(SMELTZER et al., 2014) Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 12 ed [eBOOK] (1).pdf

BRUNNER &SUDDARTH Tratado de

Enfermagem Médico-Cirúrgica

DÉCIMA SEGUNDA EDIÇÃO

VOLUME l E 2

DÉCIMA SEGUNDA EDIÇÃO

BRUNNER &SUDDARTH

Tratado de

Enfermagem Médico-Cirúrgica Volume l e Volume 2

11111,~

O GEN I Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

DÉCIMA SEGUNDA EDIÇÃO

BRUNNER & SUDDARTH

Tratado de

Enfermagem Médico-Cirúrgica Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN

Janice l. Hinkle, PhD, RN, CNRN

Professor ond Director, Center for Nursing Reseorch Villonovo University College oi Nursing Villonovo, Pennsylvonio

Formerly, Senior Reseorch Fellow, Acute Stroke Progromme Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital Oxford, United Kingdom

Brenda G. Bare, RN, MSN

Kerry H. Cheever, PhD, RN

Formerly, Associote Administrotor/Chief Nurse Executive Inovo Mount Vernon Hospital Alexandria, Virgínia

Professor ond Chairperson St. Luke'sSchool oi Nursing oi Morovian College Assistont Vice President St. Luke's Hospital & Heolth Network Bethlehem, Pennsylvonia

Volume l e Volume 2 ~

GUANABARA KOOGAN

Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente aceitas. Contudo, as autoras e a editora não podem ser responsabilizadas pelos erros ou omissões nem por quaisquer eventuais consequências da aplicação da informação contida neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos conteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico. As autoras e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência. Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug ​Administration (FDA) para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clínica. O material apresentado neste livro, preparado por funcionários do governo norte-americano como parte de seus deveres oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado. NOTA DA EDITORA: Por opção das revisoras técnicas, neste livro, foi adotada a designação a enfermeira, considerando a natureza histórica da profissão. As autoras e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Traduzido de: BRUNNER & SUDDARTH’S: TEXTBOOK OF MEDICAL-SURGICAL NURSING, TWELFTH EDITION Copyright © 2010 by Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2008 by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business. Copyright © 2004, 2000 by Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 1996 by Lippincott-Raven Publishers. Copyright © 1992, 1988, 1984, 1980, 1975, 1970, 1964 by J. B. Lippincott Company. All rights reserved. 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 USA LWW.com Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2011 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora. Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro, RJ — CEP 20040-040 Tels.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770 Fax: 21–3543-0896 www.grupogen.com.br www.editoraguanabara.com.br Produção Digital: Freitas Bastos CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B921

Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirúrgica / [editores] Suzanne C. Smeltzer... [et al.] ; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral ; tradução Antonio Francisco Dieb Paulo, José Eduardo Ferreira de Figueiredo, Patricia Lydie Voeux]. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014. 2v. : il. ; 21 x 28 cm Tradução de: Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing, 12th ed. Apêndices Inclui bibliografia e índice ISBN 9788527724388 1. Enfermagem – Manuais, guias, etc. 2. Enfermagem perioperatória. 3. Cuidados de enfermagem. I. Brunner, Lillian Sholtis. II. Suddarth, Doris Smith. III. Smeltzer, Suzanne O’Connell. IV. Título: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 11-1583. CDD: 610.73 CDU: 616-089

COLABORADORES Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE Health Professions Coordinator Hagerstown Community College Hagerstown, Maryland Capítulo 66: Histórico da Função Musculoesquelética Capítulo 69: Cuidados aos Pacientes com Traumatismos Musculoesqueléticos

Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN Clinical Nurse Specialist Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York Capítulo 48: Histórico e Tratamento de Pacientes com Distúrbios da Mama

Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP Professor La Salle University Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 38: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Intestinais e Retais

Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN Cancer Network Administrator Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 16: Oncologia: Tratamento de Enfermagem no Cuidado do Paciente com Câncer

Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC Coordinator Nurse Practitioner Programs Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania Capítulo 53: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Alérgicos

Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular Disease and Neurological Critical Care Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 62: Cuidados aos Pacientes com Transtornos Vasculares Cerebrais

Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN Vice President, Quality Clarian Health Indianapolis, Indiana Capítulo 23: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Torácicos e do Trato Respiratório Inferior

Capítulo 24: Cuidados aos Pacientes com Doença Pulmonar Crônica

Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS Acute Care and Adult ARNP SW Washington Medical Center –Thoracic and Vascular Surgery Vancouver, Washington Capítulo 31: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Vasculares e Problemas da Circulação Periférica

Patricia E. Casey, RN, MSN Director, NCDR Training and Orientation American College of Cardiology Washington, District of Columbia Capítulo 27: Cuidados aos Pacientes com Arritmias e Problemas de Condução

Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP Family Nurse Practitioner Logan Primary Care West Frankfort, Illinois Capítulo 59: Histórico e Tratamento de Pacientes com Distúrbios da Audição e do Equilíbrio

Kerry H. Cheever, PhD, RN Professor and Chairperson St. Luke’s School of Nursing at Moravian College Assistant Vice President St. Luke’s Hospital & Health Network Bethlehem, Pennsylvania Capítulo 68: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Musculoesqueléticos

Linda Carman Copel, PhD, RN, PHMCNS, BC, CNE, FAPA Professor Villanova University Villanova, Pennsylvania Capítulo 4: Educação em Saúde e Promoção da Saúde Capítulo 6: Homeostasia, Estresse e Adaptação Capítulo 7: Considerações Individuais e Familiares Relacionadas com a Doença

Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA Professor University of Washington Seattle, Washington Capítulo 32: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Hipertensão

Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN Assistant Professor Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania Capítulo 42: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Endócrinos

Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN Oncology Clinical Nurse Specialist Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando Orlando, Florida Capítulo 49: Histórico e Cuidados dos Problemas Relacionados com os Processos Reprodutivos Masculinos

Nancy Donegan, RN, BSN, MPH Director, Infection Control Washington Hospital Center Washington, District of Columbia Capítulo 70: Cuidados aos Pacientes com Doenças Infecciosas

Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN Clinical Assistant Professor Marquette University College of Nursing Milwaukee, Wisconsin Capítulo 28: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Vasculares Coronários Capítulo 30: Cuidados aos Pacientes com Complicações de Cardiopatia

Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP, CNRN Clinical Nurse Specialist Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 61: Cuidados aos Pacientes com Disfunção Neurológica

Susan M. Fallone, MS, RN, CNN Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis Albany Medical Center Albany, New York Capítulo 43: Histórico da Função Renal e do Trato Urinário

Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN Director of Patient Care Services Regional Burn Center and Burn Recovery Lehigh Valley Health Network Allentown, Pennsylvania Capítulo 57: Cuidados aos Pacientes com Lesões por Queimadura

Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN Clinical Nurse Specialist Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 39: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Hepáticos Capítulo 40: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Biliares

Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, WHNP-BC, DMH Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP

Mountainside Hospital and Drew University Montclair, New Jersey Capítulo 46: Histórico e Cuidados nos Processos Fisiológicos Femininos Capítulo 47: Cuidados a Pacientes com Distúrbios Reprodutivos Femininos

Theresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN Assistant Professor University of Calgary Calgary, Alberta Capítulo 11: Princípios e Práticas de Reabilitação

Margaret J. Griffiths, MSN, RN, CNE Assistant Dean, Curricular Initiatives University of Pennsylvania School of Nursing Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 50: Histórico da Função Imune Capítulo 51: Cuidados aos Pacientes com Imunodeficiência

Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital Oxford, United Kingdom Capítulo 5: Saúde do Adulto e Avaliação Nutricional Capítulo 54: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Reumáticos Capítulo 64: Cuidados aos Pacientes com Infecções Neurológicas, Distúrbios Autoimunes e Neuropatias Capítulo 65: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Oncológicos ou Neurológicos Degenerativos

Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD Dean, College of Sciences and Health Professions Department of Nursing Albany State University Albany, Georgia Capítulo 1: A Oferta de Cuidados de Saúde e Prática de Enfermagem Capítulo 2: Prática de Enfermagem com Base na Comunidade Capítulo 3: Pensamento Crítico, Tomada de Decisão Ética e o Processo de Enfermagem, Capítulo 8: Perspectivas na Enfermagem Transcultural

Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN Assistant Professor Gwynedd-Mercy College Gwynedd Valley, Pennsylvania Capítulo 45: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Urinários

Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN Assistant Professor Villanova University College of Nursing Villanova University Villanova, Pennsylvania Capítulo 12: Cuidado de Saúde do Idoso

H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA, CNOR, CLNC, Alumnus CCRN RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/CME Seminar Planner/Instructor Inova Fair Oaks Hospital Fairfax, Virginia Capítulo 18: Cuidados de Enfermagem Pré-operatórios Capítulo 19: Cuidados de Enfermagem Intraoperatórios Capítulo 20: Cuidados de Enfermagem no Pós-operatório

Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN Research Nurse Scientist Critical Care and Assistant Professor University of Colorado Hospital University of Colorado Denver-College of Nursing Aurora, Colorado Capítulo 15: Choque e Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos

Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE Diabetes Clinical Nurse Specialist Program Coordinator, Look AHEAD Study University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 41: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Diabetes Melito

Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP Nurse Practitioner Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 9: Perspectivas Genéticas e Genômicas em Enfermagem

Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC Instructor The Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore, Maryland Capítulo 34: Histórico das Funções Digestiva e Gastrintestinal Capítulo 37: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Gástricos e Duodenais

Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics The University Hospital Newark, New Jersey Capítulo 14: Líquidos e Eletrólitos: Equilíbrio e Distúrbios

Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN Director of Nursing The Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Baltimore, Maryland Capítulo 58: Histórico e Tratamento dos Pacientes com Distúrbios Oculares e da Visão

Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP Trauma Consultant K-Force Consulting Tampa, Florida Capítulo 71: Enfermagem em Emergência Capítulo 72: A Atuação de Enfermagem em Situações de Terrorismo, Vítimas em Massa e Desastre

Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN Professor and Director of the Graduate Nursing Program Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing New York, New York Capítulo 52: Cuidados aos Pacientes com Infecção pelo HIV e AIDS

Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA Interim Nurse Researcher Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut Capítulo 26: Histórico da Função Cardiovascular

M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP Visiting Professor University of Massachusetts Lowell Lowell, Massachusetts Capítulo 67: Modalidades de Cuidados Musculoesqueléticos

Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP Advanced Registered Nurse Practitioner Cancer Institute of Florida Altamonte Springs, Florida Capítulo 22: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios do Trato Respiratório Superior

Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP, ANP, CCRN, ANCP-C Nurse Practitioner for Thoracic Surgery Union Memorial Hospital Baltimore, Maryland Capítulo 35: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Orais e Esofágicos

JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN Assistant Professor and Program Director Chronic Care Management Jefferson School of Population Health Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 17: Cuidados na Fase Terminal

Judith Reishtein, PhD, RN Assistant Professor

College of Nursing & Health Professions Drexel University Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 21: Histórico da Função Respiratória Capítulo 25: Modalidades de Cuidados Respiratórios

Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP Nurse Practitioner Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Medstar Research Institute Baltimore, Maryland Capítulo 58: Histórico e Tratamento dos Pacientes com Distúrbios Oculares e da Visão

Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS, CCRN, CWCN, ACNS-BC Clinical Nurse Specialist Medical Cardiac Nursing Inova Fairfax Hospital Inova Heart and Vascular Institute Falls Church, Virginia Capítulo 29: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Cardíacos Estruturais, Infecciosos e Inflamatórios

Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN Professor and Director, Center for Nursing Research Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania Capítulo 10: Doença Crônica e Incapacitante

Karen A. Steffen-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality Thomas Jefferson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 63: Cuidados aos Pacientes com Traumas Neurológicos

Cindy Stern, MSN, RN, CCRP Cancer Network Administrator Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Health System Philadelphia, Pennsylvania Capítulo 16: Oncologia: Tratamento de Enfermagem no Cuidado do Paciente com Câncer

Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN Nurse Educator Fresenius Medical Care North America Northern Region Eastern Division Ewing, New Jersey Capítulo 44: Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Renais

Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN Instructor

University of Central Florida Orlando, Florida Capítulo 60: Histórico da Função Neurológica

Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN Service Line Director Inova Fair Oaks Hospital Fairfax, Virginia Capítulo 18: Cuidados de Enfermagem Pré-operatórios Capítulo 19: Cuidados de Enfermagem Intraoperatórios Capítulo 20: Cuidados de Enfermagem no Pós-operatório

Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN Associate Dean & Associate Professor Valdosta State University College of Nursing Valdosta, Georgia Capítulo 1: A Oferta de Cuidados de Saúde e Prática de Enfermagem Capítulo 2: Prática de Enfermagem com Base na Comunidade Capítulo 3: Pensamento Crítico, Tomada de Decisão Ética e o Processo de Enfermagem Capítulo 8: Perspectivas na Enfermagem Transcultural

Mary L. Thomas, MS, RN, AOCN Hematology Clinical Nurse Specialist VA Palo Alto Health Care System Palo Alto, California Capítulo 33: Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Hematológicos

Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN Acute Care Nurse Practitioner The Parenteral–Enteral Support Service The Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland Capítulo 36: Intubação Gastrintestinal e Modalidades Nutricionais Especiais

Joyce S. Willens, PhD, RN, BC Assistant Professor Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania Capítulo 13: Tratamento da Dor

Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP Nurse Practitioner Kaiser Permanente Rockville, Maryland Capítulo 55: Histórico da Função Tegumentar Capítulo 56: Cuidados aos Pacientes com Problemas Dermatológicos

Agradecimentos Os autores agradecem a colaboração e o conhecimento de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.

PREFÁCIO A primeira edição do Brunner & Suddarth/Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica foi publicada em 1964, sob a liderança de Lillian Sholtis Brunner e Doris Smith Suddarth. Lillian e Doris foram pioneiras na elaboração de um tratado de enfermagem médico-cirúrgica, que se tornou um clássico. A enfermagem médico-cirúrgica percorreu um longo caminho desde 1964, mas continua a ser fortemente influenciada pela expansão da Ciência, da Medicina, da Cirurgia e Tecnologia, assim como por uma miríade de transformações sociais, culturais, econômicas e ambientais em todo o mundo. As enfermeiras devem ser particularmente habilidosas em raciocínio crítico e na tomada de decisão clínica, bem como na interação com os demais membros da equipe de saúde multidisciplinar. Junto com os desafios enfrentados pelas enfermeiras nos dias de hoje, há muitas oportunidades para prestar assistência compassiva e habilidosa em vários ambientes de atenção à saúde, a pacientes em diversos estágios de doença e de todas as idades. Ao mesmo tempo, há grandes oportunidades de fomentar atividades de promoção da saúde para indivíduos e grupos, uma parte essencial dos cuidados de enfermagem. Mantendo a tradição da primeira edição de Lillian e Doris, esta 12 edição do Brunner & Suddarth/Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica destina-se a ajudar enfermeiras a se prepararem para seus papéis e responsabilidades no complexo sistema de atenção à saúde. Um objetivo do livro é dar atenção equilibrada à arte e à ciência da enfermagem médico-cirúrgica para adultos. O texto destaca conceitos fisiológicos, fisiopatológicos e psicossociais relacionados com os cuidados de enfermagem, dando ênfase à integração de vários conceitos de outras especialidades, tais como Nutrição, Farmacologia e Gerontologia. O conteúdo relativo às necessidades de saúde de pessoas com incapacidades, aos achados de pesquisa de enfermagem, às considerações éticas e à prática baseada em evidências foi expandido para oferecer à enfermeira a oportunidade de aperfeiçoar as habilidades de tomada de decisão clínica. a

Organização A 12 edição do Brunner & Suddarth/Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica está organizada em 16 unidades. As unidades 1 a 4 abordam conceitos essenciais relacionados com a prática da enfermagem médico-cirúrgica. As unidades 5 a 16 analisam afecções que exigem tratamento clínico ou cirúrgico. Todas as unidades que abordam problemas de saúde de adultos são estruturadas da seguinte forma, para facilitar a compreensão: • O primeiro capítulo da unidade trata do histórico de enfermagem inicial e apresenta uma revisão da anatomia normal e da fisiologia do sistema discutido. • Os capítulos subsequentes da unidade abordam o tratamento de distúrbios específicos, com apresentação da fisiopatologia, manifestações clínicas, histórico e achados diagnósticos, tratamento clínico e cuidado de enfermagem. Seções especiais, intituladas “Processo de Enfermagem”, sobre alguns distúrbios selecionados, esclarecem e ampliam o papel da enfermeira nos cuidados de pacientes com esses distúrbios. a

Características Características Voltadas para a Prática

As enfermeiras desempenham muitos papéis diferentes ao cuidarem dos pacientes. Muitas das características deste livro foram desenvolvidas para ajudá-los a representar esses variados papéis. A Enfermeira como Profissional Um dos papéis fundamentais da enfermeira é prestar cuidados holísticos aos pacientes e às suas famílias, seja de forma independente, seja em colaboração com outros profissionais de saúde. Muitos elementos do Brunner & Suddarth/Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica destinam-se a ajudar os estudantes na prática clínica. Seções Processo de Enfermagem. O processo de enfermagem é a base de toda a prática da enfermagem. Seções especiais, encontradas ao longo de todo o texto e organizadas de acordo com a estrutura do processo de enfermagem, esclarecem as responsabilidades da enfermeira nos cuidados de pacientes com distúrbios selecionados. Planos de Cuidado de Enfermagem. Esses planos, criados para alguns distúrbios selecionados, ilustram como o processo de enfermagem é aplicado para atender às necessidades do trabalho de enfermagem e de saúde do indivíduo. Aplicação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC. Cada unidade começa com um estudo de caso e um quadro com exemplos de terminologia da NANDA, NIC e NOC relacionados com o estudo de caso. Esse recurso oferece ao estudante a linguagem e as classificações da NIC e NOC.

Quadros do histórico de enfermagem inicial. Ajudam a concentrar a atenção do estudante em dados que devem ser reunidos como parte da etapa referente ao histórico do processo de enfermagem. Quadros de fatores de risco. Chamam a atenção do estudante para fatores que podem prejudicar a saúde.

Quadros de orientações. Revisam as principais intervenções de enfermagem e as justificativas dessas intervenções em situações específicas de cuidado dos pacientes.

Quadros e tabelas de farmacologia. Apresentam questões importantes acerca da administração de medicamentos e monitoração da farmacoterapia. Alertas de Enfermagem. Essas seções especiais oferecem dicas rápidas para a prática clínica e alertas importantes que ajudam os estudantes a evitar erros comuns. Cuidados Críticos. Essas seções especiais ressaltam considerações do processo de enfermagem para o paciente em estado grave.

Considerações Gerontológicas. Nos Estados Unidos, os idosos representam o segmento da população que mais tem crescido. Esse ícone aparece ao lado de títulos, quadros e tabelas para destacar informações específicas sobre cuidados para pacientes idosos. Quadros de Genética na Prática de Enfermagem. Esses quadros resumem e destacam o papel da genética em muitos distúrbios. Dados Sobre Fisiologia/Fisiopatologia. Essas ilustrações e algoritmos ajudam os estudantes a compreender os processos fisiológicos e fisiopatológicos. A Enfermeira como Educadora A orientação em saúde é uma responsabilidade fundamental da enfermeira. Os cuidados de enfermagem visam a promover, manter e recuperar a saúde; evitar doenças e ajudar os pacientes e suas famílias a se adaptarem aos efeitos residuais da doença. O ensino, na forma de orientação do paciente e promoção da saúde, é fundamental para todas essas atividades de enfermagem.

Quadros de Instruções ao Paciente. Esses quadros ajudam a enfermeira na tarefa de preparar o paciente e a família para os procedimentos, auxiliá-los a compreender o problema do paciente e ensinar o autocuidado depois da alta da unidade de saúde. Lista de Verificação do Cuidado Domiciliar. Essas listas de verificação revisam os tópicos que devem ser abordados como parte da orientação do paciente antes da alta da unidade de saúde.

Quadros de Promoção da Saúde. Esses quadros recapitulam pontos importantes que a enfermeira deve discutir com o paciente para evitar a ocorrência de problemas de saúde comuns. A Enfermeira como Defensora do Paciente As enfermeiras defendem os pacientes protegendo seus direitos (inclusive o direito a atenção à saúde) e ajudando-os e às suas famílias a tomar decisões informadas sobre a atenção à saúde.

Quadros de Ética e Questões Correlatas. Esses quadros apresentam uma situação clínica, uma descrição de possíveis dilemas éticos nessa situação e uma lista de perguntas sobre a situação para estimular o raciocínio e a discussão. A Enfermeira como Pesquisadora As enfermeiras identificam possíveis problemas e questões de pesquisa para aumentar o conhecimento e melhorar os cuidados do paciente. O uso e a avaliação de achados de pesquisa na prática de enfermagem são essenciais para aprimorar a ​Ciência da Enfermagem. Resumos de Pesquisa de Enfermagem. Esses quadros identificam as implicações e aplicações na prática dos achados de pesquisa de enfermagem.

PBE Questões de Prática Baseada em Evidência (PBE). Esse ícone aparece ao lado dos exercícios de

pensamento crítico que incentivam o estudante a levar em conta a base de evidências para intervenções específicas de enfermagem. Características Pedagógicas Objetivos do Aprendizado. Cada capítulo começa com uma lista de objetivos de aprendizado. Esses objetivos oferecem ao estudante uma visão geral do capítulo e auxiliam a concentração na leitura. Glossários. Os glossários apresentados no início de cada capítulo permitem que o estudante recapitule o vocabulário antes de ler o capítulo, e também podem ser consultados durante a leitura. Exercícios de Pensamento Crítico. Essas questões, que aparecem ao fim de cada capítulo, estimulam o pensamento crítico desafiando o estudante a aplicar em situações clínicas o conhecimento adquirido no livro.

Recursos para Ensino e Aprendizado Com o propósito de facilitar o ensino e o aprendizado, além dos recursos impressos habituais, temos a satisfação de apresentar recursos multimídia desenvolvidos em conjunto com o texto. Recursos para Estudantes

Conteúdo Interativo. O material disponível para ​download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro, vai ajudar os estudantes a testar seu conhecimento e a compreender melhor a enfermagem médico-​cirúrgica. Ele contém: • Questões interdisciplinares no estilo NCLEX • Concepts in Action Animations É com grande satisfação que apresentamos a você esse material – o tratado e o conteúdo interativo. Um de nossos principais objetivos ao criá-lo foi ajudar enfermeiras e estudantes de enfermagem a prestar cuidados de qualidade aos pacientes e às famílias, tanto nas unidades de saúde quanto em casa. Esperamos ter alcançado essa meta, e as opiniões de nossos leitores serão bem-vindas. ‰

Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN Brenda G. Bare, RN, MSN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN Kerry H. Cheever, PhD, RN

REVISORES Earnest Ruth Agnew, RN, MSN Nursing Instructor/Simulation Lab Coordinator Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Rita Amerio, PhD(c), RN Undergraduate Director, College of Nursing and Health Professions Lewis University Romeoville, Illinois

Linda Barkoozis, RN, MSN Professor of Nursing College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Joanna G. Barnes, MSN, RN ADN Program Coordinator Grayson County College Denison, Texas

Carol A. Berube, RN, MSN Instructor Brockton Hospital of Nursing Brockton, Massachusetts

Dana M. Botz, MSN, RN Faculty North Hennepin Community College Brooklyn Park, Minnesota

Sharon McFadden Bradley, MSN, RN, CNL Clinical Assistant Professor Coordinator for Curriculum and Evaluation University of Florida Gainesville, Florida

Jo Ellen Branstetter, RN, MS, MS (N), PhD Professor Cox College Springfield, Missouri

Janet Witucki Brown, PhD, RN, CNE Associate Professor The University of Tennessee, Knoxville Knoxville, Tennessee

Julia C. Burgett, MSN, RN, CNE, CNRN Associate Professor St. Mary’s/Marshall University Huntington, West Virginia

Patricia Burkard, RNC, MSN Professor Moorpark College Moorpark, California

Janet E. Burton, MSN, RN, CMSRN Clinical Nurse Specialist/Clinical Instructor Columbus Regional Hospital Columbus, Indiana

Patricia W. Campbell, RN, MSN Faculty Carolinas College of Health Sciences Charlotte, North Carolina

Marilyn V. Clithero, RN, MSN Assistant Professor Cox College Springfield, Missouri

Johnnie Sue Cooper, MSN, RN, FNP-BC Nursing Instructor Mississippi University for Women Columbus, Mississippi

Marianne Craven, PhD(c), RN Professor Utah Valley University Orem, Utah

Deborah L. Dalrymple, RN, MSN, CRNI Professor Montgomery County Community College Blue Bell, Pennsylvania

Martha L. Davis, MSN, RN

Associate Degree Nursing Instructor Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Jane F. deLeon, PhD, RN Assistant Professor San Francisco State University San Francisco, California

David J. Derrico, RN, MSN Assistant Clinical Professor University of Florida Gainesville, Florida

Carol M. Diehl, MSN, MSED, RN Simulation Coordinator The Reading Hospital School of Health Sciences Reading, Pennsylvania

Larinda Dixon, RN, MSN, EdD Professor College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Denise R. Doliveira, RN, MSN Associate Professor Community College of Allegheny County, Boyce Campus Pittsburgh, Pennsylvania

Cynthia L. Donell, MSN, RN, CNE Campus Director of Nursing Harrisburg Area Community College, York Campus York, Pennsylvania

Sandra K. Eggenberger, PhD, RN Professor Minnesota State University Mankato, Minnesota

Cynthia L. Fenske, MS, RN Lecturer IV University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Dilyss Gallyot, RN, MS, CCRN Associate Professor

College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Theresa A. Glanville, RN, MS, CNE Professor Springfield Technical Community College Springfield, Massachusetts

Cornelia Gordon, RN, BSN, BA, MA Nursing Instructor McLennan Community College Waco, Texas

Kathy Gray-Siracusa, PhD, RN, MBA, CCRN, NEA-BC Assistant Professor Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania

Kim Green, RN, MSN Assistant Professor Western Kentucky University Bowling Green, Kentucky

Jacqueline Guhde, MSN, RN, CNS Assistant Professor The University of Akron Akron, Ohio

Karen Toby Haghenbeck, PhD, FNP-BC, RN-BC, CCRN Assistant Professor Pace University Pleasantville, New York

Mary E. Hanson-Zalot, MSN, RN Assistant Dean, ASN-BSN Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Nancy J. Harrer, RN, MS Assistant Professor Community College of Baltimore County Catonsville, Maryland

Kathleen Hayes, RN, MSEd, MSN Professor Norwalk Community College

Norwalk, Connecticut

Bonnie Heintzelman, MSN, RN, CMSRN Instructor Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Pam Henderson, MSN, RN Executive Director ADN/PN Programs University of Arkansas, Fort Smith Fort Smith, Arkansas

Kevin D. Hite, RN, MSN Assistant Professor Fairmont State University Fairmont, West Virginia

Wanda K. Hoerning, RN, MA, NP-C Adjunct Instructor College of Staten Island and Manatee Community College Staten Island, New York and Bradenton, Florida

Janice J. Hoffman, PhD, RN, CCRN Assistant Professor and Vice Chair University of Maryland Baltimore, Maryland

Jane Hook, RN, MN Lecturer California State University, Los Angeles Los Angeles, California

Connie Houser, MS, RNC-OB, CNE Nursing Instructor Central Carolina Technical College Manning, South Carolina

Norlyn B. Hyde, RN, C, MSN, CNS Professor Louisiana Tech University Ruston, Louisiana

Kathy J. Keister, PhD, RN, CNE Assistant Professor Wright State University Dayton, Ohio

Patricia A. Kent, MS, ACNP-BC Clinical Assistant Professor University of Massachusetts Amherst School of Nursing Amherst, Massachusetts

Penny Y. Kessler, DNS(c), RN Clinical Assistant Professor University of Minnesota City Minneapolis, Minnesota

Deborah R. Klinger, RN, MSN, MBA Associate Professor Manatee Community College Bradenton, Florida

Catherine Lein, MS, FNP-BC Assistant Professor MSU College of Nursing East Lansing, Michigan

Linda C. Lott, RN, MSN AD Nursing Instructor Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Tamar Jones Lucas, BSN, MSN, RN, BC ADN Instructor Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Billie A. Lynes, FNP, MSN Professor/Gynecologic Oncology Nurse Practitioner Mt. San Antonio College Walnut, California

Shirley B. MacNeill, MSN, RN ADN Nursing Instructor Lamar State College, Port Arthur Porth Arthur, Texas

Phyllis Magaletto, MS, RN, BC Instructor Cochran School of Nursing Yonkers, New York

Gina Maiocco, PhD, RN, CCRN, CCNS

Assistant Professor Coordinator BS/BA to BSN Program West Virginia University Morgantown, West Virginia

Andrea R. Mann, MSN, RN Instructor, Third Level Chair at Frankford Instructor Pharmacology at Penn State Frankford Hospital School of Nursing Penn State University Philadelphia, Pennsylvania

Sharon McDonald, MSN, RN Nursing Instructor University of Southern Mississippi Hattiesburg, Mississippi

Nancy Miller, MS, RN Faculty Minneapolis Community and Technical College Minneapolis, Minnesota

Ildiko E. Monahan, MS, RN, ANP Nurse Educator St. Elizabeth College of Nursing Utica, New York

Suzie Morrow, MSN, RN, CNE Associate Professor Southwest Baptist University Springfield, Missouri

Mary Ellen Moyer-Hutcherson, RN, MSN Professor Florida Community College Jacksonville, Florida

Janice A. Neil, RN, PhD Associate Professor East Carolina University Greenville, North Carolina

Pamela S. Newton, RN, BSN Traveling Nurse Home Care RN Case Manager IV Team Pathways Home Health and Hospice

Sunnyvale, California

Rebecca Otten, RN, MSN, EdD Assistant Professor California State University Fullerton Fullerton, California

Verna C. Pangman, RN, MEd, MN Senior Instructor University of Manitoba Winnipeg, Manitoba

Susan R. Parslow, RN, PhD Associate Professor Boise State University Boise, Idaho

Linda Peake, MS, RN, C, CNE Professor, Curriculum Coordinator St. Mary’s/Marshall University Cooperative and Program Huntington, West Virginia

Lisa Peden, RN, MSN Associate Professor Dalton State College Dalton, Georgia

Beverly Raway, PhD, RN Assistant Professor The College of St. Scholastica Duluth, Minnesota

Marisue Rayno, RN, MSN, EdD(c) Faculty Luzerne County Community College Nanticoke, Pennsylvania

Kathleen T. Rine, MSN, RN, OCN Instructor School of Nursing Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania

Kathy Rodger, RN, BSN, MN Faculty Nursing Education Program of Saskatchewan (NEPS)

SIAST Wascana Campus Regina, Saskatchewan

Donna Russo, RN, MSN, CCRN, CNE Nursing Instructor Frankford Hospital School of Nursing Philadelphia, Pennsylvania

Lisa A. Streeter, MSRN, CNE Nursing Instructor St. Elizabeth College of Nursing Utica, New York

Wendy J. Waldspurger Robb, PhD, RN, CNE Assistant Professor Director of the Graduate Nursing Program Cedar Crest College Allentown, Pennsylvania

Kristen J. Rogers, MSN, CNE, RN Director, Service Excellence The Washington Hospital Washington, Pennsylvania

Tanya Lynn Rogers, APRN, BC, MSN Associate Professor Fairmont State University Fairmont, West Virginia

Judith L. Samsel, RN, MSN Professor/Chairperson, Nursing Department Broome Community College Binghamton, New York

Mary Ellen Santucci, PhD, RN Assistant Professor Widener University Chester, Pennsylvania

Jo-Ann V. Sawatzky, RN, PhD Associate Professor University of Manitoba Winnipeg, Manitoba

Ruth L. Schaffler, PhD, ARNP Assistant Professor

Pacific Lutheran University Tacoma, Washington

Donald G. Smith, Jr, MA, PhD, RN, ACRN Assistant Professor Hunter College, CUNY New York, New York

Deborah Steele, PhD, RN, LMFT Assistant Professor California State University, Fresno Fresno, California

Nancy Steffen, RN, MSN Instructor Century College White Bear Lake, Minnesota

Marie H. Thomas, PhD, RN Instructor Forsyth Technical Community College Winston-Salem, North Carolina

Linda Turchin, RN, MSN, CNE Assistant Professor Fairmont State University Fairmont, West Virginia

Carol A. Velas, MSN, RN Assistant Coordinator, Health Sciences Associate Professor of Nursing Moorpark College Moorpark, California

Mary Walden, RN, MSN, DNP(c), CWOCN Faculty Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Terri L. Walker, MSN, RN Professor Oklahoma City Community College Oklahoma City, Oklahoma

Mary Welhaven, PhD, RN Professor

Winona State University, Rochester Rochester, Minnesota

Stuart L. Whitney, EdD, RN, CNS Clinical Associate Professor University of Vermont Burlington, Vermont

Donna Williams, RN, MSN, DNP(c) Faculty Itawamba Community College Fulton, Mississippi

Emily Ray Wilson, RN, MSN, MA, AOCN Instructor and Course Coordinator Michigan State University East Lansing, Michigan

Debra Wilson, MSN, FNP Assistant Professor California State University, Bakersfield Bakersfield, California

Thomas Worms, MSN, RN Professor Truman College Chicago, Illinois

Rebecca Yarnell, RN, MSN Associate Professor Roane State Community College Harriman, Tennessee

Jean Yockey, MSN, FNP-BC, CNE Associate Professor University of South Dakota Vermillion, South Dakota

CONTEÚDO Volume 1

unidade 1 Conceitos Básicos em Enfermagem Capítulo 1 | A Oferta de Cuidados de Saúde e a Prática de Enfermagem A Indústria dos Cuidados de Saúde e a Profissão de Enfermagem Definição de Enfermagem O Paciente/Cliente: Consumidor dos Cuidados de Enfermagem e Usuário do Serviço de Saúde Cuidados de Saúde em Transição Saúde, Bem-estar e Promoção da Saúde Saúde Bem-estar Promoção da Saúde Influências Sobre a Oferta de Cuidados de Saúde Demografia Populacional Mudança nos Padrões de Doença Avanços na Tecnologia e Genética Demanda pela Qualidade do Cuidado de Saúde Sistemas de Oferta de Cuidados de Saúde Alternativos Papéis da Enfermeira Papel de Profissional Papel de Líder Papel de Pesquisadora Modelos de Oferta de Cuidados de Enfermagem Enfermagem com Base na Comunidade e Enfermagem Centrada na Comunidade/de Saúde Pública Expansão dos Papéis da Enfermagem Prática em Colaboração Interdisciplinar Capítulo 2 | Prática de Enfermagem com Base na Comunidade Cuidado com Base na Comunidade Cuidados de Saúde Domiciliar Enfermagem no Ambiente Domiciliar Planejamento de Alta para o Cuidado Domiciliar Recursos e Referências na Comunidade Visitas de Saúde Domiciliares Outros Ambientes de Cuidados de Saúde com Base na Comunidade Ambientes Ambulatoriais Programas de Saúde Ocupacional Programas de Saúde do Escolar

Centros Comunitários Gerenciados por Enfermeiras Cuidado em Albergues Capítulo 3 | Pensamento Crítico, Tomada de Decisão Ética e o Processo de Enfermagem Pensamento Crítico Racionalidade e Opinião Componentes do Pensamento Crítico Pensamento Crítico na Prática de Enfermagem Cuidado de Enfermagem Ético Ética Versus Moralidade Teorias da Ética Abordagens para a Ética Situações Morais Tipos de Problemas Éticos em Enfermagem Ética Preventiva Tomada de Decisão Ética O Processo de Enfermagem Definição Uso do Processo de Enfermagem Capítulo 4 | Educação em Saúde e Promoção da Saúde Educação em Saúde Atual Finalidade da Educação em Saúde Adesão ao Regime Terapêutico Considerações Gerontológicas A Natureza do Ensino e Aprendizado Prontidão para o Aprendizado O Ambiente do Aprendizado Técnicas de Ensino Ensino de Populações Especiais O Processo de Enfermagem no Ensino do Paciente Histórico Diagnóstico de Enfermagem Planejamento Implementação Evolução Promoção da Saúde Definição Saúde e Bem-estar Modelos de Promoção da Saúde Componentes da Promoção da Saúde Promoção da Saúde Durante Todo o Ciclo de Vida Adolescentes Adultos Jovens e de Meia-idade Considerações Gerontológicas Implicações de Enfermagem

Capítulo 5 | Saúde do Adulto e Avaliação Nutricional Considerações para Conduzir a História de Saúde e o Exame Físico O Papel da Enfermeira Comunicação Efetiva Uso Ético dos Dados da História ou Exame Físico Uso Crescente da Tecnologia História de Saúde O Informante Componentes da História de Saúde Outros Formatos da História de Saúde Exame Físico Considerações do Exame Componentes do Exame Físico Avaliação Nutricional Considerações do Ciclo de Vida Componentes da Avaliação Nutricional Fatores Influenciadores do Estado Nutricional em Diversas Situações Análise do Estado Nutricional Avaliação Domiciliar e na Comunidade

unidade 2 Conceitos da Biofísica e Psicossociais na Prática de Enfermagem Capítulo 6 | Homeostase, Estresse e Adaptação Conceitos Fundamentais Estado de Equilíbrio Estresse e Adaptação Revisão do Estresse Tipos de Estressores Estresse como um Estímulo ao Adoecimento Respostas Psicológicas ao Estresse Resposta Fisiológica ao Estresse Respostas de Má Adaptação ao Estresse Indicadores do Estresse Implicações de Enfermagem Estresse no Nível Celular Controle do Estado de Equilíbrio Adaptação Celular Lesão Celular Resposta Celular à Lesão: Inflamação Cicatrização Celular Implicações de Enfermagem Gerenciamento do Estresse: Intervenções de Enfermagem Promoção de um Estilo de Vida Saudável

Estímulo às Estratégias de Enfrentamento Ensino de Técnicas de Relaxamento Educação sobre o Gerenciamento do Estresse Estímulo ao Suporte Social Recomendação para Grupos de Apoio e Terapia Capítulo 7 | Considerações Individuais e Familiares Relacionadas com a Doença Abordagem Holística de Saúde e Cuidado em Saúde Encéfalo e Saúde Física e Emocional Saúde Mental e Sofrimento Emocional Ansiedade Transtorno de Estresse Pós-traumático Depressão Abuso de Substância Saúde Familiar e Sofrimento Implicações de Enfermagem Perda e Luto Implicações de Enfermagem Morte e Fim de Vida Espiritualidade e Sofrimento Espiritual Implicações de Enfermagem Capítulo 8 | Perspectivas na Enfermagem Transcultural Conceitos Culturais Subculturas Minorias Enfermagem Transcultural Cuidado de Enfermagem Culturalmente Competente Comunicação Transcultural Características Culturalmente Mediadas Espaço e Distância Contato Visual Tempo Toque Observância dos Feriados Dieta Variações Biológicas Terapias Complementares e Alternativas Causas de Doença Biomédica ou Científica Naturalista ou Holística Mágico-religiosa Curandeiros Avaliação Cultural Considerações Culturais Adicionais: Conhecer a Si Mesmo Disparidades de Saúde

O Futuro do Cuidado de Enfermagem Transcultural Capítulo 9 | Perspectivas Genéticas e Genômicas em Enfermagem Estrutura Genômica para a Prática de Enfermagem Integração do Conhecimento sobre Genética e Genômica Genes e seus Papéis na Variação Humana Padrões de Herança Diferenças Cromossomiais e Condições Genéticas Tecnologias Genéticas e Genômicas na Prática Testes Genéticos Triagem Genética Testes e Triagem de Patologias com Início na Vida Adulta Tratamentos Genômicos Personalizados Aplicações da Genética e Genômica na Prática de Enfermagem Genética e Genômica na Avaliação de Saúde Serviços de Avaliação e Aconselhamento Genético Questões Éticas Capítulo 10 | Doença Crônica e Incapacitante Revisão de Cronicidade Definição de Condições Crônicas Prevalência e Causas das Condições Crônicas Características das Condições Crônicas Implicações do Tratamento das Condições Crônicas Fases das Condições Crônicas Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Condições Crônicas Aplicação do Processo de Enfermagem Empregando as Fases do Sistema de Doença Crônica Cuidados Domiciliar e Comunitário Cuidado de Enfermagem para Populações Especiais com Doença Crônica Revisão da Incapacidade Definições de Incapacidade Prevalência da Incapacidade Características da Incapacidade Legislação Federal Direito de Acesso ao Cuidado de Saúde Barreiras aos Cuidados de Saúde Programas de Assistência Federal Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Incapacidades Considerações de Enfermagem Durante a Hospitalização Promoção de Saúde e Prevenção Significado da Linguagem na “Primeira Pessoa” Considerações Gerontológicas Incapacidade na Prática de Enfermagem Médico-cirúrgica Cuidados Domiciliar e Comunitário Capítulo 11 | Princípios e Práticas de Reabilitação Americans With Disabilities Act – Lei Americana para Pessoas com Incapacidades

Reações dos Pacientes à Incapacidade A Equipe de Reabilitação Áreas de Reabilitação por Especialidade Avaliação da Capacidade Funcional Incapacidade e Questões de Sexualidade Fadiga Terapias Complementares e Alternativas Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Cuidado Continuado Capítulo 12 | Cuidado de Saúde do Idoso Revisão do Envelhecimento Demografia do Envelhecimento Estado de Saúde do Idoso Cuidado de Enfermagem do Idoso Teorias do Envelhecimento Alterações Relacionadas com a Idade Aspectos Físicos do Envelhecimento Aspectos Psicossociais do Envelhecimento Aspectos Cognitivos do Envelhecimento Aspectos Farmacológicos do Envelhecimento Problemas de Saúde Mental no Idoso Depressão Delírio Demência Síndromes Geriátricas Mobilidade Comprometida Tonturas Quedas e Cair Incontinência Urinária Maior Suscetibilidade à Infecção Respostas à Dor e Febril Alteradas Impacto Emocional Alterado Resposta Sistêmica Alterada Outros Aspectos dos Cuidados de Saúde do Idoso Negligência e Abuso do Idoso Serviços Sociais Custos dos Cuidados de Saúde Relacionados ao Envelhecimento Cuidados de Saúde Domiciliar Serviços de Cuidados Paliativos Envelhecimento Associado a Incapacidade Questões Éticas e Legais que Afetam o Idoso

unidade 3

Conceitos e Desafios no Tratamento do Paciente Capítulo 13 | Tratamento da Dor Importância do Histórico e Tratamento da Dor Tipos de Dor Categorias Clássicas da Dor Dor Classificada pela Localização Dor Classificada por Etiologia Efeitos Danosos da Dor Efeitos da Dor Aguda Efeitos da Dor Crônica Fisiopatologia da Dor Nociceptores Sistema Nervoso Periférico Sistema Nervoso Central Teoria da Comporta da Dor Fatores Influenciadores da Resposta da Dor Experiência Pregressa Ansiedade e Depressão Cultura Considerações Gerontológicas Sexo O Papel da Enfermeira na Avaliação e Tratamento de Pacientes com Dor Histórico Cuidado de Enfermagem Estratégias de Tratamento da Dor Histórico da Pré-medicação Agentes Utilizados para Tratar a Dor Condutas para Usar Agentes Analgésicos Vias de Administração Efeito Placebo Considerações Gerontológicas Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Atividades para Promover o Conforto Condutas Neurológicas e Neurocirúrgicas para o Tratamento da Dor Avaliação das Estratégias de Controle da Dor Capítulo 14 | Líquidos e Eletrólitos: Equilíbrio e Distúrbios Conceitos Fundamentais Hipovolemia Hipervolemia Distúrbios do Sódio Distúrbios do Potássio Distúrbios do Cálcio Distúrbios do Magnésio Distúrbios do Fósforo

Distúrbios do Cloreto Acidose Metabólica Aguda e Crônica (Déficit de Base Bicarbonato) Alcalose Metabólica Aguda e Crônica (Excesso de Base Bicarbonato) Acidose Respiratória Aguda e Crônica (Excesso de Ácido Carbônico) Alcalose Respiratória Aguda e Crônica (Déficit de Ácido Carbônico) Distúrbios Acidobásicos Mistos Terapia com Líquidos Parenterais Capítulo 15 | Choque e Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos Revisão do Choque Estágios do Choque Estratégias de Tratamento Geral no Choque Choque Hipovolêmico Choque Cardiogênico Choque Circulatório Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Capítulo 16 | Oncologia: Tratamento de Enfermagem no Cuidado do Paciente com Câncer Epidemiologia do Câncer Fisiopatologia do Processo Maligno Detecção e Prevenção do Câncer Diagnóstico do Câncer Estadiamento e Gradação do Tumor Tratamento do Câncer Cuidado de Enfermagem para Pacientes com Câncer Sobrevivência ao Câncer Capítulo 17 | Cuidados na Fase Terminal Enfermagem e o Cuidado da Fase Terminal Ambientes para o Cuidado na Fase Terminal Cuidado de Enfermagem aos Pacientes em Fase Terminal Cuidado de Enfermagem de Pacientes que Estão Próximos da Morte Enfrentamento da Morte e do Processo de Morrer: Questões para o Profissional

unidade 4 Conceito de Perioperatório e Cuidados de Enfermagem Capítulo 18 | Cuidados de Enfermagem Pré-operatórios Enfermagem Perioperatória Avanços Tecnológicos na Anestesia Classificações Cirúrgicas Exame Pré-admissional Considerações Especiais Durante o Período Perioperatório Consentimento Informado ou Autorização para Cirurgia Avaliação Pré-operatória

Intervenções Gerais de Enfermagem Pré-operatória Intervenções de Enfermagem Pré-operatórias Imediatas Resultados Esperados do Paciente Capítulo 19 | Cuidados de Enfermagem Intraoperatórios A Equipe Cirúrgica O Ambiente Cirúrgico A Experiência Cirúrgica Complicações Intraoperatórias Potenciais Capítulo 20 | Cuidados de Enfermagem no Pós-operatório O Paciente na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos Cuidados do Paciente Pós-operatório ou Hospitalizado

unidade 5 Troca Gasosa e Função Respiratória Capítulo 21 | Histórico da Função Respiratória Revisão Anatômica e Fisiológica Histórico Avaliação Diagnóstica Capítulo 22 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios do Trato Respiratório Superior Rinite Rinite Viral (Resfriado Comum) Rinossinusite Faringite Tonsilite e Adenoidite Abscesso Peritonsilar Laringite Obstrução Durante o Sono Epistaxe (Sangramento Nasal) Obstrução Nasal Fraturas do Nariz Obstrução da Laringe Câncer de Laringe Capítulo 23 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Torácicos e do Trato Respiratório Inferior Pneumonia Aspiração Síndrome Respiratória Aguda Grave Tuberculose Pulmonar Abscesso Pulmonar Pleurisia Derrame Pleural Empiema Edema Pulmonar

Insuficiência Respiratória Aguda Síndrome de Angústia Respiratória Aguda Hipertensão Arterial Pulmonar Doença Cardíaca Pulmonar (Cor Pulmonale) Embolia Pulmonar Sarcoidose Câncer de Pulmão (Carcinoma Broncogênico) Tumores do Mediastino Traumatismo Fechado Traumatismo Penetrante: Feridas por Arma de Fogo e por Arma Branca Pneumotórax Tamponamento Cardíaco Enfisema Subcutâneo Capítulo 24 | Cuidados aos Pacientes com Doença Pulmonar Crônica Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Bronquiectasia Asma Estado de Mal Asmático Fibrose Cística Capítulo 25 | Modalidades de Cuidados Respiratórios Espirometria de Incentivo (Inspiração Máxima Sustentada) Terapia com Micronebulizador Respiração com Pressão Positiva Intermitente Fisioterapia Respiratória Tratamento de Emergência da Obstrução das Vias Respiratórias Superiores Intubação Endotraqueal Traqueostomia Ventilação Mecânica Cuidado Pré-operatório Cuidado Pós-operatório

unidade 6 Funções Cardiovascular, Circulatória eHematológica Capítulo 26 | Histórico da Função Cardiovascular Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Coração Função do Coração Considerações Gerontológicas Considerações em Relação ao Sexo Histórico do Sistema Cardiovascular História de Saúde Exame Físico Avaliação Diagnóstica

Exames Laboratoriais Radiografia de Tórax e Fluoroscopia Eletrocardiografia Teste de Esforço Cardía​co Ecocardiografia Imagem por Radionuclídios Cateterismo Cardía​co Testes Eletrofisiológicos Monitoramento Hemodinâmico Capítulo 27 | Cuidados aos Pacientes com Arritmias e Problemas de Condução Arritmias Condução Elétrica Normal O Eletrocardiograma Análise da Fita de Ritmo do Eletrocardiograma Modalidades Auxiliares e Tratamento Cardioversão e Desfibrilação Terapia com Marca-passo Cardioversor-Desfibrilador Implantável Estudos Eletrofisiológicos Cirurgia de Condução Cardía​ca Capítulo 28 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Vasculares Coronários Aterosclerose Coronária Angina de Peito Síndrome Coronária Aguda e Infarto do Miocárdio Intervenções Coronarianas Percutâneas Procedimentos Cirúrgicos: Revascularização da Artéria Coronária Capítulo 29 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Cardía​cos Estruturais, Infecciosos e Inflamatórios Prolapso da Valva Mitral Regurgitação Mitral Estenose Mitral Regurgitação Aórtica Estenose Aórtica Cuidado de Enfermagem: Distúrbios Cardía​cos Valvares Substituição Valvar Cuidado de Enfermagem: Valvoplastia e Substituição Valvar Defeitos Septais Miocardiopatia Endocardite Reumática Endocardite Infecciosa Miocardite Pericardite Capítulo 30 | Cuidados aos Pacientes com Complicações de Cardiopatia

Hemodinâmica Cardía​ca Insuficiên​cia Cardía​ca Crônica Edema Pulmonar Choque Cardiogênico Tromboembolia Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardía​co Parada Cardía​ca Capítulo 31 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Vasculares e Problemas da Circulação Periférica Anatomia e Fisiologia: Considerações Gerais Histórico Avaliação Diagnóstica Doença Oclusiva Arterial Periférica Doença Oclusiva Arterial nos Membros Superiores Tromboangiite Obliterante (Doença de Buerger) Doença Aortoilía​ca Aneurismas Outros Aneurismas Dissecção da Aorta Embolia Arterial e Trombose Arterial Fenômeno de Raynaud Tromboembolia Venosa Insuficiên​cia Venosa Crônica/Síndrome Pós-trombótica Úlceras de Perna Veias Varicosas Linfangite e Linfadenite Linfedema e Elefantía​se Capítulo 32 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Hipertensão Hipertensão Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Crises Hipertensivas Capítulo 33 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Hematológicos Histórico e Avaliação Diagnóstica Anemias Hipoproliferativas Anemias Hemolíticas Policitemia Vera Policitemia Secundária Neutropenia Linfopenia Leucemia Mieloide Aguda Leucemia Mieloide Crônica

Leucemia Linfocítica Aguda Leucemia Linfocítica Crônica Linfoma de Hodgkin Linfomas Não Hodgkin Trombocitemia Primária Trombocitose Secundária Trombocitopenia Púrpura Trombocitopênica Idiopática Defeitos Plaquetários Hemofilia Doença de von Willebrand Deficiên​cia de Vitamina K Complicações da Terapia Anticoa​gulante Coagulação Intravascular Disseminada Distúrbios Trombóticos Hiper-homocisteinemia Deficiên​cia de Antitrombina Deficiên​cia de Proteí​na C Deficiên​cia de Proteí​na S Resistência à Proteí​na C Ativada e Mutação do Fator V de Leiden Trombofilia Adquirida

unidade 7 Funções Digestiva e Gastrintestinal Capítulo 34 | Histórico das Funções Digestiva e Gastrintestinal Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Sistema Gastrintestinal Função do Sistema Digestivo Considerações Gerontológicas Avaliação do Sistema Gastrintestinal História de Saú​de Exame Físico Avaliação Diagnóstica Exames Laboratoriais Séricos Exames das Fezes Testes Respiratórios Ultrassonografia Abdominal Testes de DNA Exames por Imagem Procedimentos Endoscópios Manometria e Exames Eletrofisiológicos Análise Gástrica, Teste de Estimulação do Ácido Gástrico e Monitoramento do pH Laparoscopia (Peritoneoscopia)

Capítulo 35 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Orais e Esofágicos Placa e Cárie Dentária Abscesso Dentoalveolar ou Abscesso Periapical Má Oclusão Distúrbios Temporomandibulares Distúrbios da Mandíbula que Exigem Tratamento Cirúrgico Parotidite Sialadenite Cálculo Salivar (Sialolitía​se) Neoplasias Cuidado de Enfermagem ao Paciente com Patologias da Cavidade Oral Acalasia Espasmo Esofágico Difuso Hérnia de Hiato Divertículo Perfuração Corpos Estranhos Queimaduras Quí​micas Doença por Refluxo Gastresofágico Esôfago de Barrett Tumores Benignos do Esôfago Câncer de Esôfago Capítulo 36 | Intubação Gastrintestinal e Modalidades Nutricionais Especiais Intubação Gastrintestinal Tipos de Sonda Cuidado de Enfermagem Gastrostomia e Jejunostomia Nutrição Parenteral Estabelecimento do Balanço Nitrogenado Positivo Indicações Clínicas Fórmulas Início da Terapia Métodos de Administração Interrupção da Nutrição Parenteral Capítulo 37 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Gástricos e Duodenais Gastrite Doenças Ulcerosa Péptica Obesidade Mórbida Câncer Gástrico Cirurgia Gástrica Tumores Duodenais Capítulo 38 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Intestinais e Retais Constipação Intestinal Diarreia

Incontinência Fecal Síndrome do Intestino Irritável Condições de Má Absorção Apendicite Doença Diverticular Peritonite Tipos de Doença Inflamatória Intestinal Tratamento da Doença Inflamatória Intestinal Crônica Obstrução do Intestino Delgado Obstrução do Intestino Grosso Câncer Colorretal Pólipos do Cólon e do Reto Doenças Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Condições Anorretais

unidade 8 Funções Metabólica e Endócrina Capítulo 39 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Hepáticos Histórico Avaliação Diagnóstica Icterícia Hipertensão Portal Ascite Varizes Esofágicas Encefalopatia e Coma Hepáticos Outras Manifestações de Disfunção Hepática Hepatite Viral Vírus da Hepatite A Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C Vírus da Hepatite D Vírus da Hepatite E Vírus da Hepatite G e Vírus GB C Hepatite Tóxica Hepatite Induzida por Medicamentos Tumores Hepáticos Primários Metástases Hepáticas Transplante de Fígado Abscessos Hepáticos Capítulo 40 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Biliares Colecistite Colelitía​se Pancreatite Aguda

Pancreatite Crônica Cistos Pancreá​ticos Câncer de Pâncreas Tumores da Cabeça do Pâncreas Tumores das Ilhotas Pancreá​ticas Hiperinsulinismo Tumores Ulcerogênicos Capítulo 41 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Diabetes Melito Hipoglicemia (Reações à Insulina) Cetoacidose Diabética Síndrome Não Cetótica Hiperosmolar Hiperglicêmica Complicações Macrovasculares Complicações Microvasculares Neuropatias Diabéticas Problemas nos Pés e nas Pernas Pacientes com Diabetes que Vão Submeter-se a Cirurgia Tratamento de Pacientes Hospitalizados com Diabetes Capítulo 42 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Endócrinos Histórico Avaliação Diagnóstica Fisiopatologia Distúrbios Específicos da Pituitária Revisão Anatômica e Fisiológica Fisiopatologia Avaliação e Achados Diagnósticos Distúrbios Específicos da Glândula Tireoide Distúrbios Específicos das Glândulas Paratireoides Distúrbios Específicos das Glândulas Suprarrenais Terapia com Corticosteroides

unidade 9 Função do Trato Urinário Capítulo 43 | Histórico da Função Renal e do Trato Urinário Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia dos Sistemas Renal e do Trato Urinário Função dos Sistemas Renal e do Trato Urinário Considerações Gerontológicas Histórico dos Sistemas Renal e do Trato Urinário História de Saú​de Exame Físico Avaliação Diagnóstica Exame e Cultura de Urina Densidade Específica

Osmolalidade Provas de Função Renal Modalidades de Imagem Procedimentos Endoscópicos Urológicos Biopsia Capítulo 44 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Renais Nefroesclerose Doenças Glomerulares Primárias Doença Renal Policística Insuficiên​cia Renal Aguda Insuficiên​cia Renal Crônica (Doença Renal Terminal) Diálise Tratamento dos Pacientes que se Submetem a Cirurgia Renal Transplante de Rim Capítulo 45 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Urinários Infecções do Trato Urinário Inferior Infecções do Trato Urinário Superior Incontinência Urinária Retenção Urinária Bexiga Neurogênica Cateterização Câncer da Bexiga Desvios Urinários Cutâneos Desvios Urinários Continentes Outros Procedimentos de Desvio Urinário

unidade 10 Função Reprodutora Capítulo 46 | Histórico e Cuidados nos Processos Fisiológicos Femininos Histórico Avaliação Diagnóstica Menstruação Perimenopausa Menopausa Distúrbios Menstruais Dispareunia Contracepção Aborto Infertilidade Cuidados de Saú​de Pré-concepção/Periconcepção Prenhez Ectópica Capítulo 47 | Cuidados a Pacientes com Distúrbios Reprodutivos Femininos

Candidíase Vaginose Bacteriana Tricomoníase Considerações Gerontológicas Papilomavírus Humano Infecção por Herpesvírus do Tipo 2 (Herpes Genital, Herpesvírus Simples) Endocervicite e Cervicite Infecção Pélvica (Doença Inflamatória Pélvica) Infecção pelo Vírus da Imunodeficiên​cia Humana e Síndrome de Imunodeficiên​cia Adquirida Prolapso dos Órgãos Pélvicos: Cistocele, Retocele, Enterocele Prolapso Uterino Cistos Vulvares Distrofia Vulvar Cistos de Ovário Tumores Benignos do Útero: Fibroides (Liomiomas, Miomas) Endometriose Dor Pélvica Crônica Adenomiose Hiperplasia Endometrial Câncer de Colo do Útero Câncer de Útero (Endométrio) Câncer de Vulva Câncer de Vagina Câncer das Tubas Uterinas Câncer de Ovário Histerectomia Radioterapia Capítulo 48 | Histórico e Tratamento de Pacientes com Distúrbios da Mama Histórico Avaliação Diagnóstica Fissura Abscesso Lactacional Cistos Fibroadenomas Doença Proliferativa Benigna da Mama Outras Condições Benignas Câncer de Mama Masculino Capítulo 49 | Histórico e Cuidados dos Problemas Relacionados com os Processos Reprodutivos Masculinos Histórico Avaliação Diagnóstica Distúrbios da Ejaculação Hiperplasia Prostática Benigna (Aumento da Próstata) Câncer de Próstata

O Paciente que se Submete à Cirurgia de Próstata Epididimite Torção do Testículo Câncer de Testículo Hidrocele Varicocele Vasectomia Câncer de Pênis Priapismo Doença de Peyronie Estenose Uretral Circuncisão

unidade 11 Função Imunológica Capítulo 50 | Histórico da Função Imune Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Sistema Imune Função do Sistema Imune Avanços na Imunologia Engenharia Genética Células-tronco Histórico do Sistema Imune História de Saú​de Exame Físico Avaliação Diagnóstica Cuidado de Enfermagem Capítulo 51 | Cuidados aos Pacientes com Imunodeficiência Disfunção Fagocítica Deficiên​cias de Células B Deficiências de Células T Deficiên​cias Combinadas de Células B e de Células T Deficiên​cias do Sistema de Complemento Capítulo 52 | Cuidados aos Pacientes com Infecção pelo HIV e AIDS Infecção pelo HIV e AIDS Epidemiologia Transmissão do HIV Considerações Gerontológicas Prevenção da Infecção pelo HIV Transmissão a Profissionais de Saú​de Fisiopatologia Estágios da Doença pelo HIV Histórico e Achados Diagnósticos na Infecção pelo HIV

Tratamento da Infecção pelo HIV Manifestações Clínicas Tratamento Clínico Modalidades Complementares e Alternativas Cuidados de Suporte Capítulo 53 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Alérgicos Histórico Avaliação Diagnóstica Anafilaxia Rinite Alérgica Dermatite de Contato Dermatite Atópica Dermatite Medicamentosa (Reações Medicamentosas) Urticária e Edema Angioneurótico Angioedema Hereditário Alergia Alimentar Alergia ao Látex Capítulo 54 | Histórico e Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Reumáticos Doenças Reumáticas Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo Doença Articular Degenerativa (Osteoartrite) Espondiloartropatias Doenças Metabólicas e Endócrinas Associadas aos Distúrbios Reumáticos Fibromialgia Artrite Associada a Organismos Infecciosos Neoplasias e Distúrbios Neurovasculares, Ósseos e Extra-articulares Outros Distúrbios

unidade 12 Função Tegumentar Capítulo 55 | Histórico da Função Tegumentar Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia da Pele, Pelos, Unhas e Glândulas da Pele Funções da Pele Considerações Gerontológicas Histórico História de Saú​de Exame Físico Consequências Cutâneas de Doenças Sistêmicas Selecionadas Avaliação Diagnóstica Biopsia Cutânea Imunofluorescência Teste de Placa

Raspados Cutâneos Esfregaço de Tzanck Exame com Lâmpada de Wood Fotografias Clínicas Capítulo 56 | Cuidados aos Pacientes com Problemas Dermatológicos Prurido Perineal e Perianal Hidradenite Supurativa Dermatoses Seborreicas Acne Vulgar Infecções Cutâneas Virais Infecções Cutâneas Fúngicas (Micóticas) Infestações Cutâneas Parasitárias Dermatite Esfoliativa Pênfigo Penfigoide Bolhoso Dermatite Herpetiforme Necrólise Epidérmica Tóxica e Síndrome de Stevens-Johnson Tumores Cutâneos Malignos Tumores Cutâneos Metastáticos Sarcoma de Kaposi Cobertura de Feridas: Enxertos e Retalhos Procedimentos Cosméticos Capítulo 57 | Cuidados aos Pacientes com Lesões por Queimadura Visão Geral da Lesão por Queimadura Incidência Considerações Gerontológicas Perspectiva para a Sobrevida e Recuperação Gravidade Fisiopatologia Tratamento da Lesão por Queimadura Cuidado no Local do Acidente Tratamento Clínico Cuidado de Enfermagem Considerações Gerontológicas Tratamento Clínico Cuidado de Enfermagem Suporte Psicológico Cura Anormal da Ferida Cuidado Ambulatorial do Queimado

unidade 13 Função Sensorineural Capítulo 58 | Histórico e Tratamento dos Pacientes com Distúrbios Oculares e da Visão

Histórico Avaliação Diagnóstica Visão Baixa e Cegueira Glaucoma Catarata Ceratocone Cirurgias da Córnea Cirurgias para Refração Descolamento da Retina Distúrbios Vasculares Retinianos Degeneração Macular Relacionada com a Idade Trauma Orbitário Trauma Ocular Síndrome do Olho Seco Conjuntivite Uveí​te Celulite Orbitária Tumores Benignos das Pálpebras Tumores Benignos da Conjuntiva Tumores Malignos da Órbita Tumores Malignos da Pálpebra Tumores Malignos da Conjuntiva Tumores Malignos do Globo Ocular Enucleação Retinite por Citomegalovírus Alterações Oculares Relacionadas com a Hipertensão Capítulo 59 | Histórico e Tratamento de Pacientes com Distúrbios da Audição e do Equilíbrio Histórico Avaliação Diagnóstica Corpos Estranhos Otite Externa Otite Externa Maligna Massas da Orelha Externa Perfuração da Membrana Timpânica Otite Média Aguda Otite Média Serosa Otite Média Crônica Otoesclerose Massas na Orelha Média Cinetose Doença de Ménière Vertigem Posicional Paroxística Benigna Zumbido Labirintite

Ototoxicidade Neuroma Acústico

unidade 14 Função Neurológica Capítulo 60 | Histórico da Função Neurológica Visão Geral da Anatomia e da Fisiologia Células do Sistema Nervoso Neurotransmissores O Sistema Nervoso Central O Sistema Nervoso Periférico Vias Motoras e Sensoriais do Sistema Nervoso Histórico do Sistema Nervoso História de Saú​de Avaliação Física Considerações Gerontológicas Avaliação Diagnóstica Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Tomografia por Emissão de Pósitrons Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único Angiografia Cerebral Mielografia Estudos não Invasivos do Fluxo Carotídeo Doppler Transcraniano Eletroencefalografia Eletromiografia Estudos da Condução Nervosa Estudos de Potenciais Evocados Punção Lombar e Exame do Líquido Cefalorraquidiano Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Capítulo 61 | Cuidados aos Pacientes com Disfunção Neurológica Abordagens Supratentorial e Infratentorial Abordagem Transesfenoidal As Epilepsias Estado de Mal Epiléptico Capítulo 62 | Cuidados aos Pacientes com Transtornos Vasculares Cerebrais Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Prevenção Tratamento Clínico

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Prevenção Complicações Tratamento Clínico Capítulo 63 | Cuidados aos Pacientes com Traumas Neurológicos Lesões Cranioencefálicas Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Considerações Gerontológicas Tratamento Clínico Lesão Cerebral Tipos de Lesão Cerebral Tratamento das Lesões Cerebrais Lesão na Medula Espinal Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento de Emergência Tratamento Clínico (Fase Aguda) Tratamento das Complicações Agudas de Lesões da Medula Espinal Tratamento Clínico das Complicações de Lesão da Medula Espinal em um Perío​do mais Longo Capítulo 64 | Cuidados aos Pacientes com Infecções Neurológicas, Distúrbios Autoimunes e Neuropatias Meningite Abscesso Cerebral Encefalite por Herpesvírus Simples Encefalite por Vírus Transmitidos por Artrópodes Encefalite Fúngica Doença de Creutzfeldt-Jakob e Variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob Esclerose Múltipla Miastenia Gravis Síndrome de Guillain-Barré Neuralgia do Trigêmeo (Tique Doloroso) Paralisia de Bell Neuropatias Periféricas Mononeuropatia Capítulo 65 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Oncológicos ou Neurológicos Degenerativos Tumores Encefálicos Primários Metástases Cerebrais Tumores da Medula Espinal

Doença de Parkinson Doença de Huntington Doença de Alzheimer Esclerose Lateral Amiotrófica Distrofias Musculares Doença Degenerativa de Disco Herniação de Disco Intervertebral Cervical Herniação de Disco Lombar Síndrome Pós-poliomielite

unidade 15 Função Musculoesquelética Capítulo 66 | Histórico da Função Musculoesquelética Revisão Anatômica e Fisiológica Estrutura e Função do Sistema Esquelético Estrutura e Função do Sistema Articular Estrutura e Função do Sistema Muscular Esquelético Considerações Gerontológicas Histórico História de Saú​de Avaliação Física Avaliação Diagnóstica Procedimento por Imagens Densitometria Óssea Cintigrafia Óssea Artroscopia Artrocentese Eletromiografia Biopsia Exames Laboratoriais Capítulo 67 | Modalidades de Cuidados Musculoesqueléticos O Paciente em Uso de Gesso, Tala ou Órtese Gesso Talas e Coletes Cuidados Gerais de Enfermagem de um Paciente com Gesso, Tala ou Colete Ortótico Cuidados de Enfermagem do Paciente com o Membro Superior Imobilizado Cuidados de Enfermagem do Paciente com o Membro Inferior Imobilizado Cuidados de Enfermagem do Paciente com um Gesso Corporal ou em Espica O Paciente com um Fixador Externo Cuidado de Enfermagem O Paciente em Tração Tração Cutânea Tração Óssea

Cuidado de Enfermagem O Paciente que se Submete a Cirurgia Ortopédica Prescrições de Enfermagem Substituição Total de Quadril Capítulo 68 | Cuidados aos Pacientes com Distúrbios Musculoesqueléticos Dor Lombar Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Histórico de Enfermagem Cuidado de Enfermagem Problemas Comuns dos Membros Superiores Problemas Comuns do Pé Distúrbios Ósseos Metabólicos Prevenção Considerações Gerontológicas Fisiopatologia Fatores de Risco Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Fisiopatologia Considerações Gerontológicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Considerações Gerontológicas Infecções Musculoesqueléticas Fisiopatologia Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Prevenção Tratamento Clínico Manifestações Clínicas Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Cuidado de Enfermagem Tumores Ósseos Tipos Fisiopatologia Manifestações Clínicas

Histórico e Achados Diagnósticos Tratamento Clínico Cuidado de Enfermagem Capítulo 69 | Cuidados aos Pacientes com Traumatismos Musculoesqueléticos Contusões, Estiramentos e Entorses Luxações Articulares Lesões aos Tendões, Ligamentos e Meniscos Fraturas Fratura de Locais Específicos Lesões Relacionadas com Esporte Lesões Ocupacionais Amputação Prevenção de Lesões nos Profissionais de Enfermagem

unidade 16 Outros Problemas Agudos Capítulo 70 | Cuidados aos Pacientes com Doenças Infecciosas O Processo Infeccioso Controle e Prevenção da Infecção Cuidado Domiciliar do Paciente com uma Doença Infecciosa Doenças Diarreicas Doenças Sexualmente Transmissíveis Doenças Infecciosas Emergentes Viagem e Imigração Capítulo 71 | Enfermagem em Emergência Coleta de Evidência Forense Prevenção de Lesão Trauma Múltiplo Lesões Intra-abdominais Lesões por Esmagamento Fraturas Intermação Geladura Hipotermia Quase Afogamento Doença da Descompressão Reação Anafilática Picadas de Insetos Mordeduras de Animais e Humanas Picadas de Cobras Picadas de Aranhas Picadas de Carrapato Substâncias Tóxicas Ingeridas (Deglutidas)

Intoxicação por Monóxido de Carbono Intoxicação por Contaminação da Pele (Queimaduras Quí​micas) Intoxicação Alimentar Intoxicação Aguda por Álcool Síndrome da Abstinência do Álcool/Delirium Tremens Violência, Abuso e Negligência Familiar Agressão Sexual Pacientes Hiperativos Comportamento Violento Transtorno do Estresse Pós-traumático Pacientes Hipoativos ou Deprimidos Pacientes Suicidas Capítulo 72 | A Atuação de Enfermagem em Situações de Terrorismo, Vítimas em Massa e Desastre Respostas Federal, Estadual e Municipal às Emergências Planos para a Preparação de Emergência de Hospital Preparação e Resposta Desastres Naturais Armas de Terror Apêndice A: Exames Diagnósticos e Interpretação Apêndice B: Compreensão dos Percursos Clínicos Índice Alfabético

Conceitos Básicos em Enfermagem

Estudo de Caso •

Im plementação dos Conceitos da NANDA. NIC e NOC

Uma enfermeira que atua em um serviço de pronto-atendimento que atende a um a área urban a com nível econômico mais ba ixo observa uma elevada incidência de pacientes idosos com desidratação e interm ação nos meses de verão. A enfermeira confirm a suas observaçôes ao acessar os dados referentes às internaçôes hospitalares para desidrat ação e intermação. A enfermeira det ermina que muitos dos pacientes que foram intern ados vivem na área de cobe rtura do serviço e que muitos deles m ora m sozinhos e possuem outras doenças crônicas. A enfermeira vê a necessidade de um plano que inclua uma resposta da com unidade a esse problema. O plano in clui a elaboração de um progra m a de educação sobre a prevenção da desidrat ação; uma rede de amigos de apoio na comunidade, na qual os vizinhos ou os voluntári os telefonem ou visitem os idosos restritos à residência durante os períodos críticos no verão; e o apoio fi nanceiro pa ra instalar ar condicionado no centro de convivência da terceira idad e.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

CONTROLE INEFICAZ DO REGIME TERAPÊUTICO NA COMUNIDADE —

DESENVOLVIMENTO DA SAÚDE NA COMUNIDADE —

Padrão de regulação e integração nos processos de programas comunitários para o tratamento da doença e das sequelas da doença que são insuficientes para atender às metas relacionadas com a saúde.

Assistir os membros de uma comunidade a identificar as preocupações de saúde da comunidade, mobilizar os recursos e implementar as soluções. Planejar, implementar e avaliar um conjunto coordenado de atividades destinadas a aumentar o bem-estar ou a evitar, reduzir ou eliminar um ou mais problemas de saúde para um grupo ou comunidade.

COMPETÊNCIA DA COMUNIDADE

Capacidade de uma comunidade para resolver coletivamente o problema visando atingir as metas da comunidade. —

DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMA —

Padrão de atividades da comunidade (para adaptação e resolução do problema) que é ineficaz para resolver as demandas ou necessidades da comunidade. ENFRENTAMENTO INEFICAZ DA COMUNIDADE —

PRONTIDÃO PARA O ENFRENTAMENTO NA COMUNIDADE AUMENTADA

Padrão de atividades da comunidade para adaptação e resolução de problema que é satisfatório para resolver as demandas ou necessidades da comunidade, mas que pode ser melhorado com o controle de estressores/problemas atuais e futuros. —

CONDIÇÕES DE SAÚDE NA Aquisição COMUNIDADE — O estado contínua e proposital, interpretação e síntese de dados geral de bem-estar de uma para a tomada de decisão na comunidade ou comunidade. população. VIGILÂNCIA: COMUNIDADE —

Evitar e detectar a doença e a lesão nas populações em risco devido aos perigos ambientais. PROTEÇÃO CONTRA O RISCO AMBIENTAL —

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007–2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir saúde e bem-estar.

2.

Descrever os fatores que provocam alterações significativas no sistema de oferta de cuidados de saúde e seus impactos sobre o cuidado à saúde e a profissão de enfermagem.

3.

Descrever os papéis dos profissionais, das lideranças e das enfermeiras pesquisadoras.

4.

Descrever os modelos de prestação de cuidados de enfermagem.

5.

Discutir a expansão do papel da enfermagem.

GLOSSÁRIO continuum saúde-doença: descrição do estado de saúde de uma pessoa como uma faixa com pontos de fixação que incluem a saúde deficiente ou a morte iminente em uma extremidade do continuum até o alto nível de bemestar na outra extremidade. enfermeira de prática avançada (EPA): um título que engloba as enfermeiras profissionais, enfermeiras especialistas clínicas, enfermeiras obstetras por titulação e as enfermeiras anestesistas por titulação (EA). melhoria contínua da qualidade (CQI): o exame contínuo dos processos empregados na prestação de cuidado, com o objetivo de melhorar a qualidade por meio da avaliação e do aperfeiçoamento daqueles processos que poderiam melhorar os resultados do cuidado ao paciente e sua satisfação com o serviço. modelo de prática interdependente: envolve enfermeiras, médicos e profissionais de saúde de nível médio que atuam dentro de uma estrutura organizacional descentralizada e que tomam decisões clínicas de modo interdependente. prática de enfermagem centrada na comunidade: a intervenção de enfermagem que promove o bem-estar, reduz a disseminação da doença e melhora o estado de saúde de grupos de cidadãos ou da comunidade em geral, com ênfase nas prevenções primária, secundária e terciária.

O cuidado de saúde nos EUA sofreu mudanças ao longo dos anos, à medida que a sociedade se modificou. A enfermagem, como uma profissão de saúde e um importante componente do sistema de cuidados de saúde, tem sido afetada sensivelmente por essas mudanças. A enfermagem desempenhou um importante papel no sistema de cuidados de saúde e continuará a fazê-lo.

A Indústria dos Cuidados de Saúde e a Profissão de Enfermagem Definição de Enfermagem Desde o tempo de Florence Nightingale, que escreveu, em 1858, que o objetivo da enfermagem era “deixar o paciente na melhor condição para que a natureza atue sobre ele”, as líderes da enfermagem descreveram a enfermagem tanto como uma arte quanto como uma ciência. No entanto, a definição de enfermagem evoluiu com o passar do tempo. Em sua Declaração de Política Social (2003), a American Nurses Association (ANA) definiu a enfermagem como o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e à doença. A ANA identifica os seguintes fenômenos como foco para o cuidado e a pesquisa de enfermagem: • Processos de autocuidado. • Processos fisiológicos e fisiopatológicos, como repouso, sono, respiração, circulação, reprodução, atividade, nutrição, eliminação, pele, sexualidade e comunicação. • Conforto, dor e desconforto. • Emoções relacionadas com a saúde e a doença. • Significados atribuídos à saúde e às doenças. • Tomada de decisão e capacidade de fazer escolhas. • Orientações perceptuais, como autoimagem e controle sobre o próprio corpo e ambientes. • Transições do ciclo de vida, como nascimento, crescimento, desenvolvimento e morte. • Relacionamentos afiliativos, incluindo livrar-se de opressão e abuso. • Sistemas ambientais. As enfermeiras têm uma responsabilidade de desempenhar o seu papel conforme descrito na Declaração de Política Social de aderir à Lei do Exercício Profissional de enfermagem e as regulamentações da prática de seu estado e de aderir ao Código de Ética das Enfermeiras, conforme descrito pela ANA (2001) e pelo International Council of Nurses (ICN, 2006). Para ter uma base para examinar a oferta de cuidados de enfermagem, é necessário compreender as necessidades dos usuários dos cuidados de saúde e do sistema de oferta desses cuidados, incluindo as forças que afetam a oferta dos cuidados de saúde e de enfermagem.

O Paciente/Cliente: Consumidor dos Cuidados de Enfermagem e Usuário do Serviço de Saúde A figura central nos serviços de saúde é, certamente, o paciente. O termo paciente, que deriva de um verbo em latim que significa “sofrer”, tem sido tradicionalmente empregado para descrever uma pessoa que é receptora de cuidado. A conotação comumente atrelada à palavra é aquela de dependência. Por esse motivo, muitas enfermeiras preferem usar o termo cliente, que deriva de um verbo em latim que significa “apoiar-se”, conotando aliança e interdependência. O termo paciente é usado durante todo este livro, com a compreensão de que ambos os termos são aceitáveis. O paciente que procura os cuidados para um problema ou problemas de saúde (uma quantidade crescente de pessoas exibe múltiplos problemas de saúde) também é um indivíduo, um membro de

uma família e um cidadão da comunidade. As necessidades dos pacientes variam, dependendo de seus problemas, circunstâncias associadas e experiências pregressas. Muitos pacientes, como usuários dos serviços de saúde, tornam-se mais orientados a respeito das opções de cuidados de saúde, e vêm assumindo uma conduta interdependente com a enfermeira na busca da saúde ótima (Hakesley-Brown & Malone, 2007). Dentre as importantes funções da enfermeira na prestação de cuidados de saúde estão a identificação das necessidades imediatas do paciente e atuar em parceria com o paciente na sua abordagem. As Necessidades Básicas do Paciente Determinadas necessidades são básicas para todas as pessoas. Algumas dessas necessidades são mais importantes que outras. Quando se satisfaz uma necessidade essencial, as pessoas frequentemente experimentam uma necessidade de um nível superior de prioridade. Abordar as necessidades pelo estabelecimento de prioridades reflete o esquema hierárquico das necessidades humanas de Maslow (Figura 1.1). Hierarquia de Maslow Maslow classificou as necessidades humanas da seguinte maneira: necessidades fisiológicas; segurança e seguridade; sensação de pertencer e afeição; estima e autorrespeito; e autoconhecimento, o que inclui o autopreenchimento, desejo de saber e compreender, e as necessidades estéticas. As necessidades de nível inferior sempre permanecem; porém, a capacidade de uma pessoa de buscar níveis mais elevados de necessidades indica o movimento no sentido de atingir o estado de saúde e bem-estar psicológicos. Tal hierarquia de necessidades é uma estrutura útil que pode ser aplicada a diversos modelos de enfermagem para a avaliação das possibilidades, limites e necessidade de intervenções de enfermagem de um paciente.

Autoconhecimento

Estima e autorrespeito

Segurança e seguridade

Necessidades fisiológicas Figura 1.1 Este esquema hierárquico das necessidades humanas de Maslow mostra como uma pessoa se move desde o preenchimento das necessidades básicas até níveis mais elevados de necessidades, sendo a meta final o funcionamento humano integrado e a saúde.

Cuidados de Saúde em Transição As mudanças que acontecem na oferta de cuidados de saúde e de enfermagem são consequência das forças da sociedade, econômicas, tecnológicas, científicas e políticas que evoluíram durante todo o século XX e neste século XXI. Dentre as alterações mais significativas estão as mudanças demográficas populacionais, principalmente o aumento na população de idosos e a diversidade cultural da população; os padrões de doenças variáveis; o aumento da tecnologia; as maiores expectativas dos usuários; os custos mais elevados dos cuidados de saúde e as mudanças no financiamento dos cuidados de saúde; e outros esforços de reforma dos cuidados de saúde. Essas mudanças levaram à reestruturação institucional, redução de funcionários e treinamento cruzado, aumento dos serviços ambulatoriais, diminuição do tempo de permanência hospitalar e aumento dos cuidados de saúde na comunidade e no ambiente domiciliar. Essas mudanças influenciaram sensivelmente o campo de atuação das enfermeiras. Essas alterações influenciaram a visão de saúde e doença pela sociedade e afetaram o foco dos cuidados de saúde e de enfermagem. Como houve aumento proporcional da população que atinge os 65 anos de idade e com a mudança das doenças agudas para as doenças crônicas, ocorreu expansão do tratamento da doença e foco de cuidado tradicionais das profissões de saúde. Há crescente preocupação com as doenças infecciosas emergentes, trauma, obesidade e bioterrorismo. Dessa maneira, o cuidado em saúde deve concentrar-se mais na prevenção da doença, promoção da saúde e tratamento de condições crônicas e incapacitantes que anteriormente. Essa alteração no foco coincide com uma ênfase nacional sobre o controle de custo

e gerenciamento dos recursos direcionados para o provimento de serviços de saúde seguros, eficientes e custo-efetivos para a população como um todo.

Saúde, Bem-estar e Promoção da Saúde O sistema de saúde nos EUA, que tradicionalmente era orientado para a doença, está enfatizando cada vez mais a saúde e sua promoção. De modo similar, um número significativo de enfermeiras nas últimas décadas concentrou-se no cuidado aos pacientes com condições agudas, mas, agora, muitas estão direcionando seus esforços no sentido da promoção da saúde e prevenção da doença.

Saúde O modo pelo qual a saúde é percebida depende de como ela é definida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde no preâmbulo de sua constituição como “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença e enfermidade” (OMS, 2006, p.1). Embora a definição de saúde não permita nenhuma variação em grau de bem-estar ou de doença, o conceito de um continuum saúde-doença possibilita uma maior variação ao descrever o estado de saúde de uma pessoa. Ao visualizar a saúde e a doença em um continuum, é possível considerar uma pessoa como nem completamente saudável, nem completamente doente. Em lugar disto, o estado de saúde de uma pessoa é sempre mutável e apresenta o potencial para variar desde o alto nível de bem-estar até a saúde extremamente deficiente e a morte iminente. O uso do continuum saúde-doença permite que consideremos uma pessoa como portadora simultaneamente de graus tanto de saúde quanto de doença. No continuum saúde-doença, mesmo as pessoas com uma doença crônica ou incapacitante podem atingir um alto nível de bem-estar quando são bem-sucedidas ao satisfazer seu potencial de saúde dentro dos limites de sua doença crônica ou incapacitante.

Bem-estar Bem-estar tem sido definido como sendo um equivalente de saúde. O bem-estar significa ser proativo e estar envolvido nas atividades de autocuidado voltadas para o bem-estar físico, psicológico e espiritual (Clark, Stuifbergen, Gottlieb, et al., 2006). Hood e Leddy (2007) consideram que o bem-estar possui quatro componentes: (1) a habilidade de agir sobre o melhor de sua capacidade, (2) a capacidade de se ajustar e adaptar a situações variadas, (3) relato de sensação de bem-estar e (4) uma sensação de que “tudo está unido” e se harmoniza. Tendo isto em mente, fica evidente que a meta dos profissionais de saúde é promover mudanças positivas direcionadas para obtenção da saúde e bem-estar. A sensação de bem-estar tem um aspecto subjetivo que se dirige para a importância de reconhecer a individualidade do paciente e a diversidade no cuidado de saúde e de enfermagem e de responder adequadamente.

Promoção da Saúde Hoje em dia, há uma ênfase crescente sobre a saúde, promoção da saúde, bem-estar e autocuidado. A saúde é visualizada como decorrente de um estilo de vida orientado para o bem-estar. O resultado foi a evolução de uma grande gama de estratégias de promoção da saúde, incluindo a triagem multifásica, testes genéticos, monitoramento da saúde por toda a vida, programas de saúde ambiental e mental, redução de risco, nutrição e educação em saúde. Um crescente interesse nas habilidades de autocuidado reflete-se no grande número de publicações relacionadas com a saúde, conferências e seminários destinados ao público leigo. As pessoas estão se informando cada vez mais sobre sua saúde e demonstram maior interesse e responsabilidade por ela e pelo bem-estar. Programas sistematizados de educação sobre autocuidado

enfatizam a promoção da saúde, prevenção de doença, controle da doença, autocuidado e o uso criterioso do sistema de saúde. Além disso, inúmeros endereços eletrônicos na rede e grupos de chat promovem o compartilhamento de experiências e informações a respeito do autocuidado com outros que apresentam patologias, doenças crônicas ou condições incapacitantes similares. Os profissionais de saúde estão empreendendo esforços especiais para alcançar e motivar os membros de diversos grupos culturais e socioeconômicos sobre o estilo de vida e práticas saudáveis. Estresse, dieta não saudável, falta de exercícios, tabagismo, uso de drogas ilícitas, comportamentos de alto risco (incluindo as práticas sexuais de risco) e a higiene deficiente são, sem exceção, comportamentos de estilo de vida conhecidos por afetar negativamente a saúde. Os profissionais de saúde preocupam-se em estimular a adoção de comportamento que promova a saúde. A meta é motivar as pessoas a melhorar o modo como elas vivem, modificar os comportamentos de risco e adotar comportamentos saudáveis.

Influências Sobre a Oferta de Cuidados de Saúde O sistema de oferta de cuidados de saúde adapta-se constantemente à medida que a população modifica suas necessidades de cuidados de saúde e expectativas. A mudança demográfica da população, o aumento das doenças crônicas e incapacitantes, a maior ênfase sobre os custos dos cuidados de saúde e os avanços tecnológicos resultaram em mudança de ênfases em oferta de cuidados de saúde e de enfermagem.

Demografia Populacional As mudanças na população em geral estão afetando a necessidade e a oferta dos cuidados de saúde. O censo americano de 2007 (U.S. Bureau of the Census, 2007) estimou que existiam mais de 303 milhões de pessoas nos EUA. O crescimento da população é atribuído, em parte, à melhoria dos serviços de saúde pública e nutrição. Não apenas a população está aumentando, mas também sua composição está se modificando. O declínio na taxa de natalidade e o aumento no espectro de vida devido à melhoria dos cuidados de saúde resultaram em menor número de crianças em idade escolar e maior número de cidadãos idosos, muitos dos quais mulheres. Grande parte da população reside em áreas urbanas intensamente congestionadas, com uma migração contínua dos membros de minorias étnicas para as cidades do interior e migração dos membros da classe média para as áreas suburbanas. O número de pessoas desabrigadas, incluindo famílias inteiras, aumentou muito. A população tornou-se mais diversificada do ponto de vista cultural, pois quantidades crescentes de pessoas de diferentes bases nacionais entram nos EUA. Devido às mudanças populacionais, as necessidades de cuidados de saúde das pessoas de determinada faixa etária, de mulheres e de diversos grupos de pessoas em localizações geográficas específicas estão mudando a eficácia dos meios tradicionais de oferta de cuidados de saúde. Em consequência disso, são necessárias alterações de longo alcance no sistema de oferta geral de cuidados de saúde. População Idosa A população idosa nos EUA aumentou muito e continuará a crescer nos próximos anos. Em 2003, os 35,9 milhões de adultos que tinham mais de 65 anos de idade constituíam 12,4% da população norteamericana (U.S. Bureau of the Census, 2004). Em torno do ano de 2030, espera-se que 20% da população norte-americana tenha mais de 65 anos de idade. De acordo com o censo americano de 2000 (U.S. Bureau of the Census, 2000), o número de pessoas com 65 a 74 anos de idade era 8 vezes

maior em 1999 que em 1900, sendo a quantidade de pessoas com 75 a 84 anos de idade 16 vezes maior. Além disso, as pessoas com 85 anos de idade ou mais constituíram um dos segmentos da população com crescimento mais rápido; o número foi 34 vezes maior em 1999 que em 1900. As necessidades de cuidados de saúde dos idosos são complexas e exigem investimentos significativos, tanto profissionais quanto financeiros pela indústria de cuidados da saúde. Muitas pessoas idosas sofrem de múltiplas condições crônicas que são exacerbadas por episódios agudos. Em particular, as mulheres idosas, cujas condições são, com frequência, subdiagnosticadas e subtratadas, despertam interesse particular. Existem aproximadamente 3 mulheres para cada 2 homens na população idosa, e espera-se que as mulheres idosas continuem a superar o número de homens idosos. Diversidade Cultural Uma apreciação das características e necessidades diversificadas das pessoas a partir de várias origens étnicas e culturais é importante no cuidado de saúde e de enfermagem. Algumas projeções indicam que, em torno de 2030, as populações de minorias raciais e étnicas nos EUA irão triplicar em número. Com a imigração aumentada, tanto legal quanto ilegal, esse dado poderia aproximar-se de 50% em torno de 2030 (U.S. Bureaus of Census, 2004). À medida que a composição cultural da população se modifica, é cada vez mais importante abordar as considerações culturais na oferta de cuidados de saúde. Os pacientes de diversos grupos socioculturais não somente trazem diversas crenças, valores e práticas de cuidados de saúde para o ambiente dos cuidados de saúde, como também apresentam uma gama de fatores de risco para algumas condições patológicas e reações únicas ao tratamento. Esses fatores alteram significativamente as respostas de uma pessoa aos problemas de saúde ou às doenças, aos cuidadores e ao próprio cuidado. A menos que esses fatores sejam avaliados, compreendidos e respeitados pelos profissionais de saúde, o tratamento prestado pode ser ineficaz, e os resultados dos cuidados de saúde podem ser afetados de maneira negativa. A cultura é definida como o aprendizado sobre padrões de comportamento, crenças e valores que são compartilhados por determinado grupo de pessoas. Dentre as muitas características que diferenciam os grupos culturais, incluem-se a maneira de se vestir, o idioma falado, valores, regras ou normas de comportamento, práticas específicas para cada sexo, economia, política, lei e controle social, artefatos, tecnologia, práticas nutricionais e crenças e práticas de saúde. Promoção da saúde, prevenção de doença, causas de doenças, tratamento, enfrentamento, cuidar, morrer e morte fazem parte de cada cultura. Toda pessoa possui um sistema de crenças e valores próprio, o qual foi modelado, pelo menos em parte, por seu ambiente cultural. Esse sistema de crença e valores orienta o pensamento, decisões e ações da pessoa. Ele fornece a direção para interpretar a doença e a incapacidade e responder a estas e para os cuidados de saúde. Para promover uma relação efetiva entre a enfermeira e o paciente e resultados positivos do cuidado, o cuidado de enfermagem deve ser culturalmente competente, apropriado e sensível às diferenças culturais. Devem ser feitas todas as tentativas para ajudar os pacientes a preservar suas características culturais próprias. Fornecer alimentos especiais que possuem significado e tomar providências para o exercício de práticas religiosas pode capacitar os pacientes a manter uma sensação de plenitude em um momento em que eles se sintam isolados da família e da comunidade. Conhecer o significado cultural e social que existe nas situações particulares para cada paciente ajuda a enfermeira a evitar impor um sistema de valores pessoal quando o paciente possui um ponto de vista diferente. Na maioria dos casos, a cooperação com o plano de cuidados acontece quando a comunicação entre a enfermeira, o paciente e a família do paciente se direciona no sentido de compreender a situação ou o problema e respeitando as metas uns dos outros.

Mudança nos Padrões de Doença Durante os últimos 50 anos, os problemas de saúde dos norte-americanos se alteraram de forma significativa. Embora muitas doenças infecciosas tenham sido controladas ou erradicadas, outras, como a tuberculose, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e as doenças/infecções sexualmente transmissíveis, estão aumentando. Um número crescente de agentes infecciosos está se tornando resistente à antibioticoterapia em consequência do uso indiscriminado e inadequado dos antibióticos. A obesidade transformou-se em uma importante preocupação de saúde pública, e as múltiplas morbidades concomitantes que a acompanham, como a hipertensão, cardiopatia, diabetes e câncer, somam-se muito à sua mortalidade associada. Patologias outrora facilmente tratadas tornaram-se mais complexas e com risco de vida. A prevalência de doenças crônicas e incapacitantes está aumentando por causa do espectro de vida mais amplo nos EUA e dos avanços nas opções de cuidado e tratamento para doenças como câncer, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e fibrose cística. Além disso, as melhorias no cuidado de trauma e de outros graves problemas de saúde agudos resultaram em maior número de pessoas que sobreviveram a essas condições do que há algumas décadas passadas. Pessoas com doenças crônicas constituem o maior grupo de usuários dos cuidados de saúde nos EUA. Como a maioria dos problemas de saúde observados hoje em dia é de natureza crônica, muitas pessoas estão aprendendo a maximizar sua saúde dentro das restrições da doença crônica e incapacitante. À medida que as patologias crônicas aumentam, os cuidados de saúde aumentam de um foco sobre a cura e a erradicação da doença para incluir a prevenção ou o tratamento rápido das exacerbações das condições crônicas. A enfermagem, que sempre incentivou os pacientes a assumir o controle sobre sua saúde e bem-estar, tem um papel de destaque no foco atual sobre o controle da doença crônica e incapacitante.

Avanços na Tecnologia e Genética Os avanços na tecnologia e na genética aconteceram mais rapidamente durante as ultimas décadas em comparação com outros períodos de tempo. As técnicas e aparelhos sofisticados revolucionaram a cirurgia e os exames diagnósticos, possibilitando a realização de muitos procedimentos e exames em uma base ambulatorial. O conhecimento e a maior compreensão da genética resultaram em triagem, exames diagnósticos e tratamentos mais desenvolvidos para diversas condições. Os sistemas de comunicação sofisticados que conectam muitas regiões do mundo, com a capacidade de armazenamento, recuperação e disseminação rápida de informações, estimularam uma mudança brusca, bem como uma rápida obsolescência nas estratégias de oferta de cuidados de saúde. Os avanços na genética e na tecnologia também resultaram em muitas questões éticas para o sistema de saúde, profissionais de saúde, pacientes, famílias e sociedade.

Demanda pela Qualidade do Cuidado de Saúde As enfermeiras nos ambientes de cuidados agudos devem trabalhar com outros membros da equipe de saúde para manter a qualidade do cuidado enquanto se deparam com as pressões para dar alta aos pacientes e diminuir os custos da equipe. Atualmente, as enfermeiras em hospitais cuidam de pacientes que ficam internados por um período relativamente pequeno de dias. As enfermeiras na comunidade cuidam de pacientes que precisam de cuidados agudos de alta tecnologia, bem como de cuidados em longo prazo em casa. A importância do planejamento de alta efetivo e da melhoria da qualidade não pode ser exagerada. As enfermeiras de cuidados agudos também devem trabalhar com as enfermeiras

com base na comunidade e com outras em ambientes comunitários, visando garantir a continuidade do cuidado. O público em geral está gradativamente mais interessado e mais bem informado a respeito dos cuidados de saúde e da promoção da saúde pela televisão, jornais, revistas, Internet e outros meios de comunicação. O cuidado em saúde é um tema para o debate político. O público também se tornou muito consciente em relação à saúde e adere à crença de que a saúde e a qualidade dos cuidados de saúde constituem um direito fundamental do cidadão, e não um privilégio de alguns escolhidos. Melhoria de Qualidade e Prática Baseada em Evidência Nos anos de 1980, os hospitais e outras instituições de saúde implementaram programas de controle de qualidade (CQ) contínuos. Tais programas eram necessários para o reembolso pelos serviços e para o credenciamento pela Joint Commission (originalmente conhecida como a Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]). Esses programas de controle de qualidade procuraram estabelecer que as profissões de saúde, como parte da sociedade, são responsáveis por assegurar a qualidade, propriedade e custo dos serviços de saúde prestados. No início dos anos de 1990, reconheceu-se que é difícil medir a qualidade do cuidado conforme definido pelas agências reguladoras. Os critérios de controle de qualidade foram identificados como medidas para assegurar apenas as expectativas mínimas; eles não forneceram mecanismos para identificar as causas dos problemas nem para determinar os sistemas ou processos que precisavam melhorar. A melhoria contínua da qualidade (CQI) foi identificada como um mecanismo mais efetivo para manter a qualidade do cuidado de saúde, e sua implementação foi exigida nas organizações de cuidados de saúde, em 1992. A Joint Commission especifica que os pacientes têm direito aos cuidados de saúde (1) atenciosos e que preservem a dignidade; (2) que respeitem os valores culturais, psicossociais e espirituais; e (3) que sejam específicos para a idade (Joint Commission, 2007). Diferente do controle de qualidade, que se concentra nos incidentes ou erros individuais e em expectativas mínimas, a melhoria contínua da qualidade enfoca os processos empregados de prestação de cuidados, com o objetivo de melhorar a qualidade ao avaliar e melhorar os processos que mais afetam os resultados do cuidado do paciente e a satisfação do paciente. A melhoria contínua da qualidade envolve analisar, compreender e melhorar os processos clínicos, financeiros e operacionais. As enfermeiras diretamente envolvidas na oferta de cuidado estão engajadas em analisar os dados e refinar os processos utilizados na melhoria contínua da qualidade. O conhecimento delas sobre os processos e condições que afetam o paciente é primordial na idealização das mudanças para melhorar a qualidade do cuidado prestado. Intimamente relacionado com a implementação da melhoria contínua da qualidade está o movimento para transformar o cuidado de saúde por meio da prática baseada em evidência (PBE). A facilitação da PBE envolve identificar e avaliar a pesquisa e literatura atuais, bem como incorporar os achados no cuidado ao paciente como uma maneira para assegurar a qualidade do cuidado (Bourgault, Ipe, Weaver, et al., 2007; Fineout-Overholt, Melnyk & Schultz, 2005). A prática baseada em evidência inclui o uso da avaliação do resultado e planos de cuidado padronizados, como diretrizes clínicas, percursos clínicos e algoritmos. Muitas dessas medidas estão sendo implementadas pelas enfermeiras, principalmente por enfermeiras gerentes e enfermeiras de prática avançada, muitas vezes em colaboração com outros profissionais de saúde. Percursos Clínicos e Mapeamento do Cuidado

Muitas das instituições de saúde e serviços de saúde domiciliar utilizam os percursos clínicos ou o mapeamento dos cuidados para coordenar o cuidado aos pacientes (Kinsman, James & Ham, 2004). Os percursos clínicos são instrumentos para rastrear a evolução de um paciente no sentido de atingir resultados positivos dentro de estruturas de tempo especificadas. Os percursos clínicos baseados na literatura atual e na experiência clínica foram desenvolvidos para pacientes com determinados grupos de diagnósticos relacionados (DRG) (p. ex., insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico, fratura de quadril), para pacientes de alto risco (p. ex., aqueles que recebem quimioterapia) e para pacientes com determinados problemas de saúde comuns (p. ex., diabetes, dor crônica). Os percursos podem indicar os principais eventos, como exames diagnósticos, tratamentos, atividades, medicamentos, consulta e educação, que devem ocorrer dentro de momentos especificados para que os pacientes alcancem os resultados desejados e adequados. Uma gerente de caso frequentemente facilita e coordena as intervenções, visando garantir que o paciente progrida através dos principais eventos e alcance os resultados desejados. As enfermeiras que prestam cuidado direto têm um importante papel no desenvolvimento e utilização dos percursos clínicos por meio de suas participações ao pesquisar a literatura e, em seguida, ao desenvolver, guiar, implementar e revisar os percursos clínicos. Além disso, as enfermeiras monitoram a obtenção e registro do resultado e analisam as variâncias. Os exemplos de percursos clínicos podem ser encontrados no Apêndice B. Outros instrumentos de prática baseada em evidência utilizados para planejar o cuidado ao paciente são o mapeamento dos cuidados, planos de ação multidisciplinares (MAP), diretrizes clínicas e algoritmos. Esses instrumentos são usados para que o paciente se movimente no sentido de marcadores de resultado predeterminados. Os algoritmos são empregados mais comumente nas situações agudas para indicar determinado tratamento com base nas informações ou resposta do paciente. Os mapas de cuidados, as diretrizes clínicas e os MAP (o mais detalhado desses instrumentos) ajudam a facilitar a coordenação do cuidado e a educação durante toda a hospitalização e depois da alta. Como o mapeamento dos cuidados e as diretrizes são utilizados para condições em que a evolução do paciente comumente se opõe ao previsto, excluem-se os intervalos de tempo específicos para a obtenção dos resultados. Um paciente com uma patologia altamente complexa ou com múltiplas doenças subjacentes pode beneficiar-se do mapeamento dos cuidados ou das diretrizes mais que dos percursos clínicos, porque o emprego de marcadores de resultados (mais que intervalos de tempo específicos) é mais realista. Através do gerenciamento do caso e da utilização dos percursos clínicos ou mapa clínico, os pacientes e o tratamento que eles recebem são continuamente avaliados desde a pré-admissão até a alta — e, em muitos casos, depois da alta até o cuidado domiciliar e os ambientes comunitários. A continuidade do cuidado, a utilização efetiva dos serviços e a contenção de custos são os principais benefícios para a sociedade e para o sistema de saúde.

Sistemas de Oferta de Cuidados de Saúde Alternativos O crescente custo dos cuidados de saúde durante as últimas décadas levou à utilização dos cuidados de saúde gerenciados e de sistemas de oferta de cuidados de saúde alternativos, incluindo as organizações de manutenção da saúde (HMO) e as organizações de profissionais preferenciais (PPO). Gerenciamento de Cuidado A escalada contínua dos custos dos cuidados de saúde durante o curso das últimas décadas levou empresas, trabalhadores e governo a assumir maior controle em relação ao financiamento e oferta de cuidados de saúde. Os aspectos comuns que caracterizam o gerenciamento de cuidado incluem

honorários pré-negociados, pré-certificação obrigatória, análise da utilização, escolha limitada de profissionais e reembolso a preço fixo. O espectro do gerenciamento dos cuidados expandiu-se dos serviços intra-hospitalares para as HMO ou variações, como as PPO; serviços ambulatoriais, cuidados prolongados e domiciliares; e para serviços diagnósticos e terapêuticos correlatos. O gerenciamento de cuidado contribuiu para uma acentuada redução no tempo de hospitalização, expansão contínua dos cuidados ambulatoriais, competição vigorosa e estratégias de marketing que apelam para os consumidores, bem como para as seguradoras e reguladores. Os hospitais são confrontados com a diminuição das remunerações, um número decrescente de pacientes, pacientes mais gravemente doentes com tempo de internação mais curto e uma necessidade de serviços ambulatoriais ou de pacientes externos mais custo-efetivos. À medida que os pacientes retornam para a comunidade, eles apresentam mais necessidades de cuidados especiais, muitas das quais são complexas. A demanda pelo cuidado domiciliar e por serviços com base na comunidade é crescente. Apesar de seus sucessos, as organizações de gerenciamento de cuidados estão sendo confrontadas com o desafio de oferecer serviços de qualidade com restrições de recursos. O gerenciamento de caso é uma estratégia utilizada por muitas organizações para atender a esse desafio. Gerenciamento de Caso O gerenciamento de caso é um sistema de coordenação dos serviços de cuidados de saúde para garantir a custo-eficácia, responsabilidade e qualidade do cuidado. A premissa do gerenciamento de caso é que a responsabilidade de satisfazer as necessidades do paciente repousa em uma pessoa ou equipe, cujas metas são oferecer ao paciente e à família o acesso aos serviços necessários, garantir a coordenação desses serviços e avaliar de que modo efetivo esses serviços são oferecidos. O gerenciamento de caso ganhou esse destaque por causa dos custos diminuídos do cuidado associado a internações mais curtas juntamente com as transferências rápidas e frequentes entre unidades especializadas para unidades de cuidados padronizados. O papel de gerente de caso concentra-se em gerenciar o cuidado de conjunto de casos de pacientes e colaborar com as enfermeiras e outros profissionais de saúde que prestam cuidados. Em alguns ambientes, sobretudo no ambiente comunitário, o foco da enfermeira gerente de caso é sobre o gerenciamento do plano de tratamento do paciente com patologias complexas. Essa enfermeira segue o paciente durante toda a hospitalização e em casa, depois da alta, em um esforço para coordenar os serviços de saúde que evitarão ou retardarão a nova hospitalização. Em geral, o conjunto de casos é limitado ao espectro de pacientes com diagnósticos, necessidades e terapias similares. O gerenciamento de caso foi idealizado para planejar e coordenar os serviços hospitalares e ambulatoriais necessários para os pacientes. As metas do gerenciamento de caso são a qualidade, a propriedade e a adequabilidade dos serviços, bem como a redução dos custos. Os percursos baseados em evidência ou os planos similares são frequentemente usados no gerenciamento de caso de populações de paciente similares (Craig & Huber, 2007; Huber & Craig, 2007).

Papéis da Enfermeira Conforme dito anteriormente, a enfermagem é o diagnóstico e o tratamento das respostas humanas à saúde e à doença e, por conseguinte, concentra-se em uma ampla gama de fenômenos. As enfermeiras que trabalham em ambientes institucionais, orientados para a comunidade ou com base na comunidade desempenham três papéis principais: o de profissional, o qual inclui a prestação de cuidado, educação em saúde e a colaboração; o de líder; e o de pesquisadora. Embora cada um deles comporte suas

responsabilidades específicas, esses papéis são característicos de todas as posições de enfermagem, relacionam-se entre si e são idealizados para satisfazer as necessidades imediatas e futuras dos usuários receptores dos cuidados de enfermagem. Com frequência, as enfermeiras exercem múltiplos papéis para prover o cuidado abrangente ao paciente.

Papel de Profissional O papel de profissional envolve aquelas ações empreendidas pelas enfermeiras para atender às necessidades de cuidados de saúde e de enfermagem dos pacientes individualmente, suas famílias e outras pessoas significativas. Esse papel é dominante para enfermeiras nos ambientes de cuidados de saúde primários, secundários e terciários, bem como no cuidado domiciliar e de enfermagem na comunidade. O exercício desse papel acontece com o uso do pensamento crítico, julgamento clínico e do processo de enfermagem, todos os quais são instrumentos essenciais para a prática de enfermagem. As enfermeiras ajudam os pacientes atendendo a suas necessidades, para o que utilizam as intervenções diretas, ensinam os pacientes e familiares a realizar os cuidados e coordenam e colaboram com outras disciplinas para prover os serviços necessários.

Papel de Líder O papel de líder é frequentemente visualizado como um papel assumido pelas enfermeiras que possuem títulos sugerindo liderança e que são líderes de grandes grupos de enfermeiras ou de profissionais de saúde correlatos. No entanto, por causa da constante flutuação das demandas de oferta de cuidados de saúde e de seus usuários, é necessária uma definição mais ampla de liderança de enfermagem, como aquela que identifica o papel de líder como inerente a todas as posições de enfermagem. A liderança envolve as ações que as enfermeiras executam quando assumem a responsabilidade pelas ações dos outros direcionadas para determinar e atingir as metas de cuidado ao paciente. Muitas enfermeiras, atualmente, atuam em ambientes em que são as responsáveis pelo cuidado de enfermagem prestado por profissionais de nível médio (PMN) que trabalham sob sua supervisão direta. A liderança de enfermagem envolve quatro componentes: tomada de decisão, relacionamento, influência e facilitação. Cada um desses componentes promove a mudança e o resultado final para atingir a meta. Fundamental para todo o processo é a comunicação efetiva, a qual determina o sucesso do processo e a realização das metas. Os componentes do processo de liderança são apropriados durante todas as fases do processo de enfermagem e em todos os ambientes. Um novo papel, o de enfermeira clínica líder, é desempenhado por uma enfermeira generalista com grau de mestre em enfermagem e uma base especial em liderança clínica para ajudar os pacientes a navegar pelo sistema de cuidados da saúde complexo (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2007).

Papel de Pesquisadora A principal tarefa da pesquisa de enfermagem é contribuir para a base científica da prática de enfermagem. São necessários estudos para determinar a eficácia das intervenções de enfermagem e do cuidado de enfermagem. A ciência de Enfermagem cresce por meio da pesquisa, levando à geração de justificativa científica para a prática da enfermagem e para o cuidado ao paciente. Esse processo é a base da PBE, com um resultante aumento na qualidade do cuidado ao paciente. Considera-se que o papel de pesquisadora é uma responsabilidade de todas as enfermeiras na prática clínica. As enfermeiras estão constantemente alerta para os problemas de enfermagem e questões importantes relacionados com o cuidado ao paciente que possam servir como uma base para a identificação de questões pesquisáveis. As enfermeiras fundamentam-se em métodos de pesquisa,

aplicando seus conhecimentos de pesquisa e suas habilidades para iniciar e implementar estudos adequados e relevantes. As enfermeiras diretamente envolvidas no cuidado ao paciente estão, com frequência, na melhor posição para identificar problemas e questões de pesquisa potenciais, sendo suas opiniões clínicas inestimáveis. As enfermeiras também têm uma responsabilidade de se envolver ativamente em estudos de pesquisa continuados. Isso pode envolver a facilitação no processo de coleta de dados ou englobar a coleta real de dados. Explicar o estudo para os pacientes e respectivas famílias e para outros profissionais de saúde é, com frequência, de importância inestimável para o pesquisador que está realizando o estudo. É sobretudo indicado que as enfermeiras utilizem os achados de pesquisa em sua prática de enfermagem; o uso, a validação, a replicação, a disseminação e a avaliação dos achados de pesquisa promovem a ciência de Enfermagem. Conforme já dito, a prática baseada em evidência requer a crítica da melhor evidência disponível em artigos de pesquisa e validação de sua pertinência para a prática de enfermagem. As enfermeiras devem se manter sempre cientes dos estudos diretamente relacionados com sua própria área de prática clínica e analisar criticamente tais estudos para determinar a aplicabilidade de suas implicações para populações de pacientes específicas. As conclusões e implicações relevantes podem ser utilizadas para melhorar o cuidado ao paciente.

Modelos de Oferta de Cuidados de Enfermagem Vários métodos organizacionais ou modelos que variam muito de uma instituição para outra e de um conjunto de circunstâncias do paciente para outro podem ser utilizados para realizar o cuidado de enfermagem. Esses métodos e modelos mudaram durante os anos e incluíram a enfermagem funcional, enfermagem de equipe, enfermagem principal e cuidado focalizado ou centrado no paciente. Os modelos mais comumente utilizados em nossos dias incluem a enfermagem principal, que se caracteriza por designar uma enfermeira principal ou líder para desenvolver a totalidade do cuidado de enfermagem individualizado de determinado paciente; e o cuidado centrado no paciente, que se caracteriza por designar uma enfermeira para gerenciar o cuidado de um conjunto de casos de pacientes durante determinado plantão, a qual pode, então, delegar as atividades de cuidado para outros profissionais de enfermagem, inclusive a PNM.

Enfermagem com Base na Comunidade e Enfermagem Centrada na Comunidade/de Saúde Pública A enfermagem de saúde na comunidade, a enfermagem de saúde pública, a enfermagem com base na comunidade e a enfermagem de saúde domiciliar podem ser discutidas em conjunto. No entanto, embora aspectos do cuidado ao paciente em cada tipo realmente se sobreponham, esses termos são distintos entre si. Os ambientes de prática similares podem obscurecer essas diferenciações (Stanhope & Lancaster, 2008), e há confusão em relação às diferenças. A ideia central da prática de enfermagem centrada na comunidade é que a intervenção de enfermagem pode promover o bem-estar, reduzir a disseminação da doença e melhorar o estado de saúde de grupos de cidadãos ou da comunidade como um todo. Sua ênfase é sobre a prevenção primária, secundária e terciária. As enfermeiras nesses

ambientes focalizaram-se tradicionalmente na promoção da saúde, saúde materna e infantil e no cuidado aos doentes crônicos. A enfermagem com base na comunidade ocorre em diversos ambientes na comunidade, incluindo os ambientes domiciliares, e é direcionada às pessoas e famílias (Stanhope & Lancaster, 2008). Grande parte do cuidado domiciliar e com base na comunidade dirige-se aos grupos de pacientes específicos com necessidades identificadas, as quais comumente se relacionam com a doença, lesão ou incapacidade, resultando com maior frequência da idade avançada ou doença crônica. No entanto, as enfermeiras na comunidade estão atendendo a grupos de pacientes com diversos problemas e necessidades. O cuidado domiciliar é um aspecto importante do cuidado centrado na comunidade discutido ao longo de todo o texto. Os programas com base na comunidade e agências para populações específicas (p. ex., idosos, pacientes ventilados), bem como agências de cuidados domiciliares, cuidados de hospice, práticas de enfermagem profissional independentes e agências de cuidados de saúde independentes, oferecem serviços de cuidados domiciliares. Com as internações hospitalares mais curtas e o uso aumentado de serviços ambulatoriais, mais cuidados de enfermagem são prestados em casa e no ambiente comunitário. Em consequência, as enfermeiras podem optar por trabalhar em vários ambientes de cuidados de saúde. Esses ambientes incluem centros médicos de cuidados agudos, ambientes de cuidados ambulatoriais, clínicas, serviços de urgência, unidades ambulatoriais, centros de saúde locais, agências de cuidados domiciliares, clínicas de enfermagem independentes ou cooperativas e agências de gerenciamento de cuidados. Os centros de enfermagem comunitários são gerenciados por enfermeira e oferecem cuidados primários, como o cuidado ambulatorial e a pacientes externos, imunizações, serviços de triagem e avaliação de saúde, e a educação e aconselhamento do paciente e da família. Esses centros servem a populações variadas e, com frequência, subservidas, as quais incluem tipicamente uma alta proporção de pacientes que vivem em áreas rurais, muito jovens, muito idosos, pobres ou membros de minorias raciais. Diversas agências prestam cuidados domiciliares e na comunidade para atender às necessidades dos pacientes que recebem alta de instituições de cuidados agudos para suas casas e comunidades no início do processo de recuperação e com necessidades complexas. Muitos pacientes são idosos, a maioria com múltiplos diagnósticos médicos e de enfermagem e problemas de saúde multissistêmicos que exigem cuidados de enfermagem agudos e intensivos, inclusive suporte ventilatório e terapia intravenosa (IV) ou de nutrição parenteral. Em consequência disso, existem muitas oportunidades de emprego para enfermeiras nos ambientes de cuidados domiciliares e comunitários. A enfermagem de cuidados domiciliares é uma área de especialização que requer conhecimento avançado e habilidades na prática de enfermagem geral, com ênfase na saúde comunitária e na enfermagem médico-cirúrgica para casos agudos. Também são necessários habilidades de avaliação de alto nível, pensamento crítico e habilidades de tomada de decisão em um ambiente em que outros profissionais de saúde não estão disponíveis para validar observações, conclusões e decisões. Com frequência, as enfermeiras de cuidados domiciliares prestam serviços de “alta tecnologia e alto contato” para os pacientes com necessidades de cuidados de saúde agudos. Além disso, elas são responsáveis por ensinar o paciente e a família e por contatar os recursos na comunidade e coordenar o cuidado continuado dos pacientes. Por esses motivos, o espectro da enfermagem clínico-cirúrgica engloba não somente o ambiente de cuidados agudos dentro do hospital, mas também o ambiente de cuidados agudos à medida que ele se expande para dentro da comunidade e da casa. Ao longo de todo este livro, são abordadas as necessidades de cuidados de saúde domiciliar dos pacientes, com particular

atenção para o ensino, gerenciamento do autocuidado e necessidades de manutenção da saúde dos pacientes e suas famílias.

Expansão dos Papéis da Enfermagem A enfermagem profissional está se adaptando para satisfazer as expectativas e necessidades de saúde em mudança. O papel da enfermeira expandiu para melhorar a distribuição dos serviços de saúde e para diminuir o custo dos cuidados de saúde. As enfermeiras podem receber educação avançada em certas especialidades, como cuidado à família, cuidados críticos, cuidados coronarianos, cuidados respiratórios, cuidados oncológicos, cuidados de saúde materno-infantil, cuidados intensivos neonatais, reabilitação, trauma, saúde rural e enfermagem gerontológica. Na enfermagem médico-cirúrgica, os títulos mais significativos associados à educação especializada avançada incluem enfermeira generalista (EG) e enfermeira clínica (EC), bem como o título mais recente de enfermeira de prática avançada (EPA), que engloba tanto EG, quanto EC. As enfermeiras obstétricas por titulação (EO) e as enfermeiras anestesistas por titulação (EA) também são identificadas como enfermeiras de prática avançada (EPA). As enfermeiras que exercem esses papéis prestam cuidado direto aos pacientes com uma prática independente, dentro de uma agência de cuidados de saúde ou em colaboração com um médico. A especialização na enfermagem evoluiu em consequência da recente explosão da tecnologia e do conhecimento. Muitos estados exigem que as EG e as EC sejam bacharéis em Enfermagem. As enfermeiras generalistas são preparadas como especialistas em grupos humanos ou temas específicos (p. ex., família, cuidados agudos, cuidados pediátricos, cuidados geriátricos). Elas definem seu papel em termos da prestação direta de uma ampla gama de serviços de saúde para pacientes e famílias. O foco está na prestação de saúde direta aos pacientes e em colaborar com outros profissionais de saúde. Na maioria dos estados, as enfermeiras generalistas têm a autoridade para prescrever e muitas recebem o reembolso direto do Medicare. As enfermeiras clínicas (EC), por sua vez, são preparadas como especialistas que atuam dentro de uma área circunscrita de cuidados (p. ex., cardiovascular, oncologia). Elas definem seu papel como tendo cinco componentes principais: prática clínica, educação, gerenciamento, consulta e pesquisa. Estudos demonstraram que as EC frequentemente se concentram nos seus papéis de educação e consulta, o que envolve a educação e aconselhamento de pacientes e famílias, bem como a educação, aconselhamento e consultoria para a equipe de enfermagem. Alguns estados permitem que as EC tenham a autoridade para prescrever medicamentos, caso elas tenham a preparação educacional exigida. As enfermeiras clínicas atuam em vários ambientes, incluindo a comunidade e o domicílio, embora a maioria atue em ambientes de cuidados agudos. As EC são as gerentes de caso ideais, porque elas possuem a base educacional e a experiência clínica para organizar e coordenar os serviços e os recursos para satisfazer as necessidades de cuidados de saúde do paciente de uma maneira que seja custo-efetiva e com custobenefício. O papel em expansão da enfermeira gerente de caso contribuiu para a designação de EPA gerente de caso como um papel da prática avançada (Hamric, Spross & Hanson, 2005). Com os papéis de prática avançada veio um esforço continuado pelas organizações profissionais de enfermagem para definir mais claramente a prática de enfermagem. A legislação do exercício profissional de enfermagem dos estados confere às enfermeiras a autoridade para realizar funções que outrora estavam restritas à prática da medicina. Essas funções incluem diagnóstico (de enfermagem), tratamento, realização de procedimentos invasivos selecionados e a prescrição de medicamentos e

tratamentos. O Conselho de Enfermagem de cada estado estipula as regulamentações em relação a essas funções, define a educação e a experiência exigidas e determina as situações clínicas em que uma enfermeira pode realizar essas funções. De maneira adicional, a introdução do doutorado profissional (DNP) como o grau terminal gerou considerável discussão em relação ao nível de preparação necessário para as EPA (AACN, 2006). O cuidado inicial, os cuidados ambulatoriais, os cuidados paliativos e a orientação antecipada são, sem exceção, importantes na prática de enfermagem. Os papéis de prática avançada permitem que as enfermeiras atuem de maneira interdependente com outros profissionais de saúde e que estabeleçam relacionamentos mais acadêmicos com os médicos. Espera-se que o papel das enfermeiras de prática avançada continue a aumentar em relação ao espectro, responsabilidade e reconhecimento.

Prática em Colaboração Interdisciplinar Este capítulo explorou a mudança no papel da enfermagem. Muitas referências foram feitas para o significado das enfermeiras como membros da equipe de saúde. À medida que as competências únicas das enfermeiras se tornam mais claramente articuladas, há crescente evidência de que as enfermeiras realizam os serviços de saúde bem definidos para a profissão. No entanto, a Enfermagem continua a reconhecer a importância da colaboração com outras disciplinas da área da Saúde para atender às necessidades dos pacientes. Algumas instituições utilizam o modelo de prática interdependente (Figura 1.2). Enfermeiras, médicos e profissionais de saúde de nível médio atuam dentro de uma estrutura organizacional descentralizada, tomando as decisões clínicas em colaboração. Um comitê de prática conjunta, com representação de todos os profissionais de saúde, pode funcionar na unidade para monitorar, apoiar e fomentar a colaboração. A prática interdependente é adicionalmente estimulada com a integração dos registros de saúde ou médicos e com as análises conjuntas dos registros de casos de pacientes. O modelo interdependente, ou uma variação dele, promove a participação, responsabilidade e encargos compartilhados em um ambiente de cuidados de saúde que está se empenhando para atender às necessidades de saúde complexas do público em geral.

Figura 1.2 Modelo de prática interdependente.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Sua designação clínica é para uma instituição de cuidados prolongados. Identifique um aspecto do cuidado ao paciente (p. ex., estado nutricional) que poderia ser melhorado. Descreva o mecanismo que está disponível dentro de uma instituição clínica para abordar essas questões de melhoria de qualidade. 2. Você está planejando a alta de uma paciente idosa que apresenta diversas patologias clínicas crônicas. Uma gerente de caso foi atribuída para essa paciente. Como você explicaria o papel da gerente de caso para a paciente e o marido? PBE 3. Você é designada para cuidar de um paciente hospitalizado que é obeso, tem uma história de diabetes e

um diagnóstico recente de angina estável. Há uma enfermeira clínica líder (ECL) designada para prestar cuidado de qualidade e consistente para esse paciente, desde a internação até a alta. Identifique a evidência que apoia a eficácia das ECL na supervisão do cuidado aos pacientes e na promoção de resultados positivos para estes. Qual é a força da evidência? Como o cuidado desse paciente específico poderia ser afetado? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Discutir as mudanças no sistema de saúde que aumentaram a necessidade de enfermeiras atuantes em ambientes com base na comunidade.

2.

Comparar as diferenças e as semelhanças entre a enfermagem com base na comunidade e a enfermagem hospitalar.

3.

Descrever o processo de planejamento de alta em relação à preparação para os cuidados domiciliares.

4.

Explicar os métodos para identificar os recursos da comunidade e os sistemas de referência.

5.

Discutir o preparo para uma visita domiciliar e como conduzir a visita.

6.

Identificar as precauções de segurança pessoal que uma enfermeira de cuidados domiciliares deve empreender quando realiza as visitas domiciliares.

7.

Descrever os diversos tipos de funções de enfermagem em serviços ambulatoriais, em programas de saúde ocupacional e de enfermagem escolar, em centros comunitários gerenciados por enfermeira, em ambientes de cuidados de hospice e nas instituições que prestam serviços a albergados.

GLOSSÁRIO enfermagem com base na comunidade: cuidado de enfermagem aos indivíduos e famílias destinado a (1) promover e manter a saúde e (2) prevenir doença. É prestado à medida que os pacientes transitam do sistema de saúde para os serviços relacionados com a saúde que são externos ao ambiente hospitalar prevenção primária: prestação de cuidados de saúde focalizados na promoção da saúde e prevenção da enfermidade ou doença prevenção secundária: prevenção de cuidados de saúde centrados na manutenção da saúde e voltados para a detecção precoce da doença, com a intervenção imediata para evitar ou minimizar a perda da função e da independência prevenção terciária: prestação de cuidados de saúde focados em minimizar a deterioração associada à doença e em melhorar a qualidade de vida por meio de medidas de reabilitação

Conforme descrito no Capítulo 1, a mudança na prestação de cuidados de saúde dos ambientes de internação para os ambientes ambulatoriais é uma consequência de múltiplos fatores, incluindo as novas tendências populacionais. As mudanças na legislação federal, regulamentações de seguradoras mais rígidas, diminuição dos lucros hospitalares e os sistemas de prestação de cuidados de saúde alternativos também afetaram a maneira pela qual o cuidado em saúde é oferecido. O número crescente de idosos nos EUA aumenta a demanda por serviços médicos, de enfermagem e sociais dentro do sistema de saúde pública. Hospitais e outras instituições de saúde são reembolsados em um valor fixo para os pacientes portadores do mesmo diagnóstico, conforme definido pelos grupos de diagnósticos relacionados (DRG). Sob esse sistema, os hospitais e outras instituições de saúde podem reduzir os custos e melhorar seus lucros monitorando cuidadosamente os tipos de serviços que eles prestam e dando alta para os pacientes o mais breve possível. Por conseguinte, os pacientes estão recebendo alta das instituições de cuidados agudos para suas casas ou para instituições de cuidados prolongados ou residenciais nos primeiros estágios de recuperação. À medida que a oferta de cuidados de saúde se desloca para dentro da comunidade, maior número de enfermeiras está atuando em diversos ambientes com base na comunidade. Esses ambientes incluem serviços de saúde pública, clínicas ambulatoriais, instituições de cuidados prolongados, ambientes de cuidados de hospice, ambientes industriais (como enfermeiras do trabalho), clínicas e albergues para desabrigados, clínicas de enfermagem, agências de saúde domiciliar, serviços de urgência, centros cirúrgicos de hospital-dia, instituições de curta internação e as casas dos pacientes. Nesses ambientes, as enfermeiras, em regra, prestam cuidados sem a supervisão direta no local ou apoio de outros profissionais de saúde. Elas devem ser autodirecionadas, flexíveis, adaptáveis e aceitar vários estilos e condições de vida. Para atuarem de forma efetiva, as enfermeiras, nesses ambientes, devem ter experiência na tomada de decisão independente, pensamento crítico, avaliação, educação em saúde e competência no cuidado de enfermagem fundamental (Stanhope & Lancaster, 2008). Além disso, as enfermeiras nos ambientes comunitários devem ser culturalmente competentes, pois a cultura desempenha relevante papel na prestação do cuidado. A cultura pode ser estruturada, dentro do contexto do cuidado, pela utilização de uma estrutura teórica que envolva a competência cultural (Jirwe, Gerrish & Emami, 2006).

Cuidado com Base na Comunidade A enfermagem com base na comunidade é uma filosofia de cuidado em que este é prestado à medida que os pacientes e respectivas famílias se movem entre os vários prestadores de serviço fora dos hospitais. Essa prática de enfermagem concentra-se em promover e manter a saúde dos indivíduos e famílias, prevenir e minimizar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida (Stanhope & Lancaster, 2008). As enfermeiras de saúde na comunidade prestam o cuidado direto dos pacientes e suas famílias e adotam uma postura política de defensora dos direitos da população aos recursos de saúde (p. ex., a população idosa). As enfermeiras de saúde na comunidade exercem muitos papéis, incluindo o de epidemiologista, gerente de caso para um grupo de pacientes, coordenadora dos serviços prestados para um grupo de pacientes, enfermeira de saúde ocupacional, enfermeira escolar (Figura 2.1), enfermeira visitadora ou enfermeira paroquial. (Na enfermagem paroquial, os membros de uma comunidade religiosa — a paróquia — são os receptores dos cuidados.) Esses papéis possuem um elemento em comum: um enfoque nas necessidades da comunidade, bem como nas necessidades de

cada paciente. O cuidado com base na comunidade é geralmente centrado nos indivíduos ou em suas famílias, embora possam ser realizados esforços para melhorar a saúde de toda a comunidade.

Figura 2.1 A enfermagem com base na comunidade assume muitas formas e enfoques. Aqui, a enfermeira escolar avalia a escoliose no exame de triagem.

Os principais conceitos de cuidado de enfermagem com base na comunidade são o autocuidado e o cuidado de prevenção dentro do contexto da cultura e comunidade. Dois outros importantes conceitos são a continuidade do cuidado e a interdependência. Algumas áreas de enfermagem com base na comunidade transformaram-se em especialidades em si, como a enfermagem em saúde do escolar e a enfermagem de saúde domiciliar. As enfermeiras na prática com base na comunidade prestam o cuidado preventivo em três níveis — primário, secundário e terciário. A prevenção primária visa a promoção da saúde e a prevenção de doença ou enfermidade, incluindo intervenções como a educação em saúde sobre estilos de vida saudáveis. A prevenção secundária centraliza-se na manutenção da saúde e está voltada para a detecção precoce e intervenção imediata para prevenir ou minimizar a perda da função e independência, incluindo intervenções como a triagem de saúde e a avaliação dos riscos para a saúde. A prevenção terciária busca minimizar a deterioração e melhorar a qualidade de vida, incluindo a reabilitação para ajudar os pacientes a atingir seu potencial máximo, trabalhando seus desafios físicos ou psicológicos. Com frequência, as enfermeiras de cuidados domiciliares concentram-se no cuidado de

enfermagem preventivo terciário, embora as prevenções primária e secundária também sejam abordadas.

Cuidados de Saúde Domiciliar A enfermagem de cuidados domiciliares é um componente único da enfermagem com base na comunidade. As visitas de cuidados domiciliares são feitas por enfermeiras que trabalham para agências de cuidados domiciliares, agências de saúde pública e associações de enfermeiras visitadoras; pelas enfermeiras que estão empregadas em hospitais; e por enfermeiras paroquiais ou enfermeiras de comunidades religiosas que atuam com membros de comunidades religiosas para promover a saúde. Essas visitas também podem fazer parte das responsabilidades das enfermeiras de saúde do escolar, enfermeiras clínicas ou enfermeiras do trabalho. As agências de cuidados de saúde domiciliar continuam a empregar mais enfermeiras. Por causa do elevado nível de acuidade dos pacientes, as enfermeiras com experiência em cuidados agudos e em cuidados críticos são muito procuradas nesse campo. O tipo de serviços de enfermagem prestados aos pacientes em suas casas varia de uma agência para outra. As enfermeiras de agências de cuidados domiciliares ou de cuidados de hospice realizam visitas domiciliares para fornecer o cuidado de acompanhamento e ensino, para promover a saúde e evitar as complicações. A enfermagem de hospice tornou-se uma área de especialização da prática de enfermagem na qual as enfermeiras fornecem cuidados paliativos nas casas dos pacientes e dentro de centros de hospice, promovendo, dessa maneira, o conforto, a paz e a dignidade para os pacientes terminais. As enfermeiras clínicas podem realizar visitas domiciliares como parte do acompanhamento do paciente. As enfermeiras de saúde pública, paroquiais e de saúde do escolar podem fazer visitas para realizar a orientação antecipada para famílias de alto risco e o cuidado de acompanhamento para pacientes com doenças transmissíveis. Muitos pacientes de cuidados domiciliares estão agudamente doentes e grande parte deles apresentam problemas de saúde crônicos ou incapacitantes, exigindo que suas enfermeiras realizem mais educação e monitoramento de pacientes e famílias. O cuidado holístico é prestado em casa pela colaboração com a equipe interdisciplinar, a qual inclui enfermeiras; pessoal de nível médio de enfermagem que atua em saúde domiciliar; assistentes sociais; fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais; e médicos. Uma conduta interdisciplinar é usada para prestar serviços de saúde e sociais com a supervisão do plano de cuidados de saúde total por um gerente de caso, enfermeira clínica ou enfermeira generalista. A colaboração interdisciplinar é necessária caso uma agência de saúde domiciliar queira receber a certificação do Medicare (Stanhope & Lancaster, 2008). Os serviços de saúde domiciliar são prestados por agências oficiais com custeio público; agências filantrópicas; empresas privadas; cooperativas; e agências hospitalares. Algumas agências especializam-se em serviços de alta tecnologia. Muitas agências são reembolsadas a partir de diversas fontes, incluindo os programas Medicare e Medicaid, seguro privado e pagamento direto do paciente. Muitos gastos com os cuidados de saúde domiciliar são financiados pelo Medicare, o que permite que enfermeiras gerenciem e avaliem o cuidado ao paciente para aqueles gravemente doentes que apresentam patologias complexas e lábeis e que se encontram em alto risco de reinternações hospitalares. Cada fonte de pagamento possui seus próprios requisitos para os serviços prestados, número de visitas permitidas e quantidade de reembolso que a agência recebe. Os idosos constituem os usuários mais frequentes dos

serviços de cuidados domiciliares. Para ser elegível para o serviço, o paciente deve estar agudamente doente, restrito à casa e com necessidade de serviços de enfermagem habilitados.

Figura 2.2 O exame é uma parte importante de qualquer visita de saúde domiciliar.

As visitas de cuidados domiciliares podem ser intermitentes ou periódicas, podendo o gerenciamento do caso por telefone ou Internet ser feito para promover a comunicação com os usuários dos cuidados domiciliares. A enfermeira orienta o paciente e a família sobre as habilidades e estratégias de autocuidado, bem como sobre as atividades de manutenção e promoção (p. ex., aconselhamento nutricional, programas de exercício, controle do estresse). O cuidado de enfermagem inclui a avaliação física, psicológica, social e ambiental do paciente (Figura 2.2). As intervenções de enfermagem podem incluir a terapia intravenosa (IV) e as injeções, a nutrição parenteral, a punção venosa, a inserção de cateter, o tratamento da úlcera de decúbito, o cuidado da ferida, o cuidado da ostomia e o ensino do paciente e da família. O equipamento técnico complexo, como os aparelhos de diálise e os ventiladores, frequentemente faz parte do cuidado de saúde domiciliar (Stanhope & Lancaster, 2008). As enfermeiras exercem um papel na avaliação da segurança e eficácia dos aparelhos no ambiente domiciliar. Além disso, o “telessaúde” é uma tendência emergente no cuidado de saúde domiciliar, o que facilita a troca de informações por meio de linhas telefônicas entre os pacientes e as enfermeiras em relação às informações de saúde, como leituras da glicemia, sinais vitais e parâmetros cardíacos (Stanhope & Lancaster, 2008). O uso de um amplo espectro de recursos computadorizados e de Internet, como Web cams, também facilita a troca de informações.

Enfermagem no Ambiente Domiciliar A enfermeira de cuidados domiciliares é uma hóspede na casa do paciente e deve ter a permissão para visitar o paciente e prestar-lhe cuidados. A enfermeira possui o controle mínimo sobre o estilo de vida,

situação de vida e práticas de saúde dos pacientes por ela visitados. Essa falta de autoridade plena de tomada de decisão pode criar um conflito para a enfermeira e levar a problemas na relação enfermeirapaciente. Para uma atuação bem-sucedida junto a pacientes em qualquer ambiente, a enfermeira não deve fazer julgamentos e transmitir respeito às crenças dos pacientes, mesmo que estas difiram intensamente daquelas da própria enfermeira. Isto pode ser difícil quando o estilo de vida de um paciente envolve atividades que uma enfermeira considera perigosas ou inaceitáveis, como tabagismo, uso de álcool, abuso de drogas ou ingestão excessiva. A limpeza da casa de um paciente pode não atender aos padrões de um hospital. Embora a enfermeira possa realizar o ensino pontual sobre como manter os ambientes limpos, o paciente e a família decidem se eles implementarão as sugestões da enfermeira. A enfermeira deve aceitar suas decisões e prestar o cuidado necessário a despeito das condições do ambiente. O tipo de equipamento e os suprimentos ou recursos que comumente estão disponíveis nos ambientes de cuidados agudos em geral não estão disponíveis na casa do paciente. A enfermeira precisa aprender a improvisar quando presta cuidado, como quando troca um curativo ou cateteriza um paciente em um leito comum que não é ajustável e carece de uma mesinha de cabeceira (Smith-Temple & Johnson, 2005). O controle da infecção é tão importante em casa quanto é no hospital, porém pode ser mais desafiador em casa e exigir condutas criativas. Como em qualquer situação, é importante lavar as próprias mãos antes e depois de realizar o cuidado direto do paciente, mesmo em uma casa que não tenha água potável. Quando a técnica asséptica se faz necessária, a enfermeira deve ter um plano para implementar tal técnica antes de se dirigir para a casa. Isso implica as precauções universais, as precauções com base na transmissão e o descarte de secreções e excreções corporais. Ao serem aplicadas injeções, a enfermeira deve usar um recipiente fechado para descartar as seringas. Medicamentos injetáveis e outros medicamentos devem ser mantidos fora do alcance de crianças durante as visitas, devendo ser armazenados em um local seguro, caso precisem permanecer na casa. Amigos, vizinhos ou familiares podem perguntar à enfermeira sobre a condição do paciente. O paciente tem o direito à confidencialidade, devendo as informações somente ser compartilhadas com a permissão do paciente. Quando a enfermeira carrega um prontuário médico até uma casa, ela deve colocá-lo em um local seguro, a fim de evitar que ele seja pego por outros ou que seja extraviado.

Planejamento de Alta para o Cuidado Domiciliar O planejamento de alta é uma parte importante para fazer a transição do ambiente de cuidados agudos para o de cuidados domiciliares, sendo exigido para o reembolso pelo Medicare. O planejamento de alta começa na admissão do paciente no hospital e deve considerar a possível necessidade de cuidados domiciliares de acompanhamento. Vários profissionais diferentes (p. ex., assistentes sociais, enfermeiras de cuidados domiciliares e gerentes de caso) ou agências podem ser envolvidos no processo de planejamento. O desenvolvimento de um plano de alta abrangente requer a colaboração com profissionais tanto na agência de referência quanto na agência de cuidados domiciliares, como em outras agências na comunidade que oferecem os recursos específicos após a alta. O processo envolve identificar as necessidades do paciente e desenvolver um plano completo para atender a elas. É essencial ter linhas de comunicação abertas com os familiares para garantir sua compreensão e cooperação.

Recursos e Referências na Comunidade Como gerentes de caso, as enfermeiras com base na comunidade podem fazer referências para outros membros da equipe, envolver pessoal de enfermagem de nível médio e para assistentes sociais. Essas

enfermeiras trabalham de modo interdependente com a equipe de saúde e a agência ou pessoa de referência. O cuidado coordenado e continuado entre todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento de um paciente é essencial para evitar a duplicação de esforços pelos diversos profissionais que cuidam do paciente. Uma enfermeira com base na comunidade deve estar orientada a respeito dos recursos da comunidade disponíveis para os pacientes, bem como dos serviços ofertados pelas agências locais, requisitos de elegibilidade e quaisquer custos possíveis pelos serviços. Muitas comunidades possuem diretórios de saúde e agências de serviço social, os quais a enfermeira pode consultar. Esses diretórios devem ser atualizados à medida que mudam os recursos. Quando uma comunidade não possui um folheto de recursos, uma agência pode desenvolver um para sua equipe. Ele deve incluir os recursos da comunidade comumente utilizados que os pacientes precisam, bem como os custos dos serviços e os requisitos de elegibilidade. O catálogo telefônico e a Internet são comumente úteis para ajudar os pacientes a identificar a localização e a acessibilidade de mercados e farmácias, bancos, instituições de cuidados de saúde, ambulâncias, médicos, dentistas, farmacêuticos, agências do serviço social e programas da terceira idade. Além disso, o local de trabalho ou a paróquia do paciente podem constituir-se em importantes recursos para os serviços. A enfermeira com base na comunidade é responsável por informar o paciente e a família sobre os recursos comunitários disponíveis para atender às suas necessidades. Durante a visita domiciliar inicial e nas subsequentes, a enfermeira ajuda o paciente e a família a identificar esses serviços comunitários e os incentiva a contatar as agências adequadas. Quando apropriado, as enfermeiras podem fazer o contato inicial.

Visitas de Saúde Domiciliares Preparo para uma Visita Domiciliar Muitas agências possuem um manual de política que identifica a filosofia e os procedimentos da instituição, além de definir os serviços ofertados. É essencial familiarizar-se com essas políticas antes de iniciar uma visita domiciliar. Também é importante saber as políticas da instituição e a lei estadual em relação a quais ações empreender caso a enfermeira encontre um paciente morto, suspeite de abuso, determine que um paciente não pode permanecer em casa em segurança, ou observe uma situação que, possivelmente, indique prejuízo para a comunidade como um todo. Antes de realizar uma visita domiciliar, a enfermeira deve rever o formulário de referência do paciente e outros dados pertinentes relacionados com o paciente. Pode ser necessário contatar a agência de referência quando o propósito da referência não está claro, ou quando estão faltando informações importantes. A primeira etapa é ligar para o paciente e obter a permissão para a visita, agendar o horário e verificar o endereço. Essa conversa telefônica inicial proporciona uma oportunidade para apresentar, identificar a agência e explicar o motivo da visita. Quando o paciente não possui um telefone, a enfermeira deve ver se as pessoas que fizeram a referência têm um número para contato telefônico ou recados para o paciente. Quando deve ser feita uma visita não anunciada à casa do paciente, a enfermeira deve pedir permissão para entrar na casa. Também se recomenda explicar o propósito da referência no início e estabelecer os horários para as futuras visitas antes de ir embora. Muitas agências fornecem maletas de visita para as enfermeiras, as quais contêm os suprimentos e equipamentos comuns necessários durante as visitas domiciliares. É importante manter a maleta adequadamente suprida e trazer qualquer item adicional que possa ser necessário para a visita. Os pacientes raramente possuem os suprimentos médicos necessários para o tratamento. Realização da Visita Domiciliar

Precauções de Segurança Pessoal As enfermeiras de saúde na comunidade devem dar atenção particular para a segurança pessoal, porque seus locais de atuação são, com frequência, em ambientes desconhecidos. Com base no princípio da devida diligência, as agências devem informar a seus empregados sobre trabalho em ambientes de risco. As agências possuem políticas e procedimentos em relação à promoção da segurança para a equipe clínica, sendo fornecido o treinamento para facilitar a segurança pessoal. Os ambientes devem ser avaliados de maneira proativa quanto à segurança pela própria enfermeira e pela agência. Sempre que uma enfermeira realiza uma visita domiciliar, a agência deve saber o horário da enfermeira e as localizações das visitas. A enfermeira deve aprender sobre a vizinhança e obter as orientações até o destino. Sempre deve ser estabelecido um plano de ação no caso de emergências. Quando uma situação de risco é encontrada durante a visita, a enfermeira deve retornar à agência e contatar seu supervisor e/ou policiais. As precauções sugeridas para serem empreendidas ao se efetuar uma visita domiciliar são apresentadas no Quadro 2.1. Visita Domiciliar Inicial A primeira visita estabelece o tom das visitas subsequentes e é crucial para estabelecer a relação enfermeira-paciente. As situações encontradas dependem de inúmeros fatores. Os pacientes podem estar com dor e mostrar-se incapazes de cuidar de si mesmos. Os familiares podem estar sobrecarregados e duvidar de sua capacidade de cuidar de seus entes queridos. Eles podem não compreender por que o paciente foi mandado para casa do hospital antes de estar totalmente recuperado. Eles podem não compreender o que é o cuidado domiciliar nem por que eles não podem ter serviços de enfermagem durante 24 h. É primordial que a enfermeira transmita uma compreensão do que os pacientes e as famílias estão experimentando e como a doença está afetando suas vidas. Durante a visita domiciliar inicial, a qual comumente dura menos de 1 h, o paciente é avaliado e se estabelece um plano de cuidado a ser seguido ou modificado nas visitas subsequentes. A enfermeira informa ao paciente as práticas, políticas e horário de funcionamento da agência. Quando a agência deve ser reembolsada pela visita, a enfermeira solicita as informações de seguro, como o cartão do Medicare ou Medicaid. A avaliação inicial inclui examinar o paciente, o ambiente da casa, as capacidades de autocuidado do paciente ou a capacidade da família de prestar cuidado, e a necessidade do paciente de recursos adicionais. A identificação dos possíveis perigos, como áreas de deambulação desorganizadas, riscos de incêndio potencial, poluição da água ou do ar, ou instalações sanitárias inadequadas, também faz parte da avaliação inicial.

Quadro 2.1 • Precauções de Segurança no Cuidado de Saúde Domiciliar • Aprender ou pré-programar um telefone celular com os números de emergência da agência, polícia e serviços de emergência. Muitas agências fornecem telefones celulares para suas enfermeiras, de tal modo que a agência possa contatar a enfermeira e, assim, esta possa entrar em contato com a agência no caso de uma emergência ou situação inexplicada. • Levar consigo a identificação da agência e um telefone celular com a bateria carregada para fazer chamadas telefônicas caso você se perca ou tenha problemas. • Deixar que a agência saiba do seu horário diário e os números de telefone de seus pacientes, de tal modo que você possa ser localizada caso não retorne no tempo previsto. • Saber onde o paciente vive antes de sair para fazer uma visita, e levar consigo um mapa para referência rápida. • Manter seu carro em boas condições de funcionamento, com gasolina suficiente no tanque. • Estacionar o carro próximo da casa do paciente e trancar o carro durante a visita. • Não dirigir um carro caro nem usar joias de valor quando fizer as visitas.

• Saber os horários de ônibus regulares e saber os trajetos quando usar o transporte público ou caminhar até a casa do paciente. • Ao fazer visitas em áreas de alta criminalidade, ir acompanhada de outra pessoa em vez de ir sozinha. • Agendar as visitas apenas para durante o dia. • Nunca entrar na casa do paciente sem que seja convidada. • Se você não se sente segura para entrar na casa de um paciente, saia da área. • Familiarizar-se com o desenho da casa, incluindo as saídas. • Quando um paciente ou familiar estiver embriagado, for hostil ou agressivo, reagendar a visita e sair. • Se uma família está tendo uma discussão grave ou abusando do paciente ou de outra pessoa na casa, reagendar a visita, contatar o supervisor e relatar o abuso para as autoridades competentes.

As considerações de registro das visitas domiciliares seguem regulamentações bastante específicas. As necessidades do paciente e o cuidado de enfermagem prestado devem ser registrados para garantir que a agência se qualifica para o pagamento da visita. O Medicare, o Medicaid e outras fontes pagadoras requerem o registro do estado de restrição do paciente à casa e da necessidade de cuidado de enfermagem profissional habilitado. O diagnóstico médico e as informações detalhadas específicas sobre as limitações funcionais do paciente comumente fazem parte do registro. As metas e as ações apropriadas para atingi-las devem ser identificadas. Os resultados esperados das intervenções de enfermagem devem ser declarados em relação aos comportamentos do paciente, devendo ser realistas e mensuráveis. Eles devem refletir o diagnóstico de enfermagem ou os problemas do paciente e especificar aquelas ações que abordam os problemas do paciente. O registro inadequado deve resultar em não pagamento da visita e serviços decorrentes do cuidado prestado.

Quadro 2.2 • Avaliação da Necessidade de Visitas Domiciliares Estado de Saúde Atual • Como o paciente está evoluindo? • Qual a gravidade dos sinais e sintomas apresentados? • O paciente mostrou sinais de evolução conforme esperado ou parece que a recuperação será retardada? Ambiente Domiciliar • Existem fatores de segurança preocupantes aparentes? • A família ou os amigos estão disponíveis para prestar os cuidados ou o paciente vive sozinho? Nível da Capacidade de Autocuidado • O paciente é capaz de realizar o autocuidado? • Qual é o nível de independência do paciente? • O paciente está deambulando ou encontrar-se acamado? • O paciente tem energia suficiente ou é frágil e se cansa com facilidade? • O paciente precisa ou está em uso de aparelhos de assistência? Nível de Cuidado de Enfermagem Necessário • Qual o nível de cuidado de enfermagem que o paciente requer? • O cuidado exige as habilidades básicas ou intervenções mais complexas? Prognóstico • Qual é a expectativa de recuperação nesse caso especial? • Quais são as possibilidades de que as complicações possam se desenvolver caso o cuidado de enfermagem não seja realizado? Necessidades Educacionais • Com que eficiência o paciente/família fixou os pontos de ensino fornecidos? • Há necessidade de acompanhamento ou reeducação adicional? • Qual o nível de proficiência que o paciente/família mostra ao realizar os cuidados necessários? Estado Mental • Qual é o estado de alerta do paciente?

• Existem sinais de confusão ou de dificuldades de raciocínio? • O paciente tende a esquecer ou apresenta um espectro de atenção limitado? Nível de Adesão • O paciente está seguindo as orientações fornecidas? • O paciente parece capaz de seguir as orientações? • Os familiares cooperam ou eles não têm vontade ou são incapazes de audar no cuidado do paciente conforme esperado?

Determinação da Necessidade de Visitas Futuras Enquanto realiza uma avaliação da situação de um paciente, a enfermeira de cuidados domiciliares examina a necessidade de visitas futuras e a frequência com que essas visitas podem precisar ser feitas. Para fazer esses julgamentos, a enfermeira deve considerar as perguntas listadas no Quadro 2.2. A cada visita subsequente, esses mesmos fatores são avaliados para determinar as necessidades de saúde continuadas do paciente. À medida que é feito o progresso e que o paciente, com ou sem a ajuda de outras pessoas significativas, se torna mais capaz de realizar o autocuidado e fica mais independente, a necessidade de visitas domiciliares pode diminuir. Término da Visita À medida que a visita se aproxima do final, é importante resumir os principais pontos da visita para o paciente e para a família, bem como identificar as expectativas para as futuras visitas ou realizações do paciente. Os seguintes pontos devem ser considerados ao final de cada visita: • Quais são os principais pontos que o paciente ou a família devem lembrar da visita? • Que atributos positivos foram observados a respeito do paciente e da família que lhes fornecerão uma sensação de realização? • Quais são os principais pontos do plano de ensino ou os tratamentos necessários para garantir que o paciente e a família compreendem o que eles devem fazer? Um conjunto de orientações por escrito deve ser deixado com o paciente ou com a família, desde que eles possam ler e ver (os formatos alternativos incluem registros em fita de vídeo ou áudio). O material impresso deve estar na língua mãe do paciente e em letras grandes, quando indicado. • A quem o paciente ou a família devem se dirigir caso precisem contatar alguém de imediato? Há disponibilidade imediata dos atuais números de telefone de emergência? O serviço telefônico está disponível ou pode ser fornecido um serviço de telefone de emergência? • Quais são os sinais de complicações que devem ser relatados de imediato? • Com que frequência serão feitas as visitas? Quanto tempo elas irão durar (aproximadamente)? • Qual é o dia e a hora da próxima visita? Uma enfermeira diferente irá fazer a visita?

Outros Ambientes de Cuidados de Saúde com Base na Comunidade Ambientes Ambulatoriais O cuidado de saúde ambulatorial é oferecido para os pacientes em ambientes com base na comunidade ou no hospital. Os tipos de agências que oferecem esse cuidado são clínicas médicas, unidades ambulatoriais, serviços de urgência, programas de reabilitação cardíaca, centros de saúde mental, centros de saúde de estudantes, programas de extensão na comunidade e centros de enfermagem. Alguns centros ambulatoriais prestam cuidado para uma população específica, como trabalhadores migrantes ou nativos norte-americanos. Os centros de saúde locais prestam serviços para pacientes que vivem em uma área geograficamente definida. Os centros podem operar em prédios individuais,

armazéns ou em unidades móveis. As agências podem oferecer cuidados ambulatoriais além de outros serviços, como um programa de saúde ou centro de convivência de adulto. Os tipos de serviços oferecidos e os pacientes servidos dependem da missão da agência. As responsabilidades de enfermagem nos ambientes de cuidados ambulatoriais incluem prestar cuidado direto ao paciente, realizar triagens de pacientes no acesso ao serviço, tratar pacientes com condições de emergência ou doenças agudas ou crônicas, referir pacientes para outras agências para serviços adicionais, ensinar as atividades de autocuidado para os pacientes e oferecer programas de educação em saúde que promovam a manutenção da saúde. Um instrumento útil para as enfermeiras com base na comunidade pode ser o esquema de classificação desenvolvido pela Visiting Nurses Association de Omaha, o qual contém os problemas focalizados no paciente em um dos quatro seguintes domínios: ambiental, psicossocial, fisiológico e comportamentos relacionados com a saúde (Barton, Clark & Baramee, 2004). As enfermeiras também atuam como gerentes clínicos, dirigem a clínica e supervisionam outros membros da equipe de saúde. As enfermeiras generalistas com capacitação em atenção primária à saúde frequentemente atuam em ambientes de cuidados ambulatoriais que focalizam a gerontologia, pediatria, saúde da família ou do adulto, ou saúde da mulher. As restrições impostas pela legislação federal e as classificações de pagamento ambulatorial exigem o gerenciamento eficiente e efetivo dos pacientes nos ambientes ambulatoriais. As enfermeiras podem desempenhar uma parte importante facilitando o funcionamento dos serviços ambulatoriais.

Programas de Saúde Ocupacional A legislação federal, em especial o Occupational Safety and Health Act (OSHA), foi promulgada para garantir condições de trabalho seguras e saudáveis. Um ambiente de trabalho seguro resulta em diminuição do absenteísmo do empregado, da hospitalização e da incapacidade, bem como a redução de custos. As enfermeiras ocupacionais podem atuar sozinhas em ambientes industriais ou servir como consultoras em serviços de tempo parcial ou temporário. Elas podem ser membros de uma equipe interdisciplinar composta por várias pessoas, como enfermeiras, médicos, fisiologistas de exercício, educadores em saúde, conselheiros, nutricionistas, engenheiros de segurança e higienistas industriais. As enfermeiras de saúde ocupacional podem: • Prestar cuidado direto para empregados que ficam doentes ou que se lesionam. • Empreender programas de educação em saúde para os membros da equipe da companhia. • Organizar programas voltados para estabelecer resultados de saúde específicos, como alimentação saudável e exercício regular. • Monitorar a audição, visão, pressão arterial ou glicemia dos empregados. • Rastrear a exposição à radiação, doenças infecciosas e substâncias tóxicas, reportando os resultados para agências governamentais, quando necessário. As enfermeiras de saúde ocupacional devem ser qualificadas em regulamentações federais pertinentes à saúde ocupacional e estar familiarizadas com as outras legislações pertinentes, como o Americans With Disabilities Act (Lei dos Americanos Portadores de Necessidades Especiais).

Programas de Saúde do Escolar Os programas de saúde do escolar fornecem serviços para estudantes e também podem servir à comunidade da escola. As crianças em idade escolar e os adolescentes com problemas de saúde estão em risco importante para ter déficit de aprendizado ou fracassar na escola. Os principais problemas de saúde das crianças na escola fundamental são as lesões, infecções (principalmente influenza e

pneumonia), desnutrição, doença dentária e câncer. Os principais problemas dos estudantes de nível médio são o abuso de álcool e drogas, lesões, homicídio, gravidez, transtornos alimentares, infecções/doenças sexualmente transmissíveis (DST), lesões desportivas, cáries dentárias e problemas mentais e emocionais. As questões de saúde escolar contemporâneas que estão sendo examinadas incluem a violência na escola, a qual pode afetar a saúde física e emocional de estudantes e professores, e a crescente quantidade de crianças e adolescentes obesos e acima do peso. De maneira ideal, os programas de saúde do escolar contam com uma equipe de saúde interdisciplinar consistindo em médicos, enfermeiras, dentistas, assistentes sociais, conselheiros, administradores escolares, pais e estudantes. A escola pode servir como o local para uma clínica de saúde da família que ofereça os serviços de atenção primária em saúde e de saúde mental para crianças e adolescentes, bem como para todos os membros da família na comunidade. As enfermeiras de prática avançada realizam o exame físico e diagnosticam e tratam os estudantes e famílias para as doenças agudas e crônicas dentro do espectro de sua atuação. Essas clínicas são de custo efetivo e beneficiam os estudantes de famílias das classes socioeconômicas mais baixas, os quais não têm acesso aos cuidados de saúde tradicionais ou não possuem seguro de saúde. As enfermeiras de saúde do escolar desempenham inúmeros papéis, incluindo o de prestador de cuidados, educadora em saúde, consultora e conselheira. Elas colaboram com estudantes, pais, administradores e outros profissionais de saúde e do serviço social em relação aos problemas de saúde do estudante. As enfermeiras de saúde do escolar realizam triagens de saúde, prestam cuidados primários nas lesões e queixas menores, administram medicamentos, monitoram o estado de imunização dos estudantes e das famílias, identificam as crianças com problemas de saúde, fornecem o ensino relacionado com a manutenção da saúde e segurança, e monitoram o peso das crianças de modo a facilitar a prevenção e o tratamento da obesidade. Elas precisam ser qualificadas sobre as regulamentações estaduais e municipais que afetam as crianças em idade escolar, como regulamentações para afastar os estudantes da escola devido a doenças transmissíveis ou de parasitos, como piolhos e escabiose. As enfermeiras de saúde do escolar também são consultoras de educação em saúde para os professores. Além de fornecerem informações sobre as práticas de saúde, dar aulas de saúde e participar no desenvolvimento do currículo de educação em saúde, as enfermeiras de saúde do escolar educam os professores e as turmas quando um estudante apresenta um problema especial, uma incapacidade ou uma doença, como hemofilia, asma ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Centros Comunitários Gerenciados por Enfermeiras Os centros comunitários gerenciados por enfermeiras são um conceito relativamente novo na enfermagem com base na comunidade, tendo aparecido apenas nas últimas décadas. Frequentemente custeados por instituições acadêmicas, esses centros são comumente idealizados para a prestação de cuidados de saúde primários e, tipicamente, servem a pessoas que são vulneráveis, não têm seguro nem acesso aos serviços de saúde. Os centros comunitários gerenciados por enfermeiras, que comumente são dirigidos por enfermeiras de prática avançada, servem a um grande número de pacientes que são pobres, membros de grupos minoritários, mulheres, idosos ou desabrigados. As enfermeiras realizam educação em saúde, bem-estar e cuidado na doença, serviços de gerenciamento de caso e aconselhamento psicossocial (Pohl, Barkauskas, Benkert, et al., 2007). Em algumas áreas, vários modelos de parceria na comunidade facilitam o cuidado para um número crescente de trabalhadores migrantes.

Cuidado em Albergues As pessoas desabrigadas constituem um problema crescente. A população de desabrigados é heterogênea e inclui membros de famílias disfuncionais e intactas, os desempregados e aqueles que não conseguem encontrar residência dentro de sua renda familiar. Além disso, quantidades crescentes de mulheres com filhos (frequentemente vítimas de abuso doméstico), pessoas idosas, veteranos desde a ação militar depois dos ataques terroristas de 11 de setembro de 2001 estão desabrigados. Algumas pessoas são desabrigados temporários em virtude de desastres naturais catastróficos. Os desabrigados frequentemente possuem seguro insuficiente ou não o têm e têm acesso limitado ou inexistente aos cuidados de saúde. Por causa das inúmeras barreiras, elas procuram cuidados de saúde tardiamente no curso de uma doença e deterioram com maior rapidez que os pacientes que não são desabrigados. Muitos de seus problemas de saúde estão relacionados, em grande parte, com sua situação de vida. A vida nas ruas expõe as pessoas a extremos de calor e frio ambiente e compõe seus riscos de saúde. As pessoas desabrigadas têm altas taxas de trauma, tuberculose, infecções do trato respiratório superior, anemia e nutrição deficiente, piolhos, escabiose, transtornos vasculares periféricos, DST, problemas bucais, artrite, hipotermia, patologias cutâneas e problemas nos pés. Os problemas de saúde crônicos comuns também incluem diabetes, hipertensão, cardiopatia, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), doença mental e abuso de álcool e outras drogas (National Coalition for the Homeless, 2007a). Esses problemas apresentam dificuldade ainda maior pela vida nas ruas ou pelo recebimento de alta para uma situação de albergue transitório, na qual é pouco provável o cuidado de acompanhamento. Com frequência, os albergues estão excessivamente cheios e não são ventilados, promovendo a disseminação de doenças transmissíveis, como a tuberculose. As pessoas desabrigadas também tendem a apresentar uma incidência mais elevada de morte antes de 62 anos de idade (National Coalition for the Homeless, 2006a, 2006b). As enfermeiras com base na comunidade que trabalham com pessoas desabrigadas devem assumir uma atitude de isenção, ser pacientes e compreensivas. Elas devem estar habilitadas a lidar com pessoas que apresentam uma ampla variedade de problemas de saúde e necessidades, devendo reconhecer que é imprescindível adotar estratégias de tratamento individualizadas em ambientes altamente imprevisíveis. As intervenções de enfermagem são voltadas para avaliar as necessidades dos cuidados de saúde das pessoas que vivem em albergues e tentar obter os serviços dos cuidados de saúde para todas as pessoas desabrigadas. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você é enfermeira e está empregada na clínica de saúde de uma universidade que atende a uma dada comunidade. O diretor solicita a você que organize uma série de feiras de saúde para o ano escolar focalizando problemas principais de adolescentes e adultos jovens. Como você poderia determinar as principais questões e tendências que precisam ser abordadas? Nomeie as cinco principais áreas de preocupação que você abordará. PBE 2. Uma paciente de 27 anos de idade, com diagnóstico recente de diabetes, está sendo referida para o

cuidado domiciliar, depois da alta hospitalar, necessitando de monitoramento da glicemia e ensino. Ela tem vários familiares em casa, mas todos trabalham. Você está preocupada acerca da capacidade dessa paciente de compreender as informações básicas e as aplicações para o tratamento por 24 h. De que recursos você poderia lançar mão para avaliar a educação em saúde da paciente? Como você faria para obter essa informação? Qual é a base de evidência que sustenta a realização da avaliação da educação para determinar o que é necessário para o acompanhamento do cuidado domiciliar adequado ao facilitar as medidas de autocuidado no controle de cuidados domiciliares do diabetes? Qual é a força da evidência?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir as características do pensamento crítico e dos pensadores críticos.

2.

Descrever o processo de pensamento crítico.

3.

Definir ética e ética na enfermagem.

4.

Identificar os vários dilemas éticos comuns da prática de enfermagem na área médico-cirúrgica.

5.

Especificar as estratégias que podem ser valiosas para as enfermeiras na tomada de decisão ética.

6.

Descrever os componentes do processo de enfermagem.

7.

Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem para um paciente usando as estratégias de pensamento crítico.

GLOSSÁRIO angústia do dilema: conflito que se origina dentro da pessoa quando esta tem consciência do curso de ação correto, mas com restrições institucionais encontradas no caminho da busca da ação correta diagnósticos de enfermagem: problemas de saúde reais ou potenciais que podem ser abordados por meio de prescrições de enfermagem independentes dilema moral: situação em que existe um conflito claro entre dois ou mais princípios morais ou alegações morais competitivas ética: o estudo formal e sistemático das crenças morais evolução: determinação das respostas do paciente às prescrições de enfermagem e da extensão em que os resultados foram alcançados histórico: a coleta sistemática de dados para determinar o estado de saúde do paciente e quaisquer problemas de saúde real ou potencial implementação: realização ou execução do plano de cuidado por meio das prescrições de enfermagem incerteza moral: conflito que surge dentro da pessoa quando ela não consegue definir com exatidão qual é a situação moral ou quais os princípios morais que se aplicam, mas tem uma forte sensação de que alguma coisa não está correta moralidade: a aderência aos valores pessoais informais pensamento crítico: um processo de pensamento reflexivo profundo que utiliza múltiplas dimensões cognitivas da pessoa para desenvolver os fins, soluções e alternativas que são adequadas para determinada situação planejamento: o desenvolvimento de metas e resultados, bem como de um plano de cuidado idealizado para assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e para alcançar as metas identificadas e os resultados desejados problema moral: princípio ou alegação moral competitiva; uma alegação ou princípio claramente dominante problemas interdependentes ou colaborativos: as manifestações fisiopatológicas específicas que a enfermeira monitora para detectar o início ou as mudanças no estado

processo de enfermagem: uma abordagem de resolução de problema deliberada para atender às necessidades de enfermagem e o cuidado de saúde das pessoas; os componentes comuns são o histórico, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e a evolução teoria deontológica ou formalista: uma teoria ética que mantém os padrões de princípios éticos existentes, independentemente dos fins ou consequências teoria teleológica ou consequencialista: a base teórica da ética, a qual se focaliza nos fins ou consequências das ações, como o utilitarismo utilitarismo: uma teoria teleológica da ética baseada no conceito do “maior bem para o maior número”

No cenário atual dos cuidados em saúde, as enfermeiras confrontam-se cada vez mais com questões e situações complexas decorrentes da tecnologia avançada, maior acuidade dos pacientes nos ambientes hospitalar e comunitário, uma população em ritmo de envelhecimento e os processos patológicos complexos, bem como com as questões éticas e os fatores culturais. A parte da tomada de decisão referente às atividades de resolução de problema exige das enfermeiras uma abordagem cada vez mais multifacetada e o pensamento crítico.

Pensamento Crítico O pensamento crítico é uma habilidade multidimensional, um processo cognitivo ou mental ou um conjunto de procedimentos. Ele envolve o raciocínio e propósito, sistematização, reflexão, justificativa e direcionamento para o resultado com base em um corpo de conhecimentos, bem como o exame e a análise das informações disponíveis e ideias. O pensamento crítico leva à formulação de conclusões e alternativas que são as mais apropriadas para a situação. Embora muitas definições do pensamento crítico tenham sido oferecidas em diversas disciplinas, alguns temas consistentes dentro dessas definições são: (1) uma forte base de conhecimento formal e informal; (2) a vontade de elaborar ou formular dúvidas; e (3) a capacidade de desenvolver soluções que são novas, mesmo aquelas que não se adequam ao estado padrão ou atual do conhecimento ou atitudes. A vontade e a abertura para diversas opiniões são inerentes ao pensamento crítico, sendo também importante refletir sobre a situação atual (Banning, 2006). O pensamento crítico inclui a metacognição, o exame do próprio raciocínio ou dos processos de pensamento da pessoa, para ajudar a refinar as habilidades do pensamento reflexivo. Os julgamentos e as decisões independentes evoluem a partir de uma base de conhecimento razoável e da capacidade de sintetizar as informações dentro do contexto em que elas são apresentadas. A prática de enfermagem na sociedade atual requer o uso de habilidades de pensamento crítico de alto nível. O pensamento crítico estimula a tomada de decisão clínica, ajudando a identificar as necessidades do paciente e as melhores ações de enfermagem que ajudarão os pacientes a satisfazer tais necessidades. Conforme dito anteriormente, o pensamento crítico é uma atividade consciente orientada para o resultado. Ele não é errático, mas, em vez disso, sistemático e organizado. Os pensadores críticos são pessoas que buscam a verdade através da inquirição, os quais estão abertos às soluções alternativas que possam surgir. Alfaro-LeFevre (2008) identificou os pensadores críticos como pessoas que, de maneira ideal, são pensadores ativos, de mente aberta e equilibrada, persistentes, empáticos, com pensamento independente, bons comunicadores, honestos, organizados e sistemáticos, proativos, flexíveis, realistas, humildes, conhecedores das regras da lógica, curiosos e pensativos, e criativos e comprometidos com a excelência. As habilidades envolvidas no pensamento crítico são desenvolvidas com o passar do tempo, com esforço, prática e experiência.

Racionalidade e Opinião As habilidades necessárias no pensamento crítico incluem a interpretação, análise, avaliação, dedução, explicação e autorregulação. O pensamento crítico requer conhecimentos fundamentais e conhecimento dos princípios primários, bem como o pensamento lógico. As enfermeiras utilizam esse processo disciplinado para validar a exatidão dos dados e a confiabilidade de quaisquer suposições que elas tenham tido, e, em seguida, podem avaliar cuidadosamente a eficácia do que elas identificaram como as ações necessárias a serem empreendidas. As enfermeiras também avaliam a confiabilidade das fontes, estando atentas e questionando as inconsistências. As enfermeiras usam a interpretação para determinar o significado dos dados que são reunidos, a análise para identificar os problemas do

paciente sugeridos pelos dados e a dedução para obter as conclusões. A explicação é a justificativa das ações ou intervenções utilizadas para abordar os problemas do paciente e ajudá-lo a se mover no sentido dos resultados desejados. A avaliação é o processo de determinar se os resultados foram ou estão sendo atendidos. A autorregulação é o processo de examinar o cuidado fornecido e ajustar as intervenções, de acordo com a necessidade. O pensamento crítico também é reflexivo, envolvendo a metacognição, evolução ativa e refinamento do processo de pensamento. As enfermeiras engajadas no pensamento crítico consideram a possibilidade das tendências pessoais quando interpretam os dados e determinam as ações apropriadas. Os pensadores críticos devem estar atentos e ter uma sensação de adequação e integridade, a coragem de questionar a ética pessoal e a perseverança para se empenharem continuamente para minimizar os efeitos da egocentricidade, etnocentricidade e outras tendências sobre o processo de tomada de decisão (Alfaro-LeFevre, 2008).

Componentes do Pensamento Crítico Determinadas atividades cognitivas ou mentais são os principais componentes do pensamento crítico. Os pensadores críticos: • Fazem perguntas para determinar por que certas situações se desenvolveram e para ver se mais informações são necessárias para compreender com exatidão a situação. • Reúnem a maior quantidade de informações relevantes que possam encontrar para considerar os muitos fatores possíveis. • Validam a informação apresentada para garantir que ela é exata (não apenas a suposição ou a opinião), faz sentido e se baseia em fato e evidência. • Analisam a informação para determinar o que ela significa e para ver se ela forma agrupamentos ou padrões que apontam para determinadas conclusões. • Pautam-se em conhecimento e na experiência pregressa para explicar o que está acontecendo e para antecipar o que poderia acontecer em seguida, reconhecendo as tendências pessoais e as influências culturais. • Mantêm uma atitude flexível permitindo que os fatos norteiem o pensamento, levando em consideração todas as possibilidades. • Consideram as opiniões disponíveis e examinam cada uma delas em relação às suas vantagens e desvantagens. • Formulam as decisões que refletem a criatividade e a tomada de decisão independente. O pensamento crítico requer ir além da resolução de problemas básicos para abordar um espectro de exploração inquisitiva, pesquisar todos os fatores relevantes que afetam a questão e ser um pensador “fora dos padrões”. Inclui questionar todos os achados até que surja um quadro abrangente que explique o fenômeno, as possíveis soluções e os métodos criativos de agir (Wilkinson, 2007). O pensamento crítico na prática de enfermagem resulta em um plano de cuidado abrangente com potencial maximizado de sucesso.

Pensamento Crítico na Prática de Enfermagem O pensamento crítico e a tomada de decisão devem estar associados à experiência clínica melhorada. O pensamento crítico está no centro do processo do raciocínio clínico e do julgamento clínico (Jackson, 2006). Usar o pensamento crítico para desenvolver um plano de cuidado de enfermagem requer a consideração dos fatores humanos que poderiam influenciar o plano. As enfermeiras interagem com os pacientes, famílias e outros profissionais de saúde no processo de prestar cuidado de enfermagem individualizado e apropriado. A cultura, a atitude e os processos de pensamento das enfermeiras,

pacientes e outros afetam o processo de pensamento crítico desde a etapa de levantamento de dados até a etapa de tomada de decisão; portanto, os aspectos da interação enfermeira-paciente devem ser considerados (Wilkinson, 2007). As enfermeiras devem utilizar as habilidades de pensamento crítico em todos os ambientes de prática – cuidados agudos, cuidados ambulatoriais, cuidados prolongados e a casa e a comunidade. A despeito do ambiente, a situação de cada paciente é vista como única e dinâmica. Os principais componentes do comportamento de pensamento crítico são abster-se do julgamento e estar aberto às opções e explicações de um paciente para outro em circunstâncias similares (Jackson, 2006). Os fatores únicos que os pacientes e as enfermeiras trazem para a situação de saúde são considerados, estudados, analisados e interpretados. A interpretação das informações permite, então, que as enfermeiras se concentrem nos fatores que são mais relevantes e mais significativos para a situação clínica. As decisões a respeito do que fazer e como fazer são então desenvolvidas em um plano de ação. Na tomada de decisão relacionada com o processo de enfermagem, as enfermeiras empregam as habilidades intelectuais no pensamento crítico. Essas habilidades incluem o histórico sistemático e abrangente, o reconhecimento de suposições e inconsistências, a verificação da confiabilidade e exatidão, a identificação das informações ausentes, a diferenciação das informações relevantes e irrelevantes, sustentação da evidência em fatos e conclusões, o estabelecimento de prioridades com a tomada de decisão adequada, a determinação dos resultados específicos para o paciente e a reavaliação das respostas e resultados (Alfaro-LeFevre, 2008). Por exemplo, as enfermeiras usam o pensamento crítico e as habilidades de tomada de decisão ao realizarem o cuidado de enfermagem relacionado com a genética quando: • Avaliam e analisam os dados da história familiar quanto aos fatores de risco genéticos. • Identificam os indivíduos e famílias que precisam de referência para testes ou aconselhamento genético. • Garantem a privacidade e a confidencialidade das informações genéticas. Para demonstrar o processo de “pensar como enfermeira(o)”, Tanner (2006) desenvolveu um modelo conhecido como modelo de julgamento clínico. Esse modelo sustenta a ideia de que as enfermeiras se engajam em um processo complexo do raciocínio clínico quando cuidam de pacientes. As enfermeiras buscam o conhecimento e a experiência pessoal a partir de diversas situações e consideram a base contextual da cultura clínica. À medida que as estudantes de enfermagem desenvolvem suas habilidades de raciocínio clínico e se transformam em enfermeiras profissionais, a capacidade que apresentam de raciocinar clinicamente e de fazer julgamentos clínicos de enfermagem fundamentados torna-se mais refinada. Como desenvolver a habilidade de pensamento crítico requer tempo e prática, os exercícios de pensamento crítico são oferecidos ao final de cada capítulo como um meio de aprimorar a capacidade do leitor para pensar de maneira crítica. Alguns exercícios incluem perguntas que estimulam o leitor a procurar as informações sobre a prática baseada em evidência relacionada com a situação clínica descrita. As perguntas listadas no Quadro 3.1 podem servir como uma orientação para desenvolver esses exercícios. É importante lembrar que cada situação clínica é única e exige uma abordagem individualizada que se adapte a seu conjunto próprio de circunstâncias.

Cuidado de Enfermagem Ético

No mundo complexo de hoje, estamos circundados por questões éticas em todas as facetas de nossas vidas. Por conseguinte, tem havido um enorme interesse no campo da Ética em uma tentativa de ganhar uma melhor compreensão de como essas questões nos influenciam. De maneira específica, o foco sobre a ética no cuidado em saúde se intensificou em resposta a desenvolvimentos controversos, inclusive a avanços na tecnologia e na genética, bem como ao cuidado de saúde e aos recursos financeiros diminuídos. Hoje em dia, a tecnologia sofisticada pode prolongar a vida bem além do momento em que a morte teria ocorrido no passado. Procedimentos experimentais, medicamentos, equipamento e aparelhos dispendiosos estão disponíveis para tentar preservar a vida, mesmo quando é provável que essas tentativas fracassem. O desenvolvimento do suporte tecnológico influenciou a qualidade e a oferta do cuidado de enfermagem em todos os estágios da vida, além de contribuir para um aumento na expectativa de vida média. Por exemplo, o período pré-natal foi influenciado pela triagem genética, fertilização in vitro, coleta e congelamento de embriões e pela cirurgia pré-natal. Neonatos prematuros que outrora pereciam em uma fase precoce na vida hoje podem sobreviver graças aos avanços na tecnologia. As crianças e os adultos que teriam morrido por falência de órgãos estão vivendo mais tempo por causa dos transplantes de órgãos. Esses avanços na tecnologia têm sido uma dádiva polêmica. Surgiram dúvidas sobre se é adequado usar essa tecnologia e, em caso positivo, sob quais circunstâncias. Embora muitos pacientes realmente alcancem uma melhor qualidade de vida, outros confrontam-se com sofrimento prolongado em consequência dos esforços para aumentar o tempo de vida, comumente a um elevado custo. As questões éticas também envolvem as práticas ou políticas que parecem alocar injustamente os recursos dos cuidados de saúde com base na idade, raça, sexo, incapacidade ou costumes sociais.

Quadro 3.1 • A Mente Inquiridora: Pensamento Crítico em Ação Durante todo o processo de pensamento crítico, um fluxo contínuo de perguntas evolui na mente do pensador. Embora as perguntas variem de acordo com a situação clínica em questão, determinadas inquirições gerais podem servir como uma base para chegar às conclusões e determinar um curso de ação. Quando nos confrontamos com a situação de um paciente, é comumente valioso procurar as respostas para algumas ou todas as seguintes perguntas em uma tentativa de determinar aquelas ações que são mais apropriadas: • Qual informação de avaliação relevante eu preciso e como interpreto essa informação? O que me diz essa informação? Quais fatores contextuais devem ser considerados quando reunimos essas informações? • Para quais problemas essas informações apontam? Identifiquei os mais importantes? As informações apontam para algum outro problema que devo considerar? • Reuni todas as informações que preciso (sinais e sintomas, dados laboratoriais, história medicamentosa, fatores emocionais, estado mental)? Alguma coisa está faltando? • Há alguma coisa que precise ser relatada imediatamente? Preciso procurar assistência adicional? • Esse paciente possui algum fator de risco especial? Quais são os mais significativos? O que devo fazer para minimizar esses riscos? • Quais possíveis complicações devo prever? • Quais são os problemas mais importantes nessa situação? O paciente e a família do paciente reconhecem os mesmos problemas? • Quais são os resultados desejados para esse paciente? Qual tem a maior prioridade? O paciente e eu concordamos sobre esses pontos? • Qual deve ser a minha primeira ação nessa situação? • Como posso elaborar um plano de cuidado para atingir as metas? • Existe algum fator relacionado com a idade envolvido e ele precisará de alguma abordagem especial? Precisarei fazer alguma mudança no plano de cuidado para levar em consideração esses fatores? • Como a dinâmica da família afeta essa situação e ela terá um efeito sobre minhas ações ou sobre o plano de cuidado? • Existem fatores culturais que devo abordar e considerar? • Estou lidando aqui com uma questão ética? Em caso positivo, como irei resolvê-la?

• Foi feita alguma pesquisa de enfermagem sobre esse tema? Quais são as implicações clínicas dessa pesquisa para o tratamento desse paciente?

Os dilemas éticos que as enfermeiras podem encontrar na área de Enfermagem Médico-cirúrgica são numerosos e diversificados, ocorrendo em todos os ambientes. Uma consciência dos conceitos filosóficos subjacentes ajuda as enfermeiras a empregar a razão para analisar esses dilemas. Os conceitos básicos relacionados com a filosofia moral, como a ética e sua terminologia, teorias e condutas, estão incluídos neste capítulo. Compreender o papel da enfermeira profissional na tomada de decisão ética ajuda as enfermeiras a articular suas posições éticas e a desenvolver as habilidades necessárias para tomar as decisões éticas.

Ética Versus Moralidade Os termos ética e moralidade são utilizados para descrever as crenças sobre o certo e o errado e para sugerir diretrizes apropriadas de ação. Em essência, ética é o estudo formal e sistemático das crenças morais, enquanto moralidade é a adesão a valores pessoais informais. Como a distinção entre ética e moralidade é sutil, os dois termos são empregados, com frequência, de maneira intercambiável.

Teorias da Ética Uma teoria clássica na ética é a teoria teleológica ou consequencialista, a qual focaliza os fins ou consequências das ações. A forma mais bem conhecida dessa teoria, o utilitarismo, baseia-se no conceito do “maior bem para o maior número”. A escolha da ação é clara à luz dessa teoria, porque a ação que maximiza o bem em relação ao mal é a correta. A teoria coloca dificuldade quando devemos julgar valores intrínsecos e determinar qual bem é comparativamente o maior. Além disso, é importante perguntar se as boas consequências podem justificar qualquer ação amoral que possa ser usada para atingi-las. Outra teoria na ética é a teoria deontológica ou formalista, a qual argumenta que os princípios ou padrões éticos existem independentemente dos fins ou consequências. Em determinada situação, pode aplicar-se um ou mais princípios éticos. As enfermeiras têm o dever de agir com base em um princípio relevante ou no princípio mais relevante dentre os diversos princípios éticos. Os problemas originam-se, segundo essa teoria, quando as tendências pessoais ou culturais influenciam a escolha do princípio ético mais primário.

Abordagens para a Ética Duas abordagens para a ética são a meta-ética e a ética aplicada. Um exemplo de meta-ética (compreender os conceitos e a terminologia linguística empregada na ética) no ambiente de cuidados em saúde é a análise do conceito de consentimento informado. As enfermeiras estão cientes de que se deve pedir o consentimento dos pacientes antes da cirurgia, porém, algumas vezes, surge uma questão sobre se o paciente está verdadeiramente informado. Ir mais profundamente no conceito do consentimento informado seria uma inquirição meta-ética. Um exemplo da ética aplicada é quando uma disciplina específica identifica problemas éticos dentro da prática dessa disciplina. Várias disciplinas utilizam estruturas de princípios e teorias éticas gerais e as aplicam a problemas específicos dentro de seus domínios. Os princípios éticos comuns que se aplicam à enfermagem incluem autonomia, beneficência, confidencialidade, efeito duplo, fidelidade, justiça, não maleficência, paternalismo, respeito às pessoas, santidade da vida e veracidade. Definições breves desses importantes princípios podem ser encontradas no Quadro 3.2. A Ética de Enfermagem pode ser considerada uma forma de ética aplicada porque ela aborda situações morais que são específicas para a profissão de enfermagem e para o cuidado ao paciente.

Alguns problemas éticos que afetam a enfermagem também podem se aplicar à área mais ampla da Bioética e Ética nos Cuidados em Saúde. A enfermagem também possui seu próprio código de ética profissional.

Situações Morais Existem muitas situações em que se faz necessária a análise ética. Algumas são dilemas morais, situações em que há um conflito nítido entre dois ou mais princípios morais ou alegações morais competitivas, devendo as enfermeiras optar pelo menor dentre os dois danos. Outras situações representam problemas morais, nas quais podem existir princípios ou alegações morais competitivas, mas em que uma alegação ou princípio é claramente dominante. Algumas situações resultam em incerteza moral, quando não se pode definir com exatidão o que é a situação moral ou quais os princípios morais que se aplicam, mas percebe-se que há uma forte sensação de que alguma coisa não está correta. Outras situações também podem resultar em angústia do dilema, quando a pessoa está ciente do curso correto de ação, mas existem restrições no caminho que impedem empreender a ação correta.

Quadro 3.2 • Princípios Éticos Comuns Os seguintes princípios éticos comuns podem ser utilizados para validar as alegações morais. Autonomia Esta expressão deriva das palavras gregas autos (“próprio”) e nomos (“regra” ou “lei”) e, por conseguinte, refere-se à autorregulamentação. No discurso contemporâneo, ela possui amplos significados, incluindo os direitos individuais, privacidade e escolha. A autonomia engloba a capacidade de fazer uma escolha livre de restrições externas. Beneficência A beneficência é o dever de fazer o bem e a promoção ativa de atos benevolentes (p. ex., bondade, cordialidade, caridade). Também pode incluir a injunção de não infligir o mal (ver não maleficência). Confidencialidade A confidencialidade relaciona-se com o conceito da privacidade. As informações obtidas de um indivíduo não serão reveladas para outro a menos que elas venham beneficiar a pessoa ou que exista uma ameaça direta ao bem social. Efeito Duplo Esse é o princípio que pode justificar moralmente algumas ações que produzem tanto efeitos bons quanto maus. Todos os quatro critérios a seguir devem ser preenchidos: 1. A própria ação é boa ou moralmente neutra. 2. O agente pretende sinceramente o efeito bom e não o mal (o efeito mal pode ser previsto, mas não é pretendido). 3. O bom efeito não é conseguido por meio do efeito mal. 4. Há equilíbrio proporcional ou favorável do bem sobre o mal. Fidelidade A fidelidade é a manutenção da promessa; o dever de ser consciencioso com os próprios compromissos. Ela inclui tanto as promessas explícitas quanto as implícitas para outra pessoa. Justiça A partir de uma perspectiva ampla, a justiça diz que casos semelhantes devem ser tratados de maneira semelhante. Uma versão mais restrita da justiça é a justiça distributiva, a qual se refere à distribuição dos benefícios sociais e às cargas com base em diversos critérios, os quais podem incluir os seguintes: Igualdade Necessidade individual Esforço individual Contribuição da sociedade Mérito individual Autorização legal A justiça retributiva relaciona-se com a distribuição da punição. Não Maleficência

Esse é o dever de não infligir dano, bem como evitar e remover o dano. A não maleficência pode ser incluída dentro do princípio da beneficência, em cujo caso a não maleficência seria mais uma obrigação. Paternalismo O paternalismo é a limitação intencional da autonomia de outra pessoa, justificada por um apelo para a beneficência ou para o bem-estar ou necessidades do outro. Sob esse princípio, a prevenção do mal ou dano tem precedência sobre qualquer mal potencial causado pela interferência com a autonomia ou liberdade do indivíduo. Respeito às Pessoas O respeito às pessoas é frequentemente utilizado como sinônimo de autonomia. No entanto, vai além de aceitar a noção ou a atitude de que as pessoas façam escolhas autônomas, até tratar os outros de tal modo que possibilite que eles realizem as escolhas. Santidade da Vida Essa é a perspectiva de que a vida é o bem maior. Por conseguinte, todas as formas de vida, incluindo a simples existência biológica, devem ter precedência em relação aos critérios externos para julgar a qualidade de vida. Veracidade A veracidade é a obrigação de dizer a verdade e não mentir ou enganar os outros.

Por exemplo, um paciente diz a uma enfermeira que, caso ele esteja morrendo, deseja que sejam empreendidas todas as medidas possíveis para salvar sua vida. Contudo, o cirurgião e a família tomaram a decisão de não dizer ao paciente que ele está em fase terminal e de não reanimá-lo quando ele parar de respirar. A partir de uma perspectiva ética, deve ser dita a verdade ao paciente sobre seu diagnóstico e ele deve ter a oportunidade de tomar decisões sobre o tratamento. De maneira ideal, essa informação deve ser dada pelo médico, com a enfermeira presente para assistir o paciente na compreensão da terminologia e para prover suporte adicional, quando necessário. Nessa situação, existe um problema moral por causa das alegações morais conflitantes da família e do médico, que desejam poupar o paciente do sofrimento, e da enfermeira, que deseja ser verdadeira com o paciente. Se a competência do paciente fosse questionável, existiria um dilema moral porque não haveria um princípio dominante. A enfermeira pode experimentar sofrimento moral se o hospital a ameaçasse de ação disciplinar ou dispensa porque a informação é revelada para o paciente sem a concordância do médico, da família ou de ambos. É essencial que as enfermeiras se engajem livremente no diálogo relacionado com as situações morais, ainda que tal diálogo seja difícil para todos os envolvidos. A comunicação interdisciplinar melhorada é apoiada quando todos os membros da equipe de saúde podem verbalizar suas preocupações e chegar a uma compreensão da situação moral. O uso de um consultor ou da mesma comissão de ética pode ser valioso para ajudar a equipe de saúde, o paciente e a família a identificar o dilema moral e as possíveis condutas diante do dilema. As enfermeiras devem estar familiarizadas com a política da instituição que apoia a autodeterminação do paciente e a resolução das questões éticas.

Quadro 3.3 • Código de Ética para Enfermeiras da American Nurses Association 1. A enfermeira, em todas as relações profissionais, atua com zelo e respeito à dignidade, valor e unicidade inerentes de todo indivíduo, sem restrição de considerações do estado social ou econômico, dos atributos pessoais ou da natureza dos problemas de saúde. 2. O principal compromisso da enfermeira é com o paciente, quer seja um indivíduo, família, grupo ou comunidade. 3. A enfermeira promove, defende e se empenha em proteger a saúde, segurança e os direitos do paciente. 4. A enfermeira é responsável e passível de responder pela prática de enfermagem individual e delega apropriadamente as tarefas consistentes com a obrigação da enfermeira de fornecer o melhor cuidado ao paciente. 5. A enfermeira tem o dever de fazer algumas obrigações consigo mesma e com os outros, incluindo a responsabilidade de preservar a integridade e a segurança, manter a competência e continuar o crescimento pessoal e profissional. 6. A enfermeira participa no estabelecimento, manutenção e melhoria dos ambientes de cuidados de saúde e condições de emprego que propiciem a provisão de cuidados de saúde de qualidade e que sejam compatíveis com os valores da

profissão através da ação individual e coletiva. 7. A enfermeira participa no avanço da profissão através de contribuições para a prática, educação, administração e desenvolvimento do conhecimento. 8. A enfermeira colabora com outros profissionais de saúde e o público na promoção de esforços comunitários, nacionais e internacionais para atender às necessidades de saúde. 9. A profissão de enfermagem, conforme representado por associações e seus membros, é responsável por articular os valores de enfermagem, por manter a integridade da profissão e sua prática e por modelar a política social. Reimpresso com permissão da American Nurses Association, Code of Ethics for Nurses with Interpretive Statements, © 2001, American Nurses Publishing, American Nurses Foundation/American Nurses Association, Washington, DC.

Tipos de Problemas Éticos em Enfermagem Como profissão, a enfermagem é responsável perante a sociedade. Essa responsabilidade é declarada no Patient Care Partnership da American Hospital Association, o que reflete as crenças sociais sobre saúde e cuidados em saúde. Além de aceitar esse documento como uma medida de responsabilidade, a enfermagem definiu adicionalmente seus padrões de responsabilidade através de um código de ética formal que expõe explicitamente os valores e metas da profissão. O código (Quadro 3.3), estabelecido pela American Nurses Association (ANA),1 consiste em padrões éticos, cada qual com suas próprias declarações interpretativas (ANA, 2001). As declarações interpretativas fornecem a diretriz para abordar e resolver os dilemas éticos ao incorporar princípios morais universais. O código é uma estrutura ideal para ser usado pelas enfermeiras na tomada de decisão ética. As questões éticas sempre afetaram o papel das enfermeiras e do pessoal de enfermagem. A definição aceita de enfermagem profissional sustenta o papel de defesa do pessoal de enfermagem. A ANA, no Nursing’s Social Policy Statement (2003, p. 6), define enfermagem como “a proteção, promoção e otimização da saúde e das habilidades, prevenção da doença e lesão, alívio do sofrimento por meio do diagnóstico e tratamento da resposta humana, e a defesa no cuidado dos indivíduos, famílias, comunidades e populações”. Essa definição apoia a alegação de que as enfermeiras devem estar ativamente envolvidas no processo de tomada de decisão em relação às preocupações éticas que envolvem o cuidado à saúde e as respostas humanas. Os esforços para promulgar esse padrão podem provocar conflito nos ambientes de cuidados de saúde em que os papéis tradicionais das enfermeiras são delineados dentro de uma estrutura burocrática. No entanto, quando as enfermeiras aprendem a apresentar os conflitos éticos dentro de uma estrutura lógica e sistemática, a polêmica sobre os limites jurisdicionais podem diminuir. Os ambientes de cuidado de saúde em que as enfermeiras constituem membros valorizados da equipe promovem a comunicação interdisciplinar e podem incentivar o cuidado ao paciente. Para atuar efetivamente nesses ambientes, as enfermeiras devem estar cientes das questões éticas e ajudar os pacientes na verbalização de suas preocupações morais. As teorias de enfermagem que incorporam as dimensões biopsicossociais-espirituais enfatizam um ponto de vista holístico, com humanismo ou tendo o cuidado como núcleo. À medida que a profissão de enfermagem se empenha em delinear sua própria teoria ética, o cuidado é frequentemente citado como o fundamento moral. Para que as enfermeiras abracem esse espírito profissional, elas devem estar cientes não só dos principais dilemas éticos, mas também daquelas interações diárias com os consumidores dos cuidados de saúde que frequentemente originam desafios éticos menos facilmente identificáveis. Embora os avanços tecnológicos e os recursos diminuídos tenham sido instrumentos no crescimento de inúmeras controvérsias e questões éticas, incluindo questões de vida e morte, as enfermeiras não devem ignorar as muitas situações rotineiras que envolvem as considerações éticas. Algumas das questões mais comuns confrontadas pelas enfermeiras em nossos dias incluem a confidencialidade, o uso de contenções, o estabelecimento da confiança, a recusa dos cuidados e as preocupações com a fase terminal.

Confidencialidade Todas as enfermeiras devem estar cientes da natureza confidencial da informação obtida na prática diária. Se a informação não for pertinente, elas devem questionar se é prudente registrá-la na documentação de um paciente. No ambiente de prática, o diálogo do paciente com outros membros da equipe de saúde se faz em geral necessário. No entanto, essas conversas devem acontecer em uma área privativa onde seja pouco provável ouvi-las. As enfermeiras também devem estar cientes de que o uso de familiares como intérpretes para pacientes que não sejam fluentes na língua portuguesa ou que sejam surdos viola os direitos de confidencialidade do paciente. Os serviços de intérpretes devem ser fornecidos para os pacientes que não falam a língua do profissional e devem ser providenciados intérpretes para aqueles que utilizam a linguagem de sinais. Outra ameaça à confidencialidade é o uso disseminado de tecnologias computacionais e o fácil acesso das pessoas a elas. A crescente demanda por inovações de telessaúde e o uso crescente desse novo método podem resultar no acesso não controlado às informações de saúde. Além disso, as informações pessoais e de saúde estão frequentemente disponibilizadas para inúmeras pessoas e os administradores corporativos, o que pode aumentar o potencial para o uso incorreto das informações provenientes dos cuidados em saúde. Em decorrência dessas possibilidades de maleficência (ver Quadro 3.2), é essencial a sensibilidade ao princípio da confidencialidade. A legislação federal foi desenvolvida para proteger o direito à confidencialidade. De acordo com o Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2003), devem ser feitos esforços para proteger as informações privativas de cada paciente, quer sejam elas transmitidas por meios de comunicação verbal, por escrito ou eletrônicos. A comunicação deve ser restrita aos ambientes apropriados e com os indivíduos adequados, além de ocorrer para as finalidades apropriadas de facilitar o cuidado ao paciente. As violações da proteção à privacidade de qualquer paciente podem resultar em ação criminal ou civil (USDHHS, 2007). Contenções O uso de contenções (inclusive medidas físicas e farmacológicas) é outra questão com implicações éticas por causa da percepção de encarceramento ou restrição à liberdade quando são empregadas contenções. É importante pesar cuidadosamente os riscos de limitar a autonomia de uma pessoa e de aumentar o risco de lesão ao usar contenções contra os riscos de não usar contenções; há registros de que elas resultam em dano físico e morte. Antes que se utilizem restrições, devem ser tentadas outras estratégias, como pedir aos familiares que sentem com o paciente ou utilizem um acompanhante especialmente treinado. A Joint Commission (originalmente a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]) e o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) idealizaram padrões para o emprego de contenções; tais padrões estão disponíveis nos endereços eletrônicos listados nas Referências e Leituras Selecionadas. Estabelecimento de Confiança Dizer a verdade (veracidade) é um dos princípios básicos de nossa cultura. Três dilemas éticos na prática clínica que podem entrar em conflito direto com esse princípio são o uso de placebos (substâncias inativas usadas para o tratamento), não revelar o diagnóstico para o paciente e revelar o diagnóstico para outras pessoas que não o paciente. Todas envolvem o estabelecimento de confiança, que constitui um elemento essencial na relação enfermeira-paciente. Os placebos podem ser utilizados na pesquisa experimental, na qual um paciente é envolvido no processo de tomada de decisão e está ciente de que eles estão sendo empregados no regime de tratamento. Contudo, o uso de um placebo como substituto para um medicamento ativo para mostrar

que um paciente realmente não apresenta os sintomas reais de uma doença é frustrante, e essa prática pode minar gravemente a relação enfermeira-paciente. Informar um paciente de seu diagnóstico, quando a família e o médico optaram por esconder a informação, é uma situação ética comum na prática de enfermagem. A equipe de enfermagem pode, com frequência, lançar mão de comentários evasivos com o paciente como um meio de manter os relacionamentos profissionais com outros profissionais de saúde. Na realidade, essa área é complexa porque desafia a integridade de uma enfermeira. As estratégias que as enfermeiras poderiam considerar incluem as seguintes: • Não mentir para o paciente. • Fornecer todas as informações relacionadas com os procedimentos e diagnósticos de enfermagem. • Comunicar as solicitações do paciente por informação à família e ao médico. Comumente, a família não está ciente das perguntas repetidas do paciente para a enfermeira. Com uma melhor compreensão da situação, os familiares podem mudar de opinião. Embora o fornecimento da informação possa ser o comportamento moralmente apropriado, a maneira pela qual ela é dita ao paciente é importante. As enfermeiras devem ser solidárias e cautelosas ao informarem o paciente; a simples revelação da informação em respeito à autonomia do paciente não transmite respeito aos outros. Revelar o diagnóstico para outros sem o consentimento do paciente é uma violação da HIPAA e, por conseguinte, não é ético, como também é ilegal. Recusar a Oferta de Cuidado Qualquer enfermeira que se sinta compelida a recusar a prestar cuidado para determinado tipo de paciente confronta-se com um dilema ético. Os motivos da recusa variam desde um conflito dos valores pessoais até o medo de lesão pessoal. Os sentimentos relacionados com o cuidado a pessoas de diferentes culturas também afloram à medida que surgem alterações na constituição cultural da população norte-americana. Por exemplo, um caso altamente politizado em 2007 envolveu uma paciente latina que morreu depois de ter sofrido uma hemorragia no serviço de emergência de um hospital urbano na Califórnia (MSNBC News, June 13, 2007). Os dilemas éticos envolvendo esse caso relacionado com a falta de cuidado à paciente colocaram muitos profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, sob rigorosa investigação. A obrigação ética de cuidar de todos os pacientes é claramente identificada no primeiro parágrafo do Código de Ética de Enfermagem (ANA, 2001). Para evitar confrontar-se com dilemas éticos, as enfermeiras podem seguir determinadas estratégias. Por exemplo, quando se candidatam a um emprego, a enfermeira deve fazer perguntas em relação à população de pacientes. Quando uma enfermeira não se conforma com determinada situação, então seria uma opção não aceitar o emprego. A negação do cuidado ou da prestação de cuidados de enfermagem abaixo do padrão para alguns membros da sociedade não constitui prática de enfermagem aceitável. Questões de Fim de Vida Os dilemas centrados na morte e no fim de vida são prevalentes na prática de enfermagem médicocirúrgica e, com frequência, iniciam o debate. Com a disponibilidade da tecnologia cada vez mais sofisticada e avançada, pode ser difícil aceitar que nada mais pode ser feito para prolongar a vida ou que a tecnologia pode prolongar a vida, mas à custa do conforto e qualidade de vida do paciente. As enfermeiras estão sendo confrontadas com dilemas cada vez mais controversos em relação aos desejos do paciente de evitar o prolongamento da vida. Muitas pessoas que se encontram em fim de vida procuram opções legais para uma morte digna e pacífica.

As questões de fim de vida desviam o foco do cuidado curativo para o cuidado paliativo e de fim de vida. Focalizar-se sobre o cuidado, bem como sobre o papel de curar, pode ajudar as enfermeiras a lidar com essas situações morais difíceis. As necessidades dos pacientes e famílias exigem condutas holísticas e interdisciplinares. As questões de fim de vida que comumente envolvem dilemas éticos compreendem o controle da dor, prescrições de “não reanimar”, medidas de suporte de vida e a administração de alimento e líquidos. Essas questões são discutidas em detalhes no Capítulo 17.

Ética Preventiva Quando uma enfermeira se confronta com duas alternativas conflitantes, é sua decisão moral escolher o menor dentre os dois malefícios. Estão disponíveis diversas estratégias preventivas para ajudar as enfermeiras a participar ou evitar certos tipos de dilemas éticos. Com frequência, os dilemas acontecem quando os profissionais de cuidados de saúde não estão seguros do desejo do paciente porque ele está inconsciente ou muito comprometido, do ponto de vista cognitivo, para se comunicar de maneira direta. O Patient Self-Determination Act, promulgado em dezembro de 1991, incentiva as pessoas a preparar diretrizes avançadas nas quais elas indicam suas vontades em relação ao grau de cuidados de suporte que elas desejam quando se tornarem incapacitadas. Essa legislação exige que os pacientes sejam informados sobre as diretrizes avançadas pela equipe de saúde. Em 2005, o caso intensamente veiculado de Terri Schiavo concentrou a atenção nacional sobre a importância das diretrizes avançadas. Schiavo era uma mulher jovem que sofreu grave lesão cerebral, em 1990, depois de uma parada cardíaca devido a um distúrbio químico atribuído a um transtorno alimentar. Os médicos apontados pela corte judicial disseram que ela estava em estado vegetativo sem nenhuma chance de recuperação. Ela não deixou testamento nem diretriz avançada. O marido da jovem solicitou que sua sonda de alimentação fosse retirada para permitir que ela morresse, mas os pais dela se opuseram a essa medida durante 7 anos. Eles envolveram juízes, o Congresso e o Presidente. Depois que as diversas instâncias da corte judicial disseram que a sonda de alimentação poderia ser removida, Terri Schiavo veio a morrer em 2005. Esse caso representa uma área em que as enfermeiras podem desempenhar um papel significativo na educação do paciente a respeito do significado das diretrizes avançadas. Diretrizes Avançadas As diretrizes avançadas são documentos legais que especificam os desejos de uma pessoa antes da hospitalização e fornecem valiosas informações que podem ajudar os profissionais de saúde na tomada de decisão. Um testamento é um tipo de diretriz avançada. Na maioria das situações, os testamentos são limitados às situações em que a condição clínica do paciente é considerada terminal. Como é difícil definir com exatidão a palavra “terminal”, os testamentos nem sempre são honrados. Outra desvantagem potencial é que os testamentos são frequentemente escritos enquanto as pessoas estão com boa saúde. Não é incomum que as pessoas mudem sua decisão à medida que a doença evolui; por conseguinte, os pacientes detêm o poder de anular esses documentos. Procurações duráveis para os cuidados de saúde, em que uma pessoa identifica outra pessoa para tomar as decisões de saúde em seu lugar, constitui outro tipo de diretriz avançada. Os pacientes podem ter esclarecidos seus desejos em relação a várias situações clínicas. A procuração para cuidados de saúde é um tipo menos restritivo de diretriz avançada. As leis relativas às diretrizes avançadas variam entre as jurisdições estaduais. No entanto, mesmo nos estados em que esses documentos não têm valor legal, eles fornecem informações valiosas para determinar os desejos previamente expressos do paciente nas

situações em que essa informação não pode mais ser obtida. (Ver o Capítulo 17 para a discussão adicional sobre cuidado em fim de vida.) Comissões de Ética As comissões de ética institucionais existem em muitos hospitais para auxiliar os clínicos envolvidos com os dilemas éticos. A finalidade dessas comissões multidisciplinares varia entre as instituições. Em alguns hospitais, as comissões somente existem com o propósito de desenvolver políticas, enquanto, em outros, elas podem ter um forte foco pedagógico ou de consultoria. Essas comissões comumente são compostas de pessoas com algum treinamento avançado em ética e são importantes recursos para a equipe de saúde, o paciente e a família. As enfermeiras com um interesse particular ou experiência na área da ética podem atuar como membros dessas comissões, as quais são valiosos recursos para as enfermeiras da equipe. O interesse ressaltado na tomada de decisão ética resultou em muitos programas de educação continuada, variando desde pequenos seminários ou workshops até cursos de um semestre oferecidos por faculdades ou organizações profissionais locais. Além disso, periódicos especializados de enfermagem e autores publicam artigos sobre questões éticas, estando disponíveis inúmeros textos sobre a ética clínica ou a ética em enfermagem. Os recursos listados nas Referências e Leituras Selecionadas são inestimáveis porque discutem a ética do ponto de vista teórico e dos dilemas da prática em maior profundidade.

Tomada de Decisão Ética Conforme observado nas discussões anteriores, os dilemas éticos são comuns e diversificados na prática de enfermagem. As situações variam, e a experiência indica que não existem soluções claras para esses dilemas. No entanto, os princípios filosóficos fundamentais são idênticos, e o processo de reflexão moral ajuda as enfermeiras a justificar suas ações. A conduta para a tomada de decisão ética pode seguir as etapas do processo de enfermagem. O Quadro 3.4 delineia as etapas de uma análise ética.

O Processo de Enfermagem Definição O processo de enfermagem é uma conduta deliberada de resolução de problema para atender às necessidades de enfermagem e de cuidados de saúde das pessoas. Embora as etapas do processo de enfermagem tenham sido declaradas de diversas maneiras por diferentes autores, os componentes comuns citados são o histórico, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e a evolução. O Padrão de Prática de Enfermagem Clínica (Standards of Clinical Nursing Practice) da ANA (2004) inclui um componente adicional, intitulado identificação do resultado, e estabelece a sequência das etapas na seguinte ordem: histórico, diagnóstico, identificação do resultado, planejamento, implementação e evolução. Para o escopo deste livro, o processo de enfermagem baseia-se nas cinco etapas tradicionais e delineia dois componentes na etapa do diagnóstico: os diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes ou colaborativos. Depois que os diagnósticos ou os problemas foram determinados, os resultados desejados comumente ficam evidenciados. As etapas tradicionais são definidas da seguinte maneira: 1. Histórico: A coleta sistemática de dados para determinar o estado de saúde do paciente e quaisquer problemas de saúde reais ou potenciais. (A análise de dados é incluída como parte do histórico. A análise também pode ser identificada como uma etapa separada do processo de enfermagem.)

2. Diagnóstico: A identificação dos dois tipos de problemas do paciente a seguir: • Diagnósticos de enfermagem: Problemas de saúde reais ou potenciais que podem ser tratados por prescrições de enfermagem independentes. • Problemas interdependentes: “Determinadas complicações fisiológicas que as enfermeiras monitoram para detectar o início ou as alterações no estado. As enfermeiras tratam os problemas interdependentes usando as intervenções prescritas pelo médico ou prescritas pela enfermeira para minimizar as complicações dos eventos” (Carpenito-Moyet, 2008, p.19). 3. Planejamento: O desenvolvimento de metas e resultados, bem como um plano de cuidado destinado a assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e na obtenção das metas identificadas e dos resultados desejados. 4. Implementação: Realização do plano de cuidado por meio de prescrições de enfermagem. 5. Evolução: Determinação das respostas do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os resultados foram atingidos. Dividir o processo de enfermagem em etapas distintas serve para enfatizar as ações de enfermagem essenciais que devem ser empreendidas para abordar os diagnósticos de enfermagem do paciente e tratar quaisquer problemas interdependentes ou complicações. No entanto, é didático dividir o processo em etapas distintas: o processo funciona como um todo integrado, com as etapas sendo interrelacionadas, interdependentes e recorrentes (Figura 3.1). O Quadro 3.5 apresenta uma análise das atividades de enfermagem envolvidas na aplicação do processo de enfermagem.

Quadro 3.4 • Etapas de uma Análise Ética São as seguintes as diretrizes para assistir as enfermeiras na tomada de decisão ética. Essas diretrizes refletem um processo ativo na tomada de decisão, similar ao processo de enfermagem detalhado neste capítulo. Histórico 1. Avaliar as situações éticas/morais do problema. Essa etapa engloba o reconhecimento das dimensões éticas, legais e profissionais envolvidas. a. A situação engloba problemas morais substantivos (conflitos entre os princípios éticos ou as obrigações profissionais)? b. Existem conflitos de procedimento? (p. ex., quem deve tomar as decisões? Algum conflito entre o paciente, profissionais de saúde, família ou responsáveis legais?) c. Identificar as pessoas significativas envolvidas e aquelas afetadas pela decisão. Planejamento 2. Coletar as informações. a. Incluir as seguintes informações: os fatos médicos, as opções de tratamento, os diagnósticos de enfermagem, os dados legais e os valores, crenças e componentes religiosos. b. Fazer a distinção entre as informações factuais e os valores/crenças. c. Validar a capacidade do paciente, ou falta de capacidade, para tomar decisões. d. Identificar qualquer outra informação relevante que deva ser gerada. e. Identificar as questões éticas/morais e as alegações conflitantes. Implementação 3. Listar as alternativas. Comparar as alternativas com os princípios éticos aplicáveis e com o código de ética profissional. Escolher uma das estruturas adiante ou outras estruturas e comparar os resultados. a. Conduta utilitária: Predizer as consequências das alternativas; atribuir um valor positivo ou negativo para cada consequência; escolher a consequência que prediz o valor positivo mais elevado ou “o maior bem para o maior número”. b. Conduta deontológica: Identificar os princípios morais relevantes; comparar as alternativas com os princípios morais; apelar para o princípio moral de “nível mais alto” quando existe um conflito. Evolução 4. Decidir e avaliar a decisão.

a. Qual é a ação melhor ou moralmente correta? b. Forneça os motivos éticos para à sua decisão. c. Quais são os motivos éticos contrários a sua decisão? d. Como você responde aos motivos contrários à sua decisão?

Figura 3.1 O processo de enfermagem é demonstrado de maneira esquemática neste círculo. Começando do círculo mais interno, o histórico de enfermagem, o processo move-se no sentido externo para a formulação dos diagnósticos de enfermagem e dos problemas interdependentes; o planejamento, com o estabelecimento das metas e prioridades no plano de cuidado de enfermagem; a implementação e o registro; e, por fim, o processo contínuo de evolução e resultados.

Uso do Processo de Enfermagem Histórico Os dados do histórico consistem na história de saúde e no exame físico. Além disso, o monitoramento contínuo é primordial para manter a atenção sobre as necessidades do paciente que se modificam e para assegurar a eficácia dos cuidados de enfermagem. História de Saúde A história de saúde é conduzida para determinar o estado de bem-estar ou de doença de uma pessoa, sendo mais bem executada como parte de uma entrevista planejada. A entrevista é um diálogo pessoal entre o paciente e a enfermeira, o qual é realizado para obter as informações. A abordagem ao paciente pela enfermeira determina, em grande parte, a quantidade e a qualidade das informações recebidas.

Para alcançar uma relação de confiança e respeito mútuos, a enfermeira deve ter a capacidade de comunicar um interesse sincero pelo paciente. Os exemplos de técnicas de comunicação terapêutica efetivas que podem ser empregadas para alcançar essa meta são encontrados na Tabela 3.1. O uso de um guia da história de saúde pode ajudar a obter informações pertinentes e a dirigir o curso da entrevista. Há disponibilidade de diversos formatos de história de saúde idealizados para dirigir a entrevista, mas eles devem ser adaptados às respostas, problemas e necessidades da pessoa. Ver o Capítulo 5 para informações adicionais sobre a história de saúde. Exame Físico Um exame físico pode ser realizado antes, no decorrer ou depois da história de saúde, dependendo do estado emocional e físico do paciente e das prioridades imediatas da situação. A finalidade do exame físico é identificar os aspectos dos estados físico, psicológico e emocional do paciente que indicam uma necessidade de cuidados de enfermagem. Ele requer a utilização da visão, audição, tato e olfato, bem como as técnicas e habilidades de entrevista apropriadas. As técnicas de exame físico, bem como as técnicas e estratégias para avaliar os comportamentos e as mudanças de papel, são apresentadas nos Capítulos 5 e 7 e em cada unidade deste livro.

Quadro 3.5 • Etapas do Processo de Enfermagem Histórico 1. Conduzir a história de saúde. 2. Realizar o exame físico. 3. Entrevistar a família ou os parentes do paciente. 4. Estudar o prontuário médico. 5. Organizar, analisar, sintetizar e resumir os dados coletados. Diagnóstico Diagnóstico de Enfermagem 1. Identificar os problemas de enfermagem do paciente. 2. Identificar as características definidoras dos problemas de enfermagem. 3. Identificar a etiologia dos problemas de enfermagem. 4. Declarar os diagnósticos de enfermagem de maneira concisa e exata. Problemas Interdependentes 1. Identificar os problemas potenciais ou complicações que exijam intervenções interdependentes. 2. Identificar os membros da equipe com os quais a colaboração é essencial. Planejamento 1. Designar a prioridade para os diagnósticos de enfermagem. 2. Especificar as metas. a. Desenvolver metas imediatas, de médio e de longo prazos. b. Declarar as metas em termos realistas e mensuráveis. 3. Identificar as prescrições de enfermagem apropriadas para a obtenção da meta. 4. Estabelecer os resultados esperados. a. Certificar-se de que os resultados são realistas e mensuráveis. b. Identificar os intervalos de tempo críticos para a obtenção dos resultados. 5. Desenvolver o plano de cuidado de enfermagem por escrito. a. Incluir os diagnósticos de enfermagem, metas, prescrições de enfermagem, resultados esperados e intervalos de tempo críticos. b. Escrever todas as entradas de modo exato, conciso e sistemático. c. Manter o plano atualizado e flexível, de modo a atender aos problemas e necessidades mutáveis do paciente. 6. Envolver o paciente, a família ou parentes, membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde em todos os aspectos do planejamento. Implementação

1. Colocar o plano de cuidado de enfermagem em ação. 2. Coordenar as atividades do paciente, da família ou parentes, os membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde. 3. Registrar as respostas do paciente às ações de enfermagem. Evolução 1. Coletar os dados. 2. Comparar os resultados atuais do paciente com os resultados esperados. Determinar a extensão em que foram alcançados os resultados esperados. 3. Incluir o paciente, a família ou os parentes, os membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde na evolução. 4. Identificar as alterações que precisam ser feitas nos diagnósticos de enfermagem, problemas interdependentes, metas, prescrições de enfermagem e resultados esperados. 5. Continuar todas as etapas do processo de enfermagem: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução.

Outros Componentes do Histórico As informações relevantes adicionais devem ser obtidas da família ou de outras pessoas significativas para o paciente, de outros membros da equipe de saúde e do prontuário ou registro de saúde do paciente. Dependendo das necessidades imediatas do paciente, essa informação pode ter sido dada antes que a história de saúde e o exame físico sejam obtidos. Quaisquer que sejam as sequências de eventos, é importante usar todas as fontes disponíveis de dados pertinentes para completar o histórico de enfermagem. Tabela 3.1 TÉCNICAS DE COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA Técnica

Definição

Valor Terapêutico

Escuta

Processo ativo de receber informações e examinar as reações da pessoa às mensagens recebidas

Comunica de maneira não verbal o interesse da enfermeira no paciente

Silêncio

Períodos de ausência de comunicação verbal entre os participantes por motivos terapêuticos

Fornece ao paciente tempo para pensar e formular opiniões, desacelera o ritmo da interação e incentiva o paciente a iniciar a conversação, enquanto transmite o apoio, compreensão e aceitação da enfermeira

Reafirmação

Repetir para o paciente o que a enfermeira acredita ser o principal pensamento ou ideia expressa

Demonstra que a enfermeira está ouvindo e valida, reforça ou chama a atenção para alguma coisa importante que foi dita

Reflexão

Dirigir o paciente de volta para seus sentimentos, ideias, dúvidas ou conteúdo

Valida a compreensão da enfermeira do que o paciente está dizendo e significa empatia, interesse e respeito pelo paciente

Esclarecimento

Pedir ao paciente que explique o que ele disse ou que tente Ajuda a esclarecer os sentimentos, ideias e percepções do paciente e a verbalizar ideias vagas ou pensamentos confusos do fornecer uma correlação explícita entre estes e as ações do paciente paciente para estimular a compreensão pela enfermeira

Focalização

Perguntas ou declarações para ajudar o paciente a desenvolver ou expandir uma ideia

Permite que o paciente discuta as questões centrais e mantenha a comunicação dirigida para a meta

Aberturas amplas

Incentivar o paciente a selecionar temas para a discussão

Indica a aceitação pela enfermeira e o valor da iniciativa do paciente

Humor

Descarga de energia por meio da apreciação cômica do imperfeito

Promove a introspecção ao trazer o material reprimido para a consciência, resolver os paradoxos, diminuir a agressão e revelar novas opções; uma forma socialmente aceita de sublimação

Informação

Fornecer informações

Valioso no ensino da saúde ou na educação do paciente sobre os aspectos relevantes do bem-estar e autocuidado do paciente

Compartilhamento Pedir ao paciente que verifique a compreensão da de percepções enfermeira do que o paciente está pensando ou sentindo

Transmite a compreensão da enfermeira para o paciente e tem o potencial de esclarecer a comunicação confusa

Identificação do tema

Problemas ou questões subjacentes experimentados pelo Permite que a enfermeira promova melhor a exploração e compreensão paciente que emergem repetidamente durante o curso do de problemas importantes pelo paciente relacionamento enfermeira-paciente

Sugestionamento

Apresentação de ideias alternativas para a consideração do Aumenta as escolhas ou opções percebidas pelo paciente paciente em relação à resolução do problema

Adaptado de Stuart, G. W. & Laraia, M. T. (2005). Principles and practice of psychiatric nursing (8th ed.). St. Louis: CV Mosby.

Registro dos Dados

Depois de completados a história de saúde e o exame físico, a informação obtida é registrada no prontuário permanente do paciente. Esse prontuário proporciona um meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde e facilita o planejamento coordenado e a continuidade dos cuidados. O prontuário também preenche outras funções: • Serve como registro legal e de cobrança de pagamento para uma agência de cuidados de saúde e para os profissionais da equipe de saúde que são responsáveis pelo cuidado ao paciente. Diversos sistemas são empregados para registrar o cuidado do paciente, e cada instituição de saúde seleciona o sistema que melhor atende às suas necessidades. • Serve como base para evoluir a qualidade e a propriedade do cuidado e para rever o uso efetivo dos serviços prestados ao paciente. • Fornece os dados que são úteis à pesquisa, educação e planejamento de curto e longo prazos. Diagnóstico O componente do histórico do processo de enfermagem serve como a base para identificar os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes. Logo depois do término da história de saúde e do exame físico, as enfermeiras organizam, analisam, sintetizam e resumem os dados coletados e determinam a necessidade do paciente para o cuidado de enfermagem. Diagnóstico de Enfermagem Os diagnósticos de enfermagem, a primeira taxonomia criada em enfermagem, estimularam a autonomia e a responsabilidade da enfermagem, bem como delinearam o espectro da atuação. Muitas regulamentações do exercício da prática de enfermagem nos estados incluem o diagnóstico de enfermagem como uma função de enfermagem, sendo o diagnóstico de enfermagem incluído no Standards of Clinical Nursing Practice da ANA (ANA, 2004) e nos padrões de prática das sociedades de especialistas de enfermagem. A North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) International é a organização oficial responsável pelo desenvolvimento da taxonomia de diagnósticos de enfermagem e por formular os diagnósticos de enfermagem aceitáveis para estudo. Os diagnósticos de enfermagem aprovados são compilados e categorizados pela NANDA International em uma taxonomia que é atualizada para manter a aceitação. Os diagnósticos identificados pela NANDA International (2008) têm sido geralmente aceitos, mas são incentivados a validação continuada, o refinamento e a expansão baseados no uso clínico e pesquisa. Eles ainda não são completos ou mutuamente exclusivos, e faz-se necessário mais pesquisa para determinar sua validade e aplicabilidade clínica. Escolha de um Diagnóstico de Enfermagem Quando se selecionam os diagnósticos de enfermagem para determinado paciente, as enfermeiras devem primeiramente identificar os pontos comuns entre os dados do histórico coletados. Esses aspectos comuns levam à categorização de dados correlatos que revelam a existência de um problema e a necessidade da intervenção de enfermagem. Os problemas identificados são então definidos como diagnósticos de enfermagem específicos. Os diagnósticos de enfermagem representam problemas de saúde reais ou potenciais que podem ser tratados por ações de enfermagem independentes. É importante lembrar que os diagnósticos de enfermagem não são diagnósticos médicos; eles não são tratamentos médicos prescritos pelo médico, nem são exames diagnósticos. Trata-se, sim, de declarações sucintas em relação aos problemas do paciente específicos que norteiam as enfermeiras no desenvolvimento do plano de cuidado de enfermagem.

Para dar significado adicional ao diagnóstico de enfermagem, as características e a etiologia do problema são identificadas e incluídas como parte do diagnóstico. Por exemplo, os diagnósticos de enfermagem e suas características de definição e etiologia para um paciente portador de anemia podem ser os seguintes: • Intolerância à atividade relacionada com fraqueza e fadiga. • Perfusão tecidual ineficaz relacionada com o volume sanguíneo inadequado. • Nutrição desequilibrada: Menor que os requisitos corporais relacionada com a fadiga e ingestão inadequada de nutrientes essenciais. Problemas Interdependentes Além dos diagnósticos de enfermagem e das prescrições de enfermagem correlatas, a prática de enfermagem envolve determinadas situações e intervenções que não se situam dentro da definição dos diagnósticos de enfermagem. Essas atividades dizem respeito a problemas potenciais ou complicações que são de origem médica e que precisam de intervenções em colaboração com o médico e outros membros da equipe de saúde. O termo problema interdependente é empregado para identificar essas situações. Os problemas interdependentes consistem em determinadas complicações fisiológicas que as enfermeiras monitoram para detectar as alterações no estado ou o início das complicações. As enfermeiras tratam os problemas interdependentes usando as intervenções prescritas pelo médico e as intervenções prescritas por enfermeiras para minimizar as complicações (Carpenito-Moyet, 2008). Quando tratam os problemas interdependentes, um foco de enfermagem primário consiste em monitorar os pacientes para o início das complicações ou alterações no estado das complicações existentes. Comumente, as complicações estão relacionadas com o processo patológico, tratamentos, medicamentos ou exames diagnósticos. A enfermeira recomenda as prescrições de enfermagem que são adequadas para tratar as complicações e implementa os tratamentos prescritos pelo médico. O algoritmo na Figura 3.2 demonstra as diferenças entre os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes. Depois de os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes terem sido identificados, eles são registrados no plano de cuidado de enfermagem. Planejamento Quando forem identificados os diagnósticos de enfermagem, começa o componente do planejamento do processo de enfermagem. Essa fase envolve as seguintes etapas: 1. Designar as prioridades para os diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes. 2. Especificar os resultados esperados. 3. Especificar as metas imediatas, de médio e longo prazos da ação de enfermagem. 4. Identificar as prescrições de enfermagem específicas apropriadas para atingir os resultados. 5. Identificar as intervenções interdependentes. 6. Registrar os diagnósticos de enfermagem, os problemas interdependentes, os resultados esperados, as metas de enfermagem e as prescrições de enfermagem no plano de cuidado de enfermagem. 7. Comunicar para os profissionais apropriados qualquer dado de histórico que aponte para necessidades de cuidados em saúde que possam ser mais bem atendidas por outros membros da equipe de saúde. Estabelecimento de Prioridades Designar as prioridades para os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes constitui um esforço conjunto da enfermeira e do paciente ou dos membros da família. Qualquer discordância

sobre as prioridades é resolvida de uma maneira que seja mutuamente aceitável. Deve ser dada consideração para a urgência dos problemas, com os problemas mais críticos recebendo a mais alta prioridade. A hierarquia de Maslow das necessidades propicia uma estrutura para priorizar os problemas, com a importância sendo dada primeiramente para as necessidades físicas; apenas quando as necessidades básicas são atendidas, podem ser abordadas as necessidades de nível superior. Ver o Capítulo 1 para uma discussão adicional da hierarquia de Maslow. Estabelecimento dos Resultados Esperados Os resultados esperados das prescrições de enfermagem são expressos em relação aos comportamentos do paciente e ao intervalo de tempo em que devem ser atingidos os resultados, bem como a quaisquer circunstâncias especiais implicadas na obtenção do resultado (Smith-Temple & Johnson, 2005). Esses resultados devem ser realistas e mensuráveis. Os recursos para identificar os resultados esperados apropriados incluem a Classificação dos Resultados Sensíveis à Enfermagem (NOC) (Quadro 3.6) e os critérios de resultado padronizados estabelecidos pelas instituições de saúde para pessoas com problemas de saúde especiais. Esses resultados podem ser associados aos diagnósticos e prescrições de enfermagem, podendo ser utilizados quando necessário. No entanto, a NOC pode precisar ser adaptada para estabelecer critérios realistas para o paciente específico envolvido.

Situação identificada (estado de saúde, problema)

Legalmente, a enfermeira pode prescrever as intervenções essenciais para atingir a meta?

As intervenções médicas e de enfermagem são necessárias para atingir a meta do paciente?

Diagnóstico de enfermagem

Prescrever e executar as intervenções que são definitivas para a prevenção, tratamento ou promoção da saúde

Sim

Recebe alta dos cuidados de enfermagem Problemas interdependentes

Monitorar e avaliar a condição

Prescrever e implementar as intervenções que são do domínio da enfermagem

Implementar as solicitações prescritas

Figura 3.2 Diferenciação entre os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes. Redesenhado de Carpenito-Moyet, L. J. (2008). Nursing diagnosis: Application to clinical practice (12th ed., p. 28). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Os resultados esperados que definem o comportamento desejado do paciente são empregados para mensurar o progresso em direção à resolução do problema. Os resultados esperados também servem como base para avaliar a eficácia das prescrições de enfermagem e para decidir se o cuidado de enfermagem adicional é necessário ou se o plano de cuidado precisa ser revisado. Estabelecimento de Metas Depois que as prioridades dos diagnósticos de enfermagem e dos resultados esperados foram estabelecidas, são identificadas as metas (imediatas, de médio e longo prazos) e as ações de enfermagem apropriadas para atingir as metas. O paciente e a família são incluídos no estabelecimento das metas

para as ações de enfermagem. As metas imediatas são aquelas que podem ser alcançadas dentro de um intervalo de tempo curto. As metas de médio e longo prazos requerem um intervalo de tempo maior para serem alcançadas e, em geral, envolvem evitar complicações e outros problemas de saúde, bem como promover o autocuidado e a reabilitação. Por exemplo, as metas para um paciente com um diagnóstico de enfermagem de mobilidade física prejudicada relacionado com a dor e edema após a substituição total do joelho podem ser declaradas da seguinte maneira: • Meta imediata: fica em pé na cabeceira do leito por 5 min, 6 a 12 h depois da cirurgia. • Meta de médio prazo: deambula com o andador ou muletas no hospital e em casa. • Meta de longo prazo: deambula de forma independente por 1,6 a 3,2 km/dia. Determinação das Ações de Enfermagem Ao planejar as ações de enfermagem apropriadas para atingir as metas e resultados desejados, a enfermeira, com o incentivo do paciente e de outras pessoas significativas, identifica as intervenções individualizadas com base nas circunstâncias e preferências do paciente concernentes a cada resultado. As intervenções devem identificar as atividades necessárias e quem as implementará. A determinação da atividade interdisciplinar é feita em colaboração com outros profissionais de saúde, quando necessário. A enfermeira identifica e planeja o ensino do paciente e a demonstração, quando necessário, para ajudar o paciente a aprender certas atividades de autocuidado. As intervenções planejadas devem ser éticas e apropriadas à cultura, idade e sexo do paciente. Podem ser empregadas intervenções padronizadas, como aquelas encontradas nos planos de cuidado institucionais ou na Classificação das Prescrições de Enfermagem (NIC) (Bulechek, Butcher & Dochterman, 2008). O Quadro 3.7 descreve o sistema NIC e fornece um exemplo de intervenção do sistema NIC. É importante individualizar as intervenções previamente escritas para promover a eficácia ótima para cada paciente. As ações das enfermeiras devem basear-se nos padrões estabelecidos.

Quadro 3.6 • Classificação dos Resultados Sensíveis à Enfermagem (NOC) A NOC é uma classificação dos resultados do paciente sensí veis às prescrições de enfermagem. Cada resultado é uma declaração neutra a respeito de uma condição, comportamento ou percepção variável do paciente, acoplada a uma escala de classificação. A declaração do resultado e a escala podem ser empregadas para identificar o funcionamento basal, resultados esperados e resultados reais para pacientes individuais. A tabela a seguir é um exemplo de um resultado sensí vel à enfermagem Estado Respiratório: Troca Gasosa (0402) Domínio — Saúde Fisiológica (II) Classe — Cardiopulmonar (E) Escala(s) — Desvio grave da faixa de normalidade até Nenhum desvio da faixa de normalidade (b) e Grave a Nenhum (n) Definição: Troca alveolar de dióxido de carbono e oxigênio para manter as concentrações dos gases sanguí neos arteriais. Resultado Manter em ____ Aumentar para ____ Estado respiratório: Troca Gasosa

Desvio Desvio Desvio Desvio Nenhum Grave da Substancial Moderado Leve da Desvio da Faixa de da Faixa de da Faixa de Faixa de Faixa de Normalidade Normalidade Normalidade Normalidade Normalidade

Classificação Geral

1

2

3

4

5

Indicadores 040208 Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (Pa O2 )

1

2

3

4

5

NA

040209 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (Pa CO2 )

1

2

3

4

5

NA

040210 pH arterial

1

2

3

4

5

NA

040211 Saturação de oxigênio

1

2

3

4

5

NA

040212 Dióxido de carbono terminoexpiratório

1

2

3

4

5

NA

040213 Achados na radiografia de tórax

1

2

3

4

5

NA

040214 Equilí brio da ventilação- perfusão

1

2

3

4

5

NA

Grave

Substancial

Moderada

Leve

Nenhum

040203 Dispneia em repouso

1

2

3

4

5

NA

040204 Dispneia ao esforço leve

1

2

3

4

5

NA

040205 Inquietação

1

2

3

4

5

NA

040206 Cianose

1

2

3

4

5

NA

040207 Sonolência

1

2

3

4

5

NA

040216 Cognição prejudicada

1

2

3

4

5

NA

Com permissão de Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., et al. (Eds.). (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby–Elsevier. NA = Não se aplica.

Implementação A fase de implementação do processo de enfermagem envolve executar o plano de cuidado de enfermagem proposto. A enfermeira assume a responsabilidade pela implementação e coordena as atividades de todos aqueles envolvidos na implementação, incluindo o paciente e a família, outros membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde, de tal modo que o horário das atividades facilite a recuperação do paciente. O plano de cuidado de enfermagem serve como base para a implementação, conforme descrito adiante: • As metas imediatas, de médio e longo prazos são utilizadas como um foco para a implementação das prescrições de enfermagem idealizadas. • Enquanto implementa o cuidado de enfermagem, a enfermeira avalia continuamente o paciente e sua resposta ao cuidado de enfermagem. • São feitas revisões no plano de cuidado à medida que a condição do paciente, os problemas e as respostas se modificam e quando há necessidade de reordenar as prioridades. A implementação inclui a execução direta ou indireta das intervenções planejadas. Ela se concentra em resolver os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes do paciente e em alcançar os resultados esperados, atendendo, assim, às necessidades de saúde do paciente. Os exemplos de prescrições de enfermagem são assistir com os cuidados de higiene; promover o conforto físico e psicológico; apoiar as funções respiratória e de eliminação; facilitar a ingestão de alimentos, líquidos e nutrientes; controlar o ambiente imediato do paciente; realizar educação em saúde; promover um relacionamento terapêutico; e realizar várias atividades de enfermagem terapêuticas. Julgamento, pensamento crítico e boas habilidades de tomada de decisão são essenciais na seleção das prescrições de enfermagem éticas e baseadas em evidência apropriadas. Todas as prescrições de enfermagem são focalizadas no paciente e direcionadas para o resultado, sendo implementadas com solidariedade, confiança e uma vontade de aceitar e compreender as respostas do paciente. Embora muitas ações de enfermagem sejam independentes, outras são interdependentes, como empreender os tratamentos prescritos, administrar os medicamentos e as terapias e colaborar com outros membros da equipe de saúde para realizar os resultados esperados específicos, assim como monitorar e tratar as complicações potenciais. Esse funcionamento interdependente é exatamente isto — interdependente. As solicitações ou prescrições a partir de outros membros da equipe de saúde não devem ser seguidas às cegas, mas sim avaliadas de maneira crítica e questionadas, quando necessário. A fase de implementação do processo de enfermagem termina quando se completarem as prescrições de enfermagem.

Quadro 3.7 • Classificação das Prescrições de Enfermagem (NIC) A NIC é uma classificação padronizada dos tratamentos (prescrições) de enfermagem que inclui intervenções independentes e interdependentes. Os rótulos da intervenção são termos como controle da hemorragia, administração de medicamento ou tratamento da dor. Listadas abaixo de cada prescrição estão múltiplas ações de enfermagem distintas que, em conjunto, constituem uma conduta abrangente para o tratamento de determinada condição. Nem todas as ações são aplicáveis a todo paciente; o julgamento de enfermagem determinará quais ações serão implementadas. Segue-se um exemplo de uma prescrição de enfermagem: Assistência à Ventilação Definição Promoção de um padrão ótimo de respiração espontânea que maximize a troca de oxigênio e dióxido de carbono nos pulmões Atividades Manter uma via respiratória pérvia. Posicionar para aliviar a dispneia. Posicionar para facilitar a compatibilidade ventilação-perfusão (“o pulmão na posição baixa”), quando apropriado. Assistir com as frequentes mudanças de posição, quando adequado. Posicionar para minimizar os esforços respiratórios (p. ex., elevar a cabeceira do leito e fornecer uma mesinha suspensa sobre o leito para que o paciente possa se inclinar sobre ela). Monitorar os efeitos da mudança de posição sobre a oxigenação (p. ex., gasometria arterial, SaO2, SvO2). Incentivar a respiração lenta e profunda, mudança de decúbito e tosse. Assistir com o espirômetro de incentivo, quando apropriado. Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída ou ausente e a presença de ruídos adventícios. Monitorar a fadiga da musculatura respiratória. Iniciar e manter o oxigênio suplementar, conforme a prescrição. Administrar o medicamento analgésico apropriado para evitar a hipoventilação. Deambular 3 ou 4 vezes/dia, conforme apropriado. Monitorar os estados respiratório e de oxigenação. Administrar os medicamentos (p. ex., broncodilatadores e inaladores) que promovem a perviedade da via respiratória e a troca gasosa. Ensinar as técnicas de respiração com os lábios semiabertos, quando apropriado. Ensinar as técnicas de respiração, quando apropriado. Iniciar um programa de treinamento da força e/ou resistência da musculatura respiratória, quando apropriado. Iniciar os esforços de reanimação, quando apropriado. Usado com permissão de Bulechek, G. M., Butcher, H. K. & Dochterman, J. M. (Eds.). (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby-Elsevier.

Evolução A evolução, a etapa final do processo de enfermagem, permite que a enfermeira determine a resposta do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os objetivos foram alcançados. O plano de cuidado de enfermagem é a base para a evolução. Os diagnósticos de enfermagem, os problemas interdependentes, as prioridades, as prescrições de enfermagem e os resultados esperados fornecem as diretrizes específicas que ditam o foco da evolução. Através da evolução, a enfermeira pode responder às seguintes questões: • Os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes eram exatos? • O paciente atingiu os resultados esperados dentro dos intervalos de tempo críticos? • Os diagnósticos de enfermagem do paciente foram resolvidos? • Os problemas interdependentes foram solucionados? • As prioridades precisam ser reordenadas? • As necessidades de enfermagem do paciente foram atendidas? • As prescrições de enfermagem devem continuar, ser revisadas ou ser interrompidas?

• Evoluíram novos problemas para os quais não foram planejadas ou implementadas as prescrições de enfermagem? • Quais fatores influenciaram a realização ou a falta de realização dos objetivos? • Devem ser feitas mudanças nos resultados esperados e critérios de resultado? Os dados objetivos que fornecem as respostas dessas perguntas são coletados a partir de todas as fontes disponíveis (p. ex., pacientes, famílias, outras pessoas significativas, membros da equipe de saúde). Esses dados incluíram os prontuários dos pacientes e devem ser substanciados pela observação direta do paciente antes que os resultados sejam registrados. Registro dos Resultados e Revisão do Plano Os resultados são registrados de maneira concisa e objetiva. O registro deve conter os resultados para os diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes, descrever as respostas do paciente às intervenções, indicar se os resultados foram atingidos e incluir quaisquer dados pertinentes adicionais. Um exemplo de um plano de cuidado de enfermagem individualizado é apresentado no Quadro 3.8. QUADRO

3.8

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Exemplo de um Plano de Cuidado de Enfermagem Individualizado

A Sra. T.C., uma professora do ensino fundamental de 52 anos de idade, foi internada na enfermaria encaminhada pelo serviço de emergência. Ela havia apresentado uma dor constritiva em seu lado direito, irradiando-se para as costas durante 3 dias. Agora ela descreve a dor como “dor intensa após a ingestão de alimento ou bebida”. Nas últimas 48 h, ela vem vomitando aproximadamente 2 a 3 h depois que se alimenta. Ela não tinha comido ou bebido nada durante as últimas 12 h. A Sra. T.C. disse que ela não tinha sido bem-sucedida em aderir à dieta de redução de peso que lhe havia sido prescrita por seu médico, e que havia perdido peso rapidamente e, em seguida, recuperado em várias ocasiões nos últimos 18 meses. Ela disse: “Minha vida é só de ocupações – trabalho até altas horas da noite planejando as aulas e tenho que comprar minhas refeições.” Ela indicou que, além de seu trabalho, ela e o marido compartilham a responsabilidade de criar três crianças pequenas. O exame físico de admissão revelou PA de 132/84, P de 104, FR de 22, T de 37,8°C, altura de 172 cm e 92,5 kg, pele quente, sem icterícia. A paciente disse que sua urina estava com “uma estranha cor de ouro” e que suas fezes estavam “acinzentadas”. Ela foi admitida com o diagnóstico de colecistite aguda. As prescrições do médico na internação incluíam: monitorar sinais vitais a cada 4 h; infusão intravenosa 125 mℓ/h de lactato de Ringer com glicose a 5%; dieta líquida, hipolipídica com 1.500 calorias e progredindo para a dieta hipolipídica pastosa caso não apresentasse dor por 16 h; sulfato de morfina, 2 mg, por via IV, a cada 2 h, se necessário; notificar o médico para o aumento súbito na frequência ou intensidade da dor; prometazina, 12,5 mg por via IV a cada 4 h, se necessário, para náuseas ou vômitos. Diagnósticos de Enfermagem • • • •

Dor aguda relacionada com o ducto cístico distendido e vesícula biliar inflamada ou infectada Risco para déficit de volume de líquidos relacionado com os vômitos e ingestão diminuída Enfrentamento ineficaz relacionado com o papel e as responsabilidades no trabalho e em casa Nutrição desequilibrada: Maior que os requisitos corporais, relacionada com o déficit de conhecimento sobre o estilo de vida sedentário, escolhas alimentares e padrão alimentar errôneos. Problemas Interdependentes • Risco para necrose ou perfuração do ducto cístico • Obesidade Metas Imediatas: • Alívio da dor • Evitar o déficit de volume de líquidos e o distúrbio eletrolítico • Promover o repouso • Detecção precoce de quaisquer complicações

Médio prazo: • Início das alterações no estilo de vida para diminuir o estresse e facilitar o repouso Longo prazo: • Alteração do estilo de vida para reduzir os estressores emocionais e ambientais • Adesão ao regime nutricional • Redução do peso Prescrições de Enfermagem

Resultados Esperados

Resultados

1. Monitorar a PA, pulso, temperatura e 1. Sinais vitais dentro dos limites 1. Faixa da PA 110/62 a 128/78 com frequência respiratória a cada 4 h. normais medidas de alí vio da dor; temperatura, 36,8 a 37,1°C; faixa de pulso, 74 a 88; frequência respiratória, 18 a 22 2. Monitorar o estado da dor com a avaliação 2. Experimenta alí vio da dor; exame 2. Diminuição verbalizada na dor de alta abdominal acompanhante a cada 2 h, ou abdominal dentro dos limites de intensidade (8) para baixa intensidade (2) com maior frequência, quando necessário. normalidade. dentro de 10 min depois da administração a. Avaliar as caracterí sticas da dor a cada 2 de morfina; nenhuma irradiação da dor h ou quando necessário. para as costas. Abdome flácido e indolor. b. Examinar o abdome a cada 2 h ou com avaliação da dor. c. Usar medidas não farmacológicas (travesseiros, reposicionamento etc.) conforme desejado e tolerado pelo paciente para alí vio da dor. d. Administrar analgésicos a intervalos regulares, quando necessário, e avaliar a resposta. 3. Monitorar e manter os estados hí drico e 3. Equilí brio hí drico mantido; eletrólitos 3. Peso de 92,5 kg à admissão e 90,1 kg eletrolí tico: dentro dos limites de normalidade depois de um perí odo de 2 dias a. Monitorar o peso. Débito urinário adequado em relação à b. Balanço hí drico. ingestão oral e IV c. Monitorar turgor e temperatura da pele. Pele quente e úmida, boa elasticidade d. Monitorar os eletrólitos séricos. Eletrólitos na faixa normal e. Monitorar a coloração e consistência dos Urina com coloração âmbar-escuro, sem débitos urinário e fecal. sedimento; fezes macias, moldadas, f. Incentivar a ingestão de lí quidos castanho-claras hipolipí dicos, quando sem dor. Nenhum vômito relatado g. Administrar prometazina conforme a prescrição para controlar ou aliviar os vômitos. 4. Promover a atmosfera propí cia para o 4. Alterna perí odos de repouso e 4. Repousou no leito por 2 h pela manhã e 2 repouso fí sico e mental: atividade h à tarde; desligou o telefone durante os a. Incentivar a alternância de repouso e Limita os visitantes à famí lia à noite perí odos de descanso. atividade. Evita interações produtoras de Oito horas de sono ininterrupto à noite; b. Incentivar a limitação de visitantes e as estresse marido e filhos visitam por 2 h à noite; interações que são fontes produtoras de paciente calma e relaxada depois das estresse. visitas Descreveu com exatidão a relação entre estresse, estilo de vida sedentário e obesidade 5. Ajudar a paciente a alterar o estilo de vida 5. Descreve o estresse, o estilo de vida 5. Identificou os seguintes estressores: para diminuir o estresse: sedentário e a obesidade como Demandas do trabalho a. Discutir a relação entre o estresse precursores para a alteração no Envolvimento excessivo nas atividades emocional e a função fisiológica. funcionamento fisiológico. Identifica os escolares e recreacionais dos filhos b. Incentivar a paciente a identificar os fatores no estilo de vida que estí mulos que produzem estresse. produzem estresse c. Incentivar a paciente a identificar os ajustes necessários para reduzir o estresse em relação ao ambiente domiciliar e de trabalho. 6. Incentivar a paciente a identificar o estilo de 6. Identifica os ajustes necessários no 6. Identificou a necessidade de parar de vida sedentário, obesidade e ganho e perda estilo de vida para reduzir o estresse levar trabalho para fazer em casa de peso repetitivos como estressores Discute os ajustes do estilo de vida Consultou o marido e os filhos; irá alternar fisiológicos e emocionais; solicitar o parecer com a famí lia com o marido na assistência às da nutricionista e reforçar as orientações atividades dos filhos; buscará apoio de fornecidas. todos os membros da famí lia 7. Ensinar a importância de manter a dieta 7. Identifica os efeitos perigosos da 7. Descreveu com exatidão os efeitos da lí quida hipolipí dica e a progressão para uma obesidade e dos alimentos obesidade e da ingestão de alimentos

dieta hipolipí dica em longo prazo. Ensinar as escolhas de alimentos e cardápio pobres em lipí dios.

hiperlipí dicos Faz planos para perder peso Faz planos para as refeições préplanejadas Identifica as escolhas de alimentos/cardápio pobres em lipí dios

hiperlipí dicos sobre a saúde fí sica e o bem-estar geral Planeja frequentar os Vigilantes do Peso; teve sucesso com esse programa no passado Identificou que preparar almoços hipolipí dicos em casa na noite anterior ao trabalho é uma boa opção de préplanejamento.

O plano de cuidado está sujeito à alteração à medida que: as necessidades do paciente se modificam, as prioridades das necessidades mudam, as necessidades são resolvidas e as informações adicionais a respeito do estado de saúde do paciente são coletadas. Quando as prescrições de enfermagem são implementadas, as respostas do paciente são avaliadas e registradas, sendo o plano de cuidado revisado da maneira apropriada. Um plano de cuidado bem desenvolvido e continuamente atualizado é a máxima garantia de que os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes do paciente são abordados e suas necessidades básicas são atendidas. Estrutura de uma Linguagem Comum de Enfermagem: Combinando NANDA, NIC e NOC Diversas estruturas ou taxonomias podem ser utilizadas para determinar os diagnósticos de enfermagem (p. ex., NANDA), estabelecer os resultados (p. ex., NOC) e idealizar as intervenções (p. ex., NIC). Por fim, é desejável uma estrutura que empregue uma linguagem comum a todos os aspectos da enfermagem, independentemente do sistema de classificação. Embora ainda controversa e em seus primórdios, têm sido feitos esforços significativos no sentido de realizar essa meta de unificar a linguagem de enfermagem. Em 2001, foi desenvolvida uma taxonomia da prática de enfermagem para a harmonização da NANDA, NIC e NOC. Essa combinação de três partes liga os diagnósticos de enfermagem, as intervenções acompanhantes e os resultados, organizando-os da mesma maneira. Essa organização dos conceitos em uma linguagem comum pode facilitar o processo de pensamento crítico, porque as intervenções e os resultados são compatibilizados com maior exatidão com os diagnósticos de enfermagem propriamente desenvolvidos (Johnson, Bulechek, Butcher, et al., 2006). O esquema taxonômico final identifica quatro domínios clínicos (funcional, fisiológico, psicossocial e ambiental), os quais contêm inúmeras classes de diagnósticos, resultados e intervenções. O Quadro 3.9 apresenta a taxonomia na prática de enfermagem.

Quadro 3.9 • Hierarquia da Taxonomia na Prática de Enfermagem: uma Estrutura Unificada da Linguagem de Enfermagem I. O domínio funcional é definido como os diagnósticos, resultados e intervenções que promovem as necessidades básicas, e inclui as oito classes a seguir: Atividade/exercício: atividade física, incluindo a conservação e o gasto de energia Autocuidado: capacidade de realizar as atividades básicas e instrumentais de vida diária Conforto: uma sensação de bem-estar emocional, físico e espiritual e a relativa liberdade de sofrimento Crescimento e desenvolvimento: crescimento físico, emocional e social e os marcos do desenvolvimento Nutrição: processos relacionados com ingerir, assimilar e usar os nutrientes Sexualidade: manutenção ou modificação da identidade e padrões sexuais Sono/repouso: a quantidade e a qualidade de sono, repouso e padrões de relaxamento Valores/crenças: ideias, metas, percepções, crenças espirituais e outras crenças que influenciam as escolhas ou decisões II. O domínio fisiológico é definido como os diagnósticos, resultados e intervenções que promovem a saúde biofísica ótima e inclui as seguintes 10 classes:

Eliminação: processos relacionados com a secreção e a excreção dos resíduos orgânicos Função cardíaca: os mecanismos cardíacos utilizados para manter a perfusão tecidual Função farmacológica: efeitos (terapêuticos ou adversos) dos medicamentos ou drogas e de outros produtos farmacologicamente ativos Função respiratória: ventilação adequada para manter os gases arteriais dentro dos limites de normalidade Integridade tecidual: proteção da pele e mucosa para sustentar a secreção, excreção e cura Líquidos e eletrólitos: regulação dos líquidos/eletrólitos e equilíbrio acidobásico Neurocognição: mecanismos relacionados com o sistema nervoso e com o funcionamento neurocognitivo, incluindo memória, raciocínio e julgamento Regulação física: temperatura corporal, respostas dos sistemas endócrino e imune para regular os processos celulares Reprodução: processos relacionados com a procriação humana e nascimento Sensação/percepção: ingestão e interpretação das informações através dos sentidos, incluindo visão, audição, tato, paladar e olfato III. O domínio psicossocial é definido como os diagnósticos, os resultados e as intervenções para promover a saúde mental e física e o funcionamento social ótimos, incluindo as sete classes a seguir: Autopercepção: consciência do próprio corpo e da identidade pessoal Comportamento: ações que promovem, mantêm ou restauram a saúde Comunicação: receber, interpretar expressar as mensagens faladas, escritas e não verbais Conhecimento: compreensão e habilidade em aplicar as informações para promover, manter e restaurar a saúde Emocional: um estado mental de sentir que pode influenciar a percepção do mundo Enfrentamento: ajustar-se ou adaptar-se aos eventos estressantes Papéis/relacionamentos: manutenção e/ou modificação dos comportamentos sociais esperados e conexão emocional com os outros IV. O domínio ambiental é definido como os diagnósticos, os resultados e as intervenções que promovem e protegem a saúde ambiental e a segurança dos indivíduos, sistemas e comunidades, e inclui as três classes a seguir: Controle do risco: prevenção ou controle das ameaças identificáveis à saúde Populações: agregados de indivíduos ou comunidades que possuem características em comum Sistema de cuidado de saúde: estruturas social, política e econômica e processos para a extensão de cobertura dos serviços de saúde De: NANDA International. (2008). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2009–2011. Indianapolis: Wiley-Blackwell.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem de 50 anos com obesidade mórbida é admitido na unidade com uma crise asmática grave. Ele está queixando-se de falta de ar extrema e dor no tórax. Quais são as prioridades da coleta de dados para a atual condição desse paciente? Como essas prioridades mudariam se o cliente não estivesse em sofrimento agudo e não apresentasse dor no tórax? 2. Você está na cabeceira do leito de um paciente de 93 anos de idade que não possui diretrizes avançadas. O paciente ficou comatoso durante 3 dias, e o médico não prescreveu nenhuma alimentação. Quando você pergunta ao médico sobre um suplemento nutricional enteral (sonda de alimentação), ele responde: “Não, não penso nisso.” Quais as ações que devem ser empreendidas nessa situação? Quais os dilemas éticos e legais existentes? Que outros profissionais de saúde poderiam ser valiosos na resolução dessa questão? PBE 3. Você está cuidando de um paciente com outro aluno de enfermagem e o estudante compartilha que ele

administrou um medicamento errado para o paciente, mas teme dizer isto à instituição e às enfermeiras. O paciente recebeu um agente anti-hipertensivo que não era necessário por 12 h. O paciente parece estar bem neste momento e já se passaram 2 h que o medicamento foi administrado. Quais as ações que devem ser empreendidas? Essa informação deve ser comunicada para o seu supervisor da faculdade? Qual é a prioridade de cuidado ao paciente? Qual a evidência que sustenta ou não a revelação dos erros de administração de medicamento aos pacientes? Quais as etapas que você empreenderia e em qual ordem?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. 1 N.T.: No Brasil, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem foi revisado e publicado em 2007, e destina-se a todos os profissionais que integram a equipe de Enfermagem. A íntegra do código é apresentada no site do COFEN (http://site.portalcofen.gov.br/index.php?q=node/4158).

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever os propósitos e o significado da educação em saúde.

2.

Descrever o conceito de adesão a um regime terapêutico.

3.

Identificar as variáveis que afetam a prontidão para o aprendizado e as capacidades de aprendizado do adulto.

4.

Descrever a relação entre processo de ensino-aprendizado e processo de enfermagem.

5.

Desenvolver um plano de ensino para um paciente.

6.

Identificar as modificações indicadas quando se ensinam pacientes com necessidades especiais.

7.

Definir os conceitos de saúde, bem-estar e promoção da saúde.

8.

Discutir as principais teorias de promoção da saúde.

9.

Descrever os componentes da promoção da saúde; autorresponsabilidade, consciência nutricional, redução e controle do estresse e atividade física.

10. Especificar as variáveis que afetam as atividades de promoção da saúde para adolescentes, adultos jovens e de meia-idade e idosos. 11. Descrever o papel da enfermeira na promoção da saúde.

GLOSSÁRIO adesão: o processo de seguir religiosamente as orientações ou diretrizes aprendizado: o ato de adquirir conhecimento e habilidade atividade física: a condição de estar fisicamente saudável em consequência do exercício e nutrição adequados autorresponsabilidade: responsabilidade pessoal pelas próprias ações ou comportamentos bem-estar: uma condição de boa saúde física e emocional mantida por um estilo de vida saudável comunidade: uma população de indivíduos interatuantes que vivem juntos dentro de uma sociedade maior controle do estresse: comportamentos e técnicas utilizados para fortalecer os recursos de uma pessoa contra o estresse educação em saúde: uma gama de experiências de aprendizado destinadas a promover comportamentos que facilitam a manutenção da saúde ensino: a comunicação do conhecimento feedback: o retorno da informação sobre os resultados do estímulo dado a uma pessoa ou a um sistema nutrição: a ciência que lida com o alimento e a nutrição em seres humanos promoção da saúde: a arte e a ciência de assistir as pessoas na mudança de seu estilo de vida visando um estado mais elevado de bem-estar prontidão para o aprendizado: o momento ótimo para que ocorra o aprendizado; comumente corresponde à necessidade percebida do aluno e ao desejo de obter o conhecimento específico reforço: o processo de fortalecer determinada resposta ou comportamento para aumentar a probabilidade de que o comportamento continue

regime terapêutico: uma rotina que reduz agravos à saúde, previne doenças e a cura

A educação em saúde efetiva lança uma base sólida para o bem-estar individual e da comunidade. O ensino é um instrumento integrante que todas as enfermeiras empregam para ajudar os pacientes e as famílias a desenvolver comportamentos de saúde efetivos e a modificar padrões de estilo de vida que predispõem as pessoas a riscos da saúde. A educação em saúde é um fator influenciador diretamente relacionado com os resultados positivos dos cuidados ao paciente

Educação em Saúde Atual O atual ambiente de cuidados à saúde exige a utilização de uma abordagem organizada para a educação em saúde, de tal modo que os pacientes possam satisfazer suas necessidades de saúde específicas. Os fatores significativos para a consideração das enfermeiras quando planejam a educação do paciente incluem a disponibilidade do cuidado de saúde fora do ambiente hospitalar, a participação de diversos profissionais para realizar as metas do cuidado e o uso crescente de estratégias complementares e alternativas em lugar das condutas tradicionais de cuidados. A rigorosa consideração desses fatores pode prover os pacientes com a informação abrangente que é essencial para tomar decisões informadas a respeito dos cuidados de saúde. As demandas dos consumidores de informações abrangentes sobre seus problemas de saúde durante todo o ciclo de vida acentuam a necessidade para que aconteça a educação em saúde holística em todos os encontros entre o paciente e a enfermeira. O ensino, como uma função da enfermagem, está incluído em todas as leis estaduais de atuação da enfermeira e no Standards of Clinical Nursing Practice da American Nurses Association (ANA, 2004). A educação em saúde é uma função independente da prática de enfermagem e é uma responsabilidade essencial de enfermagem. Todo cuidado de enfermagem é direcionado no sentido de promover, manter e restaurar a saúde; evitar a doença; e ajudar as pessoas a se adaptar aos efeitos residuais da doença. Muitas dessas atividades de enfermagem são realizadas por meio da educação em saúde ou do ensino do paciente. As enfermeiras que atuam como educadoras são desafiadas a concentrar-se nas necessidades educacionais das comunidades e a fornecer a educação específica do paciente e da família. A educação em saúde é importante para o cuidado de enfermagem porque ela afeta as capacidades das pessoas e das famílias de realizar atividades importantes de autocuidado. Todo contato que determinada enfermeira tem com um consumidor dos cuidados de saúde, seja este uma pessoa doente ou que possua uma incapacidade ou não, deve ser considerado como uma oportunidade para o ensino sobre saúde. Embora as pessoas tenham o direito de decidir se aprendem ou não, as enfermeiras têm a responsabilidade de apresentar as informações que motivem as pessoas a reconhecer a necessidade de aprender. Portanto, as enfermeiras devem usar as oportunidades em todos os ambientes de cuidados à saúde para promover o bem-estar. Os ambientes educacionais podem incluir casas, hospitais, centros de saúde comunitários, escolas, locais de trabalho, agências de serviço, abrigos e grupos de ação ou apoio ao consumidor.

Finalidade da Educação em Saúde Esta ênfase sobre a educação em saúde origina-se, em parte, no direito do público ao cuidado de saúde abrangente, o qual inclui informações de saúde atualizadas. Também reflete o surgimento de um público informado que está fazendo perguntas mais significativas sobre a saúde e o cuidado à saúde. Em razão da importância que a sociedade norte-americana coloca sobre a saúde e a responsabilidade que cada pessoa tem de manter e promover sua própria saúde, os membros da equipe de saúde, principalmente as enfermeiras, estão obrigados a disponibilizar a educação em saúde. Sem o

conhecimento e o treinamento adequados nas habilidades de autocuidado, os consumidores não podem tomar decisões informadas sobre sua saúde. As pessoas com doenças crônicas e incapacitantes estão entre aquelas com maior necessidade de educação em saúde. À medida que o espectro de vida da população aumenta, também se eleva o número de pessoas com essas doenças. As pessoas com doenças crônicas precisam de informações de cuidados à saúde para participar ativamente e assumir a responsabilidade pelo autocuidado. A educação em saúde pode ajudar aqueles com doença crônica a se adaptar às suas doenças, evitar complicações, realizar a terapia prescrita e solucionar os problemas quando confrontados com novas situações. Ela também pode ajudar a evitar situações de crise e a reduzir o potencial para a reospitalização decorrente das informações inadequadas sobre o autocuidado. A meta da educação em saúde é ensinar as pessoas a viver a vida com saúde máxima — isto é, empenhar-se no sentido de atingir seu potencial de saúde máximo. Além do direito e do desejo do público pela educação em saúde, a educação do paciente também constitui uma estratégia para promover o autocuidado em casa e na comunidade, reduzindo os custos dos cuidados à saúde ao evitar a doença, gerenciando efetivamente as terapias necessárias, evitando as intervenções médicas dispendiosas, diminuindo as durações das internações hospitalares e facilitando a alta mais precoce. Para os serviços de saúde, oferecer programas de bem-estar na comunidade é um instrumento de relações públicas para aumentar a satisfação do paciente e para desenvolver uma imagem positiva da instituição. A educação do paciente também é uma estratégia de redução de custo em que as relações positivas equipe-paciente podem evitar ações de imperícia.

Adesão ao Regime Terapêutico Uma das metas da educação do paciente consiste em incentivar as pessoas a aderir aos seus regimes terapêuticos. A adesão ao tratamento comumente requer que uma pessoa faça uma ou mais alterações no estilo de vida para realizar atividades específicas que promovem e mantêm a saúde. Os exemplos comuns de comportamentos facilitadores da saúde incluem ingerir os medicamentos prescritos, manter uma dieta saudável, aumentar as atividades diárias e exercícios, automonitorar os sinais e sintomas da doença, praticar as medidas de higiene específicas, procurar a triagem e as avaliações de saúde recomendadas e realizar outras medidas preventivas e terapêuticas. Muitas pessoas não aderem aos seus regimes prescritos; as taxas de adesão geralmente são baixas, principalmente quando os regimes são complexos ou de longa duração (p.ex., terapia para tuberculose, esclerose múltipla, infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV] e hemodiálise). A não adesão à terapia prescrita foi tema de muitos estudos (Belguzar, Kayser & Selim, 2007; Gelmanova, Keshavjee, Golubchikova, et al., 2007; Vik, Hogan, Patten, et al., 2006). Em sua maior parte, os achados foram inconclusivos, e não se identificou nenhum fator etiológico predominante. Em lugar disso, uma ampla gama de variáveis parece influenciar o grau de adesão, incluindo as seguintes: • Variáveis demográficas, como idade, sexo, raça, estado socioeconômico e nível de educação. • Variáveis da doença, como a gravidade da doença e o alívio dos sintomas produzido pela terapia. • Variáveis do regime terapêutico, como a complexidade do regime e os efeitos colaterais desconfortáveis. • Variáveis psicossociais, como a inteligência, motivação, disponibilidade de pessoas significativas e de suporte (principalmente os familiares), atitudes em relação aos profissionais de saúde, aceitação ou negação da doença, abuso de substâncias, e crenças religiosas ou culturais. • Variáveis financeiras, principalmente os custos diretos e indiretos associados a um regime prescrito.

O sucesso das enfermeiras com a educação em saúde é determinado pela contínua avaliação das variáveis que afetam a capacidade dos pacientes de adotar comportamentos específicos, obter recursos e manter um ambiente social saudável (Edelman & Mandle, 2006). É mais provável que os programas de ensino sejam bem-sucedidos quando as variáveis que afetam a adesão do paciente são identificadas e consideradas no plano de ensino. O problema da não adesão aos regimes terapêuticos é substancial, devendo ser abordado antes que os pacientes possam atingir seu potencial de saúde máximo. De modo surpreendente, não se demonstrou que a necessidade de conhecimento do paciente é um estímulo suficiente para adquirir o conhecimento e, por conseguinte, capacitar a adesão completa a um regime de saúde. O ensino direcionado no sentido de estimular a motivação do paciente resulta em graus variados de adesão. As variáveis de escolha, o estabelecimento conjunto de metas e a qualidade da relação paciente-profissional influenciam diretamente as alterações comportamentais que podem decorrer da educação do paciente. Esses fatores estão diretamente ligados à motivação para aprender. Usar um acordo ou contrato pedagógico também pode ser um motivador para o aprendizado. Esse contrato baseia-se na avaliação das necessidades do paciente; dados dos cuidados de saúde; e as metas específicas mensuráveis (Redman, 2007). Um contrato pedagógico bem idealizado é realista e positivo; inclui metas mensuráveis, com uma estrutura de tempo específica e sistema de recompensa para a realização da meta. O contrato pedagógico é registrado por escrito e contém os métodos para a avaliação continuada. O valor do contrato reside em sua clareza, descrição específica do que deve ser realizado e utilidade para avaliar a mudança comportamental. Em um típico contrato pedagógico, estabelece-se uma série de metas, começando com objetivos menores e facilmente atingíveis e progredindo para metas mais avançadas. O reforço positivo e frequente é fornecido à medida que a pessoa se move de uma meta para a seguinte. Por exemplo, as metas crescentes, como a perda de peso de 500 g a 1 kg por semana, são mais apropriadas em um programa de redução de peso que uma meta geral, como uma perda de peso de 13 kg.

Figura 4.1 Dispor de tempo para ensinar os pacientes a respeito de seus medicamentos e programa de tratamento promove o interesse e a cooperação. Os idosos que estão ativamente envolvidos no aprendizado a respeito de seus medicamentos, programa de tratamento e efeitos esperados podem estar mais propensos a aderir ao regime terapêutico.

Considerações Gerontológicas A não adesão dos regimes terapêuticos é um problema significativo para pessoas idosas, levando à morbidade, mortalidade e custo de tratamento aumentados (U.S. Public Health Service, 2005). Muitas admissões em clínicas de repouso e hospitais estão associadas à não adesão. Com frequência, as pessoas idosas apresentam uma ou mais doenças crônicas que são tratadas com inúmeros medicamentos e complicadas por episódios agudos periódicos. As pessoas idosas também podem ter outros problemas que afetam a adesão aos regimes terapêuticos, como a sensibilidade aumentada aos medicamentos e seus efeitos colaterais, dificuldade em se ajustar à mudança e ao estresse, restrições financeiras, esquecimento, sistemas de suporte inadequados, hábitos de automedicação, comprometimentos visuais e auditivos e limitações da mobilidade. Para promover a adesão entre os idosos, devem ser avaliadas todas as variáveis que possam afetar o comportamento de saúde (Figura 4.1). As enfermeiras também devem considerar que o comprometimento cognitivo pode ser manifestado pela incapacidade da pessoa idosa de fazer deduções, aplicar as informações ou compreender os principais pontos de ensino (Ebersole & Touhy, 2006). As forças e as limitações da pessoa devem ser avaliadas para incentivar a utilização das forças existentes para compensar as limitações. Acima de tudo, os profissionais de saúde devem trabalhar em conjunto para prover o cuidado coordenado contínuo; de outra forma, os esforços de um profissional de saúde podem ser anulados pelos de outro profissional.

A Natureza do Ensino e Aprendizado

O aprendizado pode ser definido como a aquisição de conhecimentos, atitudes ou habilidades. O ensino é definido como ajudar outras pessoas a aprender. Essas definições indicam que o processo de ensino-aprendizado é ativo, exigindo o envolvimento do professor e do aluno no esforço de atingir o resultado desejado, uma mudança no comportamento. O educador não fornece simplesmente o conhecimento para o aluno, mas sim serve como um facilitador do aprendizado. Em geral, não há teoria definitiva sobre como ocorre o aprendizado e como ele é afetado pelo ensino. No entanto, o aprendizado pode ser afetado por fatores como prontidão para aprender, ambiente de aprendizado e técnicas de ensino utilizadas (Bastable, 2008; London, 2007). QUADRO

4.1

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Saúde e Comportamentos de Promoção da Saúde Entre Famílias Amish

Armer, J. M. & Radina M. E. (2006). Definition of health and health promotion behaviors among midwestern Old Order Amish families. Journal of Multicultural Nursing and Health, 12(3), 44–53. Finalidade A finalidade desse estudo foi explorar as práticas de promoção da saúde e bem-estar entre três gerações de pessoas da Antiga Ordem Amish. O estudo investigou especificamente as respostas dos participantes às medidas de percepção de saúde, práticas de saúde, experiências afetivas, percepção de controle, locus do controle, estilo de vida promotor de saúde, suporte social percebido pela família e amigos, saúde autoquantificada e atitude. Metodologia O estudo utilizou a metodologia mista, com coleta de dados quantitativos e qualitativos. Os pesquisadores entrevistaram 78 participantes que também completaram os instrumentos de pesquisa. Os instrumentos usados incluíram a Escala de Controle do Locus de Saúde Multidimensional com 18 perguntas de Wallston e Wallston, o Perfil de Estilo de Vida de Promoção da Saúde com 48 perguntas de Pender, e a Escala de Suporte Social Percebido pela Família e Amigos com 20 perguntas de Heller. Achados Os achados qualitativos desse estudo revelaram seis temas sobre a definição de saúde da Antiga Ordem Amish: a importância de ser saudável, a capacidade de trabalhar muito, uma sensação de liberdade para apreciar a vida, a responsabilidade da família e o bem-estar físico e espiritual. Na Escala de Controle do Locus de Saúde Multidimensional, as principais respostas foram idênticas nas três gerações. No Perfil de Estilo de Vida de Promoção da Saúde, a subescala de nutrição foi classificada em primeiro lugar e a escala de exercício foi classificada em último lugar. Na Escala de Suporte Social Percebido pela Família e Amigos, todas as três gerações apresentaram uma classificação mais elevada na subescala da família que na subescala de amigos. Os membros da família numerosa fornecem assistência e suporte para cada uma das três gerações, quando necessário. Implicações de Enfermagem As enfermeiras precisam considerar as perspectivas únicas, necessidades e escolhas da Antiga Ordem Amish. Ao desenvolver uma compreensão dessa cultura e uma definição do que constitui saúde, a enfermeira se encontra em uma melhor posição para fornecer o cuidado culturalmente sensível. A importância da família e da comunidade na tomada de decisões dos cuidados de saúde deve ser reconhecida. O envolvimento da família nas decisões de saúde individuais é essencial quando uma pessoa deve receber o cuidado necessário. Os programas de promoção da saúde nas comunidades Amish devem ser desenvolvidos apenas depois de estabelecer a comunicação eficaz e sensível com os idosos e os líderes da família. É essencial que a enfermeira reconheça que a promoção da saúde e as atividades de manutenção da saúde entre populações rurais culturalmente diversas frequentemente diferem daquelas de populações de classe média urbana e suburbana.

Prontidão para o Aprendizado Um dos fatores mais significativos que influenciam o aprendizado é a prontidão para o aprendizado por parte de uma pessoa. Para os adultos, a prontidão baseia-se na cultura, valores pessoais, estado físico e emocional e nas experiências pregressas no aprendizado. O “momento ensinável” ocorre quando o conteúdo e as habilidades que estão sendo ensinadas são compatíveis com a tarefa que deve ser realizada (Redman, 2007).

A cultura engloba valores, ideais e comportamentos, e as tradições dentro de cada cultura proporcionam a estrutura para solucionar os problemas e as preocupações da vida diária. Como as pessoas com diferentes bases culturais possuem valores e estilos de vida distintos, as escolhas sobre os cuidados de saúde variam. A cultura é uma variável importante que influencia a prontidão para aprender, porque ela afeta o modo pelo qual as pessoas aprendem e quais informações podem ser aprendidas. Por vezes, as pessoas não aceitam o ensino de saúde porque isto entra em conflito com valores culturalmente mediados. Antes de iniciar a educação em saúde, as enfermeiras devem empreender uma avaliação cultural abrangente em lugar de se fundamentar apenas em suposições generalizadas sobre determinada cultura. Os padrões social e cultural de um paciente devem ser adequadamente incorporados na interação ensino-aprendizado. O Capítulo 8 (Quadro 8.3) descreve os componentes da avaliação cultural a considerar quando se elabora um plano de ensino. O Quadro 4.1 resume um estudo de pesquisa explorando as práticas de promoção da saúde entre famílias da Antiga Ordem Amish. Os valores de uma pessoa incluem as crenças sobre os comportamentos que são desejáveis e indesejáveis. A enfermeira deve saber qual valor o paciente confere à saúde e aos cuidados de saúde. Nas situações clínicas, os pacientes expressam seus valores através de suas ações e pelo nível de conhecimento buscado (Andrews & Boyle, 2007). Quando a enfermeira não está ciente dos valores culturais do paciente, podem acontecer a compreensão errônea, a falta de cooperação e os resultados de saúde negativos (Leininger & McFarland, 2006). Os valores e os comportamentos de uma pessoa podem ser um trunfo ou um obstáculo para a prontidão para o aprendizado. Portanto, é pouco provável que os pacientes aceitem a educação em saúde, a menos que sejam respeitados seus valores e crenças sobre a saúde e a doença (Giger & Davidhizar, 2008). A prontidão física é de vital importância, porque, até que a pessoa se sinta fisicamente capaz de aprender, as tentativas de ensino e aprendizado podem ser fúteis e frustrantes. Por exemplo, uma pessoa vivenciando um estado de dor aguda é incapaz de focalizar a atenção para algo distinto da dor por tempo suficiente para se concentrar no aprendizado. Da mesma forma, uma pessoa que está com falta de ar concentra-se na respiração e não no aprendizado. A prontidão emocional também afeta a motivação para aprender. Uma pessoa que não aceitou uma doença existente ou a ameaça de doença não se encontra motivada a aprender. Uma pessoa que não aceita um regime terapêutico, ou que o visualiza como conflitante com seu atual estilo de vida, pode evitar conscientemente o seu aprendizado. Até que a pessoa reconheça a necessidade de aprender e demonstre uma capacidade para aprender, os esforços de ensino podem ser inúteis. No entanto, nem sempre é prudente esperar que a pessoa se torne emocionalmente pronta para aprender, porque esse momento pode não aparecer nunca, a menos que a enfermeira faça um esforço para estimular a motivação da pessoa. A doença e a ameaça de doença são, em geral, acompanhadas por ansiedade e estresse. As enfermeiras que reconhecem essas reações podem empregar explicações e orientações simples para aliviar essas ansiedades e prover motivação adicional para o aprendizado. Como o aprendizado envolve a mudança de comportamento, ele frequentemente produz uma ansiedade discreta, a qual pode ser um fator motivador útil. A prontidão emocional pode ser promovida ao se criar uma atmosfera positiva, de aceitação e acolhedora e estabelecendo-se metas de aprendizado realistas. Quando os educandos alcançam o sucesso e uma sensação de realização, eles frequentemente se mostram motivados a participar nas oportunidades de aprendizado adicionais.

O feedback a respeito do progresso também motiva o aprendizado. Esse feedback deve ser apresentado sob a forma de reforço positivo quando o educando é bem-sucedido, bem como na forma de sugestões construtivas para a melhora quando o educando não é bem-sucedido. A prontidão de experiência refere-se às experiências pregressas que influenciam a capacidade de aprendizado de uma pessoa. As experiências educacionais prévias e as experiências de vida em geral são determinantes significativos de uma conduta de uma pessoa para o aprendizado. Pessoas com pouca ou nenhuma escolarização formal podem não ser capazes de compreender os materiais de ensino apresentados. Pessoas que tiveram dificuldades para aprender no passado podem hesitar em tentar mais uma vez. Muitos comportamentos necessários para atingir o potencial de saúde máximo requerem conhecimento, habilidades físicas e atitudes positivas. Na sua ausência, o aprendizado pode ser muito difícil e muito lento; por exemplo, uma pessoa que não compreende o básico da nutrição normal pode não ser capaz de compreender as restrições de uma dieta específica. Uma pessoa que não visualiza o aprendizado desejado como pessoalmente significativo pode rejeitar os esforços de ensino. Uma pessoa que não está orientada para o futuro pode ser incapaz de apreciar muitos aspectos da educação em saúde preventiva. A prontidão para a experiência está intimamente relacionada com a prontidão emocional, porque a motivação tende a ser estimulada por uma apreciação da necessidade de aprender e por aquelas tarefas do aprendizado que são familiares, interessantes e significativas.

O Ambiente do Aprendizado Embora o aprendizado possa acontecer sem professores, muitas pessoas que estão tentando aprender comportamentos de saúde novos ou alterados beneficiam-se do contato com uma enfermeira. A interação interpessoal entre a pessoa e a enfermeira que está tentando satisfazer as necessidades de aprendizado da pessoa pode ser formal ou informal, dependendo do método e das técnicas de ensino. O aprendizado pode ser otimizado minimizando-se os fatores que interferem com o processo de aprendizado. Por exemplo, a temperatura ambiente, a iluminação, os níveis de ruído e outras condições ambientais devem ser apropriados para a situação de aprendizado. Além disso, o momento selecionado para o ensino deve ser adequado às necessidades da pessoa em questão. Agendar uma sessão de ensino em um horário do dia em que um paciente está fatigado, desconfortável ou ansioso a respeito de um procedimento diagnóstico ou terapêutico iminente, ou quando os visitantes estão presentes, não é propício para o aprendizado. No entanto, quando a família deve participar da prestação de cuidado, as sessões devem ser agendadas quando os familiares estão presentes, de tal modo que eles possam aprender quaisquer técnicas ou habilidades necessárias.

Técnicas de Ensino As técnicas e métodos de ensino estimulam o aprendizado quando são apropriados às necessidades do paciente. Estão disponíveis inúmeras técnicas, incluindo palestras, ensino em grupo e demonstrações, todos podendo ser potencializados com materiais de ensino especialmente preparados. O método de ensino da palestra ou explicação é comumente empregado, porém deve ser acompanhado pela discussão. A discussão é importante porque proporciona aos alunos oportunidades para expressar seus sentimentos e preocupações, fazer perguntas e receber os esclarecimentos. O ensino grupal é apropriado para algumas pessoas porque possibilita que elas não somente recebam as informações necessárias, como também se sintam seguras como membros do grupo. Pessoas com problemas ou necessidades de aprendizado similares têm a oportunidade de identificar-se entre si e obter suporte moral e encorajamento. No entanto, nem todos se relacionam ou aprendem bem em grupos ou se beneficiam dessas experiências. Da mesma forma, quando se usa o ensino grupal, a

avaliação e o acompanhamento são imperativos para garantir que cada pessoa adquiriu conhecimento e habilidades suficientes. A demonstração e a prática são ingredientes essenciais de um programa de ensino, principalmente quando se ensinam procedimentos. É melhor demonstrar o procedimento e, em seguida, dar ao aluno ampla oportunidade de praticá-lo. Quando há envolvimento de material especial, como seringas, bolsas de colostomia, material de diálise, curativos ou aparelho de aspiração, é importante ensinar com o mesmo equipamento que irá ser utilizado no ambiente domiciliar. Aprender a realizar um procedimento com um tipo de material e, depois, precisar mudar para um tipo diferente pode causar confusão, frustração e erros. Os auxílios de ensino empregados para estimular o aprendizado incluem livros, panfletos, fotografias, filmes, slides, fitas de áudio, modelos, instrução programada, outros auxílios visuais (p. ex., tabelas) e módulos de aprendizado assistidos por computador. Estes são disponibilizados quando necessário para uso em casa, na clínica ou no hospital, possibilitando a revisão e o reforço do conteúdo e o maior aprendizado visual e auditivo. Esses auxílios de ensino são inestimáveis quando empregados da maneira adequada e podem economizar tempo significativo dos profissionais e o custo correlato. No entanto, todos esses auxílios devem ser revistos antes do uso para garantir que eles satisfazem as necessidades de aprendizado da pessoa e estão livres de anúncios que podem confundir o paciente. A interação humana e a discussão não podem ser substituídas por tecnologias de ensino, mas sim ser estimuladas por elas. O reforço e o acompanhamento são importantes porque o aprendizado requer tempo. Permitir mais tempo para aprender e reforçar o que é aprendido são importantes estratégias de ensino; uma única sessão de ensino raramente é adequada. As sessões de acompanhamento são primordiais para promover a confiança do aluno em suas capacidades e para planejar as sessões de ensino adicionais. Para pacientes hospitalizados que não são capazes de transferir o que aprenderam no hospital para o ambiente domiciliar, o acompanhamento depois da alta é essencial para garantir que eles obtiveram os benefícios plenos de um programa de ensino.

Ensino de Populações Especiais Pessoas com Necessidades Especiais Quando se fornecem informações sobre saúde para pessoas com necessidades especiais, as necessidades individuais de cada pessoa devem ser avaliadas e incorporadas no plano de ensino. As técnicas de ensino e o fornecimento de informações podem precisar ser modificados. A enfermeira deve estar ciente das necessidades de promoção da saúde quando ensina grupos específicos de pessoas com comprometimento físico, distúrbios emocionais, psiquiátricos ou de saúde mental; comprometimentos auditivo, visual ou sensorial; dificuldades de aprendizado; e comprometimento de desenvolvimento. Pode haver a necessidade de instituir condutas novas ou modificadas para ensinar essas pessoas com necessidades especiais a respeito de sua saúde. A Tabela 4.1 delineia algumas das estratégias de ensino a serem adotadas quando se ensinam pessoas com necessidades especiais. Tabela 4.1 ENSINO DE PESSOAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS Tipo de Necessidade Especial

Estratégias de Ensino

Comprometimento Físico, Emocional ou Cognitivo

Adaptar a informação para acomodar o comprometimento cognitivo, perceptual e comportamental da pessoa. Fornecer informações verbais e por escrito claras. Destacar as informações significativas para a referência fácil. Evitar a terminologia ou “jargão” médico.

Comprometimento Auditivo

Usar a fala lenta, direcionada e deliberada. Usar a linguagem de sinais ou serviços de intérpretes, quando apropriado. Posicionar-se de tal maneira que a pessoa possa enxergar a sua boca em caso de leitura labial. Usar dispositivos de telecomunicação (TTY ou TDD) para a pessoa com comprometimento auditivo. Usar materiais por escrito e auxílios visuais, como os modelos e diagramas.

Usar vídeos, filmes e materiais gerados por computador legendados. Ensinar no lado do “ouvido bom” quando está presente a surdez unilateral. Comprometimento Visual

Usar aparelhos ópticos, como uma lente de aumento. Usar a iluminação adequada e o contraste adequado de cores nos materiais e equipamentos. Usar materiais com letras grandes. Usar materiais em Braille, quando adequado. Converter as informações nos formatos auditivo e tátil. Obter fitas de áudio e livros falados. Explicar os ruídos associados aos procedimentos, equipamentos e tratamentos. Providenciar os materiais no sentido horário.

Comprometimento de Aprendizado Comprometimento da fonte

Quando com distúrbio da percepção visual: • Explicar as informações por meios verbais, repetição e reforçar com frequência. • Usar fitas de áudio. • Incentivar o aluno para verbalizar as informações recebidas. Quando com distúrbio da percepção auditiva: • Falar lentamente com o menor número possível de palavras, repetir e reforçar com frequência. • Usar o contato ocular direto para focalizar a pessoa na tarefa. • Usar a demonstração para apresentar o conteúdo e solicitar a demonstração de retorno, como a modelagem, ensaio e experiências de atuação. • Usar instrumentos visuais, materiais por escrito e computadores.

Comprometimento no processamento do estímulo

Usar todos os sentidos, quando apropriado. Usar informações por escrito, em fita de áudio e por computador. Rever as informações e fornecer tempo verbalmente, interagir com as repetições e fazer perguntas. Usar os movimentos e gestos.

Comprometimento de desenvolvimento

Basear as informações e o ensino no estágio do desenvolvimento; não usar a idade cronológica. Usar os indícios não verbais, gestos, sinais e símbolos, quando necessário. Usar explicações simples e exemplos concretos com repetição. Incentivar a participação ativa. Demonstrar as informações e fazer com que a pessoa realize as demonstrações de retorno.

Idosos As enfermeiras que cuidam de pessoas idosas devem estar cientes de como as alterações normais que ocorrem com o envelhecimento podem afetar a capacidade de aprendizado e como elas podem ajudar as pessoas idosas a envelhecer bem. Acima de tudo, é importante reconhecer que apenas porque uma pessoa é idosa não significa que ela não possa aprender. Os idosos podem aprender e se lembrar quando as informações são fornecidas no ritmo apropriado, são relevantes e são seguidas por estratégias de feedback apropriadas que se aplicam a todos os educandos (Miller, 2009). Como as alterações associadas ao envelhecimento variam muito entre as pessoas idosas, a enfermeira deve realizar uma avaliação completa do nível de funcionamento fisiológico e psicológico de cada pessoa antes de começar o ensino. Mais informações sobre os efeitos fisiológicos do envelhecimento podem ser encontradas no Capítulo 12. As alterações cognitivas com a idade podem incluir o funcionamento mental mais lento; memória de curto prazo, raciocínio abstrato e concentração diminuídos; e tempo de reação lento. Essas alterações são frequentemente acentuadas por problemas de saúde que fazem com que a pessoa idosa procure os cuidados de saúde em primeiro lugar. As estratégias de ensino efetivas incluem a apresentação de pequenas quantidades de material por vez e em ritmo lento; a repetição frequente das informações; e o uso de técnicas de reforço, como materiais audiovisuais e por escrito e sessões de prática repetidas. Estímulos que levam à distração devem ser minimizados o máximo possível no ambiente de ensino. As alterações sensoriais associadas ao envelhecimento também afetam o ensino e o aprendizado. As estratégias de ensino para acomodar a acuidade visual diminuída incluem materiais com letras grandes e de fácil leitura impressas em papel fosco. Como a discriminação da cor está frequentemente prejudicada, o uso de materiais codificados ou destacados por cor pode não ser efetivo. Para maximizar a audição, os educadores devem falar de modo distinto, em tom normal ou diminuído, voltado de

frente para a pessoa de tal maneira que a leitura labial possa acontecer, quando necessário. Com frequência, os indícios visuais ajudam a reforçar o ensino verbal.

Quadro 4.2 • Diretriz para a Educação do Paciente Histórico 1. Avaliar a prontidão da pessoa para a educação em saúde. a. Quais são as crenças e comportamentos de saúde da pessoa? b. Quais são as adaptações físicas e psicossociais que a pessoa precisa realizar? c. O educando está pronto para aprender? d A pessoa é capaz de aprender esses comportamentos? e. Quais as informações adicionais sobre a pessoa que são necessárias? f. Existe alguma variável (p. ex., comprometimento auditivo ou visual, questões cognitivas, questões de educação formal) que afetarão a escolha da estratégia ou conduta de ensino? g. Quais são as expectativas da pessoa? h. O que a pessoa deseja aprender? 2. Organizar, analisar, sintetizar e resumir os dados coletados. Diagnóstico de Enfermagem 1. Formular os diagnósticos de enfermagem que se relacionam com as necessidades de aprendizado da pessoa. 2. Identificar as necessidades de aprendizado, suas características e suas etiologias. 3. Expressar os diagnósticos de enfermagem de maneira clara e concisa. Planejamento e Metas 1. Designar a prioridade dos diagnósticos de enfermagem que se relacionam com as necessidades de aprendizado do indivíduo. 2. Especificar as metas de aprendizado imediatas, intermediárias e em longo prazo estabelecidas pelo educador e educando em conjunto. 3. Identificar as estratégias de ensino apropriadas para atingir a meta. 4. Estabelecer os resultados esperados. 5. Desenvolver o plano de ensino por escrito. a. Incluir os diagnósticos, metas, estratégias de ensino e resultados esperados. b. Colocar as informações a serem ensinadas em uma sequência lógica. c. Escrever os pontos principais. d. Selecionar os auxílios de ensino apropriados. e. Manter o plano atualizado e flexível para satisfazer as necessidades de aprendizado mutáveis da pessoa. 6. Envolver o educando, a família ou os parentes, os membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde em todos os aspectos do planejamento. Implementação 1. Implementar o plano de ensino. 2. Utilizar uma linguagem que a pessoa possa compreender. 3. Utilizar os auxílios de ensino apropriados e fornecer os recursos da Internet, quando apropriado. 4. Utilizar o mesmo material que a pessoa usará depois da alta. 5. Incentivar a pessoa a participar ativamente do aprendizado. 6. Registrar as respostas do aluno às ações de ensino. 7. Fornecer o feedback. Evolução 1. Coletar os dados objetivos. a. Observar a pessoa. b. Fazer perguntas para determinar se a pessoa compreende. c. Utilizar escalas de classificação, listas de verificação, anotações e testes por escrito quando apropriado. 2. Comparar as respostas comportamentais da pessoa com os resultados esperados. Determinar a extensão em que as metas foram alcançadas. 3. Incluir a pessoa, a família ou os parentes, membros da equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde na evolução. 4. Identificar as alterações que precisam ser feitas no plano de ensino. 5. Fazer as referências para as fontes adequadas ou agências para reforço do aprendizado depois da alta.

6. Prosseguir por todas as etapas do processo de ensino: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução.

Os familiares devem ser envolvidos nas sessões de ensino quando possível e apropriado. Eles fornecem outra fonte de reforço do material e podem ajudar a pessoa idosa a se lembrar das orientações em um momento mais adiante. Os familiares também podem fornecer valiosas informações de histórico sobre a situação de vida da pessoa e as necessidades de aprendizado correlatas. A possibilidade de sucesso é maximizada quando as enfermeiras, famílias e outros profissionais de saúde trabalham em cooperação para facilitar o aprendizado da pessoa idosa. O aprendizado bemsucedido deve resultar em melhora da capacidade de gerenciamento do autocuidado, maior autoestima, confiança e uma vontade de aprender no futuro.

O Processo de Enfermagem no Ensino do Paciente As etapas do processo de enfermagem são utilizadas quando se constrói um plano de ensino para satisfazer as necessidades de ensino e aprendizado das pessoas (Quadro 4.2).

Histórico O histórico no processo de ensino-aprendizado é direcionado no sentido da coleta sistemática de dados sobre as necessidades de aprendizado da pessoa e da família e a prontidão para o aprendizado. São identificadas todas as variáveis internas e externas que afetam a prontidão do paciente para aprender. Um guia de avaliação do aprendizado pode ser empregado para essa finalidade. Alguns guias disponíveis são direcionados para a coleta de informações gerais sobre saúde (p. ex., parar de fumar), enquanto outros são específicos para os regimes medicamentosos ou processos patológicos (p. ex., avaliações do risco de acidente vascular cerebral). Esses guias facilitam a elaboração do histórico, mas devem ser adaptados às respostas, problemas e necessidades de cada pessoa. A enfermeira organiza, analisa, sintetiza e resume os dados do histórico coletados e determina a necessidade de ensino do paciente.

Diagnóstico de Enfermagem O processo de formular os diagnósticos de enfermagem torna as metas educacionais e as avaliações do progresso mais específicas e significativas. O ensino é uma intervenção integral implicada por todos os diagnósticos de enfermagem, e, para alguns diagnósticos, a educação é a principal intervenção. Os exemplos de diagnósticos de enfermagem que ajudam a planejar as necessidades educacionais são o controle ineficaz do regime terapêutico, a manutenção domiciliar prejudicada ou ineficaz, os comportamentos de busca da saúde (especificar) e o conflito de decisão (especificar). O diagnóstico “conhecimento deficiente” deve ser empregado de modo cauteloso, porque o déficit de conhecimento não é uma resposta humana, mas um fator relacionado com o diagnóstico ou que causa este. Por exemplo, “controle ineficaz do regime terapêutico relacionado com uma falta de informação sobre o cuidado da ferida” é um diagnóstico de enfermagem mais apropriado que o “conhecimento deficiente” (Carpenito-Moyet, 2008; NANDA International, 2007). Um diagnóstico de enfermagem que se relaciona especificamente com as necessidades de aprendizado de um paciente e da família é um orientador no desenvolvimento do plano de ensino.

Planejamento

Quando identificados os diagnósticos de enfermagem, o componente de planejamento do processo de ensino-aprendizado é estabelecido de acordo com as etapas do processo de enfermagem: 1. Atribuir prioridades para os diagnósticos. 2. Especificar as metas imediatas, intermediárias e em longo prazo do aprendizado. 3. Identificar as estratégias de ensino específicas apropriadas para atingir as metas. 4. Especificar os resultados esperados. 5. Registrar os diagnósticos, metas, estratégias de ensino e resultados esperados do plano de ensino. A designação de prioridades para os diagnósticos deve ser um esforço colaborativo entre a enfermeira e o paciente ou os familiares. Deve ser dada consideração à urgência das necessidades de aprendizado do paciente; as necessidades mais críticas devem receber a prioridade máxima. Depois que as prioridades diagnósticas foram mutuamente estabelecidas, é importante identificar as metas imediatas e em longo prazo, bem como as estratégias de ensino apropriadas para atingir as metas. O ensino é mais efetivo quando os objetivos do paciente e da enfermeira estão em concordância (Bastable, 2006). O aprendizado começa com o estabelecimento das metas que são apropriadas para a situação e são realistas no tocante à capacidade e ao desejo do paciente de alcançá-las. Envolver o paciente e a família no estabelecimento das metas e no planejamento das estratégias de ensino promove suas cooperações na implementação do plano de ensino. Os resultados das estratégias de ensino podem ser declarados em relação aos comportamentos esperados dos pacientes, das famílias ou de ambos. Os resultados devem ser realistas e mensuráveis, e também se deve fazer a identificação dos intervalos de tempo críticos para a sua realização. Os resultados desejados e os intervalos de tempo críticos servem como uma base para avaliar a eficácia das estratégias de ensino. Durante a fase de planejamento, a enfermeira deve considerar a sequência em que é apresentado o tema. As informações críticas (p. ex., procedimentos de sobrevivência para um paciente com diabetes) e o material que a pessoa ou a família identifica como sendo de particular importância devem receber alta prioridade. Com frequência, é valioso um esboço sobre o tema a ser abordado para garantir que todas as informações necessárias estejam incluídas. Além disso, os auxílios de ensino apropriados a serem empregados na implementação das estratégias de ensino são preparados ou selecionados nesse momento. Toda a fase de planejamento conclui com a formulação do plano de ensino. Esse plano de ensino comunica as seguintes informações para todos os membros da equipe de enfermagem: • Os diagnósticos de enfermagem que se relacionam especificamente com as necessidades de aprendizado do paciente e com as prioridades desses diagnósticos. • As metas das estratégias de ensino. • As estratégias de ensino que são apropriadas para a obtenção da meta. • Os resultados esperados, que identificam as respostas comportamentais desejadas para o educando. • O intervalo de tempo crítico dentro do qual se espera que cada resultado seja atendido. • As respostas comportamentais do paciente (que são registradas no plano de ensino). As mesmas regras que se aplicam à escrita e revisão do plano de cuidado de enfermagem também se aplicam ao plano de ensino.

Implementação Na fase de implementação do processo de ensino-aprendizado, o paciente, a família e outros membros das equipes de enfermagem e de saúde realizam as atividades delineadas no plano de ensino. A enfermeira coordena essas atividades.

A flexibilidade durante a fase de implementação do processo de ensino-aprendizado e a avaliação contínua das respostas do paciente às estratégias de ensino sustentam a modificação do plano de ensino, quando necessário. A criatividade é essencial ao promover e sustentar a motivação do paciente para aprender. Novas necessidades de aprendizado que podem surgir depois da alta hospitalar ou depois de terminadas as visitas de cuidado domiciliar também devem ser levadas em consideração. A fase de implementação termina quando as estratégias de ensino foram completadas e quando foram registradas as respostas do paciente às ações. Isso serve como base para avaliar quão bem foram alcançadas as metas definidas e os resultados esperados.

Evolução A evolução do processo de ensino-aprendizado determina a eficácia com que o paciente respondeu ao ensino e em que extensão as metas foram alcançadas. Uma evolução deve ser feita para determinar o que foi efetivo e quais necessidades devem ser alteradas ou reforçadas. Não se pode supor que os pacientes aprenderam apenas porque ocorreu o ensino; o aprendizado não é uma resposta automática ao ensino. Uma parte importante da fase de evolução aborda a questão: “O que pode ser feito para melhorar o ensino ou estimular o ensino?” As respostas a essa pergunta direcionam as alterações a serem feitas no plano de ensino. Várias técnicas de medição podem ser empregadas para identificar as alterações no comportamento do paciente como evidência de que o aprendizado aconteceu. Essas técnicas incluem a observação direta do comportamento; o uso de escalas de classificação, listas de verificação ou anotações para registro do comportamento; e a medição indireta dos resultados usando o questionamento oral e os testes por escrito. Todas as medições diretas devem ser suplementadas com medições indiretas sempre que possível. Usar mais de uma técnica de medição aumenta a confiabilidade dos dados resultantes e diminui o potencial para erro a partir de uma estratégia de medição. Em muitas situações, a medição do comportamento real é a técnica de evolução mais exata e apropriada. As enfermeiras frequentemente realizam análises comparativas, utilizando os dados de admissão do paciente como parâmetro base: Os dados pontuais selecionados, observados quando o cuidado de enfermagem é prestado e o autocuidado é iniciado, são comparados com os parâmetros basais do paciente. Em outros casos, pode ser empregada a medição indireta. Alguns exemplos de medição indireta são os questionários de satisfação do paciente, os questionários de atitude e os instrumentos que avaliam variáveis específicas do estado de saúde. A medição é apenas o início da avaliação, que deve ser seguida pela interpretação de dados e pelos julgamentos de valor sobre o aprendizado e o ensino. Esses aspectos da evolução devem ser realizados periodicamente durante todo o programa de ensino-aprendizado, em sua conclusão e em momentos variáveis depois de encerrado o ensino. A evolução do aprendizado depois do ensino que acontece em qualquer ambiente (p. ex., clínicas, consultórios, enfermarias, hospitais) é essencial, porque a análise dos resultados de ensino deve estender-se para dentro do pós-cuidado. Com as durações de internação hospitalares diminuídas e com os procedimentos cirúrgicos de curta permanência e de mesmo dia, a evolução do acompanhamento é particularmente importante. A coordenação dos esforços e o compartilhamento das informações entre os profissionais de enfermagem com base no hospital e na comunidade facilita o ensino pós-alta e a evolução do cuidado domiciliar. A evolução não é a etapa final no processo de ensino-aprendizado, mas é o início da avaliação de um novo paciente. As informações reunidas durante a evolução devem ser empregadas para redirecionar as ações de ensino, com o objetivo de melhorar as respostas e resultados do paciente.

Promoção da Saúde O ensino sobre saúde e a promoção da saúde estão ligados por uma meta comum — incentivar as pessoas a alcançar o mais alto nível possível de bem-estar, de tal modo que elas possam desfrutar a vida de modo o mais saudável possível e evitar doenças. O apelo à promoção da saúde tornou-se um marco na política de saúde por causa da necessidade de controlar os custos e reduzir a doença e morte desnecessárias. As metas de saúde para a nação foram estabelecidas na publicação Healthy People 2000. As prioridades a partir dessa iniciativa foram identificadas como promoção da saúde, proteção da saúde e o uso de serviços preventivos. O Healthy People 2010 define a atual iniciativa nacional de promoção da saúde e prevenção da doença para a nação. As duas metas essenciais contidas nesse documento são (1) aumentar a qualidade e os anos de vida saudável para as pessoas e (2) eliminar as disparidades de saúde entre os vários segmentos da população (U.S. Public Health Service, 2005) (Quadro 4.3).

Definição A promoção da saúde pode ser definida como aquelas atividades que ajudam as pessoas a desenvolver recursos que mantêm ou aumentam o bem-estar e a melhorar a qualidade de suas vidas. Essas atividades envolvem os esforços das pessoas para permanecer saudáveis na ausência de sintomas e não requerer a assistência de um membro da equipe de saúde. A finalidade da promoção da saúde consiste em focalizar-se no potencial da pessoa para obter bemestar e incentivar as alterações apropriadas nos hábitos pessoais, estilo de vida e ambiente de modo a reduzir os riscos e aumentar a saúde e o bem-estar. A promoção da saúde é um processo ativo; isto é, não é alguma coisa que possa ser prescrita ou ditada. Cabe a cada pessoa decidir se faz as alterações para promover um nível mais elevado de bem-estar. Apenas o indivíduo pode empreender essas escolhas.

Quadro 4.3 • Principais Indicadores de Saúde a Serem Utilizados para Medir a Saúde da Nação 1. Atividade física 2. Sobrepeso e obesidade 3. Uso de tabaco 4. Abuso de substâncias 5. Comportamento sexual responsável 6. Saúde mental 7. Lesão e violência 8. Qualidade ambiental 9. Imunização 10. Acesso aos cuidados de saúde De U.S. Department of Health & www.healthypeople.gov/LHI/1hiwhat.htm

Human

Services.

(2005).

Healthy

people

2010.

Disponível

em:

Saúde e Bem-estar O conceito de promoção da saúde evoluiu por causa da mudança na definição de saúde e uma consciência de que existe o bem-estar em muitos níveis de funcionamento. A saúde é visualizada como uma condição dinâmica, sempre em mudança, que capacita as pessoas a funcionar em um potencial ótimo em determinado momento. O estado de saúde ideal é aquele em que as pessoas são bem-

sucedidas para atingir seu potencial pleno, independentemente de quaisquer limitações que elas possam ter. O bem-estar, um reflexo da saúde, envolve uma tentativa consciente e deliberada de maximizar a saúde da pessoa. O bem-estar não acontece por acaso; ele requer planejamento e compromisso consciente, sendo a consequência de adotar comportamentos de estilo de vida com a finalidade de atingir o potencial mais elevado da pessoa para se obter bem-estar. O bem-estar não é igual para todas as pessoas. A pessoa com uma doença crônica ou incapacitante ainda pode ser capaz de atingir um nível desejável de bem-estar. A chave para o bem-estar consiste em funcionar no potencial mais elevado dentro das limitações, sobre as quais não existe controle, como a incapacidade pelo restante da vida ou os distúrbios genéticos (Quadro 4.4). QUADRO

4.4

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Aspectos Genéticos da Educação e Promoção da Saúde

As enfermeiras em todos os ambientes devem estar preparadas para incorporar a genética na educação e promoção da saúde ao: • Perguntar sobre os resultados de saúde desejados dos pacientes e famílias com relação às condições ou fatores de risco relacionados com a genética. • Referir os pacientes para serviços de aconselhamento genético quando indicado. • Identificar as barreiras para acessar os serviços de saúde relacionados com a genética. • Oferecer recursos e informações genéticas apropriadas.

Uma quantidade significativa de pesquisa mostrou que as pessoas, em virtude do que fazem ou deixam de fazer, influenciam sua própria saúde. Hoje em dia, muitas das principais causas de doença são as doenças crônicas que estiveram intimamente relacionadas com comportamentos de estilo de vida (p. ex., diabetes melito do tipo 2, cardiopatia, câncer de pulmão e de cólon, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, hipertensão, cirrose, lesão traumática e infecção pelo HIV). Em uma grande extensão, o estado de saúde de uma pessoa pode ser reflexo de seu estilo de vida.

Modelos de Promoção da Saúde Diversos modelos de promoção da saúde identificam os comportamentos de proteção da saúde e procuram explicar o que as pessoas fazem para se engajar nos comportamentos preventivos. Um comportamento de proteção da saúde é definido como qualquer comportamento realizado por pessoas, independentemente de suas condições de saúde reais ou percebidas, com a finalidade de promover ou manter a saúde, quer o comportamento produza ou não o resultado desejado (Keleher, MacDougall & Murphy, 2007). O Modelo de Crença de Saúde foi idealizado para fomentar a compreensão do porquê de algumas pessoas saudáveis escolherem ações para evitar a doença, enquanto outras pessoas não fazem tal opção. Já o Modelo de Recurso do Comportamento de Saúde Preventivo aborda as maneiras pelas quais as pessoas usam os recursos para promover a saúde (Keleher et al., 2007). As enfermeiras educadoras podem usar esse modelo para avaliar como as variáveis demográficas, os comportamentos de saúde e os recursos sociais e de saúde influenciam a promoção da saúde. A iniciativa canadense de promoção da saúde Achieving Health for All (Alcance de Saúde para Todos) fundamenta-se no trabalho de Lalonde (1977), no qual foram identificados quatro determinantes da saúde — biologia humana, ambiente, estilo de vida e o sistema de prestação de cuidados de saúde. Os determinantes da saúde foram definidos como fatores e condições que têm uma influência sobre a saúde dos indivíduos e comunidades. Desde os anos de 1970, identificou-se um total

de 12 determinantes de saúde, e esse número continuará a aumentar à medida que progride a pesquisa sobre saúde da população. Os determinantes da saúde fornecem uma estrutura para avaliar e evoluir a saúde da população. O Modelo de Crença em Saúde, desenvolvido por Becker et al. (1974), baseia-se na premissa que quatro variáveis influenciam a seleção e o uso dos comportamentos de promoção da saúde. Os fatores demográficos e da doença, a primeira variável, incluem as características do paciente, como idade, sexo, educação, emprego, gravidade da doença ou incapacidade e duração da doença. As barreiras, a segunda variável, são definidas como fatores que levam à indisponibilidade ou à dificuldade de ter acesso a uma alternativa da promoção da saúde específica. Os recursos, a terceira variável, englobam certos fatores, como o suporte financeiro e social. Os fatores perceptuais, a quarta variável, consiste em como a pessoa visualiza seu estado de saúde, autoeficácia e as demandas percebidas da doença. Becker et al. demonstraram que essas quatro variáveis têm uma correlação positiva com a qualidade de vida de uma pessoa. O modelo de promoção da saúde descrito por Pender, Murdaugh e Parsons (2006) baseia-se na teoria de aprendizado social e enfatiza a importância dos fatores motivacionais ao adquirir e sustentar os comportamentos de promoção da saúde. Esse modelo explora como os fatores cognitivo-perceptuais afetam a visão da pessoa em relação à importância da saúde. Ele também examina o controle percebido da saúde, autoeficácia, estado de saúde e os benefícios e as barreiras para os comportamentos de promoção da saúde. O Modelo de Mudança Transteórico, também conhecido como os estágios do modelo de mudança, é uma estrutura centrada na motivação de uma pessoa para tomar decisões que promovam a mudança de comportamento saudável (Miller, 2009; DiClemente, 2007). A Tabela 4.2 mostra os seis estágios do modelo. A pesquisa indica que as pessoas que procuram assistência a partir de profissionais ou de grupos de autoajuda progridem através desses estágios de mudança (Kim, 2007). Qualquer um dos modelos pode servir como uma estrutura de organização para a pesquisa e o trabalho clínico que sustentam a melhora de saúde. A pesquisa e outras literaturas que sustentam as estruturas e os conceitos de promoção da saúde aumentam a compreensão da enfermeira sobre os comportamentos de promoção da saúde das famílias e comunidades (Betz, 2007; Chen, Shiao & Gau, 2007; Rowley, Dixon & Palk, 2007; Seals, 2007).

Componentes da Promoção da Saúde Existem vários componentes da promoção da saúde como um processo ativo: autorresponsabilidade, consciência nutricional, redução e controle do estresse e atividade física. Tabela 4.2 ESTÁGIOS NO MODELO DE MUDANÇA TRANSTEÓRICO Estágio

Descrição

1. Pré-contemplativo

A pessoa não está pensando sobre fazer uma mudança.

2. Contemplativo

A pessoa somente está pensando sobre a mudança no futuro próximo.

3. Tomada de decisão

A pessoa constrói um plano para mudar o comportamento.

4. Ação

A pessoa empreende as etapas para operacionalizar o plano de ação.

5. Manutenção

A pessoa esforça-se para evitar a recidiva e para sustentar os ganhos obtidos das ações empreendidas.

6. Término

A pessoa tem a capacidade de resistir à recidiva para voltar ao comportamento não saudável.

Adaptado de DiClemente, C. (2007). The transtheoretical model of intentional behavior change. Drugs & Alcohol Today, 7(1), 29–33; e Miller, C. A. (2009). Nursing wellness in older adults (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Autorresponsabilidade Assumir a responsabilidade por alguém é básico para a promoção da saúde bem-sucedida. O conceito da autorresponsabilidade é baseado na compreensão de que o indivíduo controla sua vida. Cada

pessoa isoladamente deve fazer as escolhas que determinam quão saudável é seu estilo de vida. À medida que mais pessoas reconhecem que o estilo de vida e o comportamento afetam de maneira significativa a saúde, elas podem assumir a responsabilidade de evitar comportamentos de alto risco, como o tabagismo, abuso de álcool e drogas, alimentação excessiva, dirigir enquanto intoxicado, práticas sexuais de risco e outros hábitos não saudáveis. Elas também podem assumir a responsabilidade por adotar rotinas que mostraram ter uma influência positiva sobre a saúde, como engajar-se em práticas de exercícios regulares, usar cintos de segurança e ingerir uma dieta saudável. Diversas técnicas têm sido empregadas para incentivar as pessoas a aceitar a responsabilidade por sua saúde, variando desde programas educacionais extensos até sistemas de recompensa. Demonstrou-se que nenhuma técnica é superior a outra. Em lugar disso, a autorresponsabilidade pela promoção da saúde é individualizada e depende dos desejos e das motivações internas de uma pessoa. Os programas de promoção da saúde são instrumentos importantes para incentivar as pessoas a assumir a responsabilidade por sua saúde e para desenvolver os comportamentos que melhoram a saúde. Consciência Nutricional A nutrição, como um componente da promoção da saúde, torna-se o foco de atenção e publicidade consideráveis com a crescente epidemia de obesidade nos EUA. Uma vasta gama de livros e artigos de periódicos aborda os temas das dietas especiais; alimentos naturais; e os perigos associados a determinadas substâncias, como açúcar, sal, colesterol, gorduras trans, carboidratos, corantes artificiais e aditivos alimentares. Sugeriu-se que a boa nutrição é o mais importante fator isolado na determinação do estado de saúde, longevidade e controle de peso. A consciência nutricional envolve a compreensão da importância de uma dieta saudável que supre a totalidade dos nutrientes essenciais. Compreender a relação entre a dieta e a doença é uma faceta importante do autocuidado de uma pessoa. Alguns especialistas acreditam que uma dieta saudável é aquela que substitui os alimentos processados e refinados por alimentos “naturais” e reduz a ingestão de açúcar, sal, gordura, colesterol, cafeína, álcool, aditivos e conservantes alimentares. O Capítulo 5 contém informações adicionais sobre a avaliação do estado nutricional de uma pessoa. Ele descreve os sinais físicos que indicam o estado nutricional, a avaliação da ingesta alimentar (registro alimentar, lembrança de 24 h), as orientações nutricionais apresentadas no plano MyPyramid e o cálculo do peso corporal ideal. Redução e Controle do Estresse O controle do estresse e a redução do estresse são aspectos importantes da promoção da saúde. Estudos demonstraram os efeitos negativos do estresse sobre a saúde e a relação de causa e efeito sobre o estresse e as doenças infecciosas, lesões traumáticas (p. ex., acidentes automobilísticos) e algumas doenças crônicas. O estresse torna-se inevitável nas sociedades contemporâneas, nas quais as demandas por produtividade tornaram-se excessivas. Mais e mais ênfase é colocada sobre incentivar as pessoas a gerenciar adequadamente o estresse e para reduzir as pressões que são contraproducentes. Técnicas como relaxamento, exercício e modificação de situações estressantes são frequentemente incluídas em programas de promoção da saúde que lidam com o estresse. Informações adicionais sobre o controle do estresse, inclusive a avaliação dos riscos para a saúde e os métodos de redução do estresse, como o biofeedback e a resposta de relaxamento, podem ser encontradas no Capítulo 6. Atividade Física A atividade física é outro componente importante da promoção da saúde. Os especialistas e os pesquisadores (Perry, Rosenfeld, Bennett, et al., 2007; Chao, Lian, Yu, et al., 2007), que examinaram a

relação entre a saúde e a atividade física, mostraram que um programa de exercício regular pode promover a saúde das seguintes maneiras: • Melhorando a função do sistema circulatório e dos pulmões. • Diminuindo os níveis de colesterol e de lipoproteína de baixa densidade. • Diminuindo o peso corporal ao aumentar o gasto calórico. • Retardando as alterações degenerativas, como a osteoporose. • Melhorando a flexibilidade e a força e a resistência musculares globais. Um programa de exercício apropriado pode ter um efeito positivo sobre a capacidade de desempenho, aparência e nível de estresse e fadiga de uma pessoa, bem como seu estado geral de saúde física, mental e emocional. Um programa de exercício deve ser especificamente idealizado para determinada pessoa, sendo dada consideração para a idade, condição física e quaisquer fatores de risco cardiovascular ou outros fatores de risco conhecidos. O exercício pode ser prejudicial quando não é iniciado de maneira gradativa e aumentado lentamente de acordo com a resposta de uma pessoa.

Promoção da Saúde Durante Todo o Ciclo de Vida A promoção da saúde é um conceito e um processo que se estende por todo o ciclo de vida. A saúde de uma criança pode ser afetada quer positivamente, quer negativamente através de práticas de saúde da mãe durante o período pré-natal. Por conseguinte, a promoção da saúde começa antes do nascimento e se estende à infância, adolescência, fase adulta e velhice. A promoção da saúde inclui a triagem de saúde. A American Academy of Family Physicians desenvolveu recomendações para exames de saúde periódicos que identificam os grupos etários para os quais são apropriadas intervenções de triagem específicas. A Tabela 4.3 apresenta as orientações para a população geral. Também foram recomendados orientações e padrões populacionais específicos, incluindo as recomendações de imunização de adultos (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2007).

Adolescentes A triagem de saúde tem sido tradicionalmente um aspecto importante do cuidado de saúde do adolescente. A meta foi detectar os problemas de saúde em uma idade precoce, de tal maneira que eles possam ser tratados nesse momento. Hoje em dia, a promoção da saúde vai além da simples triagem para incapacidades e inclui extensos esforços para promover as práticas de saúde positivas em uma idade precoce. Como os hábitos e práticas de saúde são formados precocemente durante a vida, os adolescentes devem ser incentivados a desenvolver atitudes de saúde positivas. Por esse motivo, mais e mais programas estão sendo oferecidos aos adolescentes para ajudá-los a desenvolver bons hábitos de saúde. Embora os resultados negativos das práticas, como tabagismo, atividades sexuais de risco, abuso de álcool e drogas e nutrição deficiente, sejam explicados nesses programas educacionais, também é colocada ênfase sobre o treinamento de valores, autoestima e práticas de estilo de vida saudáveis. Os projetos são idealizados para apelar a determinado grupo etário, com ênfase sobre as experiências de aprendizado que sejam engraçadas, interessantes e relevantes. Tabela 4.3 TRIAGEM ROTINEIRA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE PARA ADULTOS Tipo de Triagem

Intervalo de Tempo Sugerido

Exame de saúde rotineiro Perfil bioquímico sanguíneo Hemograma completo Perfil lipídico

Anual Basal com 20 anos, depois determinado em conjunto pelo paciente e médico Basal com 20 anos, depois determinado em conjunto pelo paciente e médico Basal com 20 anos, depois determinado em conjunto pelo paciente e médico

Triagem para sangue oculto Eletrocardiograma Pressão arterial Teste cutâneo para tuberculose Radiografia de tórax Autoexame da mama Mamografia Exame clínico da mama Exame ginecológico Teste de Papanicolaou Triagem da densidade óssea Triagem nutricional Exame retal digital Colonoscopia Exame da próstata Antígeno próstata-específico Exame dos testículos Exame da pele Triagem da visão Glaucoma Triagem dentária Triagem auditiva Avaliação do risco da saúde

Anualmente depois de 50 anos de idade Basal com 40 anos, depois determinado em conjunto pelo paciente e médico Anualmente, depois determinado em conjunto pelo paciente e médico A cada 2 anos ou conforme determinado em conjunto pelo paciente e médico Para os resultados de PPD positivos Mensal Anual para mulheres acima de 40 anos ou mais precocemente ou com maior frequência quando indicado Anual Anual Anual Baseia-se na identificação dos fatores de risco primários e secundários (antes do início da menopausa, quando indicado) Conforme determinado em conjunto pelo paciente e médico Anual A cada 3 a 5 anos depois de 50 anos de idade ou conforme determinado em conjunto pelo paciente e médico Anual A cada 1 a 2 anos depois de 50 anos Mensal Anual ou conforme determinado em conjunto pelo paciente e médico A cada 2 a 3 anos Basal com 40 anos de idade, depois a cada 2 a 3 anos até 70 anos de idade, em seguida anualmente A cada 6 meses Quando necessário Quando necessário

Imunizações em Adultos

Série de três doses (agora, depois de 1 mês, depois de 5 meses após a segunda dose) Anual

Hepatite B (quando não recebida quando criança) Vacina antigripal

Observação: Qualquer uma dessas triagens pode ser realizada com maior frequência quando isso for julgado necessário pelo paciente ou recomendado pelo profissional de saúde.

Adultos Jovens e de Meia-idade Os adultos jovens e de meia-idade representam um grupo etário que não apenas expressa um interesse na saúde e promoção da saúde, mas também responde entusiasticamente às sugestões que mostram como as práticas de estilo de vida podem melhorar a saúde. Os adultos são frequentemente motivados a mudar seus estilos de vida de maneira que eles acreditam que melhore sua saúde e bem-estar. Muitos adultos que desejam melhorar sua saúde voltam-se para os programas de promoção da saúde para ajudá-los a fazer as alterações desejadas em seus estilos de vida. Muitos responderam aos programas centrados em temas como bem-estar geral, abandono do tabagismo, prática de exercícios, condicionamento físico, controle de peso, resolução de conflito e gerenciamento do estresse. Devido à ênfase nacional sobre a saúde durante os anos reprodutivos, os adultos jovens procuram ativamente os programas que abordam a saúde pré-natal, paternidade, planejamento familiar e questões de saúde da mulher. Os programas que proporcionam a triagem de saúde, como aqueles que fazem triagem para o câncer, colesterol alto, hipertensão, diabetes, aneurisma abdominal e comprometimentos visuais e auditivos, são bastante populares entre os adultos jovens e de meia-idade. Programas que envolvem a promoção da saúde para pessoas com doenças crônicas específicas, como câncer, diabetes, cardiopatia e doença pulmonar, também são populares. A doença crônica e a incapacidade não impedem a saúde e o bemestar; em vez disso, as atitudes e práticas de saúde positivas podem promover a saúde ótima para pessoas que devem viver com as limitações impostas por suas doenças crônicas e incapacitantes. Os programas de promoção da saúde podem ser oferecidos em quase todos os lugares na comunidade. Os locais comuns incluem as clínicas locais, escolas, faculdades, centros de lazer, igrejas e, até mesmo, casas particulares. As feiras de saúde são frequentemente realizadas em centros cívicos e shopping centers. A ideia estendida para os programas de promoção da saúde serviu para satisfazer as

necessidades de muitos adultos que, de outra forma, não aproveitam as oportunidades para se empenharem no sentido de um estilo de vida mais saudável. O local de trabalho tornou-se um centro para a atividade de promoção da saúde por diversos motivos. Os empregadores ficam cada vez mais preocupados com os crescentes custos do seguro de saúde para tratar as doenças relacionadas com os comportamentos do estilo de vida, e também se preocupam a respeito do aumento do absenteísmo e da produtividade perdida. Alguns empregadores utilizam especialistas em promoção da saúde para desenvolver e implementar esses programas, e outros compram programas prontos que já foram desenvolvidos por agências de cuidados de saúde ou corporações privadas de promoção da saúde. Os programas oferecidos no local de trabalho comumente incluem a triagem e aconselhamento de saúde do empregado, atividade física, consciência nutricional, segurança no trabalho, gerenciamento e redução do estresse. Além disso, são feitos esforços para promover um ambiente de trabalho seguro e saudável. Muitas grandes empresas fornecem instalações para exercícios para seus empregados e oferecem seus programas de promoção da saúde para os aposentados.

Considerações Gerontológicas A promoção da saúde é tão importante para os idosos quanto para os outros. Embora 80% das pessoas com mais de 65 anos tenham uma ou mais doenças crônicas e muitas tenham limitação em suas atividades, os idosos como grupo experimentam ganhos significativos a partir da promoção da saúde. Os idosos são muito conscientes da saúde, e muitos a visualizam de modo positivo e têm vontade de adotar práticas para melhorar a saúde e o bem-estar (Ebersole & Hess, 2005). Embora suas doenças crônicas e incapacitantes não possam ser eliminadas, esses adultos podem beneficiar-se das atividades que os ajudam a manter a independência e atingir um nível ótimo de saúde.

Figura 4.2 A promoção da saúde para os idosos inclui a atividade física. Aqui, uma enfermeira ensina exercícios simples em um centro da terceira idade.

Vários programas de promoção da saúde foram identificados para satisfazer as necessidades dos idosos norte-americanos. Organizações públicas e privadas continuam a ser responsivas à promoção de saúde, e estão surgindo mais programas que servem aos idosos. Muitos desses programas são oferecidos por agências de cuidados de saúde, igrejas, centros comunitários, residências da terceira idade e várias outras organizações. As atividades direcionadas no sentido da promoção da saúde para os idosos são idênticas àquelas para outros grupos etários: atividade física e exercícios, nutrição, segurança e gerenciamento do estresse (Figura 4.2).

Implicações de Enfermagem Em virtude de sua experiência na saúde e cuidados de saúde e de sua credibilidade há muito estabelecida com os consumidores, as enfermeiras desempenham um papel vital na promoção da saúde. Em muitos casos, elas iniciaram a promoção da saúde e programas de triagem de saúde ou participaram com outros profissionais da saúde no desenvolvimento e fornecimento dos serviços de bem-estar em inúmeros ambientes. Como profissionais de saúde, as enfermeiras têm a responsabilidade de promover as atividades que estimulem o bem-estar, autorrealização e satisfação pessoal. Toda interação com os consumidores de

saúde deve ser vista como uma oportunidade de promover as atitudes e comportamentos de saúde positivos. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Uma estudante universitária com história de 2 anos de síndrome do intestino irritável marca uma

consulta para falar com a enfermeira no centro de saúde da faculdade, visando discutir seu uso crescente de medicamentos antidiarreicos. A estudante diz: “Tenho me ocupado muito com meus estudos e com as várias atividades deste semestre e não tenho me alimentado direito.” Quais os componentes da promoção da saúde que orientam a enfermeira na avaliação da situação da estudante? Qual é a base de evidência para oferecer informações e programas de saúde para ajudar essa jovem adulta a tomar as decisões de saúde apropriadas e a estabelecer comportamentos de saúde positivos? Identifique os critérios utilizados para avaliar a força da evidência para a prática. 2. Depois de cair de uma peça de maquinário em uma construção, um homem de 40 anos de idade está se recuperando em casa após a alta do hospital. Uma enfermeira de cuidados domiciliares o visita 3 vezes por semana para realizar o cuidado da ferida abdominal. Durante uma visita, o homem se queixa de que sente falta de sua rotina de exercícios diários e pergunta quando ele será capaz de retomar os exercícios. Determine os fatores que influenciam sua capacidade de se engajar no exercício. Quais são os fatores que sustentam a relação global entre atividade física e saúde? Desenvolva um plano para ajudar o homem a manter o tônus muscular e promover o bem-estar. PBE 3. Uma mulher de 74 anos de idade é voluntária em uma feira de saúde local que está sendo realizada na

escola secundária de sua neta. Quando a enfermeira coordenadora pergunta à mulher se ela gostaria de participar nos eventos de triagem e em outras atividades de informação, ela responde: “Não, obrigada. Estou muito velha para pensar a respeito da promoção da saúde. Apenas preciso cuidar dos problemas de saúde que já possuo.” Qual é a evidência que sustenta a importância das estratégias de promoção da saúde para o idoso? Quais informações você deve incluir em uma discussão com essa mulher sobre promover a saúde nos idosos? Que tipo de informação, disponível em várias tendas na feira de saúde, seria apropriado para essa mulher? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as considerações éticas necessárias à proteção dos direitos da pessoa com base nos dados coletados na história de saúde e no exame físico.

2.

Descrever os componentes da história de saúde.

3.

Aplicar as habilidades e técnicas de entrevista culturalmente sensíveis para conduzir uma história de saúde, exame físico e avaliação nutricional bem-sucedidos.

4.

Identificar os aspectos genéticos que as enfermeiras devem incorporar na história de saúde e no exame físico.

5.

Identificar as modificações necessárias para obter uma história de saúde e realizar o exame físico de uma pessoa com necessidade especial.

6.

Descrever as técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta para realizar um exame físico básico.

7.

Discutir as técnicas de medição do índice de massa corporal, avaliação bioquímica, exame clínico e avaliação da ingesta alimentar para avaliar o estado nutricional de uma pessoa.

8.

Descrever os fatores que possam contribuir para o estado nutricional alterado em grupos de alto risco, como adolescentes e idosos.

9.

Realizar uma história de saúde, o exame físico e a avaliação nutricional de uma pessoa em casa.

GLOSSÁRIO ausculta: ouvir os sons produzidos dentro das diferentes estruturas corporais criados pelo movimento de ar ou de líquido história de saúde: uma série de perguntas que fornece uma revisão do estado de saúde atual do paciente índice de massa corporal (IMC): um cálculo feito para estimar a quantidade de gordura corporal da pessoa inspeção: avaliação visual dos diferentes aspectos do paciente palpação: exame de diferentes órgãos do corpo usando a sensibilidade tátil percussão: o uso do som para examinar diferentes órgãos do corpo

A capacidade de avaliar os pacientes é uma habilidade integrante da enfermagem, a despeito do ambiente de prática. Em todos os ambientes em que as enfermeiras interagem com pacientes e fornecem os cuidados, gerar uma história de saúde completa e usar as habilidades de exame apropriadas são medidas primordiais para identificar os problemas físicos e psicológicos e as preocupações experimentadas pelo paciente. Como a primeira etapa no processo de enfermagem, o histórico do paciente é necessário para obter os dados que possibilitam que a enfermeira faça um diagnóstico de enfermagem exato, identifique e implemente as intervenções apropriadas e avalie suas eficácias. Este capítulo abrange a história de saúde completa e as técnicas de avaliação básicas. Como o estado nutricional de um paciente é um importante fator na saúde e bem-estar geral, também é abordada uma seção sobre a avaliação nutricional.

Considerações para Conduzir a História de Saúde e o Exame Físico O Papel da Enfermeira Todos os membros da equipe de saúde utilizam habilidades e conhecimentos próprios para contribuir com a resolução dos problemas do paciente ao obter, em primeiro lugar, algum nível da história e do exame (Weber & Kelley, 2007). Como o foco de cada membro da equipe de saúde é único, foram desenvolvidos diversos formatos de história de saúde e exame físico. Independente do formato, as informações obtidas pela enfermeira complementam os dados obtidos por outros membros da equipe de saúde e se concentram nas preocupações próprias da enfermagem com o paciente. No histórico de saúde, a enfermeira obtém a história de saúde do paciente e realiza um exame físico, o qual pode ser realizado em vários ambientes, incluindo o ambiente de cuidados agudos, clínica ou consultório ambulatorial, escola, instalações de cuidados prolongados ou em casa. As enfermeiras utilizam uma lista crescente de diagnósticos de enfermagem para identificar e categorizar os problemas do paciente de que têm conhecimento, habilidades e responsabilidade para tratar de maneira independente (NANDA International, 2007).

Comunicação Efetiva As pessoas que procuram os cuidados de saúde para um problema específico estão, com frequência, ansiosas. Sua ansiedade pode aumentar pelo medo dos diagnósticos potenciais, possível ruptura do estilo de vida e outras preocupações. Tendo isso em mente, a enfermeira procura estabelecer um relacionamento, tranquilizar o paciente, incentivar a comunicação honesta, estabelecer contato visual e ouvir cuidadosamente as respostas do paciente às perguntas sobre os problemas de saúde (Figura 5.1). Quando se obtém uma história de saúde ou realiza um exame físico, a enfermeira deve estar ciente de sua própria comunicação não verbal, bem como a do paciente. A enfermeira deve levar em consideração as bases educacional e cultural do paciente, bem como sua proficiência no idioma. As perguntas e as orientações para o paciente são formuladas de forma que facilite a compreensão. São evitados termos técnicos e o jargão médico. Além disso, a enfermeira deve levar em consideração os comprometimentos ou incapacidades do paciente (limitações da audição, visão, cognitiva e física). No final do histórico, a enfermeira pode sumarizar e esclarecer as informações obtidas e perguntar ao paciente se ele tem alguma dúvida; isso proporciona à enfermeira a oportunidade de corrigir as informações errôneas e acrescenta fatos que possam ter sido omitidos.

Figura 5.1 Uma atmosfera confortável e relaxada e uma entrevistadora atenta são essenciais para uma entrevista clínica bem-sucedida.

Uso Ético dos Dados da História ou Exame Físico Sempre que a informação sobre uma pessoa é gerada com a história de saúde ou exame físico, a pessoa tem o direito de saber por que a informação é pesquisada e como ela será usada. Por esse motivo, é importante explicar o que são a história e o exame físico, como será obtida a informação e como ela será utilizada (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). Também é importante que a pessoa esteja ciente de que a decisão de participar é voluntária. Um ambiente privado para a entrevista da história e o exame físico promove a confiança e incentiva a comunicação aberta e honesta. Depois da conclusão da história e do exame, a enfermeira registra seletivamente os dados pertinentes sobre o estado de saúde do paciente. Esse registro por escrito dos achados do histórico e do exame físico do paciente é então mantido em um local seguro e disponibilizado apenas para aqueles profissionais de saúde diretamente envolvidos no cuidado ao paciente. Isso protege a confidencialidade e promove a conduta profissional.

Uso Crescente da Tecnologia O uso da tecnologia para aumentar o processo de obtenção de informações torna-se um aspecto cada vez mais importante da obtenção da história de saúde e do exame físico. A informatização dos registros médicos está se tornando mais comum nos consultórios dos profissionais de saúde, bem como nos centros médicos, pois o Institute of Medicine solicitou a implementação do registro de saúde informatizado do paciente (Simpson, 2007). Acredita-se que os registros de saúde eletrônicos melhoram a qualidade de cuidado, reduzem os erros médicos e ajudam a reduzir os custos de cuidados de saúde; portanto, sua implementação está se movendo no sentido de uma escala global (Arnold, Wagner, Hyatt, et al., 2007). As avaliações, como a nutricional (Vereecken, Covents, Matthys, et al., 2005) e a triagem para violência conjugal (MacMillan, Wathen, Jamieson, et al., 2006), podem ser preenchidas em um computador. As enfermeiras devem ser sensíveis às necessidades dos idosos e de outros que podem sentir-se desconfortáveis com a tecnologia informatizada. As enfermeiras podem proporcionar tempo extra e fornecer orientações detalhadas ou assistência.

História de Saúde A história de saúde é uma série de perguntas usada para fornecer uma revisão do estado de saúde atual do paciente. Quando se obtém a história de saúde, a atenção focaliza-se no impacto da base psicossocial, étnica e cultural sobre os comportamentos de saúde, doença e promoção da saúde de uma pessoa. Os ambientes interpessoais e físicos, bem como o estilo de vida e atividades de vida diária da pessoa, são explorados em profundidade. Muitas enfermeiras são responsáveis por obter a história detalhada dos problemas de saúde atuais, a história patológica pregressa e a história familiar da pessoa, bem como uma revisão do estado funcional da pessoa. Isso resulta em um perfil de saúde total que se concentra na saúde, bem como na doença. O formato da história de saúde combina tradicionalmente a história médica e a avaliação de enfermagem, embora os formatos baseados nas estruturas de enfermagem, como os padrões de saúde funcional, também tenham sido padronizados. A revisão dos sistemas e o perfil do paciente são expandidos para incluir os relacionamentos individuais e familiares, os padrões do estilo de vida, as práticas de saúde e as estratégias de enfrentamento. Esses componentes da história de saúde são a base do histórico de enfermagem e podem ser facilmente adaptados para abordar as necessidades de qualquer população de pacientes em qualquer ambiente, instituição ou agência (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). Reunir as informações obtidas pelo médico e pela enfermeira em uma história de saúde evita a duplicação das informações e minimiza os esforços do paciente em fornecer essas informações repetidamente. Isso também incentiva a colaboração entre os membros da equipe de saúde que compartilham a coleta e interpretação dos dados.

O Informante O informante, ou a pessoa que fornece a história de saúde, pode nem sempre ser o paciente, como no caso de um paciente com retardo de desenvolvimento, comprometimento mental, desorientado, confuso, inconsciente ou comatoso. O entrevistador avalia a confiabilidade do informante e a utilidade das informações fornecidas. Por exemplo, um paciente desorientado frequentemente não é capaz de fornecer as informações confiáveis; as pessoas que utilizam álcool e drogas ilícitas frequentemente negam a utilização dessas substâncias. O entrevistador deve fazer um julgamento clínico a respeito da confiabilidade das informações (baseadas no contexto de toda a entrevista) e incluir essa avaliação no registro. O Quadro 5.1 destaca considerações especiais na obtenção da história de saúde de um idoso.

Componentes da História de Saúde Quando um paciente é observado pela primeira vez por um membro da equipe de saúde, o primeiro requisito é que as informações basais sejam obtidas (exceto nas situações de emergência). Pode variar a sequência e o formato de obtenção dos dados sobre um paciente, mas o conteúdo, a despeito do formato, comumente aborda os mesmos temas gerais. Uma conduta tradicional inclui o seguinte: dados biográficos, queixa principal, preocupação de saúde atual (ou doença presente), história de saúde pregressa, história familiar, revisão dos sistemas e perfil do paciente. QUADRO

Histórico de Saúde no Idoso

5.1 Uma história de saúde deve ser obtida de pacientes idosos de uma maneira tranquila e sem pressa. Por causa da incidência aumentada de comprometimento visual e auditivo nos idosos, a iluminação deve ser adequada, mas não ofuscante, e os ruídos que geram distração devem ser mantidos em seu nível mínimo. O entrevistador deve assumir uma posição que possibilite que a pessoa leia os lábios e as expressões faciais. Pessoas que normalmente usam um aparelho auditivo são solicitadas a utilizá-lo durante a entrevista. O entrevistador também deve reconhecer que há uma ampla

diversidade entre os idosos e que existem diferenças nas práticas de saúde, sexo, rendimentos e estado funcional (Mai & Eng, 2007). Com frequência, as pessoas idosas assumem que novos problemas físicos são uma consequência da idade em vez de uma doença tratável. Além disso, os sinais e sintomas da doença nos idosos são, em geral, mais sutis que aqueles nas pessoas mais jovens e podem passar despercebidos. Portanto, uma pergunta como “O que interfere mais em suas atividades diárias?” pode ser útil para focalizar a situação clínica (Soriano, Fernandes, Cassel, et al., 2007). Tem-se cautela especial ao se obter uma história completa dos medicamentos utilizados, porque muitos idosos tomam muitos tipos distintos de medicamentos prescritos e de venda livre. Embora as pessoas idosas possam experimentar um declínio na função mental, não se deve supor que elas não são capazes de fornecer uma história adequada (Soriano, et al., 2007). Contudo, incluir um familiar no processo da entrevista (p. ex., cônjuge, filho adulto, irmão, cuidador) pode validar as informações e fornecer os detalhes que faltam. No entanto, isso deve ser feito depois de obter a permissão do paciente. Os detalhes adicionais sobre o histórico do idoso são fornecidos no Capítulo 12.

Dados Biográficos As informações biográficas situam a história de saúde do paciente dentro de um contexto. Essas informações incluem o nome da pessoa, endereço, idade, sexo, estado civil, ocupação e origens étnicas. Alguns entrevistadores preferem fazer perguntas mais pessoais nessa parte da entrevista, enquanto outros aguardam até que se estabeleça uma relação de confiança maior ou até que sejam abordadas primeiramente as necessidades imediatas ou urgentes de um paciente. É pouco provável que um paciente que está com dor intensa ou que apresenta outro problema urgente tenha grande paciência com um entrevistador que esteja mais preocupado com o estado civil ou ocupacional do que em abordar rapidamente o problema imediato. Queixa Principal A queixa principal é o problema que traz a pessoa até a atenção do profissional de saúde. Perguntas como “Por que você veio ao centro de saúde hoje?” ou “Por que você foi internado no hospital?” geralmente geram a queixa principal. No ambiente domiciliar, a pergunta inicial poderia ser “O que o está incomodando mais no dia de hoje?” Quando um problema é identificado, as palavras exatas da pessoa são comumente registradas entre aspas. No entanto, uma declaração como “Meu médico me mandou” deve ser acompanhada com uma pergunta que identifique a provável razão pela qual a pessoa está procurando os cuidados de saúde; esse motivo é então identificado como a queixa principal (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). Doença ou Preocupação de Saúde Atual A história da doença ou preocupação de saúde atual é o fator isolado mais importante para ajudar a equipe de saúde a chegar a um diagnóstico ou determinar as necessidades do paciente. O exame físico é valioso, mas, com frequência, apenas valida as informações obtidas com a história. Uma história cuidadosa ajuda a corrigir a seleção dos exames diagnósticos apropriados. Embora os resultados dos exames diagnósticos possam ser valiosos, eles frequentemente sustentam o diagnóstico, em lugar de estabelecê-lo. Se a doença atual é apenas um episódio em uma série de episódios, a sequência inteira de eventos é registrada. Por exemplo, uma história de um paciente cuja queixa principal é um episódio de choque insulínico descreve todo o curso do diabetes para situar o episódio atual no contexto. Os detalhes da preocupação de saúde ou doença atual são descritos desde o início até o momento do contato com a equipe de saúde. Esses fatos são registrados em ordem cronológica, começando com, por exemplo, “O paciente estava em boa saúde até...” ou “O paciente primeiramente experimentou dor abdominal 2 meses antes de procurar ajuda”. A história do problema ou doença atual inclui certas informações, como a data de ocorrência e a maneira (súbita ou gradual) como o problema ocorreu, o ambiente em que aconteceu (em casa, no

trabalho, depois de uma discussão, depois do exercício), manifestações do problema e o curso da doença ou problema. Isso inclui o autotratamento (incluindo as terapias complementares e alternativas), intervenções médicas, progresso e efeitos do tratamento e as percepções da causa ou significado do problema pelo paciente. Os sintomas específicos (dor, cefaleia, febre, alteração nos hábitos intestinais) são descritos em detalhes, juntamente com a localização e radiação (quando no caso da dor), qualidade, intensidade e duração. O entrevistador também pergunta se o problema é persistente ou intermitente, quais os fatores que o agravam ou aliviam e se existe alguma manifestação associada. As manifestações associadas são sintomas que ocorrem de modo simultâneo com a queixa principal. A presença ou a ausência desses sintomas podem ser uma luz sobre a origem ou a extensão do problema, bem como sobre o diagnóstico. Esses sintomas são referidos como achados positivos ou negativos significativos e são obtidos a partir de uma revisão de sistemas diretamente relacionada com a queixa principal. Por exemplo, quando um paciente relata um sintoma vago, como fadiga ou perda de peso, todos os sistemas orgânicos são revistos e incluídos nessa seção da história. Quando, por outro lado, a queixa principal do paciente é a dor torácica, apenas os sistemas cardiopulmonar e gastrintestinal podem ser incluídos na história da doença atual. Em ambas as situações, são registrados os achados positivos e negativos para definir adicionalmente o problema. QUADRO

5.2

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Avaliação da Saúde Oral

Chen, C. C.-H., Chyun, D. A., Li, C., et al. (2007). A single-item approach to screening elders for oral health assessment. Nursing Research, 56(5), 332–338. Finalidade Quando realizam as avaliações de saúde de pacientes idosos, as enfermeiras estão cientes de que a saúde oral é um importante indicador da saúde geral. A principal finalidade desse estudo foi avaliar a utilidade de fazer a pergunta “Você faz exames odontológicos regulares?” como um meio de determinar se uma avaliação da saúde oral ou a referência adicional está indicada para os idosos. Metodologia O estudo foi uma análise secundária usando um questionário nutricional de 240 participantes idosos que estão vivendo na comunidade. Uma enfermeira gerontológica foi treinada para classificar cada participante em três índices orais: o Exame de Estado de Saúde Oral Resumido de Kayer-Jones, o Índice de Avaliação da Saúde Oral Geral autorrelatado e o número de dentes remanescentes. No domicílio, durante a avaliação de saúde, os participantes foram perguntados sobre o padrão de consultas de avaliação de saúde bucal (regular versus irregular). Achados Aproximadamente (55%) dos participantes relataram uma consulta odontológica dentro do último ano por qualquer motivo, mas apenas 81 (33,8%) relataram fazer consultas odontológicas regulares. Para os participantes que possuíam dentes (n = 147), uma consulta odontológica irregular foi associada ao menor nível educacional, à religião protestante e à raça negra. Os participantes com um padrão de consultas odontológicas irregulares obtiveram escores menores em todos os três índices orais. A pergunta “Você faz consultas odontológicas regulares?” mostrou ser válida para identificar aqueles com dentes e boa saúde oral; é menos efetiva para aqueles participantes sem dentes. Implicações de Enfermagem Durante o histórico de saúde geral para os idosos, a enfermeira deve estar ciente de que uma única pergunta, “Você faz consultas odontológicas regulares?”, pode ser usada efetivamente para identificar aqueles com dentes e boa saúde oral e que não necessitam de avaliação ou referência de saúde oral adicional. Essa única questão foi menos efetiva na identificação daqueles com necessidade de avaliação de saúde oral ou referência adicional.

História de Saúde Pregressa Um resumo detalhado da história pregressa de uma pessoa é uma parte importante da história de saúde. Depois de determinar o estado de saúde geral, o entrevistador deve questionar sobre o estado de

imunização de acordo com as recomendações do esquema de imunização de adultos e registrar as datas das imunizações (quando conhecidas). O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) atualiza o esquema a cada ano (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2007). O entrevistador também deve perguntar sobre quaisquer alergias conhecidas a medicamentos ou outras substâncias, juntamente com o tipo de alergia e as reações adversas. Outros materiais relevantes incluem as informações, quando conhecidas, sobre o último exame físico do paciente, radiografia de tórax, eletrocardiograma, exame oftalmológico, teste de audição, exame dentário (Quadro 5.2), esfregaço de Papanicolaou (Pap) e mamografia (quando mulher), exame retal digital da próstata (quando homem), teste de densidade óssea, triagem de câncer de cólon e quaisquer outros testes pertinentes. Depois, o entrevistador discute as doenças prévias e registra as respostas tanto negativas quanto positivas para uma lista de doenças específicas. São anotadas as datas relativas às doenças ou a idade do paciente no momento da ocorrência, bem como os nomes do médico assistente e do hospital, o diagnóstico e o tratamento. O entrevistador gera uma história das seguintes áreas: • Doenças da infância — rubéola, exantema súbito, poliomielite, coqueluche, caxumba, sarampo, varicela, escarlatina, febre reumática, faringite estreptocócica. • Doenças do adulto. • Doenças psiquiátricas. • Lesões — queimaduras, fraturas, traumatismos cranianos. • Hospitalizações. • Procedimentos cirúrgicos e diagnósticos. • Medicamentos atuais — medicamentos prescritos, medicamentos de venda livre, remédios caseiros, terapias complementares e alternativas. • Uso de álcool e outras drogas. Quando determinada hospitalização ou intervenção médica maior está relacionada com a doença atual, a contribuição desta não é repetida; em vez disso, o relato refere-se à parte apropriada do registro, como “Veja história da doença atual” no prontuário. QUADRO

5.3

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Aspectos Gerais do Histórico de Saúde

As enfermeiras incorporam um foco genético nos seguintes históricos de saúde: • História familiar — avalia para os fatores de risco relacionados com a genética. • Avaliação cultural, social e espiritual — avalia para as percepções e crenças individuais e familiares em torno do tema da genética. • Exame físico — avalia as manifestações clínicas que podem sugerir a presença de uma patologia genética (p. ex., estatura incomumente alta — síndrome de Marfan). • Base étnica — como muitas condições são mais comuns em populações étnicas específicas, a enfermeira reúne as informações a respeito da base étnica (p. ex., doença de Tay-Sachs em populações judias Asquenaze ou talassemia em populações do Sudeste Asiático).

História Familiar Para identificar as doenças que podem ser genéticas, transmissíveis ou de origem ambiental, o entrevistador pergunta sobre a idade e o estado de saúde, ou a idade e a causa da morte, dos parentes em primeiro grau (pais, irmãos, esposa, filhos) e dos parentes em segundo grau (avós, primos). Em geral, as seguintes condições são incluídas: câncer, hipertensão, cardiopatia, diabetes, epilepsia, doença mental, tuberculose, doença renal, artrite, alergias, asma, alcoolismo e obesidade. Um dos métodos mais fáceis de registrar esses dados se faz por meio do uso da árvore genealógica, genograma ou linhagem (Figura 5.2). Os resultados da triagem ou exames genéticos, quando conhecidos, são

registrados. O Quadro 5.3 fornece as considerações genéticas relacionadas com o histórico de saúde; ver também o Capítulo 9 para uma discussão detalhada sobre genética.

Figura 5.2 Diagrama (chamado de genograma) usado para registrar a história dos membros da família, incluindo sua idade e a causa da morte ou, quando vivos, seu estado de saúde atual.

Revisão dos Sistemas A revisão de sistemas inclui uma revisão da saúde geral, bem como os sintomas relacionados com cada sistema orgânico. São formuladas perguntas sobre cada um dos principais sistemas orgânicos para as informações sobre os sintomas pregressos e atuais. Rever cada sistema orgânico ajuda a revelar dados importantes. São registradas as respostas negativas e positivas. Quando um paciente responde positivamente às perguntas sobre determinado sistema, as informações são cuidadosamente analisadas. Quando qualquer doença foi previamente mencionada ou registrada, não é necessário repeti-la nessa parte da história. Em vez disso, é feita a referência para o local apropriado na história de saúde onde possa ser encontrada a informação.

Uma revisão de sistemas pode ser organizada em uma lista de verificação formal, a qual se transforma em uma parte da história de saúde. Uma vantagem de uma lista de verificação é que ela pode ser facilmente auditada e está menos sujeita a erro que um sistema que se fundamente intensamente na memória do entrevistador.

Quadro 5.4 • Perfil do Paciente Eventos da Vida Pregressa Relacionados com a Saúde Local de nascimento Locais de moradia Experiências significativas na infância/adolescência Educação e Ocupação Empregos anteriores Emprego/colocação atual Tempo de permanência no emprego Preparação educacional Satisfação com o trabalho e as metas da carreira Recursos Financeiros Rendimentos Cobertura de seguro Ambiente Físico — arranjos de vida (tipo de alojamento, vizinhanças, presença de perigos) Espiritual — extensão em que a religião faz parte da vida do indivíduo; as crenças religiosas relacionadas com a percepção da saúde e doença; práticas religiosas Interpessoal — base étnica (idioma, hábitos e valores mantidos, práticas folclóricas usadas para manter a saúde ou para curar a doença); relacionamentos familiares (estrutura familiar, papéis, padrões de comunicação, sistema de suporte); amizades (qualidade do relacionamento) Padrões de Estilo de Vida Sono (horário em que a pessoa vai dormir, horas de sono por noite, medidas de conforto, acorda descansado) Exercício (tipo, frequência, tempo despendido) Nutrição (lembrança da dieta de 24 h, idiossincrasias, restrições) Recreação (tipo de atividade, tempo despendido) Cafeína (café, chá, refrigerantes do tipo cola, chocolate), quantidade Fumo (cigarros, cachimbo, charuto, maconha), quantidade por dia, número de anos, desejo de abandonar Álcool — tipo, quantidade, padrão durante o último ano Drogas — tipo, quantidade, via de administração Comprometimento Físico ou Mental Presença de um comprometimento (físico ou mental) Efeito do comprometimento sobre o funcionamento e o acesso à saúde Acomodações necessárias para manter o funcionamento Autoconceito Visão de si próprio no presente Visão de si próprio no futuro Imagem corporal (nível de satisfação, preocupações) Sexualidade Percepção de si próprio como homem ou mulher Qualidade dos relacionamentos sexuais Preocupações relacionadas com a sexualidade ou o funcionamento sexual Risco para Abuso Lesão física no passado Medo do parceiro, cuidador ou familiar Recusa do cuidador de fornecer o equipamento ou assistência necessária

Estresse e Respostas de Enfrentamento Principais preocupações ou problemas no presente “Desentendimentos” diários Experiências pregressas com problemas similares Padrões de enfrentamento pregressos e resultados Estratégias de enfrentamento atuais e resultados previstos Expectativas da família/amigos e equipe de cuidados de saúde na resolução de problema pelo indivíduo

Perfil do Paciente No perfil do paciente, reúnem-se mais informações biográficas. Uma composição ou perfil completo do paciente é primordial para a análise da queixa principal e da capacidade da pessoa para lidar com o problema. Um perfil completo do paciente é resumido no Quadro 5.4. Nesse ponto da entrevista, a informação gerada é altamente pessoal e subjetiva. As pessoas são incentivadas a expressar honestamente seus sentimentos e a discutir as experiências pessoais. É melhor começar com perguntas gerais abertas e mover-se para o questionamento direto em caso de necessidade de fatos específicos. As entrevistas que avançam da informação menos pessoal (local de nascimento, ocupação, educação) para a informação mais pessoal (sexualidade, imagem corporal, capacidades de enfrentamento) frequentemente reduzem a ansiedade. Um perfil geral do paciente consiste nas seguintes áreas de conteúdo: eventos da vida pregressa relacionados com a saúde, educação e ocupação, ambiente (físico, espiritual, cultural), estilo de vida (padrões e hábitos), presença de uma incapacidade física ou mental, autoconceito, sexualidade, risco para abuso e estresse e respostas de enfrentamento. Eventos da Vida Pregressa Relacionados com a Saúde O perfil do paciente começa com uma breve história de vida. As perguntas sobre o local de nascimento e locais de residências anteriores ajudam a focalizar a atenção nos primeiros anos de vida. As experiências pessoais durante a infância ou adolescência que possuem significado pessoal podem ser elucidadas ao fazer uma pergunta como “Houve alguma coisa que você experimentou quando criança ou adolescente que você acha que eu deveria saber?”. A intenção do entrevistador é incentivar o paciente a fazer uma rápida revisão de sua vida inicial, destacando as informações de significado particular. Embora muitos pacientes possam não se lembrar de alguma coisa significativa, outros podem compartilhar informações como uma realização pessoal, um fracasso, uma crise de desenvolvimento ou um exemplo de abuso físico, emocional ou sexual. A história de vida deve incluir uma breve história medicamentosa, quando apropriado para o paciente. Educação e Ocupação Perguntar sobre a ocupação atual pode revelar muito acerca do estado econômico e preparação educacional de uma pessoa. Uma frase como “Fale-me a respeito de seu trabalho” frequentemente provoca informações sobre o papel, tarefas de emprego e satisfação com o emprego. As perguntas diretas sobre o emprego anterior e as metas de carreira podem ser feitas quando a pessoa não fornece essa informação. É importante aprender sobre a base educacional de uma pessoa. Perguntar-lhe quais os tipos de requisitos educacionais foram necessários para atingir seu emprego atual é uma conduta mais sensível que perguntar se ela se graduou em uma faculdade. As informações sobre o estado financeiro geral podem ser obtidas com perguntas como “Você possui alguma preocupação financeira no momento?” ou “Por vezes, até parece que não há dinheiro suficiente para satisfazer às necessidades. Você concorda

com isso?” Também são apropriadas as perguntas sobre a cobertura de seguro da pessoa e o plano de saúde. Ambiente O conceito de ambiente inclui o ambiente físico de uma pessoa e seus perigos potenciais, a consciência espiritual, a base cultural, os relacionamentos interpessoais e o sistema de suporte. Ambiente Físico. A informação é gerada sobre o tipo de moradia (apartamento, dois andares, unifamiliar) em que a pessoa vive, sua localização, o nível de segurança e conforto dentro de casa e nas vizinhanças, e a presença dos perigos ambientais (p. ex., isolamento, riscos de incêndio potenciais, saneamento inadequado). Quando o paciente é uma pessoa sem teto, vive em abrigos ou possui uma incapacidade, o ambiente do paciente assume importância especial (Mai & Eng, 2007). Ambiente Espiritual. O termo ambiente espiritual refere-se ao grau em que uma pessoa pensa sobre ou contempla sua existência, aceita os desafios na vida e procura e encontra respostas às perguntas pessoais. A espiritualidade pode ser expressa através da identificação com determinada religião. Com frequência, os valores e crenças espirituais direcionam o comportamento de uma pessoa e a conduta para os problemas de saúde, podendo influenciar as respostas à enfermidade. A doença pode criar uma crise espiritual e impor considerável estresse sobre os recursos internos e crenças de uma pessoa. Perguntar sobre a espiritualidade pode identificar os possíveis sistemas de suporte, bem como as crenças e hábitos que precisam ser considerados no planejamento do cuidado. A informação é reunida a respeito da extensão em que a religião faz parte da vida da pessoa, bem como as crenças e práticas religiosas relacionadas com a saúde e a doença. Uma avaliação espiritual pode envolver a formulação das seguintes perguntas: • A religião ou Deus é importante para você? • Em caso positivo, de que maneira? • Em caso negativo, o que é mais importante na sua vida? • Existe alguma prática religiosa que seja importante para você? • Você tem alguma preocupação espiritual por causa de seu problema de saúde atual? Ambiente Cultural. Quando se obtém a história da saúde, as bases cultural e religiosa da pessoa são levadas em consideração. As crenças e atitudes culturais sobre saúde, doença, cuidados da saúde, hospitalização, uso de medicamentos e o uso de terapias complementares e alternativas, as quais derivam das experiências pessoais, variam de acordo com as bases étnicas, culturais e religiosas. Uma pessoa de outra cultura pode ter visões diferentes das práticas de saúde pessoal daquelas do profissional de saúde (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). Ver o Capítulo 8 para mais considerações culturais. As crenças e práticas que foram compartilhadas de uma geração para outra são conhecidas como padrões culturais ou étnicos. Elas são expressas através da linguagem, vestuário, preferências alimentares e desempenhos de papéis; nas percepções da saúde e doença; e nos comportamentos relacionados com a saúde. Não pode ser desprezada a influência dessas crenças e hábitos sobre o modo pelo qual uma pessoa reage aos problemas de saúde e interage com os profissionais de saúde. As seguintes perguntas podem ajudar na obtenção de informações relevantes: • De onde vieram seus pais ou ancestrais? Quando? • Qual língua você fala em casa? • Existem certos hábitos ou valores que são importantes para você? • Há alguma coisa especial que você faz para se manter com boa saúde? • O que você faz quando se sente mal ou tem uma doença?

Relações Familiares e Sistema de Suporte. Uma avaliação da estrutura familiar (membros, idade e papéis), dos padrões de comunicação e da presença ou ausência de um sistema de suporte é uma parte integrante do perfil do paciente. Embora a família tradicional seja reconhecida como mãe, pai e filhos, existem muitos tipos diferentes de arranjos de vida dentro de nossa sociedade. “Família” pode significar duas ou mais pessoas ligadas por compromissos ou laços emocionais. Companhias, colegas de quarto e amigos íntimos podem, sem exceção, desempenhar um papel significativo no sistema de suporte de uma pessoa. Estilo de Vida A seção estilo de vida do perfil do paciente fornece informações sobre comportamentos relacionados com a saúde. Esses comportamentos incluem padrões de sono, exercício, nutrição e recreação, bem como os hábitos pessoais, como tabagismo e o uso de drogas ilícitas, álcool e cafeína. Embora muitas pessoas descrevam prontamente seus padrões de exercício ou atividades de lazer, muitas não têm vontade de relatar que fumam, que usam álcool e drogas ilícitas, e muitas negam ou diminuem o grau em que utilizam tais substâncias. Perguntas como “Que bebida você gosta de tomar em uma festa?” podem gerar informações mais exatas do que “Você bebe?”. O tipo específico de bebida alcoólica (p. ex., vinho, licor, cerveja) e a quantidade ingerida por dia ou por semana (p. ex., 1 dose de uísque diária por 2 anos) devem ser descritos (Lussier-Cushing, Repper-DeLisi, Mitchell, et al., 2007). Quando se suspeita de abuso de álcool, as informações adicionais podem ser obtidas ao usar questionários de triagem comum de álcool como o CAGE (Cutting down, Annoyance by criticism, Guilty feelings, and Eye-openers [Lentidão de reflexo, Aborrecer-se com críticas, Sentir-se culpado e Abertura dos olhos]) (Ewing, 1984), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test [Teste de Identificação de Distúrbios do Uso de Álcool]), TWEAK (Tolerance, Worry, Eye-opener, Amnesia, Kut down [Tolerância, Preocupação, Abertura do olho, Amnésia, Reflexo lento]) (Chan, Pristach, Welte, et al., 1993) ou SMAST (Short Michigan Alcohol Screening Test [Teste Simplificado de Triagem de Álcool de Michigan]). O Quadro 5.5 mostra o CAGE Questions Adapted to Include Drugs (Perguntas CAGE Adaptadas para Incluir Drogas) (CAGEAID). O MAST (Michigan Alcohol Screening Test [Teste de Triagem de Álcool de Michigan]) foi atualizado para incluir o uso de drogas e possui uma versão geriátrica (The New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services [OASAS], 2007). QUADRO

Avaliação do Uso de Álcool ou Drogas

5.5 Perguntas CAGE Adaptadas para Incluir Drogas (CAGEAID)* Você já sentiu que deveria parar de beber (ou de usar droga)? ______Sim ______Não As pessoas o aborrecem ao criticá-lo sobre sua bebida (ou uso de droga)? ______Sim ______Não Você se sentiu mal ou culpado por beber (ou usar droga)? ______Sim ______Não Você já tomou alguma bebida alcoólica (ou usou drogas) como a primeira coisa pela manhã para acalmar os nervos ou para se livrar de uma ressaca (ou para começar o dia)? ______Sim ______Não *O texto em negrito mostra as perguntas CAGE originais; o texto em negrito e itálico mostra modificações das perguntas CAGE usadas na triagem de transtornos com drogas. Em uma população geral, duas ou mais respostas positivas indicam uma necessidade da avaliação em maior profundidade. De Fleming, M. F. & Barry, K. L. (1992). Addictive disorders. St. Louis: Mosby; e Ewing, J. A. (1984). Detecting alcoholism: The CAGE questionnaire. Journal of the American Medical Association, 252(14), 1905–1907.

Perguntas similares podem ser empregadas para gerar as informações sobre tabagismo e consumo de cafeína. As perguntas sobre uso de drogas ilícitas seguem naturalmente após as perguntas sobre tabagismo, consumo de cafeína e uso de álcool. Uma postura de isenção do entrevistador contribui para que uma pessoa responda de maneira verdadeira e factual. Quando os nomes de rua ou os termos não familiares são utilizados para descrever as drogas, a pessoa é solicitada a definir os termos empregados. A investigação do estilo de vida também deve incluir perguntas sobre as terapias complementares e alternativas. Estima-se que até 40% dos norte-americanos usem algum tipo de terapia complementar ou alternativa, incluindo dietas especiais, reza/prece, visualização ou imaginação orientada, massagem, meditação, fitoterápicos e muitas outras. A marijuana é utilizada para o tratamento dos sintomas, principalmente a dor, em inúmeras condições crônicas. Incapacidade ou Comprometimento O perfil geral do paciente precisa conter perguntas sobre qualquer comprometimento auditivo, visual ou de outro tipo. Comprometimentos mental, sensorial ou cognitivo também precisam ser investigados. A presença de uma limitação física óbvia (p. ex., uso de muletas para caminhar ou uso de uma cadeira de rodas para se locomover) necessita de investigação adicional. A etiologia da incapacidade deve ser pesquisada, sendo importante avaliar o intervalo de tempo desde o início do comprometimento, o impacto sobre a função e o acesso à saúde (Smeltzer, Sharts-Hopko, Ott, et al., 2007). O Quadro 5.6 apresenta perguntas específicas que a enfermeira deve considerar quando obtém a história de saúde e realiza exames físicos de pacientes com comprometimentos. Autoconceito O autoconceito refere-se à visão de uma pessoa sobre si mesma, uma imagem que foi desenvolvida durante muitos anos. Para avaliar o autoconceito, o entrevistador poderia perguntar como a pessoa percebe sua vida, usando uma pergunta como “O que você sente a respeito de sua vida em geral?”. O autoconceito de uma pessoa pode ser ameaçado com muita facilidade pelas mudanças na função física ou aparência ou outras ameaças à saúde. O impacto de determinadas condições clínicas ou intervenções cirúrgicas, como uma colostomia ou uma mastectomia, pode ameaçar a imagem corporal. A pergunta “Você tem alguma preocupação particular com seu corpo?” pode gerar informações úteis sobre a autoimagem. Sexualidade Nenhuma área de avaliação é mais pessoal que a história sexual. Os entrevistadores em geral se sentem desconfortáveis com essas perguntas e ignoram essa área do perfil do paciente ou conduzem uma entrevista muito superficial sobre esse assunto. A falta de conhecimento sobre a sexualidade, as noções pré-concebidas (p. ex., assumindo que todas as pessoas são heterossexuais) e a ansiedade sobre a própria sexualidade da pessoa podem prejudicar a eficácia do entrevistador para lidar com o tema (Neville & Henrickson, 2006). A avaliação sexual pode ser abordada ao final da entrevista, no momento em que os fatores interpessoais ou de estilo de vida são avaliados, ou pode ser mais fácil de discutir a sexualidade como parte da história geniturinária dentro de uma revisão de sistemas. Com as mulheres, uma discussão sobre sexualidade sucederia às perguntas sobre menstruação. Com os homens, uma discussão similar sucederia às perguntas sobre o sistema urinário. Obter a história sexual proporciona uma oportunidade para discutir os temas sexuais abertamente e dá à pessoa a oportunidade de expressar as preocupações sexuais para um profissional informado. O entrevistador deve assumir uma postura de isenção e deve empregar a linguagem apropriada à idade e

escolaridade do paciente (Neville & Henrickson, 2006). A avaliação começa com uma frase de orientação como “Em seguida, gostaria de fazer perguntas sobre sua saúde e práticas sexuais”. Essa abertura pode levar a uma abordagem a preocupações relacionadas com a expressão sexual ou com a qualidade de um relacionamento ou a perguntas sobre contracepção, comportamentos sexuais de risco e práticas de sexo seguro. Os exemplos de outras perguntas são “Você tem um ou mais parceiros sexuais?” e “Você está satisfeita com seus relacionamentos sexuais?”. Determinar se uma pessoa é sexualmente ativa deve preceder a qualquer tentativa de explorar as questões relacionadas com a sexualidade e a função sexual. Deve-se ter cautela para iniciar as conversas a respeito da sexualidade com os pacientes idosos e com os pacientes com comprometimento, sem tratálos como pessoas assexuadas. As perguntas são formuladas de uma maneira que a pessoa se sinta livre para falar sobre sua sexualidade, independentemente do estado civil ou preferência sexual. As perguntas diretas geralmente são menos ameaçadoras quando introduzidas por certas declarações, como “Muitas pessoas acham que...” ou “Muitas pessoas preocupam-se com...” Isso sugere a normalidade desses sentimentos ou comportamentos e incentiva a pessoa a compartilhar as informações que poderiam, de outra forma, ser omitidas por causa do temor de parecer “diferente”. Quando uma pessoa responde de forma abrupta ou não deseja falar de maneira alguma, então o entrevistador deve mover-se para o próximo tema. No entanto, introduzir o tema da sexualidade indica para a pessoa que uma discussão sobre preocupações com a sexualidade é aceitável e pode ser abordada novamente no futuro, caso desejável. A discussão adicional da história sexual é apresentada nos Capítulos 46 e 49.

Quadro 5.6 • Histórico de Saúde de Pessoas com Necessidades Especiais Revisão As pessoas com necessidades especiais são consideradas no mesmo nível do histórico de saúde e exame físico que as pessoas sem comprometimentos. A enfermeira precisa estar ciente das limitações ou comprometimentos do paciente (limitações auditivas, visuais, cognitivas e físicas) e deve levá-las em consideração ao obter uma história de saúde e realizar um exame físico. É apropriado perguntar ao paciente de qual assistência ele precisa em vez de supor que a ajuda é necessária para todas as atividades ou que, quando a assistência é necessária, o paciente irá solicitá-la. História de Saúde A comunicação entre a enfermeira e o paciente é essencial. Para garantir que o paciente é capaz de responder às perguntas de avaliação e fornecer as informações requeridas, podem ser necessários intérpretes, aparelhos de assistência da audição ou outros formatos alternativos (p. ex., Braille, formas em letras grandes). Quando os intérpretes são necessários, devem ser arranjados serviços de interpretação. As instituições de saúde têm uma responsabilidade de fornecer esses serviços sem custo para o paciente. Os familiares (principalmente os filhos) não devem ser utilizados como intérpretes, porque fazer isso viola o direito de privacidade e confidencialidade do paciente. A enfermeira deve falar diretamente com o paciente, e não para os familiares ou outros que acompanham o paciente. Quando o paciente apresenta perda da visão ou audição, o tom e o volume normais da voz devem ser utilizados ao se realizar o histórico. O paciente deve ser capaz de ver claramente a face da enfermeira durante a história de saúde, de tal modo que a leitura labial e os indícios não verbais possam ser usados para ajudar na comunicação. A história de saúde deve abordar questões de saúde geral que são importantes para todos os pacientes, incluindo a história sexual e o risco para abuso. Também deve abordar o impacto do comprometimento do paciente sobre as questões de saúde e o acesso aos cuidados, bem como os efeitos do atual problema de saúde do paciente sobre seu comprometimento. A enfermeira deve verificar o que o paciente disse; se ele tem dificuldade de se comunicar verbalmente, a enfermeira deve pedir o esclarecimento em vez de supor que é difícil que o paciente faça isso. Muitas pessoas prefeririam ser solicitadas a explicar novamente a correr o risco de serem mal compreendidas (Smeltzer, et al., 2007). Exame Físico As instalações inacessíveis permanecem como uma barreira importante para as pessoas com necessidades especiais. As barreiras incluem a falta de rampas e barras de segurança, banheiros inacessíveis, salas de exame pequenas e mesas de exame que não podem ser abaixadas para permitir que o paciente se movimente para cima dela ou se transfira com

facilidade e segurança para a mesa de exame. O paciente pode precisar de ajuda para despir-se para o exame físico (e se vestir novamente), mover-se para cima e descer da mesa de exame, e manter as posições comumente necessárias durante as manobras do exame físico. É importante perguntar ao paciente qual assistência é necessária. Quando o paciente apresenta função sensorial prejudicada (p. ex., falta de sensibilidade, perda da audição ou visão), é importante informar a ele que você irá tocá-lo. Além disso, é importante explicar-lhe todos os procedimentos e manobras. Os exames ginecológicos não devem ser desprezados porque uma paciente apresenta comprometimento ou se supõe que seja sexualmente inativa. As explicações do exame são importantes para todas as mulheres, sobretudo para aquelas com necessidades especiais, porque elas podem ter tido experiências negativas prévias. O movimento e posicionamento lento e delicado da paciente para o exame ginecológico e o aquecimento do espéculo antes de tentar a inserção frequentemente minimizam a espasticidade nas mulheres com comprometimento com correlação neurológica. Triagem de Saúde e Testes Muitas pessoas com incapacidades relatam que elas não verificam seu peso durante anos, ou mesmo décadas, porque são incapazes de ficar em pé para essa medição. Os métodos alternativos (p. ex., uso de balanças de cadeira de rodas) são necessários para monitorar o peso e o índice de massa corporal. Isso é particularmente importante por causa da incidência aumentada de obesidade e seus efeitos sobre o estado de saúde e a transferência de pessoas com necessidades especiais. Os pacientes com necessidades especiais podem precisar de assistência especial quando as amostras de urina devem ser obtidas como parte da consulta. Com frequência, eles são capazes de sugerir as estratégias para obter as amostras de urina com base na experiência prévia. Quando é necessário que a enfermeira use uma máscara durante um procedimento ou quando o paciente é incapaz de enxergar o rosto da enfermeira durante um procedimento, é importante explicar o procedimento e o papel esperado do paciente antecipadamente. Quando o paciente não consegue ouvir ou é incapaz de se comunicar com a enfermeira ou outro profissional de saúde por meios verbais durante um exame ou teste diagnóstico, deve ser estabelecido antecipadamente um método de comunicação (p. ex., sinalizar o paciente percutindo-lhe o braço, sinalizar a enfermeira usando uma campainha). As instalações inacessíveis resultaram em menor participação das pessoas com necessidades especiais na triagem preventiva recomendada, incluindo exames ginecológicos, mamografias e testes de densidade óssea (Smeltzer, Zimmerman & Capriotti, 2005). Portanto, é importante perguntar sobre a triagem de saúde e sobre as recomendações para triagem. Além disso, as pessoas com comprometimentos devem ser perguntadas sobre sua participação nas atividades de promoção da saúde, porque os ambientes inacessíveis podem limitar sua participação no exercício, programas de saúde e outros esforços de promoção da saúde.

Risco para Abuso O abuso físico, sexual e psicológico é um tema de crescente importância na sociedade atual. Esse abuso acontece para pessoas de ambos os sexos, de todas as idades e de todos os grupos socioeconômicos, étnicos e culturais. Raramente os pacientes discutem esse tema, a menos que especificamente perguntados a respeito. Na realidade, a pesquisa mostra que a maioria das mulheres atualmente em uma relação abusiva nunca revelou isso para um profissional de saúde. Portanto, é importante fazer perguntas diretas, como: • Alguém o machuca fisicamente ou o obriga a realizar atividades sexuais que não lhe agradam? • Alguém já o machucou fisicamente ou ameaçou fazê-lo? • Você tem medo de alguém próximo a você (seu parceiro, cuidador ou outros familiares)? Pessoas idosas ou com comprometimento estão em risco aumentado para abuso e devem ser questionadas a respeito como uma parte rotineira do histórico. No entanto, quando os pacientes idosos são questionados diretamente, eles raras vezes admitem o abuso. Os profissionais de saúde devem avaliar os fatores de risco, como os altos níveis de estresse ou alcoolismo nos cuidadores, evidência de violência e crises emocionais, bem como a dependência financeira, emocional ou física. Duas perguntas adicionais foram associadas como efetivas na revelação de tipos específicos de abuso que podem acontecer apenas nas pessoas com comprometimento: • Alguém impede que você utilize uma cadeira de rodas, bengala, respirador ou outro aparelho de assistência?

• Alguém de quem você depende se recusa a ajudá-lo com uma necessidade importante, como tomar medicamentos, ir ao banheiro, deitar ou levantar da cama, tomar banho, vestir-se ou alimentar-se ou beber? Quando a resposta de uma pessoa indica que há risco de abuso, é preciso fazer uma avaliação adicional, envidando-se esforços para garantir a segurança do paciente e prover o acesso aos recursos profissionais e comunitários e sistemas de apoio apropriados. A discussão adicional da violência e abuso doméstico é apresentada no Capítulo 46. Estresse e Respostas de Enfrentamento Cada pessoa manuseia o estresse de maneira distinta. A intensidade com que as pessoas se adaptam depende de suas capacidades de enfrentamento. Durante uma história de saúde, os antigos padrões de enfrentamento e as percepções dos estresses atuais e dos resultados previstos são explorados para identificar a habilidade geral da pessoa no manejo do estresse. É particularmente importante identificar as expectativas que uma pessoa pode ter da família, amigos e cuidadores no fornecimento de suporte financeiro, emocional ou físico. A discussão adicional do estresse e enfrentamento é apresentada no Capítulo 6.

Outros Formatos da História de Saúde O formato da história de saúde discutido neste capítulo é apenas uma abordagem possível que é útil na obtenção e organização das informações sobre o estado de saúde de uma pessoa. Alguns especialistas consideram esse formato tradicional como sendo inadequado para as enfermeiras, porque ele não enfoca exclusivamente a avaliação das respostas humanas aos problemas de saúde reais ou potenciais. Diversas tentativas foram feitas para desenvolver um formato de histórico e base de dados com esse foco em mente. Um exemplo é uma base de dados de enfermagem pautada no modelo da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) e seus 13 domínios: promoção da saúde, nutrição, eliminação/troca, atividade/repouso, percepção/cognição, autopercepção, relacionamento de papel, sexualidade, enfrentamento/tolerância ao estresse, princípios de vida, segurança/proteção, conforto e crescimento/desenvolvimento (NANDA International, 2007). Embora exista suporte na enfermagem para usar essa conduta, não há consenso para seu emprego. Os outros exemplos incluem sistemas eletrônicos específicos para o cuidado domiciliar e enfermagem perioperatória (Simpson, 2007). O National Center for Health Services Research do U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) e outros grupos dos setores públicos e privados focalizaram-se em avaliar não somente a saúde biológica, mas também outras dimensões da saúde. Essas dimensões incluem a saúde física, funcional, emocional, mental e social. Os esforços para avaliar o estado de saúde enfocaram a maneira pela qual a doença ou incapacidade afeta o estado funcional de um paciente — isto é, a capacidade da pessoa de funcionar normalmente e de realizar suas atividades físicas, mentais e sociais usuais. Uma ênfase sobre a avaliação funcional é visualizada como mais holístico que a história de saúde ou médica tradicional. Os instrumentos para avaliar o estado de saúde dessa maneira podem ser utilizados por enfermeiras juntamente com suas próprias habilidades de avaliação clínica para determinar o impacto do adoecimento, da doença, do comprometimento e de problemas de saúde sobre o estado funcional. As preocupações de saúde que não são complexas (p. ex., otalgia, sinusite) e podem ser resolvidas em um período curto comumente não requerem a profundidade ou o detalhamento que é necessário quando uma pessoa está experimentando uma doença ou problema de saúde maior. As avaliações adicionais que vão além do perfil geral do paciente podem ser empregadas quando os problemas de saúde do paciente são agudos e complexos ou quando a doença é crônica (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

A pessoa deve ser perguntada sobre práticas contínuas de promoção da saúde e de triagem. Quando a pessoa não foi envolvida nessas práticas no passado, ela deve ser orientada sobre sua importância e encaminhada a profissionais de saúde apropriados. A pesquisa demonstrou que a promoção da saúde é benéfica mesmo para os clientes idosos frágeis em cuidado domiciliar. Um estudo demonstrou que prover, de modo proativo, as pessoas idosas com a promoção da saúde em comparação com os serviços de enfermagem comuns oferecidos nos cuidados domiciliares resultou em melhor funcionamento de saúde mental, diminuição da depressão e aumento das percepções de suporte social, sem aumento nos custos (Markle-Reid, Weir, Browne, et al., 2006). A despeito do formato de histórico utilizado, o foco das enfermeiras durante a coleta de dados é diferente daquele dos médicos e de outros membros da equipe de saúde. No entanto, o foco da enfermagem complementa essas outras abordagens e incentiva a colaboração entre os profissionais de saúde, com cada membro trazendo sua própria experiência e foco para a situação.

Exame Físico O exame físico, ou avaliação física, é uma parte integrante do histórico de enfermagem. As técnicas básicas e instrumentos utilizados na realização de um exame físico são descritos em geral neste capítulo. Os exames de sistemas específicos, incluindo as manobras especiais, são descritos nos capítulos apropriados durante todo o texto.

Considerações do Exame Comumente, o exame físico é realizado depois da obtenção da história de saúde. É realizado em uma área aquecida e bem iluminada. O paciente é solicitado (ou ajudado) a despir-se e é coberto adequadamente, de tal modo que seja exposta apenas a área a ser examinada. Os confortos físico e psicológico da pessoa são considerados em todos os momentos. É necessário descrever procedimentos para o paciente e explicar quais sensações esperar antes de cada parte do exame. As mãos do examinador são lavadas antes e imediatamente depois do exame. As unhas são mantidas curtas para evitar lesionar o paciente. Quando existe possibilidade de entrar em contato com o sangue ou outras secreções corporais durante o exame físico, devem ser usadas luvas. Um exame organizado e sistemático é a chave para obter os dados apropriados no intervalo de tempo mais curto. Essa conduta incentiva a cooperação e a confiança por parte do paciente. A história de saúde da pessoa fornece ao examinador o perfil do paciente, o qual orienta todos os aspectos do exame físico. Um exame físico “completo” não é rotina. Muitos dos sistemas orgânicos são seletivamente avaliados com base no problema apresentado. Por exemplo, quando uma estudante universitária de 20 anos de idade saudável requer um exame para estudar no exterior e não relata nenhuma história de anormalidade neurológica, o exame neurológico é breve. Em contrapartida, uma história de dormência transitória e diplopia (visão dupla) comumente exige uma investigação neurológica completa. De modo similar, uma paciente com dor torácica é submetida a exame muito mais extensivo do tórax e coração que aquela com uma otalgia. Em geral, a história de saúde orienta o examinador na obtenção de dados adicionais para um quadro completo da saúde do paciente. O processo de aprender a realizar um exame físico requer a repetição e o reforço em um ambiente clínico. Somente depois que as técnicas de exame físico básicas são dominadas é que o examinador pode modelar o exame de triagem rotineiro para incluir as avaliações completas de determinados sistemas, incluindo as manobras especiais (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

Componentes do Exame Físico Os componentes de um exame físico incluem as observações gerais e, em seguida, um exame mais focalizado dos sistemas orgânicos pertinentes. Os instrumentos do exame físico são os sentidos humanos da visão, audição, tato e olfato. Estes aumentam seu alcance quando se usam instrumentos especiais (p. ex., estetoscópio, oftalmoscópio, martelo de reflexo) que são extensões dos sentidos humanos. Trata-se de instrumentos simples que qualquer um pode aprender a usar bem. A experiência vem com a prática, e a sofisticação, com a interpretação do que é visto e ouvido. Observações Iniciais A inspeção geral começa no primeiro contato com o paciente. Apresentar-se e cumprimentar proporciona oportunidades para fazer as observações iniciais: A pessoa é idosa ou jovem? Quão idosa? Quão jovem? A pessoa parece ter a idade declarada? A pessoa é magra ou obesa? A pessoa parece ansiosa ou deprimida? A estrutura corporal da pessoa é normal ou anormal? De que maneira e como é diferente do normal? É essencial dar atenção para os detalhes na observação. Declarações vagas e genéricas não constituem um substituto para descrições específicas baseadas na observação cuidadosa. Considere os seguintes exemplos: • “A pessoa parece doente.” De que maneira ela parece doente? A pele está pegajosa, pálida, ictérica ou cianótica? A pessoa tem expressão facial de dor ou dificuldade respiratória? Ela apresenta edema? Quais os aspectos físicos ou manifestações comportamentais específicas que indicam que a pessoa está “doente”? • “A pessoa parece cronicamente doente?”. De que maneira ela parece cronicamente doente? A pessoa parece ter perdido peso? Pessoas que perdem peso secundário a doenças de consumo muscular (p. ex., síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS/SIDA], malignidade) apresentam uma aparência diferente daquelas que são simplesmente magras, podendo a perda de peso ser acompanhada por perda de massa ou atrofia muscular. A pele exibe a aparência de doença crônica (i. e., está pálida ou ela tem a aparência de desidratação ou perda de tecido subcutâneo)? Essas observações específicas importantes são registradas no prontuário ou registro médico do paciente. Dentre as observações gerais que devem ser anotadas no exame inicial do paciente estão a postura e a estatura, os movimentos corporais, o estado nutricional, o padrão de fala e os sinais vitais. Postura A postura que uma pessoa assume frequentemente fornece inúmeras informações. Os pacientes portadores de dificuldades respiratórias (dispneia) secundária a cardiopatia preferem sentar e podem queixar-se de falta de ar quando deitam na posição horizontal, mesmo por um curto intervalo de tempo. Pacientes com dor abdominal devido a peritonite preferem deitar-se totalmente imóveis; mesmo o simples esbarrão no leito provoca dor agonizante. Em contraste, os pacientes com dor abdominal decorrente da cólica renal ou biliar frequentemente ficam inquietos e podem andar pelo quarto. Movimentos Corporais As anormalidades do movimento corporal são de dois tipos: ruptura generalizada do movimento voluntário ou involuntário e assimetria do movimento. A primeira categoria inclui os tremores de uma ampla variedade; alguns tremores podem ocorrer em repouso (doença de Parkinson), enquanto outros ocorrem apenas no movimento voluntário (ataxia cerebelar). Outros tremores podem existir durante o repouso e a atividade (síndrome de abstinência do álcool, tireotoxicose). Alguns movimentos voluntários ou involuntários são finos, enquanto outros são bastante grosseiros. No extremo estão os

movimentos convulsivos da epilepsia ou tétano e os movimentos coreiformes (involuntários e irregulares) dos pacientes com febre reumática ou doença de Huntington. A assimetria do movimento, na qual apenas um lado do corpo é afetado, pode acontecer com os distúrbios do sistema nervoso central (SNC), sobretudo naqueles pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (derrame). Os pacientes podem ter a ptose de um lado da face, fraqueza ou paralisia dos membros em um lado do corpo, e a marcha arrastando o pé. A espasticidade (tônus muscular aumentado) também pode estar presente, sobretudo nos pacientes com esclerose múltipla. Estado Nutricional É importante observar o estado nutricional. A obesidade pode ser generalizada em consequência da ingestão excessiva de calorias ou ela pode ser especificamente localizada no tronco nos pacientes portadores de um transtorno endócrino (doença de Cushing) ou que vêm recebendo a administração de corticosteroides por longos períodos. A perda de peso pode ser generalizada em consequência da ingesta calórica inadequada ou ela pode ser observada na perda de massa muscular com os distúrbios que afetam a síntese de proteína. A avaliação nutricional é discutida em maiores detalhes mais adiante neste capítulo. Padrão da Fala A fala pode estar turva em decorrência de doença do SNC ou de comprometimento dos nervos cranianos. A lesão recorrente do nervo laríngeo resulta em rouquidão, como acontece nos distúrbios que produzem edema ou inchação das cordas vocais. A fala pode estar hesitante, turva ou com fluxo interrompido nos pacientes com alguns transtornos do SNC (p. ex., esclerose múltipla, acidente vascular cerebral). Sinais Vitais O registro dos sinais vitais é uma parte de todo exame físico (Bickley, 2007). São obtidas e registradas a pressão arterial, a frequência de pulso, a frequência respiratória e as medições da temperatura corporal. As alterações agudas e as tendências com o passar do tempo são registradas, sendo as alterações inesperadas e os valores que se desviam muito dos valores normais de um paciente trazidos à atenção do médico assistente do paciente. O “quinto sinal vital”, a dor, também é avaliado e registrado, quando indicado. Uma temperatura oral normal para muitas pessoas é de 37,0°C; contudo, alguma variação é normal. As temperaturas de algumas pessoas são bastante normais a 36,6 ou 37,3°C. Existe uma variação diurna normal de 1 ou 2° na temperatura corporal durante todo o dia; a temperatura comumente é mais baixa pela manhã e aumenta durante o dia até entre 37,3 e 37,5°C, diminuindo então durante a noite (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). Exame Focalizado Após a inspeção geral, realiza-se um exame mais focalizado. Embora a sequência do exame físico dependa das circunstâncias e do motivo pelo qual o paciente procura os cuidados de saúde, o exame físico completo comumente prossegue da seguinte maneira: • Pele. • Cabeça e pescoço. • Tórax e pulmões. • Mamas. • Sistema cardiovascular. • Abdome.

• Reto. • Genitália. • Sistema neurológico. • Sistema musculoesquelético. Na prática clínica, todos os sistemas orgânicos relevantes são testados durante todo o exame físico, não necessariamente na sequência descrita (Weber & Kelley, 2007). Por exemplo, quando a face é examinada, é apropriado verificar a assimetria facial e, dessa maneira, para a integridade do quinto e sétimo nervos cranianos; o examinador não precisa repetir isso como parte do exame neurológico. Quando os sistemas são combinados dessa maneira, o paciente não precisa mudar de posição repetidamente, o que pode ser exaustivo e consumir tempo. A sequência tradicional na porção focalizada do exame é inspeção, palpação, percussão e, em seguida, ausculta, exceto no caso de um exame abdominal. Inspeção Essa primeira técnica fundamental é a inspeção ou observação de cada sistema corporal relevante em maiores detalhes, conforme indicado a partir da história de saúde ou da inspeção geral. São observadas as características da pele como a coloração, presença e tamanho das lesões, edema, eritema, simetria e pulsações. Os movimentos corporais específicos que são observados na inspeção incluem a espasticidade, espasmos musculares e uma marcha anormal (Porth & Matfin, 2009). Palpação A palpação é uma parte vital do exame físico. Muitas estruturas do corpo, embora não visíveis, podem ser avaliadas através das técnicas de palpação superficial e profunda (Figura 5.3). Os exemplos incluem os vasos sanguíneos superficiais, linfonodos, tireoide, órgãos do abdome e pelve, e reto. Quando o abdome é examinado, a ausculta é realizada antes da palpação e percussão, a fim de evitar alterar os sons abdominais (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2010).

B

L.

Figura 5.3 A. Palpação superficial. B. Palpação profunda.

Os sons gerados no interior do corpo, quando dentro de faixas de frequência especificadas, também podem ser detectados por meio do tato. Por exemplo, podem ser detectados determinados sopros gerados no coração ou dentro de vasos sanguíneos (frêmitos). Os frêmitos provocam uma sensação na mão muito semelhante ao ronronar de um gato. Os sons vocais são transmitidos ao longo dos brônquios até a periferia do pulmão. Estes podem ser percebidos pelo tato e podem ser alterados por distúrbios que afetam os pulmões. O fenômeno é chamado de frêmito tátil e é útil na avaliação das doenças do tórax. O significado desses achados é discutido nos Capítulos 21 e 26. Percussão A técnica da percussão traduz a aplicação da força física em som (Figura 5.4). É uma habilidade que requer prática e que fornece muitas informações sobre os processos patológicos no tórax e no abdome (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). O princípio consiste em provocar uma vibração na parede torácica ou na parede abdominal ao golpeá-la com um objeto firme. O som produzido reflete a densidade da estrutura subjacente. Determinadas densidades produzem sons como notas de percussão. Esses sons, listados em uma sequência que prossegue do menos denso para o mais denso, são o

timpanismo, a hiper-ressonância, a ressonância, a submacicez e a macicez. O timpanismo é o som semelhante ao tímpano produzido ao se percutir o estômago cheio de ar. A hiper-ressonância é audível quando alguém percute sobre o tecido pulmonar insuflado em uma pessoa com enfisema. A ressonância é o som produzido sobre os pulmões cheios de ar. A percussão do fígado produz um som submaciço, enquanto a percussão da coxa produz um som maciço. A percussão permite que o examinador avalie certos detalhes anatômicos normais, como as bordas do coração e o movimento do diafragma durante a inspiração. Também é possível determinar o nível de um derrame pleural (líquido na cavidade pleural) e a localização de uma área consolidada causada por pneumonia ou atelectasia (colapso dos alvéolos). O uso da percussão é descrito adicionalmente com os distúrbios do tórax e do abdome (ver Capítulos 21 e 34).

Figura 5.4 Técnica de percussão. O dedo médio de uma das mãos golpeia a falange terminal do dedo médio da outra mão, a qual está posicionada firmemente contra o corpo. Quando a ação é realizada de modo agudo, será produzido um breve tom ressonante. A clareza do tom depende da brevidade da ação. A intensidade do tom varia com a força empregada.

Ausculta A ausculta é a habilidade de ouvir os sons produzidos dentro do corpo criados pelo movimento do ar ou do líquido. Os exemplos incluem os sons respiratórios, a voz falada, os sons intestinais, os sons cardíacos e os sopros cardíacos. Os sons fisiológicos podem ser normais (p. ex., primeiro e segundo batimentos cardíacos) ou patológicos (p. ex., sopros cardíacos na diástole, estertores no pulmão). Alguns sons normais podem ser distorcidos por anormalidades das estruturas através das quais o som deve viajar (p. ex., alterações no caráter dos sons respiratórios quando eles viajam através do pulmão consolidado de um paciente com pneumonia lobar). O som produzido dentro do corpo, quando de amplitude suficiente, pode ser detectado com o estetoscópio, o qual funciona como uma extensão do ouvido humano e canaliza o som. A enfermeira deve evitar tocar no tubo ou gerar atrito em outras superfícies (cabelos, roupas) durante a ausculta para minimizar os ruídos estranhos.

O som produzido pelo corpo, como qualquer outro som, caracteriza-se por intensidade, frequência e qualidade. A intensidade, ou altura, associada ao som fisiológico é baixa; portanto, o uso do estetoscópio se faz necessário. A frequência, ou tonalidade, do som fisiológico é, na realidade, “ruído”, pelo fato de que a maioria dos sons consiste em um espectro de frequências, em oposição aos sons de frequência única que associamos à música ou ao diapasão. O espectro de frequência pode ser bastante baixo, proporcionando um ruído de ruflar, ou comparativamente alto, produzindo um som áspero ou em sopro. A qualidade do som relaciona-se com os sobretons que permitem que façamos a diferenciação entre os vários sons. A qualidade do som possibilita que o examinador diferencie entre a qualidade musical do sibilo de alta tonalidade e o ruflar de um sopro diastólico de baixa tonalidade (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

Avaliação Nutricional A nutrição é importante para manter a saúde e para evitar a doença e a morte. Quando ocorre a doença ou lesão, a nutrição ótima é essencial para a cura e para resistir à infecção e a outras complicações. Uma avaliação nutricional em profundidade é frequentemente integrada na história de saúde e no exame físico. A avaliação do estado nutricional fornece informações sobre a obesidade, perda de peso, subnutrição, desnutrição, deficiências de nutrientes específicos, anormalidades metabólicas, os efeitos dos medicamentos sobre a nutrição e problemas especiais que afetam os pacientes tanto em hospitais quanto em casa e em outros ambientes comunitários (Chen, 2005). Os transtornos causados por deficiência nutricional, alimentação excessiva ou a ingestão de refeições pouco saudáveis estão entre as principais causas da doença e morte nos EUA hoje em dia. As três principais causas de morte — cardiopatia, câncer e acidente vascular cerebral — estão relacionadas, em parte, com as consequências da alimentação não saudável (Lear, Humphries, Kohl, et al., 2007). Os outros exemplos de problemas de saúde associados à má nutrição incluem obesidade, osteoporose, cirrose, diverticulite e transtornos alimentares. Determinados sinais e sintomas que sugerem a possível deficiência nutricional, como o consumo muscular, integridade da pele comprometida, perda de tecido subcutâneo e a obesidade, são fáceis de observar porque eles são específicos; estes devem ser investigados adicionalmente. Os outros sinais físicos podem ser sutis e devem ser cuidadosamente avaliados. Por exemplo, determinados sinais que parecem indicar a deficiência nutricional podem, na realidade, refletir outras condições sistêmicas (p. ex., transtornos endócrinos, doença infecciosa). Os outros podem resultar da digestão, absorção, excreção ou armazenamento de nutrientes prejudiciais ao organismo (Porth & Matfin, 2009; Weber & Kelley, 2007).

Considerações do Ciclo de Vida A adolescência é um momento de crescimento crítico e de aquisição de hábitos alimentares pelo restante da vida e, por conseguinte, são primordiais o histórico, a análise e a intervenção nutricionais (Vereecken, et al., 2005). Nas duas últimas décadas, as taxas de obesidade em adolescentes aumentaram em uma velocidade alarmante. As mulheres adolescentes estão em risco nutricional particular, porque as ingestões de ferro, folato e cálcio estão abaixo dos níveis recomendados e elas constituem um grupo menos fisicamente ativo na comparação com os homens adolescentes. Os adolescentes com outros distúrbios nutricionais, como a anorexia e a bulimia, apresentam uma melhor possibilidade de recuperação quando tais transtornos são identificados e tratados na adolescência em vez de na fase adulta.

Os idosos também estão em risco para a nutrição alterada. As considerações especiais para a avaliação nutricional no idoso são apresentadas no Quadro 5.7. QUADRO

Avaliação Nutricional no Idoso

5.7 A triagem nutricional nos idosos é uma primeira etapa para manter a nutrição adequada e repor as perdas de nutrientes para manter a saúde e bem-estar do indivíduo. O envelhecimento está associado a aumentos na incidência da perda de peso, estar abaixo do peso e ter desnutrição proteico-energética (Soriano, et al., 2007). As pessoas idosas que estão desnutridas tendem a ter durações de internação hospitalar mais longas que aquelas que estão adequadamente nutridas; o risco de complicações dispendiosas também se mostra aumentado nos pacientes desnutridos (Dudek, 2006). A ingesta nutricional inadequada no idoso pode resultar de alterações fisiológicas no trato gastrintestinal, fatores sociais e econômicos, interações medicamentosas, doença, uso excessivo de álcool e dentição precária ou ausência de dentes. A desnutrição é uma consequência comum desses fatores e, por sua vez, leva à doença e à fragilidade dos idosos. Os aspectos importantes do cuidado dos idosos no hospital, em casa, ambiente ambulatorial ou instalações de cuidados prolongados incluem reconhecer os fatores de risco e identificar aqueles que estão em risco para a nutrição inadequada (Soriano, et al., 2007). Muitas pessoas idosas tomam medicamentos em excesso e inadequados; isso é referido como polifarmácia. O número de reações adversas aumenta proporcionalmente com o número de medicamentos prescritos e de venda livre ingeridos. As alterações fisiológicas relacionadas com a idade e fisiopatológicas podem modificar o metabolismo e a eliminação de muitos medicamentos. Os medicamentos podem influenciar a ingestão alimentar ao produzirem efeitos colaterais como náuseas, vômitos, apetite diminuído e alterações sensoriais. Eles também podem interferir com a distribuição, utilização e armazenamento de nutrientes. Os distúrbios que afetam qualquer parte do trato gastrintestinal podem alterar os requisitos nutricionais e o estado de saúde nas pessoas de qualquer idade; no entanto, é provável que eles ocorram mais rapidamente e com maior frequência nos idosos. Os problemas nutricionais nos idosos frequentemente acontecem ou são precipitados por certas doenças, como a pneumonia e infecções do trato urinário. As doenças agudas e crônicas podem afetar o metabolismo e a utilização dos nutrientes, os quais já estão alterados pelo processo de envelhecimento. Imunizações atualizadas, tratamento imediato das infecções bacterianas e programas sociais, como o Meals on Wheels (Refeições sobre Rodas), podem reduzir o risco de desnutrição associada à doença. O abuso de álcool e de substâncias representa um fator potencial na população idosa que não deve ser desprezado (OASAS, 2007). Mesmo os mais idosos podem estar nutricionalmente em risco por causa da percepção de odor diminuída, saúde bucal deficiente, capacidade limitada de comprar e cozinhar, dificuldades financeiras e o fato de que, com frequência, eles se alimentam sozinhos. Da mesma forma, a redução de exercício com a idade, sem alterações concomitantes na ingesta de carboidratos, coloca os idosos em risco para a obesidade.

Componentes da Avaliação Nutricional A sequência da avaliação dos parâmetros pode variar, mas a evolução do estado nutricional inclui um ou mais dos seguintes métodos: a medição do índice de massa corporal e do perímetro abdominal, as medições bioquímicas, os achados do exame clínico e os dados da dieta. Índice de Massa Corporal O índice de massa corporal (IMC) é uma proporção baseada no peso e na altura corporais. O valor obtido é comparado com os padrões estabelecidos; no entanto, as tendências ou as alterações nos valores com o passar do tempo são considerados mais úteis que as medições isoladas ou únicas. O IMC (Figura 5.5) correlaciona-se intensamente com a gordura corporal, mas a massa corporal magra aumentada ou uma grande estrutura corporal também podem aumentar o IMC. Pessoas portadoras de um IMC menor que 24 (ou que têm 80% ou menos de seu peso corporal desejado para a altura) estão em risco aumentado para os problemas associados ao estado nutricional deficiente. Além disso, um IMC baixo está associado a uma taxa de mortalidade mais elevada entre pacientes hospitalizados e idosos residentes na comunidade. Aqueles portadores de um IMC de 25 a 29 são considerados acima do peso; aqueles com um IMC de 30 a 39, obesos; e aqueles com um IMC maior que 40, extremamente obesos (Dudek, 2006). Ao analisar o IMC, a enfermeira deve estar ciente de que os escores de corte para o normal, o sobrepeso e o obeso possam diferir para diferentes grupos étnicos.

É importante avaliar o peso e a altura corporais usuais e comparar esses valores com o peso ideal (Quadro 5.8). O peso atual não fornece informações sobre as recentes alterações no peso; por conseguinte, os pacientes são perguntados sobre seu peso corporal usual. A perda de altura pode ser decorrente da osteoporose, um problema importante relacionado com a nutrição, principalmente nas mulheres em pós-menopausa. Uma perda de 5 a 7,5 cm da altura pode indicar a osteoporose (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

Figura 5.5 Índice de massa corporal.

Além do cálculo do IMC, a medição da circunferência da cintura é particularmente útil para os pacientes adultos que são categorizados como estando no peso normal ou com sobrepeso (Dudek, 2006). Para medir o perímetro abdominal, uma fita métrica é colocada em um plano horizontal ao redor do abdome no nível da crista ilíaca. Uma circunferência maior que 102 cm para os homens e de 88,5 cm para as mulheres indica o tecido abdominal excessivo. Aqueles com um perímetro abdominal elevado estão em risco aumentado para diabetes, dislipidemias, hipertensão, doença cardiovascular e fibrilação atrial (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2009).

Quadro 5.8 • Cálculo do Peso Corporal Ideal Mulheres • Permitir 45,3 kg para 1,52 m de altura. • Acrescentar 2,25 kg para cada 2,5 cm adicionais acima de 1,52 m. • Diminuir 10% para a estrutura pequena; acrescentar 10% para a estrutura grande. Homens • Permitir 48,0 kg para 1,52 m de altura. • Acrescentar 2,7 kg para cada 2,5 cm adicionais acima de 1,52 m. • Subtrair 10% para a estrutura pequena, acrescentar 10% para a estrutura grande.

Exemplo: O peso corporal ideal para um adulto com 1,67 m é Feminino

Masculino

1,52 m de altura

45,3 kg

48,0 kg

Por cada 2,5 cm adicional

15 × 2,26/2,5 cm = 13,59 kg

15 × 2,71/2,5 cm = 16,26 kg

Peso corporal ideal

58,89 kg ± 5,88 kg, dependendo do tamanho da estrutura

64,32 kg ± 6,34 kg, dependendo do tamanho da estrutura

Avaliação Bioquímica A avaliação bioquímica reflete tanto o nível tecidual de determinado nutriente quanto qualquer anormalidade do metabolismo na utilização dos nutrientes. Essas determinações são feitas a partir de estudos do soro (albumina, transferrina, proteína de ligação do retinol, eletrólitos, hemoglobina, vitamina A, caroteno, vitamina C e contagem total de linfócitos) e os exames da urina (creatinina, tiamina, riboflavina, niacina e iodo). Ver o Apêndice A para os valores bioquímicos séricos e urinários normais. Alguns desses exames, embora reflitam a ingestão recente dos elementos detectados, também podem identificar os níveis abaixo do normal quando não existem sintomas clínicos da deficiência. Os baixos níveis séricos de albumina e pré-albumina são mais frequentemente utilizados como medidas do déficit de proteína nos adultos. A síntese de albumina depende da função hepática normal e de um suprimento adequado de aminoácidos. Como o organismo armazena uma grande quantidade de albumina, o nível sérico de albumina pode não diminuir até que a desnutrição seja grave; portanto, sua utilidade na detecção da recente depleção de proteína é limitada. Os níveis diminuídos de albumina podem ser causados pela hidratação excessiva, doença renal ou hepática, ou perda excessiva de proteína devido a queimaduras, grande cirurgia, infecção ou câncer. As medições seriadas dos níveis de pré-albumina também são utilizadas para avaliar os resultados da terapia nutricional. A préalbumina, também chamada de proteína de ligação da tiroxina, é um indicador mais sensível do estado proteico que a albumina, mas o teste é mais dispendioso e, por conseguinte, é prescrito com menor frequência (Dudek, 2006; Kuszajewski & Clontz, 2005). Os dados laboratoriais adicionais, como os níveis de transferrina e de proteína de ligação do retinol, painéis alérgicos e contagens de linfócitos e eletrólitos, são usados em muitas instituições. A transferrina é uma proteína que liga e transporta o ferro do intestino através do soro. Por causa de sua meia-vida curta, os níveis de transferrina diminuem mais rapidamente que os níveis de albumina em resposta à depleção de proteína. Embora a medição da proteína de ligação do retinol não esteja disponível em muitos laboratórios, ela pode ser um meio útil de monitorar as alterações agudas em curto prazo no estado proteico. A contagem total de linfócitos pode estar reduzida nas pessoas portadoras de desnutrição aguda em consequência do estresse e da alimentação hipocalórica, bem como naqueles com imunidade celular prejudicada. A anergia, a ausência de uma resposta imune à injeção subcutânea de pequenas concentrações do antígeno, também pode indicar a desnutrição por causa da síntese de anticorpo e resposta retardados. Os níveis de eletrólitos séricos fornecem informações sobre o equilíbrio hidreletrolítico e a função renal. O índice creatinina/altura calculado durante um período de 24 h avalia o tecido metabolicamente ativo e indica o grau de depleção proteica, comparando a massa corporal esperada para a altura com a massa de células orgânicas real. Obtém-se uma amostra de urina de 24 h, sendo a quantidade de creatinina medida e comparada às faixas normais com base na altura e sexo do paciente. Os valores abaixo do normal podem indicar a perda de massa corporal magra e a desnutrição proteica. Tabela 5.1 INDICADORES FÍSICOS DO ESTADO NUTRICIONAL Indicador

Sinais de Boa Nutrição

Sinais de Desnutrição

Alerta, responsivo

Apático, parece estar com doença aguda ou crônica

Aparência geral Cabelos

Brilhosos, lustrosos; couro cabeludo firme e saudável

Opacos e secos, quebradiços, despigmentados, caem facilmente; finos e escassos

Face

Coloração uniforme da pele; aparência saudável Pele escura sobre as bochechas e sob os olhos; pele descamativa, face edemaciada ou bochechas deprimidas/afundadas

Olhos

Brilhosos, claros, úmidos

Membranas oculares pálidas, secas (xeroftalmia); vascularização aumentada, córnea amolecida (ceratomalacia)

Lábios

Boa coloração (rósea), lisos

Edemaciados e inchados; lesão angular nos cantos da boca (queilose)

Língua

Aparenta tom vermelho intenso; papilas superficiais presentes

Aparência lisa, edemaciada, vermelho-carnosa, úlceras, papilas atróficas

Dentes

Retos, sem cavalgamento, ausência de cárie dentária, brilhosos

Cárie dentária, aparência mosqueada (fluorose), malposicionados

Gengivas

Firmes, boa coloração (róseas)

Esponjosa, sangra com facilidade, rubor marginal, recesso

Tireoide

Sem aumento da tireoide

Aumento da tireoide (bócio simples)

Pele

Lisa, boa coloração, úmida

Áspera, seca, descamativa, edemaciada, pálida, pigmentada, falta de tecido adiposo sob a pele

Unhas

Firmes, róseas

Em formato de colher, sulcadas, quebradiças

Esqueleto

Boa postura, nenhuma malformação

Postura deficiente, rosário das costelas, pernas arqueadas ou joelhos varos

Músculos

Bem desenvolvidos, firmes

Flácidos, tônus deficiente, consumidos, subdesenvolvidos

Membros

Indolores

Fracos e dolorosos; edemaciados

Abdome

Flácido

Edemaciado

Sistema nervoso

Reflexos normais

Reflexos diminuídos ou ausentes no tornozelo e joelho

Peso

Normal para altura, idade e constituição corporal

Sobrepeso ou peso deficiente

Exame Clínico O estado da nutrição reflete-se com frequência na aparência de uma pessoa. Embora o sinal físico mais óbvio da boa nutrição seja um peso corporal normal em relação à altura, estrutura corporal e idade, outros tecidos podem servir como indicadores do estado nutricional geral e da ingestão adequada de nutrientes específicos; estes incluem os cabelos, pele, dentes, gengivas, mucosas, boca e língua, músculos esqueléticos, abdome, membros inferiores e tireoide (Tabela 5.1). Os aspectos específicos do exame clínico que são úteis na identificação dos déficits nutricionais incluem um exame (Chen, Chyun, Li, et al., 2007) e avaliação da pele para turgor, edema, elasticidade, ressecamento, tônus subcutâneo, cicatrização deficiente de úlceras e feridas, púrpura e equimoses (Porth & Matfin, 2009). O exame musculoesquelético também fornece informações a respeito do consumo muscular e fraqueza. Dados Nutricionais Os métodos comumente utilizados para determinar os padrões alimentares individuais incluem o registro alimentar, uma lembrança da dieta de 24 h e uma entrevista nutricional. Cada um desses métodos ajuda a estimar se a ingesta alimentar é adequada e apropriada. Quando esses métodos são empregados para obter a história nutricional, o paciente é orientado para medir e registrar a ingestão alimentar. Métodos de Coleta de Dados Registro Alimentar. O registro alimentar é usado com maior frequência nos estudos do estado nutricional. A pessoa é orientada para manter um registro do alimento realmente consumido durante um intervalo de tempo, variando de 3 a 7 dias, e para estimar e descrever com exatidão os alimentos consumidos específicos. Os registros alimentares são bastante exatos quando a pessoa se dispõe a fornecer informações factuais e é capaz de estimar as quantidades de alimento.

Lembrança de 24 h. Como o nome diz, o método da lembrança de 24 h é uma recordação da ingesta alimentar durante um período de 24 h. Uma pessoa é solicitada a se lembrar de todos os alimentos ingeridos durante o dia anterior e estimar as quantidades de cada alimento consumido. Como a informação nem sempre representa a ingesta usual, o paciente é perguntado, no final da entrevista, se a ingesta alimentar do dia anterior foi habitual. Para obter informações suplementares sobre a dieta típica, também é necessário perguntar com qual frequência a pessoa ingere alimentos dos principais grupos alimentares. Entrevista Nutricional. O sucesso do entrevistador ao obter as informações para a avaliação nutricional depende da comunicação efetiva, a qual requer que seja estabelecida uma boa comunicação para promover o respeito e a confiança. O entrevistador explica a finalidade da entrevista. A entrevista é exploratória e não direcionada, permitindo que a pessoa que responde expresse os sentimentos e os pensamentos, enquanto a incentiva a responder as perguntas específicas. A maneira pela qual as perguntas são formuladas influencia a cooperação da pessoa que responde. O entrevistador deve assumir uma postura de isenção e evitar expressar desaprovação, quer por comentários verbais, quer pela expressão facial. Característica da Ingestão Geral Diversas perguntas podem ser necessárias para provocar as informações necessárias. Quando tenta provocar a informação sobre o tipo e a quantidade de alimento ingerida em determinado momento, perguntas direcionadoras, como “Você usa açúcar ou creme em seu café?”, devem ser evitadas. Além disso, não são feitas suposições sobre o tamanho das porções; em vez disso, as perguntas são formuladas de modo que as quantidades sejam determinadas com maior clareza. Por exemplo, para ajudar a determinar o tamanho de um hambúrguer, pode-se perguntar ao paciente: “Quantas porções foram preparadas com o meio quilo de carne que você comprou?”. Outra conduta para determinar as quantidades consiste em usar modelos alimentares de tamanhos conhecidos para estimar as porções de carne, bolo ou torta, ou para registrar as quantidades em medidas comuns, como copos ou colheres de sopa (ou o tamanho dos recipientes, quando discute a ingestão de bebidas engarrafadas). Ao registrar determinado prato combinado, como um ensopado, é útil perguntar sobre os ingredientes, registrando primeiramente as maiores quantidades. Quando registrar as quantidades dos ingredientes, o entrevistador nota se o item alimentar estava cru ou cozido e o número de porções fornecido pela receita. Quando um paciente lista os alimentos para o questionário de lembrança, pode ser valioso ler novamente a lista dos alimentos e perguntar se alguma coisa foi esquecida, como frutas, bolo, doces, lanches entre as refeições ou bebidas alcoólicas. As informações adicionais obtidas durante a entrevista devem incluir métodos de preparação do alimento, fontes disponíveis para o alimento (incluindo os alimentos doados e rótulos de alimentos), práticas de compra de alimentos, uso de suplementos vitamínicos e minerais e faixa de rendimento (Chen, 2005; Gilliam, 2006). Considerações Culturais e Religiosas A cultura de um indivíduo determina, em grande extensão, quais alimentos são ingeridos e como eles são preparados e servidos. As práticas culturais e religiosas em conjunto determinam, com frequência, se certos alimentos são proibidos e se determinados alimentos ou condimentos são ingeridos em determinados feriados ou em reuniões de família específicas. Por causa da importância das crenças culturais e religiosas para muitos indivíduos, é importante ser sensível a esses fatores quando se obtém uma história nutricional. No entanto, é igualmente importante não estereotipar os indivíduos e supor que, porque eles vêm de um determinado grupo cultural ou religioso, eles aderem a hábitos nutricionais específicos. Uma área particular de consideração é a presença de

peixe e mariscos na dieta, bem como sua procedência (viveiros ou ambiente natural) e método de preparação. Esses métodos podem colocar certas populações em risco para intoxicação devido a contaminantes. Os materiais culturalmente sensíveis, como alimentos judaicos e a Pirâmide Mediterrânea, estão disponíveis para fazer as recomendações alimentares apropriadas (U.S. Department of Agriculture e U.S. Department of Health and Human Services, 2005). Avaliar as Informações Nutricionais Depois de obter as informações nutricionais básicas, a enfermeira avalia a ingesta nutricional do paciente e comunica a informação à nutricionista e ao restante da equipe de saúde para uma avaliação mais detalhada e para a intervenção de nutrição clínica. Se a meta consiste em determinar se o paciente geralmente ingere uma dieta saudável, sua ingestão alimentar pode ser comparada com as diretrizes alimentares delineadas na Pirâmide de Guia Alimentar do U.S. Department of Agriculture (Figura 5.6). A pirâmide divide os alimentos em cinco grupos principais (grãos, vegetais, frutas, derivados do leite e carne e feijões), mais gorduras e óleos. As recomendações são fornecidas considerando a variedade na dieta, a proporção do alimento para cada grupo alimentar e a moderação na ingestão de gorduras, óleos e doces. A ingestão alimentar de uma pessoa é comparada com as recomendações baseadas em vários grupos alimentares para diferentes grupos etários e níveis de atividade (Weber & Kelley, 2007). Se as enfermeiras ou nutricionistas estão interessadas em saber sobre a ingestão de nutrientes específicos, como a vitamina A, ferro ou cálcio, a ingestão alimentar do paciente é analisada consultando-se uma lista de alimentos, sua composição e o conteúdo de nutrientes. A dieta é analisada em relação a gramas e miligramas de nutrientes específicos. O valor nutritivo total é então comparado com as quantidades nutricionais recomendadas específicas para o grupo etário, sexo e circunstâncias especiais do paciente, como gravidez ou lactação.

'

-"----~----

- ....."""* -~~·°"70e ....,._,_.~ ~--~·OOIOl'6* ·-·-.... ,,_ _____________ _ ~-------.....,P9bn.-$09111t~

lnleg,illl.~~~

. . . . . . fl,ol

ou

30 GoonMpOr'df c,.Clfli1..dii.1• illll al11t11U0'16o,.Cllfl:ll0tllllcll111

. . .fNIWI w l.'2 0000• ..oi. . . . .w ll*U OIM!dil

lnconlr•- ~

. . . . . .WQIIM .. 11, .. , _

J.ulr•~--

.,._..,. . . t 11,w-...

(~~..-cu~

~~cu-

i.tli»qi.-d)woo6~-. qµ,.eOIMll~ St-octflll>llldt~OU*

oor.on.-. MM

- ....

,..._. ____...____··-·----e.e.••------------· . . . ·-

~-----·-----.........___

V,111W . . patlnl , . . . . . _ O(Mt otOOhr~ 00, 11\Nl*Jlt............. dt_ . , . ou OUlllllS lolllN OtelldQ. eomo*'*-" • ~

----____ __ ... -~---·--·------· ·-·e,,.;.,..._ ___ . . , . ____ _ -·___ -·-

~•eucotuotriAM

"''" ª'~ • .t/Y~fi._

- QIO!Ull • <.b..,• CMttw,...,ou~•-

___.,,,.,..._,_ Comor 3 ldalrM--..;

~ " limltff

.go,dln,,

~

•.., (tódlo)

..............-............,_,

. ....- - . - -...-o.,..._ _ _ _ _ _ _

Figura 5.6 O MyPyramid enfatiza os alimentos dos cinco principais grupos alimentares. Cada um desses grupos alimentares fornece parte, mas não a totalidade, dos nutrientes necessários para um adulto. Os alimentos em um grupo não podem substituir aqueles em outro grupo. Nenhum desses grupos alimentares principais é mais importante que o outro. Do U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. (2005). MyPyramid: Steps to a healthier you (5th ed.). Disponível em: www.MyPyramid.gov.

A ingestão de gorduras e os níveis de colesterol são aspectos adicionais da avaliação nutricional. As gorduras trans são produzidas quando os átomos de hidrogênio são acrescentados às gorduras monoinsaturadas ou poli-insaturadas para produzir um produto semissólido, como a margarina. As gorduras trans, que estão contidas em muitos alimentos cozidos e alimentos de restaurante, constituem uma preocupação, porque quantidades aumentadas de gorduras trans foram associadas ao risco aumentado para cardiopatia e acidente vascular cerebral. Desde 2006, a U.S. Food and Drug Administration exigiu a inclusão a informação das gorduras trans nos rótulos de alimentos.

Fatores Influenciadores do Estado Nutricional em Diversas Situações Um indicador sensível do ganho ou perda de proteína do corpo é seu balanço nitrogenado. Diz-se que um adulto está em equilíbrio nitrogenado quando a ingesta de nitrogênio (a partir de alimentos) é igual ao débito de nitrogênio (na urina, fezes e suor); é um sinal de saúde. Um balanço nitrogenado positivo

existe quando a ingestão de nitrogênio excede o débito de nitrogênio e indica o crescimento tecidual, como ocorre durante a gravidez, infância, recuperação da cirurgia e reconstrução do tecido consumido. Um balanço nitrogenado negativo indica que o tecido está se rompendo com maior rapidez que sua reposição. Na ausência de uma ingesta proteica adequada, o corpo converte a proteína em glicose para a energia. Isso pode acontecer com a febre, inanição, cirurgia, queimaduras e doenças debilitantes. Cada grama de nitrogênio perdido além da ingesta representa a depleção de 6,25 g de proteína ou 25 g de tecido muscular. Portanto, um balanço nitrogenado negativo de 10 g/dia durante 10 dias poderia significar a perda de 2,5 kg de tecido muscular, à medida que é convertido em glicose para a produção de energia. Quando as condições que resultam em balanço nitrogenado negativo são combinadas à anorexia (perda de apetite), elas podem levar à desnutrição. A desnutrição interfere na cicatrização da ferida, aumenta a suscetibilidade à infecção e contribui para uma incidência aumentada de complicações, internações mais prolongadas e repouso prolongado dos pacientes no leito (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2005). Pacientes que estão hospitalizados podem ter uma ingestão nutricional inadequada por causa da doença ou distúrbio que exigiu a internação hospitalar ou porque o alimento hospitalar não é familiar ou não é atraente. Os pacientes que são cuidados no domicílio podem se sentir muito doentes ou fatigados para comprar e preparar o alimento, ou podem ser incapazes de se alimentar devido a outros problemas ou limitações físicas. Os recursos financeiros limitados ou fixos ou os altos custos dos medicamentos podem resultar em recursos financeiros insuficientes para comprar alimentos nutritivos. Os pacientes com alojamento inadequado ou instalações de cozimento inadequadas têm pouca probabilidade de ter uma ingesta nutricional adequada (Mai & Eng, 2007). Como tratamentos complexos (p. ex., ventilação mecânica, infusões intravenosas, quimioterapia), outrora usados apenas no ambiente hospitalar, estão sendo atualmente fornecidos nos ambientes domiciliar e ambulatorial, a avaliação nutricional dos pacientes nesses ambientes é um aspecto importante do cuidado com base no domicílio e na comunidade. Muitos medicamentos influenciam o estado nutricional suprimindo o apetite, irritando as mucosas oral e gástrica ou gerando náuseas e vômitos. Outros podem influenciar a flora bacteriana no intestino ou afetar diretamente a absorção de nutrientes, de tal modo que resulta a desnutrição secundária. Pessoas que devem tomar muitos medicamentos em um único dia frequentemente relatam sentir plenitude ao se alimentarem. O uso de medicamentos prescritos e de venda livre pelo paciente e seus efeitos sobre o apetite e a ingesta nutricional são avaliados. Muitos dos fatores que contribuem para o estado nutricional deficiente são identificados na Tabela 5.2. Tabela 5.2 FATORES ASSOCIADOS A DÉFICITS NUTRICIONAIS POTENCIAIS Fator

Possíveis Consequências

Problemas dentários ou Ingestão inadequada de alimentos ricos em fibras orais (dentes ausentes, dentadura(s) mal-adaptada(s), deglutição ou mastigação prejudicadas) Dieta zero para exames diagnósticos

Ingesta inadequada de proteínas e calorias; desidratação

Uso prolongado de líquidos IV salinos e glicose

Ingesta inadequada de proteínas e calorias

Náuseas e vômitos

Ingesta inadequada de proteínas e calorias; perda de líquido, eletrólitos e minerais

Estresse da doença, cirurgia e/ou

Requisito aumentado de proteínas e calorias; catabolismo aumentado

hospitalização Drenagem de ferida

Perda de proteínas, líquido, eletrólitos e minerais

Dor

Perda do apetite; incapacidade de fazer compras, cozinhar, alimentar-se

Febre

Requisito aumentado de calorias e líquidos; catabolismo aumentado

Intubação gastrintestinal

Perda de proteínas, líquido e minerais

Alimentações por sonda

Quantidades inadequadas; vários nutrientes em cada fórmula

Doença gastrintestinal

Ingestão inadequada e má absorção de nutrientes

Alcoolismo

Ingestão inadequada de nutrientes; consumo aumentado de calorias sem outros nutrientes; deficiências vitamínicas

Depressão

Perda do apetite; impossibilidade de fazer compras, cozinhar, alimentar-se

Transtornos alimentares (anorexia, bulimia)

Ingestão inadequada de calorias e proteínas; perda de líquido, eletrólitos e minerais

Medicamentos

Ingestão inadequada devido aos efeitos colaterais dos medicamentos, como boca seca, perda do apetite, percepção diminuída do paladar, dificuldade de deglutição, náuseas e vômitos, problemas físicos que limitam as compras, cozimento, alimentação; má absorção dos nutrientes

Deambulação restrita ou impossibilidade

Impossibilidade de se autoajudar na alimentação, na ingestão de líquidos e outros nutrientes

QUADRO

Avaliação do Ambiente Domiciliar

5.9 Instalações Físicas (marcar tudo o que se aplica) Exterior  degraus  degraus inseguros  varanda  desarrumação  ruído  iluminação inadequada  outros Interior  banheiro acessível  superfície do assoalho nivelada e segura  número de quartos  privacidade  arranjos para dormir  refrigeração  acondicionamento do lixo  animais  iluminação adequada  degraus/escadas  outros Perigos para a Segurança encontrados na residência atual do paciente (marcar todos os que se aplicam)  nenhum  assoalho, teto, janelas inadequados  iluminação inadequada  aparelhos elétricos/a gás inseguros  aquecimento inadequado  resfriamento inadequado  falta de aparelhos de segurança contra incêndio  revestimentos de piso inseguros  grades de escadas inadequadas  material perigoso armazenado inadequadamente  fios/cabos elétricos impróprios  outros Fatores de segurança (marcar todos os que se aplicam)

 detectores de incêndio/fumaça  telefone  instalação de fios elétricos  plano de emergência  números de telefone de emergência visíveis  aquecedores portáteis seguros  trajetos sem obstáculos  outros

Análise do Estado Nutricional As medições físicas (IMC, perímetro abdominal) e os dados bioquímicos, clínicos e nutricionais são empregados em combinação para determinar o estado nutricional de um paciente. Com frequência, esses dados fornecem mais informações sobre o estado nutricional do paciente que o exame clínico, o qual pode não detectar deficiências subclínicas a menos que elas se tornem tão avançadas que se desenvolvam sinais francos. Uma ingesta baixa de nutrientes durante um longo período pode levar a níveis bioquímicos baixos e, sem a intervenção nutricional, pode resultar nos sinais e sintomas característicos e observáveis (ver a Tabela 5.2). Um plano de ação para a intervenção nutricional baseiase nos resultados da avaliação da dieta e no perfil clínico do paciente. Para ser efetivo, o plano deve satisfazer à necessidade do paciente de uma dieta saudável, deve manter (ou controlar) o peso e compensar as necessidades nutricionais aumentadas.

Avaliação Domiciliar e na Comunidade A avaliação de pessoas no ambiente comunitário, incluindo o domicílio, consiste em coletar informações relativas aos problemas de saúde específicos, incluindo os dados sobre o estado fisiológico e emocional do paciente, ambiente comunitário e domiciliar, a adequação dos sistemas de suporte ou o cuidado fornecido pela família e outros profissionais de saúde, e a disponibilidade dos recursos necessários. Além disso, é importante avaliar a capacidade do indivíduo e da família para lidar com e abordar suas respectivas necessidades. O exame físico na comunidade e no domicílio consiste nas mesmas técnicas utilizadas no hospital, ambulatório ou consultório. A privacidade é fornecida e a pessoa é posicionada do modo mais confortável possível. Antes da primeira visita domiciliar, a enfermeira comumente telefona para a casa do paciente para que este saiba quando a enfermeira de cuidados domiciliares estará com ele; isso também proporciona a oportunidade para que o cuidador principal do paciente fique disponível. Durante a visita domiciliar, a avaliação não se limita ao exame físico do paciente. Os outros aspectos do histórico são relacionados com o ambiente domiciliar e os sistemas de suporte (Quadro 5.9). O paciente pode não ter familiares disponíveis para ajudá-lo e pode viver sozinho em uma residência abaixo do padrão ou em um abrigo para desabrigados (Mai & Eng, 2007). Por conseguinte, a enfermeira deve estar ciente dos recursos disponíveis na comunidade e métodos para obter tais recursos para o paciente. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. A história de saúde e exame físico de um paciente adulto jovem a alertam para a possibilidade de abuso

de substâncias. Explique como você pesquisaria isto. Qual é a base de evidência para as avaliações disponíveis para assistir em uma avaliação mais abrangente? Identifique os critérios utilizados para avaliar a força da evidência para essa prática.

PBE 2. A avaliação de saúde de uma universitária caloura revela que ela tem uma ingesta lipídica alta, apresenta

uma ingestão de cálcio mínima e se exercita pouco. Quais recomendações você faria para essa paciente? Se a paciente fosse vegetariana, que orientações nutricionais você desenvolveria para ela? Qual é a base de evidência para o tipo de orientação que você empregaria caso se tratasse de uma universitária? Identifique os critérios empregados para avaliar a força da evidência para essa prática. 3. Como você modificaria sua história de saúde e técnica de exame físico se a sua paciente apresentasse os seguintes comprometimentos: (1) comunicação comprometida devido à afasia secundária ao acidente vascular cerebral, (2) mobilidade prejudicada devido à lesão raquimedular ou (3) comprometimento cognitivo? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Conceitos da Biofísica e Psicossociais na Prática de Enfermagem Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

O Sr. Roberts tem 40 anos de idade e chega no serviço de Emergência com uma crise hipertensiva. Em sua visita anterior à Emergência, ele relatou opressão no tórax, sensações de dormência e formigamento nos braços e medo extremo de que estava sofrendo um ataque cardíaco. Ainda que um infarto do miocárdio fosse excluído e os exames subsequentes revelassem que ele não apresentava cardiopatia, o Sr. Roberts continua a ter sensações de opressão no tórax e medo de que esteja tendo um ataque cardíaco. O único achado anormal foi uma elevação da pressão arterial (158/88 mmHg). A enfermeira entrevista o paciente, que revela estar sob intensa pressão finance ira. A enfermeira avalia sua adesão à terapia anti -hipertensiva e sugere intervenções para ajudar a aplacar a ansiedade do paciente.

.,

" ,, JJ

,

.j>

f{;.

/!.

/( lf.

é

~p

(f' 4,

'

li

•

f{J

-,1,

(1,

i'

.;,

f ~

'r

.lJ

rr , • f

·'

ll

.,b ~

1

((

.,.,

11

i'

~

@

'i> <'

"'

,J,

>)) /

f(,

..

i (i

il

~

.,.

h

(Ó

:il

li'

))

!J

,"jl 'il>

"

Ih ~

f;/'I

lf; il

do il

,..

ri, I!§,

rr

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do ou melhoria no:

— Sensação incômoda e vaga de desconforto ou medo acompanhada por uma resposta autônoma (a origem frequentemente é inespecífica ou desconhecida para o indivíduo); uma sensação de apreensão causada por antecipação do perigo. É um sinal de alerta que adverte sobre o perigo iminente e capacita o indivíduo a tomar medidas para lidar com a ameaça ANSIEDADE

— Incapacidade de formar uma avaliação válida dos estressores, escolhas inadequadas das respostas praticadas e/ou incapacidade de usar os recursos disponíveis ENFRENTAMENTO INEFICAZ

— Minimizar a apreensão, medo, pressentimento ou inquietação relacionados com a origem indefinida do perigo antecipado REDUÇÃO DA ANSIEDADE

— Assistir um paciente a se adaptar aos estressores percebidos, mudanças ou ameaças que interferem com a satisfação dos papéis e demandas da vida ESTÍMULO AO ENFRENTAMENTO

AUTOCONTROLE DA ANSIEDADE

— Ações pessoais para eliminar ou reduzir os sentimentos de apreensão, tensão ou inquietação a partir de uma origem não identificável — Ações pessoais para gerenciar os estressores que se impõem aos recursos de um indivíduo ENFRENTAMENTO

— Uso de um processo de ajuda interativo que focaliza as necessidades, problemas ou sentimentos do paciente e parentes para estimular ou sustentar o enfrentamento, resolução de problemas e relacionamentos interpessoais ACONSELHAMENTO

— Facilitação do suporte para o paciente através da família, amigos e comunidade ESTÍMULO AO SISTEMA DE SUPORTE

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5 th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M. Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby.

NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Relacionar os princípios de constância interna, homeostase, estresse e adaptação com o conceito de estado de equilíbrio.

2.

Identificar o significado dos mecanismos compensatórios do organismo na promoção da adaptação e manutenção do estado de equilíbrio.

3.

Identificar os estressores fisiológicos e psicossociais.

4.

Comparar as respostas simpático-medular adrenal e hipotalâmico-pituitária com o estresse.

5.

Descrever a síndrome de adaptação geral como uma teoria de adaptação ao estresse biológico.

6.

Descrever a relação do processo de feedback negativo com a manutenção do estado de equilíbrio.

7.

Comparar os processos adaptativos da hipertrofia, atrofia, hiperplasia, displasia e metaplasia.

8.

Descrever os processos inflamatório e reparador.

9.

Avaliar os padrões de saúde de uma pessoa e determinar seus efeitos sobre a manutenção do estado de equilíbrio.

10. Identificar as maneiras pelas quais as respostas de má adaptação ao estresse podem aumentar o risco de adoecimento e provocar a doença. 11. Identificar as medidas individuais e grupais que são úteis na redução do estresse.

GLOSSÁRIO adaptação: uma mudança ou alteração destinada a auxiliar a se adaptar a uma nova situação ou ambiente catecolaminas: qualquer uma do grupo de aminas (como epinefrina, norepinefrina ou dopamina) que servem como neurotransmissores displasia: crescimento celular bizarro, resultando em células que diferem em tamanho, forma ou disposição das outras células do mesmo tipo tecidual enfrentamento: as estratégias cognitiva e comportamental usadas para controlar os estressores que se impõem sobre os recursos de uma pessoa estado de equilíbrio: uma condição estável que não se modifica com o passar do tempo ou quando a mudança de direção é equilibrada por uma alteração no sentido oposto estresse: uma condição de ruptura que acontece em resposta às influências adversas do ambiente interno ou externo feedback negativo: feedback que diminui o débito de um sistema feedback positivo: feedback que aumenta o débito de um sistema glicocorticoides: o grupo de hormônios esteroides, como o cortisol, que são produzidos pelo córtex da suprarrenal; eles estão envolvidos no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios e têm propriedades antiinflamatórias.

gliconeogênese: a formação da glicose pelo fígado a partir de fontes não carboidratos, como aminoácidos e a porção glicerol dos lipídios hiperplasia: um aumento no número de células novas de um tecido hipoxia: suprimento inadequado de oxigênio para a célula homeostase: um estado de equilíbrio dentro do organismo; a estabilidade do ambiente interno hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): um hormônio produzido pelo lobo anterior da glândula pituitária que estimula a secreção de cortisol e outros hormônios pelo córtex da suprarrenal hormônio antidiurético (ADH): um hormônio secretado pelo lobo posterior da pituitária que provoca vasoconstrição, eleva a pressão arterial e reduz a excreção da urina imagem orientada: o uso cuidadoso de uma palavra, frase ou imagem visual para alcançar o relaxamento ou direcionar a atenção para longe de sensações ou situações desconfortáveis inflamação: uma reação localizada e protetora do tecido contra a lesão, irritação ou infecção, manifestada por dor, rubor, calor, inchação e, por vezes, perda da função metaplasia: uma transformação celular em que há conversão de um tipo de célula madura para outro tipo de célula

Quando o organismo é ameaçado ou sofre uma lesão, sua resposta pode envolver alterações funcionais e estruturais; essas alterações podem ser adaptativa (tendo um efeito positivo) ou de má adaptação (tendo um efeito negativo). Os mecanismos de defesa que o corpo utiliza determinam a diferença entre adaptação e má adaptação — saúde e doença. Este capítulo discute a homeostase, estresse, adaptação, problemas de saúde associados à má adaptação e as maneiras pelas quais as enfermeiras podem intervir para reduzir o estresse e seus efeitos sobre a saúde.

Conceitos Fundamentais Cada sistema orgânico realiza funções específicas para a melhor sustentação da vida de um organismo. Os mecanismos para ajustar-se às condições internas promovem o estado de equilíbrio normal do organismo e sua sobrevivência. Esses mecanismos são de natureza compensatória e agem para restaurar o equilíbrio no organismo. Um exemplo desse esforço de restauração é o desenvolvimento da respiração rápida (hiperpneia) depois do exercício intenso em uma tentativa de compensar um déficit de oxigênio e excesso de ácido láctico acumulados no tecido muscular. Os processos fisiopatológicos resultam quando ocorre a lesão celular em uma velocidade tão rápida que os mecanismos de compensação do corpo não conseguem mais fazer as alterações adaptativas necessárias para permanecer saudável. Um exemplo de uma alteração fisiopatológica é o desenvolvimento da insuficiência cardíaca; o organismo reage ao reter sódio e água e aumentando a pressão venosa, o que agrava a condição. Essas respostas fisiopatológicas originam sintomas que são relatados pelos pacientes ou sinais que são observados por pacientes, enfermeiras ou outros profissionais de saúde. Essas observações, mais um conhecimento razoável dos processos fisiológicos e fisiopatológicos, podem auxiliar a determinar a existência de um problema e direcionar as enfermeiras no planejamento do curso de ação adequado.

Estado de Equilíbrio Os mecanismos fisiológicos devem ser compreendidos no contexto do organismo como um todo. Cada pessoa, como um sistema vivo, tem um ambiente interno e um externo, entre os quais as informações e as matérias são continuamente trocadas. Dentro do ambiente interno, cada órgão, tecido e célula também é um sistema ou subsistema do todo, cada qual com seu próprio ambiente interno e externo, cada qual trocando informações e matérias (Figura 6.1). A meta da interação dos subsistemas do organismo consiste em produzir um equilíbrio dinâmico ou estado de equilíbrio (mesmo na presença da alteração), de tal modo que todos os subsistemas estejam em harmonia entre si. Quatro conceitos — constância, homeostase, estresse e adaptação — são primordiais para a compreensão do estado de equilíbrio. Claude Bernard, um fisiologista francês do século XIX, desenvolveu o princípio biológico de que para a vida deve haver uma constância ou “fixação do meio interno”, apesar das alterações no ambiente externo. O meio interno era o líquido que banhava as células, e a constância o estado interno balanceado e mantido por processos fisiológicos e bioquímicos. Seu princípio implicava um processo estático. A homeostase refere-se a um estado de equilíbrio dentro do organismo. Quando acontece uma alteração ou estresse que faz com que uma função orgânica se desvie de sua faixa estável, iniciam-se processos para restaurar e manter o equilíbrio dinâmico. Quando esses processos de ajuste ou mecanismos de compensação não são adequados, o estado de equilíbrio é ameaçado, a função torna-se desordenada e ocorrem as respostas disfuncionais. Isso pode levar à doença, o que é uma ameaça ao

estado de equilíbrio. A doença é uma variação anormal na estrutura ou função de qualquer parte do organismo. Ela rompe a função e, por conseguinte, pode limitar a liberdade de ação.

Figura 6.1 Constelação de sistemas. Cada sistema é um subsistema de um sistema maior (suprassistema), do qual faz parte. Nesta figura, as células representam o menor sistema e são um subsistema de todos os outros sistemas.

Estresse e Adaptação O estresse é um estado produzido por uma alteração no ambiente e que é percebido como desafiador, ameaçador ou danoso para o equilíbrio ou balanço dinâmico de uma pessoa. A pessoa pode se sentir incapaz de satisfazer às demandas da nova situação. A alteração ou estímulo que evoca esse estado é o estressor. A natureza do estressor é variável; um evento ou alteração que é estressante para uma pessoa pode não ser estressante para outra, e um evento produtor de estresse em um momento e local pode não fazê-lo em outro momento e local. Uma pessoa avalia e lida com as situações mutáveis. A meta desejada é a adaptação ou ajuste à mudança, de tal modo que a pessoa fique novamente em equilíbrio e tenha energia e capacidade de satisfazer às novas demandas. Esse é o processo de enfrentamento do estresse, um processo compensatório que apresenta componentes fisiológicos e psicológicos. A adaptação é um processo contínuo e constante que exige uma alteração na estrutura, função ou comportamento, de tal maneira que uma pessoa melhor se adapte ao ambiente; isso envolve uma interação entre a pessoa e o ambiente. O resultado depende do grau de “adequação” entre as habilidades e as capacidades da pessoa, o tipo de suporte social disponível e os vários desafios ou estressores encontrados. Como tal, a adaptação é um processo individual: cada pessoa tem capacidades

variadas para enfrentar ou responder. À medida que novos desafios são encontrados, essa capacidade para lidar e se adaptar pode modificar, provendo, assim, a pessoa com uma ampla gama de capacidade adaptativa. A adaptação ocorre durante todo o espectro de vida à medida que a pessoa encontra muitos desafios situacionais e de desenvolvimento, principalmente aqueles relacionados com a saúde e a doença. A meta da adaptação é o melhor bem-estar. Como tanto o estresse quanto a adaptação podem existir em diferentes níveis de um sistema, é possível estudar essas reações nos níveis celular, tecidual e orgânico. Os biólogos preocupam-se principalmente com os componentes subcelulares ou com os subsistemas do organismo total. Os cientistas comportamentais, incluindo muitas enfermeiras pesquisadoras, estudam o estresse e a adaptação nos indivíduos, famílias, grupos e sociedades; eles se concentram em como os aspectos organizacionais de um grupo se alteram para satisfazer às exigências do ambiente social e físico no qual o grupo existe. Em qualquer sistema, as metas desejadas da adaptação são a sobrevivência, crescimento e reprodução.

Revisão do Estresse Tipos de Estressores Cada pessoa atua em determinado nível de adaptação e encontra regularmente uma certa quantidade de alteração. Essa alteração é esperada; ela contribui para o crescimento e estimula a vida. Um estressor pode desordenar esse equilíbrio. Um estressor pode ser definido como uma situação ou evento interno ou externo que cria o potencial para alterações fisiológicas, emocionais, cognitivas ou comportamentais em um indivíduo. Os estressores existem em muitas formas e categorias. Eles podem ser descritos como físicos, fisiológicos ou psicossociais. Os estressores físicos incluem frio, calor e agentes químicos; os estressores fisiológicos incluem dor e fadiga. Um exemplo de um estressor psicossocial é o medo (p. ex., medo de fracassar em um exame, perder um emprego e aguardar o resultado de um exame diagnóstico). Os estressores também podem ocorrer como transições de vida normais que requerem algum ajuste, como passar da infância para a puberdade, casar ou dar à luz. Os estressores também foram classificados como (1) frustrações ou conflitos do dia a dia, (2) ocorrências complexas importantes envolvendo grandes grupos e (3) estressores que ocorrem com menor frequência e envolvem menos pessoas. O primeiro grupo, os estressores do dia a dia, inclui certas ocorrências comuns, como ficar preso em um engarrafamento, experimentar o desligamento de um computador e ter uma discussão com a esposa ou com o colega de quarto. Essas experiências variam de efeito. Por exemplo, encontrar uma tempestade enquanto você está de férias na praia provocará, mais provavelmente, uma resposta mais negativa do que aconteceria em outro momento. Essas perturbações diárias mostraram ter um impacto maior sobre a saúde que os eventos importantes na vida por causa do efeito cumulativo que elas possuem com o passar do tempo. Elas podem causar hipertensão, palpitações ou outros problemas fisiológicos (Rice, 2005). O segundo grupo de estressores influencia grupos maiores de pessoas, por vezes nações inteiras. Estes incluem eventos da história, como terrorismo e guerra, experimentados quer diretamente na zona de guerra, quer indiretamente através de coberturas de notícias ao vivo. As mudanças demográficas, econômicas e tecnológicas que acontecem na sociedade também servem como estressores. A tensão produzida por qualquer estressor é, por vezes, uma consequência não somente da própria alteração, como também da velocidade com a qual ocorre a alteração.

O terceiro grupo de estressores foi estudado de maneira mais extensa e se relaciona a situações relativamente raras que afetam diretamente as pessoas. Essa categoria inclui a influência dos eventos de vida, como morte, nascimento, casamento, divórcio e aposentadoria. Também inclui as crises psicossociais que ocorrem nos estágios de ciclo de vida da experiência humana. Os estressores crônicos mais resistentes podem incluir ter uma incapacidade persistente ou lidar com a necessidade de realizar cuidados a longo prazo de um pai idoso frágil. A duração também pode ser usada para categorizar os estressores, da seguinte maneira: • Um estressor agudo por tempo limitado, como estudar para as provas finais. • Uma sequência estressora — uma série de eventos estressantes que resultam de um evento inicial, como perda do emprego ou divórcio. • Um estressor intermitente crônico, como as discussões diárias. • Um estressor resistente crônico que persiste com o passar do tempo, como a doença crônica, incapacidade ou pobreza.

Estresse como um Estímulo ao Adoecimento Relacionar os eventos de vida com a doença (a abordagem teórica que define o estresse como um estímulo) tem sido o foco principal dos estudos psicossociais. A pesquisa revelou que as pessoas sob estresse constante têm uma alta incidência de doença psicossomática. Holmes e Rahe (1967) desenvolveram as escalas de eventos de vida que atribuem valores numéricos, chamados de unidades de alteração de vida, para eventos de vida típicos. Como os itens nas escalas refletem eventos que requerem uma mudança no padrão de vida de uma pessoa e o estresse é definido como um acúmulo de alterações na vida de alguém que exija a adaptação psicológica, podemos, teoricamente, predizer a probabilidade de adoecimento ao verificar o número de eventos recentes e obter um escore total. O Questionário de Recentes Alterações na Vida (Tausig, 1982) contém 118 itens, como morte, nascimento, casamento, divórcio, promoções, discussões graves e férias. Os itens incluem tanto eventos desejáveis quanto indesejáveis. As fontes de estresse para pessoas foram bem pesquisadas (Barnard, Street & Love, 2006; Lunney, 2006; Tak, 2006). Comumente, as pessoas experimentam angústia em relação às alterações em seu estado de saúde físico e emocional, alterações no seu nível de funcionamento diário e suporte social diminuído ou a perda de parentes. Os medos da imobilização, isolamento, solidão, alterações sensoriais, problemas financeiros e morte ou incapacidade aumentam o nível de ansiedade de uma pessoa. A perda do papel ou do propósito percebido na vida de uma pessoa pode provocar intenso desconforto. É provável que qualquer uma dessas variáveis identificadas, mais a miríade de outras condições ou demandas avassaladoras, cause o enfrentamento ineficaz, e, com frequência, a falta de habilidades necessárias ao enfrentamento é uma fonte de angústia adicional para a pessoa. Quando uma pessoa passa por sofrimento prolongado ou incessante, o resultado é, frequentemente, o desenvolvimento de uma doença relacionada com o estresse. As enfermeiras possuem habilidades para assistir as pessoas a alterar suas circunstâncias angustiantes e a gerenciar suas respostas ao estresse.

Respostas Psicológicas ao Estresse Depois de reconhecer um estressor, uma pessoa reage, consciente ou inconscientemente, para controlar a situação. Isso é denominado de processo de mediação. Uma teoria desenvolvida por Lazarus (1991a) enfatiza a avaliação cognitiva e o enfrentamento como importantes mediadores do estresse. A avaliação e o enfrentamento são influenciados por variáveis antecedentes, incluindo os recursos internos e externos da própria pessoa. Avaliação do Evento Estressante

A avaliação cognitiva (Lazarus, 1991a; Lazarus & Folkman, 1984) é um processo pelo qual um evento é avaliado com relação ao que está em jogo (avaliação imediata) e o que poderia e pode ser feito (avaliação secundária). O que uma pessoa vê como estando em jogo é influenciado por suas metas pessoais, compromissos ou motivações. Os fatores principais incluem quão importante ou relevante o evento é para a pessoa, seja ele conflitante com o que a pessoa deseja ou quer, seja uma situação que ameaça o próprio senso de força da pessoa e a identidade do seu ego. A avaliação primária resulta no fato de a situação ser identificada como estressante ou não. A avaliação secundária é uma avaliação do que poderia e pode ser feito a respeito da situação. Pode ocorrer a reavaliação, uma mudança de opinião com base em novas informações. O processo de avaliação não é necessariamente sequencial; as avaliações primária e secundária e a reavaliação podem acontecer simultaneamente. O processo de avaliação contribui para o desenvolvimento de uma emoção. As emoções negativas, como medo e raiva, acompanham as avaliações de dano/perda, e as emoções positivas acompanham o desafio. Além do componente subjetivo ou sensação que acompanha uma emoção, cada emoção também inclui uma tendência para agir de determinada maneira. Por exemplo, os estudantes despreparados podem visualizar um teste inesperado como ameaçador. Eles podem sentir medo, raiva e ressentimento, podendo expressar essas emoções através de comentários ou comportamentos hostis. Lazarus (1991a) expandiu suas ideias iniciais sobre o estresse, avaliação e enfrentamento em um modelo mais complexo relacionando a emoção com a adaptação. Ele chamou esse modelo de “teoria cognitivo-motivacional-relacional”, com o termo relacional “advindo do foco sobre a negociação com um mundo físico e social” (Capítulo 1). Uma teoria da emoção foi proposta como a ponte para unir psicologia, fisiologia e sociologia: “Mais que qualquer outra área do pensamento psicológico, a emoção é um conceito integrativo e organísmico que agrupa o estresse psicológico e o enfrentamento dentro de si mesmo e une motivação, cognição e adaptação em uma configuração complexa” (Capítulo 3). Enfrentamento do Evento Estressante O enfrentamento consiste em esforços cognitivos e comportamentais adotados para controlar as demandas externas ou internas específicas que são impostas aos recursos de uma pessoa e pode ser focalizado na emoção ou no problema. O enfrentamento que é focalizado na emoção procura fazer com que a pessoa se sinta melhor ao diminuir o sofrimento emocional. O enfrentamento focalizado no problema visa fazer alterações diretas no ambiente, de tal modo que a situação possa ser controlada de maneira mais efetiva. Ambos os tipos de enfrentamento comumente acontecem em uma situação estressante. Mesmo quando a situação é visualizada como desafiadora ou benéfica, os esforços de enfrentamento podem ser necessários para desenvolver e sustentar o desafio — isto é, manter os benefícios positivos do desafio e repelir quaisquer ameaças. Nas situações perigosas ou ameaçadoras, o enfrentamento bem-sucedido reduz ou elimina a fonte de estresse e alivia a emoção produzida. A avaliação e o enfrentamento são afetados por características internas, como saúde, energia, sistemas de crença pessoal, compromissos ou metas de vida, autoestima, controle, domínio, conhecimento, habilidades de resolução de problemas e habilidades sociais. As características que foram estudadas com mais frequência na pesquisa de enfermagem são os estilos de vida que promovem a saúde e a persistência. Um estilo de vida que promove a saúde anula o efeito dos estressores. A partir de um ponto de vista da prática de enfermagem, esse resultado — anula o efeito dos estressores — sustenta a meta de enfermagem de promoção da saúde. Em muitas circunstâncias, promover um estilo de vida saudável é mais provável de ser atingido que alterar os estressores.

A persistência é uma qualidade geral que advém de ter experiências ricas, variadas e recompensadoras. As pessoas persistentes percebem os estressores como algo que elas podem modificar e, por conseguinte, controlar. Para elas, as situações potencialmente estressantes são interessantes e significativas; a mudança e as novas situações são vistas como oportunidades desafiadoras para o crescimento. Os pesquisadores encontraram suporte positivo para a persistência como uma variável significativa que influencia positivamente a reabilitação e a melhora geral depois do início de uma doença (Ayalon & Covinsky, 2007; Baumgartner, 2007; Greeff & Holtzkamp, 2007; Travis, 2007).

Resposta Fisiológica ao Estresse A resposta fisiológica a um estressor, quer seja física, quer psicológica, é um mecanismo protetor e adaptativo para manter o equilíbrio homeostático do organismo. Quando ocorre uma resposta ao estresse, ela ativa uma série de processos neurológicos e hormonais dentro do encéfalo e sistemas orgânicos. A duração e a intensidade do estresse podem causar efeitos a longo e curto prazos. Um estressor pode romper a homeostase até o ponto em que a adaptação ao estressor fracassa, resultando em um processo patológico. Teoria da Adaptação de Selye Hans Selye desenvolveu uma teoria de adaptação que influenciou profundamente o estudo científico do estresse (1976). Selye descreveu primeiramente uma síndrome consistindo no aumento do córtex da suprarrenal; diminuição do timo, baço, linfonodos e outras estruturas linfáticas; e o aparecimento de úlceras profundas e hemorrágicas no estômago e duodeno. Ele identificou isso como uma resposta inespecífica a estímulos nocivos diversos. Síndrome de Adaptação Geral Em seguida, Selye desenvolveu uma teoria de adaptação ao estresse biológico que ele denominou de síndrome de adaptação geral (SAG), a qual apresenta três fases: alarme, resistência e exaustão. Durante a fase de alarme, a resposta simpática de “fuga ou luta” é ativada com a liberação de catecolaminas e o início da resposta cortical adrenal ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A reação de alarme é defensiva e anti-inflamatória, mas é autolimitada. Como viver em um estado contínuo de alarme resultaria em morte, as pessoas movem-se para o segundo estágio, a resistência. Durante o estágio de resistência, a adaptação ao estressor nocivo acontece e a atividade do cortisol ainda está aumentada. Quando a exposição ao estressor é prolongada, acontece o terceiro estágio, a exaustão. Durante o estágio de exaustão, aumenta a atividade endócrina, e isso tem efeitos negativos sobre os sistemas orgânicos (principalmente os sistemas circulatório, digestivo e imune) que podem levar à morte. Os estágios um e dois dessa síndrome são repetidos, em graus diferentes, durante toda a vida, enquanto a pessoa encontra os estressores. Selye comparou a SAG ao processo de vida. Durante a infância, acontecem pouquíssimos encontros em que ocorre o estresse para promover o desenvolvimento do funcionamento adaptativo, sendo as crianças, assim, vulneráveis. Durante a fase adulta, inúmeros eventos estressantes acontecem e as pessoas desenvolvem resistência ou adaptação. Durante os anos posteriores, o acúmulo de estressores de vida e o desgaste do organismo novamente diminuem a capacidade das pessoas para se adaptar, a resistência falha e, mais adiante, ocorre a morte. Síndrome de Adaptação Local De acordo com Selye, também acontece uma síndrome de adaptação local. Essa síndrome inclui a resposta inflamatória e os processos de reparação que ocorrem no local da lesão tecidual. A síndrome de

adaptação local ocorre em lesões pequenas e tópicas, como a dermatite de contato. Quando a lesão local é suficientemente grave, também se ativa a síndrome de adaptação geral. Selye enfatizou que o estresse é a resposta inespecífica comum a todos os estressores, quer sejam eles fisiológicos, psicológicos ou sociais. Os muitos fatores condicionantes no ambiente de cada pessoa contribuem para explicar diferentes demandas experimentadas por diferentes pessoas como estressores. Os fatores condicionantes também contribuem para as diferenças na tolerância das diferentes pessoas ao estresse: Algumas pessoas podem desenvolver doenças de adaptação, como a hipertensão ou enxaquecas, enquanto outras não são afetadas. Interpretação dos Estímulos Estressantes pelo Encéfalo As respostas fisiológicas ao estresse são mediadas pelo encéfalo através de uma complexa rede de mensagens químicas e elétricas. As ações neural e hormonal que mantêm o equilíbrio homeostático são integradas pelo hipotálamo, que se localiza no centro do encéfalo, circundado pelo sistema límbico e pelos hemisférios cerebrais. O hipotálamo é constituído de inúmeros núcleos e integra os mecanismos do sistema nervoso autônomo que mantêm a constância química do ambiente interno do corpo. Juntamente com o sistema límbico, que contém a amígdala, hipocampo e núcleos septais, além de outras estruturas, o hipotálamo regula as emoções e muitos comportamentos viscerais necessários para a sobrevivência (p. ex., alimentação, ingestão de bebidas, controle da temperatura, reprodução, defesa, agressão). Cada uma das estruturas encefálicas responde de maneira diferente aos estímulos. Os hemisférios cerebrais estão relacionados com as funções cognitivas: processos de raciocínio, aprendizado e memória. O sistema límbico tem conexões com ambos os hemisférios cerebrais e com o tronco cerebral. Além disso, o sistema de ativação reticular (SAR), uma rede de células que forma um sistema de comunicação bidirecional, estende-se desde o tronco cerebral até o interior do mesencéfalo e do sistema límbico. Essa rede controla o estado de alerta ou vigília do organismo. Na resposta ao estresse, os impulsos aferentes são transportados desde os órgãos sensoriais (olho, ouvido, nariz, pele) e os sensores internos (barorreceptores, quimiorreceptores) até os centros nervosos no encéfalo. A resposta à percepção do estresse é integrada no hipotálamo, o qual coordena os ajustes necessários para retornar ao equilíbrio homeostático. O grau e a duração da resposta variam; o estresse importante evoca respostas tanto simpáticas quanto pituitárias e adrenais. As vias neural e neuroendócrina sob o controle do hipotálamo também são ativadas na resposta ao estresse. A princípio, existe uma descarga do sistema nervoso simpático, seguida por uma descarga simpático-medular-adrenal. Quando o estresse persiste, o sistema hipotalâmico-pituitário é ativado (Figura 6.2).

Fisiologia

•••

Fisiopatologia

Córtex, sistema límbico, formação reticular Neurônios de

Medula espinal ACTH

Medula Epinefrina Vigília, Alimentação ativação e atividade comportamental, sexual agressividade

Glândula suprarrenal

Crescimento e função reprodutora Mobilização e redistribuição da energia, (esponsividade cardiovascular

. . Estimula

~f>

Inibe Respostas inflamatória e Imune

Função visceral

Figura 6.2 Respostas integradas ao estresse mediadas pelo sistema nervoso simpático e pelo eixo hipotalâmicopituitário-adrenocortical. As respostas reforçam-se mutuamente nos níveis central e periférico. O feedback negativo por meio do cortisol também pode limitar uma resposta excessiva que poderia ser perigosa para o indivíduo. As setas em cinza representam a estimulação; as setas abertas, a inibição. ACTH, hormônio adrenocorticotrófico; CRH, hormônio liberador de corticotropina. Reproduzido, com autorização, de Berne, R. M. & Levy, M. N. (2003). Physiology. St. Louis: C. V. Mosby.

Resposta do Sistema Nervoso Simpático A resposta do sistema nervoso simpático é rápida e de curta duração. A norepinefrina é liberada nas terminações nervosas que estão em contato direto com seus respectivos órgãos terminais para provocar um aumento na função dos órgãos vitais e de um estado de despertar corporal geral. A frequência cardíaca é aumentada e ocorre vasoconstrição periférica, elevando a pressão arterial. O sangue também é desviado para longe dos órgãos abdominais. A finalidade dessas respostas consiste em fornecer a melhor perfusão dos órgãos vitais (encéfalo, coração, músculos esqueléticos). A glicemia é aumentada, suprindo a energia mais prontamente disponível. As pupilas ficam dilatadas, e a atividade mental é aumentada; há uma maior sensação de consciência. A constrição dos vasos sanguíneos da pele limita o sangramento no evento do trauma. É provável que a pessoa apresente as extremidades frias, pele e

mãos pegajosas, calafrios, palpitações e “nós” no estômago. Tipicamente, a pessoa parece tensa, com os músculos do pescoço, costas e ombros contraídos; as respirações podem ser rápidas e superficiais, com o diafragma tenso. Resposta Simpático-Medular-Adrenal Além de seu efeito direto sobre os principais órgãos terminais, o sistema nervoso simpático estimula a medula da suprarrenal a liberar os hormônios epinefrina e norepinefrina para dentro da corrente sanguínea. A ação desses hormônios é semelhante àquela do sistema nervoso simpático e tem o efeito de sustentar e prolongar suas ações. A epinefrina e a norepinefrina são catecolaminas que estimulam o sistema nervoso e produzem efeitos metabólicos que aumentam o nível de glicose no sangue e a taxa metabólica. O efeito das respostas simpático-medulares adrenais é resumido na Tabela 6.1. Este efeito é chamado de reação de “fuga ou luta”. Tabela 6.1 RESPOSTA SIMPÁTICO-MEDULAR-ADRENAL AO ESTRESSE Efeito

Finalidade

Mecanismo

Frequência cardíaca e pressão arterial aumentadas

Melhor perfusão dos órgãos Débito cardíaco aumentado devido à contratilidade miocárdica e frequência cardíaca vitais aumentada; retorno venoso aumentado (vasoconstrição periférica)

Nível de glicose no sangue aumentado

Aumento da energia disponível

Clivagem aumentada de glicogênio muscular e hepático; ruptura aumentada dos triglicerídios no tecido adiposo

Acuidade mental

Estado de alerta

Aumento na quantidade de sangue desviado para o encéfalo a partir das vísceras abdominais e pele

Pupilas dilatadas

Aumento da consciência

Contração do músculo radial da íris

Maior tensão dos músculos esqueléticos

Preparação para a atividade, Excitação dos músculos; aumento na quantidade de sangue desviado para os músculos a redução da fadiga partir das vísceras abdominais e pele

Aumento da ventilação (pode ser rápida e superficial)

Provisão de oxigênio para a produção de energia

Aumento da capacidade de coagulação sanguínea

Prevenção da hemorragia no Vasoconstrição dos vasos superficiais caso de trauma

Estimulação do centro respiratório no bulbo; broncodilatação

Resposta Hipotalâmico-Pituitária A fase de ação longa da resposta fisiológica, que é mais provável de acontecer no estresse persistente, envolve a via hipotalâmico-pituitária. O hipotálamo secreta o fator de liberação de corticotropina, o qual estimula a pituitária anterior a produzir ACTH, que, por sua vez, estimula o córtex da suprarrenal a produzir glicocorticoides, principalmente cortisol. O cortisol estimula o catabolismo proteico, liberando aminoácidos; estimula a captação hepática de aminoácidos e sua conversão em glicose (gliconeogênese); e inibe a captação de glicose (ação anti-insulina) por muitas células do organismo, mas não por aquelas do encéfalo e coração. Esses efeitos metabólicos induzidos pelo cortisol proveem o corpo com uma fonte imediata de energia durante uma situação estressante. Esse efeito tem algumas implicações importantes. Por exemplo, uma pessoa com diabetes que está sob estresse, como aquele causado por uma infecção, precisa de mais insulina que o usual. Qualquer paciente que esteja sob estresse (p. ex., doença, cirurgia, trauma ou estresse psicológico prolongado) cataboliza a proteína corporal e necessita de suplementos. As ações das catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) e do cortisol são as mais importantes na resposta geral ao estresse. Os outros hormônios que desempenham um papel são o hormônio antidiurético (ADH), liberado pela pituitária posterior, e a aldosterona, liberada pelo córtex da suprarrenal. O ADH e a aldosterona promovem a retenção de sódio e água, que é um mecanismo adaptativo no caso de hemorragia ou perda de líquidos através da transpiração excessiva. Demonstrouse também que o ADH influencia o aprendizado e pode, assim, facilitar o enfrentamento em situações novas e ameaçadoras. A secreção do hormônio do crescimento e do glucagon estimula a captação dos aminoácidos por células, ajudando a mobilizar os recursos energéticos. As endorfinas, que são opioides

endógenos, aumentam durante o estresse, aumentando o limiar para a tolerância de estímulos dolorosos. Elas também podem afetar o humor e foram implicadas na chamada “excitação” experimentada pelos corredores de longa distância. A secreção de outros hormônios também é afetada, mas sua função adaptativa é menos clara. Resposta Imunológica Os achados de pesquisa mostram que o sistema imune está ligado aos sistemas neuroendócrino e autônomo. O tecido linfoide é ricamente inervado por nervos autônomos capazes de liberar inúmeros neuropeptídios diferentes que podem ter um efeito direto sobre a regulação do leucócito e a resposta inflamatória. Os hormônios neuroendócrinos liberados pelo sistema nervoso central e tecidos endócrinos podem inibir ou estimular a função leucocitária. A ampla variedade dos estressores experimentados por uma pessoa pode resultar em diferentes alterações na atividade autônoma e variações sutis na síntese de neuro-hormônios e neuropeptídios. Todas essas possíveis respostas autônomas e neuroendócrinas podem interagir para iniciar, enfraquecer, estimular ou terminar uma resposta imune. O estudo das relações entre o sistema neuroendócrino, os sistemas nervosos central e autônomo, e o sistema imune e os efeitos dessas relações sobre os resultados gerais de saúde é chamado de psiconeuroimunologia. Como a percepção dos eventos pela pessoa e os estilos de enfrentamento desta determinam se e em qual extensão um evento ativa o sistema de resposta ao estresse, e como a resposta ao estresse afeta a atividade imune, as percepções, ideias e pensamentos da pessoa podem ter profundas consequências neuroquímicas e imunológicas. Estudos demonstraram a alteração da função imune nas pessoas que estão sob estresse (Kendall-Tackett, 2007; Leserman & Drossman, 2007; Mertin, Sawatzky, Diehl-Jones, et al., 2007). Outros estudos identificaram determinados traços da personalidade, como otimismo e enfrentamento ativo, como tendo efeitos positivos sobre a saúde (Dilworth-Anderson, Boswell & Cohen, 2007; Krucoff, 2007; Verhaeghe, van Zuuren, DeFloor, et al., 2007). À medida que a pesquisa prossegue, esse campo de estudo provavelmente revelará em que extensão e por quais mecanismos as pessoas podem influenciar conscientemente sua imunidade.

Respostas de Má Adaptação ao Estresse A resposta ao estresse, conforme indicado anteriormente, facilita a adaptação a situações ameaçadoras, sendo preservada do passado evolucionário dos seres humanos. A resposta de “luta ou fuga”, por exemplo, é uma resposta antecipatória que mobilizava os recursos corporais de nossos ancestrais para lidar com predadores e outros fatores ambientais ameaçadores. Essa mesma mobilização entra em ação em resposta aos estímulos emocionais não relacionados com o perigo. Por exemplo, uma pessoa pode ter um “jato de epinefrina” quando compete por um ponto decisivo em um jogo ou quando se excita ao participar de uma festa. Quando as respostas ao estresse são ineficazes, elas são referidas como de má adaptação. As respostas de má adaptação são respostas crônicas recorrentes ou padrões de resposta que não promovem as metas da adaptação. As metas da adaptação são somáticas ou de saúde física (bem-estar ótimo); saúde psicológica ou sensação de bem-estar (felicidade, satisfação com a vida, moral); e funcionamento social aumentado, que inclui trabalho, vida social e família (relacionamentos positivos). As respostas de má adaptação que ameaçam essas metas incluem as avaliações errôneas e o enfrentamento inadequado (Lazarus, 1991a). A frequência, a intensidade e a duração das situações estressantes contribuem para o desenvolvimento das emoções e subsequentes padrões de descarga neuroquímica. Ao avaliar as situações da maneira adequada e promover o enfrentamento apropriado, é possível antecipar e desativar algumas dessas

situações. Por exemplo, os encontros estressantes frequentes (p. ex., discórdia conjugal) podem ser evitados com a melhor comunicação e resolução do problema, ou um padrão de procrastinação (p. ex., adiar a realização de uma tarefa) pode ser corrigido para reduzir o estresse quando se aproximam os prazos. Os processos de enfrentamento que incluem o uso de álcool ou drogas para reduzir o estresse aumentam o risco de doença. Outros padrões de enfrentamento inapropriados podem aumentar o risco de doença de maneira menos direta. Por exemplo, as pessoas que demonstram comportamentos do “tipo A”, incluindo impaciência, competitividade e orientação da realização, possuem uma conduta agressiva subjacente na vida e estão mais propensas que outras a desenvolver doenças relacionadas com o estresse. Os comportamentos do tipo A aumentam o débito de catecolaminas, os hormônios medulares adrenais, com seus efeitos acompanhantes sobre o corpo. As outras formas de enfrentamento inadequado incluem a negação, prevenção e distanciamento. A negação pode ser ilustrada pela mulher que sente uma nodosidade na mama, mas nega a sua gravidade e retarda a procura por atenção médica. A intenção da negação é controlar a ameaça, mas ela também pode colocar a vida em risco. Com frequência, os modelos de doença incluem estresse e má adaptação como precursores da doença. Um modelo geral de doença, com base na teoria de Selye, sugere que qualquer estressor provoca um estado de equilíbrio fisiológico perturbado. Quando esse estado se prolonga ou a resposta é excessiva, ele aumenta a suscetibilidade da pessoa à doença. Essa suscetibilidade, juntamente com uma predisposição na pessoa (a partir de traços genéticos, saúde ou idade), leva à doença. Quando a resposta medular adrenal simpática é prolongada ou excessiva, desenvolve-se um estado de vigília crônico que pode levar à hipertensão, alterações arterioscleróticas e doença cardiovascular. Quando a produção de ACTH é prolongada ou excessiva, os padrões de comportamento de isolamento e depressão são observados. Além disso, a resposta imune é diminuída e podem desenvolver-se as infecções e tumores. Selye (1976) propôs uma lista de distúrbios conhecidos como doenças de má adaptação: hipertensão (incluindo a hipertensão gravídica), doenças do coração e vasos sanguíneos, doenças do rim, artrite reumática e reumatoide, doenças inflamatórias da pele e dos olhos, infecções, doenças alérgicas e de hipersensibilidade, doenças nervosas e mentais, disfunção sexual, doenças digestivas, doenças metabólicas e câncer.

Indicadores do Estresse Os indicadores do estresse e a resposta ao estresse incluem medidas tanto subjetivas quanto objetivas. O Quadro 6.1 lista os sinais e sintomas que podem ser observados diretamente ou relatados por uma pessoa. Eles são psicológicos, fisiológicos ou comportamentais e refletem os comportamentos sociais e os processos de pensamento. Algumas dessas reações podem ser comportamentos de enfrentamento. Com o passar do tempo, cada pessoa tende a desenvolver um padrão característico de comportamento durante o estresse para advertir que o sistema está fora de equilíbrio. As medições laboratoriais dos indicadores de estresse ajudaram a compreender esse processo complexo. Os exames de sangue e urina podem ser usados para demonstrar as alterações nos níveis hormonais e produtos de clivagem hormonal. Os níveis sanguíneos de catecolaminas, glicocorticoides, ACTH e eosinófilos são medidas confiáveis do estresse. Os níveis séricos de ácidos graxos livres e colesterol podem ser empregados para medir o estresse. Quando o corpo experimenta um sofrimento, existem alterações nos hormônios adrenais, como cortisol e aldosterona. À medida que os níveis dessas substâncias químicas aumentam, existe uma liberação simultânea de colesterol adicional para dentro da circulação geral. O sofrimento físico e psicológico pode deflagrar um nível de colesterol elevado. Além

disso, os resultados de exames de imunoglobulinas estão aumentados quando uma pessoa é exposta a diversos estressores, principalmente infecções e condições de imunodeficiência. Com maior atenção para o campo da neuroimunologia, é provável que surjam medidas laboratoriais mais eficazes. QUADRO

Avaliação do Estresse

6.1 Ficar alerta para os seguintes sinais e sintomas: Inquietação Depressão Boca seca Aumento da urgência para agir Fadiga Perda do interesse nas atividades da vida Períodos intensos de ansiedade Resposta de sobressalto forte Hiperatividade Desconforto gastrintestinal Diarreia Náuseas ou vômitos Alterações no ciclo menstrual Alteração no apetite Propensão a lesões Palpitações Comportamentos impulsivos Labilidade emocional Dificuldades de concentração Sensação de fraqueza ou tonturas Aumento da tensão corporal Tremores Hábitos nervosos Riso nervoso Bruxismo (ranger dos dentes) Dificuldade para dormir Suor excessivo Frequência urinária Cefaleias Dor nas costas, pescoço ou em outras partes do corpo Maior consumo de cigarros Uso ou abuso de substância Ganho ou perda de peso não intencional

Além de usar os exames laboratoriais, os pesquisadores desenvolveram questionários para identificar e avaliar os estressores, estresse e estratégias de enfrentamento. O trabalho de Rice (2005), uma compilação das informações reunidas a partir da pesquisa sobre estresse, enfrentamento e saúde, inclui alguns desses questionários. Os relatos de pesquisa também contêm exemplos de instrumentos que as enfermeiras usam para medir os níveis de sofrimento e funcionamento do paciente (Caetano, Ramisetty-Miller, Caetano-Vaeth, et al., 2007; Weisel, Most & Michael, 2007). Miller e Smith (1993) elaboraram um instrumento de medição do perfil do estresse e uma auditoria do estresse que está disponível na literatura leiga popular.

Implicações de Enfermagem É importante que as enfermeiras imaginem que o ponto de intervenção ótimo para promover a saúde se faz durante o estágio quando os processos compensatórios da própria pessoa ainda estão atuando de maneira efetiva. Um papel importante das enfermeiras é a identificação precoce dos estressores

fisiológicos e psicológicos. As enfermeiras devem ser capazes de relacionar os sinais e sintomas de sofrimento apresentados com a fisiologia que eles representam e identificar a posição de uma pessoa em um continuum da função, desde a saúde e compensação até a fisiopatologia e doença. Por exemplo, quando uma mulher de meia-idade ansiosa apresentou-se para um exame regular de saúde e descobriu-se que ela estava acima do peso, com uma pressão arterial de 150/85 mmHg, a enfermeira a aconselharia sobre a dieta, controle do estresse e atividade. A enfermeira também incentivaria a perda de peso e discutiria a ingestão de sal pela mulher (a qual afeta o balanço hídrico) e de cafeína (a qual fornece um efeito estimulante). A paciente e a enfermeira identificariam tanto os estressores individuais quanto os ambientais e discutiriam as estratégias para diminuir o estresse de seu estilo de vida, com o objetivo final sendo criar um estilo de vida saudável e evitar a hipertensão e suas sequelas.

Estresse no Nível Celular Os processos patológicos podem ocorrer em todos os níveis do organismo biológico. Quando a célula é considerada a menor unidade ou subsistema (com os tecidos sendo agregados de células, os órgãos agregados de tecidos, e assim por diante), os processos de saúde e doença ou de adaptação e má adaptação podem ocorrer, sem exceção, no nível celular. Na realidade, os processos patológicos são frequentemente descritos por cientistas no nível subcelular ou molecular. A célula existe em um continuum de função e estrutura, variando desde a célula normal, passando pela célula adaptada e a célula lesionada ou doente até a célula morta (Figura 6.3). As alterações de um estado para outro podem acontecer com rapidez e podem não ser prontamente detectáveis, porque cada estado não apresenta limites distintos, com a doença representando a ruptura dos processos normais. As primeiras alterações ocorrem no nível molecular ou subcelular e não são perceptíveis até que sejam alteradas as funções ou estruturas em estado de equilíbrio. Com a lesão celular, algumas alterações podem ser reversíveis; em outros casos, as lesões são letais. Por exemplo, o bronzeamento da pele é uma resposta morfológica adaptativa à exposição aos raios solares. No entanto, quando a exposição é continuada, ocorrem a queimadura solar e lesão, e algumas células podem morrer, conforme evidenciado pela descamação (peeling).

Figura 6.3 A célula em um continuum de função e estrutura. As alterações celulares não são tão facilmente discernidas conforme mostrado pelo diagrama, e o ponto em que a compensação diminui e a fisiopatologia começa não é claramente definido.

As diferenças celulares e teciduais respondem aos estímulos com padrões e velocidades de resposta diferentes, sendo algumas células mais vulneráveis para um tipo de estímulo ou estressor que outras. A célula envolvida, sua capacidade de adaptação e seu estado fisiológico são determinantes da resposta. Por exemplo, as células musculares cardíacas respondem à hipoxia (oxigenação inadequada) com maior rapidez que as células musculares lisas. Outros determinantes da resposta celular são o tipo ou natureza do estímulo, sua duração e gravidade. Por exemplo, os neurônios que controlam a respiração podem desenvolver uma tolerância a quantidades pequenas e regulares de um barbitúrico, mas uma grande dose pode resultar em depressão respiratória e morte.

Controle do Estado de Equilíbrio O conceito de célula como existindo em um contínuo de função e estrutura inclui a relação da célula com os mecanismos compensatórios, os quais ocorrem continuamente no corpo para manter o estado de equilíbrio. Os processos compensatórios são regulados principalmente pelo sistema nervoso autônomo e pelo sistema endócrino, com o controle atingido pelo feedback negativo. Feedback Negativo Os mecanismos de feedback negativo por todo o corpo monitoram o ambiente interno e restauram a homeostase quando as condições se desviam da faixa de normalidade. Esses mecanismos agem ao sentir os desvios de um ponto estabelecido predeterminado ou faixa de adaptabilidade e ao deflagrar uma resposta voltada para compensar o desvio. A pressão arterial, o equilíbrio acidobásico, o nível de glicemia, a temperatura corporal e o equilíbrio hidreletrolítico constituem exemplos de funções reguladas através desses mecanismos compensatórios. Grande parte dos sistemas de controle do corpo humano são integrados pelo encéfalo com o feedback dos sistemas nervoso e endócrino. As atividades de controle envolvem detectar desvios do ponto de referência predeterminado e estimular as respostas compensatórias nos músculos e glândulas do corpo. Os principais órgãos afetados são o coração, pulmões, rins, fígado, trato gastrintestinal e pele. Quando estimulados, esses órgãos alteram sua taxa de atividade ou a quantidade de secreção por eles produzida. Por causa disso, eles têm sido chamados de “órgãos da homeostase ou de ajuste”. Além das respostas influenciadas pelos sistemas nervoso e endócrino, são possíveis as respostas locais consistindo em pequenas alças de feedback em um grupo de células ou tecidos. As células detectam uma alteração em seu ambiente imediato e iniciam uma ação para contrapor seu efeito. Por exemplo, o acúmulo de ácido láctico em um músculo exercitado estimula a dilatação dos vasos sanguíneos na área para aumentar o fluxo sanguíneo e melhorar a liberação de oxigênio e a remoção dos produtos residuais. O resultado global das atividades das alças de feedback é a homeostase. Um estado de equilíbrio é conseguido através da ação contínua e variável dos órgãos envolvidos na elaboração dos ajustes e por meio da troca contínua de substâncias químicas entre células, líquido intersticial e sangue. Por exemplo, um aumento na concentração de CO2 do líquido extracelular leva à ventilação pulmonar aumentada, a qual diminui o nível de CO2 em um nível celular; o CO2 aumentado eleva a concentração de íon hidrogênio do sangue. Isso é detectado por receptores quimiossensíveis no centro de controle respiratório do bulbo do encéfalo. Os quimiorreceptores estimulam um aumento na velocidade da descarga dos neurônios que inervam o diafragma e os músculos intercostais, o que aumenta a

frequência da respiração. O excesso de CO2 é expirado, a concentração de íon hidrogênio retorna ao normal e os neurônios quimicamente sensíveis não são mais estimulados (Porth & Matfin, 2009). Feedback Positivo Outro tipo de feedback, o feedback positivo, perpetua a cadeia de eventos, cujo movimento é provocado pelo distúrbio original em lugar de compensá-lo. À medida que o sistema se torna mais desequilibrado, ocorrem o distúrbio e a desintegração. Existem algumas exceções a isso; a coagulação sanguínea, por exemplo, é um importante mecanismo de feedback positivo.

Adaptação Celular As células são unidades complexas que respondem dinamicamente às demandas e estresses mutáveis da vida cotidiana. Elas possuem uma função de manutenção e uma função especializada. A função de manutenção refere-se às atividades que a célula deve realizar em relação a si mesma; as funções especializadas são aquelas que a célula realiza em relação aos tecidos e órgãos dos quais faz parte. As células individuais podem parar de funcionar sem gerar uma ameaça para o organismo. No entanto, quando o número de células mortas aumenta, as funções especializadas dos tecidos são alteradas, constituindo-se em ameaça à saúde. As células podem adaptar-se ao estresse ambiental por meio de alterações estruturais e funcionais. Algumas dessas adaptações incluem a hipertrofia celular, atrofia, hiperplasia, displasia e metaplasia (Tabela 6.2). Essas adaptações refletem as alterações na célula normal em resposta ao estresse. Se o estresse é incessante, podem ocorrer a lesão e a morte celular. A hipertrofia e a atrofia levam a alterações no tamanho das células e, por conseguinte, no tamanho do órgão que elas formam. A hipertrofia compensatória é o resultado de uma massa muscular aumentada, comumente acontecendo nos músculos esquelético e cardíaco que experimentam uma carga de trabalho prolongada e aumentada. Um exemplo é ilustrado pelos músculos aumentados do atleta que se engaja na modelagem corporal. A atrofia pode ser a consequência da doença, uso diminuído, suprimento sanguíneo diminuído, perda da inervação ou nutrição inadequada. O desuso de uma parte do corpo está frequentemente associado ao processo de envelhecimento e imobilização. O tamanho da célula e o tamanho do órgão diminuem, sendo as estruturas mais afetadas os músculos esqueléticos, os órgãos sexuais secundários, o coração e o cérebro. A hiperplasia é um aumento no número de células novas em um órgão ou tecido. À medida que as células se multiplicam e são sujeitas a estimulação aumentada, a massa tecidual aumenta. Essa resposta mitótica (uma alteração que acontece com a mitose) é reversível quando o estímulo é removido. Isso diferencia a hiperplasia da neoplasia ou crescimento maligno, o qual continua depois da remoção do estímulo. A hiperplasia é induzida por meios hormonais. Um exemplo é o tamanho aumentado da tireoide causado pelo hormônio tireoestimulante (secretado na pituitária) quando acontece um déficit no hormônio tireóideo. A displasia é o crescimento celular bizarro resultando em células que diferem em tamanho, formato ou disposição das outras células do mesmo tipo de tecido. As células displásicas possuem tendência a se tornar malignas; a displasia é comumente observada nas células epiteliais nos brônquios de pessoas tabagistas. A metaplasia é uma transformação celular em que existe uma conversão de um tipo de célula madura em outro tipo de célula. Isso desempenha uma função protetora, porque as células menos transformadas são mais resistentes ao estresse que estimulou a alteração. Por exemplo, o epitélio colunar ciliado que reveste os brônquios de tabagistas é substituído por epitélio escamoso. As células

escamosas podem sobreviver; a perda dos cílios e do muco protetor, no entanto, pode ter consequências danosas. Tabela 6.2 ADAPTAÇÃO CELULAR AOS ESTRESSORES Adaptação

Estímulo

Exemplo

Hipertrofia — aumento no tamanho da célula, levando ao aumento no tamanho do órgão

Aumento da carga de trabalho

Músculos da perna do corredor Músculos do braço no tenista Músculo cardíaco na pessoa com hipertensão

Atrofia — diminuição no tamanho da célula, levando à diminuição no tamanho do órgão

Diminuição no: Uso Suprimento sanguíneo Nutrição Estimulação hormonal Inervação

Órgãos sexuais secundários na pessoa idosa Membro imobilizado em aparelho gessado

Hiperplasia — aumento no número de novas células (aumento na mitose)

Influência hormonal

Alterações mamárias da menina na puberdade ou da mulher grávida Reconhecimento das células hepáticas Novas células sanguíneas na perda sanguínea

Displasia — alterações bizarras na aparência Reprodução das células com das células resultante alteração de seu tamanho e forma Metaplasia — transformação de um tipo celular adulto em outro (reversível)

Alterações nas células epiteliais da pele ou do colo, produzindo alterações teciduais irregulares que poderiam ser as precursoras de uma malignidade

Estresse aplicado à célula altamente Alterações nas células epiteliais que revestem os brônquios em resposta à especializada irritação pela fumaça (as células se tornam menos especializadas)

Lesão Celular A lesão é definida como um distúrbio na regulação do estado de equilíbrio. Qualquer estressor que altere a capacidade da célula ou sistema para manter o equilíbrio ótimo de seus processos de ajuste leva à lesão. Então, acontece a lesão estrutural e funcional, a qual pode ser reversível (permitindo a recuperação) ou irreversível (levando à incapacidade ou morte). Os ajustes homeostáticos relacionam-se com as pequenas alterações dentro dos sistemas do organismo. Com alterações adaptativas, ocorre a compensação e pode ser alcançado um novo estado de equilíbrio. Com a lesão, perde-se a regulação do estado de equilíbrio, estabelecendo-se as alterações no funcionamento. As causas do distúrbio e lesão no sistema (célula, tecido, órgão, corpo) podem surgir do ambiente externo ou interno (Figura 6.4), e incluem hipoxia, desequilíbrio nutricional, agentes físicos, agentes químicos, agentes infecciosos, mecanismos imunes, defeitos genéticos e fatores psicogênicos. As causas mais comuns são a hipoxia (deficiência de oxigênio), lesão química e agentes infecciosos. Além disso, a presença de uma lesão torna o sistema mais suscetível a outra lesão. Por exemplo, a oxigenação inadequada e as deficiências nutricionais tornam o sistema vulnerável à infecção. Esses agentes agem no nível celular, lesionando ou destruindo: • A integridade da membrana celular, necessária para o equilíbrio iônico. • A capacidade da célula para transformar a energia (respiração aeróbica, produção de trifosfato de adenosina). • A capacidade da célula de sintetizar enzimas e outras proteínas necessárias. • A capacidade da célula de crescer e se reproduzir (integridade genética). Hipoxia A oxigenação celular inadequada (hipoxia) interfere na capacidade das células para transformar energia. A hipoxia pode ser provocada por uma diminuição no suprimento sanguíneo para uma região, uma diminuição na capacidade de transporte de oxigênio do sangue (hemoglobina diminuída), um problema de ventilação/perfusão ou respiratório que reduz a quantidade de oxigênio arterial disponível, ou um problema no sistema enzimático da célula que faz com que ela seja incapaz de usar o oxigênio.

Externas

Internas

Processamento das informações e matérias

Ambiente

Ambiente Figura 6.4 As influências que levam ao distúrbio podem surgir do ambiente interno e do ambiente externo do sistema. Os excessos ou os déficits de informação e matérias podem acontecer ou pode haver uma regulação defeituosa do processamento.

A etiologia usual da hipoxia é a isquemia ou suprimento sanguíneo deficiente. A isquemia é comumente observada na lesão da célula miocárdica, em que o fluxo sanguíneo arterial se mostra diminuído por causa do estreitamento aterosclerótico dos vasos sanguíneos. A isquemia também resulta de coágulos intravasculares (trombos ou êmbolos) que podem formar-se e interferir com o aporte sanguíneo. Os trombos e os êmbolos são causas comuns dos acidentes vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais, derrames cerebrais). Há variação entre os diferentes intervalos de tempo em que os diferentes tecidos podem sobreviver sem oxigênio. Por exemplo, as células encefálicas morrem com maior frequência em 3 a 6 min. Quando a condição geradora da hipoxia é lenta e progressiva, pode desenvolver-se a circulação colateral, por meio da qual o sangue é fornecido por outros vasos sanguíneos na região. No entanto, esse mecanismo não é altamente confiável. Desequilíbrio Nutricional O desequilíbrio nutricional refere-se a uma deficiência relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais. Isso pode ser manifestado como subnutrição (consumo inadequado de alimento ou calorias) ou supernutrição (excesso calórico). O excesso calórico até o ponto da obesidade sobrecarrega as células do corpo com lipídios. Ao exigir mais energia para manter o tecido adicional, a obesidade exerce uma

tensão sobre o corpo e foi associada ao desenvolvimento da doença, principalmente as doenças pulmonares e cardiovasculares. As deficiências específicas surgem quando um nutriente essencial é deficiente ou quando existe um desequilíbrio de nutrientes. As deficiências proteicas e a avitaminose (deficiência de vitaminas) são exemplos típicos. Um déficit de energia que leva à lesão celular pode acontecer quando há glicose insuficiente ou oxigênio insuficiente para transformar a glicose em energia. Uma falta de insulina, ou a incapacidade de usar insulina, também pode evitar que a glicose entre nas células a partir do sangue. Isso acontece no diabetes melito, um distúrbio metabólico que pode levar à deficiência nutricional, bem como a uma gama de complicações em curto e longo prazos com risco de vida. Agentes Físicos Os agentes físicos, inclusive os extremos de temperatura, radiação, choque elétrico e trauma mecânico, podem provocar lesão das células ou de todo o organismo. A duração da exposição e a intensidade do estressor determinam a gravidade da lesão. Temperatura Quando a temperatura de uma pessoa se eleva, o hipermetabolismo ocorre e a frequência respiratória, frequência cardíaca e taxa metabólica basal aumentam sem exceção. Com a febre induzida por infecções, o termostato hipotalâmico pode ser redefinido em uma temperatura mais elevada e, em seguida, retornar ao normal quando a febre diminui. O aumento na temperatura corporal é alcançada por meio de mecanismos fisiológicos. As temperaturas corporais superiores a 41°C indicam a hiperpirexia, porque a função fisiológica do centro termorregulador se perde e a temperatura se eleva. Essa condição fisiológica ocorre em pessoas que apresentam termoplegia. Mais adiante, a temperatura alta provoca a coagulação das proteínas celulares e as células morrem. O corpo deve ser resfriado rapidamente para evitar a lesão encefálica. A resposta local à queimadura é similar. Existe um aumento na atividade metabólica e, à medida que o calor aumenta, as proteínas coagulam e os sistemas enzimáticos são destruídos. Nas situações extremas, ocorre a carbonização. Para maiores informações sobre as queimaduras, ver Capítulo 57. Os extremos de temperatura baixa ou frio provocam vasoconstrição. O fluxo sanguíneo fica mais lento e formam-se coágulos, levando à lesão isquêmica dos tecidos envolvidos. Com temperaturas ainda mais baixas, podem formar-se cristais de gelo e as células podem romper-se. Radiação e Choque Elétrico A radiação é usada para diagnóstico e tratamento de doenças. As formas ionizantes de radiação podem provocar lesão por sua ação destrutiva. A radiação diminui a resposta inflamatória protetora da célula, criando um ambiente propício para as infecções oportunistas. O choque elétrico produz queimaduras em consequência do calor gerado quando a corrente elétrica viaja pelo corpo. Ela também pode estimular anormalmente os nervos, levando, por exemplo, à fibrilação do coração. Trauma Mecânico O trauma mecânico pode resultar em feridas que rompem as células e tecidos do corpo. A gravidade da lesão, a quantidade de sangue perdida e a extensão da lesão nervosa são fatores significativos no resultado. Agentes Químicos As lesões químicas são causadas por venenos, como a lixívia, a qual tem uma ação corrosiva sobre o tecido epitelial, ou por metais pesados, como mercúrio, arsênico e chumbo, cada um dos quais tem sua própria ação destrutiva específica. Muitas outras substâncias químicas são tóxicas em determinadas

quantidades, em certas pessoas e nos tecidos específicos. Por exemplo, a secreção excessiva de ácido clorídrico pode lesionar o revestimento gástrico; grandes quantidades de glicose podem provocar deslocamentos osmóticos, afetando o equilíbrio hidreletrolítico; e o excesso de insulina pode provocar níveis subnormais de glicose no sangue (hipoglicemia), podendo levar ao coma. Os medicamentos, incluindo os prescritos, também podem causar intoxicação química. Algumas pessoas são menos tolerantes aos medicamentos que outras e manifestam reações tóxicas nas dosagens usuais ou costumeiras. O envelhecimento tende a diminuir a tolerância aos medicamentos. A polifarmácia (tomar muitos medicamentos em um dado momento) também acontece com frequência na população idosa e constitui um problema por causa dos efeitos imprevisíveis das interações medicamentosas resultantes. O álcool (etanol) também é um irritante químico; no corpo, o álcool é clivado em acetaldeído, o qual terá um efeito tóxico direto sobre as células hepáticas que leva a diversas anormalidades hepáticas, inclusive cirrose nas pessoas suscetíveis. A função da célula hepática desordenada leva a complicações em outros órgãos do organismo. Agentes Infecciosos Os agentes biológicos conhecidos por provocar doença em seres humanos são vírus, bactérias, riquétsias, micoplasmas, fungos, protozoários e nematódios. A gravidade da doença infecciosa depende do número de microrganismos que penetram no corpo, de sua virulência e das defesas do hospedeiro (p. ex., saúde, idade, respostas imunes). Algumas bactérias, como aquelas que provocam o tétano e a difteria, produzem exotoxinas que circulam e criam a lesão celular. Outras, como as bactérias gram-negativas, produzem endotoxinas quando morrem. Os bacilos da tuberculose induzem uma reação imune. Os vírus, os menores organismos vivos conhecidos, sobrevivem como parasitos das células vivas que eles invadem. Os vírus infectam células específicas. Através de um complexo mecanismo, os vírus replicam-se dentro das células e, em seguida, invadem outras células, onde continuam a se replicar. Uma resposta imune é montada pelo organismo para eliminar os vírus, podendo as células que alojam os vírus ser lesionadas no processo. Comumente, uma resposta inflamatória e a reação imune são as respostas fisiológicas do corpo à infecção viral. Distúrbio da Resposta Imune O sistema imune é um sistema excessivamente complexo, cuja finalidade é defender o corpo contra a invasão por qualquer objeto estranho ou tipo celular não próprio, como as células cancerosas. É um mecanismo em estado de equilíbrio, mas, como outros processos de ajuste, ele pode ficar desordenado, resultando em lesão celular. A resposta imune detecta os corpos estranhos ao distinguir substâncias não próprias das substâncias próprias e destrói as entidades não próprias. A entrada de um antígeno (substância estranha) no corpo provoca a produção de anticorpos que atacam e destroem o antígeno (reação antígeno-anticorpo). O sistema imune pode funcionar normalmente ou ser hipoativo ou hiperativo. Quando é hipoativo, as doenças de imunodeficiência acontecem; quando é hiperativo, ocorrem os distúrbios de hipersensibilidade. Um distúrbio do próprio sistema imune pode resultar em lesão dos próprios tecidos do corpo. Esses distúrbios são rotulados como doenças autoimunes (ver a Unidade 11). Distúrbios Genéticos Há grande interesse de pesquisa nos defeitos genéticos como causas de doença e modificadores da estrutura genética. Muitos desses defeitos produzem mutações que não têm efeito identificável, como a

falta de uma única enzima; outros contribuem para as anormalidades congênitas mais evidentes, como a síndrome de Down. As pessoas podem ser avaliadas para muitas condições genéticas (ou risco para essas condições), como a doença falciforme, fibrose cística, hemofilias A e B, câncer de mama, obesidade, doença cardiovascular, fenilcetonúria e doença de Alzheimer. A disponibilidade de informações genéticas e tecnologia capacita os profissionais de saúde a realizar triagem, exames e aconselhamento para pessoas com preocupações genéticas. O conhecimento obtido a partir do Projeto Genoma Humano também criou oportunidades para avaliar o perfil genético de uma pessoa e evitar ou tratar doenças. A genética diagnóstica e a terapia genética têm o potencial para identificar e modificar os genes antes que elas comecem a expressar traços que levariam à doença ou incapacidade. (Para maiores informações, ver Capítulo 9.)

Resposta Celular à Lesão: Inflamação As células ou tecidos do corpo podem ser lesionados ou mortos por qualquer um dos agentes (físicos, químicos, infecciosos) já descritos. Quando isso acontece, uma resposta inflamatória (ou inflamação) ocorre naturalmente nos tecidos saudáveis adjacentes ao sítio da lesão. A inflamação é uma reação de defesa destinada a neutralizar, controlar ou eliminar o agente agressor e preparar o local para a reparação. É uma resposta inespecífica (não dependente de determinada causa) que se destina a uma função protetora. Por exemplo, a inflamação pode ser observada no local de uma picada de abelha, em uma faringite, em uma incisão cirúrgica e no sítio de uma queimadura. A inflamação também acontece nos eventos de lesão celular, como acidentes vasculares cerebrais e infartos do miocárdio. Inflamação não é o mesmo que infecção. Um agente infeccioso é apenas um dos diversos agentes que podem deflagrar uma resposta inflamatória. Existe uma infecção quando o agente infeccioso está vivo, crescendo e multiplicando-se nos tecidos e é capaz de superar as defesas normais do organismo. A despeito da etiologia, uma sequência geral de eventos ocorre na resposta inflamatória local. Essa sequência envolve alterações na microcirculação, incluindo vasodilatação, permeabilidade vascular aumentada e infiltração de células leucocitárias (Figura 6.5). À medida que essas alterações acontecem, cinco sinais cardeais da inflamação são produzidos: rubor, calor, inchação, dor e perda da função.

•••

Fisiologia

Fisiopatologia

..

1 1

'

1

Ruptura da integridade tecidual •

,

Lesão

'

,

11Comprometimento isquêmicol l ' ' 1

-

Resposta inflamatória

1

'

,

Alterações vasculares: Vasodilatação i Permeabilidade capilar i Fluxo sanguíneo Congestão tecidual local

-

-

1

1

1 -

1

'

1

1

Reação imune

1

-

• -

,

Respostas corporais

Efeitos locais: Eritema Calor Edema Dor Funcionamento prejudicado

.

,

Alterações celulares: Fagocitose i Leucócitos (granulócitos e monócitos) Liberação de mediadores químicos (mastócitos e macrófagos)

.'

' '

-

'

!

-

'

-

1

Efeitos sistêmicos: Febre Leucocitose Indisposição Anorexia Sepse

-

1

Figura 6.5 Resposta inflamatória.

A vasoconstrição transitória que acontece imediatamente após a lesão é seguida por vasodilatação e uma taxa aumentada de fluxo sanguíneo através da microcirculação para a área da lesão tecidual. Resultam o calor e o rubor locais. Em seguida, a estrutura do sistema microvascular se modifica para acomodar o movimento da proteína plasmática do sangue para dentro dos tecidos. Depois desse aumento na permeabilidade vascular, os líquidos plasmáticos (incluindo as proteínas e solutos) extravasam para dentro dos tecidos inflamados, produzindo o edema. Os leucócitos migram através do endotélio e se acumulam no tecido no local da lesão. A dor que acontece é atribuída à pressão dos líquidos ou ao edema nas terminações nervosas e à irritação das terminações nervosas por mediadores químicos liberados no local. A bradicinina é um dos mediadores químicos suspeitos de provocar a dor. A perda da função está mais provavelmente relacionada com a dor e o edema, mas o mecanismo exato não é totalmente conhecido. À medida que o fluxo sanguíneo aumenta e o líquido extravasa para dentro dos tecidos circunvizinhos, os elementos formados (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) permanecem no sangue, fazendo com que ele se torne mais viscoso. Os leucócitos (células brancas do sangue) coletam-se nos

vasos, saem e migram até o local da lesão para engolfar os organismos agressores e remover os resíduos celulares em um processo chamado de fagocitose. O fibrinogênio no líquido plasmático extravasado coagula-se, formando fibrina para a formação do coágulo, a qual serve para isolar a área lesionada e evitar a disseminação da infecção. Mediadores Químicos da Inflamação A lesão inicia a resposta inflamatória, mas as substâncias químicas liberadas no sítio induzem as alterações vasculares. Em primeiro lugar, dentre essas substâncias químicas, estão a histamina e as cininas. A histamina encontra-se presente em muitos tecidos do corpo, mas está concentrada nos mastócitos. É liberada quando a lesão acontece e é responsável pelas alterações iniciais na vasodilatação e permeabilidade vascular. As cininas aumentam as dilatações e permeabilidade vasculares e atraem os neutrófilos para a região. Também se suspeita de que as prostaglandinas, outro grupo de substâncias químicas, causem a permeabilidade vascular aumentada (Porth & Matfin, 2009). Resposta Sistêmica à Inflamação A resposta inflamatória fica frequentemente confinada ao local, provocando apenas sinais e sintomas locais. No entanto, as respostas sistêmicas também podem acontecer. A febre é o sinal mais comum de uma resposta sistêmica à lesão, sendo mais provavelmente causada por pirogênios endógenos (substâncias internas que geram febre) liberados por neutrófilos e macrófagos (formas especializadas de leucócitos). Essas substâncias redefinem o termostato hipotalâmico, o qual controla a temperatura corporal, e produzem febre. A leucocitose, um aumento na síntese e liberação dos neutrófilos a partir da medula óssea, pode acontecer para prover o corpo de uma maior capacidade de combater a infecção. Durante esse processo, desenvolvem-se sintomas gerais e inespecíficos, incluindo mal-estar, perda de apetite, dolorimento e fraqueza. Tipos de Inflamação A inflamação é categorizada principalmente por sua duração e pelo tipo de exsudato produzido. Ela pode ser aguda, subaguda ou crônica. A inflamação aguda caracteriza-se pelas alterações vasculares e exsudativas locais descritas anteriormente e, em geral, dura menos de 2 semanas. Uma resposta inflamatória aguda é imediata e possui uma função protetora. Depois que o agente etiológico é removido, a inflamação diminui e a cura acontece com o retorno da estrutura e função normais ou quase normais. A inflamação crônica desenvolve-se quando o agente lesivo persiste e a resposta aguda se perpetua. Os sintomas estão presentes durante muitos meses ou anos. A inflamação crônica também pode começar de maneira insidiosa e nunca tem uma fase aguda. A resposta crônica não serve a uma função benéfica e protetora; pelo contrário, é debilitante e pode produzir efeitos de longa duração. À medida que a inflamação se torna crônica, as alterações acontecem no sítio da lesão e a natureza do exsudato torna-se proliferativa. Começa um ciclo de infiltração celular, necrose e fibrose, com a reparação e a clivagem acontecendo ao mesmo tempo. Pode haver considerável cicatrização, resultando em lesão tecidual permanente. A inflamação subaguda cai entre a inflamação aguda e a crônica. Ela inclui elementos da fase exsudativa ativa da resposta aguda, bem como elementos de reparação, como na fase crônica. O termo inflamação subaguda não é amplamente utilizado.

Cicatrização Celular O processo de reparação começa aproximadamente ao mesmo tempo que a lesão. A cicatrização prossegue depois que foram removidos os resíduos inflamatórios. A cicatrização pode acontecer através

de regeneração, na qual a reparação gradual do defeito ocorre por proliferação das células do mesmo tipo daquelas destruídas, ou por reposição, em que as células de outro tipo, em geral do tecido conjuntivo, preenchem o defeito tecidual e resultam na formação de cicatriz. Regeneração A capacidade das células de se regenerar depende de serem elas lábeis, permanentes ou estáveis. As células lábeis multiplicam-se constantemente para substituir as células desprendidas pelos processos fisiológicos; estas incluem as células epiteliais da pele e aquelas que revestem o trato gastrintestinal. As células permanentes incluem neurônios — os corpos das células nervosas, não seus axônios. A destruição dos neurônios é permanente, mas os axônios podem regenerar-se. Quando a atividade normal deve retornar, a regeneração tecidual deve acontecer em um padrão funcional, principalmente no crescimento de vários axônios. As células estáveis em alguns sistemas orgânicos apresentam uma capacidade latente de se regenerar. Sob processos fisiológicos normais, elas não se desprendem e não precisam de reposição, mas, quando são lesionadas ou destruídas, são capazes de se regenerar. Os exemplos incluem as células funcionais do rim, fígado e pâncreas. As células em outros órgãos, como as do encéfalo, por exemplo, não se regeneram. Reposição A condição do hospedeiro, o ambiente e a natureza e a gravidade da lesão afetam os processos de inflamação, reparação e reposição. Dependendo da extensão da lesão, reparação e reposição podem acontecer por cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção. Na cicatrização por primeira intenção, as bordas da ferida são aproximadas, como em uma ferida cirúrgica. Ocorre pouca formação de cicatriz, acontecendo a cicatrização da ferida sem granulação. Na cicatrização por segunda intenção, as bordas não são aproximadas e a ferida é preenchida com tecido de granulação. O processo de reparação leva mais tempo e pode resultar na formação da cicatriz, com a perda da função especializada. Por exemplo, as pessoas que se recuperam do infarto do miocárdio apresentam traçados eletrocardiográficos anormais porque o sinal elétrico não pode ser conduzido através do tecido conjuntivo que substituiu a área infartada. Na cicatrização por terceira intenção, as bordas da ferida não são aproximadas e a cicatrização é tardia. Para maiores informações sobre a cicatrização de feridas, ver o Capítulo 20.

Implicações de Enfermagem Na avaliação das pessoas que procuram cuidados de saúde, os sinais objetivos e os sintomas subjetivos são os principais indicadores dos processos fisiológicos existentes. As seguintes questões são abordadas: • A frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura são normais? • Qual o transtorno emocional que pode estar contribuindo para os problemas de saúde do paciente? • Existem outros indicadores do desvio do estado de equilíbrio? • Quais são a pressão arterial, altura e peso do paciente? • Existe algum problema no movimento ou sensibilidade? • Existe algum problema relacionado com o afeto, comportamento, fala, capacidade cognitiva, orientação ou memória? • Existem comprometimentos, lesões ou deformidades óbvias? A evidência objetiva pode ser obtida a partir de dados laboratoriais, como níveis de eletrólitos, ureia, glicemia e urinálise. Os sinais adicionais da alteração são observados em estudos diagnósticos, como a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons

(PET). As informações adicionais sobre estudos diagnósticos podem ser encontradas nos capítulos de histórico de cada unidade do livro. Ao fazer um diagnóstico de enfermagem, a enfermeira deve relacionar os sintomas ou problemas relatados pelo paciente com os sinais físicos existentes. O controle dos distúrbios biológicos específicos é discutido nos capítulos subsequentes; no entanto, as enfermeiras podem ajudar qualquer paciente a responder aos transtornos biológicos ou psicológicos induzidos por estresse com as intervenções de controle do estresse.

Gerenciamento do Estresse: Intervenções de Enfermagem O estresse ou o potencial para o estresse é onipresente, isto é, está em todo e qualquer lugar. Ansiedade, frustração, raiva e sentimentos de inadequação, desamparo ou impotência são emoções frequentemente associadas ao estresse. Na presença dessas emoções, as atividades habituais de vida diária podem ser rompidas; por exemplo, pode acontecer um distúrbio do sono, os padrões de alimentação e atividade podem ser alterados, e os processos familiares ou o desempenho de papel podem ser rompidos. Muitos diagnósticos de enfermagem são possíveis para os pacientes que sofrem de estresse. Um diagnóstico de enfermagem relacionado com o estresse é a Ansiedade, que é definida como uma sensação vaga, que incomoda, cuja origem pode ser inespecífica ou não conhecida para a pessoa. O Estresse também pode ser manifestado como padrões de enfrentamento ineficazes, processos de pensamentos prejudicados ou relacionamentos interrompidos. Essas respostas humanas são refletidas nos diagnósticos de enfermagem de Comportamento de saúde propenso ao risco, Enfrentamento ineficaz, Enfrentamento defensivo e Negação ineficaz, todos os quais indicam respostas adaptativas deficientes (NANDA International, 2007). Os outros possíveis diagnósticos de enfermagem incluem Isolamento social, Risco para a paternidade prejudicada, Risco para o sofrimento espiritual, Prontidão para o enfrentamento familiar aumentado, Conflito de decisão, Autoestima situacional baixa e Risco para impotência, dentre outros. Como as respostas humanas ao estresse são variadas, da mesma forma que as fontes de estresse, chegar a um diagnóstico exato permite que intervenções e metas sejam mais específicas e leva à melhora dos resultados. O tratamento do estresse está direcionado no sentido de sua redução e controle na melhora do enfrentamento. A necessidade de evitar a doença, melhorar a qualidade de vida e diminuir o custo dos cuidados de saúde gera esforços para promover os fundamentos da saúde, sendo o gerenciamento do estresse uma meta de promoção da saúde significativa. Os métodos de redução do estresse e os incentivos do enfrentamento podem derivar de fontes internas ou externas. Por exemplo, hábitos alimentares saudáveis e técnicas de relaxamento são recursos internos que ajudam a reduzir o estresse, e uma ampla rede social é um recurso externo que ajuda a reduzir o estresse. Bens e serviços que podem ser comprados também são recursos externos para o tratamento do estresse. Pode ser mais fácil que as pessoas com recursos financeiros adequados lidem com restrições no ambiente, porque seu senso de vulnerabilidade à ameaça está diminuído em comparação àqueles sem recursos financeiros adequados.

Quadro 6.2 • Informações Abordadas nos Questionários de Risco de Saúde Dados demográficos: idade, sexo, raça, base étnica

História pessoal e familiar das doenças e problemas de saúde Escolhas de estilo de vida • Hábitos de alimentação, sono, exercício, tabagismo, ingestão de bebida, atividade sexual e dirigir • Estressores em casa e no trabalho • Relações de papel e estressores associados Medidas físicas • Pressão arterial • Altura, peso, índice de massa corporal (IMC) • Exames laboratoriais de sangue e urina Participação nos comportamentos de alto risco

Promoção de um Estilo de Vida Saudável Um estilo de vida promotor da saúde fornece recursos internos que ajudam no enfrentamento, neutralizando ou amortecendo o impacto dos estressores. Os estilos de vida ou hábitos que contribuem para o risco de doença podem ser identificados por meio de uma avaliação do risco à saúde, um método de avaliação destinado a promover a saúde ao examinar os hábitos de uma pessoa e recomendar alterações quando se identifica um risco à saúde. As avaliações de risco à saúde envolvem a utilização de questionários de risco à saúde para estimar a probabilidade de as pessoas com determinado conjunto de características ficarem doentes. Espera-se que, ao serem providas com essas informações, as pessoas adotem comportamentos saudáveis (p. ex., parar de fumar, fazer exames de triagem periódicos) para melhorar sua saúde. Comumente, os questionários abordam as informações apresentadas no Quadro 6.2. As informações pessoais são comparadas com os dados de risco da população média, sendo os fatores de risco identificados e ponderados. A partir dessa análise, são identificados os riscos e principais perigos à saúde de uma pessoa. Comparações adicionais com os dados da população podem estimar quantos anos serão acrescentados ao espectro de vida de uma pessoa quando são feitas as alterações sugeridas. No entanto, a pesquisa ainda não demonstrou que, ao prover as pessoas com essas informações, elas seguramente mudarão de comportamento. O mais importante fator isolado para determinar o estado de saúde é a classe social, e, dentro de uma classe social, a pesquisa sugere que o principal fator influenciador da saúde é o nível de educação (Bastable, 2008).

Quadro 6.3 • Estimulação do Enfrentamento: Intervenções de Enfermagem Definição Assistir um paciente a se adaptar aos estressores percebidos, alterações ou ameaças que interferem com a satisfação das demandas e papéis. Atividades Selecionadas Usar uma conduta calma e tranquilizadora e prover uma atmosfera de aceitação para os pacientes e famílias. Assistir o paciente e a família a desenvolver uma avaliação objetiva do evento. Fornecer informações factuais relacionadas com o diagnóstico, tratamento e prognóstico, quando necessário. Incentivar uma atitude de esperança realista como uma maneira de lidar com os sentimentos de desamparo. Reconhecer a base espiritual/cultural do paciente e incentivar o uso dos recursos espirituais, quando desejado. Incentivar os métodos construtivos de lidar com os problemas da vida para pacientes e famílias. Assistir o paciente e a família a identificar as metas de curto e longo prazos apropriadas. Avaliar as necessidades e desejos de suporte social, e auxiliar o paciente e a família a identificar os sistemas de suporte disponíveis. Ajudar o paciente a identificar as estratégias positivas para lidar com as limitações, controlar o estilo de vida ou alterações de papel necessários, e agir sobre as perdas decorrentes da doença crônica e/ou incapacitante, quando apropriados.

Adaptado de Bulechek, G. M., Butcher, H. K. & Dochterman, J. C. (Eds.). (2008) Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby.

Estímulo às Estratégias de Enfrentamento Bulechek, Butcher e Dochterman (2008, p. 228) identificaram a “estimulação do enfrentamento” como uma intervenção de enfermagem, e é definida como “ajudar um paciente a se adaptar aos estressores percebidos, mudanças ou ameaças que interferem com a satisfação das demandas e papéis de vida” (Quadro 6.3). A enfermeira pode atuar sobre as estratégias de enfrentamento existentes do paciente, conforme identificado na avaliação de saúde, ou ensinar novas estratégias de enfrentamento, quando necessário. As cinco maneiras predominantes de enfrentamento da doença identificadas em uma revisão de 57 estudos de pesquisa de enfermagem foram as seguintes (Jalowiec, 1993): • Tentar ser otimista sobre o resultado. • Usar o suporte social. • Usar os recursos espirituais. • Tentar manter o controle em relação à situação ou em relação aos sentimentos. • Tentar aceitar a situação. Outras maneiras de enfrentamento incluíram procurar informações, tornar a priorizar as necessidades e papéis, diminuir as expectativas, assumir compromissos, comparar-se com os outros, planejar atividades para conservar energia, fazer as coisas por etapa, ouvir o próprio corpo e usar a autoconversa para o incentivo.

Ensino de Técnicas de Relaxamento As técnicas de relaxamento constituem um método importante empregado para aliviar o estresse. As técnicas comumente utilizadas incluem o relaxamento muscular progressivo, a Resposta ao Relaxamento de Benson e o relaxamento com imagem orientada. A meta do treinamento do relaxamento consiste em produzir uma resposta que se oponha à resposta de estresse. Quando essa meta é conseguida, a ação do hipotálamo se ajusta e diminui a atividade dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. A sequência de efeitos fisiológicos e seus sinais e sintomas são interrompidos, sendo reduzido o estresse psicológico. Isso é uma resposta aprendida e requer prática para sua consecução. As técnicas de relaxamento distintas compartilham quatro elementos similares: (1) um ambiente tranquilo, (2) uma posição confortável, (3) uma atitude passiva e (4) um dispositivo mental (alguma coisa em que focalizar a atenção, como uma palavra, frase ou som). Relaxamento Muscular Progressivo O relaxamento muscular progressivo envolve tensionar e relaxar os músculos do corpo em sequência e sentir a diferença na sensação. É melhor quando a pessoa deita sobre uma almofada macia, em um ambiente tranquilo, respirando com facilidade. Comumente, alguém lê as instruções em um tom baixo e de maneira lenta e relaxada, ou pode ser tocado um registro das instruções. A pessoa tensiona os músculos por todo o corpo (um grupamento muscular por vez), mantém-se assim, sente a tensão e, em seguida, relaxa. À medida que cada grupamento muscular é tensionado, a pessoa mantém o restante do corpo relaxado. A cada vez, o foco reside em sentir a tensão e o relaxamento. Quando se completa o exercício, todo o corpo deve estar relaxado (Benson, 1993; Benson & Stark, 1996). Resposta ao Relaxamento de Benson Benson (1993) descreveu as seguintes etapas da Resposta ao Relaxamento de Benson:

1. Escolha uma frase curta ou palavra que reflita seu sistema de crença básico. 2. Escolha uma posição confortável. 3. Feche os olhos. 4. Relaxe os músculos. 5. Tome ciência de sua respiração e comece a usar sua palavra foco selecionada. 6. Mantenha uma conduta passiva. 7. Continue durante determinado intervalo de tempo. 8. Pratique a técnica 2 vezes/dia. Essa resposta combina meditação com relaxamento. Juntamente com a frase ou palavra repetida, é essencial uma conduta passiva. Quando outros pensamentos ou distrações (ruídos, dor) acontecem, Benson recomenda não lutar contra a distração, mas simplesmente continuar a repetir a frase foco. O horário do dia não é importante, mas o exercício funciona melhor com o estômago vazio. Relaxamento com Imagem Orientada A imagem orientada simples é o uso consciente de uma palavra, frase ou imagem visual com a finalidade de se distrair de situações angustiantes ou de usar conscientemente o tempo para relaxar ou se reenergizar. Uma enfermeira pode ajudar uma pessoa a selecionar uma experiência ou cena agradável, como olhar o oceano ou bater o pé em um riacho frio. Essa imagem serve como o dispositivo mental nessa técnica. Quando a pessoa se senta de maneira confortável e tranquila, a enfermeira orienta a pessoa a rever a cena, tentando sentir e reviver a imagem com todos os sentidos. Uma recordação pode ser feita com a descrição da imagem ou podem ser empregados registros comerciais para a imagem orientada e relaxamento. Outras técnicas de relaxamento incluem a meditação, técnicas de respiração, massagem, Reiki, musicoterapia, biofeedback e o uso do humor.

Educação sobre o Gerenciamento do Estresse Duas intervenções educacionais de enfermagem comumente prescritas — fornecer informações sensoriais e fornecer informações de procedimento (p. ex., ensino pré-operatório) — têm o objetivo de reduzir o estresse e melhorar a capacidade de enfrentamento do paciente. Essa educação preparatória inclui fornecer o conteúdo estrutural, como uma lição na preparação do parto para pais expectantes, uma revisão da anatomia cardiovascular para um paciente cardíaco, ou uma descrição das sensações que um paciente irá experimentar durante o cateterismo cardíaco. Essas técnicas podem alterar a relação pessoa-ambiente, de tal modo que alguma coisa que poderia ter sido vista como perigosa ou como uma ameaça agora será percebida de maneira mais positiva. Fornecer informações aos pacientes também reduz a resposta emocional, de tal modo que eles podem se concentrar e solucionar os problemas de forma mais efetiva (Eggenberger & Nelms, 2007; Kasper, Köpke, Mühlhauser, et al., 2006).

Estímulo ao Suporte Social A natureza do suporte social e sua influência sobre o enfrentamento foram extensamente estudados. Demonstrou-se que o suporte social é um moderador efetivo do estresse de vida e que fornece ao indivíduo diferentes tipos de informações emocionais (Glass, Perrin, Campbell, et al., 2007; Wilsey & Shear, 2007). O primeiro tipo de informação leva as pessoas a acreditar que elas estão sendo cuidadas e queridas. Esse suporte emocional aparece com maior frequência em uma relação entre duas pessoas na qual a confiança mútua e a ligação são expressas ajudando-se reciprocamente a satisfazer suas necessidades emocionais. O segundo tipo de informação leva as pessoas a acreditar que elas são estimadas e valorizadas. Este é mais efetivo quando há reconhecimento demonstrando a posição

favorável de uma pessoa no grupo. Conhecido como suporte de estima, eleva a sensação de autovalorização da pessoa. O terceiro tipo de informação leva as pessoas a sentir que elas pertencem a uma rede de comunicação e que têm uma obrigação mútua. Os membros dessa rede compartilham as informações e disponibilizam bens e serviços para os membros, quando necessário. O suporte social também facilita os comportamentos de enfrentamento de uma pessoa; no entanto, isso depende da natureza do suporte social. As pessoas podem ter extensas relações e interagir com frequência, mas o suporte necessário somente aparece quando existe um profundo nível de envolvimento e preocupação, não quando as pessoas apenas tocam superficialmente a vida uma da outra. As qualidades críticas dentro de uma rede social são a troca de comunicações íntimas e a presença da solidariedade e confiança. O suporte emocional da família e parentes fornece amor e uma sensação de compartilhamento da carga. As emoções que acompanham o estresse são desagradáveis e, com frequência, aumentam em espiral, quando o alívio não é fornecido. Ser capaz de conversar com alguém e expressar os sentimentos abertamente pode ajudar uma pessoa a dominar a situação. As enfermeiras podem fornecer esse suporte; no entanto, é importante identificar o sistema de suporte social da pessoa e incentivar sua utilização. As pessoas que são “solitárias”, que estão isoladas ou que se isolam nos momentos de estresse têm um alto risco de falha de enfrentamento. Como a ansiedade também pode distorcer a capacidade de uma pessoa de processar as informações, é valioso procurar informações e aconselhamento de outros que possam ajudar na análise da ameaça e desenvolver uma estratégia para controlá-la. Mais uma vez, o uso dos outros ajuda as pessoas a manter o domínio de uma situação e a autoestima. Dessa maneira, as redes sociais ajudam no tratamento do estresse ao dotar as pessoas com: • Uma identidade social positiva. • Suporte emocional. • Auxílio material e os serviços tangíveis. • Acesso à informação. • Acesso a novos contatos sociais e a novos papéis sociais.

Recomendação para Grupos de Apoio e Terapia Existem grupos de apoio especialmente para pessoas em situações estressantes similares. Os grupos foram formados por pais de crianças com leucemia; pessoas com ostomias; mulheres que se submeteram a mastectomias; e pessoas com outros tipos de câncer ou outras doenças graves, doenças crônicas e incapacidades. Existem grupos para pais solteiros, usuários de substâncias e seus familiares e vítimas de abuso infantil. Os grupos de apoio profissionais, cívicos e religiosos são ativos em muitas comunidades. Também existem grupos de encontro, programas de treinamento de assertividade e grupos de aumento da consciência para ajudar as pessoas a modificar seus comportamentos usuais em suas transações com o ambiente. Ser um membro de um grupo com problemas ou metas similares tem um efeito liberador sobre uma pessoa que promove a liberdade de expressão e a troca de ideias. Conforme notado anteriormente, a saúde psicológica e biológica de uma pessoa, as fontes internas e externas de gerenciamento do estresse e as relações com o ambiente são preditores dos resultados de saúde. Esses fatores estão diretamente relacionados com os padrões de saúde da pessoa. A enfermeira tem um papel significativo e responsabilidade de identificar os padrões de saúde do paciente que recebe o cuidado. Quando tais padrões não estão alcançando o equilíbrio fisiológico, psicológico e social, a

enfermeira é obrigada, com a assistência e concordância do paciente, a procurar meios para promover o equilíbrio. Embora este capítulo tenha apresentado alguns mecanismos fisiológicos e perspectivas sobre a saúde e doença, a maneira pela qual uma pessoa lida com o estresse, a maneira pela qual ela se relaciona com os outros e os valores e metas sustentados também estão entremeados com tais padrões fisiológicos. Avaliar os padrões de saúde de um paciente e intervir quando existe um distúrbio requer uma avaliação total da pessoa. Os distúrbios específicos e seu tratamento de enfermagem são abordados em maior profundidade em outros capítulos. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher foi raptada, estuprada e jogada à beira de uma estrada, onde foi atropelada por um carro. Ela está hospitalizada com lesões consequentes à sua agressão sexual e atropelamento. Descreva os traumas fisiológico e psicológico que ela experimentou. Discuta os parâmetros que devem ser avaliados. Identifique as intervenções de enfermagem apropriadas e usadas para aliviar os estressores fisiológicos e emocionais da paciente. Aborde a necessidade de suporte emocional para a equipe de enfermagem e para a família. 2. Uma mulher de 50 anos de idade submeteu-se a um transplante de rim bem-sucedido há 18 meses. Ela desenvolveu uma relação íntima com um homem em sua vizinhança. Meses depois, foi diagnosticada com herpes genital. A mulher verbalizou para a enfermeira que essa nova doença somente se somou a seus problemas de saúde, bem como a seus estressores financeiros, pessoais e de relacionamento. Discuta os métodos que a enfermeira utilizaria para ajudar essa paciente a lidar efetivamente com a multidão de estressores que ela está experimentando. Aborde as referências para cuidados de saúde, para grupos de apoio ou redes sociais que são apropriadas para essa paciente. PBE 3. Um paciente sofre queimaduras nos membros superiores depois de se envolver em um incêndio na

cozinha de casa. Descreva a maneira pela qual a homeostase foi rompida e os mecanismos compensatórios que estão evidentes. Como o tratamento médico do paciente sustenta os mecanismos compensatórios do organismo? Determine as intervenções de enfermagem com base em evidência que são apropriadas para promover o processo de cura. PBE 4. Uma mulher de 70 anos mudou-se recentemente para uma comunidade de aposentados onde vive de

forma independente. Uma enfermeira avalia as necessidades de promoção da saúde da paciente. A história familiar da paciente revela que a mãe teve diabetes do tipo 2 e doença da tireoide, e que o pai tinha hipertensão e doença da artéria coronária. A paciente apresenta recursos e rede de suporte limitados para fazer as mudanças necessárias no seu estilo de vida. Qual a evidência existente para apoiar as estratégias de início da enfermeira para promover um estilo de vida saudável? Qual é a evidência que sustenta a intervenção para limitar ou evitar que aconteçam respostas de má adaptação com essa mulher? Descreva a força da evidência em relação à eficácia das mudanças no estilo de vida na promoção da saúde em idosos. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a conduta holística para manter a saúde e o bem-estar.

2.

Discutir os conceitos do bem-estar emocional e de sofrimento emocional.

3.

Identificar as variáveis que influenciam a capacidade de enfrentamento com o estresse e que antecedem os transtornos emocionais.

4.

Explicar os conceitos de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, depressão, perda e luto.

5.

Determinar o papel da enfermeira na identificação dos problemas de abuso de substância e de ajuda às famílias no seu enfrentamento.

6.

Avaliar o impacto da doença sobre a família do paciente e sobre o funcionamento familiar.

7.

Explorar o conceito de espiritualidade e abordar as necessidades espirituais dos pacientes.

8.

Identificar as ações de enfermagem que promovem o enfrentamento efetivo para pacientes e famílias.

GLOSSÁRIO abuso de substância: um padrão de má adaptação do uso de droga que provoca dano físico e emocional com o potencial para a interrupção da vida diária ansiedade: um estado emocional caracterizado por sentimentos de apreensão, desconforto, inquietação ou preocupação depressão: estado em que uma pessoa se sente triste, angustiada e sem esperança, com pouca ou nenhuma energia para as atividades normais enlutamento: sentimentos, pensamentos e respostas que acontecem depois de uma perda espiritualidade: conexão consigo mesmo, com os outros, com uma força de vida ou com Deus que permite que as pessoas encontrem um significado na vida família: um grupo cujos membros estão relacionados por cuidado recíproco, responsabilidades mútuas e lealdades fé: crença e confiança em Deus ou em uma força superior luto: uma resposta universal a qualquer perda saúde holística: promoção da saúde integral da mente, corpo e espírito saúde mental: um estado em que uma pessoa pode satisfazer às necessidades básicas, assumir responsabilidades, manter relacionamentos, resolver conflitos e crescer no curso da vida transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): o desenvolvimento de sintomas do tipo ansiedade grave depois da experiência de um evento de vida traumático transtorno mental: estado em que uma pessoa apresenta déficits de funcionamento, uma sensação distorcida de si mesma ou do mundo, é incapaz de manter relacionamentos ou não consegue manejar o estresse e o conflito de maneira efetiva

Quando as pessoas experimentam ameaças à sua saúde, elas procuram vários profissionais da área médica com a finalidade de manter ou restaurar a saúde. Nos últimos anos, pacientes e famílias têm se envolvido cada vez mais no cuidado em saúde e nas atividades para sua promoção. Este capítulo aborda a conduta holística para a saúde e bem-estar, como o estado emocional de uma pessoa contribui para a saúde e para a doença, e como as enfermeiras podem ajudar os indivíduos e as famílias a evitar a recorrência ou a exacerbação dos problemas de saúde e desenvolver estratégias para melhorar seu estado de saúde futuro.

Abordagem Holística de Saúde e Cuidado em Saúde Desde os anos de 1980, as terapias holísticas frequentemente acompanham o cuidado de saúde tradicional. Estima-se que aproximadamente 35 a 45% dos consumidores nos EUA seguem práticas de saúde holística. Mais de 50% das pessoas suplementam os tratamentos de saúde tradicionais com terapias complementares e alternativas. Nos ambientes de cuidados ambulatoriais, mais consumidores solicitam essas terapias, e números crescentes de médicos as integram em sua prática clínica (HardyPickering, Adams, Sim, et al., 2007; Sood, 2007; van Tulder, 2007). Em todos os ambientes, é imperativo que, durante os exames clínicos, seja abordado o uso das terapias complementares e alternativas. As terapias complementares e alternativas são discutidas no Capítulo 8. Para algumas pessoas, a conduta holística é visualizada como uma maneira de capitalizar as forças pessoais e recultivar os valores e crenças sobre saúde que outrora eram comuns antes da era das inovações tecnológicas e da sofisticação da ciência biomédica. Uma ausência de foco sobre os indivíduos, famílias e seus ambientes por alguns profissionais de saúde criou sentimentos de desilusão e despersonalização. A participação ativa de indivíduos e famílias na promoção da saúde sustenta o modelo de autocuidado historicamente abraçado pela profissão da enfermagem. Esse modelo é compatível com a filosofia que procura equilibrar e integrar o uso da medicina tradicional e a tecnologia avançada com a influência da mente e espírito sobre a cura. Uma abordagem holística de saúde reconecta as abordagens tradicionalmente separadas para a mente e corpo. Fatores como o ambiente físico, condições econômicas, questões socioculturais, estado emocional, relacionamentos interpessoais e sistemas de suporte podem influenciar a saúde. As conexões entre a saúde física, saúde emocional e bem-estar espiritual devem ser compreendidas e consideradas quando se fornece o cuidado em saúde. É a integração conceitual, realizada pela enfermeira, da condição de saúde fisiológica dentro dos contextos emocional e social, juntamente com o estágio de desenvolvimento do paciente, que permite o desenvolvimento de um plano de cuidado de enfermagem holístico.

Encéfalo e Saúde Física e Emocional Os achados de pesquisa sugerem relações fundamentais entre o ambiente neurológico e o humor, comportamento e resistência à doença. Um foco da pesquisa neurológica foi a base biológica dos distúrbios mentais e a relação entre os distúrbios mentais e as alterações encefálicas. O campo da psiconeuroimunologia examina as conexões entre as emoções e o sistema nervoso central, neuroendócrino e imune, estabelecendo evidências importantes de que as variáveis psicossociais podem afetar o funcionamento do sistema imune.

À medida que prossegue a pesquisa neurocientífica, os dados sobre os neurotransmissores e o funcionamento encefálico contribuem para a maior compreensão das emoções, inteligência, memória e muitos aspectos do funcionamento físico. O maior conhecimento sobre o encéfalo e sistema nervoso levou a avanços rápidos no tratamento de sintomas e doenças. Esses achados sugerem a necessidade de que os profissionais de saúde reconheçam como os problemas biológicos, emocionais e da sociedade se combinam para afetar os indivíduos, famílias e comunidades. Alguns problemas que as enfermeiras e outros profissionais de saúde devem abordar incluem o abuso de substância, a falta de moradia, a violência familiar, os transtornos alimentares, o trauma e as patologias de saúde mental crônicas, como a ansiedade e a depressão. Para focalizar a atenção sobre esses e outros problemas de saúde mental, o U.S. Department of Health and Human Services iniciou uma agenda de saúde mental para a nação no Healthy People 2010 (U.S. Public Health Service, 2005). Os objetivos identificados são resumidos no Quadro 7.1.

Saúde Mental e Sofrimento Emocional A saúde emocional envolve a capacidade de funcionar da maneira mais confortável e produtiva possível. Tipicamente, as pessoas mentalmente saudáveis estão satisfeitas consigo mesmas e com suas situações de vida. No curso geral da vida, as pessoas emocionalmente saudáveis concentram-se nas atividades empreendidas para satisfazer suas necessidades e tentar realizar as metas pessoais, enquanto gerenciam os desafios e problemas cotidianos. Com frequência, as pessoas devem trabalhar muito para equilibrar seus sentimentos, pensamentos e comportamentos para aliviar o estresse emocional, sendo muita energia empregada para mudar, adaptar ou gerenciar os obstáculos inerentes à vida diária. Uma pessoa mentalmente saudável aceita a realidade e tem uma sensação positiva de si mesma. A saúde emocional também se manifesta por ter valores e crenças morais e humanistas, tendo relacionamentos interpessoais satisfatórios, realizando o trabalho produtivo e mantendo uma sensação de esperança realista. Quando as pessoas têm as necessidades emocionais ou angústia insatisfeitas, elas experimentam uma sensação global de infelicidade. À medida que a tensão aumenta, a segurança e a sobrevida vão ficando ameaçadas. O modo como diferentes pessoas respondem a essas situações problemáticas reflete seu nível de enfrentamento e maturidade. As pessoas emocionalmente saudáveis empenham-se para satisfazer às demandas das situações estressantes, enquanto ainda lidam com as questões típicas que surgem em suas vidas. As maneiras pelas quais as pessoas respondem aos estímulos desconfortáveis refletem sua exposição às diversas experiências biológicas, emocionais e socioculturais. Quando o estresse interfere na capacidade de uma pessoa para funcionar de maneira confortável e inibe o tratamento efetivo das necessidades pessoais, a pessoa está em risco para apresentar problemas emocionais. O uso de métodos ineficazes e não saudáveis de enfrentamento manifesta-se por comportamentos, pensamentos e sentimentos disfuncionais. Esses comportamentos voltam-se para o alívio do estresse avassalador, ainda que eles possam causar problemas adicionais.

Quadro 7.1 • Principais Objetivos de Saúde Mental no Healthy People no Ano 2010 • Reduzir a proporção de crianças e adolescentes com incapacidades, com relato de tristeza, infelicidade ou depressão. • Reduzir a proporção de adultos com incapacidades que relatam sentimentos como tristeza, infelicidade ou depressão que os impedem de ser ativos. • Aumentar a proporção de adultos com incapacidades que relatam suporte emocional suficiente. • Aumentar a proporção de adultos com incapacidades que relatam satisfação com a vida.

• • • • • • • • • • • •

Reduzir a taxa de suicídio. Reduzir a taxa de tentativas de suicídio por adolescentes. Reduzir a proporção de adultos desabrigados que apresentam doença mental grave. Aumentar a proporção das pessoas com doença mental grave que estão empregadas. Reduzir as taxas de recidiva para pessoas com transtornos alimentares, incluindo a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Aumentar o número de pessoas na atenção básica que realizam a triagem e avaliação da saúde mental. Aumentar a proporção de crianças com problemas de saúde mental que recebem tratamento. Aumentar a proporção de instalações de justiça juvenil que triem as admissões para problemas de saúde mental. Aumentar a proporção de adultos com transtornos mentais que recebem tratamento. Aumentar a proporção de pessoas com ocorrência concomitante de abuso de substância e transtornos mentais que recebem tratamento para ambas as patologias. Aumentar o número de estados e o Distrito de Columbia que rastreiem a satisfação do consumidor com os serviços de saúde mental que recebem. Aumentar o número de estados, territórios e o Distrito de Columbia com um plano de saúde mental operacional que aborde a competência cultural.

U.S. Public Health Service. (2005). Healthy people 2010: Understanding and improving health. Washington, DS: U.S. Government Printing Office. Disponível em: http://healthypeople.gov

A capacidade de enfrentamento é fortemente influenciada por fatores biológicos ou genéticos, crescimento e desenvolvimento físicos e emocionais, experiências da família e da infância e aprendizado. Tipicamente, as pessoas retomam as estratégias observadas anteriormente na vida que foram modeladas por familiares, cuidadores e outros para resolver os conflitos. Quando essas estratégias não se adaptaram, a pessoa exibe uma gama de comportamentos improdutivos. O comportamento disfuncional em uma pessoa não apenas afeta gravemente sua saúde emocional, como também pode colocar outros em risco para lesão ou morte. À medida que esses comportamentos destrutivos vão sendo repetidos, fica evidenciado um padrão cíclico: raciocínio prejudicado, sentimentos negativos e ações mais disfuncionais que impedem que a pessoa satisfaça as demandas da vida diária. Não existe nenhuma definição universalmente aceita do que constitui um distúrbio emocional, porém muitas visões e teorias compartilham a ideia de que inúmeras variáveis podem interferir com o crescimento e desenvolvimento emocionais e prejudicar a adaptação bem-sucedida ao ambiente. Muitos médicos adotaram a declaração do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) da American Psychiatric Association, que define o termo transtorno mental como um grupo de sintomas comportamentais ou psicológicos ou um padrão que se manifesta em sofrimento significativo, funcionamento comprometido ou risco acentuado de sofrimento grave e resistente ou possível morte (American Psychiatric Association, 2000). Os fatores de risco para os problemas de saúde mental estão listados no Quadro 7.2. QUADRO

Fatores de Risco para Problemas de Saúde Mental

7.2

Fatores de Risco que Não se Modificam • Idade • Sexo • Base genética • História familiar Fatores de Risco que se Modificam • Estado civil • Ambiente familiar

• • • • • • • • • •

Problemas de moradia Pobreza ou dificuldades econômicas Saúde física Estado nutricional Nível de estresse Atividades e ambiente sociais Exposição ao trauma Uso errôneo de álcool e drogas Toxinas ambientais ou outros poluentes Disponibilidade, acessibilidade e custo dos serviços de saúde

Os pacientes observados nos ambientes médico-cirúrgicos frequentemente lutam com as questões psicossociais de ansiedade, depressão, perda e luto. Abuso, adição, dependência química, distúrbios da imagem corporal e transtornos alimentares são alguns exemplos de questões que requerem cuidados emocionais e físicos extensos para restaurar o funcionamento ótimo. O duplo desafio para a equipe de saúde é compreender como as emoções do paciente influenciam as condições físicas e identificar o melhor cuidado para o paciente que experimenta sofrimento emocional e espiritual subjacente.

Ansiedade Todas as pessoas experimentam algum grau de ansiedade (um estado emocional tenso) quando se confrontam com situações de vida novas, desafiadoras ou ameaçadoras. Nos ambientes clínicos, o medo do desconhecido, as notícias inesperadas sobre a saúde de alguém e o comprometimento das funções corporais geram ansiedade. Embora um nível brando de ansiedade possa mobilizar uma pessoa a assumir uma posição, agir sobre a tarefa que precisa ser feita ou aprender a modificar os hábitos do estilo de vida, a ansiedade mais grave pode ser paralisante. A ansiedade que aumenta até um estado quase de pânico pode ser incapacitante. Quando os pacientes recebem notícias indesejadas sobre os resultados dos exames diagnósticos, eles estão certos de experimentar ansiedade. Diferentes pacientes manifestam os sinais e sintomas fisiológicos, emocionais e comportamentais da ansiedade de diferentes maneiras. Implicações de Enfermagem As observações clínicas iniciais da ansiedade são componentes essenciais do cuidado de enfermagem (Quadro 7.3). Um alto nível de ansiedade em um paciente provavelmente exacerba o sofrimento fisiológico. Por exemplo, um paciente no pós-operatório que está experimentando dor pode descobrir que a ansiedade intensifica a sensação de dor. Um paciente recentemente diagnosticado com diabetes melito do tipo 1 pode estar preocupado e temeroso e, por conseguinte, pode não ser capaz de se concentrar no autocuidado e, assim, deixar de completar atividades essenciais relacionadas. Muitas condições médicas (p. ex., um nódulo mamário ou cardiopatia) provocam ansiedade. Muitos achados de avaliação alertam a enfermeira para os pacientes com ansiedade moderada a grave. QUADRO

Avaliação de Ansiedade

7.3 Estar alerta para os seguintes achados de avaliação: Indicadores Fisiológicos • • • • • • •

Mudança de apetite Cefaleias Tensão muscular Fadiga ou letargia Mudança de peso Sintomas de gripe e resfriado Desconfortos digestivos

• Ranger de dentes • Palpitações • Hipertensão • Inquietação • Dificuldade para dormir • Irritações cutâneas • Propenso a lesão • Uso aumentado de qualquer tipo de bebida alcoólica ou drogas Indicadores Emocionais • Esquecimento • Baixa produtividade • Sentir-se entediado • Concentração deficiente • Atitude negativa • Confusão • Turbilhonamento mental • Nenhuma ideia nova • Tédio • Autoconversa negativa • Ansiedade • Frustração • Depressão • Períodos de choro • Irritabilidade • Preocupação • Desânimo • Riso nervoso Indicadores de Relacionamento • Isolamento • Intolerância • Ressentimento • Solidão • Vociferação • “Recusa de falar” • Resmungar • Desconfiança • Poucos amigos • Nenhuma intimidade • Usar as pessoas Indicadores Espirituais • • • • • • • •

Sensação de vazio Perda do significado Dúvida Atitude implacável Martírio Perda de direção Cinismo Apatia

Todas as enfermeiras devem ficar vigilantes aos pacientes que se preocupam em excesso e deterioram no funcionamento emocional, social ou ocupacional. Quando a participação no regime terapêutico (p. ex., administração de insulina) torna-se problemática por causa da ansiedade extrema, as intervenções de enfermagem devem ser iniciadas de imediato. As estratégias de cuidado enfatizam as maneiras pelas quais o paciente verbaliza seus sentimentos e medos e a identificação das fontes de ansiedade. A necessidade de ensinar e promover as capacidades de enfrentamento efetivas e o uso de técnicas de relaxamento são as prioridades do cuidado. Em alguns casos, podem ser prescritos medicamentos

ansiolíticos. O Quadro 7.4 fornece uma lista de princípios de enfermagem básicos que são úteis para assistir os pacientes no tratamento da ansiedade grave. O Capítulo 6 apresenta informações adicionais sobre o estresse e a resposta de relaxamento.

Quadro 7.4 • Controle da Ansiedade • • • • •

Ouvir atentamente e concentrar-se em fazer com que o paciente discuta os sentimentos pessoais. Usar lembranças positivas e concentrar-se nos aspectos positivos da vida, no “aqui e agora”. Usar o toque apropriado (com a permissão do paciente) para demonstrar o apoio. Discutir a importância da segurança e da sensação de bem-estar geral do paciente. Explicar todos os procedimentos, políticas, exames diagnósticos, medicamentos, tratamentos ou protocolos de cuidado. • Explorar as estratégias de enfrentamento e trabalhar com o paciente para praticá-las e usá-las de maneira efetiva (p. ex., respiração, relaxamento progressivo, visualização, imaginação). • Usar a distração conforme indicado para relaxar e evitar ser sobrecarregado.

Transtorno de Estresse Pós-traumático Nos ambientes médico-cirúrgicos, principalmente nas emergências, unidades de queimados e centros de reabilitação, as enfermeiras cuidam de pacientes extremamente ansiosos que experimentaram eventos avassaladores, fora da faixa da experiência humana normal. Os pacientes podem sofrer de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), uma condição que gera as ondas de ansiedade, raiva, agressão, depressão e suspeição; ameaça a sensação que a pessoa tem de si própria; e interfere no funcionamento diário. Os exemplos específicos de eventos que colocam as pessoas em risco para a TEPT são o estupro, violência familiar, tortura, ataque terrorista, incêndio, terremoto e combate militar. Os pacientes que experimentaram um evento traumático são, em geral, usuários frequentes do sistema de saúde, procurando tratamento para o trauma físico e emocional global que experimentaram. As respostas fisiológicas das pessoas que sofreram traumas graves incluem maior atividade do sistema nervoso simpático, níveis aumentados de catecolaminas plasmáticas e níveis urinários aumentados de epinefrina e norepinefrina. Pessoas com TEPT podem perder a capacidade de controlar suas respostas aos estímulos (Loseke, Gelles & Cavanaugh, 2005). A resultante vigília excessiva pode aumentar o metabolismo corporal global e deflagrar a reatividade emocional. Nessa situação, os pacientes apresentam dificuldade para dormir, têm uma resposta de sobressalto exagerada e são excessivamente vigilantes. Os sintomas de TEPT podem acontecer horas a anos depois de experimentado o trauma. O TEPT agudo é definido como a experiência dos sintomas por um período inferior a 3 meses. O TEPT crônico é definido como a experiência de sintomas que duram mais de 3 meses. No caso de TEPT tardio, até 6 meses podem transcorrer entre o trauma e a manifestação dos sintomas (American Psychiatric Association, 2000). Para maiores informações, ver o Quadro 7.5. QUADRO

Avaliação do Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT)

7.5

Ficar alerta para os seguintes achados de avaliação: Indicadores Fisiológicos • Pupilas dilatadas • Cefaleias • Distúrbios do padrão de sono

• Tremores • Pressão arterial elevada • Taquicardia ou palpitações • Sudorese com pele fria e pegajosa • Hiperventilação • Dispneia • Sensação de sufocação ou asfixia • Náuseas, vômitos ou diarreia • Úlceras gástricas • Ressecamento da boca • Dor abdominal • Sensibilidade dolorosa ou tensão muscular • Exaustão Indicadores Psicológicos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Ansiedade Raiva Depressão Medos ou fobias Culpa do sobrevivente Hipervigilância Pesadelos ou memórias remanescentes Pensamentos intrusivos sobre o trauma Memória prejudicada Estados dissociativos Inquietação ou irritabilidade Resposta de sobressalto forte Abuso de substância Autoaversão Sentimentos de alienação Sentimentos de desamparo, desesperança ou impotência Falta de interesse na vida Incapacidade de se concentrar Dificuldade de se comunicar, cuidar e expressar o amor Problemas com relacionamentos Problemas sexuais variando da atuação até a impotência Dificuldade com a intimidade Incapacidade de confiar Falta de controle do impulso Comportamento agressivo, abusivo ou violento, incluindo suicídio Comportamentos de busca de emoção

Copel, L. C. (2000). Nurse’s clinical guide: Psychiatric and mental health care (2nd ed.). Springhouse, PA: Springhouse.

Implicações de Enfermagem Com frequência, acredita-se que a incidência do TEPT é muito baixa na população geral. No entanto, quando os grupos de alto risco são estudados, os resultados indicam que mais de 50% dos participantes do estudo apresentam TEPT (McKenny & Price, 2005). Por conseguinte, é importante que as enfermeiras considerem quais pacientes estão em risco para TEPT e sejam instruídos a respeito dos sintomas comuns associados. As pessoas idosas são mais suscetíveis aos efeitos físicos do trauma e aos efeitos do TEPT por causa da inativação neural associada ao envelhecimento. Um estudo relatou que as pessoas com fortes redes de suporte eram menos prováveis de experimentar o TEPT depois de um desastre natural do que as pessoas sem um forte sistema de suporte (Acierno, Ruggiero, Kilpatrick, et al., 2006). A sensibilidade e o cuidado da enfermeira criam a relação interpessoal necessária para trabalhar com os pacientes que têm TEPT. Esses pacientes apresentam-se fisicamente comprometidos e estão se confrontando emocionalmente com situações que são consideradas parte da experiência humana

normal, situações que violam as percepções comumente mantidas da justiça social humana. O tratamento de pacientes com TEPT inclui vários componentes essenciais: estabelecer uma relação de confiança, abordar e atuar sobre a experiência traumática e ensinar as habilidades de enfrentamento necessárias para a recuperação e o autocuidado. O progresso do paciente pode ser influenciado pela capacidade de lidar com os diversos aspectos do sofrimento tanto físico quanto emocional.

Depressão A depressão é uma resposta comum aos problemas de saúde, sendo em geral subdiagnosticada, sobretudo em pacientes hospitalizados. As pessoas podem ficar deprimidas em consequência da lesão ou doença; podem estar sofrendo de uma perda anterior que é composta por um novo problema de saúde; ou podem procurar os cuidados de saúde para tratar as manifestações somáticas da depressão. A depressão clínica é diferenciada dos sentimentos cotidianos de tristeza por sua duração e intensidade. Muitas pessoas ocasionalmente se sentem tristes ou deprimidas, mas esses sentimentos são de curta duração e não resultam em comprometimento do funcionamento. Comumente, pessoas clinicamente deprimidas apresentam sinais de um humor deprimido ou demonstram um interesse deprimido pelas atividades agradáveis por um mínimo de 2 semanas. Um comprometimento óbvio no funcionamento social, ocupacional e diário geral ocorre em algumas pessoas. Outras agem da maneira adequada em suas interações com o mundo exterior ao pressionarem e forçarem a si mesmas para esconder seu sofrimento. Por vezes, elas são bem-sucedidas em esconder sua depressão durante meses ou anos, e surpreendem os familiares e parentes quando, por fim, admitem que estão gravemente deprimidas. Muitas pessoas experimentam depressão, mas procuram tratamento para as queixas somáticas. As principais queixas somáticas dos pacientes que lutam com a depressão são a cefaleia, dor nas costas, dor abdominal, fadiga, mal-estar, ansiedade e desejo sexual diminuído ou problemas com o funcionamento sexual (Varcarolis, Carson & Shoemaker, 2006). Estima-se que a depressão não é diagnosticada em metade das ocasiões e se mascara como problemas de saúde física (Townsend, 2005). As pessoas com depressão também exibem funcionamento ruim, com frequentes ausências do trabalho e escola. Os sintomas específicos da depressão clínica incluem os sentimentos de tristeza, inutilidade, fadiga, culpa e dificuldade de se concentrar ou de tomar decisões. As mudanças de apetite, ganho ou perda de peso, distúrbios do sono e retardo ou agitação psicomotora também são comuns. Com frequência, os pacientes têm pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio ou fizeram tentativas de suicídio. Um diagnóstico de depressão clínica é feito quando uma pessoa se apresenta com pelo menos 5 dos 9 critérios diagnósticos para a depressão (Quadro 7.6). Infelizmente, apenas 1 de cada 3 pessoas deprimidas é adequadamente diagnosticada e tratada (American Psychiatric Association, 2000).

Quadro 7.6 • Critérios Diagnósticos para Depressão com Base no DSM-IV-TR Uma pessoa experimenta pelo menos 5 das 9 características, com um dos dois primeiros sintomas presentes na maioria das vezes: 1. Humor deprimido 2. Perda do prazer ou interesse 3. Perda ou ganho de peso 4. Dificuldades de dormir 5. Retardo ou agitação psicomotora 6. Fadiga 7. Sentir-se sem valor 8. Incapacidade de se concentrar 9. Pensamentos de suicídio ou morte

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) (4th ed.). Washington, DC: Autor.

Implicações de Enfermagem Como qualquer perda na função, mudança no papel ou alteração na imagem corporal é um possível antecedente da depressão, as enfermeiras em todos os ambientes encontram pacientes que estão deprimidos ou que pensaram a respeito do suicídio. A depressão é suspeitada quando se observam alterações no pensamento ou sentimentos do paciente e uma perda da autoestima. O Quadro 7.7 lista os fatores de risco para a depressão. A depressão pode acontecer em qualquer idade, sendo diagnosticada com maior frequência em mulheres que nos homens. Nos pacientes idosos, as enfermeiras devem estar cientes de que a vigília mental diminuída ou as respostas do tipo isolamento podem ser sinais indicativos de depressão. Com frequência, é valiosa a consulta com uma enfermeira de saúde mental e psiquiátrica de prática avançada para avaliar e diferenciar entre os sintomas semelhantes à demência e a depressão. Fatores de Risco para Depressão

QUADRO

7.7 • • • • • • • • • •

História familiar Situações estressantes Sexo feminino Episódios prévios de depressão Início antes de 40 anos de idade Morbidade clínica concomitante Tentativas de suicídio pregressas Falta de sistemas de suporte História de abuso físico ou sexual Abuso de substância atual

Conversar com o paciente a respeito de seus medos, frustração, raiva e desespero pode ajudar a aliviar uma sensação de desamparo e levar ao tratamento necessário. Ajudar o paciente a aprender a lidar de maneira efetiva com o conflito, problemas interpessoais e luto, bem como incentivá-lo a discutir suas perdas reais e potenciais, pode acelerar a recuperação da depressão. Também pode ser possível ajudar o paciente a identificar e diminuir a conversa consigo mesmo negativa e as expectativas irreais, e mostrar como estas contribuem para a depressão. A enfermeira deve monitorar o paciente para o início de novos problemas porque a depressão afeta de maneira adversa a saúde física e as atividades de autocuidado (Quadro 7.8). Todos os pacientes com depressão devem ser avaliados para determinar se eles se beneficiariam da terapia antidepressiva. QUADRO

7.8

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Solidão e Suporte Social na EM

Beal, C.C. & Stuifbergen, A. (2007). Loneliness in women with multiple sclerosis. Rehabilitation Nursing, 32(4), 165–171. Finalidade As mulheres diagnosticadas com esclerose múltipla (EM) estão em risco para apresentar solidão devido às mudanças que frequentemente acontecem em suas redes e atividades sociais. Este estudo foi idealizado para (1) examinar a relação entre solidão, suporte social, limitações funcionais, estado de saúde autoclassificado, respostas sociais à doença e estado civil, bem como (2) determinar a extensão em que as variáveis previamente mencionadas poderiam predizer a solidão. Metodologia Uma análise secundária examinou os dados coletados a partir de 659 mulheres em 1996. As participantes, da região Sudoeste dos EUA, eram membros da National Multiple Sclerosis Society. As mulheres forneceram informações sobre idade, sexo, etnicidade, educação, emprego, estado civil e tipo de EM. As participantes preencheram um questionário

longitudinal relacionado com os comportamentos de promoção da saúde e a qualidade de vida para pessoas com EM. As pesquisadoras usaram estatística descritiva para descrever os temas. As correlações de Pearson e a análise de regressão foram empregadas para identificar as variáveis que explicaram a variância para a solidão. Achados As pessoas relataram poucos problemas com atividades da vida diária. Noventa e oito mulheres (aproximadamente 15%) revelaram que elas experimentaram fadiga, com 48% indicando que a fadiga era frequente ou incapacitante. A maioria das participantes reportou que elas ficaram menos sociais em consequência da EM porque foi difícil planejar as atividades sociais. Essas mulheres acreditaram que outras pessoas não compreenderam o que elas estavam passando, e elas se sentiam obrigadas a ajudar os outros a conhecer e compreender a doença. Aproximadamente 67% das participantes afirmaram que outras pessoas as tratavam de maneira diferente por causa de sua doença crônica. Cinquenta por cento das mulheres relataram se sentir sozinhas em algum momento na última semana. A solidão correlacionou-se de forma positiva com todas as variáveis do estudo, embora as correlações com a limitação funcional, o estado de saúde autoquantificado e o estado civil fossem fracas. As pesquisadoras observaram que houve uma relação negativa entre a solidão e o suporte social. Elas encontraram uma correlação positiva entre a solidão e as respostas sociais à doença. Implicações de Enfermagem A solidão ocorre nas mulheres com EM que têm baixos níveis de suporte social, estado de saúde autoavaliado como baixo e demandas sociais da doença aumentadas. Neste estudo, a solidão era uma experiência frequente nas mulheres com EM e também foi mais comum naquelas que não estavam casadas. Os profissionais de saúde devem estar cientes de que as mulheres com EM precisam ser avaliadas para a solidão, porque a solidão é um precursor da depressão. A solidão pode não ser facilmente reconhecida. As enfermeiras experientes são capazes de determinar se existe isolamento social; essa situação é essencial para determinar se as mulheres estão em risco da solidão. As enfermeiras também precisam reconhecer que o suporte social deve ser avaliado e que as redes sociais devem ser incentivadas. Para mulheres com EM, outra intervenção de enfermagem significativa é o fortalecimento dos recursos interpessoais. É necessário desenvolver programas que aumentem a interação social. Essas mulheres precisam de oportunidades para participar nas atividades que permitem que elas constituam novas amizades. As enfermeiras podem ajudar na promoção da saúde emocional global das mulheres com EM. QUADRO

Fatores de Risco para Suicídio

7.9 • Idade menor que 20 anos ou maior que 45 anos, principalmente acima de 65 anos • Sexo — mulheres fazem mais tentativas; os homens são mais bem-sucedidos • Família disfuncional — os membros experimentaram múltiplas perdas cumulativas e possuem habilidades de enfrentamento limitadas • História familiar de suicídio • Depressão grave • Dor grave e intratável • Problemas clínicos crônicos, debilitantes • Abuso de substância • Ansiedade grave • Problemas avassaladores • Alteração grave na autoestima ou imagem corporal • Plano de suicídio letal

Além das medidas previamente listadas, os programas psicoeducacionais, o estabelecimento dos sistemas de suporte e o aconselhamento podem reduzir o sofrimento relacionado com a ansiedade e com a depressão (McKenny & Price, 2005). Os programas psicoeducacionais podem ajudar os pacientes e famílias a compreender a depressão, opções de tratamento e estratégias de enfrentamento. (Nas situações de crise, é imperativo que os pacientes sejam referidos para psiquiatras, enfermeiras psiquiátricas, enfermeiras de saúde mental e psiquiátrica de prática avançada, ou a centros de tratamento de crises.) Explicar aos pacientes que a depressão é uma doença clínica, e não um sinal de fraqueza pessoal, e que o tratamento efetivo permitirá que eles se sintam melhor e permaneçam emocionalmente saudáveis, é um aspecto importante do cuidado (Varcarolis, et al., 2006). Nos EUA, 1% das mortes deve-se ao suicídio, e a triagem nos ambientes de cuidados primários ajuda a reduzir a mortalidade (Bickley, 2007). Quando os pacientes fazem declarações autodepreciativas,

expressam sentimentos de fracasso ou estão convencidos de que as coisas não têm solução e que não irão melhorar, eles podem estar em risco para o suicídio. Os fatores de risco para o suicídio estão listados no Quadro 7.9.

Abuso de Substância Algumas pessoas usam substâncias que alteram o humor como um mecanismo de enfrentamento. As pessoas que se engajam no abuso de substância usam medicamentos legalmente obtidos, medicamentos prescritos e de venda livre e álcool isoladamente ou em combinação com outras drogas em tentativas ineficazes de lidar com as pressões, tensões e sobrecargas da vida. Eles são incapazes de tomar decisões saudáveis e de solucionar os problemas de forma efetiva. Comumente, também são incapazes de identificar e implementar os comportamentos adaptativos. Algumas pessoas podem responder à doença pessoal ou à doença de um ente querido por meio do uso dessas substâncias para diminuir a dor emocional. Com o passar do tempo, desenvolvem-se problemas fisiológicos, emocionais, cognitivos e comportamentais em consequência do abuso de substância contínuo. Esses problemas causam sofrimento para as pessoas, suas famílias e suas comunidades. Implicações de Enfermagem O abuso de substância é encontrado em todos os ambientes clínicos. A intoxicação e o isolamento são dois problemas comuns do abuso de substância. As enfermeiras podem tratar os pacientes que experimentaram trauma em consequência da intoxicação. Outros pacientes que são ativos abusadores de substância entram no ambiente de atenção básica com um diagnóstico diferente daquele de abuso de substância. Muitos não revelam em que extensão usam substâncias. A enfermeira que realiza uma avaliação do uso de substâncias pode detectar resposta de negação pelo paciente ou a falta de conhecimento sobre os efeitos danosos das substâncias psicoativas. Inúmeros instrumentos estão disponíveis às enfermeiras para avaliar o abuso de drogas e álcool. Exemplos desses instrumentos são o Questionário CAGE (Ewing, 1984), o Teste de Triagem de Álcool de Michigan (MAST) (Selzer, 1971), o Índice de Gravidade da Adição (McLellan, Kushner, Metzger, et al., 1992), o Teste de Triagem de Abuso de Substância para Adolescentes (Martino, Grilo & Fehon, 2000) e o Teste de Triagem de Álcool TWEAK (Chan, Pristach, Welte, et al., 1993). O MAST foi atualizado para incluir o uso de drogas e possui uma versão geriátrica (The New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services [OASAS], 2007). O instrumento Perguntas CAGE Adaptadas para Incluir Drogas (CAGEAID) é apresentado no Capítulo 5, Quadro 5.5. A informação que é comumente abordada nos questionários de abuso de substância é resumida no Quadro 7.10. Os profissionais de saúde estão em uma posição central para identificar os problemas de abuso de substância, instituir protocolos de tratamento e fazer referências. Como o abuso de substância afeta gravemente as famílias, as enfermeiras podem ajudar os familiares a confrontar-se com a situação, diminuir os comportamentos capacitantes e motivar a pessoa com problema de abuso de substância para obter o tratamento. QUADRO

Avaliação do Abuso de Substância

7.10 • • • • • •

Uso pregresso e recorrente da substância Visão do uso da substância pelo paciente como um problema Idade quando a substância foi utilizada pela primeira vez e pela última vez Extensão e duração do uso da substância Método preferido de uso da substância Quantidade de substância utilizada

• Como a substância é procurada • Efeito da ou reação à substância • Tentativas prévias para cessar ou diminuir o uso da substância

Cuidar de familiares com dependência associada é outra prioridade de enfermagem. As pessoas com dependência associada tendem a manifestar padrões não saudáveis nos relacionamentos com os outros. Os dependentes associados confrontam-se com uma necessidade a ser alcançada, uma urgência para controlar os outros e uma vontade de permanecer envolvidos e sofrer com uma pessoa que apresenta um problema com droga. As famílias podem abordar a equipe de saúde para ajudar a estabelecer os limites no comportamento disfuncional das pessoas que abusam de substância. Nesses momentos, uma intervenção terapêutica é organizada com a finalidade de confrontar o paciente a respeito do uso de substância e da necessidade de obter o tratamento para a droga ou álcool. As enfermeiras ou outros conselheiros de adição habilitados ajudam as famílias a apresentar à pessoa adita uma perspectiva realista sobre o problema, suas preocupações a respeito e disposição para cuidar da pessoa, seguindo um plano específico de tratamento. Essa intervenção terapêutica age sobre a premissa de que a confrontação honesta e cuidadosa pode romper a negação da adição pela pessoa. Quando uma pessoa se recusa a participar do plano idealizado, os familiares definem as consequências e declaram seu compromisso de aceitá-las. Essa intervenção é fortalecedora para a família e, comumente, provê a estrutura necessária para garantir o tratamento. No entanto, mesmo com o tratamento, o paciente pode experimentar recidiva; a enfermeira então age com o paciente e a família para evitar a recidiva e para se preparar caso ela ocorra. A recidiva é considerada uma parte do processo da doença e, por conseguinte, deve ser vista e abordada da mesma maneira que se trata a doença crônica. As enfermeiras que trabalham com pacientes e famílias que se confrontam com a adição devem dirimir o mito de que a adição é um defeito no caráter ou uma falha moral. As opiniões sobre o abuso de substâncias variam dentro da sociedade. Os fundamentos de uma pessoa podem ajudar a determinar se ela usa drogas, quais drogas são utilizadas e quando elas são usadas. A combinação de fatores, como valores e crenças, família e normas pessoais, convicções espirituais e condições do atual ambiente social, predispõem uma pessoa à possibilidade de uso de drogas, à motivação para o tratamento e para a recuperação continuada. Também foi dito que a atitude de uma pessoa, principalmente em relação ao álcool, reflete as crenças e atitudes gerais da cultura dessa pessoa (Giger & Davidhizar, 2008).

1

11•

..• • •

Figura 7.1 Existem muitos tipos de família.

Saúde Familiar e Sofrimento A família (um grupo relacionado por cuidado recíproco, responsabilidades mútuas e lealdades) desempenha um papel central na vida do paciente e é uma parte importante do contexto da sua vida. É dentro das famílias que as pessoas crescem, são educadas, adquirem a percepção de si próprias, desenvolvem crenças e valores sobre a vida e progridem pelos estágios de desenvolvimento da vida (Figura 7.1). As famílias também são a primeira fonte de socialização e ensino a respeito da saúde e doença. As famílias dotam seus próprios membros com estratégias para equilibrar a proximidade com a separação e o conjunto com a individualidade. Um papel importante das famílias consiste em fornecer os recursos físicos e emocionais para manter a saúde e um sistema de suporte nos momentos de crise, como na doença e incapacidade. Com frequência, os problemas de saúde afetam a capacidade da família para funcionar. Cinco funções da família são visualizadas como essenciais para o crescimento dos indivíduos e famílias. A primeira função, controle, envolve o uso do poder, tomada de decisão sobre os recursos, estabelecimento de regras, provisão financeira e planejamento do futuro — responsabilidades assumidas pelos adultos da família. A segunda função, estabelecimento de limites, torna claras as distinções entre as gerações e os papéis dos adultos e crianças dentro da estrutura da família. A terceira função, comunicação, é importante para o crescimento individual e da família; famílias saudáveis têm uma gama completa de comunicação clara, direta e significativa entre seus membros. A quarta função é educação e suporte. Educação envolve modelar as habilidades para viver uma vida saudável do ponto de vista físico, emocional e social. O suporte manifesta-se por ações que dizem aos familiares que eles são cuidados e amados; promove a saúde e é vista como um fator crítico no enfrentamento de crises e situações de doença. A quinta função, socialização, envolve a transmissão da cultura e dos comportamentos aceitáveis da família necessários para agir adequadamente em casa e no mundo (Wright & Leahey, 2005).

Implicações de Enfermagem Quando um familiar fica doente, é lesionado ou fica incapacitado, todos os membros da família são afetados. Dependendo da natureza do problema de saúde, os familiares podem precisar modificar seus estilos de vida existentes ou, até mesmo, reestruturar suas vidas. Existem muitos graus de funcionamento familiar. As enfermeiras avaliam o funcionamento da família para determinar como determinada família lida com o impacto do problema de saúde. Quando a família é caótica ou desorganizada, a promoção das habilidades de enfrentamento se torna uma prioridade no plano de cuidado. A família com problemas preexistentes pode precisar de assistência adicional antes de participar plenamente na atual situação de saúde. Ao realizar uma avaliação da família, a enfermeira deve examinar a atual estrutura e função da família. As áreas de avaliação incluem os dados demográficos, as informações de desenvolvimento (tendo em mente que diferentes membros da família podem estar em diferentes estágios de desenvolvimento ao mesmo tempo), a estrutura da família, o funcionamento da família e as capacidades de enfrentamento. Também se avalia o papel que o ambiente desempenha na saúde da família. As intervenções com os membros da família baseiam-se em fortalecer as habilidades de enfrentamento por meio do cuidado direto, estimular as habilidades de comunicação e prover educação. A comunicação familiar saudável tem uma forte influência sobre a qualidade de vida da família e pode ajudá-la a fazer as escolhas apropriadas, considerar as estratégias alternativas ou perseverar nas circunstâncias complexas. Dentro de um sistema familiar, por exemplo, determinado paciente pode estar sofrendo uma cirurgia extensa para o câncer, enquanto o parceiro tem cardiopatia, um adolescente possui diabetes melito do tipo 1 e uma criança apresenta uma fratura de braço. Nessa situação, existem múltiplas preocupações de saúde em conjunto com as necessidades e tarefas de desenvolvimento competidoras. Apesar das preocupações óbvias dos familiares, tanto individualmente quanto no sentido coletivo, uma crise pode estar presente ou não. A família pode estar agindo de maneira efetiva ou pode estar em crise ou ser incapaz de lidar com a situação. De maneira ideal, a equipe de saúde conduz uma avaliação minuciosa e abrangente da família, desenvolve as intervenções modeladas para lidar com os estressores, implementa os protocolos de tratamento especificados e facilita a construção dos sistemas de suporte social. O uso das forças familiares, recursos e educação existentes é aumentado pelas intervenções familiares terapêuticas. As principais metas da enfermeira consistem em manter e melhorar o atual nível de saúde do paciente e evitar as deteriorações física e emocional. Em seguida, a enfermeira intervém no ciclo que a doença cria: doença do paciente, estresse para outros membros da família, nova doença em outros membros da família e estresse do paciente adicional. Ajudar os membros da família a lidar com a miríade de estressores que os bombardeiam diariamente envolve trabalhar com os familiares para desenvolver habilidades de enfrentamento. Foram identificados sete traços que estimulam o enfrentamento dos membros da família sob estresse (Burt, Klein, Burr, et al., 1994). As habilidades de comunicação e a espiritualidade foram os traços mais úteis. As capacidades cognitivas, as forças emocionais, as capacidades de relacionamento, a vontade de usar os recursos da comunidade e as forças e talentos individuais também foram associados ao enfrentamento efetivo. Quando as enfermeiras trabalham com as famílias, elas não devem subestimar o impacto de suas interações terapêuticas, as informações educacionais, a modelagem de papel positivo, a provisão do cuidado direto e o ensino sobre a promoção da saúde. Sem o suporte ativo dos familiares pela equipe de saúde, o potencial para o enfrentamento deficiente aumenta. Com frequência, a negação e a colocação da culpa em outros acontecem. Por vezes, a doença fisiológica, o isolamento emocional e o distanciamento físico são os resultados do conflito familiar grave,

comportamento violento ou adição de drogas e álcool. O abuso de substâncias pode desenvolver-se nos familiares que se sentem incapazes de lidar com os problemas ou de solucioná-los. Com frequência, as pessoas se engajam nesses comportamentos disfuncionais quando confrontadas com situações difíceis ou problemáticas.

Perda e Luto A perda é uma parte do ciclo de vida. Todas as pessoas experimentam perda na forma de mudança, crescimento e transição. A experiência da perda e do luto é dolorosa, ameaçadora e solitária, e ela deflagra um conjunto de respostas emocionais (Quadro 7.11). As pessoas podem hesitar entre a negação, choque, descrença, raiva, inércia, lamentação intensa, solidão, tristeza, perda de controle, depressão e desespero espiritual (Kubler-Ross & Kessler, 2005). Além das perdas normais associadas aos estágios do ciclo de vida, existem as perdas potenciais de saúde, de uma parte do corpo, da autoimagem, da autoestima e, até mesmo, da vida da pessoa. Quando a perda não é reconhecida ou existem múltiplas perdas, podem ocorrer a ansiedade, depressão e problemas de saúde. As pessoas com problemas de saúde físicos, como diabetes melito, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), patologias cardíacas, transtornos gastrintestinais, incapacidades e comprometimentos neurológicos, tendem a responder a essas condições com sentimentos de perda e de luto. As pessoas vivem o luto de diferentes maneiras, e não há linha temporal para completar o processo de enlutamento. O tempo de enlutamento frequentemente depende do significado da perda, da antecipação ou preparação para a perda, da estabilidade e maturidade emocionais da pessoa e da sua capacidade de enfrentamento. QUADRO

Avaliação do Luto

7.11 Ficar alerta para os seguintes achados de avaliação: Indicadores Fisiológicos • Alterações da frequência cardíaca • Alterações da pressão arterial • Distúrbios gastrintestinais • Desconforto torácico • Falta de ar • Fraqueza • Alterações do apetite • Problemas de sono • Sintomas físicos vagos, mas angustiantes Indicadores Emocionais • Tristeza • Depressão • Raiva • Isolamento social • Solidão • Apatia • Saudade de quem ou do que foi perdido • Culpar a si mesmo ou aos outros • Questionamento das crenças Indicadores Comportamentais • Movimentos lentos

• • • • • •

Esquecimento Atividade sem propósito Choro Suspiro Falta de interesse Distrai-se com facilidade nas tarefas

Independentemente da duração do processo de luto, existem duas metas básicas: (1) a cura de si próprio e (2) a recuperação da perda. Os outros fatores que influenciam o luto são o tipo de perda, as experiências de vida com as várias mudanças e transições, as crenças religiosas, a base cultural e o tipo de personalidade. Alguns pacientes podem recorrer ao abuso de medicamentos prescritos, drogas ilegais ou álcool quando eles acham difícil lidar com a perda; o processo de luto é então complicado pelo uso de substâncias que causam adição.

Implicações de Enfermagem As enfermeiras identificam pacientes e membros da família que estão de luto e trabalham com eles para realizar as quatro tarefas principais do processo de luto: (1) aceitação da perda, (2) reconhecimento da intensidade da dor da perda, (3) adaptação da vida depois da perda e (4) cultivo de novos relacionamentos e atividades. As enfermeiras também avaliam e diferenciam o luto e da depressão ao saberem os pensamentos comuns, sentimentos, reações físicas ou corporais e comportamentos associados ao luto em comparação com a depressão. A resposta física ao luto inclui a sensação de desconforto somático, o aperto na garganta seguido por uma sensação de sufocação ou falta de ar, a necessidade de suspirar, uma sensação de vazio no estômago, a falta de força muscular e intenso sofrimento incapacitante. O luto pode debilitar ainda mais os pacientes já comprometidos e pode ter um forte impacto sobre o funcionamento familiar.

Morte e Fim de Vida Lidar com a morte de um ente querido ou com a antecipação da própria morte é considerado o desafio final. A ideia da morte é ameaçadora e provocadora de ansiedade para muitas pessoas. Kubler-Ross (1975, p. 1) afirmou: “A chave para a questão da morte abre a porta da vida… Para aqueles que procuram compreendê-la, a morte é uma força altamente criativa.” Os temores comuns daqueles que estão em fim de vida são o medo do desconhecido, a dor, o sofrimento, a solidão, a perda do corpo e a perda do controle pessoal. Nos últimos anos, a experiência em fim de vida mudou à medida que foram feitos avanços no cuidado a pacientes cronicamente doentes e em fim de vida. As inovações tecnológicas e os modernos tratamentos terapêuticos prolongaram o espectro de vida, e, atualmente, muitas mortes são a consequência de doenças crônicas que resultam em deterioração fisiológica progressiva e subsequente falência de múltiplos sistemas. Para maiores informações sobre o cuidado em fim de vida e sobre morte e fim de vida, ver o Capítulo 17.

Espiritualidade e Sofrimento Espiritual A espiritualidade é definida como a conexão consigo mesmo, com os outros, com uma força de vida ou Deus que permite que as pessoas experimentem a autotranscendência e encontrem significado na vida.

A espiritualidade ajuda as pessoas a descobrir um propósito na vida, compreender as qualidades de vida mutáveis e desenvolver seus relacionamentos com Deus ou uma força superior. Dentro da estrutura da espiritualidade, as pessoas podem descobrir as verdades sobre o “eu”, sobre o mundo e sobre conceitos como amor, compaixão, sabedoria, honestidade, compromisso, imaginação, reverência e moralidade. Os textos sagrados das principais tradições religiosas oferecem orientações para a conduta pessoal e para os comportamentos social e espiritual. É importante que as crenças espirituais das pessoas e famílias sejam reconhecidas, valorizadas e respeitadas para o conforto e orientação que elas fornecem. O comportamento espiritual pode ser expresso através do sacrifício, autodisciplina e destinação de tempo nas atividades que se focalizam no eu interior ou na alma. Embora a religião e a natureza sejam dois veículos que as pessoas utilizam para se conectar com Deus ou uma força superior, as ligações com instituições religiosas, crenças ou dogmas não são necessárias para experimentar a sensação espiritual de si próprio. A fé, considerada a base da espiritualidade, é uma crença em alguma coisa que uma pessoa não consegue enxergar; a parte espiritual de uma pessoa visualiza a vida como um mistério que se revela durante o espectro de vida da pessoa, englobando questões sobre significado, esperança, relação com Deus, aceitação ou perdão e transcendência. Uma forte sensação de espiritualidade ou fé religiosa pode ter um impacto positivo sobre a saúde (Hovey & Seligman, 2007; McManus, 2007). A espiritualidade também é um componente da esperança e, principalmente durante a doença crônica, grave ou terminal, os pacientes e suas famílias frequentemente encontram conforto e força emocional em suas tradições religiosas ou crenças espirituais. Em outros momentos, a doença e a perda podem provocar uma perda da fé ou do significado da vida e uma crise espiritual. O diagnóstico de enfermagem de sofrimento espiritual é aplicável àqueles que têm um distúrbio na crença ou sistema de valor que provê a força, esperança e significado à vida.

Implicações de Enfermagem Os pacientes espiritualmente sofridos (ou familiares) podem mostrar desespero, desânimo, ambivalência, desprendimento, raiva, ressentimento ou medo. Eles podem questionar o significado do sofrimento, vida e morte e expressam uma sensação de vazio. A enfermeira avalia a força espiritual ao perguntar sobre a sensação de bem-estar espiritual do paciente, esperança e paz, além de avaliar se as crenças e valores espirituais mudaram em resposta à doença ou perda. Além disso, a enfermeira avalia a participação atual e pregressa em práticas religiosas ou espirituais e anota as respostas do paciente às perguntas sobre as necessidades espirituais — luto, raiva, culpa, depressão, dúvida, ansiedade ou tranquilidade — para ajudar a determinar a necessidade de cuidado espiritual do paciente. Outra técnica de avaliação simples consiste em questionar sobre o desejo da família e do paciente por suporte espiritual. Para que as enfermeiras forneçam o cuidado espiritual, elas devem estar prontas para estar presentes e apoiar quando os pacientes experimentam dúvida, receio, sofrimento, desespero ou outros estados psicológicos difíceis do ser. As intervenções que estimulam o crescimento espiritual ou a reconciliação incluem estar totalmente presente; ouvir ativamente; transmitir zelo, respeito e aceitação; usar as técnicas de comunicação terapêutica para incentivar a expressão; sugerir o uso da prece, meditação ou imaginação; e facilitar o contato com os líderes espirituais ou a realização de rituais espirituais. Os pacientes com doenças graves, crônicas ou terminais confrontam-se com perdas físicas e emocionais que ameaçam sua integridade espiritual. Durante a doença aguda e crônica, reabilitação ou processo terminal, o suporte espiritual pode estimular os pacientes a recuperar ou fortalecer suas conexões com seu eu interior, seus entes queridos e Deus ou uma força superior para transcender o

sofrimento e encontrar o significado. As enfermeiras podem aliviar o sofrimento e desconforto e incentivar o bem-estar satisfazendo as necessidades espirituais de seus pacientes. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Uma mulher de 60 anos que sobreviveu a um terremoto está na emergência de um hospital para o

tratamento de lacerações graves. Ela diz então à enfermeira que está preocupada com o esposo, também internado no hospital com uma fratura de quadril, temendo que ele esteja sozinho e sofrendo. Ela diz: “Estou aflita para saber como ele está e se será levado para a cirurgia antes de me ver. Sei que ele ficará melhor se souber que eu estou bem. Por favor, deixe-me vê-lo!” Que dados de avaliação devem ser coletados para determinar as medidas que são mais prováveis de aliviar a ansiedade dessa paciente? Que intervenções de enfermagem baseadas em evidência são apropriadas para assistir a mulher no trauma que ela experimentou? Que intervenções complementares ou alternativas poderiam ser valiosas para essa mulher? Discuta a força de evidência. Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para as estratégias. 2. Na noite anterior a uma cirurgia cardíaca importante de um paciente, a enfermeira toma conhecimento de que seu paciente perdeu a esposa e o filho adulto nos últimos 6 meses. Para quais indicadores fisiológicos, emocionais e comportamentais a enfermeira deve ficar alerta para avaliar o luto? Elabore uma lista de possíveis diagnósticos de enfermagem para esse paciente. Identifique as intervenções de enfermagem que seriam mais adequadas para cada um dos possíveis diagnósticos de enfermagem e os critérios de avaliação para essas intervenções. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os principais componentes da avaliação cultural.

2.

Aplicar os princípios, conceitos e teorias da enfermagem transcultural na prestação de cuidado de enfermagem aos indivíduos, famílias, grupos e comunidades.

3.

Desenvolver estratégias para planejar, fornecer e avaliar o cuidado de enfermagem culturalmente competente para pacientes que pertencem a diferentes grupos culturais.

4.

Analisar criticamente a influência da cultura sobre as decisões de cuidados e ações de enfermagem para os pacientes.

5.

Discutir o impacto da diversidade e das disparidades do cuidado de saúde sobre a oferta do cuidado em saúde.

GLOSSÁRIO avaliação cultural de enfermagem: avaliação ou exame sistemático dos indivíduos, famílias, grupos e comunidades em relação a suas crenças, valores e práticas culturais cuidado de enfermagem culturalmente competente: o cuidado individualizado efetivo que demonstra respeito à dignidade, aos direitos pessoais, às preferências, às crenças e práticas da pessoa que recebe o cuidado, enquanto reconhece as tendências do cuidador e evita que estas interfiram no cuidado prestado cultura: o conhecimento, crença, arte, moral, leis, costumes e quaisquer outras capacidades e hábitos adquiridos pelos seres humanos como membros da sociedade enfermagem transcultural: o cuidado de enfermagem a clientes e famílias de acordo com as variações culturais minoria: grupo de pessoas cujas características físicas ou culturais difiram da maioria das pessoas em uma sociedade subcultura: grupos relativamente grandes de pessoas compartilhando as características que as identificam como uma entidade distinta

No sistema de oferta de cuidados em saúde, como na sociedade, as enfermeiras interagem com as pessoas com bases culturais tanto similares quanto diversas. As pessoas podem ter estruturas de referência distintas e preferências variadas em relação à sua saúde e necessidades de cuidados de saúde. As enfermeiras devem praticar frequentemente a enfermagem transcultural, na prestação de cuidado aos clientes e famílias de acordo com as variações culturais. Reconhecer e respeitar as necessidades culturais dos pacientes e de outros entes queridos e adaptar-se a elas são componentes importantes do cuidado de enfermagem. Além disso, facilitar o acesso ao cuidado de saúde culturalmente apropriado é primordial para garantir o cuidado de enfermagem holístico. Para planejar e prestar o cuidado culturalmente apropriado e competente, as enfermeiras devem compreender o idioma da cultura, o cuidado culturalmente apropriado e a competência cultural, assim como os vários aspectos da cultura que devem ser explorados para cada paciente.

Conceitos Culturais O conceito de cultura e sua relação com as crenças e práticas de cuidado em saúde do paciente e família ou parentes fornecem a base para a enfermagem transcultural. Essa consciência cultural na prestação de cuidados de enfermagem foi descrita em diferentes termos e frases, incluindo o respeito pela diversidade cultural; cuidado culturalmente sensível ou abrangente; e cuidado de enfermagem culturalmente competente e apropriado (Giger, Davidhizar, Purnell, et al., 2007b) ou cuidado de enfermagem culturalmente congruente (Leininger, 2002). Dois conceitos importantes são a diversidade cultural e o cuidado culturalmente competente. A cultura é comumente definida como o conhecimento, crença, arte, moral, leis, costumes e quaisquer outras atitudes e hábitos adquiridos por seres humanos como membros da sociedade. Durante o último século, principalmente durante as últimas décadas, foram oferecidas centenas de definições de cultura que integram esses temas e os temas das variações étnicas de uma população com base na raça, nacionalidade, religião, linguagem, características físicas e geografia (Underwood, 2006). Para apreciar totalmente o amplo impacto da cultura, fatores como incapacidades, sexo, classe social, aparência física (p. ex., peso, altura), ideologias (visões de mundo) ou orientação sexual também devem ser integrados na definição de cultura (Underwood, 2006). Madeleine Leininger (2002), fundadora da especialidade denominada enfermagem transcultural, escreve que a cultura envolve o que se sabe que foi aprendido e transmitido sobre os valores, crenças, regras de comportamento e práticas de estilo de vida que orientam grupos designados em seu raciocínio e ações de maneira padronizada. Giger e Davidhizar (2008) definem a enfermagem transcultural como um campo de prática da enfermagem culturalmente competente focalizada na pesquisa e centrada no cliente. A enfermagem transcultural aborda as diferenças e as semelhanças entre as culturas em relação à saúde, cuidado em saúde e doença, com consideração aos valores, crenças e práticas do paciente. A cultura desenvolve-se com o passar do tempo em consequência da exposição às estruturas sociais e religiosas e às manifestações intelectual e artística, sendo cada pessoa individual, incluindo cada enfermeira, culturalmente única (Giger & Davidhizar, 2008). A cultura étnica tem quatro características básicas: • É aprendida desde o nascimento por meio da linguagem e da socialização. • É compartilhada pelos membros do mesmo grupo cultural, e inclui uma percepção interna e externa da diferenciação.

• É influenciada por condições específicas relacionadas com os fatores ambientais e técnicos e com a disponibilidade dos recursos. • É dinâmica e em constante mudança. Com a exceção da primeira característica, as culturas relacionadas com o envelhecimento, aparência física, estilo de vida e outros aspectos reconhecidos com menor frequência também compartilham as características citadas. A diversidade cultural também foi definida de inúmeras maneiras. Com frequência, as diferenças na cor da pele, religião e área geográfica são os únicos elementos utilizados para identificar a diversidade, com as minorias étnicas sendo consideradas as principais fontes de diversidade cultural. No entanto, existem muitas outras fontes possíveis de diversidade cultural. Para reconhecer verdadeiramente as diferenças culturais que podem influenciar a oferta de cuidados em saúde, a enfermeira deve confrontar as tendências e reconhecer a influência de sua própria cultura e herança cultural (Evans, 2007). O cuidado de enfermagem culturalmente competente é definido como cuidado efetivo e individualizado que demonstra respeito à dignidade, direitos pessoais, preferências, crenças e práticas da pessoa que recebe o cuidado, enquanto reconhece as implicações do cuidador e evita que essas implicações interfiram com o cuidado prestado. O cuidado de enfermagem culturalmente competente é um processo dinâmico que requer o conhecimento abrangente da informação específica para a cultura e uma consciência e a sensibilidade ao efeito que a cultura tem sobre a situação do cuidado. Isso exige que a enfermeira integre o conhecimento cultural, a consciência de sua perspectiva cultural e as perspectivas culturais do paciente quando prepara e implementa um plano de cuidado (Giger & Davidhizar, 2008). Explorar as próprias crenças culturais e como elas poderiam gerar conflito com as crenças dos pacientes que estão sendo cuidados é a primeira etapa no sentido de se tornar culturalmente competente. Compreender a diversidade dentro das culturas, como as subculturas, também é importante. Além disso, o cuidado culturalmente competente envolve facilitar o acesso do paciente aos recursos culturalmente apropriados (Cutilli, 2006).

Subculturas Embora a cultura seja um fenômeno universal, ela assume aspectos específicos e distintos para determinado grupo, porque ela engloba a totalidade do conhecimento, crenças, hábitos e atitudes adquiridos pelos membros do grupo. Quando esses grupos funcionam dentro de um grupo cultural maior, eles são referidos como subcultura. O termo subcultura é utilizado para grupos relativamente grandes de pessoas que compartilham características que as identificam como uma entidade distinta. Os exemplos de subculturas norteamericanas com base na etnicidade (ou seja, subculturas com traços comuns, como as características físicas, padrão de linguagem ou ancestrais) incluem os afro-americanos, hispânicos/latino-americanos, asiáticos/oriundos das ilhas do Pacífico e nativos norte-americanos. Cada uma dessas subculturas pode ser adicionalmente subdividida; por exemplo, os indígenas ou nativos norte-americanos consistem nos indígenas norte-americanos e nos nativos do Alasca, que representam mais de 500 tribos reconhecidas pelo estado e pelo governo federal, além de um número desconhecido de tribos que não são oficialmente reconhecidas. As subculturas também podem ser baseadas na religião (existem mais de 1.200 religiões nos EUA), ocupação (p. ex., enfermeiras, médicos, outros membros da equipe de saúde), incapacitados (p. ex., a comunidade dos surdos) ou doença. Além disso, as subculturas podem basear-se na idade (p. ex., lactentes, crianças, adolescentes, adultos, idosos), sexo (p. ex., masculino, feminino), orientação sexual

(p. ex., homossexuais, bissexuais, heterossexuais) ou localização geográfica (p. ex., texanos, sulistas, apalachianos). As enfermeiras também devem ser sensíveis às aplicações inter-raciais da competência cultural. As diferenças entre os indivíduos nas subculturas em um grupo designado somam-se ao desafio de planejar e prestar cuidado culturalmente competente. Enfocar “normas culturais” e ignorar o caráter único do indivíduo poderia ofender ou gerar raiva no paciente, resultando no cuidado estereotipado que não é culturalmente apropriado para ele (Gray & Thomas, 2006). As enfermeiras devem evitar as estereotipias culturais dos pacientes. Em lugar disso, as enfermeiras devem consultar os pacientes ou os parentes em relação aos valores, crenças, preferências e identificação cultural da pessoa. Essa estratégia também é aplicável aos membros de subculturas não étnicas.

Minorias O termo minoria refere-se a um grupo de pessoas cujas características físicas ou culturais diferem da maioria das pessoas em uma sociedade. Por vezes, as minorias podem ser segregadas ou isoladas dos outros na sociedade ou tratadas de maneira diferente ou desigual. Embora existam quatro grupos minoritários geralmente identificados — negros/afro-americanos, hispânicos, asiáticos/de origem nas Ilhas do Pacífico e nativos norte-americanos (Baldwin, 2004; Sullivan Commission, 2004) —, o conceito de “minoria” varia amplamente e esta deve ser compreendida em um contexto cultural. Por exemplo, os homens podem ser considerados uma minoria na profissão de Enfermagem, mas eles constituem uma maioria no campo da Medicina. Além disso, os brancos podem estar em minoria em algumas comunidades dos EUA, mas, atualmente, eles são o grupo majoritário no país (embora tenha sido projetado que, em torno da metade até o final do século XXI, os brancos não serão mais a maioria nos EUA). Como o termo minoria frequentemente conota inferioridade, os membros de muitos grupos raciais e étnicos fazem objeção a serem identificados como minorias.

Enfermagem Transcultural A enfermagem transcultural, um termo por vezes empregado de forma intercambiável com a enfermagem transcultural, intercultural ou multicultural, refere-se à prática focalizada na pesquisa que se volta para a enfermagem centrada no paciente e culturalmente competente. A enfermagem transcultural incorpora no cuidado (cuidar) os valores, crenças e práticas de pessoas e grupos originários de uma determinada cultura sem impor a perspectiva cultural da enfermeira sobre o paciente. O foco subjacente da enfermagem transcultural consiste em prestar o cuidado específico e universal para as culturas capaz de promover o bem-estar ou a saúde dos indivíduos, famílias, grupos, comunidades e instituições (Giger & Davidhizar, 2008; Leininger, 2002). Todas as pessoas, bem como a comunidade ou a instituição como um todo, beneficiam-se quando se presta o cuidado culturalmente competente. Quando o cuidado é prestado além dos limites nacionais da enfermeira, o termo internacional ou transnacional é frequentemente utilizado. Embora muitas enfermeiras, antropólogos e outros tenham escrito sobre os aspectos culturais da enfermagem e do cuidado em saúde, Leininger (2002) desenvolveu uma teoria abrangente e baseada em pesquisa, chamada de Diversidade e Universalidade do Cuidado Cultural, para promover a enfermagem culturalmente congruente para pessoas de culturas diferentes ou similares. Isso significa promover a recuperação da doença, evitar condições que limitariam a saúde ou bem-estar do paciente, ou facilitar uma morte em paz de maneira culturalmente significativa e apropriada. O cuidado de

enfermagem precisa ser modelado para se adaptar aos valores culturais, crenças e estilo de vida do paciente. A teoria de Leininger ressalta a importância de prestar cuidado de enfermagem culturalmente congruente (cuidado de saúde significativo e benéfico modelado para se adaptar aos valores culturais do paciente) através da acomodação dos cuidados culturais e reestruturação dos cuidados culturais. A acomodação do cuidado cultural refere-se às ações profissionais e decisões que as enfermeiras tomam em benefício daqueles sob seus cuidados para ajudar as pessoas de determinada cultura a atingir o resultado de saúde benéfico ou satisfatório. A repadronização ou reestruturação do cuidado cultural refere-se às ações e decisões profissionais que ajudam os pacientes a reordenar, alterar ou modificar seus estilos de vida direcionados para padrões de cuidados em saúde novos, diferentes ou mais benéficos (Figura 8.1). Ao mesmo tempo, os valores e crenças culturais do paciente são respeitados e resultam em um estilo de vida mais satisfatório ou mais saudável. Outros termos e definições que fornecem insight adicional na cultura e cuidados em saúde incluem os seguintes: • Aculturação: processo pelo qual os membros de um grupo cultural adaptam-se ou assumem os comportamentos de outro grupo. • Cegueira cultural: incapacidade das pessoas de reconhecer seus próprios valores, crenças e práticas e as de outras pessoas por causa das fortes implicações etnocêntricas (a inclinação para visualizar a própria cultura como superior à dos outros). • Imposição cultural: inclinação para impor as crenças, valores e padrões de comportamento culturais de alguém a uma pessoa ou pessoas de uma cultura diferente. • Tabus culturais: atividades ou comportamentos que são evitados, proibidos ou vedados por determinado grupo cultural.

Cuidado de Enfermagem Culturalmente Competente O cuidado de enfermagem culturalmente competente é a realização de intervenções que são compatíveis com determinada cultura. Envolve uma integração complexa das atitudes, conhecimento e habilidades (incluindo o histórico, a tomada de decisão, os julgamentos, o pensamento crítico e a evolução) que possibilitam que a enfermeira realize o cuidado apropriado e culturalmente sensível. As políticas da instituição são importantes para alcançar o cuidado culturalmente competente. As políticas que promovem o cuidado culturalmente competente estabelecem as regulações flexíveis pertinentes aos visitantes (número, frequência e duração das visitas), realizam serviços de tradução para pacientes que não falam o idioma (português, por exemplo) e treinam a equipe para prestar o cuidado aos pacientes pertencentes a diferentes culturas (Purnell & Paulanka, 2005). As políticas culturalmente competentes são desenvolvidas para promover um ambiente em que a cura tradicional e as práticas espirituais e religiosas dos pacientes são respeitadas e incentivadas, bem como para promover as práticas nutricionais especiais de pacientes pertencentes a grupos culturais selecionados. Giger e Davidhizar (2008) criaram um modelo de avaliação para orientar as enfermeiras na exploração de fenômenos culturais que poderiam afetar o cuidado de enfermagem. Elas identificaram a comunicação, espaço, orientação temporal, organização social, controle ambiental e variações biológicas como fenômenos relevantes. Esse modelo foi utilizado em diversos ambientes de cuidado de pacientes para fornecer dados essenciais para a oferta de cuidado culturalmente competente.

Visllo do Cuidado Cultural Dimensões t e Estrutura Cultural e Social

''

Fatores

.

Sociais e

\

'' ' • Valores Culturais,

de Amizade •,

Religiosos

Fatores Tecnológicos

,' ,'

Contexto Ambiental Linguagem e Etno-hlstória

Fatores ' ',, ,,

e Filosóficos

e Modos de Vida

, ,,

', •

1 -

', Influências Expressões de Cuidado, Padrões e Práticas

•

, ,,

--

,,

•

Saúde HoUstíca (Bem-est~

, ,,

,,

Fatores Econômicos

•'

-Fatores Educacionais

Indivíduos, Famílias, Grupos, Comunidades e Instituições em Sistemas de Saúde Diversos

/t~

---

---

t

Ações e Decisões de Cuidado Cultural

t

Preservação/ Manutenção do Cuidado Cultural Acomodação/Negociação do Cuidado Cultural Repadronização/Reestruturação do Cuidado Cultural

t

Cuidado de Enfermagem Compatível com a Cultura Código -

Influências

Figura 8.1 Modelo do Sol Nascente de Leininger demonstra sua teoria da diversidade e universalidade do cuidado cultural. De Leininger, M. M. (Ed.). (2001). Culture care diversity and university: A theory of nursing. New York: National League for Nursing Press.

Comunicação Transcultural O estabelecimento de um ambiente de cuidado e respeito culturalmente compatível começa com a comunicação efetiva, a qual acontece não só através de palavras, mas também através da linguagem corporal e de outros indícios, como a voz, seu tom e intensidade. As interações enfermeira-paciente, bem como a comunicação entre os membros da equipe de saúde multicultural, dependem da capacidade de compreender e de ser compreendido. Aproximadamente 150 línguas diferentes são faladas nos EUA, com o espanhol contribuindo com o maior percentual depois do inglês. Obviamente, as enfermeiras não podem tornar-se fluentes em todas as línguas, mas determinadas estratégias para fomentar a comunicação cultural cruzada efetiva são necessárias quando se realiza o cuidado aos pacientes que não são fluentes no idioma dominante. As necessidades culturais devem ser consideradas quando se escolhe um intérprete; por exemplo, a fluência em vários dialetos é benéfica (Cutilli, 2006). A qualidade da voz, pronúncia, uso do silêncio,

uso do tato e o uso da comunicação não verbal pelo cliente também devem ser considerados (Giger & Davidhizar, 2008). O intérprete não deve ser um membro da família do paciente porque isso poderia violar o direito do paciente à privacidade. Durante a doença, os pacientes de todas as idades tendem a regredir, e a regressão frequentemente envolve as habilidades de linguagem. O Quadro 8.1 resume as estratégias sugeridas para superar as barreiras da linguagem. As enfermeiras também devem avaliar quão bem os pacientes e as famílias compreenderam o que foi dito. Os seguintes indícios podem significar uma falta de comunicação efetiva: • Os esforços para mudar o tema: Isso poderia indicar que o ouvinte não compreende o que foi dito e está tentando conversar sobre alguma coisa mais familiar. • Ausência de perguntas: Paradoxalmente, isso frequentemente significa que o ouvinte não está captando a mensagem e, por conseguinte, tem dificuldade de formular as perguntas. • Riso inadequado: Um riso autoconsciente pode sinalizar a compreensão deficiente e pode ser uma tentativa de disfarçar o embaraço. • Indícios não verbais: Uma expressão imutável pode sinalizar a compreensão deficiente. No entanto, entre alguns norte-americanos de origem asiática, isso pode refletir um desejo de evitar a expressão franca da emoção. Evitar o contato ocular pode ser uma expressão cultural de respeito pelo orador em alguns nativos norte-americanos e americanos de origem asiática.

Quadro 8.1 • Superação de Barreiras da Linguagem • Cumprimentar o paciente usando o último nome ou o nome completo. Evitar ser muito casual ou familiar. Apontar para você e dizer seu nome. Sorrir. • Prosseguir de uma maneira tranquila. Dar atenção para qualquer esforço do paciente ou da família para se comunicar. • Falar com voz baixa e moderada. Evitar falar alto. Lembrar-se de que há uma tendência para elevar o volume e o tom de sua voz quando o ouvinte parece não compreender. O ouvinte pode perceber que você está gritando ou com raiva. • Organizar seus pensamentos. Repetir e resumir com frequência. Utilizar auxílios audiovisuais quando adequado. • Utilizar estruturas de sentença simples e curtas e falar na voz ativa. • Usar palavras simples, como “dor” em lugar de “desconforto”. Evitar o jargão médico, idiomas e gírias. Evitar usar contrações. • Usar substantivos de forma repetida em lugar de pronomes. Exemplo: Não diga: “Ele vem tomando remédios, não vem? Diga: “Juan está tomando seus remédios?” • Descrever as palavras (utilizar gestos) e ações simples enquanto as verbaliza. • Fornecer instruções na sequência adequada. Exemplo: Não diga: “Antes de enxaguar o frasco, esterilize-o.” Diga: “Primeiro, lave o frasco. Depois, enxágue o frasco.” • Discutir um tema por vez e evitar fornecer muita informação em uma única conversa. Evitar usar conjunções. Exemplo: Não diga: “Você está resfriado e com dor?” Diga (enquanto faz gestos/demonstração): “Você está resfriado?” “Você está com dor?” • Conversar diretamente com o paciente em lugar da pessoa que o acompanha. • Validar se o paciente compreende fazendo-o repetir as instruções, demonstrando o procedimento ou representando o significado. • Utilizar quaisquer palavras que você saiba na língua da pessoa. Isso indica que você está ciente e respeita os principais meios de comunicação do paciente. • Tentar uma terceira língua. Muitos indo-chineses falam francês. Com frequência, os europeus conhecem três ou quatro línguas. Tentar o latim. • Ficar ciente das diferenças sexuais e etárias baseadas na cultura e das diversas diferenças socioeconômicas, educacionais e tribais ou regionais quando escolher um intérprete. • Obter livros com frases em uma biblioteca ou livraria, fazer ou comprar cartões com figuras, contatar os hospitais para uma lista de intérpretes e usar a rede social formal e informal para localizar um intérprete adequado. Embora sejam caros, algumas companhias de telecomunicação fornecem serviços de tradução.

Características Culturalmente Mediadas As enfermeiras devem estar cientes de que os pacientes agem e se comportam de diversas maneiras, em parte por causa da influência da cultura sobre os comportamentos e atitudes. No entanto, embora determinados atributos e atitudes estejam frequentemente associados a determinados grupos culturais, conforme descrito no restante deste capítulo, é importante lembrar que nem todas as pessoas da mesma base cultural compartilham os mesmos comportamentos e opiniões. Embora as enfermeiras que falhem em considerar as preferências e crenças culturais dos pacientes sejam consideradas insensíveis e possivelmente indiferentes, as enfermeiras que assumem que todos os membros de uma cultura qualquer agem e se comportam da mesma maneira correm o risco de estereotipar as pessoas. Conforme dito anteriormente, a melhor maneira de evitar estereotipias é visualizar cada paciente como um indivíduo e avaliar as preferências culturais do paciente. Uma avaliação completa da cultura usando um instrumento ou questionário de avaliação da cultura (ver a discussão mais adiante) é muito benéfica. Muitos aspectos do cuidado podem ser influenciados pelas perspectivas culturais diversas mantidas por profissionais de saúde, pacientes, famílias ou parentes. Um exemplo é a questão do consentimento formal e da revelação plena. Em geral, as enfermeiras podem argumentar que os pacientes têm o direito da revelação plena em relação à sua doença e ao prognóstico, podendo acreditar que a defesa significa trabalhar para oferecer essa revelação. No entanto, os familiares em algumas bases culturais podem acreditar que é sua responsabilidade proteger e poupar o paciente (seu ente querido) de saber sobre uma doença terminal. De maneira similar, os pacientes podem, de fato, não querer saber sobre sua condição e podem esperar que os familiares “assumam a carga” do conhecimento e da tomada de decisão correlata. As enfermeiras não devem decidir se uma família ou paciente está simplesmente errado ou se um paciente deve saber todos os detalhes de sua doença sem considerar a preferência do paciente. Preocupações similares podem ser observadas quando os pacientes recusam o medicamento analgésico ou tratamento devido às crenças culturais em relação à dor ou crenças na intervenção divina ou na cura pela fé. Determinar a conduta mais apropriada e ética para o cuidado ao paciente requer uma exploração dos aspectos culturais dessas situações. O autoexame e o reconhecimento das próprias tendências culturais e visão do mundo, conforme discutido anteriormente, desempenham um papel importante no auxílio da enfermeira para resolver os conflitos culturais e éticos. As enfermeiras devem promover o diálogo franco e trabalhar com os pacientes, famílias, médicos e outros profissionais de saúde para alcançar a solução culturalmente apropriada para cada paciente.

Espaço e Distância As pessoas tendem a considerar o espaço na sua vizinhança imediata como uma extensão de si mesmas. A quantidade de espaço que elas precisam entre si e os outros para se sentirem confortáveis é um fenômeno culturalmente determinado. Como as enfermeiras e os pacientes em geral não estão conscientes de seus requisitos de espaço pessoal, eles frequentemente têm dificuldade de compreender os diferentes comportamentos nesse sentido. Por exemplo, um paciente pode perceber a enfermeira sentando próximo a ele como uma expressão de acolhimento e cuidado; outro paciente pode perceber o ato da enfermeira como uma invasão ameaçadora do espaço pessoal. A pesquisa revela que as pessoas dos EUA, Canadá e GrãBretanha requerem o maior espaço pessoal entre elas e os outros, enquanto aquelas oriundas da América Latina, Japão e Oriente Médio precisam da menor extensão de espaço e se sentem confortáveis em ficar de pé próximas aos outros (Giger & Davidhizar, 2008).

Quando o paciente parece posicionar-se muito próximo ou muito longe, a enfermeira deve considerar as preferências culturais para espaço e distância. De maneira ideal, deve-se permitir que o paciente assuma uma posição que seja confortável para ela em relação ao espaço e distância pessoais. A enfermeira deve estar ciente de que a cadeira de rodas de uma pessoa com incapacidade é considerada uma extensão da pessoa; por conseguinte, a enfermeira deve pedir a permissão da pessoa antes de mover ou tocar a cadeira de rodas. Como várias maneiras de expressar comunicação significativa durante o cuidado de enfermagem requerem o contato físico próximo, a enfermeira deve estar ciente dessas diferenças culturais importantes e considerá-las ao prestar o cuidado (Smith-Temple & Johnson, 2006).

Contato Visual O contato visual também é um comportamento culturalmente determinado. Embora muitas enfermeiras sejam preparadas para manter o contato visual quando falam com os pacientes, algumas pessoas de determinadas bases culturais podem interpretar esse comportamento de forma diferente. Por exemplo, alguns asiáticos, nativos norte-americanos, indo-chineses, árabes e descendentes dos Apalaches podem considerar o contato visual direto uma falta de polidez ou agressivo, e podem desviar os olhos quando conversam com as enfermeiras e outros a quem percebem como estando em posição de autoridade. Alguns nativos norte-americanos olham para o chão durante as conversas, um comportamento cultural que transmite respeito e que indica que o ouvinte está dando muita atenção ao orador. Alguns pacientes hispânicos mantêm os olhos abaixados como um sinal de comportamento diferencial culturalmente apropriado em relação aos outros com base na idade, sexo, posição social, situação econômica e posição de autoridade (Giger & Davidhizar, 2008). A enfermeira ciente de que o contato visual pode ser culturalmente determinado pode compreender melhor o comportamento do paciente e fornecer uma atmosfera em que este possa se sentir confortável.

Tempo As atitudes sobre o tempo variam muito entre as culturas e podem ser uma barreira para a comunicação efetiva entre as enfermeiras e os pacientes. As opiniões sobre a pontualidade e uso do tempo são culturalmente determinadas, como é o conceito de espera. Os símbolos do tempo, como relógios, nascer do sol e pôr do sol, representam métodos para medir a duração e a passagem do tempo (Giger & Davidhizar, 2008). Para a maioria dos profissionais de saúde, o tempo e o imediatismo são extremamente importantes. Por exemplo, as enfermeiras em geral esperam que os pacientes cheguem no horário exato para a consulta, embora eles frequentemente fiquem aguardando pelos profissionais de saúde que estão atrasados. É provável que os profissionais de saúde funcionem de acordo com um sistema de agendamento em que existem intervalos curtos ou talvez apenas por alguns minutos. No entanto, para os pacientes de algumas culturas, o tempo é um fenômeno relativo, com pouca atenção sendo dada para a hora ou minuto exato. Por exemplo, algumas pessoas hispânicas consideram o tempo em uma estrutura mais ampla de referência e fazem distinção primordial entre dia e noite. O tempo também pode ser determinado de acordo com os horários tradicionais para refeições, sono e outras atividades ou eventos. Para as pessoas de algumas culturas, o presente é de importância máxima, sendo o tempo visualizado em amplas faixas em lugar de um horário fixo. Ser flexível em relação aos horários é a melhor maneira para acomodar essas diferenças. As diferenças de valor também podem influenciar a percepção de prioridade de uma pessoa quando ela advém do tempo. Por exemplo, responder a um assunto de família pode ser mais importante para um paciente que ir a uma consulta agendada com o profissional de saúde. Permitir essas opiniões

diferentes é essencial para a manutenção de uma relação enfermeira-paciente efetiva. Resmungar ou agir de maneira aborrecida com os pacientes por estarem atrasados compromete sua confiança e pode resultar em ausências posteriores em consultas ou indiferença às sugestões dos cuidados de saúde.

Toque O significado que as pessoas associam ao toque é determinado, em grande parte, do ponto de vista da cultura. Em algumas culturas (p. ex., hispânicos, árabes), não é permitido aos profissionais de saúde homens tocar ou examinar determinadas partes do corpo da mulher. De maneira similar, pode ser inadequado que as mulheres cuidem dos homens. Entre os muitos norte-americanos de origem asiática, constitui falta de educação tocar a cabeça de uma pessoa porque acreditam eles que o espírito reside ali. Por conseguinte, o exame da cabeça ou a avaliação de uma lesão craniana requerem a permissão do paciente ou de um familiar, se o paciente não for capaz de conceder a permissão. O senso de pudor do paciente culturalmente definido também deve ser considerado ao se prestar cuidado de enfermagem. Por exemplo, algumas mulheres judias e muçulmanas acreditam que o pudor requer cobrir a cabeça, braços e pernas com roupas.

Observância dos Feriados Pessoas de todas as culturas observam determinados feriados civis e religiosos. As enfermeiras devem familiarizar-se com as principais observâncias para os membros dos grupos culturais aos quais atendem. As informações sobre essas observâncias está disponível em inúmeras fontes, incluindo organizações religiosas, capelães hospitalares e os próprios pacientes. Consultas de saúde regulares, exames diagnósticos, cirurgia e outros procedimentos importantes devem ser programados, evitando-se os feriados que os pacientes identificam como significativos. Quando não contraindicado, também devem ser feitos esforços para acomodar os pacientes e as famílias ou parentes que desejem realizar rituais culturais e religiosos no ambiente dos cuidados de saúde.

Dieta Os significados culturais associados ao alimento variam muito, mas comumente incluem um ou mais dos seguintes: alívio da fome; promoção da saúde e da cura; prevenção da doença ou enfermidade; expressão de carinho para com o outro; promoção da relação social mais próxima entre as pessoas, famílias, grupos, comunidades ou nações; e promoção do parentesco e alianças familiares. O alimento também pode estar associado ao fortalecimento de laços sociais, celebração de eventos de vida (p. ex., aniversários, casamentos, funerais); expressão de gratidão ou apreço; reconhecimento da realização ou conquista; validação de funções cerimoniais sociais, culturais ou religiosas; facilitação de negociações; e expressão de abundância, bem-estar ou estado social. A cultura determina quais alimentos são servidos e quando, o número e a frequência das refeições, quem se alimenta com quem e quem recebe as porções de escolha. A cultura também determina como os alimentos são preparados e servidos, como se come (com hastes, mãos ou garfo, faca e colher) e onde as pessoas compram os alimentos (p. ex., mercados étnicos, mercados de alimentos especiais). A cultura também determina o impacto do excesso de peso e obesidade sobre a autoestima e posição social. Em algumas culturas, a massa física é vista como um sinal de abundância e saúde (p. ex., um recém-nascido saudável é um bebê gordinho). As práticas religiosas podem incluir o jejum (p. ex., mórmons, católicos, budistas, judeus, muçulmanos) e abster-se de alimentos selecionados em determinados horários (p. ex., os católicos abstêm-se de carne na quarta-feira de cinzas, na sexta-feira santa e nas sextas-feiras durante a quaresma). As práticas também podem incluir o uso ritualista do alimento e bebidas (p. ex., jantar de

Páscoa, consumo de pão e vinho durante cerimônias religiosas). O Quadro 8.2 resume algumas práticas nutricionais de grupos religiosos selecionados.

Quadro 8.2 • Alimentos e Bebidas Proibidos em Grupos Religiosos Selecionados Hinduísmo Todas as carnes Gorduras animais Islamismo Carne de porco Produtos e bebidas alcoólicas (incluindo extratos, como baunilha e limão) Gorduras de animais Gelatina feita com carne de porco, marshmallow e outros confeitos à base de gelatina Nota: O alimento Halal é o alimento legal que pode ser consumido de acordo com os dogmas do Alcorão, enquanto o Haram é o alimento que é ilegal para consumir. Judaísmo Carne de porco Aves predadoras Mariscos e peixes limpadores (p. ex., camarão, caranguejo, lagosta, escargot, bagre). Os peixes com escamas e barbatanas são permitidos. Misturar leite e pratos com carne na mesma refeição. Sangue por ingestão (p. ex., linguiça crua, carne crua) Nota: Os alimentos embalados conterão rótulos identificando os artigos kosher (“adequadamente preservado” ou “adequado”) e pareve (feitos sem carne ou leite). Mormonismo (Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias) Álcool Bebidas contendo estimulantes à base de cafeína (café, chá, refrigerantes do tipo cola e bebidas carbonatadas selecionadas) Adventista do Sétimo Dia Álcool Bebidas contendo estimulantes à base de cafeína (café, chá, refrigerantes do tipo cola e bebidas carbonatadas selecionadas) Carne de porco Determinados frutos do mar, incluindo mariscos Bebidas fermentadas Nota: Incentiva-se o vegetarianismo opcional.

Muitos grupos tendem a fazer banquetes, frequentemente na companhia da família e amigos, em feriados selecionados. Por exemplo, muitos cristãos fazem grandes jantares no Natal e na Páscoa e consomem outros alimentos tradicionais, ricos em calorias e lipídios, como os biscoitos sazonais, massas e doces. Essas práticas alimentares baseadas na cultura são particularmente significativas no cuidado a pacientes com diabetes, hipertensão, distúrbios gastrintestinais, obesidade e outras patologias em que a dieta desempenha um papel primordial no tratamento e no regime de manutenção da saúde.

Variações Biológicas Juntamente com as adaptações psicossociais, as enfermeiras também devem considerar o impacto fisiológico da cultura sobre a resposta do paciente ao tratamento, principalmente os medicamentos. Foram coletados dados durante muitos anos em relação às diferenças no efeito que alguns medicamentos têm sobre pessoas de origens étnicas ou culturais diversas. As predisposições genéticas para diferentes taxas de metabolismo fazem com que alguns pacientes sejam propensos às reações adversas à dose padronizada de um medicamento, enquanto é provável que outros pacientes

experimentem um benefício muito reduzido a partir de uma dose padronizada do medicamento. Por exemplo, um agente anti-hipertensivo pode atuar bem em um homem branco dentro de um espectro de tempo de 4 semanas, mas pode levar muito mais tempo para agir ou não funcionar nada em um homem afro-americano com hipertensão. O polimorfismo geral — a variação biológica em resposta aos medicamentos decorrentes da idade do paciente, sexo, tamanho e composição corporal — foi reconhecido há muito pela comunidade de cuidados de saúde. As enfermeiras devem estar cientes de que a etnicidade e os fatores correlatos, como os valores e crenças relacionados com o uso de suplementos fitoterápicos, ingestão da dieta e fatores genéticos, podem afetar a eficácia do tratamento e a adesão ao regime de tratamento (Giger & Davidhizar, 2008).

Terapias Complementares e Alternativas As intervenções nos quadros de saúde alterada e bem-estar variam entre as culturas. As intervenções mais comumente utilizadas nos EUA têm sido rotuladas como medicina tradicional pelo National Institutes of Health (National Center for Complementary and Alternative Medicine [NCCAM], 2007). Os outros nomes para a medicina tradicional são alopatia, medicina ocidental, medicina regular, medicina principal e biomedicina. A terapia alternativa usada para suplementar a medicina tradicional pode ser referida como terapia complementar. O interesse nas intervenções que não são uma parte integrante da medicina tradicional levou de imediato o National Institutes of Health a criar o Office of Alternative Medicine e, em seguida, a estabelecer o NCCAM. De acordo com um estudo nacional, 36% dos adultos nos EUA usam alguma forma de medicina complementar e alternativa. Esse percentual aumenta para 75% quando a prece especificamente por motivos de saúde é incluída na definição. As intervenções complementares e alternativas são classificadas em cinco categorias principais: sistemas médicos alternativos, intervenções sobre a mentecorpo, terapias biológicas, métodos de manipulação e corporais, e terapias energéticas (NCCAM, 2007): • Os sistemas médicos alternativos são definidos como sistemas completos de teoria e prática que são diferentes da medicina tradicional. Alguns exemplos são a medicina oriental tradicional (incluindo acupuntura, medicina fitoterápica, massagem oriental e Qi gong); medicina tradicional da Índia, Ayurveda (incluindo dieta, exercício, meditação, medicina fitoterápica, massagem, exposição à luz solar e respiração controlada para restaurar a harmonia do corpo, mente e espírito de uma pessoa); medicina homeopática (incluindo uso de medicamentos fitoterápicos e minerais); e medicina naturopática (incluindo dieta, acupuntura, medicina fitoterápica, hidroterapia, manipulação espinal e dos tecidos moles, correntes elétricas, terapia com ultrassom e luz, aconselhamento terapêutico e farmacologia). • As intervenções sobre mente-corpo são definidas como técnicas para facilitar a capacidade da mente para contrapor os sintomas e as funções orgânicas. Alguns exemplos são a meditação, dança, música, arteterapia, prece e cura mental. • As terapias biológicas são definidas como práticas, intervenções e produtos naturais ou com base biológica. Alguns exemplos são as fitoterapias (um vegetal ou parte do vegetal que produz e contém substâncias químicas que atuam sobre o corpo), terapias com dieta especial (como aquelas dos Drs. Atkins, Ornish e Pritikin), terapias ortomoleculares (magnésio, melatonina, megadoses de vitaminas) e terapias biológicas (cartilagem de tubarão, pólen de abelha). • Os métodos manipulativos e corporais são definidos como intervenções baseadas no movimento corporal. Alguns exemplos são a quiroprática (principalmente a manipulação da coluna vertebral), manipulação osteopática, terapia com massagem (manipulação dos tecidos moles) e reflexologia.

• As terapias energéticas são definidas como intervenções que se focalizam em campos energéticos do corpo (biocampos) ou externamente (campos eletromagnéticos). Alguns exemplos são o Qi gong, Reiki, toque terapêutico, campos eletromagnéticos pulsáteis, campos magnéticos, corrente elétrica alternante e corrente elétrica direta. Os pacientes podem optar por procurar uma alternativa às terapias clínicas ou cirúrgicas convencionais. Muitas dessas terapias alternativas estão se tornando amplamente aceitas como opções de tratamento adequadas.Terapias como acupuntura e tratamentos fitoterápicos podem ser recomendadas por médicos para abordar os aspectos de uma condição que não são responsivos ao tratamento médico convencional ou para minimizar os efeitos colaterais associados à terapia médica tradicional. Os médicos e as enfermeiras de prática avançada podem atuar em colaboração com herbalistas ou com espiritualistas ou shamans para elaborar um plano de tratamento abrangente. A par do respeito ao modo de vida e às crenças dos pacientes de diferentes culturas, frequentemente é necessário que os curandeiros profissionais de saúde respeitem as forças de cada conduta (NCCAM, 2007). A terapia complementar está se tornando mais comum à medida que os consumidores dos cuidados de saúde aprendem quais informações estão disponíveis na mídia impressa e na Internet. À medida que os pacientes se tornam mais informados, eles têm maior probabilidade de participar em diversas terapias em conjunto com seus tratamentos médicos tradicionais (Hart, 2007). As enfermeiras devem avaliar todos os pacientes quanto ao uso de terapias complementares, ficar alerta para o perigo de interações de ervas-medicamentos ou tratamentos conflitantes e estar preparadas para fornecer as informações aos pacientes a respeito dos tratamentos que podem ser perigosas. No entanto, as enfermeiras devem estar cientes das crenças e do direito dos pacientes de controlar seu próprio cuidado. Como defensoras do paciente, as enfermeiras facilitam a integração das terapias médicas tradicional, complementar e alternativa.

Causas de Doença As pessoas podem visualizar a doença de forma diferente. Três visões principais, ou paradigmas, tentam explicar as causas da doença e enfermidade: a visão biomédica ou científica, a perspectiva naturalista ou holística e a visão mágico-religiosa.

Biomédica ou Científica A visão mundial biomédica ou científica prevalece na maioria dos ambientes de cuidados de saúde, sendo abraçada pela maioria das enfermeiras e outros profissionais de saúde. As suposições básicas que fundamentam a perspectiva biomédica são de que todos os eventos na vida têm uma causa e efeito, que o corpo humano funciona de forma muito semelhante a uma máquina e que toda a realidade pode ser observada e medida (p. ex., pressões arteriais, níveis de pressão parcial de oxigênio arterial [PaO2], testes de inteligência). Um exemplo da visão biomédica ou científica é a explicação bacteriana ou viral das doenças transmissíveis.

Naturalista ou Holística A perspectiva naturalista ou holística é outro ponto de vista que explica a causa da doença, sendo comumente abraçada por muitos nativos norte-americanos, asiáticos e por outros. De acordo com essa visão, as forças da natureza devem ser mantidas em equilíbrio natural ou harmonia.

Um exemplo de uma crença naturalista, mantida por muitos grupos asiáticos, é a teoria do yin/yang, na qual se acredita que a saúde existe quando todos os aspectos de uma pessoa estão em perfeito equilíbrio ou harmonia. Enraizada na antiga filosofia chinesa do Taoismo (que se traduz como “O Caminho”), a teoria do yin/yang propõe que todos os organismos e objetos no universo consistem em energia de yin e yang. O lugar das forças energéticas é dentro do sistema nervoso autônomo, onde o equilíbrio entre as forças opositoras é mantido durante a saúde. A energia yin representa as forças femininas e negativas, como a sensação de vazio, escuro e frio, enquanto as forças yang são masculinas e positivas, emitindo calor e plenitude. Segundo essa teoria, os alimentos são classificados como frios (yin) ou quentes (yang) e são transformados em energia yin e yang quando metabolizados pelo corpo. Os alimentos frios são ingeridos quando uma pessoa tem uma doença quente (p. ex., febre, exantema, faringite, úlcera, infecção), e os alimentos quentes são ingeridos quando a pessoa tem uma doença fria (p. ex., câncer, cefaleia, cólicas estomacais, “resfriado”). A teoria do yin/yang é a base da medicina oriental ou chinesa e é adotada por alguns americanos de origem asiática. Muitos hispânicos, afro-americanos e grupos árabes também defendem a teoria do frio/quente da saúde e doença. Os quatro humores do corpo — sangue, fleuma, bile negra e bile amarela — regulam as funções corporais básicas e são descritos em relação à temperatura e umidade. O tratamento da doença consiste em adicionar ou subtrair o frio, calor, ressecamento ou umidade para restaurar o equilíbrio entre esses humores. Bebidas, alimentos, ervas, medicamentos e doenças são classificados como quentes ou frios de acordo com seus efeitos percebidos sobre o corpo, e não por suas características físicas. De acordo com a teoria do quente/frio, a pessoa como um todo, e não apenas determinada enfermidade, é significativa. As pessoas que creem na teoria do quente/frio mantêm a crença de que a saúde consiste em um estado positivo de bem-estar total, incluindo os aspectos físicos, psicológicos, espirituais e sociais da pessoa. De acordo com a visão naturalista, romper as leis da natureza cria desequilíbrios, caos e doença. As pessoas que abraçam o paradigma naturalista utilizam metáforas como o “poder de cura da natureza”. Por exemplo, a partir da perspectiva de muitas pessoas chinesas, a doença é visualizada não como um agente invasivo, mas como uma parte da evolução rítmica da vida e um sinal externo da desarmonia interna.

Mágico-religiosa A terceira maneira principal pela qual as pessoas visualizam o mundo e explicam as causas de doença é a visão mágico-religiosa. A premissa básica dessa visão é que o mundo é uma área em que as forças sobrenaturais dominam e que o destino do mundo e daqueles que nele vivem depende da ação das forças sobrenaturais para o bem ou mal. Os exemplos de causas mágicas da doença incluem a crença no vudu ou bruxaria entre alguns afro-americanos e pessoas de origem caribenha. A fé religiosa baseia-se nas crenças religiosas e é mais prevalente entre religiões selecionadas, incluindo a Ciência Cristã, enquanto vários rituais de cura podem ser encontrados em muitas outras religiões, como o Catolicismo Romano e o Mormonismo (Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias. Certamente, é possível ter uma combinação das opiniões, e muitos pacientes oferecem mais de uma explicação para a causa de sua doença. Como profissão, a enfermagem adota mais a visão científica ou biomédica, mas alguns aspectos do holismo começaram a ganhar popularidade, incluindo uma ampla variedade de técnicas para tratar a dor crônica, como a hipnose, toque terapêutico e biofeedback. A crença no poder espiritual também é mantida por muitas enfermeiras que creditam às forças sobrenaturais diversos fenômenos inexplicados relacionados com os estados de saúde e doença de pacientes. Independentemente da visão mantida e de a enfermeira concordar com as crenças do

paciente nesse sentido, é importante estar ciente de como a pessoa visualiza a doença e a saúde e trabalhar dentro dessa estrutura para promover-lhe o cuidado e o bem-estar.

Curandeiros Pessoas de algumas culturas acreditam em curandeiros populares ou indígenas. Por exemplo, as enfermeiras podem achar que alguns pacientes hispânicos podem procurar ajuda de um curandeiro ou curandeira, espiritualista (espírita), yerbo (herbalista) ou sabador (curandeiro que manipula ossos e músculos). Alguns pacientes afro-americanos podem procurar assistência de um hougan (sacerdote ou sacerdotisa vudu), espiritualista, doutor em raízes (em geral, uma mulher que utiliza rituais mágicos para tratar doenças) ou “antiga senhora” (uma mulher idosa que criou com sucesso uma família e que se especializa no cuidado de crianças e remédios populares). Os pacientes nativos norte-americanos podem procurar assistência de um shaman ou homem ou mulher da medicina. Os pacientes asiáticos podem mencionar que eles visitaram herbalistas, acupunturistas ou bone setters (massagistas de ossos). Várias culturas têm seus próprios curadores, muitos dos quais falam a língua nativa da cultura, atendem a chamados em casa e cobram muito menos que os profissionais que atuam no sistema de saúde da medicina tradicional. As pessoas que procuram terapias complementares e alternativas expandiram as práticas dos curandeiros populares para além de suas populações tradicionais, de tal modo que a enfermeira deve perguntar ao paciente sobre o uso dos serviços dessas pessoas a despeito da base cultural do paciente. É melhor não desconsiderar a crença do paciente nos curandeiros nem tentar minar a confiança que ele tem neles. Fazer isso pode alienar o paciente e direcioná-lo para longe de receber o cuidado prescrito. As enfermeiras devem fazer um esforço para acomodar as crenças do paciente enquanto também defendem o tratamento proposto pela ciência da saúde.

Avaliação Cultural A avaliação cultural de enfermagem refere-se a uma avaliação ou exame sistemático de indivíduos, famílias, grupos e comunidades em relação às suas crenças, valores e práticas culturais. A finalidade dessa avaliação consiste em prestar o cuidado culturalmente competente (Giger & Davidhizar, 2008). Em um esforço para estabelecer uma base de dados para determinar a base cultural de um paciente, as enfermeiras desenvolveram instrumentos de avaliação cultural ou modificaram os instrumentos de avaliação existentes (Leininger, 2002) para garantir que as considerações transculturais sejam incluídas no plano de cuidados. O modelo de Giger e Davidhizar tem sido empregado para idealizar o cuidado de enfermagem, na perspectiva da promoção da saúde, para as atividades inerentes às competências de enfermagem (Giger & Davidhizar, 2008; Smith-Temple & Johnson, 2006). A informação apresentada neste capítulo e as diretrizes gerais apresentadas no Quadro 8.3 podem ser usadas para direcionar a avaliação cultural de enfermagem e sua influência sobre as crenças e práticas de saúde de um paciente.

Quadro 8.3 • Avaliação de Crenças Culturais dos Pacientes • Qual é o país de origem do paciente? Por quanto tempo o paciente viveu nesse país? Qual é a língua principal e o nível educacional do paciente? • Qual é a base étnica do paciente? Ele se identifica fortemente com outros de mesma base cultural? • Qual é a religião do paciente e que importância ela tem em sua vida diária?

• O paciente participa em atividades culturais, como vestir as roupas tradicionais e observar os feriados e festas tradicionais? • Há alguma preferência ou restrição alimentar? • Quais são os estilos de comunicação do paciente? O contato visual é evitado? Quanto de distância física é mantida? O paciente é aberto e verbaliza sobre os sintomas? • Quem é o cabeça da família? Ele está envolvido na tomada de decisão sobre o paciente? • O que o paciente faz para manter a saúde? • O que o paciente acha que causou o problema atual? • Foi procurado o aconselhamento de curandeiros tradicionais? • Foram usadas terapias complementares e alternativas? • Qual o tipo de tratamento que o paciente acha que irá ajudá-lo? Quais são os resultados mais importantes que ele espera obter a partir desse tratamento? • Existem rituais culturais ou religiosos relacionados com a saúde, doença ou morte que o paciente observe?

Considerações Culturais Adicionais: Conhecer a Si Mesmo Como a interação enfermeira-paciente é o ponto focal da enfermagem, as enfermeiras devem considerar sua própria orientação cultural quando realizam avaliações dos pacientes e suas famílias e amigos. As seguintes diretrizes podem vir a ser úteis para as enfermeiras que desejam prestar o cuidado culturalmente apropriado: • Conhecer suas próprias atitudes, valores, crenças e práticas culturais. • A despeito das “boas intenções”, reconhecer que todos possuem uma “bagagem cultural” que, por fim, resulta em etnocentrismo. • Em geral, é mais fácil compreender aqueles cuja herança cultural é similar à sua, enquanto visualiza aqueles que são diferentes de você como estranhos e diferentes. • Manter uma atitude aberta e ampla. Esperar o inesperado. Apreciar as surpresas. • Evitar ver todas as pessoas como semelhantes; isto é, evitar os estereótipos culturais, como “todos os chineses gostam de arroz” ou “todos os italianos comem espaguete”. • Tentar compreender os motivos para qualquer comportamento discutindo os fatos comuns e as diferenças com o representante de grupos étnicos diferentes do seu. • Quando um paciente disse ou fez algo que você não compreende, peça-lhe esclarecimento. Seja uma boa ouvinte. Muitos pacientes responderão positivamente às perguntas que surgem a partir de uma preocupação e interesse genuínos nelas. • Quando possível, fale na língua do paciente (mesmo saudações simples e cortesias sociais são apreciadas). Evite inventar uma acentuação ou usar palavras que comumente não fazem parte de seu vocabulário. • Seja você mesma. Não existem maneiras erradas ou corretas para aprender sobre a diversidade cultural.

Disparidades de Saúde As disparidades de saúde — taxas mais elevadas de morbidade, mortalidade e carga de doença em uma população ou comunidade que a encontrada na população geral — são significativas nas minorias étnicas e raciais. Os principais indicadores de saúde nos EUA revelam um hiato significativo no estado de saúde entre toda a população norte-americana e as pessoas de bases étnicas específicas (Sullivan Commission, 2004). As minorias étnicas e raciais são desproporcionalmente afetadas por câncer,

cardiopatia, diabetes, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA) e outras patologias. Eles recebem uma menor qualidade de cuidados de saúde que as não minorias e estão em maior risco para reduzir o seu estado de saúde. As disparidades de saúde também ocorrem com mulheres, homossexuais e lésbicas e pessoas com necessidades especiais. Muitos motivos são citados para essas disparidades, incluindo o baixo estado socioeconômico; comportamentos de saúde; acesso limitado aos cuidados de saúde por causa de pobreza ou incapacidade; fatores ambientais; e manifestações de discriminação diretas e indiretas. As outras causas incluem a falta de seguro de saúde; dependência excessiva de serviços públicos; e barreiras ao cuidado de saúde como transporte insuficiente, localização geográfica (profissionais insuficientes na região), custo dos serviços e o baixo número de profissionais de saúde que atendem às minorias (Baldwin, 2004; Cutilli, 2006; Institute of Medicine, 2003; Sullivan Commission, 2004).

O Futuro do Cuidado de Enfermagem Transcultural Na metade do século XXI, 50% dos norte-americanos terão sua origem em ancestrais oriundos da África, Ásia, Ilhas do Pacífico ou dos mundos hispânico ou árabe, em lugar da Europa (Cutilli, 2006). Conforme já indicado, o conceito de cuidado culturalmente competente aplica-se às instituições de saúde, as quais devem desenvolver políticas culturalmente sensíveis e fornecer um clima que estimule a provisão do cuidado culturalmente competente por enfermeiras. As enfermeiras devem aprender a reconhecer as diferenças e adaptar-se à diversidade entre seus colegas no local de trabalho (Evans, 2007). À medida que a população se torna mais diversificada do ponto de vista cultural, os esforços para aumentar o número de enfermeiras de minorias étnicas devem continuar e acelerar (Sullivan Commision, 2004). Hoje em dia, mais de 87% de todas as enfermeiras são brancas. O progresso no sentido de aumentar o percentual de enfermeiras culturalmente diversas foi muito menor que o percentual crescente de minorias étnicas nos EUA. Maiores esforços devem ser feitos para facilitar o recrutamento e a complementação do programa de estudantes de enfermagem que são membros de minorias étnicas. Além disso, as instituições educacionais devem preparar enfermeiras para prestar o cuidado culturalmente competente e devem trabalhar para aumentar o número de profissionais de minorias étnicas na força de trabalho da enfermagem. Os programas de enfermagem estão explorando maneiras criativas para promover a competência cultural e o cuidado humanista nas estudantes de enfermagem, incluindo a oferta de estudos de saúde multiculturais em seus currículos (Kleiman, 2007; Underwood, 2006). A diversidade cultural permanece como uma das questões primordiais no atual cuidado de saúde. Espera-se que as enfermeiras prestem o cuidado culturalmente competente aos pacientes. As enfermeiras devem trabalhar de maneira efetiva com o número crescente de pacientes, com outras enfermeiras e outros membros da equipe de saúde cujos ancestrais refletem o caráter multicultural da sociedade contemporânea. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você foi designada para cuidar de um paciente hospitalizado cuja base cultural é hispânica. Você sabe

pouco a respeito dessa cultura. Qual é a base de evidência para uso de um instrumento de avaliação cultural para garantir que as considerações culturais sejam incluídas no plano de cuidado de enfermagem? Qual é a

força da evidência? Quais são os recursos disponíveis para que você promova o cuidado culturalmente competente? Explique por que é importante examinar seus próprios sentimentos a respeito das crenças e práticas culturais de cada paciente. 2. Um homem de 84 anos de idade originário do Vietnã é hospitalizado na unidade de terapia intensiva neurocirúrgica com um acidente vascular cerebral (AVC, derrame). Seus familiares mais próximos insistem em permanecer com ele durante todo o dia, e muitos membros dessa família numerosa o visitam diariamente, permanecendo até tarde da noite. Seu prognóstico é ruim, e, quando o médico assistente discute a interrupção da terapia de suporte de vida com os familiares que são parentes legais próximos, eles concordam mas solicitam permissão para que todos os familiares permaneçam presentes para testemunhar a morte do ente querido. As políticas na unidade de terapia intensiva não permitem a presença de mais de três familiares com o paciente em qualquer momento. Os membros da equipe queixam-se de que têm dificuldade de realizar suas tarefas junto a outros pacientes criticamente doentes por causa das distrações que os acometem devido aos múltiplos familiares em visita ao paciente. Como você pode ajudar a equipe de enfermagem a explorar o significado do comportamento da família e compreender seus próprios sentimentos negativos em relação a esse comportamento? Idealize uma estratégia que ajudará a resolver tal situação. 3. Como uma educadora de diabetes, você é consultada sobre prover educação inicial para uma mulher árabe jovem que é internada no hospital com um novo diagnóstico de diabetes. Seu marido insiste em estar presente para acompanhar qualquer ensino que você realize. Durante seu encontro inicial com a paciente e o marido, você nota que ela não faz contato visual e transfere para o marido todas as perguntas que lhe são feitas. Você deseja iniciar seu ensino do diabetes e começar um plano de ensino para a paciente. Quais são os aspectos da base da paciente e da família que você gostaria de avaliar adicionalmente para determinar a necessidade de continuar a avaliação e o cuidado? Identifique os métodos culturalmente sensíveis que você poderia usar para garantir que a paciente receba o ensino do diabetes necessário. Quais os recursos que você poderia usar para lhe auxiliar no fornecimento do ensino? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o papel da enfermeira na integração da genética e da genômica ao cuidado de enfermagem.

2.

Realizar uma avaliação com base na genética e na genômica.

3.

Identificar os padrões comuns de herança dos distúrbios genéticos.

4.

Identificar as questões éticas de enfermagem relacionadas com a genética e a genômica.

GLOSSÁRIO ácido desoxirribonucleico (DNA): o material genético primário em seres humanos que consiste em bases nitrogenadas, um grupamento de açúcar e fosfato combinados em uma dupla hélice árvore genealógica: uma representação diagramática da história de uma família cromossomo: estruturas microscópicas no núcleo da célula que contêm a informação genética e apresentam-se com a mesma quantidade em uma dada espécie (p. ex., os seres humanos têm 46 cromossomos) dominante: um traço genético que normalmente é expresso quando uma pessoa sofre uma mutação genética em um dos pares de cromossomos e a forma “normal” do gene está no outro cromossomo exame de predisposição: exame que é utilizado para determinar a probabilidade de que uma pessoa saudável com ou sem uma história familiar de uma patologia irá desenvolver um distúrbio expressão variável: a variação no grau em que um traço se manifesta; gravidade clínica fenótipo: a constituição física, bioquímica e fisiológica total de uma pessoa, conforme determinado pelo genótipo da pessoa e pelos fatores ambientais genética: o estudo científico da hereditariedade; como os traços ou predisposições específicas são transmitidos dos pais para a prole genoma: o complemento genético total de um genótipo individual genômica: o estudo do genoma humano, incluindo o sequenciamento, mapeamento e função do gene genótipo: os genes e as variações que uma pessoa herda dos pais ligado ao X: localizado no cromossomo X mutação: uma alteração herdada no material genético não disjunção: a falha de um par de cromossomos se separar adequadamente durante a meiose, resultando em números de cromossomos anormais nas células reprodutoras (gametas) portador: pessoa que é heterozigota; possuindo dois alelos diferentes de um par de genes Projeto Genoma Humano: um esforço de pesquisa internacional voltado para identificar e caracterizar a ordem de cada base no genoma humano recessivo: um traço genético que é expresso apenas quando uma pessoa tem duas cópias de um gene autossômico mutante ou uma única cópia de um gene mutante ligado ao X na ausência de outro cromossomo X teste pré-sintomático: teste genético que é usado para determinar se as pessoas com uma história familiar de um distúrbio, mas sem sintomas atuais, apresentam a mutação do gene (p. ex., teste para a doença de Huntington)

triagem pré-natal: teste que é usado para identificar se um feto está em risco de possuir um defeito congênito, como a síndrome de Down ou espinha bífida (p. ex., triagem do soro materno com marcador múltiplo na gravidez)

O Projeto Genoma Humano precede um novo tipo de medicina, a medicina personalizada, que inclui a influência dos fatores genéticos e genômicos na produção da doença, resposta ao tratamento e resultados de saúde (Feetham, Thomson & Hinshaw, 2005). O termo genética aplica-se a genes isolados e a seu impacto sobre distúrbios de genes isolados relativamente raros (American Nurses Association [ANA], 2006). O termo genômica envolve “todos os genes no genoma humano em conjunto, inclusive suas interações, o ambiente e a influência de outros fatores psicossociais e culturais” (ANA, 2006, p. 9). A medicina personalizada visa modelar o cuidado de saúde no nível individual ao usar as informações genômicas do paciente, frequentemente chamadas de constituição genética ou perfil genômico. A identificação dos fatores genéticos e genômicos associados à doença, incluindo a função gene-gene e as interações gene-ambiente, contribui para o desenvolvimento de terapias mais efetivas customizadas para a constituição genética do paciente considerado e do perfil genômico de sua doença. Os perfis genético e genômico permitem que os profissionais de saúde prescrevam o tratamento mais específico e efetivo para cada paciente; identificar e seguir os indivíduos em alto risco para a doença; e evitar as reações medicamentosas adversas (National Human Genome Research Institute, 2007a). Novas estratégias baseadas na genômica para a detecção da doença, abordagem e tratamento estão sendo utilizadas, tornando a medicina personalizada uma realidade (Tabela 9.1). Para superar os desafios da medicina personalizada, as enfermeiras devem compreender as novas tecnologias e tratamentos do cuidado de saúde baseado na genética e na genômica. As enfermeiras também devem reconhecer que elas são uma ligação vital entre o paciente e os serviços de saúde; com frequência, os pacientes buscam primeiramente as enfermeiras com perguntas sobre uma história familiar de fatores de risco, informações genéticas e testes e interpretações genéticas. A incorporação da genética e da genômica na enfermagem significa incluir a genética e a genômica nos históricos de saúde, planejamento e intervenções que sustentam a identificação e a resposta às necessidades de saúde mutáveis relacionadas com a genética das pessoas (ANA, 2006). Este capítulo oferece uma base para a aplicação clínica dos princípios genéticos e genômicos na enfermagem clínica e cirúrgica, delineia o papel da enfermeira na avaliação e aconselhamento genéticos, aborda questões éticas importantes e fornece as informações correlatas para enfermeiras e pacientes. O fundamento para essa informação baseia-se no documento da ANA, Competências de Enfermagem Fundamentais e Diretrizes Curriculares para Genética e Genômica (ANA, 2006).

Estrutura Genômica para a Prática de Enfermagem A contribuição ímpar da enfermagem para a medicina genômica é sua perspectiva holística, que leva em consideração as experiências intelectuais, físicas, espirituais, sociais, culturais, biopsicológicas, éticas e estéticas de cada pessoa. Como a genômica aborda a totalidade dos genes do genoma humano de determinado indivíduo atuando em conjunto como um todo, a genômica expande a visão holística de enfermagem. A genética e a genômica são a base do desenvolvimento normal e fisiopatológico, da saúde e doença humanos, e dos resultados de saúde. O conhecimento e a interpretação das informações genéticas e genômicas, os testes baseados em genes, o diagnóstico e o tratamento ampliam a visão holística da enfermagem. Essa experiência em genética e genômica é fundamental para a prática de enfermagem e sua abordagem holística no cuidado ao paciente (ANA, 2006). O Competências de Enfermagem Fundamentais e Diretrizes Curriculares para Genética e Genômica provê uma estrutura que integra a genética e a genômica na prática de enfermagem (Quadro 9.1). Esse documento inclui uma filosofia de cuidado que reconhece quando os fatores genéticos e genômicos

desempenham um papel que poderia desempenhar na saúde de uma pessoa. Isso significa avaliar os fatores genéticos e genômicos preditivos usando a história familiar e os resultados dos testes genéticos de maneira efetiva, informar os pacientes sobre os conceitos genéticos e genômicos, compreender os impactos social e pessoal das informações genéticas e genômicas, bem como valorizar a privacidade e a confidencialidade das informações genéticas e genômicas (ANA, 2006). Tabela 9.1 TRANSIÇÃO DA ERA MÉDICA PARA A ERA GENÔMICA DA MEDICINA PERSONALIZADA

Características de definição

Era Médica

Era Genômica da Medicina Personalizada

• Considerar genes únicos • Aguardar o aparecimento dos sintomas da doença • Tratar os sintomas da doença apresentada • Usar a conduta de ensaio e erro para o tratamento

• Considerar a interação dos genes entre si e com o ambiente • Identificar a predisposição genética e otimizar a redução de risco para evitar a doença • Tratar a causa genética subjacente da doença • Usar a conduta personalizada modelada para o perfil genético/genômico do indivíduo e da doença

A resposta de uma pessoa às informações genéticas e genômicas, testes genéticos ou patologias relacionadas com a genética pode ser capacitante ou incapacitante. As informações genéticas e genômicas podem estigmatizar pessoas quando elas afetam o modo como elas visualizam a si mesmas ou como os outros as visualizam. As enfermeiras ajudam indivíduos e famílias a aprender como os traços e condições genéticas são transmitidos dentro das famílias, bem como o modo pelo qual os fatores genéticos e ambientais influenciam a saúde e a doença (ANA, 2006). As enfermeiras facilitam a comunicação entre os familiares, o sistema de saúde e os recursos comunitários, oferecendo importante suporte para os pacientes e famílias. Todas as enfermeiras devem ser capazes de reconhecer quando um paciente está fazendo uma pergunta relacionada com as informações genéticas ou genômicas e devem saber como obter as informações genéticas ao reunir as histórias de saúde e familiar e realizar o exame físico e a avaliação de desenvolvimento. Isso possibilita que as enfermeiras forneçam os recursos genéticos e suporte apropriados para os pacientes e famílias (ANA, 2006; Jenkins & Lea, 2005). Por exemplo, quando as enfermeiras avaliam o risco cardiovascular dos pacientes, elas podem expandir suas avaliações para incluir as informações sobre a história familiar de hipertensão, hipercolesterolemia e distúrbios da coagulação. O conhecimento de que os genes estão envolvidos no controle do metabolismo lipídico, resistência à insulina, regulação da pressão arterial, fatores de coagulação e função do revestimento vascular ajuda a individualizar o cuidado com base no perfil de risco genético e genômico do paciente (Moss, Ryan, Oakes, et al., 2005).

Quadro 9.1 • Competências de Enfermagem Fundamentais para Genética e Genômica Responsabilidades Profissionais 1. Reconhecimento de atitudes e crenças relacionado com a ciência genética e genômica 2. Defesa por serviços genéticos e genômicos 3. Incorporação das tecnologias e informações genéticas e genômicas na prática 4. Demonstração de personalização de serviços e informações genéticas e genômicas 5. Prover a tomada de decisão informada autônoma e relacionada com a genética e genômica Prática Profissional 1. Integrar e aplicar o conhecimento genético e genômico no histórico de enfermagem 2. Identificar clientes que possam beneficiar-se de recursos, serviços ou tecnologias genéticas e genômicas específicas 3. Facilitar as referências para os serviços genéticos e genômicos 4. Fornecer educação, cuidado e suporte relacionados com a interpretação dos testes, serviços, intervenções ou tratamentos genéticos ou genômicos

American Nurses Association. (2006). Essential nursing competencies and curricula guidelines for genetics and genomics. Washington, DC: Author.

Essencial para uma estrutura genética e genômica na enfermagem é a consciência das atitudes, experiências e suposições de uma pessoa sobre os conceitos genéticos e genômicos e como estes se manifestam na própria prática da pessoa (ANA, 2006). Para desenvolver a consciência dessas atitudes, experiências e suposições, a enfermeira deve examinar as próprias: • Crenças ou valores sobre saúde, bem como as crenças familiares, religiosas ou culturais sobre a causa da doença; e como os valores ou tendências próprias afetam a compreensão de patologias genéticas. • Perspectivas filosóficas, teológicas, culturais e éticas relacionadas com a saúde e como essas perspectivas influenciam o uso que a pessoa faz dos serviços e informações genéticas. • Nível de experiência sobre genética e genômica. • Experiências com defeitos congênitos, doenças crônicas e patologias genéticas, juntamente com a própria visão dessas condições como incapacitantes ou capacitantes. • Atitudes sobre o direito de acesso e outros direitos dos indivíduos com distúrbios genéticos. • Opinião e suposições a respeito do DNA e crenças sobre o valor da informação sobre o risco da pessoa para apresentar distúrbios genéticos. • Crenças sobre opções reprodutivas. • Visão sobre os testes e engenharia genética. • Abordagem aos pacientes com necessidades especiais.

Integração do Conhecimento sobre Genética e Genômica Os desenvolvimentos científicos e avanços na tecnologia aumentaram a compreensão da genética, resultando em melhor compreensão de doenças relativamente raras, como a fenilcetonúria (PKU) ou hemofilia, que estão relacionadas com mutações de um único gene herdado nas famílias. Os cientistas são capazes de caracterizar as variações metabólicas herdadas que interagem com o passar do tempo e levam a doenças comuns, como câncer, cardiopatia e demência. A transição da genética para a genômica aumentou a compreensão de como múltiplos genes atuam e controlam os processos biológicos. Agora, acredita-se que muitos problemas de saúde constituem o resultado de uma combinação das influências genéticas e ambientais (Guttmacher & Collins, 2004).

Genes e seus Papéis na Variação Humana Os genes são os componentes centrais da saúde e doença humanas. O Projeto Genoma Humano demonstrou como a genética humana básica está para o desenvolvimento humano, saúde e doença. O conhecimento de que genes específicos estão associados a patologias genéticas específicas possibilita o diagnóstico, mesmo no feto. Muitas patologias comuns apresentam causas genéticas e é provável que muitas outras associações entre genética, saúde e doença sejam identificadas. A genômica é o estudo da interação dos genes com outros genes e fatores ambientais. Genes e Cromossomos A constituição genética única de uma pessoa, chamada de genótipo, é formada por 30.000 a 40.000 genes (Guttmacher & Collins, 2004). O fenótipo de uma pessoa, as características observáveis de seu genótipo, inclui a aparência física e outros traços biológicos, fisiológicos e moleculares. As influências ambientais modificam o fenótipo de toda pessoa, mesmo os fenótipos com um componente genético

importante. Esse conceito de genótipo e fenótipo aplica-se ao genoma total de uma pessoa e aos respectivos traços de sua constituição genética. O conceito de genótipo e fenótipo também se aplica a doenças específicas. Por exemplo, na hipercolesterolemia, o genótipo refere-se aos genes que controlam o metabolismo dos lipídios, podendo o fenótipo manifestar-se de diversas maneiras correspondentes. O genótipo envolve as mutações nos receptores de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e em um dos genes da apolipoproteína (Dedoussis, 2007). O fenótipo caracteriza-se pelo início precoce da doença cardiovascular, altos níveis de LDL, xantomas cutâneos e uma história familiar de cardiopatia. O genótipo de um indivíduo, consistindo em genes de funcionamento normal, bem como em algumas mutações, caracteriza-se por traços biológicos e físicos que podem predispor à doença. O crescimento humano, desenvolvimento e doença ocorrem como consequência das influências e interações genéticas e ambientais. A contribuição dos fatores genéticos pode ser grande ou pequena. Por exemplo, em uma pessoa com fibrose cística ou PKU, a contribuição genética é significativa. Em contraste, a contribuição genética subjacente à resposta de uma pessoa à infecção pode ser menos aplicável. Um gene isolado é conceitualizado como uma unidade de hereditariedade. Um gene é composto de um segmento de ácido desoxirribonucleico (DNA) que contém um conjunto específico de instruções para produzir a proteína ou proteínas necessárias pelas células orgânicas para o funcionamento apropriado. Os genes regulam tanto os tipos de proteínas feitas quanto a velocidade em que as proteínas são produzidas. A estrutura da molécula de DNA é referida como a dupla hélice. Os componentes essenciais da molécula do DNA são moléculas de açúcar-fosfato e pares de bases nitrogenadas. Cada nucleotídio contém um açúcar (desoxirribose), um grupamento fosfato e uma das quatro bases nitrogenadas: adenina (A), citosina (C), guanina (G) e timina (T). O DNA é composto de dois filamentos pareados, cada qual constituído de inúmeros nucleotídios. Os filamentos são mantidos juntos por ligações de hidrogênio entre os pares de bases (Figura 9.1).

Adenina

Guanina

Ti mina

Citosina

---Esqueleto de açúcar-fosfato

Figura 9.1 O DNA é uma dupla hélice formada por pares de bases ligados por um esqueleto de açúcar-fosfato. O DNA carrega as instruções que permitem que as células produzam proteínas. O DNA é constituído de quatro bases químicas. Redesenhado de Genetic Home Reference http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/dnastructure

Os genes são dispostos em uma ordem linear dentro dos cromossomos, os quais se localizam no núcleo da célula. Nos seres humanos, 46 cromossomos ocorrem em pares em todas as células do corpo, exceto nos oócitos (ovos) e espermatozoides, os quais contêm cada um apenas 23 cromossomos. Vinte e dois pares de cromossomos, chamados autossomos, são idênticos nos sexos feminino e masculino. O 23o par é referido como o cromossomo sexual. Uma mulher tem dois cromossomos X, enquanto um homem tem um cromossomo X e um Y. Na concepção, cada pai normalmente origina um cromossomo de cada par para seu filho. Como consequência, as crianças recebem metade de seus cromossomos do pai e metade da mãe (Figura 9.2).

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

X

y

Figura 9.2 Cada célula humana contém 23 pares de cromossomos, os quais podem ser diferenciados por seu tamanho e padrões de enfaixamento próprios. Esse conjunto é de um homem, porque contém um cromossomo Y. As mulheres possuem dois cromossomos X. Redesenhado de Genetics Home Reference, http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/basics/howmanychromosomes

O exame cuidadoso das sequências do DNA de muitas pessoas mostra que essas sequências apresentam múltiplas versões em uma população. As diferentes versões dessas sequências são chamadas de alelos. Diz-se que as sequências encontradas em muitas formas são polimórficas, significando que existem pelo menos duas formas comuns de determinado gene. Divisão Celular O corpo humano cresce e se desenvolve em consequência do processo de divisão celular. A mitose e a meiose são dois tipos de divisão celular nitidamente diferentes. A mitose está envolvida no crescimento celular, diferenciação e reparação. Durante a mitose, os cromossomos de cada célula duplicam-se. O resultado é duas células, chamadas de células-filhas, cada qual contém o mesmo número de cromossomos que a célula-mãe. Diz-se que as células-filhas são diploides, porque elas contêm 46 cromossomos em 23 pares. A mitose ocorre em todas as células do corpo, exceto nos oócitos e nos espermatozoides.

Em contraste, a meiose ocorre apenas nas células reprodutivas e é o processo pelo qual são formados oócitos e espermatozoides. Durante a meiose, acontece uma redução no número de cromossomos, resultando em oócitos ou espermatozoides que contêm metade do número usual, ou 23 cromossomos. Os oócitos e os espermatozoides são referidos como haploides porque contêm uma única cópia de cada cromossomo, em comparação com as duas cópias usuais em todas as outras células orgânicas. Durante a meiose, quando os cromossomos se juntam na preparação para a divisão celular, partes se cruzam e ocorre uma troca de material genético antes que os cromossomos se separem. Esse evento, chamado de recombinação, cria maior diversidade na constituição dos oócitos e espermatozoides. Durante o processo da meiose, um par de cromossomos pode falhar em se separar por completo, criando um espermatozoide ou oócito que pode conter tanto as duas cópias, ou nenhuma cópia de determinado cromossomo. Esse evento esporádico, chamado de não disjunção, pode levar à trissomia ou à monossomia. A síndrome de Down é um exemplo de trissomia, na qual as pessoas apresentam três cópias do cromossomo número 21. A síndrome de Turner é um exemplo de monossomia, na qual as meninas apresentam um único cromossomo X, fazendo com que elas tenham baixa estatura e infertilidade (National Human Genome Research Institute, 2007b). Mutações Genéticas Dentro de cada célula, muitas interações complexas e intrincadas regulam e expressam os genes humanos. A estrutura e a função do gene, a transcrição e a translação, e a síntese de proteína estão todos envolvidos. As alterações na estrutura e função do gene e o processo de síntese de proteína podem influenciar a saúde de uma pessoa. As alterações na estrutura do gene, as chamadas mutações, modificam permanentemente a sequência do DNA, que, por sua vez, pode alterar a natureza e o tipo das proteínas produzidas (Figura 9.3).

Figura 9.3 Quando um gene contém uma mutação, é provável que a proteína codificada por esse gene seja anormal. Algumas vezes, a proteína é capaz de funcionar, embora atue de maneira imperfeita. Em outros casos, é totalmente incapaz. O resultado depende não somente do modo pelo qual a mutação altera a função da proteína, mas também de quão vital a proteína é para a sobrevivência.

Algumas mutações genéticas não têm efeito significativo sobre o produto proteico, enquanto outras causam alterações parciais ou completas. Como uma proteína é alterada e a sua importância para o funcionamento orgânico determinam o impacto da mutação. As mutações genéticas podem acontecer em hormônios, enzimas ou outros produtos proteicos importantes, com implicações significativas para a saúde e doença. A anemia falciforme é uma condição genética causada por uma pequena mutação genética que afeta a estrutura da proteína, produzindo a hemoglobina S. Uma pessoa que herda duas cópias da mutação do gene da hemoglobina S apresenta anemia falciforme e experimenta os sintomas de anemia grave e lesão orgânica trombótica resultante da hipoxia (National Human Genome Research Institute, 2007c). As outras mutações genéticas incluem a deleção (perda), inserção (adição), duplicação (multiplicação) ou rearranjo (translocação) de um segmento de DNA mais longo. A distrofia muscular de Duchenne, a distrofia miotônica, a doença de Huntington e a síndrome do X frágil são exemplos de condições causadas por mutações genéticas. As mutações genéticas podem ser herdadas ou adquiridas. As mutações genéticas herdadas ou da linha germinativa estão presentes no DNA de todas as células orgânicas e são transmitidas nas células reprodutivas de pai para filho. As mutações da linha germinativa ou hereditárias são transmitidas para todas as células-filhas quando as células orgânicas se replicam (Figura 9.4). O gene que causa a doença de Huntington é um exemplo de uma mutação da linha germinativa.

Figura 9.4 As mutações hereditárias são transportadas no DNA das células reprodutoras. Quando as células reprodutoras contendo as mutações se combinam para produzir a prole, há mutação em todas as células corporais da prole. Redesenhado de National Cancer Institute, www.cancer.gov/cancertopics/understandingcancer/genetesting/Slide11

As mutações espontâneas acontecem em oócitos e espermatozoides individuais no momento da concepção. Uma pessoa que carrega a nova mutação “espontânea” pode transmitir a mutação para os filhos. A acondroplasia, a síndrome de Marfan e a neurofibromatose do tipo 1 são os exemplos de condições genéticas que podem acontecer em um único membro da família em consequência da mutação espontânea. As mutações adquiridas acontecem em células somáticas e envolvem alterações no DNA que ocorrem depois da concepção, durante o tempo de vida de uma pessoa. As mutações adquiridas desenvolvem-se como uma consequência das alterações cumulativas nas células orgânicas diferentes das células reprodutivas (Figura 9.5). As mutações de genes somáticos são transmitidas para as células-filhas derivadas daquela linha celular particular. As mutações genéticas ocorrem no corpo humano em todos os momentos. As células possuem mecanismos próprios pelos quais elas podem reconhecer as mutações no DNA, e, na maioria das situações, esses mecanismos corrigem as alterações antes que elas sejam transmitidas pela divisão celular. No entanto, com o passar do tempo, as células orgânicas podem perder sua capacidade de reparar a lesão das mutações genéticas, causando um acúmulo das alterações genéticas que podem, por fim, resultar em doenças como câncer e, possivelmente, outras condições de envelhecimento, como a doença de Alzheimer (Jenkins & Lea, 2005).

Figura 9.5 As mutações adquiridas desenvolvem-se no DNA durante o espectro de vida de uma pessoa. Quando a mutação se origina em uma célula somática, as cópias da mutação existirão apenas nos descendentes dessa célula. Redesenhado de National Cancer Institute, www.cancer.gov/cancertopics/understandingcancer/genetesting/Slide12

Variação Genética A pesquisa continua apontando os componentes genéticos de condições complexas (p. ex., cardiopatia, diabetes, cânceres comuns, distúrbios psiquiátricos) que resultam da interação do ambiente, estilo de vida e efeitos genéticos, bem como para desenvolver um mapa de variantes de DNA comuns. As variações genéticas ocorrem entre pessoas de todas as populações. Os polimorfismos e os polimorfismos de nucleotídio único (SNP ou “snips”) são os termos empregados para as variações genéticas comuns que acontecem mais frequentemente em todo o genoma humano. Alguns SNP podem contribuir diretamente para a expressão de um traço ou da doença ao alterar a função. Os SNP estão se tornando cada vez mais importantes para a descoberta de variações da sequência de DNA que afetam a função biológica. Esse conhecimento permite que os médicos subclassifiquem as doenças e adaptem terapias para pacientes individuais (Guttmacher & Collins, 2004). Por exemplo, um polimorfismo ou SNP pode modificar a atividade da proteína ou enzima, afetando, assim, a eficácia e segurança do medicamento, quando ele ocorre nas proteínas que são alvos de regimes medicamentosos ou que estão envolvidas no transporte ou no metabolismo do medicamento.

Padrões de Herança A avaliação de enfermagem sobre a saúde do paciente inclui obter e registrar as informações da história familiar na forma de árvore genealógica. Essa é a primeira etapa no estabelecimento do padrão de herança. As enfermeiras devem se familiarizar com os padrões mendelianos de herança e com a construção e análise de árvores genealógicas para ajudar a identificar pacientes e famílias que possam beneficiar-se do aconselhamento, testes e tratamento genético posteriores (ANA, 2006; Jenkins & Lea, 2005). As condições mendelianas são condições genéticas que são herdadas em proporções fixas entre gerações. Elas resultam de mutações de genes que estão presentes em um ou ambos os cromossomos de um par. Um único gene herdado de um ou de ambos os pais pode provocar uma condição mendeliana. As condições mendelianas são classificadas de acordo com seus padrões de herança: autossômicas dominantes, autossômicas recessivas e ligadas ao X. Os termos dominante e recessivo referem-se ao traço, condição genética ou fenótipo, mas não aos genes ou alelos que causam as características observáveis (Nussbaum, McInnes & Willard, 2004).

li

Ili

D

e

D

O

Homem afetado Mulher afetada Homem não afetado Mulher não afetada

Figura 9.6 Árvore genealógica de três gerações ilustrando a herança autossômica dominante.

Herança Autossômica Dominante As patologias autossômicas dominantes herdadas afetam igualmente os homens e mulheres da família e seguem um padrão de herança vertical nas famílias (Figura 9.6). Uma pessoa que apresenta uma condição autossômica dominante herdada carrega uma mutação genética para a patologia em um cromossomo de um par. Cada membro da prole da pessoa tem uma probabilidade de 50% de herdar a mutação genética para a condição e uma probabilidade de 50% de herdar a versão normal do gene (Figura 9.7). A prole que não herda a mutação genética não desenvolve a condição e não tem uma probabilidade maior de ter filhos com a mesma condição. A Tabela 9.2 apresenta as características e exemplos de diferentes padrões de patologias herdadas.

Pai afetado

Filha afetada

Filho não afetado

Mãe não afetada

Filho afetado

Filha não afetada

Figura 9.7 Nos distúrbios genéticos dominantes, quando um pai afetado tem um alelo causador da doença que domina sua contraparte normal, cada filho na família tem uma chance de 50% de herdar o alelo da doença e a patologia. Redesenhado de Genetics Home Reference, http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/autodominant

Com frequência, as patologias autossômicas dominantes manifestam-se com graus variados de gravidade. Algumas pessoas afetadas podem ter sintomas significativos, enquanto outras podem ter apenas os sintomas brandos. Essa característica é referida como expressão variável; ela resulta das influências dos fatores genéticos e ambientais sobre a apresentação clínica. Tabela 9.2 PADRÕES DE HERANÇA MENDELIANA Características

Exemplos

Patologias com Herança Autossômica Dominante Transmissão vertical nas famílias Homens e mulheres igualmente afetados Expressão variável entre os familiares e outros com a condição Penetrância reduzida (em algumas condições) Idade paterna avançada associada a casos esporádicos

Condições com Herança Autossômica Recessiva

Síndrome de câncer de mama/ovário hereditária Hipercolesterolemia familial Câncer colorretal não polipose hereditário Doença de Huntington Síndrome de Marfan Neurofibromatose

Padrão horizontal de transmissão observado nas famílias Homens e mulheres igualmente afetados Associado à consanguinidade (parentesco genético) Associado a grupos étnicos particulares

Fibrose cística Galactosemia Fenilcetonúria Anemia falciforme Doença de Tay-Sachs Doença de Canavan

Condições com Herança Recessiva Ligada ao X Transmissão vertical nas famílias Homens afetados de maneira predominante

Distrofia muscular de Duchenne Hemofilias A e B Síndrome de Wiskott-Aldrich Formas Protan e Deutran para a cegueira de cores

Condições com Herança Multifatorial Ocorre como consequência de combinação de fatores genéticos e ambientais Defeitos cardíacos congênitos Pode reincidir nas famílias Fenda labial e/ou palatina O padrão de herança não demonstra o padrão característico de herança observado com outras patologias Defeitos do tubo neural (anencefalia e espinha mendelianas bífida) Diabetes melito Osteoartrite Hipertensão Adaptado de Jenkins, J. & Lea, D. H. (2005). Nursing care in the genomic era: A case-based approach. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers. Skirton, H., Patch, C. & Williams, J. (2005). Applied genetics in healthcare: A handbook for specialists. New York: Taylor and Francis Group.

Outro fenômeno observado na herança autossômica dominante é a penetrância, ou o percentual de pessoas conhecidas por ter determinada mutação genética que realmente mostra o traço. A penetrância quase completa é observada em condições como a acondroplasia, na qual quase 100% das pessoas com a mutação genética demonstram tipicamente os traços da doença. No entanto, em algumas condições, a presença de uma mutação genética não significa invariavelmente que uma pessoa tem ou desenvolverá uma condição autossômica herdada. Por exemplo, uma mulher que possui a mutação do gene do câncer de mama hereditário BRCA1 tem um risco de desenvolver câncer de mama durante a vida que pode ser tão elevado quanto 80%, e não 100%. Essa qualidade, conhecida como penetrância incompleta, indica a probabilidade de determinado gene vir a produzir a doença. Em outras palavras, uma pessoa pode herdar a mutação do gene que provoca uma patologia autossômica dominante, porém pode não ter nenhum dos aspectos físicos ou de desenvolvimento observáveis na patologia. No entanto, essa pessoa carrega a mutação genética e ainda tem uma probabilidade de 50% de transmitir o gene da patologia para cada um de seus filhos ou filhas. Um dos efeitos da penetrância incompleta é que o gene parece “saltar” uma geração, levando, assim, a erros na interpretação da história familiar e no aconselhamento genético. Os exemplos de outras patologias genéticas com penetrância incompleta incluem a otoesclerose (40%) e retinoblastoma (80%) (Nussbaum, et al., 2004). Herança Autossômica Recessiva Em contraste com as condições autossômicas dominantes, as patologias autossômicas recessivas possuem um padrão que é mais horizontal que vertical; os parentes de uma única geração tendem a apresentar a condição (Figura 9.8). As patologias autossômicas recessivas são frequentemente observadas em filhos de pais com laços de consanguinidade, como primos em primeiro grau (ver Tabela 9.2).

li

Ili

D

Homem afetado Mulher afetada [] Homem portador O Mulher portadora D Homem não afetado O Mulher não afetada

e

Figura 9.8 Árvore genealógica de três gerações ilustrando a herança autossômica recessiva.

Na herança autossômica recessiva, cada pai carrega uma mutação genética em um cromossomo do par e um gene normal no outro cromossomo. Diz-se que os pais são portadores da mutação do gene. Diferente das pessoas com uma condição autossômica dominante, os portadores de uma mutação genética para uma condição recessiva não apresentam sintomas da patologia genética. Quando os portadores têm filhos em conjunto, existe uma probabilidade de 25% de que cada filho herde a mutação genética de ambos os pais e apresente a patologia (Figura 9.9). Doença de Gaucher, fibrose cística, anemia falciforme e fenilcetonúria são exemplos de patologias autossômicas recessivas (National Human Genome Research Institute, 2007d). Herança Ligada ao X As patologias ligadas ao X podem ser herdadas no padrão recessivo ou no dominante (ver Tabela 9.2). Em ambos, a mutação genética localiza-se no cromossomo X. Todos os homens herdam um cromossomo X da mãe e um cromossomo Y do pai para uma constituição sexual normal de 46, XY. Como os homens possuem apenas um cromossomo X, eles não possuem uma contraparte para seus genes como as mulheres. Isso significa que uma mutação genética no cromossomo X de um homem é expressa ainda que esteja presente apenas em uma cópia. Por outro lado, as mulheres herdam um cromossomo X de cada pai para uma constituição sexual normal de 46,XX. Uma mulher pode ser afetada quando a condição resulta de uma mutação genética que provoca uma patologia dominante ligada ao X. Tanto o cromossomo X que ela recebeu da mãe quanto o cromossomo X que ela recebeu do pai podem ser transmitidos para cada um dos membros de sua prole, e esta é uma ocorrência aleatória.

Pai portador

Filha não afetada

Filho portador

Mãe portadora

Filha portadora

Filho afetado

Figura 9.9 Nas doenças associadas a genes recessivos alterados, ambos os pais — embora eles mesmos sem a doença — carregam um alelo normal e um alelo alterado. Cada filho tem 1 chance em 4 de herdar dois alelos anormais e de desenvolver o distúrbio; 1 chance em 4 de herdar dois alelos normais; e 2 chances em 4 de herdar um alelo normal e um anormal, e, por conseguinte, ser um portador como ambos os pais. Redesenhado de Genetics Home Reference, http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/autorecessive

O padrão mais comum de herança ligada ao X é aquele cuja mulher é portadora de uma mutação genética em um de seus cromossomos X. Isso é referido como herança recessiva ligada ao X, na qual uma mulher portadora tem uma probabilidade de 50% de transmitir a mutação genética para um filho, que seria afetado, ou para uma filha, que seria uma portadora como a mãe (Figura 9.10). Os exemplos de condições recessivas ligadas ao X incluem as hemofilias dos fatores VIII e IX, a imunodeficiência combinada grave e a distrofia muscular de Duchenne.

li

1li

D

Homem afetado () Mulher portadora D Homem não afetado O Mulher não portadora Figura 9.10 Árvore genealógica de três gerações ilustrando a herança recessiva ligada ao X.

Herança Não Tradicional Embora as condições mendelianas se manifestem com um padrão específico de herança em algumas famílias, muitas doenças e traços não seguem esses padrões simples. Diversos fatores influenciam a maneira como um gene atua e é expresso. Diferentes mutações no mesmo gene podem produzir sintomas variáveis em diferentes pessoas, como na fibrose cística. Diferentes mutações em vários genes podem levar a resultados idênticos, como na doença de Alzheimer. Alguns traços envolvem a mutação simultânea em dois ou mais genes. Um fenômeno recentemente observado, a impressão, pode determinar qual o par de genes (o da mãe ou o do pai) está silencioso ou ativado. Essa forma de herança foi observada na síndrome de Angelman, uma forma grave de retardamento mental e ataxia (Nussbaum, et al., 2004). Herança Multifatorial e Complexas Condições Genéticas Muitos defeitos congênitos e condições de saúde comuns, como a cardiopatia, hipertensão, câncer, osteoartrite e diabetes, ocorrem em consequência das interações de múltiplas mutações genéticas e influências ambientais. Dessa maneira, eles são chamados condições multifatoriais ou complexas (ver Tabela 9.2). Outros exemplos das condições genéticas multifatoriais incluem defeitos do tubo neural, como a espinha bífida e anencefalia. As condições multifatoriais podem agrupar-se em famílias, mas elas nem sempre resultam no padrão característico de herança observado nas famílias portadoras de condições herdadas mendelianas (Figura 9.11).

li

Ili

O O

D

Homem não afetado Mulher não afetada Homem afetado

Figura 9.11 Árvore genealógica de três gerações ilustrando as condições multifatoriais.

Diferenças Cromossomiais e Condições Genéticas As diferenças no número ou estrutura de cromossomos são uma causa importante de defeitos congênitos, retardamento mental e malignidades. As diferenças cromossomiais estão presentes em cerca de 1 em cada 160 neonatos vivos e são a causa de mais de 50% de todos os abortos espontâneos no primeiro trimestre de gestação (Nussbaum, et al., 2004). As diferenças cromossomiais envolvem com maior frequência um cromossomo extra ou ausente; isso é chamado de aneuploidia. Sempre que houver um cromossomo extra ou ausente, sempre há incapacidade mental ou física associada em algum grau. A síndrome de Down, ou trissomia do 21, é uma condição cromossomial comum que acontece com maior frequência em gestações de mulheres que têm 35 anos de idade ou mais. Uma pessoa com trissomia do 21 possui um cromossomo 21 extra completo, o que causa uma aparência facial particular e risco aumentado de defeitos cardíacos congênitos, problemas de tireoide e da visão e retardamento mental. Outros exemplos de diferenças cromossomiais incluem a trissomia do 13 e a trissomia do 18, ambas mais graves que a síndrome de Down, e condições envolvendo cromossomos sexuais adicionais ou ausentes, como a síndrome de Turner (Nussbaum, et al., 2004). As diferenças cromossomiais também podem envolver um rearranjo estrutural dentro dos cromossomos ou entre eles. São menos comuns que as condições cromossomiais em que há um cromossomo adicional ou ausente, mas elas ainda ocorrem em 1 em cada 500 neonatos (Nussbaum, et al., 2004). Pessoas que carregam rearranjos cromossomiais “equilibrados” possuem a totalidade de seus materiais cromossomiais, mas estes estão rearranjados. As mulheres que portam um rearranjo cromossomial “equilibrado” apresentam um risco aumentado de perda de gravidez espontânea ou de ter filhos com um arranjo cromossomial desequilibrado que pode resultar em incapacidades físicas ou mentais. Os portadores conhecidos dessas diferenças cromossomiais recebem aconselhamento e exames pré-natais.

Os exames cromossomiais podem ser necessários em qualquer idade, dependendo da indicação. Duas indicações comuns são uma suspeita de diagnóstico, como a síndrome de Down, e uma história de duas ou mais perdas de gravidez inexplicadas. Os exames cromossomiais são realizados para obter uma amostra tecidual (p. ex., sangue, pele, líquido amniótico), preparar e corar os cromossomos e analisá-los sob um microscópio. O exame microscópico dos cromossomos, chamado de citogenética, é usado com novas técnicas moleculares, como a hibridização in situ fluorescente (FISH), que permite o exame mais detalhado dos cromossomos. A FISH é útil para detectar pequenas anormalidades e para caracterizar os rearranjos cromossomiais (Skirton, Patch & Williams, 2005).

Tecnologias Genéticas e Genômicas na Prática Uma das aplicações mais imediatas de novas descobertas genéticas e genômicas é o desenvolvimento de exames genéticos que podem ser empregados para detectar um traço, diagnosticar uma patologia genética e identificar pessoas portadoras de uma predisposição genética para uma doença como o câncer ou cardiopatia. Outra aplicação emergente é a farmacogenética, que envolve a utilização de testes genéticos para identificar variações genéticas que se relacionam com a segurança e eficácia de medicamentos e tratamento à base de genes, de tal modo que possa ser desenvolvido o tratamento individualizado. As futuras aplicações podem incluir a utilização de pedaços de genes para mapear o genoma individual de uma pessoa para as variações genéticas que possam levar à doença. Algumas enfermeiras estão envolvidas no cuidado a pacientes que estão sendo submetidos a testes genéticos e tratamentos à base de genes. O conhecimento das aplicações clínicas das modernas tecnologias genéticas e genômicas capacita as enfermeiras a informar e apoiar os pacientes e a prestar cuidados de saúde relacionados com a genética de alta qualidade (ANA, 2006).

Testes Genéticos Os testes genéticos constituem o primeiro instrumento usado para identificar os indivíduos predispostos a doenças genéticas específicas. Os exames genéticos fornecem informações que podem levar ao diagnóstico de patologias herdadas ou de outras condições com uma contribuição genética conhecida. No teste genético, as abordagens podem ser genotípicas ou fenotípicas. Os métodos genotípicos envolvem a análise direta dos cromossomos e genes, usando técnicas laboratoriais específicas para aprender se uma alteração genética relacionada com uma condição ou doença específica está presente. Esse teste pode ser baseado em DNA, cromossomial ou bioquímico. Os métodos fenotípicos examinam a apresentação familial ou biológica da doença e incluem a avaliação da história pessoal ou familiar do paciente e os fatores médicos que influenciam sua doença, bem como os testes para produtos genéticos como marcadores de proteína nos líquidos orgânicos ou tecidos doentes. A história familiar, que é considerada o primeiro teste genético, é discutida mais adiante neste capítulo (ver Avaliação da História Familiar). Espera-se que todas as enfermeiras saibam como usar esse instrumento genético. Outra conduta fenotípica envolve pesquisar os produtos genéticos, como proteínas e enzimas que podem indicar clinicamente uma anormalidade genética. Por exemplo, as mutações na linhagem germinativa nos genes de reparação MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 são responsáveis pelo câncer colorretal de início precoce hereditário. Os tumores colorretais são agora testados para medir a presença ou ausência dessas proteínas, usando imuno-histoquímica, um tipo habitual de teste patológico. Os tumores que se coram negativamente para uma das proteínas significam o mau funcionamento do gene cuja proteína está ausente. Os pacientes com expressão proteica ausente ou negativa no tumor (p. ex.,

negativo para a proteína MLH1) podem prosseguir com os testes genéticos para uma mutação MLH1 de linhagem germinativa (Southey, Jenkins, Mead, et al., 2005). Os testes genéticos podem ser usados para várias finalidades nas populações pré-natal, pediátrica e adulta (Skirton, et al., 2005). O teste pré-natal é amplamente utilizado para a triagem pré-natal e diagnóstico de certas condições, como a síndrome de Down. O teste de portador é usado para determinar se uma pessoa carrega um alelo recessivo para uma condição herdada (p. ex., fibrose cística, anemia falciforme, doença de Tay-Sachs) e, por conseguinte, os riscos de transmiti-la para os filhos. O teste genético também é amplamente utilizado na triagem neonatal, e, nos EUA, está disponível para um número crescente de condições genéticas (p. ex., PKU, galactosemia) (Therrell & Adams, 2007). Os testes diagnósticos são usados para detectar a presença ou ausência de determinada alteração genética ou alelo para identificar ou confirmar um diagnóstico de uma doença ou condição (p. ex., distrofia mioclônica, síndrome do X frágil). Cada vez mais, os testes genéticos estão sendo usados para predizer a resposta medicamentosa e para idealizar planos de tratamento individualizados e específicos, ou a medicina personalizada. Por exemplo, os testes genéticos são empregados para identificar variantes de gene específicas que podem predizer a eficácia de tratamentos para a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e para o uso da tacrina para a doença de Alzheimer (Weinshilboum & Wang, 2006). Os exemplos dos usos atuais de testes genéticos são mostrados na Tabela 9.3. Tabela 9.3 TESTES GENÉTICOS: EXEMPLOS DE USOS ATUAIS Finalidade do Teste Genético

Tipo de Teste Genético

Teste de Portador Fibrose cística

Análise de DNA

Doença de Tay-Sachs

Teste da atividade da hexoaminidase A e análise de DNA

Doença de Canavan

Análise de DNA

Anemia falciforme

Eletroforese de hemoglobina

Talassemia

Hemograma completo e eletroforese de hemoglobina

Diagnóstico Pré-natal — a amniocentese é frequentemente realizada quando existe um risco para um transtorno comossomial ou genético: Risco para síndrome de Down

Análise cromossomial

Risco para fibrose cística

Análise de DNA

Risco para doença de Tay-Sachs

Teste da atividade da hexosaminidase A e/ou análise de DNA

Risco para defeito aberto do tubo neural

Análise de proteína

Diagnóstico Síndrome de Down

Análise cromossômica

Síndrome do X frágil

Análise de DNA

Distrofia miotônica

Análise de DNA

Teste Pré-sintomático Doença de Huntington

Análise de DNA

Distrofia miotônica

Análise de DNA

Teste de Suscetibilidade Câncer de mama/ovário hereditário

Análise de DNA

Câncer colorretal não polipose hereditário

Análise de DNA

As enfermeiras estão participando cada vez mais nos testes genéticos do paciente, sobretudo na área de coleta das histórias familiares e na educação do paciente. Elas contribuem garantindo as escolhas e o consentimento de saúde informados, defendendo a privacidade e a confidencialidade com relação aos

resultados dos testes genéticos, e ajudando os pacientes a compreender as complexas questões envolvidas (ANA, 2006; Skirton, et al., 2005).

Triagem Genética A triagem genética, em contraste com os testes genéticos, aplica-se a testar populações ou grupos independente de uma história familiar positiva ou manifestação de sintoma. A triagem genética, conforme definido em 1975 pelo Committee for the Study of Inborn Errors of Metabolism da National Academy of Sciences (Secretary’s Advisory Committee on Genetic Testing, 2000), possui vários objetivos importantes. O primeiro objetivo é melhorar o controle; isto é, identificar pessoas com condições genéticas tratáveis que poderiam mostrar-se perigosas para sua saúde quando deixadas sem tratamento. Por exemplo, os neonatos são triados para um número crescente de patologias, inclusive PKU, hipotireoidismo congênito e galactosemia. O segundo objetivo consiste em fornecer as opções reprodutivas para pessoas com uma alta probabilidade de ter filhos com doenças graves e intratáveis e para as quais o aconselhamento genético, diagnóstico pré-natal e outras opções reprodutivas poderiam ser valiosas e de interesse. Por exemplo, pessoas descendentes de judeus Asquenaze (judeus com origem no Leste Europeu) são triados para patologias como a doença de Tay-Sachs e a doença de Canavan. O terceiro objetivo é triar as mulheres grávidas para detectar os defeitos congênitos, como os defeitos do tubo neural e a síndrome de Down. A triagem genética também pode ser usada para fins de saúde pública para determinar a incidência e a prevalência de um defeito congênito ou para investigar a adequação e o valor de novos métodos de testes genéticos. Com maior frequência, a triagem genética ocorre em programas pré-natais e neonatais. A Tabela 9.4 fornece exemplos de tipos de triagem genética.

Testes e Triagem de Patologias com Início na Vida Adulta As patologias com início na vida adulta com uma base genética ou genômica manifestam-se em uma fase mais avançada na vida. Com frequência, os sinais ou sintomas clínicos acontecem apenas no final da adolescência ou na fase adulta, e observa-se claramente que a doença incide em famílias. Algumas dessas condições são atribuídas a mutações genéticas específicas e seguem um padrão de herança autossômica recessiva ou autossômica dominante. No entanto, a maioria das patologias com início na vida adulta são consideradas como genômicas ou multifatoriais. Os exemplos de patologias multifatoriais incluem a cardiopatia, diabetes e artrite. As influências genômicas ou multifatoriais envolvem interações entre vários genes (interações gene-gene) e entre genes e o ambiente (interações gene-ambiente), bem como o estilo de vida do indivíduo (Guttmacher & Collins, 2004). A avaliação de enfermagem para as patologias com início na vida adulta baseia-se na história familiar, fatores de risco pessoais e clínicos e na identificação das doenças ou manifestações clínicas (fenótipo) associadas. O conhecimento das condições com início na vida adulta e suas bases genéticas (i. e., condições mendelianas versus multifatoriais) influencia as considerações de enfermagem para os testes genéticos e para a promoção da saúde. A Tabela 9.5 descreve condições com início na vida adulta selecionadas, sua idade de início, padrão de herança e os fatores de risco, tanto genéticos quanto ambientais. Tabela 9.4 APLICAÇÕES DA TRIAGEM GENÉTICA Momento da Triagem

Finalidade

Triagem Para condições genéticas com herança autossômica recessiva que ocorrem com prémaior frequência entre indivíduos de determinados grupos étnicos concepção

Exemplos Fibrose cística — todos os casais, mas principalmente do norte europeu, caucasianos e judeus Asquenaze Doença de Tay-Sachs — judeus Asquenaze

Anemia falciforme — afro-americanos, porto-riquenhos, com origem mediterrânea e do Oriente Médio Talassemia alfa — Sudeste Asiático, afro-americanos Triagem pré-natal

Para patologias genéticas que são comuns e para as quais o diagnóstico pré-natal Defeitos do tubo neural — espinha bífida, anencefalia está disponível quando se identifica uma gravidez de alto risco Síndrome de Down Outras anormalidades cromossomiais — trissomia do 18

Triagem neonatal

Para patologias genéticas para as quais existe tratamento específico

Fenilcetonúria (PKU) Galactosemia Homocistinúria Deficiência de biotinidase

Tabela 9.5 DISTÚRBIOS COM INÍCIO NA VIDA ADULTA Descrição Clínica

Idade do Início (anos)

Herança

Fatores de Risco

Condições Neurológicas Doença de Alzheimer Familial com Início Precoce Demência progressiva, falha de memória, distúrbio da personalidade, perda do funcionamento intelectual associado a atrofia cortical cerebral, formação de placas de beta-amiloide, feixes neurofibrilares intraneuronais

< 60 a 65 e, com A.D. < 2% frequência, antes de 55

Mutações na preslina 1 (PSEN1), preslina 2 (PSEN2) e/ou proteína precursora do beta-amiloide (APP)

Doença de Alzheimer Familial de Início Tardio Demência progressiva, declínio cognitivo

> 60 a 65

A.D. cerca de 25% M.F. cerca de 75%

Interações gene-gene Portadores de apolipoproteína E4 Síndrome de Down

35 a 44 (média)

A.D. 100%

Gene HD

Doença de Huntington Alteração cerebral degenerativa disseminada com perda motora progressiva, incapacidade tanto voluntária quanto involuntária, declínio cognitivo, coreia (movimentos involuntários) em um estágio posterior, distúrbios psiquiátricos Condições Hematológicas Hemocromatose Hereditária (HHC) Alta absorção de ferro pela mucosa gastrintestinal, resultando em armazenamento de ferro excessivo no fígado, pele, pâncreas, coração, articulações e testículos Sintomas iniciais de dor abdominal, fraqueza, letargia, perda de peso Possível pigmentação, diabetes melito, fibrose ou cirrose hepática, insuficiência cardíaca e arritmias ou artrite nas pessoas não tratadas

40 a 60 nos A.R. cerca de 60 a homens; depois 90% da menopausa M.F. cerca de 10 a nas mulheres 30%

Portador ou irmão de portador de mutações de gene HFE Doença hepática, como doença hepática alcoólica, hepatite viral aguda ou hepatite C crônica Sobrecarga de ferro resultante do ferro ingerido nos alimentos, panelas e medicamentos, bem como ferro parenteral das injeções de ferro ou transfusões para uma anemia crônica como a betatalassemia ou doença falciforme

Faixa dos 30 A.D. anos; durante a gravidez nas mulheres

Portadores ou parentes de indivíduos conhecidos por terem mutações do fator V de Leiden História familiar ou pessoal de altas taxas de tromboembolia venosa, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, principalmente com idade < 50 anos Mulheres com perda de gravidez recorrente ou tromboembolia venosa durante a gravidez ou que usam contraceptivos orais

Início variável; M.F. com maior frequência, 40 a 60

Interações gene-gene Variante TCF7L2 Obesidade Hipertensão Hiperlipidemia Ingestão elevada de carboidratos refinados

35 a 50

História familiar ou pessoal de doença da artéria coronária com < 45 anos nas mulheres ou < 40 anos nos homens LDL elevado

Trombofilia do Fator V de Leiden Resposta anticoagulante deficiente para a proteína C ativada com risco aumentado para trombose venosa e risco para aumento da perda fetal durante a gravidez

Diabetes Melito do Tipo 2 Resistência à insulina, tolerância à glicose prejudicada

Doença Cardiovascular Hipercolesterolemia familial Níveis de LDL elevados, levando a doença da artéria coronária, xantomas e arco corneal Placa aterosclerótica Condições Oncológicas

A.D.

Neoplasia Endócrina Múltipla Câncer tireóideo medular familial, feocromocitoma e anormalidades da paratireoide

Início da vida adulta

A.D.

Portador ou parente de portador de uma mutação RET História familiar de câncer tireóideo medular, feocromocitoma e anormalidades da paratireoide

Câncer de Mama Câncer de ovário/mama hereditário BRCA1 e BRCA2 Mama, ovário e próstata (BRCA1) Mama, ovário e outros cânceres (BRCA2)

30 a 70; A.D. cerca de 5 a 10% Portador de mutações BRCA1, BRCA2 frequentemente dos cânceres de Idade avançada mama e ovário < 50 Menstruação precoce (< 11 anos) M.F. > 75% Nuliparidade História familiar de câncer de mama, ovário ou próstata Biopsias de mama

Câncer Colorretal Não Polipose Hereditário (HNPCC) Cânceres colorretal, ovariano, endometrial, gástrico, do intestino delgado, hepatobiliar e de células renais

< 50

A.D. cerca de 1 a 3% dos cânceres de cólon colorretais; cerca de 1% dos cânceres endometriais

Mutações na família de genes reparadores Idade avançada História pessoal ou familiar de câncer de cólon ou adenomas Dieta hiperlipídica e pobre em fibras Doença intestinal inflamatória

M.F. > 75% De Bird, 2007: Kohlmann & Gruber, 2006; Kowdley, Tait, Bennett, et al., 2006; Kujovich, 2007; Online Mendelian Inheritance in Man, 2007; Petrucelli, Daly, Bars Culver, et al., 2007; Warby, Graham & Hayden, 2007; Wiesner & Snow-Bailey, 2005. A.D. = autossômica dominante; A.R. = autossômica recessiva, M.F. = multifatorial.

Quando um único gene contribui para uma patologia com início na vida adulta em uma pessoa sintomática, os exames diagnósticos são utilizados para confirmar um diagnóstico e ajudar, assim, no plano de cuidado e tratamento. Os exames diagnósticos de patologias com início na vida adulta são mais frequentemente usados com patologias autossômicas dominantes, como a doença de Huntington ou a trombofilia do fator V de Leiden, e com patologias autossômicas recessivas, como a hemocromatose. Nas famílias com patologias com início na vida adulta conhecidas ou com uma mutação genética confirmada em um membro da família afetado, o teste pré-sintomático fornece às pessoas assintomáticas as informações sobre a presença de uma mutação genética e sobre a probabilidade de desenvolver a doença. O teste pré-sintomático é considerado para pessoas nas famílias com uma patologia com início na vida adulta conhecida, na qual um resultado de teste positivo ou negativo indique um risco aumentado ou reduzido de desenvolver a doença, afete o tratamento médico ou permita o tratamento mais precoce de uma patologia. A doença de Huntington serviu como modelo para o teste pré-sintomático porque a presença da mutação genética prediz o início e a progressão da doença. Embora as medidas de prevenção ainda não estejam disponíveis para a doença de Huntington, as informações genéticas capacitam os profissionais de saúde a desenvolver um plano de cuidado clínico, de suporte e psicológico. O fator primordial que pode influenciar o desenvolvimento e a gravidade da doença é a constituição genética de uma pessoa. Na ausência de um único gene causador de doença, acredita-se que múltiplos genes e outros fatores ambientais estejam relacionados com o início da maioria das doenças adultas. Para algumas doenças, as interações entre vários genes e outros eventos ambientais ou metabólicos afetam o início e a progressão da doença. As interações gene-gene específicas ou SNP podem conferir suscetibilidade à doença. Muitos testes de suscetibilidade são realizados no ambiente de pesquisa para identificar os genes candidatos associados a doenças, como a doença da Alzheimer, condições psiquiátricas, cardiopatia, hipertensão e hipercolesterolemia. O teste de suscetibilidade ajuda a diferenciar as variações dentro da mesma doença ou a resposta ao tratamento. Por exemplo, nenhum gene único está associado à osteoporose. Vários polimorfismos nos genes candidatos relacionados com o receptor de vitamina D, receptores de estrogênio e androgênio e regulação da densidade mineral óssea

(DMO) mostraram contribuir para a osteoporose e risco de fratura. Além disso, a dieta e o exercício têm uma forte interação com os polimorfismos que regulam a DMO (Ralston, 2007). Alguns genes de suscetibilidade podem predizer a resposta ao tratamento. Por exemplo, as pessoas podem apresentar-se com sinais e sintomas clínicos de asma similares, mas têm diferentes respostas ao tratamento com glicocorticoides (GC). As mutações nos genes que regulam os receptores de GC são valiosas para classificar as pessoas com asma como sensíveis ou resistentes ao tratamento com corticosteroides (Pujols, Mullol & Picado, 2007). Está em desenvolvimento a triagem populacional, o uso dos testes genéticos para grandes grupos ou populações inteiras, para identificar as condições de início tardio. Para que um teste seja considerado para a triagem populacional, deve haver (1) informações suficientes sobre a distribuição do gene dentro das populações, (2) a predição exata sobre o desenvolvimento e progressão da doença e (3) o controle clínico adequado para pessoas assintomáticas com uma mutação. Atualmente, a triagem populacional é oferecida em alguns grupos étnicos para identificar os genes predisponentes ao câncer. Por exemplo, os judeus Asquenaze apresentam uma maior chance de ter uma mutação genética específica no gene BRCA1 ou BRCA2. As pessoas com uma dessas mutações BRCA têm aproximadamente um risco de 80% de câncer de mama, um risco de 40 a 65% de câncer de ovário (portadores BRCA1), um risco de 20% de câncer de ovário (portadores BRCA2) e um risco de 16% de câncer de próstata (Chen, Iversen, Friebel, et al., 2006). A identificação de uma dessas mutações proporciona aos pacientes as opções para a triagem do câncer, assim como a quimioprevenção ou a mastectomia profilática ou ooforectomia. A triagem populacional também está sendo explorada para outras condições com início na vida adulta, como o diabetes do tipo 2, cardiopatia e hemocromatose hereditária (distúrbio de sobrecarga de ferro). Espera-se que as enfermeiras participem, explicando aos pacientes o risco e a predisposição genética, apoiando as decisões de saúde informadas e as oportunidades para a prevenção e intervenção precoces, e protegendo a privacidade dos pacientes (Skirron, et al., 2005). As enfermeiras devem ficar alerta para as histórias familiares que indicam que múltiplas gerações (herança autossômica dominante) ou múltiplos irmãos (herança autossômica recessiva) são afetados pela mesma patologia ou por aquela cujo início da doença é mais precoce que o esperado (p. ex., múltiplas gerações com hiperlipidemia de início precoce). As possíveis condições de início da vida adulta são discutidas com outros membros da equipe de saúde para os recursos e referência apropriados. Quando uma história familiar da doença é identificada, um paciente é alertado de que esse é um fator de risco para a doença; os recursos e a referência são então fornecidos. É decisão do paciente buscar ou não uma pesquisa com teste genético. Por exemplo, quando uma mulher de 45 anos se apresenta para sua consulta ginecológica anual e relata uma história familiar de câncer de cólon em múltiplos parentes paternos, incluindo o pai, a enfermeira deve discutir sobre a história familiar com o ginecologista. Além disso, a mulher deve ser alertada para o risco de câncer de cólon com base na história familiar e receber as informações sobre o possível teste genético e referência para uma colonoscopia. Quando se identifica a existência de uma mutação para uma patologia com início na vida adulta na família, os familiares em risco podem ser referidos para o exame de predisposição. Quando se descobre que o paciente carrega a mutação, a enfermeira fornece a ele as informações e a referência para medidas de redução de risco e informações sobre o risco para outros membros da família. Nessa abordagem, a enfermeira assegura ao paciente que os resultados do teste são privados e confidenciais e não serão compartilhados com outros, inclusive familiares, sem a permissão do paciente. Quando o paciente é um membro da família não afetado, a enfermeira discute a herança e o risco de desenvolver a doença, prova o suporte para o processo de tomada de decisão e oferece referência para os serviços genéticos.

Tratamentos Genômicos Personalizados As informações sobre os genes e suas variações estão ajudando os pesquisadores a identificar as diferenças genéticas que predispõem determinadas pessoas às doenças mais agressivas e afetam suas respostas ao tratamento. A Genética e a Genômica revolucionaram o campo da Oncologia porque as mutações genéticas são a base para o desenvolvimento e progressão de todos os cânceres. Até recentemente, os indivíduos com câncer confrontavam-se com o tratamento baseado no estágio do câncer, envolvimento de linfonodos e disseminação para órgãos distantes. Os tratamentos para determinado tipo de câncer, estágio a estágio, eram similares. No entanto, estudos demonstraram que os indivíduos com o mesmo tipo e estágio de câncer que receberam o mesmo tratamento nem sempre tinham as mesmas respostas ou taxa de sobrevida. As diferenças em determinado câncer devem-se a diferenças genéticas nesse câncer (Calzone, Lea & Masny, 2006). Por exemplo, as mulheres com câncer de mama em estágio inicial (i. e., diâmetro de tumor menor que 2 cm, tumores positivos para o receptor de estrogênio, nenhum envolvimento de linfonodo) frequentemente receberam quimioterapia. No passado, era difícil decidir qual dessas mulheres se beneficiaria mais da quimioterapia. Atualmente, um perfil dos genes tumorais dos tumores dessas mulheres pode ser usado para predizer quais mulheres são mais prováveis de ter um câncer agressivo. Esse teste genético permite que os médicos reconheçam quais cânceres de mama iniciais geram um risco mais elevado para a recidiva e respondem à quimioterapia (Paik, 2007). Outros pacientes que precisam de tratamento estão recebendo tratamento de câncer personalizado com base na assinatura genética do tumor. Esse tratamento, chamado de terapia direcionada, tenta compatibilizar o tratamento para genes com mau funcionamento específico expressos no tumor ou para inibir seletivamente os fatores genéticos que promovem o crescimento do câncer (Kalyn, 2007). O uso de dados genéticos e genômicos individualizados está resultando rapidamente em tratamento personalizado para algumas doenças comuns. Há muito se sabe que os pacientes diferem em suas respostas aos medicamentos. As variações genéticas e genômicas no metabolismo de medicamentos contribuem muito para as diferenças na resposta ao medicamento e nas intoxicações relacionadas com o medicamento. O metabolismo de medicamentos envolve a atividade de proteína/enzima geneticamente controlada para a absorção, distribuição, interação medicamento-célula, inativação e excreção, os processos metabólicos que são conhecidos como farmacocinética. Os genes da família citocromo P450 (CYP) desempenham um papel primordial no processo farmacocinético do metabolismo medicamentoso. Quando um medicamento atinge sua célula-alvo, outros genes, como aqueles que regulam os receptores celulares e a sinalização celular, controlam o efeito do medicamento, conhecido como farmacodinâmica. Genes únicos influenciam a resposta à medicação. Com maior frequência, a resposta ao medicamento envolve a interação de múltiplos genes, o hospedeiro e os efeitos de outros medicamentos. A Figura 9.12 é uma demonstração esquemática das influências genéticas e genômicas sobre o metabolismo de medicamentos e sobre o efeito do tratamento.

Medicamento

Ativação do gene

>

Farmacocinética (metabolismo medicamentoso) • Absorção • Distribuição • Desativação • Excreção

Regulação da CYP

Farmacodinâmica (alvo do medicamento) • Receptores extracelulares • Receptores intracelulares • Sinalização celular • Ativação e desativação celulares

Fatores genômicos • Outros medicamentos • Dieta • Idade • Constituição genética • SNP nos genes metabólicos

Efeito terapêutico

Figura 9.12 Representação esquemática simplificada de mecanismos múltiplos, complexos e regulados por genética envolvidos na farmacocinética (dependente de citocromo [CYP]) e farmacodinâmica, juntamente com outros fatores genômicos e ambientais afetando o metabolismo do medicamento e o efeito do tratamento. SNP, polimorfismo de nucleotídio único.

A diferença entre genética e genômica, descrita anteriormente neste capítulo, corresponde apropriadamente aos termos farmacogenética e farmacogenômica, que combinam a farmacologia e genética/genômica. Farmacogenética refere-se ao estudo do efeito das variações em um único gene sobre a resposta ao medicamento e intoxicação. O campo da farmacogenética evoluiu de tal modo que ela se tornou uma conduta mais ampla, baseada na genômica, que reconhece a interação de múltiplos genes e o ambiente sobre a resposta ao medicamento. A farmacogenômica refere-se ao estudo do efeito combinado das variações em muitos genes sobre a resposta ao medicamento e intoxicação e envolve métodos que identificam rapidamente quais as variações genéticas que influenciam o efeito de um medicamento. A farmacogenômica envolve a pesquisa por variações genéticas associadas ao metabolismo e eficácia do medicamento, com a meta de modelar o tratamento para a constituição genômica de cada indivíduo (National Human Genome Research Institute, 2007e).

Os SNP, descritos anteriormente, são variações genéticas comuns que acontecem com maior frequência por todo o genoma humano e, com frequência, contribuem para variações na atividade enzimática que afeta o metabolismo do medicamento. As CYP, uma família de enzimas, desempenham um papel primordial no processo farmacocinético do metabolismo de medicamentos. Foram identificadas mais de 200 variações (SNP) de genes que controlam a ativação e desativação da CYP. Os pesquisadores criaram um catálogo de variações da CYP por causa de seus papéis no metabolismo de medicamentos (Sim & Ingelman-Sundberg, 2006). Quatro classes de níveis de atividade metabólica da CYP foram identificadas com base no genótipo CYP de uma pessoa e a resposta medicamentosa correspondente: (1) metabolizadores ruins, (2) metabolizadores intermediários, (3) metabolizadores extensos e (4) metabolizadores ultrarrápidos (Ingelman-Sundberg, 2004). Os metabolizadores ruins têm uma variação SNP específica em um gene CYP que causa pouca ou nenhuma função enzimática, resultando em muito pouco ou nenhum metabolismo do medicamento e níveis sanguíneos mais elevados do medicamento ativo porque o medicamento não pode ser absorvido nem excretado. Em contrapartida, os metabolizadores ultrarrápidos possuem variações de SNP que fazem a atividade enzimática aumentar, resultando em absorção, distribuição e excreção rápidas de um medicamento. Os metabolizadores ultrarrápidos apresentam níveis sanguíneos do medicamento mais baixos, comumente com a resposta terapêutica inadequada ou tempo de tratamento mais longo para atingir os resultados terapêuticos. Tanto os metabolizadores ruins quanto os metabolizadores ultrarrápidos estão predispostos às reações medicamentosas adversas. Os metabolizadores ruins podem ter efeitos adversos ou intoxicações devido aos altos níveis sanguíneos e precisam de uma dose menor, enquanto os metabolizadores ultrarrápidos apresentam resposta inadequada ao tratamento por causa dos menores níveis sanguíneos do medicamento, podendo precisar de uma dose maior ou a dosagem mais frequente. A Tabela 9.6 mostra exemplos de diferenças na resposta ao medicamento nos metabolizadores ruins comparados aos ultrarrápidos. Os metabolizadores intermediários apresentam níveis de atividade enzimática reduzida e metabolizam os medicamentos em uma velocidade mais lenta que a normal. Como os metabolizadores intermediários apresentam alguma atividade enzimática, eles podem ter diferenças na resposta ao tratamento. Os metabolizadores extensos têm níveis de atividade enzimática e metabolismo medicamentoso normais. As diferenças no metabolismo de outros medicamentos ocorrem com outras variações genéticas. Tabela 9.6

EFEITOS CLÍNICOS DE VARIAÇÕES DA ENZIMA CITOCROMO P450 Efeitos

Enzima

Medicamento

Metabolizador Ruim

Metabolizador Ultrarrápido

Sangramento

Tempo de tratamento mais longo para atingir a dose estável

Ataxia

Não estabelecido

CYP2C19 Diazepam

Sedação

Resposta ruim

CYP2D6 Antidepressivos tricíclicos

Cardiotoxicidade

Ausência de resposta à dose recomendada; precisa de aumento de 10 vezes na dose

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Náuseas

Não estabelecido

Antipsicóticos

Efeitos semelhantes aos de Parkinson

Tempo de tratamento mais longo e custos mais elevados de medicamentos

CYP2C9 Varfarina Fenitoína

As enfermeiras têm tradicionalmente monitorado e relatado a resposta de medicamentos e os efeitos medicamentosos adversos. No futuro, o teste farmacogenético para essas variações genéticas fornecerá aos pacientes mais informações sobre a dosagem do medicamento, tempo para atingir a resposta e o

risco de efeitos adversos. Espera-se que as enfermeiras venham a fornecer a educação sobre o perfil de determinado paciente para o metabolismo medicamentoso e expliquem a justificativa para a dosagem recomendada e para a probabilidade de efeitos adversos. As enfermeiras continuarão a incorporar as informações sobre as diferenças sexuais, interações alimentares e adesão ao medicamento na educação do paciente (Prows & Prows, 2004). As diretrizes clínicas para o teste farmacogenômico de diversos medicamentos estão sendo testadas e logo farão parte da prática clínica. Os exemplos incluem a varfarina (Coumadin) (Millican, Lenzini, Milligan, et al., 2007; Sconce, Kahn, Wynne, et al., 2005), antidepressivos tricíclicos (deLeon, Armstrong, Cozza, 2006) e vitamina K (Pestka, Hale, Johnson, et al., 2007). Quando forem estabelecidas as diretrizes farmacogenômicas para a dosagem do medicamento, espera-se que as enfermeiras venham a defender o teste e a educar os pacientes sobre a justificativa para o teste farmacogenético antes do tratamento com esses medicamentos.

Aplicações da Genética e Genômica na Prática de Enfermagem As enfermeiras que realizam cuidados de saúde relacionados com a genética e genômica misturam os princípios da genética humana com o cuidado de enfermagem em colaboração com outros profissionais, incluindo os geneticistas, para estimular a melhora, manutenção e restauração da saúde dos pacientes. Em todos os ambientes de prática de enfermagem, as enfermeiras têm cinco tarefas principais (ANA, 2006): (1) ajudar a coletar e interpretar as histórias familiares e médica relevantes, (2) identificar os pacientes e as famílias que precisam de avaliação e aconselhamento genéticos adicionais e referi-los para os serviços genéticos apropriados, (3) oferecer as informações e recursos genéticos para pacientes e famílias, (4) colaborar com os geneticistas e (5) participar no tratamento e coordenação do cuidado aos pacientes com patologias genéticas. A prática de enfermagem relacionada com a genética envolve o cuidado às pessoas que apresentam condições genéticas, aquelas que podem estar predispostas a desenvolver ou transmitir patologias genéticas e aquelas que estão procurando informações genéticas e referência para os serviços genéticos adicionais (Jenkins & Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). As enfermeiras apoiam os pacientes e as famílias com preocupações de saúde relacionadas com a genética e genômica ao garantir que suas opções de saúde sejam informadas e ao defender a privacidade e confidencialidade das informações genéticas e genômicas e o acesso igual aos exames e tratamentos genéticos (ANA, 2006).

Genética e Genômica na Avaliação de Saúde A avaliação do estado de saúde genético e genômico de uma pessoa é um processo contínuo. As enfermeiras coletam as informações que podem ajudar a identificar os indivíduos e famílias com preocupações de saúde potenciais ou reais relacionadas com a genética ou genômica, ou que podem beneficiar-se de informações genéticas adicionais, aconselhamento, testes e tratamento. Esse processo pode começar antes da concepção e continuar por todo o espectro de vida. As enfermeiras avaliam as histórias familiar e médica pregressa, incluindo a história pré-natal, doenças da infância, história de desenvolvimento, condições de início na vida adulta (em adultos), cirurgias pregressas, tratamentos e medicamentos; essas informações podem relacionar-se com a condição genética ou genômica imediata ou com uma patologia a ser considerada. (Ver o Capítulo 5 para maiores informações sobre avaliação da história clínica pregressa.) As enfermeiras também identificam a base étnica do paciente e realizam um exame físico para reunir as informações genéticas pertinentes. A avaliação também inclui as

informações sobre a cultura, crenças espirituais e ancestrais. A avaliação de saúde inclui determinar a compreensão do paciente ou da família sobre as preocupações de saúde reais ou potenciais relacionadas com a genética ou genômica e a consciência de como esses problemas são comunicados dentro de uma família (ANA, 2006; Jenkins & Lea, 2005).

Quadro 9.2 • História Genética Familiar: um Instrumento Essencial para Todas as Enfermeiras Uma história familiar bem documentada pode ser usada para: • Avaliar risco para determinadas doenças • Decidir sobre estratégias de teste, como quais testes genéticos e outros exames diagnósticos prescrever • Estabelecer um padrão de herança • Identificar outros membros da família que estão em risco aumentado • Identificar os fatores de risco ambientais compartilhados • Calcular os riscos • Avaliar o risco de transmitir as patologias para os filhos • Determinar e recomendar os tratamentos que modificam o risco da doença • Tomar decisões sobre o controle ou vigilância • Desenvolver o relacionamento com o paciente • Educar os pacientes As principais perguntas a fazer sobre cada membro da família incluem: • Qual é a idade atual ou qual era a idade ao morrer? • Qual é a base étnica (algumas patologias genéticas são mais comuns em determinados grupos étnicos): • Há uma história de: • Múltiplos natimortos/perdas da gravidez? • Infertilidade inexplicada? • Defeitos congênitos? • Retardamento mental ou retardo de desenvolvimento? • Incapacidades de aprendizado? • Problemas médicos em crianças cujos pais têm parentesco próximo (primos em segundo grau ou mais próximos)? • Cegueira congênita ou juvenil, catarata, perda da audição ou surdez? • Estatura muito baixa ou muito alta? • Vários parentes próximos com a mesma patologia ou condições correlatas (p. ex., câncer de mama ou de cólon, diabetes, cardiopatia, asma, acidente vascular cerebral, hipertensão, doença renal)? • Ocorrência de uma patologia comum com idade de início mais precoce que a usual (p. ex., câncer de mama ou de cólon, perda da audição, demência, cardiopatia)? Adaptado do Centers for Disease Control and Prevention, Frequently asked questions about family history, www.hhs.gov/familyhistory/docs/FAQs.pdf e Mayo Clinic, Medical history: How to compile your medical family tree, www.mayoclinic.com/health/medical-history/HQ01707

Avaliação da História Familiar As enfermeiras em qualquer ambiente de prática podem avaliar as histórias genéticas das famílias para identificar a presença de um traço genético, condição herdada ou predisposição. As questões direcionadas são usadas para identificar as condições genéticas e genômicas para as quais informações, educação, testes ou tratamentos adicionais podem ser oferecidos (Quadro 9.2). Depois do parecer e da colaboração com outros profissionais de saúde e especialistas, os testes genômicos e avaliação adicionais são oferecidos para o traço ou condição em questão. A história genética familiar é usada para elaborar um diagnóstico, identificar as estratégias de teste e estabelecer um padrão de herança. Ela inclui pelo menos três gerações, bem como informações sobre os estados de saúde atual e pregresso de todos os membros da família, incluindo a idade no início de qualquer doença, causa da morte e idade ao morrer. As enfermeiras também podem inquirir sobre patologias médicas que são conhecidas por ter um componente herdado e para as quais os exames genéticos podem estar disponíveis. As enfermeiras

obtêm as informações sobre a presença de defeitos congênitos, retardamento mental, traços familiares ou membros da família afetados de modo similar (Jenkins & Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). As enfermeiras também consideram a proximidade do relacionamento (parentesco genético ou consanguinidade) entre membros da família quando examinam o risco de condições genéticas em casais ou famílias. Por exemplo, ao obter uma história familiar pré-natal ou pré-concepção, é importante que a enfermeira pergunte se os futuros pais possuem ancestrais em comum (i. e., eles são primos em primeiro grau?). Isso é importante porque as pessoas que são parentes têm mais genes em comum que aquelas que não são parentes, aumentando, assim, sua probabilidade de ter filhos com uma patologia com herança autossômica recessiva, como a fibrose cística. Determinar o parentesco genético provê a direção para a avaliação e aconselhamento genéticos. Também pode servir como uma explicação para os pais que têm um filho com uma patologia autossômica recessiva rara ou para uma pessoa que é afetada de maneira similar. Quando a avaliação da história familiar revela que um paciente foi adotado, a avaliação de saúde baseada em genética e genômica torna-se mais desafiadora. São envidados todos os esforços para ajudar o paciente a obter o máximo de informações possível sobre seus pais biológicos, incluindo suas bases étnicas. Perguntas sobre abortos e natimortos são incluídas nas avaliações de saúde genéticas para identificar as possíveis patologias cromossomiais. As enfermeiras também podem perguntar sobre alguma história de familiares com patologias herdadas ou defeitos congênitos; as condições de saúde materna, como o diabetes do tipo 1, distúrbios convulsivos ou PKU, o que pode aumentar o risco de defeitos congênitos em crianças; e sobre a exposição ao álcool ou outras drogas durante a gravidez. A idade materna também é anotada; as mulheres que têm 35 anos de idade ou mais que estão considerando a gravidez e a criação de filhos ou que já estão grávidas devem realizar o diagnóstico pré-natal (p. ex., testes por amniocentese) por causa da associação entre a idade materna avançada e as anormalidades cromossomiais, como a síndrome de Down (Skirton, et al., 2005). Exame Físico O exame físico pode fornecer indícios de que determinada condição genética ou genômica particular está presente em uma pessoa e família. A avaliação da história familiar pode servir como um guia para focalizar o exame físico. Por exemplo, uma história de hipercolesterolemia familial alertaria a enfermeira para examinar os sintomas das hiperlipidemias (xantomas, arco corneal, dor abdominal de origem inexplicada). Como outro exemplo, uma história familiar de neurofibromatose do tipo 1, uma condição herdada que envolve tumores do sistema nervoso central, levaria de imediato a enfermeira a realizar um exame detalhado dos familiares muito próximos. Os achados cutâneos, como as manchas café-com-leite, sardas axilares ou tumores da pele (neurofibromas), assegurariam a referência para a avaliação adicional, incluindo a avaliação e aconselhamento genético (Skirton, et al., 2005). Quando uma patologia genética ou genômica é suspeitada em consequência de uma história familiar ou exame físico, a enfermeira, como parte de seu papel, e em colaboração com a equipe de saúde, pode iniciar discussão adicional das informações genéticas e genômicas, oferecendo e discutindo os exames genéticos e sugerindo uma referência para posterior avaliação genética (Quadro 9.3).

Quadro 9.3 • Indicações para Fazer uma Referência Genética Pré-gravidez e Pré-natal • Idade materna de 35 anos ou mais no momento esperado do parto • Filho anterior com problema cromossomial

• • • • • • •

Teste de triagem do perfil de alfafetoproteína positivo Filho anterior com um defeito congênito ou história familiar de defeitos congênitos História de gravidez de dois ou mais abortos inexplicados Patologias maternas como diabetes, epilepsia ou alcoolismo Exposições a determinados medicamentos ou drogas durante a gravidez História familiar de retardamento mental Um dos familiares do casal tem um defeito congênito, como fenda labial ou palatina, espinha bífida ou cardiopatia congênita • Um dos familiares do casal tem uma anormalidade cromossomial Pediátricas • Teste de triagem neonatal positivo • Um ou mais defeitos congênitos importantes • Traços faciais incomuns (dismórficos) • Retardo de desenvolvimento/retardamento mental • Suspeita de um distúrbio metabólico • Estatura incomumente alta ou baixa, ou retardos do crescimento • Anormalidade cromossomial conhecida Adultos • • • • • •

Retardamento mental sem uma etiologia conhecida Infertilidade inexplicada ou múltiplas perdas de gestação Uma história pessoal ou familiar de eventos trombóticos Condições com início na vida adulta, como hemocromatose, perda da audição, comprometimento visual História familiar de um distúrbio neurodegenerativo com início na vida adulta (p. ex., doença de Huntington) Aspectos de uma patologia genética, como neurofibromatose (manchas café-com-leite, neurofibromas na pele), síndrome de Marfan (estatura incomumente alta, dilatação da raiz aórtica), outros • História pessoal ou familiar de distúrbios cardiovasculares conhecidos por estarem associados a fatores genéticos, como miocardiopatia ou síndrome do QT longo • História familiar de cânceres conhecidos por estarem associados a genes específicos, como câncer de mama/ovário hereditário ou câncer colorretal não polipose hereditário (HNPCC) • História familiar de cânceres de início precoce e agrupamento familial de tumores correlatos Adaptado de Pletcher, B. A., Toriello, H. V., Noblin, S. J., et al., (2007). Indications for genetic referral: A guide for healthcare providers. Genetics in Medicine, 9(6), 385–389.

Avaliação de Ancestrais, Cultural, Social e Espiritual A avaliação genética aborda os ancestrais dos pacientes e famílias, bem como sua etnicidade. Essa informação ajuda a identificar pacientes individuais e grupos que poderiam beneficiar-se de exames genéticos para a identificação de portadores, diagnóstico pré-natal e testes de suscetibilidade. Por exemplo, o teste de portador da anemia falciforme é rotineiramente oferecido para pessoas de descendência afro-americana, sendo o teste de portador da doença de Tay-Sachs e doença de Canavan oferecido para pessoas de descendência judia Asquenaze. O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomenda que os membros das populações raciais e étnicas em risco realizem o teste de portador (ACOG Committee on Genetics, 2004). O ACOG e o American College of Medical Genetics (ACMG) recomendam que todos os casais, principalmente aqueles com ancestrais norteeuropeus e judeus Asquenaze, realizem a triagem de portador para a fibrose cística (ACOG, 2004; Watson, et al., 2004). De maneira ideal, o teste de portador é oferecido antes da concepção para permitir que as pessoas portadoras tomem decisões a respeito da reprodução. O diagnóstico pré-natal é oferecido e discutido quando se demonstra que ambos os componentes de um casal são portadores. Também é importante perguntar sobre as bases étnicas do paciente quando se avaliam as suscetibilidades para as patologias com início na vida adulta, como o câncer de mama ou ovário hereditário. Por exemplo, uma mutação genética predisponente ao câncer BRCA1 parece ocorrer com maior frequência nas mulheres de descendência de judeus Asquenaze. Portanto, perguntar sobre a

etnicidade pode ajudar a identificar pessoas com maior risco para mutações do gene do câncer (American Medical Association, 2006). As enfermeiras também devem considerar as opiniões de seus pacientes sobre o significado de uma condição genética e seu efeito sobre o autoconceito, bem como a percepção dos pacientes do papel da genética na saúde e doença, reprodução e incapacidade. As bases social e cultural dos pacientes determinam suas interpretações e valores a respeito das informações obtidas com a avaliação e testes genéticos e, dessa maneira, influenciam suas percepções de saúde, doença e risco (Quadro 9.4). Do mesmo modo, a estrutura da família, tomada de decisão e base educacional também contribuem para essas percepções (Jenkins & Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

9.4

Conhecimento do Câncer de Próstata Hereditário entre Homens Afro-americanos de Alto Risco

Weinrich, S., Svinivasan, V., Powell, I. J., et al. (2007). Knowledge of hereditary prostate cancer among high-risk African American men. Oncology Nursing Forum, 35(4), 854–860. Finalidade O câncer de próstata hereditário contribui com 5 a 10% de todos os casos relatados de câncer de próstata. Os homens afro-americanos desenvolvem câncer de próstata com frequência 50 a 60% maior que os homens brancos e morrem em decorrência dele em uma incidência 2 vezes maior que qualquer outro grupo étnico. A finalidade desse estudo foi avaliar o conhecimento sobre o câncer de próstata hereditário em um grupo de homens afro-americanos em alto risco para câncer de próstata por causa da história familiar. Metodologia Esse estudo piloto utilizou uma metodologia de correlação transversal. O O’Connor’s Decision Support Framework serviu como base para o estudo. Essa estrutura aborda três etapas na tomada de decisão: avaliar os determinantes (as percepções, recursos e características individuais de uma pessoa), suporte e tomada de decisão. Um total de 79 homens foram recrutados em quatro estados dos EUA que fizeram parte do African American Hereditary Prostate Cancer Study. Destes, 38 homens foram diagnosticados com câncer de próstata. As entrevistas por telefone foram realizadas usando as nove perguntas de verdadeiro-falso que constituem a Escala de Conhecimento de Câncer de Próstata Hereditário. As respostas de cada participante foram classificadas como corretas ou incorretas com base na resposta certa conhecida para cada pergunta e, em seguida, somadas para fornecer um escore. A faixa possível de escores era de 0 a 9. Achados O escore médio foi de 6,34, com uma média de 67% de respostas corretas; isso foi interpretado pelos autores como um nível baixo de conhecimento global sobre o câncer de próstata hereditário. Os autores relataram um alto percentual de respostas incorretas em questões relacionadas com os testes genéticos, prevenção do câncer de próstata e risco baseado em uma história familiar positiva de câncer de próstata. Os homens idosos tinham mais conhecimento que os homens mais jovens, e as respostas não diferiram por nível educacional. Implicações de Enfermagem O achado de um baixo nível de conhecimento do câncer de próstata hereditário enfatiza a necessidade das enfermeiras de abordar o conhecimento do câncer de próstata hereditário entre homens afro-americanos, principalmente aqueles em alto risco por causa de uma história familiar da doença. As enfermeiras podem usar a Escala de Conhecimento do Câncer de Próstata Hereditário para ajudar a avaliar o nível de conhecimento nasal dos pacientes e para orientar o ensino sobre o risco do câncer de próstata. As enfermeiras precisam estar cientes de que os distúrbios genéticos, como o câncer de próstata hereditário, afetam famílias, bem como pacientes individuais, assim como devem estar cientes das implicações éticas do teste genético para pacientes individuais e as famílias quando tais testes estão disponíveis. QUADRO

Avaliação de Saúde Genética Psicossocial

9.5 A avaliação da saúde genética psicossocial de um cliente baseia-se na responsabilidade profissional da enfermeira para “demonstrar na prática a importância de modelar as informações e serviços genéticos e genômicos para os clientes com base na cultura, religião, ní vel de conhecimento, ní vel de educação e linguagem preferida deles”. A enfermeira avalia: • Ní vel educacional e compreensão da condição genética ou preocupação na famí lia

• Metas e resultados de saúde desejados em relação à preocupação ou patologia genética • Regras da famí lia em relação à revelação de informações médicas (p. ex., algumas famí lias podem não revelar uma história de doença, como câncer ou doença mental, durante a avaliação da história da famí lia) • Regras, limites e práticas culturais da famí lia, bem como as preferências pessoais sobre saber informações genéticas • Mecanismos de enfrentamento pregressos e suporte social • Capacidade de tomar uma decisão informada (p. ex., o paciente está sob estresse decorrente de situações dos familiares, doença aguda ou crônica, ou medicamentos que podem prejudicar a capacidade do paciente para tomar uma decisão informada?) Adaptado de American Nurses Association. (2006). Essential nursing competencies and curricula guidelines for genetics and genomics. Silver Spring, MD: Author, p. 11. Skirton, H., Patch, C. & Williams, J. (2005). Applied genetics in healthcare: A handbook for specialist practitioners. New York: Taylor and Francis Group.

A avaliação das crenças, valores e expectativas dos pacientes em relação aos testes genéticos e informações genéticas e genômicas ajuda as enfermeiras a fornecer as informações adequadas sobre temas específicos da genética ou genômica. Por exemplo, em algumas culturas, as pessoas acreditam que a saúde significa a ausência de sintomas e que a causa da doença é sobrenatural. Os pacientes com essas crenças podem, a princípio, rejeitar as sugestões para os testes pré-sintomáticos ou de portador. No entanto, ao incluir os recursos como a família, líderes de comunidades religiosas e culturais na prestação de cuidado de saúde relacionado com a genética ou genômica, as enfermeiras podem ajudar a garantir que os pacientes recebam as informações de uma maneira que transcenda as barreiras sociais, culturais e econômicas (Tranin, Masny & Jenkins, 2003). Avaliação Psicossocial A avaliação psicossocial é um componente de enfermagem essencial na avaliação de saúde genética para compreender o impacto potencial de novas informações genéticas e genômicas sobre o paciente e a família, bem como da maneira pela qual eles podem lidar com essas informações (Quadro 9.5).

Serviços de Avaliação e Aconselhamento Genético As pessoas procuram o aconselhamento genético por diversos motivos e em diferentes estágios de vida. Algumas estão procurando informações pré-concepcionais ou pré-natais, outras são referidas depois do nascimento de uma criança portadora de um defeito congênito ou com suspeita de patologia genética, e outras, ainda, estão procurando informações para si mesmas ou para suas famílias por causa da presença ou história familiar de uma patologia genética. A despeito do momento ou do ambiente, o aconselhamento genético é oferecido a todas as pessoas que possuem dúvidas sobre genética ou genômica e sua saúde. Em colaboração com a equipe de saúde, as enfermeiras consideram a referência para o aconselhamento genético qualquer paciente que pertença a uma família com uma patologia hereditária e que faça perguntas como: “Quais são as minhas chances de ter esta patologia? Um teste genético irá me dizer isto? Existe um tratamento ou cura baseado em gene? Quais são minhas opções?” (Skirton, et al., 2005). Com o reconhecimento cada vez maior da contribuição da genética e genômica para o continuum de saúde-doença, o aconselhamento genético se tornará uma responsabilidade de todos os profissionais de saúde na prática clínica. As enfermeiras estão em uma posição ideal para avaliar a saúde e a história familiar genética do paciente e, assim, fazer as referências para o diagnóstico e o tratamento especializados. Elas oferecem a orientação antecipada ao explicar a finalidade e as metas de uma referência. Elas colaboram com outros profissionais de saúde fornecendo aconselhamento de suporte e acompanhamento e coordenando o acompanhamento, bem como o gerenciamento do caso. Serviços de Genética Os serviços de genética fornecem informação, educação e suporte de genética para pacientes e famílias. Os geneticistas clínicos, os conselheiros de genética e as enfermeiras de prática avançada em genética fornecem os serviços genéticos específicos para pacientes e famílias que são referidos para seus médicos

assistentes ou para especialistas. Com frequência, utiliza-se uma conduta de equipe para obter e interpretar as informações complexas da história familiar, avaliar e diagnosticar as patologias genéticas, interpretar e discutir resultados de exames genéticos complicados, apoiar os pacientes durante todo o processo de avaliação e oferecer o suporte profissional e familiar. Os pacientes participam como membros da equipe e tomadores de decisão em todo o processo. Os serviços genéticos capacitam os pacientes e suas famílias para aprender e compreender aspectos relevantes da genética e genômica, tomar decisões de saúde informadas e receber suporte quando eles integram as informações genéticas e genômicas pessoais e familiares na vida diária (Jenkins & Lea, 2005). O aconselhamento genético pode acontecer durante um intervalo de tempo maior e pode englobar mais de uma sessão de aconselhamento, o que pode incluir outros familiares. Os componentes do aconselhamento genético são delineados no Quadro 9.6. Embora o aconselhamento genético possa ser oferecido em qualquer momento durante o espectro de vida do paciente, as questões de aconselhamento frequentemente são relevantes para o estágio de vida em que o aconselhamento é procurado (Jenkins & Lea, 2005). Alguns exemplos são apresentados no Quadro 9.7. Cuidados de Enfermagem e Intervenções no Aconselhamento Genético O processo de avaliação e aconselhamento genéticos frequentemente envolve testes e procedimentos genéticos adicionais, bem como decisões pelos pacientes e famílias a respeito da reprodução, fertilidade, testagem em crianças e opções de tratamento, como a cirurgia profilática. Em cada uma dessas áreas, as enfermeiras fornecem intervenções psicossociais e informações quando os membros da família consideram suas opções de testes genéticos e tratamento. As enfermeiras consideram os pacientes individuais no contexto da família. Quando uma paciente passa por exames genéticos pré-sintomáticos para câncer de mama e ovário hereditários e o resultado é positivo para uma mutação causadora de câncer, a enfermeira fornece as informações e suporte à medida que a paciente toma as decisões sobre o tratamento e intervenções. O suporte da tomada de decisão é uma importante intervenção de enfermagem em muitas situações de aconselhamento genético. Os exemplos incluem a consideração do término da gravidez, o teste présintomático para patologias como a doença de Huntington, ou exame de predisposição para um câncer hereditário. As enfermeiras ajudam os pacientes e as famílias a obter as informações sobre as opções, identificar os prós e contras de cada opção e explorar seus valores e crenças. Além disso, as enfermeiras respeitam o direito de cada pessoa de receber ou não a informação e ajudá-las a explicar sua decisão para outros membros da família (Bulechek, Butcher & Dochterman, 2008). Outro componente essencial do cuidado de enfermagem e aconselhamento genético é o estímulo ao enfrentamento. O estímulo ao enfrentamento envolve ajudar pessoas a se adaptar aos estressores ou a alterações que interfiram com a vida e funcionamento diários (Bulechek, et al., 2008). O estímulo ao enfrentamento é essencial durante todo o processo de testes, avaliação e aconselhamento genético. As enfermeiras podem utilizar indicadores do conhecimento do paciente, tomada de decisão e resultados de enfrentamento para registrar o cuidado de enfermagem fornecido para famílias e sua eficácia. Essas atividades são realizadas em colaboração com os pacientes e famílias e ajudam a garantir que eles recebam o benefício máximo de aconselhamento genético (ANA, 2006).

Quadro 9.6 • Componentes do Aconselhamento Genético Fontes de Informação e Avaliação • Motivo para a referência • História familiar

• Registros/história médica • Resultados de testes relevantes e outras avaliações médicas • Preocupações sociais e emocionais • Fatores culturais, educacionais e financeiros relevantes Análise de Dados • História familiar • Exame físico, quando necessário • Exames laboratoriais e procedimentos adicionais (p. ex., ecocardiograma, exame oftalmológico ou neurológico) Comunicação de Achados Genéticos • História natural da patologia • Padrão de herança • Questões e opções de saúde reprodutiva e familiar • Opções de exames • Questões de controle e tratamento Aconselhamento e Suporte • Identificar as dúvidas e preocupações individuais e da família • Identificar os sistemas de suporte existentes • Fornecer o suporte emocional e social • Referir para o suporte ou aconselhamento adicional, quando indicado Acompanhamento • Resumo por escrito para referir para o médico assistente e família • Coordenação do cuidado com o médico assistente e especialistas • Discussões adicionais dos resultados de exame ou diagnóstico Adaptado de Gene Clinics. What is a Genetics Consultation? www.geneclinics.org/servlet/

Quadro 9.7 • Aconselhamento Genético ao Longo do Espectro de Vida Questões Pré-natais • Compreender a triagem pré-natal e os exames diagnósticos • Implicações das escolhas reprodutivas • Potencial para ansiedade e sofrimento emocional • Efeitos sobre relacionamento, família e ligação materno-fetal Questões Neonatais • Compreensão dos resultados de triagem neonatal • Potencial para a ruptura das relações mãe/pai-neonato perante o diagnóstico de uma patologia genética • Culpa dos pais • Implicações para os irmãos e outros membros da família • Coordenação e continuidade dos cuidados Questões Pediátricas • Cuidar de filhos com necessidades clínicas complexas • Coordenação dos cuidados • Potencial para a relação mãe/pai-filho prejudicada • Potencial para a estigmatização social Questões de Adolescentes • Potencial para a autoimagem comprometida e autoestima diminuída • Potencial para a percepção alterada da família • Implicações para o estilo de vida e planejamento familiar Questões de Adultos • • • •

Potencial para resultados de exame ambíguos Identificação de uma suscetibilidade genética ou diagnóstico sem uma cura existente Efeito sobre casamento, reprodução, paternidade e estilo de vida Impacto potencial sobre a obtenção de seguro e empregabilidade

Adaptado de Jenkins, J.F. & Lea, D.H. (2005). Nursing care in the genomic era: A case-based approach. Boston: Jones & Bartlett Publishers.

Defesa nas Decisões Genéticas e Genômicas Respeitar o direito do paciente à autodeterminação — isto é, apoiar as decisões que refletem as crenças, valores e interesses pessoais do paciente — é um princípio central para direcionar como as enfermeiras fornecem informações e aconselhamentos genéticos e genômicos. As enfermeiras e outros que participam no aconselhamento genético fazem todas as tentativas de respeitar a capacidade do paciente para tomar decisões autônomas. Uma primeira etapa no fornecimento desse aconselhamento não diretivo é reconhecer os próprios valores da pessoa (ver o Quadro 9.1) e como a comunicação das informações genéticas e genômicas pode ser influenciada por esses valores. A confidencialidade das informações genéticas e genômicas e o respeito pela privacidade são outros princípios essenciais que fundamentam o aconselhamento genético. Os pacientes têm o direito de fazer os testes sem precisar divulgar os resultados para qualquer pessoa, inclusive seguradores, médicos, empregadores ou familiares. Alguns pacientes pagam pelos próprios testes, de tal modo que os seguradores não saberão sobre o teste, e outros utilizam um nome diferente para fazer os testes a fim de proteger sua privacidade. A enfermeira pode querer revelar as informações genéticas para os familiares que poderiam experimentar dano significativo quando eles não conhecem essa informação. No entanto, o paciente pode ter outras opiniões e recusar transmitir essa informação para a família, resultando em um dilema ético para o paciente e para a enfermeira (Quadro 9.8). A enfermeira deve honrar os desejos do paciente, enquanto explica a ele o benefício potencial que essa informação pode ter para outros membros da família (International Society of Nurses in Genetics, 2005). QUADRO

Ética e Questões Correlatas: Compartilhamento de Informações Genéticas

9.8

Os Indivíduos que são Identificados como Portadores de uma Mutação Genética Causadora de Doença Estão Obrigados a Compartilhar Essa Informação com Outros Membros da Família em Risco? Situação As tecnologias genéticas estão criando novas fontes de informação médica para indivíduos, famílias e comunidades que geram questões éticas, legais e sociais importantes. A informação genética é definida como informação biológica herdada (National Human Genome Research Institute, 2007a) e ela pode ser identificada em qualquer ponto durante todo o espectro de vida de uma pessoa, desde a pré-concepção até depois da morte. Além da informação biológica herdada, a história familiar, os resultados do exame genético e os prontuários médicos também são fontes de informações genéticas. A privacidade envolve o direito do indivíduo de controlar seu próprio corpo, ações e informações pessoais. A confidencialidade refere-se à obrigação da enfermeira de proteger, e não revelar, informações pessoais fornecidas em confidência para outro. No entanto, a informação genética obtida a partir da história familiar e do exame genético pode revelar informações não somente sobre os riscos de saúde para cada paciente, mas também de outros membros da família que podem não estar cientes da preocupação de saúde. Dilema Um dilema ético origina-se para as enfermeiras e outros profissionais de saúde quando um paciente opta por não compartilhar a informação genética com outros membros da família, sendo essa informação importante para a saúde deles. Isto cria um dilema para a enfermeira, que, por um lado, deve respeitar a confidencialidade do paciente, enquanto, por outro, tem o dever de advertir outros membros da família dos riscos de saúde potenciais. Por exemplo, uma mulher que tem resultado positivo para BRCA1 informa à enfermeira que ela não quer compartilhar essa informação com as irmãs e a mãe porque não se relaciona nem fala com elas há mais de 5 anos. A enfermeira está ciente de que mutações no BRCA1 ou BRCA2 predispõem aqueles que são portadores dessas mutações genéticas para o câncer de mama, câncer

de ovário, câncer de próstata (BRCA1) e outros cânceres (BRCA2). Quando se descobre que um membro da família, como um irmão ou pai, tem uma mutação em um desses genes, os outros membros da família estão em risco aumentado de também ter a mesma mutação genética. A preocupação ética neste exemplo é com as irmãs e a mãe da paciente. Cada uma delas tem agora 1 chance em 2 de ter a mesma mutação genética para o câncer de mama/ovário que confere um risco muito aumentado de desenvolver câncer de mama/ovário e outros cânceres. Discussão 1. Quais os argumentos que você empregaria para informar os membros da família da paciente sobre seus riscos de ter uma mutação genética para o câncer de mama/ovário hereditário? 2. Quais os argumentos que você teria contra informar os membros da família da paciente sobre seus riscos de ter uma mutação genética para o câncer de mama/ovário hereditário? 3. Existem orientações profissionais a que você possa recorrer para ajudar a resolver esse dilema ético? Em caso positivo, quais são elas e como podem ajudar? 4. O que você faria se a paciente com mutação genética BRCA1 se recusasse finalmente a compartilhar a informação com os familiares com base em suas crenças sobre confidencialidade da informação genética? 5. Como você responderia se a paciente com a mutação BRCA1 argumentasse que ela teme deixar que a família saiba por se sentir culpada por trazer más notícias para eles? Schneider, K. A., Chittenden, A. B., Branda, K. J., et al. (2006). Ethical issues in cancer genetics: | 1) Whose information is it? Journal of Genetic Counseling, 15(6), 491–503.

O Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996 proíbe o uso de informações genéticas para estabelecer a elegibilidade para o seguro. No entanto, o HIPAA não proíbe que planos de grupos aumentem os prêmios, excluam a cobertura para determinada patologia ou imponham um máximo de espectro de vida sobre os benefícios. O National Human Genome Research Institute, Policy and Public Affairs and Legislative Activities Branch (2009a), tem um resumo da legislação de cada estado sobre discriminação no emprego e seguro. (Ver também a lista de Instituições nas Referências e Leituras Selecionadas.) Muitos legisladores, cientistas e grupos de defesa da saúde acreditam firmemente que há uma necessidade de legislação federal para evitar a discriminação genética. As enfermeiras precisam familiarizar-se com a Lei de Não Discriminação de Informações Genéticas (GINA), que foi promulgada em 2008. Sua finalidade é proteger os norte-americanos contra o uso inadequado das informações genéticas e genômicas nas decisões de seguro e emprego. A lei proíbe que seguradores de saúde neguem a cobertura para uma pessoa saudável ou cobre pagamentos de seguro mais caros com base na predisposição genética de uma pessoa para uma doença. A lei também impede que os empregadores usem as informações genéticas e genômicas de uma pessoa para tomar decisões sobre contratação, candidatura a emprego, promoção ou demissão. Em consequência, muitos norte-americanos estão livres para usar as informações genéticas e genômicas no cuidado de saúde sem o medo do uso indevido (National Human Genome Research Institute, 2009b). No entanto, a GINA não cobre o seguro de vida, de incapacidade ou de cuidados a longo prazo. Além disso, o GINA e outras proteções estaduais e federais não estendem até exames genéticos de militares na ativa ou até as informações genéticas obtidas de militares na ativa (Baruch & Hudson, 2008). Todos os geneticistas, incluindo enfermeiras que participam no processo de aconselhamento genético e aquelas com acesso às informações genéticas de uma pessoa, devem honrar o desejo do paciente em relação à confidencialidade. As informações genéticas não devem ser reveladas para familiares, companhias de seguro, empregadores e escolas, caso o paciente assim o deseje, mesmo que seja difícil manter confidenciais as informações. Fornecimento de Informações Pré-aconselhamento Preparar o paciente e a família, promover a tomada de decisão informada e obter o consentimento informado são medidas essenciais no aconselhamento genético. As enfermeiras avaliam a capacidade e possibilidade do paciente de fornecer o consentimento voluntário. Isso inclui a avaliação dos fatores que

podem interferir com o consentimento informado, como a perda da audição, diferenças de linguagem, comprometimento cognitivo e os efeitos de medicamentos. As enfermeiras certificam-se de que a decisão de uma pessoa de se submeter ao teste não é afetada por coerção, persuasão ou manipulação. Como a informação pode precisar ser repetida com o passar do tempo, as enfermeiras oferecem a discussão de acompanhamento, quando necessário (Tranin, et al., 2003). O serviço de genética ao qual o paciente ou a família é referida para o aconselhamento genético solicitará da enfermeira as informações básicas para a avaliação. Geneticistas precisam saber o motivo para a referência, o motivo do paciente ou da família para procurar o aconselhamento genético e as preocupações de saúde relacionadas com a genética. Por exemplo, uma enfermeira pode referir uma família com um novo diagnóstico de câncer de mama ou ovário hereditário para o aconselhamento ou para discutir a probabilidade de desenvolver a doença e as implicações para outros familiares. A família pode ter preocupações sobre a confidencialidade e privacidade. A enfermeira e o especialista em genética modela o aconselhamento genético para responder a essas preocupações. Com a permissão do paciente, os geneticistas solicitarão os resultados de exames relevantes e avaliações médicas. As enfermeiras obtêm a permissão do paciente e, quando aplicável, de outros membros da família para fornecer os registros médicos que documentam a condição genética em questão. Em algumas situações, a avaliação de mais de um membro da família pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico de um distúrbio genético. As enfermeiras explicam que as informações médicas são necessárias para garantir que sejam fornecidas as informações e o aconselhamento apropriados (incluindo a interpretação de risco). O serviço de genética pergunta às enfermeiras sobre os estados emocional e social do paciente e da família. Os especialistas em genética querem saber as habilidades de enfrentamento de pacientes e famílias que souberam recentemente o diagnóstico de um distúrbio genético, bem como qual tipo de informação genética está sendo pesquisado. As enfermeiras ajudam a identificar as questões culturais e outras questões que possam influenciar o modo pelo qual a informação é fornecida e por quem. Por exemplo, para os pacientes com perda da audição, pode haver necessidade de solicitar os serviços de um intérprete de sinais. Para aqueles com perda da visão, podem ser necessárias formas alternativas de comunicação. Os profissionais de genética preparam-se para a avaliação e aconselhamento genéticos tendo em mente essas questões relevantes (Jenkins & Lea, 2005). Preparo de Pacientes para a Avaliação Genética Antes de uma consulta de aconselhamento genético, a enfermeira discute com o paciente e a família o tipo de informação da história familiar que será coletada durante a consulta. A coleta e a análise da história familiar são abrangentes e focalizam-se nas informações que podem ser relevantes para a preocupação genética ou genômica em questão. A análise genética sempre inclui a avaliação para quaisquer outras patologias potencialmente herdadas para as quais possam ser possíveis os testes, prevenção e tratamento. Um exame físico pode ser realizado pelo médico geneticista para identificar manifestações clínicas específicas que levam ao diagnóstico de uma patologia genética. O exame também ajuda a determinar se há necessidade de exames adicionais para diagnosticar um distúrbio genético. Esse exame geralmente envolve o exame de todos os sistemas orgânicos, com um foco sobre características físicas específicas consideradas para o diagnóstico. As enfermeiras descrevem as avaliações diagnósticas que fazem parte de uma consulta genética e explicam as suas finalidades (Skirton et al., 2005). Comunicação das Informações Genéticas e Genômicas para os Pacientes

Depois de concluir a história familiar e o exame físico, a equipe de genética revê as informações obtidas antes de começar o aconselhamento genético com o paciente e a família. Os geneticistas reúnem-se com o paciente e com a família para discutir seus achados. Quando as informações obtidas confirmam a presença de uma condição genética em uma família, os geneticistas discutem com o paciente a história natural da patologia, o padrão de herança e as implicações da patologia para a saúde reprodutiva e geral. Quando apropriado, os especialistas também discutem as opções de testes e tratamento relevantes. Provimento de Suporte A equipe de genética fornece apoio durante toda a sessão de aconselhamento e identifica as preocupações pessoais e familiares. Os geneticistas são ouvintes ativos para interpretar as preocupações e emoções do paciente, procuram e fornecem feedback, e demonstram a compreensão dessas preocupações. Os geneticistas sugerem a referência para o suporte social e emocional adicional. Os geneticistas discutem as necessidades e preocupações do paciente e da família pertinentes com as enfermeiras e a equipe da atenção primária, de tal modo que eles possam fornecer suporte e orientação adicionais (Jenkins & Lea, 2005; Skirton, et al., 2005). As enfermeiras avaliam a compreensão do paciente sobre as informações fornecidas durante a sessão de aconselhamento, esclarecem as informações, respondem às dúvidas, avaliam as reações do paciente e identificam os sistemas de suporte. Acompanhamento Depois da Avaliação Genética Como parte do acompanhamento da avaliação e aconselhamento genéticos, os geneticistas preparam um resumo por escrito da sessão para o paciente e, com o consentimento dele, enviam esse resumo para o médico assistente, bem como para outros profissionais identificados pelo paciente como participantes no cuidado. O resumo do parecer delineia os resultados da história familiar e dos exames físico e laboratoriais, fornece uma discussão do diagnóstico específico (quando atingido), revê a herança e o risco associado de recorrência para o paciente e família, apresenta opções reprodutivas e de saúde geral e faz recomendações para exames e tratamento adicionais. A enfermeira revê o resumo com o paciente e identifica as informações, educação e aconselhamento para o qual pode ser útil o aconselhamento genético de acompanhamento (Skirton, et al., 2005). O aconselhamento genético de acompanhamento sempre é oferecido porque alguns pacientes e famílias precisam de mais tempo para compreender e discutir as especificações de um teste ou diagnóstico genético, ou eles podem querer rever as opções de reprodução em um momento posterior, quando a gravidez for considerada. O aconselhamento de acompanhamento também é oferecido para pacientes quando se recomendam a avaliação e o aconselhamento posteriores de membros da família numerosa (Skirton, et al., 2005). Como parte do acompanhamento, as enfermeiras podem educar os pacientes a respeito das fontes de informação sobre questões genéticas e genômicas. Algumas fontes que fornecem as informações genéticas e genômicas mais atualizadas e confiáveis estão disponíveis na Internet (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas).

Questões Éticas As enfermeiras devem considerar suas responsabilidades no manuseio de informações genéticas e genômicas e as questões éticas potenciais, como a tomada de decisão informada, privacidade e

confidencialidade dessas informações, e acesso e justiça nos cuidados de saúde. Os princípios éticos de autonomia, fidelidade e veracidade também são importantes (ANA, 2008). As questões éticas relativas à genética e genômica ocorrem em todos os ambientes e em todos os níveis de prática de enfermagem. No nível do cuidado direto ao paciente, as enfermeiras participam fornecendo informações genéticas, exames e terapêutica à base de genes. Elas oferecem ao paciente o cuidado baseado nos valores de autodeterminação e autonomia pessoal. Para ficarem o mais informados possível, os pacientes precisam de informações adequadas, exatas e completas, fornecidas em um nível e modo tais que eles e suas famílias possam tomar decisões de saúde pessoal, clínica e reprodutiva bem informadas. As enfermeiras podem ajudar os pacientes a esclarecer os valores e metas, avaliar a compreensão das informações, proteger os direitos dos pacientes e apoiar suas decisões. As enfermeiras podem defender a autonomia do paciente nas decisões de saúde. Vários recursos e declarações de posição foram desenvolvidos para orientar a prática de enfermagem (ANA, 2006). (Ver Referências e Leituras Selecionadas). Muitas pessoas estão cada vez mais preocupadas com as ameaças à sua privacidade pessoal e à confidencialidade das informações genéticas e genômicas. Uma base ética provê as enfermeiras de uma estrutura holística para lidar com as questões éticas com integridade e uma base para comunicar as informações genéticas e genômicas a um paciente, família, outros profissionais de saúde, agências e organizações na comunidade, e à sociedade. Os princípios éticos de beneficência (fazer o bem) e não maleficência (não fazer mal), bem como a autonomia, justiça, fidelidade e veracidade, são empregados para resolver os dilemas éticos que podem surgir durante o cuidado clínico. O respeito pelas pessoas é o princípio ético que fundamenta todo o cuidado de enfermagem. Usando esses princípios e os valores do cuidar, as enfermeiras podem promover discussões refletidas que são úteis quando os pacientes e as famílias estão lidando com decisões e consequências de saúde e reprodutivas relacionadas com a genética e genômica (ISONG, 2000; Tranin, et al., 2003). As informações adicionais sobre a ética são incluídas no Capítulo 3. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Um homem de 42 anos tem câncer de cólon direito comprovado por biopsia. O relato patológico mostra um tumor de 3 cm, mal diferenciado, que é negativo para MLH1 por imuno-histoquímica. O pai teve câncer de cólon com 48 anos de idade e a irmã teve câncer uterino com 52 anos. Os médicos apresentam ao paciente as opções para testes genéticos e a consideração cirúrgica de uma ressecção de cólon. Ele relata que não compreende por que deve submeter-se a exame genético. Qual é a evidência sobre o fenótipo do paciente (i. e., idade e características do tumor) que constitui a base para a recomendação do exame genético e qual é a força dessa evidência? Qual é a informação sobre sua história familiar que sustenta a realização do exame genético? Que recursos genéticos ou referências você sugeriria para esse paciente? Que diretrizes profissionais apoiam sua recomendação para o exame genético? PBE 2. Uma mulher de 32 anos de idade foi internada em sua enfermaria depois de submeter-se a cirurgia

ortopédica — redução aberta com fixação interna — para estabilizar uma fratura do tornozelo direito. Sua intervenção de enfermagem inclui a avaliação da dor. A paciente já está fazendo perguntas sobre quando seus opioides parenterais serão mudados para VO. Ela relata ter tido mau controle da dor com opioides orais depois de uma fratura prévia; também descreve ter solicitado mais frequentemente medicamento analgésico que o recomendado. Durante o período de recuperação, ela se sentiu muito desanimada porque foi acusada de “comportamento de busca de medicamento”. Qual é a informação baseada em evidência farmacogenômica que você forneceria para essa paciente sobre sua experiência pregressa com medicamentos analgésicos? Qual a evidência relacionada com medicamentos analgésicos que sustenta sua discussão? Como você determinaria a

força dessa evidência? Quais as medidas farmacológicas que você discutiria com a equipe cirúrgica para planejar o controle efetivo da dor? 3. Uma mulher de 50 anos é observada na clínica devido a preocupações sobre recentes episódios de esquecimento. Ela tem uma forte história familiar de doença de Alzheimer (DA) de início precoce. Seu pai morreu recentemente com 68 anos depois de ter DA por 10 anos. Seu médico sugere que ela procure um geneticista para discutir os prós e os contras de ser testada para ver se é portadora de um dos genes para a DA. Ela a procura para a educação em saúde e pergunta como você lidaria com o conhecimento de que a DA pode estar presente em seu futuro. Além disso, ela tem preocupações a respeito da privacidade das informações genéticas e o que isso significaria em relação a seu seguro de saúde. Que avaliação de enfermagem adicional você buscaria em relação a mecanimos psicossociais, de enfrentamento e de suporte dessa paciente? Que informações você poderia oferecer sobre a preparação para o aconselhamento genético, tomada de decisão autônoma e privacidade genética? Que recursos e referências você disponibilizaria? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir “condições crônicas”.

2.

Identificar os fatores relacionados com a incidência crescente de condições crônicas.

3.

Descrever as características das condições crônicas e implicações para as pessoas com condições crônicas e para suas famílias.

4.

Descrever as vantagens e desvantagens dos diversos modelos de incapacidade.

5.

Descrever as implicações da incapacidade para a prática de enfermagem.

GLOSSÁRIO comprometimento: perda ou anormalidade da estrutura ou função fisiológica, psicológica ou anatômica no nível orgânico (p. ex., disfagia, hemiparesia); uma anormalidade da estrutura corporal, aparência ou função de órgão ou sistema que resulte de qualquer etiologia condições crônicas: problemas médicos ou de saúde com sintomas ou incapacidades associados que requerem tratamento a longo prazo (3 meses ou mais) distúrbios ou condições secundárias: quaisquer distúrbios físicos, mentais ou sociais que resultem, direta ou indiretamente, de uma condição incapacitante inicial; uma condição em que uma pessoa com incapacidade está mais suscetível por possuir uma condição incapacitante primária incapacidade: restrição ou falta de capacidade de realizar uma atividade de maneira normal; as consequências do comprometimento em relação ao desempenho funcional e atividade de um indivíduo. As incapacidades representam distúrbios no nível pessoal (p. ex., tomar banho, vestir-se, comunicação, deambular, arrumar-se)

A doença crônica e a incapacidade afetam pessoas de todas as idades — o mais jovem, o de meia-idade e o muito idoso. As doenças crônicas e a incapacidade são encontradas em todos os grupos étnicos, culturais e raciais, embora alguns distúrbios ocorram com maior frequência em alguns grupos que em outros (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2006). As doenças crônicas contribuem com 7 das 10 causas principais de morte nos EUA, incluindo as três doenças de ocorrência mais frequente que resultam de causas passíveis de prevenção (tabagismo, dieta inadequada e inatividade física e uso de álcool). As doenças crônicas contribuíram com aproximadamente 88% das mortes nos EUA em 2002 (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2005). A doença crônica ocorre em todos os grupos socioeconômicos, mas as pessoas com rendimentos baixos e bases inadequadas são mais prováveis de relatar a saúde deficiente. Fatores como pobreza e seguro de saúde inadequado diminuem a probabilidade de que as pessoas com doenças crônicas ou incapacidades recebam os cuidados de saúde e as medidas de triagem de saúde, como a mamografia, testes de colesterol e exames rotineiros (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2005a). Além disso, a doença crônica pode levar à pobreza no nível do paciente e família, da sociedade ou país como um todo, porque as mortes decorrentes da doença crônica ocorrem com maior frequência durante os seus anos mais produtivos (OMS, 2006). Muitas pessoas com patologias crônicas e incapacitantes atuam de modo independente com inconveniência apenas pequena em suas vidas cotidianas; outras requerem monitoramento frequente e próximo ou a colocação em instituições de cuidados prolongados. Determinadas condições requerem tecnologia avançada para a sobrevivência, como nos estágios tardios da esclerose lateral amiotrófica ou na doença renal em estágio terminal, ou terapia intensiva ou ventilação mecânica por períodos de semanas ou meses. Pessoas com distúrbios como esses foram descritas como crítica e cronicamente doentes (Lipson, Kelley, Higgins, et al., 2006). Algumas condições crônicas têm pouco efeito sobre a qualidade de vida, mas outras têm um efeito considerável porque resultam em incapacidade. No entanto, nem todas as incapacidades são uma consequência da doença crônica e nem todas as doenças crônicas provocam incapacidade. Neste capítulo, discute-se a doença crônica, seguida por uma discussão sobre incapacidade e as implicações para a prática de enfermagem.

Revisão de Cronicidade Embora cada condição crônica tenha suas próprias características fisiológicas específicas, as condições crônicas compartilham aspectos comuns. Por exemplo, muitas condições crônicas apresentam dor e fadiga como sintomas associados. Algum grau de incapacidade está em geral presente na doença crônica grave ou avançada, limitando a participação do paciente em muitas atividades. Muitas condições crônicas requerem regimes terapêuticos para mantê-las sob controle. Diferente do termo agudo, que implica um curso de doença relativamente curto e curável, o termo crônico descreve uma evolução de doença longa e condições que podem ser incuráveis. Com frequência, isso dificulta o tratamento das condições crônicas para aqueles que devem viver com elas. As reações psicológicas e emocionais dos pacientes às condições e alterações agudas e crônicas em seu estado de saúde são descritas no Capítulo 7. Pessoas que desenvolvem condições crônicas ou incapacidades podem reagir com choque, descrença, depressão, raiva, ressentimento ou inúmeras outras emoções. O modo pelo qual as pessoas reagem e lidam com a doença crônica é, em geral, similar ao modo pelo qual elas reagem a outros eventos em suas vidas, dependendo, em parte, da compreensão

que têm da condição e da percepção de seu impacto potencial sobre suas próprias vidas e sobre a vida dos membros da família. O ajuste à doença crônica (e incapacitante) é afetado por vários fatores: • Rapidez, extensão e duração das alterações do estilo de vida exigidas pela doença. • Recursos familiares e individuais para lidar com o estresse. • Estágios do ciclo de vida do indivíduo/família. • Experiência prévia com a doença e a crise. • Características da personalidade subjacentes. • Raiva ou luto não resolvido no passado. As reações psicológicas, emocionais e cognitivas às condições crônicas são prováveis de acontecer em seu início e reincidir quando os sintomas se agravam ou depois de um período de remissão. Os sintomas associados às condições de saúde crônicas são frequentemente imprevisíveis e podem ser percebidos como eventos de crise pelos pacientes e famílias, que devem lidar com a incerteza da doença crônica e com as alterações que ela traz para suas vidas. Esses possíveis efeitos das condições crônicas podem nortear a avaliação e as intervenções de enfermagem para o paciente portador de uma doença crônica.

Definição de Condições Crônicas As condições crônicas são frequentemente definidas como condições médicas ou problemas de saúde com sintomas ou incapacidades associados que exigem o tratamento a longo prazo (3 meses ou mais). As condições crônicas também podem ser definidas como doenças ou enfermidades que apresentam um curso prolongado, que não resolvem de maneira espontânea e para as quais a cura completa é pouco provável ou rara. A condição específica pode ser uma consequência da doença, fatores genéticos ou lesão; ou poderia ser uma consequência de condições ou comportamentos insalubres que começaram durante a infância ou a fase de adulto jovem. O tratamento das condições crônicas inclui aprender a viver com sintomas ou incapacidades e entrar em acordo com as alterações de identidade resultantes de ter uma condição crônica. Também consiste em empreender as alterações do estilo de vida e regimes destinados a controlar os sintomas e evitar as complicações. Embora algumas pessoas assumam o que poderia ser chamado de identidade do “papel de doente”, muitas pessoas com condições crônicas não se consideram como estando doentes ou enfermas e tentam viver uma vida o mais normal possível. Apenas quando as complicações se desenvolvem ou os sintomas interferem com as atividades de vida diária (AVD) é que a maioria das pessoas com condições crônicas pensam sobre si mesmas como estando doentes ou incapacitadas.

Prevalência e Causas das Condições Crônicas As condições crônicas ocorrem em pessoas de todos os grupos etários, níveis socioeconômicos, raças e culturas. Em 2000, estimava-se que 125 milhões de pessoas nos Estados Unidos tinham uma ou mais condições crônicas, e 61 milhões de pessoas (21% da população) tinham múltiplas condições crônicas. As estatísticas para 2050 indicam que aproximadamente 167 milhões de pessoas (cerca de 50% da população) terão uma doença crônica, com 81 milhões (24%) apresentando duas ou mais condições de saúde crônicas (Anderson & Horvath, 2004). À medida que aumenta a incidência de condições crônicas, os custos associados a essas doenças (i. e., custos hospitalares, equipamentos, medicamentos, serviços de suporte) também aumentam. Os gastos com cuidados de saúde para pessoas com condições crônicas excedem bilhões de dólares por ano; esses custos representam 4 em cada 5 dólares gastos em cuidados de saúde. A doença crônica está associada a 78% dos custos dos cuidados de saúde nos EUA. Ela contribui com 96% dos cuidados de saúde domiciliar, 88% das prescrições, 72% das consultas médicas e 76% das internações hospitalares. Muitos desses custos de cuidados de saúde estão associados a ter duas ou mais condições crônicas (Anderson & Horvath, 2004).

Embora algumas condições crônicas provoquem pouca ou nenhuma inconveniência, outras são suficientemente graves para causar importantes limitações da atividade. Quando as pessoas com limitações de atividade são incapazes de satisfazer suas necessidades de cuidados de saúde e serviços pessoais, elas podem ser incapazes de empreender seus regimes terapêuticos ou ter suas prescrições aviadas a tempo, podem perder consultas e visitas a consultórios com seus médicos assistentes e podem ser incapazes de realizar as AVD. Tabela 10.1 MITOS E VERDADES SOBRE DOENÇA CRÔNICA Conceitos Errôneos Comuns sobre Doença Crônica

A Realidade da Doença Crônica

1. Todos devem morrer de alguma coisa.

Comumente, as doenças crônicas não resultam em morte súbita, mas, com frequência, resultam em doença progressiva e incapacidade. As pessoas com doença crônica geralmente morrem de forma lenta, dolorosa e prematura.

2. Pessoas podem viver até a velhice mesmo quando elas levam vidas não saudáveis (fumam, são obesas).

Embora existam exceções (algumas pessoas que vivem de maneira não saudável vivem até a velhice, e algumas pessoas que possuem vidas saudáveis desenvolvem doenças crônicas), a maioria das doenças crônicas pode ser rastreada até fatores de risco comuns e podem ser evitadas eliminando-se esses riscos.

3. As soluções para a prevenção e controle das Uma ampla gama de intervenções de doenças crônicas tem relação de custo-eficácia alta para todas as doenças crônicas são muito caras, portanto regiões do mundo, inclusive os mais pobres. Muitas dessas intervenções são de implementação barata. está fora de possibilidade para países de baixa e média rendas. 4. Não há nada que possa ser feito de maneira alguma; as doenças crônicas não podem ser evitadas.

As principais causas das doenças crônicas são conhecidas, e, se esses fatores fossem eliminados, mais de 80% das cardiopatias, acidentes vasculares cerebrais e diabetes do tipo 2 seriam evitados; assim como mais de 40% dos cânceres seriam evitados.

5. Se os indivíduos desenvolvem doença crônica em consequência de “estilos de vida” não saudáveis, eles não devem culpar ninguém, exceto a si mesmos.

A responsabilidade individual pode ter seu efeito pleno apenas quando os indivíduos têm acesso igual a uma vida saudável e são apoiados para fazer opções saudáveis. As pessoas pobres frequentemente têm escolhas limitadas sobre o alimento que ingerem, suas condições de vida e acesso à educação e aos cuidados de saúde.

6. Determinadas doenças crônicas, principalmente as cardiopatias, afetam principalmente os homens.

As doenças crônicas, incluindo a cardiopatia, afetam as mulheres e homens de maneira aproximadamente igual. Quase metade de todas as mortes decorrentes da doença crônica acontece em mulheres.

7. As doenças crônicas afetam principalmente os Quase metade das mortes por doença crônica ocorre de maneira prematura, em pessoas com menos de idosos. 70 anos de idade. 8. As doenças crônicas afetam principalmente as Pessoas pobres têm muito mais chances de desenvolver doenças crônicas do que as providas de recursos pessoas que são ricas (abastadas). financeiros, e são mais prováveis de morrer em consequência disso. As doenças crônicas causam carga financeira substancial e podem empurrar as pessoas e as famílias para a pobreza. 9. A prioridade dos países de baixa e média rendas deve ser controlar as doenças infecciosas.

Embora as doenças infecciosas sejam um problema, os países de baixa e média rendas estão experimentando um rápido aumento nos fatores de risco e mortes por doenças crônicas, principalmente nos ambientes urbanos.

10. As doenças crônicas afetam, em sua maioria, Oitenta por cento das mortes decorrentes de doenças crônicas são em países de baixa e média rendas. os países de renda alta. Baseado na Organização Mundial da Saúde (2005). Widespread misunderstandings about chronic disease — and the reality. Facing the facts # 2. Disponível em: www.who.int/entity/chp/chronic_disease_report/media/Factsheet2.pdf

A doença crônica é uma questão global que afeta nações ricas e pobres. As condições crônicas tornamse a principal causa de problemas de saúde nos países desenvolvidos, bem como nos países em desenvolvimento, que também estão tentando lidar com doenças infecciosas novas e emergentes. Em quase todos os países, as doenças crônicas são, atualmente, a principal causa de morte entre adultos. Mais de 35 milhões de pessoas morreram por doenças crônicas no mundo em 2005. Quatro em cada 5 mortes aconteceram em países caracterizados como de renda baixa ou média, onde as pessoas tendem a desenvolver doenças crônicas em idades mais jovens, sofrem por mais tempo e morrem mais precocemente que as pessoas nos países com renda alta. Em contraste com a crença comum, o número total de pessoas que morrem por doença crônica é 2 vezes o daquele dos pacientes que morrem por doenças infecciosas (incluindo a infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV]), patologias maternas e perinatais e deficiências nutricionais combinadas (OMS, 2005). A maioria dessas doenças

crônicas e de suas complicações é passível de prevenção. Embora as doenças ou enfermidades crônicas sejam comuns, as pessoas têm muitos mitos ou compreensões errôneas sobre elas (Tabela 10.1). As causas do número crescente de pessoas com condições crônicas incluem as seguintes: • Uma diminuição na mortalidade por doenças infecciosas (p. ex., varíola, difteria, infecções relacionadas com a síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS/SIDA]) e a partir de condições agudas por causa do tratamento imediato e agressivo de condições agudas (p. ex., infarto do miocárdio, trauma). • Fatores do estilo de vida, como tabagismo, estresse crônico e estilo de vida sedentário, que aumentam o risco de problemas de saúde crônicos, como a doença respiratória, hipertensão, doença cardiovascular e obesidade. Embora os sinais e sintomas da doença crônica frequentemente apareçam em primeiro lugar durante a velhice, os riscos podem começar bem antes, mesmo durante o desenvolvimento fetal. • Ciclos de vida mais longos por causa dos avanços na tecnologia e farmacologia, melhora da nutrição, condições de trabalho mais seguras e maior acesso (para algumas pessoas) aos cuidados de saúde. • Melhora dos procedimentos de triagem e diagnóstico, capacitando a detecção e tratamento precoces das doenças, resultando em melhores resultados dos tratamentos de câncer e outros distúrbios (Oeffinger, Mertens, Sklar, et al., 2006). As consequências de estilos de vida não saudáveis incluem um aumento alarmante na incidência de diabetes, hipertensão, obesidade e distúrbios respiratórios crônicos e cardíacos (OMS, 2005). As alterações fisiológicas no corpo frequentemente acontecem antes do aparecimento de sintomas da doença crônica. Portanto, a meta de enfatizar os estilos de vida saudáveis no início da vida consiste em melhorar o estado de saúde global e reduzir o desenvolvimento desses distúrbios. Os principais fatores de risco para a doença crônica, que representam um desafio crescente para a saúde pública, incluem os hábitos alimentares não saudáveis, gasto de energia diminuído associado a um estilo de vida sedentário, idade crescente e tabagismo e consumo de álcool (OMS, 2005). Além disso, a doença psiquiátrica ou mental grave coloca as pessoas em maior risco para a doença crônica que a população em geral, levando a maiores taxas de morbidade e mortalidade das doenças crônicas (Robson & Gray, 2007).

Características das Condições Crônicas Por vezes, é difícil para a pessoa sem doença compreender o profundo efeito que a doença crônica frequentemente tem sobre a vida do paciente e da família. É fácil para os profissionais de saúde focalizar-se na própria doença ou incapacidade, enquanto desprezam a pessoa que tem o distúrbio. Em todas as doenças, sobretudo com as condições crônicas, a doença não pode ser separada da pessoa. Pessoas com doença crônica devem preocupar-se com isso diariamente. Para relacionar o que as pessoas devem lidar ou para planejar as intervenções, as enfermeiras devem compreender o que significa ter uma doença crônica. As características da doença crônica incluem as seguintes: • O tratamento da doença crônica envolve mais que tratar os problemas clínicos. Os problemas psicológicos e sociais associados também devem ser abordados, porque viver por longos períodos com sintomas da doença e incapacidade pode ameaçar a identidade, gerar mudanças de papel, alterar a imagem corporal e romper estilos de vida. Essas alterações requerem a adaptação e a acomodação contínuas, dependendo da idade e situação na vida. Cada declínio na capacidade funcional requer adaptação física, emocional e social para pacientes e suas famílias (Corbin, 2003). • Comumente, as condições crônicas envolvem muitas fases diferentes durante o curso do tempo de vida de uma pessoa. Pode haver períodos agudos, períodos estáveis e instáveis, exacerbações e remissões. Cada fase traz seu próprio conjunto de problemas físicos, psicológicos e sociais, e cada um

destes requer seus próprios regimes e tipos de tratamento. • Manter as condições crônicas sob controle requer a adesão persistente aos regimes terapêuticos. A falha em aderir a um plano de tratamento ou fazê-lo de forma consistente aumenta o risco de desenvolver complicações e acelerar o processo da doença. No entanto, as realidades da vida diária, incluindo o impacto da cultura, valores e fatores socioeconômicos, afetam o grau em que as pessoas aderem a um regime de tratamento. Tratar uma doença crônica pode levar tempo, requer conhecimento e planejamento, e pode ser desconfortável e inconveniente. Não é raro os pacientes deixarem de tomar os medicamentos ou alterarem as dosagens por causa de seus efeitos colaterais serem mais perturbadores que os sintomas da doença, ou então suspenderem a medicação que eles consideram trabalhosa, fatigante ou dispendiosa (Corbin, 2003). • Uma doença crônica pode levar ao desenvolvimento de outras condições crônicas. O diabetes, por exemplo, pode levar mais adiante a alterações neurológicas e vasculares que podem resultar em doenças visuais, cardíacas e renais, bem como em disfunção erétil. A presença de uma doença crônica também contribui para um risco mais elevado de morbidade e mortalidade nos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva com condições de saúde agudas, bem como a maior utilização dos serviços clínicos durante a hospitalização (Dartmouth Atlas of Health Care Working Group, 2006). • A doença crônica afeta toda a família. A vida familiar pode ser sensivelmente alterada como consequência de inversões de papel, papéis não preenchidos, perda de rendimento, tempo necessário para tratar a doença, diminuições nas atividades de socialização da família e custos do tratamento. O estresse e a fadiga do cuidador são comuns com as condições crônicas graves, e toda a família, e não apenas o paciente, pode precisar de cuidados (Ray & Street, 2007). No entanto, algumas famílias são capazes de dominar o regime de tratamento e as alterações que acompanham a doença crônica, bem como tornam o regime de tratamento uma parte rotineira da vida. Além disso, são capazes de impedir que a doença crônica se torne o ponto focal da vida da família. • O tratamento cotidiano da doença é, em grande parte, responsabilidade das pessoas com os distúrbios crônicos e suas famílias. Em consequência, a casa, em lugar do hospital, é o centro dos cuidados nas condições crônicas. Hospitais, clínicas, consultórios de médicos, clínicas de repouso, consultórios/clínicas de enfermagem e agências comunitárias (serviços de cuidados domiciliares, serviços sociais e associações e sociedades específicas para a doença) são considerados adjuntos ou serviços de retaguarda para o tratamento domiciliar diário. • O tratamento das condições crônicas é um processo de descoberta. A pessoa pode ser ensinada sobre como tratar sua condição. No entanto, cada pessoa deve descobrir como seu próprio corpo reage sob circunstâncias variadas — por exemplo, o que parece ser hipoglicêmico, quais atividades são prováveis de gerar a angina, e como estas ou outras condições podem ser mais bem evitadas e tratadas. • Tratar condições crônicas deve ser um processo colaborativo que envolve muitos profissionais de saúde diferentes, trabalhando em conjunto com os pacientes e suas famílias para fornecer a imensa gama de serviços frequentemente necessários para o tratamento em casa. Os aspectos médicos, sociais e psicológicos dos problemas de saúde crônicos são, com frequência, complexos, em particular nas condições graves. • O tratamento das condições crônicas é caro. Muitos dos gastos feitos por um paciente individual (p. ex., custos de internações, exames diagnósticos, equipamento, medicamentos, serviços de suporte) podem ser cobertos por seguro de saúde e por agências federais e estaduais. No entanto, o aumento do custo afeta a sociedade como um todo quando os prêmios de seguro aumentam para cobrir esses

custos. Os aumentos nos custos no nível governamental diminuem os recursos que poderiam beneficiar a sociedade. Além disso, muitos custos pagos do próprio bolso não são reembolsados. Muitas pessoas com distúrbios crônicos, incluindo os idosos e as pessoas que estão trabalhando, não estão seguradas ou estão com seguros menores e podem ser incapazes de arcar com os altos custos em geral associados às doenças crônicas (CDC, 2006). A ausência ao trabalho por causa dos distúrbios crônicos pode colocar em risco a segurança e os rendimentos • As condições crônicas geram questões éticas difíceis para os pacientes, famílias, profissionais de saúde e a sociedade. As questões problemáticas incluem o modo de estabelecer os controles de custo, o modo de alocar os recursos escassos (p. ex., órgãos para transplantes) e o que constitui qualidade de vida e quando o suporte de vida deve ser retirado. • Viver com doença crônica significa viver na incerteza. Embora os profissionais de saúde possam estar cientes da progressão usual de uma doença crônica, como a doença de Parkinson ou esclerose múltipla, ninguém pode predizer com certeza o curso da doença de uma pessoa, por causa da variação individual. Mesmo quando um paciente está em remissão ou livre de sintomas, ele frequentemente teme que a doença torne a reaparecer.

Implicações do Tratamento das Condições Crônicas As condições crônicas têm implicações na vida cotidiana e no tratamento para aqueles afetados e suas famílias, bem como para a sociedade em geral. Os esforços individuais devem ser direcionados sobretudo para a prevenção das condições crônicas, pois muitas doenças ou distúrbios crônicos estão ligados a estilos de vida ou comportamentos insalubres, como fumar ou alimentar-se em excesso. Por conseguinte, as alterações no estilo de vida podem evitar alguns distúrbios crônicos, ou pelo menos retardar o seu início até uma idade mais posterior. Como muitas pessoas resistem à mudança, gerar alterações no estilo de vida das pessoas é um desafio importante para as enfermeiras em nossos dias. Quando ocorreu uma condição crônica, o foco desloca-se para tratar sintomas, evitar complicações (p. ex., complicações oculares em uma pessoa com diabetes) e evitar o desenvolvimento de outras doenças agudas (p. ex., pneumonia em uma pessoa com doença pulmonar obstrutiva crônica). Também é importante a qualidade de vida, frequentemente desprezada por profissionais de saúde em suas abordagens das pessoas com condições crônicas. Os comportamentos de promoção de saúde, como o exercício, são essenciais para a qualidade de vida mesmo das pessoas acometidas por doenças crônicas e incapacitantes, porque eles ajudam a manter o estado funcional (USDHHS, 2005a; Stuifbergen, Seraphine, Harrison, et al., 2005). Embora colaboradores, família numerosa e profissionais de saúde sejam afetados por doenças crônicas, os problemas de viver com condições crônicas são experimentados mais agudamente pelos pacientes e suas famílias imediatas. Eles experimentam o impacto máximo das mudanças no estilo de vida que afetam diretamente a qualidade de vida. As enfermeiras realizam cuidado direto, principalmente durante os episódios agudos, mas elas também desenvolvem o ensino e garantem os recursos e outros suportes que capacitam a pessoa a integrar a doença em sua vida e ter uma qualidade de vida aceitável, apesar da doença. Para compreender qual cuidado de enfermagem é necessário, é importante reconhecer e apreciar as questões com as quais as pessoas com doença crônica e suas famílias se confrontam e tratam, frequentemente em uma base diária. Os desafios de viver com condições crônicas incluem a necessidade de empreender o seguinte: • Aliviar e tratar os sintomas. • Ajustar-se psicologicamente e acomodar fisicamente as incapacidades. • Evitar e tratar as crises e complicações.

• Realizar os regimes conforme a prescrição. • Validar a autovalorização individual e o funcionamento da família. • Tratar as ameaças à identidade. • Normalizar a vida pessoal e familiar o máximo possível. • Viver com o tempo alterado, isolamento social e solidão. • Estabelecer as redes de suporte e de recursos que podem aumentar a qualidade de vida. • Retornar a uma maneira satisfatória de vida depois de um episódio debilitante agudo (p. ex., outro infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) ou recidiva de uma condição crônica. • Morrer com dignidade e conforto. Muitas pessoas com doença crônica devem enfrentar um desafio adicional: a necessidade de lidar com mais de uma doença crônica em um dado momento. Os sintomas ou o tratamento de uma segunda condição crônica podem agravar a primeira condição crônica. Os pacientes precisam ser capazes de lidar com suas várias condições crônicas em separado, bem como em conjunto. Alguns beneficiários do Medicare têm cinco ou mais condições crônicas, veem uma média de 13 médicos por ano e aviam uma média de 50 prescrições por ano (Anderson, 2005). Além disso, os efeitos da longevidade crescente entre os norte-americanos são prováveis de aumentar os custos dos cuidados de saúde no futuro. Ainda mais desafiadora para muitas pessoas com doença crônica é a necessidade de contratar e supervisionar cuidadores que entram em suas casas para assistir nas AVD e nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD). É difícil para muitas pessoas estar em uma posição de contratar, supervisionar e, por vezes, demitir pessoas que podem prover-lhes cuidados físicos íntimos. A necessidade de balancear o papel do receptor de cuidados e a supervisão da pessoa que fornece os cuidados podem tornar difícil reconhecer os limites do papel. Os desafios de conviver com uma doença crônica e tratá-la são bem conhecidos, e pessoas portadoras de doença crônica frequentemente relatam o recebimento de cuidados, informações, serviços e aconselhamento inadequados (Quadro 10.1). Isso proporciona uma oportunidade para que as enfermeiras assumam um papel mais ativo ao abordar muitas das questões experimentadas, coordenar os cuidados e servir como uma defensora para os pacientes que precisam de assistência adicional para tratar a doença e manter, ao mesmo tempo, uma qualidade de vida aceitável para eles.

Fases das Condições Crônicas As condições crônicas podem passar por diferentes fases, conforme descrito na Tabela 10.2. No entanto, esse curso pode ser muito incerto para ser previsto com qualquer grau de exatidão. O curso de uma doença pode ser visto como uma trajetória que pode ser tratada ou modelada com o passar do tempo, em alguma extensão, através das estratégias apropriadas de tratamento da doença (Corbin, 1998). É importante considerar que nem todas as fases acontecem em todos os pacientes; algumas fases não acontecem e outras podem reincidir. Cada fase caracteriza-se por diferentes questões médicas e psicossociais. Por exemplo, as necessidades do paciente com um acidente vascular cerebral e bom candidato para a reabilitação são muito distintas daquelas do paciente com câncer terminal. Ao pensar em relação às fases e aos pacientes individuais dentro de uma fase, as enfermeiras podem direcionar seus cuidados de forma mais específica para cada pessoa. Nem toda condição crônica comporta necessariamente risco de vida, e nem todo paciente passa por cada fase possível de uma condição crônica na mesma ordem. Usar o modelo de trajetória capacita a enfermeira e coloca a situação atual no contexto do que poderia ter acontecido para o paciente no passado — isto é, os fatores de vida e compreensões que poderiam ter

contribuído para o estado atual da doença. Dessa maneira, a enfermeira pode abordar mais prontamente as questões e problemas subjacentes.

Quadro 10.1 • Características de Pacientes com Doença Crônica nos EUA Uma amostra representativa de 24.053 pessoas com uma das seis patologias crônicas (artrite, asma, hipertensão, doença cardiovascular, depressão, diabetes do tipo 2) ou cuidadores de família de pessoas com doenças crônicas foi convidada a responder um questionário online. Um total de 6.447 pessoas (4.013 pacientes e 2.434 cuidadores de família) preencheram o questionário online. Os achados revelaram que as pessoas com doenças crônicas: • Experimentam maiores hiatos no acesso econômico e cultural ao sistema de saúde que aquelas sem doença crônica • Relatam ter dificuldade crescente em obter os cuidados de saúde • Têm altas taxas de necessidades insatisfeitas para serviços de suporte, incluindo o cuidado domiciliar e transporte, serviços de reabilitação, referência e aconselhamento • Carecem de acesso financeiro aos cuidados de saúde e à cobertura e responsabilidade de seguro, bem como acesso físico • Relatam qualidade de vida pior, menos consultas com profissionais de saúde, menos conhecimento sobre como tratar sua doença, relações piores com seus médicos e menos benefício completo a partir dos modernos padrões de cuidado quando elas não têm seguro ou têm seguro parcial em comparação com aquelas portadoras de seguros adequados • Não recebem as informações e serviços necessários para gerenciar com sucesso sua doença • Raramente são aconselhadas por seus médicos a fazer escolhas de comportamento saudáveis • Não recebem os exames e tratamentos específicos para a condição recomendados em metade das ocasiões • Estão em alto risco de ter necessidades de saúde não satisfeitas • São menos prováveis de receber os níveis adequados de cuidados, informações e atenção de seus médicos, quando elas são membros de grupos minoritários, principalmente hispânicos, são pobres ou têm menos de 25 anos de idade • Relatam que não recebem informações e aconselhamento adequados sobre o autocuidado por parte de seu médico, incluindo as informações sobre a terapia medicamentosa necessária para evitar as complicações • Relatam estar confusas sobre as atividades de autocuidado mesmo quando recebem aconselhamento sobre o autocuidado por parte de seus médicos • Relatam que as opções de tratamento e seus prós e contras não são discutidos com elas por seus médicos • Relatam que suas preferências em relação ao tratamento não são levadas em consideração e que não acham que seus médicos colaboram com elas a respeito do tratamento de suas doenças • Não se sentem totalmente envolvidas nas decisões sobre seu próprio cuidado e não se sentem confiantes no tratamento de sua doença • Relatam que nunca foram aconselhadas ou estão confusas sobre como tratar sua doença • Relatam ter pouco senso de controle sobre sua vida e a doença • Relatam raramente receber informações ou recomendações de seu médico sobre os comportamentos saudáveis (p. ex., exercício, controle de peso, prevenção do tabagismo, uso errôneo do álcool, alimentação saudável) Adaptado de Robert Wood Johnson Foundation (2001). A portrait of the chronically ill in America, 2001. Relato de Robert Wood Johnson Foundation National Strategic Indicator Survey. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation.

Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Condições Crônicas O cuidado de enfermagem aos pacientes com condições crônicas é variado e ocorre em diversos ambientes. O cuidado pode ser direto ou de suporte. O cuidado direto pode ser fornecido na clínica ou no consultório médico, em uma clínica ou centro gerenciado por enfermeira, no hospital ou na casa do paciente, dependendo do estado da doença. Os exemplos de cuidados diretos incluem avaliar o estado físico do paciente, realizar o cuidado com a ferida, tratar e supervisionar os regimes medicamentosos e realizar outras tarefas técnicas. A disponibilidade desse tipo de cuidado de enfermagem pode permitir que o paciente permaneça em casa ou retorne a uma vida mais normal depois de um episódio agudo da

doença. As enfermeiras também usaram o cuidado do “telessaúde” (uso do telefone no cuidado de saúde) para monitorar pacientes com doenças crônicas, fornecer intervenções de enfermagem selecionadas (p. ex., aconselhamento) e fornecer a educação e o suporte continuados (Coyle, Duffy & Martin, 2007). Como grande parte da responsabilidade cotidiana para tratar as condições crônicas repousa no paciente e na família, as enfermeiras frequentemente prestam cuidado de manutenção em casa. O cuidado de manutenção pode incluir o monitoramento constante, ensino, aconselhamento, atuação como defensora do paciente, indicação de referências e gerenciamento do caso. Prestar o cuidado de manutenção é tão importante quanto prestar cuidado técnico. Por exemplo, através do monitoramento constante, quer em casa quer na clínica, uma enfermeira poderia detectar os sinais precoces de complicações iminentes e fazer uma referência (i. e., contatar o médico ou consultar o protocolo clínico em uma clínica) para a avaliação médica, evitando, assim, uma hospitalização demorada e dispendiosa. Tabela 10.2 FASES NO MODELO DE TRAJETÓRIA DA DOENÇA CRÔNICA Fase

Descrição

Foco dos Cuidados de Enfermagem

Prétrajetória

Fatores genéticos ou comportamentos de estilo de vida que colocam uma pessoa ou uma comunidade em risco para uma condição crônica

Referir para os testes e aconselhamento géneticos quando indicado; fornecer a educação sobre a prevenção dos comportamentos e fatores de risco modificáveis

Início da trajetória

Aparecimento ou início dos sintomas perceptíveis associados a um distúrbio crônico; inclui o período de pesquisa diagnóstica e anúncio do diagnóstico; pode ser caracterizado pela incerteza, enquanto o paciente aguarda um diagnóstico e começa a descobrir as suas implicações e a lidar com elas

Fornecer explicações dos exames e procedimentos diagnósticos e reforçar as informações e explicações fornecidas pelo médico assistente; fornecer o apoio emocional para o paciente e a família

Estável

O curso e os sintomas da doença estão sob controle, pois os sintomas, a patologia resultante e as atividades de vida diária estão sendo controlados dentro das limitações da doença; controle da doença centralizado em casa

Reforçar os comportamentos positivos e oferecer monitoração contínua; fornecer a educação sobre a promoção da saúde e incentivar a participação nas atividades de promoção da saúde e triagem de saúde

Instável

Caracterizado por uma exacerbação dos sintomas da doença, Fornecer a orientação e o suporte; reforçar o ensino prévio desenvolvimento de complicações ou reativação de uma doença em remissão Período de incapacidade de manter os sintomas sob controle ou reativação da doença; dificuldade em realizar as atividades de vida diária Pode requerer mais exames diagnósticos e uma tentativa de novos regimes de tratamento ou ajustes do regime atual, com o cuidado sendo usualmente realizado em casa

Aguda

Sintomas graves e não aliviados ou o desenvolvimento de complicações da doença exigindo hospitalização, repouso no leito ou interrupção das atividades usuais da pessoa para manter o curso da doença sob controle

Fornecer o cuidado direto e o apoio emocional para o paciente e família

Crise

Situação crítica ou com risco de vida que requer o tratamento ou cuidado de emergência e a suspensão das atividades de vida diária até que a crise tenha se encerrado

Fornecer o cuidado direto, colaborar com outros membros da equipe de saúde para estabilizar a condição do paciente

Reabilitação Recuperação gradual depois de um período de agudização e aprendizagem para viver com ou superar as incapacidades e retornar para um modo aceitável de vida dentro das limitações impostas pela condição crônica ou necessidade especial; envolve a cura física, limitações de movimento através de procedimentos de reabilitação, concordância psicossocial e reengajamento biográfico com os ajustes nas atividades de vida diária

Assistir na coordenação dos cuidados; o foco de reabilitação pode exigir o cuidado por outros profissionais de saúde; fornecer o reforço positivo para as metas identificadas e realizadas

Declínio

Curso da doença caracterizado pelo agravamento rápido ou gradual de uma patologia; declínio físico acompanhado por aumento na incapacidade ou dificuldade de controlar os sintomas; requer o ajuste biográfico e as alterações nas atividades de vida diária a cada etapa de declínio importante

Fornecer o cuidado domiciliar e outros cuidados com base na comunidade para ajudar o paciente e a família a se ajustarem às alterações e a chegarem a um acordo sobre essas alterações; assistir o paciente e a família a integrar o novo tratamento e estratégias de controle; incentivar a identificação das preferências e planejamento de fim de vida

Terminal

Últimos dias ou semanas antes da morte; caracterizado por falência gradual ou rápida dos processos orgânicos, desengajamento e fechamento biográfico, bem como abandono das atividades e interesses de vida diária

Fornecer o cuidado direto e de suporte para pacientes e suas famílias através dos programas de cuidados paliativos

Adaptado de Corbin, J. M. (1998). The Corbin and Strauss Chronic Illness Trajectory Model: An update. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 12(1), 33–41.

Trabalhar com pessoas com doença crônica ou incapacitante exige não apenas lidar com os aspectos médicos de seu distúrbio, como também trabalhar com a pessoa como um todo — física, emocional e

socialmente. Essa conduta holística para o cuidado requer que as enfermeiras recorram a seus conhecimentos e habilidades, incluindo o conhecimento de ciências sociais e psicologia em particular. Com frequência, as pessoas respondem à doença, ensino de saúde e regimes de maneira que diferem das expectativas dos profissionais de saúde. Embora a qualidade de vida seja em geral afetada por doença crônica, principalmente quando a doença é grave, as percepções dos pacientes do que constitui qualidade de vida frequentemente direcionam seus comportamentos de tratamento ou afetam a maneira pela qual eles visualizam o aconselhamento sobre o cuidado de saúde. As enfermeiras e outros profissionais de saúde precisam reconhecer isso, ainda que possa ser difícil ver os pacientes fazendo escolhas e tomando decisões imprudentes sobre estilos de vida e tratamento da doença. As pessoas têm o direito de receber o cuidado sem temer o ridículo ou a recusa do tratamento, mesmo quando seus comportamentos (p. ex., tabagismo, abuso de substância, alimentação excessiva, falha em seguir as recomendações dos profissionais de saúde) possam ter contribuído para seus distúrbios crônicos.

Aplicação do Processo de Enfermagem Empregando as Fases do Sistema de Doença Crônica O foco do cuidado aos pacientes com condições crônicas é determinado em grande parte pela fase da doença e direcionado pelo processo de enfermagem, o qual inclui histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução. Etapa 1: Identificação de Problemas Específicos e a Fase da Trajetória A primeira etapa é o histórico do paciente para determinar os problemas específicos identificados pelo paciente, família, enfermeira e outros profissionais de saúde. O histórico capacita a enfermeira a identificar problemas médicos, sociais e psicológicos específicos prováveis de ocorrer em uma fase. Por exemplo, os problemas de um paciente com infarto agudo do miocárdio são muito diferentes daqueles prováveis de acontecer com o mesmo paciente, 10 anos depois, morrendo em casa por insuficiência cardíaca. Esses tipos de cuidados diretos, referências, ensino e suporte emocional necessários em cada situação também são diferentes. Como as terapias complementares e alternativas são frequentemente usadas por pessoas com doenças crônicas, é importante determinar se um paciente com uma doença crônica está usando esses regimes. Etapa 2: Estabelecimento e Priorização de Metas Quando a fase da doença foi identificada para um paciente específico, juntamente com problemas médicos específicos e os problemas sociais e psicológicos correlatos, a enfermeira ajuda a priorizar os problemas e a estabelecer as metas do cuidado. A identificação das metas deve ser um esforço colaborativo, com o paciente, a família e a enfermeira atuando juntos, e as metas devem ser compatíveis com as capacidades, desejos, motivações e recursos daqueles envolvidos. Etapa 3: Definição do Plano de Ação para Atingir os Resultados Desejados Quando as metas foram estabelecidas, é necessário identificar um plano realista e mutuamente acordado para alcançá-las, incluindo os critérios específicos que serão utilizados para avaliar o progresso do paciente. É essencial a identificação da pessoa responsável por cada tarefa no plano de ação. Além disso, a identificação de fatores ambientais, sociais e psicológicos que poderiam interferir com ou facilitar a realização do resultado desejado é uma parte importante do planejamento. Etapa 4: Implementação do Plano e Intervenções Essa etapa aborda a implementação do plano. As possíveis intervenções de enfermagem incluem prestar cuidado direto, atuar como uma defensora do paciente, ensinar, aconselhar, fazer referências e

gerenciar o caso (p. ex., providenciar os recursos). As enfermeiras podem ajudar os pacientes a implementar as ações que lhes permitem viver com os sintomas e as terapias associadas a condições crônicas, ajudando-os, assim, a ganhar independência. A enfermeira trabalha com cada paciente e família para identificar as melhores maneiras de integrar os regimes de tratamento em suas AVD para realizar duas tarefas: (1) aderir aos regimes para controlar os sintomas e manter a doença estável; e (2) lidar com as questões psicossociais que podem dificultar o tratamento da doença e afetar a qualidade de vida. Ajudar os pacientes e famílias a compreender e implementar os regimes e a realizar as AVD dentro dos limites da doença crônica ou incapacitante é um aspecto importante do cuidado de enfermagem para os pacientes com distúrbios crônicos e incapacidades e suas famílias. Etapa 5: Acompanhamento e Avaliação de Resultados A etapa final envolve acompanhar para determinar se o problema está resolvendo ou sendo tratado e quando o paciente e a família estão aderindo ao plano. Esse acompanhamento pode revelar a existência de novos problemas decorrentes da intervenção, problemas que interferem com a capacidade do paciente e da família de realizar o plano, ou problemas previamente inesperados. Manter a estabilidade da condição crônica enquanto preserva o controle do paciente sobre sua vida, o senso de identidade e realização do paciente é uma meta primária. Com base no acompanhamento e evolução, pode estar assegurada a consideração de estratégias alternativas ou a revisão do plano inicial. Ajudar o paciente e a família a integrar as mudanças em seus estilos de vida é uma parte importante do processo. A mudança requer tempo, paciência e criatividade e, com frequência, o incentivo da enfermeira. A validação pela enfermeira para cada pequeno aumento no sentido da realização da meta é importante para estimular a autoestima e reforçar os comportamentos. O sucesso pode ser definido como fazer algum progresso no sentido de uma meta quando um paciente é incapaz de implementar as alterações rápidas e dramáticas em sua vida. Quando nenhum progresso é feito, ou quando o progresso em direção às metas parece muito lento, pode ser necessário redefinir as metas, a intervenção ou o intervalo de tempo. A enfermeira deve prever e aceitar o fato de que algumas pessoas não mudarão. Os pacientes compartilham a responsabilidade pelo tratamento de suas condições, e os resultados mostram-se tão relacionados com sua capacidade de se acomodar à doença e realizar os regimes, quanto eles se mostram para a intervenção de enfermagem.

Cuidados Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Como as condições crônicas são muito dispendiosas para as pessoas, para as famílias e para a sociedade, uma das principais metas de enfermagem atualmente deve ser a prevenção das condições crônicas e o cuidado das pessoas consigo mesmas. Isso requer a promoção de estilos de vida saudáveis e o incentivo do uso de medidas de segurança e de prevenção da doença, como usar cintos de segurança e receber as vacinações. A prevenção também deve começar em uma idade precoce e continuar durante toda a vida. O ensino do autocuidado pode exigir a abordagem das interações entre as condições crônicas do paciente, bem como as habilidades necessárias para cuidar de doenças individuais e seus efeitos interativos. O ensino do paciente e da família é um importante papel de enfermagem que pode fazer a diferença na capacidade do paciente e da família para se adaptar às condições crônicas. Pacientes educados e bem informados são mais passíveis de se preocupar com a saúde e de fazer o necessário para mantê-la que os pacientes não informados. Eles também são mais prováveis de tratar os sintomas, reconhecer o início de complicações e procurar o cuidado de saúde precocemente. O conhecimento é a chave para fazer escolhas e decisões informadas durante todas as fases da trajetória da doença crônica.

Apesar da importância de ensinar o paciente e a família, a enfermeira deve reconhecer que os pacientes recentemente diagnosticados com condições crônicas graves e suas famílias podem precisar de tempo para compreender o significado de suas condições e consequentes efeitos sobre suas vidas. O ensino deve ser planejado com cuidado, de tal modo que não seja demasiado. Além disso, é importante avaliar o impacto de um novo diagnóstico de doença crônica sobre a vida de um paciente e o significado do autotratamento para ele (Kocaman, Kutlu, Özkan, et al., 2007). A enfermeira que cuida de pacientes com condições crônicas no hospital, clínica ou casa deve avaliar o conhecimento de cada paciente sobre sua doença e seu tratamento; a enfermeira não pode supor que um paciente com uma condição crônica de longa duração tem o conhecimento necessário para tratar a condição. As necessidades de aprendizado mudam à medida que se modificam a fase da trajetória e a situação pessoal do paciente. A enfermeira também deve reconhecer que os pacientes podem saber como seus corpos respondem sob determinadas condições e a melhor maneira de controlar seus sintomas. O contato com os pacientes no hospital, clínica, centro de enfermagem, casa ou instituição de cuidados prolongados oferece à enfermeira a oportunidade ideal para reavaliar as necessidades de aprendizado dos pacientes e fornecer o ensino adicional sobre uma doença e seu tratamento. As estratégias e os materiais de ensino devem ser adaptados para o paciente individual, de tal modo que ele e a família possam compreender e acompanhar as recomendações dos profissionais de saúde. Por exemplo, os materiais de ensino devem ser modelados para pessoas com baixo nível de escolaridade e disponíveis em várias línguas e em vários formatos alternativos (p. ex., Braille, letras grandes, fitas de áudio). Pode ser necessário fornecer intérpretes de sinais. Cuidado Continuado O tratamento da doença crônica é um processo colaborativo entre o paciente, a família, a enfermeira e outros profissionais de saúde. A colaboração estende-se para todos os ambientes e por toda a trajetória da doença. Manter a doença estável com o passar do tempo requer o cuidadoso monitoramento dos sintomas e a atenção para os regimes de tratamento. Detectar problemas precocemente e ajudar os pacientes a desenvolver as estratégias de tratamento apropriadas pode levar a uma diferença significativa nos resultados. Muitas condições crônicas são tratadas em casa. Portanto, o cuidado e o ensino durante a hospitalização devem focalizar-se nas informações essenciais sobre a condição, de tal modo que o tratamento possa continuar quando o paciente recebe alta para casa. As enfermeiras em todos os ambientes devem estar cientes dos recursos e serviços disponíveis em uma comunidade e tomar as providências (antes da alta hospitalar, quando o paciente está hospitalizado) necessárias para garantir esses recursos e serviços. Quando apropriado, os serviços de cuidados domiciliares são contatados diretamente. A enfermeira de cuidados domiciliares reavalia o modo pelo qual o paciente e a família estão se adaptando à condição crônica e ao tratamento e continua ou revisa o plano de cuidados da maneira adequada. Como as condições crônicas ocorrem em nível mundial e o mundo está cada vez mais interconectado, as enfermeiras devem pensar além do nível pessoal para os níveis de comunidade e global. Em relação à prevenção da doença e promoção da saúde, isso engloba esforços de ampla faixa para avaliar as pessoas quanto aos riscos de doença crônica (p. ex., triagem de pressão arterial e diabetes, avaliações de risco de acidente vascular cerebral) e o ensino em grupo relacionado com a prevenção e tratamento da doença. Além disso, as enfermeiras também devem lembrar os pacientes com doenças crônicas ou incapacidades e suas famílias sobre a necessidade da triagem e promoção da saúde continuadas

recomendadas para todas as pessoas, porque a doença crônica e a incapacidade são frequentemente consideradas a principal preocupação, enquanto se ignoram outras questões relacionadas com a saúde.

Cuidado de Enfermagem para Populações Especiais com Doença Crônica Quando realiza o cuidado e ensino, a enfermeira deve considerar vários fatores (p. ex., idade, sexo, cultura e etnicidade, estado cognitivo, presença de limitações sensoriais e físicas) que influenciam a suscetibilidade à doença crônica e as maneiras pelas quais os pacientes respondem aos distúrbios crônicos. Algumas populações, por exemplo, tendem a ser mais suscetíveis a determinadas condições crônicas. As populações em alto risco para condições específicas podem ser visadas para programas de monitoramento e ensino especiais; isso inclui pessoas em risco por causa do seu perfil genético (ver o Capítulo 9 para a discussão adicional da genética). Pessoas de diferentes culturas e sexos podem responder de modos diferentes à doença, sendo essencial estar ciente dessas diferenças. Para culturas em que os pacientes fundamentam-se intensamente no suporte de suas famílias, as famílias devem ser envolvidas e fazer parte do plano de cuidado de enfermagem. À medida que os EUA se tornam um país mais multicultural e etnicamente diverso e à medida que a população geral envelhece, as enfermeiras precisam estar cientes de como a cultura e a idade de uma pessoa afetam o tratamento da doença crônica e estar preparadas para adaptar seu cuidado da maneira apropriada. Também é importante considerar o efeito de uma incapacidade preexistente ou de uma incapacidade associada à recorrência de uma condição crônica sobre a capacidade do paciente para gerenciar as AVD, autocuidado e regime terapêutico. Essas questões são discutidas na seção seguinte.

Revisão da Incapacidade Definições de Incapacidade Uma pessoa é considerada como portadora de uma incapacidade, como uma limitação no desempenho ou na função das atividades cotidianas, quando ela tem dificuldade de conversar, ouvir, ver, caminhar, subir escadas, levantar ou carregar objetos, realizar as AVD, fazer os trabalhos escolares ou trabalhar em um emprego. Uma incapacidade grave está presente quando a pessoa é incapaz de realizar uma ou mais atividades, usa um dispositivo assistivo para a mobilidade, ou necessita da ajuda de outra pessoa para realizar as atividades básicas. As pessoas também são consideradas gravemente incapacitadas quando recebem benefícios federais por causa de sua incapacidade de trabalhar. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definia anteriormente uma incapacidade como uma limitação na capacidade de uma pessoa (p. ex., mobilidade, cuidado pessoal, comunicação, comportamento), um comprometimento como um sistema orgânico ou função afetada (p. ex., neurológico, respiratório, urológico) e um déficit como uma desvantagem experimentada por uma pessoa em seu ambiente (p. ex., local de trabalho, suficiência econômica, independência) (OMS, 1980). Em um esforço para mudar o foco de uma classificação baseada na doença para aquela baseada na saúde, essas definições foram revisadas em 2001. De acordo com a OMS, a incapacidade é um termo abrangente para comprometimentos, limitações de atividade, restrições de participação e fatores ambientais, e comprometimento é uma perda ou anormalidade na estrutura corporal ou função fisiológica, incluindo a função mental. O funcionamento ou incapacidade de uma pessoa é visualizada como uma interação dinâmica entre as condições de saúde (i. e., doenças, distúrbios, lesões, trauma) e fatores contextuais (i. e., fatores pessoais e ambientais) (OMS, 2001). O termo déficit não é mais incluído no sistema de classificação revisado da OMS: International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF (OMS, 2001). O termo foi empregado

anteriormente para identificar as circunstâncias em que o ambiente desempenhou um papel na limitação da participação de pessoas com incapacidades na realização de atividades. O termo participação societal é usado na classificação revisada da OMS em lugar de déficit para reconhecer o fato de que o ambiente está sempre interagindo com as pessoas para ajudar ou dificultar a participação nas atividades de vida. A revisão do sistema de classificação reconhece que o ambiente pode ter um impacto maior sobre a capacidade de um indivíduo para participar na atividades de vida do que a condição física, mental ou emocional. A legislação federal utiliza mais de 50 definições de incapacidade, o que ilustra a grande dificuldade de definir o termo. O Americans With Disabilities Act de 1990 (ADA; discutido mais adiante) define uma pessoa com incapacidade como aquela que (1) tem um comprometimento físico ou mental que limita substancialmente uma ou mais das principais atividades de vida, (2) tem um registro de tal comprometimento, ou (3) é considerada como portadora de um comprometimento. Os outros termos usados para descrever pessoas com incapacidades que não são universalmente aceitos ou compreendidos são “pessoas com deficiência” e “pessoas com necessidades especiais”.1 Outra conduta para a incapacidade é descrita por Lutz e Bowers (2005), para os quais nenhuma das definições existentes aborda adequadamente a incapacidade na vida cotidiana. Eles definiram incapacidade como uma experiência complexa e multifacetada que está integrada na vida das pessoas com incapacidades. O grau de integração é influenciado por três fatores relacionados com a incapacidade: (1) os efeitos da condição incapacitante, (2) as percepções de incapacidade pelos outros e (3) a necessidade e o uso de recursos pela pessoa com incapacidade.

Prevalência da Incapacidade Estima-se que 54 a 60 milhões de pessoas nos EUA têm incapacidades (U.S. Census Bureau, 2005); elas compõem a terceira maior minoria na nação. Espera-se que haja maior visibilidade do quantitativo de pessoas com incapacidades com o passar do tempo, à medida que as pessoas com incapacidades com início precoce, distúrbios crônicos e trauma grave sobrevivem e têm ciclos de vida normais ou quase normais (Cristian, 2005). Além disso, as alterações no perfil demográfico estão resultando em um número maior de pessoas idosas com doenças crônicas e incapacitantes. À medida que a população envelhece, espera-se uma maior prevalência da incapacidade. Embora a incapacidade seja frequentemente percebida como estando associada apenas à velhice, os dados nacionais demonstram que a incapacidade ocorre através do espectro de vida; no entanto, sua incidência aumenta com a idade (U.S. Census Bureau, 2005; USDHHS, 2005a). O U.S. Census, realizado pela última vez em 2000, indica que 20% das pessoas apresentam uma incapacidade e 10% possuem uma incapacidade grave. Mais de 32 milhões de norte-americanos — ou 1 em cada 10 norte-americanos — apresentam uma incapacidade grave. Um total de 72,3 milhões de famílias possui pelo menos um familiar com uma incapacidade. Mais de 46% das pessoas com uma incapacidade apresentam outras incapacidades. Mais de 50% das pessoas com incapacidades são mulheres. Embora a prevalência da incapacidade seja mais elevada nos homens que nas mulheres para pessoas com menos de 65 anos de idade, a prevalência é maior nas mulheres que nos homens para as pessoas com mais de 65 anos de idade. Dentre as pessoas com 65 anos ou mais, quase 60% daquelas com incapacidades são mulheres (U.S. Census Bureau, 2005). Atualmente, mais de 10 milhões de pessoas precisam de assistência pessoal com uma ou mais AVD, as quais incluem tomar banho, vestir-se, alimentar-se e fazer a higiene íntima, ou com as AIVD, que incluem compras no mercado, preparação de refeições, afazeres domésticos, transporte e gerenciamento das finanças. Além disso, mais de 9,3 milhões de pessoas apresentam incapacidades sensoriais que

afetam a audição ou a visão. Cerca de 5 milhões de pessoas usam uma bengala, mais de 2 milhões usam uma cadeira de rodas e pelo menos 1 milhão usa muletas ou um andador. Dentre todas as pessoas com 21 a 64 anos de idade (os principais anos produtivos), cerca de 33% daquelas com incapacidade grave e 77% daquelas com incapacidade não grave estão empregadas, em comparação com 82% das pessoas sem incapacidade. No entanto, as pessoas empregadas com uma incapacidade ganham menos dinheiro que aquelas sem incapacidades (U.S. Census Bureau, 2005). Ademais, 17,5% das pessoas com incapacidades vivem na pobreza. Muitas pessoas com incapacidades que estão desempregadas querem trabalhar; contudo, elas, com frequência, não são capazes de fazê-lo por causa do acesso limitado aos ambientes de trabalho, falta de acomodações no local de trabalho, relutância dos empregadores para contratá-las e risco financeiro quando seus rendimentos superam os limites de elegibilidade para se qualificarem para os benefícios de incapacidade.

Características da Incapacidade Categorias e Tipos de Incapacidade As incapacidades podem ser categorizadas como incapacidades do desenvolvimento, incapacidades adquiridas e incapacidades associadas à idade. As incapacidades do desenvolvimento são aquelas que ocorrem em qualquer momento, desde o nascimento até 22 anos de idade, e resultam em comprometimento da saúde física ou mental, cognição, fala, linguagem ou autocuidado. Os exemplos de incapacidades do desenvolvimento são a espinha bífida, paralisia cerebral, síndrome de Down e distrofia muscular (Quadro 10.2). Algumas incapacidades de desenvolvimento ocorrem como uma consequência de tocotraumatismo ou doença ou lesão grave em uma idade muito precoce, enquanto muitas incapacidades do desenvolvimento são de origem genética (ver o Capítulo 9). As incapacidades adquiridas podem acontecer em consequência de uma lesão súbita e aguda (p. ex., lesão cerebral traumática, lesão da medula espinal, amputação traumática), distúrbios não traumáticos agudos (p. ex., acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio) ou progressão de um distúrbio crônico (p. ex., artrite, esclerose múltipla, doença pulmonar obstrutiva crônica, cegueira devido à retinopatia diabética). As incapacidades relacionadas com a idade são aquelas que acontecem na população idosa e são creditadas como decorrentes do processo de envelhecimento. Os exemplos de incapacidades relacionadas com a idade incluem a osteoartrite, osteoporose e perda da audição. Como as pessoas com incapacidades, inclusive aquelas com incapacidades de desenvolvimento graves, estão sobrevivendo por mais tempo que antes, há um número crescente de adultos jovens, de meia-idade e idosos com incapacidades, inclusive as incapacidades de desenvolvimento. QUADRO

10.2

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Experiências de Saúde de Adultos com Defeitos do Tubo Neural

Nehring, W. M. & Faux, S. A. (2006). Transitional and health issues of adults with neural tube defects. Journal of Nursing Scholarship, 38(1), 63–70. Finalidade Um número crescente de pessoas com defeitos do tubo neural (DTN; p. ex., espinha bífida) estão chegando até a vida adulta por causa do melhor cuidado de saúde e do tratamento médico. No entanto, embora as taxas de sobrevida de pessoas nascidas com DTN tenham aumentado, as experiências de pessoas com DTN são, em grande parte, inexploradas. Além disso, as experiências de adultos com DTN pertencentes a populações minoritárias são desconhecidas. A finalidade desse estudo foi explorar as experiências de vida relacionadas com a saúde de adultos caucasianos, afro-americanos e mexicanos americanos com DTN. Metodologia Foi utilizada uma metodologia descritiva e qualitativa na qual as entrevistas individuais foram realizadas com 16 adultos caucasianos, 11 afro-americanos e 15 mexicanos americanos com DTN nas regiões torácica, sacral ou lombar da coluna

vertebral. Muitas entrevistas foram realizadas pessoalmente; três foram feitas por telefone. Foi empregado um guia de entrevista semiestruturada para obter os dados sobre cada participante do estudo, incluindo informações sobre o estado de saúde e patologias secundárias, controle dos cuidados de saúde, estado físico atual, sexualidade, independência, autocuidado, mobilidade, atividades e relacionamentos sociais e influências culturais e religiosas. Métodos de análise de dados qualitativos foram usados para analisar as transcrições das entrevistas. Achados Três temas identificados em todos os três grupos foram a incerteza sobre o futuro, o acesso aos cuidados e informações de saúde e a defesa. As preocupações quanto à incerteza sobre o futuro relacionaram-se com a saúde, mortalidade e ciclo de vida, sexualidade, casamento e família, mobilidade e autocuidado. Os participantes em todos os grupos identificaram a sexualidade e a gravidez como questões importantes. Os problemas de mobilidade e deterioração do estado de saúde com o envelhecimento foram as principais preocupações. As preocupações sobre o acesso aos cuidados de saúde e informações relacionaram-se, em parte, com as barreiras aos cuidados, bem como com a necessidade de profissionais de saúde que fossem cientes de suas patologias e histórias médicas complexas. Também constituíram problemas as preocupações a respeito da capacidade de se defender para informações, independência e aceitação pelos outros, incluindo familiares. Implicações de Enfermagem As enfermeiras em contato com adultos com incapacidades do desenvolvimento precisam avaliar as preocupações dessas pessoas e assisti-las na identificação e acesso aos serviços e cuidados de saúde adequados. Embora os adultos com incapacidades de desenvolvimento comumente tenham recebido informações sobre o tratamento das patologias associadas às suas incapacidades quando crianças, as transições que acontecem durante toda a vida exigem que as atuais necessidades de aprendizado sejam avaliadas e abordadas. As necessidades de aprendizado incluem as habilidades de autodefesa.

Os tipos de incapacidade incluem as incapacidades sensoriais que afetam a audição ou visão; as incapacidades de aprendizado que afetam a capacidade de aprender, lembrar ou se concentrar; as incapacidades que afetam a capacidade de falar ou se comunicar; e as incapacidades que afetam a capacidade de trabalhar, fazer compras, cuidar de si mesmo ou obter cuidados de saúde (U.S. Census Bureau, 2005). Muitas incapacidades são visíveis, mas as incapacidades invisíveis são, com frequência, tão incapacitantes quanto aquelas que podem ser vistas. Algumas incapacidades afetam apenas as AIVD, enquanto outras afetam as AVD. As pessoas podem ficar temporariamente incapacitadas por causa de uma lesão ou exacerbação aguda de um distúrbio crônico, porém, mais adiante, retornam ao funcionamento pleno; essa definição de incapacidade pode não se aplicar para fins legais. Embora diferentes comprometimentos possam resultar de diferentes tipos de incapacidades, existem algumas similaridades através das incapacidades. As pessoas com incapacidades são frequentemente consideradas pela sociedade como sendo dependentes e precisando de cuidados dos outros; no entanto, muitas pessoas com incapacidades são pessoas altamente funcionais, independentes e produtivas, que são capazes de cuidar de si mesmas e dos outros, ter filhos e criar famílias, manter um emprego em horário integral e fazer contribuições importantes e significativas para a sociedade (Figura 10.1). Como outras pessoas, aquelas com incapacidades frequentemente preferem viver em suas próprias casas com os familiares. Muitas pessoas com incapacidades são capazes de viver em casa de maneira independente. Alguns pacientes vivem sozinhos em suas próprias casas e usam os serviços de cuidados domiciliares. No entanto, os arranjos de vida alternativos podem ser necessários; estes incluem as instalações de vida assistida, as instituições de cuidados prolongados e moradias coletivas.

Figura 10.1 Muitas pessoas com incapacidades levam vidas plenas e produtivas. Uma mulher frequenta aulas na universidade.

Modelos de Incapacidade

Vários modelos de incapacidade têm sido usados para abordar ou explicar os problemas encontrados por pessoas com incapacidades (Smeltzer, 2007a). Esses incluem os modelos médico e de reabilitação, o modelo social, o modelo biopsicossocial e o modelo de interface. O Quadro 10.3 descreve resumidamente esses modelos de incapacidade. Destes, o de interface (Goodall, 1995) pode ser o mais apropriado para uso pelas enfermeiras para prover o cuidado que é emancipador, em lugar do cuidado que promove a dependência. O modelo de interface não ignora a condição incapacitante nem seus efeitos incapacitantes; em lugar disso, ele promove a visão de que as pessoas com incapacidades são pessoas capazes e responsáveis que estão aptas a funcionar de maneira efetiva apesar de apresentarem uma incapacidade. O modelo de interface pode servir como uma base para o papel das enfermeiras como defensoras da remoção de barreiras aos cuidados de saúde e para o exame de como a sociedade e os profissionais de saúde contribuem para a discriminação ao visualizarem a incapacidade como um estado anormal.

Quadro 10.3 • Modelos de Incapacidade Modelo Médico Este modelo iguala as pessoas com incapacidades e visualiza a incapacidade como um problema da pessoa causado diretamente por doença, trauma ou outra condição de saúde, e requer que os cuidados médicos sejam fornecidos na forma de tratamento individual por profissionais. Os profissionais de saúde, na perspectiva das pessoas com incapacidades, são visualizados como os especialistas ou autoridades. O tratamento da incapacidade é voltado para a cura ou para o ajuste ou mudança de comportamento da pessoa. O modelo é visto como promovendo a passividade e a dependência. As pessoas com incapacidades são visualizadas como trágicas (Goodall, 1995; Scullion, 1999, 2000; Organização Mundial da Saúde, 2001; Lollar & Crews, 2003). Modelo de Reabilitação O modelo de reabilitação surgiu do modelo médico. Ele considera a incapacidade como uma deficiência que requer um especialista em reabilitação ou outro profissional de auxílio para resolver o problema. As pessoas com incapacidades são frequentemente percebidas como tendo fracassado quando elas não superam a incapacidade (Lollar & Crews, 2003). Modelo Social O modelo social, que também é referido como as barreiras ou modelo de incapacidade, visualiza a incapacidade como socialmente construída e como uma questão política que é uma consequência das barreiras sociais e físicas no ambiente. Sua perspectiva é que a incapacidade pode ser superada pela remoção dessas barreiras (French, 1992; Richardson, 1997; Shakespeare & Watson, 1997; Organização Mundial da Saúde, 2001). Modelo Biopsicossocial O modelo biopsicossocial integra os modelos médico e social para abordar as perspectivas da saúde a partir de uma perspectiva biológica, individual e social (Organização Mundial da Saúde, 2001; USDHHS, 2005a). Os críticos desse modelo sugeriram que a condição incapacitante, e não a pessoa e a experiência da pessoa com uma incapacidade, permanece como a construção de definição do modelo biopsicossocial (Lutz & Bowers, 2005). Modelo de Interface O modelo de interface baseia-se na experiência de vida da pessoa com uma incapacidade e visualiza a incapacidade na interseção (i. e., interface) do diagnóstico médico de uma incapacidade e as barreiras ambientais. Ele considera o diagnóstico ao invés de ignorá-lo. A pessoa com uma incapacidade, e não os outros, define os problemas e procura ou direciona as soluções (Goodall, 1995).

Incapacidade versus Distúrbios Incapacitantes Independentemente de qual definição ou modelo de incapacidade seja adotado, é importante imaginar que é possível compreender a fisiopatologia de uma condição ou lesão incapacitante ou conhecer as alterações físicas decorrentes de um distúrbio sem compreender o conceito de incapacidade. A enfermeira que cuida de pacientes com incapacidades preexistentes ou novas incapacidades deve reconhecer o impacto de uma incapacidade sobre a saúde e bem-estar atual e futuro, a capacidade de

participar no autocuidado ou autotratamento e a capacidade de obter o cuidado de saúde e a triagem de saúde necessários. A abordagem de enfermagem, desde o histórico até a evolução da eficácia das intervenções de enfermagem, deve ser examinada para determinar se foram realizadas as modificações apropriadas para garantir àqueles com incapacidades o recebimento do cuidado de saúde igual àquele de pessoas sem incapacidade. Além disso, as enfermeiras e outros profissionais de saúde precisam examinar as instalações e procedimentos para garantir que as necessidades de pessoas com diversas incapacidades possam ser abordadas de maneira adequada. Embora as necessidades de cuidados de saúde de pessoas com incapacidades geralmente não difiram daquelas da população geral, algumas incapacidades criam necessidades especiais e exigem a utilização de acomodações especiais. O Quadro 10.4 revê as áreas específicas do histórico quando se cuida de pessoas com incapacidades.

Legislação Federal Por causa da ampla discriminação contra pessoas com incapacidades, o Congresso norte-americano promulgou a legislação para abordar as disparidades do cuidado de saúde nessa população. Essa legislação inclui o Rehabilitation Act de 1973 e a ADA. O cuidado de saúde nas pessoas com incapacidades recebeu atenção nacional adicional através da inclusão, pela primeira vez, de objetivos nacionais específicos que abordam o cuidado de saúde para pessoas com incapacidades no Healthy People 2010 (USDHHS, 2005b). Em 2005, o U.S. Surgeon General chamou a atenção para melhorar a saúde e o bem-estar das pessoas com incapacidades (Smeltzer 2007a; USDHHS, 2005a). O Rehabilitation Act de 1973 é uma lei que protege as pessoas contra a discriminação baseada em suas incapacidades. A lei aplica-se aos empregadores e organizações que recebem assistência financeira de qualquer agência ou departamento federal; isso inclui muitos hospitais, instalações de cuidados prolongados, centros de saúde mental e de programas sociais. Ela proíbe as organizações de excluir ou negar que pessoas com incapacidades tenham igual acesso a benefícios e serviços de programa. Também proíbe a discriminação em relação à disponibilidade, acessibilidade e fornecimento de serviços, incluindo os serviços de saúde. A ADA de 1990 exige que as pessoas com incapacidades tenham acesso às oportunidades de emprego e à comunidade. Requer que os empregadores avaliem a capacidade do candidato de realizar a função e não discriminar com base em uma incapacidade. De acordo com a ADA, as comunidades devem fornecer transporte público que seja acessível às pessoas com necessidades especiais. A ADA também requer que “acomodações adequadas” sejam fornecidas para facilitar o emprego de uma pessoa com incapacidade. As instalações usadas pelo público devem ser acessíveis e acomodar aqueles com incapacidades. Os exemplos de acomodações adequadas em ambientes de cuidados de saúde incluem as instalações e equipamentos acessíveis (p. ex., banheiros acessíveis, mesas de exame ajustáveis, rampas de acesso, barras de segurança, assentos sanitários elevados) e métodos de comunicação alternativos (p. ex., aparelhos de telecomunicação e intérpretes de sinais para uso por pessoas que são surdas). Embora a ADA tenha entrado em vigor em 1992, a adesão tem sido lenta e algumas instalações continuam a ser inacessíveis. No entanto, todas as novas construções e modificações de instalações públicas devem abordar o acesso para pessoas com incapacidades. Os exemplos de modificações que são necessárias para prover a igualdade de acesso aos cuidados de saúde para pessoas com incapacidades são identificados no Quadro 10.4.

Quadro 10.4 • Estratégias para Garantir o Cuidado de Saúde de Qualidade para Pessoas com Incapacidades

Estratégias de Comunicação • O paciente com uma incapacidade requer ou prefere acomodações (p. ex., um intérprete de sinal) para garantir a participação plena nas conversas a respeito de seu próprio cuidado de saúde? • São feitas as acomodações apropriadas para se comunicar com o paciente? • São feitos esforços para direcionar todas as conversações para o paciente e não para outros que estejam acompanhando o paciente à instituição de saúde? Acessibilidade a Instituição de Saúde • Clínicas, quartos do hospital, consultórios, banheiros, laboratórios e locais de exames de imagem são acessíveis às pessoas com incapacidades, conforme legalmente exigido pelo Americans With Disabilities Act e pelo Rehabilitation Act? • A acessibilidade foi verificada por uma pessoa com incapacidade? • Um intérprete de sinais diferente de um familiar está disponível para ajudar a obter uma história de saúde do paciente e para realizar o exame físico? • A instituição inclui o equipamento apropriado para permitir que pessoas com incapacidades obtenham os cuidados de saúde (incluindo mamografia, exame e cuidados ginecológicos, cuidados dentários) de maneira digna e segura? Histórico Considerações Gerais de Saúde • A história de saúde aborda as mesmas questões que seriam incluídas quando se obtém a história de uma pessoa sem incapacidades, incluindo sexualidade, função sexual e questões de saúde reprodutiva? Considerações Relacionadas com a Incapacidade • A história de saúde aborda a incapacidade específica do paciente e o efeito da incapacidade sobre a capacidade do paciente para obter o cuidado de saúde, gerenciar as atividades de autocuidado e obter a triagem de saúde preventiva e os cuidados de acompanhamento? • Que modificações físicas e posicionamento são necessários para garantir um exame físico completo, incluindo os exames pélvico ou testicular e retal? Abuso • O risco aumentado para abuso (físico, emocional, financeiro e sexual) por várias pessoas (família, cuidadores remunerados, estranhos) é abordado na avaliação? • Quando o abuso é detectado, os homens e as mulheres com incapacidades que são sobreviventes do abuso são direcionados para os recursos adequados, inclusive abrigos e linhas de emergência acessíveis? Depressão • O paciente está experimentando depressão? Em caso positivo, o tratamento é oferecido exatamente como ele seria para um paciente sem incapacidade, sem supor que a depressão é normal e uma consequência da incapacidade? Envelhecimento • Que preocupações o paciente possui sobre envelhecer com uma incapacidade preexistente? • Que efeito o envelhecimento teve sobre a incapacidade do paciente e que efeito teve a incapacidade sobre o envelhecimento do paciente? Condições Secundárias • O paciente tem condições secundárias relacionadas com sua incapacidade ou seu tratamento? • O paciente está em risco para condições secundárias por causa das barreiras ambientais ou falta de acesso aos cuidados de saúde ou atividades de promoção da saúde? • Estão em ação estratégias para reduzir o risco para as condições secundárias ou para tratar as condições secundárias existentes? Acomodações na Casa • Quais as acomodações que o paciente possui em casa para incentivar ou permitir o autocuidado? • Quais as acomodações adicionais que o paciente precisa em casa para incentivar ou permitir o autocuidado? Estado Cognitivo • Supõe-se que o paciente seja capaz de participar da discussão e conversa em vez de supor que ele é incapaz de fazêlo por causa de uma incapacidade? • São feitas as modificações apropriadas nas estratégias de comunicação por escrito e verbais? Modificações no Cuidado de Enfermagem • São feitas modificações durante as internações, doença ou lesão aguda, e nas consultas nos serviços de saúde para capacitar um paciente com incapacidade a ser tão independente quanto ele desejar? • A “linguagem dirigida à pessoa” é usada, ao se referir a um paciente com incapacidade, e as enfermeiras e outros membros da equipe conversam diretamente com o paciente em vez de fazê-lo com aqueles que acompanharam o paciente?

• Todos os membros da equipe estão informados a respeito das atividades de vida diária (AVD) para as quais o paciente precisa de assistência? • As acomodações são feitas para capacitar o paciente a usar seus dispositivos assistivos (aparelhos auditivos/visuais, próteses, aparelhos de sustentação do membro, ventiladores, serviço de animais)? • Se um paciente com incapacidade está imobilizado por causa da cirurgia, doença, lesão ou tratamentos, os riscos da imobilização são abordados e são implementadas estratégias para minimizar esses riscos? • O paciente com uma incapacidade é avaliado para outras doenças e problemas de saúde (p. ex., outra doença aguda ou crônica, depressão, distúrbios psiquiátricos/de saúde mental e cognitivos) não relacionados com sua incapacidade primária? Ensino do Paciente • As acomodações e as formas alternativas dos materiais de ensino (letras grandes, Braille, materiais visuais, fitas de áudio) são fornecidas para pacientes com incapacidades? • O ensino do paciente aborda as modificações (p. ex., uso de aparelhos de assistência) necessárias por pacientes com incapacidades para capacitá-los a aderir às recomendações? • São feitas modificações nas estratégias de ensino para abordar as necessidades de aprendizado, alterações cognitivas e comprometimento da comunicação? Promoção da Saúde e Prevenção da Doença • As estratégias de promoção da saúde são discutidas com pessoas com incapacidades juntamente com seus benefícios potenciais: melhorar a qualidade de vida e evitar patologias secundárias (problemas de saúde resultantes da incapacidade preexistente)? • Os pacientes estão cientes das instalações comunitárias acessíveis (p. ex., instalações de cuidados de saúde, centros de imagem, ambientes de exercícios públicos, transporte) para capacitá-los a participar na promoção da saúde? Independência versus Dependência • A independência, em vez da dependência, da pessoa com uma incapacidade é o foco do cuidado de enfermagem e da interação? • O cuidado e a interação com o paciente são focalizados no fortalecimento em vez de promover a dependência do paciente? Cobertura de Seguro • O paciente tem acesso à cobertura do seguro de saúde e de outros serviços para os quais ele se qualifica? • O paciente está ciente dos vários programas de seguro e de outros programas disponíveis? • O paciente se beneficiaria de conversar com uma assistente social sobre a elegibilidade para o Medicaid, Medicare, Segurança Social e outros serviços?

Direito de Acesso ao Cuidado de Saúde Pessoas com incapacidades têm o direito de igualdade de acesso aos cuidados de saúde com a mesma qualidade oferecida às outras pessoas. Durante anos, as pessoas com incapacidades foram discriminadas no emprego, nas acomodações públicas e serviços públicos e privados, incluindo os cuidados de saúde. As necessidades das pessoas com incapacidades nos ambientes de cuidados de saúde apresentam muitos desafios para os profissionais de saúde: como se comunicar de maneira efetiva quando existem déficits de comunicação, os requisitos físicos adicionais para a mobilidade e o tempo necessário para prover assistência com as rotinas de autocuidado durante a hospitalização. Os profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, podem não estar cientes das necessidades específicas das pessoas com incapacidades e podem falhar em prestar cuidado e serviços apropriados para elas. No entanto, é essencial que os profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, imaginem que as pessoas com incapacidades têm um direito legalmente conferido a instalações de cuidados de saúde acessíveis para todos os procedimentos de triagem e cuidados médicos. Além disso, pessoas com incapacidades têm o direito ao cuidado de saúde prestado por profissionais que são conscientes e sensíveis aos efeitos da incapacidade sobre o acesso aos cuidados de saúde, incluindo o cuidado que aborda suas questões de reprodução e sexualidade. As acomodações adequadas são exigidas por lei e constituem

responsabilidade financeira do profissional ou instituição de saúde. Não se deve esperar que pessoas com incapacidades forneçam suas próprias acomodações (p. ex., intérpretes de sinais, assistentes). Não se deve esperar que familiares sirvam como intérpretes por causa da preocupação com a privacidade e confidencialidade do paciente e dos riscos de erros na interpretação das informações pelo paciente ou pelo profissional de saúde. O Quadro 10.5 identifica as estratégias para a comunicação efetiva com pessoas com incapacidades. Em resposta a questões de acessibilidade continuadas, o U.S. Surgeon General elaborou um relato Call to Action to Improve the Health and Wellness of Persons with Disabilities (“Chamada de Atenção para Melhorar a Saúde e o Bem-estar das Pessoas com Incapacidades”) (USDHHS, 2005a). Esse relato reconheceu que todas as pessoas com incapacidades precisam ter acesso a cuidados de saúde abrangentes de tal modo que sejam capazes de ter vidas plenas, engajadas e produtivas em suas próprias comunidades. Dentre as estratégias para realizar esse objetivo, o documento estipulou que os profissionais de saúde precisam estar cientes da incapacidade. Recomenda, ainda mais, que escolas que treinam pessoas para profissões de saúde ensinem sobre incapacidade e abordem a necessidade de maior disponibilidade de métodos para triar, diagnosticar e tratar a pessoa com uma incapacidade como um todo e com dignidade. Em um esforço para melhorar o cuidado de saúde de pessoas com incapacidades, o Senador Thomas Harkin propôs o projeto de Lei S. 1050, “Promoting Wellness for Individuals with Disabilities Act of 2007” (“Lei de Promoção do Bem-estar de Indivíduos com Necessidades Especiais, 2007”), no senado norte-americano em 2007. Esse projeto de lei emendaria o Rehabilitation Act (“Lei de Reabilitação”) de 1973 para exigir que fossem estabelecidos padrões para equipamentos diagnósticos médicos com a garantia de serem esses equipamentos acessíveis e utilizáveis por indivíduos com incapacidades. A emenda se aplicaria a mesas e cadeiras de exame, balanças, equipamentos de mamografia e outros comumente utilizados para fins diagnósticos por profissionais de saúde (Congressional Record, 2007). O projeto de lei também aumentaria os programas de treinamento para melhorar a competência e as habilidades clínicas dos profissionais de saúde que realizam cuidados de saúde e comunicam-se com pacientes com incapacidades ao integrar o tema da incapacidade nos currículos.

Barreiras aos Cuidados de Saúde Muitas pessoas com incapacidades encontram barreiras à participação plena na vida, incluindo os cuidados de saúde, triagem de saúde e promoção da saúde (Nehring & Faux, 2006; Smeltzer, ShartsHopko, Ott, et al., 2007). Algumas dessas barreiras são estruturais e tornam determinadas instalações inacessíveis. Os exemplos de barreiras estruturais incluem escadas, ausência de rampas, portas estreitas que não permitem a entrada de uma cadeira de rodas e instalações de banheiros que não podem ser usadas por pessoas com necessidades especiais (p. ex., banheiros que carecem de barras de segurança ou de espaços maiores destinados a pessoas que usam cadeiras de rodas) (Kirschner, Breslin & Iezzoni, 2007). As barreiras estruturais à acessibilidade são mais facilmente identificadas e eliminadas. Outras barreiras menos visíveis incluem as atitudes negativas e estereotipadas (p. ex., acreditar que todas as pessoas com necessidades especiais possuem uma qualidade de vida ruim e que são dependentes e improdutivas) por parte do público. Profissionais de saúde com atitudes negativas similares geram dificuldades para que as pessoas com necessidades especiais obtenham cuidados de saúde iguais em qualidade àqueles das pessoas sem incapacidades. O Rehabilitation Act e a ADA foram promulgados há mais de 30 e 15 anos, respectivamente, para garantir o acesso igual para as pessoas com incapacidades, mas as pessoas com necessidades especiais continuam a encontrar e relatar múltiplas barreiras para as

instalações e profissionais de saúde (Smeltzer, et al., 2007). Essa legislação e a chamada do U.S. Surgeon General para melhorar a saúde e o bem-estar das pessoas com necessidades especiais (USDHHS, 2005a) são exemplos dos esforços para eliminar as barreiras encontradas pelas pessoas com incapacidades.

Quadro 10.5 • Interação e Comunicação com Pessoas Acometidas por Incapacidades Os pacientes se sentirão mais confortáveis recebendo o cuidado de saúde caso você considere as seguintes sugestões: Considerações Gerais • Não ficar com medo de cometer um erro quando interagir e se comunicar com alguém com uma incapacidade ou condição clínica crônica. Ter em mente que uma pessoa com uma incapacidade é, em primeiro lugar, uma pessoa, e tem o direito à dignidade, consideração, respeito e os direitos que você espera para si mesma. • Tratar os adultos como adultos. Abordar as pessoas com incapacidades por seu primeiro nome apenas quando estender a mesma familiaridade a todos os outros presentes. Nunca tratar com condescendência as pessoas batendo de leve na cabeça ou no ombro delas. • Relaxar. Se você não souber o que fazer, permitir que a pessoa portadora de uma incapacidade identifique o modo pelo qual você pode ajudar e se tranquilizar. • Se você oferecer assistência e a pessoa declinar, não insistir. Se sua oferta for aceita, perguntar como você pode ajudar melhor e seguir as orientações. Não assumir o controle. • Quando alguém com uma incapacidade está acompanhado por outro indivíduo, abordar a pessoa com incapacidade diretamente em vez de falar através do acompanhante. • Considerar o tempo adicional que poderia ser necessário para que uma pessoa com incapacidade pegasse as coisas ou falasse. Deixar a pessoa estabelecer o ritmo das ações. • Não ficar constrangida em usar expressões comuns como “Vejo você mais tarde” ou “Se apresse”, que parecem relacionar-se com a incapacidade da pessoa. • Usar a linguagem referindo-se à pessoa: mencionar “uma pessoa com uma incapacidade”, em vez de “uma pessoa incapacitada”, e evitar referir-se às pessoas pela incapacidade ou distúrbio que elas possuem (“p. ex., “o diabético”). Limitações de Mobilidade • Não fazer suposições sobre o que uma pessoa pode e não pode fazer. • Não empurrar a cadeira de rodas de uma pessoa nem agarrar o braço de alguém que está caminhando com dificuldade sem primeiro perguntar se você pode ajudar e como você pode ajudar. O espaço pessoal inclui a cadeira de rodas, scooter, muletas, andador, bengala e outros aparelhos de mobilidade de uma pessoa. • Nunca mover a cadeira de rodas, scooter, muletas, andador, bengala ou outro auxílio de mobilidade de alguém sem a autorização. • Quando conversar por mais de alguns minutos com uma pessoa que está sentada em uma cadeira de rodas, tentar encontrar um lugar para sentar-se de modo que vocês estejam no mesmo nível dos olhos. • Quando fornecer orientações para pessoas com limitações de movimento, considerar a distância, as condições do clima e os obstáculos físicos, como escadas, meios-fios e locais íngremes. • É apropriado apertar as mãos quando se é apresentado a uma pessoa com incapacidade. As pessoas portadoras de limitação do uso das mãos ou que usam um membro artificial também se cumprimentam com as mãos. Perda da Visão (Visão Baixa e Cegueira) • Identificar-se quando você se aproximar de uma pessoa que tem visão baixa ou cegueira. Quando uma nova pessoa se aproximar, apresentá-la. • É adequado tocar ligeiramente o braço da pessoa quando você fala de modo que ela saiba para quem você está falando antes que você comece. • Ficar voltada de frente para a pessoa e falar diretamente para ela. Usar um tom de voz normal. • Não sair sem falar que você está indo embora. • Se você está oferecendo orientações, deve ser o mais específica possível, e apontar os obstáculos no percurso. Usar termos específicos, como “Esquerda acerca de seis metros” ou “Direita, dois metros”. Usar indícios de relógio, como “A porta está às 10 h”. • Quando você se oferecer para assistir alguém com perda da visão, permitir que a pessoa segure seu braço. Isso a ajudará a orientar mais do que impulsionar ou levar a pessoa. Quando oferecer assento, colocar a mão da pessoa nas costas ou braço do assento. • Alertar as pessoas com visão baixa ou cegueira para as informações postadas. • Nunca acariciar nem distrair de outra maneira um cão-guia ou animal de serviço, a menos que o dono lhe tenha dado permissão. Perda da Audição (Dificuldade de Ouvir, Surdo, Surdo-Cego)

• Perguntar à pessoa como ela prefere se comunicar. • Se você está falando por meio de um intérprete de linguagem de sinais, lembrar que o intérprete pode ter um hiato de tempo em algumas palavras atrás — principalmente se existem nomes ou termos técnicos para serem ditos com os dedos — de modo a fazer uma pausa ocasionalmente para permitir tempo para que o intérprete traduza de maneira completa e exata. • Conversar diretamente com a pessoa que tem a perda da audição, e não com o intérprete. No entanto, embora lhe possa parecer desajeitado, a pessoa que tem perda da audição irá olhar para o intérprete e pode não fazer contato visual com você durante a conversa. • Antes de começar a falar, certificar-se de que você tem a atenção da pessoa que está sendo abordada. Um afago, um toque suave no braço ou ombro, ou outros sinais visuais ou táteis são maneiras apropriadas de conseguir a atenção da pessoa. • Falar de maneira clara e expressiva. Não enunciar em excesso nem exagerar as palavras. A menos que você seja especificamente solicitado a fazer, não deve elevar a voz. Falar em um tom normal, sem gritar. • Para facilitar a leitura, ficar de frente para a pessoa e manter suas mãos e outros objetos afastados de sua boca. Manter o contato ocular. Não virar de costas nem caminhar enquanto conversa. Se você olhar para longe, a pessoa poderá supor que a conversa está terminada. • Evitar conversar enquanto está escrevendo uma mensagem para alguém com perda da audição, porque a pessoa não pode ler sua anotação e seus lábios ao mesmo tempo. • Tentar eliminar o ruído ambiental. • Incentivar o feedback para avaliar a compreensão clara. • Se você não compreender alguma coisa que é dita, pedir à pessoa que repita ou escreva. A meta é a comunicação; não deve imaginar compreender se você não compreendeu. • Se você conhecer qualquer linguagem de sinal, deve tentar usá-la. Isso pode ajudá-la a se comunicar e, pelo menos, demonstrará seu interesse em se comunicar e sua vontade de tentar. Incapacidades de Fala ou Dificuldades de Fala • Conversar com as pessoas com incapacidades de fala como você conversaria com qualquer outra pessoa. • Ser amistosa; iniciar uma conversa. • Ser paciente; pode demorar um tempo até que uma pessoa responda. Permitir um tempo adicional para a comunicação. Não falar pela pessoa. • Dar à pessoa uma atenção total. • Pedir à pessoa ajuda para se comunicar com ela. Se a pessoa usa um aparelho de comunicação, como uma prancha de comunicação manual ou eletrônica, perguntar-lhe o modo melhor de usá-lo. • Falar em seu tom regular de voz. • Dizer à pessoa se você não compreende o que ela está tentando comunicar. Pedir-lhe que repita a mensagem, que a soletre, que a diga a você de uma forma diferente ou a escreva. Usar gestos e anotações. • Repetir o que você compreende. As reações da pessoa lhe darão indícios e orientarão sua compreensão. • Para obter informações com rapidez, fazer perguntas curtas que exijam respostas curtas ou um aceno da cabeça. No entanto, procurar não insultar a inteligência da pessoa com a simplificação excessiva. • Manter a sua maneira de incentivar em vez de corrigir. Incapacidades Intelectuais/Cognitivas • Tratar os adultos com incapacidades intelectuais/cognitivas como adultos. • Tentar ficar alerta para as respostas da pessoa de modo que você possa ajustar seu método de comunicação, quando necessário. Por exemplo, algumas pessoas podem beneficiar-se de frases simples e diretas ou de formas visuais suplementares de comunicação, como gestos, diagramas ou demonstrações. • Usar a linguagem concreta em lugar da abstrata. Ser específica, mas não simplista. Quando possível, usar palavras que relacionem as coisas que ambos possam ver. Evitar usar termos direcionais, como direita, esquerda, leste ou oeste. • Preparar-se para dar à pessoa as mesmas informações mais de uma vez de modos diferentes. • Quando fizer perguntas, estas devem ser formuladas para gerar informações exatas. As pessoas com incapacidades intelectuais/cognitivas podem estar ansiosas por agradar e podem lhe dizer o que elas acham que você queria ouvir. Verificar as respostas repetindo a pergunta de uma maneira diferente. • Fornecer instruções exatas. Por exemplo: “Volte para o exame laboratorial às 4:30, e não “Volte em 15 min.” • Muitas orientações de uma só vez podem gerar confusão. • A pessoa pode preferir as informações fornecidas por escrito ou na forma verbal. Perguntar a ela como você pode transmitir melhor as informações. • Usar humor é adequado, mas não deve interpretar uma falta de resposta como rudeza. Algumas pessoas podem não captar o significado do sarcasmo ou outras sutilezas da linguagem. • Pessoas com lesões cerebrais podem ter déficits de memória de curto prazo e podem repetir ou solicitar que as informações sejam repetidas.

• Pessoas com problemas de percepção auditiva podem precisar de orientações repetidas e tomar notas para ajudá-las a lembrar as orientações ou a sequência das tarefas. Elas podem beneficiar-se de olhar uma tarefa sendo demonstrada. • Pessoas com problemas perceptuais ou de “sobrecarga sensorial” podem ficar desorientadas ou confusas quando há muito para absorver de uma só vez. Fornecer as informações de maneira gradual e clara. Reduzir os ruídos ambientais, quando possível. • Repetir as informações usando frases diferentes ou em uma conduta de comunicação distinta, quando necessário. Conceder tempo para que a informação seja totalmente compreendida. • Não imaginar compreender se você não compreendeu. Pedir à pessoa que repita o que foi dito. Deve ser paciente, flexível e supositiva. • Algumas pessoas que apresentam uma incapacidade intelectual distraem-se com facilidade. Tentar não interpretar a distração como indelicadeza. • Não esperar que todas as pessoas sejam capazes de ler bem. Algumas pessoas podem não ler nada. Incapacidades Psiquiátricas/de Saúde Mental • Falar diretamente com a pessoa. Usar comunicação simples e clara. • Oferecer para apertar as mãos quando apresentada. Usar as mesmas boas maneiras, ao interagir com uma pessoa que possui uma incapacidade psiquiátrica/de saúde mental, que você utilizaria com qualquer outra pessoa. • Manter o contato visual e ficar ciente da linguagem de seu próprio corpo. Como os outros, as pessoas com incapacidades psiquiátricas/de saúde mental sentirão o seu desconforto. • Ouvir atentamente e aguardar a pessoa terminar de falar. Quando necessário, esclarecer o que a pessoa disse. Não deve nunca imaginar que compreendeu. • Tratar os adultos como adultos. Não contemporizar, nem demonstrar condescendência ou ameaçar. Não tomar decisões pela pessoa nem supor que você sabe as preferências dela. • Não fornecer assistência/aconselhamento não solicitado. Não entrar em pânico nem acionar uma ambulância ou a polícia caso uma pessoa pareça estar experimentando uma crise de saúde mental. Perguntar calmamente à pessoa como você pode ajudá-la. • Não culpar a pessoa. Uma pessoa com incapacidade psiquiátrica possui uma patologia biomédica complexa que é, por vezes, difícil de controlar. Ela não pode apenas “se modelar”. É rude, insensível e ineficaz dizer ou esperar que uma pessoa faça isto. • Questionar a exatidão dos estereótipos da mídia das incapacidades psiquiátricas/de saúde mental; filmes e mídia frequentemente fazem sensacionalismo com as incapacidades psiquiátricas/de saúde mental. Muitas pessoas nunca experimentam os sintomas que incluem o comportamento violento. • Relaxar. Ser você mesma. Não ficar constrangida por utilizar expressões comuns que parecem relacionar-se com uma incapacidade psiquiátrica/de saúde mental. • Reconhecer que, sob os sintomas e comportamentos das incapacidades psiquiátricas, existe uma pessoa que tem muitos dos mesmos desejos, necessidades, sonhos e vontades como qualquer outra pessoa. Se você está com medo, deve aprender mais sobre as incapacidades psiquiátricas/de saúde mental. Este material é adaptado e baseado em parte em Achieving Physical and Communication Accessibility, uma publicação do National Center for Access Unlimited; Community Access Facts, uma publicação do Adaptive Environments Center; e em The Ten Commandments of Interacting with People with Mental Health Disabilities, uma publicação do The Ability Center of Greater Toledo.

As pessoas com necessidades especiais relataram que, com frequência, encontram barreiras que as impedem de obter a triagem e os cuidados de saúde recomendados. Elas também relataram a falta de acesso à informação, as dificuldades de transporte, a incapacidade de pagar por causa dos rendimentos limitados, a dificuldade de encontrar um profissional de saúde ciente de sua incapacidade em particular, experiência negativa nas consultas com profissionais de saúde anteriores, a dependência de cuidadores e as demandas de enfrentamento decorrentes da própria incapacidade (Institute of Medicine [IOM], 2007; Smeltzer, et al., 2007, USDHHS, 2005a). Essas questões afetam tanto aos homens quanto às mulheres que apresentam incapacidades graves; no entanto, as mulheres parecem estar em risco mais elevado para receber um menor nível de cuidados de saúde que os homens. As mulheres com necessidades especiais são muito menos prováveis de realizar exames pélvicos que as mulheres sem incapacidades; quanto mais grave for a incapacidade, menos frequente será o exame. Em particular, mulheres pertencentes a minorias e idosas com incapacidades são menos prováveis de realizar exames pélvicos e testes de Papanicolaou (Pap) regulares. Os motivos fornecidos pelas mulheres

para não realizar os exames pélvicos são a dificuldade em se transferir para a mesa de exame, a crença de que elas não precisam de exames pélvicos por causa de suas incapacidades, a dificuldade de acessar o consultório ou clínica e a dificuldade de encontrar transporte (Smeltzer et al., 2007; USDHHS, 2005a). Os profissionais de saúde podem subestimar o efeito das incapacidades sobre a competência das mulheres de acessar os cuidados de saúde, incluindo a triagem e a promoção de saúde, e eles podem concentrar-se nas incapacidades de mulheres, enquanto ignoram as preocupações e questões de saúde geral das mulheres. Além disso, as mulheres com incapacidades também relataram uma falta de conhecimento sobre a incapacidade e a insensibilidade por parte dos profissionais de saúde (Smeltzer, et al., 2007). Devido à persistência dessas barreiras, é essencial que as enfermeiras e outros profissionais de saúde empreendam etapas para garantir que clínicas, consultórios, hospitais e outras instalações de saúde sejam acessíveis às pessoas com necessidades especiais. Isso inclui a remoção das barreiras estruturais ao adicionar rampas, idealizar espaços de estacionamento acessíveis e modificar banheiros para torná-los utilizáveis por pessoas com necessidades especiais. Métodos de comunicação alternativos (p. ex., intérpretes de sinais, aparelhos de teledigitação [TTY], dispositivos auditivos) e os tipos de educação do paciente (p. ex., fitas de áudio, letras grandes, Braille) são essenciais para a provisão das informações de saúde correlatas apropriadas para pessoas com incapacidades (Figura 10.2). Essas acomodações razoáveis são exigidas pela ADA, que requer seu fornecimento sem custo para o paciente.

Figura 10.2 Os métodos de comunicação alternativos e os tipos de educação do paciente são essenciais para a provisão das informações de saúde apropriadas para pessoas com necessidades especiais. © Will & Deni McIntyre/Photo Researchers, Inc.

Programas de Assistência Federal A falta de recursos financeiros, incluindo o seguro de saúde, é uma importante barreira para o cuidado da saúde para pessoas com doença crônica e incapacidade. No entanto, vários programas de assistência federal fornecem assistência financeira para gastos relacionados com a saúde para pessoas com algumas patologias crônicas, doenças incapacitantes agudas e crônicas adquiridas e incapacidades infantis. O Medicare é um programa de seguro de saúde federal que está disponível para a maioria das pessoas com 65 anos de idade ou mais, pessoas com insuficiência renal permanente e aquelas com incapacidades qualificadas. O Título II do programa Social Security Disability Insurance (“Benefício da Seguridade Social para Pessoas Incapacitadas”) paga benefícios às pessoas que satisfazem os critérios médicos para a incapacidade, que trabalharam por tempo suficiente (40 trimestres de emprego coberto) para se qualificarem e que pagaram a Seguridade Social. O Título II também fornece os benefícios para pessoas com necessidades especiais desde a infância (menos de 22 anos de idade) que são dependentes de um pai segurado falecido ou de um pai qualificado para benefícios de incapacidade ou aposentadoria, e viúvas ou viúvos incapacitados, 50 a 60 anos de idade, quando seu cônjuge falecido esteve segurado sob a Seguridade Social. O Título XVI do programa Social Security Disability Insurance provê pagamentos com recursos da seguridade suplementar (SSI) para pessoas que são incapacitadas e que possuem rendimentos e recursos limitados. O Medicaid provê serviços domiciliares e comunitários para pessoas com incapacidades e doenças a longo prazo para capacitá-las a levar vidas significativas com suas famílias e em suas comunidades (USDHHS, 2005a). (Ver Instituições de Apoio no final do capítulo para maiores informações sobre esses benefícios.) Apesar da disponibilidade desses programas federais, as pessoas com necessidades especiais frequentemente têm custos relacionados com a saúde e outras despesas relacionadas com suas incapacidades que resultam em situação de baixo rendimento. Ademais, as pessoas devem passar por um processo de determinação da incapacidade para estabelecer a elegibilidade para os benefícios, podendo o processo ser prolongado e problemático para aqueles que possam precisar de assistência no estabelecimento de suas elegibilidades.

Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Incapacidades Como membros ativos da sociedade, as pessoas com incapacidades não são mais uma minoria invisível. Uma consciência maior das necessidades das pessoas com incapacidades trará mudanças para melhorar o acesso e acomodar suas necessidades. A modificação do ambiente físico permite o acesso a serviços e instalações públicas e privadas, incluindo o cuidado de saúde, e as enfermeiras podem servir como defensoras das pessoas com incapacidades para eliminar as práticas discriminatórias.

Considerações de Enfermagem Durante a Hospitalização Durante a hospitalização, bem como durante os períodos de doença ou lesão aguda, ou enquanto se recuperam da cirurgia, os pacientes com incapacidades preexistentes podem precisar de assistência com a realização das AVD que eles, de outra forma, poderiam executar em casa de maneira independente e com facilidade. Os pacientes devem ser perguntados sobre suas preferências em relação às condutas

para realizar as AVD, devendo os dispositivos assistivos que eles precisam estar prontamente disponíveis. O planejamento cuidadoso com os pacientes para garantir a arrumação do quarto do hospital estimula-os a agir da maneira mais independente possível. Por exemplo, os pacientes portadores de paraplegia podem ser capazes de se transferir de maneira independente do leito para a cadeira de rodas; no entanto, quando o leito permanece em uma posição elevada, eles podem ser incapazes de fazê-lo. Comumente, quando os pacientes usam o serviço de animais para ajudá-los com as AVD, é necessário tomar providência para as acomodações desses animais. Quando pacientes com perda da audição ou comprometimentos de comunicação são hospitalizados, é essencial estabelecer as estratégias de comunicação efetivas (Lieu, Sadler, Fullerton, et al., 2007; Wallhagen, Pettengill & Whiteside, 2006). Os métodos alternativos para que esses pacientes se comuniquem com a equipe de saúde devem ser acionados e usados, e todos os membros da equipe devem estar cientes de que alguns pacientes não são capazes de responder a intercomunicadores ou telefones. Quando os pacientes apresentam comprometimento visual, é necessário orientá-los sobre o ambiente e fazer um esforço para conversar com eles em tom de voz normal (Rushing, 2007).

Promoção de Saúde e Prevenção Com frequência, os profissionais de saúde negligenciam as preocupações da promoção da saúde nas pessoas com incapacidades, que podem não estar cientes dessas preocupações. Por exemplo, as pessoas que tiveram perda da audição desde a infância podem carecer da exposição às informações sobre AIDS veiculadas pelo rádio e televisão. Pessoas com incapacidades permanentes podem não ter recebido informações sobre questões de saúde em geral quando crianças, e pessoas com incapacidades com início recente, bem como por toda a vida, podem não ter recebido incentivo para participar nas atividades de promoção da saúde. Por conseguinte, as enfermeiras devem empreender todas as oportunidades para enfatizar a importância da participação, tanto nas atividades de promoção da saúde (p. ex., dieta saudável, exercício, interações sociais) quanto na triagem de saúde preventiva. O tratamento de algumas incapacidades aumenta o risco da doença, e, em algumas pessoas, a triagem de saúde (p. ex., testes de densidade óssea, exames ginecológicos, mamografia) pode ser necessária em um momento mais precoce na vida ou com maior frequência (Smeltzer, et al., 2006; Smeltzer & ShartsHopko, 2005). As enfermeiras fazem referências para os locais acessíveis à triagem, porque muitos centros de imagem são inacessíveis. Além disso, a consulta com fisioterapeutas pode ser necessária para identificar as maneiras criativas de capacitar as pessoas com incapacidades a fazer exercícios com segurança, porque as instalações para exercícios também são frequentemente inacessíveis para pessoas com incapacidades. As estratégias de promoção da saúde geral e as recomendações de triagem de saúde para todos os homens e mulheres também se aplicam àqueles com incapacidades. Embora as limitações físicas, os comprometimentos cognitivos e as barreiras estruturais e de atitude existentes em instalações clínicas possam tornar difícil a alguns homens e mulheres obter os cuidados de saúde e a triagem de saúde preventiva, a presença da incapacidade não deve ser usada como um motivo ou desculpa para adiar a triagem recomendada. Em vez disso, a presença de uma incapacidade pode aumentar o risco de condições secundárias que requerem triagem e acompanhamento. Da mesma forma que as pessoas sem incapacidades realizam exames de triagem regulares, como a mamografia ou exames de próstata e testicular, o mesmo deve ocorrer com as pessoas com incapacidades (USDHHS, 2005a, 2005b). Com frequência, as enfermeiras estão em uma posição de influenciar as decisões a respeito de como o equipamento e os procedimentos podem ser adaptados para satisfazer às necessidades especiais de seus pacientes, quer essas necessidades sejam cognitivas, motoras ou de comunicação.

O efeito da condição incapacitante sobre os riscos de saúde deve ser considerado. Por exemplo, o risco de osteoporose pode ser maior em mulheres e homens cujas incapacidades os limitem de participar em exercícios de sustentação de peso ou que fazem uso de medicamentos que contribuam para a perda óssea (Smeltzer, Zimmermann & Capriotti, 2005). Embora pessoas com necessidades especiais tenham um risco aumentado de osteoporose em uma idade mais jovem que as pessoas sem incapacidades, pouca atenção é dada à prevenção, detecção e tratamento da osteoporose, apesar do maior risco para quedas associado a muitos distúrbios incapacitantes (Smeltzer, 2006). As enfermeiras podem realizar sessões educativas sobre promoção da saúde voltadas para pessoas com necessidades especiais e referi-las para os recursos on line acessíveis. As ações educativas sobre nutrição e controle do peso são extremamente importantes para pessoas usuárias de cadeiras de rodas e que necessitam de assistência com as transferências. Ações educativas sobre sexo seguro são necessárias para adolescentes e adultos jovens que apresentam lesão raquimedular, lesão cerebral traumática ou incapacidades de desenvolvimento, porque existem riscos de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e de gravidez indesejada para essas populações, assim como para a população em geral. Outros comportamentos saudáveis sobre os quais as pessoas com incapacidades neurológicas precisam de educação incluem evitar álcool e medicamentos de venda livre enquanto tomam medicamentos antiespasmódicos e anticonvulsivantes.

Significado da Linguagem na “Primeira Pessoa” É importante para todas as pessoas, tenham elas ou não incapacidades, que não sejam referidas por sua doença ou condição física. Portanto, é importante referir-se a todas as pessoas usando a linguagem na “primeira pessoa”, o que significa referir-se à pessoa em primeiro lugar: “a pessoa com diabetes”, em vez de “o diabético” ou “a pessoa diabética”; “a pessoa com uma incapacidade”, em vez de “o paciente incapacitado”; “mulheres com incapacidades”, em vez de “mulheres incapacitadas”; e “pessoas em cadeira de rodas”, em vez de “cadeirantes”. O simples uso da linguagem transmite a mensagem de que a pessoa, e não a doença ou incapacidade, é de maior importância para a enfermeira.

Considerações Gerontológicas O raciocínio estereotípico frequentemente leva à conclusão de que a incapacidade está associada apenas a ser idoso. No entanto, o envelhecimento é uma questão importante que afeta pessoas com incapacidades preexistentes. Além disso, o processo do envelhecimento foi descrito como acelerado nas pessoas com incapacidades porque elas frequentemente desenvolvem mudanças associadas ao envelhecimento em uma idade mais jovem que aquelas sem incapacidades (IOM, 2007). Portanto, é importante que a enfermeira considere os efeitos do envelhecimento sobre uma incapacidade preexistente e, por sua vez, os efeitos da incapacidade sobre o envelhecimento. Os exemplos a seguir podem ser úteis: • Pessoas que usam muletas para a deambulação devido à poliomielite frequentemente experimentam problemas musculares à medida que envelhecem por causa do uso excessivo dos membros superiores a longo prazo; os sintomas podem não ocorrer durante muitos anos, porém podem causar desconforto e interferir com a capacidade da pessoa de realizar as AVD. • Pessoas que experimentaram comprometimento respiratório com o início da pólio décadas antes podem experimentar sintomas respiratórios crescentes com o envelhecimento (Bartels & Omura, 2005). • Mulheres com limitações de mobilidade de longa duração e falta de exercícios de sustentação de peso podem experimentar perda óssea e osteoporose antes da menopausa (Smeltzer, et al., 2005).

Portanto, as pessoas com uma incapacidade preexistente devem ser avaliadas para o início precoce de alterações relacionadas com o envelhecimento. A preocupação sobre o que esperar no futuro é comum nas pessoas que envelhecem com incapacidades preexistentes, podendo elas ter dúvidas a respeito dos suportes físicos, financeiros e emocionais que terão ao envelhecerem (Nosek, 2000). Quando a incapacidade se agrava mais no futuro, elas podem ficar preocupadas sobre a sua internação em uma instituição de vida assistida ou de cuidados prolongados. A enfermeira deve reconhecer as preocupações das pessoas com incapacidades em relação ao futuro e incentivá-las a fazer planos adequados, os quais podem aliviar alguns de seus temores e preocupações sobre o que acontecerá a elas quando envelhecerem. Os pais de filhos adultos com incapacidades do desenvolvimento frequentemente temem o que acontecerá quando eles não estiverem mais disponíveis e capazes para cuidar de seus filhos. Os recursos de cuidados prolongados limitados, a expectativa de vida aumentada para pessoas com incapacidades de desenvolvimento, os padrões familiares mutáveis e a competição com a população idosa para recursos similares aumentam os temores desses pais (Parish & Lutwick, 2005). Dessa maneira, a enfermeira deve identificar os serviços e recursos comunitários necessários. Identificar essas questões e preocupações e avaliar os arranjos feitos por pais idosos de filhos adultos com incapacidades podem ajudar a reduzir alguns de seus temores sobre o futuro dos filhos.

Incapacidade na Prática de Enfermagem Médico-cirúrgica Com frequência, a incapacidade é considerada como uma questão específica ou confinada à enfermagem de reabilitação ou à enfermagem gerontológica. No entanto, como já observado, a incapacidade pode acontecer ao longo da vida, sendo encontrada em todos os ambientes. Os pacientes com incapacidades preexistentes devido a patologias presentes desde o nascimento, ou em razão de doenças ou lesões experimentadas em adulto jovem ou adolescente, em geral requerem o cuidado de saúde e o cuidado de enfermagem em ambientes médico-cirúrgicos. Embora, no passado, muitas pessoas com incapacidades ao longo da vida ou com início da incapacidade grave na vida adulta tivessem um ciclo de vida menor, hoje em dia muitas possuem um ciclo de vida normal ou quase normal, vivendo uma vida produtiva e significativa (Cristian, 2005). Elas também estão em risco para algumas doenças agudas e crônicas que podem acometer todas as pessoas. Devido às interações desfavoráveis com os profissionais de saúde, incluindo as atitudes negativas, insensibilidade e falta de conhecimento, as pessoas com incapacidades podem evitar procurar a intervenção médica ou os serviços de saúde. Por esse motivo, e como o número de pessoas com incapacidades está aumentando, as enfermeiras devem adquirir o conhecimento e as habilidades e estar acessíveis para auxiliar essas pessoas a manter um alto nível de bem-estar. As enfermeiras estão em posição primordial para influenciar o espaço arquitetônico dos ambientes de cuidados de saúde e a seleção de equipamentos que promovam a facilidade de acesso e saúde. Mesas de exame acolchoadas que podem ser elevadas ou abaixadas tornam mais fáceis as transferências de pessoas com incapacidade. As mesas obstétricas beneficiam mulheres com incapacidade durante os exames pélvicos e esfregaços de Papanicolaou anuais, bem como durante avaliações urológicas. Rampas, barras de segurança e assentos sanitários elevados e acolchoados beneficiam muitas pessoas com incapacidades neurológicas ou musculoesqueléticas e que precisam de exame físico e monitoramento rotineiros (p. ex., medições da densidade óssea). Quando um paciente com incapacidade é admitido no hospital por qualquer motivo, devem ser abordadas e avaliadas as necessidades do paciente para essas modificações (Smeltzer, 2007b). Homens e mulheres com incapacidades podem ser encontrados em hospitais, clínicas, consultórios e centros de enfermagem ao buscarem cuidados de saúde para abordar um problema relacionado com

suas incapacidades. No entanto, essas pessoas também podem ser encontradas nesses ambientes quando procuram cuidado para um problema de saúde que não está relacionado de modo algum com suas incapacidades. Por exemplo, uma mulher com espinha bífida ou poliomielite poderia procurar os cuidados de saúde relacionados com uma questão ginecológica, como o sangramento vaginal. Embora sua incapacidade deva ser considerada no curso da avaliação e oferta de cuidados de saúde e enfermagem, isso não deve se constituir no foco principal ou exclusivo da avaliação ou do cuidado que ela recebe. Ademais, nem uma incapacidade física grave que afete a capacidade de uma mulher de transferir-se para uma mesa de exame para um exame ginecológico, nem uma incapacidade cognitiva devem ser motivo para adiar um exame físico e avaliação de saúde completos, incluindo um exame pélvico. O cuidado de saúde, incluindo a triagem de saúde preventiva, é essencial para capacitar as pessoas com incapacidades a viver a mais elevada qualidade de vida dentro das limitações impostas por suas condições incapacitantes. Homens e mulheres com necessidades especiais possuem as mesmas necessidades e os mesmos direitos aos cuidados de saúde e triagem de saúde preventiva que os outros, embora, em alguns casos, as consequências de sua incapacidade aumentem ao invés de diminuir suas necessidades de triagem de saúde e de participação nas atividades de promoção da saúde (Smeltzer & Sharts-Hopko, 2005). Por conseguinte, é essencial que as enfermeiras médico-cirúrgicas estejam cientes da incapacidade e do modo como ela afeta as pessoas no ciclo da vida, sabendo como realizar cuidado de enfermagem sensível e de qualidade para pacientes com incapacidades preexistentes, bem como de início recente. Em um esforço para abordar essas questões, as informações específicas sobre os cuidados de saúde das pessoas com incapacidades foram incluídas ao longo deste livro.

Cuidados Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Uma questão importante e muitas vezes desprezada no ensino de pacientes sobre um problema de saúde, um regime de tratamento ou estratégias de promoção da saúde é a necessidade de recursos alternativos para acomodar pessoas com inúmeras incapacidades. Os pacientes com incapacidades têm necessidade das mesmas informações que outros pacientes; no entanto, com frequência, eles recebem materiais impressos com letras grandes, em Braille, fitas de áudio ou a assistência de um intérprete de sinais. Os materiais podem ser obtidos a partir de diversas fontes, atendendo aos pacientes que precisam dessas estratégias de ensino e àqueles com comprometimentos cognitivos devido a incapacidade de desenvolvimento ou recentemente adquirida. As enfermeiras devem garantir que todas as pessoas, quer tenham incapacidades ou não, reconheçam os sinais e sintomas de advertência do acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e câncer, bem como o modo de acessar ajuda. Além disso, as enfermeiras devem ensinar a todos os pacientes sobreviventes de acidentes vasculares cerebrais e àqueles portadores de diabetes o modo de monitorar a pressão arterial ou os níveis glicêmicos. Cuidado Continuado Ao cuidar de pacientes com incapacidades e ajudá-los a planejar a alta e o cuidado continuado em casa, é importante considerar como determinada incapacidade afeta um paciente impedindo-o de aderir aos regimes de tratamento recomendados e de manter as consultas de acompanhamento. Além disso, é importante considerar como a questão de saúde ou o regime de tratamento afeta a incapacidade. Embora muitas pessoas com incapacidades sejam independentes e capazes de tomar decisões, providenciar os arranjos para transporte e consultas em instalações acessíveis, outras podem ter dificuldade em fazê-lo, principalmente quando estão experimentando um problema de saúde. A enfermeira deve reconhecer o efeito que a incapacidade tem sobre a capacidade do paciente para o

acompanhamento. Ela deve perguntar ao paciente se ele sente alguma dificuldade em providenciar os cuidados de acompanhamento. É importante que a enfermeira assista o paciente com incapacidades a identificar as necessidades não atendidas e a encontrar e usar os recursos (recursos comunitários e sociais, serviços financeiros e de transporte) que capacitam o paciente a obter os serviços necessários, enquanto permanece em sua casa, quando desejado. A enfermeira deve possuir uma lista dos serviços e locais acessíveis disponíveis e compartilhar esses recursos com o paciente e a família. Em colaboração com outros profissionais de saúde (terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, e fonoaudiólogos), a enfermeira pode identificar as modificações domiciliares necessárias, incluindo aquelas simples e baratas que capacitarão o paciente a participar no autocuidado em casa. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 28 anos com três filhos menores de 4 anos foi recentemente diagnosticada com esclerose múltipla (EM) após perda da visão secundária à neurite óptica. Seu neurologista recomendou-lhe começar a terapia de injeção com um dos agentes modificadores da doença para minimizar o número e a gravidade das exacerbações da EM. Ela é muito ativa em sua comunidade e igreja, e diz que não consegue adaptar-se e aprender sobre a EM ou a terapia com injeções em sua vida atarefada. Além disso, diz ter dúvida de o diagnóstico estar correto, mas não está interessada em procurar uma segunda opinião nem em conversar com alguém que conheça sobre EM. Identifique as condutas que você utilizaria para estabelecer um plano de cuidado com a paciente. Ligue seu ensino à fase inicial da trajetória da doença crônica. Como o seu plano de cuidado de enfermagem seria modificado nos estágios agudo e de crise da doença crônica? PBE 2. Um homem de 28 anos de idade com síndrome de Down foi diagnosticado com asma e recebeu um inalatório prescrito. Ele vive em uma moradia coletiva e teve um emprego na agência de correios auxiliando os profissionais dos correios durante os últimos 5 anos. Que condutas você utilizará para ensinar o paciente e outras pessoas significativas em sua vida sobre o tratamento da asma? Identifique a base da evidência para os tratamentos da asma que você ensinará a ele e quaisquer modificações que possam ser necessárias no tratamento e nas condutas de ensino. PBE 3. Uma mulher de 41 anos com quadriplegia devido a uma lesão da medula espinal (LME) nunca fez uma mamografia e não se submete a um exame ginecológico há mais de 15 anos, antes da LME. Durante uma internação recente para tratamento de uma patologia secundária decorrente de sua incapacidade, você decide incentivá-la a se submeter a uma triagem de saúde preventiva, incluindo triagem para os cânceres de mama, colo de útero e cólon, bem como para a densidade óssea baixa. Ao discutir essas questões com a paciente, qual evidência você utilizará para fornecer as recomendações para a triagem? Qual é a evidência de pesquisa sobre os padrões das mulheres com incapacidades que se submetem à triagem de saúde preventiva e as barreiras para as triagens? Como você ajudaria a prepará-la para os exames de triagem de saúde?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. 1 N.R.T.: No Brasil, a legislação e a política nacional de atendimento às pessoas com incapacidades adotam a terminologia “pessoas com necessidades especiais”.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as metas da reabilitação.

2.

Discutir a conduta interdisciplinar na reabilitação.

3.

Identificar as reações emocionais apresentadas por pacientes com incapacidades.

4.

Usar o processo de enfermagem como uma estrutura de cuidado aos pacientes com déficits de autocuidado, comprometimento da mobilidade física, integridade da pele comprometida e padrões de eliminação alterados.

5.

Descrever as estratégias de enfermagem apropriadas para promover o autocuidado no curso das atividades de vida diária.

6.

Descrever as estratégias de enfermagem para promover a mobilidade e deambulação, bem como o uso de dispositivos assistivos.

7.

Descrever os fatores de risco e as medidas de enfermagem correlatas para evitar o desenvolvimento de úlceras por pressão.

8.

Incorporar o treinamento vesical e o treinamento intestinal no plano de cuidados aos pacientes com problemas vesicais e intestinais.

9.

Descrever o significado da continuidade do cuidado e retorno à comunidade da instituição de saúde para a casa ou instituição de cuidados prolongados a pacientes que precisam de serviços e assistência de reabilitação.

GLOSSÁRIO aparelho de adaptação: um tipo de tecnologia assistiva que é usado para modificar o ambiente ou ajudar a pessoa a modificar o ambiente (p. ex., uma rampa que pode ser usada em lugar de degraus para alguém em uma cadeira de rodas) atividades de vida diária (AVD): atividades de autocuidado, incluindo tomar banho, arrumar-se, vestir-se, alimentar-se, higiene íntima e cuidados intestinais e vesicais atividades instrumentais de vida diária (AIVD): aspectos complexos da independência, incluindo preparação de refeição, comprar alimentos, gerenciamento do lar, finanças e transporte comprometimento: perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica no nível orgânico (p. ex., disfagia, hemiparesia); uma anormalidade da estrutura corporal, aparência, um órgão ou função de sistema que resulte de qualquer etiologia dispositivo assistivo: um tipo de tecnologia assistiva que ajuda pessoas com incapacidades a realizar determinada tarefa (p. ex., quadros com gravuras usado para ajudar uma pessoa que não consegue falar a se comunicar) habilitação: tornar possível; aprender novas habilidades e capacidades para satisfazer o potencial máximo incapacidade: restrição ou falta de capacidade para realizar uma atividade de uma maneira normal, as consequências do comprometimento em relação ao desempenho e atividade funcional de um indivíduo; as

incapacidades representam distúrbios no nível pessoal (p. ex., tomar banho, vestir-se, comunicar-se, caminhar, arrumar-se) reabilitação: criar novas possibilidades para realizar funções; reaprender as habilidades ou capacidades ou ajustar as funções existentes tecnologia assistiva: qualquer item, parte de equipamento ou sistema de produção — quer comercialmente adquirido, fora de linha de fabricação, modificado ou customizado — que seja usado para melhorar as capacidades funcionais de indivíduos com incapacidades; este termo engloba tanto dispositivos assistivos quanto aparelhos de adaptação úlcera por pressão: ruptura da pele devido a pressão prolongada e suprimento sanguíneo insuficiente, comumente nas proeminências ósseas

A reabilitação é um processo dinâmico, orientado para a saúde, que ajuda pessoas com transtornos agudos ou crônicos ou pessoas com incapacidade física, mental ou emocional (restrições no desempenho ou função nas atividades cotidianas) a alcançar o maior nível possível de funcionamento físico, mental, espiritual, social e econômico. O processo da reabilitação também ajuda os pacientes a atingir uma qualidade de vida aceitável com dignidade, autorrespeito e independência. Durante a reabilitação — por vezes chamada de habilitação —, os pacientes ajustam-se à incapacidade aprendendo a usar os recursos e a concentrar-se nas capacidades existentes. Na habilitação, enfatizam-se as capacidades, não as incapacidades. A reabilitação é uma parte integrante da enfermagem porque toda doença ou lesão maior comporta a ameaça de comprometimento ou incapacidade, o que envolve uma perda da função ou uma anormalidade na estrutura ou função corporal. Os princípios da reabilitação são básicos para o cuidado de todos os pacientes, e os esforços de reabilitação devem começar durante o contato inicial com o paciente. A meta da reabilitação consiste em restaurar a capacidade do paciente para agir de modo independente ou em um nível de funcionamento anterior à doença ou lesão o mais rapidamente possível. Quando isso não é possível, os objetivos da reabilitação são maximizar a independência e prevenir a incapacidade secundária, bem como promover a qualidade de vida aceitável para o paciente. Os serviços de reabilitação são requisitados mais do que nunca pelas pessoas, por causa dos avanços na tecnologia que salvam ou prolongam a vida de pacientes gravemente doentes e lesionados e de pacientes com incapacidades. Números crescentes de pacientes que estão se recuperando de doenças ou lesões graves estão retornando para suas casas e comunidades com necessidades contínuas. A incapacidade significativa causada pela guerra e terrorismo também aumenta a demanda por serviços de reabilitação. Todos os pacientes, a despeito da idade, sexo, grupo étnico, estado socioeconômico ou diagnóstico, têm o direito aos serviços de reabilitação (Quadro 11.1). QUADRO

Ética e Questões Correlatas

11.1 Todas as Pessoas Estão Aptas para a Reabilitação? Situação Você trabalha em uma região onde vivem muitos estrangeiros ilegais e residentes sem seguro. A violência na comunidade frequentemente cria condições de risco de vida e incapacitantes nos membros da população. Depois que uma vítima de violência foi salva e estabilizada, a equipe de saúde identifica as necessidades de reabilitação. Você está preocupada sobre a incapacidade de seu paciente de realizar o autocuidado e de demonstrar sua capacidade de mover-se com segurança. Dilema Como profissional de saúde, você está preocupada com a comunidade como um todo, com os custos para ela e com seus valores. Você também está ciente da responsabilidade fiduciária do cliente; você reconhece os custos para seu paciente quando o tratamento é fornecido ou não. Discussão 1. Quem determina a duração da internação e o nível de cuidados? 2. Quem cuidará dos pacientes que precisam de reabilitação, mas que são incapazes de pagar? A reabilitação é uma necessidade de cuidados de saúde básicos?

Uma pessoa é considerada como portadora de uma incapacidade, como uma restrição no desempenho ou função nas atividades cotidianas, se ela apresenta dificuldade para falar, ouvir, ver, caminhar, subir escadas, levantar ou carregar objetos, realizar atividades de vida diária, realizar a tarefa escolar ou trabalhar em um emprego. A incapacidade é grave quando a pessoa não pode realizar uma ou mais atividades, usa um dispositivo assistivo para a mobilidade ou precisa de ajuda de outra pessoa para realizar as atividades básicas. A finalidade dos aparelhos de adaptação e dos dispositivos assistivos é maximizar a independência e, dessa maneira, promover o acesso. Uma pessoa também é considerada

gravemente incapacitada quando ela recebe benefícios federais por causa de uma incapacidade para trabalhar. Aproximadamente 1 em cada 5 norte-americanos acima de 5 anos de idade apresenta alguma forma de incapacidade, e 1 em 10 exibe uma incapacidade grave (U.S. Census Bureau, 2006). Aproximadamente 54 a 60 milhões de pessoas são afetadas por alguma forma de incapacidade, e espera-se que esse número aumente nas décadas seguintes devido ao envelhecimento da população. Os resultados do 2006 American Community Survey indicaram que a prevalência da incapacidade nos homens e meninos era mais elevada que entre mulheres e meninas. Em contrapartida, as taxas de incapacidade relatadas eram mais elevadas para mulheres que para homens com 65 anos de idade ou mais (43% para mulheres, 40% para homens). Nesse questionário, quase 10 milhões de pessoas identificaram um déficit de autocuidado, exigindo assistência pessoal com uma ou mais atividades de vida diária (AVD), definidas como atividades relacionadas com o cuidado pessoal; ou com atividades instrumentais de vida diária (AIVD), definidas como atividades relacionadas com a vida independente (National Center for Health Statistics, 2007) (Quadro 11.2). Estima-se que, entre a população norteamericana com 15 anos de idade ou mais, 2,7 milhões de pessoas usam uma cadeira de rodas e 9,1 milhões usam um auxílio de deambulação como uma bengala, muletas ou um andador (U.S. Census Bureau, 2002). O uso desses aparelhos e de outros tipos de tecnologia assistiva aumentou amplamente devido ao envelhecimento da população, avanços tecnológicos, iniciativas de política pública e mudanças na oferta e financiamento dos cuidados de saúde (U.S. Census Bureau, 2006).

Quadro 11.2 • Atividades de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária Atividades de Vida Diária (AVD): Atividades relacionadas com o cuidado pessoal • Tomar banho de banheira • Tomar banho de chuveiro • Vestir-se • Levantar-se ou deitar na cama ou sentar na cadeira • Usar o vaso sanitário • Alimentar-se Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD): Habilidades para ter uma vida independente • • • • • • •

Cozinhar Limpar Fazer compras Ir à lavanderia Gerenciar as finanças pessoais Desenvolver as habilidades de recreação e sociais Manejar nas emergências

Americans With Disabilities Act – Lei Americana para Pessoas com Incapacidades Durante anos, as pessoas com incapacidades1 foram discriminadas no emprego, acomodações públicas e serviços públicos e privados, incluindo o cuidado de saúde. Em 1990, o congresso norte-americano promulgou o Americans With Disabilities Act (ADA) (PL 101-336), que é uma legislação de direitos civis destinada a prover as pessoas com incapacidades o acesso às oportunidades de emprego e à comunidade. Ver o Capítulo 10 para a discussão da ADA, acesso aos cuidados de saúde e à promoção

da saúde, e às questões especiais que devem ser abordadas ao prestar cuidado de saúde para pessoas com incapacidades.

Reações dos Pacientes à Incapacidade A incapacidade pode acontecer em qualquer idade e resultar de um incidente agudo, como o acidente vascular cerebral, lesão traumática da medula espinal ou lesão cerebral, ou a partir da progressão de uma patologia crônica, como a artrite ou esclerose múltipla. Determinados fatores comuns tanto à incapacidade quanto à doença crônica podem incluir alguma limitação funcional, interferência com as atividades diárias e papéis de vida, um prognóstico incerto, tratamento médico e reabilitação prolongados, estresse psicossocial associado ao trauma ou ao processo patológico, um impacto negativo sobre a família e amigos, e implicações econômicas negativas (Livneh & Antonak, 2005). A interação desses fatores tem um profundo efeito sobre as vidas dos indivíduos com doença crônica e incapacidade. Os pacientes e as famílias que subitamente experimentam um evento fisicamente incapacitante ou o início de uma doença crônica deparam-se com diversos ajustes psicossociais. Suas reações e respostas a esses eventos de doença que alteram a vida influenciam os processos de reabilitação imediatos e a longo prazo, bem como o processo de se adaptar à doença crônica e incapacidade. Conforme sugerido por Livneh e Antonak (2005), a adaptação psicossocial à doença crônica e incapacidade geralmente é identificada por “conceitos básicos”, “reações deflagradas por doença crônica e incapacidade” e “pelas estratégias de enfrentamento associadas à doença crônica e incapacidade”. Os conceitos básicos incluem estresse, crise, perda e luto, imagem corporal, autoconceito, estigma, incerteza e imprevisibilidade e qualidade de vida. As reações deflagradas por doença crônica e incapacidade relatadas com maior frequência incluem choque, que é uma reação de curta duração experimentada no início de uma lesão traumática e súbita ou o início de uma doença debilitante e crônica ou com risco de vida; ansiedade, que é um estado semelhante ao pânico quando a natureza e a magnitude do evento são processadas; negação, que é um mecanismo de defesa usado para se livrar da ansiedade e de outras emoções intensas. Depressão, que reflete a realização da permanência e magnitude da doença crônica ou incapacidade; raiva e hostilidade, que são autodirigidas quanto externalizadas; e ajuste, que é exemplificado por autoaceitação como uma pessoa com doença crônica ou incapacidade e acentuado pela reintegração na comunidade. Por fim, as estratégias de enfrentamento associadas à doença crônica e incapacidade são aquelas estratégias psicológicas que são utilizadas para diminuir, modificar ou difundir o impacto dos eventos de vida estressantes. Os indivíduos com doenças crônicas ou incapacidades podem optar por se desengajar do processo de recuperação (p. ex., através da negação ou abuso de substância) ou se engajar ativamente nas atividades para satisfazer os desafios associados à doença crônica ou incapacidade (p. ex., busca de informações, resolução de problemas, planejamento). Todos os profissionais envolvidos no cuidado em saúde, inclusive as enfermeiras, devem reconhecer as necessidades emocionais e psicológicas dos pacientes e ser capazes de intervir fornecendo a informação efetiva, comunicação solidária e suporte psicológico geral (Quadro 11.3). A enfermeira deve reservar tempo para ouvir os pacientes falarem sobre suas incapacidades; respeitar seus valores e crenças; e compreender que o luto, raiva, ressentimento, remorsos e aceitação fazem parte, sem exceção, do processo de cura. O Quadro 11.4 lista as preocupações únicas dos idosos. A capacidade de enfrentamento preexistente do paciente desempenha um papel importante no processo de adaptação. Um paciente pode ser particularmente independente e determinado, enquanto

outro pode ser dependente e se sentir impotente. Uma meta da reabilitação é ajudar o paciente a ganhar uma autoimagem positiva por meio do enfrentamento positivo. A enfermeira deve reconhecer diferentes modos de enfrentamento e identificar quando um paciente não está lidando bem com a incapacidade ou doença crônica nem se ajustando a estas. O paciente e a família podem beneficiar-se da participação em um grupo de apoio ou conversar com um profissional de saúde mental para atingir essa meta, e a enfermeira pode precisar referi-los para alguém que possa ajudá-los com determinados desafios. Refira-se ao Capítulo 6 para uma discussão detalhada das respostas adaptativas e de má adaptação à doença.

A Equipe de Reabilitação A reabilitação é um processo dinâmico e criativo que requer uma equipe de profissionais trabalhando junto com os pacientes e famílias. Os membros da equipe representam várias disciplinas, e cada profissional de saúde traz sua contribuição única para o processo da reabilitação. Além das enfermeiras, os membros da equipe de reabilitação podem incluir médicos, enfermeiras especialistas, fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas recreacionais, fonoaudiólogas, psicólogos, enfermeiras psiquiátricas, conselheiros espirituais, assistentes sociais, conselheiros vocacionais, ortotistas ou protéticos e terapeuta sexual. As enfermeiras assumem um papel igual ou, dependendo das circunstâncias do paciente, um papel mais crítico que os outros membros da equipe de saúde no processo da reabilitação. O plano de cuidado baseado em evidência que as enfermeiras desenvolvem deve ser aprovado pelo paciente e pela família e é uma parte integrante do processo de reabilitação. O processo de reabilitação é cíclico e inclui uma avaliação abrangente. O estabelecimento de metas de curto, médio e longo prazos; o desenvolvimento de um plano colaborativo para trabalhar no sentido de atingir as metas; e a avaliação do progresso em direção às metas (Booth & Jester, 2007). QUADRO

11.3

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Necessidades dos Pacientes em Reabilitação

Sigurgeirsdottir, J. & Halldorsdottir, S. (2007). Existential struggle and self-reported needs of patients in rehabilitation. Journal of Advanced Nursing, 61(4), 384–392. Finalidade As enfermeiras devem ser capazes de reconhecer as necessidades de cada paciente para planejar o cuidado efetivo. Poucos estudos exploraram as necessidades de reabilitação a partir das perspectivas do paciente. Esse estudo contribuiu para aumentar a compreensão das experiências de reabilitação dos pacientes e suas necessidades de reabilitação autorrelatadas. Metodologia Os componentes do estudo fenomenológico consistiram em 16 entrevistas aprofundadas com 12 participantes entre 26 e 85 anos de idade. Cada um desses participantes experimentou a terapia de reabilitação para tratar uma doença aguda ou crônica dentro de um intervalo de tempo dos 2 últimos anos. Os pesquisadores predeterminaram que cada participante potencial era capaz de tolerar uma entrevista de 60 a 90 min. Achados As necessidades autorrelatadas dos participantes incluíram o cuidado individualizado e o suporte emocional da família, colegas e equipe. Os pacientes também expressaram necessidade de se sentir seguros em um ambiente estável e semelhante ao domicílio, com assistência, auxílio e a presença de outras pessoas de apoio. Por fim, os participantes relataram a necessidade de cuidado progressivo e orientado para a meta, no qual foram estabelecidas metas realistas e atingíveis. As condutas educacionais individualizadas foram bem recebidas e melhoraram a autoestima. Implicações de Enfermagem

A enfermagem de reabilitação deve concentrar-se na avaliação do bem-estar existencial dos pacientes. Isso pode ser estimulado individualizando-se planos de cuidado de enfermagem. Os resultados desse estudo sugerem que os pacientes em reabilitação experimentam lutas existenciais, descritas como confrontar-se com alterações da autoidentidade enquanto tentam manter as características da “antiga vida” ou do “antigo eu”. Essa luta faz com que o paciente se sinta vulnerável. Estar em sintonia com a hierarquia das necessidades e das necessidades educacionais de cada paciente pode aumentar o bem-estar existencial dos pacientes que requerem reabilitação.

Ao atuar em direção à maximização da independência, as enfermeiras reforçam o papel do paciente como um participante ativo e reconhecem a importância dos cuidadores informais no processo de reabilitação. O paciente é o membro principal da equipe de reabilitação, o foco do esforço da equipe e aquele que determina os resultados finais do processo. O paciente participa no estabelecimento de meta, no aprender a funcionar usando sua capacidade remanescente e ao se ajustar a viver com incapacidades. A família do paciente também é incorporada à equipe. As famílias são sistemas dinâmicos; portanto, a incapacidade de um membro afeta os outros membros da família. Somente incorporando a família ao processo de reabilitação pode o sistema familiar adaptar-se à mudança em um de seus membros. A família fornece suporte continuado, participa na resolução de problemas e aprende a participar ao prosseguir realizando os cuidados. QUADRO

11.4

Preocupações dos Adultos que Envelhecem com Incapacidade

• • • • • • •

Perda da independência, que é uma fonte de autorrespeito e dignidade Maior potencial para discriminação ou abuso Aumento do isolamento social Maior carga sobre o cônjuge, que também pode ter a saúde comprometida Menor acesso aos serviços comunitários e cuidados de saúde Menor acesso às instituições religiosas Maior vulnerabilidade à saúde declinante secundária a outros distúrbios, reserva fisiológica reduzida ou comprometimentos preexistentes da mobilidade e equilíbrio • Medos e dúvidas sobre a capacidade para aprender ou reaprender atividades de autocuidado, exercícios e técnicas de transferência e mobilidade independente • Sistema de suporte inadequado para a reabilitação bem-sucedida

A enfermeira desenvolve uma relação terapêutica e de suporte com o paciente e a família. A enfermeira enfatiza os recursos e potencialidades do paciente, reforçando positivamente os esforços deste para melhorar o autoconceito e sua capacidade de autocuidado. Durante as interações enfermeira-paciente, a enfermeira ouve atentamente, incentiva e compartilha os sucessos com o paciente e a família. Usando o processo de enfermagem, a enfermeira desenvolve um plano de cuidado destinado a facilitar a reabilitação, restaurar e manter a saúde ótima e evitar complicações. Lidar com a incapacidade, estimular o autocuidado, identificar as limitações de mobilidade e gerenciar o cuidado cutâneo e os treinamentos intestinal e vesical são áreas que frequentemente requerem o cuidado de enfermagem. A enfermeira age como uma cuidadora, educadora, conselheira, defensora do paciente, gerente de caso e consultora. Com frequência, a enfermeira é responsável por coordenar o plano de reabilitação total e colaborar com e coordenar os serviços fornecidos por todos os membros da equipe de saúde, incluindo a enfermeira domiciliar, que é responsável por direcionar o cuidado ao paciente depois que este volta para casa.

Áreas de Reabilitação por Especialidade Embora a reabilitação deva ser um componente do cuidado de cada paciente, os programas de reabilitação por especialidade foram estabelecidos nos hospitais gerais, hospitais de reabilitação

particulares e instalações ambulatoriais. A Commission for the Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) estabelece padrões para esses programas e monitora a adesão aos padrões. • Programas de recuperação de acidente vascular cerebral e reabilitação da lesão cerebral traumática enfatizam a remediação cognitiva, ajudando os pacientes a compensar déficits de memória, de percepção, de julgamento e de segurança, bem como ensinando as habilidades de autocuidado e de mobilidade. As outras metas incluem ajudar os pacientes a engolir o alimento com segurança e a se comunicar de forma efetiva. Os distúrbios neurológicos tratados além do acidente vascular cerebral e da lesão cerebral incluem a esclerose múltipla, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica e tumores do sistema nervoso. • Os programas de reabilitação da lesão da medula espinal promovem a compreensão dos efeitos e das complicações da lesão da medula espinal; controle intestinal e vesical neurológico; incentivo à sexualidade e fertilidade; autocuidado, incluindo a prevenção da ruptura da pele; mobilidade e transferências no leito; e dirigir com equipamentos de adaptação. Os programas também se concentram na avaliação vocacional, treinamento e retorno ao emprego e à comunidade. Existem 16 centros mantidos pelo governo federal destinados à lesão da medula espinal nos EUA. • Programas de reabilitação ortopédicos fornecem serviços abrangentes para pacientes com amputação traumática ou não traumática, pacientes que se submetem a substituições articulares e pacientes com artrite. A independência com uma prótese ou nova articulação é uma meta importante desses programas. As outras metas incluem o tratamento da dor, a conservação de energia e a proteção articular. • A reabilitação cardíaca para pacientes que sofreram infarto do miocárdio começa durante a hospitalização aguda e continua em uma base ambulatorial. Enfatiza-se o exercício monitorado e progressivo; o aconselhamento nutricional; controle do estresse; sexualidade; e redução do risco. • Os programas de reabilitação pulmonar podem ser apropriados para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou restritiva ou dependência de ventilador. Os terapeutas respiratórios ajudam os pacientes a atingir padrões respiratórios mais efetivos. Os programas também ensinam as técnicas de conservação de energia, automedicação e controle ventilatório domiciliar. • Programas de tratamento de dor abrangentes estão disponíveis para pessoas com dor crônica, principalmente dor lombar. Esses programas enfocam modalidades alternativas de tratamento da dor, exercício, aconselhamento de suporte e avaliação vocacional. • Programas abrangentes de reabilitação de queimados podem servir como uma medida desde a unidade de terapia intensiva de queimados. Embora as estratégias de reabilitação sejam implementadas de imediato no tratamento agudo, um programa centrado na mobilidade articular progressiva, autocuidado e aconselhamento contínuo é primordial para pacientes queimados. • Programas de reabilitação pediátricos satisfazem às necessidades de crianças com distúrbios de desenvolvimento congênitos e adquiridos, incluindo paralisia cerebral, espinha bífida, lesões cerebrais traumáticas e lesões da medula espinal. Em todas as áreas de prática de enfermagem, as enfermeiras que atuam na área de reabilitação devem ser habilitadas e capacitadas no cuidado a pacientes que fazem abuso de substância. Para todas as pessoas com incapacidades, incluindo adolescentes, as enfermeiras devem avaliar o abuso de substância real ou potencial. Cinquenta por cento das lesões raquimedulares estão relacionadas com o abuso de substância, e aproximadamente 50% de todos os pacientes com lesão cerebral traumática apresentavam intoxicação no momento da lesão (U.S. Department of Health and Human Services [DHHS], 2006a). O abuso de substância é uma questão crítica na reabilitação, principalmente para pessoas com incapacidades que estão tentando um emprego por meio da reabilitação vocacional. As taxas de abuso

de substância, incluindo o abuso de álcool, nas pessoas com incapacidades são 2 a 4 vezes mais elevadas que na população geral, e esse abuso aumentado está associado a inúmeros riscos que podem ter um impacto adverso. Esses riscos incluem problemas de saúde e medicação, capacitação na sociedade (p. ex., aceitação e tolerância ao abuso de substância pelos principais grupos sociais e culturais), uma falta de identificação dos problemas potenciais e uma falta de serviços de prevenção e tratamento acessíveis e apropriados. O tratamento para as dependências do alcoolismo e drogas inclui avaliações físicas e psicossociais completas. Desintoxicação; aconselhamento; tratamento médico; assistência psicológica para pacientes e famílias; tratamento de qualquer doença psiquiátrica coexistente; e referência para recursos comunitários para assistência social, legal, espiritual ou vocacional. A duração do tratamento e do processo de reabilitação depende das necessidades do paciente. Os grupos de autoajuda também são incentivados, embora a frequência nas reuniões desses grupos (p. ex., Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos) gere vários desafios para as pessoas portadoras de distúrbios neurológicos, usuários permanentes de cadeiras de rodas ou que devem adaptar-se aos encontros com frequentadores não incapacitados que possam não compreender a incapacidade.

Avaliação da Capacidade Funcional A avaliação abrangente da capacidade funcional é a base para desenvolver um programa de reabilitação. A capacidade funcional é a capacidade de uma pessoa de realizar AVD e AIVD (ver Quadro 11.2). A enfermeira observa o paciente realizando atividades específicas (p. ex., alimentar-se, vestir-se) e nota o grau de independência; o tempo transcorrido; a mobilidade, coordenação e resistência do paciente; e a quantidade de assistência necessária. A enfermeira também avalia cuidadosamente o movimento articular, a força muscular, a reserva cardiovascular e a função neurológica, porque a capacidade funcional também depende desses fatores. As observações são registradas em um instrumento de avaliação funcional. Esses instrumentos proporcionam uma maneira para padronizar os parâmetros de avaliação e incluir uma escala ou escore contra o qual possam ser medidas as melhorias. Eles também comunicam claramente o nível de funcionamento do paciente para todos os membros da equipe de reabilitação. Os membros da equipe de reabilitação utilizam esses instrumentos para realizar uma avaliação inicial da capacidade do paciente e para monitorar o progresso deste na obtenção da independência. Um dos instrumentos mais frequentemente utilizados para avaliar o nível de independência do paciente é a Medida de Independência Funcional (FIMTM). O FIMTM é um conjunto de dados mínimo, composto de 18 perguntas. As ações de autocuidado medidas são alimentar-se, tomar banho, arrumar-se, vestir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do corpo, higiene íntima, controle vesical e controle intestinal. O FIMTM aborda as transferências e a capacidade de deambular e subir escadas, e também inclui perguntas de comunicação e cognição social. A pontuação baseia-se em uma escala de sete pontos, com as perguntas usadas para avaliar o nível de independência do paciente. O FIMTM Alpha é usado com frequência nos ambientes de cuidados de saúde para medir a capacidade funcional nas primeiras 72 h de admissão. Embora existam muitos instrumentos específicos para avaliar a doença que são usados para avaliar a capacidade funcional do paciente, algumas medidas genéricas frequentemente empregadas incluem as seguintes:

• O perfil PULSES, que é usado para avaliar a condição física (p. ex., estado de saúde-doença), funções do membro superior (p. ex., alimentar-se, tomar banho), funções do membro inferior (p. ex., transferência, deambulação), função sensorial (p. ex., visão, audição, fala), função intestinal e vesical (i. e., controle intestinal ou vesical) e fatores situacionais (p. ex., suporte social e financeiro). Cada uma dessas áreas é classificada em uma escala de um (independente) a quatro (dependência máxima). • O Índice de Barthel, que é usado para medir o nível de independência do paciente nas AVD, continência, higiene íntima, transferência e deambulação (ou mobilidade em cadeira de rodas). Essa escala não aborda a capacidade de comunicação ou cognitiva. • O Sistema de Conferência de Avaliação do Paciente (PECS – Patient Evaluation Conference System), que contém 15 categorias, é uma escala de avaliação abrangente que inclui certas áreas, como medicamentos, dor, nutrição, uso de dispositivos assistivos, estado psicológico, vocação e recreação. É necessária uma avaliação funcional detalhada das condições secundárias relacionadas com a incapacidade do paciente, como a atrofia e falta de condicionamento muscular, integridade cutânea, controle vesical e intestinal, e função sexual, juntamente com as potencialidades residuais não afetadas por doença ou incapacidade. Além disso, a enfermeira avalia os estados físico, mental, emocional, espiritual, social e econômico, bem como o ambiente cultural e familial. Esses elementos podem prover um contexto para os achados funcionais e influenciar o plano de reabilitação. Por exemplo, a percepção do paciente acerca do que significa ter uma incapacidade e as implicações que isso poderia ter sobre os papéis familiais e sociais pode influenciar o processo de reabilitação.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM DÉFICITS DE AUTOCUIDADO NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA As AVD são aquelas atividades de autocuidado que o paciente deve realizar diariamente para satisfazer às necessidades pessoais; elas incluem a higiene pessoal/tomar banho, vestir-se/arrumar-se, alimentar-se e fazer a higiene íntima. Muitos pacientes não podem realizar essas atividades com facilidade. Um programa de AVD é iniciado logo que começa o processo de reabilitação, porque a capacidade de realizar as AVD é, com frequência, a chave para a independência, retorno para casa e para a comunidade.

Histórico A enfermeira deve observar e avaliar a capacidade do paciente de realizar as AVD para determinar o nível de independência no autocuidado e a necessidade de intervenção de enfermagem. O Quadro 11.5 demonstra as indicações de problemas potenciais na função ou movimento. A atividade de tomar banho requer obter a água e os artigos de banho empregados para tomar banho (p. ex., sabão, toalha), lavar e secar o corpo depois do banho. Vestir-se requer pegar as roupas no armário, vestir e despir a roupa e abotoá-la. O alimentar-se sozinho requer o uso de utensílios para levar o alimento até a boca e mastigá-lo e degluti-lo. A atividade de fazer a higiene íntima inclui remover as roupas para usar o vaso sanitário, limpar-se e reajustar a roupa. As atividades de se arrumar incluem pentear o cabelo, escovar os dentes, barbear-se ou aplicar a maquiagem e lavar as mãos. Os pacientes que podem sentar e levantar as mãos até a cabeça podem começar as atividades de autocuidado. Os dispositivos assistivos são, com frequência, essenciais para atingir algum nível de independência nas AVD. A enfermeira também deve ficar ciente das condições clínicas do paciente ou de outros problemas de saúde, o efeito que elas têm sobre a capacidade de realizar as AVD e o envolvimento da família nas

AVD do paciente. Essa informação é valiosa no estabelecimento de metas e no desenvolvimento do plano de cuidados para maximizar o autocuidado.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Déficit de autocuidado: tomar banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, alimentar-se, fazer a higiene íntima.

Planejamento e Metas As principais metas incluem realizar as seguintes atividades de modo independente ou com assistência, usando aparelhos de adaptação ou assistivo quando apropriado: tomar banho/higiene, vestirse/arrumar-se, alimentar-se e fazer a higiene íntima. Outra meta é a expressão do paciente de sua satisfação com a extensão da independência atingida nas atividades de autocuidado. QUADRO

Avaliação dos Problemas Potenciais na Função ou Movimento

11.5

Ficar alerta para os seguintes comportamentos, os quais podem indicar problemas na função ou movimento: • Segurar um corrimão para puxar o corpo enquanto sobe escadas. • Segurar na grade do leito ou nas cobertas puxando-as para sentar-se no leito. • Inclinar-se para um lado e usar ambas as mãos no corrimão ao descer escadas ou rampas. • Segurar nos móveis ou batentes de porta e olhar os pés enquanto caminha pela casa. • Elevar uma perna (ou braço) usando a outra perna (ou braço) como apoio, ou suspendendo as pernas das calças (ou mangas). • Inclinar a cabeça para alcançar a parte de trás ou o lado da cabeça para arrumar os cabelos. • Empurrar para cima, balançar para frente e para trás e/ou inclinar o corpo (“nariz sobre os artelhos”) no momento de se levantar de uma cadeira. • Inclinar-se para diante a partir da cintura, sem flexionar os joelhos, e, em seguida, usar uma das mãos sobre a coxa, como se fosse uma estaca, para ajudar a se mover até a posição ereta. • Virar para alcançar um objeto e, em seguida, usar o outro braço ou um objeto para apoiar o braço esticado no cotovelo ou punho. • Posicionar uma cadeira antes de se sentar usando a frente ou a parte posterior dos joelhos e, em seguida, usando a parte posterior dos joelhos para orientar o ato de se sentar, empregando o tronco e os quadris para se inclinar contra uma mesa ou cadeira. • Esticar-se e inclinar-se usando o corpo em vez de um braço. • Caminhar inclinando-se para um lado, claudicando, oscilando ou realizando outra variação da marcha. • Escanear (i. e., observar ou ficar atento para as vizinhanças) de maneira ineficaz enquanto se alimenta ou se arruma. • Rolar ou mover rapidamente o corpo, deslizar para diante em um assento ou outras manobras para se levantar de um leito ou de uma cadeira. Adaptado de Hoeman, S. P. (2008). Rehabilitation nursing: Prevention, intervention, and outcomes (4th ed.). St. Louis, MO: Mosby.

Intervenções de Enfermagem Repetição, prática e demonstrações ajudam os pacientes a atingir a independência máxima nas atividades de autocuidado. O papel da enfermeira consiste em criar um ambiente de aprendizado ótimo que minimiza as distrações. A enfermeira pode identificar o momento ideal do paciente para trabalhar nas atividades, incentivar a concentração, identificar as questões de resistência que podem afetar a segurança e fornecer indícios e lembretes para os pacientes com incapacidades especiais (p. ex., hemiparesia e heminegligência) (Hoeman, 2008). Os pacientes com mobilidade, sensação, força ou destreza comprometidas podem precisar usar dispositivos assistivos para empreender o autocuidado. Estímulo à Capacidade de Autocuidar-se

Uma abordagem ao paciente para autocuidar-se pode ser afetada pela alteração da mobilidade ou seu comprometimento, bem como ser influenciada pelas expectativas da família ou da cultura. A incapacidade de realizar o autocuidado do mesmo modo que antes pode levar a comportamentos de enfrentamento ineficazes, como o isolamento social, dependência de cuidadores ou depressão. A enfermeira deve motivar o paciente a aprender e aceitar a responsabilidade pelo autocuidado. Isso ajuda a incentivar uma atitude do tipo “Prefiro fazer por mim mesmo”. A enfermeira também deve ajudar o paciente a identificar os limites seguros da atividade independente; saber quando solicitar a assistência é particularmente importante. A enfermeira ensina, orienta e apoia o paciente que está aprendendo ou reaprendendo como realizar as atividades de autocuidado enquanto mantém o foco sobre as potencialidades e o nível de função ótimo do paciente. A consistência nas orientações e assistência fornecidas por profissionais de saúde facilita o processo de aprendizado. Registrar o desempenho do paciente fornece dados para avaliar a evolução que podem ser usados como uma fonte para a motivação e erguer o moral. As diretrizes de ensino sobre as AVD são apresentadas no Quadro 11.6.

Quadro 11.6 • Ensino Sobre Atividades de Vida Diária 1. Definir a meta da atividade com o paciente. Ser realista. Estabelecer metas a curto prazo que possam ser realizadas no futuro próximo. 2. Identificar várias condutas para realizar a tarefa (p. ex., existem várias maneiras de vestir determinada roupa). 3. Selecionar a conduta mais provável de ser bem-sucedida. 4. Especificar a conduta no plano de cuidado do paciente e o nível de realização do paciente sobre as observações de evolução. 5. Identificar os movimentos necessários para realizar a atividade (p. ex., para pegar um copo, estender o braço com a mão aberta; colocar a mão aberta próxima ao copo, flexionar os dedos ao redor do copo, mover o braço e a mão segurando o copo verticalmente; flexionar o braço no sentido do corpo). 6. Concentrar-se inicialmente nos movimentos funcionais grosseiros e incluir gradualmente as atividades que usam os movimentos mais finos (p. ex., abotoar as roupas, alimentar-se com um garfo). 7. Incentivar o paciente a realizar a atividade até a capacidade máxima dentro das limitações da incapacidade. 8. Monitorar a tolerância do paciente. 9. Minimizar a frustração e a fadiga. 10. Apoiar o paciente fazendo o elogio adequado para o esforço feito e para os atos realizados. 11. Assistir o paciente a realizar e praticar a atividade em situações da vida real e em um ambiente seguro.

Com frequência, uma manobra simples requer concentração e a realização de esforço considerável por parte do paciente com uma incapacidade; portanto, as técnicas de autocuidado precisam ser adaptadas para acomodar o estilo de vida de pacientes individuais. Comumente, há mais de uma maneira de realizar uma atividade de autocuidado, podendo o senso comum e um pouco de ingenuidade promover a maior independência. Por exemplo, uma pessoa que não pode alcançar bem sua cabeça pode ser capaz de fazê-lo ao se inclinar para diante. Incentivar o paciente a participar em um grupo de apoio também pode ajudá-lo a descobrir as soluções criativas para os problemas de autocuidado. As normas culturais preexistentes podem influenciar o grau de autocuidado que o paciente tem desejo de considerar. As crenças culturais e étnicas sobre a higiene podem variar entre indivíduos e famílias. É importante que a enfermeira reconheça essas crenças, atue sobre quaisquer questões com o paciente e a família e comunique os achados pertinentes para a equipe de reabilitação. Recomendar os Aparelhos de Adaptação e Assistivos Quando o paciente apresenta dificuldade de realizar uma AVD, um aparelho de adaptação ou assistivo (aparelho de autoajuda) pode ser útil. Uma grande variedade de aparelhos de adaptação está disponível

comercialmente ou pode ser construída pela enfermeira, terapeuta ocupacional, paciente ou família. Esses aparelhos podem incluir cabos acoplados nas escovas de dente ou barbeadores; cabos longos e curvos em espelhos ou calçadeiras; ventosas para manter os artigos na posição; cadeiras de chuveiro; assentos de vaso sanitário elevados; e manguitos universais para segurar artigos de autocuidado. Alguns destes são mostrados na Figura 11.1. Para ajudar as mulheres em pré-menopausa a cuidar-se durante a menstruação, podem ser usadas adaptações de roupas (p. ex., fitas de velcro para a facilidade de acesso), espelhos, absorventes autoaderentes, lenços embalados e roupas íntimas largas. ALERTA DE ENFERMAGEM Pessoas que tomam medicamento anticoagulante devem ser incentivadas a usar um barbeador elétrico. As mulheres podem querer considerar cremes depilatórios ou eletrólise.

Está disponível uma ampla seleção de aparelhos computadorizados, ou aparelhos podem ser idealizados para ajudar pacientes individuais com incapacidades graves para funcionar de forma mais independente. O projeto ABLEDATA (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas) oferece uma listagem computadorizada de auxílios e equipamentos comercialmente disponíveis para pacientes com incapacidades. A enfermeira deve ficar alerta para “aparelhos eletrônicos” que surgem no mercado e avaliar a sua utilidade potencial. A enfermeira deve exercitar o julgamento profissional e cautela em recomendar aparelhos, porque, no passado, vendedores inescrupulosos comercializavam produtos desnecessários, nitidamente caros ou inúteis para os pacientes.

/

Figura 11.1 Aparelhos de adaptação. A. Talheres. B. Assento sanitário elevado. C. Cadeira de banho de chuveiro.

Ajudar os Pacientes a Aceitar as Limitações Quando o paciente apresenta uma incapacidade grave, o autocuidado independente pode ser uma meta irreal; nessa situação, a enfermeira ensina o paciente como direcionar seu próprio cuidado. O paciente pode requerer um atendente pessoal para realizar as AVD. Os membros da família podem não ser apropriados para fornecer a assistência, como tomar banho/higiene pessoal, vestir-se/arrumar-se, alimentar-se e fazer a higiene íntima, e o cônjuge pode ter dificuldade em realizar os cuidados intestinais e vesicais para o paciente e manter o papel de parceiro sexual. Quando é necessário um cuidador pessoal, o paciente e os membros da família devem aprender a administrar a contratação de alguém para fazê-lo. A enfermeira ajuda o paciente a aceitar a dependência de autocuidado. A independência em outras áreas, como a interação social, deve ser enfatizada para promover um autoconceito positivo.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Demonstra autocuidado independente ao tomar banho/higiene ou com assistência, usando aparelhos de adaptação, quando apropriado. a. Banha-se com nível máximo de independência.

b. Usa aparelhos de adaptação e assistivo de modo efetivo. c. Relata satisfação com o nível de independência para tomar banho/higiene pessoal. 2. Demonstra o autocuidado independente ao vestir-se/arrumar-se ou com assistência, usando aparelhos de adaptação quando apropriado. a. Veste-se/arruma-se no nível máximo da independência. b. Utiliza os aparelhos de adaptação de modo efetivo. c. Relata satisfação com o nível de independência em se vestir/arrumar. d. Demonstra mais interesse na sua aparência. 3. Demonstra o autocuidado independente para se alimentar ou com assistência, usando os aparelhos de adaptação e assistivo quando apropriado. a. Alimenta-se no nível máximo de independência. b. Usa de maneira efetiva os aparelhos de adaptação e assistivo. c. Demonstra mais interesse em se alimentar. d. Mantém a ingestão nutricional adequada. 4. Demonstra autocuidado independente na higiene íntima ou com assistência, usando aparelhos de adaptação e assistivo, quando apropriado. a. Faz a higiene íntima no nível máximo de independência. b. Utiliza de maneira efetiva os aparelhos de adaptação e assistivo. c. Indica os sentimentos positivos em relação ao nível de independência ao fazer a higiene íntima. d. Experimenta a frequência adequada de eliminação intestinal e vesical. e. Não experimenta incontinência, constipação intestinal, infecção do trato urinário nem outras complicações.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM COMPROMETIMENTO DA MOBILIDADE FÍSICA Os problemas comumente associados à imobilidade incluem o enfraquecimento muscular, contraturas articulares e deformidade. Cada articulação do corpo apresenta uma amplitude normal de movimento; quando a amplitude é limitada, as funções da articulação e dos músculos que movimentam a articulação são prejudicadas, podendo desenvolver-se deformidades dolorosas. A enfermeira deve identificar os pacientes em risco para tais complicações. A enfermeira precisa avaliar, planejar e intervir para evitar as complicações da imobilidade. Outro problema frequentemente observado na enfermagem de reabilitação é um padrão de deambulação/mobilidade alterado. Os pacientes com incapacidades podem ser incapazes, de modo temporário ou permanente, de caminhar de forma independente e sem auxílios. A enfermeira avalia a mobilidade do paciente e idealiza o cuidado que promova a mobilidade independente dentro dos limites terapêuticos prescritos. Quando um paciente não consegue exercitar e mover suas articulações por sua amplitude total de movimento, podem desenvolver-se contraturas. Uma contratura é um encurtamento do músculo e tendão que leva à deformidade e limita a mobilidade articular. Quando a articulação contraída se move, o paciente sente dor; além disso, mais energia é necessária para se mover quando as articulações estão contraídas.

Histórico Por vezes, a mobilidade é restringida por causa da dor, paralisia, perda da força muscular, doença sistêmica, um aparelho de imobilização (p. ex., gesso, suporte) ou dos limites prescritos para promover a cura. A avaliação da mobilidade inclui o posicionamento, capacidade de se mover, força e tônus

muscular, função articular e os limites de mobilidade prescritos. A enfermeira deve colaborar com os fisioterapeutas ou com outros membros da equipe para examinar a mobilidade. Durante a mudança de posição, transferência e atividades de deambulação, a enfermeira avalia a capacidade do paciente, a extensão da incapacidade e a capacidade residual para a adaptação fisiológica. A enfermeira observa se há hipotensão ortostática, palidez, sudorese, náuseas, taquicardia e fadiga. Além disso, a enfermeira examina a capacidade do paciente para usar os vários dispositivos assistivos que promovem a mobilidade. Quando o paciente não consegue deambular sem assistência, a enfermeira avalia a capacidade do paciente para equilibrar, transferir e usar os dispositivos assistivos (p. ex., muletas, andador). Caminhar com muletas requer alto dispêndio de energia e produz considerável esforço cardiovascular; portanto, as pessoas com capacidade de exercício reduzidas, força diminuída no braço e problemas de equilíbrio por causa do envelhecimento ou doenças múltiplas podem ser incapazes de usá-las. Um andador é mais estável e pode ser a melhor escolha para esses pacientes. Quando o paciente utiliza uma órtese (um dispositivo externo que proporciona suporte, evita ou corrige as deformidades articulares e melhora a função), a enfermeira monitora o paciente para o uso efetivo e para os problemas potenciais associados à sua utilização.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Mobilidade física prejudicada. • Intolerância à atividade. • Risco para lesão. • Risco para a síndrome do desuso. • Deambulação prejudicada. • Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada. • Mobilidade no leito prejudicada.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir a ausência de contratura e deformidade, manutenção da força muscular e mobilidade articular, mobilidade independente, maior tolerância à atividade e prevenção da incapacidade adicional.

Intervenções de Enfermagem Posicionamento para Evitar as Complicações Musculoesqueléticas As deformidades e as contraturas podem ser frequentemente prevenidas por meio de posicionamento adequado. Manter o alinhamento corporal correto quando o paciente está no leito é essencial, independentemente da posição selecionada. Durante cada contato com o paciente, a enfermeira avalia a posição deste e ajuda-o a atingir e manter o posicionamento e o alinhamento adequados. As posições mais comuns que os pacientes assumem no leito são o decúbito dorsal (supino), o decúbito lateral e o decúbito ventral. A enfermeira ajuda o paciente a assumir essas posições e usa travesseiros para apoiar o corpo no alinhamento correto. Por vezes, uma tala (p. ex., tala de punho ou de mão) pode ser feita pelo terapeuta ocupacional para apoiar uma articulação e evitar a deformidade. A enfermeira deve garantir o uso correto da tala e realizar o cuidado da pele. PREVENÇÃO DA ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL. O paciente acamado por um longo período de tempo pode desenvolver deformidade do quadril em rotação externa, porque a articulação esferóidea do quadril tende a rodar externamente quando o paciente deita em decúbito dorsal. Um rolo de trocanter (i. e., um lençol ou toalha de banho dobrada em três partes ao longo de seu comprimento e rolada no

sentido do paciente, ou um rolo fabricado comercialmente), estendendo-se desde a crista ilíaca até a metade da coxa, evita essa deformidade; com a posição correta, ela serve como uma cunha mecânica sob a projeção do trocanter maior. PREVENÇÃO DA QUEDA PLANTAR. A queda plantar é uma deformidade em que o pé está em flexão plantar (o tornozelo curva-se na direção da planta do pé). Quando a condição continua sem correção, o paciente não será capaz de manter o pé em uma posição normal e será capaz de caminhar apenas sobre seus dedos, sem tocar o solo com o calcanhar do pé. A deformidade é causada por contratura dos músculos gastrocnêmio e sóleo. A lesão do nervo fibular ou perda da flexibilidade do tendão de Aquiles também pode resultar em queda plantar. Para evitar essa deformidade incapacitante, o paciente é posicionado sentado em um ângulo de 90° em uma cadeira de rodas com os pés sobre as pedaleiras ou apoiados na horizontal sobre o chão. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes devem ser incentivados a usar calçados para suporte e proteção, a fim de evitar a queda plantar.

Quando o paciente está em decúbito dorsal no leito, as talas acolchoadas ou as botas de proteção são usadas para manter os pés do paciente em ângulos retos com as pernas. A inspeção frequente da pele dos pés também deve ser realizada para determinar se os aparelhos de posicionamento criaram alguma área de pressão indesejada. O paciente é incentivado a realizar os seguintes exercícios de tornozelo, várias vezes a cada hora: dorsiflexão e flexão plantar dos pés, flexão e extensão (em espiral e estiramento) dos artelhos e eversão e inversão dos pés nos tornozelos. A enfermeira realiza exercícios de amplitude de movimento passivo frequentes quando o paciente não pode realizar os exercícios ativos. ALERTA DE ENFERMAGEM O repouso prolongado no leito, a falta de exercício, o posicionamento incorreto no leito e o peso de estar acamado, que força os artelhos para dentro da flexão plantar, devem ser evitados para prevenir a queda plantar.

Manutenção da Força Muscular e Mobilidade Articular A função ótima depende da força dos músculos e do movimento articular, e a participação ativa nas AVD promove a manutenção da força muscular e da mobilidade articular. Os exercícios de amplitude de movimento e os exercícios terapêuticos específicos podem ser incluídos no plano de cuidado de enfermagem. REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO. A amplitude de movimento envolve mover uma articulação através de seu arco pleno em todos os planos apropriados (Quadro 11.7). Para manter ou aumentar o movimento de uma articulação, os exercícios de amplitude de movimento são iniciados logo que a condição do paciente o permita. Os exercícios são planejados para pacientes individuais para acomodar a ampla variação nos graus de movimento que as pessoas com constituições corporais e grupos etários variados podem alcançar (Quadro 11.8). Os exercícios de amplitude de movimento podem ser ativos (realizados pelo paciente sob a supervisão da enfermeira), assistidos (com a enfermeira ajudando quando o paciente não consegue realizar o exercício de maneira independente) ou passivos (realizados pela enfermeira). A menos que prescritos de outra maneira, uma articulação deve ser movida pelo seu arco de movimento 3 vezes, pelo menos 2 vezes ao dia. A articulação a ser exercitada deve ser apoiada, os ossos acima da articulação são estabilizados e a parte do corpo distal à articulação é movida por meio do arco de movimento da

articulação. Por exemplo, o úmero deve ser estabilizado enquanto o rádio e a ulna são movidos através de seu arco de movimento na articulação do cotovelo. Uma articulação não deve ser movida além de seu arco livre de movimento; a articulação é movida até o ponto de resistência e parada no ponto da dor. Quando estão presentes os espasmos musculares, a articulação é movida lentamente até o ponto de resistência. A pressão contínua e suave é então aplicada até que o músculo relaxe, e o movimento prossegue até o ponto de resistência final da articulação. Para realizar os exercícios de arco de movimento assistidos ou passivos, o paciente deve estar em uma posição de decúbito dorsal confortável, com os braços ao lado e os joelhos estendidos. A boa postura corporal é mantida durante os exercícios. A enfermeira também usa a boa mecânica corporal durante a sessão de exercícios.

Quadro 11.7 • Terminologia da Aplicação à Amplitude de Movimento Abdução: movimento para longe da linha média do corpo Adução: movimento no sentido da linha média do corpo Flexão: curvatura de uma articulação de tal modo que o ângulo da articulação diminua Extensão: o movimento de retorno a partir da flexão; o ângulo da articulação é aumentado Rotação: giro ou movimento de uma parte em torno de seu eixo Interna: giro para dentro, no sentido do centro Externa: giro para fora, para longe do centro Dorsiflexão: movimento que flexiona ou curva a mão para trás no sentido do corpo ou o pé no sentido da perna Flexão palmar: movimento que flexiona ou curva a mão na direção da palma Flexão plantar: movimento que flexiona ou curva o pé na direção da região plantar Pronação: rotação do antebraço de tal modo que a região palmar da mão fique virada para baixo Supinação: rotação do antebraço de tal modo que a região palmar da mão fique virada para cima Oposição: tocar o polegar em cada polpa digital na mesma mão Inversão: movimento que vira a região plantar do pé no sentido da linha média Eversão: movimento que vira a região plantar do pé no sentido oposto à linha média REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS.

Os exercícios terapêuticos são prescritos pelo médico e realizados com assistência e orientação do fisioterapeuta ou enfermeira. O paciente deve ter uma clara compreensão da meta do exercício prescrito. As instruções por escrito sobre a frequência, duração e número de repetições, bem como desenhos de linha simples do exercício, ajudam a garantir a adesão ao programa de exercício. A demonstração de retorno do exercício também ajuda o paciente e a família a seguir as instruções de maneira correta. Quando realizado corretamente, o exercício ajuda a manter e construir a força muscular, manter a função articular, prevenir a deformidade, estimular a circulação, desenvolver a resistência e promover o relaxamento. O exercício também é imprescindível para ajudar a restaurar a motivação e o bem-estar do paciente. Os exercícios de sustentação de peso podem alentecer a perda óssea que acontece com a incapacidade. Existem cinco tipos de exercício: passivo, ativo-assistido, de resistência e isométrico. A descrição, a finalidade e a ação de cada um desses exercícios são resumidas na Tabela 11.1.

Quadro 11.8 • Realização de Exercícios de Amplitude de Movimento

Abdução do ombro. Mover o braço do lado do corpo para cima da cabeça, em seguida retornar o braço para a lateral do corpo ou para a posição neutra (adução).

Flexão anterógrada do ombro. Mover o braço para diante e para cima até que ele esteja ao lado de toda a cabeça.

Flexão do cotovelo. Curvar o cotovelo, trazendo o antebraço e a mão no sentido do ombro, em seguida retornando o antebraço e a mão até a posição neutra (braço reto).

Rotação interna do corpo. Com o braço na altura do ombro, o cotovelo flexionado em um ângulo de 90° e a região palmar virada para os pés, virar o braço até que a região palmar e o antebraço apontem para trás.

Pronação do antebraço. Com o cotovelo na cintura e flexionado em um ângulo de 90°, virar a mão de tal modo que a região palmar fique virada para baixo.

Extensão do punho.

Rotação externa do ombro. Com o braço na altura do ombro, cotovelo flexionado em um ângulo de 90° e a região palmar virada para os pés, virar o braço até que a região palmar e o antebraço apontem para frente.

Supinação do antebraço. Com o cotovelo na cintura e o braço flexionado em um ângulo de 90°, virar a mão de tal modo que a região palmar fique voltada para cima.

Flexão do punho. Flexionar o punho de tal modo que a região palmar fique voltada no sentido do antebraço. Retificar até uma posição neutra.

Desvio ulnar. Mover a mão para os lados, de tal modo que o lado da mão em que o dedo mínimo se localiza se mova no sentido do antebraço.

Extensão dos dedos.

Rotação interna-externa do quadril. Virar a perna em um movimento para dentro, de tal modo que os artelhos apontem para dentro. Virar a perna em um movimento para fora, de tal modo que as pontas dos artelhos apontem para fora.

Desvio radial. Mover a mão lateralmente, de tal maneira que o lado da mão em que se localiza o polegar se mova no sentido do antebraço.

Para realizar a abdução-adução do quadril, mover a perna para longe do corpo o máximo possível, conforme demonstrado. Retornar a perna da posição abduzida até a posição neutra e por sobre a outra perna o máximo possível.

Hiperextensão do quadril. Colocar o paciente em uma posição de decúbito ventral e mover a perna para trás, afastando-a do corpo o máximo possível.

Oposição do polegar. Mover o polegar para fora e girar até tocar o dedo mínimo.

Flexão do quadril e do joelho. Flexionar o quadril movendo a perna para diante o máximo possível. Retornar a perna desde a posição flexionada até a posição neutra.

Dorsiflexão do pé. Mover o pé para cima e no sentido da perna. Em seguida, mover o pé para baixo e para longe da perna (flexão plantar).

Inversão e eversão do pé. Mover o pé de tal modo que a região plantar fique voltada para fora (eversão). Em seguida, mover o pé de tal modo que a região plantar fique voltada para dentro (inversão).

Flexão dos artelhos. Flexionar os artelhos no sentido da parte mais alta do pé.

Extensão dos artelhos. Retificar os artelhos e puxá-los no sentido da perna o máximo possível.

Promoção da Mobilidade Independente Quando a condição do paciente estabiliza, sua condição física permite e o paciente é capaz de ficar em pé, ele é assistido a se sentar à beira do leito e, em seguida, a ficar em pé. A tolerância dessa atividade é avaliada. A hipotensão ortostática (postural) pode desenvolver-se quando o paciente assume uma posição vertical. Por causa dos reflexos vasomotores inadequados, o sangue se represa na área esplâncnica (visceral ou intestinal) e nas pernas, resultando em circulação cerebral inadequada. Quando

os indicadores da hipotensão ortostática (p. ex., queda na pressão arterial, palidez, sudorese, náuseas, taquicardia, tonturas) estão presentes, a atividade é interrompida, sendo o paciente assistido até uma posição de decúbito dorsal no leito. Tabela 11.1 EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS Descrição

Finalidades

Passivo

Um exercício realizado pelo fisioterapeuta ou pela enfermeira sem assistência do paciente

Manter o máximo Estabilizar a articulação proximal e sustentar a parte distal; mover a possível da articulação lenta, suave e delicadamente através de sua amplitude plena amplitude de de movimento; evitar produzir dor. movimento da articulação; manter a circulação

Ativo-assistido

Um exercício realizado pelo paciente com a assistência do fisioterapeuta ou enfermeira

Incentivar a função Sustentar a parte distal e incentivar o paciente a mover ativamente a muscular normal articulação por meio de sua amplitude de movimento; não fornecer mais assistência que a necessária para realizar a ação; períodos curtos de atividade devem ser seguidos por períodos de descanso adequados.

Ativo

Um exercício realizado pelo paciente sem assistência; as atividades incluem mudar de decúbito lateral para o oposto e do decúbito dorsal para o ventral, além de mover-se para cima e para baixo no leito

Aumentar a força muscular

Quando possível, o exercício ativo deve ser realizado contra a gravidade; a articulação é movida através de sua amplitude plena de movimento sem assistência; certificar-se de que o paciente não substitui o movimento da articulação pretendido pelo de outra articulação.

De resistência

Um exercício ativo realizado pelo paciente Prover resistência que trabalha contra a resistência para aumentar o produzida por meio manual ou mecânico poder muscular

O paciente move a articulação por sua amplitude de movimento enquanto o fisioterapeuta resiste ligeiramente a princípio e, em seguida, com resistência progressivamente crescente; sacos de areia e pesos podem ser utilizados e são aplicados no ponto distal da articulação afetada; os movimentos devem ser realizados de maneira suave.

Isométricos ou de estabelecimento muscular

Contrair e relaxar alternadamente um músculo enquanto mantém a região em uma posição fixa; esse exercício é realizado pelo paciente

Contrair ou retesar o músculo o máximo possível sem mover a articulação; manter por vários segundos e, em seguida, relaxar; respirar profundamente.

Manter a força quando uma articulação está imobilizada

Ação

Algumas condições incapacitantes, como a lesão da medula espinal, lesão cerebral aguda e outras condições que requerem períodos longos na posição reclinada, evitam que o paciente assuma uma posição ereta ao lado do leito. Diversas estratégias podem ser usadas para ajudar o paciente a assumir uma posição sentada em 90°. Uma cadeira de rodas reclinante com descansos de perna elevados permite uma progressão lenta e controlada a partir da posição de decúbito dorsal até uma posição sentada a 90°. Também pode ser usada uma mesa inclinada (uma prancha que pode ser elevada em aumentos de 5 a 10° a partir de uma horizontal até uma posição vertical). A mesa inclinada promove ajuste vasomotor para as alterações posicionais e ajuda os pacientes com equilíbrio em pé limitado e atividades de sustentação de peso limitadas, evitando a descalcificação dos ossos e a baixa massa óssea associada à síndrome do desuso e à falta de exercício de sustentação de peso. Os fisioterapeutas podem usar uma mesa inclinada para pacientes que não ficaram eretos devido a doença ou incapacidade. A elevação gradual da cabeceira do leito pode ajudar. Quando retiram pacientes com lesão raquimedular do leito, é importante elevar gradualmente a cabeceira do leito até um ângulo de 90°, o que pode levar aproximadamente 10 a 15 min. As meias de compressão graduada são usadas para evitar a estase venosa. Para alguns pacientes, há necessidade de uma roupa de compressão (leotard) ou cinta abdominal apertada e enfaixamento de compressão elástica das pernas para prevenir a estase venosa e a hipotensão ortostática. Quando o paciente está em pé, os pés são protegidos com um par de calçados adequadamente adaptados. Longos períodos em pé são evitados por causa do represamento venoso e pressão sobre as solas dos pés. A enfermeira monitora a pressão arterial e o pulso do paciente e observa os sinais e sintomas da hipotensão ortostática e de insuficiência cerebral (p. ex., o paciente relata tonturas e fraqueza), que

sugerem a intolerância na posição ereta. Quando o paciente não tolera a posição ereta, a enfermeira deve retorná-lo à posição reclinada e elevar-lhe as pernas. ASSISTIR O PACIENTE COM A TRANSFERÊNCIA. Transferência é o movimento do paciente de um lugar para outro (p. ex., do leito para a cadeira comum, da cadeira comum para a cadeira higiênica, da cadeira de rodas para a banheira). Logo que se permite que o paciente deixe o leito, iniciam-se as atividades de transferência, a enfermeira avalia a capacidade do paciente de participar ativamente na transferência e determina, em conjunto com o terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, o equipamento de adaptação necessário para promover a independência e a segurança. Uma cadeira de rodas leve com extensões de freios, descansos de braço removíveis e destacáveis e descansos de perna minimiza os obstáculos estruturais durante a transferência. Bancos ou assentos tubulares tornam as transferências para dentro e fora da banheira mais fáceis e seguras. Assentos de vasos sanitários elevados e acolchoados também podem ser garantidos para pacientes que devem evitar flexionar os quadris em mais de 90° quando se transferem para um vaso sanitário. É importante que a enfermeira ensine o paciente as precauções com os quadris (i. e., não aduzir além da linha média, não flexionar mais que 90° e não fazer rotação interna); os travesseiros de abdução podem ser empregados para manter o quadril no alinhamento correto quando as precauções se fazem necessárias. É importante que o paciente mantenha a força muscular e, quando possível, realize exercícios de elevação do corpo para fortalecer os músculos extensores do braço e do ombro. O exercício de elevação do corpo requer que o paciente se sente ereto no leito; coloca-se um livro sob cada mão do paciente para proporcionar uma superfície rígida, sendo ele então orientado para empurrar para baixo em direção ao livro, elevando o corpo. A enfermeira deve incentivar o paciente a elevar e mover o corpo em diferentes direções por meio desses exercícios de elevação. A enfermeira ou o fisioterapeuta ensina o paciente a se transferir. Existem diversos métodos de transferência do leito para a cadeira de rodas quando o paciente não pode ficar em pé, e a técnica escolhida deve levar em consideração a capacidade e incapacidade do paciente. É valioso que a enfermeira demonstre a técnica. Quando o fisioterapeuta é envolvido no ensino da transferência para o paciente, a enfermeira e o fisioterapeuta devem cooperar, de tal modo que sejam fornecidas orientações consistentes para o paciente. Durante a transferência, a enfermeira auxilia e orienta o paciente. A Figura 11.2 mostra a transferência com sustentação do peso e sem sustentação do peso. Quando os músculos do paciente não são fortes o suficiente para superar a resistência do peso corporal, uma prancha leve e lisa (prancha de transferência, prancha de deslizamento) pode ser empregada para fazer a ponte sobre o espaço entre o leito e a cadeira. O paciente desliza sobre a prancha, com ou sem assistência de um cuidador. Essa prancha também pode ser usada para transferir o paciente da cadeira para o vaso sanitário ou para o banco de banheira. É importante evitar os efeitos do cisalhamento sobre a pele do paciente enquanto ele desliza sobre a prancha. A enfermeira deve certificar-se de que os dedos do paciente não se curvam por baixo da borda da prancha durante a transferência, porque o peso do paciente pode esmagar os dedos à medida que ele se move por sobre a prancha. A segurança é uma preocupação primária durante uma transferência, sendo recomendadas as seguintes orientações: • Cadeiras de rodas e leitos devem ser travados antes que comece a transferência. • O braço destacável e os descansos de pé são removidos para facilitar a entrada e saída da cadeira. • Uma extremidade da prancha de transferência é colocada sob as nádegas e a outra extremidade sobre a superfície para a qual a transferência está sendo realizada (p. ex., a cadeira). • O paciente é orientado a se inclinar para diante, elevar-se apoiando-se nas mãos e, em seguida, deslizar sobre a prancha até a outra superfície.

Com frequência, as enfermeiras assistem pacientes fracos e incapacitados a sair do leito. A enfermeira sustenta e ajuda gentilmente o paciente durante as mudanças de posição, protegendo-o contra a lesão. A enfermeira evita puxar um membro superior fraco ou paralisado para prevenir a luxação de ombro. O paciente é assistido a se mover no sentido do lado mais forte. No ambiente domiciliar, deitar-se no leito e levantar e realizar transferências para a cadeira, vaso sanitário e banheira são movimentos difíceis para os pacientes com músculos fracos e com perda de movimento do quadril, joelho e tornozelo. Uma corda presa à cabeceira do leito possibilita que o paciente se mova em direção ao centro do leito e o uso de uma corda presa aos pés do leito facilita deitar e levantar-se. A altura de uma cadeira pode ser elevada com almofadas sobre o assento ou com blocos ocos colocados sob as pernas da cadeira. As barras de segurança podem ser presas na parede próxima ao assento sanitário e na banheira para proporcionar a alavanca e a estabilidade.

Figura 11.2 Métodos de transferência do paciente do leito para uma cadeira de rodas. A cadeira de rodas está na posição travada. As áreas em cinza-escuro indicam as partes do corpo sem sustentação de peso. A. Transferência com sustentação de peso do leito para a cadeira. O paciente fica em pé, gira até que suas costas fiquem opostas ao novo assento e senta-se. B. (Esquerda) Transferência sem sustentação de peso da cadeira para o leito. (Direita) Com as pernas em suporte. C. (Esquerda) Transferência sem sustentação de peso, método combinado. (Direita) Transferência

sem sustentação de peso, método de elevação. Um dos braços da cadeira de rodas é removido para facilitar a entrada e saída da cadeira.

Recuperar a capacidade de caminhar é um incentivo moral importante. No entanto, para estar preparado para a deambulação — quer com um suporte, andador, bengala ou muletas —, o paciente deve fortalecer os músculos necessários. Por conseguinte, o exercício é a base da preparação. A enfermeira e o fisioterapeuta orientam e supervisionam o paciente nesses exercícios. Para a deambulação, os músculos quadríceps, que estabilizam a articulação do joelho, e os músculos glúteos são fortalecidos. Para realizar exercícios de fortalecimento do quadríceps, o paciente contrai o músculo quadríceps tentando empurrar a área poplítea contra o colchão e, ao mesmo tempo, elevando o calcanhar. O paciente mantém a contração muscular durante uma contagem até cinco e relaxa durante uma contagem também até cinco. O exercício é repetido 10 a 15 vezes por hora. Exercitar os músculos quadríceps impede as contraturas em flexão do joelho. No quadro glúteo, o paciente contrai ou “pinça” as nádegas juntas durante uma contagem até cinco, relaxa durante uma contagem até cinco, sendo o exercício repetido 10 a 15 vezes por hora. Quando os dispositivos assistivos (i. e., andador, bengala, muletas) serão utilizados, os músculos do membro superior são exercitados e fortalecidos. Os exercícios de elevação do corpo são particularmente úteis. Enquanto está em uma posição sentada, o paciente eleva o corpo empurrando as mãos contra o assento da cadeira ou colchão. O paciente deve ser incentivado a realizar os exercícios de elevação também enquanto estiver em uma posição de decúbito ventral. Os exercícios de elevação realizados em um trapézio, enquanto levanta o corpo, também são efetivos para o condicionamento. O paciente é ensinado a levantar os braços acima da cabeça e, em seguida, abaixá-los de uma maneira lenta e rítmica, enquanto segura pesos. De maneira gradual, o peso é aumentado. As mãos são fortalecidas apertando-se uma bola de borracha. Comumente, o fisioterapeuta idealiza exercícios para ajudar o paciente a desenvolver o equilíbrio sentado e em pé, estabilidade e coordenação necessários para a deambulação. Depois que alcança o equilíbrio sentado e em pé, o paciente é capaz de usar as barras paralelas. Sob a supervisão do fisioterapeuta, o paciente pratica o deslocamento do peso de um lado para outro, o levantamento de uma perna enquanto sustenta o peso sobre a outra, e, em seguida, caminha entre as barras paralelas. Um paciente que está pronto para começar a deambulação deve ser adaptado ao dispositivo assistivo apropriado, instruído sobre os limites de sustentação de peso prescritos (p. ex., deambulação sem sustentação do peso, com sustentação parcial do peso) e ensinado sobre o modo de usar seguramente o dispositivo. A Figura 11.3 ilustra alguns dos dispositivos assistivos mais comuns usados nos ambientes de reabilitação. A enfermeira avalia continuamente o paciente quanto à estabilidade e adesão às precauções de sustentação de peso e protege-o contra as quedas. A enfermeira fornece o contato de defesa segurando um cinto de marcha que o paciente usa ao redor da cintura. O paciente deve usar calçados resistentes e bem adaptados, e deve ser aconselhado sobre os perigos dos assoalhos molhados ou altamente lisos e dos tapetes. O paciente também deve aprender como deambular em planos inclinados, superfícies desniveladas e escadas. Deambulação com Dispositivo Assistivo: Muletas, um Andador ou uma Bengala As muletas são para a deambulação com sustentação parcial do peso ou sem sustentação do peso. O bom equilíbrio, a reserva cardiovascular adequada, membros superiores fortes e a postura ereta são essenciais para a deambulação com muletas. Deambular por uma distância funcional (pelo menos o comprimento de um quarto ou de uma casa) ou manobrar em escadas com muletas requer força PREPARO PARA A DEAMBULAÇÃO.>

significativa no braço, porque os braços devem suportar o peso do paciente (Figura 11.4). A enfermeira ou o fisioterapeuta determina qual a marcha que é melhor (Quadro 11.9).

Figura 11.3 Dispositivos mecânicos para deambular. A. Andador. B. Três tipos de bengalas.

Figura 11.4 Deambulação com muletas. A posição em tripé para o equilíbrio em muletas básico.

Um andador proporciona mais suporte e estabilidade que uma bengala ou as muletas. Um andador de pegada é melhor para pacientes com equilíbrio deficiente e reserva cardiovascular ruim, e um andador com rodas, que permite a deambulação automática, é melhor para pacientes que não conseguem levantar-se. Uma bengala ajuda o paciente a caminhar com equilíbrio e suporte e alivia a pressão sobre as articulações de sustentação do peso ao redistribuir o peso. Antes que os pacientes possam ser considerados como independentes para caminhar com muletas, um andador ou uma bengala, eles devem aprender a sentar, ficar em pé a partir da posição sentada e a subir e descer escadas usando o dispositivo. A Tabela 11.2 descreve como os pacientes podem deambular e manobrar usando cada um dos três aparelhos. Assistir o Paciente com uma Órtese ou Prótese As órteses e as próteses são idealizadas para facilitar a mobilização e maximizar a qualidade de vida do paciente. Uma órtese é um dispositivo externo que fornece suporte, impede ou corrige as deformidades e melhora a função. As órteses incluem suportes, talas, colares, corpetes e suportes que são idealizados e adaptados por ortotistas ou protéticos. As órteses estáticas (sem partes móveis) são empregadas para estabilizar as articulações e evitar as contraturas. As órteses dinâmicas são flexíveis e usadas para melhorar a função ao assistir os músculos fracos. Uma prótese é uma parte corporal artificial; ela pode ser interna, como uma articulação de joelho ou quadril artificial, ou externa, como um braço ou perna artificial.

Além de aprenderem a aplicar e remover a órtese e manobrar a parte do corpo afetada da maneira correta, os pacientes devem aprender como cuidar adequadamente da pele que entra em contato com o aparelho. Os problemas de pele ou as úlceras por pressão podem desenvolver-se quando o dispositivo é aplicado muito apertado ou muito frouxo, ou quando ele se ajusta de maneira inadequada. A enfermeira orienta o paciente a limpar e inspecionar diariamente a pele, certificar-se de que o suporte se encaixa firmemente sem ficar apertado, verificar se o acolchoamento distribui o peso de maneira uniforme e usar uma roupa de algodão sem costuras entre a órtese e a pele. Quando o paciente sofreu uma amputação, a enfermeira promove a cura tecidual, usa curativos compressivos para promover a modelagem do membro residual e minimiza a formação de contraturas. Uma prótese de membro permanente não pode ser adaptada até que o tecido tenha curado por completo e que o molde do membro residual esteja estável e sem edema. A enfermeira também ajuda o paciente a lidar com as questões emocionais em torno da perda de um membro e incentiva a aceitação da prótese. O protético, a enfermeira e o médico cooperam para fornecer as orientações relacionadas com o cuidado da pele e da prótese.

Quadro 11.9 • Tipos de Marcha com Muletas As áreas sombreadas são a sustentação do peso. A seta indica o avanço do pé ou da muleta. (Ler o quadro a partir da parte inferior, começando com o equilí brio inicial.) MARCHA DE 4 PONTOS • Sustentação parcial do peso com ambos os pés • Suporte máximo fornecido • Requer deslocamento constante do peso

MARCHA DE 2 PONTOS • Sustentação parcial do peso com ambos os pés • Fornece menos suporte • Mais rápida que a marcha de 4 pontos

MARCHA DE 3 PONTOS • Não sustentação de peso • Requer bom equilí brio • Requer força no braço • Marcha mais rápida • Pode usar com o andador

OSCILAÇÃO PARCIAL • Sustentação do peso em ambos os pés • Fornece estabilidade • Requer força no braço • Pode usar um andador

OSCILAÇÃO COMPLETA • Sustentação do peso • Requer força no braço • Requer coordenação/equilí brio • Marcha mais avançada

4. Avançar o pé 4. Avançar o pé 4. Avançar o pé 4. Levantar ambos os pés/oscilar 4. Levantar ambos os pés/oscilar direito direito e a muleta direito para diante/posicionar os pés no para diante/posicionar os pés no esquerda chão próximo às muletas chão na frente das muletas

3. Avançar a muleta 3. Avançar o pé 3. Avançar o pé 3. Avançar ambas as muletas esquerda esquerdo e a esquerdo e muleta direita ambos os pés

3. Avançar ambas as muletas

2. Avançar o pé 2. Avançar o pé 2. Avançar o pé 2. Levantar ambos os pés/oscilar 2. Levantar ambos os pés/oscilar esquerdo direito e a muleta direito para diante/posicionar os pés no para diante/posicionar os pés na esquerda chão próximo às muletas frente das muletas

1. Avançar ambas as muletas

1. Avançar ambas as muletas

1. Avançar a muleta 1. Avançar o pé 1. Avançar o pé direita esquerdo e a esquerdo e muleta direita ambas as muletas

Equilí brio inicial

Equilí brio inicial

Equilí brio inicial

Equilí brio inicial

Equilí brio inicial

Tabela 11.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM ENVOLVIDAS NO USO DE DISPOSITIVOS ASSISTIVOS Muletas

Andador

Bengala

Preparação do Paciente Ajustamento Medir o paciente em pé ou deitado: Ajustar a altura para cada Com o paciente flexionando o cotovelo em um do aparelho Quando em pé, estabelecer o comprimento da paciente. ângulo de 30°, segurar o cabo da bengala no nível do para se muleta aproximadamente 5 cm abaixo da axila. Os braços do paciente devem trocanter maior e colocar a extremidade da bengala adaptar ao Quando deitado, medir desde a prega anterior da estar em flexão de 20 a 30° nos 15 cm lateralmente à base do quinto artelho. paciente axila até a planta do pé e acrescentar 5 cm. cotovelos quando as mãos estão Adaptar a bengala com ponta suavemente aberta que Quando usar a altura do paciente, subtrair 40 cm repousando sobre os pegadores. tenha anéis concêntricos flexíveis para prover para obter a altura da muleta. estabilidade, absorver o choque e possibilitar maior Ajustar o pegador para permitir uma flexão de 20 velocidade e menos fadiga ao deambular. a 30° no cotovelo. Usar acolchoamento de espuma de borracha na peça axilar para aliviar a pressão da muleta. Histórico

Avaliar a segurança. As muletas devem ter grandes pontas de borracha e os pacientes devem usar calçados bem adaptados, com solado firme. Avaliar o equilíbrio pedindo que o paciente fique em pé sobre a perna sadia ao lado de uma cadeira. Examinar a estabilidade e o vigor (tolerância). A sudorese e a falta de ar indicam que há necessidade de repouso.

Avaliar a segurança. Os pacientes Avaliar a segurança. Os pacientes devem usar devem usar calçados bem calçados bem adaptados e resistentes. adaptados e resistentes. Avaliar a estabilidade e o vigor (tolerância). A Avaliar a estabilidade e o vigor sudorese e a falta de ar indicam a necessidade de (tolerância). A sudorese e a falta repouso. de ar indicam que há necessidade de repouso.

Intervenções e ensino do paciente

Assistir no equilíbrio usando um cinto de segurança ou segurando o paciente próximo à cintura. Fazer com que o paciente pratique o deslocamento do peso e a manutenção do equilíbrio. Proteger o paciente contra quedas. Para maximizar a estabilidade, incentivar o paciente a usar o equilíbrio em tripé, com as muletas à frente e ao lado dos artelhos. Fazer com que o paciente realize os exercícios preparatórios prescritos para fortalecer o cíngulo do membro superior e os músculos do membro superior.*

Caminhar com o paciente, segurando na cintura quando necessário para o equilíbrio. Orientar o paciente a nunca se elevar usando o andador e a olhar para diante quando caminhar. Abordar a sustentação de peso total, parcial ou a não sustentação conforme a prescrição. Proteger o paciente das quedas.

Caminhar com o paciente, apoiando-o na cintura quando necessário. Fazer com que o paciente segure a bengala na mão oposta ao membro afetado, quando possível, para alargar a base de sustentação e reduzir o estresse sobre o membro afetado. Orientar o paciente a mover o braço e a perna opostos em conjunto. Proteger o paciente das quedas.

Deambulação Marcha/ação Determinar qual é a melhor marcha (ver Quadro Orientar o paciente no uso de: utilizada 11.9)** Andador de pegada: levantar o Quatro pontos aparelho e movê-lo para diante Três pontos a cada passo. Dois pontos Andador com rodas: rolar o Oscilação parcial aparelho para diante e caminhar Oscilação completa automaticamente. Sentar

Orientar o paciente a: Orientar o paciente a segurar o Segurar o pegador para controle. andador nos pegadores para a Inclinar-se um pouco para diante enquanto estabilidade. assume a posição sentada. Colocar a perna afetada para diante para evitar a sustentação do peso e a flexão enquanto sentado.

Ficar em pé

Orientar o paciente a: Orientar o paciente a: Mover-se para diante até a borda da cadeira, Elevar-se da cadeira ou leito até manter a perna não afetada discretamente sob o atingir uma posição em pé. assento. Levantar o andador, colocá-lo na sua frente, enquanto se inclina

Orientar o paciente a: Avançar a bengala ao mesmo tempo que a perna afetada é movida para diante. Manter a bengala bastante próxima ao corpo para evitar a inclinação. Fazer força para baixo sobre a bengala quando o membro não afetado começa a fase de oscilação.

Orientar o paciente a: Elevar-se da cadeira ou do leito até a posição em pé. Segurar a bengala para dar estabilidade. Dar um passo para diante sobre o membro não afetado.

Colocar ambas as muletas no lado do membro afetado. Empurrar para baixo sobre o pegador enquanto se eleva até a posição em pé.

Descer escadas

ligeiramente para diante. Caminhar no andador, sustentando o peso nas mãos quando avançar. Equilibrar-se sobre os pés. Levantar o andador e colocá-lo novamente na sua frente. Continuar o padrão.

Orientar o paciente a: Caminhar para diante o máximo possível. Avançar as muletas para o degrau inferior; avançar a perna afetada e, em seguida, a perna não afetada.

Subir escadas Orientar o paciente a: N/a Avançar a perna não afetada em primeiro lugar no próximo passo. Avançar as muletas e o membro afetado A perna não afetada eleva-se em primeiro lugar e desce em primeiro lugar.

Oscilar a bengala e o membro afetado para diante, realizando uma marcha com passos normais.

Orientar o paciente a: Firmar-se em pé sobre o membro não afetado. Colocar a bengala e, em seguida, o membro afetado no degrau abaixo. Orientar o paciente a: Subir o degrau com o membro não afetado. Colocar a bengala e o membro afetado no degrau acima.

*Para pacientes que não conseguem sustentar seu peso com o punho e a mão por causa da artrite ou fratura, estão disponíveis muletas em plataforma que sustentam o antebraço e permitem que o peso seja sustentado no cotovelo. Quando o peso é sustentado na axila, a pressão da muleta pode lesionar os nervos do plexo braquial, produzindo a “paralisia da muleta”. **Ensinar ao paciente duas marchas, de tal modo que ele possa mudar de uma para outra, a fim de evitar a fadiga. Da mesma forma, uma marcha mais rápida pode ser usada, quando deambular uma distância sem interrupção, e uma marcha mais lenta pode ser usada para distâncias curtas ou em locais com aglomeração. N/a = não se aplica.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Demonstra melhora da mobilidade física. a. Mantém a força muscular e a mobilidade articular. b. Não desenvolve contraturas. c. Participa do programa de exercícios. 2. Transfere-se com segurança. a. Demonstra as transferências assistidas. b. Realiza as transferências independentes. 3. Deambula com independência máxima a. Usa o auxílio de deambulação com segurança. b. Adere à prescrição de sustentação de peso. c. Solicita assistência, quando necessário. 4. Demonstra maior tolerância à atividade. a. Não experimenta episódios de hipotensão ortostática. b. Relata ausência de fadiga com os esforços de deambulação. c. Aumenta gradualmente a distância e a velocidade da deambulação.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM INTEGRIDADE DA PELE COMPROMETIDA As úlceras por pressão são áreas localizadas de tecido mole necrótico que acontecem quando a pressão aplicada à pele com o passar do tempo é maior que a pressão de fechamento capilar normal, a qual é de aproximadamente 32 mmHg. Os pacientes criticamente doentes apresentam uma pressão de fechamento capilar menor e um maior risco de úlceras por pressão. Os pacientes que estão propensos às

úlceras por pressão incluem aqueles confinados ao leito por longos períodos, aqueles com disfunção motora ou sensorial e aqueles que experimentam atrofia muscular e redução do acolchoamento entre a pele suprajacente e o osso subjacente. O Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) relatou que 455.000 hospitalizações anuais nos EUA são complicadas por úlceras por pressão (Russo & Elixhauser, 2006); isso representa um aumento de 63% durante um período de 10 anos. A duração da internação média para hospitalizações relacionadas com úlceras por pressão é de 13 dias, com um custo de tratamento médio de quase $37.800 para cada paciente afetado. Todos os esforços possíveis para evitar a ruptura da pele devem ser feitos porque o tratamento das úlceras por pressão é dispendioso em termos de custos dos cuidados de saúde e de qualidade de vida para os pacientes em risco. O sinal inicial da pressão é o eritema (rubor da pele) causado pela hiperemia reativa, que normalmente resolve em menos de 1 h. A pressão não resolvida resulta em isquemia ou anoxia tecidual. Os tecidos cutâneos tornam-se rompidos ou destruídos, levando à destruição progressiva e necrose do tecido mole subjacente, sendo a úlcera por pressão resultante dolorosa e de cura lenta.

Histórico Imobilidade, cognição ou percepção sensorial prejudicada, perfusão tecidual diminuída, estado nutricional diminuído, forças de atrito ou cisalhamento, aumento da umidade e alterações cutâneas relacionadas com a idade contribuem, sem exceção, para o desenvolvimento das úlceras por pressão. O Quadro 11.10 lista os fatores de risco para as úlceras por pressão. QUADRO

Fatores de Risco para Úlceras por Pressão

11.10 • • • • • • • • • •

Pressão prolongada sobre o tecido Imobilidade, mobilidade comprometida Perda dos reflexos protetores, déficit/perda sensorial Perfusão cutânea deficiente, edema Desnutrição, hipoproteinemia, anemia, deficiência de vitamina Atrito, forças de cisalhamento, trauma Incontinência da urina ou fezes Umidade cutânea alterada: excessivamente seca, excessivamente úmida Idade avançada, debilitação Equipamento; aparelhos gessados, tração, contenções

Imobilidade Quando uma pessoa está imóvel e inativa, a pressão é exercida sobre a pele e tecido subcutâneo por objetos sobre os quais a pessoa repousa, como um colchão, assento de cadeira ou aparelho gessado. O desenvolvimento de úlceras por pressão está diretamente relacionado com a duração da imobilidade: quando a pressão continua por tempo suficientemente longo, a trombose de pequenos vasos e a necrose tecidual ocorrem, resultando na úlcera por pressão. As proeminências ósseas de sustentação de peso são mais suscetíveis ao desenvolvimento da úlcera por pressão, porque elas são cobertas apenas por pele e pequenas quantidades de tecido subcutâneo. As áreas suscetíveis incluem as áreas do sacro e coccígea, as tuberosidades isquiáticas (principalmente nas pessoas que sentam por períodos prolongados), trocanter maior, calcanhar, joelho, maléolo, côndilo medial da tíbia, cabeça da fíbula, escápula e cotovelo (Figura 11.5). Cognição ou Percepção Sensorial Prejudicada

Os pacientes com perda sensorial, nível de consciência comprometido ou paralisia podem não ter consciência do desconforto associado à pressão prolongada sobre a pele e, portanto, não podem mudar suas próprias posições para aliviar a pressão. Essa pressão prolongada compromete o fluxo sanguíneo, reduzindo a nutrição da pele e dos tecidos subjacentes. Uma úlcera por pressão pode desenvolver-se em um curto período de tempo. Perfusão Tecidual Diminuída Qualquer condição que reduza a circulação e a nutrição da pele e tecido subcutâneo (perfusão tecidual periférica alterada) aumenta o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão. Os pacientes com diabetes melito apresentam microcirculação comprometida. De maneira similar, os pacientes com edema apresentam circulação prejudicada e má nutrição do tecido cutâneo. Os pacientes obesos apresentam quantidades maiores de tecido adiposo, que são suscetíveis de ruptura. Estado Nutricional Diminuído As deficiências nutricionais, as anemias e os transtornos metabólicos também contribuem para o desenvolvimento das úlceras por pressão. A anemia, a despeito de sua etiologia, diminui a capacidade de transporte de oxigênio do sangue e predispõe o paciente às úlceras por pressão. Os pacientes que possuem baixos níveis de proteína ou que estão em um balanço nitrogenado negativo experimentam consumo tecidual e reparação tecidual inibida. Os níveis séricos de albumina e pré-albumina são indicadores sensíveis de deficiência de proteína. Os níveis séricos de albumina de menos de 3 g/mℓ estão associados ao edema tecidual hipoalbuminêmico e risco aumentado de úlceras por pressão. Os níveis de pré-albumina são indicadores mais sensíveis do estado proteico que os níveis de albumina, mas sua avaliação é mais dispendiosa. A enfermeira deve avaliar os valores de pré-albumina e albumina e o painel de eletrólitos do paciente. Os nutrientes específicos, como a vitamina C e minerais residuais, são necessários para a manutenção e reparação teciduais.

- -1----occipício 'l"~l',$1, ------ouvido

Tuberosidades isquiáticas

F~il-- -Côndllo medial da tíbia Cabeça da fibula

Figura 11.5 Áreas suscetíveis de úlceras por pressão.

Atrito e Cisalhamento As forças mecânicas também contribuem para o desenvolvimento das úlceras por pressão. O atrito é a resistência ao movimento que acontece quando duas superfícies são movidas uma sobre a outra. O cisalhamento é criado pela interação das forças gravitacionais (forças que empurram o corpo para baixo) e o atrito. Quando ocorre o cisalhamento, as camadas teciduais deslizam umas sobre as outras, os vasos sanguíneos esticam-se e se torcem, sendo rompida a microcirculação da pele e do tecido subcutâneo. A evidência da lesão tecidual profunda pode ser de desenvolvimento lento e apresentar-se pelo desenvolvimento de um trato sinusal. O sacro e os calcanhares são mais suscetíveis aos efeitos do cisalhamento. As úlceras por pressão a partir do atrito e cisalhamento ocorrem quando o paciente desliza para a parte inferior do leito (Figura 11.6) ou quando o paciente é posicionado ou movido de maneira imprópria (p. ex., arrastado para cima no leito). Os músculos espásticos e a paralisia aumentam a vulnerabilidade do paciente às úlceras por pressão relacionadas com o atrito e o cisalhamento.

Figura 11.6 As forças mecânicas contribuem para o desenvolvimento da úlcera por pressão. À medida que a pessoa desliza para baixo ou é puxada de forma inadequada para cima no leito, o atrito resiste a esse movimento. O cisalhamento ocorre quando uma camada de tecido desliza sobre a outra, rompendo a microcirculação da pele e do tecido subcutâneo.

Aumento da Umidade O contato prolongado com umidade decorrente da sudorese, urina, fezes ou drenagem produz maceração (amolecimento) da pele. A pele reage com as substâncias cáusticas nas excreções ou drenagem e torna-se irritada. A pele úmida e irritada é mais vulnerável à ruptura provocada pela pressão. Quando a pele se rompe, a área é invadida por microrganismos (p. ex., estreptococos, estafilococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) e ocorre a infecção. Está presente a drenagem infecciosa com odor fétido. A lesão pode aumentar e permitir uma perda contínua de soro, que pode depletar ainda mais o corpo da proteína essencial necessária para a reparação e manutenção do tecido. A lesão pode continuar a aumentar e estender-se profundamente para dentro da fáscia, músculo e osso, com múltiplos tratos sinusais irradiando-se a partir da úlcera por pressão. Com as úlceras por pressão extensas, podem desenvolver-se infecções com risco de vida e sepse, com frequência por organismos gram-negativos. Considerações Gerontológicas Nos idosos, a pele tem espessura epidérmica, colágeno dérmico e elasticidade tecidual diminuídos. A pele é mais seca em consequência da atividade diminuída das glândulas sebáceas e sudoríparas. As alterações cardiovasculares resultam em perfusão tecidual diminuída. Os músculos sofrem atrofia e as estruturas ósseas tornam-se proeminentes. A percepção sensorial diminuída e a capacidade reduzida para se reposicionar contribuem para a pressão prolongada sobre a pele. Portanto, os idosos são mais suscetíveis às úlceras por pressão, que causam dor, sofrimento e menor qualidade de vida. Ações de Enfermagem Relacionadas com o Histórico Ao avaliar os pacientes para o risco potencial de desenvolvimento de úlceras por pressão, a enfermeira examina a mobilidade do paciente, percepção sensorial, capacidade cognitiva, perfusão tecidual, estado nutricional, forças de atrito e cisalhamento, as fontes de umidade sobre a pele e a idade. As ações de enfermagem incluem: • Avaliar a condição de toda a pele pelo menos 2 vezes/dia. • Inspecionar cada sítio de pressão para a presença de eritema.

• Avaliar as áreas de eritema para a resposta de embranquecimento. • Palpar a pele para a presença de calor aumentado. • Inspecionar se há pele seca, pele úmida e rupturas na pele. • Observar a drenagem e o odor. • Avaliar o nível de mobilidade. • Observar a segurança e dispositivos assistivos (p. ex., contenções, talas). • Avaliar o estado circulatório (p. ex., pulsos periféricos, edema). • Avaliar o estado neurovascular. • Determinar a presença de incontinência. • Avaliar os estados nutricional e de hidratação. • Rever os resultados dos exames laboratoriais do paciente, incluindo o hematócrito, hemoglobina, eletrólitos, albumina, transferrina e creatinina. • Anotar os problemas de saúde atuais. • Rever os medicamentos atuais. As escalas, como a escala de Braden (Tabela 11.3) ou a escala de Norton, podem ser utilizadas para facilitar a avaliação e quantificação sistemáticas do risco de um paciente para a úlcera por pressão, embora a enfermeira deva reconhecer que a confiabilidade dessas escalas não está bem estabelecida para todas as populações de pacientes. Quando observa uma área de pressão, a enfermeira anota o tamanho e a localização e emprega um sistema de graduação para descrever a gravidade (Quadro 11.11). O aspecto da drenagem purulenta ou o odor fétido sugerem infecção. Com uma úlcera por pressão extensa, frequentemente existem bolsas profundas de infecção. Podem ocorrer secagem e a formação de crosta a partir do exsudato. A infecção de uma úlcera por pressão pode avançar até a osteomielite, piartrose (formação de pus dentro de uma cavidade articular), sepse e choque séptico.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Risco para a integridade da pele comprometida. • Integridade da pele comprometida relacionada com a imobilidade, percepção sensorial diminuída, perfusão tecidual diminuída, estado nutricional diminuído, forças de atrito e cisalhamento, umidade excessiva ou idade avançada.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir o alívio da pressão, melhora da mobilidade, melhora da percepção sensorial, melhora da perfusão tecidual, melhora do estado nutricional, forças de atrito e cisalhamento minimizadas, superfícies secas em contato com a pele e cura da úlcera por pressão, quando presente.

Intervenções de Enfermagem Alívio da Pressão As mudanças frequentes de posição são necessárias para aliviar e redistribuir a pressão sobre a pele do paciente e para promover o fluxo sanguíneo para a pele e tecidos subcutâneos. Isso pode ser feito ensinando-se o paciente a mudar de posição ou mudando-se e reposicionando o paciente. Os familiares devem ser ensinados sobre como posicionar e mudar o paciente de posição em casa, para evitar as úlceras por pressão. O deslocamento do peso permite que o sangue flua para dentro de áreas isquêmicas e ajuda os tecidos a se recuperarem dos efeitos da pressão.

Para os pacientes que passam longos períodos em uma cadeira de rodas, a pressão pode ser aliviada por: • Elevações: o paciente empurra para baixo sobre os descansos de braço e eleva as nádegas do assento da cadeira (Figura 11.7). • Meia elevação: o paciente repete a elevação sobre o lado direito e, em seguida, sobre o esquerdo, elevando um lado ao empurrar para baixo sobre o descanso de braço. • Mover-se de um lado para outro: o paciente move-se de um lado para o outro enquanto está sentado na cadeira. • Deslocamento: o paciente inclina-se para diante, com a cabeça abaixada entre os joelhos (quando capaz), e desloca-se constantemente na cadeira. Tabela 11.3 ESCALA DE BRADEN PARA PREVER O RISCO DE ÚLCERA POR PRESSÃO Nome do Paciente:__________________________ Nome do Avaliador:___________________________________ Data da Avaliação: PERCEPÇÃO 1. Totalmente Limitada SENSORIAL Não responsivo (não lamenta, Capacidade de esquiva-se ou segura) aos responder de estímulos dolorosos, devido ao modo significativo nível diminuído de consciência ou ao desconforto sedação OU capacidade limitada relacionado com a de sentir dor na maior parte do pressão corpo.

2. Muito Limitada Responde apenas aos estímulos dolorosos. Não consegue comunicar o desconforto, exceto por resmungo ou por agitação OU apresenta um comprometimento sensorial que limita a capacidade de sentir dor em mais da metade do corpo.

3. Discretamente Limitada 4. Sem Responde aos comandos verbais, Comprometimento mas nem sempre consegue Responde aos comunicar o desconforto ou a comandos verbais. necessidade de mudança de Não tem déficit decúbito OU apresenta algum sensorial que comprometimento sensorial que limitaria a limita a capacidade de sentir dor ou capacidade de desconforto em 1 ou 2 membros. sentir ou de verbalizar a dor ou o desconforto.

UMIDADE 1. Constantemente Úmida 2. Muito Úmida Grau em que a pele A pele é mantida úmida quase A pele está frequentemente é exposta à constantemente pela sudorese, úmida, mas nem sempre. As umidade urina etc. A umidade é detectada roupas de cama devem ser a cada vez que o paciente é trocadas pelo menos 1 vez por movido ou que ele altera o turno de plantão. decúbito.

3. Ocasionalmente Úmida 4. Raramente A pele está ocasionalmente úmida, Úmida exigindo uma troca adicional das A pele comumente roupas de cama aproximadamente está seca; as roupas 1 vez/dia. de cama somente precisam de troca nos intervalos rotineiros.

ATIVIDADE Grau de atividade física

3. Caminha Ocasionalmente 4. Caminha com Caminha ocasionalmente durante o Frequência dia, mas por distâncias muito Caminha fora do curtas, com ou sem assistência. quarto pelo menos Passa a maior parte de cada turno 2 vezes/dia e dentro no leito ou na cadeira. do quarto pelo menos 1 vez a cada 2 h durante as horas de vigília.

1. Acamado Confinado ao leito.

2. Restrito à Cadeira A capacidade de caminhar está gravemente limitada ou é inexistente. Não consegue sustentar o próprio peso e/ou deve ser assistido até a cadeira ou cadeira de rodas.

MOBILIDADE 1. Totalmente Imóvel 2. Muito Limitada 3. Discretamente Limitada Capacidade de Não faz nem discretas alterações Faz alterações discretas Faz alterações frequentes, embora mudar e controlar na posição do corpo ou membro ocasionais na posição do corpo discretas, na posição do corpo ou a posição do corpo sem assistência. ou membro, mas é incapaz de membro de modo independente. fazer mudanças frequentes ou significativas de maneira independente. NUTRIÇÃO 1. Muito Ruim 2. Provavelmente Inadequada Padrão usual de Nunca ingere uma refeição Raramente ingere uma refeição ingestão alimentar completa. Raramente ingere mais completa ou geralmente ingere de 33% de qualquer alimento apenas cerca de 50% de oferecido. Ingere 2 porções ou qualquer alimento oferecido. A menos de proteína (carne ou ingesta proteica inclui apenas derivados de leite) por dia. Ingere 3 porções de carne ou pouco líquido. Não toma um derivados de leite por dia. suplemento nutricional líquido Ocasionalmente receberá um OU está em dieta zero e/ou suplemento nutricional OU mantido sob líquidos leves ou recebe menos que a quantidade líquidos IV por mais de 5 dias. ótima da dieta líquida ou alimentação por sonda.

4. Sem Limitação Faz alterações importantes e frequentes na posição, sem assistência.

3. Adequada 4. Excelente Ingere mais da metade da maioria Ingere a maior parte das refeições. Ingere um total de 4 de toda refeição. porções de proteína (carne, Nunca recusa uma derivados do leite) por dia. refeição. Ocasionalmente, recusará uma Comumente ingere refeição, mas comumente receberá um total de um suplemento quando oferecido 4 ou mais porções OU está sob alimentação por sonda de carne e ou regime de NPT, que derivados do leite. provavelmente satisfaz a maioria Ocasionalmente se das necessidades nutricionais. alimenta entre as refeições. Não

requer suplementação. ATRITO E 1. Problema 2. Problema Potencial 3. Sem Problema Aparente CISALHAMENTO Requer assistência moderada ou Move-se debilmente ou requer Move-se no leito e na cadeira de máxima ao se mover. O assistência mínima. Durante modo independente e tem força levantamento completo sem uma movimentação, a pele muscular suficiente para se levantar deslizamento contra os lençóis é provavelmente desliza em por completo durante a impossível. Frequentemente alguma extensão contra lençóis, movimentação. Mantém a boa desliza para baixo no leito ou cadeira, contenções ou outros posição no leito ou na cadeira. cadeira, exigindo o aparelhos. Mantém a posição reposicionamento frequente com relativamente boa na cadeira assistência máxima. A ou leito na maior parte do espasticidade, as contraturas ou a tempo, mas ocasionalmente agitação levam ao atrito quase desliza para baixo. constante. Escore Total Usado com permissão. © Copyright Barbara Braden e Nancy Bergstrom, 1988. Todos os direitos reservados.

Quadro 11.11 • Estágios de Desenvolvimento das Úlceras por Pressão

Estágio I

Estágio II

• • • • • •

• • • • • •

Área de eritema O eritema não desaparece com a pressão Temperatura cutânea elevada Tecido edemaciado e congesto O paciente queixa-se de desconforto O eritema progride para a coloração azul-acinzentada mosqueada

A pele se rompe Abrasão, bolha ou cratera rasa Persiste o edema A úlcera drena A infecção pode desenvolver-se Ferida de espessura parcial

Estágio III

Estágio IV

• • • •

• • • •

A úlcera estende-se para dentro do tecido subcutâneo Continuam a necrose e a drenagem Desenvolve-se a infecção Ferida de espessura plena

A úlcera estende-se para o músculo e osso subjacentes Desenvolvem-se bolsas profundas de infecção Continuam a necrose e a drenagem Ferida de espessura plena

De Weber, J. W. & Kelley, J. (2003). Health assessment in nursing (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Posicionamento do Paciente O grau de capacidade para mover-se de modo independente, o conforto, a fadiga, a perda sensorial, os estados físico geral e mental e o distúrbio específico influenciam os planos para a mudança de posição. Os pacientes devem ser posicionados em decúbito lateral, ventral e dorsal em sequência, a menos que uma posição não seja tolerada ou esteja contraindicada. Em geral, aqueles que experimentam

desconforto depois de 30 a 60 min de decúbito ventral precisam ser reposicionados. A posição reclinada é preferida à posição de semi-Fowler, por causa da área de sustentação da superfície corporal aumentada nessa posição.

Figura 11.7 Elevação na cadeira de rodas para evitar as úlceras por pressão isquiáticas. Essas elevações devem tornarse uma rotina automática (a cada 15 min) para a pessoa com paraplegia. A pessoa deve elevar-se, ficar fora de contato com o assento por vários segundos. As rodas são mantidas na posição travada durante o exercício.

Os pacientes capazes de deslocar seu peso a cada 15 a 20 min e mover-se de maneira independente podem alterar a posição total a cada 2 a 4 h. As indicações para o reposicionamento rotineiro a cada 2 h ou com maior frequência incluem a perda sensorial, paralisia, coma e edema. Além da mudança de posição regular, são necessários pequenos deslocamentos do peso do corpo, como o reposicionamento do tornozelo, cotovelo ou ombro. A pele é inspecionada em cada mudança de posição, sendo avaliada para a elevação da temperatura. Quando o rubor ou calor é notado ou quando o paciente se queixa de desconforto, a pressão sobre a área deve ser aliviada. Outra maneira para aliviar a pressão sobre as proeminências ósseas é a técnica de ponte, realizada através do posicionamento correto dos travesseiros. Exatamente como uma ponte é sustentada sobre pilares para permitir que o tráfego se movimente por baixo, o corpo pode ser sustentado por travesseiros para permitir espaço entre as proeminências ósseas e o colchão. Um travesseiro ou protetor de calcanhar comercial pode ser usado para sustentar os calcanhares fora do leito quando o paciente está em decúbito dorsal. Colocar os travesseiros superior e inferiormente ao sacro alivia a pressão sacral.

Sustentar o paciente em uma posição de decúbito lateral a 30° evita a pressão sobre o trocanter. Nos pacientes idosos, pequenos deslocamentos frequentes do peso do corpo podem ser efetivos. Colocar uma pequena toalha enrolada ou pele de carneiro sob um ombro ou quadril permite o retorno do fluxo sanguíneo para a pele na área em que o paciente está sentado ou deitado. A toalha ou pele de carneiro é movida ao redor dos pontos de pressão do paciente a cada hora. Um esquema de mudança de posição pode ajudar a família a manter a sequência das mudanças de decúbito do paciente. Uso de Dispositivos de Alívio da Pressão Por vezes, equipamentos e leitos especiais podem ser necessários para ajudar a aliviar a pressão sobre a pele. Isso é particularmente importante para pacientes que não conseguem sair do leito e que apresentam fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão. Esses dispositivos destinamse a fornecer suporte para áreas específicas do corpo ou para distribuir a pressão de modo uniforme. Um paciente que usa uma cadeira de rodas por períodos prolongados deve ter almofadas de cadeira de rodas adaptadas e ajustadas individualmente, usando as técnicas de medição de pressão como uma diretriz para a seleção e adaptação. O objetivo é redistribuir a pressão para longe das áreas em risco para úlceras, mas nenhum acolchoamento pode eliminar por completo a pressão excessiva. O paciente deve ser lembrado para deslocar frequentemente o peso e elevar-se por alguns segundos, a cada 15 min, enquanto estiver sentado em uma cadeira (ver Figura 11.7). Os dispositivos de suporte estáticos (p. ex., espuma de alta densidade, colchões de ar ou de líquido) distribuem uniformemente a pressão ao fazer o contato de uma parte maior da superfície corporal do paciente com a superfície de sustentação. Almofadas de flutuação do tipo gel e leitos com ar fluidizado reduzem a pressão. O peso de um corpo flutuando sobre um sistema líquido é distribuído de maneira uniforme sobre toda a superfície de sustentação. Por conseguinte, à medida que o corpo afunda no líquido, o peso corporal por unidade de área é diminuído e há menos pressão sobre as partes do corpo. O acolchoamento macio que absorve a umidade também é útil porque a maciez e a elasticidade do acolchoamento proporcionam uma distribuição mais uniforme da pressão e a dissipação e absorção da umidade, juntamente com a ausência de rugas e atrito. As proeminências ósseas podem ser protegidas por almofadas de gel, acolchoamento com pele de carneiro ou espuma de borracha macia abaixo do sacro, trocanteres, calcanhares, cotovelos, escápulas e parte posterior da cabeça, locais de maior pressão. Os leitos especializados destinam-se a evitar a pressão sobre a pele. Os leitos de ar fluidizado permitem que o paciente flutue. As superfícies de sustentação dinâmicas, como pequenas bolsas de perda de ar, inflam e desinsuflam alternadamente as seções para mudar o suporte da pressão para pacientes de risco muito elevado que estão criticamente doentes e debilitados e não podem ser reposicionados para aliviar a pressão. Os leitos oscilantes ou cinéticos mudam a pressão por meio de movimentos de balanço do leito que redistribuem o peso do paciente e estimulam a circulação. Esses leitos podem ser empregados com pacientes portadores de lesões decorrentes de trauma múltiplo. Uma revisão sistemática de 59 estudos controlados randomizados sugeriu que os leitos especializados, que são mais caros que os protetores de colchões, não são mais efetivos na prevenção das úlceras por pressão que os protetores de colchões (Reddy, Gill & Rochon, 2006). Melhora da Mobilidade O paciente é incentivado a permanecer ativo e deambula sempre que possível. Quando sentado, o paciente é lembrado a mudar de posição com frequência para redistribuir o peso. Os exercícios ativos e passivos aumentam o tônus muscular, cutâneo e vascular. Para pacientes em risco para úlceras por pressão, são essenciais horários para mudança de decúbito e de exercícios; o reposicionamento deve acontecer durante todo o dia.

Melhora da Percepção Sensorial A enfermeira ajuda o paciente a reconhecer e compensar a percepção sensorial alterada. Dependendo da origem da alteração (p. ex., nível de consciência diminuído, lesão da medula espinal), são selecionadas intervenções específicas. As estratégias para melhorar a cognição e a percepção sensorial podem incluir estimular o paciente a aumentar a consciência de si próprio no ambiente, incentivá-lo a participar no autocuidado ou sustentar-lhe os esforços no sentido da compensação ativa para a perda sensorial (p. ex., um paciente com paraplegia que se ergue da posição sentada a cada 15 min). Um paciente com tetraplegia deve ter o peso deslocado a cada 30 min enquanto sentado em uma cadeira de rodas. Quando existe percepção sensorial diminuída, o paciente e os cuidadores são ensinados a inspecionar as áreas de pressão potenciais a cada manhã e noite, usando um espelho, quando necessário, visando observar a evidência do desenvolvimento da úlcera por pressão. Melhora da Perfusão Tecidual Atividade, exercício e reposicionamento melhoram a perfusão tecidual. Evita-se a massagem das áreas edemaciadas porque pode ocorrer lesão dos capilares e dos tecidos profundos. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve evitar massagear áreas avermelhadas porque isso pode aumentar a lesão da pele e tecidos já traumatizados.

Nos pacientes portadores de evidência de circulação periférica comprometida (p. ex., edema), o posicionamento e a elevação da região edemaciada do corpo para promover o retorno venoso e diminuir a congestão melhoram a perfusão tecidual. Além disso, a enfermeira ou a família deve ficar alerta para os fatores ambientais (p. ex., rugas nos lençóis, pressão de tubos) que podem contribuir para a pressão sobre a pele e para a circulação diminuída, removendo a fonte de pressão. Melhora do Estado Nutricional O estado nutricional do paciente deve ser adequado e um balanço nitrogenado positivo deve ser mantido porque as úlceras por pressão se desenvolvem com maior rapidez e são mais resistentes ao tratamento nos pacientes com transtornos nutricionais. Uma dieta hiperproteica com suplementos de proteína pode ser valiosa. As preparações com ferro podem ser necessárias para elevar a concentração de hemoglobina, de tal modo que os níveis de oxigênio tecidual possam ser preservados dentro dos limites aceitáveis. O ácido ascórbico (vitamina C) é necessário para a cura tecidual. Os outros nutrientes associados à pele saudável incluem a vitamina A, vitaminas do complexo B, zinco e enxofre. Com a nutrição e hidratação adequadas, a pele pode permanecer saudável, podendo ser reparados os tecidos lesionados (Tabela 11.4). Para avaliar o estado nutricional do paciente em resposta às estratégias terapêuticas, a enfermeira monitora a hemoglobina do paciente, nível de pré-albumina e peso corporal semanalmente. A avaliação nutricional é descrita em maiores detalhes no Capítulo 5. Tabela 11.4 REQUISITOS NUTRICIONAIS PARA PROMOVER A CURA DE ÚLCERAS POR PRESSÃO Nutriente

Justificativa

Quantidade Recomendada

Proteína

Reparação tecidual

1,25 a 1,5 g/kg/dia

Calorias

Poupar proteína

30 a 35 calorias/kg/dia

Restaurar o peso normal Água

Manter a homeostasia

Multivitaminas Promover a formação de colágeno

1 mℓ/caloria ingerida ou 30 mℓ/kg/dia 1 diariamente

Vitamina C

Promover a síntese de colágeno

500 a 1.000 mg/dia

Suportar a integridade da parede capilar Sulfato de zinco

Cofator para a formação do colágeno e síntese de proteína

220 mg/dia

Resposta de linfócito e fagócito normal Vitamina A

Estimular as células epiteliais Estimular a resposta imune Advertência: Um excesso pode provocar uma resposta inflamatória excessiva que poderia prejudicar a cicatrização

Redução do Atrito e do Cisalhamento O cisalhamento acontece quando os pacientes são puxados, quando se permite que eles sofram uma queda brusca ou quando movidos ao firmar os cotovelos ou calcanhares no colchão para apoio. Elevar a cabeceira do leito, mesmo que por alguns centímetros, aumenta a força de cisalhamento sobre a área sacral; portanto, a posição semirreclinada é evitada nos pacientes em risco. O posicionamento adequado com o suporte apropriado também é importante quando o paciente está sentado em uma cadeira. ALERTA DE ENFERMAGEM Para evitar as forças de cisalhamento, ao reposicionar os pacientes, a enfermeira deve levantar e evitar arrastar os pacientes sobre uma superfície. Os dispositivos que auxiliam na elevação devem ser empregados para evitar lesões ocupacionais.

Redução da Umidade Irritativa A umidade contínua sobre a pele deve ser evitada através de medidas de higiene meticulosas. É importante dar atenção especial para as dobras cutâneas, incluindo as áreas sob as mamas, braços e virilha, e entre os artelhos. Sudorese, urina, fezes e drenagem devem ser removidos da pele de imediato. A pele suja deve ser imediatamente lavada com sabão neutro e água, e, para secá-la, aplicamse pequenos golpes com uma toalha macia. A pele pode ser lubrificada com uma loção suave para mantê-la macia e maleável. São evitados agentes secantes e talcos. Pomadas de barreira tópica (p. ex., vaselina) podem ser valiosas na proteção da pele de pacientes incontinentes. Absorventes que colocam a umidade longe do corpo devem ser empregados para absorver a drenagem. Os pacientes incontinentes precisam ser examinados regularmente e ter suas fraldas úmidas e roupas de cama trocadas de imediato. Sua pele precisa ser limpa e seca de imediato. Promoção da Cura da Úlcera por Pressão A despeito do estágio da úlcera por pressão, a pressão sobre a área deve ser eliminada porque a úlcera não irá curar até que toda a pressão seja removida. O paciente não deve deitar nem sentar-se sobre a úlcera por pressão, mesmo que por alguns minutos. Esquemas de posicionamento e mudanças de decúbito individualizados devem ser escritos no plano de cuidado de enfermagem e seguidos com rigor. Além disso, o estado nutricional inadequado e as anormalidades hidreletrolíticas devem ser corrigidas para promover a cura. As feridas que drenam líquidos orgânicos e proteína colocam o paciente em um estado catabólico e predispõem à hipoproteinemia e às infecções secundárias graves. A deficiência de proteína deve ser corrigida para promover a cura da úlcera por pressão. Os carboidratos são necessários para “poupar” a proteína e para fornecer uma fonte de energia. A vitamina C e os elementos residuais, principalmente zinco, são necessários para a formação do colágeno e cura da ferida. LESÃO DE TECIDO PROFUNDO. A lesão de tecido profundo (LTP) é uma área localizada de pele intacta, purpúrea e colorida, ou uma bolha cheia de sangue que decorre da lesão do tecido mole subjacente em virtude da pressão ou cisalhamento. As LTP podem ser precedidas por relatos de dor localizada ou da

detecção da pele com tecido subjacente que se mostra firme, infiltrado ou mais quente ou mais frio que a pele adjacente. Essas lesões teciduais podem evoluir rapidamente, estando indicado o alívio imediato da pressão na área afetada. ÚLCERAS POR PRESSÃO EM ESTÁGIO I. Para permitir a cura das úlceras por pressão em estágio I, a pressão é removida para permitir o aumento da perfusão tecidual; os equilíbrios nutricional e hidreletrolítico são mantidos, o atrito e o cisalhamento são reduzidos e evita-se a umidade da pele. ÚLCERAS POR PRESSÃO EM ESTÁGIO II.Comumente, as úlceras por pressão em estágio II apresentam a ruptura de pele e se apresentam com um leito de ferida rosa avermelhado. No entanto, bolhas cheias de sangue intactas ou bolhas rompidas são por vezes aparentes. Além das medidas listadas para as úlceras por pressão em estágio I, deve ser provido um ambiente úmido, no qual a migração das células epidérmicas sobre a superfície da úlcera ocorre com maior rapidez, visando auxiliar a cura da ferida. A úlcera é gentilmente limpa com soro fisiológico estéril. Evita-se o uso de uma lâmpada de aquecimento para secar a ferida aberta, assim como o uso de soluções antissépticas que lesionam os tecidos saudáveis e retardam a cura da ferida. Os curativos oclusivos semipermeáveis, os wafers de hidrocoloide ou os curativos de soro fisiológico úmidos são valiosos para prover um ambiente úmido para a cura e na minimização da perda de líquidos e proteínas pelo corpo. ÚLCERAS POR PRESSÃO EM ESTÁGIOS III E IV. As úlceras por pressão em estágios III e IV caracterizam-se por lesão tecidual extensa. Além das medidas listadas para o estágio I, essas úlceras por pressão necróticas, avançadas, com drenagem, devem ser limpas (desbridadas) para criar uma área que irá curar. O tecido necrótico desvitalizado favorece o crescimento bacteriano, retarda a granulação e inibe a cura. A limpeza da ferida e o curativo são desconfortáveis; por conseguinte, a enfermeira deve preparar o paciente para o procedimento explicando-lhe o que irá acontecer e administrando-lhe a analgesia prescrita. O desbridamento pode ser realizado através de trocas de curativo molhado para úmido, lavagem mecânica de exsudato necrótico e infeccioso, aplicação das preparações enzimáticas prescritas que dissolvem o tecido necrótico, ou dissecção cirúrgica. Se uma escara (escara seca) cobre a úlcera, ela é removida por meios cirúrgicos para garantir uma ferida limpa e desvitalizada. O exsudato pode ser absorvido por curativos ou pós, pérolas ou géis hidrofílicos especiais. As culturas das úlceras por pressão infectadas são obtidas para orientar a seleção da antibioticoterapia. Depois que a úlcera por pressão é limpa, prescreve-se um tratamento tópico para promover a granulação. O novo tecido de granulação deve ser protegido de reinfecção, secagem e lesão, e deve-se tomar cuidado para evitar a pressão e trauma adicional à região. Curativos, soluções e pomadas aplicados na úlcera não devem interromper o processo de cura. Para as úlceras crônicas e não infectadas que estão curando por segunda intenção (cura de uma ferida aberta a partir da base para cima por depositar o novo tecido), podem ser usados o fechamento assistido por vácuo (VAC) ou o tratamento com oxigênio hiperbárico. O VAC envolve o uso de um curativo de esponja de pressão negativa na ferida para aumentar o fluxo sanguíneo, aumentando a formação do tecido de granulação e captação de nutriente e carga bacteriana decrescente. A terapia com oxigênio hiperbárico envolve a aplicação de oxigênio tópico em pressão aumentada diretamente na ferida ou colocando o paciente em uma câmara de oxigênio hiperbárico. Ambos os métodos de terapia com oxigênio hiperbárico promovem a cura da ferida estimulando o neocrescimento vascular e auxiliando na preservação do tecido lesionado (RoeckiWiedmann, Bennett & Kranke, 2005). Múltiplos agentes e protocolos são empregados para tratar as úlceras por pressão, mas a consistência é uma chave importante para o sucesso. A avaliação objetiva da úlcera por pressão (p. ex., medição do

tamanho e da profundidade da úlcera por pressão, inspeção para o tecido de granulação) para a resposta ao protocolo de tratamento deve ser feita a cada 4 a 6 dias. Monitorar com fotografias em intervalos semanais constitui uma estratégia confiável para monitorar o processo de cura, o qual pode levar semanas a meses. A intervenção cirúrgica é necessária quando a úlcera é extensa, quando existem complicações (p. ex., fístula) e quando a úlcera não responde ao tratamento. Os procedimentos cirúrgicos incluem o desbridamento, incisão e drenagem, ressecção óssea e enxerto de pele. A osteomielite é uma complicação comum das feridas com profundidade em estágio IV. Ver o Capítulo 68 para maiores informações sobre a osteomielite. Prevenção de Recorrência A recorrência das úlceras por pressão deve ser antecipada; por conseguinte, são essenciais a intervenção preventiva e exames continuados e frequentes. A tolerância do paciente para sentar ou deitar na área de pressão curada é aumentada gradualmente aumentando o tempo que se permite à pressão sobre a área em incrementos de 5 a 15 min. Ensina-se o paciente a aumentar a mobilidade e a seguir um regime de mudar a posição, deslocar o peso e reposicionar. O plano de ensino do paciente inclui estratégias para reduzir o risco de úlceras por pressão e métodos para detectar, inspecionar e minimizar as áreas de pressão. O reconhecimento e a intervenção precoces são primordiais para o tratamento a longo prazo da integridade cutânea prejudicada potencial.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Mantém a pele intacta. a. Não exibe áreas de eritema que não embranquece nas proeminências ósseas. b. Evita a massagem das proeminências ósseas. c. Não exibe rupturas na pele. 2. Limita a pressão sobre as proeminências ósseas. a. Muda a posição a cada 1 a 2 h. b. Usa as técnicas de ponte para reduzir a pressão. c. Usa equipamento especial quando apropriado. d. Eleva-se do assento da cadeira de rodas a cada 15 min. 3. Aumenta a mobilidade. a. Realiza os exercícios de amplitude de movimento. b. Adere ao esquema de mudança de posição. c. Avança o tempo sentado quando tolerado. 4. Apresenta melhora da capacidade sensorial e cognitiva. a. Demonstra melhora do nível de consciência. b. Lembra-se de inspecionar as áreas de úlcera por pressão potenciais a cada manhã e noite. 5. Demonstra melhora da perfusão tecidual. a. Exercita-se para aumentar a circulação. b. Eleva as partes do corpo suscetíveis ao edema. 6. Atinge e mantém o estado nutricional adequado. a. Verbaliza a importância da proteína e da vitamina C na dieta. b. Ingere a dieta rica em proteína e vitamina C.

c. Exibe níveis de hemoglobina, eletrólitos, pré-albumina, transferrina e de creatinina em níveis aceitáveis. 7. Evita o atrito e o cisalhamento. a. Evita a posição semirreclinada. b. Usa protetores de calcanhar quando apropriados. c. Levanta o corpo em lugar de deslizar sobre as superfícies. 8. Mantém a pele seca e limpa. a. Evita o contato prolongado com superfícies úmidas ou sujas. b. Mantém a pele seca e limpa. c. Usa loção para manter a pele lubrificada.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM PADRÕES DE ELIMINAÇÃO ALTERADOS A incontinência urinária e a incontinência intestinal ou constipação intestinal ou impactação são problemas que frequentemente acontecem nos pacientes com incapacidades. A incontinência prejudica a independência da pessoa, causando constrangimento e isolamento. Ela ocorre em até 15% da população idosa baseada na comunidade, e quase 50% dos residentes em asilos possuem incontinência intestinal e/ou vesical (Taylor & Kuchel, 2006). Além disso, a constipação intestinal pode ser um problema em pacientes com incapacidade. A evacuação completa e previsível do intestino é a meta. Quando não se estabelece uma rotina intestinal, o paciente pode experimentar distensão abdominal, extravasamento pequeno e frequente das fezes ou impactação.

Histórico A incontinência urinária pode resultar de múltiplas causas, inclusive infecção do trato urinário, instabilidade do detrusor, incompetência ou obstrução da saída da bexiga, comprometimento neurológico, espasmo ou contratura vesical e incapacidade de alcançar o vaso sanitário a tempo. A incontinência urinária pode ser classificada como de urgência, reflexa, de estresse, funcional ou total: • Incontinência de urgência: eliminação involuntária da urina associada a uma forte necessidade percebida de urinar. • Incontinência reflexa (neurogênica): associada a uma lesão da medula espinal que interrompe o controle cerebral, resultando em ausência da consciência sensorial da necessidade de urinar. • Incontinência de estresse: associada aos músculos perineais enfraquecidos que permitem o extrasamento da urina quando a pressão intra-abdominal está aumentada (p. ex., com a tosse ou espirro). • Incontinência funcional: incontinência nos pacientes com fisiologia urinária intacta que experimentam comprometimento da mobilidade, barreiras ambientais ou problemas cognitivos e que não conseguem alcançar e usar o vaso sanitário antes de se sujar. • Incontinência total: ocorre nos pacientes que não podem controlar as excreções por causa do comprometimento fisiológico ou psicológico; o controle das excreções é um foco essencial de cuidados de enfermagem. A história de saúde é usada para explorar as funções vesical e intestinal, os sintomas associados à disfunção, os fatores de risco fisiológicos para problemas de eliminação, a percepção dos indícios da micção e defecação, e as capacidades de higiene íntima funcionais. Os padrões prévios e atuais de

ingestão de líquido e micção podem ser valiosos na elaboração do plano de cuidado de enfermagem. Um registro dos horários de micção e as quantidades eliminadas é mantido por um mínimo de 48 h. Além disso, são registrados os episódios de incontinência e de atividade associada (p. ex., tosse, espirro, levantamento de peso), o horário e a quantidade da ingestão de líquido e os medicamentos. Esse registro é analisado e usado para determinar os padrões e as relações da incontinência com outras atividades e fatores. A capacidade de ir ao banheiro, manipular as roupas e usar o vaso sanitário são importantes fatores funcionais que podem estar relacionados com a incontinência. O funcionamento cognitivo correlato (percepção e verbalização da necessidade de urinar e capacidade de aprender a controlar a micção) também deve ser examinado. Além disso, a enfermeira revê os resultados dos exames diagnósticos (p. ex., EAS, exames urodinâmicos, volumes residuais pós-miccionais). A incontinência intestinal e a constipação intestinal podem resultar de múltiplas causas, como o controle diminuído ou ausente dos esfíncteres, comprometimento cognitivo ou perceptual, fatores neurogênicos, dieta e imobilidade. A origem do problema intestinal deve ser determinada. A enfermeira avalia os padrões intestinais normais do paciente, padrões nutricionais, uso de laxativos, problemas gastrintestinais (p. ex., colite), sons intestinais e reflexo e tônus, além das capacidades funcionais. A característica e a frequência das evacuações são registradas e analisadas.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Eliminação urinária prejudicada. • Retenção urinária. • Incontinência intestinal.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir o controle da incontinência ou retenção urinária, controle da incontinência intestinal e padrões de eliminação regulares.

Intervenções de Enfermagem Promoção da Continência Urinária Depois de identificada a natureza da incontinência urinária, desenvolve-se um plano de cuidado de enfermagem com base na análise dos dados do histórico. Desenvolveram-se diversas condutas para promover a continência urinária. Muitas condutas tentam condicionar o corpo para controlar a micção ou minimizar a ocorrência da micção não programada. A seleção da conduta depende da etiologia e do tipo de incontinência. Para que o programa seja bem-sucedido, é primordial a participação pelo paciente e o desejo de evitar episódios de incontinência; uma atitude otimista com feedback positivo, mesmo para pequenos ganhos, é essencial para o sucesso. O registro exato da ingestão e débito e da resposta do paciente para as estratégias selecionadas é essencial para a avaliação. Em nenhum momento a ingestão de líquido deve ser restrita para diminuir a frequência da micção. Deve ser garantida a ingesta de líquido suficiente (2.000 a 3.000 mℓ/dia, de acordo com as necessidades do paciente). Para otimizar a probabilidade de urinar quando agendado, as quantidades de líquido medidas podem ser administradas aproximadamente 30 min antes de tentativas de urinar. Além disso, grande parte do líquido deve ser consumida antes da noite para minimizar a necessidade de urinar com frequência durante a noite. ALERTA DE ENFERMAGEM

Refrigerantes carbonatados, milkshakes, álcool, suco de tomate e sucos de frutas cítricas são bebidas produtoras de alcalinidade que promovem o crescimento bacteriano na urina. Os pacientes devem ser incentivados a beber os líquidos mais produtores de ácido (p. ex., suco de laranja lima) para reduzir a possibilidade de infecção do trato urinário. A água é o líquido preferencial porque lava os rins e a bexiga.

A meta do treinamento vesical é restaurar a função normal da bexiga. O treinamento vesical pode ser usado com pacientes com capacidade cognitiva intacta que experimentam incontinência por urgência. Um esquema de micção e defecação é desenvolvido com base na análise dos dados do histórico. O esquema especifica os horários para que o paciente tente esvaziar a bexiga usando uma comadre, vaso sanitário ou cadeira higiênica. A privacidade deve ser fornecida durante os esforços de micção. O intervalo entre os horários de micção na fase inicial do período de treinamento vesical é curto (90 a 120 min). O paciente é incentivado a não urinar até o horário de micção especificado. São registrados o sucesso da micção e os episódios de incontinência. À medida que a capacidade e o controle vesicais do paciente aumentam, o intervalo é alongado. Comumente, existe uma relação temporal entre a ingestão de líquidos, alimentação, exercícios e micção. Os pacientes alertas podem participar no registro da ingestão, atividade e micção, podendo planejar o horário para atingir a continência máxima. O acesso ao vaso sanitário sem barreiras e a modificação das roupas podem ajudar os pacientes com incontinência funcional a atingir o autocuidado na higiene íntima e continência. O treinamento do hábito é usado para tentar manter os pacientes secos aderindo com rigor ao horário de higiene íntima, e pode ser bem-sucedido com a incontinência por estresse, urgência ou funcional. Se o paciente apresenta-se com confusão, os cuidadores levam-no ao vaso sanitário de acordo com o horário antes que ocorra a micção involuntária. A indiciação simples e a consistência promovem o sucesso. Períodos de continência e a micção bem-sucedida são reforçados de modo positivo. O biofeedback é um sistema através do qual os pacientes aprendem a contrair conscientemente os esfíncteres urinários e controlar os indícios da micção. Os pacientes com cognição intacta que apresentam incontinência por estresse ou urgência podem ganhar o controle vesical através do biofeedback. Os exercícios do assoalho pélvico (exercícios de Kegel) fortalecem o músculo pubococcígeo. O paciente é orientado para fortalecer os músculos do assoalho pélvico por 4 s por 10 vezes, sendo isso repetido 4 a 6 vezes/dia. Recomenda-se parar e iniciar o fluxo durante a micção para aumentar o controle. É essencial a prática diária. Esses exercícios são valiosos para mulheres com cognição intacta que experimentam a incontinência por estresse. A punção suprapúbica ou a massagem da parte interna da coxa podem produzir a micção ao estimular-se o arco reflexo da micção em pacientes com incontinência por reflexo. No entanto, esse método nem sempre é efetivo, devido a uma falta de coordenação do músculo do esfíncter do detrusor. À medida que a bexiga se contrai de modo reflexo para expelir a urina, o esfíncter vesical fecha de maneira reflexa, produzindo um volume urinário residual alto e uma incidência aumentada de infecção do trato urinário. O autocateterismo intermitente é uma alternativa apropriada para gerenciar a incontinência reflexa, retenção urinária e incontinência por hiperfluxo decorrente de uma bexiga muito distendida. A enfermeira enfatiza o esvaziamento regular da bexiga com técnica limpa. Os pacientes com incapacidade podem reutilizar e limpar as sondas com soluções de alvejante ou de peróxido de hidrogênio ou água e sabão, podendo usar um forno de micro-ondas para esterilizar os cateteres. A técnica de cateterismo intermitente asséptica é necessária nas instituições de cuidados de saúde por causa do potencial para a infecção urinária a partir de organismos resistentes. O autocateterismo

intermitente pode ser difícil para pacientes com mobilidade, destreza ou visão limitada; no entanto, os membros da família podem ser ensinados sobre o procedimento. O autocateterismo também é particularmente pertinente para pacientes com lesão da medula espinal, porque a maioria desses pacientes não possuem o controle voluntário da micção. Mesmo aqueles com lesões da medula espinal que podem urinar de forma voluntária devem medir sua urina residual (a quantidade de urina que permanece na bexiga depois da micção voluntária ou involuntária) através do autocateterismo. A sonda de demora é evitada, quando possível, por causa da alta incidência de infecções do trato urinário com sua utilização. O uso a curto prazo pode ser necessário durante o tratamento da ruptura cutânea grave devido à incontinência continuada. Os pacientes com incapacidade que não podem realizar o autocateterismo intermitente podem optar pelo uso de cateter suprapúbico para o controle vesical a longo prazo. O cateter suprapúbico é mais fácil de manter que a sonda de demora. Incentiva-se uma ingestão diária de líquido de 3.000 mℓ. O cateter externo (cateter com preservativo) e as bolsas de perna para coletar as micções espontâneas são úteis para pacientes homens com incontinência reflexa ou total. O design e o tamanho apropriados devem ser escolhidos para o sucesso máximo, devendo o paciente ou o cuidador ser ensinado sobre como aplicar o cateter com preservativo e como realizar a higiene diária, incluindo a inspeção da pele. Também deve ser fornecida a orientação sobre o esvaziamento da bolsa de perna, e modificações podem ser feitas para pacientes com destreza manual limitada. Os absorventes de incontinência (cuecas) podem ser úteis por vezes para pacientes com incontinência por estresse ou total para proteger as roupas, mas eles devem ser evitados sempre que possível. Os absorventes de incontinência apenas controlam, em vez de solucionar, o problema da incontinência. Da mesma forma, eles têm um efeito psicológico negativo sobre os pacientes, porque muitos pensam sobre os absorventes como fraldas. Todos os esforços devem ser feitos para reduzir a incidência dos episódios de incontinência através de outros métodos que foram descritos. Quando são usados os absorventes de incontinência, eles devem afastar a umidade do corpo para minimizar o contato da umidade e excreções com a pele. Os absorventes de incontinência úmidos devem ser trocados de imediato, a pele limpa e uma barreira de umidade é aplicada para proteger a pele. É importante para a autoestima do paciente evitar usar o termo fraldas. Promoção da Continência Intestinal As metas de um programa de treinamento intestinal são desenvolver hábitos intestinais regulares e evitar a eliminação intestinal desinibida. O esvaziamento regular e completo do intestino inferior resulta em continência intestinal. Um programa de treinamento intestinal tem a vantagem dos reflexos naturais do paciente. A regularidade, o momento, a nutrição e os líquidos, o exercício e o posicionamento correto promovem a defecação previsível. A enfermeira registra o horário da defecação, característica das fezes, ingestão nutricional, capacidades cognitivas e capacidade de autocuidado de higiene íntima funcional por 5 a 7 dias. A análise desse registro é valiosa quando se idealiza um programa intestinal para pacientes com incontinência fecal. A consistência em implementar o plano é essencial. Um horário regular de defecação é estabelecido, e devem ser feitas tentativas de evacuação dentro de 15 min do horário diário idealizado. Os reflexos gastrocólico e duodenocólico naturais ocorrem cerca de 30 min depois de uma refeição; portanto, um dos melhores horários para planejar a evacuação intestinal é depois do café da manhã. No entanto, quando o paciente teve um padrão de hábito previamente estabelecido em um horário diferente do dia, ele deve ser seguido.

O reflexo anorretal pode ser estimulado por um supositório retal (p. ex., glicerina) ou por estimulação mecânica (p. ex., estimulação digital com o dedo enluvado lubrificado ou dilatador anal). A estimulação mecânica deve ser usada apenas nos pacientes com incapacidade que não possuem função motora voluntária e sem sensação em consequência de lesões acima dos segmentos sacrais da medula espinal, como os pacientes com tetraplegia, paraplegia alta ou lesões cerebrais graves. A técnica não é efetiva nos pacientes que não possuem um arco reflexo sacral intacto (p. ex., aqueles com paralisia flácida). A estimulação mecânica e/ou a inserção de supositório devem ser iniciadas em torno de 30 min antes do horário de eliminação intestinal agendado, sendo o intervalo entre a estimulação e a defecação anotado para a modificação subsequente do programa intestinal. Quando a rotina intestinal está bem estabelecida, pode não ser necessária a estimulação com um supositório. O paciente deve assumir a posição agachada normal e usar um banheiro privativo para a defecação, se possível, embora uma cadeira higiênica acolchoada ou sanitário ao lado do leito sejam boas alternativas. Um assento sanitário elevado é uma modificação simples que pode facilitar o uso do vaso sanitário para um paciente com incapacidade. O tempo para ficar sentado é limitado nos pacientes que estão em risco para a ruptura da pele. Evitam-se comadres. Um paciente com uma incapacidade que não pode sentarse em um vaso sanitário deve ser posicionado em decúbito lateral esquerdo, com as pernas flexionadas e a cabeceira do leito elevada em 30 a 45° para aumentar a pressão intra-abdominal. O acolchoamento protetor é colocado atrás das nádegas. Quando possível, o paciente é orientado a fazer força para baixo e contrair os músculos abdominais. A massagem no abdome da direita para a esquerda facilita o movimento das fezes no trato inferior. Prevenção da Constipação Intestinal O registro da eliminação intestinal, das características das fezes, da ingestão alimentar e de líquidos, do nível de atividade, da peristalse, dos medicamentos e de outros dados de histórico é revisto para desenvolver o plano de tratamento. Múltiplas condutas podem ser empregadas para evitar a constipação intestinal. A dieta deve incluir a ingestão adequada de alimentos ricos em fibras (vegetais, frutas, farelo de cereais) para evitar a formação de fezes endurecidas e para estimular a peristalse. A ingesta diária de líquidos deve ser de 2 a 3 ℓ, exceto quando contraindicado. A ingestão de suco de ameixa (120 mℓ), 30 min antes de uma refeição, 1 vez/dia, é valiosa em alguns casos quando a constipação intestinal constitui um problema. A atividade física e o exercício são incentivados, assim como o autocuidado na higiene íntima. Os pacientes são incentivados a responder à urgência natural para defecar. É fornecida privacidade durante a higiene íntima. Emolientes fecais, agentes formadores de massa, estimulantes brandos e supositórios podem ser prescritos para estimular a defecação e evitar a constipação intestinal.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Demonstra o controle das funções intestinal e vesical. a. Não experimenta episódios de incontinência. b. Evita a constipação intestinal. c Atinge a independência na higiene íntima. d. Expressa satisfação com o nível de controle intestinal e vesical. 2. Alcança a continência urinária. a. Usa a conduta terapêutica que é adequada para o tipo de incontinência. b. Mantém a ingestão adequada de líquidos.

c. Lava e seca a pele depois de episódios de incontinência. 3. Alcança a continência intestinal. a. Participa no programa intestinal. b. Verbaliza a necessidade de horário regular para a evacuação intestinal. c. Modifica a dieta para promover a continência. d. Usa estimulantes intestinais conforme prescrito e necessário. 4. Experimenta alívio da constipação intestinal. a. Usa dieta rica em fibras, líquidos e exercício para promover a defecação. b. Responde à urgência para defecar.

Incapacidade e Questões de Sexualidade Uma questão importante confrontada por pacientes com incapacidade e um componente vital do autoconceito é a sexualidade. A sexualidade envolve não apenas a atividade sexual biológica, mas também o conceito de masculinidade ou feminilidade da pessoa. Ela afeta a maneira pela qual as pessoas reagem às outras e são percebidas por elas, sendo expressa não somente pela intimidade física, mas também pelo carinho e intimidade emocional. Os problemas da sexualidade experimentados por pacientes com incapacidade incluem o acesso limitado para informações sobre a sexualidade, falta de oportunidade de formar amizades e relacionamentos amorosos, autoimagem comprometida e baixa autoestima. As pessoas com incapacidade podem ter dificuldades físicas e emocionais que interferem com as atividades sexuais. Por exemplo, o diabetes e a lesão da medula espinal podem afetar a capacidade dos homens de ter ereções. Os pacientes que sofreram um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral podem temer um evento que ponha em risco a vida (p. ex., outro infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) durante a atividade sexual. Alguns pacientes podem temer a perda do controle intestinal ou vesical durante os momentos íntimos. As alterações no desejo por sexo e na qualidade das atividades sexuais podem ocorrer para o paciente e o parceiro que pode estar muito envolvido na função de cuidador para ter desejo e energia para as atividades sexuais. No entanto, uma perda da função sexual não corresponde necessariamente a uma perda da sensação sexual. Os aspectos físicos e emocionais da sexualidade, apesar da perda física da função, continuam a ser importantes para pessoas com incapacidades. Infelizmente, a sociedade e alguns profissionais de saúde contribuem para esses problemas ao ignorar a sexualidade do paciente e ao visualizar as pessoas com incapacidade como assexuais. O próprio desconforto dos profissionais de saúde e a falta de conhecimento relacionado com as questões de sexualidade impedem-nos de prover os pacientes com incapacidade e seus parceiros com intervenções que promovam a intimidade saudável. As enfermeiras que cuidam de pessoas com incapacidade devem reconhecer e abordar as questões sexuais para promover os sentimentos de autovalorização. A enfermeira deve “criar aberturas” para que o paciente aborde suas preocupações da sexualidade e demonstrar aptidão para a escuta e ajudar na superação dessas preocupações. No caso de um casal que lida com a incapacidade, isso pode revestir a forma de um comentário simples, como “outras pessoas em sua situação expressaram preocupação a respeito de como esta incapacidade pode afetar sua própria sexualidade, os sentimentos entre o casal e os aspectos íntimos de seu relacionamento. Se um de vocês tem esses tipos de preocupações, estou aqui para escutá-los”. A enfermeira também desempenha um papel principal ao prover a educação apropriada do paciente sobre como as incapacidades específicas

afetam a função sexual. Por exemplo, a artrite produz fadiga e rigidez matinal, tornando o sexo planejado à tarde uma melhor alternativa; a lesão da medula espinal compromete as ereções e as ejaculações; e o trauma encefálico pode produzir um interesse maior ou menor no comportamento sexual. Aulas, livros, filmes e grupos de apoio são instrumentos úteis para ajudar os pacientes a aprender sobre sexualidade e incapacidade. Quando a discussão aberta e a educação sobre a incapacidade e a sexualidade não ajudam o paciente a atingir suas metas de sexualidade, a enfermeira deve encaminhar o paciente para o aconselhamento continuado com um terapeuta ou conselheiro sexual. O paciente pode precisar de treinamento em comunicação e nas habilidades sociais e de assertividade para desenvolver os relacionamentos desejados. Os grupos de apoio e defesa, como o National Peer Support Network da National Spinal Cord Injury Association (ver lista de Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas) proporcionam excelentes recursos de informações que se relacionam com questões como sexualidade para pacientes, famílias e enfermeiras.

Fadiga Pessoas com incapacidade frequentemente experimentam fadiga, a qual pode comprometer a recuperação funcional e a reintegração plena nos papéis de família e da comunidade. Por exemplo, os pacientes com acidentes vasculares cerebrais podem experimentar fadiga e uma subsequente falta de resistência que afeta sua capacidade de participar nas atividades diárias subsequentes (Schepers, VisserMeily, Ketelaar, et al., 2006). O desgaste físico e emocional pode ser causado por desconforto e dor associados a um problema de saúde crônico, descondicionamento associado a períodos prolongados de repouso no leito e imobilidade, função motora comprometida requerendo gasto excessivo de energia para deambular, e as frustrações em realizar as AVD. O enfrentamento ineficaz com a incapacidade, o luto não resolvido, os padrões de sono desordenados e a depressão também podem contribuir para a fadiga, a qual pode interferir com o engajamento ativo no processo de reabilitação. O paciente é incentivado a usar as estratégias de enfrentamento para gerenciar o impacto psicológico da incapacidade e as técnicas de tratamento da dor para controlar os desconfortos associados (ver o Capítulo 13 para uma discussão do tratamento da dor). Além disso, a enfermeira pode ensinar o paciente a gerenciar a fadiga através do estabelecimento de prioridades e das técnicas de conservação de energia (Quadro 11.12).

Terapias Complementares e Alternativas Pessoas com incapacidade podem procurar várias terapias diferentes. Para algumas pessoas, a cavalgada terapêutica afeta todos os sistemas orgânicos. Os instrutores são certificados através da North American Riding for the Handicapped Association. A terapia com animais de estimação e os programas de cão de companhia reduziram o estresse e promoveram o enfrentamento para muitas pessoas com incapacidade. Os cães treinados podem latir, alertando as pessoas sobre a necessidade de assistência emergencial, ajudar com pequenos objetos ou assistir na ativação de chamadas de emergência. Os animais de serviço fornecem companhia, bem como assistência física para pessoas idosas e pessoas com incapacidade que possam viver sozinhas. QUADRO

11.12

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Aprender a Lidar com as Incapacidades

Assumir o Controle de sua Vida • Defrontar-se com a realidade de sua incapacidade. • Enfatizar as áreas de força. • Permanecer olhando para frente. • Procurar maneiras inventivas de acabar com os problemas. • Compartilhar as preocupações e as frustrações. • Manter e melhorar a saúde geral. • Planejar para a recreação. Ter Metas e Prioridades Bem Definidas • Manter as prioridades em ordem: eliminar as atividades não essenciais. • Planejar e compassar suas atividades. Organizar sua Vida • Planejar cada dia. • Organizar o trabalho. • Realizar a tarefa em etapas. • Distribuir o trabalho pesado durante todo o dia ou semana. Conservar a Energia • Repousar antes de realizar as tarefas difíceis. • Interromper a atividade antes que ocorra a fadiga. • Continuar com um programa de condicionamento com exercícios para fortalecer os músculos. Controlar seu Ambiente • • • • • • • •

Tentar ser bem organizado. Manter os pertences no mesmo local, de tal modo que eles possam ser encontrados com um mínimo de esforço. Guardar o equipamento (cuidado pessoal, artes manuais, trabalho) em uma caixa ou cesta. Utilizar as técnicas de conservação de energia e de simplificação do trabalho. Manter o trabalho dentro do alcance fácil e na sua frente. Usar equipamentos de adaptação, auxílios de autoajuda e aparelhos que economizam o trabalho. Recrutar a assistência dos outros; delegar quando necessário. Empreender as precauções de segurança.

As enfermeiras podem incentivar as pessoas com incapacidade a aproveitar os programas comunitários. As aulas de Tai-chi melhoram a força muscular, equilíbrio e coordenação e podem ajudar a evitar quedas nos idosos. As pessoas com incapacidade, incluindo usuários de cadeira de rodas, podem participar nas aulas de Tai-chi para a melhora do equilíbrio, coordenação, força muscular e controle, bem como para uma sensação de bem-estar. Escrever diários ajudou pessoas deprimidas e suas famílias a superar muitas reações emocionalmente exaustivas às circunstâncias adversas. As enfermeiras são instrumentos no ensino de pacientes e familiares sobre essa técnica custo-efetiva. Os exercícios de relaxamento também podem ser ensinados pela enfermeira e incentivados em todos os ambientes, inclusive o hospital, ambiente de reabilitação, áreas ambulatoriais e em casa.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Uma meta importante da reabilitação consiste em assistir o paciente a retornar para o ambiente domiciliar depois de aprender a gerenciar a incapacidade. Um sistema de referência mantém a continuidade do cuidado quando o paciente é transferido para casa ou para uma instituição de cuidados prolongados. O plano para a alta é formulado quando o paciente é admitido pela primeira vez no hospital, sendo os planos de alta feitos tendo em mente o potencial funcional do paciente.

Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Os gastos significativos de tempo e recursos são necessários para garantir que os pacientes obtenham as habilidades e a confiança para o autogerenciamento de sua saúde de maneira efetiva depois da alta do hospital. Os programas formais fornecem aos pacientes estratégias efetivas para interpretar e gerenciar problemas específicos da doença e as habilidades necessárias para a resolução do problema, bem como construir e manter a autoconsciência e a autoeficácia. Os programas de autocuidado frequentemente utilizam condutas multifacetadas, incluindo o ensino didático, sessões de grupo, planos de aprendizado individual e recursos baseados na Internet. Ao planejar a conduta para o autocuidado, é importante que a enfermeira considere o conhecimento, experiência, bases social e cultural, nível de educação formal e o estado psicológico de cada paciente. A preparação do autocuidado também deve abranger o curso do período de recuperação, devendo ser monitorada e atualizada regularmente quando os aspectos do autocuidado são dominados pelo paciente. A preparação para o autocuidado também é altamente relevante para os cuidadores informais do paciente na reabilitação. Quando um paciente recebe alta do cuidado agudo ou de uma instituição de reabilitação, os cuidadores informais, em regra os familiares, frequentemente assumem o cuidado e o suporte do paciente. Embora as tarefas de cuidado mais óbvias envolvam o cuidado físico (p. ex., higiene pessoal, vestir-se e arrumar-se), outros elementos do papel de cuidador incluem o suporte psicossocial e um compromisso com esse papel de suporte. Dessa maneira, é necessário avaliar o sistema de suporte do paciente (família, amigos) antes da alta. As atitudes da família e dos amigos em relação ao paciente, sua incapacidade e retorno para casa são importantes na elaboração de uma transição bem-sucedida para casa. Nem todas as famílias podem realizar os programas árduos de exercício, fisioterapia e cuidados pessoais que o paciente pode precisar. Elas podem não ter os recursos nem a estabilidade para cuidar de familiares com uma incapacidade grave. As tensões físicas, emocionais, econômicas e de energia de uma condição incapacitante podem desestabilizar mesmo uma família estável. Os membros da equipe de reabilitação não devem julgar a família, mas, em vez disso, prover as intervenções de suporte que ajudam a família a atingir seu maior nível de função. Os familiares precisam saber o máximo possível sobre a condição e cuidado do paciente, de tal modo que eles não temam o retorno do paciente para casa. A enfermeira desenvolve métodos para ajudar o paciente e a família a lidar com os problemas que possam surgir. Uma lista de verificação de AVD individualizada para o paciente e para a família pode ser desenvolvida para se certificar de que a família se mostra proficiente em auxiliar o paciente em determinadas tarefas (Quadro 11.13).

Cuidado Continuado Uma enfermeira de cuidados domiciliares pode visitar o paciente no hospital, entrevistá-lo e à família, e rever a folha de AVD para aprender quais atividades o paciente pode executar. Isso ajuda a garantir que a continuidade do cuidado seja provida e que o paciente não regresse, mas, em vez disso, mantenha a independência obtida enquanto no ambiente hospitalar ou de reabilitação. A família pode precisar comprar, obter emprestado ou improvisar o equipamento necessário, como grades de segurança, um assento sanitário elevado ou cadeira higiênica, ou um banco de banheira. Pode haver necessidade de construir rampas ou alargar os vãos de porta para possibilitar o pleno acesso. Os familiares são ensinados a usar o equipamento e recebem uma cópia do folheto de instruções do fabricante sobre o equipamento, os nomes das pessoas a acessar, as listas de suprimentos relacionados com o equipamento e onde eles podem ser obtidos. Um resumo por escrito do plano de cuidado é incluído no ensino da família. O paciente e os familiares são lembrados sobre a importância da triagem de saúde rotineira e as outras estratégias de promoção da saúde.

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

QUADRO

Controle sobre o Regime Terapêutico em Casa

11.13

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a: • Falar sobre o impacto da incapacidade sobre o funcionamento fisiológico. • Falar sobre as alterações no estilo de vida necessárias para manter a saúde. • Dizer o nome, dose, efeitos colaterais, frequência e horário para todos os medicamentos. • Dizer como obter os suprimentos médicos depois da alta. • Identificar as necessidades de equipamentos médicos duráveis, uso adequado e manutenção necessários para a utilização segura: [ ] Cadeira de rodas manual/elétrica [ ] Almofada [ ] Barras de segurança [ ] Prancha de deslizamento [ ] Elevador mecânico [ ] Assento sanitário acolchoado elevado [ ] Cadeira de rodas higiênica acolchoada

[ ] Cadeira higiênica [ ] Muletas [ ] Andador [ ] Prótese [ ] Órtese [ ] Leito especial

• Demonstrar o uso do equipamento de adaptação para as atividades de vida diária: [ ] Esponja com cabo longo [ ] Esticador [ ] Manguito universal [ ] Placa de colchão e de defesa

[ ] Utensí lios pesados, faca com rolo, talheres [ ] Fechos especiais para roupas [ ] Outros

• Demonstrar as habilidades de mobilidade: [ ] Transferências: leito para cadeira; para dentro e fora do vaso sanitário e banheira; para dentro e fora do carro [ ] Transitar por rampas, meios-fios, escadas [ ] Assumir a posição sentada a partir da posição de decúbito dorsal [ ] Virar de um lado para outro no leito [ ] Manobrar a cadeira de rodas; controlar descansos para braços e pernas; travar os freios [ ] Deambular com segurança usando os dispositivos assistivos [ ] Realizar os exercí cios de amplitude de movimento [ ] Realizar exercí cios de fortalecimento muscular • Demonstrar o cuidado com a pele: [ ] Inspecionar as proeminências ósseas a cada manhã e noite. [ ] Identificar a úlcera por pressão em estágio I e as ações a empreender, quando presente. [ ] Trocar os curativos para as úlceras por pressão nos estágios II a IV [ ] Dizer os requisitos nutricionais para promover a cura das úlceras por pressão [ ] Demonstrar o alí vio da pressão em intervalos prescritos [ ] Dizer o esquema de sentar e demonstrar os levantamentos de peso na cadeira de rodas [ ] Demonstrar a adesão ao esquema de mudança de decúbito no leito, posicionamento no leito e uso de técnicas de ponte [ ] Aplicar e usar botas de proteção nos horários prescritos [ ] Demonstrar a postura sentada correta na cadeira de rodas [ ] Demonstrar as técnicas para evitar o atrito e o cisalhamento no leito [ ] Demonstrar a higiene adequada para manter a integridade da pele • Demonstrar o cuidado vesical: [ ] Dizer o esquema para urinar, higiene í ntima e cateterismo [ ] Identificar a relação da ingestão de lí quidos e a micção e o esquema de cateterismo [ ] Dizer como realizar os exercí cios de fortalecimento do assoalho pélvico [ ] Demonstrar o autocateterismo intermitente e o cuidado com o equipamento de cateterismo [ ] Demonstrar o cuidado com a sonda de demora [ ] Demonstrar a aplicação do cateter com preservativo externo [ ] Demonstrar a aplicação, esvaziamento e a limpeza da bolsa de drenagem urinária [ ] Demonstrar a aplicação dos absorventes de incontinência e para a realização da higiene perineal [ ] Dizer os sinais e os sintomas da infecção do trato urinário • Demonstrar os cuidados intestinais [ ] Dizer a ingestão nutricional ótima para promover a evacuação [ ] Identificar o horário para a evacuação intestinal ótima [ ] Demonstrar as técnicas para aumentar a pressão intra-abdominal; manobra de Valsalva; massagem abdominal; inclinação para diante [ ] Demonstrar as técnicas para estimular os movimentos intestinais; ingerir lí quidos mornos; estimulação digital; inserção de supositórios

paciente

cuidador

[ ] Demonstrar a posição ótima para a evacuação intestinal; sobre o vaso sanitário, com os joelhos mais elevados que os quadris; em decúbito lateral esquerdo no leito com os joelhos flexionados e a cabeceira do leito elevada em 30 a 45° [ ] Identificar as complicações e as estratégias de correção para a reeducação intestinal: constipação intestinal, impacção, diarreia, hemorroidas, sangramento retal, lacerações anais • Identificar os recursos comunitários para suporte por colegas e pela famí lia [ ] Identificar os números telefônicos dos grupos de apoio para pessoas com incapacidade [ ] Dizer as localizações e horários das reuniões • Demonstrar como acessar o transporte: [ ] Identificar as localizações de acessibilidade de cadeira de rodas para trens e ônibus públicos [ ] Identificar os números telefônicos para caminhonetes particulares para cadeiras de rodas [ ] Contatar o departamento de trânsito para permissão de estacionamento para portadores de necessidade especial [ ] Contatar o departamento de trânsito para exame de habilitação quando apropriado [ ] Identificar os recursos para adaptar veí culos particulares com controles manuais ou elevador para cadeira de rodas • Identificar os recursos para a reabilitação vocacional: [ ] Dizer o nome e o número telefônico do conselheiro de reabilitação vocacional [ ] Identificar as oportunidades educacionais que podem levar ao futuro emprego • Identificar os recursos comunitários para a recreação: [ ] Dizer os centros de recreação locais que oferecem programas para pessoas com incapacidade [ ] Identificar as atividades de lazer que podem ser buscadas na comunidade • Identificar a necessidade para as atividades de promoção e triagem de saúde

Uma rede de serviços de suporte e sistemas de comunicação pode ser necessária para aumentar a oportunidade para viver de modo independente. A enfermeira usa as habilidades administrativas e de colaboração para coordenar essas atividades e unir a rede de cuidados. A enfermeira também fornece os cuidados habilitados, inicia as referências adicionais, quando indicado, e serve como uma defensora e conselheira do paciente quando são encontrados obstáculos. A enfermeira continua a reforçar o ensino prévio e ajuda o paciente a estabelecer e atingir as metas programadas. O grau em que o paciente se adapta ao ambiente de casa e da comunidade depende da confiança e autoestima desenvolvidas durante o processo de reabilitação e assentadas sobre a aceitação, suporte e reações dos familiares, empregadores e membros da comunidade. Existe uma tendência crescente de as pessoas com incapacidade grave viverem independentes, quer sozinhas, quer em grupos que compartilham os recursos. A preparação para a vida independente deve incluir o treinamento no gerenciamento de uma residência e trabalhar com atendentes de cuidados pessoais, bem como o treinamento na mobilidade. A meta reside na integração na comunidade — viver e trabalhar na comunidade com alojamento, emprego, prédios públicos, transporte e recreação acessíveis. Os serviços de reabilitação estaduais fornecem serviços para assistir as pessoas com incapacidade a obter o auxílio que elas precisam para se engajarem no emprego lucrativo. Esses serviços incluem serviços diagnósticos, médicos e de saúde mental. Aconselhamento, treinamento, colocação e serviços de acompanhamento estão disponíveis para ajudar as pessoas com incapacidade a selecionar e obter empregos. Quando o paciente é transferido para uma instituição de cuidados prolongados, a transição é planejada para promover o progresso continuado. A independência obtida continua a ser suportada, sendo estimulado o progresso. O ajuste da instalação é promovido através da comunicação. Os familiares são incentivados a visitar o paciente, envolver-se com ele e levá-lo para casa em fins de semana e feriados, quando possível. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Um homem solteiro de 40 anos de idade com uma história de 15 anos de esclerose múltipla (EM) é

admitido em sua unidade de reabilitação. Atualmente, ele apresenta EM secundária progressiva com muitos sintomas incapacitantes. Ele é intensamente dependente da família, da equipe de enfermagem domiciliar e dos profissionais de reabilitação. Suas condições secundárias incluem a disfunção vesical e intestinal, comprometimento visual, mobilidade prejudicada causada pela espasticidade e paralisia de seus membros inferiores, fadiga intensa, tremor e dor. Qual é o papel da enfermagem para impedir o desenvolvimento de úlceras por pressão nesse paciente? Descreva as orientações que você forneceria para o paciente, família e profissionais do cuidado domiciliar a respeito da prevenção das úlceras por pressão. Qual é a evidência que suporta as propriedades dessas orientações e quão consistente é essa evidência? Quais os critérios que você usou para determinar a força da evidência para as intervenções que auxiliam na prevenção das úlceras por pressão? 2. Uma mulher casada, com 45 anos de idade, em recuperação de um abscesso epidural espinal, acabou de ser admitida em sua unidade médico-cirúrgica. Ela sofreu excisão cirúrgica do abscesso e continua a ser tratada com antibióticos por meio de um cateter central inserido por via periférica. Seus problemas contínuos incluem dor, mobilidade física prejudicada, retenção urinária e déficits nutricionais. Como um instrumento de avaliação funcional ajuda a determinar o nível de funcionamento da paciente? Ao discutir o nível de funcionamento da paciente com a equipe de reabilitação, descreva os tipos de atividades de autocuidado que você incluiria em seu plano de reabilitação para a paciente e família. Qual seria a importância de incluir uma avaliação psicossocial no plano de reabilitação e por quê? 3. Uma mulher de 78 anos de idade que reside em uma clínica de repouso é admitida em sua unidade médicocirúrgica após tratamento cirúrgico de uma fratura de quadril. A meta global da reabilitação consiste em recuperar a função pré-fratura. Quais as metas em curto prazo do processo de reabilitação que sustentariam a melhoria no retorno funcional? Como você promoveria a mobilização precoce? Que avaliações são importantes considerar ao coordenar um plano de reabilitação com a equipe interdisciplinar? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. 1 N.R.T.: Por opção da autora da obra, manterei a expressão pessoa com incapacidade em vez de pessoas com necessidades especiais, conforme definição no Capítulo 10.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a população norte-americana idosa com base nas tendências demográficas.

2.

Descrever o significado do cuidado preventivo e da promoção da saúde do idoso.

3.

Comparar e contrastar os aspectos fisiológicos do envelhecimento nos idosos com aqueles dos adultos de meia-idade.

4.

Identificar os problemas de saúde física e mental comuns do envelhecimento e seus efeitos sobre o funcionamento das pessoas idosas e suas famílias.

5.

Identificar o papel da enfermeira ao atender às necessidades dos cuidados de saúde do paciente idoso.

6.

Especificar as implicações de enfermagem relacionadas com a terapia medicamentosa nas pessoas idosas.

7.

Examinar as preocupações das pessoas idosas e suas famílias em casa e na comunidade, no ambiente de cuidados agudos e na instituição de cuidados prolongados.

8.

Discutir o potencial efeito econômico sobre o cuidado de saúde da grande população idosa nos EUA.

GLOSSÁRIO abuso do idoso: o dano físico, emocional ou financeiro para uma pessoa idosa por um ou mais filhos, cuidadores ou outras pessoas; inclui a negligência ageísmo: uma tendência que discrimina, estigmatiza e ressalta as desvantagens das pessoas idosas com base unicamente em sua idade cronológica atividades de vida diária (AVD): atividades de cuidados pessoais básicos: tomar banho, vestir-se, arrumar-se, alimentar-se, fazer a higiene íntima e transferir-se atividades instrumentais de vida diária (AIVD): atividades que são essenciais para a vida independente, como fazer compras, cozinhar, afazeres domésticos, usar o telefone, gerenciar o horário dos medicamentos e finanças, e ser capaz de viajar de carro ou transporte público delírio: um estado de confusão aguda que começa com a desorientação; quando não é imediatamente tratado e avaliado, pode progredir para mudanças no nível de consciência, lesão cerebral irreversível e, por vezes, morte demência: termo amplo para uma síndrome caracterizada por um declínio geral no funcionamento cerebral superior, como o raciocínio, com um padrão de declínio eventual na capacidade de realizar mesmo as atividades básicas de vida diária, como a higiene íntima e alimentar-se depressão: o distúrbio afetivo (do humor) mais comum do envelhecimento; resulta de alterações na recaptação do transmissor neuroquímico serotonina em resposta à doença crônica e ao estresse emocional relacionados com as alterações físicas e sociais associadas ao processo do envelhecimento diretiva antecipada: um documento formal, endossado legalmente, que fornece instruções sobre o cuidado (“testamento”) fenômeno crepuscular: confusão aumentada à noite morbidade concomitante: ter mais de uma doença ao mesmo tempo (p. ex., diabetes melito e insuficiência cardíaca congestiva)

orientação: a capacidade de uma pessoa para reconhecer quem é e onde está em um continuum de tempo, usado para avaliar o estado cognitivo básico da pessoa polifarmácia: a administração de múltiplas medicações ao mesmo tempo; comum em pessoas idosas com várias doenças crônicas presbiacusia: a capacidade diminuída de ouvir tons de alta tonalidade que começa naturalmente na meia-idade, em consequência das alterações irreversíveis da orelha interna presbiopia: a diminuição na acomodação visual que ocorre com o avançar da idade procuração durável: um documento formal, legalmente endossado, que identifica por procuração quem pode tomar decisões quando o signatário se torna incapacitado

O envelhecimento, o processo normal de alterações relacionadas com o tempo, começa com o nascimento e continua durante toda a vida. Os norte-americanos estão vivendo por mais tempo e, dessa maneira, o número de idosos norte-americanos é o segmento da população que se expande com maior rapidez. Portanto, sempre que as enfermeiras trabalham com uma população adulta, é provável que elas se deparem com a maioria dos pacientes idosos. Este capítulo apresenta teorias do envelhecimento, alterações normais relacionadas com a idade, problemas de saúde associados ao envelhecimento e os modos pelos quais as enfermeiras podem abordar as questões de saúde dos idosos.

Revisão do Envelhecimento Demografia do Envelhecimento A expectativa de vida, o número médio de anos que se pode esperar que a pessoa viva, aumentou notavelmente nos últimos 100 anos. A proporção de norte-americanos com 65 anos de idade ou mais triplicou nos últimos 100 anos (4,1% em 1900 para 12,4% da população em 2006) (U.S. Census Bureau, 2007). Em torno de 2030, estima-se que 20% dos norte-americanos terão 65 anos de idade ou mais (Figura 12.1). Em 1900, a expectativa média de vida era de 47 anos, mas, em torno de 2004, esse dado aumentou para 77,8 anos. À medida que a população idosa aumenta, o número de pessoas que vivem até uma idade muito avançada está aumentando notavelmente. Em 1950, havia 3,8 milhões de pessoas com mais de 75 anos de idade; isto perfazia 2,6% da população total. Estima-se que esse número aumente até aproximadamente 20 milhões em 2010 (6,8% do total) para 33 milhões em 2030 (9,2%) e para quase 50 milhões em 2050 (11,6%) (National Center for Health Statistics [NCHS], 2006).

Figura 12.1 Perfil de norte-americanos com 65 anos de idade ou mais com base nos dados do U.S. Bureau of the Census. Dados de 1900 até o momento são usados para predizer os milhões de norte-americanos com 65 anos de idade ou mais no ano de 2030. De www.aoa.gov/aoa/stats/profile/default.htm

A população idosa está se diversificando como reflexo da mudança demográfica nos EUA. Embora a população idosa venha crescendo em número em todos os grupos raciais e étnicos, projeta-se uma

velocidade de crescimento mais rápida na população hispânica, na qual se espera um aumento dos 6 milhões em 2004 para uma estimativa de 17,5 milhões em 2050 (NCHS, 2006). Proporcionalmente, haverá um declínio significativo no percentual da população branca não hispânica. Em 2030, estima-se que a população branca não hispânica diminuirá para 72% da população idosa; 11% serão hispânicos, 10% negros e 5% asiáticos (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2007a). Embora a maior parte dos idosos goze de boa saúde, nos estudos nacionais tanto quanto 20% dos adultos com 65 anos de idade ou mais relatam uma incapacidade crônica. A doença crônica é a principal causa de incapacidade; cardiopatia, câncer e acidente vascular cerebral continuaram a ser as três principais causas de morte nas pessoas com 65 anos de idade ou mais nos EUA (Tabela 12.1). Em 2005, a doença de Alzheimer e o diabetes melito foram classificados como a quinta e a sexta causas de doença, respectivamente (NCHS, 2006). Ver o Capítulo 10 para uma discussão adicional da doença crônica e incapacidade.

Estado de Saúde do Idoso A maioria das mortes nos EUA ocorre em pessoas com 65 anos de idade ou mais, e metade destas são causadas pela cardiopatia e câncer. No entanto, devido às melhorias na prevenção, detecção e tratamento das doenças, houve um impacto perceptível sobre a saúde das pessoas com 65 anos de idade ou mais. Nos últimos 50 anos, houve um declínio nas mortes globais e, especificamente, mortes por cardiopatia e, mais recentemente, por câncer. Entre 2003 e 2004, houve uma redução significativa em todas as 10 principais causas de morte; as mortes por cardiopatia declinaram 6,4% e aquelas por câncer diminuíram 2,9% (NCHS, 2006). Tabela 12.1 TAXAS DE MORTALIDADE PARA AS 10 CAUSAS PRINCIPAIS DE MORTE NAS PESSOAS COM 65 ANOS DE IDADE OU MAIS EM 2004 Classificação

Causa da Morte

Taxa (por 100.000)

Todas as causas

4.698,8

1

Cardiopatias

1.898,7

2

Neoplasias malignas

1.051,7

3

Doenças vasculares cerebrais

346,2

4

Doenças pulmonares obstrutivas crônicas e condições aliadas

284,3

5

Doença de Alzheimer

170,6

6

Diabetes melito

146,0

7

Pneumonia e influenza

139,0

8

Nefrite, síndrome nefrótica e nefrose

93,8

9

Acidentes (lesões não intencionais)

93,7

10

Septicemia

68,6

De National Center for Health Statistics, Health, United States (NCHS), 2006. Disponível em www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06.pdf

Em 2006, mais de 70% dos norte-americanos idosos não institucionalizados relataram sua saúde como sendo muito boa ou excelente. Homens e mulheres relataram níveis comparáveis de saúde; no entanto, os relatos de saúde positivos diminuíram com o avançar da idade, e houve menor probabilidade de um maior número de afro-americanos e hispânicos ou latinos relatar possuir boa saúde em comparação com os caucasianos ou asiáticos. Contudo, mesmo entre as pessoas com 75 anos de idade ou mais, a maioria permanece funcionalmente independente, e vem diminuindo a proporção de norte-americanos idosos com limitações nas atividades (CDC, 2007a). Esses declínios nas limitações refletem as recentes tendências nas atividades de promoção da saúde e prevenção da doença, como a melhora da nutrição, diminuição do tabagismo, aumento da prática de exercício e detecção e tratamento precoces dos fatores de risco, como a hipertensão e os níveis séricos de colesterol aumentados.

Muitas patologias crônicas comumente encontradas entre pessoas idosas podem ser controladas, limitadas e, até mesmo, evitadas. É mais provável que as pessoas idosas mantenham a boa saúde e a independência funcional quando incentivadas a fazê-lo e, quando apropriado, estão disponíveis serviços de suporte com base na comunidade (King, 2006; Miller, 2009). As enfermeiras são desafiadas a promover comportamentos de saúde positivos por toda a vida entre todas as populações, porque o impacto dos comportamentos e escolhas não saudáveis pode resultar em doença crônica.

Cuidado de Enfermagem do Idoso A Gerontologia, o estudo científico do processo de envelhecimento, é um campo multidisciplinar que advém das Ciências Biológicas, Psicológica e Sociológica. A geriatria é a prática (médica ou de enfermagem) com enfoque na fisiologia, patologia, diagnóstico e tratamento dos distúrbios e doenças dos idosos. Como o envelhecimento é um processo normal, o cuidado do idoso não pode ser limitado a uma disciplina, mas é mais bem fornecido por meio de um esforço cooperativo. Uma conduta interdisciplinar para prover o cuidado combina experiência e recursos para fornecer a intervenção e a avaliação geriátricas abrangentes. As enfermeiras colaboram com a equipe para obter os serviços apropriados para os pacientes e fornecer uma conduta holística para o tratamento. A Enfermagem Gerontológica ou Geriátrica é o campo da Enfermagem que se especializa no cuidado dos idosos. Os Padrões e Espectro da Prática de Enfermagem Gerontológica foram originalmente desenvolvidos em 1969 pela American Nurses Association e revisados em 2001. A enfermeira gerontologista pode ser uma especialista ou uma generalista que fornece o cuidado de enfermagem abrangente para pessoas idosas ao combinar o processo de enfermagem básico constituído pelo histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação a um conhecimento especializado sobre o envelhecimento. A enfermagem gerontológica é fornecida em ambientes de cuidados agudos, de vida assistida, na comunidade e no domicílio. As metas do cuidado incluem promover e manter o estado funcional e ajudar os idosos a identificar e usar suas forças para atingir a independência ótima. As enfermeiras especializadas em gerontologia possuem o conhecimento especializado das alterações agudas e crônicas específicas para as pessoas idosas. O uso de enfermeiras de prática avançada gerontológica no cuidado prolongado mostrou ser muito efetivo; quando elas utilizam o conhecimento científico atual sobre os problemas clínicos para colaborar com a equipe de cuidados domiciliares, ocorre uma deterioração muito menor nas questões de saúde geral dos pacientes (Krichbaum, 2007; Krichbaum, Pearson, Savik, et al., 2005). As enfermeiras que trabalham em todas as áreas da enfermagem médico-cirúrgica de adulto deparamse com pacientes idosos. Elas devem estar capacitadas e habilitadas para atender às necessidades dos pacientes idosos. É importante que as enfermeiras e os cuidadores que trabalham com pacientes idosos compreendam que o envelhecimento não é sinônimo de doença e que os efeitos do processo do envelhecimento apenas não são os principais contribuintes para a incapacidade e a doença. À medida que a pesquisa e o conhecimento científico aumentam, vai ficando evidente que o envelhecimento é um processo altamente complexo. A avaliação funcional é uma estrutura comum para examinar pessoas idosas. As alterações relacionadas com a idade, bem como os fatores de risco adicionais, como a doença e os efeitos dos medicamentos, podem resultar em um impacto negativo sobre a função. Avaliar as consequências funcionais do envelhecimento e propor intervenções práticas ajuda a manter e melhorar a saúde dos idosos. A meta consiste em ajudar as pessoas idosas a manter o nível funcional máximo e a dignidade apesar das perdas físicas, sociais e psicológicas. A intervenção precoce pode evitar complicações dos muitos problemas de saúde e ajudar a maximizar a qualidade de vida.

Teorias do Envelhecimento O envelhecimento foi definido cronologicamente pela passagem do tempo — subjetivamente, da maneira pela qual a pessoa se sente, e funcionalmente, como nas alterações na capacidade física ou mental. As muitas teorias do envelhecimento tentam fornecer uma estrutura para que se compreenda o envelhecimento a partir de diferentes perspectivas. Cada teoria é útil para o clínico porque fornece uma estrutura e a visão sobre as diferenças entre os pacientes idosos. Além das teorias biológica, de desenvolvimento e sociológica do envelhecimento, Miller (2009) desenvolveu a teoria das consequências funcionais, que desafia as enfermeiras a considerar os efeitos das alterações normais relacionadas com a idade, bem como o dano decorrente da doença ou fatores de risco ambientais e comportamentais, quando do planejamento do cuidado. Miller sugere que as enfermeiras podem alterar o resultado para os pacientes através de intervenções de enfermagem que abordem as consequências dessas alterações. As alterações relacionadas com a idade e os fatores de risco podem interferir negativamente nos resultados do paciente e, na realidade, podem comprometer a atividade e a qualidade de vida do paciente. Por exemplo, as alterações normais na visão relacionadas com a idade podem aumentar a sensibilidade ao ofuscamento. As alterações no ambiente que reduzem o ofuscamento podem aumentar o conforto e a segurança do paciente. Em contraste, o desenvolvimento da catarata, que não é uma alteração normal relacionada com a idade, também pode aumentar a sensibilidade ao ofuscamento. A enfermeira deve diferenciar entre as alterações normais relacionadas com a idade que não podem ser revertidas e os fatores de risco que podem ser modificados. Fazer isso é útil na idealização das intervenções de enfermagem apropriadas que possuem um impacto positivo sobre os resultados do paciente no caso de idosos — de modo mais importante, para a qualidade de vida.

Alterações Relacionadas com a Idade O bem-estar das pessoas idosas depende de fatores físicos, psicossociais, mentais, sociais, econômicos e ambientais. Um exame completo inclui uma avaliação de todos os principais sistemas orgânicos, dos estados social e mental, e da capacidade de uma pessoa para funcionar de maneira independente, apesar de ter uma doença crônica ou incapacidade.

Aspectos Físicos do Envelhecimento Conforme já mencionado, o envelhecimento intrínseco (a partir do interior da pessoa) refere-se àquelas alterações causadas pelo processo de envelhecimento normal, as quais são geneticamente programadas e quase universais dentro de uma espécie. A universalidade é o principal critério empregado para diferenciar o envelhecimento normal a partir das alterações patológicas associadas à doença. No entanto, as pessoas envelhecem de modo bastante diferente e em ritmos diferentes, de modo que a idade cronológica é, com frequência, menos preditiva das características de envelhecimento óbvias que outros fatores, como a genética e o estilo de vida da pessoa. Por exemplo, o envelhecimento extrínseco resulta de influências externas à pessoa. A poluição do ar e a exposição excessiva à luz solar são exemplos de fatores extrínsecos que aceleram o processo de envelhecimento e que podem ser eliminados ou reduzidos.

As alterações celulares e extracelulares da velhice provocam uma mudança na aparência física e um declínio na função. Ocorrem alterações mensuráveis no formato e constituição do corpo. A capacidade do corpo para manter a homeostasia torna-se cada vez mais diminuída com o envelhecimento celular, e os sistemas orgânicos não conseguem funcionar com eficiência plena por causa dos déficits celulares e teciduais. As células tornam-se menos capazes de se substituir, e acumulam um pigmento chamado de lipofuscina. Uma degradação da elastina e do colágeno faz com que o tecido conjuntivo se torne mais rígido e menos elástico. Essas alterações resultam em capacidade diminuída para a função do órgão e vulnerabilidade aumentada à doença e ao estresse. A Tabela 12.2 resume os sinais e sintomas das alterações no funcionamento dos sistemas orgânicos relacionadas com a idade. Informações mais aprofundadas sobre as alterações relacionadas com a idade podem ser encontradas nos capítulos relativos a cada sistema orgânico. As especificações das doenças, tratamentos clínicos e cirúrgicos, bem como as intervenções de enfermagem, também são apresentados nos capítulos correlatos. Sistema Cardiovascular A cardiopatia é a principal causa de morte nos idosos. A insuficiência cardíaca é a principal causa da hospitalização entre os usuários do Medicare, e também é uma causa importante de morbidade e mortalidade entre a população idosa nos EUA. As alterações relacionadas com a idade reduzem a eficiência do coração e contribuem para a complacência diminuída do músculo cardíaco. Essas alterações incluem a hipertrofia miocárdica, que altera a força e a função ventricular esquerda; fibrose e estenose das valvas; e células marca-passo diminuídas (Neal-Boylan, 2007). Em consequência disso, as valvas cardíacas tornam-se mais espessas e mais rígidas, e o músculo cardíaco e as artérias perdem sua elasticidade, resultando em um volume sistólico reduzido. Os depósitos de cálcio e gordura acumulamse dentro das paredes arteriais, e as veias se tornam cada vez mais tortuosas, aumentando a resistência arterial; isso aumenta o esforço cardíaco. É difícil diferenciar entre as alterações na função cardiovascular relacionadas com a idade e aquelas relacionadas com a doença por causa da influência significativa dos fatores comportamentais sobre a saúde cardiovascular. Quando são realizados estudos culturais cruzados, as alterações cardiovasculares que, no passado, eram creditadas como relacionadas com a idade não aparecem de maneira consistente. Por exemplo, a pressão arterial mais elevada encontrada em idosos nas sociedades ocidentais não acontece em países menos desenvolvidos e podem ser uma consequência de diferentes comportamentos de estilo de vida em lugar de alterações normais relacionadas com a idade (Miller, 2009). Sob circunstâncias normais, o sistema cardiovascular pode adaptar-se às alterações normais relacionadas com a idade, e uma pessoa idosa não está ciente de nenhum declínio significativo no desempenho cardiovascular. No entanto, quando solicitado, o sistema cardiovascular de uma pessoa idosa é menos eficiente sob condições de estresse e exercício e quando há necessidade de atividades de sustentação da vida. A avaliação cuidadosa das pessoas idosas é necessária porque elas frequentemente se apresentam com sintomas diferentes daqueles observados nos pacientes mais jovens. É mais provável que as pessoas idosas tenham dispneia ou sintomas neurológicos associados à cardiopatia, podendo elas experimentar alterações no estado mental ou relatar sintomas vagos, como fadiga, náuseas e síncope. Em lugar da dor torácica subesternal típica associada à isquemia miocárdica, os pacientes idosos podem relatar dor em queimação ou dor ou desconforto agudo em uma área da parte superior do corpo. O fato de que muitos pacientes idosos apresentam mais de uma doença subjacente complica a avaliação. Quando um paciente se queixa de sintomas relacionados com a digestão e respiração e de dor no membro superior,

a doença cardíaca deve ser considerada. A ausência de dor torácica em um paciente idoso não constitui um indicador confiável da ausência de cardiopatia. A hipotensão pode ser um problema. O risco de hipotensão ortostática e pós-prandial aumenta muito depois de 75 anos de idade (Miller, 2009). Um paciente que experimenta hipotensão deve ser aconselhado a se levantar lentamente (a partir de uma posição de decúbito para a posição sentada e para a posição em pé), evitar fazer força quando defeca e considerar a realização de cinco ou seis pequenas refeições por dia, em lugar de três, a fim de minimizar a hipotensão que pode ocorrer depois de uma grande refeição. Os extremos na temperatura, incluindo banhos quentes de chuveiro e banhos de hidromassagem quentes, devem ser evitados.

Tabela 12.2 ALTERAÇÕES NOS SISTEMAS ORGÂNICOS RELACIONADAS COM A IDADE E ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE Alterações

Achados Objetivos e Subjetivos

Estratégias de Promoção da Saúde

Queixas de fadiga com o aumento da atividade Maior tempo de recuperação da frequência cardíaca Pressão arterial ótima # 120/80 mmHg Pré-hipertensão > 120 a 139/80 a 89 mmHg Hipertensão $ 140/90 mmHg

Exercitar-se regularmente; compassar as atividades; evitar fumar; ingerir dieta hipolipídica e hipossódica; participar nas atividades de redução do estresse; verificar regularmente a pressão arterial; adesão à medicação; controle de peso

Sistema Cardiovascular Débito cardíaco diminuído; capacidade diminuída para responder ao estresse; frequência cardíaca e volume sistólico não aumentam com a demanda máxima; taxa de recuperação cardíaca mais lenta; pressão arterial aumentada

Sistema Respiratório Aumento no volume pulmonar residual; Fadiga e falta de ar com a atividade Exercitar-se regularmente; evitar fumar; ingerir os líquidos diminuição na força muscular, resistência e sustentada; excursão respiratória e adequados para liquefazer as secreções; receber a vacina anual capacidade vital; troca gasosa e capacidade de expansão tórax/pulmão diminuídas contra gripe e vacina pneumocócica com 65 anos de idade; evitar a difusão diminuída; eficiência da tosse com menos expiração efetiva; exposição às infecções do trato respiratório superior diminuída dificuldade de expectorar as secreções Sistema Tegumentar Tecido adiposo, líquido intersticial, tônus Pele seca, enrugada e fina; queixas Limitar a exposição solar a 10 a 15 min diários para a vitamina D muscular, atividade glandular, receptores de lesões, equimoses e queimadura (usar roupas de proteção e filtro solar); vestir-se adequadamente sensoriais diminuídos resultando em redução solar; queixas de intolerância ao para a temperatura; manter uma temperatura segura em ambientes da proteção contra o trauma e exposição calor; a estrutura óssea é fechados; tomar banho de chuveiro, em vez de banho de banheira, solar, e extremos de temperatura; secreção proeminente quando possível; lubrificar a pele com loções que contenham óleo diminuída dos óleos naturais e da sudorese; mineral ou petrolato fragilidade capilar Sistema Reprodutor Feminino: Estreitamento vaginal e elasticidade Feminino: Relação sexual dolorosa; diminuída; secreções vaginais diminuídas sangramento vaginal após o Masculino: Testículos menos firmes e produção intercurso; prurido e irritação de espermatozoide diminuída vaginais; orgasmo retardado Masculino e Feminino: Resposta sexual mais Masculino: Ereção e obtenção do lenta orgasmo retardadas

Pode precisar de reposição de estrogênio vaginal; acompanhamento ginecológico/urológico; usar um lubrificante na relação sexual

Sistema Musculoesquelético Perda da densidade óssea; perda da força e tamanho musculares; cartilagem articular degenerada

Perda de peso; propenso a fraturas; Exercitar-se com regularidade; ingerir uma dieta rica em cálcio; cifose; dor nas costas; perda da limitar a ingestão de fósforo; tomar suplementos de cálcio e força, flexibilidade e resistência; dor vitamina D, quando prescritos articular

Sistema Geniturinário Masculino: Hiperplasia benigna da próstata

Retenção urinária; sintomas miccionais irritativos, incluindo frequência, sensação de esvaziamento vesical incompleto; múltiplas micções noturnas

Masculino: Limitar a ingestão de líquidos à noite (p. ex., bebidas cafeinadas, álcool); não esperar longos períodos entre a micção e esvaziar a bexiga por completo quando eliminar a urina

Feminino: Músculos perineais relaxados, instabilidade do detrusor (incontinência de

Síndrome da urgência/frequência, Feminino: Usar roupas fáceis de manipular; ingerir os líquidos “tempo de advertência” diminuído, adequados; evitar irritantes vesicais (p. ex., bebidas cafeinadas,

urgência), disfunção uretral (incontinência urinária por estresse)

gotas de urina eliminadas com a tosse, riso, mudança de posição

álcool, adoçantes artificiais); exercícios da musculatura pélvica, aprendidos preferivelmente por meio de biofeedback; considerar a pesquisa urológica

Sistema Gastrintestinal Sensações de sede, olfato e paladar diminuídas; Risco de desidratação, distúrbios salivação diminuída; dificuldade de deglutir o eletrolíticos e de ingestão alimento; esvaziamento esofágico e gástrico nutricional deficiente; queixas de retardado; motilidade gastrintestinal reduzida ressecamento da boca; queixas de plenitude, pirose e indigestão; constipação intestinal, flatulência e desconforto abdominal

Usar lascas de gelo, colutório; escovar, passar fio dental e massagear as gengivas diariamente; receber os cuidados dentários regulares; ingerir refeições pequenas e frequentes; sentar e evitar a atividade intensa depois da alimentação; limitar os antiácidos; ingerir uma dieta rica em fibras e pobre em gorduras; limitar os laxativos; fazer a higiene íntima regular; ingerir líquidos adequados

Sistema Nervoso Velocidade reduzida na condução nervosa; confusão aumentada com a doença física e perda dos indícios ambientais; circulação cerebral reduzida (fica tonto, perde o equilíbrio)

Mais lento para responder e reagir; o aprendizado demora mais tempo; fica confuso com a internação; vertigem; quedas frequentes

Compassar a velocidade do ensino; com a hospitalização, incentivar as visitas; aumentar a estimulação sensorial; com a confusão súbita, investigar a causa; incentivar levantar-se lentamente da posição de repouso

Visão: Capacidade diminuída de focalizar em objetos próximos; incapacidade de tolerar o ofuscamento; dificuldade de ajustar-se às alterações da intensidade da luz; capacidade diminuída de diferenciar as cores

Segura objetos em um ponto afastado da face; queixa-se de ofuscamento; visão noturna ruim; confunde as cores

Usar óculos, usar óculos de sol quando em ambiente externo; evitar mudanças súbitas do escuro para o iluminado; usar a iluminação adequada em ambientes fechados com luzes de área e luzes noturnas; usar livros com letras grandes; usar lupa para a leitura; evitar dirigir à noite; usar cores contrastantes para a codificação por cores; evitar o ofuscamento de superfícies brilhosas e a luz solar direta

Audição: Capacidade diminuída de ouvir sons de alta frequência; afilamento da membrana timpânica e perda de sua elasticidade

Fornece respostas inadequadas; pede às pessoas que repitam palavras; esforça-se para ouvir

Recomendar um exame da acuidade auditiva; reduzir o ruído ambiental; ficar de frente para a pessoa; pronunciar com clareza; falar com tom de voz baixo; usar indícios não verbais

Paladar e olfato: Capacidade diminuída do paladar e olfato

Usa açúcar e sal em excesso

Incentivar o uso de limão, condimentos, ervas

Sentidos Especiais

Recomendar a cessação do tabagismo

Sistema Respiratório O sistema respiratório é o sistema que parece ser o mais capacitado a compensar as alterações funcionais do envelhecimento. Em geral, idosos saudáveis, não tabagistas, mostram muito pouco declínio na função respiratória; no entanto, existem variações individuais substanciais. As alterações relacionadas com a idade que realmente acontecem são sutis e graduais, sendo os idosos saudáveis capazes de compensar essas alterações. A eficiência respiratória diminuída, bem como as forças inspiratória e expiratória máximas diminuídas, pode acontecer como uma consequência da calcificação e enfraquecimento dos músculos da parede torácica. A massa pulmonar diminui e aumenta o volume residual (Bickley, 2007). As condições de estresse, como a doença, podem aumentar a demanda por oxigênio e afetar a função global de outros sistemas. Como as doenças cardiovasculares, as doenças respiratórias manifestam-se de forma mais sutil nos idosos que nos adultos jovens e não seguem necessariamente o padrão típico de tosse, calafrios e febre. Os idosos podem exibir cefaleia, fraqueza, letargia, anorexia, desidratação e alterações do estado mental (Miller, 2009). O tabagismo é o fator de risco mais significativo para as doenças respiratórias e para outras doenças. Portanto, um importante foco das atividades de promoção da saúde deve ser sobre a cessação do tabagismo e prevenção do fumo passivo. A pneumonia e a gripe, juntas, constituem a quinta causa principal de morte em pessoas com mais de 65 anos de idade (NCHS, 2006). A educação para promover o uso das vacinas recomendadas é uma intervenção de enfermagem essencial. Está disponível uma vacina pneumocócica que impede 85 a 90% de todos os casos de pneumonia e é efetiva na prevenção de 75% dos casos nas pessoas com 65 anos de idade ou mais. A vacinação para influenza é menos efetiva na prevenção da influenza nos idosos que na população mais jovem, mas ela reduz as mortes, hospitalizações e outras complicações relacionadas com a influenza (Miller, 2009).

As atividades que ajudam as pessoas idosas a manter a função respiratória adequada incluem o exercício regular, a ingestão de líquido adequada, a vacinação pneumocócica, as vacinações anuais para influenza, e evita a hospitalização das pessoas que adoecem. Os idosos hospitalizados devem ser frequentemente lembrados de tossir e realizar respirações profundas, principalmente no período pósoperatório, porque sua capacidade pulmonar diminuída e a eficiência da tosse diminuída são fatores que os predispõem à atelectasia e às infecções respiratórias. Sistema Tegumentar As funções da pele incluem a proteção, regulação da temperatura, sensibilidade e excreção. Com o envelhecimento, ocorrem alterações que afetam a função e a aparência da pele. Há uma diminuição da proliferação epidérmica, e a derme torna-se mais delgada. As fibras elásticas são reduzidas em número e o colágeno torna-se mais rígido. O tecido adiposo subcutâneo diminui, principalmente nos membros, mas aumenta de forma gradual em outras regiões, como no abdome (homens) e nas coxas (mulheres), levando a um aumento global na gordura corporal nas pessoas idosas (Tabloski, 2006). As quantidades diminuídas de capilares na pele resultam em aporte sanguíneo diminuído. Essas alterações provocam uma perda da maleabilidade e o enrugamento e flacidez da pele. A pele torna-se mais seca e mais suscetível a queimaduras, lesão e infecção. A pigmentação dos pelos pode modificar-se e ocorrer a calvície; os fatores genéticos influenciam fortemente essas alterações. Tais mudanças no tegumento reduzem a tolerância aos extremos de temperatura e à exposição ao sol. É provável que as práticas do estilo de vida tenham um grande impacto sobre as alterações cutâneas. Por conseguinte, as estratégias para promover a função da pele incluem não fumar; evitar a exposição ao sol; usar um fator de proteção solar (FPS) de 15 ou mais; usar cremes cutâneos emolientes, contendo vaselina ou óleo mineral; evitar embebições quentes na banheira; e manter a nutrição e a hidratação ótimas. Os idosos devem ser incentivados a passar por exame de qualquer alteração na pele, porque a detecção e o tratamento precoces de lesões pré-cancerosas ou cancerosas são essenciais para o melhor resultado. Sistema Reprodutor A sexualidade não é mais considerada como pertinente apenas ao jovem. No entanto, a pesquisa sobre a sexualidade entre os idosos, em especial nas mulheres, não foi extensa. A produção ovariana de estrogênio e progesterona cessa com a menopausa. As alterações que acontecem no sistema reprodutor feminino incluem o adelgaçamento da parede vaginal, juntamente com um encurtamento e uma perda de elasticidade da vagina; diminuição das secreções vaginais, resultando em ressecamento vaginal, prurido e acidez diminuída; a involução (atrofia) do útero e dos ovários; e a diminuição do tônus do músculo pubococcígeo, resultando em relaxamento da vagina e períneo. Sem o uso de lubrificantes hidrossolúveis, essas alterações podem contribuir para o sangramento vaginal e para o intercurso doloroso. Nos homens idosos, o testículo torna-se menos firme, mas homens até 90 anos de idade continuam a produzir espermatozoides viáveis. Em torno de 50 anos de idade, a produção de testosterona começa a diminuir (Tabloski, 2006). A libido diminuída e a disfunção erétil podem desenvolver-se, mas são mais prováveis de se associar a fatores diferentes das alterações relacionadas com a idade. Esses fatores de risco incluem a doença cardiovascular, distúrbios neurológicos; diabetes; doença respiratória; dor; e medicamentos, como vasodilatadores, agentes anti-hipertensivos e antidepressivos tricíclicos. Nos homens e mulheres idosos, pode levar mais tempo para que ocorra o despertar sexual, mais tempo para completar a relação sexual e mais tempo antes que o despertar sexual possa acontecer novamente. Embora uma resposta menos intensa à estimulação sexual e um declínio na atividade

sexual ocorram com o avançar da idade, o desejo sexual não desaparece. Os homens podem experimentar um declínio na função sexual relacionado com as patologias ou com a interferência decorrente das medicações. As mulheres podem perder seu parceiro; a ausência de um parceiro é, com frequência, o principal fator causador da falta de atividade sexual. Muitos casais não estão cientes das causas da diminuição da libido ou da disfunção erétil e, com frequência, relutam em discutir a função sexual diminuída. Existem muitos métodos para melhorar a qualidade das interações sexuais, mas a avaliação e a comunicação requerem sensibilidade e o conhecimento especializado no campo da disfunção sexual. Quando a disfunção sexual está presente, pode estar assegurada a referência para um ginecologista, urologista ou terapeuta sexual. Sistema Geniturinário O sistema geniturinário continua a funcionar adequadamente nas pessoas idosas, embora exista uma diminuição na massa renal, principalmente por causa de uma perda dos néfrons. No entanto, a perda de néfrons geralmente não se torna significativa até em torno de 90 anos de idade, e as alterações na função renal variam muito; cerca de um terço das pessoas idosas não exibem diminuição na função renal (Tabloski, 2006). As alterações na função renal podem decorrer de uma combinação de envelhecimento e condições patológicas, como a hipertensão. As alterações observadas com maior frequência incluem uma taxa de filtração diminuída, função tubular diminuída, com menos eficiência em reabsorver e concentrar a urina, e uma restauração mais lenta do equilíbrio acidobásico na resposta ao estresse. Além disso, os idosos que recebem medicamentos podem experimentar graves consequências devido ao declínio na função renal por causa da absorção comprometida, redução da capacidade de manter o equilíbrio hidreletrolítico e diminuição da capacidade de concentrar a urina. Determinados distúrbios geniturinários são mais comuns em idosos que na população em geral. Pelo menos 1 em cada 10 adultos idosos nos EUA sofre de incontinência urinária, e as mulheres têm maior probabilidade que os homens de apresentar esse distúrbio. Infelizmente, essa condição é frequentemente visualizada de maneira errônea como uma consequência normal do envelhecimento. De modo dispendioso e incômodo, ela deve ser avaliada, porque, em muitos casos, é reversível ou pode ser tratada (Specht, 2005). A incontinência urinária é discutida em maiores detalhes no Capítulo 45. A hiperplasia benigna da próstata (próstata aumentada), um achado comum nos idosos, provoca um aumento gradual na retenção urinária e a incontinência por hiperfluxo. As alterações no trato urinário aumentam a suscetibilidade às infecções do trato urinário. O consumo adequado dos líquidos é uma importante intervenção de enfermagem que reduz o risco de infecções vesicais e também ajuda a diminuir a incontinência urinária. Sistema Gastrintestinal A digestão do alimento é menos influenciada pelas alterações relacionadas com a idade que pelo risco da nutrição deficiente. As pessoas idosas podem ajustar-se às alterações relacionadas com a idade, mas podem ter dificuldade de adquirir, preparar e apreciar suas refeições. A sensação do olfato diminui em consequência das alterações neurológicas e dos fatores ambientais, como tabaco, medicamentos e deficiências de vitamina B12. A capacidade de reconhecer alimentos doces, azedos, amargos ou salgados diminui com o passar do tempo, mudando o prazer de alimentar-se. O fluxo salivar não diminui nos adultos saudáveis, mas aproximadamente 30% das pessoas idosas podem experimentar boca seca em consequência de medicamentos e doenças (Miller, 2009). As dificuldades com a mastigação e deglutição geralmente estão associadas à doença. Os especialistas discordam da extensão das alterações gástricas que acontecem como resultado do envelhecimento normal. No entanto, parece haver um discreto retardo da motilidade gástrica, a qual

resulta em esvaziamento retardado do conteúdo gástrico e saciedade precoce (sensação de plenitude). A secreção diminuída de ácido gástrico e pepsina, aparentemente o resultado de condições patológicas em lugar do envelhecimento normal, reduz a absorção de ferro, cálcio e vitamina B12. A absorção de nutrientes no intestino delgado, principalmente de cálcio e vitamina D, parece diminuir com a idade. As funções do fígado, vesícula biliar e pâncreas geralmente são mantidas, embora a absorção e a tolerância à gordura possam diminuir. A incidência de cálculos biliares e de cálculos no ducto biliar comum aumenta progressivamente com o avançar da idade. A dificuldade na deglutição, ou disfagia, aumenta com a idade e é um problema de saúde importante nos pacientes idosos. O envelhecimento normal altera alguns aspectos da função de deglutição e é uma complicação frequente do acidente vascular cerebral e um fator de risco significativo para o desenvolvimento da pneumonia. Essa grave patologia pode comportar risco de vida. É causada pela interrupção ou disfunção das vias neurais, como pode acontecer com o acidente vascular cerebral. A disfagia também pode resultar da disfunção dos músculos estriados e lisos do trato gastrintestinal nos pacientes com doença de Parkinson e naqueles com transtornos como a esclerose múltipla, poliomielite e esclerose lateral amiotrófica (p. ex., doença de Lou Gehrig). A broncoaspiração de alimento ou líquido é a complicação mais grave e pode acontecer na ausência da tosse ou asfixia. A constipação intestinal é uma condição patológica comum que afeta até 80% das pessoas idosas institucionalizadas e 45% dos idosos moradores na comunidade (Miller, 2009). Os sintomas da constipação intestinal branda são o desconforto abdominal e flatulência; a constipação intestinal mais grave leva à impactação fecal que contribui para a diarreia ao redor da impactação, incontinência fecal e obstrução. Os fatores predisponentes para a constipação intestinal incluem a falta de volume na dieta, uso prolongado de laxativos, uso de alguns medicamentos, inatividade, ingesta insuficiente de líquidos e gordura excessiva na dieta. Ignorar a urgência para defecar também pode ser um fator contribuinte. As práticas que promovem a saúde gastrintestinal incluem a escovação regular dos dentes e a utilização de fio dental; receber cuidados dentários regulares; ingerir refeições pequenas e frequentes; evitar a atividade intensa depois da alimentação; ingerir uma dieta rica em fibras e hipolipídica; ingerir líquidos suficientes; e evitar o uso de laxativos e antiácidos. Compreender que existe uma correlação direta entre a perda da percepção de olfato e paladar e que a ingesta alimentar ajuda os cuidadores a intervir para manter a saúde nutricional dos pacientes idosos. Saúde Nutricional As funções social, psicológica e fisiológica da alimentação influenciam os hábitos nutricionais das pessoas idosas. A idade crescente altera os requisitos de nutrientes; o idoso precisa de menos calorias e uma dieta mais saudável, rica em nutrientes, em resposta às alterações na massa corporal e a um estilo de vida mais sedentário. As recomendações incluem reduzir a ingestão de gorduras, enquanto consome proteína, vitaminas, minerais e fibras nutricionais suficientes para a saúde e prevenção da doença. A atividade física diminuída e uma taxa metabólica mais lenta reduzem a quantidade de calorias necessárias pelos idosos para manter um peso ideal. Conforme dito anteriormente, as alterações relacionadas com a idade que modificam o prazer na alimentação incluem uma diminuição no paladar e olfato. É provável que as pessoas idosas mantenham um paladar para doce, mas exijam mais açúcar para um sabor doce. Elas também podem perder a capacidade de diferenciar os sabores azedo, salgado e amargo. Apatia, imobilidade, depressão, solidão, pobreza, conhecimento inadequado e a saúde oral deficiente também contribuem para a ingesta subótima de nutrientes. As restrições orçamentárias e as limitações físicas podem interferir com a compra do alimento e a preparação da refeição.

A promoção da saúde inclui incentivar uma dieta variada, a qual seja pobre em sódio e lipídios saturados e rica em vegetais, frutas e peixe. A educação relacionada com os alimentos saudáveis versus alimentos com nutrientes inadequados é valiosa. A incidência da obesidade em norte-americanos com 80 anos de idade alcançou proporções epidêmicas, e isso aumenta muito a incidência de doença crônica, como o diabetes e as doenças cardiovasculares. Não mais que 30% das calorias da dieta devem ser consumidas como gordura. A ingesta proteica pode precisar ser aumentada em um período mais tardio na vida adulta, de modo a manter o equilíbrio nitrogenado adequado (DiMaria-Ghalili & Amella, 2005). Os carboidratos, uma fonte de energia importante, devem suprir 55 a 60% das calorias diárias. Os açúcares simples devem ser evitados, sendo incentivados os carboidratos complexos. Batatas, cereais integrais, arroz integral e frutas são fontes de minerais, vitaminas e fibras, devendo ser incentivados. Recomenda-se a ingestão de 2 a 2,5 ℓ de água por dia, a menos que contraindicado por uma condição médica. Um multivitamínico diário ajuda a satisfazer às necessidades nutricionais diárias. Adultos com mais de 50 anos de idade devem ter uma ingesta diária de cálcio de 1.200 g e de 600 UI de vitamina D para manter a saúde óssea (Miller, 2009). A subnutrição também pode ser um problema para os idosos; tanto quanto 40 a 60% dos pacientes hospitalizados e 40 a 85% daqueles em clínicas de repouso estão desnutridos. Uma perda de peso recente não planejada pode ser consequência de uma doença ou de outros fatores, como a depressão, que podem ter graves consequências e afetar a capacidade de uma pessoa para manter a saúde e combater a doença (Martin, Kayser-Jones, Stotts, et al., 2007). Muitas pessoas não estão cientes dos déficits nutricionais. As enfermeiras se encontram em uma posição ideal para identificar os problemas nutricionais entre seus pacientes e para trabalhar dentro da estrutura de conhecimento do próprio paciente a respeito de seu estado de saúde para melhorar os comportamentos de saúde. O Capítulo 5 fornece mais informações sobre a avaliação nutricional. Sono Os distúrbios do sono afetam mais de 50% dos adultos com 65 anos de idade ou mais. Os idosos tendem a precisar de mais tempo para adormecer, despertam com mais facilidade e frequência, e passam menos tempo em sono profundo. Por conseguinte, podem achar que seu sono é menos satisfatório (Miller, 2009). Embora os idosos precisem de tanto sono quanto as pessoas mais jovens, eles podem experimentar variações em seus ciclos de sono-vigília normais, e a falta do sono de qualidade à noite frequentemente cria a necessidade de cochilos durante o dia. As pessoas idosas são mais prováveis de despertar por causa de fatores como ruído, dor ou noctúria. A incidência da apneia do sono (um transtorno do sono caracterizado por breves períodos em que as respirações estão ausentes) aumenta com a idade. A combinação de sintomas de insônia e um transtorno relacionado com o sono (ronco, sufocação ou pausas na respiração) está associada a comprometimento significativo do funcionamento diurno e a tempos de reação psicomotora mais prolongados do que cada uma dessas condições isoladamente (Cole & Richards, 2007; Gooneratne, Gehrman, Nkwuo, et al., 2006). A apneia do sono é discutida em maiores detalhes no Capítulo 22. A enfermeira é o cuidador que observa os pacientes enquanto eles estão dormindo. A enfermeira pode observar problemas e também recomendar os comportamentos de higiene do sono, como evitar a utilização do leito para atividades diferentes de dormir (ou sexo), manter uma rotina de horário de dormir consistente, evitar ou limitar os cochilos diurnos, limitar a ingestão de álcool a um ou dois drinques por dia, e evitar a cafeína e a nicotina durante a noite. Sistema Musculoesquelético

Os sistemas neurológico e musculoesquelético intactos são essenciais para a manutenção da mobilidade segura, desempenho das atividades de vida diária (AVD) (atividades de cuidados pessoais básicos) e das atividades instrumentais de vida diária (AIVD) (atividades que são essenciais para a vida independente), permitindo assim que os idosos permaneçam seguros e vivam de maneira independente na comunidade. As alterações relacionadas com a idade que afetam a mobilidade incluem alterações na remodelação óssea, levando à densidade óssea diminuída, perda da massa muscular, deterioração das fibras musculares e membranas celulares, e a degeneração na função e eficiência das articulações. Esses fatores são discutidos em detalhes na Unidade 15. Sem exercício, uma diminuição gradual e progressiva na massa óssea começa antes de 40 anos de idade. A cartilagem das articulações também deteriora de modo progressivo na meia-idade. A doença articular degenerativa é encontrada na maioria dos adultos com mais de 70 anos de idade, e a dor na articulação de sustentação de peso e nas costas constitui uma queixa comum. A perda excessiva de densidade óssea resulta em osteoporose, o que leva a fraturas vertebrais e de quadril com potencial para a alteração da vida. A osteoporose é passível de prevenção. O axioma “use ou perca” é muito relevante para a capacidade física dos idosos. As enfermeiras desempenham um importante papel ao incentivar os idosos a participar em um programa de exercício regular (Quadro 12.1). Não podem ser subestimados os benefícios do exercício regular. Os exercícios aeróbicos constituem a base dos programas de condicionamento cardiovascular, mas os treinamentos de resistência e força, bem como os exercícios de flexibilidade são componentes essenciais de um programa de exercícios. Mesmo tardiamente na vida, nos adultos que são muito idosos ou frágeis, geralmente se acredita que o exercício tem os benefícios de aumentar a força, a capacidade aeróbica, a flexibilidade e o equilíbrio (Fahlman, Topp, McNevin, et al., 2007). QUADRO

12.1

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Exercício Estruturado

Fahlman, M. M., Topp, R., McNevin, N., et al. (2007). Assessing the benefits of an aerobic plus resistance training program. Journal of Gerontological Nursing, 33(6), 33–39. Finalidade Esse estudo examinou os efeitos de um programa de exercícios de 16 semanas destinado a aumentar a capacidade aeróbica, força muscular e a resistência entre adultos idosos residentes na comunidade. Os participantes relataram e demonstraram capacidade funcional limitada, como ser incapaz de subir 26 degraus em menos de 12,6 s (a velocidade média para pessoas com 65 anos de idade ou mais). Metodologia Os 79 adultos, com uma idade média de 75 anos (faixa de 65 a 92 anos), não tinham participado anteriormente em um programa de exercícios. Eles foram divididos aleatoriamente em um grupo de exercício e um grupo-controle. No grupocontrole, o programa de exercício estava atrasado, enquanto no grupo de exercício os participantes empreendiam uma caminhada em grupo por 25 min e dois conjuntos de 12 repetições de 13 exercícios de resistência diferentes, 3 vezes/semana durante 16 semanas. A distância que os participantes eram capazes de caminhar em um período de 6 min foi empregada para medir a resistência e o teste de força foi realizado nas pernas e nos braços. Achados Os achados demonstraram que um programa de exercícios estruturado de 16 semanas nos idosos com capacidade funcional limitada levou a um aumento na capacidade funcional, como a resistência e força, quando comparados com o grupo-controle. Os participantes no grupo de exercício aumentaram sua distância de caminhada em 6 min em 12%, sua força nas pernas em 9% e sua força nos braços em 6% na comparação com as medições basais. Implicações de Enfermagem Esse estudo sustenta o valor do exercício para manter a capacidade funcional basal e demonstra que os idosos podem aumentar sua capacidade funcional para a força muscular e para a resistência com um programa de exercícios estruturado regular. Manter a força muscular, a resistência cardiovascular e o equilíbrio possibilita que a pessoa idosa mantenha a independência na velhice. As enfermeiras podem ser proativas mantendo os pacientes fora do leito e

movimentando-se, recomendando o exercício continuado para pacientes idosos e identificando os pacientes que estão demonstrando um declínio funcional e referindo-os para os programas de exercício moderado produzidos visando os idosos.

Sistema Nervoso A homeostasia é difícil de manter com o envelhecimento, porém a maioria das pessoas idosas funciona adequadamente e retém sua capacidade cognitiva e intelectual na ausência das alterações patológicas; no entanto, as alterações do envelhecimento normal no sistema nervoso podem afetar todas as partes do corpo. A estrutura e a função do sistema nervoso mudam com a idade avançada, e uma redução no fluxo sanguíneo cerebral acompanha as alterações no sistema nervoso. Os relatos da perda das células nervosas são altamente variados, com variações na perda de neurônios em diferentes regiões encefálicas (Mauk, 2006). A perda de células nervosas contribui para uma perda progressiva da massa encefálica. Além disso, a síntese e o metabolismo dos principais neurotransmissores também são reduzidos. Como os impulsos nervosos são conduzidos de forma mais lenta, as pessoas idosas demoram mais tempo para responder e reagir. O sistema nervoso autônomo atua de modo menos eficiente, podendo acontecer a hipotensão postural, que faz com que as pessoas percam a consciência ou se sintam tontas quando se levantam rapidamente. As alterações neurológicas podem afetar a marcha e o equilíbrio, o que pode interferir com a mobilidade e a segurança. As enfermeiras devem aconselhar as pessoas idosas a permitir mais tempo para responder a um estímulo e para se mover de forma mais deliberada. Esse tempo de reação lentificada coloca os idosos em risco para quedas e lesões, bem como para erros ao dirigir veículos. Ainda que os idosos passem menos tempo dirigindo em comparação com as pessoas mais jovens, os idosos são igualmente mais prováveis de envolver-se em colisões de veículos motorizados que resultem em lesão grave ou morte. As pessoas idosas que dirigem de forma insegura devem passar por uma avaliação sobre sua adequação para conduzir veículos (Miller, 2009). Com frequência, esta é administrada por um terapeuta ocupacional em conjunto com um neurofisiologista, o qual realiza os exames cognitivos mais detalhados. A função mental é ameaçada por estresses físicos ou emocionais. Um início súbito da confusão pode ser o primeiro sintoma de uma infecção ou alteração na condição física (p. ex., pneumonia, infecção do trato urinário, interações medicamentosas e desidratação). Sistema Sensorial As pessoas interagem com o mundo por meio de seus sentidos. As perdas sensoriais associadas ao envelhecimento afetam todos os órgãos sensoriais, podendo ser devastador não ser capaz de enxergar para ler ou ver televisão, ouvir uma conversa suficientemente bem para se comunicar, ou discriminar bem o paladar para apreciar o alimento. Quase metade dos homens idosos e 33% das mulheres idosas relatam dificuldade de audição, sem um aparelho auditivo. Dezesseis por cento dos homens idosos e 19% das mulheres idosas relatam dificuldade de visão, mesmo com lentes corretoras (Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2008). Uma alteração da perda sensorial não compensada afeta negativamente a capacidade funcional e a qualidade de vida do idoso. Perda Sensorial versus Privação Sensorial A perda sensorial pode ser frequentemente compensada por dispositivo assistivo, como óculos e aparelhos auditivos. Em contrapartida, a privação sensorial é a ausência de estímulos ambientais ou a incapacidade de interpretar os estímulos existentes (talvez em consequência de uma perda sensorial). A privação sensorial pode levar ao tédio, confusão, irritabilidade, desorientação e ansiedade. Um declínio no estímulo sensorial pode imitar um declínio na cognição, o qual, na realidade, não está presente. A

estimulação sensorial significativa fornecida ao idoso é, com frequência, valiosa para corrigir esse problema. Em algumas situações, um sentido pode substituir outro na observação e interpretação dos estímulos. As enfermeiras podem aumentar a estimulação sensorial no ambiente com cores, quadros, texturas, sabores, odores e sons. Os estímulos são mais significativos quando eles são interpretados para os idosos e quando são mudados com frequência. As pessoas com comprometimento cognitivo tendem a responder bem ao tato e à música que lhes são familiares. Visão À medida que novas células se formam na superfície externa do cristalino do olho, as células centrais mais antigas se acumulam e ficam amareladas, rígidas, densas e turvas, deixando apenas a porção externa do cristalino com elasticidade suficiente para a mudança de formato (acomodação) e focalização para as distâncias próximas e afastadas. À medida que o cristalino se torna menos flexível, o ponto próximo do foco fica cada vez mais distante. Essa condição, presbiopia, em geral começa na quinta década de vida e exige que a pessoa use óculos de leitura para ampliar os objetos. Além disso, o cristalino amarelado e turvo faz com que a luz se espalhe e torna a pessoa idosa mais sensível ao ofuscamento. A capacidade de diferenciar o azul do verde diminui. A pupila dilata-se lentamente e de maneira menos completa por causa da rigidez aumentada dos músculos da íris, de tal modo que a pessoa idosa leva mais tempo para se ajustar ao entrar em ambientes iluminados e escurecidos e ao sair, além de precisar de iluminação mais intensa para a visão próxima. As condições visuais patológicas não fazem parte do envelhecimento normal, mas a incidência de doença ocular (com maior frequência catarata, glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada com a idade) aumenta nas pessoas idosas. A degeneração macular relacionada com a idade é a principal causa de perda da visão no idoso. Mais de 25% das pessoas com mais de 75 anos de idade exibem alguns sinais dessa doença, e 6 a 8% possuem doença avançada associada à perda grave da visão. A degeneração macular não afeta a visão periférica, o que significa que ela não causa cegueira. No entanto, ela afeta a visão central, a percepção da cor e o detalhamento fino, comprometendo gravemente as habilidades visuais comuns, como a leitura, dirigir veículos e observar faces. Os fatores de risco incluem a exposição à luz solar, tabagismo e hereditariedade, podendo as pessoas de pele clara e olhos azuis estar em risco aumentado. Os óculos de sol e bonés com visores proporcionam alguma proteção, e a cessação do tabagismo é primordial para a prevenção da doença. Embora não exista tratamento definitivo e nenhuma cura que restaure a visão, há disponibilidade de diversas opções de tratamento, dependendo de certos fatores, como a localização de vasos sanguíneos anormais. O medicamento injetado em conjunto com a terapia fotodinâmica demonstrou resultados melhorados em estudos clínicos para o tipo úmido de degeneração macular aguda (Blick, Keating & Wagstaff, 2007). Quanto mais precocemente essa condição for diagnosticada, maiores serão as possibilidades de preservação da visão. Mais informações sobre a visão alterada podem ser encontradas no Capítulo 58. Audição As alterações auditivas começam a ser percebidas em torno de 40 anos de idade. Os fatores ambientais, como a exposição a ruídos, medicamentos e infecções, bem como a genética, podem contribuir para a perda auditiva tanto quanto as alterações relacionadas com a idade. A presbiacusia é uma perda sensorineural gradual, a qual progride desde a perda da capacidade de ouvir tons de alta frequência até uma perda auditiva generalizada. É atribuída a alterações irreversíveis do orelha interna. Com frequência, as pessoas idosas não conseguem acompanhar a conversação porque os tons de consoantes de alta frequência (os sons de f, s, v, b, t, p) parecem iguais. A perda auditiva pode fazer com que as

pessoas idosas respondam de maneira inadequada, compreendam erroneamente a conversação e evitem a interação social. Esse comportamento pode ser erroneamente interpretado como confusão. O acúmulo de cera ou outros problemas passíveis de correção também podem ser responsáveis pelas dificuldades auditivas. Um aparelho auditivo adequadamente prescrito e adaptado pode ser útil na redução de alguns tipos de déficit de audição. O Capítulo 59 discute as alterações na audição. Paladar e Olfato Dos quatro sabores básicos (doce, azedo, salgado, amargo), os sabores doces são particularmente turvados nas pessoas idosas. O paladar ofuscado pode contribuir para a preferência por alimentos salgados, intensamente temperados, mas ervas, cebola, alho e limão podem ser utilizados como substitutos para dar sabor ao alimento. As alterações sensoriais do olfato estão relacionadas com a perda celular nas passagens nasais e no bulbo olfatório no encéfalo. Fatores ambientais como a exposição a longo prazo a toxinas (p. ex., poeira, pólen e do tabaco) contribuem para o dano celular.

Aspectos Psicossociais do Envelhecimento O envelhecimento psicológico bem-sucedido reflete-se na capacidade das pessoas idosas de se adaptar às perdas físicas, sociais e emocionais e de alcançar a satisfação com a vida. Como as alterações nos padrões de vida são inevitáveis com o passar do tempo, as pessoas idosas precisam de maleabilidade e habilidades de enfrentamento quando lidam com estresses e com a mudança. Uma autoimagem positiva aumenta a assunção de risco e a participação em papéis novos e desconhecidos. Embora as atitudes no sentido das pessoas idosas difiram em subculturas étnicas, um tema sutil do ageísmo — preconceito ou discriminação contra o idoso — predomina em nossa sociedade e muitos mitos circundam o envelhecimento. O ageísmo baseia-se em estereótipos, crenças simplificadas e, com frequência, inverídicas que reforçam a imagem negativa da sociedade a respeito dos idosos. Embora as pessoas idosas constituam um grupo extremamente heterogêneo e cada vez mais racial e etnicamente diversificado, os estereótipos negativos são atribuídos a todos os idosos. O medo de envelhecer e a incapacidade de muitos de se confrontar com seu próprio processo de envelhecimento podem deflagrar crenças ageístas. A aposentadoria e a falta de produtividade percebida também são responsáveis pelos sentimentos negativos, porque uma pessoa trabalhadora mais jovem pode visualizar falsamente as pessoas idosas como não contribuintes para a sociedade, como drenadoras dos recursos econômicos, e podem, na realidade, achar que elas estão competindo com as crianças pelos recursos. A preocupação sobre o grande número de idosos que deixam a força de trabalho (a geração do baby-boom começará a atingir 65 anos de idade em 2011) está incentivando esse debate. Muitas imagens negativas são tão comuns na sociedade que os próprios idosos frequentemente acreditam nelas e as perpetuam. Uma compreensão do processo de envelhecimento e o respeito por cada pessoa como um indivíduo podem dirimir os mitos do envelhecimento. Quando os idosos são tratados com dignidade e incentivados a manter a autonomia, sua qualidade de vida irá melhorar. Estresse e Enfrentamento no Idoso Os padrões de enfrentamento e a capacidade de adaptação ao estresse desenvolvem-se com o transcurso da vida e permanecem consistentes em um período mais tardio na vida. Experimentar o sucesso na fase de adulto jovem ajuda uma pessoa a desenvolver uma autoimagem positiva que permanece sólida na velhice. A capacidade de uma pessoa para se adaptar às mudanças, tomar decisões e responder de maneira previsível também é determinada pelas experiências pregressas. Uma pessoa flexível e com bom funcionamento provavelmente continuará a ser assim. No entanto, as perdas podem

acumular-se dentro de um curto intervalo de tempo e ser avassaladoras. Com frequência, o idoso tem menos opções e recursos para lidar com eventos estressantes. Os estressores comuns da velhice incluem as alterações normais do envelhecimento que comprometem a função física, atividades e aparência; as incapacidades decorrentes da lesão ou doença crônica; as perdas sociais e ambientais relacionadas com a perda de rendimentos e a capacidade diminuída de realizar suas funções e atividades anteriores; e as mortes de parentes. Muitos idosos fundamentam-se intensamente em suas crenças espirituais para conforto durante os períodos de estresse. Arranjos para Viver Muitas pessoas idosas querem permanecer em suas próprias residências; na realidade, elas têm melhor desempenho em seu próprio ambiente. O domicílio da família e a comunidade familiar podem ter forte significado emocional para elas, não sendo possível ignorar isso. No entanto, com a idade avançada e a incapacidade crescente, os ajustes no ambiente podem ser necessários para possibilitar que os adultos idosos permaneçam em suas casas ou apartamentos. O suporte familiar adicional ou o suporte mais formal, como a “Entrega em domicílio” ou os serviços de transporte, podem ser necessários para compensar a função e a mobilidade decrescentes. Muitas pessoas idosas possuem recursos financeiros mais que adequados e boa saúde mesmo depois de uma fase muito avançada na vida; por conseguinte, elas têm muitas opções de residências. Mais de 90% dos idosos vivem na comunidade, com um percentual relativamente pequeno (4,5%) dos idosos residindo em casas de repouso e um percentual comparável (5%) vivendo em algum tipo de residência para idosos. Oitenta por cento daqueles com mais de 65 anos de idade possuem casas próprias. Nesse momento, 30,1% das pessoas idosas não institucionalizadas vivem sozinhas. Dos idosos que vivem sozinhos na comunidade, há predominância de mulheres viúvas. Setenta e dois por cento dos homens com 65 anos de idade ou mais são casados em comparação com 42% das mulheres no mesmo grupo etário. Dentre aqueles com 85 anos de idade ou mais, cerca de 50% dos homens são casados em comparação com 13% das mulheres. Essa diferença no estado civil é uma consequência de inúmeros fatores: as mulheres tendem a ter uma expectativa de vida mais longa que os homens; as mulheres tendem a se casar com homens com mais idade; e as mulheres tendem a permanecer viúvas, enquanto os homens tornam a casar com frequência (Administration on Aging [AoA], 2006). As pessoas idosas tendem a se realocar em resposta às mudanças em suas vidas, como a aposentadoria ou viuvez, uma deterioração significativa na saúde ou incapacidade. O tipo de residência que eles escolhem depende de sua motivação para mudar (Hooyman & Kiyak, 2005). Por exemplo, houve um aumento significativo na população idosa no “Cinturão do Sol” — nos estados da Flórida, Califórnia, Texas e Arizona —, pois idosos relativamente jovens (60 a 74 anos) e aposentados recentes mudam-se para climas mais quentes e comunidades de aposentados. Com a doença e a incapacidade crescente, as pessoas idosas podem mudar-se para instalações de aposentados ou comunidades de vida assistida que proporcionam algum suporte como as refeições, transporte e afazeres domiciliares, mas permitem que eles vivam de maneira algo independente. Quando eles desenvolvem uma doença ou incapacidade grave e não conseguem mais viver de modo independente ou semi-independente, podem precisar se mudar para um ambiente em que esteja disponível o suporte adicional. As pessoas idosas podem mudar-se para a casa de parentes ou para uma casa de repouso, ou para uma instituição de vida assistida próxima à casa de um filho. Por vezes, os idosos ou casais se mudam para a casa de filhos adultos. Isso pode ser uma experiência compensadora, pois filhos, pais e netos interagem e compartilham as responsabilidades domiciliares (Figura 12.2). Também pode ser estressante, dependendo da dinâmica familiar. Os filhos adultos e seus

pais idosos podem optar por agrupar seus recursos financeiros ao se mudar para uma casa que tenha uma “suíte acoplada”. Esse arranjo propicia segurança para o idoso e privacidade para ambas as famílias.

Figura 12.2 As famílias são uma fonte importante de suporte psicossocial e físico para pessoas idosas e crianças. A interação carinhosa entre netos, avós e outros familiares comumente contribui para a saúde de todos.

Infelizmente, muitas pessoas idosas e seus filhos adultos tomam decisões acerca de onde residir em momentos de crise, como durante uma doença grave ou depois da morte de um cônjuge. Com frequência, as pessoas idosas e suas famílias não estão cientes de todas as implicações da residência compartilhada e da emergência da necessidade de cuidado de uma pessoa cada vez mais dependente. As famílias podem ser ajudadas por diretiva antecipada e planejamento a longo prazo, antes que ocorra uma crise. Os idosos devem participar o máximo possível nas decisões que os afetem. Comunidades de Aposentados com Cuidados Continuados As comunidades de aposentados com cuidados continuados (CACC) proporcionam três níveis de arranjos para viver e cuidados e estão se tornando cada vez mais populares. As CACC consistem em casas ou apartamentos para pessoas que vivem independentes e que podem gerenciar a totalidade de suas necessidades cotidianas; apartamentos de vida assistida para aqueles que precisam de assistência limitada com suas necessidades de vida diária; e serviços de enfermagem habilitada quando é necessária a assistência de enfermagem contínua. Comumente, as CACC exigem grandes pagamentos antecipados antes que a pessoa se mude para a comunidade. Esse pagamento proporciona a uma pessoa ou a um casal a opção de residir na mesma comunidade desde o momento da independência total até a necessidade de cuidados de enfermagem habilitados ou assistidos. As decisões sobre os arranjos para viver e de cuidados de saúde podem ser tomadas antes que ocorra qualquer declínio no estado de saúde. As CACC também fornecem continuidade em um momento na vida de um idoso quando muitos outros fatores, como o estado de saúde, rendimentos e disponibilidade de amigos e familiares, podem estar mudando.

Instituições de Vida Assistida As instituições de vida assistida são uma opção quando as alterações físicas ou cognitivas de um idoso exigem uma assistência ou supervisão pelo menos mínima. A vida assistida permite um grau de independência enquanto fornece a assistência de enfermagem mínima com a administração de medicamentos, assistência com as AVD ou outras necessidades de cuidados de saúde crônicos. Também podem ser incluídos outros serviços, como lavanderia, limpeza e refeições. Instituições de Cuidados Prolongados Muitos tipos de casas/clínicas de repouso, clínicas de enfermagem ou instituições de cuidados prolongados oferecem cuidados de enfermagem contínuos. Contrário ao mito do abandono da família e do medo de “terminar em uma casa de repouso”, o percentual atual de residentes em clínicas/casas de repouso por longo prazo diminuiu de 5,4%, em 1985, para 4,5%, em 2005 (AoA, 2006). No entanto, o número atual de pessoas idosas que residem em instituições de cuidados prolongados aumentou devido ao grande aumento na população idosa e ao uso atual das clínicas/casas de repouso para a reabilitação a curto prazo. O cuidado de enfermagem domiciliar a curto prazo é frequentemente reembolsado pelo Medicare quando o paciente está se recuperando de uma doença aguda, como o acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou câncer, e exige cuidado de enfermagem habilitado ou terapia recuperativa. Em geral, quando um idoso sofre um evento de saúde importante e é hospitalizado e, em seguida, vai para uma instituição de enfermagem, o Medicare cobre o custo dos primeiros 30 a 90 dias em uma instituição de enfermagem habilitada, caso seja necessária a terapia continuada. O requisito para a cobertura continuada do Medicare durante esse período é o registro da melhoria persistente na condição que requer a terapia, mais frequentemente fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratória e terapia cognitiva. Alguns adultos optam por ter um seguro de cuidados prolongados como um meio de pagamento, pelo menos parcial, para o custo desses serviços, caso eles venham a ser necessários. Para pessoas idosas que estão vivendo em clínicas/casas de repouso e que estão clinicamente estáveis, ainda que possuam múltiplos problemas de saúde crônicos e debilitantes, os custos são pagos principalmente do próprio bolso pelo paciente. Os familiares não são responsáveis pelos custos de enfermagem domiciliar. Quando os recursos financeiros de uma pessoa terminam em consequência do cuidado de enfermagem domiciliar prolongado, o paciente, a instituição ou ambos podem candidatar-se ao reembolso do Medicaid. Um número crescente de instituições de enfermagem habilitada oferecem cuidados subagudos. Essa área da instituição oferece um alto nível de cuidados de enfermagem, o qual pode tanto evitar a necessidade de que um residente seja transferido para um hospital a partir de uma clínica/casa de repouso, quanto permitir que um paciente hospitalizado seja transferido de volta para a instituição de enfermagem em um momento mais precoce. O Papel da Família Planejar o cuidado e compreender as questões psicossociais confrontadas pelas pessoas idosas deve ser realizado dentro do contexto da família. Quando ocorre a necessidade de dependência, o cônjuge frequentemente assume o papel de cuidador primário. Na ausência de um cônjuge sobrevivente, um filho adulto em geral assume as responsabilidades de cuidador e pode, mais adiante, precisar de ajuda no fornecimento ou arranjos para o cuidado e suporte. Dois mitos comuns na sociedade norte-americana são: os filhos adultos e seus pais idosos são socialmente alienados e os filhos adultos abandonam seus pais quando surgem problemas de saúde e de outra dependência. Na realidade, a família foi e continua a ser uma fonte importante de suporte para

pessoas idosas; de maneira similar, os familiares idosos proporcionam uma grande quantidade de suporte para os familiares mais jovens. Embora os filhos adultos não sejam financeiramente responsáveis por seus pais idosos, as atitudes sociais e os valores culturais frequentemente ditam que os filhos adultos devem prover os serviços e encarregar-se dos cuidados quando os pais idosos não conseguem mais cuidar de si mesmos. Entre os idosos que precisam de assistência, cerca de 11% dos assistidos pelo Medicare receberam assistência de fontes informais (família e amigos) ou formais (agências prestadoras de serviços). Mais de 90% dessa população receberam parte ou a totalidade de seu cuidado de cuidadores informais. Menos de 10% receberam serviços apenas da rede formal (AoA, 2006). Fornecer os cuidados, que podem continuar por muitos anos, pode tornar-se uma fonte do estresse da família. Por períodos prolongados, não é raro que os cuidadores negligenciem suas próprias necessidades emocionais e de saúde. Além disso, como muitas pessoas tendem a ter filhos em um momento mais avançado na vida, elas podem deparar-se com as demandas concomitantes do cuidado de seus pais idosos, enquanto cuidam de seus próprios filhos dependentes. Além disso, por causa do menor tamanho das famílias, um número menor de irmãos está disponível para ajudar nas questões de cuidados dos pais. Quando as agências na comunidade ou os filhos adultos não podem fornecer os cuidados, os idosos se encontram em alto risco para a institucionalização.

Aspectos Cognitivos do Envelhecimento A cognição pode ser afetada por muitas variáveis, inclusive o comprometimento sensorial, a saúde fisiológica, o ambiente e as influências psicossociais. Os idosos podem experimentar alterações temporárias na função cognitiva quando hospitalizados ou admitidos em instituições de enfermagem habilitada, centros de reabilitação ou instituições de cuidados prolongados. Essas alterações relacionamse com as diferenças no ambiente ou na terapia médica ou com a alteração no desempenho do papel. Apesar dos mitos em contrário, o tabagismo não melhora a cognição, humor nem diminui o estresse nos idosos (Cataldo, 2007). Inteligência Quando os escores de testes de inteligência a partir de pessoas de todas as idades são comparados, os escores do teste para idosos mostra um declínio progressivo, começando na meia-idade. No entanto, a pesquisa demonstrou que o ambiente e a saúde têm uma influência considerável sobre os escores, e que determinados tipos de inteligência (p. ex., percepções espaciais e retenção de informações não intelectuais) diminuem, enquanto outros (p. ex., habilidade para resolução de problemas com base em experiências pregressas, compreensão verbal, habilidade com a matemática) não decrescem. A saúde cardiovascular, um ambiente estimulante, os altos níveis de educação, o estado ocupacional e os rendimentos parecem, sem exceção, ter um efeito positivo sobre os escores de inteligência na fase mais tardia da vida. Aprendizado e Memória De acordo com Hooyman e Kiyak (2005), os declínios na inteligência, aprendizado e memória relacionados com a idade não são inevitáveis. Esses autores resumiram os principais estudos sobre a função cognitiva com a idade mais avançada e proveram a seguinte revisão. Muitos fatores afetam a capacidade dos idosos para aprender e lembrar e para se sair bem em situações de teste. Os idosos que têm níveis mais elevados de educação, boa função sensorial, boa nutrição e empregos que exigem capacidades de resolução de problemas complexos continuam a

demonstrar inteligência, memória e a capacidade de aprendizado. Parte do desafio ao testar idosos reside em determinar o que está sendo realmente testado (p. ex., velocidade das respostas) e se os resultados do teste são indicativos de uma alteração normal relacionada com a idade, um déficit sensorial ou saúde deficiente. No entanto, as diferenças etárias continuam a surgir mesmo com testes não cronometrados e quando os testes são controlados para variações nas funções motora e sensorial. Em geral, existe um declínio na fluidez da inteligência, a inteligência biologicamente determinada usada para a flexibilidade no raciocínio e resolução de problemas. A inteligência cristalizada, que foi obtida por meio da educação e das experiências de vida (p. ex., habilidades verbais), permanece intacta. Isso é denominado de padrão de envelhecimento clássico da inteligência. Apesar desses declínios discretos, muitas pessoas idosas continuam a aprender e a participar em experiências educacionais variadas. A boa saúde e a motivação são influências importantes no aprendizado. As enfermeiras podem apoiar os processos de aprendizado dos idosos usando as seguintes estratégias: • Fornecer processos mnemônicos para aumentar a lembrança dos dados correlatos. • Incentivar o aprendizado continuado. • Ligar novas informações com as informações familiares. • Usar indícios visuais, auditivos e outros indícios sensoriais. • Incentivar os educandos a usar os óculos e aparelhos auditivos prescritos. • Fornecer a iluminação sem ofuscamento. • Fornecer um ambiente tranquilo e sem distrações. • Estabelecer metas a curto prazo com o estímulo do educando. • Manter períodos de ensino curtos. • Compassar as tarefas de aprendizado de acordo com a resistência do educando. • Incentivar a participação verbal pelos educandos. • Reforçar o aprendizado bem-sucedido de uma maneira positiva.

Aspectos Farmacológicos do Envelhecimento Como um número crescente de patologias crônicas afeta as pessoas idosas, elas usam mais medicamentos que qualquer outro grupo etário. Os idosos constituem apenas cerca de 13% da população norte-americana, mas eles usam 25 a 30% de todos os medicamentos prescritos e 40% de todos os medicamentos de venda livre (Fulmer & Conchita, 2005). Embora esses medicamentos melhorem a saúde e o bem-estar ao aliviarem a dor e o desconforto, tratando as doenças crônicas e curando os processos infecciosos, as reações medicamentosas adversas são comuns por causa das interações medicamentosas, efeitos de múltiplos medicamentos, dosagens incorretas e o uso de múltiplos medicamentos (polifarmácia). Na média, os idosos, principalmente as pessoas com 85 anos de idade ou mais, tomam entre cinco e oito medicações por dia (Cefalu, 2006). O potencial para as interações entre medicamentos aumenta com o uso aumentado de medicamentos e com as múltiplas doenças coexistentes (morbidade concomitante) que afetam a absorção, distribuição, metabolismo e eliminação dos medicamentos. Essas interações são responsáveis por inúmeras consultas em emergências e em consultórios médicos, as quais custam bilhões de dólares por ano. Medicamentos como antipsicóticos, anticoagulantes, diuréticos e antiepilépticos comportam altos riscos para os pacientes idosos e, com frequência, são prescritos de maneira inadequada (Cefalu, 2006). Em um estudo incluindo 50 pacientes com 65 anos de idade ou mais, um ou mais medicamentos potencialmente inadequados foram prescritos para 25% dos pacientes. As classes de medicamentos mais comumente prescritas foram psicotrópicos e agentes anti-inflamatórios (Maio, Hartman, Poston, et al.,

2006). Um recurso efetivo para identificar interações medicamentosas e efeitos adversos potencialmente arriscados em idosos é o Beers’ Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in the Elderly (Critério de Beers para Uso de Medicação Potencialmente Desnecessária por Idosos) (Fick, Cooper, Wade, et al., 2003). Qualquer medicamento é capaz de alterar o estado nutricional, e a saúde nutricional da pessoa idosa já pode estar comprometida por uma dieta marginal ou pela doença crônica e seu tratamento. Os medicamentos podem afetar o apetite, provocar náuseas e vômitos, irritar o estômago, causar constipação intestinal ou diarreia e diminuir a absorção de nutrientes. Além disso, esses medicamentos podem modificar o equilíbrio eletrolítico, bem como os metabolismos de carboidratos e lipídios. Por exemplo, os antiácidos provocam deficiência de tiamina; os laxantes diminuem a absorção; antibióticos e fenitoína (Dilantin) reduzem a utilização de ácido fólico; e as fenotiazinas, estrogênios e corticosteroides aumentam a ingestão alimentar e provocam ganho de peso. A combinação de múltiplos medicamentos com álcool, bem como os medicamentos de venda livre e produtos fitoterápicos, complica o problema. Por exemplo, a erva-de-são-joão, um suplemento fitoterápico comum usado para a depressão leve, diminui o efeito anticoagulante da varfarina (Coumadin) e interage com muitos outros medicamentos metabolizados no fígado (Fitzgerald, 2007). Farmacocinética Alterada As alterações na absorção, metabolismo, distribuição e excreção acontecem em consequência do envelhecimento normal, podendo também resultar de interações entre medicamento e alimento. A absorção pode ser afetada por alterações no pH gástrico e por uma diminuição na motilidade gastrintestinal. A distribuição do medicamento pode ser modificada como resultado da diminuição na água corporal e por aumento na gordura corporal. As alterações normais relacionadas com a idade e as doenças que alteram o fluxo sanguíneo, função hepática e renal, ou débito cardíaco podem afetar a distribuição e metabolismo (Tabela 12.3). Implicações de Enfermagem Os princípios de prescrição que foram identificados como apropriados para pacientes idosos incluem “começar por baixo e prosseguir lentamente” e manter um regime medicamentoso o mais simples possível (Fulmer & Conchita, 2005). É essencial uma avaliação abrangente que comece com uma história medicamentosa completa, incluindo o uso de álcool, drogas ilícitas e medicamentos de venda livre e fitoterápicos. É preferível pedir ao paciente ou informantes confiáveis que forneçam todos os medicamentos para revisão. Determinar a compreensão do paciente de quando e como tomar cada medicamento, bem como a finalidade de cada medicação, permite que a enfermeira avalie o conhecimento do paciente a respeito e a adesão ao regime medicamentoso. As crenças e as preocupações do paciente sobre os medicamentos devem ser identificadas. É valioso perguntar aos pacientes se eles acreditam que determinado medicamento é valioso. A falta de adesão leva à morbidade e mortalidade significativas entre os idosos. Dentre pessoas com 60 anos de idade ou mais, os relatos de falta de adesão aos regimes medicamentosos variam de 14 a 77%, dependendo da doença e do método adotado na medição (Chia, 2006). Os muitos fatores contribuintes incluem o número de medicamentos prescritos, a complexidade do regime, a dificuldade de abrir os frascos, a educação inadequada do paciente, o custo financeiro e a doença ou medicação que interfere na vida do paciente. Além disso, os problemas visuais e auditivos podem dificultar a leitura ou a escuta das orientações. As intervenções multifacetadas modeladas para cada paciente consistem nas estratégias mais efetivas na melhoria da adesão. As seguintes etapas podem ajudar os pacientes a gerenciar seus medicamentos e

a melhorar a adesão: • Explicar a finalidade, os efeitos adversos e a dosagem de cada medicamento. • Fornecer o horário dos medicamentos por escrito. • Incentivar o uso de frascos comuns sem tampas de segurança (quando não houver crianças na residência). • Sugerir o uso de um dispensador de múltiplas doses de medicamentos por vários dias para ajudar o paciente a aderir ao horário da medicação. • Destruir ou remover os medicamentos antigos não utilizados. • Incentivar o paciente a informar ao médico assistente sobre o uso de medicamentos de venda livre e agentes fitoterápicos, álcool e drogas ilícitas. • Incentivar o paciente a manter uma lista de todos os medicamentos, inclusive medicamentos de venda livre e fitoterápicos, em sua bolsa ou carteira para compartilhar com o médico assistente a cada consulta e no caso de uma emergência. • Rever periodicamente o horário de medicação e atualizá-lo quando necessário. • Recomendar o uso de um fornecedor para as prescrições; as farmácias frequentemente rastreiam os pacientes e são mais prováveis de notar um problema de prescrição, como a duplicação ou contraindicações, no regime medicamentoso. • Quando a competência do paciente é duvidosa, identificar um familiar ou amigo confiável que possa monitorar o paciente para a adesão. Tabela 12.3

RESPOSTAS MEDICAMENTOSAS ALTERADAS NO IDOSO

Alterações Relacionadas com a Idade

Efeito da Alteração Relacionada com a Idade

Medicamentos Aplicáveis

Velocidade de absorção do medicamento — possivelmente reduzida Extensão da absorção do medicamento — não afetada

Vitaminas Cálcio

Locais de albumina diminuídos

Alterações graves na ligação do medicamento com as proteínas plasmáticas (o medicamento livre fornece a resposta farmacológica); medicamentos intensamente ligados à proteína têm menos locais de ligação, levando a efeitos aumentados e ao metabolismo e excreção acelerados

Medicamentos selecionados que se ligam intensamente à proteína: Anticoagulantes orais (varfarina) Agentes hipoglicemiantes orais (sulfonilureias) Barbitúricos Bloqueadores dos canais de cálcio Furosemida (Lasix) Agentes antiinflamatórios não esteroidais (AINE) Sulfonamidas Quinidina Fenitoína (Dilantin)

Débito cardíaco reduzido Fluxo sanguíneo periférico comprometido Percentual de gordura corporal aumentado

Perfusão diminuída de muitos órgãos Medicamentos Perfusão diminuída lipossolúveis A proporção de gordura corporal aumenta com a idade, resultando em capacidade aumentada de selecionados: armazenar medicamentos lipossolúveis; isso provoca acúmulo de medicamento, armazenamento Barbitúricos prolongado e excreção retardada Diazepam (Valium) Lidocaína Fenotiazinas

Absorção Ácido gástrico reduzido; pH aumentado (menos ácido) Motilidade gastrintestinal reduzida; esvaziamento gástrico prolongado Distribuição

(antipsicóticos) Etanol Morfina Massa corporal magra diminuída

O volume corporal diminuído permite níveis máximos mais elevados dos medicamentos

Metabolismo Débito cardíaco diminuído e perfusão hepática diminuída

Metabolismo diminuído e retardo da clivagem dos medicamentos, resultando em duração de ação Todos os prolongada, acúmulo e intoxicação medicamentosa medicamentos metabolizados pelo fígado

Excreção Fluxo sanguíneo renal diminuído; perda de néfrons funcionais; eficiência renal diminuída

Taxas de eliminação diminuídas e duração de ação aumentada; perigo de acúmulo e intoxicação medicamentosa

Medicamentos selecionados com ação prolongada: Antibióticos aminoglicosídios Cimetidina (Tagamet) Clorpropamida (Diabinase) Digoxina Lítio Procainamida

Problemas de Saúde Mental no Idoso As alterações na capacidade cognitiva, o esquecimento excessivo e as oscilações de humor não fazem parte do envelhecimento normal. Esses sintomas não devem ser considerados erroneamente como alterações relacionadas com a idade; uma avaliação completa pode revelar uma condição física ou mental reversível tratável. As alterações no estado mental podem estar relacionadas com muitos fatores, como mudanças na dieta e no equilíbrio hidreletrolítico, febre ou baixos níveis de oxigênio associados a muitas doenças cardiovasculares e pulmonares. As alterações cognitivas podem ser reversíveis quando a patologia subjacente é identificada e tratada. No entanto, a suscetibilidade à depressão, delírio e a incidência de demência aumentam com a idade. Os idosos são menos prováveis que as pessoas mais jovens de reconhecer ou procurar tratamento para os sintomas da saúde mental. Por conseguinte, os profissionais de saúde devem reconhecer, avaliar, referir, colaborar, tratar e apoiar os idosos que exibem alterações perceptíveis no intelecto ou afeto.

Depressão A depressão é o transtorno de humor ou afetivo mais comum da velhice. Aproximadamente 15% dos idosos norte-americanos sofrem de depressão, e, que destes, 3 a 26% são idosos que residem na comunidade. A incidência de depressão é mais elevada entre os idosos hospitalizados (23%) e varia de 16 a 30% entre os residentes em clínicas/casas de repouso (Greenberg, 2007). A depressão entre os idosos pode suceder a um evento precipitador ou perda importante e, com frequência, está relacionado com a doença crônica ou dor. Também pode ser secundária a uma interação medicamentosa ou a uma condição física não diagnosticada. Os sinais da depressão incluem os sentimentos de tristeza, fadiga, concentração e memória diminuídas, sentimentos de culpa ou desvalorização, transtornos do sono, transtornos do apetite com perda ou ganho de peso excessivos, inquietação, comprometimento do espectro de atenção e ideação suicida. Mesmo a depressão leve com sintomas que não satisfazem aos critérios para a depressão maior reduz a qualidade de vida e a função (Evans, 2007). O risco de suicídio aumenta nos pacientes deprimidos, principalmente nos homens idosos caucasianos e asiáticos. Setenta e cinco por cento dos idosos que cometeram suicídio visitaram

seus médicos 1 mês antes do suicídio, e 39% tinham sido observados por um médico no prazo de 1 semana (Salzman, 2006). Isto reforça a necessidade da avaliação rotineira dos pacientes quanto a depressão e risco de suicídio. A depressão geriátrica pode ser confundida com a demência. No entanto, o comprometimento cognitivo decorrente da depressão é uma consequência da apatia, e não do declínio na função cerebral. Quando a depressão e as doenças clínicas coexistem, como ocorre com frequência, a negligência da depressão pode comprometer a recuperação física. Avaliar o estado mental do paciente, incluindo a depressão, é vital e não deve ser desprezado. Dois instrumentos de avaliação comumente utilizados são o Miniexame do Estado Mental (MMSE) e a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) (Quadros 12.2 e 12.3). A depressão é altamente responsiva para tratamento, mas, com frequência, não é reconhecida e, por conseguinte, é subtratada. O tratamento inicial envolve a avaliação do regime medicamentoso do paciente e eliminar ou mudar quaisquer medicamentos que contribuam para a depressão. Ademais, o tratamento das patologias clínicas subjacentes que produzem sintomas depressivos pode aliviar a depressão. Para a depressão leve, são efetivas as medidas não farmacológicas como exercício, iluminação intensa, interações interpessoais crescentes, terapia cognitiva e terapia de lembranças (Evans, 2007). Contudo, para a depressão maior, os antidepressivos e a psicoterapia de curta duração, principalmente em combinação, são efetivos nos idosos. Podem ser utilizados os antidepressivos atípicos mais modernos, como a bupropiona (Wellbutrin), venlafaxina (Effexor), mirtazapina (Remeron) e nefazodona (Serzone), bem como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, como a paroxetina (Paxil) (Butcher & McGonigal-Kenney, 2005).

Quadro 12.2 • Amostra de Perguntas do Miniexame do Estado Mental Orientação quanto ao Tempo “Qual é a data de hoje?” Registro “Ouça cuidadosamente, vou dizer três palavras. Você pode repeti-las depois que eu parar. Pronto? Aqui vão elas… MAÇÃ (pausa), MOEDA (pausa), MESA (pausa). Agora, repita as palavras para mim.” [Repetir até 5 vezes, mas somente dê o escore para a primeira tentativa.] Denominação “O que é isto?” [Aponte para um lápis.] Leitura “Por favor, leia isto e faça o que se pede.” [Mostre ao examinado na forma de estímulo.] FECHE OS OLHOS. Reproduzido com autorização especial do Editor, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, FL 33549, do Mini Mental State Examination, por Marshall Folstein and Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 por Mini Mental LLC, Inc. Publicado em 2001 por Psychological Assessment Resources, Inc. A reprodução posterior é proibida sem permissão de PAR, Inc. O MMSE pode ser comprado da Empresa PAR, Inc. ligando para (813) 968–3003.

Os antidepressivos tricíclicos podem se constituir em um medicamento efetivo para a depressão em alguns pacientes. No entanto, os medicamentos com efeitos adversos anticolinérgicos, cardíacos e ortostáticos, bem como com interações com outros medicamentos, devem ser empregados com cuidado, a fim de evitar intoxicação medicamentosa, eventos hipotensivos e quedas. Pode demorar de 4 a 6 semanas para que ocorra a diminuição dos sintomas, e, durante esse período, as enfermeiras devem oferecer suporte e incentivo. Nos casos com risco de vida, a terapia eletroconvulsiva mostrou-se efetiva. Abuso de Álcool e Drogas

O abuso de álcool e drogas pode estar relacionado com a depressão, e sua incidência é significativa na população idosa. Trinta e seis por cento dos adultos com 65 anos de idade ou mais reportam que eles ingerem bebidas no momento. Relatou-se que a ingestão excessiva de bebidas em pessoas com 55 a 64 anos de idade de todas as bases étnicas diminuiu de 12% para aproximadamente 7% (CDC, 2007a). O abuso de álcool é particularmente perigoso nas pessoas idosas por causa das alterações relacionadas com a idade nas funções renal e hepática, bem como o alto risco das interações com medicamentos prescritos e os efeitos adversos resultantes. Os problemas relacionados com álcool e drogas nas pessoas idosas frequentemente permanecem ocultos porque muitos idosos negam seus hábitos quando questionados. Avaliar quanto ao uso de drogas e álcool com perguntas diretas, de uma maneira não acusadora, deve fazer parte do exame físico rotineiro. Mais informações e instrumentos de avaliação específicos podem ser encontrados no Capítulo 5.

Quadro 12.3 • Escala de Depressão Geriátrica Escolha a melhor resposta para como você se sentiu nesta última semana. **1. Você está basicamente satisfeito com sua vida?

SIM

NÃO

**2. Você abandonou muitas de suas atividades e interesses?

SIM

NÃO

**3. Você acha que sua vida é vazia?

SIM

NÃO

**4. Você fica entediado com frequência?

SIM

NÃO

**5. Você tem esperança no futuro?

SIM

NÃO

**6. Você fica incomodado com pensamentos que você não consegue eliminar de sua cabeça?

SIM

NÃO

**7. Você está contente na maior parte do tempo?

SIM

NÃO

**8. Você teme que algo de ruim venha a acontecer a você?

SIM

NÃO

**9. Você se sente feliz na maior parte do tempo?

SIM

NÃO

*10. Você comumente se sente impotente?

SIM

NÃO

*11. Você comumente se sente inquieto e esquecido?

SIM

NÃO

*12. Você prefere ficar em casa em lugar de sair e fazer coisas novas?

SIM

NÃO

*13. Você comumente fica preocupado com o futuro?

SIM

NÃO

*14. Você acha que você tem mais problemas de memória que os outros?

SIM

NÃO

*15. Você acha que é maravilhoso estar vivo agora?

SIM

NÃO

*16. Você comumente se sente triste e deprimido?

SIM

NÃO

*17. Você se sente muito inútil como está agora?

SIM

NÃO

*18. Você se sente muito angustiado em relação ao passado?

SIM

NÃO

*19. Você acha a vida muito interessante?

SIM

NÃO

*20. Para você é difí cil começar novos projetos?

SIM

NÃO

*21. Você se sente cheio de energia?

SIM

NÃO

*22. Você acha que sua situação é incorrigí vel?

SIM

NÃO

*23. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você?

SIM

NÃO

*24. Você frequentemente fica aborrecido por pequenas coisas?

SIM

NÃO

*25. Você comumente sente vontade de chorar?

SIM

NÃO

*26. Você tem problemas para se concentrar?

SIM

NÃO

*27. Você gosta de se levantar pela manhã?

SIM

NÃO

*28. Você prefere evitar reuniões sociais?

SIM

NÃO

*29. Para você é fácil tomar decisões?

SIM

NÃO

*30. A sua mente está tranquila como costuma ser?

SIM

NÃO

Escore:__________ (Número de respostas “depressivas”) Normas Normal: 5 ± 4 Depressão leve: 15 ± 6 Muito deprimido: 23 ± 5

*Respostas apropriadas (não depressivas) = sim; todas as outras = não. Yesavage, J., Brink, T. L., Rose, T. L., et al. (1983), Development and validation of a geriatric screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17(1), 37–49. Reimpresso com permissão de Pergamon Press Ltd., Headington Hill Hall, Oxford OX3 OBW.

Delírio O delírio, frequentemente chamado de estado confusional agudo, começa com a confusão e progride para a desorientação. É uma complicação comum e com risco de vida para idosos hospitalizados, constituindo a complicação mais frequente da hospitalização, com ocorrência em 15 a 53% das pessoas idosas, no período pós-operatório, e em 70 a 87% daqueles em terapia intensiva (Inouye, 2006). Os pacientes podem experimentar um nível de consciência alterado, variando desde o estupor (hipoalertahipoativo) até a atividade excessiva (hiperalerta-hiperativo); de modo alternativo, eles podem ter uma combinação desses dois tipos (misto). O raciocínio mostra-se desorganizado, e o espectro de atenção é curto. Alucinações, ilusões, medo, ansiedade e paranoia também podem estar evidentes. Os pacientes que tendem a estar hiperalertas e hiperativos requerem mais atenção das enfermeiras e, portanto, são mais fáceis de diagnosticar, enquanto aqueles que são hipoalertas ou hipoativos tendem a ser menos problemáticos e a gerar dificuldades diagnósticas. O reconhecimento do delírio também pode ser complicado nos pacientes com o tipo misto dos distúrbios. Os pacientes com o tipo de delírio hipoalertahipoativo apresentam taxas de mortalidade mais elevadas e resultados ainda piores de tratamento porque o delírio tende a não ser reconhecido e tratado (Forrest, Willis, Holm, et al., 2007). A avaliação clínica minuciosa é essencial porque o delírio, por vezes, é confundido com a demência; a Tabela 12.4 compara a demência e o delírio. Ele ajuda a saber o estado mental usual de cada paciente e se as alterações percebidas são a longo prazo, o que provavelmente representa a demência, ou se têm início abrupto, o que é mais provável no delírio. O delírio ocorre secundário a inúmeras etiologias, incluindo doença física, intoxicação por medicamento ou álcool, desidratação, impactação fecal, desnutrição, infecção, trauma craniano, falta de indícios ambientais e privação ou sobrecarga sensorial. Os idosos são particularmente vulneráveis à confusão aguda por causa de sua reserva biológica reduzida e ao grande número de medicamentos que eles podem estar ingerindo. As enfermeiras devem reconhecer as implicações dos sintomas agudos do delírio e relatá-los de imediato. Por causa do início agudo e inesperado dos sintomas e da causa subjacente desconhecida, o delírio é uma emergência médica. Quando o delírio permanece despercebido e a causa subjacente não é tratada, pode suceder a lesão cerebral irreversível ou a morte. A estratégia mais efetiva é a prevenção, que pode ser atingida em 30 a 40% dos casos (Inuoye, 2006). A prevenção inclui as atividades terapêuticas para o comprometimento cognitivo, a mobilização precoce, o controle da dor, a minimização do uso de medicamentos psicoativos, a prevenção da privação do sono, a estimulação dos métodos de comunicação (principalmente óculos e aparelhos auditivos) para o comprometimento visual e auditivo, a manutenção dos níveis de oxigênio e do equilíbrio hidreletrolítico, e a prevenção das complicações cirúrgicas (Vance, Webb, Marceaux, et al., 2008). Quando ocorre o delírio, o tratamento da causa subjacente é mais importante. As intervenções terapêuticas variam, dependendo da etiologia. O delírio aumenta o risco de quedas; portanto, é essencial o controle da segurança do paciente e dos problemas comportamentais. Como as interações e as intoxicações medicamentosas estão frequentemente implicadas, devem ser interrompidos os medicamentos não essenciais. A ingestão nutricional e de líquidos deve ser supervisionada e monitorada. O ambiente deve ser calmo e tranquilo. Para aumentar a função e o conforto, a enfermeira fornece indícios ambientais familiares e incentiva os membros da família a tocar no paciente e conversar com ele (Figura 12.3). Avaliações contínuas do estado mental, usando o estado cognitivo mental prévio

como uma linha de base, são valiosas para examinar as respostas ao tratamento e na admissão em um hospital ou instituição de cuidados estendidos. Quando o problema subjacente é adequadamente tratado, o paciente muitas vezes retorna à linha de base dentro de alguns dias. Vários recursos específicos para o delírio são incluídos na seção Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas.

Tabela 12.4

RESUMO DAS DIFERENÇAS ENTRE DEMÊNCIA E DELÍRIO Delírio Doença de Alzheimer (DA)

Demência Vascular (por Multi-infartos)

Delírio

Etiologia

Início precoce (familial, genético [cromossomos 14, Doença cardiovascular (CV) 19, 21]) Doença vascular cerebral Início tardio esporádico Hipertensão

Intoxicação e interações medicamentosas; doença aguda; trauma; exacerbação da doença crônica Distúrbios hidreletrolíticos

Fatores de risco

Idade avançada, genética

Doença CV preexistente

Comprometimento cognitivo preexistente

Ocorrência

50 a 60% das demências

20% das demências

6 a 56% entre pessoas hospitalizadas

Início

Lento

Frequentemente abrupto Sucede um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT)

Início rápido e agudo Um precursor da doença clínica aguda

Idade do início DA de início precoce: 30 a 65 (anos) DA de início tardio: 65+ Mais comumente: 85+

Mais comumente 50 a 70 anos

Qualquer idade, mas predominantemente nas pessoas idosas

Sexo

Masculino e feminino igualmente

Predominantemente masculino

Masculino e feminino com igualdade

Evolução

Crônica, irreversível; progressiva, regular, declinante

Crônica, irreversível Progressão por etapas, flutuante

Início agudo Hipoalerta-hipoativo Hiperalerta-hiperativo Hipo-hipermisto

Duração

2 a 20 anos

Variável; anos

Dura 1 dia a 1 mês

Progressão dos Início insidioso. Precoce — brando e sutil sintomas Médio a tardio — intensificado Progressão até a morte (infecção ou desnutrição)

Depende da localização do infarto e do sucesso do tratamento; morte devido à doença CV subjacente

Os sintomas são totalmente reversíveis com o tratamento adequado; pode progredir para cronicidade ou morte quando a condição subjacente é ignorada

Humor

Lábil; o humor oscila

Variável

Depressão precoce (30%)

Fala/linguagem A fala permanece intacta até uma fase avançada na Pode ter déficit de fala/afasia, doença dependendo da localização da Precoce — anomia branda (não consegue dar nome lesão aos objetos); os déficits progridem até a fala sem significado; ecoa e repete as palavras e sons; mutismo Precoce — sem déficits motores

Flutuante; frequentemente não consegue se concentrar por tempo suficiente para falar Pode ficar sonolento

Sinais físicos

Meio — apraxia (70%) (não consegue realizar o movimento intencional) Tardio — disartria (fala comprometida) Estágio terminal — perda de toda a atividade voluntária; sinais neurológicos positivos

De acordo com a localização da Sinais e sintomas da doença subjacente lesão; sinais neurológicos focais, convulsões Geralmente apresenta deficiência motora

Orientação

Fica perdido em locais familiares (desorientação topográfica) Apresenta dificuldade de desenhar objetos tridimensionais (desorientação visual e espacial) Desorientação para tempo, local e pessoa — com a progressão da doença

Pode flutuar entre a lucidez e a desorientação completa para tempo, local e pessoa

Memória

A perda é um sinal precoce da demência; a perda da memória recente é logo seguida por declínio progressivo da memória recente e remota

Memória recente e remota comprometida; pode flutuar entre a lucidez e a confusão

Personalidade Apatia, indiferença, irritabilidade Doença precoce — comportamento social intacto; oculta déficits cognitivos Doença avançada — destaca-se da atividade e relacionamentos; ilusões paranoides provocadas por perda da memória; agressivo; reações catastróficas

Flutuante; não pode focalizar a atenção na conversa; alarmado por sintomas (quando lúcido); alucinações; paranoide

Estado funcional,

Comprometido

Julgamento deficiente nas atividades cotidianas; tem declínio progressivo na capacidade de manusear o dinheiro, usar telefone, atuar em casa e no local de

atividades de vida diária Espectro de atenção Atividade psicomotora

trabalho Passível de distração; espectro de atenção curto Perambulação, hiperatividade, compassa a velocidade, inquietação, agitação

Ciclo de sono- Frequentemente comprometido; perambulação e agitação à noite vigília

Altamente comprometido; não consegue manter nem desviar a atenção Variável; alterna entre a agitação intensa, hiperatividade, inquietação e letargia Tira breves cochilos durante o dia e à noite

Figura 12.3 Conversar com familiares pode aumentar o conforto de pacientes com delírio.

Demência As alterações cognitivas, funcionais e comportamentais que caracterizam a demência destroem, mais adiante, a capacidade de atuação de uma pessoa. Em geral, os sintomas têm início sutil e, com frequência, evoluem lentamente até que eles fiquem evidentes e sejam devastadores. Os dois tipos de demência mais comuns são a doença de Alzheimer (DA), a qual contribui com 50 a 60% dos casos, e a demência vascular ou por multi-infarto, a qual contribui com 10 a 20%. As outras demências não Alzheimer incluem a doença de Parkinson, a demência relacionada com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA) e a doença de Pick; esses tipos de demência contribuem com menos de 15% dos casos (National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS], 2006). Aproximadamente 1 em 7 norte-americanos com 71 anos de idade ou mais apresenta demência; 2 milhões e 400 mil pessoas com demência possuem DA (Guralnik, Fried, Simonsick, et al., 2007). Doença de Alzheimer A DA é uma doença neurológica degenerativa progressiva e irreversível que começa de maneira insidiosa, caracterizando-se por perdas graduais da função cognitiva e por distúrbios no comportamento e afeto. Embora a DA possa ocorrer em pessoas tão jovens quanto com 40 anos de idade, ela é rara antes dos 65 anos. Embora a prevalência da doença de Alzheimer aumente largamente com o avançar da idade, afetando tanto quanto 50% daqueles com 85 anos de idade ou mais, é importante observar que a DA não constitui uma parte normal do envelhecimento. Sem uma cura ou qualquer medida de prevenção, estima-se que 13,2 milhões de norte-americanos terão essa doença em 2050 (NIA, 2007).

Existem inúmeras teorias sobre a causa do declínio cognitivo relacionado com a idade. Embora o maior fator de risco para a doença de Alzheimer seja a idade crescente, muitos fatores ambientais, nutricionais e inflamatórios também podem determinar se uma pessoa sofre dessa doença cognitiva. A DA é um transtorno cerebral complexo causado por uma combinação de diversos fatores que podem incluir genética, alterações de neurotransmissores, anormalidades vasculares, hormônios do estresse, alterações circadianas, traumatismo craniano e a presença de transtornos convulsivos. A doença de Alzheimer pode ser classificada em dois tipos: DA familial ou de início precoce e a DA esporádica ou de início tardio. A DA familial é rara, contribuindo com menos de 10% de todos os casos, estando frequentemente associada a mutações genéticas. Ela ocorre em adultos de meia-idade. Quando os membros da família têm pelo menos um outro parente com DA, então existe um componente familial, o qual inclui de maneira inespecífica os deflagradores ambientais e os determinantes genéticos. Fisiopatologia As alterações neuropatológicas e bioquímicas específicas são encontradas nos pacientes com doença de Alzheimer. Estas incluem emaranhados neurofibrilares (massas emaranhadas de neurônios não funcionantes) e placas senis ou neuríticas (depósitos de proteína amiloide, parte de uma proteína maior chamada de proteína precursora amiloide encefálica). O dano neuronal ocorre principalmente no córtex cerebral e resulta em tamanho do encéfalo diminuído. Alterações similares são encontradas no tecido encefálico normal de idosos, porém em menor extensão. As células que utilizam o neurotransmissor acetilcolina são afetadas principalmente pela doença de Alzheimer. No nível bioquímico, está diminuída a enzima ativa na produção de acetilcolina, que está especificamente envolvida no processamento da memória. Os cientistas vêm estudando doenças neurodegenerativas complexas, como a DA, e concentraram-se em duas questões principais: se um gene poderia influenciar o risco total de uma pessoa para desenvolver a doença; e se um gene poderia influenciar algum aspecto particular do risco de uma pessoa, como a idade em que a doença começa (idade no início). Existem diferenças genéticas nas formas de doença de Alzheimer de início precoce e de início tardio. Os pesquisadores estão realizando testes para explicar o que predispõe as pessoas a desenvolver placas e emaranhados neurofibrilares que podem ser observados à necropsia no encéfalo de pacientes com DA. Continua a aumentar a compreensão das maneiras complexas pelas quais o envelhecimento e os fatores genéticos e não genéticos afetam as células encefálicas com o passar do tempo, levando, mais adiante, à DA. Os pesquisadores descobriram como as placas amiloides se formam e provocam a morte neuronal, a possível relação entre as diversas formas de proteína tau e a função comprometida, os papéis da inflamação e do estresse oxidativo, e a contribuição dos infartos cerebrais para a doença (NIA, 2007). Manifestações Clínicas Nos estágios iniciais da DA, ocorrem o esquecimento e a perda de memória sutil. Os pacientes podem experimentar pequenas dificuldades nas atividades de trabalho e sociais, porém possuem função cognitiva adequada para compensar a perda e continuar a funcionar de maneira independente. Com a progressão adicional da doença de Alzheimer, os déficits não conseguem ser mais ocultos. O esquecimento manifesta-se em muitas ações diárias; os pacientes podem perder sua capacidade de reconhecer faces, locais e objetos familiares, e eles podem se perder em um ambiente familiar. Eles podem repetir as mesmas teorias porque esquecem o que já lhes foi dito. Tentar debater com pessoas com DA e usar a orientação para a realidade apenas aumenta sua ansiedade sem aumentar a função. A conversa torna-se difícil, e ocorrem dificuldades para encontrar as palavras. Desaparecem as capacidades de formular os conceitos e de pensar de maneira abstrata; por exemplo, um paciente pode

interpretar um provérbio apenas nos termos concretos. Com frequência, os pacientes são incapazes de reconhecer as consequências de suas ações e, por conseguinte, exibem comportamento impulsivo. Por exemplo, em um dia quente, um paciente pode decidir entrar totalmente vestido na água em uma fonte na cidade. Os pacientes têm dificuldade com as atividades cotidianas, como operar aparelhos simples e manusear o dinheiro. Em geral, as alterações da personalidade também ficam evidentes. Os pacientes podem ficar deprimidos, desconfiados, paranoides, hostis e, até mesmo, combativos. A progressão da doença intensifica os sintomas; as habilidades de fala deterioram para sílabas sem sentido, a agitação e a atividade física aumentam, e os pacientes podem perambular à noite. Mais adiante, é necessária assistência para muitas AVD, incluindo alimentação e higiene íntima, porque a disfagia e a incontinência se desenvolvem. Pode durar meses ou anos o estágio terminal, em que os pacientes geralmente estão imóveis e precisam de cuidado total. Ocasionalmente, os pacientes podem reconhecer os familiares ou cuidadores. A morte acontece como uma consequência das complicações, como a pneumonia, desnutrição ou desidratação. Avaliação e Achados Diagnósticos Um diagnóstico definitivo da doença de Alzheimer somente pode ser feito à necropsia, mas um diagnóstico clínico exato pode ser efetuado em aproximadamente 90% dos casos. A meta mais importante é excluir outras causas de demência ou as causas reversíveis de confusão, como outros tipos de demência, depressão, delírio, abuso de álcool ou drogas, ou dosagem inadequada de medicamentos ou a intoxicação medicamentosa (NIA, 2007). A doença de Alzheimer é um diagnóstico de exclusão, e um diagnóstico de provável DA é feito quando a história médica, o exame físico e os exames laboratoriais excluíram todas as causas conhecidas de outras demências. A história de saúde — incluindo a história médica, história familiar, história social e cultural e história medicamentosa — e o exame físico, incluindo o estado de saúde mental e funcional, são essenciais para o diagnóstico da provável doença de Alzheimer. Os exames diagnósticos, incluindo o hemograma completo, perfil bioquímico e níveis de vitamina B12 e de hormônios tireóideos, bem como a triagem com eletrencefalografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e exame do líquido cefalorraquidiano, podem refutar ou sustentar, sem exceção, um diagnóstico de provável doença de Alzheimer. A depressão pode imitar muito a DA em estágio inicial e coexistir em muitos pacientes. Portanto, avaliar o paciente para a depressão subjacente é importante para excluir isto. Testes como o MMSE (ver Quadro 12.2) são úteis para triagem (Borson, Scanlan, Watanabe, et al., 2005). Tanto a TC quanto a RM do cérebro são úteis para excluir o hematoma, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, hidrocefalia com pressão normal e atrofia, porém não são confiáveis na elaboração de um diagnóstico definitivo de DA. As infecções e os distúrbios fisiológicos, como o hipotireoidismo, doença de Parkinson e deficiência de vitamina B12, podem provocar comprometimento cognitivo passível de ser erroneamente diagnosticado como doença de Alzheimer. As anormalidades bioquímicas podem ser excluídas através do exame do sangue e do líquido cefalorraquidiano. Tratamento Clínico A meta primária consiste em tratar os sintomas cognitivos e comportamentais. Não existe cura e nenhuma maneira para alentecer a progressão da doença. Estão disponíveis quatro medicamentos aprovados pela U.S. Food and Drug Administration para tratar os sintomas da doença de Alzheimer; no entanto, nenhum desses agentes paralisa a progressão da doença. Os inibidores da colinesterase (CEI), cloridrato de donepezila (Aricept), tartarato de rivastigmina (Exelon), bromidrato de

galantamina (Razadyne [originalmente conhecido como Reminyl]) e tacrina (Cognex), aumentam a captação de acetilcolina no cérebro, mantendo assim as habilidades de memória por um período de tempo; esses medicamentos são usados para os sintomas brandos a moderados. A donepezila e o medicamento mais moderno memantina (Namenda), um agonista de receptor, podem ser usados para o tratamento dos sintomas moderados a graves (NIA, 2007). A capacidade cognitiva pode melhorar dentro de 6 a 12 meses da terapia, mas a cessação dos medicamentos resulta em progressão da doença e declínio cognitivo. Recomenda-se que o tratamento continue pelo menos através do estágio moderado da doença. A combinação de um CEI com a memantina pode ser útil para os sintomas cognitivos brandos a moderados (Evans, 2007). Problemas comportamentais, como agitação e psicose, podem ser tratados através de terapias comportamentais e psicossociais. A depressão e os problemas comportamentais associados também podem ser tratados por meios farmacológicos quando outras intervenções fracassam. Como os sintomas se alteram com o passar do tempo, todos os pacientes com DA que recebem medicamentos devem ser reavaliados rotineiramente, e a enfermeira deve documentar e relatar tanto as respostas positivas quanto as negativas aos medicamentos (Evans, 2007). Cuidado de Enfermagem As enfermeiras desempenham um papel importante no reconhecimento da demência, principalmente nos idosos hospitalizados, ao avaliar os sinais (p. ex., repetir ou perguntar repetidamente a mesma coisa, perder-se) durante a avaliação de admissão de enfermagem (Maslow & Mezey, 2008). As intervenções de enfermagem para a demência visam promover a função e a independência do paciente durante o maior intervalo de tempo possível. As outras metas importantes incluem promover a segurança física do paciente, promover a independência nas atividades de autocuidado, reduzir a ansiedade e a agitação, melhorar a comunicação, prover a socialização e intimidade, promover a nutrição adequada, promover a atividade e repouso balanceados e apoiar e educar os cuidadores da família. Essas intervenções de enfermagem aplicam-se a todos os pacientes com demência, independentemente da etiologia. Suporte para a Função Cognitiva. Como a demência de qualquer tipo é degenerativa e progressiva, os pacientes demonstram um declínio na função cognitiva com o passar do tempo. Na fase inicial da demência, o indiciamento e a orientação mínimos podem ser tudo o que é necessário para que o paciente atue de maneira bastante independente por vários anos. No entanto, à medida que ocorre o declínio da capacidade cognitiva do paciente, os familiares devem prover cada vez mais a assistência e a supervisão. Um ambiente calmo e previsível ajuda as pessoas com demência a interpretar suas vizinhanças e atividades. Os estímulos ambientais são limitados e se estabelece uma rotina regular. Uma maneira calma e agradável de falar, explicações claras e simples e a utilização de indícios e auxílios de memória ajudam a minimizar a confusão e a desorientação, assim como fornecem aos pacientes uma sensação de segurança. Relógios e calendários facilmente visualizados podem aumentar a orientação para o tempo. A codificação de portais por cor pode ajudar os pacientes que possuem dificuldade de localizar seus quartos. A participação ativa pode ajudar os pacientes a manter as capacidades de interação cognitiva, funcional e social por um período mais prolongado. A atividade física e a comunicação também mostraram retardar o declínio cognitivo da doença de Alzheimer. Promoção da Segurança Física. Um ambiente domiciliar e hospitalar seguro permite que o paciente se movimente da maneira mais livre possível e alivia a família da constante preocupação a respeito da segurança. Para evitar quedas e outras lesões, todos os perigos óbvios são removidos e corrimões são instalados na casa. Um ambiente livre de perigo permite ao paciente a independência máxima e uma sensação de autonomia. É necessária a iluminação adequada, principalmente em escadas, corredores e

banheiros. As luzes noturnas são valiosas, em particular quando o paciente apresenta confusão aumentada à noite (fenômeno crepuscular). Há proibição de conduzir veículos automotores, e fumar somente é permitido com supervisão. O paciente pode ter um espectro de atenção curto e ser esquecido. O comportamento de perambulação pode ser frequentemente reduzido por meio da distração ou persuasão delicada. Devem ser evitadas as contenções, porque elas aumentam a agitação. As portas de saída da casa devem ser trancadas. Fora de casa, todas as atividades devem ser supervisionadas para proteger o paciente, e o paciente deve usar um bracelete ou um pingente de identificação, caso se separe do cuidador. Promoção da Independência nas Atividades de Autocuidado. As alterações encefálicas patológicas fazem com que seja difícil para as pessoas com DA manter a independência física. Os pacientes devem ser assistidos a permanecer funcionalmente independentes pelo maior intervalo de tempo possível. Uma maneira de fazer isso consiste em simplificar as atividades diárias ao organizá-las em etapas curtas e realizáveis, de tal modo que o paciente experimente uma sensação de realização. Com frequência, os terapeutas ocupacionais podem sugerir maneiras para simplificar as tarefas ou recomendar os equipamentos de adaptação. A supervisão direta do paciente é por vezes necessária, porém manter a dignidade pessoal e a autonomia é importante para as pessoas com DA, as quais devem ser incentivadas a fazer escolhas quando apropriado e a participar nas atividades de autocuidado o máximo possível. Redução da Ansiedade e a Agitação. Apesar das perdas cognitivas profundas, os pacientes por vezes estão cientes de suas capacidades decrescentes. Os pacientes precisam de suporte emocional constante que reforce uma autoimagem positiva. Quando ocorre perda das habilidades, as metas são ajustadas para se adequarem à capacidade decrescente do paciente. O ambiente deve ser mantido familiar e sem ruído. A excitação e a confusão podem ser conturbadores e precipitar um estado agitado e agressivo conhecido como reação catastrófica (hiper-reação à estimulação ambiental). O paciente pode responder com gritos, choro ou ficar abusivo (física ou verbalmente); esta pode ser a única maneira de o paciente expressar uma incapacidade de lidar com o ambiente. Quando isso acontece, é importante permanecer calmo e tranquilo. Forçar o paciente a prosseguir com a atividade somente aumenta a agitação. É melhor adiar a atividade para um momento posterior, até mesmo para outro dia. Com frequência, o paciente rapidamente esquece o que deflagrou a reação. As medidas como mover-se para um ambiente familiar, ouvir música, golpear, balançar ou a distração podem acalmar o paciente. Também é valioso estruturar a atividade. Familiarizar-se com as respostas preditas de determinado paciente a determinados estressores ajuda os cuidadores a evitar situações similares. Os pacientes com demência que progrediram para estágios mais avançados da doença frequentemente residem em clínicas/casa de repouso e são cuidados predominantemente por profissionais acompanhantes. A educação sobre demência para esses cuidadores é essencial para minimizar a agitação do paciente e pode ser efetivamente realizada por enfermeiras gerontológicas de prática avançada. Melhora da Comunicação. Para promover a interpretação de mensagens do paciente, a enfermeira deve permanecer tranquila e reduzir os ruídos e as distrações. O uso de frases claras e de fácil compreensão para transmitir as mensagens é essencial porque os pacientes em geral esquecem o significado das palavras ou têm dificuldade de organizar e expressar os pensamentos. Nos estágios mais precoces da demência, listas e instruções simples por escrito que servem como lembretes podem ser valiosos. Nos estágios mais avançados, o paciente pode ser capaz de apontar para um objeto ou usar a

linguagem não verbal para se comunicar. Os estímulos táteis, como afagos ou pequenas pancadas com as mãos, são comumente interpretados como sinais de afeição, preocupação e segurança. Provimento de Medidas para Atender às Necessidades de Socialização e Intimidade. Como a socialização com os amigos pode ser confortante, são incentivadas as visitas, cartas e telefonemas. As visitas devem ser breves e tranquilas; a limitação dos visitantes a um ou dois por vez ajuda a reduzir a estimulação excessiva. A recreação é importante, e pessoas com demência são incentivadas a participar em atividades simples. Metas realistas para as atividades que forneçam satisfação são apropriadas. Passatempos e atividades, como caminhar, exercitar-se e socializar-se, podem melhorar a qualidade de vida. A amizade de um animal de estimação, sem julgamento, pode prover estímulo, conforto e prazer. Cuidar de plantas ou de um animal de estimação também pode ser satisfatório e uma saída para canalizar a energia. A DA não elimina a necessidade de intimidade. Os pacientes e seus cônjuges podem continuar a apreciar a atividade sexual. Os cônjuges devem ser incentivados a conversar sobre quaisquer preocupações sexuais, podendo ser necessário o aconselhamento sexual. Expressões simples de amor, como o toque e o abraço, frequentemente são significativas. Promoção da Nutrição Adequada. A hora da refeição pode ser uma ocasião social agradável ou um momento de preocupação e angústia, devendo ser mantida simples e tranquila, sem confrontações. Os pacientes preferem alimentos familiares que pareçam apetitosos e com sabor agradável. Para evitar qualquer “brincadeira” com o alimento, oferece-se um prato por vez. O alimento é cortado em pequenos pedaços para evitar a asfixia. Pode ser mais fácil ingerir líquidos quando eles são convertidos em gelatina. Os alimentos e bebidas quentes devem ser servidos mornos, e a temperatura dos alimentos deve ser verificada para evitar queimaduras. Quando a falta de coordenação interfere na autoalimentação, o equipamento de adaptação é valioso. Alguns pacientes podem sair-se bem com a alimentação com uma colher ou com seus dedos. Quando este é o caso, um avental ou um guardanapo, em lugar de um babador, é empregado para proteger as roupas. À medida que o déficit progride, pode vir a ser necessário alimentar o paciente. Esquecimento, desinteresse, problemas dentários, falta de coordenação, estimulação excessiva e sufocação servem, sem exceção, como barreiras para a boa nutrição e hidratação. Promoção da Atividade e o Repouso Balanceados. Muitos pacientes com demência exibem transtornos do sono, perambulação e comportamentos que podem ser considerados inadequados. É mais provável que esses comportamentos ocorram quando existem necessidades físicas ou psicológicas subjacentes insatisfeitas. Os cuidadores devem identificar as necessidades dos pacientes que estão exibindo tais comportamentos, porque o declínio da saúde adicional pode acontecer quando a origem do problema não é corrigida. São essenciais o sono e o exercício físico adequados. Quando o sono é interrompido ou o paciente não consegue adormecer, a música, o leite morno ou uma massagem nas costas podem ajudar o paciente a relaxar. Durante o dia, os pacientes devem ser incentivados a participar no exercício porque um padrão regular de atividade e repouso aumenta o sono noturno. São desencorajados os longos períodos de sono diurno. Apoio ao Cuidado Domiciliar e Comunitário. A carga emocional sobre as famílias dos pacientes com todos os tipos de demência é enorme. A saúde física do paciente comumente é muito estável, sendo a degeneração mental gradual. Os familiares podem agarrar-se à esperança de que o diagnóstico é incorreto e que seu parente irá melhorar com o maior esforço. Os familiares são confrontados com inúmeras decisões difíceis (p. ex., quando o paciente deve parar de dirigir, quando devem assumir a responsabilidade pelos assuntos financeiros do paciente). A agressão e a hostilidade exibidas pelo

paciente são frequentemente compreendidas de forma errônea pela família ou cuidadores, que se sentem desprezados, frustrados e raivosos. Os sentimentos de culpa, nervosismo e preocupação contribuem para a fadiga do cuidador, depressão e disfunção familiar. A negligência ou abuso do paciente podem acontecer, e isso foi relatado em situações domiciliares, bem como em instituições. Quando a negligência ou abuso de qualquer tipo — incluindo abuso físico, emocional, sexual ou financeiro — é suspeitado, devem ser notificados os serviços de proteção de adultos locais. O papel da enfermeira consiste em relatar a suspeita de abuso, e não em comprová-lo. A Alzheimer Association é uma coalisão de familiares e profissionais que compartilham as metas de serviço e suporte da família, educação, pesquisa e defesa. Os grupos de apoio da família, cuidados paliativos (alívio) e day-care adulto podem estar disponíveis através de diferentes fontes na comunidade, como a “Area Agency on Aging”, na qual voluntários correlatos são treinados para prover a estrutura para grupos de apoio a cuidadores. O descanso do cuidador é um tipo de serviço comumente fornecido no qual os cuidadores podem sair de casa por curtos períodos enquanto uma outra pessoa assiste às necessidades do paciente. Demência Vascular A demência vascular, originalmente conhecida como demência de multi-infarto, afeta aproximadamente 10 a 20% das pessoas com demência, e a taxa é maior nos homens que nas mulheres (NIH, 2007). A demência vascular tende a ter um início mais abrupto que a DA, e caracteriza-se por um declínio gradual e desigual da função mental associado a um incidente vascular, como um acidente vascular cerebral subclínico. A evolução clínica desse tipo de demência é imprevisível; em consequência disso, ela é por vezes confundida com a DA, paranoia ou delírio. O diagnóstico pode ser ainda mais difícil quando um paciente apresenta demência vascular, bem como DA. Como a demência vascular está associada à hipertensão e à doença cardiovascular, há semelhança entre os fatores de risco (p. ex., hipercolesterolemia, história de tabagismo, diabetes melito). A prevenção e o tratamento também são semelhantes. Por conseguinte, as medidas para diminuir a pressão arterial e os níveis de colesterol menores podem evitar os futuros mini-infartos.

Síndromes Geriátricas Pessoas idosas tendem a adquirir múltiplos problemas e doenças à medida que envelhecem. O declínio da função física leva a uma perda da independência e à fragilidade crescente, bem como à suscetibilidade aos problemas de saúde agudos e crônicos, que geralmente resultam de vários fatores em lugar de uma única etiologia. Quando combinados a uma diminuição na resistência do hospedeiro, esses fatores podem levar à doença ou lesão. Diversos problemas comumente experimentados pelos idosos estão sendo reconhecidos como síndromes geriátricas. Essas condições não se adaptam em categorias de doença distintas. Os exemplos incluem fragilidade, delírio, quedas, incontinência urinária e úlceras por pressão (Inouye, Studenski, Tinetti, et al., 2007). Embora essas condições possam desenvolver-se lentamente, o início dos sintomas é, com frequência, agudo. Ademais, os sintomas apresentados podem surgir em outros sistemas orgânicos antes de ficar aparentes no sistema afetado. Por exemplo, um paciente idoso pode apresentar-se com confusão, sendo que a doença subjacente pode ser uma infecção do trato urinário, desidratação ou um infarto do miocárdio. O termo frágil é empregado para descrever pessoas idosas que estão em risco máximo para resultados de saúde adversos. Os critérios mais amplamente utilizados incluem a perda de peso, fraqueza, exaustão ou resistência deficiente, lentidão e atividade reduzida (Bergman, Ferucci, Hogan, et al., 2007). Para

todas as síndromes geriátricas, a idade avançada, o comprometimento funcional, o comprometimento cognitivo e a mobilidade prejudicada são fatores de risco. A pesquisa sugere que os idosos frágeis estão em risco aumentado para quedas, hospitalização, incapacidade e mortalidade (Inouye, et al., 2007).

Mobilidade Comprometida As causas da mobilidade diminuída são muitas e variadas. As causas comuns incluem acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkinson, neuropatia diabética, comprometimento cardiovascular, osteoartrite, osteoporose e déficits sensoriais. Para evitar a espiral descendente da imobilidade, as pessoas idosas devem ser incentivadas a permanecer o mais ativas possível. Durante a doença, o repouso no leito deve ser mínimo, mesmo nos pacientes hospitalizados, porque mesmo breves períodos de repouso no leito levam rapidamente ao descondicionamento e, por conseguinte, a uma ampla gama de complicações (Wallace & Skelkey, 2008). Quando o repouso no leito não pode ser evitado, os pacientes devem realizar exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento ativos com os membros sadios, devendo as enfermeiras ou os cuidadores na família realizar os exercícios de amplitude de movimento passivos dos membros afetados. As frequentes mudanças de posição ajudam a contrabalançar os perigos da imobilidade. Tanto a equipe de saúde quanto a família do paciente podem ajudar a manter o atual nível de mobilidade.

Tonturas Com frequência, as pessoas idosas procuram ajuda por causa de tonturas, que representam um desafio particular porque existem inúmeras etiologias possíveis. Para muitos, o problema é complicado por uma incapacidade de diferenciar entre a tontura verdadeira (uma sensação de desorientação em relação à posição) e a vertigem (uma sensação de rodopio). Outras sensações semelhantes incluem a quase síncope e o desequilíbrio. As causas para essas sensações variam em gravidade, desde a menor (p. ex., acúmulo de cerume) até a grave (p. ex., disfunção do córtex cerebral, cerebelo, tronco encefálico, receptores proprioceptivos ou sistema vestibular). Mesmo uma causa menor reversível, como a impactação de cerume, pode resultar em uma perda do equilíbrio e uma subsequente queda e lesão. Como as tonturas apresentam muitos fatores predisponentes, as enfermeiras devem procurar identificar quaisquer fatores potencialmente tratáveis relacionadas com a condição.

Quedas e Cair As lesões se colocam como a nona causa de morte para pessoas idosas, sendo as quedas a principal causa de lesão no idoso, contribuindo com 34% dos atendimentos de emergência para os homens e 48% para as mulheres com 65 anos de idade ou mais (NCHS, 2006). Entre 35 e 40% das pessoas idosas residentes na comunidade e 60% dos residentes em clínicas de repouso caem a cada ano, e aproximadamente metade cai várias vezes. A incidência de quedas aumenta com o avançar da idade e tende a ser mais elevada nas pessoas com 85 anos de idade ou mais, sendo os resultados piores nesses adultos. Ainda assim, as estratégias de prevenção contra quedas, que se estima que evitem 30% das quedas, têm sido negligenciadas em grande parte na prática clínica; apenas 37% dos médicos assistentes perguntam a seus pacientes sobre quedas (Inouye, et al., 2007). Algumas causas de quedas são tratáveis. Embora a maior parte das quedas sofridas por idosos não resulte em lesão, entre 5 e 10% das pessoas idosas que sofrem quedas apresentam lesões graves. A fratura mais comum decorrente das quedas é a fratura de quadril, que resulta da osteoporose e da situação que provocou a queda. Muitos idosos que caem e sofrem uma fratura de quadril são incapazes de recuperar sua capacidade pré-fratura. No geral, as mulheres idosas que caem apresentam um grau maior de lesão que os homens idosos.

As causas de quedas são multifatoriais. Tanto fatores extrínsecos, como as mudanças no ambiente ou a má iluminação, quanto os fatores intrínsecos, como a doença física, alterações neurológicas ou comprometimento sensorial, desempenham um papel. As dificuldades de mobilidade, os efeitos de medicamentos, os problemas nos pés ou os calçados inseguros, a hipotensão postural, os problemas visuais e os perigos da deambulação são causas tratáveis comuns. A polifarmácia, as interações medicamentosas e o uso de álcool precipitam as quedas ao provocarem sonolência, diminuição da coordenação e hipotensão postural. As quedas comportam perigos físicos, bem como consequências psicológicas e sociais graves. Não é raro que uma pessoa idosa que sofreu uma queda fique temerosa e perca a autoconfiança. As enfermeiras podem incentivar os idosos e famílias a fazer as mudanças no estilo de vida e ambientais, visando evitar as quedas. A iluminação adequada com ofuscamento e sombreamento mínimos pode ser alcançada com o uso de lâmpadas para pequenas áreas, iluminação indireta, cortinas transparentes para difundir a luz solar direta, superfícies foscas em lugar de brilhosas, e luzes noturnas. As cores nitidamente contrastantes podem ser usadas para marcar as bordas de escadas. Barras de segurança são úteis próximo a banheiras, chuveiros e vasos sanitários. Roupas frouxas, calçados com adaptação inadequada, tapetes espalhados, pequenos objetos e animais de estimação criam perigos e aumentam o risco para quedas. Os idosos funcionam melhor em ambientes familiares quando a disposição de móveis e objetos permanece inalterada. Na pessoas idosas institucionalizadas, as contenções físicas (cintos abdominais, cadeiras geriátricas, contenções em veste, de cintura e de colete) e as contenções químicas (medicamentos) precipitam muitas das lesões que elas se destinavam a evitar. As lesões e mortes registradas decorrentes dessas contenções incluem o estrangulamento, lesão vascular e neurológica, úlceras por pressão, lacerações cutâneas, fraturas, confusão aumentada e trauma emocional significativo. O tempo necessário para supervisionar adequadamente os pacientes contidos é mais bem utilizado abordando a necessidade não satisfeita que provocou o comportamento que resultou no uso da contenção. Por causa das consequências negativas esmagadoras do uso das contenções, as agências de acreditação de clínicas/casas de repouso e de instituições de cuidados agudos mantêm atualmente diretrizes rigorosas em relação à sua utilização.

Incontinência Urinária A incontinência urinária pode ser aguda, ocorrendo durante uma doença, ou pode desenvolver-se cronicamente durante um período de anos. Com frequência, os pacientes idosos não relatam esse problema muito comum, a menos que especificamente perguntados. As causas transitórias podem ser atribuídas ao delírio e desidratação; mobilidade restrita e contenções; inflamação, infecção e impactação; e medicamentos e poliúria (o acrônimo drip pode ser usado para lembrar-se deles). Uma vez identificado, o fator etiológico pode ser eliminado. A incontinência também pode ser uma consequência de anormalidades neurológicas ou estruturais. A incontinência urinária foi associada a depressão e a baixa autoestima, podendo reduzir a qualidade de vida do paciente ao provocar a restrição nas atividades sociais. O assoalho pélvico serve como o mecanismo de sustentação ou como uma rede de dormir para a bexiga, útero e reto. Ele pode ter se tornado enfraquecido em consequência da gravidez, trabalho de parto e parto, cirurgias pélvicas prévias ou atividades que exigiram levantamento de peso ou ficar em pé por longos períodos. A disfunção do assoalho pélvico pode ser muito melhorada com os exercícios de Kegel. Outras medidas que ajudam a evitar os episódios de incontinência incluem ter acesso rápido às instalações sanitárias e usar roupas que possam ser desabotoadas com facilidade.

Os pacientes com incontinência devem ser incentivados a procurar ajuda dos profissionais de saúde apropriados, porque a incontinência pode ser tanto emocionalmente devastadora quanto fisicamente debilitante. As enfermeiras que se especializam em condutas comportamentais para o tratamento da incontinência urinária podem ajudar os pacientes a recuperar a continência plena ou a melhorar significativamente o nível de continência. Embora medicamentos como os anticolinérgicos possam diminuir alguns dos sintomas da incontinência (instabilidade do detrusor), os efeitos adversos desses medicamentos (ressecamento da boca, motilidade gastrintestinal lentificada e confusão) podem tornálos opções inadequadas para os idosos. Diversos procedimentos cirúrgicos também são usados para gerenciar a incontinência urinária, principalmente a incontinência urinária por estresse. A hiperatividade do detrusor com contratilidade prejudicada é um tipo de incontinência por urgência que é observado predominantemente na população idosa. Nessa variação da incontinência por urgência, os pacientes não têm aviso de que eles estão prestes a urinar. Com frequência, eles eliminam um pequeno volume de urina ou nada e, em seguida, experimentam um grande volume de incontinência depois de sair do banheiro. A equipe de enfermagem deve familiarizar-se com essa forma de incontinência e não deve demonstrar desaprovação quando ela acontece. Muitos pacientes com demência sofrem desse tipo de incontinência, porque tanto a incontinência quanto a demência são uma consequência da disfunção em áreas similares do cérebro. A micção programada e incentivada pode ajudar a esses pacientes, embora o cateterismo intermitente possa ser necessário por causa da urina residual pós-miccional (ver o Capítulo 45).

Maior Suscetibilidade à Infecção As infecções representam uma ameaça significativa de morbidade e mortalidade para as pessoas idosas, em parte por causa da resposta comprometida das defesas do hospedeiro provocada por uma redução na imunidade celular e humoral (ver os Capítulos 50 e 51). A perda da reserva fisiológica relacionada com a idade e as doenças crônicas também contribuem para a suscetibilidade aumentada. Pneumonia, infecções do trato urinário, tuberculose (TB), infecções gastrintestinais e infecções de pele são algumas das infecções comuns em pessoas idosas. Os efeitos das infecções por influenza e pneumocócica sobre as pessoas idosas também são significativos. Estima-se que 5 a 20% dos norte-americanos apresentem influenza a cada ano; mais de 200.000 são hospitalizados por complicações relacionadas com a influenza, e mais de 35.000 morrem (CDC, 2007b). Estima-se que 175.000 hospitalizações por pneumonia pneumocócica aconteçam nos EUA por ano, e mais de 6.000 pessoas morrem por doença pneumocócica invasiva. Mais de 50% das mortes acontecem em adultos que não receberam a vacinação recomendada contra a doença pneumocócica (National Foundation for Infectious Disease, 2007). As vacinas pneumocócica e para influenza diminuem os riscos da hospitalização e morte nas pessoas idosas. A vacina de influenza, que é preparada anualmente para se ajustar às características imunológicas específicas dos vírus influenza no período, deve ser administrada no outono a cada ano. A vacina pneumocócica, a qual tem 23 polissacarídios capsulares tipo-específicos, deve ser administrada a cada 5 anos. Essas duas injeções podem ser administradas ao mesmo tempo em locais de aplicação distintos. As enfermeiras devem incentivar as pessoas idosas a se vacinar. Todos os profissionais de saúde que trabalham com pessoas idosas ou com pessoas cronicamente doentes com alto risco também devem ser imunizados. A tuberculose afeta um número significativo de idosos. As taxas de incidência para a TB são as mais elevadas entre aqueles que têm 65 anos de idade ou mais, com a exceção das pessoas com infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os residentes em clínicas de repouso contribuem com a

maioria dos casos de TB em idosos. Grande parte da taxa de infecção é atribuída à reativação da infecção antiga. A TB pulmonar e a TB extrapulmonar frequentemente apresentam sintomas sutis e inespecíficos. Isso leva a uma preocupação particular nas clínicas/casas de repouso porque um caso ativo de TB coloca os pacientes e a equipe em risco para infecção. As orientações do CDC sugerem que todos os pacientes recentemente admitidos em clínicas de repouso sejam submetidos a um teste de Mantoux (derivado de proteína purificado [PPD]), a menos que exista uma história de TB ou uma resposta positiva prévia. Todos os pacientes cujos testes sejam negativos (um teste positivo é indicado pela induração superior a 10 mm em 48 a 72 h) devem realizar um segundo teste em 1 a 2 semanas. O primeiro PPD serve para reforçar a resposta imune suprimida que pode acontecer em pessoas idosas. As radiografias de tórax e os exames de escarro positivos devem ser usados para o acompanhamento nas pessoas com resposta positiva ou conversão do PPD. Para aquelas que exibem conversão positiva, uma série de terapia preventiva com isoniazida (INH) por 6 a 9 meses é efetiva na eliminação da doença ativa. Todos os pacientes que evidenciam testes negativos devem ser reavaliados periodicamente (ver o Capítulo 23). A AIDS ocorre por todo o espectro etário. É cada vez mais reconhecido que a AIDS não poupa o segmento idoso da sociedade, e muitos que estão vivendo com HIV/AIDS estão envelhecendo. No passado, o contato homossexual masculino e as transfusões sanguíneas eram as modalidades de transmissão predominantes entre os pacientes idosos. A transmissão por sangue contaminado é atualmente rara e, hoje em dia, a principal modalidade de transmissão nas pessoas idosas é por contato sexual. A doença indicadora da AIDS mais comum nas pessoas idosas é a pneumonia por Pneumocystis (PCP). A síndrome de desgaste e a encefalopatia pelo HIV também são comuns nas pessoas idosas com infecção pelo HIV.

Respostas à Dor e Febril Alteradas Muitas reações físicas, emocionais e sistêmicas alteradas à doença são atribuídas às alterações nas pessoas idosas relacionadas com a idade. Os indicadores físicos da doença que são úteis e confiáveis nas pessoas jovens e de meia-idade não podem ser empregados com segurança para o diagnóstico dos problemas com risco de vida potencial em idosos. A resposta à dor nas pessoas idosas pode ser diminuída por causa da acuidade tátil reduzida, alterações nas vias neurais e processamento diminuído dos dados sensoriais. Muitos idosos que estão experimentando um infarto do miocárdio não apresentam dor torácica. A hérnia de hiato ou o desconforto gastrintestinal superior é, com frequência, a causa da dor torácica. As condições abdominais agudas podem passar despercebidas nas pessoas idosas por causa dos sinais atípicos e da ausência de dor. A temperatura corporal basal para idosos é aproximadamente 0,5°C menor que nas pessoas mais jovens. Diante de uma doença, a temperatura corporal de uma pessoa idosa pode não ser suficientemente alta para se qualificar como uma febre tradicionalmente definida. Uma temperatura de 37,8°C em combinação com sintomas sistêmicos pode sinalizar a infecção. Uma temperatura de 38,3°C indica, quase certamente, uma infecção grave, a qual precisa de atenção imediata. Uma febre obscura diante de uma infecção frequentemente indica um prognóstico ruim. As temperaturas raramente excedem a 39,5°C. As enfermeiras devem ficar em alerta para outros sinais sutis de infecção, como a confusão mental, respirações aumentadas, taquicardia e coloração da pele.

Impacto Emocional Alterado

O componente emocional da doença nas pessoas idosas pode diferir daquele em pessoas mais jovens. Muitas pessoas idosas igualam a boa saúde com a ausência da velhice e acreditam que “você é tão idoso quanto se sente”. Uma doença que requer a hospitalização ou uma mudança no estilo de vida é uma ameaça iminente ao bem-estar. A admissão no hospital é comumente temida, sendo ativamente evitada. As pessoas idosas internadas no hospital estão em alto risco para desorientação, confusão, mudança no nível de consciência e outros sintomas de delírio, bem como para a ansiedade e medo. Além disso, as preocupações econômicas e o medo de se transformar em uma carga para a família frequentemente levam à alta ansiedade em pessoas idosas. As enfermeiras devem reconhecer as implicações do medo, ansiedade e dependência nos pacientes idosos. Elas devem incentivar a autonomia, tomada de decisão independente e a mobilização precoce. Uma conduta positiva e confiante das enfermeiras e familiares promove uma perspectiva mental positiva nos pacientes idosos.

Resposta Sistêmica Alterada Em uma pessoa idosa, a doença tem repercussões a distância. O declínio na função orgânica que acontece em todos os sistemas do corpo envelhecido depleta, mais adiante, a capacidade do corpo de responder em sua plena capacidade. A doença impõe novas demandas sobre os sistemas orgânicos, os quais possuem pouca ou nenhuma reserva para combater a crise. A homeostasia, a capacidade do organismo de manter um equilíbrio interno da função e composição química, é colocada em risco. As pessoas idosas podem ser incapazes de responder de maneira efetiva a uma doença aguda ou, quando está presente uma condição de saúde crônica, elas podem ser incapazes de sustentar as respostas apropriadas durante um longo período. Ademais, sua capacidade de responder ao tratamento definitivo mostra-se comprometida. As respostas alteradas dos idosos reforçam a necessidade de que as enfermeiras monitorem rigorosamente todas as funções sistêmicas orgânicas, ficando em alerta para os sinais de complicação sistêmica iminente.

Outros Aspectos dos Cuidados de Saúde do Idoso Negligência e Abuso do Idoso Os idosos que vivem em comunidades e instituições podem estar em risco para abuso e negligência. Por causa das diferentes definições e terminologias, bem como do padrão de sub-relato, está faltando um quadro claro da incidência e prevalência do abuso entre idosos. Além disso, uma das principais barreiras para a compreensão completa do abuso do idoso é que a maioria das profissionais em todas as profissões, inclusive agentes da lei, não está equipada para reconhecer e relatar esse tipo de abuso (Wood, 2006). As vítimas e os perpetradores relutam em relatar o abuso, e os médicos não estão cientes da frequência dos problemas. A negligência é o tipo de abuso mais comum. As outras formas de abuso incluem o abuso físico, emocional, sexual e financeiro. Os fatores contribuintes englobam uma história familiar de violência, a doença mental e o abuso de drogas ou álcool, bem como a dependência financeira da pessoa idosa. Além disso, a função cognitiva e física diminuída ou o comportamento inadequado ou abusivo por parte do idoso podem levar à tensão e exaustão emocional do cuidador. Pessoas idosas com incapacidades de todos os tipos estão em risco aumentado para abuso por familiares e cuidadores contratados. As enfermeiras devem ficar alerta para o possível abuso e negligência do idoso. Durante a história de saúde, em uma parte privada da entrevista, a pessoa idosa deve ser solicitada sobre o abuso. Muitos estados requerem que os cuidadores, inclusive enfermeiras, relatem a suspeita de abuso. A ação

preventiva deve ser empreendida quando a tensão do cuidador fica evidenciada, antes que aconteça o abuso do idoso. A detecção e a intervenção precoces podem prover recursos suficientes para a família ou pessoa em risco, de modo a garantir a segurança do paciente. Membros de equipes interdisciplinares, incluindo o psicólogo, assistente social ou capelão, podem ser arrolados para ajudar o cuidador a desenvolver a autoconsciência, insight aumentado e uma compreensão da doença ou do processo de envelhecimento. Os recursos na comunidade, como grupos de apoio para cuidadores, serviços de cuidados paliativos e escritórios locais da Area Agencies on Aging, são úteis para a pessoa idosa e para o cuidador.

Serviços Sociais Desde os anos de 1960, foram instituídos muitos programas para os idosos norte-americanos, inclusive o Medicare, Medicaid, a Older Americans Act, Rendimento de Seguridade Suplementar (SSI), emendas da Seguridade Social, a Seção 202 para residências e a legislação do Título XX para serviços sociais. Esses programas federais aumentaram largamente as opções de cuidados de saúde e o suporte financeiro para idosos norte-americanos. A Older Americans Act exigiu a criação de uma rede federal para idosos, resultando no estabelecimento das Area Agencies on Aging (AAA), um sistema nacional de serviços sociais e rede que fornece muitos serviços comunitários para os idosos. Cada estado tem uma rede de aconselhamento que é encarregada de supervisionar o planejamento e a defesa estadual para os idosos em todo o estado. Entre os serviços fornecidos pelas AAA estão a avaliação da necessidade, informação e referência, gerenciamento de caso, transporte, projeção, serviços de afazeres domésticos, centro de convivência diária, educação nutricional e refeições conjuntas, serviços legais, cuidados paliativos, centros de terceira idade e trabalho na comunidade em horário parcial. As AAA visam idosos com baixa renda, de minorias étnicas, que vivem em zonas rurais e frágeis que estão em risco de institucionalização; no entanto, a avaliação e os serviços de informação estão disponíveis para todos os idosos (Hooyman & Kiyak, 2005). Os serviços similares, como empregada doméstica, auxiliar de enfermagem domiciliar e serviços domésticos, podem ser obtidos por uma taxa horária através dessas agências ou através dos serviços de enfermagem comunitários locais quando a família não satisfaz aos critérios de baixa renda. Fontes informais de ajuda, como família, amigos, carteiros, membros da igreja e vizinhos, podem manter uma observação informal sobre os idosos residentes na comunidade. Outros serviços de suporte comunitário estão disponíveis para ajudar as pessoas idosas fora de casa. Os centros da terceira idade têm atividades sociais e de promoção da saúde, e alguns fornecem uma refeição noturna nutritiva. As instalações dos centros de convivência diária oferecem supervisão diária e oportunidades sociais para pessoas idosas que não podem ficar sozinhas. Os serviços dos centros de convivência diária, embora caros, fornecem os cuidados paliativos e capacitam os familiares a realizar as atividades diárias, enquanto o idoso está no centro.

Custos dos Cuidados de Saúde Relacionados ao Envelhecimento O cuidado de saúde é um gasto importante para os idosos, principalmente para aqueles com doença crônica e recursos financeiros limitados. Os idosos, que constituem aproximadamente 13% da população, consomem mais de 30% dos custos de cuidados de saúde, em particular no último ano de vida (Hooyman & Kiyak, 2005). Os dois principais programas que financiam a saúde nos EUA são o Medicare e o Medicaid, ambos os quais são supervisionados pelo Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS). Ambos os programas cobrem as necessidades de cuidados agudos, como a hospitalização, cuidados médicos, cuidados ambulatoriais, serviços de cuidados domiciliares e os cuidados de enfermagem habilitada em uma instituição de enfermagem. O Medicare é custeado com recursos federais, enquanto o Medicaid é

administrado pelos estados; por conseguinte, a elegibilidade e os reembolsos para serviços do Medicaid variam de um estado para outro. Para idosos com rendimentos limitados, mesmo com o suporte do Medicare ou Medicaid, pagar as despesas do próprio bolso pode ser um obstáculo. As despesas de cuidados de saúde pagas do próprio bolso representam 28% dos rendimentos de pessoas idosas pobres e da classe média baixa (Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2008). Apesar do recente plano de benefícios de prescrição do Medicare adicional, os gastos pagos do próprio bolso e os custos de prescrição são onerosos. À medida que mais pessoas nos EUA se tornam elegíveis para programas de saúde custeados por gastos públicos, existem grandes preocupações sobre se haverá disponibilidade de serviços de saúde suficientes.

Cuidados de Saúde Domiciliar O uso de serviços de cuidados domiciliares e dos cuidados em clínicas/casas de repouso habilitadas aumenta com a idade. Por causa da população idosa rapidamente crescente e da disponibilidade do custeio do Medicare para o cuidado agudo, o cuidado de saúde domiciliar nos EUA expandiu-se com rapidez. Em 2003, o reembolso dos cuidados domiciliares representava 3% do orçamento total do Medicare (Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2008). O cuidado domiciliar envolve o paciente, a família e os cuidadores. As enfermeiras de cuidados domiciliares geralmente são consideradas generalistas habilitadas, as quais são holísticas em sua conduta para o cuidado. Além de fornecer o cuidado de enfermagem habilitado, as enfermeiras de cuidados domiciliares também consideram as necessidades da família e o impacto do ambiente e da comunidade sobre a situação do paciente, identificando as áreas para colaboração e referência. O cuidado é episódico (visitas breves periódicas). As agências de cuidados domiciliares geralmente oferecem diversos serviços, inclusive a enfermagem habilitada; os cuidados paliativos (de hospice); fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia; e serviços de arrumadeira e de auxiliar de enfermagem domiciliar. Há disponibilidade do parecer de especialistas em nutrição, cardiologia, diabetes e cuidados de feridas. Como as internações encurtaram, o nível de acuidade dos pacientes de cuidados domiciliares aumentou acentuadamente. Com frequência, estão disponíveis terapias de “alta tecnologia”, como terapia por infusão. A meta primária é promover a saúde ótima e a função independente na casa para pacientes e suas famílias.

Serviços de Cuidados Paliativos Os cuidados paliativos constituem um programa de serviços de apoio e paliativos para pacientes em fim de vida e suas famílias, os quais incluem os cuidados físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Na maioria dos casos, não se espera que os pacientes vivam por um período de tempo superior a 6 meses. A meta dos cuidados paliativos consiste em melhorar a qualidade de vida concentrando-se no tratamento dos sintomas, controle da dor e suporte emocional. Sob o Medicare e Medicaid, serviços médicos e de enfermagem são fornecidos para manter os pacientes o mais confortáveis e sem dor possível. Os serviços de cuidados paliativos podem ser incorporados no cuidado de residentes em instituições de cuidados prolongados e incluir o cuidado para a demência em estágio terminal e outras doenças crônicas, como a cardiopatia congestiva em estágio terminal. As enfermeiras de cuidados domiciliares e de cuidados paliativos encontram-se em uma posição única para facilitar as discussões sobre as vontades e metas de um paciente em fim de vida. Com muita frequência, a discussão relativa ao cuidado em fim de vida é adiada até que ocorra uma crise, dificultando ou impossibilitando que o paciente seja um participante ativo na discussão. As enfermeiras de cuidados domiciliares podem ajudar os pacientes e as famílias ao identificar as opções e ao iniciar a

conversa sobre preparação de um plano para a fase terminal. Para uma discussão aprofundada dos cuidados paliativos, ver o Capítulo 17.

Envelhecimento Associado a Incapacidade Como aumentou a expectativa de vida das pessoas com todos os tipos de incapacidades físicas, cognitivas e mentais, os indivíduos devem lidar com as alterações normais associadas ao envelhecimento, além de suas incapacidades preexistentes. Ainda existem grandes hiatos em nossa compreensão da interação entre as incapacidades e o envelhecimento, inclusive como essa interação varia, dependendo do tipo e do grau de incapacidade e de outros fatores, como os socioeconômico e o sexo. Para adultos sem incapacidades, as alterações associadas ao envelhecimento podem ser inconveniências menores. Para os adultos com distúrbios como a poliomielite, esclerose múltipla e paralisia cerebral, o envelhecimento pode levar a maior incapacidade. Além disso, muitas pessoas com incapacidade estão muito preocupadas e temerosas sobre o que acontecerá a elas quando envelhecerem e se a assistência estará disponível quando precisarem dos cuidados. Foi proposto que as enfermeiras visualizem as pessoas com incapacidade como indivíduos responsáveis e capazes, os quais são passíveis de agir de maneira efetiva apesar de possuírem uma incapacidade. Tanto a interface quanto os modelos biopsicossociais da incapacidade podem servir como uma base para o papel das enfermeiras como defensoras para a remoção das barreiras aos cuidados de saúde (Smeltzer, 2007). O uso desses modelos também incentivaria as políticas públicas que reafirmam a participação plena de todos os cidadãos pela maior disponibilidade de assistentes pessoais e do transporte disponível e acessível. Outros modelos de incapacidade são discutidos no Capítulo 10. Hoje em dia, as crianças nascidas com incapacidades intelectuais e físicas e aquelas que as adquirem precocemente na vida também estão vivendo até a meia-idade e a velhice. Com frequência, seu cuidado tem sido fornecido pela família, principalmente pelos pais. À medida que os pais envelhecem e não podem mais prover o cuidado necessário, eles procuram ajuda adicional com o cuidado ou alternativas de cuidado prolongado para os filhos. No entanto, poucos serviços estão disponíveis no momento para sustentar uma transição suave entre o cuidado fornecido pelos pais e, em seguida, por outros. A pesquisa e a política pública devem focalizar-se nos suportes e intervenções que permitem às pessoas com incapacidade que estão envelhecendo aumentar ou manter a função dentro de seu ambiente pessoal, bem como na comunidade externa. Questões importantes incluem quem fornecerá o cuidado e como ele será financiado. O National Institute on Aging identificou o envelhecimento associado a incapacidade como de importância capital e está se empenhando para fornecer informações e acesso organizados aos portadores de incapacidade e a seus cuidadores na família (Guralnik, et al., 2007).

Questões Éticas e Legais que Afetam o Idoso As enfermeiras desempenham um importante papel no suporte e informação dos pacientes e famílias quando estes tomam decisões a respeito do tratamento. Esse papel de enfermagem torna-se ainda mais importante no cuidado dos pacientes idosos que estão se deparando com decisões de mudança de vida e, possivelmente, de fim de vida. Há o potencial para a perda dos direitos, vitimização e outros problemas graves quando um paciente não fez planos para o controle pessoal e de propriedades no caso da incapacidade ou morte. Como defensoras, as enfermeiras devem incentivar as discussões de fim de vida e educar os idosos a preparar diretivas antecipadas antes da incapacitação (Bickley, 2007).

Uma diretiva antecipada é um documento formal e legalmente endossado que fornece instruções para o cuidado (testamento) ou nomeia um procurador para a tomada de decisão (procuração durável). Ela deve ser implementada quando o signatário se torna incapaz. Esse documento por escrito deve ser assinado pela pessoa e por duas testemunhas, e uma cópia deve ser fornecida para o médico e colocada no prontuário médico. A pessoa deve compreender que a diretiva antecipada não se destina a ser utilizada apenas quando determinados tipos (ou todos eles) de tratamento médico são suspensos; em vez disso, ela fornece uma descrição detalhada de todas as preferências de cuidados de saúde, inclusive o uso pleno de todas as intervenções médicas disponíveis. O procurador de cuidados de saúde pode ter a autoridade de interpretar as vontades do paciente com base nas circunstâncias médicas e não se restringe às decisões ou situações declaradas no testamento, como se o tratamento de sustentação da vida pode ser retirado ou suspenso. Quando são tomadas essas decisões graves, existem possibilidades para o conflito significativo de valores entre os pacientes, os familiares, os profissionais de saúde e o representante legal. A autonomia e a autodeterminação são conceitos ocidentais, e pessoas de diferentes culturas podem ver as diretivas antecipadas como um método para a negação do tratamento. As pessoas idosas, em algumas culturas, podem não ter vontade de considerar o futuro, ou podem querer proteger os parentes, não desejando que eles sejam informados sobre uma doença grave. As enfermeiras podem facilitar o processo de tomada de decisão sendo sensíveis à complexidade dos valores dos pacientes e respeitando suas decisões. As diretivas devem ser focalizadas sobre as vontades do paciente, não naquelas da família ou de seu procurador designado (Quadro 12.4). Quando nenhum arranjo antecipado foi feito e a pessoa idosa parece incapaz de tomar decisões, a corte pode ser peticionada para uma audiência de competência. Quando a corte determina que uma pessoa idosa é incompetente, o juiz aponta um tutor — uma terceira pessoa que recebe poderes jurídicos para assumir a responsabilidade de tomar as decisões financeiras ou pessoais para a pessoa. Pessoas com dificuldades de comunicação ou demência branda podem ser vistas como incapazes para a autodeterminação. Muitas pessoas com demência branda têm capacidade cognitiva suficiente para tomar algumas decisões, mas, talvez, nem todas. Por exemplo, um paciente pode ser capaz de identificar um procurador para a tomada de decisão, ainda que seja incapaz de selecionar opções de tratamento específicas. Pessoas com demência branda podem ser competentes para compreender a natureza e o significado dessas decisões. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

12.4 Deve-se Permitir a um Idoso Recusar o Tratamento quando é Provável que Esse Tratamento Prolongue a Vida da Pessoa? O paciente é um homem de 88 anos de idade, com histórico de doença cardí aca extensa, que reside em uma instituição de enfermagem habilitada durante os últimos 3 anos. As condições mórbidas concomitantes incluem diabetes do tipo 2 (15 anos) e doença vascular periférica grave. Por 6 meses, o paciente sofreu de uma ferida grave na perna esquerda que não respondeu ao tratamento e que se agravou muito durante os últimos 2 meses. Nesse ponto, a perna está gangrenada até acima do tornozelo, e a evolução normal do tratamento seria a de amputar a perna acima do problema circulatório. No entanto, o paciente está recusando a cirurgia e diz que ele quer “morrer com todos os meus membros intactos”. O paciente foi avaliado com demência branda a moderada e nomeou a filha como sua procuradora durável. As enfermeiras na unidade, a filha e o médico assistente imaginam que uma amputação é necessária para preservar a vida do paciente. Dilema Diversas questões éticas são relevantes para a resolução da situação. A obrigação de respeitar a autonomia do paciente na decisão de recusar uma amputação coloca sua vida em risco. No entanto, depois de ouvir sobre a necessidade da cirurgia e o provável resultado sem a cirurgia, ele continua a dizer: “Quero morrer com todos os meus membros intactos.” A filha e algumas das enfermeiras que cuidam do paciente questionam sua capacidade de tomar tal decisão. Discussão 1. Quais são as questões éticas envolvidas neste estudo de caso? 2. Quais argumentos você ofereceria contra a cirurgia?

3. Quais argumentos você ofereceria em favor da cirurgia? 4. Quais argumentos você ofereceria contra e em favor de apoiar o paciente em sua decisão de recusar a cirurgia?

Em 1990, a Patient Self-Determination Act (PSDA), uma lei federal nos EUA, foi promulgada para exigir a educação do paciente a respeito das diretivas antecipadas no momento da internação hospitalar, bem como o registro dessa educação. As clínicas/casas de repouso também são obrigadas a aumentar a autonomia dos residentes aumentando seu envolvimento na tomada de decisão nos cuidados de saúde. Uma massa crescente de pesquisa indica que as clínicas de repouso implementam a PSDA com maior vigor que os hospitais. No entanto, em ambos os ambientes, o registro e a aplicação das diretivas antecipadas no prontuário do paciente e a educação deste sobre as diretivas antecipadas variam consideravelmente. De forma periódica, é importante garantir que as diretivas refletem as vontades atuais do paciente e que todos os profissionais possuem uma cópia, de tal modo que eles fiquem cientes das vontades do paciente. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você é a nova enfermeira-chefe de uma unidade completamente lotada, na qual a maioria dos pacientes tem mais de 65 anos de idade. Resuma a atual demografia acerca do envelhecimento e de suas respectivas teorias que são importantes incluir em um programa educacional para a equipe. Quais serão os objetivos do programa? Quem você envolveria em seu planejamento? PBE

2. Você está realizando um exame de admissão em um homem de 68 anos internado para uma substituição de joelho eletiva. Sua esposa relata que ele ficou confuso nos últimos 3 dias. Qual é a base de evidência que indica as diferenças entre demência e DA? Qual é a força da evidência? De acordo com essa informação baseada em evidência, quais os parâmetros de avaliação que você examinaria? Quais as informações que você deve fornecer para a esposa do paciente? Quais as ações que estão indicadas? 3. Como enfermeira de cuidados domiciliares, você está visitando um paciente de 88 anos que contratou um cuidador. Você começou a suspeitar de abuso ao idoso. Identificar os requisitos de seu Estado para notificar a suspeita de abuso de idoso. Que outros membros da equipe e recursos comunitários poderiam ser empregados para apoiar o paciente e o cuidador? Que ações estão indicadas? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Conceitos e Desafios no Tratamento do Paciente

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

O Sr. Southers tem 48 anos de idade e sofreu uma lesão nas costas em decorrência de um acidente de traba lho. Ele relata dores intensas e lancinantes na região lombar e em ambas as nádegas. O Sr. Southers não é elegível para cirurgia e tem realizado a fisioterapia com pouca melhora da dor. Ele relata que a dor o impossibilita de retornar ao emprego, de trabalhar em casa ou de conseguir alegria nas atividades de lazer. Ele foi encamin hado pa ra uma clínica de dor para tratamento.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do ou melhoria no:

– Experiência sensorial e emocional desagradáveis devido ao dano tecidual real ou potencial ou descrito em termos dessa lesão; início súbito ou lento de qualquer intensidade, desde branda a intensa, constante ou recorrente, sem um final antecipado ou previsível e uma duração de mais de 6 meses. DOR CRÔNICA

– Alívio da dor NÍVEL DE DOR – ou sua redução até um nível Intensidade de de conforto aceitável para o dor observada ou paciente. relatada. TRATAMENTO DA DOR

– Em risco para a falta de controle GERENCIAMENTO DO MEDICAMENTO – percebida em relação a uma situação e/ou Facilitação do uso seguro e capacidade de uma pessoa para afetar efetivo do medicamento significativamente um resultado. prescrito ou popular. RISCO DE IMPOTÊNCIA

– Extensão da percepção positiva da tranquilidade física e psicológica. NÍVEL DE CONFORTO

– Uso CONTROLE DA DOR – de técnicas para incentivar e Ações pessoais gerar o relaxamento com o para controlar a propósito de diminuir os dor. sinais e sintomas indesejáveis, como a dor, tensão muscular ou ansiedade. TERAPIA DE RELAXAMENTO SIMPLES

– Uso proposital da imaginação para alcançar o relaxamento e/ou direcionar a atenção para longe das sensações indesejáveis. IMAGEAÇÃO ORIENTADA SIMPLES

– Provisão da tranquilização, aceitação e APOIO EMOCIONAL

–

DOR: EFEITOS DE RUPTURA

Intensidade dos efeitos de ruptura observados ou relatados da dor crônica sobre o desempenho diário. DOR: RESPOSTA PSICOLÓGICA

–

ADVERSA

incentivo durante os momentos de estresse.

Intensidade das respostas adversas observadas ou relatadas em presença de dor física.

– Assistir um paciente a aumentar seu julgamento pessoal de autovalorização. PROMOÇÃO DE AUTOESTIMA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M. Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar as características da dor aguda, dor crônica e dor do câncer.

2.

Descrever as consequências negativas da dor.

3.

Descrever a fisiopatologia da dor.

4.

Descrever os fatores que podem alterar a percepção da dor.

5.

Demonstrar o uso adequado dos instrumentos de medição da dor.

6.

Explicar as bases fisiológicas das intervenções de alívio da dor.

7.

Explicar o impacto do envelhecimento sobre a dor.

8.

Discutir quando a tolerância ao opioide pode constituir problema.

9.

Identificar as intervenções de alívio da dor adequadas para grupos selecionados de pacientes. 10. Comparar os diversos tipos de procedimentos neurocirúrgicos usados para tratar a dor intratável. 11. Desenvolver um plano para evitar e tratar os efeitos adversos dos agentes analgésicos. 12. Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com dor.

GLOSSÁRIO adicção: um padrão comportamental de uso de substância caracterizado por uma compulsão para tomar a substância (droga ou álcool) principalmente para experimentar seus efeitos psíquicos agonista: uma substância que, quando combinada ao receptor, produz o efeito do medicamento ou o efeito desejado. As endorfinas e a morfina são agonistas nos receptores de opioides algogênico: que causa dor analgesia balanceada: usar mais de uma forma de analgesia ao mesmo tempo para obter maior alívio da dor com menos efeitos colaterais analgesia controlada pelo paciente (ACP): autoadministração de agentes analgésicos por um paciente instruído sobre o procedimento antagonista: uma substância que bloqueia ou reverte os efeitos do agonista ao ocupar o sítio receptor sem produzir o efeito medicamentoso dependência: ocorre quando um paciente que vinha recebendo opioides experimenta uma síndrome de abstinência ao interromper os opioides; ocorre com frequência com a tolerância ao opioide e não indica uma adicção dor: uma experiência sensorial e emocional desagradável decorrente da lesão tecidual real ou potencial dor avassaladora: um aumento súbito e temporário da dor observado em um paciente que está sendo tratado com analgesia por opioide dor referida: dor percebida como advinda de uma região diferente daquela em que está acontecendo a patologia efeito placebo: analgesia que resulta da expectativa de que uma substância irá atuar, e não devido à própria substância real

endorfinas e encefalinas: substâncias semelhantes à morfina produzidas pelo organismo. Encontradas principalmente no sistema nervoso central, elas apresentam potencial para reduzir a dor limiar de dor: o ponto em que um estímulo é percebido como doloroso não nociceptor: fibra nervosa que comumente não transmite a dor nocicepção: ativação da transdução sensorial nos nervos através da energia térmica, mecânica ou química que afeta as terminações nervosas especializadas; os nervos envolvidos transmitem a informação sobre o dano tecidual até o sistema nervoso central nociceptor: um receptor preferencialmente sensorial a um estímulo nocivo opioide: um composto semelhante à morfina que produz efeitos corporais, incluindo alívio da dor, sedação, constipação intestinal e depressão respiratória prostaglandinas: substâncias químicas que aumentam a sensibilidade dos receptores da dor ao aumentarem o efeito provocador da dor da bradicinina sensibilização: uma resposta aumentada observada depois da exposição a um estímulo nocivo. A resposta ao mesmo estímulo consiste em sentir mais dor tolerância: ocorre quando uma pessoa que vinha recebendo opioides se torna menos sensível às suas propriedades analgésicas (e, em geral, aos efeitos colaterais); caracterizada pela necessidade de aumentar as doses para manter o mesmo nível de alívio da dor tolerância à dor: a intensidade ou duração máxima da dor à qual uma pessoa é capaz de resistir

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao dano tecidual real ou potencial (Merskey & Bogduk, 1994). É o motivo mais comum para a procura por cuidados de saúde (Shi, Langer, Cohen, et al., 2007). A dor acontece como resultado de muitos distúrbios, exames diagnósticos e tratamentos; ela incapacita e angustia mais pessoas que qualquer doença isoladamente. Como as enfermeiras passam mais tempo com os pacientes com dor que os outros profissionais de saúde, elas precisam compreender a fisiopatologia da dor, as consequências fisiológicas e psicológicas das dores aguda e crônica e os métodos empregados para o seu tratamento. As enfermeiras encontram pacientes com dor em diversos ambientes, inclusive nos de cuidado agudo, ambulatorial e crônico de longo prazo, bem como em casa. Portanto, elas devem ter o conhecimento dessas estratégias e avaliar sua eficácia, a despeito do ambiente.

Importância do Histórico e Tratamento da Dor O tratamento da dor é considerado como uma parte importante do cuidado, sendo a dor referida como o “quinto sinal vital” para enfatizar seu significado e para aumentar a consciência entre os profissionais de saúde sobre a importância do tratamento efetivo da dor (American Pain Society, 2003). Identificar a dor como o quinto sinal vital sugere que a avaliação da dor deve ser tão automática quanto verificar o pulso e a pressão arterial de um paciente. Os padrões da Joint Commission (2005, p. 1) dizem que “a dor é avaliada em todos os pacientes” e que “os pacientes têm o direito à avaliação e ao tratamento adequado da dor”. O registro da avaliação da dor é atualmente tão importante quanto o registro dos sinais vitais “tradicionais”. A American Nurses Association e a American Society for Pain Management Nursing (2005) publicaram padrões que indicaram que as enfermeiras devem documentar a avaliação da dor do paciente no prontuário médico. A American Pain Foundation desenvolveu a Carta de Direitos do Tratamento da Dor, a qual aborda a importância do tratamento da dor (Quadro 13.1). Até o momento, a Califórnia é o único estado a promulgar uma Carta de Direitos do Paciente com Dor. Além disso, o Congresso norte-americano promulgou 2000 a 2010 como a Década da Pesquisa e Controle da Dor. A National Pain Care Policy Act de 2007 foi idealizada para abordar as barreiras para o tratamento da dor ao melhorar a pesquisa da dor, educação, acesso, extensão e cuidado criando um programa de pesquisa e qualidade dos cuidados da dor e paliativos dentro da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Quadro 13.1 • Carta de Direitos do Tratamento da Dor Embora nem sempre exigido por lei, estes são os direitos que você deve esperar e, quando necessário, exigir para o tratamento de sua dor. Como uma pessoa com dor, você tem o direito de: • Ter o seu relato de dor seriamente considerado e ser tratado com dignidade e respeito por médicos, enfermeiras, farmacêuticos e outros profissionais de saúde. • Ter sua dor avaliada por completo e tratada de imediato. • Ser informado por seu médico assistente sobre o que pode estar causando a dor, possíveis tratamentos e os benefícios, riscos e custo de cada um deles. • Participar ativamente nas decisões a respeito de como tratar sua dor. • Ter sua dor reavaliada regularmente e seu tratamento ajustado quando ela não diminuiu. • Ser referido para um especialista em dor quando sua dor persiste. • Obter respostas explícitas e imediatas para suas perguntas, ter tempo para tomar as decisões e recusar determinado tipo de tratamento se você escolher isto.

Reimpresso com a permissão da American Pain Foundation, www.painfoundation.org

Tipos de Dor A dor é categorizada de acordo com sua duração, localização e etiologia. Três categorias básicas de dor são geralmente reconhecidas: dor aguda, dor crônica (não maligna) e dor relacionada com o câncer. O website da International Association for the Study of Pain fornece atualizações contínuas sobre a terminologia e tratamento da dor (ver o endereço do website listado em Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas).

Categorias Clássicas da Dor Dor Aguda Em geral de início súbito e comumente associada a uma lesão específica, a dor aguda indica que um dano ou lesão aconteceu. A dor é significativa pelo fato de que ela chama a atenção para sua existência e ensina às pessoas a evitar situações similares potencialmente dolorosas. Quando nenhum dano duradouro e nenhuma doença sistêmica existe, a dor aguda comumente diminui à medida que acontece a cura. Para fins de definição, a dor aguda pode durar de segundos a 6 meses. No entanto, o intervalo de tempo de 6 meses tradicional é controverso porque muitas lesões agudas curam dentro de algumas semanas e a maioria cura em torno de 6 semanas. Em uma situação em que se espera a cura dentro de 3 semanas e um paciente continua a apresentar dor, a dor deve ser considerada crônica, devendo ser empregado o tratamento apropriado. Dor Crônica A dor crônica é a dor constante ou intermitente que persiste além do tempo de cura esperado e que raramente pode ser atribuída a uma etiologia ou lesão específica. Ela pode ter um início mal definido e, com frequência, é difícil tratar porque sua etiologia ou origem pode ser incerta. Embora a dor aguda possa ser um sinal útil de que alguma coisa está errada, a dor crônica comumente se torna um problema por si mesma. A dor crônica é a dor que dura 6 meses ou mais, embora 6 meses seja um período arbitrário para diferenciar entre a dor aguda e crônica, conforme notado anteriormente. Um episódio de dor pode assumir a característica da dor crônica antes de transcorridos 6 meses, ou alguns tipos de dor podem permanecer basicamente com a natureza aguda por mais de 6 meses. Apesar disso, depois de 6 meses, a maioria das experiências dolorosas é acompanhada por problemas relacionados com a própria dor. A dor crônica não tem finalidade útil. Quando continua, ela pode transformar-se em um distúrbio primário do paciente. As enfermeiras podem entrar em contato com pacientes com dor crônica quando esses pacientes são admitidos no hospital para tratamento, ou quando eles são atendidos fora do hospital no cuidado domiciliar. Com frequência, as enfermeiras são requisitadas nos ambientes comunitários para assistir os pacientes no tratamento da dor. Dor Relacionada com o Câncer A dor associada ao câncer pode ser aguda ou crônica. A dor decorrente do câncer é tão ubíqua que, quando os pacientes com câncer são questionados sobre possíveis resultados, a dor é relatada como sendo o resultado mais temido (Munoz Sastre, Albaret, Maria Raich Escursell, et al., 2006). A dor nos pacientes com câncer pode ser diretamente associada ao câncer (p. ex., infiltração óssea por células tumorais ou compressão nervosa), uma consequência do tratamento do câncer (p. ex., cirurgia ou

radiação) ou não associada ao câncer (p. ex., trauma). No entanto, a maior parte da dor associada ao câncer é uma consequência direta do envolvimento tumoral. O tratamento da dor do câncer é discutido no Capítulo 16.

Dor Classificada pela Localização A dor também pode ser categorizada de acordo com a localização (p. ex., dor pélvica, cefaleia, dor torácica). Esse tipo de categorização ajuda na comunicação sobre o tratamento da dor; por exemplo, a dor torácica pode sugerir a síndrome coronária aguda (SCA) e indica a necessidade de avaliação diagnóstica e tratamento de acordo com os protocolos de cuidados cardíacos, quando apropriado.

Dor Classificada por Etiologia A dor também pode ser categorizada por etiologia (Quadro 13.2). A dor da queimadura e a neuralgia pós-herpética são exemplos de dor descrita em relação à sua etiologia. Com frequência, os médicos podem predizer a evolução da dor e planejar o tratamento efetivo, usando essa categorização.

Quadro 13.2 • Síndromes Dolorosas e Problemas de Dor Intensa Incomum Síndrome da Dor Regional Complexa A síndrome da dor regional complexa (SDRC) descreve várias condições dolorosas que, com frequência, sucedem a uma lesão. Ela refere-se a um grupo de condições previamente descritas como causalgia, distrofia simpática reflexa (DSR) e outros diagnósticos. A magnitude e a duração da dor excedem muito a duração esperada e resultam, com frequência, em comprometimento significativo da função motora. Existem duas categorias de SDRC: tipo I e tipo II. A SDRC do tipo I, o tipo mais comum, caracteriza-se por uma dor em queimação difusa inexplicada, comumente na periferia de um membro. A DSR é categorizada como SDRC do tipo I e ocorre depois de um trauma relativamente pequeno (Quisel, Gill & Witherell, 2005). A dor é acompanhada por fraqueza, uma alteração na coloração e temperatura da pele em relação ao outro membro, amplitude de movimento limitada, hiperestesia, hipoestesia, edema, crescimento de pelos alterado e sudorese. A dor, que se agrava com o movimento, estimulação cutânea ou estresse, ocorre frequentemente depois de cirurgia ou trauma no membro, mas não se limita à área de cirurgia ou trauma. A SDRC do tipo I é, em geral, tratada em uma clínica de dor. Atualmente, o bloqueio simpático regional e o bretílio intravenoso (IV) regional mostram-se promissores para o alívio. Também podem ser tentados antidepressivos tricíclicos. A SDRC do tipo II refere-se à causalgia. É mais provável que o tipo II se desenvolva depois do trauma com lesões de nervos periféricos detectáveis (Quisel, et al., 2005). A dor caracteriza-se como em queimação e hiperpatia em um membro depois de lesão parcial de um nervo ou de um de seus ramos principais. Síndrome da Dor Pós-mastectomia A síndrome da dor pós-mastectomia (DPM) ocorre depois da mastectomia com dissecção de linfonodo, mas não está necessariamente relacionada com a continuação da doença. Caracterizada pela sensação de constrição acompanhada por uma queimação, pinçamento ou dormência na parte posterior do braço, axila ou parede torácica. A DPM é frequentemente agravada pelo movimento do ombro, resultando em um ombro congelado devido à imobilização. Fibromialgia (Fibrosite) A fibromialgia, uma síndrome de dor crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, pontos de deflagração, rigidez, fatigabilidade e transtornos do sono, é agravada por estresse e esforço excessivo. O tratamento consiste em agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), injeções de agentes anestésicos locais nos pontos de deflagração, medicamentos antidepressivos tricíclicos, redução do estresse e exercício regular (Gevirtz, 2007). Dor no Ombro Associada à Hemiplegia A dor no ombro associada à hemiplegia é uma síndrome dolorosa que afeta até 80% dos pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Ela pode resultar do estiramento da articulação do ombro devido à tração da gravidade não compensada sobre o braço comprometido. Ela pode ser evitável com a estimulação elétrica funcional dos músculos do ombro envolvidos. Dor e Doença Falciforme A dor experimentada por pacientes com doença falciforme resulta da oclusão venosa causada pelo formato falciforme das hemácias, circulação prejudicada para um músculo ou órgão, isquemia e infarto. A dor aguda pode ser tratada com os analgésicos opioides IV administrados de acordo com um horário ou por bomba de analgesia controlada pelo paciente

(ACP) e AINE. Compressas mornas e elevação da parte do corpo afetada também podem ajudar. A terapia com meperidina (Demerol) não é recomendada nos pacientes com função renal comprometida, assim como a terapia com frio. Os pacientes com doença falciforme podem ter uma longa história de dor crônica. Algumas questões relacionadas com sua história incluem a tolerância, possível dependência de medicamento a longo prazo, preconceito racial e tratamento inadequado da dor. Dor Relacionada com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida À medida que a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) evolui, o mesmo acontece com os problemas que produzem quantidades crescentes de dor, como a neuropatia, esofagite, cefaleias, dor pós-herpética e dores abdominal, nas costas, óssea e articular (Douaihy, Stowell, Kohnen, et al., 2007). As intervenções de alívio da dor são individualizadas e podem consistir em AINE, opioides de ação prolongada, como placas de fentanila, e lidocaína tópica. Os medicamentos antidepressivos tricíclicos podem propiciar conforto na dor neuropática e pós-herpética. Dor da Queimadura Possivelmente a dor mais intensa, a dor da queimadura requer a avaliação exata por todos os profissionais de saúde para tratá-la de forma efetiva. Além da administração de agentes analgésicos opioides IV, as atuais terapias para aliviar ou controlar a dor nos pacientes queimados incluem o desbridamento sob anestesia geral; redução da ansiedade; intervenção com aparelhos de ACP, como um sistema de liberação manual de óxido nitroso, e técnicas cognitivas, principalmente hipnose. Dor e Síndrome de Guillain-Barré Um distúrbio inflamatório progressivo do sistema nervoso periférico, a síndrome de Guillain-Barré caracteriza-se por paralisia flácida acompanhada por parestesia e dor — dor muscular e dor em queimação intensa e incessante. As queixas de dor intensa podem ser difíceis de aceitar diante da característica resposta facial flácida; portanto, a enfermeira deve ser sensível e aprender a desconsiderar os indícios não verbais que contradizem o relato verbal da dor. As intervenções de tratamento incluem os AINE para a dor muscular e os opioides, quando os AINE são ineficazes. A causalgia e a dor neurogênica podem ser aliviadas por opioides sistêmicos ou epidurais ou, possivelmente, agentes anticonvulsivantes ou medicamentos antidepressivos tricíclicos. Para aliviar a queimação, alguns pacientes pedem que as janelas sejam abertas e suas roupas removidas, mesmo no tempo frio. Isto sugere que se pode obter ajuda por meio de massagem suave com gelo. No entanto, é necessário pesquisa para testar sua eficácia.

Efeitos Danosos da Dor A despeito de sua natureza, padrão ou etiologia, a dor que é tratada da maneira inadequada tem efeitos danosos além do sofrimento que ela provoca. Por exemplo, a dor não aliviada está associada às alterações do sono. A privação do sono afeta a experiência dolorosa. A pesquisa sugere que os pacientes com privação do sono frequentemente demonstram hipossonia (i. e., pouco sono), fadiga, dor crônica e depressão (Gevirtz, 2007). Os analgésicos também podem ser menos efetivos quando os pacientes experimentam privação do sono.

Efeitos da Dor Aguda A dor aguda não aliviada pode afetar os sistemas pulmonar, cardiovascular, gastrintestinal, endócrino e imune. A resposta ao estresse (“resposta neuroendócrina ao estresse”) que acontece com o trauma também ocorre com outras causas de dor intensa. As alterações endócrinas, imunológicas e inflamatórias disseminadas que acompanham o estresse podem ter efeitos negativos significativos. Isso é particularmente perigoso nos pacientes cuja saúde já está comprometida por idade, doença ou lesão. Em geral, a resposta ao estresse consiste em taxa metabólica e débito cardíaco aumentados, resposta à insulina comprometida, produção aumentada de cortisol e maior retenção de líquidos (ver Capítulo 6 para detalhes sobre a resposta ao estresse). A resposta ao estresse pode aumentar o risco de distúrbios fisiológicos (p. ex., infarto do miocárdio, infecção pulmonar, tromboembolia venosa, íleo paralítico prolongado). Os pacientes com dor intensa e estresse associado podem ser incapazes de realizar respirações profundas e podem experimentar fadiga aumentada e mobilidade diminuída. Embora esses efeitos possam ser tolerados pelas pessoas jovens saudáveis, eles podem comprometer a recuperação nos

idosos, nas pessoas debilitadas ou cronicamente doentes. O alívio efetivo da dor pode resultar em recuperação mais rápida e resultados melhorados.

Efeitos da Dor Crônica Como a dor aguda, a dor crônica também apresenta efeitos adversos. A supressão da função imune associada à dor crônica pode promover o crescimento tumoral. Além disso, a dor crônica frequentemente resulta em depressão e incapacidade. Embora os profissionais de saúde possam expressar preocupação sobre as altas dosagens de medicamentos opioides necessárias para aliviar a dor crônica, em alguns pacientes é seguro usar dosagens gradualmente aumentadas desses medicamentos para controlar a dor crônica progressiva. Na realidade, a falha do profissional em administrar o alívio adequado da dor pode gerar insegurança para o paciente, por causa das consequências da dor incessante. A despeito de como os pacientes lidam com a dor crônica, a dor que dura por um intervalo de tempo prolongado pode resultar em incapacidade. Os pacientes com inúmeras síndromes de dor crônica reportam depressão, raiva e fadiga (Norelli & Harju, 2008). Os pacientes podem ser incapazes de continuar as atividades e os relacionamentos interpessoais existentes antes do início da dor. As incapacidades podem variar desde um comprometimento da condição de participar nas atividades físicas até uma incapacidade de atender às necessidades pessoais, como vestir-se ou alimentar-se. As enfermeiras devem compreender os efeitos da dor crônica sobre os pacientes e famílias, devendo estar instruídas sobre as estratégias de alívio da dor e recursos apropriados para assistir efetivamente no tratamento da dor.

Fisiopatologia da Dor A experiência sensorial da dor depende da interação entre o sistema nervoso e o ambiente. O processamento dos estímulos nocivos e a resultante percepção da dor envolvem os sistemas nervosos periférico e central.

Nociceptores A transmissão neurológica da dor também é referida como nocicepção. Os nociceptores são receptores neuronais envolvidos na transmissão das percepções da dor para e a partir do cérebro, o qual responde a mediadores bioquímicos ou aos estímulos nocivos. Eles são terminações nervosas livres na pele que respondem somente a estímulos intensos e potencialmente danosos. Tais estímulos podem ser de natureza mecânica, térmica ou química. As articulações, os músculos esqueléticos, a fáscia, os tendões e a córnea também possuem nociceptores com o potencial para transmitir os estímulos produtores de dor. No entanto, os grandes órgãos internos (vísceras) não contêm terminações nervosas que respondam somente aos estímulos dolorosos. A dor oriunda desses órgãos resulta da estimulação intensa dos receptores que têm outras finalidades. Por exemplo, inflamação, estiramento, isquemia, dilatação e espasmo dos órgãos internos provocam, sem exceção, uma resposta intensa nessas fibras com múltiplas finalidades e podem causar a dor intensa. Os nociceptores fazem parte de vias multidirecionais complexas. Essas fibras nervosas ramificam-se muito próximo à sua origem na pele e enviam fibras para os vasos sanguíneos locais, mastócitos, folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Quando essas fibras são estimuladas, a histamina é liberada a partir dos mastócitos, provocando vasodilatação. Os nociceptores respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos de alta intensidade. Alguns receptores respondem apenas a um tipo de estímulo,

enquanto outros, chamados de nociceptores polimodais, respondem a todos os três tipos. Esses neurônios altamente especializados transformam o estímulo mecânico, térmico ou químico em atividade elétrica ou em potenciais de ação (Porth & Matfin, 2009). As fibras cutâneas localizadas mais centralmente ramificam-se ainda mais e se comunicam com a cadeia simpática paravertebral do sistema nervoso e com os grandes órgãos internos. Em consequência das conexões entre essas fibras nervosas, a dor é frequentemente acompanhada por efeitos vasomotores, autônomos e viscerais. Por exemplo, a peristalse gastrintestinal pode diminuir ou cessar em um paciente com dor aguda intensa.

Sistema Nervoso Periférico Inúmeras substâncias algogênicas (causadoras de dor) que afetam a sensibilidade dos nociceptores são liberadas dentro do tecido extracelular em consequência da lesão tecidual. Histamina, bradicinina, acetilcolina, serotonina e substância P são substâncias químicas que aumentam a transmissão da dor. As prostaglandinas são um grupo de substâncias químicas consideradas capazes de aumentar a sensibilidade dos receptores de dor ao aumentarem o efeito provocador de dor da bradicinina. Esses mediadores químicos também provocam vasodilatação e maior permeabilidade vascular, resultando em rubor, calor e edema da região lesionada. Quando a nocicepção é iniciada, os potenciais de ação nociceptivos são transmitidos no sistema nervoso periférico. Os neurônios de primeira ordem fazem trajeto desde a periferia (pele, córnea, órgãos viscerais) até a medula espinal, por meio do corno dorsal. Existem dois tipos principais de fibras envolvidas na transmissão da nocicepção. As fibras Aδ (A delta), mielinizadas e menores, transmitem rapidamente a nocicepção, que produz a “dor rápida” inicial. As fibras do tipo C são fibras maiores, não mielinizadas, que transmitem a chamada “segunda dor”. Esse tipo de dor apresenta as qualidades de queimação, contusa ou vaga, que dura mais tempo que a dor rápida inicial. O tipo e a concentração das fibras nervosas para transmitir a dor variam com o tipo de tecido. Quando existe estimulação repetida de fibra C, uma resposta maior é percebida nos neurônios do corno dorsal, fazendo com que a pessoa perceba mais dor. Em outras palavras, o mesmo estímulo nocivo produz hiperalgesia, e a pessoa relata dor mais intensa do que era sentida com o primeiro estímulo. Por esse motivo, é importante tratar os pacientes com agentes analgésicos quando eles sentem dor pela primeira vez. Os pacientes precisam de menos medicamento e experimentam o alívio mais efetivo da dor quando a analgesia é administrada antes que eles fiquem sensibilizados para a dor. As substâncias químicas que reduzem ou inibem a transmissão ou a percepção da dor incluem as endorfinas e encefalinas. Esses neurotransmissores semelhantes à morfina são endógenos (produzidos pelo organismo). Eles são exemplos de substâncias que reduzem a transmissão nociceptiva quando aplicadas a determinadas fibras nervosas. O termo endorfina é uma combinação de duas palavras: endógeno e morfina. As endorfinas e as encefalinas são encontradas em altas concentrações no sistema nervoso central (SNC), principalmente no corno dorsal medular e espinal, substância cinzenta periaquedutal, hipotálamo e amígdala. A morfina e outros medicamentos opioides atuam em receptores locais para suprimir a excitação iniciada por estímulos nocivos. A ligação dos opioides com os locais receptores é responsável pelos efeitos percebidos depois de sua administração. Cada receptor (mu, kappa, delta) responde de maneira diferente quando ativado (Porth & Matfin, 2009).

Sistema Nervoso Central Depois da ocorrência da lesão tecidual, continua a nocicepção até a medula espinal por meio das fibras Aδ e C. As fibras entram no corno dorsal, o qual se divide em lâminas com base no tipo celular. A

lâmina do tipo de célula II é comumente referida como substância gelatinosa. Na substância gelatinosa, há projeções que retransmitem a nocicepção para outras regiões da medula espinal (Figura 13.1).

Figura 13.1 Representação do sistema nociceptivo, mostrando as vias sensoriais ascendente e descendente do corno dorsal.

A nocicepção continua desde a medula espinal até a formação reticular, tálamo, sistema límbico e córtex cerebral. Aqui, a nocicepção é localizada, e suas características se tornam evidentes, incluindo a intensidade. O envolvimento da formação reticular, sistema límbico e sistema de ativação reticular é responsável pelas variações individuais na percepção do estímulo nocivo. Pessoas podem relatar o mesmo estímulo de maneira diferente com base em seu nível de ansiedade, experiências pregressas e expectativas. Isso é uma consequência da percepção consciente da dor. Para que a dor seja percebida de forma consciente, os neurônios no sistema ascendente devem ser ativados. A ativação acontece como uma consequência do estímulo a partir dos nociceptores localizados na pele e nos órgãos internos. Quando ativadas, as fibras interneuronais inibitórias no corno dorsal inibem ou desligam a transmissão da informação estimuladora nociva na via ascendente. Sistema de Controle Descendente O sistema de controle descendente é um sistema de fibras que se origina nas porções inferior e média do cérebro (especificamente, na substância cinzenta periaquedutal) e terminam nas fibras interneuronais inibitórias no corno dorsal da medula espinal. Esse sistema sempre é ativo; ele impede a transmissão contínua dos estímulos dolorosos, em parte através da ação das endorfinas. Quando ocorre a nocicepção, o sistema de controle descendente é ativado para inibir a dor. Os processos cognitivos podem estimular a produção de endorfina no sistema de controle descendente. A eficácia desse sistema é ilustrada pelos efeitos da distração. As distrações fornecidas pelos visitantes ou por um programa de televisão preferido podem aumentar a atividade no sistema de

controle descendente. Por conseguinte, os pacientes que recebem visitas podem não relatar a dor, porque a ativação do sistema de controle descendente resulta em informações menos nocivas ou dolorosas sendo transmitidas para a consciência. Quando a distração pelos visitantes termina, a atividade no sistema de controle descendente diminui, resultando em transmissão aumentada dos estímulos dolorosos. As interconexões envolvendo o sistema neuronal descendente e o trato sensorial ascendente são chamadas de fibras interneuronais inibitórias. Essas fibras contêm encefalinas e são estimuladas principalmente através da atividade das fibras periféricas não nociceptoras (fibras que normalmente não transmitem os estímulos dolorosos ou nocivos) no mesmo campo receptor do receptor da dor, e de fibras descendentes, agrupadas em conjunto em um sistema chamado de controle descendente. Acredita-se que as encefalinas e as endorfinas inibem os impulsos dolorosos ao estimularem as fibras interneuronais inibitórias, as quais, por sua vez, reduzem a transmissão dos impulsos nocivos por meio do sistema ascendente (Porth & Matfin, 2009).

Teoria da Comporta da Dor A clássica teoria da comporta da dor, descrita por Melzack e Wall em 1965, foi a primeira a articular claramente a existência de um sistema modulador da dor (Melzack, 1996). Essa teoria propôs que a estimulação da pele gera impulsos nervosos que são então transmitidos por três sistemas localizados na medula espinal. A substância gelatinosa no corno dorsal, as fibras da coluna dorsal e as células de transmissão central atuam para influenciar os impulsos nociceptivos. Os impulsos nocivos são influenciados por um “mecanismo de comporta”. A estimulação das fibras de grande diâmetro inibe a transmissão da dor, “fechando, assim, a comporta”. Em contrapartida, quando as fibras menores são estimuladas, a comporta é aberta. O mecanismo de comporta é influenciado por impulsos nervosos que descem do cérebro. Essa teoria propõe um sistema especializado de fibras de grande diâmetro que ativam processos cognitivos seletivos através das propriedades de modulação da comporta espinal. A Figura 13.2 mostra uma representação esquemática de um sistema de comporta de controle da dor e as vias nociceptivas.

\

-\

Massagem(+) Distração(+) Placebo (+) Opioides sistêmicos (+) Depressão (-) Ansiedade (+/ - ) Sistema de controle descendente

1 -- - Fibras

1_::=·: i---,, 1

., . ..- --

...

~

....

'

'

'

nociceptivas ascendentes

Anestésicos tópicos (-) Agentes anti-inflamatórios não esteroides (-)

7 ·+:--,--"-<-- e +»·-+-----.... \

1

1

~

-

,

~,, ___ ,.'\li ........___

+} -Efeito excitatório -} -Efeito inibitório

/ -....

__ _

___

1-

- - - - Nociceptor

Gelo, calor, massagem (+) Inflamação (-)

"Portão" ,__ _ _ _ _ __,__ _ _ Não nociceptor ou fibra interneuronal inibitória

Figura 13.2 Representação esquemática do sistema de comporta de controle da dor e os aspectos do sistema nociceptivo. O sistema nervoso é constituído de fibras estimuladoras e inibitórias. Por exemplo, a estimulação do nociceptor resulta na transmissão de um impulso que será interpretado como dor. Quando ele é estimulado, estimulase a transmissão na próxima junção fibrosa (representado como +>–). A fibra interneuronal é um neurônio inibitório (– >–). Quando estimulada, ela, por sua vez, inibe ou desliga a transmissão na próxima junção. Assim, um placebo tem um efeito estimulador (+) sobre o sistema de controle descendente, o qual tem um efeito estimulador (+) sobre a fibra interneuronal, a qual tem um efeito inibitório (¯) sobre o sistema de controle ascendente. Um anestésico tópico tem um efeito inibitório (¯) sobre a transmissão nervosa no nível do nociceptor, e um anestésico espinal tem o mesmo impacto (¯) sobre as fibras nociceptivas ascendentes.

A teoria da comporta de controle da dor foi a primeira teoria a sugerir que os fatores psicológicos desempenham um papel na percepção da dor. A teoria orientou a pesquisa no sentido de identificar as condutas cognitivo-comportamentais para o tratamento da dor. Portanto, essa teoria ajuda a explicar de que modo as intervenções, como a distração e a musicoterapia, aliviam a dor. Melzack (1996) estendeu a teoria da comporta espinal de controle da dor depois de estudar a dor do membro fantasma. Ele propôs que existe uma grande e ampla rede de neurônios que consiste em alças entre o tálamo e o córtex e entre o córtex e o sistema límbico. Melzack rotulou essa rede como a neuromatriz. À medida que a informação é processada na neuromatriz, surge um padrão característico. Esse padrão, referido como a neuroassinatura, é um efluxo contínuo da neuromatriz. Melzack (1996) teorizou que, na ausência de estímulos moduladores a partir do membro ausente, a neuromatriz ativa produz um padrão de neuroassinatura que é percebido como dor. A teoria da neuromatriz ressalta o papel do cérebro na sustentação da experiência da dor.

Fatores Influenciadores da

Resposta da Dor Diversos fatores, inclusive as experiências pregressas com a dor, ansiedade, cultura, idade, sexo, genética e expectativas sobre o alívio da dor, influenciam a experiência da dor de uma pessoa. Esses fatores podem aumentar ou diminuir a percepção da dor, aumentar ou diminuir a tolerância para a dor e afetar as respostas à dor.

Experiência Pregressa É válido esperar que as pessoas que passaram por experiências múltiplas ou prolongadas com a dor venham a ficar menos ansiosas e mais tolerantes à dor que aquelas que tiveram pouca experiência com a dor. No entanto, isso não é verdade para muitas pessoas. Quanto mais experiências uma pessoa teve com a dor, mais provável que ela fique amedrontada a respeito dos eventos dolorosos subsequentes. A pessoa pode ser menos capaz de tolerar a dor; isto é, ela quer o alívio da dor mais cedo, antes que se torne intensa. É mais provável que essa reação aconteça quando a pessoa recebeu o alívio inadequado da dor no passado. Uma pessoa com experiências dolorosas repetidas pode ter aprendido a temer a escalada da dor e seu tratamento inadequado. Quando uma pessoa experimenta dor intensa, ela sabe quão intensa ela pode ser. Em contrapartida, uma pessoa que nunca teve dor intensa pode não temer tal dor. A maneira pela qual uma pessoa responde à dor é uma consequência de muitos eventos dolorosos distintos durante sua vida. Para algumas, a dor pregressa pode ter sido constante e incessante, como na dor crônica. Essas pessoas podem ficar irritadas, isoladas e deprimidas. Os efeitos indesejáveis que podem resultar da experiência prévia apontam para a necessidade de a enfermeira estar ciente das experiências pregressas do paciente com a dor. Quando a dor é aliviada de imediato e da maneira apropriada, a pessoa pode ficar menos temerosa em relação à dor futura e ser mais capaz de tolerá-la.

Ansiedade e Depressão Embora comumente se acredite que a ansiedade aumenta a dor, isso não é necessariamente verídico. A ansiedade que é relevante ou está relacionada com a dor pode aumentar a percepção da dor pelo paciente. Por exemplo, a paciente que foi tratada há 2 anos para o câncer de mama e, agora, apresenta dor no quadril pode temer que a dor indique a metástase. Nesse caso, a ansiedade pode resultar em dor aumentada. A ansiedade que não está relacionada com a dor pode distrair o paciente e, na realidade, pode diminuir a percepção da dor do paciente. Por exemplo, uma mãe que está hospitalizada com complicações da cirurgia abdominal e está ansiosa em relação aos filhos pode perceber menos dor à medida que sua ansiedade em relação aos filhos aumenta. A maneira mais efetiva de aliviar a dor reside em direcionar o tratamento para a dor em lugar da ansiedade. O uso rotineiro de medicamentos ansiolíticos para tratar a ansiedade nos pacientes com dor pode impedir que os pacientes relatem a dor por causa da sedação e pode comprometer sua capacidade de realizar respirações profundas, levantar-se do leito e cooperar com o plano de tratamento. Da mesma forma que a ansiedade está associada à dor por causa das preocupações e temores sobre a doença subjacente, a depressão está associada à dor crônica e à dor do câncer não aliviada. Nos casos de dor crônica, a incidência de depressão é maior (Youssef, Atienza, Langseder, et al., 2008). A depressão está associada a alterações de vida importantes causadas pelos efeitos limitadores da dor crônica, incluindo desemprego, incapacidade e, possivelmente, morte iminente. A dor do câncer não aliviada interfere drasticamente com a qualidade de vida do paciente, e o alívio da dor também pode ajudar a tratar a depressão.

Cultura As crenças a respeito da dor e como responder a ela diferem de uma cultura para outra. No início da infância, as pessoas aprendem, a partir daqueles que as rodeiam, quais as respostas aceitáveis ou inaceitáveis. Por exemplo, uma criança pode aprender que não se espera que uma lesão desportiva doa tanto quanto uma lesão comparável causada por uma colisão de veículo automotor. A criança também pode aprender quais estímulos se espera que sejam dolorosos e quais respostas comportamentais são aceitáveis. Essas crenças variam de uma cultura para outra; portanto, as pessoas de diferentes culturas que experimentam a mesma intensidade de dor podem não relatá-la nem responder a ela da mesma maneira. Os fatores culturais devem ser levados em consideração para tratar efetivamente a dor. Muitos estudos examinaram os aspectos culturais da dor. Resultados inconsistentes, fraquezas ou falhas metodológicas e o fracasso de muitos pesquisadores de diferenciar rigorosamente etnicidade, cultura e raça dificultam a interpretação dos resultados de muitos desses estudos. Os fatores que ajudam a explicar as diferenças entre os grupos culturais incluem a idade, sexo, nível de educação e rendimentos. Além disso, o grau em que os pacientes se identificam com uma cultura influencia o grau em que eles adotarão os novos comportamentos de saúde ou permaneceram nas práticas e crenças de saúde tradicionais. Os outros fatores que afetam as respostas dos pacientes à dor incluem suas interações com o sistema de cuidado de saúde e seus profissionais de saúde (Ludwig-Beymer, 2008). Os pacientes advindos de algumas culturas podem se sentir frustrados e impotentes quando percebem que seus médicos não apreciam a magnitude de sua dor. As expectativas e valores culturais das enfermeiras podem diferir daqueles de outras culturas e podem incluir evitar as expressões exageradas da dor, como choro e resmungos excessivos; procurar alívio imediato da dor; e fornecer descrições completas da dor. Enquanto os pacientes de determinada cultura podem resmungar e queixar-se de dor, recusar medidas de alívio da dor que não curam a causa da dor ou usar adjetivos como “insuportável” ao descrever a dor, os pacientes de outras origens culturais podem comportar-se de uma maneira tranquila e estoica em vez de expressar a dor em voz alta. Portanto, a enfermeira deve reagir à percepção de dor da pessoa e não ao comportamento da pessoa, porque o comportamento pode diferir das expectativas culturais da enfermeira. Reconhecer os valores da própria cultura e aprender como esses valores diferem daqueles de outras culturas ajuda a prevenir a avaliação do comportamento do paciente com base nas próprias expectativas e valores culturais (Mitchell, 2008). A enfermeira que reconhece as diferenças culturais tem uma maior compreensão da dor do paciente, é mais exata ao avaliar a dor e as respostas comportamentais a esta e é mais efetiva no seu alívio. A despeito da cultura do paciente, a enfermeira deve aprender sobre essa cultura e ficar ciente das questões de poder e comunicação que afetam os resultados do cuidado. A enfermeira deve evitar estereotipar o paciente pela cultura e fornecer o cuidado individualizado, em vez de supor que um paciente de determinada cultura exibirá dor com mais ou menos intensidade. Além de evitar estereotipar, os profissionais de saúde devem individualizar a quantidade de medicamentos ou terapia de acordo com as informações fornecidas pelo paciente (Good & Sukhee, 2008). A enfermeira deve reconhecer que existem estereótipos e se tornar sensível a como os estereótipos afetam negativamente o cuidado. Por sua vez, os pacientes devem ser instruídos sobre como comunicar sua dor e o que comunicar a respeito dela.

Considerações Gerontológicas

O envelhecimento parece influenciar os aspectos funcionais do sistema nervoso, conforme evidenciado por uma perda de fibras mielinizadas e desmielinizadas no sistema nervoso periférico. A diminuição nas fibras mielinizadas é responsável, em parte, por provocar uma diminuição na expressão das principais proteínas da mielina. Isso causa uma redução gradual no fluxo sanguíneo endoneural com o avançar da idade, o que pode contribuir para a função nervosa periférica reduzida e para a percepção diminuída da dor. No entanto, McCleane (2008) diz que, se a percepção da dor está diminuída nos pacientes idosos, isso, mais provavelmente, é secundário a um processo patológico, como o diabetes, do que devido aos efeitos do envelhecimento normal. A falta de evidência baseada em pesquisa suficientemente forte limita a realização de associações definitivas entre o envelhecimento e as percepções da dor. Embora muitas pessoas procurem os cuidados de saúde por causa da dor, outras relutam em procurar ajuda mesmo quando sentindo dor intensa, porque elas consideram a dor como sendo parte do envelhecimento normal. A avaliação da dor nos idosos pode ser difícil por causa das alterações fisiológicas, psicossociais e cognitivas que frequentemente acompanham o envelhecimento. A pesquisa revelou que um grande número de residentes em instituições asilares relatou ter dor diariamente; essa dor é frequentemente descrita como excruciante e, com frequência, não é aliviada sem tratamento (Sawyer, Lillis, Bodner, et al., 2007). Ela contribui para a depressão, transtornos do sono, reabilitação retardada, desnutrição e disfunção cognitiva (McCleane, 2008). As pessoas idosas podem responder de maneira distinta à dor comparadas às pessoas mais jovens. Como as pessoas idosas têm um metabolismo mais lento e uma maior proporção da gordura corporal em relação à massa muscular na comparação com as pessoas mais jovens, pequenas doses de agentes analgésicos podem ser suficientes para aliviar a dor, podendo essas doses ser efetivas por mais tempo. Os pacientes idosos lidam com a dor com base em seu estilo de vida, personalidade e base cultural. Muitas pessoas idosas temem a adicção e, em consequência, não relatam que estão com dor ou pedem medicamento para aliviar a dor. Outros falham em procurar o cuidado porque temem que a dor possa indicar doença grave ou que o alívio da dor resultará em uma perda da independência. Os pacientes idosos devem receber o alívio adequado da dor depois da cirurgia ou trauma. Quando uma pessoa idosa fica confusa depois da cirurgia ou trauma, a confusão é frequentemente atribuída aos medicamentos, que são, então, erroneamente interrompidos. No entanto, a confusão no idoso também pode resultar da dor não tratada e não aliviada. Em alguns casos, a confusão pós-operatória desaparece quando a dor é aliviada. Os julgamentos sobre a dor e a adequação do tratamento devem ser baseados no relato da dor e alívio da dor do paciente em vez da idade.

Sexo Os resultados de estudos do sexo em relação aos níveis de dor e à resposta à dor se mostraram inconsistentes. Em alguns estudos, as mulheres relataram consistentemente a intensidade de dor mais elevada, o desconforto da dor, a frustração e o medo em comparação com os homens (Wiser, Price, Myers, et al., 2002). Acredita-se que homens e mulheres sejam socializados para responder de forma diferente e difiram em suas expectativas em relação à dor.

O Papel da Enfermeira na Avaliação e Tratamento de Pacientes com Dor A natureza altamente subjetiva da dor significa que sua respectiva avaliação e tratamento representam desafios para todos os profissionais. A avaliação e o tratamento da dor requerem que a enfermeira tenha um bom relacionamento com a pessoa com dor.

Histórico A definição da dor da International Association for the Study of Pain que foi apresentada no início deste capítulo engloba a natureza multidimensional da dor (Merskey & Bogduk, 1994). Uma ampla definição da dor é “aquilo que a pessoa diz que é, existindo sempre que a pessoa que a experimenta diz existir” (McCaffery & Pasero, 1999, p. 17). Essa definição enfatiza a natureza altamente subjetiva da dor e do seu tratamento. Os pacientes são a melhor autoridade sobre a existência de sua própria dor. Portanto, a validação da existência da dor baseia-se no relato do paciente de que ela existe. Embora seja importante acreditar nos pacientes que relatam a dor, é igualmente importante estar alerta para os pacientes que negam a dor em situações em que se esperaria a dor. Uma enfermeira que suspeita de dor em um paciente que a nega deve explorar com ele o motivo para a suspeita de dor, como o fato de que o transtorno ou procedimento é comumente doloroso ou que o paciente faz caretas quando se move ou evita o movimento. Por exemplo, não é raro um paciente que se recupera de uma substituição articular total negar sentir “dor”, mas, no questionamento adicional, ele prontamente admitirá ter “uma pressão ou dolorimento terrível, mas que não chamaria de dor”. A partir dessa declaração, quando avalia a dor dessa pessoa, a enfermeira utilizaria as palavras do paciente em lugar da palavra “dor”. Também pode ser valioso explorar por que o paciente pode estar negando que está com dor. Algumas pessoas negam a dor porque temem o tratamento que pode sobrevir quando elas relatam ou admitem a dor. Outras negam a dor por temerem ficar viciadas em opioides quando são prescritos tais medicamentos. Ao avaliar um paciente com dor, a enfermeira revê a descrição da dor do paciente e outros fatores que podem influenciar a dor (ver a discussão anterior), bem como a resposta do paciente às estratégias de alívio da dor. O registro do nível de dor, conforme classificado em uma escala de dor, torna-se parte do prontuário médico do paciente, da mesma forma que o registro do alívio da dor obtido através das intervenções. A avaliação da dor inclui determinar qual o nível de alívio da dor que o paciente agudamente doente acredita ser necessário para recuperar-se rapidamente ou melhorar a função, ou qual nível de alívio o paciente com doença crônica ou em fase terminal requer para manter o conforto. Parte de uma avaliação completa da dor inclui examinar as expectativas do paciente e os conceitos errôneos sobre a dor (Quadro 13.3). As pessoas que compreendem que o alívio da dor não apenas contribui para o conforto, mas também acelera a recuperação, são mais prováveis de solicitar ou autoadministrar adequadamente o tratamento.

Quadro 13.3 • Preocupações Comuns e Conceitos Errôneos sobre a Dor e Analgesia • • • • • • • • • •

Queixar-me sobre a dor irá distrair meu médico de sua responsabilidade primária — curar minha doença. A dor é parte natural do envelhecimento. Não quero incomodar a enfermeira — ela está ocupada com outros pacientes. O medicamento para a dor não pode realmente controlar a dor. As pessoas ficam viciadas com facilidade em medicamentos para a dor. É mais fácil lidar com a dor do que com os efeitos colaterais do medicamento analgésico. Bons pacientes evitam conversar sobre a dor. O medicamento para a dor deve ser preservado para caso a dor piore. A dor modela o caráter. É bom para você. Os pacientes devem esperar ter dor; faz parte de quase toda hospitalização.

Adaptado com permissão de Gordon, D. B. & Ward, S. E. (1995). Correcting patient misconceptions about pain. American Journal of Nursing, 95(7), 43–45.

Característica da Dor A avaliação da dor começa por meio da observação cuidadosa do paciente, verificação da postura global e presença/ausência dos comportamentos de dor manifestos. Além disso, é essencial pedir ao paciente que descreva, com suas próprias palavras, as especificações da dor. As palavras usadas para descrever a dor podem apontar no sentido da etiologia. Por exemplo, a descrição clássica da dor torácica que resulta de um infarto do miocárdio inclui a pressão ou aperto no tórax. Uma história detalhada deve suceder à descrição inicial da dor. Os fatores a considerar em uma avaliação completa da dor são a intensidade, o momento, a localização, a qualidade, o significado pessoal da dor; os fatores agravantes e aliviadores; e os comportamentos de dor. Intensidade A intensidade da dor varia desde nenhuma para o desconforto brando até a dor excruciante. Não existe correlação entre a intensidade relatada e o estímulo que a produziu. A intensidade relatada é influenciada pelo limiar de dor da pessoa, o menor estímulo para o qual uma pessoa relata a dor, e pela tolerância à dor, a quantidade máxima da dor que uma pessoa pode tolerar. Para compreender as variações, a enfermeira pode perguntar sobre a intensidade atual da dor, bem como sobre a intensidade mínima e pior da dor. Diversas escalas e questionários são valiosos para que os pacientes tentem descrever a intensidade da dor (ver discussão adiante dos instrumentos para avaliar a dor). Momento Por vezes, a causa da dor pode ser determinada quando são conhecidos os aspectos temporais. Por conseguinte, a enfermeira pergunta sobre o início, duração, relação entre o momento e a intensidade (p. ex., em qual momento a dor é pior), e as alterações dos padrões rítmicos. A enfermeira pergunta ao paciente se a dor começou subitamente ou aumentou de maneira gradual. A dor súbita que atinge rapidamente a intensidade máxima é indicativa de lesão tecidual, sendo necessária a intervenção imediata. A dor oriunda da isquemia aumenta gradualmente e torna-se intensa durante um intervalo de tempo mais prolongado. A dor crônica da artrite reumatoide ilustra a utilidade de determinar a relação entre o momento e a intensidade, porque as pessoas com artrite reumatoide comumente relatam que a dor é pior durante a noite. Localização Fazer com que o paciente aponte a região do corpo envolvida determina melhor a localização da dor. Alguns formulários de avaliação geral incluem desenhos de figuras humanas, nos quais o paciente é solicitado a sombrear a região envolvida. Isso é particularmente útil quando a dor se irradia (dor referida). As figuras sombreadas são valiosas na determinação da eficácia do tratamento ou alteração na localização da dor com o passar do tempo. Qualidade A enfermeira pede ao paciente que descreva a dor com suas próprias palavras, sem oferecer indícios. Por exemplo, a enfermeira pede ao paciente que descreva com o que se parece a dor. A enfermeira deve dar tempo suficiente para que o paciente descreva a dor; então, deve registrar todas as palavras contidas na resposta. Quando o paciente não consegue descrever a qualidade da dor, a enfermeira pode sugerir palavras como queimação, dolorimento, pulsante ou penetrante. É importante documentar as palavras exatas empregadas pelo paciente para descrever a dor e as palavras que foram sugeridas pela enfermeira que conduz o histórico.

Significado Pessoal A dor apresenta diferentes significados para diferentes pessoas; em consequência disso, os pacientes experimentam a dor de maneira distinta. O significado da experiência da dor ajuda o médico a compreender como o paciente é afetado e assiste no planejamento do tratamento. É importante perguntar como a dor afeta a vida diária do paciente. Algumas pessoas com dor continuam a trabalhar ou estudar, enquanto outras podem ficar incapacitadas pela dor, afetando, assim, sua situação financeira. Para alguns pacientes, a recorrência da dor pode significar o agravamento da doença, como a disseminação do câncer. Fatores Agravantes e Aliviadores A enfermeira pergunta ao paciente qual o fator que, quando existente, agrava a dor e o que a melhora, e pergunta especificamente sobre a relação entre a atividade e a dor. Isso ajuda a detectar os fatores associados à dor. Por exemplo, em um paciente com câncer metastático avançado, a dor com a tosse pode sinalizar a compressão da medula espinal. A enfermeira determina se os fatores ambientais influenciam a dor, porque eles podem ser facilmente modificados para ajudar o paciente. Por exemplo, aquecer o quarto pode ajudar um paciente a relaxar e, assim, diminuir-lhe a dor. Por fim, a enfermeira pergunta ao paciente se a dor é influenciada ou se afeta a qualidade do sono ou a ansiedade. Ambos podem afetar significativamente a intensidade da dor e a qualidade de vida. O conhecimento dos fatores aliviadores auxilia a enfermeira a desenvolver um plano de tratamento. Por conseguinte, é importante perguntar sobre o uso de medicamentos (prescritos e de venda livre) pelo paciente, incluindo a quantidade e a frequência. Além disso, a enfermeira pergunta se os remédios à base de ervas, as intervenções não farmacológicas ou terapias alternativas foram usados e se foram bemsucedidos ou não. Essa informação ajuda a enfermeira a determinar as necessidades de ensino. Comportamentos de Dor Quando experimentam dor, as pessoas a expressam através de muitos comportamentos diferentes. As expressões não verbais e comportamentais da dor não são indicadores consistentes ou confiáveis da qualidade ou intensidade da dor, não devendo ser empregadas para determinar a presença ou a intensidade da dor experimentada. Um paciente pode fazer caretas, chorar, esfregar a região afetada, defender a área afetada ou imobilizá-la. Outros podem resmungar, gemer, grunhir ou suspirar. Nem todos os pacientes exibem os mesmos comportamentos, e podem existir diferentes significados associados ao mesmo comportamento. Por vezes, nos pacientes que não verbalizam, os comportamentos de dor são empregados como um roteiro para avaliar a dor. Não é prudente fazer julgamentos e formular planos de tratamento com base nos comportamentos que podem indicar ou não a dor. Nos pacientes inconscientes, deve-se supor que a dor está presente e deve ser tratada (Robinson, Vollmer, Jirka, et al., 2008). Todos os pacientes têm o direito ao tratamento adequado da dor. As respostas fisiológicas à dor, como taquicardia, hipertensão, taquipneia, palidez, sudorese, midríase, hipervigilância e tônus muscular aumentado, estão relacionadas com a estimulação do sistema nervoso autônomo. Essas respostas são de curta duração, à medida que o organismo se adapta ao estresse. Esses sinais fisiológicos poderiam ser o resultado de uma alteração na condição do paciente, como o início da hipovolemia. O uso de sinais fisiológicos para indicar a dor não é confiável. Embora seja importante observá-los para qualquer um ou para todos os comportamentos de dor, a ausência desses comportamentos não indica ausência de dor. Instrumentos para Avaliar a Percepção da Dor

Apenas o paciente pode descrever a própria dor e avaliá-la com exatidão. Os profissionais subestimam consistentemente os níveis de dor dos pacientes. Por conseguinte, inúmeros instrumentos de avaliação da dor foram desenvolvidos para assistir na avaliação da percepção de dor do paciente. Tais instrumentos podem ser utilizados para documentar a necessidade da intervenção, avaliar a eficácia desta e identificar a necessidade de intervenções alternativas ou adicionais quando a intervenção inicial é ineficaz em aliviar a dor. Para que um instrumento de avaliação da dor seja útil, ele deve requerer pouco esforço por parte do paciente, ser fácil de compreender e usar, ser facilmente pontuado e ser sensível a pequenas alterações na característica que está sendo medida. Escalas Analógicas Visuais e Outras Escalas de Intensidade As escalas analógicas visuais (EAV) são úteis para avaliar a intensidade da dor (Figura 13.3). Uma versão da escala inclui uma linha horizontal de 10 cm com as âncoras (extremidades) indicando os extremos da dor. O paciente é solicitado a fazer uma marca indicando onde a dor atual se localiza na linha. A âncora esquerda normalmente representa “nada” ou “sem dor”, enquanto a âncora direita em geral representa a “dor intensa” ou “a pior dor possível”. Para classificar os resultados, uma régua é colocada ao longo da linha, e a distância marcada pelo paciente a partir da extremidade esquerda ou inferior é medida e relatada em milímetros ou centímetros.

Figura 13.3 Exemplos de escalas de intensidade da dor.

Alguns pacientes (p. ex., crianças, pacientes idosos, pacientes com comprometimento visual ou auditivo) podem achar difícil usar uma EAV sem marcação. Em tais circunstâncias, podem ser usadas escalas ordinais, como uma simples escala de descrição da intensidade da dor ou uma escala de intensidade numérica da dor de 0 a 10 (ver Figura 13.3). Escala de Dor Faces — Revisada Esse instrumento possui seis faces, as quais demonstram expressões que variam desde o contentamento até o sofrimento evidente (Figura 13.4). O paciente é solicitado a apontar a face que mais se assemelha à intensidade de sua dor.

Figura 13.4 Escala de Dor Faces – Revisada. Essa escala de dor é especialmente adequada para ajudar crianças a descrever a dor. Seguem-se as instruções para usar essa escala: “Essas faces mostram quanto alguma coisa pode doer. Essa face (apontar para a face mais à esquerda) mostra a ausência de dor. As faces mostram a dor cada vez maior (aponte para cada uma, da esquerda para a direita) até esta (aponte para a face mais à direita). Ela mostra a dor muito intensa. Aponte para a face que mostra quanta dor você está sentindo (agora).” Quantifique a face escolhida em 0, 2, 4, 6, 8 ou 10, contando da esquerda para a direita, de modo que 0 = ausência de dor e 10 = dor muito intensa. Não use palavras como “feliz” ou “triste”. Essa escala destina-se a medir como a criança se sente por dentro, e não como sua face se parece. (De Pediatric Pain Sourcebook. Copyright original © 2001. Usado com permissão da International Association for the Study of Pain e da Pain Research Unit, Sydney Children’s Hospital, Randwick NSW 2031, Australia.)

Usando as Escalas de Avaliação da Dor Usar uma escala por escrito para avaliar a dor pode não ser possível quando uma pessoa está gravemente doente, está com dor intensa ou acabou de retornar da cirurgia. Nesses casos, a enfermeira pode perguntar ao paciente: “Em uma escala de 0 a 10, com 0 sendo a ausência de dor e 10 sendo a pior dor que pode sentir, qual é a intensidade de sua dor agora?”. Para os pacientes que têm dificuldade com uma escala de 0 a 10, uma escala de 0 a 5 pode ser tentada. Qualquer que seja a escala utilizada, ela deve ser usada de forma consistente. De maneira ideal, a enfermeira ensina ao paciente sobre como usar a escala de dor antes que a dor aconteça (p. ex., antes da cirurgia). A classificação numérica do paciente é documentada e usada para avaliar a eficácia das intervenções de alívio da dor. Se um paciente não fala a sua língua ou não consegue comunicar as informações necessárias para tratar a dor, deve ser consultado um intérprete ou tradutor e estabelecido um método para a avaliação da dor. Com frequência, constrói-se um quadro com as palavras de sua língua em um lado e as da língua estrangeira no outro. Então, o paciente pode apontar para a palavra correspondente para comunicar à enfermeira a intensidade da dor. Quando as pessoas com dor são cuidadas em casa por cuidadores familiares ou enfermeiras de cuidados domiciliares, uma escala de dor pode ajudar a avaliar a eficácia das intervenções quando a escala é usada antes e depois de implementadas as intervenções. O paciente e os cuidadores na família podem ser ensinados a usar uma escala de dor para avaliar e tratar a dor do paciente. As escalas que abordam a localização e o padrão da dor podem ser úteis para identificar novas fontes ou locais de dor nos pacientes com doença crônica ou em fase terminal, bem como para monitorar as alterações no nível de dor do paciente. Por exemplo, uma enfermeira de cuidados domiciliares que vê um paciente apenas periodicamente pode beneficiar-se de consultar os registros por escrito do paciente ou da família sobre

os escores de dor para avaliar quão efetivas foram as estratégias de tratamento da dor com o passar do tempo. Orientações para Avaliar a Dor em Pacientes com Incapacidades Formas alternativas de comunicação podem ser necessárias para pessoas com comprometimentos sensoriais ou outras incapacidades. Para pessoas que são deficientes visuais e sabem como ler em Braille, os instrumentos de avaliação da dor podem ser obtidos em Braille. Além disso, atualmente existem programas de computador que permitem que documentos escritos sejam escaneados e convertidos em Braille. Se esses programas não estiverem disponíveis, as agências que fornecem serviços para deficientes visuais podem ser capazes de ajudar no desenvolvimento de versões em Braille. Para pessoas com deficiência auditiva (surdas) ou que têm dificuldade de audição, devem ser usados os intérpretes externos (i. e., não membros da família). Outras estratégias de comunicação que são úteis podem incluir a linguagem de sinal, anotações por escrito ou quadros. Quando se escrevem notas em um “quadro mágico” ou se fazem anotações por escrito, é necessário tomar todos os cuidados para proteger a privacidade e a confidencialidade do paciente. Para pessoas com incapacidades que resultam em comprometimento da comunicação, pode ser útil a fala gerada por computador.

Cuidado de Enfermagem O papel da enfermeira no tratamento da dor consiste em realizar a avaliação da dor, identificar as metas para o tratamento da dor, prover o ensino do paciente, realizar os cuidados físicos, ajudar a aliviar a dor implementando intervenções de alívio da dor (incluindo as condutas farmacológica e não farmacológica), avaliar a eficácia de tais intervenções, monitorar quanto aos efeitos adversos e atuar como uma defensora para o paciente quando a intervenção prescrita se mostra ineficaz no alívio da dor. A Figura 13.5 demonstra um percurso que pode ser usado no momento da avaliação para direcionar as decisões clínicas para o tratamento da dor. As estratégias de tratamento específico da dor são discutidas mais adiante no capítulo.

--- ---t

f t

_ _ctSim__ o l*JIOM• .,,

exctu,r a negaçAo

ele al\8IQMl8?

adoaee/oo

on'161ododo

t

NIO

.ç~-·-""'

começa, .. _

~ . . op.i..dw

.._

t t

f

Sim

j

f Sim

j

-

~meni.adoN eu inteivalo;

t

...-o

Mtdf O c,poido:

"'*"""'""""

Figura 13.5 Via de avaliação da dor. AINE, agente anti-inflamatório não esteroide.

Identificar as Metas para o Tratamento da Dor As informações obtidas pela enfermeira a partir do histórico da dor são utilizadas para identificar as metas para o tratamento da dor. Essas metas são compartilhadas e validadas com o paciente. Para alguns pacientes, a meta pode ser a eliminação completa da dor. No entanto, essa expectativa pode ser irreal. As outras metas podem incluir uma diminuição na intensidade, duração ou frequência da dor e uma diminuição nos efeitos negativos da dor. Por exemplo, a dor pode ter um efeito negativo ao interferir com o sono e, por conseguinte, prejudicar a recuperação de uma doença aguda ou diminuir o apetite. Nesses casos, as metas poderiam ser dormir de maneira razoável e ingerir a nutrição adequada. A dor crônica pode afetar a qualidade de vida do paciente ao interferir com o trabalho, relacionamentos interpessoais ou sono. Portanto, uma meta poderia ser diminuir o tempo perdido no trabalho, aumentar a qualidade das relações interpessoais ou melhorar a qualidade do sono. Para determinar a meta, inúmeros fatores são considerados. O primeiro deles é a intensidade da dor conforme julgada pelo paciente. O segundo fator reside nos efeitos danosos antecipados da dor. Os pacientes com outros problemas de saúde graves estão em risco muito maior para os efeitos danosos da

dor do que os pacientes jovens e saudáveis. O terceiro fator é a duração prevista da dor. Nos pacientes com dor em consequência de uma doença, como câncer, a dor pode ser prolongada, possivelmente, pelo restante da vida do paciente. Portanto, as intervenções serão necessárias por algum tempo e não devem diminuir a qualidade de vida do paciente. Um conjunto distinto de intervenções é necessário quando é provável que a dor dure apenas alguns dias ou semanas. Nos pacientes que recebem cuidados paliativos e que apresentavam dor quando estavam conscientes, deve-se supor que a dor persiste mesmo quando o paciente não consegue comunicar-se. Com frequência, os membros da família podem ser ensinados sobre quais os comportamentos que devem procurar no paciente para avaliar a dor (p. ex., uma sobrancelha franzida, enrijecimento de uma parte do corpo ou resmungos). As metas para o paciente podem ser alcançadas por meios farmacológicos ou não farmacológicos, porém o maior sucesso é conseguido com uma combinação desses métodos. Nos estágios agudos da doença, o paciente pode ser incapaz de participar ativamente nas medidas de alívio, mas, quando está presente energia mental e física suficiente, o paciente pode aprender as técnicas de autotratamento para aliviar a dor. Por conseguinte, à medida que o paciente avança nos estágios de recuperação, o uso crescente das medidas de alívio da dor no autotratamento pelo paciente pode ser uma meta. Estabelecimento das Relação Enfermeira-Paciente e o Ensino Uma relação enfermeira-paciente positiva e o ensino são primordiais para cuidar de pacientes com dor, porque a comunicação aberta e a cooperação do paciente são essenciais para o sucesso. Uma relação enfermeira-paciente positiva, caracterizada pela confiança, é essencial. Ao reconhecer que o paciente tem dor, a enfermeira frequentemente ajuda a reduzir a ansiedade do paciente. Por vezes, um paciente com receio de que ninguém acredite em sua dor sente-se aliviado ao saber que pode confiar numa enfermeira que acredita em sua dor. O ensino é igualmente importante, porque o paciente ou a família pode ser responsável por tratar a dor em casa e prevenir ou controlar os efeitos colaterais. O ensino do paciente sobre a dor e as estratégias para aliviá-la podem reduzir a dor na ausência de outras medidas de alívio, podendo aumentar a eficácia das medidas de alívio da dor utilizadas. A enfermeira também fornece informações explicando como a dor pode ser controlada. Por exemplo, o paciente deve ser informado de que a dor deve ser relatada nos estágios iniciais. Quando o paciente espera muito tempo para relatar a dor, a sensibilização pode acontecer e a dor pode ser tão intensa que é difícil aliviá-la. O fenômeno da sensibilização é importante no tratamento efetivo da dor. Uma resposta exacerbada é observada depois da exposição a um estímulo nocivo; em consequência, a resposta a esse estímulo é maior, fazendo com que a pessoa sinta mais dor. Quando os profissionais de saúde avaliam e tratam a dor antes que ela se torne intensa, a sensibilização é diminuída ou evitada, sendo necessário menor quantidade de medicação. Fornecimento do Cuidado Físico Os pacientes com dor podem ser incapazes de participar nas atividades usuais da vida diária ou de realizar o autocuidado usual, e podem precisar de assistência para realizar essas atividades. Em geral, os pacientes ficam mais confortáveis quando as necessidades físicas e de autocuidado foram satisfeitas e foram realizados esforços para garantir a posição o mais confortável possível. Uma camisola limpa e a troca das roupas de cama, juntamente com os esforços para fazer com que a pessoa se sinta refrescada (p. ex., escovar os dentes, pentear os cabelos), frequentemente aumentam o nível de conforto e melhoram a eficácia das medidas de alívio da dor.

Nos ambientes de cuidados agudos, cuidados prolongados e cuidados domiciliares, a enfermeira que fornece o cuidado físico para os pacientes também tem a oportunidade de realizar avaliações completas e identificar problemas que possam contribuir para o desconforto e dor do paciente. O toque físico apropriado e suave durante o cuidado pode ser tranquilizador e reconfortante. Quando tratamentos tópicos, como placas de fentanila (um analgésico opioide) ou cateteres intravenosos (IV) ou intraespinais são empregados, a pele ao redor da placa ou do cateter deve ser examinada quanto à integridade durante o cuidado físico. Tratamento da Ansiedade Relacionada com a Dor A ansiedade pode afetar a resposta do paciente à dor. Um paciente que antecipa a dor pode ficar cada vez mais ansioso. Ensinar o paciente sobre a natureza da experiência dolorosa iminente e as maneiras para reduzir a dor frequentemente diminui a ansiedade; as pessoas que experimentam a dor usam as estratégias previamente aprendidas para diminuir a ansiedade e a dor. Aprender sobre as medidas para aliviar a dor pode diminuir a ameaça da dor e proporcionar ao paciente uma sensação de controle. A ansiedade do paciente pode ser reduzida por meio de explicações que apontem para o provável grau de alívio da dor a ser obtido com cada medida. Por exemplo, um paciente informado de que uma intervenção pode não eliminar a dor por completo tem menor probabilidade de ficar ansioso quando persistir determinada intensidade de dor. Um paciente que fica ansioso por causa da dor pode tolerá-la menos, o que, por sua vez, pode aumentar seu nível de ansiedade. Para evitar que a dor e a ansiedade aumentem, deve ser interrompido o ciclo de produção da ansiedade. As medidas de alívio da dor devem ser empregadas antes que esta se torne intensa. Muitos pacientes acreditam que não devem solicitar medidas de alívio da dor até o momento em que não mais consigam tolerá-la, dificultando a provisão de alívio por meio de medicamentos. É importante explicar a todos os pacientes que o alívio ou controle da dor é mais bem-sucedido quando tais medidas começam antes que a dor se torne insuportável.

Estratégias de Tratamento da Dor Reduzir a dor até um nível “tolerável” era considerado, outrora, a meta do tratamento da dor. No entanto, mesmo os pacientes que descreveram o alívio da dor como adequado frequentemente reportam o transtorno do sono e o sofrimento acentuado por causa da dor. Diante dos efeitos danosos da dor e do tratamento inadequado, a meta de dor tolerável foi substituída pela meta de alívio da dor. As estratégias de tratamento da dor incluem condutas farmacológicas e não farmacológicas. Essas condutas são selecionadas com base nas necessidades e metas de cada paciente. O Quadro 13.4 fornece uma discussão do tratamento da dor para pacientes em fase terminal. Os medicamentos analgésicos apropriados são usados de acordo com a prescrição. Eles não são considerados um último recurso a ser empregado apenas quando outras medidas de alívio da dor fracassaram. Conforme discutido anteriormente, qualquer intervenção é mais bem-sucedida quando iniciada antes que ocorra a sensibilização pela dor, sendo o sucesso máximo em geral atingido quando diversas intervenções são aplicadas ao mesmo tempo.

Quadro 13.4 • Dor no Final da Vida A dor é um dos sintomas mais temidos no final da vida. Muitos pacientes experimentam dor à medida que uma doença terminal avança. O tratamento inadequado da dor do câncer foi bem documentado. No clássico Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT) (1995), os pesquisadores observaram

que quase 40% dos pacientes com doença crônica grave e idosos que morreram em hospitais sofreram dor moderada a intensa nos últimos 3 dias de vida. O sofrimento causado por dor não aliviada toca todos os aspectos da qualidade de vida (atividade, apetite, sono) e pode enfraquecer uma pessoa já fatigada. A dor não aliviada pode criar ansiedade e depressão, afetar negativamente os relacionamentos e promover pensamentos de suicídio. Os padrões de dor da Joint Commission elaborados em janeiro de 2001 apresentam uma oportunidade única para melhorar o cuidado de pacientes hospitalizados. Ainda que as instituições asilares e de cuidados paliativos não estejam sujeitas a revisão pela Joint Commission, muitos pacientes com doença crônica que estão recebendo cuidados paliativos podem ser hospitalizados em várias ocasiões. Os padrões enfatizam a avaliação da dor, a educação do paciente e da família, a continuidade do cuidado para o gerenciamento do sintoma e a avaliação das intervenções. Barreiras para o Tratamento da Dor As atuais barreiras para o tratamento da dor incluem a falta de educação, a falta de acesso a opioides, medo de vício e questões legais. Falta de Educação As estratégias para aumentar o conhecimento dos profissionais de saúde a respeito da dor, da avaliação da dor e do tratamento da dor em geral e na fase terminal são necessários para garantir que a dor de um paciente seja abordada de maneira efetiva. Muitos estudos aumentaram o que é conhecido sobre a dor e o tratamento da dor. No entanto, a informação a partir desses estudos deve ser disseminada para que seja traduzida em prática baseada em evidência. Os profissionais de saúde, inclusive enfermeiras, devem permanecer atualizados sobre a farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes analgésicos e sobre novas tecnologias para administrar os medicamentos analgésicos. A educação continuada (EC) pode ser obtida através de conferências, artigos de periódicos e programas online. Os estudos são necessários para avaliar o efeito que as intervenções educacionais possuem sobre o conhecimento dos profissionais de saúde a respeito da dor e de suas capacidades de tratar a dor de maneira efetiva (Gunnarsdottir, Donovan & Ward, 2003). Acessibilidade dos Opioides A falta de acesso aos opioides é outra barreira para o alívio adequado da dor. Os pacientes podem ter dificuldade de adquirir os medicamentos. Alguns farmacêuticos, temendo ações criminosas, a burocracia e a supervisão regulamentadora, podem não armazenar opioides ou podem manter em disponibilidade quantidades limitadas. Algumas companhias de seguro limitam os tipos de medicamentos que elas reembolsarão e a quantidade e a frequência de renovação dos analgésicos. Medos de Adicção O medo da adicção desempenha um papel mesmo no final da vida. Os familiares podem ficar hesitantes em assistir o paciente no tratamento da dor por medo do estigma social da adicção. Isso provoca dor e sofrimento desnecessários. Alguns profissionais de saúde continuam a ter temores infundados de contribuir para o risco de um paciente para a adicção quando se administram opioides. Barreiras Legais As questões legislativas desempenham um papel no tratamento inadequado da dor. Muitos estados estão promulgando estatutos da dor intratável para reduzir o medo da responsabilidade civil ou criminal ou ação disciplinar dos médicos para tratar agressivamente a dor. O sistema de rastreamento pela Drug Enforcement Agency, no entanto, age como um obstáculo, pois os opioides prescritos por médicos podem ser rastreados. Alguns médicos temem que prescrever “muitos” opioides poderia ser interpretado como tratar um paciente viciado. Outras Questões Relacionadas com o Tratamento da Dor O tratamento da dor no final da vida requer a avaliação abrangente da dor, assim como o seu tratamento, ainda que a avaliação possa ser comprometida pela confusão, delírio ou inconsciência. Os cuidadores são ensinados a observar os sinais de inquietação ou expressões faciais como um indicador “substituto” da dor. Os agentes analgésicos devem ser titulados para encontrar a dose mais efetiva e a via mais bem tolerada. A enfermeira e os familiares devem avaliar a eficácia da terapia de dor atual. Quando a dor não é aliviada, uma dose maior de medicação pode ser necessária. Quando a dor continua, outro medicamento pode ser necessário ou o paciente deve receber um agente analgésico diferente. Esse processo requer a avaliação frequente para tratar a dor de maneira efetiva. O agente ou tratamento analgésico deve ser adequado para o tipo de dor. Por exemplo, a dor neuropática, em geral descrita como em queimação, formigamento, dormência, lancinante, perfurante ou elétrica, requer uma conduta de tratamento diferenciada da dor aguda. As condutas não farmacológicas, como a imageação orientada e o relaxamento, podem ser usadas para diminuir a dor e ajudar o enfrentamento do estresse pelo paciente. O posicionamento cuidadoso do paciente e o controle ambiental são outros métodos para aumentar o conforto do paciente. A depressão respiratória deve ser avaliada porque, com o passar do tempo, aumenta o risco do paciente para esse efeito colateral. A frequência, a profundidade e o nível de consciência devem ser monitorados para determinar se a depressão respiratória está acontecendo e requer tratamento. Uma frequência respiratória de 6/min ou mais comumente é adequada. Quando ocorre a depressão respiratória, pode estar indicada uma diminuição na dose de opioide. A

estimulação frequente para incentivar a respiração profunda pode ser necessária até que o opioide seja metabolizado. Nos últimos dias de vida, o paciente pode ficar inquieto, o que é um indicador de dor. A necessidade de aumentar o opioide para prover o alívio da dor e os efeitos respiratórios dos opioides são considerados na tomada de decisão. No entanto, o conforto deve ser a prioridade no caso de uma pessoa que, claramente, se encontra em fase terminal. Os efeitos colaterais dos analgésicos devem ser tratados; portanto, um regime intestinal cuidadoso, envolvendo a dieta, estimulantes intestinais, emolientes fecais e/ou agentes osmóticos, deve ser instituído para evitar a constipação intestinal. A vigilância na avaliação, controle e tratamento de outros efeitos colaterais é similar àquela incluída nas discussões anteriores. A avaliação e o controle minuciosos da dor no final da vida podem possibilitar uma “boa” morte ao ajudar os pacientes a obter a meta de alívio adequado da dor durante todo o processo da fase terminal.

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS O tratamento farmacológico da dor é realizado em conjunto com médicos, pacientes e, com frequência, as famílias. Um médico/enfermeira, sob protocolo, prescreve medicamentos específicos para a dor ou pode aplicar uma linha IV para a administração de medicamentos analgésicos. De maneira alternativa, um anestesiologista ou enfermeira anestesista* pode aplicar um cateter epidural para a administração desses agentes analgésicos. No entanto, é a enfermeira que mantém a analgesia, avalia sua eficácia e relata se a intervenção é ineficaz ou produz efeitos colaterais. A colaboração rigorosa e a comunicação efetiva entre os profissionais de saúde são necessárias. No ambiente domiciliar, a família frequentemente trata a dor do paciente e avalia a eficácia das intervenções farmacológicas; a enfermeira de cuidados domiciliares avalia a adequação das estratégias de alívio da dor e a capacidade da família para tratar a dor. As enfermeiras de cuidados domiciliares reforçam o ensino e garantem a comunicação entre pacientes, cuidadores familiares, médicos, farmacêuticos e outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado dos pacientes.

Histórico da Pré-medicação Antes de administrar qualquer medicamento, a enfermeira deve perguntar ao paciente sobre alergias a medicamentos e a natureza de qualquer resposta alérgica prévia. As respostas alérgicas verdadeiras ou anafiláticas aos opioides são raras, porém não é incomum que pacientes relatem uma alergia a um dos opioides. No questionamento adicional, a enfermeira frequentemente verifica que a extensão da alergia é o “prurido” ou “náuseas e vômitos”. Essas respostas não são alergias, mas sim efeitos colaterais que podem ser tratados enquanto a dor do paciente é aliviada. A descrição das respostas ou reações do paciente deve ser documentada e relatada antes que o medicamento seja administrado. A enfermeira obtém a história medicamentosa do paciente (p. ex., uso atual, usual ou recente de medicamentos de prescrição ou de venda livre ou agentes à base de ervas), juntamente com uma história dos transtornos da saúde. Determinados medicamentos, agentes à base de ervas ou patologias podem afetar a eficácia do medicamento analgésico ou seu metabolismo e excreção, ou podem produzir interações adversas (Tabela 13.1). Antes de administrar agentes analgésicos, a enfermeira deve avaliar o estado de dor do paciente, incluindo a intensidade da dor atual, as alterações na intensidade depois da dose prévia do medicamento e os efeitos colaterais da medicação. Também é crítico avaliar as origens étnica e racial do paciente, porque parece haver uma frequência mais elevada de metabolizadores precários de medicamentos entre pessoas de raça branca em comparação com pessoas afro-descendentes e asiático-descendentes. Os fatores genéticos podem desempenhar algum papel nas respostas variadas aos agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e opioides observadas nos pacientes (Desmeules, Piguet, Ehret, et al., 2004). A variação genética mais extensamente estudada em seres humanos está no metabolismo da codeína. O metabolismo do medicamento envolve a atividade enzimática geneticamente controlada para a absorção, distribuição,

inativação e excreção. Tanto na dor experimental quanto na dor clínica, um polimorfismo (proteínas do ácido desoxirribonucleico [DNA] com alelos variantes) em CYP2D6 (que codifica o citocromo P450) resulta em metabolismo ruim e eficácia analgésica deficiente. Pessoas que são “metabolizadores ruins” não desmetilam a codeína em morfina. Por conseguinte, elas não experimentam seus efeitos analgésicos. Ver o Capítulo 9 para a discussão adicional da genética.

Agentes Utilizados para Tratar a Dor As três categorias gerais dos agentes analgésicos são opioides, AINE e anestésicos locais. Esses agentes atuam por meio de diferentes mecanismos. Outros agentes auxiliares como medicamentos antidepressivos e anticonvulsivantes também podem ser empregados. Agentes Analgésicos Opioides A meta da administração de opioides é aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida; por conseguinte, a via, a dose e a frequência de administração são determinadas em uma base individual. Os fatores que são considerados na determinação da via, dose e frequência do medicamento incluem as características da dor (p. ex., sua duração e intensidade esperadas), o estado geral do paciente, a resposta do paciente aos medicamentos analgésicos e o relato de dor do paciente. Os opioides podem ser administrados por diversas vias — oral, IV, subcutânea, intraespinal, intranasal, retal e transdérmica. Embora a VO seja em geral preferida para a administração de opioide, os opioides orais devem ser fornecidos com frequência suficiente e em doses suficientemente altas para serem efetivos. Os agentes analgésicos opioides administrados por via oral podem fornecer um nível sérico mais consistente que aqueles fornecidos IM. Tabela 13.1 INTERAÇÕES ADVERSAS DAS SUBSTÂNCIAS À BASE DE ERVAS OU ALIMENTOS COM OS AGENTES ANALGÉSICOS Agente Analgésico

Erva ou Alimento

Efeito

AINE

Gingko, alho, gengibre, mirtilo, dongquai, matricária, ginseng, curcuma, meadowsweet, salgueiro

Risco aumentado de sangramento

Acetaminofeno

Gingko e, possivelmente, algumas das ervas supramencionadas

Risco aumentado de sangramento

Equinácea, kava, salgueiro, meadowsweet

Potencial aumentado para hepatotoxicidade e nefrotoxicidade

Valeriana, kava, camomila

Depressão aumentada do sistema nervoso central

Ginseng

Inibe efeitos analgésicos

Suco de toranja

Inibe a enzima citocromo P450 3A4 no fígado, bloqueando o metabolismo do medicamento

Opioides Alfentanila, fentanila, sufentanila

AINE, agentes anti-inflamatórios não esteroides. De Abebe, W. (2002). Herbal medication: Potential for adverse interactions with analgesic drugs. Journal of Clinical Pharmacologic Therapies, 27(6), 391–401; e Karch, A. (2004). The grapefruit challenge. American Journal of Nursing, 104(12), 33–35.

Efeitos Adversos Com a administração de opioides por qualquer via, os efeitos colaterais devem ser considerados e antecipados. Os médicos que empreendem etapas para minimizar os efeitos colaterais aumentam a probabilidade de que o paciente venha a receber o alívio adequado da dor sem interromper a terapia para tratar os efeitos. Depressão Respiratória e Sedação. A depressão respiratória é o efeito adverso mais grave dos agentes analgésicos opioides administrados por via IV, subcutânea ou epidural. No entanto, é relativamente rara porque as doses administradas através dessas vias são pequenas, e a tolerância aos efeitos depressores respiratórios aumenta quando a dose é lentamente aumentada. O risco de depressão respiratória aumenta com a idade e com o uso concomitante de outros opioides ou outros

medicamentos depressores do SNC. O risco de depressão respiratória também aumenta quando o cateter epidural é colocado na área torácica e quando a pressão intra-abdominal ou intratorácica se eleva. Um paciente que recebe opioides através de qualquer via deve ser frequentemente avaliado para alterações no estado respiratório. As alterações notáveis específicas são respirações superficiais e frequência respiratória decrescente. Apesar dos riscos associados a seu uso, os opioides IV e epidurais são considerados seguros, com os riscos relacionados com a administração epidural não sendo superiores aos relacionados com a via IV e com outras vias de administração sistêmicas. A sedação, a qual pode acontecer com qualquer método de administrar opioides, é menos provável de ocorrer quando as doses de opioides são aumentadas. No entanto, os pacientes frequentemente desenvolvem tolerância com rapidez, de tal modo que, em um curto intervalo de tempo, não podem ser mais sedados pela dose que inicialmente provocava a sedação. Aumentar o intervalo de tempo entre as doses ou reduzir a dose temporariamente, conforme a prescrição, comumente impede que aconteça a sedação profunda. Os pacientes em risco para sedação devem ser monitorados com rigor para alterações no estado respiratório. Os pacientes também estão em risco para problemas associados à sedação e imobilidade. A enfermeira deve iniciar as estratégias para evitar as complicações, como as úlceras de pressão. Náuseas e Vômitos. As náuseas e os vômitos podem acontecer com o uso de opioide. Em geral, esses efeitos acontecem algumas horas depois da injeção inicial. Os pacientes, em especial os pacientes pósoperatórios, podem não pensar em dizer à enfermeira que eles ficam nauseados, principalmente quando as náuseas são brandas. No entanto, um paciente que está recebendo opioides deve ser avaliado para náuseas e vômitos, os quais podem ser deflagrados por uma mudança de posição e podem ser evitados ao se fazer com que o paciente mude de posição lentamente. A hidratação adequada e a administração dos agentes antieméticos também podem diminuir a incidência de náuseas. As náuseas e os vômitos induzidos por opioides frequentemente diminuem dentro de alguns dias. Constipação Intestinal. A constipação intestinal, um efeito colateral comum do uso de opioide, pode tornar-se tão intensa que o paciente é forçado a escolher entre o alívio da dor e o alívio da constipação intestinal. Essa situação pode acontecer nos pacientes depois da cirurgia e naqueles que recebem grandes doses de opioides para tratar a dor relacionada com o câncer. Evitar a constipação intestinal deve ser uma alta prioridade em todos os pacientes que recebem opioides. Sempre que um paciente recebe opioides, um regime intestinal deve começar ao mesmo tempo. A tolerância para esse efeito colateral não acontece; em vez disso, a constipação intestinal persiste mesmo com o uso de opioides a longo prazo. Diversas estratégias podem ajudar a evitar e a tratar a constipação intestinal relacionada com o opioide. Os laxativos brandos e uma elevada ingestão de líquidos e fibras podem ser efetivos no tratamento da constipação intestinal branda. A menos que seja contraindicado, um laxativo brando e um emoliente fecal devem ser administrados em um horário regular. No entanto, a constipação intestinal grave continuada frequentemente requer o uso de um agente catártico estimulante, como os derivados da sena (Senokot) ou bisacodil (Dulcolax). Quando os agentes orais falham, podem ser usados supositórios retais. Dois novos agentes, alvimopan (Entereg) e metilnaltrexona (Relistor), parecem promissores para pacientes com constipação intestinal grave induzida por opioide porque eles funcionam como agentes antagonistas sobre os receptores opioides periféricos no intestino, contrapondo-se aos retardos induzidos por opioides na motilidade gastrintestinal. Esses medicamentos não revertem os efeitos analgésicos dos opioides (Thomas, 2008).

Prurido. Quando perguntados sobre alergias a medicamentos, os pacientes com experiência hospitalar prévia (principalmente para a cirurgia) podem relatar serem “alérgicos” à morfina. Esse relato deve ser investigado por completo. Comumente, essa “alergia” é descrita apenas como prurido. O prurido (coceira) é um efeito colateral frequente dos opioides administrados por qualquer via, mas não constitui uma reação alérgica. Ele pode ser aliviado administrando-se os anti-histamínicos prescritos. Os opoides administrados por via epidural também podem causar retenção urinária. O paciente deve ser monitorado e pode precisar de cateterismo urinário. Pequenas doses de naloxona (Narcan) podem ser prescritas para aliviar esses problemas nos pacientes que estão recebendo opioides epidurais para o alívio da dor pós-operatória. Uso de Opioide com Condições e Medicamentos Selecionados Inúmeros fatores podem influenciar a segurança e a eficácia da administração de opioide. Os agentes analgésicos opioides são metabolizados principalmente pelo fígado e excretados pelo rim. Portanto, o metabolismo e a excreção de medicamentos analgésicos estão prejudicados nos pacientes com doença hepática ou renal, aumentando o risco de efeitos cumulativos ou tóxicos. Além disso, a normeperidina, um metabólito da meperidina (Demerol), pode acumular-se de maneira rápida ou inesperada até níveis tóxicos. Isso é mais provável de acontecer nos pacientes com função renal prejudicada, podendo resultar em convulsões nos pacientes suscetíveis. Muitas instituições não mais armazenam meperidina por causa dos riscos associados ao metabólito normeperidina e porque muitos médicos não prescrevem uma dose suficientemente alta para que ela seja efetiva. Os pacientes com hipotireoidismo não tratado são mais suscetíveis aos efeitos analgésicos e aos efeitos colaterais dos opioides. Em contraste, os pacientes com hipertireoidismo podem precisar de doses maiores para o alívio da dor. Os pacientes com uma reserva respiratória diminuída devido a doença ou envelhecimento podem ser mais suscetíveis aos efeitos depressores dos opioides e devem ser cuidadosamente monitorados para a depressão respiratória. Os pacientes que estão desidratados encontram-se em risco aumentado para os efeitos hipotensores dos opioides. Os pacientes que ficam hipotensos depois da administração de um opioide devem ser mantidos na posição de decúbito e reidratados, a menos que os líquidos estejam contraindicados. Os pacientes desidratados também são mais prováveis de experimentar náuseas e vômitos com o uso do opioide. Comumente, a reidratação alivia esses sintomas. Pacientes que recebem determinados medicamentos, como os inibidores monoamina oxidase, fenotiazinas ou antidepressivos tricíclicos, podem ter uma resposta exagerada aos efeitos depressores de opioides. Os pacientes que recebem esses medicamentos devem receber pequenas doses de opioides e ser rigorosamente monitorados. A dor contínua nesses pacientes indica que um nível terapêutico de analgésico não foi alcançado. Os pacientes devem ser monitorados para a sedação mesmo quando não se obteve um efeito analgésico. Alívio Inadequado da Dor Um fator comumente associado ao alívio ineficaz da dor é uma dose de opioide inadequada. Isso é mais provável de ocorrer quando o cuidador subestima a dor do paciente ou falha em considerar as diferenças na absorção e ação depois de uma mudança na via de administração. Por conseguinte, o paciente recebe doses que são muito pequenas para serem efetivas e, possivelmente, muito infrequentes para aliviar a dor. Por exemplo, quando a administração de opioide é mudada da via IV para a VO, a dose oral deve ser aproximadamente 3 vezes maior que aquela fornecida por via parenteral para proporcionar o alívio. Por causa das diferenças na absorção dos opioides administrados por via oral

entre os indivíduos, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para garantir que a dor seja aliviada (Quadro 13.5). Os efeitos dos medicamentos analgésicos opioides devem ser monitorados, principalmente quando a primeira dose é fornecida ou quando a dose é trocada ou administrada com mais frequência. São registrados o horário, a data, a classificação da dor do paciente (escala de 0 a 10), o agente analgésico, as outras medidas de alívio da dor, os efeitos colaterais e a atividade do paciente. Por exemplo, quando a primeira dose de um analgésico é administrada, a enfermeira deve registrar um escore de quantificação da dor, a pressão arterial e as frequências de pulso e respiratória (todos os quais são considerados “sinais vitais”). Quando a dor não diminuiu em 30 min (mais cedo quando se utiliza uma via IV) e o paciente está razoavelmente alerta e apresenta estado respiratório, pressão arterial e frequência de pulso satisfatórios, então alguma mudança na analgesia está indicada. Embora a dose do medicamento analgésico seja segura para esse paciente, ela é ineficaz para aliviar a dor. Portanto, outra dose de medicamento pode estar indicada. Nesses casos, a enfermeira consulta o médico para determinar qual ação adicional se faz necessária. A Tabela 13.2 relaciona os opioides e as dosagens que são equivalentes à morfina. Ela serve apenas como um guia; as doses listadas não são necessariamente as doses mais apropriadas para todos os pacientes. No entanto, a tabela proporciona aos médicos alguma ideia da equivalência entre dois opioides distintos. Após administrarem a primeira dose de um opioide, os médicos devem realizar uma avaliação completa da dor para determinar a eficácia da dose. No geral, nenhum novo cálculo precisa ser feito quando se muda de uma marca comercial de um agente para outra marca do mesmo medicamento, com a exceção da morfina oral de liberação prolongada. Atualmente, quatro marcas de morfina de liberação prolongada (Avinza, MS Contin, Oramorph e Kadian) são comumente utilizadas por pacientes com câncer. Embora esses agentes venham na mesma forma de dosagem e contenham o mesmo medicamento, eles não são terapeuticamente equivalentes porque utilizam diferentes mecanismos de liberação. Os pacientes que precisam mudar as marcas comerciais devem ser monitorados com cuidado tanto para a superdosagem quanto para o alívio inadequado da dor. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

13.5 Tratamento Inadequado da Dor Situação Quando assume o cuidado de pacientes de minorias étnicas na troca de plantão de determinada colega, você comumente encontra esses pacientes com grande quantidade de dor pós-operatória. Suas observações não sistemáticas levaram-no a concluir que esses pacientes recebem apenas uma pequena parcela da analgesia prescrita para eles. Você ouviu uma colega enfermeira dizer sobre uma crença de que as pessoas de determinados grupos étnicos “não têm tolerância à dor” e que “estão apenas procurando drogas”. Dilema O vieses racistas são difíceis de lidar e mudar. Confrontar essa enfermeira pode não alterar o comportamento, mas certamente romperá os relacionamentos de trabalho na unidade. Seria mais fácil olhar de outra maneira. Por outro lado, você acredita que a enfermeira está realizando o cuidado inadequado e aético para pacientes selecionados e colocandoos em maior risco para complicações pós-operatórias. Discussão • Que informação você precisaria coletar antes de agir? • A partir de quem você procuraria aconselhamento? • Os dois aspectos do dilema são igualmente importantes?

Tabela 13.2 AGENTES ANALGÉSICOS OPIOIDES SELECIONADOS COMUMENTE UTILIZADOS PARA A DOR MODERADA E INTENSA EM ADULTOS Dose Inicial (miligramas) Nome

Dor Dor Intensa Comentários Moderada

Precauções e Contraindicações

Morfina

—

30 a 60 (oral) Age como um agonista em receptores de 10 opioides específicos no SNC para produzir (parenteral) analgesia, euforia e sedação.

Usar com cautela, principalmente nos pacientes idosos, nos pacientes muito doentes e naqueles com comprometimento respiratório. Os principais riscos incluem a depressão respiratória, apneia, depressão circulatória e parada respiratória, choque e parada cardíaca. Obter a história de hipersensibilidade aos opioides. Monitorar rigorosamente o paciente. Quando prescritos na dose correta, as preparações orais (MS Contin) são efetivas para tratar a dor moderada e intensa.

Codeína

15 a 30 (oral)

60 (oral) até Age como um agonista em receptores de 360/24 h opioide específicos no SNC para produzir analgesia, euforia e sedação. Também é antitussígeno. Dez por cento das pessoas carecem da enzima necessária para tornar ativa a codeína. A codeína pode provocar mais náuseas e constipação intestinal por unidade de analgesia que outros opioides agonistas mu.

Muitas preparações de codeína e os outros opioides nesta tabela são combinações com agentes analgésicos não opioides. Devem ser usadas com cautela em pacientes com ventilação comprometida, asma brônquica, pressão intracraniana aumentada ou função hepática comprometida e nos pacientes idosos e muito doentes.

Oxicodona 5 (oral) (OxyContin)

10 a 20 (oral) Age como um agonista em receptores opioides específicos no SNC para produzir analgesia, euforia e sedação.

Deve ser usada com cautela nos pacientes com ventilação prejudicada, asma brônquica, pressão intracraniana aumentada ou função hepática comprometida e nos pacientes idosos e muito doentes.

Meperidina (Demerol)

50 (oral)

300 (oral) Age como agonista em receptores de opioide 75 específicos no SNC para produzir analgesia, (parenteral) euforia e sedação. Ação mais curta que a morfina. A meperidina é biotransformada em normeperidina, um metabólito tóxico.

A normeperidina, um produto metabólico tóxico da meperidina, acumula-se com a dosagem repetitiva, provocando excitação do SNC. Há risco alto de convulsões. Deve ser evitada nos pacientes com função renal prejudicada que estão recebendo inibidores da MAO. É irritante para os tecidos com as repetidas injeções intramusculares. Deve ser evitado o uso crônico. Não deve ser usada por mais de 1 ou 2 dias.

Propoxifeno (Darvon)

65 a 130 (oral)

—

Analgésico fraco; age como um agonista em O acúmulo de propoxifeno e metabólitos tóxicos ocorre com a receptores opioides específicos no SNC para dosagem repetitiva. A superdosagem é complicada por produzir analgesia, euforia e sedação. Muitas convulsões. O propoxifeno não é recomendado para adultos preparações incluem agentes analgésicos não idosos e pacientes com comprometimento renal. opioides; biotransformado em metabólito potencialmente tóxico (norpropoxifeno).

Hidrocodona 5 a 10 (Vicodin) (oral)

—

—

Tramadol (Ultram)

—

Mecanismo único; a analgesia resulta da Os efeitos colaterais mais comuns são as tonturas, náuseas, sinergia de dois mecanismos. A dose máxima constipação intestinal e sonolência. Diminui o limiar é de 400 mg/dia. convulsivo.

50 a 100 (oral)

Muitas preparações são combinadas com agentes analgésicos não opioides.

MAO, monoamina oxidase; SNC, sistema nervoso central. Adaptado da American Pain Society. (2003). Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain (5th ed.). Glenview, IL: American Pain Society; and Karch, A. M. (2005). Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Tolerância e Adicção Não há dosagem máxima segura de opioides, nem existe nenhum nível sérico terapêutico facilmente identificável. Tanto a dosagem máxima segura quanto o nível sérico terapêutico são relativos e individuais. A tolerância (a necessidade de aumentar doses de opioides para alcançar o mesmo efeito terapêutico) desenvolve-se em quase todos os pacientes que recebem opioides por períodos prolongados. Os pacientes que precisam de opioides durante um longo prazo, principalmente os pacientes com câncer, necessitam aumentar as doses para aliviar a dor. Depois das primeiras semanas de terapia, esses requisitos de dosagem comumente se nivelam. Os pacientes que se tornam tolerantes aos efeitos analgésicos de grandes doses de morfina podem obter alívio da dor ao mudar para um

opioide diferente. Os sintomas da dependência física podem acontecer quando os opioides são interrompidos; a dependência frequentemente acontece com a tolerância ao opioide e não indica a adicção. ALERTA DE ENFERMAGEM Embora os pacientes possam precisar de níveis crescentes de opioides, eles não são adictos. A tolerância física comumente acontece na ausência da adicção. A tolerância aos opioides é comum e torna-se um problema principalmente em relação ao fornecimento ou administração do medicamento (p. ex., como administrar doses muito grandes de morfina para um paciente). Por outro lado, a adicção é rara e não deve ser a principal preocupação das enfermeiras que tratam de pacientes com dor.

A adicção é um padrão comportamental de uso da substância caracterizado por uma compulsão para ingerir a substância (medicamento ou álcool), principalmente para experimentar seus efeitos psíquicos. O medo de que os pacientes venham a se tornar viciados ou dependentes de opioides contribuiu para o tratamento inadequado da dor. Esse temor pode ser expresso por profissionais de saúde, bem como pelos pacientes e suas famílias, resultando da falta de conhecimento sobre o baixo risco da adicção. A adicção depois da administração terapêutica de opioide é tão desprezível que não deve constituir-se em uma consideração quando se cuida de pacientes com dor. Por conseguinte, os pacientes e os profissionais de saúde devem ser dissuadidos de suspender os analgésicos opioides por causa de preocupações a respeito da adicção. Todavia, ao cuidarem de pessoas com história conhecida de adicção, as enfermeiras devem considerar que cada uma dessas pessoas tem o direito de ser tratada para a dor. A American Society for Pain Management Nursing (2005) desenvolveu uma declaração de posição sobre o tratamento da dor de pacientes com doença adictiva. Ela ressaltou a educação, a comunicação sobre os métodos para o tratamento da dor e os métodos para interromper seguramente os opioides nessa população de pacientes. Os opioides devem ser diminuídos de maneira lenta e progressiva para evitar os sintomas de abstinência. Agentes Anti-inflamatórios Não Esteroides Acredita-se que os AINE diminuem a dor ao inibirem a ciclo-oxigenase (COX), a enzima envolvida na produção de prostaglandina a partir dos tecidos traumatizados ou inflamados. Existem dois tipos de COX: COX-1 e COX-2. A COX-1 medeia a formação de prostaglandina envolvida na manutenção das funções fisiológicas, como o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica e a agregação plaquetária. A inibição da COX-1 resulta em ulceração gástrica, sangramento e dano renal. A COX-2 medeia a formação de prostaglandina que resulta em sintomas de dor, inflamação e febre. Portanto, a inibição da COX-2 é desejável. O celecoxibe (Celebra) é o único inibidor da COX-2 que está atualmente aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA). Vários inibidores da COX-2 (rofecoxibe [Vioxx], valdecoxibe [Bextra]) não estão mais disponíveis por causa de seus efeitos cardiovasculares. O ibuprofeno (Advil, Motrin), outro AINE, bloqueia tanto a COX-1 quanto a COX-2, é efetivo no alívio da dor branda a moderada e apresenta uma baixa incidência de efeitos adversos. O ácido acetilsalicílico, o AINE mais antigo, também bloqueia a COX-1, bem como a COX-2; no entanto, como causa efeitos colaterais frequentes e intensos, o ácido acetilsalicílico raramente é usado para tratar a dor aguda ou crônica significativa.

Os AINE são muito valiosos no tratamento de doenças artríticas e podem ser particularmente poderosos no tratamento da dor óssea relacionada com o câncer. Eles têm sido efetivamente combinados com opioides para tratar a dor pós-operatória e outras dores intensas. O uso de AINE em combinação com os opioides alivia a dor de forma mais efetiva que os opioides isoladamente. Em tais casos, os pacientes podem obter alívio da dor com doses diminuídas de opioides e com menos efeitos colaterais. Além disso, a administração intraoperatória dos AINE melhora, de acordo com os relatos, o controle da dor pós-operatória depois da cirurgia de histerectomia abdominal (Krenzischek, Dunwoody, Polomano, et al., 2008). Um regime de um AINE em dose fixa, periodicamente fornecida (p. ex., a cada 4 h), e uma dose de opioide flutuante, administrada em separado, pode ser efetivo no tratamento da dor do câncer moderada a intensa. Na dor mais intensa, a dose de opioide também é fixa, com uma dose flutuante adicional, quando necessário, para a dor avassaladora (um aumento súbito na dor apesar da administração de medicamentos para alívio da dor). Esses regimes resultam em melhor alívio da dor com menos efeitos colaterais relacionados com os opioides (Krenzischek, et al., 2008). Muitos pacientes toleram bem os AINE. No entanto, aqueles com função renal prejudicada podem requerer uma dose menor e devem ser monitorados com rigor para os efeitos colaterais. Da mesma forma, esses medicamentos devem ser administrados com cautela nos pacientes desidratados e idosos. Os pacientes que recebem AINE sofrem equimoses com facilidade porque esses agentes têm alguns efeitos anticoagulantes. Além disso, os AINE podem deslocar outros medicamentos, como a varfarina (Coumadin), a partir dos locais receptores nas proteínas plasmáticas, aumentando seus efeitos. Como as doses altas ou o uso prolongado podem irritar o estômago e resultar em sangramento gastrintestinal, está indicado o monitoramento para o sangramento gastrintestinal (Krenzischek, et al., 2008). Agentes Anestésicos Locais Os anestésicos locais atuam bloqueando a condução nervosa quando aplicados diretamente nas fibras nervosas. Eles podem ser aplicados diretamente no sítio da lesão (p. ex., um spray anestésico tópico para a queimadura solar) ou diretamente nas fibras nervosas através de injeção ou no momento da cirurgia. Eles também podem ser administrados por meio de um cateter epidural. Os agentes anestésicos locais foram bem-sucedidos na redução da dor associada à cirurgia torácica ou abdominal superior quando injetados pelo cirurgião em nível intercostal. Os agentes anestésicos locais são rapidamente absorvidos para a corrente sanguínea, resultando em disponibilidade diminuída no local cirúrgico ou da lesão e em um nível elevado de anestésico no sangue, aumentando o risco de intoxicação. Por conseguinte, um agente vasoconstritor (p. ex., epinefrina ou fenilefrina) é acrescentado ao agente anestésico para diminuir sua absorção sistêmica e manter sua concentração no sítio cirúrgico ou da lesão. Aplicação Tópica Um agente anestésico tópico, conhecido como mistura eutética ou emulsão de anestésicos locais, ou creme EMLA, foi efetivo na prevenção da dor associada a procedimentos invasivos como a punção lombar ou a inserção de linhas IV. Para ser efetivo, o EMLA deve ser aplicado no local 60 a 90 min antes do procedimento. Uma placa de lidocaína a 5% (Lidoderm) pode ser efetiva no tratamento da dor associada à neuralgia pós-herpética (Meier, Wasner, Kuntzer, et al., 2003). Atualmente, esse é seu único uso aprovado pela FDA. A placa atua localmente, visando os nervos lesionados responsáveis pela liberação dos estímulos dolorosos. Como a placa de lidocaína a 5% não provoca bloqueio sensorial na área da aplicação, ela

possui uma ampla margem de segurança. A dose recomendada é uma a três placas por vez, aplicadas por 12 h diárias. Administração Intraespinal A administração intermitente ou contínua de agentes anestésicos locais através de um cateter epidural tem sido utilizada durante anos para produzir anestesia durante a cirurgia. Embora a administração de agentes anestésicos locais no canal espinal ainda esteja confinada em grande parte à dor aguda, como a dor pós-operatória e a dor associada ao trabalho de parto e parto, vem aumentando a administração epidural dos agentes anestésicos epidurais para o tratamento da dor. Um agente anestésico local administrado por meio de um cateter epidural é aplicado diretamente na raiz nervosa. O agente anestésico pode ser administrado de forma contínua em doses baixas, de forma intermitente em um horário, ou sob demanda, quando o paciente necessita usá-lo, sendo frequentemente combinado com a administração epidural de opioides. Os pacientes cirúrgicos tratados com essa combinação experimentam menos complicações depois da cirurgia, deambulam mais cedo e apresentam internações mais curtas que os pacientes que recebem terapia comum (Polomano, Rathmell, Krenzischek, et al., 2008). Agentes Antidepressivos Tricíclicos e Medicamentos Anticonvulsivantes A dor de origem neurológica (p. ex., causalgia, colisão tumoral sobre um nervo, neuralgia pósherpética) é difícil de tratar e, em geral, não é responsiva à terapia com opioide. Quando essas síndromes dolorosas são acompanhadas por disestesia (dor em queimação ou cortante), elas podem ser responsivas a um antidepressivo tricíclico ou a um agente anticonvulsivante. Quando indicados, os agentes antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina (Elavil) ou imipramina (Tofranil), são prescritos em doses consideravelmente menores que aqueles geralmente usados para a depressão. Os pacientes precisam saber que um efeito terapêutico pode não acontecer até que eles tenham tomado a medicação durante 3 semanas. Os medicamentos anticonvulsivantes, como a fenitoína (Dilantin) ou carbamazepina (Tegretol), também são usados em doses menores que aquelas prescritas para os transtornos convulsivos. Como diversos medicamentos podem ser tentados, as enfermeiras devem estar familiarizadas com os possíveis efeitos colaterais e devem ensinar pacientes e famílias a reconhecer tais efeitos.

Condutas para Usar Agentes Analgésicos Os medicamentos são mais efetivos quando a dose e o intervalo entre as doses são individualizados para satisfazer às necessidades de determinado paciente. A única maneira segura e efetiva para administrar medicamentos analgésicos se faz pedindo ao paciente que quantifique a dor e observando a resposta aos medicamentos. Analgesia Balanceada As intervenções farmacológicas são mais efetivas quando se emprega uma conduta de analgesia multimodal ou balanceada. A analgesia balanceada refere-se ao uso de mais de uma forma de analgesia ao mesmo tempo para obter mais alívio da dor com menos efeitos colaterais. Esses agentes agem por meio de diferentes mecanismos. Usar dois ou três tipos de agentes ao mesmo tempo pode maximizar o alívio da dor enquanto minimiza os efeitos potencialmente tóxicos de qualquer agente. Quando um agente é usado isoladamente, ele em geral deve ser empregado em uma dose mais elevada para ser efetivo. Em outras palavras, embora possam ser necessários 15 mg de morfina para aliviar determinada dor, podem ser administrados apenas 8 mg de morfina mais 30 mg de cetorolaco (Toradol, um AINE) para aliviar a mesma dor.

Pro Re Nata No passado, os agentes analgésicos eram prescritos pro re nata (PRN) ou “quando necessário”. A prática habitual era para que a enfermeira aguardasse que o paciente se queixasse de dor e, em seguida, administrasse a analgesia. Em consequência disso, muitos pacientes permaneciam com dor porque eles não sabiam que precisavam pedir o medicamento ou aguardavam até que a dor ficasse insuportável. Por sua própria natureza, a conduta PRN (SOS, em português) para a analgesia deixa os pacientes sedados ou com dor intensa a maior parte do tempo. Para receber o alívio da dor a partir de um analgésico opioide, o nível sérico mínimo do opioide deve ser mantido em um nível terapêutico mínimo (Figura 13.6). No momento em que o paciente se queixa de dor, a concentração sérica de opioide está abaixo do nível terapêutico. Desde o momento em que o paciente solicita o medicamento para dor até o momento em que a enfermeira o administra, os níveis séricos do paciente continuam a diminuir. Quanto menor o nível sérico de opioide, mais difícil é atingir o nível terapêutico com a próxima dose. Usando esse método ultrapassado, a única maneira de garantir os períodos significativos da analgesia consiste em fornecer doses suficientemente grandes para produzir a sedação periódica.

Figura 13.6 Relação da modalidade de administração da analgesia com o nível sérico de analgésico. Acima: Analgesia controlada pelo paciente (ACP) intramuscular (IM) e intravenosa. Abaixo: Administração transdérmica (TD) e transmucosa (●).

Conduta Preventiva A conduta preventiva de administrar agentes analgésicos para aliviar a dor é mais efetiva porque se mantém um nível sérico terapêutico do medicamento. Com a conduta preventiva, os agentes analgésicos são administrados a intervalos predeterminados, de tal modo que o medicamento age antes que a dor se torne intensa e antes que o nível sérico de opioide diminua até um nível subterapêutico.

Ao se administrar o medicamento analgésico em uma base agendada, em vez da base no relato de dor do paciente, impede-se que o nível sérico do medicamento caia até níveis subterapêuticos. Por exemplo, um paciente recebe a morfina prescrita ou um AINE prescrito (p. ex., ibuprofeno) a cada 4 h em lugar de esperar até que a dor fique intensa. Quando é provável que a dor ocorra durante todo o dia ou durante uma parcela substancial de um período de 24 h, o esquema de administração regular da analgesia durante todo o dia pode estar indicado. Mesmo quando o agente analgésico é prescrito como SOS, ele pode ser administrado em uma base preventiva antes que o paciente fique com dor intensa, enquanto se observa o intervalo prescrito entre as doses. A conduta preventiva reduz os máximos e mínimos no nível sérico e propicia maior alívio da dor com menos efeitos adversos (Quadro 13.6). Doses menores de medicação são necessárias com a conduta preventiva, porque a dor não aumenta até um nível de intensidade grave. Por conseguinte, uma conduta preventiva pode resultar na administração de menos medicamento durante um período de 24 h, ajudando a prevenir contra a tolerância aos agentes analgésicos e diminuindo a intensidade dos efeitos colaterais (p. ex., sedação, constipação intestinal). O melhor controle da dor pode ser conseguido com uma conduta preventiva, reduzindo o intervalo de tempo em que os pacientes ficam com dor. Ao empregar a conduta preventiva, a enfermeira avalia o paciente para a sedação antes de administrar a próxima dose. A meta consiste em fornecer a analgesia antes que a dor se torne intensa. Não é seguro medicar o paciente com opioides de forma repetida quando o paciente está sedado e não está com dor. Pode haver necessidade de diminuir a dosagem do medicamento analgésico opioide, de tal modo que o paciente receba o alívio da dor com menos sedação. Analgesia Controlada pelo Paciente Usada para controlar a dor pós-operatória, bem como a dor persistente, a analgesia controlada pelo paciente (ACP) permite que os pacientes controlem a administração de sua própria medicação dentro dos limites de segurança predeterminados. Essa conduta pode ser utilizada com agentes analgésicos orais, assim como com infusões contínuas de agentes analgésicos opioides por via IV, subcutânea ou epidural. A ACP pode ser empregada em hospitais ou nos ambientes domiciliares (Pasero & McCaffery, 2005). A bomba de ACP permite que o paciente autoadministre infusões contínuas de medicamento (frequências basais) com segurança, e que administre também medicamento adicional (doses em bolo) nos episódios de dor aumentada ou em atividades dolorosas. Um paciente com dor pode administrar pequenas quantidades de medicamento diretamente em seu cateter IV, subcutâneo ou epidural apertando um botão. Em seguida, a bomba libera uma quantidade predeterminada de medicação. QUADRO

13.6

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Prescrições de Analgésicos Opioides na Faixa SOS

Gordon, D., Pellino, T. A., Higgins, A. G., et al. (2008). Nurses’ opinions on appropriate administration of PRN range opioid analgesic orders for acute pain. Pain Management Nursing, 9(3), 131–140. Finalidade Os opioides são comumente utilizados para tratar a dor moderada a intensa. Uma prática clínica comum consiste no uso de prescrições na faixa de “quando necessário” ou “SOS”. Esse tipo de prescrição pode provocar duas fontes de confusão, a saber: qual dose administrar dentro da faixa prescrita e qual o intervalo de tempo total em que a dose máxima pode ser administrada. A finalidade desse estudo era: 1. Determinar quanto de concordância existe entre as enfermeiras a respeito do momento e da dosagem dos agentes analgésicos prescritos com uma prescrição na faixa de SOS. 2. Identificar as características daquele que responde, como a educação, anos de experiência de enfermagem e frequência em um evento de educação sobre a dor, que afetam o conhecimento e o conforto da enfermeira na titulação desses opioides.

3. Identificar os fatores que a enfermeira considera quando seleciona uma dose para administrar em uma prescrição de faixa. Metodologia Foi realizado um questionário pela Internet em um centro médico do Meio-Oeste e um sistema de múltiplos hospitais. O questionário continha 15 perguntas e levava 15 min para ser preenchido. Ele apresentava quatro vinhetas, nas quais a pessoa que respondia era perguntada sobre qual dose de agente analgésico seria escolhida e o intervalo de tempo entre as doses. As notificações por e-mail do questionário foram enviadas para o centro médico do Meio-Oeste. O sistema multihospitalar não tinha contas de e-mail individuais para as enfermeiras, de modo que os pesquisadores postaram uma mensagem sobre o questionário na home page da instituição. Achados Houve a participação de uma amostra de 602 enfermeiras. Quarenta e um por cento das enfermeiras (n = 247) relataram ausência de conhecimento sobre uma política existente em relação às prescrições na faixa do SOS que poderiam direcionar sua prática. Quarenta e três por cento (n = 259) daquelas que responderam tinham alguma forma de educação sobre a dor, e 2% (n = 12) estavam certificadas no tratamento da dor. Um aumento no nível de conforto das enfermeiras com a titulação do opioide estava positivamente associado à experiência aumentada. A frequência em um curso de dor foi positivamente associada à titulação mais elevada até níveis de conforto. Os fatores das enfermeiras considerados na administração de opioide, em ordem decrescente de frequência, foram o nível de sedação, a intensidade da dor, a frequência respiratória e a resposta do paciente à dose prévia. O monitoramento do nível de sedação foi escolhido em primeiro lugar por 56% (n = 337) daquelas que responderam. Assim, 44% (n =265) consideraram os níveis de sedação como de menor importância. Vinte e cinco por cento das enfermeiras (n = 150) optaram consistentemente por respostas que retardariam ou forneceriam subdosagem para os pacientes. Vinte e um por cento das enfermeiras (n = 126) replicaram que elas dariam uma dose que era menor que o mínimo prescrito. Como foi usada a Internet, existe uma tendência possível entre as enfermeiras que responderam, e não podemos generalizar os resultados para todas as enfermeiras. Implicações de Enfermagem Os autores recomendam que as enfermeiras examinem rigorosamente a farmacocinética dos opioides para compreender quando eles atingem os níveis máximos e mínimos. São necessários a compreensão mais clara e a comunicação a respeito das prescrições de faixa entre enfermeiras e outros profissionais de saúde. Diretrizes claras e baseadas em evidência devem ser estabelecidas para nortear as enfermeiras na titulação de doses de opioides SOS.

Uma bomba de ACP é controlada eletronicamente por um aparelho de tempo. O cronômetro pode ser programado para evitar que doses adicionais sejam administradas até que tenha transcorrido um intervalo de tempo específico (tempo de tratamento) e até que a primeira dose tenha tido tempo de exercer seu efeito máximo. Mesmo quando o paciente aperta o botão várias vezes em sucessão rápida, nenhuma dose adicional é liberada. Quando outra dose é necessária no final do período de espera, o botão deve ser novamente apertado para o recebimento da dose. Os pacientes que estão controlando sua própria administração de opioide comumente ficam sedados e param de apertar o botão antes que ocorra alguma depressão respiratória significativa. Apesar disso, a avaliação do estado respiratório permanece como uma intervenção importante da enfermeira. Para iniciar a ACP ou qualquer analgesia usada em casa ou no hospital, é importante evitar brincar de “pega-pega”. A dor deve ser mantida sob controle antes que a ACP comece, frequentemente por meio do uso de uma dose maior em bolo inicial ou de ataque, ou administrando repetidas doses em bolo de um opioide IV durante curtos períodos até que a dor seja aliviada. Em seguida, depois que o controle da dor é atingido, a bomba é programada para liberar pequenas doses do medicamento nos intervalos predeterminados. A meta consiste em atingir um nível terapêutico mínimo de analgesia e permitir que o paciente mantenha tal nível usando uma bomba de ACP. O paciente é instruído a não aguardar até que a dor fique intensa antes de apertar o botão para obter uma dose em bolo. O paciente também é lembrado a não se distrair com uma atividade ou visitante, esquecendo de autoadministrar uma dose prescrita da medicação. Uma desvantagem potencial para a distração é que o paciente que está usando uma bomba de ACP pode não autoadministrar nenhuma analgesia durante o período da distração efetiva. Quando a distração termina subitamente (p. ex., termina um filme, os visitantes saem), o

paciente pode ter ficado sem um nível de opioide sérico terapêutico. Quando a distração intermitente é usada para alívio da dor, uma infusão basal de opioide contínua em baixo nível, através da bomba de ACP, pode ser prescrita de tal modo que, depois que a distração termine, não seja necessário tentar “recuperar o nível”. Uma infusão contínua associada a doses em bolo pode ser efetiva em pacientes portadores de câncer que precisem de grandes doses de analgesia e nos pacientes pós-cirúrgicos. Embora isso permita o sono mais ininterrupto, o risco de sedação aumenta, principalmente quando o paciente apresenta dor mínima ou decrescente. Pacientes que utilizam ACP alcançam melhor alívio da dor e, com frequência, requerem menos medicamentos para a dor que aqueles tratados de acordo com a demanda (SOS) (Costa & Coleman, 2008). Como o paciente pode manter um nível de medicação quase constante, são evitados os períodos de dor intensa e sedação que acontecem com o regime SOS. Quando a ACP deve ser usada na casa do paciente, o paciente e a família são ensinados sobre a operação da bomba, bem como sobre os efeitos colaterais do medicamento e as estratégias para controlá-los (Pasero & McCaffery, 2005). Os pacientes podem não ser capazes de ativar suas bombas de ACP e outras pessoas podem administrar sua analgesia por bombas de ACP, uma situação conhecida como “ACP por procuração”. A American Society for Pain Management Nursing sustenta a prática segura da analgesia controlada por agente autorizado (ACAA), na qual o agente analgésico é administrado por um procurador especialmente treinado. A American Society for Pain Management Nursing não perdoa a dosagem não autorizada por procuração, o que aumenta o risco para o dano potencial para o paciente (Wuhrman, Cooney, Dunwoody, et al., 2007). A ACAA envolve selecionar e educar uma pessoa adequada, comumente um membro da família. As agências de cuidados da saúde e hospitais que promovem a ACAA comumente desenvolvem políticas que estipulam as regras e as responsabilidades do prescritor, da enfermeira e do cuidador que fornece a analgesia por meio da ACP. A prescrição médica no prontuário deve anotar o nome do procurador autorizado. ALERTA DE ENFERMAGEM Os familiares que não são agentes autorizados são advertidos a não apertar o botão para um paciente, sobretudo quando o paciente está dormindo, porque isso sobrecarrega alguns dos aspectos de segurança do sistema da ACP. As enfermeiras têm a responsabilidade de monitorar o paciente.

Vias de Administração A via selecionada para a administração de um agente analgésico depende da condição de cada paciente e do efeito desejado do medicamento. Os agentes analgésicos podem ser administrados pelas vias parenteral, oral, retal, transdérmica, transmucosa, intraespinal ou epidural. Cada método de administração apresenta vantagens e desvantagens. A via escolhida deve basear-se na necessidade do paciente. Via Parenteral A administração parenteral (intramuscular, IV ou subcutânea) do medicamento analgésico produz efeitos mais rapidamente que a administração oral, porém esses efeitos apresentam duração mais curta. A administração parenteral pode estar indicada quando não se permite que o paciente faça a ingestão oral ou está vomitando. A medicação administrada por via IM entra na corrente sanguínea mais lentamente que a medicação administrada por via IV, sendo metabolizada de forma mais lenta. A velocidade de absorção pode ser errática, dependendo do local selecionado e da quantidade de tecido adiposo.

A via IV é a via parenteral preferida na maioria das situações de cuidados agudos porque ela é muito mais confortável para os pacientes. Além disso, os níveis séricos máximos e o alívio da dor acontecem mais rapidamente e de maneira mais confiável. Como a maioria dos medicamentos analgésicos atinge o máximo de forma mais rápida (comumente dentro de minutos) e é metabolizada com maior rapidez, uma dose IV adequada menor é prescrita a intervalos mais curtos que uma dose intramuscular. Muitos analgésicos comumente prescritos, inclusive os opioides, podem ser administrados por dose rápida IV ou dose lenta (p. ex., durante um intervalo de 5 a 10 min) ou por infusão contínua com uma bomba. A infusão contínua proporciona um nível constante de analgesia e está indicada quando a dor ocorre durante um período de 24 h, como por 1 ou 2 dias depois da cirurgia, ou em um paciente com dor prolongada que não consegue tolerar o medicamento por outras vias. A dose do agente analgésico é calculada cuidadosamente para aliviar a dor, sem produzir depressão respiratória e outros efeitos colaterais. A via subcutânea (SC) para a infusão de agentes analgésicos opioides é utilizada para pacientes com dor intensa, como a dor do câncer. Além disso, ela é particularmente útil para pacientes com acesso IV limitado que não conseguem ingerir medicações orais e para pacientes que estão tratando sua dor em casa. A via SC é, com frequência, uma maneira efetiva e conveniente para tratar a dor, mas a dose de opioide que pode ser infundida através dessa via é limitada por causa do pequeno volume que pode ser administrado por vez no tecido subcutâneo. Via Oral (VO) A administração oral é preferida em relação à administração parenteral quando o paciente pode tolerar a medicação pela boca, porque é fácil e não invasiva. A dor intensa pode ser aliviada com opioides orais se as doses são suficientemente altas (ver a Tabela 13.2). Nos pacientes em fase terminal com dor prolongada, as doses podem ser gradualmente aumentadas à medida que a doença progride e provoca mais dor, ou quando o paciente desenvolve uma tolerância ao medicamento. Quando doses mais elevadas são aumentadas gradualmente, elas comumente propiciam alívio adicional da dor, sem produzir depressão respiratória ou sedação. Quando a via de administração é trocada de uma via parenteral para a VO em uma dose que não é equivalente em força (equianalgésica), a dose oral menor pode resultar em uma reação de abstinência e há recorrência da dor. Via Retal (VR) A via retal pode estar indicada nos pacientes que não podem tomar medicamentos por qualquer outra via. A via retal também pode ser indicada para pacientes com problemas hemorrágicos, como a hemofilia. O início da ação dos opioides administrados VR é incerto, mas a ação mostra-se retardada na comparação com outras vias de administração. De forma similar, a duração da ação é prolongada. Via Transdérmica A via transdérmica é usada para atingir um nível sérico de opioide consistente através da absorção do medicamento por meio da pele. É mais frequentemente usada nos ambientes de cuidados domiciliares ou de cuidados paliativos para pacientes com câncer. Os opioides transdérmicos incluem fentanila (Duragesic) e buprenorfina (Buprenex), medicamentos que são comercializados como placas consistindo em um reservatório contendo o medicamento e uma membrana porosa. A fentanila foi o primeiro opioide transdérmico comercialmente disponível (Quadro 13.7). Quando o sistema transdérmico da fentanila é aplicado pela primeira vez na pele, a fentanila, que é lipossolúvel, liga-se às camadas cutâneas e de tecido adiposo. Em seguida, ela é absorvida de modo lento e sistemático. Por conseguinte, há um retardo no efeito enquanto a camada dérmica está sendo saturada.

Na realidade, forma-se um reservatório do medicamento na camada superior da pele. Isso resulta em um nível sérico lentamente crescente e uma diminuição lenta, gradual e progressiva do nível sérico quando a placa é removida (ver Figura 13.6). Como leva de 12 a 24 h para que os níveis de fentanila aumentem gradualmente depois da aplicação da primeira placa, a última dose da morfina de liberação sustentada deve ser administrada no mesmo horário em que se aplicou a primeira placa (D’Arcy, 2005a, 2005b; Pasero, 2005). A fentanila transdérmica está associada à constipação intestinal de intensidade mais leve que a causada pelos opioides orais. A absorção se mostra aumentada nos pacientes febris. Uma almofada de aquecimento nunca deve ser aplicada na área onde a placa é aplicada. A fentanila transdérmica é muito mais cara que a morfina de liberação sustentada, porém é menos dispendiosa que a administração de opioides parenterais.

Quadro 13.7 • Uso Seguro da Fentanila Transdérmica A U.S. Food and Drug Administration publicou um aconselhamento de saúde pública em 2005 sobre o uso de placas cutâneas de fentanila e advertiu os pacientes e profissionais de saúde sobre a necessidade de as placas serem utilizadas da maneira para a qual foram produzidas. O aconselhamento também incluiu precauções sobre o armazenamento seguro e descarte de placas cutâneas de fentanila: • As placas cutâneas de fentanila são opioides muito potentes e sempre devem ser prescritas na menor dose necessária para o alívio da dor. Elas devem ser usadas apenas para pacientes com dor crônica, a qual não é bem controlada com opioides de ação mais curta. • Os pacientes devem ser advertidos de que uma elevação súbita e possivelmente perigosa no nível de fentanila em seu sangue pode acontecer com o uso do álcool ou de outros medicamentos que afetam a função cerebral; com um aumento na temperatura corporal ou exposição ao calor; ou com o uso de outros medicamentos que afetam o metabolismo da fentanila. • Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e sintomas da superdosagem de fentanila (i. e., respiração superficial ou difícil; fadiga, sonolência extrema ou sedação; incapacidade de pensar, conversar ou caminhar normalmente; e sensação de desmaio, tonturas ou confusão).

A buprenorfina, outro sistema transdérmico, está disponível em três potências. Ela apresenta muitas das mesmas vantagens da fentanila e, em estudos clínicos limitados, mostrou estar associada a um alto nível de adesão do paciente e melhoria da qualidade de vida (Poulain, Denier, Douma, et al., 2008). Quando se determina que é apropriada a mudança de outras vias de administração de morfina para um sistema transdérmico, a dosagem/potência correta para a placa deve ser calculada. Quando o paciente usa um opioide diferente da morfina, a conversão para miligramas de morfina oral é a primeira etapa. Depois de determinar quantos miligramas de morfina (ou equivalentes da morfina) o paciente vem usando durante 24 h, calcula-se uma dose inicial de fentanila ou buprenorfina transdérmica (Johnson, Fudala & Payne, 2005). Os pacientes que mudam da morfina para placas transdérmicas de fentanila ou de buprenorfina devem ser avaliados não somente para a dor e para os efeitos colaterais potenciais, mas também para a dependência, refletida por sintomas de abstinência, os quais podem consistir em tremores, calafrios, sudorese, cefaleia e parestesia (Johnson, et al., 2005). Os pacientes podem precisar de opioides de ação curta para a dor avassaladora antes que o opioide sistêmico liberado através do sistema transdérmico alcance um nível terapêutico. ALERTA DE ENFERMAGEM As tabelas de conversão disponíveis para os sistemas transdérmicos devem ser usadas apenas para estabelecer a dose inicial da fentanila ou buprenorfina transdérmica quando os pacientes mudam da morfina oral para a via de administração transdérmica (e não vice-versa). Quando essas tabelas são usadas de maneira inadequada para determinar as dosagens da morfina oral para pacientes que vêm recebendo fentanila ou buprenorfina

transdérmica, muitos pacientes não alcançarão a analgesia satisfatória e precisarão de um aumento na sua dose de opioide para tratar a dor avassaladora. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando a equação ou tabela de conversão é usada de forma incorreta para calcular uma dose de morfina, existe um risco de superdosagem. Quando um paciente requer uma mudança da fentanila ou buprenorfina transdérmica de volta para a morfina oral ou IV (como no caso de cirurgia), a placa deve ser removida e a morfina IV é administrada conforme a necessidade. Antes que uma nova placa seja aplicada, o paciente deve ser cuidadosamente examinado para qualquer placa antiga esquecida, a qual deve ser removida e descartada. As placas devem ser substituídas a cada 72 h.

Via Transmucosa Os pacientes com dor de câncer que estão sendo cuidados em casa podem estar recebendo opioides contínuos, usando a morfina de liberação sustentada, hidromorfona, codeína, fentanila ou buprenorfina transdérmica ou outros medicamentos. Com frequência, esses pacientes experimentam episódios breves de dor intensa (p. ex., depois de tosse ou de se mover), ou podem experimentar aumentos súbitos em sua dor basal decorrente de uma alteração em sua patologia. Esses períodos, chamados de dor avassaladora, podem ser bem controlados com uma dose oral de um opioide de ação curta por via transmucosa, o qual tem um início de ação rápido. Os opioides disponíveis por via transmucosa são a fentanila, buprenorfina, sufentanila e metadona. Atualmente, o butorfanol (Stadol), fentanila (Duragesic, Sublimaze), sufentanila (Sufenta) e a morfina são os únicos agentes analgésicos opioides aprovados para a via transmucosa, comercialmente disponíveis na forma de sprays nasais. O butorfanol é um medicamento complexo que age simultaneamente para induzir ou promover (agonista) e inibir ou reverter (antagonista) os efeitos do opioide. Ele age como agonista opioide e antagonista opioide ao mesmo tempo. O butorfanol em qualquer forma não pode ser combinado a outros opioides (p. ex., para a dor de câncer avassaladora), porque o componente antagonista bloqueia a ação dos opioides que o paciente já está recebendo. O principal uso desse agente é para a dor breve, de moderada a intensa, como as cefaleias migranosas. A morfina intranasal é útil na dor avassaladora relacionada com o câncer. Quando ela é administrada sob essa forma, a analgesia é conseguida dentro de 5 a 10 min, resultando em diminuições significativas na intensidade da dor e na elevada satisfação do paciente (Fitzgibbon, Morgan, Dockter, et al., 2003). Vias Intraespinal e Epidural A infusão de opioides ou de agentes anestésicos locais no espaço subaracnoide (espaço intratecal ou canal espinal) ou espaço epidural tem sido empregada para o controle efetivo da dor em pacientes pósoperatórios e naqueles com dor crônica não aliviada por outros métodos. Um cateter é inserido no espaço subaracnoide ou epidural, no nível torácico ou lombar, para a administração de agentes opioides ou anestésicos (Figura 13.7). Com a administração intratecal, a medicação distribui-se diretamente no espaço subaracnoide e líquido cefalorraquidiano, que banha a medula espinal. Com a administração epidural, o medicamento é depositado na dura-máter do canal espinal e se difunde para dentro do espaço subaracnoide. Acredita-se que o alívio da dor a partir da administração intraespinal dos opioides baseia-se na existência de receptores de opioides na medula espinal.

• •••

••• • • º· ..._ ••

•••• ••

____ •

•

• ••

•••• •• •

•

•

••• ••

•

.. ··. •••

• •• o

~

..,.

.

A

••••• • • • •• • • •• • • •

o •

--•

• •• • •••• • • •••• •

• •

-----

.••. ....... .:. B Figura 13.7 Aplicação de cateteres intraespinais para a administração de medicamentos analgésicos: A, via intratecal; B, via epidural.

A infusão de opioides e agentes anestésicos locais através de um cateter intratecal ou epidural resulta em alívio da dor com menos efeitos colaterais, inclusive sedação, em comparação com a analgesia sistêmica. Os efeitos adversos associados à administração intraespinal incluem a cefaleia espinal decorrente da perda de líquido espinal quando a dura-máter é puncionada. Isso é mais provável de acontecer nos pacientes mais jovens (menos de 40 anos de idade). A dura-máter deve ser puncionada com a via intratecal, e a punção dural pode ocorrer de maneira acidental com a via epidural. Quando a punção dural acontece de modo acidental, o líquido cefalorraquidiano sai do canal espinal. É provável que a cefaleia resultante seja mais grave com uma agulha epidural por ser esta maior que uma agulha espinal, e, por conseguinte, haver mais escape de líquido espinal. Em geral, a depressão respiratória atinge o máximo em 6 a 12 h depois da administração de opioides epidurais, mas ela pode acontecer mais cedo ou até 24 h depois da primeira injeção. Dependendo da lipofilicidade (afinidade para o tecido adiposo corporal) do opioide injetado, o intervalo de tempo para a depressão respiratória pode ser curto ou longo. A morfina é hidrofílica, sendo o intervalo de tempo

para o efeito máximo mais longo que aquele para a fentanila, a qual é lipofílica. O paciente deve ser monitorado rigorosamente durante um mínimo de 24 h depois da primeira injeção, e por mais tempo quando ocorrem alterações no estado respiratório ou no nível de consciência. Os agentes antagonistas opioides, como a naloxona (Narcan), devem estar disponíveis para uso IV quando acontece a depressão respiratória. O paciente também é observado para a retenção urinária, prurido, náuseas, vômitos e tonturas. As precauções devem ser consideradas para evitar a infecção no sítio do cateter, assim como o deslocamento do cateter. Apenas os medicamentos sem preservativos devem ser administrados no espaço subaracnoide ou epidural por causa dos efeitos neurotóxicos potenciais dos preservativos. Para pacientes com dor intensa e persistente e que falham em responder a outros tratamentos ou que obtêm alívio da dor apenas com o risco de efeitos colaterais graves, o medicamento administrado por um cateter intratecal ou epidural a longo prazo pode ser efetivo. Depois que o médico faz o túnel para o cateter através do tecido subcutâneo e coloca a entrada (ou porta) sob a pele, o medicamento é injetado através da pele, dentro da entrada e do cateter, o qual libera o medicamento diretamente dentro do espaço epidural. Pode ser necessário injetar o medicamento várias vezes por dia para manter um nível adequado de alívio da dor. Para os pacientes que precisam de doses mais frequentes ou infusões contínuas de agentes analgésicos opioides para aliviar a dor, uma bomba ou dispositivo de infusão implantável pode ser utilizado para administrar continuamente o medicamento. O medicamento é fornecido em dose pequena e constante em uma taxa predeterminada, dentro do espaço epidural ou subaracnoide. O reservatório do dispositivo de infusão armazena o medicamento para a liberação lenta e precisa ser reposto a cada 1 ou 2 meses, dependendo das necessidades do paciente. Isso elimina a necessidade de repetidas injeções através da pele. Outro método de liberação de morfina epidural proporciona analgesia efetiva para pacientes que se submeteram a procedimentos operatórios maiores. Uma única dose de morfina epidural de liberação prolongada (DepoDur) é administrada no espaço epidural, no nível lombar, imediatamente antes da cirurgia. A morfina é liberada lentamente a partir de lipossomas microvesiculares. Uma dose de 5 a 15 mg é absorvida ao redor do espaço epidural e de maneira sistêmica. Demonstrou-se que o DepoDur propicia até 48 h de analgesia pós-operatória. Embora possam ser necessários agentes analgésicos suplementares, os pacientes que receberam DepoDur tendem a relatar dor menos intensa e maior satisfação com o alívio da dor (Gambling, Hughes, Martin, et al., 2005). Os efeitos colaterais são similares àqueles de outros opioides epidurais (i. e., náuseas, vômitos, prurido e hipotensão); seu uso está contraindicado nos pacientes com alergia à morfina, depressão respiratória, asma ou obstrução grave da via respiratória superior e choque circulatório. ALERTA DE ENFERMAGEM Os cateteres epidurais inseridos para controle da dor são, em geral, controlados por enfermeiras. A informação basal necessária para prover o controle da dor seguro e efetivo inclui o nível ou sítio de inserção do cateter, os medicamentos (p. ex., agentes anestésicos locais, opioides) que foram administrados e os medicamentos previstos para o futuro. A velocidade de infusão é aumentada com cautela quando os agentes anestésicos são combinados com opioides. Os déficits sensoriais podem acontecer, e os pacientes devem ser avaliados com frequência. Uma infusão com menor concentração de agente anestésico permite a administração de uma maior concentração de opioide com risco menor de déficits sensoriais.

Cuidado de Enfermagem

A cefaleia decorrente da perda de líquido cefalorraquidiano pode ser retardada. Portanto, a enfermeira precisa avaliar regularmente a cefaleia depois da aplicação de ambos os tipos de cateter. Quando a cefaleia se desenvolve, o paciente deve permanecer deitado no leito, na posição horizontal, devendo receber grandes volumes de líquidos (fornecidos quando permitido pela condição clínica), e o médico deve ser notificado. Um tampão sanguíneo epidural pode ser realizado para reduzir o extravasamento do líquido cefalorraquidiano. Os efeitos cardiovasculares (hipotensão e frequência cardíaca diminuída) podem resultar da dilatação da vasculatura nos membros inferiores. Por conseguinte, a enfermeira deve avaliar com frequência se houve quedas na pressão arterial, frequência de pulso e débito urinário. A retenção urinária e o prurido podem ocorrer, podendo o médico prescrever pequenas doses de naloxona para combater esses efeitos. A enfermeira administra essas doses em infusões IV contínuas que são suficientemente pequenas para reverter os efeitos colaterais dos opioides sem reverter os efeitos analgésicos. A difenidramina (Benadryl) também pode ser utilizada para aliviar o prurido relacionado com o opioide. Os pacientes que recebem agentes analgésicos epidurais e suas famílias devem ser ensinados a administrar o medicamento prescrito usando a técnica estéril e a avaliar a infecção. Os pacientes e famílias também precisam aprender a reconhecer os efeitos colaterais e o que fazer quando ocorrerem. A depressão respiratória é incomum, mas a retenção urinária pode constituir um problema, devendo os pacientes e as famílias ser preparados para lidar com essa ocorrência. Os sistemas de administração de analgésicos implantados podem ser usados com segurança e confiança em casa, quando os profissionais de saúde estão disponíveis para consulta e, possivelmente, intervenção a curto prazo.

Efeito Placebo Um efeito placebo ocorre quando uma pessoa responde ao medicamento ou a outro tratamento por causa de uma expectativa de que o tratamento irá atuar em vez da certeza de que ele realmente atuará. O simples recebimento de um medicamento ou tratamento pode produzir efeitos positivos. O efeito placebo resulta da produção natural (endógena) de endorfinas no sistema de controle descendente. É uma resposta fisiológica verdadeira que pode ser revertida pela naloxona, um antagonista opioide (Kaptchuk, Kelly, Deykin, et al., 2008). As expectativas positivas de um paciente a respeito do tratamento podem aumentar a eficácia de um medicamento ou de outra intervenção. Com frequência, quanto mais indícios o paciente recebe sobre a eficácia da intervenção, mais efetiva ela é. Dizer aos pacientes que se espera que um medicamento alivie a dor faz com que estes sejam mais prováveis de experimentar alívio da dor em comparação com aqueles para os quais se diz ser pouco provável que um medicamento tenha algum efeito. Hrobjartsson e Gotzsche (2006) revisaram os métodos usados em mais de 50 estudos cujo objetivo era examinar o efeito placebo. Eles concluíram que o que é comumente chamado de um efeito placebo pode ser um efeito analgésico real. A American Society for Pain Management Nursing (2005) sustenta que placebos (comprimidos ou injeções sem ingredientes ativos) não devem ser utilizados para avaliar ou tratar a dor em nenhum paciente, a despeito da idade ou do diagnóstico. Além disso, recomenda também que todas as instituições de cuidados de saúde tenham políticas atuantes para proibir a utilização de placebos para essa finalidade. As enfermeiras e outros profissionais de saúde devem ser ensinados sobre o tratamento efetivo da dor, e tais políticas devem ser difundidas (Quadro 13.8).

Considerações Gerontológicas

As alterações fisiológicas em idosos exigem que os agentes analgésicos sejam administrados com cautela. As interações medicamentosas são mais prováveis de acontecer nos idosos por causa da incidência mais elevada de doença crônica e do uso aumentado de medicamentos prescritos e de venda livre. Embora a população idosa seja um grupo extremamente heterogêneo, as diferenças na resposta à dor ou aos medicamentos pelos pacientes nesse espectro de vida de 40 anos (aproximadamente 60 a 100 anos de idade) são mais prováveis de decorrer de doença crônica ou outros fatores individuais do que da idade. Antes de administrar agentes analgésicos opioides e não opioides para pacientes idosos, a enfermeira deve obter uma história medicamentosa cuidadosa para identificar as interações medicamentosas potenciais (ver Tabela 13.1).

Quadro 13.8 • Administração de Placebos Por causa dos conceitos errôneos sobre os placebos e sobre o efeito placebo, é importante ter em mente alguns princípios e orientações específicas: • Um efeito placebo não é uma indicação de que a pessoa não possui dor; em lugar disso, é uma resposta fisiológica verdadeira. • Os placebos (comprimidos ou injeções sem ingredientes ativos) nunca devem ser usados para testar a veracidade da pessoa sobre a dor ou como a primeira linha de tratamento. • Uma resposta positiva a um placebo (p. ex., redução na dor) nunca deve ser interpretada como uma indicação de que a dor da pessoa não é real. • Um paciente nunca deve receber um placebo como substituto para um medicamento analgésico. Embora um placebo possa produzir analgesia, os pacientes que o recebem podem relatar que sua dor é aliviada ou que eles se sentem melhor apenas para evitar desapontar a enfermeira.

Os pacientes idosos são mais sensíveis aos medicamentos e estão em maior risco para a intoxicação medicamentosa (McCleane, 2008). As funções hepática, renal e gastrintestinal estão diminuídas nos pacientes idosos, resultando em alterações na absorção e metabolismo dos medicamentos. Além disso, as alterações no peso corporal, reservas proteicas e distribuição dos líquidos orgânicos mudam a distribuição dos medicamentos no organismo. Por conseguinte, os medicamentos não são metabolizados tão rapidamente, e os níveis sanguíneos dos medicamentos permanecem mais elevados por um intervalo de tempo mais longo. Medicamentos analgésicos opioides e não opioides podem ser administrados para pacientes idosos, mas devem ser usados com cautela por causa da suscetibilidade aumentada à depressão dos sistemas nervoso e respiratório. Embora não exista motivo para evitar os opioides nos pacientes apenas porque eles são idosos, a meperidina (Demerol) deve ser evitada porque é mais provável que seu metabólito ativo e neurotóxico, normeperidina, se acumule e provoque excitação do SNC e convulsões. Além disso, por causa da ligação diminuída da meperidina às proteínas plasmáticas, podem ocorrer concentrações sanguíneas da medicação 2 vezes maiores que aquelas encontradas em pacientes mais jovens. Em muitos casos, a dose inicial do medicamento analgésico prescrita para os pacientes idosos é a mesma que aquela para os pacientes mais jovens, ou um pouco menor que a dose normal, mas, em virtude do metabolismo e excreção alentecidos relacionados com o envelhecimento, o intervalo seguro para as doses subsequentes pode ser mais longo (ou prolongado). A American Geriatric Society (AGS) (2002) publicou orientações de prática clínica para tratar a dor persistente em pacientes idosos. Como sempre, a melhor diretriz para o tratamento da dor e administração de agentes analgésicos em todos os pacientes, a despeito da idade, é o que cada paciente diz. Os pacientes idosos podem obter maior alívio da dor por um tempo mais prolongado que os pacientes mais jovens, a partir da mesma dose. Em consequência, podem ser necessárias doses menores e menos frequentes de analgésicos.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ao preparar o paciente e a família para tratar a dor em casa, eles devem ser ensinados e orientados sobre qual tipo de dor ou desconforto esperar, por quanto tempo a dor dura e quando esta indica um problema que deve ser relatado. As pessoas que experimentaram dor em consequência de lesão, doença, um procedimento médico ou cirurgia provavelmente receberão uma ou mais prescrições para o uso de medicação analgésica em casa. Ensinamento do Autocuidado aos Pacientes O paciente e a família devem compreender a finalidade de cada medicamento, o horário apropriado para sua utilização, os efeitos colaterais associados e as estratégias que podem ser usadas para evitar esses problemas. O paciente e a família frequentemente precisam da tranquilização de que a dor pode ser tratada com sucesso em casa. O controle inadequado da dor em casa é um motivo comum para que as pessoas procurem os cuidados de saúde ou sejam readmitidas no hospital. Quando há dor persistente, a ansiedade e o medo são frequentemente intensificados no momento em que o paciente está prestes a retornar para casa. O paciente e a família são instruídos a respeito das técnicas para avaliar a dor, usar os instrumentos de avaliação da dor e administrar medicamentos para aliviá-la. Essas instruções são fornecidas por meios verbais e por escrito (Quadro 13.9). São dadas oportunidades para que o paciente e os membros da família treinem a administração do medicamento até que eles se sintam confortáveis e confiantes em relação ao procedimento. Eles são instruídos sobre os riscos de depressão respiratória e do SNC associada aos opioides e sobre as maneiras de avaliar essas complicações. Quando os medicamentos provocam outros efeitos previsíveis, como a constipação intestinal, as instruções incluem medidas para evitar e tratar o problema, conforme descrito anteriormente. São empreendidas as etapas para garantir que os medicamentos necessários estejam disponíveis na farmácia local, de tal modo que o paciente receba o medicamento no momento necessário. Quando se espera que o paciente precise de agentes analgésicos opioides em casa, a enfermeira deve, durante o planejamento da alta, considerar a capacidade do paciente e da família de administrar os opioides de acordo com a prescrição, e deve empreender as etapas para garantir que os medicamentos necessários estarão disponíveis para o paciente. Muitas farmácias, principalmente aquelas nas pequenas áreas rurais ou cidades do interior, podem não ter grandes quantidades de opioides em estoque. Portanto, os arranjos para obter esses medicamentos prescritos devem ser feitos antecipadamente. A educação dos pacientes e das famílias deve ressaltar a necessidade de manter os agentes analgésicos afastados de crianças, que poderiam confundi-los com doce. Os pacientes idosos podem ficar relaxados quanto a essa possibilidade quando não há crianças na casa, porém as crianças que os visitam podem ser colocadas em risco. Além disso, os medicamentos analgésicos devem ser guardados com segurança em seus recipientes originais, devendo estar nitidamente rotulados. Eles devem ser guardados fora da visão para evitar que outras pessoas os peguem para uso próprio ou de outros. QUADRO

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

13.9 Plano de Tratamento Domiciliar da Dor Plano de controle da dor para Em casa, tomarei os seguintes medicamentos para controlar a dor: Medicamento Como tomar Quanto Com que frequência Comentários

Medicamentos que posso tomar para ajudar a tratar os efeitos colaterais: Efeito colateral Medicamento Como tomar Quanto Com que frequência Comentários A constipação intestinal é um problema muito comum quando se recebe medicamentos opioides. As atividades voltadas para a prevenção incluem: • Aumentar a ingestão de líquidos (8 a 10 copos de líquido). • Exercitar-se com regularidade. • Aumentar as fibras na dieta (farelo, frutas frescas, vegetais). • Usar um laxativo brando, como leite de magnésia, quando não evacuar durante 3 dias. • Tomar _____ a cada dia às ____ (horário) com um copo cheio de água. • Usar um supositório de glicerina a cada manhã (isto pode ajudar a tornar uma defecação menos dolorosa). Métodos não medicamentosos de controle da dor: Instruções adicionais: Números de telefone importantes: Seu médico ________________________________________ Sua enfermeira Sua farmácia ______________________________________ Emergências Ligue para seu médico ou enfermeira imediatamente quando sua dor aumentar ou quando você tiver uma nova dor. Ligue também para seu médico para repor seus medicamentos para dor. Não deixe que seus medicamentos cheguem a um suprimento inferior àquele para 3 ou 4 dias. Da Agency for Health Care Policy and Research (1994). Management of cancer pain. Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services.

Cuidado Continuado Quando a analgesia parenteral ou intraespinal será administrada em casa, o paciente deve ser referido para uma enfermeira de cuidados domiciliares. Essa enfermeira fará uma visita domiciliar para avaliar o paciente e para determinar se o programa de tratamento da dor está sendo implementado e se a técnica para injetar ou infundir o agente analgésico está sendo feita com segurança e de modo efetivo. Quando o paciente tem uma bomba de infusão implantada no local, a enfermeira examina a condição da bomba e o sítio de injeção e pode completar o reservatório com o medicamento conforme a prescrição ou pode supervisionar os familiares durante esse procedimento. A enfermeira avalia qualquer mudança na necessidade do paciente para medicamentos analgésicos e, em colaboração com o médico, ela pode ajudar o paciente e a família a modificar a dose do medicamento. Esses esforços capacitam o paciente a obter o alívio adequado da dor enquanto permanece em casa e com a família.

INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS Atividades para Promover o Conforto A medicação analgésica é o instrumento mais poderoso para o alívio da dor que está disponível, mas não é o único. Terapias de enfermagem, não farmacológicas, podem ajudar no alívio da dor, comumente com baixo risco para o paciente. Embora essas medidas não sejam um substituto para a medicação, elas podem ser adequadas para aliviar os episódios de dor que duram apenas segundos ou minutos. Nos casos de dor intensa que dura horas ou dias, combinar as intervenções não farmacológicas com medicamentos pode ser a maneira mais efetiva para aliviar a dor. Massagem A teoria da comporta de controle da dor propõe que a estimulação das fibras transmissoras de sensações não dolorosas pode bloquear ou diminuir a transmissão dos impulsos dolorosos. Diversas intervenções não farmacológicas de alívio da dor, inclusive a massagem da pele e o uso de calor e frio, baseiam-se nessa teoria. A massagem, a qual consiste na estimulação cutânea generalizada do corpo, frequentemente se concentra nas costas e ombros. Uma massagem não estimula necessariamente os receptores não

dolorosos no mesmo campo receptor como os receptores de dor, mas pode ter um impacto através do sistema de controle descendente (ver a discussão prévia). A massagem também promove o conforto porque produz relaxamento muscular (Adams & Arminio, 2008). Terapias Térmicas As terapias com gelo e calor podem ser estratégias de alívio da dor efetivas em algumas circunstâncias; no entanto, sua eficácia e os mecanismos de ação precisam de estudo adicional. Os proponentes acreditam que o gelo e o calor estimulam os receptores não dolorosos no mesmo campo receptor da lesão. Para o efeito máximo, o gelo deve ser colocado no local de lesão imediatamente após a injúria ou cirurgia. A terapia com gelo depois da cirurgia articular pode reduzir de forma significativa a quantidade de medicação analgésica necessária. A terapia com gelo também pode aliviar a dor quando aplicada tardiamente. Deve-se tomar cuidado para examinar a pele antes do tratamento e protegê-la da aplicação direta do gelo. O gelo deve ser aplicado em uma região por não mais que 15 a 20 min a cada vez, devendo ser evitado nos pacientes com comprometimento circulatório (Adams & Arminio, 2008). As aplicações de gelo prolongadas podem resultar em geladura ou lesão nervosa. A aplicação de calor aumenta o fluxo sanguíneo para uma região e contribui para a redução da dor acelerando a cura. O calor, tanto seco quanto úmido, pode proporcionar alguma analgesia, mas seus mecanismos de ação não são bem compreendidos. Tanto a terapia com gelo quanto a com calor devem ser aplicadas com cuidado e monitoradas com rigor para evitar a lesão da pele. Nenhuma terapia deve ser aplicada nas áreas com comprometimento da circulação nem usada nos pacientes com sensação prejudicada. ALERTA DE ENFERMAGEM O calor nunca deve ser aplicado em uma região dolorosa que seja o local de infecção aguda não tratada (p. ex., mastite, abscesso dentário), pois ele pode provocar aumento na dor com o fluxo sanguíneo aumentado para o local.

Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) utiliza uma unidade operada por bateria com os eletrodos aplicados na pele para produzir uma sensação de formigamento, vibração ou rumor na região da dor. Tem sido usada no alívio da dor aguda e crônica, e acredita-se que diminua a dor ao estimular os receptores não dolorosos na mesma região das fibras que transmitem a dor. Esse mecanismo é compatível com a teoria da comporta de controle da dor e explica a eficácia da estimulação cutânea quando aplicada na mesma área da lesão. Por exemplo, quando a TENS é usada em um paciente pósoperatório, os eletrodos são colocados ao redor da ferida cirúrgica. Outras possíveis explicações para a eficácia da TENS são o efeito placebo (o paciente espera que seja eficaz) e a liberação das endorfinas e encefalinas (Adams & Arminio, 2008). Distração A distração ajuda a aliviar as dores aguda e crônica (Porth & Matfin, 2009). A distração, que envolve concentrar a atenção do paciente em alguma coisa diferente da dor, pode ser o mecanismo responsável por outras técnicas cognitivas efetivas. Acredita-se que a distração reduz a percepção da dor ao estimular o sistema de controle descente, resultando em menos estímulos dolorosos transmitidos para o cérebro. A eficácia da distração depende da capacidade do paciente de receber e criar o estímulo sensorial diferente da dor. As técnicas de distração podem variar desde atividades simples, como ver

televisão ou ouvir música, até exercícios físicos e mentais altamente complexos. Em geral, o alívio da dor aumenta em proporção direta com a participação ativa do paciente, o número de modalidades sensoriais empregadas e o interesse no estímulo. Portanto, a estimulação da visão, som e tato tem maior probabilidade de ser mais efetiva na redução da dor que a estimulação de um único sentido. As visitas da família e de amigos podem ser efetivas no alívio da dor. Pode ser efetivo ver um filme de ação em uma tela grande usando-se fones de ouvido (fornecidos caso o paciente ache aceitável). Outros podem beneficiar-se de jogos e atividades (p. ex., xadrez, palavras cruzadas) que exigem concentração. Nem todos os pacientes obtêm alívio da dor com a distração, principalmente aqueles com dor intensa. A dor intensa pode evitar que os pacientes se concentrem suficientemente bem para participar em atividades físicas ou mentais complexas. Técnicas de Relaxamento Acredita-se que o relaxamento da musculatura esquelética reduz a dor ao relaxar músculos tensos que contribuem para a dor. Os achados de pesquisa sustentam a utilização do relaxamento no alívio da dor pós-operatória. Kwekkeboom, Wanta e Bumpus (2008) relataram maior controle da dor e menor intensidade da dor entre os pacientes com câncer que usaram técnicas de relaxamento em comparação com aqueles que não utilizaram tais técnicas. Uma técnica de relaxamento simples consiste na respiração abdominal em uma frequência lenta e ritmada. O paciente pode fechar os olhos e respirar de maneira lenta e confortável. Um ritmo constante pode ser mantido ao se contar de maneira silenciosa e lenta a cada inspiração (“inspirar, dois, três”) e expiração (“expirar, dois, três”). Ao ensinar essa técnica, a enfermeira pode, a princípio, contar em voz alta com o paciente. A respiração lenta e ritmada também pode ser usada como uma técnica de distração. As técnicas de relaxamento, bem como outras medidas de alívio de dor não invasivas, podem requerer prática antes que o paciente se torne habilitado em sua utilização. Os pacientes que já conhecem uma técnica de relaxamento podem precisar ser lembrados para usá-la para reduzir ou evitar a dor aumentada. Quase todas as pessoas com dor crônica beneficiam-se de algum método de relaxamento. Períodos de relaxamento regulares podem ajudar a combater a fadiga e a tensão muscular que acontecem em concomitância com a dor crônica, aumentando-a. Imageação Orientada A imageação orientada vem usando a imaginação da pessoa para atingir um efeito positivo específico. A imageação orientada para o relaxamento e alívio da dor pode consistir em combinar a respiração lenta e ritmada com uma imagem mental de relaxamento e conforto (Kwekkeboom, et al., 2008). A enfermeira instrui o paciente a fechar ambos os olhos e a inspirar e expirar lentamente. A cada respiração lentamente expirada, o paciente imagina que a tensão muscular e o desconforto estão sendo evaporados, levando a dor e a tensão e deixando para trás um corpo relaxado e confortável. A cada respiração inspirada, o paciente imagina que a energia curativa está fluindo para a região do desconforto. Para a imageação orientada ser efetiva, é necessário um intervalo de tempo considerável para explicar a técnica, assim como tempo para que o paciente a pratique. Comumente, o paciente é solicitado a praticar a imageação orientada durante aproximadamente 5 min, 3 vezes/dia. Vários dias de prática podem ser necessários antes que a intensidade da dor seja reduzida. Muitos pacientes experimentam os efeitos relaxantes da imageação orientada pela primeira vez assim que eles a vivenciam. O alívio da dor pode continuar por horas depois do uso da imageação. Os pacientes devem ser informados de que a

imageação orientada pode atuar apenas em algumas pessoas; ela somente deve ser utilizada em combinação com outras formas de tratamento que demonstraram eficácia. Hipnose A hipnose, que foi efetiva para aliviar a dor ou diminuir a quantidade de agentes analgésicos necessária nos pacientes com dor aguda e crônica, pode promover o alívio da dor em situações particularmente difíceis (p. ex., queimaduras). O mecanismo pelo qual a hipnose atua não está esclarecido. Sua eficácia depende da suscetibilidade hipnótica do indivíduo (DePascalis, Bellusci, Gallo, et al., 2004). Em alguns casos, a hipnose pode ser efetiva na primeira sessão, com a eficácia aumentando nas sessões seguintes. Em outros casos, a hipnose não tem nenhum sucesso. Comumente, a hipnose deve ser induzida por pessoas especialmente habilitadas (um psicólogo ou uma enfermeira com treinamento especializado em hipnose). Alguns pacientes podem aprender a realizar a auto-hipnose. Musicoterapia A musicoterapia é uma terapia de baixo custo e efetiva para a redução da dor e da ansiedade. Uma pesquisa entre mulheres coreanas e norte-americanas idosas que se submeteram à cirurgia ginecológica demonstrou a diminuição da dor entre aquelas que receberam uma intervenção de musicoterapia (Good & Sukhee, 2008). Terapias Alternativas Pessoas que sofrem dor crônica e debilitante mostram-se, com frequência, desesperadas. Elas podem tentar qualquer coisa, recomendada por alguém, a qualquer preço. A informação sobre um conjunto de terapias potenciais pode ser encontrada na Internet e na seção de autoajuda de muitas livrarias. As terapias recomendadas para a dor a partir dessas fontes incluem, dentre outras: quelação, toque terapêutico, terapia à base de ervas, reflexologia, terapia magnética, eletroterapia, terapia de polaridade, acupressão, “óleo de casuar”, terapia com pectina, aromaterapia, homeopatia e dieta macrobiótica. Muitas dessas “terapias” (com exceção da dieta macrobiótica) provavelmente não são perigosas. No entanto, elas ainda precisam mostrar-se efetivas através dos padrões empregados para avaliar a eficácia das intervenções médicas e de enfermagem. O National Institutes of Health criou um escritório para examinar a eficácia das terapias complementares e alternativas. Apesar da falta de evidência científica de que essas terapias alternativas são efetivas, os pacientes podem achar qualquer uma delas valiosa por meio da resposta placebo. Os problemas originam-se quando os pacientes não obtêm alívio mas são privados da terapia convencional porque a terapia alternativa “deve estar ajudando”, ou quando os pacientes abandonam a terapia convencional para usar a terapia alternativa. Além disso, poucas terapias alternativas são grátis. Pacientes desesperados podem arriscar-se à ruína financeira na busca de terapias alternativas que são ineficazes. É importante, quando se cuida de pacientes que estão usando ou considerando o emprego de terapias não testadas (frequentemente referidas como terapias alternativas), não diminuir a esperança e a resposta placebo potencial do paciente. Isso deve ser pesado contra a responsabilidade da enfermeira de proteger o paciente de terapias dispendiosas e potencialmente perigosas e danosas, as quais o paciente não está em posição de avaliar do ponto de vista científico. As enfermeiras devem ajudar os pacientes e famílias a compreender a pesquisa científica e como ela difere da evidência ocasional. Sem diminuir os efeitos placebo que podem acontecer, a enfermeira incentiva o paciente a avaliar a eficácia da terapia, usando continuamente as técnicas padronizadas de avaliação da dor. Além disso, os pacientes são incentivados a combinar as terapias alternativas com as terapias convencionais.

Condutas Neurológicas e Neurocirúrgicas para o Tratamento da Dor Em algumas situações, principalmente com a dor intratável intensa e a longo prazo, os métodos farmacológicos de alívio da dor e de conforto usuais são ineficazes. Em tais situações, as condutas neurológicas e neurocirúrgicas para o tratamento da dor podem ser consideradas. A dor intratável refere-se à dor que não pode ser aliviada de maneira satisfatória pelas condutas usuais, incluindo os medicamentos. Com frequência, essa dor é o resultado de malignidade (principalmente do colo uterino, bexiga, próstata e parte inferior do intestino), porém pode acontecer em outras condições, como a neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, aracnoidite da medula espinal e na isquemia incontrolável e em outras formas de destruição tecidual. Os métodos neurológicos e neurocirúrgicos disponíveis para o alívio da dor incluem (1) procedimentos de estimulação (estimulação elétrica intermitente de um trato ou centro para inibir a transmissão dos impulsos dolorosos), (2) administração de opioides intraespinais (ver a discussão prévia) e (3) interrupção dos tratos que conduzem o impulso doloroso a partir da periferia até os centros de integração cerebrais. A estimulação dos nervos com quantidades diminutas de eletricidade é empregada quando outros tratamentos farmacológicos e não farmacológicos falharam em prover o alívio adequado. Esses tratamentos são reversíveis. Se eles precisam ser interrompidos, o sistema nervoso continua a funcionar. No entanto, os métodos que envolvem a interrupção dos tratos são procedimentos destrutivos. Eles somente são usados depois que fracassaram outros métodos de alívio da dor, porque seus efeitos são permanentes. Procedimentos de Estimulação A estimulação elétrica, ou neuromodulação, é um método de suprimir a dor ao aplicar pulsos elétricos de baixa voltagem controlados em diferentes partes do sistema nervoso. Acredita-se que a estimulação elétrica bloqueia estímulos dolorosos (a teoria da comporta de controle da dor). Essa técnica de modulação da dor é administrada por muitas modalidades. A TENS (discutida anteriormente) e a estimulação da medula espinal dorsal são os tipos mais comuns de estimulação elétrica utilizados. Também existem técnicas de estimulação cerebral, nas quais os eletrodos são implantados na região periventricular da parte posterior do terceiro ventrículo, permitindo que o paciente estimule essa região para produzir a analgesia. A estimulação da medula espinal é uma técnica usada para o alívio da dor crônica e intratável; dor isquêmica; e dor por angina. Um aparelho cirurgicamente implantado permite que o paciente aplique a estimulação elétrica pulsada na face dorsal da medula espinal para bloquear os impulsos dolorosos (Varma, 2005). (O maior acúmulo de fibras aferentes é encontrado na coluna dorsal da medula espinal.) A unidade de estimulação da coluna dorsal consiste em um transmissor de estimulação de radiofrequência, uma antena transmissora, um receptor de radiofrequência e um eletrodo de estimulação. O transmissor movido a bateria e a antena são usados externamente; o receptor e o eletrodo são implantados. Uma laminectomia, que é a remoção cirúrgica de uma porção posterior da vértebra, é realizada acima do mais alto nível de estímulo de dor, sendo o eletrodo colocado no espaço epidural sobre a coluna posterior da medula espinal. (A posição dos sistemas estimuladores varia.) Uma bolsa subcutânea é criada sobre a área clavicular ou em algum outro sítio para a aplicação do receptor. Os dois são conectados através de um túnel subcutâneo. É necessária a cuidadosa seleção do paciente, e nem todos eles obtêm o alívio total da dor.

A estimulação cerebral profunda é realizada para problemas álgicos especiais quando não há resposta às técnicas usuais de controle da dor. Sob anestesia local, os eletrodos são introduzidos através de um orifício de trépano no crânio e inseridos em um sítio selecionado no cérebro, dependendo da localização ou do tipo de dor. Depois que se confirma a eficácia da estimulação, o eletrodo implantado é conectado a um aparelho de radiofrequência ou sistema gerador de pulso operado por telemetria externa (Varma, 2005). É usada para os pacientes com dor neuropática que pode ser causada por dano ou lesão decorrente de um acidente vascular cerebral, lesões cerebrais ou raquimedulares, ou dor do membro fantasma. O uso da estimulação cerebral profunda é efetivo para as cefaleias crônicas em salva (Magis, Allena, DePasqua, et al., 2007). Interrupção das Vias Álgicas As fibras condutoras da dor podem ser interrompidas em qualquer ponto desde sua origem até o córtex cerebral. Alguma parte do sistema nervoso é destruída, resultando em quantidades variadas de déficit neurológico e incapacidade. Em tempo, a dor comumente retorna em decorrência da regeneração das fibras axônicas ou do desenvolvimento de vias álgicas alternativas. Os procedimentos destrutivos usados para interromper a transmissão da dor incluem a cordotomia e a rizotomia. Esses procedimentos são oferecidos quando se acredita que o paciente está próximo ao término da vida e que o procedimento resultará em uma melhor qualidade de vida (Varma, 2005). Com frequência, esses procedimentos podem proporcionar o alívio da dor enquanto durar a vida do paciente. O uso de outros métodos para interromper a transmissão nervosa está diminuindo, porque estão disponíveis terapias intraespinais e tratamentos de controle da dor mais modernos. Cordotomia A cordotomia é a divisão de determinados tratos da medula espinal (Figura 13.8). Ela pode ser realizada por via percutânea, pelo método aberto depois da laminectomia, ou por outras técnicas. A cordotomia é realizada para interromper a transmissão da dor. Toma-se o cuidado de destruir apenas a sensação de dor, deixando intactas as funções motoras.

Figura 13.8 A, Sítio de cordotomia C1 a C2 percutânea. B, Lesão produzida por cordotomia de C1 a C2 percutânea. C, Extensão da analgesia produzida pela cordotomia de C1 a C2 esquerda percutânea.

Rizotomia As raízes de nervos sensoriais são destruídas onde elas entram na medula espinal. É feita uma lesão na raiz dorsal para destruir a disfunção neuronal e reduzir o estímulo nociceptivo. Com o advento das técnicas microcirúrgicas, as complicações são poucas, com déficits sensoriais brandos e fraqueza discreta (Figura 13.9).

Figura 13.9 Uma rizotomia pode ser realizada por meios cirúrgicos, percutâneos ou químicos, dependendo das necessidades e condição do paciente. Em geral, o procedimento é realizado para aliviar a dor torácica intensa, por exemplo, devida ao câncer de pulmão. Em uma rizotomia cirúrgica (A), as raízes espinais (B) são divididas e enfaixadas com um clipe para formar uma lesão e produzir a perda subsequente de sensação (C). Adaptado com permissão de Loeser, J. D. (Ed.) (2000). Bonica’s management of pain (3rd. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Prescrições de Enfermagem Com cada um desses procedimentos, o paciente recebe instruções por escrito e verbais sobre o efeito esperado da prescrição e sobre as possíveis consequências indesejadas. O paciente é monitorado para os efeitos específicos de cada método de prescrição para a dor, tanto positivos quanto negativos. O cuidado de enfermagem específico dos pacientes que se submetem a procedimentos neurológicos e neurocirúrgicos para o alívio da dor crônica depende do tipo de procedimento realizado, sua eficácia em aliviar a dor e as alterações na função neurológica que acompanham o procedimento. Depois do procedimento, o nível de dor e a função neurológica do paciente são avaliados. Outras prescrições de enfermagem que podem estar indicadas são o posicionamento, a mudança de posição e o cuidado cutâneo, os tratamentos intestinal e vesical e as intervenções para promover a segurança do paciente. O controle da dor permanece como um aspecto importante do cuidado de enfermagem com cada um desses procedimentos. QUADRO

13.10

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado do Paciente com Dor

Diagnóstico De Enfermagem: Dor Meta: Alí vio da dor ou diminuição na intensidade da dor Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Tranquilizar o paciente de que você sabe que a dor é real e o ajudará a lidar com ela. 2. Utilizar a escala de avaliação da dor para identificar a intensidade da dor. 3. Avaliar e registrar a dor e suas caracterí sticas: intensidade, localização, qualidade, frequência e duração. 4. Administrar agentes analgésicos balanceados conforme a prescrição para promover o alí vio ótimo da dor.

1. O medo de que a dor não seja aceita como real aumenta a tensão e • Relata alí vio de que a dor a ansiedade e diminui a tolerância à dor. é aceita como real e que 2. Uma escala de avaliação da dor fornece a linha de base para receberá a assistência no avaliar as mudanças no ní vel da dor e para avaliar as intervenções. alí vio da dor. 3. Os dados ajudam na avaliação da dor e do alí vio da dor, além de • Relata menor intensidade identificar as múltiplas origens e tipos de dor. da dor e desconforto 4. Os agentes analgésicos são mais efetivos quando administrados no depois de implementadas iní cio do ciclo da dor. O uso simultâneo de agentes analgésicos que as intervenções. atuam em diferentes partes do sistema nociceptivo proporcionará • Reporta menos ruptura da maior alí vio da dor com menos efeitos colaterais. dor e desconforto depois do uso da intervenção. • Utiliza o medicamento analgésico de acordo com a prescrição. • Identifica as estratégias efetivas de alí vio da dor. • Demonstra o uso de novas estratégias para aliviar a dor e relata suas eficácias

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

5. Readministrar a escala de avaliação da dor. 6. Registrar a intensidade da dor do paciente no prontuário. 7. Obter as prescrições adicionais, quando necessário. 8. Identificar e incentivar o paciente a usar estratégias que foram bemsucedidas na dor prévia. 9. Ensinar estratégias adicionais para o paciente para aliviar a dor e o desconforto: distração, relaxamento, estimulação cutânea etc. 10. Instruir o paciente e a famí lia sobre os efeitos colaterais potenciais dos agentes analgésicos e sua prevenção e controle.

5. Isso permite a avaliação da eficácia da analgesia e identifica a • Experimenta efeitos necessidade de ação adicional, quando ineficaz. colaterais mí nimos da 6. Isso ajuda a demonstrar a necessidade de agentes analgésicos analgesia sem interrupção adicionais ou de conduta alternativa para o controle da dor. para tratar os efeitos 7. O alí vio inadequado da dor resulta em uma resposta aumentada ao colaterais estresse, sofrimento e hospitalizações prolongadas. • Aumenta as interações 8. Isso incentiva o uso de estratégias de alí vio de dor familiares e com a famí lia e os aceitas pelo paciente. amigos 9. O uso dessas estratégias juntamente com a analgesia pode produzir alí vio mais efetivo da dor. 10. Antecipar e evitar os efeitos colaterais capacita o paciente a continuar a analgesia sem interrupção por causa dos efeitos colaterais.

Resultados Esperados

Avaliação das Estratégias de Controle da Dor Um aspecto importante do cuidado de pacientes com dor consiste em reavaliar a dor depois que a prescrição foi implementada. Sua eficácia baseia-se na avaliação da dor pelo paciente, usando os instrumentos de avaliação da dor. Se a prescrição foi ineficaz, a enfermeira deve considerar outras medidas. Se estas são também ineficazes, as metas de alívio da dor precisam ser reavaliadas em conjunto com o médico. A enfermeira atua como a defensora do paciente na obtenção de alívio adicional da dor. Depois que as prescrições tiveram uma chance de mostrar resultado, a enfermeira pede ao paciente que quantifique a intensidade da dor. A enfermeira repete essa avaliação nos intervalos adequados depois da prescrição e compara os resultados com a quantificação prévia. Essas avaliações indicam a eficácia das medidas de alívio da dor e fornecem uma base para continuar ou modificar o plano de

tratamento. Um plano de cuidado de enfermagem para um paciente com dor é mostrado no Quadro 13.10. Os resultados esperados do paciente incluem os seguintes: Alívio da dor, evidenciado quando o paciente: • Quantifica a dor em uma intensidade menor (em uma escala de 0 a 10) depois da intervenção. • Quantifica a dor em uma intensidade menor por períodos mais prolongados. Administração correta dos medicamentos analgésicos prescritos, evidenciada quando o paciente ou a família: • Diz a dose correta do medicamento. • Administra a dose correta usando o procedimento correto. • Identifica os efeitos colaterais do medicamento. • Descreve as ações empreendidas para evitar ou corrigir os efeitos colaterais. Uso de estratégias não farmacológicas para a dor conforme recomendado, evidenciado quando o paciente: • Relata a prática das estratégias não farmacológicas. • Descreve os resultados esperados das estratégias não farmacológicas. Efeitos mínimos da dor e efeitos colaterais mínimos das prescrições, evidenciados quando o paciente: • Participa em atividades importantes para a recuperação (p. ex., ingerir líquidos, tossir, deambular). • Participa em atividades importantes para si mesmo e para a família (p. ex., atividades da família, relacionamentos interpessoais, paternidade, interação social, recreação, trabalho). • Relata o sono adequado e a ausência de fadiga e constipação intestinal. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Um homem de 44 anos é admitido em um hospital universitário com amputação traumática da parte

inferior da perna esquerda em consequência de uma colisão de veículos. Ele é transferido para uma unidade ortopédica no período pós-operatório depois do desbridamento de emergência e da revisão do membro residual. Ele recebeu 2 mg de morfina IV antes de sair da unidade de cuidados pós-anestésicos 45 min atrás. Depois de avaliar os sinais vitais e o curativo incisional, a enfermeira nota que o paciente quantifica a intensidade da dor sentida como um 8 em uma escala de 0 a 10 (0 = sem dor e 10 = a pior dor possível). Suas prescrições de analgesia incluem a morfina IV liberada por bomba de ACP, com uma velocidade basal de 1 mg/h e 1 a 2 mg adicionais que podem ser liberados por demanda (i. e., autoadministrados) com um dispositivo de travamento, de tal modo que não mais que 4 mg possam ser administrados por hora. Identifique a base de evidência e a força da evidência que orientariam a enfermeira para decidir qual a quantidade de morfina a ser administrada para esse paciente. 2. Uma mulher de 85 anos de idade é admitida em uma unidade médico-cirúrgica queixando-se do início súbito de uma dor muito aguda e intensa no flanco esquerdo. Uma tomografia computadorizada revelou cálculos renais no ureter esquerdo. No histórico de enfermagem inicial, percebe-se que a paciente está fazendo caretas e balançando suavemente de um lado para outro no leito. Ela não responde às perguntas quando indagada se está experimentando dor ou não. Em vez disso, ela segura o cateter IV e tenta arrancá-lo. As tentativas de orientar a paciente fracassam. Quais os métodos que você recomendaria para avaliar a dor que ela refere? Descreva como você abordaria o alívio da dor para essa paciente e forneça a justificativa para suas ações. Quem você consultaria para ajudá-la no tratamento da dor dessa paciente? PBE 3. Um jovem de 22 anos de idade é admitido no hospital depois de um acidente automobilístico. Ele

apresenta um escore de 7 na Escala de Coma de Glasgow. O paciente está intubado e foi colocado sob um ventilador para prover a oxigenação adequada. Ele apresenta múltiplas lacerações e contusões nos braços e

pernas. Uma tomografia computadorizada mostra grandes hematomas nas regiões frontal e posterior do crânio. Discuta como a dor pode ser avaliada e tratada para esse paciente. O médico residente lhe recomenda não administrar nenhum medicamento analgésico para esse paciente porque isso poderia prejudicar a realização de um exame neurológico. Qual é a força de evidência que suporta ou refuta a suspensão dos medicamentos analgésicos em pacientes com esses tipos de lesões? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. N.R.T.: Essa especialidade não existe no Brasil.

*

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Diferenciar entre osmose, difusão, filtração e transporte ativo.

2.

Descrever o papel dos rins, pulmões e glândulas endócrinas na regulação da composição e volume dos líquidos do organismo.

3.

Identificar os efeitos do envelhecimento sobre a regulação hidreletrolítica.

4.

Planejar o cuidado efetivo dos pacientes com os seguintes distúrbios: déficit de volume de líquidos e excesso de volume de líquidos; déficit de sódio (hiponatremia) e excesso de sódio (hipernatremia); déficit de potássio (hipopotassemia) e excesso de potássio (hiperpotassemia).

5.

Descrever a causa, as manifestações clínicas, o tratamento e as prescrições de enfermagem para os seguintes distúrbios: déficit de cálcio (hipocalcemia) e excesso de cálcio (hipercalcemia); déficit de magnésio (hipomagnesemia) e excesso de magnésio (hipermagnesemia); déficit de fósforo (hipofosfatemia) e excesso de fósforo (hiperfosfatemia); déficit de cloreto (hipocloremia) e excesso de cloreto (hipercloremia).

6.

Explicar os papéis dos pulmões, rins e tampões químicos na manutenção do equilíbrio acidobásico.

7.

Comparar acidose e alcalose metabólica com relação às etiologias, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.

8.

Comparar a acidose e alcalose respiratória com relação às etiologias, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.

9.

Interpretar as medições da gasometria arterial. 10. Descrever um procedimento seguro e efetivo de punção venosa. 11. Descrever as medidas usadas para evitar as complicações da terapia intravenosa.

GLOSSÁRIO acidose: um distúrbio acidobásico caracterizado por um aumento na concentração de H+ (pH sanguíneo diminuído). Um pH arterial baixo decorrente da concentração reduzida de bicarbonato é chamado de acidose metabólica; um pH arterial baixo em virtude da PCO2 aumentada é a acidose respiratória alcalose: um distúrbio acidobásico caracterizado por uma redução na concentração de H+ (pH sanguíneo aumentado). Um pH arterial alto com concentração de bicarbonato aumentada é chamado de alcalose metabólica; um pH arterial alto devido à PCO2 reduzida é a alcalose respiratória difusão: o processo pelo qual os solutos se deslocam de uma área de concentração mais elevada para uma de menor concentração; não requer gasto de energia homeostasia: manutenção de um equilíbrio interno constante em um sistema biológico que envolve mecanismos de feedback positivo e negativo

osmolalidade: o número de osmóis (a unidade padrão da pressão osmótica) por quilograma da solução. Expressa como mOsm/kg, a osmolalidade é usada com maior frequência que o termo osmolaridade para avaliar o soro e a urina osmolaridade: o número de osmóis (a unidade padrão da pressão osmótica) por litro de solução. É expressa como miliosmóis por litro (mOsm/); descreve a concentração de solutos ou partículas dissolvidas osmose: o processo pelo qual o líquido se move através de uma membrana semipermeável de uma área de baixa concentração de solutos para uma área de alta concentração de soluto; o processo continua até que as concentrações de soluto fiquem iguais em ambos os lados da membrana pressão hidrostática: a pressão criada pelo peso do líquido contra a parede que o contém. No organismo, a pressão hidrostática nos vasos sanguíneos resulta do peso do próprio líquido e da força resultante da contração cardíaca solução hipertônica: uma solução com uma osmolalidade mais elevada que aquela do soro solução hipotônica: uma solução com uma osmolalidade menor que aquela do soro solução isotônica: uma solução com a mesma osmolalidade que o soro e outros líquidos orgânicos. A osmolalidade cai dentro da faixa de normalidade para o soro (280 a 300 mOsm/kg) tonicidade: a tensão hídrica dentro do líquido extracelular ou do líquido intracelular que descreve a relação entre os solutos e a água, determinada principalmente pela osmolalidade do líquido transporte ativo: bomba fisiológica que move o líquido de uma área de menor concentração para outra de maior concentração; o transporte ativo requer trifosfato de adenosina para a energia

O equilíbrio hidreletrolítico é um processo dinâmico que é crucial para a vida e para a homeostasia. Os transtornos potenciais e reais do equilíbrio hidreletrolítico ocorrem em todos os ambientes, com qualquer distúrbio e com várias alterações que afetam pessoas saudáveis (p. ex., perda aumentada de líquidos e sódio com o exercício extenuante e temperatura ambiental alta, ingestão inadequada de líquidos e eletrólitos), bem como aqueles que estão doentes.

Conceitos Fundamentais As enfermeiras precisam de uma compreensão da fisiologia do equilíbrio hidreletrolítico e do equilíbrio acidobásico para antecipar, identificar e responder aos possíveis distúrbios. As enfermeiras também devem usar as habilidades de ensino e comunicação efetivas para ajudar a evitar e tratar os diversos distúrbios hidreletrolíticos.

Quantidade e Composição dos Líquidos Orgânicos Aproximadamente 60% do peso de um adulto típico consiste em líquido (água e eletrólitos). Os fatores que influenciam a quantidade de líquidos orgânicos são a idade, sexo e tecido adiposo corporal. Em geral, as pessoas mais jovens têm um percentual mais elevado de líquidos orgânicos que as pessoas idosas, e os homens apresentam, proporcionalmente, mais líquidos orgânicos que as mulheres. As pessoas obesas têm menos líquido que aquelas que são magras, porque as células adiposas contêm pouca água. O esqueleto também possui um baixo conteúdo de água. Músculo, pele e sangue apresentam a quantidade máxima de água. O líquido orgânico localiza-se em dois compartimentos hídricos: o espaço intracelular (líquido nas células) e o espaço extracelular (líquido fora das células). Aproximadamente 66% dos líquidos orgânicos estão no compartimento de líquido intracelular (LIC) e se localizam principalmente na massa muscular esquelética. Cerca de 33% está no compartimento de líquido extracelular (LEC). O compartimento do LEC é adicionalmente dividido nos espaços dos líquidos intravascular, intersticial e transcelular. Os sintomas circulatórios e neurológicos, os achados do exame físico e os resultados dos exames laboratoriais podem ser usados para identificar o compartimento a partir do qual o líquido é perdido (McPhee, Papadakis & Tierney, 2007). O espaço intravascular (o líquido dentro dos vasos sanguíneos) contém plasma, o volume circulante efetivo. Aproximadamente 3 ℓ dos 6 ℓ médios do volume sanguíneo são compostos de plasma. Os 3 ℓ remanescentes são constituídos de eritrócitos, leucócitos e trombócitos. O espaço intersticial contém o líquido que circunda a célula e totaliza cerca de 11 a 12 ℓ em um adulto. A linfa é um tecido intersticial. O espaço transcelular é a menor divisão do compartimento do LEC e contém aproximadamente 1 ℓ. Os exemplos de líquidos transcelulares incluem os líquidos cefalorraquidiano, pericárdico, sinovial, intraocular e pleural; suor; e secreções digestivas. Como é descrito na próxima seção, o LEC transporta os eletrólitos; também carrega outras substâncias, como enzimas e hormônios. Normalmente, os líquidos orgânicos movem-se entre os dois principais compartimentos ou espaços em um esforço de manter um equilíbrio entre os espaços. A perda de líquido pelo organismo pode romper esse equilíbrio. Por vezes, o líquido não é perdido pelo organismo, mas fica indisponível para uso, quer pelo LIC, quer pelo LEC. A perda do LEC para dentro de um espaço que não contribui para o equilíbrio entre o LIC e o LEC é referida como um desvio de líquido para o terceiro espaço ou “terceiro espaço” de maneira abreviada (Holcomb, 2008).

A evidência inicial de um desvio de líquido para o terceiro espaço é uma diminuição no débito urinário, apesar da ingesta adequada de líquidos. O débito urinário diminui porque o líquido desvia-se para fora do espaço intravascular; então, os rins recebem menos sangue e tentam compensar através da diminuição do débito urinário. Outros sinais e sintomas do terceiro espaço que indicam um déficit de volume de líquido intravascular incluem a frequência cardíaca aumentada, pressão arterial diminuída, pressão venosa central diminuída, edema, peso corporal aumentado e distúrbios na ingestão e excreção de líquidos (balanço hídrico) (I & E). Os desvios para o terceiro espaço ocorrem em pacientes que apresentam hipocalcemia, ingestão de ferro diminuída, doenças hepáticas graves, alcoolismo, hipotireoidismo, má absorção, imobilidade, queimaduras e câncer (Holcomb, 2008). Eletrólitos Os eletrólitos nos líquidos orgânicos são substâncias químicas ativas (cátions que carregam cargas positivas e ânions que carregam cargas negativas). Os principais cátions no líquido orgânico são sódio, potássio, cálcio, magnésio e íons hidrogênio. Os principais ânions são os íons cloreto, bicarbonato, fosfato, sulfato e proteinato. Essas substâncias químicas unem-se em combinações variadas. Portanto, a concentração de eletrólitos no organismo é expressa em termos de miliequivalentes (mEq) por litro, uma medida da atividade química, em lugar de miligramas (mg), uma unidade de peso. De modo mais específico, um miliequivalente é definido como sendo a atividade eletroquímica de 1 mg de hidrogênio. Em uma solução, os cátions e os ânions são iguais em miliequivalentes por litro. As concentrações de eletrólitos no LIC diferem daquelas no LEC, conforme refletido na Tabela 14.1. Como há necessidade de técnicas especiais para medir as concentrações de eletrólitos no LIC, é habitual medir os eletrólitos na porção mais acessível do LEC, a saber, o plasma. Os íons sódio, que são carregados positivamente, superam muito em quantidade os outros cátions no LEC. Como a concentração de sódio afeta à concentração total do LEC, o sódio é importante na regulação do volume de líquidos orgânicos. A retenção de sódio está associada à retenção de líquidos, e a perda excessiva de sódio está em geral associada ao volume diminuído de líquidos orgânicos. Conforme demonstrado na Tabela 14.1, os principais eletrólitos no LIC são o potássio e o fosfato. O LEC apresenta uma baixa concentração de potássio e pode tolerar apenas pequenas alterações nas concentrações de potássio. Por conseguinte, a liberação de grandes reservas de potássio intracelular, comumente causada por trauma para as células e tecidos, pode ser extremamente perigosa. O organismo gasta uma grande quantidade de energia mantendo a alta concentração extracelular de sódio e a alta concentração intracelular de potássio. Ele faz isso por meio das bombas da membrana celular que trocam íons sódio e potássio. O movimento normal de líquidos através da parede capilar para dentro dos tecidos depende da pressão hidrostática (a pressão exercida pelo líquido sobre as paredes do vaso sanguíneo) nas extremidades arterial e venosa do vaso e da pressão osmótica exercida pela proteína do plasma. A direção do movimento do líquido depende das diferenças nessas duas forças opostas (pressão hidrostática versus osmótica). Tabela 14.1 CONTEÚDO APROXIMADO DOS PRINCIPAIS ELETRÓLITOS NOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS Eletrólitos

mEq/

Líquido Extracelular (Plasma) Cátions Sódio (Na+)

142

Potássio (K+)

5

Cálcio (Ca++)

5 2

Magnésio (Mg++) Total de cátions

154

Ânions Cloreto (Cl¯)

103

Bicarbonato (HCO3¯)

26

Fosfato (HPO4¯)

2

Sulfato (SO4¯)

1

Ácidos orgânicos

5

Proteinato

17

Total de ânions

154

Líquido Intracelular Cátions Potássio (K+)

150

Magnésio (Mg++)

40

Sódio (Na+)

10

Total de cátions

200

Ânions Fosfatos e sulfatos

150

Bicarbonato (HCO3¯)

10

Proteinato

40

Total de ânions

200

Regulação dos Compartimentos Líquidos do Organismo Osmose e Osmolalidade Quando duas soluções distintas são separadas por uma membrana que é impermeável para as substâncias dissolvidas, o líquido desloca-se através da membrana da região com concentração de soluto baixa para a região de concentração de soluto alta até que as soluções tenham concentrações iguais. Essa difusão da água causada por um gradiente de concentração dos líquidos é conhecida como osmose (Figura 14.1A). A magnitude dessa força depende do número de partículas dissolvidas nas soluções, e não de seus pesos. O número de partículas dissolvidas contidas em uma unidade de líquido determina a osmolalidade de uma solução, o que influencia o movimento do líquido entre os compartimentos de líquidos (Goertz, 2006). A tonicidade é a capacidade de todos os solutos de provocar uma força de direcionamento osmótico que promove o movimento de água de um compartimento para outro. O controle da tonicidade determina o estado normal da hidratação celular e do tamanho da célula. Sódio, manitol, glicose e sorbitol são osmóis efetivos (capazes de afetar o movimento da água). Três outros termos estão associados à osmose: pressão osmótica, pressão oncótica e diurese osmótica

Figura 14.1 A, Osmose: movimento do líquido de uma área de menor concentração de soluto para uma área de maior concentração de soluto com eventual equalização das concentrações de soluto. B, Difusão: movimento dos solutos a partir de uma área de maior concentração para uma área de menor concentração, levando, por fim, à equalização das concentrações de soluto.

• A pressão osmótica é a quantidade de pressão hidrostática necessária para interromper o fluxo de água através da osmose. É determinada principalmente pela concentração de solutos. • A pressão oncótica é a pressão osmótica exercida por proteínas (p. ex., albumina). • A diurese osmótica é o aumento no débito urinário causado pela excreção de substâncias como glicose, manitol ou agentes de contraste na urina. Difusão A difusão é a tendência natural de uma substância para mover-se de uma área de concentração mais elevada para uma de menor concentração (ver Figura 14.1B). Ocorre através do movimento aleatório de íons e moléculas (Porth & Matfin, 2009). Os exemplos de difusão são a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre os capilares pulmonares e os alvéolos e a tendência do sódio para se mover do compartimento do LEC, onde a concentração de sódio é alta, para o LIC, onde sua concentração é baixa. Filtração A pressão hidrostática nos capilares tende a filtrar o líquido para fora do compartimento intravascular para dentro do líquido intersticial. O movimento de água e solutos ocorre de uma área de alta pressão hidrostática para uma área de baixa pressão hidrostática. Os rins filtram aproximadamente 180 ℓ de plasma por dia. Outro exemplo de filtração é a passagem de água e eletrólitos do leito capilar arterial para o líquido intersticial; nesse caso, a pressão hidrostática resulta da ação de bombeamento do coração. Tabela 14.2 INGESTÃO E EXCREÇÃO MÉDIAS DIÁRIAS EM UM ADULTO

Ingestão (m)

Excreção (m)

Líquidos orais

1.300

Urina

1.500

Água no alimento

1.000

Fezes

200

Água produzida pelo metabolismo

300

Insensível Pulmões Pele

300 600

Ganho total*

2.600

Perda total*

2.600

*Volumes aproximados.

Bomba de Sódio-Potássio Conforme dito anteriormente, a concentração de sódio é maior no LEC que no LIC e, por causa disso, o sódio tende a entrar na célula por difusão. Essa tendência é contrabalançada pela bomba de sódiopotássio, que é mantida pela membrana celular e que move ativamente o sódio da célula para dentro do LEC. Em contrapartida, a alta concentração intracelular de potássio é mantida pelo bombeamento de potássio para dentro da célula. Por definição, o transporte ativo implica que a energia deve ser gasta para que o movimento ocorra contra um gradiente de concentração.

Vias Sistêmicas de Ganhos e Perdas A água e os eletrólitos são ganhos de diversas maneiras. As pessoas saudáveis ganham líquidos ao beber e se alimentar, sendo sua ingestão e excreção diários médios de água aproximadamente iguais (Tabela 14.2). ALERTA DE ENFERMAGEM Quando o balanço hídrico é crítico, todas as vias de ganhos e perdas sistêmicas devem ser registradas e todos os volumes são comparados. Os órgãos de perda de líquido incluem os rins, pele, pulmões e trato gastrintestinal (GI).

Rins O volume urinário diário usual no adulto é de 1 a 2 ℓ. Uma regra geral é que o débito é de aproximadamente 1 mℓ de urina por quilo de peso corporal por hora (1 mℓ/kg/h) em todos os grupos etários. Pele A perspiração sensível refere-se à perda de água e eletrólitos visível através da pele (sudorese). Os principais solutos no suor são sódio, cloreto e potássio. As perdas reais por suor podem variar de 0 a 1.000 mℓ ou mais por hora, dependendo de fatores como a temperatura ambiente. A perda hídrica contínua por evaporação (aproximadamente 600 mℓ/dia) ocorre através da pele como perspiração insensível, uma forma invisível de perda hídrica. A febre aumenta muito a perda hídrica insensível através dos pulmões e da pele, assim como a perda da barreira cutânea natural (p. ex., através de queimaduras importantes). Pulmões Os pulmões normalmente eliminam vapor d’água (perda insensível) em uma velocidade de aproximadamente 300 mℓ/dia. A perda é muito maior com a profundidade ou frequência respiratória ou em um clima seco. Trato Gastrintestinal A perda usual através do trato GI é de 100 a 200 mℓ diários, ainda que aproximadamente 8 ℓ de líquido circulem através do sistema GI a cada 24 h. Como a massa de líquido é normalmente

reabsorvida no intestino delgado, a diarreia e as fístulas provocam grandes perdas.

Exames Laboratoriais para Avaliar o Estado Hídrico A osmolalidade é a concentração de líquido que afeta o movimento de água entre os compartimentos de líquidos por osmose. A osmolalidade mede a concentração de soluto por quilograma no sangue e urina. Também é uma medida da capacidade de uma solução para criar a pressão osmótica e afetar o movimento de água. A osmolalidade sérica reflete principalmente a concentração de sódio, embora a ureia e a glicose também desempenhem um papel importante na determinação da osmolalidade sérica. A osmolalidade urinária é determinada por ureia, creatinina e ácido úrico. Quando medida com a osmolalidade sérica, a osmolalidade urinária é o indicador mais confiável da concentração urinária. A osmolalidade é relatada como miliosmóis por quilograma de água (mOsm/kg) (Goertz, 2006).

Quadro 14.1 • Fatores que Afetam a Osmolalidade Sérica e Urinária Líquido

Fatores que Aumentam a Osmolalidade

Fatores que Diminuem a Osmolalidade

Soro (280 a 300 mOsm/kg de • Desidratação grave água) • Perda de água livre • Diabetes insí pido • Hipernatremia • Hiperglicemia • Acidente vascular cerebral ou traumatismo craniano • Necrose tubular renal • Consumo de metanol ou etilenoglicol (anticongelante)

• Excesso de volume de lí quidos • Sí ndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) • Insuficiência renal • Uso de diurético • Insuficiência da suprarrenal • Hiponatremia • Hidratação excessiva • Sí ndrome paraneoplásica associada ao câncer de pulmão

Urina (200 a 800 mOsm/ água)

• • • • • •

• • • • •

Déficit de volume de lí quidos SIADH Insuficiência cardí aca congestiva Acidose Insuficiência pré-renal

Excesso de volume de lí quidos Diabetes insí pido Hiponatremia Aldosteronismo Pielonefrite Necrose tubular aguda

Nos adultos saudáveis, a osmolalidade sérica é de 280 a 300 mOsm/kg, sendo a osmolalidade urinária normal de 200 a 800 mOsm/kg (Goertz, 2006). O sódio predomina na osmolalidade do LEC e retém a água nesse compartimento. Os fatores que aumentam e diminuem a osmolalidade sérica e urinária são identificados no Quadro 14.1. A osmolalidade sérica pode ser medida diretamente, através de exames laboratoriais, ou estimada na cabeceira do leito ao duplicar o nível de sódio sérico ou ao usar a seguinte fórmula: Na+ X2 =

Glicose Ureia + 3 18

= Valor aproximado da osmololidade sérica A osmolaridade, outro termo que descreve a concentração das soluções, é medida em miliosmóis por litro (mOsm/ℓ). No entanto, o termo osmolalidade é usado com maior frequência na prática clínica. O valor calculado está em geral dentro de 10 mOsm da osmolalidade medida. A densidade específica da urina mede a capacidade dos rins para excretar ou conservar água. A densidade específica da urina é comparada com o peso da água destilada, a qual possui uma densidade específica de 1.000. A faixa normal de densidade específica da urina é de 1.010 a 1.025. A densidade específica da urina pode ser medida na cabeceira do leito ao colocar um hidrômetro calibrado ou urinômetro em um cilindro de aproximadamente 20 mℓ de urina. A densidade específica também pode ser avaliada com um refratômetro ou fita com um reagente para essa finalidade. A densidade específica varia inversamente com o volume da urina; normalmente, quanto maior for o volume da urina, menor

será a densidade específica. A densidade específica é um indicador menos confiável da concentração que a osmolalidade da urina; a glicose ou proteína aumentada na urina pode provocar uma densidade específica falsamente elevada. Os fatores que aumentam ou diminuem a osmolalidade urinária são idênticos àqueles para a densidade específica urinária. A ureia é um produto final do metabolismo da proteína (a partir do músculo e da ingestão nutricional) pelo fígado. A clivagem de aminoácidos produz grandes quantidades de moléculas de amônia, as quais são absorvidas na corrente sanguínea. As moléculas de amônia são convertidas em ureia e excretadas na urina. A ureia normal é de 10 a 20 mg/dℓ (3,6 a 7,2 mmol/ℓ). O nível de ureia varia com o débito urinário. Os fatores que aumentam a ureia incluem a função renal diminuída, sangramento GI, desidratação, ingestão aumentada de proteína, febre e sepse. Aqueles que diminuem a ureia incluem a doença hepática em fase terminal, uma dieta hipoproteica, inanição e qualquer condição que resulte em volume hídrico expandido (p. ex., gravidez). A creatinina é o produto final do metabolismo muscular. É um melhor indicador da função renal que a ureia, porque não varia com a ingestão proteica e com o estado metabólico. A creatinina sérica normal é de aproximadamente 0,7 a 1,4 mg/dℓ (62 a 124 mmol/ℓ); no entanto, sua concentração depende da massa corporal magra e varia de pessoa a pessoa. Os níveis séricos de creatinina aumentam quando a função renal diminui. O hematócrito mede o percentual de volume dos eritrócitos (hemácias) no sangue total e normalmente varia de 42 a 52% para o sexo masculino e de 35 a 47% para o sexo feminino. As condições que aumentam o valor do hematócrito são a desidratação e a policitemia, e aquelas que diminuem o hematócrito são a hidratação excessiva e a anemia. Os valores do sódio urinário mudam com a ingestão de sódio e com o estado do volume hídrico: à medida que aumenta a ingestão de sódio, a excreção aumenta; à medida que o volume de líquido circulante diminui, o sódio é conservado. Os níveis de sódio urinário normais variam de 75 a 200 mEq/24 h (75 a 200 mmol/24 h). Uma amostra aleatória comumente contém mais de 40 mEq/ℓ de sódio. Os níveis de sódio urinário são utilizados para avaliar o estado de volume e são úteis no diagnóstico da hiponatremia e da insuficiência renal aguda.

Mecanismos Homeostáticos O corpo é dotado de mecanismos homeostáticos notáveis para manter a composição e o volume dos líquidos orgânicos dentro dos estreitos limites de normalidade. Os órgãos envolvidos na homeostasia incluem os rins, pulmões, coração, glândulas suprarrenais, glândulas paratireoides e hipófise (Porth & Matfin, 2009). Funções do Rim Vitais para a regulação do equilíbrio hidreletrolítico, os rins normalmente filtram 180 ℓ de plasma por dia no adulto e excretam 1 a 2 ℓ de urina. Eles agem tanto de maneira autônoma quanto em resposta a mensageiros veiculados pelo sangue, como a aldosterona e o hormônio antidiurético (ADH) (Porth & Matfin, 2009). As principais funções dos rins na manutenção do equilíbrio hídrico normal incluem as seguintes: • Regulação do volume e osmolalidade do LEC através da retenção seletiva e excreção dos líquidos orgânicos. • Regulação dos níveis normais dos eletrólitos no LEC através da retenção e excreção eletrolíticas seletivas. • Regulação do pH do LEC através da retenção dos íons hidrogênio.

• Excreção de resíduos metabólicos e substâncias tóxicas. Diante dessas funções, a falência dos rins resulta em múltiplas anormalidades hídricas e eletrolíticas. Funções do Coração e dos Vasos Sanguíneos A ação de bombeamento do coração circula o sangue através dos rins sob pressão suficiente para possibilitar a formação da urina. A falha dessa ação de bombeamento interfere na perfusão renal e, dessa maneira, com a regulação hidreletrolítica. Funções Pulmonares Os pulmões também são vitais na manutenção da homeostasia. Através da expiração, os pulmões removem aproximadamente 300 mℓ de água diários no adulto normal. As condições anormais, como a hiperpneia (respiração anormalmente profunda) ou a tosse contínua, aumentam essa perda; a ventilação mecânica com umidade excessiva a diminui. Os pulmões também desempenham um papel importante na manutenção do equilíbrio acidobásico. Funções da Hipófise O hipotálamo produz ADH, o qual é armazenado na hipófise posterior e liberado, quando necessário, para conservar a água. As funções do ADH incluem manter a pressão osmótica das células ao controlar a retenção ou excreção de água através dos rins e ao regular o volume sanguíneo (Figura 14.2). Funções da Suprarrenal A aldosterona, um mineralocorticoide secretado pela zona glomerulosa (zona externa) do córtex da suprarrenal, tem um efeito profundo sobre o equilíbrio hídrico. A secreção aumentada da aldosterona provoca a retenção de sódio (e, dessa maneira, a retenção de água) e perda de potássio. Em contrapartida, a secreção diminuída de aldosterona provoca perda de sódio e água e retenção de potássio. O cortisol, outro hormônio adrenocortical, tem menor ação mineralocorticoide. No entanto, quando secretado em grandes quantidades (ou administrado como terapia com corticosteroide), ele também pode produzir a retenção de sódio e líquido. Funções da Paratireoide As glândulas paratireoides, embebidas na tireoide, regulam o equilíbrio de cálcio e fosfato por meio do hormônio paratireóideo (PTH). O PTH influencia a reabsorção óssea, absorção de cálcio a partir dos intestinos e a reabsorção de cálcio a partir dos túbulos renais. Outros Mecanismos As alterações no volume do compartimento intersticial dentro do LEC podem acontecer sem afetar a função orgânica. No entanto, o compartimento vascular não pode tolerar a mudança tão prontamente e deve ser cuidadosamente mantido, visando garantir que os tecidos recebam os nutrientes adequados. Barorreceptores Os barorreceptores localizam-se no átrio esquerdo e nos arcos carotídeo e aórtico. Esses receptores respondem às alterações no volume sanguíneo circulante e regulam a atividade neural simpática e parassimpática, bem como as atividades endócrinas (Rottmann, 2007). Quando a pressão arterial diminui, os barorreceptores transmitem menos impulsos a partir dos arcos carotídeo e aórtico para o centro vasomotor. Uma diminuição nos impulsos estimula o sistema nervoso simpático e inibe o sistema nervoso parassimpático. O resultado é um aumento na frequência, condução e contratilidade cardíacas e um aumento no volume sanguíneo circulante. A estimulação simpática faz a

constrição das arteríolas renais; isso aumenta a liberação de aldosterona, diminui a filtração glomerular e aumenta a reabsorção de sódio e água. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona A renina é uma enzima que converte o angiotensinogênio, uma substância formada pelo fígado, em angiotensina I (Porth & Matfin, 2009). A renina é liberada pelas células justaglomerulares dos rins em resposta à perfusão renal diminuída. A enzima conversora de angiotensina (ECA) converte a angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II, com suas propriedades vasoconstritoras, aumenta a pressão de perfusão arterial e estimula a sede. Quando o sistema nervoso simpático é estimulado, a aldosterona é liberada em resposta a uma liberação aumentada de renina. A aldosterona é um regulador de volume e também é liberada à medida que aumenta o potássio sérico, diminui o sódio sérico ou aumenta o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Hormônio Antidiurético e Sede O ADH e o mecanismo de sede têm papéis importantes para manter a concentração de sódio e a ingesta oral de líquidos. A ingestão oral é controlada pelo centro da sede localizada no hipotálamo (Porth & Matfin, 2009). Quando a concentração ou osmolalidade sérica aumenta ou o volume sanguíneo diminui, os neurônios no hipotálamo são estimulados pela desidratação intracelular; em seguida, ocorre a sede e a pessoa aumenta sua ingestão de líquidos orais. A excreção de água é controlada pelo ADH, aldosterona e barorreceptores, conforme mencionado anteriormente. A presença ou a ausência do ADH é o fator mais significativo ao determinar se a urina excretada está concentrada ou diluída. Osmorreceptores Localizados na superfície do hipotálamo, os osmorreceptores percebem as alterações na concentração de sódio. À medida que a pressão osmótica aumenta, os neurônios ficam desidratados e liberam rapidamente impulsos para a hipófise posterior, a qual aumenta a liberação de ADH, que, em seguida, viaja no sangue até os rins, onde ele modifica a permeabilidade para a água, provocando a reabsorção aumentada de água e o débito urinário diminuído. A água retida dilui o LEC e retorna sua concentração ao normal. A restauração da pressão osmótica normal proporciona o feedback para os osmorreceptores para inibir a liberação adicional de ADH (ver a Figura 14.2).

Fisiologia • • •

Fisiopatologia

,----------------------------------1 1

1 1 1 1 1 1

1

'-

t u-deAOHna COM:lf'lte sangufnea a partir da reserva na hipófise posaetlor

t Angiotensina I e • t AJdoeten,na pelo oórtex da suprarrenal

T f Reabto<ção de H,O túbo1o dlslM dos nns

J. Excreção de Naº e H~O pelos ms

f-a,teriaJ

! Excleçêo unnéna

Figura 14.2 Ciclo de regulação de líquidos. ADH, hormônio antidiurético; LEC, líquido extracelular; PA, pressão arterial; TFG, taxa de filtração glomerular.

Liberação de Peptídio Natriurético Atrial O peptídio natriurético atrial (ANP), também chamado de fator natriurético atrial, é sintetizado, armazenado e liberado por células musculares dos átrios do coração em resposta a diversos fatores. Esses fatores incluem a pressão atrial aumentada, a estimulação da angiotensina II, a endotelina (um poderoso peptídio vasoconstritor da musculatura lisa vascular liberado a partir de células endoteliais lesionadas nos rins ou em outros tecidos), e a estimulação simpática (Porth & Matfin, 2009). Além disso, qualquer condição que resulte em expansão de volume (exercício, gravidez), hipoxia ou pressões aumentadas de enchimento cardíaco (p. ex., ingestão de sódio alta, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, taquicardia atrial ou uso de agentes vasoconstritores como a epinefrina) aumenta a liberação de ANP. A ação do ANP é a oposição direta do sistema renina-angiotensina-aldosterona; o ANP diminui a pressão e o volume sanguíneos (Figura 14.3). O ANP medido no plasma é, em geral, de 20 a 77 pg/mℓ (20 a 77 ng/ℓ). Esse nível aumenta na insuficiência cardíaca aguda, taquicardia supraventricular paroxística, hipertireoidismo, hemorragia subaracnoide e câncer de pulmão de pequenas células. O nível diminui na insuficiência cardíaca crônica e com o uso de medicamentos como a ureia (Ureaphil) e prazosina (Minipress).

Considerações Gerontológicas As alterações fisiológicas normais do envelhecimento, incluindo as reservas e funções cardíaca, renal e respiratória reduzidas e as alterações na proporção entre os líquidos orgânicos e a massa muscular, podem modificar as respostas das pessoas idosas às alterações hidreletrolíticas e distúrbios acidobásicos. A função respiratória diminuída pode provocar a regulação comprometida do pH em idosos com uma doença ou trauma maior. A função renal diminui com a idade, da mesma forma que a massa muscular e a produção diária de creatinina exógena. Por conseguinte, os valores de creatinina sérica no limite superior da normalidade e minimamente elevados podem indicar a função renal substancialmente reduzida nos idosos.

Figura 14.3 Papel do ANP na manutenção do equilíbrio hídrico.

Além disso, o uso de múltiplos medicamentos por idosos pode afetar as funções renal e cardíaca, aumentando assim a probabilidade de distúrbios hidreletrolíticos. Os procedimentos rotineiros, como a administração vigorosa de laxativos ou enemas antes dos exames radiográficos do cólon, podem produzir um grave déficit de volume de líquidos, exigindo o uso de líquidos intravenosos (IV) para evitar a hipotensão e outros efeitos da hipovolemia. As alterações no equilíbrio hidreletrolítico que podem produzir alterações menores nos adultos jovens e de meia-idade podem gerar profundas alterações nos idosos. Em muitos pacientes idosos, as manifestações clínicas dos distúrbios hidreletrolíticos podem ser sutis ou atípicas. Por exemplo, o déficit

de líquidos pode provocar delírio na pessoa idosa (ver o Capítulo 12), enquanto, em geral, na pessoa jovem ou de meia-idade, o primeiro sinal é a sede aumentada. A infusão rápida de um volume excessivo de líquidos IV pode produzir a sobrecarga hídrica e a insuficiência cardíaca nos pacientes idosos. É provável que essas reações aconteçam com maior rapidez e com a administração de volumes de líquido menores que nos adultos jovens e de meia-idade por causa da reserva cardíaca diminuída e função renal reduzida que acompanham o envelhecimento. A desidratação nos idosos é comum em consequência da massa renal diminuída, taxa de filtração glomerular diminuída, fluxo sanguíneo renal diminuído, capacidade diminuída para concentrar a urina, a incapacidade de conservar o sódio, a excreção diminuída de potássio e uma diminuição da água corporal total (Powers & Daly, 2007).

DISTÚRBIOS DO VOLUME DE LÍQUIDOS Hipovolemia O déficit de volume de líquidos (DVL), ou hipovolemia, ocorre quando a perda de volume do LEC excede a ingestão de líquidos. Ocorre quando a água e os eletrólitos são perdidos na mesma proporção que existem nos líquidos orgânicos normais, de tal modo que a proporção entre os eletrólitos séricos e a água permaneça idêntica. O DVL (hipovolemia) não deve ser confundido com a desidratação, que se refere à perda de água isolada, com níveis séricos de sódio aumentados. O DVL pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outros distúrbios. A menos que outros distúrbios estejam presentes ao mesmo tempo, as concentrações de eletrólitos séricos permanecem essencialmente inalteradas.

Fisiopatologia A hipovolemia decorre da perda de líquidos orgânicos e acontece com maior rapidez quando acoplada à ingestão diminuída de líquidos. O déficit de volume de líquidos também pode desenvolver-se com um período prolongado de ingestão inadequada. As causas da hipovolemia incluem as perdas anormais de líquidos, como aquelas resultantes de vômitos, diarreia, aspiração GI e sudorese; ingestão diminuída, como no caso de náuseas ou dificuldade de acesso aos líquidos (Heitz & Horne, 2005); e os desvios de líquidos para o terceiro espaço, ou o movimento do líquido do sistema vascular para outros espaços corporais (p. ex., com a formação de edema nas queimaduras, ascite com a disfunção hepática). As causas adicionais incluem o diabetes insípido, insuficiência da suprarrenal, diurese osmótica, hemorragia e coma.

Manifestações Clínicas O déficit de volume de líquidos pode desenvolver-se com rapidez, e sua gravidade depende do grau da perda de líquidos. Os sinais e sintomas clínicos incluem a perda de peso aguda; turgor cutâneo diminuído; oligúria; urina concentrada; hipotensão ortostática decorrente da depleção de volume; uma frequência cardíaca rápida e fraca; veias do pescoço achatadas; temperatura aumentada; sede; enchimento capilar diminuído ou retardado; pressão venosa central diminuída; pele pálida, fria e pegajosa relacionada com a vasoconstrição periférica; anorexia; náuseas; mal-estar; fraqueza muscular; e cãibras.

Histórico e Achados Diagnósticos Os dados laboratoriais úteis na avaliação do estado do volume de líquidos incluem a ureia e sua relação com a concentração de creatinina sérica. Um paciente com depleção de volume apresenta uma ureia elevada, desproporcional à creatinina sérica (proporção maior que 20:1). A ureia pode estar elevada por

causa da desidratação ou da perfusão e função renais diminuídas. A causa da hipovolemia pode ser determinada através da história de saúde e do exame físico. Da mesma forma, o nível de hematócrito é maior que o normal porque existe um volume plasmático diminuído (Powers & Daly, 2007). Também podem existir alterações eletrolíticas séricas. Os níveis de potássio e sódio podem ser reduzidos (hipopotassemia, hiponatremia) ou elevados (hiperpotassemia, hipernatremia): • A hipopotassemia ocorre com perdas GI e renais. • A hiperpotassemia acontece com a insuficiência adrenal. • A hiponatremia acontece com a sede e a liberação de ADH. • A hipernatremia resulta de perdas insensíveis aumentadas e do diabetes insípido. A densidade específica da urina mostra-se aumentada em relação à tentativa dos rins para conservar a água e está diminuída com o diabetes insípido. A aldosterona é secretada quando o volume de líquidos é baixo, provocando a reabsorção de sódio e cloreto, resultando em sódio e cloreto urinários diminuídos. A osmolalidade urinária pode ser maior que 450 mOsm/kg, porque os rins tentam compensar ao conservar a água. Os valores normais para os dados laboratoriais são listados no Apêndice A.

Considerações Gerontológicas A sensibilidade aumentada às alterações hidreletrolíticas nos pacientes idosos requer a cuidadosa avaliação da ingestão e excreção de líquidos a partir de todas as fontes, a avaliação das alterações no peso diário, o cuidadoso monitoramento dos efeitos colaterais e interações dos medicamentos, e o relato e tratamento imediatos dos distúrbios. É necessário monitorar o turgor cutâneo em série para detectar as alterações sutis. No entanto, o exame do turgor cutâneo não é tão válido nos idosos porque a pele perdeu parte de sua elasticidade; portanto, outras medidas de avaliação (p. ex., alentecimento no enchimento das veias das mãos e dos pés) se tornam mais úteis na detecção da hipovolemia. O turgor cutâneo é mais bem avaliado sobre a fronte ou sobre o esterno nos pacientes idosos, porque as alterações na elasticidade cutânea são menos acentuadas nessas regiões. A enfermeira também realiza uma avaliação funcional da capacidade do paciente idoso para determinar as necessidades de líquidos e alimentos e para obter a ingestão apropriada, além de outras avaliações discutidas mais cedo neste capítulo. Por exemplo, o paciente está cognitivamente intacto, é capaz de deambular e de usar braços e mãos para pegar os líquidos e alimentos e é capaz de deglutir? Os resultados dessa avaliação têm um impacto direto sobre como o paciente será capaz de satisfazer suas próprias necessidades de líquidos e alimentos. Durante a permanência hospitalar de um paciente idoso, a enfermeira fornece os líquidos quando o paciente é incapaz de realizar as atividades de autocuidado. Tabela 14.3 SOLUÇÕES HIDRELETROLÍTICAS SELECIONADAS Solução

Comentários

Soluções Isotônicas NaCl 0,9% (isotônica, também chamada de soro fisiológico ou solução salina [SS]) Na+ 154 mEq/ℓ Cl¯ 154 mEq/ℓ (308 mOsm/ℓ) Também disponível com concentrações variadas de glicose (a mais frequentemente utilizada é uma concentração de glicose a 5%)

• Uma solução isotônica que expande o volume do líquido extracelular (LEC), usada nos estados hipovolêmicos, esforços de reanimação, choque, cetoacidose diabética, alcalose metabólica, hipercalcemia, déficit de Na+ brando. • Supre um excesso de Na+ e Cl¯; pode causar excesso de volume de líquidos e acidose hiperclorêmica quando usado em volumes excessivos, sobretudo nos pacientes com função renal comprometida, insuficiência cardíaca ou edema. • Não desejável como uma solução de manutenção de rotina, pois fornece apenas Na+ e Cl¯ (e estes são fornecidos em quantidades excessivas). • Quando misturada com glicose a 5%, a solução resultante torna-se hipertônica em relação ao plasma e, além dos eletrólitos supradescritos, fornece 170 cal/ℓ. • Única solução que pode ser administrada com hemoderivados • Tonicidade similar à do plasma.

Solução de lactato de Ringer (solução de Hartmann) Na+ 130 mEq/ℓ K+ 4 mEq/ℓ Ca++ 3 mEq/ℓ Cl¯ 109 mEq/ℓ Lactato (metabolizado em bicarbonato) 28 mEq/ℓ (274 mOsm/ℓ) Também disponível com concentrações variadas de glicose (a mais comum é a glicose a 5%)

• Uma solução isotônica que contém múltiplos eletrólitos quase na mesma concentração que a encontrada no plasma (observe que a solução carece de Mg++): fornece 9 cal/ℓ. • Usada no tratamento de hipovolemia, queimaduras, líquido perdido como bile ou diarreia e para a reposição da perda sanguínea aguda. • O lactato é rapidamente metabolizado em HCO3¯ no organismo. A solução de lactato de Ringer não deve ser usada na acidose láctica, porque a capacidade de converter o lactato em HCO3¯ mostra-se comprometida nesse distúrbio. • Não deve ser administrada com um pH > 7,5 porque o bicarbonato é formado quando o lactato é clivado, gerando alcalose. • Não deve ser utilizada na insuficiência renal porque contém potássio e pode provocar hiperpotassemia. • Tonicidade similar à do plasma.

Glicose a 5% em água (SG5%) Sem eletrólitos 50 g de glicose

• Uma solução isotônica que supre 170 cal/ℓ e água livre para ajudar na excreção renal de solutos. • Usada no tratamento da hipernatremia, perda de líquido e desidratação. • Não deve ser usada em volumes excessivos no período pós-operatório inicial (quando a secreção de hormônio antidiurético está aumentada devido à reação ao estresse). • Não deve ser usada isoladamente no tratamento do déficit de volume de líquidos, porque dilui as concentrações dos eletrólitos plasmáticos. • Contraindicada no traumatismo craniano porque pode provocar aumento da pressão intracraniana. • Não deve ser usada para a reanimação com líquidos porque pode causar hiperglicemia. • Deve ser usada com cautela nos pacientes com doença cardíaca ou renal, por causa do risco de sobrecarga de líquidos. • As soluções sem eletrólitos podem provocar colapso circulatório periférico, anúria nos pacientes com deficiência de sódio e maior perda de líquidos orgânicos. • Converte-se a solução hipotônica quando a glicose é metabolizada pelo organismo. Com o passar do tempo, a SG5% sem NaCl pode provocar intoxicação hídrica (excesso de volume do líquido [EVL] intracelular) porque a solução é hipotônica. • A terapia com líquidos por tempo prolongado sem eletrólitos pode resultar em hipopotassemia.

Soluções Hipotônicas NaCl a 0,45% (solução salina pela metade) Na+ 77 mEq/ℓ Cl¯ 77 mEq/ℓ (154 mOsm/ℓ) Também disponível com concentrações variadas de glicose (a mais comum é uma concentração a 5%)

Fornece Na+, Cl¯ e água livre. A água livre é desejável para ajudar os rins na eliminação do soluto. Carece de eletrólitos diferentes do Na+ e Cl¯. Quando misturada com glicose a 5%, a solução torna-se ligeiramente hipertônica em relação ao plasma e, além dos eletrólitos supradescritos, fornece 170 cal/ℓ. • Usada para tratar a desidratação hipertônica, depleção de Na+ e Cl¯ e perda de líquido gástrico. • Não indicada para desvios de líquido para o terceiro espaço ou para a pressão intracraniana aumentada. • Administrar com cautela, porque pode provocar desvios de líquidos do sistema vascular para dentro das células, resultando em colapso cardiovascular e pressão intracraniana aumentada. • • • •

Soluções Hipertônicas NaCl a 3% (solução salina hipertônica) Na+ 513 mEq/ℓ Cl¯ 513 mEq/ℓ (1.026 mOsm/ℓ)

• Usada para aumentar o volume do LEC, diminuir o edema celular. • Solução altamente hipertônica usada apenas nas situações críticas para tratar a hiponatremia. • Deve ser administrada de modo lento e cauteloso, porque pode provocar sobrecarga de volume intravascular e edema pulmonar. • Não fornece calorias. • Ajuda na remoção do excesso de líquido intracelular.

NaCl a 5% (solução hipertônica) Na+ 855 mEq/ℓ Cl¯ 855 mEq/ℓ (1.710 mOsm/ℓ)

• Solução altamente hipertônica usada para tratar a hiponatremia sintomática. • Administrar de modo lento e cauteloso, porque pode provocar sobrecarga de volume intravascular e edema pulmonar. • Não fornece calorias.

Soluções Coloidais Dextrana em SF ou SG5% Disponível nas formas de baixo peso molecular (Dextrana 40) e alto peso molecular (Dextrana 70)

Solução coloidal usada como expansor de volume/plasma para a parte intravascular do LEC. Afeta a coagulação ao revestir plaquetas e diminuir a capacidade de coagulação. Permanece no sistema circulatório por até 24 h. Usada para tratar a hipovolemia no choque inicial para aumentar a pressão de pulso, débito cardíaco e pressão arterial. • Melhora a microcirculação ao diminuir a agregação dos eritrócitos. • Contraindicada na hemorragia, trombocitopenia, doença renal e desidratação grave. • Não é um substituto para o sangue nem para hemoderivados. • • • •

A enfermeira também deve reconhecer que alguns pacientes idosos restringem deliberadamente a ingestão de líquidos para evitar episódios embaraçosos de incontinência. Nessa situação, a enfermeira identifica as intervenções para lidar com a incontinência, como incentivar o paciente a usar roupas ou aparelhos de proteção, carregar um urinol no carro ou compassar a velocidade da ingestão de líquidos para possibilitar o acesso às instalações sanitárias durante o dia. Pessoas idosas sem disfunção

cardiovascular ou renal devem ser lembradas de ingerir os líquidos adequados, principalmente nos climas muito quentes ou úmidos.

Tratamento Clínico Quando planeja a correção da perda de líquidos para o paciente com hipovolemia, o médico assistente considera os requisitos de manutenção do paciente e outros fatores (p. ex., febre) que podem influenciar as necessidades hídricas. Quando o déficit não é grave, a VO é preferida, desde que o paciente possa ingerir líquidos. No entanto, quando as perdas de líquidos são agudas ou graves, a via IV é necessária. As soluções eletrolíticas isotônicas (p. ex., solução de lactato de Ringer, cloreto de sódio a 0,9%) são frequentemente utilizadas para tratar o paciente hipotenso com hipovolemia porque elas expandem o volume plasmático. Logo que o paciente se torna normotenso, uma solução eletrolítica hipotônica (p. ex., cloreto de sódio a 0,45%) é frequentemente usada para prover eletrólitos e água para a excreção renal dos resíduos metabólicos. Estes e os líquidos adicionais estão listados na Tabela 14.3. Avaliações frequentes e exatas do balanço hídrico, peso, sinais vitais, pressão venosa central, nível de consciência, sons respiratórios e coloração da pele devem ser feitas para determinar quando a terapia deve ser alentecida para evitar a sobrecarga de volume. A velocidade de administração de líquido baseia-se na gravidade da perda e na resposta hemodinâmica do paciente à reposição de volume (Porth & Matfin, 2009). Quando o paciente com hipovolemia grave não está excretando urina suficiente e, por conseguinte, está oligúrico, o médico assistente precisa determinar se a função renal diminuída é causada pelo fluxo sanguíneo renal reduzido secundário à hipovolemia (azotemia pré-renal) ou, de modo mais grave, por necrose tubular aguda a partir do DVL prolongado. O exame usado nessa situação é referido como teste de carga de líquidos. Durante um teste de carga de líquidos, volumes de líquidos são administrados em velocidades e intervalos específicos, enquanto a resposta hemodinâmica do paciente a esse tratamento é monitorada (i. e., sinais vitais, sons respiratórios, sensório, pressão venosa central, débito urinário). Um exemplo de uma carga de líquidos típica envolve administrar 100 a 200 mℓ de soro fisiológico durante 15 min. A meta consiste em fornecer líquidos com rapidez suficiente para atingir a perfusão tecidual adequada sem comprometer o sistema cardiovascular. A resposta por um paciente com hipovolemia, mas com função renal normal, é o débito urinário aumentado e um aumento na pressão arterial e na pressão venosa central. O choque pode acontecer quando o volume de líquido perdido excede a 25% do volume intravascular, ou quando a perda de líquidos é rápida. O choque e suas etiologias e tratamento são discutidos em detalhes no Capítulo 15.

Cuidado de Enfermagem Para avaliar para a hipovolemia, a enfermeira monitora e mede o balanço hídrico pelo menos a cada 8 h e, por vezes, a cada hora. Quando o déficit de volume de líquidos se desenvolve, as perdas de líquidos orgânicos superam a ingestão de líquidos através da micção excessiva (poliúria), diarreia, vômito ou outros mecanismos. Quando a hipovolemia se desenvolveu, os rins tentam conservar os líquidos orgânicos, levando a um débito urinário inferior a 30 mℓ/h em um adulto. Nesse caso, a urina é concentrada e representa a resposta renal saudável. Os pesos corporais diários são monitorados; uma perda aguda de 0,5 kg representa uma perda hídrica de aproximadamente 500 mℓ. (Um litro de água pesa aproximadamente 1 kg.)

Os sinais vitais são rigorosamente monitorados. A enfermeira observa para um pulso fraco e rápido e hipotensão ortostática (i. e., uma diminuição na pressão sistólica que supera a 15 mmHg quando o paciente se move de uma posição de decúbito para uma posição sentada). Com frequência, uma diminuição na temperatura corporal acompanha a hipovolemia, a menos que exista uma infecção concomitante. O turgor cutâneo e o lingual são monitorados com regularidade. Em uma pessoa saudável, a pele pinçada retorna imediatamente à sua posição normal quando liberada. Essa propriedade elástica, referida como turgor, depende parcialmente do volume de líquido intersticial. Em uma pessoa com DVL, a pele se achata mais lentamente depois que o pinçamento é liberado. Em uma pessoa com hipovolemia grave, a pele pode permanecer elevada por muitos segundos. O turgor tecidual é mais bem medido ao pinçar a pele sobre o esterno, faces internas das coxas ou fronte. O turgor lingual não é afetado pela idade (ver Considerações Gerontológicas anteriormente), e avaliar isto pode ser mais válido que avaliar o turgor cutâneo. Em uma pessoa normal, a língua apresenta um sulco longitudinal. Na pessoa com hipovolemia, existem sulcos longitudinais adicionais e a língua é menor, por causa da perda de líquidos. O grau de umidificação da mucosa oral também é examinado; uma boca seca pode indicar a hipovolemia ou a respiração bucal. A concentração da urina é monitorada ao medir a densidade específica da urina. Em um paciente com depleção de volume, a densidade urinária específica deve ser maior que 1.020, indicando a conservação renal de líquido saudável. A função mental é afetada mais adiante na hipovolemia grave em consequência da perfusão cerebral decrescente. A perfusão periférica diminuída pode resultar em extremidades frias. Nos pacientes com função cardiopulmonar relativamente normal, uma pressão venosa central baixa é indicativa de hipovolemia. Os pacientes com descompensação cardiopulmonar aguda requerem monitoramento hemodinâmico mais extenso das pressões em ambos os lados do coração para determinar se existe hipovolemia. Prevenção da Hipovolemia Para evitar a DVL, a enfermeira identifica os pacientes em risco e toma as medidas para reduzir as perdas hídricas. Por exemplo, quando o paciente apresenta diarreia, devem ser implementadas medidas para controlar a diarreia e administrados líquidos de reposição. Isso inclui administrar medicamentos antidiarreicos e pequenos volumes de líquidos orais a intervalos frequentes. Correção da Hipovolemia Quando possível, os líquidos orais são administrados para ajudar a corrigir o DVL, com consideração dada às preferências e aversões do paciente. O tipo de líquido que o paciente perdeu também é considerado e são apropriados os líquidos com maior probabilidade de repor os eletrólitos perdidos. Quando o paciente relutar em ingerir líquidos por causa do desconforto oral, a enfermeira ajuda com o cuidado bucal frequente e fornece líquidos não irritativos. O paciente pode receber a oferta de pequenos volumes de soluções reidratantes orais (p. ex., Rehydralyte, Elete, Cytomax). Essas soluções proveem líquido, glicose e eletrólitos em concentrações que são facilmente absorvidas. Quando náuseas estão presentes, os antieméticos podem ser necessários antes que a reposição com líquidos orais possa ser tolerada. Quando o déficit não pode ser corrigido através de líquidos orais, a terapia pode precisar ser iniciada por uma via alternativa (enteral ou parenteral) até que o volume sanguíneo circulante e a perfusão renal adequados sejam atingidos. Os líquidos isotônicos são prescritos para aumentar o volume do LEC.

Hipervolemia O excesso de volume de líquidos (EVL) ou hipervolemia refere-se a uma expansão isotônica do LEC causada pela retenção anormal da água e sódio em proporções aproximadamente idênticas àquelas nas quais eles existem normalmente no LEC. Ela sempre é secundária a um aumento no conteúdo do sódio corporal total, que, por sua vez, leva a um aumento na água corporal total. Como existe retenção isotônica das substâncias orgânicas, a concentração de sódio sérico permanece praticamente normal.

Fisiopatologia A hipervolemia pode estar relacionada com a simples sobrecarga de líquidos ou com a função diminuída dos mecanismos homeostáticos responsáveis por regular o equilíbrio dos líquidos. Os fatores contribuintes podem incluir insuficiência cardíaca, insuficiência renal e cirrose hepática. Outro fator contribuinte é o consumo de quantidades excessivas de sal de cozinha ou outros sais de sódio. Da mesma forma, a administração excessiva de líquidos contendo sódio em um paciente com mecanismos reguladores comprometidos pode predispor o paciente a uma hipervolemia grave (Heitz & Horne, 2005).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da hipervolemia resultam da expansão do LEC e incluem edema, veias do pescoço distendidas e estertores (sons pulmonares anormais). As outras manifestações incluem taquicardia; pressão arterial, pressão de pulso e pressão venosa central aumentadas; peso aumentado; débito urinário aumentado; e falta de ar e sibilância.

Histórico e Achados Diagnósticos Os dados laboratoriais úteis para diagnosticar a hipervolemia incluem os níveis de ureia e hematócrito. Na hipervolemia, esses dois valores podem estar diminuídos por causa da diluição do plasma. As outras causas de anormalidades nesses valores incluem a ingesta proteica baixa e a anemia. Na insuficiência renal crônica, tanto a osmolalidade sérica quanto o nível de sódio estão diminuídos em decorrência da retenção excessiva de água. O nível de sódio urinário mostra-se aumentado quando os rins estão tentando excretar o excesso de volume. Uma radiografia do tórax pode revelar congestão pulmonar. A hipervolemia acontece quando a aldosterona é cronicamente estimulada (i. e., cirrose, insuficiência cardíaca e síndrome nefrótica). Portanto, o nível de sódio urinário não aumenta nessas condições.

Tratamento Clínico O controle da hipervolemia é direcionado para as etiologias, e, quando esta é relacionada com a administração excessiva de líquidos portadores de sódio, a interrupção da infusão pode ser tudo o que é necessário. O tratamento sintomático consiste em administrar diuréticos e restringir os líquidos e sódio. Terapia Farmacológica Os diuréticos são prescritos quando a restrição nutricional de sódio isolada é insuficiente para reduzir o edema ao inibir a reabsorção de sódio e água pelos rins. A escolha do diurético baseia-se na gravidade do estado hipervolêmico, no grau de comprometimento da função renal e na potência do diurético. Os diuréticos tiazídicos bloqueiam a reabsorção de sódio no túbulo distal, onde apenas 5 a 10% do sódio filtrado são reabsorvidos. Os diuréticos de alça, como a furosemida (Lasix), bumetanida (Bumex) ou torsemida (Demadex), podem provocar uma perda maior de sódio e água porque eles bloqueiam a reabsorção de sódio no ramo ascendente da alça de Henle, onde 20 a 30% do sódio filtrado são normalmente reabsorvidos. Em geral, os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida (HydroDIURIL)

ou a metolazona (Mykrox, Zaroxolyn), são prescritos para a hipervolemia branda a moderada e diuréticos de alça para a hipervolemia grave. Os distúrbios eletrolíticos podem resultar do efeito do diurético. A hipopotassemia pode acontecer com todos os diuréticos, à exceção aqueles que trabalham no túbulo distal final dos néfrons. Os suplementos de potássio podem ser prescritos para evitar essa complicação. A hiperpotassemia pode acontecer com diuréticos que atuam na parte final do túbulo distal (p. ex., espironolactona [Aldactone]), sobretudo em pacientes com função renal diminuída. A hiponatremia ocorre com a diurese devido à liberação aumentada de ADH secundária à redução no volume circulante. Os níveis diminuídos de magnésio ocorrem com a administração de diuréticos de alça e tiazídicos devido à reabsorção diminuída e excreção aumentada de magnésio pelo rim. A azotemia (níveis aumentados de nitrogênio no sangue) pode acontecer com a hipervolemia quando a ureia e a creatinina não são excretadas devido à perfusão diminuída pelos rins e excreção diminuída dos resíduos. Os níveis altos de ácido úrico (hiperuricemia) também podem acontecer a partir da reabsorção aumentada e excreção diminuída de ácido úrico pelos rins. Diálise Quando a função renal está tão gravemente comprometida que os agentes farmacológicos não podem agir de maneira eficiente, as outras modalidades são consideradas para remover o sódio e o líquido do organismo. A hemodiálise/diálise peritoneal pode ser usada para remover os resíduos nitrogenados e controlar o equilíbrio acidobásico e de potássio, bem como para remover sódio e líquido. A terapia de reposição renal contínua também pode ser necessária. Ver o Capítulo 44 para uma discussão dessas modalidades de tratamento. Terapia Nutricional Comumente, o tratamento da hipervolemia envolve a restrição nutricional de sódio. Uma dieta diária média sem restrição de sódio contém 6 a 15 g de sal, enquanto as dietas hipossódicas podem variar desde uma restrição branda até tão pouco quanto 250 mg de sódio por dia, dependendo das necessidades do paciente. Uma dieta hipossódica branda permite apenas o salgamento suave do alimento (em geral, 50% da quantidade usual) ao cozinhar e na mesa, sem adição de sal aos alimentos comercialmente preparados que já estão temperados. Certamente, os alimentos ricos em sódio devem ser evitados. É o sal de sódio, cloreto de sódio, em lugar do próprio sódio, que contribui para o edema. Por conseguinte, os pacientes são instruídos a ler os rótulos dos alimentos com cuidado para determinar o conteúdo de sal. Como aproximadamente 50% do sódio ingerido está na forma de tempero, os substitutos de condimentos podem desempenhar um papel importante na diminuição da ingestão de sódio. Suco de limão, cebolas e alho são excelentes temperos substitutos, embora alguns pacientes prefiram os substitutos do sal. Muitos substitutos de sal contêm potássio e, por conseguinte, devem ser usados com cautela por pacientes que recebem diuréticos poupadores de potássio (p. ex., espironolactona, triantereno (Dyrenium], amilorida [Midamor]). Eles não devem ser utilizados de forma alguma em condições associadas à retenção de potássio, como a doença renal avançada. Os substitutos de sal contendo cloreto de amônio podem ser perigosos para pacientes com lesão hepática. Em algumas comunidades, a água potável pode conter sódio em excesso para uma dieta hipossódica. Dependendo de sua fonte, a água pode conter tão pouco quanto 1 mg ou mais que 1.500 mg de sódio por cada 300 mℓ. Os pacientes podem precisar usar água destilada quando o suprimento de água local é muito rico em sódio. A água engarrafada pode ter um conteúdo de sódio que varia de 0 a 1.200 mg/ℓ; por conseguinte, quando há restrição de sódio, o rótulo deve ser cuidadosamente examinado para o

conteúdo de sódio antes de comprar e beber a água engarrafada. Da mesma forma, os pacientes sob dietas hipossódicas devem ser advertidos para evitar os “water softeners” que adicionam sódio à água em troca de outros íons, como o cálcio. A ingesta proteica pode ser aumentada nos pacientes que estão desnutridos ou que apresentam baixos níveis séricos de proteína em um esforço de aumentar a pressão oncótica capilar e de puxar o líquido para fora dos tecidos e para dentro dos vasos para a excreção pelos rins.

Cuidado de Enfermagem Para avaliar para a hipervolemia, a enfermeira mede o balanço hídrico a intervalos regulares para identificar a retenção excessiva de líquidos. O paciente é pesado diariamente, sendo notado o ganho de peso rápido. Um ganho de peso agudo de 1 kg é equivalente a um ganho de aproximadamente 1 ℓ de líquido. Os sons respiratórios são avaliados a intervalos regulares nos pacientes em risco, sobretudo quando os líquidos parenterais estão sendo administrados. A enfermeira monitora o grau de edema nas regiões mais pendentes do corpo, como os pés e os tornozelos nos pacientes que deambulam e na região sacral nos pacientes confinados ao leito. O edema depressível é avaliado ao pressionar um dedo sobre a região afetada, criando uma fóvea ou indentação que é avaliada em uma escala de 1+ (mínimo) a 4+ (grave). O edema periférico é monitorado ao medir a circunferência do membro com uma fita marcada em milímetros (Weber & Kelley, 2007). Evitação da Hipervolemia As intervenções específicas variam com a condição subjacente e o grau de hipervolemia. No entanto, muitos pacientes precisam de alguma forma de dieta hipossódica, sendo incentivada a adesão à dieta prescrita. Os pacientes são instruídos a evitar os medicamentos de venda livre sem primeiro consultar um médico, porque essas substâncias podem conter sódio. Quando a retenção de líquidos persiste apesar da adesão a uma dieta prescrita, devem ser consideradas as fontes ocultas de sódio, como o suprimento de água ou o uso de emolientes hídricos. Detecção e Controle da Hipervolemia É importante detectar a hipervolemia antes que a condição se agrave. As prescrições incluem promover o repouso, restringir a ingestão de sódio, monitorar a terapia com líquidos parenterais e administrar os medicamentos apropriados. Períodos de repouso regulares podem ser benéficos, porque o repouso no leito favorece a diurese do líquido de edema. O mecanismo está provavelmente relacionado com o represamento venoso diminuído e o subsequente aumento no volume sanguíneo circulante efetivo e na perfusão renal. Quando indicado, deve ser instituída a restrição de sódio e líquidos. Como muitos pacientes com hipervolemia precisam de diuréticos, monitora-se a resposta do paciente a esses agentes. A velocidade dos líquidos parenterais e a resposta do paciente a esses líquidos também são rigorosamente monitoradas. Quando está presente a dispneia ou a ortopneia, o paciente é colocado em uma posição de semi-Fowler para promover a expansão pulmonar. O paciente é mudado de decúbito e reposicionado a intervalos regulares, porque o tecido edemaciado está mais propenso a ruptura cutânea que o tecido normal. Como as condições predisponentes para a hipervolemia são provavelmente crônicas, os pacientes são ensinados a monitorar suas respostas à terapia ao documentar as alterações no balanço hídrico e no peso corporal. Enfatiza-se a importância de aderir ao regime de tratamento. Ensinamento aos Pacientes sobre o Edema Como o edema é uma manifestação comum da hipervolemia, os pacientes precisam reconhecer seus sintomas e compreender sua importância. A enfermeira fornece atenção especial para o edema quando

ensina o paciente com hipervolemia. O edema pode acontecer em consequência da pressão de líquido capilar aumentada, pressão oncótica capilar diminuída ou pressão oncótica intersticial aumentada, gerando a expansão do compartimento do líquido intersticial (Porth & Matfin, 2009). O edema pode ser localizado (p. ex., no tornozelo, como na artrite reumatoide) ou generalizado (como nas insuficiências cardíaca e renal). O edema generalizado grave é chamado de anasarca. O edema ocorre quando existe uma alteração na membrana capilar, aumentando a formação de líquido intersticial ou diminuindo a remoção do líquido intersticial. A retenção de sódio é uma causa frequente de volume do LEC aumentado. As queimaduras e a infecção são exemplos de condições associadas ao volume de líquido intersticial aumentado. A obstrução do efluxo simpático, um nível de albumina no plasma menor que 1,5 a 2 g/dℓ ou uma diminuição na pressão oncótica plasmática contribuem para o volume de líquido intersticial aumentado. Os rins retêm sódio e água quando há diminuição do volume do LEC em consequência do débito cardíaco diminuído devido à insuficiência cardíaca. Uma história medicamentosa completa é necessária para identificar quaisquer medicamentos que possam causar o edema, como agentes anti-inflamatórios não esteroideis (AINE), estrogênios, corticosteroides e agentes anti-hipertensivos. A ascite é uma forma de edema em que o líquido se acumula na cavidade peritoneal; ela resulta de síndrome nefrótica, cirrose e alguns tumores malignos. Em geral, o paciente relata falta de ar e uma sensação de pressão por causa da pressão sobre o diafragma. A meta do tratamento consiste em preservar ou restaurar o volume de líquido intravascular circulante. Dessa maneira, além de tratar a causa do edema, os outros tratamentos podem incluir a terapia com diurético, restrição de líquidos e sódio, a elevação dos membros, a aplicação de meias antiembólicas, paracentese, diálise e terapia de substituição renal contínua nos casos de insuficiência renal ou de sobrecarga de volume hídrico com risco de vida (ver o Capítulo 44).

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS Os distúrbios nos equilíbrios eletrolíticos são comuns na prática clínica e devem ser corrigidos (Tabela 14.4).

Distúrbios do Sódio O sódio é o eletrólito mais abundante no LEC; sua concentração varia de 135 a 145 mEq/ℓ (135 a 145 mmol/ℓ) e é o principal determinante da osmolalidade e volume do LEC. O sódio tem um importante papel no controle da distribuição da água por todo o corpo, porque ele não atravessa a membrana da parede celular com facilidade e por causa de sua abundância e alta concentração no organismo. O sódio é regulado pelo ADH, sede e pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. Uma perda/ganho do sódio é em geral acompanhado por uma perda/ganho de água. O sódio também funciona no estabelecimento do estado eletroquímico necessário para a contração muscular e para a transmissão dos impulsos nervosos (Criddle, 2006; Hayes, 2007a). Tabela 14.4 PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS Distúrbio

Fatores Contribuintes

Déficit de volume de Perda de água e eletrólitos, como no vômito, diarreia, fístulas, febre, sudorese líquidos excessiva, queimaduras, perda de sangue, aspiração gastrintestinal e (hipovolemia) deslocamentos de líquido para o terceiro espaço; e ingestão diminuída, como na anorexia, náuseas e incapacidade de ter acesso ao líquido. O diabetes insípido e o

Sinais/Sintomas e Achados Laboratoriais Perda de peso aguda, ↓ turgor cutâneo, oligúria, urina concentrada, pulso rápido e fraco, tempo de enchimento capilar prolongado, PVC baixa, ↓ pressão arterial, veias do pescoço achatadas,

diabetes melito descontrolado também contribuem para uma depleção do volume de líquido extracelular.

tonturas, fraqueza, sede e confusão, pulso, cãibras musculares, olhos encovados Os resultados laboratoriais indicam: ↑ hemoglobina e hematócrito, ↑ osmolalidades sérica e urinária e da densidade específica da urina, ↓ sódio urinário, ↑ ureia e creatinina, ↑ densidade específica e osmolalidade da urina

Excesso do volume de líquidos (hipervolemia)

Mecanismos reguladores comprometidos, como a insuficiência renal, Ganho de peso agudo, edema periférico e ascite, insuficiência cardíaca e cirrose; administração excessivamente zelosa de líquidos veias jugulares distendidas, roncos, PVC elevada, contendo sódio; e deslocamentos de líquidos (i. e., tratamento de queimaduras). falta de ar, ↑ pressão arterial, pulso em ricochete Terapia prolongada com corticosteroides, estresse grave e hiperaldosteronismo e tosse, ↑ frequência respiratória aumentam o excesso de volume de líquidos. Os exames laboratoriais indicam: ↓ hemoglobina e hematócrito, ↓ osmolalidades sérica e urinária, ↓ sódio e densidade específica da urina

Déficit de sódio (hiponatremia) Sódio sérico < 135 mEq/ℓ

Perda de sódio, como no uso de diuréticos, perda de líquidos GI, doença renal e Anorexia, náuseas e vômitos, cefaleia, letargia, insuficiência da suprarrenal. Ganho de água, como na administração excessiva tonturas, confusão, cãibras musculares e de SG5% e suplementos de água para pacientes que recebem alimentações por fraqueza, contratura muscular, convulsões, sonda nasogástrica; os estados patológicos associados a SIADH como o papiledema, pele seca, ↑ pulso, ↓ PA, ganho de traumatismo craniano e tumor pulmonar de pequenas células; medicamentos peso, edema associados à retenção de água (ocitocina e determinados tranquilizantes); e Os exames laboratoriais indicam: ↓ sódio sérico e polidipsia psicogênica. A hiperglicemia e a insuficiência cardíaca provocam uma urinário, ↓ osmolalidade e densidade específica perda de sódio. da urina

Excesso de sódio (hipernatremia) Sódio sérico > 145 mEq/ℓ

Privação de água em pacientes incapazes de ingerir à vontade, alimentações por sonda hipertônicas sem suplementos de água adequados, diabetes insípido, termoplegia, hiperventilação, diarreia aquosa, queimaduras e sudorese. Administração excessiva de corticosteroide, bicarbonato de sódio e cloreto de sódio, e vítimas de quase afogamento em água salgada.

Sede, temperatura corporal elevada, língua seca e edemaciada e mucosas pegajosas, alucinações, letargia, inquietação, irritabilidade, convulsões focais ou de grande mal, edema de pulmão, hiper-reflexia, contratura, náuseas, vômitos, anorexia, ↑ pulso e ↑ PA Os exames laboratoriais indicam: ↑ sódio sérico, ↓ sódio urinário, ↑ osmolalidade e densidade específica da urina, ↓ PVC

Déficit de potássio Diarreia, vômitos, aspiração gástrica, administração de corticosteroide, (hipopotassemia) hiperaldosteronismo, carbenicilina, anfotericina B, bulimia, diurese osmótica, Potássio sérico < 3,5 alcalose, inanição, diuréticos e intoxicação digitálica. mEq/ℓ

Fadiga, anorexia, náuseas e vômitos, fraqueza muscular, poliúria, motilidade intestinal diminuída, fibrilação ou/e assistolia ventricular, parestesias, cãibras nas pernas, ↓ PA, íleo paralítico, distensão abdominal, reflexos hipoativos, ECG: ondas T achatadas, ondas U proeminentes, depressão ST, intervalo PR prolongado

Excesso de potássio Pseudo-hiperpotassemia, insuficiência renal oligúrica, uso de diuréticos (hiperpotassemia) poupadores de potássio em pacientes com insuficiência renal, acidose Potássio sérico > 5,0 metabólica, doença de Addison, lesão por esmagamento, queimaduras, transfusões de sangue armazenado em bancos de sangue, administração por via mEq/ℓ intravenosa rápida de potássio e determinados medicamentos como inibidores da ECA, AINE, ciclosporina.

Fraqueza muscular, taquicardia → bradicardia, arritmias, paralisia flácida, parestesias, cólicas intestinais, cãibras, distensão abdominal, irritabilidade, ansiedade. ECG: ondas T altas em tenda, intervalo PR e duração QRS prolongados, ondas P ausentes, depressão ST

Déficit de cálcio (hipocalcemia) Cálcio sérico < 8,5 mg/dℓ

Hipoparatireoidismo (pode suceder a cirurgia de tireoide ou dissecção radical do Dormência, formigamento dos dedos, artelhos e pescoço), má absorção, pancreatite, alcalose, deficiência de vitamina D, infecção região perioral; sinal de Trousseau e sinal de subcutânea maciça, peritonite generalizada, transfusão maciça de sangue Chvostek positivos; convulsões, espasmos citratado, diarreia crônica, hormônio paratireóideo diminuído, fase diurética da carpopedais, reflexos tendinosos profundos hiperativos, irritabilidade, broncospasmo, insuficiência renal, ↑ PO4, fístulas, queimaduras, alcoolismo. ansiedade, tempo de coagulação comprometido, ↓ protrombina, diarreia, ↓ PA. ECG: intervalo QT prolongado e ST alongado Os exames laboratoriais indicam: ↓ Mg++

Excesso de cálcio Hiperparatireoidismo, doença neoplásica maligna, imobilização prolongada, uso (hipercalcemia) excessivo de suplementos de cálcio, excesso de vitamina D, fase oligúrica da Cálcio sérico > 10,5 insuficiência renal, acidose, terapia com corticosteroide, uso de diuréticos tiazídicos, hormônio paratireóideo aumentado e intoxicação por digoxina. mg/dℓ

Fraqueza muscular, constipação intestinal, anorexia, náuseas e vômitos, poliúria e polidipsia, desidratação, reflexos tendinosos profundos hipoativos, letargia, dor óssea intensa, fraturas patológicas, dor no flanco, cálculos de cálcio, hipertensão, ECG: segmento ST e intervalo QT encurtados, bradicardia, bloqueios cardíacos

Déficit de magnésio Alcoolismo crônico, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo, fase diurética da Irritabilidade neuromuscular, sinais de Trousseau (hipomagnesemia) insuficiência renal, transtornos de má absorção, cetoacidose diabética, e Chvostek positivos, insônia, alterações do realimentação após a inanição, nutrição parenteral, uso crônico de laxativos, humor, anorexia, vômitos, reflexos tendinosos Magnésio sérico < diarreia, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, K+ e Ca++ séricos aumentados, e ↑ PA. ECG: CVP, ondas T 1,8 mg/dℓ

diminuídos e determinados agentes farmacológicos (como gentamicina, cisplatina e ciclosporina).

achatadas ou invertidas, segmento ST deprimido, intervalo PR prolongado e QRS alargado

Excesso de Fase oligúrica da insuficiência renal (principalmente quando são administrados Rubor, hipotensão, fraqueza muscular, sonolência, magnésio medicamentos contendo magnésio), insuficiência da suprarrenal, administração reflexos hipoativos, respirações deprimidas, (hipermagnesemia) excessiva de magnésio IV, cetoacidose diabética e hipotireoidismo. parada cardíaca e coma, sudorese: ECG: taquicardia Magnésio sérico > → bradicardia, intervalo PR e QRS prolongados, 2,7 mg/dℓ ondas T em pico Déficit de fósforo Realimentação depois da inanição, abstinência de álcool, cetoacidose diabética, Parestesias, fraqueza muscular, dor e dolorimento (hipofosfatemia) alcalose respiratória e metabólica, ↓ magnésio, ↓ potássio, hiperparatireoidismo, ósseos, dor torácica, confusão, miocardiopatia, insuficiência respiratória, convulsões, hipoxia Fósforo sérico < 2,5 vômitos, diarreia, hiperventilação, deficiência de vitamina D associada a tecidual e suscetibilidade aumentada à infecção, distúrbios de má absorção, queimaduras, distúrbios acidobásicos, nutrição mg/dℓ nistagmo parenteral e uso de diurético e antiácido. Excesso de fósforo Insuficiência renal aguda e crônica, ingestão excessiva de fósforo, excesso de Tetania, taquicardia, anorexia, náuseas e vômitos, (hiperfosfatemia) vitamina D, acidose respiratória e metabólica, hipoparatireoidismo, depleção de fraqueza muscular, sinais e sintomas de hipocalcemia, reflexos hiperativos; calcificações Fósforo sérico > 4,5 volume, leucemia/linfoma tratado com agentes citotóxicos, ruptura tecidual aumentada, rabdomiólise. nos tecidos moles nos pulmões, coração, rins e mg/dℓ córnea Déficit de cloreto (hipocloremia) Cloreto de sódio < 96 mEq/ℓ

Doença de Addison, absorção ou ingestão de cloreto reduzida, cetoacidose Agitação, irritabilidade, tremores, cãibras diabética não tratada, acidose respiratória crônica, sudorese excessiva, vômitos, musculares, reflexos tendinosos profundos aspiração gástrica, diarreia, deficiência de sódio e potássio, alcalose metabólica; hiperativos, hipertonicidade, tetania, respirações uso de diurético tiazídico ou de alça ou osmótico; uso excessivo de bicarbonato, superficiais lentas, convulsões, arritmias, coma remoção rápida de líquido ascítico com um elevado conteúdo de sódio, líquidos Os exames laboratoriais indicam: ↓ cloreto sérico, ↓ intravenosos que carecem de cloreto (glicose e água), fístulas e ileostomias com sódio sérico, ↑ pH, ↑ bicarbonato sérico, ↑ drenagem, insuficiência cardíaca, fibrose cística. conteúdo de dióxido de carbono total, ↓ nível de cloreto urinário, ↓ potássio sérico

Excesso de cloreto Infusões excessivas de cloreto de sódio com perda de água, traumatismo craniano Taquipneia, letargia, fraqueza, respirações rápidas (hipercloremia) (retenção de sódio), hipernatremia, insuficiência renal, uso de corticosteroide, profundas, declínio no estado cognitivo, ↓ débito Cloreto sérico > 108 desidratação, diarreia grave (perda de bicarbonato), alcalose respiratória, cardíaco, dispneia, taquicardia, edema administração de diurético, superdosagem de salicilato, Kayexalate, depressível, arritmias, coma mEq/ℓ acetazolamida, uso de fenilbutazona e cloreto de amônio, hiperparatireoidismo, Os exames laboratoriais indicam: ↑ cloreto sérico, acidose metabólica. ↑ potássio e sódio séricos, ↓ pH sérico, ↓ bicarbonato sérico, intervalo aniônico normal, ↑ nível de cloreto urinário ↑ aumentado, ↓ diminuído; AINE, agentes anti-inflamatórios não esteroides; CVP, contrações ventriculares prematuras; ECA, enzima conversora de angiotensina; GI, gastrintestinal; IV, intravenoso; PA, pressão arterial; PVC, pressão venosa central; SG5%, soro glicosado a 5%; SIADH, síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético.

A síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) pode estar associada ao distúrbio do sódio. Quando existe uma diminuição na osmolalidade do plasma circulante, volume sanguíneo ou pressão arterial, a arginina vasopressina (AVP) é liberada a partir da hipófise posterior. A secreção excessiva de AVP pode provocar a SIADH. Os pacientes que estão em risco são os idosos, aqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), aqueles sob ventilação mecânica e as pessoas que recebem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) (Haskal, 2007; Rottmann, 2007). O distúrbio do sódio pode desenvolver-se sob circunstâncias simples ou complexas. Os dois distúrbios do sódio mais comuns são o déficit de sódio e o excesso de sódio.

DÉFICIT DE SÓDIO (HIPONATREMIA) Hiponatremia refere-se a um nível sérico de sódio que é inferior a 135 mEq/ℓ (135 mmol/ℓ) (Criddle, 2006). A concentração plasmática de sódio representa a proporção entre o sódio corporal total e a água corporal total. Uma diminuição nessa proporção pode acontecer por causa de um sódio corporal total baixo com uma menor redução na água corporal total, um conteúdo de sódio corporal total normal com excesso de água corporal total, ou um excesso de sódio corporal total com um excesso ainda maior de água corporal total. Um estado hiponatrêmico pode ser superposto a uma hipovolemia ou hipervolemia existente.

Fisiopatologia

A hiponatremia ocorre principalmente devido a um desequilíbrio da água em relação ao sódio. O sódio urinário ajuda na diferenciação das causas renais e não renais de hiponatremia. O sódio urinário baixo ocorre quando o rim retém o sódio para compensar a perda de líquido não renal (i. e., vômitos, diarreia, sudorese). A concentração de sódio urinário alta está associada à perda de sal renal (i. e., uso de diurético). Na hiponatremia dilucional, o volume do LEC está aumentado sem nenhum edema. Uma deficiência de aldosterona, como acontece na insuficiência da suprarrenal, também predispõe à deficiência de sódio. Além disso, o uso de determinados medicamentos, como os anticonvulsivantes (i. e., carbamazepina [Tegretol], levetiracetam [Keppra]) e os ISRS (fluoxetina [Sarafem], sertralina [Zoloft], paroxetina (Paxil]), aumenta o risco de hiponatremia (McPhee, et al., 2007; Rottmann, 2007). A SIADH é observada na hiponatremia, bem como na hipernatremia. Os distúrbios fisiológicos incluem a atividade excessiva do ADH, com retenção de água e hiponatremia dilucional, e a excreção urinária inadequada de sódio na presença de hiponatremia. A SIADH pode ser o resultado da secreção sustentada de ADH pelo hipotálamo ou a produção de uma substância semelhante ao ADH a partir de um tumor (produção de ADH aberrante). As condições que afetam o sistema nervoso central estão associadas à SIADH. A SIADH é discutida em maiores detalhes no Capítulo 42.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da hiponatremia dependem da etiologia, magnitude e velocidade com que ocorre o déficit. Ocorrem turgor cutâneo deficiente, mucosa seca, cefaleia, produção diminuída de saliva, queda ortostática na pressão arterial, náuseas, vômitos e cólicas abdominais. As alterações neurológicas, inclusive o estado mental alterado, estado epiléptico e coma, estão provavelmente relacionadas com o edema celular e edema cerebral associados à hiponatremia. À medida que o nível de sódio extracelular diminui, o líquido celular torna-se relativamente mais concentrado e puxa a água para dentro das células (Figura 14.4). Em geral, os pacientes com uma diminuição aguda nos níveis séricos de sódio têm mais edema cerebral e taxas de mortalidade mais elevadas que aqueles com o desenvolvimento mais lento da hiponatremia. As diminuições agudas no sódio, que se desenvolvem em menos de 48 h, podem estar associadas à herniação cerebral e à compressão das estruturas mesencefálicas. As diminuições crônicas no sódio, que se desenvolvem em 48 h ou mais, podem acontecer no estado epiléptico e na mielinólise pontina cerebral. As manifestações da hiponatremia associadas à perda de sódio e ao ganho de água incluem anorexia, cãibras musculares e uma sensação de exaustão. A gravidade dos sintomas aumenta com o grau de hiponatremia e a velocidade com a qual ela se desenvolve. Quando o nível de sódio sérico diminui para menos de 115 mEq/ℓ (115 mmol/ℓ), podem ocorrer sinais da pressão intracraniana crescente, como letargia, confusão, contratura muscular, fraqueza focal, hemiparesia, papiledema, convulsões e morte.

H20

o

o

H 20

o o

o o

o o

Hiponatremia: Na+ inferior a 130 mEq/1?

H20

As células ficam túrgidas quando a água é puxada a partir do LEC; baixa proporção de soluto/água

o o o o o o o o A célula o o plasmolisada acontece quando o o o a água é puxada o o o para dentro do o o LEC; alta o Hipernatremia: o o o o

Na+ maior que 150 mEq/1?

proporção de soluto/solvente

Figura 14.4 Efeito do nível de sódio extracelular sobre o tamanho celular.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico inclui a entrevista e o exame físico, incluindo um exame neurológico focalizado; avaliação dos sinais e sintomas, bem como dos resultados dos exames laboratoriais; identificação dos líquidos IV atuais, quando aplicável; e uma revisão de todos os medicamentos que o paciente está recebendo. A despeito da causa da hiponatremia, o nível sérico de sódio é inferior a 135 mEq/ℓ; na SIADH, ele pode ser menor que 100 mEq/ℓ (100 mmol/ℓ). A osmolalidade sérica também se mostra diminuída, exceto na azotemia com o acúmulo de toxinas. Quando a hiponatremia se deve principalmente à perda de sódio, o conteúdo de sódio na urina é inferior a 20 mEq/ℓ (20 mmol/ℓ), sugerindo a reabsorção proximal aumentada de sódio, secundária à depleção do volume do LEC, sendo a densidade específica baixa (1.002 a 1.004). No entanto, quando a hiponatremia decorre da SIADH, o conteúdo de sódio urinário é maior que 20 mEq/ℓ, e a densidade específica geralmente é maior que 1.012. Embora o paciente com SIADH retenha água anormalmente e, por conseguinte, ganhe peso corporal, não há edema periférico; em lugar disso, o líquido acumula-se dentro das células. Esse fenômeno por vezes se manifesta como edema depressível.

Tratamento Clínico

A chave para tratar a hiponatremia é a avaliação incluindo a identificação dos pacientes em risco e o reconhecimento de que a rapidez do início da hiponatremia é de primordial importância (Haskal, 2007). Reposição de Sódio O tratamento mais comum para a hiponatremia é a cuidadosa administração do sódio VO, por sonda nasogástrica ou por uma via parenteral. Para pacientes que podem alimentar-se e ingerir líquidos, o sódio é reposto com facilidade, por ser consumido de forma abundante em uma dieta normal. Para aqueles que não podem consumir sódio, pode ser prescrita a solução de lactato de Ringer ou o soro fisiológico isotônico (cloreto de sódio a 0,9%). O sódio sérico não deve ser aumentado em mais de 12 mEq/ℓ em 24 h para evitar o dano neurológico decorrente da desmielinização osmótica. Essa condição pode ocorrer quando a concentração de sódio sérico é corrigida em excesso (superando a 140 mEq/ℓ) com muita rapidez ou na presença de hipoxia ou anoxia. Ela pode produzir lesões que mostram a destruição simétrica da mielina afetando a todos os tratos fibrosos, o que causa paraparesia, disartria, disfagia e coma (Abbott, Silber, Felber, et al., 2005).O requisito diário de sódio usual nos adultos é de aproximadamente 100 mEq, desde que não existam perdas excessivas. As soluções hídricas e eletrolíticas selecionadas são descritas na Tabela 14.3. Na SIADH, a administração de solução salina hipertônica isolada não pode alterar a concentração plasmática de sódio. O sódio em excesso seria excretado com rapidez na urina altamente concentrada. Com a adição do diurético furosemida (Lasix), a urina não é concentrada e a urina isotônica é excretada para efetuar uma alteração no equilíbrio hídrico. Nos pacientes com SIADH, nos quais a restrição de água é difícil, o lítio (Eskalith) ou a demeclociclina (Declomycin) podem antagonizar o efeito osmótico do ADH sobre o túbulo coletor medular. Restrição de Água Em um paciente com volume de líquido normal ou em excesso, a hiponatremia é tratada ao restringir o líquido para um total de 800 mℓ em 24 h. Isso é muito mais seguro que a administração de sódio e, em geral, é um tratamento efetivo. No entanto, quando os sintomas neurológicos são graves (p. ex., convulsões, delírio, coma), bem como na lesão cerebral traumática, pode haver a necessidade de administrar pequenos volumes de uma solução de sódio hipertônica (ver o Capítulo 61) (Mortimer & Jancik, 2006). O uso incorreto desses líquidos é extremamente perigoso, porque 1 ℓ de solução de cloreto de sódio a 3% contém 513 mEq de sódio e 1 ℓ de solução de cloreto de sódio a 5% contém 855 mEq de sódio. O volume prescrito de solução salina hipertônica administrado depende do peso do paciente e dos níveis séricos de sódio atual e desejado (Mortimer & Jancik, 2006). Quando existe apenas o edema, o sódio é restringido; quando o edema e a hiponatremia acontecem juntos, são restritos tanto o sódio quanto a água. ALERTA DE ENFERMAGEM As soluções de sódio altamente hipertônicas (cloreto de sódio a 2 a 23%) devem ser administradas apenas em ambientes de terapia intensiva sob rigorosa observação, porque apenas pequenos volumes são necessários para elevar a concentração sérica de sódio a partir de um nível perigosamente baixo. Esses líquidos são administrados lentamente e em pequenos volumes, sendo o paciente rigorosamente monitorado.

Terapia Farmacológica Os antagonistas do receptor de AVP são novos agentes farmacológicos que tratam a hiponatremia ao estimular a excreção de água livre (Haskal, 2007). O uso IV de cloridrato de conivaptana (Vaprisol)

limita-se ao tratamento de pacientes hospitalizados. Pode ser uma terapia útil para aqueles pacientes com hiponatremia sintomática, moderada a grave, mas está contraindicado nos pacientes com convulsões, delírio ou coma, o qual assegura o uso de solução salina hipertônica (Ellison & Berl, 2007; Hayes, 2007a).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira precisa identificar e monitorar os pacientes em risco de hiponatremia. A detecção e o tratamento precoces desse distúrbio são necessários para evitar as consequências graves. Para os pacientes em risco, a enfermeira monitora o balanço hídrico, bem como o peso corporal diário. Também é necessário notar as perdas anormais de sódio ou ganhos de água, bem como as manifestações GI, como anorexia, náuseas, vômitos e cólicas abdominais. A enfermeira deve ficar alerta para as alterações no sistema nervoso central, como letargia, confusão, contratura muscular e convulsões. Os sinais neurológicos estão associados a níveis muito baixos de sódio que caíram com rapidez por causa da sobrecarga de líquidos. O sódio sérico é monitorado com muito rigor nos pacientes que estão em risco para hiponatremia; quando indicado, também são monitorados o sódio e a densidade específica da urina. A hiponatremia é uma causa de confusão frequentemente desprezada nos pacientes idosos, que apresentam risco aumentado de hiponatremia por causa da função renal diminuída e, dessa maneira, com incapacidade de excretar excesso de líquidos. A administração dos medicamentos prescritos e de venda livre que provocam perda de sódio ou a retenção de água é um fator predisponente. Uma sensação de sede diminuída ou a falta de acesso aos alimentos ou líquidos também podem contribuir para o problema. Detecção e Controle da Hiponatremia Para um paciente com perdas anormais de sódio que pode consumir uma dieta geral, a enfermeira incentiva alimentos e líquidos com alto conteúdo de sódio. Por exemplo, a sopa feita com um cubo de carne de vaca contém aproximadamente 900 mg de sódio; 240 mℓ de suco de tomate contêm aproximadamente 700 mg de sódio. A enfermeira também precisa estar familiarizada com o conteúdo de sódio dos líquidos parenterais (ver Tabela 14.3). Quando o principal problema é a retenção de água, é mais seguro restringir a ingestão de líquidos que administrar sódio. Na normovolemia ou na hipervolemia, a administração de sódio predispõe o paciente à sobrecarga de volume de líquidos. Na hiponatremia grave, o objetivo da terapia consiste em elevar o nível sérico de sódio apenas o suficiente para aliviar os sinais e sintomas neurológicos. Em geral, recomenda-se que a concentração sérica de sódio seja aumentada em não mais que 125 mEq/ℓ (125 mmol/ℓ) com uma solução salina hipertônica. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando administra líquidos para pacientes com doença cardiovascular, a enfermeira avalia os sinais de sobrecarga circulatória (p. ex., tosse, dispneia, edema palpebral, edema dependente, ganho de peso em 24 h). Os pulmões são auscultados para sons adventícios.

No paciente que recebe lítio, a enfermeira observa se há intoxicação pelo lítio, principalmente quando o sódio é perdido por uma via anormal. Nesses casos, administram-se sal e líquido suplementares. Como os diuréticos promovem a perda de sódio, o paciente que recebe lítio é instruído a não utilizar diuréticos sem a rigorosa supervisão médica. Para todos os pacientes sob terapia com lítio, deve ser assegurada a ingestão adequada de sal.

O excesso de suplementos de água é evitado nos pacientes que recebem alimentações enterais isotônicas ou hipotônicas, sobretudo quando a perda anormal de sódio acontece ou quando a água está sendo retida de forma anormal (como na SIADH). As necessidades hídricas reais são determinadas ao se avaliar o balanço hídrico, a densidade específica da urina e os níveis séricos de sódio.

EXCESSO DE SÓDIO (HIPERNATREMIA) A hipernatremia é um nível sérico de sódio maior que 145 mEq/ℓ (145 mmol/ℓ). Pode ser causada por um ganho de sódio superior ao de água ou por uma perda de água superior à de sódio. Pode acontecer em pacientes com volume hídrico normal ou naqueles com déficit ou excesso de volume de líquidos. Com uma perda hídrica, o paciente perde mais água que sódio; em consequência, a concentração sérica de sódio aumenta e a concentração aumentada puxa o líquido para fora da célula. Isto é um déficit de volume de líquido tanto extracelular quanto intracelular. No excesso de sódio, o paciente ingere ou retém mais sódio que água.

Fisiopatologia Uma causa comum de hipernatremia é a privação de líquido em pacientes inconscientes que não podem perceber sua sede, responder a ela nem comunicá-la (Porth & Matfin, 2009). Os pacientes mais comumente afetados são os muito idosos, os muito jovens e aqueles com comprometimento cognitivo. A administração de alimentações enterais hipertônicas sem suplementos adequados de água leva à hipernatremia, como acontece na diarreia aquosa e na perda hídrica insensível muito exacerbada (p. ex., hiperventilação, efeitos desnudantes das queimaduras). Além disso, o diabetes insípido, tanto central quanto nefrogênico, que é uma capacidade diminuída para concentrar a urina em decorrência de um defeito nos túbulos renais que interfere na reabsorção de água, resulta em hipernatremia, quando o paciente não experimenta sede ou não pode responder a ela, ou quando os líquidos sofrem restrição excessiva. As causas menos comuns de hipernatremia são a intermação, quase afogamento em água salgada (que contém uma concentração de sódio de aproximadamente 500 mEq/ℓ) e o funcionamento deficiente de sistemas de hemodiálise ou de diálise peritoneal. A administração por via intravenosa de soro fisiológico hipertônico ou o uso excessivo de bicarbonato de sódio também provocam hipernatremia (Porth & Matfin, 2009).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da hipernatremia são, principalmente, neurológicas e se devem à osmolalidade plasmática aumentada causada por um aumento na concentração plasmática de sódio. A água movimenta-se para fora da célula e para dentro do LEC, resultando em desidratação celular e um LEC mais concentrado (ver Figura 14.4). Clinicamente, essas alterações podem ser manifestadas por inquietação e fraqueza, na hipernatremia moderada, e por desorientação, ilusões e alucinações, na hipernatremia grave. A desidratação (resultando em hipernatremia) é, com frequência, negligenciada como o principal motivo de alterações comportamentais em pacientes idosos. Quando a hipernatremia é grave, a lesão cerebral permanente pode acontecer (sobretudo em crianças). O dano cerebral decorre de hemorragias que resultam da contração cerebral. Uma característica primária da hipernatremia é a sede. A sede é como um forte defensor dos níveis séricos de sódio nas pessoas saudáveis em que a hipernatremia nunca acontece, a menos que a pessoa esteja inconsciente ou não tenha acesso à água. No entanto, as pessoas doentes podem ter o mecanismo de sede comprometido. Os outros sinais incluem língua seca e edemaciada e mucosas pegajosas; pele ruborizada; edema periférico e pulmonar; hipotensão postural; oligúria; e tônus muscular e reflexos

tendinosos profundos (RTP) aumentados. A temperatura corporal pode aumentar discretamente, mas volta ao normal depois que a hipernatremia é corrigida.

Histórico e Achados Diagnósticos Na hipernatremia, o nível sérico de sódio supera a 145 mEq/ℓ (145 mmol/ℓ) e a osmolalidade sérica excede a 300 mOsm/kg (300 mmol/ℓ). A densidade específica da urina e a osmolalidade urinária estão aumentadas, à medida que os rins tentam conservar a água (desde que a perda hídrica seja a partir de uma via diferente dos rins). Os pacientes com diabetes insípido nefrogênico ou central apresentam hipernatremia e produzem uma urina diluída com uma osmolalidade inferior a 250 mOsm/kg.

Tratamento Clínico O tratamento da hipernatremia consiste em uma diminuição gradual do nível sérico de sódio através da infusão de uma solução eletrolítica hipertônica (p. ex., cloreto de sódio a 0,3%) ou uma solução não salina isotônica (p. ex., glicose a 5% em água [SG5%]). O soro glicosado a 5% está indicado quando a água precisa ser reposta sem sódio. Os médicos consideram que uma solução de sódio hipotônica é mais segura que o soro glicosado a 5%, porque ela permite uma redução gradual no nível sérico de sódio, diminuindo assim o risco de edema cerebral. É a solução de escolha na hiperglicemia grave com hipernatremia. Uma redução rápida no nível sérico de sódio diminui temporariamente a osmolalidade plasmática abaixo daquela do líquido no tecido cerebral, provocando o edema cerebral perigoso. Os diuréticos também podem ser prescritos para tratar o ganho de sódio. Não há consenso sobre a velocidade exata em que os níveis séricos de sódio devem ser reduzidos. Como regra geral, o nível sérico de sódio é reduzido em uma velocidade não superior a 0,5 a 1 mEq/ℓ/h para permitir tempo suficiente para o reajuste por meio da difusão através dos compartimentos hídricos. O acetato de desmopressina (DDAVP), um hormônio antidiurético sintético, pode ser prescrito para tratar o diabetes insípido quando este é a causa da hipernatremia (Porth & Matfin, 2009).

Cuidado de Enfermagem Como há hiponatremia, as perdas e ganhos de líquido são cuidadosamente monitorados nos pacientes que estão em risco para hipernatremia. A enfermeira deve avaliar se há perdas anormais de água ou ingestão baixa de água e grandes ganhos de sódio, como poderia acontecer com a ingestão de medicamentos de venda livre que possuem um elevado conteúdo de sódio (p. ex., Alka-Seltzer). Além disso, a enfermeira obtém uma história medicamentosa, porque alguns medicamentos prescritos têm um alto conteúdo de sódio. A enfermeira também nota a sede ou a temperatura corporal elevada no paciente, avaliando-os em relação aos outros sinais clínicos. A enfermeira monitora para alterações no comportamento, como inquietação, desorientação e letargia. Evitação da Hipernatremia A enfermeira tenta evitar a hipernatremia fornecendo líquidos a intervalos regulares, sobretudo nos pacientes debilitados ou inconscientes que não são capazes de perceber a sede nem de responder a ela. Quando a ingestão de líquidos permanece inadequada, a enfermeira consulta o médico visando planejar uma via alternativa para a ingestão, quer por alimentações enterais, quer pela via parenteral. Quando as alimentações enterais são empregadas, água suficiente deve ser administrada para manter o sódio sérico e a ureia dentro dos limites de normalidade. Como regra, quanto maior for a osmolalidade da alimentação enteral, maior é a necessidade de suplementação de água. Para pacientes com diabetes insípido, deve ser garantida a ingestão hídrica adequada. Quando o paciente está alerta e tem um mecanismo de sede intacto, pode ser suficiente o simples fornecimento de

acesso à água. Quando o paciente exibe um nível diminuído de consciência ou outra incapacidade que interfira com a ingestão adequada de líquidos, pode ser prescrita a reposição de líquido parenteral. Essa terapia pode ser antecipada nos pacientes com transtornos neurológicos, principalmente no período pós-operatório inicial. Correção da Hipernatremia Quando os líquidos parenterais são necessários para tratar a hipernatremia, a enfermeira monitora a resposta do paciente aos líquidos revertendo níveis séricos de sódio seriados e observando se há alterações nos sinais neurológicos. Com uma diminuição gradual no nível sérico de sódio, os sinais neurológicos devem melhorar. A redução muito rápida no nível sérico de sódio torna o plasma temporariamente hipo-osmótico em relação ao líquido no tecido cerebral, provocando o movimento do líquido para dentro das células cerebrais e o perigoso edema cerebral.

Distúrbios do Potássio O potássio é o principal eletrólito intracelular; na realidade, 98% do potássio corporal localizam-se dentro das células. Os 2% restantes estão no LEC e é importante na função neuromuscular. O potássio influencia as atividades tanto de músculos esqueléticos quanto do músculo cardíaco. Por exemplo, as alterações em sua concentração modificam o ritmo e a irritabilidade miocárdicos. Sob a influência da bomba de sódio-potássio, o potássio está se movendo constantemente para dentro e fora das células. A concentração normal de potássio no soro varia de 3,5 a 5,0 mEq/ℓ (3,5 a 5 mmol/ℓ), e mesmo pequenas variações são significativas. Os distúrbios do potássio estão comumente associados a diversas patologias, lesões, medicamentos (p. ex., AINE e inibidores da ECA) e distúrbios acidobásicos (Hayes, 2007b; McPhee, et al., 2007). Para manter o equilíbrio do potássio, o sistema renal deve funcionar, porque 80% do potássio excretados diariamente deixam o corpo por meio dos rins; os outros 20% são perdidos através do intestino e no suor. Os rins regulam o equilíbrio do potássio ao ajustar a quantidade de potássio que é excretada na urina. À medida que os níveis de potássio sérico aumentam, o mesmo ocorre com o nível de potássio na célula tubular renal. Ocorre um gradiente de concentração, favorecendo o movimento de potássio para dentro do túbulo renal e a excreção de potássio na urina. A aldosterona também aumenta a excreção de potássio pelo rim. Como os rins não conservam potássio tão bem quanto conservam o sódio, o potássio ainda pode ser perdido na urina na presença de um déficit de potássio.

DÉFICIT DE POTÁSSIO (HIPOPOTASSEMIA) A hipopotassemia (abaixo de 3,5 mEq/ℓ [3,5 mmol/ℓ]) comumente indica um déficit nas reservas totais de potássio. No entanto, ela pode acontecer nos pacientes com reservas de potássio normais: quando a alcalose está presente, ocorre um desvio temporário do potássio sérico para dentro das células (ver a discussão posterior).

Fisiopatologia Os diuréticos poupadores de potássio, como as tiazidas e os diuréticos de alça, podem induzir à hipopotassemia (Baumberger-Henry, 2008). Outros medicamentos que podem levar à hipopotassemia incluem corticosteroides, penicilina sódica, carbenicilina e anfotericina B. A perda GI de potássio é outra causa comum de depleção de potássio. O vômito e a aspiração gástrica levam com frequência à hipopotassemia, em parte porque o potássio é realmente perdido quando o líquido gástrico é perdido e porque o potássio é perdido através dos rins em resposta à alcalose metabólica. Como quantidades

relativamente grandes de potássio estão contidas nos líquidos intestinais, o déficit de potássio ocorre com frequência com a diarreia, a qual pode conter tanto potássio quanto 30 mEq/ℓ. O déficit de potássio também acontece a partir da aspiração intestinal prolongada, ileostomia recente e adenoma viloso (um tumor do trato intestinal caracterizado por excreção de muco rico em potássio). As alterações no equilíbrio acidobásico têm um efeito significativo sobre a distribuição de potássio devido aos desvios de íons hidrogênio e potássio entre as células e o LEC. A alcalose respiratória ou metabólica promove o desvio transcelular de potássio e pode ter um efeito variável e imprevisível sobre o potássio sérico (O’Neill, 2007). Por exemplo, os íons hidrogênio movem-se para fora das células nos estados alcalóticos para ajudar a corrigir o pH alto, e os íons potássio se deslocam para manter um estado neutro do ponto de vista elétrico (ver discussão do equilíbrio acidobásico mais adiante). O hiperaldosteronismo aumenta a perda de potássio renal e pode levar à depleção grave de potássio. O hiperaldosteronismo primário é observado em pacientes com adenomas de suprarrenal. O hiperaldosteronismo secundário ocorre em pacientes com cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca ou hipertensão maligna (Heitz & Horne, 2005). Como a insulina promove a entrada de potássio dentro do músculo esquelético e das células hepáticas, os pacientes com hipersecreção de insulina persistente podem experimentar hipopotassemia, que, com frequência, é o caso nos pacientes que recebem nutrição parenteral rica em carboidratos. Pacientes que não conseguem ingerir uma dieta normal por um período prolongado estão em risco para hipopotassemia. Isso pode acontecer nas pessoas idosas debilitadas, pacientes com alcoolismo e pacientes com anorexia nervosa. Além da ingesta deficiente, as pessoas com bulimia frequentemente sofrem de perda aumentada de potássio através do vômito autoinduzido, uso errôneo de laxativos e enemas. A depleção de magnésio provoca perda renal de potássio e deve ser corrigida em primeiro lugar; de outra maneira, prosseguirá a perda urinária de potássio.

Manifestações Clínicas A deficiência de potássio pode resultar em distúrbios amplos na função fisiológica. A hipopotassemia grave pode causar morte através da parada cardíaca ou respiratória. Os sinais clínicos raramente se desenvolvem antes que o nível sérico de potássio tenha diminuído para menos de 3 mEq/ℓ (3 mmol/ℓ), a menos que a velocidade de declínio tenha sido rápida. As manifestações da hipopotassemia incluem fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza muscular, cãibras nas pernas, motilidade intestinal diminuída, parestesias (dormência e formigamento) e arritmias. Quando prolongada, a hipopotassemia pode levar a uma incapacidade dos rins de concentrar a urina, causando diluição da urina (resultando em poliúria e nictúria) e sede excessiva. A depleção de potássio suprime a liberação de insulina e resulta em intolerância à glicose. A força muscular e os reflexos tendinosos profundos diminuídos podem ser encontrados no exame físico.

Histórico e Achados Diagnósticos Na hipopotassemia, a concentração sérica de potássio está abaixo do limite inferior da normalidade. As alterações eletrocardiográficas (ECG) podem incluir ondas T planas ou ondas T invertidas ou ambas, sugerindo isquemia, e segmentos ST deprimidos (Figura 14.5). Uma onda U elevada é específica para a hipopotassemia. A hipopotassemia aumenta a sensibilidade ao digitálico, predispondo o paciente à intoxicação digitálica em níveis mais baixos de digitálico. A alcalose metabólica está comumente associada à hipopotassemia (Her, 2007). Isso é discutido em maiores detalhes na seção sobre distúrbios acidobásicos neste capítulo. A fonte de perda de potássio está comumente evidente a partir de uma história minuciosa. No entanto, quando a causa da perda é incerta, um teste de excreção de potássio urinário por 24 h pode ser

realizado para diferenciar entre a perda renal e extrarrenal. A excreção de potássio urinário superior a 20 mEq/dia com a hipopotassemia sugere que a perda renal de potássio é a causa.

Tratamento Clínico Quando a hipopotassemia não pode ser evitada por medidas convencionais, como a ingestão aumentada na dieta diária ou por suplementos de potássio oral para as deficiências, então ela é tratada com cautela com a terapia de reposição IV (Hayes, 2007b). A perda de potássio deve ser corrigida diariamente; a administração de 40 a 80 mEq/dia de potássio é adequada no adulto, quando não existem perdas anormais de potássio. Para os pacientes que estão em risco para hipopotassemia, uma dieta contendo potássio suficiente deve ser fornecida. A ingesta nutricional de potássio no adulto médio é de 50 a 100 mEq/dia. Os alimentos ricos em potássio incluem a maioria das frutas e vegetais, legumes, cereais integrais, leite e carne. Quando a ingesta nutricional é inadequada por qualquer motivo, o médico pode prescrever suplementos orais ou IV de potássio (Muller & Bell, 2008). Muitos substitutos do sal contêm 50 a 60 mEq de potássio por colher de chá e podem ser suficientes para evitar a hipopotassemia.

Figura 14.5 Efeito do potássio sobre o eletrocardiograma (ECG). A, Traçado normal. B, Hipopotassemia: nível de potássio sérico abaixo do normal. Esquerda: Achatamento da onda T e aparecimento de uma onda U. Direita: Achatamento adicional com onda U proeminente. C, Hiperpotassemia: nível de potássio sérico acima do normal.

Esquerda: Elevação moderada com onda P achatada e larga; complexo QRS largo; e onda T em pico. Direita: Alterações do ECG observadas com a elevação extrema de potássio: alargamento do complexo QRS e ausência de onda P.

Quando a administração oral de potássio não é adequada, está indicada a via IV. A via IV é obrigatória para pacientes com hipopotassemia grave (p. ex., nível sérico de 2 mEq/ℓ). Embora o cloreto de potássio seja em geral usado para corrigir os déficits de potássio, pode ser prescrito o acetato de potássio ou o fosfato de potássio.

Cuidado de Enfermagem Como a hipopotassemia pode comportar risco de vida, a enfermeira precisa monitorar para a sua presença precoce nos pacientes que estão em risco. Fadiga, anorexia, fraqueza muscular, motilidade intestinal diminuída, parestesias e arritmias são sinais que exigem o exame da concentração sérica de potássio. Quando disponível, o ECG pode prover informações úteis. Por exemplo, pacientes que recebem digitálico que estão em risco para a deficiência de potássio devem ser monitorados rigorosamente para os sinais de intoxicação digitálica, porque a hipopotassemia potencializa a ação do digitálico. Evitação da Hipopotassemia A prevenção pode envolver incentivar o paciente em risco a ingerir alimentos ricos em potássio (quando a dieta permite). As fontes de potássio incluem sucos de fruta e bananas, melões, frutas cítricas, vegetais frescos e congelados, carnes vermelhas frescas, leite e alimentos processados. Quando a hipopotassemia é causada por abuso de laxativos ou diuréticos, a educação do paciente pode ajudar a aliviar o problema. Parte da história de saúde e do histórico deve ser direcionada para identificar problemas que são adequados para a prevenção por meio da educação. O cuidadoso monitoramento do balanço hídrico é necessário, porque 40 mEq de potássio são perdidos para cada litro de débito urinário. O ECG é monitorado para as alterações, sendo os valores da gasometria arterial verificados para os níveis elevados de bicarbonato e pH. Correção da Hipopotassemia A VO é ideal para tratar uma hipopotassemia branda a moderada porque os suplementos de potássio oral são bem absorvidos. Deve-se ter cuidado quando se administra potássio, principalmente nos idosos que apresentam massa corporal magra e nível de potássio corporal total menores e, por conseguinte, requisitos de potássio menores. Além disso, por causa da perda fisiológica da função renal com o avanço dos anos, o potássio pode ser retido mais prontamente nas pessoas idosas que nas mais jovens. ALERTA DE ENFERMAGEM Os suplementos orais de potássio podem produzir lesões do intestino delgado; portanto, o paciente deve ser examinado para distensão abdominal, dor ou sangramento GI e advertido sobre essas ocorrências.

Administração de Potássio Intravenoso O potássio deve ser administrado somente depois que foi estabelecido o fluxo urinário adequado. Uma diminuição no volume urinário para menos de 20 mℓ/h por 2 h consecutivas é uma indicação para interromper a infusão de potássio até que a situação seja avaliada. O potássio é excretado principalmente pelos rins; quando ocorre a oligúria, a administração de potássio pode fazer com que a concentração sérica de potássio se eleve perigosamente (Hayes, 2007b). ALERTA DE ENFERMAGEM

O potássio nunca é administrado por dose IV ou IM para evitar repor muito rapidamente o potássio. O potássio IV deve ser administrado com o uso de uma bomba infusora.

Cada instituição de saúde tem seu próprio padrão de tratamento para a administração de potássio, o qual deve ser consultado; no entanto, a concentração máxima de potássio que deve ser administrada em uma unidade médico-cirúrgica através de uma linha IV periférica é de 20 mEq/100 mℓ e em velocidade não superior a 10 a 20 mEq/h. As concentrações de potássio maiores que 20 mEq/100 mℓ devem ser administradas através de um cateter IV central, usando uma bomba de infusão, com o paciente monitorado por ECG. Deve-se ter cautela ao selecionar a solução pré-misturada correta do líquido IV que contém cloreto de potássio quando as concentrações variam de 10 a 40 mEq/100 mℓ. A função renal deve ser monitorada através dos níveis de ureia e creatinina e do débito urinário, quando o paciente está recebendo a reposição de potássio. Durante a reposição de potássio, a hiperatividade do músculo liso pode levar a sons intestinais hiperativos, um sinal da hiperpotassemia (Hayes, 2007b).

EXCESSO DE POTÁSSIO (HIPERPOTASSEMIA) A hiperpotassemia (maior que 5,0 mEq/ℓ [5 mmol/ℓ]) raramente ocorre em pacientes com função renal normal (Vacca, 2008). Como a hipopotassemia, a hiperpotassemia é frequentemente causada por causas iatrogênicas (induzida pelo tratamento). Embora a hiperpotassemia seja menos comum que a hipopotassemia, ela costuma ser mais perigosa, porque a parada cardíaca está mais frequentemente associada aos altos níveis séricos de potássio.

Fisiopatologia As três principais causas de hiperpotassemia são a excreção renal diminuída de potássio, a administração rápida de potássio e o movimento de potássio do compartimento do LIC para o compartimento do LEC. A hiperpotassemia é comumente observada nos pacientes com insuficiência renal não tratada, principalmente aqueles em que os níveis de potássio aumentam em consequência da infecção ou da ingestão excessiva de potássio no alimento ou em medicamentos. Os pacientes com hiperaldosteronismo ou doença de Addison estão em risco para a hiperpotassemia, porque os hormônios adrenais deficientes levam à perda de sódio e à retenção de potássio. Os medicamentos foram identificados como um provável fator contribuinte em mais de 60% dos episódios hiperpotassêmicos. Os medicamentos comumente implicados são o cloreto de potássio, heparina, inibidores da ECA, AINE, betabloqueadores e diuréticos poupadores de potássio (Muller & Bell, 2008). A regulação de potássio mostra-se comprometida nas insuficiências renais aguda e crônica, com uma taxa de filtração glomerular menor que 10 a 20% do normal. O uso inadequado de suplementos de potássio predispõe todos os pacientes à hiperpotassemia, principalmente quando são usados os substitutos do sal. Nem todos os pacientes que recebem diuréticos poupadores de potássio precisam de suplementos de potássio, e os pacientes que recebem diuréticos conservadores de potássio não devem receber suplementos. ALERTA DE ENFERMAGEM Os suplementos de potássio são extremamente perigosos para os pacientes portadores de função renal comprometida e, dessa maneira, com menor capacidade para excretar o potássio. Ainda mais perigosa é a administração por via intravenosa de potássio para tais pacientes, porque os níveis séricos podem se elevar com rapidez. O sangue armazenado não deve ser administrado para pacientes com comprometimento da função renal, porque a concentração sérica de potássio do sangue armazenado aumenta em decorrência da deterioração do eritrócito. É possível exceder a tolerância renal de qualquer paciente com a administração de potássio IV rápida, bem como quando grandes quantidades de suplementos orais de potássio são ingeridos.

Na acidose, o potássio desloca-se para fora das células e para dentro do LEC. Isso acontece quando os íons hidrogênio entram nas células para tamponar o pH do LEC (ver discussão mais adiante). Um nível elevado de potássio no LEC deve ser previsto quando aconteceu um grande trauma tecidual, como nas queimaduras, lesões por esmagamento ou infecções graves. De maneira similar, ele pode acontecer com a lise das células malignas depois da quimioterapia (i. e., síndrome da lise tumoral). A pseudo-hiperpotassemia (uma variação da hiperpotassemia) tem inúmeras causas, sendo a mais comum o uso de um torniquete apertado ao redor de um membro em exercício, enquanto se coleta uma amostra de sangue, produzindo a hemólise da amostra antes da análise. As outras etiologias incluem a leucocitose acentuada (contagem de leucócitos superior a 200.000/mm3) e trombocitose (contagem de plaquetas superior a 1 milhão/mm3); coletar o sangue acima de um sítio em que o potássio está sendo infundido; e a pseudo-hiperpotassemia familial, na qual o potássio extravasa dos eritrócitos enquanto o sangue está aguardando a análise. A falta de atenção quanto às causas da pseudo-hiperpotassemia pode levar ao tratamento agressivo de uma hiperpotassemia inexistente, resultando em grave diminuição nos níveis séricos de potássio. Por conseguinte, as medições de níveis grosseiramente elevados devem ser verificadas por meio do reexame.

Manifestações Clínicas A mais importante consequência da hiperpotassemia é seu efeito sobre o miocárdio. Os efeitos cardíacos do potássio sérico elevado geralmente não são significativos quando o nível é inferior a 7 mEq/ℓ (7 mmol/ℓ), porém eles quase sempre estão presentes quando o nível é de 8 mEq/ℓ (8 mmol/ℓ) ou mais. À medida que o nível plasmático de potássio se eleva, ocorrem distúrbios na condução cardíaca. As alterações mais precoces, que, com frequência, ocorrem em um nível de potássio sérico maior que 6 mEq/ℓ (6 mmol/ℓ), são as ondas T estreitas e em pico; depressão do segmento ST; e um intervalo QT encurtado. Quando o nível sérico de potássio continua a aumentar, o intervalo PR torna-se prolongado e é seguido pelo desaparecimento das ondas P. Por fim, há decomposição e alargamento do complexo QRS (ver a Figura 14.5). As arritmias ventriculares e a parada cardíaca podem acontecer em qualquer momento nessa progressão. A hiperpotassemia grave causa fraqueza da musculatura esquelética e, até mesmo, paralisia, relacionada com o bloqueio da despolarização no músculo. De modo similar, a condução ventricular é alentecida. Embora a hiperpotassemia tenha efeitos acentuados sobre o sistema nervoso periférico, ela tem pouco efeito sobre o sistema nervoso central. A fraqueza muscular rapidamente ascendente, conduzindo à quadriplegia flácida, foi relatada em pacientes com níveis de potássio sérico muito elevados. A paralisia da musculatura respiratória e da fala também pode acontecer. Além disso, podem ficar evidentes manifestações GI, como náuseas, cólica intestinal intermitente e diarreia.

Histórico e Achados Diagnósticos Os níveis séricos de potássio e as alterações do ECG são primordiais para o diagnóstico da hiperpotassemia, conforme discutido anteriormente. A análise da gasometria arterial pode revelar tanto acidose metabólica quanto respiratória. Corrigir a acidose ajuda a corrigir a hiperpotassemia.

Tratamento Clínico Um ECG deve ser obtido de imediato para detectar as alterações. A repolarização encurtada e as ondas T em pico são observadas a princípio. Para verificar os resultados, deve-se obter um novo nível de potássio sérico a partir de uma veia sem uma linha IV que infunda uma solução contendo potássio. Nas situações não agudas, a restrição do potássio na dieta e de medicamentos portadores de potássio pode corrigir o distúrbio. Por exemplo, eliminar o uso de substitutos do sal portadores de potássio em

um paciente que está recebendo um diurético poupador de potássio pode ser tudo o que é necessário para lidar com a hiperpotassemia. A prevenção da hiperpotassemia grave através da administração de resinas de troca de cátion (p. ex., sulfonato sódico de poliestireno [Kayexalate]), quer VO, quer por enema, pode ser necessária nos pacientes com comprometimento renal. As resinas de troca de cátion não podem ser usadas quando o paciente apresenta um íleo paralítico, porque pode ocorrer perfuração intestinal. O sulfonato sódico de poliestireno liga-se a outros cátions no trato GI e contribui para o desenvolvimento da hipomagnesemia e hipocalcemia; ele também pode provocar retenção de sódio e sobrecarga de líquidos, devendo ser utilizado com cautela nos pacientes com insuficiência cardíaca. Terapia Farmacológica de Emergência Quando os níveis séricos de potássio estão perigosamente elevados, pode haver necessidade de administrar gliconato de cálcio IV. Dentro de minutos depois da administração, o cálcio antagoniza a ação da hiperpotassemia sobre o coração, mas não reduz a concentração sérica de potássio. O cloreto de cálcio e o gliconato de cálcio não são intercambiáveis. O gliconato de cálcio contém 4,5 mEq de cálcio, e o cloreto de cálcio, 13,6 mEq de cálcio. Por conseguinte, é necessário cautela. É essencial monitorar a pressão arterial para detectar a hipotensão, a qual pode resultar da administração rápida, por via intravenosa, de gliconato de cálcio. O ECG deve ser continuamente monitorado durante a administração; o aparecimento de bradicardia é uma indicação para interromper a infusão. Os efeitos protetores do cálcio sobre o miocárdio duram aproximadamente 30 min. Há necessidade de cautela adicional quando o paciente foi “digitalizado” (i. e., recebeu dosagens aceleradas de um glicosídio cardíaco à base de digitálico para alcançar rapidamente o nível sérico de digitálico desejado); a administração parenteral de cálcio sensibiliza o coração ao digitálico e pode precipitar a intoxicação digitálica. A administração por via intravenosa de bicarbonato de sódio pode ser necessária para alcalinizar o plasma, provocar um desvio temporário do potássio para dentro das células e fornecer sódio para antagonizar os efeitos cardíacos do potássio (Vacca, 2008). Os efeitos dessa terapia começam dentro de 30 a 60 min, podendo persistir por horas; no entanto, eles são temporários. A administração por via intravenosa de insulina regular e uma solução de glicose hipertônica causa um desvio temporário do potássio para dentro das células. A terapia com glicose e insulina tem início de ação dentro de 30 min e dura por várias horas. Os diuréticos de alça, como a furosemida (Lasix), aumentam a excreção de água inibindo a reabsorção de sódio, potássio e cloreto na alça ascendente de Henle e no túbulo distal renal. Os agonistas beta-2, como o albuterol (Proventil, Ventolin), são altamente efetivos na diminuição do potássio, porém seu uso permanece controverso, porque eles podem causar taquicardia e desconforto torácico (Porth & Matfin, 2009). Os agonistas beta-2 movem o potássio para dentro das células e podem ser usados na ausência da cardiopatia isquêmica. Seu uso é uma medida de emergência que protege apenas temporariamente o paciente contra a hiperpotassemia. Quando a condição hiperpotassêmica não é transitória, a remoção real do potássio do corpo é necessária através das resinas de troca de cátion, diálise peritoneal, hemodiálise ou outras formas de terapia de substituição renal.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes em risco para excesso de potássio (p. ex., aqueles com insuficiência renal) precisam ser identificados e rigorosamente monitorados para os sinais de hiperpotassemia. A enfermeira observa se há sinais de fraqueza muscular e arritmias. Observa também a presença de parestesias e sintomas GI, como náuseas e cólica intestinal. Os níveis séricos de potássio, bem como a ureia, creatinina, glicose e os

valores da gasometria arterial, são monitorados para os pacientes em risco de desenvolver hiperpotassemia (Heitz & Horne, 2005). Evitação da Hiperpotassemia São empreendidas medidas para evitar a hiperpotassemia nos pacientes em risco, quando possível, incentivando o paciente a aderir à restrição de potássio prescrita. Os alimentos ricos em potássio a serem evitados incluem muitas frutas e vegetais, legumes, pães integrais, carne de vaca, leite, ovos, café, chá e chocolate (Dudek, 2006). Em contrapartida, os alimentos com conteúdo de potássio mínimo incluem manteiga, margarina, suco ou molho de oxicoco, ginger ale, gomas de mascar, doces, melaço, açúcar e mel. Os rótulos das bebidas do tipo cola devem ser verificados com cuidado porque algumas são ricas em potássio e outras não. Correção da Hiperpotassemia É possível exceder a tolerância para o potássio ao administrá-lo rapidamente pela via IV. Portanto, toma-se cuidado ao administrar e monitorar rigorosamente as soluções de potássio. É dada atenção particular à concentração da solução e à velocidade de administração. O potássio não deve ser acrescentado às soluções parenterais no posto de enfermagem, mas na farmácia. A administração por via intravenosa se faz por meio de uma bomba de infusão volumétrica (Hayes, 2007b). É importante advertir os pacientes a usar substitutos do sal de maneira parcimoniosa quando eles estão recebendo outras formas suplementares de potássio ou diuréticos poupadores de potássio (O’Neill, 2007). Da mesma forma, os diuréticos conservadores de potássio, como a espironolactona (Aldactone), triantereno (Dyrenium) e amilorida (Midamor); suplementos de potássio e substitutos de sal não devem ser administrados para pacientes com disfunção renal. Muitos substitutos do sal contêm aproximadamente 50 a 60 mEq de potássio por colher de chá.

Distúrbios do Cálcio Mais de 99% do cálcio do corpo localizam-se no sistema esquelético; é o principal componente de ossos e dentes. Cerca de 1% do cálcio esquelético é rapidamente permutado com o cálcio sanguíneo, sendo o restante mais estável e trocado apenas de maneira lenta. A pequena quantidade de cálcio localizada fora do osso circula no soro, sendo ele em parte ligado à proteína e parte ionizado. O cálcio desempenha um papel importante na transmissão dos impulsos nervosos e ajuda a regular a contração e relaxamento musculares, inclusive no músculo cardíaco. O cálcio é o instrumento para ativar enzimas que estimulam muitas reações químicas essenciais no organismo, e também desempenha certo papel na coagulação sanguínea. Como muitos fatores afetam a regulação do cálcio, tanto a hipocalcemia quanto a hipercalcemia são distúrbios relativamente comuns. O nível sérico total de cálcio normal é de 8,6 a 10,2 mg/dℓ (2,2 a 2,6 mmol/ℓ). O cálcio existe no plasma em três formas: ionizado, ligado e em complexo. Aproximadamente 50% do cálcio sérico existem em uma forma ionizada fisiologicamente ativa, a qual é importante para a atividade neuromuscular e para a coagulação sanguínea; essa é a única forma significativa do ponto de vista fisiológico e clínico. O nível sérico normal de cálcio ionizado é de 4,5 a 5,1 mg/dℓ (1,1 a 1,3 mmol/ℓ). Menos de 50% do cálcio plasmático estão ligados às proteínas séricas, principalmente à albumina. O restante está combinado com ânions não proteicos: fosfato, citrato e carbonato. O cálcio é absorvido a partir dos alimentos na presença de acidez gástrica normal e vitamina D. É excretado principalmente nas fezes, com o restante excretado na urina. O nível sérico de cálcio é

controlado pelo PTH e pela calcitonina. Quando o cálcio sérico ionizado diminui, as glândulas paratireoides secretam PTH. Este, por sua vez, aumenta a absorção de cálcio a partir do trato GI, aumenta a reabsorção de cálcio a partir do túbulo renal e libera o cálcio do osso. O aumento na concentração de íon cálcio suprime a secreção de PTH. Quando o cálcio aumenta de forma excessiva, a tireoide secreta calcitonina, a qual inibe a reabsorção de cálcio a partir do osso e diminui a concentração sérica de cálcio.

DÉFICIT DE CÁLCIO (HIPOCALCEMIA) A hipocalcemia (valores séricos inferiores a 8,6 mg/dℓ [2,15 mmol/ℓ]) ocorre em diversas situações clínicas. Um paciente pode ter um déficit de cálcio corporal total (como na osteoporose), porém com um nível sérico de cálcio normal. As pessoas idosas e aquelas com incapacidades, que passam um intervalo de tempo aumentado no leito, apresentam um risco aumentado de hipocalcemia, porque o repouso no leito aumenta a reabsorção óssea.

Fisiopatologia Vários fatores podem causar hipocalcemia, inclusive hipoparatireoidismo primário e hipoparatireoidismo cirúrgico. O último é muito mais comum. Não apenas a hipocalcemia está associada à cirurgia da tireoide e paratireoide, mas também pode ocorrer depois da dissecção radical do pescoço, sendo mais provável nas primeiras 24 a 48 h depois da cirurgia. A hipocalcemia transitória pode acontecer com a administração maciça de sangue citratado (i. e., hemorragia maciça e choque), porque o citrato pode combinar-se com o cálcio ionizado e removê-lo temporariamente da circulação. A inflamação do pâncreas provoca a clivagem de proteínas e lipídios. Acredita-se que os íons cálcio se combinam com os ácidos graxos liberados pela lipólise, formando sabões. Em consequência desse processo, a hipocalcemia acontece e é comum na pancreatite. A hipocalcemia pode estar relacionada com a secreção excessiva de glucagon a partir do pâncreas inflamado, o que resulta em secreção aumentada de calcitonina. A hipocalcemia é comum nos pacientes com insuficiência renal, porque estes frequentemente apresentam níveis séricos elevados de fosfato. Em geral, a hiperfosfatemia causa uma queda inversa no nível sérico de cálcio. As outras causas de hipocalcemia incluem o consumo inadequado de vitamina D, deficiência de magnésio, carcinoma tireóideo medular, baixos níveis séricos de albumina, alcalose e abuso de álcool. Os medicamentos predisponentes à hipocalcemia incluem os antiácidos contendo alumínio, aminoglicosídios, cafeína, cisplatina, corticosteroides, mitramicina, fosfatos, isoniazida e diuréticos de alça.

Manifestações Clínicas A tetania, a manifestação mais característica da hipocalcemia e hipomagnesemia, refere-se a todo sintoma complexo induzido pela excitabilidade neural aumentada. Esses sintomas são causados por descargas espontâneas das fibras sensoriais e motoras nos nervos periféricos. As sensações de formigamento podem acontecer nas extremidades dos dedos, ao redor da boca e, com menor frequência, nos pés. Os espasmos dos músculos dos membros e da face podem acontecer. A dor pode desenvolver-se como um resultado desses espasmos. Os reflexos tendinosos profundos hiperativos são outro sinal clínico associado à tetania. O sinal de Trousseau (Figura 14.6) pode ser provocado insuflando-se um manguito de pressão arterial no braço até aproximadamente 20 mmHg acima da pressão sistólica; dentro de 2 a 5 min, o espasmo carpal (um polegar aduzido, punho e articulações metacarpofalângicas flexionados, articulações interfalângicas estendidas com os dedos agrupados) ocorrerá à medida que se desenvolve a isquemia do

nervo ulnar. O sinal de Chvostek consiste da contratura dos músculos inervados pelo nervo facial quando se percute a região que fica cerca de 2 cm anterior à orelha, exatamente abaixo do arco zigomático.

Figura 14.6 Sinal de Trousseau. O espasmo carpal induzido por isquemia pode acontecer com a hipocalcemia ou hipomagnesemia. Ocluir a artéria braquial com um manguito de pressão arterial por 3 min pode produzir o espasmo carpal (contração de dedos e da mão), que imita o espasmo que ocorre com a hipocalcemia ou hipomagnesemia.

As convulsões podem ocorrer porque a hipocalcemia aumenta a irritabilidade do sistema nervoso central, bem como dos nervos periféricos (Tocco, 2007). As outras alterações associadas à hipocalcemia incluem as alterações mentais, como a depressão, memória comprometida, confusão, delírio e alucinações. Um intervalo QT prolongado é observado no ECG devido ao prolongamento do segmento ST, podendo acontecer o torsades de pointes, um tipo de taquicardia ventricular. Os efeitos respiratórios com o cálcio decrescente incluem a dispneia e o laringospasmo. Os sinais e sintomas da hipocalcemia crônica englobam os sons intestinais hiperativos, unhas e cabelos secos e quebradiços e coagulação anormal. A osteoporose está associada à ingestão baixa prolongada de cálcio e representa um déficit de cálcio corporal total, ainda que os níveis de cálcio séricos comumente estejam normais. Esse distúrbio ocorre em milhões de norte-americanos e é mais comum nas mulheres em pós-menopausa. Caracteriza-se por perda da massa óssea, o que faz com que os ossos se tornem porosos e quebradiços e, por conseguinte, suscetíveis a fraturas. Ver o Capítulo 68 para a discussão adicional da osteoporose.

Histórico e Achados Diagnósticos Quando se examinam os níveis séricos de cálcio, também devem ser considerados o nível sérico de albumina e o pH arterial. Como as anormalidades nos níveis séricos de albumina podem afetar a interpretação do nível sérico de cálcio, pode haver a necessidade de calcular o cálcio sérico corrigido quando o nível sérico de albumina está anormal. Para cada diminuição de 1 g/dℓ no nível de albumina abaixo de 4 g/dℓ, o nível sérico total de cálcio é subestimado em aproximadamente 0,8 mg/dℓ. Um método rápido para calcular o nível de cálcio sérico corrigido é o seguinte:

Nível de Ca++ sérico total medido (mg/dℓ) + 0,8 × (4,0 ¯ Nível de albumina medido [g/dℓ]) = Concentração de cálcio total corrigida (mg/dℓ) Um exemplo dos cálculos necessários para obter o nível de cálcio sérico total corrigido é o seguinte: O nível de albumina sérica relatado de um paciente é de 2,5 g/dℓ; o nível sérico de cálcio relatado é de 10,5 mg/dℓ. Em primeiro lugar, a diminuição no nível sérico de albumina a partir da normalidade (i. e., a diferença a partir da concentração de albumina normal de 4 g/dℓ) é calculada: 4 g/dℓ ¯ 2,5 g/dℓ = 1,5 g/dℓ. Em seguida, a seguinte proporção é calculada: 0,8 mg/dℓ: 1 g/dℓ = X mg/dℓ: 1,5 mg/dℓ X = 0,8 × 1,5 mg/dℓ X = 1,2 mg/dℓ de cálcio Por fim, 1,2 mg/dℓ é acrescentado a 10,5 mg/dℓ (o nível de cálcio sérico relatado) para obter o nível de cálcio sérico total corrigido: 1,2 mg/dℓ + 10,5 mg/dℓ = 11,7 mg/dℓ. Com frequência, os médicos desconsideram um nível de cálcio sérico baixo na presença de um nível de albumina sérica similarmente baixo. O nível de cálcio ionizado comumente está normal nos pacientes com níveis de cálcio sérico total reduzido e hipoalbuminemia concomitante. Quando o pH arterial aumenta (alcalose), mais cálcio se liga à proteína. Em consequência, a porção ionizada diminui. Os sintomas da hipocalcemia podem acontecer com a alcalose. A acidose (pH baixo) tem o efeito oposto; isto é, menos cálcio se liga à proteína e, por conseguinte, existe maior quantidade na forma ionizada. No entanto, alterações relativamente pequenas nos níveis séricos de cálcio ocorrem nessas anormalidades acidobásicas. De maneira ideal, o nível de cálcio ionizado deve ser medido no laboratório. No entanto, em muitos laboratórios, relata-se apenas o nível de cálcio total; portanto, a concentração da fração ionizada deve ser estimada por medição simultânea do nível de albumina sérica. Os níveis de PTH estão diminuídos no hipoparatireoidismo. Os níveis de magnésio e fósforo precisam ser avaliados para identificar as possíveis causas do cálcio diminuído.

Tratamento Clínico A hipocalcemia sintomática aguda comporta risco de vida e requer o tratamento imediato com a administração por via intravenosa de um sal de cálcio (Avent, 2007). Os sais de cálcio parenterais incluem o gliconato de cálcio, o cloreto de cálcio e o gluceptato de cálcio. Embora o cloreto de cálcio produza um nível de cálcio ionizado significativamente mais elevado que o gliconato de cálcio, ele não é usado com tanta frequência porque é mais irritativo e pode provocar esfacelo do tecido quando se infiltra. A administração por via intravenosa muito rápida de cálcio pode provocar parada cardíaca, precedida por bradicardia. A administração por via intravenosa de cálcio é particularmente perigosa nos pacientes que recebem medicamentos derivados de digitálicos, porque os íons cálcio exercem um efeito similar àquele do digitálico e podem provocar intoxicação digitálica, com efeitos cardíacos adversos. Por conseguinte, o cálcio deve ser diluído em SG5% e administrado como uma dose IV lenta ou uma infusão IV lenta usando uma bomba de infusão volumétrica. O sítio IV deve ser observado com frequência para qualquer evidência de infiltração por causa do risco de extravasamento e da resultante celulite ou necrose. Uma solução de cloreto de sódio a 0,9% não deve ser usada com o cálcio porque ela aumenta a perda renal de cálcio. As soluções contendo fosfatos ou bicarbonato não devem ser

empregadas com cálcio, porque elas provocam a precipitação quando se adiciona o cálcio. A enfermeira deve verificar com o médico e com o farmacêutico qual sal de cálcio deve ser administrado, porque o gliconato de cálcio fornece 4,5 mEq de cálcio e o cloreto de cálcio fornece 13,6 mEq de cálcio. A reposição de cálcio pode provocar hipotensão postural; por conseguinte, o paciente é mantido no leito durante a infusão IV, sendo a pressão arterial monitorada. A terapia com vitamina D pode ser instituída para aumentar a absorção de cálcio a partir do trato GI; de outra forma, a quantidade de cálcio absorvida pode não satisfazer às necessidades corporais de cálcio. Além disso, antiácidos com hidróxido de alumínio, acetato de cálcio ou carbonato de cálcio podem ser prescritos para diminuir os níveis elevados de fósforo antes de tratar a hipocalcemia no paciente com insuficiência renal crônica. Recomenda-se o aumento da ingestão de cálcio na dieta para pelo menos 1.000 a 1.500 mg/dia no adulto. Os alimentos portadores de cálcio incluem derivados do leite; vegetais verdes folhosos; salmão enlatado; sardinhas e ostras frescas. A hipomagnesemia também pode provocar tetania; quando a tetania responde ao cálcio IV, então se considera um baixo nível de magnésio como uma possível etiologia na insuficiência renal crônica.

Cuidado de Enfermagem É importante observar se ocorre hipocalcemia nos pacientes em risco. As precauções contra convulsões são iniciadas quando a hipocalcemia é grave. O estado da via respiratória é rigorosamente monitorado, porque o estridor laríngeo pode acontecer. As precauções de segurança são tomadas, quando necessário, caso a confusão esteja presente. É importante ensinar ao paciente com hipocalcemia quais alimentos são ricos em cálcio. A enfermeira também deve aconselhar o paciente a considerar os suplementos de cálcio quando cálcio suficiente não é consumido na dieta. Esses suplementos devem ser ingeridos em doses divididas com as refeições. O álcool e a cafeína em doses altas inibem a absorção de cálcio, e o fumo moderado de cigarros aumenta a excreção urinária de cálcio. O paciente também é advertido a evitar o uso excessivo de laxativos e antiácidos que contêm fósforo, porque seu uso diminui a absorção de cálcio.

EXCESSO DE CÁLCIO (HIPERCALCEMIA) A hipercalcemia (mais de 10,2 mg/dℓ [2,6 mmol/ℓ]) é um distúrbio perigoso quando grave; na realidade, a crise hipercalcêmica apresenta uma taxa de mortalidade tão elevada quanto 50%, caso não tratada de imediato.

Fisiopatologia As causas mais comuns de hipercalcemia são as malignidades e o hiperparatireoidismo. Os tumores malignos podem produzir a hipercalcemia por diversos mecanismos (Stewart, 2005). A secreção excessiva de PTH associada ao hiperparatireoidismo provoca a liberação aumentada de cálcio a partir dos ossos e a maior reabsorção renal e intestinal de cálcio. As calcificações dos tecidos moles ocorrem quando o produto cálcio-fósforo (cálcio sérico × fósforo sérico) supera a 70 mg/dℓ. O mineral ósseo é perdido durante a imobilização e, por vezes, isso causa a elevação do cálcio total (e principalmente o ionizado) na corrente sanguínea. No entanto, é rara a hipercalcemia sintomática a partir da imobilização; quando ela acontece, quase que se limita às pessoas com elevadas taxas de turnover de cálcio (p. ex., adolescentes durante um surto de crescimento). Muitos casos de hipercalcemia secundária à imobilidade ocorrem depois de fraturas graves ou múltiplas ou da lesão da medula espinal. Os diuréticos tiazídicos podem provocar uma discreta elevação nos níveis séricos de cálcio porque eles potencializam a ação do PTH sobre os rins, reduzindo a excreção urinária de cálcio. A síndrome do

leite-álcali ocorreu nos pacientes com úlcera péptica tratados anteriormente por um longo período com leite e antiácidos alcalinos, principalmente o carbonato de cálcio. A intoxicação pelas vitaminas A e D, bem como o uso de carbonato de lítio e a intoxicação por teofilina, podem provocar excesso de cálcio. Os níveis de cálcio relacionam-se inversamente com os níveis de fósforo. A hipercalcemia reduz a excitabilidade neuromuscular porque ela suprime a atividade na junção mioneural. O tônus diminuído nos músculos liso e estriado pode provocar sintomas como a fraqueza muscular, incoordenação, anorexia e constipação intestinal. A parada cardíaca pode acontecer quando o nível de cálcio sérico está em torno de 18 mg/dℓ (4,5 mmol/ℓ). O cálcio aumenta o efeito inotrópico do digitálico; portanto, a hipercalcemia agrava a intoxicação digitálica.

Manifestações Clínicas Os sintomas da hipercalcemia são proporcionais ao grau de elevação do nível sérico de cálcio. Anorexia, náuseas, vômitos e constipação intestinal são sintomas comuns da hipercalcemia. A desidratação ocorre com náuseas, vômitos, anorexia e reabsorção de cálcio no túbulo renal proximal. Também podem estar presentes a dor abdominal e a dor óssea. A distensão abdominal e o íleo paralítico podem complicar a crise hipercalcêmica grave. Pode ocorrer a micção excessiva decorrente da função tubular renal conturbada produzida por hipercalcemia. A sede intensa pode acontecer com a poliúria secundária à carga alta de soluto (cálcio). Os pacientes com hipercalcemia crônica podem desenvolver sintomas similares para a doença da úlcera péptica porque a hipercalcemia aumenta a secreção de ácido e pepsina no estômago. Pode ocorrer confusão, comprometimento da memória, turvação da fala, letargia, comportamento psicótico agudo ou coma (Stewart, 2005). Os sintomas mais graves tendem a aparecer quando o nível sérico de cálcio é de aproximadamente 16 mg/dℓ (4 mmol/ℓ) ou mais. No entanto, alguns pacientes ficam intensamente conturbados com níveis séricos de cálcio apenas de 12 mg/dℓ (3 mmol/ℓ). Esses sintomas resolvem à medida que os níveis séricos de cálcio retornam para o normal depois do tratamento. A crise hipercalcêmica refere-se a uma elevação aguda no nível sérico de cálcio para 17 mg/dℓ (4,3 mmol/ℓ) ou mais. Com frequência, estão presentes a sede intensa e a poliúria. Os outros achados podem incluir a fraqueza muscular, náuseas intratáveis, cólicas abdominais, constipação intestinal grave, diarreia, sintomas da úlcera péptica e dor óssea. Também podem acontecer a letargia, confusão e coma. Essa condição é perigosa e pode resultar em parada cardíaca.

Histórico e Achados Diagnósticos O nível sérico de cálcio é maior que 10,2 mg/dℓ (2,6 mmol/ℓ). As alterações cardiovasculares podem incluir várias arritmias (i. e., bloqueios cardíacos) e o encurtamento do intervalo QT e o segmento ST. O intervalo PR está por vezes prolongado. O teste de anticorpo duplo de PTH pode ser empregado para diferenciar entre hiperparatireoidismo primário e malignidade como uma causa de hipercalcemia: os níveis de PTH estão aumentados no hiperparatireoidismo primário ou secundário e suprimidos na malignidade. As radiografias podem revelar alterações ósseas quando o paciente apresenta hipercalcemia secundária a uma malignidade, cavitação óssea ou cálculos urinários. O teste urinário de Sulkowitch analisa a quantidade de cálcio na urina; na hipercalcemia, a precipitação densa é observada em decorrência da hipercalciúria.

Tratamento Clínico

Os objetivos terapêuticos na hipercalcemia incluem diminuir o nível sérico de cálcio e reverter o processo gerador da hipercalcemia. É essencial tratar a causa subjacente (p. ex., quimioterapia para uma malignidade, paratireoidectomia parcial para o hiperparatireoidismo). Terapia Farmacológica As medidas incluem administrar líquidos para diluir o cálcio sérico e promover sua excreção pelos rins, mobilizando o paciente e restringindo a ingestão nutricional de cálcio. A administração por via intravenosa da solução de cloreto de sódio a 0,9% dilui temporariamente o nível sérico de cálcio e aumenta a excreção urinária de cálcio ao inibir a reabsorção tubular deste. Administrar o fosfato IV pode causar uma queda inversa no cálcio sérico. A furosemida (Lasix) é frequentemente utilizada em conjunto com a administração de uma solução salina; além de provocar a diurese, a furosemida aumenta a excreção de cálcio. Embora frequentemente desprezada, os líquidos e os medicamentos que contêm cálcio e as fontes nutricionais de cálcio devem ser suspensos (Stewart, 2005). A calcitonina pode ser usada para diminuir o nível sérico de cálcio e é particularmente útil para os pacientes com cardiopatia ou insuficiência renal que não podem tolerar grandes cargas de sódio. A calcitonina reduz a reabsorção óssea, aumenta a deposição de cálcio e fósforo nos ossos e aumenta a excreção urinária de cálcio e fósforo (Karch, 2008). Embora estejam disponíveis várias formas, a calcitonina derivada do salmão é comumente utilizada. O teste cutâneo para alergia para a calcitonina do salmão é necessário antes que o hormônio seja administrado. As reações alérgicas sistêmicas são possíveis porque esse hormônio é uma proteína; a resistência ao medicamento pode desenvolver-se mais adiante por causa da formação de anticorpos. A calcitonina é administrada por injeção intramuscular em lugar da SC, porque os pacientes com hipercalcemia têm a perfusão deficiente do tecido subcutâneo. Para pacientes com câncer, o tratamento é direcionado para controlar a condição por cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Os corticosteroides podem ser utilizados para diminuir o turnover ósseo e a reabsorção tubular para os pacientes com sarcoidose, mielomas, linfomas e leucemias; os pacientes com tumores sólidos são menos responsivos. Alguns bifosfonatos (p. ex., etidronato sódico [Didronel], pamidronato sódico [Aredia] e ibandronato sódico [Boniva]) inibem a atividade osteoclástica. As formas IV podem provocar febre, leucopenia transitória, inflamação ocular, síndrome nefrótica e osteonecrose da mandíbula (Karch, 2008). A mitramicina, um antibiótico citotóxico, inibe a reabsorção óssea e, dessa maneira, diminui o nível sérico de cálcio. Esse agente deve ser utilizado com cautela porque apresenta os efeitos colaterais significativos, inclusive trombocitopenia, nefrotoxicidade, hipercalcemia de rechaço quando interrompido e hepatotoxicidade. Os sais de fosfato inorgânicos podem ser administrados por via oral ou por sonda nasogástrica (na forma de Phospho-Soda ou Neutra-Phos) VR (como enemas de retenção) ou IV. A terapia IV com fosfato é utilizada com extrema cautela no tratamento da hipercalcemia, porque ela pode provocar a calcificação grave em diversos tecidos, hipotensão, tetania e insuficiência renal aguda.

Cuidado de Enfermagem É importante monitorar para a hipercalcemia nos pacientes em risco. As intervenções, como aumentar a mobilidade do paciente e incentivar os líquidos, podem ajudar a evitar a hipercalcemia ou, pelo menos, reduzir sua gravidade. Os pacientes hospitalizados em risco para hipercalcemia devem ser incentivados a deambular o mais breve possível. Aqueles que são pacientes ambulatoriais e que recebem o cuidado domiciliar são instruídos sobre a importância da deambulação frequente. Quando incentiva os líquidos orais, a enfermeira considera as preferências e aversões do paciente. Os líquidos contendo sódio devem ser administrados exceto quando contraindicados, porque o sódio ajuda

na excreção de cálcio. Os pacientes são incentivados a ingerir 2,5 a 3,5 ℓ de líquido por dia. As fibras adequadas na dieta são incentivadas para contrabalançar a tendência para a constipação intestinal. As precauções com a segurança são implementadas, quando necessário, quando estão presentes os sintomas mentais da hipercalcemia. O paciente e a família são informados de que essas alterações mentais são reversíveis com o tratamento. O cálcio elevado aumenta os efeitos do digitálico; portanto, o paciente é avaliado para os sinais e sintomas da intoxicação digitálica. Como as alterações do ECG (contrações ventriculares prematuras, taquicardia atrial paroxística e bloqueio cardíaco) podem acontecer, a frequência e o ritmo cardíacos são monitorados para quaisquer anormalidades.

Distúrbios do Magnésio O magnésio é o cátion intracelular mais abundante depois do potássio. Ele age como um ativador para muitos sistemas enzimáticos intracelulares e desempenha um papel no metabolismo tanto de carboidratos quanto da proteína. O nível sérico de magnésio normal é de 1,3 a 2,3 mg/dℓ (0,62 a 0,95 mmol/ℓ). Aproximadamente 33% do magnésio sérico estão ligados à proteína; os 67% restantes existem como cátions livres — o componente ativo (Mg++). O equilíbrio do magnésio é importante na função neuromuscular. Como o magnésio age diretamente na junção mioneural, as variações no nível sérico afetam a irritabilidade neuromuscular e a contratilidade. Por exemplo, um excesso de magnésio diminui a excitabilidade das células musculares, enquanto um déficit aumenta a irritabilidade neuromuscular e a contratilidade. O magnésio produz seu efeito sedativo na junção neuromuscular, provavelmente ao inibir a liberação do neurotransmissor acetilcolina. Ele também aumenta o limiar de estímulo nas fibras nervosas. O magnésio também afeta o sistema cardiovascular, atuando no nível periférico para produzir a vasodilatação e a resistência periférica diminuída. O magnésio é encontrado predominantemente nos tecidos ósseos e moles, sendo eliminado pelos rins.

DÉFICIT DE MAGNÉSIO (HIPOMAGNESEMIA) A hipomagnesemia refere-se a uma concentração de magnésio sérico abaixo do normal (1,3 mg/dℓ [0,62 mmol/ℓ]) e está frequentemente associada à hipopotassemia e à hipocalcemia. O magnésio é similar ao cálcio em dois aspectos: (1) é a fração ionizada do magnésio que está principalmente envolvida na atividade neuromuscular e em outros processos fisiológicos; e (2) os níveis de magnésio devem ser avaliados em combinação com os níveis de albumina. Cerca de 30% do magnésio estão ligados à proteína, principalmente à albumina. Um nível de albumina sérica diminuído pode, por conseguinte, reduzir a concentração de magnésio total medida; no entanto, ele não reduz a concentração de magnésio ionizado plasmático.

Fisiopatologia Uma via importante de perda de magnésio é o trato GI. A perda de magnésio a partir do trato GI pode acontecer com a aspiração nasogástrica, diarreia ou fístulas. Como o líquido do trato GI inferior apresenta uma concentração mais elevada de magnésio (10 a 14 mEq/ℓ) que aquele do trato GI superior (1 a 2 mEq/ℓ), as perdas por diarreia e fístulas intestinais são mais prováveis de induzir o déficit de magnésio que as perdas por aspiração gástrica. Embora as perdas de magnésio sejam relativamente pequenas na aspiração nasogástrica, a hipomagnesemia ocorre quando as perdas são prolongadas e o magnésio não é reposto através da infusão IV. Como o intestino delgado distal é o

principal sítio de absorção de magnésio, qualquer ruptura na função do intestino delgado (p. ex., ressecção intestinal ou doença intestinal inflamatória) pode levar à hipomagnesemia. A hipomagnesemia é um distúrbio comum, embora frequentemente desprezado, nos pacientes com doença aguda e crítica. Ela também pode ocorrer com a abstinência de álcool e com a administração de alimentações por sonda ou de nutrição parenteral. Atualmente, o alcoolismo é a causa mais comum da hipomagnesemia sintomática nos EUA. O nível sérico de magnésio deve ser medido pelo menos a cada 2 ou 3 dias nos pacientes que se submetem à abstinência de álcool. O nível sérico de magnésio pode estar normal na admissão, mas pode diminuir em consequência de alterações metabólicas, como o desvio intracelular do magnésio associado à administração por via intravenosa de glicose. Durante a reposição nutricional, os principais eletrólitos celulares movem-se do soro para as células recentemente sintetizadas. Portanto, quando a fórmula de alimentação enteral ou parenteral é deficiente no conteúdo de magnésio, ocorrerá a hipomagnesemia grave. Por causa disso, os níveis séricos de magnésio devem ser medidos a intervalos regulares nos pacientes que estão recebendo alimentações parenterais ou enterais, principalmente aqueles que passaram por um período de inanição. As outras causas de hipomagnesemia incluem a administração de aminoglicosídios, ciclosporina, cisplatina, diuréticos, digitálicos e anfotericina, bem como a rápida administração de sangue citratado, em especial para os pacientes com doença renal ou hepática. Com frequência, a deficiência de magnésio acontece na cetoacidose diabética, sendo secundária à excreção renal aumentada durante a diurese osmótica e o deslocamento de magnésio para dentro das células com a insulinoterapia. As outras causas contribuintes incluem a gravidez, lactação, sepse, queimaduras e hipotermia.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da hipomagnesemia estão confinadas, em grande parte, ao sistema neuromuscular. Algumas se devem diretamente ao nível sérico de magnésio baixo; outras decorrem de alterações secundárias no metabolismo do potássio e cálcio. Em geral, os sintomas não acontecem até que o nível sérico de magnésio tenha caído para menos de 1 mEq/ℓ (0,5 mmol/ℓ). Dentre as alterações neuromusculares estão a hiperexcitabilidade com fraqueza muscular, tremores e movimentos atetoides (tremores e contratura lenta e involuntária). As outras incluem tetania, nistagmo, vertigem, convulsões tônico-clônicas ou focais generalizadas, estridor laríngeo e sinais de Chvostek e Trousseau positivos (ver a discussão anterior), que acontecem, em parte, por causa da hipocalcemia acompanhante. A hipomagnesemia pode ser acompanhada por acentuadas alterações no humor. Apatia, depressão, apreensão e agitação extrema foram percebidas, assim como ataxia, tonturas, insônia e confusão. Por vezes, o delírio, as alucinações auditivas ou visuais e as psicoses francas podem acontecer. A deficiência de magnésio pode conturbar o ECG ao prolongar o QRS, deprimir o segmento ST e predispor às arritmias cardíacas, como as contrações ventriculares prematuras, taquicardia supraventricular, torsades de pointes (uma forma de taquicardia ventricular) e a fibrilação ventricular. A suscetibilidade aumentada para a intoxicação digitálica está associada a níveis séricos de magnésio baixos. Isso é importante, porque há probabilidade de os pacientes que recebem digoxina também estarem recebendo terapia diurética, o que os predispõe à perda renal de magnésio. A hipercalcemia e a hipopotassemia podem ser refratárias à correção até que se corrija o nível de magnésio.

Histórico e Achados Diagnósticos Na análise laboratorial, o nível sérico de magnésio é inferior a 1,3 mg/dℓ (0,62 mmol/ℓ). O magnésio urinário pode ajudar a identificar a causa de depleção de magnésio, sendo os níveis medidos depois que

se administra uma dose de ataque de sulfato de magnésio. Duas técnicas diagnósticas mais modernas (espectroscopia de ressonância magnética nuclear e o eletrodo íon-seletivo) são meios sensíveis e diretos de medir os níveis séricos de magnésio ionizado.

Tratamento Clínico A deficiência discreta de magnésio pode ser corrigida apenas por dieta. As principais fontes de magnésio na dieta incluem vegetais verdes folhosos, amêndoas, sementes, legumes, cereais integrais, frutos do mar, manteiga de amendoim e chocolate. Quando necessário, os sais de magnésio podem ser administrados por via oral em uma forma de óxido ou gliconato para substituir as perdas contínuas, mas podem produzir diarreia. Os pacientes que recebem nutrição parenteral requerem o magnésio em uma solução IV para evitar a hipomagnesemia. O sulfato de magnésio IV deve ser administrado por uma bomba de infusão e em uma velocidade que não exceda a 150 mg/min ou 67 mEq durante 8 h. Os sintomas francos de hipomagnesemia são tratados com a administração parenteral de magnésio. Uma dose de sulfato de magnésio em bolo administrada com muita rapidez pode produzir alterações na condução cardíaca levando ao bloqueio cardíaco ou assistolia. Os sinais vitais devem ser avaliados com frequência durante a administração de magnésio para detectar as alterações na frequência ou ritmo cardíaco, hipotensão e angústia respiratória. Monitorar o débito urinário é essencial antes, no decorrer e depois da administração de magnésio; o médico é notificado quando o volume urinário diminui para menos de 100 mℓ durante 4 h. O gliconato de cálcio deve estar prontamente disponível para tratar a tetania hipocalcêmica ou a hipermagnesemia.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira deve estar ciente dos pacientes em risco para a hipomagnesemia e observá-los quanto a seus sinais e sintomas. Os pacientes que recebem digitálico são monitorados com rigor, porque um déficit de magnésio pode predispô-los à intoxicação digitálica. Quando a hipomagnesemia é grave, implementam-se as precauções contra convulsões (Tocco, 2007). As outras precauções de segurança são instituídas, quando indicado, quando se observa confusão. Como a dificuldade na deglutição (disfagia) pode ocorrer naqueles com depleção de magnésio, esses pacientes devem ser triados para a disfagia. O ensino desempenha um papel importante no tratamento do déficit de magnésio, em particular um déficit resultante do abuso de medicamentos diuréticos ou laxativos. Nesses casos, a enfermeira instrui o paciente sobre a necessidade de consumir alimentos ricos em magnésio. Para os pacientes que experimentam hipomagnesemia por abuso de álcool, a enfermeira fornece ensino, aconselhamento, apoio e possível referência para programas de abstinência de álcool ou outra ajuda profissional.

EXCESSO DE MAGNÉSIO (HIPERMAGNESEMIA) A hipermagnesemia (níveis séricos superiores a 2,3 mg/dℓ [0,95 mmol/ℓ]) é uma anormalidade eletrolítica rara, porque os rins excretam magnésio de maneira eficiente. Um nível sérico de magnésio pode parecer falsamente elevado quando se permite que as amostras de sangue hemolisem ou sejam coletadas de um membro com torniquete que foi aplicado com muito aperto.

Fisiopatologia Sem dúvida, a causa mais comum de hipermagnesemia é a insuficiência renal. Na realidade, muitos pacientes com insuficiência renal avançada apresentam pelo menos uma discreta elevação nos níveis séricos de magnésio. Essa condição é agravada quando tais pacientes recebem magnésio para controlar convulsões.

A hipermagnesemia pode acontecer nos pacientes com cetoacidose diabética não tratada quando o catabolismo provoca a liberação de magnésio celular que não pode ser excretado em virtude da profunda depleção de volume de líquidos e da resultante oligúria. Um excedente de magnésio também pode resultar da administração excessiva de magnésio para tratar a hipertensão gravídica ou para tratar a hipomagnesemia discreta. Os níveis séricos de magnésio aumentados também podem ocorrer na insuficiência adrenocortical, doença de Addison ou hipotermia. O uso excessivo de antiácidos (p. ex., Maalox, Riopan, Mylanta) ou laxativos (Leite de Magnésia) à base de magnésio e de medicamentos que diminuem a motilidade GI, inclusive opioides e anticolinérgicos, também pode aumentar os níveis séricos de magnésio. A eliminação diminuída de magnésio ou sua absorção aumentada decorrente da hipomotilidade intestinal por qualquer etiologia podem contribuir para a hipermagnesemia. A intoxicação por lítio também pode provocar um aumento nos níveis séricos de magnésio. A lesão ou necrose extensa de tecidos moles, como no trauma, choque, sepse, parada cardíaca ou queimaduras graves, também pode resultar em hipermagnesemia (Muller & Bell, 2008).

Manifestações Clínicas A elevação aguda do nível sérico de magnésio deprime o sistema nervoso central, bem como a junção neuromuscular periférica. Em níveis moderadamente elevados, existe uma tendência para a pressão arterial diminuída por causa da vasodilatação periférica. Também podem ocorrer náuseas, vômitos, fraqueza, calcificações de tecidos moles, rubor facial e sensações de calor. Em contrações mais elevadas de magnésio, pode haver presença de letargia, dificuldade da fala (disartria) e sonolência. Os reflexos tendinosos profundos são perdidos, podendo ocorrer desenvolvimento de fraqueza e paralisia muscular. O centro respiratório é deprimido quando os níveis séricos de magnésio excedem a 10 mEq/ℓ (5 mmol/ ℓ). Coma, bloqueio cardíaco atrioventricular e parada cardíaca podem ocorrer quando o nível sérico de magnésio está muito elevado e não é tratado. Os altos níveis de magnésio podem resultar em agrupamento de plaquetas e formação de trombina retardada (Chernecky & Berger, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos Na análise laboratorial, o nível sérico de magnésio é superior a 2,3 mg/dℓ (0,95 mmol/ℓ). O potássio e o cálcio aumentados estão presentes ao mesmo tempo. Quando o clearance da creatinina diminui para menos de 3,0 mℓ/min, o nível sérico de magnésio aumenta. Os achados no ECG podem incluir um intervalo PR prolongado, ondas T altas, um QRS alargado e um intervalo QT prolongado, bem como um bloqueio atrioventricular.

Tratamento Clínico A hipermagnesemia pode ser prevenida evitando-se a administração de magnésio para pacientes com insuficiência renal e monitorando-se com rigor os pacientes gravemente doentes que estejam recebendo sais de magnésio. Nos pacientes com hipermagnesemia grave, todos os sais de magnésio parenterais e orais são interrompidos. Nas emergências, como a depressão respiratória ou condução cardíaca defeituosa, estão indicados o suporte ventilatório e o gliconato de cálcio IV. Além disso, a hemodiálise com um dialisado livre de magnésio pode reduzir o magnésio sérico até um nível seguro dentro de horas. A administração de diuréticos de alça (Lasix) e solução de lactato de Ringer ou cloreto de sódio aumenta a excreção de magnésio nos pacientes com função renal adequada. O gliconato de cálcio IV antagoniza os efeitos cardiovasculares e neuromusculares do magnésio.

Cuidado de Enfermagem

Os pacientes em risco para hipermagnesemia são identificados e avaliados. Quando se suspeita de hipermagnesemia, a enfermeira monitora os sinais vitais, observando a hipotensão e as respirações superficiais. A enfermeira também observa os reflexos tendinosos profundos deprimidos e as alterações no nível de consciência. Os medicamentos que contêm magnésio não são administrados para pacientes com insuficiência renal ou função renal comprometida, e os pacientes com insuficiência renal são aconselhados a consultar seus médicos antes de ingerir medicamentos de venda livre. É essencial ter cautela ao preparar e administrar líquidos portadores de magnésio por via parenteral, porque as soluções de magnésio parenteral disponíveis (p. ex., ampolas de 2 m, frascos de 50 mℓ) diferem na concentração.

Distúrbios do Fósforo O fósforo é um constituinte crítico de todos os tecidos orgânicos. É essencial para a função do músculo e dos eritrócitos; para a formação de trifosfato de adenosina (ATP) e de 2,3-difosfoglicerato, o que facilita a liberação de oxigênio a partir da hemoglobina; e para a manutenção do equilíbrio acidobásico, bem como do sistema nervoso e do metabolismo intermediário de carboidratos, proteínas e lipídios. Ele proporciona o suporte estrutural para ossos e dentes. O fósforo é o principal ânion do LIC. Cerca de 85% do fósforo localizam-se nos ossos e dentes, 14% nos tecidos moles e menos de 1% no LEC. O nível sérico normal de fósforo é de 2,5 a 4,5 mg/dℓ (0,8 a 1,45 mmol/ℓ) nos adultos.

DÉFICIT DE FÓSFORO (HIPOFOSFATEMIA) A hipofosfatemia está indicada por um valor abaixo de 2,5 mg/dℓ (0,8 mmol/ℓ). Embora, com frequência, indique a deficiência de fósforo, a hipofosfatemia pode acontecer sob várias circunstâncias em que as reservas de fósforo corporal total são normais. Em contrapartida, a deficiência de fósforo é um conteúdo anormalmente baixo de fósforo nos tecidos magros que possa existir na ausência de hipofosfatemia. Ela pode ser causada por um desvio intracelular de potássio a partir do soro para dentro das células, por excreção urinária aumentada de potássio ou por absorção intestinal diminuída de potássio.

Fisiopatologia A hipofosfatemia pode acontecer durante a administração de calorias para pacientes com desnutrição proteico-calórica grave. É mais provável de resultar da ingestão hiperzelosa ou da administração de carboidratos simples. Essa síndrome pode ser induzida em qualquer pessoa com desnutrição proteicocalórica grave (p. ex., pacientes com anorexia nervosa ou alcoolismo, pacientes idosos debilitados que não são capazes de se alimentar). Até 50% dos pacientes hospitalizados por causa do alcoolismo crônico têm hipofosfatemia. A hipofosfatemia acentuada pode desenvolver-se num paciente desnutrido que recebe nutrição parenteral quando a perda de fósforo não é corrigida. As outras causas de hipofosfatemia incluem a intermação, hiperventilação intensa prolongada, abstinência de álcool, ingestão nutricional deficiente, cetoacidose diabética, alcalose respiratória, encefalopatia hepática e queimaduras térmicas importantes. Os baixos níveis de magnésio, os baixos níveis de potássio e o hiperparatireoidismo relacionado com as perdas urinárias aumentadas de fósforo contribuem para a hipofosfatemia. A perda de fósforo através dos rins também acontece com a expansão de volume aguda, a diurese osmótica, uso de inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida [Diamox]) e algumas malignidades. A alcalose respiratória pode provocar uma diminuição no fósforo por causa de um desvio intracelular de fósforo.

O excesso de fósforo ligado por antiácidos pode diminuir o fósforo disponível a partir da dieta até uma quantidade menor que a necessária para manter o equilíbrio do fósforo sérico. O grau de hipofosfatemia depende da quantidade de fósforo na dieta em comparação com a dose de antiácido. O fosfato pode ocorrer com a diarreia crônica ou através da restrição grave de potássio. A vitamina D regula a absorção intestinal do íon; por conseguinte, uma deficiência de vitamina D pode causar níveis diminuídos de cálcio e fósforo, que podem levar à osteomalacia (ossos amolecidos e quebradiços).

Manifestações Clínicas Muitos dos sinais e sintomas da deficiência de fósforo parecem resultar de uma deficiência de ATP, de 2,3-difosfoglicerato ou de ambos. A deficiência de ATP compromete os recursos de energia celular; a deficiência de difosfoglicerato prejudica a liberação de oxigênio para os tecidos, resultando em uma ampla gama de manifestações neurológicas, como irritabilidade, fadiga, apreensão, fraqueza, dormência, parestesias, disartria, disfagia, diplopia, confusão, convulsões e coma. A hipoxia leva a um aumento na frequência respiratória e na alcalose respiratória, fazendo com que o fósforo se movimente para dentro das células e potencializando a hipofosfatemia. A hipofosfatemia pode predispor uma pessoa à infecção. Nos animais de laboratório, a hipofosfatemia está associada à depressão das atividades quimiotáxica, fagocítica e bacteriana dos granulócitos. A lesão muscular pode desenvolver-se à medida que o nível de ATP no tecido muscular diminui. As manifestações clínicas são a fraqueza muscular, que pode ser sutil ou intensa e afetar qualquer grupamento muscular; dor muscular; e, por vezes, rabdomiólise aguda (ruptura do músculo esquelético) (Spradling, 2007). A fraqueza dos músculos respiratórios pode comprometer muito a ventilação. A hipofosfatemia também pode predispor uma pessoa à resistência à insulina e, dessa maneira, à hiperglicemia. A perda crônica de fósforo pode provocar equimoses e sangramento devido à disfunção plaquetária.

Histórico e Achados Diagnósticos Na análise laboratorial, o nível sérico de fósforo é menor que 2,5 mg/dℓ (0,80 mmol/ℓ) nos adultos. Quando recebe os resultados laboratoriais, a enfermeira deve ter em mente que a administração de glicose ou insulina provoca uma discreta diminuição no nível sérico de fósforo. Os níveis de PTH estão aumentados no hiperparatireoidismo. O magnésio sérico pode diminuir devido à excreção urinária aumentada de magnésio. A fosfatase alcalina mostra-se aumentada na atividade osteoblástica. As radiografias podem evidenciar alterações esqueléticas de osteomalacia ou de raquitismo.

Tratamento Clínico A prevenção da hipofosfatemia é a meta. Nos pacientes em risco para hipofosfatemia, os níveis séricos de fosfato devem ser rigorosamente monitorados, sendo a correção iniciada antes que os déficits se tornem graves. Quantidades adequadas de fosfato devem ser acrescentadas a soluções parenterais, devendo-se dar atenção aos níveis de fósforo nas soluções de alimentação enteral. A hipofosfatemia grave é perigosa e requer atenção imediata. A correção agressiva IV do fósforo comumente limita-se ao paciente cujos níveis séricos de fósforo diminuem para menos de 1 mg/dℓ (0,3 mmol/ℓ) e cujo trato GI não está funcionando. Os possíveis perigos da administração por via intravenosa de fósforo incluem a tetania pela hipocalcemia e as calcificações nos tecidos (vasos sanguíneos, coração, pulmão, rim, olhos) em virtude da hiperfosfatemia. As preparações IV de fósforo estão disponíveis como fosfato de sódio ou de potássio. A velocidade da administração de fósforo não deve exceder a 10 mEq/h, devendo o local ser rigorosamente monitorado porque o esfacelo e a necrose

tecidual podem ocorrer com a infiltração. Nas situações menos agudas, a reposição oral de fósforo é em geral adequada.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira identifica os pacientes que estão em risco para a hipofosfatemia e os monitora. Como os pacientes desnutridos que recebem nutrição parenteral estão em risco quando as calorias são introduzidas de forma muito agressiva, as medidas de prevenção envolvem a introdução gradual da solução para evitar os deslocamentos rápidos do fósforo para dentro das células. Para os pacientes com hipofosfatemia documentada, dá-se cuidadosa atenção para evitar a infecção, porque a hipofosfatemia pode alterar os granulócitos. Nos pacientes que precisam de correção das perdas de fósforo, a enfermeira frequentemente monitora os níveis séricos de fósforo e documenta e reporta os sinais iniciais de hipofosfatemia (apreensão, confusão, mudança no nível de consciência). Quando o paciente experimenta hipofosfatemia branda, devem ser incentivados os alimentos como o leite e derivados, vísceras, amêndoas, peixe, aves e cereais integrais. Com a hipofosfatemia moderada, suplementos como o Neutra-Phos (250 mg de fósforo/cápsula; 7 mEq de sódio e potássio), K-Phos (250 mg de fósforo/comprimido; 14 mEq de potássio) e Fleet’s Phospho-Soda (815 mg de fósforo/5 mℓ) podem ser prescritos.

EXCESSO DE FÓSFORO (HIPERFOSFATEMIA) A hiperfosfatemia é um nível sérico de fósforo que supera 4,5 mg/dℓ (1,45 mmol/ℓ) nos adultos.

Fisiopatologia Diversas condições podem levar à hiperfosfatemia, porém a mais comum é a insuficiência renal. As outras causas incluem a ingestão aumentada, o débito diminuído ou um desvio do espaço intracelular para o extracelular. Condições como a ingestão excessiva de vitamina D, administração de nutrição parenteral total, quimioterapia para doença neoplásica, hipoparatireoidismo, acidose metabólica ou respiratória, cetoacidose diabética, hemólise aguda, elevada ingestão de fosfato, necrose muscular profunda e absorção aumentada de fósforo também podem levar a esse distúrbio do fósforo. A principal complicação do fósforo aumentado é a calcificação metastática (tecidos moles, articulações e artérias), que ocorre quando o produto cálcio-magnésio (cálcio × magnésio) excede a 70 mg/dℓ.

Manifestações Clínicas Um nível sérico de fósforo aumentado provoca poucos sintomas. Os sintomas que realmente acontecem resultam, em geral, dos níveis de cálcio diminuídos e das calcificações dos tecidos moles. A mais importante consequência a curto prazo é a tetania. Por causa da relação inversa entre o fósforo e o cálcio, um nível sérico de fósforo alto tende a provocar uma baixa concentração de cálcio sérico. A tetania pode resultar, gerando sensações de formigamento nas extremidades digitais e ao redor da boca. Podem ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, dor óssea e articular, fraqueza muscular, hiper-reflexia e taquicardia. A principal consequência a longo prazo é a calcificação dos tecidos moles, observada principalmente nos pacientes com taxa de filtração glomerular diminuída. Os altos níveis séricos de fósforo inorgânico promovem a precipitação do fosfato de cálcio nos locais não ósseos, débito urinário decrescente, comprometimento da visão e produção de palpitações.

Histórico e Achados Diagnósticos Na análise laboratorial, o nível sérico de fósforo excede a 4,5 mg/dℓ (1,5 mmol/ℓ) nos adultos. O nível sérico de cálcio também é útil para diagnosticar o distúrbio primário e avaliar os efeitos dos tratamentos.

As radiografias podem mostrar as alterações esqueléticas com desenvolvimento ósseo anormal. Os níveis de PTH estão diminuídos no hipoparatireoidismo. Os níveis de ureia e creatinina são usados para avaliar a função renal.

Tratamento Clínico Quando possível, o tratamento é dirigido para o distúrbio subjacente. Por exemplo, a hiperfosfatemia pode estar relacionada com a depleção do volume ou com a acidose respiratória ou metabólica. Na insuficiência renal, a produção elevada de PTH contribui para um nível alto de fósforo e doença óssea. As medidas para diminuir o nível sérico de fosfato e ligar o fósforo no trato GI desses pacientes incluem as preparações de vitamina D, como o calcitriol, o qual está disponível tanto na forma oral (Rocaltrol) quanto na parenteral (Calcijex, paracalcitol [Zemplar]). A administração por via intravenosa de calcitriol não aumenta o cálcio sérico, a menos que sua dose seja excessiva, permitindo assim o tratamento mais agressivo da hiperfosfatemia com antiácidos que se ligam ao cálcio (carbonato de cálcio ou citrato de cálcio). A administração de Amphojel com as refeições é efetiva, porém pode causar intoxicação óssea e no sistema nervoso central com o uso a longo prazo. A restrição de fosfato na dieta, a diurese forçada com um diurético de alça, a reposição de volume com soro fisiológico e a diálise também podem diminuir o fósforo. A cirurgia pode estar indicada para a remoção de grandes depósitos de cálcio e fósforo.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira monitora os pacientes em risco para a hiperfosfatemia. Quando se prescreve uma dieta pobre em fósforo, o paciente é instruído a evitar os alimentos ricos em fósforo como os queijos duros, cremes, amêndoas, carnes vermelhas, cereais integrais, frutas secas, vegetais secos, rins, sardinhas, pães doces e alimentos feitos com leite. Quando apropriado, a enfermeira instrui o paciente a evitar substâncias contendo fosfato, como laxativos e enemas. A enfermeira também ensina o paciente a reconhecer os sinais de hipocalcemia iminente e a monitorar para as alterações no débito urinário.

Distúrbios do Cloreto O cloreto, o principal ânion do LEC, é encontrado mais nos compartimentos do líquido intersticial e da linfa que no sangue. O cloreto também está presente nos sucos gástrico e pancreático, suor, bile e saliva. O sódio e o cloreto constituem a maior composição eletrolítica do LEC e ajudam a determinar a pressão osmótica. O cloreto é produzido no estômago, onde se combina com o hidrogênio para formar o ácido clorídrico. O controle do cloreto depende da ingestão de cloreto e da excreção e reabsorção de seus íons nos rins. Uma pequena quantidade de cloreto é perdida nas fezes. O nível sérico normal de cloreto é de 97 a 107 mEq/ℓ (97 a 107 mmol/ℓ). Dentro da célula, o nível de cloreto é de 4 mEq/ℓ. O nível sérico de cloreto reflete uma alteração na diluição ou concentração do LEC e, dessa forma, encontra-se em proporção direta com a concentração de sódio. A osmolalidade sérica também faz paralelo com os níveis de cloreto. A secreção de aldosterona aumenta a reabsorção de sódio, aumentando, assim, a reabsorção de cloreto. O plexo coroide, que secreta o líquido cefalorraquidiano no cérebro, depende do sódio e cloreto para atrair água para formar a parte líquida do líquido cefalorraquidiano. O bicarbonato tem uma relação inversa com o cloreto. Quando o cloreto se move do plasma para dentro dos eritrócitos (chamado desvio do cloreto), o bicarbonato movimentase no sentido inverso, para dentro do plasma. Os íons hidrogênio são formados, o que, então, ajuda a liberar o oxigênio a partir da hemoglobina. Quando o nível de um desses três eletrólitos (sódio,

bicarbonato ou cloreto) é conturbado, os outros dois também são afetados. O cloreto ajuda a manter o equilíbrio acidobásico e age como um tampão na troca de oxigênio e dióxido de carbono nos eritrócitos. O cloreto é obtido principalmente a partir da dieta como sal de cozinha.

DÉFICIT DE CLORETO (HIPOCLOREMIA) A hipocloremia é um nivel sérico de cloreto inferior a 97 mEq/ℓ (97 mmol/ℓ).

Fisiopatologia A hipocloremia pode acontecer com a drenagem do tubo GI, aspiração nasogástrica, cirurgia gástrica e vômitos e diarreia intensos. A administração de soluções IV deficientes em cloreto, a ingesta baixa de sódio, os níveis séricos de sódio diminuídos, a alcalose metabólica, as transfusões sanguíneas maciças, a terapia com diurético, as queimaduras e a febre podem provocar a hipocloremia. A administração de aldosterona, ACTH, corticosteroides, bicarbonato ou laxativos também diminui os níveis séricos de cloreto. Quando o cloreto diminui (comumente por causa da depleção de volume), os íons sódio e bicarbonato são retidos pelo rim para equilibrar a perda. O bicarbonato acumula-se no LEC, o que eleva o pH e leva à alcalose metabólica hipoclorêmica.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas de hipocloremia são aqueles dos distúrbios acidobásicos e eletrolíticos. Os sinais e sintomas de hiponatremia, hipopotassemia e alcalose metabólica também podem estar presentes. A alcalose metabólica é um distúrbio que resulta em um pH alto e em um nível de bicarbonato sérico alto em consequência do excesso de ingestão de álcali ou perda de íons hidrogênio. Com a compensação, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) aumenta até 50 mmHg. A hiperexcitabilidade dos músculos, a tetania, os reflexos tendinosos profundos hiperativos, a fraqueza, a contratura e as cãibras musculares podem sobrevir. A hipopotassemia pode provocar hipocloremia, resultando em arritmias cardíacas. Além disso, como os baixos níveis de cloreto fazem paralelo com os baixos níveis de sódio, pode ocorrer um excesso de água. A hiponatremia pode provocar convulsões e coma.

Histórico e Achados Diagnósticos Além do nível de cloreto, os níveis de sódio e potássio também são avaliados, porque esses eletrólitos são perdidos em conjunto com o cloreto. A análise da gasometria arterial identifica o distúrbio acidobásico, o qual comumente é a alcalose metabólica. O nível de cloreto urinário, que também é medido, diminui na hipocloremia.

Tratamento Clínico O tratamento envolve corrigir a causa da hipocloremia e os distúrbios eletrolíticos e acidobásicos contribuintes. O soro fisiológico normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou soro fisiológico pela metade (cloreto de sódio a 0,45%) é administrado por via IV para repor o cloreto. Quando o paciente está recebendo um diurético (de alça, osmótico ou tiazídico), ele pode ser interrompido ou ter outro diurético prescrito. O cloreto de amônio, um agente acidificante, pode ser prescrito para tratar a alcalose metabólica; a dosagem depende do peso do paciente e do nível sérico de cloreto. Esse agente é metabolizado pelo fígado, e seus efeitos duram aproximadamente 3 dias. Sua utilização deve ser evitada nos pacientes com função hepática ou renal comprometida.

Cuidado de Enfermagem

A enfermeira monitora o balanço hídrico do paciente, os valores da gasometria arterial e os níveis dos eletrólitos séricos. As alterações no nível de consciência, na força muscular e no movimento do paciente são relatadas ao médico de imediato. Os sinais vitais são monitorados, sendo o exame respiratório realizado com frequência. A enfermeira fornece ao paciente alimentos com elevado conteúdo de cloreto, orientando-os a respeito. Os alimentos ricos em cloreto incluem o suco de tomate, bananas, tâmaras, ovos, queijo, leite, sopas salgadas, vegetais enlatados e carnes processadas. Uma pessoa que bebe água livre (água sem eletrólitos) ou água engarrafada e excreta grandes quantidades de cloreto precisa de instrução para evitar a ingestão desse tipo de água.

EXCESSO DE CLORETO (HIPERCLOREMIA) A hipercloremia existe quando o nível sérico de cloreto excede a 107 mEq/ℓ (107 mmol/ℓ). Hipernatremia, perda de bicarbonato e acidose metabólica podem ocorrer com os altos níveis de cloreto.

Fisiopatologia Os altos níveis séricos de cloreto são quase exclusivamente uma consequência da acidose metabólica hiperclorêmica induzida por meios iatrogênicos, originando-se da administração excessiva de cloreto em relação ao sódio, com maior frequência como soro fisiológico normal a 0,9%, soro fisiológico a 0,45% ou solução de lactato de Ringer (Muller & Bell, 2008). Essa condição também pode ser causada pela perda de íons bicarbonato através do rim ou do trato GI, com um aumento correspondente nos íons cloreto. Os íons cloreto na forma de sais acidificantes acumulam-se, e a acidose ocorre com uma diminuição nos íons bicarbonato. O traumatismo craniano, a sudorese aumentada, a produção excessiva de hormônio adrenocortical e a filtração glomerular diminuída podem levar a um nível sérico alto de cloreto.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas da hipercloremia são idênticos àqueles da acidose metabólica: hipervolemia e hipernatremia. Ocorrem taquipneia; fraqueza; letargia; respirações profundas e rápidas; capacidade cognitiva diminuída; e hipertensão. Quando sem tratamento, a hipercloremia pode levar a uma diminuição no débito cardíaco, arritmias e coma. Um alto nível de cloreto é acompanhado por um alto nível de sódio e retenção de líquidos.

Histórico e Achados Diagnósticos O nível sérico de cloreto é 108 mEq/ℓ (108 mmol/ℓ) ou maior; o nível sérico de sódio é maior que 145 mEq/ℓ (145 mmol/ℓ); o pH sérico é inferior a 7,35; e o nível sérico de bicarbonato é menor que 22 mEq/ℓ (22 mmol/ℓ). Aumenta a excreção urinária de cloreto. O cálculo do intervalo aniônico sérico é importante ao analisar os distúrbios acidobásicos. O somatório de todos os eletrólitos com carga negativa (ânions) é igual ao somatório de todos os eletrólitos com carga positiva (cátions), com vários ânions que não são rotineiramente medidos levando a um intervalo aniônico. Ele baseia-se principalmente em três eletrólitos: sódio, cloreto e bicarbonato ou dióxido de carbono (CO2) sérico. Um intervalo aniônico normal é de 8 a 12 mEq/ℓ (8 a 12 mmol/ℓ). Um intervalo aniônico baixo pode ser atribuído à hipoproteinemia, enquanto um intervalo aniônico elevado pode decorrer da acidose metabólica.

Tratamento Clínico Corrigir a causa subjacente da hipercloremia e restaurar o equilíbrio eletrolítico, hídrico e acidobásico são essenciais. As soluções IV hipotônicas podem ser administradas para restaurar o equilíbrio. A

solução de lactato de Ringer pode ser prescrita para converter o lactato em bicarbonato no fígado, o que aumenta o nível de bicarbonato e corrige a acidose. O bicarbonato de sódio IV pode ser administrado para aumentar os níveis de bicarbonato, o que leva à excreção renal de íons cloreto porque o bicarbonato e o cloreto competem pela combinação com o sódio. Os diuréticos também podem ser administrados para eliminar o cloreto. São restritos o sódio, o cloreto e os líquidos.

Cuidado de Enfermagem É importante monitorar os sinais vitais, os valores da gasometria arterial e o balanço hídrico para avaliar o estado do paciente e a eficácia do tratamento. Os achados do exame relacionados com os sistemas respiratório, neurológico e cardíaco são registrados, sendo as alterações discutidas com o médico. A enfermeira ensina o paciente a respeito da dieta que deve ser seguida para tratar a hipercloremia e manter a hidratação adequada.

DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS Os distúrbios acidobásicos são comumente encontrados na prática clínica. A identificação do distúrbio acidobásico específico é importante no diagnóstico da causa subjacente do distúrbio e na determinação do tratamento apropriado. O pH plasmático é um indicador da concentração de íon hidrogênio (H+). Os mecanismos homeostáticos mantêm o pH dentro de uma faixa normal (7,35 a 7,45) (Ruholl, 2006; Swiderski & Byrum, 2007). Esses mecanismos consistem em sistemas tampão dos rins e dos pulmões. A concentração de H+ é extremamente importante: quanto maior for a concentração, mais ácida será a solução e menor será o pH. Quanto menor for a concentração de H+, mais alcalina será a solução e maior será o pH. A faixa de pH compatível com a vida (6,8 a 7,8) representa uma diferença de 10 vezes na concentração de H+ no plasma. Os sistemas tampão impedem alterações importantes no pH dos líquidos orgânicos ao remover ou liberar o H+; eles podem agir com rapidez para evitar alterações excessivas na concentração de H+. Os íons hidrogênio são tamponados por tampões intra- e extracelulares. O principal sistema tampão extracelular do organismo é o sistema tampão bicarbonato-ácido carbônico, o qual é avaliado quando são medidos os gases arteriais. Normalmente, existem 20 partes de bicarbonato (HCO3¯) para uma parte de ácido carbônico (H2CO3). Quando essa proporção é alterada, o pH irá modificar-se. É a proporção entre HCO3– e H2CO3 que é importante na manutenção do pH, não os valores absolutos. O CO2 é um ácido potencial; quando dissolvido em água, ele transforma-se em ácido carbônico (CO2 + H2O = H2CO3). Portanto, quando o CO2 se eleva, o conteúdo de ácido carbônico também é elevado e vice-versa. Quando o bicarbonato ou o ácido carbônico é aumentado ou diminuído, de tal modo que a proporção de 20:1 não seja mais mantida, resulta o distúrbio acidobásico. Os sistemas tampão menos importantes no LEC incluem os fosfatos inorgânicos e as proteínas plasmáticas. Os tampões intracelulares incluem proteínas, fosfatos orgânicos e inorgânicos, e, nos eritrócitos, a hemoglobina. Os rins regulam o nível de bicarbonato no LEC; eles podem regenerar os íons bicarbonato, bem como reabsorvê-los a partir das células tubulares renais. Na acidose respiratória e na maioria dos casos de acidose metabólica, os rins excretam íons hidrogênio e conservam íons bicarbonato para ajudar a restaurar o equilíbrio. Nas alcaloses respiratória e metabólica, os rins retêm íons hidrogênio e excretam íons bicarbonato para ajudar a restaurar o equilíbrio. Os rins obviamente não podem compensar a

acidose metabólica criada pela insuficiência renal. A compensação renal para os distúrbios é relativamente lenta (uma questão de horas ou dias). Os pulmões, sob o controle da medula, controlam o CO2 e, assim, o conteúdo de ácido carbônico do LEC. Eles fazem isso ao ajustar a ventilação em resposta à quantidade de CO2 no sangue. Uma elevação na pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2) é um poderoso estimulante para a respiração. Certamente, a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) também influencia a respiração. No entanto, seu efeito não é tão acentuado quanto aquele produzido pela PaCO2. Na acidose metabólica, a frequência respiratória aumenta, causando maior eliminação do CO2 (para reduzir a carga ácida). Na alcalose metabólica, a frequência respiratória diminui, fazendo com que o CO2 seja retido (para aumentar a carga ácida) (Swiderski & Byrum, 2007).

Acidose Metabólica Aguda e Crônica (Déficit de Base Bicarbonato) A acidose metabólica é um distúrbio clínico comum caracterizado por um pH baixo (concentração de H+ aumentada) e uma baixa concentração plasmática de bicarbonato. Ela pode ser produzida por um ganho de íon hidrogênio ou uma perda de bicarbonato (Ruholl, 2006; Swiderski & Byrum, 2007). Ela pode ser dividida clinicamente em duas formas, de acordo com os valores do intervalo aniônico sérico: acidose com intervalo aniônico alto e acidose com intervalo aniônico normal. O intervalo aniônico reflete os ânions normalmente não medidos (fosfatos, sulfatos e proteínas) no plasma. Medir o intervalo aniônico é essencial ao analisar os distúrbios acidobásicos da maneira correta. O intervalo aniônico pode ser calculado por uma das seguintes equações: Intervalo aniônico = Na+ + K+ ¯ (Cl¯ + HCO3¯) Intervalo aniônico = Na+ ¯ (Cl¯ + HCO3¯) Com frequência, o potássio é omitido da equação por causa de seu baixo nível no plasma; portanto, a segunda equação é usada com mais frequência que a primeira. O valor normal para o intervalo aniônico é de 8 a 12 mEq/ℓ (8 a 12 mmol/ℓ) sem o potássio na equação. Quando o potássio é incluído na equação, o valor normal para o intervalo aniônico é de 12 a 16 mEq/ℓ (12 a 16 mmol/ℓ). Os ânions não medidos no soro normalmente contribuem com menos de 16 mEq/ℓ da produção de ânions. Um intervalo aniônico superior a 16 mEq/ℓ (16 mmol/ℓ) sugere acúmulo excessivo de ânions não medidos. Um intervalo aniônico ocorre porque nem todos os eletrólitos são medidos. Mais ânions permanecem sem medição que cátions.

Fisiopatologia A acidose com intervalo aniônico normal resulta da perda direta de bicarbonato, como na diarreia, fístulas intestinais inferiores, ureterostomias e uso de diuréticos; insuficiência renal inicial; administração excessiva de cloreto; e administração de nutrição parenteral sem bicarbonato ou solutos produtores de bicarbonatos (p. ex., lactato). A acidose com intervalo aniônico normal também é referida como acidose hiperclorêmica. Um intervalo aniônico reduzido ou negativo é causado principalmente por hipoproteinemia. Os distúrbios que provocam um intervalo aniônico diminuído ou negativo são raros em comparação com aqueles relacionados com um intervalo aniônico aumentado ou alto.

A acidose com intervalo aniônico alto resulta do acúmulo excessivo de ácido fixo. Quando aumentado para 30 mEq/ℓ (30 mmol/ℓ) ou mais, então uma acidose metabólica com intervalo aniônico alto está presente, a despeito dos valores do pH e do HCO3–. O intervalo iônico alto ocorre na cetoacidose, acidose láctica, na fase tardia da intoxicação por salicilato, uremia, intoxicação por metanol ou etilenoglicol e cetoacidose com inanição. O hidrogênio é tamponado pelo HCO3–, fazendo com que a concentração de bicarbonato caia. Em todos esses casos, níveis anormalmente altos de ânions inundam o sistema, aumentando o intervalo aniônico acima dos limites normais.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas da acidose metabólica variam com a gravidade da acidose, mas incluem a cefaleia, confusão, sonolência, profundidade e frequência respiratória aumentadas, náuseas e vômitos. A vasodilatação periférica e o débito cardíaco diminuído acontecem quando o pH cai abaixo de 7. Os achados adicionais do exame físico incluem a pressão arterial diminuída, pele fria e pegajosa, arritmias e choque. A acidose metabólica crônica é, em geral, observada com a insuficiência renal crônica.

Histórico e Achados Diagnósticos As medições da gasometria arterial são inestimáveis no diagnóstico da acidose metabólica. As alterações gasométricas esperadas incluem um baixo nível de bicarbonato (menos de 22 mEq/ℓ) e um pH baixo (menor que 7,35) (Swiderski & Byrum, 2007). O aspecto cardeal da acidose metabólica é uma diminuição no nível sérico de bicarbonato. A hiperpotassemia pode acompanhar a acidose metabólica em consequência do desvio de potássio para fora das células. Mais adiante, quando a acidose é corrigida, o potássio retorna para dentro das células e pode ocorrer a hipopotassemia. A hiperventilação diminui o nível de CO2 como uma ação compensatória. O cálculo do intervalo aniônico é valioso para determinar a causa da acidose metabólica. Um ECG detecta as arritmias causadas pelo potássio aumentado.

Tratamento Clínico O tratamento é direcionado para corrigir o distúrbio metabólico (Ruholl, 2006). Quando o problema resulta da ingestão excessiva de cloreto, o tratamento visa eliminar a fonte do cloreto. Quando necessário, administra-se bicarbonato. Embora a hiperpotassemia ocorra com a acidose, a hipopotassemia pode acontecer com a reversão da acidose e o subsequente movimento do potássio de volta para as células. Por conseguinte, o nível sérico de potássio é rigorosamente monitorado, sendo a hipopotassemia corrigida à medida que a acidose é revertida. Na acidose metabólica crônica, os baixos níveis séricos de cálcio são tratados antes que se trate a acidose metabólica crônica, a fim de evitar a tetania resultante de um aumento no pH e uma diminuição no cálcio ionizado. Os agentes alcalinizantes podem ser administrados. As modalidades de tratamento também podem incluir a hemodiálise ou a diálise peritoneal.

Alcalose Metabólica Aguda e Crônica (Excesso de Base Bicarbonato) A alcalose metabólica é um distúrbio clínico caracterizado por um pH alto (concentração diminuída de H+) e uma elevada concentração de bicarbonato no plasma. Ela pode ser produzida por um ganho de bicarbonato ou de uma perda de H+ (Porth & Matfin, 2009).

Fisiopatologia

Provavelmente, a causa mais comum de alcalose metabólica é o vômito ou a aspiração gástrica com perda de íons hidrogênio e cloreto. O distúrbio também ocorre na estenose do piloro, na qual apenas o líquido gástrico é perdido. O suco gástrico possui um pH ácido (em geral 1 a 3), e a perda desse líquido altamente ácido aumenta a alcalinidade dos líquidos orgânicos. As outras situações predisponentes à alcalose metabólica incluem aquelas associadas à perda de potássio, como a terapia diurética que promove a excreção de potássio (p. ex., tiazidas, furosemida) e o excesso de hormônio adrenocorticoide (como no hiperaldosteronismo e na síndrome de Cushing). A hipopotassemia produz alcalose de duas maneiras: (1) os rins conservam o potássio e, por conseguinte, aumenta a excreção de H+; e (2) o potássio celular sai das células para dentro do LEC em uma tentativa de manter níveis séricos quase normais (quando os íons potássio saem das células, os íons hidrogênio devem entrar para manter a eletroneutralidade). A ingestão excessiva de álcali a partir dos antiácidos contendo bicarbonato ou a partir do uso de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar também podem causar a alcalose metabólica. A alcalose metabólica crônica pode acontecer com a terapia diurética a longo prazo (tiazidas ou furosemida), adenoma viloso, drenagem externa dos líquidos gástricos, depleção significativa de potássio, fibrose cística e a ingestão crônica de leite e carbonato de cálcio.

Manifestações Clínicas A alcalose manifesta-se principalmente por sintomas relacionados com a ionização do cálcio diminuída, como o formigamento dos dedos e artelhos, tontura e músculos hipertônicos. A fração ionizada do cálcio sérico diminui na alcalose, quando mais cálcio se combina às proteínas séricas. Como é a fração ionizada do cálcio que influencia a atividade neuromuscular, os sintomas da hipocalcemia são, com frequência, os sintomas predominantes da alcalose. As respirações mostram-se deprimidas como uma ação compensatória pelos pulmões. Pode ocorrer taquicardia atrial. Quando o pH aumenta e a hipopotassemia se desenvolve, podem acontecer distúrbios ventriculares. A motilidade diminuída e o íleo paralítico também podem ficar evidentes. Os sintomas da alcalose metabólica crônica são idênticos àqueles da alcalose metabólica aguda, e, quando o potássio diminui, as contrações ventriculares prematuras ou ondas U frequentes são observados no ECG.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação da gasometria arterial revela um pH maior que 7,45 e uma concentração sérica de bicarbonato maior que 26 mEq/ℓ. A PaCO2 aumenta à medida que os pulmões tentam compensar o excesso de bicarbonato ao reter o CO2. Essa hipoventilação é mais pronunciada nos pacientes semiconscientes, inconscientes ou debilitados que nos pacientes alertas. Os primeiros podem desenvolver hipoxemia acentuada em consequência da hipoventilação. A hipopotassemia pode acompanhar a alcalose metabólica. Os níveis urinários de cloreto podem ajudar a identificar a causa da alcalose metabólica quando a história do paciente fornece informações inadequadas. A alcalose metabólica é o quadro em que a concentração urinária de cloreto pode ser uma estimativa mais exata do volume de líquidos que a concentração de sódio na urina. As concentrações urinárias de cloreto ajudam a diferenciar entre o vômito, terapia diurética e excesso de secreção de adrenocorticosteroides como a causa da alcalose metabólica. Nos pacientes com vômitos ou fibrose cística, aqueles que recebem reposição nutricional e aqueles que recebem terapia com diuréticos, a hipovolemia e a hipocloremia produzem concentrações de cloreto urinário menores que 25 mEq/ℓ. Os sinais da hipovolemia não estão presentes, e a

concentração urinária de cloreto excede a 40 mEq/ℓ nos pacientes com excesso de mineralocorticoides ou dose de ataque de álcali; em geral, esses pacientes têm volume hídrico expandido. A concentração de cloreto na urina deve ser inferior a 15 mEq/ℓ quando ocorrem níveis de cloreto diminuídos e hipovolemia.

Tratamento Clínico O tratamento da alcalose metabólica tanto aguda quanto crônica é voltado para corrigir o distúrbio acidobásico subjacente (Gennari, 2005; Ruholl, 2006). Por causa da depleção de volume a partir da perda GI, o balanço hídrico do paciente deve ser monitorado com cuidado. O cloreto suficiente deve ser suprido para que o rim absorva sódio com cloreto (permitindo a excreção do excesso de bicarbonato). O tratamento também inclui restaurar o volume hídrico normal ao administrar líquidos com cloreto de sódio (porque a depleção de volume continuada perpetua a alcalose). Nos pacientes com hipopotassemia, o potássio é administrado como KCl para repor as perdas tanto de K+ quanto de Cl¯. Os antagonistas do receptor de H2, como a cimetidina (Tagamet), reduzem a produção de HCl gástrico, diminuindo assim a alcalose metabólica associada à aspiração gástrica. Os inibidores da anidrase carbônica são úteis no tratamento da alcalose metabólica nos pacientes que não podem tolerar a expansão de volume rápida (p. ex., pacientes com insuficiência cardíaca).

Acidose Respiratória Aguda e Crônica (Excesso de Ácido Carbônico) A acidose respiratória é um distúrbio clínico em que o pH é inferior a 7,35 e a PaCO2 é maior que 42 mmHg. Ela pode ser aguda ou crônica.

Fisiopatologia A acidose respiratória sempre decorre da excreção inadequada de CO2 com ventilação inadequada, resultando em concentrações plasmáticas elevadas de CO2 e, por conseguinte, níveis aumentados de ácido carbônico. Além de uma PaCO2 elevada, a hipoventilação comumente causa uma diminuição na PaO2. A acidose respiratória aguda acontece em situações de emergência, como o edema agudo de pulmão, aspiração de um objeto estranho, atelectasia, pneumotórax, superdosagens de sedativo, apneia do sono, administração de oxigênio para um paciente com hipercapnia crônica (CO2 excessivo no sangue), pneumonia grave e síndrome de angústia respiratória aguda. A acidose respiratória também pode ocorrer nas doenças que comprometem os músculos respiratórios, como a distrofia muscular, miastenia gravis e síndrome de Guillain-Barré. A ventilação mecânica pode estar associada à hipercapnia quando a frequência da ventilação é inadequada e o CO2 é retido.

Manifestações Clínicas Os sinais clínicos na acidose respiratória aguda e crônica variam. A hipercapnia grave (PaCO2 elevada) pode provocar aumento das frequências de pulso e respiratória, pressão arterial aumentada, embotamento mental e uma sensação de plenitude na cabeça. Uma PaCO2 elevada, maior que 60 mmHg, causa vasodilatação cerebral e fluxo sanguíneo cerebral aumentado. A fibrilação ventricular pode ser o primeiro sinal de acidose respiratória nos pacientes anestesiados. Quando a acidose respiratória é grave, a pressão intracraniana pode aumentar, resultando em papiledema e vasos sanguíneos conjuntivais dilatados. A hiperpotassemia pode sobrevir quando a

concentração de hidrogênio supera os mecanismos compensatórios e o H+ se movimenta para dentro das células, gerando um desvio de potássio para fora da célula. A acidose respiratória crônica ocorre com as doenças pulmonares, como enfisema crônico e bronquite, apneia obstrutiva do sono e obesidade. Enquanto a PaCO2 não excede a capacidade de compensação do organismo, o paciente ficará assintomático. No entanto, quando a PaCO2 aumenta rapidamente, a vasodilatação cerebral aumentará a pressão intracraniana, e irão desenvolver-se a cianose e a taquipneia. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que acumulam gradualmente o CO2 durante um período prolongado (dias a meses) podem não desenvolver sintomas de hipercapnia porque as alterações renais compensatórias tiveram tempo para ocorrer.

Histórico e Achados Diagnósticos A análise da gasometria arterial revela um pH menor que 7,35, uma PaCO2 superior a 42 mmHg e uma variação no nível de bicarbonato, dependendo da duração da acidose respiratória aguda. Quando a compensação (retenção renal de bicarbonato) aconteceu por completo, o pH arterial está dentro dos limites inferiores da normalidade. Dependendo da etiologia da acidose respiratória, as outras medidas diagnósticas incluem monitorar os níveis dos eletrólitos séricos, a radiografia de tórax, para determinar a presença de qualquer doença respiratória, e uma triagem para drogas quando se suspeita de superdosagem. Um ECG, para identificar qualquer envolvimento cardíaco em consequência da DPOC, também pode ser indicado. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando a PaCO2 é cronicamente maior que 50 mmHg, o centro respiratório torna-se relativamente insensível ao CO2 como um estimulante respiratório, tomando a hipoxemia o estímulo principal para a respiração. A administração de oxigênio pode remover o estímulo da hipoxemia, e o paciente desenvolve “narcose por dióxido de carbono”, a menos que a situação seja rapidamente revertida. Portanto, o oxigênio é administrado somente com extrema cautela.

Tratamento Clínico O tratamento é dirigido para melhorar a ventilação; as medidas exatas variam conforme a etiologia da ventilação inadequada (Gennari, 2005). Os agentes farmacológicos são utilizados conforme a indicação. Por exemplo, os broncodilatadores ajudam a reduzir o espasmo brônquico, os antibióticos são empregados para as infecções respiratórias e os trombolíticos ou anticoagulantes são usados para a embolia pulmonar (ver o Capítulo 25). As medidas de higiene pulmonar são iniciadas, quando necessário, visando depurar o trato respiratório do muco e da drenagem purulenta. A hidratação adequada (2 a 3 ℓ/dia) está indicada para manter as mucosas úmidas e, por conseguinte, para facilitar a remoção das secreções. Quando necessário, administra-se oxigênio suplementar. A ventilação mecânica, usada da maneira adequada, pode melhorar a ventilação pulmonar. A ventilação mecânica inadequada (p. ex., espaço morto aumentado, parâmetros de volume ou frequência insuficientes, alta fração de oxigênio inspirado [FiO2] com produção excessiva de CO2) pode provocar a excreção tão rápida do CO2 que os rins são incapazes de eliminar o excesso de bicarbonato com rapidez suficiente para evitar a alcalose e as convulsões. Por esse motivo, a PaCO2 elevada deve ser diminuída de modo lento. Colocar o paciente em uma posição de semi-Fowler facilita a expansão da parede torácica. O tratamento da acidose respiratória crônica é idêntico àquele da acidose respiratória aguda.

Alcalose Respiratória Aguda e Crônica (Déficit de Ácido Carbônico) A alcalose respiratória é uma condição clínica em que o pH arterial é maior que 7,45 e a PaCO2 é inferior a 38 mmHg. Da mesma forma que com a acidose respiratória, podem ocorrer condições agudas e crônicas.

Fisiopatologia A alcalose respiratória sempre é causada por hiperventilação, a qual gera a “expiração” excessiva do CO2 e, por conseguinte, uma diminuição na concentração plasmática de ácido carbônico. As causas incluem a ansiedade extrema, hipoxemia, fase inicial da intoxicação por salicilato, bacteriemia gram-negativa e parâmetros ventilatórios inadequados que não se compatibilizam com as necessidades do paciente. A alcalose respiratória crônica resulta da hipocapnia crônica, e a consequência fica evidenciada nos níveis de bicarbonato sérico diminuídos. A insuficiência hepática crônica e os tumores cerebrais constituem fatores predisponentes.

Manifestações Clínicas Os sinais clínicos consistem em tontura devido à vasoconstrição e ao fluxo sanguíneo cerebral diminuído, incapacidade de se concentrar, dormência e formigamento em razão do cálcio ionizado diminuído, zumbidos e, por vezes, perda da consciência. Os efeitos cardíacos da alcalose respiratória incluem taquicardia e arritmias ventriculares e atriais (Heitz & Horne, 2005).

Histórico e Achados Diagnósticos A análise dos gases arteriais ajuda no diagnóstico da alcalose respiratória. No estado agudo, o pH está elevado acima do normal como consequência de uma PaCO2 baixa e um nível de bicarbonato normal. (Os rins não podem alterar com rapidez o nível de bicarbonato.) No estado compensado, os rins tiveram tempo suficiente para diminuir o nível de bicarbonato até um nível quase normal. A avaliação dos eletrólitos séricos está indicada para identificar qualquer diminuição no potássio, pois o hidrogênio é puxado para fora das células em troca do potássio; o cálcio diminuído, pois a alcalose grave inibe a ionização do cálcio, resulta em espasmos carpopedais e tetania; ou fosfato diminuído, devido à alcalose, gera uma captação maior de fosfato pelas células. Uma triagem toxicológica deve ser efetuada para excluir a intoxicação por salicilato. Tabela 14.5 DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS E COMPENSAÇÃO Distúrbio

Evento Inicial

Compensação

Acidose respiratória

↓ pH, HCO3¯ normal ou ↑, ↑ PaCO2

↑ Excreção ácida renal e ↑ HCO3¯ sérico

Alcalose respiratória

↑ pH, HCO3¯ ↓ ou normal, ↓ PaCO2

↓ Excreção ácida renal e ↓ HCO3¯ sérico

Acidose metabólica

↓ pH, ↓ 2 HCO3, PaCO2 ↓ ou normal

Hiperventilação com resultante ↓ PaCO2 (conserva o HCO3¯)

Alcalose metabólica

↑ pH, ↑ 2 HCO3, PaCO2 ↑ ou normal

Hipoventilação com resultante ↑ PaCO2

Os pacientes com alcalose respiratória crônica geralmente estão assintomáticos, e a avaliação diagnóstica e o plano de tratamento são idênticos àqueles para a alcalose respiratória aguda.

Tratamento Clínico O tratamento depende da etiologia subjacente da alcalose respiratória. Quando a causa é a ansiedade, o paciente é instruído a respirar mais lentamente para permitir que o CO2 se acumule ou a respirar em um sistema fechado (como um saco de papel). Pode ser necessário um sedativo para aliviar a

hiperventilação nos pacientes muito ansiosos. O tratamento das outras etiologias da alcalose respiratória é direcionado para a correção do problema subjacente. pr -'•' , I

i..-;1.~·-A

Distúrbios Acidobásicos Mistos

Os pacientes podem experimentar dois ou mais distúrbios acidobásicos independentes ao mesmo tempo. Um pH normal na presença de alterações na PaCO2 e na concentração plasmática de HCO3– sugere imediatamente um distúrbio misto. Um exemplo de um distúrbio misto é a ocorrência simultânea de uma acidose metabólica e acidose respiratória durante a parada cardiorrespiratória. O único distúrbio misto que não pode ocorrer é uma acidose e alcalose respiratórias simultâneas, porque é impossível ter hipoventilação alveolar e hiperventilação ao mesmo tempo.

Compensação Em geral, os sistemas pulmonar e renal compensam um ao outro para devolver o pH ao normal. Em um distúrbio acidobásico único, o sistema que não causa problema tenta compensar ao devolver a proporção de bicarbonato e ácido carbônico aos 20:1 normais. Os pulmões compensam os distúrbios metabólicos mudando a excreção de CO2. Os rins compensam os distúrbios respiratórios alterando a retenção de bicarbonato e a secreção de H+. Na acidose respiratória, o excesso de hidrogênio é excretado na urina em troca de íons bicarbonato. Na alcalose respiratória, a excreção renal de bicarbonato aumenta e os íons hidrogênio são retidos. Na acidose metabólica, os mecanismos compensatórios aumentam a frequência da ventilação e a retenção renal de bicarbonato. Na alcalose metabólica, o sistema respiratório compensa diminuindo a ventilação para conservar CO2 e aumentar a PaCO2. Como os pulmões respondem aos distúrbios acidobásicos dentro de minutos, a compensação dos distúrbios metabólicos ocorre mais rapidamente que a compensação para os distúrbios respiratórios. A Tabela 14.5 resume os efeitos da compensação.

Análise dos Gases Sanguíneos A análise dos gases sanguíneos é frequentemente utilizada para identificar o distúrbio acidobásico específico e o grau de compensação que aconteceu. A análise comumente se baseia em uma amostra de sangue arterial, mas, quando não pode ser obtida uma amostra arterial, pode ser usada uma amostra de sangue venoso. Os resultados da análise gasométrica arterial fornecem informações sobre a ventilação alveolar, oxigenação e equilíbrio acidobásico. É necessário avaliar as concentrações dos eletrólitos séricos (sódio, potássio e cloreto) e o dióxido de carbono em conjunto com os dados da gasometria arterial, porque, com frequência, eles são o primeiro sinal de um distúrbio acidobásico. A história de saúde, o exame físico, os resultados gasométricos anteriores e os eletrólitos séricos sempre devem fazer parte da avaliação utilizada para determinar a causa do distúrbio acidobásico (Porth & Matfin, 2009). Responder a conjuntos isolados de resultados gasométricos sanguíneos sem esses dados pode levar a erros graves na interpretação. Em geral, o tratamento da patologia subjacente corrige a maioria dos distúrbios acidobásicos. A Tabela 14.6 compara as faixas normais dos valores gasométricos venosos e arteriais. Ver também o Quadro 14.2.

Terapia com Líquidos Parenterais Quando nenhuma outra via da administração está disponível, os líquidos são administrados por via IV nos hospitais, ambientes ambulatoriais de diagnóstico e cirurgia, clínicas e asilos para repor os líquidos,

administrar medicamentos e fornecer nutrientes. Tabela 14.6 VALORES NORMAIS PARA O SANGUE ARTERIAL E VENOSO Parâmetro

Sangue Arterial

Sangue Venoso

pH

7,35 a 7,45

7,32 a 7,42

PaCO2

35 a 45 mmHg

38 a 52 mmHg

PaO2*

70 a 100 mmHg

24 a 48 mmHg

HCO3¯

19 a 25 mEq/ℓ

19 a 25 mEq/ℓ

Excesso/déficit de base

± 5 mEq/ℓ

± 5 mEq/ℓ

Saturação de oxigênio

> 90 a 95%

40 a 70%

Em altitudes de 1.000 m ou mais, os valores para o oxigênio diminuem.

*

Finalidade A escolha de uma solução IV depende da finalidade de sua administração. Em geral, os líquidos IV são administrados para atingir uma ou mais das seguintes metas: • Fornecer água, eletrólitos e nutrientes para satisfazer os requisitos diários. • Repor a água e corrigir os déficits de eletrólitos. • Administrar medicamentos e hemoderivados. As soluções IV contêm glicose ou eletrólitos misturados em várias proporções com a água. A água pura, sem eletrólitos, nunca pode ser administrada por via IV, porque ela entra rapidamente nos eritrócitos e provoca sua ruptura. QUADRO

Avaliação da Gasometria Arterial

14.2 As seguintes etapas são recomendadas para avaliar os valores da gasometria arterial. Elas baseiam-se na suposição de que os valores médios são: pH = 7,4 PaCO 2 = 40 mmHg HCO3¯ = 24 mEq/ℓ 1. Em primeiro lugar, observar o pH. Ele pode estar alto, baixo ou normal, da seguinte maneira: pH > 7,4 (alcalose) pH < 7,4 (acidose) pH = 7,4 (normal) Um pH normal pode indicar gases arteriais perfeitamente normais, ou pode ser uma indicação de um distúrbio compensado. Um distúrbio compensado é aquele em que o organismo foi capaz de corrigir o pH, quer por alterações respiratórias, quer metabólicas (dependendo do problema primário). Por exemplo, um paciente com acidose metabólica primária inicia com um baixo nível de bicarbonato, mas um nível normal de CO2. Logo depois, os pulmões tentam compensar o desequilíbrio expirando grandes quantidades de CO2 (hiperventilação). Como outro exemplo, um paciente com acidose respiratória primária começa com um alto nível de CO2; logo depois, os rins tentam compensar retendo bicarbonato. Quando o mecanismo de compensação é capaz de restaurar a proporção bicarbonato-ácido carbônico de volta para 20:1, será alcançada a compensação plena (e, dessa maneira, o pH normal). 2. A próxima etapa consiste em determinar a causa primária do distúrbio. Isso é feito avaliando-se a PaCO2 e o HCO3¯ em relação ao pH. Exemplo: pH > 7,4 (alcalose) a. Quando a PaCO2 é < 40 mmHg, o distúrbio principal é a alcalose respiratória. (Essa situação ocorre quando um paciente hiperventila e “expira” muito CO2. Lembre que o CO2 dissolvido em água se transforma em ácido carbônico, o lado ácido do “sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato”.) b. Quando o HCO3¯ é > 24 mEq/ℓ, o distúrbio principal é a alcalose metabólica. (Essa situação ocorre quando o organismo ganha bicarbonato em excesso, uma substância alcalina. O bicarbonato é o lado básico ou alcalino do “sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato”.) Exemplo: pH < 7,4 (acidose)

a. Quando a PaCO2 é > 40 mmHg, o distúrbio primário é a acidose respiratória. (Essa situação ocorre quando um paciente hipoventila e, dessa maneira, retém muito CO2, uma substância ácida.) b. Quando o HCO3¯ é < 24 mEq/ℓ, o distúrbio primário é a acidose metabólica. (Essa situação ocorre quando o nível de bicarbonato do organismo cai, quer por causa da perda direta de bicarbonato, quer por causa dos ganhos de ácidos, como ácido láctico e cetonas.) 3. A próxima etapa envolve determinar se a compensação começou. Isso é feito observando-se o valor diferente do distúrbio primário. Se ele está se movendo na mesma direção que o valor primário, a compensação está em andamento. Considere os seguintes gases: pH PaCO2 HCO3¯ (1) 7,2 60 mmHg 24 mEq/ℓ (2) 7,4 60 mmHg 37 mEq/ℓ O primeiro conjunto (1) indica a acidose respiratória aguda sem compensação (a PaCO2 é alta, o HCO3¯ está normal). O segundo conjunto (2) indica acidose respiratória crônica. Observe que a compensação aconteceu; isto é, o HCO3¯ está elevado até um nível apropriado para equilibrar a PaCO2 alta e produzir um pH normal. 4. Dois distúrbios acidobásicos distintos podem ocorrer ao mesmo tempo. Estes podem ser identificados quando o pH não explica uma das alterações. Exemplo: Acidose metabólica e respiratória a. pH 7,2 ácido diminuído b. PaCO2 52 ácido aumentado c. HCO3¯ 13 ácido diminuído 5. Avaliar o paciente para determinar se os sinais e sintomas clínicos são compatíveis com a análise acidobásica.

Tipos de Soluções Intravenosas Com frequência, as soluções são categorizadas como isotônicas, hipotônicas ou hipertônicas, segundo sua osmolalidade total seja idêntica, inferior ou superior à do sangue, respectivamente. (Ver a discussão anterior de osmolalidade.) As soluções eletrolíticas são consideradas isotônicas quando o conteúdo eletrolítico total (ânions + cátions) é de aproximadamente 310 mEq/ℓ, hipotônicas quando o conteúdo total de eletrólitos é inferior a 250 mEq/ℓ e hipertônicas quando o conteúdo eletrolítico total é superior a 375 mEq/ℓ. A enfermeira também deve considerar a osmolalidade de uma solução, tendo em mente que a osmolalidade do plasma é de aproximadamente 300 mOsm/ℓ (300 mmol/ℓ). Por exemplo, uma solução de glicose a 10% tem uma osmolalidade de aproximadamente 505 mOsm/ℓ. Líquidos Isotônicos Os líquidos que são classificados como isotônicos têm uma osmolalidade total próxima daquela do LEC e não fazem com que os eritrócitos inchem ou murchem. A composição desses líquidos pode aproximar-se ou não daquela do LEC. Os líquidos isotônicos expandem o volume do LEC. Um litro de líquido isotônico expande o LEC em 1 ℓ; no entanto, ele expande o plasma em apenas 0,25 ℓ porque é um líquido cristaloide e se difunde com rapidez para dentro do compartimento do LEC. Pelo mesmo motivo, 3 ℓ de líquido isotônico são necessários para repor 1 ℓ de perda sanguínea. Como esses líquidos expandem o espaço intravascular, os pacientes com hipertensão e insuficiência cardíaca devem ser rigorosamente monitorados para os sinais de sobrecarga hídrica. Soro Glicosado a 5% Uma solução de SG5% tem uma osmolalidade sérica de 252 mOsm/ℓ. Uma vez administrada, a glicose é rapidamente metabolizada, e essa solução inicialmente isotônica se dispersa, então, como um líquido hipotônico, 33% para o extracelular e 66% para o intracelular. É essencial considerar essa ação do SG5%, principalmente quando o paciente está em risco para a pressão intracraniana aumentada. Durante a reanimação com líquidos, essa solução não deve ser usada, porque pode resultar em hiperglicemia. Portanto, o SG5% é usado principalmente para suprir a água e corrigir uma osmolalidade

sérica aumentada. Cerca de 1 ℓ de SG5% fornece menos de 200 kcal e é uma fonte menor dos requisitos calóricos diários do organismo. Soro Fisiológico Normal O soro fisiológico normal (cloreto de sódio a 0,9%) possui uma osmolalidade total de 308 mOsm/ℓ. Como a osmolalidade é composta na íntegra por eletrólitos, a solução permanece dentro do LEC. Por esse motivo, o soro fisiológico normal é frequentemente utilizado para corrigir um déficit de volume extracelular. Embora referido como “normal”, ele contém apenas sódio e cloreto e não é idêntico ao LEC. É empregado para a administração de transfusões de sangue e para repor grandes perdas de sódio, como as queimaduras. Ele não é usado para a insuficiência cardíaca, edema pulmonar, comprometimento renal ou retenção de sódio. O soro fisiológico não fornece calorias. Outras Soluções Isotônicas Diversas outras soluções contêm íons além de sódio e cloreto e são algo similares ao LEC na composição. A solução de lactato de Ringer contém potássio e cálcio, além do cloreto de sódio. É usada para corrigir a desidratação e a depleção de sódio, bem como para repor as perdas GI. A solução de lactato de Ringer também contém os precursores do bicarbonato. Essas soluções são comercializadas, com discretas variações, sob vários nomes comerciais. Líquidos Hipotônicos Uma finalidade das soluções hipotônicas é a de repor o líquido celular, porque ele é hipotônico em comparação com o plasma. Outra é a de fornecer água livre para a excreção dos resíduos corporais. Por vezes, soluções de sódio hipotônicas são empregadas para tratar a hipernatremia e outras condições hiperosmolares. O soro fisiológico pela metade (cloreto de sódio a 0,45%), com uma osmolalidade de 154 mOsm/ℓ, é empregado com frequência. Também estão disponíveis soluções com múltiplos eletrólitos. As infusões excessivas de soluções hipotônicas podem levar à depleção do líquido intravascular, pressão arterial diminuída, edema celular e lesão celular. Essas soluções exercem menos pressão osmótica que o LEC. Líquidos Hipertônicos Quando a solução salina normal ou a solução de lactato de Ringer contém glicose a 5%, a osmolalidade total excede aquela do LEC. No entanto, a glicose é rapidamente metabolizada, permanecendo apenas a solução isotônica. Por conseguinte, qualquer efeito sobre o compartimento intracelular é temporário. De maneira similar, as soluções hipotônicas de múltiplos eletrólitos contendo glicose a 5%, quando a glicose é metabolizada dispersam-se como líquidos hipotônicos. As concentrações mais elevadas de glicose, como a glicose a 50% em água, são fortemente hipertônicas e devem ser administradas em veias centrais, de tal modo que elas possam ser diluídas pelo fluxo sanguíneo rápido. As soluções salinas também estão disponíveis em concentrações osmolares maiores que a do LEC. Essas soluções puxam a água do LIC para o LEC e fazem com que as células murchem. Quando administradas com rapidez ou em grande quantidade, elas podem causar um excesso de volume extracelular e precipitar a sobrecarga circulatória e a desidratação. Em consequência disso, essas soluções devem ser administradas com cautela e, em geral, apenas quando a osmolalidade sérica diminuiu para níveis perigosamente baixos. As soluções hipertônicas exercem uma pressão osmótica maior que aquela do LEC. Outras Substâncias Intravenosas

Quando o paciente é incapaz de tolerar alimento, os requisitos nutricionais são satisfeitos, com frequência, por meio do uso da via IV. As soluções podem incluir altas concentrações de glicose (como a glicose a 50% em água), proteína ou lipídios para satisfazer os requisitos nutricionais (ver Capítulo 36). A via IV também deve ser usada para administrar coloides, expansores de plasma e hemoderivados. Os exemplos de hemoderivados incluem sangue total, papa de hemácias, albumina e crioprecipitado; estes são discutidos em maiores detalhes no Capítulo 33. Muitos medicamentos também são fornecidos pela via IV, quer por infusão contínua, quer por doses intermitentes, diretamente na veia. Como os medicamentos IV entram na circulação de modo rápido, a administração por essa via é potencialmente muito perigosa. Todos os medicamentos podem produzir reações adversas; no entanto, os medicamentos administrados pela via IV podem causar essas reações dentro de segundos a minutos depois da administração, porque os medicamentos são liberados diretamente na corrente sanguínea. As velocidades de administração e as diluições recomendadas para cada medicamento estão disponíveis em textos especializados relacionados com medicamentos IV e nas bulas dos fabricantes; estes devem ser consultados para garantir a administração segura por via intravenosa dos medicamentos.

Cuidado de Enfermagem do Paciente que Recebe Terapia Intravenosa A capacidade de realizar a punção venosa para obter o acesso ao sistema venoso para administrar líquidos e medicamentos é uma habilidade esperada da enfermeira em muitos ambientes. Essa responsabilidade inclui selecionar o sítio apropriado para a punção venosa e o tipo de cânula, além de ser proficiente na técnica de canulação da veia. A enfermeira deve demonstrar competência e conhecimento na aplicação do cateter de acordo com a Lei do Exercício de Enfermagem e deve seguir as regras e regulamentações, políticas e procedimentos da instituição de saúde, assim como as diretrizes de prática do conselho de enfermagem de cada estado (Alexander, 2006). ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve avaliar o paciente para uma história de reações alérgicas aos medicamentos. Embora isso seja importante quando qualquer medicamento deve ser administrado, é ainda mais importante com a administração por via intravenosa, porque o medicamento é fornecido diretamente na corrente sanguínea.

A terapia de infusão é iniciada pelo médico, que prescreve o tipo e a quantidade da solução, os aditivos (quando existentes) e a velocidade do fluxo. Quando administra líquidos parenterais, a enfermeira monitora a resposta do paciente aos líquidos, considerando o volume do líquido, o conteúdo deste e o estado clínico do paciente. Preparo para Administrar a Terapia Intravenosa Antes de realizar a punção venosa, a enfermeira realiza a higiene das mãos, calça as luvas e informa ao paciente sobre o procedimento. A enfermeira seleciona o sítio de inserção e o tipo de cânula mais apropriados para determinado paciente. Escolha de um Sítio Intravenoso Muitos locais podem ser usados para a terapia IV, porém a facilidade de acesso e os perigos potenciais variam. As veias dos membros são designadas como localizações periféricas e, em geral, são os únicos locais usados por enfermeiras. Como elas são relativamente seguras e fáceis de puncionar, as veias do braço são usadas de modo mais comum (Figura 14.7). As veias metacarpais, cefálica, basílica e mediana e suas ramificações são os sítios recomendados por causa de seu tamanho e facilidade de acesso. As veias das pernas raramente ou nunca devem ser usadas por causa do elevado risco de tromboembolia.

Os locais adicionais a evitar incluem veias distais a uma área flebítica ou de infiltração IV prévia, um braço com uma fístula ou shunt arteriovenoso, assim como um braço afetado por edema, infecção, coágulo sanguíneo, deformidade, cicatrização intensa ou ruptura cutânea. O braço no lado de uma mastectomia é evitado por causa do fluxo linfático comprometido.

Figura 14.7 Seleção do sítio para a canulação periférica das veias: veias anteriores (palmares) à esquerda, veias posteriores (dorsais) à direita. Adaptado de Agur, A. M. R., Lee, M. J., and Boileau Grant, M. J. (1999). Grant’s Atlas of Anatomy (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

As veias centrais comumente empregadas pelos médicos incluem as veias subclávia e jugular interna. É possível obter o acesso a (ou canular) esses vasos maiores, mesmo quando os locais periféricos colabaram, e eles permitem a administração de soluções hiperosmolares. No entanto, os perigos potenciais são muito maiores e incluem a punção inadvertida de uma artéria ou do espaço pleural. De maneira ideal, os braços e as mãos são cuidadosamente inspecionados antes que se escolha um sítio específico de punção venosa que não interfira com a mobilidade. Por esse motivo, a fossa antecubital é evitada, exceto como um último recurso. O sítio mais distal do braço ou da mão geralmente é utilizado em primeiro lugar, de tal modo que os locais de acesso IV subsequentes possam ser movidos progressivamente para cima. Os seguintes fatores devem ser considerados quando se seleciona um sítio para a venipunção: • Condição da veia. • Tipo de líquido ou medicamento a ser infundido.

• Duração da terapia. • Idade e tamanho do paciente. • Se o paciente é destro ou sinistro. • A história clínica do paciente e seu estado de saúde atual. • Habilidade do profissional para realizar a punção venosa. Depois de aplicar o torniquete, a enfermeira palpa e inspeciona a veia. A veia deve ser sentida firme, elástica, ingurgitada e arredondada — não endurecida, plana ou nodosa. Como as artérias localizam-se próximo às veias na fossa antecubital, o vaso deve ser palpado para a pulsação arterial (mesmo com um torniquete aplicado), devendo a canulação de vasos pulsáteis ser evitada. As diretrizes gerais para selecionar uma cânula incluem as seguintes: • Comprimento: 2 a 4 cm de comprimento. • Diâmetro: diâmetro estreito da cânula para ocupar o espaço mínimo dentro da veia. • Calibre: {calibre 20 a 22 para a maioria dos líquidos IV; um calibre maior para soluções cáusticas ou viscosas {calibre 14 a 18 para administração de sangue e para pacientes vítimas de trauma e para aqueles submetidos à cirurgia {calibre 22 a 24 para pacientes idosos As veias da mão são mais fáceis de canular. As extremidades das cânulas não devem repousar em uma área de flexão (p. ex., a fossa antecubital), porque isso poderia inibir o fluxo intravenoso (Hadaway & Millam, 2007). Seleção dos Dispositivos de Punção Venosa O equipamento usado para obter o acesso à vasculatura inclui cânulas, sistemas de aplicação IV sem agulha e cateteres centrais inseridos por via periférica (PICC) ou dispositivos de acesso vascular por cateter de linha média. Cânulas A maioria dos dispositivos de acesso periférico é composta por cânulas. Elas possuem um obturador dentro de um tubo que é removido mais adiante. Cateter e cânula são termos que são empregados de forma intercambiável. Os principais tipos de cânulas disponíveis são aqueles referidos como conjuntos de infusão com abas (borboleta) com uma agulha de aço ou como cateteres com aletas sobre agulha; cânulas plásticas de demora que são inseridas sobre uma agulha de aço; e cânulas plásticas de demora que são inseridas através de uma agulha de aço. As agulhas do tipo borboleta ou escalpe venoso são agulhas de aço curtas com aletas de plástico. São fáceis de inserir, porém, como são pequenas e rígidas, a infiltração acontece com facilidade. O uso dessas agulhas deve ser limitado a obter amostras sanguíneas ou para administrar injeções em bolo ou infusões que duram apenas algumas horas, porque elas aumentam o risco de lesão venosa e infiltração. A inserção de um cateter sobre agulha requer a etapa adicional de avançar o cateter dentro da veia depois da punção venosa. Como esses dispositivos são menos prováveis de causar infiltração, eles são frequentemente preferidos em relação aos conjuntos de infusão com aletas. As cânulas plásticas inseridas através de uma agulha oca são em geral chamadas de intracateteres. Elas estão disponíveis em longos comprimentos e são bem adequadas para a aplicação em localizações centrais. Como a inserção requer introduzir a cânula através da veia por uma distância relativamente longa, pode haver dificuldade em sua inserção. O dispositivo de infusão mais comumente utilizado é o cateter sobre agulha. Um estilete de metal oco é pré-inserido no cateter e estende-se através da extremidade distal do cateter para permitir a punção do vaso, em um esforço para guiar o cateter

quando se realiza a punção venosa. A veia é puncionada e um refluxo de sangue aparece na câmara fechada atrás do canhão do cateter. O cateter é introduzido através do estilete dentro da veia e o estilete é então removido. Ao selecionar o produto ideal para uso, deve-se considerar qual produto fornece a maior satisfação para o paciente e proporciona o cuidado de infusão com custo-eficácia e qualidade. Todos os dispositivos devem ser radiopacos para determinar a localização do cateter por radiografia em caso de necessidade. Todos os cateteres aumentam o risco de formação de trombo em graus variados. A biocompatibilidade, outra característica de um cateter, garante que a inflamação e a irritação não venham a acontecer. Os cateteres de silicone são os cateteres mais bioinertes disponíveis em nossos dias. Sistemas de Aporte Intravenoso sem Agulha. Em um esforço para diminuir as lesões por punção por agulha e a exposição a patógenos transmitidos pelo sangue, o governo federal legislou e as agências implementaram sistemas de aporte IV sem agulha. Esses sistemas têm proteção própria contra as lesões por punção por agulha e proporcionam um meio seguro de usar e descartar um conjunto de administração por via intravenosa (o qual consiste em equipo, uma área para a inserção do equipo no recipiente do líquido IV e um adaptador para conectar o equipo à agulha). Inúmeras companhias produzem componentes sem agulha. Os conectores de linha IV permitem a infusão simultânea de medicamentos IV e outros medicamentos intermitentes (conhecidos como aporte em piggyback) sem a utilização de agulhas; esse método está sendo usado com maior frequência, afastando-se do uso do estilete tradicional. Um exemplo é um estilete com bainha própria que retrocede para dentro de um compartimento rígido no canhão dos cateteres quando sua inserção está completa. Outros designs colocaram o estilete na extremidade de uma guia flexível para evitar as punções por agulha. Muitos tipos desses dispositivos estão no comércio. Cada instituição deve avaliar os produtos a fim de determinar suas próprias necessidades com base nas diretrizes da Occupational Safety and Health Administration (OSHA) e nas políticas e procedimentos da instituição. Linhas de Acesso por Cateter Central Inserido por Via Periférica ou por Cateter de Linha Média. Pacientes que precisam de terapia por prazo moderado ou longo frequentemente recebem um PICC ou um cateter de linha média. Esses cateteres também são utilizados para pacientes com acesso periférico limitado (p. ex., pacientes obesos ou edemaciados, usuários de drogas IV/injetáveis) que requerem antibioticoterapia intravenosa, sangue ou nutrição parenteral. Para que esses dispositivos possam ser usados, as veias devem ser elásticas (não esclerosadas nem endurecidas) e não sujeitas a punção repetida. Quando essas veias são lesionadas, então deve ser considerado como uma alternativa o acesso venoso central por meio da veia subclávia ou jugular interna, ou a aplicação cirúrgica de uma porta implantada ou de um dispositivo de acesso vascular (Anderson, 2005; Ludeman, 2007). A Tabela 14.7 compara o PICC e os cateteres de linha média. Tanto o PICC quando os cateteres de linha média têm as vantagens da redução de custo, prevenção de punções venosas repetidas e diminuição da incidência de infecções relacionadas com o cateter quando comparados aos cateteres de aplicação central. Os princípios para inserir essas linhas são em grande parte idênticos àqueles para inserir os cateteres periféricos; no entanto, sua inserção somente deve ser realizada por profissionais que sejam experientes e particularmente habilitados na inserção de linhas IV. O médico prescreve a linha e a solução a ser infundida. A inserção de ambos os cateteres requer técnica estéril. O tamanho da luz do cateter escolhido baseia-se no tipo da solução, no tamanho do corpo do paciente e na veia a ser utilizada. Obtém-se o consentimento do paciente antes do uso desses cateteres. O uso do braço dominante é recomendado como o sítio para introduzir a cânula na veia cava

superior para garantir o movimento adequado do braço, o que incentiva o fluxo sanguíneo e reduz o risco de edema pendente. Ensino ao Paciente Exceto em situações de emergência, o paciente deve ser preparado antecipadamente para uma infusão IV. A punção venosa, a duração esperada da infusão e as restrições de atividade são explicadas. Quando o paciente requer formatos alternativos (p. ex., intérprete, materiais escritos com letras grandes) para compreender o procedimento, estes devem ser fornecidos. Em seguida, o paciente deve ter uma oportunidade de fazer perguntas e expressar as preocupações. Por exemplo, alguns pacientes acreditam que eles morrerão quando pequenas bolhas no equipo penetram em suas veias. Depois de reconhecer esse medo, a enfermeira pode explicar que, comumente, apenas os volumes relativamente grandes de ar administrados com rapidez é que são perigosos. Preparo do Sítio Intravenoso Antes de preparar a pele, a enfermeira deve perguntar ao paciente se ele é alérgico a látex ou a iodo, produtos comumente utilizados na preparação da pele para a terapia IV. Os pelos em excesso no sítio selecionado podem ser removidos por pinçamento para aumentar a visibilidade das veias e para facilitar a inserção da cânula e a aderência dos curativos no sítio de inserção IV. Como a infecção pode ser uma complicação importante da terapia IV, o dispositivo IV, o líquido, o recipiente e o equipo devem ser estéreis. A enfermeira deve realizar a higiene das mãos e calçar as luvas. As luvas (de procedimento, descartáveis) devem ser usadas durante o procedimento da punção venosa por causa da probabilidade de entrar em contato com patógenos transmitidos pelo sangue. O sítio de inserção é preparado de acordo com a política da instituição (Rosenthal, 2007; Todd, 2006). Tabela 14.7 COMPARAÇÃO ENTRE CATETERES CENTRAL INSERIDO POR VIA PERIFÉRICA E DE LINHA MÉDIA Cateter Central Inserido por Via Periférica (PICC)

Cateter de Linha Média

Indicações

Nutrição parenteral; reposição de líquidos IV; administração de agentes quimioterápicos, analgésicos e antibióticos; coleta de amostras sanguíneas; administração de hemoderivados.

Nutrição parenteral; reposição de líquidos IV; administração de analgésicos e antibióticos (nenhuma solução nem medicamento com um pH < 5 ou > 9 ou osmolalidade > 500 mOsm/ℓ); remoção de amostras sanguíneas.

Aspectos

Cateteres com luz única, dupla e tripla disponíveis (16 a 24) com 50 a 70 cm de comprimento; os tamanhos variam de 2 a 7 Fr.

Cateteres de luz única e dupla disponíveis (16 a 24), com 7,5 a 20 cm de comprimento; o cateter pode aumentar dois números no tamanho à medida que amolece.

Material

Materiais radiopacos, de polímero (poiuretano), de silastic; flexíveis.

Silicone, poliuretano e seus derivados; disponível com impregnação por heparina para ↓ a trombogenicidade (radiopaco ou transparente, com faixa radiopaca).

Locais de inserção

Punção venosa realizada na fossa antecubital, acima ou abaixo dela dentro Punção venosa realizada a 4 cm acima ou abaixo da fossa da veia basílica, cefálica ou axilar do braço dominante. A basílica mediana antecubital através da veia cefálica braquial, basílica ou é o local de inserção ideal. cubital mediana.

Posicionamento do cateter

Extremidade do cateter no terço inferior da veia cava superior. O cateter é O cateter localiza-se entre a área antecubital e a cabeça da colocado através da veia basílica mediana, cubital mediana ou cefálica clavícula (extremidade na região da axila). A extremidade mediana na fossa antecubital. termina na porção proximal do membro abaixo da axila e proximal às veias centrais, sendo avançada por 7,5 a 25 cm.

Método de inserção

Sedação e dieta zero não são necessárias. A técnica através da agulha, com Nenhuma guia ou introdutor distinto é necessário. O cateter ou sem uma guia, agulha descartável com introdutor ou cânula com rígido é passado, usando-se a aleta de avanço do cateter. introdutor (bainha descartável). (Um cateter central inserido por via A inserção pode ser feita à cabeceira do leito, usando-se a periférica também pode ser usado como cateter de linha média.) técnica estéril. O braço a ser usado deve ser posicionado A inserção pode ser feita à cabeceira do leito, usando a técnica estéril. A em abdução em ângulo de 45°. É necessário o aplicação no braço direito é uma via mais direta para a veia cava. O braço consentimento. a ser usado deve ficar posicionado em abdução até um ângulo de 90°. É O cateter nunca deve ser reutilizado. O cateter pode necessário o consentimento. A aplicação orientada por ultrassom pode permanecer na posição por 2 a 4 semanas. permitir o acesso a veias difíceis à cabeceira do leito ou no departamento de radiologia com fluoroscopia. O cateter pode permanecer na posição por até 12 meses.

Complicações potenciais

Posicionamento errôneo, pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, arritmias, Trombose, flebite, embolia gasosa, infecção, perfuração lesão nervosa ou tecidual, angústia respiratória, embolia por cateter, vascular, sangramento, transecção do cateter, oclusão.

tromboflebite ou oclusão de cateter. Em comparação com os cateteres aplicados por via central, a punção venosa no espaço antecubital reduz o risco de complicações da inserção. Contraindicações Dermatite, celulite, linfedema, anatomia comprometida, queimaduras, infusões de elevado volume de líquidos, injeções em bolo rápido, hemodiálise e trombose venosa. Não se permite nenhum clampeamento desse cateter nem imobilização do braço. Nenhum manguito de pressão arterial/torniquete deve ser usado no membro onde se insere o cateter central por via periférica.

Dermatite, celulite, queimaduras, infusões de alto volume de líquido, injeção em bolo rápida, hemodiálise e trombose venosa. Nenhum manguito de pressão arterial ou torniquete deve ser usado sobre o membro onde o cateter é colocado. O paciente deve evitar o levantamento de peso com o braço que recebe o cateter.

Manutenção do cateter

Tipos de curativo e trocas de curativo estéreis ocorrem de acordo com os requisitos de protocolo, treinamento e competência da instituição. O cateter é fixado com aparelho de estabilização.

As trocas e os tipos de curativo estéreis estão de acordo com os requisitos de protocolo, treinamento e competência da instituição. O cateter deve ser fixado com segurança para evitar seu deslocamento e podem ser fixados com aparelho de estabilização.

Pós-aplicação

Radiografia de tórax é necessária para confirmar a posição da extremidade A radiografia de tórax para avaliar a posição pode ser obtida do cateter. quando se é incapaz de lavar o cateter, quando não há retorno de fluxo sanguíneo livre, há dificuldade de avançar o cateter, há dificuldade para remover a guia ou curvá-la na remoção, ou há suspeita de migração do cateter.

Avaliação

A medição diária da circunferência do braço (10 cm acima do sítio de inserção) e do comprimento do cateter exposto.

Medição diária da circunferência do braço (10 cm acima do sítio de inserção) e do comprimento do cateter exposto.

Remoção

O cateter deve ser removido quando não está mais indicado o seu uso, quando contaminado ou quando ocorrem complicações. O braço é abduzido durante a remoção. O paciente deve ficar em decúbito lateral com a cabeceira do leito na posição horizontal e deve realizar a manobra de Valsalva enquanto o cateter é removido. A pressão é aplicada no local com curativo estéril e pomada antisséptica na remoção. O curativo é trocado a cada 24 a 48 h até que aconteça a epitelização.

O cateter deve ser removido quando não há mais indicação para seu uso, quando contaminado ou quando ocorrem complicações. O braço é abduzido durante a remoção. Puxar delicadamente, a partir do sítio de inserção, por não mais que 0,6 a 1,2 cm por vez, para evitar o vasospasmo. Aplica-se pressão na remoção com um curativo estéril e pomada antisséptica no local. O curativo é trocado a cada 24 a 48 h até que ocorra a epitelização.

Realização da Punção Venosa As orientações e uma sequência sugerida para a punção venosa são apresentadas no Quadro 14.3. Para as veias que são muito pequenas ou particularmente frágeis, podem ser necessárias modificações na técnica. Os métodos alternativos podem ser encontrados em artigos de periódicos ou em livros especializados sobre terapia IV. As políticas e os procedimentos institucionais determinam se todas as enfermeiras devem ser certificadas para realizar a punção venosa. Uma enfermeira certificada na terapia IV ou uma equipe de terapia IV pode ser consultada para assistir na iniciação da terapia IV. Para evitar múltiplas tentativas malsucedidas, gerando trauma desnecessário para o paciente e limitando o futuro acesso vascular, não devem ser feitas mais que duas tentativas de canulação por qualquer enfermeira (Alexander, 2006). QUADRO

Orientações para Iniciar uma Infusão Intravenosa

14.3

Equipamento • • • • • • •

Torniquete Esparadrapo Solução IV, equipo e cateter Swabs de gliconato de clorexidina, iodopovidona ou álcool Luvas sem látex Curativo transparente, atadura ou gaze esterilizada Tala acolchoada com comprimento de braço apropriado

Implementação Ação de Enfermagem

Justificativa

1. Verificar a prescrição para a terapia IV, 1. Os erros graves podem ser evitados através da verificação cuidadosa. Verificar para verificar o rótulo da solução e identificar o alergias reduz o risco de reação alérgica.

paciente. Verificar para alergias (i. e., látex, iodo). 2. Explicar o procedimento para o paciente.

2. O conhecimento aumenta o conforto e a cooperação do paciente.

3. Realizar a higiene das mãos e calçar luvas 3. A assepsia é essencial para evitar a infecção. O uso de luvas sem látex impede a descartáveis sem látex. exposição da enfermeira ao sangue do paciente e do paciente e da enfermeira ao látex. 4. Aplicar um torniquete a 10 a 15 cm acima do 4. Isso distenderá as veias e permitirá que elas sejam visualizadas. local e identificar uma veia adequada. 5. Escolher o local. Usar as veias distais das 5. A seleção cuidadosa do sí tio aumentará a probabilidade da punção venosa bemmãos e braços em primeiro lugar. sucedida e a preservação da veia. Usar locais distais em primeiro lugar preserva os locais proximais ao local previamente canulado para as punções venosa subsequentes. As veias dos pés e dos membros inferiores devem ser evitadas devido ao risco de tromboflebite. (Em consulta com o médico, a veia safena do tornozelo ou do dorso do pé pode ser ocasionalmente utilizada.) 6. Escolher o cateter ou cânula IV.

6. O comprimento e o calibre da cânula devem ser adequados para o local e para a finalidade da infusão. O menor calibre e o menor comprimento necessário para administrar a terapia prescrita devem ser empregados. Inspecionar a agulha ou a cânula para se certificar de que não existem imperfeições.

7. Preparar o equipamento conectando a bolsa 7. Isso evita retardos; o equipamento deve estar pronto para conectar imediatamente, de infusão e o equipo, fazendo correr a após a punção venosa bem-sucedida, para evitar a coagulação. solução através do equipo para deslocar o ar, e cobrindo a extremidade do equipo. 8. Levantar o leito até uma posição do paciente 8. O posicionamento adequado aumentará a probabilidade de sucesso e proporcionará e altura de trabalho confortáveis; ajustar a conforto para o paciente. iluminação. Posicionar o braço do paciente abaixo do ní vel do coração para promover o enchimento capilar. Colocar o oleado protetor sobre o leito sob o braço do paciente. 9. Dependendo da polí tica e dos 9. Isso reduz a dor no local decorrente do procedimento e diminui a ansiedade procedimentos da instituição, a lidocaí na a relacionada com a dor. 1% (sem epinefrina), 0,1 a 0,2 mℓ, pode ser injetada localmente no sí tio IV ou pode ser aplicado um creme analgésico transdérmico (EMLA) no sí tio antes da aplicação IV ou coleta de sangue. De modo alternativo, a aplicação tópica de lidocaí na (Numby Stuff) ou uma injeção intradérmica de cloreto de sódio a 0,9% bacteriostático podem ser utilizadas para produzir um efeito anestésico local. 10. Palpar para um pulso distal ao torniquete. 10. O torniquete nunca deve estar suficientemente apertado para ocluir o fluxo arterial. Pedir ao paciente que abra e feche o punho Quando o pulso radial não pode ser palpado distal ao torniquete, ele está muito várias vezes, ou posicionar o braço do apertado. Um novo torniquete deve ser usado para cada paciente, a fim de evitar a paciente de modo que fique pendente para transmissão de microrganismos. Um manguito de pressão arterial pode ser empregado distender a veia. para pacientes idosos, visando evitar a ruptura das veias. Um punho cerrado faz com que a veia fique arredondada e túrgida. O posicionamento do braço abaixo do ní vel do coração do paciente promove o enchimento capilar. As compressas quentes aplicadas por 10 a 20 min antes da punção venosa podem promover a vasodilatação. Também podem ser usadas para visualização do local da veia a ultrassonografia orientada à cabeceira do leito e a avaliação das vias e do fluxo venosos com o emprego de ondas de ultrassom. 11. Prepare o sí tio friccionando com swabs de 11. A assepsia rigorosa e a cuidadosa preparação do sí tio são essenciais para evitar a gliconato de clorexidina ou de iodopovidona infecção. por 2 a 3 min em movimento circular, a. A remoção dos pelos deve ser feita com tesoura ou depiladores elétricos. A movendo-se para fora a partir do sí tio de tricotomia não deve ser realizada com um barbeador por causa do potencial para os injeção. Permitir que seque ao ar livre. microabrasões, os quais aumentam o risco de infecção. Os depilatórios não devem a. Quando o sí tio selecionado é ser usados devido ao potencial para reações alérgicas dérmicas e/ou irritação. excessivamente piloso, cortar os pelos. (Verificar a polí tica e os procedimentos da instituição para essa prática.) b. O álcool isopropí lico a 70% constitui uma alternativa que pode ser empregada. 12. Com a mão livre, manter a estabilidade do 12. Aplicar a tração na veia ajuda a estabilizá-la. braço do paciente e usar os dedos ou o polegar para tracionar a pele para que ela fique tensa sobre o vaso.

13. Manter o bisel da agulha voltado para cima 13. A técnica do bisel voltado para baixo é recomendada para as pequenas veias para e em um ângulo de 5 a 25°; dependendo da evitar o extravasamento. O método de uma única etapa de inserção do cateter profundidade da veia, perfurar a pele até diretamente na veia, com o golpe imediato através da pele, é excelente para as alcançar a veia, sem penetrá-la. grandes veias, porém pode provocar um hematoma quando usado em veias pequenas. 14. Diminuir o ângulo da agulha ainda mais até 14. O procedimento em duas etapas diminui a possibilidade de a agulha transpassar a que ela fique quase em paralelo com a pele; parede posterior da veia quando a pele é penetrada. Não deve ser feita nenhuma em seguida, penetrar na veia, quer tentativa de reinserir o estilete por causa do risco de seccionar ou puncionar o cateter. diretamente por sobre ela, quer pelo lado, em um único movimento rápido. 15. Quando o refluxo de sangue é visí vel, 15. O refluxo pode não acontecer quando a veia é pequena; essa posição diminui a retificar o ângulo e avançar a agulha. Etapas chance de transpassar a parede posterior da veia. adicionais para o cateter inserido sobre a a. Avançar a agulha ligeiramente dá a certeza de que o cateter de plástico penetrou na agulha: veia. a. Avançar a agulha por 0,6 cm depois da b. Reinserir a agulha ou puxar o cateter de volta pode seccionar o cateter, provocando punção venosa bem-sucedida. a embolia por cateter. b. Segurar o canhão da agulha e deslizar o c. A pressão suave impede o sangramento antes que o equipo seja acoplado. cateter sobre a agulha para dentro da veia. d. O estilete pode cortar um pedaço de plástico, quando reinserido. Nunca reintroduzir a agulha em um cateter e. A reutilização do mesmo cateter pode causar infecção. de plástico nem puxar o cateter de volta para dentro da agulha. c. Remover a agulha enquanto pressiona ligeiramente sobre a pele acima da extremidade do cateter; manter o canhão do cateter na posição. d. Nunca reintroduzir um estilete dentro de um cateter. e. Nunca reutilizar o mesmo cateter. 16. Soltar o torniquete e acoplar o equipo de 16. A liberação do torniquete restaura o fluxo sanguí neo e evita a lesão isquêmica infusão; abrir o clame o suficiente para potencial na área distal ao local de inserção IV. permitir o gotejamento. 17. Cobrir o sí tio de inserção com um curativo 17. Os curativos transparentes permitem a avaliação do sí tio de inserção para a flebite, transparente, bandagem ou gaze esterilizada infiltração e infecção sem remover o curativo. O esparadrapo aplicado ao redor do de acordo com a polí tica e os procedimentos membro pode atuar como um torniquete e impedir o fluxo sanguí neo e a infusão do do hospital. Fixar no local com esparadrapo lí quido. A alça diminui a possibilidade de remoção acidental da cânula quando o antialérgico, mas não circundar todo o equipo é tracionado. membro. Prender com esparadrapo uma pequena alça do equipo IV sobre o curativo. 18. Rotular com o tipo e o comprimento da 18. A rotulagem facilita a avaliação e a interrupção segura. cânula, data, horário e rubrica. 19. Uma tala de braço acolchoada e com 19. Isso fixa a posição da cânula e permite a velocidade de fluxo correta (os exames comprimento adequado pode ser aplicada neurovasculares avaliam as funções nervosa, muscular e vascular para se certificar de em uma área de flexão (os exames que a função não é afetada pela imobilização). neurovasculares devem ser realizados com frequência). 20. Calcular a velocidade da infusão e regular 20. A infusão deve ser cuidadosamente regulada para evitar a infusão excessiva ou seu fluxo. Para a velocidade IV horária, usar deficiente. O cálculo da velocidade IV é essencial para a administração segura de a seguite fórmula: gotas/mℓ do conjunto de lí quidos. A administração segura requer o conhecimento do volume do lí quido a ser infusão/60 (min em 1 h) × volume horário total infundido, o tempo de infusão total e a calibragem do conjunto de administração = gotas/min (encontrada na embalagem do equipo IV; 10, 12, 15 ou 60 gotas para liberar 1 mℓ de lí quido). 21. Documentar a data e o horário do iní cio da 21. O registro é essencial para promover a continuidade do cuidado. terapia; tipo e quantidade da solução; aditivos e dosagens; velocidade do fluxo; calibre, comprimento e tipo de dispositivo de acesso vascular; local de inserção do cateter; tipo de curativo aplicado; resposta do paciente ao procedimento; ensino do paciente e nome e tí tulo do profissional de saúde que inseriu o cateter. 22. Descartar as agulhas, estiletes ou guias em 22. O descarte apropriado dos objetos pontiagudos diminui o risco de punções um recipiente de agulhas resistente à punção inadvertidas por agulha. que satisfaça às diretrizes da Comissão de Infecção Hospitalar. Remover as luvas e realizar a higiene das mãos.

Manutenção da Terapia

Manter uma infusão IV existente é uma responsabilidade da enfermeira que requer conhecimento das soluções que estão sendo administradas e dos princípios do fluxo. Além disso, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para complicações locais e sistêmicas. Fatores que Afetam o Fluxo O fluxo de uma infusão IV é governado pelos mesmos princípios que governam o movimento do líquido em geral: • O fluxo é diretamente proporcional à altura da coluna de líquido. Elevar a altura do recipiente de infusão pode melhorar um fluxo lento. • O fluxo é diretamente proporcional ao diâmetro do equipo. O clampe sobre o equipo IV regula o fluxo ao mudar o diâmetro do equipo. Além disso, o fluxo é mais rápido através do maior calibre que em cânulas de menor calibre. • O fluxo é inversamente proporcional ao comprimento do equipo. Acrescentar o equipo de extensão a uma linha IV diminui o fluxo. • O fluxo é inversamente proporcional à viscosidade de um líquido. As soluções IV viscosas, como o sangue, requerem uma cânula mais calibrosa que a água ou as soluções salinas. Monitoramento do Fluxo Como tantos fatores influenciam um fluxo por gravidade, uma solução não continua necessariamente a correr na velocidade originalmente estabelecida. Portanto, a enfermeira monitora as infusões IV com frequência para se assegurar de que o líquido está fluindo na velocidade pretendida. O recipiente IV deve ser marcado para indicar de imediato se a quantidade correta foi infundida. A velocidade do fluxo é calculada quando a solução é iniciada originalmente e, depois, monitorada pelo menos a cada hora. Para calcular a velocidade do fluxo, a enfermeira determina o número de gotas liberadas por mililitro; isso varia com o equipamento e, em geral, está impresso na embalagem do conjunto de administração. Uma fórmula que pode ser empregada para calcular a velocidade de gotejamento é: Gotas/mℓ do conjunto de infusão/60 (min em 1 h) × volume horário total = gotas/min A lavagem de um dispositivo vascular é realizada para garantir a permeabilidade e para evitar a mistura de medicamentos ou soluções incompatíveis. Esse procedimento deve ser feito nos intervalos estabelecidos, de acordo com a política e os procedimentos do hospital, principalmente para os cateteres usados de maneira intermitente. Muitos fabricantes e pesquisadores sugerem o uso de cloreto de sódio a 0,9% sem conservantes para a lavagem (Alexander, 2006). O volume da solução de lavagem deve ser pelo menos 2 vezes a capacidade de volume do cateter. O cateter deve ser clampeado antes que a seringa fique vazia por completo e retirada para evitar o refluxo de sangue para dentro da luz, o que poderia provocar a coagulação do cateter. Diversos dispositivos de infusão eletrônicos estão disponíveis para ajudar na administração de líquidos IV. Esses aparelhos permitem a administração mais exata de líquidos e medicamentos do que é possível com os conjuntos de fluxo por gravidade rotineiros. Uma bomba é um aparelho de pressão positiva que usa a pressão para infundir o líquido em uma pressão de 10 psi; os modelos mais modernos empregam uma pressão de 5 psi. A pressão exercida pela bomba supera a resistência vascular (comprimento do equipo aumentado, baixa altura do frasco da solução IV). As bombas volumétricas calculam o volume fornecido ao medir o volume em um reservatório que faz parte do conjunto e é calibrado em mililitros por hora (mℓ/h). Um controlador é um dispositivo de assistência de infusão que se fundamenta na gravidade para a infusão; o volume é calibrado em gotas

(gt) por minuto. Um controlador usa um sensor de gotas para monitorar o fluxo. Os fatores essenciais para o uso seguro das bombas incluem alarmes para indicar a presença de ar na linha IV ou uma oclusão. O padrão para a administração exata do líquido ou medicamento por meio de uma bomba de infusão IV eletrônica é mais ou menos 5%. As orientações do fabricante devem ser lidas com cuidado antes do uso de qualquer bomba de infusão ou controlador, porque existem muitas variações nos modelos disponíveis. O uso desses dispositivos não elimina a necessidade de a enfermeira monitorar a infusão e o paciente com frequência. A enfermeira deve ser instruída sobre os dispositivos de controle de fluxo e ser competente em relação à sua utilização. Interrupção de uma Infusão A terapia IV deve ser interrompida conforme a prescrição do médico ou a avaliação pela enfermeira de que ocorreu contaminação, flebite ou infiltração. A remoção de um cateter IV está associada a dois perigos possíveis: sangramento e embolia do cateter. Para evitar o sangramento excessivo, um curativo compressivo estéril e seco deve ser mantido sobre o local quando se remove o cateter. Aplica-se pressão firme até que o sangramento cesse. Quando um cateter IV de plástico é seccionado, o fragmento solto pode viajar até o ventrículo direito e bloquear o fluxo sanguíneo. Para detectar essa complicação quando o cateter é removido, a enfermeira compara o comprimento esperado do cateter com seu comprimento real. Os cateteres de plástico devem ser retirados com cuidado e seu comprimento é medido para detectar um fragmento que se desprendeu na veia. Essas duas ações devem ser documentadas no prontuário médico do paciente. Deve-se ter grande cautela ao usar tesoura próximo ao sítio do curativo. Quando o cateter foi claramente seccionado, a enfermeira deve tentar ocluir a veia acima do local, aplicando um torniquete para impedir que o cateter entre na circulação central (até que seja possível a remoção cirúrgica). O médico deve ser imediatamente notificado. É melhor evitar um problema potencialmente fatal que lidar com este depois de sua ocorrência. A embolia do cateter pode ser facilmente evitada seguindo-se regras simples: • Evitar o uso de tesoura próximo ao cateter. • Evitar puxar o cateter através da agulha de inserção. • Seguir cuidadosamente as instruções do fabricante (p. ex., cobrir a ponta da agulha com a capa do bisel para evitar seccionar o cateter). Tratamento das Complicações Sistêmicas A terapia IV predispõe o paciente a inúmeros perigos, inclusive complicações locais e sistêmicas. As complicações sistêmicas acontecem com menor frequência, mas, em geral, são mais graves que as complicações locais. Elas incluem a sobrecarga circulatória, embolia gasosa, reação febril e infecção. Sobrecarga de Líquidos Sobrecarregar o sistema circulatório com excesso de líquidos IV causa aumento da pressão arterial e da pressão venosa central. Os sinais e sintomas da sobrecarga de líquidos incluem roncos bolhosos à ausculta dos pulmões, edema, ganho de peso, dispneia e respirações rápidas e superficiais. As possíveis etiologias incluem a infusão rápida de uma solução IV ou a doença hepática, cardíaca ou renal. O risco de sobrecarga de líquidos e do subsequente edema pulmonar está particularmente aumentado nos pacientes idosos com doença cardíaca; isso é referido como sobrecarga circulatória. Seu tratamento inclui diminuir a velocidade de infusão IV, monitorar com frequência os sinais vitais, avaliar os sons respiratórios e colocar o paciente na posição de Fowler alta. O médico é contatado de imediato. Essa

complicação pode ser evitada usando-se uma bomba infusora e monitorando-se rigorosamente todas as infusões. As complicações da sobrecarga circulatória incluem a insuficiência cardíaca e o edema de pulmão. Embolia Gasosa O risco de embolia gasosa é raro, mas sempre presente. Está mais frequentemente associado à canulação de veias centrais. As manifestações da embolia gasosa incluem palpitações, dispneia e cianose; hipotensão; pulso fraco e rápido; perda da consciência; e dor no tórax, ombro e lombar. O tratamento exige clampear imediatamente a cânula e substituir um sistema de infusão com extravasamento ou aberto, colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo na posição de Trendelenburg, avaliar os sinais vitais e sons respiratórios e administrar oxigênio. A embolia gasosa pode ser evitada usando-se adaptadores de fechamento em todas as linhas, enchendo-se completamente todo o equipo com a solução e usando-se um alarme de detecção de ar em uma bomba de infusão IV. As complicações da embolia gasosa incluem o choque e a morte. A quantidade de ar necessária para induzir a morte em seres humanos não é conhecida; no entanto, a velocidade de entrada é, provavelmente, tão importante quanto o volume real de ar. Infecção As substâncias pirogênicas tanto na solução de infusão quanto no conjunto de administração por via intravenosa podem provocar as infecções da corrente sanguínea (Todd, 2006). Os sinais e sintomas incluem uma elevação de temperatura súbita logo depois que se inicia a infusão, dor nas costas, cefaleia, frequências de pulso e respiratória elevadas, náuseas e vômitos, diarreia, calafrios e sufocação, e malestar generalizado. Na sepse grave, o colapso vascular e o choque séptico podem acontecer. Ver o Capítulo 15 para uma discussão do choque séptico. A infecção varia em gravidade desde o envolvimento local do sítio de inserção até a disseminação sistêmica dos organismos através da corrente sanguínea, como na sepse. As medidas para evitar a infecção são essenciais no momento em que a linha IV é inserida e durante toda a infusão. A prevenção inclui o seguinte: • A cuidadosa higiene das mãos antes de cada contato com qualquer parte do sistema de infusão ou do paciente. • Examinar os frascos de soluções IV para rachaduras, extravasamentos ou turvação, que podem indicar uma solução contaminada. • Usar a técnica asséptica rigorosa. • Ancorar firmemente a cânula IV para evitar o movimento de vaivém (p. ex., um dispositivo de estabilização de um cateter ajudará). • Inspecionar o sítio IV diariamente e substituir um curativo sujo e úmido por um curativo estéril seco (agentes antimicrobianos que devem ser usados para o cuidado do local incluem a tintura de iodo a 2%, iodopovidona a 10%, álcool ou gliconato de clorexidina, usado isoladamente ou em combinação). • Desinfetar portas de injeção/acesso com a solução antimicrobiana antes e depois de cada uso. • Remover a cânula IV no primeiro sinal da inflamação local, contaminação ou complicação. • Substituir a cânula IV periférica a cada 72 a 96 h ou quando indicado (Quadro 14.4). • Substituir a cânula IV inserida durante as condições de emergência (com assepsia questionável) logo que possível. • Usar um filtro de retenção de bactérias/partículas e de eliminação de ar de 0,2 μm, com soluções que não contenham lipídios que exigem a filtração. O filtro pode ser adicionado à extremidade proximal

ou distal do conjunto de administração. Quando adicionado à extremidade proximal entre o frasco do líquido e o bico do equipo, o filtro garante a esterilidade e a remoção das partículas a partir do frasco de infusão e impede a infusão inadvertida de ar. Quando acrescentado na extremidade distal do conjunto de administração, ele filtra as partículas de ar e contaminantes introduzidos a partir dos dispositivos acrescidos, conjuntos de administração secundários ou interrupções do sistema primário. Os filtros devem estar localizados o mais próximo possível do local de inserção do cateter (Alexander, 2006). • Substituir a bolsa da solução e o conjunto de administração de acordo com a política e procedimentos da instituição. • Infundir ou descartar o medicamento ou solução dentro de 24 h de sua adição a um conjunto de administração. • Mudar os conjuntos de administração contínua primários e secundários a cada 72 h, conjuntos de administração intermitente a cada 24 h ou imediatamente quando se suspeita de contaminação (Alexander, 2006). • Usar os conjuntos de administração com design de fechamento duplo (Rosenthal, 2007). Tratamento das Complicações Locais As complicações locais da terapia IV incluem a infiltração e o extravasamento, flebite, tromboflebite, hematoma e coagulação na agulha. Infiltração e Extravasamento A infiltração é a administração acidental de uma solução não vesicante ou medicamento no tecido adjacente. Isso pode acontecer quando a cânula IV desloca ou perfura a parede da veia. A infiltração caracteriza-se por edema ao redor do local de inserção, extravasamento do líquido IV a partir do sítio de inserção, desconforto e resfriamento na área da infiltração, e uma diminuição significativa na velocidade do fluxo. Quando a solução é particularmente irritativa, pode resultar em esfacelo do tecido. É necessário o rigoroso monitoramento do sítio de inserção para detectar a infiltração antes que ela se torne grave. Em geral, a infiltração é facilmente reconhecida quando a área de inserção é maior que o mesmo local do membro oposto; no entanto, nem sempre isso é evidente. Um conceito errôneo comum é que um refluxo de sangue para dentro do equipo prova que o cateter está adequadamente posicionado dentro da veia. No entanto, quando a extremidade do cateter perfurou a parede do vaso, o líquido IV deslizará para dentro dos tecidos, assim como fluirá para dentro da veia. Embora ocorra o retorno do sangue, a infiltração também pode ter acontecido. Um meio mais confiável de confirmar a infiltração consiste em aplicar um torniquete acima (ou próximo) do sítio de infusão e apertá-lo o suficiente para restringir o fluxo venoso. Quando a infusão continua a gotejar apesar da obstrução venosa, a infiltração está presente. Logo que a enfermeira detecta a infiltração, a infusão e o cateter devem ser interrompidos e um curativo estéril é aplicado no local, depois da inspeção cuidadosa, para determinar a extensão da infiltração. A infiltração de qualquer quantidade de hemoderivado, irritante ou vesicante é considerada a mais grave. QUADRO

14.4

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Quando um Cateter IV Periférico Deve Ser Trocado?

Gallant, P. & Schultz, A. (2006). Evaluation of a visual infusion phlebitis scale for determining appropriate discontinuation of peripheral intravenous catheters. Journal of Infusion Nursing, 29(6), 333¯345.

Finalidade A flebite é uma ocorrência comum em locais IV periféricos. Sabe-se que a flebite está relacionada com determinados tipos de medicamento, com a solução de infusão que o paciente está recebendo, e o intervalo de tempo em que o cateter permanece na veia. Por conseguinte, recomenda-se que os locais IV periféricos sejam trocados nos intervalos prescritos (p. ex., 48 a 72 h), de modo a reduzir a incidência da flebite. Esse estudo avaliou o uso de uma escala visual de flebite em infusão para determinar a interrupção apropriada dos cateteres IV periféricos. Metodologia Uma metodologia de correlação descritiva foi empregada para comparar as taxas de flebite entre locais IV periféricos que receberam um cateter de demora por até 96 h com aquelas que receberam um cateter de demora por mais de 96 h. As pesquisadoras monitoraram 851 locais IV em 513 pacientes em uma unidade de terapia intensiva de cirurgia cardíaca e em uma unidade intermediária cardiotorácica. A preparação da pele, a inserção IV e o cuidado do sítio do curativo foram de acordo com a política da instituição, com as inserções sendo iniciadas com o uso de agulhas 18 G ou menores na área antecubital, antebraço, mão ou punho. As pesquisadoras usaram a escala visual de flebite por infusão (VFI) para quantificar a flebite, empregando uma faixa de escores de 0 (sem sintomas) a 5 (drenagem purulenta, rubor e um cordão palpável superior a 7,5 cm). Todos os escores de 2 (dor, rubor, calor e/ou edema estendendo-se por 2,5 a 5 cm acima do local) resultaram em troca dos cateteres. As pesquisadoras avaliaram cada sítio IV diariamente e documentaram os motivos para a remoção dos cateteres, tempo de remoção do cateter e quaisquer medicamentos administrados pela via IV. Achados A análise do qui-quadrado não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à idade, sexo ou tipo de cirurgia para os pacientes que receberam cateteres IV periféricos de demora por menos de 96 h em comparação com aqueles que receberam os cateteres por mais de 96 h. Houve um aumento significativo na incidência de flebite nos pacientes que precisaram reiniciar a linha IV (13,4%) em comparação com uma incidência de flebite de 2,7% nos pacientes que receberam apenas uma única inserção de linha IV (sem reinstalação). Houve um aumento significativo nas incidências de flebite quando determinados medicamentos (antibióticos, diltiazem, cloreto de potássio e amiodarona) foram infundidos na comparação com aqueles em que nenhum desses medicamentos foi infundido. A escala VFI mostrou ser um método confiável e válido para determinar quando deve ser removido um cateter periférico. Implicações de Enfermagem Na amostra estudada, os cateteres IV periféricos em posição por mais de 96 h não resultaram em taxas significativamente aumentadas nem em maior risco de bacteriemia na comparação com as linhas IV removidas com 96 h. A reinstalação rotineira das linhas IV e a administração de determinados medicamentos aumentou o risco de flebite. A escala VIF foi útil para determinar quando os cateteres devem ser removidos. A avaliação clínica se mantém como essencial para o tratamento seguro do paciente.

A infusão IV deve ser iniciada em um novo local ou proximal à infiltração quando o mesmo membro deve ser usado novamente. Uma compressa quente pode ser aplicada no local quando pequenos volumes de soluções não cáusticas se infiltraram durante um longo período, ou quando a solução era isotônica com um pH normal; o membro afetado deve ser elevado para promover a absorção do líquido. Quando a infiltração é recente e a solução era hipertônica ou tinha um pH aumentado, uma compressa fria pode ser aplicada na área. A infiltração pode ser detectada e tratada precocemente inspecionandose o sítio a cada hora para o rubor, dor, edema, retorno sanguíneo, resfriamento no local e extravasamento de líquido IV a partir do sítio IV. Usar o tamanho e o tipo apropriados de cânula para a veia evita essa complicação. O Infusion Nursing Standards of Practice determina uma escala de infiltração padronizada que deve ser utilizada para documentar a infiltração (Alexander, 2006) (Quadro 14.5). O extravasamento é similar à infiltração, com uma administração inadvertida de medicamento ou solução vesicante ou irritante dentro do tecido adjacente. Os medicamentos como dopamina, preparações de cálcio e agentes quimioterápicos podem provocar dor, queimação e rubor no sítio. Pode ocorrer formação de bolhas, inflamação e necrose de tecidos. A extensão da lesão tecidual é determinada pela concentração do medicamento, a quantidade que extravasou, a localização do sítio de infusão, a resposta tecidual e a duração do processo de extravasamento.

A infusão deve ser interrompida e o médico notificado de imediato. Inicia-se o protocolo da instituição para tratar o extravasamento; o protocolo pode relacionar tratamentos específicos, inclusive antídotos específicos para o medicamento que extravasou, e pode indicar se a linha IV deve permanecer no local ou ser removida antes do tratamento. Com frequência, o protocolo relaciona a infiltração do sítio de infusão com um antídoto prescrito depois da avaliação pelo médico, determina a remoção da cânula e aplicação de compressas quentes nos locais de extravasamento, a partir dos alcaloides da vinca, ou compressas frias nos locais de extravasamento, a partir de alcalinizantes e antibióticos vesicantes. O membro afetado não deve ser usado para a aplicação de cânula adicional. Os exames neurovasculares completos do membro afetado devem ser realizados com frequência (Hadaway, 2007). Avaliação da Infiltração

QUADRO

14.5 Grau

Critérios Clínicos

0

Sem sintomas clí nicos

1

Pele esbranquiçada, edema menor que 2,5 cm em qualquer direção, fria ao toque, com ou sem dor

2

Pele esbranquiçada, edema de 2,5 a 15 cm em qualquer direção, fria ao toque, com ou sem dor

3

Pele esbranquiçada, translúcida, edema macroscópico maior que 15 cm em qualquer direção, fria ao toque, dor branda a moderada, possí vel dormência

4

Pele esbranquiçada, translúcida, pele tensa, extravasamento, pele descorada, com equimose, edemaciada, edema macroscópico maior que 15 cm em qualquer direção, edema tecidual com depressão profunda, comprometimento circulatório, dor moderada a grave, infiltração de qualquer quantidade de hemoderivados, irritante ou vesicante

Adaptado de Alexander, M. (2006). Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing, 29(IS), S1-S92.

Rever a política e os procedimentos IV da instituição e quadros de incompatibilidade e verificar com o farmacêutico antes de administrar qualquer medicamento IV, quer periférico, quer central, são recomendações para determinar as incompatibilidades e os vesicantes potenciais para prevenir o extravasamento. O monitoramento cuidadoso e frequente do local IV, evitando a inserção de dispositivos IV nas áreas de flexão, a garantia da linha IV e o uso do menor cateter possível que a veia acomode ajudam a minimizar a incidência e a gravidade dessa complicação. Além disso, quando o medicamento vesicante é administrado por dose IV, ele deve ser fornecido através de uma porta lateral de uma solução IV em infusão para diluir o medicamento e diminuir a gravidade da lesão tecidual, caso ocorra o extravasamento. O extravasamento é quantificado como grau 4 na escala de infiltração. Flebite A flebite é definida como a inflamação de uma veia, a qual pode ser categorizada como química, mecânica ou bacteriana; no entanto, dois ou mais desses tipos de irritação ocorrem com frequência de maneira simultânea. A flebite química pode ser causada por um medicamento ou solução irritante (pH aumentado ou alta osmolalidade de uma solução), taxas de infusão rápidas e incompatibilidades do medicamento. A flebite mecânica resulta de longos períodos de canulação, cateteres em áreas de flexão, calibres de cateter mais largos que a luz das veias e cateteres mal fixados. A flebite bacteriana pode desenvolver-se a partir de uma higiene deficiente das mãos, falta de técnica asséptica, falha em verificar todo o equipamento antes do uso e falha em reconhecer os sintomas e sinais iniciais da flebite. Os outros fatores incluem a técnica errada de punção venosa, o cateter em posição por um período prolongado e a falha em fixar adequadamente o cateter. A flebite caracteriza-se por uma área aquecida e avermelhada ao redor do sítio de inserção ou ao longo do trajeto da veia, dor ou dolorimento no sítio ou ao longo da veia e edema. A incidência da flebite aumenta com o intervalo de tempo em que a linha IV está na posição (ver o Quadro 14.4), composição do líquido ou medicamento infundido (principalmente seu pH e tonicidade), tamanho e local da cânula inserida, filtração ineficaz, fixação

inadequada da linha e introdução de microrganismos no momento da inserção. A Infusion Nursing Society identificou padrões específicos para avaliar a flebite (Alexander, 2006); estes aparecem no Quadro 14.6. A flebite é graduada de acordo com a indicação apresentada mais grave. O tratamento consiste em interromper a linha IV e reiniciá-la em outro sítio, e aplicar uma compressa úmida e quente no local afetado. A flebite pode ser evitada ao se usar a técnica asséptica durante a inserção, usar a agulha ou cânula com tamanho apropriado para a veia, considerar a composição dos líquidos e medicamentos quando se seleciona um local, observar o local a cada hora para quaisquer complicações, fixar bem a cânula ou agulha e trocar o local IV de acordo com a política e procedimentos da instituição. Tromboflebite A tromboflebite refere-se à presença de um coágulo mais a inflamação na veia. É evidenciada por dor localizada, rubor, calor e edema ao redor do local de inserção ou ao longo do trajeto da veia, imobilidade do membro por causa do desconforto e do edema, diminuição da velocidade do fluxo, febre, mal-estar e leucocitose. O tratamento inclui interrupção da infusão IV; aplicação primeiramente de uma compressa fria, visando diminuir o fluxo do sangue e aumentar a agregação plaquetária, seguida por uma compressa quente; elevação do membro; e reinício da linha no membro oposto (ver o Quadro 14.4). Quando o paciente tem sinais e sintomas de tromboflebite, a linha IV não deve ser lavada (embora a lavagem possa estar indicada na ausência da flebite para garantir a permeabilidade da cânula e para evitar a mistura de medicamentos e soluções incompatíveis). O cateter deve ser enviado para cultura depois que a pele ao seu redor é limpa com álcool. Quando existe drenagem purulenta, deve-se colher material para cultura no sítio antes que a pele seja limpa. QUADRO

Avaliação para a Flebite

14.6 Grau

Critérios Clínicos

0

Sem sintomas clí nicos

1

Eritema no sí tio de acesso, com ou sem dor

2

Dor no sí tio de acesso Eritema e/ou edema

3

Dor em local de acesso Eritema e/ou edema Formação de estria Cordão venoso palpável (2,5 cm ou menos)

4

Dor no sí tio de acesso com eritema Formação de estria Cordão venoso palpável (mais longo que 2,5 cm) Drenagem purulenta

Nota: Quando esta escala não está sendo usada em uma instituição, então a descrição associada ao número pode ser empregada para descrever a avaliação. Adaptada de Alexander, M. (2006). Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing, 29(1S), S1-S92.

A tromboflebite pode ser evitada ao se prevenir o trauma da veia no momento em que a linha IV é aplicada, observando o sítio a cada hora e verificando os aditivos medicamentosos para a compatibilidade. Hematoma O hematoma resulta quando o sangue extravasa para dentro dos tecidos adjacentes ao local de inserção IV. O extravasamento pode resultar quando a parede venosa oposta é perfurada durante a punção venosa, a agulha desliza para fora da veia ou uma pressão insuficiente é aplicada ao local depois da

remoção da agulha ou da cânula. Os sinais de um hematoma incluem a equimose, o edema imediato no local e o extravasamento de sangue no sítio da inserção. O tratamento inclui remover a agulha ou cânula e aplicar pressão leve com um curativo estéril e seco; aplicar gelo por 24 h no local para evitar a extensão do hematoma; elevar o membro; avaliar o membro para qualquer disfunção circulatória, neurológica ou motora; e reiniciar a linha em outro membro, quando indicado (ver o Quadro 14.4). Um hematoma pode ser evitado ao se inserir cuidadosamente a agulha e ao usar o cuidado diligente com os pacientes que apresentam um transtorno hemorrágico, que estão recebendo medicamento anticoagulante ou que apresentam doença hepática avançada. Coagulação e Obstrução Os coágulos sanguíneos podem formar-se na linha IV como consequência do equipo IV dobrado, uma velocidade de infusão muito lenta, uma bolsa IV vazia ou a falha em lavar a linha IV depois de administrações intermitentes de medicamento ou solução. Os sinais são a velocidade de fluxo diminuída e o refluxo de sangue para dentro do equipo IV. Quando o sangue coagula na linha IV, a infusão deve ser interrompida e reiniciada em outro local com uma nova cânula e conjunto de administração. O equipo não deve ser irrigado nem ordenhado. Nem a velocidade de infusão, nem o frasco de solução devem ser elevados, e o coágulo não deve ser aspirado a partir do equipo. A coagulação da agulha ou da cânula pode ser evitada impedindo que a bolsa de solução IV seque, fixando o equipo para que este não dobre e mantendo a permeabilidade, garantindo uma velocidade de fluxo adequada e lavando a linha depois da administração de medicamento ou outra solução de forma intermitente. Em alguns casos, um médico ou enfermeira especialmente treinada pode injetar um agente trombolítico dentro do cateter para limpar uma oclusão decorrente da fibrina ou do sangue coagulado. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Por vezes, a terapia IV deve ser administrada no ambiente domiciliar, em cujo caso grande parte do tratamento diário repousa no paciente e na família. O ensino torna-se essencial para garantir que o paciente e a família podem gerenciar o líquido IV e a infusão de maneira correta, além de evitar as complicações. As instruções por escrito, assim como a demonstração e a demonstração de retorno, ajudam a reforçar os principais pontos para todas essas funções. Cuidado Continuado As terapias de infusão domiciliares cobrem uma ampla gama de tratamentos, inclusive medicamentos antibióticos, analgésicos e antineoplásicos; terapia com sangue ou hemoderivados; e nutrição parenteral. Quando o cuidado de enfermagem direto é necessário, são feitos arranjos para providenciar que uma enfermeira de infusão visite a residência e administre a terapia IV conforme a prescrição. Além de implementar e monitorar a terapia IV, a enfermeira realiza uma avaliação abrangente da condição do paciente e continua a ensinar a este e à família as habilidades envolvidas na supervisão do conjunto de terapia IV. Quaisquer alterações na dieta que possam ser necessárias por causa dos distúrbios hidreletrolíticos são explicadas e reforçadas durante essas sessões. Os exames laboratoriais periódicos podem ser necessários para avaliar os efeitos da terapia IV e a evolução do paciente. Amostras de sangue podem ser obtidas por um laboratório próximo à residência do paciente, ou pode ser arranjada uma visita domiciliar para coletar amostras de sangue para análise. A enfermeira colabora com o gerente do caso ao avaliar o paciente, a família e o ambiente domiciliar; ao desenvolver um plano de cuidado de acordo com o plano de tratamento e nível de capacidade; e ao

arranjar para a referência e acompanhamento apropriado, quando necessário. Qualquer equipamento necessário deve ser fornecido pela instituição ou comprado pelo paciente, dependendo dos termos dos arranjos do cuidado domiciliar. A documentação adequada é necessária para assistir na obtenção de pagamento por fontes pagadoras para o serviço fornecido. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 38 anos de idade é admitida com uma queixa principal de falta de ar e poliúria durante as últimas 6 semanas. Ela está hipotensa. Sua frequência de pulso é de 110 bpm e seus pulmões estão limpos à ausculta. Os resultados de seus exames laboratoriais são os seguintes: pH, 7,32; sódio, 131 mEq/ℓ; glicose, 600 mg/dℓ; PaCO2, 28 mmHg; potássio, 4,5 mEq/ℓ; creatinina, 1,4 mg/dℓ; HCO3¯, 14 mEq/ℓ; cloreto, 95 mEq/ℓ; ureia, 30 mg/dℓ. Qual o distúrbio hidreletrolítico ou acidobásico que a paciente está experimentando? Quais líquidos IV você anteciparia que vão ser prescritos; forneça a justificativa para sua utilização. Quais os tratamentos que abordariam os distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos da paciente? 2. Um homem obeso de 54 anos de idade que fumou um maço de cigarros por dia durante os últimos 25 anos apresentou uma tosse produtiva durante os últimos meses e falta de ar ao fazer esforço mínimo. Sua esposa queixa-se de seu ronco alto. Sua pressão arterial é de 130/90 mmHg e a frequência de pulso é de 126 bpm. Os resultados de sua gasometria arterial são os seguintes: pH, 7,29; PaCO2, 72 mmHg; HCO3¯, 34 mEq/ℓ; PaO2, 50 mmHg. Como você interpreta os valores gasométricos do paciente? Qual o tratamento que você anteciparia? 3. Uma mulher de 85 anos de idade é trazida para o hospital com uma ingestão de líquidos diminuída durante os últimos 4 dias e fraqueza. Ela não está em angústia respiratória. Os resultados de seus exames laboratoriais são os seguintes: sódio, 145 mEq/ℓ; potássio, 1,9 mEq/ℓ; cloreto, 86 mEq/ℓ; pH, 7,58; PaCO2, 49 mmHg; HCO3¯, 44 mEq/ℓ. Quais os distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos que a paciente está experimentando? Delineie o plano de cuidado de enfermagem para abordar os distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos da paciente. Forneça a justificativa para as prescrições de enfermagem para essa paciente. 4. Um homem de 58 anos de idade na unidade cirúrgica está agendado para uma apendectomia e precisa de uma linha IV para a hidratação e administração de medicamentos pré-operatórios. Quais os aspectos da história do paciente que devem ser avaliados antes da administração de líquidos e medicamentos IV? Descreva o processo de seleção do sítio e os fatores que afetam a escolha de um local IV. Quais os fatores que precisam ser considerados na preparação para administrar a terapia IV para esse paciente? PBE 5. Uma mulher obesa de 35 anos vem recebendo terapia IV durante as últimas 72 h. A enfermeira planeja

mudar o local IV hoje. Uma enfermeira da equipe IV sugeriu o uso dos critérios de avaliação clínica para identificar a necessidade de uma mudança IV. Qual é a evidência para o uso dos critérios clínicos nesse caso? Quais os critérios que você utilizaria para considerar a força da evidência para o uso dos critérios clínicos? Quais critérios você usaria no caso dessa paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o choque e sua fisiopatologia subjacente.

2.

Comparar as manifestações clínicas dos estágios compensatório, progressivo e irreversível do choque.

3.

Descrever a disfunção de órgão que pode acontecer com o choque.

4.

Descrever as semelhanças e diferenças no choque causado pelos estados hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico, anafilático e séptico.

5.

Identificar as prioridades da terapia médica e de enfermagem no tratamento de pacientes em choque.

6.

Identificar os medicamentos vasoativos usados no tratamento do choque e descrever as implicações de enfermagem associadas a seu uso.

7.

Discutir a importância do suporte nutricional em todas as formas de choque.

8.

Discutir o papel das enfermeiras no suporte psicossocial dos pacientes que experimentam choque e suas famílias.

9.

Discutir a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.

GLOSSÁRIO choque: estado fisiológico em que existe fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos e células do organismo choque anafilático: estado de choque circulatório decorrente de uma reação alérgica grave, produzindo uma vasodilatação sistêmica avassaladora e hipovolemia relativa choque cardiogênico: estado de choque resultante do comprometimento ou falência do miocárdio choque circulatório: estado de choque decorrente do deslocamento do volume sanguíneo, criando uma hipovolemia relativa e liberação inadequada de oxigênio para as células; também chamado de choque distributivo choque hipovolêmico: estado de choque resultante do volume intravascular diminuído em virtude da perda de líquido choque neurogênico: estado de choque que resulta da perda do tônus simpático, gerando hipovolemia relativa choque séptico: estado de choque circulatório que decorre da infecção avassaladora provocando hipovolemia relativa coloides: soluções intravenosas que contêm moléculas muito grandes para atravessar as membranas capilares cristaloides: soluções eletrolíticas intravenosas que se movimentam livremente entre o compartimento intravascular e os espaços intersticiais mediadores bioquímicos: substâncias mensageiras que podem ser liberadas por uma célula para criar uma ação no local ou que são transportadas pela corrente sanguínea até um local distante antes de serem ativadas; também chamadas citocinas síndrome da disfunção de múltiplos órgãos: presença de função alterada de dois ou mais órgãos em um paciente agudamente doente, de tal modo que são necessárias intervenções para garantir a função orgânica continuada

síndrome da resposta inflamatória sistêmica: resposta inflamatória avassaladora na ausência de infecção que provoca hipovolemia relativa e perfusão tecidual diminuída

O choque é uma condição com risco de vida, possuindo diversas etiologias subjacentes. Caracteriza-se por perfusão inadequada que, quando não tratada, resulta em morte celular. A progressão do choque não é linear nem previsível, e os estados de choque, principalmente o choque séptico, compreendem uma área atual de intensa pesquisa clínica. As enfermeiras que cuidam de pacientes com choque e para aqueles em risco para choque devem compreender os mecanismos subjacentes do choque e reconhecer seus sinais sutis, bem como os mais óbvios. A avaliação rápida com reconhecimento e resposta precoce aos estados de choque é essencial para a recuperação do paciente.

Revisão do Choque O choque pode ser mais bem definido como uma condição em que a perfusão ampla para as células é inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes destinados ao funcionamento dos órgãos vitais e da função celular (VonRueden, Bolton & Vary, 2008). O fluxo sanguíneo adequado para os tecidos e células requer uma bomba cardíaca adequada, vasculatura ou sistema circulatório efetivo e volume sanguíneo suficiente. Quando um desses componentes está comprometido, a perfusão para os tecidos se mostra ameaçada ou comprometida. Sem tratamento, o fluxo sanguíneo inadequado para as células resulta em fornecimento deficiente de oxigênio e nutrientes, hipoxia celular e morte celular que progride para a disfunção orgânica e, mais adiante, para a morte. O choque afeta todos os sistemas orgânicos. Ele pode desenvolver-se com rapidez ou de maneira lenta, dependendo da etiologia subjacente. Durante o choque, o corpo se esforça para sobreviver, colocando em ação todos os seus mecanismos homeostáticos para restaurar o fluxo sanguíneo. Qualquer insulto para o organismo pode criar uma cascata de eventos que resultam em perfusão tecidual deficiente. Portanto, quase todo paciente com qualquer estado patológico pode estar em risco para desenvolver o choque. De maneira convencional, o processo fisiopatológico subjacente primário e o distúrbio subjacente são usados para classificar o estado de choque (p. ex., choque hipovolêmico, choque cardiogênico e choque circulatório [todos discutidos mais adiante no capítulo]). Independentemente da causa inicial do choque, determinadas respostas fisiológicas são comuns a todos os tipos de choque. Essas respostas fisiológicas incluem a hipoperfusão dos tecidos, hipermetabolismo e ativação da resposta inflamatória. O organismo responde aos estados de choque ativando o sistema nervoso simpático e montando uma resposta hipermetabólica e inflamatória. Quando o choque se desenvolve, a sobrevida do paciente pode ter mais a ver com a capacidade do organismo de responder de forma efetiva a ele que com a causa inicial do choque. A falha dos mecanismos compensatórios em restaurar de maneira efetiva o equilíbrio fisiológico é a via final de todos os estados de choque e resulta em disfunção de órgão terminal e morte (Cocchi, Kimlin, Walsh, et al., 2007; Dellinger, Levy, Carlet, et al., 2008; King, 2007; VonRueden, et al., 2008). O cuidado de enfermagem de pacientes com choque requer avaliação sistemática continuada. Muitas das prescrições necessárias no cuidado de pacientes com choque exigem íntima colaboração com outros membros da equipe de saúde e implementação rápida das terapias prescritas. As enfermeiras devem antecipar essas terapias porque elas precisam ser implementadas com velocidade e exatidão.

Função Celular Normal O metabolismo da energia ocorre dentro da célula, onde os nutrientes são quimicamente clivados e armazenados na forma de trifosfato de adenosina (ATP). As células utilizam essa energia armazenada para realizar as funções necessárias, como o transporte ativo, contração muscular e síntese bioquímica, bem como as funções celulares especializadas, como a condução de impulsos elétricos. O ATP pode ser

sintetizado por meios aeróbicos (na presença de oxigênio) ou por meios anaeróbicos (na ausência de oxigênio). O metabolismo aeróbico fornece quantidades muito maiores de ATP por mol de glicose que o metabolismo anaeróbico; por conseguinte, ele é um meio mais eficiente e efetivo de produção de energia. Além disso, o metabolismo anaeróbico resulta no acúmulo do produto final tóxico, ácido láctico, o qual deve ser removido da célula e transportado até o fígado para a conversão em glicose e glicogênio.

Fisiopatologia Alterações Celulares No choque, as células carecem de um suprimento sanguíneo adequado e são privadas de oxigênio e nutrientes; portanto, elas devem produzir a energia através do metabolismo anaeróbico. Isso resulta em baixos rendimentos de energia a partir dos nutrientes e em um ambiente intracelular acidótico. Por causa dessas alterações, a função celular normal cessa (Figura 15.1). A célula fica túrgida e a membrana celular torna-se mais permeável, permitindo que os eletrólitos e os líquidos entrem na célula e saiam dela. A bomba de sódio-potássio fica comprometida; as estruturas celulares, principalmente as mitocôndrias, são lesionadas, resultando na morte celular.

Figura 15.1 Efeitos celulares do choque. A célula fica túrgida e a membrana celular fica mais permeável; os líquidos e os eletrólitos entram na célula e saem dela. As mitocôndrias e os lisossomos são lesionados e a célula morre.

A glicose é o principal substrato necessário para a produção de energia celular na forma de ATP. Nos estados de estresse, as catecolaminas, o cortisol, os glucagons e as citocinas e os mediadores inflamatórios são liberados, causando a hiperglicemia e a resistência à insulina, mobilizando a glicose para o metabolismo celular. A ativação dessas substâncias promove a gliconeogênese, a qual consiste na formação da glicose a partir de fontes diferentes dos carboidratos, como as proteínas e as gorduras. O

glicogênio que foi armazenado no fígado é convertido em glicose através da glicogenólise para satisfazer às necessidades metabólicas, aumentando a concentração de glicose no sangue (i. e., hiperglicemia). A ativação continuada da resposta ao estresse por meio dos estados de choque provoca uma depleção das reservas de glicogênio, resultando em proteólise aumentada e, mais adiante, insuficiência orgânica (Vincent, 2007). A incapacidade do organismo para ter nutrientes e oxigênio suficientes para o metabolismo celular normal provoca um acúmulo de produtos finais metabólicos nas células e nos espaços intersticiais. O metabolismo celular é comprometido, sendo iniciada uma alça de feedback negativo. Respostas Vasculares Os mecanismos regulatórios locais, referidos como autorregulação, estimulam a vasodilatação ou a vasoconstrição em resposta aos mediadores bioquímicos (i. e., citocinas) liberados pela célula, comunicando a necessidade de oxigênio e nutrientes (King, 2007). Um mediador bioquímico é uma substância liberada por uma célula ou por células imunes como os macrófagos; a substância deflagra uma ação no local da célula ou viaja na corrente sanguínea até um local a distância, onde ela dispara a ação. Os pesquisadores estão aprendendo mais a cada dia a respeito das ações fisiológicas de mais de 100 citocinas conhecidas (VonRueden, et al., 2008). Regulação da Pressão Arterial Os três principais componentes do sistema circulatório — o volume sanguíneo, a bomba cardíaca e a vasculatura — devem responder efetivamente a sistemas de feedback neurais, químicos e hormonais complexos para manter uma pressão arterial (PA) adequada e perfundir os tecidos orgânicos. A PA é regulada através de uma complexa interação dos sistemas de feedback neural, químico e hormonal que afetam o débito cardíaco e a resistência periférica. Esta relação é expressa na seguinte equação: PA arterial média = Débito cardíaco × Resistência periférica O débito cardíaco é um produto do volume sistólico (a quantidade de sangue ejetada a partir do ventrículo esquerdo durante a sístole) e da frequência cardíaca. A resistência periférica é determinada pelo diâmetro das arteríolas. A perfusão tecidual e a perfusão de órgãos dependem da pressão arterial média (PAM) ou da pressão média em que o sangue se movimenta através da vasculatura. A PAM deve exceder a 65 mmHg para que as células recebam o oxigênio e os nutrientes necessários para metabolizar a energia em quantidades suficientes para sustentar a vida (Dellinger, et al., 2008). A PAM verdadeira pode ser calculada apenas por meio de métodos complexos. Com frequência, a PAM é calculada por aparelhos de pressão arterial automáticos; a enfermeira, no entanto, deve se certificar de que a medição exata da pressão arterial é obtida antes de interpretar os dados do equipamento automático de sinais vitais. A PA é regulada por barorreceptores (receptores de pressão) localizados no seio carotídeo e no arco aórtico. Esses receptores de pressão são responsáveis por monitorar o volume circulatório e regular as atividades neurais e endócrinas (ver o Capítulo 14 para a descrição adicional). Quando a PA cai, as catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) são liberadas a partir da medula da suprarrenal. Elas aumentam a frequência cardíaca e provocam vasoconstrição, restaurando, assim, a PA. Os quimiorreceptores, também localizados no arco aórtico e nas artérias carótidas, regulam a PA e a frequência respiratória usando grande parte dos mesmos mecanismos em resposta às alterações nas concentrações de oxigênio e dióxido de carbono no sangue. Esses mecanismos regulatórios primários podem responder às alterações na PA em uma base instantânea.

Os rins regulam a PA ao liberar renina, uma enzima necessária para a conversão da angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor. Essa estimulação do mecanismo da renina-angiotensina e a resultante vasoconstrição levam indiretamente à liberação de aldosterona a partir do córtex da suprarrenal, o que promove a retenção de sódio e água. A concentração aumentada de sódio no sangue estimula a liberação de hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise. O ADH faz com que os rins retenham ainda mais água em um esforço para elevar o volume sanguíneo e a PA. Esses mecanismos regulatórios secundários podem demorar horas ou dias para responder às alterações na PA. A relação entre o início do choque e a responsividade dos mecanismos regulatórios primários e secundários que compensam os déficits no volume sanguíneo, na eficácia do bombeamento do coração ou no tônus vascular, o qual pode resultar por causa do estado de choque, é observada na Figura 15.2.

Figura 15.2 Mecanismos compensatórios no choque.

Estágios do Choque Acredita-se que o choque progride ao longo de um continuum de estágios. O choque pode ser identificado como precoce ou tardio, dependendo dos sinais e sintomas e da gravidade geral da disfunção orgânica. Uma maneira conveniente para compreender as respostas fisiológicas e os

subsequentes sinais e sintomas clínicos do choque consiste em dividir o continuum em estágios separados: compensatório (estágio 1), progressivo (estágio 2) e irreversível (estágio 3). Quanto mais cedo as intervenções médicas e de enfermagem são iniciadas ao longo desse continuum, maior será a chance de sobrevida do paciente. A pesquisa atual focaliza a avaliação dos pacientes em maior risco para o choque e a implementação de intervenções precoces e agressivas para reverter a hipoxia tecidual (King, 2007; Otero, Nguygen, Huang, et al., 2006). Estudos sugerem que a janela de oportunidade que aumenta a probabilidade de sobrevida do paciente ocorre quando a terapia agressiva começa dentro de 6 h da identificação de um estado de choque, principalmente do choque séptico (Otero, et al., 2006; Rivers, McIntyre, Morro, et al., 2005).

ESTÁGIO COMPENSATÓRIO No estágio compensatório do choque, a PA permanece dentro dos limites de normalidade. A vasoconstrição, a frequência cardíaca aumentada e a contratilidade aumentada do coração contribuem para manter o débito cardíaco adequado. Isso resulta da estimulação do sistema nervoso simpático e subsequente liberação de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina). Os pacientes demonstram a resposta de “fuga ou luta” frequentemente descrita. O corpo desvia o sangue dos órgãos como a pele, rins e trato gastrintestinal para o cérebro, coração e pulmões, a fim de garantir o suprimento sanguíneo adequado para esses órgãos vitais. Em consequência disso, a pele fica fria e pegajosa, os sons intestinais são hipoativos e o débito urinário diminui em resposta à liberação de aldosterona e ADH.

Manifestações Clínicas Apesar de uma PA normal, o paciente mostra inúmeros sinais clínicos que indicam a perfusão inadequada do órgão (Tabela 15.1). O resultado da perfusão inadequada é o metabolismo anaeróbico e um acúmulo de ácido láctico, produzindo acidose metabólica. A frequência respiratória aumenta em resposta à acidose metabólica. Essa frequência respiratória rápida facilita a remoção do excesso de dióxido de carbono, mas eleva o pH sanguíneo e, com frequência, causa uma alcalose respiratória compensatória. O estado alcalótico provoca alterações no estado mental, como confusão ou combatividade, bem como a dilatação arteriolar. Quando o tratamento começa nesse estágio de choque, o prognóstico para o paciente é melhor que nos estágios mais avançados.

Tratamento Clínico O tratamento clínico é dirigido no sentido de identificar a causa do choque, corrigir o distúrbio subjacente de tal modo que o choque não evolua e manter os processos fisiológicos que até o momento responderam de forma bem-sucedida à ameaça. Como a compensação não pode ser mantida de modo indefinido, medidas como a reposição de líquidos e a terapia medicamentosa devem ser iniciadas para manter uma PA adequada e para restabelecer e manter a perfusão tecidual adequada (Otero et al., 2006).

Cuidado de Enfermagem Conforme dito anteriormente, a intervenção mais breve possível ao longo do continuum do choque é a chave para melhorar o prognóstico do paciente. A enfermeira deve avaliar sistematicamente o paciente em risco para choque para reconhecer os sinais clínicos sutis do estágio compensatório antes que a PA do paciente caia. Considerações especiais relacionadas com o reconhecimento dos sinais iniciais do choque no paciente idoso são fornecidas no Quadro 15.1. Tabela 15.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NOS ESTÁGIOS DO CHOQUE Estágio Achado

Compensatório

Progressivo

Irreversível

Pressão arterial

Normal

Sistólico < 80 a 90 mmHg Requer a reaminação com líquidos para sustentar a pressão arterial

Requer suporte mecânico ou farmacológico

Frequência cardíaca Estado respiratório

> 100 bpm > 20 incursões/min PaCO2 < 32 mmHg

> 150 bpm Respirações rápidas e superficiais; roncos PaO2 < 80 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

Errática ou assistolia Requer a intubação, ventilação mecânica e oxigenação

Pele Débito urinário Estado mental Equilíbrio acidobásico

Fria, pegajosa Diminuído Confusão Alcalose respiratória

Mosqueada, petéquias 0,5 mℓ/kg/h Letargia Acidose metabólica

Icterícia Anúrico, requer diálise Inconsciente Acidose profunda

Monitorando a Perfusão Tecidual Ao avaliar a perfusão tecidual, a enfermeira observa as alterações no nível de consciência, sinais vitais (inclusive a pressão de pulso), débito urinário, pele e valores laboratoriais (p. ex., déficit de base e níveis de ácido láctico). No estágio compensatório do choque, os níveis séricos de sódio e da glicemia estão elevados em resposta à liberação de aldosterona e catecolaminas. A enfermeira deve monitorar o estado hemodinâmico do paciente e relatar de imediato os desvios para o médico, auxiliar na identificação e tratamento do distúrbio subjacente por meio da avaliação aprofundada contínua do paciente, administrar os líquidos e medicamentos prescritos e promover a segurança do paciente. Os sinais vitais são os principais indicadores do estado hemodinâmico, e a PA é a medição indireta da hipoxia tecidual. A enfermeira deve relatar uma PA sistólica inferior a 90 mmHg ou uma queda na PA sistólica de 40 mmHg a partir da linha de base. A pressão de pulso correlaciona-se bem com o volume sistólico. A pressão de pulso é calculada subtraindo-se a medição diastólica da medição sistólica; a diferença é a pressão de pulso (Cottingham, 2006). Normalmente, a pressão de pulso é de 30 a 40 mmHg. O estreitamento ou a pressão de pulso diminuída, uma indicação precoce do volume sistólico diminuído, é ilustrada no seguinte exemplo: PA sistólica ¯ PA diastólica = Pressão de pulso Pressão de pulso normal: 120 mmHg ¯ 80 mmHg = 40 mmHg Estreitamento da pressão de pulso: 90 mmHg ¯ 70 mmHg = 20 mmHg QUADRO

Reconhecendo o Choque nos Pacientes Idosos

15.1 As alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento, acopladas aos estados patológico e de doenças crônicas, colocam as pessoas idosas em risco aumentado para desenvolver um estado de choque e, possivelmente, a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS). As pessoas idosas podem recuperar-se do choque quando este é detectado e tratado precocemente, com terapias agressivas e de suporte. As enfermeiras desempenham um papel essencial avaliando e interpretando as alterações sutis nas respostas dos pacientes idosos às doenças. • Medicamentos como os agentes betabloqueadores (metoprolol [Lopressor]) usados para tratar a hipertensão podem mascarar a taquicardia, um mecanismo compensatório primário para aumentar o débito cardíaco durante os estados hipovolêmicos. • O sistema imune envelhecido pode não montar uma resposta verdadeiramente febril (temperatura maior que 38°C), mas deve ser abordada uma tendência crescente na temperatura corporal. O paciente também pode relatar a fadiga aumentada e a indisposição na ausência de uma resposta febril. • O coração não funciona bem nos estados hipoxêmicos; o coração envelhecido pode responder à oxigenação miocárdica diminuída, com arritmias que podem ser mal interpretadas como parte normal do processo de envelhecimento.

• Há um declínio progressivo na força da musculatura respiratória, ventilação máxima e resposta à hipoxia. Os pacientes idosos têm uma reserva respiratória diminuída e descompensam com maior rapidez. • As alterações no estado mental podem ser inadequadamente mal interpretadas como demência. As pessoas idosas com uma súbita alteração no estado mental devem ser agressivamente tratadas para a presença de infecção e hipoperfusão de órgãos.

A elevação da PA diastólica com a liberação de catecolaminas e as tentativas de aumentar o retorno venoso através da vasoconstrição é um mecanismo compensatório precoce em resposta ao volume sistólico diminuído, PA e débito cardíaco global. ALERTA DE ENFERMAGEM No momento em que a PA cai, o dano já aconteceu nos níveis celular e tecidual. Portanto, o paciente em risco para o choque deve ser avaliado e monitorado rigorosamente antes que a PA caia.

O monitoramento da oximetria venosa central (ScvO2) contínua pode ser empregado para avaliar a saturação de oxigênio do sangue venoso e a gravidade dos estados de hipoperfusão tecidual. Um cateter central é introduzido na veia cava superior (VCS), e um sensor no cateter mede a saturação de oxigênio do sangue, na VCS, quando o sangue retorna ao coração e ao sistema pulmonar para a reoxigenação. Um valor normal da ScvO2 é de 70% (Goodrich, 2006; Rivers, et al., 2005). Os tecidos orgânicos usam aproximadamente 25% do oxigênio liberado para eles durante o metabolismo normal. Durante os estados de estresse, como o choque, mais oxigênio é consumido e a saturação da ScvO2 é menor, indicando que os tecidos estão consumindo mais oxigênio. As intervenções focalizam a redução dos requisitos de oxigênio tecidual e o aumento da perfusão para liberar mais oxigênio para os tecidos. Por exemplo, os agentes sedantes podem ser administrados para diminuir as demandas metabólicas, a dor do paciente pode ser tratada com agentes opioides intravenosos (IV), ou medidas para prevenir tremores, diminuindo as demandas metabólicas de oxigênio. O oxigênio suplementar e a ventilação mecânica podem ser necessários para aumentar a liberação de oxigênio no sangue. A administração de líquidos e medicamentos IV sustenta a pressão arterial e o débito cardíaco, e a transfusão de papa de hemácias aumenta o transporte de oxigênio. Monitorar o consumo de oxigênio tecidual com a ScvO2 é uma medida minimamente invasiva para avaliar com maior exatidão a oxigenação tecidual no estágio compensatório do choque antes que as alterações nos sinais vitais detectem a perfusão tecidual alterada (Dellinger, et al., 2008; Goodrich, 2006; Otero, et al., 2006). Novas tecnologias permitem que os médicos detectem as alterações na perfusão tecidual antes que ocorram as alterações nos sinais clássicos (PA, frequência cardíaca e débito urinário), indicativas da hipoperfusão. Duas dessas tecnologias incluem a capnometria sublingual e a espectroscopia quase infravermelha. A capnometria sublingual, uma tecnologia não invasiva, fornece informações sobre o grau de hipoperfusão com base na pressão parcial sublingual de dióxido de carbono (PCO2) (Goodrich, 2006). Uma sonda é colocada sob a língua do paciente, e os níveis de PCO2 são derivados do fluxo sanguíneo encontrado no leito mucoso. Durante o choque, uma PCO2 elevada indica a má perfusão tecidual. A espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS), uma tecnologia óptica não invasiva contínua, utiliza a transmissão da luz para medir a oxigenação do músculo esquelético como um indicador do choque. A sonda de NIRS é aplicada ao músculo tênar, que se localiza na palma da mão, próximo ao polegar, e ela mede a saturação de oxigênio do tecido ao determinar a quantidade de absorção da luz infravermelha. Os baixos valores de oxigenação tecidual (p. ex., menos de 80%) indicam a gravidade do choque; quanto menor o valor, mais grave será a hipoxia tecidual.

Embora os tratamentos sejam prescritos e iniciados pelo médico, a enfermeira comumente os implementa, opera e resolve os problemas do equipamento usado no tratamento, monitora o estado do paciente durante este e avalia os efeitos imediatos do tratamento. Além disso, a enfermeira avalia a resposta do paciente e da família à crise e seu tratamento. Redução da Ansiedade Os pacientes e suas famílias frequentemente ficam ansiosos e apreensivos quando se deparam com uma ameaça importante para a saúde e bem-estar, e são o foco da atenção de muitos profissionais de saúde. Fornecer breves explicações sobre os procedimentos diagnósticos e de tratamento, apoiar o paciente durante esses procedimentos e fornecer informações a respeito de seus resultados comumente é efetivo na redução do estresse e da ansiedade, promovendo, assim, o bem-estar físico e mental do paciente. Falar com uma voz calma e tranquilizadora e usar o toque delicado também ajuda a diminuir as preocupações do paciente. Essas ações podem proporcionar conforto para os pacientes criticamente doentes e amedrontados (Benner, 2004; Duran, Oman, Abel, et al., 2007). A pesquisa mostrou repetidamente que os familiares têm certas necessidades durante uma crise relacionada com a saúde, inclusive a necessidade da comunicação honesta, consistente e completa com os profissionais de saúde; necessidade de proximidade física e emocional com o paciente; sentir que os profissionais de saúde se preocupam com seus pacientes; ver frequentemente o paciente; e saber exatamente o que foi feito para o paciente (Duran, et al., 2007). A enfermeira deve insistir para que os familiares estejam presentes durante os procedimentos e enquanto se fornece o cuidado do paciente. A presença da família fornece a conexão necessária e o apoio para o paciente durante um período de crise. Promoção da Segurança A enfermeira deve ficar vigilante às ameaças potenciais para a segurança do paciente, porque um alto nível de ansiedade e estado mental alterado comprometem o julgamento. Nesse estágio do choque, os pacientes que previamente colaboraram e seguiram as instruções podem agora romper as linhas IV e cateteres e complicar sua condição. Portanto, o monitoramento rigoroso e as frequentes intervenções de reorientação são essenciais.

ESTÁGIO PROGRESSIVO No segundo estágio do choque, o mecanismo que regula a PA não consegue mais compensar, e a PAM cai abaixo dos limites normais. Os pacientes mostram-se clinicamente hipotensos; isso é definido como uma PA sistólica inferior a 90 mmHg ou como uma diminuição na PA sistólica de 40 mmHg a partir da linha de base (Dellinger, et al., 2008; VonRueden, et al., 2008).

Fisiopatologia Embora todos os sistemas orgânicos sofram de hipoperfusão nesse estágio, diversos eventos perpetuam a síndrome do choque. Em primeiro lugar, o coração sobrecarregado fica disfuncional, a incapacidade do organismo para satisfazer aos requisitos de oxigênio aumentados produz isquemia, e os mediadores bioquímicos provocam depressão miocárdica (Dellinger, et al., 2008; Otero et al., 2006; VonRueden, et al., 2008). Isso leva à falência da bomba cardíaca, mesmo quando a causa subjacente do choque não é de origem cardíaca. Em segundo lugar, a função autorreguladora da microcirculação falha em responder aos inúmeros mediadores bioquímicos liberados pelas células, resultando em permeabilidade capilar aumentada, com áreas de constrição arteriolar e venosa comprometendo ainda mais a perfusão celular (King, 2007; VonRueden, et al., 2008). Nesse estágio, o prognóstico se agrava. O relaxamento dos esfíncteres pré-capilares faz com que o líquido extravase a partir dos capilares, criando edema

intersticial e o retorno de menos líquido para o coração; além disso, a resposta inflamatória à lesão é ativada, sendo liberados mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, os quais ativam o sistema de coagulação em um esforço para restabelecer a homeostasia (King, 2007). O organismo mobiliza as reservas de energia e aumenta o consumo de oxigênio para satisfazer às necessidades metabólicas aumentadas dos tecidos e células subperfundidos. Mesmo quando a causa subjacente do choque é revertida, a sequência de respostas compensatórias para a diminuição na perfusão tecidual perpetua o estado de choque, estabelecendo-se um círculo vicioso. As reações celulares que acontecem durante o estágio progressivo do choque são uma área ativa de pesquisa clínica. Acredita-se que a resposta do organismo ao choque, ou a falta de resposta nesse estágio do choque, pode ser o principal fator determinante da sobrevida do paciente.

Manifestações Clínicas As chances de sobrevida dependem da saúde geral do paciente antes do estado de choque, bem como da quantidade de tempo que ele demora para restaurar a perfusão tecidual. À medida que o choque progride, os sistemas orgânicos descompensam. Efeitos Respiratórios Os pulmões, que se tornam comprometidos no início do choque, são afetados nesse estágio. A descompensação subsequente dos pulmões aumenta a probabilidade de que venha a ser necessária a ventilação mecânica. As respirações são rápidas e superficiais. Os roncos são auscultados por todo o campo pulmonar. O fluxo sanguíneo pulmonar diminuído faz com que os níveis de oxigênio arterial diminuam e que os níveis de dióxido de carbono aumentem. A hipoxemia e os mediadores bioquímicos provocam uma intensa resposta inflamatória e vasoconstrição pulmonar, perpetuando a hipoperfusão capilar pulmonar e a hipoxemia. Os alvéolos hipoperfundidos param de produzir surfactante e, mais adiante, colabam. Os capilares pulmonares começam a extravasar, gerando edema pulmonar, anormalidades de difusão (shunt) e colapso alveolar adicional. Essa condição é chamada de lesão pulmonar aguda (LPA); à medida que a LPA continua, a inflamação e a fibrose intersticiais são as consequências comuns, levando à síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) (Cocci, et al., 2007; Girard, Kess, Fuchs, et al., 2008; Villar, PerezMendez, Lopez, et al., 2007). A explicação adicional da LPA e da SARA, bem como seu cuidado de enfermagem, pode ser encontrada no Capítulo 23. Efeitos Cardiovasculares Uma falta do suprimento sanguíneo adequado leva a arritmias e à isquemia. A frequência cardíaca é rápida, por vezes excedendo a 150 bpm. O paciente pode queixar-se de dor no tórax e, até mesmo, sofrer um infarto do miocárdio. Os níveis de enzimas cardíacas (p. ex., creatinoquinase miocárdica [CKMB] e troponina cardíaca I [cTn-I]) aumentam. Além disso, a depressão miocárdica e a dilatação ventricular podem comprometer ainda mais a capacidade do coração para bombear sangue suficiente para os tecidos para satisfazer às demandas de oxigênio. Novos marcadores laboratoriais podem ser empregados para avaliar a função do coração. O peptídio natriurético do tipo B (BNP) é um desses marcadores. O BNP está aumentado quando o ventrículo está hiperdistendido; por conseguinte, as elevações no BNP podem ser usadas para avaliar a função ventricular dos pacientes em estados de choque (Wilson, Tang & Francis, 2005). Efeitos Neurológicos Quando o fluxo sanguíneo para o cérebro se torna comprometido, o estado mental deteriora. As alterações no estado mental ocorrem com a perfusão cerebral diminuída e hipoxia. Inicialmente, o

paciente pode exibir alterações sutis no comportamento ou agitação e confusão. A seguir, a letargia aumenta e o paciente começa a perder a consciência. Efeitos Renais Quando a PAM cai abaixo de 70 mmHg (Cottingham, 2006; Dellinger, et al., 2008; King, 2007; Pinsky, 2007), a taxa de filtração glomerular dos rins não pode ser mantida, ocorrendo alterações drásticas na função renal. Pode desenvolver-se a insuficiência renal aguda (IRA). A IRA caracteriza-se por um aumento nos níveis de ureia e creatinina séricos, distúrbios acidobásicos e uma perda da regulação renal-hormonal da PA. Comumente, o débito urinário diminui para menos de 0,5 mℓ/kg/h (ou menos de 30 mℓ/h), porém pode variar, dependendo da fase da IRA. Para informações adicionais sobre a IRA, ver o Capítulo 44. Efeitos Hepáticos O fluxo sanguíneo diminuído para o fígado compromete a capacidade das células hepáticas para realizar as funções metabólicas e fagocíticas. Por conseguinte, o paciente fica menos apto a metabolizar os medicamentos e os produtos residuais metabólicos, como a amônia e ácido láctico. As atividades metabólicas do fígado, inclusive a gliconeogênese e a glicogenólise, são comprometidas. O paciente fica mais suscetível à infecção, pois o fígado falha em filtrar as bactérias no sangue. As enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase [ALT], alanina aminotransferase [ALT], desidrogenase láctica [LDH]) e os níveis de bilirrubina estão elevados, e o paciente parece ictérico. Efeitos Gastrintestinais A isquemia gastrintestinal (GI) pode provocar úlceras de estresse no estômago, colocando o paciente em risco para o sangramento GI. No intestino delgado, a mucosa pode ficar necrótica e desprender-se, causando diarreia sanguinolenta. Além dos efeitos locais da perfusão comprometida, a isquemia GI leva à translocação da toxina bacteriana, na qual as toxinas bacterianas entram na corrente sanguínea através do sistema linfático. Além de provocar a infecção, as toxinas bacterianas podem provocar depressão cardíaca, vasodilatação, permeabilidade capilar aumentada e uma resposta inflamatória intensa com ativação de mediadores bioquímicos adicionais. O resultado global é a interferência com funcionamento celular saudável e sua capacidade de metabolizar os nutrientes (Stapleton, Jones & Heyland, 2007). Efeitos Hematológicos A combinação de hipotensão, fluxo sanguíneo lento, acidose metabólica, distúrbio do sistema de coagulação e hipoxemia generalizada pode interferir com mecanismos hemostáticos normais. Nos estados de choque, as citocinas inflamatórias ativam a cascata de coagulação, provocando a deposição de microtrombos em múltiplas áreas do corpo e consumo dos fatores da coagulação. As alterações do sistema hematológico, inclusive o distúrbio da cascata de coagulação, estão ligadas à ativação excessiva da resposta inflamatória da lesão (Remick, 2007a; VonRueden, et al., 2008). A coagulação intravascular disseminada (CID) pode ocorrer quer como uma causa, quer como uma complicação do choque. Nessa condição, a coagulação disseminada e o sangramento ocorrem ao mesmo tempo. As equimoses e o sangramento (petéquias) podem aparecer na pele. Os tempos de coagulação (p. ex., tempo de protrombina [PT], tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT]) estão prolongados. Os fatores de coagulação e as plaquetas são consumidos e requerem a terapia de reposição para alcançar a hemostasia. A discussão adicional da CID aparece no Capítulo 33.

Tratamento Clínico

O tratamento clínico específico no estágio progressivo do choque depende do tipo de choque e sua etiologia subjacente. Ele também se baseia no grau de descompensação nos sistemas orgânicos. O tratamento clínico específico para cada tipo de choque é discutido mais adiante neste capítulo. Embora existam várias diferenças no tratamento clínico por tipo de choque, algumas intervenções médicas são comuns a todos os tipos. Estes incluem o uso de líquidos e medicamentos IV apropriados para restaurar a perfusão tecidual através dos seguintes métodos: • Sustentar o sistema respiratório. • Otimizar o volume intravascular. • Sustentar a ação de bombeamento do coração. • Melhorar a competência do sistema vascular. Os outros aspectos do tratamento podem incluir o suporte nutricional enteral precoce, controle hiperglicêmico agressivo com insulina IV (Hafidh, Reuter, Chassels, et al., 2007; Vanhorebeek, Langouche & Van den Berghe, 2007) e o uso de antiácidos, bloqueadores da histamina-2 (H2) ou agentes antipépticos para reduzir o risco de ulceração GI e sangramento. ALERTA DE ENFERMAGEM Controle glicêmico rigoroso (glicemia, 80 a 110 mg/d) demonstrou reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes agudamente doentes.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem dos pacientes no estágio progressivo do choque requer habilidade ao avaliar e compreender o choque e o significado das alterações nos dados do histórico. As intervenções precoces são essenciais para a sobrevida dos pacientes; por conseguinte, é imperativo suspeitar que um paciente pode estar em choque e relatar as alterações sutis no histórico. Os pacientes no estágio progressivo do choque são cuidados no ambiente de cuidados intensivos para facilitar o rigoroso monitoramento (monitoramento hemodinâmico, monitoramento eletrocardiográfico [ECG], gasometria arterial, níveis de eletrólitos séricos, alterações nos estados mental e físico); administração rápida e frequente de vários medicamentos e líquidos prescritos; e, possivelmente, intervenções com tecnologias de suporte, como ventilação mecânica, diálise e bomba por balão intra-aórtico. Trabalhando intimamente com outros membros da equipe de saúde, a enfermeira registra cuidadosamente os tratamentos, medicamentos e líquidos que são administrados, registrando o horário, dosagem ou volume e a resposta do paciente. Além disso, a enfermeira coordena tanto o agendamento dos procedimentos diagnósticos que podem ser realizados na cabeceira do leito, quanto o fluxo dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado dos pacientes. Evitação de Complicações A enfermeira ajuda a reduzir o risco de complicações correlatas e monitora o paciente para os sinais iniciais de complicações. O monitoramento inclui avaliar os níveis sanguíneos dos medicamentos, observar as linhas vasculares invasivas para sinais de infecção e verificar o estado neurovascular quando as linhas arteriais estão inseridas, principalmente no membro inferior. Ao mesmo tempo, a enfermeira promove a segurança e o conforto do paciente garantindo que todos os procedimentos, inclusive os invasivos e punções arteriais e venosas, sejam realizados com o emprego das técnicas assépticas corretas, e que as punções venosa e arterial e os locais de infusão sejam mantidos para evitar a infecção. As prescrições de enfermagem que reduzem a incidência de pneumonias associadas ao ventilador também devem ser implementadas. Estas englobam o cuidado oral frequente, a técnica de aspiração asséptica, a mudança de decúbito e a elevação da cabeceira do leito em pelo menos 30° para evitar a aspiração

(Carson, Tyner, Sanders, et al., 2007; Dellinger, et al., 2008). Posicionar e reposicionar o paciente para promover o conforto e manter a integridade da pele é medida essencial. Promoção de Repouso e Conforto São feitos esforços para diminuir a carga de trabalho do coração reduzindo a atividade física do paciente e tratando a dor e a ansiedade. Promover o repouso e o conforto do paciente é uma prioridade. Para garantir que o paciente obtenha o máximo de repouso ininterrupto possível, a enfermeira realiza apenas as atividades de enfermagem essenciais. Para conservar a energia do paciente, a enfermeira deve protegê-lo contra os extremos de temperatura (p. ex., calor ou frio excessivos e tremores), o que pode aumentar a taxa metabólica e o consumo de oxigênio e, dessa maneira, a carga de trabalho cardíaca. O paciente não deve ser aquecido com muita rapidez, e não se deve aplicar cobertores de aquecimento, porque eles podem provocar vasodilatação e uma subsequente queda na PA. Apoio aos Familiares Como os pacientes em choque recebem total atenção da equipe de saúde, as famílias podem ficar atemorizadas e preocupadas. Os familiares podem relutar em fazer perguntas ou procurar informações por temer que eles venham a ficar sem informações ou que venham a interferir com a atenção dada ao paciente. A enfermeira deve certificar-se de que a família está confortavelmente instalada e mantida informada sobre o estado do paciente. Com frequência, as famílias precisam de aconselhamento da equipe de saúde para repousar um pouco; é mais provável que os familiares compreendam esse aconselhamento quando eles verificam que o paciente está sendo bem cuidado e que eles serão notificados se houver qualquer alteração significativa no estado dele. Uma visita do capelão do hospital pode ser confortante e proporcionar alguma atenção para a família, enquanto a enfermeira se concentra no paciente.

ESTÁGIO IRREVERSÍVEL O estágio irreversível (ou refratário) do choque representa o ponto ao longo do continuum do choque em que a lesão orgânica é tão grave que o paciente não responde ao tratamento e não pode sobreviver. Apesar do tratamento, a PA permanece baixa. As insuficiências renal e hepática, compostas pela liberação das toxinas dos tecidos necróticos, criam uma acidose metabólica avassaladora. O metabolismo anaeróbico contribui para o agravamento de uma acidose láctica. As reservas de ATP estão quase totalmente depletadas, e foram destruídos os mecanismos para a armazenagem de novos suprimentos de energia. A falha do sistema respiratório impede a ventilação e oxigenação adequadas apesar do suporte ventilatório mecânico, e o sistema cardiovascular é ineficaz para manter uma PAM adequada para a perfusão. A disfunção de múltiplos órgãos progredindo para a insuficiência orgânica completa aconteceu, e a morte é iminente. A disfunção de múltiplos órgãos pode acontecer como uma progressão ao longo do continuum do choque ou como uma síndrome própria e é descrita em maiores detalhes mais adiante neste capítulo.

Tratamento Clínico O tratamento clínico durante o estágio irreversível do choque comumente é idêntico àquele para o estágio progressivo. Embora o paciente possa ter progredido para o estágio irreversível, o julgamento de que o choque é irreversível somente pode ser feito de modo retrospectivo, com base na falha do paciente em responder ao tratamento. As estratégias que podem ser experimentais (p. ex., medicamentos sob pesquisa, como agentes antibióticos e terapia de imunomodulação) podem ser tentadas para reduzir ou reverter a gravidade do choque.

Cuidado de Enfermagem Como no estágio progressivo do choque, a enfermeira concentra-se em realizar os cuidados prescritos, monitorar o paciente, evitar as complicações, proteger o paciente contra a lesão e fornecer conforto. Oferecer breves explicações para o paciente sobre o que está acontecendo é essencial, mesmo que não haja certeza de que ele ouve ou compreende o que está sendo dito. Medidas de conforto simples, incluindo toques tranquilizadores, devem continuar a ser fornecidas apesar da falta de responsividade do paciente aos estímulos verbais (Bennet, 2004; Duran, et al., 2007). À medida que se torne evidente ser pouco provável que o paciente sobreviva, a família deve ser informada sobre o prognóstico e o provável resultado. Devem ser dadas oportunidades durante todo o tratamento do paciente para que a família veja o paciente, toque nele e converse com ele. Os amigos próximos da família ou os conselheiros espirituais podem ser confortantes para os familiares ao terem de lidar com a morte inevitável de seu ente querido. Sempre que possível e apropriado, a família do paciente deve ser abordada em relação a quaisquer testamentos, diretrizes antecipadas ou outros desejos verbais ou por escrito que o paciente possa ter compartilhado caso ele já não seja capaz de participar nas decisões da fase terminal. Em alguns casos, os comitês de ética podem ajudar as famílias e equipes de saúde a tomar decisões difíceis. Durante esse estágio do choque, os familiares podem interpretar erroneamente as ações da equipe de saúde. Deve ser dito a eles que nada foi efetivo na reversão do choque e que a sobrevida do paciente é muito pouco provável, embora eles encontrem os médicos e as enfermeiras continuando a trabalhar fervorosamente em prol do paciente. Famílias em pesar e tristes podem interpretar isso como uma possibilidade de recuperação, quando, na verdade, esta inexiste; os familiares podem ficar com raiva quando o paciente morre. Reuniões com todos os membros da equipe de saúde e a família promovem a melhor compreensão pela família do prognóstico do paciente e da finalidade das medidas de tratamento. Durantes essas reuniões, é essencial explicar que o equipamento e os tratamentos que estão sendo fornecidos destinam-se ao conforto do paciente e não sugerem que ele irá recuperar-se. Os familiares devem ser incentivados a expressar seus desejos em relação ao uso das medidas de suporte de vida.

Estratégias de Tratamento Geral no Choque Conforme descrito anteriormente e na discussão dos tipos de choque a seguir, o tratamento em todos os tipos e em todas as fases do choque inclui o seguinte: • Suporte do sistema respiratório com oxigênio suplementar e/ou ventilação mecânica para fornecer a oxigenação ótima (ver Capítulo 25). • Reposição de líquido para restaurar o volume intravascular. • Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca. • Suporte nutricional para abordar os requisitos metabólicos que, com frequência, são intensamente aumentados no choque. As terapias descritas nesta seção requer a colaboração entre todos os membros da equipe de cuidados de saúde para garantir que as manifestações do choque sejam rapidamente identificadas e que o tratamento adequado e correto seja instituído para atingir o melhor resultado possível.

Reposição de Líquidos

A reposição de líquidos, também referida como reanimação hídrica, é administrada em todos os tipos de choque. O tipo de líquido administrado e a velocidade de administração variam, mas os líquidos são administrados para melhorar a oxigenação cardíaca e tecidual, que, em parte, depende do fluxo. Os líquidos administrados podem incluir cristaloides (soluções eletrolíticas que se movimentam livremente entre os espaços intravascular e intersticial), coloides (soluções IV de grandes moléculas) e hemoderivados (papa de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas). Soluções de Cristaloides e Coloides O melhor líquido para tratar o choque permanece controverso. Nas emergências, o “melhor” líquido é, com frequência, o líquido que está prontamente disponível. A reanimação hídrica deve ser iniciada precocemente no choque para maximizar o volume intravascular. Não há consenso em relação a se devem ser usados cristaloides ou coloides; no entanto, com os cristaloides, mais líquido é necessário para restaurar o volume intravascular (Roberts, Alderson, Bunn, et al., 2007). Cristaloides são soluções eletrolíticas que se movem livremente entre o compartimento intravascular e os espaços intersticiais. As soluções cristaloides isotônicas são frequentemente selecionadas porque contêm a mesma concentração de eletrólitos que o líquido extracelular e, por conseguinte, podem ser administradas sem alterar as concentrações dos eletrólitos no plasma. Os cristaloides IV usados para a reanimação no choque hipovolêmico incluem a solução de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico) e a solução de lactato de Ringer (Boswell & Scalea, 2008; Cottingham, 2006). O lactato de Ringer é uma solução eletrolítica que contém o íon lactato, o qual não deve ser confundido com o ácido láctico. O íon lactato é convertido em bicarbonato, o que ajuda a tamponar a acidose global que acontece no choque. Uma desvantagem de usar as soluções isotônicas de cristaloide é que parte do volume administrado é perdida para o compartimento intersticial e parte permanece no compartimento intravascular. Isso ocorre como consequência da permeabilidade celular que acontece durante o choque. A difusão dos cristaloides para dentro do espaço intersticial significa que mais líquido deve ser administrado que a quantidade perdida (Cottingham, 2006; Roberts, et al., 2007). Deve-se ter cuidado quando se administram com rapidez os cristaloides isotônicos, de modo a evitar a reanimação deficiente e a reanimação excessiva do paciente em choque. A reposição insuficiente de líquido está associada a uma maior incidência de morbidade e mortalidade devido à falta de perfusão tecidual, enquanto a administração de líquido em excesso pode provocar edemas sistêmico e pulmonar que progridem para a SARA, síndrome compartimental abdominal e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS). Dependendo da causa da hipovolemia, uma solução hipertônica de cristaloide, como o cloreto de sódio a 3%, é por vezes administrada no choque hipovolêmico. Essas soluções exercem uma grande força osmótica que puxa líquido do espaço intracelular para o espaço extracelular para atingir o balanço hídrico (Cottingham, 2006). Esse efeito osmótico resulta em menos líquido a ser administrado para restaurar o volume intravascular. As complicações associadas ao uso de soluções hipertônicas incluem a osmolalidade sérica excessiva, que pode causar rápidos desvios de líquido, que sobrecarregam o coração, e a hipernatremia. Em geral, as soluções coloidais IV são similares às proteínas plasmáticas, pois contêm moléculas que são muito grandes para atravessar as membranas capilares. Os coloides expandem o volume intravascular ao exercerem a pressão oncótica, puxando, assim, o líquido para dentro do espaço intravascular. As soluções coloidais têm o mesmo efeito que as soluções hipertônicas no aumento do volume intravascular, porém menor volume de líquido é necessário em comparação aos cristaloides.

Além disso, os coloides têm uma duração de ação maior que os cristaloides, porque as moléculas permanecem dentro do compartimento intravascular por mais tempo. Tipicamente, quando os coloides são usados para tratar a hipoperfusão tecidual, a albumina é o agente prescrito. A albumina é uma proteína plasmática; uma solução de albumina é preparada a partir do plasma humano, sendo aquecida durante a produção para reduzir seu potencial para transmissão de doença. A desvantagem da albumina é seu alto custo em comparação com as soluções cristaloidais. As preparações coloidais sintéticas, como o hetamido e a solução de dextrana, também podem ser usadas para as soluções coloidais; no entanto, a dextrana pode interferir com a agregação plaquetária e, por conseguinte, não está indicada quando a hemorragia é a causa do choque hipovolêmico ou quando o paciente apresenta um transtorno da coagulação. ALERTA DE ENFERMAGEM Com todas as soluções coloidais, os efeitos colaterais incluem a rara ocorrência das reações anafiláticas. As enfermeiras devem monitorar rigorosamente os pacientes.

Complicações da Administração de Líquidos O rigoroso monitoramento do paciente durante a reposição de líquidos é necessário para identificar os efeitos colaterais e as complicações. Os efeitos colaterais mais comuns e graves da reposição de líquidos são a sobrecarga cardiovascular e o edema pulmonar. O paciente que recebe reposição de líquidos deve ser monitorado com frequência para o débito urinário adequado, alterações no estado mental, perfusão da pele e alterações nos sinais vitais. Os sons pulmonares são auscultados com frequência para detectar os sinais de acúmulo de líquidos. Os sons pulmonares adventícios, como os roncos, podem indicar o edema pulmonar. A síndrome compartimental abdominal (SCA) é uma grave complicação que pode acontecer quando são administrados grandes volumes de líquido. Também pode ocorrer depois do trauma, cirurgia abdominal, pancreatite grave ou sepse (Brush, 2007). Na SCA, o líquido extravasa para dentro da cavidade intra-abdominal, aumentando a pressão que é deslocada por sobre os vasos e órgãos adjacentes. O retorno venoso, a pré-carga e o débito cardíaco são comprometidos. A pressão também eleva o diafragma, dificultando efetivamente a respiração. O sistema renal e os sistemas GI também começam a mostrar sinais de disfunção (p. ex., débito urinário diminuído, sons intestinais ausentes, intolerância da alimentação por sonda). A pressão do compartimento abdominal pode ser medida. Normalmente, ela é de 0 a 5 mmHg, e uma pressão de 12 mmHg é considerada como sendo indicativa de hipertensão intra-abdominal (Brush, 2007). Quando a SCA está presente, as intervenções que comumente incluem a descompressão cirúrgica são necessárias para aliviar a pressão. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando administrar grandes volumes de soluções cristaloidais, monitorar os pulmões para ruídos adventícios e sinais e sintomas de edema intersticial (p. ex., síndrome compartimental abdominal).

Com frequência, insere-se uma linha de pressão atrial direita (também conhecida como uma linha de pressão venosa central [PVC]). Além do exame físico, o valor da pressão atrial direita ajuda a monitorar a resposta do paciente à reposição de líquidos. Um valor de pressão atrial direita ou de PVC normal é de 4 a 12 mmHg ou cm H2O. Várias leituras são obtidas para determinar uma faixa, e a reposição de líquidos prossegue para atingir uma PVC de, no mínimo, 8 mmHg (Dellinger, et al., 2008). Com tecnologias mais modernas, podem ser aplicados cateteres atriais direitos que permitem o monitoramento das pressões intravasculares e dos níveis de oxigênio venoso. A avaliação da oxigenação

venosa (saturação de oxigênio venoso [SvO2] ou a ScvO2 com uma linha de PVC) é de grande valor na avaliação da adequação do volume intravascular (Goodrich, 2006; Rivers, et al., 2005). O monitoramento hemodinâmico com as linhas arterial e da artéria pulmonar pode ser implementado para possibilitar o rigoroso monitoramento da perfusão e do estado cardíaco do paciente, bem como a resposta à terapia. Para informações adicionais sobre o monitoramento hemodinâmico, ver o Capítulo 26.

Terapia com Medicação Vasoativa Os medicamentos vasoativos são administrados em todas as formas de choque para melhorar a estabilidade hemodinâmica do paciente quando a terapia hídrica isolada não consegue manter a PAM adequada. Os medicamentos específicos são selecionados para corrigir a alteração hemodinâmica particular representada pelo débito cardíaco iminente. Esses medicamentos ajudam a aumentar a força da contratilidade miocárdica, regular a frequência cardíaca, reduzir a resistência miocárdica e iniciar a vasoconstrição. Os medicamentos vasoativos são selecionados para sua ação sobre os receptores do sistema nervoso simpático. Esses receptores são conhecidos como receptores alfa-adrenérgicos e beta-adrenérgicos. Os receptores beta-adrenérgicos são ainda classificados como receptores beta-1 e beta-2 adrenérgicos. Quando os receptores alfa-adrenérgicos são estimulados, os vasos sanguíneos fazem constrição nos sistemas cardiorrespiratório e GI, pele e rins. Quando os receptores beta-1 adrenérgicos são estimulados, aumentam a frequência cardíaca e a contração miocárdica. Quando são estimulados os receptores beta-2 adrenérgicos, acontece a vasodilatação no coração e nos músculos esqueléticos, e os bronquíolos relaxam. Os medicamentos usados no tratamento do choque consistem em várias combinações de medicamentos vasoativos para maximizar a perfusão tecidual ao estimular ou bloquear os receptores alfa- e beta-adrenérgicos. Quando os medicamentos vasoativos são administrados, os sinais vitais devem ser monitorados com frequência (pelo menos a cada 15 min até a estabilização, ou com maior frequência, quando indicado). Os medicamentos vasoativos devem ser administrados através de uma linha venosa central, porque a infiltração e o extravasamento de alguns medicamentos vasoativos podem provocar necrose e desprendimento tecidual. Uma bomba ou controlador IV deve ser empregado para garantir que os medicamentos sejam administrados com segurança e exatidão. As dosagens de medicamentos individuais são em geral tituladas pela enfermeira, a qual ajusta as velocidades de gotejamento com base na dose prescrita e na resposta do paciente. As dosagens são modificadas para manter a PAM em um nível fisiológico que garanta a perfusão tecidual adequada (em geral, maior que 65 mmHg). ALERTA DE ENFERMAGEM Os medicamentos vasoativos nunca devem ser interrompidos de maneira abrupta, porque isto poderia causar grave instabilidade hemodinâmica, perpetuando o estado de choque.

As dosagens de medicamentos vasoativos devem ser progressivamente diminuídas, e o paciente deve ser desmamado do medicamento com o monitoramento frequente da PA (a cada 15 min). A Tabela 15.2 apresenta alguns dos medicamentos vasoativos comumente prescritos usados no tratamento do choque. Ocasionalmente, o paciente não responde conforme o esperado aos medicamentos vasoativos. Um tema atual de pesquisa ativa é a avaliação da função adrenal dos pacientes. Estudos recentes sugerem que os pacientes criticamente doentes devem ser avaliados para a insuficiência de

corticosteroide, e, quando essa condição está presente, deve ser iniciada a reposição de corticosteroide (p. ex., hidrocortisona) (Dellinger, et al., 2008). Tabela 15.2

AGENTES VASOATIVOS USADOS NO TRATAMENTO DO CHOQUE

Medicação

Ação Desejada no Choque

Desvantagens

Agentes Inotrópicos Dobutamina (Dobutrex) Dopamina (Intropin) Epinefrina (Adrenalin) Milrinona (Primacor)

Melhora a contratilidade, aumenta o volume sistólico, aumenta o débito cardíaco

Aumenta a demanda de oxigênio do coração

Vasodilatadores Nitroglicerina (Tridil) Nitroprussiato (Nipride)

Reduz a pré- e a pós-carga, reduz a demanda de oxigênio do coração

Causa hipotensão

Agentes Aumenta a pressão arterial por vasoconstrição Vasopressores Norepinefrina (Levophed) Dopamina (Intropin) Fenilefrina (NeoSynephrine) Vasopressina (Pitressin)

Aumenta a pós-carga, aumentando, assim, a carga de trabalho cardíaca; compromete a perfusão da pele, rins, pulmões, trato gastrintestinal

Suporte Nutricional O suporte nutricional é um aspecto importante do cuidado para pacientes com choque. As taxas metabólicas aumentadas durante o choque aumentam as demandas energéticas e, por conseguinte, as demandas calóricas. Os pacientes em choque podem requerer mais de 3.000 calorias diárias. A liberação de catecolaminas no início do continuum do choque provoca depleção das reservas de glicogênio em aproximadamente 8 a 10 h. As demandas energéticas nutricionais são então satisfeitas através da clivagem da massa corporal magra. Nesse processo catabólico, a massa da musculatura esquelética é clivada mesmo quando o paciente possui grandes reservas de gordura ou tecido adiposo. A perda da musculatura esquelética prolonga muito o tempo de recuperação do paciente. O suporte nutricional enteral ou parenteral deve ser iniciado o mais breve possível. A nutrição enteral é preferida, promovendo a função GI através da exposição direta aos nutrientes e limitando as complicações infecciosas associadas à alimentação parenteral (Vincent, 2007). Além disso, a glutamina (um aminoácido essencial durante o estresse), que pode ser administrada em fórmulas enterais, é importante na função imunológica do trato GI, proporcionando uma fonte de energia para linfócitos e macrófagos (Stapleton, et al., 2007). As úlceras de estresse ocorrem com frequência nos pacientes agudamente doentes por causa do aporte sanguíneo comprometido para o trato GI. Portanto, os antiácidos, os bloqueadores H2 (p. ex., famotidina [Pepcid], ranitidina [Zantac]) e os inibidores da bomba de prótons (p. ex., lansoprazol [Prevacid]) são prescritos para evitar a formação de úlcera por inibirem a secreção ácida gástrica ou por aumentarem o pH gástrico.

Choque Hipovolêmico

As enfermeiras que cuidam de pacientes em diferentes estágios do choque devem modelar as intervenções para o tipo de choque, quer o choque seja hipovolêmico, cardiogênico ou circulatório. O choque hipovolêmico, o tipo de choque mais comum, caracteriza-se por volume intravascular diminuído. Os líquidos orgânicos estão contidos nos compartimentos intracelular e extracelular. O líquido intracelular contribui com aproximadamente 66% da água corporal total. O líquido extracelular é encontrado em um dos dois compartimentos: intravascular (dentro dos vasos sanguíneos) ou intersticial (tecidos adjacentes). O volume de líquido intersticial é de aproximadamente 3 a 4 vezes aquele do líquido intravascular. O choque hipovolêmico ocorre quando existe uma redução no volume intravascular em torno de 15 a 30%, o que representa uma perda de 750 a 1.500 mℓ de sangue em uma pessoa de 70 kg (American College of Surgeons, 2006). QUADRO

Fatores de Risco para Choque Hipovolêmico

15.2 Externos: Perdas de Líquido • Trauma • Cirurgia • Vômito • Diarreia • Diurese • Diabetes insípido Internos: Deslocamentos de Líquidos • • • • •

Hemorragia Queimaduras Ascite Peritonite Desidratação

Fisiopatologia O choque hipovolêmico pode ser causado por perdas hídricas externas, como na perda sanguínea traumática, ou por deslocamentos de líquidos internos, como na desidratação grave, edema grave ou ascite (Quadro 15.2). O volume intravascular pode ser reduzido pela perda de líquidos e pelo deslocamento de líquidos entre os compartimentos intravascular e intersticial. A sequência de eventos no choque hipovolêmico começa com uma diminuição no volume intravascular. Isso resulta em retorno do sangue venoso diminuído para o coração e subsequente enchimento ventricular também diminuído. O enchimento ventricular diminuído resulta em volume sistólico diminuído (quantidade de sangue ejetado a partir do coração) e débito cardíaco diminuído. Quando o débito cardíaco cai, a PA cai e os tecidos não podem ser perfundidos da maneira adequada (Figura 15.3).

Fisiologia • • • 1

Fisiopatologia

Volume sanguíneo diminuído

1

Retorno venoso diminuído

Volume sistólico diminuído

Débito cardíaco diminuído

Perfusão tecidual diminuída

Figura 15.3 Sequência fisiopatológica dos eventos no choque hipovolêmico.

Tratamento Clínico As principais metas no tratamento do choque hipovolêmico são restaurar o volume intravascular para reverter a sequência de eventos que conduzem à perfusão tecidual inadequada, redistribuir o volume de líquidos e corrigir a causa subjacente da perda de líquidos o mais rapidamente possível. Dependendo da gravidade do choque e da condição do paciente, é provável que sejam feitos esforços para abordar todas as três metas ao mesmo tempo. Tratamento da Causa Subjacente Quando o paciente está com hemorragia, são feitos esforços para conter o sangramento. Isso pode envolver aplicar pressão no sítio hemorrágico ou intervenções cirúrgicas para estancar o sangramento interno. Quando a causa da hipovolemia é a diarreia ou o vômito, os medicamentos para tratar a diarreia e o vômito são administrados, enquanto são feitos esforços para identificar e tratar a causa. Nos pacientes idosos, a desidratação pode ser a causa do choque hipovolêmico. Reposição de Líquidos e Sangue Além de reverter a causa primária do volume intravascular diminuído, a reposição de líquidos é uma preocupação primária. Pelo menos duas linhas IV de grosso calibre são inseridas para estabelecer o acesso para a administração de líquidos. As duas linhas IV permitem a administração simultânea de líquidos, medicamentos e a terapia com hemoderivados, quando necessário. Como a meta da reposição

de líquidos consiste em restaurar o volume intravascular, é necessário administrar os líquidos que permanecerão no compartimento intravascular para evitar desvios de líquidos do compartimento intravascular para o compartimento intracelular. A Tabela 15.3 resume os líquidos comumente utilizados no tratamento do choque. Conforme discutido anteriormente, as soluções cristaloides, como a solução de lactato de Ringer ou a solução de cloreto de sódio a 0,9%, são comumente usadas para tratar o choque hipovolêmico, pois grandes quantidades de líquidos devem ser administradas para restaurar o volume intravascular. Quando a hipovolemia se deve principalmente à perda sanguínea, o American College of Surgeons recomenda a administração de 3 mℓ de solução cristaloide para cada mililitro de perda sanguínea estimada. Isso é referido como a regra do 3:1 (American College of Surgeons, 2006). As soluções coloidais (p. ex., albumina, hetamido) também podem ser empregadas. A dextrana não está indicada quando a causa do choque hipovolêmico é a hemorragia, porque ela interfere na agregação plaquetária. Os hemoderivados, que também são chamados de coloides, podem precisar ser administrados, principalmente quando a causa do choque hipovolêmico é a hemorragia. A decisão de administrar sangue baseia-se na falta de resposta do paciente à reanimação apenas com cristaloide, no volume de sangue perdido, na necessidade de hemoglobina para assistir no transporte de oxigênio e na necessidade de corrigir a coagulopatia do paciente. Deve-se observar que a pesquisa indica que os pacientes que recebem transfusões de sangue maciças para alcançar níveis de hemoglobina quase normais tendem a ter resultados piores que aqueles com baixos níveis de hemoglobina (p. ex., menos de 7,0 g/dℓ) (Dellinger, et al., 2008; Holcomb & Hess, 2006). As papas de hemácia são administradas para repor a capacidade de transporte de oxigênio do paciente em conjunto com outros líquidos que expandirão o volume. Atualmente, a necessidade de transfusão baseia-se nas necessidades de oxigenação do paciente, as quais são determinadas pelos sinais vitais, valores gasométricos e aparência clínica em lugar de um valor laboratorial arbitrário. Uma área de pesquisa ativa é o desenvolvimento de formas sintéticas de sangue (i. e., compostos capazes de transportar o oxigênio da mesma maneira que o sangue) como alternativas potenciais para a terapia com hemoderivados. Redistribuição de Líquidos Além de administrar os líquidos para restaurar o volume intravascular, o posicionamento correto do paciente ajuda na redistribuição dos líquidos. Uma posição de Trendelenburg modificada (Figura 15.4) é recomendada no choque hipovolêmico. A elevação das pernas promove o retorno do sangue venoso. Uma posição de Trendelenburg plena dificulta a respiração e não aumenta a PA do débito cardíaco (Bridges & Jarquin-Valdivia, 2005).

Figura 15.4 Posicionamento adequado (Trendelenburg modificado) para o paciente que demonstra sinais de choque. Os membros inferiores são elevados até um ângulo de aproximadamente 20°; os joelhos ficam retos, o tronco fica horizontal e a cabeça é ligeiramente elevada.

Terapia Farmacológica Quando a administração de líquidos falha em reverter o choque hipovolêmico, então se fornecem os medicamentos vasoativos que impedem a falência cardíaca. Os medicamentos também são administrados para reverter a causa da desidratação. Por exemplo, a insulina é administrada quando a desidratação é secundária à hiperglicemia, a desmopressina (DDAVP) é administrada para o diabetes insípido, os agentes antidiarreicos para a diarreia e os medicamentos antieméticos para o vômito. Tabela 15.3 REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS NO CHOQUE Administrar um mínimo de 20 mℓ/kg de cristaloide (ou coloide equivalente). Líquidos

Vantagens

Desvantagens

Cristaloides Cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico; solução salina normal) Lactato de Ringer Solução salina hipertônica (3%)

Amplamente disponível, barato O íon lactato ajuda a tamponar a acidose metabólica Pequeno volume necessário para restaurar o volume intravascular

Requer grandes volumes de infusão; pode provocar hipernatremia, edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal Requer grande volume de infusão; pode provocar alcalose metabólica, edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal Perigo de hipernatremia e comprometimento cardiovascular a partir dos deslocamentos rápidos de líquido

Coloides Albumina (5%, 25%) Dextrana Hetamido

Expande rapidamente o volume plasmático Expansor plasmático sintético Expansor plasmático sintético

Caro; requer doadores humanos; suprimento limitado; pode provocar insuficiência cardíaca Interfere na agregação plaquetária; não recomendado para o choque hemorrágico Prolonga os tempos de sangramento e coagulação

Cuidado de Enfermagem A prevenção primária do choque é um foco essencial do cuidado de enfermagem. O choque hipovolêmico pode ser evitado em alguns casos monitorando-se rigorosamente os pacientes que estão em risco para déficits de líquido e assistindo-os com a reposição de líquidos antes que se deplete o volume intravascular. Em outras circunstâncias, o cuidado de enfermagem concentra-se em assistir com o tratamento direcionado para a causa do choque e restaurar o volume intravascular. As medidas gerais de enfermagem incluem garantir a administração segura dos líquidos e medicamentos prescritos e registrar sua administração e efeitos. Outro importante papel da enfermeira consiste em monitorar as complicações e efeitos colaterais do tratamento e relatá-los de imediato.

Administração de Sangue e Líquidos com Segurança Administrar transfusões de sangue com segurança é um papel vital da enfermeira. Nas situações de emergência, é importante coletar as amostras de sangue com rapidez, obter um hemograma completo basal e tipar e fazer a prova cruzada do sangue antes das transfusões de sangue. Um paciente que recebe uma transfusão de hemoderivados deve ser monitorado rigorosamente para os efeitos adversos (ver o Capítulo 33). As complicações da reposição de líquidos podem acontecer, frequentemente quando grandes volumes são administrados com rapidez. Portanto, a enfermeira monitora rigorosamente o paciente para a sobrecarga cardiovascular, sinais de dificuldade respiratória e edema pulmonar. O risco dessas complicações é maior nos idosos e nos pacientes com doença cardíaca preexistente. As pressões hemodinâmicas, os sinais vitais, a gasometria arterial, os níveis séricos de lactato, os níveis de hemoglobina e hematócrito e os balanços hídricos estão entre os parâmetros monitorados. A temperatura também deve ser monitorada com rigor para evitar que a reanimação rápida com líquidos provoque a hipotermia. Os líquidos IV podem precisar ser aquecidos durante a administração de grandes volumes. O exame físico concentra-se em observar as veias jugulares para a distensão e monitorar a pressão venosa jugular. A pressão venosa jugular é baixa no choque hipovolêmico; ela aumenta com o tratamento efetivo e está muito aumentada com a sobrecarga de líquidos e a insuficiência cardíaca. A enfermeira deve monitorar rigorosamente os estados cardíaco e respiratório e relatar as alterações na PA, pressão de pulso, PVC, ritmo e frequência cardíaca e sons pulmonares para o médico. Implementação de Outras Medidas O oxigênio é administrado para aumentar a quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina disponível no sangue. Um paciente que fica confuso pode ficar apreensivo com uma cânula ou máscara de oxigênio na posição, e as frequentes explicações sobre a necessidade da máscara podem reduzir parte do medo e ansiedade do paciente. Ao mesmo tempo, a enfermeira deve direcionar os esforços para a segurança e conforto do paciente.

Choque Cardiogênico O choque cardiogênico ocorre quando a capacidade do coração para se contrair e bombear o sangue se mostra comprometida e o suprimento de oxigênio é inadequado para o coração e para os tecidos. As causas do choque cardiogênico são conhecidas como coronárias ou não coronárias. O choque cardiogênico coronário é mais comum que o choque cardiogênico não coronário, sendo observado com maior frequência nos pacientes com infarto do miocárdio (IM) agudo resultando em lesão para uma porção significativa do miocárdio ventricular esquerdo (Aymong, Ramanathan & Buller, 2007). Os pacientes que experimentam um IM da parede anterior estão em maior risco para o choque cardiogênico por causa da lesão potencialmente extensa para o ventrículo esquerdo causada pela oclusão da artéria coronária descendente anterior esquerda. As causas não coronárias do choque cardiogênico estão relacionadas com as condições que estressam o miocárdio (p. ex., hipoxemia grave, acidose, hipoglicemia, hipocalcemia e pneumotórax hipertensivo), bem como com as condições que resultam em função miocárdica ineficaz (p. ex., miocardiopatias, lesão valvular, tamponamento cardíaco, arritmias).

Fisiopatologia

No choque cardiogênico, o débito cardíaco, que é uma função tanto do volume sistólico quanto da frequência cardíaca, mostra-se comprometido. Quando o volume sistólico e a frequência cardíaca diminuem ou se tornam erráticos, a PA cai e a perfusão tecidual é reduzida. Há inadequação do aporte sanguíneo para os tecidos e órgãos e para o próprio músculo cardíaco, resultando em perfusão tecidual comprometida. Como a perfusão tecidual comprometida enfraquece o coração e prejudica sua capacidade de bombeamento, o ventrículo não ejeta totalmente seu volume de sangue na sístole. Em consequência, o líquido se acumula nos pulmões. Essa sequência dos eventos pode acontecer rapidamente ou durante um período de dias (Figura 15.5).

Figura 15.5 Sequência fisiopatológica dos eventos no choque cardiogênico.

Manifestações Clínicas Os pacientes em choque cardiogênico podem experimentar a dor da angina, desenvolver arritmias, queixar-se de fadiga, expressar sentimentos de morte iminente e mostrar sinais de instabilidade hemodinâmica.

Tratamento Clínico As metas do tratamento clínico no choque cardiogênico consistem em limitar a lesão miocárdica adicional e preservar o miocárdio saudável, além de melhorar a função cardíaca aumentando a contratilidade cardíaca e/ou diminuindo a pós-carga ventricular (Aymong, et al., 2007; Iakobishvili & Hasdai, 2007; Mann & Nolan, 2006). Em geral, essas metas são atingidas aumentando-se o suprimento sanguíneo para o músculo cardíaco enquanto são reduzidas as demandas de oxigênio. Correção das Causas Subjacentes

Da mesma forma que em todas as formas de choque, a causa subjacente do choque cardiogênico deve ser corrigida. É preciso, em primeiro lugar, tratar as necessidades de oxigenação do músculo cardíaco para garantir sua capacidade continuada de bombear o sangue para outros órgãos. No caso do choque cardiogênico coronário, o paciente pode requerer terapia trombolítica, uma intervenção coronária percutânea (PCI), cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG), terapia com bomba por balão intra-aórtico ou alguma combinação desses tratamentos. No caso do choque cardiogênico não coronário, as intervenções concentram-se em corrigir a causa subjacente, como a substituição de uma válvula cardíaca defeituosa, correção de uma arritmia, correção da acidose e dos distúrbios eletrolíticos ou tratamento do pneumotórax hipertensivo. Início do Tratamento de Primeira Linha Oxigenação Nos estágios iniciais do choque, o oxigênio suplementar é administrado por cânula nasal em uma taxa de 2 a 6 ℓ/min para atingir uma saturação de oxigênio superior a 90%. O monitoramento dos valores da gasometria arterial e dos valores da oximetria de pulso ajuda a determinar se o paciente requer um método mais agressivo de administração de oxigênio. Controle da Dor Quando um paciente experimenta dor torácica, a morfina IV é administrada para o alívio da dor. Além de aliviar a dor, a morfina dilata os vasos sanguíneos. Isso reduz a carga de trabalho do coração ao diminuir a pressão de enchimento cardíaco (pré-carga) e reduzir a pressão contra a qual o músculo cardíaco deve ejetar o sangue (pós-carga). A morfina também diminui a ansiedade do paciente. Monitoramento Hemodinâmico O monitoramento hemodinâmico é iniciado para avaliar a resposta do paciente ao tratamento. Em muitas instituições, isso é realizado na unidade de terapia intensiva (UTI), onde uma linha arterial pode ser inserida. A linha arterial possibilita o monitoramento exato e contínuo da PA e fornece uma porta a partir da qual é possível obter amostras frequentes de sangue arterial sem precisar realizar repetidas punções arteriais. Um cateter de artéria pulmonar com múltiplas luzes é inserido para permitir a medição das pressões da artéria pulmonar, pressões de enchimento miocárdico, débito cardíaco e resistências pulmonar e sistêmica. Para maiores informações, ver o Capítulo 30. Monitoramento de Marcador Laboratorial Os marcadores laboratoriais para a disfunção ventricular (p. ex., BNP) e níveis de enzimas cardíacas (CK-MB e cTn-I) são medidos, sendo os ECG de 12 derivações em série obtidos para avaliar o grau do comprometimento miocárdico. O monitoramento contínuo do ECG e do segmento ST também é usado para monitorar rigorosamente a paciente para alterações isquêmicas. Terapia com Líquidos A administração adequada de líquidos também é necessária no tratamento do choque cardiogênico. A administração de líquidos deve ser rigorosamente monitorada para detectar os sinais de sobrecarga de líquidos. Doses de líquidos IV crescentes são cautelosamente administradas para determinar as pressões de enchimento ótimas para melhorar o débito cardíaco. ALERTA DE ENFERMAGEM Um bolo de líquido nunca deve ser administrado com rapidez, porque a administração rápida de líquido nos pacientes com insuficiência cardíaca pode resultar em edema pulmonar agudo.

Terapia Farmacológica A terapia com medicamento vasoativo consiste em múltiplas estratégias farmacológicas para restaurar e manter o débito cardíaco adequado. No choque cardiogênico coronário, os objetivos da terapia com medicamento vasoativo são a contratilidade cardíaca melhorada, a diminuída da pré- e pós-carga, e o ritmo e a frequência cardíaca estabilizados. Como melhorar a contratilidade e diminuir a carga de trabalho cardíaca são ações farmacológicas opostas; dois tipos de medicamentos podem ser administrados em combinação: agentes inotrópicos e vasodilatadores. Os medicamentos inotrópicos aumentam o débito cardíaco ao imitarem a ação do sistema nervoso simpático, ativando os receptores miocárdicos para aumentar a contratilidade miocárdica (ação inotrópica) ou aumentando a frequência cardíaca (ação cronotrópica). Esses agentes também podem estimular o tônus vascular, aumentando a pré-carga. Os vasodilatadores são usados principalmente para diminuir a pós-carga, reduzindo a carga de trabalho do coração e a demanda de oxigênio. Os vasodilatadores também diminuem a pré-carga. Os medicamentos comumente combinados para tratar o choque cardiogênico incluem a dobutamina, nitroglicerina e dopamina (ver Tabela 15.2). Dobutamina. A dobutamina produz efeitos inotrópicos ao estimular os betarreceptores miocárdicos, aumentando a força da atividade miocárdica e melhorando o débito cardíaco. Os receptores alfaadrenérgicos miocárdicos também são estimulados, resultando em resistência vascular sistêmica e pulmonar diminuídas (pós-carga diminuída). A dobutamina aumenta a força da contração cardíaca, melhorando a ejeção do volume sistólico e o débito cardíaco global (Iakobishvili & Hasdai, 2007; Mann & Nolan, 2006). Nitroglicerina. A nitroglicerina IV em doses baixas age como um vasodilatador venoso e, por conseguinte, reduz a pré-carga. Em doses mais elevadas, a nitroglicerina causa a vasodilatação arterial e, por conseguinte, também reduz a pós-carga. Essas ações, em combinação com a dobutamina, aumentam o débito cardíaco, enquanto minimizam a carga de trabalho cardíaco. Além disso, a vasodilatação aumenta o fluxo sanguíneo para o miocárdio, melhorando a liberação de oxigênio para o músculo cardíaco enfraquecido (Iakobishvili & Hasdai, 2007). Dopamina. A dopamina é um agente simpaticomimético que possui efeitos vasoativos variados, dependendo da dosagem. Ela pode ser usada com dobutamina e nitroglicerina para melhorar a perfusão tecidual. As doses de 2 a 8 μg/kg/min melhoram a contratilidade (ação inotrópica), aumentam ligeiramente a frequência cardíaca (ação cronotrópica) e podem aumentar o débito cardíaco. As doses que são mais elevadas que 8 μg/kg/min causam predominantemente a vasoconstrição, a qual aumenta a pós-carga e, dessa maneira, também a carga de trabalho cardíaca. Como esse efeito é indesejável nos pacientes com choque cardiogênico, as doses da dopamina devem ser tituladas com cautela. A dopamina em dose baixa (i. e., 0,5 a 3,0 μg/kg/min) não melhora o fluxo renal, nem muda a necessidade de suporte renal, nem reduz a mortalidade (Freidrich, Adhikari, Herridge, et al., 2005; Iakobishvili & Hasdai, 2007). Dessa maneira, a dopamina em dose baixa não é mais recomendada. No entanto, alguns pacientes respondem a dosagens menores de dopamina por seus efeitos inotrópicos (Freidrich, et al., 2005). Na acidose metabólica grave, que ocorre nos estágios mais avançados do choque, a eficácia da dopamina é diminuída. Para maximizar a eficácia de qualquer agente vasoativo, a acidose metabólica deve ser corrigida em primeiro lugar (Dellinger, et al., 2008).

Outros Medicamentos Vasoativos. Agentes vasoativos adicionais que podem ser utilizados no tratamento do choque cardiogênico incluem a norepinefrina, epinefrina, milrinona, vasopressina e fenilefrina. Cada um desses medicamentos estimula diferentes receptores do sistema nervoso simpático. Uma combinação desses medicamentos pode ser prescrita, dependendo da resposta do paciente ao tratamento. Todos os medicamentos vasoativos têm efeitos adversos, tornando medicamentos específicos mais úteis que outros em diferentes estágios do choque. Os diuréticos, como a furosemida, podem ser administrados para reduzir a carga de trabalho do coração ao reduzirem o acúmulo de líquidos (ver Tabela 15.2). Medicamentos Antiarrítmicos. Múltiplos fatores, como a hipoxemia, distúrbios eletrolíticos e distúrbios acidobásicos, contribuem para graves arritmias cardíacas em todos os pacientes com choque. Além disso, como uma resposta compensatória para a PA e o débito cardíaco diminuídos, a frequência cardíaca aumenta além dos limites de normalidade. Isso compromete ainda mais o débito cardíaco através do encurtamento da diástole e, por conseguinte, diminuindo o tempo para o enchimento ventricular. Portanto, os medicamentos antiarrítmicos são necessários para estabilizar a frequência cardíaca. Para uma discussão plena das arritmias cardíacas, bem como dos medicamentos comumente prescritos, ver o Capítulo 27. Os princípios gerais relacionados com a administração de medicamentos vasoativos são discutidos mais adiante neste capítulo. Dispositivos de Assistência Mecânica Quando o débito cardíaco não melhora apesar do oxigênio suplementar, medicamentos vasoativos e doses de líquidos, os dispositivos de assistência mecânica são usados temporariamente para melhorar a capacidade de bombeamento do coração. A contrapulsação por balão intra-aórtico é um meio de fornecer a assistência circulatória temporária (ver o Capítulo 30). Outros meios de assistência mecânica incluem os dispositivos de assistência ventricular esquerda e direita (VAD) e os corações artificiais temporários totais (ver os Capítulos 29 e 30). Os VAD são utilizados com frequência como terapia de ponte para a recuperação ou para o transplante cardíaco. Outro meio a curto prazo para fornecer o suporte cardíaco ou pulmonar para o paciente no choque cardiogênico é através de um dispositivo extracorpóreo similar ao bypass cardiopulmonar (BCP), sistema utilizado em cirurgia cardíaca aberta (ver o Capítulo 28). O BCP é usado apenas em situações de emergência até que possa ser iniciado o tratamento definitivo, como o transplante cardíaco.

Cuidado de Enfermagem Evitação de Choque Cardiogênico Identificar precocemente os pacientes em risco, promover a oxigenação adequada do músculo cardíaco e diminuir a carga de trabalho do coração pode evitar o choque cardiogênico. Isso pode ser feito conservando a energia do paciente, aliviando de imediato a angina e administrando o oxigênio suplementar. No entanto, com frequência, o choque cardiogênico não pode ser evitado. Nesses casos, o cuidado de enfermagem inclui trabalhar com outros membros da equipe de saúde para evitar que o choque progrida e para restaurar a função cardíaca e a perfusão tecidual adequadas. Monitoramento do Estado Hemodinâmico Um papel importante da enfermeira consiste em monitorar os estados hemodinâmico e cardíaco do paciente. As linhas arteriais e o equipamento de monitoramento do ECG devem ser bem preservados e estar em funcionamento adequado. A enfermeira antecipa os medicamentos, líquidos intravenosos e equipamentos que poderiam ser usados e está apta a assistir na implementação dessas medidas. As alterações nos estados hemodinâmico, cardíaco e pulmonar e nos valores laboratoriais são registradas e

relatadas de imediato. Além disso, os ruídos respiratórios adventícios, as alterações no ritmo cardíaco e outras anormalidades no exame físico são relatados de imediato. Administração de Medicamentos e Líquidos Intravenosos A enfermeira desempenha um papel crítico na administração segura e exata dos líquidos e medicamentos intravenosos. A sobrecarga de líquidos e o edema pulmonar são riscos por causa da função cardíaca ineficaz e do acúmulo de sangue e líquido nos tecidos pulmonares. A enfermeira documenta e registra os medicamentos e tratamentos que são administrados, bem como a resposta do paciente ao tratamento. A enfermeira deve estar instruída sobre os efeitos desejados, bem como sobre os efeitos colaterais dos medicamentos. Por exemplo, é importante monitorar o paciente para a PA diminuída depois de administrar morfina ou nitroglicerina. Os pacientes que recebem terapia trombolítica devem ser monitorados para o sangramento. Os locais de punção arterial e venosa devem ser observados para o sangramento, devendo a pressão ser aplicada nos locais quando o sangramento acontece. O exame neurológico é essencial, depois da administração de terapia trombolítica, para avaliar se houve complicação potencial da hemorragia cerebral associada a essa terapia. As infusões IV devem ser observadas com rigor porque a necrose e o esfacelo teciduais podem acontecer quando os medicamentos vasopressores se infiltram nos tecidos. É necessário monitorar o débito urinário e os níveis séricos de ureia e creatinina para detectar a função renal diminuída secundária aos efeitos do choque cardiogênico ou seu tratamento. Manutenção da Contrapulsação por Balão Intra-aórtico A enfermeira desempenha um papel crítico no cuidado do paciente que recebe a contrapulsação por balão intra-aórtico (ver o Capítulo 30). A enfermeira empreende os ajustes de regulação continuada da bomba por balão para maximizar sua eficácia ao sincronizá-la com o ciclo cardíaco. O paciente está em risco de comprometimento circulatório para a perna no lado em que foi inserido o cateter para o balão; por conseguinte, a enfermeira deve verificar o estado neurovascular dos membros inferiores com frequência. Aumento da Segurança e do Conforto Durante todo o tratamento, a enfermeira deve assumir um papel ativo na salvaguarda do paciente, aumentando o conforto e reduzindo a ansiedade. Isso inclui administrar o medicamento para aliviar a dor torácica, evitar a infecção em múltiplos locais de inserção de linha venosa e arterial, proteger a pele e monitorar as funções respiratória e renal. O posicionamento adequado do paciente promove a respiração efetiva sem diminuir a PA; também pode aumentar o conforto do paciente e reduzir a ansiedade. Breves explicações sobre os procedimentos que estão sendo realizados e o uso do toque confortante frequentemente proporcionam tranquilização para o paciente e para a família. A família geralmente fica ansiosa e beneficia-se das oportunidades para ver e conversar com o paciente. As explicações dos tratamentos e as respostas do paciente são frequentemente confortantes para os familiares.

Choque Circulatório O choque circulatório ocorre quando o volume sanguíneo se represa nos vasos sanguíneos periféricos. Esse deslocamento anormal do volume sanguíneo causa uma hipovolemia relativa porque uma quantidade insuficiente de sangue retorna para o coração, o que leva à perfusão tecidual inadequada. A

capacidade dos vasos sanguíneos de se contrair ajuda o retorno do sangue para o coração. O tônus vascular é determinado por mecanismos reguladores centrais, como na regulação da PA, e por mecanismos reguladores locais, como nas demandas teciduais para oxigênio e nutrientes. Portanto, o choque circulatório pode ser causado por uma perda do tônus simpático ou pela liberação dos mediadores bioquímicos pelas células. Os mecanismos variados que levam à vasodilatação inicial no choque circulatório propiciam a base para a subclassificação adicional do choque em três tipos: choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático. Esses tipos de choque circulatório causam variações na cadeia de eventos fisiopatológicos e são aqui explicados à parte. Em todos os tipos de choque circulatório, a dilatação arterial e venosa maciça promove o represamento periférico de sangue. A dilatação arterial reduz a resistência vascular sistêmica. A princípio, o débito cardíaco pode ser alto, tanto a partir da redução na pós-carga (resistência vascular sistêmica), quanto em decorrência do esforço aumentado do músculo cardíaco para manter a perfusão apesar da vasculatura incompetente. O represamento de sangue na periferia resulta em retorno venoso diminuído. O retorno venoso diminuído resulta em volume sistólico e débito cardíaco diminuídos. O débito cardíaco diminuído, por sua vez, causa diminuição da PA e, por fim, perfusão tecidual diminuída. A Figura 15.6 apresenta a sequência fisiopatológica dos eventos no choque circulatório.

Figura 15.6 Sequência fisiopatológica dos eventos no choque circulatório.

QUADRO

Fatores de Risco para o Choque Circulatório

15.3 Choque Séptico • Imunossupressão • Extremos de idade (< 1 ano e > 65 anos) • Desnutrição • Doença crônica • Procedimentos invasivos Choque Neurogênico • Lesão raquimedular • Anestesia espinal • Ação depressora de medicamentos • Deficiência de glicose Choque Anafilático • • • • •

Sensibilidade à penicilina Reação transfusional Alergia à picada de abelha Sensibilidade ao látex Alergia grave a alguns alimentos ou medicamentos

CHOQUE SÉPTICO O choque séptico, o tipo mais comum de choque circulatório, é causado por infecção disseminada (Quadro 15.3). Apesar da maior sofisticação da antibioticoterapia, a incidência do choque séptico continuou a subir durante os últimos 60 anos. É a causa mais comum de morte nas UTI não coronarianas nos EUA. A cada ano, a sepse grave afeta aproximadamente 750.000 pessoas nos EUA. À medida que a população envelhece, espera-se que a frequência aumente para 1 milhão de casos por ano em torno de 2010 (Surviving Sepsis Campaign, 2007). Descobrir e tratar agressivamente a fonte da infecção e restaurar rapidamente a perfusão tecidual são intervenções importantes que podem influenciar positivamente o resultado clínico. As infecções associadas aos cuidados de saúde (infecções que não estavam incubadas no momento da admissão no ambiente de cuidados de saúde) nos pacientes criticamente doentes que podem progredir para o choque séptico originam-se, com frequência (em ordem decrescente de frequência), na corrente sanguínea (bacteriemia), pulmões e trato urinário (urossepse) (Aragon & Sole, 2006). As outras infecções incluem as infecções intra-abdominais e aquelas em feridas. As bacteriemias associadas aos cateteres intravasculares e aos cateteres urinários de demora constituem uma preocupação crescente (Aragon & Sole, 2006; Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2007). Os fatores de risco adicionais que contribuem para a incidência crescente do choque séptico são o uso aumentado de procedimentos invasivos e dispositivos médicos de demora; o número aumentado de microrganismos resistentes ao antibiótico; e a população cada vez mais idosa (Aragon & Sole, 2006; King, 2007). Os pacientes idosos estão em risco particular para a sepse por causa das reservas fisiológicas diminuídas e um sistema imune envelhecido (Marik, 2006). Os outros pacientes em risco são aqueles que se submetem a procedimentos cirúrgicos e a outros procedimentos invasivos; aqueles com desnutrição ou imunossupressão; e aqueles com doença crônica, como diabetes melito, hepatite, insuficiência renal crônica e distúrbios de imunodeficiência (Aragon & Sole, 2006; King, 2007). A incidência do choque séptico pode ser reduzida usando-se práticas rigorosas de controle de infecção, começando com técnicas completas de higiene das mãos (Aragon & Sole, 2006). As outras intervenções incluem implementar programas para evitar a infecção de linha central; desbridamento

precoce das feridas para remover o tecido necrótico; realizar as precauções padronizadas e aderir às práticas de controle de infecção, incluindo o uso da técnica asséptica meticulosa; e limpar e manter adequadamente o equipamento. Uma quantidade significativa de pesquisa foi realizada na última década em um esforço voltado para reduzir a morbidade e a mortalidade causadas pelo choque séptico e ao esclarecer a compreensão da sepse e dos distúrbios correlatos (Quadro 15.4). Em 1991, em 2003 e, mais uma vez, no início de 2008, os especialistas em cuidados críticos e os especialistas em doenças infecciosas reavaliaram sistematicamente a massa de pesquisa e forneceram recomendações baseadas em evidência para o tratamento agudo de pacientes com sepse e choque séptico (Dellinger, et al., 2008; Vincent & Abraham, 2006).

Quadro 15.4 • Definições para Promover o Reconhecimento e o Tratamento mais Precoce de Pacientes com Sepse Bacteriemia: a presença de bactérias no sangue Infecção: a presença de microrganismos que deflagram uma resposta inflamatória Hipotensão: uma pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou uma queda na pressão arterial sistólica de ≥ 40 mmHg a partir da pressão arterial basal do paciente Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): uma síndrome resultante de um insulto clínico grave que inicia uma resposta inflamatória avassaladora pelo organismo; os sinais e sintomas clínicos podem incluir: • Temperatura > 38°C ou < 36°C • Frequência cardíaca > 90 bpm • Frequência respiratória > 20 incursões/min ou PaCO 2 < 32 mmHg • Contagem de leucócitos > 12.000 células/mm 3, < 4.000 células/mm 3 ou > 10% de leucócitos imaturos (granulócitos) Sepse: uma resposta sistêmica à infecção; manifestada por dois ou mais critérios de SRIS como uma consequência da infecção documentada ou presumida Sepse grave: a presença de sinais e sintomas da sepse associados a disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão; os sinais e sintomas clínicos incluem aqueles da sepse, bem como: • Acidose láctica • Oligúria • Nível alterado de consciência • Trombocitopenia e transtornos da coagulação • Função hepática alterada Choque séptico: choque associado à sepse; caracterizado por sintomas de sepse mais hipotensão e hipoperfusão, apesar da reposição de volume de líquidos adequada Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS): a presença da função alterada de um ou mais órgãos em um paciente agudamente doente requerendo intervenção e suporte dos órgãos para atingir o funcionamento fisiológico necessário para a homeostasia; os sinais e sintomas clínicos podem ser: • Cardiovasculares: hipotensão e hipoperfusão • Respiratórios: hipoxemia, hipercarbia, ruídos respiratórios adventícios • Renais: creatinina aumentada, débito urinário diminuído • Hematológicos: trombocitopenia, anormalidades da coagulação • Metabólicos: acidemia láctica, acidose metabólica • Neurológicos: nível de consciência alterado • Hepáticos: provas de função hepática elevadas; hiperbilirrubinemia De Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C., et al. (2003). 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Critical Care Medicine, 31(4), 1250-1256; e Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M., et al. (2008). Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 36(1), 296-327.

Fisiopatologia

Tradicionalmente, as bactérias gram-negativas têm sido os microrganismos mais comumente implicados no choque séptico. No entanto, também existe uma maior incidência de infecções por bactérias grampositivas, que contribuem atualmente com 50% dos casos de choque séptico (Smith & McInnis, 2007). Os outros agentes infecciosos, como vírus e fungos, também podem causar choque séptico. No entanto, estima-se que 20 a 30% dos pacientes com choque séptico possam nunca ter um sítio de infecção identificável (King, 2007). Quando os microrganismos invadem os tecidos corporais, os pacientes exibem uma resposta imune. Essa resposta imune provoca a ativação de citocinas e mediadores bioquímicos associados a uma resposta inflamatória e produz uma complexa cascata de eventos fisiológicos que conduz à perfusão tecidual deficiente. A permeabilidade capilar aumentada, que leva o líquido a transudar dos capilares, e a vasodilatação são dois desses efeitos que interrompem a capacidade do organismo de fornecer a perfusão, oxigênio e nutrientes adequados para os tecidos e células. Além disso, as citocinas próinflamatórias e anti-inflamatórias liberadas durante a resposta ativam o sistema de coagulação, começando a formar coágulos, quer o sangramento esteja presente ou não. O distúrbio da resposta inflamatória e as cascatas de coagulação e fibrinólise são considerados elementos críticos da devastadora progressão fisiológica observada nos pacientes com sepse grave. A sepse é um processo em evolução, sem sinais e sintomas clínicos nitidamente definíveis, nem progressão previsível. As alterações fisiológicas iniciais são sutis. No estágio inicial do choque séptico, a PA pode permanecer dentro de limites normais, ou o paciente pode estar hipotenso, porém responsivo aos líquidos. A frequência cardíaca aumenta, progredindo para a taquicardia. Ficam evidentes a taquicardia e a febre, com a pele quente e ruborizada e pulsos em ricochete. A frequência respiratória mostra-se elevada. O débito urinário pode permanecer em níveis normais ou diminuir. O estado GI pode ser comprometido, conforme evidenciado por náuseas, vômitos, diarreia ou sons intestinais diminuídos. Os sinais de hipermetabolismo incluem a glicose sérica e a resistência à insulina aumentadas. As alterações sutis no estado mental, como a confusão ou a agitação, podem estar presentes. O nível de lactato mostra-se elevado por causa da má distribuição do sangue. Os marcadores inflamatórios, como as contagens de leucócitos e a proteína C reativa, também estão elevados (King, 2007). À medida que progride, os tecidos ficam menos perfundidos e acidóticos, a compensação começa a falhar e o paciente começa a mostrar sinais de disfunção orgânica. O sistema cardiovascular também começa a falhar, a PA não responde à reanimação com líquidos e aos agentes vasoativos, ficando evidentes os sinais da lesão de órgão terminal (p. ex., insuficiência renal, insuficiência pulmonar, insuficiência hepática). Conforme a sepse progride para o choque séptico, a PA cai e a pele fica fria, pálida e mosqueada. A temperatura pode estar normal ou abaixo do normal. As frequências cardíaca e respiratória permanecem rápidas. A produção de urina cessa e ocorre a disfunção de múltiplos órgãos, progredindo para a morte. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) apresenta-se clinicamente como sepse e faz parte do continuum inicial da sepse. A apresentação fisiológica da SIRS é similar à da sepse, exceto pelo fato de não existir fonte identificável de infecção (Dellinger, et al., 2008; King, 2007). A SIRS estimula uma resposta hormonal e imunológica inflamatória avassaladora semelhante àquela observada nos pacientes sépticos. Qualquer insulto avassalador estimula a SIRS e pode progredir para a sepse. Portanto, apesar de uma ausência de infecção, os agentes antibióticos ainda podem ser administrados por causa da possibilidade de infecção não reconhecida. As terapias adicionais dirigidas para sustentar os pacientes com SIRS são similares àquelas para a sepse. Quando o processo inflamatório progride, o choque séptico pode desenvolver-se.

Tratamento Clínico O tratamento atual da sepse e do choque séptico envolve a identificação e a eliminação da causa da infecção. As metas atuais são identificar e tratar os pacientes em sepse inicial dentro de 6 h, visando otimizar o resultado do paciente (Otero, et al., 2006; Rivers, et al., 2005). Vários instrumentos de triagem podem ser usados para ajudar a identificar os pacientes com sepse grave. O Quadro 15.5 fornece os elementos-chave que podem ajudar a identificar os pacientes com sepse e orientar as intervenções no tratamento da sepse grave e choque séptico (Dellinger, et al., 2008; King, 2007; Otero, et al., 2006; Surviving Sepsis Campaign, 2007). A rápida identificação da fonte infecciosa também é um elemento crítico no tratamento. As amostras de sangue, escarro, urina, drenagem de feridas e extremidades de cateteres invasivos são coletadas para a cultura, usando a técnica asséptica. Qualquer via potencial de infecção deve ser identificada e tratada. As linhas IV são removidas e reinseridas em locais alternados. As linhas centrais IV revestidas com antibiótico podem ser inseridas para diminuir o risco de bacteriemia relacionada com a linha invasiva em pacientes de alto risco (King, 2007). Quando possível, os cateteres urinários são removidos. Qualquer abscesso é drenado, sendo desbridadas as áreas necróticas. Os esforços de pesquisa vêm focalizando a melhor identificação e o tratamento agressivo precoce dos pacientes com sepse, a restauração rápida e efetiva da perfusão tecidual, a avaliação e o tratamento da resposta imune do paciente, assim como o tratamento da desregulação do sistema de coagulação que parece ocorrer com a sepse grave (Remick, 2007a).

Quadro 15.5 • Identificação e Tratamento Precoces dos Pacientes com Sepse e Sepse Grave Perguntas a fazer: O paciente satisfaz os critérios para a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (ver O Quadro 15.4)? O paciente apresenta sinais ou sintomas de infecção? • Hemoculturas positivas • Recebendo atualmente terapia antibiótica ou antifúngica • Exame ou radiografia de tórax sugestiva de pneumonia • Suspeita de ferida infectada, abdome, urina ou outra fonte de infecção O paciente apresenta sinais de disfunção orgânica aguda? • Cardiovascular: PA sistólica cardiovascular < 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg ou queda na PA sistólica > 40 mmHg a partir da PA basal • A hipotensão é responsiva à reanimação por líquidos ou é necessário o suporte vasopressor? • O lactato sérico é > 4 mmol/ℓ? • Respiratória: frequência respiratória > 20 incursões/min ou PaCO2 < 32 mmHg • É necessário oxigênio crescente ou suporte ventilatório mecânico? • Renal: débito urinário < 0,5 mℓ/kg/h • Hematológico: análise laboratorial e sinais e sintomas de coagulopatias • Metabólico: resistência à insulina, acidose metabólica ou lactato sérico > 4 mmol/ℓ • Hepático: provas de função hepática elevadas ou hiperbilirrubinemia • Sistema nervoso central: alterações no nível de consciência variando desde a agitação até o coma Intervenções precoces: • Reanimação agressiva com líquidos contendo 20 mℓ/kg/h de cristaloide (ou coloide equivalente) • Administrar os líquidos para atingir uma pressão venosa central pretendida de 8 a 12 mmHg, PAM > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mℓ/kg/h e uma Scv O2 > 70% • Os agentes vasopressores são usados quando a reanimação com líquidos não restaura uma pressão arterial e débito cardíaco efetivos • Obter culturas de sangue, escarro, urina e ferida e administrar antibióticos de largo espectro • Sustentar o sistema respiratório com a ventilação mecânica • Transfundir com papa de hemácias quando a hemoglobina é < 7 g/dℓ

• Fornecer a sedação IV adequada; evitar o uso de agentes bloqueadores neuromusculares quando possível • Controlar a glicose sérica < 150 mg/dℓ com a terapia com insulina IV • Implementar intervenções e medicamentos para evitar a trombose venosa profunda e a profilaxia das úlceras de estresse • Considerar a terapia com esteroide IV quando o paciente não está respondendo à reanimação com líquidos e terapia vasopressora • Considerar a administração de proteína C ativada humana recombinante (drotrecogina alfa) nos pacientes adultos com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica do alto risco de morte De Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M., et al. (2008). Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 36(1), 296-327; e Rivers, E. P., McIntyre, L., Morro, D. C., et al. (2005). Early and innovative interventions for severe sepse and septic shock: Taking advantage of a window of opportunity. Canadian Medical Association Journal, 173(9), 1054-1065.

Terapia de Reposição de Líquidos A reposição de líquido deve ser instituída para corrigir a hipoperfusão tecidual que resulta da vasculatura incompetente e da resposta inflamatória. Restabelecer a perfusão tecidual através da reanimação agressiva com líquidos é a chave para o tratamento da sepse grave e do choque séptico (Dellinger, et al., 2008; Otero, et al., 2006). Ver o Quadro 15.5 para uma lista de pontos terminais de tratamento da reanimação com líquidos. Terapia Farmacológica Quando a identidade do organismo infectante é desconhecida, os agentes antibióticos de amplo espectro são iniciados até que se recebam os resultados da cultura e dos testes de sensibilidade (Dellinger, et al., 2008; Smith & McInnis, 2007), em cujo momento os agentes antibióticos podem ser mudados para os agentes que são mais específicos para o organismo infectante e menos tóxicos para o paciente. O tratamento da desregulação do sistema de coagulação que ocorre nos pacientes com sepse grave e choque séptico permanece controverso. Apesar disso, as atuais diretrizes recomendam a administração de proteína C ativada humana recombinante (rhAPC; drotrecogina alfa [Xigris]) para os pacientes com disfunção de órgão terminal e alto risco de morte (Dellinger, et al., 2008). Na sepse, um distúrbio nos mediadores pró-inflamatórios ativa a cascata de coagulação e deposita microtrombos que modificam a perfusão tecidual. A drotrecogina alfa (Xigris) age como um agente antitrombótico, anti-inflamatório e pró-fibrinolítico. A drotrecogina alfa age como uma citocina anti-inflamatória, estimulando a fibrinólise, restaurando o equilíbrio no processo homeostático coagulação-anticoagulação da resposta inflamatória do organismo à lesão e infecção. A drotrecogina alfa propiciou um avanço significativo no tratamento farmacológico bem-sucedido de pacientes com sepse. O medicamento deve ser administrado o mais precocemente possível na sequência dos eventos fisiopatológicos da sepse. Ele não ocorre sem efeitos colaterais, com o sangramento sendo o efeito grave mais comum. A interrupção do medicamento reduz o risco de sangramento. O paciente deve ser avaliado com relação ao risco relativo de sangramento versus o benefício potencial do medicamento. A drotrecogina alfa está contraindicada nos pacientes com sangramento interno ativo, acidente vascular cerebral hemorrágico recente, cirurgia intracraniana ou traumatismo craniano. Terapia Nutricional A suplementação nutricional agressiva é crítica no tratamento do choque séptico, pois a desnutrição compromete ainda mais a resistência do paciente à infecção. A suplementação nutricional deve ser iniciada dentro das primeiras 24 h depois da admissão na UTI (Stapleton, et al., 2007), sendo as infusões contínuas de insulina usadas para controlar a hiperglicemia (Dellinger, et al., 2008; Vanhorebeek, et al., 2007). As alimentações enterais são preferidas à via parenteral por causa do risco

aumentado de infecção iatrogênica associada aos cateteres IV; no entanto, as alimentações enterais podem não ser possíveis quando a perfusão diminuída para o trato GI reduz a peristalse e compromete a absorção.

Cuidado de Enfermagem As enfermeiras que cuidam de pacientes em qualquer ambiente devem considerar os riscos de sepse e a alta taxa de mortalidade associada à sepse, sepse grave e choque séptico. Todos os procedimentos invasivos devem ser realizados com a técnica asséptica depois da cuidadosa higiene das mãos. Além disso, as linhas IV, os locais de punção arterial e venosa, as incisões cirúrgicas, as feridas traumáticas, os cateteres urinários e as úlceras de pressão devem ser monitorados para os sinais de infecção. As enfermeiras precisam identificar os pacientes que estão em risco particular para sepse e choque séptico (i. e., idosos e pacientes imunossuprimidos e aqueles com trauma extenso, queimaduras ou diabetes), tendo em mente que esses pacientes de alto risco podem não desenvolver os sinais típicos da infecção e sepse. Por exemplo, a confusão pode ser o primeiro sinal de infecção e sepse em pacientes idosos. Quando cuida de um paciente com choque séptico, a enfermeira colabora com outros membros da equipe de saúde para identificar o sítio e a origem da sepse e os organismos específicos envolvidos. Com frequência, a enfermeira obtém amostras apropriadas para cultura e testes de sensibilidade a antibióticos. A temperatura corporal elevada (hipertermia) é comum com a sepse e eleva a taxa metabólica e o consumo de oxigênio do paciente. A febre é um dos mecanismos naturais do organismo para combater as infecções. Portanto, as temperaturas elevadas podem não ser tratadas a menos que elas alcancem níveis perigosos (mais de 40°C) ou a menos que o paciente não fique confortável. Podem ser feitos esforços para reduzir a temperatura administrando-se acetaminofeno ou aplicando-se um cobertor de hipotermia. Durante essas terapias, a enfermeira monitora rigorosamente o paciente para os tremores, que aumentam o consumo de oxigênio. Os esforços para aumentar o conforto são importantes quando o paciente experimenta febre, calafrios ou tremores. A enfermeira administra os líquidos IV e medicamentos prescritos, inclusive agentes antibióticos e medicamentos vasoativos, para restaurar o volume vascular. Por causa da perfusão diminuída, as concentrações séricas de agentes antibióticos que normalmente são depurados pelos rins e fígado podem aumentar e produzir efeitos tóxicos. Portanto, a enfermeira monitora os níveis sanguíneos (agentes antibióticos, ureia, creatinina, contagens de leucócitos, hemoglobina, hematócrito, níveis de plaquetas, exames da coagulação) e relata as alterações para o médico. Da mesma forma que com outros tipos de choque, a enfermeira monitora o estado hemodinâmico do paciente, ingestão e débito de líquidos e estado nutricional. Os pesos diários e o monitoramento rigoroso dos níveis séricos de albumina e pré-albumina ajudam a determinar os requisitos de proteína do paciente.

CHOQUE NEUROGÊNICO No choque neurogênico, a vasodilatação ocorre como consequência de uma perda do equilíbrio entre as estimulações parassimpática e simpática. A estimulação simpática faz com que o músculo liso vascular se contraia, e a estimulação parassimpática faz com que o músculo liso vascular relaxe ou dilate. O paciente experimenta uma estimulação parassimpática predominante, e esta provoca vasodilatação, que dura por um longo período, levando a um estado hipovolêmico relativo. No entanto, o volume sanguíneo é adequado, porque a vasculatura está dilatada; o volume sanguíneo é deslocado, produzindo um estado de hipotensão (PA baixa). A estimulação parassimpática dominante que acontece com o choque neurogênico provoca uma drástica diminuição na resistência vascular sistêmica

do paciente e bradicardia. A PA inadequada resulta na perfusão insuficiente de tecidos e células que é comum a todos os estados de choque. O choque neurogênico pode ser causado por lesão da medula espinal, anestesia espinal ou outra lesão do sistema nervoso (ver o Quadro 15.3). Também pode resultar da ação depressora dos medicamentos ou da falta de glicose (p. ex., reação à insulina ou choque insulínico). O choque neurogênico pode ter uma evolução prolongada (lesão da medula espinal) ou curta (síncope ou desmaio). Normalmente, durante o estresse, a estimulação simpática faz com que a PA e a frequência cardíaca aumentem. No choque neurogênico, o sistema simpático não é capaz de responder aos estressores orgânicos. Portanto, as características clínicas do choque neurogênico são os sinais de estimulação parassimpática, que consistem em pele seca e quente, em lugar da pele fria e úmida observada no choque hipovolêmico. A outra característica é a hipotensão com bradicardia, em lugar da taquicardia característica das outras formas de choque.

Tratamento Clínico O tratamento do choque neurogênico envolve restaurar o tônus simpático, quer por meio da estabilização de uma lesão da medula espinal, quer, no caso da anestesia espinal, por posicionar o paciente da maneira adequada. O tratamento específico depende da etiologia do choque. A discussão adicional do tratamento de pacientes com uma lesão raquimedular é apresentada no Capítulo 63. Quando a hipoglicemia (choque insulínico) é a causa, a glicose é rapidamente administrada (ver o Capítulo 41).

Cuidado de Enfermagem É importante elevar e manter a cabeceira do leito pelo menos a 30°, para evitar o choque neurogênico quando um paciente recebe anestesia espinal ou epidural. A elevação da cabeceira ajuda a evitar a disseminação do agente anestésico para cima na medula espinal. Na suspeita de lesão raquimedular, o choque neurogênico pode ser evitado imobilizando-se cuidadosamente o paciente para evitar o dano adicional da medula espinal. As prescrições de enfermagem são direcionadas no sentido de sustentar as funções cardiovascular e neurológica até que se resolva o episódio do choque neurogênico, em geral transitório. Aplicar meias antiembólicas e elevar os pés pode reduzir o represamento do sangue nas pernas. O sangue represado aumenta o risco de formação de trombo. Portanto, a enfermeira deve verificar diariamente o paciente para qualquer dor, rubor, dolorimento e calor no membro inferior. Quando o paciente se queixa de dor e o exame objetivo da panturrilha é suspeito, o paciente deve ser avaliado para a trombose venosa profunda. A administração de heparina ou de heparina de baixo peso molecular (Lovenox) de acordo com a prescrição, a aplicação de meias antiembólicas ou o uso da compressão pneumática das pernas são medidas que podem evitar a formação de trombo. A amplitude de movimento passivo dos membros imóveis ajuda a promover a circulação. Um paciente que experimentou uma lesão raquimedular pode não relatar a dor causada por lesões internas. Portanto, no período imediato pós-lesão, a enfermeira deve monitorar rigorosamente o paciente para os sinais de sangramento interno que poderiam levar ao choque hipovolêmico.

CHOQUE ANAFILÁTICO O choque anafilático ocorre com rapidez e comporta risco de vida. Como o choque anafilático acontece nos pacientes já expostos a um antígeno e que desenvolveram anticorpos a este, ele pode ser frequentemente evitado. Os pacientes com alergias conhecidas devem compreender as consequências da exposição subsequente ao antígeno e usar a identificação médica que liste suas sensibilidades. Isso

pode evitar a administração inadvertida de um medicamento que levaria ao choque anafilático. Ademais, os pacientes e as famílias precisam de instrução sobre o uso de emergência de medicamentos para o tratamento da anafilaxia. O choque anafilático é causado por uma reação alérgica grave quando os pacientes que já produziram anticorpos para uma substância estranha (antígeno) desenvolvem uma reação antígeno-anticorpo sistêmica (ver o Quadro 15.3). Esse processo requer que o paciente tenha sido previamente exposto à substância. Uma reação antígeno-anticorpo faz com que os mastócitos liberem substâncias vasoativas, como a histamina ou bradicinina, causando vasodilatação ampla e permeabilidade capilar. As características da anafilaxia grave comumente incluem o início rápido da hipotensão, comprometimento neurológico, sofrimento respiratório e parada cardíaca (Brown, 2007).

Tratamento Clínico O tratamento do choque anafilático requer a remoção do antígeno provocador (p. ex., interromper um agente antibiótico), a administração de medicamentos que restaurem o tônus vascular e o fornecimento de suporte de emergência das funções de vida básicas. A epinefrina é administrada por sua ação vasoconstritora. A difenidramina (Benadryl) é administrada para reverter os efeitos da histamina, reduzindo assim a permeabilidade capilar. Esses medicamentos são fornecidos IV. Os medicamentos nebulizados, como o albuterol (Proventil), podem ser fornecidos para reverter o broncospasmo induzido por histamina. Quando a parada cardíaca e a parada respiratória são iminentes ou aconteceram, realiza-se a reanimação cardiopulmonar. Pode ser necessário recorrer à intubação endotraqueal ou à traqueotomia para estabelecer uma via respiratória. As linhas IV são inseridas para fornecer acesso à administração de líquidos e medicamentos. A anafilaxia e os mediadores químicos específicos são discutidos mais adiante, no Capítulo 53.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira desempenha um papel importante na prevenção do choque anafilático. Ela deve avaliar todos os pacientes para alergias ou reações prévias aos antígenos (p. ex., medicamentos, hemoderivados, alimentos, agentes de contraste, látex) e comunicar a existência dessas alergias ou reações aos outros. Além disso, a enfermeira avalia a compreensão do paciente das reações anteriores e das etapas empreendidas pelo paciente e pela família para evitar a exposição adicional aos antígenos. Quando novas alergias são identificadas, a enfermeira aconselha o paciente a usar ou carregar a identificação que nomeie o alergênio ou antígeno específico. Quando administra qualquer nova medicação, a enfermeira observa todos os pacientes para reações alérgicas. Isso é particularmente importante com os medicamentos IV, inclusive antibióticos. As reações medicamentosas adversas prévias aumentam o risco de que o paciente venha a desenvolver uma reação indesejável a um novo medicamento. Quando o paciente relata ter alergia a um medicamento, a enfermeira deve ficar ciente dos riscos envolvidos na administração de medicamentos similares. No hospital e nos locais de exames diagnósticos ambulatoriais, a enfermeira deve identificar os pacientes que estão em risco para reações anafiláticas provocadas por agentes de contraste (substâncias radiopacas, semelhantes ao contraste, que possam conter iodo) usados em exames diagnósticos. Os pacientes com uma alergia conhecida ao iodo ou ao peixe e aqueles que tiveram reações alérgicas prévias aos agentes de contraste estão em alto risco. Essa informação deve ser comunicada para a equipe no local de exames diagnósticos, inclusive profissionais da radiologia. A enfermeira deve estar instruída sobre os sinais clínicos da anafilaxia, deve empreender a ação imediata, quando ocorrem sinais e

sintomas, e deve estar preparada para começar a reanimação cardiopulmonar quando acontece a parada cardiorrespiratória. As enfermeiras de cuidados domiciliares e de saúde comunitária que administram medicamentos, inclusive agentes antibióticos, na casa do paciente ou em outros ambientes devem estar preparadas para administrar a epinefrina SC ou intramuscular diante de uma reação anafilática. Depois da recuperação de uma anafilaxia, o paciente e a família precisam de uma explicação do acontecido. Além disso, a enfermeira fornece instruções sobre evitar a futura exposição aos antígenos e sobre a administração de medicamentos de emergência para tratar a anafilaxia (ver Capítulo 53).

Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos A síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS) é a função orgânica alterada em pacientes agudamente doentes que precisam de intervenção médica para sustentar a função orgânica continuada. É outra fase na progressão dos estados de choque. A incidência real da MODS é de difícil determinação, porque ela se desenvolve com as doenças agudas que comprometem a perfusão tecidual. A disfunção de um sistema orgânico está associada a uma mortalidade de 20%, e, quando mais de quatro órgãos falham, a mortalidade pode atingir 70% (VonRueden, et al., 2008).

Fisiopatologia A MODS pode ser uma complicação de qualquer forma de choque causada pela perfusão tecidual inadequada. O mecanismo exato pelo qual a MODS ocorre permanece desconhecido. No entanto, a MODS frequentemente acontece no sentido do final do continuum do choque séptico quando a perfusão tecidual não pode ser efetivamente restaurada. Dentre os pacientes que experimentam o choque, não é possível predizer quais deles desenvolverão a MODS, em parte porque grande parte da lesão orgânica acontece no nível celular e, por conseguinte, não pode ser diretamente observada nem medida. No entanto, comumente ocorre um padrão progressivo da disfunção e falência orgânicas; em geral, a falência orgânica começa nos pulmões, seguindo-se a instabilidade cardiovascular, bem como a falência dos sistemas hepático, GI, renal, imunológico e nervoso central (Abraham & Singer, 2007; VonRueden, et al., 2008). A idade avançada, a desnutrição e a doença coexistente parecem aumentar o risco da MODS nos pacientes agudamente doentes.

Manifestações Clínicas A apresentação clínica da MODS é insidiosa; os tecidos tornam-se hipoperfundidos nos níveis microcelular e macrocelular, causando, mais adiante, a disfunção orgânica que exige intervenção para sustentar a função orgânica. Na MODS, a sequência da disfunção orgânica varia, dependendo da doença primária do paciente e das morbidades concomitantes antes de experimentar o choque. Para a simplicidade da apresentação, descreve-se o padrão clássico. Tipicamente, os pulmões são os primeiros órgãos a mostrar sinais de disfunção. O paciente experimenta dispneia progressiva e falência respiratória, exigindo intubação e ventilação mecânica (ver os Capítulos 23 e 25). Em geral, o paciente permanece hemodinamicamente estável, mas pode requerer quantidades crescentes de líquidos e agentes vasoativos IV para sustentar a PA e o débito cardíaco. Estão presentes os sinais de um estado hipermetabólico, caracterizado por hiperglicemia (nível glicêmico elevado), acidemia hiperlática (excesso de ácido láctico no sangue) e ureia aumentada. A taxa metabólica pode ser 1,5 a 2 vezes a taxa metabólica basal. Nesse momento,

existe grave perda da massa muscular esquelética (autocatabolismo) para satisfazer às altas demandas energéticas do organismo. Depois de aproximadamente 7 a 10 dias, os sinais de disfunção hepática (p. ex., bilirrubina e provas de função hepática elevadas) e de disfunção renal (p. ex., creatinina elevada e anúria) ficam evidentes. À medida que prossegue a falta de perfusão tecidual, o sistema hematológico fica disfuncional, com o agravamento do imunocomprometimento e o risco crescente de sangramento. O sistema cardiovascular fica instável e não responde aos agentes vasoativos, e a resposta neurológica do paciente progride para um estado de falta de responsividade ou coma. A meta de todos os estados de choque é reverter a hipoperfusão e a hipoxia teciduais. Quando a perfusão tecidual efetiva é restaurada antes que os órgãos se tornem disfuncionais, a condição do paciente se estabiliza. Ao longo do continuum do choque séptico, o início da disfunção orgânica é um sinal prognóstico ominoso; quanto mais órgãos podem falhar, pior o prognóstico.

Tratamento Clínico A prevenção permanece como a principal prioridade no tratamento da MODS. Os pacientes idosos estão em risco aumentado para MODS por causa da falta de reserva fisiológica e do processo degenerativo natural, principalmente o imunocomprometimento (Marik, 2006). A detecção precoce e a documentação dos sinais de infecção iniciais são essenciais no tratamento da MODS nos pacientes idosos. As alterações sutis no raciocínio e uma elevação gradual na temperatura são os sinais de advertência precoces. Os outros pacientes em risco para a MODS são aqueles com doença crônica, desnutrição, imunossupressão ou feridas cirúrgicas ou traumáticas. Quando as medidas preventivas falham, as medidas de tratamento para reverter a MODS visam (1) controlar o evento deflagrador, (2) promover a perfusão orgânica adequada e (3) fornecer o suporte nutricional.

Cuidado de Enfermagem O plano geral do cuidado de enfermagem para os pacientes com MODS é idêntico àquele para pacientes em choque séptico. As prescrições de enfermagem primárias visam sustentar o paciente e monitorar a perfusão orgânica até que sejam contidas as agressões primárias aos órgãos. Fornecer informação e apoio para os familiares é um papel crítico da enfermeira. É importante que a equipe de saúde aborde as decisões de fase terminal para garantir que as terapias de suporte estejam compatíveis com os desejos do paciente (ver Capítulo 17). Promoção da Comunicação As enfermeiras devem incentivar a comunicação frequente e aberta sobre as modalidades e opções de tratamento para garantir que sejam satisfeitos os desejos do paciente em relação ao tratamento clínico. Para os pacientes que sobrevivem a MODS, é essencial que eles sejam informados sobre as metas da reabilitação e expectativas para o progresso no sentido dessas metas, porque a perda maciça da massa muscular esquelética torna a reabilitação um processo longo e lento. Uma forte relação entre enfermeira-paciente erguida sobre a comunicação efetiva propicia o incentivo necessário durante essa fase da recuperação.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes

Os pacientes que experimentam o choque e sobrevivem a ele podem ficar incapazes de se levantar do leito por um longo período de tempo e são prováveis de apresentar uma recuperação lenta e prolongada. O paciente e a família são instruídos sobre as estratégias para evitar os episódios adicionais de choque identificando os fatores implicados no episódio inicial. Além disso, o paciente e a família requerem instrução sobre as avaliações necessárias para identificar as complicações que podem acontecer depois que o paciente recebe alta hospitalar. Dependendo do tipo de choque e de seu tratamento, o paciente ou a família pode precisar de instrução sobre as modalidades de tratamento, como a administração de emergência de medicamentos, terapia IV, nutrição parenteral ou enteral, cuidados cutâneos, exercício e deambulação. O paciente e a família também são instruídos sobre a necessidade de aumentos graduais na deambulação e em outras atividades. A necessidade da nutrição adequada é outro aspecto crucial do ensino.

Cuidado Continuado Por causa da terapia física associada à recuperação do choque, os pacientes podem ser cuidados em uma instituição de cuidados prolongados ou ambiente de reabilitação depois da alta hospitalar. De maneira alternativa, pode ser feita uma referência para o cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente e monitora a recuperação. A enfermeira também avalia a adequação dos tratamentos que prosseguem em casa e a capacidade do paciente e da família para lidar com esses tratamentos. É provável que o paciente precise de rigorosa supervisão médica até que ocorra a recuperação completa. A enfermeira de cuidados domiciliares reforça a importância de continuar o cuidado médico e ajuda o paciente e a família a identificar e mobilizar os recursos comunitários. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um paciente com uma história de osteoartrite grave recebe a prescrição de suplementos de glicosamina e condroitina. O prontuário do paciente diz que ele não apresenta alergias medicamentosas conhecidas, mas que possui alergias a alimentos, dentre os quais crustáceos e abacate. Quinze minutos depois da administração da primeira dose do medicamento, o paciente queixa-se de ansiedade, falta de ar e desconforto torácico. Ele fica ruborizado e nitidamente desconfortável. Quais são suas prioridades de enfermagem no fornecimento do cuidado para esse paciente? Quais os dados do histórico você precisa obter para determinar se o paciente está experimentando choque cardiogênico ou anafilático? Quais as prescrições de enfermagem e tratamentos clínicos que você anteciparia para o choque cardiogênico? Quais os riscos que o paciente teve que possam ter aumentado sua probabilidade de experimentar choque anafilático? Em relação ao choque anafilático, quais as prescrições de enfermagem e tratamentos clínicos que você anteciparia? PBE 2. Um homem idoso com uma história de 16 anos de doença de Parkinson é admitido com confusão súbita

e crescente e comportamento agressivo. Você sabe que as alterações no estado mental podem ser um sinal inicial de sepse nos idosos. Como você avaliaria esse paciente para a possibilidade de sepse? Quais os fatores de risco que colocam um paciente idoso em risco mais elevado para sepse? Como você garantiria a exatidão dos sinais vitais e a interpretação dos sinais vitais no paciente idoso que experimenta sepse? Qual é a base de evidência para esses fatores de risco? Como o tratamento do paciente idoso diferiria daquele de um paciente mais jovem? 3. Um homem de 32 anos de idade é admitido com pancreatite grave. Ele possui uma longa história de adição em álcool e recentemente “tomou um porre”. O paciente está agitado e exibindo comportamento nervoso. Sua PA é de 106/88 mmHg, a frequência cardíaca é de 126 bpm, a frequência respiratória é de 32 incursões/min e ele não urinou nas últimas 3 h. É mais provável que o paciente esteja experimentando abstinência do álcool ou um tipo de choque? Descreva o tipo de choque que gera o maior risco para esse paciente. Quais intervenções você anteciparia para evitar a progressão do choque ou o desenvolvimento da MODS? Diante da história do

paciente, qual órgão é o menos provável de tolerar a hipoperfusão tecidual prolongada? Quais os dados do histórico que você observaria para monitorar a disfunção orgânica nesse paciente? 4. Uma paciente de 23 anos foi submetida à reparação cirúrgica do ombro. Ela recebeu anestesia espinal para a cirurgia e, no momento, apresenta um cateter epidural permeável para o tratamento da dor. Quais os tipos de choque que são possíveis nessa paciente? Qual a terapia direcionada para a prevenção ou tratamento do choque que você anteciparia? Descreva a justificativa para as terapias que você identificou. Como você usaria a história da paciente e a apresentação dos sintomas para ajudá-la a identificar os estados de choque? Descreva os prováveis sintomas e a fisiopatologia subjacente do estado de choque. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar a estrutura e a função da célula normal e a célula cancerosa.

2.

Diferenciar entre os tumores benignos e malignos.

3.

Identificar agentes e fatores que tenham sido demonstrados como sendo carcinogênicos.

4.

Descrever o significado da educação em saúde e do cuidado preventivo na diminuição da incidência do câncer.

5.

Diferenciar entre as finalidades dos procedimentos cirúrgicos para o câncer usados no tratamento, diagnóstico, profilaxia, alívio e reconstrução da região afetada.

6.

Descrever os papéis da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia direcionada, transplante de células-tronco hematopoéticas e outras terapias no tratamento do câncer.

7.

Descrever as necessidades de enfermagem especiais dos pacientes que recebem quimioterapia.

8.

Descrever os cuidados de enfermagem relacionados com os diagnósticos de enfermagem frequentemente associados ao câncer: integridade da pele prejudicada, alopecia, nutrição alterada e distúrbio da imagem corporal.

9.

Identificar as complicações potenciais para o paciente com câncer e discutir os cuidados de enfermagem associados.

10. Descrever o conceito de hospice no fornecimento de cuidados para pacientes com câncer avançado. 11. Identificar os parâmetros para o histórico e o tratamento de enfermagem dos pacientes com emergências oncológicas.

GLOSSÁRIO alopecia: perda do cabelo anaplasia: células que carecem das características celulares normais e diferem no formato e organização com relação às suas células de origem; comumente, as células anaplásicas são malignas antígeno tumor-específico (TSA): proteína na membrana das células cancerosas que diferencia a célula maligna de uma célula benigna do mesmo tipo tecidual apoptose: morte celular programada benigno: não canceroso; tumores benignos podem crescer, mas são incapazes de espalhar-se para outras áreas biopsia: um procedimento diagnóstico para remover uma pequena amostra de tecido para ser examinada microscopicamente para detectar as células malignas braquiterapia: administração de radioterapia por meio de implantes internos câncer: um processo patológico por meio do qual as células proliferam-se de maneira anormal, ignorando os sinais de regulação do crescimento no ambiente adjacente às células carcinogênese: o processo de transformar células normais em células malignas citocinas: substâncias produzidas por células do sistema imune para estimular a produção e funcionamento dos componentes do sistema imune

controle: contenção do crescimento das células cancerosas cura: sobrevida prolongada e desaparecimento de todas as evidências da doença, de tal modo que o paciente apresente a mesma expectativa de vida que qualquer outra pessoa em seu grupo etário displasia: crescimento celular bizarro resultando em células que diferem em tamanho, formato ou disposição das outras células do mesmo tipo de tecido doença de enxerto-versus-hospedeiro (DEVH): uma resposta imune iniciada pelos linfócitos T do tecido doador contra os tecidos do receptor (pele, trato gastrintestinal, fígado); uma resposta indesejável efeito do enxerto-versus-tumor: a resposta da célula doadora contra a malignidade; uma resposta desejável estadiamento: processo de determinar a extensão da doença, incluindo o tamanho do tumor e a disseminação ou metástase para locais distantes estomatite: inflamação dos tecidos orais, frequentemente associada a alguns agentes quimioterápicos e radioterapia na região da cabeça e pescoço extravasamento: infiltração de medicamento a partir das veias para dentro dos tecidos subcutâneos graduação: identificação do tipo de tecido a partir do qual o tumor se originou e o grau em que as células tumorais retêm as características funcionais e estruturais do tecido de origem hiperplasia: aumento no número de células de um tecido; mais frequentemente associado aos períodos de crescimento corporal rápido maligno: ter células ou processos que são característicos do câncer metaplasia: conversão de um tipo de célula madura em outro tipo de célula metástase: disseminação das células cancerosas a partir do tumor primário para locais distantes mielossupressão: supressão da função de produção de células sanguíneas da medula óssea nadir: ponto mais baixo da depressão dos leucócitos depois da terapia que tem efeitos tóxicos sobre a medula óssea neoplasia: crescimento celular descontrolado que não sucede a nenhuma demanda fisiológica neutropenia: contagem absoluta de neutrófilos anormalmente baixa oncologia: campo ou estudo do câncer paliativo: alívio dos sintomas e promoção do conforto e qualidade de vida quimioterapia: uso de medicamentos para matar as células tumorais ao interferir com as funções e a reprodução celular radioterapia: uso da radiação ionizante para interromper o crescimento das células malignas terapia modificadora da resposta biológica (BRM): uso de agentes ou métodos de tratamento que podem alterar a relação imunológica entre o tumor e o hospedeiro para fornecer um benefício terapêutico terapias direcionadas: tratamentos do câncer que procuram reduzir os efeitos negativos sobre os tecidos saudáveis ao romper funções específicas das células cancerosas, como a transformação maligna, vias de comunicação, processos para o crescimento e metástase, e código genético trombocitopenia: diminuição no número de plaquetas circulantes; associada ao potencial para o sangramento vesicante: substância que pode causar necrose e dano tecidual, principalmente quando extravasada xerostomia: cavidade oral seca resultante da função diminuída das glândulas salivares

O câncer não é uma doença única com uma única causa; ao contrário, é um grupo de doenças distintas com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos. A prática de enfermagem oncológica cobre todos os grupos etários e especialidades de enfermagem e é realizada em diversos ambientes de cuidados de saúde, incluindo a casa, comunidade, instituições de cuidados intensivos, centros ambulatoriais, reabilitação e instituições de cuidados prolongados. O espectro, as responsabilidades e as metas da enfermagem no câncer, também chamada de enfermagem de oncologia, são tão diversos e complexos quanto aqueles de qualquer especialidade de enfermagem. Como muitas pessoas associam o câncer com dor e morte, as enfermeiras precisam identificar suas próprias reações ao câncer e estabelecer metas realistas para satisfazer os desafios inerentes ao tratamento para pacientes com câncer. Além disso, as enfermeiras oncológicas devem estar preparadas para apoiar os pacientes e as famílias através de uma ampla gama de crises físicas, emocionais, sociais, culturais e espirituais.

Epidemiologia do Câncer Embora o câncer afete a pessoas de todas as idades, a maioria dos cânceres ocorre em pessoas com mais de 65 anos de idade. No geral, a incidência de câncer é mais elevada em homens que nas mulheres e mais alta nos setores e países industrializados. Mais de 1,4 milhão de norte-americanos são diagnosticados com câncer por ano, afetando um dos vários locais do corpo (Figura 16.1). O câncer fica atrás apenas da doença cardiovascular como a principal causa de morte nos EUA. Embora o número de mortes por câncer tenha decrescido ligeiramente, esperava-se que mais de 560.000 pessoas morressem por um processo maligno nos EUA em 2008. As principais causas de morte por câncer nos EUA, em ordem de frequência, são os cânceres de pulmão, próstata e colorretal, entre os homens, e os cânceres de pulmão, mama e colorretal, entre as mulheres (Jemal, Siegel, Ward, et al., 2007).

Figura 16.1 Dez principais tipos de câncer, por sexo, determinados com base na estimativa de novos casos de câncer e de mortes nos EUA em 2007. *Exclui os cânceres de pele de células basais e escamosas e os cânceres in situ, exceto na bexiga urinária. Nota: Os percentuais podem não totalizar 100% por causa do arredondamento. Redesenhado a partir de Jemal, A., Siegel, R., Ward, E., et al. (2007). Cancer statistics. CA Cancer Journal for Clinicians, 57(1), 43-66.

Para todos os locais de câncer combinados, os homens afro-descendentes apresentam uma taxa de incidência 15% mais elevada e uma taxa de mortalidade 38% maior que os homens caucasianos. As mulheres afro-descendentes apresentam uma taxa de incidência 9% menor, mas uma taxa de mortalidade 18% maior que as mulheres caucasianas para todos os locais de câncer combinados. Os fatores contribuintes para as disparidades na morbidade e mortalidade do câncer nesse grupo variam por local e estão relacionados com a exposição, economia, educação, acesso aos cuidados de saúde e outras questões que não estão claramente compreendidas (Jemal, et al., 2007).

Fisiopatologia do Processo Maligno O câncer é um processo patológico que começa quando uma célula anormal é transformada por mutação genética do DNA celular. Essa célula anormal forma um clone e começa a proliferar de maneira anormal, ignorando os sinais de regulação do crescimento no ambiente adjacente à célula. Essas células adquirem características invasivas e as alterações acontecem nos tecidos adjacentes. As células infiltram esses tecidos e ganham acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos, os quais transportam as células para outras regiões do corpo.

Padrões de Proliferação Durante o espectro de vida, diversos tecidos orgânicos normalmente sofrem períodos de crescimento rápido ou proliferativo que devem ser diferenciados da atividade de crescimento maligno. Existem vários padrões de crescimento da célula: hiperplasia, metaplasia, displasia, anaplasia e neoplasia. As células cancerosas são descritas como neoplasias malignas. Elas demonstram o crescimento celular descontrolado que não segue à demanda fisiológica (neoplasia). Os crescimentos benignos (não cancerosos) e malignos são classificados e nomeados pela origem do tecido (p. ex., tumores benignos das meninges são chamados de meningiomas e os tumores malignos das meninges são chamados de sarcomas meníngeos). As células benignas e malignas diferem em muitas características do crescimento celular, incluindo o método e a taxa de crescimento, capacidade de metastatizar ou de se disseminar, efeitos gerais, destruição do tecido e capacidade de provocar a morte. Essas diferenças estão resumidas na Tabela 16.1. O grau de anaplasia (células que carecem das características celulares normais e diferem no formato e organização com relação a suas células de origem) determina, por fim, o potencial maligno. Tabela 16.1 CARACTERÍSTICAS DAS NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS Características Benigna

Maligna

Características Células bem diferenciadas que se assemelham às celulares células normais do tecido a partir do qual se originou o tumor

As células são indiferenciadas e, com frequência, comportam pouca semelhança com as células normais do tecido a partir do qual elas se originaram.

Modalidade de O tumor cresce por expansão e não se infiltra nos crescimento tecidos adjacentes; em geral encapsulado

Cresce na periferia e emite processos que se infiltram e destroem os tecidos adjacentes

Velocidade de crescimento

A velocidade de crescimento comumente é baixa

A velocidade de crescimento é variável e depende do nível de diferenciação; quanto mais anaplásico for o tumor, mais rápido será o crescimento.

Metástase

Não se dissemina por metástase

Ganha o acesso ao sangue e aos canais linfáticos e gera metástase para outras regiões do corpo

Efeitos gerais

Comumente é um fenômeno localizado que não provoca efeitos generalizados, a menos que sua

Com frequência, provoca efeitos generalizados, como anemia, fraqueza e perda de peso

localização interfira com as funções vitais Destruição tecidual

Comumente não causa dano tecidual, a menos que sua Com frequência, causa dano tecidual extenso à medida que o tumor aumenta seu localização interfira com o fluxo sanguíneo suprimento sanguíneo ou capta o fluxo sanguíneo da região; também pode produzir substâncias que geram lesão celular

Capacidade de Comumente não causa morte, a menos que sua provocar a localização interfira com as funções vitais morte

Comumente causa a morte, a menos que o crescimento possa ser controlado

Reproduzido com a permissão de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Características das Células Malignas Apesar de suas diferenças individuais, todas as células cancerosas compartilham algumas características celulares comuns relacionadas com a membrana celular, proteínas especiais, os núcleos, anormalidades cromossômicas e a velocidade de mitose e do crescimento. As membranas celulares estão alteradas nas células cancerosas, o que afeta o movimento de líquido para dentro e para fora da célula. A membrana celular das células malignas também contém proteínas chamadas de antígenos tumor-específicos (p. ex., antígeno carcinoembrionário [CEA] e antígeno prostático-específico [PSA]), que se desenvolvem com o passar do tempo, à medida que as células ficam menos diferenciadas (maduras). Essas proteínas distinguem as células malignas das benignas do mesmo tipo tecidual. Elas podem ser úteis para medir a extensão da doença em uma pessoa e para rastrear a evolução da doença durante o tratamento ou recidiva. As membranas celulares malignas também contêm menos fibronectina, um cimento celular. Elas são, por conseguinte, menos coesas e não aderem prontamente às células adjacentes. Comumente, os núcleos das células cancerosas são grandes e com formato irregular (pleomorfismo). Os nucléolos, estruturas dentro do núcleo que alojam o ácido ribonucleico (RNA), são maiores e mais numerosos nas células malignas, talvez por causa da síntese aumentada de RNA. As anormalidades cromossômicas (translocações, deleções, adições) e a fragilidade dos cromossomos são comumente encontradas quando se analisam células cancerosas. A mitose (divisão celular) acontece com maior frequência nas células malignas que nas células normais. À medida que as células crescem e se dividem, há mais necessidade de glicose e oxigênio. Quando a glicose e o oxigênio estão indisponíveis, as células malignas usam os canais metabólicos anaeróbicos para produzir energia, o que faz com que as células fiquem menos dependentes da disponibilidade de um suprimento de oxigênio constante.

Invasão e Metástase Os processos patológicos malignos apresentam a capacidade de permitir a disseminação ou a transferência das células cancerosas de um órgão ou região do corpo para outra por invasão e metástase. A invasão, que se refere ao crescimento do tumor primário para dentro dos tecidos adjacentes do hospedeiro, acontece de diversas maneiras. A pressão mecânica exercida por neoplasias com rápida proliferação pode forçar a formação de projeções digitiformes das células tumorais para dentro do tecido e espaços intersticiais adjacentes. As células malignas aderem menos e podem desprender-se do tumor primário e invadir as estruturas adjacentes. Acredita-se que as células malignas contêm ou produzem enzimas destrutivas específicas (proteinases), como colagenases (específicas para o colágeno), ativadores do plasminogênio (específicos para o plasma) e hidrólises lisossomais. Acredita-se que essas enzimas destroem o tecido adjacente, inclusive os tecidos estruturais da membrana basal vascular, facilitando a invasão das células malignas. A pressão mecânica de um tumor rapidamente crescente pode estimular esse processo. A metástase é a disseminação das células malignas a partir do tumor primário para locais distantes por disseminação direta das células tumorais para as cavidades corporais ou por meio das circulações

linfática e sanguínea. Os tumores que crescem ou penetram em cavidades orgânicas podem desprender células ou êmbolos que viajam dentro da cavidade corporal e semeiam as superfícies de outros órgãos. Isso pode ocorrer no câncer de ovário quando as células malignas entram na cavidade peritoneal e semeiam as superfícies peritoneais de certos órgãos abdominais como o fígado ou o pâncreas. Os padrões de metástase podem ser parcialmente explicados por padrões circulatórios e por afinidade específica por determinadas células malignas para se ligar a moléculas em tecidos orgânicos específicos. Disseminação Linfática e Hematogênica O sangue e a linfa são mecanismos primordiais pelos quais as células cancerosas se espalham. A disseminação linfática (o transporte das células tumorais através da circulação linfática) é o mecanismo de metástase mais comum. Os êmbolos tumorais entram nos canais linfáticos por meio do líquido intersticial, o qual se comunica com o líquido linfático. As células malignas também podem penetrar nos casos linfáticos por invasão. Depois de entrarem na circulação linfática, as células malignas se alojam nos linfonodos ou passam entre as circulações linfática e venosa. Os tumores que se originam em regiões do corpo com circulação linfática rápida e extensa estão em alto risco para a metástase através dos canais linfáticos. Os tumores da mama frequentemente geram metástase dessa maneira, através dos canais linfáticos axilar, clavicular e torácico. A disseminação hematogênica é a disseminação das células malignas por meio da corrente sanguínea e está diretamente relacionada com a vascularização do tumor. Poucas células malignas podem sobreviver à turbulência da circulação arterial, oxigenação insuficiente ou destruição pelo sistema imune. Além disso, a estrutura da maioria das artérias e arteríolas é muito segura para possibilitar a invasão maligna. Aquelas células malignas que sobrevivem são capazes de se prender ao endotélio e atrair fibrina, plaquetas e fatores de coagulação para se proteger contra a vigilância do sistema imune. O endotélio retrai, permitindo que as células malignas penetrem na membrana basal e secretem enzimas lisossomais. Essas enzimas destroem os tecidos adjacentes, possibilitando a implantação. Angiogênese A angiogênese é o crescimento de novos capilares a partir do tecido do hospedeiro pela liberação de fatores de crescimento e enzimas, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF). Essas proteínas estimulam rapidamente a formação de novos vasos sanguíneos, o que ajuda as células malignas a obter os nutrientes e oxigênio necessários. Também é através dessa rede vascular que os êmbolos tumorais podem entrar na circulação sistêmica e viajar até locais distantes. Grandes êmbolos tumorais que ficam aprisionados na microcirculação de locais distantes podem gerar metástase adicional para outros locais. As terapias que visam o VEGF ou seus receptores estão sendo utilizadas para tratar muitos cânceres de maneira efetiva (ver Terapias Direcionadas).

Carcinogênese Processo Molecular Acredita-se que a transformação molecular, ou carcinogênese, seja um processo celular no mínimo de três etapas, envolvendo o início, a promoção e a progressão. Durante o início, os iniciadores (carcinógenos), como substâncias químicas, fatores físicos e agentes biológicos, escapam dos mecanismos enzimáticos normais e alteram a estrutura genética do DNA celular. Normalmente, essas alterações são revertidas pelos mecanismos de reparação do DNA ou as alterações iniciam a morte celular programada. Ocasionalmente, as células escapam desses mecanismos de proteção e ocorrem mutações celulares permanentes. Em geral, essas mutações não são significativas para as células até a segunda etapa da carcinogênese.

Durante a promoção, a exposição repetida aos agentes promotores (cocarcinógenos) provoca a expressão da informação genética anormal ou mutante, mesmo depois de longos períodos de latência. Os períodos de latência para a promoção das mutações celulares variam com o tipo de agente e com a dosagem do promotor, assim como com as características inatas da célula-alvo. Os oncogenes celulares são responsáveis pelas funções celulares vitais de crescimento e diferenciação. Os proto-oncogenes celulares agem como um “ativador” para o crescimento celular. Os protooncogenes são influenciados por múltiplos fatores de crescimento que estimulam a proliferação celular, como o fator de crescimento epidérmico (EGF) e o fator de transformação do crescimento alfa. Outro proto-oncogene que desempenha um papel importante no desenvolvimento do câncer é o oncogene kras (KRAS2) localizado no cromossomo 12. Da mesma maneira que os proto-oncogenes “ativam” o crescimento celular, os genes supressores do câncer “desligam” ou regulam a proliferação celular desnecessária. Quando os genes supressores sofrem mutação ou perdem suas capacidades reguladoras, permite-se que as células malignas se reproduzam. O gene p53 (TP53) é um gene supressor tumoral que está frequentemente implicado em muitos cânceres humanos. Esse gene determina se as células viverão ou morrerão depois que seus filamentos de DNA forem lesionados. A apoptose é o processo celular inato da morte celular programada. As alterações no TP53 podem diminuir os sinais apoptóticos, originando, assim, uma vantagem de sobrevida para as populações de células mutantes. O TP53 mutante está associado a um prognóstico ruim e pode estar associado à determinação da resposta ao tratamento. Quando ocorre essa expressão genética nas células, as células começam a produzir populações de células mutantes que são diferentes de seus ancestrais celulares originais. Durante a progressão, as células alteradas exibem comportamento maligno aumentado. Essas células têm propensão para invadir os tecidos adjacentes e para metastatizar. Os agentes que iniciam ou promovem a transformação celular são referidos como carcinógenos. Etiologia As categorias de agentes ou fatores implicados na carcinogênese incluem vírus e bactérias, agentes físicos, agentes químicos, fatores genéticos ou familiais, fatores da dieta e agentes hormonais. Vírus e Bactérias Os vírus são difíceis de avaliar como uma causa de cânceres humanos porque são difíceis de isolar. No entanto, as causas infecciosas são consideradas ou suspeitadas quando cânceres específicos aparecem em salva. Acredita-se que os vírus incorporam-se na estrutura genética das células, alterando assim as futuras gerações da população celular, levando, talvez, ao câncer. Por exemplo, o vírus Epstein-Barr é altamente suspeito como uma etiologia no linfoma de Burkitt, cânceres nasofaríngeos e alguns tipos de linfoma não Hodgkin e de Hodgkin. As bactérias foram avaliadas como uma causa de câncer durante anos, mas com pouca evidência para sustentar a ligação das bactérias com o câncer. As reações inflamatórias às bactérias e a produção de metabólitos carcinogênicos são possíveis mecanismos sob investigação. No início dos anos de 1990, a International Agency for Research on Cancer (IARC) identificou o Helicobacter pylori (H. pylori) como a primeira bactéria a ser denominada como uma causa definida de câncer em seres humanos. O H. pylori foi associado a uma incidência aumentada de malignidade gástrica relacionada com a gastrite superficial crônica, com as resultantes alterações atrófica e metaplásica da mucosa gástrica (Schottenfeld & Bebbe-Dimmer, 2006). Agentes Físicos

Os fatores físicos associados à carcinogênese incluem a exposição à luz solar ou radiação, irritação ou inflamação crônica, e uso de tabaco. A exposição excessiva aos raios ultravioleta do sol, principalmente nas pessoas com pele clara e olhos verdes, aumenta o risco de cânceres de pele. Fatores como estilos de roupas (camisas sem mangas ou calções); uso de filtros solares; ocupação; hábitos de recreação; e variáveis ambientais, inclusive umidade, altitude e latitude, todos desempenham um papel na quantidade de exposição à luz ultravioleta. A exposição à radiação ionizante pode acontecer com procedimentos radiográficos repetidos para fim diagnóstico ou com a radioterapia usada para tratar doença. Felizmente, os equipamentos radiográficos melhorados reduziram o risco de exposição excessiva à radiação. A radioterapia usada no tratamento da doença e a exposição a materiais radioativos nos locais de fabricação de armas nucleares ou em usinas nucleares estão associadas a uma incidência mais elevada de leucemias, mieloma múltiplo e cânceres de pulmão, ossos, mama, tireoide e outros tecidos. A radiação basal a partir dos processos de decaimento natural que produzem radônio também foi associada ao câncer de pulmão. Casas com altos níveis de radônio retido devem ser ventiladas para permitir que o gás se disperse para a atmosfera. Agentes Químicos Acredita-se que cerca de 75% de todos os cânceres estão relacionados com o ambiente. Muitas substâncias químicas perigosas produzem seus efeitos tóxicos ao modificarem a estrutura do DNA nos locais do corpo a distância da exposição à substância química. O fígado, os pulmões e os rins são os sistemas orgânicos mais frequentemente afetados, presumivelmente por causa de seus papéis na detoxificação das substâncias químicas. A fumaça do tabaco, creditada como sendo o carcinógeno químico isolado mais letal, contribui com pelo menos 30% das mortes por câncer. O tabagismo está fortemente associado aos cânceres de pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, estômago, pâncreas, colo do útero, rim e bexiga, bem como com a leucemia mieloblástica aguda. Mais de 4.000 substâncias químicas individuais foram identificadas no tabaco e na fumaça do tabaco, incluindo mais de 60 substâncias químicas que são carcinógenos conhecidos. O tabagismo também pode agir de forma sinérgica com outras substâncias, como álcool, asbesto, urânio e vírus, a fim de promover o desenvolvimento do câncer. Mascar fumo está associado aos cânceres da cavidade oral, que ocorre principalmente nos homens com menos de 40 anos de idade. A pesquisa em quantidade considerável também substanciou o efeito do tabagismo passivo como um fator de risco ambiental para tabagistas e não tabagistas (American Cancer Society [ACS], 2008c;2008d). Muitas substâncias químicas encontradas nos locais de trabalho mostraram ser carcinogênicas ou cocarcinogênicas. Nos EUA, os carcinógenos são classificados por duas agências federais: o National Toxicology Program do Department of Health and Human Services e o Integrated Risk Information System (IRIS) da Environmental Protection Agency. Os Centers for Disease Control and Prevention estabeleceram o National Institute for Occupational Safety and Health para fornecer os limites de exposição ocupacional e orientações para a proteção da força de trabalho conforme regulamentado pelo Occupational Safety and Health Act de 1970. A extensa lista de substâncias químicas suspeitas continua a crescer e inclui aminas aromáticas e corantes de anilina; pesticidas e formaldeídos; arsênico, fuligem e alcatrões; asbesto; benzeno; noz de areca e cal; cádmio; compostos de cromo; os minérios níquel e zinco; poeira de madeira; compostos de berílio; e cloreto de polivinila. Fatores Genéticos e Familiais Quase todo tipo de câncer mostrou evoluir em famílias. Isso pode decorrer da genética, dos ambientes compartilhados, dos fatores culturais ou do estilo de vida ou apenas do acaso. Os fatores genéticos

desempenham um papel no desenvolvimento da célula cancerosa. Padrões cromossômicos anormais e câncer foram associados a cromossomos extras, muito poucos cromossomos ou cromossomos translocados. Cânceres específicos com anormalidades genéticas subjacentes incluem o linfoma de Burkitt, leucemia mielógena crônica, meningiomas, leucemias agudas, retinoblastomas, tumor de Wilms e cânceres de pele, inclusive o melanoma maligno. Além disso, existem síndromes que representam um agrupamento de cânceres que são identificados por uma alteração genética específica, herdada através de gerações de uma família. Nessas famílias, a mutação genética associada é encontrada em todas as células e representa uma suscetibilidade herdada ao câncer para todos os familiares que carregam a mutação. Aproximadamente 5% dos cânceres em adultos demonstram um padrão de câncer sugestivo de uma predisposição familial. As características das famílias com uma síndrome de câncer hereditário incluem o câncer em dois ou mais parentes em primeiro ou segundo grau, o início precoce do câncer em familiares com menos de 50 anos de idade, o mesmo tipo de câncer em diversos membros da família, familiares individuais com mais de um tipo de câncer, e um câncer raro em um ou mais membros da família. Também há evidência de um padrão de herança autossômico dominante dos cânceres que afetam várias gerações da família. Desde o início dos anos de 1990, ocorreram consideráveis avanços no reconhecimento das síndromes de suscetibilidade ao câncer herdadas e na capacidade de isolar e identificar a mutação genética herdada responsável pelos padrões do câncer. As descobertas das mutações nos genes relacionadas com as funções críticas de controle da célula, como a supressão tumoral, os mecanismos de reparação do DNA e os oncogenes, possibilitaram a identificação adequada de famílias em risco para essas síndromes. Os exemplos dessas síndromes incluem a síndrome do câncer de mama e ovário hereditária (BRCA1 e BRCA2) e a síndrome da neoplasia endócrina múltipla (MEN1 e MEN2) (Quadro 16.1). Os cânceres associados a síndromes de herança familial incluem nefroblastomas, feocromocitomas e cânceres de mama, ovário, colorretal, estômago, tireoide, renal, próstata e pulmão (Nussbaum, McInnes & Willard, 2007). QUADRO

16.1

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Conceitos e Desafios no Tratamento do Paciente com Câncer

O câncer é uma doença genética. Cada fase da carcinogênese é afetada por múltiplas mutações genéticas. Algumas dessas mutações são herdadas (presentes nas células da linha germinativa), porém a maioria (90%) é de mutações somáticas que são mutações adquiridas nas células específicas. Os exemplos de cânceres influenciados pela genética incluem: • Síndrome de Cowden • Polipose adenomatosa familial • Síndrome do melanoma familial • Câncer de mama e ovário hereditário • Câncer de cólon não polipose hereditário • Neurofibromatose do tipo 1 • Retinoblastoma Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Obter as informações sobre os lados materno e paterno da família. • Obter a história de câncer de pelo menos três gerações. • Pesquisar para aglomerações de cânceres que ocorrem em idades jovens, múltiplos cânceres primários em um indivíduo, câncer em órgãos pareados e dois ou mais parentes próximos com o mesmo tipo de câncer sugestivo de síndromes de câncer hereditário.

Histórico do Paciente • Os achados físicos que podem predispor o paciente ao câncer, como múltiplos pólipos do cólon, sugestivo de uma síndrome de polipose. • Achados cutâneos, como molas atípicas, que podem estar relacionados com a síndrome do melanoma familial. • Múltiplas manchas café com leite, sardas axilares e dois ou mais neurofibromas associados à neurofibromatose do tipo 1. • Triquilemomas faciais, papilomatose de mucosa, bócio tireóideo multinodular ou adenomas de tireoide, macrocefalia, mamas fibrocísticas e outros fibromas ou lipomas relacionados com a síndrome de Cowden. Questões de Tratamento Específicas da Genética • Avaliar a compreensão do paciente dos fatores genéticos relacionados com seu câncer. • Encaminhar para avaliação de risco de câncer quando se suspeita de uma síndrome de câncer hereditário, de tal modo que o paciente e a família possam discutir o risco de herança com outros familiares e a disponibilidade de exames genéticos. • Oferecer as informações e recursos de genética apropriados. • Avaliar a compreensão da informação genética pelo paciente. • Fornecer o apoio para os pacientes e famílias com resultados de teste genético conhecido para síndromes de câncer hereditário. • Participar no tratamento e coordenação das medidas de redução de risco para aqueles com mutações genéticas conhecidas. Instituições de Apoio em Genética American Cancer Society — oferece informações gerais sobre o câncer e recursos de apoio para as famílias, www.cancer.org. Gene Clinics — uma listagem de distúrbios genéticos comuns com resumos clínicos atualizados, aconselhamento genético e informações de testes, www.geneclinics.org Genetic Alliance — um diretório de grupos de apoio para os pacientes e famílias com condições genéticas, www.geneticalliance.org National Cancer Institute — uma listagem dos cânceres com resumos clínicos e revisões de tratamento, informações sobre riscos genéticos para câncer, listagem dos centros de câncer que realizam serviços de avaliação de risco de câncer genético, www.cancernet.nci.nih.gov National Organization of Rare Disorders — um diretório dos grupos de apoio e informações para os pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man — uma listagem completa das condições genéticas herdadas conhecidas, www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/mimstats.html

Fatores Alimentares Os fatores alimentares estão ligados também aos cânceres ambientais. As substâncias na dieta podem ser pró-ativas (protetoras), carcinogênicas ou cocarcinogênicas. O risco de câncer aumenta com a ingestão de carcinógenos ou cocarcinógenos a longo prazo ou com a ausência crônica de substâncias protetoras na dieta. As substâncias na dieta que parecem aumentar o risco de câncer incluem gorduras, álcool, carnes defumadas ou curadas com sal, alimentos contendo nitrato e nitrito, e carnes vermelhas e processadas. O álcool aumenta o risco de cânceres da boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, colorretal e de mama. A ingestão de álcool deve ser limitada a não mais que dois drinques por dia, para os homens, e um drinque por dia, para as mulheres. O maior consumo de vegetais e frutas está associado a um risco diminuído de cânceres de pulmão, colorretal, gástrico e esofágico (Kushi, Byers, Doyle, et al., 2006). Uma ingesta dietética rica em calorias também está associada a um risco maior de câncer. A obesidade está claramente associada ao câncer de endométrio, cânceres de mama pós-menopausa e aos cânceres de cólon, esôfago e rim. Há evidência de que a obesidade também aumenta o risco para os cânceres de pâncreas, vesícula biliar, tireoide, ovário, colo de útero, próstata e para o mieloma múltiplo e para o linfoma de Hodgkin (Kushi, et al., 2006). Agentes Hormonais

O crescimento tumoral pode ser promovido por distúrbios no equilíbrio hormonal, quer pela própria produção de hormônio (endógena) do organismo, quer pela administração de hormônios exógenos. Acredita-se que os cânceres de mama, próstata e útero dependem dos níveis hormonais endógenos para o crescimento. O dietilestilbestrol (DES) foi reconhecido há muito como uma causa de carcinomas vaginais. Os contraceptivos orais e a terapia prolongada com estrogênio estão associados a uma incidência aumentada de cânceres hepatocelular, endometrial e de mama, porém eles diminuem o risco de câncer de ovário. A combinação de estrogênio e progesterona parece mais segura que o estrogênio isolado na diminuição do risco de cânceres de endométrio; no entanto, estudos sustentam a interrupção da terapia hormonal contendo estrogênio e progestina por causa do risco aumentado de câncer de mama, cardiopatia coronária, acidente vascular cerebral e coágulos sanguíneos (Chlebowski, Anderson, Pettinger, et al., 2008). As alterações hormonais relacionadas com o ciclo reprodutor feminino também estão associadas à incidência de câncer. O início precoce da menstruação antes de 12 anos de idade e o estabelecimento tardio da menopausa depois de 55 anos de idade, a nuliparidade (nunca ter tido filhos) e o parto tardio depois de 30 anos de idade estão todos associados a um risco aumentado de câncer de mama. O número elevado de gestações está associado a uma incidência diminuída de cânceres de mama, endométrio e ovário.

Papel do Sistema Imune Nos seres humanos, as células malignas são capazes de desenvolver-se em uma base regular. No entanto, algumas evidências indicam que o sistema imune pode detectar o desenvolvimento das células malignas e destruí-las antes que o crescimento celular se torne descontrolado. Quando o sistema imune fracassa em identificar e paralisar o crescimento das células malignas, o câncer clínico se desenvolve. Os pacientes que estão imunocomprometidos apresentam uma incidência aumentada de câncer. Os receptores de transplante de órgãos que recebem terapia imunossupressora têm uma incidência aumentada de linfoma, sarcoma de Kaposi, câncer de pele de células escamosas e cânceres cervical e anogenital (Herman, Rogers & Ratner, 2007). Os pacientes com doenças de imunodeficiência, como a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), têm uma incidência aumentada de sarcoma de Kaposi, linfoma, câncer retal e cânceres de cabeça e pescoço (Grulich, Vajdic & Cozen, 2007). Alguns pacientes que receberam agentes quimioterápicos alquilantes para tratar o câncer exibem uma incidência aumentada de malignidades secundárias (Tward, Glenn, Pulsipher, et al., 2007). As doenças autoimunes, como a artrite reumatoide e a síndrome de Sjögren, estão associadas ao desenvolvimento aumentado do câncer (Wolf & Michaud, 2007). Por fim, as alterações relacionadas com a idade, como a função orgânica decrescente, a incidência aumentada de doenças crônicas e a imunocompetência diminuída, podem contribuir para uma maior incidência de câncer em pessoas idosas. Respostas Imunes Normais Normalmente, um sistema imune intacto tem a capacidade de combater as células cancerosas de diversas maneiras. Comumente, o sistema imune reconhece como estranhos determinados antígenos nas membranas celulares de muitas células cancerosas. Esses antígenos, conhecidos como antígenos tumor-associados (também chamados de antígenos de célula tumoral), são capazes de estimular as respostas imunes celular e humoral. Juntamente com os macrófagos, os linfócitos T, os soldados da resposta imune celular, são responsáveis por reconhecer os antígenos tumor-associados. Quando os linfócitos T reconhecem os antígenos tumorais, outros linfócitos T que são tóxicos para as células tumorais são estimulados. Esses linfócitos proliferam e são liberados na circulação. Além de apresentarem propriedades citotóxicas (de

morte da célula), os linfócitos T podem estimular outros componentes do sistema imune para extirpar do organismo as células malignas. Determinadas linfocinas, que são substâncias produzidas por linfócitos, são capazes de matar ou lesionar vários tipos de células malignas. Outras linfocinas podem mobilizar outras células do sistema imune, como os macrófagos, que rompem as células cancerosas. A interferona, uma substância produzida pelo corpo em resposta à infecção viral, também apresenta algumas propriedades antitumorais. Os anticorpos produzidos pelos linfócitos B, associados à resposta imune humoral, também defendem o corpo contra as células malignas. Esses anticorpos agem isoladamente ou em combinação com o sistema complemento ou com o sistema imune celular. As células natural killer (NK) são um componente importante da defesa do corpo contra o câncer. As células NK constituem uma subpopulação dos linfócitos que agem destruindo diretamente as células cancerosas ou produzindo linfocinas e enzimas que ajudam na destruição celular. Falha do Sistema Imune Diversas teorias explicam como as células malignas podem sobreviver e se proliferar apesar dos elaborados mecanismos de defesa do sistema imune. Quando o organismo falha em reconhecer a célula maligna como diferente do “eu” (i. e., como imprópria ou estranha), a resposta imune pode não ser estimulada. Quando os tumores não apresentam antígenos tumor-associados que os rotulem como estranhos, a resposta imune não é colocada em alerta. Isso permite que o tumor cresça até um ponto em que fique muito grande para ser controlado pelos mecanismos imunes normais. Os antígenos tumorais podem combinar-se com os anticorpos produzidos pelo sistema imune e ocultar-se ou desviar-se dos mecanismos de defesa imune normais. Estes complexos antígeno tumoralanticorpo podem suprimir a produção adicional de anticorpos. Os tumores também podem alterar sua aparência ou produzir substâncias que comprometem as respostas imunes usuais. Essas substâncias promovem o crescimento tumoral e aumentam a suscetibilidade do paciente à infecção. Depois do contato prolongado com um antígeno tumoral, o organismo pode ficar depletado dos linfócitos específicos e não ser mais capaz de montar uma resposta imune apropriada. As concentrações anormais de linfócitos T-supressores no hospedeiro podem desempenhar um papel no desenvolvimento do câncer. Normalmente, os linfócitos T-supressores ajudam a regular a produção de anticorpo e a diminuir as respostas imunes quando elas não são mais necessárias. Os baixos níveis de anticorpos e os altos níveis de células supressoras foram encontrados em pacientes com mieloma múltiplo, um câncer associado à hipogamaglobulinemia (baixas quantidades de anticorpos séricos). Os carcinógenos, como os vírus e determinadas substâncias químicas, inclusive agentes quimioterápicos, podem enfraquecer o sistema imune e, por fim, estimular o crescimento tumoral.

Detecção e Prevenção do Câncer As enfermeiras e os médicos têm sido tradicionalmente envolvidos com a prevenção terciária, o cuidado e a reabilitação dos pacientes depois do diagnóstico e tratamento do câncer. No entanto, a American Cancer Society, o National Cancer Institute, os médicos e os pesquisadores também colocam ênfase sobre as prevenções primária e secundária do câncer. As enfermeiras devem estar cientes de fatores como raça, influências culturais, acesso ao tratamento, relações médico-paciente e enfermeira-paciente, nível de educação, rendimentos e idade, os quais influenciam o conhecimento, as atitudes e as crenças dos indivíduos a respeito do câncer. Esses fatores também podem afetar os comportamentos de promoção da saúde que as pessoas praticam.

Prevenção Primária A prevenção primária está preocupada em reduzir os riscos da doença por meio das estratégias de promoção da saúde. Estima-se que quase 33% de todos os cânceres no mundo seriam evitados por meio de esforços de prevenção primária (Williams-Brown & Singh, 2005). Ao adquirirem o conhecimento e as habilidades necessárias para educar a comunidade sobre o risco de câncer, as enfermeiras em todos os ambientes desempenham um papel primordial na prevenção do câncer. Uma maneira para reduzir o risco de câncer é ajudar os pacientes a evitar os carcinógenos conhecidos. Outra estratégia consiste em incentivar os pacientes a fazer as mudanças na dieta e estilo de vida (cessação do tabagismo, redução da ingesta calórica, aumento da atividade física) que os estudos mostram influenciar o risco de câncer. As enfermeiras utilizam suas habilidades de ensino e aconselhamento para fornecer a educação do paciente e para apoiar programas de educação pública através de organizações, como a ACS, que orientem os pacientes e as famílias a empreender as etapas para reduzir os riscos de câncer através de comportamentos de promoção da saúde (Quadro 16.2). QUADRO

16.2

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Diretrizes da American Cancer Society (ACS) sobre Nutrição e Atividade Física para a Prevenção do Câncer

Recomendações da ACS para Escolhas Individuais • Manter um peso saudável durante a vida • Equilibrar a ingestão calórica com a atividade física • Evitar o ganho de peso excessivo durante todo o ciclo de vida • Atingir e manter o peso atual se, no momento, com sobrepeso ou obeso • Adotar um estilo de vida fisicamente ativo • Adultos: engajar-se em pelo menos 30 min de atividade física moderada a vigorosa, acima das atividades usuais, em 5 ou mais dias da semana; é preferível 45 a 60 min de atividade física intencional • Crianças e adolescentes: engajar-se em pelo menos 60 min por dia de atividade física moderada a vigorosa pelo menos 5 dias por semana • Consumir uma dieta saudável, com ênfase sobre as fontes vegetais • Escolher alimentos e bebidas em quantidades que ajudam a atingir e manter um peso saudável • Ingerir cinco ou mais porções de diversos vegetais e frutas por dia • Escolher grãos integrais em relação ao grãos processados (refinados) • Limitar o consumo de carnes processadas e vermelhas Quando você ingere bebidas alcoólicas, limitar o consumo. Recomendação de não ingerir mais de um drinque por dia, para mulheres, ou dois por dia, para homens. Recomendações da ACS para a Ação Comunitária • As organizações públicas, privadas e comunitárias devem trabalhar para criar ambientes sociais e físicos que sustentem a adoção e manutenção de comportamentos de nutrição e atividade física saudáveis • Aumentar o acesso a alimentos saudáveis nas escolas, locais de trabalho e comunidades • Fornecer ambientes seguros, agradáveis e acessíveis para a atividade física nas escolas e para o transporte e recreação nas comunidades De Kushi, L. H., Byers, T., Doyle, C., et al. (2006). American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer Journal for Clinicians, 56(5), 254-281, com permissão.

Diversos estudos clínicos foram realizados para identificar os medicamentos ou suplementos que podem ajudar a reduzir a incidência de determinados tipos de câncer. Por exemplo, estudos de prevenção de câncer de mama em grande escala patrocinados pelo National Cancer Institute (NCI) indicaram que a quimioprevenção com o medicamento tamoxifeno (Nolvadex) pode reduzir a incidência de câncer de mama em 50% nas mulheres em alto risco para câncer de mama (Fisher,

Constantino, Wickerham, et al., 2005). Atualmente, o NCI (2008) lista 110 estudos clínicos em andamento que estão explorando estratégias de quimioprevenção.

Prevenção Secundária Os programas de prevenção secundária promovem atividades de triagem e detecção precoce como os autoexames da mama e do testículo e o teste de Papanicolaou (Pap). Muitas organizações realizam eventos de triagem de câncer que focalizam cânceres com as taxas de incidência mais elevadas ou aqueles que apresentam taxas de sobrevida melhoradas quando o diagnóstico é precoce, como o câncer de mama ou de próstata. Esses eventos oferecem educação e exames como mamografias, exames retais digitais e testes sanguíneos do PSA a custo mínimo ou sem custo. Esses programas frequentemente visam pessoas que não têm acesso a seguros de saúde ou que não conseguem pagar para participar por si mesmas. A crescente compreensão do papel da genética no desenvolvimento da célula cancerosa contribuiu para os esforços de prevenção e triagem. Muitos centros nos EUA estão oferecendo programas inovadores de avaliação de risco para câncer que proporcionam a triagem aprofundada e a triagem de acompanhamento para pessoas comprovadamente em alto risco para câncer. As enfermeiras em todos os ambientes devem desenvolver programas que identificam os riscos para pacientes e famílias e que incorporem ensino e aconselhamento em todos os esforços educacionais, sobretudo para pacientes e famílias com uma alta incidência de câncer. As enfermeiras e os médicos podem incentivar as pessoas a aderir aos esforços de detecção conforme sugerido pela ACS (Tabela 16.2). Tabela 16.2 RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN CANCER SOCIETY (ACS) PARA A DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER EM PESSOAS ASSINTOMÁTICAS COM RISCO MÉDIO Local do Câncer

População

Teste ou Procedimento

Frequência

Mama

Mulheres, com ≥ 20 anos de idade

Autoexame da mama (AEM)

Começando no início dos 20 anos de idade, as mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e limitações do AEM. Deve ser enfatizada a importância do relato imediato de qualquer novo sintoma da mama para um profissional de saúde. As mulheres que optam por fazer o AEM devem receber a instrução e ter sua técnica revista na ocasião de um exame de saúde periódico. É aceitável que as mulheres optem por não fazer o autoexame da mama ou de fazê-lo de maneira irregular.

Exame clínico da mama (ECM)

Para mulheres em seus 20 e 30 anos de idade, é recomendado que o ECM faça parte de um exame de saúde periódico, preferivelmente pelo menos a cada 3 anos. As mulheres assintomáticas com ≥ 40 anos de idade devem continuar a receber um exame clínico da mama como parte de um exame de saúde periódico, preferivelmente a cada ano.

Mamografia

Começar a mamografia anual com 40 anos de idade.*

Colorretal

Homens e Exame de sangue oculto nas fezes mulheres, (ESOF) † ou teste imunoquímico fecal com idade (TIF), ou sigmoidoscopia flexível, ou teste de sangue oculto nas fezes ≥ 50 anos (ESOF) † e sigmoidoscopia flexível‡ ou enema contrastado com bário (ECB) ou

Anual, começando com 50 anos de idade A cada 5 anos, começando com 50 anos de idade ESOF (ou TIF) anual e sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos, começando com 50 anos de idade ECB a cada 5 anos, começando com 50 anos de idade Colonoscopia a cada 10 anos, começando com 50 anos de idade

Próstata

Homens, com ≥ 50 anos de idade

Exame retal digital (ERD) e teste de O teste do PSA e o ERD devem ser oferecidos anualmente, começando com 50 anos de antígeno prostático-específico (PSA) idade, para homens que apresentam uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos§

Colo do útero

Mulheres, com ≥ 18 anos de idade

Teste de Papanicolaou

A triagem para o câncer cervical deve iniciar-se aproximadamente 3 anos depois que uma mulher começa a ter intercurso vaginal, mas não depois de 21 anos de idade. A triagem deve ser feita a cada ano com o exame de Papanicolaou tradicional ou a cada 2 anos com o uso de teste de Papanicolaou à base de líquido. Com 30 anos ou mais de idade, as mulheres que apresentaram resultados de exame normais em uma série podem realizar a triagem a cada 2 a 3 anos com a citologia cervical isolada (ou o teste de Papanicolaou convencional ou à base de líquidos), ou a cada 3 anos com o teste de DNA do papilomavírus humano, mais a citologia cervical. As mulheres com

≥ 70 anos de idade que exibiram testes de Papanicolaou normais ou nenhum teste de Papanicolaou anormal em 10 anos e as mulheres que se submeteram a uma histerectomia total podem optar por parar a triagem do câncer cervical. Endometrial Mulheres, No momento da menopausa, as mulheres em risco médio devem ser informadas sobre os riscos e sintomas do câncer de na endométrio e ser fortemente incentivadas a relatar qualquer sangramento inesperado ou eliminação de borras de sangue para menopausa seus médicos. Exame relacionado com o câncer

Homens e mulheres, com ≥ 20 anos de idade

Na ocasião de um exame de saúde periódico, o exame relacionado com o câncer deve incluir o exame para cânceres de tireoide, testículos, linfonodos, cavidade oral e pele, bem como o aconselhamento de saúde sobre tabaco, exposição ao sol, dieta e nutrição, fatores de risco, práticas sexuais e exposições ambiental e ocupacional.

*Começando com 40 anos de idade, o exame clínico da mama anual deve ser realizado antes da mamografia. †O ESOF, como é por vezes feito em consultórios médicos com uma única amostra de fezes coletada em uma polpa digital durante um exame digital retal, não é um substituto adequado para o procedimento domiciliar recomendado de coleta de duas amostras a partir de três coletas consecutivas, e não é recomendado. Os testes de ESOF coletados no vaso sanitário também não são recomendados. Na comparação com os exames à base de guáiaco para a detecção do sangue oculto, os exames imunoquímicos são mais adequados para o paciente e são, provavelmente, iguais ou melhores quanto à sensibilidade e especificidade. Não há justificativa para repetir o ESOF em resposta a um achado positivo inicial. Os pacientes com um ESOF positivo na triagem devem ser submetidos à colonoscopia. ‡ A sigmoidoscopia flexível, juntamente com o ESOF, é preferida em comparação com o ESOF ou sigmoidoscopia flexível isolada. §A informação sobre os benefícios e limitações dos exames deve ser fornecida aos homens, de tal modo que uma decisão informada sobre os exames possa ser tomada com a assistência do médico. De Smith, R. A., Cokkinides, V. & Eyre, H. J. (2007). Cancer screening in the United States, 2007: A review of current guidelines, practices and prospects. CA Cancer Journal for Clinicians, 57(2), 90-104, com permissão.

Diagnóstico do Câncer Um diagnóstico de câncer baseia-se no histórico das alterações fisiológicas e funcionais e nos resultados da avaliação diagnóstica. Os pacientes com suspeita de câncer devem submeter-se a exames extensos para (1) determinar a presença e a extensão do tumor, (2) identificar a possível disseminação (metástase) da doença ou invasão de outros tecidos orgânicos, (3) avaliar a função dos órgãos e sistemas orgânicos envolvidos e não envolvidos, e (4) obter tecido e células para análise, inclusive para a avaliação do estágio e grau do tumor. A avaliação diagnóstica inclui uma revisão dos sistemas, exame físico, exames de imagem, exames laboratoriais do sangue, urina e outros líquidos orgânicos, e os relatos cirúrgico e patológico. O conhecimento dos sintomas suspeitos e do comportamento de determinados tipos de câncer ajuda na determinação dos exames diagnósticos relevantes (Tabela 16.3). Tabela 16.3 AUXÍLIOS DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS PARA DETECTAR O CÂNCER Exame

Descrição

Exemplos de Usos Diagnósticos

Identificação do marcador tumoral

Análise das substâncias encontradas no corpo — tecidos, sangue ou outros líquidos corporais que são produzidos pelo tumor ou pelo organismo em resposta ao tumor

Cânceres de mama, cólon, pulmão, ovário, testículo, próstata

Perfil genético

Análise para a presença de mutações (alterações) nos genes encontrados nos tumores ou tecidos orgânicos. Ajuda no diagnóstico, seleção do tratamento, predição da resposta à terapia e risco de progressão ou recorrência

Cânceres de mama, pulmão, rim, ovário, leucemia e linfoma (muitos usos do perfil genético são considerados investigacionais)

Mamografia

Uso de imagens radiográficas da mama

Câncer de mama

Imagem por Uso de campos magnéticos e sinais de radiofrequência para criar imagens segmentadas Cânceres neurológico, pélvico, ressonância magnética de várias estruturas corporais abdominal, torácico, mamário (RM) Tomografia computadorizada (TC)

O uso de raios X de feixe estreito para fornecer imagens de sucessivas camadas do tecido para uma visualização transversal

Cânceres neurológico, pélvico, esquelético, abdominal, torácico

Fluoroscopia

Uso de raios X que identificam contrastes nas densidades dos tecidos orgânicos; pode envolver o uso de agentes de contraste

Cânceres esquelético, pulmonar, gastrintestinal

Ultrassonografia (ultrassom)

Ondas sonoras de alta frequência que refletem os tecidos orgânicos são convertidas eletronicamente em imagens; usada para avaliar os tecidos profundos dentro do corpo

Cânceres abdominais e pélvicos

Endoscopia

Visualização direta de uma cavidade corporal ou uma passagem por inserção de um endoscópio em uma cavidade ou orifício corporal; permite a biopsia tecidual, a

Cânceres brônquicos, gastrintestinais

aspiração de líquidos e a excisão de pequenos tumores. Usada para fins diagnósticos e terapêuticos Imageamento por medicina nuclear

Utiliza a injeção intravenosa ou a ingestão de substâncias radioisotópicas seguido pela obtenção de imagens dos tecidos que concentraram os radioisótopos

Cânceres ósseo, hepático, renal, esplênico, cerebral, tireóideo

Tomografia por emissão de pósitrons (PET)

Pelo uso de um marcador, fornece imagens em preto e branco ou coloridas da atividade biológica de determinada área, em vez de sua estrutura. Usada na detecção do câncer ou de sua resposta ao tratamento

Cânceres de pulmão, cólon, hepático, pancreático e de cabeça e pescoço; linfoma de Hodgkin e não Hodgkin e melanoma

PET com fusão

Uso de um scanner de PET e um scanner de TC em um aparelho para fornecer uma imagem que combina o detalhamento anatômico, a resolução espacial e as anormalidades metabólicas funcionais

Ver PET

Radioimunoconjugados Os anticorpos monoclonais são marcados com um radioisótopo e injetados por via intravenosa no paciente; os anticorpos que se agregam no sítio tumoral são visualizados pelos scanners

Cânceres colorretal, mamário, ovariano e de cabeça e pescoço; linfoma e melanoma

Os pacientes submetidos a exames extensos podem ficar temerosos quanto aos procedimentos e ansiosos sobre os possíveis resultados dos testes. As enfermeiras ajudam a aliviar o medo e a ansiedade do paciente explicando-lhe os exames que serão realizados, as possíveis sensações que serão experimentadas e o papel do paciente nos procedimentos do exame. A enfermeira incentiva o paciente e a família a verbalizar seus temores a respeito dos resultados do exame, apoia o paciente e a família durante todo o período do teste e reforça e esclarece as informações transmitidas pelo médico. A enfermeira também incentiva o paciente e a família a comunicar e compartilhar suas preocupações e a discutir suas dúvidas e preocupações entre si.

Estadiamento e Gradação do Tumor Uma avaliação diagnóstica completa inclui identificar o estágio e o grau do tumor. Isso é feito antes do tratamento para proporcionar os dados basais para avaliar os resultados da terapia e para manter uma conduta sistemática e consistente para o diagnóstico e tratamento continuados. As opções de tratamento e o prognóstico baseiam-se no estadiamento e gradação. O estadiamento determina o tamanho do tumor e a existência de invasão local e metástase a distância. Existem diversos sistemas para classificar a extensão anatômica da doença. O sistema tumor, linfonodos e metástase (TNM) é utilizado com frequência (American Joint Committee on Cancer, 2006) (Quadro 16.3). Outros vários sistemas de estadiamento também são empregados para descrever a extensão dos cânceres, como os cânceres do sistema nervoso central (SNC), cânceres hematológicos e melanoma maligno, que não são bem descritos pelo sistema TNM. Os sistemas de estadiamento também fornecem uma notação abreviada conveniente que condensa as descrições prolongadas em termos controláveis para comparações dos tratamentos e prognóstico.

Quadro 16.3 • Sistema de Classificação TNM T A extensão do tumor primário N A ausência ou presença e extensão da metástase para linfonodo regional M A ausência ou presença de metástase a distância O uso de subgrupos numéricos dos componentes TNM indica a extensão progressiva da doença maligna. Tumor Primário (T) Tx O tumor primário não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Aumento e/ou extensão local crescente do tumor primário Linfonodos Regionais (N)

Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Nenhuma metástase para os linfonodos regionais N1, N2, N3 Envolvimento crescente dos linfonodos regionais Metástase a Distância (M) Mx A metástase a distância não pode ser avaliada M0 Sem metástase a distância M1 Metástase a distância De American Joint Committee on Cancer. (2006). AJCC cancer staging atlas. Chicago: Springer Science and Business Media, Inc.

A gradação refere-se à classificação das células tumorais. Os sistemas de gradação procuram definir o tipo de tecido a partir do qual o tumor se originou e o grau em que as células tumorais retêm as características funcionais e histológicas do tecido de origem (diferenciação). As amostras de células usadas para estabelecer o grau de um tumor podem ser obtidas a partir de raspagens teciduais, líquidos orgânicos, secreções ou lavados, biopsia ou excisão cirúrgica. Essa informação ajuda a equipe de cuidados de saúde a predizer o comportamento e o prognóstico de vários tumores. O tumor recebe um valor numérico que vai de I a IV. Os tumores de grau I, também conhecidos como tumores bem diferenciados, assemelham-se muito ao tecido de origem em estrutura e função. Os tumores que não se assemelham claramente ao tecido de origem em estrutura e função são descritos como precariamente diferenciados ou indiferenciados e recebem grau IV. Esses tumores tendem a ser mais agressivos e menos responsivos ao tratamento que os tumores bem diferenciados.

Tratamento do Câncer As opções de tratamento oferecidas para os pacientes com câncer devem basear-se nas metas do tratamento para cada tipo de câncer específico. A gama de possíveis metas de tratamento podem incluir a erradicação completa da doença maligna (cura), sobrevida prolongada e contenção do crescimento das células cancerosas (controle) ou alívio dos sintomas associados à doença (paliativo). A equipe de cuidados de saúde, o paciente e a família do paciente devem ter uma clara compreensão das opções e metas de tratamento. A comunicação aberta e o apoio são vitais quando o paciente e a família reavaliam periodicamente os planos e metas do tratamento, quando as complicações da terapia se desenvolvem ou a doença progride. Múltiplas modalidades são comumente usadas no tratamento do câncer. Várias condutas, inclusive a cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia direcionada, podem ser usadas em vários momentos durante todo o tratamento. É importante entender os princípios de cada uma delas e como elas se interrelacionam na compreensão da justificativa e metas do tratamento.

Cirurgia A remoção cirúrgica de todo o câncer permanece como o ideal e constitui o método de tratamento mais frequentemente utilizado. No entanto, a conduta cirúrgica específica pode variar por diversos motivos. A cirurgia diagnóstica é o método definitivo para identificar as características celulares que influenciam todas as decisões de tratamento. A cirurgia pode ser o principal método de tratamento ou ela pode ser profilática, paliativa ou reconstrutora. Cirurgia Diagnóstica A cirurgia diagnóstica, como uma biopsia, é em geral realizada para obter uma amostra tecidual para a análise das células suspeitas de ser malignas. Na maioria dos casos, a biopsia é obtida a partir do tumor

real, mas, em alguns casos, é necessário biopsiar os linfonodos próximos ao tumor suspeito. Muitos cânceres podem gerar metástase a partir do sítio primário para outras áreas do corpo através da circulação linfática. Saber se os linfonodos adjacentes contêm células tumorais ajuda os médicos a planejar as terapias sistêmicas em vez da ou além da cirurgia ou radiação, combater as células tumorais que foram além do sítio de tumor primário. O uso de corantes injetáveis e os exames de imagem com medicina nuclear podem ajudar o cirurgião a identificar o linfonodo sentinela ou o linfonodo inicial para o qual drena o tumor primário e o tecido adjacente. A biopsia de linfonodo sentinela (BLS), também conhecida como mapeamento de linfonodo sentinela, é uma conduta cirúrgica minimamente invasiva que, em alguns casos, substituiu a maioria das dissecções de linfonodos invasivas (linfadenectomia) e suas complicações associadas, como linfedema e cura tardia. A BLS tem sido amplamente adotada para o estadiamento do linfonodo regional em casos selecionados de melanoma e câncer de mama (Chen, Iddings, Scheri, et al., 2006). Tipos de Biopsia Os três métodos de biopsia mais comuns são os métodos excisional, incisional e por agulha (Szopa, 2005). A escolha da biopsia é determinada pelo tamanho e localização do tumor, o tipo de tratamento antecipado quando o diagnóstico de câncer é confirmado, e pela necessidade de cirurgia e anestesia geral. Escolhe-se o método de biopsia que permite a conduta menos invasiva, enquanto permite a amostra tecidual mais representativa. Ocasionalmente, as técnicas de diagnóstico por imagem são utilizadas para assistir na localização da lesão suspeita e para facilitar a amostragem tecidual exata. O paciente e a família recebem a oportunidade e o tempo para discutir as opções antes que sejam feitos planos definitivos. A enfermeira serve como defensora do paciente e como ligação entre o paciente e o médico para facilitar esse processo. A biopsia excisional é mais frequentemente empregada para tumores da pele, mama e tratos gastrintestinal superior ou inferior e respiratório superior de fácil acesso. Em muitos casos, o cirurgião pode remover todo o tumor, bem como os tecidos marginais adjacentes. A remoção do tecido normal além da área tumoral diminui a possibilidade de as células patológicas microscópicas residuais levarem a uma recidiva do tumor. Essa conduta não apenas propicia ao patologista que estagia e dá o grau às células ter a amostra tecidual inteira, como também diminui a possibilidade de disseminar o tumor (disseminação das células cancerosas por todo o tecido adjacente). A biopsia incisional é realizada quando a massa tumoral é muito grande para ser removida. Nesse caso, uma cunha de tecido a partir do tumor é removida para análise. As células da cunha tecidual devem ser representativas da massa tumoral, de tal modo que o patologista possa fornecer um diagnóstico exato. Quando a amostra não contém tecidos e células representativas, os resultados negativos da biopsia não garantem a ausência do câncer. As condutas excisional e incisional são frequentemente realizadas através da endoscopia. No entanto, a incisão cirúrgica pode ser necessária para determinar a extensão anatômica ou estágio do tumor. Por exemplo, uma laparotomia diagnóstica ou de estadiamento (a abertura cirúrgica do abdome para examinar a doença abdominal maligna) pode ser necessária para avaliar as malignidades, como o câncer gástrico. As biopsias por agulha são realizadas para coletar amostras das massas suspeitas que são facilmente acessíveis, como alguns crescimentos nas mamas, tireoide, pulmão, fígado e rim. As biopsias por agulha são mais comumente realizadas em uma base ambulatorial. Elas são rápidas, relativamente baratas, fáceis de realizar e, comumente, requerem apenas a anestesia local. Em geral, o paciente experimenta desconforto físico leve e temporário. Além disso, os tecidos adjacentes são conturbados apenas de forma

mínima, diminuindo, assim, a probabilidade de semear células cancerosas. A biopsia por aspiração com agulha envolve aspirar fragmentos teciduais através de uma agulha orientada para dentro de uma área suspeita de comportar a doença. Ocasionalmente, a radiografia, a tomografia computadorizada (TC), a ultrassonografia ou a imagem por ressonância magnética (RM) são utilizadas para ajudar a localizar a área suspeita e orientar a aplicação da agulha. Em alguns casos, a biopsia por aspiração não fornece tecido suficiente para permitir o diagnóstico exato. Uma biopsia de núcleo por agulha usa uma agulha especialmente idealizada para obter um pequeno núcleo de tecido. Com maior frequência, essa amostra é suficiente para permitir o diagnóstico exato. Cirurgia como Tratamento Primário Quando a cirurgia é a conduta primária no tratamento do câncer, a meta consiste em remover todo o tumor ou o máximo possível (um procedimento por vezes chamado de desmassificar) e qualquer tecido adjacente envolvido, inclusive os linfondos regionais. As duas condutas cirúrgicas comuns usadas para tratar tumores primários são excisões locais e amplas. A excisão local, frequentemente realizada em uma base ambulatorial, está assegurada quando a massa é pequena. Ela inclui a remoção da massa e uma pequena margem de tecido normal que é facilmente acessível. As excisões amplas ou radicais (dissecções em bloco) incluem a remoção do tumor primário, linfonodos, estruturas adjacentes envolvidas e tecidos adjacentes que podem estar em alto risco para a disseminação tumoral (Szopa, 2005). Esse método cirúrgico pode resultar na desfiguração e função alterada, exigindo reabilitação ou procedimentos de reconstrução. No entanto, as excisões amplas são consideradas quando o tumor pode ser removido por completo e as possibilidades de cura ou controle são boas. A cirurgia endoscópica videoassistida está substituindo cada vez mais a cirurgia associada a incisões longas e períodos de recuperação prolongados para minimizar o trauma cirúrgico e encurtar o tempo de recuperação do paciente sem comprometer os resultados cirúrgicos (Swanson, Herndon, D’Amico, et al., 2007). Nesse procedimento minimamente invasivo, um endoscópio com iluminação intensa e uma minicâmera com multichip acoplada é inserido no corpo através de uma pequena incisão. Os instrumentos cirúrgicos são inseridos no campo cirúrgico através de uma ou duas pequenas incisões adicionais, cada qual com aproximadamente 3 cm de comprimento. A câmera transmite a imagem da área envolvida para um monitor, de tal modo que o cirurgião possa manipular os instrumentos para realizar o procedimento necessário. Tal cirurgia está sendo atualmente utilizada para muitas cirurgias torácicas e abdominais. A cirurgia de salvamento é uma opção de tratamento adicional que usa uma conduta cirúrgica extensa para tratar a recorrência local de um câncer depois do uso de uma conduta primária menos extensa. Um exemplo de cirurgia de salvamento é uma mastectomia para tratar o câncer de mama recorrente depois da lumpectomia primária e radiação. Além da cirurgia que usa lâminas ou bisturis cirúrgicos para excisar a massa e os tecidos adjacentes, vários outros tipos de técnicas cirúrgicas estão disponíveis. A Tabela 16.4 identifica essas técnicas e fornece exemplos de seu uso no paciente com câncer. Uma conduta multidisciplinar para o cuidado do paciente é essencial para o paciente que se submete à cirurgia relacionada com o câncer. São abordados os efeitos da cirurgia sobre a imagem corporal, autoestima e capacidades funcionais do paciente. Quando necessário, é feito um plano para a reabilitação pós-operatória antes que se realize a cirurgia. Tabela 16.4 TÉCNICAS SELECIONADAS USADAS PARA REMOVER OU DESTRUIR OS TUMORES Tipo de Procedimento

Descrição

Exemplos de Uso

Eletrocirurgia

Uso de uma corrente elétrica para destruir as células tumorais

Cânceres de pele de células basais e escamosas

Criocirurgia

Uso de nitrogênio líquido ou de uma sonda muito fria para congelar o tecido e provocar a destruição celular

Cânceres cervicais e de próstata

Quimiocirurgia

Uso das substâncias químicas ou da quimioterapia aplicada de modo direto no tecido para provocar a destruição

A quimioterapia intraperitoneal para o câncer de ovário que envolve o abdome e o peritônio

Cirurgia com laser

Uso de luz e energia voltados para uma localização e profundidade teciduais exatas Dispneia associada às obstruções endobrônquicas para vaporizar as células cancerosas (também referido como fotocoagulação ou fotoablação)

Terapia fotodinâmica

Administração intravenosa de um agente sensibilizador pela luz (derivado da hematoporfirina [HPD]) que é captado pelas células cancerosas, seguido pela exposição à luz do laser dentro de 24 a 48 h; causa a morte da célula cancerosa

Tratamento paliativo da disfagia associada às obstruções esofágicas e da dispneia associada às obstruções endobrônquicas

Ablação por Usa a aplicação localizada da energia térmica que destrói as células cancerosas radiofrequência pelo calor: as temperaturas excedem a 50°C (RFA)

Tumores hepáticos irressecáveis, controle da dor com metástase óssea

O crescimento e a disseminação das células cancerosas podem ter produzido micrometástases a distância no momento em que o paciente procura o tratamento. Portanto, tentar remover margens amplas de tecido na esperança de “pegar todo o câncer” pode não ser apropriado. Essa realidade substancia a necessidade de uma conduta multidisciplinar coordenada para a terapia do câncer. Quando a cirurgia foi completada, uma ou mais modalidades adicionais (ou auxiliares) podem ser escolhidas para aumentar a probabilidade de destruir as células cancerosas remanescentes. No entanto, alguns cânceres que são tratados por meios cirúrgicos nos estágios muito iniciais (p. ex., cânceres de pele e testículo) são considerados como sendo curáveis sem terapias adicionais. Cirurgia Profilática A cirurgia profilática envolve remover os tecidos desvitalizados ou órgãos que estão em risco aumentado para desenvolver câncer. Os seguintes fatores são considerados quando os médicos, enfermeiras, pacientes e famílias discutem a possível cirurgia profilática: • História familiar e predisposição genética. • Presença ou ausência de sintomas. • Riscos e benefícios potenciais. • Capacidade de detectar o câncer em um estágio precoce. • A aceitação do paciente do resultado pós-operatório. A colectomia, a mastectomia e a ooforectomia são exemplos de cirurgias profiláticas. A identificação dos marcadores genéticos indicativos de uma predisposição para desenvolver alguns tipos de câncer desempenha um papel nas decisões relacionadas com as cirurgias profiláticas. No entanto, permanece a controvérsia sobre o que é uma justificativa adequada para a cirurgia profilática. Por exemplo, vários fatores são considerados quando se decide prosseguir com uma mastectomia profilática, inclusive uma forte história familiar de câncer de mama; achados de BRCA1 ou BRCA2 positivos; um achado físico anormal sobre o exame mamário, como a nodularidade e doença cística progressiva; uma história comprovada de câncer de mama na mama oposta; achados anormais na mamografia; e resultados de biopsia anormais (Calhoun & Anderson, 2006). A cirurgia profilática é oferecida seletivamente para os pacientes e discutida por completo com os pacientes e as famílias. São fornecidos o ensino e o aconselhamento preventivos, bem como o acompanhamento a longo prazo. Cirurgia Paliativa Quando a cura não é possível, as metas do tratamento são colocar o paciente o mais confortável possível e promover a qualidade de vida, conforme definido pelo paciente e sua família. A cirurgia paliativa é realizada em uma tentativa de aliviar as complicações do câncer, como a ulceração, obstrução, hemorragia, dor e derrame maligno (Tabela 16.5). A comunicação honesta e informativa com o paciente e a família sobre a meta da cirurgia é essencial para evitar falsas esperanças e desapontamento.

Tabela 16.5 INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA PALIATIVA Procedimento

Indicações

Aplicação de tubo de drenagem pleural

Derrame pleural

Aplicação do tubo de drenagem peritoneal (cateter de Tenckhoff)

Ascite

Aplicação do shunt abdominal (shunt de Levine)

Ascite

Aplicação de tubo de drenagem pericárdica

Derrame pericárdico

Colostomia ou ileostomia

Obstrução intestinal

Aplicação de tubo de gastrostomia, jejunostomia

Obstrução do trato gastrintestinal superior

Aplicação de stent biliar

Obstrução biliar

Estabilização óssea

Fratura óssea deslocada relacionada com a doença metastática

Excisão de lesão metastática solitária

Lesão pulmonar, hepática ou cerebral metastática

Aplicação de stent ureteral

Obstrução ureteral

Bloqueio nervoso

Dor

Cordotomia

Dor

Aplicação de dispositivo de acesso venoso (para administrar analgésicos parenterais)

Dor

Aplicação de cateter epidural (para administrar analgésicos epidurais)

Dor

Manipulação hormonal (remoção dos ovários, testículos, suprarrenais, hipófise)

Tumores que dependem dos hormônios para o crescimento

Cirurgia Reconstrutora A cirurgia reconstrutora pode suceder a cirurgia curativa ou radical em uma tentativa de melhorar a função ou obter um efeito cosmético mais desejável. Ela pode ser realizada em uma operação ou em estágios. O cirurgião que realizará a cirurgia discute as possíveis opções de reconstrução cirúrgica com o paciente antes que a cirurgia primária seja efetuada. A cirurgia reconstrutora pode estar indicada para os cânceres de mama, cabeça e pescoço e pele. A enfermeira reconhece as necessidades do paciente e o impacto que o desempenho e imagem corporal alterados podem ter sobre a qualidade de vida. A enfermeira provê ao paciente e à família as oportunidades para discutir essas questões. As necessidades individuais do paciente que se submete à cirurgia reconstrutora devem ser avaliadas e abordadas com exatidão. Tratamento de Enfermagem na Cirurgia do Câncer Os pacientes que se submetem à cirurgia para o câncer requerem cuidados de enfermagem perioperatórios gerais, conforme descrito na Unidade 4 deste texto, juntamente com o cuidado específico relacionado com a idade, comprometimento orgânico, déficits nutricionais, transtornos da coagulação e imunidade alterada que possam aumentar o risco de complicações pós-operatórias. Combinar outros métodos de tratamento, como radiação e quimioterapia, com a cirurgia também contribui para as complicações pós-operatórias, como a infecção, cicatrização da ferida comprometida, função pulmonar ou renal alterada e o desenvolvimento de trombose venosa profunda. Nessas situações, a enfermeira realiza uma avaliação pré-operatória completa para fatores que podem afetar o paciente submetido ao procedimento cirúrgico. Os pacientes que se submetem à cirurgia para diagnóstico ou tratamento do câncer podem ficar ansiosos sobre o procedimento cirúrgico, possíveis achados, limitações pós-operatórias, alterações nas funções orgânicas normais e prognóstico. O paciente e a família requerem tempo e assistência para lidar com as possíveis alterações e resultados decorrentes da cirurgia. A enfermeira fornece a educação e o apoio emocional após avaliar as necessidades do paciente e da família e ao discutir seus temores e mecanismos de enfrentamento. A enfermeira incentiva o paciente e a família a assumir um papel ativo na tomada de decisão, quando possível. Quando o paciente ou a família pergunta sobre os resultados dos exames diagnósticos e procedimentos cirúrgicos, a resposta da enfermeira é orientada pelas informações que o médico transmitiu anteriormente para o paciente e a

família. O paciente e a família podem pedir à enfermeira que explique e esclareça informações que o médico forneceu inicialmente, mas que eles não captaram porque estavam ansiosos e com premência de tempo. É importante que a enfermeira se comunique com frequência com o médico e com outros membros da equipe de saúde para se certificar de que a informação fornecida é consistente. No período pós-operatório, a enfermeira avalia as respostas do paciente à cirurgia e monitora o paciente para possíveis complicações, como infecção, sangramento, tromboflebite, deiscência de ferida, distúrbio hidreletrolítico e disfunção orgânica. A enfermeira também fornece o conforto para o paciente. O ensino pós-operatório aborda o cuidado da ferida, atividade, nutrição e informações sobre medicamentos. Os planos para alta, acompanhamento, cuidados domiciliares e tratamento são iniciados o mais precocemente possível para garantir a continuidade do cuidado do hospital para a casa ou do centro de referência do câncer para o médico assistente e hospital local do paciente. Os pacientes e as famílias são incentivados a usar os recursos comunitários, como a American Cancer Society, para apoio e informação.

Radioterapia Mais de 50% dos pacientes com câncer recebem uma forma de radioterapia em algum tempo durante o tratamento. A radiação pode ser usada para curar o câncer, como nos carcinomas de tireoide, cânceres localizados da cabeça e pescoço e cânceres do colo do útero. A radioterapia também pode ser usada para controlar a doença maligna quando um tumor não pode ser removido por meios cirúrgicos ou quando a metástase para linfonodos locais está presente, ou então pode ser usada de modo neoadjuvante (antes do tratamento definitivo local), com ou sem quimioterapia, para reduzir o tamanho de um tumor para capacitar a ressecção cirúrgica. A radioterapia pode ser utilizada de forma profilática para evitar a disseminação de um câncer primário para uma região distante (p. ex., irradiar o cérebro para evitar a infiltração leucêmica ou câncer de pulmão metastático). A radioterapia paliativa é usada para aliviar os sintomas da doença metastática, principalmente quando o câncer se disseminou para o cérebro, osso ou tecidos moles, ou para tratar as emergências oncológicas, como a síndrome da veia cava superior, obstrução da via respiratória brônquica ou compressão da medula espinal. Dois tipos de radiação ionizante — radiação eletromagnética (raios X e raios gama) e radiação particulada (elétrons, partículas beta, prótons, nêutrons e partículas alfa) — podem levar à ruptura tecidual. A ruptura tecidual mais perigosa é a alteração direta da molécula de DNA dentro das células do tecido. A radiação ionizante rompe os filamentos da hélice de DNA, levando à morte celular. Ela também pode levar à formação de radicais livres e ao dano irreversível do DNA. Quando o DNA é incapaz de ser reparado, a célula pode morrer de imediato ou ela pode iniciar o suicídio celular, uma morte celular geneticamente programada (Bruner, Haas & Gosselin-Acomb, 2006; Yarbro, HansenFrogge & Goodman, 2005). As células são mais vulneráveis aos efeitos de ruptura da radiação durante a síntese de DNA e mitose (fases S inicial, G2 e M do ciclo celular). Portanto, aqueles tecidos corporais que se submetem à divisão celular frequente são mais sensíveis à radioterapia. Essas questões incluem a medula óssea, tecido linfático, epitélio do trato gastrintestinal, células pilosas e gônadas. Os tecidos de crescimento mais lento e os tecidos em repouso (p. ex., tecidos musculares, cartilaginosos e conjuntivos) são relativamente radiorresistentes (menos sensíveis aos efeitos da radiação). No entanto, é importante lembrar que a radioterapia é tratamento localizado, e apenas os tecidos que estão dentro do campo de tratamento serão afetados pela radioterapia.

Um tumor radiossensível é aquele que pode ser destruído por uma dose de radiação que ainda permite a regeneração celular no tecido normal. Os tumores que são bem oxigenados também parecem ser mais sensíveis à radiação. Na teoria, por conseguinte, a radioterapia pode ser aumentada quando mais oxigênio pode ser liberado para os tumores. Além disto, se a radiação é administrada quando a maioria das células tumorais está passando através do ciclo celular, o número de células cancerosas destruídas (morte celular) é máximo. A sensibilidade à radiação também é aumentada nos tumores que são menores em tamanho e que contêm células que estão se dividindo com rapidez (altamente proliferativas) e pouco diferenciadas (não se assemelhando mais ao tecido de origem) (Bruner, et al., 2006). Determinadas substâncias químicas, inclusive os agentes quimioterápicos, agem como radiossensibilizadores e sensibilizam tumores hipóxicos (pobres em oxigênio) aos efeitos da radioterapia. As combinações da quimioterapia e da radioterapia são tipicamente usadas para obter vantagem dos efeitos radiossensibilizadores da quimioterapia e atingir um benefício de sobrevida melhorado enquanto reduz os efeitos colaterais dessa terapia. Dosagem da Radiação A dosagem da radiação depende da sensibilidade dos tecidos-alvo à radiação, do tamanho do tumor, da tolerância tecidual dos tecidos normais adjacentes e das estruturas críticas adjacentes ao tumor-alvo. A dose tumoral letal é definida como aquela dose que erradicará 95% do tumor, embora preserve o tecido normal. Na radiação por feixe externo, a dose de radiação total é administrada durante várias semanas em doses diárias, chamadas frações. Isso permite que o tecido saudável se repare e atinja maior morte celular ao expor mais células à radiação, quando elas começam a divisão celular ativa. Os repetidos tratamentos com radiação com o passar do tempo (doses fracionados) também permitem que a periferia do tumor seja repetidamente reoxigenada, porque os tumores diminuem de fora para dentro. Isto aumenta a radiossensibilidade do tumor, aumentando assim a morte celular tumoral (Bruner, et al., 2006; Yarbro, et al., 2005). Administração da Radiação A radioterapia pode ser administrada de diversas maneiras, dependendo da fonte de radiação usada, da localização do tumor e do tipo de câncer visado. As aplicações primárias incluem a teleterapia (radiação por feixe externo), braquiterapia (radiação interna), moldes sistêmicos (radioisótopos) e moldes de contato ou de superfície. Radiação Externa A radioterapia por feixe externo (EBRT) é a forma mais comumente utilizada de radioterapia. A energia usada na EBRT é gerada a partir de um acelerador linear ou a partir de uma unidade que gere energia diretamente de uma fonte central de material radioativo como uma unidade GammaKnifeTM. Através de programas de computador, ambas as condutas são capazes de modelar um feixe invisível de elétrons altamente carregados para penetrar no organismo e visar um tumor com uma exatidão puntiforme. Dependendo do tamanho, formato e localização do tumor, diferentes níveis de energia são gerados para produzir um feixe cuidadosamente modelado que destruirá o tumor visado, embora poupe o tecido saudável e os órgãos vitais adjacentes em um esforço de reduzir as toxicidades do tratamento para o paciente. Com os avanços na tecnologia computadorizada, esses feixes podem ser modelados até uma forma bi- ou tridimensional para se adequar à forma exata do tumor, conforme medido por exames de imagem como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), TC ou RM. Os recentes avanços no tratamento na EBRT incluem a capacidade de direcionar níveis de energia diferentes em diferentes

ângulos dirigidos para o tumor, chamada radioterapia com intensidade modulada (IMRT), que possibilita que doses mais elevadas sejam administradas para o tumor, enquanto poupam as estruturas saudáveis importantes que circundam o tumor. A IMRT pode ser administrada como frações diárias padronizadas ou como frações “hiperfracionadas” 2 vezes/dia. A radioterapia orientada por imagem (IGRT) utiliza o monitoramento contínuo do tumor com imagens de ultrassom ou TC durante o tratamento para permitir o ajuste automático do alvo, à medida que o tumor muda de forma ou posição, novamente em um esforço para poupar o tecido adjacente saudável e reduzir os efeitos colaterais (Sharpe, Craig & Moseley, 2007). Os mais modernos avanços no tratamento incluem, atualmente, a limitação respiratória, em que a administração do tratamento é realmente sincronizada com o ciclo respiratório do paciente, possibilitando que o feixe seja ajustado à medida que o tumor se movimenta (Dawson & Jaffray, 2007). Os raios gama gerados pelo decaimento espontâneo da fonte sólida de radioatividade de ocorrência natural, como o cobalto-60, é uma das formas mais antigas de EBRT. Com o advento dos modernos aceleradores lineares, o uso de elementos radioativos sólidos fica confinado principalmente à unidade de radiocirurgia estereotáxica GammaKnifeTM, a qual é empregada como uma liberação de dose alta única da EBRT para o tratamento de lesões intracranianas benignas e malignas. A radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) é outra forma de EBRT, usando doses mais elevadas de radiação para penetrar muito profundamente no corpo para controlar os tumores profundos que não podem ser tratados por meio de outras condutas, como a cirurgia. A SBRT é administrada com doses fracionadas consideravelmente maiores de tratamento durante uma serie curta de tempo, em geral 1 a 5 dias de tratamento, em contraste com as 6 a 8 semanas para a EBRT convencional (Timmermann, Kavanagh, Cho, et al., 2007). Os aceleradores lineares especializados com a capacidade de se mover por meio de robôs ao redor do paciente são empregados para administrar a SBRT, como os sistemas de administração CyberKnifeTM, TrilogyTM e TomoTherapyTM, que estão sendo mais comumente utilizados em ambientes ambulatoriais hospitalares. A terapia com próton é outra conduta muito distinta para a EBRT. A terapia com próton utiliza a transferência de energia linear alta (LET) na forma de prótons carregados gerados por uma grande unidade magnética chamada de ciclotron. A vantagem da terapia com próton é que ela é capaz de liberar sua dose de alta energia para um tumor de localização profunda sem deixar energia nos tecidos saudáveis do trajeto até o tumor, permitindo o tratamento de tumores profundos em íntima proximidade com estruturas críticas como o coração ou os principais vasos sanguíneos (Thornton, Fitzek, Klein, et al., 2007). Devido ao número limitado de unidades de próton nos EUA, a maioria dos tratamentos teve caráter de pesquisa na área do câncer de próstata localizado, câncer pulmonar inoperável em estágio inicial, melanoma uveal e tumores de cabeça e pescoço. Com a recente expansão no número de centros de terapia com próton, a investigação das vantagens do tratamento utilizando a terapia com próton será uma prioridade de pesquisa no futuro (Schulz-Ertner & Tsujii, 2007). Radiação Interna O implante de radiação interna ou braquiterapia libera uma alta dose de radiação para uma área localizada. O radioisótopo específico para o implante é selecionado com base em sua meia-vida, que é o tempo que ele leva para o decaimento de metade de sua radioatividade. A radiação interna pode ser implantada por meio de agulhas, sementes, contas ou cateteres dentro das cavidades orgânicas (vagina, abdome, pleura) ou compartimentos intersticiais (mama, próstata). Os pacientes podem ter muitos temores ou preocupações sobre a radiação interna e a enfermeira deve estar preparada para explicar as diversas condutas e precauções de segurança que serão usadas para proteger o paciente e a equipe.

A braquiterapia pode ser administrada como um implante temporário ou permanente. As aplicações temporárias podem ser administradas como radiação de alta dose (HDR) por curtos períodos de tempo ou radiação em dose baixa (LDR) por um período de tempo mais prolongado. A principal vantagem das fontes HDR de braquiterapia é que o tempo de tratamento é mais curto, há exposição reduzida do pessoal e o procedimento pode ser tipicamente realizado como um procedimento ambulatorial durante vários dias. A braquiterapia por HDR pode ser empregadada para lesões intraluminais, intersticiais, intracavitárias e de superfície. A braquiterapia intraluminal envolve a inserção de cateteres ou tubos ocos nos lumens dos órgãos, de tal modo que o radioisótopo possa ser liberado o mais próximo possível do leito tumoral. As lesões obstrutivas no brônquio, esôfago ou ducto biliar podem ser tratadas com essa conduta. A aplicação superficial ou de contato é utilizada para o tratamento de tumores do olho, como o retinoblastoma em crianças ou melanoma ocular em adultos. Os radioisótopos intracavitários são frequentemente utilizados para tratar cânceres ginecológicos. Nessas malignidades, os radioisótopos são inseridos em aplicadores especialmente posicionados depois que sua posição é verificada por radiografia. O tratamento pode ser alcançado por fontes de braquiterapia com HDR ou LDR, dependendo da extensão da doença. A terapia com LDR requer a hospitalização quando o paciente é tratado durante vários dias. O cuidado de enfermagem do paciente LDR hospitalizado é essencial para maximizar a administração segura e efetiva da terapia e para a prevenção das complicações. O paciente é mantido em repouso no leito em um quarto particular especialmente preparado, comumente por 72 h e rolado por inteiro para evitar o deslocamento do dispositivo de administração intracavitário. Uma sonda urinária de demora é inserida para garantir que a bexiga permaneça vazia. As dietas pobres em resíduos e os agentes antidiarreicos são fornecidos para evitar os movimentos intestinais durante a terapia, o que deslocaria os radioisótopos. Os visitantes e os profissionais devem limitar seu tempo e a proximidade com o paciente devido ao risco de exposição à radiação. A braquiterapia intracavitária por HDR é tipicamente fornecida como um procedimento ambulatorial no departamento de radioterapia durante vários dias. Os implantes intersticiais, usados para tratar certas malignidades, como o câncer de próstata, pancreático ou de mama, podem ser temporários ou permanentes, dependendo dos radioisótopos utilizados. Em geral, esses implantes consistem em sementes, agulhas, fios ou pequenos cateteres posicionados para fornecer uma fonte de radiação local e raramente são deslocados. Com a radioterapia interna, quanto mais longe for o tecido da fonte de radiação, menor será a dosagem liberada para o tecido. Isso poupa o tecido não canceroso da dose de radiação. A terapia com semente prostática é, provavelmente, o tipo de braquiterapia intersticial mais frequentemente utilizado, com pequenas sementes radioativas sendo colocadas diretamente na próstata sob orientação ultrassonográfica. Essas sementes são aplicadas de modo permanente, e as precauções de segurança apropriadas devem ser empregadas por vários dias devido ao risco de exposição dos outros à radiação. Recentemente, demonstrou-se que a irradiação parcial da mama utilizando uma técnica para isótopo intersticial empregando um aparelho MammoSiteTM é benéfica em determinados cânceres de mama localizados. O MammoSiteTM envolve a aplicação de um balão insuflável dentro da cavidade criada depois da ressecção cirúrgica do tumor de mama. As frações de braquiterapia com HDR são liberadas por meio de uma semente radioativa inserida dentro do balão durante um curso de 5 dias. Exames mostraram resultados de 5 anos comparáveis para pacientes selecionados, com toxicidades mínimas e excelente cosmética, quando comparados com os resultados com a EBRT de mama integral para pacientes póslumpectomia. As vantagens para os pacientes são o tempo de tratamento reduzido (5 dias versus 6 a 8 semanas), menor exposição à radiação para os tecidos saudáveis e órgãos adjacentes (coração e

pulmões), menor reação cutânea e cosmética melhorada da mama. O cuidado de enfermagem para esses pacientes deve incluir a instrução sobre o rigoroso cuidado do cateter e o tratamento da ferida, pois o paciente é tratado como um paciente ambulatorial com um cateter de luz dupla se projetando a partir da mama (Benitez, Keisch, Vicini, et al., 2007). A braquiterapia sistêmica envolve a administração por via intravenosa de um isótopo radioativo terapêutico voltado para um tumor específico. O iodo radioativo (I131) é uma forma amplamente utilizada de braquiterapia sistêmica e é o tratamento primário para o câncer de tireoide. O estrôncio-89 é utilizado para as metástases ósseas, o samário-153 é usado para as lesões ósseas metastáticas e o fósforo-32 é empregado para o tratamento da ascite maligna associada ao câncer de ovário. Atualmente, os radioisótopos também estão sendo usados como radioimunoterapia para o tratamento do linfoma não Hodgkin (LNH) refratário. A radioimunoterapia envolve a administração de um radionuclídio quimicamente conjugado (ligado) a um anticorpo monoclonal (discutido mais adiante neste capítulo) que visa especificamente as células tumorais do LNH, liberando o radionuclídio diretamente para o tumor e poupando o tecido saudável adjacente. Atualmente, existem dois agentes de radioimunoterapia disponíveis para o tratamento do LNH: ibritumomabe tiuxetana (Zevalin), que utiliza ítrio-90 como o nucleotídio radioativo betaemissor, e o iodo-131 tositumomabe (Bexxar), que utiliza I131 como o radionuclídio emissor beta e gama. Toxicidade A toxicidade da radioterapia localiza-se na região que está sendo irradiada. A toxicidade pode ser aumentada quando se administra quimioterapia ao mesmo tempo. As reações locais agudas ocorrem quando as células normais na área de tratamento também são destruídas e a morte celular excede à regeneração celular. Os tecidos orgânicos mais afetados são aqueles que normalmente se proliferam com rapidez, como a pele; o revestimento epitelial do trato gastrintestinal, inclusive a cavidade oral; e a medula óssea. A integridade da pele alterada é um efeito comum e pode incluir a alopecia (queda do cabelo). As reações cutâneas são identificadas e graduadas pela intensidade ao longo de um continuum que vai desde o eritema e a descamação da pele (descamação cutânea) até a descamação úmida (derme exposta, pele extravasando líquido seroso) e, potencialmente, a ulceração. A reepitelização acontece depois que foram completados os tratamentos (McQuestion, 2006). As alterações na mucosa oral secundárias à radioterapia incluem a estomatite (inflamação dos tecidos orais), xerostomia (ressecamento da boca), mudança e perda do paladar e salivação diminuída. A totalidade da mucosa gastrintestinal pode ser envolvida, podendo resultar na irritação esofágica com dor torácica e disfagia. A anorexia, as náuseas, o vômito e a diarreia podem acontecer quando o estômago ou o cólon se encontra no campo irradiado. Os sintomas diminuem e ocorre a reepitelização gastrintestinal depois de completados os tratamentos. As células da medula óssea proliferam com rapidez, e, quando os locais contendo a medula óssea (p. ex., a crista ilíaca, esterno) são incluídos no campo de radiação, pode sobrevir a anemia, a leucopenia (leucócitos diminuídos) e a trombocitopenia (uma diminuição nas plaquetas). Então o paciente está em risco aumentado para a infecção e sangramento até que a contagem de células sanguíneas retorne ao normal. A anemia crônica pode acontecer (Bruner, et al., 2006; Yarbro, et al., 2005). Continua a pesquisa para desenvolver os agentes citoprotetores que podem proteger o tecido normal contra o dano pela radiação. O citoprotetor mais comumente utilizado é a amifostina (Ethyol), o qual é utilizado nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço para reduzir a xerostomia aguda e crônica, enquanto preserva a eficácia antitumoral (Bruner, et al., 2006; Hogle, 2007).

Determinados efeitos colaterais sistêmicos também são comumente experimentados por pacientes que recebem radioterapia. Esses efeitos colaterais incluem fadiga, mal-estar e anorexia, podendo ser secundários às substâncias liberadas quando se clivam as células tumorais. Os efeitos são temporários e diminuem, com maior frequência, com a cessação do tratamento. Os efeitos tardios (meses a anos depois do tratamento) da radioterapia também podem acontecer em diversos tecidos orgânicos. Esses efeitos são crônicos, comumente produzem alterações fibróticas secundárias a um suprimento vascular diminuído e são irreversíveis. Os efeitos tardios graves podem afetar os pulmões, coração, sistema nervoso central e bexiga. As toxicidades podem intensificar-se quando a radiação é combinada a outras modalidades de tratamento. Tratamento de Enfermagem na Radioterapia A enfermeira avalia a pele e a mucosa orofaríngea do paciente com regularidade quando a radioterapia é direcionada para essas áreas. Além disso, o estado nutricional e a sensação geral de bem-estar são avaliados durante todo o curso do tratamento. Os protocolos de tratamento baseados em evidência para o tratamento de enfermagem das intoxicações associadas à radioterapia são o foco da pesquisa de enfermagem. A avaliação e o tratamento desses problemas são discutidos em maiores detalhes no Plano de Cuidado de Enfermagem: O Paciente com Câncer (Quadro 16.7). Quando os sintomas sistêmicos, como a fraqueza e fadiga, acontecem, a enfermeira explica que esses sintomas são uma consequência do tratamento e não representam a deterioração ou progressão da doença. A avaliação e o tratamento de enfermagem da fadiga são discutidos em maiores detalhes no Cuidado de Enfermagem de Pacientes com Câncer: Fadiga (adiante). Protegendo os Cuidadores Quando o paciente recebeu um implante radioativo, a enfermeira e outros profissionais de saúde precisam proteger-se tão bem quanto os pacientes em relação aos efeitos da radiação. Os pacientes que recebem radiação interna emitem radiação enquanto o implante está em posição; por conseguinte, o contato com a equipe de saúde é orientado pelos princípios de tempo, distância e proteção para minimizar a exposição dos profissionais à radiação. As instruções específicas são em geral fornecidas pelo profissional de segurança da radiação a partir do departamento de radiologia e especificam o tempo máximo que pode ser passado com segurança no quarto do paciente, qual equipamento de segurança deve ser usado e quais precauções e ações especiais devem ser empreendidas quando o implante se desloca. As precauções de segurança usadas no tratamento de um paciente que recebe braquiterapia incluem a designação do paciente para um quarto particular, a fixação de avisos adequados sobre as precauções de segurança contra radiação, fazer com que os membros da equipe usem dosímetros, certificar-se de que as profissionais grávidas não sejam designadas para o cuidado do paciente, proibir as visitas por crianças ou grávidas, limitar as visitas dos outros a 30 min diários e observar que os visitantes mantenham uma distância de 180 cm da fonte de radiação. Em geral, os pacientes com implantes de sementes são capazes de voltar para casa; a exposição à radiação é mínima. Quando necessário, as informações são fornecidas sobre quaisquer precauções para o paciente e para os familiares, a fim de garantir a segurança. Dependendo da dose e da energia emitida por um radionuclídio sistêmico, os pacientes podem ou não requerer precauções especiais ou hospitalização (Bruner, et al., 2006). A enfermeira deve explicar a justificativa para essas precauções, visando evitar que o paciente se sinta isolado.

Quimioterapia

Na quimioterapia, os agentes antineoplásicos são usados em uma tentativa de destruir as células tumorais ao interferir com as funções celulares, inclusive a replicação. A quimioterapia é usada principalmente para tratar a doença sistêmica em lugar de lesões localizadas que são apropriadas para a cirurgia ou radiação. A quimioterapia pode ser combinada à cirurgia, radioterapia ou a ambas, visando reduzir o tamanho do tumor no período pré-operatório (neoadjuvante), para destruir qualquer célula tumoral remanescente no período pós-operatório (adjuvante) ou para tratar algumas formas de leucemia ou linfoma (primário). As metas da quimioterapia (cura, controle, paliativa) devem ser realistas porque elas determinarão os medicamentos que são usados e a agressividade do plano de tratamento. Morte Celular e o Ciclo Celular Cada vez que um tumor é exposto a um agente quimioterápico, há a destruição de um percentual das células tumorais (20 a 99%, dependendo da dosagem). As doses repetidas de quimioterapia são necessárias durante um período prolongado para atingir a regressão do tumor. A erradicação de 100% do tumor é quase impossível. Em lugar disso, a meta do tratamento é a erradicação de uma quantidade suficiente do tumor, de tal modo que as células tumorais remanescentes possam ser destruídas pelo sistema imune do corpo. As células com proliferação ativa dentro de um tumor são as mais sensíveis aos agentes quimioterápicos (a proporção entre as células em divisão e as células em repouso é referida como a fração de crescimento). As células em não divisão, capazes de futura proliferação, são as menos sensíveis aos medicamentos antineoplásicos e, por conseguinte, são potencialmente perigosas. No entanto, as células em não divisão devem ser destruídas para erradicar um câncer. Os ciclos repetidos de quimioterapia ou o sequenciamento dos múltiplos agentes quimioterápicos são usados para matar mais células tumorais ao destruir essas células em não divisão quando elas começam a divisão celular ativa. A reprodução das células saudáveis e malignas segue o padrão do ciclo celular (Figura 16.2). O período do ciclo celular é o intervalo de tempo necessário para que uma célula tecidual se divida e reproduza duas células-filhas idênticas. O ciclo celular de qualquer célula apresenta quatro fases distintas, cada qual com uma função subjacente vital:

'°.....,e.:...__

~ 0 -v ('(\ais horas G1

MITOSE

Figura 16.2 As fases do ciclo celular estendem-se durante o intervalo entre o ponto médio da mitose e o subsequente ponto final na mitose em uma célula-filha. A G1 é a fase pós-mitótica durante a qual o ácido ribonucleico (RNA) e a síntese proteica são aumentados e ocorre o crescimento celular. A G0 é a fase em repouso, ou latente, do ciclo celular. Na fase S, os ácidos nucleicos são sintetizados e os cromossomos são replicados na preparação para a mitose celular. Durante o G2, ocorre a síntese de RNA e proteína como no G1. P, prófase; M, metáfase; A, anáfase; T, telófase. Redesenhado de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

1. Fase G1 — ocorre síntese de RNA e proteína. 2. Fase S — ocorre a síntese de DNA. 3. Fase G2 — fase pré-mitótica; a síntese de DNA está completa, forma-se o fuso mitótico. 4. Mitose — ocorre a divisão celular. A fase G0, a fase de repouso ou latente das células, pode acontecer depois da mitose e durante a fase G1. Dentro da fase G0 estão aquelas células perigosas que não estão se dividindo ativamente, mas apresentam o potencial para se replicar. A administração de determinados agentes quimioterápicos (bem como algumas outras formas de terapia) é coordenada com o ciclo celular. Classificação dos Agentes Quimioterápicos Os agentes quimioterápicos podem ser classificados por sua relação com o ciclo celular. Determinados agentes quimioterápicos que são específicos para determinadas fases do ciclo celular são denominados agentes específicos do ciclo celular. Esses agentes destroem as células que estão se reproduzindo ativamente por meio do ciclo celular; muitos deles afetam as células na fase S interferindo com a síntese

de DNA e RNA. Outros agentes, como os alcaloides da vinca ou de vegetais, são específicos para a fase M, em que eles estancam a formação do fuso mitótico. Os agentes quimioterápicos que agem de forma independente das fases do ciclo celular são os agentes inespecíficos para o ciclo celular. Esses agentes comumente apresentam um efeito prolongado sobre as células, levando ao dano ou morte celular. Muitos planos de tratamento combinam agentes específicos e inespecíficos para o ciclo celular para aumentar o número de células tumorais vulneráveis mortas durante um período de tratamento (Polovich, White & Kelleher, 2005). Os agentes quimioterápicos também são classificados pelo grupamento químico, cada qual com um diferente mecanismo de ação. Estes incluem os agentes alquilantes, nitrosoureias, antimetabólitos, antibióticos antitumorais, alcaloides vegetais, agentes hormonais e agentes mistos. A classificação, o mecanismo de ação, os medicamentos comuns, a especificidade para o ciclo celular e os efeitos colaterais comuns de agentes antineoplásicos selecionados são listados na Tabela 16.6. Tabela 16.6

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

Classe Medicamentosa e Exemplos

Mecanismo de Ação

Especificidade Efeitos Colaterais do Comuns Ciclo Celular

Busulfan (Busulfex, Myleran), carboplatina (Paraplatin), clorambucila (Leukeran), cisplatina (Platinol-AQ), ciclofosfamida (Cytoxan), dacarbazina (DTIC-Dome), hexametileno-amina ou altretamina (Hexalen), ifosfamida (Ifex), melfalana (Alkeran), mostarda nitrogenada (Mustargen), oxaliplatina (Eloxatin), tiotepa (Thioplex)

Alteram a estrutura do DNA ao lerem erroneamente o código do DNA, iniciando rupturas na molécula do DNA, ligação cruzada dos filamentos do DNA

Ciclo celular — Supressão da medula inespecífico óssea, náuseas, vômitos, cistite (ciclofosfamida, ifosfamida), estomatite, alopecia, supressão gonádica, toxicidade renal (cisplatina)

Nitrosoureias Carmustina (BCNU [BiCNU, Gliadel]), lomustina ou CCNU (CeeNU), semustina (metil CCNU [MeCCNU]), estreptozocina (Zanosar)

Semelhantes aos agentes alquilantes; cruzam a barreira hematencefálica

Ciclo celular — Mielossupressão tardia inespecífico e cumulativa, principalmente trombocitopenia; náuseas, vômitos

Inibidores da Topoisomerase I Irinotecan (Camptosar) Topotecana (Hycamtin)

Induzem as rupturas no filamento do DNA ao se ligarem à enzima topoisomerase I, impedindo que as células se dividam

Ciclo celular — Supressão da medula específico óssea, diarreia, (fase S) náuseas, vômitos, hepatotoxicidade

Antimetabólitos 5-Azacitadina, capecitabina (Xeloda), citarabina (DepoCyt, Tarabine) edatrexato de fludarabina (Fludara), 5-fluoruracila (5-FU), gencitabina (Gemzar), hidroxiureia (Droxia, Hydrea), cladribina (Leustatin), 6-mercaptopurina (Purinethol), metotrexato (Trexall, Rheumatrex), pentostatina (Nipent), 6tioguanina (Tabloid)

Interferem na biossíntese de metabólitos ou Ciclo celular — Náuseas, vômitos, ácidos nucleicos necessários para a síntese de específico diarreia, supressão da RNA e DNA (fase S) medula óssea, proctite, estomatite, toxicidade renal (metotrexato), hepatotoxicidade

Antibióticos Antitumorais Bleomicina (BLM, Blenoxane), dactinomicina (Cosmegen), daunorrubicina (DaunoXome), doxorrubicina (Adriamycin), idarrubicina (Idamycin), mitomicina (Mutamycin), mitoxantrona (Novantrone), plicamicina (Mithracin)

Interferem na síntese de DNA ao se ligar ao DNA; evitam a síntese do RNA

Venenos de Fuso Mitótico Alcaloides vegetais: etoposida (Toposar), teniposida (Vumon), vimblastina (Velban), vincristina (VCR [Oncovin]), vindesina (Eldisine), vinorelbina (Navelbine) Taxanos: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)

Para a metáfase ao inibir a formação tubular Ciclo celular — Supressão da medula mitótica (fuso); inibem a síntese de DNA e de específico óssea (discreta com a proteína (fase M) VCR), neuropatias Para a metáfase ao inibir a despolimerização da Ciclo celular — (VCR), estomatite tubulina específico Bradicardia, reações de (fase M) hipersensibilidade, supressão da medula óssea, alopecia, neuropatias

Agentes Alquilantes

Ciclo celular — Supressão da medula inespecífico óssea, náuseas, vômitos, alopecia, anorexia, toxicidade cardíaca (daunorrubicina, doxorrubicina)

Agentes Hormonais Androgênios e antiandrogênios, estrogênios e antiestrogênios, progestinas e antiprogestinas, inibidores da aromatase, análogos do hormônio de liberação do hormônio luteinizante, esteroides

Ligam-se aos locais do receptor hormonal que Ciclo celular — Hipercalcemia, modificam o crescimento celular; bloqueiam a inespecífico icterícia, apetite ligação de estrogênios nos locais receptores aumentado, (antiestrogênios); inibem a síntese de RNA; masculinização, suprimem a aromatase do sistema P450, que feminilização, retenção diminui o nível de sódio e líquido, náuseas, vômitos, ondas de calor, ressecamento vaginal estrogênico

Agentes Mistos Asparaginase (Elspar), procarbazina (Matulane)

Desconhecidos ou muito complexos para categorizar

Varia

Anorexia, náuseas, vômitos, supressão da medula óssea, hepatotoxicidade, anafilaxia, hipotensão, metabolismo da glicose alterado

Os agentes quimioterápicos de qualquer categoria podem ser usados para aumentar a morte das células tumorais durante a terapia ao criar múltiplas lesões celulares. A terapia medicamentosa combinada fundamenta-se nos agentes de diferentes toxicidades e com ações sinérgicas. O uso da terapia combinatória também evita o desenvolvimento dos mecanismos droga-resistentes. Combinar medicamentos antigos com outros agentes, como o levamisol (Ergamisole*), leucovorina (Wellcovorin), hormônios ou interferonas, mostrou algum benefício ao combater a resistência das células aos agentes quimioterápicos. Medicamentos experimentais mais modernos estão sendo estudados para a eficácia em linhas tumorais resistentes. Administração dos Agentes Quimioterápicos Os agentes quimioterápicos podem ser administrados no hospital, centro ambulatorial ou ambiente domiciliar pelas vias tópica, oral, intravenosa, intramuscular, subcutâneo, arterial, intracavitária e intratecal. A via de administração depende do tipo de agente; da dose necessária; e do tipo, localização e extensão do tumor que está sendo tratado. As diretrizes para a administração segura da quimioterapia foram desenvolvidas pela Oncology Nursing Society (Polovich, et al., 2005). A educação do paciente é essencial para maximizar a segurança quando a quimioterapia é administrada em casa (Quadro 16.4). QUADRO

16.4

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Administração da Quimioterapia

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar como administrar o agente quimioterápico em casa. • Demonstrar o descarte seguro de agulhas, seringas, suprimentos IV ou medicamentos quimioterápicos não utilizados. • Listar os possí veis efeitos colaterais dos agentes quimioterápicos. • Listar as complicações dos medicamentos que exigem uma ligação telefônica para a enfermeira ou para o médico. • Listar as complicações dos medicamentos que exigem uma visita à Emergência. • Listar nomes e números telefônicos dos profissionais envolvidos no cuidado (i. e., enfermeira de cuidados domiciliares, serviços de infusão, vendedor do equipamento IV, fabricante do equipamento). • Explicar o plano de tratamento (protocolo) e importância das visitas futuras ao médico.

Dosagem A dosagem de agentes antineoplásicos baseia-se principalmente na área de superfície corporal total do paciente, na resposta prévia à quimioterapia ou radioterapia e na função dos principais sistemas orgânicos. As dosagens são determinadas para maximizar a morte celular, reduzindo o impacto sobre os

tecidos saudáveis e as subsequentes toxicidades. O efeito terapêutico pode ser comprometido quando a dosagem inadequada é necessária em virtude das toxicidades. Com frequência, há necessidade da modificação da dosagem quando os valores laboratoriais críticos ou os sintomas do paciente indicam toxicidades inaceitáveis ou perigosas. Diversos exames laboratoriais são realizados antes, no decorrer e depois da quimioterapia para determinar as opções de tratamento ótimas, avaliar a resposta do paciente e monitorar a toxicidade. Os exames laboratoriais e físicos dos sistemas hematológico, hepático, renal, cardiovascular e pulmonar são críticos na avaliação da resposta à quimioterapia (Duong & Loh, 2006; Nirenburg, Bush, Davis, et al., 2006). Os regimes de tratamento quimioterápicos incluem a terapia em dosagem padronizada, regimes de dose densa e regimes mieloablativos com transplante de medula óssea ou de células-tronco periféricas. Para determinados agentes quimioterápicos, existe um limite de dose máximo na vida que deve ser aderido por causa do perigo de complicações orgânicas irreversíveis a longo prazo (p. ex., por causa do risco da miocardiopatia, a doxorrubicina [Adriamycin] tem um limite de dose cumulativa na vida de 550 mg/m2). Extravasamento Os agentes quimioterápicos antineoplásicos são ainda classificados por seu potencial para lesionar o tecido mole quando eles acidentalmente infiltram a partir de uma veia (extravasamento). As consequências do extravasamento variam desde o desconforto brando até a destruição tecidual grave, dependendo de o agente ser classificado como não vesicante, irritante ou vesicante. Os agentes irritantes induzem as reações inflamatórias, mas comumente não provocam dano tecidual permanente. Os vesicantes são aqueles agentes que, quando depositados no tecido subcutâneo (extravasamento), causam necrose tecidual e dano para os tendões, nervos e vasos sanguíneos subjacentes. Embora o mecanismo completo da destruição tecidual não seja claro, sabe-se que o pH de muitos agentes antineoplásicos é responsável pela reação inflamatória grave, bem como pela capacidade desses agentes de se ligar ao DNA tecidual. O esfacelo e a ulceração do tecido progridem para a necrose tecidual e podem ser tão graves a ponto de haver necessidade de enxerto de pele. A extensão plena do dano tecidual pode levar várias semanas para ficar evidente. Os medicamentos classificados como vesicantes incluem muitos dos agentes comumente utilizados: cisplatina (Platinol-AQ), dactinomicina (Cosmegen), daunorrubicina (DaunoXome), doxorrubicina, mostarda nitrogenada (Mustargen), mitomicina (Mutamycin), paclitaxel (Taxol), vimblastina (Velban), vincristina (Oncovin), vindesina (Eldisine) e vinorelbina (Navelbine) (Sauerland, Engelking, Wickham, et al., 2006). Apenas médicos e enfermeiras especialmente treinados devem administrar os vesicantes. A cuidadosa seleção das veias periféricas, a punção venosa habilidosa e a cuidadosa administração dos medicamentos são essenciais. As indicações do extravasamento durante a administração de agentes vesicantes incluem as seguintes: • Ausência do retorno sanguíneo a partir do cateter intravenoso (IV). • Resistência ao fluxo do líquido IV. • Queimação ou dor, edema ou rubor no local. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando se suspeita de extravasamento, a administração do medicamento é interrompida de imediato, e, dependendo do medicamento, é feita uma tentativa de aspirar qualquer medicamento remanescente a partir do sítio do extravasamento através da agulha existente.

Devem estar disponíveis políticas de enfermagem institucionais para determinar a intervenção de enfermagem e deve haver a pronta disponibilidade de um kit de extravasamento disponível com todo o equipamento de emergência, assim como o medicamento antídoto, bem como uma referência rápida orientando como tratar adequadamente um extravasamento do agente vesicante específico utilizado. A aplicação de calor ou frio é muito dependente do medicamento administrado, e as enfermeiras devem referir-se à política de seu hospital. Em geral, as compressas frias estão indicadas para o extravasamento da doxorrubicina, mas não são benéficas para o extravasamento de taxano ou oxaliplatina (Eloxatin). As compressas quentes são recomendadas para o extravasamento de alcaloides da vinca. Dependendo das orientações para agentes específicos, o tratamento do extravasamento pode incluir a aspiração de qualquer medicamento infiltrado a partir dos tecidos e a injeção de uma solução neutralizante na área para reduzir o dano tecidual. A seleção da solução neutralizante depende do agente extravasado. Pesquisa recente sugeriu que a infusão IV de dexrazoxano (Totect) por 3 dias traz benefício no tratamento do extravasamento da antraciclina (i. e., doxorrubicina) com a prevenção da necrose tecidual (Schulmeister, 2007). Relatou níveis variados de eficácia com a aplicação de pomadas tópicas, como a pomada de dexametasona (Decadron). As recomendações e as diretrizes para tratar o extravasamento de vesicante foram elaboradas por cada fabricante de medicamento, farmácias e pela Oncology Nursing Society, e elas diferem de um medicamento para outro (Gullatte, 2007; Sauerland, et al., 2006). A prevenção do extravasamento é essencial e fundamenta-se no cuidado de enfermagem vigilante. A quimioterapia vesicante nunca deve ser administrada nas veias periféricas envolvendo a mão ou o punho. A administração periférica é permitida apenas para as infusões de curta duração, e a instalação de um local de punção venosa deve ser na área do antebraço, usando um cateter de plástico macio. Para qualquer administração frequente ou prolongada dos vesicantes antineoplásicos, cateteres de Silastic atriais direitos, dispositivos de acesso venoso implantado ou cateteres centrais inseridos por via periférica (PICC) devem ser inseridos para promover a segurança durante a administração de medicamento e reduzir os problemas com o acesso ao sistema circulatório (Figuras 16.3 e 16.4). Os cateteres de demora ou subcutâneos requerem cuidado de enfermagem vigilante. As complicações associadas a seu uso incluem a infecção e a trombose (Arch, 2007).

Veia cav

Balão de dá ron-----+

/

Local e saída

Figura 16.3 Cateter atrial direito. O cateter atrial direito é inserido na veia subclávia e avançado até que sua extremidade se localize na veia cava superior exatamente acima do átrio direito. A extremidade proximal é, então, colocada em um túnel desde o local de entrada através do tecido subcutâneo da parede torácica e aflorada através de um local de saída no tórax. O balão de dácron fixa o cateter na posição e serve como uma barreira para a infecção.

Agulha Huber

Linha da pele

Tecido subcutâneo Sutura

Vela

B:__.,..........'Th-,~========/ ( '~ Figura 16.4 Dispositivo de acesso vascular implantado. (A) Um diagrama esquemático de um dispositivo de acesso vascular implantado usado para a administração de medicamentos, líquidos, hemoderivados e nutrição. O septo de autovedação permite a punção repetida por agulhas Huber sem dano ou extravasamento. (B) Duas agulhas Huber usadas para entrar na porta vascular implantada. A agulha de 90° é usada para portas de entrada superior para as infusões contínuas.

Reações de Hipersensibilidade Grande parte dos agentes quimioterápicos disponíveis apresentam o potencial para provocar reações de hipersensibilidade; no entanto, a incidência global de reações de hipersensibilidade a esses agentes é apenas de aproximadamente 5%. Compreender e tratar as reações de hipersensibilidade é primordial quando se cuida de pacientes que recebem quimioterapia porque essas reações comportam risco de vida potencial. A prevenção é a primeira linha de defesa, e as enfermeiras precisam ter uma clara compreensão de quais agentes têm o potencial para precipitar as reações de hipersensibilidade, determinar as respostas do paciente a certos agentes por meio de testes cutâneos e fornecer a prémedicação apropriada antes de administrar agentes com um alto potencial para provocar reações de hipersensibilidade. A educação dos pacientes deve enfatizar a importância de aderir à pré-medicação autoadministrada prescrita antes de se apresentar no centro de infusão e reconhecer e relatar os sinais e

sintomas para a enfermeira quando sua infusão começou. A intervenção precoce pode evitar a progressão de uma reação até a anafilaxia sistêmica. Muitas reações coincidem com a administração de agente quimioterápico, mas algumas reações podem ser retardadas ou ocorrer depois de várias séries de terapia sem intercorrências. Embora os pacientes possam reagir à primeira infusão de um agente quimioterápico, a exposição repetida aumenta a probabilidade de uma reação juntamente com outros fatores de risco predisponentes, como as reações alérgicas preexistentes a alimentos, hemoderivados e outros medicamentos. Os medicamentos de emergência e os equipamentos de reanimação devem estar prontamente acessíveis. A reação de hipersensibilidade à quimioterapia usual é caracterizada como reação do tipo I imediata, mediada por imunoglobulina E. As reações de hipersensiblidade do tipo I podem apresentar-se como uma reação local e, em seguida, progredir rapidamente para a anafilaxia sistêmica, ou a apresentação inicial pode ser uma anafilaxia aguda com risco de vida. Os sintomas incluem o prurido generalizado com urticária localizada ou generalizada; rubor da face, mãos ou pés; opressão torácica; agitação; náuseas e vômitos; dispneia e broncospasmo; dificuldade de falar; sensação de morte iminente; e hipotensão (Gobel, 2005; Wilkes & Barton-Burke, 2007). A medicação deve ser interrompida de imediato e são iniciados os procedimentos de emergência. Muitas instituições desenvolveram protocolos específicos para responder às reações de hipersensiblidade, inclusive prescrições padronizadas para a administração de medicamentos de emergência (de Lemos, 2006). O Capítulo 53 apresenta a discussão adicional da reação alérgica. Para alguns agentes quimioterápicos, principalmente quando eles são essenciais no plano de tratamento, os procedimentos de dessensibilização podem ser possíveis, sendo o paciente tratado com o agente em dosagens reduzidas ou taxas de infusão mais lentas. Os regimes de pré-medicação incluindo costicosteroides, antagonistas dos receptores de histamina 1 e 2 e antitérmicos são rotineiramente préadministrados para determinados agentes quimioterápicos para evitar ou reduzir as reações potenciais. A doxorrubicina ou a daunorrubicina podem criar reações alérgicas localizadas referidas como reação de exacerbação. Comumente, os pacientes experimentam uma sensação de calor e rubor com urticária e prurido. A enfermeira deve confirmar que a reação é, na realidade, uma exacerbação e não um extravasamento. A infusão pode ser temporariamente interrompida e reiniciada em uma velocidade de infusão menor depois da consulta com o médico e da administração por via intravenosa de hidrocortisona (Solu-Cortef Hydrocortone). Toxicidade A toxicidade associada à quimioterapia pode ser aguda ou crônica. As células com velocidade de crescimento rápido (p. ex., epitélio, medula óssea, folículos pilosos, esperma) são muito suscetíveis ao dano, e vários sistemas orgânicos também podem ser afetados. Sistema Gastrintestinal. Náuseas e vômitos são os efeitos colaterais mais comuns da quimioterapia e podem persistir por até 24 a 48 h depois de sua administração. As náuseas e os vômitos tardios podem persistir por até 1 semana depois da quimioterapia. Inúmeros mecanismos são responsáveis pela ocorrência de náuseas e vômitos, inclusive a ativação dos receptores encontrados na zona de disparo do quimiorreceptor (CTZ) da medula, estimulação das vias autônoma periférica e vestibular, estimulação cognitiva ou uma combinação de fatores. Os medicamentos que podem diminuir as náuseas e os vômitos incluem os bloqueadores de serotonina, como o ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dolasetron (Anzemet) e palonosetron (Aloxi), que bloqueiam os receptores de serotonina do trato gastrintestinal e CTZ, e os bloqueadores dopaminérgicos, como a metoclopramida (Reglan), que bloqueiam os receptores de dopamina da CTZ.

Os agentes mais modernos incluem os antagonistas do receptor I de neurocinina (p. ex., aprepitante [Emend]), que bloqueiam a atividade da substância P, um neurotransmissor potente envolvido na estimulação de náuseas e vômitos (Jordan, Sippel & Schmoll, 2007). As náuseas e os vômitos envolvem múltiplas vias; por conseguinte, corticosteroides, fenotiazinas, sedativos e histaminas são valiosos, principalmente quando usados em combinação com os bloqueadores da serotonina para fornecer a proteção antiemética melhorada. As náuseas e os vômitos tardios que acontecem com mais de 48 a 72 h depois da quimioterapia são problemáticos para alguns pacientes. Para minimizar o desconforto, alguns medicamentos antieméticos são necessários durante a primeira semana em casa depois da quimioterapia. As condutas não farmacológicas, como as técnicas de relaxamento, imaginação e acupressão (Dribble, Luce, Cooper, et al., 2007) também podem ajudar a diminuir os estímulos que contribuem para os sintomas. Refeições pequenas e frequentes, alimentos leves e suaves podem reduzir a frequência ou a gravidade desses sintomas. O epitélio que reveste a cavidade oral é suscetível aos efeitos da quimioterapia; como resultado, a estomatite é comum. O trato gastrintestinal inteiro é suscetível à mucosite (inflamação do revestimento mucoso) e a diarreia é um resultado comum. Os antimetabólitos e antibióticos antitumor são os principais culpados da mucosite e de outros sintomas gastrintestinais, inclusive diarreia, que pode ser intensa em alguns pacientes. Sistema Hematopoético. Muitos agentes quimioterápicos provocam mielossupressão (depressão da função da medula óssea), resultando em produção diminuída de leucócitos (leucopenia), granulócitos (neutropenia), eritrócitos (anemia) e plaquetas (trombocitopenia) e risco aumentado de infecção e sangramento. A depressão dessas células é o motivo usual para limitar a dose dos agentes quimioterápicos. A mielossupressão é previsível, e, em geral, os pacientes alcançam suas contagens de nadir (ponto em que as contagens sanguíneas são as mais baixas) em 7 a 14 dias depois da administração da quimioterapia. Nesse momento, as enfermeiras antecipam as toxicidades associadas, principalmente a neutropenia febril (febre associada à contagem de neutrófilos inferior a 1.500 células/mm3). O monitoramento frequente das contagens sanguíneas é essencial e são implementadas estratégias para proteger os pacientes contra a infecção e lesão, principalmente enquanto as contagens sanguíneas estão deprimidas (Duong & Loh, 2006; Nirenberg, et al., 2006). Outros agentes, chamados de fatores estimuladores de colônia (fator estimulador de colônia de granulócitos [G-CSF] e fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos [GM-CSF]), podem ser administrados depois da quimioterapia para estimular a medula óssea a produzir leucócitos, principalmente neutrófilos, em uma velocidade acelerada, diminuindo, assim, a duração da neutropenia. O G-CSF e o GM-CSF diminuem os episódios da infecção e a necessidade de antibióticos e permitem a ciclagem mais adequada da quimioterapia com menos necessidade de reduzir a dosagem. A eritropoetina (EPO) estimula a produção de eritrócitos, diminuindo, assim, os sintomas da anemia crônica e reduzindo a necessidade de transfusões de sangue. A interleucina-11 (IL-11) estimula a produção de plaquetas e pode ser usada para evitar e tratar a trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000), mas teve uso limitado por causa das toxicidades como a fadiga, edema, arritmias e síncope (Burcat & McAdams, 2007; Hurter & Bush, 2007; Nirenberg, et al., 2006). Sistema Renal. Os agentes quimioterápicos podem lesionar os rins por causa de seus efeitos diretos durante a excreção e pelo acúmulo de produtos terminais depois da lise celular. A cisplatina, o metotrexato (Trexall, Rheumatrex) e a mitomicina são particularmente tóxicos para os rins. A lise rápida das células tumorais depois da quimioterapia resulta em excreção urinária aumentada de ácido úrico, que pode provocar lesão renal. Além disso, o conteúdo intracelular é liberado dentro da

circulação, resultando em hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. (Ver a discussão adiante da síndrome da lise tumoral.) É essencial monitorar os níveis de ureia, creatinina sérica, o clearance da creatinina e dos eletrólitos séricos. A hidratação adequada, a diurese, a alcalinização da urina para evitar a formação dos cristais de ácido úrico e o alopurinol podem ser usados para evitar esses efeitos colaterais (Duong & Loh, 2006; Gullatte, 2006). A amifostina demonstrou uma capacidade de minimizar as toxicidades renais associadas à terapia com cisplatina, ciclofosfamida (Cytoxan) e ifosfamida (Ifex) (Hogle, 2007). A cistite hemorrágica é uma toxicidade vesical decorrente da terapia com ciclofosfamida e ifosfamida. A hematúria pode variar desde a microscópica até o sangramento franco, com os sintomas variando desde a micção irritativa transitória, disúria, dor suprapúbica até a hemorragia com risco de vida. A proteção da bexiga focaliza a hidratação IV agressiva, micção frequente e diurese. A mesna (Mesnex) é um agente citoprotetor que se liga com os metabólitos tóxicos da ciclofosfamida ou da ifosfamida nos rins para evitar a cistite hemorrágica (Hogle, 2007; Wilkes & Barton-Burke, 2007). Sistema Cardiopulmonar. As antraciclinas (daunorrubicina e doxorrubicina) são conhecidas por provocar toxicidades cardíacas cumulativas irreversíveis, principalmente quando a dosagem total alcança 600 mg/m2 e 550 mg/m2, respectivamente. Quando esses agentes são administrados na presença de radioterapia torácica ou de outros agentes com cardiotoxicidade potencial, seu limite de dose cumulativo é reduzido para 450 mg/m2. O dexrazoxano (Zinecard) tem sido utilizado como um cardioprotetor quando a doxorrubicina é necessária nos indivíduos que já receberam uma dose cumulativa de 300 mg/m2 e a continuação da terapia é considerada benéfica (Wilkes & Barton-Burke, 2007; Hogle, 2007). A fração de ejeção cardíaca (volume de sangue ejetado a partir do coração a cada batimento) e os sinais de insuficiência cardíaca devem ser rigorosamente monitorados. A bleomicina (Blenoxane), carmustina (BCNU) e bussulfano (Busulfex, Myleran) têm efeitos tóxicos cumulativos sobre a função pulmonar, resultando em fibrose pulmonar. Por conseguinte, os pacientes são monitorados com rigor para as alterações na função pulmonar, incluindo os resultados das provas de função pulmonar. As doses cumulativas totais da bleomicina não devem exceder a 400 U, e a carmustina não deve exceder a 1.400 mg. A síndrome de extravasamento capilar com resultante edema pulmonar é um efeito tóxico da citarabina (DepoCyt, Tarabine) (AraC), mitomicina C, ciclofosfamida e BCNU. O início sutil da dispneia e tosse pode progredir rapidamente para o sofrimento respiratório agudo e a subsequente insuficiência respiratória (Wilkes & Barton-Burke, 2007). Sistema Reprodutor. As funções testicular e ovariana podem ser afetadas por agentes quimioterápicos, resultando em possível esterilidade. A ovulação normal, a menopausa precoce ou a esterilidade permanente podem acontecer. Nos homens, pode desenvolver-se a azoospermia temporária ou permanente (ausência de espermatozoides). Como o tratamento pode lesionar as células reprodutoras, o armazenamento de espermatozoides é frequentemente recomendado para os homens antes do início do tratamento. Os pacientes e suas parceiras precisam ser informados sobre as alterações potenciais na função reprodutora decorrentes da quimioterapia. Eles são aconselhados a usar métodos confiáveis de controle da natalidade enquanto recebem a quimioterapia e a não assumir que sobreveio a esterilidade. Sistema Neurológico. A neurotoxicidade induzida pela quimioterapia pode afetar o SNC, o sistema nervoso periférico (SNP), os nervos cranianos ou uma combinação deles; é uma toxicidade doselimitada. A barreira hematencefálica pode proteger o SNC e o SNP contra os efeitos tóxicos da maioria dos agentes quimioterápicos hidrossolúveis, mas a neurotoxicidade caracterizada pela encefalopatia metabólica pode acontecer com a ifosfamida, o metotrexato em dose alta e a citarabina. Com as doses

repetidas, os taxanos e os alcaloides vegetais, principalmente a vincristina, podem causar lesão neurológica periférica com alterações sensoriais nos pés e mãos. Essas sensações podem ser descritas como formigamento, agulhadas ou dormência dos membros, dor em queimação ou congelamento, dor pontiaguda, penetrante ou semelhante ao choque elétrico e extrema sensibilidade ao toque. Quando não relatado por pacientes ou não detectada, a lesão do axônio motor progressivo pode levar à perda dos reflexos tendinosos profundos, com fraqueza muscular, perda do equilíbrio e da coordenação e íleo paralítico. Embora comumente reversível, esses efeitos colaterais podem demorar muitos meses para resolver. Juntamente com as parestesias usuais das mãos e dos pés, a oxaliplatina tem uma apresentação de neurotoxicidade única e atemorizante que, com frequência, é precipitada pela exposição ao frio e se caracteriza por disestesia faringolaríngea, consistindo em parestesia labial, desconforto ou aperto na parte posterior da garganta, incapacidade de respirar e dor na mandíbula. Os pacientes que recebem oxaliplatina devem ser instruídos a evitar a ingestão de líquidos frios ou sair no ambiente com as mãos e pés expostos a temperaturas frias para evitar a exacerbação desses sintomas. A cisplatina pode causar neuropatias periféricas e perda da audição devido ao dano do nervo acústico (Wilkes & Barton-Burke, 2007). Está sendo estudada a capacidade dos agentes citoprotetores de evitar essas neurotoxicidades significativas, incluindo a amifostina (Hogle, 2006; Wilkes & Barton-Burke, 2007). Fadiga. A fadiga, um efeito colateral estressante para a maioria dos pacientes que afeta muito a qualidade de vida, pode durar meses depois do tratamento. A avaliação e o tratamento de enfermagem da fadiga são discutidos na seção Cuidado de Enfermagem para Pacientes com Câncer, neste capítulo. Em 2006, a Oncology Nursing Society realizou uma revisão exaustiva das intervenções baseadas em evidência para o tratamento da fadiga, visando prover orientações para que as enfermeiras intervenham e assistam efetivamente seus pacientes (Mitchell, Beck, Hood, et al., 2007). Tratamento de Enfermagem na Quimioterapia As enfermeiras desempenham um papel importante na avaliação e tratamento de muitos dos problemas experimentados por pacientes que se submetem à quimioterapia. Os agentes quimioterápicos afetam tanto as células normais, quanto as malignas, significando que esses problemas são, com frequência, amplos, afetando muitos sistemas orgânicos. Avaliação do Estado Hidreletrolítico Anorexia, náuseas, vômitos, paladar alterado, mucosite e diarreia colocam os pacientes em risco para distúrbios nutricionais e hidreletrolíticos. Portanto, é importante que a enfermeira avalie os estados nutricional e hidreletrolítico com frequência e use maneiras criativas para incentivar a ingesta hídrica e dietética adequada. Modificação do Risco para Infecção e Sangramento A supressão da medula óssea e do sistema imune é esperada e serve, comumente, como um guia para determinar a dosagem quimioterápica apropriada, mas aumenta o risco de anemia, infecção e transtornos hemorrágicos. A avaliação e o cuidado de enfermagem abordam fatores que aumentariam ainda mais o risco do paciente. O papel da enfermeira na diminuição do risco para a infecção e sangramento é adicionalmente discutido no Cuidado de Enfermagem para Pacientes com Câncer (ver mais adiante). Administração da Quimioterapia Os efeitos locais do agente quimioterápico também geram preocupação. O paciente é rigorosamente observado durante sua administração por causa do risco e das consequências do extravasamento, principalmente do agente vesicante. As dificuldades locais ou problemas com a administração dos

agentes quimioterápicos são levados à atenção do médico de imediato, de tal modo que possam ser empreendidas imediatamente as medidas corretivas para minimizar o dano tecidual local. (Ver a discussão prévia sobre extravasamento.) Proteção dos Cuidadores As enfermeiras envolvidas no manuseio de agentes quimioterápicos podem ficar expostas a doses baixas dos agentes por contato direto, inalação ou ingestão. A urinálise repetida dos profissionais expostos aos agentes citotóxicos demonstrou a atividade mutagênica. Embora não tenham sido realizados estudos a longo prazo sobre as enfermeiras que manuseiam agentes quimioterápicos, sabe-se que os agentes quimioterápicos estão associados à formação secundária dos cânceres e anormalidades cromossômicas. Além disso, náuseas, vômitos, tonturas, alopecia e ulcerações da mucosa nasal ocorreram em profissionais de saúde que manusearam agentes quimioterápicos. A Occupational Safety and Health Administration, a Oncology Nursing Society, os hospitais e outras instituições de saúde desenvolveram precauções específicas para profissionais de saúde no preparo e administração da quimioterapia (Quadro 16.5) (Polovich, et al., 2005; Wilkes & Barton-Burke, 2007). As enfermeiras devem estar familiarizadas com suas políticas institucionais em relação ao equipamento de proteção pessoal, manuseio e descarte de suprimentos e agentes quimioterápicos, e controle de exposições ou derramamentos acidentais. Os kits de derramamento de emergência devem estar prontamente disponíveis em qualquer área de tratamento onde a quimioterapia seja preparada ou administrada. As precauções também devem ser empreendidas quando se manuseia qualquer líquido orgânico ou excretas do paciente, pois muitos agentes são excretados inalterados na urina e nas fezes. As enfermeiras têm a responsabilidade de educar os pacientes, familiares, profissionais auxiliares e empregados domésticos em relação a essas preocupações.

Quadro 16.5 • Segurança ao Administrar a Quimioterapia As recomendações de segurança a partir da Occupational Safety and Health Administration (OSHA), Oncology Nursing Society (ONS), hospitais e outras agências de cuidados de saúde para a preparação e manuseio dos agentes antineoplásicos são as seguintes: • Usar uma câmara de segurança biológica para a preparação de todos os agentes quimioterápicos. • Usar luvas cirúrgicas quando manuseia os agentes antineoplásicos e as excreções dos pacientes que receberam quimioterapia. • Usar aventais descartáveis de mangas compridas quando preparar e administrar agentes quimioterápicos. • Usar adaptações Luer-Lok em todos os equipos intravenosos usados para administrar a quimioterapia. • Descartar todo o equipamento usado na preparação e administração da quimioterapia nos recipientes adequados, à prova de extravasamento e à prova de punção. • Descartar todos os resíduos quimioterápicos como materiais perigosos. Quando seguidas, essas precauções reduzem muito o risco de exposição aos agentes quimioterápicos.

Transplante de Medula Óssea Embora a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia tenham melhorado as taxas de sobrevida para pacientes com câncer, muitos cânceres que inicialmente respondem à terapia reincidem. Isso é verídico para os cânceres hematológicos que afetam a medula óssea e os cânceres de tumores sólidos tratados com doses menores de antineoplásicos para poupar a medula óssea contra as doses maiores e ablativas de quimioterapia ou radioterapia. O papel do transplante de medula óssea (TMO) para as doenças malignas e algumas doenças não malignas continua a aumentar. O processo de obter células doadoras evoluiu durante os anos. As células doadoras podem ser obtidas pela coleta tradicional de grandes quantidades de tecido da medula óssea sob anestesia geral na sala de

cirurgia. Contudo, um segundo método, referido como o transplante de células-tronco do sangue periférico (TCTSP), tem ganho uso disseminado. Esse método de coleta utiliza a aférese do doador, recolhendo células-tronco no sangue periférico (CTSP) para a reinfusão. É um meio de coleta seguro e com custo eficácia em lugar da coleta tradicional da medula, o que requer anestesia geral e um procedimento operatório. Tipos de Transplante de Medula Óssea Os tipos de TMO baseados na origem das células doadoras incluem: • Alogênico: a partir de um doador diferente do paciente; o doador pode ser um parente (i. e., familiar) ou um doador sem parentesco e compatível (registro nacional de medula óssea, registro de sangue de cordão). • Autólogo: a partir do paciente. • Singênico: de um gêmeo idêntico. O TMO alogênico (AlloBMT), usado principalmente para a doença da medula óssea, depende da disponibilidade de um doador compatível para o antígeno leucocitário humano. Isso limita muito o número de possíveis transplantes. Uma vantagem do AlloBMT é que as células transplantadas não devem ser imunologicamente tolerantes à malignidade de um paciente e devem provocar um efeito do enxerto-versus-tumor letal, no qual as células doadoras reconhecem as células malignas e agem para eliminá-las. O AlloBMT pode envolver a quimioterapia ablativa (dose alta) ou não ablativa (minidose). No AlloBMT ablativo, o receptor deve submeter-se a doses ablativas de quimioterapia e, possivelmente, à irradiação corporal total para destruir toda a medula óssea e doença maligna existente. A medula ou as CTSP do doador coletados são infundidos por via intravenosa nos receptores, viajando então até os locais no corpo onde produzem a medula óssea e se estabelecem. Quando a enxertia está completa (2 a 4 semanas, por vezes mais), a nova medula óssea torna-se funcional e começa a produzir eritrócitos, leucócitos e plaquetas. No AlloBMT não ablativo, as doses de quimioterapia são menores e visam a suprimir o sistema imune do receptor para permitir a enxertia da medula óssea ou das CTSP do doador. As doses menores de quimioterapia criam menos toxicidade orgânica e, dessa maneira, podem ser oferecidas para pacientes idosos ou para aqueles com disfunção orgânica subjacente, para os quais a quimioterapia em dose alta seria proibitiva. Depois da enxertia, espera-se que as células doadoras criem um efeito do enxerto-versus-tumor (Rodriguez, Tariman, Enecio, et al., 2007; Saria & Gosselin-Acomb, 2007). Antes da enxertia, os pacientes estão em alto risco de infecção, sepse e sangramento. Os efeitos colaterais da quimioterapia em dose alta e da irradiação corporal total podem ser agudos e crônicos. Os efeitos colaterais agudos incluem alopecia, cistite hemorrágica, náuseas, vômitos, diarreia e estomatite grave. Os efeitos colaterais crônicos englobam esterilidade, disfunção pulmonar, disfunção cardíaca e doença hepática. Para evitar a doença de enxerto-versus-hospedeiro (DEVH), os pacientes recebem medicamentos imunossupressores, como a ciclosporina (Sandimmune), metotrexato, tacrolimo (Prograf) ou sirolimo (Rapamune). Nos receptores de transplante alogênico, a DEVH ocorre quando os linfócitos T da medula óssea transplantada ou as CTSP são ativados e montam uma resposta imune contra os tecidos do receptor (pele, trato gastrintestinal, fígado). Os linfócitos T respondem dessa maneira porque eles visualizam o tecido do receptor como “estranho”, imunologicamente diferente do que eles reconhecem como “próprio” no doador. A DEVH pode acontecer de modo agudo ou crônico. As manifestações da DEVH aguda incluem o exantema difuso que progride rapidamente para a formação de bolhas e descamação, similares a queimaduras de segundo grau; semeadura da mucosa com subsequente

diarreia que pode exceder a 2 ℓ por dia; e estase biliar com dor abdominal, hepatomegalia e enzimas hepáticas elevadas progredindo para a icterícia obstrutiva. A DEVH contribui com aproximadamente 10% de todas as mortes por TMO (Saria & Gosselin-Acomb, 2007). Os primeiros 100 dias ou mais depois do TMO alogênico são primordiais para os pacientes; o sistema imune e a capacidade de produção de sangue (hematopoese) devem recuperar-se o suficiente para evitar a infecção e a hemorragia. Muitos efeitos colaterais agudos, como náuseas, vômitos e mucosite, também resolvem nos 100 primeiros dias depois do transplante. Os pacientes também estão em risco para a doença oclusiva venosa (VOD), para a lesão vascular do fígado causada por quimioterapia em dose alta, levando à obstrução do efluxo hepático e hipertensão portal, nos primeiros 30 dias ou mais depois do TMO, insuficiência hepática aguda e morte (Saria & Gosselin-Acomb, 2007). O TMO autólogo (AuBMT) é considerado para pacientes com doença da medula óssea que não possuem um doador adequado para o TMO alogênico e para os pacientes que apresentam medula óssea saudável, mas que requerem doses de quimioterapia ablativas para a medula óssea para curar uma malignidade agressiva. As condições incluem linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, mieloma múltiplo, neuroblastoma, sarcoma e tumores de células germinativas. As células-tronco são coletadas a partir do paciente e preservadas para a reinfusão; quando necessário, ele é tratado para matar qualquer célula maligna dentro da medula, chamado de purgação. Em seguida, o paciente é tratado com quimioterapia ablativa e, possivelmente, irradiação corporal total para erradicar qualquer tumor remanescente. As células-tronco são então reinfundidas e enxertadas. Até que a enxertia aconteça nos locais de medula óssea do corpo, existe um alto risco de infecção, sepse e sangramento. As toxicidades aguda e crônica pela quimioterapia e radioterapia podem ser graves. O risco de VOD também está presente depois do transplante autólogo. Nenhum medicamento imunossupressor é necessário depois do TMO autólogo porque o paciente não recebe tecido estranho. Uma desvantagem do TMO autólogo é o risco de que as células tumorais permaneçam na medula óssea apesar da quimioterapia em dose alta (regimes de condicionamento). Os transplantes singênicos resultam em menor incidência de DEVH e de rejeição de enxerto; no entanto, também existe menos efeito do enxerto-versus-tumor para combater a malignidade. Por esse motivo, mesmo quando está disponível um gêmeo idêntico para a doação da medula, outro parente compatível ou mesmo um doador não aparentado pode ser o doador mais adequado para combater a malignidade agressiva. Tratamento de Enfermagem no Transplante de Medula Óssea O cuidado de enfermagem de pacientes submetidos ao TMO é complexo e demanda um alto nível de competência. A enfermagem de transplante pode ser extremamente recompensadora, embora extremamente estressante. O sucesso do TMO é muito influenciado pelo cuidado de enfermagem durante todo o processo do transplante. Implementação do Cuidado Pré-transplante Todos os pacientes devem submeter-se a extensas avaliações pré-transplante para avaliar o atual estado clínico da doença. As avaliações nutricionais, os exames físicos extensos, as provas de função orgânica e as avaliações psicológicas são realizadas. A pesquisa sanguínea inclui avaliar a exposição antigênica pregressa (p. ex., vírus da hepatite, citomegalovírus, herpesvírus simples, vírus da imunodeficiência humana [HIV] e sífilis). Os sistemas de suporte social e os recursos financeiros e de seguro dos pacientes também são avaliados. São vitais o consentimento informado e o ensino do paciente sobre o procedimento e os cuidados pré- e pós-transplante. Fornecimento do Cuidado Durante o Tratamento

O cuidado de enfermagem habilitado é necessário durante as fases de tratamento do TMO quando são administradas a quimioterapia em dose alta (regime de condicionamento) e a irradiação corporal total. As toxicidades agudas de náuseas, diarreia, mucosite e cistite hemorrágica requerem o monitoramento rigoroso e a atenção constante pela enfermeira. O tratamento de enfermagem durante a infusão da medula óssea ou reinfusões de células-tronco consiste em monitorar os sinais vitais e a saturação de oxigênio arterial do paciente; avaliar para os efeitos adversos, como febre, calafrios, falta de ar, dor torácica, reações cutâneas, náuseas, vômitos, hipotensão ou hipertensão, taquicardia, ansiedade e alterações do paladar; e fornecer o apoio e o ensino do paciente continuados. Durante a reinfusão de células-tronco, os pacientes podem experimentar reações adversas ao crioprotetor dimetil sulfóxido (DMSO) usado para preservar as células-tronco coletadas. Estas reações podem incluir náuseas, vômitos, calafrios, dispneia, arritmias cardíacas e hipotensão progredindo para a parada cardíaca ou respiratória (Rodriguez, et al., 2007). Até que aconteça a enxertia da nova medula, o paciente está em alto risco para morte por sepse e sangramento. Um agrupamento de sintomas referidos como síndrome da enxertia ocorre durante a fase de recuperação de neutrófilos nos transplantes alogênico e autólogo. As manifestações clínicas dessa síndrome variam muito, porém podem incluir a febre não infecciosa associada ao exantema cutâneo, ganho de peso, diarreia e infiltrados pulmonares, com a melhora notada depois do início da terapia com corticosteroide em lugar da terapia antibiótica (Saria & Gosselin-Acomb, 2007). Até que a enxertia esteja bem estabelecida, o paciente requer suporte com hemoderivados e fatores de crescimento hematopoéticos. As infecções potenciais podem ser de origem bacteriana, viral, fúngica ou por protozoários. Durante os primeiros 30 dias após o transplante, o paciente está mais em risco para desenvolver reativações das infecções virais, inclusive por herpesvírus simples, Epstein-Barr, citomegalovírus e varicela-zoster. O desnudamento da mucosa coloca em risco para a infecção por Candida, local ou sistêmica. As toxicidades pulmonares oferecem a oportunidade para infecções fúngicas como por Aspergillus. As complicações renais originam-se de agentes quimioterápicos nefrotóxicos usados no regime de condicionamento ou daqueles usados para tratar a infecção (anfotericina B, aminoglicosídios). A síndrome da lise tumoral e a necrose tubular aguda também são riscos depois do TMO. O histórico de enfermagem para sinais destas complicações é essencial para a identificação e tratamento precoces (Burcat & McAdams, 2007; Rodriguez, et al., 2007; Saria & Gosselin-Acomb, 2007). A DEVH requer a avaliação de enfermagem criteriosa para detectar os efeitos precoces sobre a pele, fígado e trato gastrintestinal. A VOD decorrente dos regimes de condicionamento usados no TMO pode resultar em retenção de líquido, icterícia, dor abdominal, ascite, fígado aumentado e doloroso e encefalopatia. As complicações pulmonares, como o edema pulmonar, pneumonia intersticial e outras pneumonias, frequentemente complicam a recuperação depois do TMO (Saria & Gosselin-Acomb, 2007). Fornecimento do Cuidado Pós-transplante Cuidado dos Receptores. O histórico de enfermagem contínuo nas visitas de acompanhamento é essencial para detectar os efeitos tardios da terapia, depois do TMO, que ocorrem 100 dias ou mais após o procedimento. Os efeitos tardios incluem as infecções (p. ex., infecção por varicela-zoster), anormalidades pulmonares restritivas e pneumonias recorrentes. Com frequência, a esterilidade sobrevém em decorrência da irradiação corporal total como parte do regime ablativo. A DEVH crônica envolve a pele, fígado, intestino, esôfago, olhos, pulmões, articulações e mucosa vaginal. A catarata também pode desenvolver-se depois da irradiação corporal total.

As avaliações psicossociais pela equipe de enfermagem devem ser contínuas. Além dos estressores que afetam os pacientes em cada fase da experiência do transplante, os doadores de medula e os membros da família também apresentam necessidades psicossociais que devem ser abordadas. Cuidado dos Doadores. Como os receptores de TMO, os doadores também requerem cuidado de enfermagem. Comumente, eles experimentam alterações do humor, autoestima diminuída e culpa por sentimentos de fracasso quando o transplante falha. Os familiares devem ser educados e apoiados para reduzir a ansiedade e promover o enfrentamento durante esse período difícil. Além disso, eles também devem ser assistidos para manter expectativas realistas de si próprio, bem como do paciente. À medida que o TMO se torna mais prevalente, muitas questões éticas ficam aparentes, inclusive aquelas relacionadas com o consentimento informado, alocação de recursos e qualidade de vida.

Hipertermia A hipertermia (terapia térmica), a geração de temperaturas superiores à faixa da febre fisiológica (maiores que 41,5°C), vem sendo usada há muitos anos para destruir os tumores cancerosos. As células malignas podem ser mais sensíveis que as células normais aos efeitos danosos da temperatura alta por diversos motivos. As células malignas carecem dos mecanismos necessários para reparar a lesão causada pelas temperaturas elevadas. Muitas células tumorais carecem de um suprimento sanguíneo adequado para prover o oxigênio necessário durante os períodos de demanda celular aumentada, como durante a hipertermia. Os tumores cancerosos carecem de vasos sanguíneos de tamanho adequado para a dissipação do calor. Além disso, o sistema imune do corpo pode ser indiretamente estimulado quando se utiliza a hipertermia. A hipertermia é mais efetiva quando combinada à radioterapia, quimioterapia ou terapia biológica. Acredita-se que a hipertermia e a radioterapia trabalham bem em conjunto porque as células tumorais hipóxicas e as células em fase S do ciclo celular são mais sensíveis ao calor que à radiação; a adição de calor lesiona as células tumorais, de tal forma que elas não conseguem se reparar depois da radioterapia. Acredita-se que a hipertermia altere a permeabilidade da membrana celular quando usada com a quimioterapia, permitindo uma captação aumentada do agente quimioterápico. A hipertermia pode aumentar a função das células do sistema imune, como macrófagos e células T (Milani & Noessner, 2006; van der Zee & van Rhoon, 2006). O calor pode ser produzido ao se usar ondas de rádio, ultrassom, micro-ondas, ondas magnéticas, banhos de água quente ou, mesmo, imersões em cera quente. A hipertermia pode ser local ou regional, ou ela pode incluir o corpo todo. A hipertermia local ou regional pode ser administrada para um membro canceroso (para o melanoma maligno) por perfusão regional, no qual o membro afetado é isolado por um torniquete e um circulador extracorpóreo aquece o sangue que flui através da parte afetada. As sondas de hipertermia também podem ser inseridas ao redor de um tumor em uma área local e acopladas a uma fonte de calor durante o tratamento. Os agentes quimioterápicos, como a melfalana (Alkeran), também podem ser aquecidos e instilados no sangue circulante da região. A hipertermia local ou regional também pode incluir a infusão de soluções aquecidas nos órgãos corporais cancerosos. A hipertermia corporal total para tratar a doença disseminada pode ser conseguida por circulação extracorpórea, imersão do paciente em água ou parafina aquecida, ou reclusão em uma sauna (Bruner, et al., 2006; van der Zee & van Rhoon, 2006). Os efeitos colaterais dos tratamentos com hipertermia incluem as queimaduras cutâneas e lesão tecidual, fadiga, hipotensão, neuropatias periféricas, tromboflebite, náuseas, vômitos, diarreia e distúrbios eletrolíticos. A resistência à hipertermia pode desenvolver-se durante o tratamento porque as

células adaptam-se ao insulto térmico repetido. A pesquisa sobre a eficácia da hipertermia está em andamento. Tratamento de Enfermagem na Hipertermia Embora a hipertermia tenha sido usada durante muitos anos, muitos pacientes e suas famílias não conhecem esse tratamento do câncer. Por conseguinte, eles precisam de explicações sobre o procedimento, suas metas e seus efeitos. A enfermeira avalia o paciente quanto aos efeitos adversos e age para reduzir a ocorrência e a gravidade desses efeitos. O cuidado local da pele no sítio de implantação das sondas se faz necessário.

Terapias Direcionadas Recentes avanços científicos levaram a uma compreensão melhorada do desenvolvimento do câncer. As terapias tradicionais, como a quimioterapia e a radiação, afetam a todas as células em proliferação ativa. Em consequência, as células saudáveis e as células malignas estão sujeitas aos efeitos sistêmicos danosos do tratamento. As terapias direcionadas procuram reduzir os efeitos negativos sobre os tecidos saudáveis por romper funções específicas da célula cancerosa, como a transformação maligna, vias de comunicação celular (chamada transdução de sinal), processos para o crescimento e metástase e codificação genética. As ações das terapias direcionadas incluem a estimulação ou aumento das respostas imunes através do uso de modificadores da resposta biológica, direcionamento dos fatores de crescimento da célula cancerosa, promoção da apoptose e manipulação genética através da terapia genética (Khoukaz, 2006; Rieger, 2006). Grande parte das terapias direcionadas atualmente disponíveis é categorizada como anticorpos monoclonais ou inibidores da tirosinoquinase de moléculas pequenas. Modificadores da Resposta Biológica A terapia modificadora da resposta biológica (BRM) envolve o uso de agentes recombinantes (reproduzidos através de engenharia genética) ou de ocorrência natural ou métodos de tratamento que possam alterar a relação imunológica entre o tumor e o paciente com câncer (hospedeiro) para proporcionar um benefício terapêutico. Embora os mecanismos de ação variem com cada tipo de BRM, a meta consiste em destruir ou interromper o crescimento maligno. A base do tratamento da BRM reside na restauração, modificação, estimulação ou aumento das defesas imunes naturais do organismo contra o câncer (Yarbro, et al., 2005). Modificadores Inespecíficos da Resposta Biológica Parte das primeiras investigações da estimulação do sistema imune envolveu agentes inespecíficos, como o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) e o Corynebacterium parvum. Quando injetados no paciente, esses agentes servem como antígenos que estimulam uma resposta imune. A esperança é que o sistema imune estimulado venha então a erradicar as células malignas. Extensas pesquisas em animais e seres humanos com a BCG demonstraram resultados promissores, principalmente no tratamento do melanoma maligno localizado. Além disso, a instilação de BCG na bexiga (intravesicular) é uma forma padronizada de tratamento para o câncer de bexiga localizado (Creel, 2007). No entanto, o uso de agentes inespecíficos no câncer avançado permanece limitado, e prossegue a pesquisa para identificar outros usos e outros agentes. Anticorpos Monoclonais Os anticorpos monoclonais (MoAbs), outro tipo de BRM, foram disponibilizados através de avanços tecnológicos, possibilitando aos pesquisadores desenvolver e produzir anticorpos direcionados para células tumorais específicas. Teoricamente, esse tipo de especificidade permite que os MoAbs destruam

as células cancerosas e poupem as células normais. A especificidade dos MoAbs depende de identificar as principais proteínas antigênicas na superfície dos tumores que não estão presentes nos tecidos normais. Esses alvos, quando bloqueados, levam à apoptose por romper a comunicação entre as células. Existem diversas categorias desses antígenos tumor-associados: antígenos oncofetais como o CEA, um marcador tumoral proeminente identificado no câncer de cólon; os fatores de crescimento como os EGF e VEGF; e oncogenes como C-erb ou Bcr-Abl (Kay, 2006). Os anticorpos monoclonais ligam-se a antígenos específicos da célula tumoral e bloqueiam a capacidade da célula tumoral de se reproduzir ou liberam agentes citotóxicos diretamente para a célula tumoral, provocando a morte celular. A produção dos anticorpos monoclonais envolve injetar células tumorais que atuam como antígenos em camundongos. As células B no baço do camundongo produzem anticorpos imunoglobulina feitos em resposta aos antígenos injetados. As células B produtoras de anticorpo são combinadas com uma célula cancerosa que tem a capacidade de crescer indefinidamente em meio de cultura e de continuar a produzir mais anticorpos. A combinação de células esplênicas e células cancerosas é referida como um hibridoma. A partir de hibridomas que continuam a crescer em meio de cultura, os anticorpos desejados são coletados, purificados e preparados para uso diagnóstico ou terapêutico (Figura 16.5). Recentes avanços na engenharia genética levaram à produção de anticorpos monoclonais com combinações de componentes de camundongo e humanos (anticorpos monoclonais quiméricos) ou componentes totalmente humanos (anticorpos monoclonais humanizados). Os anticorpos monoclonais feitos com genes humanos apresentam maiores propriedades imunológicas e são menos prováveis de provocar reações alérgicas (Yarbro, et al., 2005).

Figura 16.5 As células esplênicas formadoras de anticorpos são fundidas com as células cancerosas. Esse processo produz células chamadas hibridomas. Essas células, que podem crescer indefinidamente em um meio de cultura, produzem anticorpos que são coletados, purificados e preparados para fins diagnósticos ou de tratamento.

Os anticorpos monoclonais estão sendo usados como auxílio na avaliação diagnóstica de tumores primários e metastáticos através de técnicas radiológicas. Por exemplo, os anticorpos monoclonais são

empregados para ajudar a diagnosticar cânceres de ovário e colorretais. Seu uso na detecção de cânceres de mama, gástricos e de próstata e do linfoma está sob pesquisa. Os anticorpos monoclonais também são usados na purgação de células tumorais residuais a partir da medula óssea ou do sangue periférico de pacientes que serão submetidos ao TMO ou à recuperação de células-tronco periféricas depois da terapia citotóxica em dose alta. Diversos anticorpos monoclonais foram aprovados para o tratamento no câncer, usando diversos alvos extracelulares (fora da membrana celular) e intracelulares (dentro da membrana celular). Alguns dos anticorpos monoclonais são usados isoladamente, enquanto outros são empregados em combinação com agentes que facilitam suas ações antitumorais. Por exemplo, o gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) é usado para o tratamento de um tipo específico de leucemia mieloide aguda (Wilkes & Barton-Burke, 2007); ibritumomabe-tiuxetana (Zevalin) e tositumomabe (Bexxar) são empregados para o tratamento de tipos específicos de linfoma não Hodgkin. Alguns anticorpos monoclonais visam mutações genéticas específicas expressas por determinados tumores, como na leucemia mielógena crônica com a anormalidade do cromossomo Filadélfia (Bcr-Abl). O mesilato de imatinibe (Gleevec) foi desenvolvido para ligar-se especificamente à anormalidade Bcr-Abl, inibindo assim a proliferação celular. Os pesquisadores continuam a explorar o desenvolvimento e o uso dos MoAbs, quer isoladamente, quer em combinação com outras substâncias, como materiais radioativos, agentes quimioterápicos, toxinas, hormônios ou outros BRM. Alguns alvos específicos para os anticorpos monoclonais sob investigação incluem os fatores de crescimento da célula maligna, proteínas celulares e substâncias que estimulam os tumores a desenvolver vasos sanguíneos (fatores de angiogênese) (Kay, 2006; Wilkes & Barton-Burke, 2007). Receptores do Fator de Crescimento Epidérmico e Vias da Tirosinoquinase. O crescimento celular normal é regulado por vias de comunicação bem definidas entre o ambiente adjacente à célula e o meio celular interno, o núcleo e o citoplasma intracelular. A membrana celular contém importantes receptores proteicos que respondem a sinais transmitidos a partir do ambiente externo e transmitem esse sinal para o ambiente interno da célula usando as vias enzimáticas, chamadas de vias de transdução. Os avanços na compreensão da natureza genética dos cânceres levaram a usar esses receptores proteicos e as vias de comunicação celular como alvos para novos agentes de tratamento do câncer. Muito semelhante a um mecanismo de chave e fechadura, estão sendo desenvolvidos novos medicamentos que visarão esses receptores e vias específicos e impedirão o crescimento continuado das células cancerosas. A família dos receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR) mostrou ser uma via de comunicação crítica. Os EGFR são amplamente expressos por muitos tipos de células normais e, em determinados tumores cancerosos, podem exibir expressão aumentada ou diminuída (Franson & Lapka, 2005; Viele, 2005). A quantidade de EGFR que é expressa por um tumor pode ser medida por exames laboratoriais confiáveis. A expressão excessiva do EGFR está associada ao estágio tumoral avançado, a tumores mais agressivos, a um preditor da resistência à quimioterapia habitual e a um pior prognóstico para o paciente (Oishi, 2008). Recentes avanços científicos possibilitaram o desenvolvimento de vários medicamentos novos de terapia direcionada, que se ligam a um receptor proteico específico ou bloqueiam uma via de transdução de sinal específica expressa por um tumor, mas não por uma célula normal, possibilitando uma morte celular específica muito direcionada. Os anticorpos monoclonais ligam-se aos receptores proteicos extracelulares e são moléculas maiores, sendo administrados por via IV. Os inibidores da tirosinoquinase são moléculas menores que visam as vias de sinalização intracelulares e são fornecidos VO. A eficácia desses novos agentes direcionados depende da administração consistente e confiável, e, como eles envolvem o sistema imune natural do paciente,

podem precipitar eventos adversos muito significativos, específicos para cada agente. É importante que as enfermeiras estejam familiarizadas com as questões de administração relacionadas com a educação do paciente sobre os agentes orais autoadministrados e com a segurança do paciente relacionada com os eventos adversos (Khoukaz, 2006). Fatores de Crescimento do Endotélio Vascular (VEGF). A angiogênese requer fatores de crescimento, citocinas, enzimas e proteínas, todos produzidos pelo tumor para estimular a formação de novos capilares para liberar oxigênio e outros nutrientes para o tumor hipóxico. A principal via para a angiogênese é a ativação da família VEGF de proteínas (Franson & Lapka, 2005; Viele, 2005). O VEGF é essencial para o crescimento e proliferação das células malignas e, quando ativado, estimula o crescimento de novos vasos sanguíneos. Esses novos vasos sanguíneos diferem muito dos vasos normais, com estrutura menos bem organizada, permeabilidade aumentada, permitindo a migração das células tumorais, e pressão intersticial aumentada, impedindo que a quimioterapia alcance o tumor. O VEGF mostra-se excessivamente expresso em muitos tumores sólidos e está associado ao estágio tumoral avançado e ao prognóstico ruim (Viele, 2005). No câncer colorretal, a expressão aumentada do VEGF foi correlacionada com a vascularização aumentada, invasividade, metástase e prognóstico ruim (Franson & Lapka, 2005). O bevacizumabe (Avastin) é um anticorpo monoclonal dirigido contra o VEGF para evitar a ativação das células endoteliais e inibir o crescimento de novos vasos sanguíneos. Atualmente, é o único inibidor da angiogênese aprovado pela U. S. Food and Drug Administration (FDA), sendo utilizado para o tratamento do câncer colorretal. Está em andamento a pesquisa para avaliar sua eficácia com outros tumores sólidos. Os efeitos colaterais do bevacizumabe incluem retardo na cicatrização de feridas, hemorragia, hipertensão, tromboembolia e proteinúria. Agentes mais modernos como o sorafenibe (Nexavar) e sunitinibe (Sutent) mostraram atividade multidirecionada contra os receptores celulares do VEGF e vias da tirosinoquinase, tendo sido aprovados para o carcinoma de células renais metastático. Citocinas As citocinas, substâncias produzidas pelas células do sistema imune para aumentar a produção e o funcionamento dos componentes do sistema imune, também são o foco da pesquisa no tratamento do câncer. As citocinas são agrupadas em famílias, como interferonas, interleucinas, fatores estimuladores de colônia e fatores de necrose tumoral. Os fatores estimuladores de colônia foram descritos anteriormente neste capítulo sobre seu papel de suporte nas modalidades de tratamento mielossupressoras. Refira-se ao Capítulo 50 para a discussão mais detalhada do sistema imune. Interferonas. As interferonas (IFN) são citocinas com propriedades antivirais e antitumorais. Os múltiplos efeitos antitumorais das IFN incluem a antiangiogênese, a destruição direta das células tumorais, a inibição dos fatores de crescimento e a ruptura do ciclo celular. A IFN-α é usada no tratamento da leucemia de células pilosas, sarcoma de Kaposi, leucemia mielógena crônica, linfoma não Hodgkin de alto grau, câncer de células renais, linfoma de células T cutâneo e melanoma. A IFN é administrada pelas vias subcutânea, intramuscular, intravenosa e intracavitária. Estão em andamento esforços para estabelecer a eficácia da IFN em combinação com outros regimes terapêuticos para o tratamento de diversas malignidades. Interleucinas. As interleucinas (IL) constituem um subgrupo de citocinas conhecido como linfocinas e monocinas produzidos por linfócitos e monócitos. Cerca de 25 IL diferentes foram identificadas (Yarbro, et al., 2005) que agem por sinalizar e coordenar outras células do sistema imune e, dessa maneira, requerem um sistema imune intacto para atingir seus efeitos terapêuticos. A IL-2 é uma opção de tratamento aprovada para o câncer de células renais e para o melanoma metastático em adultos. A

IL-2 estimula a produção e a ativação de diversos tipos distintos de linfócitos, aumenta a produção de outros tipos de citocinas e afeta a imunidade humoral e celular. Os efeitos colaterais das IL incluem os sintomas semelhantes à gripe, fadiga e anorexia, bem como os efeitos colaterais graves (p. ex., diarreia profunda, edema pulmonar, hipotensão e oligúria). Quando combinada a outras citocinas, a IL-2 pode provocar reações de hipersensibilidade ou arritmias cardíacas e hipotensão (Tyre & Quan, 2007). Ensaios clínicos estão sendo realizados sobre o papel das IL no tratamento de outros cânceres. Alguns estudos clínicos em estágio inicial estão avaliando seus efeitos quando combinadas à quimioterapia e como fatores de crescimento para o tratamento da mielossupressão depois do uso de algumas formas de quimioterapia. Retinoides Os retinoides são derivados da vitamina A (retinol, ácido trans-retinoico [ATRA] e ácido 13-cisretinoico) que desempenham um papel no crescimento, reprodução, apoptose, diferenciação da célula epitelial e função imune. Acredita-se que os retinoides possuem um papel na prevenção do câncer, bem como em seu tratamento. Receptores específicos no núcleo da célula são dependentes de retinoide; assim, quando os retinoides se ligam a esses receptores, são afetadas a diferenciação e a replicação celulares. O ATRA (tretinoína [Renova, Retin-A]) é usado no tratamento da leucemia pró-mielocítica aguda, uma rara forma de leucemia, e do linfoma de células T cutâneo. Os agentes retinoides sintéticos, como 4HRP (Fenretinide), mostraram desempenhar um papel na apoptose celular e estão sendo avaliados para a prevenção de segundos cânceres de mama. Os retinoides estão sendo testados para o tratamento de diversos cânceres epiteliais, leucemias, melanoma e neuroblastoma, bem como para a prevenção dos cânceres de mama, pulmão, próstata e cérebro (Wilkes & Barton-Burke, 2007; Yarbro et al., 2005). Vacinas para o Câncer As vacinas para o câncer são usadas para mobilizar a resposta imune do organismo para reconhecer e atacar células cancerosas (Sinkovics & Horvath, 2006). As vacinas contra o câncer contêm porções das células cancerosas isoladamente ou partes de células em combinação com outras substâncias (adjuvantes) que podem aumentar ou reforçar as respostas imunes. As vacinas autólogas são feitas a partir das próprias células cancerosas do paciente, as quais são obtidas durante biopsia ou cirurgia diagnóstica. As células cancerosas são mortas e preparadas para a injeção de volta no paciente. As vacinas alogênicas são feitas de células cancerosas que são obtidas a partir de outras pessoas que possuem um tipo específico de câncer. Estas células cancerosas são desenvolvidas em um laboratório e, mais adiante, mortas e preparadas para a injeção. As vacinas profiláticas são fornecidas para evitar a doença. A vacina recombinante para o papilomavírus humano (HPV) tetravalente (Gardasil) protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV associados às verrugas genitais comuns (tipos 6 e 11) e ao desenvolvimento do câncer de colo de útero (tipos 16 e 18). É administrada durante uma série de três doses para mulheres com 9 a 26 anos de idade (McLemore, 2006). As vacinas terapêuticas são administradas para matar as células cancerosas existentes e para prover a imunidade a longo prazo contra o desenvolvimento adicional do câncer. Os desafios para a atividade terapêutica das vacinas contra o câncer incluem o tamanho da carga tumoral, os mecanismos que permitem que as células tumorais evitem o reconhecimento como “não próprias” pelo sistema imune e a tolerância imune como consequência da exposição prévia aos antígenos tumorais. Múltiplos ensaios clínicos estão sendo efetuados para desenvolver vacinas terapêuticas para cânceres de próstata, mama, rim e pulmão, bem como para o melanoma, mieloma e linfoma (Schlom, Arlen & Gulley, 2007).

Tratamento de Enfermagem na Terapia com Modificador da Resposta Biológica Os pacientes que recebem terapia com BRM apresentam muitas das mesmas necessidades dos pacientes que se submetem a outros tratamentos do câncer. No entanto, a manipulação e a estimulação do sistema imune criam desafios únicos. Por conseguinte, é essencial que a enfermeira avalie a necessidade de educação, apoio e orientação para o paciente e família e auxilie no planejamento e avaliação do cuidado do paciente. Monitoramento dos Efeitos Terapêuticos e Adversos. A enfermeira deve familiarizar-se com cada agente administrado e seus efeitos potenciais. Os efeitos adversos, como a febre, mialgia, náuseas e vômitos, conforme observado com a terapia com IFN, podem não comportar risco de vida. No entanto, a enfermeira deve estar ciente do impacto desses efeitos colaterais sobre a qualidade de vida do paciente. Os outros efeitos adversos com risco de vida (p. ex., síndrome do extravasamento capilar, edema de pulmão, hipotensão) podem acontecer com a terapia com IL-2. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário. A enfermeira ensina o autocuidado aos pacientes e ajuda a fornecer o cuidado continuado. Alguns BRM, como a IFN, a EPO e o G-CSF, podem ser administrados pelo paciente ou por familiares em casa. Quando necessário, a enfermeira ensina o paciente e a família a administrar esses agentes por meio de injeções subcutâneas. A enfermeira também fornece instruções sobre os efeitos colaterais e ajuda o paciente e a família a identificar as estratégias para tratar muitos dos efeitos colaterais comuns da terapia com BRM, como fadiga, anorexia e sintomas semelhantes à gripe. A referência para o cuidado domiciliar está em geral indicada para monitorar as respostas do paciente ao tratamento e para continuar e reforçar o ensino do paciente e da família. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia a técnica do paciente e dos familiares na administração dos medicamentos. A enfermeira colabora com os médicos, companhias de seguro e companhias farmacêuticas para ajudar o paciente a obter o reembolso pela administração domiciliar das terapias com BRM. A enfermeira também lembra o paciente sobre a importância de manter as consultas de acompanhamento com o médico e avalia a necessidade de mudanças no tratamento do paciente. Terapia Genética A terapia genética inclui condutas que corrigem defeitos genéticos ou manipulam os genes para induzir a destruição da célula tumoral na esperança de impedir ou combater a doença. Um dos desafios confrontados na terapia genética contra o câncer reside nas múltiplas mutações somáticas envolvidas no desenvolvimento de um câncer, dificultando a identificação da conduta de terapia genética mais efetiva. Consideráveis avanços foram feitos na identificação de alvos efetivos na célula tumoral e na avaliação dos vetores mais adequados. Os vetores servem como um veículo ou portador que transporta um gene para dentro da célula-alvo através da membrana celular. Com a compreensão melhorada das proteínas da superfície celular e das vias de sinalização, muitos estudos em fase I e fase II estão atualmente avaliando o uso de vetores-alvo específicos para romper a proliferação tumoral. O endereço eletrônico do National Institutes of Health identifica mais de 300 ensaios clínicos de terapia genética em andamento, visando diversos tumores e marcadores da célula tumoral. Os exemplos incluem o CEA, HER2/neu e vacina para herpes simples (NIH, 2007). Há muito foi feita a hipótese de que os vírus constituem um sistema de administração ideal por causa da facilidade com que atravessam a membrana celular e penetram no espaço intracelular; contudo, suas desvantagens incluem seu efeito de curta duração decorrente da forte resposta imune. Os vírus empregados como vetores incluem retrovírus, adenovírus (vírus do resfriado comum), vírus da vacínia

(vacina de varíola), “fowlpox” (poxvírus aviário), herpesvírus simples e vírus Epstein-Barr (Yang, Wang, Zhao, et al., 2007). Estudos de pesquisa clínica estão avaliando a terapia genética através de todos os locais de câncer, inclusive melanoma, câncer de próstata, câncer de mama, câncer pancreático, câncer de células escamosas de cabeça e pescoço e câncer de pulmão não de pequenas células. Atualmente, não existem terapias genéticas aprovadas pela FDA nos EUA. Três abordagens gerais têm sido utilizadas no desenvolvimento de terapias genéticas, com os adenovírus mostrando promessa efetiva em cada conduta. • A terapia direcionada para o tumor é a introdução de um gene terapêutico (gene suicida) nas células tumorais em uma tentativa de destruí-las. Essa conduta é muito desafiadora porque é difícil identificar qual gene seria o mais benéfico. Além disso, os pacientes com doença disseminada precisariam de múltiplas injeções para tratar cada sítio da doença. • A imunoterapia ativa é a administração de genes que invocarão respostas antitumorais do sistema imune (Liu, 2003). • A imunoterapia adotiva é a administração de linfócitos geneticamente alterados que estão programados para provocar a destruição tumoral (Yang, et al., 2007). Medicina Complementar e Alternativa (MCA*) Para muitos pacientes e seus médicos, um desafio no gerenciamento dos tratamentos de seu câncer está em descobrir o equilíbrio para atingir uma qualidade de vida razoável enquanto se submetem a modalidades potencialmente tóxicas e que preservam a vida. Muitos pacientes procuram uma conduta mais holística ou não tradicional, mudando para terapias complementares e alternativas, enquanto continuam a utilizar a medicina convencional (Mumber, 2006). O National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) no National Institutes of Health define a MCA como práticas, produtos e sistemas de cuidados médicos e de saúde diversos que não são atualmente considerados como parte da medicina convencional. A medicina complementar denota terapias em conjunto com a medicina convencional, enquanto a medicina alternativa indica terapias usadas em lugar da medicina convencional. Mais recentemente, o termo Medicina Integrativa tem sido empregado, indicando uma combinação da medicina convencional com a MCA e demonstrando uma forte base científica para uso e segurança (NCCAM, 2007). A MCA é usada por 28 a 85% dos pacientes com câncer (Quadro 16.6). Cabe ressaltar que os pacientes estão usando a MCA, mas não estão comunicando isso a seus médicos assistentes, quer porque eles nunca foram perguntados sobre seu uso, quer porque eles ocultaram a informação temendo que seus médicos não aprovassem (Chong, 2006; Rojas-Cooley & Grant, 2006). Muitas das modalidades de MCA podem ser uma fonte de conforto e apoio emocional para o paciente, mas a avaliação quanto ao uso da MCA é importante para a segurança do paciente. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

16.6 Uso de Acupressão para Reduzir as Náuseas e Vômitos Induzidos por Quimioterapia Dribble, S. L., Luce, J., Cooper, B. A., et al., (2007). Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting: A randomized clinical trial. Oncology Nursing Forum, 34(4), 813-820. Finalidade A finalidade deste estudo foi a de comparar a eficácia da acupressão, acupressão placebo e o cuidado usual na redução da náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIQ) em mulheres com câncer de mama. Embora avanços significativos tenham sido feitos nos medicamentos disponíveis para tratar a NVIQ, as náuseas e os vômitos tardios continuam a ser problemáticos para muitos pacientes. A acupressão é uma pressão chinesa não invasiva, não farmacológica tradicional, aplicada pelos polegares, dedos e mãos sobre a superfície da pele em pontos específicos. A crença é que os sintomas, como as náuseas, podem ser diminuídos pelo uso da acupressão.

Metodologia Este foi um estudo clínico randomizado longitudinal multicêntrico realizado durante todo um ciclo de quimioterapia altamente emetogênica. Dez programas oncológicos comunitários associados a um centro de câncer importante e a nove locais independentes localizados por todo os EUA serviram como locais de estudo. Para serem elegíveis, as mulheres precisavam estar recebendo um segundo ou terceiro ciclo de quimioterapia classificada como moderada ou altamente emetogênica. Além disso, durante o ciclo prévio de quimioterapia, as mulheres precisavam ter experimentado pelo menos náuseas moderadas conforme medido pela Avaliação das Náuseas e Vômitos de Morrow. Um total de 160 mulheres foram aleatoriamente designadas para um dos três grupos de intervenção: acupressão, acupressão placebo e cuidado usual. Cada mulher recebeu uma prescrição para a terapia antiemética para usar em casa; dessa maneira, a acupressão foi estudada no contexto do cuidado clínico usual para náuseas. As pacientes nos grupos de acupressão foram ensinadas sobre como usar as técnicas de acupressão real ou placebo imediatamente antes de receber a quimioterapia. Os grupos de acupressão e a acupressão placebo preencheram relatos diários por 3 semanas e registraram o uso da acupressão, bem como de medicamentos e outros métodos usados para controlar suas náuseas. O grupo de cuidados usuais também fez relatos diários sobre os esforços usados para controlar as náuseas. No oitavo dia do ciclo de quimioterapia, as mulheres foram lembradas a preencher os relatos diários. As medidas de ansiedade foram obtidas de todas as participantes, usando a Escala de Inventário de Ansiedade de Estado-Traço na primeira consulta e na última consulta no momento do próximo ciclo quimioterápico. Também foram coletados dados demográficos e dados do diagnóstico, tratamento do câncer e tratamento das náuseas. A ocorrência de náuseas e vômitos agudos no dia da quimioterapia (dia 1 do estudo), bem como do 2o ao 11o dia depois da quimioterapia (vômitos tardios), foi analisada. Achados Os três grupos foram similares nas variáveis demográficas, doença e tratamento. Não ocorreram diferenças significativas nos episódios de NVIQ aguda por grupo de tratamento. Embora episódios de NVIQ tardia diminuíssem para todos os três grupos de tratamento com o passar do tempo, as mulheres no grupo da acupressão relataram menos episódios que o grupo de acupressão com placebo e o grupo de cuidado usual. Muitas das participantes observaram que a acupressão era mais efetiva quando as náuseas eram brandas, mas que ela era valiosa associada aos agentes farmacêuticos quando as náuseas eram graves. As pesquisadoras também descobriram que 30% das participantes experimentaram náuseas tardias em 11 dias depois da quimioterapia. Elas concluíram que, em estudos futuros, a avaliação das náuseas tardias deve estender-se por um mínimo de 11 dias versus a duração usual da avaliação de 5 dias. As pesquisadoras relataram diferenças na incidência de NVIQ por idade, com as mulheres mais jovens relatando uma maior intensidade das náuseas que as mulheres idosas. Implicações de Enfermagem Os resultados desse estudo sugerem que a acupressão pode ser uma adição válida a outras intervenções para o tratamento da NVIQ, inclusive a NVIQ que ocorreu em 2 a 11 dias depois do tratamento com quimioterapia. A acupressão oferece uma conduta alternativa não farmacológica para o cuidado de um problema significativo para muitas pacientes. A técnica é facilmente aprendida sem gasto significativo ou treinamento prolongado. A futura pesquisa poderá avaliar o papel da acupressão no tratamento da NVIQ em ambos os sexos e para outros tipos de câncer.

As terapias de mente-corpo e biocampo têm um foco holístico sobre a canalização da energia positiva, promoção do relaxamento e redução do estresse, tendo sido relatadas como benéficas para os pacientes, conforme medido pela cicatrização de feridas e redução na dor, edema e ansiedade (Hibdon, 2005). No entanto, existe risco associado a algumas das modalidades de MCA. Por causa da possibilidade de interações erva-vitamina-medicamento, existe preocupação sobre o uso de substâncias biológicas e suplementos nutricionais, os quais não são regulados pela FDA, nem estão sujeitos a rigorosa avaliação científica. Com frequência, os pacientes percebem as vitaminas e os suprimentos nutricionais como produtos naturais inócuos, que não têm efeitos colaterais nem toxicidades potenciais. Um exemplo de interação erva-medicamento é o efeito da erva-de-são-João sobre a eficácia do irinotecan (Camptosar), ciclofosfamida, tamoxifeno, ciclosporina, varfarina (Coumadin) e indinavir (Crixivan). Cada histórico de enfermagem deve incluir uma discussão aberta com os pacientes sobre o uso da MCA por eles. Isto exige que as enfermeiras desenvolvam a familiarização e o conhecimento apropriados em relação à MCA, de modo a direcionar os pacientes para fontes seguras, confiáveis e credíveis para as informações. Terapias Não Comprovadas e Não Convencionais Apesar de haver crescentes taxas de sobrevida por 5 anos com o uso dos métodos tradicionais de tratamento, um número significativo de pacientes usa ou considera fortemente o uso de algum modo

de tratamento não convencional. Impotência, desespero, necessidades insatisfeitas, falta de informações factuais e pressões familiares ou sociais são os principais fatores que motivam os pacientes a procurar métodos não convencionais de tratamento e que permitem que eles caiam em práticas obscuras e sejam logrados. Os tratamentos não convencionais são aqueles sem evidência científica da capacidade de curar ou controlar o câncer. Além de serem ineficazes, alguns tratamentos não convencionais também podem ser danosos para o paciente e podem custar milhares de reais. Na era da Internet, os pacientes têm acesso ilimitado a alegações frequentemente pouco confiáveis de “curas milagrosas”, as quais variam desde remédios à base de plantas até a terapia metabólica empregando dietas especiais, suplementos ou regimes de “desintoxicação” envolvendo enemas pouco convencionais e procedimentos de limpeza colônica. A ACS estabeleceu um conselho em conjunto com a NCCAM para investigar e identificar terapias não comprovadas potencialmente danosas e perigosas. A ACS mantém essa listagem em seu endereço eletrônico. Tratamento de Enfermagem nas Terapias Não Convencionais A maneira mais efetiva de proteger os pacientes e as famílias contra terapias fraudulentas e curas de câncer questionáveis consiste em estabelecer uma relação de confiança, fornecer o cuidado de apoio e promover a esperança. As respostas verdadeiras fornecidas com isenção para as perguntas e inquirições sobre métodos não comprovados de tratamentos de câncer podem aliviar o medo e a culpa, por parte do paciente e da família, de que eles não “estão fazendo tudo o que é possível” para obter uma cura. A enfermeira deve informar ao paciente e à família as características comuns das terapias fraudulentas, de tal modo que eles ficarão informados e cautelosos quando avaliarem outras formas de “terapia”. A enfermeira também deve incentivar os pacientes que usam terapias não convencionais a informar seus médicos sobre tal uso. Esse conhecimento pode ajudar a evitar interações com medicamentos e outras terapias que possam ser prescritas e a evitar atribuir os efeitos colaterais das terapias não convencionais aos medicamentos prescritos.

Cuidado de Enfermagem para Pacientes com Câncer A perspectiva para pacientes com câncer melhorou muito por causa dos avanços científicos e tecnológicos. No entanto, em consequência da doença subjacente ou das várias modalidades de tratamento, os pacientes com câncer podem experimentar diversos problemas secundários, como infecção, contagens de leucócitos reduzidas, sangramento, problemas cutâneos, problemas nutricionais, dor, fadiga e estresse psicológico. O Quadro 16.7 fornece um plano de cuidado de enfermagem para pacientes com câncer.

Manutenção da Integridade Tecidual Parte da maioria dos distúrbios frequentemente relacionado com a integridade tecidual, além da estomatite, incluem as reações cutâneas e teciduais à radioterapia, alopecia e lesões cutâneas metastáticas. Estomatite A mucosite é um efeito colateral comum da radiação e de alguns tipos de quimioterapia que pode levar à inflamação e ulceração de qualquer parte do trato gastrintestinal, desde a cavidade oral passando por todo o canal alimentar. Uma forma de mucosite, a estomatite, é uma resposta inflamatória dos tecidos

orais, a qual se caracteriza por rubor discreto (eritema) e edema ou, quando intensa, por ulcerações dolorosas, sangramento e infecção secundária. Comumente, a estomatite desenvolve-se 5 a 14 dias depois que os pacientes recebem determinados agentes quimioterápicos, como a doxorrubicina e a 5fluoruracila, e BRM, como IL-2 e IFN. Até 40% dos pacientes que recebem quimioterapia experimentam algum grau de estomatite durante o tratamento. Os pacientes que recebem quimioterapia em dose alta, como aqueles pacientes que se submetem ao transplante de células-tronco, estão em risco aumentado. A estomatite também pode ocorrer depois de tratamentos com radiação na cabeça e pescoço. A mucosite orofaríngea pode ser pior nos pacientes com cânceres de cabeça e pescoço que recebem terapia de modalidades combinadas de radiação e quimioterapia (Cady, 2007). Em consequência de um desgaste cotidiano normal, as células epiteliais que revestem a cavidade oral sofrem um rápido turnover e desprendimento rotineiro. A quimioterapia e a radiação levam à destruição das células na cavidade oral (Sonis, 2004). Isso inicia o processo inflamatório, levando ao dano tecidual adicional e à ulceração dos tecidos orais. A flora normal invade as ulcerações e provoca dano adicional. A higiene oral deficiente, a doença dentária existente, o uso de outros medicamentos que ressecam as mucosas, a idade avançada, o tabagismo, o tratamento prévio do câncer, a função renal diminuída e o estado nutricional comprometido contribuem ainda mais para a gravidade da estomatite. A xerostomia induzida por radiação (ressecamento da boca) associada à função diminuída das glândulas salivares pode contribuir para a estomatite em pacientes que receberam radiação na cabeça e pescoço. A mielossupressão (depressão da medula óssea), decorrente da doença subjacente ou de seu tratamento, predispõe o paciente ao sangramento e infecção orais. A dor oral intensa pode afetar significativamente a deglutição, a ingestão nutricional, a fala e a vontade de realizar a higiene oral. Em consequência da capacidade de administrar doses mais elevadas de quimioterapia em decorrência das melhoras no tratamento da neutropenia com fatores de crescimento, a estomatite é um motivo comum para retardos de tratamento e reduções da dose (Cawley & Benson, 2005). A estomatite avançada pode provocar ou prolongar hospitalizações, reduzir muito a qualidade de vida do paciente e, por fim, levar a resultados ruins para o paciente (Eilers & Million, 2007). Não há padrão de prática para a avaliação da estomatite. É importante que as enfermeiras examinem a cavidade orofaríngea dos pacientes antes, no decorrer de todo o tratamento e depois dele. É importante que o mesmo instrumento ou método de avaliação seja utilizado por todos os médicos envolvidos no cuidado do paciente. O histórico de enfermagem começa com a compreensão das práticas usuais do paciente para a higiene oral e identificação dos indivíduos em risco para estomatite. São importantes a avaliação da experiência subjetiva do paciente e um exame direto objetivo dos tecidos orofaríngeos e dentes. O paciente também é avaliado para desidratação, infecção, dor e comprometimento nutricional decorrente da estomatite. As condutas de prevenção e tratamento ótimas baseadas em evidência ainda não foram identificadas (Eilers & Million, 2007). Estudos em andamento estão abordando a inflamação e a liberação de substâncias químicas que levam à estomatite. Nesse momento, muitas enfermeiras concordam que a boa higiene oral, inclusive a escovação, uso de fio dental e enxágue, é necessária para minimizar o risco de complicações orais associadas às terapias do câncer. A palifermina (Kepivance), uma forma sintética de fator de crescimento do queratinócito humano, é uma medicação intravenosa aprovada pela FDA para o tratamento da mucosite oral em pacientes com câncer hematológico que estão sendo submetidos à quimioterapia e radiação antes do suporte de células-tronco hematopoéticas. A palifermina promove a reparação das células epiteliais e a reposição mais rápida das células na boca e no trato gastrintestinal (Oncology Nursing Society, 2006). Ainda não

foi aprovada para uso em pacientes com outros tipos de câncer. A regulação cuidadosa da administração e o monitoramento são essenciais para a eficácia máxima e para detectar os efeitos adversos. Comprometimento da Pele Associado à Radiação Embora os avanços na radioterapia tenham resultado em redução da incidência e gravidade dos comprometimentos cutâneos, os pacientes ainda podem desenvolver reações cutâneas que levam à dor, irritação, prurido, queimação e qualidade de vida diminuída. O cuidado de enfermagem de pacientes com reações cutâneas inclui manter a integridade da pele, limpar a pele, promover o conforto, reduzir a dor, evitar o trauma adicional e prevenir e tratar a infecção (McQuestion, 2006). Embora diversos métodos e produtos sejam usados na prática clínica para os pacientes com reações cutâneas induzidas pela radiação, existe evidência limitada para sustentar seu valor. Os pacientes com reações cutâneas e teciduais à radioterapia necessitam de cuidados cutâneos cuidadosos para evitar a irritação, ressecamento e dano adicionais da pele, conforme discutido no plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7), Integridade da pele prejudicada: reações eritematosas e descamativas úmidas à radioterapia. QUADRO

16.7

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente com Câncer

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infecção relacionado com as defesas inadequadas decorrentes da imunossupressão secundária à radiação ou a agentes antineoplásicos META: Prevenção da infecção Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o paciente para evidência de infecção: a. Verificar os sinais vitais a cada 4 h. b. Monitorar a contagem de leucócitos e a contagem diferencial diariamente. c. Inspecionar todos os locais que podem servir como portas de entrada para patógenos (locais intravenosos, feridas, pregas cutâneas, proeminências ósseas, perí neo e cavidade oral). 2. Relata febre (≥ 38,3°C ou ≥ 38°C por mais de 1 h), calafrios, sudorese, inchação, calor, dor, eritema, exsudato em qualquer superfí cie corporal. Também relata alteração no estado respiratório ou mental, sensação de queimação ou frequência ao urinar, mal-estar, mialgias, artralgias, exantema ou diarreia. 3. Obter culturas e antibiogramas, quando indicado, antes do iní cio do tratamento antimicrobiano (exsudato em ferida, escarro, urina, fezes, sangue). 4. Iniciar as medidas para reduzir a infecção. a. Discutir com o paciente e a famí lia (1) Colocar o paciente no quarto particular quando a contagem de leucócitos absoluta < 1.000/mm3 . (2) A importância de o paciente evitar o contato com pessoas portadoras de infecção conhecida ou recente ou vacinação recente. b. Instruir todas as pessoas sobre a higiene cuidadosa das mãos antes e depois de entrar no quarto. c. Evitar procedimentos retais ou vaginais (temperaturas retais, exames, supositórios, tampões vaginais). d. Usar emolientes fecais para evitar a constipação intestinal e esforço para defecar.

1. Os sinais e os sintomas de infecção podem estar diminuí dos no hospedeiro imunocomprometido. O reconhecimento imediato da infecção e o subsequente iní cio da terapia reduzirá a morbidade e a mortalidade associada à infecção. 2. A detecção precoce da infecção facilita a intervenção precoce. 3. Os exames identificam o organismo e indicam a terapia antimicrobiana mais adequada. O uso de antibióticos inadequados aumenta a proliferação de flora adicional e incentiva o crescimento de organismos resistentes a antibióticos. 4. A exposição à infecção é reduzida. a. Evitar o contato com patógenos ajuda a prevenir a infecção. b. As mãos constituem uma fonte significativa de contaminação. c. A incidência de abscessos retais e perianais e a subsequente infecção sistêmica são elevadas. A manipulação pode provocar ruptura da integridade da membrana e aumentar a progressão da infecção. d. Reduz o trauma dos tecidos. e. Impede a irritação cutânea. f. Reduz o trauma cutâneo. g. Reduz a possibilidade de ruptura cutânea e de estase das secreções pulmonares. h. As frutas e vegetais crus alojam bactérias que não são removidas pela lavagem habitual. As flores e

• Apresenta a temperatura e os sinais vitais normais. • Exibe ausência de sinais de inflamação: edema local, eritema, dor e calor. • Exibe sons respiratórios normais à ausculta. • Realiza as respirações profundas e a tosse a cada 2 h para evitar a disfunção respiratória e infecção. • Exibe ausência de bactérias patológicas nas culturas. • Evita o contato com outros com infecções. • Evita multidões. • Todas as pessoas realizam a higiene das mãos depois de cada micção e defecação. • A escoriação e o trauma da pele são evitados. • O trauma das mucosas é evitado (prevenção de termômetros retais, supositórios, tampões vaginais, trauma perianal). • Utiliza os procedimentos e técnicas recomendados quando participa no controle de cateteres e linhas invasivas. • Usa barbeador elétrico. • Está livre de ruptura cutânea e estase das secreções. • Adere às restrições da dieta e ambientais. • Não exibe sinais de septicemia nem choque séptico. • Exibe sinais vitais, débito cardí aco e pressões arteriais normais, quando monitorado. • Demonstra a capacidade de administrar o fator estimulador de colônia.

e. Assistir o paciente na prática da higiene pessoal meticulosa. f. Instruir o paciente a usar barbeador elétrico. g. Incentivar o paciente a deambular no quarto, exceto quando contraindicado. h. Evitar frutas cruas, carnes vermelhas, peixes e vegetais crus quando a contagem absoluta de leucócitos < 1.000/mm3 ; remover flores frescas e vasos de plantas. i. Diariamente: trocar escarradeira, lí quidos de limpeza de dentaduras e equipamento respiratório contendo água.

vasos de plantas são fontes de organismos. i. A água estagnada é uma fonte de infecção.

5. Avaliar os locais intravenosos diariamente para evidência de infecção. a. Trocar os locais intravenosos periféricos de curta duração em dias alternados. b. Limpar a pele com iodopovidona antes da punção arterial ou venosa. c. Trocar os curativos do cateter venoso central a cada 48 h. d. Trocar todas as soluções e conjuntos de infusão a cada 72 a 96 h. e. Seguir diretrizes da Infusion Nursing Society para o cuidado de dispositivos de acesso venoso periférico e central. 6. Evitar injeções intramusculares. 7. Evitar a inserção de sondas urinárias; quando as sondas são necessárias, usar a técnica asséptica rigorosa. 8. Ensinar o paciente ou o familiar a administrar o fator estimulador de colônia de granulócitos (ou de granulócitos-macrófagos) quando prescrito. 9. Aconselhar o paciente a evitar a exposição a excretas de animais; discutir os procedimentos dentários com o médico; evitar duchas vaginais e a manipulação vaginal ou retal no contato sexual durante o perí odo da neutropenia (Marrs, 2006; Zitella, et al., 2006).

5. A septicemia estafilocócica hospitalar está intimamente associada a cateteres intravenosos. a. A incidência de infecção aumenta quando o cateter fica em posição por > 72 h. b. A iodopovidona é efetiva contra muitos patógenos gram-positivos e gram-negativos. c. Permite a observação do local e remove a fonte de contaminação. d. Quando introduzidos no sistema, os microrganismos são capazes de se desenvolver nos conjuntos de infusão apesar da substituição do recipiente e das velocidades de fluxo altas. e. A Infusion Nursing Society colabora com outras subespecialidades da enfermagem para determinar as diretrizes para o cuidado de acesso intravenoso. 6. Reduz o risco de abscessos cutâneos. 7. As taxas de infecção aumentam muito depois do cateterismo urinário. 8. O fator estimulador de colônia de granulócitos diminui a duração da neutropenia e o potencial para a infecção. 9. Reduz a exposição a fontes potenciais de infecção e a ruptura da integridade da pele.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada: reações eritematosas e descamativas úmidas à radioterapia Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Nas áreas eritematosas: 1. O cuidado das áreas afetadas deve a. Evitar o uso de sabões, cosméticos, focalizar a prevenção da irritação, perfumes, talcos, loções e pomadas, ressecamento e dano cutâneo desodorantes. adicionais. b. Usar apenas água morna para banhar a a. Essas substâncias podem provocar região. dor, dano e irritação cutânea c. Evitar esfregar ou arranhar a área. adicionais. d. Evitar raspar a área com um barbeador de b. Evitar a água em extremos de borda reta. temperatura reduz o dano, irritação e e. Evitar aplicar bolsas de água morna, dor cutâneos adicionais. almofadas de aquecimento, gelo e fita c. A esfregação e/ou a arranhadura adesiva na região. levarão à irritação e dano adicionais da pele, bem como ao risco aumentado de infecção. d. O uso de barbeadores pode levar à irritação adicional e ruptura da integridade da pele, bem como ao risco aumentado de infecção. e. A prevenção de temperaturas extremas reduz a lesão, irritação, queimaduras e dor na pele adicionais.

Resultados Esperados • Evita o uso de sabões, talcos e outros cosméticos no local da radioterapia. • Explica a justificativa para o cuidado especial da pele. • Exibe alteração mí nima na pele. • Evita o trauma na região cutânea afetada (evita tricotomia, roupas constritivas e irritativas, extremos de temperatura e o uso de fita adesiva). • Relata a alteração na pele de imediato. • Demonstra o cuidado adequado de áreas com bolhas ou desnudas. • Exibe ausência de infecção das áreas com bolhas e desnudas. • A ferida se mostra livre do desenvolvimento de escara.

f. Evitar expor a região à luz solar ou ao clima f. A exposição ao sol ou o clima frio frio. extremo podem levar à lesão e dor g. Evitar roupas apertadas na região. Usar adicionais na pele. roupas de algodão. g. Permite a circulação do ar na região h. Aplicar pomada de vitamina A e D na região. afetada. 2. Quando acontece a descamação úmida: h. Ajuda na cicatrização. a. Não romper nenhuma bolha que tenha sido 2. Áreas exsudativas abertas são formada. suscetí veis à infecção bacteriana. b. Evitar a lavagem frequente das áreas. Deve-se ter cuidado de evitar a c. Relatar qualquer formação de bolha. introdução de patógenos. d. Usar cremes ou pomadas prescritos. a. A ruptura das bolhas cutâneas e. Quando a área exsuda, aplicar um curativo rompe a integridade da pele e pode absorvente não adesivo. levar ao risco aumentado de f. Quando a área não tem drenagem, usar infecção. curativos permeáveis ao vapor e umidade b. A lavagem frequente pode levar à como os hidrocoloides e hidrogéis em áreas irritação e dano cutâneo não infectadas (Swearingen, 2008). aumentados, com risco maior para g. Consultar com o estomatoterapeuta e com o infecção. médico quando se forma a escara. c. A formação de bolha na pele representa a progressão da lesão cutânea. d. Diminui a irritação e a inflamação da área. e. Estimula o ressecamento. f. Promove a cicatrização. g. A escara deve ser removida para promover a cicatrização e evitar a infecção. As enfermeiras estomatoterapeutas são peritas no cuidado das feridas. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Mucosa oral alterada: estomatite META: Manutenção das mucosas orais intactas Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a cavidade oral diariamente. 1. Fornece o valor basal para a 2. Instruir o paciente para relatar a queimação avaliação posterior. oral, dor, áreas de rubor, lesões abertas nos 2. A identificação dos estágios iniciais lábios, dor associada à deglutição ou tolerância da estomatite facilitará as intervenções diminuí da aos extremos de temperatura no imediatas, incluindo a modificação do alimento. tratamento conforme a prescrição pelo 3. Incentivar e assistir na higiene oral. médico. 3. Os pacientes que apresentam Preventivo desconforto ou dor ou outros sintomas a. Aconselhar o paciente a evitar os irritantes relacionados com a doença e como os colutórios comerciais, bebidas tratamento podem requerer o incentivo alcoólicas e tabaco. e assistência na realização da higiene b. Escovar com escova de cerdas macias; usar oral. a pasta dental não abrasiva depois das a. O conteúdo de álcool dos colutórios refeições e na hora de dormir; passar o fio ressecará os tecidos orais e dental a cada 24 h, a menos que seja potencializa a ruptura. doloroso ou que a contagem de plaquetas b. Limita o trauma e remove os caia abaixo de 40.000/mm3 . resí duos.

• Explica a justificativa para a avaliação e higiene oral frequentes. • Identifica os sinais e sintomas da estomatite para relatá-los à enfermeira/médico. • Participa no regime de higiene oral recomendado. • Evita colutórios com álcool. • Escova os dentes e boca com escova de dentes macia. • Usa lubrificantes para manter os lábios macios e não irritados. • Evita alimentos quentes, condimentados e de difí cil mastigação. • Apresenta a mucosa oral intacta e limpa. • Não exibe ulcerações nem infecções da cavidade oral. • Não exibe evidência de sangramento. • Relata ausência ou diminuição da dor oral.

Estomatite branda (eritema generalizado, ulcerações limitadas, pequenas placas esbranquiçadas: Candida) c. Usar colutórios de soro fisiológico a cada 2 h enquanto acordado; a cada 6 h à noite. d. Usar escova de dentes macia. e. Remover as dentaduras exceto para as refeições; certifique-se de que as dentaduras se adaptam bem. f. Aplicar lubrificante labial hidrossolúvel. g. Evitar alimentos que são condimentados ou de difí cil mastigação e aqueles com extremos de temperatura. Estomatite grave (ulcerações confluentes com sangramento e placas esbranquiçadas cobrindo mais de 25% da mucosa oral)

• Não relata dificuldade de deglutição. • Exibe cicatrização (reepitelialização) da mucosa oral dentro de 5 a 7 dias (estomatite branda). • Exibe cicatrização dos tecidos orais dentro de 10 a 14 dias (estomatite grave). • Não exibe sangramento ou ulceração oral. • Consome o lí quido e o alimento adequados. • Exibe ausência de desidratação e de perda de peso.

c. Propicia a remoção dos resí duos, secreções espessas e bactérias. d. Minimiza o trauma. e. Minimiza o atrito e o desconforto. f. Promove o conforto. g. Evita o trauma local. h. Ajuda na identificação da necessidade de terapia antimicrobiana. i. O paciente pode estar em risco de aspiração. j. Facilita a limpeza, fornecer para a segurança e conforto. k. Evita trauma por dentaduras com má adaptação. l. Limita o trauma, promove o conforto. m. Promove o conforto.

h. Obter amostras teciduais para cultura e testes de sensibilidade das áreas de infecção. i. Avaliar a capacidade de mastigar e deglutir; avaliar o reflexo de ânsia. j. Usar colutórios orais (pode combinar em solução salina, agente anti-Candida, como Mycostatin, e agente anestésico tópico conforme descrito adiante) de acordo com a prescrição, ou colocar o paciente em decúbito lateral e irrigar a boca; ter a aspiração disponí vel. k. Remover adutor dentaduras. l. Usar “toothette” ou gaze embebida em solução para a limpeza. m. Usar lubrificante labial hidrossolúvel. n. Fornecer dieta lí quida ou em forma de purê. o. Monitorar para a desidratação. 4. Minimizar o desconforto. a. Consultar o médico para o uso de anestésico tópico, como a diclonina e a difenidramina, ou lidocaí na viscosa. b. Administrar analgésicos sistêmicos, conforme a prescrição. c. Realizar o cuidado bucal conforme descrito.

n. Garante a ingestão de alimentos facilmente digerí veis. o. A ingestão oral diminuí da e as ulcerações potencializam os déficits de lí quidos. a. Alivia a dor e aumenta a sensação de bem-estar, promove a participação na higiene oral e a ingesta nutricional. b. O tratamento adequado da dor relacionada com a estomatite grave pode facilitar a qualidade de vida melhorada, participação em outros aspectos das atividades de vida diária, ingesta oral e comunicação verbal. c. Promove a remoção dos resí duos, cicatrização e conforto.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade da pele prejudicada: alopecia META: Manutenção da integridade tissular; enfrentamento da perda dos cabelos Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Discutir a potencial perda de cabelos e o 1. Fornece a informação de tal modo que • Identifica alopecia como efeito colateral recrescimento com o paciente e a famí lia; o paciente e a famí lia podem começar potencial do tratamento. aconselhar que a queda dos cabelos pode a preparar de forma cognitiva e • Identifica os sentimentos positivos e acontecer em partes do corpo diferentes da emocional para a perda. negativos e ameaças para a autoimagem. cabeça. 2. Explorar o impacto pessoal da queda dos cabelos sobre a autoimagem, relacionamentos interpessoais e sexualidade. 3. Evitar ou minimizar a queda dos cabelos do seguinte modo: a. Usar a hipotermia de couro cabeludo e os torniquetes de couro cabeludo, quando apropriado. b. Cortar os cabelos longos antes do tratamento. c. Usar xampu e condicionador suaves, secar com pequenos movimentos suaves e evitar o uso excessivo de xampu. d. Evitar pranchas e ferros de enrolar, secadores, grampos, sprays de cabelo, tintas de cabelo e substâncias quí micas para permanentes. e. Evitar pentear ou escovar excessivamente o cabelo; usar pentes com dentes espaçosos. 4. Evitar o trauma do couro cabeludo. a. Lubrificar o couro cabeludo com pomada de vitamina A e D para diminuir o prurido. b. Fazer com que o paciente use filtro solar ou boné quando no sol. 5. Sugerir as maneiras para ajudar no enfrentamento da queda dos cabelos: a. Comprar peruca ou aplique de cabelo antes da queda dos cabelos. b. Quando ocorreu a queda dos cabelos, leve uma fotografia a loja de perucas para ajudar na escolha. c. Começar a usar a peruca antes da queda dos cabelos. d. Contatar a American Cancer Society para perucas doadas ou uma loja especializada nesse produto. e. Usar boné, cachecol ou turbante.

2. Facilita o enfrentamento. 3. Retém os cabelos o maior tempo possí vel. a. Diminui a captação da quimioterapia pelo folí culo piloso (não usado para pacientes com leucemia ou linfoma porque as células tumorais podem estar presentes nos vasos sanguí neos ou no tecido do couro cabeludo). b-e. Reduz a queda dos cabelos devido ao peso e manipulação destes. 4. Preserva a integridade dos tecidos. a. Ajuda a manter a integridade da pele. b. Evita a exposição à luz ultravioleta. 5. Minimiza a alteração na aparência. a. A peruca que se assemelha muito na coloração e estilo dos cabelos é mais facilmente selecionada quando não se iniciou a queda dos cabelos. b. Facilita a adaptação. c. Possibilita que o paciente seja preparado para a perda e facilita a adaptação. d. Proporciona opções para o paciente. e. Esconde a perda. 6. Auxilia a manter a identidade pessoal. 7. Tranquiliza o paciente de que a queda dos cabelos comumente é temporária.

• Verbaliza o significado que o cabelo e a possí vel queda dos cabelos têm para ele. • Explica a justificativa para as modificações no cuidado dos cabelos e tratamento. • Usa xampu e condicionador suaves, e lava os cabelos com xampu apenas quando necessário. • Evita secadores de cabelos, pranchas, sprays e outros estresses sobre os cabelos e o couro cabeludo. • Usa boné ou cachecol sobre os cabelos quando expostos ao sol. • Empreende as etapas para lidar com a possí vel queda dos cabelos antes que ela ocorra; compra perucas ou apliques de cabelo. • Mantém a higiene e a arrumação. • Interage e socializa-se com os outros. • Diz que a queda dos cabelos e a necessidade de peruca são temporários.

6. Incentivar o paciente a usar suas próprias roupas e a manter os contatos sociais. 7. Explicar que o crescimento dos cabelos comumente começa novamente quando termina a terapia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição alterada, menor que os requisitos corporais, relacionada com as náuseas e vômitos META: O paciente experimenta menos náuseas e vômitos associados a quimioterapia; a perda de peso é reduzida Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar as experiências e expectativas prévias 1. Identifica as preocupações do • Identifica os deflagradores prévios das do paciente a respeito das náuseas e vômitos, paciente, informações errôneas, náuseas e vômitos. inclusive as causas e intervenções utilizadas. estratégias potenciais para a • Exibe apreensão e ansiedade diminuí das. intervenção. Também proporciona a sensação de fortalecimento e controle do paciente. 2. Ajustar a dieta antes e depois da administração do medicamento de acordo com a preferência e tolerância do paciente. 3. Evitar visões, odores e sons desagradáveis no ambiente. 4. Usar distração, musicoterapia, biofeedback, auto-hipnose, técnicas de relaxamento e imaginação orientada antes, no decorrer e depois da quimioterapia. 5. Administrar os antieméticos, sedativos e corticosteroides prescritos antes e depois da quimioterapia, quando necessário. 6. Garantir a hidratação com lí quidos adequados antes, no decorrer e depois da administração de medicamentos; avaliar a ingestão e a excreção. 7. Incentivar a higiene oral frequente. 8. Fornecer as medidas de alí vio da dor, quando necessário. 9. Consultar a nutricionista, quando necessário. 10. Avaliar e abordar outros fatores contribuintes para as náuseas e vômitos, como outros sintomas, constipação intestinal, irritação gastrintestinal, distúrbio eletrolí tico, radioterapia, medicamentos e metástase para o sistema nervoso central.

2. Cada paciente responde de maneira diferente ao alimento depois da quimioterapia. É mais valiosa uma dieta contendo alimentos que aliviam as náuseas ou vômitos. 3. As sensações desagradáveis podem estimular o centro das náuseas e vômitos. 4. Diminui a ansiedade que pode contribuir para as náuseas e vômitos. O condicionamento psicológico também pode estar diminuí do. 5. A administração do regime antiemético antes do iní cio das náuseas e vômitos limita a experiência adversa e facilita o controle. A terapia medicamentosa combinada reduz as náuseas e os vômitos por meio de diversos mecanismos de deflagração. 6. O volume hí drico adequado dilui os ní veis medicamentosos, diminuindo a estimulação dos receptores de vômito. 7. Reduz as sensações de paladar desagradáveis. 8. O maior conforto aumenta a tolerância fí sica dos sintomas. 9. A colaboração interdisciplinar é essencial na abordagem das necessidades complexas do paciente. 10. Múltiplos fatores podem contribuir para as náuseas e vômitos.

• Identifica as intervenções bem-sucedidas usadas anteriormente para as náuseas e vômitos. • Relata diminuição das náuseas. • Relata diminuição na incidência dos vômitos. • Consome os lí quidos e alimentos adequados quando as náuseas diminuem. • Demonstra o uso da distração, relaxamento e imaginação, quando indicado. • Exibe turgor cutâneo e mucosas úmidas normais. • Não relata perda de peso adicional.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Nutrição alterada: menor que os requisitos corporais, relacionada com a anorexia, caquexia ou má absorção META: Manutenção do estado nutricional e do peso dentro de 10% do peso pré-tratamento Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ensinar o paciente a evitar as visões, odores e sons desagradáveis no ambiente durante a hora da refeição. 2. Sugerir alimentos que são preferidos e bem tolerados pelo paciente, preferivelmente alimentos hipercalóricos e ricos em proteí na. Respeitar as preferências alimentares étnicas e culturais. 3. Incentivar a ingestão hí drica adequada, mas limitar os lí quidos na hora da refeição. 4. Sugerir refeições menores e mais frequentes. 5. Promover o ambiente relaxado e tranquilo durante a hora da refeição, com aumento da interação social, quando desejado. 6. Se o paciente desejar, servir vinho na hora das refeições com o alimento.

1. A anorexia pode ser estimulada ou aumentada por estí mulos nocivos. 2. Os alimentos preferidos, bem tolerados e ricos em calorias e proteí nas mantêm o estado nutricional durante os perí odos de demanda metabólica aumentada. 3. Os lí quidos são necessários para eliminar os resí duos e evitar a desidratação. Os lí quidos durante as refeições podem levar à saciedade precoce. 4. Refeições menores e mais frequentes são mais bem toleradas porque não acontece a saciedade precoce. 5. Um ambiente tranquilo promove o relaxamento; a interação social na

• O paciente e a famí lia identificam os requisitos nutricionais mí nimos. • Apresenta perda de peso não superior a 10% do peso pré-tratamento. • Reporta a anorexia decrescente e o interesse aumentado na alimentação. • Apresenta o turgor da pele normal. • Cita a justificativa para as modificações na dieta. O paciente e a famí lia verbalizam as estratégias para abordar a redução dos déficits nutricionais. • Participa nas contagens de calorias e nas histórias das dietas. • Utiliza o relaxamento apropriado e a imaginação orientada antes das refeições.

hora da refeição aumenta o apetite. 6. O vinho frequentemente pode estimular o apetite e acrescenta calorias. 7. Considerar os alimentos frios, quando desejado. 8. Incentivar os suplementos nutricionais e os alimentos hiperproteicos entre as refeições. 9. Incentivar a higiene oral frequente. 10. Fornecer as medidas de alí vio da dor. 11. Fornecer o controle das náuseas e vômitos. 12. Aumentar o ní vel de atividade conforme tolerado. 13. Diminuir a ansiedade, incentivando a verbalização dos temores, preocupações; usar as técnicas de relaxamento; imaginação orientada na hora da refeição. 14. Posicionar adequadamente o paciente na hora da refeição. 15. Para o tratamento colaborativo, fornecer as alimentações por sonda enteral de dietas lí quidas comerciais, dietas elementares, ou alimentos liquidificados, conforme a prescrição. 16. Fornecer a nutrição parenteral com suplementos lipí dicos, conforme a prescrição. 17. Administrar estimulantes de apetite conforme a prescrição pelo médico. 18. Incentivar a famí lia e os amigos a não censurar ou fazer agrados relacionados com a alimentação. 19. Avaliar e abordar outros fatores contribuintes para as náuseas, vômitos e anorexia, como outros sintomas, constipação intestinal, irritação GI, distúrbio eletrolí tico, radioterapia, medicamentos e metástase para o sistema nervoso central.

7. Os alimentos hiperproteicos frios são, com frequência, mais toleráveis e têm menos odor que os alimentos quentes. 8. Os suplementos e os lanches acrescentam proteí na e calorias para satisfazer aos requisitos nutricionais. 9. A higiene oral estimula o apetite e aumenta a produção de saliva. 10. A dor prejudica o apetite. 11. As náuseas e os vômitos aumentam a anorexia. 12. A atividade aumentada promove o apetite. 13. O alí vio da ansiedade pode aumentar o apetite. 14. A posição e o alinhamento adequados do corpo são necessários para ajudar a mastigação e a deglutição. 15. As alimentações por sonda podem ser necessárias no paciente gravemente debilitado que possui um sistema gastrintestinal funcionante. 16. A nutrição parenteral com gorduras suplementares provê as calorias e proteí nas necessárias para satisfazer às demandas nutricionais, principalmente no sistema gastrintestinal afuncional. 17. Embora o mecanismo não seja claro, observou-se que medicamentos, como o acetato de megestrol (Megace), melhoram o apetite nos pacientes com câncer e infecção pelo ví rus da imunodeficiência humana (HIV). 18. Pressionar o paciente a se alimentar pode provocar conflito e estresse desnecessário. 19. Múltiplos fatores contribuem para a anorexia e as náuseas.

• Apresenta os achados laboratoriais e clí nicos indicativos da ingestão nutricional adequada: os ní veis de transferrina e proteí na séricos normais; ní veis de ferro sérico normal; ní veis de hemoglobina, hematócrito e linfócitos normais; ní veis de creatinina urinária normais. • Consome dieta rica nos nutrientes necessários. • Realiza a higiene oral antes das refeições. • Reporta que a dor não interfere nas refeições. • Reporta episódios decrescentes de náuseas e vômitos. • Participa em ní veis crescentes de atividade. • Cita a justificativa para o uso de alimentações por sonda ou de nutrição parenteral. • Participa no controle das alimentações por sonda ou na nutrição parenteral, quando prescrito.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Fadiga META: Tolerância aumentada à atividade e redução do ní vel de fadiga Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar os perí odos de repouso durante o 1. Durante o repouso, a energia é dia, principalmente antes e depois do esforço conservada e os ní veis são repostos. fí sico. Vários perí odos de repouso mais 2. No mí nimo, promover os hábitos de sono curtos podem ser mais benéficos que normais do paciente. um perí odo de repouso mais longo. 2. O sono ajuda a restaurar os ní veis de energia. O cochilo prolongado durante o dia pode interferir com os hábitos de sono.

• Reporta ní veis decrescentes de fadiga. • Aumenta a participação gradualmente nas atividades. • Repousa quando fatigado. • Reporta o sono reconfortante. • Solicita assistência com as atividades da maneira adequada.

3. Rearranjar o horário diário e organizar as atividades para conservar o dispêndio de energia. 4. Incentivar o paciente a pedir a assistência de outros nos afazeres domésticos necessários, como os trabalhos domésticos, cuidar dos filhos, fazer compras, cozinhar. 5. Incentivar a redução da carga de trabalho no emprego, quando necessário e possí vel, reduzindo o número de horas trabalhadas por semana. 6. Incentivar as ingestas proteica e calórica adequadas.

• Reporta a energia adequada para participar nas atividades importantes para ele (p. ex., visita da famí lia, hobbies). • Consome a dieta com a ingestão proteica e calórica recomendada. • Usa os exercí cios de relaxamento e imaginação para diminuir a ansiedade e promover o repouso. • Participa gradualmente no programa de exercí cios planejado. • Não relata falta de ar durante as atividades.

3. A reorganização das atividades pode reduzir as perdas de energia e os estressores. 4. Conserva a energia. 5. A redução da carga de trabalho diminui o estresse fí sico e psicológico e aumenta os perí odos de repouso e relaxamento. 6. A depleção proteico-calórica diminui a tolerância à atividade. 7. A promoção do relaxamento e do repouso psicológico diminui a fadiga fí sica.

7. Incentivar o uso das técnicas de relaxamento, imaginação orientada. 8. Incentivar a participação nos programas de exercí cio planejados. 9. Para o controle colaborativo, administrar hemoderivados conforme a prescrição. 10. Avaliar para os distúrbios hidreletrolí ticos. 11. Avaliar para as fontes de desconforto. 12. Fornecer as estratégias para facilitar a mobilidade.

8. Os programas de exercí cio adequado aumentam a resistência e o vigor e diminuem a fadiga. 9. A hemoglobina e o hematócrito diminuí dos predispõem o paciente à fadiga devido à menor disponibilidade de oxigênio. 10. Pode contribuir para a transmissão nervosa e função muscular alteradas. 11. O enfrentamento do desconforto requer o gasto de energia. 12. A mobilidade prejudicada requer um gasto energético maior.

• Apresenta ní veis aceitáveis de hemoglobina e hematócrito. • Apresenta equilí brio hidreletrolí tico normal. • Reporta o desconforto diminuí do. • Exibe mobilidade melhorada.

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Usar a escala de dor para avaliar as caracterí sticas de dor e desconforto: localização, qualidade, frequência, duração etc. 2. Garantir ao paciente que você sabe que a dor é real e que você o ajudará a reduzi-la. 3. Avaliar os outros fatores contribuintes para a dor, medo, fadiga, raiva etc. do paciente. 4. Administrar os analgésicos para promover o alí vio ótimo da dor dentro dos limites da prescrição do médico. 5. Avaliar as respostas comportamentais do paciente à dor e à experiência da dor. 6. Colaborar com o paciente, médico e outros membros da equipe de saúde quando são necessárias alterações no tratamento da dor. 7. Incentivar as estratégias de alí vio da dor que o paciente usou com sucesso na experiência prévia com a dor. 8. Ensinar ao paciente as novas estratégias para aliviar a dor e o desconforto: distração, imaginação, relaxamento, estimulação cutânea etc.

1. Fornece a linha de base para avaliar as alterações no ní vel da dor e para a evolução das intervenções. 2. O medo de que a dor não será considerada real aumenta a ansiedade e reduz a tolerância à dor. 3. Fornece dados sobre os fatores que diminuem a capacidade de tolerância à dor do paciente e aumenta o ní vel da dor. 4. Os analgésicos tendem a ser mais efetivos quando administrados precocemente no ciclo da dor. 5. Fornece as informações adicionais sobre a dor do paciente. 6. Novos métodos de administrar analgesia devem ser aceitáveis para o paciente, médico e equipe de saúde para serem efetivos; a participação do paciente diminui a sensação de impotência. 7. Incentiva o sucesso das estratégias de alí vio da dor aceitas pelo paciente e pela famí lia. 8. Aumenta o número de opções e estratégias disponí veis para o paciente.

• Reporta ní vel de dor e desconforto diminuí do na escala de dor. • Reporta menor ruptura pela dor e desconforto. • Explica como a fadiga, medo e raiva etc. contribuem para a intensidade da dor e desconforto. • Aceita a analgesia, conforme a prescrição. • Apresenta diminuição dos sinais comportamentais e fí sicos da dor e do desconforto na dor aguda (sem caretas, choro, resmungo; demonstra o interesse nos ambientes e atividades a seu redor). • Assume um papel ativo na administração da analgesia. • Identifica as estratégias de alí vio de dor efetivas adicionais. • Usa da maneira adequada as estratégias alternativas de alí vio da dor. • Reporta o uso efetivo de novas estratégias de alí vio da dor e diminuição na intensidade da dor. • Relata que o ní vel de dor diminuí do permite a participação em outras atividades e eventos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor crônica META: Alí vio da dor e desconforto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Reação de pesar antecipada relacionada com a perda; papel funcional alterado META: Progressão apropriada através do processo de pesar Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar a verbalização dos temores, preocupações e dúvidas em relação à doença, tratamento e futuras implicações. 2. Explorar as estratégias de enfrentamento bemsucedidas previamente. 3. Incentivar a participação ativa do paciente ou da famí lia nas decisões de cuidado e tratamento. 4. Visitar a famí lia frequentemente para estabelecer e manter os relacionamentos e a proximidade fí sica. 5. Incentivar a ventilação dos sentimentos negativos, incluindo a raiva e a hostilidade projetadas, dentro de limites aceitáveis. 6. Permitir perí odos de choro e expressão da tristeza. 7. Envolver o conselheiro espiritual quando desejado pelo paciente e pela famí lia. 8. Solicitar o aconselhamento profissional quando indicado para o paciente ou famí lia para aliviar o pesar patológico.

1. Uma base de conhecimento aumentada e exata diminui a ansiedade e dissipa os conceitos errôneos. 2. Fornece a estrutura de referência e exemplos de enfrentamento. 3. A participação ativa mantém a independência e controle do paciente. 4. Os contatos frequentes promovem a confiança e a segurança, além de reduzirem os sentimentos de medo e isolamento. 5. Isso permite a expressão emocional sem perda da autoestima. 6. Esses sentimentos são necessários para que aconteçam a separação e o desprendimento. 7. Isso facilita o processo de pesar e cuidado espiritual. 8. Isso facilita o processo do pesar.

• O paciente e a famí lia progridem através das fases do pesar conforme evidenciado pela verbalização aumentada e expressão do luto. • O paciente e a famí lia identificam os recursos disponí veis para ajudar as estratégias de enfrentamento durante o pesar. • O paciente e a famí lia utilizam os recursos e apoios da maneira apropriada. • O paciente e a famí lia discutem o futuro de modo aberto entre si. • O paciente e a famí lia discutem abertamente as preocupações e os sentimentos entre si. • O paciente e a famí lia usam as expressões não verbais da preocupação entre si.

9. Permitir a progressão através do processo de 9. A progressão do pesar é variável. pesar no ritmo individual do paciente e da Nem toda pessoa usa cada fase do famí lia. processo de pesar, e o tempo gasto para lidar com cada fase varia para cada pessoa. Para completar o processo do pesar, deve ser permitida essa variabilidade. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Distúrbio da imagem corporal e baixa autoestima situacional relacionados com alterações na aparência, função e papéis META: Imagem corporal e autoestima melhoradas Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os sentimentos do paciente a respeito da imagem corporal e do ní vel de autoestima. 2. Identificar as ameaças potenciais para a autoestima do paciente (p. ex., aparência alterada, função sexual diminuí da, queda de cabelos, energia diminuí da, mudança de papéis). Validar as preocupações com o paciente. 3. Incentivar a participação continuada nas atividades e tomada de decisão. 4. Incentivar o paciente a verbalizar as preocupações. 5. Individualizar o cuidado para o paciente. 6. Assistir o paciente no autocuidado quando a fadiga, letargia, náuseas, vômitos e outros sintomas impedem a independência. 7. Avaliar o paciente a selecionar e usar cosméticos, lenços, apliques e roupas que aumentam sua sensação de atratividade.

1. Fornece a avaliação basal para examinar as alterações e avaliar a eficácia de intervenções. 2. Antecipa as alterações e permite que o paciente identifique a importância dessas áreas para si. 3. Incentiva e permite o controle continuado dos eventos e de si próprio. 4. Identificar as preocupações constitui uma etapa importante no enfrentamento delas. 5. Evita ou reduz a despersonalização e enfatiza a autovalorização do paciente. 6. O bem-estar fí sico melhora a autoestima. 7. Promove a imagem corporal positiva.

• Identifica as preocupações importantes. • Assume papel ativo nas atividades. • Mantém o papel prévio na tomada de decisão. • Verbaliza os sentimentos e reações às perdas ou perdas ameaçadas. • Participa nas atividades de autocuidado. • Permite que outros auxiliem no cuidado quando não for capaz de realizá-lo. • Exibe interesse na aparência e usa os auxí lios (cosméticos, lenços etc.) da maneira apropriada. • Participa com outros em conversas e eventos e atividades sociais. • Verbaliza a preocupação a respeito do parceiro sexual e/ou outros significativos.

8. Incentivar o paciente e o parceiro a compartilhar 8. Proporciona a oportunidade para • Explora as maneiras alternativas de as preocupações a respeito da sexualidade e expressar a preocupação, afeto e expressar a preocupação e o afeto. função sexual alteradas e para explorar aceitação. alternativas às suas expressões sexuais usuais. 9. A colaboração interdisciplinar é 9. Referir para especialistas colaboradores, essencial na satisfação das quando necessário. necessidades do paciente. PROBLEMA INTERDEPENDENTE: Complicação potencial: risco para problemas hemorrágicos META: Prevenção do sangramento Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar quanto ao potencial para o sangramento: monitorar a contagem de plaquetas. 2. Avaliar para o sangramento: a. Petéquias ou equimoses. b. Diminuição na hemoglobina ou hematócrito. c. Sangramento prolongado a partir de procedimentos invasivos, punções venosas, cortes ou arranhaduras menores. d. Sangue macroscópico ou oculto em qualquer excreção corporal, vômitos, escarro. e. Sangramento a partir de qualquer orifí cio corporal f. Estado mental alterado. 3. Instruir o paciente e a famí lia sobre as maneiras para reduzir o sangramento: a. Usar escova de dentes com cerdas macias ou “toothette” para o cuidado bucal. b. Evitar colutórios comerciais. c. Usar o barbeador elétrico para barbear-se. d. Usar lixa para o cuidado das unhas. e. Evitar os alimentos que são difí ceis de mastigar. 4. Iniciar as medidas para minimizar o sangramento. a. Coletar todo o sangue para os exames laboratoriais com uma punção venosa diária.

1. Risco brando: 50.000 a 100.000/mm3 (0,05 ¯ 0,1 × 1012 /ℓ) Risco moderado: 20.000 a 50.000/mm3 (0,02 a 0,05 × 1012 /ℓ) Risco grave: menos de 20.000/mm3 (0,02 × 1012 /ℓ) 2. A detecção precoce promove a intervenção precoce. b-a. Indica a lesão da microcirculação e dos vasos maiores. b-e. Indica a perda sanguí nea. f. Indica o envolvimento neurológico. 3. O paciente pode participar na autoproteção. a. Impede o trauma dos tecidos orais. b. Contêm alto conteúdo de álcool que ressecará os tecidos orais. c. Evita o trauma da pele. d. Reduz o risco de trauma dos leitos ungueais. e. Evita o trauma dos tecidos orais. 4. Preserva o volume sanguí neo circulante. a. Minimiza o trauma e a perda sanguí nea. b. Evita o trauma da mucosa retal.

• Os sinais e sintomas de sangramento são identificados. • Não apresenta sangue nas fezes, urina ou vômito. • Não apresenta sangramento das gengivas nem nos locais de injeção ou de punção venosa. • Não apresenta equimoses (contusões). • O paciente e a famí lia identificam as maneiras para evitar o sangramento. • Usa as medidas recomendadas para reduzir o risco de sangramento (usa escovas de dentes macias, barbeia-se apenas com barbeador elétrico). • Apresenta sinais vitais normais. • Reporta que os perigos ambientais foram reduzidos ou removidos. • Consome os lí quidos adequados. • Reporta a ausência de constipação intestinal. • Evita as substâncias que interferem com a coagulação. • Ausência de destruição tecidual. • Apresenta estado mental normal e ausência de sinais de sangramento intracraniano. • Evita os medicamentos que interferem na coagulação (p. ex., ácido acetilsalicí lico).

b. Evitar a verificação da temperatura retal ou a administração de supositórios e enemas. c. Evitar injeções intramusculares; usar a menor agulha possí vel. d. Aplicar a pressão direta nos locais de injeção e de punção venosa por um mí nimo de 5 min. e. Lubrificar os lábios com vaselina. f. Evitar cateterismos vesicais; usar a sonda de menor calibre quando o cateterismo for necessário.

c. Impede o sangramento • Ausência de epistaxe e sangramento intramuscular. cerebral. d. Reduz a perda sanguí nea. e. Impede que a pele resseque. f. Evita o trauma da uretra.

g. Manter a ingestão de lí quidos mí nima de 3 ℓ g. A hidratação ajuda a evitar o por 24 h, a menos que seja contraindicado. ressecamento da pele. h. Usar emolientes fecais ou aumentar a massa h. Evita a constipação intestinal e a na dieta. tensão que possa lesionar o tecido i. Evitar medicamentos que interferirão com a retal. coagulação (p. ex., ácido acetilsalicí lico). i. Reduz o risco de sangramento. j. Recomendar a utilização de lubrificante j. Evita o atrito e o trauma tecidual. hidrossolúvel antes da relação sexual. 5. A contagem de plaquetas inferior a 5. Quando a contagem de plaquetas é menor que 20.000/mm3 (0,02 × 1012 /ℓ) está 20.000/mm3 , instituir o seguinte: associada ao risco aumentado de a. Repouso no leito com grades laterais sangramento espontâneo. acolchoadas. a. Reduz o risco de lesão. b. Prevenção da atividade extenuante. b. Aumenta a pressão intracraniana e c. Transfusões de plaquetas de acordo com a o risco de hemorragia cerebral. prescrição; administrar o cloridrato de c. As reações alérgicas aos difenidramina (Benadryl) ou succinato sódico hemoderivados estão associadas à de hidrocortisona (Solu-Cortef), prescrito para reação antí geno-anticorpo que evitar a reação à transfusão de plaquetas. provoca destruição de plaquetas. d. Supervisionar a atividade quando fora do d. Reduz o risco de quedas. leito. e. Evita o trauma da mucosa nasal e a e. Advertir contra o assoar o nariz de forma pressão intracraniana aumentada. vigorosa.

Alopecia O adelgaçamento temporário ou permanente ou a perda completa dos cabelos é um efeito adverso potencial da radioterapia no crânio e de vários agentes quimioterápicos. Comumente, a alopecia começa 2 a 3 semanas depois do início do tratamento; o novo crescimento comumente começa dentro de 8 semanas depois do último tratamento. Alguns pacientes que se submetem à radiação na cabeça podem apresentar perda de cabelos permanente. Embora os profissionais de saúde possam visualizar a perda dos cabelos como um problema menor, para muitos pacientes é uma agressão importante à imagem corporal, resultando em desafios para a autoestima, depressão, ansiedade, raiva, rejeição e isolamento. Em alguns casos, os pacientes podem, a princípio, recusar o tratamento devido aos temores relacionados com a queda dos cabelos (Nolte, Donnelly, Kelly, et al., 2006). Para pacientes e famílias, a queda dos cabelos pode servir como um lembrete constante dos desafios que o câncer coloca sobre suas capacidades de enfrentamento, relacionamentos interpessoais e sexualidade. Embora alguns estudos tenham abordado métodos para minimizar o impacto da alopecia, as enfermeiras fornecem informações sobre a queda dos cabelos e apoiam o paciente e a família no enfrentamento das mudanças na imagem corporal, conforme discutido no plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7) Integridade da pele prejudicada: alopecia. Lesões Cutâneas Malignas As lesões de pele podem acontecer com a extensão local ou metástase do tumor para dentro do epitélio e seus vasos linfáticos e sanguíneos adjacentes. Quer a invasão local, quer o câncer metastático para a pele podem resultar em rubor (eritema), nódulos corados ou progressão para feridas envolvendo edema, exsudatos e necrose tecidual. As lesões mais extensas podem ulcerar com o crescimento excessivo de microrganismos que resultam em um odor fétido muito desagradável. Essas lesões constituem uma fonte de dor, desconforto e embaraço consideráveis.

Comumente, as lesões cutâneas ulcerantes indicam a doença amplamente disseminada, a qual é pouco provável de ser erradicada. O tratamento dessas lesões torna-se uma prioridade de enfermagem. As enfermeiras avaliam cuidadosamente as lesões cutâneas malignas quanto ao tamanho, aparência, condição do tecido adjacente, odor, sangramento, drenagem e dor ou outros sintomas associados, inclusive evidência de infecção. O potencial para complicações graves, como hemorragia, obstrução/compressão vascular ou obstrução da via respiratória devem ser notados, de tal modo que o cuidador possa ser instruído nas medidas paliativas para manter o conforto do paciente (Seaman, 2006). Como esse tipo de lesão está associado à doença avançada, a enfermeira avalia a ferida para a progressão com o passar do tempo. O cuidado de enfermagem também inclui limpar a pele, reduzir as bactérias superficiais, controlar o sangramento, reduzir o odor, proteger a pele contra o trauma adicional e aliviar a dor. O paciente e a família precisam de apoio, assistência e orientação adicionais para cuidar dessas lesões e para abordar as medidas de conforto em casa. Está indicada a referência para o cuidado domiciliar.

Promoção da Nutrição Problemas Nutricionais Muitos pacientes com câncer experimentam alguma perda de peso durante a doença. Anorexia, má absorção e caquexia são exemplos comuns de problemas nutricionais. A nutrição alterada pode contribuir para as consequências físicas e psicossociais (Quadro 16.8). As preocupações nutricionais incluem as ingestas proteica e calórica diminuídas, os efeitos metabólicos ou mecânicos do câncer, a doença sistêmica, os efeitos colaterais do tratamento ou o estado emocional do paciente. Anorexia Dentre as muitas causas de anorexia nos pacientes com câncer estão as alterações no paladar, manifestadas pelas sensações aumentadas de salgado e azedo e pelo sabor metálico, e as respostas alteradas aos sabores doces e amargos. As alterações do paladar contribuem para a redução do apetite e da ingestão nutricional e para a desnutrição proteico-calórica. As alterações do paladar podem resultar de deficiências de minerais (p. ex., zinco), aumentos nos aminoácidos e metabólitos celulares circulantes ou da administração de agentes quimioterápicos. Os pacientes que se submetem à radioterapia na cabeça e pescoço podem experimentar “cegueira bucal”, que é um grave comprometimento do paladar. A anorexia pode ocorrer porque as pessoas sentem plenitude depois de ingerir apenas pequena quantidade de alimento. Essa sensação de plenitude acontece secundária a uma diminuição nas enzimas digestivas, a anormalidades no metabolismo da glicose e de triglicerídios e à estimulação prolongada dos receptores de volume gástricos, o que transmite uma sensação de estar repleto. O sofrimento psicológico (p. ex., medo, dor, depressão e isolamento) durante a doença também pode ter um impacto negativo sobre o apetite. Os pacientes podem desenvolver uma aversão ao alimento por causa das náuseas e vômitos associados ao tratamento. Má Absorção Muitos pacientes com câncer são incapazes de absorver os nutrientes a partir do sistema gastrintestinal em consequência da atividade tumoral e do tratamento do câncer. Os tumores podem afetar a atividade gastrintestinal de diversas maneiras. Eles podem comprometer a produção de enzimas ou produzir fístulas. Alguns tumores secretam hormônios e enzimas, como a gastrina, que levam à irritação gastrintestinal aumentada, doença da úlcera péptica e digestão de gorduras diminuída. Os tumores podem interferir com a digestão de proteínas.

A quimioterapia e a radiação podem irritar e lesionar as células da mucosa intestinal, inibindo a absorção. A radioterapia foi associada à esclerose dos vasos sanguíneos no intestino e a alterações fibróticas no tecido gastrintestinal. A intervenção cirúrgica pode mudar os padrões peristálticos, alterar as secreções gastrintestinais e reduzir as superfícies de absorção da mucosa gastrintestinal, levando, sem exceção, à má absorção.

Quadro 16.8 • Consequências Potenciais da Nutrição Alterada nos Pacientes com Câncer • • • • • • • • • • •

Sobrevida diminuída Incompetência imune Anemia Incidência aumentada de infecção Cicatrizações da ferida e tecidual retardadas Fadiga Capacidade funcional diminuída Capacidade diminuída para continuar a terapia antineoplásica Admissões hospitalares aumentadas Maior duração da internação Funcionamento psicossocial prejudicado

Caquexia A caquexia é comum nos pacientes com câncer, principalmente na doença avançada. A caquexia por câncer está relacionada com a ingestão nutricional inadequada, juntamente com a demanda metabólica crescente, gasto energético aumentado decorrente do metabolismo anaeróbico do tumor, metabolismo da glicose prejudicado, competição das células tumorais pelos nutrientes, metabolismo lipídico alterado e um apetite suprimido. Além disso, a literatura atual sugere que a caquexia no câncer pode estar relacionada com uma resposta inflamatória induzida por citocina (Tchekmedyian, 2006). A caquexia caracteriza-se por perda de peso corporal, tecido adiposo, proteína visceral e musculatura esquelética. Os pacientes com caquexia queixam-se de perda do apetite, saciedade precoce e fadiga. Em consequência das perdas proteicas, os pacientes desenvolvem anemia e edema periférico. As enfermeiras avaliam os pacientes que estão em risco de ingestão nutricional alterada, de tal modo que as medidas apropriadas possam ser instituídas antes do declínio nutricional (Cady, 2007). Considerações Nutricionais Gerais A avaliação do estado nutricional do paciente é realizada no diagnóstico e durante todo o curso do tratamento e do processo patológico. O peso e a ingesta calórica do paciente são monitorados rigorosamente. A história da dieta, os episódios de anorexia, as alterações no apetite, as situações e os alimentos que agravam ou aliviam a anorexia, e a história medicamentosa são examinados. Observa-se a dificuldade na mastigação ou deglutição e a presença de náuseas, vômitos ou diarreia. Os dados clínicos e laboratoriais úteis para avaliar o estado nutricional incluem as medições antropométricas (prega cutânea do tríceps e circunferência na metade do braço), níveis séricos de proteínas (albumina e transferrina), eletrólitos séricos, contagem de linfócitos, resposta cutânea à injeção intradérmica de antígenos, níveis de hemoglobina, hematócrito, níveis de creatinina na urina e níveis de ferro sérico. Sempre que possível, são feitos todos os esforços para manter a nutrição adequada através da VO. Os agentes pró-cinéticos, como a metoclopramida, são empregados em alguns ambientes para aumentar o esvaziamento gástrico nos pacientes com saciedade precoce e esvaziamento gástrico retardado.

Quando a nutrição adequada não pode ser mantida através da ingestão oral, pode ser necessário o suporte nutricional pela via enteral. Os pacientes com cânceres de cabeça e pescoço que recebem radioterapia ou alguma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia estão em risco particularmente elevado para a ingestão oral prejudicada e estados hídrico e nutricional inadequados. Cada vez mais, os pacientes em risco para a nutrição muito comprometida têm tubos de gastrostomia percutânea endoscópica (GPE) profiláticos inseridos antes do início do tratamento antineoplásico e do início da perda de peso e de outras consequências da ingesta oral limitada (Cady, 2007). Quando necessário, o paciente e a família são ensinados a administrar a nutrição enteral em casa. Quando a má absorção constitui problema, pode ser instituída a reposição de enzimas e vitaminas. As estratégias adicionais incluem mudar o esquema de alimentação, usar dietas simples e aliviar a diarreia. Quando a má absorção é grave, pode haver necessidade da alimentação parenteral. No entanto, os pacientes com câncer em estágio terminal avançado, que apresentam uma expectativa de vida menor que 3 meses, geralmente não são considerados como sendo candidatos para a nutrição parenteral (Mirhosseini, Fainsinger & Baracos, 2005). A nutrição parenteral pode ser administrada de diversas maneiras: através de um dispositivo de acesso venoso a longo prazo (p. ex., cateter atrial direito), por uma porta venosa implantada ou por um PICC (Figura 16.6). A enfermeira ensina o paciente e família a cuidar do dispositivo de acesso venoso e a administrar a nutrição parenteral. As enfermeiras de cuidados domiciliares podem ajudar na ou supervisionar a administração da nutrição parenteral em casa.

Figura 16.6 Um cateter central inserido por via periférica (PICC) é avançado através da veia cefálica ou basílica até a veia axilar, subclávia ou braquicefálica, ou até a veia cava superior.

As intervenções para reduzir a caquexia comumente não prolongam a sobrevida nem melhoram satisfatoriamente o estado nutricional. Antes que sejam instituídas estratégias nutricionais invasivas, a enfermeira deve avaliar cuidadosamente o paciente e discutir as opções com ele e com a família. Terapias nutricionais criativas, alimentações enterais (por sonda) ou a nutrição parenteral podem ser

necessárias para garantir a nutrição adequada. O cuidado também é direcionado no sentido de evitar o trauma, infecção e outras complicações que aumentam as demandas metabólicas.

Alívio da Dor Estima-se que 90 a 95% dos pacientes com câncer progressivo experimentam dor (Stoneberg & von Gunten, 2006). Embora a dor possa ser aguda, ela é mais frequentemente caracterizada como crônica. (Para maiores informações sobre a dor relacionada com o câncer, ver o Capítulo 13.) Como em outras situações que envolvem dor, a experiência da dor do câncer é influenciada por fatores físicos, psicossociais, culturais e espirituais. O câncer pode causar dor de diversas maneiras (Tabela 16.7). A dor relacionada com o processo canceroso subjacente contribui para a dor experimentada por 75% de todos os pacientes com câncer (Abrahm, 2005). A dor também está associada a diversos tratamentos de câncer. A dor aguda está ligada ao trauma da cirurgia. Ocasionalmente, acontecem as síndromes de dor crônica, como as neuropatias pós-cirúrgicas (dor relacionada com a lesão do tecido nervoso). Alguns agentes quimioterápicos provocam necrose tecidual, neuropatias periféricas e estomatite — todas fontes potenciais de dor —, enquanto a radioterapia pode provocar dor secundária à inflamação da pele ou órgão. Os pacientes com câncer podem ter outras fontes de dor, como artrite e enxaquecas, que não estão relacionadas com o câncer subjacente nem com seu tratamento. Tabela 16.7 EXEMPLOS DE FONTES DE DOR DO CÂNCER Fonte

Descrições

Câncer Subjacente

Metástase óssea

Pulsátil, contusa

Mama, próstata, mieloma

Compressão nervosa, infiltração

Queimação, aguda, formigamento

Mama, próstata, linfoma

Obstrução linfática ou venosa

Difusa, contusa, opressão

Linfoma, mama, sarcoma de Kaposi

Isquemia

Aguda, pulsátil

Sarcoma de Kaposi

Obstrução orgânica

Difusa, em cólica, opressiva

Cólon, gástrica

Infiltração orgânica

Distensão, em cólica

Hepática, pancreática

Inflamação cutânea, ulceração, infecção, necrose

Queimação, aguda

Mama, cabeça e pescoço, sarcoma de Kaposi

A enfermeira avalia o paciente para a fonte e o local da dor, bem como para aqueles fatores que aumentam a percepção da dor pelo paciente, como medo e apreensão, fadiga, raiva e isolamento social. As escalas de avaliação da dor (ver Capítulo 13) são úteis para avaliar a dor do paciente antes que sejam instituídas intervenções de alívio da dor e para examinar a eficácia dessas intervenções. Os outros sintomas que contribuem para a experiência da dor, como as náuseas e a fadiga, também são avaliados. Na sociedade atual, muitas pessoas esperam que a dor desapareça ou resolva com rapidez, e, na realidade, isso acontece. Embora, com frequência, seja controlável, a dor do câncer avançado comumente é irreversível e não resolve com rapidez. Para muitos pacientes, a dor é frequentemente observada como um sinal de que o tumor está crescendo e que a morte está se aproximando. À medida que os pacientes antecipam a dor e sua ansiedade aumenta, a percepção da dor aumenta, produzindo medo e mais dor. Então, a dor crônica do câncer pode levar a um ciclo que progride desde a dor até a ansiedade e ao medo, voltando à dor, principalmente quando esta não é tratada de forma adequada. O tratamento inadequado da dor é, com maior frequência, o resultado de conceitos errôneos e do conhecimento insuficiente a respeito da avaliação e das intervenções farmacológicas para a dor por parte dos pacientes, famílias e profissionais de saúde (Xue, Schulman-Green, Czaplinski, et al., 2007). O Capítulo 13 fornece as informações pertinentes aos fatores que contribuem para a experiência da dor, percepção da dor e tolerância, bem como sobre as prescrições de enfermagem farmacológicas e não farmacológicas que tratam a dor. O plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7) também fornece estratégias para a avaliação e tratamento de enfermagem.

O tratamento inadequado da dor é, com maior frequência, a consequência de conceitos errôneos e conhecimento insuficiente sobre a avaliação e intervenções farmacológicas para a dor por parte dos pacientes, famílias e profissionais de saúde (Xue, et al., 2007). A Organização Mundial da Saúde defende uma conduta de três etapas para tratar a dor do câncer (Figura 16.7). Os analgésicos são administrados com base no nível de dor do paciente. Um algoritmo para a dor do câncer, desenvolvido como um conjunto de princípios de orientação analgésica, é mostrado na Figura 16.8.

Figura 16.7 Adaptado da conduta de três degraus da Organização Mundial da Saúde para alívio da dor do câncer. Vários medicamentos opioides (narcóticos) e não opioides podem ser combinados com outros medicamentos para controlar a dor.

Nenhuma conduta farmacológica e não farmacológica razoável, mesmo aquelas que possam ser invasivas, deve ser desprezada por causa de um prognóstico ruim ou terminal. A enfermeira ajuda o paciente e a família a assumir um papel ativo no tratamento da dor. A enfermeira fornece a educação e o apoio para corrigir temores e conceitos errôneos sobre o uso do opioide. O controle inadequado da dor leva a uma qualidade de vida diminuída caracterizada por sofrimento, ansiedade, imobilidade, isolamento e depressão. Melhorar a qualidade de vida do paciente através do cuidado paliativo é tão importante quanto evitar uma morte dolorosa.

Avaliação da dor

Avaliar etiologia Av&Mar localização, Intensidade, caráter

Avallor Etlologla

-

Avaliação da LocoU:ação

·~·~

Do,-? - ~ drlgno,stica

~ C)OfTI locais tumorals

Avallor Caráter da Dor

Avaliar a Intensidade da Dor

Selecionar terlll)ia ~ c : ~ o

Anl~~dt~rot combaM no ll'lltMlc:tldl

'f

Oornàomollign11?

A l r b J ! w f . ~? A11"tlu1Ytt•~•'tO(il'llr1

~

·

~

'f

--

Ttr-,18~

...,.....,

\ ----------------.i

I

_ +

f"' ...('1 ..º""1

fiCI

,...... +

----

...+

º''

+

c:onc;om;uM• com

mo Of)lolClt

lf'llicltf)tffli:vOe

41). e x _ ~

OplOldt CP

• ··

oxioodc:,naJ

Qp,o,,dt jp. ox..

'°"•

L-.!.- J

ll'llk»'I~

Deci$6es sobre a opção de medicamento Avaliar eficiência da terapia pré'via Aval&ar os efeitos oo&atéf'ais (atuais e história)

Selecionar agentes de aoordo com a avaliação da dor

~como~-._..

EftCKII ~ c o m o ltQimt

com eleitos c:o&11or.s

«uai. 50m efeitos ClOlll!«ae

-I

+

+

M11x.-nêz.wn~ ooncomi111ntft

El.._.~como~ otua com et.wos oola!erae

+

~~cooc:ori11111nc.

\

T--

Al)oráa, ~ o w t......

..........,.._ c:onoo!mnes

Reavaliação A freqvénc:ie: do contato do paciente deve estar relacionada com a intensiôade da dor e oom os efeitos cola1erais O métôdO de contato com o paciente deve estar relacionacto com a acoidacJe e função do paciente

Frequêncla de Contato çom o Paciente

i

Intensidade da Dor Relatada pelo Paciente

(escalor0• 10)

ou

'f

...+

-

2 11 3 vttifS/

t

1a 10

.....+

M étodo de Contato çom o Paçlente

Consul ta Clinica

--.. Considertw •

(IU~

i

Visita de Cuidados Oomlcltiares ~pcll'tlOl)&OMIO

tisiC» o os Clames

ditblilado ~ ,rptMtn!D 6!1ouk*te p;lf1I YÍ' à cliite

~ t o do 11111ftn'IMIO

Con9íoerar Por" pocient.t com

fflClffWIIO~ O ~

Considers DIS C:Cll'lsoAlls ~ pwt ot P&Çltnl. . com eslr.ll~ CO'Tll)lexas clt COtlltOit o. dor

~dit~~

t

Acompanhamento Telelõnlco Conelóof# a c:onclç6o ~ ~ clt

fflllClbtnlt!IO

-··--

C:OffiOUt'N ~

IJtltfl)n,ça ~

l•f*D D

sitU3Ç6o ~ t e ITMíi.....

~ IIJ consul!M

,oc~,,.,. ~com

.....

ff1rat6glas~
Cooslá«- !*li. os pac:lll'lles

MM Ml.wtitoomo ~

Dor nova?; reto,nar para a avaliação da dor

Figura 16.8 O algoritmo da dor do câncer (visão do nível mais elevado) é um modelo de árvore de decisão para o tratamento da dor que foi desenvolvido como uma interpretação da Diretriz para a Dor do Câncer da AHCPR, 1994. Redesenhado com permissão de DuPen, A. R., DuPen, S., Hansberry, J., et al. (2000). An educational implementation of a cancer pain algorithm for ambulatory care. Pain Management Nursing, 1(4), 118.

Redução da Fadiga A fadiga é um dos sintomas mais significativos e frequentes experimentados por pacientes que recebem a terapia do câncer. A fadiga também resulta do estresse do enfrentamento com câncer. Nem sempre significa que o câncer está avançando ou que o tratamento está fracassando. Os fatores potenciais que contribuem para a experiência da fadiga são resumidos no Quadro 16.9. Ao avaliar a fadiga, a enfermeira diferencia entre a fadiga aguda, que ocorre depois de uma experiência que consome energia; a fadiga relacionada com o câncer, que é definida como uma

sensação subjetiva de cansaço persistente e estressante; ou exaustão relacionada com o câncer ou tratamento do câncer, que é desproporcional à atividade recente e interfere no funcionamento usual” (National Comprehensive Cancer Network, 2006b). A fadiga aguda serve a uma função protetora, enquanto a fadiga relacionada com o câncer não. A fadiga é angustiante para os pacientes com câncer que estão recebendo tratamento, para os sobreviventes e para aqueles nos estágios tardios da doença (Mitchell, et al., 2007). Embora os pacientes possam descrever fadiga de diversas maneiras, as enfermeiras avaliam as sensações de cansaço, fraqueza, falta de energia, incapacidade de realizar as funções diárias necessárias e valorizadas, falta de motivação e incapacidade de se concentrar. Diversos instrumentos de avaliação, como a escala análoga visual simples, podem ser usados para avaliar os níveis de fadiga (Madden & Newton, 2006). A enfermeira avalia os estressores fisiológicos e psicológicos que podem contribuir para a fadiga, inclusive anemia, distúrbios eletrolíticos, disfunção orgânica, dor, náuseas, dispneia, constipação intestinal, medo e ansiedade. O papel do exercício como uma intervenção valiosa foi sustentado por vários estudos controlados (Mitchell, et al., 2007; Young-McCaughan & Arzola, 2007). A enfermeira assiste os pacientes com estratégias não farmacológicas adicionais para reduzir a fadiga ou ajudar o paciente a lidar com a fadiga existente conforme descrito no plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7) Fadiga. Ocasionalmente, as intervenções farmacológicas são utilizadas, inclusive antidepressivos, para pacientes com depressão; ansiolíticos, para aqueles com ansiedade; hipnóticos, para pacientes com transtornos do sono; e psicoestimulantes, para alguns pacientes com câncer avançado ou fadiga que não respondem a outras intervenções (Abrahm, 2005). A enfermeira assiste os pacientes com estratégias não farmacológicas para reduzir a fadiga ou ajudar o paciente a lidar com a fadiga existente.

Melhora da Imagem Corporal e a Autoestima A enfermeira identifica as ameaças potenciais à imagem corporal do paciente e avalia a capacidade deste para lidar com muitas agressões para a imagem corporal experimentadas durante todo o curso da doença e tratamento. A entrada no sistema de saúde é frequentemente acompanhada por despersonalização. As ameaças ao autoconceito acontecem quando o paciente se confronta com a realização da doença, desfiguração, possível incapacidade e morte. Para acomodar os tratamentos ou por causa da doença, muitos pacientes com câncer são forçados a alterar o estilo de vida. As prioridades e os valores mudam quando a imagem corporal é ameaçada. A cirurgia desfigurante, a queda dos cabelos, a caquexia, as alterações da pele, os padrões de comunicação alterados e o tratamento da disfunção sexual podem ameaçar a autoestima e a imagem corporal do paciente. Uma conduta criativa e positiva é essencial quando cuidamos de pacientes com imagem corporal alterada. As condutas de enfermagem para abordar questões relacionadas com a imagem corporal e a autoestima também estão incluídas no plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7). A enfermeira atua como ouvinte e conselheira para o paciente e família. As possíveis influências da cultura e idade do paciente são consideradas quando se discutem as preocupações e potenciais intervenções (Romanek, McCaul & Sandgren, 2006).

Quadro 16.9 • Fontes de Fadiga nos Pacientes com Câncer • Dor, prurido • Nutrição alterada relacionada com a anorexia, náuseas, vômitos, caquexia • Distúrbio eletrolítico relacionado com os vômitos, diarreia

• Proteção ineficaz relacionada com a neutropenia, trombocitopenia, anemia • Integridade tissular prejudicada relacionada com a estomatite, mucosite • Mobilidade física prejudicada relacionada com os comprometimentos neurológicos, cirurgia, metástase óssea, dor e uso analgésico • Incerteza e déficit de conhecimento relacionados com o processo patológico, tratamento • Ansiedade relacionada com o medo, diagnóstico, mudanças de papel, incerteza do futuro • Padrão respiratório ineficaz relacionado com a tosse, falta de ar e dispneia • Distúrbios no padrão de sono relacionados com as terapias do câncer, ansiedade e dor

Em consequência do câncer subjacente, do tratamento e das respostas psicossociais à experiência, os pacientes podem experimentar várias questões baseadas na sexualidade. Os pacientes que experimentam alterações na sexualidade e na função sexual são incentivados a discutir suas preocupações. As principais barreiras para abordar a disfunção sexual nos pacientes com câncer incluem a falta de instrumentos de avaliação e de intervenções baseadas em evidência (Bakewell & Volker, 2005). Além disso, as enfermeiras e outros profissionais de saúde frequentemente falham em perguntar aos pacientes sobre as preocupações sexuais, e os pacientes podem ficar hesitantes em discuti-las. No entanto, os padrões de prática de enfermagem oncológica incluem a necessidade das enfermeiras de avaliar a sexualidade dos pacientes e ajudá-los e a seus parceiros a atingir os resultados importantes para eles (Wilmoth, 2006). As enfermeiras que identificam as dificuldades fisiológicas, psicológicas ou de comunicação relacionadas com a sexualidade ou a função sexual estão em uma posição-chave para ajudar os pacientes a procurar a avaliação e a intervenção ainda mais especializadas, quando necessário.

Assistência no Processo de Luto As enfermeiras avaliam os estados psicológico e mental do paciente quando ele e a família se deparam com essa experiência com risco de vida, exames diagnósticos e modalidades de tratamento desagradáveis e a progressão da doença. A enfermeira avalia o humor e a reação emocional do paciente aos resultados dos exames diagnósticos e prognóstico e procura evidência de que o paciente está avançando através dos estágios do luto, podendo conversar sobre o diagnóstico e prognóstico com os familiares. Um diagnóstico de câncer não indica necessariamente um resultado fatal. Muitas formas de câncer são curáveis, enquanto outras podem ser curadas ou controladas por longos intervalos de tempo, quando tratadas precocemente. Apesar desses fatos, muitos pacientes e famílias visualizam o câncer como uma doença fatal que é inevitavelmente acompanhada por dor, sofrimento, debilidade e edemaciação. O luto é uma resposta normal a esses temores e às perdas reais ou potenciais: perda da saúde, sensações normais, imagem corporal, interação social, sexualidade e privacidade. Pacientes, famílias e amigos podem lamentar a perda de tempo de qualidade para compartilhar com outros, a perda dos planos futuros e incompletos e a perda do controle em relação às reações corporais e emocionais do paciente. Os pacientes e famílias que acabaram de ser informados do diagnóstico do câncer frequentemente respondem com choque, torpor e descrença. Com frequência, durante esse estágio é que o paciente e a família são solicitados a tomar decisões iniciais importantes sobre o tratamento. Eles precisam do apoio de médicos, enfermeiras e de todos os membros da equipe de saúde para tomar essas decisões. A enfermeira desempenha um papel importante respondendo a qualquer pergunta que o paciente e a família tenha e esclarecendo as informações fornecidas por médicos. O plano de cuidado de enfermagem aborda o luto antecipado e as estratégias de enfermagem para promover a progressão adequada através do processo de luto.

Quando o paciente entra na fase terminal da doença, a enfermeira pode imaginar que o paciente e os familiares estão em diferentes estágios do luto. Nesses casos, a enfermeira ajuda o paciente e a família a reconhecer e lidar com suas reações e sentimentos. A enfermeira também ajuda o paciente e a família a explorar as preferências para questões relacionadas com o cuidado de fase terminal, como a suspensão do tratamento ativo da doença, o desejo de usar as medidas de suporte de vida e o gerenciamento dos sintomas. O apoio, que pode ser tão simples quanto segurar a mão do paciente ou apenas ficar com o paciente em casa ou na cabeceira do leito, frequentemente contribui para a paz de espírito. Depois da morte de um paciente com câncer, manter contato com os familiares sobreviventes pode ajudar a mantê-los elaborando seus sentimentos da perda e luto. Ver Capítulo 17 para a discussão adicional das questões da fase terminal.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Infecção Para os pacientes em todos os estágios de câncer, a enfermeira avalia os fatores que podem promover a infecção. Embora a taxa de mortalidade associada à infecção tenha diminuído, a infecção permanece como uma causa importante de morbidade e mortalidade nos pacientes com câncer (Zitella, Friese, Hauser, et al., 2006). Os fatores que predispõem os pacientes à infecção são resumidos na Tabela 16.8. Com frequência, mais de um fator predisponente está presente nos pacientes com câncer (Friese, 2007). A enfermeira monitora os exames laboratoriais para detectar as alterações precoces nas contagens de leucócitos. Os locais comuns de infecção, como a faringe, pele, área perianal, trato urinário e trato respiratório, são avaliados em uma base regular. No entanto, os sinais típicos de infecção (edema, rubor, drenagem e dor) podem não ocorrer nos pacientes imunossuprimidos por causa dos leucócitos circulantes diminuídos (a causa da drenagem purulenta) e por uma resposta inflamatória local diminuída. A febre pode ser o único sinal de infecção (Marrs, 2006). A enfermeira monitora o paciente para a sepse, principalmente quando cateteres invasivos ou linhas de infusão estão em posição. A função do leucócito se mostra frequentemente prejudicada nos pacientes com câncer. Existem cinco tipos de leucócitos: neutrófilos (granulócitos), linfócitos, monócitos, basófilos e eosinófilos. Os neutrófilos, que compreendem 60 a 70% de todos os leucócitos do organismo, servem como a principal defesa do organismo contra os organismos invasores ao engolfar e destruir os organismos infectantes através da fagocitose. A contagem total de leucócitos e a concentração de neutrófilos são importantes na determinação da capacidade do paciente para combater a infecção. Uma diminuição nos leucócitos circulantes é referida como leucopenia. A granulocitopenia é uma diminuição nos neutrófilos. Tabela 16.8 FATORES PREDISPONENTES A INFECÇÃO NOS PACIENTES COM CÂNCER Fatores

Mecanismos Subjacentes

Comprometimento da integridade cutânea e das mucosas

Perda da primeira linha de defesa do organismo contra os organismos invasores.

Quimioterapia

Os agentes quimioterápicos que provocam mucosite comprometem a integridade da pele e da mucosa. A lesão orgânica associada a determinados agentes também pode predispor os pacientes a infecção. A lesão orgânica, como a fibrose pulmonar ou miocardiopatia que está associada a determinados agentes, também pode predispor os pacientes a infecção.

Radioterapia

A radiação envolvendo os locais de produção da medula óssea pode resultar em supressão da medula óssea. Também pode levar à integridade tissular prejudicada.

Modificadores da resposta biológica

Alguns modificadores da resposta biológica podem provocar supressão da medula óssea e a disfunção orgânica.

Malignidade

As células malignas podem infiltrar a medula óssea e interferir com a produção de leucócitos e linfócitos. As malignidades hematológicas (leucemias e linfomas) estão associadas à função e produção comprometidas das células sanguíneas.

Desnutrição

A desnutrição resulta em produção e função comprometidas das células da resposta imune. Ela pode contribuir com a integridade da pele prejudicada.

Medicamentos

Os antibióticos conturbam o equilíbrio da flora normal, permitindo que ela se torne patogênica. Esse processo acontece mais comumente no trato gastrintestinal. Os corticosteroides e os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) mascaram as respostas inflamatórias.

Cateter urinário

O cateter cria uma porta e mecanismo de entrada para os organismos.

Cateter intravenoso

O cateter é um sítio de entrada para organismos.

Outros procedimentos invasivos (p. ex., cirurgia, paracentese, toracocentese, tubos de drenagem, endoscopia, ventilação mecânica)

Esses cateteres criam uma porta de entrada e a possível introdução de organismos exógenos no sistema.

Equipamento contaminado

A água estagnada no equipamento de oxigênio está associada ao crescimento de microrganismos.

Idade

A idade crescente está associada à função orgânica declinante e à produção e funcionamento diminuídos das células do sistema imune.

Doença crônica

A doença crônica está associada à função orgânica comprometida e às respostas imunes alteradas.

Infecções prévias

A infecção recente pode estar associada a respostas imunes depletadas e debilitação; as infecções prévias podem não ter sido totalmente resolvidas; o uso prévio de antibióticos pode ter alterado a flora normal, permitindo que a flora se torne patogênica.

Viagem recente

A viagem, principalmente para áreas menos desenvolvidas, pode levar à exposição à infecção e doença microbiana.

Excreções de animais de estimação

A exposição a excretas de animais de estimação, principalmente no caso de paciente imunocomprometido, pode estar associada a infecções como por Toxoplasma gondii (toxoplasmose).

Hospitalização prolongada

A hospitalização permite maior exposição à infecção nosocomial e à colonização por novos organismos.

Uma contagem diferencial de leucócitos identifica as quantidades relativas dos leucócitos e permite a tabulação dos neutrófilos polimorfonucleares ou neutrófilos segmentados (neutrófilos maduros, relatados como “polis”, “PMN” ou “segs”) e as formas imaturas dos neutrófilos (relatados como bastões, metamielócitos, mielócitos). A contagem absoluta de neutrófilos (CAN) é calculada pela seguinte fórmula: CAN =

(leucócitos totais) x [% de neutrófilos segmentados + bastões] 100

Por exemplo, quando a contagem de leucócitos total é de 6.000 células/mm3, com os neutrófilos segmentados de 25% e bastões de 25%, a CAN é de 3.000 células/mm3. A neutropenia, uma CAN anormalmente baixa, está associada a um risco aumentado para infecção. O risco para infecção eleva-se à medida que a CAN diminui. Quando a CAN cai abaixo de 1.500 células/mm3, o risco para infecção aumenta. Uma CAN inferior a 500 células/mm3 reflete um grave risco de infecção (Marrs, 2006). O nadir é a contagem absoluta de neutrófilos mais baixa depois da quimioterapia ou radioterapia mielossupressora que abole a função da medula óssea. Os pacientes febris que estão neutropênicos são avaliados quanto aos fatores que aumentam o risco para infecção e para as fontes de infecção por meio de culturas do sangue, escarro, urina, fezes, cateteres IV ou sondas urinárias e feridas, quando apropriado. Além disso, com frequência, obtém-se uma radiografia de tórax para avaliar as infecções pulmonares. A defesa contra a infecção é comprometida de muitas maneiras distintas. A integridade da pele e mucosas é desafiada por múltiplos procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, pelos efeitos adversos da radiação e quimioterapia e pelos efeitos deletérios da imobilidade. A nutrição prejudicada em consequência da anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e doença subjacente altera a capacidade do organismo para combater os organismos invasores. Medicamentos como antibióticos conturbam o equilíbrio da flora normal, permitindo o crescimento excessivo da flora normal e de organismos patogênicos. Outros medicamentos também podem alterar a resposta imune (ver Capítulo 50). O próprio câncer pode levar a defeitos na imunidade celular e humoral. O câncer

avançado pode provocar obstrução de vísceras ocas (p. ex., intestinos), vasos sanguíneos e vasos linfáticos, criando um ambiente favorável para a proliferação de organismos patogênicos. Em alguns pacientes, as células tumorais infiltram-se na medula óssea e impedem a produção normal de leucócitos. No entanto, com maior frequência, uma diminuição nos leucócitos é uma consequência da supressão da medula óssea depois da quimioterapia ou radioterapia. A neutropenia grave pode exigir o retardo na administração de terapias mielossupressoras ou nos ajustes da dose do tratamento, embora o uso de fatores de crescimento hematopoéticos, também chamados de fatores estimuladores de colônia (ver a discussão prévia), tenha reduzido a gravidade e a duração da neutropenia associada à quimioterapia mielossupressora e à radioterapia. A administração desses fatores ajuda a reduzir o risco para infecção e, possivelmente, a manter os esquemas de tratamento, dosagens de medicamentos, eficácia do tratamento e qualidade de vida. As enfermeiras estão em uma posição-chave para ajudar na prevenção e identificação dos sintomas de infecção, conforme discutido no plano de cuidado de enfermagem (ver Quadro 16.7). Embora sejam empregadas múltiplas práticas de controle da infecção, existe uma carência significativa de evidência para sustentar muitas delas (Zitella, et al., 2006). As orientações de prática clínica desenvolvidas pela Oncology Nursing Society (ONS), Infusion Nurses Society (INS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) são empregadas para orientar as intervenções. As intervenções para evitar a infecção e formatos de educação para ensinar pacientes e famílias sobre a infecção são altas prioridades de pesquisa. Bactérias gram-positivas (Streptococcus, enterococos e espécies de Staphylococcus) e organismos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa) são as causas mais frequentemente isoladas de infecção. Os organismos fúngicos, como a Candida albicans, também contribuem para a incidência de infecção grave. As infecções virais nos pacientes imunocomprometidos são causadas com maior frequência por herpesvírus e por vírus respiratórios. A febre é, provavelmente, o mais importante sinal de infecção nos pacientes imunocomprometidos. Nos pacientes neutropênicos, qualquer medição isolada da temperatura de 38,3°C ou mais ou de 38,0°C ou mais por 1 h ou mais é relatado e prontamente averiguado (NCCN, 2008c). Os antibióticos podem ser prescritos para tratar infecções depois que se obtêm as culturas da drenagem de feridas, exsudatos, escarro, urina, fezes ou sangue. Dá-se cuidadosa consideração para a malignidade subjacente, tratamento antineoplásico prévio, contagem de neutrófilos absoluta, morbidades concomitantes e outros fatores relacionados com o paciente antes da identificação da terapia antibiótica inicial mais apropriada. A NCCN fornece orientações para a prevenção e tratamento das infecções relacionadas com o câncer (NCCN, 2008c). Os pacientes com neutropenia são tratados com antibióticos de amplo espectro antes que o organismo infectante seja identificado por causa da alta incidência de mortalidade associada à infecção não tratada. A terapia com antibiótico de amplo espectro visa os principais organismos patogênicos mais prováveis. É importante que a enfermeira administre esses medicamentos de imediato e quando agendado para atingir os níveis sanguíneos adequados dos medicamentos. Quando o organismo agressor é identificado, prescreve-se a terapia antimicrobiana mais específica, quando apropriado. Choque Séptico A enfermeira avalia frequentemente o paciente quanto a infecção e inflamação durante todo o curso da doença. A septicemia e o choque séptico são complicações com risco de vida que devem ser evitadas ou detectadas e tratadas de imediato. Embora todos os pacientes com câncer estejam em risco, os pacientes neutropênicos ou que apresentam malignidades hematológicas estão em risco máximo. Os pacientes

com sinais e sintomas de sepse iminente e choque séptico requerem a hospitalização imediata e o tratamento agressivo no ambiente de terapia intensiva. Os sinais e sintomas de choque séptico (ver o Capítulo 15) incluem o estado mental alterado, esteja a temperatura subnormal ou elevada, pele fria e pegajosa, débito urinário diminuído, hipotensão, taquicardia, outras arritmias, distúrbios eletrolíticos, taquipneia e valores gasométricos arteriais anormais. Os pacientes e os familiares são instruídos sobre os sinais de septicemia, métodos para evitar a infecção e as ações a empreender quando acontecem os sinais e sintomas da infecção ou septicemia. Embora o choque séptico esteja mais frequentemente associado às infecções avassaladoras por bactérias gram-negativas, existe uma incidência crescente de infecções gram-positivas relacionadas com o uso de aparelhos de acesso venoso a longo prazo. Os pacientes com neutropenia prolongada ou malignidades hematológicas também são mais suscetíveis às fontes fúngicas e virais de sepse. Em um paciente com choque iminente, a enfermeira monitora a temperatura e os estados hemodinâmico e respiratório em uma base frequente. As avaliações neurológicas são realizadas para detectar as alterações na orientação e responsividade. O estado hidreletrolítico é monitorado medindo-se a ingesta e excreção de líquidos e os eletrólitos séricos. Os valores gasométricos arteriais e a oximetria de pulso são monitorados para determinar a oxigenação tecidual. As enfermeiras administram os líquidos IV, hemoderivados, agentes vasopressores e inotrópicos conforme a prescrição para manter a pressão arterial e a perfusão tecidual, bem como os antibióticos de amplo espectro, os quais podem ser prescritos inicialmente para combater a infecção subjacente (ver o Capítulo 15). Com frequência, são necessários oxigênio suplementar e ventilação mecânica. Os esteroides sistêmicos e a drotrecogina alfa (Xigris; proteína C ativada humana recombinante) têm sido usados, em alguns centros, em pacientes que apresentam choque séptico grave e prolongado ou naqueles que estão em risco para o desenvolvimento de distúrbios da coagulação (Gobel & Peterson, 2006). Sangramento e Hemorragia As plaquetas são essenciais para a coagulação sanguínea normal (hemostasia). A trombocitopenia, uma diminuição na contagem de plaquetas circulantes, é a causa mais comum de sangramento nos pacientes com câncer e, em geral, é definida como uma contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3 (0,1 × 1012/ℓ). Quando a contagem de plaquetas diminui entre 20.000 e 50.000/mm3 (0,02 a 0,05 × 1012/ℓ), o risco de sangramento aumenta. Contagens de plaquetas abaixo de 20.000 (0,02 × 1012/ℓ) estão associadas a um risco aumentado para o sangramento espontâneo, para o qual os pacientes precisam de uma transfusão de sangue. Com frequência, a trombocitopenia resulta da depressão da medula óssea depois de determinados tipos de quimioterapia e radioterapia e com a infiltração tumoral da medula óssea. Em alguns casos, a destruição de plaquetas está associada a um baço aumentado (hiperesplenismo) e à função de anticorpo anormal, que ocorre com a leucemia e o linfoma. O plano de cuidado de enfermagem aborda os parâmetros de avaliação de enfermagem e as prescrições para pacientes em risco de sangramento (ver Quadro 16.7). Em circunstâncias limitadas, a enfermeira pode administrar IL-11, que foi aprovada pela FDA para evitar a trombocitopenia grave e para reduzir a necessidade de transfusões de plaquetas depois da quimioterapia mielossupressora em pacientes com malignidades não mieloides, conforme previamente descrito. Medicamentos adicionais podem ser prescritos para abordar o sangramento decorrente dos distúrbios da coagulação.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Cada vez mais, os pacientes com câncer são diagnosticados e tratados no ambiente ambulatorial com período de hospitalização mínimo ou ausente. As enfermeiras em ambientes ambulatoriais frequentemente têm a responsabilidade de ensinar o paciente e de coordenar o cuidado em casa. O deslocamento do tratamento do cuidado agudo para o ambiente domiciliar ou ambulatorial coloca uma grande parte da responsabilidade do tratamento sobre o paciente e a família; isso requer o ensino que os capacite a fornecer o cuidado. A princípio, o ensino focaliza as necessidades de cuidado mais imediatas que serão provavelmente encontradas em casa. Os efeitos colaterais dos tratamentos e as mudanças no estado do paciente que devem ser relatadas são revistos verbalmente e reforçados com informações por escrito. As estratégias para lidar com os efeitos colaterais do tratamento são discutidas com o paciente e com a família. As outras necessidades de aprendizado baseiam-se nas prioridades transmitidas pelo paciente e pela família, bem como na complexidade do cuidado necessário em casa. Os avanços tecnológicos permitem a administração domiciliar da quimioterapia, nutrição parenteral, hemoderivados, antibióticos parenterais e analgésicos, assim como o controle dos sintomas e o cuidado de dispositivos de acesso vascular. Embora as enfermeiras de cuidados domiciliares forneçam o tratamento e o apoio para os pacientes que recebem esse tipo de tratamento, os pacientes e as famílias precisam de instrução e suporte que os capacitem a se sentir confortáveis e seguros no gerenciamento desses tratamentos em casa. As visitas de acompanhamento e as ligações telefônicas feitas pela enfermeira ajudam a identificar os problemas e, com frequência, são tranquilizadoras, aumentando o conforto do paciente e da família para lidar com aspectos novos e complexos do tratamento. O contato continuado facilita a avaliação da evolução do paciente e o exame das necessidades continuadas do paciente e da família. Cuidado Continuado A referência para o cuidado domiciliar está frequentemente indicada para pacientes com câncer. As responsabilidades da enfermeira de cuidados domiciliares inclui avaliar o ambiente domiciliar, sugerir modificações na casa ou no cuidado para ajudar o paciente e a família a abordar as necessidades físicas do paciente, fornecer o cuidado físico e avaliar os impactos psicológico e emocional da doença sobre o paciente e a família. Avaliar as alterações no estado físico do paciente e relatar as alterações relevantes para o médico ajuda a garantir que estão sendo feitas as modificações adequadas e apropriadas na terapia. A enfermeira de cuidados domiciliares também avalia a adequação do tratamento da dor e a eficácia de outras estratégias para evitar ou tratar os efeitos colaterais das modalidades do tratamento e a progressão da doença. É necessário avaliar a compreensão do paciente e da família do plano de tratamento e das estratégias de controle, bem como reforçar o ensino prévio. A enfermeira facilita a coordenação do cuidado do paciente mantendo a comunicação rigorosa com todos os profissionais de saúde envolvidos. A enfermeira pode fazer referências e coordenar os recursos comunitários disponíveis (p. ex., escritório local da American Cancer Society, auxiliares domiciliares, grupos de igreja, enfermeiras paroquiais, grupos de apoio) para ajudar os pacientes e os cuidadores.

Considerações Gerontológicas Mais de 60% de todos os novos cânceres ocorrem em pessoas com mais de 65 anos de idade, e aproximadamente 70% de todas as mortes por câncer acontecem em pessoas com 65 anos de idade ou mais (Lynch, Marcone & Kagan, 2007). A crescente quantidade de pessoas com mais de 65 anos com

câncer levou ao surgimento da oncologia geriátrica, uma conduta multidimensional e multidisciplinar para tratar a crescente quantidade de idosos com câncer (Lynch, et al., 2007). As enfermeiras que trabalham com a população idosa devem compreender as alterações fisiológicas normais que acontecem com o envelhecimento e as implicações para o paciente com câncer (Tabela 16.9). Essas alterações que afetam todos os sistemas orgânicos podem, por fim, influenciar as respostas dos pacientes idosos ao tratamento do câncer (Lichtman, 2006). Além disso, muitos pacientes idosos têm outras doenças crônicas que requerem múltiplos medicamentos. A existência de morbidades concomitantes e múltiplos medicamentos pode contribuir para as interações medicamentosas e toxicidades nos pacientes idosos (Extermann & Hurria, 2007).

Tabela 16.9 ALTERAÇÕES RELACIONADAS COM A IDADE E SEUS EFEITOS SOBRE PACIENTES COM CÂNCER Alterações Relacionadas com a Idade

Implicações

Sistema imune comprometido

Usar precauções especiais para evitar a infecção; monitorar para detectar sinais e sintomas atípicos de infecção.

Absorção, distribuição, metabolismo e eliminação de medicamentos alterados

Exige o cálculo cuidadoso da quimioterapia e a frequente avaliação para a resposta medicamentosa e efeitos colaterais; podem ser necessários ajustes da dose.

Prevalência aumentada de outras doenças crônicas

Monitorar o efeito do câncer ou seu tratamento sobre outras doenças crônicas do paciente; monitorar a tolerância do paciente para o tratamento do câncer; monitorar as interações com medicamentos usados para tratar as doenças crônicas.

Reservas renal, respiratória e cardíaca diminuídas

Ser proativo na prevenção da função renal diminuída, atelectasia, pneumonia e comprometimento cardiovascular; monitorar os efeitos colaterais do tratamento do câncer.

Integridade da pele e tecidos prejudicada; redução da massa corporal; cicatrização retardada

Evitar as úlceras de pressão secundárias à imobilidade; monitorar a pele e as mucosas para as alterações relacionadas com a radiação ou a quimioterapia; monitorar o estado nutricional.

Força musculoesquelética diminuída

Evitar quedas; avaliar o suporte para realizar as atividades de vida diária no ambiente domiciliar; incentivar o uso seguro de aparelhos de mobilidade de assistência.

Funcionamento neurossensorial diminuído; perda da visão, audição e sensação tátil na porção distal do membro

Fornecer o ensino e as instruções modificadas para as alterações da audição e visão do paciente; fornecer a instrução relacionada com a segurança e cuidado cutâneo para as porções distais dos membros; avaliar a casa quanto à segurança.

Recursos sociais e econômicos alterados

Avaliar quanto às preocupações financeiras, condições de vida e recursos para apoio.

Alterações potenciais na capacidade cognitiva e emocional

Fornecer o ensino e o apoio modificado para o nível de funcionamento e segurança do paciente.

A compreensão dos efeitos e da tolerância da quimioterapia, bioterapia e radiação no idoso é limitada porque há poucos estudos sobre os efeitos dos tratamentos de câncer nessa população (Lichtman, 2006). Além disso, os idosos foram sub-representados nos estudos clínicos oncológicos (Lichtman, Wildiers, Chatelut, et al., 2007). As toxicidades potenciais relacionadas com a quimioterapia, como o comprometimento renal, mielossupressão, fadiga e miocardiopatia, podem aumentar como consequência da função orgânica declinante e reservas fisiológicas diminuídas. A recuperação dos tecidos normais depois da radioterapia pode ser retardada, e os pacientes idosos podem experimentar efeitos adversos mais graves, como mucosite, náuseas e vômitos e mielossupressão. Por causa da cura comprometida e das funções pulmonar e cardiovascular decrescentes, os pacientes idosos exibem recuperação mais lenta da cirurgia. Os pacientes idosos também estão em risco aumentado para complicações, como atelectasia, pneumonia e infecções em ferida. Vários estudos mostraram que, quando comparados aos pacientes mais jovens, alguns pacientes idosos com câncer receberam tratamento subpadronizado ou subótimo (Bouchardy, Rapiti, Blagojevic, et al., 2007). O acesso ao cuidado de qualidade do câncer para pacientes idosos pode ser limitado por atitudes discriminadoras ou fatalistas dos profissionais de saúde, cuidadores e pelos próprios pacientes. Problemas como a perda gradual dos recursos de apoio, a saúde declinante ou a perda de um cônjuge,

assim como a indisponibilidade dos parentes e amigos, podem resultar no acesso limitado aos cuidados e em necessidades insatisfeitas para assistência com as atividades de vida diária. Além disso, o impacto econômico dos cuidados de saúde pode ser difícil para aqueles que vivem com rendimentos fixos. Não é raro que os pacientes idosos retardem o relato dos sintomas, atribuindo-os à “velhice”. Muitas pessoas idosas não querem relatar a doença por medo de perder sua independência ou segurança financeira. As perdas sensoriais (p. ex., perdas da audição e visual) e os déficits de memória são considerados quando do planejamento da educação do paciente, porque eles podem afetar a capacidade do paciente para processar e reter as informações. Em tais casos, a enfermeira age como defensora do paciente, incentivando a independência e identificando os recursos para o apoio, quando indicado. As enfermeiras devem estar cientes das necessidades especiais da população idosa e trabalhar em cooperação com outras disciplinas para abordar as necessidades identificadas.

Fornecimento do Cuidado nas Emergências Oncológicas A Tabela 16.10 discute o cuidado de enfermagem e o tratamento clínico das emergências oncológicas.

Fornecimento do Cuidado para Paciente com Câncer Avançado Os pacientes com câncer avançado têm a probabilidade de experimentar muitos dos problemas previamente descritos, mas em um grau maior. Os sintomas dos distúrbios gastrintestinais, problemas nutricionais, perda de peso e caquexia tornam os pacientes mais suscetíveis à ruptura cutânea, problemas hidreletrolíticos e infecção. Embora nem todos os pacientes com câncer experimentem dor, estes comumente temem que não venham a ser adequadamente tratados. Embora seja provável que o tratamento nesse estágio da doença seja paliativo, em vez de curativo, a prevenção e o tratamento adequado dos problemas podem melhorar consideravelmente a qualidade de vida do paciente. Por exemplo, o uso da analgesia nos intervalos determinados é recomendado em lugar de fazê-lo em uma base de “quando necessário”. Trabalhar com o paciente e com a família, assim como com outros profissionais de saúde para tratar a dor, aumenta com frequência o conforto e a sensação de controle do paciente. Outros medicamentos (p. ex., sedativos, tranquilizantes, relaxantes musculares, antieméticos) são acrescentados para assistir na promoção do conforto do paciente. Tabela 16.10 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS: MANIFESTAÇÕES E TRATAMENTO Emergência

Manifestações Clínicas e Achados Diagnósticos

Tratamento

Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) Compressão ou invasão da veia cava superior por tumor, linfonodos aumentados, trombo intraluminal que obstrui a circulação venosa, ou drenagem da cabeça, pescoço, braços e tórax. Tipicamente associada ao câncer de pulmão, a SVCS também pode ocorrer com o câncer de mama, sarcoma de Kaposi, timoma, linfoma e metástases mediastinais (Kuzin, 2006). Quando não tratada, a SVCS pode levar à anoxia cerebral (porque uma quantidade insuficiente de oxigênio alcança o cérebro), edema laríngeo, obstrução brônquica e morte.

Clínicas Drenagem venosa comprometida de maneira gradual ou súbita, originando: • Falta de ar (dispneia) progressiva, tosse, rouquidão, dor torácica e edema facial • Edema do pescoço, braços, mãos e tórax e sensação relatada de opressão cutânea e dificuldade de deglutição

Clínico • Radioterapia para diminuir o tamanho do tumor e aliviar os sintomas • Quimioterapia para os cânceres quimiossensíveis (p. ex., linfoma, câncer pulmonar de pequenas células) ou quando o mediastino foi irradiado até a tolerância máxima (Kuzin, 2006). • Terapia anticoagulante ou trombolítica para a trombose intraluminal • Os stents intravasculares aplicados por via percutânea estão sendo cada vez mais utilizados para abrir a VCS ocluída (Kuzin, 2006) • Cirurgia (menos comum), como o enxerto de bypass da veia cava (sintético ou autólogo), para redirecionar o fluxo sanguíneo ao redor da obstrução • Medidas de suporte como a terapia com oxigênio, corticosteroides e diuréticos Enfermagem • Identificar os pacientes em risco para a SVCS • Monitorar e relatar as manifestações clínicas da SVCS • Monitorar o estado cardiopulmonar e neurológico • Evitar a punção venosa do membro superior e medição da pressão arterial

Compressão da Medula Espinal Levando potencialmente ao comprometimento neurológico permanente e morbidade e mortalidade associadas; a compressão da medula e suas raízes nervosas pode resultar do tumor, linfomas, colapso interverterbral ou interrupção do suprimento sanguíneo para os tecidos nervosos (Kaplan, 2006b). O prognóstico depende da gravidade e rapidez do início. Cerca de 70% das compressões ocorrem no nível torácico, 20% no nível lombossacro e 10% na região cervical (Marrs, 2006). As metástases a partir de cânceres de mama, pulmão, rim, próstata, mieloma, linfoma para o osso ou entre o osso e o espaço epidural estão associadas à compressão da medula espinal (Kaplan, 2006).

• Veias jugular, temporal e do braço possivelmente ingurgitadas e distendidas • Vasos torácicos dilatados, causando padrões venosos proeminentes na parede torácica • Pressão intracraniana aumentada, distúrbios visuais associados, cefaleia e estado mental alterado Diagnósticos O diagnóstico é confirmado por: • Manifestações clínicas • Radiografia de tórax • Imagem da tomografia computadorizada (TC) torácica • Imagem da ressonância magnética (RM) torácica A trombose intraluminal é identificada pela venografia.

• Facilitar a respiração posicionando adequadamente o paciente; isso ajuda a promover o conforto e reduzir a ansiedade produzida pela dificuldade respiratória resultante do edema progressivo • Promover a conservação de energia para reduzir a falta de ar • Monitorar o estado do volume hídrico do paciente e administrar os líquidos com cautela para reduzir o edema • Avaliar os problemas relacionados com a radiação torácica, como a disfagia (dificuldade de deglutição) e esofagite • Monitorar os problemas relacionados com a quimioterapia, como a mielossupressão • Fornecer o cuidado pós-operatório quando apropriado

Clínicas • Inflamação local, edema, estase venosa e suprimento sanguíneo comprometido para os tecidos nervosos • Dor no pescoço ou nas costas, local ou radicular, ao longo das áreas de dermátomo inervadas pela raiz nervosa afetada (Marrs, 2006) (p. ex., dor radicular torácica estende-se em uma faixa ao redor do tórax ou abdome) • Dor exacerbada por movimento, posição de decúbito dorsal, tosse, espirro ou à manobra de Valsalva • Disfunção neurológica e déficits motor e sensorial relacionados (dormência, formigamento, sensações de frio na região afetada, incapacidade de

Clínico • Radioterapia para reduzir o tamanho tumoral e, assim, conter a progressão, e a terapia com corticosteroide para diminuir a inflamação e o edema no sítio de compressão • Cirurgia para retirar a massa do tumor e estabilizar a coluna vertebral quando os sintomas progridem, apesar da radioterapia, ou quando a fratura vertebral ou fragmentos ósseos levam a lesão nervosa adicional; a cirurgia também é uma opção quando o tumor não é radiossensível ou está localizado em uma área que foi previamente irradiada (Kaplan, 2006b). • A vertebroplastia é usada para estabilizar as vértebras quando os pacientes apresentam dor sem disfunção neurológica; a vertebroplastia envolve a injeção percutânea do polimetil metacrilato (PMMA), um enchimento de cimento ósseo, no corpo vertebral (Kaplan, 2006b) • A quimioterapia como auxiliar à radioterapia para pacientes com linfoma ou câncer de pulmão de pequenas células • Nota: Apesar do tratamento, os pacientes com função neurológica ruim antes do tratamento são menos prováveis de recuperar a função motora e sensorial completa; os pacientes que desenvolvem paralisia completa comumente não recuperam toda a função neurológica (Kaplan, 2006b)

detectar a vibração, perda da sensação posicional) • Perda motora variando desde a fraqueza sutil à paralisia flácida • Disfunção da bexiga e/ou intestino dependendo do nível de compressão (acima de S2, incontinência por hiperfluxo; de S3 a S5, tônus esfinctérico flácido e incontinência intestinal) Diagnósticos • Dolorimento à percussão no nível da compressão • Reflexos anormais • Anormalidades motoras e sensoriais • RM, radiografia da medula espinal, cintigrafias ósseas e TC. A mielografia orientada por TC é reservada para pacientes que não são capazes de se submeter à RM (Kaplan, 2006b). Hipercalcemia Clínicas Nos pacientes com câncer, a hipercalcemia é uma Fadiga, fraqueza, anormalidade metabólica com risco potencial de vida confusão, nível de que resulta quando o cálcio liberado dos ossos é responsividade maior que aquele que os rins podem excretar ou que diminuído, os ossos podem reabsorver. Pode resultar de: hiporreflexia, • Produção de citocinas, substâncias hormonais e náuseas, vômitos, fatores de crescimento pelas células cancerosas, ou constipação pelo organismo em resposta às substâncias intestinal, íleo produzidas pelas células cancerosas; leva à clivagem paralítico, poliúria óssea e à liberação de cálcio (Kaplan, 2006a). (micção excessiva), • Uso excessivo de vitaminas e minerais e condições polidipsia (sede sem correlação com o câncer, como desidratação, excessiva), comprometimento renal, hiperparatireoidismo desidratação e primário, tireotoxicose, diuréticos tiazídicos e terapia arritmias hormonal. Diagnósticos Nível de cálcio sérico superior a 11 mg/dℓ (2,74 mmol/ℓ) Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco O derrame pericárdico é um acúmulo de líquido no espaço pericárdico. O tamponamento cardíaco acontece quando o acúmulo comprime o coração e, por conseguinte, impede a expansão dos ventrículos e enchimento cardíaco durante a diástole. Quando o volume ventricular e o débito cardíaco caem, a bomba cardíaca falha e o colapso circulatório se desenvolve. Com o início gradual, o líquido se acumula pouco a pouco, e a camada externa do espaço pericárdico se estira para compensar a pressão crescente. Grandes quantidades de líquido acumulam-se antes que os sintomas de insuficiência cardíaca aconteçam. Com o início rápido, as pressões se elevam com muita

Enfermagem • Realizar a avaliação continuada da função neurológica para identificar a disfunção existente e progressiva • Controlar a dor com medidas farmacológicas e não farmacológicas • Evitar complicações da imobilidade decorrente da dor e função diminuída (p. ex., ruptura da pele, estase urinária, tromboflebite, depuração diminuída das secreções pulmonares) • Manter o tônus muscular assistindo nos exercícios de amplitude de movimento em colaboração com os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais • Instituir programas de cateterismo urinário intermitente e de reeducação intestinal para pacientes com disfunção vesical ou intestinal • Fornecer incentivo e apoio para que o paciente e a família lidem com a dor e o enfrentamento, estilos de vida, papéis e independência alterados

Clínico Ver o Capítulo 14. Enfermagem • Identificar os pacientes em risco de hipercalcemia e avaliar os sinais e sintomas da hipercalcemia • Educar o paciente e a família; a prevenção e a detecção precoce podem evitar a fatalidade • Ensinar os pacientes em risco a reconhecer e relatar os sinais e sintomas da hipercalcemia • Incentivar os pacientes a consumir 2 a 4 ℓ de líquido por dia, a menos que esteja contraindicado pela doença renal ou cardíaca existente • Explicar o uso de intervenções nutricionais e farmacológicas, como emolientes fecais e laxativos para a constipação intestinal • Advertir os pacientes a manter a ingestão nutricional sem restringir a ingestão normal de cálcio • Discutir a terapia antiemética quando ocorrem as náuseas e os vômitos • Promover a mobilidade ao enfatizar sua importância na prevenção da desmineralização e clivagem dos ossos • Instituir as precauções de segurança para pacientes com estado mental e mobilidade comprometidos

Clínicas Clínico • Distensão das veias • Os pacientes com derrames pequenos que não estão sintomáticos não cervicais durante a requerem tratamento. Esses pacientes são monitorados para sinais e inspiração (sinal de sintomas do acúmulo crescente de líquido (Higdon & Higdon, 2006). Kussmaul) • Pericardiocentese (a aspiração ou retirada do líquido pericárdico por • Pulso paradoxal meio de uma agulha de grosso calibre inserida no espaço pericárdico); nos (diminuição da derrames malignos, a pericardiocentese propicia alívio apenas pressão arterial temporário; o líquido pode reacumular-se (Story, 2006); as janelas ou sistólica superior a aberturas no pericárdio podem ser criadas cirurgicamente como uma 10 mmHg durante a medida paliativa para drenar o líquido para dentro do espaço pleural; os inspiração; o pulso cateteres também podem ser aplicados no espaço pleural; os cateteres fica mais forte à também podem ser posicionados no espaço pericárdico, e os agentes expiração) esclerosantes (como a bleomicina ou tiotepa) são injetados para evitar o • Batimentos acúmulo do líquido (Story, 2006) cardíacos abafados,

rapidez para que haja compensação pelo espaço pericárdico.

atritos e galopes, • Radioterapia ou agentes antineoplásicos, dependendo de quão sensível macicez cardíaca seja o tumor primário a esses tratamentos e do grau dos sintomas • Taquicardia existentes; nos derrames brandos, a prednisona e os medicamentos compensatória diuréticos podem ser prescritos e o estado do paciente é cuidadosamente (batimentos monitorado cardíacos mais rápidos para compensar o débito cardíaco diminuído) • Pressões venosas e vasculares aumentadas Diagnósticos • A eletrocardiografia (ECG) ajuda a diagnosticar o derrame pericárdico • No derrame pequeno, a radiografia de tórax mostra pequenas quantidades de líquido no pericárdio; nos grandes derrames, as radiografias revelam o coração em “garrafa de água” (obliteração do contorno vascular e compartimentos cardíacos) • A TC ajuda a diagnosticar os derrames pleurais e a avaliar o efeito do tratamento • Pressão de pulso estreita • Falta de ar e taquipneia

Os tumores cancerosos, principalmente a partir dos • Fraqueza, dor Enfermagem tumores torácicos adjacentes (cânceres torácica, ortopneia, • Monitorar os sinais vitais e a saturação de oxigênio com frequência de pulmão, esôfago, mama), ansiedade, sudorese, • Avaliar o pulso paradoxal e o tratamento do câncer são as causas mais comuns letargia e • Monitorar os traçados eletrocardiográficos de tamponamento cardíaco. consciência alterada • Avaliar os batimentos cardíacos e os sons pulmonares, enchimento das A radioterapia de 4.000 cGy ou em virtude da veias do pescoço, nível de consciência, estado respiratório e temperatura e mais na área mediastinal também perfusão cerebral coloração da pele foi implicada na fibrose pericárdica, pericardite e no diminuída • Monitorar e registrar a ingestão e o débito tamponamento cardíaco resultante. O derrame • Rever os achados laboratoriais (p. ex., níveis eletrolíticos e de gasometria pericárdico sem tratamento e o tamponamento arterial) cardíaco levam • Elevar a cabeceira do leito do paciente para facilitar a respiração ao colapso circulatório e à parada cardíaca (Story, • Minimizar a atividade física do paciente para reduzir os requisitos de 2006). oxigênio; administrar o oxigênio suplementar conforme a prescrição • Realizar a higiene oral frequente • Reposicionar e incentivar o paciente a tossir e a realizar respirações profundas a cada 2 h • Quando necessário, manter o acesso intravenoso, reorientar o paciente e fornecer as medidas de suporte e a instrução adequada do paciente Coagulação Intravascular Disseminada (CID; também chamada de coagulopatia de consumo) Distúrbio complexo da coagulação ou fibrinólise (destruição de coágulos), que resulta em trombose ou sangramento. A CID está mais comumente associada aos cânceres hematológicos (leucemia e linfoma); câncer de próstata, trato gastrintestinal (GI) e pulmões; quimioterapia (metotrexato, prednisona, Lasparaginase, vincristina, 5-fluoruracila,

Clínicas CID crônica: Poucos sintomas ou nenhum sintoma observável ou equimoses fáceis, sangramento prolongado a partir da punção venosa e dos locais de injeção,

Clínico • Quimioterapia, terapia com modificador da resposta biológica, radioterapia ou cirurgia é usado para tratar o câncer subjacente • A antibioticoterapia é usada para a sepse • Os anticoagulantes, como a heparina ou antitrombina III, diminuem a estimulação das vias de coagulação • A drotrecogina alfa é usada com cautela nos pacientes com CID relacionada com a sepse (Ezzone, 2006)

ciclofosfamida); agentes direcionados bevacizumabe, sangramento das talidomida, interferona; agentes hormonais gengivas e (tamoxifeno, Megace); e outros processos como sangramento GI trauma, sepse, insuficiência hepática e anafilaxia lento (Enzone, 2006; Viable, 2005). CID aguda: Os coágulos sanguíneos se formam quando os Hemorragia e infarto mecanismos de coagulação normal são deflagrados. com risco de vida; os Quando ativada, a cascata de coagulação continua a sintomas clínicos consumir os fatores de coagulação e plaquetas com dessa síndrome são mais rapidez que o corpo consegue repô-los. Os variados e coágulos depositam-se na microvasculatura, dependem do colocando o paciente em grande risco para a sistema orgânico circulação comprometida, hipoxia tecidual e necrose. envolvido no trombo Além disso, ocorre fibrinólise, clivando os coágulos e e infarto ou nos aumentando os níveis circulantes das substâncias episódios de anticoagulantes, colocando, assim, o paciente em sangramento. risco para a hemorragia (Enzone, 2006). Diagnósticos • Tempo de protrombina prolongado (TP ou protempo) • Tempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongado • Tempo de trombina (TT) prolongado • Nível de fibrinogênio diminuído • Nível plaquetário diminuído • Diminuição dos fatores de coagulação • Hemoglobina diminuída • Hematócrito diminuído • Produtos de clivagem da fibrina elevados • Teste de precipitação do sulfato de protamina positivo (teste de ativação da trombina) • Dímero D elevado • Razão normalizada internacional (INR) prolongada • Níveis de plasminogênio diminuídos

• A transfusão de plasma fresco congelado ou de crioprecipitados (que contêm fatores de coagulação e fibrinogênio), papa de hemácias e plaquetas pode ser utilizada como terapia de reposição para evitar ou controlar o sangramento • Embora controverso, podem ser usados agentes antifibrinolíticos, como o ácido aminocaproico (Amicar), que está associado à formação aumentada de trombo. Enfermagem • Monitorar os sinais vitais • Medir e registrar a ingestão e débito • Avaliar a temperatura e coloração da pele; sons pulmonares, cardíacos e intestinais; nível de consciência, cefaleia, distúrbios visuais, dor torácica, débito urinário diminuído e dor abdominal • Inspecionar todos os orifícios corporais, locais de inserção de drenos, incisões e excreções corpóreas para o sangramento • Rever os resultados dos exames laboratoriais • Minimizar a atividade física para diminuir os riscos de lesão e requisitos de oxigênio • Evitar o sangramento; aplicar pressão em todos os locais de punção venosa e evitar os procedimentos invasivos não essenciais; fornecer barbeadores elétricos em vez de manuais; evitar esparadrapo sobre a pele e aconselhar a higiene oral adequada, embora suave • Ajudar o paciente a mudar o decúbito, tossir e realizar as respirações profundas em horários regulares • Reorientar o paciente, quando necessário; manter um ambiente seguro; e fornecer a educação e medidas de suporte apropriadas para o paciente

Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Clínicas Antidiurético (SIADH) Níveis séricos de sódio A liberação contínua e descontrolada de hormônio inferiores a 125 mEq/ antidiurético (ADH), produzido pelas células (125 mmol/ℓ): tumorais ou por estimulação anormal da rede sintomas de hipotalâmico-hipofisária, leva ao volume de líquido hiponatremia extracelular aumentado, intoxicação hídrica, inclusive alterações hiponatremia e excreção aumentada de sódio na da personalidade, urina. Quando o volume de líquidos aumenta, os irritabilidade, receptores de estiramento no átrio direito respondem náuseas, anorexia, liberando um segundo hormônio, o fator natriurético vômitos, ganho de atrial (ANF). A liberação de ANF provoca excreção peso, fadiga, dor renal aumentada de sódio, o que agrava a muscular (mialgia), hiponatremia. cefaleia, letargia e A causa mais comum da SIADH é o câncer, confusão principalmente os cânceres de pulmão de pequenas

Clínico • Tratar o processo patológico subjacente ou eliminar os medicamentos contribuintes • Faixa de ingestão de líquidos limitada a 500 a 1.000 mℓ/dia para aumentar o nível sérico de sódio e diminuir a sobrecarga de líquidos. Quando apenas a restrição hídrica não é efetiva na correção ou controle dos níveis séricos de sódio, a demeclociclina é frequentemente prescrita para interferir com a ação antidiurética de ADH e ANF; quando os sintomas neurológicos são graves, estão indicadas a reposição de sódio parenteral e a terapia diurética; os níveis eletrolíticos são monitorados cuidadosamente para detectar os distúrbios secundários de magnésio, potássio e cálcio; depois que os sintomas de SIADH são controlados, o câncer subjacente é tratado; quando o excesso de água continua apesar do tratamento, pode estar indicada a intervenção farmacológica (ureia e furosemida) (Clancey, 2006) Enfermagem

células. Diversas doenças não malignas, trauma e medicamentos estão associados à SIADH. Os antineoplásicos, incluindo vincristina, vimblastina, cisplatina e ciclofosfamida, bem como a morfina, estimulam a secreção de ADH, o que promove a conservação e a reabsorção de água pelos rins. À medida que mais líquido é absorvido, o volume circulatório aumenta, o ANF é liberado e o sódio é excretado ativamente pelos rins em compensação (Clancey, 2006)

Níveis séricos de sódio inferiores a 115 mEq/ (11 mmol/ℓ): convulsão, reflexos e marcha anormais, papiledema, coma e morte; o edema é raro Diagnósticos • Osmolalidade urinária aumentada • Nível urinário de sódio aumentado • Níveis séricos de ureia, creatinina e albumina diminuídos secundários à diluição • Resultados anormais do teste de carga hídrica

• Reconhecer os indivíduos em risco • Manter as medições da ingestão e excreção tão frequentes quanto a cada hora para a hiponatremia grave (Clancey, 2006) • Avaliar o nível de consciência, sons pulmonares e cardíacos, sinais vitais, peso diário e densidade específica da urina; também avaliar náuseas, vômitos, anorexia, edema, fadiga e letargia • Monitorar os resultados dos exames laboratoriais, incluindo os níveis dos eletrólitos, osmolalidade, creatinina e ureia séricos e os níveis urinários de sódio • Reduzir a atividade do paciente; fornecer a higiene oral adequada; manter a segurança ambiental; e restringir a ingesta de líquidos, quando necessário • Reorientar o paciente e fornecer as instruções e incentivo, quando necessário

Síndrome da Lise Tumoral Complicação potencialmente fatal associada à destruição celular de cânceres grandes ou rapidamente crescentes induzidos por radiação, bioterapia ou quimioterapia, como a leucemia, linfoma e câncer pulmonar de pequenas células (Higdon & Higdon, 2006). A liberação de conteúdo intracelular pelas células tumorais leva a distúrbios eletrolíticos — hiperpotassemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia — porque os rins não conseguem mais excretar grandes volumes dos metabólitos intracelulares liberados.

Clínicas As manifestações clínicas dependem da extensão das anormalidades metabólicas • Neurológicas: Fadiga, fraqueza, perda da memória, estado mental alterado, cãibras musculares, tetania, parestesias (dormência e formigamento), convulsões • Cardíacas: Pressão arterial elevada, complexos QT encurtados, ondas QRS alargadas, ondas T alteradas, disritmias, parada cardíaca • GI: Anorexia, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, sons intestinais aumentados • Renais: Dor no flanco, oligúria, anúria, insuficiência renal, pH urinário ácido Outros: Gota: malestar, prurido Diagnósticos Distúrbios eletrolíticos identificados pela medição dos eletrólitos séricos e urinálise; ECG necessário para monitorar as anormalidades cardíacos (Gobel, 2006)

Clínico • Para evitar a insuficiência renal e restaurar o equilíbrio eletrolítico, iniciase a hidratação agressiva com líquidos 24 a 48 h antes e depois do início da terapia citotóxica, visando aumentar o volume urinário e eliminar o ácido úrico e os eletrólitos; a urina é alcalinizada adicionando-se o bicarbonato de sódio ao líquido intravenoso para manter um pH urinário de 7 a 7,5; isso impede a insuficiência renal secundária à precipitação do ácido úrico nos rins (Gobel, 2006) • Diurese com um diurético de alça ou diurético osmótico quando o débito urinário não é suficiente (Gobel, 2006) • A terapia com alopurinol para inibir a conversão de ácidos nucleicos em ácido úrico ou rasburicase para oxidar o ácido úrico em alantoína que apresenta maior solubilidade que o ácido úrico (Gobel, 2006) • Administração de uma resina de troca de cátion, como o sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate), para tratar a hiperpotassemia pela ligação e eliminação do potássio pelo intestino • Administração intravenosa de bicarbonato de sódio, glicose hipertônica e insulina regular desloca temporariamente o potássio para dentro das células e diminui os níveis séricos de potássio • Administração de géis de ligação de fosfato, como o hidróxido de alumínio, para tratar a hiperfosfatemia para promover a excreção de fosfato nas fezes • Hemodiálise quando os pacientes não respondem às condutas padrões para tratar as anormalidades do ácido úrico e eletrólitos.

Enfermagem • Identificar os pacientes em risco, inclusive aqueles em que a síndrome da lise tumoral pode desenvolver-se até 1 semana depois de terminada a terapia • Instituir as medidas de prevenção essenciais (p. ex., hidratação com líquido, alopurinol) • Avaliar o paciente quanto aos sinais e sintomas dos distúrbios eletrolíticos • Avaliar o pH urinário para confirmar a alcalinização • Monitorar os níveis séricos de eletrólitos e ácido úrico para evidenciar sobrecarga de volume de líquidos secundária à hidratação agressiva • Instruir os pacientes a relatar os sintomas que indicam os distúrbios eletrolíticos

Quando o paciente é um candidato para a radioterapia ou intervenção cirúrgica para aliviar a dor, as consequências desses procedimentos (p. ex., bloqueio nervoso percutâneo, cordotomia) são explicadas para o paciente e para a família. As medidas são empreendidas para evitar as complicações que resultam da sensação alterada, imobilidade e alterações nas funções intestinal e vesical. Com o aparecimento de cada novo sintoma, os pacientes podem temer que a doença esteja progredindo. No entanto, não podemos supor que todos os sintomas estão relacionados com o câncer. Os novos sintomas são avaliados e tratados de maneira agressiva, quando possível, para aumentar o conforto do paciente e melhorar a qualidade de vida. Fraqueza, imobilidade, fadiga e inatividade comumente aumentam com o câncer avançado em consequência da doença, tratamento, ingesta nutricional inadequada ou dispneia. A enfermeira trabalha com o paciente e a família para estabelecer metas realistas e promover o conforto. As medidas incluem o uso de métodos de conservação de energia para realizar as tarefas e atividades que o paciente mais valoriza. São feitos esforços para prover o paciente com o maior controle e independência possíveis, mas com a garantia que o suporte e a assistência estão disponíveis quando necessário. Além disso, as equipes de cuidados de saúde trabalham com o paciente e a família para determinar e aderir aos desejos do paciente em relação aos métodos de tratamento e cuidado, quando se aproxima a fase terminal da doença e a morte. Cuidados Paliativos (Hospice) Durante muitos anos, a sociedade foi incapaz de lidar adequadamente com pacientes nos estágios mais avançados de câncer, e os pacientes morriam em ambientes de cuidados agudos, e não em casa ou em instituições destinadas a satisfazer suas necessidades. As necessidades dos pacientes com doenças terminais são mais bem satisfeitas por um programa de especialidade multidisciplinar abrangente que focaliza a qualidade de vida, o alívio dos sintomas e a provisão de apoio psicossocial e espiritual para os pacientes e famílias quando a cura e o controle da doença não são mais possíveis. O conceito de cuidados paliativos aborda melhor essas necessidades. Mais importante é que o foco do cuidado é sobre a família, bem como sobre o paciente. O cuidado paliativo pode ser fornecido em diversos ambientes: ambientes independentes, baseados no hospital e domiciliar ou comunitário. Por causa dos altos custos associados à manutenção de cuidados paliativos independentes, o cuidado é frequentemente fornecido por meio da coordenação de serviços fornecidos por hospitais, programas de cuidados domiciliares e comunidade. A visão de que os serviços de cuidados paliativos são necessários apenas em circunstâncias extremas impede a consulta apropriada e adequada com os especialistas em cuidados paliativos (MacDonald, 2005; Pavlish & Ceronsky, 2007). Os pacientes devem ser referidos para os cuidados e serviços paliativos em um momento apropriado, de tal modo que possam ser abordadas as complexas necessidades do paciente. Embora médicos, assistentes sociais, religiosos,

nutricionistas, farmacêuticos, fisioterapeutas e voluntários estejam envolvidos no cuidado do paciente, as enfermeiras frequentemente coordenam os serviços paliativos. Os programas de cuidados paliativos empenham-se em facilitar a comunicação clara entre os familiares e profissionais de saúde. Muitos pacientes e famílias são informados do prognóstico e incentivados a participar nas decisões em relação a continuar ou terminar o tratamento do câncer. Por meio da colaboração com outras disciplinas de apoio, a enfermeira ajuda o paciente e a família a lidar com alterações na identidade de papel, estrutura familiar, luto e perda. As enfermeiras de cuidados paliativos estão ativamente envolvidas no aconselhamento do luto. Ver o Capítulo 17 para a discussão detalhada do cuidado de fase terminal.

Sobrevivência ao Câncer O National Cancer Institute (2007) estima que mais de 10 milhões de indivíduos que foram anteriormente diagnosticados com câncer estão vivendo em nossos dias. Em grande parte como uma consequência de programas de triagem aumentados para os cânceres de mama, colo de útero e próstata e dos avanços no tratamento, a quantidade de sobreviventes do câncer triplicou durante os últimos 37 anos. A sobrevivência ao câncer refere-se a uma fase distinta do cuidado do câncer que sucede o tratamento primário do câncer e dura até a recidiva do câncer ou do término de vida (Hewitt, Greenfield & Stovall, 2006). Embora os indivíduos variem e existam muitos tipos de cânceres e de tratamentos, os efeitos agudos a longo prazo e tardios do câncer e de seu tratamento podem ter múltiplas consequências físicas e psicossociais. As condutas para o cuidado na sobrevivência baseiam-se com frequência na opinião de especialistas e experiências que nas prescrições baseadas em evidência. O conhecimento relacionado com as questões de sobrevivência continua a evoluir. O Institute of Medicine identificou quatro componentes do cuidado na sobrevivência (Hewitt, et al., 2006), listados na Tabela 16.11. Várias organizações profissionais e de defesa pelo país recomendaram que o plano de cuidado da sobrevivência seja fornecido para todos os pacientes com câncer e seu médico-assistente ao final do tratamento. O plano de cuidado de sobrevivência inclui um resumo do diagnóstico e tratamento do câncer, as recomendações para o acompanhamento e cuidado, incluindo as condutas para tratar os sintomas, as necessidades de reabilitação, o monitoramento para os efeitos tardios e a vigilância e triagem para o câncer novo e recorrente. As referências para serviços específicos, como a terapia do linfedema, grupos de apoio e aconselhamento genético, também são fornecidas. As enfermeiras ajudam no desenvolvimento do plano de cuidado de sobrevivência e fornecem a educação e o cuidado para os sobreviventes do câncer. As enfermeiras, outros profissionais de saúde, os profissionais de saúde pública e os defensores do paciente idealizam e conduzem a pesquisa a fim de identificar as necessidades dos sobreviventes do câncer e condutas para o tratamento baseadas em evidência. Tabela 16.11 COMPONENTES DO CUIDADO DO SOBREVIVENTE Componente

Exemplos de Cuidado

Prevenção e detecção de câncer novo e recorrente Vigilância para a disseminação do câncer, recorrência ou segundos cânceres Intervenção para as consequências do câncer e seus tratamentos Coordenação entre os especialistas e os profissionais de cuidados primários para satisfazer às necessidades de saúde

• Mamografia (de acordo com as orientações da ACS) • Esfregaços de Papanicolaou (Pap) (de acordo com as orientações da ACS) • Programas de cessação do tabagismo • Aconselhamento nutricional • Colonoscopia pós-câncer de cólon • Mamografia pós-câncer de mama • Provas de função hepática pós-câncer de cólon • Antígeno prostático-específico

Terapia de linfedema Tratamento da dor Estomatoterapia Cuidado de fertilidade Cuidado para as morbidades concomitantes (p. ex., diabetes) • Vacinação para influenza • Densitometria óssea • • • • •

ACS, American Cancer Society. De Hewitt, M., Greenfield, S. & Stovall, E. (Eds.). (2006): From cancer patient to cancer survivor. Washington, DC: Institute of Medicine and National Research Council. The National Academies Press. Components of survivorship care provided by the Institute of Medicine report on cancer survivorship.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Seu paciente acabou de completar o planejamento do tratamento para receber a radiação por feixe

externo para o câncer nasofaríngeo agressivo. O paciente expressou preocupações sobre quais efeitos colaterais desse tratamento podem ser antecipados. Qual seria sua resposta para ele? Quais prescrições de enfermagem baseadas na evidência você implementaria para reduzir os efeitos colaterais? Existe alguma medida preventiva para proteger a mucosa oral do paciente? Quais necessidades nutricionais esse paciente experimentaria e quais condutas devem ser usadas para abordá-las? Qual é a evidência para as intervenções que você identificou? Quão forte é essa evidência e quais critérios você usaria para avaliar a força de tal evidência? 2. Um paciente de 58 anos de idade com metástase óssea originária de um câncer primário desconhecido vem recebendo um opioide por meio de uma infusão de analgesia subcutânea contínua por uma bomba infusora para aliviar sua dor intensa. A esposa do paciente diz a você que ela e o marido temem que ele venha a ficar viciado no opioide; seus filhos adultos relatam que sua dor permanece intensa e sem alívio. Como enfermeira de cuidados domiciliares, quais avaliações seriam da maior prioridade para você durante sua visita inicial a esse paciente. Quais prescrições de enfermagem estariam indicadas para o paciente e sua esposa? 3. Um homem de 33 anos apresentou-se no centro de câncer para o tratamento de câncer colorretal. Ao rever a história familiar do paciente, você percebe que o pai e o avô (que faleceram) tiveram câncer de cólon metastático, e a irmã do pai teve câncer de endométrio aos 45 anos de idade. Você também percebe que ele tem duas irmãs mais jovens. Que informação é importante nessa história familiar e por quê? Que tipo de referência seria apropriada para esse paciente e família? Como você melhor aconselharia esse paciente e família em relação aos riscos para câncer e práticas de triagem? 4. Seu paciente de 28 anos de idade com leucemia aguda, hospitalizado por quimioterapia em dose alta, desenvolveu síndrome de lise tumoral e insuficiência renal aguda. Descreva a patologia subjacente que pode levar aos sinais e sintomas da síndrome da lise tumoral. Que monitoramento do paciente será essencial durante o cuidado do paciente? Descreva as estratégias de tratamento médico e de enfermagem que serão usadas para esse paciente. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. *Ergamisol (sem a letra “e” no final) não está disponível nos EUA. *N.R.: A portaria 971/2006 define a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde (SUS-MS).

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Discutir as perspectivas históricas, legais e socioculturais dos cuidados paliativos e de fase terminal nos EUA.

2.

Definir os cuidados paliativos.

3.

Comparar e contrastar os ambientes em que são fornecidos o cuidado paliativo e o cuidado de fase terminal.

4.

Descrever os princípios e os componentes dos cuidados de asilo (hospice).

5.

Identificar as barreiras para melhorar os cuidados no término da vida.

6.

Refletir sobre a experiência pessoal e as atitudes em relação à morte e à fase terminal.

7.

Aplicar as habilidades para comunicar-se com os pacientes em fase terminal e suas famílias.

8.

Fornecer o cuidado cultural e espiritualmente sensível aos pacientes em fase terminal e suas famílias.

9.

Implementar os cuidados de enfermagem para tratar as respostas fisiológicas à doença terminal.

10. Apoiar ativamente os pacientes em fase terminal e suas famílias. 11. Identificar os componentes do pesar e lamentação funcionais e implementar os cuidados de enfermagem para apoiar os pacientes e as famílias.

GLOSSÁRIO autonomia: autodeterminação; no contexto do cuidado de saúde, o direito do indivíduo de fazer escolhas sobre o uso e a interrupção do tratamento médico colaboração interdisciplinar: comunicação e cooperação entre os membros de várias disciplinas dos cuidados de saúde em conjunto para planejar, implementar e avaliar o cuidado cuidado paliativo: o cuidado abrangente para pacientes cuja doença não é responsiva à cura; o cuidado também se estende às famílias dos pacientes doença terminal: doença progressiva e irreversível que, apesar do tratamento médico focalizado na cura, resultará na morte do paciente enlutamento: período durante o qual acontece o luto por uma perda espiritualidade: sistemas de crenças pessoais que focalizam uma busca pelo significado e finalidade da vida, elementos intangíveis que conferem significado e vitalidade à vida, e uma conexão com uma dimensão mais elevada ou transcendental eutanásia: do grego para a “boa morte”; evoluiu para significar a morte intencional por ato ou omissão de um ser humano dependente para seu alegado benefício hospice: um programa coordenado de cuidado e serviços interdisciplinares fornecidos principalmente em casa para pacientes em fase terminal e suas famílias luto: as expressões individuais, familiares, grupais e culturais do pesar e os comportamentos associados Medicare Hospice Benefit: um recurso do Medicare que provê serviços e cuidados paliativos abrangentes e interdisciplinares para os beneficiários elegíveis que possuem uma doença terminal e expectativa de vida inferior a 6 meses

pesar: os sentimentos pessoais que acompanham uma perda antecipada ou real prognóstico: o curso esperado de uma doença e da possibilidade de recuperação sedação paliativa: o uso de agentes farmacológicos, perante a solicitação do paciente em fase terminal, para induzir a sedação quando os sintomas não responderam a outras medidas de controle; a finalidade não é acelerar a morte do paciente, mas sim aliviar os sintomas intratáveis suicídio assistido: uso de agentes farmacológicos para acelerar a morte de um paciente em fase terminal; ilegal na maioria dos estados nos EUA

Enfermagem e o Cuidado da Fase Terminal As enfermeiras podem ter influência significativa e duradoura sobre a maneira pela qual os pacientes vivem até que eles morram, a maneira pela qual a morte acontece, e as memórias reminiscentes dessa morte para as famílias. A enfermagem tem uma longa história de cuidado holístico, centrado na pessoa e centrado na família. Na realidade, a definição de enfermagem ressalta o compromisso da enfermeira com o diagnóstico e tratamento das respostas humanas à doença (American Nurses Association [ANA], 2003). Pode não haver ambiente ou circunstância em que o cuidado de enfermagem — isto é, a atenção para as respostas humanas — seja mais importante do que o cuidado de pacientes em fase terminal. O conhecimento a respeito dos princípios dos cuidados de fase terminal e das respostas próprias dos pacientes e das famílias à doença são essenciais para apoiar seus valores e metas em particular. Existe uma oportunidade para colocar juntas a pesquisa, a educação e a prática para modificar a cultura da fase terminal, gerando melhorias muito necessárias para o cuidado que é relevante para todos os ambientes de prática, grupos etários, bases culturais e doenças. O National Institute for Nursing Research (NINR) assumiu a liderança na coordenação da pesquisa relacionada com o cuidado na fase terminal dentro do National Institutes of Health (NIH) e incluiu os cuidados na fase terminal em seu plano estratégico (ver Referências e Leituras Selecionadas). Em sua conferência State-of-the-Science de 2004 voltada para a melhoria do cuidado na fase terminal, o NIH concluiu que as necessidades do paciente e da família na fase terminal não são apreciadas, nem são bem compreendidas (NIH, 2005).

Morte e Fase Terminal na América O foco sobre o cuidado da fase terminal foi motivado pelo envelhecimento da população, pela prevalência e publicidade em torno das doenças com risco de vida (p. ex., câncer e AIDS/SIDA), e pela crescente probabilidade de um período prolongado de doença crônica antes da morte. Embora existam mais oportunidades que antes para possibilitar a morte em paz, o conhecimento e as tecnologias disponíveis para os profissionais de saúde transformaram o processo de fase terminal em qualquer coisa, menos em paz. Os pacientes e os médicos podem visualizar a morte como o que acontece quando a medicina fracassa. Essa atitude colocou a questão da morte e a melhoria do processo de morrer fora do foco da medicina moderna e dos cuidados de saúde. Inúmeras iniciativas voltadas para a melhoria do cuidado de fase terminal foram lançadas nos últimos anos, estimuladas por uma ampla exigência para a mudança substancial na maneira pela qual os norte-americanos lidam com a morte. O National Consensus Project for Quality Palliative Care (NCP, 2009) identificou os oito domínios principais, apresentados a seguir, que fundamentam uma conduta mais abrangente e humana do cuidado na fase terminal. Estes incluem: • Estrutura e processos do cuidado. O plano de cuidado adequado baseia-se em uma avaliação interdisciplinar abrangente do paciente e da família. • Aspectos físicos do cuidado. A dor, os outros sintomas e os efeitos colaterais são tratados com base na melhor evidência disponível, com atenção para a dor e sintomas específicos para a doença, que são aplicados de maneira habilidosa e sistêmica. • Aspectos psicológicos e psiquiátricos do cuidado. O estado psicológico é avaliado e tratado com base na melhor evidência disponível, a qual é aplicada de forma habilidosa e sistemática. Quando necessário, as questões psiquiátricas são abordadas e tratadas.

• Aspectos sociais do cuidado. A avaliação interdisciplinar abrangente identifica as necessidades sociais dos pacientes e de suas famílias, sendo desenvolvido um plano de cuidado para responder a essas necessidades da maneira mais efetiva possível. • Aspectos espirituais, religiosos e existenciais do cuidado. As dimensões espiritual e existencial são avaliadas e respondidas com base na melhor evidência disponível, a qual é aplicada de forma habilidosa e sistemática. • Aspectos culturais do cuidado. O programa de cuidados paliativos avalia e tenta satisfazer as necessidades do paciente, da família e da comunidade de uma maneira culturalmente sensível. • Cuidado do paciente iminentemente em fase terminal.Os sinais e sintomas da morte iminente são reconhecidos e comunicados em linguagem apropriada, conforme o grau de desenvolvimento, para os filhos e pacientes com incapacidades cognitivas, observando as preferências familiares. O cuidado apropriado para essa fase da doença é fornecido para o paciente e família. • Aspectos éticos e legais do cuidado. As metas, preferências e escolhas do paciente são respeitadas dentro dos limites das leis estaduais e federais aplicáveis, dentro dos padrões atualmente aceitos dos cuidados médicos, e formam a base para o plano de cuidado. Importantes organizações, como a National Hospice and Palliative Care Organization, National Quality Forum e outras, têm utilizado as diretrizes clínicas do NCP para estruturar programas de qualidade de cuidados paliativos e da fase terminal.

Tecnologia e Cuidados da Fase Terminal No século XX, as doenças crônicas e degenerativas substituíram as doenças transmissíveis como as principais causas de morte. Na parte inicial do século XX, a maioria das mortes aconteceu em casa. Muitas famílias tiveram experiência direta com a morte, fornecendo o cuidado para membros da família na fase terminal e, em seguida, lamentando suas perdas. À medida que o local da morte se deslocou da casa para os hospitais, as famílias se distanciaram cada vez mais da experiência da morte. A aplicação da tecnologia para prolongar a vida levantou diversas questões éticas. A principal questão é: Como podemos prolongar a vida através da tecnologia cada vez mais sofisticada, isto é, o que deve ser feito obrigatoriamente? Na última metade do século XX, surgiu um padrão de prática “tecnológica imperativa” entre os profissionais de saúde, juntamente com uma expectativa entre os pacientes e as famílias, de que devem ser tentados todos os meios disponíveis para prolongar a vida. No início dos anos de 1970, quando o cuidado paliativo estava apenas começando nos EUA, a tecnologia tornou-se uma companhia esperada do paciente doente crítico em fase terminal. As implicações da intervenção tecnológica na fase terminal são profundas e afetam o modo pelo qual os médicos cuidam da pessoa em fase terminal, como a família e os amigos participam no cuidado, como os pacientes e as famílias compreendem e escolhem as opções no cuidado da fase terminal, como as famílias se preparam para a doença terminal e para a morte, e como se restabelecem depois da morte de um ente querido.

Contexto Sociocultural Embora cada pessoa experimente a doença em fase terminal de maneira única, a doença terminal também é modelada pelos contextos social e cultural mais amplos em que ela acontece. A conduta nos EUA para a doença grave foi descrita como “negação da morte”; isto é, o sistema de cuidados da saúde foi erguido sobre o tratamento da doença aguda e o uso da tecnologia para a cura (quando possível) e para prolongar a vida. Em consequência, a doença com risco de vida, as decisões de tratamento para manter a vida, a fase terminal e a morte acontecem em um ambiente social em que a doença é considerada, em grande parte, como um inimigo. Muitas expressões comuns refletem essa visão sociocultural dominante. Por exemplo, as pessoas conversam sobre a “guerra” contra o câncer,

“combater” a doença e, quando os pacientes optam por não querer o curso mais agressivo do tratamento médico para tratar suas doenças, muitos profissionais de saúde percebem isso como “entregar-se”. Surgiu uma dicotomia de cuidado/cura, na qual os profissionais de saúde podem visualizar a cura como o bem final e o cuidado como o segundo melhor, um bem apenas quando a cura não é mais possível. Nesse modelo, aliviar o sofrimento não é tão valorizado quanto curar a doença. Os pacientes que não podem ser curados se sentem distanciados da equipe de cuidados de saúde, e, quando os tratamentos curativos fracassaram, eles acham que também fracassaram. Os pacientes e as famílias podem temer que qualquer desvio das metas curativas para o cuidado focalizado no conforto resultará em ausência de tratamento ou em um tratamento de qualidade mais baixa, e que os médicos em quem confiaram venham a abandoná-los quando eles retiram o foco da cura. Isso é exemplificado pela declaração, na doença em estágio avançado, de que “nada mais pode ser feito”. Essa frase, muito frequentemente utilizada, comunica a crença de muitos médicos de que não há nada de valor a oferecer para os pacientes além da cura; no entanto, em uma perspectiva focada no cuidado, sempre há mais a poder ser feito. Essa noção ampla implica que a cura pode acontecer durante toda a vida. Existem muitas oportunidades para a cura física, espiritual, emocional e social, mesmo quando os sistemas orgânicos começam a falhar na fase terminal. Atitudes dos Médicos em Relação à Morte As atitudes dos médicos em relação ao paciente em fase terminal permanecem como a maior barreira para melhorar o cuidado no final da vida. Kübler-Ross iluminou as preocupações do paciente gravemente doente e em fase terminal em seu trabalho precursor On Death and Dying, em 1969. Naquele tempo, era comum que os pacientes fossem mantidos desinformados sobre diagnósticos com risco de vida, principalmente o câncer, e que médicos e enfermeiras evitassem a discussão aberta da morte e da fase terminal com seus pacientes. Seu trabalho revelou que, diante da discussão aberta, tempo adequado e alguma ajuda para trabalhar através do processo, os pacientes poderiam alcançar um estágio de aceitação em que eles não ficassem nem raivosos nem deprimidos a respeito de seu destino. A relutância dos médicos em discutir a doença e a morte de forma aberta com os pacientes advém de suas próprias ansiedades sobre a morte, bem como de conceitos errôneos sobre o que e quanto os pacientes querem saber a respeito das respectivas doenças. Em um estudo inicial sobre o cuidado na fase terminal em ambientes hospitalares, os sociólogos Glaser e Strauss (1965) descobriram que os profissionais de saúde em ambientes hospitalares evitavam a comunicação direta sobre a fase terminal na esperança de que o paciente iria descobrir isso por si mesmo. Eles identificaram quatro “contextos de consciência”: 1. Consciência fechada: O paciente não está ciente de seu estado terminal, enquanto os outros estão. A consciência fechada pode ser caracterizada como uma conspiração entre a família e os profissionais de saúde para guardar o “segredo”, temendo que o paciente possa não ser capaz de lidar com a revelação plena sobre seu estado; a aceitação dos outros em relação ao paciente contribui para sua “futura biografia” enquanto não lhe derem motivo para ficar com suspeita. 2. Consciência suspeitada: O paciente suspeita o que os outros sabem e tenta descobrir detalhes sobre sua condição. A consciência suspeitada pode ser deflagrada por inconsistências na comunicação e comportamento da família e do médico, por discrepâncias entre os relatos dos médicos sobre a gravidade da doença do paciente, ou por um declínio na condição do paciente ou outros indícios ambientais. 3. Consciência de fingimento mútuo: O paciente, a família e os profissionais de saúde estão cientes de que o paciente está em fase terminal, mas todos fingem acreditar no contrário.

4. Consciência aberta: O paciente, a família e os profissionais de saúde estão cientes de que o paciente está em fase terminal e reconhecem abertamente essa realidade. Glaser e Strauss (1965) também identificaram um padrão de comunicação médica no qual aqueles médicos que temiam ou não estavam confortáveis em discutir a morte desenvolveram e substituíram “mitologias pessoais” por avaliações sobre qual nível de revelação os pacientes realmente queriam. Por exemplo, os médicos evitavam a comunicação direta com os pacientes sobre a gravidade da doença com base em suas crenças de que (1) os pacientes já sabiam a verdade ou perguntariam se eles quisessem saber, ou (2) os pacientes perderiam a seguir toda a esperança, desistiriam ou ficariam gravemente feridos pela revelação. Embora os achados de Glaser e Strauss tenham sido publicados décadas atrás, suas observações continuam válidas em nossos dias. Um número crescente de profissionais de saúde está ficando confortável com a avaliação das necessidades de informação de pacientes e famílias, bem como com a revelação de informações honestas sobre a gravidade da doença, mas muitos ainda evitam o tema da morte na esperança de que o paciente venha a perguntar ou a descobrir por si mesmo. Apesar do progresso em muitas frentes de cuidados da saúde, muitos que trabalham com pacientes em fase terminal identificaram a persistência de uma conspiração do silêncio em relação à fase terminal. Negação do Paciente e da Família A negação do paciente e da família a respeito da gravidade da doença terminal também tem sido citada como uma barreira para a discussão sobre as opções de tratamento na fase terminal. No entanto, a negação é um mecanismo de enfrentamento útil que possibilita ao paciente obter a distância emocional temporária a partir de uma situação que é muito dolorosa para ser contemplada por completo (Buckman, 2005). Os pacientes em negação podem estar usando esta estratégia para preservar importantes relações interpessoais, para proteger os outros dos efeitos emocionais de sua doença ou para se protegerem por causa dos temores de abandono (Zimmerman & Wennberg, 2006). A negação pode transformar-se em uma barreira para o cuidado quando os pacientes ou famílias se recusam a reconhecer um diagnóstico ou a ouvir sobre as opções de tratamento. As enfermeiras devem aceitar os pacientes, a despeito do grau em que eles estão em negação sobre suas doenças, e trabalhar com outros profissionais de saúde para apresentar a mesma mensagem. A consciência do prognóstico pelo paciente e pela família é um fator primordial na aceitação e planejamento para a morte. Mesmo os pacientes e as famílias que receberam informações claras e honestas podem não aceitar plenamente a situação. Para os pacientes que foram informados sobre a doença terminal, sua compreensão das metas de tratamento e prognóstico é dinâmica e pode, por vezes, requerer reforço. Além disso, a compreensão das metas de tratamento e prognóstico pelos pacientes e seus cuidadores pode diferir consideravelmente. Em um estudo dos pacientes com câncer terminal, os pesquisadores descobriram que apenas 33% dos pacientes e seus cuidadores compreendiam que as metas do tratamento não eram focadas na cura, observando-se discrepâncias entre a compreensão dos pacientes e dos cuidadores em 39% dos casos. Essas compreensões errôneas podem complicar tanto o fornecimento do tratamento efetivo quanto o consentimento informado para o cuidado (Burns, Broom, Smith, et al., 2007). Os pacientes com diagnósticos não cancerosos, por exemplo insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência renal, demência ou doenças neurodegenerativas, como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), frequentemente não recebem as informações e apoio adequados para compreender plenamente seus prognósticos, embora, com frequência, desejem informações claras e honestas. Por exemplo, eles podem ter sintomas problemáticos e qualidade de vida reduzida iguais àqueles dos pacientes com câncer ou mais graves. Os pacientes

podem desejar receber informações claras sobre a progressão da doença, planejamento avançado dos cuidados e prognóstico, o que, todavia, é pouco provável acontecer (Stapleton & Curtis, 2007). De maneira similar, em um estudo qualitativo das preferências para a comunicação do prognóstico entre pacientes com insuficiência renal em fase terminal, os pesquisadores descobriram uma forte preferência pela revelação do médico sobre as possibilidades de tratamento e prováveis resultados (i. e., um equilíbrio entre revelação honesta e esperança) (Caldwell, Arthur & Demers, 2007). De modo claro, é necessário haver pesquisa adicional para examinar as complexas interações entre os conceitos errôneos dos pacientes sobre a doença avançada, seus estados psicológicos subjacentes e a persistente falta de explicações pelos médicos das expectativas de tratamento e do prognóstico. Permanecem como um desafio as questões de como se comunicar verdadeiramente com o paciente e de como incentivar a autonomia do paciente de uma maneira que reconheça onde ele se encontra no continuum da aceitação. Apesar da constante relutância dos profissionais de saúde para se engajarem na discussão aberta sobre as questões da fase terminal, estudos confirmaram que os pacientes querem informação sobre sua doença e opções na fase terminal, e que não ficam ofendidos pela discussão aberta sobre a morte. O momento da discussão sensível requer experiência, mas falar a verdade pode ser um alívio para os pacientes e para as famílias, aumentando sua autonomia ao abrir o caminho para o consentimento totalmente informado como a base para a tomada de decisão. Suicídio Assistido O debate do suicídio assistido colocou em questão a adequação e qualidade do cuidado da fase terminal nos EUA. O suicídio assistido consiste em fornecer a outra pessoa os meios para terminar com sua própria vida. O suicídio assistido por médico envolve a prescrição, por um médico, de uma dose letal de medicamento com a finalidade de pôr termo à vida da pessoa (não deve ser confundido com a prática ética e legalmente sustentada de suspender ou retirar o tratamento médico de acordo com os desejos da pessoa em fase terminal). Embora o suicídio assistido seja expressamente proibido sob as leis constitucionais ou comuns na esmagadora maioria dos estados, as solicitações pelo suicídio assistido legalizado destacaram as inadequações no cuidado da pessoa em fase terminal. O suporte público para o suicídio assistido por médico resultou em inúmeras iniciativas de votação estadual. Em 1994, os eleitores do Oregon aprovaram o Oregon Death With Dignity Act, a primeira e — até 2008 — a única dessas iniciativas legislativas a ser aprovada. Essa lei proporciona o acesso para o suicídio assistido por médico a pacientes em fase terminal sob circunstâncias muito controladas. Depois de inúmeras contestações, a lei foi promulgada em 1997. O número de cidadãos do Oregon que autoadministraram medicamento letal prescrito por médico permaneceu pequeno, totalizando 341 pessoas que morreram sob os termos da lei desde que ela foi promulgada, em 1997 (Oregon Department of Human Services, 2008). Em novembro de 2008, os eleitores aprovaram o Washington Death with Dignity Act. Modelada depois da lei Oregon Death With Dignity, a lei contém as mesmas salvaguardas e será implementada através do Departamento Estadual de Saúde (Compassion & Choices, 2008). Vinte e cinco outros estados consideraram e rejeitaram as iniciativas de suicídio assistido. É provável que a questão venha a ser buscada nas cortes e durante todas as medidas de votação em outros estados. Os proponentes do suicídio assistido por médico argumentam que as pessoas em fase terminal devem ter um direito legalmente sancionado para tomar decisões independentes sobre o valor de suas vidas e sobre o momento e as circunstâncias de suas mortes, e seus oponentes defendem o maior acesso ao tratamento dos sintomas e ao apoio psicossocial para as pessoas que se aproximam do término da vida.

A Declaração de Posição da ANA sobre o Suicídio Assistido reconhece a complexidade do debate sobre o suicídio assistido, mas expressa claramente que a participação da enfermagem no suicídio assistido é uma violação do Código de Enfermagem. A Declaração de Posição da ANA ressalta também o importante papel da enfermeira para apoiar o tratamento efetivo dos sintomas, contribuindo para a criação de ambientes para o cuidado que honrem as vontades do paciente e da família, bem como identifiquem suas preocupações e temores (ANA, 1994). A Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA) opõe-se à legalização do suicídio assistido (HPNA, 2006). A Oncology Nursing Society (ONS, 2007) assume uma posição algo mais neutra, pretendendo que as enfermeiras sigam as exigências éticas da profissão, enquanto buscam compreender o significado por trás da solicitação do paciente para acelerar a morte. De modo similar, a American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM, 2007) também recomendou que os médicos avaliem cuidadosamente o medo e o sofrimento que levaram os pacientes a solicitar o suicídio assistido e que abordem esses sentimentos sem acelerar a morte (Quadro 17.1). QUADRO

Ética e Questões Correlatas

17.1 “O Que Fazer Quando um Paciente lhe Pede Ajuda para Terminar com a Vida?” Situação Você é uma enfermeira de cuidados paliativos que visita um homem de 72 anos de idade com câncer de próstata e metástase óssea. Ele relata dor intensa, a qual está aumentando e não é aliviada por nenhuma intervenção farmacológica e não farmacológica já tentada. Ele vive com a esposa, mas não tem outros familiares ou amigos íntimos próximos. Ele disse a seu único filho vivo, o qual vive atualmente do outro lado do país, que ele deseja obter a assistência para ajudá-lo a morrer quando a dor se tornar insuportável. Ele pergunta se você pode ajudá-lo com essa solicitação. Dilema A autonomia do paciente entra em conflito com a obrigação da enfermeira de respeitar e proteger a vida humana, promover o conforto e aliviar o sofrimento, além de “não causar o mal”. Discussão 1. Sua avaliação de acompanhamento deve consistir em quê? 2. Você deve discutir a solicitação do paciente com sua esposa antes de terminar a visita daquele dia? Discuta a base moral para a sua decisão. 3. Você deve discutir a solicitação do paciente com o médico-assistente primário? Qual é a base para sua decisão? 4. Qual é a posição da American Nurses Association (ANA) sobre o suicídio assistido, e como a posição da ANA se relaciona com sua compreensão de sua obrigação moral? 5. Qual é a sua responsabilidade com o paciente e esposa? 6. Quais as questões éticas e legais que estão envolvidas no empreendimento ou não da ação nessa situação?

Ambientes para o Cuidado na Fase Terminal Cuidado Paliativo O cuidado paliativo é uma conduta para o tratamento da pessoa gravemente doente que faz parte, há muito, do cuidado do câncer. Mais recentemente, foi expandido para abordar o tratamento abrangente de sintomas, cuidado psicossocial e apoio espiritual necessários para melhorar a qualidade de vida de pacientes com diagnósticos diferentes do câncer. Inicialmente, o cuidado de asilo era considerado por muitos como o padrão máximo em termos de cuidados paliativos; o termo hospice geralmente está associado aos cuidados paliativos que são fornecidos em casa ou em instituições especiais para pacientes que se aproximam do término da vida. Tanto o cuidado paliativo quanto o cuidado de asilo foram

reconhecidos como pontes importantes entre o tratamento orientado para a cura e as necessidades de cuidados abrangentes dos pacientes em fase terminal e suas famílias nos últimos anos, meses ou semanas de vida. Os defensores do melhor cuidado para a fase terminal disseram que a aceitação, o controle e a compreensão do processo de morrer devem ser conceitos plenamente integrados no contexto do cuidado de saúde. O cuidado paliativo, o qual é conceitualmente mais amplo que o cuidado de asilo, tanto é uma conduta para o cuidado quanto um sistema estruturado para o fornecimento de cuidados que visa “evitar e aliviar o sofrimento e apoiar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e suas famílias, a despeito do estágio da doença ou da necessidade de outras terapias” (NCP, 2009, p. 6). O cuidado paliativo enfatiza o tratamento dos problemas psicológicos, sociais e espirituais, além de controlar a dor e outros sintomas físicos. Conforme sugerido pela definição, o cuidado paliativo não começa quando termina o tratamento focalizado na cura, porém é mais benéfico quando é fornecido juntamente com os tratamentos ligados à doença (Organização Mundial da Saúde, 2008). A meta dos cuidados paliativos consiste em melhorar a qualidade de vida do paciente e da família, e muitos aspectos dessa conduta de tratamento abrangente e focalizada no conforto são aplicáveis mais precocemente no processo da doença com risco de vida e em conjunto com o tratamento focalizado na cura. No cuidado paliativo, a colaboração interdisciplinar é necessária para produzir os resultados desejados junto aos pacientes e famílias. A colaboração interdisciplinar, que é distinta da prática multidisciplinar, baseia-se na comunicação e cooperação entre as diversas disciplinas, com cada membro da equipe contribuindo para um único plano de tratamento integrado que aborde as necessidades do paciente e da família. O cuidado multidisciplinar refere-se à participação dos médicos com conjuntos variados de bases e habilidades, mas sem a coordenação e a integração. Cuidado Paliativo na Fase Terminal A amplitude do conceito de cuidados paliativos realmente acompanhou o desenvolvimento dos serviços de asilo (hospice) nos EUA. Todo cuidado de asilo é cuidado paliativo; nem todo cuidado paliativo é cuidado de asilo. A diferença é que o cuidado de asilo é um tipo de cuidado paliativo fornecido na fase terminal da vida. O cuidado de asilo focaliza a qualidade de vida, mas, por necessidade, ele comumente inclui a preparação emocional, social, espiritual e financeira realista para a morte. Depois que o cuidado de asilo (hospice) foi reconhecido como um programa de serviços separado do Medicare no início dos anos de 1980 (ver Cobertura dos Cuidados de Asilo [Hospice]), as organizações que fornecem os cuidados de asilo foram capazes de receber o reembolso do Medicare quando podiam demonstrar que o programa de cuidados de asilo (hospice) satisfez às “condições de participação” ou regulações do Medicare para os profissionais de cuidados de asilo. Muitas doenças crônicas não apresentam um “estágio terminal” previsível que se encaixe nos critérios de elegibilidade para os cuidados de asilo, e muitos pacientes morrem depois de um declínio longo, lento e, com frequência, doloroso, sem o benefício dos cuidados paliativos coordenados, que é próprio dos programas de cuidados de asilo. A conduta paliativa do cuidado poderia beneficiar muito mais pacientes caso estivesse disponível nos ambientes de cuidado e precocemente no processo patológico. Os programas de cuidados paliativos estão sendo desenvolvidos atualmente em outros ambientes para pacientes que não são elegíveis para os cuidados de asilo ou que “não estão prontos” para serem arrolados em um programa de cuidados de asilo formal. Até o momento, não existe reembolso próprio para os profissionais de serviços de cuidados paliativos quando eles são fornecidos fora do ambiente dos cuidados de asilo, tornando desafiadora a sustentabilidade desses programas. Cuidados Paliativos no Ambiente Hospitalar

Desde o advento dos grupos de diagnósticos relacionados (DRG) como a base para o pagamento prospectivo para serviços hospitalares nos anos de 1980, os hospitais tiveram um incentivo financeiro para transferir os pacientes com doenças terminais e que não precisavam mais de tratamento agudo para outros ambientes, como as instituições de cuidados prolongados e para casa, a fim de receberem os cuidados. Apesar dos custos econômicos e humanos associados à morte no ambiente hospitalar, até 50% de todas as mortes ocorrem em ambientes de cuidados agudos (MedPAC, 2006). O marcante Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment (Estudo para Compreender os Prognósticos e Preferências por Resultados e Riscos de Tratamento) documentou deficiências preocupantes no cuidado de pacientes em fase terminal nos ambientes hospitalares (SUPPORT Principal Investigators, 1995). Outros estudos demonstraram que o sistema de cuidados de saúde continua a ser desafiado quando se defronta com as necessidades dos pacientes gravemente doentes para o tratamento da dor e dos sintomas, e ao se deparar com as necessidades de informações e apoio às famílias. No entanto, inúmeras diretrizes foram elaboradas nos últimos anos em um esforço para melhorar o tratamento dispensado aos pacientes gravemente doentes e em fase terminal pelos diversos ambientes. Por exemplo, em seus padrões de 2000 a 2001, a Joint Commission reconheceu a dor como o “quinto sinal vital” para garantir que a dor seja avaliada de maneira rotineira (Phillips, 2000), e, em 2006, o National Quality Forum (NQF) elaborou um relato de consenso sobre as práticas preferidas para a qualidade dos cuidados paliativos e de asilo (hospice). O último relato ergue-se sobre os oito domínios da NCP sobre a qualidade dos cuidados paliativos e de asilo para desenvolver as 38 práticas preferidas para servir como a base para o monitoramento da qualidade e relatório das organizações de cuidados de saúde. Está claro que muitos pacientes continuarão a optar pelo tratamento hospitalar ou se encontrarão, à revelia, nos ambientes hospitalares na fase terminal. Cada vez mais os hospitais estão realizando avaliações sistêmicas amplas das práticas de tratamento e resultados destes na fase terminal, e estão desenvolvendo métodos inovadores para fornecer os cuidados centrados na pessoa e de alta qualidade para os pacientes fora de possibilidade terapêutica. Os hospitais citam as consideráveis barreiras financeiras para prover os cuidados paliativos de alta qualidade em ambientes de cuidados agudos (Connor, 2007–2008). Foram aventadas mudanças de política pública que reembolsariam os hospitais pelos cuidados fornecidos em leitos de cuidados paliativos designados pelo hospital, unidades de cuidados paliativos agrupados ou serviços de parecer de cuidados paliativos em ambientes de cuidados agudos. Os recursos estão disponíveis para desenvolver parcerias de hospitais-cuidados de hospice visando fornecer cuidados paliativos de alta qualidade detinados aos pacientes hospitalizados, e para abordar as necessidades de cuidados paliativos de outras populações especializadas, como os pacientes que recebem esse cuidado em unidades de terapia intensiva (UTI) e pacientes pediátricos (Center to Advance Palliative Care, 2008). Cuidados Paliativos nas Instituições de Cuidados Prolongados A quantidade total de residentes alojados em clínicas de repouso diminuiu entre 1985 e 2000 (Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2006). No entanto, os especialistas estimam que 69% das pessoas que atualmente alcançam 65 anos de idade precisarão de alguma forma de cuidados prolongados em suas vidas, quer na comunidade, quer em uma instituição de cuidados domiciliares (American Association of Homes and Services for the Aging, 2007). Como resultado, o provável local da morte para um número crescente de norte-americanos com mais de 65 anos de idade será uma instituição de cuidados prolongados. Uma recente revisão sistemática dos dados disponíveis revelou que

as clínicas de repouso eram o local da morte de 25 a 40% dos norte-americanos (Gruneir, Mor, Weitzen, et al., 2007). Esses autores observaram ainda que a tendência no sentido do cuidado dos pacientes em fase terminal nas instituições de cuidados prolongados continuará à medida que a população envelhece e que as seguradoras de cuidado gerenciado pressionem os profissionais de saúde para minimizar os custos. Ainda assim, os residentes em instituições de cuidados prolongados comumente possuem acesso ruim ao cuidado paliativo de alta qualidade. As regulamentações que governam como o cuidado nessas instituições se organiza e é reembolsado tendem a enfatizar as medidas de restauração e servem como um incentivo negativo para o cuidado paliativo. Desde 1986, os programas de cuidados de asilo (hospice) domiciliares permitiram arrolar os residentes em instituições de cuidados prolongados em programas de hospice e fornecer serviços interdisciplinares para residentes que se qualificam para os cuidados de asilo. Dentre os mais de 800.000 beneficiários do Medicare que receberam os serviços de cuidados de asilo em 2005, 28% residiam em instituições de cuidados prolongados (Department of Health and Human Services [DHHS], 2007). Essas pessoas eram idosas, tinham maior probabilidade de apresentar diagnósticos diferentes do câncer, como a demência, e passaram mais tempo sob os cuidados de asilo em um custo mais elevado para o Medicare (DHHS, 2007). Em 1997, o Office of the Inspector General (OIG), um departamento de supervisão do governo federal, questionou se esses serviços não seriam uma duplicação desnecessária dos serviços já fornecidos pela equipe da instituição de cuidados prolongados. Em 2008, o OIG questionou a propriedade dos pagamentos para os cuidados de asilo (hospice) em clínicas de repouso. Enquanto isso, as instituições de cuidados prolongados estão sob crescente pressão pública para melhorar o tratamento do paciente em fase terminal, e estão começando a desenvolver serviços ou unidades de cuidados paliativos, contratando programas de cuidados de asilo domiciliares para fornecer os cuidados de asilo nas instituições, e educando a equipe, residentes e suas famílias sobre o tratamento da dor e sintomas, bem como sobre o cuidado na fase terminal.

Cuidados de Asilo (Hospice) O cuidado de asilo (hospice) é um programa coordenado de serviços interdisciplinares fornecido por cuidadores profissionais e voluntários treinados para pacientes com doenças graves e progressivas que não são responsivas à cura. Nos EUA, o hospice não é um local, mas sim um conceito de tratamento em que a fase terminal da vida é vista como um estágio do desenvolvimento. A raiz da palavra hospice é hospes, que significa “hospedeiro”. De acordo com Cicely Saunders, que fundou o mundialmente conhecido St. Christopher’s Hospice em Londres, os princípios que norteiam o cuidado de asilo (hospice) são os seguintes: • A morte deve ser aceita. • O cuidado integral do paciente é mais bem gerenciado por uma equipe interdisciplinar, cujos membros se comunicam regularmente entre si. • A dor e outros sintomas da doença terminal devem ser tratados. • O paciente e a família devem ser visualizados como uma unidade única de cuidado. • O cuidado domiciliar do paciente em fase terminal é necessário. • O tratamento do enlutamento deve ser fornecido aos familiares. • Devem prosseguir a pesquisa e a educação. Cuidados de Asilo nos EUA O movimento do hospice (cuidados de asilo) nos EUA baseia-se na crença de que a vida significativa é passível de ser atingida durante a doença terminal e que é mais bem sustentada em casa, longe das intervenções tecnológicas para prolongar a morte fisiológica. O conceito de cuidados de asilo como uma

alternativa para a morte despersonalizada nas instituições começou no início dos anos de 1970 como um movimento naturalista, à base de voluntários e centrado espiritualmente. Depois que o primeiro hospice nos EUA foi fundado em 1974 em Connecticut, o conceito difundiu-se rapidamente e o número de programas de hospice nos EUA aumentou consideravelmente. Em 2007, havia 4.700 programas de hospice em atuação, servindo a aproximadamente 1,4 milhão de pacientes (NHPCO, 2008). Apesar de mais de 30 anos de existência nos EUA, o hospice permanece como uma opção para o tratamento da fase terminal que não foi totalmente integrado no fluxo principal dos cuidados de saúde. Os médicos relutam em referir os pacientes para o hospice, e os pacientes relutam em aceitar essa forma de tratamento. Os motivos incluem as dificuldades em fazer um prognóstico terminal (principalmente para aqueles pacientes com diagnósticos diferentes do câncer), a forte associação do cuidado de asilo (hospice) com a morte, os avanços nas opções de tratamento “curativo” na doença em estágio avançado, e as pressões financeiras sobre os profissionais de saúde que podem fazer com que eles retenham, em lugar de referir, os pacientes elegíveis para os cuidados de asilo (hospice). Em consequência disso, muitos pacientes e famílias não se beneficiam por completo do apoio interdisciplinar abrangente oferecido pelos programas de hospice; a permanência mediana em um programa de cuidados de asilo (hospice) fica exatamente abaixo de 20 dias (NHPCO, 2008). A meta do hospice consiste em capacitar o paciente a permanecer em casa, cercado pelas pessoas e objetos que foram importantes para ele durante a vida. O paciente e a família constituem uma unidade de cuidado. O cuidado de asilo não busca acelerar a morte nem incentivar o prolongamento da vida através de meios artificiais. O cuidado de asilo depende da consciência plena ou “aberta” do paciente competente sobre a fase terminal; ela engloba o realismo sobre a morte e ajuda os pacientes e as famílias a compreender o processo de morrer, de tal modo que eles possam viver cada momento da forma mais plena possível. Aproximadamente 20% dos programas de cuidados de asilo desenvolveram instalações para internação de pacientes ou residências (NHPCO, 2008), onde os pacientes em fase terminal sem suporte familiar e aqueles que desejam o cuidado internado possam receber os serviços dos cuidados de asilo. Cobertura dos Cuidados de Asilo Desde 1983, o Medicare Hospice Benefit cobre os custos dos cuidados de asilo para beneficiários do Medicare. O State Medical Assistance (Medicaid) também fornece cobertura para os cuidados de asilo, da mesma forma que a maioria das seguradoras comerciais. Para receber o pagamento do Medicare pelos serviços de cuidados de asilo, é necessário que os programas façam a adesão às regras, conhecidas como “condições de participação”, as quais são promulgadas pelo Centers for Medicare and Medicaid Services. Em muitos aspectos, os padrões do Medicare vieram a definir, em grande parte, a filosofia e os serviços dos cuidados de asilo (hospice). Os critérios de elegibilidade para os cuidados de asilo (hospice) variam, dependendo do programa de hospice, mas, em geral, os pacientes devem ter uma doença irreversível e progressiva e expectativa de vida limitada, devendo optar pelos cuidados paliativos em lugar do tratamento focalizado na cura. O Quadro 17.2 apresenta os critérios de elegibilidade para a cobertura dos cuidados de asilo sob o Medicare Hospice Benefit. De acordo com o Medicare, o paciente que deseja usar seu Medicare Hospice Benefit deve ser certificado por um médico como em fase terminal, com uma expectativa de vida de 6 meses ou menos caso a doença siga seu curso natural. Dessa maneira, o cuidado de asilo (hospice) precisou ser definido como o cuidado fornecido para pessoas em fase terminal e suas famílias nos últimos 6 meses de vida do paciente. Devido às regras adicionais do Medicare relativas ao término

do tratamento médico focalizado na cura antes que possa ser acessado o Medicare Hospice Benefit, muitos pacientes retardam sua entrada nos programas de hospice até muito próximo ao final da vida.

Quadro 17.2 • Critérios de Elegibilidade para os Cuidados de Asilo (Hospice) Geral • Doença grave, progressiva • Expectativa de vida aumentada • Escolha informada do cuidado paliativo em relação ao tratamento focalizado na cura Específicos para os Cuidados de Asilo (Hospice) • A presença de um familiar ou outro cuidador continuamente em casa quando o paciente não é mais capaz de se cuidar com segurança (alguns serviços de hospice criaram serviços especiais dentro de seus programas para os pacientes que vivem sozinhos, mas isso varia muito) Benefícios de Cuidados de Asilo (Hospice) do Medicare e Medicaid • • • • •

Parte A do Medicare; elegibilidade para a Assistência Médica Perdão dos benefícios tradicionais do Medicare/Medicaid para a doença terminal Expectativa de vida de 6 meses ou menos Certificação do médico da doença terminal Deve ser fornecido o cuidado por um programa de cuidados de asilo (hospice) certificado pelo Medicare

As regras federais para os cuidados de asilo requerem que a elegibilidade dos pacientes seja revista periodicamente. Os pacientes que vivem por mais de 6 meses sob os cuidados de asilo não recebem alta se seu médico e o diretor médico dos cuidados de asilo continuam a certificar que o paciente está em fase terminal com uma expectativa de vida de 6 meses ou menos (supondo que a doença continue sua evolução esperada). Quando um paciente satisfaz os critérios de elegibilidade e opta por usar o benefício, o programa de cuidados de asilo certificado pelo Medicare assume a responsabilidade de fornecer e pagar o cuidado e o tratamento relacionados com a doença terminal para os quais foi eleito o cuidado de asilo. O cuidado de asilo certificado pelo Medicare recebe uma quantia predeterminada de dinheiro por cada dia do cuidado de asilo que cada paciente recebe. Os quatro níveis dos cuidados de asilo são cobertos pelos benefícios de cuidados de asilo do Medicare e Medicaid: • Cuidado domiciliar rotineiro: Todos os serviços fornecidos são incluídos na taxa diária para o cuidado de asilo. • Cuidado substituto de internação para o paciente: Uma internação por 5 dias, fornecida em base ocasional para aliviar os cuidadores na família. • Cuidado contínuo: Cuidados de enfermagem contínuos fornecidos em casa para o tratamento de uma crise clínica. O cuidado reverte para o nível do cuidado domiciliar rotineiro depois da resolução da crise. (P. ex., a atividade convulsiva desenvolve-se e uma enfermeira é colocada continuamente na casa para monitorar o paciente e administrar os medicamentos. Depois de 72 h, a atividade convulsiva está sob controle, a família foi instruída sobre como tratar o paciente, sendo então interrompido o cuidado de enfermagem contínuo.) • Cuidado de internação geral: A internação para o tratamento do sintoma que não pode ser fornecido em casa. Isso não está sujeito às diretrizes para uma internação hospitalar habitual. Grande parte dos cuidados de asilo é fornecida no nível de “cuidado domiciliar rotineiro” e inclui os serviços descritos no Quadro 17.3. De acordo com as orientações federais, os “hospices” podem fornecer não mais que 20% dos dias anuais do paciente agregados no nível de internação. Os pacientes podem “revogar” seus benefícios de hospice a qualquer momento, retomando a cobertura tradicional sob o

Medicare ou Medicaid para a doença em fase terminal. Aqueles que revogam seus benefícios também podem reeleger-se para usá-los em um momento mais adiante.

Quadro 17.3 • Serviços de Cuidados de Asilo (Hospice) Domiciliares Cobertos pelo Medicare/Medicaid Nível de Cuidado Domiciliar Rotineiro (Home Care) • • • • • • • • • • •

Cuidado de enfermagem fornecido por/sob a supervisão de uma enfermeira, disponível 24 h por dia Serviços sociais médicos Serviços do médico Serviços de aconselhamento, incluindo o aconselhamento nutricional Auxiliar de saúde domiciliar/arrumadeira Fisioterapeuta/terapeuta ocupacional/fonoaudióloga Voluntários Acompanhamento do enlutamento (por até 13 meses depois da morte do paciente) Suprimentos médicos para o alívio da doença terminal Equipamento médico para o alívio da doença terminal Medicamentos para o alívio da doença terminal

Os programas de cuidados de asilo (hospice) estão alcançando pacientes com doença muito avançada e buscando maneiras de prover a eles os serviços de cuidados de asilo (hospice) enquanto eles estão completando séries de tratamento que muitos programas definiram anteriormente como “de prolongamento da vida”, como as terapias de modificação da doença para a demência, o suporte nutricional enteral ou parenteral e determinados tipos de quimioterapia. A indústria do hospice começou a referir para políticas mais flexíveis relacionadas com o tratamento médico de modificação da doença no momento da admissão como “acesso aberto”. A National Hospice and Palliative Care Organization reconhece o conceito de acesso aberto, afirmando que o cuidado paliativo é o “tratamento que aumenta o conforto e melhora a qualidade da vida de um indivíduo durante a última fase da vida. Nenhuma terapia específica é excluída da consideração” (NHPCO, 2006). O uso do hospice aumentou de maneira uniforme desde a introdução do Medicare Hospice Benefit. Entre 2000 e 2004, o uso dos cuidados de asilo (hospice) entre os beneficiários do Medicare aumentou em 50% e, dentro desse período, a proporção de usuários de cuidados de asilo (hospice) com diagnósticos de câncer caiu para 43% do total. Os diagnósticos primários mais comuns para os cuidados de asilo (hospice) entre pacientes do Medicare são as doenças neurodegenerativas (como a demência e a doença de Parkinson) seguidas pelas doenças cardiovasculares (MedPAC, 2006). Embora a utilização dos cuidados de asilo (hospice) continue a aumentar, muitos pacientes que poderiam beneficiar-se dos cuidados de asilo não o recebem. Apenas pouco mais de 33% dos norteamericanos que morreram em 2007 receberam os cuidados de asilo (NHPCO, 2008). Muitos pacientes em fase terminal que não estão arrolados nos cuidados de asilo (hospice) morrem em hospitais e em instituições de cuidados prolongados.

Cuidado de Enfermagem aos Pacientes em Fase Terminal Muitos pacientes sofrem desnecessariamente quando não recebem a atenção adequada para os sintomas que acompanham a doença grave. A avaliação cuidadosa do paciente deve incluir não

somente os problemas físicos, mas também as dimensões psicossocial e espiritual da experiência da doença grave pelo paciente e pela família. Essa conduta contribui para uma compreensão mais abrangente de como a vida do paciente e da família foi afetada pela doença e leva ao cuidado de enfermagem que aborda suas necessidades em todas as dimensões.

Questão Psicossocial As enfermeiras são responsáveis por ensinar os pacientes a respeito de suas doenças e por apoiá-los quando eles se adaptam à vida com a doença. As enfermeiras podem ajudar os pacientes e as famílias com a revisão da vida, explicitação dos valores, tomada de decisão no tratamento e a síntese sobre o término de vida. A única maneira para fazer isso de modo efetivo é tentar apreciar e compreender a doença a partir da perspectiva do paciente. As enfermeiras devem ser culturalmente conscientes e sensíveis em suas condutas para a comunicação com os pacientes e as famílias a respeito da morte. As atitudes no sentido da revelação aberta sobre a doença terminal variam muito entre culturas distintas, e a comunicação direta com os pacientes sobre tais assuntos pode ser visualizada como perigosa (Barclay, Blackwell & Tulsky, 2007). Para fornecer o cuidado efetivo centrado no paciente e na família na fase terminal, as enfermeiras devem ter vontade de se posicionar à parte de suas próprias suposições e atitudes, de tal modo que elas possam descobrir qual tipo e quantidade de revelação são mais significativos para cada paciente e família dentro de seus sistemas particulares de crença (Tabela 17.1). A evolução social e legal dos documentos de diretivas antecipadas representa algum progresso na vontade das pessoas de contemplar e comunicar suas vontades em relação ao término da vida (Quadro 17.4). Atualmente sancionadas de forma legal em todos os estados e sancionadas a nível federal através do Patient Self-Determination Act de 1991, as diretivas antecipadas são documentos escritos que permitem que pessoas competentes documentem suas preferências em relação ao uso ou não de tratamento médico no término da vida, especificando seu ambiente preferido para o tratamento e comunicando outras opiniões valiosas sobre seus valores e crenças. A adição de uma diretriz por procuração (a designação e autorização de outra pessoa para tomar decisões médicas em favor da pessoa que criou a diretiva antecipada quando ela não mais puder falar por si mesma) é uma importante adição ao “testamento” ou diretriz médica que especifica as preferências do signatário. Esses documentos estão amplamente disponíveis junto aos profissionais de saúde, organizações comunitárias, livrarias e na Internet. No entanto, sua subutilização reflete o contínuo desconforto da sociedade com a confrontação aberta com o tema da morte. Além disso, a existência de uma diretiva antecipada adequadamente executada não reduz a complexidade das decisões de término de vida.

Quadro 17.4 • Métodos de Declaração das Preferências do Término da Vida Diretivas antecipadas — documentos escritos que permitem que o indivíduo lúcido documente as preferências em relação aos cuidados da fase terminal, que devem ser seguidas quando o signatário estiver em fase terminal e for incapaz de comunicar por meios verbais as suas vontades. Em geral, os documentos são preenchidos antecipadamente à doença grave, porém podem ser completados depois de um diagnóstico de doença grave quando o signatário ainda estiver lúcido. Os tipos mais comuns são a procuração durável para cuidados de saúde e o testamento. Procuração durável para cuidados de saúde — documento legal através do qual o signatário aponta e autoriza outro indivíduo para tomar decisões médicas a seu favor quando ele não for mais capaz de falar por si mesmo. Também é conhecido como uma procuração de cuidados de saúde ou uma diretriz por procuração. Testamento — tipo de diretiva antecipada em que o indivíduo documenta as preferências de tratamento. Ele fornece as instruções para o cuidado no caso em que o signatário está em fase terminal e não é capaz de comunicar seus desejos de maneira direta, e, com frequência, é acompanhado por uma procuração durável para o cuidado de saúde. Também é conhecido como diretriz médica ou diretriz de tratamento.

As informações sobre o planejamento dos cuidados e as instruções e documentos de diretivas antecipadas específicas estão disponíveis em www.caringinfo.org

A Lei de Autodeterminação do Paciente (Patient Self-Determination Act) exige que as entidades de cuidados de saúde que recebem reembolso do Medicare ou do Medicaid devem perguntar se os pacientes possuem diretivas antecipadas, fornecer as informações sobre elas e incorporá-las no prontuário médico. No entanto, as diretivas antecipadas não devem ser consideradas um substituto para a comunicação continuada entre o profissional de saúde, o paciente e a família à medida que se aproxima o término da vida (Tulsky, 2005).

Comunicação Conforme discutido anteriormente, foram feitos notáveis avanços na capacidade de prolongar a vida, mas a atenção para o cuidado do paciente em fase terminal permanece atrasada. Em um nível, isso não deve gerar surpresa. Cada um de nós irá, mais adiante, confrontar-se com a morte, e a maioria concorda que a nossa própria morte não vem a ser um tema sobre o qual queiramos pensar. Confrontarmos com a morte de nossos pacientes revela nossos próprios temores profundamente enraizados. Para desenvolver um nível de conforto e experiência para se comunicar com os pacientes gravemente doentes e em fase terminal e suas famílias, as enfermeiras devem considerar em primeiro lugar suas próprias experiências com a doença e a morte e os valores relacionados com estes. Reflexão, leitura e conversas com familiares, amigos e colegas podem ajudar as enfermeiras a examinar as crenças sobre a morte e a fase terminal. Conversar com pessoas de diferentes bases culturais e religiosas pode ajudar as enfermeiras a visualizar as crenças pessoais através de um prisma diferente, podendo aumentar sua sensibilidade às crenças e práticas relacionadas com a morte em outras culturas. A discussão com colegas de enfermagem e fora da enfermagem também pode ser útil; pode revelar os valores compartilhados por muitos profissionais de saúde, bem como identificar a diversidade nos valores dos pacientes em seus tratamentos. A explicitação de valores e os exercícios de consciência pessoal da morte podem proporcionar um ponto de partida para a autodescoberta e para a discussão. Tabela 17.1 REVISÃO DAS CRENÇAS RELIGIOSAS E CULTURAIS E OPINIÕES SOBRE MORTE E MORRER Religião

Crenças Religiosas/Culturais Gerais

Opiniões sobre Morte/Preparação para a Morte

Hinduísmo

• Cada casta possui uma visão diferente da • Muitas pessoas idosas se isolam em suas casas, onde elas se preparam para a morte morte. através da prece e meditação. • Esta vida é uma transição entre a vida anterior • Uma “boa morte” é adequada, no local correto (no terreno da casa), consciente e e a próxima. preparada, com o pensamento em Deus. Todos os problemas devem estar resolvidos. • Os corpos são cremados. Durante os • Uma “morte ruim” não é esperada, é violenta e não houve preparação. A pior morte é o primeiros 10 dias depois da morte, os parentes suicídio. devem criar um novo corpo etéreo. • O karma bom leva ao renascimento ou liberação, e o karma ruim leva ao renascimento ruim.

Judaísmo

• Os seres humanos são mortais, e seus corpos pertencem a Deus. • Embora o médico tenha a autoridade para determinar o curso adequado do tratamento, o paciente tem, por fim, o direito de escolha, enquanto o regime médico segue a lei judaica. • A revelação é importante. Muitos pacientes querem saber a verdade. • Os judeus são obrigados a visitar o doente.

Budismo

• Não há autoridade central na religião budista. • Os ensinamentos enfatizam a inevitabilidade da morte; portanto, os budistas tendem a • O tabu e a pureza religiosa têm um papel estar psicologicamente preparados para aceitar a morte iminente com tranquilidade e pequeno ou inexistente, e a lei religiosa não dignidade. impõe requisitos especiais para o tratamento • A morte ocorre quando um corpo é privado de vitalidade, calor e sensibilidade. A morte médico. cerebral é contestada como satisfazendo os requisitos para a morte.

• Os critérios tradicionais para a morte são a cessação da respiração e do batimento cardíaco. Os rabinos conservadores aceitaram a morte cerebral como preenchendo esses critérios. • As diretivas antecipadas para os cuidados de saúde são permissíveis. • As opiniões sobre o uso da nutrição artificial e hidratação variam, dependendo do movimento/seita em particular. • Muitos rabinos consideram que os judeus podem engajar-se nos cuidados de asilo.

• É preferível o tratamento por alguém do • Com frequência, é apropriado decidir que o paciente está além do auxílio médico e mesmo sexo. permitir que os eventos sigam seu curso. Nesses casos, é justificável recusar ou • A cremação é a maneira mais comum de suspender o tratamento diante do prognóstico global. destinação do morto. • O budismo sustenta o uso dos cuidados de asilo. • Alguns budistas podem não ter vontade de receber medicamentos para alívio da dor nem sedativos fortes. Acredita-se que a mente limpa possa levar a um melhor renascimento. • Os budistas acreditam que, depois da morte, existe um renascimento ou o nirvana — sendo este a iluminação que liberta a alma do ciclo de morte e renascimento. Islamismo

• Os muçulmanos acreditam em um Deus. • Deus revelou a mensagem de Deus para Maomé, o profeta, no Alcorão. O Alcorão diz que os muçulmanos devem manter uma dieta e exercício balanceados. • Os pacientes muçulmanos podem querer se engajar na prece ritual, praticada 5 vezes/dia. • O jejum durante o mês do Ramadã é um pilar do Islamismo. • A realização da peregrinação (haji) à Meca (quando as finanças e a saúde permitem), pelo menos 1 vez, também é um pilar do islamismo.

Cristianismo • Os cristãos acreditam em um Deus. Tradicional • A crença na salvação eterna coloca o Cristianismo em separado. • As crenças variam. Alguns cristãos esperam atingir a salvação eterna, e alguns visualizam a religião mais como uma cultura. • Mesmo dentro de uma família, as opiniões religiosas podem diferir. Alguns familiares podem não seguir a religião.

• Todos se confrontarão com a morte, e a maneira pela qual uma pessoa morre é da maior importância individual. • A morte não pode acontecer a não ser com a permissão de Deus. No entanto, há o reconhecimento de que as doenças e o trauma causam a morte. • Há uma crença de que os profissionais de saúde devem fazer todo o possível para evitar a morte prematura. • A dor é um instrumento de limpeza de Deus. A dor também pode ser visualizada como tendo um propósito educacional (a dor pode compensar o pecado). • A morte de uma pessoa doente em fase terminal é um ato de desobediência contra Deus. No entanto, o alívio da dor ou a suspensão ou interrupção do suporte de vida, quando não há dúvida de que a doença da pessoa está gerando sofrimento intratável, é permissível, desde que exista a concordância formal de todas as partes envolvidas. • É proibido gerar intencionalmente a morte, quer por omissão, quer por autorização. • A propriedade da analgesia e da sedação para evitar o sofrimento terminal e o desespero é aceitável, quando ela, por turvar a consciência, não retirar a oportunidade final para o arrependimento. • Não há obrigação de adiar a morte; a tentativa de salvar a vida a todo custo é proibida. No entanto, pode haver um dever de usar a medicina de alta tecnologia para ganhar uma última oportunidade para o arrependimento. • A morte iminente oferece uma chance final para se reconciliar com aqueles a quem causamos mal e para pedir o perdão de Deus. • Em geral, os cristãos litúrgicos (cerimoniais) consideram os ritos finais como parte integrante do relacionamento com Deus. O arrependimento pode incluir confessar formalmente e receber a comunhão e a unção final. Com frequência, isso envolve determinados padres. • É provável que os cristãos que seguem a religião em um nível cultural tenham abordagens leigas para tomar uma decisão. • As diretivas antecipadas permitem que os pacientes indiquem os tomadores de decisão e forneçam instruções para garantir que seus desejos sejam seguidos.

Informações compiladas a partir de Firth, S. (2005). End of life: A Hindu view. Lancet, 366(9486), 682–686. Dorff, E. N. (2005). End of life: Jewish perspectives. Lancet, 366(9488), 862–865. Keown, D. (2005). End of life: the Buddhist view. Lancet, 366(9489), 952–955. Sachedina, A. (2005). End of life: The Islamic view. Lancet, 366(9487), 774–779. Engelhardt, H. T. & Smith Iltis, A. (2005). End of life: The traditional Christian view. Lancet, 366(9490), 1045–1049.

Habilidades para se Comunicar com o Paciente Gravemente Doente As enfermeiras precisam desenvolver a habilidade e o conforto ao avaliar as respostas dos pacientes e das famílias à doença grave e ao planejar as prescrições que sustentam seus valores e escolhas por todo o continuum do cuidado. Durante todo o curso de uma doença grave, os pacientes e respectivas famílias encontram decisões complicadas de tratamento e notícias desagradáveis sobre a progressão da doença. Eles podem precisar tomar decisões difíceis no momento do diagnóstico, quando o tratamento focalizado na doença fracassa, quando a eficácia de determinada intervenção está sendo discutida, e quando são apresentadas as decisões a respeito dos cuidados de asilo (hospice). Esses pontos críticos no continuum do tratamento exigem paciência, empatia e honestidade por parte das enfermeiras. Nunca é fácil discutir as questões sensíveis, como a doença grave, esperanças de sobrevida e temores associados à morte. No entanto, a arte da comunicação terapêutica pode ser aprendida e, como outras habilidades, deve ser praticada para ganhar experiência. Como outras habilidades, a comunicação deve ser praticada em um ambiente “seguro”, como uma sala de aula ou um laboratório de habilidades clínicas com outros alunos ou profissionais.

A comunicação com cada paciente e família deve ser modelada para seu nível particular de compreensão e valores relacionados com a revelação. Antes de revelar qualquer informação de saúde a respeito de um paciente para os familiares, as enfermeiras devem seguir a política de sua própria instituição para obter o consentimento do paciente de acordo com as regras da Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Prescrições de Enfermagem Quando os Pacientes e Famílias Recebem Notícias Desagradáveis Comunicar sobre um diagnóstico com risco de vida ou sobre a progressão da doença é mais bem realizado pela equipe interdisciplinar em qualquer ambiente: o médico, a enfermeira, a assistente social e o capelão devem estar presentes, sempre que possível, para fornecer informações, facilitar a conversação e abordar as preocupações. De modo mais importante, a presença da equipe transmite cuidado e respeito para o paciente e para a família. Quando o paciente deseja a presença da família para a reunão, devem ser feitos os arranjos para realizar a reunião em um momento que seja melhor para todos. Criar um ambiente correto é particularmente importante. A reunião deve ser em uma área tranquila, com o mínimo de perturbação. Todos os profissionais presentes devem desligar seus pagers, telefones celulares e outros aparelhos de comunicação durante a realização da reunião, e devem permitir tempo suficiente para que o paciente e a família absorvam as notícias e respondam a elas. Por fim, o espaço em que a reunião acontece deve ser propício para que todos os participantes se sentem, obedecendo a um mesmo nível de visão. É bastante difícil para o paciente e para a família serem receptores de notícias desagradáveis transmitidas por um grupo de médicos em pé, posicionados desconfortavelmente sobre eles, aos pés do leito do paciente. Depois da reunião inicial sobre uma doença com risco de vida ou sobre a progressão dessa doença, o paciente e a família provavelmente terão muitas dúvidas e podem precisar ser lembrados da informação factual. Lidar com as notícias sobre um diagnóstico grave ou prognóstico ruim é um processo contínuo. A enfermeira deve ser sensível a essas necessidades contínuas e pode precisar repetir as informações previamente fornecidas ou simplesmente estar presente enquanto o paciente e a família reagem de modo emocional. A intervenção mais importante que a enfermeira pode realizar consiste em ouvir de uma maneira empática. Os pacientes gravemente doentes e famílias precisam de tempo e apoio para lidar com as alterações geradas pela doença grave e a perspectiva da morte iminente. A enfermeira que é capaz de ouvir sem julgar e sem tentar solucionar os problemas do paciente e da família proporciona uma intervenção inestimável. Dentre as dicas para a escuta efetiva, incluem-se as seguintes: • Resistir ao impulso de preencher o “espaço vazio” na comunicação com a conversa. • Permitir ao paciente e à família o tempo suficiente para refletir e responder depois de fazer uma pergunta. • Incentivar gentilmente: “Você precisa de mais tempo para pensar sobre isto?” • Evitar distrações (ruídos, interrupções). • Evitar o impulso de dar conselhos. • Evitar respostas “gravadas”: “Sei exatamente como você se sente.” • Fazer perguntas. • Avaliar a compreensão — sua própria e do paciente — reafirmando, resumindo e revendo. Respostas com Sensibilidade a Perguntas Difíceis Com frequência, os pacientes direcionam perguntas ou preocupações para as enfermeiras antes que eles tenham sido capazes de discutir plenamente os detalhes de seu diagnóstico e prognóstico com seus médicos ou com toda a equipe de saúde. Usar perguntas abertas permite que a enfermeira identifique

as preocupações do paciente e da família, explore os conceitos errôneos e necessidades de informação e forme a base para a colaboração com os médicos e outros membros da equipe. Por exemplo, um paciente gravemente doente pode perguntar à enfermeira: “Estou morrendo?” A enfermeira deve evitar fornecer respostas inúteis que não solucionem as preocupações reais do paciente ou que transfiram a questão para outro profissional de saúde. A avaliação e a intervenção de enfermagem sempre são possíveis, mesmo quando uma necessidade de discussão adicional com o médico está claramente indicada. Sempre que possível, as discussões em resposta às preocupações de um paciente devem acontecer quando o paciente expressa uma necessidade, embora esse possa ser o momento menos conveniente para a enfermeira. Criar um espaço ininterrupto apenas de 5 min pode representar muito para identificar a origem da preocupação, acabar com as ansiedades e planejar para o acompanhamento. Em resposta à pergunta “Estou morrendo?”, a enfermeira pode estabelecer o contato ocular e seguir com uma declaração reconhecendo os temores do paciente (“Isto deve ser muito difícil para você”) e uma pergunta ou frase aberta (“Fale-me mais sobre o que você pensa”). Então, a enfermeira precisa ouvir atentamente, fazer perguntas adicionais para esclarecimento e fornecer a tranquilização apenas quando ela é realista. Nesse exemplo, a enfermeira pode determinar rapidamente que a pergunta do paciente emana de uma necessidade de informações específicas — sobre o diagnóstico e prognóstico a partir do médico, sobre a fisiologia da fase terminal a partir da enfermeira ou, talvez, sobre as implicações financeiras para a família a partir da assistente social. O capelão também pode ser chamado para conversar com o paciente sobre preocupações existenciais. Enquanto membro da equipe interdisciplinar que cuida do paciente na fase terminal, a enfermeira desempenha um papel importante na facilitação da compreensão da equipe sobre os valores e preferências do paciente, a dinâmica familiar relacionada com a tomada de decisão e a resposta do paciente e da família ao tratamento e mudança do estado de saúde. Muitos dilemas no cuidado do paciente em fase terminal estão relacionados com a comunicação deficiente entre os membros da equipe e o paciente e a família, bem como com o fracasso dos familiares para se comunicar entre si de maneira efetiva. A despeito do ambiente de cuidado, a enfermeira pode garantir uma conduta pró-ativa para o cuidado psicossocial do paciente e da família. As avaliações periódicas e estruturadas proporcionam uma oportunidade para que todas as partes considerem suas prioridades e planejem para um futuro incerto. A enfermeira pode ajudar o paciente e a família a explicitar seus valores e preferências relativas ao cuidado da fase terminal usando uma conduta estruturada. Deve-se dispensar tempo suficiente para cada etapa, de tal modo que o paciente e a família tenham tempo para processar novas informações, formular perguntas e considerar suas opções. A enfermeira pode precisar planejar vários encontros para empreender as etapas descritas no Quadro 17.5.

Quadro 17.5 • Más Notícias Repentinas: a Estratégia S-P-I-K-E-S Ambiente (em inglês, setting [S]) • Arranjar para um ambiente particular. • Envolver outros significativos: identificar quem será o interlocutor (quando aplicável). • Sentar. • Comunicar que você está ouvindo, usando o silêncio e a repetição. • Permanecer disponível durante o período da reunião. Percepção (P) • Identificar o que o paciente e a família compreendem. • Usar o mesmo vocabulário deles.

Convite (em inglês, invitation [I]) • Obter a permissão para a profundidade e amplitude da informação a ser compartilhada. Conhecimento (em inglês, knowledge [K]) • Fornecer um aviso de que as notícias ruins estão prestes a ser compartilhadas. • Evitar a linguagem técnica. • Fornecer a informação em pequenas partes. • Modelar a velocidade em que a informação é fornecida. Empatia (E) • Ouvir e identificar a emoção (ou mistura de emoções). • Identificar a fonte ou a causa da emoção. • Mostrar ao paciente que você fez uma conexão entre a emoção e a causa. Estratégia e Sumário (S) • Verificar a compreensão. • Resumir a discussão. • Reiterar o plano. Adaptado com a permissão de Buckman, R. A. (2005). Breaking bad news: The S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology, 2(2), 138–142.

Fornecimento do Cuidado Culturalmente Sensível na Fase Terminal Embora a morte, o pesar e o luto sejam aspectos de vida universalmente aceitos, os valores, as expectativas e as práticas durante a doença grave, à medida que a morte se aproxima e depois da morte, exibem uma ligação e expressão cultural. Os profissionais de saúde podem compartilhar valores muito semelhantes relacionados com o cuidado da fase terminal e podem descobrir que eles estão preparados de maneira inadequada para avaliar e implementar planos de tratamento que abordem perspectivas culturalmente diversas. A desconfiança histórica no sistema de saúde e o acesso desigual aos cuidados médicos básicos podem fundamentar as crenças e as atitudes entre populações culturalmente diversas (ver a Tabela 17.1). Além disso, a baixa escolaridade ou o desconhecimento a respeito das opções de tratamento para o cuidado da fase terminal e as barreiras de linguagem influenciam as decisões entre os muitos grupos de pessoas nos baixos estratos socioeconômicos. O papel da enfermeira consiste em avaliar os valores, as preferências e as práticas de cada paciente, independentemente da etnicidade, estado socioeconômico ou origem cultural. A enfermeira deve compartilhar o conhecimento sobre as crenças e práticas culturais do paciente e da família com a equipe de saúde e facilitar a adaptação do plano de cuidado para acomodar essas práticas. Por exemplo, uma enfermeira pode descobrir que um paciente do sexo masculino prefere que seu filho mais velho tome todas as decisões a respeito de seu tratamento. As práticas institucionais e as leis que governam o consentimento informado também são fundamentadas na noção ocidental da tomada de decisão autônoma e no consentimento informado. Quando um paciente deseja deferir as decisões para o filho, a enfermeira pode trabalhar com a equipe para negociar o consentimento informado, respeitando o direito do paciente de não participar na tomada de decisão e honrando a prática cultural de sua família. A enfermeira deve avaliar e documentar as crenças, preferências e práticas específicas do paciente e da família em relação ao cuidado na fase terminal, preparação para a morte e rituais pós-morte. O Quadro 17.6 identifica os temas que a enfermeira deve cobrir e as questões que a enfermeira pode utilizar para produzir as informações. A enfermeira deve usar o julgamento e o discernimento sobre o momento e o ambiente para desvendar essas informações. Alguns pacientes podem querer que um familiar fale por eles ou podem ser incapazes de fornecer as informações por causa da doença avançada. A enfermeira deve dar ao

paciente e à família um contexto para a discussão, como: “É muito importante para nós fornecer o cuidado que aborde suas necessidades e as necessidades de sua família. Queremos honrar e apoiar suas vontades e queremos que você se sinta livre para nos dizer como estamos agindo e o que poderíamos fazer para satisfazer melhor às suas necessidades. Gostaria de lhe fazer algumas perguntas; o que você me disser me ajudará a compreender e apoiar o que é mais importante para você neste momento. Você não precisa responder a nada se você se sentir desconfortável. Posso fazer algumas perguntas?” A avaliação das crenças, preferências e práticas na fase terminal deve ser feita em segmentos curtos durante um intervalo de tempo (p. ex., através de vários dias de uma internação hospitalar ou em conjunto com múltiplas consultas do paciente no ambiente ambulatorial). O desconforto das enfermeiras novatas em fazer perguntas e discutir esse tipo de conteúdo sensível pode ser reduzido pelo treinamento prévio em uma sala de aula ou em laboratório de habilidades clínicas, pela observação de entrevistas realizadas por enfermeiras experientes e pela parceria com enfermeiras experientes durante as primeiras avaliações. QUADRO

Avaliação das Crenças, Preferências e Práticas de Cuidado na Fase Terminal

17.6

Revelação/Falar a Verdade: “Diga-me como você/sua família conversam sobre assuntos muito sensíveis ou graves.” • Conteúdo: “Existe algum tema que você ou sua família se sintam desconfortáveis em discutir?” • Pessoa responsável pela revelação: “Existe uma pessoa na família que assuma a responsabilidade de obter e compartilhar as informações?” • Revelação de práticas em relação às crianças: “Quais as informações que podem ser compartilhadas com as crianças em sua família e quem é responsável por comunicar-se com as crianças?” • Compartilhar as informações centro da família ou grupo comunitário: “Qual tipo/quanta informação deve ser compartilhada com sua família imediata? Sua família estendida? Outros na comunidade (p. ex., membros de uma comunidade religiosa)?” Estilo de tomada de decisão: “Como são tomadas as decisões em sua família? Quem você gostaria que estivesse envolvido nas decisões a respeito de seu tratamento ou cuidado?” • Individual • Centrado na família • Idosos da família ou patriarca/matriarca • Deferência para a autoridade (como o médico) Tratamento dos sintomas: “Como você gostaria que nós o ajudássemos a tratar os efeitos físicos de sua doença?” • Aceitabilidade dos medicamentos utilizados para alívio dos sintomas • Crenças relativas à expressão da dor e outros sintomas • Grau de controle de sintoma desejado Expectativas do tratamento de sustentação da vida: “Você pensou em qual tipo de tratamento médico que você ou seu ente querido gostaria de ter quando estivesse próximo o término da vida? Você tem uma diretiva antecipada (testamento e/ou procuração durável)?” • Nutrição/hidratação no final da vida • Reanimação cardiopulmonar • Ventilador • Diálise • Antibióticos • Medicamentos para tratar a infecção Localização desejada da morte: “Você tem uma preferência sobre estar em casa ou em algum outro local quando estiver prestes a morrer?” • Papel desejado dos familiares no fornecimento dos cuidados: “Quem você gostaria que estivesse envolvido no seu cuidado no término de vida?” • Proibições sexo-específicas: “Você fica desconfortável ao ter homens ou mulheres fornecendo o seu cuidado ou no cuidado pessoal de seu ente querido?”

Práticas e rituais espirituais/religiosos: “Há alguma coisa que devemos saber sobre suas crenças espirituais ou religiosas sobre a morte? Há alguma prática que você gostaria que observássemos quando a morte estiver se aproximando?” Cuidado do corpo depois da morte: “Há alguma coisa que devamos saber sobre como um corpo/seu corpo deve ser tratado depois da morte?” Expressão de pesar: “Quais os tipos de perdas que você e sua família experimentaram? Como você e sua família expressam o pesar?” Práticas de funeral e sepultamento: “Há algum ritual/prática associada aos funerais ou sepultamentos que é particularmente importante para você?” Práticas de enlutamento: “Como você e sua família ficaram depois de uma perda no passado? Existem comportamentos/práticas particulares que são esperadas ou necessárias?”

Estabelecimento de Meta no Cuidado Paliativo na Fase Terminal Quando as metas do tratamento começam a mudar na direção do cuidado de conforto em relação ao tratamento focalizado para a doença agressiva, o alívio do sintoma e a qualidade de vida definida pelo paciente/família assumem maior proeminência na tomada de decisão do tratamento. Durante todo o curso da doença, e sobretudo quando o estado funcional e os sintomas do paciente indicam a proximidade da morte, o médico deve ajudar o paciente e a família a pesar os benefícios dos exames diagnósticos continuados e do tratamento médico focalizado na doença contra os custos daquelas atividades. O paciente e a família podem ficar extremamente relutantes em deixar o monitoramento que havia se tornado rotineiro durante toda a doença (p. ex., exames de sangue, radiografias), mas que pouco pode contribuir para um enfoque primário sobre o conforto. Da mesma forma, os profissionais de saúde podem ter dificuldade de interromper certos exames diagnósticos ou tratamentos médicos. De maneira específica, a enfermeira deve colaborar com outros membros da equipe interdisciplinar para compartilhar os achados do histórico e para desenvolver um plano de cuidado coordenado (Figura 17.1). Além disso, a enfermeira deve ajudar o paciente e a família a esclarecer suas metas, resultados esperados e valores, quando considerarem as opções de tratamento (Quadro 17.7). A enfermeira deve trabalhar com os colegas de outras disciplinas para garantir que o paciente e a família sejam referidos para a continuação do apoio psicossocial, tratamento do sintoma e assistência com outros desafios relacionados com o tratamento (p. ex., arranjos para o cuidado domiciliar ou suporte de cuidados de asilo, referências para a assistência financeira).

Figura 17.1 Um algoritmo para a tomada de decisão sobre os exames diagnósticos na fase terminal. QUADRO

Avaliando a Perspectiva do Paciente e da Família: Estabelecendo Meta no Cuidado Paliativo

17.7

Paciente e família • Consciência do diagnóstico, do estágio da doença e do prognóstico: “Fale-me agora o que você compreende de sua doença.” • Valores: “Diga-me o que é mais importante para você quando você está pensando sobre as opções de tratamento disponíveis para você/seu ente querido.” • Preferências: “Você disse que ficar confortável e sem dor é mais importante para você agora. Onde você gostaria de receber os cuidados (casa, hospital, instituição de cuidados prolongados, consultório do médico) e como posso ajudálo?” • Resultados esperados/desejados: “Quais são suas esperanças e expectativas para este (exame diagnóstico [p. ex., TC] ou tratamento)?” • Benefícios e ônus: “Existe um ponto em que você diria que o exame/tratamento é superado pelos ônus que ele está gerando para você (p. ex., ir de casa para o hospital, dores, náuseas, fadiga, interferência com outras atividades importantes)?”

Cuidado Espiritual

A atenção para o componente espiritual da doença vivenciada pelo paciente e pela família não é recente dentro do contexto do cuidado de enfermagem, embora muitas enfermeiras careçam de familiaridade ou de habilidade para avaliar e intervir nessa dimensão. A espiritualidade contém aspectos da religiosidade, mas os dois conceitos não são intercambiáveis (Puchalski, Lunsford, Marris, et al., 2006). A espiritualidade refere-se à “relação da pessoa com questões transcendentes com as quais se confronta enquanto ser humano e como se relaciona com tais questões” (Sulmasy, 2006, p. 1386). Para a maioria das pessoas, contemplar a própria morte levanta muitas questões, como o significado da existência, a finalidade do sofrimento e a existência de vida pós-morte. Uma pesquisa sobre questões da fase terminal realizada pela American Association of Retired Persons (AARP, 2005) revelou o seguinte: • A dependência física total é pior que a morte (87%). • A morte dolorosa (49%), a morte por uma doença a longo prazo (36%), a morte em uma instituição (30%) e o fato de morrer sozinho (21%) tornam muitas pessoas “muito temerosas”. • Ficar sem dor (74%), estar em paz espiritualmente (69%) e saber como dizer adeus são “muito importantes” (67%). A avaliação espiritual é um componente primordial do histórico de enfermagem abrangente para os pacientes em fase terminal e suas famílias. Embora o histórico de enfermagem deva incluir a afiliação religiosa, a avaliação espiritual é conceitualmente muito mais ampla que a religião e, por conseguinte, é relevante, a despeito da expressão de preferência ou afiliação religiosa de um paciente. Além da avaliação do papel das práticas e fé religiosas, rituais religiosos importantes e a conexão com uma comunidade religiosa (ver Tabela 17.1), a enfermeira deve explorar adicionalmente: • A harmonia ou discórdia entre as crenças do paciente e as da família. • As outras fontes de significado, esperança e conforto. • A presença ou ausência de uma sensação de paz de espírito e finalidade da vida. • Crenças espirituais ou religiosas sobre a doença, tratamento médico e cuidado do doente. Puchalski (2007 a 2008) criou um processo de avaliação espiritual de quatro etapas, utilizando o acrônimo FICA, que envolve fazer as seguintes perguntas: • Fé e crença: Você se considera uma pessoa espiritualizada ou religiosa? O que é a sua fé ou crença? O que confere significado à sua vida? • Importância e Influência: Qual a importância da fé em sua vida? Suas crenças influenciaram a maneira pela qual você cuidou de si mesmo e de sua doença? Qual é o papel desempenhado por suas crenças na recuperação de sua saúde? • Comunidade: Você faz parte de uma comunidade espiritual ou religiosa? Esta o apoia e como? Há um grupo de pessoas que você realmente ama ou que são importantes para você? • Abordagem no cuidado: Como você gostaria que eu abordasse estas questões em seu cuidado de saúde?

Esperança Os médicos e os pesquisadores observaram que, embora as esperanças específicas possam se alterar com o passar do tempo, a esperança geralmente persiste de alguma forma através de cada estágio da doença. Na doença terminal, a esperança representa o futuro imaginado do paciente, formando a base de uma atitude de aceitação positiva e dotando a vida do paciente de um significado, direção e otimismo. Quando a esperança é vista dessa maneira, ela não se limita à cura da doença, mas sim concentra-se no que é atingível no tempo restante. Muitos pacientes encontram esperança em trabalhar sobre relacionamentos importantes e criar legados. Os pacientes em fase terminal podem ser extremamente

maleáveis, conceitualizando novamente a esperança de maneira reiterada à medida que se aproximam do término da vida. Inúmeras enfermeiras pesquisadoras estudaram o conceito da esperança, e relacionaram sua presença com a espiritualidade, qualidade de vida e transcendência. A esperança é uma construção multidimensional que proporciona conforto quando uma pessoa resiste às ameaças da vida e aos desafios pessoais. Buckley e Herth (2004) identificaram as seguintes categorias de atividades estimuladoras e impedidoras da esperança entre os pacientes em fase terminal sob cuidados de asilo (hospice) com diversos diagnósticos: • Categorias estimuladoras da esperança: amor da família e dos amigos, espiritualidade/fé, estabelecimento de metas e manutenção da independência, relacionamentos positivos com os médicos, humor, características pessoais e memórias incentivadoras. • Categorias prejudiciais à esperança: abandono e isolamento, dor/desconforto descontrolável e desvalorização da personalidade. As enfermeiras podem apoiar a esperança do paciente e da família usando as habilidades de escuta e comunicação efetivas, incentivando, assim, a esperança realista que é específica para suas necessidades de informação, expectativas para o futuro e valores e preferências relacionadas com a fase terminal. É importante que a enfermeira se engaje na autorreflexão e identifique suas próprias tendências e temores relacionados com a doença, vida e morte. Quando a enfermeira se torna mais habilitada para trabalhar com os pacientes gravemente doentes, ela pode ficar menos determinada em “consertar” e com mais vontade de ouvir; pode ficar mais confortável com o silêncio, pesar, raiva e tristeza; e ficar mais plenamente presente com os pacientes e suas famílias. As prescrições de enfermagem que promovem e sustentam a esperança incluem as seguintes: • Ouvir atentamente. • Incentivar o compartilhamento dos sentimentos. • Fornecer as informações exatas. • Incentivar e apoiar o controle do paciente em relação às suas circunstâncias, escolhas e ambiente, sempre que possível. • Ajudar os pacientes a explorar as maneiras para descobrir significado em suas vidas. • Incentivar metas realistas. • Facilitar a comunicação efetiva dentro das famílias. • Fazer referências para o aconselhamento psicossocial e espiritual. • Assistir no desenvolvimento de apoios em casa ou na comunidade quando não houver nenhum.

Tratamento das Respostas Fisiológicas à Doença Terminal Os pacientes que se aproximam do término da vida experimentam muitos dos mesmos sintomas, a despeito de seus processos patológicos subjacentes. Os sintomas na doença terminal podem ser causados pela doença, quer diretamente (p. ex., dispneia devido à doença pulmonar obstrutiva crônica), quer de maneira indireta (p. ex., náuseas e vômitos relacionados com a pressão na área gástrica), pelo tratamento da doença, ou por uma patologia coexistente que não está relacionada com a doença. Os sintomas devem ser avaliados e tratados de modo cuidadoso e sistemático. As perguntas que orientam a avaliação dos sintomas estão listadas no Quadro 17.8. Da mesma forma, ver a Pesquisa de Enfermagem apresentada no Quadro 17.9. QUADRO

17.8

Avaliação dos Sintomas Associados à Doença Terminal

• Como esse sintoma está afetando a vida do paciente? • Qual é o significado do sintoma para o paciente? Para a família? • Como o sintoma afeta o funcionamento físico, mobilidade, conforto, sono, estado nutricional, eliminação, nível de atividade e relacionamentos com os outros? • O que melhora o sintoma? • O que o agrava? • Ele piora em algum momento particular do dia? • Quais são as expectativas e metas do paciente para tratar o sintoma? Da família? • Como o paciente está lidando com o sintoma? • Qual é o efeito econômico do sintoma e seu tratamento? Adaptado de Jacox, A., Carr, D. B. & Payne, R. (1994). Management of cancer pain. Rockville, MD: AHCPR. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

17-9

Sintomas de Pacientes de Cuidados de Asilo com Cardiopatia em Fase Terminal

McMillan, S. C., Dunbar S. B. & Zhang, W. (2007). The prevalence of symptoms in hospice patients with end-stage heart disease. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 9(3),124–131. Finalidade A cardiopatia é a principal causa de morte nos EUA. Depois do câncer, é o segundo diagnóstico mais frequente em pacientes de cuidados de asilo (hospice); no entanto, pouco se sabe a respeito de como orientar o cuidado do paciente quando os pacientes com cardiopatia se aproximam do final da vida. A finalidade desse estudo foi avaliar o tipo e a frequência dos sintomas nos pacientes com cardiopatia em fase terminal recentemente arrolados nos cuidados de asilo. Essa pesquisa é necessária a fim de que possam ser desenvolvidas intervenções efetivas para esse grupo de pacientes. Metodologia Nesse estudo, as pesquisadoras realizaram uma análise retrospectiva dos prontuários médicos dos pacientes com insuficiência cardíaca em estágio terminal como diagnóstico primário que foram admitidos em um grande programa de cuidados de asilo filantrópico em 2004. Elas coletaram dados de 51 pacientes elegíveis, usando um formulário de auditoria de prontuário médico para orientar a coleta de dados. O formulário abordou os dados demográficos, sintomas físicos e dados de avaliação psicossocial. Os dados psicossociais incluíram 10 sintomas depressivos. Os pesquisadores também avaliaram a satisfação com o apoio social em um subgrupo de pacientes e cuidadores. Achados A duração média da internação nos cuidados de asilo foi de 127,5 dias, com uma faixa de 1 a 195 dias e uma mediana de 31 dias. A idade média dos pacientes era de 80,3 anos e 51,7 anos para os cuidadores. Em sua maioria, os indivíduos eram caucasianos, e o número de homens era aproximadamente igual ao de mulheres. Houve maior probabilidade de os cuidadores serem do sexo feminino. Os pacientes relataram 1 a 28 sintomas, com uma média de 11,9 sintomas. O sintoma mais prevalente foi a fadiga ou fraqueza (82,4%), seguido pela falta de ar (76,5%). (A falta de ar foi observada em repouso em 52,9% dos prontuários médicos.) O edema ou inchação foi relatada subjetivamente em 56,9% dos pacientes. Um pouco mais de 41% relataram perda de peso, com o apetite diminuído relatado por 49%. Quase 40% relataram dificuldade de concentração, e muitos relataram dor torácica (37,3%) e pressão no tórax (25,5%). “A pior dor nas últimas 24 h” atingiu 6,9 em uma escala de 0 a 10, o que ficou próximo à faixa de intensa. Implicações de Enfermagem A duração da internação no programa de cuidados de asilo para pacientes com insuficiência cardíaca em estágio terminal excedeu as normas nacionais para os pacientes de cuidados de asilo (todos os diagnósticos combinados). Isso pode refletir a dificuldade de predizer a expectativa de vida nos pacientes com diagnóstico diferente de câncer. Nos pacientes, a fadiga ou fraqueza e a falta de ar foram muito comuns; esses sintomas subjetivos precisam ser avaliados pela equipe de saúde; os pacientes podem quantificar sua intensidade e sofrimento correlato em uma escala de 0 a 10. Os membros da equipe de saúde precisam aceitar como válidos os relatos dos pacientes sobre esses sintomas e identificar as intervenções para abordá-los. Os achados desse estudo podem ser usados para desenvolver e testar intervenções específicas aplicáveis em futuras pesquisas.

As metas do paciente devem nortear o tratamento do sintoma. As intervenções médicas podem visar o tratamento das causas subjacentes dos sintomas ou reduzir o impacto destes. Por exemplo, uma

intervenção médica como a toracocentese (um procedimento invasivo em que se drena o líquido a partir do espaço pleural) pode ser realizada para aliviar temporariamente a dispneia em um paciente com derrame pleural secundário ao câncer de pulmão. Os métodos farmacológicos e não farmacológicos do tratamento de sintomas podem ser utilizados em combinação com as intervenções médicas para modificar as causas fisiológicas dos sintomas. Além disso, o tratamento farmacológico com morfina oral em dose baixa é muito efetivo no alívio da dispneia (Lorenz, Lynn, Dy, et al., 2008), e o relaxamento orientado pode reduzir a ansiedade associada à sensação de falta de ar. Assim como na dor, os princípios do tratamento farmacológico do sintoma são o uso da menor dose do medicamento para atingir o efeito desejado, a prevenção da polifarmácia, a antecipação e o tratamento dos efeitos adversos e a criação de um regime terapêutico que seja aceitável para o paciente com base em suas metas para maximizar a qualidade de vida. As metas do paciente têm precedência em relação às metas dos médicos para aliviar todos os sintomas a todo o custo. Embora os médicos possam acreditar que os sintomas devem ser completamente aliviados sempre que possível, o paciente pode optar por diminuir os sintomas até um nível tolerável, em lugar de aliviá-los por completo, quando os efeitos colaterais dos medicamentos são inaceitáveis para ele. Com frequência, isso permite ao paciente maior independência, mobilidade e estado de alerta, podendo ele devotar atenção para as questões que considera de maior prioridade e importância. Antecipar e planejar intervenções para os sintomas é um marco do cuidado da fase terminal. Pacientes e familiares lidam de modo mais efetivo com os novos sintomas e exacerbações dos sintomas existentes quando eles sabem o que esperar e como tratar. Comumente, os programas de hospice fornecem “kits de emergência” contendo doses para administração imediata de diversos medicamentos que são úteis para tratar os sintomas na doença avançada. Por exemplo, um kit poderia conter pequenas doses de morfina oral líquida para a dor ou falta de ar, um benzodiazepínico para a agitação e um supositório de acetaminofeno para a febre. Os familiares podem ser instruídos a administrar uma dose prescrita do kit de emergência, evitando, com frequência, o sofrimento prolongado para o paciente, bem como a rehospitalização para o tratamento do sintoma. Dor Nos estágios finais de doenças como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), cardiopatia, DPOC e doença renal, a dor e outros sintomas são comuns (Solano, Gomes & Higginson, 2006). A dor resulta tanto das doenças quanto das modalidades usadas para tratá-las. Uma análise recente da literatura de pesquisa revelou que, apesar da abundante literatura e das diretrizes da Organização Mundial da Saúde para o tratamento da dor, a prevalência da dor é tão alta quanto 50% nos pacientes com câncer de qualquer tipo (van den Beuken-van Everdingen, de Rijke, Kessels, et al., 2007), bem como nos pacientes em fase terminal com diagnósticos comuns diferentes do câncer (Solano, et al., 2006). O Capítulo 13 apresenta a importância da avaliação da dor, os princípios de avaliação para a dor que incluem identificar o efeito da dor sobre a vida do paciente e a importância de acreditar no relato da dor e seus efeitos pelo paciente. Embora os meios para aliviar a dor tenham existido por muitos anos, o subtratamento pervasivo continuado da dor foi bem documentado. A dor mal controlada afeta o bem-estar psicológico, emocional, social e financeiro dos pacientes. Apesar dos estudos demonstrando os efeitos negativos do tratamento inadequado da dor, a prática custou a ser modificada (Gordon, Dahl, Miaskowski, et al., 2005). Pacientes que estão recebendo um regime estabelecido de analgésicos devem continuar a receber tais medicamentos à medida que se aproximam do término da vida. A incapacidade de comunicar a dor não deve ser igualada à ausência da dor. Embora grande parte da dor possa ser tratada de maneira

efetiva com o uso da via oral, à medida que o término da vida fica próximo, os pacientes podem apresentar menor capacidade de deglutir os medicamentos em virtude da sonolência ou náuseas. Pacientes que vêm recebendo opioides devem continuar a receber doses equianalgésicas VR ou sublingual. A solução concentrada de morfina pode ser efetivamente administrada pela via sublingual, porque o pequeno volume de líquido é bem tolerado, mesmo quando a deglutição não é possível. Enquanto o paciente continuar a receber os opioides, deve ser implementado um regime para combater a constipação intestinal. Quando o paciente não consegue deglutir laxativos ou emolientes fecais, pode haver necessidade de supositórios retais ou enemas. A enfermeira deve ensinar a família a respeito da continuação das medidas de conforto à medida que o paciente se aproxima do término da vida, o modo de administrar os analgésicos por vias alternativas e o modo de avaliar a dor quando o paciente não consegue relatar verbalmente sua intensidade. Como os analgésicos administrados por via oral ou retal são de ação curta e tipicamente agendados para uma frequência de a cada 3 a 4 h durante todo o dia, sempre há uma forte possibilidade de que um paciente que se aproxima do término de vida venha a morrer em um momento muito próximo do horário da administração do analgésico. Quando o paciente está em casa, os familiares que administram os analgésicos devem ser preparados para essa eventualidade. Eles precisam da tranquilização de que eles não “causaram” a morte do paciente ao administrar uma dose de medicamento analgésico. Dispneia A dispneia é uma percepção desconfortável da respiração que é comum nos pacientes que se aproximam do término da vida (Weissman, 2005). Sendo um sintoma altamente subjetivo, a dispneia frequentemente não é associada aos sinais visíveis de sofrimento, como a taquipneia, sudorese ou cianose. Os pacientes com tumores pulmonares primários, metástases pulmonares, derrame pleural ou doença pulmonar restritiva podem experimentar dispneia significativa. Embora a causa subjacente da dispneia possa ser identificada e tratada em alguns casos, as cargas da avaliação diagnóstica e tratamento adicionais voltados para o problema fisiológico podem superar os benefícios. O tratamento da dispneia varia, dependendo da condição física geral do paciente e da iminência da morte. Por exemplo, uma transfusão de sangue pode proporcionar alívio temporário do sintoma para um paciente com anemia em uma fase mais precoce no processo patológico. Contudo, à medida que o paciente se aproxima do término da vida, os benefícios comumente são de curta duração ou inexistentes. Histórico e Prescrição de Enfermagem Da mesma forma que ocorre com a avaliação e tratamento da dor, devem ser considerados verídicos os relatos de dispneia pelos pacientes. Como acontece com a dor física, o significado da dispneia para determinado paciente pode aumentar seu sofrimento. Por exemplo, o paciente pode interpretar a dispneia crescente como um sinal de que a morte está se aproximando. Para alguns pacientes, as sensações de falta de ar podem invocar imagens aterradoras de afogamento ou sufocação, e o ciclo de medo e ansiedade resultante pode aumentar a sensação de falta de ar. Por conseguinte, a enfermeira deve realizar um cuidadoso exame dos componentes psicossocial e espiritual da dispneia. Os parâmetros da avaliação física incluem a intensidade do sintoma, sofrimento e interferência com as atividades; ausculta dos sons pulmonares; avaliação do balanço hídrico, inclusive a medição do edema pendente (circunferência dos membros inferiores) e do perímetro abdominal; temperatura; coloração da pele; quantidade de escarro e seu aspecto; e a tosse. Para determinar a intensidade da dispneia e sua interferência com as atividades diárias, o paciente pode ser solicitado a relatar a gravidade da dispneia usando uma escala de 0 a 10, onde 0 é a ausência de dispneia e 10 é a pior dispneia imaginável. O escore basal do paciente antes do tratamento e as

medições subsequentes obtidas durante a exacerbação do sintoma, periodicamente durante o tratamento e sempre que o plano de tratamento se altere, proporciona a evidência objetiva continuada para a eficácia do plano de tratamento. Além disso, os achados do exame físico podem ajudar a localizar a origem da dispneia e a selecionar as prescrições de enfermagem para aliviar o sintoma. Os componentes do histórico mudam à medida que se altera a condição do paciente. Por exemplo, quando o paciente que vem se pesando diariamente não mais consegue se levantar do leito, a meta do conforto pode superar o benefício da medição contínua do peso. Como outros sintomas no término da vida, a dispneia pode ser tratada efetivamente na ausência da avaliação e dados diagnósticos (p. ex., gasometria arterial) que são comuns quando a doença ou o sintoma de um paciente é reversível. O tratamento de enfermagem da dispneia ao final da vida é direcionado no sentido de administrar o tratamento médico para a patologia subjacente, monitorar a resposta do paciente ao tratamento, ajudar o paciente e a família a gerenciar a ansiedade (a qual exacerba a dispneia), alterar a percepção do sintoma, e conservar energia (Quadro 17.10). A intervenção farmacológica visa modificar a fisiologia pulmonar e melhorar o desempenho, bem como alterar a percepção do sintoma. Os broncodilatadores e corticosteroides são empregados para tratar a patologia obstrutiva subjacente, melhorando, assim, a função pulmonar global. Doses baixas de opioides são muito efetivas no alívio da dispneia, embora o mecanismo de alívio não esteja totalmente esclarecido. Embora a dispneia na doença terminal comumente não esteja associada à saturação de oxigênio sanguíneo diminuída, o baixo fluxo de oxigênio frequentemente proporciona conforto psicológico para os pacientes e famílias, sobretudo no ambiente domiciliar.

Quadro 17.10 • Prescrições de Enfermagem Paliativas para a Dispneia Diminuir a Ansiedade • Administrar medicamentos ansiolíticos prescritos quando indicado para a ansiedade ou pânico associado à dispneia. • Ajudar com as técnicas de relaxamento, imaginação orientada. • Fornecer ao paciente um meio para chamar a assistência (campainha/luz de chamada dentro do alcance em uma instituição de cuidados prolongados; sineta ou outros aparelhos em casa). Tratar a Patologia Subjacente • Administrar os broncodilatadores e corticosteroides prescritos (patologia obstrutiva). • Administrar hemoderivados, eritropoetina, conforme a prescrição (comumente, não são benéficos na doença avançada). • Administrar os diuréticos prescritos e monitorar o balanço hídrico. Alterar a Percepção da Falta de Ar • Administrar a terapia com oxigênio prescrita através da cânula nasal, quando tolerada; as máscaras podem não ser bem toleradas. • Administrar os opioides em dose baixa prescritos pela VO (o sulfato de morfina é usado com maior frequência). • Fornecer o movimento de ar no ambiente do paciente com um ventilador portátil. Reduzir a Demanda Respiratória • Ensinar o paciente e a família a implementar as medidas de conservação de energia. • Colocar o equipamento, suprimentos e nutrição necessários dentro do alcance. • Para o cuidado domiciliar ou de asilo, oferecer cadeira higiênica ao lado do leito, leito elétrico (com a cabeceira que se eleva).

Conforme já mencionado, a dispneia pode ser exacerbada pela ansiedade e a ansiedade pode deflagrar episódios de dispneia, gerando uma crise respiratória em que o paciente e a família podem ficar em pânico. Para pacientes que recebem tratamento em casa, as instruções do paciente e da família devem incluir a antecipação e o tratamento das situações de crise, além de um plano de emergência

claramente definido. O paciente e a família devem ser instruídos sobre a administração de medicamentos, as mudanças da condição que devem ser relatadas para o médico e enfermeira e as estratégias para lidar com as reservas diminuídas e a sintomatologia crescente à medida que a doença avança. O paciente e a família precisam da tranquilização de que o sintoma pode ser tratado de forma efetiva em casa sem a necessidade da ativação dos serviços médicos de emergência ou hospitalização, e que uma enfermeira estará disponível a todo momento através de telefone ou para fazer uma visita. Nutrição e Hidratação na Fase Terminal Anorexia A anorexia e a caquexia são comuns no paciente gravemente doente. As profundas alterações na aparência e uma falta de interesse nos rituais socialmente importantes da hora da refeição são particularmente conturbadores para as famílias. A conduta para o problema varia, dependendo do estágio da doença do paciente, do nível de incapacidade associado à doença e das vontades. A síndrome da anorexia-caquexia caracteriza-se por distúrbios nos metabolismos de carboidratos, proteínas e lipídios; disfunção endócrina; e anemia. A síndrome resulta na astenia grave (perda da energia). Embora as causas da anorexia possam ser controladas durante um intervalo de tempo, a anorexia progressiva é uma parte esperada e natural do processo da fase terminal. A anorexia pode estar relacionada com ou ser exacerbada por variáveis situacionais (p. ex., a capacidade de fazer as refeições com a família versus alimentar-se sozinho na “sala do doente”), com a progressão da doença, com o tratamento da doença ou com o sofrimento psicológico. O paciente e a família devem ser instruídos nas estratégias para tratar as variáveis associadas à anorexia (Tabela 17.2). Uso de Agentes Farmacológicos para Estimular o Apetite. Inúmeros agentes farmacológicos são comumente utilizados para estimular o apetite em pacientes com anorexia. Estes incluem a dexametasona (Decadron), acetato de megestrol (Megace) e dronabinol (Marinol). Embora esses agentes possam resultar em ganho de peso temporário, sua utilização não está associada a um aumento na massa magra corporal em pacientes em fase terminal. A terapia deve ser diminuída progressivamente ou interrompida depois de 4 a 8 semanas quando não houver resposta (Wrede-Seaman, 2008). A princípio, a dexametasona aumenta o apetite e pode fornecer ganho de peso a curto prazo em alguns pacientes. Deve ser considerada para aqueles pacientes cuja expectativa de vida é menor que 6 semanas porque os efeitos benéficos podem ser limitados às primeiras semanas de terapia e os efeitos colaterais aumentam com o passar do tempo (Del Fabbro, Dalal & Bruera, 2006). A terapia pode precisar ser interrompida nos pacientes com uma expectativa de vida mais longa; depois de 3 a 4 semanas, os corticosteroides interferem com a síntese da proteína muscular. O acetato de megestrol produz o ganho de peso temporário de tecido principalmente adiposo, com pouco efeito sobre o equilíbrio proteico. Por causa do tempo necessário para ver qualquer efeito a partir desse agente, a terapia não deve ser iniciada quando a expectativa de vida é menor que 30 dias. Com o uso a longo prazo, o acetato de megestrol pode ter menos efeitos colaterais que a dexametasona (Del Fabbro, et al., 2006). O dronabinol é um composto psicoativo encontrado na marijuana que pode ser valioso na redução das náuseas e vômitos, perda de apetite, dor e ansiedade, melhorando, por conseguinte, a ingestão de alimentos e líquidos em alguns pacientes. No entanto, na maioria dos pacientes, não é tão efetivo quanto outros agentes para a estimulação do apetite. Embora o dronabinol possa ter efeitos benéficos sobre o apetite nos pacientes com câncer avançado, ele não se mostrou mais efetivo que o megestrol. Além disso, possui efeitos colaterais indesejáveis no sistema nervoso central (Del Fabbro, et al., 2006).

Tabela 17.2 MEDIDAS PARA O TRATAMENTO DA ANOREXIA Prescrições de Enfermagem

Dicas de Ensino do Paciente e da Família

Iniciar as medidas para garantir a ingestão nutricional adequada sem acrescentar estresse ao paciente nos horários das refeições.

Reduzir o foco sobre as refeições “balanceadas”; oferecer o mesmo alimento com a frequência desejada pelo paciente.

Avaliar o impacto dos medicamentos (p. ex., quimioterapia, antirretrovirais) ou outras terapias (radioterapia, diálise) que estão sendo utilizados para tratar a doença subjacente.

Aumentar o valor nutricional das refeições. Por exemplo, acrescentar leite em pó ao leite e usar esse leite fortificado para preparar sopas cremosas, milkshakes e molhos ou caldos de carne.

Administrar e monitorar os efeitos do tratamento prescrito para as náuseas, vômitos e esvaziamento gástrico retardado. Incentivar o paciente a se alimentar quando os efeitos dos medicamentos tenham diminuído.

Permitir e incentivar o paciente a se alimentar quando com fome, independentemente dos horários usuais das refeições.

Avaliar e modificar o ambiente para eliminar os odores desagradáveis e outros fatores que provocam náuseas, vômitos e anorexia.

Eliminar ou reduzir os odores de cozimento nocivos, odores de animais de estimação ou outros odores que possam precipitar náuseas, vômitos ou anorexia.

Remover os artigos que possam reduzir o apetite (tecidos sujos, comadres, cubas de vômito, desordem).

Manter o ambiente do paciente limpo, arrumado e confortável.

Avaliar e tratar a ansiedade e a depressão na extensão possível.

Tornar a hora da refeição uma experiência compartilhada longe do quarto “do doente”, sempre que possível. Reduzir o estresse no horário da refeição. Evitar confrontações sobre a quantidade de alimento consumida. Reduzir ou eliminar a pesagem rotineira do paciente.

Posicionar para aumentar o esvaziamento gástrico.

Incentivar o paciente a se alimentar em uma posição sentada; elevar a cabeceira do leito do paciente. Planejar as refeições (selecionar o alimento e o tamanho da porção) que o paciente deseja. Fornecer refeições pequenas e frequentes caso seja mais fácil para o paciente se alimentar.

Avaliar para a constipação intestinal e/ou obstrução intestinal.

Garantir que o paciente e a família compreendem que a prevenção da constipação intestinal é essencial, mesmo quando a ingestão do paciente for mínima.

Evitar e tratar a constipação intestinal em uma base continuada, mesmo Incentivar a ingestão de líquidos e fibras adequada e usar a reeducação intestinal quando a ingestão do paciente for mínima. para evitar a constipação intestinal. Realizar o cuidado bucal frequente, sobretudo após a nutrição.

Ajudar o paciente a limpar a boca depois de cada refeição. Evitar colutórios que contenham álcool ou glicerina, o que pode ressecar as mucosas.

Garantir que as dentaduras se adaptam da maneira correta.

A perda de peso pode fazer com que as dentaduras fiquem frouxas e provoquem irritação. Remover para inspecionar as gengivas e realizar o cuidado oral.

Administrar e monitorar os efeitos do tratamento tópico e sistêmico para a dor orofaríngea.

O conforto do paciente pode ser aumentado quando os medicamentos analgésicos fornecidos de acordo com a necessidade para a dor avassaladora são administrados antes dos horários de refeição.

Caquexia A caquexia refere-se ao consumo muscular intenso e perda de peso associados à doença. Embora a anorexia possa exacerbar a caquexia, ela não é a causa primária. A caquexia está associada a alterações anabólicas e catabólicas no metabolismo que se relacionam com a atividade dos neuro-hormônios e citocinas pró-inflamatórias, resultando em perda proteica profunda. Esses processos parecem ser similares nos estágios terminais tanto do câncer quanto de algumas doenças diferentes do câncer, como a cardiopatia (Siddiqui, Pandya, Harvey, et al., 2006; von Heahling, Doehner & Anker, 2007). No entanto, a fisiopatologia da caquexia na doença terminal não é bem compreendida. Na doença terminal, a gravidade do consumo tecidual é maior do que seria esperado a partir somente da ingestão alimentar reduzida, e, tipicamente, aumentar o apetite ou a ingestão alimentar não reverte a caquexia. A anorexia e a caquexia diferem da inanição (privação alimentar simples) de diversas maneiras importantes. O apetite é perdido precocemente no processo, o corpo torna-se catabólico de uma maneira disfuncional e a suplementação através da alimentação gástrica (sonda de alimentação) ou nutrição parenteral na doença avançada não repõe a massa corporal magra que foi perdida. Outrora, acreditava-se que os pacientes com câncer com tumores com crescimento rápido desenvolviam caquexia

porque o tumor criava uma demanda nutricional excessiva e desviava os nutrientes do restante do corpo. A pesquisa liga as citocinas produzidas pelo organismo em resposta a um tumor a uma resposta imunoinflamatória complexa presente nos pacientes cujos tumores geraram metástases, levando à anorexia, perda de peso e metabolismo alterado. Um aumento nas citocinas ocorre não somente no câncer, mas também na AIDS e em muitas outras doenças crônicas (Del Fabbro, et al., 2006). Nutrição e Hidratação Artificiais Juntamente com a respiração, a ingestão de alimentos e líquidos é essencial para a sobrevivência durante toda a vida. Próximo ao término da vida, as necessidades nutricionais do organismo se modificam, e o desejo por alimento e líquido pode diminuir. As pessoas podem não ser mais capazes de usar, eliminar ou armazenar adequadamente os nutrientes e líquidos. Ingerir e compartilhar refeições são importantes atividades sociais nas famílias e comunidades; a preparação e a apreciação do alimento estão ligadas a memórias felizes, emoções fortes e esperanças de sobrevivência. Para os pacientes com doença grave, a preparação alimentar e os horários das refeições frequentemente se tornam campos de batalha em que os familiares argumentam, persuadem e bajulam para incentivar pessoas doentes a se alimentar. Não é raro que pacientes gravemente doentes percam totalmente o apetite, desenvolvam fortes aversões aos alimentos que eles apreciavam no passado ou tenham vontade de comer determinado alimento, excluindo todos os outros. Embora a suplementação nutricional possa ser uma parte importante do plano de tratamento na doença inicial ou crônica, a perda de peso não pretendida e a desidratação são características previsíveis da doença progressiva. À medida que a doença progride, os pacientes, famílias e médicos podem acreditar que, sem a nutrição e hidratação artificiais, os pacientes em fase terminal irão “ficar desnutridos”, provocando profundo sofrimento e morte mais rápida. No entanto, a inanição não deve ser visualizada como a falha em inserir sondas para a suplementação nutricional ou hidratação de pacientes em fase terminal com progressão irreversível da doença. Estudos demonstraram que os pacientes com câncer em fase terminal que foram hidratados não exibiram parâmetros bioquímicos melhorados e demonstraram níveis séricos de albumina menores, levando à retenção de líquido (Morita, Hyodo, Yoshimi, et al., 2006). O uso da nutrição e hidratação artificiais (alimentação e líquidos por sonda e intravenosos [IV]) comporta riscos consideráveis e não contribui para o conforto na fase terminal (Casarett, Kapo & Kaplan, 2005). De maneira similar, a sobrevivência não é aumentada quando os pacientes em fase terminal com demência avançada recebem alimentação enteral (Chernoff, 2006), e nenhum dado sustenta uma associação entre a alimentação por sonda e a qualidade de vida melhorada nesses pacientes (Kapo, Morrison & Liao, 2007). Além disso, nos pacientes que estão próximos à morte, os sintomas associados à desidratação como o ressecamento da boca, confusão e alerta diminuído são comuns e, em geral, não respondem à nutrição artificial. A boca seca pode ser geralmente tratada através de medidas de enfermagem, como os cuidados bucais, e as mudanças do ambiente com medicamentos para diminuir a confusão. À medida que o paciente se aproxima do término da vida, a família e os profissionais de saúde devem oferecer ao paciente o que ele prefere e pode tolerar com maior facilidade. A enfermeira deve instruir a família sobre como separar a alimentação do cuidado, demonstrando amor, compartilhamento e carinho por estar com o ente querido de outras maneiras. A preocupação com o apetite, alimentação e perda de peso desvia a energia e o tempo que o paciente e a família poderiam utilizar em outras atividades significativas. Além daquelas fornecidas na Tabela 17.2, são as seguintes as dicas para promover a nutrição nos pacientes em fase terminal: • Oferecer pequenas porções dos alimentos preferidos.

• Os alimentos frios podem ser mais bem tolerados que os alimentos quentes. • Oferecer queijo, ovos, manteiga de amendoim, peixe, frango ou peru. A carne de vaca pode exibir um sabor amargo e desagradável. • Adicionar milk-shakes, bebidas do tipo “Instant Breakfast” ou outros suplementos líquidos. • Colocar alimentos nutritivos na cabeceira do leito (sucos de frutas, milk-shakes em recipientes de bebidas com isolamento térmico com canudos). • Agendar as refeições quando os familiares possam estar presentes para servir de companhia e estímulo. • Oferecer lascas de gelo com sucos de frutas congelados. • Permitir que o paciente recuse alimentos e líquidos. Delírio Muitos pacientes permanecem alertas, vígeis e são capazes de comunicar-se até muito próximo da morte. Outros dormem por longos intervalos e acordam apenas de forma intermitente, com a sonolência eventual até a morte. O delírio refere-se aos distúrbios concomitantes no nível de consciência, comportamento psicomotor, memória, raciocínio, atenção e ciclo de sono-vigília (Breibart & Alici, 2008). Em alguns pacientes, um período de delírio agitado antecede a morte, por vezes fazendo com que as famílias fiquem esperançosas de que os pacientes subitamente ativos possam estar melhorando. A confusão pode estar relacionada com condições subjacentes tratáveis, como efeitos colaterais ou interações de medicamentos, dor ou desconforto, hipoxia ou dispneia, ou uma bexiga cheia ou fezes impactadas. Nos pacientes com câncer, a confusão pode ser secundária às metástases cerebrais. O delírio também pode estar relacionado com as alterações metabólicas, infecção e falência de órgãos. Os pacientes com delírio podem tornar-se hipoativos ou hiperativos, agitados, irritáveis e medrosos. A privação do sono e as alucinações podem acontecer. Quando o tratamento dos fatores subjacentes que contribuem para esses sintomas não gera alívio, uma combinação de intervenção farmacológica com neurolépticos ou benzodiazepínicos pode ser efetiva na diminuição dos sintomas angustiantes. O haloperidol (Haldol) pode reduzir as alucinações e a agitação. Os benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam [Ativan]) podem reduzir a ansiedade, mas não melhoram o sensório e podem contribuir para o agravamento do comprometimento cognitivo, quando usados isoladamente. As prescrições de enfermagem são voltadas para identificar as causas subjacentes de delírio; reconhecer o sofrimento da família em relação à sua ocorrência; tranquilizar os familiares sobre o que é normal; ensinar os familiares a interagir com o paciente com delírio e a garantir-lhe segurança; e monitorar os efeitos dos medicamentos empregados para tratar a agitação grave, paranoia e medo. A confusão pode mascarar as necessidades espirituais insatisfeitas e os temores de morrer do paciente. A intervenção espiritual, a musicoterapia, a massagem suave e o toque terapêutico podem proporcionar algum alívio. A redução dos estímulos ambientais, a prevenção da iluminação muito intensa ou muito reduzida (que podem produzir sombras conturbadoras), a presença de rostos familiares e a reorientação e tranquilização suave também são valiosas. Depressão A depressão clínica não deve ser aceita como uma consequência inevitável de morrer, nem ser confundida com tristeza e pesar antecipado, os quais constituem reações normais para as perdas associadas à morte iminente. O apoio emocional e espiritual e o controle dos sintomas físicos perturbadores são prescrições apropriadas para a depressão situacional associada à doença terminal. Os pesquisadores ligaram os efeitos psicológicos da dor do câncer ao pensamento suicida e, com menor

frequência, à consumação de um suicídio planejado (Maytal & Stern, 2006). Os pacientes e suas famílias devem ter espaço e tempo para vivenciar a tristeza e para se lamentar, mas os pacientes não precisam resistir à depressão não tratada no final de suas vidas. Uma conduta combinada efetiva para a depressão clínica inclui o alívio dos sintomas físicos, atenção para o sofrimento emocional e espiritual, e a intervenção farmacológica com psicoestimulantes, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e antidepressivos tricíclicos (Lorenz, et al., 2008).

Sedação Paliativa na Fase Terminal O controle efetivo dos sintomas pode ser alcançado sob a maioria das condições, mas alguns pacientes podem experimentar sintomas angustiantes e intratáveis. Embora a sedação paliativa permaneça controversa, ela é oferecida em alguns ambientes para pacientes que estão próximos da morte ou que apresentam sintomas que não respondem às condutas farmacológicas e não farmacológicas convencionais, resultando em sofrimento incessante. A sedação paliativa é diferenciada da eutanásia e do suicídio assistido por médico pelo fato de que a intenção da sedação paliativa é a de aliviar os sintomas, não acelerar a morte. A sedação paliativa é mais comumente utilizada quando o paciente exibe dor intratável, dispneia, convulsões ou delírio, e, em geral, é considerada apropriada apenas nas situações mais difíceis. Antes de implementar a sedação paliativa, a equipe de saúde deve avaliar quanto à presença das causas subjacentes e tratáveis do sofrimento, como a depressão ou o sofrimento espiritual. Por fim, o paciente e a família devem ser totalmente informados sobre o uso desse tratamento e das alternativas. A sedação paliativa é realizada por meio da infusão de um benzodiazepínico ou barbitúrico em doses adequadas para induzir o sono e eliminar os sinais de desconforto (De Graeff & Dean, 2007). As enfermeiras atuam como membros colaboradores da equipe interdisciplinar, fornecendo o apoio emocional para pacientes e famílias, facilitando a explicitação dos valores e preferências, e fornecendo o cuidado físico focalizado no conforto. Quando a sedação foi induzida, a enfermeira deve continuar a confortar o paciente, monitorar os efeitos fisiológicos da sedação, apoiar a família durante as últimas horas ou dias de vida de seu ente querido, e garantir a comunicação dentro da equipe de saúde e entre a equipe e a família.

Cuidado de Enfermagem de Pacientes que Estão Próximos da Morte Fornecer o cuidado para os pacientes que estão próximos da morte e estar presente no momento da morte pode ser uma das experiências mais recompensadoras que uma enfermeira pode ter. Os pacientes e famílias temem compreensivelmente o desconhecido, e a proximidade da morte pode gerar novas preocupações ou fazer com que reapareçam os temores ou problemas prévios. Os familiares que sempre tiveram dificuldade de se comunicar ou que fazem parte de famílias em que existem antigos ressentimentos e feridas podem experimentar maior dificuldade à medida que seus entes queridos se aproximam da morte. No entanto, o momento do término da vida também pode proporcionar oportunidades para resolver antigas desavenças e aprender novas maneiras de existir como uma família. A despeito do ambiente, profissionais habilitados podem gerar conforto para os pacientes em fase terminal, proporcionar espaço para que os parentes permaneçam presentes, quando desejarem, e podem prover aos familiares uma oportunidade para experimentar o crescimento e a cura. Da mesma forma, os pacientes e os familiares podem ficar menos apreensivos com a proximidade da morte quando eles sabem o que esperar e como responder a isso.

Alterações Fisiológicas Esperadas À medida que a morte se aproxima e que os sistemas orgânicos começam a falhar, acontecem alterações observáveis e esperadas no organismo. Devem prosseguir as medidas de cuidados de enfermagem voltadas para o conforto do paciente, como medicamentos para dor (administrados via retal ou sublingual), mudança de decúbito, cuidados bucais, cuidados oculares, posicionamento para facilitar a drenagem de secreções e medidas para proteger a pele contra a ação de urina ou fezes (quando o paciente se mostra incontinente). A enfermeira deve consultar o médico sobre a interrupção de medidas que não contribuem mais para o conforto do paciente, como a coleta de sangue, alimentações por sonda, aspiração (na maioria dos casos) e monitoramento invasivo. A enfermeira deve preparar a família para as alterações normais esperadas que acompanham o período imediatamente anterior à morte. Embora o momento exato da morte não possa ser predito, com frequência é possível identificar quando o paciente está muito próximo da morte. Com frequência, os programas de cuidados de asilo (hospice) fornecem informações por escrito para as famílias, de tal modo que saibam o que esperar e o que fazer quando a morte se aproxima (Quadro 17.11).

Quadro 17.11 • Educação da Família: Sinais da Aproximação da Morte A pessoa mostra menos interesse em se alimentar e ingerir líquidos. Para muitos pacientes, a recusa do alimento é uma indicação de que eles estão prontos para morrer. A ingestão de líquidos pode mostrar-se limitada ao suficiente para que não sintam a boca seca. • O que você pode fazer: Oferecer, mas não forçar, líquidos e medicamento. Por vezes, a dor ou outros sintomas que precisavam de medicamento no passado podem não mais estar presentes. Para a maioria dos pacientes, os medicamentos analgésicos ainda são necessários, podendo ser fornecidos através de soluções orais concentradas colocadas sob a língua ou por supositório retal. O débito urinário pode diminuir em quantidade e frequência. • O que você pode fazer: Nenhuma resposta é necessária a menos que o paciente expresse uma vontade de urinar e não consiga. Ligar para a enfermeira de cuidados paliativos para aconselhamento, caso você não tenha certeza. À medida que o corpo enfraquece, o paciente dormirá mais e começará a se desprender do ambiente. Ele pode recusar suas tentativas para prover conforto. • O que você pode fazer: Permita que seu ente querido durma. Você pode querer sentar com ele, ouvir música suave ou segurar-lhe as mãos. O isolamento de seu ente querido é normal e não é uma rejeição de seu amor. A confusão mental pode ficar aparente porque menos oxigênio está disponível para suprir o cérebro. O paciente pode relatar visões ou sonhos estranhos. • O que você pode fazer: Quando ele acorda do sono, lembrá-lo do dia e da hora, onde ele está e quem está presente. É mais bem feito de uma maneira casual, em conversa. A visão e a audição podem ficar algo comprometidas, e pode ser difícil compreender a fala. • O que você pode fazer: Falar claramente, mas não em um tom mais alto que o necessário. Manter a iluminação do quarto de acordo com a vontade do paciente, mesmo à noite. Efetuar todas as suas conversas como se elas fossem ouvidas, porque a audição pode ser o último dos sentidos a parar de funcionar. • Muitos pacientes são capazes de conversar até minutos antes da morte e são tranquilizados pela troca de algumas palavras com um ente querido. As secreções podem coletar-se na parte posterior da faringe e borbulhar ou fazer estalidos enquanto o paciente respira através da boca. Ele pode tentar tossir, e sua boca pode ficar seca e incrustada com secreções. • O que você pode fazer: Quando o paciente está tentando expectorar as secreções e está experimentando sufocação ou vômito, chamar a enfermeira de cuidados paliativos para a assistência. • As secreções podem drenar da boca quando você coloca o paciente em decúbito lateral e fornece apoios com travesseiros. • Limpar a boca com swabs bucais umedecidos ajudará a aliviar o ressecamento que acontece com a respiração bucal. • Oferecer a água em pequenas quantidades para manter a boca úmida. Um canudo com um dedo colocado sobre a extremidade pode ser usado para transferir goles de água para a boca do paciente. A respiração pode tornar-se irregular com os períodos de ausência de respiração (apneia). O paciente pode estar tendo muita dificuldade para respirar e pode fazer um som de gemido a cada respiração. À medida que a hora da morte se aproxima, a respiração permanece irregular e pode ficar mais superficial e mecânica.

• O que você pode fazer: Levantar a cabeceira do leito pode ajudar o paciente a respirar com maior facilidade. O som de gemido não significa que o paciente está com dor nem com outro sofrimento; é o som da passagem do ar sobre as cordas vocais muito relaxadas. À medida que diminui o suprimento de oxigênio para o cérebro, o paciente pode ficar agitado. Não é raro puxar as roupas de cama, ter alucinações visuais ou, até mesmo, tentar sair do leito nesse momento. • O que você pode fazer: Tranquilizar o paciente com uma voz calma dizendo-lhe que você está presente. Impedir que ele caia ao tentar sair do leito. A música suave ou a massagem nas costas podem ser tranquilizantes. O paciente pode se sentir quente em dado momento e frio no momento seguinte, à medida que o corpo perde sua capacidade de controlar a temperatura. Conforme a circulação vai ficando mais lenta, os braços e as pernas podem ficar frios e cianóticos. O lado inferior do corpo pode escurecer. Pode ser difícil sentir um pulso no punho. • O que você pode fazer: Fornecer e remover cobertores quando necessário. Evitar usar cobertores elétricos, que podem provocar queimaduras porque o paciente não pode dizer-lhe se ele está muito quente. • Passar um lenço frio umedecido na cabeça do paciente, quando isso proporciona conforto. A perda do controle vesical e intestinal pode acontecer próximo do momento da morte. • O que você pode fazer: Proteger o colchão com oleado à prova d’água e trocar a cobertura, quando necessário, para manter confortável o paciente. À medida que as pessoas se aproximam da morte, muitas vezes elas relatam ver jardins, livrarias ou pessoas da família ou amigos que morreram. Elas podem pedir que você pegue seus embrulhos e encontre passagens ou um passaporte. Por vezes, elas podem insistir e tentar fazer seus afazeres sozinhas. Elas podem estar tentando se levantar do leito (mesmo quando ficaram confinadas durante longo tempo), de tal modo que possam “sair”. • O que você pode fazer: Tranquilizar o paciente de que está tudo bem; ele pode “ir” sem sair do leito. Permanecer por perto, compartilhar histórias e ficar presente. Usado com permissão do Hospice of the Visiting Nurse Association of Greater Philadelphia.

Quando os membros da família foram preparados para o momento da morte, é menos provável que eles entrem em pânico, e, por conseguinte, demonstram mais capacidade de ficar com seus entes queridos de uma maneira significativa. A respiração ruidosa, em gargarejo, ou o gemido geralmente é mais estressante para os familiares. Na maioria dos casos, os sons da respiração no final da vida estão relacionados com o relaxamento orofaríngeo e com a consciência diminuída. Os familiares podem ter dificuldade de acreditar que o paciente não está com dor ou que sua respiração não poderia ser melhorada através da aspiração das secreções. O posicionamento do paciente e a tranquilização da família constituem as respostas mais significativas para esses sintomas. Tabela 17.3 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO EXCESSO DE SECREÇÕES ORAIS/RESPIRATÓRIAS QUANDO A MORTE É IMINENTE Medicamento

Dose

Sulfato de atropina em gotas a 1% Atropina injetável Glicopirrolato (Robinul) Hiosciamina (Levsin) Escopolamina (Transderm Scop)

1 ou 2 gotas a 1% VO/sublingual, a cada 4 a 6 h SOS ou durante as 24 h até 12 gotas/dia 0,4 a 0,6 mg IV/subcutânea/intramuscular, a cada 4 a 6 h SOS ou durante todo o dia (quando a terapia oral é ineficaz) 1 a 2 mg VO/retal/sublingual, 3 vezes/dia, SOS ou durante todo o dia (dose máxima, 6 mg/dia) 0,125 a 0,25 mg VO/sublingual, a cada 4 a 6 h, SOS ou durante todo o dia (dose máxima de 1,5 mg/dia) 1 a 3 placas a cada 3 dias (dose máxima, 3 placas a cada 72 h)*

Nota: Não há evidência de que um agente seja mais efetivo que outro; a seleção deve basear-se no perfil de efeito colateral do agente, início de ação, duração da ação e via de administração. Os efeitos adversos incluem as alterações do sistema nervoso central (p. ex., irritabilidade, desorientação, alucinação, delírio), alterações cardíacas (p. ex., taquicardia ou bradicardia, arritmias), turvação da visão, retenção urinária, constipação intestinal, boca seca, rubor e confusão. *A placa pode demorar até 12 h antes que se observe um efeito; pode trazer pouco benefício quando iniciada em um paciente que está na iminência da morte. Reimpresso com a permissão de ExcelleRx, Intc. (2008). Hospice pharmacia pharmaceutical care tool kit (9th ed.) Philadelphia: Author.

Quando a morte é iminente, os pacientes podem ficar cada vez mais sonolentos e incapazes de depurar o escarro ou as secreções orais, o que pode levar ao comprometimento adicional da respiração pelas secreções represadas, secas e incrustadas. O som (borbulhamento terminal) e a aparência das secreções são, com frequência, mais perturbadores para os familiares que a presença das secreções no paciente. O sofrimento da família em relação às alterações na condição do paciente pode ser diminuído pelo cuidado de enfermagem de apoio. A continuação das intervenções focadas no conforto e a

tranquilização de que o paciente não apresenta nenhum sofrimento podem representar muito para diminuir as preocupações da família. O cuidado bucal suave com um swab umedecido ou com uma escova de dentes muito macia ajuda a manter a integridade das mucosas do paciente. Além disso, a aspiração oral suave, o posicionamento lateral para aumentar a drenagem das secreções e a administração sublingual ou transdérmica de medicamentos anticolinérgicos (Tabela 17.3) reduzem a produção de secreções e proporcionam conforto para o paciente e apoio para a família. A aspiração mais profunda pode provocar desconforto significativo para o paciente em fase terminal e raramente traz benefício porque as secreções tornam a se acumular com rapidez.

A Vigília da Morte Embora cada morte seja única, é frequentemente possível que os médicos experientes avaliem que o paciente está morrendo ativamente ou sob morte iminente e preparem a família nos últimos dias ou horas que antecedem a morte. Quando a morte se aproxima, o paciente pode isolar-se, dormir por longos intervalos ou ficar sonolento. Em geral, a morte é precedida por um período de diminuição gradual das funções orgânicas, podendo ocorrer intervalos aumentados entre as respirações, um pulso irregular e enfraquecido, a pressão arterial diminuída e alterações de coloração ou mosqueamento da pele. Os familiares devem ser incentivados a ficar com o paciente, conversar com ele, tranquilizá-lo sobre sua presença, afagá-lo ou tocá-lo ou deitar ao lado dele (mesmo no hospital ou em uma instituição de cuidados a longo prazo) quando os familiares se sentem confortáveis com esse grau de proximidade, podendo fazê-lo sem provocar desconforto para o paciente. A família pode precisar percorrer longos trajetos para garantir que seu ente querido não venha a morrer sozinho. No entanto, apesar das melhores intenções e esforços da família e dos médicos, o paciente pode morrer em um momento no qual ninguém esteja presente. Em qualquer ambiente, é irreal que os familiares fiquem à cabeceira do paciente durante 24 h por dia. Os médicos experientes em cuidados de asilo (hospice) observaram e relataram que alguns pacientes parecem “esperar” até que os familiares estejam longe da cabeceira do leito para morrer, talvez para poupar seus entes queridos do fato de estarem presentes no momento da morte. As enfermeiras podem tranquilizar os familiares durante toda a vigília da morte estando presentes de maneira intermitente ou contínua, modelando comportamentos (como tocar no paciente e falar com ele), dando incentivo em relação ao fornecimento dos cuidados da família, e incentivando pausas para repouso por parte da família. Quando o paciente morre, enquanto os familiares estão longe da cabeceira do leito, eles podem expressar sentimentos de culpa e pesar profundo, podendo precisar de apoio emocional.

Cuidado Pós-morte Para os pacientes que receberam o tratamento adequado dos sintomas e para as famílias que receberam a preparação e o apoio adequados, o momento real da morte comumente é pacífico e acontece sem conflito. As enfermeiras podem estar presentes ou não no momento da morte de um paciente. Em muitos estados, as enfermeiras são autorizadas a fazer o pronunciamento da morte e a assinar a certidão de óbito quando a morte é esperada. A determinação da morte é feita através de um exame físico que inclui a ausculta para a ausência de respiração e batimentos cardíacos. Os programas de cuidados domiciliares ou de cuidados de asilo (hospice) em que as enfermeiras realizam a visita na hora da morte e o pronunciamento da morte possuem políticas e procedimentos para nortear as ações da enfermeira durante a visita. Imediatamente após a cessação das funções vitais, o organismo começa a mudar. Ele fica acinzentado ou azulado, com aparência cérea e frio; o sangue escurece e se represa nas áreas pendentes do corpo (p. ex., na região das costas e sacro, quando o corpo está em uma posição de decúbito dorsal); e a urina e as fezes podem ser eliminadas.

Imediatamente após a morte, deve-se permitir e incentivar os familiares a passar um período com o falecido. As respostas normais dos familiares no momento da morte variam muito e vão desde expressões caladas de pesar até expressões francas, que incluem prostração e choro. O desejo de privacidade da família durante esse período com o falecido deve ser respeitado. Os familiares podem querer gerenciar ou assistir de maneira independente o cuidado do corpo depois da morte. Em casa, o cuidado do corpo após a morte frequentemente inclui rituais culturalmente específicos, como banhar o corpo. As agências de cuidados domiciliares e os serviços de cuidados de asilo (hospice) variam nas políticas que envolvem a remoção de tubos. Na ausência de orientação específica pela organização, a enfermeira deve desligar as infusões de qualquer tipo (IV ou sonda de alimentação) e deixar dispositivos de acesso IV, sondas de alimentação, cateteres e curativos de feridas na posição. Quando uma morte esperada acontece no ambiente domiciliar, a família geralmente terá recebido assistência com os arranjos para o funeral antes da morte. Com frequência, o agente funerário transporta o corpo diretamente para a funerária. No hospital ou na instituição de cuidados prolongados, as enfermeiras seguem o procedimento da instituição para a preparação do corpo e transporte para a capela da instituição. No entanto, devem ser respeitadas as necessidades das famílias de permanecer com o falecido, de aguardar até que outros familiares cheguem antes que o corpo seja removido e de realizar rituais pós-morte. Tabela 17.4 CINCO ESTÁGIOS DA FASE TERMINAL DE KÜBLER-ROSS Estágio

Implicações de Enfermagem

Negação: “Isto não pode A negação pode ser uma resposta adaptativa, proporcionando um tampão depois de notícias ruins. Ela permite tempo para ser verdade.” mobilizar as defesas, mas pode ser de má adaptação quando impede que o paciente ou a família procurem ajuda ou quando os Sentimentos de comportamentos de negação provocam mais dor ou sofrimento que a doença ou interferem com as funções cotidianas. As isolamento. Pode enfermeiras devem avaliar o estilo de enfrentamento do paciente e da família, as necessidades de informação e a compreensão procurar outro da doença e tratamento para estabelecer uma base para a escuta empática, educação e apoio emocional. Em lugar de profissional de saúde que confrontar o paciente com a informação que ele não está pronto para ouvir, a enfermeira pode incentivá-lo a compartilhar os venha a fornecer uma medos e preocupações. As perguntas ou frases abertas, como “Fale-me mais a respeito de como você está lidando com esta opinião mais favorável. nova informação sobre sua doença”, pode proporcionar uma base para a expressão das preocupações. Pode procurar terapias não comprovadas. Raiva: “Por que eu?” A raiva pode ser muito isoladora, e os entes queridos ou médicos podem ser isolados. As enfermeiras devem permitir que o Sentimentos de raiva, paciente e a família expressem a raiva, tratando-os com compreensão, respeito e conhecimento de que a raiz da raiva é o pesar ressentimento ou inveja em relação à perda iminente. direcionados para Deus, profissionais de saúde, família, outros. Barganha: “Só espero Os pacientes em fase terminal são capazes, por vezes, de sobreviver aos prognósticos e atingir alguma meta futura. As poder ver o nascimento enfermeiras devem ser pacientes, permitir a expressão dos sentimentos e apoiar a esperança realista e positiva. de meu neto, então estarei pronto...” O paciente e/ou a família rogam por mais tempo para atingir uma meta importante. As promessas são por vezes feitas a Deus. Depressão: “Não sei como Resposta normal e adaptativa. A depressão clínica deve ser avaliada e tratada quando presente. As enfermeiras devem meus filhos irão ficar incentivar o paciente e a família a expressar totalmente sua tristeza. A tranquilização não sincera ou o incentivo de esperanças depois que eu me for.” irreais devem ser evitados. Tristeza, pesar, lamentação pelas perdas iminentes. Aceitação: “Vivi uma boa vida, e não tenho mágoas.” O paciente e/ou a família não estão com raiva nem deprimidos.

O paciente pode isolar-se à medida que seu círculo de interesse diminui. A família pode sentir-se rejeitada pelo paciente. As enfermeiras precisam apoiar a expressão das emoções pela família e incentivá-la a continuar a estar presente com o paciente.

Pesar, Luto e Enlutamento Uma ampla gama de sentimentos e comportamentos são reações normais, adaptativas e saudáveis para a perda de um ente querido. O pesar refere-se aos sentimentos pessoais que acompanham uma perda antecipada ou real. O luto refere-se às expressões individuais, familiares, grupais e culturais do pesar e comportamentos associados. O enlutamento refere-se ao período de tempo durante o qual ocorre o luto. Tanto as reações de pesar quanto os comportamentos de luto mudam com o passar do tempo, à medida que as pessoas aprendem a viver com a perda. Embora a dor da perda possa ser mitigada com o passar do tempo, a perda é um processo de desenvolvimento continuado, e o tempo não cura totalmente o indivíduo enlutado. Isso é, o enlutado não supera totalmente a perda, nem volta a ser o que era antes da perda. Em lugar disso, eles desenvolvem uma nova sensação de quem eles são e onde eles se encaixam em um mundo que mudou dramaticamente e de maneira permanente. QUADRO

Avaliação do Luto Antecipado na Família Frente a uma Doença com Risco de Vida

17.12

Constelação Familiar • Identificar os membros que constituem a família do paciente. Quem é importante para o paciente? • Identificar papéis e relações entre os familiares. • Quem é o cuidador principal? • Investida de qual autoridade essa pessoa é o principal cuidador? Coesão e Limites • Quão autônomos/interdependentes são os familiares? • O grau de envolvimento entre si como indivíduos e como uma família • Grau de ligação entre os familiares • Grau de “trabalho de equipe” na família • Grau de fundamentação em determinados familiares para tarefas/papéis específicos • Como os familiares diferem na • Personalidade? • Visão do mundo? • Prioridades? • Quais são as expectativas ou “regras” implícitas e explícitas para o comportamento dentro da família? Flexibilidade e Adaptabilidade • Qual é a capacidade da família para integrar novas informações? • Como a família gerencia a mudança? • Como os familiares são capazes de assumir novos papéis e responsabilidades? Comunicação • Qual é o estilo de comunicação na família em relação a • Abertura? • Retidão? • Clareza? • Quais são as restrições na comunicação? • Quais são os temas evitados?

Pesar e Luto Antecipados Negação, tristeza, raiva, medo e ansiedade são reações normais de pesar nas pessoas com doença com risco de vida e naquelas próximas a elas. Kübler-Ross (1969) descreveu cinco reações emocionais comuns à fase terminal que são aplicáveis à experiência de qualquer perda (Tabela 17.4). Nem todo paciente ou familiar experimenta todos os estágios; muitos pacientes nunca alcançam um estágio de aceitação; eles e as famílias flutuam em uma base algo diária em suas respostas emocionais. Além disso,

embora a perda iminente perturbe o paciente, pessoas que estão próximas a ele, bem como o funcionamento da unidade familiar, a consciência da fase terminal, também proporcionam uma oportunidade única para que os familiares se lembrem, resolvam os relacionamentos, planejem o futuro e se despeçam. O enfrentamento individual e familiar com a antecipação da morte é complicado pelas trajetórias variadas e conflitantes que o pesar e o luto podem assumir nas famílias. Por exemplo, o paciente pode estar experimentando tristeza, enquanto contempla as alterações de papel que foram geradas pela doença, e o cônjuge ou parceiro do paciente pode estar expressando ou suprimindo os sentimentos de raiva sobre as atuais alterações no papel e a perda iminente do relacionamento. Outros na família podem estar engajados na negação (p. ex.: “Papai ficará melhor; ele apenas precisa comer mais”), medo (“Quem irá cuidar de nós?” ou “Vou ficar doente também?”) ou tristeza profunda e isolamento. Embora cada um desses comportamentos seja normal, a tensão pode surgir quando um ou mais membros da família percebem que os outros estão se importando menos, muito emocionais ou muito afastados. A enfermeira deve avaliar as características do sistema familiar e intervir de uma maneira que apoie e incentive a coesão da unidade da família. Os parâmetros para avaliar a família que se confronta com a doença com risco de vida são identificados no Quadro 17.12. A enfermeira pode sugerir que os familiares conversem sobre seus sentimentos e os compreendam no contexto mais amplo do pesar e luto antecipados. Reconhecer e expressar os sentimentos, continuar a interagir com o paciente de maneira significativa e planejar para o momento da morte e enlutamento são comportamentos adaptativos da família. O apoio profissional fornecido por conselheiros espirituais, quer na comunidade, no hospital local, na instituição de cuidados prolongados ou associado a um programa de cuidados de asilo (hospice), pode ajudar o paciente e a família a selecionar e reconhecer os sentimentos e a tornar o final de vida o mais significativo possível. Pesar e Luto Depois da Morte Quando um ente querido morre, os familiares entram em uma nova fase do pesar e luto quando eles começam a aceitar a perda, sentem a dor da separação permanente e se preparam para viver uma vida sem o falecido. Mesmo quando o ente querido morreu depois de uma doença longa, o pesar preparatório experimentado durante a doença terminal não impede o pesar e o luto subsequentes à morte. Com a morte depois de uma doença longa e difícil, os familiares podem experimentar sentimentos conflitantes de alívio porque se encerrou o sofrimento do ente querido, sentimentos esses compostos por culpa e pesar relacionados com questões não solucionadas ou com as circunstâncias da morte. O trabalho do pesar pode ser particularmente difícil quando a morte de um paciente foi dolorosa, prolongada, acompanhada por intervenções indesejadas ou não atendidas. As famílias que não tiveram preparação ou apoio durante o período da iminência e morte podem passar por um período mais difícil para encontrar um lugar para as memórias dolorosas. Embora alguns familiares possam experimentar o luto prolongado ou complicado, a maioria das reações de pesar caem dentro de uma faixa “normal”. Os sentimentos são, com frequência, profundos, mas as pessoas enlutadas mais adiante se reconciliam com a perda e descobrem uma maneira para se reengajar em suas vidas. O pesar e o luto são afetados por diversos fatores, incluindo as características individuais, habilidades de enfrentamento e experiências com a doença e morte; a natureza do relacionamento com o falecido; os fatores que envolvem a doença e a morte; a dinâmica familiar; o suporte social. E as expectativas e normas culturais. O pesar e o luto descomplicados caracterizam-se por sentimentos emocionais de tristeza, raiva, culpa e torpor; sensações físicas como vazio no estômago e

aperto no tórax, fraqueza e falta de energia; cognições que incluem a preocupação com a perda e uma sensação de que o falecido ainda está presente; e comportamentos como o choro, visitar locais que são lembranças do falecido, isolamento social e hiperatividade incessante (Zhang, El-Jawahri & Prigerson, 2006). Os rituais pós-morte, inclusive a preparação do corpo, práticas de funeral e rituais de sepultamento, são as maneiras significativas, do ponto de vista social e cultural, em que os familiares começam a aceitar a realidade e a finalidade da morte. O pré-planejamento dos funerais está se tornando cada vez mais comum, e os profissionais de cuidados de asilo, em particular, ajudam a família a fazer planos para a morte, envolvendo com frequência o paciente, que pode desejar desempenhar um papel ativo. O préplanejamento do funeral alivia a família da carga de tomar decisões no período intensamente emocional depois de uma morte. Em geral, o período do luto é uma resposta adaptativa à perda, durante a qual os enlutados vêm a aceitar a perda como real e permanente, reconhecem e experimentam emoções dolorosas que acompanham a perda, experimentam a vida sem o falecido, superam os impedimentos ao ajuste e encontram uma nova maneira de viver em um mundo sem o ente querido. Principalmente logo após a morte, os enlutados começam a reconhecer a realidade e a permanência da perda ao conversar sobre o falecido e ao contar e recontar a estória da doença e da morte. Com frequência, as normas da sociedade nos EUA estão em desacordo em relação aos processos de pesar normais das pessoas; o tempo ausente das obrigações trabalhistas é tipicamente medido em dias, e espera-se que os enlutados superem rapidamente a perda e continuem a viver. Na realidade, o trabalho do pesar e do luto leva tempo, e evitar trabalhar o pesar depois da morte frequentemente leva a dificuldades de ajuste a longo prazo. De acordo com Rando (2000), o luto de uma perda envolve a “dissolução” dos laços psicossociais que ligam o enlutado ao falecido, a adaptação pessoal à perda e aprender a viver no mundo sem o falecido. Seis processos principais de luto permitem que as pessoas acomodem a perda de uma maneira saudável: 1. Reconhecimento da perda. 2. Reação à separação e experimentar e expressar a dor da perda. 3. Lembrar do falecido e experimentar novamente sua presença, o relacionamento e os sentimentos associados. 4. Abandonar antigas ligações com o falecido. 5. Reajustar para adaptar-se ao novo mundo sem esquecer o antigo. 6. Reinvestir (Rando, 2000). Embora muitas pessoas terminem o trabalho do luto com o apoio informal das famílias e amigos, muitos acham que conversar com os outros que tiveram uma experiência similar, como nos grupos de apoio informais, normaliza os sentimentos e experiências e proporciona uma estrutura para aprender novas habilidades para lidar com a perda e criar uma nova vida. Hospitais, hospices, organizações religiosas e outras organizações comunitárias frequentemente custeiam os grupos de apoio ao enlutamento. Os grupos para pacientes que perderam um filho, filhos que perderam um dos pais, viúvas, viúvos e homossexuais masculinos e femininos que perderam um parceiro são alguns exemplos de grupos de apoio especializados disponíveis em muitas comunidades. As prescrições de enfermagem para aqueles que vivenciam pesar e luto são identificadas no Quadro 17.13. Pesar e Luto Complicados O pesar e o luto complicados são caracterizados por sentimentos prolongados de tristeza e sentimentos de impotência generalizada ou desamparo que persistem por muito tempo depois da morte, sintomas

prolongados que interferem com as atividades da vida diária (anorexia, insônia, fadiga, pânico) ou comportamentos autodestrutivos, como abuso de álcool ou substâncias e ideação ou tentativas de suicídio. O pesar e o luto complicados requerem avaliação profissional e podem ser tratados com intervenções psicológicas e, em alguns casos, com medicamentos.

Quadro 17.13 • Prescrições de Enfermagem para o Pesar e o Luto Apoiar a Expressão dos Sentimentos • Incentivar a narração da história usando declarações ou perguntas abertas (p. ex., “Fale-me sobre seu marido”). • Ajudar o enlutado a encontrar uma forma de expressão para seus sentimentos: conversar, frequentar um grupo de apoio, manter um diário, encontrar uma saída segura para os sentimentos de raiva (escrever cartas que não serão enviadas, atividade física). • Avaliar o afeto emocional e reforçar a normalidade dos sentimentos. • Avaliar para a culpa e remorso. • Você está particularmente preocupado por algum tipo de lembrança ou pensamento? • Como você gerencia tais lembranças? Avaliar para a Presença de Apoio Social • Você tem alguém com quem possa conversar sobre seu marido? • Posso ajudá-lo a encontrar alguém com que possa conversar? Avaliar as Habilidades de Enfrentamento • Como você está gerenciando seu dia a dia? • Você experimentou outras perdas? Como você as gerenciou? • Existem coisas que você está tendo problemas para fazer? • Você tem/precisa de ajuda em tarefas específicas? Avaliar para os Sinais de Pesar e Luto Disfuncional e Oferecer a Referência Profissional

Enfrentamento da Morte e do Processo de Morrer: Questões para o Profissional Quando atua em um centro de trauma, UTI ou outro ambiente de cuidados agudos, cuidado domiciliar, cuidados de asilo (hospice), cuidados prolongados ou os muitos cenários onde os pacientes e suas famílias recebem serviços ambulatoriais, a enfermeira está intimamente envolvida com questões complexas e com cargas emocionais relacionadas com a perda da vida. Para ser mais efetiva e ficar satisfeita com o cuidado que fornece, a enfermeira deve atender às suas próprias respostas emocionais às perdas testemunhadas a cada dia. Bem antes que a enfermeira exiba os sintomas de estresse ou exaustão, ela deve reconhecer a dificuldade de enfrentamento em relação à dor dos outros em uma base diária e ativar práticas saudáveis que a protegiam contra a exaustão emocional. Nos ambientes de cuidados de asilo (hospice), onde a morte, o pesar e a perda são resultados esperados do cuidado do paciente, os profissionais interdisciplinares referem-se uns aos outros para apoio, usando o horário das reuniões para expressar a frustração, tristeza, raiva e outras emoções; aprender as habilidades de enfrentamento dos demais colegas; e conversar sobre como eles foram afetados por aqueles pacientes que morreram desde a última reunião. Em muitos ambientes, os membros da equipe organizam-se ou frequentam os serviços fúnebres para apoiar as famílias e outros cuidadores, encontrando conforto ao se reunirem para lembrar e celebrar as vidas dos pacientes. Por fim, os hábitos pessoais saudáveis, inclusive a dieta, exercício, atividades de redução do estresse (p. ex., dança, ioga, tai chi, meditação) e sono, ajudam a proteger contra os efeitos deletérios do estresse.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você está fazendo ligações telefônicas de acompanhamento para os principais cuidadores (familiares) de

todos os pacientes que morreram nos últimos 3 meses na unidade hospitalar onde você trabalha como enfermeira principal. Quais as perguntas que você poderia fazer para diagnosticar o pesar e enlutamento disfuncionais? Quais as atividades ou estratégias que você consideraria para ajudar as famílias a lidar com sua perda (antes e depois da morte)? Qual é a base de evidência para sua seleção dessas atividades e estratégias? Que recursos estão disponíveis na comunidade? Quais os serviços de enlutamento que estão indicados para a equipe? O que você sugeriria para um membro da equipe que continua a ter problemas em lidar com a morte de seus pacientes? 2. Você está cuidando de um homem de 68 anos de idade com insuficiência cardíaca em estágio terminal em uma unidade de cuidados paliativos no hospital. Você observa que ele tem edema periférico e caquexia. Ele relata dispneia em repouso, fadiga profunda e intolerância à atividade. Ele lhe diz que gostaria de voltar para casa, mas sua esposa fica muito ansiosa quando ele sente dor ou falta de ar, fazendo com que ele também fique ansioso. Quais as avaliações adicionais que você realizaria? Quais as estratégias que você implementaria para (1) aliviar os sintomas e o desconforto do paciente, (2) preparar sua esposa para realizar seu tratamento em casa e (3) iniciar conversas para preparar ambos para a morte inevitável do paciente? PBE 3. Uma mulher de 33 anos de idade, casada, com dois filhos, foi referida para o cuidado de asilo (hospice).

Ela apresenta câncer de mama avançado com metástases para osso, fígado e pulmão. Durante sua visita inicial na casa da paciente, você avalia que ela está experimentando dor intensa nas costelas e pelve (ela refere um escore de 8 em uma escala de intensidade de dor de 0 a 10). Além disso, ela relata que não tem apetite. Seu médico prescreveu morfina para a dor, mas você avalia que ela usou muito poucas doses de morfina. Seu marido lhe diz, em particular, que ele desencorajou a utilização do medicamento porque este a deixou muito sonolenta e nauseada no passado, e ele acredita que este é o motivo para seu pouco apetite. A equipe interdisciplinar está se reunindo para discutir o plano de tratamento da paciente. Quais os dados adicionais do histórico que são necessários para determinar as vontades e as expectativas da paciente, bem como do marido? Quais os fatores que poderiam estar contribuindo para sua anorexia? Que intervenções, tanto farmacológicas quanto não farmacológicas, você consideraria? Qual é a base de evidência para cada seleção? 4. Você foi designada para fazer uma visita domiciliar para uma viúva de 87 anos que apresenta DPOC em fase terminal. Ela vive em uma instituição de vida assistida. A equipe fez uma referência para o cuidado paliativo de paciente internado porque a paciente não pode mais realizar suas atividades da vida diária (AVD) em seu apartamento sem assistência. Ela não tem familiares que vivam próximo; seu filho vive a cerca de 1 h de distância e ele a visita 1 vez por mês. Durante sua visita de avaliação, ela diz chorosamente: “Não sei por que ainda estou aqui. Quero que Deus me leve antes que passe a ser um peso completo.” Discuta como você realizaria a avaliação adicional e as recomendações que você poderia fazer com base nos achados de seu histórico de enfermagem. Dê exemplos de perguntas que você faria para avaliar ainda mais o paciente. Quais os tipos de serviços de cuidados paliativos que podem ser valiosos para esse caso. Por quê? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Conceito de Perioperatório e Cuidados de Enfermagem

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

O Sr. Dickson, tabagista e com 60 anos de idade, foi admitido na enfermaria cirúrgica há 5 h, após ter sido submetido a uma ressecção de có lon devido a câncer. Ele encontra-se torporoso. mas desperta facilmente. Pode movimentar todos os membros com igual força. porém relata que se sente melhor quando fica parado. Nas últimas 4 h, foram drenados 125 me de material esverdeado da sonda nasogástrica, que está conectada à sucção fraca intermitente. Seu abdome apresenta-se levemente distendido; a peristalse está ausente. O grande curativo abdominal mostra um dreno de bu lbo reconstituível com 30 mPde drenagem serossanguinolenta; a drenagem visível mínima no curativo não aumentou após várias horas. Uma hidratação venosa com soro glicosado a 5% e soro fisiológico a 12% com 20 mEq de KCI está sendo infundida a 125 m t/h. O Sr. Dickson eliminou 600 mede urina clara. Os sinais vitais são: temperatura 36, 1º C; FC 82 bpm, PA 112no mmHg; FR 12 irpm e superficial. A ausculta pulmonar revela estertores disseminados por todos os campos pulmonares e uma tosse fraca. Após uma injeção de 50 mg de morfina, o Sr. Dickson atribui à sua dor uma pontuação de 3 (anteriormente era de 7). Ele mostra-se relutante em usar o espirômetro de incentivo com medo de que a dor aumente.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

RISCO DE COMPROMETIMENTO DA TROCA GASOSA –

Em risco para o excesso ou déficit na oxigenação e/ou eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar.

RISCO DE DEPURAÇÃO INEFICAZ DA VIA

Em risco para a incapacidade de depurar as secreções ou obstruções nas vias respiratórias para manter uma via respiratória permeável. RESPIRATÓRIA –

Coleta e análise CONTROLE DA ANSIEDADE – Ações dos dados do paciente para garantir a pessoais para eliminar permeabilidade da via respiratória e a ou reduzir os troca gasosa adequada. sentimentos da apreensão e tensão de uma fonte não identificável. MONITORAMENTO RESPIRATÓRIO –

Promoção da inalação profunda pelo paciente com subsequente geração de pressões intratorácicas elevadas ou compressão do parênquima pulmonar subjacente para a expulsão forçada do ar. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE –

Experiência sensorial CONTROLE DA DOR – Alívio ou redução da dor e emocional desagradável que até um nível de conforto que é surge da lesão tecidual real ou aceitável para o paciente. potencial ou descrita em termos dessa lesão. DOR AGUDA –

MOBILIDADE FÍSICA COMPROMETIDA –

ENSINO: ATIVIDADE/EXERCÍCIO PRESCRITO – Preparar o Limitação no movimento físico paciente para atingir e/ou manter um independente proposital do nível de atividade prescrito. corpo ou de um ou mais membros.

ESTADO RESPIRATÓRIO: TROCA GASOSA

– A troca alveolar de O2 e CO2 para manter as concentrações dos gases arteriais.

– A gravidade da dor observada ou relatada. NÍVEL DE DOR

Capacidade de se mover espontaneamente em seu próprio ambiente de forma independente, com ou sem aparelhos assistivos. MOBILIDADE –

Bulechek, G.M., Butcher, H. K., & Dochterman, J.M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir as três fases dos cuidados perioperatórios do paciente.

2.

Descrever uma avaliação pré-operatória abrangente para identificar os fatores de risco cirúrgico.

3.

Identificar os fatores de saúde que afetam os pacientes no pré-operatório.

4.

Identificar as considerações legais e éticas relacionadas com a obtenção do consentimento informado ou autorização para a cirurgia.

5.

Descrever as medidas de enfermagem pré-operatórias que diminuem o risco de infecção e outras complicações pós-operatórias.

6.

Descrever o preparo pré-operatório imediato do paciente.

7.

Desenvolver um plano de ensino pré-operatório desenhado para promover a recuperação do paciente da anestesia e cirurgias, evitando, com isso, as complicações pós-operatórias.

GLOSSÁRIO cirurgia ambulatorial: inclui a cirurgia ambulatorial, cirurgia-dia ou a cirurgia de curta permanência, que não exige uma permanência noturna no hospital consentimento informado ou autorização: a decisão autônoma do paciente de se submeter a um procedimento cirúrgico, com base na natureza da condição, nas opções terapêuticas e nos riscos e benefícios envolvidos exame pré-admissional: exame diagnóstico realizado antes da admissão no hospital fase intraoperatória: intervalo de tempo que começa com a transferência do paciente para a mesa da sala de cirurgia e continua até que ele seja admitido na unidade de cuidados pós-anestésicos fase perioperatória: intervalo de tempo que constitui a experiência cirúrgica; inclui as fases pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória dos cuidados de enfermagem fase pós-operatória: intervalo de tempo que começa com a admissão do paciente na unidade de cuidados pósanestésicos e termina após a avaliação de acompanhamento no ambiente clínico ou domiciliar fase pré-operatória: intervalo de tempo desde a tomada de decisão sobre a intervenção cirúrgica até quando o paciente é transferido para a mesa da sala de cirurgia

A cirurgia, quer seja eletiva ou de emergência, é um evento estressante e complexo. Nas décadas passadas, o paciente agendado para cirurgia eletiva era admitido no hospital pelo menos 1 dia antes da cirurgia para avaliação e preparo. Atualmente, como resultado dos avanços tecnológicos, nas técnicas e instrumentação cirúrgicas, assim como na anestesia, muitos procedimentos cirúrgicos acontecem nos ambientes ambulatoriais, nos quais o paciente retorna para casa após se recuperar da anestesia na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA). Frequentemente, os pacientes cirúrgicos que demandam permanência hospitalar são aqueles que sofreram traumatismos, pacientes agudamente enfermos, pacientes que necessitam ser submetidos à cirurgia de grande porte, pacientes que necessitam de cirurgia de emergência e pacientes com distúrbios únicos concomitantes. Como consequência disso, a acuidade e a complexidade dos pacientes e dos procedimentos cirúrgicos aumentaram no ambiente de internação. Embora cada ambiente (ambulatorial, hospital-dia ou internação) ofereça suas próprias vantagens únicas para a prestação de cuidados ao paciente, todas exigem uma avaliação abrangente e prescrições de enfermagem para preparar o paciente para a cirurgia.

Enfermagem Perioperatória O campo da enfermagem perioperatória e perianestésica inclui uma ampla variedade de funções de enfermagem. O período perioperatório consiste em três fases que começam e terminam em um ponto específico na sequência de eventos na experiência cirúrgica. A fase pré-operatória começa quando a decisão para proceder à intervenção cirúrgica é tomada e termina com a transferência do paciente para a mesa da sala de cirurgia. A fase intraoperatória começa quando o paciente é transferido para a mesa da sala de cirurgia e termina com a admissão na UCPA. As responsabilidades de enfermagem envolvem a atuação como instrumentadora, enfermeira circulante ou primeira assistente (ver Capítulo 19 para uma descrição dessas funções). A fase pós-operatória começa com a admissão do paciente à UCPA e termina com uma avaliação de acompanhamento no ambiente clínico ou domiciliar (ver Capítulo 20). Cada fase perioperatória inclui um amplo espectro de atividades que a enfermeira desempenha utilizando o processo de enfermagem com base nos padrões da prática da American Society of PeriAnesthesia Nurses (2007). O Quadro 18.1 apresenta as atividades de enfermagem características das três fases perioperatórias dos cuidados. Cada fase da experiência cirúrgica é revista em maiores detalhes neste capítulo e em outros capítulos desta unidade.

Quadro 18.1 • Exemplos de Atividades de Enfermagem nas Fases de Cuidado Perioperatório Fase Pré-operatória Exames Pré-admissionais (EPA) 1. Iniciar a primeira fase da avaliação pré-operatória 2. Iniciar o ensino apropriado para as necessidades do paciente 3. Envolver a família na entrevista 4. Verificar o término dos exames pré-operatórios 5. Verificar a compreensão das prescrições pré-operatórias especificadas pelo cirurgião (p. ex., preparo intestinal, banho pré-operatório) 6. Discutir e rever os documentos de diretrizes avançadas 7. Começar o planejamento da alta, avaliando a necessidade do paciente para transporte e cuidados pós-operatórios Admissão no Centro Cirúrgico 1. Preencher a avaliação pré-operatória

2. Avaliar o risco de complicações pós-operatórias 3. Relatar os achados inesperados ou quaisquer desvios da normalidade 4. Verificar se o consentimento informado ou autorização foi assinado 5. Coordenar o ensino do paciente e planejar os cuidados com a equipe de enfermagem e outros membros da equipe de saúde 6. Reforçar o ensino prévio 7. Explicar as fases no período perioperatório e expectativas 8. Responder as perguntas do paciente e sua família Na Área/Unidade de Espera 1. Avaliar o estado do paciente, estados de dor e nutricional basais 2. Rever o prontuário 3. Identificar o paciente 4. Verificar o sítio cirúrgico e os locais das marcas de acordo com a política da instituição 5. Administrar medicamentos, líquidos e terapia com hemoderivados, quando prescritos 6. Administrar medicamentos, quando prescritos 7. Empreender as medidas para assegurar o conforto do paciente 8. Fornecer apoio psicológico 9. Comunicar estado emocional do paciente para outros membros apropriados da equipe de saúde Fase Intraoperatória Manutenção da Segurança 1. Manter o ambiente estéril e controlado 2. Gerenciar efetivamente os recursos humanos, equipamento e suprimentos para o cuidado individualizado do paciente 3. Transferir o paciente para a mesa ou leito de cirurgia 4. Posicionar o paciente com base no alinhamento funcional e exposição do sítio cirúrgico 5. Aplicar o dispositivo de aterramento do paciente 6. Verificar se as contagens de compressas, agulhas e instrumentos estão corretas 7. Preencher os registros intraoperatórios Monitoramento Fisiológico 1. Calcular os efeitos do ganho ou perda excessiva de líquidos sobre o paciente 2. Diferenciar os dados cardiopulmonares normais dos anormais 3. Relatar as alterações dos sinais vitais do paciente 4. Instituir as medidas para promover a normotermia Apoio Psicológico (Antes da Indução e Quando o Paciente está Consciente) 1. Proporcionar apoio emocional para o paciente 2. Ficar de pé próximo ao paciente ou tocá-lo durante os procedimentos e a indução 3. Continuar a avaliar o estado emocional do paciente Fase Pós-operatória Transferência do Paciente para a Unidade de Cuidados Pós-anestésicos 1. Comunicar as informações intraoperatórias a. Identificar o paciente pelo nome b. Dizer o tipo de cirurgia realizado c. Identificar o tipo e a quantidade de anestésico e analgésico utilizados d. Relatar os sinais vitais e a resposta do paciente ao procedimento cirúrgico e à anestesia e. Descrever os fatores intraoperatórios (p. ex., inserção de drenos ou cateteres, administração de sangue, medicamentos durante a cirurgia ou ocorrência de eventos inesperados) f. Descrever as limitações físicas g. Registrar o nível de consciência pré-operatório do paciente h. Comunicar as necessidades de equipamentos exigidos i. Comunicar a presença da família e/ou de outros entes queridos Avaliação Pós-operatória na Área de Recuperação 1. Determinar a resposta imediata do paciente à intervenção cirúrgica 2. Monitorar os sinais vitais e o estado fisiológico do paciente 3. Avaliar o nível de dor do paciente e administrar as medidas apropriadas de alívio da dor 4. Manter a segurança do paciente (vias respiratórias, circulação, prevenção de lesão) 5. Estabelecer o acesso venoso 6. Fornecer os líquidos orais quando prescritos para o paciente cirúrgico ambulatorial

7. Avaliar a prontidão do paciente para ser transferido para a unidade de internação ou para a alta hospitalar com base na política da instituição (escore de Aldrete, ver o Capítulo 20) Unidade Cirúrgica 1. Continuar o monitoramento rigoroso da resposta física e psicológica do paciente à intervenção cirúrgica 2. Avaliar o nível de dor do paciente e administrar medidas apropriadas para o alívio da dor 3. Fornecer ensino para o paciente durante o período de recuperação imediato 4. Ajudar o paciente na recuperação e preparação para a alta domiciliar 5. Determinar o estado psicológico do paciente 6. Ajudar com o planejamento da alta Casa ou Clínica 1. Fornecer o cuidado de acompanhamento durante a visita ao consultório ou clínica ou por contato telefônico 2. Reforçar o ensino prévio e responder às dúvidas do paciente e da família sobre a cirurgia e cuidados de acompanhamento 3. Avaliar a resposta do paciente à cirurgia e anestesia desses efeitos na imagem e funções corporais 4. Determinar a percepção da família sobre a cirurgia e seus resultados Tabela 18.1 CATEGORIAS DE CIRURGIA DE URGÊNCIA Classificação

Indicações da Cirurgia

Exemplos

III. Emergência – o paciente requer atenção imediata; o distúrbio pode impor risco de vida

Não pode adiar

Hemorragia grave Obstrução vesical ou intestinal Fratura de crânio Ferida por arma de fogo ou arma branca Queimaduras extensas

III. Urgência – o paciente requer atenção imediata

Dentro de 24 a 30 h

Infecção aguda da vesícula biliar Cálculos renais ou ureterais

III. Necessária – o paciente precisa fazer a cirurgia

Planejar dentro de algumas semanas ou meses

Hiperplasia da próstata sem obstrução vesical Distúrbios tireoidianos Catarata

IV. Eletiva – o paciente deverá fazer a cirurgia

A falha em fazer a cirurgia não é catastrófica

Reparo de cicatrizes Hérnia simples Reparo vaginal

V. Opcional – a decisão fica por conta do paciente

Preferência pessoal

Cirurgia cosmética

Um modelo conceitual de cuidados do paciente, publicado pela Association of PeriOperative Registered Nurses, antigamente conhecida como Association of Operating Room Nurses (ainda abreviado como AORN), ajuda a delinear as relações entre vários componentes da prática de enfermagem e os resultados do paciente. O Perioperative Nursing Data Set (PNDS) classifica a prática de enfermagem perioperatória em quatro domínios: segurança, respostas fisiológicas, respostas comportamentais e sistemas de cuidados de saúde. Os primeiros três domínios refletem os fenômenos que dizem respeito às enfermeiras que atuam no perioperatório e são compostos de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. O quarto domínio, o sistema de cuidados de saúde, consiste em elementos de dados estruturais e enfoca os processos e resultados clínicos. O modelo é usado para demonstrar a relação entre os componentes do processo de enfermagem e a obtenção de resultados otimizados do paciente (Phillips, 2007).

Avanços Tecnológicos na Anestesia Avanços tecnológicos promoveram procedimentos mais complexos, tecnologia a laser e microcirúrgica mais complicada, equipamentos de bypass mais sofisticados, maior uso de cirurgia laparoscópica e minimamente invasiva e dispositivos de monitoramento mais sensíveis. Hoje em dia, a cirurgia pode envolver o transplante de múltiplos órgãos humanos, o implante de dispositivos mecânicos, o

reimplante de partes do corpo e o uso de robôs e de procedimentos minimamente invasivos na sala de cirurgia. Os avanços na anestesia cursaram em paralelo com estas tecnologias cirúrgicas. O monitoramento mais sofisticado e novos agentes farmacológicos, como os anestésicos de curta ação e antieméticos mais eficazes, melhoraram o controle pós-operatório da dor, reduziram as náuseas e vômitos pós-operatórios e encurtaram os tempos de procedimento e de recuperação.

Classificações Cirúrgicas A cirurgia pode ser realizada por várias razões. Um procedimento cirúrgico pode ser diagnóstico (p. ex., biopsia, laparotomia exploradora), curativa (p. ex., excisão de um tumor ou de um apêndice inflamado) ou reparadora (p. ex., reparo de múltiplas feridas). Ela pode ser reconstrutora ou cosmética (p. ex., mamoplastia ou lift facial) ou paliativa (p. ex., para aliviar a dor ou corrigir um problema – por exemplo, uma sonda de gastrostomia pode ser inserida para compensar a incapacidade de deglutir alimentos). A cirurgia também pode ser classificada de acordo com o grau de urgência envolvido: de emergência, de urgência, necessária, eletiva e opcional (Tabela 18.1).

Exame Pré-admissional Concomitantemente ao aumento das cirurgias ambulatoriais, houve mudanças na prestação e no pagamento da assistência à saúde. A pressão para reduzir o tempo de permanência hospitalar e conter os custos resultou na realização de exame pré-admissional (EPA) diagnóstico e preparo pré-operatório antes da admissão. Muitas instituições têm serviços pré-cirúrgicos para facilitar o EPA e iniciar o processo do histórico de enfermagem, que enfoca os dados admissionais como o sociodemográfico, história médica e outras informações do paciente pertinentes ao procedimento cirúrgico (i. e., formulários de consentimento apropriados, exames laboratoriais e outros exames diagnósticos) (Rothrock, 2007). O uso crescente de cirurgia ambulatorial, cirurgia-dia ou cirurgia de curta permanência significa que o paciente deixa o hospital com maior brevidade, o que aumenta a necessidade de orientação, planejamento de alta, preparo para o autocuidado e referência para serviços de cuidados domiciliares (home care) e de reabilitação.

Considerações Especiais Durante o Período Perioperatório Considerações Gerontológicas Os perigos da cirurgia para o idoso são proporcionais ao número e gravidade de problemas de saúde coexistentes e com a natureza e duração do procedimento cirúrgico. O princípio básico que norteia a avaliação pré-operatória, os cuidados cirúrgicos e os cuidados pós-operatórios é que os pacientes idosos têm menor reserva fisiológica (a capacidade de um órgão em retornar ao normal após um distúrbio em seu equilíbrio) que os pacientes mais jovens. As complicações respiratórias e cardíacas são as causas principais de morbidade e mortalidade pós-operatórias em adultos idosos (Stanley, Blair & Beare, 2005). As reservas cardíacas são menores, as funções renais e hepáticas estão deprimidas e a atividade gastrintestinal provavelmente está reduzida. Desidratação, constipação intestinal e

desnutrição podem ocorrer. As limitações sensoriais, como comprometimento da visão ou da audição e redução na sensibilidade tátil, frequentemente, são as razões de quedas (Meiner & Lueckenolte, 2006). Consequentemente, a enfermeira deve estar alerta para manter um ambiente seguro. A artrite é comum no indivíduo idoso, e pode afetar a mobilidade, tornando difícil para o paciente virar de um lado para outro ou deambular sem desconforto. As medidas protetoras incluem o acolchoamento adequado de áreas sensíveis, a mobilização lenta do paciente, a proteção das proeminências ósseas em relação à pressão prolongada e o fornecimento de massagem delicada para promover a circulação. À medida que o corpo envelhece, sua capacidade de transpirar diminui. Como a transpiração diminuída provoca secura e prurido na pele, o que a torna frágil e facilmente sujeita a abrasões, devem ser tomadas precauções quando se mobiliza um paciente idoso. A diminuição da gordura subcutânea torna as pessoas idosas mais sensíveis a alterações de temperatura. Um cobertor de algodão leve é uma coberta apropriada quando o paciente idoso for transferido para/da sala de cirurgia. Como o paciente idoso comporta maiores riscos durante o período perioperatório, os seguintes fatores são fundamentais: (1) avaliação e tratamento pré-operatório habilidosos (Kazmierski, Kowman, Banach, et al., 2006), (2) anestesia e cirurgia habilidosas e (3) cuidados pós-operatórios e pósanestésicos meticulosos e competentes. Além disso, a enfermeira deve incorporar informações sobre controle da dor e habilidades de comunicação quanto a sintomas dolorosos quando ensinar o paciente idoso a maneira de obter maior alívio da dor pós-operatória (ver Proporcionar o Ensino do Paciente).

Pacientes Obesos Assim como a idade, a obesidade aumenta o risco e a gravidade de complicações associadas à cirurgia. Durante a cirurgia, os tecidos adiposos são especialmente suscetíveis a infecções. Além disso, a obesidade aumenta os problemas técnicos e mecânicos relacionados com a cirurgia. Consequentemente, a deiscência (separação) e infecções da ferida são mais comuns. Ademais, o paciente obeso pode representar uma maior dificuldade de cuidados devido ao peso excessivo. Estimou-se que, para cada 13,5 kg de excesso de peso, são necessários 40,2 km adicionais de vasos sanguíneos, e isso impõe maiores demandas sobre o coração. O paciente tende a apresentar respirações superficiais, quando em decúbito dorsal, o que aumenta o risco de hipoventilação e complicações pulmonares pós-operatórias. O pescoço grosso e curto, línguas grandes e tecido faríngeo redundante, juntamente com maior demanda de oxigênio e menores reservas, pode tornar difícil a intubação (Marley, Hoyle & Ries, 2005). O anestesiologista também avalia a apneia obstrutiva do sono, que, frequentemente, é diagnosticada e tratada com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) no período pré-operatório. O uso de CPAP deve ser continuado durante todo o período perioperatório, especialmente quando existe a probabilidade de sono, por exemplo, na sala de recuperação ou à noite (McGlinch, Que, Nelson, et al., 2006). Uma vez que a incidência de obesidade continua a crescer, as enfermeiras são convocadas para integrar equipes multiprofissionais que desenvolverão e implementarão planos clínicos para pacientes obesos.

Pacientes com Necessidades Especiais ou Incapacidades As considerações especiais para pacientes com incapacidades mentais ou físicas incluem a necessidade de dispositivos assistivos apropriados, modificações nas orientações pré-operatórias e assistência adicional e atenção com o posicionamento ou transferência. Os dispositivos assistivos incluem aparelhos auditivos, óculos, cintas, próteses e outros dispositivos. As pessoas com comprometimento auditivo podem precisar de um especialista em linguagem dos sinais ou algum sistema de comunicação alternativo no período perioperatório. Quando o paciente confia na leitura dos sinais ou dos lábios e seus óculos/lentes de contato são removidas ou a equipe de saúde usa máscaras cirúrgicas, será

necessária a disponibilização de um método alternativo de comunicação. Essas necessidades devem ser identificadas na avaliação pré-operatória e claramente comunicadas à equipe. As estratégias específicas para acomodar as necessidades do paciente devem ser identificadas antecipadamente. A garantia da segurança dos dispositivos assistivos é importante, uma vez que esses dispositivos são de alto custo e, provavelmente, poderão ser perdidos. A maioria dos pacientes é orientada a se mover da maca para a mesa da sala de cirurgia, e vice-versa. Além de ser incapaz de ver ou ouvir as instruções, o paciente com uma incapacidade pode não conseguir se movimentar sem dispositivos especiais ou fazê-lo com uma grande assistência. Os pacientes com incapacidade que afeta a posição do corpo (p. ex., paralisia cerebral, síndrome pós-polimielite e outros distúrbios neuromusculares) podem necessitar de posicionamento especial durante a cirurgia para prevenir dor e lesão. Além disso, esses pacientes podem não ser capazes de sentir se os seus membros estão posicionados de maneira incorreta. Os pacientes com problemas respiratórios relacionados com a incapacidade (p. ex., esclerose múltipla, distrofia muscular) podem apresentar dificuldades, a menos que os problemas sejam de conhecimento do anestesiologista e os ajustes sejam feitos. Esses fatores precisam ser claramente identificados no período pré-operatório e comunicados à equipe apropriada.

Pacientes a Serem Submetidos a Cirurgia Ambulatorial A cirurgia ambulatorial inclui a cirurgia realizada em ambulatório, centro cirúrgico-dia ou a cirurgia de curta permanência que não necessita de uma pernoite hospitalar, porém pode englobar a admissão em um ambiente de internação por menos de 24 h. Durante o breve período em que o paciente e a família permanecem no ambulatório, a enfermeira deve ser ágil e avaliar integralmente e antecipar as necessidades do paciente e, ao mesmo tempo, começar a planejar sua alta e os cuidados domiciliares de acompanhamento. A enfermeira precisa ter certeza de que o paciente e família compreendem que o paciente primeiramente irá para a área pré-operatória, antes de ser transferido para o centro cirúrgico para a realização do procedimento, e, em seguida, ficará algum tempo na UCPA antes de ter alta para casa com a família no final do dia. Outros conteúdos de ensino pré-operatório também devem ser verificados e reforçados quando necessário (ver discussão adiante). A enfermeira deve se assegurar de que quaisquer planos para os cuidados domiciliares de acompanhamento estarão disponíveis, quando necessário.

Pacientes a Serem Submetidos a Cirurgia de Emergência As cirurgias de emergência não são planejadas e ocorrem com pouco tempo para o preparo do paciente ou da equipe perioperatória (ver o Capítulo 19 para as tarefas dos membros da equipe perioperatória). A natureza imprevisível do traumatismo e da cirurgia de emergência impõe desafios únicos para a enfermeira durante todo o período perioperatório. É importante para a enfermeira comunicar-se com o paciente e com os membros da equipe da maneira mais calma e efetiva possível nessas situações. Os fatores que afetam o preparo dos pacientes que serão submetidos a cirurgia também se aplicam aos pacientes que serão submetidos a cirurgia de emergência, porém, geralmente, em um período de tempo muito condensado. A única oportunidade de avaliação pré-operatória pode ocorrer no mesmo momento da reanimação no serviço de emergência. No caso do paciente inconsciente, o consentimento informado e as informações essenciais, como a história clínica pregressa e de alergias pertinentes, precisam ser obtidas de um membro da família, quando houver algum disponível. Uma rápida pesquisa

visual do paciente é essencial para identificar todos os locais de lesão se a cirurgia de emergência for devida ao traumatismo (ver o Capítulo 71 para maiores informações). O paciente, que pode ter sofrido uma experiência traumática, pode necessitar de suporte e explicação adicionais sobre a cirurgia.

Consentimento Informado ou Autorização para Cirurgia O consentimento informado é a decisão autônoma do paciente acerca de sua submissão a um procedimento cirúrgico. O consentimento informado voluntário e escrito de um paciente é necessário antes que uma cirurgia não emergencial seja realizada a fim de proteger tanto o paciente de uma cirurgia não autorizada como o cirurgião contra as ações de uma operação sem autorização. O consentimento é uma exigência legal, porém também ajuda o paciente a se preparar psicologicamente, porque auxilia a garantir que o paciente compreende a cirurgia que será realizada (Rothrock, 2007). A enfermeira pede ao paciente que assine o formulário de consentimento e testemunha a assinatura, sendo responsabilidade do cirurgião fornecer as informações apropriadas, de maneira clara e simples, sobre a cirurgia que realizará antes de o paciente entregar o consentimento. O cirurgião também deve informar o paciente acerca dos benefícios, alternativas, possíveis riscos, complicações, desfiguração, incapacidade e remoção de partes do corpo, bem como do que esperar nos períodos pós-operatórios inicial e tardio. A enfermeira esclarece a informação fornecida e, quando o paciente necessita de informações adicionais, ela notifica o médico. A enfermeira verifica se o formulário do consentimento foi assinado antes de administrar a pré-medicação psicoativa, porque o consentimento não é válido se for obtido enquanto o paciente estiver sob efeito de medicamentos que possam afetar o julgamento e a capacidade de tomada de decisão. ALERTA DE ENFERMAGEM O formulário de consentimento informado é mantido em um lugar de destaque no prontuário do paciente e o acompanha até a sala de cirurgia.

Muitos princípios éticos fazem parte do consentimento informado (ver Capítulo 3). O consentimento informado é necessário nas seguintes circunstâncias: • Procedimentos invasivos, como uma incisão cirúrgica, uma biopsia, uma cistoscopia ou paracentese. • Procedimentos que exigem sedação e/ou anestesia (ver Capítulo 19) para uma discussão sob anestesia. • Procedimento não cirúrgico, como uma arteriografia, que comporta mais que um risco discreto para o paciente. • Procedimentos que envolvem radiação. O paciente assina pessoalmente o consentimento quando tem idade legal e é mentalmente capaz. Caso contrário, a permissão é obtida do seu responsável legal que, na maioria das vezes, é um membro da família (preferencialmente, um parente próximo ou tutor legal) (ver o Quadro 18.2 para os critérios de consentimento informado válido). As regulamentações estaduais e a política da instituição devem ser seguidas. Em uma emergência, pode ser necessário que o cirurgião opere como medida para salvar a vida sem o consentimento informado do paciente. Entretanto, todos os esforços devem ser feitos para contactar a família do paciente. Nessa situação, o contato pode ser feito por telefone, fax ou outros meios eletrônicos.

Quadro 18.2 • Consentimento Informado Válido

Consentimento Voluntário O consentimento válido deve ser fornecido livremente, sem coerção. O paciente deve ter idade mínima de 18 anos (a menos que seja menor emancipado), o consentimento deve ser obtido pelo médico e a assinatura do paciente deve ser testemunhada por um membro da equipe. Paciente sem Autodeterminação Definição legal: indivíduo que não é autônomo e não pode fornecer nem manter o consentimento (p. ex., indivíduos com comprometimento cognitivo, doentes mentais ou neurologicamente incapacitados). Assunto Informado O consentimento informado deverá ser feito por escrito. Deverá conter o seguinte: • A explicação do procedimento e seus riscos • A descrição dos benefícios e alternativas • Disponibilidade para responder às perguntas sobre o procedimento • As instruções de que o paciente pode suspender o consentimento • Uma frase que informa ao paciente se o protocolo difere do procedimento habitual Paciente Capaz de Compreender Se o paciente não fala o mesmo idioma da instituição, é necessário fornecer o consentimento (escrito e verbal) em uma linguagem que seja compreensível para ele. Um intérprete clínico treinado pode ser consultado. Formas alternativas de comunicação (p. ex., Braille, letras grandes, intérprete de sinais) podem ser necessárias se o paciente tiver incapacidade que afeta a visão ou audição. As perguntas devem ser respondidas para facilitar a compreensão quando o material é confuso.

Se o paciente tem dúvidas e não teve a oportunidade de pesquisar os tratamentos alternativos, uma segunda opinião pode ser solicitada. Nenhum paciente deverá ser apressado ou coagido a fornecer o consentimento informado. A recusa em se submeter a um procedimento cirúrgico é privilégio e direito legal da pessoa. Entretanto, essa informação deve ser registrada e retransmitida para o cirurgião de modo que possam ser tomadas outras providências. Por exemplo, explicações adicionais podem ser fornecidas para o paciente e família, ou a cirurgia pode ser reagendada. O consentimento para procedimentos específicos, como esterilização, aborto terapêutico, retirada de partes do corpo seccionadas, doação de órgãos e administração de derivados de sangue, proporciona proteção adicional para o paciente (Rothrock, 2007). O processo de assinatura do consentimento pode ser facilitado com o uso de materiais audiovisuais para suplementar a explicação, com a utilização de uma linguagem acessível no formulário de consentimento e com o uso de outras estratégias e recursos, quando necessário, para ajudar o paciente a compreender o seu conteúdo (ver Quadro 18.2) (Sallady, 2005).

Avaliação Pré-operatória O objetivo no período pré-operatório é que o paciente esteja o mais saudável possível. Todas as tentativas são feitas para abordar os fatores de risco que de outro modo acarretariam complicações pósoperatórias e atrapalhariam a recuperação (Quadro 18.3). Antes de qualquer tratamento cirúrgico ser iniciado, deve-se colher a história, realizar o exame físico, durante o qual os sinais vitais são observados, e estabelecer uma base de dados para futuras comparações. Durante o exame físico, são considerados muitos fatores com potencial para afetar o paciente a ser submetido à cirurgia. As considerações genéticas também são levadas em conta, durante a avaliação, para prevenir complicações com a anestesia (Quadro 18.4). QUADRO

18.3

Fatores de Risco para Complicações Cirúrgicas

• • • • • • • • •

•

• •

•

•

•

Hipovolemia Desidratação ou desequilíbrio eletrolítico Déficits nutricionais Extremos de idade (muito jovem, muito idoso) Extremos de peso (emaciação, obesidade) Infecção e sepse Condições tóxicas Anormalidades imunológicas Doença pulmonar • Doença obstrutiva • Doença restritiva • Infecção respiratória Doença renal ou das vias urinárias • Função renal diminuída • Infecção das vias urinárias • Obstrução Gravidez • Reserva fisiológica materna diminuída Doença cardiovascular • Doença da artéria coronária ou infarto do miocárdio prévio • Insuficiência cardíaca • Arritmias • Hipertensão • Prótese valvar cardíaca • Tromboembolia • Distúrbios hemorrágicos • Doença vascular cerebral Disfunção endócrina • Diabetes melito • Distúrbios suprarrenais • Disfunção tireoidiana Doença hepática • Cirrose • Hepatite Incapacidade física ou mental preexistente

Os profissionais de saúde deverão estar alertas para os sinais de abuso, que podem ocorrer em todas as idades e em homens e mulheres de todos os grupos socioeconômicos, étnicos e culturais (Weber & Kelley, 2007). Os achados precisam ser relatados de maneira adequada (ver o Capítulo 5 para discussão adicional sobre os sinais de abuso). Os exames de sangue, radiografias e outros exames diagnósticos são solicitados quando indicados pelas informações obtidas na anamnese e no exame físico. QUADRO

18.4

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Enfermagem Perioperatória

As enfermeiras que estão cuidando de pacientes que se submetem a cirurgia precisam considerar vários aspectos genéticos quando avaliam pacientes durante toda a experiência perioperatória. Por exemplo, os resultados cirúrgicos podem ser alterados por condições genéticas que podem causar complicações com a anestesia, incluindo as seguintes: • Hipertermia maligna • Doença do núcleo central (DNC) • Distrofia muscular de Duchenne • Paralisia periódica hiperpotassêmica • Síndrome de King-Denborough Históricos de Enfermagem Avaliação Pré-operatória da História Familiar • Obter uma avaliação completa da história pessoal e familiar, questionando sobre problemas prévios com cirurgia ou anestesia com especial atenção a complicações como febre, rigidez, urina escura e reações inesperadas.

• Perguntar sobre qualquer história de queixas musculoesqueléticas, história de intolerância ao calor, febre de etiologia desconhecida ou reação medicamentosa incomum. • Avaliar a história familiar de qualquer morte súbita ou inexplicada, especialmente durante a participação em eventos esportivos. Histórico do Paciente • Avaliar se há fraqueza muscular subclínica. • Avaliar se há outros aspectos físicos sugestivos de uma condição genética subjacente, como contraturas, cifoescoliose e pterígio com fraqueza progressiva. Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se a mutação do DNA ou outros testes genéticos foram realizados em um membro da família afetado. • Quando indicado, encaminhar para aconselhamento e avaliação genética adicionais, de modo que os familiares possam discutir a herança genética, risco para outros membros da família, disponibilidade de testes diagnósticos/genéticos. • Oferecer as informações e recursos genéticos apropriados. • Avaliar a compreensão do paciente sobre as informações fornecidas da genética. • Oferecer apoio às famílias com diagnóstico recente de hipertermia maligna. • Participar no tratamento e coordenação dos cuidados do paciente com patologia genética em indivíduos predispostos a desenvolver ou transmitir uma condição genética. Recursos Genéticos para Enfermeiras e Pacientes na Web Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com condições genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics – uma listagem dos distúrbios genéticos comuns com resumos clínicos, aconselhamento genético e informações sobre testes atualizados, www.geneclinics.org International Council of Nurses (ICN) – declarações da ICN relativas à genética e enfermagem, www.icn.ch/matters_genetics.htm National Organization of Rate Disorders – um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – uma lista completa de condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db-OMIM

Estado Nutricional e Hídrico A nutrição ótima é um fator essencial na promoção da recuperação e na resistência à infecção e a outras complicações cirúrgicas. A avaliação do estado nutricional do paciente identifica fatores que podem afetar a sua evolução cirúrgica, como obesidade, perda de peso, desnutrição, deficiências em nutrientes específicos, anormalidades metabólicas e os efeitos de medicamentos sobre a nutrição. As necessidades nutricionais podem ser determinadas pela medição do índice de massa corporal e pela circunferência abdominal (U.S. Department of Health and Human Services, 2007). Ver o Capítulo 5 para discussão adicional sobre avaliação nutricional. Qualquer deficiência nutricional, como a desnutrição, deve ser corrigida antes da cirurgia para proporcionar proteína adequada à reparação tecidual. Os nutrientes necessários para cicatrização das feridas estão resumidos na Tabela 18.2. A desidratação, a hipovolemia e os distúrbios hidreletrolíticos podem acarretar problemas significativos em pacientes com comorbidade clínica ou em pacientes idosos. Frequentemente, é difícil determinar a gravidade dos distúrbios hidreletrolíticos. Os pequenos déficits de volume podem ser tratados durante a cirurgia; entretanto, pode haver necessidade de um intervalo de tempo adicional para corrigir os déficits hidreletrolíticos, de modo a promover a melhor condição pré-operatória possível.

Dentição A condição da boca é um fator de saúde importante a ser avaliado. As cáries dentárias, dentaduras e próteses parciais são particularmente significativas para o anestesiologista, porque pode ocorrer a queda de dentes ou o deslocamento de próteses dentárias durante a intubação, com consequente oclusão das

vias respiratórias. Isso é sobretudo importante em pacientes idosos, bem como naqueles provenientes de comunidades carentes ou que não contam com seguro de saúde ou não têm tratamento odontológico regular.

Uso de Drogas ou Álcool As pessoas que abusam de drogas ou álcool frequentemente negam ou tentam esconder esse comportamento. Nessas situações, a enfermeira que está colhendo o histórico do paciente precisa fazer perguntas francas com paciência, cautela e adotando uma atitude isenta de julgamentos. Ver o Capítulo 5 para uma avaliação do uso de álcool e drogas. Como as pessoas com intoxicação aguda são suscetíveis a lesões, a cirurgia é adiada sempre que possível. Quando se fizer necessária uma cirurgia de emergência, utiliza-se a anestesia local, espinal ou o bloqueio regional para uma cirurgia de menor porte. De outro modo, para evitar vômitos e aspiração potencial, insere-se uma sonda nasogástrica antes de administrar anestesia geral. A pessoa com história de alcoolismo crônico frequentemente sofre de desnutrição e de outros problemas sistêmicos que aumentam o risco cirúrgico. A síndrome de abstinência de álcool (i. e., delirium tremens) pode ser prevista entre 48 e 72 h depois da abstinência do álcool e está associada a uma taxa de mortalidade significativa quando ocorre no período pós-operatório. As arritmias cardíacas, miocardiopatia e tendências hemorrágicas observadas em pacientes com abuso de álcool a longo prazo podem contribuir para esse aumento na taxa de mortalidade (Lussier-Cushing, Repper-DeLisi, Mitchell, et al., 2007).

Estado Respiratório A meta para os pacientes cirúrgicos é a função respiratória ótima. O paciente aprende a realizar exercícios respiratórios e a usar um espirômetro de incentivo quando indicado. Como a ventilação está potencialmente comprometida durante todas as fases do tratamento cirúrgico, a cirurgia geralmente é adiada se o paciente apresentar infecção respiratória. Os pacientes com doença respiratória subjacente (p. ex., asma, doença pulmonar obstrutiva crônica) são avaliados cuidadosamente quanto a ameaças atuais ao estado respiratório. Os pacientes também precisam ser avaliados para as condições mórbidas concomitantes, como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e doença de Parkinson, que podem afetar a função respiratória (West, 2008). Os pacientes tabagistas são estimulados a parar de fumar por 4 a 8 semanas antes da cirurgia para diminuir significativamente as complicações pulmonares e da cicatrização da ferida. As intervenções para a interrupção do hábito de fumar no período pré-operatório podem ser efetivas para modificar o comportamento tabagista e reduzir a incidência de complicações pós-operatórias (Moller & Villebro, 2007).

Estado Cardiovascular A meta no preparo de qualquer paciente para cirurgia é garantir o bom funcionamento do sistema cardiovascular para satisfazer às necessidades de oxigênio, líquidos e nutrientes do período perioperatório. Quando o paciente apresenta hipertensão não controlada, a cirurgia pode ser adiada até que a pressão arterial esteja sob controle. Às vezes, o tratamento cirúrgico pode ser modificado para satisfazer a tolerância cardíaca do paciente. Por exemplo, em um paciente com obstrução do cólon descendente e doença da artéria coronária, uma colostomia simples temporária pode ser realizada em vez de uma ressecção mais extensa do cólon, que exigiria um período prolongado de anestesia.

Função Hepática e Renal

A meta pré-cirúrgica é a função ótima dos sistemas hepático e urinário, de modo que os medicamentos, agentes anestésicos, resíduos orgânicos e toxinas sejam adequadamente metabolizados e removidos do corpo. O fígado é importante na biotransformação dos compostos anestésicos. Consequentemente, qualquer distúrbio hepático tem um efeito sobre como os agentes anestésicos são metabolizados. Como a doença hepática aguda está associada à mortalidade cirúrgica elevada, a melhora pré-operatória da função hepática é um objetivo. A avaliação cuidadosa pode incluir várias provas de função hepática (ver Capítulo 39). Os rins estão envolvidos na excreção de medicamentos anestésicos e seus metabólitos; consequentemente, a cirurgia está contraindicada em pacientes com nefrite aguda, insuficiência renal aguda com oligúria ou anúria, ou outros problemas renais agudos (ver Capítulo 44). As exceções incluem cirurgias realizadas como medidas que salvam a vida ou que são necessárias para melhorar a função urinária (p. ex., uropatia obstrutiva).

Função Endócrina O paciente com diabetes que será submetido a cirurgia está em risco de hipoglicemia e hiperglicemia. A hipoglicemia pode se desenvolver durante a anestesia ou no período pós-operatório devido aos carboidratos inadequados ou à administração excessiva de insulina. A hiperglicemia, que pode aumentar o risco de infecção da ferida cirúrgica, pode resultar do estresse da cirurgia, que pode desencadear níveis aumentados de catecolamina. Outros riscos são a acidose e a glicosúria. Embora o risco cirúrgico nos pacientes com diabetes controlado não seja maior que o de pacientes sem diabetes, o controle glicêmico rigoroso (80 a 110 mg/dℓ) pode promover melhores resultados (Plank, Blaha, Cordingley, et al., 2006). O monitoramento frequente dos níveis sanguíneos de glicose é importante antes, no decorrer e depois da cirurgia (ver o Capítulo 41 para uma discussão sobre o paciente com diabetes). Os pacientes que receberam corticosteroides estão em risco de insuficiência suprarrenal. Consequentemente, o uso de corticosteroides para qualquer propósito durante o ano anterior deve ser relatado ao anestesiologista e ao cirurgião. O paciente é monitorado quanto a sinais de insuficiência suprarrenal. Os pacientes com distúrbios tireóideos não controlados estão em risco de tireotoxicose (com distúrbios hipertireóideos) ou insuficiência respiratória (com distúrbios hipotireóideos). Por conseguinte, o paciente é avaliado quanto a uma história desses distúrbios.

Função Imune Uma importante função da avaliação pré-operatória é determinar a presença de alergias. É especialmente importante identificar e registrar qualquer sensibilidade a medicamentos e as reações adversas pregressas a esses agentes. O paciente é solicitado a identificar quaisquer substâncias que tenham precipitado reações alérgicas prévias, incluindo medicamentos, transfusões de sangue, contrastes, látex e produtos alimentares, assim como descrever os sinais e sintomas produzidos por essas substâncias. Uma amostra do questionário de rastreio para alergia ao látex é mostrada na Figura 18.1.

Avaliação de Alergia ao Látex Faça ao pacionto as soguintos pergunta$.. Marque ''Sim" ou "Não" no espaço correspondente.

SIM

NÃO

1. Um médico já lhe disse que você é alérgico a

bof'l'ach.:i ot látei
2. Você se ex;põe a: bof'l'aeha dt látex no trabalhO? 3. Você nasceu com problemas que afe1avam a medula espinat? 4. Você lá

teve &lergia,.. a:sm&, febte dO feno. eczema

ou prob6emas eruptivos? 5. Você Jâ teve angústia respiratória, frequfncla

cardíaca rápida ou edema? 6. Você já teve edema, prurido, urtleàrias ou outros sln1omas depois do oontato oom unia boi& de gás?

7. Voc6 já tove edema, pn.rid0, I.W1ie.'irbs ou owos sintomas depois de um exame ou prooedlmento dentário?

a. Você Jó 1eve eder'no, ptVtfdo. vrtieárlas ou OVll'OS sintomas após lffl exame vaginal ou re1al ou depois, de um oontato oom diafragma ou pteSetVativo? 9. Você já teve edema. prurido. urticária ou outros

sintomlls d...-.nte ou dentt0 de 1 h após o u$0 de luvas de borracha?

10. voo& Já teve uma erupção nos m&os que dul'OV mais de 1 semana? 1 1. Você já teve edema. prurido, urticárias, coriza. sibd0$ ou Mma ctepois do contato com algum

produto de látex ou bof'J'acha?

12. Você ;à teve edema. prurido. urticárias ou outros sintomas depois de ser examinado por alguém que usavo luvas de bôrrac:ha ou látex? 13. Você é alérgico a bananas. abacate. kiwi ou castanha.s? 14. Voct Já teve algum eplsócllo anafllót,00 ine.xpicado? As.sinatura da Enfermeira do Periodo Prê~operatório: - - - - -

Nome do Paciente: - - - - - - - - - - - - - - - Procedimento: - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Data/Hora Mareada: - - - - - - - - - - - - - - - Cirurgião: - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Figura 18.1 Exemplo de um formulário de avaliação de alergia ao látex. Cortesia de Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA.

A imunossupressão é comum na terapia com corticosteroide, transplante renal, radioterapia, quimioterapia e distúrbios que afetam o sistema imunológico, como a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA) e a leucemia. Os sintomas mais leves ou a mais discreta elevação de temperatura devem ser investigados. Como os pacientes imunossuprimidos são altamente suscetíveis a infecções, tem-se mais cautela para garantir a assepsia estrita. Tabela 18.2 NUTRIENTES IMPORTANTES PARA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS Nutriente

Justificativa para o Aumento da Necessidade

Possível Resultado da Deficiência

Proteínas

Para permitir a deposição do colágeno e a ocorrência da cicatrização da ferida

Deposição de colágeno levando a comprometimento da cicatrização ou retardo Diminui a resistência da pele e da ferida Aumento na taxa de infecção da ferida

Arginina Para fornecer o substrato necessário à síntese de colágeno Comprometimento da cicatrização da ferida (aminoácidos) e óxido nítrico (fundamental para a cicatrização) no local da ferida Para aumentar a resistência da ferida e a deposição do colágeno

Para estimular a resposta das células T Associada a várias reações essenciais do metabolismo intermediário Carboidratos e Fonte primária de energia no corpo e, consequentemente, Sinais e sintomas de deficiência de proteína devido ao uso de proteína para lipídios no processo de cicatrização da ferida satisfazer as demandas energéticas Para satisfazer a demanda de maior quantidade de ácidos Perda extensiva de peso graxos essenciais necessários para a função celular após a lesão Para poupar proteína Para restaurar o peso normal Água

Para repor o líquido perdido com os vômitos, hemorragia, Sinais, sintomas e complicações da desidratação, como turgor cutâneo exsudatos, febre, drenagem, diurese deficiente, mucosas secas, oligúria, anúria, perda de peso, taquicardia, pressão Para manter a homeostase venosa central diminuída

Vitamina C

Importante na formação capilar, síntese tecidual e cicatrização da ferida através da formação de colágeno Necessária para formação de anticorpos

Comprometimento/retardo da cicatrização da ferida relacionado com déficit na formação do colágeno e aumento da permeabilidade e fragilidade capilar Maior risco de infecção relacionado com a redução de anticorpos

Vitaminas do complexo B

Papel indireto na cicatrização da ferida por influenciar a resistência do hospedeiro

Enzimas diminuídas disponíveis para o metabolismo energético

Vitamina A

Aumenta a resposta inflamatória nas feridas, reduz os efeitos anti-inflamatórios dos corticosteroides sobre a cicatrização da ferida

Comprometimento/retardo da cicatrização da ferida relacionado com a síntese diminuída de colágeno; função imune comprometida Maior risco de infecção

Vitamina K

Importante para a coagulação sanguínea normal Síntese intestinal comprometida associada ao uso de antibióticos

Tempo de protrombina prolongado Hematomas contribuindo para o comprometimento da cicatrização da ferida e predisposição à infecção da ferida

Magnésio

O fator essencial para muitas enzimas que estão envolvidas no processo da síntese de proteínas e reparo da ferida

Comprometimento/retardo da cicatrização da ferida (produção prejudicada de colágeno)

Cobre

O fator necessário ao desenvolvimento do tecido conjuntivo

Comprometimento da cicatrização da ferida

Zinco

Envolvido na síntese de DNA, síntese proteica, proliferação celular necessária para a cicatrização da ferida Essencial para a função imune

Comprometimento da resposta imune

Informação de Dudek, S.G. (2006). Nutrition essentials for nursing practice (5th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; and Porth, C.M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Uso Prévio de Medicamentos Uma história medicamentosa é obtida devido a possíveis efeitos dos medicamentos sobre o curso perioperatório do paciente, incluindo a possibilidade de interações medicamentosas. Qualquer medicamento que o paciente esteja usando ou tenha usado no passado é registrado, incluindo medicamentos de venda livre, agentes fitoterápicos e a frequência com que são usados. Muitos medicamentos têm um efeito sobre as funções fisiológicas; as interações desses medicamentos com agentes anestésicos podem causar problemas graves, como hipotensão arterial e colapso circulatório. Os medicamentos que provocam preocupação particular estão relacionados na Tabela 18.3. O anestesiologista avalia os efeitos potenciais da terapia medicamentosa prévia, considerando o intervalo de tempo que o paciente usou o medicamento, a condição física do paciente e a natureza da cirurgia proposta (D’Arcy, 2007). Muitos pacientes fazem uso de automedicamentos ou de medicamentos de venda livre. O ácido acetilsalicílico é um medicamento comum de venda livre que inibe a agregação plaquetária; portanto, é prudente interromper o ácido acetilsalicílico pelo menos 7 a 10 dias antes da cirurgia, quando possível, principalmente para as cirurgias em que o sangramento excessivo causaria complicações significativas, como as cirurgias do cérebro e da medula espinal (Rothrock, 2007). Qualquer uso de ácido acetilsalicílico ou outros medicamentos de venda livre é anotado no prontuário do paciente e comunicado ao anestesiologista e ao cirurgião. ALERTA DE ENFERMAGEM

Devido às possíveis interações adversas, a enfermeira deve avaliar e registrar o uso de medicamentos prescritos, medicamentos de venda livre (especialmente o ácido acetilsalicílico) e agentes fitoterápicos, bem como a frequência com que essas medicações são usadas. A enfermeira deve comunicar claramente essa informação ao anestesiologista.

O uso de medicamentos fitoterápicos é disseminado entre os pacientes; aproximadamente 40% dos norte-americanos relatam o uso de algumas dessas substâncias (Messina, 2006). Os medicamentos fitoterápicos mais comumente utilizados são a equinácea, efedra, alho (Allium sativum), ginkgo biloba, ginseng, kava kava (Piper methysticum), erva-de-são-joão (Hypericum perforatum), extrato de alcaçuz (ácido glicirrízico) e valeriana (Valeriana officinalis). Entretanto, muitos pacientes não relatam o uso desses medicamentos aos seus médicos, e, em consequência, a enfermeira deve perguntar especificamente aos pacientes cirúrgicos sobre o uso desses agentes. Qualquer uso de medicamentos fitoterápicos é registrado no prontuário do paciente e comunicado ao anestesiologista e ao cirurgião, em virtude dos efeitos potenciais sobre a coagulação e das interações potencialmente letais com outros medicamentos. Atualmente, é recomendado que o uso de fitoterápicos seja interrompido 2 a 3 semanas antes da cirurgia (Rothrock, 2007).

Fatores Psicossociais A maioria dos pacientes apresenta algum tipo de reação emocional antes de qualquer procedimento cirúrgico, seja essa reação evidente, oculta, normal ou anormal. Os temores podem estar relacionados com o medo do desconhecido ou da morte, com a anestesia, dor, complicações ou câncer. A ansiedade pré-operatória pode ser uma resposta antecipada a uma experiência que o paciente visualiza como uma ameaça ao seu papel habitual na vida, incapacidade permanente, integridade corporal, maiores responsabilidades ou ônus aos membros da família ou à própria vida. As preocupações menos evidentes podem ocorrer devido a experiências prévias com sistema de saúde e pessoas que o paciente conheceu com as mesmas condições. O distúrbio psicológico influencia diretamente o funcionamento do organismo. Consequentemente, é imperativo identificar qualquer ansiedade que o paciente esteja experimentando (Kain, Caldwell-Andrews, Mayes, et al., 2007). As pessoas expressam o medo de diferentes maneiras. Por exemplo, alguns pacientes podem fazer repetidamente muitas perguntas, ainda que as respostas já tenham sido dadas anteriormente. Outros podem isolar-se, evitando deliberadamente a comunicação, talvez lendo, assistindo televisão ou conversando sobre coisas comuns. Assim, a enfermeira deve ser enfática, ouvir bem e fornecer as informações que ajudam a aliviar as preocupações. Tabela 18.3

EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS COM POTENCIAL PARA AFETAR A EXPERIÊNCIA CIRÚRGICA

Agentes

Efeitos da Interação com Anestésico

Corticosteroides Prednisona (Deltasone)

O colapso cardiovascular pode ocorrer quando da interrupção súbita. Portanto, uma injeção em bolo de corticosteroide pode ser administrada por via intravenosa imediatamente antes e depois da cirurgia.

Diuréticos Hidroclorotiazida (HydroDIURIL)

Durante a anestesia pode provocar depressão respiratória excessiva devido a um distúrbio eletrolítico associado.

Fenotiazinas Clorpromazina (Thorazine)

Pode aumentar a ação hipotensora dos anestésicos.

Tranquilizantes Pode causar ansiedade, tensão e até mesmo convulsões, quando interrompido de forma súbita. Diazepam (Valium) Insulina

A interação entre os anestésicos e a insulina deve ser considerada quando um paciente com diabetes é submetido à cirurgia. Pode ser necessário administrar insulina intravenosa para manter a glicemia dentro da faixa da normalidade.

Antibióticos Eritromicina (EryTab)

Quando combinada com relaxante muscular curariforme, a transmissão nervosa é interrompida e pode resultar em apneia pela paralisia respiratória.

Anticoagulantes Varfarina (Coumadin)

Pode aumentar o risco de sangramento durante os períodos intra- e pós-operatório; deverá ser interrompida antes de cirurgia eletiva. O cirurgião determinará por quanto tempo antes da cirurgia eletiva o paciente deverá parar de tomar o anticoagulante, dependendo do tipo de procedimento planejado e da condição clínica do paciente.

Medicamentos Administração intravenosa do medicamento pode ser necessária para manter o paciente sem convulsões nos períodos intra- e pósAnticonvulsivantes operatório. Hormônio A administração intravenosa pode ser necessária durante o período pós-operatório para manter os níveis tireoidianos. Tireoidiano Levotiroxina sódica (Levothroid) Opioides

O uso crônico de opioides para o controle da dor crônica (6 meses ou mais) no período pré-operatório pode alterar a resposta do paciente aos agentes analgésicos.

Adaptado de D’Arcy, Y. (2007). Managing pain in a patients who is drug dependent. Nursing, 37(3), 36–41.

Um importante resultado da avaliação psicossocial é a determinação da extensão e do papel da rede de suporte no paciente. O valor e a confiabilidade de todos os sistemas de suporte disponíveis são avaliados. Outras informações, como o nível habitual de funcionamento e as atividades diárias típicas, podem ajudar nos planos de cuidado e de reabilitação do paciente. O exame da prontidão do paciente para aprender e determinar a melhor conduta para maximizar a compreensão fornece a base para a educação pré-operatória do paciente. Isso é de particular importância em pacientes que apresentam retardo de desenvolvimento e naqueles com comprometimento cognitivo, em que a abordagem da educação do paciente e o consentimento incluirão o tutor ou responsável legal.

Crenças Espirituais e Culturais As crenças espirituais são importantes quanto à maneira com que as pessoas lidam com o medo e a ansiedade. A despeito da afiliação religiosa do paciente, as crenças espirituais podem ser tão terapêuticas quanto os medicamentos. Devem ser feitas todas as tentativas para ajudar o paciente a obter o apoio espiritual que ele solicita. Consequentemente, a enfermeira deve respeitar e apoiar a crença de cada paciente. Algumas enfermeiras evitam o tema de uma visita de um religioso por temerem que a sugestão alarme o paciente. Perguntar se o conselheiro espiritual do paciente sabe a respeito da cirurgia iminente é uma conduta carinhosa e não ameaçadora. Mostrar respeito pelos valores e crenças culturais do paciente facilita o relacionamento e a confiança. Algumas áreas de avaliação incluem a identificação do grupo étnico ao qual o paciente está relacionado e os hábitos e crenças que o paciente tem a respeito da doença e dos profissionais de saúde. Por exemplo, os pacientes de alguns grupos culturais não estão acostumados a expressar abertamente seus sentimentos. As enfermeiras precisam considerar esse padrão de comunicação ao avaliarem a dor. Como um sinal de respeito, as pessoas e alguns grupos culturais podem não fazer o contato visual direto com outras pessoas (Andrews & Boyle, 2008). A enfermeira deve saber que essa falta de contato visual não representa esquiva nem falta de interesse. Talvez a habilidade mais valiosa adquirida pela enfermeira seja a de ouvir cuidadosamente o paciente, sobretudo quando colhe o histórico. A informação e opiniões valiosas podem ser obtidas através da comunicação efetiva e da técnica de entrevista. Uma enfermeira atenciosa, compreensiva e calma promove a confiança por parte do paciente.

Intervenções Gerais de Enfermagem Pré-operatória Existe uma ampla variedade de intervenções usadas para preparar o paciente física e psicologicamente e para manter a segurança.

Proporcionar o Ensino do Paciente Há muito tempo, as enfermeiras reconhecem o valor da orientação pré-operatória (Rothrock, 2007). Cada paciente é ensinado como um indivíduo, com consideração para quaisquer preocupações ou necessidade de aprendizado única. Múltiplas estratégias de ensino deverão ser empregadas (p. ex., verbais, por escrito, demonstração de retorno), dependendo das necessidades e capacidades do paciente. O ensino pré-operatório é iniciado o mais cedo possível, começando no consultório do médico, na clínica ou no momento do EPA, quando os exames diagnósticos são realizados. Durante o EPA, a enfermeira ou o médico disponibiliza os recursos relacionados com o ensino do paciente, como instruções por escrito (idealizadas para serem copiadas e fornecidas aos pacientes), recursos audiovisuais e números telefônicos para assegurar que o ensino continue até que o paciente chegue para a intervenção cirúrgica. Quando possível, a instrução é espaçada durante um período de tempo para permitir que o paciente assimile informações à medida que elas surjam. Frequentemente, as aulas devem ser combinadas com vários procedimentos de preparo para permitir um fluxo fácil e oportuno de informações. A enfermeira deve orientar o paciente sobre o curso da experiência e permitir tempo para perguntas. O ensino deve ir além das orientações sobre o procedimento e deve incluir explicações das sensações que o paciente virá a experimentar. Por exemplo, informar ao paciente apenas que a medicação pré-operatória causará relaxamento antes da cirurgia não é tão efetivo quanto também observar que o medicamento pode resultar em vertigem e sonolência. O paciente que sabe o que esperar poderá antecipar essas reações e, com isso, atingir um maior grau de relaxamento do que esperado de outra forma. Para alguns pacientes, descrições extremamente detalhadas podem aumentar a ansiedade; consequentemente, a enfermeira deve ser sensível a isso e proporcionar menos detalhes com base nas necessidades de cada paciente. Respiração Profunda, Tosse e Espirometria de Incentivo Uma meta dos cuidados de enfermagem pré-operatórios consiste em ensinar o paciente sobre como promover a expansão pulmonar ótima e a consequente oxigenação após a anestesia. O paciente assume a posição sentada para aumentar a expansão pulmonar. A enfermeira então demonstra como empreender uma respiração lenta e profunda e como expirar lentamente. Depois de praticar a respiração profunda várias vezes, o paciente é instruído a inspirar profundamente, expirar pela boca, fazer uma inspiração curta e tossir forte e profundamente (Quadro 18.5). A enfermeira ou o fisioterapeuta também demonstra o uso de um espirômetro de incentivo, um dispositivo que fornece medida e retroalimentação relacionada com a efetividade da respiração (ver Capítulo 25). Além de estimular a respiração, esses exercícios podem ajudar o paciente a relaxar. Pesquisa indica que alguns pacientes beneficiam-se do treinamento muscular inspiratório intensivo no período pré-operatório (Hulzebos, Helders, Favie, et al., 2006). Quando há previsão de uma incisão torácica ou abdominal, a enfermeira demonstra como imobilizar a incisão para minimizar a pressão e controlar a dor. O paciente deve colocar as palmas das mãos juntas, entrelaçando firmemente os dedos. Colocar as mãos sobre o local da incisão age como uma tala efetiva quando tossir. Além disso, o paciente é informado de que estão disponíveis medicamentos para aliviar a dor e que deverão ser tomados regularmente para o alívio da dor, de modo que possam ser obtidos resultados efetivos de respiração profunda e tosse. O objetivo na promoção da tosse consiste em mobilizar as secreções de modo que elas possam ser removidas. A respiração profunda antes da tosse estimula o reflexo da tosse. Quando o paciente não tosse de maneira efetiva, pode ocorrer atelectasia (colapso dos alvéolos), pneumonia ou outras complicações pulmonares.

Mobilidade e Movimento Corporal Ativo As metas da promoção da mobilidade no período pós-operatório são melhorar a circulação, evitar a estase venosa e promover a função respiratória ótima. O paciente deve ser ensinado que a deambulação precoce e frequente no pós-operatório imediato, quando tolerada, ajudará a evitar complicações. A enfermeira explica a razão de mudanças frequentes de posição após a cirurgia e, em seguida, mostra ao paciente como virar de um lado para outro e como assumir a posição lateral sem gerar dor, nem interromper os acessos venosos, drenos ou outros equipamentos. Qualquer posição especial que o paciente precise manter após a cirurgia (p. ex., adução ou elevação de um membro) é discutida, assim como a importância de manter a maior mobilidade possível apesar das restrições. É útil rever o processo antes da cirurgia, porque o paciente pode estar muito desconfortável ou sonolento após a cirurgia, sem condições de assimilar novas informações. O exercício dos membros inclui a extensão e flexão do joelho e do quadril (semelhante a andar de bicicleta enquanto deitado em decúbito lateral), a menos que esteja contraindicado pelo tipo de procedimento cirúrgico (p. ex., substituição do quadril). O pé é girado como se estivesse traçando o maior círculo possível com o hálux (ver Quadro 18.5). O cotovelo e o ombro também devem ser movimentados em toda a sua amplitude de movimento. Primeiro, o paciente é assistido e lembrado de realizar esses exercícios; a seguir, é incentivado a fazê-los independentemente. O tônus muscular é mantido de tal modo que a deambulação se torne mais fácil. A enfermeira deve lembrar o uso da mecânica corporal apropriada e orientar o paciente a fazer o mesmo. Sempre que o paciente é posicionado, seu corpo precisa ser alinhado adequadamente. Controle da Dor A avaliação da dor deverá incluir a diferenciação entre a dor aguda e a crônica. Uma escala de intensidade da dor deve ser apresentada e explicada ao paciente para promover o tratamento mais efetivo da dor pós-operatória. O Capítulo 13 contém vários exemplos de escalas de dor. O ensino préoperatório do paciente também precisa incluir a diferença entre a dor aguda e a crônica, de tal modo que o paciente esteja preparado para diferenciar a dor pós-operatória aguda de uma patologia crônica, como a dor lombar. A avaliação da dor pré-operatória e o ensino para o paciente idoso podem necessitar de atenção adicional (Quadro 18.6). No período pós-operatório, os medicamentos são administrados para aliviar a dor e manter o conforto sem suprimir a função respiratória. O paciente é orientado a tomar o medicamento com a frequência prescrita durante o período pós-operatório inicial para o alívio da dor. Os métodos antecipados de administração de agentes analgésicos para pacientes internados incluem a analgesia controlada pelo paciente (ACP), infusão ou bolo por cateter epidural ou analgesia epidural controlada pelo paciente (AECP). Um paciente com previsão de alta para casa provavelmente receberá agentes analgésicos orais. Esses métodos são discutidos com o paciente antes da cirurgia, e o interesse e a vontade dele de usá-los são avaliados. QUADRO

18.5

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Instruções Pré-operatórias para Evitar Complicações Pós-operatórias

Respiração Diafragmática A respiração diafragmática refere-se a um achatamento da cúpula do diafragma durante a inspiração, com resultante alargamento da parte superior do abdome quando o ar é inspirado. Durante a expiração, os músculos abdominais se contraem.

1. Praticar na mesma posição que você assumiria no leito depois da cirurgia: uma posição de semi-Fowler, reclinado no leito com as costas e os ombros bem apoiados com travesseiros. 2. Posicionar as suas mãos com os punhos relaxados, permitir que as mãos repousem ligeiramente sobre a região frontal das costelas inferiores com as pontas dos dedos contra a parte inferior do tórax para sentir o movimento.

3. Expirar suavemente e por completo à medida que as costelas afundam e se deslocam para dentro no sentido da linha média. 4. Em seguida, fazer uma inspiração profunda pelo nariz e pela boca, deixando que o abdome se eleve à medida que os pulmões se enchem de ar. 5. Prender a respiração contando até cinco. 6. Expirar e deixar todo o ar sair pelo nariz e boca. 7. Repetir esse exercício por 15 vezes, com um curto intervalo de descanso depois de cada grupo de cinco exercícios. 8. Praticar isso 2 vezes/dia no período pré-operatório. Tosse 1. Inclinar-se um pouco para diante a partir da posição sentada no leito; entrelaçar os dedos e colocar as mãos sobre o local da incisão para agir como um suporte semelhante a uma tala quanto tossir.

2. Respirar com o diafragma, conforme descrito em “Respiração Diafragmática”. 3. Com a boca ligeiramente aberta, inspirar plenamente. 4. “Tossir” de forma seca e estridente durante três respirações curtas. 5. Em seguida, manter a boca aberta, fazer uma inspiração profunda rápida e, imediatamente após, tossir forte 1 ou 2 vezes. Isso ajuda a depurar as secreções torácicas; pode causar algum desconforto, mas não provoca lesão na incisão. Exercício com as Pernas 1. Deitar em uma posição de semi-Fowler e realizar os seguintes exercícios simples para melhorar a circulação. 2. Flexionar o joelho e levantar o pé – manter-se assim por alguns segundos; em seguida, estender o joelho e abaixá-lo até o leito.

3. Fazer isso 5 vezes com uma das pernas; depois, repetir com a outra. 4. Em seguida, fazer círculos com os pés flexionado-os para baixo, para dentro, para cima e, em seguida, para fora. 5. Repetir esses movimentos por 5 vezes.

Virar de Lado 1. Virar-se para decúbito lateral com a perna mais superior mais flexionada e apoiada sobre um travesseiro. 2. Segurar a grade lateral como auxílio para manobra lateral. 3. Praticar a respiração diafragmática e a tosse enquanto em decúbito lateral. Levantar-se do Leito 1. Virar-se para o decúbito lateral. 2. Empurrar-se para cima com uma das mãos enquanto balança as pernas para fora do leito. QUADRO

Avaliação da Dor Pré-operatória e Ensino para o Idoso

18.6

A pessoa idosa que se submete a cirurgia pode apresentar uma combinação de enfermidades crônicas e questões de saúde além daquela específica para qual a cirurgia está indicada. Frequentemente, o idoso não relata sintomas, talvez porque teme que uma enfermidade grave possa ser diagnosticada ou porque aceita que esses sintomas fazem parte do processo de envelhecimento. Os indícios sutis alertam a enfermeira para os problemas subjacentes. Alguns pacientes idosos acreditam que a dor é inevitável com o envelhecimento e que eles têm que suportá-la; consequentemente, as enfermeiras devem ensinar o paciente sobre os benefícios de controlar a dor (Linton & Lach, 2007). Os pacientes idosos também relatam níveis elevados de ansiedade pré-operatória; consequentemente, a enfermeira deve estar preparada para despender tempo adicional, aumentar a quantidade de toque terapêutico utilizada e estimular os membros da família a estarem presentes para diminuir a ansiedade (Stanley, et al., 2005).

Estratégias Cognitivas de Enfrentamento As estratégias cognitivas podem ser úteis para aliviar a tensão, superar a ansiedade, diminuir o medo e alcançar o relaxamento. Os exemplos dessas estratégias incluem: • Imagem orientada: o paciente concentra-se em uma experiência agradável ou em uma cena repousante.

• Distração: o paciente pensa em uma história agradável ou recita um poema ou música favorita. • Autorrecitação otimista: o paciente repete pensamentos otimistas (“Eu sei que tudo vai dar certo”). • Musicoterapia: o paciente escuta música suave (uma intervenção fácil de administrar, de baixo custo e não invasiva). Orientação para Pacientes que Serão Submetidos à Cirurgia Ambulatorial O ensino pré-operatório para o paciente de cirurgia-dia ou ambulatorial compreende todo o material apresentado anteriormente neste capítulo, bem como o planejamento colaborativo com o paciente e a família para a alta e para o cuidado domiciliar de acompanhamento. A principal diferença na educação pré-operatória ambulatorial é o ambiente de ensino. O conteúdo do ensino pré-operatório pode ser apresentado em uma reunião de grupo, em um videoteipe, no EPA, ou por telefone em conjunto com a entrevista pré-operatória. Além de responder às perguntas e descrever o que esperar, a enfermeira diz ao paciente quando e onde fazer o relato, o que trazer (cartão de seguro de saúde, lista de medicamentos e alergias), o que deixar em casa (joias, relógio, medicamentos, lentes de contato) e o que usar (roupas largas, confortáveis, calçados baixos). A enfermeira no consultório do cirurgião pode iniciar o ensino antes do contato telefônico perioperatório. Durante a ligação telefônica pré-operatória final, o ensino é completado ou reforçado quando necessário, sendo dadas as orientações de último minuto. O paciente é lembrado para não comer nem beber conforme a orientação.

Proporcionar Intervenções Psicossociais Redução da Ansiedade e do Medo Durante a avaliação pré-operatória dos fatores psicológicos e das crenças espirituais e culturais, a enfermeira ajuda o paciente a identificar estratégias de enfrentamento que ele empregou anteriormente para diminuir o medo. As discussões com o paciente para ajudar a determinar a fonte dos temores podem ajudar na expressão das preocupações. O paciente se beneficia em saber quando a família e os amigos poderão visitá-lo após a cirurgia e que um conselheiro espiritual estará disponível se desejado. O ensino pré-operatório geral e estratégias cognitivas abordadas anteriormente nesta seção ajudam a diminuir a ansiedade pré-operatória em muitos pacientes. Saber antecipadamente sobre a possível necessidade de um ventilador, drenos ou outros tipos de equipamento ajuda a diminuir a ansiedade relacionada com o período pós-operatório. O Quadro 18.7 aborda o ensino do paciente como um meio de reduzir o distúrbio emocional. Respeito às Crenças Culturais, Espirituais e Religiosas As intervenções psicossociais incluem identificar e demonstrar respeito pelas crenças culturais, espirituais e religiosas. Em algumas culturas, por exemplo, as pessoas são estoicas em relação à dor, enquanto em outras elas são mais expressivas. Essas respostas deverão ser reconhecidas como normais para esses pacientes e suas famílias e deverão ser respeitadas pela equipe perioperatória (Andrews & Boyle, 2008). Quando os pacientes declinam as transfusões de sangue por motivos religiosos (Testemunhas de Jeová), essa informação precisa ser claramente identificada no período pré-operatório, registrada e comunicada aos profissionais apropriados.

Manutenção da Segurança do Paciente Proteger os pacientes contra lesão é um dos principais papéis da enfermeira no período perioperatório. A adesão às práticas recomendadas pela AORN, às recomendações de segurança para o paciente da Joint Commission (Quadro 18.8) e às metas de segurança nacionais (Rothrock, 2007) é fundamental.

Essas se aplicam aos hospitais, bem como aos centros de cirurgia ambulatorial e às instalações de cirurgias realizadas em consultório (The Joint Commission, 2008). QUADRO

18.7

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Intervenção de Enfermagem após Cirurgia-dia para Câncer de Mama

Allard, N. C. (2207). Day surgery for breast cancer: Effects of a psychoeducational telephone intervention on functional status and emotional distress. Oncology Nursing Forum, 34(1), 133–141. Finalidade O câncer de mama causa distúrbio físico e emocional significativo em aproximadamente 400 mulheres no Canadá que são diagnosticadas a cada semana. A finalidade desse estudo foi determinar se uma intervenção de enfermagem baseada na teoria de autorregulação conhecida como Attentional Focus and Sympton Management Intervention – AFSMI (Intervenção para Controle de Sintoma e Atenção Focalizada) foi efetiva em melhorar o estado funcional e aliviar o distúrbio emocional em mulheres que se submeteram à cirurgia-dia para câncer de mama como parte de seu tratamento inicial. Metodologia Em uma amostra de conveniência, as 117 mulheres com câncer de mama primário agendadas para cirurgia-dia foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos. O grupo-controle (n = 56) recebeu os cuidados habituais, enquanto o grupo experimental (n = 61) recebeu AFSMI durante duas sessões telefônicas. O estado funcional foi medido com o Sickness Impact Profile – SIP (Perfil do Impacto da Doença) e o distúrbio emocional foi medido usando o formulário resumido do Profile of Mood States – POMS (Perfil do Estado do Humor). O SIP e o POMS foram medidos no período pré-operatório e entre 3 e 4 dias e 10 e 11 dias após a cirurgia. Achados A média de idade da amostra total foi de 54 anos; 37% tinham escolaridade com nível secundário e 46% eram casadas. A maioria das mulheres no grupo que recebeu a AFSMI teve um maior número de condições de saúde crônicas (37%) comparadas com o grupo-controle (22%) (X2 = 4,55; p = 0,03). Entre os dois grupos, foram encontradas diferenças significativas no tratamento domiciliar, no distúrbio do humor total, confusão mental e nos escores de tensão. O grupo que recebeu AFSMI teve um tratamento domiciliar mais efetivo, medido por uma subescala do SIP, comparado com o grupo de cuidados habituais (F[1.98] = 4,9; p = 0,03). Aquelas que receberam a ASFMI também tiveram escores mais baixos no POMS em comparação com as do grupo de cuidados habituais (F[1.93] = 3,98; p = 0,05). Implicações de Enfermagem Durante a avaliação e o ensino pré-operatórios, as enfermeiras devem estar atentas para o fato de que a AFSMI foi efetiva em reduzir o distúrbio emocional e melhorar o funcionamento físico nesse estudo. Maiores pesquisas são necessárias, porém pode ser uma estratégia de enfermagem efetiva e de baixo custo a ser considerada para implementação, especialmente com mulheres que exibem altos níveis de estresse no período pré-operatório antes da cirurgia-dia para o câncer de mama.

Quadro 18.8 • Metas Nacionais de Segurança do Paciente 2009 • • • • • • • • • • • • •

Melhorar a exatidão da identificação do paciente Melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais Melhorar a segurança em relação ao uso de medicamentos Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde Registrar de forma precisa e completa os medicamentos durante o continuum dos cuidados Reduzir o risco de dano ao paciente em decorrência de quedas Reduzir o risco de gripe e doença pneumocócica em adultos idosos institucionalizados Reduzir o risco de incêndios cirúrgicos Implementar as Metas Nacionais de Segurança para o Paciente e as exigências associadas dos componentes locais e de profissionais Estimular o envolvimento ativo dos pacientes em seus próprios cuidados como uma estratégia de segurança do paciente Evitar as úlceras por pressão (úlceras de decúbito) associadas aos cuidados de saúde Identificar riscos de segurança inerentes na população de pacientes da instituição Melhorar o reconhecimento e a resposta a alterações na condição de um paciente

De The Joint Commission. (2008). 2009 National patient safety www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/09_npsg_facts.htm.

goals.

Disponível

em:

Controle da Nutrição e os Líquidos O principal propósito da suspensão dos alimentos e líquidos antes da cirurgia consiste em evitar a broncoaspiração. Até recentemente, os líquidos e alimentos eram restritos durante a noite, no período pré-operatório e, frequentemente, por mais tempo. Entretanto, a American Society of Anesthesiologists reviu essa prática e elaborou novas recomendações para as pessoas que se submeterão à cirurgia eletiva e que, sob outros aspectos, são saudáveis. As recomendações específicas dependem da idade do paciente e do tipo de alimento ingerido. Por exemplo, os adultos podem ser aconselhados a fazer jejum de 8 h após ingerir alimentos gordurosos e de 4 h após ingerir derivados de leite. Atualmente, permitese que muitos pacientes tomem líquidos leves até 2 h antes de um procedimento eletivo (Spry, 2005).

Preparo Intestinal Os enemas não são comumente prescritos no pré-operatório, a menos que o paciente seja submetido à cirurgia abdominal ou pélvica. Nesse caso, um enema de limpeza ou laxativo pode ser prescrito na noite anterior à cirurgia e repetido na manhã da cirurgia. As metas desse preparo são permitir a visualização satisfatória do local da cirurgia e evitar traumatismo ao intestino ou contaminação do peritônio por matéria fecal. A menos que a condição do paciente apresente alguma contraindicação, utiliza-se o vaso sanitário ou a cadeira higiênica em lugar da comadre, para evacuar o enema quando o paciente está hospitalizado durante esse período. Além disso, antibióticos podem ser prescritos para reduzir a flora intestinal.

Preparo da Pele A meta do preparo pré-operatório da pele consiste em reduzir as bactérias sem lesioná-la. Se a cirurgia não for realizada como uma emergência, o paciente pode ser orientado a usar um detergente-germicida para limpar a área cutânea por vários dias antes da cirurgia e para reduzir o número de microrganismos na pele; esse preparo pode ser realizado em casa. Geralmente, os pelos não são removidos no período pré-operatório, a menos que se encontrem no local da incisão ou ao seu redor, com probabilidade de interferir com a cirurgia. Quando os pelos devem ser removidos, cortadores elétricos são utilizados para removê-los imediatamente antes da cirurgia. Para assegurar o local correto, o sítio cirúrgico é tipicamente assinalado pelo paciente e cirurgião na área de espera pré-operatória.

Intervenções de Enfermagem Pré-operatórias Imediatas Imediatamente antes do procedimento, o paciente troca a roupa por um avental hospitalar, que permanece aberto nas costas. O paciente com cabelos longos pode fazer uma trança, retirar os possíveis grampos do cabelo e cobrir a cabeça por completo com um gorro descartável. A boca é inspecionada, sendo as dentaduras ou pontes removidas. Quando permanecem na boca, esses itens podem facilmente se desprender e cair para trás na parte posterior da faringe durante a indução da anestesia, provocando obstrução respiratória. As joias não são usadas na sala de cirurgia; alianças e piercings corporais devem ser removidos para prevenir lesões. Quando um paciente se opõe a retirar o anel, algumas instituições permitem que esses sejam presos nos dedos com esparadrapo. Todos os objetos de valor, incluindo aparelhos assistivos,

dentaduras, óculos e próteses, são entregues aos familiares ou claramente rotulados com o nome do paciente e guardados em lugar seguro, de acordo com a política da instituição. Todos os pacientes (exceto aqueles com distúrbios urológicos) deverão urinar imediatamente antes de ir para a sala de cirurgia para promover a continência urinária durante cirurgia abdominal baixa e para tornar mais acessíveis os órgãos abdominais. O cateterismo urinário é realizado na sala de cirurgia, quando necessário.

Administração de Medicamento Pré-anestésico O uso de medicamento pré-anestésico é mínimo na cirurgia-dia ou ambulatorial. Quando prescrito, geralmente é administrado na área de espera pré-operatória. Se uma medicação pré-anestésica for administrada, o paciente é mantido no leito com as grades laterais elevadas, porque o medicamento pode provocar vertigem ou sonolência. Durante esse período, a enfermeira observa o paciente para qualquer reação indesejada aos medicamentos. O ambiente à volta é mantido tranquilo para promover o relaxamento. Frequentemente, a cirurgia é adiada ou os horários da sala de cirurgia são trocados e, assim, torna-se impossível solicitar que um medicamento seja administrado em um horário específico. Nessas situações, a medicação pré-operatória é prescrita como “na chamada para a sala de cirurgia”. A enfermeira pode ter o medicamento pronto para a administração logo que recebe uma ligação da equipe da sala de cirurgia. Em geral, leva 15 a 20 min para preparar o paciente para a sala de cirurgia. Quando a enfermeira administra o medicamento antes de atender a outros detalhes da preparação pré-operatória, o paciente terá pelo menos o benefício parcial do medicamento pré-operatório e terá uma evolução anestésica e operatória mais suave.

Manutenção do Registro Pré-operatório Uma lista de verificação pré-operatória contém os elementos críticos que devem ser checados no período pré-operatório (Rothrock, 2007). A enfermeira completa a lista de verificação pré-operatória (Figura 18.2). O prontuário completo (com a lista de verificação pré-operatória e o formulário de verificação) acompanha o paciente até a sala de cirurgia, com o formulário do consentimento cirúrgico anexado a todos os resultados laboratoriais e registros das enfermeiras. Qualquer observação incomum de último minuto que posa ter um efeito sobre anestesia ou cirurgia é anotada de maneira evidente na frente do prontuário.

Lista de Verificação Pré-operatória 1. Nome do paciente _ _ _ _ _ _ _ _ __ Putseira de identiflcação:

2. 3. 4. 5.

6.

Data: - - - - - -

Allura:

Peso:

Conserttimento intonnadO assinado: - - - - - - - Permissão especial assinada; - - - - - - - - - - - - -

Sítio cirúrgico: (Ex.: E$1erifização) Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Relato do hlslótlco e exame tisico presenle: Registros laboratoriais presentes: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ht: _ __ _ _ Hemograma completo: - -- - -- Urinálise: - -- - - - --

H~ -------

11em

Removido

a. Dêntes naturais Dentaduras: superior. Inferior, patcial Ponte, fixa; coroa

b. Lef1tes de contalo c. Outras próteses - liPO: d. Joias: Aliança (esparadrapo/amarrada)

Anéis Brincos: perluranles, de l)(essão Gargantilhas Algum outro piercing CO
b. Gorro e. Absorvente higiênico etc. 8. Familia orientada sobre -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ 9. Bens guardados? _ _onde _ _aguardar? ____ _ _ ___________________ 1O. Sangue disponiveJ? Prescrito? - - - - - Onde? 11. Medçamento pré-anestésico administrado: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tipe: _ _ _ _ _ _ __

HoráJfo: - - - - - -

12. Urinou: Voh.J:me: - - - - - - CUidado bucal administrado: _ _ _ _ _ _ _ _ __

Horário: - - - - - - -

13. Sinais vitais: Temperatura: Poiso: - - - - 14. Problemas especiais/precauções: (Alergias, surdez etc.):

Resp: _ _ _ __

Cateter: - - - - - - - -

PressãoArterial: _ _ __

15. Área de l)(eparação cutânea: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Data: _ _ _ _ __ Hora:_ _ _ __ 16. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Assinatura: Enfermeira qoe 11ber'a o paciente

Figura 18.2 Exemplo de uma lista de verificação pré-operatória.

Transporte do Paciente para a Área Pré-cirúrgica O paciente é transferido para a área de espera ou sala pré-cirúrgica em um leito ou em uma maca aproximadamente 30 a 60 min antes que o anestésico seja administrado. A maca deve ser o mais confortável possível, com um número suficiente de cobertores para evitar calafrios em uma sala com arcondicionado. Comumente, é fornecido um pequeno travesseiro para a cabeça. O paciente é levado para a área de espera pré-operatória, cumprimentado pelo nome e posicionado confortavelmente na maca ou leito. A área adjacente deverá ser mantida tranquila, quando, então, o medicamento pré-operatório deve ter o efeito máximo. Os sons desagradáveis ou a conversa deverão ser evitados, porque um paciente sedado que os escuta poderia interpretá-los de maneira errônea. A segurança do paciente na área pré-operatória é uma prioridade. O uso de um processo ou procedimento padronizado para verificar a identificação do paciente, do procedimento cirúrgico e do sítio cirúrgico é importante para maximizar a segurança do paciente (Organização Mundial da Saúde, 2008). Isso permite a intervenção imediata, caso alguma discrepância seja identificada.

Atendimento às Necessidades da Família Muitos hospitais e centros de cirurgia ambulatorial possuem uma sala de espera onde os familiares e outros entes queridos do paciente podem aguardar enquanto ele está sendo submetido à cirurgia. Essa

sala pode ser equipada com cadeiras confortáveis, televisão, telefones e instalação para descanso rápido. Os voluntários podem permanecer com os familiares, oferecer-lhes café e mantê-los informados sobre a evolução do paciente. Após a cirurgia, o cirurgião pode encontrar a família na sala de espera e discutir o resultado. A família e outros entes queridos nunca devem julgar a gravidade de uma operação pelo intervalo de tempo que o paciente permanece na sala de cirurgia. Um paciente pode ficar em cirurgia por muito mais tempo que o tempo de operação real: • Os pacientes são rotineiramente transportados bem antes do horário real da cirurgia. • O anestesiologista frequentemente faz preparações adicionais, que podem levar de 30 a 60 min. • O cirurgião pode levar mais tempo que o esperado com um caso anterior, o que retarda o início do próximo procedimento cirúrgico. Depois da cirurgia, o paciente é levado para a UCPA para garantir o retorno seguro da anestesia. Os familiares e outros entes queridos que esperam para ver o paciente depois da cirurgia deverão ser informados de que o paciente pode ter determinados equipamentos ou aparelhos (p. ex., acesso venoso, sonda urinária de demora, sonda nasogástrica, linhas de oxigênio, equipamento de monitoramento, linhas de transfusão sanguínea) em posição quando ele retornar da cirurgia. Quando o paciente volta para o quarto, a enfermeira fornece explicações em relação às frequentes observações pós-operatórias que serão realizadas. Entretanto, é responsabilidade do cirurgião, e não da enfermeira, informar sobre os achados cirúrgicos e o prognóstico, mesmo quando os achados são favoráveis.

Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente na fase de cuidados pré-operatórios estão resumidos no Quadro 18.9.

Quadro 18.9 • Resultados Esperados do Paciente na Fase de Cuidados Préoperatórios Alívio da ansiedade, evidenciado quando o paciente: • Discute com o anestesista preocupações relacionadas com os tipos de anestesia e indução • Verbaliza a compreensão dos medicamentos pré-anestésicos e da anestesia geral • Discute preocupações de último minuto com a enfermeira ou o médico • Discute preocupações financeiras com a assistente social, quando apropriado • Solicita a visita de um conselheiro espiritual, quando apropriado • Relaxa quando visitado pelos membros da equipe de saúde Medo diminuído, evidenciado quando o paciente: • Discute os medos com os profissionais de saúde, com conselheiro espiritual ou ambos • Verbaliza uma compreensão de quaisquer alterações corporais esperadas, incluindo a duração esperada das alterações corporais Compreensão da intervenção cirúrgica, evidenciada quando o paciente: • Participa no preparo pré-operatório • Demonstra e descreve exercícios previstos para realizar no período pós-operatório • Revê as informações sobre os cuidados pós-operatórios • Aceita o medicamento pré-anestésico quando prescrito • Permanece no leito quando pré-medicado • Relaxa durante o transporte para a sala de cirurgia ou unidade • Diz a justificativa para o uso de grades laterais • Discute as expectativas pós-operatórias Nenhuma evidência de complicações pré-operatórias

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Durante a avaliação pré-operatória de sua paciente, uma mulher de 42 anos de idade, alerta e orientada, relata que está sendo submetida à remoção da mama direita devido a um câncer. A agenda da sala de cirurgia indica que ela será submetida a uma mastectomia (remoção da mama) esquerda. Quais as avaliações préoperatórias que estão indicadas? Quais as intervenções de enfermagem que são necessárias? Qual deveria ser a sua ação inicial? 2. Um paciente de 55 anos com obesidade mórbida apresenta uma história de hipertensão arterial e diabetes fazendo uso de insulina, de medicamentos anti-hipertensivos, ácido acetilsalicílico e de diversos suplementos fitoterápicos diariamente. Ele está agendado para cirurgia abdominal de grande porte. Quais as avaliações préoperatórias que seriam apropriadas? Que orientações você anteciparia para o paciente em relação aos medicamentos e sua justificativa? Qual o ensino pré-operatório adicional que deveria ser fornecido a esse paciente? PBE 3. Um paciente é admitido ao setor de cirurgia-dia com uma alergia conhecida ao látex. Que recursos você

usaria para identificar as práticas baseadas em evidência durante o período perioperatório? Identifique a evidência e os critérios empregados para avaliar a força da evidência dessas práticas identificadas para esse paciente. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a conduta interdisciplinar para os cuidados ao paciente durante a cirurgia.

2.

Descrever os princípios da assepsia cirúrgica.

3.

Descrever os papéis dos membros da equipe cirúrgica durante a fase de cuidados intraoperatórios.

4.

Identificar os efeitos adversos da cirurgia e da anestesia.

5.

Identificar os fatores de risco cirúrgico relacionados com grupos populacionais específicos e as prescrições de enfermagem para reduzir esses riscos.

6.

Comparar os vários tipos de anestesia em termos de uso, vantagens, desvantagens e responsabilidades de enfermagem.

7.

Utilizar o processo de enfermagem para otimizar os resultados dos pacientes durante o período intraoperatório.

8.

Descrever o papel da enfermeira para garantir a segurança do paciente durante o período intraoperatório.

GLOSSÁRIO agente anestésico: a substância química ou gasosa usada para induzir anestesia anestesia: estado de narcose, analgesia, relaxamento e perda dos reflexos anestesia epidural: estado de narcose, analgesia, relaxamento e perda dos reflexos produzidos por injeção de um agente anestésico no espaço epidural da medula espinal anestesia espinal: realizada quando um agente anestésico local é introduzido no espaço subaracnóideo da medula espinal anestesia local: injeção de solução de agente anestésico dentro dos tecidos no sítio de incisão planejado anestesia geral: estado de narcose, analgesia, relaxamento e perda dos reflexos produzido por agentes farmacológicos anestesia regional: um agente anestésico é injetado ao redor dos nervos, de modo que a área suprida por esses nervos seja anestesiada anestesiologista*: médico capacitado para administrar a anestesia e para monitorar as condições do paciente durante a cirurgia anestesista*: profissional de saúde especialista, como uma enfermeira anestesista, que é treinado para administrar a anestesia e para monitorar a condição do paciente durante a cirurgia área irrestrita: área na sala de cirurgia que se comunica com outros setores; inclui a área de recepção do paciente e a área de espera área restrita: área na sala de cirurgia onde são exigidos uso de paramentos cirúrgicos e as máscaras cirúrgicas; inclui a sala de cirurgia e áreas centrais estéreis área semirrestrita: área na sala de cirurgia onde é necessária a degermação; pode incluir áreas onde os instrumentos cirúrgicos são processados

assepsia cirúrgica: ausência de microrganismo no ambiente cirúrgico para reduzir o risco de infecção cuidados anestésicos monitorados: sedação moderada administrada por um anestesiologista ou anestesista enfermeira circulante: enfermeira de sala de cirurgia que coordena e registra os cuidados ao paciente na sala de cirurgia. Essa função pode ser exercida pelo profissional de enfermagem de nível médio sob supervisão da enfermeira enfermeira instrumentadora: enfermeira técnica de instrumentação cirúrgica com título de bacharel em Enfermagem ou diploma de técnica de Enfermagem que se paramenta, prepara os instrumentos e suprimentos e manuseia os instrumentos para o cirurgião durante o procedimento hipertermia maligna: uma condição rara, que impõe risco de vida, desencadeada pela exposição à maioria dos agentes anestésicos, induzindo um aumento drástico e o descontrole do metabolismo oxidativo muscular que pode sobrepujar a capacidade do organismo de suprir oxigênio, remover dióxido de carbono e regular a temperatura corporal, e, por fim, levar a colapso circulatório e morte se não tratada. A hipertermia maligna frequentemente é herdada como um distúrbio autossômico dominante sedação moderada: antigamente denominada sedação consciente, envolve o uso de sedação para deprimir o nível de consciência sem alterar a capacidade do paciente em manter as vias respiratórias permeáveis e responder a estímulos físicos e a comandos verbais *N.R.T.: Segundo a Lei 7.498/86, somente na situação de parto com episiotomia e episiorrafia, a enfermeira obstetra pode realizar bloqueio anestésico local. Quanto à terminologia, não há distinção entre médico anestesista ou anestesiologista.

A experiência intraoperatória sofreu muitas mudanças e avanços que a tornaram mais segura e menos problemática para os pacientes. Mesmo com esses avanços, a anestesia e a cirurgia ainda colocam o paciente em risco de diversas complicações ou eventos diversos. A consciência ou a ciência plena, a mobilidade, funções biológicas protetoras e o controle pessoal são abandonados de forma total pelo paciente quando adentra na sala de operação (SO) ou sala de cirurgia. As equipes do serviço de anestesia, enfermagem e cirurgia trabalham de maneira colaborativa para implementar os padrões de cuidados profissionais, para controlar os riscos iatrogênicos e individuais, para evitar complicações e promover resultados do paciente de alta qualidade.

A Equipe Cirúrgica A equipe cirúrgica consiste no paciente, anestesiologista ou anestesista, cirurgião e assistentes, enfermeira circulante e técnica de Enfermagem e de instrumentação. A anestesiologista ou anestesista administra o agente anestésico e monitora o estado físico do paciente durante toda a cirurgia. O cirurgião, enfermeiras, técnicas de enfermagem e de instrumentação realizam sua própria assepsia e a do paciente, enquanto o cirurgião procede à cirurgia. A técnica de instrumentação, que pode ser uma enfermeira, técnica de enfermagem ou técnica de instrumentação com formação em enfermagem, fornece instrumentos e suprimentos estéreis ao cirurgião durante o procedimento. A enfermeira/técnica de enfermagem circulante coordena os cuidados ao paciente na SO. Os cuidados prestados pela enfermeira/técnica de enfermagem circulante inclui auxiliar no posicionamento do paciente, preparar a pele do paciente para cirurgia, gerenciar a coleta de amostras cirúrgicas, prever as necessidades da equipe cirúrgica e registrar os eventos intraoperatórios. A colaboração da equipe cirúrgica usando prática baseada em evidência para casos específicos resulta em otimização do cuidado do paciente e em melhores resultados.

O Paciente Quando o paciente entra na sala de cirurgia, ele pode sentir-se relaxado e preparado ou assustado e altamente estressado. Esses sentimentos dependem, em grande parte, da quantidade e do momento da sedação pré-operatória e de cada paciente. Os medos da perda de controle, do desconhecido, da dor, da morte, das alterações na estrutura ou função corporal e da ruptura do estilo de vida podem contribuir para a ansiedade. Esses medos podem aumentar a quantidade de anestésico necessária, o nível da dor pós-operatória e o tempo de recuperação total. Ver o Capítulo 7 para maiores informações sobre o estresse. O paciente também está sujeito a vários riscos. Infecção, insucesso da cirurgia em aliviar os sintomas ou corrigir uma deformidade, complicações temporárias ou permanentes relacionadas com o procedimento ou agente anestésico e morte são incomuns, porém constituem resultados potenciais da experiência cirúrgica (Quadro 19.1). Além dos medos e dos riscos, o paciente que será submetido à sedação e à anestesia perde temporariamente tanto a função cognitiva quanto os mecanismos biológicos de autoproteção. A perda da percepção dolorosa, dos reflexos e da capacidade de se comunicar expõe o paciente intraoperatório a possível lesão.

Quadro 19.1 • Potenciais Efeitos Adversos da Cirurgia e Anestesia A anestesia e a cirurgia rompem todos os principais sistemas orgânicos. Embora muitos pacientes possam compensar o trauma cirúrgico e os efeitos da anestesia, todos os pacientes estão em risco durante o procedimento operatório. Esses riscos incluem os seguintes:

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Reações alérgicas Arritmia cardíaca devido a desequilíbrio eletrolítico ou efeito adverso dos agentes anestésicos Depressão miocárdica, bradicardia e colapso circulatório Agitação do sistema nervoso central, convulsões e parada respiratória Sedação excessiva ou insuficiente Agitação ou desorientação, sobretudo em pacientes idosos Hipoxemia ou hipercarbia devido à hipoventilação e ao suporte respiratório inadequado durante a anestesia Trauma laríngeo, trauma oral e dentes quebrados com a intubação difícil Hipotermia devido à baixa temperatura na sala de cirurgia, exposição de cavidades corporais e termorregulação comprometida, secundária aos agentes anestésicos Hipotensão devido à perda sanguínea ou efeitos adversos da anestesia Infecção Trombose devido à compressão ou estase venosa Hipertermia maligna secundária a efeito adverso da anestesia Lesão nervosa e ruptura cutânea devido ao posicionamento prolongado ou inadequado Queimaduras e choques elétricos Queimaduras por laser Intoxicação medicamentosa, equipamento defeituoso e erro humano

Considerações Gerontológicas Os pacientes idosos enfrentam maiores riscos com a anestesia e a cirurgia do que pacientes adultos jovens (Rothrock, 2007). Existe uma perda progressiva da massa muscular esquelética juntamente com um aumento no tecido adiposo. Cerca de 33% dos pacientes cirúrgicos têm idade igual ou superior a 65 anos. Esses números aumentarão com o prolongamento do tempo de vida (Barash, Cullen & Stoelting, 2006; Bready, Noorily & Dillman, 2007). Mesmo no adulto idoso mais saudável, o tratamento perioperatório é consideravelmente mais complexo devido às comorbidades, doença mais avançada e maior suscetibilidade a infecções hospitalares ou doenças nosocomiais. A idade isoladamente confere riscos cirúrgicos suficientes, que é um preditor clínico de complicações cardiovasculares (Duthie, Katz & Malone, 2007). As variações biológicas de particular importância incluem as alterações cardiovasculares e pulmonares relacionadas com a idade. O envelhecimento do coração e dos vasos sanguíneos implica capacidade diminuída de responder ao estresse. O débito cardíaco reduzido e a reserva cardíaca limitada tornam o paciente idoso vulnerável às alteração no volume circulante e nos níveis de oxigênio do sangue. A administração rápida ou excessiva de soluções intravenosas (IV) pode causar edema pulmonar. Um declínio súbito ou prolongado na pressão arterial pode levar a isquemia cerebral, trombose, embolia, infarto e anoxia. A troca gasosa reduzida pode resultar em hipoxia cerebral. O paciente idoso precisa de menores quantidades de agentes anestésicos devido à elasticidade tecidual diminuída (sistemas respiratório e cardiovascular) e à redução da massa de tecido corporal magro. Frequentemente, os pacientes idosos experimentam um aumento na duração dos efeitos clínicos dos medicamentos. Com a diminuição das proteínas plasmáticas, uma maior parte do agente anestésico permanece livre ou não ligada, sendo o resultado uma ação mais potente (Barach, et al., 2006). Além disso, os tecidos orgânicos do idoso são constituídos predominantemente de água; os tecidos com um rico suprimento sanguíneo, como o músculo esquelético, fígado e rins, sofrem retração à medida que o corpo envelhece. A redução do tamanho do fígado diminui a velocidade com que esse órgão pode inativar muitos agentes anestésicos, e a função renal diminuída lentifica a eliminação de produtos residuais e agentes anestésicos. Outros fatores que afetam o paciente cirúrgico idoso no período intraoperatório incluem os seguintes: • A capacidade de aumentar a taxa metabólica e os mecanismos termorreguladores, ambos comprometidos, aumenta a suscetibilidade à hipotermia.

A perda óssea (25% nas mulheres, 12% nos homens) exige cuidadosa manipulação e posicionamento • durante a cirurgia. • A capacidade reduzida de se ajustar rapidamente ao estresse emocional e físico influencia os resultados cirúrgicos e requer a meticulosa observação das funções vitais. Todos esses fatores acarretam uma maior probabilidade de mortalidade e morbidade pré-operatórias em pacientes idosos (Barash, et al., 2006). Uma discussão mais detalhada das alterações fisiológicas relacionadas com a idade pode ser encontrada no Capítulo 12. Cuidado de Enfermagem Durante toda a cirurgia, as responsabilidades de enfermagem incluem fornecer a segurança e bem-estar ao paciente, coordenar os profissionais na sala de cirurgia e realizar as atividades de assepsia e de circulação. Como o estado emocional do paciente permanece preocupante, os cuidados iniciados pelas enfermeiras no pré-operatório são continuados pela equipe de enfermagem intraoperatória, que proporciona ao paciente informações e tranquilidade. A enfermeira apoia as estratégias de enfrentamento e reforça a capacidade do paciente de influenciar os resultados, encorajando a participação ativa no plano de cuidado, incorporando considerações culturais, étnicas e religiosas, quando apropriado. Como defensoras do paciente, as enfermeiras intraoperatórias monitoram fatores que podem causar lesão, como a posição do paciente, mau funcionamento do equipamento e danos ambientais, e protegem a dignidade e os interesses do paciente enquanto ele está anestesiado. Outras responsabilidades incluem a manutenção dos padrões cirúrgicos de cuidados e a identificação e minimização dos riscos e complicações. Diversidade Cultural As diversidades culturais, étnicas e religiosas são considerações importantes para todos os profissionais de saúde. As enfermeiras na área perioperatória devem ficar atentas quanto a medicamentos que podem ser proibidos por certos grupos (i. e., os mulçumanos e os judeus, que não podem usar produtos de origem suína [heparina (porcina ou bovina)], e os budistas, que podem optar por não usar produtos bovinos). Em certas culturas, a cabeça é uma área sagrada, e a equipe deve permitir aos pacientes colocar eles próprios o gorro cirúrgico, nesse caso. Quando o português é a segunda língua do paciente que se submete à cirurgia sob a anestesia local, a equipe pode providenciar alguém que fale a língua nativa do paciente (DeFazio-Quinn, 2006; Miller, 2009).

A Enfermeira Circulante A enfermeira circulante é uma enfermeira graduada (Phillips, 2007) que trabalha em colaboração com cirurgiões, anestesistas ou anestesiologistas e outros profissionais de saúde para planejar melhor o curso de ação para cada paciente (Rothrock, 2007). Nesse papel de liderança, a enfermeira circulante gerencia a sala de operação e protege a segurança e a saúde do paciente monitorando as atividades da equipe cirúrgica, verificando as condições da SO, avaliando continuamente o paciente quanto a sinais de lesão e implementando as intervenções apropriadas. As principais responsabilidades incluem a verificação do consentimento informado ou autorização para o procedimento, coordenação da equipe e segurança quanto à limpeza, temperatura, umidade, iluminação apropriadas, função de segurança do equipamento e a disponibilidade de suprimentos e equipamentos. A enfermeira circulante monitora as práticas assépticas para evitar falhas técnicas, enquanto coordena o movimento do pessoal relacionado (médicos, técnicos de radiologia e de laboratório), bem como implementando precauções de segurança

contra incêndios. A enfermeira circulante também monitora o paciente e registra atividades específicas durante toda a cirurgia para garantir a segurança e o bem-estar do paciente. Além disso, a enfermeira circulante é responsável por garantir que a segunda verificação do procedimento e sítio cirúrgico ocorra e seja registrada (Figura 19.1). Em algumas instituições, isto é denominado “pausa cirúrgica ou pré-procedimento”, ou simplesmente “pausa”, que acontece entre os membros da equipe cirúrgica antes da indução da anestesia. Cada membro da equipe cirúrgica verifica o nome do paciente, procedimento e sítio cirúrgico usando registro e dados objetivos antes de iniciar a cirurgia (Organização Mundial da Saúde, 2008). A identificação correta do paciente é uma das metas nacionais de segurança do paciente de 2009 (ver o Quadro 18.8 no Capítulo 18). Pesquisa sugere que o uso de uma lista de verificação de segurança cirúrgica reduz a morbimortalidade (Haynes, Weiser, Berry, et al., 2009).

Figura 19.1 Lista de verificação de segurança cirúrgica. Usada com permissão da Organização Mundial da Saúde. (2008). New checklist to help make surgery safer. WHO Bulletin, 86(7), 496–576.

ALERTA DE ENFERMAGEM É imperativo que a identidade do paciente, procedimento e sítio cirúrgico corretos sejam verificados antes da cirurgia.

Técnica de Instrumentação: Enfermeira ou Técnica de Enfermagem A enfermeira técnica de enfermagem com formação técnica de instrumentação desempenha atividades de assepsia cirúrgica, incluindo a escovação cirúrgica das mãos; montar as mesas estéreis; preparar suturas, laqueaduras e equipamentos especiais (p. ex., laparoscópico); e assistir o cirurgião e os assistentes durante o procedimento, antecipando os instrumentos e suprimentos que serão necessários, como compressas, drenos e outros materiais. Quando a incisão cirúrgica é fechada, a instrumentadora e a circulante contam todas as agulhas, compressas e instrumentos para se certificar de que nada está faltando e não ficaram retidos como um corpo estranho dentro do paciente (AORN, 2007; Rothrock,

2007). Os padrões exigem que todas as compressas sejam visíveis na radiografia e que as contagens de compressas sejam realizadas no início da operação e 2 vezes no final. As amostras do tecido obtidas durante a cirurgia são rotuladas pela instrumentadora e enviadas para o laboratório pela circulante.

O Cirurgião O cirurgião realiza o procedimento cirúrgico, comanda a equipe cirúrgica e, nos EUA, esse papel pode ser desempenhado por um médico cirurgião, osteopata, cirurgião oral (dentista) ou podiatra, que é especialmente treinado e qualificado. As qualificações e o treinamento devem aderir aos padrões da Joint Commission, os padrões hospitalares e às práticas e procedimentos de admissões locais estaduais (Phillips, 2007).

A Primeira Enfermeira Assistente* A primeira enfermeira assistente é outro membro da equipe cirúrgica. Embora o espectro da prática dessa profissional dependa de regulamentação legal da prática de enfermagem de cada estado norteamericano, ela atua sob supervisão direta do cirurgião. Suas responsabilidades podem incluir o manuseio de tecidos, ajudar na exposição do campo operatório, suturar e manter a hemostasia (Rothrock, 2007). Esse papel requer conhecimento aprofundado de anatomia e fisiologia, do manuseio de tecido e dos princípios de assepsia cirúrgica. A primeira enfermeira assistente deve estar ciente dos objetivos da cirurgia, ter o conhecimento e a capacidade de antecipar as necessidades e trabalhar como membro competente de uma equipe, assim como deve ser capaz de lidar com qualquer situação de emergência na sala de cirurgia.*

O Anestesiologista e o Anestesista O anestesiologista é um médico especificamente treinado na arte e ciência da anestesiologia. O anestesista é também um profissional de saúde qualificado e especificamente treinado que administra os medicamentos anestésicos. Nos Estados Unidos, a maioria dos anestesistas é de enfermeiras que se graduaram em um programa reconhecido de anestesia para enfermagem e foram aprovadas nos exames realizados pela American Association of Nurse Anesthetists para se tornarem enfermeiras-anestesistas com registro e certificação (CRNA). O anestesiologista ou o anestesista avalia o paciente antes da cirurgia, seleciona a anestesia, administra-a e intuba o paciente (quando necessário), trata quaisquer problemas técnicos relacionados com a administração do agente anestésico e supervisiona a condição do paciente durante todo o procedimento cirúrgico. Antes que o paciente entre na sala de cirurgia, com frequência durante os exames pré-admissionais, o anestesiologista ou anestesista visita o paciente para realizar uma avaliação, fornecer informações e responder às perguntas. O tipo de agente anestésico a ser administrado, reações prévias aos medicamentos anestésicos e as anormalidades anatômicas conhecidas que tornariam difícil o controle das vias respiratórias estão entre os tópicos discutidos. O anestesiologista ou anestesista utiliza o Sistema de Classificação do Estado Físico da American Society of Anesthesiologist (ASA) para determinar o estado do paciente. Um paciente classificado como P2, P3 ou P4 tem uma doença sistêmica que pode ou não estar relacionada com a causa da cirurgia. Quando um paciente que é classificado com P1, P2, P3, P4 ou P5 necessita de uma cirurgia de emergência, um E é acrescentado à designação do estado físico (p. ex., P1E, P2E). P6 refere-se a um paciente em morte cerebral e que está sendo submetido à cirurgia como um doador de órgãos. As abreviações ASA1 a ASA6 frequentemente são usadas de forma intercambiável com P1-P6 para designar estado físico (Phillips, 2007). Quando o paciente chega à sala de cirurgia, o anestesiologista ou anestesista reavalia a condição física do paciente imediatamente antes de iniciar a anestesia. O agente anestésico é administrado e as vias

respiratórias do paciente são mantidas por meio de intubação intranasal, intubação oral ou por uma via respiratória com máscara laríngea. Durante a cirurgia, o anestesiologista ou anestesista monitora a pressão arterial, pulso e respiração do paciente, bem como o seu eletrocardiograma (ECG), nível de saturação de oxigênio no sangue, volume corrente, níveis de gasometria arterial, pH sanguíneo, concentrações gasosas alveolares e temperatura oral. Às vezes, o monitoramento por eletrencefalografia é necessário. Os níveis de anestésicos no organismo também podem ser determinados; um espectrômetro de massa pode fornecer leituras espontâneas dos níveis de concentração críticos nos mostradores. Essa informação é usada para avaliar a capacidade do paciente de respirar sem assistência ou a necessidade de assistência mecânica ou quando a ventilação é deficiente e o paciente não está respirando bem de forma independente.

O Ambiente Cirúrgico O ambiente cirúrgico é conhecido por sua aparência rude e pela temperatura fria. A sala de cirurgia fica atrás de portas duplas, sendo o seu acesso limitado ao seu pessoal autorizado. As precauções externas incluem aderir aos princípios da assepsia cirúrgica; é necessário o controle rigoroso da sala de cirurgia, incluindo as restrições no padrão de tráfego. As políticas que orientem esse ambiente abordam questões como saúde da equipe; limpeza das salas; esterilidade da equipe e das superfícies; procedimentos de escovação e de vestir os aventais e calçar as luvas; e paramentação cirúrgica. Para fornecer as melhores condições possíveis para a cirurgia, a SO situa-se em uma localização central a todos os serviços de apoio (p. ex., patologia, radiologia e laboratório). A sala de cirurgia conta com dispositivos de filtração do ar especiais para depurar as partículas contaminantes, poeira e poluentes. As Metas Nacionais de Segurança do Paciente dizem respeito às áreas perioperatórias (ver o Quadro 18.8 no Capítulo 18), mas aquela que tem relevância mais direta para sala de cirurgia é a redução do risco de incêndios cirúrgicos. O risco de incêndio na SO está sempre presente devido a três fatores: uma fonte de combustível, uma fonte de oxigênio e um mecanismo de ignição (AORN, 2007). Todos os profissionais da equipe cirúrgica devem estar familiarizados com o plano de emergência em resposta a incêndios e ser competentes no uso e proteção de todos os materiais combustíveis e equipamentos no ambiente cirúrgico (Rothrock, 2007). Os campos cirúrgicos fornecem uma oportunidade para que o oxigênio se concentre; uma fagulha ao acaso poderia irromper um incêndio com a maior facilidade. Isso acontece mais comumente nos ambientes de cirurgia ambulatorial (Joint Commission, 2005). Para melhorar ainda mais a segurança, as fontes elétricas de risco, a desobstrução das saídas de emergência e o armazenamento de equipamento e gases anestésicos são monitorados periodicamente pelas agências oficiais, como o departamento de saúde estadual e a Joint Commission nos EUA. Para ajudar a diminuir os microrganismos, a área cirúrgica é dividida em três zonas: a área irrestrita, onde se permite o uso de roupas comuns; a semirrestrita, onde somente se permite o uso de roupas cirúrgicas e gorros; e a área restrita, onde são usadas roupas cirúrgicas, sapatilhas, gorros e máscaras. Os cirurgiões e os outros membros da equipe cirúrgica usam roupas estéreis adicionais e dispositivos de proteção durante a cirurgia. A Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN) recomenda práticas específicas para os profissionais que usam roupas cirúrgicas para promover um alto nível de limpeza em determinado ambiente de prática (AORN, 2007). As roupas cirúrgicas incluem tecido de algodão bem adaptado, pijamas, macacões e aventais. Os punhos elásticos nas mangas e pernas das calças impedem que os microrganismos desprendidos do períneo, pernas e braços sejam liberados no ambiente imediato. As

blusas e os cordões de cintura deverão ser enfiados dentro das calças para evitar o contato acidental com as áreas esterilizadas e para conter a descamação cutânea. As roupas molhadas ou sujas deverão ser trocadas. As máscaras são usadas em todos os momentos na área restrita da sala de cirurgia. As máscaras de alta filtração diminuem o risco de infecção da ferida pós-operatória, retendo e filtrando os microrganismos da orofaringe e da nasofaringe. As máscaras deverão estar bem adaptadas; deverão cobrir o nariz e a boca completamente, e não deverão interferir com a respiração, fala ou visão. As máscaras devem ser ajustadas para evitar a ventilação lateral. As máscaras descartáveis têm uma eficiência de filtração superior a 95%. As máscaras são trocadas a cada novo paciente e não devem ser usadas fora do setor de cirurgia. A máscara deve estar na face ou fora dela; não se permite que ela fique pendurada ao redor do pescoço. O gorro deve cobrir completamente os cabelos (cabeça e linha do pescoço, inclusive a barba), de modo que os fios de cabelo, grampos, presilha e partículas de poeira ou caspa não caiam sobre o campo estéril. Os calçados deverão ser confortáveis e firmes. As sapatilhas são usadas quando se prevê a ocorrência de derramamento ou esguichos. Quando usadas, as sapatilhas deverão ser trocadas sempre que ficarem molhadas, rasgadas ou sujas (Phillips, 2007; Rothrock, 2007). As barreiras, como as roupas cirúrgicas e máscaras, não protegem totalmente o paciente contra os microrganismos. As infecções das vias respiratórias superiores, faringites e infecções cutâneas da equipe e nos pacientes são fontes de patógenos e devem ser notificadas. Como as unhas postiças alojam microrganismos e podem causar infecções hospitalares, a proibição de unhas postiças por profissionais da sala de cirurgia é indicada pelos Centers for Disease Control and Prevetion (CDC), AORN e pela Association of Professionals in Infection Control. A pesquisa fornece apoio para políticas que proíbem unhas postiças por profissional de saúde (Gordin, Schultz, Huber, et al., 2007). É incentivado o uso de unhas curtas e naturais.

Princípios da Assepsia Cirúrgica A assepsia cirúrgica previne a contaminação das feridas cirúrgicas. A flora cutânea natural do paciente ou uma infecção preexistente podem provocar uma infecção pós-operatória da ferida. A adesão rigorosa aos princípios da assepsia cirúrgica pela equipe da SO é básica para prevenir infecções no local cirúrgico. Todos os suprimentos cirúrgicos, instrumentos, agulhas, suturas, curativos, luvas, campos e soluções que possam entrar em contado com a ferida cirúrgica ou com os tecidos expostos devem ser esterilizados antes da utilização (Rothrock, 2007). Tradicionalmente, o cirurgião e os assistentes e as enfermeiras realizam a degermação escovando as mãos e os braços com sabão antisséptico e água, mas essa prática tradicional está sendo questionada por estudos que investigam o intervalo de tempo ideal para a escovação e a melhor maneira de fazê-la. Em algumas instituições, o produto à base de álcool ou sabão sem escovação é empregado no preparo para entrada na sala de cirurgia (Rothrock, 2007). Os membros da equipe cirúrgica usam aventais de mangas longas esterilizados e luvas. A cabeça e os cabelos são cobertos com um gorro, e uma máscara é aplicada sobre o nariz e a boca para minimizar a possibilidade de bactérias originárias das vias respiratórias superiores entrarem na ferida. Durante a cirurgia, apenas os profissionais que se degermaram, calçaram as luvas e vestiram os aventais tocam nos objetos esterilizados. Os profissionais que não se escovaram abstêm-se de tocar ou contaminar qualquer coisa esterilizada. Uma área de pele do paciente consideravelmente maior que aquela necessária para a exposição durante a cirurgia é meticulosamente limpa e recebe uma solução antisséptica (Phillips, 2007). Quando os pelos precisam ser removidos, isso é feito imediatamente antes do procedimento, com cortadores

elétricos (e não raspados) para minimizar o risco de infecção (Celik & Kara, 2007). O restante do corpo do paciente é coberto com campos esterilizados. Controle Ambiental Além dos protocolos descritos anteriormente, a assepsia cirúrgica exige a limpeza meticulosa e manutenção do ambiente da sala de cirurgia. Assoalhos e superfícies horizontais frequentemente são limpos com detergente, sabão e água ou com um agente germicida. O equipamento esterilizado é inspecionado regularmente para garantir a excelência da sua operação e desempenho. Todos os equipamentos que entram em contato direto com o paciente devem ser esterilizados. São usados lençóis, campos e soluções esterilizados. Os instrumentos são limpos e esterilizados em uma unidade próxima da sala de cirurgia. Os artigos esterilizados embalados individualmente são usados quando necessários para uso individual. As bactérias transmitidas pelo ar são uma preocupação. Para diminuir a quantidade de bactérias no ar, a ventilação padrão da sala de cirurgia fornece 15 trocas de ar por dia, das quais pelo menos três são de ar fresco (Phillips, 2007). São mantidas uma temperatura de 20 a 24°C, a umidade entre 30 e 60% e a pressão positiva relativa às áreas adjacentes. Os membros da equipe cirúrgica desprendem escamas de pele, resultando em aproximadamente 1.000 partículas carreadoras de bactérias (ou unidades formadoras de colônias [UFC]) por 30,48 cm3 por minuto. Com as trocas de ar comuns, as contagens de bactérias no ar são reduzidas para 50 a 150 UFC por 30,48 cm3 por minuto. Os sistemas com filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA) são necessários para remover partículas maiores que 0,3 µm (Rothrock, 2007). A circulação desnecessária de profissionais e a movimentação física podem ser restritas para minimizar as bactérias no ar e para alcançar uma taxa de infecção na sala de cirurgia inferior a 3 a 5% na cirurgia limpa, propensa a infecções. Algumas SO têm unidades de fluxo de ar laminar. Essas unidades fornecem 400 a 500 trocas de ar por hora (Phillips, 2007). Quando usadas apropriadamente, as unidades de fluxo de ar luminar resultam em menos de 10 UFC por 30,48 cm³ por minuto durante a cirurgia. A meta para uma sala de cirurgia equipada por fluxo de ar laminar é uma taxa de infecção inferior a 1%. Uma sala de cirurgia dotada dessa unidade frequentemente é empregada para a substituição articular total ou cirurgia de transplante de órgãos. Apesar da utilização dessas precauções, a contaminação da ferida pode acontecer inadvertidamente, resultando em uma infecção hospitalar e uma hospitalização prolongada. A vigilância constante e a técnica concenciosa na realização das práticas assépticas são necessárias para reduzir o risco de contaminação e infecção. Diretrizes Básicas para Manter a Assepsia Cirúrgica Todos os profissionais envolvidos na fase intraoperatória são responsáveis por fornecer e manter um ambiente seguro. A adesão à prática asséptica é parte dessa responsabilidade. Os princípios básicos da técnica asséptica são os seguintes: • Todos os materiais que entram em contado com a ferida cirúrgica ou usados dentro do corpo estéril devem ser estéreis. As superfícies ou artigos estéreis podem tocar outras superfícies ou artigos estéreis e permanecem estéreis. O contato com os objetos não estéreis em qualquer ponto contamina uma área estéril. • Os capotes usados pela equipe cirúrgica são considerados estéreis na parte frontal, do tórax até o nível do campo estéril. As mangas também são considerados estéreis de 5 cm acima do cotovelo até a borda elástica.

• Os campos estéreis são empregados para criar uma zona estéril (Figura 19.2). Apenas a superfície superior de uma mesa coberta de campos é considerada estéril. Durante a aplicação dos campos cirúrgicos sobre uma mesa ou sobre o paciente, o campo cirúrgico estéril é fixado bem acima da superfície a ser coberta e é posicionado da frente para trás

Figura 19.2 Aplicação apropriada dos campos expõe apenas o local cirúrgico, o que diminui o risco de infecção.

• Os artigos devem ser dispensados para um campo estéril de acordo com métodos que preservam a esterilidade dos artigos e a esterilidade do campo estéril. Depois que uma embalagem estéril é aberta, as bordas são consideradas não estéreis. Os suprimentos estéreis, incluindo as soluções, são dispensados em um campo estéril ou entregues a uma pessoa paramentada, de tal modo que a esterilidade do objeto ou do líquido permaneça intacta. • Os movimentos da equipe cirúrgica são de áreas estéreis para estéreis e de áreas não estéreis para não estéreis. As pessoas paramentadas e os artigos estéreis fazem contato apenas com as áreas estéreis; a enfermeira circulante e os artigos não estéreis fazem contato apenas com áreas não estéreis. • O movimento ao redor de um campo estéril não deve causar contaminação do campo. As áreas estéreis devem ser mantidas dentro do campo de visão durante o movimento ao redor da área. Uma distância de pelo menos 30 cm do campo estéril deve ser mantida para evitar contaminação acidental. • Sempre que uma barreia estéril é rompida, a área deve ser considerada contaminada. Uma laceração ou perfuração do campo cirúrgico permite o acesso a uma superfície não estéril abaixo, o que torna a área não estéril. Esse campo cirúrgico deve ser substituído. • Todo o campo estéril é constantemente monitorado e assim mantido. Os artigos de esterilidade duvidosa são considerados não estéreis. Os campos estéreis são preparados o mais próximo possível do momento do uso. • A administração rotineira de hiperoxia (níveis elevados de oxigênio) não é recomendada para reduzir as infecções no local cirúrgico.

Riscos para a Saúde Associados ao Ambiente Cirúrgico Equipamentos defeituosos, uso inapropriado dos equipamentos e exposição a substâncias tóxicas, bem como resíduos infecciosos, cortes, picadas de agulha e feixes de laser, são alguns dos riscos associados ao ambiente cirúrgico (Kiffmeyer & Hadstein, 2007; Phillips, 2007). O monitoramento interno da SO inclui a análise de amostras de esfregaços de superfície e amostras de ar para pesquisas de agentes tóxicos e infecciosos. Além disso, as políticas e procedimentos para minimizar a exposição aos líquidos corporais e reduzir os riscos associados aos feixes de laser e à radiação foram estabelecidos. Independentemente do tamanho ou localização de uma incisão, a retenção não intencional de um objeto (p. ex., compressa, instrumento) pode ocorrer. Um objeto retido pode causar infecção ou ruptura da ferida, a formação de um abscesso e o desenvolvimento de fístula entre órgãos (Phillips, 2007). Risco do Laser A AORN recomendou medidas de segurança associadas ao laser (Phillips, 2007). Enquanto os feixes de laser estiverem em uso, os sinais de advertência devem estar claramente afixados para alertar os profissionais. As precauções de segurança são implementadas para reduzir a possibilidade de exposição dos olhos e da pele aos feixes de laser, para evitar a inalação da névoa do laser (fumaça e material particulado) e para proteger o paciente e os profissionais contra incêndios e risco de fontes elétricas. Vários tipos de laser estão disponíveis para uso clínico; os profissionais perioperatórios deverão estar familiarizados com os aspectos únicos, operação específica e medidas de segurança para cada tipo de laser usado no ambiente da prática e usar óculos protetores apropriados para cada tipo de uso. Os depuradores de fumaça são usados em alguns procedimentos para remover a névoa do laser do campo operatório. Nos últimos anos, essa tecnologia tem sido empregada para proteger a equipe cirúrgica contra os riscos potenciais associados a colunas de fumaça generalizada produzida por unidades de eletrocautério comuns. Exposição ao Sangue e aos Líquidos Orgânicos Os paramentos da sala de cirurgia mudaram muito desde o advento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA). A utilização de luva dupla é rotina na cirurgia em vítimas de traumatismo e em outros tipos de cirurgia em que estão presentes fragmentos ósseos pontiagudos. Além da sala de escovação rotineira e da aplicação de luvas duplas, alguns profissionais de cirurgia usam botas de borracha, um avental impermeável e protetores de manga. Os óculos, ou um capacete com escudo facial, são utilizados para proteger contra o respingo quando a ferida cirúrgica é irrigada ou quando se realiza a perfuração óssea. Nos hospitais em que se realizam inúmeros procedimentos com próteses articulares totais, pode ser usado um capacete com máscara. Essa máscara fornece uma proteção de barreira plena contra fragmentos ósseos e respingos. A ventilação é realizada através de um capacete aclopado a um sistema de filtração de ar separado.

A Experiência Cirúrgica Durante o procedimento cirúrgico, o paciente necessitará de sedação, anestesia ou de uma combinação destas.

Tipos de Anestesia e Sedação As pesquisas estimam que as taxas de mortalidade relacionadas com anestesia nos EUA são inferiores a 1 por 10.000 cirurgias (Barash, et al., 2006). Para o paciente, a experiência da anestesia consiste na inserção de um acesso venoso, quando este não for inserido anteriormente, na administração de um

agente sedativo antes da indução com um agente anestésico, na perda de consciência, na intubação, quando indicada, e, em seguida, na administração de uma combinação de agentes anestésicos. Tipicamente, a experiência é suave, e o paciente não se lembra dos eventos. Os principais tipos de anestesia são a anestesia geral, a anestesia regional, a sedação moderada, os cuidados anestésicos monitorados e a anestesia local. Anestesia Geral A anestesia é um estado de narcose (depressão intensa do sistema nervoso central produzida por agentes farmacológicos), analgesia, relaxamento e perda de reflexo. Os pacientes sob anestesia geral não despertam, nem mesmo com estímulos dolorosos. Eles perdem a capacidade de manter a função ventilatória, necessitando de assistência na manutenção de uma via respiratória permeável. A função cardiovascular também pode ser comprometida. A Joint Commission elaborou um alerta em relação ao fenômeno de os pacientes ficarem parcialmente acordados enquanto sob anestesia geral (referido como consciência anestésica). Os pacientes em risco máximo de consciência anestésica são pacientes cardíacos, obstetras e vítimas de grande traumatismo. Toda a equipe cirúrgica deve estar ciente desse fenômeno e ajudar a evitá-lo ou a controlá-lo (Joint Commission, 2008). A anestesia geral consiste em quatro estágios, cada um deles associado a manifestações clínicas específicas (Rothrock, 2007): • Estágio I: o início da anestesia. À medida que o paciente respira a mistura anestésica, ele pode sentir calor, tonturas e uma sensação de desprendimento. O paciente pode perceber uma sensação de zumbido, ruído de campainha ou rugido nos ouvidos e, embora ainda consciente, pode sentir uma incapacidade de mover os membros com facilidade. Durante esse estágio, os ruídos são intensificados; mesmo as vozes baixas ou sons menores parecem altos e irreais. Por esse motivo, os ruídos e movimentos desnecessários são evitados quando começa a anestesia. • Estágio II: excitação. O estágio de excitação, caracterizado variadamente pelo agitar-se, gritar, conversar, cantar, rir ou chorar, é frequentemente evitado quando o anestésico é administrado de maneira calma e rápida. As pupilas dilatam-se, porém se contraem quando expostas à luz; a frequência de pulso é rápida e as respirações podem ser irregulares. Por causa da possibilidade de movimentos descontrolados do paciente durante esse estágio, o anestesiologista ou anestesista sempre deve ser assistido por alguém pronto a ajudar o paciente. A manipulação aumenta a circulação no local cirúrgico e, com isso, aumenta o potencial de sangramento. • Estágio III: anestesia cirúrgica. A anestesia cirúrgica é alcançada através da administração contínua de vapor ou gás anestésico. O paciente está inconsciente e deitado tranquilamente sobre a mesa. As pupilas estão pequenas, mas se contraem quando expostas à luz. As respirações são regulares, a frequência e o volume do pulso são normais, e a pele mostra-se rosada ou ligeiramente ruborizada. Com a administração adequada do anestésico, esse estágio pode ser mantido durante horas em um dos vários planos, variando desde o leve (1) até o profundo (4), dependendo da profundidade da anestesia necessária. • Estágio IV: depressão medular. Esse estágio é alcançado quando se administra anestesia em excesso. As respirações tornam-se superficiais, o pulso mostra-se fraco e filiforme, e as pupilas tornam-se altamente dilatadas e não se contraem mais à exposição à luz. A cianose desenvolve-se, e, sem intervenção imediata, o paciente evolui rapidamente até a morte. Quando esse estágio se desenvolve, o agente anestésico é descontinuado imediatamente e os suportes respiratórios circulatórios são iniciados para evitar a morte. Os estimulantes, embora raramente utilizados, podem ser

administrados; os antagonistas dos narcóticos podem ser empregados quando a dosagem excessiva decorre de opioides. Quando os agentes opioides (narcóticos) e os bloqueadores neuromusculares (relaxantes) são administrados, vários estágios estão ausentes. Durante a administração suave de um agente anestésico, não existe divisão nítida entre os estágios I, II e III, e não há o estágio IV. O paciente passa gradualmente de um estágio para outro, e é através da observação estrita dos sinais exibidos pelo paciente que o anestesiologista ou anestesista controla a situação. A resposta das pupilas, a pressão arterial e as frequências respiratória e cardíaca estão entre os parâmetros mais confiáveis para a condição do paciente. Os agentes anestésicos utilizados na anestesia geral são inalados ou administrados por via IV. Os medicamentos anestésicos produzem anestesia porque são fornecidos para o cérebro em uma pressão parcial alta que os capacita a atravessar a barreira hematencefálica. Quantidades relativamente grandes de anestésico devem ser administradas durante a indução e as fases de manutenção iniciais porque o anestésico recircula e é depositado nos tecidos orgânicos. À medida que esses locais se tornam saturados, quantidades menores de agentes anestésicos são necessárias para manter a anestesia porque o equilíbrio ou quase equilíbrio foi alcançado pelo cérebro, sangue e outros tecidos. Quando possível, a indução da anestesia (início) começa com a anestesia IV e, em seguida, é mantida no estágio desejado por métodos inalatórios, alcançando uma transição suave e eliminando os estágios óbvios de anestesia. Qualquer condição que diminua o fluxo sanguíneo periférico, como a vasoconstrição ou choque, pode reduzir a quantidade de medicamento anestésico necessário. Contrariamente, quando o fluxo sanguíneo periférico é incomumente alto, como no paciente muscularmente ativo ou apreensivo, a indução é mais lenta e são necessárias maiores quantidades de agentes anestésicos porque o cérebro recebe uma menor quantidade de anestésico. Inalação Os agentes anestésicos inalados incluem os agentes líquidos voláteis e gases. Os agentes anestésicos líquidos voláteis produzem anestesia quando seus vapores são inalados. Alguns agentes inalatórios comumente utilizados são incluídos na Tabela 19.1. Todos são administrados em combinação com oxigênio e, em geral, também com óxido nitroso. Tabela 19.1 Agente

AGENTES ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Administração Vantagens

Desvantagens

Implicações/Considerações

Líquidos Voláteis Halotano Inalação; (Fluothane) vaporizador especial

Não explosivo nem inflamável Indução rápida e suave Útil em quase todos os tipos de cirurgia Baixa incidência de náuseas e vômitos pósoperatórios

Exige habilidade na administração para evitar a dosagem excessiva Pode causar lesão hepática Pode produzir hipotensão Exige vaporizador especial para a administração

Além da observação do pulso e da respiração no período pós-operatório, a pressão arterial deve ser monitorada com frequência

Enflurano (Ethrane)

Inalação

Indução e recuperação rápida Analgésico potente Não explosivo nem inflamável

Depressão respiratória pode se desenvolver rapidamente, juntamente com anormalidades no ECG Incompatível com a epinefrina

Observar possível depressão respiratória. A administração com epinefrina pode causar fibrilação ventricular

Isoflurano (Forane)

Inalação

Indução e recuperação rápidas Relaxantes musculares são acentuadamente

Depressor respiratório profundo

Monitorar as respirações rigorosamente e oferecer suporte quando necessário

potencializados Sevoflurano* Inalação (Ultrane)

Indução e excreção rápidas; efeitos colaterais mínimos

Tosse e laringospasmo; desencadeador de hipertermia maligna

Monitorar a hipertermia maligna

Desflurano (Suprane)

Indução e emergência rápidas; toxicidade orgânica rara

Irritação respiratória; desencadeador de hipertermia maligna

Monitorar a hipertermia maligna e arritmias

Inalação

Gases Óxido nitroso Inalação (N2O) (método semifechado)

Indução e recuperação Tranquilizante fraco rápidas Anestésico fraco Não inflamável Pode produzir hipoxia Útil com oxigênio para procedimentos curtos Útil com outros agentes para todos os tipos de cirurgia

Mais útil em conjunto com outros agentes com ação mais prolongada Monitorar quanto a dor torácica, hipertensão e acidente vascular cerebral

Oxigênio (O2) Inalação

Pode aumentar o O2 disponível para os tecidos

Risco maior de incêndio quando usado com feixes de laser

As concentrações altas são perigosas

*Atualmente, é a escolha mais popular.

Os gases anestésicos são administrados por inalação e sempre combinados com oxigênio. O óxido nitroso é o agente anestésico mais comumente empregado. Quando inalado, o anestésico penetra no sangue através dos capilares pulmonares e age sobre os centros cerebrais para produzir as perdas da consciência e sensorial. Quando a administração do anestésico é interrompida, o vapor do gás é eliminado pelos pulmões. O vapor dos anestésicos inalados pode ser administrado para o paciente por vários métodos. O anestésico inalatório pode ser administrado por via respiratória com máscara laríngea (Figura 19.3A), um tubo flexível com um anel e balão de silicone insuflável que pode ser inserido dentro da laringe. A técnica endotraqueal para administração de medicamentos anestésicos consiste na introdução de um tubo traqueal de borracha maciça dentro da traqueia, habitualmente por meio de um laringoscópio. O tubo traqueal pode ser inserido pelo nariz (ver Figura 19.3B) ou boca (ver Figura 19.3C). Quando em posição, o tubo isola os pulmões do esôfago, de tal modo que, quando o paciente vomita, o conteúdo gástrico não penetra nos pulmões.

Figura 19.3 Método de administração de anestésico: A, via respiratória com máscara laríngea (VRML); B, cateter nasotraqueal (em posição com o balão insuflado); C, intubação orotraqueal (o tubo está na posição com o balão insuflado).

Administração Intravenosa A anestesia geral também pode ser produzida pela administração por via IV de várias substâncias, como os barbitúricos, benzodiazepínicos, hipnóticos não barbitúricos, agentes dissociativos e agentes opioides. A Tabela 19.2 relaciona os agentes anestésicos e analgésicos IV, incluindo os medicamentos IV utilizados como relaxantes musculares no período intraoperatório. Esses medicamentos podem ser

administrados para induzir ou manter a anestesia. Embora frequentemente sejam usados em combinação com agentes anestésicos inalatórios, eles podem ser usados isoladamente. Também podem ser utilizados para produzir a sedação moderada, conforme discutido mais adiante neste capítulo. Tabela 19.2 Medicamento

MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS COMUMENTE UTILIZADOS Uso Comum

Vantagens

Desvantagens

Comentários

Analgesia cirúrgica nos pacientes ambulatoriais Analgesia cirúrgica: infusão epidural para analgesia pós-operatória; acrescentar ao BSA Infusão IV para analgesia cirúrgica; pequenas injeções em bolo para dor intensa e breve Dor préoperatória; prémedicação; dor pós-operatória Analgesia cirúrgica

Analgésico de ação ultracurta (5 a 10 min); duração de ação 30 min; injeção em bolo ou infusão Boa estabilidade cardiovascular; duração de ação de 30 min Facilmente titulado; duração muito curta; boa atividade cardiovascular é rapidamente metabolizado por hidrólise da ligação do éster metílico do ácido propanoico por esterases sanguíneas e teciduais inespecíficas Baixo custo; duração de ação de 4 a 5 h; euforia; boa estabilidade cardiovascular Duração de ação de 30 min; analgesia prolongada excepcionalmente potente (5 a 10 vezes mais que o fentanil); proporciona boa estabilidade na cirurgia cardiovascular

Pode causar rigidez muscular ou da Potencia: 750 μg; meia-vida de parede torácica eliminação, 1,6 h Novo; alto custo; requer mistura; pode Opioide mais comumente utilizado; causar rigidez muscular potência: Náuseas e vômitos; liberação de 100 μg = 10 mg de sulfato de morfina; histamina; ↓PA postural e ↓TVS meia-vida de eliminação, 3,6 h Depressão respiratória prolongada Potência: 25 μg = 10 mg de sulfato de morfina; 20 a 30 vezes a potência do alfentanila; meia-vida de eliminação, 3 a 10 min Administração epidural e intratercal para dor pós-operatória; meia-vida de eliminação, 3 h Potência: 15 μg = 10 mg de sulfato de morfina; meia-vida de eliminação, 2,7 h

Analgésico Opioides Alfentanil (Alfenta) Fentanil (Sublimaze) Remifentanil (Ultiva) Sulfato de morfina (SM) Sulfentanil (Sufenta)

Relaxantes Musculares Despolarizantes Succinilcolina

Relaxa os Curta duração; rápido início músculos esqueléticos para cirurgia e manipulações ortopédicas; procedimentos breves; intubação

Nenhum efeito conhecido sobre a consciência, limiar da dor ou da atividade cerebral; fasciculações, mialgias pós-operatórias, arritmias; eleva os níveis séricos de K+ no traumatismo tecidual, doença muscular, paralisia, queimaduras; liberação de histamina é leve; exige refrigeração

Relaxamento muscular prolongado com deficiência sérica de colinesterase e determinados antibióticos; pode desencadear hipertermia maligna

Relaxantes Musculares Não Despolarizantes – Início e Duração Intermediários Besilato de atracúrio (Tracrium ) Besilato de cisatracúrio (Nimbex) Mivacúrio (Mivacron) Rocurônio (Zemuron) Vecurônio (Norcuron)

Intubação; manutenção do relaxamento da musculatura esquelética Intubação; manutenção do relaxamento da musculatura esquelética Intubação; manutenção do relaxamento da musculatura esquelética Intubação; manutenção do relaxamento Intubação; manutenção do relaxamento

Sem efeitos cardiovasculares ou cumulativos significativos; bom com a insuficiência renal Similar ao atracúrio Curta ação; rápido metabolismo pela colesterase plasmática; usado com injeção em bolo ou infusão Início rápido (dependente da dose); eliminação através do rim e fígado Sem efeitos cardiovasculares ou cumulativos significativos; sem liberação de histamina

Exige refrigeração; liberação leve de histamina; categoria de risco de gravidez C; não se mistura com solução de lactato de Ringer ou soluções alcalinas, como barbitúricos Sem liberação de histamina Alto custo em casos mais prolongados Nenhum efeito conhecido sobre a consciência, limiar da dor ou da atividade cerebral; vagolítico; pode ↑FC Requer mistura

Injeção IV rápida em bolo; usar com cautela em pacientes geriátricos e debilitados Similar ao atracúrio Compete com a aceticolina para locais dos receptores na placa terminal motora, bloqueia transmissão neuromuscular; novo; raramente precisa de reversão; efeito prolongado com a deficiência de colinesterase plasmática Duração similar ao atracúrio e vecurônio Eliminado principalmente na bile, uma parte na urina

Relaxantes Musculares Não Despolarizantes – Início e Duração mais Longos d-Tubocuranina Adjunto da anestesia; manutenção do relaxamento Metocurina (Metubine)

Manutenção do relaxamento

Pancurônio (Pavulon)

Manutenção do relaxamento

Boa estabilidade cardiovascular

Nenhum efeito conhecido sobre a consciência, limiar da dor ou da atividade cerebral. Pode causar liberação de histamina ou bloqueio ganglionar transitório

Principalmente usada como prétratamento com succinilcolina

Ligeira liberação de histamina

Opioide mais comumente usado; potência:100 µg = 10 mg de sulfato de morfina; meia-vida de eliminação, 3,6 h

Pode causar ↑FC e ↑PA

Usado por via intratecal ou epidural para dor pós-operatória; meia-vida de eliminação, 3 h

Agentes Anestésicos Intravenosos Cetamina (Ketalar)

Indução; manutenção ocasional (IV ou IM)

Curta ação; analgesia profunda; Grandes doses podem causar paciente mantém a via respiratória; alucinações e depressão respiratória; bom em crianças pequenas e rigidez da parede torácica; espasmo pacientes queimados laríngeo

Diazepam (Valium, Dizac)

Amnésia; Boa sedação hipnótico; alivia ansiedade; préoperatório

Etonidato (Amidate)

Indução de Hipnótico de curta ação; boa Pode causar breve período de apneia; anestesia geral; estabilidade cardiovascular; indução dor com a injeção e movimentos indicado para e recuperação rápidas e suaves miotônicos suplementar anestésicos de baixa potência

Metoexital sódico (Brevital)

Indução; lentifica Barbitúrico de ação ultracurta a atividade do cérebro e do sistema nervoso

Pode causar soluços

Pode ser administrado por via retal

Midazolam (Versed)

Hipnótico; Amnésia excelente; hidrossolúvel ansiolítico; (sem dor com a injeção IV); curta sedação; ação frequentemente usado como adjunto da indução

Indução mais lenta que o tiopental

Frequentemente utilizado para amnésia com inserção de monitores invasivos ou anestesia regional; deprime todos os níveis do SNC, incluindo a formação límbica e reticular, provavelmente através da maior ação de GABA, que é um importante inibidor de neurotransmissores no cérebro

Propofol (Diprivan)

Indução e manutenção; sedação com anestesia regional ou CAM

Tiopental sódico (Pentothal)

Indução; interrompe convulsões

Ação prolongada

Requer ambiente tranquilo e escurecido para a recuperação; frequentemente usado em caso de traumatismo Efeitos residuais por 20 a 90 h; potencialização do efeito com o álcool

Início rápido; despertar em 4 a 8 min; Pode causar dor quando injetado; produz sedação/hipnose suprime o débito cardíaco e o drive rapidamente (dentro de 40 s) e respiratório suavemente com excitação mínima; diminui a pressão intraocular e a resistência vascular sistêmica; raramente está associado à hipertermia maligna e liberação de histamina

Meia-vida de eliminação curta (34 a 64 min)

Pode causar laringospasmo; pode ser administrado por via retal

Grandes doses podem causar apneia e depressão cardiovascular

BSA, bloqueio subaracnóideo; CAM, cuidados anestésicos monitorados; FC, frequência cardíaca; GABA, ácido gama-aminobutírico; IM, intramuscular; IV, intravenoso; PA, pressão arterial; SNC, sistema nervoso central; TVS, taxa do volume sistólico.

Uma vantagem da anestesia IV é que o início da anestesia é agradável; não existe a sensação de zumbidos, rugidos ou tonturas conhecida sucedendo a administração de um anestésico inalatório. A duração da ação é breve, e o paciente acorda com poucas náuseas e vômitos. Os agentes anestésicos IV não são explosivos, exigem poucos equipamentos e são fáceis de administrar. A baixa incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios torna o método útil na cirurgia oftalmológica, porque, nesse ambiente, o vômito aumentaria a pressão intraocular e colocaria em risco a visão do olho operado. A anestesia IV é útil para os procedimentos de curta duração, porém é usada menos frequentemente para os procedimentos mais longos de cirurgia abdominal. Ela não é indicada

para crianças que apresentam veias de pequeno calibre nem para aqueles que precisam de intubação por causa da suscetibilidade à obstrução respiratória. Os bloqueadores neuromusculares (relaxantes musculares) IV bloqueiam a transmissão dos impulsos nervosos na junção neuromuscular dos músculos esqueléticos. Os relaxantes musculares são usados para relaxar os músculos na cirurgia abdominal e torácica, relaxar os músculos oculares em certos tipos de cirurgia oftalmológica, facilitar a intubação traqueal, tratar o laringospasmo e assistir na ventilação mecânica. Anestesia Regional Na anestesia regional, um agente anestésico é injetado ao redor dos nervos, de modo que a área inervada por esses nervos fique anestesiada. O efeito depende do tipo de nervo envolvido. As fibras motoras são as maiores e têm a bainha de mielina mais espessa. As fibras simpáticas são as menores e têm revestimento mínimo. As fibras sensoriais são intermediárias. Um anestésico local bloqueia os nervos motores de modo mais tardio e os nervos simpáticos de modo mais imediato. Um agente anestésico só pode ser considerado como tendo sido depurado quando todos os três sistemas (motor, sensorial e autônomo) não estiverem mais afetados. O paciente que recebe a anestesia regional está acordado e consciente de seu ambiente, a menos que sejam administrados medicamentos para produzir sedação leve ou para aliviar a ansiedade. A equipe auxiliar deve evitar conversas desnecessárias, ruídos desnecessários e odores desagradáveis; estes podem ser percebidos pelo paciente na SO e podem contribuir para uma resposta negativa à experiência cirúrgica. O ambiente tranquilo é terapêutico. O diagnóstico não deve ser dito em voz alta quando o paciente não estiver sabendo dele no momento. Anestesia Epidural A anestesia epidural é conseguida injetando-se um anestésico local no espaço epidural que circula a dura-máter da medula espinal (Figura 19.4). A medicação administrada difunde-se através da camada da medula espinal para fornecer anestesia e alívio da dor (Schwartz, 2006). Em contraste, a anestesia espinal envolve injeção através da dura-máter dentro do espaço subaracnóideo que circula a medula espinal. A anestesia epidural bloqueia as funções sensorial, motora e autônoma; ela difere da anestesia espinal pelo local da injeção e pela quantidade de agente anestésico utilizada. As doses epidurais são muito mais altas porque o anestésico epidural não entra em contato direto com a medula espinal nem com as raízes nervosas.

Figura 19.4 A, Sítios de injeção para as anestesias espinal e epidural. B, Corte transversal dos sítios de injeção para os bloqueios de nervos periféricos, epidural e espinal.

Uma vantagem da anestesia epidural é a ausência de cefaleia que pode resultar da anestesia espinal. Uma desvantagem é um maior desafio técnico para introduzir o anestésico dentro do espaço epidural em vez do espaço subaracnóideo. Quando ocorre a punção acidental da dura-máter durante a anestesia epidural e o anestésico segue em direção à cabeça, isso pode resultar em anestesia espinal alta, podendo produzir hipotensão grave, depressão e parada respiratória. O tratamento dessas complicações inclui o suporte das vias respiratórias, administração de líquidos IV e o uso do vasopressores. Anestesia Espinal A anestesia espinal é um bloqueio extenso da condução nervosa produzido quando um anestésico local é introduzido no espaço subaracnóideo no nível lombar, geralmente entre L4 e L5 (ver Figura 19.4). Ela produz anestesia nos membros inferiores, períneo e abdome inferior. Para o procedimento de punção lombar, o paciente geralmente deita-se em decúbito lateral na posição genupeitoral. A técnica asséptica é usada quando é feita uma punção espinal e o medicamento é injetado através da agulha. Logo que a injeção for aplicada, o paciente é posicionado em decúbito dorsal. Quando se deseja um nível de bloqueio relativamente alto, a cabeça e o ombro são abaixados. A disseminação do agente anestésico e o nível de anestesia dependem do volume de líquido injetado, da velocidade com a qual ele é injetado, do posicionamento do paciente após a injeção e da densidade específica do agente. Se a gravidade específica for maior que a do líquido cefalorraquidiano (LCR/LCE), o agente move-se para a posição dependente do espaço subaracnóideo. Se a gravidade específica for menor do que a do LCR, o anestésico move-se para longe da posição dependente. O anestesiologista ou anestesista controla a disseminação do agente. A Tabela 19.3 contém os tipos de agentes anestésicos regionais. Tabela 19.3

AGENTES ANESTÉSICOS REGIONAIS E LOCAIS SELECIONADOS

Agente

Administração

Vantagens

Desvantagens

Implicações/Considerações

Lidocaína (Xylocaine)

Epidural, espinal, anestesia intravenosa

Rápida Duração de ação mais longa

Idiossincrasia ocasional

Útil topicamente para a cistoscopia Observado reações indesejadas – sonolência, respiração deprimida, convulsões

periférica e infiltração local

(comparada com a procaína) Livre do efeito irritativo local

Bupivacaína Epidural, espinal, (Marcaine anestesia intravenosa Sensoricaine) periférica e infiltração local

Tem duração 2 a 3 vezes mais longa que a lidocaína

Usar com cautela nos pacientes com alergias medicamentosas conhecidas ou sensibilidades

Um período de analgesia persiste depois do retorno da sensibilidade; consequentemente, a necessidade de agentes analgésicos potentes é reduzida Maior potência e ação mais prolongada em comparação à lidocaína

Tetracaína Tópica, infiltração e (Pontocaine) bloqueio nervoso

Ação prolongada, produz bom relaxamento

Reação alérgica ocasional

Potência mais de 10 vezes superior à da procaína (Novocaine)

Reação alérgica ocasional

Comumente usada em cirurgia oral ou dentária

Procaina Infiltração local (Novocaine)

Alguns minutos após a indução de um anestésico regional, a anestesia e a paralisia afetam os artelhos e o períneo e, em seguida, atingem as pernas e o abdome. Quando o anestésico alcança a porção torácica superior e cervical da medula espinal em altas concentrações, provoca uma paralisia respiratória parcial ou completa temporária. A paralisia dos músculos respiratórios é tratada pela ventilação mecânica até que os efeitos do anestésico sobre os nervos cranianos e torácicos tenham desaparecido. Náuseas, vômitos e dor podem acontecer durante a cirurgia quando se utiliza a anestesia espinal. Como regra, essas reações são resultado da manipulação das várias estruturas, principalmente daquelas dentro da cavidade abdominal. A hidratação adequada e a administração por via intravenosa de medicamentos apropriados podem evitar essas reações (Fetzer, 2008). A cefaleia pode ser um pós-efeito da anestesia espinal. Vários fatores estão relacionados com a incidência da cefaleia: o tamanho da agulha espinal utilizada, o extravasamento de líquido do espaço subaracnóideo pelo sítio de punção e o estado de hidratação do paciente. As medidas que aumentam a pressão cefalorraquidiana são valiosas no alívio da cefaleia. Estas incluem a manutenção de um ambiente tranquilo, a manutenção do paciente deitado na posição horizontal e bem hidratado. Na anestesia espinal contínua, a extremidade de um cateter de plástico permanece no espaço subaracnóideo durante o procedimento cirúrgico, de modo que mais anestésico possa ser injetado quando necessário. Essa técnica permite maior controle da dosagem, mas existe maior potencial para cefaleia pós-anestésica por causa da agulha de grosso calibre empregada. Bloqueios de Condução Local Exemplos de bloqueios de condução local comuns são: • Bloqueio do plexo braquial, que produz anestesia do braço. • Bloqueio paravertebral, que produz anestesia dos nervos que suprem o tórax, a parede abdominal e os membros. • Bloqueio transacral (caudal), que produz anestesia do períneo e, ocasionalmente, da parte inferior do abdome. Sedação Moderada A sedação moderada, anteriormente denominada sedação consciente, é uma forma de anestesia que envolve a administração, por via intravenosa, de medicamentos sedativos ou analgésicos que reduzem a ansiedade do paciente e controlam a dor durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. O seu uso é cada vez mais comum para procedimentos cirúrgicos específicos de curta duração em hospitais e centros cirúrgicos ambulatoriais (Rothrock, 2007). O objetivo é deprimir o nível de consciência do paciente até o nível moderado para possibilitar que os procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos sejam realizados enquanto assegura o conforto e a cooperação do paciente com o procedimento. Com a sedação moderada, o paciente é capaz de manter uma via respiratórias

permeável, de sustentar os reflexos protetores das vias respiratórias e de responder aos estímulos verbais e físicos. Nos Estados Unidos, a sedação moderada pode ser administrada por um anestesiologista, anestesista ou outro médico ou enfermeira com capacitação e credenciamento específico. O paciente que recebe a sedação moderada nunca deve ficar sozinho e é rigorosamente monitorado por um médico ou enfermeira com formação e capacitado para detecção de arritmias, administração de oxigênio e reanimação. A avaliação contínua dos sinais vitais, do nível de consciência e das funções cardíacas e respiratórias do paciente é um componente essencial da sedação moderada. A oximetria de pulso, o monitoramento eletrocardiográfico e a medição frequente dos sinais vitais são empregados para monitorar o paciente. As regulamentações para uso e administração de sedação moderada diferem de um estado americano para outro, e sua administração é abordada para os padrões elaborados pela Joint Commission e pelas políticas institucionais e organizações de especialistas de enfermagem, incluindo a Association of PeriAnesthesia Nurses. Cuidados Anestésicos Monitorados Os cuidados anestésicos monitorados (CAM), também denominados sedação monitorada, é a sedação moderada administrada por anestesiologista ou anestesista que deve estar preparado e qualificado para converter para a anestesia geral, se necessário. As habilidades de um anestesiologista ou anestesista podem ser necessárias para tratar os efeitos de um nível de sedação mais profundo para retornar o paciente ao nível apropriado de sedação (Barash, et al., 2006). Os CAM podem ser usados para pacientes saudáveis que se submetem a procedimentos cirúrgicos relativamente pequenos e para alguns pacientes gravemente enfermos com intolerância à anestesia sem o monitoramento invasivo extenso e suporte farmacológico (Rothrock, 2007). Anestesia Local A anestesia local consiste na injeção de uma solução contendo o agente anestésico dentro dos tecidos no sítio de incisão planejado. Frequentemente, ela é combinada com o bloqueio regional local pela injeção ao redor dos nervos que suprem imediatamente a região. As vantagens da anestesia local são as seguintes: • É simples, econômica e não explosiva. • O equipamento necessário é mínimo. • A recuperação pós-operatória é breve. • Os efeitos indesejáveis da anestesia geral são evitados. • É ideal para os procedimentos cirúrgicos breves e superficiais. Frequentemente, a anestesia local é administrada em combinação com a epinefrina. A epinefrina contrai os vasos sanguíneos, o que impede a rápida absorção do agente anestésico e, com isso, prolonga a sua ação local. A rápida absorção do agente anestésico para dentro da corrente sanguínea, que poderia causar convulsões, também é evitada. Os agentes que podem ser usados como anestésicos locais estão relacionados na Tabela 19.3; alguns dos mesmos agentes usados na anestesia regional são empregados como anestésicos locais. A anestesia local é o método de escolha preferido em qualquer procedimento cirúrgico em que possa ser usada. No entanto, as contraindicações incluem os altos níveis pré-operatórios de ansiedade, porque a cirurgia com a anestesia local pode aumentar a ansiedade. Um paciente que requer a anestesia geral raramente evolui bem sob anestesia local. Para alguns procedimentos cirúrgicos, a anestesia local é impraticável por causa do número de injeções e da quantidade de anestésicos que seria necessária (p. ex., reconstrução da mama).

A pele é preparada da mesma forma que para qualquer procedimento cirúrgico, sendo empregada uma agulha de pequeno calibre para injetar uma pequena quantidade de anestésico dentro das camadas cutâneas. Isso produz esbranquecimento ou uma pápula. O anestésico adicional é então injetado na pele até que uma área com a extensão da incisão proposta esteja anestesiada. Em seguida, uma agulha maior e mais calibrosa é utilizada para infiltrar os tecidos mais profundos com o anestésico. A ação do agente é quase imediata, de modo que a cirurgia pode começar logo que a injeção seja terminada. A anestesia dura 45 min a 3 h, dependendo do anestésico e do uso simultâneo de epinefrina.

Complicações Intraoperatórias Potenciais O paciente cirúrgico está sujeito a vários riscos. As complicações intraoperatórias potenciais incluem náuseas e vômitos, anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna. O National Surgical Care Improvement Project (SCIP) estabelece uma meta nacional para uma redução de 25% nas complicações cirúrgicas em torno de 2010. As áreas direcionadas incluem as infecções do sítio cirúrgico, bem como as complicações cardíacas, respiratórias e tromboembólicas venosas (SCIP, 2005).

NÁUSEAS E VÔMITOS As náuseas e os vômitos, ou regurgitações, podem afetar os pacientes durante o período intraoperatório. Quando ocorre um engasgo, vira-se o paciente de lado, abaixa-se a cabeceira da mesa e deixa-se uma cuba para coletar o vômito. A aspiração é usada para remover saliva e o conteúdo gástrico vomitado. O advento de novos anestésicos reduziu as incidências; no entanto, não existe uma maneira única para evitar as náuseas e os vômitos. É melhor adotar uma conduta interdisciplinar envolvendo cirurgião, o anestesiologista ou anestesista e a enfermeira (Fetzer, 2008). Em alguns casos, o anestesiologista ou anestesista administra os antieméticos no período pré- ou intraoperatório para se contrapor à possível aspiração. Quando o paciente aspira o vômito, é deflagrada uma crise semelhante à da asma, com espasmos brônquicos graves e sibilos. A pneumonite e o edema pulmonar podem se desenvolver subsequentemente, levando à hipoxia extrema. Está sendo dada cada vez mais atenção médica para a regurgitação silenciosa do conteúdo gástrico (não relacionada com os períodos de jejum pré-operatório), que ocorre com maior frequência do que se imaginava antes. O volume e a acidez de aspirado determinam a extensão da lesão dos pulmões. Os pacientes podem receber ácido cítrico e citrato de sódio (Bicitra), um antiácido transparente e não particulado, para aumentar o pH do líquido gástrico ou um antagonista do receptor de histamina-2 (H2), como a cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac) ou famotidina (Pepcid) para diminuir a produção de ácido gástrico (Rothrock, 2007).

ANAFILAXIA A qualquer momento que o paciente entra em contato com uma substância estranha, existe o potencial para uma reação anafilática. Como os medicamentos são as causas mais comuns de anafilaxia, as enfermeiras de centro cirúrgico devem estar cientes do tipo e do método de anestesia utilizado, bem como dos agentes específicos. Uma reação anafilática pode ocorrer em resposta a muitos medicamentos, látex ou outras substâncias. A reação pode ser imediata ou tardia. A anafilaxia é uma reação alérgica aguda com risco de vida. Os selantes de fibrina são usados em vários procedimentos cirúrgicos, sendo os adesivos teciduais de cianolacriato empregados para fechar a ferida sem o uso de suturas. Esses selantes foram implicados em

reações alérgicas e anafilaxia (Phillips, 2007). Embora essas reações sejam raras, a enfermeira deve estar alerta para a possibilidade e observar o paciente com alterações nos sinais vitais e sintomas de anafilaxia quando esses produtos são utilizados. Ver os Capítulos 15 e 53 para maiores detalhes acerca dos sinais, sintomas e tratamento da anafilaxia e do choque anafilático.

HIPOXIA E OUTRAS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS A ventilação inadequada, a oclusão da via respiratória, a intubação inadvertida do esôfago e a hipoxia são complicações potenciais significativas associadas à anestesia geral. Muitos fatores podem contribuir para a ventilação inadequada. A depressão respiratória causada por agentes anestésicos, a aspiração de secreções das vias respiratórias ou vômitos e a posição do paciente na mesa de cirurgia podem comprometer as trocas gasosas. A variação anatômica pode dificultar a visualização da traqueia e resultar na inserção de uma via respiratória artificial no esôfago, em vez da traqueia. Além desses perigos, pode acontecer a asfixia provocada por corpos estranhos na boca, o espasmo das cordas vocais, o relaxamento da língua ou aspiração de vômito, saliva ou sangue. A lesão cerebral devida à hipoxia acontece dentro de minutos; consequentemente, o monitoramento vigilante do estado de oxigenação do pacientes é uma função primária do anestesiologista ou anestesista ou da enfermeira circulante. A percussão periférica é verificada com frequência, sendo os valores da oximetria de pulso monitorados continuamente.

HIPOTERMIA Durante a anestesia, a temperatura do paciente pode cair. O metabolismo da glicose é reduzido e, como resultado, pode desenvolver-se a acidose metabólica. Essa condição é denominada hipotermia e é indicada por uma temperatura corporal central menor que a normal (36,6°C ou menos). A hipotermia inadvertida pode ocorrer como resultado de uma baixa temperatura na sala de cirurgia, ou infusão de líquidos frios, inalação de gases frios, cavidades ou feridas corporais abertas, atividade muscular diminuída, idade avançada ou agentes farmacológicos utilizados (p. ex., vasodilatadores, fenotiazinas, anestésicos gerais). A hipotermia pode deprimir a atividade neuronal e diminuir as necessidades de oxigênio celular abaixo dos níveis mínimos geralmente necessários para a viabilidade celular continuada. Como resultado, ela é usada para proteger a função durante alguns procedimentos cirúrgicos (p. ex., endarterectomia da carótida, derivação cardiopulmonar) (Barash, et al., 2006). A hipotermia não intencional precisa ser evitada. Se ela ocorrer, deve ser minimizada ou revertida. Quando a hipotermia é intencional, a meta é manter um retorno seguro à temperatura corporal normal. A temperatura ambiente na sala de cirurgia pode temporariamente ser ajustada em 25 a 26,5°C. Os líquidos IV e de irrigação são aquecidos até 37°C. Os aventais e campos cirúrgicos molhados são removidos de imediato e substituídos por materiais secos, porque as roupas de cama molhadas levam à perda calórica. Quaisquer que sejam os métodos empregados para reaquecer o paciente, o aquecimento deve ser realizado de maneira gradual, e não com rapidez. É necessário o monitoramento consciencioso da temperatura central, do débito urinário, do ECG, da pressão arterial, dos níveis gasométricos arteriais e dos níveis eletrolíticos séricos.

HIPERTERMIA MALIGNA A hipertermia maligna (HM) é um distúrbio muscular herdado raro que é quimicamente induzido pelos agentes anestésicos (Rothrock, 2007). A HM pode ser deflagrada por miopatias, estresse emocional, insolação, síndrome neuroléptica maligna, esforço por exercícios extenuantes e traumatismo. Sua ocorrência é de 1 caso em 50.000 a 100.000 adultos. A mortalidade em consequência de HM foi relatada em um nível elevado de até 70%, porém, com o reconhecimento e o tratamento rápidos, caiu

para menos de 10% (Hommertzheim & Steinke, 2006). Pessoas suscetíveis incluem aquelas com músculos volumosos e fortes, histórias de cãibras musculares ou fraquezas musculares e elevação inexplicada da temperatura e uma morte inexplicada de um familiar durante cirurgia que foi acompanhada por uma resposta febril (Litman & Rosenberg, 2005).

Fisiopatologia Durante a anestesia, agentes potentes como anestésicos inalatórios (halotano, enflurano) e relaxantes musculares (succinilcolina) podem desencadear os sintomas de hipertermia maligna (Rothrock, 2007). O estresse e alguns medicamentos, como os simpaticomiméticos (epinefrina), teofilina, aminofilina, anticolinérgicos (atropina) e glicosídios cardíacos (digitálicos), podem induzir ou intensificar essa reação. A fisiopatologia da HM está relacionada com uma condição hipermetabólica que envolve mecanismos alterados da função do cálcio nas células musculares esqueléticas. Essa ruptura do cálcio causa sintomas clínicos de hipermetabolismo, que, por sua vez, aumenta a contração muscular (rigidez) e causa hipertermia e dano subsequente ao sistema nervoso central.

Manifestações Clínicas Os sintomas iniciais de hipertermia maligna estão relacionados com a atividade cardiovascular e musculoesquelética. A taquicardia (frequência cardíaca superior a 150 bpm) frequentemente é o sinal mais precoce. A estimulação nervosa simpática também provoca arritmia ventricular, hipotensão, diminuição do débito cardíaco, oligúria e, posteriormente, parada cardíaca. Com o transporte anormal de cálcio, ocorrem rigidez e movimentos semelhantes ao tétano, frequentemente na mandíbula. A rigidez muscular generalizada é um dos sinais mais precoces. A elevação na temperatura é, na realidade, um sinal tardio que se desenvolve rapidamente; a temperatura corporal pode se elevar 1 a 2°C a cada 5 min, e a temperatura corporal central pode exceder 42°C (Hommertzheim & Steinke, 2006; Rothrock, 2007).

Tratamento Clínico Reconhecer precocemente os sintomas e interromper de imediato a anestesia são imperativos. As metas do tratamento são diminuir o metabolismo, reverter a acidose metabólica e respiratória, corrigir as arritmias, diminuir a temperatura corporal, fornecer o oxigênio e os nutrientes aos tecidos e corrigir o desequilíbrio eletrolítico. A Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS) divulgou um protocolo terapêutico que deve ser fixado na sala de cirurgia e estar prontamente disponível em um carrinho de hipertermia maligna. A anestesia e a cirurgia devem ser adiadas. Entretanto, se o monitoramento do CO2 no final da expiração e o dantrolene sódico (Dantrium) estiverem disponíveis e o anestesiologista tiver experiência em tratar HM, a cirurgia pode continuar usando-se um anestésico diferente. (Barash, et al., 2006). Embora, geralmente, a hipertermia maligna manifeste-se em cerca de 10 a 20 min após a indução da anestesia, ela também pode ocorrer durante as primeiras 24 h após a cirurgia.

Cuidado de Enfermagem Embora a hipertermia maligna seja incomum, a enfermeira deve identificar pacientes em risco, reconhecer os sinais e sintomas, ter medicamentos e equipamentos apropriados disponíveis e estar instruída sobre o protocolo a ser seguido. Essa preparação pode salvar a vida do paciente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O Paciente Durante A Cirurgia As enfermeiras de centro cirúrgico concentram-se nos diagnósticos, prescrições e resultados de enfermagem que o paciente cirúrgico e suas famílias vivenciam. Outras prioridades incluem problemas interdependentes e metas esperadas.

Histórico O histórico de enfermagem do paciente intraoperatório envolve a obtenção de dados do paciente e do prontuário médico do paciente para identificar os fatores que podem afetar os cuidados. Estes servem como diretrizes para um plano de cuidado individualizado para o paciente. A enfermeira usa o histórico de enfermagem pré-operatório focalizado e registrado no prontuário do paciente. Isso inclui a avaliação do estado fisiológico (p. ex., nível de saúde-doença, nível de consciência), estado psicossocial (p. ex., níveis de ansiedade, problemas de comunicação verbal, mecanismos de enfrentamento), estado físico (p. ex., sítio cirúrgico, condição da pele e efetividade da preparação; mobilização das articulações) e preocupações éticas (Quadro 19.2). QUADRO

Ética e Questões Correlatas

19.2 Reanimar ou Não? Situação O centro de cuidados ambulatoriais desenvolveu uma política, autorizada pela equipe médica, que permite que os pacientes optem pela prescrição de não reanimar (NR) caso ocorra uma parada cardiorrespiratória durante um procedimento cirúrgico. Essa política segue as diretrizes da American Society of Anesthesiologists para a NR na sala de cirurgia. Você está preparando o paciente para a cirurgia, e o anestesiologista que administrará o anestésico prescreve que a indicação do paciente de não reanimar não seja seguida durante a cirurgia. O médico recusa-se a conversar com o paciente sobre esse desejo. Dilema O paciente acredita que seus desejos serão seguidos com relação à reanimação diante de uma parada cardíaca, e o médico não acredita que ele possa administrar a anestesia se a prescrição de não reanimar estiver em ação. Discussão • • • •

Quais são os direitos do paciente em relação às diretrizes antecipadas? O que você pode fazer para defender o paciente? Você deve entrar em contato com a comissão de ética do hospital? Como você faz contato com a comissão de ética?

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, alguns diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Ansiedade relacionada com as preocupações devido à cirurgia ou ambiente da SO. • Risco de resposta alérgica devido à possível exposição ao látex em outro ambiente da SO. • Risco de lesão de posicionamento perioperatória relacionada com a posição do paciente na mesa de cirurgia. • Risco de lesão relacionado com a anestesia e o procedimento cirúrgico. • Distúrbio de percepção sensorial (global) relacionado com a anestesia geral ou sedação. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Náuseas e vômitos. • Anafilaxia.

• Hipoxia. • Hipotermia acidental. • Hipertermia maligna. • Infecção.

Planejamento e Metas As principais metas dos cuidados do paciente durante a cirurgia incluem a redução da ansiedade, ausência de exposição ao látex, ausência de lesões de posicionamento, manutenção da dignidade do paciente e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Redução da Ansiedade O ambiente da SO pode parecer frio, rude e ameaçador para o paciente, que pode sentir-se isolado e apreensivo. Apresentar-se, abordar o paciente pelo nome de maneira calorosa e frequente, verificar os detalhes, fornecer as explicações e incentivar e responder as perguntas são condutas que proporcionam uma atmosfera de profissionalismo e amizade, contribuindo para a segurança do paciente. Quando discutir o que o paciente pode esperar da cirurgia, a enfermeira utiliza as habilidades de comunicação básicas, como toque ou contato visual, para reduzir a ansiedade. A atenção à comodidade física (cobertores aquecidos, mudanças de posição) ajuda o paciente a se sentir mais confortável. Dizer ao paciente quem mais estará na sala de cirurgia, quanto tempo se espera que o procedimento demore ou outros detalhes ajuda o paciente a se preparar para a experiência e ganhar uma sensação de controle. Redução da Exposição ao Látex Os pacientes com alergia ao látex exigem identificação precoce e comunicação a toda equipe sobre a presença da alergia. A AORN (2007) recomendou padrões de cuidados relacionados à alergia ao látex. Na maioria das SO, existem poucos artigos com o látex ou atualmente em uso, porém, como o uso do látex ainda ocorre em algumas circunstâncias, a manutenção das preocupações de alergia ao látex durante todo o período pré-operatório deve ser observada. Por segurança, os fabricantes e os responsáveis pelos materiais hospitalares precisam assumir a responsabilidade de identificar a presença de látex nos artigos usados pelos pacientes e profissionais de saúde. (Ver os Capítulos 18 e 53 para avaliação quanto à alergia ao látex.) ALERTA DE ENFERMAGEM É responsabilidade de todas as enfermeiras, particularmente daquelas que atuam nos períodos da perianestesia e perioperatório, estarem atentas para as alergias ao látex, para as preocupações necessárias e os produtos que são isentos ao látex. A equipe do hospital também está sujeita ao risco de desenvolvimento de uma alergia ao látex secundária à exposição repetida a produtos do látex.

Prevenção da Lesão de Posicionamento Intraoperatória A posição do paciente na mesa de cirurgia depende do procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como das condições físicas do paciente (Figura 19.5). O potencial de desconforto transitório ou lesão permanente está presente, porque muitas posições são desajeitadas. Articulações hiperestendidas, artérias comprimidas ou pressão sobre nervos e proeminências ósseas geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser sustentada por um longo período de tempo (Rothrock, 2007). Os fatores a considerar incluem os seguintes: • O paciente deverá ficar em uma posição que seja o mais confortável possível, quer consciente, quer inconsciente.

• O campo operatório deve ser adequadamente exposto. • Uma posição desajeitada, a pressão indevida sobre uma região do corpo ou o uso de estribos ou tração não deverão obstruir o suprimento vascular. • A respiração não deverá ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax nem por um avental que faça a constrição do pescoço ou tórax. • Os nervos devem ser protegidos contra a pressão indevida. O posicionamento impróprio dos braços, mãos, pernas ou pés pode causar lesão grave ou paralisia. Os suportes de ombros devem ser bem acolchoados para evitar a lesão nervosa e irreparável, especialmente quando é necessária a posição de Trendelenburg. • As precauções e segurança dos pacientes devem ser observadas, principalmente com os pacientes magros, idosos ou obesos e aqueles com deformidades físicas. • O paciente pode precisar de contenção suave antes da indução no caso de excitação. A posição usual da cirurgia, chamada de posição recumbente, é a de decúbito dorsal. Ambos os braços são posicionados ao lado da mesa, um dos quais com a palma da mão virada para baixo; o outro é cuidadosamente posicionado sobre uma tala de braço para facilitar a infusão IV de líquidos, sangue ou medicamentos. Essa posição é usada para a maioria das cirurgias abdominais, exceto para a cirurgia de vesícula biliar ou pelve (ver Figura 19.5A). Geralmente, a posição de Trendelenburg é usada para cirurgia na porção inferior do abdome e na pelve para obter boa exposição por deslocamento dos intestinos para a parte superior do abdome. Nessa posição, a cabeça e o corpo são abaixados. O paciente é mantido na posição através de suportes de ombro acolchoados (ver Figura 19.5B). A posição de litotomia é empregada para quase todos os procedimentos cirúrgicos perineais, retais e vaginais (ver Figura 19.5C). O paciente é posicionado sobre a região dorsal com as pernas e coxas flexionadas. A posição é mantida colocando-se os pés nos estribos. A posição lateral ou de Sims é usada para a cirurgia renal. O paciente é colocado sobre o lado não operatório com um travesseiro de ar de 12,5 a 15 cm de espessura sob a região lombar ou sobre uma mesa com elevação de rim ou lombar (ver Figura 19.5D).

Figura 19.5 Posições na mesa de cirurgia. As figuras chamam a atenção para os aspectos de segurança e conforto. Todos os pacientes cirúrgicos usam gorros para cobrir totalmente os cabelos.

Proteção do Paciente Contra Lesões Várias atividades são usadas para abordar as diferentes questões de segurança do paciente que surgem na SO. A enfermeira protege o paciente de lesões fornecendo-lhe um ambiente seguro. Verificar as informações, verificar o prontuário em sua totalidade e manter a assepsia cirúrgica e um ambiente ótimo são responsabilidades fundamentais da enfermagem. A verificação do preenchimento correto de todos os formulários necessários é uma importante função da enfermeira intraoperatória. A lista de verificação cirúrgica é usada antes da indução da anestesia, antes de a excisão cutânea ser realizada e antes que o paciente deixe a SO (ver Figura 19.1). É importante rever o prontuário do paciente quanto aos seguintes aspectos: • Consentimento ou autorização para procedimento cirúrgico informado correto com a assinatura do paciente. • Registros preenchidos da anamnese e exame físico. • Resultados dos exames diagnósticos. • Alergias (inclusive ao látex). Além de verificar se todos os dados indispensáveis do paciente estão completos, a enfermeira no período perioperatório obtém o equipamento necessário específico para o procedimento. A necessidade de medicamentos não rotineiros, hemoderivados, instrumentos e outros equipamentos e suprimentos é avaliada, sendo determinada a adequação da sala, a totalidade dos dispositivos físicos e a totalidade dos conjuntos de instrumentos, sutura e curativos. Identifica-se qualquer aspecto do ambiente na sala de cirurgia que possa afetar negativamente o paciente. Estes incluem os aspectos físicos, como a temperatura de umidade da sala, perigos elétricos, contaminantes potenciais (poeira, sangue e secreção

no assoalho ou em superfícies, cabelos descobertos, paramentos não estéreis dos profissionais, joias usadas pelos profissionais, unhas postiças) e tráfego desnecessário. A enfermeira circulante também monta e mantém o equipamento de aspiração em boas condições, monta equipamento de monitoramento invasivo, auxilia na inserção de acesso vascular e dos dispositivos de monitoramento (arterial, Swan-Ganz, pressão venosa central, linhas IV) e inicia as medidas de conforto físico apropriadas para o paciente. A prevenção de lesão física engloba usar faixas de segurança e grades laterais e não deixar o paciente sedado desassistido. A transferência do paciente da maca para a mesa de cirurgia requer as práticas de transferência seguras. Outras medidas de segurança compreendem o posicionamento adequado da placa neutra sob o paciente para evitar queimaduras e choques elétricos, a remoção do excesso de solução antisséptica da pele do paciente e a cobertura imediata e completa das áreas expostas depois que foi criado o campo estéril, visando a diminuir o risco de hipotermia. As medidas de enfermagem para evitar a lesão devido à perda sanguínea excessiva incluem a conservação do sangue usando um equipamento como um preservador de células (um dispositivo que recircula as próprias células sanguíneas do paciente) e administração de hemoderivados (Phillips, 2007). Poucos pacientes que se submetem a um procedimento eletivo requerem transfusão de sangue, mas aqueles que se submetem a procedimentos com riscos mais elevados (como cirurgias ortopédicas ou cardíacas) podem precisar de uma transfusão intraoperatória. A enfermeira circulante antecipa essa necessidade, verifica se o sangue foi submetido à prova cruzada e se está reservado, e fica preparada para administrá-lo. Atuação como Defensora do Paciente O paciente submetido à anestesia geral ou à sedação moderada experimenta alteração ou perda sensorial/perceptual temporária e apresenta maior necessidade de proteção e defesa. A defesa do paciente na sala de cirurgia envolve manter o conforto físico e emocional, a privacidade, os direitos e a dignidade do paciente. Os pacientes, conscientes ou inconscientes, não devem estar expostos a ruído excessivo, conversas impróprias ou, acima de tudo, a comentários depreciativos. Os gracejos na sala de cirurgia não devem incluir comentários acerca da aparência física, profissão, história pessoal do paciente, e assim por diante. Foram relatados casos em que pacientes sob anestesia aparentemente profunda lembraram de toda a experiência cirúrgica incluindo observações pessoais inadequadas feitas pelos profissionais da sala de cirurgia. Como defensora do paciente, a enfermeira nunca se engaja nessa conversa e desestimula outros a fazê-lo. As outras atividades de defesa incluem minimizar as manifestações clínicas e desumanizantes de ser um paciente cirúrgico, assegurando que o paciente seja tratado como pessoa, respeitando os valores culturais e espirituais, fornecendo privacidade física e mantendo o clima de confiança. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais É responsabilidade do cirurgião e do anestesiologista ou anestesista monitorar e tratar as complicações. Entretanto, as enfermeiras de centro cirúrgico também desempenham um importante papel. São funções importantes da enfermagem: ficar alerta e relatar as alterações dos sinais vitais e sintomas de náuseas e vômitos, anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna e assistir no tratamento das complicações. Cada uma dessas complicações foi discutida anteriormente. Manter a assepsia e evitar a infecção são responsabilidades de todos os membros da equipe cirúrgica (Phillips, 2007; Rothrock, 2007). As intervenções baseadas em evidência para diminuir infecções no sítio cirúrgico incluem a preparação apropriada da pele e administração de antibióticos. É recomendado o uso de cortadores

elétricos para remover pelos no sítio cirúrgico, quando necessário, em vez da raspagem do local (Celik & Kara, 2007; SCIP, 2005).

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Exibe baixo nível de ansiedade enquanto acordado durante a fase de cuidados intraperatórios. 2. Não apresenta sintomas de alergia ao látex. 3. Permanece sem lesão de posicionamento perioperatória. 4. Não experimenta ameaças inesperadas à segurança. 5. Tem a dignidade preservada durante toda a experiência na sala de cirurgia. 6. Está livre de complicações (náuseas e vômitos, anafilaxia, hipoxia, hipotermia, hipertermia maligna ou trombose venosa profunda) ou experimenta o tratamento bem-sucedido dos efeitos adversos da anestesia e da cirurgia, caso ocorram. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um paciente de 80 anos de idade com doença de Parkinson e diminuição da audição está agendado para cirurgia. Identifique os fatores que têm o potencial de afetar esse paciente cirúrgico idoso no período intraoperatório. Desenvolva um plano de cuidado para a assistência intraoperatória segura desse paciente. PBE 2. Um paciente que tem alergia identificada ao látex será submetido a cirurgia. Que recursos você usaria

para identificar as diretrizes atuais para prevenir a exposição ao látex desse paciente? Qual é a base de evidência para as práticas atuais nos casos de alergia ao látex? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. 3. Um paciente desenvolve uma temperatura não intencional de 36°C na metade de uma cirurgia. Descreva as ações que você realizaria e que parâmetros você monitoraria. Como suas ações difeririam se o paciente estivesse no final do procedimento cirúrgico? PBE 4. Um paciente está agendado para cirurgia espinal. Desenvolva um plano de cuidado baseado em evidência que reduzirá o risco de infecção. Qual é a base de evidência para a prática de controle de infecção? Identifique os critérios usados para avaliar as forças da evidência para essas práticas.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. *N.T.: Referida como registered nurse first assistant (RNFA), nos Estados Unidos. *N.T.: Na realidade da prática da cirurgia brasileira, o papel de primeira enfermeira assistente da cirurgia é desempenhado por um médico residente ou clínico.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as responsabilidades da enfermeira da unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) na prevenção das complicações pós-operatórias imediatas.

2.

Comparar os cuidados no pós-operatório do paciente cirúrgico ambulatorial com aqueles do paciente cirúrgico hospitalizado.

3.

Identificar os problemas pós-operatórios comuns e seus cuidados.

4.

Descrever as considerações gerontológicas relacionadas com os cuidados no pós-operatório.

5.

Descrever as variáveis que afetam a cicatrização da ferida cirúrgica.

6.

Demonstrar as técnicas de curativo no pós-operatório.

7.

Identificar os parâmetros apropriados de avaliação para detecção precoce de complicações no pósoperatório.

GLOSSÁRIO cicatrização por primeira intenção: método de cicatrização em que as bordas da ferida são cirurgicamente aproximadas e a continuidade tegumentar é restaurada sem granulação cicatrização por segunda intenção: método de cicatrização no qual as bordas da ferida não são aproximadas cirurgicamente e a continuidade tegumentar é restaurada pelo processo conhecido como granulação cicatrização por terceira intenção: método de cicatrização em que a aproximação cirúrgica das bordas da ferida é retardada e a continuidade tegumentar é restaurada por oposição das áreas de granulação deiscência: separação parcial ou completa das bordas da ferida evisceração: protrusão de órgãos através da incisão cirúrgica UCPA de fase I: área designada para os cuidados do paciente cirúrgico imediatamente após a cirurgia e para pacientes cujas condições exigem rigoroso monitoramento UCPA de fase II: área designada para os cuidados dos pacientes cirúrgicos que foram transferidos de uma UCPA de fase I porque suas condições não exigem mais o monitoramento rigoroso proporcionado pela unidade da fase I UCPA de fase III: ambiente em que o paciente é cuidado no período pós-operatório imediato e, em seguida, preparado para a alta da instituição unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA): área em que os pacientes no pós-operatório são monitorados à medida que se recuperam da anestesia; antigamente denominada sala de recuperação ou sala de recuperação pós-anestésica

O período pós-operatório estende-se desde o momento em que o paciente deixa a sala de cirurgia ou SO até a última visita de acompanhamento com o cirurgião. Esse período pode durar 1 semana ou vários meses. Durante o período pós-operatório, os cuidados de enfermagem enfocam o restabelecimento do equilíbrio fisiológico do paciente, o alívio da dor, a prevenção de complicações e o ensino do paciente para o autocuidado. A avaliação cuidadosa e a intervenção imediata ajudam o paciente a retornar rapidamente à sua função ideal, com segurança e com o máximo de conforto possível. A continuação dos cuidados na comunidade por meio dos cuidados domiciliares, visitas domiciliares, acompanhamento nas consultas médicas ou telefônica facilitam uma recuperação sem complicações.

O Paciente na Unidade de Cuidados Pós-anestésicos A unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA), também denominada sala de recuperação ou sala de recuperação pós-anestésica, está localizada adjacente ao centro cirúrgico. Os pacientes que ainda se encontram sob os efeitos da anestesia ou recuperando-se da anestesia são colocados nessa unidade para facilitar o acesso de enfermeiras experientes e altamente habilitadas, anestesiologistas ou anestesistas, cirurgiões, monitoramento e suporte hemodinâmicos e pulmonares avançados, equipamentos especiais e medicamentos.

Fases dos Cuidados Pós-anestésicos Em alguns hospitais e centros cirúrgicos ambulatoriais, os cuidados pós-anestésicos são divididos em três fases (Phillips, 2007). Na UCPA de fase I, usada durante a fase de recuperação, são oferecidos cuidados intensivos de enfermagem. Na UCPA de fase II, prepara-se o paciente para o autocuidado ou cuidado hospitalar ou em um ambiente de cuidados prolongados. Na UCPA de fase III, o paciente é preparado para alta. Cadeiras reclináveis, em vez de macas ou leitos, são o padrão em muitas unidades de fase III, que também podem ser denominadas unidades de repouso ou de cuidados progressivos. Os pacientes podem permanecer em uma UCPA por até 4 a 6 h, dependendo do tipo de cirurgia e de quaisquer condições preexistentes. Nas instituições sem unidades de fase I, II e III separadas, o paciente permanece na UCPA e pode ter alta para casa diretamente dessa unidade.

Admissão do Paciente na UCPA Transferir o paciente pós-operatório da sala de cirurgia para a UCPA é responsabilidade do anestesista. Durante o transporte da SO para a UCPA, o anestesista permanece na cabeceira da maca (para manter a via respiratória), e um membro da equipe cirúrgica permanece no outro lado. O transporte do paciente envolve especial consideração quanto ao sítio de incisão, alterações vasculares potenciais e exposição. A incisão cirúrgica é considerada a cada momento em que o paciente pós-operatório é mobilizado; muitas feridas são fechadas sob tensão considerável, e são feitos todos os esforços para evitar a tensão adicional sobre a incisão. O paciente é posicionado de modo a não ficar deitado sobre drenos ou tubos de drenagem e obstruí-los. A hipotensão ortostática pode ocorrer quando um paciente é movido muito rapidamente de uma posição para outra (p. ex., da posição de litotomia para a posição horizontal ou de decúbito lateral para decúbito dorsal), de modo que o paciente deve ser movido de maneira lenta e cuidadosa. Tão logo o paciente seja colocado sobre a maca ou leito, o roupão sujo é removido e substituído por outro, seco. O paciente é coberto com cobertores leves e aquecidos. As três grades laterais podem ser elevadas para evitar quedas.

A enfermeira que admite o paciente na UCPA revê as informações essenciais com o anestesista (Quadro 20.1) e com a enfermeira circulante. Acopla-se o equipamento de monitoramento, administrase o oxigênio e realiza-se a avaliação fisiológica imediata.

Quadro 20.1 • Relato do Anestesista para a Enfermeira e Relato de Enfermeira para Enfermeira: Informações a Serem Transmitidas Nome, sexo, idade do paciente Procedimento cirúrgico Opções anestésicas (agentes anestésicos e agentes de reversão utilizados) Perda de líquido/perda sanguínea estimada Reposição de líquido/sangue Sinais vitais – problemas significativos Complicações encontradas (anestésicas ou cirúrgicas) Diagnósticos clínicos pré-operatórios (p. ex., diabetes, hipertensão, alergias) Considerações para o período pós-operatório imediato (tratamento da dor, reversões, parâmetros do ventilador) Barreira de linguagem Localização da família do paciente De modo ideal, o anestesista não se afasta do paciente até que a enfermeira se sinta confortável com o restabelecimento da via respiratória e da condição imediata do paciente.

Cuidados de Enfermagem na UCPA Os objetivos dos cuidados de enfermagem para o paciente na UCPA são fornecer os cuidados até que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia (p. ex., até a retomada das funções motora e sensorial), esteja orientado, tenha sinais vitais estáveis e não mostre evidências de hemorragia nem de outras complicações. Avaliação do Paciente As avaliações frequentes e competentes das vias respiratórias, função respiratória, função cardiovascular, coloração cutânea, nível de consciência e capacidade do paciente em responder a comandos são os marcos dos cuidados de enfermagem na UCPA. A enfermeira realiza e registra uma avaliação basal e, em seguida, verifica o sítio cirúrgico quanto à drenagem ou hemorragia, certificandose de que todos os tubos de drenagem e linhas de monitoramento estão conectados e funcionantes. A enfermeira verifica quaisquer líquidos IV ou medicamentos que estejam sendo atualmente infundidos, bem como a dosagem e a velocidade. Após a avaliação inicial, os sinais vitais são monitorados e o estado físico geral do paciente é avaliado e registrado pelo menos a cada 15 min (Barash, Cullen & Stoelting, 2006). A enfermeira deve ficar alerta sobre qualquer informação pertinente do histórico do paciente que possa ser significativa (p. ex., o paciente é surdo ou tem dificuldade de audição, tem história de convulsões, diabetes ou é alérgico a certos medicamentos ou ao látex). A administração das necessidades analgésicas pós-operatórias do paciente é uma prioridade máxima (Barash, et al., 2006). ALERTA DE ENFERMAGEM A pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg geralmente é considerada de notificação imediata. Entretanto, a pressão arterial pré-operatória ou basal do paciente é utilizada para fazer comparações pós-operatórias informadas. Uma pressão arterial previamente estável que demonstra uma tendência de queda de 5 mmHg a cada leitura de 15 min também deve ser notificada.

Manutenção da Via Respiratória Pérvia

O objetivo principal no período pós-operatório imediato é manter a ventilação e, com isso, evitar a hipoxemia (oxigênio reduzido no sangue) e a hipercapnia (dióxido de carbono em excesso no sangue). Ambas podem ocorrer se a via respiratória estiver obstruída e a ventilação estiver reduzida (hipoventilação). Além de verificar as prescrições do médico e de administrar oxigênio suplementar, a enfermeira avalia a frequência e a profundidade respiratórias, a facilidade das respirações, a saturação de oxigênio e os sons respiratórios. Os pacientes submetidos a anestesia prolongada geralmente ficam inconscientes, com todos os músculos relaxados. Esse relaxamento se estende aos músculos da faringe. Quando o paciente deita em decúbito dorsal, a mandíbula e a língua caem para trás e as passagens de ar tornam-se obstruídas (Figura 20.1A). Isso é denominado obstrução hipofaríngea. Os sinais de oclusão incluem a sufocação, respirações ruidosas e irregulares, escores diminuídos de saturação de oxigênio e, dentro de minutos, uma coloração azulada e mosqueada (cianose) da pele. Como o movimento do tórax e do diafragma não indica necessariamente que o paciente esteja respirando, a enfermeira precisa colocar a palma da mão no nariz e na boca do paciente para sentir a expiração.

Figura 20.1 A, Uma obstrução hipofaríngea ocorre quando a flexão do pescoço faz com que o queixo caia no sentido do tórax; a obstrução quase sempre ocorre quando a cabeça está na posição média. B, A inclinação da cabeça para trás, para alongar a estrutura da região anterior do pescoço, levanta a base da língua para longe da parede faríngea posterior. A direção das setas indica a pressão das mãos. C, A abertura da boca é necessária para corrigir a obstrução semelhante à válvula da passagem nasal durante a expiração, que ocorre em cerca de 30% dos pacientes inconscientes. Deve-se abrir a boca do paciente (separar os lábios e dentes) e mover a mandíbula para diante, de modo que os dentes inferiores fiquem na frente dos dentes superiores. Para retificar o pescoço no alinhamemto anatônico, deve-se levantá-lo com ambas as mãos nos ramos ascendentes da mandíbula.

ALERTA DE ENFERMAGEM O tratamento da obstrução hipofaríngea envolve inclinar a cabeça para trás e empurrar para diante o ângulo da mandíbula, como se fosse empurrar os dentes inferiores para frente dos dentes superiores (ver Figura 20.1B, C). Essa manobra puxa a língua para diante e abre as vias respiratórias.

O anestesista pode deixar uma cânula de borracha ou plástico rígida na boca do paciente para manter a perviedade da via respiratória (Figura 20.2). Esse dispositivo não deverá ser removido até que os sinais, como um engasgo, indiquem que a ação reflexa está retornando. De modo alternativo, o paciente pode entrar na UCPA com um tubo traqueal ainda posicionado, e pode necessitar de ventilação mecânica continuada. A enfermeira ajuda no início do uso do ventilador e nos processos de desmame e extubação. Alguns pacientes, sobretudo aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos extensos ou de longa duração, podem ser transferidos da SO diretamente para a unidade de terapia intensiva (UTI) ou da UCPA para a UTI enquanto ainda estão intubados e recebendo ventilação mecânica. Na maioria das instituições, o paciente é despertado e extubado na SO (exceto nos casos de traumatismo ou em um paciente gravemente enfermo) e chega na UCPA respirando espontaneamente.

Cânula

Traqueia Esôfago

Figura 20.2 Uso de uma cânula para manter a perviedade da via respiratória depois da anestesia. A cânula passa sob a base da língua e permite que o ar entre na faringe na região da epiglote. Com frequência, os pacientes deixam a sala de cirurgia com uma cânula posicionada. A cânula deverá permanecer na posição até que o paciente se recupere o suficiente para respirar normalmente. À medida que o paciente recupera a consciência, a cânula geralmente causa irritação e deverá ser removida.

Quando os dentes estão firmemente fechados, a boca pode ser aberta manualmente, porém de maneira cautelosa com um abaixador de língua acolchoado. A cabeceira do leito é elevada em 15 a 30°, a menos que contraindicado, e o paciente é rigorosamente monitorado para manter a via respiratória, bem como para minimizar o risco de broncoaspiração. Quando ocorrer vômitos, o paciente é virado para o decúbito lateral para evitar a aspiração, sendo o vômito coletado na cuba-rim. O muco ou vômito que obstrui a faringe ou a traqueia é aspirado com uma cânula de aspiração faríngea ou uma sonda nasal introduzida na nasofaringe ou orofaringe a uma distância de 15 a 20 cm. É necessário cautela na aspiração da faringe de um paciente que foi submetido à tonsilectomia ou a outra cirurgia oral ou laríngea por causa do risco de sangramento e desconforto. Manutenção da Estabilidade Cardiovascular Para monitorar a estabilidade cardiovascular, a enfermeira avalia o estado mental do paciente, os sinais vitais, ritmo cardíaco, temperatura, cor e umidade da pele e débito urinário. São monitoradas a pressão venosa central, a pressão da artéria pulmonar e as linhas arteriais sempre que a condição do paciente exigir essas avaliações. A enfermeira também avalia a perviedade de todos os acessos venosos. As principais complicações cardiovasculares observadas na UCPA incluem a hipotensão e o choque, hemorragia, hipertensão e arritmias. Hipotensão e Choque A hipotensão pode ser decorrente de perda sanguínea, hipoventilação, mudanças de posição, acúmulo de sangue nos membros ou efeitos colaterais dos medicamentos e anestésicos. A causa mais comum é a perda do volume circulante através da perda de sangue e de plasma. Quando o volume da perda sanguínea excede 500 mℓ (especialmente se a perda for rápida), a reposição geralmente está indicada.

O choque, uma das complicações pós-operatórias mais graves, pode ser consequência de hipovolemia e de volume intravascular diminuído. Os tipos de choque são classificados como choque hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico, anafilático e séptico. Os sinais clássicos de choque hipovolêmico (o tipo mais comum de choque) são palidez, pele fria e úmida, respiração rápida, cianose dos lábios, gengivas e língua, pulso rápido, fraco e filiforme; estreitamento da pressão de pulso, pressão arterial baixa e urina concentrada. Ver Capítulo 15 para uma discussão detalhada sobre o choque. O choque hipovolêmico pode ser evitado, em grande parte, pela administração oportuna de líquidos, sangue, hemoderivados e medicamentos IV que elevam a pressão arterial. A principal intervenção no choque hipovolêmico é a reposição de volume, com uma infusão de solução de lactato de Ringer, solução de cloreto de sódio a 0,9%, coloides ou terapia com hemoderivados (ver Tabela 15.2 no Capítulo 15). O oxigênio é administrado através de cânula nasal, máscara facial ou ventilação mecânica. Quando a administração de líquidos não consegue reverter o choque hipovolêmico, então vários medicamentos cardíacos, vasodilatadores e corticosteroides podem ser prescritos para melhorar a função cardíaca e reduzir a resistência vascular periférica. O leito da UCPA proporciona fácil acesso ao paciente, é facilmente mobilizado, pode prontamente ser posicionado para facilitar o uso de medidas para combater o choque e tem características que facilitam os cuidados, como suportes de soro, grades laterais e freios nas rodas. O paciente é posicionado no leito na horizontal, com as pernas elevadas. A frequência respiratória, a frequência de pulso, a pressão arterial, a concentração de oxigênio sanguíneo, o débito urinário, o nível de consciência, a pressão venosa central, a pressão na artéria pulmonar, a pressão capilar pulmonar em cunha e o débito cardíaco são monitorados para fornecer as informações sobre o estado pulmonar e cardiovascular do paciente. Os sinais vitais são monitorados continuamente até que as condições do paciente tenham sido estabilizadas. Outros fatores podem contribuir para a instabilidade hemodinâmica, como a temperatura corporal e a dor. A enfermeira da UCPA implementa medidas para tratar esses fatores. A enfermeira mantém o paciente aquecido (enquanto evita o superaquecimento para prevenir a dilatação dos vasos cutâneos com consequente privação de sangue para os órgãos vitais), evita a exposição e mantém a normotermia (para evitar a vasodilatação). As medidas para o controle da dor são implementadas, conforme será discutido mais adiante neste capítulo. Hemorragia A hemorragia é uma complicação incomum, porém grave, da cirurgia, podendo resultar em choque hipovolêmico e morte. Ela pode se apresentar insidiosamente ou em caráter de emergência em qualquer momento do período pós-operatório imediato ou até vários dias após a cirurgia (Tabela 20.1). O paciente apresenta hipotensão, pulso rápido e filiforme, desorientação, inquietação, oligúria e pele fria e pálida. A fase inicial do choque se manifestará com sentimentos de apreensão, débito cardíaco diminuído e resistência vascular diminuída. A respiração torna-se ofegante e o paciente exibirá “fome de ar”; ele sentirá frio (hipotermia) e pode apresentar tremores. Quando os sintomas do choque não são tratados, o paciente fica cada vez mais fraco, embora permaneça consciente até próximo à morte (Barash, et al., 2006; Rorthrock, 2007). Tabela 20.1 CLASSIFICAÇÕES DA HEMORRAGIA Classificação Características de Definição Quanto ao Intervalo de Tempo Primária A hemorragia ocorre no momento da cirurgia. Intermediária A hemorragia ocorre durante as primeiras horas depois da cirurgia, quando a elevação da pressão arterial até seu nível normal desloca os Secundária coágulos instáveis de vasos não laqueados.

A hemorragia pode ocorrer algum tempo depois da cirurgia, quando uma sutura desliza porque um vaso sanguíneo não foi firmemente laqueado, tornou-se infectado ou sofreu erosão por um dreno. Quanto ao Tipo de Vaso Capilar Venoso Arterial

A hemorragia caracteriza-se por um extravasamento geral e lento. O sangue com coloração escura borbulha rapidamente. O sangue é vermelho vivo e aparece em jatos a cada batimento cardíaco.

Visibilidade Evidente Oculta

A hemorragia ocorre na superfície e pode ser notada. A hemorragia ocorre em uma cavidade corporal e não pode ser percebida.

A transfusão de sangue ou hemoderivados e a determinação da causa da hemorragia são as medidas terapêuticas iniciais. O sítio cirúrgico e a incisão sempre deverão ser inspecionados quanto a sangramento. Quando o sangramento fica evidente, uma compressa de gaze esterilizada e um curativo compressivo são aplicados, sendo o sítio de sangramento elevado até o nível do coração, quando possível. O paciente é colocado na posição de choque (em decúbito dorsal com as pernas elevadas em um ângulo de 20° e joelhos retos). Quando há suspeita de hemorragia mas não se pode visualizá-la, o paciente pode ser levado de volta para a sala de cirurgia para a exploração de emergência do sítio cirúrgico. Quando há suspeita de hemorragia, a enfermeira deve ficar ciente de quaisquer considerações especiais relacionadas com a reposição da perda sanguínea. Determinados pacientes podem declinar as transfusões de sangue por motivos religiosos ou culturais, podendo identificar essa solicitação em suas diretivas antecipadas ou no testamento em vida. Hipertensão e Arritmias A hipertensão é comum no período pós-operatório imediato, secundária à estimulação do sistema nervoso simpático pela dor, hipoxia ou distensão vesical. As arritmias estão associadas ao distúrbio eletrolítico, função respiratória alterada, dor, hipotermia, estresse e agentes anestésicos. Tanto a hipertensão quanto as arritmias são controladas tratando-se as causas subjacentes. Alívio da Dor e da Ansiedade A enfermeira da UCPA monitora o estado fisiológico do paciente, trata a dor e proporciona apoio psicológico em um esforço de aliviar os medos e as preocupações do paciente. A enfermeira verifica o prontuário médico para as necessidades especiais e as preocupações do paciente. Os analgésicos opioides são administrados principalmente por via IV na UCPA (Rothrock, 2007). Os opioides IV fornecem alívio imediato da dor e são de curta ação, minimizando assim o potencial de interações medicamentosas ou depressão respiratória prolongada, enquanto os anestésicos ainda estão ativos no sistema do paciente. Quando as condições do paciente permitem, um membro próximo da família pode fazer uma visita na UCPA para diminuir a ansiedade da família e fazer com que o paciente se sinta mais seguro. Controle de Náuseas e Vômitos As náuseas e os vômitos são problemas comuns na UCPA (Quadro 20.2). A enfermeira deverá intervir no primeiro relato de náuseas do paciente para controlar o problema em vez de aguardar que evolua até os vômitos. ALERTA DE ENFERMAGEM Na mais leve indicação de náuseas, o paciente é colocado em decúbito lateral para promover a drenagem da boca e evitar a broncoaspiração do vômito, o que pode provocar asfixia e morte.

Muitos medicamentos estão disponíveis para controlar as náuseas e os vômitos pós-operatórios (NVPO) sem sedar excessivamente o paciente; eles são comumente administrados durante a cirurgia, bem como na UCPA. A Tabela 20.2 contém exemplos de medicamentos comumente prescritos para controlar as NVPO (Fetzer, 2008; Karch, 2008). O ondansetron (Zofran) é um antiemético efetivo com poucos efeitos colaterais e, frequentemente, é o medicamento de escolha. QUADRO

20.2

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório

Forrester, C. M, Matern, C. E., Kelly, J., et al. (2007). Meclizine in combination with ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. AANA Journal, 75(1), 27-33. Finalidade As náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são prevalentes em pacientes cirúrgicos, sobretudo naqueles com riscos conhecidos relacionados com a anestesia geral, mulheres, não tabagistas e história de cinetose (enjoo do movimento) e NVPO. Esse estudo pesquisou se a meclizina (Antivert), um medicamento comumente empregado para cinetose, quando administrado no período pré-operatório a pacientes de alto risco, diminuiria a ocorrência de NVPO. Metodologia Estudo randomizado, controlado, no qual 77 pacientes foram investigados, todos os quais apresentavam 4 dentre 5 fatores de risco conhecidos para NVPO. Os pacientes que consentiram participar do estudo foram incluídos aleatoriamente no grupo experimental, que recebeu 50 mg de meclizina administrada por via oral 15 a 30 min antes da cirurgia, ou no grupo de cuidados habituais sem o uso de meclizina. Todos os pacientes receberam uma dose profilática de ondansetron 4 mg IV administrada 15 a 30 min antes do término do procedimento cirúrgico. A gravidade das NVPO foi medida em uma escala de classificação numérica verbal (ECNV) de 0 (sem náuseas) a 10 (piores náuseas) antes da cirurgia, na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA), 15 min antes de qualquer administração de antieméticos para náuseas e a cada 15 min daí em diante, e na admissão à unidade de cirurgia-dia. Achados Não houve diferenças significativas entre os dois grupos na demografia, tempo cirúrgico ou de anestesia, necessidades de analgésicos ou no nível global de náuseas na UCPA. Os pacientes que receberam meclizina (n = 39) e ficaram nauseados tiveram escores da ECNV na UCPA de 15 (p = 0,013) e 45 (p = 0,006) minutos comparados com o grupo placebo (n = 38). Implicações de Enfermagem Um estudo mais detalhado é necessário, porém, nesse pequeno estudo, 50 mg de meclizina administrados por via oral 15 a 30 min antes da cirurgia ajudaram a diminuir a intensidade e a incidência de NVPO. As enfermeiras que atuam em áreas perioperatórias devem estar cientes de que a meclizina é um medicamento de baixo custo, com ação prolongada e poucos efeitos colaterais, que pode ser útil no tratamento da NVPO.

Tabela 20.2 EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS USADOS PARA CONTROLAR AS NÁUSEAS E VÔMITOS Classes dos Medicamentos

Nome

Indicações Principais

Estimulante GI

Metoclopramida (Reglan)

Alívio dos sintomas da gastroparesia aguda e recorrente (i. e., sensações de plenitude após apenas algumas porções de alimento, eructação, náuseas e arrotos excessivos)

Antiemético Fenotiazínico Proclorperazina (Compazine)

Controle das náuseas e vômitos intensos

Antieméticos e Anticinetose * Fenotiazínicos

Prometazina (Phenergan)

Prevenção e controle das náuseas e vômitos associados à anestesia e cirurgia

Anticinetose

Dimenidrinato (Dramamine)

Prevenção e tratamento das náuseas, vômitos ou vertigem da cinetose

Antiemético

Hidroxizina (Vistaril, Atarax)

Controle das náuseas e vômitos e como adjunto para analgesia no pré- e pós-operatórios para permitir a menor dosagem de opioides

Antieméticos/Anticinetose Escopolamina Prevenção e controle das náuseas e vômitos associados à cinetose e à recuperação da cirurgia (Transderm-Scop)

Antieméticos

Ondansetron (Zofran)

Prevenção das náuseas e vômitos pós-operatórios

*N.T. Também denominada enjoo do movimento.

O risco de náuseas e vômitos pós-operatórios varia de 30% na população cirúrgica geral, porém aumenta para 80% com certos fatores de risco. Esses riscos incluem anestesia geral, sexo feminino, não tabagista, história de NVPO e história de cinetose (enjoo de movimento) (Forrester, Matern, Kelly, et al., 2007). Os riscos cirúrgicos são aumentados com NVPO devido a um aumento na pressão intraabdominal, pressão venosa central elevada, o potencial de aspiração, frequência cardíaca e pressão arterial sistêmica elevadas, o que aumenta o risco de isquemia miocárdica e arritmias. A dor pósoperatória também é maior (Barash, et al., 2006). Pesquisa em curso está investigando a combinação mais eficaz de medicamentos para pacientes com diferentes perfis de risco (Board & Board, 2006; Bridges, Nettle, Dugirrala, et al., 2006; Forrester, et al., 2007). Considerações Gerontológicas O paciente idoso, como todos os outros pacientes, é transferido da mesa da sala de cirurgia para o leito ou maca de maneira lenta e delicada. Os efeitos dessa ação sobre a pressão arterial e a ventilação são monitorados. É dada especial atenção para manter o paciente aquecido, porque os pacientes idosos são mais suscetíveis à hipotermia. A posição do paciente é mudada frequentemente para estimular as respirações e promover a circulação e o conforto. Os cuidados pós-operatórios imediatos para o paciente idoso são os mesmos daqueles para qualquer paciente cirúrgico, mas o suporte adicional é fornecido quando a função cardiovascular, pulmonar ou renal está comprometida. Com a monitorização cuidadosa, é possível detectar déficits cardiopulmonares antes que os sinais e sintomas sejam aparentes. As alterações associadas ao processo do envelhecimento, a prevalência de doenças crônicas, alteração no estado hídrico e nutricional e o maior uso de medicamentos resultam em necessidades pós-operatórias e em recuperação mais lenta da anestesia em consequência do tempo prolongado para eliminar sedativos e anestésicos. O paciente idoso requer uma compreensão das necessidades específicas, como hipotermia, necessidade de proteção da pele frágil, acolchoamento e reposicionamento, níveis energéticos depletados, aspectos cardíacos e pulmonares, dor pós-operatória, e da sensibilidade e dos aspectos metabólicos relacionados com o medicamento. Por apresentarem reservas fisiológicas menores, os pacientes idosos necessitam de monitoração mais frequente. A confusão mental e o delírio pós-operatórios afetam até 51% dos pacientes idosos. A confusão mental aguda pode ser causada por dor, agentes anestésicos, hipotensão, febre, hipoglicemia, perda de líquidos, impacção fecal, retenção urinária ou anemia (Cofer, 2005; Litwack, 2006). Fornecer a hidratação adequada, reorientar o paciente em relação ao ambiente e reavaliar as doses de sedativos, anestésicos e analgésicos são medidas que podem reduzir o risco de confusão. A hipoxia pode apresentar-se como confusão e inquietação, assim como a perda sanguínea e desequilíbrios eletrolíticos. A exclusão de todas as outras causas de confusão mental deve preceder a suposição de que a confusão está relacionada com a idade, circunstâncias e medicamentos. Determinação da Prontidão do Paciente para Alta da UCPA Um paciente permanece na UCPA até que esteja completamente recuperado do agente anestésico. Os indicadores de recuperação incluem pressão arterial estável, função respiratória adequada e nível de saturação de oxigênio adequado em comparação com os dados basais. Muitos hospitais usam um sistema de pontuação (p. ex., pontuação de Aldrete) para determinar as condições gerais e prontidão do paciente para a transferência da UCPA. Durante todo o período de

recuperação, os sinais físicos do paciente são observados e avaliados por meio de um sistema de pontuação baseado em um conjunto de critérios objetivos. Essa avaliação sempre norteia um exame objetivo da condição do paciente na UCPA (Figura 20.3). O paciente é avaliado a intervalos regulares, e um escore total é calculado e registrado na folha de avaliação. A pontuação de Aldrete geralmente é de 8 a 10 antes da alta da UCPA. Os pacientes com uma pontuação inferior a 7 devem permanecer na UCPA até que suas condições melhorem ou sejam transferidos para uma área de tratamento intensivo, dependendo da sua pontuação pré-operatória basal (Rothrock, 2007).

Figura 20.3 Formulário de registro da unidade de cuidados pós-anestésicos; pontuação de Aldrete modificada (satO2 = saturação de oxigênio; PA = pressão arterial). Modificado de Aldrete, A. & Wright, A. (1992). Revised Aldrete score for discharge. Anesthesiology News, 18(1), 17.

O paciente recebe alta da UCPA de fase I pelo anestesista para unidade de terapia intensiva, unidade médico-cirúrgica, UCPA de fase II ou para casa com um membro responsável da família. Em alguns

hospitais e centros ambulatoriais, os pacientes recebem alta para uma UCPA de fase III, onde são preparados para a alta domiciliar.

Preparo do Paciente Pós-operatório para a Alta Diretamente para Casa Frequentemente, os centros cirúrgicos ambulatoriais têm apenas uma UCPA de pausa, similar à UCPA de fase II. Esse tipo de paciente é basicamente saudável e terá alta diretamente para casa. Antes da alta, o paciente receberá instruções verbais e escritas e informações sobre os cuidados de acompanhamento. QUADRO

20.3

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Alta Depois da Cirurgia

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Nomear o procedimento que foi realizado e identificar quaisquer alterações permanentes na estrutura ou função anatômica. • Descrever o regime terapêutico pós-operatório continuado, incluindo os medicamentos, dieta, atividades a realizar (p. ex., caminhar e exercí cios respiratórios) e a evitar (p. ex., dirigir automóvel; esportes de contato), terapias adjuvantes, trocas de curativo e cuidados da ferida, bem como qualquer outro tratamento. • Descrever sinais e sintomas de complicações. • Dizer o horário e a data das consultas de acompanhamento. • Identificar intervenções e estratégias adaptadas a qualquer alteração permanente na estrutura ou função. • Relatar como deve fazer para buscar o profissional de saúde em caso de dúvidas ou complicações. • Declarar que compreende os encaminhamentos em instituições de apoio na comunidade (quando existentes). • Descrever as atividades de promoção da saúde pertinentes (p. ex., redução do peso, cessação do tabagismo, controle do estresse).

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Para garantir a segurança e recuperação do paciente, o ensino e o plano de alta bem conduzidos do paciente são necessários quando ele se submete à cirurgia-dia ou à cirurgia ambulatorial. Como o anestésico turva a memória para os eventos concorrentes, orientações verbais e por escrito devem ser fornecidas tanto para o paciente quanto para o adulto que o acompanhará até a sua residência. Os formatos alternativos de orientações (p. ex., letras grandes, Braille) ou o uso de um intérprete da linguagem dos sinais podem ser necessários para assegurar a compreensão do paciente e de sua família. Um tradutor pode ser necessário se o paciente e os membros da família não compreenderem o idioma dominante. Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente e o cuidador (p. ex., membro da família ou amigo) são informados acerca dos resultados esperados e sobre as alterações pós-operatórias imediatas previstas. O Quadro 20.3 identifica importantes pontos de ensino; antes da alta do paciente, a enfermeira fornece orientações por escrito abordando cada um desses pontos. As prescrições são entregues ao paciente. O número telefônico da enfermeira ou do cirurgião é fornecido, e o paciente e o cuidador são incentivados a telefonar em caso de dúvidas e a agendar as consultas de acompanhamento. Embora o período de recuperação varie dependendo do tipo e extensão da cirurgia e das condições globais do paciente, em geral as orientações envolvem a limitação de atividades por 24 a 48 h. Durante esse período, o paciente não deve dirigir veículos nem ingerir bebidas alcoólicas ou realizar tarefas que demandem energia ou habilidade. Os líquidos podem ser consumidos conforme desejado, e quantidades menores que as normais podem ser ingeridas na hora da refeição. Os pacientes são

advertidos a não tomar decisões importantes nesse período, já que os medicamentos, a anestesia e a cirurgia podem afetar sua capacidade de tomada de decisão. Cuidado Continuado Embora a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial se recupera rapidamente e sem complicações, alguns necessitam de encaminhamento para os cuidados domiciliares. Podem ser pacientes idosos ou frágeis, que vivem sozinhos, e pacientes com outros problemas de saúde ou incapacidades que poderiam interferir com o autocuidado ou com a retomada das atividades habituais. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente (p. ex., estado respiratório e cardiovascular, adequação do tratamento da dor, a incisão cirúrgica, complicações cirúrgicas) e a capacidade do paciente e da família em aderir às recomendações fornecidas no momento da alta. O ensino prévio é reforçado quando necessário. A enfermeira de cuidados domiciliares pode trocar os curativos cirúrgicos, monitorar a perviedade de um sistema de drenagem ou administrar medicamentos. O paciente e família são lembrados da importância de manter consultas de acompanhamento com o cirurgião. As ligações telefônicas de acompanhamento da enfermeira ou do cirurgião também podem ser utilizadas para avaliar o progresso do paciente e para responder a quaisquer perguntas.

Cuidados do Paciente Pós-operatório ou Hospitalizado Atualmente, a maioria das cirurgias é realizada em centros ambulatoriais, e os pacientes cirúrgicos que necessitam de permanência hospitalar incluem pacientes traumatizados, pacientes agudamente enfermos, pacientes submetidos a cirurgia de grande porte, pacientes que demandam cirurgia de emergência e pacientes com um distúrbio clínico concomitante. Os pacientes gravemente enfermos e aqueles submetidos a cirurgia cardiovascular, pulmonar ou neurológica importante podem ser admitidos em UTI especializadas para a monitoração rigorosa, intervenções e suporte avançados. Os cuidados exigidos por esses pacientes no período pós-operatório imediato são discutidos em capítulos específicos deste livro. Os pacientes admitidos à unidade clínica para cuidados pós-operatórios têm múltiplas necessidades e permanecem internados por um curto intervalo de tempo. Os cuidados pósoperatórios para aqueles pacientes cirúrgicos que retornam da unidade de cirurgia geral são discutidos mais adiante neste capítulo.

Recepção do Paciente na Unidade Cirúrgica O quarto do paciente é preparado reunindo-se o equipamento e suprimentos necessários: suporte de soro, prendedor do recipiente de drenagem, aspirador, cuba-rim, oxigênio, compressas, absorventes, cobertores e formulários de registro pós-operatório. Ao telefonar para a unidade para comunicar a transferência do paciente da UCPA, deve ser comunicada a necessidade de quaisquer artigos adicionais. A enfermeira da UCPA relata os dados relevantes sobre o paciente para a enfermeira que o receberá (ver Quadro 20.1). Geralmente, o cirurgião conversa com a família depois da cirurgia e relata a condição geral do paciente. A enfermeira que o receberá revê as intervenções pós-operatórias, admite o paciente na unidade, realiza uma avaliação inicial e assiste nas necessidades imediatas do paciente (Quadro 20.4).

Cuidados de Enfermagem depois da Cirurgia Durante as primeiras 24 h após a cirurgia, os cuidados de enfermagem do paciente hospitalizado na unidade de cirurgia geral envolve a continuidade da ajuda ao paciente para se recuperar dos efeitos da

anestesia, frequentemente avaliando o estado fisiológico do paciente, monitorando complicações, tratando a dor e implementando medidas traçadas para alcançar as metas de autonomia progressiva para o autocuidado, controle bem-sucedido do regime terapêutico, alta para casa e recuperação plena. Nas primeiras horas após a admissão à unidade cirúrgica, a ventilação adequada, estabilidade hemodinâmica, dor incisional, integridade do sítio cirúrgico, náuseas e vômitos, estado neurológico e micção espontânea são as principais preocupações. A frequência de pulso, a pressão arterial e a frequência respiratória são registradas pelo menos a cada 15 min, na primeira hora, e a cada 30 min, nas 2 h seguintes. Daí em diante, elas são medidas menos frequentemente se permanecerem estáveis. A temperatura é monitorizada a cada 4 h nas primeiras 24 h. Em geral, os pacientes começam a retornar ao seu estado de saúde habitual várias horas após a cirurgia ou após despertarem na manhã seguinte. Embora a dor possa ainda ser intensa, muitos pacientes sentem-se mais alertas, com menos náuseas e menos ansiedade. Eles iniciam os exercícios respiratórios e com as pernas de acordo com o tipo de cirurgia, e muitos conseguirão balançar as pernas na borda do leito, ficar em pé e deambular alguns metros ou levantar da cama até a cadeira pelo menos 1 vez, com ajuda. Muitos tolerarão uma refeição leve e terão os líquidos IV interrompidos. O foco dos cuidados volta-se do controle fisiológico intenso e alívio sintomático dos efeitos adversos da anestesia para recuperar a autonomia necessária para o autocuidado e o preparo para a alta. QUADRO

Orientações para Intervenções de Enfermagem Pós-operatórias Imediatas

20.4

Intervenções de Enfermagem

Justificativa

1. Avaliar a respiração e administrar oxigênio suplementar, se prescrito.

1. A avaliação fornece uma linha de base e ajuda a identificar precocemente os sinais e sintomas de angústia respiratória.

2. Monitorar os sinais vitais e observar o calor, umidade e coloração da pele. 2. Uma avaliação basal minuciosa ajuda a identificar precocemente os sinais e sintomas do choque. 3. Avaliar o local cirúrgico e os sistemas de drenagem da ferida. Conectar 3. A avaliação fornece uma linha de base e ajuda a todos os tubos de drenagem à gravidade ou sucção, quando indicado, e identificar precocemente sinais e sintomas de monitorar os sinais de drenagem fechada. hemorragia. 4. Avaliar o ní vel de consciência, orientação e capacidade de mover os 4. Esses parâmetros fornecem uma linha de base a membros. ajudam a identificar os sinais e sintomas das complicações neurológicas. 5. Avaliar o ní vel de dor, caracterí sticas da dor (localização, qualidade) e 5. A avaliação fornece uma linha de base do ní vel de adequação, tipo e via de administração da última dose de analgésico. dor atual e possibilita a avaliação da eficácia das estratégias de tratamento da dor. 6. Administrar analgésicos conforme prescrição e avaliar sua efetividade no 6. A administração de analgésicos ajuda a diminuir a alí vio da dor. dor. 7. Colocar o interruptor de chamada, cuba-rim, lascas de gelo (quando 7. Assistir a essas necessidades proporcionam permitido) e comadre ou urinol ao alcance do paciente. conforto e a segurança. 8. Posicionar o paciente para estimular o conforto, segurança e expansão 8. Isso promove a segurança e reduz o risco de pulmonar. complicações pós-operatórias. 9. Avaliar os acessos venosos quanto à perviedade e às infusões para 9. Avaliar os acessos venosos e as infusões ajuda a verificar a velocidade e soluções corretas. detectar a flebite e impede os erros na velocidade e tipo de solução. 10. Avaliar o débito urinário do sistema de drenagem fechado ou a vontade 10. A avaliação fornece uma linha de base e ajuda a do paciente de urinar, bem como a distensão vesical. identificar sinais de retenção urinária. 11. Reforçar a necessidade de iniciar os exercí cios de respiração profunda e 11. Essas atividades ajudam a evitar as complicações. com as pernas. 12. Fornecer informações para o paciente e a famí lia.

12. O ensino do paciente ajuda a diminuir a ansiedade do paciente e da famí lia.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente Hospitalizado que se Recupera da Cirurgia Os cuidados de enfermagem do paciente hospitalizado que se recupera de cirurgia ocorre em uma estrutura de tempo estreita, com grande parte da cicatrização e da recuperação ocorrendo após o paciente receber alta para casa ou para um centro de reabilitação.

Histórico O histórico do paciente pós-operatório hospitalizado inclui a monitoração dos sinais vitais e a realização de uma revisão dos sistemas na chegada do paciente à unidade clínica (ver Quadro 20.4) e, a seguir, a intervalos regulares. O estado respiratório é importante porque as complicações pulmonares estão entre os problemas mais frequentes e graves encontrados pelo paciente cirúrgico. A enfermeira monitora a permeabilidade da via respiratória e quaisquer sinais de edema laríngeo. A qualidade das respirações, incluindo profundidade, frequência e som, é avaliada regularmente. À ausculta torácica, verifica se os sons respiratórios estão normais (ou anormais) bilateralmente, e esses achados são registrados como um nível basal para comparações futuras. Com frequência, em virtude dos efeitos dos medicamentos analgésicos e anestésicos, as respirações são lentas. Respirações superficiais e rápidas podem ser causadas por dor, curativos constritivos, dilatação gástrica, distensão abdominal ou obesidade. A respiração ruidosa pode decorrer de obstrução por secreção ou pela língua. Outra complicação possível é o edema pulmonar paroxístico, que ocorre quando proteínas e líquidos se acumulam nos alvéolos não relacionados com pressão oclusiva elevada na artéria pulmonar. Os sinais e sintomas incluem agitação, taquipneia, taquicardia, diminuição nas leituras da oximetria de pulso, escarro rosado e espumoso, e estertores à ausculta. A enfermeira avalia o nível de dor do paciente usando uma escala análoga, verbal ou visual, e examina as características da dor. O aspecto, pulso, respirações, pressão arterial, coloração cutânea (adequada ou cianótica) e temperatura da pele (fria e pegajosa, quente e úmida ou quente e seca) do paciente são indícios da função cardiovascular. Quando o paciente chega à unidade cirúrgica, o sítio cirúrgico é avaliado quanto a sangramento, tipo e integridade dos curativos e drenos. A enfermeira também avalia o estado mental e o nível de consciência, fala e orientação do paciente, comparando-os com os níveis basais pré-operatórios. Embora uma alteração no estado mental ou agitação pós-operatória possam estar relacionadas com a ansiedade, dor ou medicamentos, também podem ser um sintoma de déficit de oxigênio ou hemorragia. Essas causas graves devem ser investigadas e excluídas antes que outras causas sejam pesquisadas. O desconforto geral que resulta do fato de o paciente permanecer deitado em uma só posição na mesa de cirurgia, ou manuseio dos tecidos pela equipe cirúrgica, a reação do corpo à anestesia e a ansiedade também são causas comuns de agitação. Esses desconfortos podem ser aliviados pela administração dos analgésicos prescritos, mudança frequente da posição do paciente e avaliação e alívio da causa da ansiedade. Quando as bandagens apertadas e embebidas em drenagem estiverem causando desconforto ao paciente, reforçar ou trocar por completo o curativo, conforme a prescrição do médico, pode fazer com que o paciente se sinta mais confortável. A bexiga é avaliada quanto à distensão, porque a retenção urinária também pode causar agitação.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem

Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Risco de limpeza ineficaz das vias respiratórias relacionado com a função respiratória deprimida, dor e repouso no leito. • Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica. • Débito cardíaco diminuído relacionado com choque ou hemorragia. • Risco de intolerância à atividade, relacionado com fraqueza generalizada secundária à cirurgia. • Comprometimento da integridade cutânea relacionado com a incisão cirúrgica e drenos. • Termorregulação ineficaz relacionada com o ambiente cirúrgico e agentes anestésicos. • Risco de nutrição alterada, menor que as necessidades corporais relacionada com a diminuição da ingestão e maior necessidade de nutriente secundária à cirurgia. • Risco de constipação intestinal relacionado com os efeitos dos medicamentos, cirurgia, mudança na dieta e imobilidade. • Risco de retenção urinária relacionado com os agentes anestésicos. • Risco de lesão relacionado com o posicionamento/procedimento cirúrgico ou com os agentes anestésicos. • Ansiedade relacionada com o procedimento cirúrgico. • Risco de controle ineficaz do esquema terapêutico relacionado com os cuidados da ferida, restrições dietéticas, recomendações de atividades, medicamentos, cuidados de acompanhamento ou sinais e sintomas de complicações. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Infecção pulmonar/hipoxia. • Trombose venosa profunda (TVP). • Hematoma ou hemorragia. • Infecção. • Embolia pulmonar. • Deiscência da ferida ou evisceração.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente incluem a função respiratória ótima, alívio da dor, função cardiovascular ótima, maior tolerância a atividades, cicatrização da ferida não comprometida, manutenção da temperatura corporal e manutenção do equilíbrio nutricional. Outras metas incluem o reinício do padrão habitual de evacuação e micção, identificação de qualquer lesão de posicionamento perioperatória, aquisição de conhecimento suficiente para gerenciar o autocuidado após a alta e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Prevenção de Complicações Respiratórias Os efeitos depressivos respiratórios dos medicamentos opioides, diminuição da expansividade pulmonar secundária à dor e diminuição da mobilidade combinam-se para impor ao paciente um risco de complicações respiratórias comuns, particularmente atelectasia (colapso alveolar; expansão incompleta do pulmão), pneumonia e hipoxemia (Rothrock, 2007). A atelectasia continua sendo um risco para os pacientes que não se movimentam bem ou não deambulam ou que não estejam realizando exercício de respiração profunda e tosse ou usando um espirômetro de incentivo. Os sinais e sintomas incluem sons respiratórios diminuídos sobre as áreas afetadas, estertores e tosse. A pneumonia é caracterizada por

calafrios e febre, taquicardia e taquipneia. A tosse pode ou não estar presente e pode ou não ser produtiva. A congestão pulmonar hipostática, causada por um sistema cardiovascular enfraquecido que permite estagnação de secreções nas bases pulmonares, pode se desenvolver; essa condição ocorre mais frequentemente em pacientes idosos que não são mobilizados de maneira eficaz. Os sintomas frequentemente são vagos, talvez com uma ligeira elevação de temperatura, do pulso e da frequência respiratória, bem como tosse. O exame físico revela submacicez e estertores na base dos pulmões. Se a condição progredir, o resultado pode ser fatal. Os tipos de hipoxemia que podem afetar os pacientes pós-operatórios são o subagudo e o episódico. A hipoxemia subaguda é um nível constantemente baixo de saturação de oxigênio quando a respiração parece normal. A hipoxemia episódica desenvolve-se subitamente, e o paciente pode estar em risco de disfunção cerebral, isquemia miocárdica e parada cardíaca. O risco de hipoxemia é aumentado em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (particularmente abdominal), obesos ou com problemas pulmonares preexistentes. A hipoxemia é detectada pela oximetria de pulso, que mede a saturação de oxigênio no sangue. Os fatores que podem afetar a precisão das leituras da oximetria de pulso incluem extremidades frias, tremores, fibrilação atrial, unhas acrílicas e esmalte preto ou azul (essas cores interferem com o funcionamento do oxímetro de pulso, o que não ocorre com as outras cores). As medidas preventivas e o reconhecimento oportuno dos sinais e sintomas ajudam a evitar complicações pulmonares. Os estertores indicam secreções pulmonares estáticas que precisam ser mobilizadas pela tosse e por exercícios de respiração profunda. Quando um tampão mucoso obstrui um dos brônquios inteiramente, o tecido pulmonar além do tampão se colapsa, resultando em atelectasia. Para eliminar as secreções e evitar pneumonia, a enfermeira incentiva o paciente a se virar com frequência, realizar respirações profundas, tossir e usar um espirômetro de incentivo pelo menos a cada 2 h. Esses exercícios pulmonares devem começar tão logo o paciente chegue na unidade clínica, e continuarem até que o paciente tenha alta. Mesmo que ele não esteja completamente desperto da anestesia, o paciente pode ser solicitado a realizar várias respirações profundas. Isso ajuda a expelir agentes anestésicos residuais, mobilizar secreções e evitar a atelectasia. A imobilização cuidadosa dos locais de incisão abdominal ou torácica ajuda o paciente a vencer o medo de que o esforço da tosse possa abrir a incisão. Os agentes analgésicos são administrados para permitir a tosse mais eficaz, e o oxigênio é administrado conforme prescrição para evitar ou aliviar a hipoxia. Para estimular a expansão pulmonar, o paciente é incentivado a bocejar ou a realizar inspirações máximas sustentadas, para criar uma pressão intratorácica negativa de menos 40 mmHg e expandir o volume pulmonar até a capacidade total. A fisioterapia respiratória pode ser prescrita quando indicada. Ver Capítulo 25. A tosse é contraindicada em pacientes com traumatismo craniano ou que se submeteram a cirurgia intracraniana (devido ao risco de aumento da pressão intracraniana), bem como em pacientes submetidos a cirurgia oftalmológica (devido ao risco de aumentar a pressão intraocular) ou plástica (devido ao risco de aumentar a tensão sobre tecidos delicados). A deambulação precoce aumenta o metabolismo e a aeração pulmonar e, em geral, melhora todas as funções orgânicas. O paciente é incentivado a levantar-se do leito tão logo seja possível (i. e., no dia da cirurgia, ou não mais que no primeiro dia de pós-operatório). A prática é especialmente valiosa para evitar complicações pulmonares em pacientes idosos. Alívio da Dor A maioria dos pacientes experimenta algum nível de dor após um procedimento cirúrgico. A ausência completa de dor na região da incisão cirúrgica pode não ocorrer por algumas semanas, dependendo do

local e da natureza da cirurgia, porém a intensidade da dor pós-operatória diminui gradualmente nos dias subsequentes. Cerca de 33% dos pacientes relatam dor intensa; 33%, dor moderada; e 33%, pouca ou nenhuma dor. Isso não significa que os pacientes, no último grupo, não tenham dor; em vez disso, eles parecem ativar mecanismos psicodinâmicos que prejudicam o registro da dor (“teoria do fechamento do portão” e transmissão nociceptiva). Ver Capítulo 13 para uma discussão mais detalhada sobre dor. Muitos fatores (motivacionais, afetivos, cognitivos, emocionais e culturais) influenciam a experiência da dor. O grau e a gravidade da dor pós-operatória e a tolerância do paciente à dor dependem do sítio da incisão, da natureza do procedimento cirúrgico, da extensão do trauma cirúrgico, do tipo de anestesia e da via de administração. O preparo pré-operatório recebido pelo paciente (incluindo informações sobre o que esperar, tranquilização, suporte psicológico e o ensino de técnicas de comunicação específicas relacionadas com a dor) é um fator significativo para diminuir a ansiedade, a apreensão e a intensidade de dor pós-operatória e de NVPO (Barash, et al., 2006). A dor intensa estimula a resposta ao estresse, que afeta adversamente os sistemas cardíaco e imunológico. Quando os impulsos dolorosos são transmitidos, tanto a tensão muscular quanto a vasoconstrição local aumentam, estimulando ainda mais os receptores da dor. Isso aumenta a demanda miocárdica e o consumo de oxigênio. A resposta de estresse hipotalâmica também é responsável por um aumento na viscosidade do sangue e na agregação plaquetária, aumentando o risco de trombose e de embolia pulmonar. Frequentemente, o médico prescreveu medicamentos ou dosagens diferentes para cobrir vários níveis de dor. A enfermeira discute essas opções com o paciente para determinar o melhor medicamento. A enfermeira avalia a efetividade da medicação periodicamente, começando 30 min após a administração, ou mais cedo, se o medicamento está sendo administrado por analgesia controlada pelo paciente (ACP). ANALGÉSICOS OPIOIDES. Os analgésicos opioides são comumente prescritos para a dor e para a agitação pós-operatória imediata. Uma conduta preventiva, em lugar de uma conduta “quando necessário” (SOS), é mais efetiva no alívio da dor. Com uma conduta preventiva, o medicamento é administrado nos intervalos prescritos, e não quando a dor se torna intensa ou insuportável. Muitos pacientes “e alguns profissionais de saúde” ficam extremamente preocupados sobre o risco de adição à substância no paciente pós-operatório. No entanto, esse risco é desprezível com o uso dos medicamentos opioides para o controle da dor em curto prazo (D’Arcy, 2007). ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE. A meta da enfermeira é a prevenção da dor, e não o controle da dor esporádica. Os pacientes recuperam-se mais rapidamente, quando medidas adequadas para o alívio da dor são empregadas, e ACP permite que eles administrem seus próprios medicamentos analgésicos quando necessário. A maioria dos pacientes são candidatos à ACP. As duas exigências para ACP são uma compreensão da necessidade de autodose e a capacidade física de se autoadministrar. A quantidade de medicamento administrada pela via IV ou epidural e o espectro de tempo durante o qual o medicamento opioide é liberado são controlados pelo aparelho de ACP. A ACP promove a participação do paciente nos cuidados, elimina a administração tardia de analgésicos, mantém um nível medicamentoso terapêutico e capacita o paciente a se mover, mudar de posição, tossir e empreender respirações profundas com menos dor, reduzindo, com isso, as complicações pulmonares pósoperatórias (Rothrock, 2007). INFUSÕES EPIDURAIS E ANESTESIA INTRAPLEURAL. Os pacientes submetidos a muitos tipos de procedimentos e cirurgias beneficiam-se do uso de uma infusão epidural de opioides (Schwartz, 2006).

As infusões epidurais são usadas com cautela, em procedimentos torácicos, uma vez que o analgésico pode ascender ao longo da medula espinal e afetar a respiração. A anestesia intrapleural envolve administração de anestésico local por meio de um cateter entre as pleuras parietal e visceral, e proporciona a anestesia sensorial sem afetar a função motora dos músculos intercostais. Essa anestesia permite a tosse e a respiração profunda mais efetivas em condições como a colecistectomia, cirurgia renal e fraturas de costela, em que a dor na região torácica interferiria com esses exercícios. Um opioide local ou uma combinação de anestésicos (opioides mais agente anestésico local) é usada na infusão epidural. OUTRAS MEDIDAS DE ALÍVIO DA DOR. Para a dor de difícil controle, pode ser usado um sistema de tratamento da dor subcutâneo. Trata-se de um cateter de silicone que é inserido no local da área afetada. O cateter é ligado a uma bomba que libera uma quantidade contínua de anestésico local na medida específica determinada e prescrita pelo médico (Figura 20.4).

Figura 20.4 O sistema subcutâneo de tratamento da dor consiste em uma bomba, filtro e cateter que libera uma quantidade específica do anestésico local prescrito na velocidade determinada pelo médico. Redesenhado de I-Flow Corporation, Lake Forest, CA.

Medidas não farmacológicas para o alívio da dor, como a imagem orientada, música e a aplicação de calor ou frio (quando prescrito) foram exitosas na redução da dor (Rothrock, 2007). Mudar a posição do paciente, usar a distração, aplicar compressas frias na face e massagear as costas podem ser úteis no

alívio temporário do desconforto geral, na promoção do relaxamento e para tornar o medicamento mais efetivo quando ele é administrado. Promoção do Débito Cardíaco Quando os sinais e sintomas do choque ou da hemorragia ocorrerem, o tratamento e os cuidados de enfermagem são implementados conforme descrito na discussão dos cuidados na UCPA. Embora muitos pacientes não tenham hemorragia ou entram em choque, as alterações no volume circulante, o estresse da cirurgia e os efeitos dos medicamentos e das preparações pré-operatórias afetam a função cardiovascular. A reposição de líquidos IV pode ser prescrita por até 24 h após a cirurgia, ou até que o paciente esteja estável e tolerando a ingestão de líquidos orais. A monitoração rigorosa está indicada para detectar e corrigir condições como déficit de volume de líquidos, perfusão tecidual alterada e débito cardíaco diminuído, todos os quais podem aumentar o desconforto do paciente, colocá-lo em risco de complicações e prolongar o tempo de permanência hospitalar. Alguns pacientes estão sujeitos a risco de excesso de volume de líquidos secundário à doença cardiovascular ou renal existente, idade avançada ou outros fatores (Litwack, 2006). Consequentemente, a reposição de líquidos deve ser cuidadosamente controlada, e os registros do balanço hídrico devem ser exatos. Os cuidados de enfermagem incluem a avaliação da perviedade dos acessos venosos e a garantia de que os líquidos corretos são administrados na velocidade prescrita. A ingestão e o débito, incluindo vômitos e o volume dos sistemas de drenagem de feridas, são registrados em separado e somados para determinar o balanço hídrico. Quando o paciente apresenta uma sonda urinária de demora, os débitos horários são monitorados e velocidades inferiores a 30 mℓ/h são relatadas; quando o paciente está urinando espontaneamente, é relatado um débito inferior a 240 mℓ por plantão de 8 h. Os níveis de eletrólitos, hemoglobina e hematócrito são monitorados. Os níveis diminuídos de hemoglobina e hematócrito podem indicar a perda sanguínea ou a diluição do volume circulante pelos líquidos IV. Quando a diluição está contribuindo para os níveis diminuídos, a hemoglobina e o hematócrito aumentarão, à medida que a resposta de estresse diminui e que os líquidos são mobilizados e excretados. A estase venosa devida à desidratação, imobilidade e pressão sobre as veias das pernas durante a cirurgia coloca o paciente em risco de trombose venosa profunda. Os exercícios com as pernas e as frequentes mudanças de posição são iniciados precocemente, no período pós-operatório, para estimular a circulação. Os pacientes devem evitar posições que comprometem o retorno venoso, como elevar a dobra da parte inferior do leito correspondente aos joelhos, colocar um travesseiro sob os joelhos, sentar por longos períodos e balançar as pernas com pressão na parte posterior dos joelhos. O retorno venoso é promovido por meias de compressão elástica e pela deambulação precoce. Incentivo à Atividade A deambulação precoce tem um efeito significativo sobre a recuperação e a prevenção de complicações (p. ex., atelectasia, pneumonia hipostática, desconforto gastrintestinal [GI], problemas circulatórios) (Rothrock, 2007). As prescrições de atividade pós-operatória são verificadas antes de o paciente ser assistido a se levantar do leito, em muitas situações na noite após a cirurgia. Sentar-se na beira do leito por alguns minutos pode ser tudo o que o paciente submetido a um procedimento cirúrgico importante pode tolerar inicialmente. A deambulação reduz a distensão abdominal pós-operatória ao aumentar o tônus das vias gastrintestinais e da parede abdominal e ao estimular a peristalse. A deambulação precoce impede a estase do sangue, e eventos tromboembólicos ocorrem com menor frequência. Muitas vezes, a dor é diminuída quando a deambulação precoce é possível, e a internação é mais curta e menos dispendiosa.

Apesar das vantagens da deambulação precoce, os pacientes podem relutar em se levantar do leito na noite da cirurgia. Lembrá-los da importância da mobilidade precoce na prevenção de complicações pode ajudá-los a superar seus medos. Quando um paciente levanta-se do leito pela primeira vez, a hipotensão ortostática, também conhecida como hipotensão postural, é uma preocupação. A hipotensão ortostática é uma queda anormal na pressão arterial que acontece quando o paciente muda da posição de decúbito dorsal para a posição em pé. É comum após cirurgia por causa das alterações no volume sanguíneo circulante e do repouso no leito. Os sinais e sintomas incluem uma diminuição de 20 mmHg na pressão arterial sistólica ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica, fraqueza, tonturas e desmaio. Os adultos idosos estão sujeitos a maior risco de hipotensão ortostática secundária a alterações relacionadas com a idade no tônus vascular. Para detectar a hipotensão ortostática, a enfermeira avalia a pressão arterial do paciente primeiramente na posição de decúbito dorsal, depois ao sentar-se, novamente depois de ficar em pé, bem como 2 a 3 min após. A alteração gradual na posição confere tempo para que o sistema circulatório se ajuste. Quando o paciente fica tonto, ele deverá voltar para a posição de decúbito dorsal, e a deambulação é retardada por várias horas. Para ajudar o paciente pós-operatório a se levantar do leito pela primeira vez depois da cirurgia, a enfermeira: 1. Ajuda o paciente a se mover gradualmente na posição de decúbito dorsal para a posição sentada, elevando a cabeceira do leito e incentivando o paciente a imobilizar a incisão, quando aplicável. 2. Posiciona o paciente totalmente ereto (sentado) e o vira, de modo que ambas as pernas fiquem pendendo da borda do leito. 3. Ajuda o paciente a ficar em pé ao lado do leito. Depois de se acostumar à posição ereta, o paciente pode começar a caminhar. A enfermeira deverá ficar ao lado do paciente para proporcionar apoio físico e incentivo. Deve tomar cuidado para não cansar o paciente; a extensão dos primeiros períodos de deambulação varia com o tempo de procedimento cirúrgico e com a condição física e idade do paciente. Quando o paciente puder ou não deambular precocemente no período pós-operatório, os exercícios no leito são incentivados para melhorar a circulação. Os exercícios no leito consistem no seguinte: • Exercícios com os braços (amplitude de movimento, com atenção específica para a abdução e rotação externa do ombro). • Exercícios com as mãos e os dedos. • Exercícios com os pés para evitar a trombose venosa profunda, a queda plantar e deformidades dos artelhos, bem como para ajudar a manter a boa circulação. • Exercícios de flexão e levantamento da perna, visando preparar o paciente para a deambulação. • Exercícios de contração abdominal e glútea. Comprometidos pela dor, curativos, acessos IV ou drenos, muitos pacientes não podem se engajar em atividades sem assistência. Ajudar o paciente a aumentar seu nível de atividade no primeiro dia pósoperatório é importante para prevenir complicações relacionadas com a inatividade prolongada. Uma maneira de aumentar a atividade do paciente é fazer com que ele realize a maior parte possível dos cuidados de higiene rotineiros. Sentar o paciente para banhar-se com uma bacia ao lado do leito ou, quando possível, ajudá-lo a ir até o banheiro para se sentar em uma cadeira junto à pia não apenas faz com que ele se movimente, como também ajuda a restaurar uma sensação de autocontrole, predispondo-o para a alta. Para receber alta domiciliar com segurança, o paciente precisa ser capaz de deambular em uma distância funcional (p. ex., a extensão da casa ou do apartamento), deitar-se e se levantar do leito sem

assistência e ser independente com a higiene íntima. Os pacientes podem ser solicitados a realizar o máximo possível e, em seguida, solicitar assistência. O paciente e a enfermeira podem colaborar em um esquema de atividade progressiva que inclui deambular no quarto e no corredor e sentar-se na cadeira. Avaliar os sinais vitais do paciente antes, no decorrer e depois de uma atividade agendada ajuda a enfermeira e o paciente a determinar a velocidade de progressão. Ao fornecer o apoio emocional, a enfermeira mantém a segurança do paciente; ao comunicar uma atitude positiva sobre a capacidade dele em realizar a atividade, a enfermeira promove-lhe a confiança. A enfermeira estimula o paciente a continuar a realizar os exercícios no leito, a usar compressão pneumática ou meias elásticas, prescritas quando no leito, e a repousar quando necessário. Se o paciente tiver sido submetido a uma cirurgia ortopédica dos membros inferiores ou se necessitará de um aparelho de mobilidade (i. e., andador, muletas) em casa, um fisioterapeuta pode ser envolvido, pela primeira vez, para ajudá-lo a se levantar do leito, ensiná-lo a deambular com segurança ou a usar corretamente o aparelho de mobilidade. Cuidado das Feridas CICATRIZAÇÃO DA FERIDA. As feridas cicatrizam por diferentes mecanismos, dependendo da condição da

ferida. A cicatrização da ferida cirúrgica ocorre em três fases: cicatrização da ferida por primeira, segunda e terceira intenções (Quadro 20.5) (Rothrock, 2007). Com tempos de permanência hospitalar mais curtos, a maior parte das cicatrizações ocorre em casa, e tanto a enfermeira hospitalar quanto a de cuidados domiciliares devem estar informadas sobre os princípios da cicatrização da ferida (Hahler, 2006; Hunter, Thompson, Langemo, et al., 2007). A avaliação contínua do sítio cirúrgico envolve a inspeção para aproximação das bordas da ferida, integridade das suturas ou grampos, rubor, coloração, calor, edema, dor incomum ou drenagem. A área ao redor da ferida também deverá ser inspecionada quanto a uma reação ao esparadrapo ou traumatismo devido às bandagens apertadas. À medida que a ferida cicatriza, muitos fatores, como a nutrição adequada, limpeza, repouso e posição, determinam a velocidade da cicatrização. Esses fatores são influenciados pelas prescrições de enfermagem. As avaliações e intervenções de enfermagem específicas que abordam esses fatores e ajudam a promover a cicatrização das feridas são apresentadas na Tabela 20.3.

Quadro 20.5 • Mecanismos de Cicatrização da Ferida Cicatrização por Primeira Intenção As feridas realizadas de maneira asséptica, com um mínimo de destruição tecidual e que são apropriadamente fechadas cicatrizam com pouca reação tecidual por primeira intenção (união primária). Quando as feridas cicatrizam por primeira intenção, o tecido de granulação não é visível, e a formação de cicatriz é mínima. No período pós-operatório, muitas dessas feridas são cobertas com um curativo estéril seco. Quando é utilizado um adesivo tecidual à base de cianoacrilato (Liquiband) para fechar a incisão sem suturas, um curativo é contraindicado. Cicatrização por Segunda Intenção A cicatrização por segunda intenção (granulação) ocorre em feridas infectadas (abscesso) ou em feridas nas quais as bordas não foram aproximadas. Quando uma incisão é feita em um abscesso, ele se colaba parcialmente, porém as células mortas e as que estão morrendo e que formam as paredes do abscesso ainda estão sendo liberadas dentro da cavidade. Por essa razão, um tubo de drenagem/uma atadura de gaze é inserida na cápsula do abscesso para permitir que a drenagem escape facilmente. Gradualmente, o material necrótico desintegra-se e escapa, e a cavidade do abscesso é preenchida com um tecido sensível, mole e vermelho que sangra facilmente. Esse tecido é composto de capilares de minutos e de parede fina e brotos que, posteriormente, formam o tecido conjuntivo. Esses brotos, denominados granulações, aumentam de tamanho até preencherem a área deixada pelo tecido destruído. As células que circundam os capilares modificam seu formato arredondado e tornam-se longas, finas e entremeadas para formar uma cicatriz. A cicatrização se completa quando as células cutâneas (epitélio) crescem sobre essas granulações. Esse método de reparo é denominado cicatrização por granulação, ocorrendo sempre que acontece a formação de pus ou a

perda de tecido por qualquer razão. Quando se permite que a ferida pós-operatória cicatrize por segunda intenção, ela geralmente é coberta com curativos umedecidos com solução fisiológica estéril e cobertos com um curativo estéril seco. Cicatrização por Terceira Intenção A cicatrização por terceira intenção (sutura secundária) é usada para feridas profundas que não foram suturadas inicialmente ou se romperam e são ressuturadas posteriormente, aproximando assim as duas superfícies de granulação. Isso resulta em uma cicatriz mais profunda e larga. No pós-operatório, essas feridas também são envolvidas com gaze úmida e cobertas com um curativo estéril seco.

Tabela 20.3 FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS Fatores

Justificativa

Intervenções de Enfermagem

Idade do paciente Quanto mais velho for o paciente, menos resistentes são os tecidos.

Manusear todos os tecidos com delicadeza.

Manuseio dos tecidos

O manuseio rude causa lesão e retardo na cicatrização.

Manusear os tecidos cuidadosamente e de maneira homogênea.

Hemorragia

O acúmulo de sangue cria espaços mortos e células mortas, que devem ser removidas. A área torna-se um meio de crescimento para microrganismos.

Monitorar os sinais vitais. Observar o local da incisão quanto à evidência de sangramento e infecção.

Hipovolemia

Volume insuficiente de sangue leva à vasoconstrição e redução dos níveis Monitorar o déficit de volume (comprometimento de oxigênio e nutrientes disponíveis para cicatrização da ferida. circulatório). Corrigir com reposição hídrica conforme prescrição.

Fatores locais Edema Técnica de curativo inadequada

Reduz o suprimento sanguíneo por exercer maior pressão intersticial sobre os vasos.

Elevar a parte afetada; aplicar compressas frias.

Muito pequeno

Permite a invasão e contaminação bacterianas.

Seguir diretrizes para técnica de curativo apropriada.

Muito apertado

Reduz o suprimento sanguíneo que carreia os nutrientes e oxigênio.

Déficits nutricionais

Pode ocorrer depleção proteico-calórica.

Corrigir déficits; isto pode necessitar de terapia nutricional parenteral.

A secreção de insulina pode ser inibida, fazendo com que a glicose sanguínea se eleve.

Monitorar os níveis sanguíneos de glicose. Administrar suplementos vitamínicos conforme prescrição.

Corpos estranhos Corpos estranhos retardam a cicatrização.

Manter as feridas livres de fiapos do curativo e talco das luvas.

Déficit de oxigênio Um nível insuficiente de oxigênio pode ser devido à função pulmonar e (oxigenação cardiovascular inadequada, bem como à vasoconstrição localizada. tecidual insuficiente)

Incentivar respirações profundas, mudança de posição, tosse controlada.

Acúmulo de secreção

Secreções acumuladas prejudicam o processo de cicatrização.

Monitorar sistemas de drenagem fechados quanto ao funcionamento apropriado. Instituir medidas para remoção das secreções acumuladas.

Corticosteroides

Podem mascarar a presença de infecção por comprometer a resposta inflamatória normal.

Estar ciente da ação do efeito dos medicamentos que o paciente está recebendo.

Anticoagulantes

Podem causar hemorragia.

Antibióticos específicos e de amplo espectro

Efetivos se administrados imediatamente antes da cirurgia para patologia específica ou contaminação bacteriana. Se administrados após a ferida ser fechada, são ineficazes devido à coagulação intravascular.

Medicamentos

Hiperatividade do Evitar a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a paciente cicatrização.

Usar medidas para manter as bordas da ferida aproximadas: esparadrapos, bandagens, talas. Incentivar o repouso.

Distúrbios Esses deprimem as funções celulares que afetam diretamente a sistêmicos cicatrização da ferida. Choque hemorrágico Acidose Hipoxia Insuficiência renal Doença hepática Sepse

Estar familiarizado com a natureza do distúrbio específico. Administrar o tratamento prescrito. As culturas podem estar indicadas para determinar o antibiótico apropriado.

Estado O paciente é mais vulnerável à invasão bacteriana e viral; os mecanismos Proporcionar a máxima proteção para evitar infecção. imunossuprimido de defesa estão comprometidos. Restringir visitantes com resfriados, instituir higiene obrigatória das mãos para toda a equipe. Estressores da ferida Vômitos Manobra de Valsalva Tosse intensa Esforço

Produzem tensão sobre as feridas, particularmente do tronco.

Incentivar a mudança de posição e deambulação frequentes e administrar medicamentos antieméticos conforme prescrição. Assistir o paciente para imobilizar a incisão.

CUIDADO DOS DRENOS CIRÚRGICOS. As intervenções de enfermagem para promover a cicatrização da

ferida também incluem o manejo dos drenos cirúrgicos. Os drenos são tubos que saem da área periincisional, quer para dentro de um dispositivo de aspiração de ferida portátil (fechado), quer para dentro de curativos (aberto). O princípio envolvido consiste em permitir a saída do sangue e dos líquidos serosos que poderiam, de outra forma, servir como meio de cultura para as bactérias. Na aspiração portátil de feridas, o uso da sucção baixa e constante estimula a drenagem desses líquidos e colaba os retalhos cutâneos contra o tecido subjacente, removendo, assim, o “espaço morto”. Os tipos de drenos de ferida incluem os drenos de Penrose, Hemovac e de Jackson-Pratt (Figura 20.5). O débito (de drenagem) a partir dos sistemas de drenagem de feridas e toda a drenagem são registrados. O volume de drenagem sanguinolenta no curativo cirúrgico é avaliado com frequência. As manchas de drenagem nos curativos são desenhadas com uma caneta, sendo a data e o horário do desenho registrados no curativo de modo que a drenagem aumentada possa ser facilmente observada. É esperado certo volume de drenagem sanguinolenta em um sistema de drenagem da ferida ou no

curativo, porém volumes excessivos devem ser notificados ao cirurgião. Os volumes crescentes de sangue fresco no curativo deverão ser relatados de imediato. Algumas feridas são intensamente irrigadas antes do fechamento na sala de cirurgia, e os drenos abertos que saem da ferida podem ser embebidos nos curativos. Essas feridas podem drenar grandes volumes de líquido tinto de sangue que saturam o curativo. O curativo pode ser reforçado com compressa de gazes esterilizadas; deverá ser registrado o horário em que o curativo foi reforçado. Quando a drenagem continua, o cirurgião deve ser notificado de modo que o curativo possa ser trocado. Os múltiplos drenos similares são numerados ou rotulados de outra forma (p. ex., quadrante inferior esquerdo, quadrante superior esquerdo) de modo que as medições e débito possam ser registrados de maneira confiável e consistente.

Figura 20.5 Tipos de drenos cirúrgicos: A, Penrose, B, Jackson-Pratt, C, Hemovac. TROCA DE CURATIVO.

Embora o primeiro curativo pós-operatório geralmente seja trocado por um membro da equipe cirúrgica, as trocas de curativo subsequentes no período pós-operatório imediato habitualmente são realizadas pela enfermeira. O curativo é aplicado a uma ferida por uma ou mais das seguintes razões: (1) para fornecer um ambiente apropriado para cicatrização da ferida; (2) para absorver a drenagem; (3) para conter ou imobilizar a ferida; (4) para proteger a ferida e o novo tecido epitelial contra lesões mecânicas; (5) para proteger a ferida contra a contaminação bacteriana e sujeira por fezes, vômito e urina; (6) para promover a hemostasia, como em um curativo compressivo; e (7) propiciar conforto mental e físico para o paciente.

Explica-se ao paciente por que o curativo deve ser trocado e que a troca é um procedimento simples associado a pouco desconforto. A troca do curativo é realizada em um momento adequado (p. ex., não deve ser realizada nos horários das refeições nem na presença de visitas). É proporcionada a privacidade e o paciente não deve ser exposto de forma indevida. A enfermeira deverá evitar referir-se à incisão como uma cicatriz, porque o termo pode ter conotações negativas para o paciente. Garante-se que a incisão irá diminuir à medida que ocorrer a cicatrização e que o rubor também irá diminuir. A enfermeira realiza a higiene das mãos antes e depois da troca de cada curativo e usa luvas descartáveis (esterilizadas ou limpas quando necessário) para essa troca de curativo. A maioria das trocas de curativo após a cirurgia é estéril. De acordo com as precauções-padrão, os curativos nunca devem ser tocados por mãos não enluvadas devido ao perigo de transmissão de microrganismos patogênicos. O esparadrapo ou a porção adesiva do curativo é removida, sendo puxada em paralelo à superfície da pele e na direção do crescimento dos pelos, e não em ângulos retos. Chumaços de algodão ou solventes não irritantes ajudam na remoção do adesivo sem dor e com rapidez. O curativo sujo é removido e depositado em um recipiente destinado ao descarte de resíduos biológicos. As luvas são trocadas e um novo curativo é aplicado. Quando o paciente é sensível ao esparadrapo, o curativo pode ser mantido na posição com esparadrapo hipoalergênico. Muitos esparadrapos são porosos para permitir a ventilação e evitar a maceração da pele. Algumas feridas ficam edemaciadas depois de terem recebido curativo, gerando considerável tensão sobre o esparadrapo. Se o esparadrapo não for flexível, o estiramento da bandagem também causará uma lesão da pele por cisalhamento. Isso pode resultar em áreas desnudas ou grandes bolhas, devendo ser evitado. Uma bandagem adesiva elástica (Elastoplast, Microfoam-3M) pode ser usada para manter os curativos em posição sobre áreas móveis, como o pescoço ou os membros, ou onde a pressão se faz necessária. Ao proceder à troca de curativo, a enfermeira tem a oportunidade de ensinar o paciente a cuidar da incisão e a trocar os curativos em casa. A enfermeira observa os indicadores da aptidão do paciente para aprender como olhar a incisão, demonstrar interesse ou assistir na troca do curativo. As informações sobre as atividades de autocuidado e os possíveis sinais de infecção estão resumidas no Quadro 20.6. Manutenção da Temperatura Corporal Normal O paciente ainda está em risco de hipertermia maligna e hipotermia no período pós-operatório. Esforços são empreendidos para identificar a hipertermia maligna e tratá-la precoce e imediatamente (Rothrock, 2007). (Ver discussão sobre hipertermia maligna no Capítulo 19.) Os pacientes que foram anestesiados são suscetíveis aos calafrios e correntes de ar. O tratamento da hipotermia, iniciado no período intraoperatório, estende-se ao período pós-operatório para evitar o catabolismo e a perda de nitrogênio significativos. A temperatura corporal baixa é notificada ao médico. O quarto é mantido a uma temperatura confortável, e cobertores são fornecidos para prevenir calafrios. O tratamento inclui administração de oxigênio, hidratação adequada e nutrição apropriada. O paciente também é monitorado para arritmias cardíacas. O risco de hipotermia é maior nos idosos e em pacientes que ficaram no ambiente frio da sala de cirurgia por um período prolongado. QUADRO

20.6

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Orientações sobre os Cuidados da Ferida

Até que as Suturas Sejam Removidas 1. Manter a ferida seca e limpa. • Se não há curativo, perguntar a enfermeira ou médico se você pode se banhar ou tomar banho de chuveiro. • Se um curativo ou imobilização está em posição, não removê-lo, a menos que esteja molhado ou sujo.

• Quando molhado ou sujo, trocar o curativo sozinho, se você foi ensinado a fazê-lo; caso contrário, chamar a enfermeira ou o médico para orientação. • Se você foi ensinado, a orientação poderia ser a seguinte: • Limpar com delicadeza a área com solução fisiológica esterilizada 1 ou 2 vezes/dia. • Cobrir com uma compressa Telfa estéril ou gaze quadrada suficientemente grande para cobrir a ferida. • Aplicar o esparadrapo hipoalergênico (Dermacel ou de papel). O adesivo não é recomendado porque é difícil removê-lo sem causar possível lesão ao sítio da incisão. 2. Relatar imediatamente qualquer um destes sinais de infecção: • Rubor, edema acentuado que supera 2,5 cm além do local de incisão; hipersensibilidade dolorosa ou aumento do calor ao redor da ferida. • Faixas avermelhadas na pele, próximo à ferida. • Pus ou secreção, odor fétido. • Calafrios ou temperatura acima de 37,7°C. 3. Quando o dolorimento ou a dor provoca desconforto, aplicar uma compressa fria seca (contendo gelo ou água fria) ou tomar os comprimidos de acetaminofeno prescritos (2) a cada 4 a 6 h. Evitar o uso de ácido acetilsalicílico sem orientação ou prescrição, porque o sangramento pode acontecer com a sua utilização. 4. A inchação depois da cirurgia é comum. Para ajudar a reduzir a inchação, elevar a parte afetada até o nível do coração • Mão ou braço • Sono – elevar o braço sobre o travesseiro ao lado. • Sentado – colocar o braço sobre o travesseiro sobre a mesa adjacente. • Em pé – repousar a mão afetada sobre o ombro oposto; apoiar o cotovelo com a mão sadia. • Perna ou pé • Sentado – colocar um travesseiro sobre uma cadeira diante de você; colocar um apoio sob o joelho. • Deitado – colocar um travesseiro sob a perna afetada. Após as Suturas Serem Removidas Embora a ferida pareça estar cicatrizada quando as suturas são removidas, ela ainda é dolorosa e continuará cicatrizandose e fortalecendo por várias semanas. 1. Seguir as recomendações do médico ou da enfermeira relativas à extensão da atividade. 2. Manter a linha de sutura limpa; não esfregar com vigor; secar com pequenos golpes. As bordas das feridas podem parecer avermelhadas e estar ligeiramente elevadas. Isso é normal. 3. Se o local continua a ficar vermelho, espesso e dolorido à palpação depois de 8 semanas, consultar o médico. (Isso pode ser decorrente da formação excessiva de colágeno e deverá ser verificado.)

Controle da Função Gastrintestinal e Reinício da Alimentação O desconforto gastrintestinal (náuseas, vômitos e soluços) e o reinício da ingestão oral são questões importantes para o paciente e para a enfermeira. Ver a discussão anterior sobre náuseas e vômitos na UCPA. Se o risco de vômito for elevado devido à natureza da cirurgia, uma sonda nasogástrica é inserida no período pré-operatório e permanece em posição durante toda a cirurgia e o período pós-operatório imediato. Uma sonda nasogástrica também pode ser introduzida antes da cirurgia quando se prevê a distensão pós-operatória. Além disso, uma sonda nasogástrica pode ser inserida se um paciente que apresenta alimento no estômago requer cirurgia de emergência. Os soluços, produzidos por espasmos intermitentes do diafragma, secundários à irritação do nervo frênico, podem ocorrer após a cirurgia. A irritação pode ser direta, devido à estimulação do nervo por um estômago distendido, abscesso subdiafragmático ou distensão abdominal; indireta, por toxemia ou uremia que estimulam o nervo; ou reflexa, por irritação de um tubo de drenagem ou obstrução intestinal. Geralmente, essas ocorrências são crises brandas e transitórias que cessam de maneira espontânea. Quando os soluços persistem, eles podem produzir considerável sofrimento e efeitos graves, como vômitos, exaustão e deiscência da ferida. O médico pode prescrever medicamentos fenotiazínicos (p. ex., clorpromazina [Thorazine]) para os soluços não tratáveis (Zonderman & Doyle, 2006).

Quando as náuseas e os vômitos diminuíram e o paciente está totalmente desperto e alerta, quanto mais cedo ele puder tolerar sua dieta habitual, mais rapidamente a função gastrintestinal será retomada. Ingerir alimentos pela VO estimula os sucos digestivos e promove a função gástrica e a peristalse intestinal. O retorno à ingestão nutricional normal deverá prosseguir a uma velocidade estabelecida pelo paciente. A natureza da cirurgia e o tipo de anestesia afetam diretamente a rapidez com que é retomada a atividade gástrica normal. Tipicamente, os líquidos são as primeiras substâncias desejadas e toleradas pelo paciente depois da cirurgia. Água, suco e chá podem ser administrados em volumes crescentes. Os líquidos frios são mais facilmente tolerados do que aqueles gelados ou quentes. Os alimentos pastosos (gelatina, pudim, leite e sopas) são gradualmente adicionados depois que os líquidos leves foram tolerados. Logo que o paciente tolerar bem os alimentos pastosos, podem ser administrados os alimentos sólidos. A avaliação e o manejo da função gastrintestinal são importantes após a cirurgia porque as vias gastrintestinais estão sujeitas a complicações desconfortáveis ou com risco de vida potencial. Qualquer paciente pós-operatório pode sofrer distensão. A distensão abdominal pós-operatória resulta do acúmulo de gás nas vias intestinais. A manipulação dos órgãos abdominais durante a cirurgia pode produzir uma perda da peristalse normal por 24 a 48 h, dependendo do tipo e extensão da cirurgia. Ainda que nada seja fornecido VO, o ar deglutido e as secreções digestivas entram no estômago e nos intestinos; quando não são propelidas pela peristalse, elas se acumulam no intestino, produzindo distensão e fazendo com que o paciente se queixe de plenitude ou dor abdominal. Mais frequentemente, o gás acumula-se no cólon. A distensão abdominal é ainda aumentada pela imobilidade, agentes anestésicos e pelo uso de medicamentos opioides. Após cirurgia abdominal importante, a distensão pode ser prevenida fazendo-se com que o paciente mude de posição com frequência, exercite-se e deambule o mais precocemente possível. Isso também alivia a distensão produzida pela deglutição de ar, que é comum em pacientes ansiosos. Uma sonda nasogástrica inserida antes da cirurgia pode permanecer em posição até que a atividade peristáltica completa (indicada pela eliminação de flatos) seja reiniciada. A enfermeira detecta os sons intestinais à ausculta do abdome por meio de um estetoscópio. Os sons intestinais são registrados de modo que a progressão da dieta possa ocorrer. O íleo paralítico e a obstrução intestinal são complicações pós-operatórias potenciais que ocorrem mais frequentemente em pacientes submetidos a cirurgia intestinal ou abdominal. Referir-se ao Capítulo 38 para discussão sobre o tratamento. Promoção da Função Intestinal A constipação intestinal é comum depois da cirurgia e pode ser uma complicação leve ou grave. A mobilidade diminuída, a ingestão oral diminuída e o uso de analgésicos opioides contribuem para a dificuldade da defecação. Além disso, a irritação e o traumatismo ao intestino durante a cirurgia podem inibir o movimento intestinal por vários dias. O efeito combinado da deambulação precoce, da melhora progressiva da ingesta nutricional e do uso de emoliente fecal (quando prescrito) promove a eliminação intestinal. Até que o paciente relate o retorno da função intestinal, a enfermeira deve avaliar o abdome quanto à distensão e presença e frequência dos sons intestinais. Quando o abdome não está distendido e os sons intestinais estão presentes, e quando o paciente não apresenta um movimento intestinal em torno do segundo ou terceiro dia pós-operatório, o médico deve ser notificado de modo que um laxativo possa ser administrado. Controle da Micção

A retenção urinária após a cirurgia pode ocorrer por várias razões. Anestésicos, agentes anticolinérgicos e opioides interferem com a percepção da plenitude vesical e com a urgência em urinar, inibindo a capacidade de iniciar a micção e de esvaziar completamente a bexiga. A cirurgia abdominal, pélvica e de quadril pode aumentar a probabilidade de retenção secundária à dor. Além disso, alguns pacientes têm dificuldade em usar a comadre ou urinol na posição de decúbito dorsal. A distensão vesical e a urgência para urinar deverão ser avaliadas no momento da chegada do paciente à unidade e, frequentemente, daí em diante. Espera-se que o paciente urine dentro de 8 h após a cirurgia (isso inclui o tempo que permaneceu na UCPA). Quando o paciente tem urgência em urinar e não pode fazê-lo, ou quando a bexiga está distendida e nenhuma urgência é sentida ou o paciente não consegue urinar, o cateterismo não é retardado unicamente com base no intervalo de tempo de 8 h. Todos os métodos para estimular o paciente a urinar devem ser tentados (p. ex., abrir a torneira e deixar a água correr, aplicar calor no períneo). A comadre deverá ser aquecida — uma comadre fria provoca desconforto e tensão involuntária dos músculos (inclusive do esfíncter uretral). Se o paciente não consegue urinar em uma comadre, pode ser possível o uso de uma cadeira higiênica, em vez de recorrer ao cateterismo. Com frequência, permite-se aos pacientes homens sentar-se ou ficar em pé ao lado do leito para usar o urinol, embora devam ser tomadas precauções para impedir que o paciente caia ou desmaie devido à perda da coordenação decorrente dos medicamentos ou da hipotensão ortostática. Quando não pode urinar em determinado intervalo de tempo, o paciente é cateterizado e a sonda é removida depois que a bexiga foi esvaziada. O cateterismo reto intermitente é preferível ao cateterismo de demora, porque o risco de infecção aumenta com o uso de uma sonda de demora. Mesmo quando o paciente urina, a bexiga pode não ser necessariamente esvaziada. A enfermeira anota o volume de urina eliminado e palpa a área suprapúbica para perceber distensão ou dor. Um aparelho portátil de ultrassom também pode ser usado para avaliar o volume residual. O cateterismo intermitente pode ser descrito a cada 4 a 6 h até que o paciente possa urinar espontaneamente e que o resíduo pós-miccional seja inferior a 100 mℓ. Manutenção de um Ambiente Seguro Durante o período pós-operatório imediato, o paciente que se recupera da anestesia deverá ter as três grades laterais do leito elevadas, devendo o leito ficar na posição baixa. A enfermeira avalia o nível de consciência e orientação do paciente e determina se ele pode reiniciar o uso de óculos ou aparelho auditivo, porque há comprometimento da visão e incapacidade de ouvir as instruções pós-operatórias, ou a incapacidade de se comunicar verbalmente coloca o paciente em risco de lesão. Todos os objetos de que o paciente possa precisar deverão estar dentro do seu alcance, principalmente o interruptor de chamadas. Qualquer prescrição pós-operatória imediata concernente a posicionamento especial, equipamento ou intervenções deverá ser implementada o mais breve possível. O paciente é instruído a solicitar ajuda para qualquer atividade. Embora as contenções sejam ocasionalmente necessárias para o paciente desorientado, elas devem ser evitadas sempre que possível. A política da instituição sobre o uso de contenções deve ser consultada e seguida. Qualquer procedimento cirúrgico comporta o potencial para lesão devido ao comprometimento da integridade neurovascular decorrente da posição desajeitada prolongada na sala de cirurgia, a manipulação dos tecidos, seccionamento inadvertido dos nervos ou vasos sanguíneos ou de bandagens apertadas. Qualquer cirurgia ortopédica ou cirurgia que envolva os membros comporta um risco de comprometimento de nervo periférico. As cirurgias vasculares, como a aplicação de próteses em partes de artérias periféricas doentes ou a inserção de um enxerto arteriovenoso, colocam o paciente em risco

para a formação de trombo no sítio cirúrgico e subsequente isquemia dos tecidos distais ao trombo. A avaliação inclui fazer com que o paciente mova a mão ou o pé distal ao sítio cirúrgico através de um movimento de amplitude plena, examinar todas as superfícies para preservação sensorial e avaliar os pulsos periféricos (Rothrock, 2007). Proporcionar Apoio Emocional para o Paciente e a Família Embora os pacientes e as famílias estejam indubitavelmente aliviados com o término da cirurgia, os níveis de ansiedade podem permanecer elevados no período pós-operatório imediato. Muitos fatores contribuem para essa ansiedade: a dor, estar em um ambiente não familiar, incapacidade de controlar as próprias circunstâncias ou de cuidar de si próprio, o medo dos efeitos a longo prazo da cirurgia, medo de complicações, fadiga, sofrimento espiritual, responsabilidades de papel alteradas, enfrentamento ineficaz e imagem corporal alterada; todos eles são reações potenciais à experiência cirúrgica. A enfermeira ajuda o paciente e a família a trabalhar essa ansiedade promovendo a tranquilização e informações e despendendo o tempo para ouvir e abordar as suas preocupações. A enfermeira descreve as rotinas hospitalares e o que é esperado no período até a alta e explica o propósito das avaliações e intervenções de enfermagem. Informar aos pacientes quando eles estarão aptos a ingerir líquidos ou a se alimentar, quando se levantarão do leito e quando os tubos e drenos serão retirados ajuda-os a ganhar uma sensação de controle e participação na recuperação, além de engajá-los no plano de cuidados. Reconhecer as preocupações dos membros da família e aceitar e incentivar sua participação nos cuidados do paciente ajuda-os a sentir que estão sendo úteis ao seu ente querido. A enfermeira pode modificar o ambiente para estimular o repouso e o relaxamento propiciando privacidade, reduzindo o ruído, ajustando a iluminação, disponibilizando assentos suficientes para os familiares e incentivando uma atmosfera de apoio. Tratamento das Complicações Potenciais O paciente pós-operatório está sujeito a risco de complicações, como descrito adiante e relacionado na Tabela 20.4. Tabela 20.4 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS PÓS-OPERATÓRIAS Sistema Orgânico/Tipo

Complicações

Respiratório

Atelectasia, pneumonia, broncoaspiração/embolia pulmonar

Cardiovascular

Choque, tromboflebite

Neurológico

Delírio, acidente vascular cerebral

Pele/ferida

Degradação, infecção, deiscência, evisceração, cicatrização retardada, hemorragia, hematoma

Gastrintestinal

Constipação intestinal, íleo paralítico, obstrução intestinal

Urinário

Retenção urinária aguda, infecção das vias urinárias

Funcional

Fraqueza, fadiga, declínio funcional

Tromboembólico

Trombose venosa profunda, embolia pulmonar

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Complicações potenciais graves da cirurgia incluem a trombose venosa

profunda e a embolia pulmonar (Rothrock, 2007). O tratamento profilático é comum em pacientes sujeitos a risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. A heparina em dose baixa ou de baixo peso molecular e a varfarina (Coumadin) em dose baixa são outros anticoagulantes que podem ser usados. A compressão pneumática externa e meias elásticas podem ser usadas isoladamente ou em combinação com a heparina em dose baixa. A resposta de estresse que é iniciada pela cirurgia inibe o sistema fibrinolítico, resultando em hipercoagulabilidade sanguínea. A desidratação, baixo débito cardíaco, acúmulo de sangue nos membros e repouso no leito adicionam risco para a formação de trombose. Embora todos os pacientes pós-operatórios estejam em

algum risco, fatores como uma história de trombose, malignidade, traumatismo, obesidade, cateteres venosos de demora e uso de hormônios (p. ex., estrogênio) aumentam o risco. O primeiro sintoma de trombose venosa profunda pode ser uma dor ou cãibra na panturrilha. A dor e a hipersensibilidade iniciais podem ser seguidas por uma inchação dolorosa de toda a perna, frequentemente acompanhada por febre, calafrios e sudorese (Cawley, 2008). Os benefícios da deambulação precoce e dos exercícios com as pernas à prevenção da trombose venosa profunda não podem ser excessivamente enfatizados, sendo essas atividades recomendadas para todos os pacientes, independentemente do risco. É importante evitar o uso de cobertores enrolados, travesseiros dobrados ou qualquer forma de elevação que possa fazer a constrição dos vasos sob os joelhos. Mesmo o “balançar das pernas” por intervalo prolongado (o paciente se senta na borda do leito com as pernas pendendo da parte lateral) pode ser perigoso, e não é recomendado, no caso de pacientes suscetíveis, porque a pressão sob os joelhos pode impedir a circulação. A hidratação adequada também é encorajada; o paciente pode receber sucos e água durante todo o dia para evitar a desidratação. Referir-se ao Capítulo 31 para uma discussão completa sobre trombose venosa profunda e, ao Capítulo 23, para uma discussão sobre embolia pulmonar. HEMATOMA. Por vezes, o sangramento oculto acontece abaixo da pele no sítio cirúrgico. Geralmente, essa hemorragia cessa de maneira espontânea, mas resulta em formação de coágulo (hematoma) dentro da ferida. Quando o coágulo é pequeno, ele será absorvido e não precisa ser tratado. Quando o coágulo é grande, geralmente a ferida faz um discreto abaulamento, retardando a cicatrização, a menos que o coágulo seja removido. O médico retira algumas suturas, evacua o coágulo e envolve a ferida delicadamente com gaze. A cicatrização ocorre geralmente por granulação ou pode ser realizado um fechamento secundário. INFECÇÃO (SEPSE NA FERIDA). A criação de uma ferida cirúrgica rompe a integridade da pele, ultrapassando a defesa primária do organismo e a proteção contra a infecção. A exposição dos tecidos orgânicos profundos a patógenos ambientais coloca o paciente em risco para infecção do sítio cirúrgico, e uma complicação com risco potencial de morte com a infecção aumenta o tempo de internação, os custos do tratamento e o risco de outras complicações. Estima-se que 14 a 16% de todas as infecções associadas aos cuidados à saúde são infecções do sítio cirúrgico e que, em 77% dos pacientes que evoluem para óbito, este é devido a sepse associada a infecções (Phillips, 2007). Múltiplos fatores, incluindo o tipo de ferida, colocam o paciente em risco de infecção. As feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com o grau de contaminação. A Tabela 20.5 define os termos usados para descrever as feridas cirúrgicas e fornece a taxa esperada de infecção da ferida por categoria. Os outros fatores incluem a idade, o estado nutricional, diabetes, tabagismo, obesidade, infecções a distância, microrganismos mucosos endógenos, resposta imune alterada, tempo de internação préoperatória e gravidade da doença (Phillips, 2007). Os fatores relacionados com o procedimento cirúrgico incluem o método de preparação cutânea pré-operatória, paramentos cirúrgicos da equipe, método de aplicação dos campos cirúrgicos estéreis, duração da cirurgia, profilaxia antimicrobiana, técnica asséptica, fatores relacionados com a técnica cirúrgica, drenos ou material estranho, ventilação na sala de cirurgia, duração do procedimento e microrganismos exógenos. Outros fatores de risco para sepse na ferida incluem a contaminação da ferida, corpo estranho, técnica de sutura defeituosa, tecido desvitalizado, hematoma, debilidade, desidratação, desnutrição, anemia, obesidade, choque, duração do procedimento cirúrgico e distúrbios associados (p. ex., diabetes melito) (Baugh, Zuelaer, Meador, et al., 2007; Litwack, 2006). Os esforços para prevenir a infecção da ferida são direcionados para reduzir esses riscos. Os riscos pré-operatórios e intraoperatórios e as intervenções pertinentes são discutidos nos

Capítulos 18 e 19. Os cuidados pós-operatórios da ferida centralizam-se na avaliação da ferida, prevenção da contaminação e infecção antes do fechamento das bordas da ferida, e a estimulação da cicatrização. Tabela 20.5 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS E RISCO DE INFECÇÃO ASSOCIADA NO SÍTIO CIRÚRGICO Categoria Cirúrgica

Determinantes da Categoria

Risco Esperado de Infecção Póscirúrgica (%)

Limpa

Local não traumático

1 a 3

Local não infectado Sem inflamação Sem ruptura na técnica asséptica Sem entrada nas vias respiratórias, alimentar, geniturinária ou orofaríngea Limpacontaminada

Entrada nas vias respiratórias, alimentar, geniturinária ou orofaríngea sem a contaminação incomum

3 a 7

Apendicectomia Ruptura menor na técnica asséptica Drenagem mecânica Contaminada

Feridas traumáticas abertas apresentadas recentemente

7 a 16

Derramamento macroscópico a partir das vias gastrintestinais Ruptura importante na técnica asséptica Entrada nas vias geniturinárias ou biliares quando a urina ou bile está infectada Suja

Ferida traumática com reparação tardia, tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal

16 a 29

Inflamação aguda e drenagem purulenta encontradas durante o procedimento

A infecção da ferida pode não ser evidente até, pelo menos, o 5o dia pós-operatório. A maioria dos pacientes recebe alta antes desse momento, sendo mais da metade das infecções das feridas diagnosticadas depois da alta, destacando a importância da educação do paciente em relação aos cuidados da ferida. Os sinais e sintomas da infecção da ferida incluem aumento na frequência de pulso e temperatura corporal; uma contagem de leucócitos elevada; inchação, calor, dor ou secreção na ferida; e dor incisional. Os sinais locais podem estar ausentes quando a infecção é profunda. O Staphylococcus aureus é responsável por muitas infecções de feridas no pós-operatório. As outras infecções podem resultar de Escherichia coli, Proteus vulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, e outros microrganismos. Embora sejam raras, as infecções por estreptococo beta-hemolítico ou por Clostridium podem ser rápidas e mortais e necessitam de práticas rigorosas de controle da infecção para evitar a disseminação da infecção para outros pacientes. Os cuidados médicos e de enfermagem intensivos são essenciais para a sobrevivência do paciente. Quando uma infecção da ferida é diagnosticada em uma incisão cirúrgica, o cirurgião pode remover uma ou mais suturas ou grampos e, usando precauções assépticas, separar as bordas da ferida com uma tesoura cega ou pinça hemostática. Uma vez aberta a incisão, é inserido um dreno. Quando a infecção é profunda, podem ser necessários uma incisão e procedimento de drenagem. A terapia antimicrobiana e um regime de cuidados da ferida também são iniciados. DEISCÊNCIA DA FERIDA E EVISCERAÇÃO. A deiscência da ferida (ruptura da incisão cirúrgica ou da ferida) e a evisceração (protrusão do conteúdo da ferida) são complicações cirúrgicas graves (Figura 20.6). A deiscência e a evisceração são particularmente graves quando envolvem incisões ou feridas abdominais. Essas complicações resultam de suturas que cedem, de infecção ou, mais frequentemente, da distensão acentuada ou tosse extenuante. Também podem ocorrer por causa da idade avançada, anemia, estado nutricional deficiente, obesidade, malignidade, icterícia, diabetes, uso de esteroides e sexo, em pacientes submetidos a cirurgia abdominal (Hahler, 2006; Hunter, et al., 2007).

-Tecido adiposo --Músculo (intacto)

Intestino em protrusão Músculo (separado)

A

B

Figura 20.6 A. Deiscência da ferida. B. Deiscência da evisceração.

Quando as bordas da ferida se separam lentamente, o intestino pode fazer protrusão gradual ou de maneira não absoluta, e o sinal mais precoce pode ser um jato de líquido peritoneal sanguinolento (serossanguinolento) a partir da ferida. Se uma ruptura de ferida ocorre de maneira súbita, as alças intestinais podem ser empurradas para fora do abdome. O paciente pode relatar que “algo cedeu”. A evisceração causa dor e pode estar associada ao vômito. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando ocorrer a ruptura de uma ferida, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa e orientado a permanecer deitado e imóvel. Essas ações minimizam a protrusão dos tecidos orgânicos. As alças intestinais protrusas são cobertas com curativos estéreis umedecidos com solução fisiológica estéril, e o cirurgião é notificado imediatamente.

Uma cinta abdominal pode proporcionar apoio e proteger contra a deiscência e, com frequência, é usada juntamente com o curativo primário, sobretudo em pacientes com paredes abdominais fracas ou pendulosas, ou quando aconteceu ruptura de uma ferida (Hahler, 2006). CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS. Os pacientes idosos recuperam-se mais lentamente, apresentam internações mais prolongadas e estão em maior risco para o desenvolvimento de complicações pós-

operatórias. O delírio, pneumonia, declínio na capacidade funcional, exacerbação das condições mórbidas concomitantes, úlceras de pressão, ingestão oral diminuída, distúrbio gastrintestinal e quedas são ameaças, sem exceção, à recuperação no idoso (Litwack, 2006; Mentes, 2006). Os cuidados de enfermagem especializados podem ajudar o idoso a evitar essas complicações ou a minimizar seus efeitos (Phillips, 2007). O delírio pós-operatório, caracterizado por confusão mental, déficits perceptuais e cognitivos, níveis de atenção alterados, distúrbio nos padrões de sono e habilidades psicomotoras comprometidas, é um problema significativo para os idosos (Cofer, 2005). As causas do delírio são multifatoriais (Quadro 20.7). A avaliação habilidosa e frequente do estado mental e de todos os fatores psicológicos que influenciam o estado mental ajuda a enfermeira a planejar os cuidados, porque o delírio pode ser o indicador precoce inicial ou único da infecção, do desequilíbrio hidreletrolítico ou da deterioração do estado respiratório ou hemodinâmico no paciente idoso. Os fatores que determinam se um paciente está em risco de delírio incluem a idade, história de abuso de álcool, função cognitiva pré-operatória, função física, bioquímica sérica e tipo de cirurgia. Reconhecer o delírio pós-operatório e identificar e tratar sua etiologia subjacente são as metas dos cuidados. O delírio pós-operatório é, por vezes, confundido com a demência preexistente e/ou é atribuído à idade. Além de monitorar e tratar as causas identificáveis, a enfermeira implementa intervenções de suporte. Manter o paciente em um quarto bem iluminado e próximo ao posto de enfermagem pode ajudar com a privação sensorial. Ao mesmo tempo, deverão ser minimizados os ruídos incomuns que provocam a distração. Como a dor pode contribuir para o delírio pós-operatório, o controle adequado da dor sem a sedação excessiva é essencial (Phillips, 2007). O paciente é reorientado com a frequência necessária, e a equipe deve se apresentar ao paciente cada vez que entrar em contato com ele. Engajar o paciente na conversa e nas atividades de cuidados e colocar um relógio e calendário próximo dele pode melhorar a função cognitiva. A atividade física não deverá ser negligenciada enquanto o paciente está confuso, porque a deterioração física pode agravar o delírio e colocar o paciente em maior risco para outras complicações. As contenções deverão ser evitadas, porque também podem agravar a confusão. Quando possível, um membro da família ou da equipe é solicitado a permanecer com o paciente. O haloperidol (Haldol) ou o lorazepam (Ativan) podem ser administrados durante os episódios de confusão aguda, mas esses medicamentos deverão ser interrompidos logo que possível para evitar os efeitos colaterais. Outros problemas confrontados pelo paciente pós-operatório idoso, como pneumonia, função intestinal alterada, trombose venosa profunda, fraqueza e declínio funcional, podem ser, com frequência, evitados pela deambulação precoce e progressiva. As posições sentadas prolongadas que promovem a estase venosa nos membros inferiores deverão ser evitadas. A assistência com a deambulação pode ser necessária para impedir que o paciente esbarre em objetos ou caia. O encaminhamento à fisioterapia pode estar indicado para promover o exercício seguro e regular para o idoso. A incontinência urinária pode ser evitada proporcionando-se o acesso fácil à campainha e à cadeira higiênica e pela micção imediata. A deambulação precoce e a familiarização com o quarto ajudam o paciente a se tornar autossuficiente em um momento mais precoce. O estado nutricional ótimo é importante para a cicatrização da ferida, retorno da função intestinal normal e equilíbrio hidreletrolítico. A enfermeira e o paciente podem consultar-se com a nutricionista para planejar refeições atraentes e ricas em proteína que forneçam fibras, calorias e vitaminas suficientes. Os suplementos nutricionais, como o Ensure ou Sustacal, podem ser recomendados. As

multivitaminas, ferro e suplementos de vitamina C podem ser prescritos para ajudar na cicatrização tecidual, na formação de novas hemácias e no estado nutricional global. Além de monitorar e tratar a recuperação fisiológica do idoso, a enfermeira identifica e aborda as necessidades psicossociais. O idoso pode necessitar de muito incentivo e apoio para retomar as atividades, e a velocidade em que isso ocorre pode ser lenta. Os déficits sensoriais podem requerer a frequente repetição das orientações, e a reserva fisiológica diminuída pode necessitar de períodos de repouso frequentes. O idoso pode requerer o extenso planejamento da alta para coordenar os profissionais de saúde e os cuidadores na família, e a enfermeira, a assistente social ou a enfermeira gerenciadora de caso podem instituir o plano de cuidado continuado.

Quadro 20.7 • Causas de Delírio Pós-operatório • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Distúrbios acidobásicos Idade acima de 80 anos Distúrbio hidreletrolítico Desidratação História de sintomas semelhantes à demência Hipoxia Hipercarbia Infecção (vias urinárias, ferida, respiratória) Medicamentos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, depressores do sistema nervoso central) Dor não aliviada Perda sanguínea Débito cardíaco diminuído Hipoxia cerebral Insuficiência cardíaca Infarto agudo do miocárdio Hipo- ou hipertermia Ambiente desconhecido e privação sensorial Cirurgia de emergência Abstinência de álcool Retenção urinária Impacção fecal Polifarmácia Presença de múltiplas doenças Comprometimentos sensoriais Níveis de estresse ou ansiedade elevados

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Os pacientes sempre precisaram de orientações de alta detalhadas para se tornarem proficientes nas necessidades especiais de autocuidado depois da cirurgia; entretanto, os períodos de internação mais curtos aumentaram a quantidade de informação necessária em um menor tempo para fornecê-las. Embora as necessidades sejam específicas de cada paciente e dos procedimentos a que foram submetidos, foram identificadas as necessidades gerais de educação do paciente para o cuidado no pós-operatório (ver Quadro. 20.3). CUIDADO CONTINUADO. Os serviços comunitários frequentemente são necessários após a cirurgia. Os pacientes idosos, os pacientes que vivem sozinhos, aqueles que não têm apoio familiar e aqueles com incapacidades ou doença crônica preexistente com frequência apresentam necessidade máxima. O planejamento para alta envolve o arranjo dos serviços necessários precocemente na hospitalização para cuidados agudos, observando os cuidados da ferida, o controle do dreno, o cuidado com o cateter, a

terapia de infusão e a fisioterapia ou terapia ocupacional. A enfermeira de cuidados domiciliares coordena essas atividades e serviços. Durante as visitas de cuidados domiciliares, a enfermeira avalia o paciente quanto a complicações pósoperatórias examinando a incisão cirúrgica, o estado respiratório e cardiovascular, a adequação do tratamento da dor, estado hídrico e nutricional e o progresso do paciente para retornar ao estado anterior do pré-operatório. A enfermeira avalia a capacidade do paciente e da família em realizar as trocas de curativo, os sistemas de drenagem e outros dispositivos, assim como para administrar os medicamentos prescritos. A enfermeira pode trocar os curativos ou os cateteres quando necessário. A enfermeira identifica quaisquer serviços adicionais necessários e ajuda o paciente e a família a providenciá-los. O ensino prévio é reforçado, e o paciente é relembrado para manter as consultas de acompanhamento. O paciente e a família são orientados acerca dos sinais e sintomas a serem relatados para o cirurgião. Além disso, a enfermeira fornece informações acerca de como obter os suprimentos necessários e sugere instituições ou grupos de apoio.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Mantém a função respiratória ótima. a. Realiza os exercícios de respiração profunda. b. Demonstra murmúrio vesicular limpo. c. Usa o espirômetro de incentivo conforme a prescrição. d. Imobiliza o sítio da incisão quando tosse, visando reduzir a dor. 2. Indica que a dor diminuiu de intensidade. 3. Aumenta a atividade conforme prescrição. a. Alterna períodos de repouso e atividade. b. Aumenta progressivamente a deambulação. c. Retoma as atividades normais dentro do intervalo de tempo prescrito. d. Realiza as atividades relacionadas com o autocuidado. 4. A ferida cicatriza-se sem complicação. 5. Mantém a temperatura corporal dentro dos limites normais. 6. Reinicia a ingestão oral. a. Relata ausência de náuseas e vômitos. b. Ingere pelo menos 75% da dieta habitual. c. Não apresenta desconforto abdominal e dores por distensão gasosa. d. Exibe sons intestinais normais. 7. Relata o reinício do padrão de eliminação intestinal habitual. 8. Reinicia o padrão de micção habitual. 9. Não apresenta lesão. 10. Exibe ansiedade diminuída. 11. Adquire o conhecimento e as habilidades necessárias para gerenciar o regime terapêutico. 12. Não apresenta complicações. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Uma mulher frágil de 86 anos é admitida na UCPA após uma hemiartroplastia de quadril direito. Ela

apresentou uma história de osteoporose e se queixava de dor e dificuldade de realizar uma respiração profunda. Como você priorizaria suas necessidades e quais complicações você anteciparia? Elabore um plano de cuidado baseado em evidência, abordando as prioridades da admissão à unidade até a alta. Que recursos você usaria para identificar as orientações atuais para a prática segura? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. 2. Uma mulher de 36 anos de idade, obesa, submetida a cirurgia abdominal, é admitida na UCPA de fase II. Identifique quais informações são essenciais para obter durante o relato da sala de cirurgia, descrever o sistema de pontuação de Aldrete e explicar como você saberá quando a paciente estará pronta para alta da UCPA. PBE 3. Um paciente de 45 anos, tabagista, é admitido na enfermaria de pós-operatório, após cirurgia abdominal,

e está se queixando de dor intensa. Desenvolva um plano de cuidado baseado em evidência para esse paciente, abordando o alívio da dor desde a admissão à unidade até a alta para casa. Que recursos você utilizaria para identificar as atuais práticas para alívio da dor? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Troca Gasosa e Função Respiratória

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

O Sr. Lewis, de 57 anos de idade, foi admitido no hospital para tratamento de pneumon ia no lobo inferior esquerdo. Seus sinais vitais são: Temp. 38,l ºC; FC 90 e regular; PA: 142/74; FR 28. O paciente apresenta tosse fraca, sons respiratórios diminuídos sobre o campo pu lmonar inferior esquerdo e roncos ásperos sobre a área traqueal média. Consegue expectorar algum escarro, que é espesso e verde-acinzentado. Apresenta uma história de acidente vascu lar cerebral. Em consequência do acidente vascu lar cerebral, tem reflexos de vômito e de tosse comprometidos e discreta fraqueza no lado esquerdo. Pode consumir alimentos e líquidos, visto que consegue deglutir com segurança quando usa a manobra de retração do queixo.

'

'

L

. (

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do ou melhora no:

ELIMINAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA INEFICAZ –

Incapacidade de eliminar as secreções ou obstruções do trato respiratório para manter uma via respiratória permeável.

Coleta e análise dos dados do paciente para assegurar a permeabilidade da via respiratória e a troca gasosa adequada. MONITORAMENTO RESPIRATÓRIO –

ESTADO RESPIRATÓRIO: PERMEABILIDADE DA VIA

– Extensão em que as passagens traqueobrônquicas permanecem abertas. RESPIRATÓRIA

Excesso CONTROLE DE VIAS RESPIRATÓRIAS – Facilitação da ou déficit na oxigenação e/ou permeabilidade das passagens aéreas. na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar.

ESTADO RESPIRATÓRIO: TROCA

PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ –

ESTADO RESPIRATÓRIO: VENTILAÇÃO

TROCA GASOSA PREJUDICADA –

Inspiração e/ou expiração que não fornecem uma ventilação adequada.

Risco de entrada de secreções gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos nas passagens traqueobrônquicas. RISCO DE ASPIRAÇÃO –

Promoção de uma inspiração profunda pelo paciente, com geração subsequente de pressões intratorácicas altas e compressão do parênquima pulmonar subjacente para a expulsão vigorosa do ar. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE –

– A troca alveolar de O2 e de CO2 para manter as concentrações gasométricas arteriais. GASOSA

– Movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões.

– Remoção das secreções da via respiratória através da introdução de uma sonda de aspiração na via respiratória oral e/ou traqueia do paciente. ASPIRAÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS

Prevenção ou minimização dos fatores de risco no paciente com risco de aspiração. PRECAUÇÕES CONTRA A ASPIRAÇÃO –

Bulechek, G. M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H.K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St Louis; Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NIC) (4th ed.). St Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as estruturas e as funções dos tratos respiratórios superior e inferior.

2.

Descrever a ventilação, a perfusão, a difusão, o shunt e a relação da circulação pulmonar com esses processos.

3.

Discriminar entre sons respiratórios normais e anormais.

4.

Usar os parâmetros apropriados do histórico para determinar as características e a gravidade dos principais sintomas de disfunção respiratória.

5.

Identificar as implicações de enfermagem nos procedimentos utilizados para a avaliação diagnóstica da função respiratória.

GLOSSÁRIO apneia: cessação temporária da respiração apneia obstrutiva do sono: ausência temporária de respiração durante o sono, em consequência de obstrução transitória das vias respiratórias superiores broncofonia: aumento anormal na clareza dos sons vocais transmitidos broncoscopia: exame direto da laringe, traqueia e brônquios com o uso de um endoscópio cílios: pelos curtos que realizam um constante movimento em chicotada, que serve para impulsionar o muco e as substâncias estranhas para longe do pulmão, em direção à laringe complacência: medida da força necessária para expandir ou inflar os pulmões difusão: troca de moléculas de gás de áreas de alta concentração para áreas de baixa concentração dispneia: respiração laboriosa ou falta de ar egofonia: alteração anormal no tom da voz, ouvida quando se ausculta o pulmão espaço morto fisiológico: porção da árvore traqueobrônquica que não participa na troca gasosa estertores: sons de estalido macios, de alta tonalidade e descontínuos durante a inspiração, causados pela reabertura tardia das vias respiratórias estridor: som áspero de alta tonalidade ouvido durante a inspiração, habitualmente sem a necessidade de estetoscópio, devido à obstrução das vias respiratórias superiores frêmito: vibrações da fala percebidas como tremores sobre a parede torácica durante a palpação hemoptise: expectoração do sangue do trato respiratório hipoxemia: diminuição na tensão de oxigênio no sangue arterial hipoxia: diminuição no suprimento de oxigênio aos tecidos e às células ortopneia: incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta perfusão pulmonar: fluxo de sangue através da vasculatura pulmonar respiração: troca gasosa entre o ar atmosférico e o sangue e entre o sangue e as células do organismo

roncos: sibilos de baixa tonalidade ou som ressonante associado à obstrução parcial das vias respiratórias, ouvido à ausculta do tórax saturação de oxigênio: porcentagem de hemoglobina ligada ao oxigênio sibilos: sons musicais contínuos associados ao estreitamento ou à obstrução parcial das vias respiratórias taquipneia: respiração anormalmente rápida ventilação: movimento de ar para dentro e para fora das vias respiratórias volume corrente: volume de ar inspirado e expirado a cada respiração durante a respiração normal

Os distúrbios do sistema respiratório são comuns, sendo encontrados por enfermeiras em todos os ambientes, desde a comunidade até a unidade de terapia intensiva. É necessário desenvolver habilidades específicas de avaliação, que são usadas para fornecer a melhor assistência a pacientes com problemas respiratórios agudos e crônicos. Para diferenciar os achados normais dos anormais no histórico, é essencial adquirir uma compreensão da função respiratória e do significado dos resultados anormais dos exames diagnósticos.

Revisão Anatômica e Fisiológica O sistema respiratório é composto dos tratos respiratórios superior e inferior. Em seu conjunto, os dois tratos são responsáveis pela ventilação (movimento de ar para dentro e para fora das vias respiratórias). O trato respiratório superior, conhecido como via respiratória superior, aquece e filtra o ar inspirado, de modo que o trato respiratório inferior (os pulmões) possa realizar as trocas gasosas. A troca gasosa envolve a liberação de oxigênio aos tecidos através da corrente sanguínea e a expulsão dos gases residuais, como o dióxido de carbono, durante a expiração. O sistema respiratório trabalha em conjunto com o sistema cardiovascular; o sistema respiratório é responsável pela ventilação e difusão, enquanto o sistema cardiovascular é responsável pela perfusão (Farquhar & Fantasia, 2005).

Anatomia do Sistema Respiratório Trato Respiratório Superior As estruturas das vias respiratórias superiores consistem no nariz, seios paranasais e passagens nasais, faringe, tonsilas e adenoides, laringe e traqueia. Nariz O nariz atua como via de passagem para a entrada e saída de ar dos pulmões. O nariz filtra as impurezas e umidifica e aquece o ar à medida que é inspirado. O nariz é composto de uma porção externa e outra interna. A porção externa protrai-se da face e é sustentada pelos ossos e cartilagens nasais. As narinas anteriores são as aberturas externas das cavidades nasais. A porção interna do nariz é uma cavidade oca, separada nas cavidades nasais direita e esquerda por um divisor vertical estreito, o septo. Cada cavidade nasal é dividida em três passagens pela projeção dos turbinados a partir das paredes laterais. Os ossos turbinados são também denominados conchas (termo sugerido em virtude de sua semelhança a uma concha). Devido às suas curvas, esses ossos aumentam a superfície de mucosa das passagens nasais e produzem uma ligeira obstrução ao fluxo de ar através deles (Figura 21.1).

Lâmina cribriforme do etmoide

Seio esfenoidal

Sela

Concha --:~ t=-~ ~ ~ nasal inferior

Palato duro

Palato mole Orifício da tuba auditiva (de Eustáquio) Figura 21.1 Corte transversal da cavidade nasal.

O ar que penetra nas narinas é desviado para cima até o teto do nariz e segue um trajeto sinuoso antes de alcançar a nasofaringe. Entra em contato com uma grande superfície de mucosa ciliada úmida, quente e altamente vascularizada (denominada mucosa nasal) que retém praticamente toda a poeira e os organismos presentes no ar inalado. O ar é umedecido, aquecido à temperatura corporal e entra em contato com nervos sensoriais. Alguns desses nervos detectam odores; outros provocam o espirro para expelir a poeira irritante. O muco, que é secretado continuamente pelas células caliciformes, cobre a superfície da mucosa nasal e move-se para trás, até a nasofaringe, pela ação dos cílios (pelos finos). Seios Paranasais Os seios paranasais incluem quatro pares de cavidades ósseas, que são revestidas pela mucosa nasal e epitélio colunar pseudoestratificado ciliado. Esses espaços aéreos estão conectados por uma série de ductos que drenam para a cavidade nasal. Os seios são designados de acordo com a sua localização: frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar (Figura 21.2). Uma função proeminente dos seios paranasais consiste em atuar como uma câmara de ressonância na fala. Os seios paranasais constituem um local comum de infecção.

Figura 21.2 Os seios paranasais.

Faringe, Tonsilas e Adenoides A faringe ou garganta é uma estrutura tubular que conecta as cavidades nasal e oral à laringe. É dividida em três regiões: nasal, oral e laríngea. A nasofaringe localiza-se posteriormente ao nariz e acima do palato mole. A orofaringe abriga as tonsilas das fauces ou palatinas. A laringofaringe estendese desde o osso hioide até a cartilagem cricóidea. A epiglote forma a entrada da laringe. As adenoides ou tonsilas faríngeas localizam-se no teto da nasofaringe. As tonsilas, as adenoides e outros tecidos linfoides circundam a garganta. Essas estruturas são importantes ligações na cadeia de linfonodos que protegem o corpo contra a invasão de organismos que penetram pelo nariz e pela garganta. A faringe funciona como uma passagem para os tratos respiratório e digestivo. Laringe A laringe ou órgão da voz é uma estrutura cartilaginosa, revestida de epitélio, que conecta a faringe e a traqueia. A principal função da laringe consiste na vocalização. Ela também protege as vias respiratórias inferiores contra substâncias estranhas e facilita a tosse. É frequentemente designada como caixa vocal e consiste nas seguintes estruturas: • Epiglote: trata-se de um retalho valvular de cartilagem, que cobre a abertura da laringe durante a deglutição. • Glote: abertura entre as cordas vocais na laringe. • Cartilagem tireóidea: a maior das estruturas cartilaginosas; parte dessa cartilagem forma o pomo-deadão. • Cartilagem cricóidea: o único anel cartilaginoso completo na laringe (localizado abaixo da cartilagem tireóidea). • Cartilagens aritenóideas: usadas no movimento das cordas vocais com a cartilagem tireóidea. • Cordas vocais: ligamentos controlados por movimentos musculares que produzem sons; localizadas na luz da laringe. Traqueia A traqueia é composta de músculo liso, com anéis de cartilagem em formato de C a intervalos regulares. Os anéis cartilaginosos são incompletos na superfície posterior e conferem firmeza à parede da traqueia, impedindo que ela sofra colapso. A traqueia serve como passagem entre a laringe e os brônquios. Trato Respiratório Inferior

O trato respiratório inferior é constituído pelos pulmões, que contêm as estruturas brônquicas e alveolares necessárias para a troca gasosa. Pulmões Os pulmões são estruturas elásticas pareadas contidas na caixa torácica, que é uma câmara hermética com paredes distensíveis (Figura 21.3). A ventilação requer o movimento das paredes da caixa torácica e de seu assoalho, o diafragma. O efeito desses movimentos consiste em aumentar e diminuir alternadamente a capacidade do tórax. Quando a capacidade do tórax é aumentada, o ar penetra através da traqueia (inspiração), em virtude da pressão interna diminuída, e insufla os pulmões. Quando a parede torácica e o diafragma retornam às suas posições anteriores (expiração), os pulmões retraem-se e forçam o ar para fora através dos brônquios e da traqueia. A inspiração ocorre durante o primeiro terço do ciclo respiratório, e a expiração, durante os dois terços finais. A fase inspiratória da respiração requer normalmente energia; a fase expiratória é normalmente passiva, exigindo muito pouca energia. Nas doenças respiratórias, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a expiração requer energia.

Figura 21.3 O sistema respiratório; A, as estruturas respiratórias superiores e as estruturas do tórax; B, os alvéolos; C, e um corte transversal horizontal dos pulmões.

Pleura. Os pulmões e a parede do tórax são revestidos por uma membrana serosa, denominada pleura. A pleura visceral cobre os pulmões, enquanto a pleura parietal reveste o tórax. As pleuras visceral e parietal e a pequena quantidade de líquido pleural existente entre essas duas membranas servem para lubrificar o tórax e os pulmões e possibilitar o movimento suave dos pulmões dentro da cavidade torácica a cada respiração. Mediastino. O mediastino situa-se no meio do tórax, entre os sacos pleurais que contêm os dois pulmões. Estende-se desde o esterno até a coluna vertebral e contém todo o tecido torácico fora dos pulmões (coração, timo, certos vasos sanguíneos de grande calibre [i. e., aorta, veia cava] e esôfago). Lóbulos. Cada pulmão é dividido em lobos. O pulmão direito é dividido nos lobos superior, médio e inferior, enquanto o pulmão esquerdo é constituído pelos lobos inferior e superior (Figura 21.4). Cada

lobo é ainda subdividido em dois a cinco segmentos separados por fissuras, que são extensões da pleura.

Figura 21.4 Vista anterior dos pulmões. Os pulmões consistem em cinco lobos. O pulmão direito possui três lobos (superior, médio e inferior); o esquerdo possui dois (superior e inferior). Os lobos são ainda subdivididos por fissuras. A árvore brônquica, outra estrutura pulmonar, insufla-se com ar para encher os lobos.

Brônquios e Bronquíolos. Existem várias divisões dos brônquios dentro de cada lobo do pulmão. As primeiras são os brônquios lobares (três no pulmão direito e dois no pulmão esquerdo). Os brônquios lobares dividem-se em brônquios segmentares (10 à direita e 8 à esquerda), que são as estruturas identificadas quando se escolhe a posição de drenagem postural mais efetiva para determinado paciente. Em seguida, os brônquios segmentares dividem-se em brônquios subsegmentares. Esses brônquios são circundados por tecido conjuntivo que contém artérias, vasos linfáticos e nervos. A seguir, os brônquios subsegmentares ramificam-se em bronquíolos, que não possuem cartilagem em suas paredes. Sua permeabilidade depende totalmente da retração elástica do músculo liso circundante e da pressão alveolar. Os bronquíolos contêm glândulas submucosas, que produzem muco que recobre o revestimento interno das vias respiratórias. Os brônquios e os bronquíolos também são revestidos por células que possuem superfícies cobertas com cílios. Esses cílios criam um constante movimento em chicotada, que propele o muco e as substâncias estranhas para longe dos pulmões, em direção à laringe. A seguir, os bronquíolos ramificam-se nos bronquíolos terminais, que não possuem glândulas mucosas nem cílios. Por fim, os bronquíolos terminais transformam-se em bronquíolos respiratórios, que são considerados como as passagens de transição entre as vias respiratórias condutoras e as vias respiratórias de troca gasosa. Até esse ponto, as vias respiratórias de condução contêm cerca de 150 mℓ de ar, na árvore traqueobrônquica, que não participam na troca gasosa; isso é conhecido como espaço morto fisiológico. Os bronquíolos respiratórios ramificam-se, então, em ductos alveolares e sacos alveolares e, por fim, em alvéolos. A troca de oxigênio e de dióxido de carbono ocorre nos alvéolos. Alvéolos. O pulmão é constituído de cerca de 300 milhões de alvéolos, dispostos em grupos de 15 a 20. Esses alvéolos são tão numerosos que, se as suas superfícies fossem unidas para formar uma lâmina, ela cobriria 70 m2 – o tamanho de uma quadra de tênis. Existem três tipos de células alveolares. As células alveolares do tipo I são células epiteliais que formam as paredes alveolares. As células alveolares do tipo II são metabolicamente ativas. Essas células

secretam o surfactante, um fosfolipídio que reveste a superfície interna e que impede o colapso alveolar. Os macrófagos alveolares do tipo III são células fagocíticas grandes, que ingerem material estranho (p. ex., muco, bactérias) e atuam como importante mecanismo de defesa.

Função do Sistema Respiratório As células do corpo obtêm a energia de que precisam a partir da oxidação dos carboidratos, lipídios e proteínas. Assim como ocorre com qualquer tipo de combustão, esse processo requer oxigênio. Certos tecidos vitais, como os do cérebro e do coração, são incapazes de sobreviver por muito tempo sem um suprimento contínuo de oxigênio. Todavia, em consequência da oxidação nos tecidos corporais, ocorre produção de dióxido de carbono, que deve ser removido das células para impedir o acúmulo de produtos de degradação ácidos. O sistema respiratório desempenha essa função facilitando os processos vitais, como o transporte de oxigênio, a respiração e ventilação e as trocas gasosas. Transporte de Oxigênio O oxigênio é suprido às células, enquanto o dióxido de carbono é removido dessas células através do sangue circulante. As células estão em íntimo contato com os capilares, cujas paredes finas possibilitam a passagem fácil ou a troca de oxigênio e de dióxido de carbono. O oxigênio difunde-se do capilar para o líquido intersticial através da parede capilar. Nesse ponto, difunde-se através da membrana das células teciduais, onde é usado pelas mitocôndrias para a respiração celular. O movimento de dióxido de carbono ocorre por difusão na direção oposta – da célula para o sangue. Respiração Após a ocorrência dessas trocas capilares teciduais, o sangue penetra nas veias sistêmicas (onde é denominado sangue venoso) e segue o seu trajeto até a circulação pulmonar. A concentração de oxigênio no sangue dos capilares dos pulmões é menor nos sacos aéreos pulmonares (alvéolos). Em virtude desse gradiente de concentração, o oxigênio difunde-se dos alvéolos para o sangue. O dióxido de carbono, que apresenta uma maior concentração no sangue do que nos alvéolos, difunde-se do sangue para dentro dos alvéolos. O movimento de ar para dentro e para fora das vias respiratórias (ventilação) repõe o oxigênio e remove o dióxido de carbono continuamente das vias respiratórias e dos pulmões. Todo esse processo de troca gasosa entre o ar atmosférico e o sangue e entre o sangue e as células do corpo é denominado respiração. Ventilação Durante a inspiração, o ar flui do ambiente para dentro da traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Durante a expiração, o gás alveolar faz o mesmo trajeto em direção contrária. Os fatores físicos que determinam o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões são coletivamente designados como mecânica da ventilação e incluem as variações da pressão de ar, a resistência ao fluxo de ar e a complacência pulmonar. Variações da Pressão de Ar O ar flui de uma região de pressão mais alta para outra de pressão mais baixa. Durante a inspiração, o movimento do diafragma e de outros músculos da respiração aumenta a cavidade torácica e, portanto, diminui a pressão no interior do tórax até um nível abaixo daquele da pressão atmosférica. Em consequência, o ar é puxado pela traqueia e pelos brônquios para o interior dos alvéolos. Durante a expiração, o diafragma relaxa e os pulmões se retraem, resultando em diminuição do tamanho da cavidade torácica. A seguir, a pressão alveolar excede a pressão atmosférica, e o ar flui dos pulmões para a atmosfera.

Resistência das Vias Respiratórias A resistência é determinada principalmente pelo raio ou tamanho da via respiratória através da qual o ar está fluindo. Qualquer processo capaz de alterar o diâmetro ou a largura dos brônquios afeta a resistência da via respiratória e modifica a velocidade do fluxo de ar para determinado gradiente de pressão durante a respiração (Quadro 21.1). Com o aumento da resistência, é necessário um esforço respiratório maior do que o normal para alcançar níveis normais de ventilação.

Quadro 21.1 • Causas de Aumento da Resistência das Vias Respiratórias Os fenômenos comuns passíveis de alterar o diâmetro dos brônquios, afetando a resistência das vias respiratórias, incluem os seguintes: • Contração da musculatura lisa brônquica – como na asma. • Espessamento da mucosa brônquica – como na bronquite crônica. • Obstrução da via respiratória – por muco, tumor ou corpo estranho. • Perda da elasticidade pulmonar – como no enfisema, que se caracteriza por tecido conjuntivo circundando as vias respiratórias, mantendo-as, assim, abertas durante tanto a inspiração quanto a expiração.

Complacência A complacência ou distensibilidade refere-se à elasticidade e expansividade dos pulmões e das estruturas torácicas. A complacência permite o aumento do volume pulmonar quando a diferença de pressão entre a atmosfera e a cavidade torácica (gradiente de pressão) faz com que o ar flua para dentro. Os fatores que determinam a complacência pulmonar são a tensão superficial dos alvéolos (normalmente baixa na presença de surfactante) e o tecido conjuntivo (i. e., colágeno e elastina) dos pulmões. A complacência é determinada pela avaliação da relação volume-pressão nos pulmões e no tórax. A complacência é normal (1,0 ℓ/cm H2O) quando os pulmões e o tórax sofrem estiramento e distensão facilmente com a aplicação de pressão. Ocorre complacência alta ou aumentada quando os pulmões perdem a sua elasticidade, e o tórax fica hiperdistendido (p. ex., no enfisema). Ocorre complacência baixa ou diminuída quando os pulmões e o tórax estão “rígidos”. As condições associadas a uma complacência diminuída incluem obesidade mórbida, pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, edema pulmonar, atelectasia, fibrose pulmonar e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), que são discutidos em capítulos subsequentes nesta unidade. A mensuração da complacência constitui um método empregado para avaliar a progressão e a melhora nos pacientes com SARA. Os pulmões com complacência diminuída exigem um gasto de energia maior do que o normal pelo paciente para atingir níveis normais de ventilação. A complacência é habitualmente medida em condições estáticas. Volumes e Capacidades Pulmonares A função pulmonar, que reflete a mecânica da ventilação, é analisada em termos de volumes pulmonares e capacidades pulmonares. Os volumes pulmonares são classificados em volume corrente, volume de reserva inspiratório, volume de reserva expiratório e volume residual. A capacidade pulmonar é avaliada em termos de capacidade vital, capacidade inspiratória, capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total. Esses termos são descritos na Tabela 21.1. Tabela 21.1 VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES Termo Volumes Pulmonares

Símbolo Descrição

Valor Significado Normal*

Volume corrente

VC

O volume de ar inspirado e exalado a cada respiração

500 mℓ ou 5 a 10 mℓ/kg

O volume corrente pode não variar, mesmo na presença de doença grave.

Volume de reserva inspiratório

VRI

O volume máximo de ar que pode ser inalado após uma inspiração normal

3.000 mℓ

Volume de reserva expiratório

VRE

O volume máximo de ar que pode ser exalado de forma forçada após uma expiração normal

1.100 mℓ O volume de reserva expiratório está diminuído nas condições restritivas, como obesidade, ascite, gravidez.

Volume residual

VR

O volume de ar que permanece nos pulmões após expiração máxima

1.200 mℓ O volume residual pode estar aumentado na presença de doença obstrutiva.

Capacidade vital

CV

O volume máximo de ar expirado a partir do ponto de inspiração máxima CV = VC + VRI + VRE

4.600 mℓ Pode-se observar uma diminuição da capacidade vital na doença neuromuscular, fadiga generalizada, atelectasia, edema pulmonar, DPOC e obesidade.

Capacidade inspiratória

CI

O volume máximo de ar inalado após a expiração normal CI = VC + VRI

3.500 mℓ Uma diminuição na capacidade inspiratória pode indicar doença restritiva. Pode estar também diminuída na obesidade.

Capacidade residual funcional

CRF

O volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração normal CRF = VRE + VR

2.300 mℓ A capacidade residual funcional pode estar aumentada na DPOC e diminuída na SARA e obesidade.

Capacidade pulmonar total

CPT

O volume de ar nos pulmões após uma inspiração máxima CPT = VC + VRI + VRE + VR

5.800 mℓ A capacidade pulmonar total pode estar diminuída na presença de doença restritiva (atelectasia, pneumonia) e aumentada na DPOC.

Capacidades Pulmonares

*Valores para homens saudáveis; as mulheres apresentam valores de 20 a 25% menos. SARA, síndrome de angústia respiratória aguda; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Difusão e Perfusão Pulmonares A difusão refere-se ao processo pelo qual o oxigênio e o dióxido de carbono são trocados na interface ar-sangue. A membrana alveolocapilar é ideal para a difusão em virtude de sua espessura e grande área de superfície. No adulto saudável normal, o oxigênio e o dióxido de carbono atravessam a membrana alveolocapilar sem dificuldade, em consequência das diferenças nas concentrações gasosas nos alvéolos e capilares. A perfusão pulmonar refere-se ao fluxo sanguíneo real através da circulação pulmonar. O sangue é bombeado para os pulmões pelo ventrículo direito, através da artéria pulmonar. A artéria pulmonar divide-se nos ramos direito e esquerdo para suprir ambos os pulmões. Esses dois ramos subdividem-se para suprir todas as regiões de cada pulmão. Normalmente, cerca de 2% do sangue bombeado pelo ventrículo direito não perfunde os capilares alveolares. Esse sangue desviado drena para o lado esquerdo do coração sem participar na troca gasosa alveolar. A circulação pulmonar é considerada um sistema de baixa pressão, visto que a pressão arterial sistólica na artéria pulmonar é de 20 a 30 mmHg, e a pressão diastólica é de 5 a 15 mmHg. Devido a essas baixas pressões, a vasculatura pulmonar normalmente pode variar a sua capacidade para acomodar o fluxo sanguíneo que recebe. Entretanto, quando um indivíduo está na posição ereta, a pressão da artéria pulmonar não é grande o suficiente para fornecer sangue até o ápice do pulmão contra a força da gravidade. Por conseguinte, quando um indivíduo está na posição ereta, pode-se considerar o pulmão dividido em três seções: uma parte superior com suprimento sanguíneo deficiente, uma parte inferior com suprimento sanguíneo máximo e uma seção entre as duas com suprimento intermediário de sangue. Quando uma pessoa deita em decúbito lateral, uma maior quantidade de sangue passa para o pulmão pendente. A perfusão também é influenciada pela pressão alveolar. Os capilares alveolares estão contidos entre alvéolos adjacentes. Quando a pressão alveolar é alta o suficiente, os capilares ficam comprimidos.

Dependendo da pressão, alguns capilares sofrem colapso completo, enquanto outros exibem estreitamento. A pressão da artéria pulmonar, a gravidade e a pressão alveolar determinam os padrões de difusão. Na doença pulmonar, esses fatores variam, e a perfusão do pulmão pode tornar-se muito anormal. Equilíbrio e Desequilíbrio da Ventilação e da Perfusão A troca gasosa adequada depende de uma razão de ventilação-perfusão (V/Q) adequada. Em diferentes áreas do pulmão, essa razão (V/Q) varia. Podem ocorrer alterações na perfusão com uma mudança na pressão da artéria pulmonar, pressão alveolar ou gravidade. Os bloqueios das vias respiratórias, as alterações locais da complacência e a gravidade podem alterar a ventilação. Ocorre desequilíbrio (V/Q) em consequência de ventilação inadequada ou ambas. Existem quatro estados possíveis de (V/Q) no pulmão: razão (V/Q) normal, razão (V/Q) baixa (shunt), razão (V/Q) alta (espaço morto) e ausência de ventilação e perfusão (unidade silenciosa) (Quadro 21.2). O desequilíbrio (V/Q) provoca desvio de sangue, resultando em hipoxia (baixo nível de oxigênio celular). O shunt parece constituir a principal causa de hipoxia após cirurgia torácica ou abdominal, bem como da maioria dos tipos de insuficiência respiratória. Ocorre hipoxia grave quando a quantidade de shunt ultrapassa 20%. O oxigênio suplementar pode eliminar a hipoxia, dependendo do tipo de desequilíbrio (V/Q).

Quadro 21.2 • Razões de Ventilação-Perfusão Razão Normal (A) No pulmão saudável, determinada quantidade de sangue passa por um alvéolo e é equilibrada com uma quantidade igual de gás (A). A razão é de 1:1 (ventilação igual à perfusão). Razão de Ventilação-Perfusão Baixa: Shunts (B) Os estados de ventilação-perfusão baixa podem ser denominados distúrbios produtores de shunt. Quando a perfusão excede a ventilação, existe um shunt (B). O sangue desvia-se dos alvéolos, sem a ocorrência de troca gasosa. Essa situação é observada na obstrução das vias respiratórias distais, como na pneumonia, atelectasia, tumor ou tampão de muco. Razão de Ventilação-Perfusão Alta: Espaço Morto (C) Quando a ventilação excede a perfusão, ocorre um espaço morto (C). Os alvéolos não têm um suprimento adequado de sangue para que ocorra troca gasosa. Essa situação é característica de uma variedade de distúrbios, incluindo embolia pulmonar, infarto pulmonar e choque cardiogênico. Unidade Silenciosa (D) Na ausência de ventilação e de perfusão ou com ventilação e perfusão limitadas, ocorre uma condição conhecida como unidade silenciosa (D). Essa situação é observada no pneumotórax e na síndrome de angústia respiratória aguda grave.

Troca Gasosa Pressão Parcial dos Gases O ar que respiramos é uma mistura gasosa que consiste principalmente em nitrogênio (78,6%) e oxigênio (20,8%), com traços de dióxido de carbono (0,04%), vapor d’água (0,05%), hélio e argônio. A pressão atmosférica ao nível do mar é de cerca de 760 mmHg. A pressão parcial é a pressão exercida por cada tipo de gás em uma mistura de gases. A pressão parcial de um gás é proporcional à concentração desse gás na mistura. A pressão total exercida pela mistura gasosa, esteja ela na atmosfera ou nos pulmões, é igual à soma das pressões parciais. Com base nesses fatos, as pressões parciais de nitrogênio e de oxigênio podem ser calculadas. A pressão parcial de nitrogênio na atmosfera, ao nível do mar, é de 78,6% de 760 ou 597 mmHg; a do oxigênio é de 20,8% de 760 ou 158 mmHg. O Quadro 21.3 identifica e define os termos e as abreviaturas relacionados com a pressão parcial dos gases.

Quadro 21.3 • Abreviaturas das Pressões Parciais P = pressão P O2 = pressão parcial de oxigênio P CO2 = pressão parcial de dióxido de carbono PAO2 = pressão parcial de oxigênio alveolar PACO2 = pressão parcial de dióxido de carbono alveolar PaO 2 = pressão parcial de oxigênio arterial PaCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono arterial Pv O2 = pressão parcial de oxigênio venoso Pv CO2 = pressão parcial de dióxido de carbono venoso P 50 = pressão parcial de oxigênio quando a hemoglobina está saturada em 50%

Quando o ar penetra na traqueia, ele fica totalmente saturado com vapor d’água, que desloca parte dos outros gases. O vapor d’água exerce uma pressão de 47 mmHg quando satura totalmente uma mistura de gases à temperatura corporal de 37°C. O nitrogênio e o oxigênio são responsáveis por quase toda a pressão de 713 mmHg remanescente. Quando essa mistura penetra nos alvéolos, é ainda diluída pelo dióxido de carbono. Nos alvéolos, o vapor d’água continua exercendo uma pressão de 47 mmHg. A pressão de 713 mmHg remanescente é agora exercida da seguinte maneira: nitrogênio, 569 mmHg (74,9%); oxigênio, 104 mmHg (13,6%); e dióxido de carbono, 40 mmHg (5,3%). Quando um gás é exposto a um líquido, ele se dissolve no líquido até atingir um equilíbrio. O gás dissolvido também exerce uma pressão parcial. Em equilíbrio, a pressão parcial do gás no líquido é idêntica à pressão parcial do gás na mistura gasosa. A oxigenação do sangue venoso no pulmão ilustra esse aspecto. No pulmão, o sangue venoso e o oxigênio alveolar são separados por uma membrana alveolar muito fina. O oxigênio difunde-se através dessa membrana para dissolver-se no sangue até que a pressão parcial de oxigênio no sangue seja idêntica à dos alvéolos (104 mmHg). Entretanto, como o dióxido de carbono é um subproduto da oxidação nas células, o sangue venoso contém dióxido de carbono em uma pressão parcial mais alta que a do gás alveolar. No pulmão, o dióxido de carbono difunde-se do sangue venoso para o gás alveolar. Em equilíbrio, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue e no gás alveolar é idêntica (40 mmHg). As alterações na pressão parcial são mostradas na Figura 21.5.

Abreviatura A= alveolar a = arterial v = venoso P = pressão parcial 0 2 =oxigênio C02 = dióxido de carbono N2 = nitrogênio H20 = vapor d'água

Po2 Pco2 PN 2 PH20

Ar nos pulmões

! PA02 PAco2 PAH2o PAN 2

Sangue do sistema venoso (Dessaturado)

158 mmHg 0,3 mmHg 596 mmHg 5,7 mmHg

100 mmHg 40 mmHg 47 mmHg 573 mmHg

Capilar Pulmonar

Ar nos alvéolos

Sangue do sistema arterial (Oxigenado)

Figura 21.5 Ocorrem alterações na pressão parcial dos gases durante a respiração. Esses valores variam em consequência da troca de oxigênio e de dióxido de carbono e das alterações que ocorrem em suas pressões parciais, quando o sangue venoso flui através dos pulmões.

Efeitos da Pressão sobre o Transporte de Oxigênio O oxigênio e o dióxido de carbono são transportados simultaneamente, dissolvidos no sangue ou combinados com a hemoglobina nos eritrócitos. Cada 100 mℓ de sangue arterial normal transportam 0,3 mℓ de oxigênio fisicamente dissolvido no plasma e 20 mℓ de oxigênio em combinação com a hemoglobina. Grandes quantidades de oxigênio podem ser transportadas no sangue, uma vez que o oxigênio combina-se facilmente com a hemoglobina para formar oxi-hemoglobina: O2 + Hb ↔ HbO2 O volume de oxigênio fisicamente dissolvido no plasma é medido pela pressão parcial de oxigênio nas artérias (PaO2). Quanto mais alta a PaO2, maior a quantidade de oxigênio dissolvido. Por exemplo, em PaO2 de 10 mmHg, 0,03 mℓ de oxigênio é dissolvido em 100 mℓ de plasma. Em uma PaO2 de 20 mmHg, 2 vezes essa quantidade estão dissolvidas no plasma, e, em uma PaO2 de 100 mmHg, 10 vezes essa quantidade estão dissolvidas. Por conseguinte, a quantidade de oxigênio dissolvido é diretamente proporcional à pressão parcial, independentemente de quão alta se torna a pressão de oxigênio. A quantidade de oxigênio que se combina com a hemoglobina depende tanto da quantidade de hemoglobina no sangue quanto da PaO2, porém apenas até uma PaO2 de cerca de 150 mmHg. Isso é medido como saturação de O2 (SaO2), isto é, a porcentagem de O2 que poderia ser transportada se toda a hemoglobina estivesse ligada à quantidade máxima possível de O2. Quando a PaO2 é de 150 mmHg, a saturação da hemoglobina atinge 100%, e ela não se combina com nenhum oxigênio adicional. Quando a hemoglobina apresenta uma saturação de 100%, 1 g de hemoglobina combina-se com 1,34 mℓ de

oxigênio. Por conseguinte, em um indivíduo com 14 g/dℓ de hemoglobina, cada 100 mℓ de sangue contém cerca de 19 mℓ de oxigênio associado à hemoglobina. Se a PaO2 for inferior a 150 mmHg, o percentual de hemoglobina saturada com oxigênio diminui. Por exemplo, em uma PaO2 de 100 mmHg (valor normal), a saturação é de 97%; em uma PaO2 de 40 mmHg, a saturação é de 70%. Curva de Dissociação da Oxi-hemoglobina A curva de dissociação da oxi-hemoglobina (Quadro 21.4) mostra a relação entre a pressão parcial de oxigênio (PaO2) e o percentual de saturação de oxigênio (SaO2). O percentual de saturação pode ser afetado pelo dióxido de carbono, pela concentração de íons hidrogênio, pela temperatura e pelo 2,3difosfoglicerato. A ocorrência de um aumento nesses fatores desloca a curva para a direita, de modo que uma menor quantidade de oxigênio é captada nos pulmões, enquanto uma maior quantidade é liberada nos tecidos, se não houver nenhuma alteração da PaO2. A ocorrência de uma diminuição nesses fatores faz com que a curva seja desviada para a esquerda, tornando a ligação entre o oxigênio e a hemoglobina mais forte. Se a PaO2 não for alterada, uma maior quantidade de oxigênio é captada nos pulmões, enquanto uma menor quantidade é liberada nos tecidos. A forma incomum da curva de dissociação da oxi-hemoglobina é uma vantagem distinta para o paciente por dois motivos:

Quadro 21.4 • Curva de Dissociação da Oxi-hemoglobina A curva de dissociação da oxi-hemoglobina está marcada para mostrar três níveis de oxigênio: 1. Níveis normais – PaO2 acima de 70 mmHg 2. Níveis relativamente seguros – PaO2 de 45 a 70 mmHg 3. Níveis perigosos – PaO2 abaixo de 40 mmHg A curva normal (a do meio) (N) mostra que a saturação de 75% ocorre em uma PaO2 de 40 mmHg. Quando a curva se desloca para a direita (D), a mesma saturação (75%) ocorre na PaO2 mais elevada de 57 mmHg. Se a curva se deslocar para a esquerda (E), a saturação de 75% irá ocorrer em uma PaO2 de 25 mmHg.

1. Se a PaO2 diminuir de 100 para 80 mmHg, em consequência de doença pulmonar ou doença cardíaca, a hemoglobina do sangue arterial permanece saturada quase ao máximo (94%), e os tecidos não sofrem hipoxia.

2. Quando o sangue arterial passa para os capilares teciduais e fica exposto à tensão tecidual de oxigênio (cerca de 40 mmHg), a hemoglobina libera grandes quantidades de oxigênio para uso pelos tecidos. Com um valor normal da PaO2 (80 a 100 mmHg) e da SaO2 (95 a 98%), existe uma margem de 15% de excesso de oxigênio disponível para os tecidos. Com um nível de hemoglobina normal de 15 mg/dℓ e um nível de PaO2 de 40 mmHg (SaO2 de 75%), existe uma quantidade adequada de oxigênio disponível para os tecidos, porém nenhuma reserva para os estresses fisiológicos que aumentam a demanda de oxigênio tecidual. Se ocorrer um grave incidente (p. ex., broncospasmo, aspiração, hipotensão ou arritmias cardíacas) capaz de reduzir o aporte de oxigênio dos pulmões, esse evento irá resultar em hipoxia tecidual. Uma importante consideração no transporte de oxigênio é o débito cardíaco, que determina a quantidade de oxigênio liberada para o corpo e que afeta a perfusão pulmonar e tecidual. Quando o débito cardíaco está normal (5 ℓ/min), a quantidade de oxigênio liberada para o organismo por minuto é normal. Em condições normais, apenas 250 mℓ de oxigênio são utilizados por minuto, o que corresponde a aproximadamente 25% do oxigênio disponível. O restante do oxigênio retorna ao lado direito do coração, e a PaO2 do sangue venoso cai de 80 a 100 mmHg para cerca de 40 mmHg. Entretanto, se o débito cardíaco cair, a quantidade de oxigênio liberada aos tecidos também irá diminuir, podendo ser inadequada para preencher as necessidades do organismo. Transporte de Dióxido de Carbono Ao mesmo tempo que o oxigênio se difunde do sangue para dentro dos tecidos, o dióxido de carbono difunde-se das células teciduais para o sangue, sendo transportado até os pulmões para a sua excreção. A quantidade de dióxido de carbono em trânsito constitui um dos principais determinantes do equilíbrio acidobásico do organismo. Normalmente, apenas 6% do dióxido de carbono venoso são removidos nos pulmões, e uma quantidade suficiente permanece no sangue arterial para exercer uma pressão de 40 mmHg. A maior parte do dióxido de carbono (90%) é transportada pelos eritrócitos; a pequena parcela (5%) que permanece dissolvida no plasma (pressão parcial de dióxido de carbono [PCO2]) é o fator crítico que determina o movimento de dióxido de carbono para dentro ou para fora do sangue. Embora os numerosos processos envolvidos no transporte dos gases respiratórios pareçam ocorrer em estágios intermitentes, as mudanças são rápidas, simultâneas e contínuas. Controle Neurológico da Ventilação A respiração em repouso é o resultado da excitação cíclica dos músculos respiratórios pelo nervo frênico. O ritmo da respiração é controlado pelos centros respiratórios no cérebro. Os centros inspiratório e expiratório no bulbo e na fonte controlam a frequência e a profundidade da ventilação para suprir as demandas metabólicas do organismo. O centro apnêustico na parte inferior da ponte estimula o centro medular inspiratório a promover inspirações profundas e prolongadas. Acredita-se que o centro pneumotáxico na parte superior da ponte controla o padrão das respirações. Vários grupos de locais receptores ajudam no controle da função respiratória pelo cérebro. Os quimiorreceptores centrais, que se localizam na medula, respondem a alterações químicas no líquido cefalorraquidiano, que resultam de alterações químicas no sangue. Esses receptores respondem a um aumento ou diminuição do pH e transmitem uma mensagem aos pulmões para modificar a profundidade e, em seguida, a frequência da ventilação para corrigir o desequilíbrio. Os

quimiorreceptores periféricos localizam-se no arco aórtico e nas artérias carótidas e respondem, em primeiro lugar, a alterações da PaO2 e, em seguida, à pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e pH. O reflexo de Hering-Breuer é ativado por receptores de estiramento nos alvéolos. Quando os pulmões estão distendidos, a inspiração é inibida; em consequência, os pulmões não sofrem hiperdistensão. Além disso, os proprioceptores nos músculos e nas articulações respondem aos movimentos corporais, como o exercício, gerando um aumento da ventilação. Por conseguinte, os exercícios de amplitude de movimento em um paciente imóvel estimulam a respiração. Os barorreceptores, que também estão localizados nos corpos aórtico e carotídeo, respondem a um aumento ou diminuição da pressão arterial e causam hipoventilação ou hiperventilação reflexa.

Tabela 21.2

ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS COM A IDADE Alterações Estruturais

Alterações Funcionais

História e Achados Físicos

Mecanismos de defesa ↓ Número de cílios e ↓ muco (respiratórios e não respiratórios) ↓ Reflexos de tosse e vômito Perda da área de superfície da membrana capilar Falta de ventilação e/ou fluxo sanguíneo uniformes ou consistentes

↓ Proteção contra partículas estranhas ↓ Proteção contra a aspiração ↓ Resposta dos anticorpos a antígenos ↓ Resposta a hipoxia e hipercapnia (quimiorreceptores)

↓ Reflexo de tosse e muco ↑ Taxa de infecção História de infecções respiratórias, DPOC, pneumonia Fatores de risco: tabagismo, exposição ambiental, exposição à TB

Pulmão

↓ Tamanho da via respiratória ↑ Diâmetro dos ductos alveolares ↑ Colágeno das paredes alveolares ↑ Espessuras das membranas alveolares ↓ Elasticidade dos sacos alveolares

↑ Resistência das vias respiratórias ↑ Complacência pulmonar ↓ Velocidade do fluxo expiratório ↓ Capacidade de difusão do oxigênio ↑ Espaço morto Fechamento prematuro das vias respiratórias ↑ Aprisionamento de ar ↓ Velocidades de fluxo expiratório Desequilíbrio de ventilaçãoperfusão ↓ Capacidade de exercício ↑ Diâmetro anteroposterior (AP)

Capacidade pulmonar total (CPT) inalterada ↑ Volume residual (VR) ↓ Volume de reserva inspiratório (VRI) ↓ Volume de reserva expiratório (VRE) ↓ Capacidade vital forçada (CVF) e capacidade vital (CV) ↑ Capacidade residual funcional (CRF) ↓ PaO2 ↑ CO2

Parede torácica e músculos

Calcificação das cartilagens intercostais Artrite das articulações costovertebrais ↓ Continuidade do diafragma Alterações osteoporóticas ↓ Massa muscular Atrofia muscular

↑ Rigidez e enrijecimento da caixa torácica ↓ Força da musculatura respiratória ↑ Trabalho da respiração ↓ Capacidade para exercício ↓ Quimiossensibilidade periférica ↑ Risco de fadiga da musculatura inspiratória

Cifose, tórax em barril Alterações esqueléticas ↑ Diâmetro AP Falta de ar ↑ Respiração abdominal e diafragmática ↓ Velocidades de fluxo expiratório máximo

Considerações Gerontológicas No início até a metade da vida adulta, começa a haver um declínio gradual da função respiratória, que afeta a estrutura e a função do sistema respiratório. A capacidade vital dos pulmões e a força dos músculos respiratórios alcançam o seu máximo entre 20 e 25 anos de idade e, a partir desse momento, diminuem. Com o processo do envelhecimento (40 anos ou mais), ocorrem alterações nos alvéolos que reduzem a área de superfície disponível para a troca de oxigênio e de dióxido de carbono. Em torno dos 50 anos de idade, os alvéolos começam a perder a sua elasticidade. Ocorre uma diminuição na capacidade vital com perda da mobilidade da parede torácica, que restringe o fluxo corrente de ar. A quantidade de espaço morto respiratório aumenta com a idade. Essas alterações resultam em diminuição da capacidade de difusão do oxigênio com o aumento da idade, produzindo níveis mais

baixos de oxigênio na circulação arterial. Os indivíduos idosos apresentam uma capacidade diminuída de mover rapidamente o ar para dentro e para fora dos pulmões. As alterações gerontológicas do sistema respiratório estão resumidas na Tabela 21.2. Apesar dessas alterações, na ausência de doença pulmonar crônica, os indivíduos idosos são capazes de realizar as atividades de vida diária, mas podem exibir tolerância diminuída para uma atividade prolongada ou vigorosa, exigindo um repouso adicional após esse tipo de atividade.

Histórico História de Saúde A história de saúde concentra-se nos problemas físicos e funcionais e nos efeitos desses problemas sobre o paciente, incluindo a sua capacidade de realizar as atividades de vida diária. Vários sintomas comuns relacionados com o sistema respiratório são discutidos de modo pormenorizado adiante. Quando o paciente está experimentando dispneia intensa, a enfermeira pode precisar modificar ou abreviar as perguntas formuladas e o tempo levado para obter a história de saúde para evitar aumentar a falta de ar e a ansiedade do paciente. Além de identificar o principal motivo pelo qual o paciente está procurando assistência médica, a enfermeira tenta determinar quando o problema de saúde ou o sintoma começou, a sua duração, se foi aliviado em algum momento e como foi obtido esse alívio. A enfermeira obtém informações sobre os fatores precipitantes, a duração, a intensidade e os fatores associados ou sintomas. Sintomas Comuns Os principais sinais e sintomas de doença respiratória consistem em dispneia, tosse, produção de escarro, dor torácica, sibilância e hemoptise. A enfermeira também avalia o impacto dos sinais e sintomas sobre a capacidade do paciente de realizar as atividades de vida diária e participar no trabalho e nas atividades familiares habituais. Dispneia A dispneia (sensação subjetiva de respiração difícil ou laboriosa, falta de ar) é um sintoma comum a muitos distúrbios pulmonares e cardíacos, particularmente na presença de complacência pulmonar diminuída ou aumento da resistência das vias respiratórias. O ventrículo direito do coração é afetado, em última análise, pela doença pulmonar, visto que ele precisa bombear o sangue através dos pulmões contra uma maior resistência. A dispneia também pode estar associada a distúrbios neurológicos ou neuromusculares (p. ex., miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, distrofia muscular, síndrome pós-poliomielite), que afetam a função respiratória. A dispneia também pode ocorrer após exercício físico em indivíduos sem doença (Davis & Holliday, 2005; Porth & Matfin, 2009). É também comum no final da vida em pacientes com uma variedade de distúrbios. Em geral, as doenças agudas dos pulmões produzem um grau mais intenso de dispneia do que as doenças crônicas. A dispneia súbita em um indivíduo saudável pode indicar pneumotórax (presença de ar na cavidade pleural), obstrução respiratória aguda, reação alérgica ou infarto do miocárdio. Nos pacientes imobilizados, a dispneia súbita pode indicar embolia pulmonar. A dispneia e a taquipneia, acompanhadas de hipoxemia progressiva em um indivíduo que recentemente sofreu traumatismo pulmonar, choque, derivação cardiopulmonar ou transfusões sanguíneas múltiplas, podem indicar síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). A ortopneia (incapacidade de respirar com facilidade, exceto na posição ereta) pode ser encontrada em pacientes com doença cardíaca e, em certas

ocasiões, nos pacientes com DPOC; ocorre dispneia com sibilo expiratório na DPOC. A respiração ruidosa pode resultar de um estreitamento da via respiratória ou de obstrução localizada de um brônquio principal por um tumor ou corpo estranho. O som de alta tonalidade ouvido (habitualmente na inspiração) quando alguém está respirando através de uma via respiratória superior com obstrução parcial é denominado estridor. A presença de sibilância tanto inspiratória quanto expiratória significa habitualmente a existência de asma se o paciente não tiver insuficiência cardíaca. Como a dispneia pode ocorrer com outros distúrbios (p. ex., doença cardíaca, reações anafiláticas, anemia grave), esses distúrbios também precisam ser considerados quando se obtém a história de saúde do paciente (Davis & Holliday, 2005). A circunstância que produz dispneia deve ser determinada. Por conseguinte, é importante fazer as seguintes perguntas ao paciente: • Qual a quantidade de esforço que deflagra a falta de ar? Ela ocorre em repouso? Com o exercício? Correndo? Subindo escadas? • Existe tosse associada? • A falta de ar está relacionada com outros sintomas? • O início da falta de ar foi súbito ou gradual? • Em qual momento do dia ou da noite ocorre a falta de ar? • A falta de ar piora quando fica deitado em posição horizontal? • A falta de ar piora enquanto anda? Se a resposta for positiva, por qual distância? Com que velocidade? • Qual a intensidade da falta de ar? Em uma escala de 1 a 10, se 1 for a respiração sem qualquer esforço e 10 for a respiração mais difícil que poderia ocorrer, qual o grau de dificuldade de respirar? É particularmente importante estabelecer a classificação da intensidade da falta de ar pelo paciente, o esforço necessário para respirar e a intensidade da falta de ar ou dispneia. Os pacientes empregam uma variedade de termos e frases para descrever a falta de ar, e a enfermeira precisa esclarecer quais os termos são mais familiares ao paciente e o que eles significam. Podem ser usadas escalas visuais analógicas ou outras escalas para avaliar alterações na intensidade da dispneia com o passar do tempo (Dorman, Byrne & Edwards, 2007; Porth & Matfin, 2009.) Tosse A tosse é um reflexo que protege os pulmões contra o acúmulo de secreções ou contra a inalação de corpos estranhos. Sua presença ou ausência podem constituir um indício diagnóstico, visto que alguns distúrbios causam tosse, enquanto outros a suprimem. O reflexo da tosse pode ser comprometido pela fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios, inatividade prolongada, presença de sonda nasogástrica ou função deprimida dos centros medulares no cérebro (p. ex., anestesia, distúrbios cerebrais) (Irwin, Baumann, Bolser, et al., 2006; Porth & Matfin, 2009). A tosse resulta da irritação das mucosas em qualquer parte do trato respiratório. O estímulo que produz tosse pode surgir de um processo infeccioso, ou de um irritante transportado pelo ar, como fumaça, poeira ou gás. A tosse persistente e frequente pode ser exaustiva e provocar dor. A tosse pode indicar uma doença pulmonar grave ou uma variedade de outros problemas, incluindo doença cardíaca, reações medicamentosas (p. ex., amiodarona [Cordarone], inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA]), tabagismo e doença por refluxo gastresofágico (Irwin, et al., 2006). Para ajudar a determinar a causa da tosse, a enfermeira descreve a tosse: seca, entrecortada, metálica, sibilante, vaga ou intensa. Uma tosse seca irritativa é característica de infecção do trato respiratório superior de origem viral, ou pode constituir um efeito colateral da terapia com inibidor da ECA. A

laringotraqueíte pode causar tosse irritativa de alta tonalidade. A tosse metálica resulta de lesão da traqueia, enquanto uma tosse intensa ou mutável pode indicar carcinoma broncogênico. A dor torácica pleurítica que acompanha a tosse pode indicar comprometimento pleural ou da parede torácica (musculoesquelético). A enfermeira procura ter informações sobre o início e o horário da tosse. A tosse que ocorre à noite pode indicar o início de insuficiência cardíaca esquerda ou de asma brônquica. A tosse pela manhã com produção de escarro pode indicar bronquite. Uma tosse que se agrava quando o paciente está em decúbito dorsal sugere gotejamento pós-nasal (rinossinusite). A tosse que surge após a ingestão de alimentos pode indicar aspiração de material dentro da árvore traqueobrônquica. Uma tosse de início recente geralmente provém de uma infecção aguda. Uma tosse persistente pode afetar a qualidade de vida do paciente e produzir embaraço, exaustão, incapacidade de dormir e dor. Por conseguinte, a enfermeira deve investigar o efeito de uma tosse crônica sobre o paciente e a visão deste a respeito do significado da tosse e seu efeito sobre a sua vida. A tosse violenta provoca espasmo brônquico, obstrução e maior irritação dos brônquios, podendo resultar em síncope (desmaio). Uma tosse intensa, repetida ou não controlada, que é improdutiva, causa exaustão, sendo potencialmente prejudicial. Produção de Escarro O paciente que tosse por um período de tempo suficientemente prolongado quase sempre produz escarro. A produção de escarro é a reação dos pulmões a qualquer irritante que reincide constantemente. Além disso, pode estar associada a secreção nasal. A natureza do escarro frequentemente indica a sua causa. Uma quantidade profusa de escarro purulento (espesso e amarelado, esverdeado ou cor de ferrugem) ou uma mudança na coloração do escarro constituem sinal comum de infecção bacteriana. O escarro mucoide fino frequentemente resulta de bronquite viral. Um aumento gradual do escarro com o passar do tempo pode ocorrer na presença de bronquite crônica ou bronquiectasia. O escarro mucoide tinto de rosa sugere um tumor pulmonar. O material profuso, espumoso e rosado, que frequentemente ascende na garganta, pode indicar edema pulmonar. O escarro de odor fétido e o hálito pungente apontam para a presença de abscesso pulmonar, bronquiectasia ou infecção causada por fuso espiroquetas ou outros microrganismos anaeróbicos. Dor Torácica A dor/desconforto torácico pode estar associado a doença pulmonar ou cardíaca. A dor torácica associada a condições pulmonares pode ser aguda, penetrante e intermitente, ou pode ser surda, indistinta e persistente. Em geral, a dor é sentida no lado em que o processo patológico está localizado, mas pode ser referida em outro local – por exemplo, no pescoço, nas costas ou no abdome. A dor torácica pode ocorrer na presença de pneumonia, embolia pulmonar com infarto pulmonar, pleurisia, ou como sintoma tardio de carcinoma broncogênico. No carcinoma, a dor pode ser vaga e persistente, uma vez que o câncer invadiu a parede torácica, o mediastino ou a coluna vertebral. A doença pulmonar nem sempre provoca dor torácica, visto que os pulmões e a pleura visceral carecem de nervos sensoriais e são insensíveis a estímulos dolorosos. Entretanto, a pleura parietal possui um rico suprimento de nervos sensoriais, que são estimulados pela inflamação e estiramento da membrana. A dor pleurítica devido à irritação da pleura parietal é aguda e parece “prender” a inspiração; com frequência, os pacientes a descrevem como “semelhante à perfuração de uma faca”. Os pacientes ficam mais confortáveis quando deitam sobre o lado afetado, visto que isso imobiliza a parede torácica, limita a expansão e a retração do pulmão e reduz o atrito entre as pleuras lesionadas ou

doentes nesse lado. A dor associada à tosse pode ser reduzida manualmente pela imobilização da caixa torácica. A enfermeira avalia a qualidade, a intensidade e a irradiação da dor e identifica e explora os fatores precipitantes e a sua relação com a posição do paciente. Além disso, é importante avaliar a relação da dor com as fases inspiratória e expiratória da respiração. Sibilância A sibilância é um som musical de alta tonalidade, ouvido principalmente à expiração (asma) ou inspiração (bronquite). Trata-se, com frequência, do principal achado em um paciente com broncoconstrição ou estreitamento das vias respiratórias. Os roncos são sons contínuos de baixa tonalidade ouvidos sobre os pulmões na presença de obstrução parcial das vias respiratórias. Dependendo de sua localização e intensidade, esses sons podem ser ouvidos com ou sem estetoscópio. Hemoptise A hemoptise (expectoração de sangue do trato respiratório) é um sintoma de distúrbios tanto pulmonar quanto cardíacos. O início da hemoptise é habitualmente súbito, e ela pode ser intermitente ou contínua. Os sinais, que variam desde escarro tinto de sangue até a ocorrência de hemorragia grande e súbita, sempre merecem uma investigação. As causas mais comuns são as seguintes: • Infecção pulmonar. • Carcinoma do pulmão. • Anormalidades do coração ou dos vasos sanguíneos. • Anormalidades da artéria ou veia pulmonar. • Embolia/infarto pulmonar. A avaliação diagnóstica para determinar a causa inclui radiografia de tórax, angiografia do tórax e broncoscopia. É necessário obter uma anamnese e realizar um exame físico cuidadoso para identificar o distúrbio subjacente, independentemente de o sangramento envolvido consistir em uma pequena quantidade de sangue no escarro ou em hemorragia maciça. A quantidade de sangue produzida nem sempre é proporcional à gravidade da causa. Em primeiro lugar, é importante determinar a fonte do sangramento – gengivas, nasofaringe, pulmões ou estômago. A enfermeira pode ser a única testemunha do episódio. Quando documenta o episódio de sangramento, a enfermeira deve considerar os seguintes aspectos: • O escarro sanguinolento proveniente do nariz ou da nasofaringe é habitualmente precedido de fungada considerável, com sangue aparecendo possivelmente no nariz. • O sangue proveniente do pulmão é habitualmente vermelho vivo, espumoso e misturado com escarro. Os sintomas iniciais consistem em sensação de comichão na garganta, sabor salgado, sensação de queimação ou borbulhamento no tórax e, talvez, dor torácica; nesse caso, o paciente tende a imobilizar o lado hemorrágico. O termo hemoptise é reservado para expectoração de sangue proveniente de hemorragia pulmonar. Esse sangue possui um pH alcalino (superior a 7,0). • Se a hemorragia ocorrer no estômago, há vômito de sangue (hematêmese) em lugar de expectoração. O sangue que esteve em contato com o suco gástrico é por vezes tão escuro que é descrito como “vômito em borra de café”. Esse sangue apresenta pH ácido (inferior a 7,0). História Pregressa de Saúde, Familiar e Social Após explorar o problema atual, a enfermeira obtém uma breve história de eventos e condições passíveis de ter afetado o estado atual de saúde. São formuladas perguntas específicas sobre doenças na infância, vacinações, condições clínicas crônicas, lesões, hospitalizações, cirurgias, alergias e medicações

de uso atual (incluindo medicamentos de venda livre e fitoterápicos). Como muitos distúrbios pulmonares estão relacionados com a fumaça do tabaco ou são exacerbados por ela, obtém-se também uma história de tabagismo (incluindo exposição passiva à fumaça). A história de tabagismo é habitualmente expressa em anos/maço, que é o número de maços de cigarros fumados por dia, multiplicado pelo número de anos em que o paciente fumou. É importante verificar se (e quando) o paciente abandonou o tabagismo ou se ainda é fumante. A enfermeira avalia os fatores de risco e os fatores genéticos que podem contribuir para a afecção pulmonar do paciente (Quadros 21.5 e 21.6). Além disso, os fatores psicossociais que podem afetar o paciente são explorados (Quadro 21.7). Esses fatores incluem ansiedade, mudanças de papéis, relações familiares, problemas financeiros, estado de emprego e estratégias que o paciente utiliza para lidar com eles. Muitas doenças respiratórias são crônicas e progressivamente debilitantes e incapacitantes. É importante que o paciente com distúrbio respiratório compreenda a condição e se familiarize com as intervenções de autocuidados necessárias. A enfermeira avalia esses fatores com o passar do tempo e fornece instruções, quando necessário. QUADRO

Fatores de Risco para Doença Respiratória

21.5 • • • • • •

Tabagismo (o fator contribuinte mais importante isolado para a doença pulmonar) Exposição passiva à fumaça de tabaco História pessoal ou familiar de doença pulmonar Constituição genética Exposição a alergênios e poluentes ambientais Exposição a certos riscos recreativos e ocupacionais

QUADRO

21.6

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Influências Genéticas

Várias condições que afetam a troca gasosa e a função respiratória são influenciadas por fatores genéticos, incluindo: • Asma • Doença pulmonar obstrutiva crônica • Fibrose cística • Deficiência alfa-1-antitripsina Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar a história familiar de outros membros da família com histórias de comprometimento respiratório. • Avaliar a história familiar de indivíduos com doença pulmonar crônica de início recente, história familiar de doença hepática em lactentes (sintomas clínicos de deficiência de alfa-1-antitripsina). • Investigar uma história familiar de fibrose cística genética. Histórico do Paciente • Avaliar sintomas como alterações do estado respiratório associadas à asma (p. ex., sibilos, hiper-responsividade, edema da mucosa e produção de muco). • Avaliar efeitos multissistêmicos característicos da fibrose cística (p. ex., tosse produtiva, sibilos, doença obstrutiva das vias respiratórias, problemas gastrintestinais, incluindo insuficiência pancreática, baqueteamento dos dedos). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Investigar se foram realizados testes de mutação do DNA ou outros exames genéticos em membros afetados da família. • Encaminhar para avaliação e aconselhamento genéticos adicionais, de modo que os familiares possam discutir a herança, o risco para outros membros da família, a disponibilidade de testes genéticos e intervenções baseadas nos genes. • Fornecer informações genéticas e instituições de apoio apropriadas. • Avaliar a compreensão do paciente sobre as informações genéticas. • Fornecer apoio às famílias com distúrbios respiratórios relacionados à genética recentemente diagnosticados.

• Participar no tratamento e na coordenação dos cuidados de pacientes com condições genéticas, indivíduos predispostos a desenvolver ou transmitir uma condição genética. Instituições de Apoio Genéticas American Lung Association – www.lungusa.org Cystic Fibrosis Foundation – www.cff.org Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com condições genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics – listagem de distúrbios genéticos comuns com resumos clínicos, aconselhamento genético e informações sobre testes, www.geneclinics.org National Organization of Rare Disorders – diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – listagem completa das condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM QUADRO

21.7

Avaliação dos Fatores Psicossociais Relacionados com a Doença Pulmonar e Função Respiratória

• Quais as estratégias que o paciente utiliza para lidar com os sinais e sintomas e desafios associados à doença pulmonar? • Que efeito a doença pulmonar teve sobre a qualidade de vida do paciente, metas, papel dentro da família e ocupação? • Que alterações a doença pulmonar teve sobre a família do paciente e os relacionamentos com os familiares? • O paciente exibe depressão, ansiedade, raiva, hostilidade, dependência, retraimento, isolamento, evitação, não adesão, aceitação ou negação? • Quais os sistemas de apoio que o paciente emprega para lidar com a doença? • Existem recursos disponíveis (parentes, amigos ou grupos comunitários)? O paciente e a família os utilizam efetivamente?

Avaliação Física do Sistema Respiratório Aparência Geral A aparência geral do paciente pode fornecer indícios sobre o estado respiratório. Em particular, a enfermeira examina o paciente à procura de baqueteamento dos dedos das mãos e observa a coloração da pele. Baqueteamento dos Dedos O baqueteamento dos dedos constitui um sinal de doença pulmonar, encontrado em pacientes com condições hipóxicas crônicas, infecções pulmonares crônicas ou neoplasias malignas do pulmão (Bickley, 2007). Esse achado pode manifestar-se, a princípio, como uma espongiosidade do leito ungueal e perda do ângulo do leito ungueal (Figura 21.6).

Figura 21.6 Dedo em baqueta. No baqueteamento, a falange distal de cada dedo é arredondada e bulbosa. A placa ungueal é mais convexa, e o ângulo entre a placa e a prega ungueal proximal aumenta para 180° ou mais. A prega ungueal proximal, quando palpada, parece esponjosa ou flutuante. Entre as numerosas causas, destacam-se a hipoxia crônica e o câncer de pulmão.

Cianose A cianose, que se refere a uma coloração azulada da pele, constitui um indicador muito tardio de hipoxia. A presença/ausência de cianose é determinada pela quantidade de hemoglobina não oxigenada no sangue. A cianose aparece quando há pelo menos 5 g/dℓ de hemoglobina não oxigenada. Um paciente com nível de hemoglobina de 15 g/dℓ não demonstra cianose até que 5 g/dℓ dessa hemoglobina se tornem não oxigenados, reduzindo a hemoglobina circulante efetiva para 66% do nível normal. O paciente com anemia raramente manifesta cianose, enquanto um paciente com policitemia pode parecer cianótico, mesmo quando adequadamente oxigenado. Por conseguinte, a cianose não constitui um sinal confiável de hipoxia. A avaliação da cianose é afetada pela iluminação da sala, pela coloração da pele do paciente e pela distância dos vasos sanguíneos da superfície da pele. Na presença de uma condição pulmonar, a cianose central é avaliada através da observação da coloração da língua e dos lábios. Isso indica uma diminuição na tensão de oxigênio do sangue. A cianose periférica resulta de diminuição do fluxo sanguíneo para a periferia do corpo (dedos das mãos e dos pés ou lobos das orelhas), como na vasoconstrição em decorrência de exposição ao frio, e não indica necessariamente um problema sistêmico central. Estruturas Respiratórias Superiores Para um exame de rotina das vias respiratórias superiores, é necessária apenas uma fonte luminosa simples, como uma lanterna. Um exame mais completo requer o uso de um espéculo nasal. Nariz e Seios Paranasais A enfermeira inspeciona o nariz externo à procura de lesões, assimetria ou inflamação e, a seguir, pede ao paciente que incline a cabeça para trás. Empurrando delicadamente a extremidade do nariz para cima, a enfermeira examina as estruturas internas do nariz, inspecionando a mucosa quanto à coloração, edema, exsudato ou sangramento. A mucosa nasal é normalmente mais vermelha do que a

mucosa oral. Pode parecer edemaciada e hiperemiada se o paciente estiver com resfriado; todavia, na rinite alérgica, a mucosa aparece pálida e edemaciada. Em seguida, a enfermeira inspeciona o septo à procura de desvio, perfuração ou sangramento. A maioria das pessoas exibe um leve grau de desvio do septo, porém o deslocamento real da cartilagem para o lado direito ou esquerdo do nariz pode produzir obstrução nasal. Esse desvio habitualmente não causa sintomas. Enquanto a cabeça ainda está inclinada para trás, a enfermeira inspeciona as conchas inferior e média. Na rinite crônica, pode-se verificar o desenvolvimento de pólipos nasais entre as conchas inferior e média; distinguem-se pela sua aparência acinzentada. Ao contrário das conchas, são gelatinosos e movimentam-se livremente. Em seguida, a enfermeira pode palpar os seios frontais e maxilares à procura de hipersensibilidade (Figura 21.7). Usando os polegares, a enfermeira aplica uma pressão suave em sentido superior nas cristas supraorbitárias (seios frontais) e na área da bochecha adjacente ao nariz (seios maxilares). A ocorrência de hipersensibilidade em qualquer uma dessas áreas sugere inflamação. Os seios frontais e maxilares podem ser inspecionados por transiluminação (passagem de uma luz forte através de uma área óssea, como os seios paranasais, para inspecionar a cavidade; Figura 21.8). Quando a luz não consegue penetrar, significa que a cavidade provavelmente contém líquido ou pus.

Figura 21.7 Técnica de palpação dos seios frontais à esquerda e seios maxilares à direita.

Figura 21.8 À esquerda, a enfermeira posiciona a fonte luminosa para transiluminação do seio frontal. À direita, a enfermeira protege a sobrancelha da paciente e incide a luz. Em condições normais (sala escurecida), a luz deve atravessar os tecidos e aparecer como luminosidade avermelhada (acima da mão da enfermeira) sobre o seio.

Boca e Faringe Após a inspeção do nariz, a enfermeira examina a boca e a faringe, instruindo o paciente para abrir bem a boca e realizar uma respiração profunda. Em geral, isso achata a parte posterior da língua e possibilita uma visualização total e rápida dos pilares anteriores e posteriores, tonsilas, úvula e parte posterior da faringe (ver Capítulo 35, Figura 35.2). A enfermeira inspeciona essas estruturas quanto à sua coloração, simetria e evidência de exsudato, ulceração ou aumento. Se houver necessidade de um abaixador da língua para deprimir a língua e visualizar a faringe, deve ser pressionado firmemente, além do ponto médio da língua, para evitar uma resposta de ânsia de vômito. Traqueia A seguir, a posição e a mobilidade da traqueia são observadas por palpação direta. Essa palpação é realizada colocando-se o polegar e o indicador de uma das mãos em ambos os lados da traqueia, exatamente acima da incisura esternal. A traqueia é altamente sensível, e uma palpação muito firme pode deflagrar uma resposta de tosse ou ânsia de vômito. A traqueia normalmente localiza-se na linha média, na entrada do tórax, atrás do esterno, mas pode ser deslocada por massas existentes no pescoço ou no mediastino. Os distúrbios pleurais ou pulmonares, como o pneumotórax, também podem deslocar a traqueia. Estruturas Respiratórias Inferiores e Respiração A avaliação das estruturas respiratórias inferiores incluem inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax. Inspeção do Tórax A inspeção do tórax fornece informações sobre a estrutura musculoesquelética, o estado nutricional do paciente e o sistema respiratório. A enfermeira observa a pele sobre o tórax quanto à sua coloração e

turgor e evidências de perda do tecido subcutâneo. É importante observar a assimetria, quando presente. Ao registrar ou relatar os achados, os marcos anatômicos são usados como pontos de referência (Quadro 21.8).

Quadro 21.8 • Localização dos Marcos Torácicos Com relação ao tórax, a localização é definida nos planos tanto horizontal quanto vertical. Quanto aos pulmões, a localização é definida pelo lobo. Pontos de Referência Horizontais No plano horizontal, as localizações torácicas são identificadas de acordo com a sua proximidade com a costela ou o espaço intercostal sob os dedos do examinador. Na superfície anterior, a identificação de uma costela específica é facilitada pela localização inicial do ângulo de Louis. Esse ângulo situa-se onde o manúbrio se liga ao corpo do esterno, na linha média. A segunda costela une-se ao esterno nesse marco proeminente. As outras costelas podem ser identificadas contando-se para baixo, a partir da segunda costela. Os espaços intercostais são designados em relação à costela imediatamente superior ao espaço intercostal; por exemplo, o quinto espaço intercostal está diretamente abaixo da quinta costela. A localização das costelas na superfície posterior do tórax é mais difícil. A primeira etapa consiste em identificar o processo espinhoso. Essa identificação é feita encontrando-se a sétima vértebra cervical (vértebra proeminente), que é o processo espinhoso mais proeminente. Quando o pescoço está em ligeira flexão, o processo espinhoso da sétima vértebra cervical faz saliência. A seguir, as outras vértebras são identificadas contando-se para baixo. Pontos de Referência Verticais São usadas várias linhas imaginárias como referências ou marcos verticais para identificar a localização dos achados torácicos. A linha esternal média atravessa o centro do esterno. A linha clavicular média é uma linha imaginária, que desce a partir do meio da clavícula. O ponto de impulso máximo do coração localiza-se normalmente ao longo dessa linha, no tórax esquerdo. Quando o braço está em abdução em um ângulo de 90°, as linhas verticais imaginárias podem ser desenhadas a partir da prega axilar anterior, da metade da axila e da prega axilar posterior. Essas linhas são denominadas, respectivamente, linha axilar anterior, linha axilar média e linha axilar posterior. Uma linha desenhada verticalmente, através dos pólos superior e inferior da escápula, é denominada linha escapular, e uma linha desenhada para baixo no centro da coluna vertebral é denominada linha vertebral. Com o uso desses marcos, por exemplo, o examinador comunica os achados, referindo-se a uma área de macicez que se estende desde a linha vertebral até a linha escapular, entre a sétima e a décima costelas à direita. Lobos dos Pulmões Os lobos do pulmão podem ser mapeados na superfície torácica da seguinte maneira. A linha entre os lobos superior e inferior à esquerda começa no quarto processo espinhoso torácico, posteriormente, prosseguindo ao redor para cruzar a quinta costela na linha axilar média e encontra-se com a sexta costela no esterno. Essa linha à direita divide o lobo médio direito do lobo inferior direito. A linha que divide o lobo superior direito do lobo médio é uma linha incompleta, que começa na quinta costela, na linha axilar média, onde faz intersecção com a linha entre os lobos superior e inferior e atravessa horizontalmente até o esterno. Por conseguinte, os lobos superiores são dominantes na superfície anterior do tórax, enquanto os lobos inferiores são dominantes na superfície posterior. Não existe apresentação do lobo médio direito na superfície posterior do tórax.

Tabela 21.3 FREQUÊNCIAS E PROFUNDIDADES DA RESPIRAÇÃO Tipo

Descrição

Eupneia

Normal, respirando com 12 a 18 incursões/min

Bradipneia

Frequência mais lenta do que o normal (<10 incursões/min), com profundidade normal e ritmo regular. Associada a aumento da pressão intracraniana, lesão cranioencefálica e superdosagem de drogas

Taquipneia

Respiração rápida e superficial >24 incursões/min Associada a pneumonia, edema pulmonar, acidose metabólica, septicemia, dor intensa e fratura de costelas

Hipoventilação

Respiração superficial e irregular

Hiperpneia

Aumento de profundidade das respirações

Hiperventilação

Frequência e profundidade aumentadas da respiração, resultando em nível diminuído de PaCO2 A inspiração e a expiração têm duração quase igual Denominada respiração de Kussmaul quando associada a cetoacidose diabética ou de origem renal

Apneia

Período de cessação da respiração; a duração varia; a apneia pode ocorrer brevemente durante outros distúrbios respiratórios, como na apneia do sono; potencialmente fatal quando sustentada

Cheyne-Stokes

Ciclo regular, em que a frequência e a profundidade da respiração aumentam; a seguir, diminuem até ocorrer apneia (habitualmente cerca de 20 s) A duração da apneia pode variar e aumentar progressivamente; por conseguinte, é temporal e relatada Associada a insuficiência cardíaca e lesão do centro respiratório (induzida por drogas, tumor, traumatismo)

Respiração de Biot

Períodos de respiração normal (3 a 4 incursões) seguidos de um período variável de apneia (habitualmente 10 a 60 s) Também denominada respiração atáxica Associada a alguns distúrbios do sistema nervoso

Configuração do Tórax. Normalmente, a razão entre o diâmetro anteroposterior e o diâmetro lateral é de 1:2. Entretanto, existem quatro deformidades principais do tórax associadas a doença respiratória, que alteram essa relação: o tórax em barril, o tórax em funil (pectus excavatum), o tórax em peito de pombo (pectus carinatum) e a cifoescoliose. TÓRAX EM BARRIL. O tórax em barril ocorre em consequência da hiperinsuflação dos pulmões. Existe um aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. No paciente com enfisema, as costelas estão mais amplamente espaçadas, e os espaços intercostais tendem a se abaular à expiração. A aparência do paciente com enfisema avançado é, portanto, bastante característica e, com frequência, permite ao observador detectar facilmente a sua presença, mesmo a distância. TÓRAX EM FUNIL (TÓRAX ESCAVADO, PECTUS EXCAVATUM). O tórax em funil ocorre quando existe uma depressão na porção inferior do esterno. Pode comprimir o coração e os grandes vasos, resultando em

sopros. O tórax em funil pode ocorrer no raquitismo ou na síndrome de Marfan. TÓRAX EM PEITO DE POMBO (PECTUS CARINATUM). O tórax em peito de pombo ocorre em consequência do deslocamento do esterno. Observa-se um aumento no diâmetro anteroposterior. Isso pode ocorrer no raquitismo, na síndrome de Marfan ou na cifoescoliose grave. CIFOESCOLIOSE. A cifoescoliose caracteriza-se pela elevação da escápula e coluna vertebral em forma de S correspondente. Essa deformidade limita a expansão do pulmão dentro do tórax. Pode ocorrer na osteoporose e em outros distúrbios esqueléticos que afetam o tórax. Padrões de Respiração e Frequências Respiratórias. A observação da frequência e profundidade da respiração constituem uma parte simples, porém importante, da avaliação. O adulto normal em repouso confortável realiza 12 a 18 incursões por minuto. Exceto por suspiros ocasionais, as respirações são regulares na sua profundidade e ritmo. Esse padrão normal é descrito como eupneia. A frequência e a profundidade de vários padrões de respiração são apresentadas na Tabela 21.3. Determinados padrões de respiração são característicos de estados patológicos específicos. Os ritmos respiratórios e seus desvios da normalidade constituem observações importantes que a enfermeira relata e documenta. Podem-se observar pausas temporárias da respiração ou apneia. Quando a apneia ocorre repetidamente durante o sono, em consequência de obstrução transitória das vias respiratórias superiores, a condição é denominada apneia obstrutiva do sono. Nos magros, é muito normal observar uma ligeira retração dos espaços intercostais durante a respiração em repouso. O abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração implica uma obstrução do fluxo aéreo expiratório, como no enfisema. A retração pronunciada à inspiração, particularmente se for assimétrica, indica bloqueio de um ramo da árvore respiratória. O abaulamento assimétrico dos espaços intercostais, em um ou outro lado, é criado por um aumento da pressão dentro do hemitórax. Isso pode resultar do ar aprisionado sob pressão dentro da cavidade pleural, onde ele normalmente não está presente (pneumotórax) ou da pressão de líquido dentro do espaço pleural (derrame pleural). Palpação Torácica A enfermeira palpa o tórax à procura de hipersensibilidade, massas, lesões, excursão respiratória e frêmito vocal. Quando o paciente se queixa de uma área de dor, ou quando as lesões são aparentes, a enfermeira realiza uma palpação direta com as pontas dos dedos das mãos (para as lesões cutâneas e massas subcutâneas) ou com a mão (para massas mais profundas ou desconforto generalizado no flanco ou nas costelas). Excursão Respiratória. A excursão respiratória é uma estimativa da expansão torácica, que pode revelar informações significativas sobre o movimento torácico durante a respiração. A enfermeira avalia o paciente quanto à amplitude e simetria da excursão. Para a avaliação anterior, a enfermeira coloca os polegares ao longo da margem costal da parede torácica e instrui o paciente a inspirar profundamente. A enfermeira observa o movimento dos polegares durante a inspiração e a expiração. Esse movimento é normalmente simétrico (Bickley, 2007). A avaliação posterior é realizada colocando-se os polegares adjacentes à coluna vertebral, no nível da décima costela (Figura 21.9). As mãos seguram ligeiramente a caixa torácica lateral. O deslizamento dos polegares medialmente por cerca de 2,5 cm eleva uma pequena prega cutânea entre os polegares. O paciente é instruído a efetuar uma inspiração completa e a expirar totalmente. A enfermeira observa o achatamento normal da prega cutânea e sente o movimento simétrico do tórax.

Figura 21.9 Método para examinar a excursão respiratória posterior. Colocar ambas as mãos posteriormente, em nível da T9 ou T10. Deslizar as mãos medialmente para pinçar uma pequena quantidade de pele entre os polegares. Observar a simetria à medida que o paciente expira totalmente após uma inspiração profunda.

A excursão torácica diminuída pode ser causada por doença fibrótica crônica. A excursão assimétrica pode ser devida a uma imobilização em consequência de pleurisia, fratura de costelas, traumatismo ou obstrução brônquica unilateral (Bickley, 2007). Frêmito Tátil. O som gerado pela laringe segue um percurso distal ao longo da árvore brônquica para colocar a parede torácica em movimento ressonante. Isso ocorre particularmente para os sons consonantes. A detecção da vibração resultante na parede torácica ao toque é denominada frêmito tátil. O frêmito normal é amplamente variado. É influenciado pela espessura da parede torácica, particularmente quando essa espessura é muscular. Entretanto, o aumento do tecido subcutâneo associado à obesidade também pode afetar o frêmito. Os sons de tonalidade mais baixa viajam melhor através do pulmão normal e produzem maior vibração da parede torácica. Por conseguinte, o frêmito é mais pronunciado nos homens do que nas mulheres, devido à voz masculina mais grave. Normalmente, o frêmito é mais pronunciado onde os grandes brônquios estão mais próximos da parede torácica, enquanto é menos palpável sobre os campos pulmonares distantes. Por conseguinte, é mais palpável na parte superior do tórax, anterior e posteriormente. O paciente é instruído para repetir “noventa e nove” ou “um, dois, três” ou “eee, eee, eee”, à medida que as mãos da enfermeira movem-se para baixo no tórax do paciente. As vibrações são detectadas com

as superfícies palmares dos dedos e das mãos, ou com a face ulnar das mãos estendidas sobre o tórax. A mão ou as mãos são movidas em sequência para baixo no tórax. As áreas correspondentes do tórax são comparadas (Figura 21.10). As áreas ósseas não são testadas.

Figura 21.10 Sequência de palpação para o frêmito tátil: parte posterior do tórax (à esquerda) e parte anterior do tórax (à direita).

O ar não conduz bem o som, porém uma substância sólida, como o tecido, o conduz efetivamente, contanto que tenha elasticidade e não esteja comprimido. Por conseguinte, um aumento do tecido sólido por unidade de volume do pulmão aumenta o frêmito, e um aumento de ar por unidade de volume de pulmão impede o som. Os pacientes com enfisema, que resulta na ruptura dos alvéolos e aprisionamento do ar, quase não exibem frêmito tátil. Um paciente com consolidação de um lobo do pulmão por pneumonia apresenta frêmito tátil aumentado sobre esse lobo. O ar no espaço pleural não conduz o som (Bickley, 2007). Percussão Torácica A percussão coloca a parede torácica e estruturas subjacentes em movimento, produzindo vibrações audíveis e táteis. A enfermeira utiliza a percussão para determinar se os tecidos subjacentes estão cheios de ar, líquido ou material sólido. A percussão também é usada para estimar o tamanho e a localização de determinadas estruturas do tórax (p. ex., diafragma, coração, fígado). A percussão começa habitualmente na parte posterior do tórax. Idealmente, o paciente encontra-se na posição sentada, com a cabeça flexionada para a frente e os braços cruzados sobre o colo. Essa posição separa amplamente as escápulas e possibilita uma maior exposição da área pulmonar para avaliação. A enfermeira percute sobre ápice de cada ombro, localizando a ressonância de 5 cm de largura sobrejacente aos ápices dos pulmões (Figura 21.11). A seguir, prossegue para baixo, na parte posterior do tórax, percutindo áreas simétricas a intervalos de 5 a 6 cm. O dedo médio é posicionado paralelamente às costelas no espaço intercostal; o dedo é colocado firmemente contra a parede torácica antes que seja golpeado com o dedo médio da mão oposta. As estruturas ósseas (escápulas ou costelas não são percutidas).

0

l

+t ~

i

3.

.

0-0 .

© . . © - + ©·~ 0

! ©

% 7

/

© + ©

Figura 21.11 Percussão da parte posterior do tórax. Com o paciente em posição sentada, as áreas simétricas dos pulmões são percutidas a intervalos de 5 cm. Essa progressão começa no ápice de cada pulmão e termina com a percussão de cada parede torácica lateral.

A percussão sobre a parte anterior do tórax é realizada com o paciente em posição ereta, com os ombros arqueados para trás, e os braços na lateral. A enfermeira começa na área supraclavicular e prossegue para baixo, de um espaço intercostal para o seguinte. Na mulher, pode ser necessário deslocar as mamas para um exame adequado. A macicez observada à esquerda do esterno, entre o terceiro e o quinto espaços intercostais, constitui um achado normal, visto que é a localização do coração. De forma semelhante, existe um intervalo normal de macicez hepática no tórax direito, desde o quinto espaço intercostal até a margem costal direita, na linha clavicular média (Bickley, 2007). As partes anterior e lateral do tórax são examinadas com o paciente em decúbito dorsal. Quando o paciente não consegue sentar, a percussão da parte posterior do tórax é realizada com o paciente em decúbito lateral. A macicez sobre o pulmão ocorre quando o tecido pulmonar cheio de ar é substituído por líquido ou tecido sólido. A Tabela 21.4 fornece uma revisão dos sons de percussão e suas características. Excursão Diafragmática. A ressonância normal do pulmão para no diafragma. A posição do diafragma é diferente durante a inspiração e a expiração. Para avaliar a posição e o movimento do diafragma, a enfermeira instrui o paciente a realizar uma respiração profunda e prendê-la, enquanto a descida máxima do diafragma é percutida. O ponto em que o som percutido, na linha escapular média, muda da ressonância para a macicez é marcado com

uma caneta. Em seguida, o paciente é instruído a expirar totalmente e a prender a respiração, enquanto a enfermeira novamente percute para baixo até a macicez do diafragma. Esse ponto também é marcado. A distância entre as duas marcas indica a amplitude de movimento do diafragma. A excursão máxima do diafragma pode ser de até 8 a 10 cm em homens jovens altos e saudáveis; todavia, na maioria das pessoas, é habitualmente de 5 a 7 cm. Normalmente, o diafragma é cerca de 2 cm mais elevado à direita, devido à posição do coração e do fígado acima e abaixo dos segmentos esquerdo e direito do diafragma, respectivamente. Pode ocorrer excursão diafragmática diminuída com o derrame pleural e com o enfisema. Uma elevação da pressão intra-abdominal, como aquela observada durante a gravidez, na obesidade ou na ascite, pode contribuir para o posicionamento alto do diafragma no tórax (Bickley, 2007). Ausculta Torácica A avaliação termina com a ausculta das partes anterior, posterior e laterais do tórax. A ausculta é útil na avaliação do fluxo de ar através da árvore brônquica, bem como na avaliação da presença de líquido ou obstrução sólida no pulmão. A enfermeira ausculta à procura de sons respiratórios normais, ruídos adventícios e sons vocais. A enfermeira aplica o diafragma do estetoscópio firmemente contra a parede torácica, enquanto o paciente respira lenta e profundamente pela boca. As áreas correspondentes do tórax são auscultadas de maneira sistemática, desde os ápices até as bases e ao longo das linhas axilares médias. A sequência da ausculta e o posicionamento do paciente são semelhantes àqueles usados para a percussão. Com frequência, é necessário ouvir duas inspirações e expirações completas em cada localização anatômica para uma interpretação válida do som ouvido. As respirações profundas repetidas podem resultar em sintomas de hiperventilação (p. ex., tonturas); isso é evitado fazendo com que o paciente repouse e respire de modo normal periodicamente durante o exame. Sons Respiratórios. Os sons respiratórios normais são diferenciados pela sua localização sobre uma área específica do pulmão e são identificados como sons respiratórios vesicular, broncovesicular e brônquico (Tabela 21.5). Tabela 21.4 CARACTERÍSTICAS DOS SONS DE PERCUSSÃO Som

Intensidade Relativa

Tonalidade Relativa

Duração Relativa

Exemplo de Localização

Exemplos

Submacicez

Macia

Alta

Curta

Coxa

Grande derrame pleural

Macicez

Média

Média

Média

Fígado

Pneumonia lobar

Ressonância

Alta

Baixa

Longa

Pulmão normal

Bronquite crônica simples

Hiper-ressonância Muito alta

Mais baixa

Mais longa Normalmente nenhuma

Enfisema, pneumotórax

Timpanismo

Alta*

—*

Grande pneumotórax

Alta

Bolha de ar gástrica ou bochecha insuflada

*Diferenciado principalmente pelo seu timbre musical. Tabela 21.5 SONS RESPIRATÓRIOS Duração dos Sons

Intensidade do Som Expiratório

Tonalidade do Som Expiratório

Localização em que são Normalmente Ouvidos

Vesicular*

Os sons inspiratórios duram mais do que os expiratórios

Macia

Relativamente Todo o campo pulmonar, exceto sobre a parte baixa superior do esterno e entre as escápulas

Broncovesicular

Os sons inspiratórios e expiratórios são aproximadamente iguais

Intermediária

Intermediária

Com frequência, no primeiro e no segundo espaços intercostais, anteriormente, e entre as escápulas (sobre o brônquio principal)

Brônquico

Os sons expiratórios duram Alta mais do que os inspiratórios

Relativamente Sobre o manúbrio, quando ouvido alta

Traqueal

Os sons inspiratórios e expiratórios são aproximadamente iguais

Relativamente Sobre a traqueia no pescoço alta

Muito alta

*A espessura das barras indica a intensidade dos sons respiratórios; quanto mais inclinadas, mais alta a tonalidade dos sons.

A localização, a qualidade e a intensidade dos sons respiratórios são determinadas durante a ausculta. Quando o fluxo de ar encontra-se diminuído por obstrução brônquica (atelectasia), ou quando o líquido (derrame pleural) ou tecido (obesidade) separa as passagens aéreas do estetoscópio, os sons respiratórios estão diminuídos ou ausentes. Por exemplo, os sons respiratórios do paciente com enfisema são tênues e, com frequência, totalmente inaudíveis. Quando são ouvidos, a fase expiratória é prolongada. No paciente obeso ou com obesidade mórbida, os sons respiratórios podem ser inaudíveis. Os sons brônquicos e broncovesiculares que são audíveis em qualquer local, exceto sobre o brônquio principal nos pulmões, significam a presença de patologia, indicando habitualmente consolidação pulmonar (p. ex., pneumonia, insuficiência cardíaca). Esse achado requer avaliação adicional. Sons Adventícios. Uma condição anormal que acomete a árvore brônquica e os alvéolos pode produzir sons adventícios (adicionais). Os sons adventícios são divididos em duas categorias: sons distintos não contínuos (estertores) e sons musicais contínuos (sibilos) (Tabela 21.6). A duração do som constitui uma distinção importante a fazer na identificação do som como não contínuo ou contínuo. Sons Vocais. O som ouvido através do estetoscópio, quando o paciente fala, é conhecido como ressonância vocal. As vibrações produzidas na laringe são transmitidas para a parede torácica, à medida que atravessam os brônquios e o tecido alveolar. Durante o processo, os sons diminuem na sua intensidade e são alterados, de modo que as sílabas não são diferenciáveis. Os sons vocais são habitualmente avaliados instruindo o paciente para repetir “noventa e três” ou “eee”, enquanto a enfermeira ouve com o estetoscópio nas áreas correspondentes do tórax, desde os ápices até as bases. A broncofonia descreve a ressonância vocal que é mais intensa e mais nítida do que o normal. A egofonia descreve sons vocais que são distorcidos. É mais bem apreciada instruindo o paciente para repetir a letra E. A distorção produzida pela consolidação transforma o som em um A nitidamente ouvido, em lugar de E. A broncofonia e a egofonia constituem uma indicação de consolidação, como a que ocorre na pneumonia, ou derrame pleural. Quando se detecta uma anormalidade, esta deve ficar evidente utilizando-se mais de um método de avaliação. Uma alteração no frêmito tátil é mais sutil e pode ser omitida, porém a broncofonia pode ser percebida de forma mais alta e clara. A pectorilóquia sussurrada, que consiste em ouvir distintamente palavras que parecem originar-se do ponto auscultado, é um achado muito sutil, que é ouvido na presença de consolidação quase densa dos pulmões. Essa transmissão de componentes de alta frequência do som sussurrado não é observada na fisiologia normal. O significado é idêntico ao da broncofonia (Bickley, 2007). Interpretação dos Achados Os achados físicos nas doenças respiratórias mais comuns estão resumidos na Tabela 21.7.

Avaliação da Função Respiratória no Paciente Aguda ou Criticamente Doente A avaliação do estado respiratório é essencial para o bem-estar do paciente que está aguda ou criticamente doente. Com frequência, esse paciente está intubado e recebendo ventilação mecânica. Isso requer que a enfermeira tenha experiência no exame físico, seja competente nas técnicas de monitoramento e instruída sobre a possível ocorrência de lesão pulmonar induzida por ventilador. A enfermeira procede a uma revisão da história de saúde do paciente, incluindo história dos distúrbios que afetam a função pulmonar, sinais e sintomas e exposição a medicamentos ou outros agentes passíveis de afetar o estado respiratório. A enfermeira também observa o estado respiratório do paciente para analisar e interpretar uma variedade de achados clínicos e resultados de exames laboratoriais. Após verificar os parâmetros do ventilador para assegurar que estão ajustados conforme prescrição, e que os alarmes estão sempre na posição “ligada”, a enfermeira deve avaliar se há sincronismo do paciente com o ventilador, bem como agitação, inquietação e outros sinais de angústia respiratória (batimento das asas do nariz, uso excessivo dos músculos intercostais e acessórios, movimento descoordenado do tórax e do abdome e queixa de falta de ar pelo paciente). A enfermeira deve anotar as alterações dos sinais vitais do paciente e qualquer evidência de instabilidade hemodinâmica e notificá-las ao médico, visto que podem indicar que a ventilação mecânica é ineficaz, ou que houve deterioração no estado do paciente. É necessário avaliar a posição do paciente para certificar-se de que a cabeceira do leito está elevada para prevenir a aspiração, particularmente se o paciente estiver recebendo alimentação enteral. Além disso, o estado mental do paciente deve ser avaliado e comparado com o estado prévio. A letargia e a sonolência podem constituir sinais de níveis crescentes de dióxido de carbono e não devem ser consideradas como achado insignificante, mesmo se o paciente estiver recebendo sedação ou agentes analgésicos. A ausculta, a percussão e a palpação do tórax constituem partes essenciais da avaliação do paciente em estado crítico, com ou sem ventilação mecânica. A avaliação dos campos pulmonares anterior e posterior faz parte do exame de rotina da enfermeira. Se o paciente estiver deitado, é essencial virá-lo para avaliar todos os campos pulmonares. As áreas pendentes devem ser examinadas quanto aos sons respiratórios normais e sons adventícios. A falha em examinar as áreas pendentes dos pulmões pode levar à omissão dos achados associados a distúrbios, como atelectasia ou derrame pleural. A percussão é realizada para avaliação de derrame pleural; na presença de derrame pleural, os campos pulmonares acometidos são maciços à percussão, e os sons respiratórios estão ausentes. Pode-se verificar também a presença de atrito pleural. Tabela 21.6 SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAIS (ADVENTÍCIOS)

=

Som Descrição Respiratório

Etiologia

Estertores Estertores em Sons de estalido descontínuos, macios e de alta tonalidade, que ocorrem durante a Secundários ao líquido nas vias respiratórias ou nos geral inspiração (embora sejam habitualmente ouvidos à inspiração, também podem alvéolos ou à abertura tardia dos alvéolos colabados ser percebidas à expiração); podem ou não ser eliminados pela tosse Associados a insuficiência cardíaca e fibrose pulmonar Estertores rude

Sons de estalido descontínuos ouvidos no início da inspiração; som áspero e úmido, que se origina nos grandes brônquios

Estertores finos

Sons de estalido descontínuos ouvidos no final da inspiração; sons semelhantes ao Associados a pneumonia intersticial, doença pulmonar esfregar dos cabelos; originam-se nos alvéolos restritiva (p. ex., fibrose); os estertores finos no início da inspiração estão associados a bronquite ou pneumonia

Sibilos

Associados a doença pulmonar obstrutiva

Sibilos em geral

Habitualmente ouvidos à expiração, mas também podem ser ouvidos à inspiração, Associados à oscilação da parede brônquica e alterações dependendo da causa no diâmetro das vias respiratóras Associados a bronquite crônica ou bronquiectasia

Sibilos sonoros (roncos)

Sons de ruflar profundos, de baixa tonalidade, ouvidos principalmente durante a expiração; causados pelo movimento de ar através de passagens traqueobrônquicas estreitadas

Associados a secreções ou tumor

Sibilos musicais

Sons contínuos, musicais, de alta tonalidade e semelhantes a assobio, ouvidos durante a inspiração e a expiração, causados pela passagem de ar através de vias respiratórias estreitadas ou parcialmente obstruídas; podem desaparecer com a tosse

Associados a broncospasmo, asma e acúmulo de secreções

Atritos Atrito pleural Som áspero em estalido, semelhante a dois pedaços de couro sendo esfregados entre si (som imitado pelo esfregar do polegar e o indicador juntos perto da orelha)

Secundário à inflamação e perda do líquido pleural lubrificante

Ouvido apenas durante a inspiração ou durante a inspiração e a expiração Pode desaparecer quando o paciente prende a respiração; a tosse não o elimina Mais bem ouvido sobre a superfície anterolateral inferior do tórax O som pode ser intensificado pela aplicação de pressão à parede torácica com o diafragma do estetoscópio Tabela 21.7 ACHADOS DO HISTÓRICO NOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS COMUNS Distúrbio

Frêmito Tátil

Percussão

Ausculta

Consolidação Aumentado Macicez (p. ex., pneumonia)

Sons respiratórios brônquicos, estertores, broncofonia, egofonia, pectorilóquia sussurrada

Bronquite

Normal

Sons respiratórios normais a diminuídos, sibilos

Enfisema

Diminuído Hiper-ressonante Intensidade diminuída dos sons respiratórios, habitualmente com expiração prolongada

Asma (crise grave)

Normal a Ressonante a Sibilos diminuído hiperressonante

Edema pulmonar

Normal

Ressonante

Estertores nas bases pulmonares, possivelmente sibilos

Derrame pleural

Ausente

Macicez a submacicez

Sons respiratórios diminuídos a ausentes, sons respiratórios brônquicos e broncofonia, egofonia e pectorilóquia sussurrada acima do derrame, sobre a área de pulmão comprimida

Ressonante

Pneumotórax Diminuído Hiper-ressonante Sons respiratórios ausentes Atelectasia

Ausente

Submacicez

Sons respiratórios diminuídos a ausentes

Os exames para o estado respiratório do paciente são facilmente realizados à beira do leito, medindose a frequência respiratória (ver discussão anterior), o volume corrente, a ventilação por minuto, a capacidade vital, a força inspiratória e a complacência. Esses testes são particularmente importantes para pacientes que correm risco de complicações pulmonares, incluindo aqueles submetidos a cirurgia torácica ou abdominal, que tiveram anestesia prolongada, com doença pulmonar preexistente e aqueles que são idosos ou obesos. Esses testes também são realizados rotineiramente para pacientes sob ventilação mecânica. O paciente cuja expansão torácica é limitada por restrições externas, como obesidade ou distensão abdominal, e que não pode respirar profundamente, devido a dor pós-operatória ou sedação, inspira e expira um baixo volume de ar (designado como volumes correntes baixos). A hipoventilação prolongada na presença de volumes correntes baixos pode produzir colapso alveolar (atelectasia). A quantidade de ar que permanece nos pulmões após uma expiração normal (capacidade residual funcional, CRF) diminui, a capacidade de expansão dos pulmões (complacência) é reduzida, e o paciente deve respirar mais rápido para manter o mesmo grau de oxigenação tecidual. Esses eventos podem ser exacerbados em pacientes com doenças pulmonares preexistentes, em pacientes idosos cujas vias respiratórias são menos complacentes, visto que as pequenas vias respiratórias podem sofrer colapso durante a expiração, ou em pacientes obesos, que apresentam volumes correntes relativamente baixos,

mesmo quando saudáveis. Maiores detalhes da avaliação do paciente com doença pulmonar, incluindo análise da gasometria arterial (GA), são fornecidos em capítulos subsequentes desta unidade, bem como no Capítulo 14. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira não deve basear-se apenas na inspeção visual da frequência e profundidade das excursões respiratórias do paciente para determinar a adequação da ventilação. As excursões respiratórias podem parecer normais ou exageradas, devido a um aumento do trabalho da respiração, mas o paciente pode, na realidade, estar movendo apenas ar suficiente para ventilar o espaço morto. Se houver qualquer dúvida quanto à adequação da ventilação, a ausculta ou a oximetria de pulso (ou ambas) devem ser usadas para avaliação adicional do estado respiratório.

Volume Corrente O volume de cada respiração é designado como volume corrente (ver Tabela 21.1 para uma revisão das capacidades e volumes pulmonares). O espirômetro é um instrumento que pode ser utilizado à beira do leito para medir os volumes. Quando o paciente está respirando por um tubo endotraqueal ou traqueostomia, o espirômetro é diretamente fixado a ele, e o volume expirado é obtido através da leitura no mostrador. Em outros pacientes, o espirômetro é acoplado a uma máscara facial ou a um bocal posicionado de modo que seja vedado, medindo-se o volume expirado. O volume corrente pode variar de uma respiração para outra. Para assegurar uma medida confiável, é importante medir os volumes de várias respirações e anotar a faixa dos volumes correntes, juntamente com o volume corrente médio. Ventilação-minuto As frequências respiratórias e o volume corrente isoladamente não são indicadores confiáveis de ventilação adequada, visto que ambos podem variar amplamente de uma respiração para outra. Todavia, em conjunto, o volume corrente e a frequência respiratória são importantes, visto que a ventilação-minuto, que é útil na detecção de insuficiência respiratória, pode ser determinada a partir deles. A ventilação-minuto refere-se ao volume de ar expirado por minuto. É igual ao produto do volume corrente em litros multiplicado pela frequência respiratória. Na prática, a ventilação-minuto não é calculada, porém medida diretamente usando um espirômetro. No paciente sob ventilação mecânica, o volume-minuto é frequentemente monitorado pelo ventilador e pode ser visto na tela do monitor. A ventilação-minuto pode ser diminuída por uma variedade de condições que resultam em hipoventilação. Quando a ventilação-minuto cai, a ventilação alveolar nos pulmões também diminui, e a PaCO2 aumenta. Os fatores de risco para a hipoventilação estão listados no Quadro 21.9. Capacidade Vital A capacidade vital é medida instruindo-se o paciente a efetuar uma inspiração máxima e expirar totalmente através de um espirômetro. O valor normal depende da idade, do sexo, da constituição física e do peso do paciente. QUADRO

Fatores de Risco para Hipoventilação

21.9 • Impulsos neurológicos limitados transmitidos do cérebro para os músculos respiratórios, como no traumatismo da medula espinal, acidentes vasculares cerebrais, tumores, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, poliomielite e superdosagem de drogas • Depressão dos centros respiratórios na medula oblonga, como na anestesia, sedação e superdosagem de drogas

• Movimento torácico limitado (cifoescoliose), movimento pulmonar limitado (derrame pleural, pneumotórax) ou redução do tecido pulmonar funcional (doenças pulmonares crônicas, edema pulmonar grave)

ALERTA DE ENFERMAGEM A maioria dos pacientes é capaz de gerar uma capacidade vital 2 vezes maior que o volume que normalmente inspiram e expiram (volume corrente). Se a capacidade vital for inferior a 10 mℓ/kg, o paciente será incapaz de sustentar a ventilação espontânea e irá precisar de assistência respiratória.

Quando a capacidade vital é expirada a uma velocidade de fluxo máximo, a capacidade vital forçada (CVF) é medida. A maioria dos pacientes pode expirar pelo menos 80% de sua capacidade vital em 1 s (volume expiratório forçado em 1 s ou VEF1) e quase a totalidade em 3 s (VEF3). Uma redução do VEF1 sugere anormalidade do fluxo de ar pulmonar. Se o VEF1 e a capacidade vital forçada do paciente estiverem proporcionalmente reduzidos, a expansão pulmonar máxima estará restrita de alguma maneira. Se a redução do VEF1 ultrapassar acentuadamente a diminuição da capacidade vital forçada (VEF1/CVF inferior a 85%, o paciente pode apresentar algum grau de obstrução das vias respiratórias. Força Inspiratória Avalia o esforço que o paciente está fazendo durante a inspiração. Não requer a cooperação do paciente e, por conseguinte, constitui uma medição útil no paciente inconsciente. O equipamento necessário para essa medição inclui um manômetro que mede a pressão negativa e adaptadores que são conectados a uma máscara de anestesia ou a um tubo endotraqueal com balão. O manômetro é fixado, e a via respiratória é totalmente ocluída por 10 a 20 s, enquanto os esforços inspiratórios do paciente são registrados no manômetro. A pressão inspiratória normal é de cerca de 100 cm H2O. Se a pressão negativa registrada depois de 15 s de oclusão da via respiratória for inferior a cerca de 25 cm H2O, a ventilação mecânica é habitualmente necessária, visto que o paciente carece de força muscular suficiente para respirar profundamente ou para tossir de modo efetivo.

Avaliação Diagnóstica Uma ampla variedade de exames complementares pode ser realizada em pacientes com condições respiratórias.

Provas de Função Pulmonar As provas de função pulmonar (PFP) são rotineiramente efetuadas em pacientes com distúrbios respiratórios crônicos. São usadas para avaliar a função respiratória e determinar a extensão da disfunção. Essas provas incluem medições dos volumes pulmonares, função ventilatória e mecânica da respiração, difusão e troca gasosa. As PFP mostram-se úteis no monitoramento da evolução de um paciente com doença respiratória estabelecida, bem como na avaliação da resposta à terapia. São úteis como exames de triagem em indústrias potencialmente perigosas, como a mineração de carvão, e aquelas que envolvem a exposição a asbesto e a outros vapores, poeiras e gases nocivos. Antes da cirurgia, são realizadas para rastreamento de pacientes agendados para cirurgia torácica e abdominal superior, pacientes obesos e pacientes sintomáticos com história sugerindo um alto risco. Além disso, as PFP podem ser usadas para a avaliação dos sintomas respiratórios e incapacidade para fins de seguro ou legais (Porth & Matfin, 2009), bem como para o diagnóstico de doença respiratória ocupacional.

Em geral, as PFP são realizadas por um técnico que usa um espirômetro com dispositivo de coleta de volume fixado a um mostrador, que indica o volume e o tempo simultaneamente. São realizados diversos exames, uma vez que nenhuma medição isolada é capaz de fornecer um quadro completo da função pulmonar. As PFP usadas com mais frequência são descritas na Tabela 21.8. Dispõe-se de tecnologia para efetuar uma avaliação mais complexa da função pulmonar. Os métodos incluem alças de fluxo corrente-volume no exercício, pressão expiratória negativa, óxido nítrico, oscilação forçada e capacidade de difusão do hélio ou do monóxido de carbono. Esses métodos de avaliação possibilitam uma avaliação detalhada das limitações do fluxo expiratório e da presença de inflamação das vias respiratórias. Os resultados das PFP são interpretados com base no grau de desvio do normal, levando-se em consideração a altura, o peso, a idade e o sexo do paciente. Como existe uma ampla faixa de valores normais, as PFP podem não detectar alterações localizadas iniciais. O paciente com sintomas respiratórios (dispneia, sibilos, tosse, produção de escarro) geralmente é submetido a uma avaliação diagnóstica completa, mesmo quando os resultados das PFP são “normais”. As tendências dos resultados fornecem informações acerca da progressão da doença, bem como da resposta do paciente à terapia. Os pacientes com distúrbios respiratórios podem ser instruídos para medir a sua taxa de fluxo máximo (que reflete o fluxo expiratório normal) em casa, usando um espirômetro. Dessa maneira, podem monitorar o progresso do tratamento, alterar as medicações e outras intervenções, quando necessário, com base nas diretrizes do profissional de saúde, e notificar o médico se houver uma resposta inadequada às suas próprias intervenções. No Capítulo 24, que trata da asma, são descritas as orientações de ensino para o cuidado domiciliar.

Exames de Gasometria Arterial As medições do pH sanguíneo e das pressões de oxigênio e dióxido de carbono arteriais são obtidas no manejo de pacientes com problemas respiratórios e para ajustar a oxigenoterapia, quando necessário. A pressão de oxigênio arterial (pressão parcial ou PaO2) indica o grau de oxigenação do sangue, enquanto a pressão de dióxido de carbono arterial (pressão parcial ou PaCO2) indica a adequação da ventilação alveolar. A GA ajuda a avaliar a capacidade dos pulmões de fornecer oxigênio adequado e de remover o dióxido de carbono, bem como a capacidade dos rins de reabsorver ou excretar os íons bicarbonato para manter o pH corporal normal. A análise da GA seriada também é um indicador sensível para determinar se o pulmão foi lesionado após traumatismo torácico. Os níveis de GA são obtidos através de punção arterial da artéria radial, braquial ou femoral, ou através de cateter arterial de demora. Os níveis de GA são discutidos de modo detalhado no Capítulo 14. Os pacientes cujos níveis de GA são repetidamente monitorados com sangue obtido de punções arteriais devem receber uma explicação sobre a finalidade do procedimento. Devido aos nervos existentes nas paredes arteriais, os pacientes frequentemente experimentam dor com determinações repetidas da GA, porém frequentemente não estão cientes da finalidade da punção e do fato de que os resultados da GA podem fazer uma grande diferença no seu tratamento. Tabela 21.8 PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR Termo Utilizado

Símbolo

Descrição

Observações

Capacidade vital forçada

CVF

Capacidade vital realizada com o máximo de esforço expiratório

A capacidade vital forçada está frequentemente reduzida na DPOC, devido ao aprisionamento de ar

Volume expiratório forçado (qualificado pelo subscrito

VEFt Volume de ar expirado em um tempo específico (habitualmente durante a realização da capacidade vital forçada; o VEF1 é o volume expirado em 1 s VEF1)

Indício valioso da gravidade da obstrução expiratória das vias respiratórias

indicando o intervalo de tempo em segundos) Razão entre o volume expiratório VEFt/CVF%, O VEFt expresso como percentual da capacidade vital forçado e a capacidade vital forçada habitualmente forçada VEF1/CVF%

Outra maneira de expressar a presença ou ausência de obstrução das vias respiratórias

Fluxo expiratório forçado

FEF200-1.200

Fluxo expiratório forçado médio entre 200 e 1.200 mℓ da Indicador de obstrução das grandes vias respiratórias CVF

Fluxo expiratório médio forçado

FEF25-75%

Fluxo expiratório forçado médio durante a metade média da CVF

Velocidade reduzida na obstrução das pequenas vias respiratórias

Fluxo expiratório terminal forçado

FEF75-85%

Fluxo expiratório forçado médio durante a porção terminal da CVF

Velocidade reduzida na obstrução das vias respiratórias menores

Ventilação voluntária máxima

VVM

Volume de ar expirado em um período de tempo Fator importante na tolerância ao específico (12 s) durante um esforço máximo repetitivo exercício

DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Oximetria de Pulso A oximetria de pulso é um método não invasivo de monitoramento contínuo da saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2). Quando a saturação de oxigênio é medida com oximetria de pulso, é designada como SpO2 (Clark, Giuliano & Chen, 2006). Embora a oximetria de pulso não substitua a medição da GA, trata-se de um instrumento efetivo para monitorar alterações sutis ou súbitas na saturação de oxigênio. É utilizada em todos os contextos em que se faz necessário um monitoramento da saturação de oxigênio, como em casa, em clínicas, no contexto cirúrgico ambulatorial e em hospitais. Uma sonda ou sensor é preso à ponta do dedo da mão (Figura 21.12), testa, lobo da orelha ou ponte do nariz. O sensor detecta alterações nos níveis de saturação de oxigênio ao monitorar sinais luminosos gerados pelo oxímetro e refletidos pelo sangue pulsando através dos tecidos na sonda. Os valores normais de SpO2 são de 95 a 100%. Valores abaixo de 85% indicam que os tecidos não estão recebendo oxigênio suficiente, tornando necessária uma avaliação adicional. Os valores de SpO2 obtidos por oximetria de pulso não são confiáveis na parada cardíaca, no choque ou em outros estados de baixa perfusão (p. ex., sepse, doença vascular periférica, hipotermia) e quando foram usados medicamentos vasoconstritores. Outras causas de resultados imprecisos da oximetria de pulso incluem anemia, níveis anormais de hemoglobina, nível elevado de monóxido de carbono, uso de corantes (p. ex., azul de metileno), quando o paciente tem pele escura, ou quando uma paciente está usando esmalte nas unhas. A luz brilhante, particularmente a luz do sol, as lâmpadas fluorescentes e de xenônio e o movimento do paciente (incluindo calafrios) também afetam a acurácia. Além disso, os valores da oximetria de pulso não constituem detectores confiáveis de hipoventilação quando o paciente está recebendo oxigênio suplementar (Clark, et al., 2006).

A

8

Figura 21.12 A medição da oxigenação do sangue com o oxímetro de pulso reduz a necessidade de procedimentos invasivos, como a coleta de sangue para análise dos níveis de oxigênio. A, Oxímetro de pulso digital para a ponta do dedo, que incorpora o sensor e o monitor em uma única unidade. B, Modelo de mesa com sensor acoplado. A memória permite rastrear a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio no decorrer do tempo.

Culturas Podem-se efetuar culturas da laringe (ver Capítulo 22) para identificar os microrganismos responsáveis pela faringite. A cultura da faringe também pode ajudar a identificar os microrganismos responsáveis pela infecção do trato respiratório inferior. Swabs nasais também podem ser obtidos com a mesma finalidade.

Exames de Escarro Obtém-se uma amostra de escarro para análise, a fim de identificar os microrganismos patogênicos e determinar se existem ou não células malignas. Pode-se obter também uma amostra de escarro para avaliar estados de hipersensibilidade (nos quais se verifica um aumento dos eosinófilos). Os exames de escarro periódicos podem ser necessários para pacientes que recebem antibióticos, corticosteroides e

medicamentos imunossupressores por períodos prolongados, visto que esses agentes estão associados a infecções oportunistas. A expectoração é o método habitual para a coleta de uma amostra de escarro. O paciente é instruído a limpar o nariz e a garganta e a lavar a boca para diminuir a contaminação do escarro. Após realizar algumas respirações profundas, o paciente tosse (em lugar de cuspir) usando o diafragma e expectora dentro de um recipiente estéril. Quando o escarro não pode ser obtido de modo espontâneo, o paciente frequentemente pode ser induzido a tossir de maneira profunda, respirando um aerossol irritante de soro fisiológico supersaturado, propilenoglicol ou algum outro agente administrado com nebulizador ultrassônico. Outros métodos de coleta de amostras de escarro incluem aspiração endotraqueal, remoção broncoscópica, escovação brônquica, aspiração transtraqueal e aspiração gástrica (esta última é habitualmente realizada para os microrganismos etiológicos da tuberculose; ver Capítulo 23). Em geral, as amostras mais profundas (aquelas provenientes da base dos pulmões) são obtidas no início da manhã, após o seu acúmulo durante a noite. A amostra é entregue ao laboratório dentro de 2 h pelo paciente ou pela enfermeira. A permanência da amostra por várias horas em uma sala quente resulta no crescimento excessivo de microrganismos contaminantes, podendo dificultar a identificação dos microrganismos patogênicos (especialmente Mycobacterium tuberculosis). A enfermeira de cuidados domiciliares pode ajudar os pacientes que necessitam de auxílio na obtenção da amostra ou aqueles que não podem entregar a amostra ao laboratório na hora certa.

Exames de Imagem Os exames de imagem, incluindo radiografias, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), exames com contraste e cintigrafias diagnósticas com radioisótopos, podem constituir parte de qualquer investigação diagnóstica, incluindo desde a determinação da extensão da infecção na sinusite até o crescimento de tumor no câncer. Radiografia de Tórax O tecido pulmonar normal é radiotransparente; por conseguinte, as densidades produzidas por líquido, tumores, corpos estranhos e outras condições patológicas podem ser detectadas através do exame radiográfico. A radiografia de tórax pode revelar um processo patológico extenso nos pulmões, na ausência de sintomas. A radiografia de tórax de rotina consiste em duas incidências: a projeção posteroanterior e a projeção lateral. Em geral, as radiografias de tórax são obtidas após inspiração total (uma respiração profunda), visto que os pulmões são bem visualizados quando estão bem ventilados. Além disso, o diafragma encontra-se em seu nível mais baixo, e a maior expansão do pulmão fica visível. Se forem obtidas durante a expiração, as radiografias podem acentuar um pneumotórax de outro modo não percebido, ou a obstrução de uma artéria principal. Tomografia Computadorizada A TC é um método de imagem em que os pulmões são escaneados em camadas sucessivas por um feixe estreito de raios X. As imagens produzidas fornecem uma visão transversal do tórax. Enquanto a radiografia de tórax mostra os contrastes principais entre as densidades corporais, como o osso, o tecido mole e o ar, a TC tem a capacidade de distinguir a densidade tecidual fina. A TC pode ser usada para definir nódulos pulmonares e pequenos tumores adjacentes às superfícies pleurais, que não são visíveis nas radiografias de tórax de rotina, bem como para demonstrar anormalidades mediastinais e

adenopatia hilar, cuja visualização é difícil com outras técnicas. Os agentes de contraste são úteis quando se avaliam o mediastino e o seu conteúdo. Exame de Imagem por Ressonância Magnética A RM assemelha-se à TC, porém são usados campos magnéticos e sinais de radiofrequência em lugar de um feixe estreito de raios X. A RM produz uma imagem diagnóstica muito mais detalhada do que a TC, visto que ela visualiza os tecidos moles. A RM é usada para caracterizar nódulos pulmonares, para ajudar no estadiamento do carcinoma broncogênico (avaliação da invasão da parede torácica) e para avaliar a atividade inflamatória na doença pulmonar intersticial, embolia pulmonar aguda e hipertensão pulmonar trombolítica crônica. Exames Fluoroscópicos A fluoroscopia é usada para auxiliar os procedimentos invasivos, como biopsia torácica por agulha ou biopsia transbrônquica, que são realizados para identificar lesões. Pode ser também utilizada para estudar o movimento da parede torácica, mediastino, coração e diafragma; para detectar a paralisia do diafragma; e para localizar massas pulmonares. Angiografia Pulmonar A angiografia pulmonar é mais comumente utilizada na investigação de doença tromboembólica dos pulmões, como embolia pulmonar, e anormalidades congênitas da árvore vascular pulmonar. Envolve a injeção rápida de um agente radiopaco na vasculatura pulmonar para o estudo radiográfico dos vasos pulmonares. Pode ser realizada mediante injeção do agente radiopaco em uma veia em um ou ambos os braços (simultaneamente) ou na veia femoral, com uma agulha ou cateter. O agente também pode ser injetado no cateter que foi inserido na artéria pulmonar principal ou em seus ramos, ou nas grandes veias proximais à artéria pulmonar. Procedimentos Diagnósticos com Radioisótopos (Cintigrafias Pulmonares) Várias modalidades de cintigrafias pulmonares – cintigrafia ventilação-perfusão (V/Q), cintigrafia com gálio e tomografia por emissão de pósitrons (PET) – são utilizadas para avaliar a função pulmonar normal, o suprimento vascular pulmonar e a troca gasosa. A cintigrafia pulmonar (V/Q) consiste na injeção de um agente radioativo em uma veia periférica e, a seguir, na obtenção de uma cintigrafia de tórax para detectar a radiação. As partículas de isótopo atravessam o lado direito do coração e distribuem-se dentro dos pulmões, proporcionalmente ao fluxo sanguíneo regional, possibilitando rastrear e medir a perfusão sanguínea através do pulmão. Esse procedimento é usado clinicamente para medir a integridade dos vasos pulmonares em relação ao fluxo sanguíneo e para avaliar anormalidades do fluxo sanguíneo, conforme observado na embolia pulmonar. O tempo de obtenção das imagens é de 20 a 40 min, intervalo durante o qual o paciente permanece deitado sob a câmera, com uma máscara adaptada sobre o nariz e a boca. Essa etapa é seguida do componente de ventilação da cintigrafia. O paciente realiza uma respiração profunda de uma mistura de oxigênio e gás radioativo, que se difunde por todos os pulmões. Efetua-se uma cintigrafia para detectar anormalidades da ventilação em pacientes que apresentam diferenças regionais na ventilação. Pode ser útil no diagnóstico de bronquite, asma, fibrose inflamatória, pneumonia, enfisema e câncer de pulmão. A ventilação sem perfusão é observada na embolia pulmonar. A cintigrafia com gálio é uma cintigrafia pulmonar com radioisótopo usada para detectar condições inflamatórias, abscessos, aderências e presença, localização e tamanho dos tumores. É usada para o estadiamento do câncer broncogênico, bem como para documentar a regressão de um tumor após

quimioterapia ou radioterapia. O gálio é injetado por via intravenosa, e são obtidas cintigrafias a intervalos (p. ex., 6, 24 e 48 h) para avaliar a captação de gálio pelos tecidos pulmonares. A PET é um exame com radioisótopo com capacidades diagnósticas avançadas, que é utilizada na avaliação de nódulos pulmonares quanto à malignidade. A PET pode detectar e demonstrar alterações metabólicas no tecido, diferenciar o tecido normal do tecido patológico (como no câncer), diferenciar o tecido viável do morto ou que está morrendo, mostrar o fluxo sanguíneo regional e determinar a distribuição e o destino dos medicamentos no organismo. A PET é mais acurada do que a TC na detecção de neoplasias malignas e apresenta uma acurácia equivalente na detecção de nódulos malignos, quando comparada com procedimentos invasivos, como a toracoscopia.

Procedimentos Endoscópicos Os procedimentos endoscópicos incluem a broncoscopia, a toracoscopia e a toracocentese. Broncoscopia A broncoscopia refere-se à inspeção e exame diretos da laringe, da traqueia e dos brônquios através de um broncoscópio de fibra óptica flexível ou de um broncoscópio rígido (Figura 21.13). O aparelho de fibra óptica é usado mais frequentemente na prática atual.

Figura 21.13 A broncoscopia endoscópica possibilita a visualização das estruturas brônquicas. O broncoscópio é avançado dentro das estruturas brônquicas oralmente. A broncoscopia permite ao médico não apenas diagnosticar, como também tratar vários problemas pulmonares.

Procedimento As finalidades da broncoscopia diagnóstica são as seguintes: (1) examinar os tecidos ou coletar secreções, (2) determinar a localização e a extensão do processo patológico e obter uma amostra de tecido para diagnóstico (através de pinças de biopsia ou com lâminas cortantes, curetagem ou biopsia por escova), (3) determinar se um tumor pode ser submetido a ressecção cirúrgica e (4) diagnosticar os locais de sangramento (fonte de hemoptise). A broncoscopia terapêutica é utilizada para (1) remover corpos estranhos da árvore traqueobrônquica, (2) remover as secreções que causam obstrução da árvore traqueobrônquica quando o paciente não consegue eliminá-las, (3) tratar a atelectasia pós-operatória e (4) destruir e excisar as lesões. A broncoscopia também tem sido usada para inserir stents visando aliviar a obstrução das vias respiratórias causada por tumores ou por outras condições benignas, ou decorrente de complicação do transplante de pulmão. O broncoscópio de fibra óptica é um broncoscópio fino e flexível, que pode ser direcionado aos brônquios segmentares. Em virtude de seu pequeno tamanho, de sua flexibilidade e de seu excelente sistema óptico, ele possibilita a visualização aumentada das vias respiratórias periféricas, sendo ideal para o diagnóstico de lesões pulmonares. A broncoscopia de fibra óptica permite a realização de biopsia de tumores previamente inacessíveis e pode ser realizada à beira do leito. Pode ser também efetuada através de tubo endotraqueal ou traqueostomia em pacientes sob ventiladores. Os exames citológicos podem ser realizados sem intervenção cirúrgica. O broncoscópio rígido é um tubo metálico oco, com uma luz em sua extremidade. É utilizado principalmente para remover substâncias estranhas, investigar a origem da hemoptise maciça ou realizar procedimentos cirúrgicos endobrônquicos. A broncoscopia rígida é realizada no centro cirúrgico, e não à beira do leito. As possíveis complicações da broncoscopia incluem reação ao anestésico local, infecção, aspiração, broncospasmo, hipoxemia (baixo nível sanguíneo de oxigênio), pneumotórax, sangramento e perfuração. Prescrições de Enfermagem Antes do procedimento, obtém-se do paciente um formulário de consentimento assinado. Os alimentos e os líquidos são suspensos por 6 h antes do exame, a fim de reduzir o risco de aspiração quando o reflexo de tosse for bloqueado pela anestesia. A enfermeira explica o procedimento ao paciente para reduzir o medo e diminuir a ansiedade e administra os medicamentos pré-operatórios (habitualmente, atropina e um sedativo ou opioide), conforme prescrição, para inibir a estimulação vagal (protegendo, assim, o paciente de bradicardia, arritmias e hipotensão), suprimir o reflexo de tosse, sedar o paciente e aliviar a ansiedade. ALERTA DE ENFERMAGEM A sedação fornecida a pacientes com insuficiência respiratória pode precipitar parada respiratória.

O paciente deve remover as dentaduras e outras próteses orais. O exame é habitualmente realizado sob anestesia local ou sedação moderada; entretanto, pode-se administrar anestesia geral para a broncoscopia rígida. Um anestésico tópico, como a lidocaína (Xylocaine) pode ser pulverizado na faringe ou pingado sobre a epiglote e as cordas vocais e dentro da traqueia, a fim de suprimir o reflexo de tosse e reduzir o desconforto. São administrados sedativos ou opioides IV, conforme prescrição, de modo a proporcionar uma sedação moderada.

Após o procedimento, é importante que o paciente não tome nada VO até o retorno do reflexo de tosse, visto que a sedação pré-operatória e a anestesia local comprometem o reflexo laríngeo protetor e a deglutição por várias horas. Quando o paciente demonstrar um reflexo de tosse, a enfermeira pode oferecer lascas de gelo e, por fim, líquidos. No paciente idoso, a enfermeira avalia se há confusão e letargia, que podem ser causadas pelas grandes doses de lidocaína administradas durante o procedimento. A enfermeira também monitora o estado respiratório do paciente e observa a ocorrência de hipoxia, hipotensão, taquicardia, arritmias, hemoptise e dispneia. Qualquer anormalidade é notificada imediatamente. O paciente não recebe alta da área de recuperação até que já estejam presentes o reflexo de tosse e o estado respiratório adequados. A enfermeira instrui o paciente e os cuidadores na família a relatar imediatamente qualquer falta de ar ou sangramento. Toracoscopia A toracoscopia é um procedimento diagnóstico em que a cavidade pleural é examinada com um endoscópio (Figura 21.14).

Figura 21.14 Toracoscopia endoscópica. À semelhança da broncoscopia, a toracoscopia utiliza instrumentos de fibra óptica e câmeras de vídeo para visualizar as estruturas torácicas. Diferentemente da broncoscopia, a toracoscopia requer habitualmente que o cirurgião faça uma pequena incisão antes da introdução do endoscópio. A toracoscopia, que é um procedimento de diagnóstico e tratamento combinados, inclui a excisão de tecido para biopsia.

Procedimento

São efetuadas pequenas incisões na cavidade pleural, em um espaço intercostal; a localização da incisão depende dos achados clínicos e diagnósticos. Após a aspiração de qualquer líquido presente na cavidade pleural, o mediastinoscópio de fibra óptica é introduzido na cavidade pleural, e a superfície da cavidade é inspecionada através do instrumento. Após o procedimento, um tubo torácico pode ser inserido, e a cavidade pleural é esvaziada por drenagem com selo d’água com pressão negativa. A toracoscopia está principalmente indicada para avaliação diagnóstica de derrames pleurais, doença pleural e estadiamento de tumores. As biopsias das lesões podem ser realizadas sob visualização para diagnóstico. Os procedimentos toracoscópicos expandiram-se com a disponibilidade de monitoramento por vídeo, o que possibilita uma melhor visualização do pulmão. A toracoscopia videoassistida (TVA) pode ser usada para o diagnóstico e o tratamento do empiema, derrame pleural e outros distúrbios respiratórios (Luh, Chou, Wang, et al., 2005). Esses procedimentos também têm sido utilizados com laser de dióxido de carbono na remoção de vesículas e bolhas pulmonares, bem como no tratamento do pneumotórax espontâneo. Os lasers também têm sido utilizados na excisão de nódulos pulmonares periféricos. Embora o laser não substitua a necessidade de toracotomia no tratamento de alguns cânceres de pulmão, seu uso continua se expandindo, visto que é menos invasivo do que os procedimentos cirúrgicos abertos, além de a hospitalização e a recuperação serem mais curtas. Prescrições de Enfermagem Os cuidados de enfermagem na instituição de cuidados de saúde e em casa envolvem o monitoramento do paciente quanto à falta de ar (que pode indicar um pneumotórax) e pequenas restrições da atividade, que variam dependendo da intensidade do procedimento. Nos casos em que um tubo torácico foi inserido durante o procedimento, o monitoramento do sistema de drenagem torácica e do local de inserção do dreno torácico é essencial (ver Capítulo 25). Toracocentese Uma fina camada de líquido pleural normalmente permanece no espaço pleural. Em alguns distúrbios, pode ocorrer acúmulo de líquido pleural. A toracocentese (aspiração de líquido ou de ar do espaço pleural) é realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos (Quadro 21.10). As finalidades do procedimento incluem a remoção de líquido e de ar da cavidade pleural, a aspiração de líquido pleural para análise, biopsia pleural e instilação de medicamentos no espaço pleural. Quando realizada para biopsia, os exames do líquido pleural incluem coloração de Gram, cultura e antibiograma, coloração e cultura de microrganismos acidorresistentes, contagem diferencial de células, citologia, pH, densidade, determinação da proteína total e desidrogenase láctica. Quando a toracocentese é realizada sob orientação ultrassonográfica, apresenta menor taxa de complicações do que quando é realizada sem essa orientação.

Biopsia A biopsia, que consiste na excisão de uma pequena quantidade de tecido, pode ser realizada para possibilitar o exame das células da faringe, laringe e passagens nasais. Podem-se administrar sedação local, tópica, moderada ou anestesia geral, dependendo do local e do procedimento. Biopsia Pleural A biopsia pleural é realizada através de biopsia por agulha da pleura ou por pleuroscopia, uma exploração visual através de um broncoscópio de fibra óptica inserido no espaço pleural. A biopsia pleural é realizada quando há exsudato pleural de origem indeterminada, ou quando existe a necessidade de cultura ou coloração do tecido, a fim de identificar a presença de tuberculose ou fungos.

Procedimentos de Biopsia Pulmonar Quando os achados na radiografia de tórax não são conclusivos ou revelam uma densidade pulmonar (indicando a existência de infiltrado ou lesão), pode-se realizar uma biopsia para obter uma amostra de tecido pulmonar para exame, de modo a identificar a natureza da lesão. São utilizadas várias técnicas de biopsia pulmonar não cirúrgica, visto que fornecem informações acuradas com baixa morbidade: escovado brônquico transcateter, biopsia pulmonar transbrônquica e biopsia por agulha percutânea (através da pele). Procedimento No escovado brônquico transcateter, um broncoscópio de fibra óptica é introduzido no brônquio sob fluoroscopia. Uma pequena escova fixada à extremidade de um fio flexível é introduzida através do broncoscópio. Sob visualização direta, a área suspeita é escovada para trás e para frente, fazendo com que as células se desprendam e fiquem aderidas à escova. A porta do cateter do broncoscópio pode ser usada para irrigação do tecido pulmonar com soro fisiológico a fim de fixar o material para exames adicionais. A escova é removida do broncoscópio, e uma lâmina é preparada para exame microscópico. A escova pode ser cortada e enviada ao laboratório para análise patológica. Esse procedimento é útil para avaliação citológica de lesões pulmonares e para a identificação de microrganismos patogênicos (p. ex., Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci). Mostra-se particularmente útil para o paciente imunocomprometido. Outro método de escovação brônquica envolve a introdução do cateter através da membrana cricotireóidea por punção de agulha. Após esse procedimento, o paciente é instruído para colocar um dedo ou o polegar sobre o local de punção enquanto tosse, de modo a impedir o extravasamento de ar para os tecidos circundantes. Na biopsia pulmonar transbrônquica, pinças de biopsia ou com lâminas cortantes são introduzidas por um broncoscópio de fibra óptica. Indica-se a realização de biopsia quando há suspeita de uma lesão pulmonar, e os resultados das amostras de escarro de rotina e lavados broncoscópicos são negativos. Na biopsia por agulha percutânea, uma agulha cortante ou uma agulha de tipo espinal é usada para obter uma amostra de tecido para exame histológico. Pode-se administrar analgesia antes do procedimento. A pele sobre o local da biopsia é limpa e anestesiada, e efetua-se uma pequena incisão. A agulha de biopsia é inserida através da incisão na pleura, enquanto o paciente prende a respiração na metade da expiração. Usando o monitoramento fluoroscópico, o cirurgião orienta a agulha para a periferia da lesão e obtém uma amostra de tecido da massa. As possíveis complicações incluem pneumotórax, hemorragia pulmonar e empiema. Prescrições de Enfermagem Após o procedimento, a recuperação e os cuidados domiciliares são semelhantes àqueles para a broncoscopia e a toracoscopia. O cuidado de enfermagem envolve o monitoramento do paciente para a falta de ar, a ocorrência de sangramento e infecção. Na preparação para a alta, o paciente e família são instruídos para notificar imediatamente ao médico a ocorrência de dor, falta de ar, sangramento visível, rubor no local da biopsia ou drenagem purulenta (pus). Os pacientes que foram submetidos a biopsia são frequentemente ansiosos, devido à necessidade de biopsia e achados potenciais; a enfermeira deve considerar esse fato quando fornecer os cuidados pós-biopsia e as instruções. Biopsia de Linfonodos Os linfonodos nos escalenos estão emaranhados no coxim adiposo cervical profundo, que se sobrepõe ao músculo escaleno anterior. Drenam os pulmões e o mediastino e podem exibir alterações histológicas

em decorrência de doença intratorácica. Quando esses linfonodos são palpáveis ao exame físico, podese realizar uma biopsia de linfonodo no escaleno. A biopsia desses linfonodos pode ser realizada para detectar a disseminação de doença pulmonar para os linfonodos e estabelecer um diagnóstico ou prognóstico em certas doenças, como o linfoma de Hodgkin, a sarcoidose, a doença fúngica, os tubérculos e o carcinoma. QUADRO

Orientações para Assistência do Paciente Submetido a Toracocentese

21.10

Equipamento • Bandeja de toracocentese • Luvas estéreis • Solução germicida • Anestésico local • Frascos de coleta estéreis Implementação Ação 1. Verificar antecipadamente se uma radiografia de tórax foi solicitada e realizada e se o formulário de consentimento informado para toracocentese foi assinado. 2. Avaliar o paciente quanto à alergia ao anestésico local a ser utilizado. 3. Administrar sedação, quando prescrita. 4. Informar ao paciente a natureza do procedimento e: a. A importância de permanecer imóvel. b. As sensações de pressão que irá sentir. c. Que ele deve esperar um desconforto mínimo após o procedimento. 5. Posicionar o paciente de modo confortável com suportes adequados. Se possível, colocar o paciente em posição ereta ou em uma das seguintes posições: a. Sentar na beira do leito com os pés apoiados e os braços sobre uma almofada na mesa auxiliar de refeição b. Sentar em uma cadeira com as pernas abertas em sela, com os braços e a cabeça repousando sobre o encosto da cadeira c. Deitar em decúbito lateral do lado não afetado, com a cabeceira do leito elevada em 30 a 45° se for incapaz de assumir uma posição sentada. Justificativa 1. São usadas radiografias de tórax nas incidências posteroanterior e lateral para localizar o líquido e o ar na cavidade pleural e para ajudar na determinação do local de punção. Quando o líquido é loculado (isolado em uma bolsa de líquido pleural), são realizadas ultrassonografias para ajudar a selecionar o melhor local para aspiração por agulha. 2. Se o paciente for alérgico ao anestésico inicialmente prescrito, os achados do exame fornecem uma oportunidade para utilizar um anestésico mais seguro. 3. A sedação permite que o paciente coopere com o procedimento e promova relaxamento. 4. Uma explicação ajuda a orientar o paciente para o procedimento, ajuda o paciente na mobilização de seus recursos e fornece uma oportunidade para fazer perguntas e expressar a ansiedade. 5. A posição ereta facilita a remoção do líquido habitualmente localizado na base do tórax. Uma posição confortável ajuda o paciente a relaxar.

Derrame pleural

Ação 6. Apoiar e tranquilizar o paciente durante o procedimento. a. Preparar o paciente para uma sensação fria produzida pela solução germicida cutânea, bem como para uma sensação de pressão devido à infiltração do agente anestésico local. b. Incentivar o paciente a não tossir. 7. Expor todo o tórax. O local para a aspiração é visualizado por radiografia e percussão do tórax. Quando o líquido está na cavidade pleural, o local da toracocentese é determinado pela radiografia de tórax, ultrassonografia e achados físicos, com atenção para o local de macicez máxima à percussão. 8. O procedimento é realizado em condições assépticas. Após limpeza da pele, o médico utiliza uma agulha de pequeno calibre para injetar lentamente um anestésico local no espaço intercostal. 9. O médico avança a agulha de toracocentese com a seringa acoplada. Quando o espaço pleural é alcançado, pode-se aplicar uma aspiração com a seringa. a. Uma seringa de 20 mℓ com válvula de três vias é fixada à agulha (uma extremidade do adaptador é acoplada à agulha, e a outra, ao equipo que leva a um receptáculo destinado a receber o líquido aspirado). b. Se for removida uma quantidade considerável de líquido, a agulha é mantida no local, na parede torácica, com uma pequena pinça hemostática. 10. Após a retirada da agulha, aplicar pressão sobre o local de punção e colocar um pequeno curativo estéril oclusivo. 11. Avisar ao paciente que ele ficará em repouso no leito e que será obtida uma radiografia de tórax após a toracocentese. 12. Registrar a quantidade total de líquido retirado no procedimento e documentar a natureza do líquido, sua coloração e viscosidade. Quando indicado, preparar amostras de líquido para avaliação laboratorial. Pode ser necessário um recipiente de amostra com formol para biopsia pleural. 13. Monitorar o paciente a intervalos quanto à frequência respiratória crescente; assimetria no movimento respiratório; desmaio; vertigem; sensação de aperto no tórax; tosse incontrolável; muco espumoso tinto de sangue; pulso rápido; e sinais de hipoxemia. Justificativa 6. Qualquer movimento súbito e inesperado, como tosse, pelo paciente pode traumatizar a pleura visceral e o pulmão. 7. Se houver ar na cavidade pleural, o local da toracocentese é habitualmente no segundo ou terceiro espaço intercostal, na linha clavicular média, visto que o ar sobe no tórax. 8. Uma pápula intradérmica forma-se lentamente; a injeção rápida provoca dor. A pleura parietal é muito sensível e deverá ser bem infiltrada com anestésico antes que o médico introduza a agulha de toracocentese através dela. 9. O uso da agulha de toracocentese permite uma inserção apropriada. a. Quando se retira uma grande quantidade de líquido, o uso de uma válvula de três vias impede o ar de penetrar na cavidade pleural. b. A pinça hemostática estabiliza a agulha na parede torácica. A ocorrência súbita de dor torácica pleurítica ou dor no ombro pode indicar que a ponta da agulha está irritando a pleura visceral ou a diafragmática. 10. A pressão ajuda a interromper o sangramento, e o curativo oclusivo protege o local e impede a entrada de ar na cavidade pleural. 11. A radiografia de tórax verifica se não há pneumotórax. 12. O líquido pode ser claro, seroso, sanguinolento, purulento etc. 13. As complicações da toracocentese consistem em pneumotórax, pneumotórax hipertensivo, enfisema subcutâneo e infecção piogênica. Pode-se observar ocorrência de edema pulmonar ou insuficiência cardíaca após deslocamento súbito no conteúdo mediastinal, quando são aspiradas grandes quantidades de líquido.

Procedimento A mediastinoscopia é o exame endoscópico do mediastino para a exploração e a biopsia dos linfonodos mediastinais que drenam os pulmões. Esse exame não necessita de toracotomia. A biopsia é habitualmente realizada através de uma incisão supraesternal. A mediastinoscopia é realizada para detectar o envolvimento mediastinal da neoplasia maligna pulmonar e para obter amostras de tecido para exames complementares de outras patologias (p. ex., sarcoidose). Acredita-se que a mediastinotomia anterior fornece uma melhor exposição e possibilidades diagnósticas do que a mediastinoscopia. Efetua-se uma incisão na área da segunda ou terceira cartilagem costal. O mediastino é explorado, e são realizadas biopsias em qualquer linfonodo encontrado. A drenagem com dreno torácico é necessária depois do procedimento. A mediastinotomia é particularmente valiosa para determinar se uma lesão pulmonar é passível de ressecção. Prescrições de Enfermagem O cuidado após o procedimento focaliza o suprimento adequado de oxigenação, o monitoramento para a ocorrência de sangramento e o alívio da dor. O paciente pode receber alta algumas horas após a remoção do sistema de drenagem torácica. A enfermeira deve instruir o paciente e família sobre o monitoramento das alterações do estado respiratório, levando em consideração o impacto da ansiedade relativa aos achados potenciais da biopsia sobre a capacidade deles em lembrar essas instruções. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 48 anos de idade com longa história de tabagismo (40 maços/ano) está agendada para uma cirurgia sob anestesia geral para remoção de um nódulo na mama. Na preparação para a cirurgia, a paciente é agendada para a realização de PFP, que ela se recusa a fazer, explicando que a sua respiração está bem e não tem nada a ver com o seu problema no seio. Como você responderia a essa declaração? Qual o impacto de sua história de tabagismo de 40 maços/ano sobre a sua avaliação pré-, intra- e pós-operatória? 2. Você está obtendo um histórico de enfermagem de uma paciente de 62 anos de idade que está procurando cuidados médicos devido a uma tosse persistente e fadiga extrema. Ela menciona que não consegue acompanhar o ritmo dos netos e que fica sem fôlego quando lê para eles ou fala com eles pelo telefone. Que informações específicas sobre os sinais e sintomas você obteria durante o histórico de enfermagem? Como você modificaria seu exame físico com base em suas observações? Que exames laboratoriais iniciais você anteciparia para essa paciente? 3. Um homem de 88 anos de idade foi recentemente transferido porque a sua família não quer que ele viva sozinho. Nunca foi visto nessa clínica pulmonar, e ele está aqui para se familiarizar com seus novos médicos. Ele declara que os seus pulmões “não estão bons”, visto que fuma desde os 18 anos e foi exposto ao asbesto durante os 15 anos em que trabalhou em estaleiros. Trouxe uma pasta de seu médico anterior, com os resultados dos exames que foram realizados durante uma hospitalização para pneumonia, há 2 anos: PFP, GA, culturas de escarro, radiografia de tórax e TC do tórax. Que perguntas você irá fazer sobre a sua história de saúde? Que exames você pensa que serão repetidos agora e por quê? PBE 4. Um paciente de 70 anos de idade com câncer de pulmão foi submetido a toracocentese, com remoção de

750 m de líquido pleural para aliviar a sua falta de ar. Logo após o término do procedimento, o paciente relata que a sua falta de ar aumentou, em vez de diminuir. Com base em seu conhecimento dos riscos associados à toracocentese, que dados do histórico você obteria desse paciente e relataria ao médico? Que medidas de enfermagem adicionais são necessárias para o paciente nesse momento? Qual a evidência em que se baseiam suas prescrições de enfermagem? Como você determinaria a força dessa evidência? Como você responderia se o

paciente recebesse alta 1 h após a toracocentese e fornecesse essa informação a você por telefone quando já estivesse em casa? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado de enfermagem a pacientes com distúrbios das vias respiratórias superiores.

2.

Comparar e contrastar as infecções do trato respiratório superior quanto a causa, incidência, manifestações clínicas, tratamento e significado do cuidado de saúde preventivo.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado a pacientes com infecção das vias respiratórias superiores.

4.

Descrever o cuidado de enfermagem ao paciente com epistaxe.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado a pacientes submetidos a laringectomia.

GLOSSÁRIO afonia: comprometimento na capacidade de usar a voz em decorrência de doença ou lesão da laringe apneia: cessação da respiração carcinógeno: agente capaz de causar câncer; os carcinógenos podem ser substâncias químicas, vírus, hormônios, radiação ionizante ou materiais sólidos comunicação alaríngea: modalidades alternativas de fala que não envolvem a laringe normal; usada por pacientes cuja laringe foi cirurgicamente removida disfagia: dificuldades na deglutição epistaxe: hemorragia do nariz devido à ruptura de vasos diminutos e distendidos na mucosa de qualquer região do nariz faringite: inflamação da garganta; habitualmente de origem viral ou bacteriana herpes simples: infecção viral cutânea com vesículas e erosões dolorosas na língua, no palato, na gengiva, nas membranas bucais ou nos lábios laringectomia: remoção cirúrgica parcial ou total da laringe e das estruturas circundantes laringite: inflamação da laringe; pode ser causada por abuso no uso da voz, exposição a irritantes ou microrganismos infecciosos rigidez de nuca: enrijecimento do pescoço ou incapacidade de incliná-lo rinite: inflamação das mucosas do nariz; pode ser de origem infecciosa, alérgica ou inflamatória rinite medicamentosa: congestão nasal de rebote comumente associada ao uso excessivo de descongestionantes nasais de venda livre rinorreia: drenagem de uma grande quantidade de líquido do nariz rinossinusite: inflamação das narinas e dos seios paranasais, incluindo o seio frontal, as células etmoidais, o seio maxilar e o seio esfenoidal; substitui o termo “sinusite” tonsilite: inflamação das tonsilas, habitualmente devido a uma infecção aguda xerostomia: ressecamento da boca de várias etiologias

Os distúrbios do trato respiratório superior referem-se àqueles que acometem o nariz, os seios paranasais, a faringe, a laringe, a traqueia ou os brônquios. Muitos desses distúrbios são relativamente menores, e seus efeitos limitam-se a um desconforto leve e temporário e inconveniência para o paciente. Todavia, outros são agudos, graves e potencialmente fatais, podendo resultar em alterações permanentes na respiração e na fala. Por conseguinte, a enfermeira deve possuir habilidades especiais de avaliação, uma compreensão da ampla variedade de distúrbios passíveis de afetar as vias respiratórias superiores e uma consciência do impacto dessas alterações sobre os pacientes. Como muitos desses distúrbios são tratados fora do hospital ou em casa pelos próprios pacientes, o ensino do paciente representa um importante aspecto do cuidado de enfermagem. Quando cuida de pacientes com distúrbios agudos e potencialmente fatais, a enfermeira precisa de habilidades de avaliação e manejo clínico altamente desenvolvidas, juntamente com um enfoque nas necessidades de reabilitação.

INFECÇÕES DAS VIAS RESPIRATÓRIAS SUPERIORES As infecções das vias respiratórias superiores constituem a causa mais comum de doença e afetam muitas pessoas de modo ocasional. Algumas infecções são agudas, com sintomas de vários dias de duração; outras são crônicas, com sintomas que persistem por longo tempo ou que sofrem recidiva. Os pacientes com essas condições raramente necessitam de hospitalização. Entretanto, as enfermeiras que trabalham em ambientes comunitários ou em instituições de cuidados prolongados podem encontrar pacientes que apresentam essas infecções. Por conseguinte, é importante que a enfermeira reconheça os sinais e os sintomas e forneça os cuidados apropriados. As infecções das vias respiratórias superiores são também conhecidas como infecções do trato respiratório superior (IRS); o resfriado comum é o exemplo de ocorrência mais frequente. Ocorre IRS quando o indivíduo inala microrganismos, como vírus e bactérias. Existem muitos microrganismos etiológicos, e os indivíduos permanecem suscetíveis durante toda a vida. As IRS constituem o motivo mais comum de procura do serviço de saúde e do absenteísmo na escola e no trabalho. As IRS afetam a cavidade nasal, as células etmoidais e os seios frontal, maxilares e esfenoidais, bem como a faringe, a laringe e a traqueia. Cerca de 90% dos distúrbios respiratórios superiores provêm de uma infecção viral das vias respiratórias superiores e da inflamação subsequente das mucosas. Os adultos tipicamente adquirem, em média, duas a quatro IRS por ano, devido a uma ampla variedade de vírus respiratórios que circulam na comunidade. Embora os pacientes raramente sejam hospitalizados para tratamento de IRS, a enfermeira pode influenciar os resultados do paciente nos ambientes comunitários e nas instituições de cuidados prolongados através de ensino do paciente. O Quadro 22.1 fornece considerações especiais no que concerne às IRS no idoso. QUADRO

Distúrbios do Trato Respiratório Superior no Idoso

22.1 • As infecções respiratórias superiores no idoso podem ter consequências mais graves quando os pacientes apresentam problemas clínicos concomitantes que comprometem o seu estado respiratório ou imune • A influenza causa exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e redução da função pulmonar • Os anti-histamínicos para o tratamento dos distúrbios respiratórios superiores devem ser usados com cautela no idoso, em virtude de seus efeitos colaterais e interações potenciais com outros medicamentos • A rinossinusite no idoso é frequentemente precedida de tamponamento nasal para tratamento da epistaxe • Com o envelhecimento da população, é provável que ocorra um aumento no número de pacientes com rinossinusite crônica (RSC), bem como na necessidade de cirurgia endoscópica dos seios paranasais. Os pacientes idosos com RSC apresentam sintomas semelhantes aos de adultos mais jovens e exibem um grau semelhante de melhora e qualidade de vida após cirurgia endoscópica dos seios paranasais (Reh, Mace, Robinson, et al., 2007)

• A laringite no idoso é comum e ocorre mais frequentemente em consequência de doença por refluxo gastresofágico (DRGE). Os indivíduos idosos têm mais tendência a apresentar comprometimento da peristalse esofágica e esfíncter esofágico mais fraco. As medidas de tratamento incluem dormir com a cabeceira do leito elevada e usar medicamentos como os bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., famotidina [Pepcid], ranitidina [Zantac]) ou inibidores da bomba de prótons (omeprazol [Prilosec]).

Rinite A rinite abrange um grupo de distúrbios caracterizados por inflamação e irritação das mucosas do nariz. Essas condições podem ter um impacto significativo sobre a qualidade de vida e contribuir para problemas dos seios paranasais, orelhas e do sono, bem como para distúrbios de aprendizagem. A rinite frequentemente coexiste com outros distúrbios respiratórios, como asma (Nihlén, Greiff, Montnémery, et al., 2006). Nos EUA, acomete mais de 50 milhões de pessoas por ano. A rinite pode ser aguda ou crônica, não alérgica ou alérgica. A rinite alérgica é ainda classificada em rinite sazonal ou perene e está comumente associada à exposição a partículas transportadas pelo ar, como poeira, pelos de animais ou pólen de plantas em pessoas alérgicas a essas substâncias. A rinite sazonal ocorre durante as estações do pólen, enquanto a rinite perene é observada durante todo o ano. Os distúrbios alérgicos, incluindo a rinite alérgica, são descritos de modo detalhado no Capítulo 53.

Fisiopatologia A rinite pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo mudanças de temperatura ou umidade, odores, infecção, idade, doença sistêmica, uso de descongestionantes nasais de venda livre (VL) e prescritos e presença de corpo estranho. A rinite alérgica pode ocorrer com a exposição a alergênios, como alimentos (p. ex., amendoim, nozes, castanha-do-pará, trigo, frutos do mar, soja, leite de vaca e ovos), medicamentos (p. ex., penicilina, medicações de sulfa, ácido acetilsalicílico e outros medicamentos com potencial de produzir uma reação alérgica) e partículas existentes nos ambientes interno e externo (Quadro 22.2). A causa mais comum de rinite não alérgica é o resfriado comum. A rinite induzida por fármacos pode ocorrer com o uso de agentes anti-hipertensivos, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e betabloqueadores; “estatinas”, como atorvastatina (Lipitor) e sinvastatina (Zocor); antidepressivos; ácido acetilsalicílico; e alguns medicamentos ansiolíticos. Outras causas de rinite estão identificadas na Tabela 22.1. A Figura 22.1 mostra os processos patológicos envolvidos na rinite e na rinossinusite.

A. Rinite

-=:;z:;:

Oclusão das ab~rtura?,s ~ dos seios Mucosa nasal hipertrofiada

B. Rinossinusite

Figura 22.1 Processos fisiopatológicos na rinite e na rinossinusite. Embora os processos fisiopatológicos sejam semelhantes na rinite e na rinossinusite, eles afetam estruturas diferentes. A, Na rinite, as mucosas que revestem as passagens nasais tornam-se inflamadas, congestas e edemaciadas. As conchas nasais edemaciadas bloqueiam as aberturas sinusais, e o muco é liberado nas narinas. B, A rinossinusite também se caracteriza por inflamação e congestão, com secreções mucosas espessadas ocupando as cavidades sinusais e ocluindo as aberturas.

Quadro 22.2 • Exemplos de Alergênios Comuns em Ambientes Internos e Externos Alergênios Comuns em Ambientes Internos • Fezes de ácaros na poeira • Pelos de cães • Pelos de gatos • Excrementos de baratas • Bolores Alergênios Comuns em Ambientes Externos • Árvores (p. ex., carvalho, elmo, cedro-vermelho ocidental, freixo, bétula, sicômoro, bordo, nogueira, cipreste) • Ervas daninhas (p. ex., ambrósia-americana, tumbleweed, artemísia, fedegosa, joio, cardo-da-rússia)

• Gramíneas (p. ex., capim-rabo-de-gato, pomar, feno-de-cheiro, grama-ceda, língua-de-vaca, capim-panasco, capimdo-campo) • Bolores (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus) Tabela 22.1 CAUSAS DE RINOSSINUSITE Categoria

Causas

Vasomotoras

Idiopática Abuso de descongestionantes nasais (rinite medicamentosa) Estimulação psicológica (raiva, excitação sexual) Irritantes (fumaça, poluição do ar, vapores de exaustão, cocaína)

Mecânicas

Tumor Desvio de septo Formação de crostas Conchas nasais hipertrofiadas Corpo estranho Extravasamento de líquido cefalorraquidiano

Inflamatórias crônicas

Pólipos (na fibrose cística) Sarcoidose Granulomatose de Wegener Granuloma de linha média

Infecciosas

Infecção viral aguda Rinossinusite aguda ou crônica Infecções nasais raras (sífilis, tuberculose)

Hormonais

Gravidez Uso de contraceptivos orais Hipotireoidismo

Adaptado de Carr, M. M. Differential diagnosis of rhinitis. Disponível em: http://icarus.med.utoronto.ca/carr/manual/ddxrhinitis.html

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas da rinite consistem em rinorreia (secreção nasal excessiva, coriza), congestão nasal, secreção nasal (purulenta com a rinite bacteriana), espirros e prurido do nariz, palato, garganta, olhos e orelhas. Pode ocorrer cefaleia, particularmente se houver também rinossinusite. A rinite não alérgica pode ocorrer durante todo o ano.

Tratamento Clínico O tratamento da rinite depende da etiologia, que pode ser identificada através da anamnese e do exame físico. A enfermeira pergunta ao paciente sobre os sintomas recentes, bem como acerca de uma possível exposição a alergênios na casa, no ambiente ou no local de trabalho. Se a rinite viral for a causa, podem-se prescrever medicamentos para aliviar os sintomas. Na rinite alérgica, podem-se realizar testes de alergia para identificar os possíveis alergênios. Dependendo da gravidade da alergia, podem ser necessárias imunizações dessensibilizantes, bem como o uso de corticosteroides (ver Capítulo 53 para maiores detalhes). Se os sintomas sugerirem uma infecção bacteriana, utiliza-se um agente antimicrobiano (ver discussão sobre rinossinusite, mais adiante). Os pacientes com deformidades do septo nasal ou pólipos nasais podem ser encaminhados a um otorrinolaringologista. Terapia Farmacológica A terapia medicamentosa para a rinite alérgica e não alérgica é direcionada para o alívio dos sintomas. Os anti-histamínicos e os sprays nasais de corticosteroides podem ser úteis. Os anti-histamínicos continuam sendo o tratamento mais comum e são administrados para alívio do espirro, prurido e

rinorreia. Os exemplos de anti-histamínicos comumente prescritos são discutidos de modo mais detalhado no Capítulo 53. A bronfeniramina/pseudoefedrina (Dimetapp) é um exemplo de combinação de anti-histamínico/descongestionante. O cromoglicato (NasalCrom), um estabilizador dos mastócitos que inibe a liberação de histamina e de outras substâncias químicas, também é usado no tratamento da rinite. Os descongestionantes orais podem ser utilizados para alívio da obstrução nasal. O uso de spray nasal de soro fisiológico pode atuar como descongestionante leve e pode liquefazer o muco, evitando a formação de crostas. Duas inalações de ipratrópio intranasal (Atrovent) podem ser administradas a cada narina, 2 a 3 vezes/dia, para alívio sintomático da rinorreia. Além disso, os corticosteroides intranasais podem ser utilizados para a congestão grave, enquanto os agentes oftálmicos (solução oftálmica de cromoglicato a 4%) podem ser usados para aliviar a irritação, o prurido e o rubor dos olhos. Os tratamentos mais recentes para alergia incluem modificadores dos leucotrienos (p. ex., montelucaste [Singulair], zafirlucaste [Accolate], zileutona [Zyflo]), modificadores da imunoglobulina E (Xolair) e medicações imunomoduladoras, que constituem parte das diretrizes revistas para o tratamento da asma e que são discutidos de modo mais pormenorizado no Capítulo 24. A escolha dos medicamentos depende dos sintomas, das reações adversas, dos fatores de adesão, do risco de interações medicamentosas e custo para o paciente.

Cuidado de Enfermagem Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira instrui o paciente com rinite alérgica a evitar ou a reduzir a exposição a alergênios e irritantes, como poeiras, mofos, animais, vapores, odores, pós, sprays e fumaça de tabaco. A orientação do paciente é essencial quando instruído no uso de todos os medicamentos. Para evitar possíveis interações medicamentosas, o paciente é instruído a ler os rótulos dos produtos antes de tomar qualquer medicamento de VL. A enfermeira instrui o paciente acerca da importância de controlar o ambiente em casa e no trabalho. Os sprays ou aerossóis nasais de soro fisiológico podem ser úteis para suavizar as mucosas, fluidificar as secreções incrustadas e remover os irritantes. A enfermeira instrui o paciente sobre a administração correta dos medicamentos nasais. Para obter alívio máximo, o paciente é instruído a assoar o nariz antes de aplicar qualquer medicamento na cavidade nasal. Além disso, o paciente é ensinado a manter a cabeça ereta; borrifar rapidamente e com firmeza em cada narina para longe do septo nasal; e aguardar pelo menos 1 min antes de administrar o segundo spray. O frasco deve ser limpo depois de cada uso e nunca deve ser compartilhado com outras pessoas, a fim de evitar a contaminação cruzada. No caso de rinite infecciosa, a enfermeira revê a técnica de higiene das mãos com o paciente como medida para evitar a transmissão dos microrganismos. Isso é particularmente importante para as pessoas infectadas que estão em contato com populações vulneráveis, como indivíduos muito jovens, idosos ou pessoas imunossuprimidas (p. ex., pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV], pacientes em uso de agentes imunossupressores). Nos idosos e em outras populações de alto risco, a enfermeira revê o valor de receber uma vacina contra a influenza anualmente para obter imunidade antes do início da estação da gripe.

Rinite Viral (Resfriado Comum) A rinite viral constitui a infecção viral mais frequente na população geral. O termo resfriado comum é frequentemente utilizado quando se refere a uma IRS autolimitada e causada por um vírus. O termo resfriado refere-se a uma inflamação aguda e infecciosa das mucosas da cavidade nasal, caracterizada

por congestão nasal, rinorreia, espirros, faringite e mal-estar geral. De forma mais ampla, o termo refere-se a uma IRS aguda, enquanto termos como rinite, faringite e laringite distinguem os locais dos sintomas. O termo também é empregado quando o vírus causal é o da influenza. Os resfriados são altamente contagiosos, visto que o vírus é eliminado durante cerca de 2 dias antes do aparecimento dos sintomas, bem como durante a primeira parte da fase sintomática. Nos EUA, os resfriados são mais frequentes no final do outono e no inverno. A incidência de rinite viral segue um padrão específico durante o ano, dependendo do agente etiológico. Embora a rinite viral possa ocorrer em qualquer época do ano, três períodos contribuem para a epidemia nos EUA: em setembro, logo depois do início do ano letivo nas escolas; no final de janeiro; e próximo ao final de abril. A prevalência dos resfriados pode ser afetada por mudanças sazonais na umidade relativa. Os vírus mais comuns que causam resfriado sobrevivem melhor quando a umidade é baixa, nos meses mais frios do inverno. Acredita-se que os resfriados sejam causados por até 200 vírus diferentes (National Institute of Allergy and Infectious Disease, 2007). Os rinovírus são os microrganismos etiológicos mais prováveis. Outros vírus implicados no resfriado comum incluem coronavírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus influenza e vírus parainfluenza. Cada vírus pode ter múltiplas cepas; em consequência, as pessoas são suscetíveis a resfriados durante toda a sua vida (Tierney, McPhee & Papadakis, 2007). O desenvolvimento de uma vacina contra as múltiplas cepas de cada vírus é quase impossível. A imunidade após a recuperação é variável e depende de muitos fatores, incluindo a resistência natural do hospedeiro e o vírus específico que causou o resfriado. A despeito da crença popular, as temperaturas frias e a exposição ao tempo frio e chuvoso não aumentam a incidência nem a gravidade do resfriado comum.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas da rinite viral consistem em febre baixa, congestão nasal, rinorreia e secreção nasal, halitose, espirros, olhos lacrimejantes, sensação de “arranhadura” na garganta ou faringite, malestar generalizado, calafrios e, com frequência, cefaleia e mialgias. À medida que a doença evolui, a tosse habitualmente aparece. Em alguns indivíduos, o vírus exacerba o herpes simples, comumente designado como “herpes” (Quadro 22.3).

Quadro 22.3 • Resfriados e Herpes Labial (Herpesvírus Simples HSV-1) O herpes labial é uma infecção causada pelo herpesvírus simples. Caracteriza-se pela erupção de pequenas vesículas dolorosas na pele dos lábios, boca, gengivas, língua ou pele ao redor da boca. As vesículas são comumente designadas como “vesículas de febre”. Uma vez a pessoa esteja infectada por esse vírus, ele pode permanecer latente nas células por determinado período de tempo. O período de incubação é de cerca de 2 a 12 dias. O vírus é ativado pela exposição excessiva à luz solar ou vento, por resfriados, gripes ou infecções similares, consumo excessivo de álcool e estresse físico ou emocional. O herpes labial é extremamente comum. É causado pelo herpesvírus simples tipo 1. O HSV-1 também representa uma importante causa de herpes genital, cuja incidência está aumentando em estudantes universitários e populações selecionadas nos EUA (Xu, Sternberg, Kottiri, et al., 2006). (Em contraste, o HSV-2 causa tipicamente lesões vesiculares e ulcerativas dolorosas nas áreas genital e anal.) Muitos norte-americanos são infectados pelo vírus do tipo 1 em torno dos 20 anos de idade, visto que o HSV-1 é tipicamente transmitido durante a infância através de contato não sexual. O herpes labial é extremamente contagioso e pode ser disseminado através de barbeadores, toalhas e pratos contaminados. O contato oral/genital pode disseminar o herpes oral para os genitais (e vice-versa). Os indivíduos com lesões herpéticas ativas devem evitar o sexo oral. É extremamente importante que os pacientes compreendam que o vírus pode ser transmitido por pessoas assintomáticas.

Os sintomas iniciais do herpes labial consistem em sensação de queimação, prurido e sensibilidade aumentada ou sensação de formigamento. Esses sintomas podem ocorrer vários dias antes do aparecimento das lesões. As lesões aparecem como máculas ou pápulas, progredindo para pequenas vesículas preenchidas por um líquido amarelado transparente. As vesículas são elevadas, avermelhadas e dolorosas, podendo romper-se e extravasar. Tipicamente, as lesões estendem-se através da epiderme e penetram na derme subjacente, conforme uma ferida de espessura parcial (Patel, Romanelli, Roberts, et al., 2007). Por fim, as crostas amareladas desprendem-se, expondo a pele rosada em processo de cicatrização. Tipicamente, o vírus não é mais detectável na lesão ou na ferida dentro de 5 dias após a formação da vesícula. Os medicamentos usados no tratamento do herpes labial incluem o aciclovir (Zovirax) e o valaciclovir (Valtrex), que ajudam a diminuir os sintomas e a duração da exacerbação. Outros medicamentos utilizados para analgesia consistem em paracetamol com codeína e outras formas menos potentes de opioides. Os anestésicos tópicos, como a xilocaína, podem ajudar no controle do desconforto. Foi constatado que os curativos oclusivos aceleram o processo de cicatrização. Esses curativos não apenas evitam o ressecamento e a formação de crosta, como também mantêm um ambiente aquoso da ferida rico em fatores de crescimento e materiais da matriz; todavia, os curativos oclusivos não são práticos para as lesões dos lábios e da mucosa (Patel, et al., 2007). Nesse caso, as alternativas incluem pomadas oclusivas, como Herpecin-L ou docosanol (Abreva).

Os sintomas da rinite viral podem durar 1 a 2 semanas. Quando ocorrem sintomas respiratórios sistêmicos graves, não é mais considerada como rinite viral, mas uma das outras IRS agudas. As condições alérgicas também afetam o nariz, simulando os sintomas do resfriado.

Tratamento Clínico O tratamento consiste em terapia sintomática, que inclui aporte adequado de líquidos, repouso, prevenção dos calafrios e uso de expectorantes, quando necessário. Os gargarejos com água salgada morna suavizam a faringite, e os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), como o ácido acetilsalicílico ou o ibuprofeno, aliviam as dores. Os anti-histamínicos são usados para aliviar o espirro, a rinorreia e a congestão nasal. A guaifenesina (Mucinex), um expectorante, está disponível sem necessidade de prescrição e é usada para promover a remoção das secreções. Dispõe-se de vários medicamentos antivirais adquiridos com prescrição, incluindo a amantadina (Symmetrel) e a rimantadina (Flumadine). Esses medicamentos podem reduzir a gravidade dos sintomas e diminuir a duração do resfriado comum. Os agentes antimicrobianos (antibióticos) não devem ser utilizados, visto que eles não afetam o vírus nem reduzem a incidência das complicações bacterianas. Além disso, o seu uso inapropriado tem sido implicado no desenvolvimento de microrganismos resistentes à terapia. Os descongestionantes nasais tópicos (p. ex., fenilefrina nasal [Neo-Synephrine], oximetazolina nasal [Afrin] devem ser empregados com cautela. A terapia tópica libera o medicamento diretamente na mucosa nasal, e o seu uso excessivo pode produzir rinite medicamentosa ou rinite de rebote. A

maioria dos pacientes trata o resfriado comum com medicamentos de VL que produzem benefícios clínicos moderados, como alívio dos sintomas. Além disso, os fitoterápicos (p. ex., equinácea, pastilhas de zinco, spray nasal de zinco) são frequentemente usados no tratamento do resfriado comum; entretanto, as evidências quanto à sua eficiência no encurtamento da fase sintomática são questionáveis (Linde, Barrett, Wolkart, et al., 2006; Wy, Zhang, Qiu, et al., 2007). A inalação de vapor ou de ar umidificado aquecido tem constituído a base dos remédios caseiros para os que padecem de resfriado comum, porém o valor desse tratamento não foi demonstrado.

Cuidado de Enfermagem Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Os vírus podem ser transmitidos, em sua maioria, de diversas maneiras: por contato direto com secreções infectadas, pela inalação de grandes partículas a partir da tosse ou espirro de outras pessoas, ou por inalação de pequenas partículas (aerossóis) que podem estar suspensas no ar por até 1 h. A lavagem das mãos (ou o uso de agentes de limpeza antibacterianos à base de álcool) continua sendo a medida mais efetiva para evitar a transmissão dos microrganismos. A enfermeira ensina ao paciente como quebrar a cadeia da infecção com a lavagem ou higiene apropriada das mãos e o uso de lenços de papel para evitar a disseminação do vírus com a tosse e o espirro. A enfermeira ensina os métodos para tratar os sintomas do resfriado comum e fornece informações tanto verbais quanto por escrito para ajudar o paciente na prevenção e no tratamento das IRS. Tabela 22.2 CORTICOSTEROIDES NASAIS E EFEITOS COLATERAIS COMUNS Corticosteroides Efeitos Colaterais Nasais

Contraindicações (para todos os corticosteroides nasais)

Beclometasona (Beconase)

Irritação nasal, cefaleia, náuseas, tonturas, epistaxe, Evitar o seu uso em pacientes com epistaxe recorrente, glaucoma ou cataratas. Os rinorreia, lacrimejamento dos olhos, espirros, pacientes que foram expostos ao sarampo/varicela ou que apresentam ressecamento do nariz e da garganta insuficiência suprarrenal devem evitar esses medicamentos.

Budesonida (Rhinocort)

Epistaxe, faringite, tosse, irritação nasal, broncospasmo

Mometasona (Nasonex)

Cefaleia, infecção viral, faringite, epistaxe, tosse, dismenorreia, dor musculoesquelética, artralgia

Triancinolona (Nasacort AQ)

Faringite, epistaxe, tosse, cefaleia

Rinossinusite A rinossinusite, antigamente denominada sinusite, é uma inflamação dos seios paranasais e da cavidade nasal. As orientações de prática clínica para a sinusite no adulto, divulgadas pela American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation (Rosenfeld, Andes, Bhattacharyya, et al., 2007), recomendam o uso do termo rinossinusite, visto que a sinusite é quase sempre acompanhada de inflamação da mucosa nasal. A rinossinusite acomete 1 em 7 norte-americanos. Nos EUA, cerca de 31 milhões de indivíduos são diagnosticados anualmente com essa condição, levando a um custo anual direto de 5,8 bilhões de dólares em serviços ambulatoriais e de emergência apenas (Rosenfeld, et al., 2007). A rinossinusite não complicada é uma rinossinusite sem extensão da inflamação fora dos seios paranasais e da cavidade nasal. A rinossinusite é classificada pela duração dos sintomas em aguda (menos de 4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) e crônica (mais de 12 semanas). A rinossinusite pode ser uma infecção bacteriana ou viral.

RINOSSINUSITE AGUDA A rinossinusite aguda é classificada em rinossinusite bacteriana aguda (RSBA) ou rinossinusite viral aguda (RSVA). A rinossinusite aguda recorrente caracteriza-se por quatro ou mais episódios agudos de RSBA por ano (Rosenfeld, et al., 2007) e é discutida com a rinossinusite crônica.

Fisiopatologia A rinossinusite aguda ocorre habitualmente após uma IRS viral ou resfriado, como infecção viral ou bacteriana não resolvida, ou uma exacerbação da rinite alérgica. Normalmente, as aberturas dos seios nas passagens nasais são limpas, e as infecções regridem rapidamente. Entretanto, se a sua drenagem for obstruída por um desvio do septo ou por conchas nasais hipertrofiadas, esporões ou pólipos ou tumores nasais, a infecção sinusal pode prosseguir como infecção secundária indolente (persistente), ou pode progredir para um processo supurativo agudo (causando secreção purulenta). A congestão nasal, causada por inflamação, edema e transudação de líquido secundariamente à IRS, leva à obstrução das cavidades sinusais (ver Figura 22.1). Isso proporciona um excelente meio de crescimento para as bactérias. Outras condições que podem bloquear o fluxo normal das secreções sinusais incluem estruturas anormais do nariz, adenoides aumentadas, mergulho e natação, infecção dentária, traumatismo do nariz, tumores e pressão de objetos estranhos. Alguns indivíduos são mais propensos à rinossinusite, visto que a exposição a riscos ambientais, como tinta, serragem e substâncias químicas, pode resultar em inflamação crônica das passagens nasais. Os microrganismos bacterianos respondem por mais de 60% dos casos de sinusite aguda. Os patógenos típicos incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e, menos comumente, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis (Tierney, et al., 2007). Foi constatado que os biofilmes, que consistem em comunidades heterogêneas organizadas de bactérias, são 10 a 1.000 vezes mais resistentes ao tratamento antibiótico e têm mais tendência a contribuir para a resistência ao hospedeiro em comparação com outras bactérias. Atuam como reservatórios bacterianos passíveis de causar doença sistêmica quando liberados na circulação. Embora os antibióticos matem as bactérias nas margens do biofilme, as células de localização profunda no biofilme não são afetadas, possibilitando um novo crescimento após a interrupção da antibioticoterapia. Os patógenos do trato respiratório superior que formam biofilmes incluem as espécies já mencionadas, bem como Pseudomonas aeruginosa (Post, Hiller, Nistico, et al., 2007). Outros microrganismos ocasionalmente isolados incluem Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pyogenes, vírus e fungos (Aspergillus fumigatus). As infecções fúngicas ocorrem mais frequentemente em pacientes imunossuprimidos.

Manifestações Clínicas Os sintomas da RSBA incluem drenagem nasal purulenta (anterior, posterior ou ambas), acompanhada de obstrução nasal ou uma combinação de dor facial, pressão ou sensação de plenitude (designada coletivamente como dor-pressão-sensação de plenitude faciais) ou ambas (Rosenfeld, et al., 2007). A dor-pressão-sensação de plenitude faciais podem acometer a face anterior ou a região periorbital. O paciente também pode relatar a ocorrência de secreção nasal turva ou colorida, congestão, bloqueio ou obstrução, bem como cefaleia localizada ou difusa. A ocorrência de sintomas por 10 dias ou mais após o aparecimento inicial dos sintomas respiratórios superiores indica RSBA. Uma estria vermelha visível no recesso lateral da orofaringe sugere RSBA, porém a sua presença exige estudo adicional (Thomas & Aizin, 2006).

Os sintomas da RSVA assemelham-se aos da RSBA, salvo pela duração. Os sintomas da RSVA são observados durante menos de 10 dias após o início dos sintomas respiratórios superiores e não se agravam (Rosenfeld, et al., 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos Obtém-se uma entrevista cuidadosa, e realiza-se um exame físico. A cabeça e o pescoço, particularmente o nariz, as orelhas, os dentes, os seios paranasais, a faringe e o tórax, são examinados. Pode haver hipersensibilidade à palpação sobre a área sinusal afetada. Os seios paranasais são percutidos com o dedo indicador, percutindo ligeiramente para determinar se o paciente sente dor. Embora realizada com menos frequência, a transiluminação da área afetada pode revelar uma diminuição na transmissão da luz no caso da rinossinusite (ver Capítulo 21). Os exames complementares de imagem (radiografia, tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética [RM]) não são recomendados e, em geral, não são necessários para o diagnóstico de rinossinusite aguda quando o paciente preenche os critérios clínicos diagnósticos (Rosenfeld, et al., 2007). Se houver suspeita de complicação ou diagnóstico alternativo, a TC pode estar indicada, visto que esse exame é sensível a alterações inflamatórias e à destruição óssea e identifica variações anatômicas que podem orientar a cirurgia dos seios, quando indicada. Para confirmar o diagnóstico de rinossinusite maxilar e frontal e para identificar o patógeno, podem-se obter aspirados sinusais. As técnicas de cultura com endoscopia flexível e a obtenção de swab dos seios paranasais têm sido usadas para essa finalidade.

Complicações Quando não tratada, a rinossinusite aguda pode levar a complicações graves. As complicações locais incluem osteomielite e mucocele (cisto dos seios paranasais). A osteomielite exige antibioticoterapia prolongada e, algumas vezes, remoção do osso necrótico. As complicações intracranianas, embora raras, incluem trombose do seio cavernoso, meningite, abscesso cerebral, infarto cerebral isquêmico e celulite orbital grave (Tierney, et al., 2007). A mucocele pode exigir tratamento cirúrgico para estabelecer a drenagem intranasal ou completar a excisão com ablação da cavidade sinusal. Os abscessos cerebrais ocorrem por disseminação direta e podem ser potencialmente fatais. Os abscessos epidurais frontais são habitualmente quiescentes, mas podem ser detectados por TC.

Tratamento Clínico O tratamento da rinossinusite aguda depende da causa; as terapias orais podem incluir antibióticos para os casos bacterianos e corticosteroides orais para a inflamação aguda. As metas para o tratamento da rinussinusite aguda consistem em diminuir o edema da mucosa nasal, aliviar a dor e tratar a infecção. Devido ao uso inapropriado de antibióticos para a doença não bacteriana, incluindo rinossinusite viral, e a consequente resistência observada, é preciso ter cautela quando se prescrevem antibióticos orais. A lavagem com soro fisiológico constitui uma alternativa para os antibióticos orais e tem sido efetiva no alívio dos sintomas, reduzindo a inflamação, removendo o muco estagnado nas passagens e diminuindo a probabilidade de desenvolvimento de infecções oportunistas (Sharp, Denman, Puumala, et al., 2007). A observação sem o uso de antibióticos constitui uma opção para alguns pacientes com RSBA não complicada (dor leve, temperatura abaixo de 38,3°C). Nesse caso, o acompanhamento é essencial. Uma vez confirmada a RSBA, prescreve-se o tratamento com antibióticos. A amoxicilina (Amoxil) é o antibiótico de escolha. Para pacientes alérgicos à penicilina, podem ser utilizados o sulfametoxazoltrimetoprima (Bactrim, Septra) (Rosenfeld, et al., 2007), macrolídios (claritromicina [Biaxin], azitromicina [Zithromax]) e quinolonas (ciprofloxacino [Ciprol], levofloxacino [Levaquin]). Outros

antibióticos utilizados no tratamento da RSBA incluem as cefalosporinas, como cefalexina (Keflex), cefuroxima (Ceftin), cefaclor (Ceclor) e cefixima (Suprax). A maioria dos pacientes melhora espontaneamente, e a prescrição de antibióticos deve ser reservada para aqueles que apresentam sintomas prolongados (Sharp, et al., 2007). Entretanto, a rinossinusite bacteriana de localização profunda pode ser uma infecção grave, exigindo tratamento com antibiótico durante 2 a 3 semanas. O tratamento da rinossinusite aguda envolve tipicamente a lavagem nasal com soro fisiológico e o uso de descongestionantes nasais (guaifenesina/pseudoefedrina [Entex PSE]). Os descongestionantes ou os sprays nasais de soro fisiológico podem melhorar a permeabilidade da unidade ostiomeatal e melhorar a drenagem dos seios paranasais. Os descongestionantes tópicos não devem ser empregados por mais de 3 ou 4 dias. Os descongestionantes orais devem ser utilizados com cautela nos pacientes com hipertensão. Os anti-histamínicos de VL, como a difenidramina (Benadryl) e a cetirizina (Zyrtec), e aqueles adquiridos com prescrição, como a fexofenadina (Allegra), são usados se houver suspeita de componente alérgico. Foi constatado que os corticosteroides intranasais produzem melhora acentuada ou completa dos sintomas agudos da rinossinusite; entretanto, não são recomendados como tratamento de rotina (Rosenfeld, et al., 2007). A Tabela 22.2 fornece exemplos de corticosteroides intranasais, com seus efeitos colaterais e precauções. Se o paciente continuar tendo sintomas depois de 7 a 10 dias, pode ser necessário irrigar os seios paranasais.

Cuidado de Enfermagem Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O ensino representa um aspecto importante do cuidado de enfermagem ao paciente com rinossinusite aguda. A enfermeira instrui o paciente acerca dos sintomas das complicações que necessitam de acompanhamento imediato. Indica-se o encaminhamento a um médico quando ocorrem edema periorbital e dor intensa à palpação. A enfermeira instrui o paciente sobre os métodos para promover a drenagem dos seios paranasais, incluindo umidificação do ar na casa e uso de compressas mornas para aliviar a pressão. O paciente é aconselhado a evitar nadar, mergulhar e viajar de avião durante a infecção aguda. Os pacientes tabagistas são instruídos a parar de fumar imediatamente ou a utilizar qualquer outra forma de tabaco. A maioria dos pacientes utiliza os sprays nasais incorretamente, o que pode levar ao aparecimento de vários efeitos colaterais, incluindo irritação e queimação nasais, gosto desagradável e drenagem na garganta ou, até mesmo, epistaxe. Por conseguinte, se um corticosteroide intranasal for prescrito, é importante ensinar o paciente no uso correto do spray nasal prescrito através de demonstração, explicação e demonstração de retorno para avaliar a compreensão do paciente sobre o método correto de administração. A enfermeira também ensina o paciente acerca dos efeitos colaterais dos sprays nasais prescritos e de VL, bem como acerca da congestão de rebote medicamentosa. Uma vez interrompido o descongestionante, as passagens nasais se fecham, resultando em congestão. Os medicamentos apropriados para alívio da dor incluem o paracetamol (Tylenol) e os AINE, como ibuprofeno (Advil), naproxeno sódico (Aleve), e ácido acetilsalicílico para adultos com mais de 20 anos de idade. A enfermeira instrui o paciente com sinusite recorrente para iniciar os descongestionantes ao primeiro sinal de rinossinusite. Isso promove a drenagem e diminui o risco de infecção bacteriana. Os pacientes também devem verificar com o seu médico ou farmacêutico os medicamentos de VL antes de usá-los, visto que muitos medicamentos para o resfriado podem agravar os sintomas ou outros problemas de saúde, especificamente a hipertensão.

A enfermeira ressalta a importância de seguir o esquema antibiótico recomendado, visto que a manutenção de um nível sanguíneo consistente do medicamento é essencial para tratar a infecção. A enfermeira ensina o paciente sobre os sinais iniciais de uma infecção sinusal e recomenda medidas preventivas, como seguir práticas saudáveis e evitar o contato com pessoas portadoras de IRS. A enfermeira explica ao paciente que a febre, a cefaleia intensa e a rigidez de nuca (enrijecimento do pescoço ou incapacidade de inclinar o pescoço) constituem sinais de complicações potenciais. Os pacientes com sintomas crônicos de rinossinusite que não apresentam uma melhora acentuada em 4 semanas com tratamento clínico contínuo podem ser candidatos à aspiração ou cirurgia dos seios. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes com sondas nasotraqueal e nasogástrica correm risco de desenvolver infecções sinusais. Por conseguinte, a avaliação acurada dos pacientes com essas sondas é fundamental. A remoção da sonda nasotraqueal ou nasogástrica tão logo a condição do paciente o permita possibilita a drenagem dos seios, evitando possivelmente complicações sépticas.

RINOSSINUSITE CRÔNICA E RINOSSINUSITE AGUDA RECORRENTE A rinossinusite crônica (RSC) afeta 14 a 16% da população dos EUA. Ocorre mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. A RSC é responsável por quase 20 milhões de consultas médicas anualmente, e as pessoas com RSC têm 5 vezes mais prescrições do que pessoas sem RSC. É diagnosticada quando o paciente apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas por 12 semanas ou mais: drenagem mucopurulenta, obstrução nasal, dor-pressão-sensação de plenitude facial ou diminuição do olfato. Em cerca de 29 a 36% dos pacientes, a RSC é acompanhada de pólipos nasais. A rinossinusite aguda recorrente é diagnosticada quando ocorrem quatro ou mais episódios de RSBA por ano, sem sinais ou sintomas de rinossinusite entre os episódios. O uso de antibióticos nas pessoas com rinossinusite aguda recorrente é ainda maior do que na RSC. Tanto a RSC quanto a rinossinusite aguda recorrente afetam a qualidade de vida do indivíduo, bem como a função física e social (Rosenfeld, et al., 2007).

Fisiopatologia A obstrução mecânica nos óstios dos seios frontal, maxilares e células etmoidais anteriores (conhecidos coletivamente como complexo ostiomeatal) constitui a causa habitual da RSC e da rinossinusite aguda recorrente. A obstrução impede a drenagem adequada das passagens nasais, resultando em acúmulo de secreções e proporcionando um meio ideal para o crescimento de bactérias. No adulto, pode ocorrer bloqueio persistente em consequência de infecção, alergia ou anormalidades estruturais. Outras condições e fatores associados podem incluir fibrose cística, discinesia ciliar, distúrbios neoplásicos, doença por refluxo gastresofágico, uso de tabaco e poluição ambiental (Rosenfeld, et al., 2007). As bactérias, tanto aeróbicas quanto anaeróbicas, foram implicadas na rinossinusite crônica e na rinossinusite recorrente. As bactérias aeróbicas comuns incluem estreptococos alfa-hemolíticos, estreptococos microaerofílicos e S. aureus. As bactérias anaeróbicas comuns incluem bacilos gramnegativos, Peptostreptococcus e Fusobacterium. Além disso, deve-se considerar a imunodeficiência em pacientes com RSC ou com rinossinusite recorrente aguda. A sinusite fulminante invasiva aguda é uma doença potencialmente fatal, comumente atribuída a Aspergillus em pacientes imunocomprometidos. A sinusite fúngica crônica também representa um risco. A sinusite fúngica invasiva crônica ocorre em pacientes imunocomprometidos, juntamente com bola de fungo/micetoma e sinusite fúngica alérgica, as formas mais comuns de sinusite fúngica crônica, consideradas como condições não invasivas em pacientes

imunocomprometidos. A bola de fungo consiste habitualmente em material acastanhado ou negro esverdeado com a consistência de manteiga de amendoim ou queijo tipo cottage. Os sintomas consistem em obstrução nasal, secreção nasal e dor facial (Taxy, 2006).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da RSC incluem comprometimento da depuração mucociliar e ventilação, tosse (devido à secreção espessa que goteja constantemente na parte posterior da nasofaringe), rouquidão crônica, cefaleias crônicas na área periorbital e dor facial. Em consequência da congestão nasal crônica, o paciente é habitualmente obrigado a respirar pela boca. Além disso, podem ocorrer roncos, faringite e, em algumas situações, hipertrofia adenoidal. O edema periorbital e a dor facial são comuns. Em geral, esses sintomas são mais pronunciados ao acordar pela manhã. A fadiga e a congestão nasal também são comuns. Muitos pacientes apresentam uma diminuição do olfato e do paladar, bem como uma sensação de plenitude nas orelhas.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico de saúde focaliza o início e a duração dos sintomas. Investiga a quantidade e a qualidade da secreção nasal e tosse, a presença de dor, os fatores que aliviam ou que agravam a dor e as alergias. É essencial obter qualquer história de condições comórbidas, como asma, bem como uma história de tabagismo. Obtém-se também uma história de febre, fadiga, episódios e tratamentos prévios e resposta prévia às terapias. No exame físico, o nariz é examinado à procura de qualquer evidência de anormalidade anatômica. Um nariz de aspecto externamente torto pode indicar desvio do septo. As mucosas nasais são avaliadas à procura de eritema, palidez, atrofia, edema, presença de crostas, secreção, pólipos, erosões e perfurações ou desvios septais. A iluminação apropriada melhora a visualização da cavidade nasal e deve ser usada em qualquer exame. A dor ao exame dos dentes e na sua percussão com um abaixador de língua sugere infecção dentária. O exame da parte posterior da orofaringe pode revelar secreção purulenta ou mucoide, indicando uma infecção causada por RSC. Os olhos do paciente são examinados à procura de eritema conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e edema das pálpebras. Outras técnicas de avaliação incluem a transiluminação dos seios paranasais e a sua palpação. Os seios frontais e maxilares são palpados, e pergunta-se ao paciente se isso produz hipersensibilidade. A faringe é inspecionada à procura de eritema e secreção, sendo palpada para adenopatia dos linfonodos cervicais (Rosenfeld, et al., 2007). Os exames de imagem, como radiografia, sinoscopia, ultrassonografia, TC e RM, podem ser usados no diagnóstico da rinossinusite crônica. A radiografia é um instrumento barato e facilmente disponível para a avaliação de distúrbios dos seios paranasais. A TC dos seios paranasais pode identificar anormalidades da mucosa, obstrução dos óstios sinusais, variantes anatômicas, polipose nasossinusal e doença neoplásica. Além disso, a endoscopia nasal possibilita a visualização da cavidade nasal posterior, nasofaringe e vias de drenagem sinusal, podendo identificar desvio e pólipos septais posteriores. A destruição óssea, a extensão extrassinusal do processo mórbido e a invasão local sugerem neoplasia maligna (Rosenfeld, et al., 2007).

Complicações As complicações da rinossinusite crônica, apesar de serem incomuns, incluem celulite orbital grave, abscesso subperiósteo, trombose do seio cavernoso, meningite, encefalite e infarto isquêmico. A rinossinusite crônica pode levar à infecção intracraniana por disseminação direta através do osso ou através dos canais venosos, resultando em abscesso epidural, empiema subdural, meningite e abscesso

cerebral. As sequelas clínicas podem incluir alterações da personalidade com abscessos do lobo frontal, cefaleia, sintomas de elevação da pressão intracraniana, incluindo alterações da consciência, alterações visuais, déficits neurológicos focais, convulsões e, por fim, coma e morte. A rinossinusite frontal pode levar à osteomielite dos ossos frontais. Tipicamente, os pacientes apresentam cefaleia, febre e edema característico de consistência pastosa sobre o osso acometido. A rinossinusite etmoidal pode resultar em celulite orbital, que começa habitualmente com edema das pálpebras, evoluindo rapidamente para a ptose (queda da pálpebra), proptose (protrusão do olho), quemose (edema da conjuntiva bulbar) e diminuição dos movimentos extraoculares. Em geral, os pacientes são febris e agudamente enfermos e necessitam de cuidados imediatos, visto que a pressão exercida sobre o nervo óptico pode levar à perda da visão, e a disseminação da infecção pode resultar em infecção intracraniana. A tromboflebite do seio cavernoso pode resultar da extensão da infecção ao longo dos canais venosos a partir da órbita, células etmoidais, seios frontais ou nariz. Os sintomas podem incluir alteração da consciência, edema das pálpebras e proptose, bem como paralisia do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos.

Tratamento Clínico O tratamento clínico da rinossinusite crônica e da rinossinusite aguda recorrente assemelha-se ao da rinossinusite aguda. A identificação precoce dos fatores de risco orienta a escolha do tratamento e leva a uma intervenção precoce e, consequentemente, a melhores resultados para o paciente. As medidas gerais incluem hidratação adequada, inalação de vapor durante 20 a 30 min, 3 vezes/dia, sempre que possível, irrigação com soro fisiológico (Harvey, Hannan, Badia, et al., 2007) e gotas nasais de soro fisiológico. Os pacientes são instruídos a dormir com a cabeceira do leito elevada e a evitar a exposição à fumaça de cigarro e vapores. Recomenda-se ao paciente evitar o consumo de cafeína e de álcool, que podem causar desidratação. Podem ser necessários medicamentos prescritos. Os antibióticos incluem amoxicilina, sulfametoxazoltrimetoprima, doxiciclina (Vibramycin), amoxicilina-ácido clavulânico (Augmentin), cefpodoxima (Vantin), axetilcefuroxima, telitromicina (Ketek), azitromicina, claritromicina e levofloxacino. O ciclo de tratamento antibiótico para a rinossinusite crônica e a rinossinusite bacteriana aguda recorrente pode estender-se por até 3 a 4 semanas para a erradicação efetiva dos microrganismos agressores. Os medicamentos comumente usados para alívio dos sintomas incluem loratadina (Claritin), fexofenadina, cetirizina, clorfeniramina (Chlor-Trimeton) e difenidramina. Para pacientes com asma concomitante, podem ser utilizados inibidores dos leucotrienos, como montelucaste e zafirlucaste. Os esteroides nasais comumente utilizados incluem o furoato de mometasona (Nasonex) e o propionato de fluticasona (Flonase). Se a alergia for uma possível causa de rinossinusite crônica, podem ser também prescritos anti-histamínicos orais ou corticosteroides nasais. O uso de inalação intranasal tem sido associado a uma melhora significativa dos sintomas da rinossinusite crônica e a uma redução das bactérias nasais (Harvey, et al., 2007). Tratamento Cirúrgico Quando o tratamento clínico convencional falha e os sintomas persistem, a cirurgia, habitualmente endoscópica, pode estar indicada para corrigir as deformidades estruturais que causam obstrução dos óstios (aberturas) dos seios. São utilizados procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, que reduzem o desconforto pós-operatório e produzem uma melhora significativamente na qualidade de vida do paciente. Alguns dos procedimentos específicos incluem a excisão e cauterização dos pólipos nasais, correção de desvio de septo, incisão e drenagem dos seios, aeração dos seios e remoção de tumores. São administrados agentes antimicrobianos antes e depois da cirurgia. A cirurgia assistida ou

orientada por computador é usada para aumentar a precisão do procedimento cirúrgico e reduzir as complicações (Stelter, Andratschke, Leunig, et al., 2006). Alguns pacientes com rinossinusite crônica grave obtêm alívio apenas com a sua mudança para um clima seco. Se a rinossinusite for causada por infecção fúngica, a cirurgia é necessária para excisar a bola de fungo e o tecido necrótico e drenar os seios. Os pacientes necessitam de desbridamento cirúrgico agressivo e drenagem, bem como medicamentos antifúngicos sistêmicos. Embora a rinossinusite fúngica invasiva crônica tenha tendência a responder de modo satisfatório ao tratamento clínico conservador, a intervenção cirúrgica pode ser necessária na rinossinusite fúngica invasiva aguda.

Cuidado de Enfermagem Como o paciente realiza habitualmente as medidas de tratamento para a sinusite em casa, o cuidado de enfermagem consiste principalmente no ensino do paciente. Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Muitas pessoas com infecções sinusais tendem a assoar o nariz com frequência e com força para limpar as passagens nasais. Entretanto, esse procedimento frequentemente aumenta os sintomas. Por conseguinte, o paciente é instruído a assoar suavemente o nariz e a usar lenços para remover a secreção nasal. O aumento do consumo de líquidos, a aplicação de calor local (compressas úmidas quentes) e a elevação da cabeceira do leito promovem a drenagem dos seios. A enfermeira também instrui o paciente sobre a importância de seguir o esquema medicamentoso prescrito. São fornecidas instruções sobre os sinais precoces de uma infecção sinusal, e as medidas de prevenção são revistas. A enfermeira instrui o paciente sobre os sinais e sintomas que exigem acompanhamento e fornece essas instruções verbalmente e por escrito. Instruções em outros formatos (p. ex., uso de uma fonte grande, linguagem do paciente) podem ser necessárias para melhorar a compreensão do paciente e a sua adesão ao plano de tratamento. A enfermeira incentiva o paciente a efetuar um acompanhamento com o seu médico se os sintomas persistirem. ALERTA DE ENFERMAGEM As IRS, especificamente a rinossinusite crônica e a rinossinusite aguda recorrente, podem estar associadas a imunodeficiência primária ou secundária ou ao tratamento com agentes imunossupressores (i. e., para câncer ou para transplante de órgãos). Os sintomas típicos podem estar atenuados ou ausentes, devido à imunossupressão. Os pacientes imunocomprometidos correm risco aumentado de infecções fúngicas agudas ou crônicas; essas infecções podem evoluir rapidamente e tornam-se potencialmente fatais. Por conseguinte, o histórico, o relato precoce dos sintomas ao médico e a instituição imediata do tratamento são fundamentais.

Faringite FARINGITE AGUDA A faringite aguda refere-se a uma inflamação dolorosa e súbita da faringe, a parte posterior da garganta que inclui o terço posterior da língua, o palato mole e as tonsilas. É comumente designada como dor de garganta. Nos EUA, estima-se que aproximadamente 11 milhões de pessoas apresentam faringite a cada ano. Devido à exposição ambiental a agentes virais e aos cômodos pouco ventilados, a incidência de faringite viral atinge um pico durante o inverno e início da primavera em regiões que apresentam um verão quente e inverno frio. A faringite viral dissemina-se facilmente nas gotículas de tosse e espirros e mãos sujas que foram expostas a líquidos contaminados.

Fisiopatologia A infecção viral é responsável pela maioria dos casos de faringite aguda. Os vírus responsáveis incluem os adenovírus, vírus influenza, vírus Epstein-Barr e herpesvírus simples. A infecção bacteriana responde pelos casos restantes. Dez por cento dos adultos com faringite apresentam estreptococos betahemolíticos do grupo A (EBHGA), comumente designada como faringite por estreptococo do grupo A (EGA) ou estreptocócica. A faringite estreptocócica requer o uso de tratamento antibiótico. Quando o EGA causa faringite aguda, a condição é conhecida como faringite estreptocócica. O corpo responde deflagrando uma resposta inflamatória na faringe. Isso resulta em dor, febre, vasodilatação, edema e lesão tecidual, que se manifestam por rubor e edema dos pilares tonsilares, úvula e palato mole. Podese verificar a presença de um exsudato cremoso nos pilares tonsilares (Figura 22.2). Outros microrganismos bacterianos implicados na faringite aguda incluem Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae e H. influenzae do tipo B (Braun, Wagner, Huttner, et al., 2006). O M. pneumoniae é um dos patógenos bacterianos mais comuns do trato respiratório, frequentemente encontrado em indivíduos com sintomas respiratórios superiores.

Figura 22.2 Faringite – inflamação sem exsudato. A, O rubor e a vascularização dos pilares e da úvula são leves a moderados. B, O rubor é difuso e intenso. Cada paciente provavelmente se queixa de dor de garganta. De Bickley, L.S. (2007). Bate’s guide to physical examination and history taking (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Em geral, as infecções virais não complicadas regridem prontamente, dentro de 3 a 10 dias após o seu início. Entretanto, a faringite causada por bactérias mais virulentas, como os EGA, é uma doença mais grave. Se não for tratada, as complicações podem ser graves e potencialmente fatais. As complicações incluem sinusite, otite média, abscesso peritonsilar, mastoidite e adenite cervical. Em casos raros, a infecção pode levar à bacteriemia, pneumonia, meningite, febre reumática e nefrite.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas de faringite aguda consistem em membrana faríngea e tonsilas vermelhas intensas, folículos linfoides intumescidos e salpicados com exsudato branco-purpúreo, linfonodos cervicais aumentados e hipersensíveis e ausência de tosse. Além disso, pode-se verificar a presença de febre (acima de 38,3°C), mal-estar e dor de garganta. Em certas ocasiões, os pacientes com faringite por EGA apresentam vômitos, anorexia e exantema escarlatiniforme com urticária, conhecido como escarlatina. Os indivíduos com faringite estreptocócica desenvolvem subitamente faringite dolorosa dentro de 1 a 5 dias após exposição aos estreptococos. Em geral, queixam-se de mal-estar, febre (com ou sem calafrios), cefaleia, mialgia, adenopatia cervical dolorosa e náuseas. As tonsilas estão intumescidas e eritematosas, podendo ou não exibir um exsudato. O assoalho da boca está frequentemente eritematoso e pode exibir petéquias. É comum haver halitose.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico acurado de faringite é essencial para determinar a causa (viral ou bacteriana) e iniciar precocemente o tratamento. Uma vez estabelecido o diagnóstico definitivo de EGA, a administração de antibióticos apropriados acelera a resolução dos sintomas e reduz a transmissão da doença. O método de exame mais confiável baseia-se na obtenção de amostras com swab da parte posterior da faringe e tonsilas, de acordo com as recomendações da Infectious Diseases Society of America (Fox, Marcon & Bonsu, 2006). Os swabs devem tocar tanto os pilares tonsilares quanto a parede faríngea posterior, porém a língua não deve ser incluída. Na maioria das comunidades, os resultados de cultura preliminares estão disponíveis em 24 h. Há exames complementares mais recentes e mais rápidos (p. ex., o teste do antígeno estreptocócico rápido [TAER]). Entretanto, a acurácia dos testes antigênicos rápidos para a detecção de EGA em amostras de faringe varia amplamente, dependendo do indivíduo que realiza o teste. Quando o TAER é realizado de maneira correta e usado juntamente com avaliação clínica profissional, é considerado um teste válido para o diagnóstico de EGA (Humair, Revaz, Bovier, et al., 2006). O TAER também está disponível para exame realizado pelo próprio paciente; entretanto, deve-se realizar uma nova cultura dos testes antigênicos rápidos negativos em todas as situações para o estabelecimento de um diagnóstico confiável de faringite por EGA. Por conseguinte, não se recomenda a autoavaliação (Fox, Cohen, Marcon, et al., 2006).

Tratamento Clínico A faringite viral é tratada com medidas de suporte, visto que os antibióticos não têm nenhum efeito sobre o microrganismo etiológico. A faringite bacteriana é tratada com uma variedade de agentes antimicrobianos. Terapia Farmacológica Se a causa da faringite for bacteriana, a penicilina constitui habitualmente o tratamento de escolha. A penicilina V potássica administrada durante 5 dias constitui o esquema de escolha. Tradicionalmente, a penicilina era administrada em injeção única; entretanto, as formas orais são utilizadas com mais frequência e são tão efetivas quanto as injeções e menos dolorosas. As injeções de penicilina são apenas recomendadas quando existe a preocupação de que o paciente não irá aderir ao tratamento (Tierney, et al., 2007). Para os pacientes que são alérgicos à penicilina ou que apresentam microrganismos resistentes à eritromicina (um quinto dos EGA e a maioria dos S. aureus são resistentes à penicilina e à eritromicina), podem-se utilizar as cefalosporinas e os macrolídios (claritromicina e azitromicina). A azitromicina 1 vez/dia pode ser administrada apenas por 3 dias, em virtude de sua meia-vida longa (Tierney, et al., 2007). Pode-se prescrever um ciclo de cefalosporina de 5 ou 10 dias. A administração de cefpodoxima e cefuroxima durante 5 dias também tem sido bem-sucedida na produção de cura bacteriológica. As faringites intensas também podem ser aliviadas por analgésicos, conforme prescrição. Por exemplo, o ácido acetilsalicílico ou o paracetamol podem ser administrados a intervalos de 4 a 6 h; quando necessário, o paracetamol com codeína pode ser fornecido 3 ou 4 vezes/dia. Para alguns pacientes, o gargarejo com água salgada é calmante. Nos casos graves, os gargarejos com benzocaína podem aliviar os sintomas. Terapia Nutricional Uma dieta líquida ou branda é fornecida durante o estágio agudo da doença, dependendo do apetite do paciente e do grau de desconforto que ocorre com a deglutição. As bebidas frias, os líquidos mornos

e as sobremesas congeladas com sabor, como picolés, são frequentemente calmantes. Em certas ocasiões, a garganta fica tão dolorida que os líquidos não podem ser ingeridos em quantidades adequadas pela boca. Nas situações graves, podem ser necessários líquidos intravenosos (IV). De outro modo, o paciente é incentivado a beber a maior quantidade possível de líquido (pelo menos 2 a 3 ℓ/dia).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem para pacientes com faringite viral concentra-se no tratamento sintomático. Para pacientes que demonstram sinais de faringite estreptocócica e que apresentam história de febre reumática, que parecem toxêmicos, que apresentam escarlatina clínica ou que exibem sintomas sugestivos de abscesso peritonsilar, o cuidado de enfermagem concentra-se no início imediato e na administração correta da antibioticoterapia prescrita. A enfermeira instrui o paciente acerca dos sinais e sintomas que exigem entrar em contato imediatamente com o médico. Incluem dispneia, salivação, incapacidade de deglutir e de abrir totalmente a boca. A enfermeira instrui o paciente a permanecer no leito durante o estágio febril da doença e a repousar frequentemente quando estiver em pé e ativo. Os lenços usados devem ser descartados de modo apropriado para evitar a disseminação da infecção. A enfermeira (ou o paciente ou familiar, quando o paciente não estiver hospitalizado) deve examinar a pele 1 ou 2 vezes/dia à procura de possível exantema, visto que a faringite aguda pode preceder algumas outras doenças contagiosas (p. ex., rubéola). Dependendo da gravidade da faringite e do grau de dor, são utilizados gargarejos de soro fisiológico morno ou irrigações da garganta. Os benefícios desse tratamento dependem do grau de calor aplicado. A enfermeira ensina o paciente acerca desses procedimentos e da temperatura recomendada da solução: alta o suficiente para ser efetiva e o mais quente tolerável pelo paciente, habitualmente 40,6 a 43,3°C. A irrigação da garganta pode reduzir o espasmo dos músculos faríngeos e aliviar a dor de garganta. A colocação de um colar de gelo também pode aliviar a faringite grave. O cuidado bucal pode promover o conforto do paciente e evitar o desenvolvimento de fissuras (rachaduras) dos lábios e inflamação oral na presença de infecção bacteriana. A enfermeira instrui o paciente a retomar suas atividades de modo gradual e a retardar o retorno ao trabalho ou à escola até depois de 24 h de antibioticoterapia. Um ciclo total de antibioticoterapia está indicado para pacientes com infecção estreptocócica, devido às complicações potenciais, como nefrite e febre reumática, que podem ter o seu início dentro de 2 a 3 semanas após a resolução da faringite. A enfermeira instrui o paciente e família acerca da importância de efetuar uma série completa de tratamento e fornece informações sobre os sintomas a investigar, passíveis de indicar complicações. Além disso, a enfermeira instrui o paciente sobre as medidas preventivas, incluindo não compartilhar utensílios de alimentação, copos, guardanapos, alimentos ou toalhas; limpar os telefones após o seu uso; utilizar lenço para tossir ou espirrar; descartar apropriadamente os lenços usados; e evitar a exposição ao tabaco e fumaça de cigarro. A enfermeira também ensina o paciente com faringite, especialmente com faringite estreptocócica, a substituir a escova de dentes por outra nova.

FARINGITE CRÔNICA A faringite crônica é uma inflamação persistente da faringe. É comum em adultos que trabalham em ambientes empoeirados, que usam a voz em excesso, sofrem de tosse crônica ou fazem uso habitual de álcool e tabaco. Existem três tipos de faringite crônica:

• Hipertrófica: caracterizada por espessamento e congestão generalizados da mucosa faríngea. • Atrófica: constitui, provavelmente, um estágio tardio do primeiro tipo (a membrana é fina, esbranquiçada, brilhante e, por vezes, enrugada). • Granuloso crônica (“faringite do padre”), caracterizada por numerosos folículos linfáticos inchados na parede da faringe.

Manifestações Clínicas Os pacientes com faringite crônica queixam-se de uma sensação constante de irritação ou plenitude na garganta, muco que se acumula na garganta e que pode ser expelido através da tosse e dificuldade na deglutição. Esse quadro está frequentemente associado a gotejamento pós-nasal intermitente, que provoca irritação menor e inflamação da faringe. Uma dor de garganta que se agrava com a deglutição na ausência de faringite sugere a possibilidade de tireoidite, e os pacientes com esse sintoma são encaminhados para avaliação de possível tireoidite.

Tratamento Clínico O tratamento da faringite crônica baseia-se no alívio dos sintomas, prevenção de exposição aos irritantes e correção de qualquer distúrbio respiratório superior, pulmonar, gastrintestinal ou cardíaco passível de ser responsável por uma tosse crônica. A congestão nasal pode ser aliviada pelo uso a curto prazo de sprays nasais ou medicamentos contendo sulfato de efedrina (Kondon’s Nasal) ou cloridrato de fenilefrina (Neo-Synephrine). Para o paciente com história de alergia, um dos descongestionantes anti-histamínicos, como pseudoefedrina (Sudafed) ou bronfeniramina/pseudoefedrina, é prescrito VO, a cada 4 a 6 h. Recomenda-se o uso de ácido acetilsalicílico (para pacientes com mais de 20 anos de idade) ou paracetamol por suas propriedades anti-inflamatórias e analgésicas. Para adultos com faringite crônica, a tonsilectomia constitui uma opção efetiva, devendo-se considerar a morbidade e as complicações relacionadas com a cirurgia. Para informações mais detalhadas, ver a seção Tonsilite e Adenoidite, adiante.

Cuidado de Enfermagem Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Para evitar a disseminação da infecção, a enfermeira instrui o paciente a evitar o contato com outras pessoas até que a febre diminua. A enfermeira recomenda evitar o consumo de álcool, o uso de tabaco, o tabagismo passivo e a exposição ao frio ou a poluentes ambientais ou ocupacionais. O paciente pode reduzir a exposição aos poluentes usando uma máscara facial descartável. A enfermeira incentiva o paciente a beber líquidos em quantidades abundantes. O gargarejo com soro fisiológico aquecido pode aliviar o desconforto da garganta. As pastilhas mantêm a garganta umedecida.

Tonsilite e Adenoidite As tonsilas são compostas de tecido linfático e localizam-se de cada lado da orofaringe. As tonsilas das fauces ou palatinas e as tonsilas linguais localizam-se atrás dos pilares das fauces e da língua, respectivamente. Com frequência, servem como local de infecção aguda (tonsilite). A tonsilite aguda pode ser confundida com a faringite. A tonsilite crônica é menos comum e pode ser confundida com outros distúrbios, como alergia, asma e sinusite. As adenoides ou tonsilas faríngeas consistem em tecido linfático próximo ao centro da parede posterior da nasofaringe. A tonsilite aguda é frequentemente acompanhada de infecção das adenoides.

Os patógenos bacterianos de ocorrência frequente incluem o EBHGA, o microrganismo mais comum. O patógeno viral mais comum é o vírus Epstein-Barr, encontrado em 90% dos adultos acometidos. O citomegalovírus também pode causar tonsilite e adenoidite. A tonsilite, frequentemente considerada como distúrbio infantil, pode ocorrer em adultos.

Manifestações Clínicas Os sintomas de tonsilite consistem em dor de garganta, febre, roncos e dificuldade na deglutição. As adenoides aumentadas podem provocar respiração pela boca, otalgia, drenagem auditiva, resfriados frequentes, bronquite, halitose, comprometimento da voz e respiração ruidosa. As adenoides incomumente aumentadas ocupam o espaço atrás das narinas posteriores, dificultando a passagem do ar do nariz para a faringe, com consequente obstrução nasal. A infecção pode estender-se até a orelha média através das tubas auditivas (de Eustáquio) e pode resultar em otite média aguda, que pode levar à ruptura espontânea da membrana timpânica (tímpano) e extensão adicional da infecção para as células mastoides, provocando mastoidite aguda. A infecção também pode residir na orelha média como processo indolente crônico e de baixo grau, que finalmente pode causar surdez permanente.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de tonsilite aguda é basicamente clínico, com atenção para estabelecer a natureza viral ou bacteriana da doença. Como no caso da faringite aguda, o TAER é rápido e conveniente; todavia, é menos sensível do que a cultura de swab de garganta. Um exame físico completo é realizado, e obtém-se uma história cuidadosa para excluir as condições correlatas ou sistêmicas. O local tonsilar é cultivado para determinar a presença de infecção bacteriana. Na presença de infecção por citomegalovírus, o diagnóstico diferencial deve incluir o HIV, a hepatite A e a rubéola (McKerrow, 2007). Na adenoidite, quando os episódios recorrentes de otite média supurativa resultam em perda auditiva, convém efetuar um exame audiométrico abrangente (ver Capítulo 59).

Tratamento Clínico A tonsilite é tratada com o uso de medidas de suporte, que incluem consumo aumentado de líquidos, analgésicos, gargarejos com água salgada e repouso. As infecções bacterianas são tratadas com penicilina (terapia de primeira linha) ou cefalosporinas. A tonsilite viral não é tratada de maneira efetiva com antibioticoterapia. A tonsilectomia e a adenoidectomia continuam sendo procedimentos cirúrgicos comumente realizados, com técnicas cirúrgicas aprimoradas visando reduzir as complicações e melhorar a recuperação no pós-operatório. Os pacientes que não apresentam eventos adversos dentro de 6 h correm baixo risco global de sangramento posterior e outras complicações (Tierney, et al., 2007). Os adultos submetidos a tonsilectomia para tratamento de infecções estreptocócicas recorrentes têm uma queda no número de episódios de infecções estreptocócicas ou outras infecções faríngeas ou no número de dias com dor de garganta (Alho, Koivunen, Penna, et al., 2007). A tonsilectomia ou a adenoidectomia está indicada quando o paciente apresentou episódios repetidos de tonsilite, apesar da antibioticoterapia; hipertrofia das tonsilas e adenoides, passível de causar obstrução e apneia obstrutiva do sono; crises repetidas de otite média purulenta; suspeita de perda da audição, devido à ocorrência de otite média serosa em associação com tonsilas e adenoides aumentadas; e em algumas outras condições, como exacerbação da asma ou da febre reumática. As indicações para adenoidectomia incluem obstrução crônica das passagens nasais, rinorreia crônica, obstrução da tuba auditiva com infecções auditivas correlatas e anormalidade da fala. A cirurgia também está indicada

quando o paciente desenvolveu um abscesso peritonsilar que provoca oclusão da faringe, dificultando a deglutição e colocando em risco a permeabilidade da via respiratória (particularmente durante o sono). A presença de assimetria persistente das tonsilas deve levar à realização de biopsia excisional para excluir a possibilidade de linfoma (Tierney, et al., 2007). A antibioticoterapia pode ser iniciada para pacientes que se submetem a tonsilectomia ou adenoidectomia. A terapia pode incluir penicilina oral e cefalosporina (p. ex., cefdinir [Omnicef]) ou moxifloxacino (Avelox).

Cuidado de Enfermagem Fornecimento do Cuidado Pós-operatório A observação contínua de enfermagem se faz necessária nos períodos pós-operatório imediato e de recuperação, em virtude do risco significativo de hemorragia. No período pós-operatório imediato, a posição mais confortável é de decúbito ventral, com a cabeça do paciente virada para o lado, de modo a permitir a drenagem da boca e da faringe. A enfermeira não deve remover a VO até o retorno dos reflexos de vômito e deglutição do paciente. A enfermeira aplica um colar de gelo no pescoço, e são fornecidos lenços e uma cuba para a expectoração de sangue e muco. Os sintomas das complicações pós-operatórias incluem febre, dor de garganta, dor de ouvido e sangramento. A dor pode ser controlada efetivamente com medicamentos analgésicos. O sangramento pós-operatório, que ocorre apenas em 2 a 4% dos casos de tonsilectomia, pode ser classificado em primário (ocorrendo nas primeiras 24 h) ou secundário (ocorrendo entre 24 e 8 dias). O sangue pode ser vermelho vivo, quando o paciente o expectora antes de degluti-lo. Quando o paciente deglute o sangue, ele se torna acastanhado, em virtude da ação do suco gástrico ácido. Se o paciente vomitar grandes quantidades de sangue escuro ou de sangue vermelho vivo a intervalos frequentes, ou se houver elevação da frequência do pulso e da temperatura e o paciente estiver inquieto, a enfermeira deve notificar imediatamente o cirurgião. A enfermeira deve ter os seguintes itens disponíveis para exame do local cirúrgico à procura de sangramento: uma lanterna, um espelho, gaze, pinças hemostáticas curvas e uma cuba. Em certas ocasiões, é necessária a sutura ou ligadura do vaso hemorrágico. Nesses casos, o paciente é levado ao centro cirúrgico e recebe anestesia geral. Após a ligadura, são necessários o cuidado pósoperatório e a observação de enfermagem contínua, como no período pós-operatório inicial. Se não houver nenhum sangramento, o paciente pode receber água e lascas de gelo logo que desejar. O paciente é instruído a abster-se de conversar muito e tossir, visto que essas atividades podem produzir dor de garganta. Com frequência, são prescritos antibióticos no pós-operatório para prevenir as complicações. Os possíveis benefícios do uso de antibióticos devem ser avaliados em relação aos riscos. Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Em geral, a tonsilectomia e a adenoidectomia são realizadas como cirurgias ambulatoriais, e o paciente na sala de recuperação é enviado para casa uma vez desperto, orientado e capaz de ingerir líquidos e esvaziar a bexiga. O paciente e família devem compreender os sinais e sintomas de hemorragia. Conforme assinalado anteriormente, pode ocorrer sangramento dentro de até 8 dias após a cirurgia. A enfermeira instrui o paciente acerca do uso de paracetamol líquido, com ou sem codeína, para controle da dor, e explica que a dor irá ceder nos primeiros 3 a 5 dias. A enfermeira informa ao paciente a necessidade de tomar o ciclo completo de qualquer antibiótico prescrito. Os colutórios alcalinos e as soluções de soro fisiológico aquecido são úteis para lidar com o muco espesso e a halitose que podem estar presentes depois da cirurgia. A enfermeira deve explicar ao paciente que poderão ocorrer dor de garganta, rigidez de nuca, dor de ouvido mínima e vômitos nas

primeiras 24 h. O paciente deve seguir uma dieta adequada com alimentos macios, que são mais facilmente deglutidos que os alimentos sólidos. O paciente deve evitar alimentos condimentados, quentes, ácidos ou crus. O leite e derivados (sorvete e iogurte) podem ser restritos, visto que eles dificultam a remoção do muco em alguns pacientes. A enfermeira instrui o paciente acerca da necessidade de manter uma boa hidratação. É importante avisar o paciente para evitar a escovação vigorosa dos dentes ou o gargarejo, visto que essas atividades podem causar sangramento. A enfermeira incentiva o uso de vaporizador de névoa fria ou umidificador em casa no pós-operatório. O paciente deve evitar fumar e levantar pesos ou fazer esforços durante 10 dias.

Abscesso Peritonsilar O abscesso peritonsilar constitui a complicação supurativa mais comum da faringite. Essa coleção de exsudato purulento entre a cápsula tonsilar e os tecidos circundantes, incluindo o palato mole, pode desenvolver-se após infecção tonsilar aguda, que progride para uma celulite local e abscesso. Entretanto, muitos pacientes não apresentam sintomas nem relatam a ocorrência de infecção do trato respiratório antes do diagnóstico (Dunn, Lane, Everitt, et al., 2007). O EBHGA constitui o microrganismo etiológico mais comum (Kaminski, 2007). Nos casos mais graves, a infecção pode disseminar-se pelo palato e acometer o pescoço e o tórax. O edema pode provocar obstrução das vias respiratórias, que pode ser potencialmente fatal, constituindo uma emergência clínica. O abscesso peritonsilar pode representar um risco de vida na presença de mediastinite, abscesso intracraniano e empiema em consequência da disseminação da infecção. A detecção precoce e o tratamento agressivo são essenciais (Collin & Beasley, 2006). Embora o abscesso peritonsilar seja mais comum entre 20 e 40 anos de idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária. Nos adultos de mais idade, pode evoluir para a mediastinite (Kinzer, Maier & Ridder, 2007).

Manifestações Clínicas O indivíduo com abscesso peritonsilar aparece agudamente enfermo. Com frequência, o paciente apresenta faringite grave, febre, trismo (incapacidade de abrir a boca) e salivação. A inflamação do músculo pterigóideo medial, situado lateralmente à tonsila, resulta em espasmo, dor intensa e dificuldade em abrir totalmente a boca. A dor pode ser intensa a ponto de tornar difícil a deglutição da saliva. O hálito do paciente é frequentemente rançoso. Outros sintomas incluem voz irritativa, odinofagia (sensação intensa de dor constritiva e em queimação durante a deglutição), disfagia (dificuldade na deglutição) e otalgia (dor no ouvido). A odinofagia é causada pela inflamação do músculo constritor superior da faringe que forma a parede lateral da tonsila. Isso provoca dor com o movimento lateral da cabeça. O paciente também pode apresentar linfonodos cervicais hipersensíveis e aumentados. O exame da orofaringe revela eritema do pilar anterior e palato mole, bem como tonsila purulenta no lado do abscesso peritonsilar. A tonsila é empurrada inferomedialmente, enquanto ocorre deslocamento contralateral da úvula. O paciente também pode apresentar eritema da pele do tórax. Quando a apresentação clínica revela tonsilas edemaciadas bilateralmente com úvula na linha média, deve-se considerar a possibilidade de abscesso peritonsilar bilateral.

Histórico e Achados Diagnósticos Com frequência, é necessário que o diagnóstico de abscesso peritonsilar seja estabelecido por médicos do serviço de emergência, que irão decidir se a aspiração, um procedimento invasivo, deve ser realizada

com base no quadro clínico do paciente. A ultrassonografia intraoral e a ultrassonografia cervical transcutânea são utilizadas no diagnóstico da celulite e abscessos peritonsilares.

Tratamento Clínico Os agentes antimicrobianos e a terapia com corticosteroides são utilizados para o tratamento do abscesso peritonsilar. Os antibióticos (habitualmente penicilina) são extremamente efetivos no controle da infecção, e, se forem prescritos no início da evolução da doença, o abscesso pode regredir sem a necessidade de incisão. Todavia, se não houver resolução do abscesso, as escolhas de tratamento incluem aspiração por agulha, incisão e drenagem, sob anestesia local ou geral, e drenagem do abscesso com tonsilectomia simultânea. Após a aspiração por agulha (discutida adiante), a administração intramuscular de clindamicina (Cleocin) pode ser usada no contexto ambulatorial, reduzindo, assim, os custos tanto hospitalares quanto aqueles relacionados com os antibióticos. Agentes anestésicos tópicos e irrigações da garganta podem ser prescritos para promover o conforto do paciente, juntamente com a administração de analgésicos prescritos. Os pacientes com sinais de toxicidade ou complicações necessitam de hospitalização para antibióticos IV, exames de imagem, observação e tratamento apropriado das vias respiratórias. Raramente, o paciente com abscesso peritonsilar apresenta obstrução aguda das vias respiratórias, exigindo tratamento imediato destas. Os procedimentos podem incluir intubação, cricotireoidotomia ou traqueotomia. Tratamento Cirúrgico A aspiração por agulha pode ser preferida a um procedimento mais extenso, em virtude de sua alta eficácia, baixo custo e tolerância do paciente. A mucosa sobre o edema é inicialmente pulverizada com anestésico tópico; a seguir, injeta-se um anestésico local. Aspirações por agulha, simples ou repetidas, são realizadas para descomprimir o abscesso. Alternativamente, podem-se efetuar uma incisão e drenagem do abscesso. Esses procedimentos são mais bem realizados com o paciente na posição sentada, a fim de facilitar a expectoração do pus e do sangue que se acumulam na faringe. O paciente sente um alívio quase imediato. A incisão e a drenagem também constituem uma opção efetiva, porém mais dolorosa do que a aspiração por agulha. Em certas ocasiões, os pacientes podem necessitar de uma segunda aspiração para tratamento bem-sucedido do abscesso peritonsilar. Quando são aspirados 3 mℓ ou mais de material purulento, o paciente provavelmente deverá ser examinado no dia seguinte para aspiração adicional (Viljoen & Loock, 2007). A tonsilectomia é considerada para pacientes que não são bons candidatos para aspiração por agulha ou incisão e drenagem. O risco de hemorragia após tonsilectomia para tratamento de abscesso peritonsilar é maior que o da tonsilectomia eletiva e pode ser devido ao uso prévio de ácido acetilsalicílico pelo paciente para alívio da dor.

Cuidado de Enfermagem Se houver necessidade de intubação, cricotireoidotomia ou traqueotomia para tratamento da obstrução das vias respiratórias, a enfermeira ajuda no procedimento e fornece apoio ao paciente antes, no decorrer e depois do procedimento. A enfermeira também ajuda na aspiração por agulha, quando indicado. A enfermeira incentiva o paciente a usar agentes anestésicos tópicos prescritos e ajuda nas irrigações da faringe ou uso frequente de colutórios ou gargarejos, usando soro fisiológico ou soluções alcalinas a uma temperatura de 40,6 a 43,3°C. O gargarejo suave após o procedimento com soro fisiológico frio pode aliviar o desconforto. O paciente deve estar ereto e expectorar diretamente para frente. A enfermeira instrui o paciente a gargarejar suavemente a intervalos de 1 ou 2 h, durante 24 a 36 h. Os

líquidos que estão frios ou à temperatura ambiente são habitualmente bem tolerados. Devem ser fornecidos líquidos adequados para tratar a desidratação e evitar a sua recorrência. A enfermeira também observa o paciente quanto ao aparecimento de complicações e o instrui acerca dos sinais e sintomas das complicações que exigem atenção imediata do médico. Por ocasião da alta, a enfermeira fornece instruções verbais e por escrito sobre alimentos a evitar, o momento de retorno ao trabalho e a necessidade de abster-se do tabagismo ou abandoná-lo; é também importante reforçar a necessidade de continuar uma boa higiene oral.

Laringite A laringite, uma inflamação da laringe, ocorre frequentemente em consequência do abuso da voz ou exposição a poeira, substâncias químicas, fumaça e outros poluentes, ou como parte de uma IRS. Além disso, pode ser causada por infecção isolada que só acomete as cordas vocais. A laringite também está associada ao refluxo gastresofágico (designada como laringite por refluxo). Com muita frequência, a laringite é causada pelos mesmos patógenos responsáveis pelo resfriado comum e pela faringite; a causa mais comum é um vírus, e a laringite está frequentemente associada a rinite alérgica ou faringite. A invasão bacteriana pode ser secundária. O início da infecção pode estar associado à exposição a mudanças súbitas de temperatura, deficiências nutricionais, desnutrição ou estado de imunossupressão. A laringite viral é comum no inverno e é facilmente transmitida a outras pessoas.

Manifestações Clínicas Os sinais de laringite aguda consistem em rouquidão ou afonia (perda completa da voz) e tosse intensa. A laringite crônica é caracterizada por rouquidão persistente. Outros sinais de laringite aguda incluem início súbito, agravado pelo vento seco e frio. A garganta piora pela manhã e melhora quando o paciente está em ambiente fechado e mais aquecido. Algumas vezes, o paciente apresenta tosse seca e garganta seca, que se agrava no horário noturno. Na presença de alergias, a úvula torna-se visivelmente edemaciada. Muitos pacientes também se queixam de “comichão” na garganta, que é agravado pelo ar frio ou por líquidos frios.

Tratamento Clínico O tratamento da laringite aguda consiste em repouso da voz, evitar irritantes (incluindo tabagismo), repouso e inalação de vapor frio ou de aerossol. Se a laringite constituir parte de uma infecção respiratória mais extensa, causada por um microrganismo bacteriano, ou se for grave, deve-se instituir uma terapia antibacteriana apropriada. A maioria dos pacientes recupera-se com o tratamento conservador; todavia, a laringite tende a ser mais grave nos pacientes idosos e pode ser complicada por pneumonia. Para a laringite crônica, o tratamento consiste em repousar a voz, eliminar qualquer infecção primária do trato respiratório, eliminar o tabagismo e evitar o fumo passivo. Os corticosteroides tópicos, como dipropionato de beclometasona (Vanceril), podem ser administrados por inalação. Essas preparações têm poucos efeitos sistêmicos ou duradouros e podem reduzir as reações inflamatórias locais. O tratamento para a laringite por refluxo envolve tipicamente o uso de inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol (Prilosec OTC) administrado 1 vez/dia.

Cuidado de Enfermagem

A enfermeira instrui o paciente a repousar a voz e a manter um ambiente bem umidificado. Se houver secreções laríngeas durante os episódios agudos, sugere-se o uso de agentes expectorantes, juntamente com a ingestão diária de 2 a 3 ℓ de líquidos para liquefazer as secreções. A enfermeira instrui o paciente sobre a importância de tomar os medicamentos prescritos, incluindo inibidores da bomba de prótons, e a usar a terapia de ventilação positiva contínua ao deitar, quando prescrita para a apneia obstrutiva do sono. Nos casos que envolvem infecção, a enfermeira informa ao paciente que os sintomas da laringite estendem-se frequentemente por 1 semana a 10 dias após o término da antibioticoterapia. A enfermeira também instrui o paciente acerca dos sinais e sintomas que exigem entrar em contato com o médico. Esses sinais e sintomas incluem a perda da voz com dor de garganta, que dificulta a deglutição da saliva, hemoptise e respirações ruidosas. É importante relatar uma rouquidão contínua após o repouso da voz ou a laringite que persiste por mais de 5 dias, devido à possibilidade de neoplasia maligna.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente Com Infecção das Vias Respiratórias Superiores Histórico A história de saúde pode revelar sinais e sintomas de cefaleia, faringite, dor ao redor dos olhos e em ambos os lados do nariz, dificuldade na deglutição, tosse, rouquidão, febre, congestão nasal, desconforto generalizado e fadiga. Faz parte da avaliação determinar quando os sintomas começaram, o que os precipitou, o que os alivia ou agrava. A enfermeira também deve obter qualquer história de alergia ou determinar a existência de uma doença concomitante. A inspeção pode revelar edema, lesões ou assimetria do nariz, bem como sangramento ou secreção. A enfermeira inspeciona a mucosa nasal à procura de achados anormais, como rubor aumentado, edema, exsudato e pólipos nasais, que podem progredir para a rinite crônica. A mucosa das conchas nasais também pode estar intumescida e pálida e cinza-azulado. A enfermeira palpa os seios frontais e maxilares quanto à presença de hipersensibilidade, que sugere inflamação; a seguir, inspeciona a garganta, instruindo o paciente a abrir a boca e efetuar uma respiração profunda. A presença de rubor, a assimetria ou evidências de drenagem, ulceração ou hipertrofia das tonsilas e da faringe são anormais. É necessário proceder à palpação dos linfonodos cervicais à procura de aumento e hipersensibilidade.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a produção excessiva de muco em consequência das secreções retidas e da inflamação. • Dor aguda relacionada com a irritação das vias respiratórias superiores em consequência de infecção. • Comunicação verbal prejudicada relacionada com alterações fisiológicas e irritação das vias respiratórias superiores secundária a infecção ou inchação. • Déficit do volume de líquido relacionado com a redução do aporte de líquidos e aumento da perda de líquidos em consequência da sudorese associada a febre. • Déficit de conhecimento acerca da prevenção das IRS, esquema de tratamento, procedimento cirúrgico ou cuidado pós-operatório. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais

Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem: • Sepse. • Meningite ou abscesso cerebral. • Abscesso peritonsilar, otite média ou sinusite.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a manutenção de uma via respiratória permeável, alívio da dor, manutenção de meios efetivos de comunicação, hidratação normal, conhecimento de como evitar as infecções das vias respiratórias superiores e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção de uma Via Respiratória Permeável O acúmulo de secreções pode bloquear a via respiratória em pacientes com infecção das vias respiratórias superiores. Em consequência, ocorrem alterações no padrão respiratório, e o trabalho da respiração aumenta para compensar o bloqueio. A enfermeira deve implementar várias medidas para fluidificar as secreções espessas ou para mantê-las umedecidas, de modo que possam ser facilmente expectoradas. O aumento no consumo de líquido ajuda a liquefazer o muco. O uso de vaporizadores ambientais ou de inaladores de vapor também fluidifica as secreções e diminui a inflamação das mucosas. Para aumentar a drenagem dos seios, a enfermeira instrui o paciente sobre a melhor posição, que depende da localização da infecção ou da inflamação. Por exemplo, a drenagem para a sinusite ou para a rinite é obtida na posição ereta. Em algumas condições, os medicamentos tópicos ou sistêmicos, quando prescritos, ajudam a aliviar a congestão nasal ou da garganta. Promoção do Conforto As IRS produzem habitualmente desconforto localizado. Na sinusite, a dor pode ocorrer na área dos seios ou pode provocar cefaleia generalizada. Na faringite, laringite ou tonsilite, ocorre dor de garganta. A enfermeira incentiva o paciente a tomar analgésicos, como paracetamol com codeína, conforme prescrição, para aliviar esse desconforto. Pode-se empregar uma escala de mensuração da intensidade da dor (ver Capítulo 13) para avaliar a eficiência das medidas de alívio da dor. Outras medidas valiosas incluem agentes anestésicos tópicos para alívio sintomático das vesículas do herpes simples (ver Quadro 22.3) e das faringites, compressas quentes para aliviar a congestão da sinusite e promover a drenagem, e gargarejos ou irrigações com água morna para aliviar a dor de uma faringite. A enfermeira incentiva o repouso para aliviar o desconforto generalizado e a febre que acompanham muitas patologias das vias respiratórias superiores (especialmente rinite, faringite e laringite). A enfermeira instrui o paciente sobre as técnicas de higiene geral para evitar a disseminação da infecção. Para o cuidado pós-operatório, após tonsilectomia ou adenoidectomia, um colar de gelo pode reduzir o edema e diminuir o sangramento. Promoção da Comunicação As infecções das vias respiratórias superiores podem resultar em rouquidão ou perda da fala. A enfermeira instrui o paciente a abster-se de falar o máximo possível e, se puder, a comunicar-se por escrito. A tensão adicional sobre as cordas vocais pode retardar o retorno completo da voz. A enfermeira incentiva o paciente e família a utilizar formas alternativas de comunicação, como bloco de notas ou uma campainha para sinalizar a necessidade de ajuda. Incentivo do Consumo de Líquidos As infecções das vias respiratórias superiores levam à perda de líquido. A faringite, o mal-estar e a febre podem interferir na vontade do paciente de se alimentar e ingerir líquidos. A enfermeira fornece uma

lista de alimentos de ingestão fácil para aumentar o aporte calórico durante a fase aguda da doença. Esses alimentos incluem sopas, pudins, iogurte, queijo cottage, bebidas ricas em proteínas e picolés. A enfermeira incentiva o paciente a ingerir 2 a 3 ℓ de líquido por dia durante o estágio agudo da infecção das vias respiratórias, a não ser que haja alguma contraindicação, para liquefazer as secreções e promover a drenagem. Os líquidos (quentes ou frios) podem ser calmantes, dependendo do distúrbio. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. A prevenção da maioria das infecções das vias respiratórias superiores é difícil, devido às numerosas causas potenciais. Entretanto, como as IRS são transmitidas, em sua maioria, por contato entre as mãos, a enfermeira ensina ao paciente e família técnicas para reduzir a disseminação da infecção para outras pessoas, incluindo lavagem frequente das mãos. A enfermeira aconselha o paciente a evitar a exposição a pessoas com risco de doença grave se a infecção respiratória for transmitida (adultos idosos, indivíduos imunossuprimidos e aqueles com problemas de saúde crônicos). A enfermeira ensina aos pacientes e famílias estratégias para aliviar os sintomas das IRS. É importante reforçar a necessidade de completar o esquema de tratamento, particularmente quando são prescritos antibióticos. cuidado continuado. O encaminhamento para cuidados domiciliares é raro. Entretanto, pode ser indicado para pessoas cujo estado de saúde foi comprometido antes do início da infecção respiratória, bem como para aqueles que não podem manejar o autocuidado sem assistência. Nessas circunstâncias, a enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado respiratório do paciente e a evolução da recuperação. A enfermeira pode aconselhar os pacientes idosos e aqueles com risco aumentado de infecção respiratória a realizar as vacinas anuais contra a influenza e antipneumocócica, de acordo com as recomendações do médico. Uma consulta de acompanhamento com o médico pode ser indicada para pacientes com estado de saúde comprometido, a fim de certificar-se de que houve resolução da infecção respiratória. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Embora as principais complicações das IRS sejam raras, a enfermeira deve estar atenta para a sua ocorrência e avaliar o paciente à sua procura. Como os pacientes com IRS são tratados, em sua maioria, em casa, os pacientes e famílias devem ser instruídos a monitorar os sinais e os sintomas e a procurar assistência médica imediata se não houver melhora da condição do paciente, ou se o seu estado físico parece estar se agravando. Pode haver ocorrência de sepse ou meningite em pacientes com comprometimento do estado imune ou naqueles com infecção bacteriana maciça. O paciente com IRS e os familiares são instruídos a procurar atendimento médico quando: a condição do paciente não melhora dentro de vários dias após o início dos sintomas; surgem sintomas incomuns; ou a condição do paciente deteriora. São instruídos acerca dos sinais e sintomas que exigem maior atenção: febre persistente ou alta, falta de ar cada vez mais intensa, confusão mental e fraqueza e mal-estar crescentes. O paciente com sepse exige cuidados especializados para tratar a infecção, estabilizar os sinais vitais e evitar ou tratar a septicemia e o choque. A deterioração da condição do paciente exige medidas de cuidados intensivos (p. ex., monitoramento hemodinâmico e administração de medicamentos vasoativos, líquidos IV, suporte nutricional, corticosteroides) para monitorar o estado do paciente e manter os sinais vitais. Podem ser administradas altas doses de antibióticos para o tratamento do agente etiológico. O papel da enfermeira consiste em monitorar os sinais vitais, o estado hemodinâmico e os valores laboratoriais do paciente, administrar o

tratamento necessário, aliviar o desconforto físico do paciente e fornecer explicações, ensino e apoio emocional a ele e à família. Pode-se verificar o desenvolvimento de abscesso peritonsilar após uma infecção aguda das tonsilas. O paciente necessita de tratamento para drenar o abscesso e recebe antibióticos para a infecção e agentes anestésicos tópicos e irrigação da garganta para aliviar a dor e a faringite. O acompanhamento se faz necessário para garantir a resolução do abscesso; a tonsilectomia pode ser necessária. A enfermeira ajuda o paciente na administração das irrigações da faringe e o instrui e à família sobre a importância de aderir ao esquema de tratamento prescrito e às consultas de acompanhamento recomendadas. Em algumas situações graves, o abscesso peritonsilar pode evoluir para a meningite ou o abscesso cerebral. A enfermeira avalia a ocorrência de alterações do estado mental, que incluem desde alterações sutis da personalidade e sonolência até coma, rigidez de nuca e sinais neurológicos focais que indicam edema cerebral cada vez maior ao redor do abscesso. As convulsões, tipicamente do tipo grande mal, ocorrem nesse contexto. São necessárias medidas de cuidados intensivos. Podem ser utilizados antibióticos em altas doses para o tratamento do agente etiológico. O papel da enfermeira é semelhante ao cuidado do paciente com sepse em uma unidade de terapia intensiva. A enfermeira monitora o estado neurológico do paciente e notifica imediatamente quaisquer alterações ao médico. A otite média e a rinussinusite podem desenvolver-se com a IRS. O paciente e família são instruídos sobre os sinais e os sintomas de otite média e rinussinusite, bem como sobre a importância do acompanhamento com o médico assistente para assegurar uma avaliação adequada e tratamento dessas condições.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Manter uma via respiratória permeável através do controle das secreções. a. Relata uma diminuição da congestão. b. Assume a melhor posição para facilitar a drenagem das secreções. c. Utiliza medidas de autocuidado de modo apropriado e consistentemente para controlar as secreções durante a fase aguda da doença. 2. Relata alívio da dor e do desconforto com o uso da escala de intensidade da dor. a. Utiliza medidas de conforto: analgésicos, compressas quentes, gargarejos, repouso. b. Demonstra uma higiene oral adequada. 3. Demonstra a capacidade de comunicar as necessidades, desejos, nível de conforto. 4. Mantém um aporte adequado de líquidos e alimentos. 5. Utiliza estratégias para evitar infecções das vias respiratórias superiores e reações alérgicas. a. Demonstra a técnica de higiene das mãos. b. Identifica o valor da vacina contra a gripe. 6. Demonstra um nível adequado de conhecimento e realiza adequadamente o autocuidado. 7. Não apresenta sinais e sintomas de infecção. a. Apresenta sinais vitais normais (temperatura, pulso, frequência respiratória). b. Ausência de drenagem purulenta. c. Ausência de dor nas orelhas, seios paranasais e faringe. d. Ausência de sinais de inflamação. 8. Ausência de complicações. a. Ausência de sinais e sepse: febre, hipotensão, deterioração do estado cognitivo.

b. Sinais vitais e estado hemodinâmico normais. c. Ausência de evidências de comprometimento neurológico. d. Ausência de sinais de desenvolvimento de abscesso peritonsilar. e. Resolução da IRS sem desenvolvimento de otite média ou sinusite. f. Ausência de sinais e sintomas de abscesso cerebral.

OBSTRUÇÃO E TRAUMATISMO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS SUPERIORES Obstrução Durante o Sono A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio caracterizado por episódios recorrentes de obstrução das vias respiratórias superiores e redução da ventilação. É definida como a cessação da respiração (apneia) durante o sono, habitualmente causada pela obstrução repetitiva das vias respiratórias superiores. Até 18 milhões de norte-americanos sofrem de apneia do sono (Pagel, 2007). A AOS interfere na capacidade da pessoa de obter um repouso adequado, afetando, dessa maneira, a memória, o aprendizado e a tomada de decisão. Os fatores de risco para a AOS incluem obesidade, sexo masculino, pós-menopausa e idade avançada. O principal fator de risco é a obesidade; a circunferência do pescoço maior e a quantidade aumentada de gordura perifaríngea estreitam e comprimem a via respiratória superior. A AOS acomete 4% dos homens e 2% das mulheres. As mulheres não são frequentemente encaminhadas para avaliação da AOS, possivelmente porque têm menos tendência a relatar os sintomas clássicos do distúrbio (Patil, Schneider, Schwartz, et al., 2007). Outros fatores associados incluem alterações na via respiratória superior, como alterações estruturais (p. ex., hipertrofia tonsilar, posicionamento posterior anormal de uma ou ambas as mandíbulas e variações nas estruturas craniofaciais) que contribuem para a colapsibilidade da via respiratória superior.

Fisiopatologia A faringe é um tubo passível de sofrer colapso, que pode ser comprimida pelos tecidos moles e estruturas circundantes. O tônus dos músculos da via respiratória superior apresenta-se reduzido durante o sono. Fatores mecânicos, como redução do diâmetro da via respiratória superior ou alterações dinâmicas na via respiratória superior durante o sono, podem resultar em obstrução. Essas alterações relacionadas com o sono podem predispor ao colapso da via respiratória superior quando são geradas pequenas quantidades de pressão negativa durante a inspiração. Os eventos apneicos repetitivos resultam em hipoxia (diminuição da saturação de oxigênio) e hipercapnia (aumento na concentração de dióxido de carbono), a qual deflagra uma resposta simpática. Em consequência, os pacientes com AOS exibem uma alta prevalência de hipertensão e correm risco aumentado de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Em pacientes com doença vascular preexistente, a hipoxemia noturna pode predispor a arritmias. Os pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca e que apresentam AOS não tratada correm risco aumentado de morte (Wang, Parker, Newton, et al., 2007). A AOS, na ausência de doença cardiovascular identificável, pode aumentar a resistência à insulina e outras alterações metabólicas capazes de aumentar o risco de doença vascular (McArdle, Hillman, Beilin, et al., 2007). A AOS é mais prevalente em indivíduos com doença

das artérias coronárias, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome metabólica e diabetes tipo 2 (Patil, et al., 2007).

Manifestações Clínicas A AOS caracteriza-se por ronco frequente e alto, com cessação da respiração por 10 s ou mais, durante pelo menos cinco episódios por hora, seguida de despertar abrupto com um ronco alto quando cai o nível de oxigênio do sangue. Os pacientes com apneia do sono podem sofrer desde cinco episódios apneicos por hora até várias centenas por noite. Os sinais e os sintomas clássicos da apneia obstrutiva do sono consistem em roncos, bufar, arquear, sufocação e episódios apneicos presenciados, geralmente relatados pelo parceiro. Os sinais e sintomas comuns de AOS são fornecidos no Quadro 22.4. Tipicamente, os sintomas progridem com o aumento do peso, idade e durante a transição da menopausa (Patil, et al., 2007). Os pacientes tipicamente não têm consciência da obstrução noturna da via respiratória superior durante o sono. Queixam-se frequentemente de insônia, incluindo dificuldade em adormecer, despertar noturno e despertar cedo pela manhã, com incapacidade de voltar a dormir, bem como fadiga crônica e hipersonolência (sonolência diurna). Ao obter a história de saúde, a enfermeira pergunta ao paciente sobre a ocorrência de sonolência durante as atividades normais, como ingestão de alimentos ou conversa. Os pacientes com esses sintomas são considerados portadores de hipersonolência patológica (Patil, et al., 2007). QUADRO

Avaliando a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS)

22.4 Estar atento para os seguintes sinais e sintomas: • Sonolência diurna excessiva • Despertar noturno frequente • Insônia • Ronco alto • Cefaleias matinais • Deterioração intelectual • Alterações da personalidade, irritabilidade • Impotência • Hipertensão sistêmica • Arritmias • Hipertensão pulmonar, cor pulmonale • Policitemia • Enurese

Histórico e Avaliação Diagnóstica O diagnóstico da apneia do sono baseia-se nas manifestações clínicas e nos achados polissonográficos (estudo do sono), que constitui o exame definitivo para a AOS. O exame consiste em um estudo noturno que mede múltiplos sinais fisiológicos, incluindo aqueles relacionados com o sono (eletrencefalograma [EEG], eletro-oculograma, eletrocardiograma [ECG] segmentar), respiração (fluxo de ar, esforço toracoabdominal e oximetria) e arritmia cardíaca (eletrocardiograma) (Patil, et al., 2007).

Tratamento Clínico Os pacientes procuram habitualmente tratamento clínico porque seus parceiros de sono expressam preocupação, ou porque eles padecem de sonolência excessiva em horários ou ambientes inapropriados (p. ex., enquanto dirigem um carro). São utilizados vários tratamentos. As primeiras etapas consistem em perder peso e evitar o consumo de álcool e o uso de medicamentos hipnóticos (Tierney, et al., 2007). Nos casos mais graves que envolvem hipoxemia e hipercapnia grave, o tratamento inclui pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) ou pressão positiva em dois níveis na via respiratória (BiPAP) com oxigênio suplementar através de cânula nasal. (O uso de CPAP é discutido de modo mais detalhado no Capítulo 25.) A CPAP é utilizada para evitar o colapso da via respiratória, enquanto a

BiPAP torna a respiração mais fácil e resulta em menor pressão média na via respiratória (Basner, 2007). Embora esses tratamentos sejam efetivos no controle da AOS, a aderência ao tratamento continua sendo uma importante preocupação (Lin, Prasad, Pan, et al., 2007). Os procedimentos cirúrgicos também podem ser realizados para corrigir a AOS. A tonsilectomia simples pode ser efetiva para pacientes com tonsilas mais volumosas e baixo índice de massa corporal (Nakata, Noda, Yanagi, et al., 2006). A uvulopalatofaringoplastia consiste na ressecção do tecido mole da faringe e remoção de aproximadamente 15 mm da borda livre do palato mole e úvula. Mostra-se efetiva em cerca de 50% dos pacientes, sendo mais eficaz para eliminar o ronco do que a apneia. A septoplastia nasal pode ser realizada para deformidades anatômicas visíveis do septo nasal. A traqueostomia alivia a obstrução da via respiratória superior, porém apresenta numerosos efeitos adversos, incluindo dificuldades da fala e risco aumentado de infecções. Esses procedimentos, bem como outras cirurgias maxilofaciais, são reservados para pacientes com arritmias potencialmente fatais ou incapacidade grave, que não responderam à terapia convencional (Tierney, et al., 2007). Terapia Farmacológica Embora não sejam geralmente recomendados medicamentos para a AOS, foi constatado que a modafinila (Provigil) reduz a sonolência diurna (Valentino & Foldvary-Schaefer, 2007). A protriptilina (Triptil), administrada ao deitar, pode aumentar o estímulo respiratório e melhorar o tônus muscular da via respiratória superior. O acetato de medroxiprogesterona (Provera) e a acetazolamida (Diamox) têm sido utilizados para a apneia do sono associada à hipoventilação alveolar crônica; todavia, seus benefícios não foram bem estabelecidos. O paciente precisa compreender que esses medicamentos não substituem a CPAP ou a BiPAP. A administração de oxigênio nasal com baixo fluxo à noite pode ajudar a aliviar a hipoxemia em alguns pacientes, porém tem pouco efeito sobre a frequência ou a gravidade da apneia. São necessários estudos adicionais para avaliar a eficácia da terapia farmacológica.

Cuidado de Enfermagem O paciente com AOS pode não reconhecer as consequências potenciais do distúrbio. Por conseguinte, a enfermeira explica o distúrbio em termos compreensíveis para o paciente e relaciona os sintomas (sonolência diurna) com o distúrbio subjacente. A enfermeira também instrui o paciente e família acerca dos tratamentos, incluindo o uso correto e seguro de CPAP, BiPAP e oxigenoterapia, quando prescrita. A enfermeira instrui o paciente sobre o risco da AOS não tratada e os benefícios das abordagens de tratamento.

Epistaxe (Sangramento Nasal) A epistaxe, a hemorragia nasal, é causada pela ruptura de vasos diminutos e distendidos na mucosa de qualquer área do nariz. Raramente, a epistaxe tem a sua origem no tecido densamente vascular sobre as conchas nasais. Com mais frequência, o local é o septo anterior, onde três vasos sanguíneos importantes penetram na cavidade nasal: (1) a artéria etmoidal anterior, sobre a parte anterior do teto (plexo de Kiesselbach’s); (2) a artéria esfenopalatina, na região posterossuperior; e (3) os ramos maxilares internos (o plexo de veias localizadas na parte posterior da parede lateral sob a concha nasal inferior). Vários fatores de risco estão associados à epistaxe (Quadro 22.5). QUADRO

Fatores de Risco para Epistaxe

22.5 • Infecções locais (vestibulite, rinite, sinusite)

• • • • • • • • • • •

Infecções sistêmicas (escarlatina, malária) Ressecamento das mucosas nasais Inalação nasal de drogas ilí citas (p. ex., cocaí na) Traumatismo (traumatismo ao introduzir o dedo no nariz; traumatismo fechado; fratura; assoar o nariz com força) Arteriosclerose Hipertensão Tumor (sinusal ou da nasofaringe) Trombocitopenia Uso de ácido acetilsalicí lico Doença hepática Sí ndrome de Redu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditária)

Tratamento Clínico O tratamento da epistaxe depende de sua etiologia e da localização do sangramento. Para identificar o local de sangramento na cavidade nasal, podem ser utilizados um espéculo nasal, uma lanterna ou suporte de cabeça com fonte luminosa. Na maioria dos casos, o sangramento nasal origina-se da porção anterior do nariz. O tratamento inicial pode incluir a aplicação de pressão direta. O paciente senta ereto com a cabeça inclinada para a frente, para evitar a deglutição e a aspiração do sangue, e é orientado a pinçar continuamente as asas do nariz contra o septo da linha média durante 5 ou 10 min. Pode ser necessária a aplicação de descongestionantes nasais (fenilefrina ou um ou dois sprays) que atuam como vasoconstritores. Se essas medidas não forem bem-sucedidas na interrupção do sangramento, o nariz precisa ser examinado utilizando uma boa iluminação e aspiração para estabelecer o local de sangramento. Pode-se aplicar cocaína tópica (4%) utilizando um aplicador ou spray. Atua tanto como anestésico quanto como vasoconstritor. Se não houver disponibilidade de cocaína, ela pode ser substituída por oximetazolina (descongestionante tópico) e tetracaína (Pontocaine; anestésico tópico) com resultados idênticos. Os locais visíveis de sangramento podem ser cauterizados com nitrato de prata ou eletrocautério (corrente elétrica de alta frequência). Pode-se utilizar um tampão suplementar de Surgicel ou Gelfoam (Tieney, et al., 2007). Alternativamente, um tampão de algodão pode ser empregado para tentar interromper o sangramento. A aspiração pode ser utilizada para remover o excesso de sangue e coágulos do campo de inspeção. A procura do local de sangramento deve deslocar-se do quadrante anteroinferior para o anterossuperior, a seguir para o posterossuperior e, por fim, para a área posteroinferior. O campo é mantido limpo através de aspiração e deslocando-se o tampão de algodão. Se não for possível identificar a origem do sangramento, o nariz pode ser tamponado com gaze impregnada com vaselina ou pomada antibiótica; pode-se utilizar um spray anestésico tópico e agente descongestionante antes de introduzir o tampão de gaze, ou pode-se utilizar um cateter com balão insuflado (Figura 22.3). De modo alternativo, pode-se utilizar uma compressa nasal. Uma vez estando a compressa saturada com sangue ou umedecida com pequena quantidade de soro fisiológico, ela irá expandir-se e produzir um tamponamento para estancar o sangramento. O tampão pode permanecer no local por 48 h ou até 5 ou 6 dias, se necessário, para controlar o sangramento. Podem ser prescritos antibióticos, devido ao risco de sinusite iatrogênica e síndrome do choque tóxico.

A

B

e

D

Figura 22.3 Tamponamento para controlar o sangramento nasal posterior. A, O cateter é inserido e o tamponamento é fixado. B, O tampão é empurrado até a posição quando o cateter é removido. C, A faixa é amarrada sobre um reforço para manter o tampão em sua posição, com um tampão anterior instalado no estilo “tecla de acordeão”. D, Método alternativo, usando um cateter com balão em lugar de tampão de gaze.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira monitora os sinais vitais do paciente, ajuda no controle do sangramento e fornece lenços e uma cuba de êmese a fim de que o paciente possa expectorar qualquer excesso de sangue. É comum os pacientes ficarem ansiosos em consequência do sangramento nasal. A perda de sangue nas roupas e nos lenços pode ser assustadora, e o exame do nariz e tratamento são desconfortáveis. Assegurar ao paciente de maneira calma e eficiente que o sangramento pode ser controlado ajuda a reduzir a ansiedade. A enfermeira avalia continuamente a via respiratória e a respiração do paciente, bem como os sinais vitais. Em raras ocasiões, um paciente em hemorragia significativa necessita de infusões IV de soluções cristaloides (soro fisiológico), bem como monitoramento cardíaco e da oximetria de pulso. Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Uma vez controlado o sangramento, a enfermeira instrui o paciente a evitar a realização de exercícios vigorosos por vários dias e a abster-se de alimentos quentes ou condimentados e tabaco, visto que isso pode causar vasodilatação e aumentar o risco de ressangramento. O ensino da alta inclui rever os meios de evitar a epistaxe: evitar assoar o nariz de forma vigorosa, evitar o esforço, grandes altitudes e traumatismo nasal (incluindo introduzir o dedo no nariz). A umidificação adequada pode evitar o

ressecamento das passagens nasais. A enfermeira orienta sobre como aplicar uma pressão direta ao nariz com o polegar e o dedo indicador, durante 15 min, no caso de sangramento nasal recorrente. Se não for possível interromper o sangramento recorrente, o paciente é instruído a procurar assistência médica adicional.

Obstrução Nasal A passagem de ar pelas narinas é frequentemente obstruída por um desvio do septo nasal, hipertrofia das conchas nasais ou pressão exercida por pólipos nasais. A congestão nasal crônica força o paciente a respirar pela boca, produzindo, assim, ressecamento da mucosa oral e problemas associados, incluindo lábios secos e rachados continuamente. Os pacientes com congestão nasal crônica frequentemente sofrem de privação do sono, devido à dificuldade em manter uma via respiratória adequada enquanto deitados na posição horizontal e durante o sono. A obstrução nasal persistente também pode levar à infecção crônica do nariz e pode resultar em episódios frequentes de nasofaringite. Com frequência, a infecção estende-se para os seios nasais. Quando ocorre desenvolvimento de rinossinusite, e a drenagem dessas cavidades é obstruída pela deformidade ou intumescimento dentro do nariz, o paciente sente dor na região do seio afetado.

Tratamento Clínico O tratamento da obstrução nasal requer a remoção da obstrução, seguida de medidas para tratar qualquer infecção crônica existente. Em muitos pacientes, a presença de alergia subjacente também requer tratamento. As medidas para reduzir ou aliviar a obstrução nasal incluem técnicas não cirúrgicas, bem como cirúrgicas. Os medicamentos comumente utilizados consistem em corticosteroides nasais (ver Tabela 22.2), bem como inibidores dos leucotrienos orais, como montelucaste. O tratamento com corticosteroides nasais durante 1 a 3 meses é habitualmente bem-sucedido para o tratamento de pequenos pólipos e pode até mesmo reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica. Um ciclo curto de corticosteroides orais (ciclo de 6 dias de prednisona) pode ser benéfico no tratamento da obstrução nasal causada por pólipos (Tierney, et al., 2007). Outros medicamentos podem incluir antibióticos para o tratamento da infecção subjacente ou anti-histamínicos para o tratamento das alergias. As conchas nasais hipertrofiadas podem ser tratadas pela aplicação de um agente adstringente para diminuí-las. Uma abordagem mais agressiva no tratamento da obstrução nasal causada pela hipertrofia das conchas nasais envolve a redução cirúrgica da hipertrofia. Os procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar condições nasais obstrutivas são coletivamente conhecidos como rinoplastia funcional. Os avanços técnicos com técnicas mais novas proporcionam várias opções para a reconstrução e remodelagem do nariz (Swartout & Toriumi, 2007).

Cuidado de Enfermagem Na maioria dos casos, os procedimentos cirúrgicos são realizados em base ambulatorial. A enfermeira explica o procedimento após o médico fornecer as instruções iniciais. No período pós-operatório, a enfermeira eleva a cabeceira do leito para promover a drenagem e para aliviar o desconforto causado pelo edema. A higiene oral frequente é incentivada para aliviar o ressecamento causado pela respiração pela boca. Antes de receber alta da unidade ambulatorial ou de cirurgia-dia, o paciente é instruído a evitar assoar o nariz com força durante o período de recuperação pós-operatório. Ele também é instruído acerca dos sinais e sintomas de sangramento e de infecção e quando deve entrar em contato

com o médico. O paciente recebe instruções pós-operatórias por escrito, incluindo números telefônicos de emergência.

Fraturas do Nariz A localização do nariz o torna suscetível a lesões. A fratura de nariz é a fratura facial mais comum, bem como a mais comum de todas as fraturas do corpo. As fraturas do nariz resultam habitualmente de agressão direta. As fraturas nasais podem afetar o processo ascendente da maxila e o septo. A mucosa lacerada resulta em sangramento nasal. As complicações incluem hematoma, infecção, abscesso e necrose avascular ou séptica. Todavia, como regra, não ocorrem habitualmente consequências graves.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas de uma fratura de nariz consistem em dor, sangramento nasal externo e interno para dentro da faringe, edema dos tecidos moles adjacentes ao nariz, equimose periorbital, obstrução nasal e deformidade. O nariz do paciente pode apresentar uma aparência assimétrica, o que pode não ser óbvio até a resolução do edema.

Histórico e Achados Diagnósticos O nariz é examinado internamente para excluir a possibilidade de a lesão ser complicada por fratura do septo nasal e hematoma septal submucoso. O exame intranasal é realizado em todos os casos para excluir a possibilidade de hematoma septal (Tierney, et al., 2007). Devido ao edema e ao sangramento que ocorrem com a fratura de nariz, o diagnóstico acurado só pode ser estabelecido após a resolução do edema. A drenagem de líquido claro de ambas as narinas sugere uma fratura da placa cribriforme, com extravasamento de líquido cefalorraquidiano. Como o líquido cefalorraquidiano contém glicose, ele pode ser prontamente diferenciado do muco nasal através de uma tira reagente (Dextrostix). Em geral, a inspeção ou palpação cuidadosa revela qualquer desvio do osso ou ruptura das cartilagens nasais. A radiografia pode revelar o deslocamento dos ossos fraturados e ajudar a excluir a extensão da fratura para o crânio.

Tratamento Clínico Com muita frequência, a fratura de nariz produz sangramento da passagem nasal. Em geral, o sangramento é controlado pelo uso de tampão. São utilizadas compressas frias para evitar ou reduzir o edema. Para o paciente que sofreu traumatismo suficiente para fraturar o nariz ou qualquer osso facial, a equipe médica de emergência deve considerar a possibilidade de fratura da coluna cervical. Por conseguinte, é essencial assegurar uma via respiratória permeável e excluir uma fratura da coluna cervical. As fraturas de nariz não complicadas podem ser tratadas inicialmente com antibióticos, agentes analgésicos e um spray nasal descongestionante. O tratamento das fraturas de nariz visa restaurar a função nasal e readquirir a aparência estética do nariz. O paciente é encaminhado a um especialista para avaliar a necessidade de realinhar os ossos. Embora sejam obtidos resultados melhores quando a redução da fratura é realizada durante as primeiras 3 h após a lesão, isso frequentemente não é possível devido ao edema. Quando a redução imediata da fratura não é possível, ela é realizada dentro de 3 a 7 dias. O momento oportuno é importante no tratamento de fraturas nasais, visto que qualquer demora adicional no tratamento pode resultar em consolidação óssea significativa que, em última análise, pode exigir intervenção cirúrgica, incluindo rinoplastia para remodelagem da aparência externa do nariz. Realiza-se uma septorrinoplastia

quando o septo nasal precisa ser reparado. Nos pacientes que desenvolvem hematoma septal, o médico drena o hematoma através de uma pequena incisão. O hematoma septal que não é drenado pode levar a uma deformidade permanente do nariz.

Cuidado de Enfermagem Imediatamente após a fratura, a enfermeira aplica gelo e incentiva o paciente a manter a cabeça elevada. A enfermeira instrui o paciente a aplicar compressas de gelo no nariz durante 20 min, 4 vezes/dia, para diminuir o edema. O paciente que apresenta sangramento nasal (epistaxe) está habitualmente assustado e ansioso e precisa ser tranquilizado. O tampão inserido para interromper o sangramento pode ser desconfortável e desagradável, e a obstrução das passagens nasais pelo tampão força o paciente a respirar pela boca. Por sua vez, isso provoca ressecamento da mucosa oral. Os colutórios bucais ajudam a umedecer as mucosas e a reduzir o odor e o gosto do sangue seco na orofaringe e nasofaringe. O uso de agentes analgésicos é incentivado, como paracetamol, ou AINE, como ibuprofeno ou naproxeno. Quando remove os chumaços de algodão, a enfermeira inspeciona cuidadosamente a mucosa à procura de lacerações ou de hematoma septal. A enfermeira instrui o paciente a evitar atividades esportivas durante 6 semanas.

Obstrução da Laringe A obstrução da laringe causada por edema constitui uma condição grave e frequentemente fatal. A laringe é uma caixa rígida que não se distende. Contém um espaço estreito entre as cordas vocais (glote), através do qual o ar deve passar. O edema das mucosas laríngeas pode fechar firmemente a abertura, levando à hipoxia ou sufocação potencialmente fatal. O edema de glote ocorre raramente em pacientes com laringite aguda, porém é observado em certas ocasiões em pacientes com urticária e, com mais frequência, nos pacientes com inflamação grave da garganta, como na escarlatina. Trata-se de uma causa ocasional, porém habitualmente evitável, de morte na anafilaxia grave (angioedema). O angioedema hereditário (AEH) caracteriza-se também por episódios de edema de laringe com risco de vida. O edema de laringe em indivíduos com AEH pode ocorrer em qualquer idade, embora os adultos jovens corram maior risco. Os fatores de risco para a obstrução da laringe estão relacionados na Tabela 22.3. Com frequência, corpos estranhos são aspirados na faringe, na laringe ou na traqueia, causando um duplo problema. Em primeiro lugar, provocam obstrução das passagens aéreas e dificuldade na respiração, podendo levar à asfixia; posteriormente, podem ser empurrados mais para baixo, alcançando os brônquios ou um ramo brônquico e provocando sintomas de irritação, como tosse crupal, expectoração de sangue ou de muco ou respiração laboriosa. Os sinais físicos e os achados radiológicos confirmam o diagnóstico.

Manifestações Clínicas A apresentação clínica do paciente e os achados radiológicos confirmam o diagnóstico de obstrução da laringe. O paciente pode demonstrar uma redução da saturação de oxigênio; todavia, uma saturação de oxigênio normal não deve ser interpretada como sinal de que a obstrução não é significativa. Os músculos acessórios para maximizar o fluxo de ar podem ser utilizados e, com frequência, manifestamse por retrações no pescoço ou no abdome durante as inspirações. Os pacientes que demonstram esses sintomas correm risco imediato de colapso, e deve-se considerar o suporte respiratório (i. e., ventilação mecânica ou ventilação com pressão positiva).

Histórico e Achados Diagnósticos Uma história completa pode ser muito útil no diagnóstico e tratamento do paciente com obstrução da laringe. Entretanto, as medidas de emergência para assegurar a via respiratória do paciente não devem ser adiadas para obter uma anamnese ou realizar exames. Quando possível, a enfermeira obtém uma história do paciente ou da família sobre o consumo maciço de álcool ou do tabaco, medicamentos atuais, história de problemas das vias respiratórias, infecções recentes, dor ou febre, dor de dente ou dentição precária, bem como quaisquer cirurgias, radioterapia ou traumatismos prévios. Raramente, pacientes com sonda nasogástrica no local desenvolvem ulceração pós-cricóidea (designada como “síndrome da sonda gástrica). Essa ulceração afeta os músculos cricoaritenoides posteriores, causando paralisia de abdução das cordas vocais e, por fim, obstrução da via respiratória superior (Marcus, Caine, Hamdan, et al., 2006).

Tratamento Clínico O tratamento médico baseia-se na avaliação inicial do paciente e na necessidade de assegurar uma via respiratória permeável. Se a via respiratória estiver obstruída por um corpo estranho e houver sinais de asfixia, o tratamento imediato se torna necessário. Com frequência, quando o corpo estranho se alojou na faringe e pode ser visualizado, o dedo pode desalojá-lo. Se a obstrução estiver na laringe ou na traqueia, o médico ou outro socorrista tenta a manobra do golpe abdominal subdiafragmático (Quadro 22.6). Se todos os esforços não tiverem êxito, torna-se necessária uma traqueotomia imediata (ver Capítulo 25 para uma discussão mais detalhada). Se a obstrução for causada por edema em consequência de uma reação alérgica, o tratamento pode incluir a administração imediata de epinefrina subcutânea e de um corticosteroide (ver Capítulo 53). Pode-se aplicar gelo no pescoço, em um esforço para reduzir o edema. A oximetria de pulso contínua é essencial no paciente que apresentou obstrução aguda da via respiratória superior. Tabela 22.3 FATORES DE RISCO PARA OBSTRUÇÃO DA LARINGE Evento Precipitante

Mecanismo de Obstrução

História de alergias; exposição a medicamentos, látex, alimentos (amêndoa, castanhas [p. ex., nozes, noz-pecan]), picadas de abelha

Anafilaxia

Corpo estranho

Inalação/ingestão de carne ou outros alimentos, moeda, goma de mascar, fragmentos de balão, embalagens de drogas (ingeridas para evitar a prisão)

Consumo maciço de álcool; uso excessivo de tabaco

Obstrução por tumor

História familiar de problemas das vias respiratórias

Sugere angioedema (reação de hipersensibilidade do tipo I)

Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA)

Risco aumentado de angioedema das mucosas

Faringite ou febre recentes

Processo infeccioso

História de cirurgia ou de traqueostomia prévia

Possível estenose subglótica

História de colocação de sonda nasogástrica

Síndrome da sonda nasogástrica

Quadro 22.6 • Realizando a Manobra do Golpe Abdominal Para ajudar um paciente ou outro indivíduo que esteja sufocado por um objeto estranho, a enfermeira realiza a manobra do golpe abdominal (algumas vezes denominada manobra de Heimlich), de acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Heart Association. (Nota: As mãos cruzadas no pescoço constituem o sinal universal de sufocação.) 1. Ficar atrás da pessoa que está sendo sufocada. 2. Colocar ambos os braços ao redor da cintura da pessoa. 3. Cerrar o punho com uma das mãos com o polegar fora do punho cerrado. 4. Colocar o lado do polegar do punho cerrado contra o abdome da pessoa, acima do umbigo e abaixo do processo xifoide. 5. Segurar o punho com a outra mão.

6. Exercer pressão rápida e vigorosa contra o diafragma da pessoa, pressionando para cima com golpes rápidos e firmes. 7. Aplicar os golpes 6 a 10 vezes até liberação da obstrução. 8. A pressão obtida com os golpes deve elevar o diafragma, forçar o ar para dentro dos pulmões e criar uma tosse artificial vigorosa o suficiente para expelir o objeto aspirado.

Câncer de Laringe O câncer de laringe responde por aproximadamente metade de todos os cânceres de cabeça e pescoço. A American Cancer Society (ACS, 2007b) estima que cerca de 11.300 novos casos e 3.660 mortes ocorrem a cada ano, com taxa de sobrevida global de 65%. O câncer de laringe é mais comum em indivíduos entre 60 e 70 anos de idade (Schiech, 2007) e é 4 a 5 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres. Os carcinógenos que foram associados ao câncer de laringe incluem o tabaco (fumo, fumo mascado) e o álcool e seus efeitos combinados (Quadro 22.7). O uso de tabaco para mascar de outros países aumentou o risco de câncer de laringe em virtude de sua maior potência, e o risco de câncer de laringe pode ser maior do que aquele associado ao fumo de cigarros (Sapkota, Gajalakshmi, Jetly, et al., 2007). A exposição ocupacional à poeira de carvão, poeira de aço, compostos de ferro e vapores, formaldeído e poeira de ligas duras (p. ex., compostos de aço ou de ferro) está associada ao câncer hipofaríngeo ou laríngeo (Shangina, Brennan, Szeszenia-Dabrowska, et al., 2006). Os padrões nutricionais das culturas ocidentais estão associados a um risco aumentado de câncer supraglótico da laringe. Outros fatores de risco incluem esforço vocal, laringite crônica, deficiências nutricionais (riboflavina) e predisposição familiar.

Quase todos os tumores malignos da laringe originam-se do epitélio superficial e são classificados em carcinoma de células escamosas. Cerca de 55% dos pacientes com câncer de laringe apresentam comprometimento de linfonodos por ocasião do diagnóstico, com presença de lesões bilaterais em 16% dos pacientes (De Vita, Hellman & Rosenberg, 2005). A taxa de sobrevida para pacientes com câncer de laringe pequeno, sem nenhuma evidência de disseminação para os linfonodos, é de cerca de 75 a 95%. A recidiva ocorre habitualmente dentro dos primeiros 2 a 3 anos após o estabelecimento do diagnóstico. A presença de doença depois de 5 anos é frequentemente secundária a uma nova neoplasia maligna primária. A incidência de metástases distantes é relativamente baixa com o carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço (incluindo câncer de laringe).

Manifestações Clínicas Ocorre rouquidão de mais de 2 semanas de duração no paciente com câncer da área glótica, visto que o tumor impede a ação das cordas vocais durante a fala. A voz pode parecer áspera, rouca e de tonalidade mais baixa. Os sons vocais afetados não constituem sinais precoces do câncer subglótico ou supraglótico. O paciente pode queixar-se de tosse ou faringite persistentes e de dor e sensação de queimação na garganta, particularmente quando consome líquidos quentes ou sucos cítricos. Pode-se perceber um nódulo no pescoço. Os sintomas tardios incluem disfagia, dispneia (dificuldade na respiração), obstrução ou secreção nasal unilateral, rouquidão persistente, ulceração persistente e hálito fétido. A linfadenopatia cervical, a perda de peso não intencional, um estado de debilidade generalizada e o aparecimento de dor que se irradia para a orelha podem ocorrer com metástases. QUADRO

Fatores de Risco para Câncer de Laringe

22.7 Carcinógenos • Tabaco (fumo, fumo mascado) • Efeitos combinados do álcool e do tabaco • Asbesto • Tabagismo passivo • Vapores de tinta • Poeira de madeira • Poeira de cimento • Substâncias químicas • Produtos do alcatrão • Gás mostarda • Couro e metais Outros Fatores • • • • • • • • •

Esforço vocal Laringite crônica Deficiências nutricionais (riboflavina) História de abuso de álcool Predisposição familiar Idade (maior incidência depois dos 60 anos de idade) Sexo (mais comum nos homens) Raça (mais prevalente em afro-descendentes) Sistema imune enfraquecido

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico inicial compreende a obtenção de uma anamnese completa e exame físico da cabeça e pescoço. Isso inclui a identificação dos fatores de risco, a história familiar e qualquer condição clínica subjacente. Inicialmente, realiza-se uma laringoscopia indireta, usando um endoscópio flexível, no

consultório do otorrinolaringologista, para avaliar visualmente a faringe, a laringe e a possibilidade de tumor. A mobilidade das cordas vocais é avaliada; quando o movimento normal é limitado, o crescimento pode afetar o músculo, outros tecidos e até mesmo a via respiratória. O pescoço e a glândula tireoide são palpados à procura de linfonodos aumentados e aumento da glândula tireoide. Os procedimentos complementares que podem ser realizados consistem em endoscopia, incluindo endoscopia virtual, imagem óptica e TC. Se houver suspeita de tumor de laringe no exame inicial, um exame laringoscópico direto é realizado sob anestesia local ou geral, a fim de examinar todas as áreas da laringe. Em alguns casos, o exame intraoperatório obtido por visualização microscópica direta e palpação das pregas vocais pode fornecer um diagnóstico mais acurado. São obtidas amostras do tecido suspeito para análise. A classificação do tumor (i. e., tamanho e histologia do tumor, presença e extensão de comprometimento dos linfonodos cervicais) e a sua localização servem como base para o tratamento. A TC e a RM são usadas para avaliação de adenopatia regional e dos tecidos moles, bem como para estadiamento e determinação da extensão do tumor. A RM também é valiosa no acompanhamento póstratamento para detectar a ocorrência de recidiva. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) também pode ser usada para detectar a recidiva de um tumor laríngeo após o tratamento.

Tratamento Clínico As metas no tratamento do câncer de laringe incluem cura, preservação de uma deglutição efetiva e segura, preservação de uma voz útil e evitar a realização de traqueostomia permanente (Tierney, et al., 2007). As opções de tratamento incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O prognóstico depende do estágio do tumor, do sexo e da idade do paciente e das características patológicas do tumor, como grau e profundidade de infiltração. O plano de tratamento também depende de o câncer ser um diagnóstico inicial ou uma recidiva. Além disso, antes da instituição do tratamento, realiza-se um exame dentário completo para excluir qualquer doença oral. Qualquer problema dentário deve ser resolvido, se possível, antes da cirurgia e da radioterapia. Para pacientes com tumores e lesões no estágio inicial, sem comprometimento dos linfonodos, a radioterapia/cirurgia pode ser efetiva. Os procedimentos cirúrgicos podem incluir ressecção com laser endoscópico transoral, hemilaringectomia vertical aberta clássica para tumores glóticos ou laringectomia supraglótica horizontal clássica. As taxas de sobrevida de 5 anos ultrapassam 80 a 90%, com satisfação excelente de acordo com o relato dos pacientes. Nos tumores supraglóticos, a dissecção seletiva do pescoço ou a sua irradiação são necessárias, devido ao elevado risco de comprometimento dos linfonodos cervicais (Tierney, et al., 2007). A quimioterapia seguida de radioterapia permite a conservação da laringe, sem nenhum efeito sobre a sobrevida. A quimiorradioterapia concomitante fornece uma elevada taxa de preservação da laringe (Lefebvre, 2006). Os pacientes com resposta completa à quimioterapia apresentam maior probabilidade de cura após hiperfracionamento (tratamentos com irradiação administrada em doses menores, porém mais frequentemente do que a radioterapia padrão). Alguns tumores podem ser tratados com radiação hiperfracionada; entretanto, essa forma de radioterapia pode ter efeitos colaterais a curto prazo mais graves (graus variáveis de mucosite ou inflamação das mucosas), porém menos efeitos colaterais a longo prazo (Majem, Mesia, Mañós, et al., 2006). Para pacientes com doença mais avançada, a quimioterapia à base de cisplatina mais protocolos de irradiação têm sido utilizados de modo efetivo. A 5-fluoruracila (5-FU) também costuma ser utilizada no tratamento do câncer de laringe de células escamosas. Os pacientes e respectivos médicos devem

considerar cuidadosamente os diversos efeitos colaterais e as várias complicações associados às diferentes modalidades de tratamento (Tierney, et al., 2007). A presença de comprometimento dos linfonodos no pescoço pode afetar o resultado. Os tumores supraglóticos metastatizam de forma precoce e bilateralmente, até mesmo quando não parece haver nenhum comprometimento dos linfonodos por ocasião do diagnóstico. Quando o pescoço está acometido, o tratamento inclui cirurgia ou quimiorradioterapia, ou ambas (Tierney, et al., 2007). Tratamento Cirúrgico As metas globais para o paciente submetido a tratamento cirúrgico incluem reduzir os efeitos da cirurgia sobre a fala, a deglutição e a respiração, enquanto maximiza a cura do câncer. Dispõe-se de vários procedimentos curativos diferentes, que podem preservar a voz, enquanto produzem uma taxa de cura positiva para o paciente com carcinoma de laringe no estágio inicial. As opções cirúrgicas incluem (1) desnudamento das cordas vocais, (2) cordectomia, (3) cirurgia com laser, (4) laringectomia parcial ou (5) laringectomia total. Desnudamento das Cordas Vocais O desnudamento da corda vocal é utilizado no tratamento da displasia, hiperqueratose e leucoplaquia e, com frequência, é curativo para essas lesões. O procedimento envolve a remoção da mucosa da borda da corda vocal, utilizando um microscópio cirúrgico. As lesões iniciais da corda vocal são a princípio tratadas com radioterapia. Cordectomia A cordectomia, que consiste na excisão da corda vocal, é habitualmente realizada através de laser transoral. Esse procedimento é utilizado para lesões limitadas ao terço médio da corda vocal. A qualidade resultante da voz está relacionada com a extensão do tecido removido. Cirurgia a Laser A microcirurgia a laser é bem conhecida pelas suas várias vantagens no tratamento do câncer glótico inicial. O tratamento e a recuperação são mais curtos, com menos efeitos colaterais, e o tratamento pode ser de menor custo em comparação com outras formas de terapia (De Vita, et al., 2005). Os microeletrodos são úteis para a ressecção cirúrgica de carcinomas menores da laringe. O laser de dióxido de carbono (CO2) pode ser usado para o tratamento de muitos tumores laríngeos, com a exceção dos grandes tumores vasculares. Em comparação com os resultados de outros tratamentos para o câncer de laringe no estágio inicial, a microcirurgia a laser é considerada o método de escolha com base nos resultados do paciente (Ambrosch, 2007). Laringectomia Parcial A laringectomia parcial (laringofissura-tireotomia) é frequentemente usada para cânceres menores da laringe. É recomendada nos estágios iniciais do câncer na área glótica, quando apenas uma corda vocal é acometida. A cirurgia está associada a uma taxa de cura muito alta. Também pode ser realizada para a recidiva, quando a radioterapia em alta dose fracassou. Uma parte da laringe é removida, juntamente com uma corda vocal e o tumor; todas as outras estruturas são preservadas. A via respiratória permanece intacta, e espera-se que o paciente não tenha nenhuma dificuldade na deglutição. A qualidade da voz pode ser alterada, ou o paciente pode parecer rouco. Laringectomia Total A remoção completa da laringe (laringectomia total) pode proporcionar a cura desejada nos cânceres de laringe mais avançados, quando o tumor se estende além das cordas vocais, ou para o câncer que

sofre recidiva ou que persiste após a radioterapia. Na laringectomia total, as estruturas laríngeas são removidas, incluindo o osso hioide, epiglote, cartilagem cricoide e dois ou três anéis da traqueia. A língua, as paredes faríngeas e a traqueia são preservadas. A laringectomia total resulta em perda permanente da voz e em alteração da via respiratória, exigindo uma traqueostomia permanente (Figura 22.4). Em certas ocasiões, os pacientes continuam tendo um tubo de laringectomia no estoma. Os tubos de laringectomia assemelham-se aos de traqueostomia quanto ao seu aspecto; entretanto, o tubo de laringectomia pode ser diferenciado do tubo de traqueostomia, visto que o paciente é incapaz de falar ou de respirar quando o tubo de laringectomia está ocluído. Os pacientes que se submetem à laringectomia total exigem alternativas para a fala normal, podendo incluir uma prótese, como a válvula de Blom-Singer, para falar sem aspirar.

Figura 22.4 A laringectomia total produz uma alteração no fluxo de ar para a respiração e a fala. A, Fluxo de ar normal. B, Fluxo de ar após laringectomia total.

A cirurgia pode ser mais difícil quando a lesão acomete as estruturas da linha média ou ambas as cordas vocais. Com ou sem dissecção do pescoço, a laringectomia total requer um estoma traqueal permanente, visto que a laringe que fornece o esfíncter protetor não está mais presente. O estoma

traqueal impede a aspiração dos alimentos e líquidos para dentro do trato respiratório inferior. O paciente não tem voz, porém apresenta deglutição normal. A laringectomia total altera a maneira pela qual o fluxo de ar é usado para a respiração e a fala, como mostra a Figura 22.4. O paciente apresenta uma perda significativa da voz natural e precisa respirar através de uma abertura (estoma) criada na parte inferior do pescoço. As complicações que podem ocorrer incluem extravasamento de saliva, infecção da ferida em consequência do desenvolvimento de uma fístula faringocutânea, estenose do estoma e disfagia secundária à estenose esofágica. Apesar dessas alterações e das complicações potenciais, muitos pacientes que foram submetidos a laringectomia total continuam tendo uma boa qualidade de vida global (Woodard, Oplatek & Petruzzelli, 2007). Em alguns casos, o paciente pode ser candidato a laringectomia quase total. Nessa situação, o paciente seria candidato a esquemas de quimioterapia e radioterapia no período pós-operatório. Pode-se conseguir a preservação da voz na maioria dos casos. Os avanços nas técnicas cirúrgicas para o tratamento do câncer de laringe podem diminuir os déficits cosméticos e funcionais previamente observados com a laringectomia total. Pode-se realizar alguma cirurgia microlaríngea por via endoscópica. Radioterapia A meta da radioterapia consiste em erradicar o câncer e preservar a função da laringe. A decisão quanto ao uso de radioterapia baseia-se em diversos fatores, incluindo o estadiamento do tumor e o estado de saúde geral do paciente, o estilo de vida (incluindo a ocupação) e a preferência pessoal. Foram obtidos excelentes resultados com a radioterapia em pacientes com tumores glóticos no estágio inicial, quando apenas uma corda vocal é acometida e existe uma mobilidade normal da corda (i. e., com fonação), bem como em pequenas lesões supraglóticas. Um dos benefícios da radioterapia consiste na preservação de uma voz quase normal. Alguns pacientes podem desenvolver condrite (inflamação da cartilagem) ou estenose; posteriormente, um pequeno número pode necessitar de laringectomia. A radioterapia também pode ser usada no período pré-operatório para reduzir o tamanho do tumor. A radioterapia é combinada com cirurgia no câncer de laringe avançado, como terapia adjuvante da cirurgia ou quimioterapia, e como medida paliativa. Diversos estudos clínicos combinaram a quimioterapia e a radioterapia no tratamento de tumores laríngeos avançados. Os avanços na pesquisa e no tratamento desses tumores com cirurgia, quimioterapia e radioterapia melhoraram os resultados e diminuíram a incidência de morbidades pós-tratamento (De Vita, et al., 2005). A radioterapia combinada com quimioterapia pode constituir uma alternativa para a laringectomia total. As complicações da radioterapia resultam da radiação externa da área da cabeça e pescoço, que também pode incluir a glândula parótida, responsável pela produção de muco. Os sintomas podem consistir em mucosite aguda, ulceração das mucosas, dor, xerostomia (ressecamento da boca), perda do paladar, disfagia, fadiga e reações cutâneas. As complicações tardias podem incluir necrose, edema e fibrose da laringe. Terapia Fonoaudiológica O paciente que se submete a laringectomia e respectiva família defrontam-se com desafios potencialmente complexos, incluindo alterações significativas na capacidade de comunicação. Para reduzir a ansiedade e a frustração por parte do paciente e da família, é necessário discutir a perda ou a alteração da voz. Para planejar as estratégias de comunicação e a terapia fonoaudiológica no pósoperatório, o fonoaudiólogo ou o patologista realizam uma avaliação pré-operatória. Durante esse período, a enfermeira discute com o paciente e família os métodos de comunicação que serão

disponíveis no período pós-operatório imediato. Esses métodos incluem escrita, fala e leitura labiais e quadros de comunicação ou de palavras (Quadro 22.8). Um sistema de comunicação é estabelecido com o paciente, a família, a enfermeira e o médico, sendo implementado de forma consistente depois da cirurgia. Além disso, desenvolve-se um plano de comunicação pós-operatória a longo prazo para a comunicação alaríngea. As três técnicas mais comuns de comunicação alaríngea são a fala esofágica, a laringe artificial (eletrolaringe) e a punção traqueoesofágica. O treinamento nessas técnicas começa uma vez obtida a liberação do médico. Fala Esofágica A fala esofágica era o principal método de fala alaríngea ensinada a pacientes até a década de 1980. O paciente deve ser capaz de comprimir o ar dentro do esôfago e expeli-lo, gerando uma vibração do segmento faringoesofágico. A técnica pode ser ensinada quando o paciente começa a alimentação oral, aproximadamente 1 semana depois da cirurgia. Em primeiro lugar, o paciente aprende a eructar e é lembrado de fazê-lo 1 h depois da alimentação. Em seguida, a técnica é praticada repetidamente. Mais tarde, essa ação de eructação consciente é transformada em explosões simples de ar a partir do esôfago com o propósito da fala. O fonoaudiólogo continua trabalhando com o paciente para tornar a fala inteligível e o mais próximo do normal possível. Como é necessário muito tempo para que o paciente se torne proficiente, a taxa de sucesso é baixa. Laringe Elétrica Quando a fala esofágica não é bem-sucedida, ou até que o paciente domine a técnica, pode-se utilizar uma laringe elétrica para a comunicação. Esse aparelho movido a pilha projeta o som na cavidade oral. Quando a boca forma palavras (articulação), os sons provenientes da laringe elétrica transformam-se em palavras audíveis. A voz produzida parece mecânica, e algumas palavras podem ser difíceis de compreender. A vantagem é que o paciente é capaz de se comunicar com relativa facilidade, enquanto trabalha para se tornar eficiente na fala esofágica ou na fala da punção traqueoesofágica. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

22.8

Comprometimento da Fala Após Cirurgia para Câncer de Cabeça e Pescoço

Rodriguez, C.S. & VanCott, M. L. (2005). Speech impairment in the postoperative head and neck cancer patient: Nurses’ and patients’ perceptions. Qualitative Health Research, 15(7), 897-911. Finalidade Os pacientes submetidos a cirurgia para tratamento de câncer de cabeça e pescoço frequentemente são incapazes de comunicar verbalmente suas necessidades no período pós-operatório imediato. Além disso, esses pacientes apresentam dor pós-operatória, e as enfermeiras que cuidam deles necessitam de estratégias para avaliar e controlar essa dor. As finalidades desse estudo foram (1) explorar a ocorrência de dor pós-operatória no paciente com câncer de cabeça e pescoço e de comprometimento da fala e (2) explorar estratégias empregadas pelas enfermeiras para avaliar e controlar a dor relacionada com o tratamento do câncer de cabeça e pescoço no período pós-operatório imediato. Metodologia Esse estudo qualitativo, que constituiu parte de um estudo de maior porte incluindo métodos quantitativos e qualitativos, usou entrevistas individuais por escrito com nove pacientes após tratamento cirúrgico de câncer de cabeça e pescoço e entrevistas individuais, bem como um grupo de seis enfermeiras. Os pacientes foram indagados acerca da dor e como tentaram descrevê-la sem o uso da fala. As enfermeiras foram indagadas sobre as estratégias que utilizaram para medir a dor em pacientes com dor e comprometimento da comunicação e como tomaram decisões para o controle da dor quando o paciente com câncer de cabeça e pescoço é incapaz de se comunicar. As entrevistas feitas com os pacientes e as enfermeiras foram analisadas para detectar padrões. Achados Dois temas identificados nas respostas das enfermeiras dizem respeito à mensuração da dor e tomada de decisão quanto ao controle da dor. As enfermeiras identificaram o uso de uma abordagem sistemática na medição da dor pós-operatória

em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo o uso de perguntas e a observação dos sinais vitais e comportamentos dos pacientes para avaliar a presença da dor e a sua intensidade. Relataram que fizeram perguntas diretas aos pacientes sobre a presença de dor e descreveram a importância de proporcionar-lhes o tempo necessário para expressar suas necessidades. A tomada de decisão para as enfermeiras baseou-se na necessidade de aliviar o nível de dor do paciente para promover a cura e a recuperação. Os pacientes descreveram o desafio de tentar comunicar a sua dor com comprometimento da fala e as estratégias que consideraram úteis para transmitir a informação de sua dor a outras pessoas. Utilizaram métodos não verbais (gestos, sinalização apontando para a área dolorosa, caretas), bem como uma escala de intensidade da dor para indicar a presença e a intensidade da dor. Relataram a necessidade de serem persistentes na comunicação da dor, especialmente quando transferidos da área de cuidados críticos para uma unidade de clínica geral-cirúrgica. Tanto as enfermeiras quanto os pacientes demonstraram frustração em relação à experiência da dor. Os pacientes tiveram maior tendência a relatar uma incapacidade de se expressar, enquanto as enfermeiras tiveram maior tendência a relatar problemas na avaliação adequada da dor. Implicações de Enfermagem As estratégias para a avaliação e o controle da dor após cirurgia de cabeça e pescoço para tratamento de câncer devem ser estabelecidas antes da cirurgia. Essas abordagens devem ser desenvolvidas tanto pelas enfermeiras quanto pelos pacientes, e as estratégias devem estar relacionadas não apenas com o período pós-operatório imediato em unidades de cuidados críticos, mas também as unidades clinicocirúrgicas, onde há menos enfermeiras cuidando de pacientes do que nas unidades especializadas. Métodos de comunicação devem ser estabelecidos para pacientes fora da vista imediata das enfermeiras, visto que os pacientes são incapazes de pedir ajuda através de um sistema de intercomunicação. O planejamento avançado direcionado para a avaliação e o controle efetivos da dor no pós-operatório terá mais probabilidade de reduzir as frustrações experimentadas pelos pacientes e pelas enfermeiras, resultando em um controle mais efetivo da dor.

Punção Traqueoesofágica A terceira técnica de fala alaríngea é a punção traqueoesofágica (Figura 22.5). Essa técnica para restauração da voz é simples e tem poucas complicações. Está associada a um elevado sucesso de fonação, boa qualidade da fonação e resultados uniformes a longo prazo. Essa técnica é amplamente utilizada, visto que a fala associada assemelha-se muito à fala normal (o som produzido é uma combinação da fala esofágica e da voz), sendo facilmente aprendida. Coloca-se uma válvula no estoma traqueal para desviar o ar para dentro do esôfago e para fora da boca. Quando a punção é cirurgicamente criada e cicatrizou, uma prótese vocal (Blom-Singer) é adaptada sobre o local da punção. Um fonoaudiólogo ensina o paciente a produzir os sons. A movimentação da língua e dos lábios para transformar o som em palavras produz a fala como antes. Para evitar a obstrução da VO, a prótese é removida e limpa quando ocorre acúmulo de muco.

-Válvula de traqueostomia

Figura 22.5 Representação esquemática da fala por punção traqueoesofágica. O ar do pulmão segue um trajeto através de uma punção na parede posterior da traqueia para o esôfago e para fora da boca. Uma prótese vocal é adaptada sobre o local da punção.

O sucesso dessas várias abordagens para preservar ou restaurar a fala varia. Recomenda-se a punção traqueoesofágica para pacientes que não foram submetidos previamente a radioterapia, visto que a taxa de sucesso declina para pacientes com radioterapia prévia (Kummer, Chahoud, Schuster, et al., 2006).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente Submetido a Laringectomia Histórico A enfermeira obtém uma história de saúde e avalia os domínios físico, psicossocial e espiritual do paciente. A história de saúde aborda os seguintes sintomas: rouquidão, faringite, dispneia, disfagia e dor ou sensação de queimação na garganta. A avaliação física inclui um exame completo da cabeça e pescoço, com ênfase na via respiratória do paciente. Além disso, o pescoço e a tireoide são palpados à procura de edema, nodularidade ou adenopatia. A enfermeira também avalia o estado geral de nutrição do paciente, incluindo altura e peso e índice de massa corporal, e revê os valores laboratoriais que ajudam na determinação do estado nutricional do paciente (níveis de albumina, proteína, glicose e eletrólitos). Se o tratamento incluir uma cirurgia, a enfermeira deve conhecer a natureza desta para planejar o cuidado apropriado. Quando se espera uma

perda da voz do paciente em consequência do procedimento cirúrgico, é essencial a realização de uma avaliação pré-operatória pelo fonoaudiólogo. Avalia-se a capacidade do paciente de ouvir, ver, ler e escrever. O comprometimento visual e o analfabetismo funcional podem criar problemas adicionais com a comunicação e podem exigir abordagens criativas para assegurar que o paciente seja capaz de comunicar quaisquer necessidades. Como o abuso de álcool constitui um fator de risco para o câncer de laringe, é essencial avaliar o padrão de consumo de álcool do paciente. Os pacientes que estão acostumados a consumir álcool diariamente correm risco de síndrome de abstinência de álcool (delirium tremens) quando o consumo de álcool é interrompido subitamente. Além disso, a enfermeira avalia a aptidão psicológica do paciente e da família (Quadro 22.9). A ideia de ter câncer é assustadora para a maioria das pessoas. O medo é intensificado pela possibilidade de perda permanente da voz e, em alguns casos, por algum grau de desfiguração. A enfermeira avalia o conhecimento do paciente e da família sobre o procedimento cirúrgico planejado e sobre a evolução pós-operatória esperada, bem como os métodos de enfrentamento e os sistemas de apoio do paciente e da família. A enfermeira avalia as necessidades de espiritualidade do paciente com base nas preferências individuais, crenças e cultura do paciente. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

22.9 Situação Você é a enfermeira que trabalha no plantão da manhã em uma unidade médico-cirúrgica em seu hospital local. Você está cuidando de um homem de 82 anos de idade com diagnóstico recente de câncer da laringe avançado de estágio IV. O cirurgião determinou que esse paciente precisa ser submetido a laringectomia total para melhor controle da doença. Embora o paciente continue vivendo em casa, apresenta sinais precoces de demência senil, juntamente com perda de peso significativa; está muito debilitado e fraco. Apresenta uma história de uso de tabaco e continua a fumar um maço de cigarros por dia. É viúvo, com dois filhos vivos: uma filha e um filho. Devido à demência, o paciente é incapaz de assinar o consentimento para a laringectomia total. A filha do paciente informou ao cirurgião que ela não está concordando em assinar o consentimento cirúrgico para uma laringectomia total. Está muito preocupada sobre o possível resultado da cirurgia e informou a você que ela sabe perfeitamente que o pai não gostaria de realizar essa cirurgia e que gostaria de viver em casa, e não em uma clínica de repouso. A filha pediu-lhe um instante de atenção para falar com você a respeito de suas preocupações. O filho do paciente está de acordo com a recomendação de uma laringectomia total e deseja assinar o consentimento cirúrgico, porém vive fora do estado onde vive o pai e, no momento, não pode viajar. Há desavenças entre ele e a irmã. O paciente não tem nenhum representante nem procuração designada para cuidados de saúde. Dilema Esse paciente recebeu um diagnóstico de doença que comporta risco de vida e necessita de intervenção cirúrgica para controlar a doença. Ele é incapaz de tomar qualquer decisão médica em virtude de sua demência, e, portanto, cabe aos filhos, na ausência da esposa, atuar como representantes para os cuidados de saúde. Com base na sua aparência física e condição, parece estar incapaz de cuidar de si próprio. Os filhos não estão de acordo quanto ao plano de tratamento recomendado. Isso cria um dilema ético que precisa ser resolvido, de modo que o paciente possa receber tratamento adequado e oportuno para a doença, bem como cuidados físicos, psicológicos e domiciliares apropriados caso venha a se submeter a esse procedimento. Discussão 1. Com base na situação anteriormente descrita, qual a avaliação adicional da condição física e psicossocial do paciente que é necessária antes de realizar essa cirurgia e por quê? 2. Qual a relevância da avaliação do ambiente domiciliar do paciente em relação à sua necessidade de laringectomia total? 3. Você precisa reforçar as instruções fornecidas pelo cirurgião aos filhos do paciente quanto às possíveis complicações de uma laringectomia total. Discuta de maneira sucinta cada uma dessas complicações, como você agiria em relação aos filhos do paciente. 4. Que outros serviços de saúde deveriam ser consultados considerando-se a situação anteriormente descrita? 5. Tendo em vista a demência do paciente, seria razoável explicar-lhe o plano de cuidados e orientações sobre o tratamento recomendado e os possíveis efeitos colaterais?

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base em todos os dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Déficit de conhecimento sobre o procedimento cirúrgico e a evolução pós-operatória. • Ansiedade e depressão relacionadas com o diagnóstico de câncer e com a cirurgia iminente. • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com o excesso de produção de muco em decorrência das alterações cirúrgicas na via respiratória. • Comunicação verbal prejudicada relacionada com o déficit anatômico secundário à remoção da laringe e ao edema. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com a incapacidade de ingerir alimentos em decorrência das dificuldades na deglutição. • Distúrbio da imagem corporal e distúrbio da autoestima em decorrência da cirurgia de pescoço de grande porte e alteração na aparência, estrutura e função. • Déficit de autocuidado relacionado com a dor, fraqueza, fadiga, comprometimento musculoesquelético consequentes ao procedimento cirúrgico e à evolução pós-operatória. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Angústia respiratória (hipoxia, obstrução das vias respiratórias, edema traqueal). • Hemorragia, infecção e deiscência da ferida. • Aspiração. • Estenose traqueostomal.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a obtenção de um nível adequado de conhecimento, redução da ansiedade, manutenção de uma via respiratória permeável (o paciente é capaz de processar suas próprias secreções), uso efetivo de meios alternativos de comunicação, obtenção de níveis ótimos de nutrição e hidratação, melhora da imagem corporal e da autoestima, melhor controle do autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Ensino do Paciente no Período Pré-operatório O diagnóstico de câncer de laringe frequentemente produz conceitos errôneos e medos. Muitas pessoas assumem que a perda da fala e a desfiguração são inevitáveis com essa condição. Após o médico explicar o diagnóstico e discutir as opções de tratamento com o paciente e a família, a enfermeira esclarece qualquer conceito equivocado, identificando a localização da laringe, sua função, a natureza do procedimento cirúrgico planejado e seu efeito sobre a fala. Além disso, haverá perda da capacidade do paciente de cantar, rir e assobiar. São fornecidos materiais informativos (por escrito e audiovisuais) sobre a cirurgia ao paciente e à família para revisão e reforço. Quando se planeja uma laringectomia completa, o paciente deve compreender que a voz natural será perdida, mas que o treinamento especial pode proporcionar um meio de comunicação. O paciente precisa saber que, até que o seu treinamento seja iniciado, a comunicação só será possível pelo uso da luz de chamada, por escrito ou através de um quadro de comunicação especial. A equipe interdisciplinar conduz uma avaliação inicial do paciente e da família. Além da enfermeira encarregada do cuidado ao paciente e do médico, a equipe pode incluir

uma enfermeira estomatoterapeuta, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, assistente social, nutricionista e enfermeira de cuidados domiciliares. Os serviços de um conselheiro espiritual são disponibilizados para o paciente e a família, quando apropriado. A enfermeira também revê o equipamento e tratamentos para o cuidado pós-operatório com o paciente e a família, ensina exercícios importantes de tosse e respiração profunda e ajuda o paciente a fazer as demonstrações de retorno. A enfermeira esclarece o papel do paciente nos períodos pósoperatório e de reabilitação. As necessidades da família também precisam ser consideradas, visto que os familiares frequentemente são responsáveis pelos complexos cuidados ao paciente em casa. Redução da Ansiedade e da Depressão Como a cirurgia de laringe é realizada mais frequentemente para um tumor maligno, o paciente pode ter muitas perguntas: O cirurgião será capaz de remover todo o tumor? É um câncer? Vou morrer? Ficarei engasgado? Ficarei sufocado? Voltarei a falar? Como será minha aparência? Devido a essas e outras perguntas, a preparação psicológica do paciente é tão importante quanto a sua preparação física. Qualquer paciente que se submeta a uma cirurgia pode ter muitos medos. Na cirurgia da laringe, esses medos podem estar relacionados com o diagnóstico de câncer e a possibilidade de perda permanente da voz e desfiguração. A enfermeira fornece ao paciente e família oportunidades para fazer perguntas, verbalizar os sentimentos e discutir as percepções. A enfermeira deve abordar quaisquer dúvidas e conceitos errôneos apresentados pelo paciente e família. Durante o período pré- ou pós-operatório, a visita de uma pessoa que foi submetida a laringectomia pode tranquilizar o paciente, mostrando que existem pessoas para ajudá-lo e que a reabilitação é possível. No período pós-operatório imediato, a enfermeira procura permanecer o tempo todo com o paciente, concentrada na construção de confiança e redução da ansiedade do paciente. A escuta ativa proporciona um ambiente que promove uma comunicação aberta e permite ao paciente verbalizar seus sentimentos. São fornecidas instruções e explicações claras ao paciente e família de maneira calma e tranquilizadora. A enfermeira ouve com atenção, incentiva o paciente e identifica e reduz os estressores ambientais. A enfermeira procura aprender com o paciente quais as atividades que promovem sentimentos de conforto e ajuda o paciente nessas atividades (p. ex., ouvir música, leitura). As técnicas de relaxamento, como imaginação orientada e meditação, são frequentemente úteis. A enfermeira permanece com o paciente durante os episódios de ansiedade intensa e o inclui na tomada de decisão. Para apoiar a família, podem ser necessários períodos adicionais de visita. Manutenção de uma Via Respiratória Permeável A enfermeira promove uma via aérea permeável, colocando o paciente na posição de semi-Fowler ou de Fowler após recuperação da anestesia. Essa posição diminui o edema cirúrgico e promove a expansão dos pulmões. Observar o paciente quanto à ocorrência de inquietação, respiração laboriosa, apreensão e aumento da frequência do pulso ajuda a identificar possíveis problemas respiratórios ou circulatórios. A enfermeira avalia os sons respiratórios do paciente e registra as alterações que podem indicar complicações iminentes. Os medicamentos que deprimem a respiração, particularmente os opioides, devem ser usados com cautela. Entretanto, o uso adequado de medicamentos analgésicos é essencial para o alívio da dor, visto que a dor pós-operatória pode resultar em respiração superficial e tosse ineficaz. A enfermeira incentiva o paciente a mudar de posição, tossir e realizar respirações profundas. Quando necessário, a aspiração pode ser realizada para remover secreções; todavia, é preciso evitar a ruptura das linhas de sutura. A enfermeira também incentiva e ajuda o paciente na deambulação precoce, para evitar o desenvolvimento de atelectasia, pneumonia e trombose venosa profunda. A oximetria de pulso é utilizada para monitorar o nível de saturação de oxigênio do paciente.

Nos casos em que foi realizada uma laringectomia total, é mais provável que um tubo de laringectomia esteja no local. Em alguns casos, não se utiliza um tubo de laringectomia; em outros, ele é empregado de maneira temporária; e, em muitos, é usado de forma permanente. O tubo de laringectomia, que é mais curto do que um tubo de traqueostomia mas que possui maior diâmetro, constitui a única via respiratória do paciente. O cuidado desse tubo assemelha-se ao do tubo de traqueostomia (ver Capítulo 25). A enfermeira troca a cânula interna (quando presente) a cada 8 h se for descartável. Embora tubos não descartáveis sejam utilizados raramente, quando são empregados a enfermeira limpa a cânula interna a cada 4 a 6 h ou com mais frequência, se necessário. Deve ser substituída dentro de 30 a 60 min após a sua remoção (Schiech, 2007). Quando se utiliza um tubo de traqueostomia sem cânula interna, a umidificação e a aspiração desse tubo são essenciais para evitar a formação de tampões mucosos. Se for utilizado um tubo de laringectomia em T, é preciso aspirar ambos os lados do tubo em T para evitar a obstrução devido às secreções copiosas. A enfermeira também deve manter os cadarços de traqueostomia fixos para evitar o deslocamento do tubo. A enfermeira limpa diariamente o estoma com sabão e água ou outra solução prescrita e um pano macio ou gaze, tendo o cuidado de evitar que a água e o sabão ou a solução penetrem pelo estoma (Schiech, 2007). Se for prescrita uma pomada de antibiótico sem base oleosa, é aplicada ao redor do estoma e da linha de sutura. Quando surgem crostas ao redor do estoma, elas são removidas com pinças esterilizadas, com aplicação adicional de pomada. Os drenos da ferida, inseridos durante a cirurgia, podem estar na posição para ajudar a remover o líquido e o ar do local cirúrgico. A aspiração também pode ser realizada, porém de modo cauteloso, para evitar o traumatismo do local cirúrgico e da incisão. A enfermeira observa, mede e registra a drenagem. Quando a drenagem é inferior a 30 mℓ/dia durante 2 dias consecutivos, o médico geralmente remove os drenos. Com frequência, o paciente expectora grandes quantidades de muco através dessa abertura. Como o ar passa diretamente para dentro da traqueia sem ser aquecido nem umedecido pela mucosa respiratória superior, a árvore traqueobrônquica compensa através da secreção de quantidades excessivas de muco. Por conseguinte, o paciente apresenta episódios frequentes de tosse e pode desenvolver uma tosse produtiva e estridente. A enfermeira tranquiliza o paciente de que esses problemas irão diminuir com o passar do tempo, à medida que a mucosa traqueobrônquica se adapte à fisiologia alterada. Depois que o paciente tosse, a abertura da traqueostomia deve ser limpa e o muco deve ser removido. Uma compressa de gaze simples, toalha de rosto ou até mesmo uma toalha de papel (devido a seu tamanho e absorção), usada abaixo da traqueostomia, pode servir como barreira para proteger as roupas do muco copioso que o paciente pode inicialmente expelir. Um dos fatores mais importantes na diminuição da tosse, da produção de muco e formação de crostas ao redor do estoma consiste na umidificação adequada do ambiente. Os umidificadores mecânicos e os geradores de aerossóis (nebulizadores) aumentam a umidade e são importantes para o conforto do paciente. O tubo de laringectomia pode ser removido quando o estoma estiver bem cicatrizado, dentro de 3 a 6 semanas após a cirurgia. A enfermeira ensina o paciente a limpar e a trocar o tubo (ver Capítulo 25) e a remover as secreções. Promoção de Métodos Alternativos de Comunicação O estabelecimento de um meio efetivo de comunicação constitui habitualmente a meta final na reabilitação do paciente submetido a laringectomia. Para compreender e antecipar as necessidades pósoperatórias do paciente, a enfermeira trabalha com o paciente, o fonoaudiólogo e a família para incentivar o uso de métodos alternativos de comunicação. Esses meios de comunicação são

estabelecidos no período pré-operatório e devem ser usados de maneira consistente por todas as pessoas que entram em contato com o paciente no período pós-operatório. Nesse momento, o paciente é incapaz de utilizar um sistema de intercomunicação. Uma campainha/sineta de mão deve ser colocada ao alcance do paciente. Com frequência, emprega-se um quadro mágico para a comunicação, e a enfermeira registra qual a mão usada pelo paciente para escrever, de modo que o braço oposto possa ser usado para as infusões IV. (Para garantir a privacidade do paciente, a enfermeira apaga as antigas anotações feitas para comunicação.) Quando o paciente não pode escrever, pode-se utilizar um quadro de figuras-palavras-frases ou sinais manuais. Escrever tudo ou comunicar-se através de gestos pode consumir muito tempo e ser frustrante. O paciente deve ter tempo adequado para comunicar as suas necessidades. O paciente pode ficar impaciente e com raiva quando não é compreendido. Promoção da Nutrição e Hidratação Adequadas No período pós-operatório, o paciente pode não ter permissão para ingerir alimentos ou líquidos por vários dias. As fontes alternativas de nutrição e hidratação incluem líquidos IV, alimentação enteral por sonda nasogástrica ou tubo de gastrostomia e nutrição parenteral. Quando o paciente está pronto para começar a alimentação oral, um fonoaudiólogo/radiologista pode realizar um exame de deglutição (procedimento de videofluoroscopia radiológica) para avaliar o risco de aspiração do paciente. Uma vez o paciente seja liberado para a alimentação oral, a enfermeira explica que serão inicialmente fornecidos líquidos espessos, devido à sua fácil deglutição. Diferentes manobras de deglutição são tentadas com várias consistências de alimentos. Quando o paciente é liberado para a ingestão de alimentos, a enfermeira permanece com ele, durante as alimentações orais iniciais, e mantém o aspirador na cabeceira do leito para uma aspiração necessária. A enfermeira instrui o paciente a evitar alimentos doces, que aumentam a salivação e suprimem o apetite. Os alimentos sólidos são introduzidos, quando tolerados. O paciente é instruído a enxaguar a boca com água morna ou colutório após a alimentação oral e a escovar os dentes com frequência. Como o paladar e o olfato estão estreitamente relacionados, as sensações do paladar são alteradas por um certo período de tempo após a cirurgia, visto que o ar inspirado passa diretamente para a traqueia, desviando-se do nariz e dos órgãos olfatórios terminais. Todavia, com o passar do tempo, o paciente acomoda-se habitualmente a essa alteração, e a sensação olfatória adapta-se, frequentemente, com o retorno do interesse pela alimentação. A enfermeira observa o paciente à procura de qualquer dificuldade de deglutição, particularmente quando volta a alimentar-se, e relata a sua ocorrência ao médico. O peso e os dados laboratoriais do paciente são monitorados para assegurar que o aporte nutricional e hídrico sejam adequados. Além disso, o turgor da pele e os sinais vitais são avaliados à procura de sinais de diminuição do volume de líquido. Promoção de uma Imagem Corporal e Autoestima Positivas A cirurgia desfigurante e a alteração do padrão de comunicação representam ameaças à imagem corporal e autoestima do paciente. A reação dos familiares e amigos é uma preocupação importante para o paciente. A enfermeira incentiva o paciente a expressar seus sentimentos sobre as mudanças produzidas pela cirurgia, particularmente os sentimentos relacionados com medo, raiva, depressão e isolamento. Pode ser útil incentivar o uso de estratégias efetivas prévias de enfrentamento. O encaminhamento a um grupo de apoio, como International Association of Laryngectomees (IAL), Web Whispers, e I Can Cope (através da American Cancer Society), pode ajudar o paciente e família a lidar

com as mudanças ocorridas em suas vidas. Para informações sobre esses grupos de apoio, ver Referências e Leituras Selecionadas. Promoção do Manejo do Autocuidado Uma abordagem positiva, juntamente com a promoção das atividades de autocuidado, é importante quando se cuida do paciente. O paciente deve começar a participar o mais cedo possível em atividades de autocuidado. A enfermeira avalia a prontidão do paciente para a tomada de decisões e o incentiva a participar ativamente na realização do cuidado. A enfermeira fornece um reforço positivo quando o paciente faz um esforço no autocuidado. A enfermeira precisa ser uma boa ouvinte e dar apoio à família, especialmente quando fornece explicações sobre os tubos, curativos e drenos presentes no período pós-operatório. Além de seu trabalho através de grupos de apoio, a IAL incentiva a troca de ideias e métodos para aprender e ensinar métodos alaríngeos de comunicação. Ela também trabalha para promover a compreensão dos empregadores sobre o câncer de laringe e para possibilitar que os pacientes mantenham ou consigam um emprego depois da cirurgia. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações potenciais, após laringectomia, incluem angústia respiratória e hipoxia, hemorragia, infecção, deiscência da ferida, aspiração e estenose traqueostomal. ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA E HIPOXIA. A enfermeira monitora o paciente à procura de sinais e sintomas de angústia respiratória e hipoxia, particularmente inquietação, irritação, agitação, confusão, taquicardia, uso dos músculos acessórios e diminuição da saturação de oxigênio na oximetria de pulso (SpO2). Qualquer alteração no estado respiratório requer uma intervenção imediata. A hipoxia pode causar inquietação e elevação inicial da pressão arterial, seguida de hipotensão e sonolência. A cianose constitui um sinal tardio da hipoxia. É necessário excluir imediatamente a possibilidade de obstrução através de aspiração e instruindo o paciente para tossir e respirar profundamente. A hipoxia e a obstrução da via respiratória, se não forem tratadas de imediato, são potencialmente fatais. Outras medidas de enfermagem incluem o reposicionamento do paciente para assegurar uma via respiratória aberta e a administração de oxigênio, conforme prescrição, usado com cautela nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. A enfermeira deve estar sempre preparada para uma possível intubação e ventilação mecânica. A enfermeira deve estar instruída sobre os protocolos de código de emergência do hospital e ser habilidosa no uso do equipamento de emergência. Deve permanecer com o paciente o tempo todo durante a angústia respiratória. A campainha de emergência e o telefone devem ser usados para iniciar um código de emergência, solicitar assistência adicional e acionar o médico imediatamente se as medidas de enfermagem não produzirem uma melhora no estado respiratório do paciente. HEMORRAGIA. O sangramento dos drenos no local cirúrgico ou com a aspiração traqueal pode indicar a ocorrência de hemorragia. A enfermeira notifica imediatamente o cirurgião sobre qualquer sangramento ativo, que pode ocorrer em uma variedade de locais, incluindo o local cirúrgico, drenos e traqueia. A ruptura da artéria carótida é particularmente perigosa. Caso ocorra, a enfermeira deve aplicar pressão direta sobre a artéria, solicitar assistência e fornecer apoio emocional ao paciente até a ligadura do vaso. A enfermeira monitora os sinais vitais quanto a alterações, particularmente aumento da frequência do pulso, redução da pressão arterial e respirações profundas rápidas. A pele fria, pegajosa e pálida pode indicar sangramento ativo. Os líquidos IV e os hemoderivados podem ser

administrados, e outras medidas são implementadas para evitar ou tratar o choque hemorrágico. O tratamento do paciente com choque é discutido de modo pormenorizado no Capítulo 15. INFECÇÃO. A enfermeira monitora o paciente quanto a sinais de infecção pós-operatória. Esses sinais incluem aumento da temperatura e do pulso, alteração no tipo de drenagem da ferida, áreas aumentadas de rubor ou hipersensibilidade no local da cirurgia. Outros sinais incluem drenagem purulenta, odor e aumento da drenagem da ferida. A enfermeira monitora a contagem de leucócitos do paciente; uma elevação dos leucócitos pode indicar um esforço do organismo para combater a infecção. Nos pacientes idosos, pode haver infecção sem aumento da contagem de leucócitos; por conseguinte, a enfermeira deve monitorar o paciente à procura de sinais mais sutis. Os leucócitos estão suprimidos no paciente com diminuição da função imune (p. ex., pacientes com infecção pelo HIV ou aqueles que recebem quimioterapia ou radioterapia); isso predispõe o paciente a infecção grave e sepse. Devem ser administrados medicamentos antimicrobianos (antibióticos), conforme prescrição. Toda drenagem suspeita é cultivada, e o paciente pode ser colocado em isolamento, quando indicado. As estratégias são implementadas para minimizar a exposição do paciente a microrganismos e sua disseminação para outras pessoas. A enfermeira relata ao cirurgião qualquer alteração significativa no estado do paciente. DEISCÊNCIA DA FERIDA. A deiscência da ferida, causada por infecção, cicatrização deficiente, desenvolvimento de fístula, radioterapia ou crescimento do tumor, pode produzir uma emergência potencialmente fatal. A artéria carótida, que está próxima ao estoma, pode sofrer ruptura em consequência de erosão quando a ferida não cicatriza apropriadamente. A enfermeira observa a área do estoma à procura de deiscência da ferida, hematoma e sangramento e relata a sua ocorrência ao cirurgião. Se ocorrer deiscência da ferida, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente e identificado como de alto risco para hemorragia da carótida. ASPIRAÇÃO. O paciente que foi submetido a laringectomia corre risco de aspiração e pneumonia por aspiração, devido à tosse deprimida, aos efeitos sedativos dos anestésicos e medicamentos analgésicos, à alteração da via respiratória, ao comprometimento da deglutição e à administração de alimentação por sonda. A enfermeira avalia a presença de náuseas e administra medicamentos antieméticos, conforme prescrição. Mantém o aspirador disponível no hospital e instrui a família a fazê-lo em casa para uso, se houver necessidade. Os pacientes que recebem alimentação por sonda são posicionados com a cabeceira do leito a 30° ou mais durante a alimentação e por 30 a 45 min após alimentação por sonda. Os pacientes que recebem alimentação oral são posicionados com a cabeceira do leito em posição ereta por 30 a 45 min após a alimentação. Para pacientes com sonda nasogástrica ou de gastrostomia, a colocação do tubo e o volume gástrico residual devem ser verificados antes de cada alimentação. Grandes quantidades de volume residual (mais de 50% do aporte anterior) indicam esvaziamento gástrico tardio, podendo levar ao refluxo e aspiração. Os sinais e sintomas de aspiração são notificados imediatamente ao médico. ESTENOSE TRAQUEOSTOMAL. A estenose traqueostomal é um estreitamento anormal da traqueia ou estoma de traqueostomia. A infecção no local do estoma, a tração excessiva exercida sobre o tubo de traqueostomia pelo tubo conector e a pressão elevada persistente do balão de traqueostomia constituem fatores de risco para a estenose do traqueostoma. A incidência dessa condição varia amplamente e, com frequência, é evitável. A enfermeira examina o estoma do paciente à procura de sinais e sintomas de infecção e relata imediatamente qualquer evidência ao médico. O cuidado da traqueostomia é realizado rotineiramente. A enfermeira avalia o tubo conector (p. ex., tubo de ventilação) e fixa o tubo para evitar uma tração excessiva sobre a traqueostomia do paciente. A enfermeira assegura que o balão da

traqueostomia esteja desinsuflado (para um paciente com tubo com balão), exceto por curtos períodos de tempo, como, por exemplo, quando o paciente está se alimentando ou tomando medicamentos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A enfermeira desempenha um importante papel na recuperação e na reabilitação do paciente submetido a laringectomia. Em um esforço para facilitar a capacidade do paciente de manejar o autocuidado, as orientações para a alta começam tão logo o paciente seja capaz de participar. O cuidado de enfermagem e o ensino do paciente no hospital, no ambiente ambulatorial e na instituição de reabilitação ou de cuidados prolongados devem levar em consideração as numerosas emoções, alterações físicas e mudanças de estilo de vida experimentadas pelo paciente. Na preparação para receber alta, a enfermeira avalia a prontidão do paciente para aprender, bem como o nível de conhecimento sobre o manejo do autocuidado. A enfermeira também tranquiliza o paciente e a sua família de que é possível dominar a maioria das estratégias de manejo de autocuidado. O paciente precisa aprender uma variedade de comportamentos de autocuidado, incluindo o cuidado da traqueostomia e do estoma, cuidados da ferida e higiene oral. A enfermeira também instrui o paciente acerca da necessidade de aporte nutricional adequado, higiene segura e atividades de lazer. Cuidados da Traqueostomia e do Estoma. A enfermeira fornece instruções específicas ao paciente e família sobre o que esperar de uma traqueostomia e seu manejo. A enfermeira ensina ao paciente e ao cuidador a realizar a aspiração e as medidas de emergência, bem como os cuidados da traqueostomia e do estoma. A enfermeira ressalta a importância da umidificação em casa e instrui a família a obter e instalar um sistema de umidificação antes que o paciente volte para casa. Além disso, a enfermeira adverte o paciente e a família de que o ar condicionado pode ser muito frio ou muito seco e, portanto, ser irritativo para o paciente com laringectomia recente. (Ver o Capítulo 25 para detalhes sobre o cuidado da traqueostomia.) Higiene e Medidas de Segurança. A enfermeira instrui o paciente e a família acerca das precauções de segurança necessárias, devido às alterações de estrutura e função decorrentes da cirurgia. São necessárias precauções especiais no banho de chuveiro para impedir que a água entre no estoma. Usar um babador de plástico frouxo sobre a traqueostomia ou simplesmente manter uma das mãos sobre a abertura constituem medidas efetivas. Não se recomenda a natação, visto que o indivíduo com laringectomia pode afogar-se sem submergir a face. Os cabeleireiros e esteticistas precisam ser alertados, de modo que os sprays de cabelo, cabelos soltos e talco não cheguem próximo ao estoma, visto que podem bloquear ou irritar a traqueia e, possivelmente, causar infecção. Esses aspectos do autocuidado estão resumidos no Quadro 22.10. A enfermeira ensina o paciente e o cuidador acerca dos sinais e sintomas de infecção e identifica as indicações que exigem contato com o médico depois da alta. Uma discussão a respeito dos comportamentos de limpeza e controle da infecção é essencial na educação do paciente. A enfermeira ensina o paciente e a família a lavar as mãos antes e depois do cuidado da traqueostomia, a usar um lenço para remover o muco e a descartar os curativos e equipamentos sujos de maneira apropriada. Quando a cirurgia do paciente inclui a dissecção de linfonodos cervicais, a enfermeira ensina ao paciente exercícios para fortalecimento dos músculos do ombro e do pescoço. QUADRO

22.10 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Laringectomia paciente

cuidador

• Demonstrar os métodos de limpeza da via respiratória e processamento das secreções • Explicar a justificativa para manter uma umidificação adequada com umidificador ou nebulizador • Demonstrar como limpar a pele ao redor do estoma e como usar pomadas e pinças para remover as incrustações • Fornecer a justificativa para o uso de roupa protetora larga abaixo do estoma • Discutir a necessidade de evitar o ar frio do ar condicionado ou do ambiente para evitar a irritação da via respiratória • Demonstrar a técnica segura na troca do tubo de laringectomia/traqueostomia • Identificar os sinais e sintomas de infecção da ferida e explicar o que fazer • Descrever as medidas de segurança ou de emergência a implementar no caso de dificuldade respiratória ou sangramento • Fornecer a justificativa para usar ou carregar uma identificação médica especial e meios para obter ajuda em uma emergência • Explicar a importância de cobrir o estoma quando estiver tomando banho de chuveiro ou de banheira • Identificar as necessidades de lí quidos e calorias • Descrever o cuidado bucal e discutir a sua importância • Demonstrar métodos alternativos de comunicação • Identificar grupos de apoio e instituições de apoio • Explicar a necessidade de exames regulares e relato imediato de qualquer problema

O lazer e o exercício são importantes para o bem-estar e a qualidade de vida do paciente, e todos podem ser apreciados com segurança, exceto os exercícios muito vigorosos. É importante evitar o exercício extenuante e a fadiga, visto que o paciente terá mais dificuldade de falar quando cansado, o que pode ser desestimulante. Os aspectos adicionais de segurança a serem abordados incluem a necessidade do paciente de usar ou carregar uma identificação médica, como pulseira ou cartão, a fim de alertar os profissionais de saúde sobre as necessidades especiais de reanimação, caso surja essa necessidade. Quando a reanimação se faz necessária, deve-se efetuar uma ventilação boca-estoma direta. Para as situações de emergência em casa, as mensagens de emergência pré-gravadas para a polícia, os bombeiros ou outros serviços de resgate podem ser mantidas próximo ao telefone para uso rápido. A enfermeira instrui e incentiva o paciente a realizar os cuidados orais em uma base regular, a fim de evitar a halitose e a infecção. Se o paciente estiver recebendo radioterapia, pode ser necessário o uso de saliva sintética, devido à produção diminuída de saliva. A enfermeira instrui o paciente a beber água ou líquidos sem açúcar durante o dia, bem como a utilizar um umidificador em casa. Escovar os dentes ou as dentaduras e enxaguar a boca várias vezes ao dia irá ajudar a manter uma higiene oral apropriada. cuidado continuado. O encaminhamento para o cuidado domiciliar constitui um importante aspecto do cuidado pós-operatório para o paciente submetido a laringectomia e ajudará tanto o paciente quanto a família na sua transição para a casa. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado de saúde geral do paciente e a capacidade dele e da família de cuidar do estoma e da traqueostomia. A enfermeira examina as incisões cirúrgicas, avalia o estado nutricional e respiratório e a adequação do controle da dor. A enfermeira procura sinais e sintomas de complicações e verifica o conhecimento do paciente e da família sobre os sinais e sintomas a serem notificados ao médico. Durante a visita domiciliar, a enfermeira identifica e aborda outras necessidades de aprendizado e preocupações do paciente e da família, como adaptação às alterações físicas, do estilo de vida e funcionais, bem como o progresso do paciente com o aprendizado e o uso de novas estratégias de comunicação. A enfermeira também avalia o estado psicológico do paciente. A enfermeira de cuidados domiciliares reforça o ensino prévio e fornece tranquilização e apoio ao paciente e aos cuidadores familiares, quando necessário. É importante que o indivíduo que foi submetido a laringectomia realize exames físicos regulares e procure aconselhamento para quaisquer problemas relacionados com a recuperação e a reabilitação. A

enfermeira também lembra ao paciente sobre a necessidade de participar em atividades de promoção da saúde e triagem de saúde, bem como sobre a importância de manter consultas agendadas com o médico, o fonoaudiólogo e outros profissionais de saúde.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Demonstra um nível adequado de conhecimento, verbaliza uma compreensão sobre o procedimento cirúrgico e realiza adequadamente o autocuidado. 2. Demonstra menos ansiedade e depressão: a. Expressa uma sensação de esperança. b. Está ciente das organizações e instituições comunitárias que fornecem orientação ao paciente e grupos de apoio. c. Participa no grupo de apoio para pessoas com laringectomia. 3. Mantém uma via respiratória limpa e processa as próprias secreções; demonstra também uma técnica prática, segura e correta para a limpeza e troca da traqueostomia ou tubo de laringectomia. 4. Implementa técnicas de comunicação efetivas: a. Usa aparelhos de assistência e estratégias para a comunicação (quadro mágico, campainha, quadro de figuras, linguagem de sinais, leitura labial, auxílio computadorizado). b. Segue as recomendações do fonoaudiólogo. c. Demonstra a capacidade de se comunicar com a nova estratégia de comunicação. d. Relata a disponibilidade de mensagens pré-gravadas para acionar uma assistência de emergência por telefone. 5. Mantém uma nutrição e consumo de líquidos adequados. 6. Exibe uma melhora na imagem corporal, autoestima e autoconceito: a. Expressa os sentimentos e as preocupações. b. Participa no autocuidado e na tomada de decisão. c. Aceita a informação sobre o grupo de apoio. 7. Adere aos programas de reabilitação e cuidado domiciliar: a. Pratica a terapia fonoaudiológica recomendada. b. Demonstra métodos adequados de cuidado do estoma e do tubo de laringectomia ou traqueostomia (quando presente). c. Verbaliza uma compreensão sobre os sintomas que exigem atenção médica. d. Descreve medidas de segurança a tomar nas emergências. e. Realiza a higiene oral, conforme prescrição. 8. Ausência de complicações: a. Demonstra uma via respiratória permeável. b. Ausência de sangramento no local cirúrgico e sangramento mínimo dos drenos; os sinais vitais (pressão arterial, temperatura, pulso, frequência respiratória) estão normais. c. Ausência de rubor, hipersensibilidade ou drenagem purulenta no local cirúrgico. d. Ausência de deiscência da ferida. e. Sons respiratórios limpos; nível de saturação de oxigênio dentro da faixa aceitável; radiografia de tórax limpa. f. Nenhuma indicação de infecção, estenose ou obstrução do estoma traqueal.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um estudante universitário de 20 anos de idade chega à clínica de saúde estudantil com queixas de faringite e febre de mais de 12 dias de duração. O exame físico revela uma membrana faríngea vermelho vivo e tonsilas com exsudatos branco-purpúreos e exantema escarlatiniforme no tórax, abdome e axilas. Que exames complementares e tratamento você anteciparia para esse paciente? Que instrução é necessária para garantir que o paciente irá aderir ao plano de tratamento? Que medidas de enfermagem adicionais estariam indicadas para esse paciente caso venha a declarar que ele se opõe ao uso de qualquer medicamento, devido à suas crenças culturais e religiosas? 2. Você está trabalhando em uma clínica especializada em apneia do sono. Um paciente foi encaminhado para a realização de exames. Que fatores de risco para a apneia obstrutiva do sono (AOS) você irá enfocar em sua história de saúde? Quais os sinais e sintomas comuns de AOS? Qual o instrumento diagnóstico usado para diagnosticar a apneia do sono e como você explicaria esse procedimento diagnóstico ao paciente? Uma vez confirmado o diagnóstico e AOS, é prescrita uma pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP). Que instruções você forneceria sobre a CPAP? Como você modificaria suas instruções se o paciente não falasse português? Se fosse cego? PBE

3. Você está com a sua família participando de um piquenique da empresa e vê uma colaboradora segurando a garganta e ficando incapaz de falar ou tossir. Você suspeita de que ela está com sufocação. Você sabe que a manobra do golpe abdominal é usada para remover um objeto estranho de um adulto consciente que esteja sufocado. Descreva de modo sucinto o que você faria nessa situação. Qual a base de evidência para suas ações? Como você determinaria a força da evidência na qual suas ações estão baseadas. PBE 4. Você é a enfermeira de atendimento domiciliar de uma paciente que foi submetida a laringectomia total

para tratamento de câncer da laringe. Você é responsável por fornecer orientação à paciente sobre o cuidado da traqueostomia e a alimentação por sonda gástrica. O planejamento global é para que a paciente comece a assumir a responsabilidade pelo seu próprio cuidado e considere a fonoaudiologia, porém a paciente e o esposo acreditam que ela ainda não esteja pronta para fazê-lo. Quais são as suas prioridades com relação à avaliação dessa paciente? Qual é o seu plano para abordar o medo, a ansiedade, a comunicação e as necessidades nutricionais da paciente? Qual a base de evidência para suas ações em resposta ao medo, ansiedade, comunicação e necessidades nutricionais da paciente? Como você iria avaliar a força da evidência sobre a qual suas ações estão baseadas? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os pacientes com risco de atelectasia e as prescrições de enfermagem relacionadas com a sua prevenção e tratamento.

2.

Comparar as várias infecções pulmonares quanto às causas, manifestações clínicas, cuidados de enfermagem, complicações e prevenção.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com pneumonia.

4.

Descrever as medidas de enfermagem para prevenir a aspiração.

5.

Relacionar a pleurisia, o derrame pleural e o empiema com a infecção pulmonar.

6.

Descrever o tabagismo e a poluição de ar como causas de doença pulmonar.

7.

Relacionar as técnicas de cuidados terapêuticos da síndrome de angústia respiratória aguda com a fisiopatologia subjacente da síndrome.

8.

Descrever os fatores de risco e as medidas apropriadas para a prevenção e o tratamento da embolia pulmonar.

9.

Descrever as medidas preventivas apropriadas para controlar e eliminar a doença pulmonar ocupacional.

10. Discutir as modalidades de terapia e cuidados de enfermagem relacionados para pacientes com câncer de pulmão. 11. Descrever as complicações do traumatismo torácico, suas manifestações clínicas e cuidado de enfermagem.

GLOSSÁRIO asbestose: fibrose pulmonar difusa resultante da exposição a fibras de asbesto aspiração por agulha fina: inserção de uma agulha através da parede torácica para a obtenção de células de uma massa ou tumor; habitualmente realizada sob orientação fluoroscópica ou de tomografia computadorizada do tórax atelectasia: colapso ou condição de ausência de ar dos alvéolos, causada pela hipoventilação, obstrução ou compressão das vias respiratórias atrito pleural: som áspero ou de rangido localizado, causado pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral inflamadas biopsia pulmonar aberta: biopsia de tecido pulmonar realizada através de uma incisão de toracotomia limitada cianose central: coloração azulada da pele ou das mucosas, devido à hemoglobina que transporta quantidades reduzidas de oxigênio consolidação: tecido pulmonar que adquiriu uma natureza mais sólida, devido ao colapso dos alvéolos ou processo infeccioso (pneumonia) cor pulmonale: “coração dos pulmões”, aumento do ventrículo direito em consequência de hipertrofia ou dilatação ou como resposta secundária a distúrbios que

acometem os pulmões derrame pleural: acúmulo anormal de líquido no espaço pleural doença pulmonar restritiva: doença do pulmão que provoca uma diminuição nos volumes pulmonares edema pulmonar: aumento na quantidade de líquido extravascular no pulmão embolia pulmonar: obstrução da vasculatura pulmonar por um êmbolo: o êmbolo pode consistir em coágulo sanguíneo, bolhas de ar ou gotículas de gordura empiema: acúmulo de material purulento no espaço pleural espaço pleural: a área entre as pleuras parietal e visceral; um espaço potencial hemoptise: expectoração de sangue do trato respiratório inferior hemotórax: colapso parcial ou completo do pulmão, devido ao acúmulo de sangue no espaço pleural; pode ocorrer após cirurgia ou traumatismo hospitalar (nosocomial): pertinente a uma hospitalização, ou que se origina de uma hospitalização; não presente por ocasião da internação induração: lesão ou reação anormalmente endurecida, como no teste cutâneo tuberculínico positivo lesão pulmonar aguda: termo abrangente para designar a insuficiência respiratória hipoxêmica; a síndrome de angústia respiratória aguda constitui uma forma grave de lesão pulmonar aguda ortopneia: falta de ar na posição reclinada ou em decúbito dorsal pneumotórax: colapso parcial ou completo do pulmão, devido à pressão positiva no espaço pleural pneumotórax hipertensivo: pneumotórax caracterizado por pressão positiva crescente no espaço pleural a cada respiração; trata-se de uma situação de emergência, e a pressão positiva precisa ser descomprimida ou liberada imediatamente purulento: que consiste em ou que contém ou secreta pus razão ventilação-perfusão: a razão entre a ventilação e a perfusão no pulmão; o equilíbrio entre a ventilação e a perfusão otimiza a troca gasosa síndrome de angústia respiratória aguda: resposta pulmonar inespecífica a uma variedade de insultos pulmonares e não pulmonares ao órgão; caracterizada por infiltrados intersticiais, hemorragia alveolar, atelectasia, diminuição da complacência e hipoxemia refratária toracocentese: inserção de uma agulha dentro do espaço pleural para remover o líquido que se acumulou e diminuir a pressão sobre o tecido pulmonar; pode ser também utilizada para fins diagnósticos, a fim de identificar as causas potenciais de um derrame pleural transbrônquico: através da parede brônquica, como na biopsia pulmonar transbrônquica

As condições que afetam o trato respiratório inferior incluem desde problemas agudos até distúrbios crônicos. Muitos desses distúrbios são graves e, com frequência, potencialmente fatais. Os pacientes com distúrbios do trato respiratório inferior necessitam de cuidados prestados por enfermeiras que possuam habilidades de avaliação criteriosa e de cuidados críticos e que compreendam o impacto do distúrbio em questão sobre a qualidade de vida do paciente e a sua capacidade de realizar as atividades habituais de vida diária. O ensino do paciente e de sua família constitui uma importante prescrição de enfermagem no tratamento de todos os distúrbios do trato respiratório inferior.

ATELECTASIA A atelectasia refere-se ao fechamento ou colapso dos alvéolos e, com frequência, é descrita em relação aos achados radiográficos e sinais e sintomas clínicos. A atelectasia, que pode ser aguda ou crônica, pode abranger uma ampla gama de alterações fisiopatológicas, desde microatelectasia (que não é detectável na radiografia de tórax) até macroatelectasia, com perda do volume segmentar, lobar ou pulmonar total. A atelectasia descrita mais comumente é a atelectasia aguda, que ocorre com mais frequência no contexto pós-operatório ou em indivíduos que estão imobilizados e apresentam um padrão respiratório superficial e uniforme. As secreções excessivas ou os tampões de muco também podem causar obstrução do fluxo de ar, resultando em atelectasia em uma área do pulmão. A atelectasia também é observada em pacientes com obstrução crônica das vias respiratórias, que impede ou bloqueia o fluxo de ar para uma região do pulmão (p. ex., atelectasia obstrutiva no paciente com câncer de pulmão que está invadindo ou comprimindo as vias respiratórias). Esse tipo de atelectasia é mais insidioso e de início mais lento.

Fisiopatologia A atelectasia pode ocorrer em adultos, em consequência de redução da ventilação ou de qualquer bloqueio que impeça a passagem do ar para dentro e para fora dos alvéolos, com consequente redução da ventilação alveolar. Após a absorção do ar alveolar aprisionado na corrente sanguínea, nenhum ar adicional pode penetrar nos alvéolos, devido ao bloqueio. Em consequência, a porção acometida do pulmão fica sem ar, e os alvéolos sofrem colapso. As possíveis causas incluem alteração dos padrões respiratórios, secreções retidas, dor, alterações na função das pequenas vias respiratórias, posicionamento prolongado em decúbito dorsal, aumento da pressão abdominal, redução dos volumes pulmonares, devido a distúrbios musculoesqueléticos ou neurológicos, defeitos restritivos e procedimentos cirúrgicos específicos (p. ex., cirurgia abdominal alta, torácica ou cardíaca aberta). Os pacientes correm alto risco de atelectasia no período pós-operatório, devido a diversos fatores. Um padrão respiratório uniforme, com baixo volume corrente, pode provocar o fechamento das pequenas vias respiratórias e colapso alveolar. Isso pode resultar dos efeitos da anestesia ou de agentes analgésicos, da posição do paciente em decúbito dorsal, da imobilização da parede torácica devido à dor ou de distensão abdominal. Ocorrem também retenção das secreções, obstrução das vias respiratórias e comprometimento do reflexo de tosse, ou os pacientes podem ficar relutantes em tossir devido à dor. A Figura 23.1 mostra os mecanismos e as consequências da atelectasia aguda em pacientes pósoperatórios.

Fisiologia • • • Fisiopatologia Aspiração

Colonização gástrica/

orotatlngea

FATORES DE RISCO

DPOC IMCfou! Tipo de pmoedimenlO

MECANISMOS

IWOOl!Nleos

.,._.

~doo-

MECANISMOS MTOGb«:os

MECANISMOS MTO<ÊIICOS

Co.1cww1•1•110 cllllOCa-

dlnlÇlodo

M----~

AllerlÇIO CI08

meclllNfflOS cll-

l)OdrloVII-

Do<

Nível do

consçlêncio! Orienl&Ção pré-

operatória inadequada lmObilodade

Dur&Ção

da an9$18$ia

-

'

do de

llctleiililillO

FATORES DE RISCO

"'*""'-

FATORES DE RISCO Tabagismo

Do< Sonda

nasogjstrica lnlubaçio lmot,il-

OPOC Comorbidade

t idade

fAAS

f lMC

roun,ção

l'OSiÇãO de deCUt::wto

daa...,esr.,

..........

!Nlveldo consciência

dorul geral

Pnoumonia hospitalar

Figura 23.1 Relação dos fatores de risco, mecanismos patogênicos e consequências da atelectasia aguda no paciente pós-operatório. AAS, ácido acetilsalicílico; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; IMC, índice de massa corporal; (V.Q), razão de ventilação-perfusão. Do trabalho de Jo Ann Brooks-Brunn, DNS, RN, FAAN, FCCP, Indiana University Medical Center, Indianapolis.

A atelectasia recorrente de obstrução brônquica por secreções também pode ocorrer em pacientes com comprometimento dos mecanismos da tosse (p. ex., distúrbios musculoesqueléticos ou neurológicos), bem como naqueles que estão debilitados e acamados. Além disso, pode haver desenvolvimento de atelectasia em consequência de pressão excessiva sobre o tecido pulmonar, que restringe a expansão normal dos pulmões à inspiração. Essa pressão pode ser produzida pelo acúmulo de líquido dentro do espaço pleural (derrame pleural), de ar no espaço pleural (pneumotórax) ou de sangue (hemotórax). O espaço pleural refere-se à área entre as pleuras parietal e visceral. A pressão também pode ser produzida por um pericárdio distendido por líquido (derrame pericárdico), crescimento de tumor dentro do tórax ou diafragma elevado.

Manifestações Clínicas O desenvolvimento da atelectasia é habitualmente insidioso. Os sinais e os sintomas consistem em dispneia crescente, tosse e produção de escarro. Na atelectasia aguda que acomete uma grande quantidade de tecido pulmonar (atelectasia lobar), pode-se observar a ocorrência de angústia respiratória pronunciada. Além dos sinais e sintomas previamente mencionados, pode-se antecipar a ocorrência de taquicardia, taquipneia, dor pleural e cianose central (tonalidade azulada da pele, que constitui um sinal tardio de hipoxemia). Tipicamente, os pacientes têm dificuldade em respirar na posição de decúbito dorsal e apresentam ansiedade. Na atelectasia crônica, os sinais e os sintomas assemelham-se aos da atelectasia aguda. A natureza crônica do colapso alveolar predispõe o paciente a infecção distal à obstrução. Por conseguinte, pode-se verificar também a presença de sinais e sintomas de infecção pulmonar.

Histórico e Achados Diagnósticos Quando se desenvolve atelectasia clinicamente significativa, ela se caracteriza habitualmente por aumento do trabalho da respiração e hipoxemia. São ouvidos sons respiratórios e estertores diminuídos sobre a área afetada. A radiografia de tórax pode sugerir um diagnóstico de atelectasia antes do aparecimento dos sintomas clínicos; a radiografia pode revelar infiltrados focais ou áreas consolidadas. Dependendo do grau de hipoxemia, a oximetria de pulso (SpO2) pode demonstrar uma baixa saturação e hemoglobina com oxigênio (menos de 90%) ou uma pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) abaixo do normal. ALERTA DE ENFERMAGEM A taquipneia, a dispneia e a hipoxemia leve a moderada constituem características essenciais da gravidade da atelectasia.

Prevenção As medidas de enfermagem para prevenção da atelectasia consistem em mudança frequente de posição, mobilização precoce e estratégias para expandir os pulmões e eliminar as secreções. As manobras de respiração profunda voluntárias (pelo menos a cada 2 h) ajudam na prevenção e no tratamento da atelectasia. O desempenho dessas manobras requer que o paciente esteja alerta e cooperativo. A orientação do paciente e o reforço são essenciais para o sucesso dessas prescrições. O uso de espirometria de incentivo ou da respiração profunda voluntária aumenta a expansão pulmonar, diminui o potencial de fechamento das vias respiratórias e pode gerar tosse. As técnicas de eliminação das secreções incluem tosse dirigida, aspiração, tratamentos com nebulizador de aerossol seguidos de fisioterapia respiratória (drenagem postural e percussão torácica) e broncoscopia. Em alguns contextos, utiliza-se um inalador dosimetrado para administrar um broncodilatador, em lugar de um nebulizador de aerossol. O Quadro 23.1 fornece um resumo das medidas empregadas para prevenção da atelectasia.

Quadro 23.1 • Prevenindo a Atelectasia • Mudar frequentemente a posição do paciente, sobretudo do decúbito dorsal para a posição ereta, a fim de promover a ventilação e evitar o acúmulo de secreções. • Incentivar a mobilização precoce do leito para a cadeira, seguida de deambulação precoce. • Incentivar a respiração profunda e a tosse apropriadas para mobilizar as secreções e impedir o seu acúmulo. • Ensinar/reforçar a técnica apropriada da espirometria de incentivo. • Administrar os opioides e sedativos prescritos de modo criterioso, a fim de evitar a ocorrência de depressão respiratória. • Realizar a drenagem postural e a percussão torácica, quando indicadas. • Instituir a aspiração para remover as secreções traqueobrônquicas, quando indicado.

Tratamento A meta do tratamento consiste em melhorar a ventilação e remover as secreções. As estratégias para evitar a atelectasia, que incluem a mudança frequente de posição do paciente, a deambulação precoce, as manobras de expansão do volume pulmonar (p. ex., exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo) e tosse, também servem como medidas de primeira linha para reduzir ou tratar a atelectasia ao melhorar a ventilação. Nos pacientes que não respondem às medidas de primeira linha ou que não podem realizar exercícios de respiração profunda, podem ser utilizados outros tratamentos, como pressão expiratória final positiva (PEEP; consiste no uso de uma máscara simples e sistema de válvula unidirecional que fornece quantidades variáveis de resistência expiratória, habitualmente 10 a

15 cm H2O), respiração com pressão positiva contínua (RPPC) ou broncoscopia. Antes de iniciar terapias mais complexas, de alto custo e de trabalho intenso, a enfermeira deve fazer várias perguntas: • O paciente foi submetido a uma prova adequada de exercícios de respiração profunda? • O paciente recebeu orientação, supervisão e treinamento adequados para realizar os exercícios de respiração profunda? • Foram avaliados outros fatores passíveis de comprometer a ventilação ou evitar um bom esforço do paciente (p. ex., falta de mudança de posição do paciente; mobilização; dor excessiva; sedação excessiva)? Se a causa da atelectasia consistir em obstrução brônquica em decorrência de secreções, elas precisam ser removidas através da tosse ou da aspiração para possibilitar a entrada de ar naquela porção do pulmão. A fisioterapia respiratória (percussão do tórax e drenagem postural) também pode ser utilizada para mobilizar as secreções. Os tratamentos que usam nebulizadores com um broncodilatador ou bicarbonato de sódio podem ser utilizados para ajudar os pacientes na expectoração das secreções. Se as medidas de cuidado respiratório não conseguirem remover a obstrução, realiza-se uma broncoscopia. Embora a broncoscopia seja uma excelente medida para remover agudamente as secreções e aumentar a ventilação, é imperativo que a enfermeira ajude o paciente na manutenção da permeabilidade das vias respiratórias após a broncoscopia, utilizando as técnicas tradicionais de respiração profunda, tosse e aspiração. A atelectasia grave ou maciça pode levar à insuficiência respiratória aguda, sobretudo nos pacientes com doença pulmonar subjacente. A intubação endotraqueal e a ventilação mecânica podem ser necessárias. Se a causa da atelectasia consistir em compressão do tecido pulmonar, a meta é diminuir a compressão. Na presença de grande derrame pleural que está comprimindo o tecido pulmonar e causando colapso alveolar, o tratamento pode incluir toracocentese (remoção do líquido através de aspiração por agulha) ou inserção de um dreno torácico. São também utilizadas as medidas previamente descritas para aumentar a expansão pulmonar. O tratamento da atelectasia crônica concentra-se na remoção da causa da obstrução das vias respiratórias ou da compressão do tecido pulmonar. Por exemplo, a broncoscopia pode ser usada para abrir uma via respiratória obstruída pelo câncer de pulmão ou lesão não maligna, e o procedimento pode envolver crioterapia ou terapia com laser. Quando a atelectasia resulta de obstrução causada por câncer de pulmão, podem-se utilizar um stent na via respiratória ou radioterapia para diminuir o tumor, a fim de abrir as vias respiratórias e proporcionar a ventilação na área colabada. Entretanto, nos pacientes que sofreram colapso crônico a longo prazo, pode não ser possível reabrir as vias respiratórias e rearejar a área do pulmão. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico pode estar indicado.

INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS Traqueobronquite Aguda A traqueobronquite aguda, uma inflamação aguda das mucosas da traqueia e da árvore brônquica, ocorre frequentemente após uma infecção do trato respiratório superior (ver Capítulo 22). Os pacientes com infecções virais apresentam resistência diminuída e podem facilmente desenvolver uma infecção bacteriana secundária. O tratamento adequado da infecção do trato respiratório superior constitui um dos principais fatores na prevenção da bronquite aguda.

Fisiopatologia Na traqueobronquite aguda, a mucosa inflamada dos brônquios produz escarro mucopurulento, frequentemente em resposta à infecção por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Mycoplasma pneumoniae. Além disso, uma infecção fúngica (p. ex., Aspergillus) também pode causar traqueobronquite. A obtenção de uma cultura de escarro é essencial para identificar o microrganismo etiológico específico. Além da infecção, a inalação de irritantes físicos e químicos, gases ou outros contaminantes do ar também pode causar irritação brônquica.

Manifestações Clínicas A princípio, o paciente apresenta tosse seca e irritativa e expectora uma quantidade escassa de escarro mucoide. O paciente pode relatar dor esternal em consequência da tosse ou febre ou calafrios, sudorese noturna, cefaleia e mal-estar geral. À medida que a infecção progride, o paciente pode apresentar falta de ar, inspiração e expiração ruidosas (estridor inspiratório e sibilo expiratório) e produzir escarro purulento (cheio de pus). Na traqueobronquite grave, o paciente pode expectorar secreções com filamentos de sangue em consequência da irritação da mucosa das vias respiratórias.

Tratamento Clínico O tratamento com antibiótico pode estar indicado, dependendo dos sintomas, da purulência do escarro e dos resultados da cultura de escarro. Em geral, não são prescritos anti-histamínicos, visto que esses fármacos podem provocar ressecamento excessivo e dificultar ainda mais a expectoração das secreções. Podem ser prescritos expectorantes, embora a sua eficácia seja questionável. Aumenta-se o consumo de líquidos para liquefazer as secreções viscosas e pegajosas. As secreções purulentas e copiosas que não podem ser eliminadas pela tosse fazem com que o paciente corra risco de aumentar a obstrução das vias respiratórias e desenvolver infecções mais graves do trato respiratório inferior, como pneumonia. A aspiração e a broncoscopia podem ser necessárias para remover as secreções. Raramente, a intubação endotraqueal pode ser necessária nos casos de traqueobronquite aguda que leva à insuficiência respiratória aguda, como em pacientes gravemente debilitados ou com doenças coexistentes que também comprometem o sistema respiratório. Na maioria dos casos, o tratamento da traqueobronquite é, em grande parte, sintomático. O aumento da pressão de vapor (teor de umidade) no ar reduz a irritação das vias respiratórias. A terapia com vapor frio ou as inalações de vapor podem ajudar a aliviar a irritação laríngea e traqueal. O calor úmido no tórax pode aliviar a dor. Pode-se indicar o uso de agentes analgésicos leves e antitérmicos.

Cuidado de Enfermagem A traqueobronquite aguda é habitualmente tratada no ambiente domiciliar. Uma importante função da enfermeira consiste em incentivar a higiene brônquica, como aumento do consumo de líquidos e tosse direcionada para remover as secreções. A enfermeira incentiva e ajuda o paciente a se sentar com frequência para tossir de maneira efetiva e evitar a retenção de escarro mucopurulento. Se o paciente estiver tomando antibióticos para uma infecção subjacente, é importante ressaltar a necessidade de completar o ciclo total de antibióticos prescritos. A fadiga é uma consequência da traqueobronquite; por conseguinte, a enfermeira adverte o paciente contra qualquer esforço excessivo, que pode induzir uma recidiva ou exacerbação da infecção. O paciente é aconselhado a repousar.

Pneumonia

A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por diversos microrganismos, incluindo bactérias, micobactérias, fungos e vírus. A pneumonite é um termo mais geral que descreve um processo inflamatório no tecido pulmonar, capaz de predispor ou de colocar o paciente em risco para a invasão microbiana. A pneumonia e a influenza constituem as causas mais comuns de morte por doenças infecciosas nos EUA. Juntas, respondem por quase 60.000 mortes por ano e constituem a oitava causa principal de morte nos EUA (Minino, Heron, Murphy, et al., 2007).

Classificação As pneumonias são classificadas em pneumonia adquirida na comunidade (PAC), pneumonia adquirida no hospital (nosocomial) (PAH), pneumonia no hospedeiro imunocomprometido e pneumonia por aspiração (Tabela 23.1). Existe uma superposição no modo pelo qual as pneumonias específicas são classificadas, uma vez que podem ocorrer em diferentes ambientes. Pneumonia Adquirida na Comunidade A PAC ocorre no contexto comunitário ou dentro das primeiras 48 h após hospitalização ou institucionalização. A necessidade de hospitalização para PAC depende da gravidade da pneumonia. Os agentes etiológicos da PAC que exigem hospitalização são, com mais frequência, S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, Pseudomonas aeruginosa e outros bastonetes gram-negativos. O agente etiológico específico é identificado em cerca de 50% dos casos. Estima-se que ocorram mais de 915.000 episódios de PAC anualmente em adultos com 65 anos de idade ou mais nos EUA (Mandell, Wunderink, Anzueto, et al., 2007). O S. pneumoniae (pneumococo) constitui a causa mais comum de PAC em indivíduos com menos de 60 anos de idade sem comorbidade e naqueles com 60 anos de idade ou mais apresentando comorbidade. O S. pneumoniae, um microrganismo gram-positivo que reside naturalmente no trato respiratório superior, coloniza o trato respiratório superior e pode provocar infecções invasivas disseminadas, pneumonia e outras infecções do trato respiratório inferior, bem como infecções do trato respiratório superior, como otite média e rinossinusite. Pode ocorrer na forma lobar ou broncopneumônica em pacientes de qualquer idade e pode desenvolver-se após uma doença respiratória recente. O H. influenzae causa um tipo de PAC que frequentemente acomete indivíduos idosos e aqueles com doenças comórbidas (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], alcoolismo, diabetes melito). A apresentação é indistinguível daquela de outras formas de PAC bacteriana e pode ser subaguda, com tosse ou febre baixa por várias semanas antes do estabelecimento do diagnóstico. A pneumonia por micoplasma é causada pelo M. pneumoniae. A pneumonia por micoplasma dissemina-se por gotículas respiratórias através de contato interpessoal. Os pacientes podem ser testados para anticorpos antimicoplasma. O infiltrado inflamatório é principalmente intersticial, em lugar de alveolar. Dissemina-se por todo o trato respiratório, incluindo os bronquíolos, e tem a característica de uma broncopneumonia. É comum a ocorrência de otalgia e miringite bolhosa. Pode ocorrer comprometimento da ventilação e difusão. Os vírus constituem a causa mais comum de pneumonia em lactentes e crianças, porém são causas relativamente incomuns de PAC em adultos. Nos adultos imunocomprometidos, o citomegalovírus constitui o patógeno viral mais comum, seguido do herpesvírus simples, adenovírus e vírus sincicial respiratório. O estágio agudo da infecção respiratória viral ocorre dentro das células ciliadas das vias respiratórias, seguido de infiltração da árvore traqueobrônquica. Na pneumonia, o processo inflamatório estende-se para dentro da área alveolar, resultando em edema e exsudação. Com

frequência, é difícil distinguir os sinais e sintomas clínicos de uma pneumonia viral daqueles de uma pneumonia bacteriana. Pneumonia Adquirida no Hospital A PAH, também conhecida como pneumonia hospitalar ou nosocomial, é definida como o início de sintomas de pneumonia dentro de mais de 48 h após a admissão de pacientes sem nenhuma evidência de infecção no momento da internação. A PAH, que constitui a infecção hospitalar mais letal, é responsável por cerca de 15% das infecções adquiridas em hospital e constitui a principal causa de morte em pacientes com essas infecções (File, 2007). A incidência estimada de PAH é de 4 a 7 episódios por 1.000 internações (File, 2007). A pneumonia associada ao ventilador (PAV) é considerada como um tipo de pneumonia hospitalar associada à intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Esse tipo de pneumonia é definido como uma pneumonia bacteriana que se desenvolve em pacientes com insuficiência respiratória aguda que estavam recebendo ventilação mecânica durante pelo menos 48 h. Certos fatores podem predispor o paciente à PAH, devido ao comprometimento das defesas do hospedeiro (p. ex., doença aguda ou crônica grave), diversas condições comórbidas, posicionamento em decúbito dorsal e aspiração, coma, desnutrição, hospitalização prolongada, hipotensão e distúrbios metabólicos. Os pacientes hospitalizados também são expostos a bactérias potenciais de outras fontes (p. ex., dispositivos e equipamento de terapia respiratória, transmissão de patógenos pelas mãos dos profissionais de saúde). Numerosos fatores relacionados com a intervenção também podem desempenhar um papel no desenvolvimento da PAH (p. ex., agentes terapêuticos que levam à depressão do sistema nervoso central com diminuição da ventilação, remoção prejudicada das secreções ou aspiração potencial; procedimentos toracoabdominais prolongados ou complicados, que podem comprometer a função mucociliar e as defesas celulares do hospedeiro; intubação endotraqueal; uso prolongado ou inapropriado de antibióticos; uso de sondas nasogástricas). Além disso, os pacientes imunocomprometidos correm um risco particular. A PAH está associada a uma elevada taxa de mortalidade, devido, em parte, à virulência dos microrganismos, sua resistência aos antibióticos e distúrbio subjacente do paciente. Tabela 23.1 PNEUMONIAS COMUMENTE ENCONTRADAS Tipo (Agente Etiológico)

Epidemiologia

Manifestações Clínicas

Tratamento

Complicações/Comentários

Pneumonia Adquirida na Comunidade Pneumonia estreptocócica (Streptococcus pneumoniae)

Mais prevalente nos meses de inverno Início abrupto, aparência tóxica, Não resistente às penicilinas – Choque, derrame pleural, Ocorrência mais frequente em afrodor torácica pleurítica. Acomete penicilina G, amoxicilina superinfecções, pericardite descendentes habitualmente um ou mais lobos Resistente às penicilinas – e otite média Maior incidência no idoso e em Infiltrado lobar comum na cefotaxima, ceftriaxona, pacientes com DPOC, insuficiência radiografia de tórax ou padrão fluoroquinolonas cardíaca, alcoolismo, asplenia, de broncopneumonia diabetes e após a influenza Principal causa infecciosa de doença no mundo inteiro entre crianças pequenas, indivíduos com condições de saúde crônicas subjacentes e indivíduos idosos Mortalidade em adultos hospitalizados com doença invasiva: 14%

Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae)

Incidência máxima em alcoólicos, pacientes idosos em instituições de cuidados prolongados e clínicas de repouso, pacientes com diabetes ou DPOC e crianças de < 5 anos de idade Responsável por 5 a 20% das pneumonias adquiridas na

Início frequentemente insidioso associado a infecção do trato respiratório superior 2 a 6 semanas antes do início da doença. Febre, calafrios, tosse produtiva. Acomete habitualmente um ou mais

Não produtor de Abscesso pulmonar, betalactamase – amoxicilina; derrame pleural, meningite, produtor de betalactamase – artrite, pericardite, cefalosporina de segunda ou epiglotite de terceira geração, amoxicilina-clavulanato

comunidade Taxa de mortalidade: 30%

lobos. A bacteriemia é comum. Infiltrado, padrão de broncopneumonia ocasional na radiografia de tórax

Doenças dos legionários (Legionella pneumophila)

Maior incidência durante o verão e Sintomas semelhantes aos da outono gripe. Febres altas, confusão Pode causar doença esporadicamente mental, cefaleia, dor pleurítica, ou como parte de uma epidemia mialgias, dispneia, tosse Incidência máxima em homens de produtiva, hemoptise, meia-idade e idosos, tabagistas, leucocitose pacientes com doenças crônicas, Broncopneumonia, doença aqueles que recebem terapia unilateral ou bilateral, imunossupressora e indivíduos em consolidação lobar estreita proximidade com locais de escavação Responsável por 15% das pneumonias adquiridas na comunidade Taxa de mortalidade: 15 a 50%

Fluoroquinolona, azitromicina Hipotensão, choque e insuficiência renal aguda

Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasma pneumoniae)

Aumento no outono e inverno O início é habitualmente Macrolídio, uma tetraciclina Responsável por epidemias de doença insidioso. Em geral, os pacientes respiratória não estão tão doentes quanto Tipo mais comum de pneumonia em outras pneumonias. atípica Faringite, congestão nasal, Responsável por 20% das pneumonias otalgia, cefaleia, febre baixa, dor adquiridas na comunidade. Mais pleurítica, mialgias, diarreia, comum em crianças e adultos jovens exantema eritematoso, faringite. Infiltrados intersticiais na Taxa de mortalidade: < 0,1% radiografia de tórax

Meningite asséptica, meningoencefalite, mielite transversa, paralisia de nervos cranianos, pericardite, miocardite

Pneumonia viral (vírus influenza dos tipos A, B, adenovírus, vírus parainfluenza, citomegalovírus, coronavírus, vírus varicelazoster)

Incidência maior nos meses de inverno Infiltrado focal, derrame pleural Oseltamivir ou zanamivir Ocorre epidemia a cada pequeno na radiografia de tórax Tratamento assintomático 2 a 3 anos Na maioria dos pacientes, a gripe Não responde ao tratamento Microrganismos etiológicos mais começa como uma infecção com os agentes comuns em adultos. Outros respiratória superior aguda; antimicrobianos atualmente microrganismos em crianças (p. ex., outros apresentam bronquite, disponíveis citomegalovírus, vírus sincicial pleurisia e assim por diante, e respiratório) outros ainda desenvolvem Responsável por 20% das pneumonias sintomas gastrintestinais adquiridas na comunidade

Infecção bacteriana superposta, broncopneumonia

Pneumonia por clamídia (Chlamydophilia pneumoniae)

Relatada principalmente em Rouquidão, febre, calafrios, Fluoroquinolona universitários, militares e indivíduos faringite, rinite, tosse idosos improdutiva, mialgias, artralgias Pode constituir uma causa comum de Infiltrado isolado na radiografia pneumonia adquirida na comunidade de tórax; possível derrame ou observada em combinação com pleural outros patógenos A taxa de mortalidade é baixa, visto que os casos são, em sua maioria, relativamente leves. Os indivíduos idosos com infecções coexistentes, comorbidades e reinfecções podem necessitar de hospitalização

Reinfecção e insuficiência respiratória aguda

Pneumonia Adquirida no Hospital Pneumonia por Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)

Incidência maior em pacientes com Consolidação difusa na doença pulmonar preexistente radiografia de tórax. Aparência (particularmente leucemia); naqueles tóxica: febre, calafrios, tosse com transplante de homoenxertos, produtiva, bradicardia relativa, queimaduras; indivíduos debilitados; leucocitose e pacientes que recebem terapia antimicrobiana e tratamentos como traqueostomia, aspiração, e em ambientes pós-operatórios. Quase sempre de origem hospitalar Responsável por 15% das pneumonias adquiridas em hospital Taxa de mortalidade: 40 a 60%

Betalactâmico Cavitação pulmonar. Tem a antipseudomonas mais capacidade de invadir os ciprofloxacino, levofloxacino vasos sanguíneos, causando ou aminoglicosídio hemorragia e infarto pulmonar. Em geral, exige hospitalização

Pneumonia estafilocócica

Incidência maior em pacientes imunocomprometidos, usuários de

Sensível à meticilina – penicilina antiestafilocócica

Hipoxemia grave, cianose, infecção necrosante. A

Derrame pleural/pneumotórax,

(Staphylococcus aureus)

Pneumonia por Klebsiella (Klebsiella pneumoniae [bacilo de Friedländer – bacilo aeróbico gram-negativo encapsulado])

drogas IV e como complicação da influenza epidêmica Comumente de origem hospitalar Responsável por 10 a 30% das pneumonias adquiridas no hospital Taxa de mortalidade: 25 a 60% O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) também pode causar infecção adquirida na comunidade Incidência maior no indivíduo idoso; alcoólicos; pacientes com doença crônica, como diabetes, insuficiência cardíaca, DPOC; pacientes em instituições de cuidados crônicos e clínicas de repouso Responsável por 2 a 5% das pneumonias adquiridas na comunidade e por 10 a 30% das pneumonias adquiridas no hospital Taxa de mortalidade: 40 a 50%

bacteriemia é comum

A necrose tecidual ocorre rapidamente. Aparência tóxica: febre, tosse, produção de escarro, broncopneumonia, abscesso pulmonar. Consolidação lobar, padrão de broncopneumonia na radiografia de tórax

Resistente à meticilina – vancomicina ou linezolida

abscesso pulmonar, empiema, meningite, endocardite. Com frequência, exige hospitalização. O tratamento deve ser vigoroso e prolongado, visto que a doença tende a destruir o tecido pulmonar

Meropenem ou levofloxacino Abscessos pulmonares ou piperacilina/tazobactam mútiplos com formação de mais amicacina cisto, empiema, pericardite, derrame pleural. Pode ser fulminante, progredindo para um desfecho fatal

Pneumonia no Hospedeiro Imunocomprometido Pneumonia por Pneumocystis (PPC) (Pneumocystis jiroveci)

Incidência maior em pacientes com Infiltrados pulmonares na AIDS/SIDA e em pacientes radiografia de tórax. Tosse submetidos a terapia improdutiva, febre, dispneia imunossupressora para câncer, transplante de órgãos e outros distúrbios. Frequentemente observada com infecção pelo citomegalovírus Taxa de mortalidade de 15 a 20% em pacientes hospitalizados e fatal se não for tratada

Pneumonia fúngica (Aspergillus fumigatus)

Incidência maior em pacientes imunocomprometidos e neutropênicos Taxa de mortalidade: 15 a 20%

Tuberculose Incidência aumentada no indigente, (Mycobacterium imigrante e populações de tuberculosis) prisioneiros, indivíduos com AIDS e moradores de rua Taxa de mortalidade < 1% (dependendo da comorbidade)

Sulfametoxazol/trimetoprima Insuficiência respiratória (SMZ-TMP)

Tosse, hemoptise, infiltrados, bola Voriconazol ou de fungos na radiografia de tórax anidulafungina ou caspofungina Lobectomia para a bola de fungo

Disseminação para o cérebro, miocárdio e glândula tireoide

Perda de peso, febre, sudorese Isoniazida mais rifampicina noturna, tosse, produção de mais etambutol mais escarro, hemoptise, infiltrado pirazinamida (ver seção inespecífico (lobo inferior), sobre TB) aumento dos linfonodos hilares, derrame pleural na radiografia de tórax

Reinfecção e infecção respiratória aguda

Início abrupto de dispneia, febre baixa, tosse, condição predisponente para aspiração

A identificação do aspirado potencial é importante para o tratamento

Pneumonia por Aspiração Bactérias Risco: diminuição da consciência, anaeróbicas (S. disfagia, distúrbios do trato GI pneumoniae, H. superior; ruptura mecânica do influenzae, S. fechamento da glote (tubo aureus) endotraqueal, traqueostomia, alimentação nasogástrica)

Clindamicina ou antibióticos betalactâmicos

AIDS/SIDA, síndrome de imunodeficiência adquirida; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; GI, gastrintestinal; TB, tuberculose.

Os microrganismos comuns responsáveis pela PAH incluem espécies de Enterobacter, Escherichia coli, H. influenzae, espécies de Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, P. aeruginosa, Staphylococcus aureus sensível ou resistente à meticilina (MRSA) e S. pneumoniae. Os pacientes com PAH exibem, em sua maioria, colonização por múltiplos microrganismos. Ocorre pneumonia por Pseudomonas em pacientes que estão debilitados, naqueles com alteração do estado mental e naqueles com intubação prolongada ou com traqueostomia. A pneumonia estafilocócica pode ocorrer através da inalação do microrganismo ou através de disseminação por via hematogênica. Com frequência, é acompanhada de bacteriemia e hemoculturas positivas. Sua taxa de mortalidade apresenta-se elevada. Cepas específicas de estafilococos mostram-se resistentes a todos os agentes antimicrobianos disponíveis, exceto à vancomicina. A

administração excessiva e o uso inapropriado de agentes antimicrobianos constituem fatores de risco importantes para a emergência desses patógenos resistentes. Como o MRSA é altamente virulento, devem ser empreendidas etapas para evitar a sua disseminação. Os pacientes com MRSA são isolados em um quarto particular, e são empregadas precauções de contato (avental, máscara, luvas e sabão antibacteriano). O número de pessoas em contato com pacientes afetados é reduzido ao mínimo, e devem-se tomar precauções apropriadas quando esses pacientes são transportados dentro da instituição ou entre instituições. A apresentação habitual da PAH consiste em infiltrado pulmonar recente na radiografia de tórax, associado a evidências de infecção, como febre, sintomas respiratórios, escarro purulento ou leucocitose. As pneumonias causadas por Klebsiella ou outros microrganismos gram-negativos (E. coli, Proteus, Serratia) caracterizam-se pela destruição da estrutura pulmonar e paredes alveolares, consolidação (tecido que se solidifica em consequência do colapso dos alvéolos ou de processo infeccioso, como pneumonia) e bacteriemia. Os pacientes idosos e os alcoólicos, com doença pulmonar crônica ou diabetes correm risco particular. O desenvolvimento de tosse ou o aumento da tosse e da produção de escarro constituem apresentações comuns, juntamente com febre baixa e mal-estar generalizado. Nos pacientes debilitados ou desidratados, a produção de escarro pode ser mínima ou ausente. É comum a ocorrência de derrame pleural, febre alta e taquicardia. Pneumonia no Hospedeiro Imunocomprometido A pneumonia em hospedeiros imunocomprometidos inclui a pneumonia por Pneumocystis (PPC), as pneumonias fúngicas e a pneumonia por Mycobacterium tuberculosis. O microrganismo que provoca PPC é atualmente conhecido como Pneumocystis jiroveci, em lugar de Pneumocystis carinii. O acrônimo PPC continua sendo utilizado, visto que pode ser lido como “Pneumonia por Pneumocystis.” A pneumonia no hospedeiro imunocomprometido ocorre com o uso de corticosteroides ou outros agentes imunossupressores, quimioterapia, depleção nutricional, uso de agentes antimicrobianos de amplo espectro, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS/SIDA), distúrbios imunes genéticos e tecnologia de suporte de vida avançado a longo prazo (ventilação mecânica). É observada com frequência crescente, visto que os pacientes acometidos constituem uma parcela crescente da população; entretanto, as pneumonias que tipicamente ocorrem em indivíduos imunocomprometidos também podem ser observadas em indivíduos imunocompetentes. Os pacientes com sistemas imunes comprometidos costumam desenvolver pneumonia por microrganismos de baixa virulência. Além disso, quantidades crescentes de pacientes com comprometimento das defesas desenvolvem PAH por bacilos gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia). A pneumonia nos hospedeiros imunocomprometidos pode ser causada pelos microrganismos também observados na PAC ou PAH (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, M. tuberculosis). A PPC raramente é observada nos hospedeiros imunocompetentes e, com frequência, constitui uma complicação inicial de definição da AIDS. Independentemente de o paciente estar imunocomprometido ou imunocompetente, a apresentação clínica da pneumonia é semelhante. A PPC possui início sutil, com dispneia progressiva, febre e tosse improdutiva. Pneumonia por Aspiração A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares em decorrência da entrada de substâncias endógenas ou exógenas nas vias respiratórias inferiores. A forma mais comum de pneumonia por aspiração é a pneumonia bacteriana devido à aspiração de bactérias que normalmente residem nas vias respiratórias superiores. A pneumonia por aspiração pode ocorrer no contexto comunitário ou hospitalar. Os patógenos comuns consistem em H. influenzae e S. aureus. Outras

substâncias, além das bactérias, podem ser aspiradas para dentro do pulmão, como o conteúdo gástrico, conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes. Esse tipo de aspiração ou ingestão pode comprometer as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano, com consequente pneumonia. (Ver discussão sobre a aspiração, adiante.)

Fisiopatologia Normalmente, as vias respiratórias superiores impedem que partículas potencialmente infecciosas alcancem o trato respiratório inferior estéril. A pneumonia origina-se da flora normal presente nos pacientes cuja resistência foi alterada, ou a partir de aspiração da flora presente na orofaringe; com frequência, os pacientes apresentam doença subjacente aguda ou crônica que compromete as defesas do hospedeiro. A pneumonia também pode resultar de microrganismos transportados pelo sangue, que penetram na circulação pulmonar e são aprisionados no leito capilar pulmonar. A pneumonia afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode ocorrer uma reação inflamatória nos alvéolos, produzindo um exsudato que interfere na difusão do oxigênio e dióxido de carbono. Os leucócitos, em sua maior parte neutrófilos, também migram para os alvéolos e preenchem os espaços normalmente ocupados pelo ar. Áreas do pulmão não são adequadamente ventiladas, devido às secreções e ao edema da mucosa que causam oclusão parcial dos brônquios ou alvéolos, com consequente redução na tensão de oxigênio alveolar. O broncospasmo também ocorre em pacientes com doença reativa das vias respiratórias. Devido à hipoventilação, ocorre um desequilíbrio da ventilação-perfusão na área afetada do pulmão. O sangue venoso que entra na circulação pulmonar atravessa a área hipoventilada e segue até o lado esquerdo do coração com oxigenação deficiente. A mistura de sangue oxigenado e não oxigenado ou pouco oxigenado resulta, por fim, em hipoxemia arterial. Quando uma parte substancial de um ou mais lobos está acometida, a doença é designada como pneumonia lobar. O termo broncopneumonia é utilizado para descrever a pneumonia distribuída de maneira focal, que tem a sua origem em uma ou mais áreas localizadas dentro dos brônquios e que se estende para o parênquima pulmonar circundante adjacente. A broncopneumonia é mais comum do que a pneumonia lobar (Figura 23.2).

Broncopneumonia

Pneumonia lobar

Figura 23.2 Distribuição do comprometimento pulmonar na pneumonia brônquica e lobar. Na broncopneumonia (à esquerda), ocorrem áreas focais de consolidação. Na pneumonia lobar (à direita), ocorre consolidação de todo um lobo.

Fatores de Risco Conhecer os fatores e as circunstâncias que predispõem comumente os indivíduos à pneumonia ajuda a identificar os pacientes de alto risco para a doença. A Tabela 23.2 descreve os fatores de risco para a pneumonia; outros fatores de risco incluem viagem ou exposição a determinados ambientes e residência em uma instituição de cuidados prolongados. Quantidades crescentes de pacientes que apresentam comprometimento das defesas contra infecções são suscetíveis à pneumonia. Alguns tipos de pneumonia, como aquelas causadas por infecções virais, ocorrem em pessoas previamente saudáveis, frequentemente depois de uma doença viral. Ocorre pneumonia em pacientes com determinados distúrbios subjacentes, como insuficiência cardíaca, diabetes, alcoolismo, DPOC e AIDS. Certas doenças também têm sido associadas a patógenos específicos. Por exemplo, a pneumonia estafilocócica tem sido observada após epidemias de influenza, e os pacientes com DPOC correm risco aumentado de desenvolvimento de pneumonia causada por pneumococos ou por H. influenzae. Além disso, a fibrose cística está associada à infecção respiratória causada por Pseudomonas e estafilococos, e a PPC tem sido associada à AIDS. As pneumonias que ocorrem em pacientes hospitalizados frequentemente envolvem microrganismos que não são observados habitualmente na PAC, incluindo bacilos gram-negativos entéricos e S. aureus.

Manifestações Clínicas A pneumonia varia nos seus sinais e sintomas, dependendo do tipo de agente etiológico e da presença de doença subjacente. Entretanto, não é possível diagnosticar uma forma específica de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunocomprometido ou por aspiração) baseando-se apenas nas manifestações clínicas. O paciente com pneumonia estreptocócica (pneumocócica) apresenta habitualmente um início súbito de calafrios, febre rapidamente crescente (38,5 a 40,5°C) e dor torácica pleurítica que é agravada pela respiração profunda e pela tosse. O paciente está gravemente doente, com taquipneia pronunciada (25 a 45 incursões/min), acompanhada de outros sinais de angústia respiratória (p. ex., falta de ar, uso

dos músculos acessórios da respiração). O pulso é rápido e em salto e, em geral, aumenta em cerca de 10 bpm para cada grau (Celsius) de elevação da temperatura. Uma bradicardia relativa (déficit de pulso-temperatura, em que o pulso é mais lento do que o esperado para determinada temperatura) pode sugerir infecção viral, infecção por micoplasma ou infecção por um microrganismo do gênero Legionella. Tabela 23.2 FATORES DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS PARA A PNEUMONIA Fator de Risco

Medida Preventiva

Condições que produzem muco ou obstrução brônquica e interferem na drenagem normal do pulmão (p. ex., câncer, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica

Promover a tosse e a expectoração das secreções. Incentivar o paciente a parar de fumar.

Pacientes imunossuprimidos e aqueles com baixa contagem de neutrófilos (neutropênicos)

Instituir precauções especiais contra a infecção.

Tabagismo; a fumaça de cigarro rompe a atividade tanto mucociliar quanto dos macrófagos

Incentivar o paciente a parar de fumar.

Imobilidade prolongada e padrão respiratório superficial

Reposicionar o paciente com frequência e promover exercícios de expansão pulmonar e tosse. Iniciar a aspiração e a fisioterapia respiratória, quando indicado.

Reflexo de tosse deprimido (devido a medicamentos, estado debilitado ou fraqueza dos músculos respiratórios); aspiração de material estranho nos pulmões durante um período de inconsciência (traumatismo cranioencefálico, anestesia, nível de consciência deprimido) ou mecanismo anormal de deglutição

Reposicionar o paciente com frequência para evitar a aspiração e administrar os medicamentos de modo criterioso, particularmente aqueles que correm risco aumentado de aspiração. Realizar a aspiração e a fisioterapia respiratória, quando indicado.

Estado de dieta zero; colocação de sonda nasogástrica, orogástrica ou tubo endotraqueal

Promover a higiene oral frequente. Minimizar o risco de aspiração verificando a posição do tubo e o posicionamento correto do paciente.

Posição de decúbito dorsal em pacientes incapazes de proteger a via respiratória

Elevar a cabeceira do leito em, pelo menos, 30°.

Antibioticoterapia (em indivíduos muito doentes, a orofaringe tende a ser colonizada Monitorar os pacientes que recebem antibioticoterapia à procura de por bactérias gram-negativas) sinais e sintomas de pneumonia. Intoxicação por álcool (como o álcool suprime os reflexos do corpo, pode estar associado a aspiração e diminui a mobilização dos leucócitos e o movimento ciliar traqueobrônquico)

Incentivar o consumo reduzido ou moderado de álcool (em caso de torpor alcoólico, posicionar o paciente para evitar a aspiração).

Preparações de anestésico geral, sedativos ou opioides que promovem depressão Observar a frequência respiratória e a profundidade da respiração respiratória, o que causa um padrão respiratório superficial e predispõe ao acúmulo durante a recuperação da anestesia geral e antes de administrar de secreções brônquicas e desenvolvimento potencial de pneumonia medicamentos. Se a depressão respiratória for aparente, suspender a medicação e entrar em contato com o médico. Idade avançada, devido aos possíveis reflexos de tosse e glótico deprimidos e depleção nutricional

Promover mudanças frequentes de posição, deambulação e mobilização precoces, tosse efetiva, exercícios respiratórios e dieta nutritiva.

Terapia respiratória com equipamento inadequadamente limpo

Certificar-se de que o equipamento respiratório está adequadamente limpo; participar no monitoramento contínuo da melhora de qualidade com o serviço de fisioterapia respiratória.

Transmissão de microrganismos pelos profissionais de saúde

Usar uma higiene estrita das mãos e luvas. Implementar a educação do profissional de saúde.

Alguns pacientes exibem infecção do trato respiratório superior (congestão nasal, faringite), e o aparecimento dos sintomas de pneumonia é gradual e inespecífico. Os sintomas predominantes podem consistir em cefaleia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, exantema e faringite. Depois de alguns dias, o indivíduo expectora um escarro mucoide ou mucopurulento. Na pneumonia grave, as bochechas ficam ruborizadas, e os lábios e os leitos ungueais demonstram cianose central (um sinal tardio de baixa oxigenação [hipoxemia]). O paciente pode exibir ortopneia (falta de ar quando deitado), preferindo ficar com a cabeceira do leito elevada ou sentado no leito, inclinando-se para a frente (posição ortopneica), em um esforço de conseguir uma troca gasosa adequada sem tossir nem respirar profundamente. O apetite é insatisfatório, e o paciente apresenta sudorese e cansa-se com facilidade. O escarro é frequentemente purulento; entretanto, isso não representa um indicador confiável do agente etiológico. O paciente pode expectorar um escarro ferruginoso, tinto de sangue na pneumonia estreptocócica (pneumocócica), estafilocócica e por Klebsiella.

Os sinais e os sintomas de pneumonia também podem depender da condição subjacente do paciente. São observados diferentes sinais em pacientes que apresentam condições como câncer, bem como naqueles que estão sendo submetidos a tratamento com agentes imunossupressores, que diminuem a resistência à infecção. Esses pacientes apresentam febre, estertores e achados físicos que indicam consolidação do tecido pulmonar, incluindo frêmito tátil (vibração vocal detectada à palpação) aumentado, macicez à percussão, sons respiratórios brônquicos, egofonia (quando auscultado, o “E” falado torna-se um “A” anasalado e alto) e pectorilóquia sussurrada (os sons sussurrados são facilmente auscultados através da parede torácica). Essas alterações ocorrem porque o som é mais bem transmitido através do tecido sólido ou denso (consolidação) do que através do tecido normal cheio de ar; esses sons são descritos no Capítulo 21. O escarro purulento ou as alterações discretas nos sintomas respiratórios podem constituir o único sinal de pneumonia em pacientes com DPOC. Pode ser difícil determinar se o aumento dos sintomas constitui uma exacerbação do processo mórbido subjacente ou um processo infeccioso adicional.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de pneumonia é estabelecido com base na anamnese (particularmente uma infecção recente do trato respiratório), exame físico, radiografia de tórax, hemocultura (com frequência, ocorre invasão da corrente sanguínea [bacteriemia]) e exame do escarro. A amostra do escarro é obtida instruindo o paciente a fazer o seguinte: (1) enxaguar a boca com água para reduzir a contaminação pela flora oral normal, (2) respirar profundamente várias vezes, (3) tossir profundamente e (4) expectorar o escarro desprendido em um recipiente estéril. Podem ser utilizados procedimentos mais invasivos para a coleta de amostras. O escarro pode ser obtido por aspiração nasotraqueal ou orotraqueal com um coletor de escarro ou por broncoscopia de fibra óptica (ver Capítulo 21). Com frequência, a broncoscopia é utilizada em pacientes com infecção grave aguda, naqueles com infecção crônica ou refratária, em indivíduos imunocomprometidos, quando não é possível estabelecer um diagnóstico com uma amostra de escarro expectorada ou induzida, e em pacientes com ventilação mecânica.

Prevenção Uma vacina antipneumocócica proporciona uma prevenção específica contra a pneumonia pneumocócica e outras infecções causadas por S. pneumoniae (otite média, outras infecções do trato respiratório superior). Essa vacinação demonstrou evitar a pneumonia em pacientes saudáveis sob os demais aspectos com eficiência de 65 a 85%. Para reduzir ou prevenir as complicações graves da PAC em grupos de alto risco, aconselha-se a vacinação contra a infecção pneumocócica para: • Indivíduos com 65 anos de idade ou mais. • Indivíduos imunocompetentes que correm risco aumentado de doença e morte associadas à doença pneumocócica, devido a doença crônica (p. ex., doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes melito, doença hepática crônica) ou incapacidade. • Indivíduos com asplenia funcional ou anatômica. • Indivíduos que residem em ambientes ou contextos sociais onde o risco de doença apresenta-se elevado. • Indivíduos imunocomprometidos com alto risco de infecção. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam uma revacinação depois de 5 anos para indivíduos nas categorias de alto risco, incluindo aqueles previamente vacinados há 5 anos e aqueles que tinham mais de 65 anos de idade por ocasião da primeira vacina (CDC, 2007b).

Além disso, os CDC (2004) identificaram quatro estratégias específicas para a prevenção da PAH: (1) educação e participação da equipe na prevenção de infecção, (2) vigilância da infecção e microbiológica, (3) prevenção da transmissão dos microrganismos e (4) modificação do risco do hospedeiro para infecção. As medidas importantes de enfermagem para prevenção da PAH consistem em efetuar intervenções antecipadas e cuidados preventivos.

Tratamento Clínico Terapia Farmacológica O tratamento da pneumonia consiste na administração do antibiótico apropriado, conforme determinado pelos resultados da coloração de Gram. Entretanto, o microrganismo etiológico não é identificado em metade dos casos de PAC, quando se institui a terapia. São utilizadas diretrizes para orientar a escolha do antibiótico; todavia, os padrões de resistência, a prevalência dos microrganismos etiológicos, os fatores de risco do paciente, o contexto do tratamento (paciente internado versus ambulatorial), os custos e a disponibilidade de agentes antibióticos mais recentes devem ser considerados. O Quadro 23.2 fornece exemplos de fatores de risco passíveis de aumentar o risco de infecção por determinados tipos de patógenos. Ver a Tabela 23.1 para o tratamento de pacientes com pneumonia causada por patógenos específicos. QUADRO

Fatores de Risco para Infecções Pulmonares Patogênicas

23.2

Fatores de Risco para Infecção por Pneumococos Resistentes à Penicilina e aos Fármacos • Idade acima de 65 anos • Alcoolismo • Terapia com betalactâmicos (p. ex., cefalosporinas) nos últimos 3 meses • Distúrbios imunossupressores • Múltiplas comorbidades clínicas • Exposição a uma criança que frequenta creche Fatores de Risco para Infecção por Bactérias Gram-negativas Entéricas • Residência em uma instituição de cuidados prolongados • Doença cardiopulmonar subjacente • Múltiplas comorbidades clínicas • Antibioticoterapia recente Fatores de Risco para Infecção por Pseudomonas aeruginosa • • • •

Doença pulmonar estrutural (p. ex., bronquiectasia) Terapia com corticosteroide Antibioticoterapia de amplo espectro (mais de 7 dias no último mês) Desnutrição

O manejo da PAC inclui a rápida realização de hemoculturas para identificar o patógeno etiológico e a administração imediata de antibióticos (dentro de 4 h) a pacientes com forte suspeita de PAC. No contexto ambulatorial, emprega-se frequentemente o tratamento empírico da PAC, isto é, tratamento baseado na estimativa clínica dos microrganismos etiológicos prováveis. Nos indivíduos previamente saudáveis sem fatores de risco para o S. pneumoniae resistente a fármacos, recomenda-se um antibiótico macrolídio (azitromicina, claritromicina ou eritromicina). Para pacientes ambulatoriais com PAC que apresentam doença cardiopulmonar ou outros fatores modificadores, o tratamento deve incluir uma fluoroquinolona de ação sobre o trato respiratório (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino) ou

um agente betalactâmico (cefpodoxima ou cefuroxima) mais um macrolídio (Mandell, et al., 2007). Trata-se apenas de diretrizes, e os esquemas de tratamento podem ser modificados para pacientes individuais. Para pacientes com PAC, os critérios de internação incluem idade, ambiente domiciliar/apoio de cuidadores, gravidade da doença (p. ex., índice de gravidade da pneumonia) e presença de condições comórbidas. Para pacientes que não estão recebendo tratamento intensivo, recomenda-se o uso de uma fluoroquinolona de ação sobre o trato respiratório ou um agente betalactâmico mais um macrolídio. Os critérios para admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem necessidade de ventilação mecânica; presença de choque séptico e necessidade de vasopressores; insuficiência respiratória aguda; e pelo menos três critérios menores, incluindo aumento da frequência respiratória, infiltrados multilobares, confusão mental, uremia, leucopenia e hipotermia (Mandell, et al., 2007). Para pacientes em estado crítico na UTI, o tratamento consiste em um agente betalactâmico mais azitromicina ou uma fluoroquinolona. Para a infecção causada por Pseudomonas, administra-se um betalactâmico antipneumocócico, antipseudomonas, juntamente com ciprofloxacino ou levofloxacino. Por fim, para o MRSA adquirido na comunidade, deve-se acrescentar vancomicina ou linezolida ao esquema. Os pacientes internados que recebem terapia intravenosa (IV) devem passar para a terapia oral quando estiverem hemodinamicamente estáveis, com melhora clínica e capazes de tomar medicamentos/líquidos VO, com trato gastrintestinal normalmente funcionante. Tão logo o paciente esteja clinicamente estável, não tenha problemas clínicos e possua um ambiente seguro para cuidado continuado, deve receber alta (Mandell, et al., 2007). A estabilidade clínica é definida por uma temperatura inferior ou igual a 37,8°C, frequência cardíaca inferior ou igual a 100 bpm, frequência respiratória inferior ou igual a 24 incursões/min, pressão arterial sistólica superior ou igual a 90 mmHg e saturação de oxigênio superior ou igual a 90%, com capacidade de manter um aporte oral e estado mental normal (basal). Na suspeita de PAH ou pneumonia hospitalar, o tratamento é habitualmente iniciado com um antibiótico de amplo espectro IV, podendo consistir em monoterapia ou terapia combinada. Nos pacientes sem resistência conhecida a múltiplos fármacos, utiliza-se a monoterapia com ceftriaxona, ampicilina/sulbactam, levofloxacino ou ertapenem. Na presença de resistência comprovada a múltiplos fármacos, pode-se utilizar uma terapia de combinação tríplice; esse esquema pode incluir uma cefalosporina antipseudomonas ou ceftazidima ou carbapenem antipseudomonas ou piperacilinatazobactam mais fluoroquinolona antipseudomonas ou aminoglicosídio mais linezolida ou vancomicina. É preciso avaliar o estado do paciente dentro de 72 h após o início do tratamento, e os antibióticos devem ser mantidos ou modificados com base nos resultados da cultura (File, 2007). Um aspecto preocupante é o aumento crescente de patógenos respiratórios que se mostram resistentes aos antibióticos disponíveis (Siegel, Rhinehart, Jackson, et al., 2006). Os exemplos incluem o enterococo resistente à vancomicina (ERV), MRSA e o S. pneumoniae resistente a fármacos. Existe uma tendência dos médicos a fazer uso de antibióticos de modo agressivo e inapropriado; podem usar agentes de amplo espectro quando os agentes de espectro estreito são mais apropriados. Os mecanismos para monitorar e minimizar o uso inapropriado de antibióticos estão em destaque. É importante instruir os médicos sobre o uso de diretrizes baseadas em evidências no tratamento da infecção respiratória, e algumas instituições implementaram algoritmos para ajudar os médicos na escolha dos antibióticos apropriados. O monitoramento e a vigilância dos padrões de sensibilidade dos patógenos também são importantes. Outros Esquemas Terapêuticos

Os antibióticos são ineficazes nas infecções virais do trato respiratório superior e pneumonia viral, e seu uso pode estar associado a efeitos adversos. O tratamento das infecções virais com antibióticos constitui um importante motivo para o uso excessivo desses medicamentos nos EUA. Os antibióticos só estão indicados para uma infecção respiratória viral na presença de pneumonia bacteriana secundária, bronquite ou rinossinusite. Com a exceção do uso da terapia antimicrobiana, o tratamento da pneumonia viral é idêntico ao da pneumonia bacteriana. O tratamento da pneumonia viral é basicamente de suporte. A hidratação constitui uma parte necessária da terapia, visto que a febre e a taquipneia podem resultar em perdas hídricas insensíveis. Podem ser utilizados antipiréticos para tratar a cefaleia e a febre; podem ser utilizados medicamentos antitussígenos para a tosse associada. As inalações úmidas e mornas são úteis para aliviar a irritação brônquica. Os anti-histamínicos podem proporcionar benefício com a redução dos espirros e da rinorreia. Além disso, podem ser utilizados descongestionantes nasais para tratar os sintomas e melhorar o sono; entretanto, o seu uso excessivo pode causar congestão nasal de rebote. O repouso no leito é prescrito até que a infecção exiba sinais de resolução. Se o paciente estiver hospitalizado, é cuidadosamente observado até a melhora da condição clínica. Se houver desenvolvimento de hipoxemia, administra-se oxigênio. A oximetria de pulso ou a análise da gasometria arterial são realizadas para determinar a necessidade de oxigênio e para avaliar a eficiência da terapia. A gasometria arterial pode ser usada para obter uma medida basal da oxigenação e do estado acidobásico do paciente; todavia, a oximetria de pulso é usada para monitorar continuamente a saturação de oxigênio do paciente e a resposta à terapia. As medidas mais agressivas de suporte respiratório incluem a administração de altas concentrações de oxigênio (fração de oxigênio inspirado [FiO2], intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Podem ser necessárias diferentes modalidades de ventilação mecânica; ver o Capítulo 25.

Considerações Gerontológicas A pneumonia nos pacientes idosos pode ocorrer como diagnóstico primário ou como complicação de doença crônica. Com frequência, as infecções pulmonares nos indivíduos idosos são difíceis de tratar e resultam em uma taxa de mortalidade mais elevada do que nas pessoas mais jovens. A deterioração generalizada, a fraqueza, os sintomas abdominais, a anorexia, a confusão, a taquicardia e a taquipneia podem sinalizar o início da pneumonia. O diagnóstico de pneumonia pode passar despercebido, visto que os sintomas clássicos de tosse, dor torácica, produção de escarro e febre podem estar ausentes ou mascarados nos pacientes idosos. Além disso, a presença de alguns sinais pode ser enganosa. Por exemplo, sons respiratórios anormais podem ser causados por microatelectasia, que ocorre em consequência da mobilidade diminuída, diminuição dos volumes pulmonares ou outras alterações da função respiratória. Podem ser necessárias radiografias de tórax para diferenciar a insuficiência cardíaca crônica, que é frequentemente observada no indivíduo idoso, da pneumonia como causa dos sinais e sintomas clínicos. O tratamento de suporte consiste em hidratação (com cautela e com avaliação frequente, devido ao risco de sobrecarga hídrica no indivíduo idoso), terapia com oxigênio suplementar e assistência com a respiração profunda, tosse, frequentes mudanças de posição e deambulação precoce. Todas essas medidas são particularmente importantes no cuidado a pacientes idosos com pneumonia. Para reduzir ou evitar as complicações graves da pneumonia no indivíduo idoso, recomenda-se a vacinação contra as infecções pneumocócicas e influenza (Fiore, Shay, Haber, et al., 2007).

Complicações Choque e Insuficiência Respiratória

As complicações graves da pneumonia consistem em hipotensão e choque, assim como em insuficiência respiratória (principalmente na presença de doença bacteriana por microrganismos gram-negativos em pacientes idosos). Essas complicações são encontradas sobretudo em pacientes que não receberam tratamento específico ou cujo tratamento foi inadequado ou tardio. Essas complicações também são encontradas quando o microrganismo infectante é resistente ao tratamento, quando a pneumonia é complicada por uma doença comórbida, ou quando o paciente está imunocomprometido. Se o paciente estiver gravemente doente, a terapia agressiva pode incluir suporte hemodinâmico e ventilatório para combater o colapso periférico, manter a pressão arterial e fornecer uma oxigenação adequada. Pode-se administrar um agente vasopressor por infusão IV contínua, em uma velocidade ajustada de acordo com a resposta da pressão. Podem ser administrados corticosteroides por via parenteral para combater o choque e a intoxicação em pacientes extremamente doentes com pneumonia e com risco aparente de morte devido à infecção. Os pacientes podem necessitar de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas, a pericardite e a miocardite também constituem complicações da pneumonia que podem levar ao choque. Derrame Pleural Os derrames pleurais parapneumônicos ocorrem em pelo menos 40% das pneumonias bacterianas. O derrame parapneumônico refere-se a qualquer derrame pleural associado a pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar ou bronquiectasia. Uma vez detectado o derrame pleural em uma radiografia de tórax, pode-se realizar uma toracocentese para remover o líquido. O líquido é enviado ao laboratório para análise. Existem três estágios dos derrames pleurais parapneumônicos com base na patogenia: não complicado, complicado e empiema torácico. Ocorre empiema quando o líquido purulento e espesso acumula-se dentro do espaço pleural, frequentemente com desenvolvimento de fibrina e uma área loculada (isolada por paredes), onde se localiza a infecção (ver discussão mais adiante). Pode ser inserido um dreno torácico para tratar a infecção pleural, estabelecendo uma drenagem apropriada do empiema. A esterilização da cavidade do empiema requer 4 a 6 semanas de antibióticos, que podem consistir em clindamicina, meropenem ou piperacilina/tazobactam (Bartlett, 2007). Algumas vezes, há necessidade de tratamento cirúrgico.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM PNEUMONIA Histórico O histórico de enfermagem é crítico na detecção da pneumonia. A ocorrência de febre, calafrios ou sudorese noturna em um paciente que também apresenta sintomas respiratórios deve alertar a enfermeira quanto à possibilidade de pneumonia bacteriana. A avaliação respiratória identifica também as manifestações clínicas da pneumonia: dor de tipo pleurítico, fadiga, taquipneia, uso dos músculos acessórios para a respiração, bradicardia ou bradicardia relativa, tosse e escarro purulento. A enfermeira monitora o paciente para o seguinte: alterações na temperatura e no pulso; quantidade, odor e coloração das secreções; frequência e intensidade da tosse; grau de taquipneia ou falta de ar; alterações nos achados do exame físico (principalmente avaliados através de inspeção e ausculta do tórax); e alterações nos achados da radiografia de tórax. Além disso, é importante avaliar os pacientes idosos quanto a comportamento incomum, alteração do estado mental, desidratação, fadiga excessiva e insuficiência cardíaca concomitante.

Diagnóstico

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com as secreções traqueobrônquicas copiosas. • Intolerância à atividade relacionada com o comprometimento da função respiratória. • Risco de déficit de volume de líquido relacionado com a febre e a frequência respiratória rápida. • Nutrição alterada: aporte inferior às necessidades corporais. • Déficit de conhecimento acerca do esquema de tratamento e medidas de saúde de prevenção. Problemas Interdependentes/ Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, os problemas interdependentes ou as complicações potenciais que podem ocorrer incluem os seguintes: • Persistência dos sintomas após o início da terapia. • Choque. • Insuficiência respiratória. • Atelectasia. • Derrame pleural. • Confusão.

Planejamento e Metas As principais metas podem consistir em melhora da permeabilidade das vias respiratórias, repouso para conservar a energia, manutenção de um volume apropriado de líquidos, manutenção da nutrição adequada, compreensão do protocolo do tratamento e das medidas de prevenção e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Melhora da Permeabilidade das Vias Respiratórias É importante remover as secreções, visto que as secreções retidas interferem na troca gasosa e podem retardar a recuperação. A enfermeira incentiva a hidratação (2 a 3 ℓ/dia), visto que a hidratação adequada liquefaz e amolece as secreções pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para amolecer as secreções e melhorar a ventilação. O uso de uma máscara facial com alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio), que libera ar umidificado e aquecido para a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a irritação traqueobrônquica. A tosse pode ser iniciada seja voluntariamente ou por reflexo. As manobras de expansão pulmonar, como a respiração profunda com espirômetro de incentivo, podem induzir a tosse. Para melhorar a permeabilidade das vias respiratórias, a enfermeira incentiva o paciente a realizar uma tosse efetiva e dirigida, que inclui posicionamento correto, manobra de inspiração profunda, fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios contra a glote fechada, abertura súbita da glote e expiração explosiva. Em alguns casos, a enfermeira pode ajudar o paciente a colocar ambas as mãos sobre a parte inferior da caixa torácica (anterior ou posteriormente) para concentrar o paciente em uma respiração profunda e lenta; a seguir, auxilia manualmente o paciente aplicando uma pressão externa constante durante a fase expiratória. A fisioterapia respiratória (percussão e drenagem postural) é importante no amolecimento e na mobilização das secreções (ver Capítulo 25). As indicações para fisioterapia respiratória incluem a retenção de escarro que não responde à tosse espontânea ou dirigida, história de problemas pulmonares previamente tratados com fisioterapia respiratória, evidência continuada de secreções retidas (sons respiratórios diminuídos ou anormais, alteração dos sinais vitais), achados anormais na radiografia de

tórax compatíveis com atelectasia ou infiltrados e deterioração da oxigenação. O paciente é colocado na posição correta para drenar os segmentos pulmonares acometidos, e, a seguir, o tórax é percutido e vibrado manualmente ou com um percussor mecânico. Outros aparelhos, como o aparelho flutter (Axcan Pharma), ajudam na remoção das secreções. A enfermeira pode consultar o fisioterapeuta respiratório para os protocolos de expansão de volume e protocolos de processamento das secreções, que ajudam a direcionar o cuidado respiratório ao paciente e atendem às necessidades do paciente com esquemas de tratamento apropriados. Depois de cada mudança de posição, a enfermeira incentiva o paciente a respirar profundamente e a tossir. Se o paciente estiver muito fraco para tossir de modo efetivo, pode ser necessário que a enfermeira remova o muco através de aspiração nasotraqueal (ver Capítulo 25). Pode levar tempo para mobilizar as secreções e deslocá-las para as vias respiratórias centrais para expectoração. Por conseguinte, é importante que a enfermeira monitore o paciente quanto à tosse e produção de escarro após o término da fisioterapia respiratória. A enfermeira também administra e ajusta a oxigenoterapia, conforme prescrição ou de acordo com os protocolos. A eficiência da terapia com oxigênio é monitorada através da melhora dos sinais e sintomas clínicos, conforto do paciente e valores adequados de oxigenação, com base nas medidas da oximetria de pulso ou análise da gasometria arterial. Promoção do Repouso e Conservação da Energia A enfermeira incentiva o paciente debilitado a repousar e a evitar esforços excessivos e uma possível exacerbação dos sintomas. O paciente deve assumir uma posição confortável para promover o repouso e a respiração (p. ex., posição semi-Fowler) e deve mudar de posição com frequência, a fim de estimular a remoção das secreções e a ventilação e perfusão dos pulmões. É importante instruir os pacientes ambulatoriais a não fazer esforço excessivo e a engajar-se apenas em atividades moderadas durante as fases iniciais do tratamento. Promoção do Aporte de Líquidos A frequência respiratória dos pacientes com pneumonia aumenta, devido à carga de trabalho aumentada imposta pela respiração laboriosa e pela febre. A frequência respiratória aumentada leva a um aumento na perda hídrica insensível durante a expiração, podendo resultar em desidratação. Por conseguinte, é importante incentivar um aumento no consumo de líquidos (pelo menos 2 ℓ/dia), a não ser que haja alguma contraindicação. É importante assinalar que a hidratação deve ser realizada mais lentamente e com monitoramento cuidadoso em pacientes com condições preexistentes, como insuficiência cardíaca. Manutenção da Nutrição Muitos pacientes com falta de ar e fadiga apresentam diminuição do apetite e só consomem líquidos. Os líquidos com eletrólitos (bebidas comercialmente disponíveis, como Gatorade) podem ajudar a fornecer líquido, calorias e eletrólitos. Outras bebidas nutricionalmente enriquecidas ou milk-shakes podem ser úteis. Além disso, podem ser administrados líquidos e nutrientes IV, se necessário. Promoção do Conhecimento dos Pacientes O paciente e família são instruídos acerca da causa da pneumonia, tratamento dos sintomas, sinais e sintomas que devem ser notificados ao médico ou à enfermeira e necessidade de acompanhamento. O paciente também precisa de informações sobre os fatores (tanto os fatores de risco do paciente quanto os fatores externos) que podem ter contribuído para o desenvolvimento da pneumonia e sobre estratégias para promover a recuperação e evitar a recidiva. Se o paciente estiver hospitalizado, é

instruído sobre a finalidade e a importância das estratégias de tratamento que foram implementadas, bem como sobre a importância de aderir a elas durante e após a permanência hospitalar. As explicações devem ser fornecidas de maneira simples e em uma linguagem que o paciente possa compreender. Se possível, devem-se fornecer instruções e informações por escrito, e apresentados formatos alternativos para pacientes com perda da audição ou da visão, se necessário. Em virtude da gravidade dos sintomas, pode ser necessário repetir várias vezes as instruções e explicações ao paciente. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais persistência dos sintomas após o início da terapia. O paciente é observado quanto à sua resposta à antibioticoterapia. Em geral, os pacientes começam a responder ao tratamento dentro de 24 a 48 h após o início da antibioticoterapia. Se o paciente tiver iniciado os antibióticos antes de uma avaliação através de cultura e antibiograma dos agentes etiológicos, pode ser necessário trocar os antibióticos após a obtenção dos resultados. O paciente é monitorado quanto a alterações do estado físico (deterioração da condição ou resolução dos sintomas) e febre recorrente persistente, que pode resultar de alergia aos medicamentos (possivelmente indicada pelo aparecimento de exantema); resistência aos medicamentos ou resposta lenta (mais de 48 h) do microrganismo sensível à terapia; derrame pleural; ou pneumonia causada por um microrganismo incomum, como P. jiroveci ou Aspergillus fumigatus. A ausência de resolução da pneumonia ou a persistência dos sintomas, apesar das alterações na radiografia de tórax, levantam a suspeita de outros distúrbios subjacentes, como câncer de pulmão. Conforme descrito anteriormente, os cânceres de pulmão podem invadir ou comprimir as vias respiratórias, causando atelectasia obstrutiva que pode levar à pneumonia. Além de monitorar a persistência dos sintomas de pneumonia, a enfermeira também monitora outras complicações, como choque e falência múltipla de sistemas, assim como atelectasia, que podem desenvolver-se nos primeiros dias do tratamento com antibióticos. CHOQUE E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. A enfermeira investiga a presença de sinais e sintomas de choque e insuficiência respiratória através da avaliação dos sinais vitais do paciente, valores da oximetria de pulso e parâmetros de monitoramento hemodinâmico. A enfermeira relata os sinais do estado de deterioração do paciente e ajuda na administração de líquidos e medicamentos IV prescritos para combater o choque. A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias se ocorrer insuficiência respiratória. O choque é descrito de modo pormenorizado no Capítulo 15, enquanto o cuidado ao paciente que recebe ventilação mecânica é descrito no Capítulo 25. DERRAME PLEURAL. Se houver desenvolvimento de derrame pleural, e a toracocentese for realizada para a remoção do líquido, a enfermeira ajuda no procedimento e o explica ao paciente. Depois da toracocentese, a enfermeira monitora o paciente quanto ao pneumotórax ou à recidiva do derrame pleural. Se for necessária a inserção de um dreno torácico, a enfermeira monitora o estado respiratório do paciente (ver Capítulo 25 para maiores informações sobre o cuidado aos pacientes com drenos torácicos). CONFUSÃO. O paciente com pneumonia é avaliado quanto à presença de confusão mental e outras alterações mais sutis do estado cognitivo. A confusão mental e as alterações do estado cognitivo em decorrência da pneumonia constituem sinais de prognóstico sombrio. A confusão pode estar relacionada com a hipoxemia, febre, desidratação, privação de sono ou desenvolvimento de sepse. As condições comórbidas subjacentes do paciente também podem desempenhar certo papel no desenvolvimento da confusão. As prescrições de enfermagem importantes consistem em abordar os fatores subjacentes e garantir a segurança do paciente. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Dependendo da gravidade da pneumonia, o tratamento pode ser realizado no hospital ou no ambiente ambulatorial. A orientação do paciente é essencial, independentemente do contexto, e é importante a administração correta dos antibióticos. Em alguns casos, o paciente pode ser inicialmente tratado com antibióticos IV como paciente internado e, em seguida, pode receber alta para continuar os antibióticos IV em casa. É importante que seja mantido um sistema de cuidados contínuos para o paciente desde o hospital até a sua casa; isso engloba a comunicação entre as enfermeiras que cuidam do paciente em ambos os ambientes. Se forem prescritos antibióticos orais, é importante ensinar o paciente sobre a sua administração correta e sobre os efeitos colaterais potenciais. O paciente deve ser instruído sobre os sintomas que precisam ser comunicados ao profissional de saúde: dificuldade na respiração, agravamento da tosse, febre recorrente/crescente e intolerância aos medicamentos. Após a resolução da febre, o paciente pode aumentar suas atividades de modo gradativo. A fadiga e a fraqueza podem ser prolongadas depois da pneumonia, especialmente nos idosos. A enfermeira incentiva os exercícios respiratórios para promover a eliminação das secreções e a expansão do volume. O paciente que está sendo tratado em base ambulatorial deve ser contatado pela equipe de saúde ou instruído a entrar em contato com o profissional de saúde dentro de 24 a 48 h após iniciar a terapia. O paciente também é instruído a retornar à clínica ou ao consultório médico para efetuar uma radiografia de tórax de acompanhamento e exame físico. Com frequência, a melhora nos achados da radiografia de tórax apresenta um atraso em relação à melhora nos sinais e sintomas clínicos. A enfermeira incentiva o paciente a abandonar o tabagismo. Fumar inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que constitui a primeira linha de defesa do trato respiratório inferior. O tabaco também irrita as células mucosas dos brônquios e inibe a função dos macrófagos alveolares (células depuradoras). O paciente é instruído a evitar o estresse, a fadiga, mudanças súbitas da temperatura e consumo excessivo de álcool, todos os quais diminuem a resistência à pneumonia. A enfermeira revê com o paciente os princípios de nutrição e repouso adequados, visto que um episódio de pneumonia pode tornar o paciente suscetível a infecções recorrentes do trato respiratório. cuidado continuado. O paciente que está gravemente debilitado ou que não pode cuidar de si próprio pode precisar de encaminhamento para cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado físico do paciente, monitora as complicações, observa o ambiente domiciliar e reforça o ensino prévio. A enfermeira verifica a adesão do paciente ao esquema terapêutico (i. e., se ele toma os medicamentos conforme prescrição, realiza os exercícios respiratórios, consome quantidades adequadas de líquidos e nutrientes e evita o cigarro, o álcool e as atividades excessivas). A enfermeira ressalta para o paciente e família a importância de monitorar as complicações ou a exacerbação da pneumonia. A enfermeira incentiva o paciente a vacinar-se contra a influenza nos momentos prescritos, visto que a influenza aumenta a suscetibilidade à pneumonia bacteriana secundária, particularmente aquela causada por estafilococos, H. influenzae e S. pneumoniae. A enfermeira também estimula o paciente a procurar aconselhamento médico sobre a vacina (Pneumovax) contra S. pneumoniae.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Apresenta melhora na permeabilidade das vias respiratórias, conforme evidenciado pela oxigenação adequada na oximetria de pulso ou na análise da gasometria arterial, temperatura normal, sons respiratórios normais e tosse efetiva.

2. Repousa e conserva a energia ao limitar as atividades e ao permanecer no leito enquanto está sintomático, aumentando lentamente as atividades. 3. Mantém uma hidratação adequada, conforme evidenciado por um consumo de líquidos e débito urinário adequados e turgor cutâneo normal. 4. Consome alimentos em quantidades adequadas, conforme evidenciado pela manutenção ou aumento do peso corporal sem ganho excessivo de líquido. 5. Explica as estratégias de tratamento. 6. Adere às estratégias de tratamento. 7. Não apresenta nenhuma complicação. a. Exibe sinais vitais, oximetria de pulso e gasometria arterial aceitáveis. b. Relata uma tosse produtiva que diminui com o passar do tempo. c. Apresenta ausência de sinais ou sintomas de choque, insuficiência respiratória ou derrame pleural. d. Permanece orientado e consciente do ambiente. e. Mantém ou aumenta o peso. 8. Adere ao protocolo de tratamento e às estratégias de prevenção.

Aspiração A aspiração do conteúdo gástrico nos pulmões representa uma grave complicação, que pode provocar pneumonia e resultar no seguinte quadro clínico: taquicardia, dispneia, cianose central, hipertensão, hipotensão e, por fim, morte. Pode ocorrer quando os reflexos de proteção das vias respiratórias estão diminuídos ou ausentes, devido a uma variedade de fatores (Quadro 23.3). QUADRO

Fatores de Risco para Aspiração

23.3 • Atividade convulsiva • Lesão cerebral • Nível diminuído de consciência devido a traumatismo, intoxicação por drogas ou álcool, sedação excessiva ou anestesia geral • Náuseas e vômitos no paciente com nível diminuído de consciência • Intubação endotraqueal; posição incorreta do tubo; volumes residuais elevados • Posicionamento plano do corpo • Acidente vascular cerebral • Distúrbios da deglutição • Parada cardíaca • Aspiração silenciosa

ALERTA DE ENFERMAGEM Quando uma sonda nasogástrica não funcional permite o acúmulo do conteúdo gástrico no estômago, pode surgir uma condição conhecida como aspiração silenciosa. Com frequência, a aspiração silenciosa ocorre de modo oculto e pode ser mais comum do que se suspeita. Se não for tratada, verifica-se o desenvolvimento de inalação maciça do conteúdo gástrico em um período de várias horas.

Fisiopatologia Os principais fatores responsáveis pela morte do paciente e pela ocorrência de complicações após a aspiração do conteúdo gástrico consistem no volume e nas características do conteúdo gástrico aspirado.

Por exemplo, uma pequena aspiração localizada da regurgitação pode causar pneumonia e angústia respiratória aguda; uma aspiração maciça é habitualmente fatal. O estômago cheio contém partículas sólidas de alimento. Se essas partículas forem aspiradas, o problema passa a ser de bloqueio mecânico das vias respiratórias e infecção secundária. Durante os períodos de jejum, o estômago contém suco gástrico ácido que, se for aspirado, pode ser muito destrutivo para os alvéolos e os capilares. A contaminação fecal (que tem mais tendência a ser observada na obstrução intestinal) aumenta a probabilidade de morte, visto que as endotoxinas produzidas pelos microrganismos intestinais podem sofrer absorção sistêmica, ou o material proteináceo espesso encontrado no conteúdo intestinal pode obstruir a via respiratória, levando à atelectasia e invasão bacteriana secundária. A pneumonite por aspiração pode desenvolver-se em consequência da aspiração de substâncias com pH baixo. A aspiração do conteúdo gástrico provoca queimadura química da árvore traqueobrônquica e do parênquima pulmonar, bem como uma resposta inflamatória. Isso leva à destruição das células endoteliais alveolocapilares, com consequente extravasamento dos líquidos ricos em proteína para os espaços intersticial e intra-alveolar. Em consequência, ocorre perda do surfactante, o que, por sua vez, provoca o fechamento das vias respiratórias e o colapso dos alvéolos. Por fim, a troca comprometida de oxigênio e de dióxido de carbono causa insuficiência respiratória. A pneumonia por aspiração desenvolve-se após a inalação de material orofaríngeo colonizado. O processo patológico envolve uma resposta inflamatória aguda às bactérias e produtos bacterianos. Com mais frequência, os achados bacteriológicos incluem cocos gram-positivos, bastonetes gram-negativos e, em certas ocasiões, bactérias anaeróbicas (Bartlett, 2006).

Prevenção A prevenção constitui a principal meta no cuidado a pacientes com risco de aspiração. Foram propostas diversas intervenções preventivas, incluindo posicionamento, alterações nutricionais, fármacos, higiene oral e alimentação por sonda, sobretudo para pacientes idosos. Entretanto, a revisão sistemática dessas medidas não é suficiente para confirmar a sua eficiência (Bartlett, 2006). Compensação dos Reflexos Ausentes Pode ocorrer aspiração quando o paciente não consegue coordenar adequadamente os reflexos protetores glótico, laríngeo e de tosse. Esse risco aumenta quando o paciente apresenta distensão abdominal, está em decúbito dorsal, tem os membros superiores imobilizados por infusões IV ou contenções das mãos, recebe anestésicos orais na região orofaríngea ou laríngea para procedimentos diagnósticos, foi sedado ou submetido a intubação prolongada. Durante o vômito, as pessoas normalmente podem proteger as vias respiratórias sentando-se ou virando para um dos lados e coordenando a respiração e os reflexos de tosse, vômito e glótico. Se esses reflexos estiverem ativos, não se deve inserir uma via respiratória oral. Quando uma via respiratória está em posição, deve ser puxada para fora no momento em que o paciente engasga, de modo a não estimular o reflexo de vômito faríngeo nem promover o vômito e a aspiração. A aspiração das secreções orais com um cateter deve ser realizada com estimulação faríngea mínima. Avaliação da Colocação da Sonda de Alimentação Quando um paciente está intubado, pode ocorrer aspiração mesmo com uma sonda nasogástrica em posição, podendo resultar em pneumonia hospitalar. A avaliação da posição da sonda nasogástrica é a chave na prevenção da aspiração. O melhor método para determinar a posição da sonda consiste na radiografia. Foram estudados outros métodos; os resultados de pesquisa não são consistentes, embora a

observação do aspirado e dos exames de pH sejam os mais confiáveis (Bourgault, Ipe, Weaver, et al., 2007; Metheny, Meert & Clouse, 2007). A colocação inadvertida da sonda no trato respiratório constitui a única fonte de complicações relacionadas com a inserção do tubo. Um tubo com portas de alimentação no esôfago aumenta significativamente o risco de aspiração. Os pacientes que recebem alimentação por sonda contínua ou a intervalos programados devem ser posicionados de modo adequado. Os pacientes que recebem infusões contínuas recebem pequenos volumes sob baixa pressão em posição ereta, o que ajuda a evitar a aspiração. Os pacientes que recebem alimentação por sonda a intervalos programados são mantidos em posição ereta ou semirreclinada (elevação da cabeceira do leito para um ângulo de 30 a 45°) durante a alimentação (Bourgault, et al., 2007). As alimentações por sonda só devem ser fornecidas após verificar se a sonda de alimentação está posicionada de modo correto no estômago. Hoje em dia, muitos pacientes recebem alimentação enteral diretamente no duodeno através de uma sonda de alimentação flexível de pequeno calibre ou através de tubo cirurgicamente implantado. A colocação correta é confirmada por radiografia de tórax. A alimentação é fornecida lentamente e regulada por uma bomba de alimentação. Identificação do Esvaziamento Gástrico Tardio O estômago cheio pode provocar aspiração, devido à pressão intragástrica ou extragástrica aumentada. As situações que retardam o esvaziamento do estômago incluem obstrução intestinal; aumento das secreções gástricas na doença por refluxo gastresofágico; aumento das secreções gástricas durante a ansiedade, o estresse ou a dor; e distensão abdominal em decorrência de íleo paralítico, ascite, peritonite, uso de opioides ou sedativos, doença grave ou parto vaginal. Quando o paciente tem uma sonda alimentar, o conteúdo é aspirado, habitualmente a cada 4 h, para determinar a quantidade da última refeição que permanece no estômago (volume residual). A evidência preliminar nessa área sugere que os resíduos gástricos constituem marcadores insensíveis e, por vezes, não confiáveis de tolerância à alimentação por sonda. Os pacientes devem ser avaliados quanto a indicações de intolerância aos alimentos, se o volume residual gástrico for maior que 200 a 250 mℓ. Os agentes procinéticos e a alimentação intestinal devem ser considerados se o volume residual gástrico permanecer alto. Deve-se evitar interromper a nutrição enteral devido a um único volume residual elevado (Bourgault, et al., 2007). Tratamento dos Efeitos da Intubação Prolongada A intubação endotraqueal prolongada ou a traqueostomia podem deprimir os reflexos laríngeo e glótico devido ao desuso. Os pacientes com traqueostomia prolongada são incentivados a fonar e a exercitar os músculos da laringe. Para pacientes que foram submetidos a intubação prolongada ou traqueostomia, pode ser valioso ter um fonoaudiólogo experiente em distúrbios da deglutição, a fim de trabalhar com o paciente para avaliar os problemas de deglutição.

Síndrome Respiratória Aguda Grave A síndrome respiratória aguda grave (SRAG) é uma doença respiratória viral causada por um coronavírus, denominado coronavírus associado à SRAG. A síndrome foi relatada pela primeira vez na Ásia, em 2003, e espalhou-se rapidamente para países da América do Norte, América do Sul e Ásia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) registrou que 8.422 pessoas no mundo inteiro foram atingidas pela SRAG durante o surto de 2003, com 916 mortes (Hirsch, 2007).

A SRAG desenvolve-se em indivíduos que tiveram contato íntimo com uma pessoa na qual foi diagnosticada a doença ou com história de viagem ou residência em uma área com casos comprovados. O coronavírus associado à SRAG é transmitido através de gotículas respiratórias quando uma pessoa infectada tosse ou espirra; as gotículas podem ser depositadas nas mucosas (boca, nariz, olhos) de uma pessoa próxima. O vírus também pode ser disseminado quando a pessoa toca uma superfície ou objeto contaminado pelas gotículas e, a seguir, toca suas mucosas. O vírus pode ser transmitido de outras maneiras, incluindo esgoto e água, porém esses métodos de transmissão não estão bem elucidados no momento atual (Hirsch, 2007). Os sintomas característicos da SRAG consistem em febre (acima de 38,0°), tosse e dificuldade na respiração. O período de incubação é habitualmente de 2 a 7 dias; entretanto, foram relatados períodos mais longos. Cerca de 95% dos pacientes desenvolvem sintomas dentro de 10 dias (Hirsch, 2007). Os fatores de risco associados a desfechos sombrios incluem idade avançada, condições comórbidas (p. ex., diabetes, hepatite B crônica, DPOC), sintomas atípicos, níveis séricos elevados de desidrogenase láctica por ocasião da admissão e insuficiência renal aguda. No momento atual, não se recomenda nenhum tratamento, exceto cuidados de suporte (Hirsch, 2007). Foram administrados antibióticos, agentes antivirais e corticosteroides, porém não há dados para sustentar sua eficácia. As medidas de controle da infecção destinadas a limitar a transmissão da SRAG constituem uma prioridade. Nos ambientes de cuidados de saúde, devem ser seguidas as diretrizes gerais dos CDC para o controle da infecção em instituições de saúde; além disso, estratégias específicas para a SRAG devem ser implementadas, incluindo o uso de quartos de isolamento com pressão negativa, equipamento de proteção pessoal, higiene das mãos, técnicas de limpeza e desinfecção ambiental e medidas de controle da fonte para conter as secreções dos pacientes (Hirsch, 2007). Informações adicionais e atualizadas estão disponíveis no Web site dos CDC (www.cdc.gov/ncidod/sars).

Tuberculose Pulmonar A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa que afeta principalmente o parênquima pulmonar. Pode ser também transmitida a outras partes do corpo, incluindo as meninges, os rins, os ossos e os linfonodos. O principal agente infeccioso, M. tuberculosis, é um bastonete aeróbico acidorresistente, que cresce lentamente e que é sensível ao calor e à luz ultravioleta. O Mycobacterium bovis e o Mycobacterium avium raramente foram associados ao desenvolvimento de uma infecção de TB. A TB é um problema de saúde pública mundial, que está estreitamente relacionada com a pobreza, desnutrição, aglomeração, habitação abaixo do padrão e cuidados de saúde inadequados. As taxas de morbidade e mortalidade continuam aumentando; estima-se que o M. tuberculosis infecta 33% da população mundial e continua sendo a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo. De acordo com a OMS, um número estimado de 1,6 milhão de mortes resultou de TB em 2005 (OMS, 2007). Nos EUA, quase 15.000 casos de TB são notificados anualmente aos CDC (2005a). Nos EUA, os fatores que impedem a eliminação da TB são a sua prevalência em residentes estrangeiros, demora na detecção e notificação de casos de TB, falta de proteção dos contatos de pessoas com infecções de TB, presença de um número substancial de pessoas com TB latente e manutenção de perícia clínica e de saúde pública em TB (CDC, 2005a).

Transmissão e Fatores de Risco

A TB dissemina-se de uma pessoa para outra através da transmissão pelo ar. A pessoa infectada libera núcleos de gotículas (habitualmente, partículas de 1 a 5 μm de diâmetro) através da fala, tosse, espirros, riso ou canto. As gotículas maiores depositam-se; as gotículas menores permanecem suspensas no ar e são inaladas por uma pessoa suscetível. O Quadro 23.4 fornece uma lista dos fatores de risco para a TB. O Quadro 23.5 resume as recomendações dos CDC para a prevenção da transmissão da TB em serviços de saúde. QUADRO

Fatores de Risco para Tuberculose (TB)

23.4 • Contato íntimo com alguém que possui TB ativa. A inalação de núcleos transportados pelo ar a partir de uma pessoa infectada é proporcional ao intervalo de tempo passado no mesmo espaço de ar, à proximidade com a pessoa e ao grau de ventilação • Estado imunocomprometido (p. ex., indivíduos com infecção pelo HIV, câncer, transplante de órgãos e terapia prolongada com corticosteroides em alta dose) • Abuso de substâncias (usuários de drogas IV e alcoólicos) • Qualquer pessoa sem cuidado de saúde adequado (morador de rua, pobres, minorias sociais, particularmente crianças com menos de 15 anos de idade e adultos jovens entre 15 e 44 anos) • Condições clínicas preexistentes ou tratamento especial (p. ex., diabetes, insuficiência renal crônica, desnutrição, determinadas neoplasias, hemodiálise, transplante de órgão, gastrectomia, bypass jejunoileal) • Imigração de países com alta prevalência de TB (Sudeste Asiático, África, América Latina, Caribe) • Institucionalização (p. ex., instituições de cuidados prolongados, instituições psiquiátricas, prisões) • Residência em condições aglomeradas e abaixo dos padrões • Profissional de saúde que realiza atividades de alto risco: administração de pentamidina aerossolizada e outros medicamentos, procedimentos de indução de escarro, broncoscopia, aspiração, procedimentos para tossir, cuidados a pacientes imunossuprimidos, cuidado domiciliar com a população de alto risco e administração de anestesia e procedimentos relacionados (p. ex., intubação, aspiração)

Quadro 23.5 • Recomendações dos CDC para Prevenção da Transmissão da Tuberculose (TB) em Serviços de Saúde 1. Identificação e tratamento precoces de indivíduos com TB ativa: a. Manter um alto índice de suspeita de TB para identificar rapidamente os casos. b. Iniciar prontamente a terapia anti-TB efetiva com múltiplos fármacos, com base nos dados de vigilância clínica e de resistência a fármacos. 2. Prevenção da disseminação de núcleos de gotículas infecciosas através de métodos de controle da fonte e redução da contaminação microbiana do ar interno: a. Iniciar imediatamente as precauções de isolamento para bacilos acidorresistentes (BAR) para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de TB ativa e que podem ser infecciosos. As precauções de isolamento para BAR incluem o uso de um quarto particular com pressão negativa em relação às áreas adjacentes e um mínimo de seis trocas de ar por hora. O ar do quarto deve ser evacuado diretamente para o meio ambiente. Pode-se considerar o uso de lâmpadas ultravioleta e/ou filtros de ar particulados de alta eficiência para suplementar a ventilação. b. As pessoas que entram no quarto de isolamento para BAR devem usar respiradores particulados descartáveis, que devem adaptar-se firmemente ao redor da face. c. Continuar as precauções de isolamento para BAR até que haja evidências clínicas de redução da infecciosidade (i. e., diminuição substancial da tosse e do número de microrganismos em esfregaços de escarro sequenciais). Quando há suspeita ou confirmação de resistência aos fármacos, continuar as precauções contra o BAR até que o esfregaço de escarro se torne negativo para BAR. d. Usar precauções especiais durante os procedimentos que induzem a tosse. 3. Vigilância para transmissão da TB: a. Manter a vigilância para a infecção pela TB entre profissionais de saúde através do teste tuberculínico cutâneo periódico de rotina. Recomendar uma terapia preventiva apropriada para os profissionais de saúde quando indicado. b. Manter a vigilância para casos de TB entre pacientes e profissionais de saúde. c. Iniciar imediatamente os procedimentos de investigação de contato entre profissionais de saúde, pacientes e visitantes expostos a um paciente não tratado ou tratado de modo ineficaz com TB infecciosa, para quem os

procedimentos apropriados para BAR não estão implementados. Recomendar a terapia apropriada ou a terapia preventiva para os contatos com a doença ou com infecção pela TB sem doença atual. Os esquemas terapêuticos devem ser escolhidos com base na história clínica e nos dados de vigilância locais de resistência a fármacos.

Fisiopatologia A TB começa quando um indivíduo suscetível inala micobactérias e torna-se infectado. As bactérias são transmitidas através das vias respiratórias até os alvéolos, onde se depositam e começam a multiplicarse. Os bacilos também são transportados através do sistema linfático e da corrente sanguínea para outras partes do corpo (rins, ossos, córtex cerebral) e para outras áreas dos pulmões (lobos superiores). O sistema imune do corpo responde ao iniciar uma reação inflamatória. Os fagócitos (neutrófilos e macrófagos) ingerem muitas das bactérias, e os linfócitos específicos para TB lisam (destroem) os bacilos e o tecido normal. Essa reação tecidual resulta no acúmulo de exsudato nos alvéolos, causando broncopneumonia. Em geral, a infecção inicial ocorre 2 a 10 semanas após a exposição. Os granulomas, novas massas teciduais de bacilos vivos e mortos, são circundados por macrófagos, que formam uma parede protetora. A seguir, são transformados em uma massa de tecido fibroso, cuja porção central é denominada tubérculo de Ghon. O material (bactérias e macrófagos) torna-se necrótico, formando uma massa cremosa. Essa massa pode sofrer calcificação e formar uma cicatriz colagenosa. Nesse ponto, as bactérias tornam-se latentes, e não há progressão adicional da doença ativa. Depois da exposição e infecção inicial, a doença ativa pode desenvolver-se devido a uma resposta do sistema imune inadequada ou comprometida. A doença ativa também pode ocorrer com reinfecção e ativação das bactérias latentes. Nesse caso, o tubérculo de Ghon ulcera, liberando o material cremoso nos brônquios. A seguir, as bactérias são transportadas pelo ar, resultando em maior disseminação da doença. Em seguida, o tubérculo ulcerado cicatriza e forma um tecido cicatricial. Isso faz com que o pulmão infectado se torne mais inflamado, resultando em desenvolvimento adicional de broncopneumonia e formação de tubérculo. A não ser que o processo seja detido, ele se dissemina lentamente para baixo até o hilo dos pulmões, estendendo-se posteriormente para os lobos adjacentes. O processo pode ser prolongado e caracterizase por longas remissões, quando a doença é detida, seguidas de períodos de atividade renovada. Cerca de 10% dos indivíduos que são inicialmente infectados desenvolvem doença ativa. Algumas pessoas desenvolvem TB por reativação (também denominada TB do tipo adulto). Esse tipo de TB resulta da ruptura das defesas do hospedeiro. Ocorre mais comumente nos pulmões, em geral nos segmentos apicais ou posteriores dos lobos superiores ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas da TB pulmonar são insidiosos. Os pacientes apresentam, em sua maioria, febre baixa, tosse, sudorese noturna, fadiga e perda de peso. A tosse pode ser improdutiva, ou o paciente pode expectorar escarro mucopurulento. Pode ocorrer também hemoptise. Os sintomas tanto sistêmicos quanto pulmonares são crônicos e podem permanecer por várias semanas a meses. Em geral, os pacientes idosos apresentam sintomas menos pronunciados do que os pacientes mais jovens. Nos EUA, ocorre doença extrapulmonar em até 16% dos casos. Nos pacientes com AIDS, a doença extrapulmonar é mais prevalente.

Histórico e Achados Diagnósticos Para estabelecer o diagnóstico de TB, são utilizados a entrevista completa, o exame físico, o teste cutâneo tuberculínico, a radiografia de tórax, o esfregaço para bacilos acidorresistentes e a cultura de

escarro. Quando o paciente está infectado com TB, a radiografia de tórax revela habitualmente lesões nos lobos superiores, e o esfregaço para bacilos acidorresistentes contém micobactérias. As manifestações clínicas de febre, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, fadiga, tosse e produção de escarro exigem uma avaliação mais completa da função respiratória, como, por exemplo, avaliação dos pulmões quanto à presença de consolidação através dos sons respiratórios (sons brônquicos diminuídos; estertores), frêmito e egofonia. Teste Tuberculínico O teste de Mantoux é usado para determinar se uma pessoa foi infectada pelo bacilo da TB. Trata-se de um procedimento padronizado de injeção intracutânea, que só deve ser realizado por pessoas treinadas em sua administração e leitura. O extrato do bacilo da tuberculose (tuberculina), o derivado de proteína purificado (PPD), é injetado na camada intradérmica da face interna do antebraço, aproximadamente 10 cm abaixo do cotovelo (Figura 23.3). Utiliza-se o PPD de força intermediária em uma seringa de tuberculina com agulha de calibre 26 ou 27 com 1,2 cm. A agulha, com o bisel voltado para cima, é inserida abaixo da pele. Em seguida, injeta-se 0,1 mℓ de PPD, criando uma elevação na pele, uma pápula bem demarcada de 6 a 10 mm de diâmetro. São registrados o local, o nome do antígeno, a força, o número do lote, a data e o horário de realização do teste. A leitura do resultado do teste é feita 48 a 72 h após a injeção. A leitura do teste realizada depois de 72 h tende a subestimar o verdadeiro tamanho da induração (endurecimento). Uma reação tardia localizada indica que o indivíduo é sensível à tuberculina.

Figura 23.3 Teste de Mantoux para a tuberculose. A. A técnica correta de inserção da agulha consiste em depositar o derivado de proteína purificado (PPD) subcutaneamente com o bisel da agulha voltado para cima. B. A reação ao teste de Mantoux consiste habitualmente em uma pápula firme semelhante à urticária. C. Para determinar a extensão da reação, a pápula é medida usando um medidor comercialmente preparado. A interpretação do teste de Mantoux é discutida no texto.

Ocorre reação quando se verifica a presença de induração e eritema (rubor). Após a inspeção da área quanto à presença de induração, ela é levemente palpada no local de injeção, desde a área de pele normal até as margens da induração. O diâmetro da induração (e não o do eritema) é medido em milímetros em sua parte mais larga (ver Figura 23.3), e o tamanho da induração é documentado. O eritema, na ausência de induração, não é considerado significativo. O tamanho da induração determina o significado da reação. Uma reação de 0 a 4 mm é considerada não significativa. Uma reação de 5 mm ou mais pode ser significativa em indivíduos considerados de risco. É definida como positiva em pacientes que são positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou que apresentam fatores de risco para o HIV e cujo estado de HIV não é conhecido, naqueles

que têm contato íntimo com alguém que possui TB ativa e naqueles cujos resultados na radiografia de tórax são compatíveis com TB. Uma induração de 10 mm ou mais é habitualmente considerada significativa nos indivíduos que apresentam imunidade normal ou ligeiramente comprometida. Uma reação significativa indica exposição pregressa ao M. tuberculosis ou vacina com bacilo de CalmetteGuérin (BCG). A vacina BCG é administrada para produzir maior resistência ao desenvolvimento de TB. Mostra-se efetiva em até 76% dos indivíduos que a recebem. A vacina BCG é usada na Europa e na América Latina, mas não rotineiramente nos EUA. Uma reação significativa (positiva) não significa necessariamente a presença de doença ativa no corpo. Mais de 90% dos indivíduos que são reatores significativos à tuberculina não desenvolvem TB clínica. Entretanto, todos os reatores significativos são candidatos a TB ativa. Em geral, quanto mais intensa a reação, maior a probabilidade de uma infecção ativa. Um teste não significativo (negativo) não exclui a possibilidade de doença ou infecção por TB, visto que os pacientes imunossuprimidos não podem desenvolver uma resposta imune que seja adequada para produzir um teste cutâneo positivo. Essa situação é designada como anergia. Teste QuantiFERON-TB Gold Em 2005, a U.S. Food and Drug Administration aprovou um novo teste para a detecção da TB. O teste QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) é um ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA), que detecta a liberação de interferona-gama pelos leucócitos quando o sangue de um paciente com TB é incubado com peptídios semelhantes aos do M. tuberculosis. Os resultados do teste QFT-G estão disponíveis em menos de 24 h e não são afetados pela vacinação prévia com BCG. Um resultado positivo do teste tuberculínico ou do teste QFT-G só indica que o indivíduo foi infectado com TB. Não estabelece se a pessoa apresenta ou não progressão ativa da doença (CDC, 2005c).

Classificação Os dados obtidos da entrevista, exame físico, teste tuberculínico, radiografia de tórax e exames microbiológicos são empregados para classificar a TB em cinco classes. Um esquema de classificação fornece aos profissionais de saúde pública uma maneira sistemática de monitorar a epidemiologia e o tratamento da doença. • Classe 0: nenhuma exposição; nenhuma infecção. • Classe 1: exposição; nenhuma evidência de infecção. • Classe 2: infecção latente; nenhuma doença (p. ex., reação positiva ao PPD, porém sem evidências clínicas de TB ativa). • Classe 3: doença; clinicamente ativa. • Classe 4: doença; não clinicamente ativa. • Classe 5: suspeita de doença; diagnóstico pendente.

Considerações Gerontológicas A TB pode exibir manifestações atípicas em pacientes idosos, cujos sintomas podem incluir comportamento incomum e alteração do estado mental, febre, anorexia e perda de peso. Em muitos pacientes idosos, o teste tuberculínico não produz reação (perda da memória imunológica) ou exibe reatividade tardia por até 1 semana (fenômeno da lembrança). Um segundo teste cutâneo é realizado em 1 a 2 semanas.

Tratamento Clínico A TB pulmonar é tratada principalmente com agentes antituberculosos por 6 a 12 meses. É necessária uma duração prolongada do tratamento para assegurar a erradicação dos microrganismos e para evitar a

ocorrência de recidiva. A resistência contínua e crescente do M. tuberculosis aos medicamentos para TB constitui uma preocupação mundial e um desafio no tratamento da TB. Vários tipos de resistência a fármacos devem ser considerados quando se planeja a terapia efetiva: • Resistência primária a fármacos: resistência a um dos agentes antituberculosos de primeira linha em indivíduos que não receberam tratamento prévio. • Resistência secundária ou adquirida a fármacos: resistência a um ou mais agentes antituberculosos em pacientes submetidos à terapia. • Resistência a múltiplos fármacos: resistência a dois agentes, a isoniazida (INH) e a rifampicina. As populações com maior risco para resistência a múltiplos fármacos são os indivíduos HIV-positivos, institucionalizados ou moradores de rua. A crescente prevalência da resistência a fármacos aponta para a necessidade de iniciar o tratamento da TB com quatro ou mais medicamentos, assegurar o término do tratamento e desenvolver e avaliar novos medicamentos anti-TB. Terapia Farmacológica Na terapia atual da TB, são utilizados quatro medicamentos de primeira linha (Tabela 23.3): INH, rifampicina (Rifadin), pirazinamida e etambutol (Myambutol). Os medicamentos combinados, como INH e rifampicina (Rifamate) ou INH, pirazinamida (PZA) e rifampicina (Rifater) e medicamentos administrados 2 vezes/semana (p. ex., rifapentina [Priftin]) estão disponíveis para ajudar a melhorar a adesão do paciente. A capreomicina (Capastat), a etionamida (Trecator), o para-aminossalicilato sódico e a ciclosserina (Seromycin) são medicamentos de segunda linha. Outros medicamentos potencialmente efetivos incluem outros aminoglicosídios, quinolonas, rifabutina e clofazimina (Lamprene). Tabela 23.3

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSE DE PRIMEIRA LINHA

Agentes Comumente Utilizados

Dose Diária para Adultos*

Efeitos Colaterais mais Interações Medicamentosas† Comuns

Comentários*

Isoniazida (INH)

5 mg/kg (dose máxima diária de 300 mg)

Neurite periférica, elevação das enzimas hepáticas, hepatite, hipersensibilidade

Fenitoína – sinérgica Antabuse Álcool

Bactericida A piridoxina é usada como profilaxia para a neurite. Monitorar a AST e ALT

Rifampicina (Rifadin)

10 mg/kg (dose máxima diária de 600 mg)

Hepatite, reação febril, púrpura (rara), náuseas, vômitos

A rifampicina aumenta o metabolismo dos contraceptivos orais, quinidina, corticosteroides, derivados cumarínicos e metadona, digoxina, hipoglicemiantes orais; o PAS pode interferir na absorção da rifampicina

Bactericida Urina e outras secreções corporais de coloração laranja Coloração das lentes de contato Monitorar a AST e ALT

Rifabutina (Mycobutin)

5 mg/kg (dose máxima diária de 300 mg)

Rifapentina (Priftin)

10 mg/kg (600 mg, 2 vezes/semana)

Hepatotoxicidade, trombocitopenia

Evitar inibidores da protease

Coloração laranja-avermelhado das secreções corporais, lentes de contato, dentaduras Usar com cautela no indivíduo idoso ou naqueles com doença renal

Pirazinamida

15 a 30 mg/kg (dose máxima diária de 2,0 g)*

Hiperuricemia, hepatotoxicidade, exantema cutâneo, artralgias, desconforto GI

Etambutol 15 a 25 mg/kg Neurite óptica (Myambutol) (nenhuma dose (podendo levar à máxima diária, cegueira; muito rara porém basear-se no com uma dose de 15

Bactericida Monitorar o ácido úrico, a AST, a ALT

Bacteriostático Usar com cautela na presença de doença renal ou quando os testes oculares não são possíveis.

peso corporal magro)*

mg/kg), exantema cutâneo

Monitorar a acuidade visual, a discriminação de cores‡

Combinações: Cápsulas de 150 mg & 300 mg (2 INH + cápsulas rifampicina diariamente) (p. ex., Rifamate) *Verificar a bula do produto para informações detalhadas sobre a dose, contraindicações, interações medicamentosas, reações adversas e monitoramento. †Consultar a literatura atual, particularmente sobre a rifampicina, visto que ela aumenta as microenzimas hepáticas e, portanto, interage com muitos fármacos. ‡O exame inicial deve ser realizado no início do tratamento.

As diretrizes recomendadas para o tratamento dos casos recém-diagnosticados de TB pulmonar (CDC, 2003) possuem duas partes: uma fase de tratamento inicial e uma fase de continuação. A fase inicial consiste em um esquema de múltiplos medicamentos com INH, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Esse esquema de tratamento intensivo inicial é administrado diariamente durante 8 semanas; em seguida, as opções para a fase de continuação do tratamento incluem INH e rifampicina ou INH e rifapentina. O esquema de continuação estende-se por um período adicional de 4 ou 7 meses. Utiliza-se o período de 4 meses para a grande maioria dos pacientes (CDC, 2003). Recomendase o período de 7 meses para pacientes com TB pulmonar cavitária, cuja cultura de escarro após os 2 meses iniciais de tratamento é positiva, para aqueles cuja fase inicial de tratamento não incluiu a PZA e para aqueles que estão sendo tratados 1 vez/semana com INH e rifapentina, cuja cultura de escarro é positiva no final da fase inicial do tratamento. Os indivíduos são considerados não infecciosos depois de 2 a 3 semanas de terapia medicamentosa contínua. A vitamina B (piridoxina) é habitualmente administrada com INH para evitar a neuropatia periférica associada à INH (ver Tabela 23.3). O número total de doses recebidas, e não apenas a duração do tratamento, determina de modo mais acurado se o ciclo de terapia foi concluído. A INH também pode ser usada como medida profilática (preventiva) para indivíduos que correm risco de doença significativa, incluindo: • Familiares de pacientes com doença ativa que vivem na mesma casa. • Pacientes com infecção pelo HIV que apresentam uma reação ao teste do PPD com 5 mm ou mais de induração. • Pacientes com lesões fibróticas sugestivas de TB antiga, detectadas em uma radiografia de tórax e reação ao PPD com induração de 5 mm ou mais. • Pacientes cujos resultados do teste de PPD atual mostram uma alteração em comparação com os resultados mais antigos, sugerindo exposição recente à TB e possível infecção (conversores de teste cutâneo). • Usuários de drogas IV/injetáveis que apresentam resultados do teste de PPD com induração de 10 mm ou mais. • Pacientes com condições comórbidas de alto risco e resultado do PPD com induração de 10 mm ou mais. Outros candidatos à terapia preventiva com INH incluem indivíduos 35 anos de idade ou menos que apresentam resultados do teste de PPD com induração de 10 mm ou mais e um dos seguintes critérios: • Indivíduos nascidos no exterior em países com alta prevalência de TB. • Populações de alto risco com serviços médicos deficientes. • Pacientes institucionalizados. O tratamento profilático com INH envolve a administração de doses diárias durante 6 a 12 meses. Procede-se a um monitoramento mensal das enzimas hepáticas e dos níveis de ureia sanguínea e

creatinina. Os resultados da cultura de escarro são monitorados para o bacilo acidorresistente, a fim de avaliar a eficiência do tratamento e a adesão do paciente ao esquema de tratamento.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem inclui promover a limpeza das vias respiratórias, promover a adesão ao esquema de tratamento, promover a atividade e a nutrição e evitar a transmissão. Promoção da Limpeza das Vias Respiratórias As secreções copiosas causam obstrução das vias respiratórias em muitos pacientes com TB e interferem na troca gasosa adequada. O aumento no consumo de líquidos promove uma hidratação sistêmica e serve como expectorante efetivo. A enfermeira instrui o paciente sobre o posicionamento correto para facilitar a drenagem das vias respiratórias (drenagem postural); essa instrução é descrita no Capítulo 25. Promoção da Adesão ao Esquema de Tratamento O esquema de múltiplos medicamentos que o paciente deve seguir pode ser muito complexo. É importante ter uma compreensão dos medicamentos, horários e efeitos colaterais. A enfermeira ensina ao paciente que a TB é uma doença contagiosa e que tomar os medicamentos constitui a maneira mais efetiva de evitar a transmissão. O principal motivo do fracasso do tratamento é que o paciente não toma seus medicamentos regularmente, nem durante o tempo prescrito. Isso pode ser devido à ocorrência de efeitos colaterais ou à complexidade do esquema de tratamento. A enfermeira instrui o paciente a tomar a medicação com o estômago vazio ou pelo menos 1 h antes das refeições, visto que o alimento interfere na absorção dos medicamentos (embora tomar os medicamentos com o estômago vazio resulte frequentemente em desconforto gastrintestinal). Os pacientes em uso de INH devem evitar alimentos que contenham tiramina e histamina (atum, queijo envelhecido, vinho tinto, molho de soja, extratos de levedura), visto que a sua ingestão com INH pode resultar em cefaleia, rubor, hipotensão, tonturas, palpitações e sudorese. Além disso, a rifampicina pode alterar o metabolismo de certos medicamentos, tornando-os menos efetivos. Esses medicamentos incluem betabloqueadores, anticoagulantes orais, como a varfarina (Coumadin), digoxina, quinidina, corticosteroides, agentes hipoglicemiantes orais, contraceptivos orais, teofilina e verapamil (Calan, Isoptin). Essa questão deve ser discutida com o médico e o farmacêutico, para que as doses dos medicamentos possam ser ajustadas de modo adequado. A enfermeira deve informar ao paciente que a rifampicina pode colorir as lentes de contato, e que o paciente pode optar pelo uso de óculos durante o tratamento. A enfermeira monitora outros efeitos colaterais dos medicamentos anti-TB, incluindo hepatite, alterações neurológicas (perda auditiva, neurite) e exantema. Os níveis das enzimas hepáticas, ureia sanguínea e creatinina sérica são monitorados para detectar alterações nas funções hepática e renal. Os resultados da cultura de escarro são monitorados para bacilos acidorresistentes, a fim de avaliar a eficiência do esquema de tratamento e a adesão do paciente à terapia. A enfermeira instrui o paciente acerca do risco de resistência a fármacos se o esquema medicamentoso não for seguido de modo estrito e contínuo. A enfermeira monitora cuidadosamente os sinais vitais e observa os picos de temperatura ou as alterações no estado clínico do paciente. Os cuidadores dos pacientes que não estão hospitalizados são instruídos a monitorar a temperatura e o estado respiratório do paciente. As alterações no estado respiratório do paciente são relatadas ao médico. Promoção da Atividade e da Nutrição Adequadas Os pacientes com TB estão frequentemente debilitados devido à doença crônica prolongada e ao comprometimento do estado nutricional. A enfermeira planeja um esquema de atividade progressiva,

que focaliza a tolerância à atividade crescente e a força muscular. A anorexia, a perda de peso e a desnutrição são comuns em pacientes com TB. A vontade do paciente de alimentar-se pode ser alterada pela fadiga decorrente da tosse excessiva, produção de escarro, dor torácica, estado geral debilitado ou custo, caso o paciente disponha de poucos recursos. A identificação de instituições (p. ex., abrigos, fornecimento de sopas, Meals on Wheels) que fornecem refeições nas vizinhanças do paciente pode aumentar a probabilidade de que o paciente com recursos e energia limitados tenha acesso a um aporte mais nutritivo. Pode ser necessário um plano nutricional que possibilite refeições pequenas e frequentes. Os suplementos nutricionais líquidos podem ajudar a suprir as necessidades calóricas básicas. Prevenção da Disseminação da Infecção por Tuberculose Em um esforço de prevenir a transmissão da TB a outras pessoas, a enfermeira instrui cuidadosamente o paciente sobre medidas de higiene importantes, incluindo cuidados bucais, cobrir a boca e o nariz no momento de tossir e espirrar, descartar os lenços e lavar as mãos. A TB é uma doença que precisa ser notificada ao departamento de saúde, de modo que as pessoas que tiveram contato com o paciente afetado durante o estágio infeccioso possam ser submetidas a triagem e possível tratamento, quando indicado. Além do risco de transmitir a infecção por TB a outras pessoas, ela também pode espalhar-se para outras partes do corpo do paciente afetado. A disseminação da infecção da TB para locais não pulmonares do corpo é conhecida como TB miliar. Resulta da invasão da corrente sanguínea pelo bacilo da tuberculose. Em geral, é o resultado da reativação tardia de uma infecção latente no pulmão ou em outro local. A origem dos bacilos que penetram na corrente sanguínea consiste em foco crônico que ulcerou para um vaso sanguíneo ou em inúmeros tubérculos miliares que revestem a superfície interna do ducto torácico. Os microrganismos migram desses focos para a corrente sanguínea, são transportados pelo corpo e disseminam-se para todos os tecidos, com desenvolvimento de diminutos tubérculos miliares nos pulmões, no baço, no fígado, nos rins, nas meninges e em outros órgãos. A evolução clínica da TB miliar pode variar desde uma infecção aguda e rapidamente progressiva, com febre alta, até um processo de desenvolvimento lento, com febre baixa, anemia e debilidade. A princípio, pode não haver sinais localizados, à exceção de um baço aumentado e número reduzido de leucócitos. Todavia, dentro de poucas semanas, a radiografia de tórax revela pequenas densidades espalhadas difusamente por ambos os campos pulmonares; trata-se dos tubérculos miliares, que crescem gradualmente. A possibilidade de disseminação para locais não pulmonares no corpo exige um cuidadoso monitoramento para essa forma muito grave de TB. A enfermeira monitora os sinais vitais e observa os picos de temperatura, bem como qualquer alteração nas funções renal e cognitiva. Poucos sinais físicos podem ser percebidos no exame físico do tórax; todavia, nesse estágio, o paciente apresenta tosse intensa e dispneia. O tratamento da TB miliar é igual ao da TB pulmonar.

Abscesso Pulmonar O abscesso pulmonar consiste em necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana (Bartlett, 2007). É geralmente causado pela aspiração de bactérias anaeróbicas. Por definição, em um abscesso pulmonar, a radiografia de tórax demonstra uma cavidade de pelo menos 2 cm. Os pacientes que correm risco de aspiração de material estranho e desenvolvimento de abscesso pulmonar incluem os que apresentam comprometimento dos reflexos de tosse, que não podem fechar a glote, bem como

aqueles com dificuldades de deglutição. Outros pacientes de risco incluem aqueles com distúrbios do sistema nervoso central (p. ex., convulsões, acidente vascular cerebral), adicção de drogas, alcoolismo, doença esofágica ou comprometimento da função imune; pacientes sem dentes e aqueles submetidos a alimentação com sonda nasogástrica; e pacientes com estado alterado da consciência devido à anestesia.

Fisiopatologia Os abscessos pulmonares constituem, em sua maioria, uma complicação da pneumonia bacteriana ou são causados pela aspiração de anaeróbios orais dentro dos pulmões. Os abscessos também podem ocorrer em consequência da obstrução mecânica ou funcional dos brônquios por tumor, corpo estranho ou estenose brônquica, ou devido a pneumonia necrosante, TB, embolia pulmonar (EP) ou traumatismo torácico. Na maioria dos casos, os abscessos pulmonares são encontrados em áreas do pulmão que podem ser afetadas pela aspiração. O local do abscesso pulmonar está relacionado com a gravidade e é determinado pela posição do indivíduo. Para os pacientes confinados ao leito, o segmento posterior de um lobo superior e o segmento superior do lobo inferior constituem as áreas mais comuns. Entretanto, podem ocorrer apresentações atípicas, dependendo da posição do paciente quando ocorreu a aspiração. A princípio, a cavidade no pulmão pode ou não estender-se diretamente para dentro de um brônquio. Por fim, o abscesso torna-se circundado ou encapsulado por uma parede de tecido fibroso. O processo necrótico pode estender-se até alcançar o lúmen de um brônquio ou espaço pleural, estabelecendo uma comunicação com o trato respiratório e/ou com a cavidade pleural. Se o brônquio estiver envolvido, o conteúdo purulento é expectorado continuamente na forma de escarro. Quando a pleura está acometida, verifica-se a ocorrência de empiema. A comunicação ou conexão entre o brônquio e a pleura é conhecida como fístula broncopleural. Os microrganismos frequentemente associados a abscessos pulmonares incluem S. aureus, Klebsiella e outras espécies gram-negativas (Bartlett, 2007). Todavia, pode-se verificar também a presença de microrganismos anaeróbicos. Os microrganismos variam, dependendo dos fatores predisponentes subjacentes.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas de um abscesso pulmonar podem variar desde uma tosse produtiva leve até uma doença aguda. Os pacientes apresentam, em sua maioria, febre e tosse produtiva, com quantidades moderadas a copiosas de escarro de odor fétido, por vezes sanguinolento. A febre e a tosse podem surgir de modo insidioso e podem estar presentes por várias semanas antes do diagnóstico. Pode-se verificar a presença de leucocitose. É comum a ocorrência de pleurisia ou dor torácica difusa, dispneia, fraqueza, anorexia e perda de peso.

Histórico e Achados Diagnósticos O exame físico do tórax pode revelar macicez à percussão e diminuição ou ausência dos sons respiratórios, com atrito pleural (som de rangido ou aspereza) intermitente à ausculta. Pode-se verificar a presença de estertores. A confirmação do diagnóstico é feita por radiografia de tórax, cultura de escarro e, em alguns casos, broncoscopia de fibra óptica. A radiografia de tórax revela um infiltrado com nível hidroaéreo. Pode ser necessária uma tomografia computadorizada do tórax para fornecer imagens mais detalhadas de diferentes áreas transversais do pulmão.

Prevenção As seguintes medidas reduzem o risco de abscesso pulmonar:

• Antibioticoterapia apropriada antes de qualquer procedimento dentário em pacientes que precisam extrair dentes quando as gengivas e dentes estão infectados. • Higiene dentária e oral adequada, visto que as bactérias anaeróbicas desempenham um papel na patogenia do abscesso pulmonar. • Terapia antimicrobiana apropriada para pacientes com pneumonia.

Tratamento Clínico Os achados da entrevista, exame físico, radiografia de tórax e cultura de escarro indicam o tipo de microrganismo e o tratamento necessário. A drenagem adequada do abscesso pulmonar pode ser obtida através de drenagem postural e fisioterapia respiratória. Os pacientes devem ser avaliados para uma tosse adequada. Alguns pacientes necessitam da inserção de um cateter torácico percutâneo para drenagem do abscesso a longo prazo. O uso terapêutico da broncoscopia para drenagem de um abscesso é incomum. É necessária uma dieta rica em proteína e calorias, visto que a infecção crônica está associada a um estado catabólico, exigindo um aporte aumentado de calorias e proteínas para facilitar a cura. A intervenção cirúrgica é rara, porém a ressecção pulmonar (lobectomia) é realizada se ocorrer hemoptise (expectoração de sangue) maciça ou se houver pouca ou nenhuma resposta ao tratamento clínico. Terapia Farmacológica A terapia antimicrobiana IV depende dos resultados da cultura do escarro e antibiograma e é administrada por um período extenso. O tratamento padrão para uma infecção pulmonar por anaeróbios consiste em clindamicina (Cleocin). Em geral, são necessárias grandes doses IV, visto que o antibiótico precisa penetrar no tecido necrótico e no líquido do abscesso. A dose IV é continuada até haver evidências de melhora dos sintomas. A terapia prolongada com antibióticos orais substitui a terapia IV após o paciente demonstrar sinais de melhora (habitualmente 3 a 5 dias). A melhora é indicada por uma temperatura normal, diminuição da contagem de leucócitos e melhora na radiografia de tórax (resolução do infiltrado circundante, redução do tamanho da cavidade, ausência de líquido). A administração oral da antibioticoterapia prossegue por um período adicional de 4 a 8 semanas e, algumas vezes, por mais tempo. Se o tratamento for interrompido muito cedo, pode ocorrer recidiva.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira administra antibióticos e os tratamentos IV, conforme prescrição, e monitora o aparecimento de efeitos adversos. A fisioterapia respiratória é iniciada, conforme prescrição, para facilitar a drenagem do abscesso. A enfermeira ensina o paciente a realizar os exercícios de respiração profunda e tosse para ajudar a expandir os pulmões. Para assegurar um aporte nutricional adequado, a enfermeira incentiva uma dieta rica em proteínas e calorias. A enfermeira também oferece apoio emocional, visto que o abscesso pode levar longo tempo para regredir. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente que foi submetido a cirurgia pode voltar para casa antes que a ferida esteja fechada por completo ou com um dreno ou tubo posicionado. Nesses casos, a enfermeira instrui o paciente ou os cuidadores sobre como trocar os curativos para evitar a escoriação e o odor da pele, como monitorar os sinais e sintomas de infecção, e como cuidar do dreno ou do tubo e mantê-lo. A enfermeira também lembra ao paciente a necessidade de realizar os exercícios de respiração profunda e de tosse a cada 2 h,

durante o dia, e mostra aos cuidadores como realizar a percussão torácica e a drenagem postural para facilitar a expectoração das secreções pulmonares. Cuidado Continuado O paciente cuja condição necessita de tratamento em casa pode precisar de encaminhamento para cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado físico, o estado nutricional e o ambiente domiciliar do paciente, bem como a capacidade deste e da família de implementar o esquema terapêutico. O ensino do paciente é reforçado, e ele recebe aconselhamento nutricional com a finalidade de atingir e manter um estado ótimo de nutrição. Para evitar as recidivas, a enfermeira ressalta a importância de completar o esquema antibiótico e de seguir as recomendações para repouso e atividade apropriada. Quando a antibioticoterapia IV deve ser continuada em casa, os serviços de enfermeiras de cuidados domiciliares podem ser solicitados para iniciar a terapia IV e para avaliar sua administração pelo paciente ou família. Embora a maior parte da terapia IV ambulatorial seja administrada no ambiente domiciliar, o paciente pode visitar uma clínica próxima ou o consultório médico para esse tratamento. Em alguns casos, os pacientes com abscesso pulmonar podem ter ignorado a sua saúde. Por conseguinte, é importante usar essa oportunidade para abordar estratégias de promoção da saúde e efetuar uma triagem de saúde com o paciente.

DISTÚRBIOS PLEURAIS As patologias pleurais são distúrbios que acometem as membranas que revestem os pulmões (pleura visceral) e a superfície da parede torácica (pleura parietal), ou distúrbios que afetam o espaço pleural.

Pleurisia Fisiopatologia A pleurisia (pleurite) refere-se à inflamação de ambas as camadas da pleura (parietal e visceral). A pleurisia pode desenvolver-se em associação com a pneumonia ou com infecção do trato respiratório superior, TB ou doença do colágeno; após traumatismo do tórax, infarto pulmonar ou EP; em pacientes com câncer primário ou metastático; e após toracotomia. A pleura parietal possui terminações nervosas, o que não ocorre com a pleura visceral. Quando as membranas pleurais inflamadas se atritam durante a respiração (intensificada à inspiração), o resultado consiste em dor intensa, aguda e cortante.

Manifestações Clínicas A principal característica da dor pleurítica é a sua relação com o movimento respiratório. Realizar uma respiração profunda, tossir ou espirrar agrava a dor. A dor pleurítica é limitada, mais do que difusa, na sua distribuição; ocorre habitualmente apenas em um lado. A dor pode tornar-se mínima ou ausente quando o indivíduo prende a respiração. Pode ser localizada ou pode irradiar-se para o ombro ou o abdome. Posteriormente, à medida que aparece líquido pleural, a dor diminui.

Histórico e Achados Diagnósticos No período inicial, quando há acúmulo de pouco líquido, um atrito pleural pode ser ouvido com o estetoscópio, desaparecendo apenas posteriormente, à medida que uma maior quantidade de líquido acumula-se e separa as superfícies pleurais inflamadas. Os exames complementares podem incluir

radiografias de tórax, exame de escarro, toracocentese para obter uma amostra de líquido pleural para exame e, menos comumente, biopsia pleural.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo descobrir a condição subjacente que causa a pleurisia e aliviar a dor. Com o tratamento da doença subjacente (pneumonia, infecção), a inflamação pleurítica habitualmente regride. Ao mesmo tempo, é necessário monitorar os sinais e sintomas de derrame pleural, como falta de ar, dor, adoção de uma posição que diminui a dor e excursão diminuída da parede torácica. Os analgésicos prescritos e as aplicações tópicas de calor ou frio promovem alívio sintomático. A indometacina (Indocin), um agente anti-inflamatório não esteroide, pode proporcionar alívio da dor, enquanto possibilita ao paciente realizar respirações profundas e tossir de modo mais efetivo. Se a dor for intensa, pode ser necessário um bloqueio do nervo intercostal.

Cuidado de Enfermagem Como o paciente apresenta dor considerável à inspiração, a enfermeira sugere medidas para aumentar o conforto, como mudar frequentemente de decúbito sobre o lado afetado para imobilizar a parede torácica e reduzir o estiramento das pleuras. A enfermeira também ensina o paciente a usar as mãos ou um travesseiro para imobilizar a caixa torácica ao tossir.

Derrame Pleural O derrame pleural, uma coleção de líquido no espaço pleural, raramente constitui um processo patológico primário; é habitualmente secundário a outras doenças. Normalmente, o espaço pleural contém uma pequena quantidade de líquido (5 a 15 mℓ), que atua como lubrificante, possibilitando o movimento das superfícies pleurais sem atrito (Figura 23.4). O derrame pleural pode ser uma complicação da insuficiência cardíaca, TB, pneumonia, infecções pulmonares (particularmente as infecções virais), síndrome nefrótica, doença do tecido conjuntivo, embolia pulmonar e tumores neoplásicos. O carcinoma broncogênico constitui a neoplasia maligna mais comum associada ao derrame pleural.

Pleura visceral Costelas~ 1

--Pleura " parietal .

Derrame pleural Figura 23.4 No derrame pleural, ocorre coleção de um volume anormal de líquido no espaço pleural, causando dor e falta de ar. O derrame pleural é habitualmente secundário a outros processos patológicos.

Fisiopatologia Em determinados distúrbios, pode haver acúmulo de líquido no espaço pleural até um ponto em que ele se torna clinicamente evidente. Isso quase sempre tem significado patológico. O derrame pode consistir em um líquido relativamente transparente, ou pode ser sanguinolento ou purulento. Um derrame de líquido transparente pode ser um transudato ou exsudato. Ocorre transudato (filtrado de plasma que se desloca através das paredes capilares intactas) quando os fatores que influenciam a formação e a reabsorção de líquido pleural estão alterados, habitualmente por desequilíbrios na pressão hidrostática ou oncótica. O achado de um derrame transudativo geralmente indica que não há doença das membranas pleurais. Um derrame transudativo resulta mais comumente de insuficiência cardíaca. O exsudato (extravasamento de líquido nos tecidos ou em uma cavidade) resulta habitualmente de inflamação por produtos bacterianos ou de tumores que acometem as superfícies pleurais.

Manifestações Clínicas Em geral, as manifestações clínicas são causadas pela doença subjacente. A pneumonia provoca febre, calafrios e dor torácica, enquanto o derrame maligno pode resultar em dispneia, dificuldade em deitar na posição horizontal e tossir. A gravidade dos sintomas é determinada pelo tamanho do derrame, pela velocidade de sua formação e pela doença pulmonar subjacente. Um grande derrame pleural provoca dispneia (falta de ar). O derrame pleural pequeno a moderado causa dispneia mínima ou nenhuma dispneia.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação da área do derrame pleural revela sons respiratórios diminuídos ou ausentes, frêmito diminuído e som de macicez ou submacicez à percussão. No caso de um derrame pleural extremamente

grande, a avaliação revela um paciente com angústia respiratória aguda. O deslocamento traqueal para longe do lado acometido também pode ser aparente. O exame físico, a radiografia de tórax, a TC do tórax e a toracocentese confirmam a presença de líquido. Em alguns casos, obtém-se uma radiografia em incidência de decúbito lateral. Para essa radiografia, o paciente deita sobre o lado afetado, em uma posição de decúbito lateral. Pode-se estabelecer o diagnóstico de derrame pleural porque essa posição possibilita a “deposição” do líquido, tornando visível uma linha hidroaérea. O líquido pleural é analisado através de cultura bacteriana, coloração de gram, coloração para bacilos acidorresistente (para TB), contagem de eritrócitos e leucócitos, exames bioquímicos (glicose, amilase, desidrogenase láctica), análise citológica para células malignas e pH. Pode-se efetuar também uma biopsia pleural como instrumento diagnóstico.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo descobrir a causa subjacente do derrame pleural; evitar o reacúmulo de líquido; e aliviar o desconforto, a dispneia e o comprometimento respiratório. O tratamento específico é direcionado para a causa subjacente (p. ex., insuficiência cardíaca, pneumonia, cirrose). Se o líquido pleural for um exsudato, são realizados procedimentos diagnósticos mais extensos para determinar a causa. A seguir, institui-se o tratamento para a causa primária. A toracocentese é realizada para remover o líquido, obter uma amostra para análise e aliviar a dispneia e o comprometimento respiratório (ver Capítulo 21). A toracocentese pode ser realizada sob orientação ultrassonográfica. Dependendo do tamanho do derrame pleural, o paciente pode ser tratado através de remoção do líquido durante o procedimento de toracocentese ou inserção de um dreno torácico conectado a um sistema de drenagem em selo d’água ou aspiração para evacuar o espaço pleural e reexpandir o pulmão. Todavia, quando a causa subjacente é uma neoplasia maligna, o derrame tende a sofrer recidiva dentro de poucos dias ou semanas. A toracocentese repetida resulta em dor, depleção de proteína e eletrólitos e, algumas vezes, pneumotórax. Após drenagem adequada do espaço pleural, pode-se efetuar uma pleurodese química para obliterar o espaço pleural e evitar o reacúmulo de líquido. A pleurodese pode ser realizada com o uso de uma via de acesso toracoscópica ou dreno torácico. Um agente quimicamente irritante (p. ex., talco ou outro irritante químico) é instilado ou aerossolizado no espaço pleural. Com a abordagem do dreno torácico, uma vez instilado o agente, o dreno torácico é clampeado por 60 a 90 min, e o paciente é auxiliado para assumir várias posições visando promover uma distribuição uniforme do agente e maximizar o seu contato com as superfícies pleurais. O dreno é liberado, conforme prescrição, e a drenagem torácica pode prosseguir por vários dias para evitar o reacúmulo de líquido e para promover a formação de aderências entre as pleuras visceral e parietal. Outros tratamentos para derrames pleurais causados por neoplasias malignas incluem pleurectomia cirúrgica, inserção de um pequeno cateter fixado a um frasco de drenagem para tratamento ambulatorial (cateter Pleurx [Denver Biomedical]) ou implante de um shunt pleuroperitoneal. O shunt pleuroperitoneal consiste em dois cateteres conectados por uma câmara de bombeamento contendo duas válvulas unidirecionais. O líquido move-se do espaço pleural para a câmara de bombeamento e, em seguida, para a cavidade peritoneal. O paciente bombeia manualmente o reservatório diariamente para mover o líquido do espaço pleural para o espaço peritoneal.

Cuidado de Enfermagem O papel da enfermeira no cuidado a pacientes com derrame pleural inclui a implementação do esquema clínico. A enfermeira prepara e posiciona o paciente para a toracocentese e oferece apoio

durante todo o procedimento. A enfermeira é responsável por assegurar o registro da quantidade de líquido de toracocentese e seu envio para exames laboratoriais apropriados. Se for usado um dreno torácico ou o sistema em selo d’água, a enfermeira é responsável pelo monitoramento do funcionamento do sistema e registro da quantidade de drenagem nos intervalos prescritos. O cuidado de enfermagem relacionado com a causa subjacente do derrame pleural é específico do distúrbio subjacente. O cuidado ao paciente com dreno torácico é discutido no Capítulo 25. Quando o dreno torácico é inserido para a instilação de talco, o controle da dor é uma prioridade, e a enfermeira ajuda o paciente a assumir posições que sejam menos dolorosas. Todavia, a mudança frequente de posição e o movimento são importantes para facilitar a distribuição adequada do talco sobre a superfície pleural. A enfermeira avalia o nível de dor do paciente e administra analgésicos, conforme prescrição e quando necessário. Se o paciente for tratado de modo ambulatorial com cateter pleural para drenagem, a enfermeira instrui o paciente e família sobre o manejo e o cuidado do cateter e do sistema de drenagem.

Empiema O empiema é um acúmulo de líquido purulento espesso dentro do espaço pleural, frequentemente com formação de fibrina e uma área loculada (delimitada por paredes) onde se localiza a infecção.

Fisiopatologia Na maioria dos casos, o empiema ocorre como complicação da pneumonia bacteriana ou do abscesso pulmonar. Os empiemas também resultam de traumatismo torácico penetrante, infecção hematogênica do espaço pleural, infecções não bacterianas e causas iatrogênicas (depois da cirurgia de tórax ou toracocentese). A princípio, o líquido pleural é fluido, com baixa contagem de leucócitos; entretanto, progride frequentemente para um estágio fibropurulento e, por fim, para um estágio em que envolve o pulmão dentro de uma membrana exsudativa espessa (empiema loculado).

Manifestações Clínicas O paciente está agudamente doente e apresenta sinais semelhantes aos de uma infecção respiratória aguda ou pneumonia (febre, sudorese noturna, dor pleural, tosse, dispneia, anorexia, perda de peso). Se o paciente estiver imunocomprometido, os sintomas podem ser vagos. Quando o paciente já recebeu terapia antimicrobiana, as manifestações clínicas podem ser menos óbvias.

Histórico e Achados Diagnósticos A ausculta do tórax revela sons respiratórios diminuídos ou ausentes sobre a área afetada, e existe macicez à percussão do tórax, bem como frêmito diminuído. O diagnóstico é estabelecido por TC do tórax. Em geral, realiza-se uma toracocentese diagnóstica, frequentemente sob orientação ultrassonográfica.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo drenar a cavidade pleural e obter uma expansão completa do pulmão. O líquido é drenado, e são prescritos os antibióticos apropriados, em grandes doses, com base no agente etiológico. A esterilização da cavidade do empiema requer 4 a 6 semanas de antibióticos. A drenagem do líquido pleural depende do estágio da doença e é realizada por um dos seguintes métodos: • Aspiração por agulha (toracocentese) com cateter percutâneo fino, quando o volume é pequeno, e o líquido não é muito purulento nem demasiadamente espesso.

Toracostomia com dreno (drenagem torácica usando um dreno intercostal de grande calibre fixado a • uma drenagem em selo d’água [ver Capítulo 25]), com instilação de agentes fibrinolíticos através do dreno torácico em pacientes com derrames pleurais loculados ou complicados. • Drenagem torácica aberta através de toracotomia, incluindo ressecção potencial de costelas, a fim de remover a pleura espessada, o pus e os resíduos, bem como o tecido pulmonar doente subjacente. Na presença de inflamação de longa duração, pode haver formação de exsudato sobre o pulmão, aprisionando-o e interferindo em sua expansão normal. Esse exsudato deve ser removido cirurgicamente (descorticação). O tubo de drenagem permanece no local até que o espaço cheio de pus esteja totalmente obliterado. A obliteração completa do espaço pleural é monitorada através de radiografias seriadas de tórax, e o paciente deve ser informado de que o tratamento pode ser prolongado. Com frequência, os pacientes recebem alta hospitalar com um dreno torácico em posição, com instruções para monitorar a drenagem de líquido em casa.

Cuidado de Enfermagem A resolução do empiema é um processo prolongado. A enfermeira ajuda o paciente a lidar com a condição e fornece instruções sobre os exercícios respiratórios de expansão do pulmão, a fim de restaurar a função respiratória normal. A enfermeira também fornece cuidado específico para o método de drenagem do líquido pleural (p. ex., aspiração por agulha, drenagem torácica fechada, ressecção de costela e drenagem). Quando o paciente recebe alta para casa com um dreno ou sistema de drenagem em posição, a enfermeira instrui o paciente e família sobre o cuidado com o sistema de drenagem e o local de drenagem, a medição e observação da drenagem, os sinais e sintomas de infecção e como e quando entrar em contato com o médico. (Ver Processo de Enfermagem: O Paciente que se Submete a Cirurgia Torácica, no Capítulo 25.)

Edema Pulmonar O edema pulmonar é definido como o acúmulo anormal de líquido no tecido pulmonar, no espaço alveolar ou em ambos. Trata-se de uma condição grave e potencialmente fatal.

Fisiopatologia O edema pulmonar ocorre mais comumente em consequência de aumento da pressão microvascular, devido à função cardíaca anormal. O refluxo de sangue na vasculatura pulmonar, em consequência da função inadequada do ventrículo esquerdo, provoca elevação da pressão microvascular, e o líquido começa a extravasar para dentro do espaço intersticial e para dentro dos alvéolos. Outras causas de edema pulmonar incluem a hipervolemia ou o aumento súbito da pressão intravascular no pulmão. Um exemplo, que pode ocorrer no paciente que foi submetido a pneumectomia, é algumas vezes denominado edema pulmonar de “flash”. Quando um pulmão foi removido, todo o débito cardíaco vai para o pulmão remanescente. Se o estado hídrico do paciente não for monitorado de maneira rigorosa, pode haver rápido desenvolvimento de edema pulmonar no período pós-operatório, à medida que a vasculatura pulmonar do paciente procura se adaptar. Um segundo exemplo é denominado edema pulmonar de reexpansão. Esse tipo pode resultar de uma reinsuflação rápida do pulmão após a remoção de ar de um pneumotórax ou evacuação de líquido de um grande derrame pleural.

Manifestações Clínicas Verifica-se a presença de angústia respiratória crescente, caracterizada por dispneia, fome de ar e cianose central. Em geral, os pacientes mostram-se muito ansiosos e frequentemente estão agitados. À

medida que o líquido extravasa para dentro dos alvéolos e mistura-se com o ar, forma-se uma espuma ou escuma. O paciente expectora (ou a enfermeira realiza uma aspiração) essas secreções espumosas, escumosas e frequentemente tintas de sangue. O paciente apresenta angústia respiratória aguda e pode tornar-se confuso.

Histórico e Achados Diagnósticos A ausculta revela estertores nas bases pulmonares (principalmente nas bases posteriores), que progridem rapidamente para os ápices dos pulmões. Esses estertores são causados pelo movimento de ar através do líquido alveolar. A radiografia de tórax revela aumento da trama vascular intersticial. O paciente pode apresentar taquicardia. Os valores da oximetria de pulso começam a cair, e a análise da gasometria arterial revela um agravamento da hipoxemia.

Tratamento Clínico O tratamento visa a correção do distúrbio subjacente. Se o edema pulmonar for de origem cardíaca, a melhora da função ventricular esquerda constitui a meta. Podem ser administrados vasodilatadores, medicamentos inotrópicos, agentes de pós-carga ou pré-carga ou medicamentos para a contratilidade. Outras medidas cardíacas (p. ex., bomba com balão intra-aórtico) podem estar indicadas, se não houver resposta. Quando o problema consiste em sobrecarga de líquido, são administrados diuréticos, e os líquidos são restringidos. Administra-se oxigênio para corrigir a hipoxemia; em algumas circunstâncias, a intubação e a ventilação mecânica se fazem necessárias. O paciente está extremamente ansioso, e prescreve-se morfina para reduzir a ansiedade e controlar a dor.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem inclui ajudar na administração de oxigênio e na intubação e ventilação mecânica se houver insuficiência respiratória. A enfermeira também administra os medicamentos (morfina, vasodilatadores, medicamentos inotrópicos, agentes de pré- e de pós-carga), conforme prescrição, e monitora as respostas do paciente. O cuidado de enfermagem no edema é descrito de modo mais detalhado no Capítulo 30.

Insuficiência Respiratória Aguda A insuficiência respiratória consiste em uma deterioração súbita e potencialmente fatal da função de troca gasosa do pulmão e indica uma incapacidade dos pulmões de fornecer uma oxigenação/ventilação adequada para o sangue. A insuficiência respiratória aguda é definida como uma diminuição na pressão de oxigênio arterial (PaO2) para menos de 50 mmHg (hipoxemia) e um aumento na pressão de dióxido de carbono arterial (PaCO2) para mais de 50 mmHg (hipercapnia), com pH arterial inferior a 7,35. É importante diferenciar a insuficiência respiratória aguda da crônica. A insuficiência respiratória crônica é definida como uma deterioração na função de troca gasosa do pulmão, que se desenvolveu de maneira insidiosa ou que persistiu por um longo período de tempo após um episódio de insuficiência respiratória aguda. A ausência de sintomas agudos e a presença de acidose respiratória crônica sugerem a cronicidade da insuficiência respiratória. A DPOC (discutida no Capítulo 24) e as doenças neuromusculares (discutidas no Capítulo 65) constituem duas causas de insuficiência respiratória crônica. Os pacientes com esses distúrbios desenvolvem tolerância ao agravamento gradual da hipoxemia e da hipercapnia. Todavia, os pacientes com insuficiência respiratória crônica podem desenvolver insuficiência aguda. Por exemplo, um paciente com DPOC pode desenvolver uma exacerbação ou infecção que provoca deterioração adicional das trocas gasosas. Os princípios de

tratamento da insuficiência respiratória aguda versus crônica são diferentes; a discussão a seguir limitase à insuficiência respiratória aguda.

Fisiopatologia Na insuficiência respiratória aguda, os mecanismos de ventilação ou perfusão do pulmão estão comprometidos. Os mecanismos de comprometimento da ventilação que levam à insuficiência respiratória aguda incluem: comprometimento da função do sistema nervoso central (superdosagem de drogas, traumatismo cranioencefálico, infecção, hemorragia, apneia do sono), disfunção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré, esclerose lateral amiotrófica, traumatismo da medula espinal), disfunção musculoesquelética (traumatismo torácico, cifoescoliose, desnutrição) e disfunção pulmonar (DPOC, asma, fibrose cística). Os mecanismos de comprometimento da oxigenação que levam à insuficiência respiratória aguda incluem pneumonia, síndrome de angústia respiratória aguda, insuficiência cardíaca, DPOC, embolia pulmonar e doenças pulmonares restritivas. No período pós-operatório, especialmente após cirurgia torácica ou abdominal de grande porte, a ventilação inadequada e a insuficiência respiratória podem ocorrer devido a vários fatores. Durante esse período, por exemplo, a insuficiência respiratória aguda pode ser causada pelos efeitos dos agentes anestésicos, analgésicos e sedativos, que podem deprimir a respiração (conforme descrito anteriormente) ou intensificar os efeitos dos opioides, levando à hipoventilação. A dor pode interferir na respiração profunda e na tosse. O desequilíbrio da ventilação-perfusão constitui a causa habitual da insuficiência respiratória após cirurgia abdominal, cardíaca ou torácica de grande porte.

Manifestações Clínicas Os sinais iniciais são aqueles associados ao comprometimento da oxigenação, e podem consistir em inquietação, fadiga, cefaleia, dispneia, fome de ar, taquicardia e elevação da pressão arterial. À medida que a hipoxemia progride, os sinais mais óbvios podem estar presentes, incluindo confusão, letargia, taquicardia, taquipneia, cianose central, sudorese e, por fim, parada respiratória. Os achados físicos são os da angústia respiratória aguda, incluindo o uso dos músculos acessórios, diminuição dos sons respiratórios, quando o paciente não consegue ventilar de modo adequado, e outros achados relacionados especificamente com o processo mórbido subjacente e a causa da insuficiência respiratória aguda.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo corrigir a causa subjacente e restaurar a troca gasosa adequada nos pulmões. A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para manter a ventilação e a oxigenação adequadas enquanto a causa subjacente está sendo corrigida.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem a pacientes com insuficiência respiratória aguda inclui a assistência na intubação e manutenção da ventilação mecânica (descrita no Capítulo 25). Em geral, os pacientes são tratados na unidade de terapia intensiva. A enfermeira avalia o estado respiratório do paciente através do monitoramento do nível de responsividade, gasometria arterial, oximetria de pulso e sinais vitais. Além disso, avalia todo o sistema respiratório e implementa as estratégias (p. ex., horário de mudança de posição, cuidados orais, cuidados cutâneos, amplitude de movimento dos membros) para evitar as complicações. A enfermeira também avalia a compreensão do paciente sobre as estratégias de tratamento que são utilizadas e inicia alguma forma de comunicação que possibilite ao paciente expressar suas preocupações e necessidades à equipe de saúde.

Por fim, a enfermeira aborda os problemas que levaram à insuficiência respiratória aguda. À medida que o estado do paciente melhora, a enfermeira avalia o conhecimento do paciente no que concerne ao distúrbio subjacente e fornece instruções, quando apropriado, para abordar o distúrbio. , ..·,

, r

, ,, -.: .A Síndrome de Angústia Respiratória Aguda

A síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) é uma forma grave de lesão pulmonar aguda. Essa síndrome clínica caracteriza-se por edema pulmonar súbito e progressivo, infiltrados bilaterais crescentes na radiografia de tórax, hipoxemia que não responde à suplementação de oxigênio, independentemente da quantidade de PEEP, e ausência de pressão atrial esquerda elevada. Com frequência, os pacientes demonstram uma complacência pulmonar reduzida. Uma ampla variedade de fatores está associada ao desenvolvimento da SARA (Quadro 23.6), incluindo lesão direta dos pulmões (p. ex., inalação de fumaça) ou agressão indireta aos pulmões (p. ex., choque). A SARA tem sido associada a uma taxa de mortalidade que varia de 25 a 58% (Hansen-Flaschen & Siegel, 2007). A principal causa de morte na SARA consiste em falência de múltiplos sistemas de órgãos não pulmonares, frequentemente com sepse.

Quadro 23.6 • Fatores Etiológicos Relacionados com a Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA) • • • • • • • • • • •

Aspiração (secreções gástricas, afogamento, hidrocarbonetos) Ingestão e superdosagem de drogas Distúrbios hematológicos (coagulação intravascular disseminada [CID], transfusões maciças, bypass cardiopulmonar) Inalação prolongada de altas concentrações de oxigênio, fumaça ou substâncias corrosivas Infecção localizada (pneumonia bacteriana, fúngica, viral) Distúrbios metabólicos (pancreatite, uremia) Choque (qualquer etiologia) Traumatismo (contusão pulmonar, múltiplas fraturas, traumatismo cranioencefálico) Cirurgia de grande porte Embolia gordurosa ou gasosa Sepse sistêmica

Fisiopatologia A SARA ocorre em consequência de lesão alveolar difusa. Os deflagradores inflamatórios iniciam a liberação de mediadores celulares e químicos, causando lesão da membrana alveolocapilar, além de outra lesão estrutural dos pulmões. Ocorre grave desequilíbrio da ventilação-perfusão. Os alvéolos sofrem colapso, devido ao infiltrado inflamatório, sangue, líquido e disfunção do surfactante. As pequenas vias respiratórias estão estreitadas, em virtude do líquido intersticial e da obstrução brônquica. A complacência pulmonar pode diminuir acentuadamente, resultando em diminuição da capacidade residual funcional e hipoxemia grave. O sangue que retorna ao pulmão para a troca gasosa é bombeado através das áreas não ventiladas e não funcionais do pulmão, causando shunting. Isso significa que o sangue está fazendo uma interface com alvéolos não funcionais e que a troca gasosa está acentuadamente prejudicada, resultando em hipoxemia refratária grave. A Figura 23.5 mostra a sequência de eventos fisiopatológicos que levam à SARA.

Fisiologia • • • Fisiopatologia

-

LESÃO PULMONAR AGUDA

Iniciação da resposta inflamatória-imune

Liberação de mediadores

't Permeabilidade da membrana capilar

J. Diâmetro das vias respiratórias 't Resistência das

Inundação alveolar com perda de surfactante

vias respiratórias J. Complacência pulmonar

't Trabalho da respiração

Lesão da vasculatura pulmonar

Vasoconstrlção pulmonar Formação de microêmbolos Hipertensão pulmonar

Espaço morto alveolar

J. Débito cardíaco

Colapso alveolar Hipovenlilação alveolar Shuntlng Intrapulmonar

HIPOXEMIA

Figura 23.5 Patogenia e fisiopatologia da síndrome de angústia respiratória aguda.

Manifestações Clínicas Por definição, a SARA é um evento agudo que, tipicamente, se desenvolve no decorrer de 4 a 48 h (Hansen-Flaschen & Siegel, 2007). No início, a SARA assemelha-se estreitamente ao edema pulmonar hemodinâmico grave. A fase aguda da SARA caracteriza-se por um início rápido de dispneia intensa, que habitualmente ocorre dentro de 12 a 48 h após o evento inicial. A hipoxemia arterial que não responde ao oxigênio suplementar é típica. Os achados na radiografia de tórax assemelham-se àqueles observados no edema pulmonar cardiogênico e são visíveis como infiltrados bilaterais que rapidamente se agravam. A seguir, a lesão pulmonar aguda progride para a alveolite fibrosante, com hipoxemia grave persistente. O paciente também apresenta aumento do espaço morto alveolar (ventilação para os alvéolos, porém com perfusão deficiente) e diminuição da complacência pulmonar (“pulmões rígidos”, que são difíceis de ventilar). Clinicamente, acredita-se que o paciente esteja na fase de recuperação quando a hipoxemia regride de forma gradual, a radiografia de tórax melhora e os pulmões tornam-se mais complacentes.

Histórico e Achados Diagnósticos Ao exame físico, pode-se verificar a presença de retrações intercostais e estertores, à medida que o líquido começa a extravasar para o espaço intersticial alveolar. Os exames complementares comuns realizados em pacientes com SARA potencial incluem a determinação dos níveis plasmáticos de peptídio

natriurético cerebral (BNP), ecocardiografia e cateterismo da artéria pulmonar. O nível de BNP mostrase útil para diferenciar a SARA do edema pulmonar hemodinâmico. A ecocardiografia transtorácica pode ser realizada se o resultado do BNP não for conclusivo. O cateterismo da artéria pulmonar constitui o método definitivo para diferenciar o edema pulmonar hemodinâmico (insuficiência cardíaca) daquele por permeabilidade (SARA) (Hansen-Flaschen & Siegel, 2007).

Tratamento Clínico O principal enfoque no tratamento da SARA consiste na identificação e tratamento da condição subjacente. Cuidados de suporte e agressivos devem ser fornecidos para compensar a disfunção respiratória grave. Essa terapia de suporte quase sempre inclui intubação e ventilação mecânica. Além disso, o suporte circulatório, o volume hídrico adequado e o suporte nutricional são importantes. Administra-se oxigênio suplementar quando o paciente começa a espiral inicial da hipoxemia. À medida que a hipoxemia progride, são instituídas a intubação e a ventilação mecânica. A concentração de oxigênio e os parâmetros e modalidades do ventilador são determinados pelo estado do paciente. Isso é monitorado pela análise da gasometria arterial, oximetria de pulso e provas de função pulmonar realizadas à beira do leito. A PEEP constitui uma parte crítica do tratamento da SARA. Em geral, a PEEP melhora a oxigenação, mas não influencia a história natural da síndrome. O uso da PEEP ajuda a aumentar a capacidade residual funcional e a reverter o colapso alveolar mantendo os alvéolos abertos, resultando em melhora da oxigenação arterial e redução na gravidade do desequilíbrio da ventilação-perfusão. Ao usar a PEEP, pode ser necessária uma FiO2 mais baixa. A meta consiste em uma PaO2 superior a 60 mmHg ou em um nível de saturação de oxigênio superior a 90% na menor FiO2 possível. A PEEP e as modalidades de ventilação mecânica são discutidas no Capítulo 25. Pode ocorrer hipotensão sistêmica na SARA em consequência da hipovolemia secundária ao extravasamento de líquido para os espaços intersticiais e débito cardíaco diminuído, devido à terapia com altos níveis de PEEP. A hipovolemia deve ser cuidadosamente tratada sem provocar sobrecarga adicional. Pode ser necessário o uso de agentes inotrópicos ou vasopressores. São utilizados cateteres de pressão da artéria pulmonar para monitorar o estado hídrico do paciente e a hipertensão pulmonar grave e progressiva algumas vezes observada na SARA. Terapia Farmacológica Não existe nenhum tratamento farmacológico específico para a SARA, exceto os cuidados de suporte. Numerosos tratamentos farmacológicos estão em fase de investigação para interromper a cascata de eventos que levam à SARA. Incluem terapia de reposição de surfactante, agentes anti-hipertensivos pulmonares e agentes antissepse. Terapia Nutricional O suporte nutricional adequado é vital no tratamento da SARA. Os pacientes com SARA necessitam de 35 a 45 kcal/kg/dia para suprir as necessidades calóricas. A alimentação enteral é a primeira consideração; entretanto, a nutrição parenteral também pode ser necessária.

Cuidado de Enfermagem Medidas Gerais O paciente com SARA está em estado crítico e necessita de monitoramento rigoroso na unidade de terapia intensiva, visto que o seu estado pode rapidamente gerar risco à vida. As modalidades respiratórias discutidas no Capítulo 25 são empregadas, na sua maioria, nessa situação (administração de oxigênio, terapia com nebulizador, fisioterapia respiratória, intubação endotraqueal ou

traqueostomia, ventilação mecânica, aspiração, broncoscopia). É necessário efetuar uma avaliação frequente do estado do paciente para avaliar a eficiência do tratamento. Além de implementar o plano de cuidados médicos, a enfermeira deve considerar outras necessidades do paciente. O posicionamento é importante. A enfermeira muda frequentemente a posição do paciente para melhorar a ventilação e a perfusão nos pulmões e para aumentar a drenagem das secreções. Entretanto, a enfermeira deve monitorar rigorosamente o paciente quanto à deterioração na oxigenação com as mudanças de posição. A oxigenação em pacientes com SARA é algumas vezes melhorada na posição de decúbito ventral. Essa posição pode ser avaliada para melhora da oxigenação, sendo usada em circunstâncias especiais. Dispõe-se de aparelhos e de leitos especiais para ajudar a enfermeira a colocar o paciente em decúbito ventral. O paciente está extremamente ansioso e agitado devido à hipoxemia e dispneia crescentes. É importante reduzir a ansiedade do paciente, visto que ela aumenta o gasto de oxigênio ao impedir o repouso. O repouso é essencial para limitar o consumo e reduzir as necessidades de oxigênio. Considerações sobre o Ventilador Quando o paciente está intubado e recebendo ventilação mecânica com PEEP, várias considerações devem ser abordadas. A PEEP, que causa aumento da pressão expiratória terminal, é um padrão não natural de respiração, que parece ser estranho para os pacientes. O paciente pode ficar ansioso e “lutar” com o ventilador. O histórico de enfermagem é importante para identificar problemas com a ventilação que podem estar causando a reação de ansiedade: bloqueio do tubo por alguma dobra ou secreções retidas; outros problemas respiratórios agudos (p. ex., pneumotórax, dor); diminuição súbita no nível de oxigênio; nível de dispneia; ou mau funcionamento do ventilador. Em alguns casos, a sedação pode ser necessária para diminuir o consumo de oxigênio do paciente, permitir ao ventilador fornecer um suporte completo da ventilação e diminuir a ansiedade do paciente. Os sedativos que podem ser utilizados incluem o lorazepam (Ativan), o midazolam (Versed), a dexmedetomidina (Precedex), o propofol (Diprivan) e barbitúricos de ação curta. Quando o nível de PEEP não pode ser mantido, apesar do uso de sedativos, podem ser administrados agentes bloqueadores neuromusculares (agentes paralisantes) para imobilizar o paciente. Exemplos desses agentes incluem o pancurônio (Pavulon), o vecurônio (Norcuron), o atracúrio (Tracrium) e o rocurônio (Zemuron). A consequente paralisia permite que o paciente seja ventilado com mais facilidade. Com a paralisia, o paciente parece estar inconsciente; perde a função motora; e não pode respirar, conversar nem piscar os olhos independentemente. Todavia, o paciente preserva a sensibilidade e está acordado, sendo capaz de ouvir. A enfermeira deve tranquilizar o paciente de que a paralisia resulta da ação do medicamento e que ela é temporária. A paralisia deve ser usada durante o menor intervalo de tempo possível e nunca sem sedação adequada e controle da dor. O uso de agentes paralisantes está associado a muitos perigos e efeitos colaterais. A enfermeira deve certificar-se de que o paciente não fique desconectado do ventilador, visto que os músculos respiratórios estão paralisados e o paciente irá apresentar apneia. Por conseguinte, a enfermeira assegura que o paciente esteja rigorosamente monitorado, devendo todos os alarmes do ventilador e do paciente permanecer ligados o tempo todo. O cuidado com os olhos também é importante, visto que o paciente não consegue piscar, aumentando o risco de abrasões da córnea. Os bloqueadores neuromusculares predispõem o paciente a trombos venosos profundos, atrofia muscular e ruptura da pele. A avaliação de enfermagem é essencial para reduzir as complicações relacionadas com o bloqueio neuromuscular. O paciente pode ter desconforto ou dor, mas não consegue comunicar essas sensações. Em geral, administra-se analgesia concomitantemente com os agentes bloqueadores neuromusculares. A

enfermeira deve antecipar as necessidades do paciente quanto à dor e conforto. A enfermeira verifica a posição do paciente para assegurar que esteja confortável e em alinhamento normal, e fala para o paciente, e não sobre ele, na sua presença. Além disso, é importante que a enfermeira descreva a finalidade e os efeitos dos agentes paralisantes para família do paciente. Se os familiares não estiverem cientes da administração desses agentes, podem ficar angustiados com a mudança do estado do paciente.

Hipertensão Arterial Pulmonar Existe hipertensão arterial pulmonar quando a pressão média na artéria pulmonar ultrapassa 25 mmHg, com pressão em cunha capilar pulmonar inferior a 15 mmHg (Badesch, Abman, Simonneau, et al., 2007). Ao contrário da pressão arterial sistêmica, essas pressões não podem ser medidas indiretamente; com efeito, precisam ser medidas diretamente durante o cateterismo cardíaco direito. Na ausência dessas medições, o reconhecimento clínico torna-se o único indicador de hipertensão pulmonar. Todavia, a hipertensão arterial pulmonar é uma condição que só se torna clinicamente evidente em uma fase avançada de sua progressão. Existem dois tipos de hipertensão arterial pulmonar: a hipertensão arterial pulmonar idiopática (ou primária) e a hipertensão arterial pulmonar devido a uma etiologia conhecida (Badesch, et al., 2007). Ocorre mais frequentemente em mulheres de 20 a 40 anos de idade, seja de modo esporádico ou em pacientes com história familiar; em geral, é fatal dentro de 5 anos após o seu diagnóstico. Existem causas possíveis, porém a etiologia exata não é conhecida (Quadro 23.7). A apresentação clínica pode ocorrer sem nenhuma evidência de doença pulmonar ou cardíaca.

Quadro 23.7 • Causas de Hipertensão Arterial Pulmonar Hipertensão Arterial Idiopática (Primária) e Hipertensão Arterial Pulmonar Devido a uma Etiologia Conhecida • • • • • • • • • •

Doenças vasculares do colágeno Shunts sistêmico-pulmonares congênitos Hipertensão portal Alteração dos mecanismos imunes (infecção pelo HIV) Doenças associadas a comprometimento venoso ou capilar significativo Doença trombólica ou embólica crônica Hipertensão venosa pulmonar Vasoconstrição pulmonar devido a hipoxemia Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença pulmonar intersticial, respiração comprometida durante o sono Outras causas: sarcoidose, histiocitose, compressão dos vasos pulmonares

Em contraposição, a hipertensão arterial pulmonar devido a uma etiologia conhecida é mais comum e resulta de doença cardíaca ou pulmonar existente. O prognóstico depende da gravidade do distúrbio subjacente e das alterações no leito vascular pulmonar. Uma causa comum de hipertensão arterial pulmonar é a constrição da artéria pulmonar em consequência da hipoxemia devido à DPOC (cor pulmonale), que é discutida adiante.

Fisiopatologia Determinadas condições, como doença vascular do colágeno, cardiopatia congênita, anorexígenos (depressores específicos do apetite), uso crônico de estimulantes, hipertensão portal e infecção pelo HIV, aumentam o risco de hipertensão arterial pulmonar em pacientes suscetíveis. Ocorre lesão

vascular com a disfunção endotelial e disfunção do músculo liso vascular, levando à progressão da doença (hipertrofia do músculo liso vascular, proliferação da adventícia e da íntima [espessamento da parede] e formação de lesão vascular avançada). Normalmente, o leito vascular pulmonar pode processar o volume sanguíneo liberado pelo ventrículo direito. Possui baixa resistência ao fluxo sanguíneo e compensa o aumento do volume sanguíneo através da dilatação dos vasos na circulação pulmonar. Entretanto, se o leito vascular pulmonar for destruído ou obstruído, como na hipertensão pulmonar, a capacidade de processar qualquer fluxo ou volume de sangue torna-se comprometida, e, consequentemente, o fluxo sanguíneo aumentado provoca elevação da pressão arterial pulmonar. À medida que a pressão arterial pulmonar aumenta, a resistência vascular pulmonar também aumenta. Tanto a constrição da artéria pulmonar (como na hipoxemia ou hipercapnia) quanto a redução do leito vascular pulmonar (que ocorre na embolia pulmonar) resultam em aumento da resistência e pressão vascular pulmonar. Essa carga de trabalho aumentada afeta a função ventricular direita. Por fim, o miocárdio não consegue suprir as demandas crescentes impostas, levando à hipertrofia (aumento e dilatação) e falência do ventrículo direito. Além disso, pode-se verificar o desenvolvimento de congestão hepática passiva.

Manifestações Clínicas A dispneia, que constitui o principal sintoma da hipertensão pulmonar, ocorre inicialmente com o esforço e, por fim, em repouso. A dor torácica subesternal também é comum. Outros sinais e sintomas incluem fraqueza, fadiga, síncope, hemoptise ocasional e sinais de insuficiência cardíaca direita (edema periférico, ascite, veias do pescoço distendidas, ingurgitação hepática, estertores, sopro cardíaco). Além disso, podem ocorrer anorexia e dor abdominal no quadrante superior direito.

Histórico e Achados Diagnósticos São usados vários exames para determinar se existe uma etiologia conhecida para a hipertensão pulmonar. Quando os exames complementares e a avaliação completa do paciente não revelam uma causa conhecida, estabelece-se o diagnóstico de hipertensão pulmonar primária. A avaliação diagnóstica completa inclui anamnese, exame físico, radiografia de tórax, provas de função pulmonar, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, cintigrafia de ventilação-perfusão, estudos do sono, testes para autoanticorpos (para identificar doenças de origem no colágeno vascular), testes para HIV, provas de função hepática e cateterismo cardíaco. As provas de função pulmonar podem estar normais ou revelar uma discreta diminuição da capacidade vital e da complacência pulmonar, com leve redução na capacidade de difusão. A PaO2 também está diminuída (hipoxemia). O ECG revela hipertrofia ventricular direita, desvio do eixo para a direita e ondas P apiculadas altas nas derivações inferiores; ondas R anteriores altas; e depressão do segmento ST e/ou inversão da onda T anteriormente. O ecocardiograma pode avaliar a progressão da doença e excluir outras condições com sinais e sintomas semelhantes. Uma cintigrafia de ventilação-perfusão ou a angiografia pulmonar detectam defeitos na vasculatura pulmonar, como embolia pulmonar. O cateterismo cardíaco do lado direito do coração revela elevação da pressão arterial pulmonar e determina se existe um componente vasoativo para a hipertensão pulmonar.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo tratar a condição subjacente relacionada com a hipertensão pulmonar de etiologia conhecida. As recomendações quanto à terapia são específicas para a situação individual de cada paciente, a classe funcional da New York Heart Association e as necessidades específicas (Badesch, et al., 2007). Deve-se considerar a anticoagulação para pacientes com hipertensão pulmonar e para

aqueles com cateter de demora para administração de medicamentos. Na maioria dos casos, os pacientes com hipertensão pulmonar não apresentam hipoxemia em repouso, mas necessitam de oxigênio suplementar com o exercício. Devem ser acrescentados diuréticos e oxigênio, quando necessário. A oxigenoterapia apropriada (ver Capítulo 25) reverte a vasoconstrição e reduz a hipertensão pulmonar dentro de um período de tempo relativamente curto. São utilizadas diferentes classes de medicamentos para tratar a hipertensão pulmonar, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da fosfodiesterase-5, antagonistas da endotelina e prostanoides. A escolha dos agentes terapêuticos baseia-se na gravidade da doença. Um pequeno número de pacientes com hipertensão pulmonar responde de modo favorável à vasodilatação aguda, evoluindo bem com um agente bloqueador dos canais de cálcio. Entretanto, como os bloqueadores dos canais de cálcio são efetivos apenas em uma pequena porcentagem de pacientes, outras opções de tratamento são frequentemente necessárias, incluindo a prostaciclina (Badesch, et al., 2007). O medicamento oral, a sildenafila (Revatio, Viagra), é um potente inibidor específico da fosfodiesterase-5, que degrada o monofosfato de 39,59-guanosina cíclico (cGMP), promovendo a vasodilatação pulmonar. A bosentana (Tracleer), um antagonista do receptor de endotelina, provoca vasodilatação e é prescrita pelos seus efeitos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão pulmonar. É administrada por via oral, 2 vezes/dia. A função hepática deve ser monitorada em pacientes tratados com bosentana. Outros antagonistas do receptor de endotelina incluem a sitaxentana (Thelin) e a ambrisentana (Letairis). Os prostanoides imitam as prostaglandinas. A prostaglandina (prostaciclina) relaxa a musculatura lisa vascular ao estimular a produção de monofosfato de 3¢,5¢-adenosina (AMP) cíclico e ao inibir o crescimento das células musculares lisas. O epoprostenol (Flolan), a trepostinila (Remodulin) e a iloprosta (Ventavis) são exemplos de prostanoides. Em virtude de meia-vida curta na circulação (i. e., 3 min), o epoprostenol pode ser administrado apenas por infusão IV contínua e requer treinamento do paciente e do cuidador. A trepostinila possui meia-vida mais longa do que o epoprostenol e é infundida SC. A iloprosta é mais estável do que os outros dois prostanoides e é inalada. A frequência das doses é de 6 a 8 vezes/dia. O transplante de pulmão continua sendo uma opção para todos os pacientes elegíveis que apresentam doença grave e sintomas depois de 3 meses de tratamento com epoprostenol. Pode-se considerar a septostomia atrial para pacientes selecionados com doença grave (Badesch, et al., 2007); esse procedimento resulta em desvio do sangue do lado direito para o lado esquerdo do coração, diminuindo a sobrecarga sobre o lado direito do coração e mantendo o débito ventricular esquerdo.

Cuidado de Enfermagem A principal meta de enfermagem consiste em identificar os pacientes com alto risco de hipertensão arterial pulmonar, como aqueles com DPOC, embolia pulmonar, cardiopatia congênita e doença da valva mitral. A enfermeira deve estar alerta para os sinais e sintomas, administrar oxigenoterapia apropriadamente e instruir o paciente e a sua família sobre o uso da oxigenoterapia em casa. Nos pacientes tratados com prostanoides (i. e., epoprostenol ou treprostinila), é extremamente importante fornecer uma orientação sobre a necessidade de acesso venoso central (epoprostenol), infusão subcutânea (trepostinila), administração e dosagem apropriadas da medicação, dor no local de injeção e efeitos colaterais graves potenciais. Os aspectos emocionais e psicossociais dessa doença devem ser considerados. Os grupos de apoio formais e informais para os pacientes e respectivas famílias são extremamente valiosos.

Doença Cardíaca Pulmonar (Cor Pulmonale) A cor pulmonale é uma condição em que o ventrículo direito do coração aumenta (com ou sem insuficiência cardíaca direita) em consequência de doenças que afetam a estrutura ou a função do pulmão ou sua vasculatura. Trata-se de um tipo de hipertensão arterial pulmonar devido a uma etiologia conhecida. Qualquer doença que afete os pulmões e que seja acompanhada de hipoxemia pode resultar em cor pulmonale. A causa mais frequente consiste em DPOC grave (ver Capítulo 24), em que as alterações das vias respiratórias e as secreções retidas reduzem a ventilação alveolar. Outras incluem condições que restringem ou que comprometem a função ventilatória, levando à hipoxemia ou acidose (p. ex., deformidades da caixa torácica, obesidade maciça), e condições que reduzem o leito vascular pulmonar (p. ex., hipertensão arterial pulmonar idiopática primária, embolia pulmonar). Determinados distúrbios do sistema nervoso, dos músculos respiratórios, da parede torácica e da árvore arterial pulmonar também podem ser responsáveis pelo cor pulmonale.

Fisiopatologia A doença pulmonar pode produzir alterações fisiológicas que, com o decorrer do tempo, afetam o coração e causam aumento do ventrículo direito e, por fim, a sua falência. Qualquer condição capaz de privar os pulmões de oxigênio pode causar hipoxemia e hipercapnia, resultando em insuficiência ventilatória. A hipoxemia e a hipercapnia provocam vasoconstrição arterial pulmonar e, possivelmente, redução do leito vascular pulmonar, como no enfisema ou na embolia pulmonar. O resultado consiste em resistência aumentada no sistema circulatório pulmonar, com elevação subsequente da pressão arterial pulmonar (hipertensão pulmonar). Pode ocorrer uma pressão arterial pulmonar média de 45 mmHg ou mais no cor pulmonale. Em consequência, pode ocorrer hipertrofia ventricular direita, seguida de insuficiência ventricular direita. Em resumo, o cor pulmonale resulta da hipertensão, que provoca aumento do lado direito do coração, devido ao trabalho aumentado necessário para bombear o sangue contra a alta resistência através do sistema vascular pulmonar.

Manifestações Clínicas Os sintomas do cor pulmonale estão habitualmente relacionados com a doença pulmonar subjacente, como a DPOC. Na presença de insuficiência ventricular direita, o paciente pode desenvolver edema crescente dos pés e das pernas, distensão das veias do pescoço, fígado aumentado palpável, derrame pleural, ascite e sopros cardíacos. Podem ocorrer cefaleia, confusão e sonolência em consequência dos níveis elevados de dióxido de carbono (hipercapnia). Com frequência, os pacientes queixam-se de falta de ar crescente, sibilância, tosse e fadiga.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo melhorar a ventilação e tratar tanto a doença pulmonar subjacente quanto as manifestações da doença cardíaca. Administra-se oxigênio suplementar para melhorar a troca gasosa e reduzir a pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar. A melhora no transporte de oxigênio alivia a hipertensão pulmonar que está causando o cor pulmonale. A terapia contínua com oxigênio por 24 h nos pacientes com hipoxemia grave leva a uma melhora registrada nas taxas de sobrevida e maior redução da resistência vascular pulmonar. Uma melhora substancial pode exigir 4 a 6 semanas de oxigenoterapia, habitualmente em casa. A avaliação periódica da oximetria de pulso e gasometria arterial é necessária para determinar a adequação da ventilação alveolar e monitorar a eficiência da terapia com oxigênio.

A fisioterapia respiratória e as manobras de higiene brônquica, quando indicadas para remover as secreções acumuladas, e a administração de broncodilatadores melhoram ainda mais a ventilação. Outras medidas dependem da condição do paciente. Se o paciente estiver em insuficiência respiratória, podem ser necessárias a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica. Se estiver em insuficiência cardíaca, a hipoxemia e a hipercapnia devem ser aliviadas para melhorar a função e o débito cardíacos. O repouso no leito, a restrição de sódio e a terapia com diuréticos também são instituídos de modo criterioso para reduzir o edema periférico (i. e., para diminuir a pressão arterial pulmonar através de uma redução no volume sanguíneo total) e a carga circulatória sobre o lado direito do coração. Podem ser prescritos digitálicos para aliviar a hipertensão pulmonar quando o paciente também apresenta insuficiência ventricular esquerda, arritmia supraventricular ou insuficiência ventricular direita que não responde a outra terapia. O monitoramento do ECG pode estar indicado devido à elevada incidência de arritmias em pacientes com cor pulmonale. Qualquer infecção respiratória deve ser tratada de imediato para evitar o comprometimento adicional da troca gasosa e exacerbações da hipoxemia e doença cardíaca pulmonar. O prognóstico depende de a hipertensão pulmonar ser reversível. (Ver discussão anterior sobre o tratamento da insuficiência respiratória aguda.)

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem considera o distúrbio subjacente que leva ao cor pulmonale, bem como os problemas relacionados com a hiperventilação pulmonar e a insuficiência cardíaca direita. Se houver necessidade de intubação e de ventilação mecânica para tratar a insuficiência respiratória aguda, a enfermeira ajuda no procedimento de intubação e mantém a ventilação mecânica. A enfermeira avalia o estado respiratório e cardíaco do paciente e administra os medicamentos, conforme prescrição. Durante a internação do paciente, a enfermeira o instrui sobre a importância do automonitoramento rigoroso (retenção de líquido, ganho de peso, edema) e adesão ao esquema terapêutico, principalmente o uso de oxigênio durante as 24 h. É importante considerar os fatores que afetam a adesão do paciente ao esquema de tratamento. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Como o cor pulmonale é um distúrbio crônico, a maior parte do cuidado e do monitoramento dos pacientes com cor pulmonale é realizada em casa pelos pacientes e respectivas famílias. Se for administrado oxigênio suplementar, a enfermeira instrui o paciente e a família sobre o seu uso seguro e correto. É necessário um aconselhamento nutricional quando o paciente está sob dieta com restrição de sódio ou está tomando diuréticos. A enfermeira ensina a família a monitorar os sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita e sobre as intervenções de emergência e quando se deve pedir assistência. O mais importante é a enfermeira trabalhar com o paciente para parar de fumar. Cuidado Continuado O encaminhamento para cuidado domiciliar pode ser necessário para pacientes que não conseguem efetuar o autocuidado e para aqueles cuja condição física exige avaliação rigorosa. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado do paciente e a compreensão tanto do paciente quanto dos familiares sobre o esquema terapêutico e a adesão ao tratamento. Quando se utiliza oxigênio em casa, a enfermeira determina se ele está sendo administrado com segurança e de acordo com a prescrição. É importante avaliar o progresso do paciente no abandono do tabagismo e reforçar a importância de parar de fumar ao paciente e família. A enfermeira identifica estratégias para

ajudar na cessação do tabagismo e encaminha o paciente e família a grupos de apoio comunitários. Além disso, a enfermeira lembra ao paciente a importância de outras práticas de promoção e triagem da saúde.

Embolia Pulmonar A embolia pulmonar (EP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por um trombo (ou trombos) que se origina de algum lugar no sistema venoso ou no lado direito do coração. A trombose venosa profunda (TVP), uma condição relacionada, refere-se à formação de trombos nas veias profundas, habitualmente na panturrilha ou na coxa, porém algumas vezes no braço, sobretudo em pacientes com cateteres centrais de inserção periférica. A TVP é discutida de modo detalhado no Capítulo 31. A tromboembolia venosa (TEV) é um termo que abrange tanto a TVP quanto a EP. A EP é um distúrbio comum e, com frequência, está associada a traumatismo, cirurgia (ortopédica, abdominal de grande porte, pélvica, ginecológica), gravidez, insuficiência cardíaca, idade acima de 50 anos, estados hipercoaguláveis e imobilidade prolongada. Pode ocorrer também em indivíduos aparentemente saudáveis. Nos EUA, estima-se que ocorram 237.000 casos não fatais e 294.000 casos fatais de EP a cada ano (AlMahmeed & Carman, 2007). Os fatores de risco para a EP são identificados no Quadro 23.8. QUADRO

Fatores de Risco para Embolia Pulmonar

23.8 Estase Venosa (alentecimento do fluxo sanguíneo nas veias) • Imobilização prolongada (principalmente pós-operatória) • Períodos prolongados na posição sentada/viagem • Veias varicosas • Lesão da medula espinal Hipercoagulabilidade (devido à liberação de tromboplastina tecidual após lesão/cirurgia) • Lesão • Tumor (pancreático, gastrintestinal, geniturinário, de mama, pulmão) • Aumento da contagem de plaquetas (policitemia, esplenectomia) Doença Endotelial Venosa • Tromboflebite • Doença vascular • Corpos estranhos (cateteres IV/venosos centrais) Determinados Estados Patológicos (combinação de estase, alterações da coagulação e lesão venosa) • Doença cardíaca (especialmente insuficiência cardíaca) • Traumatismo (principalmente fratura do quadril, pelve, vértebras, membros inferiores) • Estado pós-operatório/período pós-parto • Diabetes melito • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Outras Condições Predisponentes • • • • • •

Idade avançada Obesidade Gravidez Uso de contraceptivos orais História de tromboflebite, embolia prévia Roupas apertadas

Fisiopatologia Mais comumente, a EP deve-se a um coágulo sanguíneo ou trombo. Entretanto, existem outros tipos de embolia: gasosa, gordurosa, por líquido amniótico e séptica (devido à invasão bacteriana do trombo). Quando um trombo causa obstrução parcial ou completa de uma artéria pulmonar ou de seus ramos, o espaço morto alveolar aumenta. A área, embora continue sendo ventilada, recebe pouco ou nenhum fluxo sanguíneo. Por conseguinte, a troca gasosa está reduzida ou ausente nessa região. Além disso, várias substâncias são liberadas do coágulo e da área adjacente, provocando constrição dos vasos sanguíneos regionais e bronquíolos. Isso resulta em aumento da resistência vascular pulmonar. Essa reação compõe o desequilíbrio da ventilação-perfusão. As consequências hemodinâmicas consistem em aumento da resistência vascular pulmonar devido à vasoconstrição regional e tamanho reduzido do leito vascular pulmonar. Isso resulta em elevação da pressão arterial pulmonar e, por sua vez, em aumento no trabalho ventricular direito para manter o fluxo sanguíneo pulmonar. Quando as demandas de trabalho do ventrículo direito excedem a sua capacidade, ocorre insuficiência ventricular direita, levando a uma diminuição do débito cardíaco, seguida de redução da pressão arterial sistêmica e desenvolvimento de choque. A fibrilação atrial também causa EP. Um átrio direito aumentado na fibrilação provoca estagnação do sangue e formação de coágulos nessa área. Esses coágulos são propensos a ser transportados na circulação pulmonar. A EP maciça é mais bem definida pelo grau de instabilidade hemodinâmica do que pela porcentagem de oclusão da vasculatura pulmonar. É descrita como uma oclusão do trato de saída da artéria pulmonar principal ou da bifurcação das artérias pulmonares. Múltiplos êmbolos pequenos podem alojar-se nas arteríolas pulmonares terminais, produzindo múltiplos infartos pequenos dos pulmões. O infarto pulmonar provoca necrose isquêmica de parte do pulmão.

Manifestações Clínicas Os sintomas da EP dependem do tamanho do trombo e da área da artéria pulmonar ocluída pelo trombo. Podem ser inespecíficos. A dispneia constitui o sintoma mais frequente, e a sua duração e intensidade dependem da extensão da embolização. A dor torácica é comum e habitualmente súbita e de origem pleurítica. Pode ser subesternal e simular a angina de peito ou um infarto do miocárdio. Outros sintomas incluem ansiedade, febre, taquicardia, apreensão, tosse, sudorese, hemoptise e síncope. O sinal mais frequente consiste em taquipneia (frequência respiratória muito rápida). O quadro clínico pode simular o da broncopneumonia ou da insuficiência cardíaca. Nos casos atípicos, a EP provoca poucos sinais e sintomas, ao passo que, em outros casos, simula vários outros distúrbios cardiopulmonares. A obstrução da artéria pulmonar resulta em dispneia pronunciada, dor subesternal súbita, pulso rápido e fraco, choque, síncope e morte súbita.

Histórico e Achados Diagnósticos A morte por EP ocorre comumente dentro de 1 h após o início dos sintomas; por conseguinte, o reconhecimento e o diagnóstico precoces são prioridades. Como os sintomas da EP podem variar desde poucos a graves, deve-se efetuar uma investigação diagnóstica para excluir outras doenças. A investigação diagnóstica inicial pode incluir radiografia de tórax, ECG, análise da gasometria arterial e cintigrafia de ventilação-perfusão (V/Q). A radiografia de tórax está habitualmente normal, mas pode exibir infiltrados, atelectasia, elevação do diafragma no lado afetado ou derrame pleural. A radiografia de tórax é mais valiosa na exclusão de outras causas possíveis. Em geral, o ECG revela taquicardia sinusal, depressão do intervalo PR e alterações inespecíficas da onda T. A análise da gasometria arterial

pode revelar hipoxemia e hipocapnia (devido à taquipneia); todavia, as medições da gasometria arterial podem ser normais, mesmo na presença de EP. A angiografia pulmonar é considerada o melhor método para o diagnóstico de EP; entretanto, pode não ser viável, nem custo-efetiva nem de fácil realização, sobretudo em pacientes em estado crítico. A angiografia pulmonar possibilita a visualização direta da obstrução arterial sob fluoroscopia e a avaliação acurada do déficit de perfusão. Uma equipe especialmente treinada deve estar disponível para realizar o procedimento, no qual um cateter é inserido através da veia cava até o lado direito do coração para injetar o corante, à semelhança do cateterismo cardíaco. A cintigrafia V/Q continua sendo utilizada no diagnóstico de EP, principalmente em instituições que não usam a angiografia pulmonar ou que não têm acesso a um aparelho de TC helicoidal. A cintigrafia V/Q é minimamente invasiva, envolvendo a administração por via intravenosa de um agente de contraste. Essa cintigrafia avalia as diferentes regiões do pulmão (superior, média, inferior) e possibilita comparações do percentual de ventilação e perfusão em cada área. Esse exame possui alta sensibilidade, mas pode ser mais incômodo do que a TC e não é tão acurado quanto a angiografia pulmonar. Uma alta suspeita de EP pode justificar uma TC helicoidal do pulmão, ensaio do D-dímero (exame de sangue para evidência de coágulos sanguíneos) e arteriografia pulmonar. A TC helicoidal do tórax também pode ajudar no diagnóstico. Na TC helicoidal, a mesa de exame avança em uma velocidade constante através do aparelho, enquanto o tubo de raios X gira continuamente ao redor do paciente, seguindo uma trajetória em espiral, possibilitando, assim, a obtenção de dados contínuos, sem lacunas entre as imagens. Ao contrário da TC tradicional, a TC helicoidal avalia cortes tão finos quanto 1,0 mm, em comparação com cortes de 5,0 mm obtidos pela TC tradicional. Isso possibilita uma visualização mais acurada da EP. Todavia, a TC helicoidal possui limitações. Não pode ser realizada à beira do leito, de modo que os pacientes instáveis devem ser transportados até o aparelho de TC. Além disso, é necessária a infusão IV do agente de contraste para visualização.

Prevenção Para pacientes com risco de EP, a abordagem mais efetiva para prevenção consiste em evitar a TVP. As medidas preventivas gerais consistem em exercícios ativos das pernas para evitar a estase venosa, deambulação precoce e uso de meias de compressão elástica contra embolia. A profilaxia mecânica pode ser classificada em estática ou dinâmica. As meias de compressão graduada que vão até a coxa ou o joelho são consideradas dispositivos estáticos; há pouca evidência que sustente o seu uso. As questões problemáticas envolvem a aplicação inapropriada e ajuste inadequado das meias. Os dispositivos de compressão sequencial (DCS), os quais consistem em mangas de plástico que podem ser infladas com ar, são dinâmicos e utilizados para evitar a estase venosa através da compressão e relaxamento dos músculos da panturrilha, como na contração muscular. Os DCS provaram ser bem-sucedidos para reduzir o risco de TVP, e foi constatado que representam uma terapia efetiva quando usados em combinação com a profilaxia farmacológica (Limpus, Chaboyer, McDonald, et al., 2006). São usados vários tipos de DCS como fontes de compressão, utilizando a compressão do pé, da panturrilha e da parte alta da coxa, bem como a compressão graduada, assimétrica e circunferencial. Existe pouca evidência que favoreça qualquer tipo particular de compressão. A compressão graduada envolve o movimento sequencial de ar na manga até a perna, seguida de relaxamento da manga. A vantagem dessa terapia é a duração extensa da compressão em comparação com a insuflação padrão. A compressão assimétrica envolve insuflar apenas a área da parte posterior da perna ou do pé. A compressão circunferencial envolve a compressão uniforme de toda a perna. Outras intervenções para a prevenção da TVP e da EP são apresentadas no Quadro 23.9.

QUADRO

23.9 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Prevenção da Embolia Pulmonar Recorrente paciente

cuidador

• Descrever o processo subjacente que leva à embolia pulmonar. • Descrever a necessidade de terapia anticoagulante continuada após a embolia inicial. • Citar o anticoagulante prescrito e identificar a dose e o horário de sua administração. • Descrever os efeitos colaterais potenciais da coagulação, como equimose e sangramento, e identificar meios de evitar o sangramento: • Evitar o uso de objetos cortantes (barbeadores, facas etc.) para evitar cortes; barbear-se com barbeador elétrico. • Usar uma escova de dentes com cerdas macias para evitar a lesão da gengiva. • Não tomar ácido acetilsalicí lico nem anti-histamí nico enquanto estiver usando a varfarina sódica (Coumadin). • Consultar sempre o médico antes de tomar qualquer medicamento, inclusive os medicamentos de venda livre. • Evitar laxativos, visto que podem afetar a absorção de vitamina K. • Relatar imediatamente a ocorrência de fezes alcatroadas e negras para o médico. • Usar uma pulseira de identificação ou carregar um cartão de medicamentos, declarando que você está tomando anticoagulantes. • Descrever estratégias para evitar a trombose venosa profunda e embolia pulmonar recorrentes: • Continuar a usar meias de compressão elástica enquanto forem prescritas. • Evitar sentar com as pernas cruzadas ou por longos perí odos de tempo. • Quando viajar, mudar regularmente de posição, caminhar ocasionalmente e realizar exercí cios ativos de movimento das pernas e tornozelos enquanto estiver sentado. • Ingerir lí quidos, principalmente enquanto estiver viajando e em tempo quente, a fim de evitar a hemoconcentração devido ao déficit de lí quidos. • Descrever os sinais e sintomas de comprometimento circulatório dos membros inferiores e da trombose venosa profunda potencial: dor na panturrilha ou na perna, edema, edema dos pés. • Descrever os sinais e os sintomas de comprometimento pulmonar relacionados com embolia pulmonar recorrente. • Descrever como e quando entrar em contato com o médico se forem identificados sintomas de comprometimento circulatório ou comprometimento pulmonar.

Várias organizações publicam esquemas sugeridos para a prevenção da TEV em pacientes cirúrgicos. Essas recomendações incluem estratégias tanto não farmacológicas (mecânicas) quanto farmacológicas. Os pacientes são estratificados com base no risco de TVP pelo tipo de procedimento cirúrgico e risco de TEV. As diretrizes mais amplamente usadas são as do American College of Chest Physicians (2008). Os pacientes cirúrgicos constituem o principal alvo de prevenção da TEV, embora todos os pacientes hospitalizados corram risco. A terapia anticoagulante pode ser prescrita para pacientes com hemostasia adequada e que irão submeter-se a uma cirurgia abdominal ou torácica eletiva de grande porte.

Tratamento Clínico Como a EP é frequentemente uma emergência médica, o tratamento de emergência é a principal preocupação. Uma vez iniciadas as medidas de emergência e estando o paciente estabilizado, a meta do tratamento consiste em dissolver (lisar) os êmbolos existentes e evitar a formação de novos êmbolos. O tratamento pode incluir uma variedade de modalidades: medidas gerais para melhorar o estado respiratório e vascular, terapia de anticoagulação, terapia trombolítica e intervenção cirúrgica. Tratamento de Emergência A EP maciça é uma emergência potencialmente fatal. O objetivo imediato consiste em estabilizar o sistema cardiopulmonar. Um súbito aumento na resistência pulmonar aumenta o trabalho do ventrículo direito, podendo provocar insuficiência cardíaca direita aguda com choque cardiogênico. O tratamento de emergência consiste nas seguintes ações: • Administra-se imediatamente oxigênio nasal para aliviar a hipoxemia, a angústia respiratória e a cianose central.

• São inseridas linhas de infusão intravenosa para estabelecer vias para a administração dos medicamentos ou líquidos que serão necessários. • São realizadas uma cintigrafia de perfusão, medições hemodinâmicas e determinações da gasometria arterial. Pode-se efetuar uma TC em espiral (helicoidal) ou angiografia pulmonar. • A hipotensão é tratada através de uma infusão lenta de dobutamina (Dobutrex), que exerce um efeito dilatador sobre os vasos pulmonares e os brônquios, ou dopamina (Intropin). • O ECG é monitorado continuamente para arritmias e insuficiência ventricular direita, que pode ocorrer subitamente. • Quando apropriado, são administrados glicosídios digitálicos, diuréticos IV e agentes antiarrítmicos. • Efetua-se uma coleta de sangue para os eletrólitos séricos, hemograma completo e hematócrito. • Quando a avaliação clínica e a análise da gasometria arterial indicam a necessidade, o paciente é intubado e mantido em ventilação mecânica. • Se o paciente sofreu embolia maciça e está hipotenso, um cateter urinário de demora é inserido para monitorar o débito urinário. • São administradas pequenas doses de morfina ou sedativos IV para aliviar a ansiedade do paciente e o desconforto torácico, melhorar a tolerância do tubo endotraqueal e facilitar a adaptação ao ventilador mecânico. Tratamento Geral São iniciadas medidas para melhorar o estado respiratório e vascular. Administra-se oxigenoterapia para corrigir a hipoxemia, aliviar a vasoconstrição vascular pulmonar e reduzir a hipertensão pulmonar. O uso de meias de compressão elástica ou de dispositivos de compressão pneumática intermitente das pernas reduz a estase venosa. Essas medidas comprimem as veias superficiais e aumentam a velocidade do sangue nas veias profundas, redirecionando o sangue através das veias profundas. Elevar a perna (acima do nível do coração) também aumenta o fluxo venoso. Terapia Farmacológica Terapia Anticoagulante A terapia anticoagulante (heparina, varfarina sódica [Coumadin]) tem sido, tradicionalmente, o principal método para o tratamento da TVP aguda e EP. A heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular podem ser usadas para evitar a recidiva dos êmbolos; todavia, não exercem nenhum efeito sobre os êmbolos já existentes. Em geral, recomenda-se a heparina para pacientes que foram diagnosticados com EP; dispõe-se de numerosas opções específicas para tratamento. A dose de heparina não fracionada administrada é determinada pelo peso corporal e está associada a várias preocupações. Como a meia-vida da heparina depende da dose, é difícil e também demorado ajustar e manter a infusão por gotejamento IV em um nível terapêutico; são necessários exames laboratoriais frequentes. Com o uso de heparina a longo prazo, existe também o risco de formação de anticorpos e sangramento. A despeito dos riscos, a anticoagulação após a formação inicial e deslocamento do coágulo é necessária devido ao alto risco de trombo recorrente. A terapia pode ser modificada para um esquema oral, como varfarina, tão logo o paciente seja capaz de tomar medicamentos VO. A heparina deve ser continuada até que a razão normalizada internacional (INR) esteja dentro de uma faixa terapêutica, que tipicamente é de 2,0 a 2,5. Quando o paciente começa um esquema oral, é importante que continue tomando a mesma marca de varfarina, visto que a biodisponibilidade pode variar enormemente entre as marcas. Podem ser também utilizadas altas doses de heparina de baixo peso molecular SC (enoxaparina [Lovenox]) ou heparinoides para a EP. Incluem-se a enoxaparina, o fondaparinux (Arixtra), dalteparina

(Fragmin), inzaparina (Innohep), lepirudina (Refludan) e argatrobana (Novastan). Esses agentes são inibidores diretos da trombina; por conseguinte, necessitam de monitoramento e ajuste da dose menos frequentes. Todos os medicamentos possuem contraindicações e efeitos colaterais, dos quais a enfermeira deve estar ciente antes de sua administração. A lepirudina e a argatrobana estão contraindicadas para pacientes com sangramento significativo e franco e para pacientes hipersensíveis a esses agentes ou com alto risco de sangramento (p. ex., acidente vascular cerebral [AVC; derrame] recente, anomalia de vasos ou órgãos, cirurgia de grande porte recente, punção recente de grandes vasos ou biopsia de órgão). Os principais efeitos colaterais consistem em sangramento em qualquer parte do corpo e reação anafilática, resultando em choque ou morte. Outros efeitos colaterais incluem febre, função hepática anormal e reação cutânea alérgica. Todos os pacientes devem continuar tomando alguma forma de anticoagulação durante pelo menos 3 a 6 meses após o evento embólico. Terapia Trombolítica A terapia trombolítica (uroquinase, estreptoquinase, alteplase) é utilizada no tratamento da EP, sobretudo para pacientes gravemente comprometidos (p. ex., pacientes que apresentam hipotensão e hipoxemia significativa, apesar da suplementação de oxigênio (Carlbom & Davidson, 2007). A terapia trombolítica resolve rapidamente os trombos ou êmbolos e restaura o funcionamento hemodinâmico normal da circulação pulmonar, reduzindo, dessa maneira, a hipertensão pulmonar e melhorando a perfusão, a oxigenação e o débito cardíaco. Entretanto, a ocorrência de sangramento constitui um efeito colateral significativo. As contraindicações para a terapia trombolítica incluem AVC nos últimos 2 meses, outros processos intracranianos ativos, sangramento ativo, cirurgia dentro de 10 dias do evento trombótico, trabalho de parto e parto recentes, traumatismo ou hipertensão grave. Por conseguinte, os agentes trombolíticos são apenas recomendados para a EP que afeta uma área significativa do fluxo sanguíneo para o pulmão e que provoca instabilidade hemodinâmica. Antes de iniciar a terapia trombolítica, são obtidos a INR, o tempo de tromboplastina parcial (PTT), o hematócrito e a contagem de plaquetas. Um anticoagulante é interrompido antes da administração de um agente trombolítico. Durante a terapia, todos os procedimentos invasivos, à exceção dos indispensáveis, são evitados, devido ao potencial de sangramento. Quando necessário, administram-se sangue total fresco, concentrados de hemácias, crioprecipitado ou plasma congelado para repor a perda sanguínea e reverter a tendência hemorrágica. Após completar a infusão do trombolítico (cuja duração varia de acordo com o agente utilizado), inicia-se a terapia anticoagulante. Tratamento Cirúrgico A embolectomia cirúrgica raramente é realizada, mas pode estar indicada se o paciente tiver EP maciça ou instabilidade hemodinâmica, ou se houver contraindicações para a terapia trombolítica. Esse procedimento invasivo envolve a remoção do coágulo existente e deve ser realizado por uma equipe de cirurgia cardiovascular com o paciente em bypass cardiopulmonar. A embolectomia pode ser usada para pacientes que não melhoram com a terapia trombolítica, apresentam contraindicações para a terapia trombolítica e sofreram EP maciça, ou cujo coágulo precisa ser removido para ajudar a reduzir a insuficiência cardíaca direita. Embora a embolectomia cirúrgica assegure a remoção do coágulo, ela não é desprovida de risco. O procedimento está associado a uma taxa de mortalidade de 30% (Carlbom & Davidson, 2007). A embolectomia por cateter transvenoso é uma técnica em que um cateter com câmara a vácuo é introduzido por via transvenosa na artéria pulmonar afetada. A aspiração é aplicada na extremidade do êmbolo, e este é aspirado dentro da câmara. O cirurgião mantém a aspiração para reter o êmbolo dentro da câmara, e o cateter inteiro é retirado pelo lado direito do coração e para fora da veia femoral.

Dispõe-se de cateteres que pulverizam o coágulo com jatos de alta velocidade de soro fisiológico. Um filtro na veia cava inferior é habitualmente inserido por ocasião da cirurgia, a fim de proteger contra recidiva. A interrupção da veia cava inferior é outra técnica cirúrgica empregada quando a EP sofre recidiva, ou quando o paciente não tolera a terapia anticoagulante. Essa abordagem evita que os trombos desalojados sejam transportados até os pulmões, ao mesmo tempo que permite um fluxo sanguíneo adequado. A conduta preferida consiste na aplicação de grampos de Teflon na veia cava inferior para dividir a luz em pequenos canais, sem ocluir o fluxo sanguíneo na veia cava. Além disso, o uso de dispositivos transvenosos que ocluem ou filtram o sangue através da veia cava inferior constitui uma maneira bastante segura de evitar a EP recorrente. Uma dessas técnicas envolve a inserção de um filtro (p. ex., filtro de Greenfield) através da veia jugular interna ou veia femoral comum (Figura 23.6). Esse filtro é avançado na veia cava inferior, onde é aberto. O guarda-chuva perfurado possibilita a passagem do sangue, mas impede a passagem de trombos grandes. Recomenda-se que a anticoagulação seja continuada nos pacientes com filtro na veia cava se não houver nenhuma contraindicação para o seu uso.

Figura 23.6 Um filtro em guarda-chuva está posicionado na veia cava inferior para evitar a embolia pulmonar. O filtro (comprimido dentro de um cateter aplicador) é inserido através de uma incisão na veia jugular interna direita. O aplicador é puxado quando o filtro se fixa na parede da veia cava inferior após ejeção do aplicador.

Cuidado de Enfermagem Minimização do Risco de Embolia Pulmonar Um papel fundamental da enfermeira consiste em identificar o paciente de alto risco para EP e reduzir o risco de EP em todos os pacientes. A enfermeira precisa ter um alto grau de suspeita de EP em todos os pacientes, porém particularmente naqueles com condições que predispõem a um alentecimento do retorno venoso (ver Quadro 23.8).

Prevenção da Formação de Trombo A prevenção de formação de trombo é uma importante responsabilidade da enfermeira. A enfermeira incentiva a deambulação e os exercícios ativos e passivos das pernas para evitar a estase venosa nos pacientes com prescrição de repouso no leito. A enfermeira instrui o paciente a mover as pernas em um exercício de “bombeamento”, de modo que os músculos da perna possam ajudar a aumentar o fluxo venoso. A enfermeira também aconselha o paciente a não sentar nem deitar no leito por períodos prolongados, a não cruzar as pernas e não usar roupas apertadas. As pernas não devem ficar pendentes nem os pés colocados em posição pendente quando o paciente senta na borda do leito; em vez disso, os pés devem repousar sobre o assoalho ou em uma cadeira. Além disso, os cateteres IV (para terapia parenteral ou medições da pressão venosa central) não devem permanecer na posição por períodos prolongados. Avaliação do Potencial para Embolia Pulmonar Todos os pacientes são avaliados em relação aos fatores de risco para a formação de trombo e ocorrência de embolia pulmonar. A enfermeira realiza uma cuidadosa avaliação da história de saúde do paciente, história familiar e registro de medicamentos. Diariamente, o paciente é solicitado a relatar a ocorrência de dor ou desconforto nos membros. Além disso, os membros são examinados quanto ao calor, rubor e inflamação. Monitoramento da Terapia Trombolítica A enfermeira é responsável pelo monitoramento da terapia trombolítica e anticoagulante. A terapia trombolítica (estreptoquinase, uroquinase, ativador do plasminogênio tecidual) provoca a lise dos trombos venosos profundos e dos êmbolos pulmonares, o que ajuda a dissolver os coágulos. Durante a infusão do agente trombolítico, enquanto o paciente permanece em repouso no leito, os sinais vitais são avaliados a cada 2 h, e evita-se a realização de procedimentos invasivos. São realizados exames para determinar a INR e o PTT 3 a 4 h depois de iniciar a infusão do agente trombolítico para confirmar a ativação dos sistemas fibrinolíticos. Ver o Capítulo 31 para o cuidado de enfermagem ao paciente que recebe terapia anticoagulante ou trombolítica. ALERTA DE ENFERMAGEM Devido ao tempo de coagulação prolongado, apenas as punções arteriais ou venosas essenciais são realizadas, com aplicação de pressão manual em qualquer local de punção durante pelo menos 30 min. A oximetria de pulso é utilizada para monitorar alterações na oxigenação. A infusão do agente trombolítico é interrompida imediatamente caso ocorra sangramento descontrolado.

Tratamento da Dor A dor torácica, quando presente, é habitualmente de origem pleurítica, e não cardíaca. A posição semiFowler é mais confortável para a respiração. Entretanto, é importante continuar a mudar frequentemente a posição do paciente e a reposicioná-lo para melhorar a razão de ventilação-perfusão no pulmão. A enfermeira administra analgésicos opioides, conforme prescrição, para alívio da dor intensa. Controle da Oxigenoterapia Uma atenção cuidadosa é dispensada para o uso correto do oxigênio. É importante certificar-se de que o paciente compreende a necessidade de oxigenoterapia contínua. A enfermeira avalia com frequência o paciente para sinais de hipoxemia e monitora os valores da oximetria de pulso para avaliar a eficiência da terapia com oxigênio. A respiração profunda e a espirometria de incentivo estão indicadas para todos

os pacientes, a fim de minimizar ou evitar a atelectasia e melhorar a ventilação. A terapia com nebulizador ou a percussão e drenagem postural podem ser usadas para o manejo das secreções. Alívio da Ansiedade A enfermeira incentiva o paciente estabilizado a expressar qualquer medo ou preocupação relacionados com esse episódio assustador, responde de maneira concisa e exata às perguntas do paciente e da família, explica o tratamento e descreve como reconhecer precocemente os efeitos indesejados. Monitoramento das Complicações Ao cuidar de um paciente que sofreu EP, a enfermeira deve ficar alerta para a complicação potencial do choque cardiogênico ou da insuficiência ventricular direita após o efeito da EP sobre o sistema cardiovascular. As atividades de enfermagem para o tratamento do choque são encontradas no Capítulo 15. Fornecimento do Cuidado de Enfermagem Pós-operatório Se o paciente foi submetido a embolectomia cirúrgica, a enfermeira mede a pressão arterial pulmonar e o débito urinário do paciente. Avalia também o local de inserção do cateter arterial quanto à formação de hematoma e ocorrência de infecção. É importante manter a pressão arterial em um nível que sustente a perfusão dos órgãos vitais. Para evitar a estase venosa periférica e o edema dos membros inferiores, a enfermeira eleva os pés do leito e incentiva o paciente a realizar exercícios isométricos, a usar meias de compressão elástica e a deambular quando tiver permissão para levantar do leito. A posição sentada é desencorajada, visto que a flexão do quadril comprime as grandes veias das pernas. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Antes da alta hospitalar e nas visitas de acompanhamento na clínica, a enfermeira instrui o paciente sobre a prevenção da recidiva e a necessidade de relatar os sinais e sintomas. As instruções do paciente, apresentadas no Quadro 23.9, pretendem ajudar a evitar as recidivas e os efeitos colaterais do tratamento. Cuidado Continuado Durante as visitas de acompanhamento ou de cuidado domiciliar, a enfermeira monitora a adesão do paciente ao plano de tratamento prescrito e reforça as instruções anteriores. A enfermeira também monitora o paciente quanto a efeitos residuais da EP e recuperação. O paciente é lembrado sobre a importância de manter as consultas de acompanhamento para exames da coagulação e as consultas com o médico. A enfermeira também lembra ao paciente sobre a importância de sua participação em atividades de promoção da saúde (p. ex., vacinações) e de triagem de saúde.

Sarcoidose A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida. Pode acometer quase todos os órgãos ou tecidos, porém afeta mais comumente os pulmões, os linfonodos, o fígado, o baço, o sistema nervoso central, a pele, os olhos, os dedos das mãos e as glândulas parótidas. A doença não é específica quanto ao sexo, porém algumas manifestações são mais comuns em mulheres. Nos EUA, a doença é mais comum em afro-descendentes (36 casos por 100.000) do que nos brancos (11 casos por 100.000), e a doença afeta adultos jovens e de meia-idade (Weinberger, 2006).

Fisiopatologia

Acredita-se que a sarcoidose seja uma resposta de hipersensibilidade a um ou mais agentes exógenos (bactérias, fungos, vírus, substâncias químicas) em indivíduos com predisposição herdada ou adquirida ao distúrbio. A resposta de hipersensibilidade resulta na formação de granuloma não caseoso, devido à liberação de citocinas e outras substâncias que promovem a replicação dos fibroblastos. No pulmão, podem ocorrer infiltração do granuloma e fibrose, resultando em baixa complacência pulmonar, comprometimento da capacidade de difusão e redução dos volumes pulmonares.

Manifestações Clínicas As características essenciais da sarcoidose consistem em seu início insidioso e ausência de sinais e sintomas clínicos proeminentes. O quadro clínico depende dos sistemas acometidos. O pulmão é mais comumente afetado; os sinais e sintomas podem consistir em dispneia, tosse, hemoptise e congestão. Os sintomas generalizados incluem anorexia, fadiga e perda de peso. Outros sinais consistem em uveíte, dor articular, febre e lesões granulomatosas da pele, fígado, baço, rim e sistema nervoso central. Os granulomas podem desaparecer ou converter-se gradualmente em tecido fibroso. Com o comprometimento multissistêmico, os pacientes também podem ter fadiga, febre, anorexia e perda de peso.

Histórico e Achados Diagnósticos As radiografias e a TC do tórax são usadas para avaliar a presença de adenopatia pulmonar. Podem revelar adenopatia hilar e lesões miliares e nodulares disseminadas nos pulmões. A mediastinoscopia ou a biopsia transbrônquica (em que se obtém uma amostra tecidual através da parede brônquica) podem ser usadas para confirmar o diagnóstico. Em casos raros, realiza-se uma biopsia pulmonar aberta. O diagnóstico é confirmado por uma biopsia que revela a presença de granulomas não caseosos. Os resultados das provas de função pulmonar são anormais se houver restrição da função pulmonar (redução na capacidade pulmonar total). As medições da gasometria arterial podem ser normais, ou podem revelar níveis reduzidos de oxigênio (hipoxemia) e níveis aumentados de dióxido de carbono (hipercapnia).

Tratamento Clínico Muitos pacientes sofrem remissão sem nenhum tratamento específico. Os corticosteroides podem ser benéficos, em virtude de seus efeitos anti-inflamatórios, que aliviam os sintomas e melhoram a função orgânica. Foi demonstrada a sua utilidade em pacientes com comprometimento ocular e miocárdico, comprometimento cutâneo, doença pulmonar extensa que afeta a função pulmonar, comprometimento hepático e hipercalcemia. Todavia, não se sabe se os esteroides alteram a evolução da doença a longo prazo (Weinberger, 2006). Foram utilizados outros agentes citotóxicos e imunossupressores, porém sem o benefício de estudos clínicos controlados. Não existe nenhum exame para monitorar a progressão ou a recidiva da sarcoidose. São utilizados múltiplos exames para monitorar os sistemas acometidos.

DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS: PNEUMOCONIOSES A pneumoconiose refere-se a uma alteração não neoplásica do pulmão, em consequência da inalação de poeira mineral ou inorgânica (p. ex., “pulmão com pó”). As pneumoconioses são causadas pela inalação e deposição de poeiras minerais nos pulmões, resultando em fibrose pulmonar e alterações parenquimatosas. Em geral, a exposição extensa a substâncias irritantes ou tóxicas contribui para essas alterações, embora uma exposição única intensa também possa levar à doença pulmonar crônica. A doença pulmonar ocupacional constitui a principal doença ocupacional nos EUA, com base na sua

frequência, gravidade e possibilidade de prevenção. Muitos indivíduos com pneumoconiose inicial são assintomáticos, porém a doença avançada é frequentemente acompanhada de incapacidade e morte prematura. As doenças dos pulmões ocorrem em inúmeras ocupações, em consequência da exposição a vários tipos diferentes de agentes, como poeiras minerais, poeiras metálicas, poeiras biológicas e vapores tóxicos. O tabagismo pode compor o problema e aumentar o risco de câncer de pulmão em indivíduos expostos ao asbesto mineral e a outros carcinógenos potenciais. Os efeitos da inalação desses materiais dependem da composição da substância, de sua concentração, de sua capacidade de iniciar uma resposta imune, de suas propriedades irritantes, da duração da exposição e da resposta ou suscetibilidade do indivíduo ao agente irritante. Essas doenças não são passíveis de tratamento após o seu desenvolvimento, mas podem ser evitadas. Por conseguinte, um importante papel das enfermeiras, especialmente das enfermeiras de saúde ocupacional, é defender os trabalhadores. As enfermeiras precisam envidar todos os esforços para promover medidas visando reduzir a exposição dos trabalhadores aos produtos industriais. As estratégias para controlar a exposição devem ser identificadas e incentivadas; essas estratégias incluem o uso de dispositivos protetores (máscaras faciais, capacete de oxigênio, respiradores industriais) para reduzir a exposição e triagem/monitoramento dos indivíduos de risco. Os principais aspectos de qualquer avaliação de pacientes com história respiratória ocupacional potencial incluem o trabalho e suas atividades, os níveis de exposição, a higiene geral, o intervalo de tempo de exposição, a eficiência da proteção respiratória utilizada e as exposições diretas versus indiretas. As informações específicas que devem ser obtidas incluem as seguintes: • A exposição a um agente conhecido que causa distúrbio ocupacional. • O intervalo de tempo entre a exposição ao agente e o aparecimento dos sintomas. • A congruência dos sintomas com aqueles do distúrbio relacionado com a exposição conhecida. • A falta de explicações mais prováveis para os sinais e sintomas. As pneumoconioses mais comuns são a silicose, a asbestose e a pneumoconiose do mineiro de carvão (Tabela 23.4). A enfermeira ensina as medidas preventivas para os pacientes e suas famílias, avalia os pacientes quanto a uma história de exposição a agentes ambientais e faz encaminhamentos, de modo que a função pulmonar possa ser avaliada e que o paciente possa ser tratado precocemente na evolução da doença. Não existe nenhum tratamento efetivo para essas doenças, visto que a lesão é irreversível. A terapia de suporte visa a prevenção das infecções e o tratamento das complicações. Tabela 23.4 DOENÇAS PULMONARES OCUPACIONAIS: PNEUMOCONIOSES Doença (Fonte)

Fisiopatologia

Manifestações Clínicas

Silicose (fabricação de vidro, trabalho de fundição, corte de pedras)

A poeira de sílica inalada produz lesões nodulares nos pulmões. Os nódulos aumentam e coalescem. Formam- Silicose aguda: Dispneia, se massas densas na porção superior dos pulmões, resultando em perda do volume pulmonar. A destruição febre, tosse, perda de fibrótica do tecido pulmonar pode resultar em doença pulmonar restritiva, enfisema, hipertensão pulmonar e peso cor pulmonale. Silicose crônica: Sintomas progressivos indicativos de hipoxemia, obstrução grave ao fluxo de ar e insuficiência cardíaca direita

Asbestose As fibras de asbesto inaladas penetram nos alvéolos e são circundadas por tecido fibroso. As alterações fibrosas Dispneia progressiva; (construção de também podem afetar a pleura, que se espessa e desenvolve placas. Essas alterações levam à doença pulmonar tosse seca e persistente; navios, restritiva, com diminuição do volume pulmonar, troca diminuída de oxigênio e dióxido de carbono, dor torácica leve a demolição de hipoxemia, cor pulmonale e insuficiência respiratória. Aumenta também o risco de câncer de pulmão, moderada; anorexia; construções) mesotelioma e derrame pleural. perda de peso; malestar; baqueteamento dos dedos

Pneumoconiose Abrange uma variedade de doenças pulmonares; também conhecida como doença do pulmão negro. As do mineiro de poeiras inaladas, que são misturas de carvão, caulim, mica e sílica, depositam-se nos alvéolos e bronquíolos carvão respiratórios. Quando macrófagos que fagocitam as poeiras não conseguem digeri-las, eles se agregam, aparecendo os fibroblastos. Os bronquíolos e os alvéolos tornam-se entupidos com poeira, macrófagos morrendo e fibroblastos, levando à formação de máculas de carvão. Aparecem lesões fibróticas, e, subsequentemente, verifica-se o desenvolvimento de enfisema localizado, com cor pulmonale e insuficiência respiratória.

Tosse crônica, dispneia e expectoração de escarro negro ou cinzento, particularmente em mineiros que são fumantes, com cavitação dos pulmões

TUMORES TORÁCICOS Os tumores do pulmão podem ser benignos ou malignos. Um tumor torácico maligno pode ser primário, originando-se dentro do pulmão, na parede torácica ou no mediastino, ou pode constituir uma metástase de um tumor primário localizado em outra parte do corpo.

Câncer de Pulmão (Carcinoma Broncogênico) O câncer de pulmão constitui a principal causa de morte por câncer entre homens e mulheres nos EUA, com estimativa de quase 162.000 mortes em 2008. Estima-se que 31% das mortes por câncer nos homens e 26% nas mulheres estejam relacionadas com cânceres de pulmão ou brônquio. Cerca de 213.000 novos casos de câncer de pulmão são diagnosticados anualmente; 15% dos novos cânceres em homens e mulheres acometem o pulmão ou os brônquios (American Cancer Society, 2008). Em cerca de 70% dos pacientes com câncer de pulmão, a doença já está disseminada para os vasos linfáticos regionais e para outros locais no momento do diagnóstico. Em consequência, a taxa de sobrevida a longo prazo é baixa. De modo global, a taxa de sobrevida de 5 anos é de 16%.

Fisiopatologia A causa mais comum de câncer de pulmão consiste em carcinógenos inalados, mais frequentemente fumaça de cigarros (90%); outros carcinógenos incluem gás radônio e agentes ocupacionais e ambientais (American College of Chest Physicians [ACCP], 2007). Os cânceres de pulmão originam-se de uma única célula epitelial transformada nas vias respiratórias traqueobrônquicas, na qual o carcinógeno ligase ao DNA da célula, causando a sua lesão. Essa lesão resulta em alterações celulares, crescimento celular anormal e, por fim, em uma célula maligna. À medida que o DNA lesionado é transmitido para as células-filhas, o DNA sofre alterações adicionais e torna-se instável. Como acúmulo das alterações genéticas, o epitélio pulmonar sofre transformação maligna do epitélio normal em carcinoma invasivo. O carcinoma tende a surgir em locais de cicatrização prévia (TB, fibrose) no pulmão.

Classificação e Estadiamento Para fins de estadiamento e tratamento, os cânceres de pulmão são classificados, em sua maioria, em duas grandes categorias: câncer de pulmão de pequenas células e câncer de pulmão de células não pequenas. O carcinoma de pequenas células representa 15 a 20% dos tumores; o carcinoma de pulmão de células não pequenas (CPCNP) representa cerca de 80% dos tumores (ACCP, 2007). No CPCNP, os tipos celulares incluem o carcinoma de células escamosas (20 a 30%), o carcinoma de células grandes (15%) e o adenocarcinoma (40%), incluindo carcinoma broncoalveolar. Os cânceres de pequenas células surgem, em sua maioria, nos brônquios principais e disseminam-se por infiltração ao longo da parede brônquica (Yoder, 2006). O câncer de pulmão de células não pequenas é ainda classificado de acordo com o tipo celular. O câncer de células escamosas é, em geral, de localização mais central e surge mais comumente nos

brônquios segmentares e subsegmentares. O adenocarcinoma é o carcinoma de pulmão mais prevalente em ambos os sexos; ocorre perifericamente na forma de massas ou nódulos periféricos e, com frequência, metastatiza. O carcinoma de células grandes (também denominado carcinoma indiferenciado) é um tumor de crescimento rápido, que tende a surgir perifericamente. O câncer de células broncoalveolares é encontrado nos brônquios terminais e alvéolos e, em geral, exibe crescimento mais lento em comparação com outros carcinomas broncogênicos. Além da classificação de acordo com o tipo celular, os cânceres de pulmão são submetidos a estadiamento. O estágio do tumor refere-se ao tamanho do tumor, sua localização, comprometimento de linfonodos e disseminação do câncer (Collaborative Staging Task Force of the American Joint Committee on Cancer, 2007). O estadiamento do CPCNP é dividido nos estágios I a IV. O estágio I é o estágio mais inicial, com a maior taxa de cura, enquanto o estágio IV designa a disseminação metastática. As taxas de sobrevida de 5 anos estimadas para os estágios do CPCNP são as seguintes: estágios IA e IB, 50 a 80%; estágios IIA e IIB, 30 a 50%; estágio IIIA, 10 a 40%; estágio IIIB, 5 a 20%; e estágio IV, menos de 5% (ACCP, 2007). Os cânceres de pulmão de pequenas células são classificados em limitados ou extensos. Os instrumentos diagnósticos e as informações adicionais sobre o estadiamento são descritos no Capítulo 16.

Fatores de Risco Diversos fatores de risco foram associados ao desenvolvimento do câncer de pulmão, incluindo tabagismo, tabagismo passivo (de segunda mão), exposições ambientais e ocupacionais, sexo, genética e déficits nutricionais. Outros fatores que têm sido associados ao câncer de pulmão incluem predisposição genética e doenças respiratórias subjacentes, como DPOC e TB. Tabagismo O uso do tabaco é responsável por mais de 1 em cada 6 mortes nos EUA por doenças pulmonares e cardiovasculares. O tabagismo constitui a única causa evitável mais importante de morte e de doença nesse país. O câncer de pulmão é 10 vezes mais comum nos fumantes de cigarros do que nos não fumantes. O risco é determinado pela história de maços-ano (número de maços de cigarros consumidos por dia, multiplicado pelo número de anos de tabagismo), pela idade de início desse hábito, profundidade da inalação e níveis de alcatrão e nicotina nos cigarros fumados. Quanto mais cedo uma pessoa começa a fumar, maior o risco de desenvolver câncer de pulmão. Tabagismo Passivo O tabagismo passivo foi identificado como possível causa de câncer de pulmão em não fumantes (U.S. Department of Health and Human Services, 2006). Estima-se que o tabagismo passivo seja responsável por cerca de 3.000 mortes por ano (ACCP, 2007). Os indivíduos que são involuntariamente expostos à fumaça de tabaco em um ambiente fechado (casa, automóvel, prédios) apresentam um risco aumentado de câncer de pulmão em comparação com não fumantes não expostos. Exposição Ambiental e Ocupacional Vários carcinógenos foram identificados na atmosfera, incluindo as emissões de veículos automotivos e poluentes de refinarias e fábricas. As evidências sugerem que a incidência de câncer de pulmão é maior nas áreas urbanas, em consequência do acúmulo de poluentes e emissões de veículos automotores. O radônio é um gás incolor e inodoro encontrado no solo e em rochas. Durante muitos anos, foi associado a minas de urânio; todavia, hoje em dia, sabe-se que ele penetra nas casas através das rochas no solo. O radônio em altos níveis foi associado ao desenvolvimento de câncer de pulmão, especialmente quando combinado ao tabagismo. Os proprietários de residências são aconselhados a

verificar os níveis de radônio em suas casas e a providenciar uma ventilação especial se os níveis estiverem elevados. A exposição crônica a carcinógenos industriais, como arsênico, asbesto, gás mostarda, cromatos, fumaça de forno, níquel, óleo e radiação, tem sido associada ao desenvolvimento de câncer de pulmão. Foram promulgadas leis para controlar a exposição a esses carcinógenos no local de trabalho. Genética Alguma predisposição familiar ao câncer de pulmão parece aparente, visto que a incidência de câncer de pulmão em parentes próximos de pacientes com esse tipo de câncer parece ser 2 a 3 vezes a da população geral, independentemente do tabagismo.

Manifestações Clínicas Com frequência, o câncer de pulmão desenvolve-se de maneira insidiosa e é assintomático até um estágio avançado de sua evolução. Os sinais e os sintomas dependem da localização e do tamanho do tumor, do grau de obstrução e da existência de metástases para locais regionais ou distantes. O sintoma mais frequente do câncer de pulmão consiste em tosse ou em alteração de uma tosse crônica. Com frequência, os indivíduos ignoram esse sintoma e o atribuem ao tabaco ou a uma infecção respiratória. A tosse pode começar seca e persistente, sem produção de escarro. Quando ocorre obstrução das vias respiratórias, a tosse pode tornar-se produtiva, devido à infecção. Ocorre tosse em 65 a 75% dos pacientes com câncer de pulmão, e mais de 25% apresentam tosse produtiva (Yoder, 2006). ALERTA DE ENFERMAGEM Uma mudança na característica da tosse deve levantar a suspeita de câncer de pulmão.

Ocorre dispneia em até 60% dos pacientes no início da doença (Yoder, 2006). As causas da dispneia podem incluir oclusão da via respiratória ou do parênquima pulmonar pelo tumor, derrame pleural, pneumonia ou complicações do tratamento. A hemoptise ou o escarro tinto de sangue podem ser expectorados. A dor no tórax ou no ombro pode indicar comprometimento da parede torácica ou pleural por um tumor. A dor também constitui uma manifestação tardia e pode estar relacionada com metástases para o osso. Em alguns pacientes, a febre recorrente constitui um sintoma precoce em resposta a uma infecção persistente em uma área de pneumonite distal ao tumor. Com efeito, deve-se suspeitar de câncer de pulmão em indivíduos com infecções repetidas e não resolvidas do trato respiratório superior. Se ocorrer disseminação do tumor para estruturas adjacentes e linfonodos regionais, o paciente pode apresentar dor e sensação de aperto no tórax, rouquidão (comprometimento do nervo laríngeo recorrente), disfagia, edema da cabeça e pescoço e sintomas de derrame pleural ou pericárdico. Os locais mais comuns de metástases são os linfonodos, os ossos, o cérebro, o pulmão contralateral, as glândulas suprarrenais e o fígado (Figura 23.7). Pode-se verificar a presença de sintomas inespecíficos de fraqueza, anorexia e perda de peso.

Figura 23.7 Locais frequentes de metástases do câncer de pulmão.

Histórico e Achados Diagnósticos Quando surgem sintomas pulmonares em tabagistas inveterados, deve-se considerar sempre o câncer de pulmão. Deve-se efetuar uma radiografia de tórax para pesquisar a densidade pulmonar, a presença de nódulo pulmonar solitário (lesão numular), atelectasia e infecção. A TC do tórax é usada para identificar os pequenos nódulos que não são facilmente visualizados na radiografia de tórax, bem como para efetuar um exame seriado das áreas para linfadenopatia. A citologia do escarro é raramente usada para estabelecer o diagnóstico de câncer de pulmão. A broncoscopia de fibra óptica é utilizada mais comumente; proporciona um estudo detalhado da árvore traqueobrônquica e possibilita a realização de escovação, lavados e biopsias das áreas suspeitas. Para as lesões periféricas não apropriadas para a biopsia broncoscópica, pode-se realizar uma aspiração por agulha fina transtorácica, sob orientação da TC, para aspirar células da área suspeita. Em algumas circunstâncias, pode-se utilizar uma endoscopia com ultrassonografia esofágica para obter uma biopsia transesofágica dos linfonodos subcarinais aumentados, que não são facilmente acessíveis por outros meios. Podem ser utilizadas diversas cintigrafias para avaliar a presença de metástases do câncer. Podem ser incluídas cintigrafias ósseas, cintigrafias abdominais, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ultrassonografia do fígado. A TC do cérebro, a ressonância magnética (RM) e outros procedimentos diagnósticos neurológicos são usados para detectar as metástases do sistema nervoso central. A

mediastinoscopia ou a mediastinotomia podem ser utilizadas para obter amostras de biopsia dos linfonodos no mediastino. Se a cirurgia for um tratamento potencial, o paciente é avaliado para determinar se o tumor é ressecável e se o paciente pode tolerar o comprometimento fisiológico decorrente dessa cirurgia. Podem ser utilizadas provas de função pulmonar, análise da gasometria arterial, cintigrafias V/Q e prova de esforço como parte da avaliação pré-operatória.

Tratamento Clínico O objetivo do tratamento consiste em obter a cura, quando possível. O tratamento depende do tipo celular, do estágio da doença e do estado fisiológico do paciente (particularmente o estado cardíaco e o pulmonar). Em geral, o tratamento pode envolver cirurgia, radioterapia ou quimioterapia – ou uma combinação dessas modalidades. Terapias mais modernas e mais específicas para modular o sistema imune (terapia gênica, terapia com antígenos tumorais definidos) encontram-se em fase de estudo e mostram-se promissoras. Tratamento Cirúrgico A ressecção cirúrgica constitui o método preferido de tratamento de pacientes com tumores de células não pequenas localizados, sem evidência de disseminação metastática e com função cardiopulmonar adequada. Se o estado cardiovascular, a função pulmonar e o estado funcional do paciente forem satisfatórios, a cirurgia é geralmente bem tolerada. Entretanto, a presença de doença das artérias coronárias, insuficiência pulmonar e outras comorbidades pode contraindicar a intervenção cirúrgica. A taxa de cura da ressecção cirúrgica depende do tipo e do estágio do câncer. A cirurgia é principalmente utilizada para os CPCNP, visto que o câncer de pulmão de pequenas células cresce rapidamente e metastatiza precocemente e de modo extenso. As lesões de muitos pacientes com câncer broncogênico são inoperáveis por ocasião do diagnóstico. Vários tipos diferentes de ressecção pulmonar podem ser realizados (Quadro 23.10). O procedimento cirúrgico mais comum para um tumor pequeno e aparentemente curável é a lobectomia (remoção de um lobo do pulmão). Em alguns casos, todo o pulmão pode ser removido (pneumonectomia) (ver Capítulo 25 para maiores detalhes).

Quadro 23.10 • Tipos de Ressecção Pulmonar • • • • • • •

Lobectomia: remoção de um único lobo do pulmão Bilobectomia: remoção de dois lobos do pulmão Ressecção em manga: remoção do(s) lobo(s) canceroso(s) e ressecção de um segmento do brônquio principal Pneumonectomia: remoção de todo o pulmão Segmentectomia: remoção de um segmento do pulmão* Ressecção em cunha: remoção de uma pequena área em forma de torta do segmento* Ressecção da parede torácica com remoção do tecido pulmonar canceroso: para cânceres que invadiram a parede torácica

*Não recomendada como ressecção curativa para o câncer do pulmão.

Radioterapia A radioterapia pode oferecer uma cura em um pequeno percentual de pacientes. Mostra-se útil no controle de neoplasias que não podem ser cirurgicamente ressecadas, mas que são responsivas à radiação. A irradiação também pode ser empregada para reduzir o tamanho de um tumor, para tornar operável um tumor inoperável, ou para aliviar a pressão do tumor sobre estruturas vitais. Pode reduzir os sintomas das metástases da medula espinal e da compressão da veia cava superior. Além disso, a

irradiação profilática do cérebro é utilizada, em determinados pacientes, para tratar metástases microscópicas para o cérebro. A radioterapia pode ajudar a aliviar a tosse, a dor torácica, a dispneia, a hemoptise e a dor óssea e hepática. O alívio dos sintomas pode durar desde algumas semanas até muitos meses, sendo importante para melhorar a qualidade do período de vida remanescente. Em geral, a radioterapia é tóxica para o tecido normal dentro do campo da radiação, e isso pode levar a complicações, como esofagite, pneumonite e fibrose pulmonar por radiação. Essas complicações podem comprometer a capacidade de ventilação e difusão e reduzir significativamente a reserva pulmonar. O estado nutricional do paciente, a situação psicológica, o nível de fadiga e os sinais de anemia e infecção são monitorados durante todo o tratamento. Ver o Capítulo 16 para o tratamento do paciente submetido a radioterapia. Quimioterapia A quimioterapia é usada para alterar os padrões de crescimento do tumor, para tratar as metástases distantes ou o câncer de pulmão de pequenas células e como adjuvante da cirurgia ou da radioterapia. A quimioterapia pode proporcionar alívio, principalmente da dor; todavia, em geral, não cura a doença, nem prolonga a vida em nenhum grau significativo. A quimioterapia também é acompanhada de efeitos colaterais. Mostra-se valiosa para reduzir os sintomas de pressão do câncer de pulmão e para tratar as metástases cerebrais, da medula espinal e pericárdicas. Ver o Capítulo 16 para uma discussão da quimioterapia no paciente com câncer. A escolha do agente depende do crescimento da célula tumoral e da fase específica do ciclo celular afetada pelo medicamento. A quimioterapia, em combinação com a cirurgia, pode ser administrada antes da cirurgia (terapia neoadjuvante) ou depois (terapia adjuvante). As combinações de dois ou mais medicamentos podem ser mais benéficas do que os esquemas de dose única. São utilizados diversos agentes, incluindo análogos da platina (cisplatina [Platinol] e carboplatina [Paraplatin] e agentes que não contêm platina – taxanos (paclitaxel [Taxol, Onxol]), docetaxel [Taxotere]), alcaloides da vinca (vimblastina [Velban] e vindesina [Eldisine]), doxorrubicina (Adriamycin, Doxil), gencitabina (Gemzar), vinorelbina (Navelbine), irinotecana (Camptosar), etoposida (Toposar) e pemetrexede (Alimta). Outros agentes quimioterápicos aprovados na forma oral são o gefitinibe (Iressa) e o erlotinibe (Tarceva), que são inibidores da tirosinoquinase do fator de crescimento epidérmico. Numerosos agentes recentes com alvos celulares, incluindo a proteinoquinase C, o fator de crescimento endotelial vascular, a ciclo-oxigenase-2 e a farnesil transferase, estão sendo investigados para vários tipos de câncer de pulmão. Terapia Paliativa A terapia paliativa pode incluir radioterapia, para reduzir o tumor com o objetivo de proporcionar alívio da dor; diversas intervenções broncoscópicas, para abrir um brônquio ou uma via respiratória estreitada; e tratamento da dor e outras medidas de conforto. A avaliação e o encaminhamento para instituições de cuidados paliativos são importantes no planejamento do tratamento terminal com conforto e dignidade para o paciente e família.

Complicações Relacionadas com o Tratamento Podem ocorrer diversas complicações em consequência do tratamento do câncer de pulmão. A ressecção cirúrgica pode resultar em insuficiência respiratória, principalmente se havia comprometimento do sistema cardiopulmonar antes da cirurgia. As complicações cirúrgicas e a ventilação mecânica prolongada são desfechos potenciais. A radioterapia pode resultar em diminuição da função cardiopulmonar e em outras complicações, como fibrose pulmonar, pericardite, mielite e cor

pulmonale. A quimioterapia, particularmente em combinação com a radioterapia, pode causar pneumonite. A toxicidade pulmonar constitui um efeito colateral potencial da quimioterapia.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem a pacientes com câncer de pulmão assemelha-se ao de outros pacientes com câncer (ver Capítulo 16) e considera as necessidades fisiológicas e psicológicas do paciente. Os problemas fisiológicos devem-se principalmente às manifestações respiratórias da doença. O cuidado de enfermagem inclui estratégias para assegurar o alívio da dor e do desconforto, bem como para evitar as complicações. Tratamento dos Sintomas A enfermeira instrui o paciente e a família sobre os efeitos colaterais potenciais do tratamento específico e sobre as estratégias para controlá-los. As estratégias para tratar determinados sintomas, como dispneia, fadiga, náuseas, vômitos e anorexia, ajudam o paciente e a família a lidar com as medidas terapêuticas. Avaliação dos Problemas Respiratórios As técnicas de limpeza das vias respiratórias são essenciais para manter a permeabilidade das vias respiratórias através da remoção das secreções excessivas. Isso pode ser feito através de exercícios de respiração profunda, fisioterapia respiratória, tosse direcionada, aspiração e, em alguns casos, broncoscopia. Podem ser prescritos medicamentos broncodilatadores para promover a dilatação brônquica. À medida que o tumor aumenta ou se dissemina, ele pode comprimir um brônquio ou acometer uma grande área de tecido pulmonar, resultando em comprometimento do padrão respiratório e troca gasosa deficiente. Em algum estágio da doença, o oxigênio suplementar provavelmente será necessário. As medidas de enfermagem concentram-se em diminuir a dispneia, incentivando o paciente a assumir posições que promovem a expansão pulmonar e a realizar exercícios respiratórios para expansão e relaxamento pulmonares. A orientação do paciente sobre a conservação de energia e as técnicas de limpeza das vias respiratórias também são necessárias. Muitas das técnicas empregadas na reabilitação pulmonar podem ser aplicadas a pacientes com câncer de pulmão. Dependendo da gravidade da doença e dos desejos do paciente, o encaminhamento para um programa de reabilitação pulmonar pode ser útil no manejo dos sintomas respiratórios. Redução da Fadiga A fadiga constitui um sintoma devastador que afeta a qualidade de vida dos pacientes com câncer. É comumente experimentada por pacientes com câncer de pulmão e pode estar relacionada com a própria doença, com o tratamento do câncer e suas complicações (p. ex., anemia), distúrbios do sono, dor e desconforto, hipoxemia, nutrição deficiente ou ramificações psicológicas da doença (p. ex., ansiedade, depressão). As estratégias de enfermagem para promover a conservação da energia e reduzir a fadiga são apresentadas no Capítulo 16. Fornecimento de Apoio Psicológico Outra parte importante do cuidado de enfermagem de pacientes com câncer de pulmão consiste em fornecer apoio psicológico e identificar as instituições de apoio potenciais para o paciente e família. Com frequência, a enfermeira precisa ajudar o paciente e a família a lidar com as seguintes situações: • O prognóstico sombrio e a evolução relativamente rápida da doença. • Tomada de decisão informada quanto às possíveis opções de tratamento.

• Métodos para manter a qualidade de vida do paciente durante a evolução da doença (Quadro 23.11). • Opções de tratamento terminal. QUADRO

23.11

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Qualidade de Vida de Mulheres com Câncer de Pulmão e Suas Famílias

Sarna, L., Cooley, M. E., Brown, J. K., et al. (2006). Quality of life and health status of dyads of women with lung cancer and family members. Oncology Nursing Forum, 33(6), 1109-1116. Finalidade A finalidade desse estudo foi descrever e comparar a qualidade de vida e o estado de saúde de grupos de mulheres com câncer de pulmão e seus familiares. Os resultados primários avaliados incluíram a qualidade de vida e o estado de saúde tanto das pacientes quanto de seus familiares. Metodologia Os pesquisadores usaram uma abordagem de pesquisa transversal descritiva, na qual participou uma amostra de conveniência de 51 pares de sujeitos. A amostra de pacientes consistiu em mulheres, e a amostra da família foi composta principalmente de homens. Foi conduzida uma avaliação para verificar a qualidade de vida (QDV) com um questionário genérico, o Short Form-36 (SF-36); as comorbidades, com o Charlson Comorbidity Index; e a depressão, com o Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D). Os participantes também forneceram um autorrelato de história de tabagismo e consumo de álcool, bem como dados demográficos. Achados A análise dos dados de 50 pares revelou que não houve uma correlação significativa da QDV das pacientes e suas famílias. Os familiares das pacientes com câncer de pulmão relataram uma qualidade de vida significativamente maior que a das pacientes com a doença. Uma qualidade de vida física mais baixa dos familiares foi relacionada com um aumento da idade, presença de condições comórbidas, menor orientação e consumo de álcool. Um número significativamente maior de familiares continuou fumando e consumindo álcool após o diagnóstico das pacientes. Implicações de Enfermagem As enfermeiras devem considerar não apenas o estado de saúde de pacientes com câncer de pulmão, mas também o estado de saúde e a QDV dos familiares. A saúde e a QDV desses cuidadores podem afetar a sua capacidade de cuidar da paciente com câncer e de lidar com a doença do familiar.

Considerações Gerontológicas Por ocasião do diagnóstico de câncer de pulmão, a maioria dos pacientes tem mais de 65 anos de idade e apresenta doença no estágio III ou IV. Embora a idade não seja um fator prognóstico significativo para a sobrevida global e resposta ao tratamento tanto para o CPCNP quanto para o câncer de pulmão de pequenas células, os pacientes idosos possuem necessidades específicas. Dependendo das comorbidades e do estado funcional dos pacientes idosos, pode ser necessário ajustar os agentes quimioterápicos, as doses e os ciclos para manter a qualidade de vida do indivíduo. As questões que precisam ser consideradas no cuidado a pacientes idosos com câncer de pulmão incluem o estado funcional, as condições comórbidas, o estado nutricional, a cognição, os medicamentos concomitantes e o apoio psicológico e social (ACCP, 2007; Yoder, 2006).

Tumores do Mediastino Os tumores do mediastino incluem tumores neurogênicos, tumores do timo, linfomas, tumores de células germinativas, cistos e tumores mesenquimais. Esses tumores podem ser malignos ou benignos. Em geral, são descritos em relação à sua localização: massas ou tumores anteriores, médios ou posteriores.

Manifestações Clínicas

Quase todos os sintomas dos tumores mediastinais resultam da pressão da massa exercida contra órgãos intratorácicos importantes. Os sintomas podem consistir em tosse, sibilos, dispneia, dor na região anterior do tórax ou pescoço, abaulamento da parede torácica, palpitações, angina, outros distúrbios circulatórios, cianose central, síndrome da veia cava superior (i. e., edema da face, pescoço e membros superiores), distensão pronunciada das veias do pescoço e da parede torácica (evidência de obstrução das grandes veias do mediastino por compressão extravascular ou invasão intravascular) e disfagia e perda de peso em consequência da pressão ou invasão do esôfago.

Histórico e Achados Diagnósticos As radiografias de tórax constituem o principal método empregado inicialmente para o diagnóstico dos tumores e cistos mediastinais. A TC é o exame complementar padrão para a avaliação do mediastino e estruturas circundantes. A RM, bem como a PET, pode ser utilizada em algumas circunstâncias.

Tratamento Clínico Se o tumor for maligno e já estiver infiltrado no tecido adjacente, e a remoção cirúrgica completa não for possível, a radioterapia e/ou a quimioterapia são utilizadas. Tratamento Cirúrgico Muitos tumores mediastinais são benignos e operáveis. A localização do tumor (compartimento anterior, médio ou posterior) no mediastino é que determina o tipo de incisão. A incisão comum utilizada é uma esternotomia mediana; entretanto, pode-se utilizar uma toracotomia, dependendo da localização do tumor. Outras vias de acesso incluem uma toracotomia anterior bilateral (incisão em concha de ostra) e cirurgia toracoscópica videoassistida (ver Capítulo 25). O cuidado é idêntico ao de qualquer paciente submetido a cirurgia torácica. As principais complicações consistem em hemorragia, lesão do nervo frênico ou do nervo laríngeo recorrente e infecção.

TRAUMATISMO TORÁCICO O traumatismo torácico importante pode ocorrer isoladamente ou em associação a múltiplas outras lesões. O traumatismo torácico é classificado em fechado ou penetrante. O traumatismo torácico fechado resulta da súbita compressão ou pressão positiva exercida sobre a parede torácica. O traumatismo penetrante ocorre quando um objeto estranho penetra na parede torácica.

Traumatismo Fechado Embora o traumatismo torácico fechado seja mais comum do que o penetrante, é frequentemente difícil identificar a extensão da lesão, uma vez que os sintomas podem ser generalizados e vagos. Além disso, os pacientes podem não procurar assistência médica imediata, o que pode complicar o problema.

Fisiopatologia As causas mais comuns de traumatismo torácico fechado consistem em colisões com veículos automotores (traumatismo causado pelo volante, cinto de segurança), quedas e colisões de bicicleta (traumatismo causado pelo guidão). Os mecanismos do traumatismo torácico fechado incluem aceleração (objeto em movimento que colide com o tórax ou o paciente que é arremessado contra um objeto), desaceleração (diminuição súbita da velocidade, como em uma colisão de veículo automotor), cisalhamento (forças de estiramento em áreas do tórax, causando lacerações, rupturas ou dissecções) e

compressão (impacto direto no tórax, como em uma lesão por esmagamento). As lesões do tórax frequentemente estão associadas a risco de vida e resultam em um ou mais dos seguintes estados patológicos: • Hipoxemia, devido a ruptura da via respiratória; lesão do parênquima pulmonar, caixa torácica e vasculatura respiratória; hemorragia maciça; colapso do pulmão; e pneumotórax. • Hipovolemia em consequência da perda maciça de líquido dos grandes vasos, ruptura cardíaca ou hemotórax. • Insuficiência cardíaca decorrente de tamponamento cardíaco, contusão cardíaca ou pressão intratorácica aumentada. Com frequência, esses estados patológicos resultam em comprometimento da ventilação e da perfusão, levando à insuficiência renal aguda, choque hipovolêmico e morte.

Histórico e Achados Diagnósticos O tempo é primordial no tratamento do traumatismo torácico. Por conseguinte, é essencial avaliar imediatamente o paciente para determinar o seguinte: tempo transcorrido desde a ocorrência da lesão, mecanismo da lesão, nível de responsividade, lesões específicas, perda sanguínea estimada, uso recente de droga ou de álcool e tratamento pré-hospitalar. A avaliação inicial das lesões torácicas inclui um exame à procura de obstrução das vias respiratórias, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Essas lesões são potencialmente fatais e exigem tratamento imediato. A avaliação secundária inclui um exame para pneumotórax simples, hemotórax, contusão pulmonar, ruptura aórtica traumática, ruptura traqueobrônquica, perfuração esofágica, lesão diafragmática traumática e feridas penetrantes no mediastino. Embora listadas como secundárias, essas lesões também podem comportar risco de vida. O exame físico inclui a inspeção da via respiratória, tórax, veias do pescoço e dificuldade respiratória. Os aspectos específicos compreendem a avaliação da frequência e profundidade da respiração à procura de anormalidades, como estridor, cianose, batimento das asas do nariz, uso dos músculos acessórios, salivação e traumatismo franco da face, boca ou pescoço. O tórax é avaliado quanto ao movimento simétrico, simetria dos sons respiratórios, feridas torácicas abertas, feridas de entrada ou de saída, objetos empalados, desvio traqueal, distensão das veias do pescoço, enfisema subcutâneo e movimento paradoxal da parede torácica. Além disso, a parede torácica é avaliada quanto a equimoses, petéquias, lacerações e queimaduras. Os sinais vitais e a coloração da pele são avaliados à procura de sinais de choque. O tórax é palpado para hipersensibilidade e crepitação, e a posição da traqueia também é avaliada. A investigação diagnóstica inicial inclui uma radiografia de tórax, TC, hemograma completo, coagulograma, tipagem e prova cruzada, eletrólitos, saturação de oxigênio, gasometria arterial e ECG. O paciente é totalmente despido para evitar que outras lesões passem despercebidas, podendo complicar o tratamento. Muitos pacientes com lesões que acometem o tórax apresentam lesões cranioencefálicas e abdominais associadas, que exigem atenção. A avaliação continuada é essencial para monitorar a resposta do paciente ao tratamento e detectar sinais precoces de deterioração clínica.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo avaliar a condição do paciente e iniciar a reanimação agressiva. Uma via respiratória é imediatamente estabelecida com suporte de oxigênio e, em alguns casos, intubação e suporte ventilatório. São essenciais o restabelecimento do volume de líquidos e pressão intrapleural negativa, bem como a drenagem do líquido e sangue intrapleurais.

O potencial de perda sanguínea maciça e exsanguinação nas lesões torácicas fechadas ou penetrantes é elevado, devido à lesão dos grandes vasos sanguíneos. Muitos pacientes morrem na cena da lesão ou estão em choque no momento em que chega a ajuda. A agitação e o comportamento irracional e combativo constituem sinais de fornecimento diminuído de oxigênio ao córtex cerebral. As estratégias para restaurar e manter a função cardiopulmonar incluem assegurar uma via respiratória e ventilação adequadas, estabilizar e restabelecer a integridade da parede torácica, ocluir qualquer abertura no tórax (pneumotórax aberto) e drenar ou remover qualquer ar ou líquido do tórax para aliviar o pneumotórax, o hemotórax ou o tamponamento cardíaco. A hipovolemia e o débito cardíaco baixo devem ser corrigidos. Muitos desses esforços de tratamento, juntamente com o controle da hemorragia, são realizados simultaneamente no local da lesão ou no serviço de emergência. Dependendo do sucesso dos esforços para controlar a hemorragia no serviço de emergência, o paciente pode ser levado imediatamente ao centro cirúrgico. Os princípios de tratamento são essencialmente aqueles pertinentes ao cuidado do paciente torácico pós-operatório (ver Capítulo 25).

FRATURAS DE ESTERNO E DE COSTELAS As fraturas de esterno são mais comuns em colisões de veículos automotores com impacto direto do volante no esterno. As fraturas de costelas constituem o tipo mais comum de traumatismo torácico, ocorrendo em mais de 60% dos pacientes admitidos com lesão torácica fechada (Wilkins, Dexter & Gold, 2007). As fraturas de costelas são, em sua maioria, benignas e tratadas de modo conservador. As fraturas das três primeiras costelas são raras, mas podem resultar em alta taxa de mortalidade, visto que estão associadas à laceração da artéria ou veia subclávia. Os locais mais comuns de fraturas abrangem a região da quinta até a nona costela. As fraturas das costelas inferiores estão associadas a lesão do baço e do fígado, que podem ser lacerados por partes fragmentadas da costela.

Manifestações Clínicas Os pacientes com fraturas do esterno apresentam dor na região anterior do tórax, hipersensibilidade suprajacente, equimose, crepitação, edema e possível deformidade da parede torácica. Para os pacientes com fraturas de costela, as manifestações clínicas são semelhantes: dor intensa, hipersensibilidade puntiforme e espasmo muscular sobre a área da fratura, que são agravados pela tosse, pela respiração profunda e pelo movimento. A área ao redor da fratura pode apresentar equimose. Para reduzir a dor, o paciente imobiliza o tórax, respirando de maneira superficial e evitando suspiros, respirações profundas, tosse e movimento. Essa relutância em se mover ou respirar profundamente resulta em diminuição da ventilação, atelectasia (colapso dos alvéolos não aerados), pneumonite e hipoxemia. A insuficiência e a falência respiratórias podem constituir os desfechos desse tipo de ciclo.

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente precisa ser rigorosamente avaliado quanto a lesões cardíacas subjacentes. Um som de estalido e rangido no tórax (crepitação subcutânea) pode ser detectado à ausculta. A investigação diagnóstica pode incluir uma radiografia de tórax, radiografias das costelas de uma área específica, ECG, oximetria de pulso contínua e gasometria arterial.

Tratamento Clínico O tratamento clínico é direcionado para aliviar a dor, evitar a atividade excessiva e tratar quaisquer lesões associadas. A fixação cirúrgica raramente é necessária, a não ser que tenha ocorrido deslocamento acentuado de fragmentos, representando um potencial de lesão adicional.

O tratamento das fraturas de costela tem por objetivo controlar a dor e detectar e tratar a lesão. A sedação é utilizada para aliviar a dor e permitir a respiração profunda e a tosse. É preciso ter cuidado para evitar a sedação excessiva e a supressão do estímulo respiratório. As estratégias alternativas para aliviar a dor incluem bloqueio de nervo intercostal e aplicação de gelo sobre o local da fratura. Uma cinta de tórax pode ser utilizada como tratamento de suporte para proporcionar estabilidade à parede torácica, podendo diminuir a dor. O paciente é instruído a aplicar a cinta confortavelmente para proporcionar suporte, porém sem comprometer a excursão respiratória. Em geral, a dor diminui em 5 a 7 dias, podendo o desconforto ser aliviado com analgesia epidural, analgesia controlada pelo paciente ou analgesia sem opioide. A maioria das fraturas de costela consolida em 3 a 6 semanas. O paciente é rigorosamente monitorado quanto a sinais e sintomas de lesões associadas.

TÓRAX INSTÁVEL Com frequência, o tórax instável é uma complicação do traumatismo torácico fechado de uma lesão causada por volante de automóvel. Em geral, ocorre quando três ou mais costelas adjacentes (múltiplas costelas contíguas) são fraturadas em dois ou mais locais, resultando em segmentos costais que flutuam livremente. Pode ocorrer também como fratura combinada de costelas e cartilagens costais ou do esterno. Em consequência, a parede torácica perde a estabilidade, causando comprometimento respiratório e angústia respiratória habitualmente grave.

Fisiopatologia Durante a inspiração, à medida que o tórax se expande, a parte destacada do segmento costal (o segmento instável) move-se de maneira paradoxal (movimento pendular), sendo puxada para dentro durante a inspiração, com consequente redução da quantidade de ar que pode ser inspirada para dentro dos pulmões. À expiração, como a pressão intratorácica excede a pressão atmosférica, o segmento instável faz protrusão para fora, comprometendo a capacidade de expiração do paciente. A seguir, o mediastino desloca-se para trás, para o lado afetado (Figura 23.8). Essa ação paradoxal resulta em aumento do espaço morto, redução da ventilação alveolar e diminuição da complacência. O tórax instável é frequentemente acompanhado de retenção das secreções nas vias respiratórias e atelectasia. O paciente apresenta hipoxemia, e, se houver comprometimento acentuado da troca gasosa, verifica-se o desenvolvimento de acidose respiratória em consequência da retenção de dióxido de carbono. Com frequência, ocorrem hipotensão, perfusão tecidual inadequada e acidose metabólica, à medida que o movimento paradoxal do mediastino diminui o débito cardíaco.

Figura 23.8 O tórax instável é causado por um segmento da caixa torácica que flutua livremente, em consequência de múltiplas fraturas de costelas. A. Ocorre movimento paradoxal à inspiração, quando o segmento costal instável é sugado para dentro, e as estruturas mediastinais são deslocadas para o lado sadio. A quantidade de ar que penetra no pulmão afetado é reduzida. B. À expiração, o segmento instável faz protrusão para fora, e as estruturas mediastinais deslocam-se de volta para o lado afetado.

Tratamento Clínico À semelhança da fratura de costela, o tratamento do tórax instável é habitualmente de suporte. O tratamento consiste em fornecer suporte ventilatório, remover as secreções dos pulmões e controlar a dor. O tratamento específico depende do grau de disfunção respiratória. Quando apenas um segmento pequeno do tórax está acometido, os objetivos consistem em limpar as vias respiratórias através de posicionamento, tosse, respiração profunda e aspiração para ajudar na expansão do pulmão, bem como em aliviar a dor através de bloqueios de nervos intercostais, bloqueios epidurais torácicos altos ou uso cauteloso de opioides IV. Para lesões do tórax instável leve a moderado, a contusão pulmonar subjacente é tratada através do monitoramento do aporte de líquidos e reposição hídrica apropriada, enquanto se alivia a dor torácica. São realizadas a fisioterapia pulmonar, visando a expansão do volume pulmonar, e técnicas de processamento das secreções. O paciente é rigorosamente monitorado quanto à ocorrência de comprometimento respiratório adicional. Para as lesões graves do tórax instável, são necessárias a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica para obter uma estabilização pneumática interna do tórax instável e corrigir as anormalidades na troca gasosa. Isso ajuda a tratar a contusão pulmonar subjacente, serve para estabilizar a caixa torácica para possibilitar a consolidação das fraturas e melhora a ventilação alveolar e o volume intratorácico, diminuindo o trabalho da respiração. Essa modalidade de tratamento exige intubação endotraqueal e suporte ventilatório. As diferentes modalidades de ventilação são empregadas, dependendo da doença subjacente do paciente e das necessidades específicas (ver Capítulo 25). Em raras circunstâncias, a cirurgia pode ser necessária para estabilizar mais rapidamente o segmento instável. Pode ser realizada para pacientes difíceis de ventilar ou para aqueles de alto risco com doença pulmonar subjacente, cujo desmame da ventilação mecânica pode ser difícil. A despeito do tipo de tratamento, o paciente é cuidadosamente monitorado através de radiografias seriadas de tórax, gasometria arterial, oximetria de pulso e monitoramento da função pulmonar à beira do leito. O controle da dor é essencial para o tratamento bem-sucedido. A analgesia controlada pelo paciente, os bloqueios de nervos intercostais, a analgesia epidural e a administração intrapleural de opioides podem ser utilizados para aliviar ou tratar a dor torácica.

CONTUSÃO PULMONAR A contusão pulmonar é uma lesão torácica comum, que está frequentemente associada ao tórax instável. É definida como uma lesão dos tecidos pulmonares que resulta em hemorragia e edema localizado. A contusão pulmonar está associada a traumatismo torácico, quando ocorrem compressão e descompressão rápidas da parede torácica (i. e., traumatismo fechado). A contusão pulmonar representa um espectro de lesão pulmonar, caracterizada pelo desenvolvimento de infiltrados e por vários graus de disfunção respiratória e, algumas vezes, insuficiência respiratória. Com frequência, é citada como a lesão torácica mais comum com risco de vida potencial; entretanto, a mortalidade é frequentemente atribuída a outras lesões associadas. Ocorre contusão em 30 a 70% dos pacientes que sofrem traumatismo fechado vigoroso. A contusão pulmonar pode não ser evidente inicialmente ao exame, desenvolvendo-se no período pós-traumático; pode envolver pequena porção de um pulmão, uma parte maciça de um pulmão, um pulmão inteiro ou ambos os pulmões.

Fisiopatologia O defeito patológico primário consiste em acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais e intraalveolares. Acredita-se que a lesão do parênquima pulmonar e de sua rede capilar resulte em extravasamento de proteína sérica e plasma. A proteína sérica extravasada exerce uma pressão osmótica que aumenta a perda de líquido dos capilares. O sangue, o edema e os resíduos celulares (em decorrência da resposta celular à lesão) penetram no pulmão e acumulam-se nos bronquíolos e alvéolos, onde interferem nas trocas gasosas. Ocorre aumento da resistência vascular pulmonar e da pressão arterial pulmonar. O paciente apresenta hipoxemia e retenção de dióxido de carbono. Em certas ocasiões, ocorre contusão pulmonar no outro lado do ponto de impacto do corpo, sendo denominada contusão por contragolpe.

Manifestações Clínicas A contusão pulmonar pode ser leve, moderada ou grave. As manifestações clínicas variam desde sons respiratórios diminuídos, taquipneia, taquicardia, dor torácica, toxemia e secreções tintas de sangue até taquipneia mais grave, taquicardia, estertores, sangramento franco, hipoxemia grave (cianose) e acidose respiratória. As alterações no sensório, incluindo aumento da agitação ou comportamento irracional combativo, podem constituir sinais de hipoxemia. Além disso, os pacientes com contusão pulmonar moderada apresentam uma grande quantidade de muco, soro e sangue franco na árvore traqueobrônquica; com frequência, os pacientes têm tosse constante, mas não conseguem eliminar as secreções. Os pacientes com contusão pulmonar grave apresentam os sinais e sintomas de SARA; podem incluir cianose central, agitação, combatividade e tosse produtiva, com secreções espumosas e sanguinolentas.

Histórico e Achados Diagnósticos A eficiência da troca gasosa é determinada pela oximetria de pulso e medições da gasometria arterial. A oximetria de pulso também é utilizada para medir continuamente a saturação de oxigênio. A radiografia de tórax inicial pode não revelar nenhuma alteração; as alterações podem não aparecer por 1 ou 2 dias após a lesão, aparecendo como infiltrados pulmonares na radiografia de tórax.

Tratamento Clínico As prioridades de tratamento consistem em manter a via respiratória, fornecer oxigenação adequada e controlar a dor. Na contusão pulmonar leve, a hidratação adequada com líquidos IV e ingestão oral é importante para mobilizar as secreções. Entretanto, o aporte hídrico precisa ser rigorosamente monitorado para evitar a hipervolemia. As técnicas de expansão de volume, a drenagem postural, a fisioterapia, incluindo tosse, e a aspiração endotraqueal são utilizadas para remover as secreções. A dor é tratada através de bloqueios de nervos intercostais ou com opioides, através de analgesia controlada pelo paciente ou outros métodos. Em geral, administra-se terapia antimicrobiana, uma vez que o pulmão lesionado mostra-se suscetível a infecções. O oxigênio suplementar é habitualmente administrado por máscara ou cânula durante 24 a 36 h. Nos pacientes com contusões pulmonares moderadas, a broncoscopia pode ser necessária para remover as secreções. A intubação e a ventilação mecânica com PEEP (ver Capítulo 25) também podem ser necessárias para manter a pressão e os pulmões insuflados. Podem-se administrar diuréticos para reduzir o edema. Uma sonda nasogástrica é inserida para aliviar a distensão gastrintestinal. Nos pacientes com contusão grave, que podem desenvolver insuficiência respiratória, pode ser necessário um tratamento agressivo com intubação endotraqueal e suporte ventilatório, diuréticos e restrição de líquidos. Podem ser usadas soluções de coloides e cristaloides para tratar a hipovolemia.

Os medicamentos antimicrobianos podem ser prescritos para o tratamento da infecção pulmonar. Trata-se de uma complicação comum da contusão pulmonar (principalmente pneumonia no segmento contundido), visto que o líquido e o sangue que extravasam nos espaços alveolares e intersticiais servem como excelente meio de cultura.

Traumatismo Penetrante: Feridas por Arma de Fogo e por Arma Branca As feridas por arma de fogo e por arma branca constituem as causas mais comuns de traumatismo torácico penetrante. Essas feridas são classificadas de acordo com a sua velocidade. As feridas por armas brancas são geralmente consideradas traumatismo de baixa velocidade, visto que a arma destrói uma pequena área ao redor da ferida. As facas e os canivetes são responsáveis pela maioria das feridas por armas brancas. A aparência da ferida externa pode ser muito enganosa, visto que podem ocorrer pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar e tamponamento cardíaco, juntamente com hemorragia grave e continuada, em consequência de qualquer ferida pequena, mesmo aquela causada por um instrumento de pequeno diâmetro, como um picador de gelo. As feridas por arma de fogo podem ser classificadas como de baixa, média ou alta velocidade. Os fatores que determinam a velocidade e a extensão resultante da lesão incluem a distância a partir da qual foi disparada a arma de fogo, o calibre da arma e a constituição e o tamanho da bala. Uma bala pode causar lesão no local de penetração e ao longo de seu trajeto, e uma ferida do tórax por arma de fogo pode provocar uma variedade de alterações fisiopatológicas. A bala pode ricochetear em estruturas ósseas e causar lesão dos órgãos torácicos e grandes vasos. Quando o diafragma é afetado em uma ferida por arma de fogo ou por arma branca, deve-se considerar a lesão da cavidade torácica.

Tratamento Clínico O tratamento imediato tem por objetivo restaurar e manter a função cardiopulmonar. Após assegurar uma via respiratória adequada e uma vez estabelecida a ventilação, é necessário proceder a um exame à procura de choque e lesões intratorácicas e intra-abdominais. O paciente é despido por completo, de modo que qualquer lesão adicional não seja omitida. Existe um alto risco para lesões intra-abdominais associadas no caso de feridas por arma branca abaixo do nível do quinto espaço intercostal anterior. Pode ocorrer morte por hemorragia exsanguinante ou sepse intra-abdominal. A pesquisa diagnóstica inclui uma radiografia de tórax, perfil bioquímico, gasometria arterial, oximetria de pulso e ECG. O sangue do paciente é tipado e submetido a prova cruzada se houver necessidade de transfusão de sangue. Após avaliação do estado dos pulsos periféricos, uma linha IV de grande calibre é inserida. Um cateter de demora é inserido para monitorar o débito urinário. Utiliza-se uma sonda nasogástrica, que é conectada a uma aspiração lenta para prevenir a aspiração, minimizar o extravasamento do conteúdo abdominal e descomprimir o trato gastrintestinal. O choque é tratado simultaneamente com soluções coloidais, cristaloides ou sangue, conforme indicado pela condição do paciente. São realizados procedimentos diagnósticos, conforme determinado pelas necessidades do paciente (p. ex., TC do tórax ou do abdome, radiografia simples do abdome em decúbito, punção lombar para pesquisa de sangramento). Um dreno torácico é inserido no espaço pleural na maioria dos pacientes com feridas penetrantes do tórax, para obter uma reexpansão rápida e contínua dos pulmões. A inserção do dreno torácico resulta frequentemente em evacuação completa do sangue e do ar. O dreno torácico também possibilita o reconhecimento precoce de sangramento intratorácico contínuo, que tornaria necessária a exploração

cirúrgica. Quando o paciente apresenta uma lesão penetrante do coração ou dos grandes vasos, esôfago ou árvore traqueobrônquica, é necessária a intervenção cirúrgica.

Pneumotórax Ocorre pneumotórax quando a pleura parietal ou visceral é rompida, sendo o espaço pleural exposto à pressão atmosférica positiva. Normalmente, a pressão no espaço pleural é negativa ou subatmosférica; essa pressão negativa é necessária para manter a insuflação pulmonar. Quando a pleura é rompida, o ar penetra no espaço pleural, e o pulmão ou parte dele sofre colapso.

Tipos de Pneumotórax Os tipos de pneumotórax incluem o pneumotórax simples, traumático e hipertensivo. Pneumotórax Simples Ocorre pneumotórax simples ou espontâneo quando o ar penetra no espaço pleural através de uma ruptura da pleura parietal ou da pleura visceral. Com mais frequência, isso ocorre quando o ar penetra no espaço pleural através da ruptura de uma bolha ou fístula broncopleural. Pode ocorrer pneumotórax espontâneo em um indivíduo aparentemente saudável, na ausência de traumatismo, devido à ruptura de uma bolha cheia de ar ou vesícula na superfície do pulmão, possibilitando a entrada do ar das vias respiratórias na cavidade pleural. O pneumotórax simples pode estar associado a doença pulmonar intersticial difusa ou enfisema grave. Pneumotórax Traumático Ocorre pneumotórax traumático quando o ar escapa de uma laceração no próprio pulmão e penetra no espaço pleural ou a partir de uma ferida na parede torácica. Pode resultar de traumatismo fechado (p. ex., fraturas de costela), de traumatismo torácico ou abdominal penetrante (p. ex., feridas por arma branca ou por arma de fogo) ou lacerações diafragmáticas. O pneumotórax traumático pode ocorrer durante procedimentos torácicos invasivos (i. e., toracocentese, biopsia pulmonar transbrônquica, inserção de linha na subclávia), em que a pleura é inadvertidamente puncionada, ou com barotrauma da ventilação mecânica. O pneumotórax traumático decorrente de lesão importante do tórax é frequentemente acompanhado de hemotórax (coleção de sangue no espaço pleural, devido a vasos intercostais lacerados, lacerações dos grandes vasos ou lacerações dos pulmões). Com frequência, tanto o sangue quanto o ar são encontrados na cavidade torácica (hemopneumotórax) após traumatismo importante. A cirurgia do tórax pode ser classificada como pneumotórax traumático em consequência da entrada no espaço pleural e acúmulo de ar e de líquido nesse espaço. O pneumotórax aberto constitui uma forma de pneumotórax traumático. Ocorre quando uma ferida na parede torácica é grande o suficiente para permitir a livre passagem de ar para dentro e para fora da cavidade torácica a cada tentativa de respiração. Como o fluxo de ar através da ferida na parede torácica produz um som de sucção, essas lesões são denominadas lesões torácicas aspirativas. Nesses pacientes, não apenas ocorre colapso do pulmão, como também as estruturas do mediastino (coração e grandes vasos) são deslocadas para o lado sadio a cada inspiração e na direção oposta durante a expiração. Isso é denominado flutter ou swing mediastinal e produz graves problemas circulatórios. ALERTA DE ENFERMAGEM

O pneumotórax aberto traumático exige intervenções de emergência. A interrupção do fluxo de ar através da abertura na parede torácica é uma medida para salvar a vida do paciente.

Pneumotórax Hipertensivo Ocorre pneumotórax hipertensivo quando o ar é aspirado para dentro do espaço pleural a partir de um pulmão lacerado ou através de uma pequena abertura ou ferida na parede torácica. Pode constituir uma complicação de outros tipos de pneumotórax. Em contraste com o pneumotórax aberto, o ar que penetra na cavidade torácica a cada inspiração é aprisionado e não pode ser expulso durante a expiração através das passagens aéreas ou da abertura na parede torácica. Com efeito, ocorre um mecanismo de válvula unidirecional ou esférica, com o ar penetrando no espaço pleural mas sem poder sair dele. A cada respiração, a tensão (pressão positiva) aumenta dentro do espaço pleural afetado. Isso provoca o colapso do pulmão e o deslocamento do coração, dos grandes vasos e da traqueia para o lado não afetado do tórax (desvio mediastinal). Tanto a respiração quanto a função circulatória estão comprometidas, devido à pressão intratorácica aumentada, que diminui o retorno venoso ao coração, causando redução do débito cardíaco e comprometimento da circulação periférica. Nos casos extremos, o pulso pode tornar-se indetectável – isso é conhecido como atividade elétrica sem pulso. ALERTA DE ENFERMAGEM O alívio do pneumotórax hipertensivo é considerado uma medida de emergência.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas associados ao pneumotórax dependem de seu tamanho e etiologia. A dor é habitualmente súbita e pode ser pleurítica. O paciente pode apresentar apenas angústia respiratória mínima, com leve desconforto torácico e taquipneia na presença de pneumotórax simples pequeno ou não complicado. Se o pneumotórax for grande, e se houver colapso total do pulmão, ocorre angústia respiratória aguda. O paciente fica ansioso, apresenta dispneia e fome de ar, exibe uso aumentado dos músculos acessórios e pode desenvolver cianose central em consequência da hipoxemia grave. Na avaliação do tórax para qualquer tipo de pneumotórax, a enfermeira verifica o alinhamento traqueal, a expansão do tórax, os sons respiratórios e a percussão do tórax. No pneumotórax, a traqueia encontra-se na linha média, a expansão do tórax está diminuída, os sons respiratórios podem estar diminuídos, e a percussão do tórax pode revelar sons normais ou hiper-ressonância, dependendo do tamanho do pneumotórax. No pneumotórax hipertensivo, a traqueia é deslocada para longe do lado afetado, a expansão do tórax pode estar diminuída ou fixa em um estado de hiperexpansão, os sons respiratórios estão diminuídos ou ausentes e a percussão do lado afetado está hiper-ressonante. O quadro clínico é de fome de ar, agitação, hipoxemia crescente, cianose central, hipotensão, taquicardia e sudorese profusa. A Figura 23.9 compara o pneumotórax aberto com o pneumotórax hipertensivo.

Pneumotórax aberto

1 1 1 1

1 1

Inspiração

Expiração

1

Pneumotórax hipertensivo

1 1 1 1

Inspiração

Expiração

Figura 23.9 Pneumotórax aberto (em cima) e pneumotórax hipertensivo (embaixo). No pneumotórax aberto, o ar penetra no tórax durante a inspiração e sai durante a expiração. Pode ocorrer um leve deslocamento do pulmão afetado, devido a uma diminuição da pressão à medida que o ar se movimenta para fora do tórax. No pneumotórax hipertensivo, o ar penetra, mas não pode sair do tórax. À medida que a pressão aumenta, o coração e os grandes vasos são comprimidos, e as estruturas mediastinais são deslocadas para o lado oposto do tórax. A traqueia é empurrada de sua posição normal na linha média para o lado oposto do tórax, e o pulmão não afetado é comprimido.

Tratamento Clínico O tratamento clínico do pneumotórax depende de sua etiologia e gravidade. O tratamento tem por objetivo evacuar o ar ou o sangue do espaço pleural. Um pequeno dreno torácico (28 Fr) é inserido próximo ao segundo espaço intercostal; esse espaço é utilizado visto que constitui a parte mais delgada da parede torácica, reduz o risco de entrar em contato com o nervo torácico e deixa uma cicatriz menos visível. Se o paciente também tiver hemotórax, insere-se um dreno torácico de grande diâmetro (32 Fr ou mais), habitualmente no quarto ou no quinto espaço intercostal, na linha axilar média. O dreno é direcionado posteriormente para drenar o líquido e o ar. Quando um ou mais drenos torácicos estão inseridos e aplica-se a sucção (em geral, 20 mmHg de sucção), ocorre descompressão efetiva da cavidade pleural (drenagem de sangue ou de ar). Quando uma quantidade excessiva de sangue penetra no dreno torácico dentro de um período relativamente curto, pode ser necessária uma autotransfusão. Essa técnica consiste em coletar o próprio sangue do paciente que foi drenado do tórax, filtrá-lo e, em seguida, transfundi-lo de volta no sistema vascular.

Nesse tipo de emergência, pode-se utilizar algo grande o suficiente para preencher a ferida torácica – uma toalha, um lenço ou a palma da mão. Quando consciente, o paciente é instruído a inspirar e fazer força contra a glote fechada. Essa ação ajuda a reexpandir o pulmão e a ejetar o ar do tórax. No hospital, a abertura é tamponada vedando-a com gaze impregnada de vaselina. Aplica-se um curativo compressivo. Em geral, um dreno torácico conectado a uma drenagem em selo d’água é inserido para remover o ar e o líquido. Em geral, são prescritos antibióticos para combater a infecção proveniente da contaminação. A gravidade do pneumotórax aberto depende da quantidade e da velocidade de sangramento torácico e da quantidade de ar existente no espaço pleural. A cavidade pleural pode ser descomprimida através de aspiração por agulha (toracocentese) ou drenagem do sangue ou do ar com dreno torácico. A seguir, o pulmão é capaz de se reexpandir e reassumir a função de troca gasosa. Como regra básica, a parede torácica é aberta cirurgicamente (toracotomia) quando mais de 1.500 mℓ de sangue são aspirados inicialmente por toracocentese (ou quando constitui o débito inicial do dreno torácico), ou se o débito do dreno torácico continuar superior a 200 mℓ/h. A urgência com que o sangue deve ser removido é determinada pelo grau de comprometimento respiratório. Pode-se realizar também uma toracotomia de emergência no serviço de emergência se houver suspeita de lesão cardiovascular secundária ao traumatismo torácico ou penetrante. O paciente com um possível pneumotórax hipertensivo deve receber imediatamente oxigênio suplementar em alta concentração para tratamento da hipoxemia, e deve-se utilizar a oximetria de pulso para monitorar a saturação de oxigênio. Em uma situação de emergência, o pneumotórax hipertensivo pode ser descomprimido ou rapidamente convertido em pneumotórax simples, através da inserção de uma agulha de grande calibre (calibre 14) no segundo espaço intercostal, na linha clavicular média do lado afetado. Isso alivia a pressão e ventila a pressão positiva para o ambiente externo. Um dreno torácico é então inserido e conectado à aspiração, de modo a remover o ar e o líquido restantes, restabelecer a pressão negativa e reexpandir o pulmão. Se houver reexpansão do pulmão e interrupção do extravasamento de ar do parênquima pulmonar, pode não haver necessidade de drenagem adicional. Quando um extravasamento prolongado de ar continua, apesar da drenagem por dreno torácico em selo d’água, a cirurgia pode ser necessária para fechar o extravasamento.

Tamponamento Cardíaco O tamponamento cardíaco refere-se à compressão do coração em consequência da existência de líquido ou de sangue dentro do saco pericárdico. Em geral, é causado por traumatismo fechado ou penetrante no tórax. Uma ferida penetrante do coração está associada a uma elevada taxa de mortalidade. O tamponamento cardíaco também pode ocorrer após cateterismo cardíaco diagnóstico, procedimentos de angiografia e inserção de marca-passo, que podem produzir perfurações do coração e dos grandes vasos. Além disso, pode haver desenvolvimento de derrame pericárdico com compressão do coração pelo líquido em consequência de metástases de tumores malignos de mama, pulmão ou mediastino para o pericárdio, podendo ocorrer na presença de linfomas, leucemias, insuficiência renal, TB e altas doses de radiação no tórax. O tamponamento cardíaco é discutido de modo detalhado no Capítulo 30.

Enfisema Subcutâneo

Independentemente do tipo de traumatismo torácico que o paciente tenha sofrido, quando o pulmão ou as vias respiratórias são lesionados, o ar pode penetrar nos planos teciduais e alcançar alguma distância sob a pele (p. ex., pescoço, tórax). Os tecidos produzem uma sensação de estalido quando palpados, e o ar subcutâneo provoca uma aparência alarmante à medida que a face, o pescoço, o corpo e a bolsa escrotal ficam desfigurados pelo ar subcutâneo. Felizmente, o enfisema subcutâneo não é habitualmente, por si só, uma complicação grave. O ar subcutâneo é absorvido espontaneamente quando o extravasamento de ar subjacente é tratado ou interrompido de modo espontâneo. Nos casos graves em que existe enfisema subcutâneo disseminado, indica-se uma traqueostomia quando a permeabilidade da via respiratória está ameaçada pela pressão exercida pelo ar aprisionado sobre a traqueia. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você está cuidando de uma mulher de 42 anos de idade que se submeteu a cirurgia de bypass gástrico. Após permanecer na unidade de terapia intensiva por 3 dias, foi transferida para uma unidade cirúrgica. Trata-se de uma ex-tabagista que está tomando múltiplos medicamentos para a pressão arterial elevada e o diabetes. Quando você começou o seu plantão, ela estava estável, porém ficou cada vez mais ansiosa, com alguma falta de ar na última hora. Quais os fatores de risco potenciais que você poderia observar ou identificar nessa paciente? Quais as estratégias de avaliação que você usaria para avaliar as alterações no seu estado respiratório? Quais as causas potenciais da falta de ar? Que processo de decisão você empregaria para determinar quando o médico deve ser contatado? PBE 2. Uma mulher de 89 anos de idade que estava em uma instituição de cuidados prolongados é admitida em

sua unidade. Ela está extremamente debilitada e apresenta múltiplas comorbidades. Foi diagnosticada com pneumonia adquirida na comunidade. Que prescrições de enfermagem baseadas em evidências são importantes para o seu cuidado e recuperação? Como você determinaria a importância da evidência para as prescrições que você escolheu? PBE 3. Um paciente de 48 anos de idade é internado com diagnóstico de desnutrição, possível pneumonia por

aspiração e úlcera de decúbito de estágio 4. O paciente sofreu lesão cerebral traumática há 4 anos; não está totalmente consciente de seu ambiente e tem dificuldade em deglutir. Foi prescrita uma alimentação por sonda em um esforço de melhorar o seu estado nutricional antes de efetuar um desbridamento e enxerto cutâneo para a úlcera de decúbito. Identificar as prescrições de enfermagem baseadas em evidências apropriadas para esse paciente em relação à possível pneumonia por aspiração. Como você iria avaliar a força dessa evidência? PBE 4. Você está em uma unidade cirúrgica cuidando de um homem de 68 anos de idade que foi submetido a

pneumonectomia esquerda para câncer de pulmão. O paciente apresenta DPOC e continua fumando, apesar dos diagnósticos de DPOC e câncer de pulmão. Que estratégias você usaria para evitar ou minimizar as complicações pulmonares nesse paciente? Quais os parâmetros que você usaria para monitorar o estado respiratório pós-operatório do paciente? Que estratégias você consideraria para incentivar o paciente a parar de fumar? Qual a base de evidências para as estratégias que você está considerando? Como você avaliaria a força dessa evidência? 5. Você está cuidando de uma paciente de 34 anos de idade que sofreu o seu terceiro pneumotórax espontâneo. Um dreno torácico foi inserido, aliviando os sintomas agudos da paciente. Entretanto, ela ficou cada vez mais com falta de ar nessa última hora. Que habilidades de avaliação física e que estratégias você usaria para determinar as alterações potenciais na condição respiratória da paciente? Quais as causas potenciais por essa falta de ar crescente? O que você prepararia para uma situação de emergência nessa paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS

As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a fisiopatologia da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

2.

Discutir os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC e as prescrições de enfermagem para reduzir ou prevenir esses fatores de risco.

3.

Descrever o cuidado de enfermagem a pacientes com DPOC.

4.

Desenvolver um plano de ensino para pacientes com DPOC.

5.

Descrever a fisiopatologia da bronquiectasia e relacioná-la com os sinais e sintomas de bronquiectasia.

6.

Identificar o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem para a bronquiectasia.

7.

Descrever a fisiopatologia da asma.

8.

Discutir os medicamentos usados no tratamento da asma.

9.

Descrever as estratégias de autocontrole da asma.

10. Descrever a fisiopatologia da fibrose cística.

GLOSSÁRIO aprisionamento de ar: esvaziamento incompleto dos alvéolos durante a expiração, devido à perda de elasticidade do tecido pulmonar (enfisema), broncospasmo (asma) ou obstrução das vias respiratórias asma: doença com múltiplos mecanismos precipitantes, resultando em um desfecho clínico comum de obstrução reversível ao fluxo de ar; não é mais considerada como uma categoria de DPOC bronquiectasia: dilatação crônica de um brônquio ou brônquios; as vias respiratórias dilatadas tornam-se saculares e constituem um meio para a infecção crônica; não é mais considerada como uma categoria de DPOC bronquite: doença das vias respiratórias, definida como a presença de tosse e produção de escarro durante pelo menos um total combinado de 3 meses, a cada 2 anos consecutivos; trata-se de uma categoria de DPOC deficiência de alfa1-antitripsina: distúrbio genético causado pela deficiência de alfa1-antitripsina, um agente protetor para os pulmões; aumenta o risco do paciente para o desenvolvimento de enfisema panacinar, mesmo na ausência de tabagismo doença pulmonar obstrutiva crônica: estado patológico caracterizado por limitação do fluxo de ar, que não é totalmente reversível; algumas vezes, designada como obstrução crônica das vias respiratórias ou doença pulmonar obstrutiva crônica enfisema: doença das vias respiratórias, caracterizada pela destruição das paredes dos alvéolos hiperdistendidos; trata-se de uma categoria de DPOC espirometria: provas de função pulmonar que medem volumes pulmonares específicos (p. ex., VEF 1, CVF) e frequências (FEF 25-75%); pode ser medida antes e depois da administração de broncodilatador inalador dosimetrado: frasco de medicamento ativado pelo paciente, liberando o medicamento aerossolizado que o paciente inspira para dentro dos pulmões

policitemia: aumento na concentração de eritrócitos no sangue; na DPOC, o corpo procura melhorar a capacidade de transporte de oxigênio produzindo quantidades crescentes de eritrócitos

Os distúrbios pulmonares crônicos constituem uma importante causa de morbidade e de mortalidade nos EUA. As enfermeiras tratam dos pacientes com doença pulmonar crônica em todo o espectro de cuidados, desde cuidados ambulatoriais e domiciliares até o serviço de emergência, cuidados intensivos e cuidados paliativos. Para tratar desses pacientes, as enfermeiras precisam não apenas de habilidades de avaliação e tratamento clínico perspicazes, mas também de um conhecimento sobre como esses distúrbios podem afetar a qualidade de vida do indivíduo. Além disso, os conhecimentos da enfermeira sobre os cuidados paliativos e de fase terminal são importantes para os pacientes acometidos. O ensino do paciente e da família representa uma importante prescrição de enfermagem para aumentar o autocuidado dos pacientes com qualquer distúrbio pulmonar crônico.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) definiu a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como “uma doença passível de prevenção e tratamento, com alguns efeitos extrapulmonares significativos, que podem contribuir para a gravidade em cada paciente. Seu componente pulmonar caracteriza-se por uma limitação do fluxo de ar, que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo de ar é habitualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória do pulmão a partículas ou gases nocivos” (GOLD, 2008, p. 2). Essa definição atualizada fornece uma ampla descrição que explica a DPOC e seus sinais e sintomas. Embora as definições mais antigas tenham classificado o enfisema e a bronquite crônica como tipos de DPOC, isso frequentemente gerou confusão, visto que a maioria dos pacientes com DPOC apresenta sinais e sintomas superpostos desses dois processos mórbidos distintos. A DPOC pode incluir doenças que causam obstrução ao fluxo de ar (p. ex., enfisema, bronquite crônica) ou qualquer combinação desses distúrbios. Outras doenças, como a fibrose cística, a bronquiectasia e a asma, que outrora eram classificadas como tipos de DPOC, são classificadas, hoje em dia, como distúrbios pulmonares crônicos. Na atualidade, a asma é considerada um distúrbio separado e distinto, sendo classificada como uma condição anormal das vias respiratórias, caracterizada principalmente por inflamação reversível. A DPOC pode coexistir com a asma. Ambas as doenças apresentam os mesmos sintomas principais; entretanto, os sintomas são, em geral, mais variáveis na asma do que na DPOC. Este capítulo discute a DPOC como uma doença e descreve a bronquite crônica e o enfisema como estados mórbidos distintos, proporcionando uma base para compreender a fisiopatologia da DPOC. A bronquiectasia, a asma e a fibrose cística são discutidas em separado. Enquanto a taxa de mortalidade por outras causas principais de morte tem diminuído, as mortes em decorrência da DPOC continuam aumentando. Na atualidade, a DPOC e condições associadas (doenças crônicas do trato respiratório inferior) constituem a quarta causa principal de mortalidade nos EUA, e são responsáveis pela morte de quase 125.000 norte-americanos por ano (National Heart, Lung, and Blood Institute [NHLBI], 2007). A taxa de mortalidade da DPOC entre mulheres aumentou notavelmente desde a II Guerra Mundial, e, em 2005, mais mulheres do que homens morreram em consequência da DPOC. Cerca de 12 milhões de norte-americanos vivem com um diagnóstico de DPOC; entretanto, muitos pacientes não recebem um tratamento ótimo. Outros 12 milhões de norteamericanos podem apresentar DPOC, que permanece não diagnosticada. O custo anual da DPOC (gastos anuais para a saúde e baixa produtividade) é de cerca de 42,6 bilhões de dólares, com gastos totais para os cuidados da saúde (tratamento hospitalar, serviços médicos, medicação e saúde domiciliar e cuidado domiciliar de enfermagem) de 26,7 bilhões de dólares (NHLBI, 2007).

Os indivíduos com DPOC tornam-se comumente sintomáticos durante os anos da meia-idade, e a incidência da doença aumenta com a idade. Embora determinados aspectos da função pulmonar normalmente diminuam com a idade – por exemplo, a capacidade vital e o volume expiratório forçado em 1 s (VEF1) –, a DPOC acentua e acelera essas alterações fisiológicas.

Fisiopatologia Na DPOC, a limitação ao fluxo de ar é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. A resposta inflamatória é observada em todas as vias respiratórias proximais e periféricas, parênquima pulmonar e vascularização do pulmão (GOLD, 2008). Devido à inflamação crônica e às tentativas do organismo de repará-la, ocorrem alterações e estreitamento das vias respiratórias. Nas vias respiratórias proximais (traqueia e brônquios com mais de 2 mm de diâmetro), as alterações consistem em aumento no número de células caliciformes e glândulas submucosas aumentadas, que levam à hipersecreção de muco. Nas vias respiratórias periféricas (bronquíolos com menos de 2 mm de diâmetro), a inflamação provoca espessamento da parede das vias respiratórias, fibrose peribrônquica, exsudato na via respiratória e estreitamento global das vias respiratórias (bronquiolite obstrutiva). Com o passar do tempo, esse processo contínuo de lesão-ereparo determina a formação de tecido cicatricial e provoca estreitamento do lúmen das vias respiratórias (GOLD, 2008). Ocorrem também alterações inflamatórias e estruturais no parênquima pulmonar (bronquíolos respiratórios e alvéolos). A destruição da parede alveolar leva à perda das fixações alveolares e a uma diminuição da retração elástica. Por fim, o processo inflamatório crônico afeta a vascularização pulmonar e provoca espessamento do revestimento do vaso e hipertrofia da musculatura lisa, podendo levar à hipertensão pulmonar (GOLD, 2008). Os processos relacionados com desequilíbrios de substâncias (proteinases e antiproteinases) no pulmão também podem contribuir para a limitação do fluxo de ar. Quando ativadas pela inflamação crônica, as proteinases e outras substâncias podem ser liberadas, causando lesão do parênquima do pulmão. Essas alterações parenquimatosas também podem ocorrer em consequência da inflamação ou de fatores genéticos ou ambientais (p. ex., deficiência de alfa1-antitripsina). Bronquite Crônica A bronquite crônica, uma doença das vias respiratórias, é definida como a presença de tosse e produção de escarro durante pelo menos 3 meses, a cada 2 anos consecutivos. Embora a bronquite crônica seja um termo útil do ponto de vista clínico e epidemiológico, ele não reflete o principal impacto da limitação do fluxo de ar sobre a morbidade e a mortalidade na DPOC (GOLD, 2008). Em muitos casos, a fumaça de cigarro ou outros poluentes ambientais irritam as vias respiratórias, resultando em inflamação e hipersecreção de muco. A irritação constante provoca aumento no número de glândulas secretoras de muco e células caliciformes, levando à produção aumentada de muco. O tamponamento da via respiratória pelo muco diminui a função ciliar. As paredes brônquicas também se tornam espessadas, estreitando ainda mais o lúmen brônquico (Figura 24.1). Os alvéolos adjacentes aos bronquíolos podem sofrer lesão e fibrose, resultando em função alterada dos macrófagos alveolares. Isso é significativo, visto que os macrófagos desempenham um importante papel na destruição de partículas estranhas, incluindo bactérias. Em consequência, o paciente torna-se mais suscetível à infecção respiratória. Uma ampla gama de infecções virais, bacterianas e por micoplasmas pode produzir episódios agudos de bronquite. As exacerbações da bronquite crônica têm mais tendência a ocorrer durante o inverno, quando as infecções virais e bacterianas são mais prevalentes.

BRÔNQUIO NORMAL

Músculo liso - - - --/+ Via respiratória aberta -----lf-~

Glândula mucosa

BRONQUITE CRÔNICA

Inflamação Aumento no número de '-::,....tt-- - glândulas mucosas Muco excessivo, causando tosse crônica

Figura 24.1 Fisiopatologia da bronquite crônica em comparação com um brônquio normal. O brônquio na bronquite crônica é estreitado e apresenta fluxo de ar comprometido, devido a múltiplos mecanismos: inflamação, produção excessiva de muco e constrição potencial da musculatura lisa (broncospasmo).

Enfisema No enfisema, o comprometimento na troca de oxigênio e dióxido de carbono resulta da destruição das paredes dos alvéolos hiperdistendidos. O enfisema é um termo patológico, que descreve uma distensão anormal dos espaços aéreos além dos bronquíolos terminais, com destruição das paredes dos alvéolos (GOLD, 2008). Trata-se do estágio terminal de um processo que progride lentamente durante muitos anos. À medida que as paredes dos alvéolos são destruídas (um processo acelerado por infecções recorrentes), a área de superfície alveolar em contato direto com os capilares pulmonares diminui continuamente. Esse processo provoca aumento do espaço morto (área pulmonar onde não pode ocorrer nenhuma troca gasosa) e comprometimento da difusão de oxigênio, levando à hipoxemia. Nos estágios mais avançados da doença, a eliminação de dióxido de carbono fica comprometida, resultando em aumento da pressão de dióxido de carbono no sangue arterial (hipercapnia), com consequente acidose respiratória. À medida que as paredes capilares continuam o processo de destruição, o leito capilar pulmonar diminui de tamanho. Por conseguinte, a resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar aumenta, forçando o ventrículo direito a manter uma pressão sanguínea mais elevada na artéria pulmonar. A hipoxemia pode aumentar ainda mais as pressões arteriais pulmonares. Por esse motivo, a insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale) constitui uma das complicações do enfisema. A congestão, o edema pendente, a distensão das veias do pescoço ou a dor na região do fígado sugerem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Existem dois tipos principais de enfisema, com base nas alterações que ocorrem no pulmão (Figura 24.2). Ambos os tipos podem ocorrer no mesmo paciente. No tipo panlobular (panacinar) de enfisema, ocorre destruição do bronquíolo respiratório, ducto alveolar e alvéolo. Todos os espaços aéreos dentro do lóbulo estão essencialmente aumentados, porém existe pouca doença inflamatória. Tipicamente, ocorrem tórax hiperinsuflado (hiperexpandido), dispneia pronunciada aos esforços e perda de peso. Para mover o ar para dentro e para fora dos pulmões, é necessária uma pressão negativa durante a inspiração, e um nível adequado de pressão positiva precisa ser alcançado e mantido durante a expiração. Em lugar de ser um ato passivo involuntário, a expiração torna-se ativa e requer esforço muscular.

Enfisema panlobular {EPL)

Normal

Enfisema centrilobular (ECL)

Figura 24.2 Alterações da estrutura alveolar no enfisema centrilobular e panlobular. No enfisema panlobular, os bronquíolos, os ductos alveolares e os alvéolos são destruídos, enquanto os espaços aéreos no lóbulo estão aumentados. No enfisema centrilobular, as alterações patológicas são observadas no lóbulo, enquanto as porções periféricas do ácino são preservadas.

Na forma centrilobular (centroacinar), as alterações patológicas são observadas principalmente no centro do lóbulo secundário, preservando as funções periféricas do ácino. Com frequência, existe um desarranjo da razão ventilação-perfusão, produzindo hipoxemia crônica, hipercapnia, policitemia e episódios de insuficiência cardíaca direita. Isso leva à cianose central e insuficiência respiratória. O paciente também desenvolve edema periférico, que é tratado com terapia diurética.

Fatores de Risco Os fatores de risco para a DPOC consistem em exposições ambientais e fatores do hospedeiro (Quadro 24.1). O fator de risco ambiental mais importante para a DPOC é o tabagismo. Outros fatores de risco ambientais incluem fumar cachimbo, charutos e outros tipos de tabaco. O tabagismo passivo também contribui para sintomas respiratórios e para a DPOC (GOLD, 2008). O tabaco deprime a atividade das células depuradoras e afeta o mecanismo de limpeza ciliar do trato respiratório, o que mantém as vias respiratórias livres de irritantes, bactérias e outros materiais estranhos inalados. Quando o tabagismo provoca lesão desse mecanismo de limpeza, o fluxo de ar fica obstruído, e o ar é aprisionado atrás da obstrução. Os alvéolos distendem-se acentuadamente, diminuindo a capacidade pulmonar. O tabaco também irrita as células caliciformes e as glândulas mucosas, provocando um acúmulo aumentado de muco, que, por sua vez, produz mais irritação, infecção e lesão do pulmão. Além disso, o monóxido de carbono (um subproduto do tabaco) combina-se com a hemoglobina, formando carboxi-hemoglobina. A hemoglobina ligada pela carboxi-hemoglobina não pode transportar o oxigênio de maneira eficiente.

QUADRO

Fatores de Risco para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

24.1

• • • • •

A exposição à fumaça de tabaco responde por uma estimativa de 80 a 90% de casos de DPOC Tabagismo passivo Exposição ocupacional – poeira, substâncias químicas Poluição do ar ambiente Anormalidades genéticas, incluindo deficiência de alfa1-antitripsina, um inibidor enzimático que normalmente se contrapõe à destruição do tecido pulmonar por outras determinadas enzimas

Outros fatores de risco ambientais para a DPOC incluem exposição prolongada e intensa a poeiras e substâncias químicas ocupacionais, poluição do ar em ambientes fechados e poluição do ar ambiente (GOLD, 2008). Nos EUA, foi estimado que a DPOC em 19% dos fumantes e em até 31% dos não fumantes pode ser atribuível a esse tipo de exposição (GOLD, 2008). Um entre seis norte-americanos com DPOC nunca fumou (NHLBI, 2007), e a DPOC envolve uma interação gene-ambiente (GOLD, 2008). O fator de risco genético bem documentado é a deficiência de alfa1-antitripsina, um inibidor enzimático que protege o parênquima pulmonar contra a lesão. Essa deficiência de alfa1-antripsina predispõe o indivíduo jovem ao rápido desenvolvimento de enfisema lobular, mesmo se não for fumante. A deficiência de alfa1-antitripsina é uma das doenças letais de ligação genética mais comuns entre os brancos. Existem aproximadamente 25 milhões de portadores desse defeito genético nos EUA, e a doença acomete cerca de 100.000 norte-americanos (American Lung Association, 2007a). As pessoas geneticamente suscetíveis são sensíveis a fatores ambientais (p. ex., tabaco, poluição do ar, agentes infecciosos, alergênios) e acabam desenvolvendo sintomas obstrutivos crônicos. Os portadores precisam ser identificados, de modo que eles possam modificar os fatores de risco ambientais para retardar ou prevenir os sintomas francos da doença. Deve-se oferecer aconselhamento genético. A terapia de reposição com inibidor da alfaprotease, que alentece a progressão da doença, está disponível para pacientes com esse defeito genético, bem como para aqueles com doença grave. Todavia, essa terapia de infusão intermitente é de elevado custo, sendo necessária em uma base contínua.

Manifestações Clínicas Embora a história natural da DPOC seja variável, trata-se, em geral, de uma doença progressiva, caracterizada por três sintomas principais: tosse crônica, produção de escarro e dispneia aos esforços (GOLD, 2008). Com frequência, esses sintomas agravam-se com o passar do tempo. A tosse crônica e a produção de escarro frequentemente precedem o desenvolvimento da limitação ao fluxo de ar em muitos anos. Todavia, nem todas as pessoas com tosse e produção de escarro desenvolvem DPOC. A tosse pode ser intermitente e pode ser improdutiva em alguns pacientes (GOLD, 2008). A dispneia pode ser grave e, com frequência, interfere nas atividades do paciente. É habitualmente progressiva, agrava-se com o exercício e é persistente. À medida que a DPOC progride, a dispneia pode ocorrer em repouso. A perda de peso é comum, visto que a dispneia interfere na alimentação, e o trabalho da respiração causa depleção da energia. À medida que o esforço respiratório aumenta com o passar do tempo, os músculos acessórios são recrutados em um esforço para respirar. Os pacientes com DPOC correm risco de insuficiência respiratória e infecções respiratórias, as quais, por sua vez, aumentam o risco de insuficiência respiratória aguda e crônica.

Nos pacientes com DPOC que apresenta um componente enfisematoso primário, a hiperinsuflação crônica leva à configuração do “tórax em barril”. Essa configuração resulta da posição mais fixa das costelas na posição inspiratória (devido à hiperinsuflação) e da perda da elasticidade pulmonar (Figura 24.3). A retração das fossas supraclaviculares ocorre durante a inspiração, causando elevação dos ombros (Figura 24.4). No enfisema avançado, os músculos abdominais também podem contrair-se durante a inspiração.

Figura 24.3 Características da parede torácica normal e da parede torácica no enfisema. A, Parede torácica normal e em corte transversal. B, O tórax em barril do enfisema e seu corte transversal.

Figura 24.4 Postura típica de uma pessoa com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – principalmente enfisema. A pessoa tende a inclinar-se para frente e utiliza os músculos acessórios da respiração para respirar, forçando o cíngulo do membro superior para cima e causando retração das fossas supraclaviculares na inspiração.

Histórico e Achados Diagnósticos A enfermeira deve obter uma história de saúde completa dos pacientes com DPOC conhecida ou potencial. O Quadro 24.2 fornece uma lista dos principais fatores a avaliar. As provas de função pulmonar são usadas para ajudar a confirmar o diagnóstico de DPOC, determinar a gravidade da doença e monitorar a sua progressão. A espirometria é utilizada para avaliar a obstrução do fluxo de ar, que é determinada pela razão entre o VEF1 e a capacidade vital forçada (CVF). Os resultados da espirometria são expressos como volume absoluto e como percentual do valor previsto, usando valores normais apropriados para o sexo, a idade e a altura do indivíduo. Na presença de obstrução, o paciente tem dificuldade em expirar ou não pode expirar forçadamente o ar dos pulmões, reduzindo o VEF1. A espirometria também é usada para determinar a reversibilidade da obstrução após o uso de broncodilatadores (GOLD, 2008). A espirometria é realizada em primeiro lugar, o paciente recebe um tratamento com broncodilatador inalatório, de acordo com um protocolo padrão, e, a seguir, a espirometria é repetida. O paciente demonstra um grau de reversibilidade se houver melhora dos valores da função pulmonar após a administração do broncodilatador. Mesmo os pacientes que não exibem uma resposta significativa a um teste com broncodilatador de ação curta podem beneficiar-se sintomaticamente do tratamento com broncodilatador a longo prazo.

QUADRO

Avaliação de Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

24.2

História de Saúde • O paciente foi exposto a fatores de risco (tipos, intensidade, duração)? • O paciente tem uma história clínica pregressa de doenças/problemas respiratórios, incluindo asma, alergia, sinusite, pólipos nasais ou infecções respiratórias? • O paciente tem uma história familiar de DPOC ou outras doenças respiratórias crônicas? • Há quanto tempo o paciente apresenta dificuldade respiratória? • Qual o padrão de desenvolvimento dos sintomas? • O esforço aumenta a dispneia? Que tipo de esforço? • Quais são os limites de tolerância do paciente ao exercício? • Em que momentos do dia o paciente queixa-se mais de fadiga e falta de ar? • Que hábitos de alimentação e sono foram afetados? • Qual o impacto da doença respiratória sobre a qualidade de vida? • O que o paciente sabe a respeito da doença e sua condição? • Qual a história de tabagismo do paciente (primária e secundária)? • Existe alguma exposição ocupacional a fumaça de tabaco ou a outros poluentes? • Quais os eventos deflagradores (p. ex., esforço, odores fortes, poeira, exposição a animais)? • O paciente apresenta uma história de exacerbações ou hospitalizações prévias para problemas respiratórios? • Existem comorbidades? • Os tratamentos médicos atuais estão apropriados? • O paciente tem apoio social e familiar disponível? • Qual o potencial de redução dos fatores de risco (p. ex., cessação do tabagismo)? Exame Físico • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Qual a posição assumida pelo paciente durante a entrevista? Quais as frequências de pulso e respiratória? Qual a característica das respirações? Uniformes e sem esforço? Outras? O paciente consegue completar uma frase sem precisar respirar? O paciente contrai os músculos abdominais durante a inspiração? O paciente usa os músculos acessórios dos ombros e do pescoço durante a respiração? O paciente leva um longo tempo para expirar (expiração prolongada)? Há evidências de cianose central? As veias do pescoço do paciente estão ingurgitadas? O paciente apresenta edema periférico? O paciente está tossindo? Qual a coloração, a quantidade e a consistência do escarro? Há baqueteamento dos dedos das mãos? Que tipos de sons respiratórios (i. e., limpos, diminuídos ou distantes, estertores, sibilos) são ouvidos? Descrever e documentar os achados e as localizações. Qual o estado do sensório do paciente? Existe comprometimento da memória de curto ou de longo prazo? Há torpor crescente? O paciente está apreensivo?

As medições da gasometria arterial também podem ser obtidas para avaliar a oxigenação basal e a troca gasosa, e mostram-se particularmente importantes na DPOC avançada. Pode-se obter uma radiografia de tórax para excluir diagnósticos alternativos. A tomografia computadorizada (TC) do tórax não é rotineiramente realizada no diagnóstico da DPOC, porém uma TC de alta resolução pode ajudar no diagnóstico diferencial. Por fim, a triagem para a deficiência de alfa1-antitripsina pode ser realizada para pacientes com menos de 45 anos de idade, bem como para os que apresentam uma forte história familiar de DPOC.

A DPOC é classificada em quatro estágios, dependendo da gravidade (medida pelas provas de função pulmonar) e dos sintomas (GOLD, 2008). O estágio I (leve) é definido por uma razão VEF1/CVF inferior a 70% e por um VEF1 superior ou igual a 80% do previsto, podendo o paciente estar ou não com sintomas de tosse e produção de escarro. O estágio II (moderado) é definido por uma razão VEF1/CVF inferior a 70%, VEF1 de 50 a 80% do previsto, com dispneia que se desenvolve tipicamente aos esforços. O estágio III (grave) é definido por uma razão VEF1/CVF inferior a 70% e por um VEF1 de menos de 30 a 50% do previsto. Os sintomas da DPOC grave consistem em aumento da dispneia, redução da capacidade de realizar exercícios e exacerbações repetidas. Por fim, o estágio IV (muito grave) é definido por uma razão VEF1/CVF inferior a 70%, VEF1 inferior a 30 a 50% do previsto e sinais/sintomas de insuficiência respiratória crônica. Os fatores que determinam a evolução clínica e a sobrevida dos pacientes com DPOC consistem em história de tabagismo, tabagismo passivo, idade, velocidade de declínio do VEF1, hipoxemia, pressão arterial pulmonar, frequência cardíaca em repouso, perda de peso e reversibilidade da obstrução ao fluxo de ar. Ver o Quadro 24.3 para informações adicionais sobre a avaliação dos sintomas na DPOC. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

24.3

Avaliação dos Sintomas em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Jablonski, A., Gift, A. & Cook, K. E. (2007). Symptom assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Western Journal of Nursing Research, 29(7), 845-863. Finalidade A finalidade dessa análise secundária de dados foi avaliar a Escala Memorial de Avaliação de Sintomas (MSAS, Memorial Symptom Assessment Scale), para uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave. Embora a MSAS multidimensional tenha sido desenvolvida para pacientes com câncer, ela tem o potencial de avaliar os sintomas de indivíduos com outras doenças. Metodologia Esse estudo descritivo foi uma análise secundária dos dados que examinaram a relação entre os sintomas e o estado funcional de pacientes com DPOC. Os pesquisadores recrutaram a amostra de conveniência constituída de 72 indivíduos que preencheram os critérios de DPOC grave em uma clínica pulmonar ambulatorial. As idades dos indivíduos variaram de 36 a 79 anos. A MSAS possui 32 itens; todavia, para as finalidades do estudo, os pesquisadores a reduziram para 19 itens ou sintomas que os pacientes com DPOC identificam com mais frequência. Os sintomas incluídos relacionavam-se com a prevalência, frequência, intensidade e sofrimento. Achados Os 10 principais sintomas identificados por essa população com DPOC foram os seguintes: falta de ar, falta de energia, boca seca, tosse, sensação de nervosismo, sentimento de tristeza, irritabilidade, preocupação, sonolência e dificuldade em dormir. A falta de ar e a falta de energia foram os dois sintomas mais graves, mais frequentes e penosos. Quando os pesquisadores avaliaram a prevalência e as características dos sintomas, constataram que tanto os sintomas clínicos quanto os emocionais (sentir-se nervoso, triste ou irritável; com preocupação) foram igualmente representados. A confiabilidade do instrumento da MSAS revisada, com 19 itens, permaneceu alta (alfa de Cronbach = 0,86), e esse estudo também confirmou a validade do conteúdo e convergente. Implicações de Enfermagem Embora se disponha de muitos instrumentos para medir a frequência dos sintomas, poucos estão disponíveis para avaliar os sintomas em uma perspectiva multidimensional; entretanto, a MSAS possibilita a avaliação da prevalência, gravidade, frequência e desconforto dos sintomas. As implicações de enfermagem desse estudo incluem não apenas um novo instrumento potencial para avaliar pacientes com DPOC grave, mas também a necessidade de reconhecer que os sintomas emocionais são tão importantes quanto os sintomas clínicos em indivíduos com essa doença. As prescrições de enfermagem precisam focalizar não apenas os sintomas clínicos dos pacientes, mas também suas necessidades emocionais.

No estabelecimento do diagnóstico de DPOC, é necessário excluir vários diagnósticos diferenciais. O principal diagnóstico diferencial é a asma. Pode ser difícil diferenciar entre um paciente com DPOC e aquele com asma crônica. Outras doenças que precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial

incluem insuficiência cardíaca, bronquiectasia, tuberculose, bronquiolite obliterativa e panbronquiolite difusa (GOLD, 2008). Os fatores essenciais no estabelecimento do diagnóstico consistem na anamnese do paciente e na sua responsividade aos broncodilatadores.

Complicações A insuficiência e a falência respiratórias constituem as principais complicações potencialmente fatais da DPOC. A determinação precisa do início e a gravidade da insuficiência respiratória dependem da função pulmonar basal, dos valores da oximetria de pulso ou da gasometria arterial, das condições comórbidas e da gravidade de outras complicações da DPOC. A insuficiência e a falência respiratórias podem ser crônicas (na DPOC grave) ou agudas (no broncospasmo grave ou na pneumonia em um paciente com DPOC grave). A insuficiência e a falência respiratórias agudas podem exigir suporte ventilatório, até que outras complicações agudas, como infecção, possam ser tratadas. Os cuidados ao paciente que necessita de suporte ventilatório são discutidos no Capítulo 25. Outras complicações da DPOC incluem pneumonia, atelectasia crônica, pneumotórax e hipertensão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Tratamento Clínico Redução dos Riscos A cessação do tabagismo constitui a única intervenção mais custo-efetiva para reduzir o risco de desenvolvimento de DPOC ou interromper a sua progressão (GOLD, 2008). Entretanto, é difícil abandonar o tabagismo, e ainda mais difícil manter essa decisão a longo prazo. As enfermeiras são essenciais na promoção do abandono do tabagismo e na orientação dos pacientes sobre a importância de fazê-lo. Os pacientes com diagnóstico de DPOC que continuam a fumar devem ser incentivados e auxiliados a abandonar esse hábito. Os fatores associados ao tabagismo continuado variam entre os pacientes e podem incluir a força da adicção à nicotina, exposição continuada a estímulos associados ao fumo (no trabalho ou em contextos sociais), estresse, depressão e hábito. O tabagismo continuado também é mais prevalente entre os indivíduos com baixa renda, baixos níveis de educação ou problemas psicossociais (CDC, 2007b). Como múltiplos fatores estão associados ao tabagismo continuado, o seu abandono bem-sucedido frequentemente exige múltiplas estratégias. Os profissionais de saúde devem promover a cessação explicando os riscos do tabagismo e personalizando a mensagem “de risco” ao paciente. Após fornecer um forte alerta contra o tabagismo, os profissionais de saúde devem trabalhar com o paciente para estabelecer uma “data de abandono” definida. O encaminhamento a um programa de cessação do tabagismo pode ser útil. O acompanhamento dentro de 3 a 5 dias após a “data do abandono” para rever o progresso e abordar quaisquer problemas está associado a um aumento na taxa de sucesso; isso deve ser repetido, quando necessário. O reforço continuado com ligações telefônicas ou consultas na clínica é extremamente benéfico. As recidivas devem ser analisadas, e o paciente e o profissional de saúde devem juntos identificar as possíveis soluções para evitar uma futura recaída. É importante ressaltar os sucessos, e não os fracassos. A reposição de nicotina, a farmacoterapia de primeira linha que aumenta de modo confiável as taxas de abstinência a longo prazo do tabaco, é apresentada em uma variedade de formas (goma, inalador, spray nasal, emplastro transdérmico, comprimido sublingual ou pastilhas). A bupropiona SR (Wellbutrin, Zyban) e a nortriptilina (Aventyl), ambas antidepressivas, também podem aumentar as taxas de abandono a longo prazo. Outros agentes farmacológicos incluem o agente antihipertensivo clonidina (Catapres); entretanto, seu uso é limitado pelos efeitos colaterais. A vareniclina (Chantix), um agonista parcial do receptor nicotínico de acetilcolina, pode ajudar no abandono do tabagismo (GOLD, 2008). Os pacientes que não são candidatos apropriados ao uso da farmacoterapia

incluem aqueles com contraindicações médicas, fumantes leves (menos de 10 cigarros por dia) e fumantes grávidas e fumantes adolescentes. A cessação do tabagismo pode começar em uma variedade de contextos de assistência de saúde – clínica ambulatorial, centro de enfermagem, reabilitação pulmonar, comunidade, hospital e em casa. Em qualquer ambiente, as enfermeiras têm a oportunidade de ensinar aos pacientes acerca do risco de tabagismo e dos benefícios de seu abandono. Diversos materiais, instituições de apoio e programas desenvolvidos por diversas organizações (p. ex., Agency for Healthcare Research and Quality, U. S. Public Health Service, CDC, National Cancer Institute, American Lung Association, American Cancer Society) estão disponíveis para ajudar nesse esforço. Terapia Farmacológica Broncodilatadores Os broncodilatadores aliviam o broncospasmo ao alterar o tônus da musculatura lisa e ao reduzir a obstrução das vias respiratórias, possibilitando um aumento da distribuição de oxigênio por todos os pulmões e melhorando, assim, a ventilação alveolar. Embora o uso regular de broncodilatadores que atuam principalmente sobre a musculatura lisa das vias respiratórias não modifique o declínio da função nem o prognóstico da DPOC, sua administração é fundamental no tratamento da DPOC (GOLD, 2008). Esses agentes podem ser administrados através de um inalador dosimetrado ou outro tipo de inalador, por nebulização ou VO, na forma de comprimido ou líquido. Com frequência, os broncodilatadores são administrados de modo regular ao longo do dia, bem como quando necessário. Podem ser também utilizados de modo profilático para prevenir a falta de ar; nesse caso, o paciente os utiliza antes de participar de uma atividade ou terminá-la, como alimentar-se ou caminhar. Dispõe-se de vários dispositivos para a administração da medicação através do método aerossolizado. Incluem os inaladores dosimetrados (IDM), os IDM acionados pela respiração, os inaladores de pó seco, espaçadores ou câmaras de retenção com válvula e nebulizadores. Os principais aspectos de cada um desses dispositivos são descritos na Tabela 24.1. Um IDM é um dispositivo pressurizado que contém um medicamento em pó aerossolizado. Uma quantidade precisa do medicamento é liberada a cada ativação do aplicador. Os pacientes devem ser instruídos sobre o uso correto do dispositivo. Um espaçador ou câmara de retenção com válvula também pode ser usado para aumentar a deposição do medicamento no pulmão e ajudar o paciente a coordenar a ativação do IDM com a inspiração. Os espaçadores são apresentados em vários modelos, mas todos são fixados ao IDM e possuem um bocal na extremidade oposta (Figura 24.5). São fornecidas informações específicas na bula para uso para os diferentes tipos de dispositivos aerossolizados.

Figura 24.5 A, Exemplos de inaladores dosimetrados e espaçadores. B, Um inalador dosimetrado e espaçador em uso.

São usadas várias classes de broncodilatadores, incluindo agonistas beta-adrenérgicos (de ação curta e longa), agentes anticolinérgicos (de ação curta e longa), metilxantinas e agentes de combinação. Esses medicamentos podem ser utilizados em combinação para otimizar a broncodilatação. Os broncodilatadores de ação longa são mais convenientes para uso do paciente. Exemplos desses medicamentos são apresentados na Tabela 24.2. Os medicamentos nebulizados, também conhecidos como nebulizadores úmidos (nebulização do medicamento através de um compressor de ar), também podem ser efetivos em pacientes que não podem usar apropriadamente um IDM ou que preferem esse método de administração. Todavia, os nebulizadores úmidos são mais dispendiosos do que outros dispositivos e exigem manutenção apropriada (GOLD, 2008). Tabela 24.1 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRAÇÃO EM AEROSSOL Dispositivos/Medicamentos Técnica Ideal

Questões Terapêuticas

Inalador dosimetrado (IDM) Acionamento durante uma Beta2-agonistas inspiração profunda e lenta (30 Corticosteroides ℓ/min ou 3 a 5 s), seguida de Cromoglicato dissódico retenção da respiração por 10 s. Anticolinérgicos

A inalação lenta e a coordenação do acionamento podem ser difíceis para alguns pacientes. Os pacientes podem interromper incorretamente a inalação com o acionamento. Deposição de 50 a 80% da dose acionada na orofaringe. Lavar a boca e cuspir é medida efetiva para reduzir a quantidade do medicamento deglutido que sofre absorção sistêmica.

IDM acionado pela respiração Beta2-agonistas

Apertar firmemente ao redor do bocal e efetuar uma inalação ligeiramente mais rápida que a do IDM padrão (ver anteriormente), seguida de retenção da respiração por 10 s.

Pode ser particularmente útil para pacientes incapazes de coordenar a inalação e o acionamento. Pode ser útil para pacientes idosos. Os pacientes podem interromper incorretamente a inalação no momento de acionar. Não pode ser usado com os espaçadores/câmaras de retenção com válvula disponíveis.

Inalador com pó seco (IPS) Beta2-agonistas Corticosteroides Anticolinérgicos

Inalação profunda e rápida (1 a 2 s). O fluxo inspiratório minimamente efetivo depende do dispositivo

A dose é perdida se o paciente expirar através do dispositivo após acioná-lo. A administração pode ser maior ou menor do que a obtida com os IDM, dependendo do dispositivo e da técnica. A administração depende mais do fluxo nos dispositivos com maior resistência interna. A inalação rápida promove uma maior deposição nas vias aéreas centrais maiores. Lavar a boca e cuspir é medida efetiva para reduzir a quantidade do medicamento deglutido que sofre absorção sistêmica.

Espaçador ou câmara de Inalação profunda e lenta (30 Indicado para paciente que tem dificuldade em realizar a técnica adequada com o IDM. retenção com válvula (CRV) mℓ/min ou Pode ser volumoso. Os tubos simples não evitam a coordenação do acionamento e inalação. As CRV são preferidas. Os espaçadores ou as CRV podem aumentar a 3 a 5 s), seguida de retenção da liberação de corticosteroides inalatórios nos pulmões. respiração por 10 s imediatamente após o acionamento. Acionar apenas 1 vez no espaçador/CRV por inalação. Lavar a CRV de plástico 1 vez por mês com uma baixa concentração de detergente doméstico líquido para lavagem de pratos (1:5.000 ou 1 a 2 gotas por copo de água) e deixar secar.

Nebulizadores Beta2-agonistas Corticosteroides Cromoglicato dissódico Anticolinérgicos

Respiração corrente lenta com Menos dependentes da coordenação e cooperação do paciente. respirações profundas ocasionais. Podem ser de alto custo, de uso demorado e volumosos; o débito depende do aparelho e Máscara facial firmemente dos parâmetros de operação (volume de enchimento, fluxo de gás propulsor); as encaixada para os que não variações no débito entre nebulizadores e no próprio nebulizador são significativas. O conseguem usar o bocal. uso de uma máscara facial reduz a liberação do medicamento nos pulmões em 50%. A escolha do sistema de administração depende dos recursos, da disponibilidade e do julgamento clínico do médico que está tratando do paciente. Existe o potencial de infecção se o aparelho não for apropriadamente limpo.

De Expert Panel Report 3. (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma (pp. 31-32). NIH Publication Number 08-5846. National Asthma Education and Prevention Program. Summary Report. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung and Blood Institute.

Tabela 24.2

TIPOS COMUNS DE MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES PARA A DPOC Método de Administração

Classe/Fármaco (Nome Comercial)

Inalador*

Nebulizador

Oral

Duração da Ação†

X X X X X

X X

X X

Curta Curta Curta Longa Longa

X

X

Agentes Agonistas Beta2-adrenérgicos sabutamol, albuterol (Proventil, Ventolin) fenoterol (Alupent, Isuprel) terbutalina (Brethine) formoterol (Foradil) salmeterol (Serevent Diskus) Agentes Anticolinérgicos Brometo de ipratrópio (Atrovent)

Curta

Combinação de Agonista Beta2-adrenérgico de Ação Curta com Agentes Anticolinérgicos fenoterol/ipratrópio (Duovent) salbutamol/ipratrópio (Combivent)

X X

X X

Metilxantinas aminofilina (Phyllocontin, Truphylline) teofilina (Theo-Dur, Slo-Bid)

X X

Variável Variável

*O inalador pode incluir um inalador dosimetrado, inalação de pó com inalador ou disco. †Ação curta, 4 a 6 h; ação longa, 12+ h.

Os broncodilatadores são essenciais para o controle dos sintomas na DPOC estável. Antes de utilizar esses agentes, é preciso considerar as seguintes informações: a terapia inalada é preferida; a escolha do broncodilatador depende da disponibilidade e da resposta do indivíduo em termos de alívio dos sintomas e ocorrência de efeitos colaterais; podem ser prescritos em uma base regular ou quando necessário para reduzir os sintomas; os broncodilatadores de ação longa são mais convenientes para uso do paciente; e a combinação de broncodilatadores de diferentes durações de ação e diferentes mecanismos pode otimizar o tratamento dos sintomas (GOLD, 2008). Corticosteroides Embora os corticosteroides inalatórios e sistêmicos possam melhorar os sintomas da DPOC, eles não lentificam o declínio da função pulmonar. Seus efeitos são menos notáveis do que na asma. Um ciclo curto de prova terapêutica com corticosteroides orais pode ser prescrito para pacientes com o objetivo de determinar se a função pulmonar melhora e se os sintomas diminuem. O tratamento prolongado com corticosteroides orais não é recomendado na DPOC e pode causar miopatia por esteroides, levando a fraqueza muscular, diminuição da capacidade de função e, na doença avançada, insuficiência respiratória (GOLD, 2008). Os esquemas medicamentosos empregados no tratamento da DPOC baseiam-se na gravidade da doença. Para a DPOC no estágio I (leve), pode-se prescrever um broncodilatador de ação curta. Para a DPOC nos estágios II ou III, pode-se utilizar um broncodilatador de ação curta, juntamente com o tratamento regular com um ou mais broncodilatadores de ação longa. Para a DPOC nos estágios III ou IV (grave ou muito grave), a terapia farmacológica inclui o tratamento regular com um ou mais

broncodilatadores e corticosteroides inalatórios para as exacerbações repetidas. A combinação de beta2agonistas a longo prazo mais corticosteroides em um inalador pode ser apropriada; os exemplos incluem formoterol/budesonida (Symbicort) e salmeterol/fluticasona (Seretide). Outros Medicamentos Outros tratamentos farmacológicos que podem ser utilizados na DPOC incluem terapia de aumento da alfa1-antitripsina, agentes antibióticos, agentes mucolíticos, agentes antitussígenos, vasodilatadores e narcóticos. As vacinas também podem ser efetivas. As vacinas antigripais podem reduzir a morbidade grave e a mortalidade em aproximadamente 50% nos pacientes com DPOC (GOLD, 2008). Recomenda-se que as pessoas limitem o seu risco através de vacina antigripal e cessação do tabagismo. A vacina pneumocócica também diminui a incidência de pneumonia, hospitalizações para condições cardíacas e mortes na população idosa geral. A pneumonia pneumocócica é responsável por cerca de 175.000 casos de hospitalização por ano (National Pneumonia Medicare Quality Improvement Project, 2007). Recomenda-se a vacinação para pacientes com 65 anos de idade ou mais que apresentam DPOC (GOLD, 2008). Tratamento das Exacerbações A exacerbação da DPOC é definida como um evento na evolução da doença, caracterizado por uma alteração aguda na dispneia basal, tosse ou produção de escarro do paciente, além das variações diárias normais. Pode necessitar de uma mudança nos medicamentos regulares (GOLD, 2008). As principais causas de uma exacerbação aguda incluem infecção traqueobrônquica e poluição do ar. Todavia, a causa não pode ser identificada em cerca de 33% das exacerbações graves (GOLD, 2008). Quando possível, a causa primária da exacerbação é identificada, e administra-se então o tratamento específico. A otimização dos medicamentos broncodilatadores constitui a terapia de primeira linha e envolve a identificação do melhor medicamento ou das combinações de medicamentos tomados em horário regular para determinado paciente. Dependendo dos sinais e sintomas, podem ser também utilizados corticosteroides, agentes antibióticos, terapia com oxigênio e intervenções respiratórias intensivas. As indicações de hospitalização para a exacerbação aguda da DPOC incluem dispneia intensa, que não responde adequadamente à terapia inicial, confusão ou letargia, fadiga dos músculos respiratórios, movimento paradoxal da parede torácica, edema periférico, agravamento ou início recente de cianose central, hipoxemia persistente ou que se agrava e necessidade de ventilação mecânica assistida invasiva ou não invasiva (GOLD, 2008). O desfecho de uma exacerbação da DPOC está estreitamente relacionado com o desenvolvimento de acidose respiratória, presença de comorbidades significativas e necessidade de suporte ventilatório com pressão positiva não invasivo ou invasivo. As diretrizes da GOLD (2008) fornecem indicações para a avaliação, a admissão hospitalar e a admissão na terapia intensiva para pacientes com exacerbações da DPOC. Incluem sinais de gravidade crescente no exame físico (uso dos músculos acessórios, movimento paradoxal da parede torácica, agravamento ou início recente de cianose central, edema periférico, sinais de insuficiência cardíaca direita, redução do estado de alerta). No momento da chegada do paciente ao serviço de emergência, o tratamento de primeira linha consiste em terapia com oxigênio suplementar e rápida avaliação para determinar se a exacerbação comporta risco de vida (GOLD, 2008). Um broncodilatador inalatório de ação curta pode ser utilizado para avaliar a resposta ao tratamento. São recomendados corticosteroides orais ou intravenosos, além dos broncodilatadores, no tratamento hospitalar de uma exacerbação da DPOC. Foi constatado que os antibióticos possuem algum benefício em pacientes com dispneia aumentada, aumento no volume de

escarro e purulência aumentada do escarro, bem como naqueles que necessitam de ventilação mecânica (GOLD, 2008). Oxigenoterapia A oxigenoterapia pode ser administrada como terapia contínua a longo prazo, durante o exercício ou para evitar a dispneia aguda durante uma exacerbação. A terapia com oxigênio suplementar tem por objetivo aumentar a pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) basal em repouso para pelo menos 60 mmHg no nível do mar e obter uma saturação de oxigênio arterial (SaO2) de pelo menos 90% (GOLD, 2008). Foi também constatado que a oxigenoterapia a longo prazo (mais de 15 h/dia) melhora a qualidade de vida, reduz a pressão arterial pulmonar e a dispneia e melhora a sobrevida (GOLD, 2008). A oxigenoterapia a longo prazo é habitualmente introduzida na DPOC muito grave, e as indicações incluem, em geral, uma PaO2 de 55 mmHg ou menos ou evidências de hipoxia tecidual e lesão orgânica, como cor pulmonale, policitemia secundária, edema em decorrência da insuficiência cardíaca direita ou comprometimento do estado mental (GOLD, 2008). Para pacientes com hipoxemia induzida pelo exercício, a suplementação de oxigênio durante o exercício pode melhorar o desempenho. Não há evidências para sustentar a ideia de que pequenos jatos de oxigênio antes ou depois do exercício possam proporcionar algum alívio sintomático (GOLD, 2008). Os pacientes que apresentam hipoxemia enquanto estão acordados têm tendência a manter-se assim durante o sono. Por conseguinte, recomenda-se também a oxigenoterapia no período noturno, sendo a oxigenoterapia prescrita para uso contínuo por 24 h. A oxigenoterapia intermitente está indicada para pacientes com dessaturação apenas durante o exercício ou o sono. O principal objetivo no tratamento de pacientes com hipoxemia e hipercapnia consiste em administrar oxigênio suficiente para melhorar a oxigenação. Os pacientes com DPOC que necessitam de oxigênio podem apresentar insuficiência respiratória causada primariamente por um desequilíbrio da ventilaçãoperfusão. Esses pacientes respondem à oxigenoterapia e devem ser tratados para manter a saturação de oxigênio em repouso acima de 90%. Todavia, um pequeno subgrupo de pacientes com DPOC e hipercapnia crônica (pressão parcial elevada de dióxido de carbono arterial [PaCO2]) pode ser sensível ao oxigênio; a sua insuficiência respiratória é causada mais por hipoventilação alveolar. A administração de oxigênio em excesso pode resultar na retenção de dióxido de carbono. Os pacientes com hipoventilação alveolar não podem aumentar a ventilação para ajustar essa carga aumentada, e ocorre hipercapnia crescente. O monitoramento e a avaliação são fundamentais no cuidado a pacientes com DPOC recebendo oxigênio suplementar. A oximetria de pulso é valiosa na avaliação da resposta à terapia, porém não avalia os níveis de PaCO2. A oxigenação ótima dos pacientes é importante, enquanto se realiza o monitoramento de quaisquer complicações possíveis da suplementação de oxigênio. ALERTA DE ENFERMAGEM A oxigenoterapia é variável nos pacientes com DPOC; seu objetivo na DPOC consiste em obter um nível aceitável de oxigênio sem queda do pH (hipercapnia crescente).

Tratamento Cirúrgico Bulectomia A bulectomia é uma opção cirúrgica para determinados pacientes com enfisema bolhoso. As bolhas são espaços aéreos aumentados, que não contribuem para a ventilação, mas que ocupam espaço no tórax; essas áreas podem ser cirurgicamente excisadas. Essas bolhas comprimem áreas do pulmão e podem comprometer a troca gasosa. A bulectomia pode ajudar a reduzir a dispneia e melhorar a função

pulmonar. Pode ser realizada através de toracoscópio videoassistido ou através de incisão de toracotomia limitada (ver Capítulo 25). Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar As opções de tratamento para pacientes com DPOC em estágio terminal (estágio IV) com componente enfisematoso primário são limitadas, embora a cirurgia de redução de volume pulmonar constitua uma opção cirúrgica paliativa para um subgrupo selecionado de pacientes. Esse subgrupo inclui pacientes com doença homogênea ou doença que se concentra em uma área e não se dissemina por todo o pulmão. A cirurgia de redução de volume pulmonar envolve a remoção de uma porção do parênquima pulmonar doente. Isso reduz a hiperinsuflação e possibilita a expansão do tecido funcional, resultando em melhora da retração elástica do pulmão e da mecânica da parede torácica e diafragma. Esse tipo de cirurgia não cura a doença nem melhora a expectativa de vida, mas pode diminuir a dispneia, melhorar a função pulmonar e a qualidade de vida global do paciente (GOLD, 2008). A seleção cuidadosa dos pacientes para cirurgia de redução de volume pulmonar é essencial para diminuir a morbidade e a mortalidade. Em um estudo clínico multicêntrico de grande porte, o National Emphysema Treatment Trial, foi constatado que a adição da cirurgia de redução do volume pulmonar ao tratamento clínico ótimo e à reabilitação levou a uma melhora global na tolerância ao exercício e à sobrevida em um grupo muito seleto de pacientes com doença predominantemente do lobo superior (American Lung Association, 2007b; GOLD, 2008). Transplante de Pulmão O transplante de pulmão constitui uma opção viável para o tratamento cirúrgico definitivo do enfisema em estágio terminal. Demonstrou melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional em um grupo selecionado de pacientes com DPOC. O transplante de pulmão é limitado não apenas pela escassez de doadores de órgãos, mas também por ser um procedimento de alto custo, com implicações financeiras por meses a anos, devido às complicações e à necessidade de esquemas de agentes imunossupressores de alto custo (GOLD, 2008). Reabilitação Pulmonar A reabilitação pulmonar para pacientes com DPOC está bem estabelecida e é amplamente aceita como meio de aliviar os sintomas e otimizar o estado funcional (Ries, Bauldoff, Carlin, et al., 2007). As principais metas da reabilitação consistem em reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação física e emocional nas atividades diárias (GOLD, 2008). Os benefícios dessa terapia incluem melhora na capacidade de exercício, redução da intensidade percebida da falta de ar, melhora da qualidade de vida relacionada com a saúde, redução no número de hospitalizações e dias de permanência no hospital e diminuição da ansiedade e da depressão associadas à DPOC (GOLD, 2008). Os serviços de reabilitação pulmonar são multidisciplinares e incluem a avaliação, orientação, cessação do tabagismo, recondicionamento físico, aconselhamento nutricional, treinamento de habilidades e apoio psicológico. Os pacientes são instruídos sobre os métodos para aliviar os sintomas. São usados exercícios respiratórios, bem como programas de reeducação e exercício, para melhorar o estado funcional. A reabilitação pulmonar é apropriada para os estágios II a IV (GOLD, 2008). A duração mínima de um programa efetivo é de 6 meses; quanto mais longo o programa, mais efetivos são os resultados (GOLD, 2008; Ries, et al., 2007). A reabilitação pulmonar pode ser realizada em ambiente de internação, ambulatorial ou domiciliar, e a duração dos programas varia. A escolha do programa depende dos estados físico, funcional e psicossocial do paciente, da cobertura de seguro, da

disponibilidade dos programas e da preferência. A reabilitação pulmonar também pode ser usada terapeuticamente em outros distúrbios além da DPOC, incluindo asma, fibrose cística, câncer de pulmão, doença pulmonar intersticial, cirurgia torácica e transplante de pulmão. Instruções ao Paciente As enfermeiras desempenham um papel primordial na identificação dos candidatos potenciais à reabilitação pulmonar e na facilitação e reforço do material aprendido no programa de reabilitação. Nem todos os pacientes têm acesso a um programa de reabilitação formal. Todavia, as enfermeiras podem ser de grande utilidade no ensino do paciente e família, bem como na facilitação de serviços específicos, como instrução na terapia respiratória, fisioterapia de exercício e reeducação respiratória, terapia ocupacional para conservar a energia durante as atividades de vida diária e aconselhamento nutricional. A instrução do paciente representa um importante componente da reabilitação pulmonar e inclui uma ampla variedade de tópicos. Dependendo da duração e do contexto do programa educacional, os temas podem incluir a anatomia e a fisiologia normais do pulmão, a fisiopatologia e as alterações na DPOC, os medicamentos e a oxigenoterapia domiciliar, a nutrição, a terapia respiratória, o alívio dos sintomas, o abandono do tabagismo, a sexualidade e a DPOC, o enfrentamento da doença crônica, a comunicação com a equipe de saúde e o planejamento do futuro (diretrizes antecipadas, testamentos, tomada de decisão informada sobre alternativas dos cuidados de saúde). A instrução, incluindo aquela relacionada com o abandono do tabagismo, deve ser incorporada em todos os aspectos do cuidado ao paciente com DPOC e em muitos contextos (consultórios médicos, clínicas, hospitais, cuidados domiciliares e de saúde pública, bem como programas de reabilitação abrangentes). Exercícios Respiratórios O padrão respiratório da maioria dos indivíduos com DPOC é superficial, rápido e ineficiente; quanto mais grave a doença, mais ineficiente o padrão respiratório. Com a prática, esse tipo de respiração torácica superior pode ser mudado para a respiração diafragmática, que reduz a frequência respiratória, aumenta a ventilação alveolar e, algumas vezes, ajuda a expelir a maior quantidade de ar possível durante a expiração (ver Capítulo 25 para a técnica). A respiração com os lábios franzidos ajuda a expiração lenta, impede o colapso das pequenas vias respiratórias e ajuda o paciente a controlar a frequência e a profundidade da respiração. Promove também o relaxamento, permitindo ao paciente adquirir controle da dispneia e reduzir as sensações de pânico. Ritmo de Atividade Os indivíduos com DPOC apresentam tolerância diminuída ao exercício durante períodos específicos do dia, principalmente pela manhã ao acordar, devido ao acúmulo das secreções brônquicas nos pulmões durante a noite, enquanto o indivíduo estava deitado. O paciente pode ter dificuldade em tomar banho ou se vestir e pode ficar fatigado. As atividades que exigem que os braços fiquem sustentados acima do nível do tórax podem produzir fadiga ou angústia respiratória, mas podem ser mais bem toleradas após o paciente se levantar e movimentar-se por 1 h ou mais. A enfermeira pode ajudar o paciente a reduzir essas limitações, planejando as atividades de autocuidado e determinando os melhores horários para tomar banho, vestir-se e realizar outras atividades diárias. Atividades de Autocuidado À medida que a troca gasosa, a limpeza das vias respiratórias e o padrão respiratório melhoram, o paciente é incentivado a ter uma participação cada vez maior nas atividades de autocuidado. Ensina-se o paciente a coordenar a respiração diafragmática com atividades como caminhar, tomar banho,

inclinar-se ou subir escadas. O paciente deve tomar banho, vestir-se e fazer caminhadas curtas, repousando, quando necessário, para evitar a fadiga e a dispneia excessiva. Os líquidos sempre devem estar prontamente disponíveis, e o paciente deve começar a beber líquidos sem precisar ser lembrado. Quando o controle das secreções representa um problema e é necessário realizar algum tipo de drenagem postural ou manobra de limpeza das vias respiratórias em casa, a enfermeira/terapeuta respiratório instrui ou supervisiona o paciente antes da alta ou em um ambiente ambulatorial. Condicionamento Físico Os indivíduos com DPOC de todos os estágios beneficiam-se dos programas de treinamento físico, que resultam em aumento da tolerância ao exercício e diminuição da dispneia e da fadiga (GOLD, 2008). As técnicas de condicionamento físico incluem exercícios respiratórios e exercícios gerais destinados a conservar a energia e a aumentar a ventilação pulmonar. Os exercícios graduados e os programas de condicionamento físico empregando esteiras, bicicletas ergométricas e caminhadas com nível estabelecido podem melhorar os sintomas e aumentar a capacidade de trabalho e a tolerância ao exercício. Qualquer atividade física que possa ser realizada regularmente é valiosa. Os dispositivos auxiliares de deambulação podem ser benéficos (GOLD, 2008). Dispõe-se de sistemas portáteis leves de oxigênio para pacientes ambulatoriais que necessitam de oxigenoterapia durante a atividade física. Oxigenoterapia O oxigênio fornecido em casa vem em sistemas de gás comprimido, líquido ou concentradores. Os sistemas de oxigênio portáteis permitem ao paciente realizar exercícios, trabalhar e viajar. Para ajudar o paciente a aderir à prescrição de oxigênio, a enfermeira explica a velocidade de fluxo apropriada e o número necessário de horas de uso de oxigênio, bem como os perigos de alterações arbitrárias na velocidade do fluxo ou na duração da terapia. A enfermeira deve advertir o paciente sobre o perigo extremo de fumar com oxigênio ou perto dele. A enfermeira também deve tranquilizar o paciente de que o oxigênio não produz “adicção” e explica a necessidade de avaliações regulares da oxigenação sanguínea através da oximetria de pulso ou análise da gasometria arterial. Terapia Nutricional A avaliação e o aconselhamento nutricionais constituem aspectos importantes no processo de reabilitação para pacientes com DPOC. O estado nutricional é importante na DPOC e reflete-se na gravidade dos sintomas, no grau de incapacidade e no prognóstico. A perda de peso significativa frequentemente representa um problema importante, porém o excesso de peso também pode ser problemático, embora ocorra com menos frequência. A maioria dos indivíduos tem dificuldade em ganhar peso e mantê-lo. Uma avaliação completa das necessidades calóricas e o aconselhamento sobre o planejamento das refeições e suplementação constituem parte do processo de reabilitação. O monitoramento contínuo do peso e as intervenções, quando necessárias, representam partes importantes do cuidado aos pacientes com DPOC. Medidas de Enfrentamento Qualquer fator capaz de interferir na respiração normal induz naturalmente ansiedade, depressão e alterações do comportamento. A falta de ar e a fadiga constantes podem fazer com que o paciente se torne irritável e apreensivo a ponto de levar ao pânico. A restrição da atividade (e a inversão dos papéis familiares, devido à perda do emprego), a frustração do esforço necessário para respirar e a percepção de que a doença será prolongada e inexorável podem fazer com que o paciente sinta raiva, fique deprimido e exigente. A função sexual pode ficar comprometida, o que também diminui a autoestima.

A enfermeira deve fornecer instrução e apoio aos cônjuges ou outros entes queridos e família, visto que o papel de cuidador na DPOC de estágio terminal pode ser difícil.

Cuidado de Enfermagem Obtenção do Histórico do Paciente O histórico envolve obter informações acerca dos sintomas atuais, bem como das manifestações prévias da doença. Ver o Quadro 24.2 para uma amostra de perguntas que podem ser feitas para obter uma anamnese clara do processo patológico. Além da entrevista, as enfermeiras fazem uma revisão dos resultados dos exames diagnósticos disponíveis. Obtenção da Limpeza das Vias Respiratórias O broncospasmo, que ocorre em muitas doenças pulmonares, diminui o calibre dos pequenos brônquios e pode causar dispneia, secreções estáticas e infecção. Algumas vezes, o broncospasmo pode ser detectado à ausculta com um estetoscópio, quando são ouvidos sibilos ou sons respiratórios diminuídos. O aumento da produção de muco, juntamente com a ação mucociliar diminuída, contribui para uma maior redução no calibre dos brônquios, resultando em diminuição do fluxo de ar e da troca gasosa. Isso é ainda mais agravado pela perda da elasticidade pulmonar que ocorre na DPOC (GOLD, 2008). Essas alterações nas vias respiratórias exigem que a enfermeira monitore o paciente quanto à presença de dispneia e hipoxemia. Se forem prescritos broncodilatadores ou corticosteroides, a enfermeira deve administrar corretamente os medicamentos e ficar alerta para os efeitos colaterais potenciais. O alívio do broncospasmo é confirmado pela medida da melhora nas taxas de volumes do fluxo expiratório (a força da expiração, o tempo levado para expirar e a quantidade de ar expirado), bem como pela avaliação da dispneia e assegurando que ela diminuiu. A diminuição da quantidade e da viscosidade do escarro pode limpar as vias respiratórias e melhorar a ventilação pulmonar e a troca gasosa. Todos os irritantes pulmonares devem ser eliminados ou reduzidos, particularmente o fumo de cigarros, que constitui a fonte mais persistente de irritação pulmonar. A enfermeira instrui o paciente na tosse dirigida ou controlada, que é mais efetiva e que reduz a fadiga associada à tosse vigorosa não dirigida. A tosse dirigida consiste em uma inspiração máxima lenta, seguida de retenção da respiração por vários segundos e, a seguir, tossir 2 ou 3 vezes. A tosse “irritante” também pode ser efetiva. A técnica consiste em uma ou duas expirações forçadas (“irritativas”) dos volumes pulmonares baixos a médios com a glote aberta. A fisioterapia respiratória com drenagem postural, respiração com pressão positiva intermitente, aumento do aporte de líquidos e nebulizações suaves (com soro fisiológico ou água) podem ser úteis para alguns pacientes com DPOC. O uso dessas medidas deve basear-se na resposta e na tolerância de cada paciente. Melhora dos Padrões Respiratórios Os padrões respiratórios ineficazes e a falta de ar são devidos à mecânica respiratória ineficaz da parede torácica e do pulmão em decorrência do aprisionamento de ar, movimento diafragmático ineficaz, obstrução das vias respiratórias, custo metabólico da respiração e estresse. O treinamento da musculatura inspiratória e a reeducação respiratória podem ajudar a melhorar os padrões respiratórios. O treinamento na respiração diafragmática diminui a frequência respiratória, aumenta a ventilação alveolar e, algumas vezes, ajuda a expelir a maior quantidade possível durante a expiração. A respiração com os lábios franzidos ajuda a alentecer a expiração, evitar o colapso das pequenas vias respiratórias e controlar a frequência e a profundidade da respiração. Promove também o relaxamento, o que permite ao paciente adquirir controle da dispneia e reduzir a sensação de pânico.

Melhora da Tolerância à Atividade Os pacientes com DPOC apresentam intolerância progressiva à atividade e ao exercício, bem como incapacidade. As instruções concentram-se nas terapias de reabilitação para promover a independência na execução das atividades de vida diária. Podem incluir estabelecer um ritmo nas atividades ao longo do dia ou usar dispositivos de suporte para diminuir o gasto energético. A enfermeira avalia a tolerância à atividade e as limitações do paciente e emprega estratégias de ensino para promover as atividades independentes de vida diária. O paciente pode ser candidato a um treinamento físico para fortalecer os músculos dos membros superiores e inferiores e melhorar a tolerância ao exercício e a resistência. O uso de auxílios para deambulação pode ser recomendado para melhorar os níveis de atividade e a deambulação (GOLD, 2008). Outros profissionais de saúde (terapeuta de reabilitação, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta) podem ser consultados como recursos adicionais. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A enfermeira precisa investigar as várias complicações da DPOC, como a insuficiência e a falência respiratórias potencialmente fatais, bem como a infecção respiratória e a atelectasia, que podem aumentar o risco de insuficiência respiratória. A enfermeira monitora as alterações cognitivas (alterações da personalidade e do comportamento, comprometimento da memória), dispneia crescente, taquipneia e taquicardia, que podem indicar hipoxemia crescente e insuficiência respiratória iminente. A enfermeira monitora os valores da oximetria de pulso para avaliar a necessidade de oxigênio do paciente e administra oxigênio suplementar, conforme prescrição. A enfermeira também instrui o paciente acerca dos sinais e sintomas de infecção respiratória, que podem agravar a hipoxemia, e notifica ao médico as alterações observadas no estado físico e cognitivo do paciente. As infecções broncopulmonares devem ser controladas para diminuir o edema inflamatório e permitir a recuperação da ação ciliar normal. As infecções respiratórias menores que não têm consequência para os indivíduos com pulmões normais podem comportar risco de vida para os indivíduos com DPOC. A infecção compromete a função pulmonar e constitui uma causa comum de insuficiência respiratória em pacientes com DPOC. Na DPOC, a infecção pode ser acompanhada de alterações sutis. A enfermeira instrui o paciente a relatar quaisquer sinais de infecção, como febre ou alteração na coloração, característica, consistência ou quantidade de escarro. Qualquer agravamento dos sintomas (aumento da sensação de aperto no tórax, dispneia e fadiga crescentes) também sugere a presença de infecção e deve ser relatado. As infecções virais são perigosas para o paciente, uma vez que são frequentemente acompanhadas de infecções causadas por microrganismos bacterianos, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Para prevenir a infecção, a enfermeira deve incentivar o paciente com DPOC a ser vacinado contra a gripe e S. pneumoniae, visto que o paciente está propenso a apresentar infecção respiratória. É importante advertir o paciente sobre a necessidade de evitar sair para a rua quando a contagem de pólen estiver elevada ou se houver poluição significativa do ar, devido ao risco de broncospasmo. O paciente também deve evitar a exposição a altas temperaturas externas com umidade elevada. O pneumotórax constitui uma complicação potencial da DPOC e pode comportar risco de vida nos pacientes com DPOC que apresentam reserva pulmonar mínima. Os pacientes com alterações enfisematosas graves podem desenvolver bolhas grandes, que podem sofrer ruptura e causar pneumotórax. O desenvolvimento de pneumotórax pode ser espontâneo, ou pode estar relacionado com uma atividade, como tosse intensa, ou grandes alterações da pressão intratorácica. Se houver início rápido de falta de ar, a enfermeira deve avaliar imediatamente o paciente quanto à presença de

pneumotórax potencial, examinando a simetria do movimento torácico, as diferenças nos sons respiratórios e a oximetria de pulso. Com o passar do tempo, pode ocorrer hipertensão pulmonar em consequência da hipoxemia crônica. As artérias pulmonares respondem à hipoxemia através de constrição, resultando em hipertensão pulmonar. A complicação pode ser evitada mantendo-se uma oxigenação adequada através de um nível de hemoglobina adequado, melhora da ventilação-perfusão dos pulmões ou administração contínua de oxigênio suplementar (quando necessário). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Ao fornecer instruções acerca do autocuidado, é importante que a enfermeira verifique o conhecimento do paciente e dos familiares sobre o autocuidado e o esquema terapêutico. A enfermeira também deve considerar se eles estão confortáveis com esse conhecimento. A familiaridade com os efeitos colaterais potenciais dos medicamentos prescritos é essencial. Além disso, os pacientes e os familiares precisam aprender os sinais e sintomas iniciais da infecção e de outras complicações, de modo que possam procurar imediatamente cuidados de saúde apropriados. ALERTA DE ENFERMAGEM O ensino é essencial e deve ser individualizado para o estágio da DPOC.

Uma importante área de ensino envolve estabelecer e aceitar metas realistas a curto e longo prazos. Se a DPOC for leve, os objetivos do tratamento consistem em aumentar a tolerância ao exercício e evitar qualquer perda adicional da função pulmonar. Se a DPOC for grave, esses objetivos consistem em preservar a função pulmonar atual e aliviar os sintomas o máximo possível. É importante planejar e compartilhar as metas e as expectativas do tratamento com o paciente. Tanto o paciente quanto o cuidador precisam ter paciência para atingir essas metas. A enfermeira instrui o paciente para evitar os extremos de calor e de frio. O calor aumenta a temperatura corporal, elevando, assim, as necessidades de oxigênio, enquanto o frio tende a promover o broncospasmo. Os poluentes do ar, como vapores, fumaça, poeira e até mesmo talco, fiapos de tecido e sprays de aerossol, podem desencadear o broncospasmo. As grandes altitudes agravam a hipoxemia. O paciente com DPOC deve adotar um estilo de vida com atividade moderada, idealmente em um clima com variações mínimas de temperatura e umidade. Na medida do possível, o paciente deve evitar transtornos emocionais e situações estressantes capazes de deflagrar um episódio de tosse. O esquema medicamentoso pode ser muito complexo; os pacientes que recebem medicamentos em aerossol através de IDM ou outro tipo de inalador podem ser particularmente desafiados. É crucial rever as informações e fazer com que o paciente demonstre o uso correto do IDM antes da alta, durante as visitas de acompanhamento no consultório médico ou uma clínica e durante as visitas domiciliares (Quadro 24.4). QUADRO

24.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Uso do Inalador Dosimetrado (IDM)

Para administrar o medicamento: • Remover a tampa e segurar o inalador em posição vertical. • Agitar o frasco. • Inclinar a cabeça ligeiramente para trás e expirar lentamente e de maneira completa. • Posicionar o inalador a uma distância de 2,5 a 5 cm da boca aberta, ou usar um espaçador/câmara de retenção. Quando usar uma câmara para o medicamento, colocar os lábios ao redor do bocal.

• Começar a inspirar lentamente através da boca e pressionar o inalador 1 vez. Se estiver utilizando uma câmara, pressionar em primeiro lugar o inalador e, depois de 5 s, começar a inspirar lentamente. • Inspirar lenta e profundamente durante o maior tempo possível. • Prender a respiração e contar até 10 lentamente, para permitir que o medicamento alcance as vias respiratórias. • Repetir as aplicações, conforme orientação, deixando um intervalo de 15 a 30 s entre elas para os medicamentos de ação rápida. Não há necessidade de aguardar outros medicamentos. • Colocar a tampa no IDM para guardá-lo. • Após a inalação, enxaguar a boca com água quando estiver usando um IDM contendo corticosteroide. Expert Panel Report 3. (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Asthma Education and Prevention Program, National Institutes of Health.

A cessação do tabagismo caminha lado a lado com as modificações do estilo de vida, e o reforço dos esforços do paciente constitui uma atividade de enfermagem primordial. Parar de fumar é a única intervenção terapêutica mais importante para pacientes com DPOC. Existem muitas estratégias, incluindo prevenção, cessação com ou sem medicamentos orais ou adesivos tópicos e técnicas de modificação do comportamento. Dispõe-se de numerosos materiais educativos para ajudar as enfermeiras a ensinar os pacientes com DPOC. As instituições de apoio potenciais incluem as de organizações como a American Lung Association, a American Association of Cardiovascular e Pulmonary Rehabilitation, a American Thoracic Society, o American College of Chest Physicians e a American Association for Respiratory Therapy. Cuidado Continuado O encaminhamento para cuidado domiciliar é importante para permitir que a enfermeira examine o ambiente domiciliar e estado físico e psicológico do paciente, possa avaliar a adesão do paciente ao esquema prescrito e verificar a sua capacidade de lidar com as mudanças no estilo de vida e estado físico. As visitas de cuidado domiciliar fornecem uma oportunidade para reforçar as informações e as atividades aprendidas no programa de reabilitação pulmonar para pacientes internados ou ambulatoriais e para fazer com que o paciente e a família demonstrem a administração correta dos medicamentos e do oxigênio, quando indicado, bem como a realização dos exercícios. Se o paciente não tiver acesso a um programa formal de reabilitação pulmonar, é importante fornecer instruções e reeducação respiratória necessárias para otimizar o estado funcional do paciente. A enfermeira pode encaminhar o paciente para instituições de apoio na comunidade, como programas de reabilitação pulmonar e programas de cessação do tabagismo, a fim de ajudar a melhorar a capacidade do paciente de lidar com a sua condição crônica e com o esquema terapêutico, bem como para proporcionar ao paciente uma sensação de valorização, esperança e bem-estar. Além disso, a enfermeira deve lembrar ao paciente e à família a importância de participar nas atividades de promoção da saúde geral e triagem de saúde. É importante considerar a qualidade de vida e as questões que envolvem o fim de vida nos pacientes com DPOC de estágio terminal. Os pacientes com DPOC têm indicado que as informações sobre as suas necessidades no fim de vida são limitadas. Com base em uma revisão sistematizada da literatura, as seguintes questões sobre o cuidado no fim de vida são importantes: controle dos sintomas, qualidade de vida, satisfação com o cuidado, informação/comunicação, acesso aos profissionais de saúde, acesso às instituições de atendimento, admissão hospitalar e local de morte (Habraken, Willems, de Kort, et al., 2007). É primordial que os pacientes saibam o que esperar à medida que a doença progride. Além disso, devem receber informações sobre seus papéis nas decisões relacionadas com a agressividade do cuidado próximo ao fim da vida e com o acesso a especialistas que possam ajudá-los e às respectivas famílias. À medida que a doença evolui, uma avaliação holística das necessidades físicas e psicológicas

deve ser feita a cada hospitalização, visita à clínica ou visita domiciliar. Isso ajuda a avaliar a evolução da doença do paciente e seu impacto sobre a qualidade de vida e orienta o planejamento para futuras intervenções e tratamento. O Quadro 24.5 fornece mais informações sobre o cuidado de enfermagem ao paciente com DPOC. QUADRO

24.5

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente com DPOC

diagnóstico de enfermagem: Troca gasosa prejudicada e eliminação traqueobrônquica ineficaz devido à inalação crônica de toxinas meta: Melhora da troca gasosa Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Avaliar o estado atual de 1. O fumo provoca lesão permanente do pulmão e diminui os mecanismos tabagismo, instruir o paciente protetores do órgão. Ocorre obstrução ao fluxo de ar, as secreções sobre a cessação do tabagismo aumentam e a capacidade pulmonar fica reduzida. O tabagismo continuado e facilitar o esforço para aumenta a morbidade e a mortalidade na DPOC e também constitui um fator abandoná-lo. de risco para o câncer de pulmão. a. Avaliar os hábitos atuais de 2. A inalação crônica de toxinas em ambientes tanto internos quanto externos tabagismo do paciente e da provoca lesão das vias respiratórias e compromete a troca gasosa. famí lia. b. Instruir sobre os perigos do tabagismo e a sua relação com a DPOC. c. Avaliar as tentativas anteriores de abandono do tabagismo. d. Fornecer materiais educacionais. e. Encaminhar a uma instituição de apoio ou programa de abandono do tabagismo. 2. Avaliar a exposição atual a toxinas ou poluentes ocupacionais e à poluição em ambiente interno/externo. a. Avaliar as exposições atuais a toxinas ocupacionais, poluição de ar em ambientes internos e externos (p. ex., fumaça, vapores tóxicos, substâncias quí micas). b. Ressaltar a prevenção primária das exposições ocupacionais. Isso é mais eficaz através da eliminação ou redução da exposição no local de trabalho. c. Instruir sobre os tipos de poluição do ar em ambientes internos e externos (p. ex., combustí vel de biomassa queimado para cozinhar e aquecer em prédios pouco ventilados, poluição do ar ambiente). d. Aconselhar o paciente a monitorar os anúncios públicos sobre a qualidade do ar.

Resultados Esperados • Identifica os perigos do tabagismo • Identifica as instituições de apoio para o abandono do tabagismo • Inscreve-se em um programa para parar de fumar • Relata o sucesso em parar de fumar • Verbaliza os tipos de toxinas inaladas • Minimiza ou elimina as exposições • Monitora os anúncios públicos sobre a qualidade do ar e reduz ou elimina as exposições durante os episódios de poluição intensa

diagnóstico de enfermagem: Troca gasosa prejudicada relacionada com o desequilí brio da ventilação-perfusão meta: Melhora da troca gasosa Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Administrar broncodilatadores, 1. Os broncodilatadores dilatam as vias respiratórias. A dose do medicamento • Verbaliza a conforme prescrição: é cuidadosamente ajustada para cada paciente, de acordo com a resposta necessidade de a. A inalação constitui a via clí nica. broncodilatadores preferida. 2. A combinação de medicamento com broncodilatadores aerossolizados é e de tomá-los de b. Observar a ocorrência de tipicamente utilizada para controlar a broncoconstrição em uma exacerbação

efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, excitação do sistema nervoso central, náuseas e vômitos. c. Verificar a técnica correta de uso do inalador dosimetrado (IDM) ou de outro tipo de administração. 2. Avaliar a eficiência dos tratamentos com nebulizador ou IDM. a. Avaliar à procura de diminuição da falta de ar, sibilos ou estertores, liquefação das secreções e diminuição da ansiedade. b. Assegurar que o tratamento seja administrado antes das refeições para evitar a ocorrência de náuseas e reduzir a fadiga que acompanha a alimentação.

aguda. Todavia, em geral, o IDM com espaçador constitui a via preferida (menor custo e tempo para o tratamento). •

•

•

•

•

•

•

•

3. Instruir e incentivar o paciente a 3. Essas técnicas melhoram a ventilação ao abrir as vias respiratórias para realizar a respiração facilitar a remoção do escarro dessas vias. Ocorre melhora da troca gasosa, diafragmática e a tosse efetiva. e a fadiga é minimizada. 4. Administrar oxigênio pelo método 4. O oxigênio corrige a hipoxemia. É importante uma cuidadosa observação do prescrito. fluxo em litros ou do percentual administrado e seu efeito sobre o paciente. a. Explicar a justificativa e a Em geral, esses pacientes necessitam de uma velocidade de oxigênio de importância para o paciente. baixo fluxo de 1 a 2 ℓ/min. Monitorar e titular para obter a Pa O2 desejada. A b. Avaliar a eficiência; observar se gasometria arterial e a oximetria de pulso realizadas de modo periódico aparecem sinais de hipoxemia. ajudam a avaliar a adequação da oxigenação. O tabaco pode tornar a Notificar o médico se o paciente oximetria de pulso inexata, visto que o monóxido de carbono da fumaça do apresentar inquietação, cigarro também satura a hemoglobina. ansiedade, sonolência, cianose ou taquicardia. c. Analisar a gasometria arterial e comparar com os valores basais. Quando se realiza uma punção arterial e obtém-se uma amostra de sangue, exercer pressão sobre o local da punção por 5 min para evitar o sangramento arterial e a formação de equimoses. d. Iniciar a oximetria de pulso para monitorar a saturação de oxigênio. e. Explicar ao paciente ou aos visitantes que não é permitido fumar enquanto o oxigênio está sendo usado.

acordo com a prescrição Apresenta efeitos colaterais mí nimos; frequência cardí aca quase normal, ausência de arritmias e estado mental normal Relata uma diminuição da dispneia Mostra uma melhora do fluxo expiratório Usa e limpa o equipamento de terapia respiratória, quando aplicável Demonstra a respiração diafragmática e a tosse Usa o equipamento de oxigênio apropriadamente, quando indicado Evidencia uma melhora da gasometria arterial ou da oximetria de pulso Demonstra a técnica correta para o uso do IDM

diagnóstico de enfermagem: Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a broncoconstrição, produção aumentada de muco, tosse ineficaz, infecção broncopulmonar e outras complicações meta: Obtenção da limpeza das vias respiratórias Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Hidratar adequadamente o paciente. 2. Ensinar e incentivar o uso das técnicas de respiração diafragmática e tosse. 3. Ajudar na administração de nebulizador ou IDM. 4. Quando indicado, realizar a drenagem postural com percussão e vibração pela manhã e à noite, conforme prescrição. 5. Instruir o paciente a evitar irritantes brônquicos, como fumaça de cigarro, aerossóis, extremos de temperatura e vapores. 6. Ensinar os sinais precoces de infecção que devem ser notificados imediatamente ao médico: a. Aumento na produção de escarro b. Alteração na coloração do escarro c. Aumento da viscosidade do escarro d. Aumento da falta de ar, sensação de aperto no tórax ou fadiga e. Aumento da tosse f. Febre ou calafrios

1. A hidratação sistêmica mantém as secreções úmidas e facilita a expectoração. Os lí quidos devem ser administrados com cautela na presença de insuficiência cardí aca direita ou esquerda. 2. Essas técnicas ajudam a melhorar a ventilação e a mobilizar as secreções, sem causar falta de ar e fadiga. 3. Isso assegura a liberação adequada do medicamento nas vias respiratórias. 4. Usa a ação da gravidade para ajudar a mobilizar as secreções, de modo que possam ser expectoradas ou aspiradas com mais facilidade. 5. Os irritantes brônquicos causam broncoconstrição e produção aumentada de muco, que, então, interferem na limpeza das vias respiratórias 6. As infecções respiratórias menores que não têm consequência para o indiví duo com pulmões normais podem provocar distúrbios fatais nos pulmões do indiví duo com enfisema. O reconhecimento precoce é primordial.

• Verbaliza a necessidade de ingerir lí quidos • Demonstra a respiração diafragmática e a tosse • Realiza corretamente a drenagem postural • A tosse é reduzida • Não fuma • Verbaliza que os polens, vapores, gases, poeiras, extremos de temperatura e umidade são irritantes que devem ser evitados • Identifica os sinais de infecção precoce • Está livre de infecção (ausência de febre, nenhuma mudança no aspecto do escarro, redução da dispneia) • Verbaliza a necessidade de notificar o médico sobre os sinais mais precoces de infecção • Verbaliza a necessidade de permanecer longe de multidões ou de pessoas com resfriados na estação da gripe • Discute as vacinas antigripal e contra a pneumonia com o médico para ajudar a evitar a infecção

7. Administrar antibióticos, conforme 7. Os antibióticos podem ser prescritos para evitar ou para tratar a infecção. prescrição. 8. Os indiví duos com distúrbios respiratórios estão propensos a infecções 8. Incentivar o paciente a se vacinar respiratórias e são incentivados a vacinar-se. contra a gripe e o Streptococcus pneumoniae. diagnóstico de enfermagem: Padrão respiratório ineficaz relacionado com a falta de ar, presença de muco, broncoconstrição e irritantes das vias respiratórias meta: Melhora do padrão respiratório Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados 1. Ensinar o paciente a respiração 1. Isso ajuda o paciente a prolongar o tempo de expiração e diminui a retenção • diafragmática e a respiração com de ar. Com essas técnicas, o paciente irá respirar de modo mais eficiente e os lábios franzidos. efetivo. 2. Incentivar a atividade alternada 2. O espaçamento das atividades permite ao paciente realizar atividades sem com perí odos de repouso. sofrimento excessivo. Permitir ao paciente tomar 3. Isso fortalece e condiciona os músculos respiratórios. algumas decisões (banho, barbear-se) sobre o cuidado, com base no ní vel de tolerância. 3. Incentivar o uso de um recurso para treinar os músculos inspiratórios, quando prescrito. •

Pratica a respiração com os lábios franzidos e a respiração diafragmática, utilizando-as quando apresenta falta de ar e durante as atividades Mostra sinais de diminuição do esforço respiratório e espaça as atividades • Usa o treinamento dos músculos inspiratórios, conforme prescrição

diagnóstico de enfermagem: Déficit de autocuidado relacionado com a fadiga em consequência do aumento do esforço respiratório e ventilação e oxigenação insuficientes meta: Independência nas atividades de autocuidado Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ensinar o paciente a coordenar a 1. Isso irá permitir que o paciente seja mais ativo e evite a fadiga excessiva ou • Utiliza a respiração diafragmática com a a dispneia durante a atividade. respiração atividade (p. ex., caminhar, 2. À medida que ocorre resolução da condição, o paciente estará apto para controlada inclinar-se). realizar mais tarefas, porém precisa ser incentivado a evitar a dependência enquanto toma 2. Incentivar o paciente a começar a crescente. banho, inclina-se banhar-se, vestir, caminhar e 3. Incentiva o paciente a envolver-se no próprio cuidado e o prepara para o e caminha ingerir lí quidos. Discutir as tratamento em casa. • Espaça as medidas de conservação de atividades de energia. vida diária 3. Ensinar a drenagem postural, alternando com quando apropriado. perí odos de repouso para reduzir a fadiga e a dispneia • Descreve as estratégias de conservação de energia • Realiza as mesmas atividades de autocuidado como antes • Realiza corretamente a drenagem postural diagnóstico de enfermagem: Intolerância à atividade em consequência da fadiga, hipoxemia e padrões respiratórios ineficazes meta: Melhora na tolerância à atividade Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Apoiar o paciente no 1. Os músculos que não estão condicionados consomem mais oxigênio e • Realiza as estabelecimento de um esquema impõem uma carga adicional sobre os pulmões. Através de exercí cios atividades com regular de exercí cio, usando a graduados e regulares, esses grupos musculares tornam-se mais menos falta de ar esteira e bicicleta ergométrica, condicionados, e o paciente pode exercitar-se mais sem ficar com falta de ar. • Verbaliza a caminhadas ou outros exercí cios Os exercí cios graduados quebram o ciclo de debilitação. necessidade de apropriados, como fazer exercitar-se compras. diariamente e

a. Avaliar o ní vel atual de desempenho do paciente e desenvolver um plano de exercí cio com base no estado funcional basal. b. Sugerir o parecer de um fisioterapeuta ou um programa de reabilitação pulmonar para determinar um programa de exercí cios especí ficos para a capacidade do paciente. Dispor de uma unidade de oxigênio portátil se o oxigênio for prescrito para o exercí cio.

demonstra um plano de exercí cio a ser executado em casa • Caminha e aumenta gradualmente o tempo e a distância da caminhada para melhorar a condição fí sica • Exercita os grupos musculares dos membros superiores e inferiores

diagnóstico de enfermagem: Enfrentamento ineficaz relacionado com a socialização reduzida, ansiedade, depressão, menor ní vel de atividade e incapacidade de trabalhar meta: Obtenção de um ní vel ótimo de enfrentamento do estresse Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ajudar o paciente a desenvolver metas realistas. 2. Incentivar a atividade até o ní vel de tolerância dos sintomas. 3. Ensinar a técnica de relaxamento ou fornecer uma fita de áudio de relaxamento para o paciente. 4. Inscrever o paciente em um programa de reabilitação pulmonar, quando disponí vel.

1. O desenvolvimento de metas realistas irá promover uma sensação de • Expressa esperança e realização, em lugar de frustração e desesperança. interesse no futuro 2. A atividade reduz a tensão e diminui o grau de dispneia quando o paciente • Participa no adquire condicionamento. plano de alta 3. O relaxamento diminui o estresse, a ansiedade e a dispneia e ajuda o • Discute as paciente a lidar com a incapacidade. atividades ou 4. Foi constatado que os programas de reabilitação pulmonar promovem uma métodos que melhora subjetiva no estado e na autoestima do paciente, além de aumentar podem ser a tolerância ao exercí cio e diminuir as hospitalizações. realizados para aliviar a falta de ar • Utiliza adequadamente as técnicas de relaxamento • Expressa interesse por um programa de reabilitação pulmonar

diagnóstico de enfermagem: Déficit de conhecimento sobre o autotratamento a ser realizado em casa meta: Adesão ao programa terapêutico e cuidado domiciliar Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ajudar o paciente a 1. O paciente precisa ser um parceiro no desenvolvimento do plano de cuidado • Compreende a identificar/desenvolver metas a e precisa saber o que esperar. O ensino sobre a condição é um dos doença e o que a curto e a longo prazo aspectos mais importantes do cuidado; irá preparar o paciente para viver e afeta a. Ensinar o paciente acerca da lidar com a condição e melhorar a qualidade de vida. • Verbaliza a doença, medicamentos, 2. O tabagismo causa lesão permanente do pulmão e diminui os mecanismos necessidade de procedimentos e como e protetores do órgão. O fluxo de ar é obstruí do, e a capacidade pulmonar preservar a quando procurar ajuda. encontra-se reduzida. O tabagismo aumenta a morbidade e a mortalidade e função pulmonar b. Encaminhar o paciente para também constitui um fator de risco para o câncer de pulmão. existente, reabilitação pulmonar aderindo ao 2. Fornecer mensagens positivas programa para abandonar o tabagismo. prescrito Discutir as estratégias de • Compreende as cessação do tabagismo. Fornecer finalidades e a informações sobre grupos de administração apoio (p. ex., SmokEnders, correta dos American Cancer Society, medicamentos American Lung Association). • Abandona o tabagismo ou inscreve-se em

um programa de cessação do tabagismo • Identifica quando e para quem ligar para obter ajuda problema interdependente: Atelectasia meta: Ausência de atelectasia na radiografia e no exame fí sico Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o estado respiratório, 1. Uma alteração no estado respiratório, incluindo taquipneia, dispneia e • Frequência e incluindo a frequência e o padrão diminuição ou ausência dos sons respiratórios, pode indicar atelectasia. padrão respiratórios, sons respiratórios, 2. Essas técnicas melhoram a ventilação e a expansão do pulmão e, respiratórios sinais e sintomas de angústia idealmente, também melhoram a troca gasosa. normais (valores respiratória e oximetria de pulso. 3. Os exercí cios de respiração profunda e a espirometria de incentivo basais para o 2. Instruir e incentivar as técnicas de promovem a expansão pulmonar máxima. paciente) respiração diafragmática e tosse • Sons respiratórios efetiva. normais para o 3. Promover o uso das técnicas de paciente expansão pulmonar (p. ex., • Demonstra a exercí cios de respiração respiração profunda, espirometria de diafragmática e a incentivo), conforme prescrição. tosse efetiva • Realiza os exercí cios de respiração profunda, espirometria de incentivo, conforme prescrição • A oximetria de pulso é 90% problema interdependente: Pneumotórax meta: Ausência de sinais e sintomas de pneumotórax Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o estado respiratório, incluindo a frequência e o padrão das respirações, a simetria do movimento da parede torácica, os sons respiratórios, os sinais e sintomas de angústia respiratória e a oximetria de pulso. 2. Avaliar o pulso. 3. Avaliar a dor torácica e os fatores precipitantes. 4. Palpar à procura de desvio/deslocamento da traqueia para longe do lado afetado. 5. Monitorar a oximetria de pulso e, quando indicado, a gasometria arterial. 6. Administrar oxigenoterapia suplementar, quando indicado. 7. Administrar agentes analgésicos, quando indicado, para a dor torácica. 8. Ajudar na inserção do dreno torácico e utilizar o sistema de drenagem pleural, conforme prescrição.

1. A dispneia, a taquipneia, a taquicardia, dor torácica pleurí tica aguda, desvio da traqueia para longe do lado afetado, ausência de sons respiratórios no lado afetado e diminuição do frêmito tátil podem indicar pneumotórax. 2. A taquicardia está associada ao pneumotórax e ansiedade. 3. O pneumotórax pode ser acompanhado de dor. 4. A detecção precoce do pneumotórax e a intervenção imediata irão evitar outras complicações graves. 5. O reconhecimento de uma deterioração da função respiratória irá evitar complicações graves. 6. O oxigênio irá corrigir a hipoxemia; administrá-lo com cautela. 7. A dor interfere na respiração profunda, resultando em diminuição da expansão pulmonar. 8. A remoção de ar do espaço pleural irá reexpandir o pulmão.

• Frequência e padrão respiratórios normais para o paciente • Sons respiratórios normais bilateralmente • Pulso normal para o paciente • Frêmito tátil normal • Ausência de dor • Posição da traqueia na linha média • Oximetria de pulso 90% • Mantém a saturação de oxigênio e as medições da gasometria arterial normais • Não apresenta hipoxemia nem hipercapnia (ou retorna aos valores basais) • Ausência de dor

• Movimento simétrico da parede torácica • Reexpansão do pulmão na radiografia de tórax • Os sons respiratórios são ouvidos no lado afetado problema interdependente: Insuficiência respiratória meta: Ausência de sinais e sintomas de insuficiência respiratória; sem evidência de insuficiência respiratória nos exames laboratoriais Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o estado respiratório, 1. O reconhecimento precoce de uma deterioração na função respiratória irá • Frequência e incluindo a frequência e o padrão evitar complicações adicionais, como insuficiência respiratória, hipoxemia padrão das respirações, os sons grave e hipercapnia. respiratórios respiratórios e sinais e sintomas 2. O reconhecimento de alterações na oxigenação e no equilí brio acidobásico normais para o de angústia respiratória aguda. irá orientar na correção e prevenção das complicações. paciente, sem 2. Monitorar a oximetria de pulso e 3. A insuficiência respiratória aguda é uma emergência médica. A hipoxemia é angústia aguda a gasometria arterial. um sinal caracterí stico. A administração de oxigenoterapia e a ventilação • Reconhece os 3. Administrar oxigênio suplementar mecânica (quando indicada) são primordiais para a sobrevida do paciente. sintomas de e iniciar os mecanismos para a hipoxemia e de ventilação mecânica, conforme hipercapnia prescrição. • Mantém a gasometria arterial/oximetria de pulso normais ou retorna aos valores basais problema interdependente: Hipertensão arterial pulmonar meta: Ausência de evidência de hipertensão arterial pulmonar no exame fí sico ou nos exames laboratoriais Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o estado respiratório, 1. A dispneia constitui o principal sintoma da hipertensão arterial pulmonar. Os • Frequência e incluindo a frequência e o padrão outros sintomas incluem fadiga, angina, quase sí ncope, edema e padrão das respirações, sons palpitações. respiratórios respiratórios, oximetria de pulso e 2. A insuficiência cardí aca direita é uma manifestação clí nica comum da normais para o sinais e sintomas de angústia hipertensão arterial pulmonar, devido ao aumento da carga de trabalho do paciente respiratória aguda. ventrí culo direito. • Não exibe 2. Avaliar os sinais e sintomas de 3. A oxigenoterapia contí nua é um importante componente do tratamento da nenhum sinal e insuficiência cardí aca direita, hipertensão arterial pulmonar ao prevenir a hipoxemia e, portanto, ao reduzir sintoma de incluindo edema periférico, ascite, a constrição vascular pulmonar (resistência) secundária à hipoxemia. insuficiência distensão das veias do pescoço, cardí aca direita estertores e sopro cardí aco. • Mantém os 3. Administrar oxigenoterapia, valores basais da conforme prescrição. oximetria de pulso e gasometria arterial

Bronquiectasia A bronquiectasia refere-se a uma dilatação crônica e irreversível dos brônquios e bronquíolos. Com a nova definição de DPOC, a bronquiectasia é considerada um processo mórbido separado da DPOC (GOLD, 2008). A bronquiectasia pode ser causada por uma variedade de condições, incluindo: • Obstrução das vias respiratórias. • Lesão difusa das vias respiratórias.

• Infecções pulmonares e obstrução do brônquio ou complicações de infecções pulmonares a longo prazo. • Distúrbios genéticos, como fibrose cística. • Defesa anormal do hospedeiro (p. ex., discinesia ciliar ou imunodeficiência humoral). • Causas idiopáticas. As pessoas podem ser predispostas à bronquiectasia em consequência de infecções respiratórias recorrentes no início da infância, sarampo, influenza, tuberculose ou distúrbios de imunodeficiência.

Fisiopatologia O processo inflamatório associado às infecções pulmonares provoca lesão da parede brônquica, causando perda de sua estrutura de sustentação e resultando em escarro espesso que, por fim, obstrui os brônquios. As paredes tornam-se permanentemente distendidas e distorcidas, comprometendo a limpeza mucociliar. Na bronquiectasia sacular, cada tubo peribrônquico dilatado praticamente equivale a um abscesso pulmonar, cujo exsudato drena livremente através do brônquio. A bronquiectasia é habitualmente localizada, acometendo um segmento ou lobo de um pulmão, mais frequentemente os lobos inferiores. A retenção de secreções e a obstrução subsequente acabam causando colapso dos alvéolos distais à obstrução (atelectasia). A cicatriz inflamatória ou fibrose substitui o tecido pulmonar funcional. Com o passar do tempo, o paciente desenvolve insuficiência respiratória, com redução da capacidade vital, ventilação diminuída e aumento da razão entre volume residual e capacidade pulmonar total. Ocorrem comprometimento no equilíbrio entre ventilação e perfusão (desequilíbrio de ventilação-perfusão) e hipoxemia.

Manifestações Clínicas Os sintomas característicos da bronquiectasia consistem em tosse crônica e produção de escarro purulento em quantidades copiosas. Muitos pacientes com essa doença apresentam hemoptise. O baqueteamento dos dedos também é comum devido à insuficiência respiratória. Em geral, os pacientes apresentam episódios repetidos de infecção pulmonar. Até mesmo com as modernas abordagens de tratamento, a idade média na morte é de aproximadamente 55 anos.

Histórico e Achados Diagnósticos A bronquiectasia não é prontamente diagnosticada, visto que os sintomas podem ser confundidos com os da bronquite crônica simples. Um sinal definitivo é proporcionado por uma história prolongada de tosse produtiva, com escarro consistentemente negativo para bacilos da tuberculose. O diagnóstico é estabelecido pela TC, que revela a presença de dilatação brônquica.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo promover a drenagem brônquica para remover as secreções excessivas da parte afetada dos pulmões e evitar ou controlar a infecção. A drenagem postural constitui parte de todos os planos de tratamento, visto que a drenagem das áreas bronquiectásicas por gravidade diminui a quantidade das secreções e o grau de infecção. Algumas vezes, o escarro mucopurulento deve ser removido por broncoscopia. A fisioterapia respiratória, incluindo percussão e drenagem postural, é importante no controle das secreções. A cessação do tabagismo é importante, uma vez que o fumo compromete a drenagem brônquica ao paralisar a ação ciliar, ao aumentar as secreções brônquicas e ao provocar inflamação das mucosas, resultando em hiperplasia das glândulas mucosas. A terapia antimicrobiana, com base nos resultados do antibiograma e da cultura do escarro, é usada para controlar a infecção. Um esquema anual de agentes antibióticos pode ser prescrito, com diferentes

tipos de antibióticos a determinados intervalos. Alguns médicos prescrevem agentes antibióticos durante todo o inverno, ou quando ocorrem infecções agudas do trato respiratório superior. Os pacientes devem ser vacinados contra a influenza e a pneumonia pneumocócica. Os broncodilatadores, que podem ser prescritos para pacientes que também apresentam doença reativa das vias respiratórias, também podem ajudar no manejo das secreções. A intervenção cirúrgica, embora usada com pouca frequência, pode estar indicada para pacientes que continuam expectorando grandes quantidades de escarro e que apresentam surtos repetidos de pneumonia e de hemoptise, apesar da adesão aos esquemas de tratamento. A doença deve acometer apenas uma ou duas áreas do pulmão, que podem ser removidas sem provocar insuficiência respiratória. O tratamento cirúrgico tem por objetivo conservar o tecido pulmonar normal e evitar as complicações infecciosas. O tecido doente é removido, contanto que a função pulmonar pós-operatória seja adequada. Pode ser necessário remover um segmento de um lobo (ressecção segmentar), um lobo (lobectomia) ou, raramente, um pulmão inteiro (pneumonectomia). (Ver o Quadro 25.18, no Capítulo 25, para informações adicionais.) A ressecção segmentar consiste na remoção de uma subdivisão anatômica de um lobo pulmonar. A principal vantagem é que apenas o tecido doente seja removido, sendo o tecido pulmonar saudável conservado. A cirurgia é precedida de um período de preparação cuidadosa. O objetivo consiste em obter uma árvore traqueobrônquica seca (livre de infecção) para evitar as complicações (atelectasia, pneumonia, fístula broncopleural e empiema). Isso é realizado através de drenagem postural ou, dependendo da localização, por aspiração direta através de um broncoscópio. Pode-se prescrever um ciclo de terapia antibacteriana. Após a cirurgia, o cuidado é idêntico àquele para qualquer paciente submetido a cirurgia torácica (ver Capítulo 25).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem concentra-se em aliviar os sintomas e ajudar os pacientes a remover as secreções pulmonares. O ensino do paciente visa o tabagismo e outros fatores que aumentam a produção de muco e dificultam a sua remoção. Os pacientes e as famílias são ensinados a realizar a drenagem postural e a evitar a exposição a pessoas com infecção respiratória superior ou outras infecções. Se o paciente tiver fadiga e dispneia, é informado sobre as estratégias para conservar a energia, enquanto mantém um estilo de vida o mais ativo possível. O paciente é ensinado sobre os sinais precoces de infecção respiratória e sobre a evolução do distúrbio, de modo que o tratamento adequado possa ser imediatamente implementado. A presença de grande quantidade de muco pode diminuir o apetite do paciente e resultar em aporte nutricional inadequado; por conseguinte, o estado nutricional do paciente é avaliado, e são implementadas estratégias para assegurar uma nutrição adequada.

Asma A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias, que provoca hiper-responsividade das vias respiratórias, edema da mucosa e produção de muco. Essa inflamação leva, por fim, a episódios recorrentes de sintomas de asma: tosse, sensação de constrição no tórax, sibilância e dispneia (Figura 24.6). Nos EUA, a asma acomete mais de 22 milhões de pessoas (Expert Panel Report 3, 2007). A asma é responsável por mais de 497.000 hospitalizações por ano (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ, 2007]). O custo econômico total da asma ultrapassa 27,6 bilhões de dólares (AHRQ, 2007).

Fisiologia • • • Fisiopatologia Fatores Predisponentes • Atopia • Mulher

Fatores Causais • Exposição a alergênios em ambientes internos e externos • Sensibilizadores ocupacionais

.

"

-

Inflamação

',

Fatores Contribuintes • Infecções respiratórias • Poluição do ar • Tabagismo ativo/passivo • Outros (dieta, baixo peso ao nascer)

t

''

Hiper-responslvidade das vias respiratórias

Limitação do fluxo de ar

' '

~

Sintomas • Sibilância • Tosse • Dispneia • Sensação de aperto no tórax

Fatores de risco para exacerbações • Alergênios • Infecções respiratórias • Exercício e hiperventilação • Mudanças climáticas • Exposição ao dióxido de enxofre • Exposição a alimento, aditivos. medicamentos

Figura 24.6 Fisiopatologia da asma. Adaptado de materiais desenvolvidos pela Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2008. Disponível em: http://www.ginasthma.org.

A asma é a doença crônica mais comum da infância, embora possa ocorrer em qualquer idade. Para a maioria dos pacientes, a asma é uma doença disruptiva, que afeta a frequência na escola e no trabalho, as escolhas ocupacionais, a atividade física e a qualidade de vida em geral. Apesar dos crescentes conhecimentos a respeito da patologia da asma e do desenvolvimento de medicamentos e planos de tratamento melhores, a taxa de mortalidade da doença continua aumentando. As disparidades étnicas e raciais afetam tanto a morbidade quanto a mortalidade na asma, que são mais elevadas nos afro-descendentes e latinos de áreas urbanas (Wright & Subramanian, 2007). Contribuindo para essas disparidades, podemos citar a epidemiologia e os fatores de risco, a genética e aspectos moleculares, os ambientes urbanos, os recursos limitados da comunidade, o acesso, a oferta e a qualidade da assistência à saúde e a falta de cobertura de seguro. Ao contrário de outras doenças pulmonares obstrutivas, a asma é, em grande parte, reversível, ou de modo espontâneo ou com tratamento. Os pacientes com asma podem apresentar períodos sem sintomas, que se alternam com exacerbações agudas de poucos minutos a várias horas ou dias de duração. A alergia é o mais forte fator predisponente para a asma. A exposição crônica a irritantes das vias respiratórias ou a alergênios também aumenta o risco de asma. Os alergênios comuns podem ser sazonais (polens de grama, árvores e ervas daninhas) ou perenes (p. ex., mofo, poeira, baratas, pelos de

animais). Os deflagradores comuns dos sintomas e das exacerbações da asma consistem em irritantes das vias respiratórias (p. ex., poluentes do ar, frio, calor, mudanças de tempo, odores ou perfumes fortes, fumaça), exercício, estresse ou transtorno emocional, rinossinusite com gotejamento pós-nasal, medicamentos, infecções virais do trato respiratório e refluxo gastresofágico. Os indivíduos portadores de asma são, em sua maioria, sensíveis a uma variedade de deflagradores.

Fisiopatologia A patologia subjacente na asma consiste em inflamação reversível e difusa das vias respiratórias, que leva a seu estreitamento. Esse estreitamento das vias respiratórias, que é exacerbado por uma variedade de alterações na via respiratória, inclui broncoconstrição, edema das vias respiratórias, hiperresponsividade das vias respiratórias e remodelagem das vias respiratórias. A interação desses fatores determina as manifestações clínicas e a gravidade da asma (Expert Panel Report 3, 2007). Os mastócitos, os neutrófilos, os eosinófilos e os linfócitos desempenham um papel primordial na inflamação da asma. Quando ativados, os mastócitos liberam várias substâncias químicas, denominadas mediadores. Essas substâncias químicas, que incluem a histamina, a bradicinina, as prostaglandinas e os leucotrienos, perpetuam a resposta inflamatória, causando aumento do fluxo sanguíneo, vasoconstrição, extravasamento de líquido da vasculatura, atração dos leucócitos para a área e broncoconstrição (Expert Panel Report 3, 2007). Nas exacerbações agudas da asma, a contração da musculatura lisa brônquica ou broncoconstrição ocorrem rapidamente, causando estreitamento da via respiratória em resposta a uma exposição. A broncoconstrição devido a alergênios resulta da liberação de mediadores dos mastócitos, dependente da imunoglobulina E (IgE); esses mediadores, que consistem em histamina, triptase, leucotrienos e prostaglandinas, contraem diretamente as vias respiratórias. Existem também respostas que não são mediadas pela IgE e citocinas pró-inflamatórias (Expert Panel Report 3, 2007). Além disso, os receptores alfa e beta2-adrenérgico do sistema nervoso simpático localizados nos brônquios desempenham um papel. Quando os receptores alfa-adrenérgicos são estimulados, ocorre broncoconstrição. Quando há estímulo dos receptores beta2-adrenérgicos, ocorre broncodilatação. O equilíbrio entre os receptores alfa e beta2-adrenérgicos é controlado principalmente pelo monofosfato de 39,59-adenosina cíclico (cAMP). A estimulação beta2-adrenérgica resulta em aumento dos níveis de cAMP, que inibe a liberação de mediadores químicos e provoca broncodilatação. À medida que a asma se torna mais persistente, a inflamação progride, e outros fatores podem estar envolvidos na limitação do fluxo de ar. Esses fatores incluem edema das vias respiratórias, hipersecreção de muco e formação de tampões de muco. Além disso, pode ocorrer “remodelagem” das vias respiratórias em resposta à inflamação crônica, causando mais estreitamento das vias respiratórias.

Manifestações Clínicas Os três sintomas mais comuns da asma consistem em tosse, dispneia e sibilância. Em alguns casos, a tosse pode constituir o único sintoma. Com frequência, a crise de asma ocorre à noite ou no início da manhã, possivelmente em virtude de variações circadianas que influenciam os limiares dos receptores das vias respiratórias. A exacerbação da asma pode começar de maneira abrupta, porém, com mais frequência, é precedida de sintomas crescentes nos poucos dias anteriores. Ocorre tosse, com ou sem produção de muco. Algumas vezes, o muco está tão firmemente aderido às vias respiratórias estreitadas que o paciente não consegue expectorá-lo. Pode haver sibilos generalizados (o som do fluxo de ar através das vias respiratórias estreitadas), primeiramente à expiração e, a seguir, possivelmente também durante a

inspiração. Ocorrem sensação de constrição torácica generalizada e dispneia. A expiração exige esforço e torna-se prolongada. À medida que a exacerbação progride, podem ocorrer sudorese, taquicardia e pressão do pulso alargada, juntamente com hipoxemia e cianose central (um sinal tardio de oxigenação deficiente). Embora possa ocorrer hipoxemia grave e potencialmente fatal na asma, ela é relativamente incomum. A hipoxemia é secundária a um desequilíbrio de ventilação-perfusão e responde prontamente à oxigenação suplementar. Os sintomas da asma induzida por exercício consistem em sintomas máximos durante o exercício, ausência de sintomas noturnos e, algumas vezes, apenas uma descrição de sensação de “sufocação” durante o exercício.

Histórico e Achados Diagnósticos Para estabelecer o diagnóstico, o médico precisa determinar se existem sintomas episódicos de obstrução ao fluxo de ar, se o fluxo de ar é pelo menos parcialmente reversível e se outras causas foram excluídas. Uma história familiar positiva e determinados fatores ambientais, incluindo alterações sazonais, contagens elevadas de pólen, mofo, pelos de animais, mudanças climáticas (particularmente ar frio) e poluição do ar, estão principalmente associados à asma. Além disso, a asma está associada a uma variedade de substâncias químicas e compostos relacionados com a ocupação do indivíduo. As condições comórbidas que podem acompanhar a asma incluem doença por refluxo gastresofágico (DRGE), asma induzida por fármacos e aspergilose broncopulmonar alérgica. As outras reações alérgicas possíveis que podem acompanhar a asma incluem eczema, exantemas e edema temporário. Durante os episódios agudos, os exames de escarro e de sangue podem revelar eosinofilia (níveis elevados de eosinófilos). Os níveis séricos de IgE podem estar elevados se houver alergia. A análise da gasometria arterial e a oximetria de pulso revelam hipoxemia durante as crises agudas. A princípio, verifica-se a presença de hipocapnia e alcalose respiratória. À medida que a condição se agrava e o paciente fica mais fatigado, a PaCO2 pode aumentar. Como o dióxido de carbono é 20 vezes mais difusível do que o oxigênio, é raro que a PaCO2 esteja normal ou elevada em um indivíduo que respira com muita rapidez. ALERTA DE ENFERMAGEM A PaCO2 normal durante uma crise de asma pode constituir um sinal de insuficiência respiratória iminente.

Durante uma exacerbação, o VEF1 e a CVF estão acentuadamente diminuídos, porém melhoram com a administração de broncodilatador (demonstrando a sua reversibilidade). Em geral, a função pulmonar apresenta-se normal entre as exacerbações. A ocorrência de uma reação contínua e grave é descrita como estado de mal asmático, sendo considerada potencialmente fatal (ver discussão adiante). A gravidade da asma é considerada na escolha inicial do tipo, quantidade e horários de administração do tratamento (Expert Panel Report 3, 2007). A gravidade da doença é classificada pelo comprometimento atual e futuro risco de eventos adversos. O comprometimento é definido pelos seguintes fatores: despertar à noite, necessidade de broncodilatadores de ação curta para alívio dos sintomas, dias perdidos no trabalho/escola, capacidade de executar atividades normais e qualidade de vida. A função pulmonar é avaliada por espirometria. A avaliação do risco de futuros eventos adversos baseia-se no número de exacerbações, na necessidade de atendimento no serviço de emergência ou hospitalizações no ano precedente, dados demográficos (sexo, etnicidade, não uso de terapia prescrita com corticosteroides inalados, tabagismo), fatores e atitudes psicossociais e crenças sobre tomar medicamentos (Expert Panel Report 3, 2007).

Prevenção Os pacientes com asma recorrente devem ser submetidos a exames para identificar as substâncias que precipitam os sintomas. As possíveis causas consistem em poeira, ácaros da poeira, baratas, determinados tipos de tecidos, animais de estimação, cavalos, detergentes, sabões, certos alimentos, mofos e polens. Se as crises forem sazonais, pode-se suspeitar fortemente dos polens. Os pacientes são instruídos a evitar os agentes causais, sempre que possível. O conhecimento é a chave para o cuidado de qualidade da asma. A avaliação do comprometimento e dos riscos é fundamental no controle.

Complicações As complicações da asma podem incluir o estado de mal asmático, a insuficiência respiratória, a pneumonia e a atelectasia. A obstrução das vias respiratórias, particularmente durante episódios agudos de asma, resulta frequentemente em hipoxemia, exigindo a administração de oxigênio e o monitoramento da oximetria de pulso e gasometria arterial. São administrados líquidos, uma vez que os indivíduos com asma frequentemente estão desidratados em consequência da sudorese e perda hídrica insensível com a hiperventilação.

Tratamento Clínico Pode ser necessária uma intervenção imediata, visto que a dispneia contínua e progressiva leva a um aumento da ansiedade, agravando a situação. As diretrizes do Expert Panel 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (2007) baseiam-se no conceito da gravidade e do controle da asma, juntamente com os aspectos do comprometimento e riscos como elementos-chave para melhorar o cuidado. As principais preocupações no tratamento dos pacientes consistem no comprometimento da função pulmonar e vida normal e risco de exacerbações, declínio da função pulmonar e efeitos adversos dos medicamentos (Expert Panel Report 3, 2007). Terapia Farmacológica A Figura 24.7 mostra o tratamento farmacológico da asma usando uma conduta em etapas. Existem duas classes gerais de medicamentos para a asma: medicamentos de alívio rápido para o tratamento imediato dos sintomas e das exacerbações da asma e os medicamentos de ação longa para obter e manter o controle da asma persistente (Tabelas 24.3 e 24.4). Como a inflamação constitui a patologia subjacente da asma, o controle da asma persistente é realizado principalmente com o uso regular de medicamentos anti-inflamatórios. Esses medicamentos apresentam efeitos colaterais sistêmicos quando utilizados a longo prazo. A via de administração de escolha desses medicamentos consiste no IDM ou outro tipo de inalador, visto que possibilita a administração tópica (ver Quadro 24.4 e Tabela 24.1).

Asma Persistente: Medicação Diária Consultar um especial~a em asma se houver necessidade de cuidados da etapa 4 ou etapas de nível superior. Considetar um parecer na etapa 3.

Asma Intermitente

Etapa 6 Etapa 5 Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2

Etapa 1 Preferêoc/a: BAACquandO necessário

-

Preterênda: CSI em baixas

A/temativa: CIOmoglicato

Preferência: CSI em baixas doses + BAAL

ou CSl em oosemédia Alternali>a: cs, em baixas

diSS
Preferência: CSlemdose média + BAAL Altemab'va:

CSI em oose média + ARI.T. teofilina ou

-·

Preferência: CSI em altas

doses + BAAL

t

Pretet6n,;ia: CSI em altas clo$eS + BAAL+

c:or1ioostsrolde oral

E E Considerar o uso do omalizumabe COn:siOerar o uso dO omaliruma/Je para pacientes para pacientes comalergm

com alergias

Cada etapa: Educação do paciente, controle ambiental e tratamonto das comorbid.ades. Etll)aS 2 a 4: ConsidN1r a lmuno!Mai:à oom alero&lio StflOutànea para pacldeS q.,e apregentam asma alérgica (Ver now:). MedicamenlO de Ràpido A»m para lodos os Padenlss • BMC. QUatl(k)necessàM. para os $intoma$,Ai'dCMid3dtdo fla1aflWIIOClepencle oa ~ ctis; sinklma:s:: 316 3 tratamct'IIOS alnlCMIO:S: <1e 2.0 min. ~ ~ . Pode stt neces:s.1,1o 1.1:11 CidO wrto de 2 dias ooran11 a SCmatlll l*a afvlo c»s Sincomas ('Sem ixevcnção do BIE) gfnlmCoCt llllea. ....n ccrnroie if'laCIIQua(IO eaneoes.1idade o. pas$3I" para uma etal)II ac>enor CIO niatnento.

l

Chave: A ordem atfabética é usada quando mais de uma opção de tratamento é apresentada na terapia de preferência ou alternativa. AALT, antagonista do recepto, de leueotrienos; BAAC, be~·agonista de ação curta; BAAL. bet~·agonista de ação longa; BIE, broncospasmo induzido pelo exefcicio: CSI, cortlcosteroJde Inalado. Notas: • A abordagem gradativa ou por etapas pretende ajudar. e não substituir, a tomada de decisão clinica necessária para atender às necessidades individuais de cada paciente.

• Se o tratamento alternativo for usado e a resPQSta for inadeQuada, suspendê·lo e utilizar o tratamento de pMferência antes de passaf para uma etapa superior. • A zileutooa é a altematlva menos desejável. devido aos estudos limitados como terapia adjuvante e à necessidade de monitorar a função hepática. A teofilina exige a monitoramento dos n.iveis séticos. • Na etapa 6, antes de introduzir os oortioosteroides sistémicos orais, pode-se considerar uma prova terapêutica com SCI em altas doses 1 BAAL + AALT, teofilina ou zileutona, embota essa abOrdagem não tenha sido conSiderada em estudos clinlcos.

• As terapias de preferência, nas etapas 1, 2 e 3, baseiam-se na evidência A: a terapia atternatlva da etapa 3 baseia-se na evidência A para AALT, na evidência B para a teofitina e evidência O para a zOeotona. A terapia de preferência da etapa 4 baseia· se na evidência B. enquanto a terapia alternativa ba.Seia-se na evidência 8 para a AFILT e teofilina e na ev"idéncia O para a zneutooa. A terapia de prefe-réncia da etapa 5 baseia-se na evidência 8. A terapia de pref&féncia da etapa 6 baseia-se em E.xpert Panei Report - 2 (1997) e na evidência 8 pata o omallzumabe. • A imunoterapia para as etapas 2 a 4 baseia-se na evidência B para ácaros de poeira domfcíliar, pelos de animais e polens; as evidências s.ão fracas ou ausentes para motos e baratas. As evidências São mais f0<1es para a lmunoteíapla com um únk:o alergênio. O papel da aJe
Figura 24.7 Abordagem gradativa ou por etapas para o tratamento da asma em adolescentes a partir dos 12 anos e adultos. Redesenhado do Expert Panel Report 3. (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma (p. 343). NIH Publication Number 08-5846. National Asthma Education and Prevention Program. Summary Report. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung and Blood Institute.

Medicamentos para Alívio Rápido Os agonistas beta2-adrenérgicos de ação curta (salbutamol [Proventil, Ventolin], levalbuterol [Xopenex] e pirbuterol [Maxair]) constituem os medicamentos de escolha para o alívio dos sintomas agudos e para a prevenção da asma induzida pelo exercício. Esses medicamentos são utilizados para relaxar a musculatura lisa. Os anticolinérgicos (p. ex., brometo de ipratrópio [Atrovent]) inibem os receptores muscarínicos colinérgicos e reduzem o tônus vagal intrínseco das vias respiratórias. Podem ser usados em pacientes

que não toleram os agonistas beta2-adrenérgicos de ação curta. Medicamentos para Controle de Ação Longa Os corticosteroides constituem os medicamentos anti-inflamatórios mais potentes e efetivos atualmente disponíveis. São amplamente efetivos no alívio dos sintomas, na melhora da função das vias respiratórias e na diminuição da variabilidade do fluxo máximo. Inicialmente, utiliza-se uma forma inalada. Deve-se empregar um espaçador com os corticosteroides inalatórios, e o paciente deve enxaguar a boca após a sua administração para evitar a ocorrência de candidíase, uma complicação comum associada ao uso de corticosteroides inalatórios. Pode-se utilizar uma preparação sistêmica para obter um rápido controle da doença; para tratar a asma persistente e grave; para tratar as exacerbações moderadas a graves; para acelerar a recuperação; e para evitar a ocorrência de recidiva. O cromoglicato dissódico (Crolom, NasalCrom) e a nedocromila (Alocril, Tilade) são agentes anti-inflamatórios leves a moderados, que são considerados como medicamentos alternativos para o tratamento. Esses medicamentos estabilizam os mastócitos. Além disso, mostram-se efetivos em uma base profilática para evitar a asma induzida pelo exercício ou na exposição inevitável a deflagradores conhecidos. Esses medicamentos estão contraindicados nas exacerbações da asma aguda. Os agonistas beta2-adrenérgicos de ação longa são usados com medicamentos anti-inflamatórios para controlar os sintomas da asma, particularmente os que ocorrem durante a noite. Esses agentes também são efetivos na prevenção da asma induzida pelo exercício. Os agonistas beta2-adrenérgicos de ação longa não estão indicados para o alívio imediato dos sintomas. A teofilina (Slo-Bid, Theo-Dur) é um broncodilatador leve a moderado, que é comumente utilizado além dos corticosteroides inalados, principalmente para alívio dos sintomas noturnos da asma. O salmeterol (Serevent) e o formoterol (Foradil) produzem broncodilatação com duração de pelo menos 12 h. São utilizados com outros medicamentos no controle prolongado da asma. Os modificadores (inibidores) dos leucotrienos ou antileucotrienos constituem uma classe de medicamentos que inclui o montelucaste (Singulair), o zafirlucaste (Accolate) e a zileutona (Zyflo). Os leucotrienos, que são sintetizados a partir de fosfolipídios da membrana através de uma cascata de enzimas, são broncoconstritores potentes, que também dilatam os vasos sanguíneos e alteram a permeabilidade. Os inibidores dos leucotrienos atuam interferindo na síntese dos leucotrienos ou bloqueando os receptores nos quais os leucotrienos exercem a sua ação. Podem proporcionar uma alternativa para os corticosteroides inalados nos casos de asma persistente leve, ou podem ser acrescentados a um esquema de corticosteroides inalados na asma mais grave, a fim de obter um controle adicional. Os imunomoduladores impedem a ligação da IgE aos receptores de alta afinidade dos basófilos e mastócitos. O omalizumabe (Xolair) é um anticorpo monoclonal, que pode ser usado em pacientes com alergias e asma persistente grave. Tratamento das Exacerbações As exacerbações da asma são mais bem controladas através de tratamento precoce e instruções, incluindo o uso de planos de ação por escrito como parte de qualquer esforço global para instruir os pacientes acerca das técnicas de autotratamento, especialmente aqueles com asma persistente moderada ou grave ou com história de exacerbações graves (Expert Panel Report 3, 2007). Os agonistas beta2adrenérgicos de ação rápida são os primeiros medicamentos utilizados para alívio imediato da obstrução do fluxo de ar. Os corticosteroides sistêmicos podem ser necessários para diminuir a inflamação das vias respiratórias nos pacientes que não respondem aos medicamentos beta-adrenérgicos inalados. Em alguns pacientes, pode ser necessária uma suplementação de oxigênio para aliviar a hipoxemia associada

às exacerbações moderadas a graves. Além disso, a resposta ao tratamento pode ser monitorada através de medições seriadas da função pulmonar. As evidências obtidas de estudos clínicos sugerem que a antibioticoterapia, seja ela administrada rotineiramente ou quando a suspeita de infecção bacteriana for baixa, não é benéfica para as exacerbações da asma (Expert Panel Report 3, 2007). Os antibióticos podem ser apropriados no tratamento das exacerbações agudas da asma em pacientes com condições comórbidas (p. ex., febre e escarro purulento, evidências de pneumonia, suspeita de sinusite bacteriana). Tabela 24.3 CONTROLE)

MEDICAMENTOS DE LONGO PRAZO PARA O TRATAMENTO DA ASMA (MEDICAMENTOS DE

Medicamento

Indicações/Mecanismos

Efeitos Adversos Potenciais

Orientações de Enfermagem

Corticosteroides Inalatórios (CSI) dipropionato de beclometasona (QVAR) beclometasona (Beconase-AQ) budesonida (Pulmicort) ciclosonida (Alvesco) flunisolida (AeroBid) fluticasona (Flovent) furoato de mometasona (Asmanex) acetonida de triancinolona (Azmacort)

Indicações: Tosse, dispneia, candidíase oral, cefaleia. Prevenção a longo prazo dos Em altas doses, podem ocorrer efeitos sintomas; supressão, controle e sistêmicos (p. ex., supressão suprarrenal, reversão da inflamação. osteoporose, adelgaçamento da pele e Reduzem a necessidade de equimoses fáceis). corticosteroides orais. Mecanismos: Anti-inflamatórios. Bloqueiam a reação tardia ao alérgeno e reduzem a hiper-responsividade das vias respiratórias Inibem a produção de citocinas, a ativação das proteínas de adesão e a migração e ativação das células inflamatórias. Revertem a infrarregulação dos receptores beta2. Inibem o extravasamento microvascular.

Instruir o paciente sobre o uso correto do inalador dosimetrado (IDM) e uso de espaçador/câmaras de retenção. Instruir o paciente a enxaguar a boca, após a inalação, para reduzir os efeitos colaterais locais.

Corticosteroides Sistêmicos metilprednisolona Indicações: Uso a curto prazo: anormalidades (Medrol) Para “ataque” de curto prazo reversíveis no metabolismo da glicose, prednisolona (3 a 10 dias): para obter um controle aumento do apetite, retenção hídrica, (Prelone) imediato da asma persistente ganho de peso, alteração do humor, prednisona inadequadamente controlada. hipertensão, úlcera péptica e, raramente, (Deltasone, Orasone) Para prevenção a longo prazo dos necrose asséptica. sintomas na asma persistente grave: Uso a longo prazo: supressão do eixo supressão, controle e reversão da suprarrenal, supressão do crescimento, inflamação. adelgaçamento da derme, hipertensão, Mecanismos: diabetes, síndrome de Cushing, cataratas, Idênticos aos dos corticosteroides fraqueza muscular e – em raros casos – inalatórios. comprometimento da função imune. Devem-se considerar as comorbidades passíveis de serem agravadas pelos corticosteroides sistêmicos.

Instruir o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e a importância de tomar o medicamento, conforme prescrição (em geral, dose única pela manhã, diariamente ou em um esquema alternativo, que pode produzir menor supressão suprarrenal).

Beta2-agonistas de Ação Longa (BAAL) Inalados: salmeterol (Serevent Diskus) formoterol (Foradil Aerolizer) Orais: Salbutamol (albuterol) (Proventil), de liberação prolongada

Indicações: Prevenção a longo prazo dos sintomas, acrescentados aos CSI. Prevenção do broncospasmo induzido pelo exercício. Mecanismos: Broncodilatação. Relaxamento da musculatura lisa após a ativação da adenilato ciclase e aumento do AMP cíclico, produzindo antagonismo funcional da broncoconstrição. Em comparação com BAAC, o salmeterol (mas não o formoterol) apresenta um início mais lento de

Não devem ser usados no tratamento dos sintomas agudos nem das exacerbações. Pode ocorrer proteção diminuída contra o broncospasmo induzido pelo exercício com uso regular. Taquicardia, tremores musculares, hipopotassemia, alterações do ECG com overdose. Pode-se observar uma diminuição do efeito broncoprotetor dentro de 1 semana de terapia crônica. Risco potencial de exacerbação incomum, grave, com risco de vida ou fatal. A via inalatória é preferida à via oral, visto que os BAAL são de ação mais longa e

Reforçar ao paciente que esses medicamentos não devem ser usados no tratamento dos sintomas da asma aguda nem das exacerbações. Instruir o paciente sobre o uso correto do IDM ou inalador aerossolizado.

ação (15 a 30 min). Tanto o salmeterol quanto o formoterol têm duração mais prolongada (>12 h) em comparação com BAAC.

apresentam menos efeitos colaterais do que os agentes orais de liberação prolongada.

Metilxantinas teofilina (Theo-Dur), comprimidos e cápsulas de liberação prolongada

Indicações: Os efeitos tóxicos agudos relacionados com Mantêm as concentrações séricas no estado Controle a longo prazo e prevenção a dose incluem taquicardia, náuseas, de equilíbrio dinâmico entre 5 e 15 μg/mℓ. dos sintomas na asma persistente vômitos, arritmias (TSV), estimulação do A absorção e o metabolismo podem ser leve, ou como adjuvante com CSI na sistema nervoso central, cefaleia, afetados por numerosos fatores passíveis de asma moderada ou persistente. convulsões, hematêmese, hiperglicemia e produzir alterações significativas nas Mecanismos: hipopotassemia. concentrações séricas de teofilina no estado Broncodilatação. Relaxamento da Os efeitos adversos com doses terapêuticas de equilíbrio dinâmico. musculatura lisa devido à inibição da habituais consistem Instruir os pacientes a interromper o fosfodiesterase e, possivelmente, em insônia, desconforto gástrico, medicamento se houver efeitos tóxicos. antagonismo da adenosina. agravamento da úlcera ou do refluxo, Informar o paciente sobre a importância dos Podem afetar a infiltração dos dificuldade de micção exames de sangue para monitorar as eosinófilos na mucosa brônquica, em homens idosos que apresentam concentrações séricas. bem como diminuir o número de prostatismo. Instruir o paciente a efetuar uma verificação linfócitos T no epitélio. Geralmente não recomendada para as com o seu médico antes de tomar algum Aumenta a contratilidade do exacerbações. Há evidências mínimas de medicamento novo. diafragma e a depuração mucociliar. um benefício adicional com doses ótimas de BAAC. A monitoração das concentrações séricas é obrigatória. Disponível em comprimidos e cápsulas de liberação prolongada.

Medicamentos Combinados fluticasona/salmeterol (Advair) budesonida/formoterol (Symbicort)

IPS 100 μg/50 μg 250 μg/50 μg 500 μg/50 μg HFA 45 μg/21 μg 115 μg/21 μg 230 μg/21 μg IDM HFA 80 μg/4,5 μg 160 μg/4,5 μg

Dose mais baixa de IPS ou HFA usada para pacientes cuja asma não é controlada com CSI em doses baixas a médias. Doses mais altas de IPS ou HFA usadas para pacientes cuja asma não é controlada com CSI em doses médias a altas. Doses mais baixas usadas para pacientes cuja asma não é controlada com CSI em doses baixas a médias. Doses mais altas usadas para pacientes cuja asma não é controlada com CSI em doses médias a altas.

Cromoglicato Dissódico e Nedocromila Cromoglicato dissódico (Intal) nedocromila (Tilade)

Indicações: Prevenção a longo prazo dos sintomas na asma persistente leve; podem modificar a inflamação. Tratamento preventivo antes da exposição ao exercício ou a um alergênio conhecido. Mecanismos: Anti-inflamatórios. Bloqueiam a reação precoce e tardia ao alergênio. Estabilizam as membranas dos mastócitos e inibem a ativação e a liberação de mediadores dos eosinófilos e das células epiteliais. Inibe a resposta aguda ao exercício, ar seco frio e SO2.

Tosse e irritação. Informar ao paciente que poderá ser Cerca de 15 a 20% dos pacientes queixamnecessária uma prova terapêutica de 4 a 6 se de um gosto desagradável da semanas para determinar o benefício nedocromila. máximo. A dose de cromoglicato por IDM pode ser Instruir o paciente sobre o uso correto do inadequada para afetar a hiperinalador. responsividade das vias respiratórias. A administração por nebulizador pode ser preferida para alguns pacientes. A segurança constitui a principal vantagem desses agentes. Uma dose antes do exercício ou da exposição a um alergênio proporciona uma profilaxia efetiva durante 1 a 2 h. Não são tão efetivos quanto os beta2-agonistas de ação curta para o broncospasmo induzido pelo exercício.

Modificadores dos Leucotrienos Antagonistas dos Receptores de Leucotrienos montelucaste (Singulair)

Mecanismos: Inibidor competitivo seletivo do receptor CysLT1. Indicações: Controle a longo prazo e prevenção dos sintomas na asma persistente leve em crianças de ≥1 ano de idade. Podem ser também usados com CSI como terapia de combinação na asma persistente moderada.

Podem atenuar o BIE em alguns pacientes, porém são menos efetivos do que a terapia com CSI. ARLT + BAAL não deve ser usado como substituto de CSI + BAAL. Não foi identificado nenhum efeito adverso específico. Disponível em comprimidos e grânulos.

Instruir o paciente a tomar o medicamento pelo menos 1 h antes ou 2 h depois das refeições. Informar ao paciente que o zafirlucaste pode inibir o metabolismo da varfarina. Deve-se monitorar a INR se o paciente estiver tomando os medicamentos.

zafirlucaste (Accolate)

Controle a longo prazo e prevenção dos sintomas na asma persistente leve. Podem ser também usados com CSI como terapia de combinação na asma persistente moderada.

Foram relatados casos de hepatite Instruir os pacientes a interromper o seu uso reversível, juntamente com casos raros de se apresentarem sinais e sintomas de insuficiência hepática irreversível, disfunção hepática (dor no quadrante resultando em morte e transplante de superior direito, prurido, letargia, icterícia, fígado. náuseas) e a notificar o seu médico. Disponível em comprimidos.

Inibidor da 5-Lipoxigenase zileutona (Zyflo)

Mecanismo: Foi relatada a ocorrência de elevação das Inibe a produção de leucotrienos a enzimas hepáticas. Relatos de casos partir do ácido araquidônico, tanto limitados de hepatite reversível e LTB quanto os cisteinil leucotrienos. hiperbilirrubinemia. Indicações: Controle a longo prazo e prevenção dos sintomas da asma persistente leve nos pacientes. Pode ser utilizada com CSI como terapia de combinação em pacientes com asma persistente moderada.

Informar ao paciente que a zileutona pode inibir o metabolismo da varfarina e da teofilina. Por conseguinte, as doses desses medicamentos devem ser monitoradas. Ensinar o paciente sobre a importância de monitorar os níveis do medicamento e provas de função hepática.

Indicações: Controle a longo prazo e prevenção dos sintomas em adultos com asma alérgica persistente moderada ou grave, inadequadamente controlada com CSI. Mecanismos: Anticorpo monoclonal (anti-IgE) que se liga à IgE circulante, impedindo pela sua ligação aos receptores de alta afinidade encontrados nos basófilos e mastócitos. Diminui a liberação de mediadores dos mastócitos em consequência de exposição a alergênio.

Monitorar o paciente à procura de reações alérgicas ou anafilaxia após a administração. Estar preparada para iniciar o tratamento de emergência caso ocorra anafilaxia. Instruir o paciente sobre os sinais e sintomas que indicam uma reação alérgica e sobre a ação imediata a tomar. Lembrar o paciente de continuar tomando os outros medicamentos prescritos para o tratamento da asma.

Imunomoduladores omalizumabe (Xolair)

Administrado por injeção subcutânea. Foi relatada a ocorrência de anafilaxia em 0,2% dos pacientes tratados. Dor, equimose e reações cutâneas (prurido, hiperemia, ardência) no local de injeção. A dose é administrada a cada 2 ou 4 semanas e depende do peso corporal do paciente e do nível de IgE antes da terapia. Pode-se administrar uma dose máxima de 150 mg em uma injeção. O medicamento precisa ser conservado sob refrigeração a 2 a 8ºC. Não se sabe se os pacientes irão desenvolver títulos significativos de anticorpos dirigidos contra o fármaco com administração a longo prazo.

AMP, monofosfato de 3’,5’-adenosina; ARLT, antagonista dos receptores de leucotrienos; BAAC, beta2-agonista de ação curta inalado; BIE, broncospasmo induzido pelo exercício; CSI, corticosteroide inalado; ECG, eletrocardiograma; HFA, hidrofluoroalcano; INR, razão normalizada internacional; IPS, inalador de pó seco; LTB, leucotrieno B; TSV, taquicardia supraventricular.

Tabela 24.4 Medicamento

MEDICAMENTOS DE ALÍVIO RÁPIDO PARA O TRATAMENTO DA ASMA Indicações/Mecanismos

Efeitos Adversos Potenciais

Orientações de Enfermagem

Beta2-agonistas de Ação Curta (BAAC) salbutamol (Proventil HFA, Ventolin HFA) levalbuterol HFA (Xopenex) pirbuterol CFC (Maxair) sulfato de metaproterenol (Alupent)

Indicações: Taquicardia, tremores musculares, hipopotassemia, Os pacientes precisam ser Alívio dos sintomas agudos; medicação para aumento do ácido láctico, cefaleia e hiperglicemia. A instruídos no uso correto dos alívio rápido. via inalatória provoca poucos efeitos adversos agentes inalatórios e Tratamento preventivo para o sistêmicos. Os pacientes com doença cardiovascular compreender como avaliar a broncospasmo induzido pelo exercício. preexistente, sobretudo o idoso, podem apresentar quantidade de medicamento Mecanismos: reações cardiovasculares adversas com a terapia remanescente no IDM. Broncodilatação. Liga-se ao receptor beta-2- inalatória. Recomenda-se a limpeza adrenérgico, produzindo relaxamento da Ausência de efeito/necessidade de uso regular indica um periódica do dispositivo. musculatura lisa e diminuição da controle inadequado da asma. O paciente é informado sobre broncoconstrição. os possíveis efeitos colaterais e precisa notificar o profissional de saúde sobre o uso aumentado do medicamento para controlar os sintomas.

Anticolinérgicos ipratrópio (Atrovent)

Indicações: Alívio do broncospasmo agudo. Mecanismos: Broncodilatação. Inibição dos receptores muscarínicos colinérgicos. Redução do tônus vagal das vias respiratórias.

Ressecamento da boca e das secreções respiratórias. Instruir o paciente no uso Pode causar sibilância aumentada em alguns pacientes. correto dos agentes Não bloqueia o broncospasmo induzido pelo exercício. inalatórios. Não é efetivo no controle prolongado da asma. Assegurar um aporte adequado de líquidos. Avaliar o paciente quanto à hipersensibilidade à atropina,

Pode diminuir a secreção das glândulas mucosas.

soja, amendoim; glaucoma, hipertrofia prostática.

Corticosteroides Metilprednisolona sistêmica (Medrol) prednisolona (Prelone) prednisona (Deltasone, Orasone)

Indicações: Para as exacerbações moderadas ou graves, a fim de evitar a progressão da exacerbação, reverter a inflamação, acelerar a recuperação e reduzir a taxa de recidiva. Mecanismos: Anti-inflamatórios. Bloqueiam a reação ao alergênio e reduzem a hiper-responsividade. Inibem a produção de citocinas, a ativação das proteínas de adesão e a migração e ativação das células inflamatórias. Reverter a infrarregulação dos receptores beta-2.

Uso a curto prazo: anormalidades reversíveis da Explicar ao paciente que a glicemia, aumento do apetite, retenção hídrica, ganho ação é frequentemente de de peso, alteração do humor, hipertensão, úlcera início rápido, embora a péptica. resolução dos sintomas possa Devem-se considerar as comorbidades passíveis de levar 3 a 10 dias. agravamento com o uso de corticosteroides sistêmicos. Instruir o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e a importância de tomar o medicamento, conforme prescrição.

CFC, clorofluoracarbonos; HFA, hidrofluoroalcano; IDM, inalador dosimetrado.

Apesar dos dados insuficientes para sustentar ou refutar os benefícios do uso de um plano de ação por escrito para a asma, em comparação com o tratamento médico apenas, o Expert Panel Report 3, de 2007 recomenda o uso de um plano de ação por escrito para a asma, a fim de instruir os pacientes a respeito do autotratamento (Figura 24.8). Os planos podem basear-se nos sintomas ou nas medições do fluxo máximo. Devem estar enfocados para o tratamento diário, bem como para o reconhecimento e manejo do agravamento dos sintomas. O autotratamento do paciente e o reconhecimento precoce dos problemas levam a uma comunicação mais eficiente com os profissionais de saúde sobre as exacerbações da asma (Expert Panel Report 3, 2007).

Figura 24.8 Plano de ação para a asma. Redesenhado do Expert Panel Report 3 (2007). Guidelines for the diagnosis and management of asthma (p. 119). NIH Publication Number 08-5846. National Asthma Education and Prevention Program. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung and Blood Institute.

Monitoramento do Fluxo Máximo Os medidores do fluxo máximo medem o maior fluxo de ar durante uma expiração forçada (Figura 24.9). O monitoramento diário do fluxo máximo é recomendado para pacientes que preenchem um ou mais dos seguintes critérios: presença de asma persistente moderada ou grave, pouca percepção das alterações no fluxo de ar ou no agravamento dos sintomas, resposta inexplicada a exposições ambientais ou ocupacionais, ou de acordo com a decisão do médico e do paciente (Expert Panel Report 3, 2007). Quando utilizado, o monitoramento do fluxo máximo ajuda a medir a gravidade da asma e, quando acrescentado ao monitoramento dos sintomas, indica o grau atual de controle da asma.

Figura 24.9 Os medidores do fluxo máximo medem o volume máximo de fluxo de ar durante uma expiração forçada (à esquerda). O volume é medido em zonas codificadas por cores (à direita): a zona verde significa 80 a 100% do melhor valor pessoal; a zona amarela, 60 a 80%; e a zona vermelha, menos de 60%. Se o fluxo máximo cair abaixo da zona vermelha, o paciente deve empreender as medidas apropriadas prescritas pelo seu médico.

O paciente é instruído quanto à técnica apropriada (Quadro 24.6), particularmente sobre o uso do esforço máximo; os fluxos máximos são monitorados durante 2 ou 3 semanas após iniciar a terapia ótima da asma. Em seguida, mede-se o “melhor valor pessoal” do paciente. São determinadas as zonas verde (80 a 100% do melhor valor pessoal), amarela (60 a 80%) e vermelha (menos de 60%), e as ações específicas são delineadas para cada zona, possibilitando ao paciente monitorar e manipular a sua própria terapia após instrução cuidadosa (Expert Panel Report 3, 2007). QUADRO

24.6 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Uso do Medidor de Fluxo Máximo paciente

cuidador

• Descrever a justificativa para o uso de um medidor de fluxo máximo no tratamento da asma. • Explicar como a monitoração do fluxo máximo é usada juntamente com os sintomas para determinar a gravidade da asma. • Demonstrar as etapas no uso correto do medidor de fluxo máximo. • Posicionar o dedo indicador na parte inferior da escala numerada. • Ficar em posição ereta. • Realizar uma respiração profunda e encher os pulmões por completo. • Colocar o bocal na boca e fechar os lábios ao redor do bocal (não colocar a lí ngua dentro da abertura). • Soprar forte e rapidamente de uma só vez.

• Registrar o número alcançado no indicador. Se o paciente tossir, ou se for cometido algum erro no processo, repetir toda a sequência. • Repetir as etapas 1 a 5 por mais 2 vezes e escrever o maior número obtido no diário de asma. • Explicar como determinar a leitura “do melhor valor pessoal” do fluxo máximo. • Descrever o significado das zonas de cores para a monitoração do fluxo máximo. • Demonstrar como limpar o medidor de fluxo máximo. • Discutir como e quando entrar em contato com o médico para notificar alterações ou diminuições nos valores do fluxo máximo.

O Expert Panel Report 3 (2007) recomenda que o monitoramento do fluxo máximo seja considerado como adjuvante para o tratamento da asma de pacientes com asma persistente moderada a grave. Os planos de monitoramento do fluxo máximo podem aumentar a comunicação entre o paciente e os profissionais de saúde e aumentar também a conscientização do paciente sobre o estado e o controle da doença.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem imediato dos pacientes com asma depende da gravidade dos sintomas. O paciente pode ser tratado com sucesso de modo ambulatorial se os sintomas da asma forem relativamente leves, ou podem exigir hospitalização e terapia intensiva se os sintomas forem agudos e graves. O paciente e família estão frequentemente temerosos e ansiosos, devido à dispneia do paciente. Por conseguinte, uma abordagem calma constitui um aspecto importante do cuidado. A enfermeira avalia o estado respiratório do paciente através do monitoramento da gravidade dos sintomas, sons respiratórios, fluxo máximo, oximetria de pulso e sinais vitais. Em geral, a enfermeira realiza as seguintes prescrições: • Obtém uma história de reações alérgicas a medicamentos antes da administração de medicamentos. • Identifica os medicamentos que o paciente está tomando atualmente. • Administra os medicamentos, conforme prescrição, e monitora as respostas do paciente a esses medicamentos. Essas medicações podem incluir um antibiótico se o paciente tiver uma infecção respiratória subjacente. • Administra líquidos se o paciente estiver desidratado. Quando o paciente requer intubação, devido à presença de insuficiência respiratória aguda, a enfermeira ajuda no procedimento de intubação, continua realizando um monitoramento rigoroso do paciente e mantém tanto o paciente quanto a família informados sobre os procedimentos. A intubação e a ventilação mecânica são discutidas no Capítulo 25. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Um importante desafio consiste em implementar os princípios básicos de tratamento da asma em nível domiciliar/ambulatorial. As estratégias incluem educação dos profissionais de saúde, estabelecimento de programas para educação sobre a asma (para os pacientes e profissionais), uso de cuidado de acompanhamento ambulatorial para os pacientes e foco sobre o tratamento crônico versus cuidado episódico agudo. As enfermeiras desempenham um papel central na obtenção desses objetivos. A instrução do paciente constitui um componente crítico do cuidado a pacientes com asma. Múltiplos inaladores, tipos diferentes de inaladores, terapia antialérgica, medicamentos antirrefluxo e medidas de prevenção são essenciais para o controle a longo prazo. Essa terapia complexa requer uma parceria entre o paciente e os profissionais de saúde para determinar os resultados desejados e para formular um plano visando alcançar esses resultados. A seguir, o paciente realiza a terapia diária como parte do

manejo do autocuidado, com estímulo e orientação pelos profissionais de saúde. Antes que se possa estabelecer uma parceira, o paciente precisa compreender o seguinte: • A natureza da asma como doença inflamatória crônica. • As definições de inflamação e broncoconstrição. • A finalidade e a ação de cada medicamento. • Os deflagradores a evitar e como fazê-lo. • Técnica inalatória apropriada. • Como realizar o monitoramento do fluxo máximo (ver Quadro 24.6). • Como implementar um plano de ação. • Quando procurar assistência e como fazê-lo. O NHLBI e outras fontes disponibilizam uma série de materiais educacionais excelentes. A enfermeira deve obter materiais educacionais atuais para o paciente, com base no diagnóstico, nos fatores etiológicos, nível educacional e base cultural. Se um paciente tiver algum comprometimento sensorial coexistente (i. e., perda da visão ou comprometimento da audição), os materiais devem ser fornecidos em um formato alternativo. Cuidado Continuado As enfermeiras que têm contato com pacientes no hospital, na clínica, na escola ou no consultório têm a oportunidade de avaliar o estado respiratório do paciente e a sua capacidade de manejar o autocuidado para evitar exacerbações graves. As enfermeiras enfatizam a adesão à terapia prescrita, as medidas de prevenção e a necessidade de manter consultas de acompanhamento com os profissionais de saúde. As visitas domiciliares para avaliar o ambiente domiciliar quanto a alergênios podem estar indicadas para pacientes com exacerbações recorrentes. As enfermeiras encaminham os pacientes a grupos de apoio comunitários. Além disso, lembram os pacientes e famílias acerca da importância das estratégias de promoção da saúde e da triagem de saúde recomendada.

Estado de Mal Asmático O estado de mal asmático refere-se à asma grave persistente, que não responde à terapia convencional. As crises podem ocorrer com pouco ou nenhum aviso e podem evoluir rapidamente para a asfixia. A infecção, a ansiedade, o abuso de nebulizador, a desidratação, o bloqueio adrenérgico aumentado e irritantes inespecíficos podem contribuir para esses episódios. Um episódio agudo pode ser precipitado pela hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico.

Fisiopatologia As características básicas da asma (inflamação da mucosa brônquica, constrição da musculatura lisa bronquiolar e espessamento das secreções) diminuem o diâmetro dos brônquios e ocorrem no estado de mal asmático. O quadro mais comum é de broncospasmo grave, com tamponamento de muco levando à asfixia. A anormalidade da ventilação-perfusão resulta em hipoxemia. Ocorrem redução da PaO2 e alcalose respiratória inicial, com PaCO2 diminuída e aumento do pH. À medida que o estado de mal asmático se agrava, a PaCO2 aumenta e o pH diminui, refletindo a acidose respiratória.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas são idênticas àquelas observadas na asma grave, os sinais e os sintomas incluem respiração laboriosa, expiração prolongada, veias do pescoço ingurgitadas e sibilância. Todavia,

a extensão dos sibilos não indica a gravidade da crise. Com o agravamento da obstrução, a sibilância pode desaparecer, constituindo frequentemente um sinal de insuficiência respiratória iminente.

Histórico e Achados Diagnósticos As provas de função pulmonar constituem a maneira mais acurada de avaliar a obstrução aguda das vias respiratórias. São obtidas medições da gasometria arterial quando o paciente não consegue realizar as manobras da função pulmonar em virtude da obstrução grave ou fadiga, ou quando não responde ao tratamento. A alcalose respiratória (PaCO2 baixa) constitui o achado mais comum nos pacientes com asma. ALERTA DE ENFERMAGEM Com frequência, uma PaCO2 crescente (até níveis normais ou níveis indicando acidose respiratória) constitui um sinal de perigo indicando insuficiência respiratória iminente.

Tratamento Clínico O monitoramento rigoroso do paciente e a reavaliação objetiva da resposta à terapia são aspectos primordiais no estado asmático. Na unidade de emergência, o paciente é tratado inicialmente com um agonista beta2-adrenérgico de ação curta e, subsequentemente, com um ciclo curto de corticosteroides sistêmicos, sobretudo se o paciente não responder ao agonista beta2-adrenérgico de ação curta. Os corticosteroides são essenciais na terapia do estado de mal asmático e são utilizados para diminuir a inflamação intensa e o edema das vias respiratórias. Os agonistas beta2-adrenérgicos inalados de ação curta proporcionam alívio mais rápido do broncospasmo. Pode-se utilizar um IDM com ou sem espaçador para a nebulização dos medicamentos. Em geral, o paciente necessita de oxigênio suplementar e líquidos intravenosos (IV) para hidratação. A oxigenoterapia é iniciada para tratar a dispneia, a cianose central e a hipoxemia. O oxigênio suplementar em alto fluxo é mais bem administrado com uma máscara unidirecional parcial ou completa, com o objetivo de manter a PaCO2 em um valor mínimo de 92 mmHg ou a saturação de O2 acima de 95%. Os sedativos estão contraindicados. Pode-se administrar sulfato de magnésio, um antagonista do cálcio, para induzir o relaxamento da musculatura lisa; o magnésio pode relaxar o músculo liso e, portanto, causar broncodilatação ao competir com o cálcio nos locais de ligação do músculo liso mediados pelo cálcio. Os efeitos adversos do sulfato de magnésio podem incluir calor facial, rubor, formigamento, náuseas, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e hipotensão. Se não for observada nenhuma resposta a tratamentos repetidos, é necessária a hospitalização. Outros critérios para hospitalização incluem resultados precários das provas de função pulmonar e deterioração dos níveis de gasometria (acidose respiratória), podendo indicar que o paciente está cansando e irá necessitar de ventilação mecânica. A maioria dos pacientes não precisa de ventilação mecânica; entretanto, é usada em pacientes com insuficiência respiratória e naqueles que se cansam e que estão demasiado fatigados para tentativa de respirar, bem como naqueles cujas condições não respondem ao tratamento inicial. A morte por asma está associada a vários fatores de risco, incluindo os seguintes (Expert Panel Report 3, 2007): • História pregressa de exacerbação grave (p. ex., intubação ou admissão na unidade de terapia intensiva). • Duas ou mais hospitalizações para a asma no último ano. • Três ou mais visitas no serviço de emergência devido a asma no último ano.

• Hospitalização ou visita no serviço de emergência devido a asma no último mês. • Uso de mais de dois frascos de inaladores beta-agonistas de ação curta por mês. • Dificuldade em perceber os sintomas da asma ou a gravidade das exacerbações. • Falta de um plano de ação para a asma por escrito. • Doença cardiovascular concomitante, DPOC ou doença psiquiátrica crônica. • Baixo nível socioeconômico ou residência urbana. • Uso de drogas ilícitas.

Cuidado de Enfermagem O principal enfoque no cuidado de enfermagem consiste em avaliar ativamente as vias respiratórias e a resposta do paciente ao tratamento. A enfermeira deve estar preparada para a próxima intervenção quando o paciente não responde ao tratamento. A enfermeira monitora constantemente o paciente durante as primeiras 12 a 24 h, ou até que o estado de mal asmático esteja sob controle. A enfermeira também avalia o turgor cutâneo do paciente à procura de sinais de desidratação. O aporte de líquidos é essencial para combater a desidratação, fluidificar as secreções e facilitar a expectoração. As enfermeiras administram líquidos IV, conforme prescrição, até 3 a 4 ℓ/dia, a não ser que haja alguma contraindicação. A pressão arterial e o ritmo cardíaco devem ser monitorados de modo contínuo durante a fase aguda e até que o paciente se estabilize e responda à terapia. A energia do paciente precisa ser conservada, e o seu quarto deve estar tranquilo e livre de irritantes respiratórios, inclusive flores, fumaça de tabaco, perfumes ou odores de produtos de limpeza. Devem-se utilizar travesseiros antialérgicos.

Fibrose Cística A fibrose cística (FC) é a doença autossômica recessiva fatal mais comum entre a população branca. O indivíduo precisa herdar uma cópia defeituosa do gene da FC (um de cada genitor) para ter FC. Um em cada 31 norte-americanos é um portador desconhecido desse gene, e, nos EUA, aproximadamente 30.000 crianças e adultos têm FC (Cystic Fibrosis Foundation, 2007). A FC é encontrada com menos frequência entre hispânicos, asiáticos e afro-descendentes. A FC era outrora considerada uma doença infantil fatal; todavia, hoje em dia, a idade mediana de sobrevida esperada é de 37 anos (Flume, O’Sullivan, Robinson et al., 2007). Houve também uma melhora na qualidade de vida dos pacientes. Essa doença genética multissistêmica é habitualmente diagnosticada no lactente ou no início da infância, embora possa ser diagnosticada mais tarde durante a vida. Com frequência, os sintomas respiratórios constituem a principal manifestação da FC quando é diagnosticada posteriormente durante a vida. Entretanto, um número significativo de pacientes não irá apresentar os sintomas clássicos da FC, o que pode produzir potencialmente um dilema diagnóstico (Boyle, 2007).

Fisiopatologia A FC é causada por mutações ou disfunção da proteína reguladora de condutância da transmembrana da fibrose cística (CFTR), que normalmente transporta íons cloreto através das membranas das células epiteliais. As mutações gênicas afetam o transporte desses íons, levando ao desenvolvimento da FC, que se caracteriza por secreções espessas e viscosas nos pulmões, pâncreas, fígado, intestino e trato reprodutivo, bem como por um aumento do teor de sal nas secreções das glândulas sudoríparas. Foram identificadas mais de 1.500 mutações do gene CFTR, criando, assim, múltiplas variações na apresentação e na progressão da doença (Boyle, 2007).

A capacidade de detectar as mutações comuns desse gene possibilita a triagem de rotina da FC e a detecção dos portadores da doença. O aconselhamento genético constitui uma importante parte dos cuidados de saúde para casais de risco. Os indivíduos que são heterogizotos para a FC (i. e., que possuem um gene defeituoso e um gene normal) não apresentam a doença, mas podem ser portadores e transmitir o gene defeituoso aos filhos. Quando ambos os pais são portadores, o risco de ter um filho com FC é de 1 em 4 (25%) a cada gravidez. Deve-se oferecer um exame genético aos adultos com história familiar positiva de FC e aos parceiros de indivíduos com FC que estão planejando uma gravidez ou procurando aconselhamento pré-natal. Hoje em dia, não se recomenda o exame genético para FC para a população geral. A patologia característica da FC consiste em tamponamento brônquico com muco, inflamação e, por fim, bronquiectasia. Em geral, a bronquiectasia começa nos lobos superiores e progride, acometendo todos os lobos. A perda progressiva da função pulmonar, que é em média de 1 a 4% por ano, começa nos anos de adolescência (Boyle, 2007).

Manifestações Clínicas As manifestações pulmonares da FC consistem em tosse produtiva, sibilância, hiperinsuflação dos campos pulmonares na radiografia de tórax e resultados das provas de função pulmonar compatíveis com uma doença obstrutiva das vias respiratórias. A inflamação e a infecção respiratórias crônicas são causadas pelo comprometimento da eliminação do muco. A colonização das vias respiratórias com bactérias patogênicas ocorre habitualmente no início da vida. O Staphylococcus aureus e o H. influenzae são os microrganismos comuns no início da infância. À medida que a doença progride, a Pseudomonas aeruginosa é finalmente isolada do escarro da maioria dos pacientes. As manifestações respiratórias superiores da doença incluem sinusite e pólipos nasais. As manifestações não pulmonares incluem problemas gastrintestinais (p. ex., insuficiência pancreática, dor abdominal recorrente, cirrose biliar, deficiência de vitaminas, pancreatite recorrente, perda de peso), diabetes relacionado com a FC, problemas geniturinários (infertilidade masculina e feminina) e baqueteamento dos dedos (das mãos e dos pés). (Ver o Capítulo 40 para uma discussão da pancreatite.)

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de FC requer um quadro clínico compatível com o fenótipo da FC e evidências laboratoriais de disfunção do CFTR. O relatório de consenso da Cystic Fibrosis Foundation sobre o diagnóstico da FC identifica aspectos-chave do fenótipo (Boyle, 2007): • Doença sinopulmonar crônica, manifestada por tosse crônica e produção de escarro, infecção persistente compatível com os patógenos típicos da FC e evidências radiográficas de bronquiectasia e sinusite crônica, frequentemente com pólipos nasais. • Anormalidades do trato gastrintestinal e nutricionais (insuficiência pancreática, íleo meconial ou síndrome de obstrução intestinal distal, atraso do crescimento ou desnutrição crônica). • Problemas urogenitais masculinos, manifestados pela ausência bilateral congênita do canal deferente e azoospermia obstrutiva.

Tratamento Clínico A FC requer terapia tanto aguda quanto crônica. Devido à ocorrência de infecção bacteriana crônica das vias respiratórias na FC, o controle das infecções é essencial para o tratamento. Para as exacerbações agudas das vias respiratórias, a terapia agressiva envolve a limpeza das vias respiratórias e antibióticos com base nos resultados das culturas de escarro. Na maioria dos casos, os pacientes são colonizados com P. aeruginosa, e, em geral, são administrados antibióticos durante 14 a 21 dias. Como os pacientes com

FC podem ser infectados por bactérias que são resistentes a múltiplos antibióticos, podem necessitar de vários ciclos de agentes antibióticos durante longos períodos. Em uma exacerbação aguda, o tratamento para a limpeza das vias respiratórias pode ser usado 3 a 4 vezes/dia. Para a doença crônica, as opções terapêuticas sofreram enormes mudanças. Os aspectos fundamentais do tratamento consistem em medidas para limpeza das vias respiratórias, o agente mucolítico dornase alfa, antibióticos nebulizados, antibióticos orais, solução salina hipertônica inalada, suporte nutricional e exercício (Boyle, 2007). A limpeza das vias respiratórias constitui uma intervenção primordial no cuidado aos pacientes com FC, e são utilizadas várias técnicas pulmonares para intensificar a eliminação das secreções. Os exemplos incluem a drenagem postural manual e a fisioterapia respiratória, a oscilação de alta frequência da parede torácica, a drenagem autogênica (uma combinação de técnicas respiratórias em diferentes níveis de volume pulmonar para mobilizar as secreções para onde possam ser “expectoradas”) e outros dispositivos que auxiliam na limpeza das vias respiratórias, como máscaras que geram pressão expiratória positiva (máscaras de PEP) e “dispositivos de flutter” (dispositivos que fornecem um padrão de pressão expiratória oscilatório com pressão expiratória positiva e que auxiliam na expectoração das secreções). A dornase alfa (Pulmozyme) é um medicamento nebulizado administrado para degradar a grande quantidade de ácido desoxirribonucleico (DNA) que se acumula no muco da FC. Esse agente ajuda a diminuir a viscosidade do escarro e promove a expectoração das secreções. Seu uso é recomendado para pacientes com doença moderada a grave (a classificação da gravidade da doença pulmonar baseia-se no percentual previsto de VEF1) (Flume, et al., 2007). Os antibióticos nebulizados incluem a tobramicina (TOBI), a colistina (Colimycin), a gentamicina (Garamycin) e a ceftazidima (Fortaz, Ceptaz) (Flume, et al., 2007). Os antibióticos inalados têm a vantagem de proporcionar altas concentrações intrapulmonares do medicamento, com absorção sistêmica mínima. As infecções agudas são tratadas com uma variedade de antibióticos. Essas infecções continuam sendo uma importante causa de mortalidade relacionada com as exacerbações pulmonares em adultos com FC (Elpern, Patel & Balk, 2007). Podem ser também utilizados antibióticos, como o macrolídio azitromicina (Zithromax). A solução salina hipertônica inalada também pode ser empregada no tratamento crônico da FC. As inalações aumentam a hidratação do líquido de superfície das vias respiratórias em pacientes com FC e melhoram a limpeza das vias respiratórias. Foi constatado que as inalações regulares melhoram o VEF1 e diminuem a frequência de exacerbações pulmonares (Boyle, 2007). Cerca de 90% dos pacientes com FC apresentam insuficiência pancreática exócrina e necessitam de suplementação oral de enzimas pancreáticas com as refeições (Boyle, 2007). Tendo em vista a má absorção de gordura na FC e as necessidades calóricas aumentadas devido ao esforço da respiração, o aconselhamento nutricional e o monitoramento do peso são de suma importância. São necessários suplementos de vitaminas hidrossolúveis A, D, E e K (Boyle, 2007). Outras medidas terapêuticas também podem ser necessárias. Agentes anti-inflamatórios também podem ser usados para tratar a resposta inflamatória nas vias respiratórias. A Cystic Fibrosis Foundation declarou que não há evidências suficientes para o uso rotineiro de corticosteroides inalatórios ou orais. Entretanto, recomenda-se o uso crônico de agentes anti-inflamatórios não esteroides para diminuir a velocidade de perda da função pulmonar (Flume, et al., 2007). Podem ser usados broncodilatadores inalatórios em pacientes que apresentam um componente de broncoconstrição significativo, conforme indicado pela espirometria antes e depois da terapia com broncodilatadores.

O oxigênio suplementar é usado para tratar a hipoxemia progressiva que ocorre na FC. Ele ajuda a corrigir a hipoxemia e pode minimizar as complicações observadas com a hipoxemia crônica (hipertensão pulmonar). O transplante de pulmão representa uma opção para uma pequena população selecionada de pacientes com FC. Utiliza-se uma técnica de transplante duplo de pulmão devido à infecção crônica de ambos os pulmões na FC de estágio terminal. Como existe uma longa lista de espera para os transplantes de pulmão, muitos pacientes morrem enquanto estão aguardando pulmões apropriados para transplante.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem é de suma importância na conduta interdisciplinar necessária ao cuidado de adultos com FC. O cuidado de enfermagem inclui ajudar os pacientes a lidar com os sintomas pulmonares e evitar as complicações da FC. As medidas específicas incluem estratégias que promovem a remoção das secreções pulmonares; fisioterapia respiratória (incluindo drenagem postural, percussão torácica e vibração); e exercícios respiratórios, que são implementados e ensinados ao paciente e família quando o paciente é muito jovem. O paciente é lembrado da necessidade de reduzir os fatores de risco associados às infecções respiratórias (p. ex., exposição a aglomerações ou a pessoas com infecções conhecidas). Além disso, o paciente é instruído sobre os sinais e sintomas precoces de infecção respiratória e de progressão da doença que indicam a necessidade de notificar o médico. As enfermeiras ressaltam a importância de um aporte adequado de líquidos e nutrientes para promover a remoção das secreções e assegurar um estado nutricional adequado. Como a FC é um distúrbio que dura por toda a vida, os pacientes frequentemente aprendem a modificar suas atividades diárias para acomodar os sintomas e as modalidades de tratamento. Todavia, à medida que a doença evolui, a avaliação do ambiente domiciliar pode tornar-se necessária para identificar as modificações exigidas para abordar alterações nas necessidades do paciente, dispneia e fadiga crescentes e sintomas não pulmonares. A exemplo de qualquer doença crônica, o cuidado paliativo e as questões e preocupações da fase terminal precisam ser considerados com o paciente, quando necessário. Para o paciente cuja doença está progredindo e que está desenvolvendo hipoxemia crescente, as preferências de cuidado na fase terminal devem ser discutidas, documentadas e respeitadas (ver Capítulo 17). Os pacientes e familiares necessitam de apoio quando se deparam com um tempo de vida encurtado e um futuro incerto. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Homem branco de 71 anos de idade chega à clínica para acompanhamento de DPOC de estágio terminal e perda de peso. Ele tem sido examinado regularmente na clínica por 5 anos, e a esposa o acompanha habitualmente. Hoje, apresenta-se ansioso e com falta de ar. Está recebendo oxigênio suplementar, 2 /min, e a esposa declara que ele é incapaz de ficar deitado na posição horizontal para dormir. Que testes ou exames poderiam ser apropriados para avaliar a gravidade da falta de ar, o estado de oxigenação e a sua incapacidade de permanecer deitado na posição horizontal? Que informações ou exames seriam úteis para avaliar a perda de peso? Quais as causas potenciais e as prescrições para essa perda de peso? PBE 2. Um homem de negócios aposentado, de 68 anos de idade, com DPOC relata que está usando oxigênio

continuamente durante os últimos 5 anos. Relata que está sentindo falta de ar crescente e pede-lhe que aumente o fluxo de oxigênio. Como você responde à sua solicitação? Que base de evidência você utilizaria para determinar a sua prescrição? Como você avaliaria a força dessa evidência?

PBE 3. Uma mãe solteira de 35 anos de idade, norte-americana de ascendência mexicana, chega ao serviço de

emergência com extrema falta de ar. Ela só é capaz de se expressar usando frases curtas, falando mal o inglês, e mostra-se extremamente ansiosa. No prontuário, você observa que esteve 3 vezes no hospital no último ano devido a exacerbações da asma. Quais os principais aspectos de seu exame físico, e que exames laboratoriais você poderia antecipar? Que tratamentos podem ser usados? Que outros aspectos do cuidado a essa paciente são importantes e que recursos podem ser necessários? Identifique as prescrições baseadas em evidências para essa paciente e a evidência empregada na seleção dessas prescrições. 4. Uma mulher de 46 anos de idade com diagnóstico recente de asma chega à sua clínica pela primeira vez. É tabagista e tem apresentado sintomas asmáticos nas últimas 36 h. Os diagnósticos anteriores incluíram bronquite aguda, sinusite e DRGE. Foram prescritos um broncodilatador de ação curta por via inalatória e um medicamento de ação longa, com retorno dentro de 1 mês. Quais as principais orientações que precisam ser abordadas durante essa visita inicial na clínica? Descreva um plano de orientações que você elaboraria para a sua próxima visita na clínica. 5. Um estudante universitário de 21 anos de idade com FC é admitido em sua unidade, procedente do serviço de emergência. Ele obtém os cuidados de rotina para a FC próximo à sua casa. Apresentou progressivamente falta de ar na última semana, e o seu colega de quarto o acompanhou ao hospital. Em frases curtas e fragmentadas, o jovem declara que está sentindo extrema falta de ar; está tendo paroxismos de tosse. Você percebe que a tosse é produtiva, com escarro espesso e amarelado. O colega de quarto diz que ele não esteve seguindo a sua rotina habitual de tratamento da FC (limpeza das vias respiratórias e medicamentos nebulizados) nas últimas 2 semanas. Qual a fisiopatologia associada a esses sinais e sintomas? Quais as prescrições médicas e de enfermagem que poderiam ser usadas para diminuir ou aliviar esses sinais e sintomas? Quais os membros da equipe de saúde que você consultaria e por quê? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado de enfermagem para pacientes que recebem terapia com oxigênio, respiração com pressão positiva intermitente, terapia com micronebulizador, espirometria de incentivo, fisioterapia torácica e reeducação respiratória.

2.

Descrever o ensino do paciente e as considerações de cuidados domiciliares para os pacientes que recebem terapia com oxigênio.

3.

Descrever os cuidados de enfermagem para um paciente com uma cânula endotraqueal e para um paciente com uma traqueostomia.

4.

Demonstrar o procedimento de aspiração traqueal.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes que são ventilados mecanicamente.

6.

Descrever o processo de desmame do paciente sob ventilação mecânica.

7.

Descrever a importância do histórico de enfermagem pré-operatório e do ensino do paciente que irá submeterse à cirurgia torácica.

8.

Explicar os princípios da drenagem torácica e as responsabilidades da enfermeira relacionada com os cuidados do paciente com um sistema de drenagem torácica.

9.

Descrever o ensino do paciente e as considerações de cuidados domiciliares para os pacientes que se submeteram à cirurgia torácica.

GLOSSÁRIO cânula de traqueostomia: tubo de demora inserido diretamente na traqueia para assistir na ventilação desmame respiratório: processo de desligamento/remoção gradual e sistemática do ventilador, cânula de respiração e oxigênio drenagem postural: posicionamento do paciente para permitir a drenagem de todos os lobos pulmonares e das vias respiratórias espirometria de incentivo: método de respiração profunda que proporciona a retroalimentação visual para ajudar o paciente a inspirar profunda e lentamente e alcançar a insuflação pulmonar máxima fisioterapia respiratória (FR): terapia empregada para remover secreções brônquicas, melhorar a ventilação e aumentar a eficiência dos músculos respiratórios. Os tipos incluem a drenagem postural, a percussão torácica e a vibração fração de oxigênio inspirado (FiO 2): concentração de oxigênio liberado (1,0 = oxigênio a 100%) hipoxemia: diminuição na pressão de oxigênio arterial no sangue hipoxia: diminuição no suprimento de oxigênio para os tecidos e células intubação endotraqueal: inserção de uma cânula de respiração dentro da traqueia através do nariz ou da boca

percussão torácica: golpeamento com a mão em concha sobre a parede torácica para mobilizar as secreções deslocando mecanicamente as secreções viscosas ou aderentes nos pulmões pneumotórax: colapso parcial ou completo do pulmão em consequência de pressão positiva no espaço pleural pressão expiratória final positiva (PEEP): pressão positiva mantida pelo ventilador no final da expiração (em vez de uma pressão zero normal) para aumentar a capacidade residual funcional e abrir os alvéolos colapsados; melhora a oxigenação com menor fração do oxigênio inspirado pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP): pressão positiva aplicada durante todo o ciclo respiratório de um paciente com respiração espontânea para promover a estabilidade alveolar e da via respiratória; pode ser administrada por meio de cânula endotraqueal, tubo de traqueostomia ou por máscara sistema de drenagem torácica: uso de uma cânula torácica e sistema de drenagem fechado para reexpandir o pulmão e remover o excesso de ar, líquido e sangue toracotomia: abertura cirúrgica para dentro da cavidade torácica traqueotomia: abertura cirúrgica para dentro da traqueia ventilação assistida proporcional (VAP): modalidade de ventilação mecânica que proporciona suporte ventilatório parcial proporcional aos esforços respiratórios do paciente; diminui o trabalho da respiração ventilação assistido-controlada (A/C): modalidade de ventilação mecânica na qual o padrão respiratório do paciente pode deflagrar a ventilação para liberar um volume corrente predeterminado; na ausência de respiração espontânea, o aparelho libera uma respiração controlada em uma frequência mínima e volume corrente predeterminados ventilação com liberação de pressão de vias respiratórias (VLPVA): modalidade de ventilação mecânica que permite respirações espontâneas irrestritas durante todo o ciclo ventilatório; à inspiração, o paciente recebe um nível predeterminado de pressão positiva contínua das vias respiratórias, e a pressão é periodicamente liberada para auxiliar a expiração ventilação com pressão de suporte (VPS): modalidade de ventilação mecânica na qual a pressão positiva predeterminada é liberada com as respirações espontâneas para diminuir o trabalho da respiração ventilação controlada: modalidade de ventilação mecânica na qual o ventilador controla completamente a ventilação do paciente de acordo com a frequência respiratória e os volumes correntes predeterminados; por causa dos problemas com a sincronia, ela raramente é usada, exceto em pacientes paralisados ou anestesiados ventilação mandatória intermitente (VMI): modalidade de ventilação mecânica que oferece uma combinação de respirações mecanicamente assistidas e respirações espontâneas ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS): modalidade de ventilação mecânica na qual o ventilador permite que o paciente respire espontaneamente enquanto proporciona um número predeterminado de respirações para garantir a ventilação adequada; as respirações ventiladas são sincronizadas com a respiração espontânea ventilador mecânico: um aparelho de respiração com pressão positiva ou negativa que sustenta a ventilação e a oxigenação vibração: um tipo de massagem administrada golpeando rapidamente o tórax com as pontas dos dedos ou alternando os dedos de uma maneira rítmica ou empregando um dispositivo mecânico para ajudar na mobilização das secreções pulmonares

Inúmeras modalidades de tratamento são empregadas quando se cuida de pacientes com várias condições respiratórias. A escolha da modalidade é baseada no distúrbio de oxigenação e na existência de um problema com a ventilação e/ou difusão do gás. As terapias variam de simples e não invasivas (terapia com oxigênio e nebulizador, fisioterapia respiratória, reeducação respiratória) até tratamentos complexos e altamente invasivos (intubação, ventilação mecânica, cirurgia). O histórico e o tratamento do paciente com distúrbios respiratórios são mais bem executados quando a conduta é multidisciplinar e colaborativa.

TERAPIAS RESPIRATÓRIAS NÃO INVASIVAS Terapia com Oxigênio A terapia com oxigênio (ou oxigenoterapia) é a administração de oxigênio em uma concentração superior àquela encontrada na atmosfera. Ao nível do mar, a concentração de oxigênio no ar ambiente é de 21%. A meta da terapia com oxigênio consiste em proporcionar um transporte adequado de oxigênio no sangue enquanto diminui o trabalho da respiração e reduz o estresse sobre o miocárdio. O transporte de oxigênio para os tecidos depende de fatores como o débito cardíaco, conteúdo de oxigênio arterial, concentração de hemoglobina e demandas metabólicas. Esses fatores devem ser lembrados quando se considera a terapia com oxigênio (a fisiologia respiratória e o transporte de oxigênio são discutidos no Capítulo 21).

Indicações Uma alteração no padrão ou na frequência respiratória pode ser um dos indicadores mais precoces da necessidade de terapia com oxigênio. Essas alterações podem ser resultantes de hipoxemia ou de hipoxia. A hipoxemia, uma diminuição na pressão de oxigênio arterial no sangue, é manifestada por alterações no estado mental (progredindo através do julgamento comprometido, agitação, desorientação, confusão mental, letargia e coma), dispneia, aumento na pressão arterial, alterações na frequência cardíaca, arritmias, cianose central (sinal tardio), sudorese e extremidades frias. A hipoxemia geralmente leva à hipoxia, uma diminuição no suprimento de oxigênio para os tecidos, que também pode ser causada por problemas externos ao sistema respiratório. A hipoxia grave pode impor risco à vida do paciente. Os sinais e sintomas que finalizam a necessidade de oxigênio podem depender da rapidez com que se desenvolve essa necessidade. Na hipoxia com desenvolvimento rápido, as alterações acontecem no sistema nervoso central porque os centros neurológicos superiores são muito sensíveis à privação de oxigênio. O quadro clínico pode se assemelhar à falta de coordenação e julgamento prejudicado. Com a hipoxia de longa duração (como observado na doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] e na insuficiência cardíaca crônica), podem ocorrer fadiga, sonolência, apatia, desatenção e tempo de reação retardado. A necessidade de oxigênio é avaliada pela gasometria arterial, oximetria de pulso e avaliação clínica. Maiores informações sobre a hipoxia são apresentadas no Quadro 25.1.

Quadro 25.1 • Tipos de Hipoxia

A hipoxia pode ocorrer em consequência de qualquer doença pulmonar grave (suprimento de oxigênio inadequado) ou de doença extrapulmonar (administração de oxigênio inadequada) afetando a troca gasosa no nível celular. Os quatro tipos gerais de hipoxia são a hipoxia hipoxêmica, a hipoxia circulatória, a hipoxia anêmica e a hipoxia histotóxica. Hipoxia Hipoxêmica A hipoxia hipoxêmica é um nível diminuído no sangue resultando na difusão de oxigênio diminuída para dentro dos tecidos. Ela pode ser causada por hipoventilação, altitudes elevadas, desequilíbrio da ventilação-perfusão (como na embolia pulmonar), shunts nos quais os alvéolos estão colapsados e não podem fornecer o oxigênio para o sangue (comumente causados pela atelectasia) e defeitos da difusão pulmonar. É corrigida pelo aumento da ventilação alveolar ou fornecimento de oxigênio suplementar. Hipoxia Circulatória A hipoxia circulatória é a hipoxia resultante da circulação capilar inadequada. Ela pode ser causada por débito cardíaco diminuído, obstrução vascular local, estados de baixo fluxo, como choque ou parada cardíaca. Embora a pressão parcial de oxigênio (P O2) tecidual esteja reduzida, o oxigênio arterial (PaO2) permanece normal. A hipoxia circulatória é corrigida pela identificação e tratamento da causa subjacente. Hipoxia Anêmica A hipoxia anêmica é resultado da concentração de hemoglobina efetiva diminuída, o que causa uma diminuição na capacidade carreadora de oxigênio do sangue. Raramente é acompanhada por hipoxemia. A intoxicação por monóxido de carbono, por reduzir a capacidade de transporte de oxigênio da hemoglobina, produz efeitos similares, porém não é uma hipoxia estritamente anêmica porque os níveis de hemoglobina podem estar normais. Hipoxia Histotóxica A hipoxia histotóxica ocorre quando uma substância tóxica, como o cianeto, interfere na capacidade dos tecidos de usar o oxigênio disponível.

Complicações Da mesma forma que com outros medicamentos, a enfermeira administra oxigênio com cautela e avalia cuidadosamente os seus efeitos em cada paciente. O oxigênio é um medicamento e, exceto em situações de emergência, é administrado apenas quando prescrito por um médico. Em geral, os pacientes com distúrbios respiratórios recebem terapia com oxigênio apenas para aumentar a pressão de oxigênio arterial (PaO2) para retornar ao nível basal normal, que pode variar de 60 a 95 mmHg. Em termos da curva de dissociação da oxi-hemoglobina (ver Capítulo 21), o sangue nesses níveis está saturado em 80 a 98% com oxigênio; valores de fluxo com fração de oxigênio inspirado (FiO2) mais elevados não adicionam quantidades significativas de oxigênio às hemácias ou ao plasma. Em vez de ajudar, quantidades aumentadas de oxigênio podem produzir efeitos tóxicos sobre os pulmões e o sistema nervoso central, ou podem deprimir a ventilação (ver discussão mais adiante). É importante observar os indicadores sutis de oxigenação inadequada quando o oxigênio é administrado por qualquer método. Consequentemente, a enfermeira avalia o paciente com frequência quanto à confusão mental, inquietação progredindo para letargia, sudorese, palidez, taquicardia, taquipneia e hipertensão. A oximetria de pulso intermitente ou contínua é empregada para monitorar os níveis de oxigênio. Intoxicação por Oxigênio A intoxicação por oxigênio pode ocorrer quando uma concentração muito elevada de oxigênio (superior a 50%) é administrada por um período prolongado (maior que 48 h). Ela é causada pela produção excessiva de radicais livres de oxigênio, que são subprodutos do metabolismo celular. Quando a intoxicação por oxigênio não é tratada, esses radicais podem lesionar gravemente ou matar as células. Antioxidantes, como a vitamina E, vitamina C e betacaroteno, podem ajudar a defender o organismo contra os radicais livres de oxigênio. O nutricionista pode ajustar a dieta do paciente de

modo que seja rica em antioxidantes; os suplementos também estão disponíveis para os pacientes que apresentam um apetite diminuído ou que não são capazes de se alimentar. Os sinais e sintomas da intoxicação por oxigênio incluem desconforto subesternal, parestesias, dispneia, inquietação, fadiga, mal-estar, dificuldade respiratória progressiva, hipoxemia refratária, atelectasia alveolar e infiltrados alveolares evidentes nas radiografias de tórax. A prevenção da intoxicação por oxigênio é obtida com o uso de oxigênio apenas quando prescrito. Quando concentrações elevadas de oxigênio são necessárias, é importante diminuir a duração da administração e reduzir sua concentração o mais breve possível. Frequentemente, a pressão expiratória final positiva (PEEP) ou a pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) é usada com a terapia com oxigênio para reverter ou evitar a microatelectasia, permitindo, assim, que uma menor porcentagem de oxigênio seja usada. O nível da PEEP que permite a melhor oxigenação sem comprometimento hemodinâmico é conhecido como “a melhor PEEP”. Supressão da Ventilação Em muitos pacientes com DPOC, o estímulo para a respiração é uma diminuição do oxigênio no sangue, e não uma elevação nos níveis de dióxido de carbono. A administração de uma concentração elevada de oxigênio remove o estímulo respiratório que foi criado, em grande parte, pela baixa pressão de oxigênio crônica do paciente. A diminuição resultante na ventilação alveolar pode causar um aumento progressivo na pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2). Essa hipoventilação pode, em vários casos, levar à insuficiência respiratória aguda secundária à narcose por dióxido de carbono, acidose e morte. A hipoventilação induzida por oxigênio é evitada pela administração de oxigênio em velocidades de fluxo baixas (1 a 2 ℓ/min) e através do rigoroso monitoramento da frequência respiratória e da saturação de oxigênio, conforme medido pela oximetria de pulso (SpO2). Outras Complicações Como o oxigênio alimenta a combustão, existe sempre um perigo de incêndio quando ele é utilizado. É importante afixar sinais de “não fumar” quando o oxigênio está em uso. O equipamento da terapia com oxigênio também é uma fonte potencial de infecção bacteriana cruzada; consequentemente, a enfermeira (ou o fisioterapeuta respiratório) troca o equipo de acordo com a política de controle de infecção e com o tipo de equipamento de administração de oxigênio.

Métodos de Administração de Oxigênio O oxigênio é dispensado a partir de um cilindro ou de um sistema de tubulação. Uma válvula de redução é necessária para diminuir a pressão até um nível de trabalho, e um fluxômetro regula o fluxo de oxigênio em litros por minuto. Quando o oxigênio é utilizado em altas velocidades de fluxo, ele deve ser umidificado ao atravessar um sistema de umidificação, visando impedir que resseque as mucosas das vias respiratórias. O uso de concentradores de oxigênio é outro meio de fornecer quantidades variadas de oxigênio, especialmente no ambiente domiciliar. Esses aparelhos são relativamente portáteis, fáceis de operar e custo-eficazes. No entanto, eles exigem mais manutenção que o tanque ou os sistemas líquidos e, provavelmente, não podem fornecer fluxos de oxigênio superiores a 4 ℓ/min, que fornecem uma FiO2 de cerca de 36%. Muitos dispositivos de oxigênio diferentes são empregados, e todos liberam oxigênio quando são usados de acordo com a prescrição e mantidos corretamente (Tabela 25.1). A quantidade de oxigênio liberada é expressa em um percentual de concentração (p. ex., 70%). A forma apropriada de terapia

com oxigênio é mais bem determinada pelos níveis de gasometria arterial, que indicam o estado de oxigenação do paciente. Tabela 25.1 APARELHOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO Aparelho

Velocidade de Fluxo Sugerido (/min)

Parâmetro de Percentual de O2

Vantagens

Desvantagens

Sistemas de Baixo Fluxo Cânula

1 a 2 3 a 5 6

23 a 30 30 a 40 42

Leve, confortável, baixo custo, uso contínuo com as refeições e atividade

Ressecamento da mucosa nasal, FiO2 variável

Cateter orofaríngeo

1 a 6

23 a 42

Baixo custo, não requer uma traqueostomia

Irritação da mucosa nasal; o cateter deve ser trocado com frequência para alternar as narinas

Máscara simples

6 a 8

40 a 60

Uso simples, baixo custo

Adaptação deficiente, FiO2 variável, deve ser removida para se alimentar

Máscara, reinalação parcial

8 a 11

50 a 75

Concentração moderada de O2

Quente, adaptação deficiente, deve ser removida para se alimentar

Máscara, não reinalação

12

80 a 100

Alta concentração de O2

Adaptação deficiente, deve ser removida para se alimentar

Cateter transtraqueal

1/4 a 4

60 a 100

Mais confortável, oculto pelas roupas, menos litros de oxigênio por minuto são necessários do que com a cânula nasal

Requer a limpeza frequente e regular, requer intervenção cirúrgica

Máscara Venturi

4 a 6

24, 26, 28

Fornece baixos níveis de O2 suplementar

Deve ser removida para se alimentar

6 a 8

30, 35, 40

FiO2 exata, umidade adicional disponível

8 a 10

30 a 100

Boa umidade, FiO2 exata

Colar de 8 a 10 traqueostomia

30 a 100

Boa umidade, confortável, FiO2 bastante exata

Peça em T

8 a 10

30 a 100

As mesmas do colar de traqueostomia

Pesada com o equipo

Tenda facial

8 a 10

30 a 100

Boa umidade, FiO2 bastante exata

Volumosa e incômoda

Libera O2 apenas à inspiração, conserva 50 a 75% do O2 utilizado

Deve avaliar cuidadosamente a função de cada indivíduo

Sistemas de Alto Fluxo

Máscara aerossol

Desconfortável para alguns

Aparelhos de Conservação de Oxigênio Dose de pulso (ou sob demanda)

10 a 40 mℓ/respiração

Os sistemas de administração de oxigênio são classificados como sistemas de administração de baixo fluxo ou de alto fluxo. Os sistemas de baixo fluxo contribuem, em parte, para o gás inspirado que o paciente respira, o que significa que o paciente respira algum ar ambiente juntamente com o oxigênio. Esses sistemas não fornecem uma concentração constante ou conhecida de oxigênio inspirado. A quantidade de oxigênio inspirado modifica-se à medida que se altera a respiração do paciente. Os exemplos do sistema de baixo fluxo incluem a cânula nasal, cateter orofaríngeo, máscara simples, máscaras de reinalação parcial e de não reinalação. Ao contrário, os sistemas de alto fluxo fornecem a quantidade total de ar inspirado. Um percentual específico de oxigênio é liberado a despeito da respiração do paciente. Os sistemas de alto fluxo estão indicados para pacientes que precisam de uma quantidade de oxigênio exata e constante. Os exemplos desses sistemas incluem os cateteres transtraqueais, máscaras de Venturi, máscaras de aerossol, colares de traqueostomia, peças em T e tendas parciais. Uma cânula nasal é usada quando o paciente precisa de uma concentração baixa a moderada de oxigênio, para qual não é essencial uma medida exata. Esse método é relativamente simples e permite

que o paciente se mova no leito, converse, tussa e se alimente sem interrupção do fluxo de oxigênio. As velocidades de fluxo acima de 6 a 8 ℓ/min podem provocar a deglutição de ar ou causar irritação e ressecamento da mucosa nasal e faríngea. O cateter orofaríngeo raramente é empregado, porém pode ser prescrito para a terapia a curto prazo para administrar concentrações baixas a moderadas de oxigênio. O cateter deve ser trocado a cada 8 h, alternando as narinas para evitar irritação e infecção nasais. Quando o oxigênio é administrado por meio de uma cânula ou cateter, o percentual de oxigênio que alcança os pulmões varia com a profundidade e a frequência das respirações, particularmente se a mucosa nasal está edemaciada ou quando o paciente respira pela boca. As máscaras de oxigênio são produzidas em várias formas. Cada uma é utilizada para diferentes finalidades (Figura 25.1). As máscaras simples são usadas para administrar concentrações baixas a moderadas de oxigênio. O corpo da própria máscara recebe e armazena oxigênio entre as respirações. O paciente expira diretamente através das aberturas ou das portas no corpo da máscara. Quando o fluxo de oxigênio cessa, o paciente pode puxar o ar através dessas aberturas pelas bordas da máscara. Embora amplamente empregadas, essas máscaras não podem ser utilizadas para concentrações de oxigênio controladas e devem ser ajustadas para a adaptação apropriada. Elas não devem fazer pressão excessiva contra a pele porque isso pode provocar uma sensação de claustrofobia, bem como a ruptura da pele; faixas elásticas ajustáveis são fornecidas para garantir conforto e segurança.

Figura 25.1 Tipos de máscaras de oxigênio usadas para administrar concentrações variadas de oxigênio. A, Máscara de Venturi. B, Máscara de não reinalação. C, Máscara de reinalação parcial.

As máscaras de reinalação parcial apresentam uma bolsa-reservatório que deve permanecer insuflada durante a inspiração e a expiração. A enfermeira ajusta o fluxo de oxigênio para garantir que a bolsa não se colabe durante a inalação. Uma alta concentração de oxigênio pode ser liberada porque tanto a máscara quanto a bolsa servem como reservatórios para o oxigênio. O oxigênio entra na máscara através de um equipo de pequeno calibre que se conecta na junção da máscara e bolsa. Quando o paciente inspira, o gás é puxado a partir da máscara, da bolsa e, potencialmente, do ar ambiente através das portas de expiração. Quando o paciente expira, a primeira terça parte da expiração enche a bolsareservatório. Esse é principalmente o espaço morto e não participa da troca gasosa nos pulmões. Consequentemente, ele tem uma elevada concentração de oxigênio. O restante do gás expirado é ventilado através das portas de expiração. O percentual real de oxigênio liberado é influenciado pelo padrão ventilatório do paciente (Kacmarek, Dimas & Mack, 2005).

As máscaras de não reinalação exibem desenho similar às mascaras de reinalação parcial, porém contam com válvulas adicionais. Uma válvula unidirecional localizada entre a bolsa-reservatório e a base da máscara permite que o gás proveniente da bolsa-reservatório entre na máscara à inalação, porém impede que o gás que entra na máscara retorne para dentro da bolsa-reservatório durante a expiração. As válvulas unidirecionais localizadas nas portas de expiração impedem que o ar ambiente entre na máscara durante a inalação. Elas também permitem que os gases expirados pelo paciente saiam da máscara à expiração. Assim como ocorre com a máscara de reinalação parcial, é importante ajustar o fluxo de oxigênio de modo que a bolsa-reservatório não se colabe por completo à inspiração. Em teoria, quando a máscara de não reinalação se adapta firmemente ao paciente e ambas as portas laterais de expiração têm válvulas unidirecionais, é possível ao paciente receber oxigênio a 100%, tornando a máscara de não reinalação um sistema de oxigênio de alto fluxo. Todavia, como é difícil obter um ajuste exato da máscara em todos os pacientes e como algumas máscaras de não reinalação apresentam apenas uma válvula de expiração unidirecional, é quase impossível garantir a administração de oxigênio a 100%, o que a torna um sistema de oxigênio de baixo fluxo. A máscara de Venturi é o método mais confiável e preciso de administrar concentrações exatas de oxigênio através de meios não invasivos. A máscara é fabricada de maneira que permita um fluxo constante de ar ambiente misturado com um fluxo fixo de oxigênio. Ela é utilizada principalmente para pacientes com DPOC porque ela pode fornecer, com precisão, níveis apropriados de oxigênio suplementar, evitando, assim, o risco de suprimir o estímulo hipóxico. A máscara de Venturi usa o princípio de Bernoulli do aprisionamento de ar (aprisionando o ar como um vácuo), o que propicia um fluxo de ar elevado com o enriquecimento de oxigênio controlado. Para cada litro de oxigênio que passa através de um orifício de jato, uma proporção fixa de ar ambiente será arrastada. Um volume exato de oxigênio pode ser administrado variando no tamanho do orifício de jato e ajustando o fluxo de oxigênio. O excesso de gás deixa a máscara através de duas portas de expiração, carregando com ele o dióxido de carbono expirado. Esse método permite que uma concentração de oxigênio constante seja inspirada, independentemente da profundidade ou da frequência da respiração. A máscara deverá adaptar-se firmemente para evitar que o oxigênio flua para dentro dos olhos do paciente. A enfermeira verifica a pele do paciente quanto à irritação. É necessário remover a máscara de modo que o paciente possa se alimentar, beber e ingerir medicamentos, quando então o oxigênio suplementar é fornecido através de uma cânula nasal. O cateter de oxigênio transtraqueal é inserido diretamente na traqueia e indicado para pacientes com demandas crônicas de terapia com oxigênio. Esses cateteres são mais confortáveis, menos dependentes dos padrões de respiração e menos óbvios que outros métodos de administração de oxigênio. Como nenhum oxigênio é perdido para o ambiente circunvizinho, o paciente alcança oxigenação adequada em velocidades menores, tornando esse método mais barato e mais eficiente. A peça em T conecta-se à cânula endotraqueal e é útil no desmame dos pacientes da ventilação mecânica (Figura 25.2).

Nebulizador

PeçaemT

Colar de traqueostomia

Figura 25.2 As peças em T e os colares de traqueostomia são dispositivos usados quando se desmamam os pacientes da ventilação mecânica.

Outros dispositivos de administração de oxigênio incluem as máscaras de aerossol, colares de traqueostomia e tendas faciais, todos os quais são usados com aparelhos de aerossol (nebulizadores) que podem ser ajustados para concentrações de oxigênio de 27 a 100% (0,27 a 1,00). Quando o fluxo da mistura gasosa cai abaixo da demanda do paciente, o ar ambiente é puxado para dentro, diluindo a concentração. A névoa de aerossol deve estar disponível para o paciente durante toda a fase inspiratória. Embora a maior parte da terapia por oxigênio seja administrada como oxigênio de fluxo contínuo, novos métodos de conservação de oxigênio estão entrando em uso. O sistema de administração de oxigênio sob demanda (DODS) interrompe o fluxo de oxigênio durante a expiração, quando, de outra forma, é perdido em sua maior parte. Várias versões do DODS estão sendo avaliadas quanto à sua eficácia. Os estudos mostram que os modelos de DODS conservam oxigênio e mantêm saturações de oxigênio melhor do que os sistemas de oxigênio de fluxo contínuo quando a frequência respiratória aumenta (Langenhof & Fichter, 2005). A terapia com oxigênio hiperbárico consiste na administração de oxigênio em pressões acima de 1 atmosfera. Em consequência, a quantidade de oxigênio dissolvida no plasma é aumentada, o que eleva os níveis de oxigênio nos tecidos. Durante a terapia, o paciente é colocado em uma câmara cilíndrica pequena (uso de um só paciente) ou grande (uso de vários pacientes). A terapia com oxigênio

hiperbárico é usada para tratar condições como embolia gasosa, intoxicação por monóxido de carbono, gangrena, necrose tecidual e hemorragia. Outros usos mais controversos para essa terapia compreendem o tratamento da esclerose múltipla e de úlceras de pé diabético (Londahl, Katzman, Nilsson, et al., 2006; McMillan, Glover, McMillan, et al., 2007), traumatismo craniano fechado, infarto agudo do miocárdio e angina instável (Bennett, Jepson & Lehm, 2005), bem como fraturas ósseas de cicatrização lenta (Bennett, Stanford & Turner, 2005). Os efeitos colaterais potenciais incluem traumatismo do ouvido, distúrbios do sistema nervoso central, intoxicação por oxigênio e claustrofobia.

Considerações Gerontológicas O sistema respiratório modifica-se durante todo o processo de envelhecimento, e é importante que as enfermeiras estejam atentas para essas alterações quando examinarem pacientes que estão recebendo terapia com oxigênio. À medida que os músculos respiratórios se enfraquecem e os grandes brônquios e os alvéolos se dilatam, a área de superfície disponível dos pulmões diminui, resultando em ventilação e troca gasosa respiratória diminuídas. O número de cílios funcionais também está reduzido, diminuindo a ação ciliar e o reflexo da tosse. Como resultado da osteoporose e calcificação das cartilagens costais, a complacência da parede torácica se mostra diminuída. Os pacientes podem exibir maior rigidez torácica e frequência respiratória aumentada, e a PaO2 e expansão pulmonar diminuídas. As enfermeiras devem estar cientes de que o idoso está em risco de aspiração e infecção relacionados com essas alterações. Além disso, o ensino do paciente em relação à nutrição adequada é essencial, porque a ingesta nutricional apropriada pode ajudar a diminuir o acúmulo excessivo de dióxido de carbono e a manter a função respiratória ótima.

Cuidado de Enfermagem Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Às vezes, o oxigênio deve ser administrado para o paciente em casa. A enfermeira instrui o paciente ou a família acerca dos métodos de administração segura de oxigênio e informa o paciente e a família que o oxigênio está disponível nas formas de gás, líquido e concentrado. As formas de gás e líquido vêm em dispositivos portáteis, de modo que o paciente pode sair de casa enquanto recebe a terapia com oxigênio. A unidade deve ser fornecida enquanto o oxigênio é usado (exceto nos aparelhos portáteis) para se contrapor aos efeitos irritativos do ressecamento do oxigênio comprimido sobre as vias respiratórias (Quadro 25.2). QUADRO

25.2 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Terapia com Oxigênio paciente

• Citar o cuidado adequado e a administração de oxigênio para o paciente • Citar a prescrição do médico para o oxigênio e a maneira como deve ser utilizado • Indicar quando um umidificador deverá ser usado • Identificar sinais e sintomas indicando a necessidade de alterar a terapia com oxigênio • Descrever as precauções e medidas de segurança a serem usadas quando o oxigênio está em uso • Saber que NÃO deve fumar enquanto usa o oxigênio • Afixar sinais de “não fumar – oxigênio em uso” nas portas • Notificar o corpo de bombeiros e a companhia de eletricidade sobre o uso de oxigênio em casa

cuidador

• Manter o tanque de oxigênio a pelo menos 4,5 m de distância de fósforos, velas, fogão a gás ou outras fontes de chama • Manter o tanque de oxigênio a pelo menos 1,5 m de distância de televisores, rádios e outros aparelhos • Manter o tanque de oxigênio fora da luz solar direta • Quando viajar de automóvel, colocar o tanque de oxigênio no chão, atrás do assento dianteiro • Quando viajar de avião, notificar a companhia aérea da necessidade de oxigênio com pelo menos 2 semanas de antecedência • Citar como e quando solicitar uma prescrição para obter mais oxigênio • Descrever uma dieta que satisfaça às demandas energéticas • Manter adequadamente o equipamento • Demonstrar o ajuste correto da velocidade de fluxo prescrita • Descrever como limpar e quando substituir o equipo de oxigênio • Identificar quando um aparelho de administração de oxigênio portátil deve ser usado • Demonstrar o uso seguro e apropriado do aparelho de administração de oxigênio portátil • Identificar as causas de mau funcionamento do equipamento e quando solicitar a substituição deste • Descrever a importância de determinar que todas as tomadas elétricas estejam funcionando de maneira adequada

Cuidado Continuado As visitas domiciliares por uma enfermeira de cuidados domiciliares ou de um fisioterapeuta respiratório podem ser providenciadas com base no estado e necessidades do paciente. É importante avaliar o ambiente doméstico do paciente, o seu estado físico e psicológico e as necessidades de ensino adicional. A enfermeira reforça os pontos de ensino sobre o uso do oxigênio de modo seguro e efetivo, incluindo as dicas de segurança contra incêndio. Para manter uma qualidade de cuidados consistentes e maximizar o reembolso financeiro do paciente para a terapia com oxigênio domiciliar, a enfermeira verifica se a prescrição do paciente inclui o diagnóstico, o fluxo de oxigênio prescrito e as condições para uso (p. ex., uso contínuo, apenas uso noturno). Como o oxigênio é um medicamento, a enfermeira lembra ao paciente que está recebendo oxigenoterapia prolongada e à família sobre a importância de manter as consultas de acompanhamento com o médico. O paciente é orientado a visitar o médico a cada 6 meses ou mais frequentemente, quando indicado. As medições da gasometria arterial e os exames laboratoriais são repetidos a cada ano, ou com maior frequência quando a condição do paciente se modifica.

Espirometria de Incentivo (Inspiração Máxima Sustentada) A espirometria de incentivo é um método de respiração profunda que proporciona a retroalimentação visual para incentivar o paciente a inspirar lenta e profundamente para maximizar a insuflação pulmonar e evitar ou reduzir a atelectasia. A finalidade de um espirômetro de incentivo é garantir que o volume de ar inspirado é aumentado gradualmente à medida que o paciente realiza respirações cada vez mais profundas. Os espirômetros de incentivo estão disponíveis em dois tipos: volume ou fluxo. No tipo de volume, o volume corrente é ajustado usando as instruções do fabricante. O paciente realiza uma respiração profunda através do bocal, faz uma pausa na insuflação pulmonar máxima e, em seguida, relaxa e expira. A realização de várias respirações normais antes de tentar outra com o espirômetro de incentivo ajuda a evitar a fadiga. O volume é periodicamente aumentado conforme tolerado. No espirômetro de fluxo, o volume não é predeterminado. O espirômetro contém inúmeras bolas móveis que são empurradas para cima através da força da respiração e mantidas suspensas no ar

enquanto o paciente inspira. A quantidade de ar inspirado e o fluxo de ar são estimados pelo tempo e pela altura em que as bolas ficam suspensas.

Indicações A espirometria de incentivo é usada depois da cirurgia, principalmente das cirurgias torácicas e abdominais, para promover a expansão dos alvéolos e evitar ou tratar a atelectasia.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente que utiliza a espirometria de incentivo inclui colocar o paciente na posição apropriada, ensinar a técnica para usar o espirômetro de incentivo, estabelecer metas realistas para o paciente e registrar os resultados da terapia (Quadro 25.3). De maneira ideal, o paciente assume uma posição sentada ou de semi-Fowler para aumentar a excursão diafragmática; entretanto, esse procedimento pode ser realizado com o paciente em qualquer posição. QUADRO

25.3

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Realização da Espirometria de Incentivo

• O ar inspirado ajuda a insuflar os pulmões. A bola ou peso no espirômetro eleva-se em resposta à intensidade da inspiração do ar. Quanto mais alto a bola se eleva, mais profunda será a respiração. • Posicionar o paciente na posição de semi-Fowler ou em uma posição ereta antes de iniciar a terapia. • Usar a respiração diafragmática. • Colocar o bocal do espirômetro firmemente na boca, expirar o ar pela boca e prender a respiração no final da inspiração por cerca de 3 s. Expirar lentamente através do bocal. • Incentivar a tosse durante e após cada sessão. Imobilizar a incisão quando tossir no pós-operatório. • Realizar o procedimento aproximadamente 10 vezes em sucessão, repetindo as 10 respirações com o espirômetro a cada hora durante o período de vigília.

Terapia com Micronebulizador O micronebulizador é um aparelho manual que dispersa um agente umidificante ou medicamento, como um broncodilatador ou agente mucolítico, em partículas microscópicas, e o libera para os pulmões quando o paciente inspira. O micronebulizador geralmente é impulsionado pelo ar por meio de um compressor através do equipo de conexão. Em algumas situações, o nebulizador é impulsionado por oxigênio em vez de ar. Para ser eficaz, uma névoa deve estar disponível para que o paciente inspire.

Indicações As indicações para o uso de um micronebulizador incluem a dificuldade de eliminar secreções respiratórias, capacidade vital reduzida com respiração profunda e tosse ineficazes, e tentativas malsucedidas de métodos mais simples e de menor custo para eliminar as secreções, administrar aerossol ou expandir os pulmões. O paciente deve ser capaz de produzir uma respiração profunda. A respiração diafragmática (Quadro 25.4) é uma técnica útil para preparar o paciente para o uso correto do micronebulizador. Os micronebulizadores são frequentemente usados para pacientes com DPOC para dispensar medicamentos inalados, e são comumente utilizados em casa por tempo prolongado. QUADRO

25.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Exercícios Respiratórios

Instruções Gerais • Respirar lenta e ritmicamente para expirar completamente e esvaziar os pulmões totalmente. • Inspirar pelo nariz para filtrar, umidificar e aquecer o ar antes que ele penetre nos pulmões.

• Quando sentir falta de ar, respirar mais lentamente, prolongando o tempo expiratório. • Manter a umidade do ar com o umidificador. Respiração Diafragmática Meta: Usar e fortalecer o diafragma durante a respiração. • Colocar uma das mãos sobre o abdome (exatamente abaixo das costelas) e a outra mão sobre a porção média do tórax para aumentar a consciência da posição do diafragma e de sua função na respiração. • Inspirar lenta e profundamente pelo nariz, deixando que o abdome faça a maior protrusão possível. • Expirar através dos lábios semicerrados enquanto aperta (contrai) os músculos abdominais. • Pressionar firmemente para dentro e para cima sobre o abdome enquanto expira. • Repetir por 1 min; seguir com um período de descanso de 2 min. • Aumentar gradualmente a duração até 5 min, várias vezes ao dia (entre as refeições e na hora de dormir). Respiração com os Lábios Semicerrados Meta: Prolongar a expiração e aumentar a pressão na via respiratória durante a expiração, com isso reduzindo a quantidade de ar aprisionado e a quantidade de resistência na via respiratória. • Inspirar pelo nariz contando lentamente até 3 – o intervalo de tempo necessário para dizer “cheire uma rosa”. • Expirar lenta e uniformemente através dos lábios semicerrados enquanto contrai os músculos abdominais. (Semicerrar os lábios aumenta a pressão intratraqueal; expirar pela boca oferece menor resistência ao ar expirado.) • Contar até 7 lentamente, prolongando a expiração através dos lábios semicerrados – o intervalo de tempo para dizer “sopre a vela”. • Sentado em uma cadeira: Dobrar os braços sobre o abdome. Inspirar pelo nariz contando até 3 lentamente. Inclinar-se para diante e expirar lentamente através dos lábios semicerrados contando até 7 lentamente. • Enquanto caminha: Inspirar dando dois passos. Expirar através dos lábios semicerrados dando quatro ou cinco passos.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira orienta o paciente a respirar pela boca, realizando respirações lentas e profundas, e, em seguida, a prender a respiração por alguns segundos, ao final da inspiração, para aumentar a pressão intrapleural e reabrir os alvéolos colabados, aumentando assim a capacidade residual funcional. A enfermeira incentiva o paciente a tossir e a monitorar a efetividade da terapia. A enfermeira instrui o paciente e a família acerca da finalidade do tratamento, montagem do equipamento, aditivo medicamentoso, assim como sobre a limpeza e armazenamento corretos do equipamento.

Respiração com Pressão Positiva Intermitente A respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) é uma forma antiga de respiração assistida ou controlada na qual o gás comprimido é administrado sob pressão positiva para dentro da via respiratória de uma pessoa até que se alcance uma pressão predeterminada. Permite-se a expiração passiva através de uma válvula. Atualmente ela é pouco usada.

Fisioterapia Respiratória A fisioterapia respiratória (FR) inclui a drenagem postural, percussão torácica e vibração, e a reeducação respiratória. Além disso, ensinar o paciente a técnica da tosse eficaz é uma parte importante da fisioterapia respiratória. As metas são remover as secreções brônquicas, melhorar a ventilação e aumentar a eficiência dos músculos respiratórios.

Drenagem Postural (Drenagem Brônquica Segmentada) A drenagem postural permite que a força da gravidade auxilie na remoção das secreções brônquicas. As secreções drenam a partir dos bronquíolos afetados para dentro dos brônquios e da traqueia, e são removidas pela tosse ou aspiração. A drenagem postural é usada para evitar ou aliviar a respiração brônquica causada pelo acúmulo de secreções. Como, habitualmente, o paciente se senta em uma posição ereta, é provável que as secreções se acumulem nas partes inferiores dos pulmões. Várias outras posições (Figura 25.3) são usadas de modo que a força da gravidade ajude a mobilizar as secreções a partir das vias respiratórias brônquicas de menor calibre até os brônquios principais e para a traqueia. Cada posição contribui para a drenagem eficaz de um lobo pulmonar diferente; os brônquios do lobo inferior e médio drenam de forma mais efetiva quando a cabeça é abaixada, enquanto o brônquio do lobo superior drena de maneira mais efetiva quando a cabeça está ereta. As secreções são então removidas pela tosse. A enfermeira orienta o paciente a inalar broncodilatadores e agentes mucolíticos, quando prescritos, antes da drenagem postural, porque esses medicamentos melhoram a drenagem da árvore brônquica.

Lobos inferiores, segmentos basais anleriores

Lobos lnferio
Lobos lnfcrio
Lobos soperio
Lobos superiores, segmentos aplcais

Lobos suporioros, segmentos posteriores

Figura 25.3 Posições de drenagem postural e áreas do pulmão drenadas em cada posição.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira deve estar ciente do diagnóstico do paciente, bem como dos lobos ou segmentos pulmonares envolvidos, do estado cardíaco e de quaisquer deformidades estruturais da parede torácica e da coluna vertebral. Auscultar o tórax antes e depois do procedimento é valioso para identificar as áreas que necessitam de drenagem e para avaliar a efetividade do tratamento. A enfermeira ensina aos membros da família que assistirão o paciente em casa a avaliar os sons respiratórios antes e depois do tratamento. A enfermeira explora estratégias que possibilitarão ao paciente assumir as posições indicadas em casa. Isso pode exigir o uso criativo de objetos prontamente disponíveis em casa, como travesseiros, almofadas ou caixas de papelão.

A drenagem postural é habitualmente realizada 2 a 4 vezes/dia, antes das refeições (para evitar náuseas, vômitos e aspiração) e na hora de dormir. Os broncodilatadores prescritos, água destilada ou soro fisiológico podem ser nebulizados e inalados antes da drenagem postural para dilatar os bronquíolos, reduzir o broncospasmo, diminuir a espessura do muco e do escarro, e combater o edema das paredes brônquicas. A sequência recomendada começa com posições para a drenagem dos lobos inferiores, seguidas de posições para drenar os lobos superiores. A enfermeira faz com que o paciente fique o mais confortável possível em cada posição e fornece uma cuba-rim, ou escarradeira e lenços de papel. A enfermeira instrui o paciente a permanecer em cada posição por 10 a 15 min e a inspirar lentamente pelo nariz e expirar lentamente pela boca com os lábios semicerrados para ajudar a manter as vias respiratórias abertas de modo que as secreções possam drenar enquanto estiver em cada posição. Quando uma posição não pode ser tolerada, a enfermeira ajuda o paciente a assumir uma posição modificada. Quando o paciente muda de posição, a enfermeira explica como tossir e remover as secreções (Quadro 25.5). QUADRO

25.5

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Técnicas de Tosse Efetiva

• O paciente assume uma posição sentada, inclinado um pouco para diante. Essa posição ereta permite uma tosse mais vigorosa. • Flexionar os joelhos e os quadris para promover relaxamento e reduzir a tensão sobre os músculos abdominais ao tossir. • Inspirar lentamente pelo nariz e expirar pela boca, através dos lábios semicerrados, várias vezes. • Tossir 2 vezes a cada expiração contraindo (retesando) agudamente o abdome a cada tosse. • Imobilizar a área incisional, quando existente, com a pressão manual firme, ou apoiá-la com o travesseiro ou cobertor enrolado enquanto tosse (ver Figura 25.12). (A enfermeira pode inicialmente demonstrar isso, usando as mãos do paciente.)

Quando o paciente não pode tossir, a enfermeira pode precisar aspirar as secreções por meios mecânicos. Também pode ser necessário o uso de percussão torácica e vibração ou uma veste de oscilação de alta frequência da parede torácica (OAFPT) para fluidificar as secreções brônquicas e tampões mucosos que aderem aos bronquíolos e brônquios e para impulsionar o escarro na direção da drenagem por gravidade (ver discussão adiante). Quando a aspiração se faz necessária em casa, a enfermeira instrui os cuidadores na técnica de aspiração segura e nos cuidados do equipamento de aspiração. Depois do procedimento, a enfermeira anota a quantidade, coloração, viscosidade e caráter do escarro expelido. É importante avaliar a coloração da pele e o pulso do paciente nas primeiras vezes em que o procedimento é realizado. Pode haver necessidade de administrar oxigênio durante a drenagem postural. Quando o escarro tem odor fétido, é importante realizar a drenagem postural em um ambiente longe dos outros pacientes ou familiares. (Os desodorizantes podem ser usados para se contrapor ao odor. Como os sprays em aerossol podem provocar broncospasmo e irritação, eles devem ser usados com parcimônia e cautela.) Após o procedimento, o paciente pode achar agradável escovar os dentes e usar um enxaguante bucal antes de repousar.

Percussão e Vibração Torácicas As secreções espessas que são difíceis de expectorar podem ser amolecidas através da tapotagem (percussão) e vibração do tórax ou através do uso de uma veste OAFPT. A percussão e as vibrações torácicas ajudam a desalojar o muco que se adere aos bronquíolos e aos brônquios. Um programa

agendado de tosse e eliminação de escarro, juntamente com hidratação, reduz a quantidade de escarro na maioria dos pacientes. A percussão é realizada colocando-se as mãos em forma de concha e golpeando ligeiramente a parede torácica de uma maneira rítmica sobre o segmento pulmonar a ser drenado. Os punhos são alternadamente flexionados e estendidos, de modo que o tórax seja golpeado com a mão em concha ou aberta de maneira indolor (Figura 25.4). Uma toalha ou tecido macio pode ser colocado sobre o segmento torácico que está sendo golpeado para evitar a irritação e o rubor da pele em virtude do contato direto. Realiza-se a percussão, alternando com a vibração, durante 3 a 5 min para cada posição. O paciente utiliza a respiração diafragmática durante esse procedimento para promover o relaxamento (ver discussão adiante). Como precaução, evita-se a percussão sobre drenos torácicos, sobre o esterno, coluna vertebral, fígado, rins, baço ou mamas (das mulheres). A percussão é realizada cuidadosamente nos idosos por causa da incidência aumentada de osteoporose e do risco de fratura de costela.

Figura 25.4 Percussão e vibração. A, Posição correta das mãos para a vibração. B, Técnica correta para a vibração. Os punhos e cotovelos permanecem rígidos; o movimento de vibração é produzido pelos músculos do ombro. C, Posição correta das mãos para a percussão.

A vibração é a técnica de aplicar a compressão manual e tremores na parede torácica durante a fase expiratória da respiração (ver Figura 25.4). Isso ajuda a aumentar a velocidade do ar expirado a partir das pequenas vias respiratórias, liberando assim o muco. Depois de três ou quatro vibrações, o paciente é incentivado a tossir, contraindo os músculos abdominais para aumentar a efetividade da tosse. O número de vezes que o ciclo de percussão e tosse é repetido depende da tolerância e resposta clínica do paciente. É importante avaliar os sons respiratórios antes e depois dos procedimentos. Uma veste OAFPT insuflável (Figura 25.5) pode ser usada para proporcionar a terapia torácica. A veste usa pulsos de ar para comprimir a parede torácica, 8 a 18 vezes por segundo, fazendo com que as secreções se desprendam da parede da via respiratória, possibilitando que o paciente as expectore através da tosse. A terapia com a veste é considerada mais eficaz que a percussão porque é mais suave e age sobre todos os lobos pulmonares simultaneamente. Pesquisa mostrou que a veste é igualmente efetiva à fisioterapia respiratória, e alguns pacientes a preferem (Main, Prasad & van der Schans, 2005).

Figura 25.5 Veste de oscilação de alta frequência. © 2005 Hill-Rom Services, Inc. Reimpresso com permissão – todos os direitos reservados.

Para aumentar a efetividade da tosse, uma válvula de flutter algumas vezes é usada, especialmente por pessoas portadoras de fibrose cística. A válvula de flutter assemelha-se a um cachimbo, mas apresenta uma tampa para cobrir a concavidade, que contém uma bola de ar. Quando o paciente expira ativamente para dentro da válvula, o movimento da bola provoca oscilações de pressão, diminuindo assim a viscosidade do muco, permitindo que ele se movimente dentro das vias respiratórias e seja expectorado. Cuidado de Enfermagem Quando realiza a fisioterapia respiratória, a enfermeira verifica se o paciente está confortável, se não está usando roupas apertadas e não acabou de se alimentar. A enfermeira administra o medicamento para dor, conforme prescrição, antes da percussão e vibração, e imobiliza qualquer incisão, fornecendo travesseiros para sustentação quando necessário. As posições são variadas, porém o foco é colocado sobre as áreas afetadas. Ao término dos cuidados, a enfermeira ajuda o paciente a assumir uma posição confortável. Quando uma veste OAFPT está sendo usada, o paciente pode assumir qualquer posição que lhe seja mais confortável e pode até continuar a realizar atividade leve durante a terapia dentro do alcance do tubo de ar comprimido. O paciente não precisa assumir posições específicas para que a veste seja efetiva. A enfermeira deve interromper os cuidados quando qualquer uma das seguintes condições ocorrer: dor aumentada, dispneia aumentada, fraqueza, vertigem ou hemoptise. A terapia é indicada até que o paciente tenha respirações normais, possa mobilizar as secreções e tenha sons respiratórios normais, e até que os achados da radiografia de tórax sejam normais. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes. A fisioterapia respiratória é frequentemente indicada em casa para pacientes com DPOC, bronquiectasias ou fibrose cística. As técnicas são as mesmas descritas previamente, porém a drenagem pela gravidade é obtida colocando-se os quadris sobre uma caixa, pilhas de revistas ou travesseiros (a menos que um leito hospitalar esteja disponível). A enfermeira

instrui o paciente e a família quanto às posições e técnicas de percussão e vibração de modo que a terapia possa ser continuada em casa. Além disso, a enfermeira orienta o paciente a manter uma ingesta adequada de líquidos e a umidade do ar para evitar que as secreções se tornem espessas e tenazes. Também é importante ensinar ao paciente a reconhecer os sinais precoces de infecção, como febre e uma alteração na coloração ou caráter do escarro. O repouso de 5 a 10 min em cada posição de drenagem postural antes da fisioterapia respiratória maximiza a quantidade de secreção obtida. Cuidado Continuado. A fisioterapia respiratória pode ser realizada durante as visitas por uma enfermeira de cuidados domiciliares. A enfermeira também avalia o estado físico do paciente, sua compreensão do plano terapêutico, adesão à terapia recomendada e a efetividade da terapia. É importante reforçar o ensino do paciente e da família durante essas visitas. A enfermeira notifica ao médico do paciente qualquer deterioração no estado físico do paciente ou incapacidade de eliminar secreções.

Reeducação Respiratória A reeducação respiratória consiste em exercícios e práticas de respiração que são idealizados para obter uma ventilação mais eficiente e controlada e para diminuir o trabalho da respiração. A reeducação respiratória é especialmente indicada em pacientes com DPOC e dispneia. Esses exercícios promovem a insuflação alveolar e o relaxamento muscular máximos; aliviam a ansiedade; eliminam padrões inefetivos e descoordenados da atividade dos músculos respiratórios; lentificam a frequência respiratória e diminuem o trabalho da respiração. A respiração lenta, relaxada e rítmica também ajuda a controlar a ansiedade que ocorre com a dispneia. Exercícios respiratórios específicos incluem a respiração diafragmática e com os lábios semicerrados (ver Quadro 25.4). A respiração diafragmática pode se tornar automática com prática e concentração suficientes. A respiração com lábios semicerrados, que melhora o transporte de oxigênio, ajuda a induzir um padrão respiratório lento e profundo e ajuda o paciente a controlar a respiração, mesmo em período de estresse. Esse tipo de respiração auxilia a evitar o colapso das vias respiratórias secundário à perda da elasticidade pulmonar no enfisema. A enfermeira instrui o paciente para a respiração diafragmática e a respiração com lábios semicerrados, conforme descrito no Quadro 25.4. Os exercícios respiratórios devem ser praticados em várias posições, porque a distribuição do ar e a circulação pulmonar variam com a posição do tórax. Muitos pacientes necessitam de oxigênio adicional, usando um método de baixo fluxo, enquanto realizam exercícios respiratórios. Alterações pulmonares semelhantes a enfisema ocorrem como parte do processo natural de envelhecimento do pulmão; consequentemente, os exercícios respiratórios são apropriados para todos os pacientes idosos, estando hospitalizados ou não, que sejam sedentários, mesmo sem doença pulmonar primária. Cuidado de Enfermagem A enfermeira instrui o paciente a respirar lenta e ritmicamente de uma maneira relaxada e a expirar completamente para esvaziar os pulmões. O paciente é orientado a sempre inspirar pelo nariz, porque isso filtra, umidifica e aquece o ar. Na vigência de dispneia, o paciente deve ser orientado a concentrarse no prolongamento da duração da expiração; isso ajuda a evitar o início de um ciclo de falta de ar e pânico crescentes. A redução da quantidade de poeira ou partículas no ar e o fornecimento de umidificação adequada também podem facilitar a respiração do paciente. A poeira e as partículas no ar podem ser diminuídas pela remoção de cortinas e tapetes, uso de filtros de ar e lavagem de piso e varredura e aspiração frequente.

A enfermeira instrui o paciente de que uma ingesta nutricional adequada promove a troca gasosa e aumenta os níveis de energia. É importante fornecer a nutrição adequada, sem alimentar excessivamente o paciente. A enfermeira instrui o paciente a consumir refeições pequenas e frequentes, e lanches. Ter refeições de preparação rápida e os alimentos preferidos disponíveis ajuda a incentivar o consumo de nutrientes. Os alimentos produtores de gases como feijões, legumes, brócolis, repolho e couve-de-bruxelas, deverão ser evitados para evitar desconforto gástrico. Como muitos desses pacientes carecem de energia para se alimentar, deve ser ensinado a eles que descansem antes e depois das refeições para conservar a energia.

TRATAMENTO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS A ventilação adequada depende da livre movimentação de ar através das vias respiratórias superiores e inferiores. Em muitos distúrbios, a via respiratória se torna estreitada e bloqueada como resultado de doença, broncoconstrição (estreitamento da via respiratória por contração das fibras musculares), corpo estranho ou secreções. A manutenção de uma via respiratória permeável (aberta) é obtida através do tratamento meticuloso das vias respiratórias, quer em uma situação de emergência, como a obstrução das vias respiratórias, quer no tratamento a longo prazo, como nos cuidados de um paciente com uma cânula endotraqueal ou de traqueostomia.

IWB

Tratamento de Emergência da Obstrução das Vias Respiratórias Superiores

A obstrução das vias respiratórias superiores tem várias etiologias. A obstrução das vias respiratórias superiores pode ser causada por partículas de alimento, vômito, coágulos sanguíneos ou qualquer partícula que obstrua a laringe ou a traqueia. Ela também ocorre devido à hipertrofia tecidual na parede das vias respiratórias, como na epiglotite, apneia do sono obstrutiva, edema de laringe, carcinoma de laringe ou abscesso peritonsilar, ou devido a secreções espessas. A pressão sobre as paredes das vias respiratórias, como ocorre no bócio retroesternal, linfonodos mediastinais aumentados, hematoma ao redor da via respiratória superior e aneurisma torácico, também podem resultar em obstrução das vias aéreas superiores. O paciente com um nível de consciência alterado devido a qualquer etiologia está em risco de obstrução das vias respiratórias superiores devido à perda dos reflexos protetores (tosse e deglutição) e perda do tônus dos músculos faríngeos, que faz com que a língua caia para trás e bloqueie a via respiratória. A enfermeira faz as seguintes observações rápidas para avaliar os sinais e sintomas de obstrução das vias respiratórias superiores: • Inspeção: O paciente está consciente? Existe algum esforço inspiratório? O tórax eleva-se de forma simétrica? Existe uso ou retração da musculatura assessória? Qual é a cor da pele? Existem sinais evidentes de deformidade ou obstrução (traumatismo, alimento, dentes, vômito)? A traqueia está na linha média? • Palpação: Ambos os lados do tórax elevam-se igualmente à inspiração? Existe alguma área específica de hipersensibilidade dolorosa, fratura ou enfisema subcutâneo (crepitação)? • Ausculta: Existe qualquer movimento audível de ar, estridor (som inspiratório) ou sibilo (som expiratório)? Os sons respiratórios estão presentes sobre a parte inferior da traqueia e bilateralmente

em todos os lobos? • Tão logo uma obstrução das vias respiratórias superiores seja identificada, a enfermeira empreende as medidas de emergência (Quadro 25.6) (ver Capítulo 22 ou Capítulo 71 para maiores detalhes sobre o tratamento da obstrução das vias respiratórias por corpo estranho).

Quadro 25.6 • Limpeza de uma Obstrução da Via Respiratória Superior Limpeza da Via Respiratória Hiperestender o pescoço do paciente colocando uma das mãos sobre a fronte e posicionando os dedos da outra mão sob a mandíbula, levantando-a para cima e para diante. Essa ação puxa a língua para longe da parte posterior da faringe.

• Avaliar o paciente observando-lhe o tórax e ouvindo e sentindo o movimento de ar. • Usar uma técnica de dedos cruzados para abrir a boca e observar se há obstruções evidentes, como secreções, coágulos sanguíneos ou partículas de alimento. • Se nenhuma passagem de ar for detectada, aplicar cinco golpes abdominais rápidos e agudos, exatamente abaixo do processo xifoide para expelir a obstrução. Repetir esse procedimento até que a obstrução seja expelida.

• Após a obstrução ser expelida, rolar o paciente por inteiro até o decúbito lateral para a recuperação. • Quando a obstrução é aliviada, se o paciente pode respirar espontaneamente, mas sem tossir, deglutir ou engasgar, introduzir uma via respiratória oral ou nasofaríngea. Reanimação com Bolsa e Máscara • Aplicar a máscara à face do paciente e criar uma vedação pressionando o polegar da mão não dominante sobre a ponte nasal e o dedo indicador sobre o queixo. • Usando o restante dos dedos dessa mão, puxar o queixo e o ângulo da mandíbula para manter a cabeça em extensão. • Usar a mão dominante para insuflar os pulmões apertando a bolsa em seu volume total.

Intubação Endotraqueal A intubação endotraqueal envolve a passagem de uma cânula endotraqueal através da boca ou do nariz para dentro da traqueia (Figura 25.6). A intubação fornece uma via respiratória patente quando o

paciente está apresentando angústia respiratória que não pode ser tratada por métodos mais simples, e é um método de escolha nos cuidados de emergência. A intubação endotraqueal é um meio de proporcionar uma via respiratória para pacientes que não podem manter uma via respiratória adequada por conta própria (pacientes comatosos, pacientes com obstrução das vias respiratórias superiores), para pacientes que necessitam de ventilação mecânica e para aspirar secreções a partir da árvore pulmonar.

Figura 25.6 Cânula endotraqueal em posição. A cânula foi inserida usando a VO. O balão foi insuflado para manter a posição da cânula e para reduzir o risco de aspiração.

Geralmente, uma cânula endotraqueal é passada com a ajuda de um laringoscópio por profissional médico, de enfermagem ou fisioterapeuta respiratório especificamente treinado (ver Capítulo 71). Assim que a cânula é inserida, um manguito é insuflado para evitar que o ar extravase ao redor da parte externa dela, para reduzir a possibilidade de aspiração e para evitar o movimento da cânula. O Quadro 25.7 discute os cuidados de enfermagem do paciente com uma cânula endotraqueal.

Quadro 25.7 • Cuidado do Paciente com uma Cânula Endotraqueal Imediatamente após a Intubação 1. Verificar a simetria da expansão torácica. 2. Auscultar os sons respiratórios das porções anterior e lateral do tórax bilateralmente. 3. Obter prescrição para radiografia de tórax para verificar o posicionamento correto da cânula. 4. Verificar a pressão do balão a cada 6 a 8 h. 5. Monitorar os sinais e sintomas de aspiração. 6. Garantir a umidade elevada; uma névoa visível deve aparecer na peça em T ou no equipo do ventilador. 7. Administrar a concentração de oxigênio conforme prescrita pelo médico. 8. Fixar a cânula à face do paciente com esparadrapo, e marcar a extremidade proximal para a manutenção da posição. a. Cortar a extremidade proximal da cânula se o seu comprimento for superior a 7,5 cm para evitar que ela se dobre. b. Inserir uma via respiratória oral ou dispositivo bucal para impedir que o paciente morda e obstrua a cânula. 9. Usar a técnica de aspiração estéril e os cuidados da via respiratória para evitar contaminação iatrogênica e infecção. 10. Continuar a reposicionar o paciente a cada 2 h e quando necessário para evitar atelectasia e para otimizar a expansão pulmonar. 11. Proporcionar higiene oral e aspiração da orofaringe sempre que necessário. Extubação (Remoção da Cânula Endotraqueal) 1. Explicar o procedimento.

2. Deixar a bolsa e máscara autoinsuflável pronta no caso de assistência ventilatória ser necessária imediatamente após a extubação. 3. Aspirar a árvore traqueobrônquica e a orofaringe, remover o esparadrapo e, em seguida, desinsuflar o balão. 4. Administrar oxigênio a 100% durante algumas respirações e, em seguida, inserir um novo cateter de aspiração estéril dentro da cânula. 5. Pedir ao paciente que inspire. À inspiração máxima, remover a cânula, aspirar a via respiratória através da cânula à medida que ela é tracionada para fora. Nota: Em alguns hospitais, esse procedimento pode ser realizado por fisioterapeutas respiratórios; em outros, por enfermeiras. Verificar a política do hospital. Cuidados do Paciente após a Extubação 1. Administrar umidade aquecida e oxigênio por meio de máscara facial e manter o paciente em uma posição sentada ou de Fowler alta. 2. Monitorar a frequência respiratória e a qualidade das excursões torácicas. Observar estridor, alteração da coloração e alteração no alerta mental ou comportamento. 3. Monitorar o nível de oxigênio do paciente usando um oxímetro de pulso. 4. Manter dieta zero ou fornecer apenas raspas de gelo nas próximas horas. 5. Proporcionar cuidados bucais. 6. Ensinar o paciente a realizar os exercícios da tosse e de respiração profunda.

As complicações podem acontecer em consequência da pressão exercida pelo balão sobre a parede da traqueia. As pressões do balão devem ser mantidas entre 15 e 20 mmHg (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2009). A pressão elevada no balão pode causar sangramento traqueal, isquemia e necrose por pressão, enquanto a pressão baixa no balão pode aumentar o risco de pneumonia aspirativa. A desinsuflação rotineira do balão não é recomendada devido ao risco aumentado de aspiração e hipoxia. As secreções traqueobrônquicas são aspiradas através da cânula. O oxigênio aquecido e umidificado sempre deve ser introduzido através da cânula, esteja o paciente respirando espontaneamente ou recebendo suporte ventilatório. A intubação endotraqueal pode ser usada por não mais que 3 semanas, quando então uma traqueostomia deve ser considerada para diminuir a irritação e o trauma ao revestimento traqueal, reduzir a incidência de paralisia das cordas vocais (secundária à lesão do nervo laríngeo) e diminuir o trabalho da respiração. As cânulas endotraqueais e de traqueostomia têm várias desvantagens. As cânulas podem causar desconforto. O reflexo da tosse é deprimido porque o fechamento da glote é prejudicado. As secreções tendem a se tornar mais espessas devido ao efeito de aquecimento e umidificação das vias respiratórias superiores ter sido superado. Os reflexos de deglutição (reflexo glótico, faríngeo e laríngeo) estão deprimidos devido ao desuso prolongado e ao traumatismo mecânico produzido pela cânula de traqueostomia ou endotraqueal, aumentando o risco de aspiração. Além disso, a ulceração e a estenose da laringe ou da traqueia podem se desenvolver. De grande preocupação para o paciente é a incapacidade de conversar e comunicar as necessidades. A remoção acidental ou prematura da cânula é uma complicação da intubação endotraqueal com risco potencial de vida. A remoção da cânula é um problema frequente em unidade de terapia intensiva e ocorre principalmente durante os cuidados de enfermagem ou pelo paciente. É importante que a enfermeira oriente e lembre os pacientes e os familiares sobre a finalidade da cânula e os perigos de removê-la. A avaliação basal e contínua do paciente e do equipamento assegura o cuidado efetivo. Proporcionar medidas de conforto, incluindo analgesia com opioides e sedação, pode melhorar a tolerância do paciente à cânula endotraqueal. ALERTA DE ENFERMAGEM A remoção acidental de uma cânula endotraqueal pode causar edema laríngeo, hipoxemia, bradicardia, hipotensão e até a morte. Devem ser tomadas medidas para evitar a remoção prematura e inadvertida.

Para evitar a remoção da cânula pelo paciente, a enfermeira deve explicar ao paciente e família a finalidade da cânula, distrair o paciente mediante interação pessoal com a enfermeira e família ou com a televisão, e manter as medidas de conforto. Como último recurso, contenções de punho macias podem ser utilizadas. Discrição e cautela sempre devem ser usadas antes de aplicar qualquer contenção. Quando o paciente não pode mover os braços e as mãos até a cânula endotraqueal, as contenções não são necessárias. Quando o paciente está alerta, orientado, é capaz de seguir as instruções e colabora até o ponto em que seja improvável que ele venha a remover a cânula endotraqueal, as contenções não são necessárias. Entretanto, quando a enfermeira determina que existe um risco de o paciente tentar remover a cânula, as contenções de punho macias são apropriadas com uma prescrição médica (verificar a política da instituição). O monitoramento rigoroso do paciente é essencial para garantir a segurança e evitar dano.

Traqueostomia A traqueostomia é um procedimento cirúrgico pelo qual uma abertura é feita dentro da traqueia. O tubo de demora inserido na traqueia é chamado cânula de traqueostomia (Figura 25.7). Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.

A

Figura 25.7 Cânulas de traqueostomia. A, Cânula fenestrada, que sempre permite que o paciente fale. B, Cânula com balão duplo. Insuflar os dois balões alternadamente pode ajudar a evitar a lesão traqueal.

A traqueostomia é usada para desviar uma obstrução das vias respiratórias superiores, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso a longo prazo da ventilação mecânica, prevenir a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (ao fechar da traqueia a partir do esôfago) e substituir uma cânula endotraqueal. Muitos processos patológicos e condições de emergência tornam necessária uma traqueostomia.

Procedimento Em geral, o procedimento cirúrgico é realizado na sala de cirurgia ou em uma unidade de terapia intensiva, onde a ventilação do paciente possa ser bem controlada e a técnica asséptica ótima possa ser mantida. Uma abertura cirúrgica é realizada entre o segundo e terceiro anéis traqueais. Após a traqueia ser exposta, uma cânula de traqueostomia com balão de tamanho apropriado é inserido. O balão é uma inserção insuflável na cânula de traqueostomia e destina-se a ocluir o espaço entre as paredes traqueais e a cânula, permitir a ventilação mecânica efetiva e reduzir o risco de aspiração. Ver a Figura 25.7 para os diferentes tipos de cânulas de traqueostomia.

A cânula de traqueostomia é mantida em posição por cadarços fixos ao redor do pescoço do paciente. Geralmente, uma compressa de gaze esterilizada é colocada entre a cânula e a pele para absorver a drenagem e reduzir o risco de infecção.

Complicações As complicações podem acontecer precoce ou tardiamente no curso do tratamento com a cânula de traqueostomia. Elas podem ocorrer mesmo anos depois da remoção da cânula. As complicações precoces incluem sangramento, pneumotórax, embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e a penetração da parede posterior da traqueia. As complicações tardias incluem obstrução das vias respiratórias devido ao acúmulo das secreções ou protrusão do balão sobre a abertura da cânula, infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatação traqueal, isquemia traqueal e necrose. A estenose traqueal pode se desenvolver depois que a cânula é removida. O Quadro 25.8 mostra as medidas que as enfermeiras podem empreender para evitar complicações.

Quadro 25.8 • Prevenção das Complicações Associadas às Cânulas Endotraqueais ou de Traqueostomia • • • • • • • • • •

Administrar umidade aquecida adequada. Manter a pressão do balão em um nível apropriado. Aspirar quando necessário pelos achados da avaliação. Manter a integridade cutânea. Trocar o esparadrapo e o curativo quando necessário ou de acordo com o protocolo. Auscultar os sons pulmonares. Monitorar os sinais e sintomas de infecção, incluindo temperatura e contagem de leucócitos. Administrar oxigênio prescrito e monitorar a saturação de oxigênio. Monitorar a cianose. Manter hidratação adequada do paciente. Usar a técnica estéril quando aspirar e realizar os cuidados da traqueostomia.

Cuidado de Enfermagem O paciente requer monitoramento e avaliação contínuas. A abertura recentemente feita deve ser mantida permeável através da aspiração correta das secreções. Após os sinais vitais serem estabilizados, o paciente é colocado em uma posição de semi-Fowler para facilitar a ventilação, promover a drenagem, reduzir o edema e prevenir a tensão sobre as linhas de sutura. A analgesia e agentes sedativos devem ser administrados com cautela devido ao risco de suprimir o reflexo da tosse. As principais metas dos cuidados de enfermagem são aliviar a apreensão do paciente e proporcionar um meio efetivo de comunicação. A enfermeira mantém papel e lápis ou um quadro mágico e a luz de chamada dentro do alcance do paciente em todos os momentos para assegurar um meio de comunicação. O Quadro 25.9 resume os cuidados do paciente com uma cânula de traqueostomia. QUADRO

Orientações para os Cuidados do Paciente com uma Cânula de Traqueostomia

25.9

Material • • • •

Luvas estéreis Água oxigenada Soro fisiológico ou água destilada Cotonetes

• Curativo • Fita entrelaçada • Tipo de cânula prescrito, quando for necessária a troca da cânula Implementação Ações

Justificativa

1. Fornecer ao paciente e famí lia a instrução sobre os pontos principais dos cuidados com a traqueostomia, começando com o modo de inspecionar o curativo da traqueostomia quanto à umidade ou drenagem. Uma cânula com balão (ar injetado dentro do balão) é necessária durante a ventilação mecânica. Um balão de baixa pressão é mais comumente utilizado. Os pacientes que requerem o uso a longo prazo de uma cânula de traqueostomia e que podem respirar espontaneamente em geral usam uma cânula metálica sem balão.

O curativo da traqueostomia é trocado, quando necessário, para manter a pele limpa e seca. Para evitar ruptura potencial, curativos úmidos ou sujos não devem permanecer sobre a pele. Uma cânula com balão evita que o ar se extravase durante a ventilação com pressão positiva e também evita a aspiração traqueal do conteúdo gástrico. Uma vedação adequada é indicada pelo desaparecimento de qualquer extravasamento de ar a partir da boca ou da traqueostomia, ou pelo desaparecimento do som áspero e em gargarejo do ar que passa pela garganta. Os balões de baixa pressão exercem pressão mí nima sobre a mucosa traqueal, reduzindo assim o perigo de ulceração e estenose traqueais.

2. Realizar a higiene das mãos.

A higiene das mãos reduz as bactérias.

3. Explicar o procedimento ao paciente e famí lia quando O paciente com uma traqueostomia está apreensivo e requer apropriado. tranquilização e apoio contí nuos. 4. Calçar luvas limpas, remover e descartar o curativo sujo em um Observar que o isolamento das substâncias corporais reduz a recipiente de biossegurança. contaminação cruzada a partir dos curativos sujos. 5. Preparar suprimentos estéreis, incluindo água oxigenada, soro Ter à mão os suprimentos necessários e equipamento prontamente fisiológico ou água destilada, cotonetes, curativo e disponí vel permite que o procedimento seja completado de maneira esparadrapo. eficiente. 6. Calçar luvas estéreis. (Alguns médicos aprovam a técnica limpa O equipamento estéril reduz a transmissão da flora da superfí cie para para pacientes com traqueostomia a longo prazo em casa.) as vias respiratórias estéreis. A técnica limpa pode ser usada em casa devido à exposição diminuí da a patógenos potenciais. 7. Limpar a ferida e a placa do tubo de traqueostomia com A água oxigenada é efetiva para amolecer as secreções crostosas. O cotonetes estéreis umedecidos com água oxigenada. Enxaguar enxágue evita resí duos cutâneos. com soro fisiológico estéril. 8. Embeber a cânula interna em água oxigenada ou soro fisiológico estéril, de acordo com as instruções do fabricante; enxaguar com soro fisiológico; e inspecionar para garantir que todas as secreções secas tenham sido removidas. Secar e reinserir a cânula interna ou substituí -la por uma nova cânula interna descartável.

A imersão amolece e remove as secreções da luz interna da cânula de traqueostomia. As secreções retidas poderiam alojar bactérias, levando à infecção. Algumas cânulas de traqueostomia de plástico podem ser danificadas com o uso de água oxigenada.

9. Colocar a fita entrelaçada limpa em posição para fixar a cânula de traqueostomia inserindo uma extremidade do esparadrapo através da abertura lateral da cânula externa. Trazer o esparadrapo ao redor da parte posterior do pescoço do paciente e introduzi-lo na abertura oposta da cânula externa. Trazer ambas as extremidades ao redor, de modo que elas se encontrem em um dos lados do pescoço. Apertar a fita até que apenas dois dedos possam ser confortavelmente inseridos sob ela. Fixar com um nó. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem assistir na troca da fita. Remover a fita entrelaçada suja depois que a nova fita estiver em posição.

Essa técnica de aplicação da fita proporciona uma dupla espessura da fita ao redor do pescoço, que é necessário porque a cânula de traqueostomia pode ser desalojada pelo movimento ou por uma tosse forçada se não for fixada. A cânula de traqueostomia desalojada é difí cil de reinserir, e pode desencadear angústia respiratória. Desalojamento da cânula com uma nova traqueostomia é uma emergência médica.

10. Remover as fitas antigas e descartá-las em um recipiente de As fitas com secreções antigas podem alojar bactérias. biossegurança depois que a nova fita estiver em posição. 11. Embora algumas traqueostomias a longo prazo com estomas cicatrizados possam não necessitar de um curativo, outras traqueostomias necessitam. Nesses casos, usar um curativo de traqueostomia estéril, adaptando-o firmemente sob as fitas entrelaçadas e o flange do tubo de traqueostomia, de modo que a incisão seja coberta, conforme demonstrado a seguir.

As traqueostomias cicatrizadas com secreções mí nimas não precisam de curativos. Os curativos que esgarçam não são empregados ao redor de uma traqueostomia para evitar que pedaços do material, fios ou tecidos entrem na cânula, atingindo a traqueia e provocando obstrução ou formação de abscesso. Empregam-se curativos especiais que não tendem a esgarçar quando utilizados.

Figura 25.9.1 A, O balão da cânula de traqueostomia adapta-se suave e firmemente na traqueia de maneira a promover a circulação, porém selando o escape de secreções e ar circunjacente ao tubo. B, Para a troca de curativo, uma compressa de gaze 4 × 4 pode ser dobrada (o corte promoveria o esgarçamento, colocando o paciente em risco de aspiração) ao redor da cânula de traqueostomia e C, é estabilizada deslizando-se as amarras da fita de pescoço através das fendas da placa de pescoço da cânula de traqueostomia. As fitas podem ser apertadas na lateral do pescoço para eliminar o desconforto de deitar sobre o nó.

Aspiração da Cânula Traqueal (Cânula de Traqueostomia ou Endotraqueal) Quando uma cânula de traqueostomia ou endotraqueal está em posição, geralmente é necessário aspirar as secreções do paciente devido à efetividade diminuída do mecanismo da tosse. A aspiração traqueal é realizada quando os sons respiratórios adventícios são detectados ou sempre que as secreções estiverem evidentemente presentes. A aspiração desnecessária pode iniciar um broncospasmo e causar traumatismo mecânico à mucosa traqueal. Todo equipamento que entra em contato direto com as vias respiratórias inferiores do paciente deve ser estéril para evitar infecções pulmonares e sistêmicas avassaladoras. O Quadro 25.10 apresenta o procedimento para a aspiração de um paciente com uma cânula de traqueostomia. Em um paciente sob ventilação mecânica, um cateter de aspiração em linha pode ser utilizado para permitir a aspiração rápida quando necessário e para diminuir a contaminação cruzada por patógenos transmitidos pelo ar. Um aparelho de aspiração em linha permite que o paciente seja aspirado sem ser desconectado do circuito ventilatório. A aspiração em linha (também denominada aspiração fechada) diminui a hipoxemia, sustenta a PEEP e pode diminuir a ansiedade do paciente associada à aspiração. Como protege a equipe contra as secreções do paciente, ela pode ser realizada sem o uso de equipamento de proteção individual. QUADRO

Orientações para a Realização de Aspiração Traqueal

25.10

Material • • • • • •

Sondas de aspiração Luvas (estéreis e não estéreis) Avental, máscara e óculos de proteção Cuba para soro fisiológico estéril para irrigação Bolsa de reanimação manual com oxigênio suplementar Fonte de aspiração

Implementação Procedimento

Justificativa

1. Avaliar os sons pulmonares do paciente e a saturação de oxigênio através Os dados da avaliação indicam a necessidade de do oxí metro de pulso. aspiração e permitem que a enfermeira monitore o efeito da aspiração sobre o ní vel de oxigenação do paciente. 2. Explicar o procedimento ao paciente antes de começar e tranquilizá-lo O paciente pode estar apreensivo acerca de engasgar e durante a aspiração. acerca da incapacidade de se comunicar. 3. Realizar a higiene das mãos. Calçar luvas não estéreis, óculos, avental e A higiene das mãos reduz as bactérias. máscara. 4. Ligar a fonte de aspiração (a pressão não deve exceder 120 mmHg.

A pressão de aspiração deve ser ajustada em um ní vel suficientemente alto para ser efetivo sem causar traumatismo aos tecidos.

5. Abrir o kit do cateter de aspiração.

Ter o equipamento procedimento.

6. Encher a cuba com soro fisiológico.

Isto proporciona solução estéril para limpar as secreções do cateter de aspiração.

7. Calçar luva estéril na mão dominante.

O equipamento que entrará em contato com a via respiratória inferior do paciente deve permanecer estéril para evitar infecção.

pronto

evita

interrupção

do

8. Ventilar o paciente com a bolsa de reanimação manual e oxigênio de alto Isso evita a hipoxia durante a aspiração fluxo por cerca de 30 s ou ligar a modalidade de aspiração do ventilador (se disponí vel) para hiperoxigenar o paciente. 9. Instilar soro fisiológico normal dentro na via respiratória se houver A solução facilita a sua remoção. secreções espessas e tenazes. 10. Pegar a sonda de aspiração com a mão calçada com a luva estéril e Evita contaminação da sonda estéril. conectar à aspiração. 11. Inserir a sonda de aspiração pelo menos até a extremidade do tubo, sem A inserção da sonda sem a aplicação da aspiração aplicar aspiração, apenas até o ponto suficiente para estimular o reflexo da permite a realização desse procedimento sem causar tosse. traumatismo aos tecidos. 12. Aplicar aspiração enquanto remove e gira suavemente a sonda em 360° A aspiração prolongada pode resultar em hipoxia e (não mais que 10 a 15 s). arritmias, levando à parada cardí aca. 13. Reoxigenar e insuflar os pulmões do paciente por várias inspirações com Evita a hipoxia durante o procedimento e restaura o a bolsa de oxigenação manual, ou permitir que o ventilador reoxigene o suprimento de oxigênio. paciente por várias respirações usando a modalidade de aspiração. 14. Enxaguar a sonda aspirando alguns mililitros de soro fisiológico estéril da Manter a sonda de aspiração permeável. cuba entre as tentativas de aspiração. 15. Repetir as etapas 9 a 14 até que a via respiratória esteja limpa.

Isso garante a remoção de todas as secreções traqueais.

16. Aspirar a cavidade orofarí ngea após completar a aspiração traqueal.

Evita a contaminação da traqueia com secreções e microrganismos orofarí ngeos.

17. Enxaguar o equipo de aspiração e descartar a sonda, luvas e a cuba de O descarte seguro do material evita a contaminação maneira apropriada. cruzada. 18. Avaliar os sons pulmonares do paciente e a saturação de oxigênio Fornecer informação sobre a efetividade do procedimento. através do oxí metro de pulso após o procedimento. 19. Documentar a quantidade, coloração e consistência das secreções.

A documentação permite a monitoramento do estado do paciente no decorrer do tempo.

Controle do Balão O balão de uma cânula de traqueostomia ou endotraqueal deve ser insuflado quando o paciente necessita de ventilação mecânica ou está em alto risco de aspiração. A pressão dentro do manguito deve ser a menor pressão possível que permita a liberação de volumes correntes adequados e evite a aspiração pulmonar. Geralmente, a pressão é mantida abaixo de 25 mmHg para evitar lesão e acima de 15 mmHg para evitar aspiração. A pressão do balão deve ser monitorada pelo menos a cada 8 h acoplando-se um manômetro de pressão manual ao balão-piloto do tubo ou usando a técnica de volume de extravasamento mínimo ou de volume de oclusão mínimo. Com a intubação a longo prazo, pressões mais elevadas podem ser necessárias para manter uma vedação adequada. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Quando o paciente está em casa com uma cânula de traqueostomia, a enfermeira instrui o paciente e a família acerca dos cuidados diários, incluindo técnicas para evitar infecção, bem como medidas a serem tomadas em uma emergência. A enfermeira fornece ao paciente e à família uma lista de contatos comunitários para a educação e necessidades de apoio. Cuidado Continuado Uma referência para os cuidados domiciliares é indicada para avaliação contínua do paciente e da capacidade do paciente e da família em proporcionar cuidados apropriados e seguros. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia a capacidade do paciente e da família de lidar com as alterações físicas e aspectos psicológicos associados ao uso de uma traqueostomia. A enfermeira também identifica os recursos e faz as referências para os serviços apropriados para ajudar o paciente e a família a cuidar da traqueostomia em casa.

Ventilação Mecânica

'

A ventilação mecânica pode ser necessária por vários motivos: para controlar as respirações do paciente durante a cirurgia ou durante o tratamento de traumatismo craniano grave, para oxigenar o sangue quando os esforços ventilatórios do paciente são inadequados e para repousar os músculos respiratórios, entre outros. Muitos pacientes colocados sob um ventilador podem respirar de maneira espontânea, mas o esforço necessário pode ser exaustivo. Um ventilador mecânico é um aparelho de respiração com pressão positiva ou negativa que pode manter a ventilação e a administração de oxigênio por um período prolongado. Os cuidados de um paciente sob ventilação mecânica tornam-se parte integrante dos cuidados de enfermagem em unidades de terapia intensiva e médico-cirúrgicas gerais, instituições de cuidados prolongados e em casa. As enfermeiras, os médicos e os fisioterapeutas respiratórios devem compreender as necessidades pulmonares específicas do paciente e trabalhar em conjunto para estabelecer metas realistas. Os resultados positivos do paciente dependem de uma compreensão dos princípios da ventilação mecânica e das necessidades de cuidados do paciente bem como da comunicação aberta entre os membros da equipe de saúde sobre as metas da terapia, sobre os planos do desmame e a tolerância do paciente às mudanças nos parâmetros do ventilador. ,

Indicações A ventilação mecânica pode ser necessária quando um paciente apresenta diminuição contínua na oxigenação (PaO2), um aumento dos níveis arteriais do dióxido de carbono (PaCO2) e uma acidose persistente (pH diminuído). Condições como cirurgia torácica ou abdominal, superdosagem de substâncias, distúrbios neuromusculares, lesão por inalação, DPOC, politraumatismo, choque, falência de múltiplos sistemas e coma podem levar, sem exceção, à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica. Os critérios para ventilação mecânica orientam a decisão de colocar o paciente em um ventilador (Quadro 25.11). Um paciente com dispneia que não é prontamente reversível também é um candidato a ventilação mecânica.

Quadro 25.11 • Indicações para a Ventilação Mecânica PaO2 < 50 mmHg com FiO2 > 0,60 PaO2 > 50 mmHg com pH < 7,25 Capacidade vital < 2 vezes o volume corrente Força inspiratória negativa < 25 cm H2O Frequência respiratória  35/min

Classificação dos Ventiladores Os ventiladores mecânicos são classificados de acordo com o método pelo qual eles sustentam a ventilação. Duas categorias gerais são os ventiladores de pressão negativa e os ventiladores de pressão positiva. Ventiladores de Pressão Negativa Os ventiladores de pressão negativa exercem uma pressão negativa sobre a parte externa do tórax. A diminuição da pressão intratorácica durante a inspiração permite que o ar flua para dentro do pulmão, preenchendo seu volume. Fisiologicamente, esse tipo de ventilação assistida é similar à ventilação espontânea. Ele é usado principalmente na insuficiência respiratória crônica associada a condições neuromusculares, como a poliomielite, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica e miastenia

gravis. Esse tipo de ventilador não é apropriado para o paciente cuja condição é instável ou complexa ou que requeira frequentes alterações ventilatórias. Os ventiladores de pressão negativa são simples de usar e não necessitam de intubação da via respiratória; consequentemente, são sobretudo adaptáveis para uso domiciliar. Existem vários tipos de ventiladores de pressão negativa: pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica. Pulmão de Ferro (Tanque de Respiração) O pulmão de ferro é uma câmara de pressão negativa usada para ventilação. Ele foi usado extensamente durante a epidemia de poliomielite no passado e, atualmente, é usado por alguns sobreviventes de poliomielite e pacientes com outros distúrbios neuromusculares (esclerose lateral amiotrófica, distrofia muscular). Envoltório Corporal (Pneumo-Wrap) e Couraça Torácica (Concha de Tartaruga) O envoltório corporal e a couraça torácica são aparelhos portáteis que requerem um arcabouço ou concha rígida para criar uma câmara de pressão negativa ao redor do tórax e abdome. Devido aos problemas com a adaptação adequada e de extravasamentos do sistema, esses tipos de ventiladores são usados apenas em pacientes cuidadosamente selecionados. Ventiladores de Pressão Positiva Atualmente, os ventiladores mais comuns usam pressão positiva. Os ventiladores de pressão positiva insuflam os pulmões por exercer a pressão positiva sobre a via respiratória empurrando o ar para dentro, similar a um mecanismo de fole, forçando os alvéolos a se expandirem durante a inspiração. A expiração ocorre passivamente. A intubação endotraqueal ou traqueostomia geralmente é necessária. Esses ventiladores são amplamente usados no ambiente hospitalar e estão sendo cada vez mais utilizados em casa para pacientes com doença pulmonar primária. Três tipos de ventiladores de pressão positiva são classificados pelo método de terminar a fase inspiratória da respiração: ciclado por pressão, ciclado por tempo e ciclado por volume. O quarto tipo, a ventilação não invasiva com pressão positiva, não requer intubação. Ventiladores Ciclados por Pressão Quando o ventilador ciclado por pressão inicia o ciclo, ele libera um fluxo de ar (inspiração) até que alcance uma pressão predeterminada e, então, o ciclo desliga e a expiração acontece de maneira passiva. Sua maior limitação é que o volume de ar ou oxigênio pode variar à medida que a resistência da via respiratória ou a complacência do paciente se altera. Como resultado, o volume corrente administrado pode ser inconsistente, possivelmente comprometendo a ventilação. Em razão disso, em adultos, os ventiladores ciclados por pressão são usados apenas a curto prazo. O tipo mais comum é o aparelho de RPPI (ver discussão prévia). Ventiladores Ciclados por Tempo Os ventiladores ciclados por tempo terminam ou controlam a inspiração após um tempo predeterminado. O volume de ar que o paciente recebe é regulado pela duração da inspiração e pela velocidade do fluxo de ar. Muitos ventiladores têm um controle de frequência que determina a frequência respiratória, porém a ciclagem por tempo pura raramente é empregada para adultos. Esses ventiladores são usados em recém-nascidos e lactentes. Ventiladores Ciclados por Volume

Os ventiladores ciclados por volume são, sem dúvida, os ventiladores de pressão positiva mais comumente empregados em nossos dias (Figura 25.8). O volume de ar liberado a cada inspiração é predeterminado. Uma vez que esse volume predeterminado é administrado ao paciente, o ventilador encerra o ciclo e a expiração ocorre passivamente. De uma respiração para outra, o volume de ar liberado pelo ventilador é relativamente constante, assegurando respirações consistentes e adequadas apesar de pressões variadas na via respiratória.

Figura 25.8 Ventiladores de pressão positiva. A, O AVEA pode ser usado para ventilar e monitorar pacientes recémnascidos, pediátricos e adultos. Ele também pode liberar a ventilação não invasiva com Heliox para pacientes adultos e pediátricos. Cortesia de VIASYS Healthcare, Inc., Yorba Linda, CA. B, O Puritan-Bennett 840 Ventilator System tem as modalidades de volume, pressão e mista destinadas para ventilação em adultos, crianças e recém-nascidos. Cortesia de Tyco Healthcare/Nelicor Puritan Bennett, Pleasanton, CA.

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é um método de ventilação de pressão positiva que pode ser administrado através de máscaras faciais que cobrem o nariz e a boca, máscaras nasais ou outros dispositivos orais ou nasais, como o travesseiro nasal (uma pequena cânula nasal que veda ao redor das narinas para manter a pressão prescrita). Ela elimina a necessidade de intubação endotraqueal ou traqueostomia e diminui o risco de infecções nosocomiais, como a pneumonia. A modalidade mais confortável para o paciente é a ventilação controlada por pressão com suporte de pressão. Isso diminui o trabalho da respiração e estimula a troca gasosa. O ventilador pode ser ajustado com uma frequência mínima de retorno para pacientes com períodos de apneia. Os pacientes são considerados candidatos a VNIPP quando apresentam insuficiência respiratória aguda ou crônica, edema pulmonar agudo, DPOC, insuficiência cardíaca crônica ou um distúrbio de respiração relacionado com o sono. A técnica também pode ser usada em casa para melhorar a

oxigenação tecidual e para repousar os músculos respiratórios enquanto o paciente dorme à noite. A VNIPP é contraindicada para aqueles pacientes que sofreram parada respiratória, arritmias graves, comprometimento cognitivo ou traumatismo craniano ou facial. A VNIPP também pode ser usada para apneia obstrutiva do sono, para pacientes no final da vida e para aqueles pacientes que não desejam a intubação endotraqueal, mas que podem precisar de suporte ventilatório de curto ou longo prazos (Bauman, 2009). A pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) fornece a pressão positiva para as vias respiratórias através do ciclo respiratório. Embora possa ser usada como adjunto da respiração mecânica como uma cânula endotraqueal ou de traqueostomia com balão para abrir os alvéolos, ela também é usada com uma máscara à prova de extravasamento para manter os alvéolos abertos, com isso evitando a insuficiência respiratória. A CPAP é o tratamento mais efetivo para a apneia obstrutiva do sono porque a pressão positiva atua como uma tala, mantendo a via respiratória superior e a traqueia abertas durante o sono. Para usar a CPAP, o paciente deve estar respirando de forma independente. A ventilação com pressão positiva em dois níveis na via respiratória (bi-PAP) oferece o controle independente das pressões inspiratória e expiratória enquanto fornece a ventilação com suporte de pressão. Ela libera dois níveis de pressão positiva na via respiratória fornecidos através de uma máscara nasal ou oral, travesseiro nasal ou bocal com uma vedação firme e um ventilador portátil. Cada inspiração pode ser iniciada pelo paciente ou pelo aparelho, caso este esteja programado por uma frequência de retorno. A frequência de retorno garante que o paciente receba determinado número de respirações por minuto. A bi-PAP é mais frequentemente empregada para pacientes que requerem assistência ventilatória à noite, como aqueles portadores de DPOC grave ou apneia do sono. A tolerância é variável; a bi-PAP geralmente é mais exitosa em pacientes altamente motivados.

Modalidades do Ventilador A modalidade do ventilador refere-se ao modo como as respirações são fornecidas ao paciente. As modalidades mais comumente usadas são a assistido-controlada, ventilação mandatória intermitente, ventilação mandatória intermitente sincronizada, ventilação com pressão de suporte e ventilação com liberação de pressão de vias respiratórias (Figura 25.9).

1.000

1.000

*

*

*

*

::,.._.--,: _ _ ~~

~

~

~ ~~

~

Volume residual aumentado Volumé residual

Te~(S)

Te~(S)

E. PrMdo p0$iliva contínua nas vias respiratória.& (CPAP)

A. Ventilação controlada

1.000

1.000

*

*

Volume rê$klual

* VOiume residual

Te~(S)

Te~(s)

F. Su.porte de pressão com VMIS

B. Ventilação asslstldo-eontTolad8 (A/C)

1.000

1.000

g Volume residual

Te~(s) C. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS)

j l+-'
(VLPVA) 1.000

1.000

11---'- ~U__\__ ~

Volume residual aumentado

Volume residual

Te~(S) O. Pressão expiratória f inal positiva (PEEP)

Te~(S) H. Ventilação com jato de alta frequência

Figura 25.9 Modalidades de ventilação mecânica com traçados do fluxo de ar. As inspirações assinaladas com um asterisco (*) são espontâneas.

A ventilação assistido-controlada (A/C) fornece o suporte ventilatório total ao liberar um volume corrente predeterminado em uma frequência respiratória predeterminadas. Quando o paciente inicia uma respiração entre as respirações do aparelho, o ventilador libera o volume predeterminado (respiração assistida). Consequentemente, cada respiração é o volume predeterminado. A ventilação mandatória intermitente (VMI) fornece uma combinação de respirações mecanicamente assistidas e respirações espontâneas. As respirações mecânicas são liberadas a intervalos predeterminados e em um volume corrente pré-selecionado, independentemente dos esforços do paciente. Embora o paciente possa aumentar a frequência respiratória pelo início da inspiração entre as respirações administradas pelo ventilador, essas respirações espontâneas são limitadas ao volume corrente gerado pelo paciente. A VMI permite que os pacientes usem seus próprios músculos para a ventilação a fim de ajudar a evitar a atrofia muscular. Ela reduz a pressão média da via respiratória ajudando na prevenção do barotrauma. Portanto, a oposição ao ventilador (tentando expirar quando o ventilador está liberando uma respiração) pode ser aumentada.

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) também libera um volume corrente e um número de respirações por minuto predeterminados. Entre as respirações liberadas pelo ventilador, o paciente pode respirar naturalmente, sem nenhuma assistência do ventilador naquelas respirações extras. Como o ventilador sente os esforços respiratórios do paciente e não inicia uma respiração em oposição aos esforços do paciente, a oposição ao ventilador é reduzida. À medida que a capacidade do paciente em respirar espontaneamente aumenta, o número predeterminado de respirações do ventilador é diminuído e o paciente realiza a maior parte do trabalho de respiração. Assim como na VMI, a VMIS pode ser usada para proporcionar suporte ventilatório total ou parcial. As prescrições de enfermagem para pacientes que recebem VMI ou VMIS incluem o monitoramento do progresso através do registro da frequência respiratória, volume-minuto, volume corrente espontâneo e gerado pelo aparelho, FiO2 e níveis de gasometria arterial. A ventilação com pressão de suporte (VPS) aplica um platô de pressão à via respiratória durante toda a inspiração deflagrada pelo paciente para diminuir a resistência dentro da cânula traqueal e do equipo do ventilador. O suporte de pressão é reduzido gradualmente, à medida que a força do paciente aumenta. Uma frequência de retorno da VMIS pode ser adicionada para suporte extra. A enfermeira deve observar atentamente a frequência respiratória e os volumes correntes do paciente no inicio da VPS. Pode ser necessário ajustar o suporte de pressão para evitar taquipneia ou grandes volumes correntes. A ventilação com liberação de pressão de vias respiratórias (VLPVA) é uma modalidade de ventilação mecânica deflagrada por tempo, limitada por pressão e ciclada por tempo que permite a respiração espontânea e irrestrita durante todo o ciclo ventilatório. O período de insuflação é longo, e as respirações podem ser iniciadas espontaneamente bem como pelo ventilador. A VLPVA permite que o gás alveolar seja expelido através do recolhimento natural dos pulmões. Maiores pesquisas são necessárias sobre a efetividade dessa modalidade de ventilação mecânica, porém foi sugerido que a VLPVA tem as importantes vantagens de causar menos lesão pulmonar induzida por ventilador e menos efeitos adversos sobre a função cardiocirculatória e está associada à menor necessidade de sedação e bloqueio neuromuscular (MacIntyre, 2007). Uma modalidade de suporte relativamente nova, a ventilação assistida proporcional (VAP), fornece suporte ventilatório parcial no qual o ventilador gera pressão proporcionalmente aos esforços inspiratórios do paciente. A cada respiração, o ventilador sincroniza-se com os esforços ventilatórios do paciente. Quanto maior a pressão inspiratória que o paciente gera, maior pressão o ventilador gera, amplificando o esforço inspiratório do paciente sem nenhuma pressão ou volume-alvo pré-selecionado específico. Ela geralmente acrescenta “músculo adicional” ao esforço do paciente; a profundidade e a frequência das respirações são controladas pelo paciente (Ambrosino & Rossi, 2002). Novas modalidades de ventilação mecânica que incorporam o controle computadorizado da ventilação estão sendo desenvolvidas. Em algumas dessas modalidades, o ventilador monitora constantemente muitas variáveis e ajusta a liberação de gás durante cada respiração; esses sistemas de ajuste dentro da respiração incluem a compensação automática do equipo, a pressão de suporte com volume garantido e a ventilação com suporte proporcional. Em outras modalidades, o ventilador avalia a liberação de gás durante uma respiração e usa essa informação para ajustar a respiração seguinte; esses sistemas de ajuste entre as respirações podem ser feitos para assegurar um volume corrente predeterminado por meio do ajuste da pressão, até um máximo predeterminado, e incluir o suporte de pressão-volume, o controle do volume regulado pela pressão e a ventilação com suporte adaptativo. Os ventiladores oscilatórios de alta frequência liberam pequenas respirações aproximadamente iguais ao espaço morto ventilatório em frequências acima de 100 vezes por minuto. Esses pequenos pulsos de

ar enriquecidos de oxigênio movem para baixo o centro das vias respiratórias, permitindo que o ar alveolar saia dos pulmões ao longo das margens das vias respiratórias. Essa modalidade ventilatória é usada para abrir os alvéolos em situações caracterizadas por pequenas vias respiratórias fechadas, como a atelectasia e a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), e também parece proteger o pulmão contra a lesão por pressão (MacIntyre, 2007).

Ajuste do Ventilador O ventilador é ajustado de modo que o paciente esteja confortável e respire em sincronismo com o aparelho. Uma alteração mínima da dinâmica cardiovascular e pulmonar normal é desejada. A Figura 25.9 descreve as modalidades de ventilação mecânica. Quando o ventilador de volume é ajustado apropriadamente, os valores da gasometria arterial do paciente serão satisfatórios e haverá pouco ou nenhum comprometimento cardiovascular. O Quadro 25.12 descreve os parâmetros iniciais do ventilador.

Quadro 25.12 • Parâmetros Iniciais do Ventilador O guia a seguir é um exemplo das etapas envolvidas na operação de um ventilador mecânico. A enfermeira, em colaboração com o fisioterapeuta respiratório, sempre revê as instruções do fabricante, que variam de acordo com o equipamento, antes de começar a ventilação mecânica. 1. Ajustar o aparelho para administrar o volume corrente necessário (10 a 15 m/kg). 2. Ajustar o aparelho para administrar a menor concentração de oxigênio para manter a PaO2 (80 a 100 mmHg) normal. Esse parâmetro pode ser alto inicialmente, porém gradualmente será reduzido com base nos resultados da gasometria arterial. 3. Registrar a pressão inspiratória máxima. 4. Ajustar a modalidade (ventilação assistido-controlada ou mandatória intermitente sincronizada) e a frequência de acordo com a prescrição médica. (Ver o glossário para definições das modalidades de ventilação mecânica.) Ajustar a PEEP e o suporte de pressão quando prescrito. 5. Ajustar a sensibilidade de modo que o paciente possa deflagrar o ventilador com um esforço mínimo (uma força expiratória negativa de 2 mmHg). 6. Registrar o volume-minuto e obter as gasometrias arteriais para medir a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), pH e PaO2 após 20 min de ventilação mecânica contínua. 7. Ajustar os parâmetros (FI O2 e frequência) de acordo com os resultados da gasometria arterial para fornecer valores normais ou aqueles determinados pelo médico. 8. Quando o paciente subitamente se torna confuso ou agitado, ou começa a lutar com o ventilador por alguma razão inexplicada, avaliar a hipoxia e ventilar manualmente com oxigênio a 100% por meio de uma bolsa de reanimação.

Ajuste do Equipamento O ventilador precisa ser ajustado para certificar-nos de que ele está funcionando corretamente e que os parâmetros são apropriados. Embora a enfermeira possa não ser a principal responsável pelo ajuste dos parâmetros no ventilador nem pela mensuração dos parâmetros do ventilador (geralmente essas são responsabilidades do fisioterapeuta respiratório), a enfermeira é responsável pelo paciente e, consequentemente, precisa avaliar como o ventilador afeta o estado global do paciente. Quando monitorar o ventilador, a enfermeira observa o seguinte: • Tipo de ventilador (p. ex., ciclado por volume, ciclado por pressão, de pressão negativa). • Modalidade de controle (p. ex., ventilação controlada, ventilação assistido-controlada, ventilação mandatória intermitente sincronizada). • Parâmetros do volume corrente da frequência (em geral, o volume corrente é ajustado em 6 a 12 mℓ/kg [peso corporal ideal]; em geral, a frequência é ajustada em 12 a 16 respirações/min). • Parâmetros da FiO2.

Pressão inspiratória alcançada e limite de pressão (normal é de 15 a 20 cm H2O; isto aumenta se há • aumento da resistência na via respiratória ou diminuição da complacência). • Sensibilidade (uma força inspiratória de 2 cm de H2O deverá deflagrar o ventilador). • Relação inspiratória/expiratória (geralmente 1:3 [1 s da inspiração para 3 s de expiração] ou 1:2). • Volume-minuto (volume corrente × frequência respiratória, geralmente 6 a 8 ℓ/min). • Parâmetros de suspiro (geralmente estabelecidos em 1,5 vez o volume corrente e variando de 1 a 3 por hora), quando aplicável. • Água no equipo, desconexão ou dobra do equipo. • Umidificação (umidificador cheio de água) e temperatura. • Alarmes (ligados e funcionando de maneira apropriada). • Nível de PEEP e/ou pressão de suporte, quando aplicável (a PEEP geralmente é ajustada em 5 a 15 cm H2O).

Problemas com a Ventilação Mecânica Por causa da gravidade da condição do paciente e da natureza altamente complexa e técnica da ventilação mecânica, podem ocorrer inúmeros problemas. Essas situações se enquadram em duas categorias: problemas com o ventilador e problemas com o paciente (Tabela 25.2). Em qualquer um dos casos, o paciente deve se ventilado enquanto o problema é identificado e corrigido. Tabela 25.2 SOLUÇÃO DOS PROBLEMAS COM A VENTILAÇÃO MECÂNICA Problema

Causa

Solução

Tosse ou tamponamento do tubo da via respiratória

Aspirar a via respiratória para secreções, esvaziar o líquido condensado no circuito

O paciente “briga” com o ventilador

Ajustar a sensibilidade

Diminuição da complacência pulmonar

Ventilar o paciente manualmente

Problemas do Ventilador Aumento na pressão máxima da via respiratória

Avaliar para hipoxia ou broncospasmo Verificar os valores da gasometria arterial Sedar apenas quando necessário Equipo dobrado

Verificar o equipo; reposicionar o paciente; inserir uma VO, quando necessário

Pneumotórax

Ventilar o paciente manualmente; notificar o médico

Atelectasia ou broncospasmo

Depurar as secreções

Diminuição na pressão ou Aumento na complacência perda de volume Extravasamento no ventilador ou equipo; balão no tubo/umidificador não ajustável

Nenhuma Verificar todo o circuito do ventilador para a permeabilidade Corrigir o extravasamento

Problemas do Paciente Comprometimento cardiovascular

Diminuição no retorno venoso devido à aplicação de pressão positiva nos pulmões

Avaliar o estado de volume adequado medindo a frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central, pressão em cunha capilar pulmonar e débito urinário; notificar o médico quando os valores estiverem anormais

Barotrauma/pneumotórax Aplicação de pressão positiva aos pulmões; as Notificar o médico pressões médias altas na via respiratória levam à Preparar o paciente com a inserção de dreno torácico ruptura alveolar Evitar parâmetros de pressão altos para pacientes com DPOC, SARA ou história de pneumotórax Infecção pulmonar

Desvios dos mecanismos de defesa normais; rupturas frequentes no circuito do ventilador; mobilidade diminuída; reflexo da tosse prejudicado

Usar a técnica asséptica meticulosa Realizar o cuidado bucal frequente Otimizar o estado nutricional

DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; SARA, síndrome de angústia respiratória aguda.

ALERTA DE ENFERMAGEM

Quando o sistema do ventilador funciona mal e o problema não pode ser identificado e corrigido de imediato, a enfermeira deve ventilar o paciente com uma bolsa de reanimação manual até que o problema seja resolvido.

Briga com o Ventilador O paciente está “sincronizado” com o ventilador quando a expansão torácica coincide com a fase inspiratória do aparelho e a expiração acontece de forma passiva. Diz-se que o paciente está brigando com o ventilador quando ele está defasado em relação ao aparelho. Isso é manifestado quando o paciente tenta expirar durante a fase inspiratória mecânica do ventilador, ou quando existe esforço da musculatura abdominal aumentado e com contratura. A ansiedade, hipoxia, secreções aumentadas, hipercapnia, volume-minuto inadequado, tempo expiratório longo e edema pulmonar podem contribuir, sem exceção, para esse problema. Esses problemas devem ser corrigidos antes de recorrer ao uso de agentes paralisantes para reduzir a “briga”; de outra forma, o problema subjacente é simplesmente mascarado e a condição do paciente continuará a deteriorar. Os relaxantes musculares, tranquilizantes, agentes analgésicos e agentes paralisantes são algumas vezes administrados aos pacientes que recebem ventilação mecânica. Sua finalidade é aumentar, por fim, a sincronia paciente-aparelho pela diminuição da ansiedade do paciente, hiperventilação ou atividade muscular excessiva. A seleção e a dose do medicamento apropriado são determinadas pelas necessidades do paciente e a causa de sua agitação. Os agentes paralisantes são sempre usados como último recurso, e eles são administrados com um medicamento sedativo e, frequentemente, com um medicamento analgésico.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE RECEBE VENTILAÇÃO MECÂNICA Histórico A enfermeira desempenha um papel vital na avaliação do estado do paciente e no funcionamento do ventilador. Ao examinar o paciente, a enfermeira avalia o estado fisiológico do paciente e como ele está lidando com a ventilação mecânica. O exame físico inclui a avaliação sistemática de todos os sistemas orgânicos, com um foco em profundidade sobre o sistema respiratório. A avaliação respiratória inclui os sinais vitais, frequência e padrão respiratórios, sons respiratórios, avaliação do esforço ventilatório espontâneo e evidência potencial de hipoxia (p. ex., coloração da pele). Os sons respiratórios adventícios aumentados podem indicar uma necessidade de aspiração. A enfermeira também avalia os parâmetros e o funcionamento do ventilador mecânico, como descrito anteriormente. O histórico também aborda o estado neurológico do paciente e a efetividade do enfrentamento com a necessidade de ventilação assistida e as alterações que a acompanham. A enfermeira também avalia o nível de conforto do paciente, bem como sua capacidade de se comunicar. Como o desmame da ventilação mecânica exige nutrição adequada, é importante avaliar o sistema gastrintestinal e o estado nutricional do paciente.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir: • Troca gasosa ineficaz relacionada com a enfermidade subjacente, ajuste dos parâmetros do ventilador ou desmame.

• Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a produção aumentada de muco associada à presença do tubo na traqueia ou a ventilação mecânica com pressão positiva contínua. • Risco de lesão e infecção relacionados com intubação endotraqueal ou com a traqueostomia. • Mobilidade física prejudicada relacionada com a dependência do ventilador. • Comunicação verbal prejudicada relacionada com a cânula endotraqueal ou o tubo de traqueostomia e com a conexão com o ventilador. • Enfrentamento defensivo e impotência relacionados com a dependência do ventilador. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Alteração na função cardíaca. • Barotrauma (traumatismo dos alvéolos) e pneumotórax. • Infecção pulmonar. • Sepse.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a obtenção da troca gasosa ótima, a manutenção de uma via respiratória permeável, a ausência de lesão ou infecção, obtenção da mobilidade ótima, ajuste a métodos não verbais de comunicação, aquisição de medidas de enfrentamento bem-sucedidas e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Os cuidados de enfermagem do paciente sob ventilação mecânica requerem habilidades técnicas e interpessoais experientes. As prescrições de enfermagem são similares a despeito do ambiente; entretanto, a frequência das prescrições e a estabilidade do paciente variam de um ambiente para outro. As prescrições de enfermagem para o paciente sob ventilação mecânica não são muito diferentes daquelas para pacientes com outros distúrbios pulmonares, porém a avaliação de enfermagem experiente e a relação terapêutica enfermeira-paciente são fundamentais. As instruções específicas usadas pela enfermeira são determinadas pelo processo patológico subjacente e pela resposta do paciente. Duas prescrições gerais de enfermagem que são importantes nos cuidados do paciente sob ventilação mecânica são a ausculta pulmonar e a interpretação das medidas da gasometria arterial. Frequentemente, a enfermeira é a primeira a observar alterações nos achados do exame físico ou tendência significativa dos gases arteriais que sinalizam o desenvolvimento de um problema grave (p. ex., pneumotórax, deslocamento da cânula, embolia pulmonar). Estimulação da Troca Gasosa A finalidade da ventilação mecânica é otimizar a troca gasosa através da manutenção da ventilação alveolar e da oferta de oxigênio. A alteração na troca gasosa pode ser causada pela enfermidade subjacente ou por fatores mecânicos relacionados com o ajuste do aparelho ao paciente. A equipe de profissionais de saúde, incluindo a enfermeira, o médico, fisioterapeuta respiratório avaliam continuamente o paciente quanto à troca gasosa adequada, sinais e sintomas de hipoxia e resposta ao tratamento. Consequentemente, o diagnóstico de enfermagem de troca gasosa comprometida é, por sua natureza, complexo, multidisciplinar e colaborativo. Os membros da equipe devem compartilhar as metas e as informações livremente. Todas as outras metas, direta ou indiretamente, relacionam-se com essa meta primária.

As prescrições de enfermagem para promover a troca gasosa ótima incluem a administração criteriosa de agentes analgésicos para aliviar a dor sem suprimir o estímulo respiratório e o reposicionamento frequente para diminuir os efeitos pulmonares da imobilidade. A enfermeira também monitora o balanço hídrico adequado avaliando quanto à presença de edema periférico, calculando a ingesta e o débito diários e monitorando diariamente o peso. A enfermeira administra medicamentos prescritos para controlar a doença primária e monitora os seus efeitos colaterais. Promoção da Depuração Eficaz das Vias Respiratórias A ventilação contínua com pressão positiva aumenta a produção de secreções independentemente da condição subjacente do paciente. A enfermeira avalia a presença de secreções por meio da ausculta pulmonar pelo menos a cada 2 a 4 h. As medidas para limpar a via respiratória de secreções incluem a aspiração, a fisioterapia respiratória, mudanças frequentes de posição e mobilidade aumentada tão logo seja possível. A frequência da aspiração deve ser determinada pela avaliação do paciente. Quando secreções excessivas são identificadas pela inspeção ou técnicas de ausculta, a aspiração deve ser realizada. O escarro não é produzido continuamente ou a cada 1 ou 2 h, porém como uma resposta a uma condição patológica. Portanto, não há justificativa para a aspiração de rotina de todos os pacientes a cada 1 ou 2 h. Embora a aspiração seja usada para auxiliar na eliminação de secreções, ela pode lesionar a mucosa das vias respiratórias e comprometer a ação ciliar. O mecanismo de suspiro no ventilador pode ser ajustado para liberar pelo menos 1 a 3 suspiros por hora em 1,5 vez o volume corrente quando o paciente está recebendo a ventilação assistido-controlada. Os suspiros periódicos evitam a atelectasia e maior retenção de secreções. Como há risco de hiperventilação e traumatismo ao tecido pulmonar pela pressão em excesso do ventilador (barotrauma, pneumotórax), o aspecto do suspiro não é utilizado com frequência. Quando a modalidade VMIS está sendo usada, as ventilações mandatórias atuam como suspiros, pois elas são de maior volume que as respirações espontâneas. A umidificação da via respiratória através do ventilador é mantida para ajudar a liquefazer as secreções de modo que elas possam ser mais facilmente removidas. Os broncodilatadores são administrados para dilatar os bronquíolos e são classificados como adrenérgicos ou anticolinérgicos. Os broncodilatadores adrenérgicos (ver Capítulo 24) são principalmente inalados e funcionam pela estimulação dos locais dos betarreceptores, mimetizando os efeitos da epinefrina no corpo. O efeito desejado é o relaxamento da musculatura lisa, o que dilata os tubos brônquicos contraídos. Os broncodilatadores anticolinérgicos produzem relaxamento das vias respiratórias através do bloqueio da broncoconstrição induzida por colinérgicos. Os pacientes que recebem terapia com broncodilatadores de qualquer tipo devem ser monitorados quanto aos efeitos colaterais, incluindo tonturas, náuseas, saturação de oxigênio diminuída, hipopotassemia, taquicardia e retenção urinária. Os agentes mucolíticos são administrados para liquefazer as secreções de modo que elas possam ser mais facilmente mobilizadas. O cuidado de enfermagem de pacientes que recebem terapia mucolítica inclui a avaliação do reflexo da tosse adequado, características do escarro e (em pacientes que não recebem ventilação mecânica) a melhora na espirometria de incentivo. Os efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, broncospasmo, estomatite (úlceras orais), urticária e rinorreia (coriza). Prevenção da Lesão e da Infecção A manutenção da cânula endotraqueal ou de traqueostomia é uma parte essencial do tratamento das vias respiratórias. A enfermeira posiciona o equipo do ventilador de modo que exista uma tração ou distorção mínima da cânula na traqueia, reduzindo o risco de traumatismo à traqueia. A pressão do

balão é monitorada a cada 6 a 8 h para manter a pressão abaixo de 25 mmHg (pressão do balão ótima é de 15 a 20 mmHg). A enfermeira avalia a presença de um extravasamento do balão ao mesmo tempo. Os pacientes com uma cânula traqueal ou de traqueostomia não contam com as defesas normais da via respiratória superior. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam vários outros distúrbios dos sistemas orgânicos que levam ao imunocomprometimento. Os cuidados da traqueostomia são realizados pelo menos a cada 8 h e quando necessário, devido ao risco aumentado de infecção. O equipo do circuito do ventilador e o equipo de aspiração em linha são substituídos periodicamente, de acordo com as diretrizes do controle de infecção, para diminuir o risco de infecção. A enfermeira administra frequentemente a higiene oral porque a cavidade oral é uma fonte primária de contaminação nos pulmões no paciente intubado e comprometido (American Thoracic Society, 2005). A presença de uma sonda nasogástrica no paciente intubado pode aumentar o risco de aspiração, levando à pneumonia nosocomial. A enfermeira posiciona o paciente com a cabeça elevada acima do estômago o máximo possível. Embora medicamentos antiulcerosos, como a cimetidina (Tagamet) ou a ranitidina (Zantac) algumas vezes sejam administrados, um medicamento antiulceroso oral como o sucralfato (Carafate) é preferível porque mantém o pH gástrico normal diminuindo a incidência de pneumonia aspirativa. Promoção do Nível Ótimo de Mobilidade O fato de estar conectado ao ventilador limita a mobilidade do paciente. A enfermeira ajuda o paciente cuja condição se estabilizou a se levantar do leito e se mover até uma cadeira o mais breve possível. A mobilidade e atividade muscular são benéficas porque elas estimulam as respirações e melhoram o moral. Quando o paciente não é capaz de se levantar do leito, a enfermeira estimula-o para a realização de exercícios de amplitude de movimento ativos a cada 6 a 8 h. Quando o paciente não pode realizar esses exercícios, a enfermeira realiza os exercícios de amplitude de movimento passivos a cada 8 h para evitar contraturas e estase venosa. Promoção da Comunicação Ótima É importante desenvolver métodos alternativos de comunicação para o paciente que está recebendo ventilação mecânica. A enfermeira avalia a capacidade de comunicação do paciente para verificar suas limitações. As questões a serem consideradas, quando se avalia a capacidade do paciente dependente de ventilador em se comunicar, incluem as seguintes: • O paciente está consciente e é capaz de se comunicar? Ele pode assentir com a cabeça ou sacudir a cabeça? • A boca do paciente está desobstruída pela cânula de modo que as palavras possam ser proferidas? • A mão dominante do paciente está forte e liberada para escrever? Por exemplo, quando o paciente é destro, o acesso intravenoso (IV) deve ser colocado no braço esquerdo, quando possível, de modo que a mão direita esteja livre. • O paciente é candidato a uma cânula de traqueostomia fenestrada ou a uma válvula unidirecional que permite a conversação (como a valva Passy-Muir ou a Olympic Trach-Talk)? Assim que as limitações do paciente forem conhecidas, a enfermeira oferece várias condutas de comunicação apropriadas: leitura labial ou da fala (usando palavras-chave simples), folha e lápis ou quadro mágico, quadro de comunicação, gestos, linguagem de sinais ou laringe eletrônica. O uso de uma cânula de traqueostomia fenestrada ou “falante” ou da válvula unidirecional pode ser sugerida ao médico; essas permitem que o paciente converse enquanto está sendo assistido pelo ventilador. A enfermeira certifica-se de que os óculos, aparelho auditivo do paciente, intérprete de sinais e tradutor estejam disponíveis, quando necessários, para aumentar a capacidade do paciente em se comunicar.

Alguns métodos de comunicação podem ser frustrantes para o paciente, a família e a enfermeira; esses precisam ser identificados e corrigidos. Um fonoaudiólogo pode ajudar na determinação do método mais apropriado. Promoção da Capacidade de Enfrentamento A dependência do ventilador é assustadora tanto para o paciente quanto para a família e rompe até mesmo as famílias mais estáveis. Estimular a família a verbalizar seus sentimentos sobre o ventilador, a condição do paciente, o ambiente em geral é benéfico. Explicar os procedimentos todas às vezes que forem realizados ajuda a reduzir a ansiedade e familiariza o paciente com os procedimentos do ventilador. Para restaurar um senso de controle, a enfermeira estimula o paciente a participar nas decisões acerca dos cuidados, agendamentos e tratamento quando possível. O paciente pode se isolar ou ficar deprimido enquanto recebe a ventilação mecânica, especialmente quando o seu uso é prolongado (Quadro 25.13). Para promover o enfrentamento eficaz, a enfermeira informa o paciente sobre o progresso quando apropriado. É importante proporcionar diversões, como assistir televisão, ouvir música ou caminhar (quando apropriado e possível). As técnicas de redução do estresse (p. ex., uma massagem nas costas ou medidas de relaxamento) aliviam a tensão e ajudam o paciente a lidar com ansiedades e temores tanto em relação à sua posição quanto à dependência do ventilador. QUADRO

25.13

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Como é Viver em um Ventilador

Johnson, P., St. John, W. & Moyle, W. (2006). Long-term mechanical ventilation in a critical care unit: Existing in an uneveryday world. Journal of Advanced Nursing, 53(5), 551-558. Finalidade Devido ao envelhecimento da população e aprimoramentos na tecnologia de cuidados de saúde, mais pacientes estão sendo submetidos à ventilação mecânica por longos períodos – isto é, por 7 dias ou mais. Esse uso da tecnologia pode ser desconfortável e ameaçador para o paciente, que pode também sentir desesperança e ansiedade; o paciente pode até mesmo experimentar episódios de pânico, pesadelos ou alucinações. Os pesquisadores conduziram esse estudo para aprender o que significa para o paciente ser dependente de ventilação mecânica a longo prazo. Metodologia A coleta de dados para esse estudo quantitativo consistiu em entrevistas com nove pessoas, entre 21 e 69 anos de idade, que necessitaram de ventilação mecânica por pelo menos 7 dias em unidade de terapia intensiva. Os participantes estavam conscientes durante uma parte do tempo enquanto estavam no ventilador e foram capazes de lembrar e discutir sua experiência. As entrevistas duraram 45 a 140 min. Os pesquisadores leram as transcrições das entrevistas várias vezes e encontraram quatro temas principais que permearam essas entrevistas. Os pesquisadores então tornaram a conversar com cinco dos participantes e revisaram seus achados preliminares para assegurar que eles haviam interpretado os dados corretamente. Achados As reações dos participantes se enquadraram em quatro temas, incluindo “existindo em um mundo incomum”. Os níveis flutuantes de consciência, dificuldade de distinguir a realidade e perda da linha do tempo dos participantes fizeram com que eles se sentissem removidos do mundo real. As alucinações e sonhos desagradáveis permaneceram vívidos mesmo após a alta. Seus corpos sentiram-se estranhos e não familiarizados, e sua incapacidade de se comunicar efetivamente foi frustrante. A tecnologia da qual eles dependeram era, às vezes, irritante e os fazia sentir-se vulneráveis; eles imaginavam se iriam sobreviver. Implicações de Enfermagem Apesar da queixa quase universal de desconforto, houve pouca menção de dor nessa amostra. Isso pode estar relacionado com o tratamento adequado da dor. Entretanto, os participantes descreveram outras sensações desagradáveis, como aquelas associadas à aspiração. Consequentemente, é vital que as enfermeiras que cuidam de pacientes sob ventilação mecânica a longo prazo os confortem e os apoiem; além disso, as enfermeiras devem realizar intervenções com sensibilidade e delicadeza. Como os participantes não foram capazes de entender o que ocorreu com eles enquanto estavam na unidade de terapia intensiva, eles consideraram as entrevistas terapêuticas; discutir suas memórias da unidade de terapia intensiva ajudou-os a compreender o que havia acontecido. Os autores recomendam, por conseguinte, que as enfermeiras proporcionem oportunidades para os pacientes discutirem a sua hospitalização após a

alta. Pesquisa adicional é necessária para determinar os cuidados ótimos e os serviços, após a alta hospitalar, para pessoas que necessitam permanecer sob ventilação mecânica em terapia intensiva.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais alterações na função cardíaca. As alterações do débito cardíaco podem ocorrer como resultado da ventilação com pressão positiva. A pressão intratorácica positiva durante a inspiração comprime o coração e os grandes vasos, com isso reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. Em geral, isso é corrigido durante a expiração quando a pressão positiva está desligada. O paciente pode apresentar um débito cardíaco diminuído e perfusão e oxigenação teciduais diminuídas resultantes. Para avaliar a função cardíaca, a enfermeira primeiramente observa os sinais e sintomas de hipoxia (inquietação, apreensão, confusão mental, taquicardia, taquipneia, palidez progredindo para cianose, sudorese, hipertensão transitória e débito urinário diminuído). Quando um cateter de artéria pulmonar está em posição, o débito cardíaco, o índice cardíaco e outros valores hemodinâmicos podem ser utilizados para avaliar o estado do paciente. barotrauma e pneumotórax. A pressão positiva excessiva pode causar lesão pulmonar, ou barotrauma, que pode resultar em pneumotórax espontâneo; este pode rapidamente evoluir para um pneumotórax hipertensivo, comprometendo ainda mais o retorno venoso, o débito cardíaco e a pressão arterial. A enfermeira considera qualquer alteração súbita na saturação de oxigênio ou o início de angústia respiratória como uma emergência que impõe risco de vida e que exige ação imediata. INFECÇÃO PULMONAR. O paciente está em risco elevado para infecção, como descrito anteriormente. A enfermeira relata febre ou uma alteração na coloração ou odor do escarro ao médico para acompanhamento. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Cada vez mais os pacientes estão sendo atendidos em instituições de cuidados prolongados ou em casa enquanto recebem ventilação mecânica, com uma cânula de traqueostomia ou terapia com oxigênio. Os pacientes que recebem cuidados ventilatórios domiciliares geralmente têm uma condição neuromuscular crônica ou DPOC. Proporcionar a oportunidade para os pacientes dependentes de ventilador retornarem a casa e conviver com os membros da família em um ambiente familiar pode ser uma experiência positiva. A meta final da terapia ventilatória domiciliar é melhorar a qualidade de vida do paciente, e não simplesmente dar suporte ou prolongar a vida. ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Cuidar do paciente com suporte de ventilação mecânica em casa pode ser obtido com sucesso. É necessária uma equipe de cuidados domiciliares constituída de enfermeira, médico, fisioterapeuta respiratório, assistente social ou empresa de cuidados domiciliares (home care) e fornecedor de equipamentos. A casa é avaliada para determinar se o equipamento elétrico necessário pode ser operado com segurança. O Quadro 25.14 resume os critérios de avaliação básicos necessários para os cuidados domiciliares bem-sucedidos.

Quadro 25.14 • Critérios para os Cuidados Ventilatórios Domiciliares Bem-sucedidos A decisão de proceder à terapia ventilatória domiciliar geralmente é baseada nos seguintes parâmetros: Critérios do Paciente • O paciente tem um distúrbio pulmonar ou neuromuscular subjacente crônico. • O estado pulmonar clínico do paciente está estável. • O paciente deseja ir para casa sob ventilação mecânica. Critérios Domiciliares

• O ambiente domiciliar é propício para os cuidados ao paciente. • As instalações elétricas são adequadas para operar todos os equipamentos com segurança. • O ambiente domiciliar é controlado, sem correntes de ar no tempo frio e com a ventilação adequada no tempo quente. • Há disponibilidade de espaço para limpeza e armazenamento do equipamento do ventilador. Critérios da Família • Os membros da família são habilidosos, confiáveis e estão dispostos a passar o tempo necessário para o treinamento apropriado como cuidadores primários. • Os membros da família compreendem o diagnóstico e prognóstico. • A família tem recursos financeiros e de suporte suficientes e podem obter apoio profissional se necessário.

Assim que a decisão de iniciar a ventilação mecânica em casa é tomada, a enfermeira prepara o paciente e a família para os cuidados domiciliares. A enfermeira ensina o paciente e a família sobre o ventilador, aspiração, cuidados com a traqueostomia, sinais de infecção pulmonar, insuflação e desinsuflação do balão e avaliação de sinais vitais. O ensino começa no hospital e continua em casa. As responsabilidades da enfermagem incluem avaliar a compreensão do paciente e da família quanto às informações apresentadas. A enfermeira ensina à família a reanimação cardiopulmonar, incluindo a respiração boca-a-cânula de traqueostomia (em vez de boca a boca). A enfermeira também explica como lidar com a falta de energia elétrica, que geralmente envolve a conversão do ventilador de uma fonte de energia elétrica para uma fonte movida a bateria. A conversão é automática na maioria dos tipos dos ventiladores domiciliares e dura aproximadamente 1 h. A enfermeira instrui a família sobre o uso de uma bolsa de autoinsuflação manual, caso necessário. O Quadro 25.15 relaciona algumas das responsabilidades do paciente e da família. QUADRO

25.15

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Cuidados com o Ventilador

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

paciente

cuidador

• Declarar o cuidado adequado do paciente sob ventilador: • Observar sinais fí sicos como coloração, secreções, padrão respiratório e o estado de consciência. • Realizar os cuidados fí sicos como aspiração, drenagem postural e deambulação. • Observar o volume corrente e o manômetro de pressão com regularidade. Intervir quando eles estão anormais (i. e., aspiração quando aumenta a pressão na via respiratória). • Fornecer um método de comunicação para o paciente (p. ex., papel e lápis, laringe eletrônica, traqueostomia falante, linguagem de sinais). • Monitorar os sinais vitais quando necessário. • Usar um sinal predeterminado para indicar quando sente falta de ar ou angústia. • Cuidar e manter adequadamente o equipamento: • Verificar os parâmetros do ventilador 2 vezes/dia e sempre que o paciente é removido do ventilador. • Ajustar os alarmes de volume e pressão quando necessário. • Encher o umidificador, quando necessário, e verificar seu ní vel 3 vezes/dia. • Esvaziar a água do equipo quando necessário. • Usar um umidificador limpo quando o circuito é trocado. • Manter o exterior do ventilador limpo e sem nenhum objeto. • Trocar o circuito externo 1 vez/semana ou com maior frequência quando for indicado. • Relatar imediatamente o mau funcionamento ou ruí do estranhos.

CUIDADO CONTINUADO. Uma enfermeira de cuidados domiciliares monitora e avalia como o paciente e a

família estão se adaptando para proporcionar os cuidados em casa. A enfermeira avalia a adequação da

ventilação e oxigenação do paciente, bem como a permeabilidade das vias respiratórias. A enfermeira aborda qualquer problema de adaptação que o paciente possa apresentar e ouve as ansiedades e frustrações do paciente e família, oferecendo apoio e estimulando quando possível. A enfermeira de cuidados domiciliares ajuda a identificar e a contactar os serviços comunitários que podem ajudar nos cuidados do paciente que recebe ventilação mecânica. Os aspectos técnicos do ventilador são solucionados pela assistência técnica do vendedor. Um fisioterapeuta respiratório em geral é designado para o paciente e visita com frequência a casa para avaliar o paciente e realizar uma verificação de manutenção do ventilador. Os serviços de transporte são identificados no caso de o paciente necessitar de transporte em uma emergência. Esses arranjos devem ser feitos antes que uma emergência surja.

Evolução Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Exibe troca gasosa adequada, como evidenciado pelos sons respiratórios normais, níveis de gasometria arterial aceitáveis e sinais vitais. 2. Apresenta ventilação adequada com acúmulo mínimo de muco. 3. Está livre de lesão ou infecção, como evidenciado pela temperatura normal, contagem normal de leucócitos e escarro limpo. 4. Apresenta mobilidade dentro dos limites de sua capacidade: a. Levanta-se do leito para cadeira, suporta o peso ou deambula tão logo seja possível. b. Realiza exercício de amplitude de movimento a cada 6 a 8 h. 5. Comunica-se efetivamente através de mensagens escritas, gestos ou outras estratégias de comunicação. 6. Enfrenta de maneira eficaz: a. Verbaliza os medos e preocupações sobre a condição e o equipamento. b. Participa na tomada de decisões quando possível. c. Usa técnicas de redução de estresse quando necessário. 7. Ausência de complicações: a. Ausência de comprometimento cardíaco, como evidenciado por sinais vitais estáveis e débito urinário adequado. b. Ausência de pneumotórax, como evidenciado pela excursão torácica bilateral, radiografia de tórax normal e oxigenação adequada. c. Ausência de infecção pulmonar, como evidenciado pela temperatura normal, secreções pulmonares limpas e culturas de escarro negativas.

Desmame do Paciente do Ventilador O desmame respiratório, um processo de remover o paciente da dependência do ventilador, ocorre em três estágios: o paciente é gradualmente removido do ventilador, em seguida da cânula e, finalmente, do oxigênio. O desmame da ventilação mecânica é realizado no momento mais cedo possível consistente com a segurança do paciente. A decisão deve ser tomada a partir de um ponto de vista fisiológico, e não mecânico. Uma compreensão detalhada do estado clínico do paciente é necessária na tomada dessa decisão. O desmame é iniciado quando o paciente está se recuperando do estágio agudo de problemas clínicos e cirúrgicos e quando a causa da insuficiência respiratória é suficientemente revertida. O Quadro 25.16 apresenta informações sobre os cuidados do paciente durante o desmame da ventilação mecânica.

Quadro 25.16 • Cuidados ao Paciente que Está Sendo Desmamado da Ventilação Mecânica • Avaliar o paciente para os critérios do desmame: a. Capacidade vital: 10 a 15 mℓ/kg b. Pressão inspiratória máxima (PIM) pelo menos 20 cm H2O c. Volume corrente: 7 a 9 mℓ/kg d. Ventilação-minuto: 6 ℓ/min e. Índice de respiração rápida/superficial: abaixo de 100 respirações/min/ℓ; PaO2 > 60 mmHg com FiO2 menor que 40% • Monitorar o nível de atividade, avaliar a ingesta nutricional e monitorar os resultados dos exames laboratoriais do estado nutricional. Restabelecer a ventilação espontânea independente pode causar exaustão física. É fundamental que o paciente tenha reservas energéticas suficientes para ser bem-sucedido. • Avaliar a compreensão do paciente e da família sobre o processo de desmame e abordar quaisquer preocupações acerca do processo. Explicar que o paciente pode sentir dispneia inicialmente e proporcionar incentivo quando necessário. Tranquilizar o paciente de que ele será atendido rigorosamente e que, se a tentativa de desmame não for bem-sucedida, poderá ser tentada novamente mais adiante. • Implementar um método de desmame prescrito: A/C, VMI, VMIS, VPS, VAP, CPAP ou peça em T. • Monitorar os sinais vitais, oximetria de pulso e padrão respiratório constantemente pelos primeiros 20 a 30 min e a cada 5 min; daí em diante, até que o desmame esteja completo. O monitoramento estrito do paciente fornece indicações contínuas do sucesso ou fracasso. • Manter a via respiratória pérvia; monitorar os níveis da gasometria arterial e as provas de função pulmonar. Aspirar a via respiratória quando necessário. • Em colaboração com o médico, terminar o processo de desmame quando acontecem reações adversas. Essas incluem um aumento na frequência cardíaca de 20 bpm, aumento na pressão arterial sistólica de 20 mmHg, uma diminuição na saturação de oxigênio para menos de 90%, frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 20 respirações/min, arritmias ventriculares, fadiga, pânico, cianose, respiração errática ou laboriosa, movimento torácico paradoxal. • Quando o processo de desmame continuar, medir o volume corrente e a ventilação-minuto a cada 20 a 30 min; comparar com os valores desejados do paciente, que foram determinados em colaboração com o médico. • Avaliar a dependência psicológica quando os parâmetros fisiológicos indicam que o desmame está adequado e o paciente ainda resiste. As possíveis causas de dependência psicológica incluem medo de morrer e depressão devido à enfermidade crônica. É importante abordar essa questão antes da próxima tentativa de desmame.

O desmame bem-sucedido envolve a colaboração entre o médico, fisioterapeuta respiratório e a enfermeira. Cada profissional de saúde deve compreender o escopo e a função dos outros membros da equipe em relação ao desmame do paciente para conservar a força do paciente, usar os recursos de maneira eficiente e maximizar os resultados bem-sucedidos. Critérios para o Desmame A avaliação cuidadosa é necessária para determinar se o paciente está pronto para ser removido da ventilação mecânica. Quando o paciente está estável e mostrando sinais de melhora ou reversão da doença ou condição que gerou a necessidade de ventilação mecânica, os índices de desmame devem ser avaliados (ver Quadro 25.16). Os sinais vitais e a gasometria arterial estáveis também são preditores importantes do desmame bemsucedido. Assim que a prontidão foi determinada, a enfermeira registra as medidas basais dos índices de desmame para monitorar o progresso. Preparação do Paciente Para maximizar as chances de sucesso do desmame, a enfermeira deve considerar o paciente como um todo, avaliando fatores que comprometem a administração de oxigênio e a eliminação de dióxido de carbono, bem como aqueles que aumentam a demanda de oxigênio (p. ex., sepse, convulsões, distúrbios tireoidianos) ou diminuem a força global do paciente (p. ex., nutrição inadequada, doença

neuromuscular). A preparação psicológica adequada é necessária antes e no decorrer do processo de desmame. Métodos de Desmame O desmame bem-sucedido depende da combinação de preparação adequada do paciente, equipamento disponível e uma conduta interdisciplinar para solucionar os problemas do paciente (ver Quadro 25.16). Todas as modalidades usuais de ventilação podem ser usadas durante o desmame. Quando a ventilação assistido-controlada (A/C) é usada, a frequência-controle é diminuída, de modo que o paciente fortalece os músculos respiratórios deflagrando progressivamente mais respirações. A enfermeira avalia o paciente quanto a sinais de angústia: respiração rápida ou superficial, uso de músculos assessórios, nível reduzido de consciência, aumento nos níveis de dióxido de carbono, diminuição na saturação de oxigênio e taquicardia. A VMIS é indicada quando o paciente satisfaz todos os critérios para o desmame, porém não pode sustentar a ventilação espontânea adequada por longos períodos. À medida que os músculos respiratórios do paciente se tornam mais fortes, a frequência é diminuída até que o paciente esteja respirando espontaneamente. A modalidade VAP de suporte ventilatório parcial permite que o ventilador gere pressão proporcional aos esforços do paciente. A cada respiração, o ventilador sincroniza-se com os esforços ventilatórios do paciente. A avaliação de enfermagem inclui o monitoramento cuidadoso da frequência respiratória do paciente, além da gasometria arterial, volume corrente, ventilação-minuto e padrão respiratório. A CPAP permite que o paciente respire espontaneamente enquanto aplica pressão positiva durante todo o ciclo respiratório para manter os alvéolos abertos e promover a ventilação. Proporcionar a CPAP durante a respiração espontânea também oferece a vantagem de um sistema de alarme e pode reduzir a ansiedade do paciente quando ele aprender que o aparelho está acompanhando a respiração. Ela também mantém os volumes pulmonares e melhora o estado de oxigenação do paciente. A CPAP frequentemente é usada em conjunto com a VSP. As enfermeiras devem avaliar cuidadosamente a taquipneia, taquicardia, volumes correntes reduzidos, níveis diminuídos de saturações de oxigênio e níveis aumentados de dióxido de carbono. Quando o paciente pode respirar espontaneamente, as tentativas de desmame usando uma peça em T ou uma máscara de traqueostomia (ver Figura 25.2) são normalmente realizadas com o paciente desconectado do ventilador, recebendo apenas oxigênio umidificado e realizando todo o trabalho de respiração. Como os pacientes não têm que vencer a resistência do ventilador, eles podem achar essa modalidade mais confortável, ou podem ficar ansiosos quando respirarem sem suporte do ventilador. Durante as tentativas com a peça em T, a enfermeira monitora o paciente rigorosamente e proporciona incentivo. Esse método de desmame geralmente é usado quando o paciente está desperto e alerta, respirando sem dificuldade, com bons reflexos do vômito e da tosse e hemodinamicamente estável. Durante o processo de desmame, o paciente é mantido na mesma concentração de oxigênio (ou superior) do que quando recebe a ventilação mecânica. Enquanto o paciente está usando a peça em T, ele é observado quanto a sinais e sintomas de hipoxia, fadiga crescente dos músculos respiratórios ou fadiga sistêmica. Esses incluem agitação, frequência respiratória rápida (superior a 35 respirações/min), uso dos músculos assessórios, taquicardia com contrações ventriculares prematuras e movimento torácico paradoxal (respiração assincrônica, contração torácica durante a inspiração e expansão durante a expiração). A fadiga ou exaustão é inicialmente manifestada pela frequência respiratória aumentada associada a uma redução gradual no volume corrente; posteriormente ocorre alentecimento da frequência respiratória.

Quando o paciente parece tolerar a tentativa com a peça em T, um segundo conjunto de medições da gasometria arterial é colhido 20 min após o paciente estar em ventilação espontânea em uma ventilação com suporte de pressão com FiO2 constante (o equilíbrio alveolar-arterial leva 15 a 20 min para ocorrer). Os sinais de exaustão e hipoxia correlacionam-se com a deterioração das medições da gasometria arterial e indicam a necessidade de suporte ventilatório. O paciente é colocado de volta no respirador cada vez que sinais de fadiga ou deterioração surgem. Quando clinicamente estável, o paciente geralmente pode ser extubado dentro de 2 a 3 h após o desmame e ventilar espontaneamente por meio de uma máscara com oxigênio umidificado. Os pacientes submetidos à assistência ventilatória prolongada geralmente necessitam de um desmame mais gradual, que pode levar dias ou até mesmo semanas. Eles são desmamados principalmente durante o dia e colocados de volta no ventilador à noite, para repousar. Como os pacientes respondem de diferentes modos aos métodos de desmame, não há maneira definitiva de avaliar que método é o melhor. Independentemente do método de desmame que está sendo usado, a avaliação contínua do estado respiratório é essencial para monitorar o progresso do paciente. O desmame bem-sucedido do ventilador é suplementado por cuidados pulmonares intensivos. Os seguintes métodos são usados: terapia com oxigênio; avaliação da gasometria arterial; oximetria de pulso; terapia com broncodilatadores; fisioterapia respiratória; nutrição, hidratação e umidificação adequadas; medição da pressão arterial e espirometria de incentivo. As tentativas de respiração espontânea diárias podem ser usadas para avaliar a capacidade do paciente de respirar sem o suporte ventilatório. Existem algumas evidências de que essas tentativas são mais bem realizadas quando a sedação é temporariamente suspensa para a tentativa (MacIntyre, 2007). Um paciente ainda pode ter função pulmonar limítrofe e precisar de terapia de suporte vigorosa antes de seu estado respiratório retornar a um nível que suporte atividades de vida diária. Desmame da Cânula O desmame da cânula (ou tubo) é considerado quando o paciente pode respirar espontaneamente, manter uma via respiratória adequada através da expectoração efetiva das secreções, deglutir e levantar a mandíbula. Quando a aspiração frequente é necessária para depurar as secreções, o desmame da cânula pode ser malsucedido. A depuração das secreções e os riscos de aspiração são avaliados para determinar se os reflexos faríngeos e laríngeos ativos estão intactos. Quando o paciente puder depurar adequadamente as secreções, realiza-se um período de tentativa de respiração bucal ou respiração nasal. Isso pode ser feito através de vários métodos. O primeiro método requer trocar para uma cânula de menor calibre para aumentar a resistência ao fluxo de ar ou tampar a cânula de traqueostomia (desinsuflando primeiramente o balão). A cânula menor, às vezes, é substituída por uma cânula de traqueostomia sem balão, que permite que a cânula seja tampada a intervalos crescentes para monitorar o progresso do paciente. Um segundo método envolve trocar para uma cânula fenestrada (uma cânula com uma abertura ou janela em sua curvatura). Isso permite que o ar flua ao redor e através da cânula até a via respiratória superior e possibilite a conversão. O terceiro método envolve mudar para um botão de traqueostomia menor (botão de estoma). Um botão de traqueostomia é uma cânula de plástico com aproximadamente 2,5 cm de comprimento que ajuda a manter a traqueia aberta depois da remoção da cânula de traqueostomia maior. Por fim, quando o paciente demonstra a capacidade de manter uma via respiratória permeável, a cânula pode ser removida. Um curativo oclusivo é colocado sobre o estoma, o qual cicatriza em vários dias a semanas.

Desmame do Oxigênio O paciente que foi desmamado com sucesso do ventilador, balão e cânula e tem uma respiração adequada é então desmamado do oxigênio. A FiO2 é gradualmente reduzida até que a PaO2 esteja nos limites de 70 a 100 mmHg enquanto o paciente está respirando o ar ambiente. Quando a PaO2 está abaixo de 70 mmHg no ar ambiente, o oxigênio suplementar é recomendado. Nos EUA, para ser elegível para o reembolso financeiro dos Centers for Medicare e Medicaid Services para o oxigênio domiciliar, o paciente deve ter uma PaO2 inferior a 55 mmHg enquanto acordado e em repouso. Nutrição O sucesso no desmame de pacientes dependentes de ventilador a longo prazo requer o suporte nutricional precoce e agressivo, porém consciencioso. Os músculos respiratórios (diafragma e, especialmente, os intercostais) tornam-se fracos ou atrofiados após apenas alguns dias de ventilação mecânica e podem ser catabolizados para energia, principalmente quando a nutrição é inadequada. A compensação da nutrição inadequada deve ser realizada com cautela; a ingesta excessiva pode aumentar a produção de dióxido de carbono e a demanda de oxigênio e levar à dependência prolongada do ventilador e a dificuldades no desmame (O’Leary-Kelley, Puntillo, Barr, et al., 2005). Como o metabolismo da gordura produz menos dióxido de carbono do que o metabolismo dos carboidratos, uma dieta rica em gorduras, na qual 50% das quilocalorias diárias são provenientes de gordura, pode ajudar pacientes com insuficiência respiratória, tanto durante a ventilação mecânica quanto enquanto estiver sendo desmamado. A evidência sobre o valor de uma ingesta limitada de carboidratos versus uma dieta enriquecida de carboidratos é incerta. A ingesta adequada de proteínas é importante para aumentar a força dos músculos respiratórios. A ingesta de proteínas deve ser de aproximadamente 25% das quilocalorias diárias totais, ou 1,2 a 1,5 g/kg/dia. A nutrição diária deve ser monitorada rigorosamente. Logo após o paciente ser admitido, uma consulta com um nutricionista deve ser providenciada para planejar a melhor forma de reposição nutricional. A nutrição adequada pode diminuir a duração da ventilação mecânica e evitar outras complicações, especialmente a sepse. A sepse pode ocorrer quando as bactérias entram na corrente sanguínea e liberam toxinas que, por sua vez, causam vasodilatação e hipotensão, febre, taquicardia, frequência respiratória aumentada e coma. O tratamento agressivo da sepse é essencial para reverter essa ameaça à sobrevivência e para promover o desmame do ventilador quando as condições do paciente melhorarem.

O PACIENTE QUE SE SUBMETE A CIRURGIA TORÁCICA O histórico e o tratamento são particularmente importantes para o paciente que se submete a cirurgia torácica. Frequentemente, os pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia também apresentam doença pulmonar obstrutiva ou outra doença crônica. A preparação pré-operatória e o tratamento pósoperatório cuidadoso são fundamentais para os resultados bem-sucedidos do pacientes porque esses pacientes podem ter uma faixa estreita entre a sua tolerância física para certas atividades e suas limitações, que, se excedidas, podem levar à angústia. Vários tipos de procedimentos cirúrgicos torácicos são realizados para aliviar condições patológicas como abscessos pulmonares, câncer de pulmão, cistos, tumores benignos e enfisema (Quadro 25.17). Uma toracotomia (criação de uma abertura cirúrgica na cavidade torácica) exploradora pode ser realizada para diagnosticar doença pulmonar ou torácica. Uma biopsia pode ser realizada nesse procedimento com a remoção de uma pequena quantidade de tecido pulmonar para análise; a incisão torácica em seguida é fechada.

Quadro 25.17 • Cirurgias e Procedimentos Torácicos Pneumonectomia A remoção de um pulmão inteiro (pneumonectomia) é realizada principalmente para o câncer, quando a lesão não pode ser removida através de um procedimento menos extenso. Ela também pode ser realizada para abscessos pulmonares, bronquiectasia ou tuberculose unilateral extensa. A remoção do pulmão direito é mais perigosa que a remoção do pulmão esquerdo, porque o pulmão direito tem um maior leito vascular e sua remoção impõe uma maior carga fisiológica. É feita uma incisão de toracotomia posterolateral ou anterolateral, algumas vezes com a ressecção de uma costela. A artéria pulmonar e as veias pulmonares são ligadas e seccionadas. O brônquio principal é dividido e o pulmão é removido. O coto brônquico é grampeado e, em geral, nenhum dreno é empregado porque o acúmulo de líquido no hemitórax vazio impede o desvio mediastinal.

Lobectomia Quando a patologia é limitada a uma área do pulmão, uma lobectomia (remoção de um lobo do pulmão) é realizada. A lobectomia, que é mais comum do que a pneumonectomia, pode ser realizada para carcinoma broncogênico, bolhas enfisematosas gigantes, tumores benignos, tumores malignos metastáticos, bronquiectasia e infecções fúngicas.

O cirurgião realiza uma incisão de toracotomia: sua localização exata depende do lobo a ser ressecado. Quando o espaço pleural é penetrado, o pulmão envolvido se colaba e os vasos lobares e o brônquio são ligados e divididos. Depois que o lobo é removido, os lobos remanescentes do pulmão são removidos. Em geral, os drenos torácicos são inseridos para drenagem. O dreno superior é para remoção de ar; o dreno inferior é para a drenagem de líquidos. Algumas vezes, apenas um dreno é necessário. O dreno torácico é conectado a um aparelho de drenagem torácica por vários dias. Segmentectomia (Ressecção Segmentar)

Algumas lesões estão localizadas apenas em um segmento do pulmão. Os segmentos broncopulmonares são subdivisões do pulmão que funcionam como unidades individuais. Eles são mantidos juntos por tecido conjuntivo delicado. Os processos patológicos podem ser limitados a um único segmento. O cuidado é usado para preservar a maior quantidade de tecido pulmonar saudável e funcional possível, sobretudo em pacientes que já apresentam uma reserva cardiopulmonar limitada. Os segmentos únicos podem ser removidos em qualquer lobo; o lobo médio direito, que tem apenas dois pequenos segmentos, invariavelmente é removido por inteiro. No lado esquerdo, correspondendo ao lobo médio, está um segmento “lingular” do lobo superior. Esse pode ser removido como um segmento único ou por lingulectomia. Esse segmento frequentemente está envolvido na bronquiectasia. Ressecção em Cunha A ressecção em cunha de uma pequena lesão bem circunscrita pode ser realizada sem relação com a localização dos planos intersegmentares. Geralmente, a cavidade pleural é drenada devido à possibilidade de um extravasamento de ar ou de sangue. Esse procedimento é realizado para biopsia pulmonar diagnóstica e para a excisão de pequenos nódulos periféricos. Ressecção Broncoplástica ou em Manga A ressecção broncoplástica é um procedimento no qual apenas um brônquio lobar, juntamente com uma parte do brônquio direito ou esquerdo, é excisado. O brônquio distal é reanastomosado ao brônquio proximal ou à traqueia. Redução do Volume Pulmonar A redução do volume pulmonar é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção de 20 a 30% do pulmão de um paciente através de uma incisão mesoesternal ou videotoracoscopia. O tecido pulmonar doente é identificado através de uma cintigrafia de perfusão pulmonar. Essa cirurgia leva a melhorias significativas da dispneia, capacidade de exercício, qualidade de vida e sobrevida de um subgrupo de pessoas com enfisema em estágio terminal (Naunheim, 2004). Videotoracoscopia A videotoracoscopia é um procedimento endoscópico que permite ao cirurgião olhar dentro do tórax sem fazer uma grande incisão. O procedimento é realizado para obter amostras de tecido para biopsia, para tratar o pneumotórax espontâneo recorrente e para diagnosticar derrames pleurais ou massas pleurais. A toracoscopia também demonstrou ser uma alternativa diagnóstica e terapêutica efetiva para o tratamento dos distúrbios mediastinais (Cirino, Campos, Jatene, et al., 2000). Algumas vantagens da videotoracoscopia são o diagnóstico e o tratamento rápidos de algumas condições, uma diminuição nas complicações pós-operatórias e um período de internação mais curto (ver Capítulo 21).

Os objetivos dos cuidados pré-operatórios para o paciente que se submete à cirurgia torácica são determinar a reserva funcional do paciente, determinar se o paciente provavelmente sobreviverá e se recuperará da cirurgia, e garantir que o paciente esteja em condição ótima para a intervenção.

Cuidado Pré-operatório Histórico e Achados Diagnósticos A enfermeira realiza a ausculta torácica para avaliar os sons respiratórios em todas as regiões dos pulmões (ver Capítulo 21). É importante observar se os sons respiratórios são normais, indicando fluxo livre de ar para dentro e para fora dos pulmões. (No paciente com enfisema, os sons respiratórios podem estar diminuídos acentuadamente ou, até mesmo, ausentes à ausculta). A enfermeira nota estertores e sibilos e avalia a hiper-ressonância e o movimento diafragmático diminuído. Os sons respiratórios diminuídos unilaterais e roncos podem ser o resultado de oclusão dos brônquios por tampões mucosos. A enfermeira avalia se há secreções retidas durante a ausculta pedindo ao paciente que tussa. É importante observar quaisquer sinais de roncos ou sibilos. A história e o exame do paciente deverão incluir as seguintes perguntas: • Quais os sinais e sintomas (tosse, escarro expectorado [quantidade e coloração], hemoptise, dor torácica, dispneia) presentes? • Se existe história de tabagismo, por quanto tempo o paciente fumou? O paciente fuma atualmente? Quantos maços por dia?

• Qual é a tolerância cardiopulmonar do paciente enquanto repousa, se alimenta, toma banho e caminha? • Qual é o padrão respiratório do paciente? Quanto de esforço é necessário para produzir dispneia? • O paciente precisa dormir em uma posição ereta ou com mais de dois travesseiros? • Qual é o estado fisiológico geral do paciente (p. ex., aparência geral, alerta mental, comportamento, estado nutricional)? • Que outras condições clínicas existem (p. ex., alergias, distúrbios cardíacos, diabetes)? Inúmeros testes são realizados para determinar o estado pré-operatório do paciente e para avaliar as limitações e potenciais físicos. Muitos pacientes são observados por seus cirurgiões no consultório, sendo muitos testes e exames realizados ambulatorialmente. A decisão de realizar qualquer ressecção pulmonar é baseada no estado cardiovascular e na reserva pulmonar do paciente. As provas de função pulmonar (principalmente volume pulmonar e capacidade vital) são realizadas para determinar se a ressecção planejada deixará tecido pulmonar funcionante suficiente. Os valores da gasometria arterial são avaliados para oferecer um quadro mais completo da capacidade funcional do pulmão. Os testes de tolerância ao exercício são úteis para determinar se o paciente que é candidato a pneumectomia pode tolerar a remoção de um dos pulmões. Estudos pré-operatórios são feitos para fornecer uma linha de base para comparação durante o período pós-operatório e para detectar qualquer anormalidade em suspeita. Esses estudos podem incluir um exame broncoscópico (um aparelho de escopia iluminado é inserido dentro das vias respiratórias para examinar os brônquios), radiografia de tórax, ressonância magnética, eletrocardiograma (ECG); para a cardiopatia arteriosclerótica, defeitos de condução, avaliação nutricional, determinação dos níveis sanguíneos de ureia e dos níveis séricos de creatinina (para avaliar a função renal), determinação da tolerância à glicose ou nível glicêmico (para verificar o diabetes), avaliação dos níveis séricos de eletrólitos e proteínas, determinações dos volumes sanguíneos e hemograma completo.

Cuidado de Enfermagem Pré-operatório Melhora da Depuração da Via Respiratória Frequentemente, a condição pulmonar subjacente está associada a secreções respiratórias aumentadas. Antes da cirurgia, a via respiratória é depurada das secreções para reduzir a possibilidade de atelectasia ou infecção no pós-operatório. O Quadro 25.18 relaciona os fatores de risco de atelectasia e pneumonia pós-operatórias. As estratégias para reduzir o risco de atelectasia e infecção incluem a umidificação, drenagem postural, percussão torácica após a administração de broncodilatadores, quando prescrito. A enfermeira estima o volume de escarro quando o paciente expectora grandes volumes de secreções. Essas medições são realizadas para determinar se a quantidade diminui e quando. Os antibióticos são administrados, conforme prescrição, para infecção, que pode causar secreções excessivas. QUADRO

Fatores de Risco para Atelectasia e Pneumonia Relacionadas com a Cirurgia

25.18

Fatores de Risco Pré-operatórios • • • • •

Idade aumentada Obesidade Estado nutricional deficiente História de tabagismo Provas de função pulmonar anormais

• Doença pulmonar preexistente • Cirurgia de emergência • História de aspiração • Estados comórbidos • Incapacidade preexistente Fatores de Risco Intraoperatórios • Incisão torácica • Anestesia prolongada Fatores de Risco Pós-operatórios • • • • • • •

Imobilização Posição de decúbito dorsal Nível de consciência diminuído Tratamento inadequado da dor Intubação/ventilação mecânica prolongada Presença de sonda nasogástrica Educação pré-operatória inadequada

Ensino do Paciente Cada vez mais, os pacientes são admitidos no dia da cirurgia, o que não proporciona muito tempo para avaliação ou ensino pré-operatório. As enfermeiras em todos os ambientes devem assumir um papel ativo na educação do paciente e no alívio da ansiedade. A enfermeira informa o paciente o que ele deve esperar, desde a administração da anestesia até a toracotomia e o provável uso de cânulas torácicas e de um sistema de drenagem no período pós-operatório. O paciente também é informado sobre a administração pós-operatória usual de oxigênio para facilitar a respiração e o possível uso de um ventilador. É essencial explicar a importância da mudança frequente de posição para promover a drenagem das secreções pulmonares. A instrução quanto ao uso da espirometria de incentivo começa antes da cirurgia para familiarizar o paciente com o seu uso correto. A enfermeira ensina a respiração diafragmática e com lábios semicerrados, e o paciente deve começar a praticar essas técnicas (ver Quadros 25.3 e 25.4). Como um esquema de tosse é necessário, no período pós-operatório, para promover a depuração ou remoção das secreções, a enfermeira orienta o paciente na técnica de tossir e avisa o paciente de que a tosse rotineira pode ser desconfortável. A enfermeira ensina o paciente a imobilizar a incisão com as mãos, um travesseiro ou uma toalha dobrada (ver Quadro 25.5). Outra técnica, o huffing, pode ser útil para paciente com velocidades de fluxo expiratório diminuídas ou para o paciente que se recusa a tossir por causa da dor intensa. O huffing consiste na expulsão de ar através da glote aberta. Esse tipo de técnica de expiração forçada (TEF) estimula a expansão pulmonar e ajuda na insuflação alveolar. A enfermeira instrui o paciente da seguinte maneira: • Realizar uma respiração diafragmática profunda e expirar vigorosamente contra a mão em um sopro rápido e distinto. • Praticar realizando pequenos sopros e progredir para um sopro forte durante a expiração. Os pacientes devem ser informados, no pré-operatório, que o sangue e outros líquidos podem ser administrados, que o oxigênio será administrado e que os sinais vitais serão verificados frequentemente por várias horas depois da cirurgia. Quando um dreno torácico é necessário, o paciente deverá ser informado que ele drenará o líquido e ar que normalmente se acumulam após a cirurgia torácica. O paciente e a família são informados de que o paciente poderá ser internado na unidade de terapia intensiva por 1 a 2 dias depois da cirurgia, que ele pode apresentar dor no local da incisão e que o medicamento está disponível para aliviar a dor e o desconforto. Alívio da Ansiedade

A enfermeira ouve o paciente para avaliar os seus sentimentos sobre a doença e o tratamento proposto. A enfermeira também determina a motivação do paciente para retornar à função normal ou basal. O paciente pode revelar preocupações significativas: medo de hemorragia devido ao escarro sanguinolento, medo do desconforto devido à tosse crônica e à dor torácica, medo da dependência do ventilador ou medo da morte devido à dispneia e à doença subjacente (p. ex., tumor). A enfermeira ajuda o paciente a superar esses medos e a enfrentar o estresse da cirurgia corrigindo quaisquer conceitos errôneos, apoiando a decisão do paciente de se submeter à cirurgia, tranquilizando o paciente de que a incisão “não romperá” e lidando de maneira honesta com as perguntas sobre dor e desconforto e seus tratamentos. O tratamento e o controle da dor começam após a cirurgia, quando a enfermeira informa o paciente de que muitos problemas pós-operatórios podem ser superados seguindo certas rotinas relacionadas com a respiração profunda, tosse, mudança de posição e movimento. Quando a analgesia controlada pelo paciente (ACP) ou a analgesia epidural é usada após a cirurgia, a enfermeira instrui o paciente acerca do seu uso.

Cuidado Pós-operatório Após a cirurgia, os sinais vitais são verificados frequentemente. O oxigênio é administrado por meio de um ventilador mecânico, cânula nasal ou máscara enquanto for necessário. A redução na capacidade pulmonar exige um período de ajuste fisiológico, e os líquidos podem ser administrados a uma velocidade horária baixa para evitar a sobrecarga hídrica e o edema pulmonar. Após o paciente estar consciente e os sinais vitais terem estabilizado, a cabeceira do leito pode ser elevada a 30 a 45°. O posicionamento cuidadoso do paciente é importante. Após a pneumonectomia, muda-se em geral a posição do paciente a cada hora, do decúbito dorsal para por sobre o lado operado, não devendo ele ser totalmente virado sobre o lado não operado. Isso permite que o líquido deixado no espaço se consolide e previne que o pulmão remanescente e o coração se desloquem (desvio mediastinal) no sentido do lado não operado. O paciente com uma lobectomia pode ser mudado de posição para ambos os lados; um paciente com uma ressecção segmentar geralmente não é virado sobre o lado operado, a menos que o cirurgião prescreva essa posição. O medicamento para dor é necessário por vários dias após a cirurgia; geralmente é usada uma combinação de analgesia epidural, ACP, e analgésicos orais agendados ou quando necessário (Gottschalk, Cohen, Yang, et al., 2006). Como a tosse pode ser dolorosa, o paciente deve ser ensinado a imobilizar o tórax. Os exercícios são retomados precocemente, no período pós-operatório, para facilitar a ventilação pulmonar. A enfermeira avalia os sinais de complicação, incluindo cianose, dispneia e dor torácica aguda. Esses sinais podem indicar atelectasia e devem ser notificados imediatamente. A temperatura ou a contagem de leucócitos aumentada pode indicar uma infecção, e palidez e pulso rápido podem indicar hemorragia interna. Os curativos são avaliados para sangramento recente.

Ventilação Mecânica Dependendo da natureza da cirurgia, das condições subjacentes do paciente, do curso pós-operatório e da profundidade da anestesia, o paciente pode necessitar de ventilação mecânica depois da cirurgia. O médico é responsável por determinar os parâmetros e as modalidades do ventilador, bem como o método global e a velocidade do desmame. É importante avaliar a tolerância e o processo de desmame do paciente. A extubação precoce da ventilação mecânica também pode levar à remoção precoce das linhas arteriais.

Drenagem Torácica

Uma intervenção crucial para melhorar a troca gasosa e a respiração no período pós-operatório é o tratamento adequado da drenagem torácica e do sistema de drenagem torácica. Depois da cirurgia, as cânulas torácicas e um sistema de drenagem fechada são usados para reexpandir o pulmão envolvido e remover excesso de ar, líquido e sangue. Os sistemas de drenagem torácica também são utilizados no tratamento de pneumotórax espontâneo e traumatismo resultando em pneumotórax. A Tabela 25.3 descreve e compara as principais características desses sistemas, e o Quadro 25.19 explica o controle dos sistemas de drenagem torácica. O Quadro 25.20 discute as ações que podem evitar complicações cardiopulmonares após cirurgia torácica. Tabela 25.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS SISTEMAS DE DRENAGEM TORÁCICA* Tipos de Sistema de Drenagem Torácica

Descrição

Comentários

Apresenta três compartimentos: o compartimento de coleta, o compartimento com selo d’água (compartimento médio) e o compartimento de controle da aspiração úmida

Requer que o líquido estéril seja instilado dentro dos compartimentos com selo d’água e de aspiração Apresenta válvulas de liberação de pressão positiva e negativa O borbulhamento intermitente indica que o sistema está funcionando de maneira adequada Aspiração adicional pode ser acrescentada conectando-se o sistema a uma fonte de aspiração

Apresenta três compartimentos: o compartimento de coleta, o compartimento com selo d’água (compartimento médio) e o compartimento de controle da aspiração úmida

Requer que o líquido estéril seja instilado no compartimento com selo d’água em um nível de 2 cm Não precisa encher o compartimento de aspiração com líquido A pressão de aspiração é ajustada com um regulador Apresenta válvulas de liberação de pressão positiva e negativa Apresenta um indicador para significar que a pressão de aspiração é adequada Mais silencioso que sistemas com selo d’água tradicionais

Tem uma válvula mecânica unidirecional que permite a saída de ar do tórax, impedindo seu retorno para dentro do tórax

Não precisa encher o compartimento de aspiração com líquido; assim, pode ser montado rapidamente em uma emergência Trabalha mesmo quando deitado, tornando-se ideal para pacientes que deambulam

Selo d’Água Tradicional Também referido como aspiração úmida

Selo d’Água com Aspiração a Seco Também referido como aspiração a seco

Aspiração a Seco Também referida como um sistema de válvula unidirecional

*Quando nenhum líquido de drenagem é esperado, um aparelho de coleta pode não ser necessário. QUADRO

Orientações para Controlar os Sistemas de Drenagem Torácica

25.19

Material • • • • •

Bandeja de inserção de dreno torácico (contém dreno torácico, bisturi, luvas) Solução antisséptica Agente anestésico local Sistema de drenagem torácica Esparadrapo

Implementação Ações

Justificativa

1. Quando usar um sistema de drenagem torácica A drenagem com selo d’água permite que o ar e o lí quido drenem para dentro de com selo d’água, encher o compartimento do selo um compartimento de drenagem. A água age como uma vedação e impede que o ar retorne para dentro do espaço pleural.

d’água com água destilada até o ní vel especificado pelo fabricante. 2. Quando usar aspiração nos sistemas de O parâmetro do botão regulador do ní vel de água determina o grau de aspiração drenagem torácica com selo d’água, encher o aplicado. compartimento de controle da aspiração com água destilada até o ní vel de 20 cm ou conforme prescrição. Nos sistemas sem selo d’água, calibrar o botão regulador até o ní vel de aspiração apropriado. 3. Prender o cateter de drenagem que sai da Nas unidades de drenagem torácica, o sistema é fechado. A única conexão é cavidade torácica ao equipo que vem do aquela com o cateter do paciente. compartimento de coleta. Fixar firmemente com esparadrapo. 4. Se aspiração é usada, conectar o equipo do compartimento de controle de aspiração à unidade de aspiração. Quando usar o sistema de aspiração úmido, ligar a unidade de aspiração e aumentar a pressão até que apareça um borbulhamento lento, porém contí nuo no compartimento de controle de aspiração. Quando usar um sistema de drenagem torácica com um compartimento de controle de aspiração a seco, girar o botão do regulador para 20 cm de H2 O.

Com um sistema de aspiração úmido, o grau de aspiração é determinado pela quantidade de água no compartimento de controle de aspiração e não depende da velocidade de borbulhamento nem do parâmetro no manômetro de pressão na unidade de aspiração. Com um compartimento de controle de aspiração a seco, o botão regulador substitui a água.

5. Marcar a drenagem a partir do compartimento de coleta com a fita gomada no exterior da unidade de drenagem. Marcar os aumentos horários/diários (data e hora) no ní vel de drenagem.

Essa marcação mostra a quantidade de perda de lí quido e com que velocidade o lí quido está se acumulando no compartimento de drenagem. Serve de base para determinar a necessidade de reposição de sangue, quando o lí quido é sangue. A drenagem visivelmente sanguinolenta aparecerá no compartimento no perí odo pós-operatório imediato, mas deverá tornar-se gradualmente serosa. Quando o paciente está sangrando com muita intensidade, como 100 mℓ a cada 15 min, verificar a drenagem a cada 5 min. Uma reoperação/autotransfusão pode ser necessária. A transfusão do sangue coletado no compartimento de drenagem deve ser reinfundida dentro de 4 a 6 h. No entanto, em geral a drenagem diminui progressivamente nas primeiras 24 h.

6. Cuidado para que o equipo de drenagem não se Dobrar, formar uma alça ou pressão sobre o equipo de drenagem pode produzir a dobre, não faça uma alça nem interfira com os pressão retrógrada, podendo forçar o lí quido de volta para dentro do espaço movimentos do paciente. pleural ou impedir sua drenagem. 7. Incentivar o paciente a assumir uma posição confortável com bom alinhamento corporal. Com a posição lateral, certificar-se de que o corpo do paciente não comprime o equipo. O paciente deverá ser virado e reposicionado a cada 1,5 a 2 h. Fornecer a analgesia adequada.

As mudanças de posição frequentes promovem a drenagem, e o bom alinhamento corporal ajuda a evitar as deformidades posturais e as contraturas. O posicionamento adequado também ajuda a respiração e promove a troca gasosa. Os analgésicos podem ser necessários para promover o conforto.

8. Assistir o paciente nos exercí cios de amplitude de O exercí cio ajuda a evitar a ancilose do ombro e a reduzir a dor e o desconforto movimento para o braço e ombro afetados várias pós-operatórios. Os analgésicos podem ser necessários para aliviar a dor. vezes ao dia. Fornecer a analgesia adequada. 9. “Ordenhar” delicadamente o equipo na direção do A “ordenha” impede que o equipo fique obstruí do por coágulos e fibrina. A atenção compartimento de drenagem, quando necessário. constante para manter a permeabilidade do tubo facilita a expansão imediata do pulmão e previne as complicações.

10. Certificar-se de que existe flutuação (“maré”) do ní vel de lí quido no compartimento com selo d’água (nos sistemas úmidos) ou verificar o indicador de extravasamento de ar para os extravasamentos (nos sistemas a seco com uma válvula unidirecional). Nota: As flutuações do lí quido no compartimento com selo d’água ou a área do indicador de extravasamento de ar pararão se: a. O pulmão reexpandiu b. O equipo está obstruí do por coágulos sanguí neos, fibrina ou dobras c. Uma alça do tubo pende abaixo do restante do equipo d. O aspirador ou o vácuo de parede não está funcionando adequadamente 11. Com um sistema a seco, avaliar a presença do indicador (foles ou dispositivo de flutuação) quando ajustar o botão do regulador para o ní vel de aspiração desejado.

A flutuação do ní vel da água no compartimento com selo d’água mostra a conexão efetiva entre a cavidade pleural e o compartimento de drenagem e indica que o sistema de drenagem mantém-se permeável. A flutuação também é um medidor da pressão intrapleural nos sistemas com selo d’água (úmido e a seco, mas não com a válvula unidirecional). Um indicador do extravasamento de ar mostra alterações na pressão intratorácica nos sistemas a seco com uma válvula unidirecional. As bolhas aparecerão se o extravasamento estiver presente. O indicador de extravasamento de ar toma o lugar das flutuações de lí quido no compartimento com selo d’água.

12. Observar extravasamentos de ar no sistema de drenagem; eles são indicados por borbulhamento constante no compartimento de selo d’água, ou pelo indicador de extravasamento de ar nos sistemas a seco com uma válvula unidirecional. Também avaliar o sistema de dreno torácico para os extravasamentos externos corrigí veis. Notificar o médico imediatamente sobre o borbulhamento excessivo no compartimento com selo d’água não devido a extravasamentos externos.

O indicador mostra que o vácuo é adequado para manter o ní vel de aspiração desejado. O extravasamento e o aprisionamento de ar no espaço pleural podem resultar em pneumotórax hipertensivo.

13. Quando desligar a aspiração a seco, deprimir a Uma elevação no ní vel de água no compartimento de selo d’água indica pressão ventilação manual de alta negatividade e avaliar negativa elevada no sistema, o que poderia levar a pressão intratorácica uma elevação no ní vel de água do compartimento aumentada. de selo d’água. 14. Observar e notificar imediatamente a respiração rápida e superficial, cianose, pressão no tórax, enfisema subcutâneo, sintomas de hemorragia ou alterações significativas nos sinais vitais.

Muitas condições clí nicas podem causar esses sinais e sintomas, incluindo pneumotórax hipertensivo, desvio mediastinal, hemorragia, dor incisional intensa, embolia pulmonar e tamponamento cardí aco. A intervenção cirúrgica pode ser necessária.

15. Incentivar o paciente a respirar profundamente e a tossir a intervalos frequentes. Proporcionar analgesia adequada. Quando necessário, solicitar uma prescrição para analgesia controlada pelo paciente. Além disso, ensinar o paciente a realizar a espirometria de incentivo.

A respiração profunda e a tosse ajudam a elevar a pressão intrapleural, que promove a drenagem de lí quido acumulado no espaço pleural. A respiração profunda e a tosse também promovem a remoção de secreções da árvore traqueobrônquica, o que, por sua vez, promove a expansão pulmonar e evita a atelectasia (colapso alveolar).

16. Se o paciente está deitado em uma maca e deve O aparelho de drenagem deve ser mantido a um ní vel inferior ao tórax do paciente ser transportado para outra área, colocar o para evitar que o lí quido reflua para dentro do espaço pleural. O clampeamento sistema de drenagem abaixo do ní vel do tórax. Se pode resultar em um pneumotórax hipertensivo. o equipo desconectar, cortar as extremidades contaminadas do dreno torácico e do equipo, inserir um conector estéril nas extremidades cortadas e reacoplar ao sistema de drenagem. Não clampear o dreno torácico durante o transporte. 17. Quando assistir na remoção do dreno torácico, instruir o paciente a realizar uma manobra de Valsava suave ou a respirar calmamente. O dreno torácico é então clampeado e rapidamente removido. Simultaneamente, uma pequena bandagem é aplicada e vedada para o ar com gaze vaselinada coberta com uma compressa de gaze 4 × 4 e totalmente coberta e vedada com esparadrapo não poroso.

O dreno torácico é removido conforme orientado se o pulmão está reexpandido (em geral, 24 h a vários dias), dependendo da causa do pneumotórax. Durante a remoção do dreno, as prioridades principais são evitar que o ar entre na cavidade pleural quando o dreno é retirado e evitar infecção.

Quadro 25.20 • Evitando as Complicações Cardiopulmonares Pós-operatórias da Cirurgia Torácica

Cuidado do Paciente • Auscultar os sons pulmonares e avaliar a frequência, o ritmo e a profundidade da respiração. • Monitorar a oxigenação com oxímetro de pulso. • Monitorar o eletrocardiograma para alterações da frequência e do ritmo cardíaco. • Avaliar o reenchimento capilar, a coloração da pele e o estado do curativo cirúrgico. • Incentivar e ajudar o paciente a mudar de posição, tossir e realizar respirações profundas. Controle do Dreno Torácico • Verificar se todos os tubos de conexão estão permeáveis e conectados firmemente. • Avaliar se o selo d’água está intacto quando usar um sistema de aspiração úmida e avaliar o botão do regulador no sistema de aspiração a seco. • Monitorar as características da drenagem, incluindo coloração, quantidade e consistência. Avaliar aumentos ou diminuições significativas no débito da drenagem. • Observar flutuações no compartimento com selo d’água para os sistemas de aspiração úmida e o indicador de extravasamento de ar para o sistema de aspiração a seco. • Manter o sistema abaixo do nível do tórax do paciente. • Avaliar o compartimento de controle de aspiração quanto a borbulhamento nos sistemas de aspiração úmida. • Manter a aspiração no nível prescrito. • Manter o volume de líquido apropriado no selo d’água para os sistemas de aspiração úmida. • Manter a ventilação do ar aberta quando a aspiração estiver desligada.

O mecanismo respiratório normal opera sobre o princípio da pressão negativa; isto é, a pressão na cavidade torácica normalmente é inferior à pressão atmosférica, fazendo com que o ar se mova para dentro dos pulmões durante a inspiração. Sempre que o tórax é aberto, ocorre uma perda da pressão negativa, que resulta no colapso do pulmão. A coleção de ar, líquido e de outras substâncias do tórax pode comprometer a função cardiopulmonar, bem como causar o colapso do pulmão. As substâncias patológicas que se coletam no espaço pleural incluem a fibrina ou sangue coagulado, líquidos (líquidos serosos, sangue, pus, quilo) e gases (ar a partir do pulmão, árvore traqueobrônquica ou esôfago). As cânulas torácicas podem ser inseridas para drenar líquido ou ar de qualquer um dos três compartimentos do tórax (os espaços pleurais direito e esquerdo e o mediastino). O espaço pleural, localizado entre a pleura visceral e parietal, normalmente contém 20 mℓ ou menos de líquido, o que ajuda a lubrificar a pleura visceral e parietal. A incisão cirúrgica da parede torácica quase sempre causa algum grau de pneumotórax (acúmulo de ar no espaço pleural) ou hemotórax (acúmulo de líquido seroso ou sangue no espaço pleural). O ar e o líquido coletam-se no espaço pleural, restringindo a expansão pulmonar e reduzindo a troca gasosa. A inserção de uma cânula torácica no espaço pleural restaura a pressão intratorácica negativa necessária para a reexpansão pulmonar após cirurgia ou traumatismo. O espaço mediastinal é um espaço extrapleural que se situa entre as cavidades torácicas direita e esquerda e contém os grandes vasos sanguíneos, coração, brônquios principais e o timo. Quando o líquido se acumula nesse local, o coração pode ser comprimido e parar de bater, causando a morte. As cânulas torácicas mediastinais podem ser inseridas, quer anterior quer posteriormente ao coração, para drenar o sangue após a cirurgia. Existem dois tipos de cânula torácica: os cateteres de pequeno calibre e de grande calibre. Os cateteres de pequeno calibre (7 a 12 F) têm um aparelho valvular unidirecional para impedir que o ar retorne para dentro do tórax. Eles podem ser inseridos através de uma pequena incisão cutânea. Os cateteres de grosso calibre, que variam em tamanho até 40 F, são em geral conectados a um sistema de drenagem torácica para coletar qualquer líquido pleural e monitorar extravasamentos de ar. Após a cânula torácica ter sido posicionada, ela é suturada à pele e conectada a um aparelho de drenagem (Figura 25.10) para

remover o ar e o líquido residuais a partir do espaço pleural ou mediastinal. Isso resulta na reexpansão do tecido pulmonar remanescente.

Figura 25.10 Sistemas de drenagem torácica. A, O Atrium Ocean é um exemplo de sistema de drenagem torácica com selo d’água composto de um compartimento de drenagem e um compartimento com selo d’água. O controle da aspiração é determinado pela altura da coluna de água no compartimento (geralmente 20 cm). (A, compartimento de controle de aspiração; B, compartimento com selo d’água; C, zona de extravasamento de ar; D, compartimento de coleta). B, O Atrium Oasis é um exemplo de sistema com selo d’água com aspiração a seco que emprega um regulador mecânico para o controle do vácuo, um compartimento com selo d’água e um compartimento de drenagem. (A, regulador da aspiração a seco; B, compartimento com selo d’água; C, monitor do extravasamento de ar; D, compartimento de coleta; E, fole do monitor de aspiração). Figura redesenhada com permissão de Atrium Medical Corporation, Hudson, NH.

Sistemas de Drenagem Torácica Os sistemas de drenagem torácica têm uma fonte de aspiração, uma câmara de coleta para a drenagem pleural e um mecanismo para impedir que o ar retorne ao tórax com a inspiração. Vários tipos de sistema de drenagem torácica estão disponíveis para uso na remoção de ar e líquido do espaço pleural e na reexpansão dos pulmões. Os sistemas de drenagem torácica são fornecidos com controle de aspiração úmida (selo d’água) ou a seco. Nos sistemas de aspiração úmida, a quantidade da aspiração é determinada pela quantidade de água instilada no compartimento de aspiração. A quantidade de borbulhamento no compartimento de aspiração indica a intensidade de aspiração. Os sistemas úmidos empregam o selo d’água para impedir que o ar retorne para dentro do tórax durante a inspiração. Os sistemas a seco usam uma válvula unidirecional e podem ter um botão de controle de aspiração no lugar da água. Ambos os sistemas podem operar por drenagem gravitacional, sem uma fonte de aspiração. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando o vácuo da parede é desligado, o sistema de drenagem deve ser aberto para a atmosfera, de modo que o ar intrapleural possa escapar do sistema. Isso pode ser feito desconectando-se o equipo da porta de aspiração

para proporcionar a ventilação.

Sistemas com Selo d’Água O sistema tradicional com selo d’água (ou sucção úmida) para drenagem torácica apresenta três compartimentos: um compartimento de coleta, um compartimento com selo d’água e um compartimento de controle de aspiração úmida. O compartimento de coleta age como um reservatório para o líquido drenado a partir da cânula torácica. Ele é graduado para permitir a medição fácil da drenagem. A aspiração pode ser adicionada para criar a pressão negativa e promover a drenagem do líquido e a remoção do ar. O compartimento de controle de aspiração regula a quantidade da pressão negativa aplicada ao tórax. A quantidade da aspiração é controlada pelo nível de água. Em geral, ela é ajustada em 20 cm de H2O; a adição de mais líquido resulta em mais aspiração. Depois que a aspiração é ligada, o borbulhamento aparece no compartimento de aspiração. Uma válvula de pressão positiva localiza-se no topo do compartimento de aspiração, abrindo-se automaticamente com os aumentos na pressão positiva dentro do sistema. O ar é automaticamente liberado através de uma válvula de alívio da pressão positiva quando o equipo de aspiração é clampeado ou dobrado de maneira acidental. O compartimento com selo d’água apresenta uma válvula unidirecional ou selo d’água que impede que o ar retorne para dentro do tórax quando o paciente inspira. Há aumento no nível de água com a inspiração e retorno ao nível basal durante a expiração; isso é denominado maré. O borbulhamento intermitente no compartimento com selo d’água é normal, mas o borbulhamento pode indicar um extravasamento de ar. O borbulhamento e a maré não acontecem quando o dreno está colocado no espaço mediastinal; contudo, o líquido pode pulsar com o batimento cardíaco do paciente. Quando o dreno torácico está conectado apenas à drenagem gravitacional, a aspiração não é utilizada. A pressão é igual apenas ao selo d’água. Os sistemas de drenagem torácica com dois compartimentos (compartimento com selo d’água e compartimento de coleta) estão disponíveis para uso com pacientes que precisam apenas de drenagem gravitacional. O nível de água no compartimento com selo d’água reflete a pressão negativa presente na cavidade intratorácica. Uma elevação no nível de água indica pressão negativa no espaço pleural ou mediastinal. A pressão negativa excessiva pode causar traumatismo ao tecido. A maioria dos sistemas de drenagem torácica tem um meio automático de evitar pressão negativa excessiva. Ao pressionar e prender uma ventilação manual com alta negatividade (habitualmente localizada no ápice do sistema de drenagem de pressão torácica), até que o nível de água no compartimento com selo d’água volte à marca de 2 cm, evita-se a pressão negativa excessiva, prevenindo lesão tecidual. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando o dreno torácico e o sistema de drenagem são desconectados, o ar pode entrar no espaço pleural, produzindo um pneumotórax. Para evitar o pneumotórax quando o dreno torácico é acidentalmente desconectado do sistema de drenagem, um selo d’água temporário pode ser estabelecido através da imersão da extremidade aberta do dreno torácico em um frasco de água destilada.

Sistemas com Selo d’Água com Aspiração a Seco Os sistemas com selo d’água com aspiração a seco – também referidos como aspiração a seco – apresentam um compartimento de coleta para drenagem, um compartimento com selo d’água e um compartimento de controle de aspiração a seco. O compartimento com selo d’água é cheio com água até um nível de 2 cm. O borbulhamento nessa área pode indicar um extravasamento de ar. O compartimento de controle de aspiração a seco contém um botão regulador que regula convenientemente o vácuo no dreno torácico. A água não é necessária para aspiração nesses sistemas.

Sem o borbulhamento no compartimento de aspiração, o aparelho é mais silencioso. Entretanto, se o recipiente é quebrado, o selo d’água pode ser perdido. Quando a cânula é conectada à fonte de aspiração, o botão regulador permite que o nível desejado de aspiração seja aplicado; a aspiração é aumentada até que apareça um indicador. O indicador tem a mesma função que o borbulhamento no sistema com selo d’água tradicional; isto é, ele indica que o vácuo é adequado para manter o nível desejado de aspiração. Alguns sistemas de drenagem usam um fole (um compartimento que pode ser expandido ou contraído) ou um dispositivo de flutuação de cor alaranjada como um indicador de quando o regulador do controle de aspiração é ajustado. Quando a água no selo d’água eleva-se acima do nível de 2 cm, a pressão intratorácica aumenta. Os sistemas com selo d’água com aspiração a seco têm uma ventilação manual com alta negatividade localizada no ápice do dreno. A ventilação manual com alta negatividade é pressionada até que apareça um indicador (quer um dispositivo de flutuação, quer um fole), e o nível de água no selo d’água retorna ao nível desejado, indicando que a pressão intratorácica está diminuída. ALERTA DE ENFERMAGEM A ventilação manual não deve ser usada para diminuir o nível de água no selo d’água, quando o paciente está sob drenagem gravitacional (sem aspiração), porque a pressão intratorácica é igual à pressão no selo d’água.

Sistemas de Aspiração a Seco com uma Válvula Unidirecional Um terceiro tipo de sistema de drenagem torácica é a aspiração a seco com uma válvula mecânica unidirecional. Esse sistema tem um compartimento de coleta, uma válvula mecânica unidirecional e um compartimento de controle de aspiração a seco. A válvula permite que o ar e o líquido deixem o tórax, porém impede o seu movimento de volta para dentro do espaço pleural. Esse modelo não tem um compartimento com selo d’água e, consequentemente, pode ser ajustado rapidamente em situações de emergência, e o dreno de controle a seco ainda funciona, mesmo quando o paciente está deitado. Isso torna os sistemas de aspiração a seco úteis para o paciente que está deambulando ou sendo transportado. Todavia, sem o compartimento com selo d’água, não existe maneira para dizer, por meio da inspeção, se a pressão no tórax se alterou, ainda que o indicador do extravasamento de ar esteja presente, de modo que o sistema possa ser verificado. Quando o extravasamento de ar é suspeitado, são injetados 30 mℓ de água dentro do indicador de extravasamento de ar ou o recipiente é mergulhado, de modo que o líquido penetre no compartimento de detecção de extravasamento de ar. As bolhas aparecerão em presença de extravasamento. Quando um dreno torácico for inserido para reexpandir um pulmão após pneumotórax, ou quando se espera a drenagem de quantidade muito pequena de líquido, uma válvula unidirecional (válvula de Heimlich) pode ser conectada ao dreno torácico. Essa válvula pode ser acoplada a uma bolsa de coleta (Figura 25.11) ou coberta com um curativo estéril quando não se espera nenhuma drenagem.

Válvula de vedação unidirecional

\

Compartimento de extravasamento de ar

Conector-~ com degraus -+---Conector com degraus com o equipo

Compartimento de coleta--..... de 30 m f

Figura 25.11 Válvula unidirecional (Heimlich), um sistema de drenagem torácica, de uso único, descartável, com um compartimento de coleta com capacidade para 30 mℓ. É usada quando se espera um volume de drenagem mínimo.

Cuidado de Enfermagem Pós-operatório Os cuidados de enfermagem pós-operatórios do paciente submetido à cirurgia torácica envolve o monitoramento rigoroso do estado respiratório e cardiovascular do paciente, intervenções para evitar complicações e as reações psicológicas, que frequentemente ocorrem em resposta a esse procedimento cirúrgico importante, e o medo que costuma causar aos pacientes e a seus familiares. Monitoramento do Estado Respiratório e Cardiovascular A enfermeira monitora a frequência e o ritmo cardíacos por meio de ausculta e ECG porque episódios de arritmias importantes são comuns após cirurgia torácica e cardíacas. No período pós-operatório imediato, uma linha arterial pode ser mantida para permitir o monitoramento frequente da gasometria arterial, eletrólitos séricos, valores da hemoglobina e do hematócrito, bem como da pressão arterial. A pressão venosa central pode ser monitorada para detectar sinais precoces de distúrbios do volume de líquidos; entretanto, os dispositivos de monitoramento da pressão venosa central estão sendo menos usados do que no passado. A extubação precoce da ventilação mecânica também pode promover a remoção mais precoce das linhas arteriais. Outro componente importante do histórico pós-operatório é observar os resultados da avaliação pré-operatória da reserva pulmonar do paciente por meio de prova

de função pulmonar. Um VEF1 (volume de ar que o paciente pode expirar forçadamente em 1 s) superior a 2 ℓ ou acima de 70% do valor previsto indica uma boa reserva pulmonar. Os pacientes que apresentam um VEF1 pós-operatório abaixo de 40% do valor previsto têm volume corrente diminuído, o que os coloca em risco de insuficiência respiratória, outra morbidade e morte. Melhora da Troca Gasosa e da Respiração A troca gasosa é determinada examinando-se a oxigenação e a ventilação. No período pós-operatório imediato, isso é obtido pela medição de sinais vitais (pressão arterial, pulsos e respirações), pelo menos a cada 15 min nas primeiras 1 a 2 h, e, em seguida, menos frequentemente, à medida que as condições do paciente se estabilizam. A oximetria de pulso é usada para monitoramento contínuo da adequação do oxigênio. As medidas da gasometria arterial são obtidas precocemente, no período pós-operatório, para estabelecer uma linha de base e, assim, avaliar a adequação da oxigenação e da ventilação e a possível retenção de dióxido de carbono. A frequência pela qual a gasometria arterial pós-operatória é medida depende de o paciente estar sob ventilação mecânica e de exibir sinais de angústia respiratória; essas medições podem ajudar a determinar a terapia apropriada. Também é prática comum que os pacientes tenham uma linha arterial em posição para obter o sangue para as medições da gasometria arterial e monitorar rigorosamente a pressão arterial. O monitoramento hemodinâmico pode ser usado para avaliar a estabilidade hemodinâmica. As técnicas de respiração, como a respiração diafragmática e a respiração com os lábios semicerrados, que foram ensinadas antes da cirurgia, deverão ser realizadas pelo paciente a cada 2 h para expandir os alvéolos e evitar a atelectasia. Outra técnica para melhorar a ventilação é a terapia da inspiração máxima sustentada ou a espirometria de incentivo. Essa técnica promove a insuflação pulmonar, melhora o mecanismo da tosse e permite a avaliação precoce das alterações pulmonares agudas. (Ver Quadros 25.3 e 25.4 para maiores informações.) Quando o paciente está orientado e a pressão arterial está estabilizada, a cabeceira do leito é elevada a 30 a 40° durante o período pós-operatório imediato. Essa posição facilita a ventilação, promove a drenagem torácica a partir do dreno torácico inferior e ajuda o ar residual a se elevar na porção superior do espaço pleural, de onde ele pode ser removido através do dreno torácico superior. A enfermeira consulta o cirurgião sobre o posicionamento do paciente para determinar a melhor posição de decúbito lateral. Em geral, o paciente deve ser posicionado do decúbito dorsal para o decúbito lateral frequentemente, sendo movido de uma posição horizontal para uma posição semiereta logo que tolerado. Mais comumente, o paciente é instruído a deitar sobre o lado operado. Todavia, o paciente com patologia pulmonar unilateral pode não ser capaz de se virar bem para aquele lado por causa da dor. Além disso, o posicionamento do paciente com o “pulmão bom” (o pulmão não operado) para baixo permite uma melhor compatibilidade da ventilação com a perfusão e, por conseguinte, pode, na realidade, melhorar a oxigenação. A posição do paciente é mudada do plano horizontal para a semiereta tão logo seja possível, porque permanecer em uma posição tende a promover a retenção de secreções na porção dependente dos pulmões, e a posição ereta aumenta a excursão diafragmática, estimulando a expansão pulmonar. Depois de uma pneumectomia, o lado operado deverá ficar pendente, de modo que o líquido no espaço pleural permaneça abaixo do nível do coto brônquico e que o outro pulmão possa expandir-se por completo. Melhora da Depuração das Vias Respiratórias As secreções retidas constituem uma ameaça para o paciente depois da cirurgia de toracotomia. O traumatismo à árvore traqueobrônquica durante a cirurgia e a ventilação pulmonar e o reflexo da tosse

diminuídos resultam, sem exceção, no acúmulo excessivo de secreções. Quando as secreções são retidas, ocorre a obstrução das vias respiratórias. Isso, por sua vez, faz com que o ar nos alvéolos distais à absorção seja absorvido e que a porção afetada do pulmão se colapse. Podem resultar atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória. Para manter uma via respiratória patente, as secreções são aspiradas a partir da árvore traqueobrônquica, antes que a cânula endotraqueal seja descontinuada. As secreções continuam sendo removidas por aspiração até que o paciente possa expectorar as secreções de modo efetivo. A aspiração nasotraqueal pode ser necessária para estimular a tosse profunda e aspirar as secreções que o paciente não consegue depurar através da tosse. Todavia, ela deve ser usada apenas depois que outros métodos de elevar as secreções não tiverem obtido êxito (Quadro 25.21).

Quadro 25.21 • Realizando a Aspiração Nasotraqueal • Explicar o procedimento ao paciente. • Medicar o paciente para dor quando necessário. • Colocar o paciente em uma posição sentada ou semi-Fowler. Certificar-se de que a cabeça do paciente não está flexionada para diante. Remover o excesso de travesseiros quando necessário. • Oxigenar o paciente vários minutos antes de iniciar o procedimento de aspiração. Ter à mão a fonte de oxigênio próxima durante o procedimento. • Calçar luvas estéreis. • Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. • Delicadamente, introduzir a sonda através do nariz do paciente até a faringe. Se for difícil passar a sonda e a aspiração repetida for esperada, um trompete nasal de borracha macia pode ser aplicado por via nasofaríngea para facilitar a passagem da sonda. Verificar a posição da extremidade da sonda solicitando ao paciente que abra a boca e a inspecione; a extremidade da sonda deverá estar na posição inferior da laringe. • Instruir o paciente a realizar uma inspiração profunda ou a fazer a protrusão da língua. Essa ação abre a epiglote e promove o movimento da sonda para baixo. • Avançar a sonda para dentro da traqueia apenas durante a inspiração. Ouvir para perceber a tosse ou a passagem do ar através da sonda. • Acoplar a sonda ao aparelho de aspiração. Aplicar a aspiração intermitente enquanto retira lentamente a sonda. Não deixar a aspiração exceder 120 mmHg. • Não aspirar por mais de 10 a 15 s, uma vez que podem ocorrer arritmias, bradicardia ou parada cardíaca em pacientes com oxigenação limítrofe. • Se houver necessidade de aspiração adicional, remover a sonda até a parte posterior da faringe. Tranquilizar o paciente por vários minutos antes de retomar a aspiração.

O paciente é estimulado a tossir de maneira efetiva para manter uma via respiratória permeável. A tosse ineficaz resulta em exaustão e retenção de secreções (ver Quadro 25.5). Para ser efetiva, a tosse deve ser de baixa tonalidade, profunda e controlada. Como é difícil tossir em uma posição de decúbito dorsal, o paciente é ajudado a ficar em uma posição sentada na borda do leito, com os pés repousando sobre uma cadeira. O paciente deve tossir pelo menos a cada hora durante as primeiras 24 h e, daí em diante, quando necessário. Quando estão presentes os estertores audíveis, pode ser necessário usar a percussão torácica com a rotina de tosse até que os pulmões estejam limpos. A terapia com aerossol é valiosa na umidificação e mobilização das secreções, de modo que elas possam ser facilmente depuradas com a tosse. Para diminuir a dor incisional durante a tosse, a enfermeira apoia a incisão ou incentiva o paciente a fazê-lo (Figura 25.12). Quando o paciente é identificado como sendo de alto risco de complicações pulmonares pós-operatórias, então a fisioterapia respiratória é iniciada imediatamente (talvez até mesmo antes da cirurgia). As técnicas de drenagem postural, vibração e percussão ajudam a fluidificar e mobilizar as secreções de modo que elas possam ser expectoradas ou aspiradas.

A. As mãos da enfenneira devem apoiar a incisão torácica anterior e posterionnente. O paciente é instruído a realizar várias inspirações profundas, inspirar e, em seguida, tossir de maneira forçada.

B. Com uma das mãos, a enfermeira exerce pressão para baixo sobre o ombro do lado afetado. enquanto sustenta fírmemente a área abaixo da ferida com a outra mão. O paciente é instruído a realizar várias respirações profundas, inspirar e, em seguida, tossir de maneira forçada.

e.

A enfermeira pode enrolar uma toalha ou lençol ao redor do tórax do paciente e prender as extremidades juntas, puxando ligeiramente, quando o paciente tossir, e liberando durante as respirações profundas.

O. O paciente pode ser ensinado a segurar firmemente um travesseiro

contra a incisão. Isso pode ser feito enquanto estiver deitado ou sentado em uma posição ereta.

Figura 25.12 Técnicas para apoiar a incisão enquanto o paciente se recupera da tosse devido à cirurgia torácica.

Depois do uso dessas medidas, a enfermeira ausculta ambos os pulmões, anterior e posteriormente, para determinar se existe alguma alteração nos sons respiratórios. Os sons respiratórios diminuídos podem indicar alvéolos colapsados ou hipoventilados. Alívio da Dor e do Desconforto A dor após uma toracotomia pode ser intensa, dependendo do tipo de incisão e da reação e capacidade do paciente de enfrentar a dor. A dor pode comprometer a capacidade do paciente de respirar profundamente e de tossir. Imediatamente após o procedimento cirúrgico e antes de a incisão ser fechada, o cirurgião pode realizar um bloqueio nervoso com um anestésico local de ação prolongada como a bupivacaína (Marcaine, Sensorcaine). A bupivacaína é titulada para aliviar a dor pós-operatória, permitindo que o paciente coopere na respiração profunda, tosse e mobilização. Um cateter epidural pode ser instalado para a ACP ou analgesia contínua usando uma combinação de agente anestésico local de ação prolongada e um opioide, ou uma infusão epidural contínua pode ser combinada com um ACP usando um opioide IV (Gottschalk, et al., 2006). Os agentes analgésicos opioides, como a morfina, são comumente usados na ACP, o que permite que o paciente controle a frequência e a dosagem total. Os limites preestabelecidos na bomba evitam a superdosagem. Com instrução apropriada, a ACP é bem tolerada e permite a mobilização mais precoce e a cooperação com o regime terapêutico. (Ver Capítulo 13 para uma discussão mais extensa da ACP e do tratamento da dor.) É importante evitar deprimir o sistema respiratório com analgesia excessiva: o paciente não deve ficar tão sedado como se fosse incapaz de tossir. O tratamento inadequado da dor, entretanto, também pode levar à hipoventilação e à tosse diminuída. ALERTA DE ENFERMAGEM

É importante não confundir a agitação da hipoxia com a agitação causada pela dor. A dispneia, inquietação, frequência respiratória crescente, pressão arterial crescente e taquicardia são sinais de advertência da insuficiência respiratória iminente. A oximetria de pulso é usada para monitorar a oxigenação e para diferenciar as causas de inquietação.

A lidocaína (Xylocaine) e a prilocaína (Citanest) são agentes anestésicos locais que podem ser usados para tratar a dor no local da inserção do dreno torácico. Esses medicamentos são administrados na forma de analgésicos transdérmicos tópicos que penetram na pele; eles também se mostraram efetivos quando usados em conjunto. O creme EMLA, que é uma mistura de dois medicamentos, pode ser efetivo no tratamento da dor devida à remoção do dreno torácico. Entretanto, muitos médicos preferem não utilizar analgesia, quando removem os drenos torácicos, porque a dor, embora intensa, é de curta duração (geralmente menos que alguns minutos) e a analgesia pode interferir com o esforço respiratório. Promoção da Mobilidade e dos Exercícios do Ombro Como os grandes músculos do cíngulo do membro superior são transeccionados durante uma toracotomia, o braço e o ombro devem ser mobilizados em toda a amplitude de movimentos do ombro. Logo que seja fisiologicamente possível, em geral dentro de 8 a 12 h, o paciente é ajudado a se levantar do leito. Embora, a princípio, isso possa ser doloroso, quanto mais cedo o paciente se mover, mais cedo a dor diminuirá. Além de se levantar do leito, o paciente começa os exercícios de braço e ombro para restaurar o movimento e evitar o enrijecimento doloroso do braço e do ombro afetados (Quadro 25.22). Doses regulares de acetaminofeno podem ajudar a aliviar a dor no ombro (Gottschalk, et al., 2006). QUADRO

25.22

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Realização dos Exercícios com o Braço e Ombro

Os exercícios com o braço e ombro são realizados após cirurgia torácica para restaurar o movimento, evitar o enrijecimento doloroso do ombro e melhorar a força muscular.

Segurar a mão do lado afetado com a outra mão, com as palmas voltadas para dentro. Levantar os braços para diante, para cima e em seguida por sobre a cabeça, enquanto realiza uma respiração profunda. Expirar enquanto abaixa os braços. Repetir 5 vezes.

Estender o braço para cima e para trás, para os lados e para trás, depois para baixo, para o lado e para trás.

Levantar o braço no sentido lateral, para cima e para baixo em um movimento de ondulação.

Colocar as mãos na parte de trás da cintura. Empurrar os cotovelos para trás o máximo possível.

Estender o braço para o lado. Elevar o braço lateralmente, para cima e por sobre a cabeça. Repetir 5 vezes. Esses exercícios também podem ser realizados enquanto deitado no leito.

\ \ Sentar ereto em uma cadeira com braços, colocar as mãos sobre os braços da cadeira. Pressionar as mãos para baixo, contraindo conscientemente o abdome e elevando-se a partir da cintura. Inspirar enquanto eleva o corpo até que os cotovelos estejam estendidos por completo. Manter essa posição por um momento e começar a expirar enquanto abaixa lentamente o corpo até a posição original.

Manutenção do Volume de Líquidos e da Nutrição Durante o procedimento cirúrgico ou imediatamente após, o paciente pode receber uma transfusão de derivados do sangue, seguida por uma infusão IV contínua. Como uma redução na capacidade pulmonar frequentemente ocorre após cirurgia torácica, um período de ajuste fisiológico é necessário. Os líquidos devem ser administrados a uma velocidade horária baixa e titulados (conforme prescrição) para evitar a sobrecarga do sistema vascular e precipitar o edema pulmonar. A enfermeira realiza a avaliação respiratória e cardiovascular cuidadosa e monitora a ingesta e o débito de líquidos, sinais vitais e distensão venosa jugular. A enfermeira também monitora o local da infusão para sinais de infiltração, incluindo edema, hipersensibilidade dolorosa e rubor. Os pacientes que se submetem a toracotomia podem apresentar um estado nutricional ruim antes da cirurgia devido à dispneia, produção de escarro e apetite deficiente. Consequentemente, é sobretudo importante que a nutrição adequada seja proporcionada. Uma dieta líquida é fornecida tão logo os sons intestinais retornem, e o paciente progride para uma dieta plena logo que possível. As refeições pequenas e frequentes são mais bem toleradas e são fundamentais para a recuperação e a manutenção da função pulmonar. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações da cirurgia torácica são sempre uma possibilidade e devem ser identificadas e tratadas precocemente. Além disso, a enfermeira monitora o paciente a intervalos regulares quanto a sinais de

angústia respiratória ou desenvolvimento de insuficiência respiratória, arritmias, fístula broncopleural, hemorragia e choque, atelectasia e infecção incisional ou pulmonar. A angústia respiratória é tratada identificando-se e eliminando sua causa, enquanto se fornece oxigênio suplementar. Quando o paciente progride para insuficiência respiratória, a intubação e a ventilação mecânica são necessárias. Frequentemente, as arritmias estão relacionadas com os efeitos da hipoxia ou com o procedimento cirúrgico. Elas são tratadas com medicamento antiarrítmico e terapia de suporte (ver Capítulo 27). As infecções ou o derrame pulmonar, frequentemente precedidos por atelectasia, podem ocorrer em alguns dias no período pós-operatório. O pneumotórax pode ocorrer, após cirurgia torácica, quando há um extravasamento de ar a partir do local cirúrgico para a cavidade pleural ou a partir da cavidade pleural para o ambiente. A falha do sistema de drenagem torácica impede o retorno da pressão negativa na cavidade pleural e resulta em pneumotórax. No paciente pós-operatório, o pneumotórax é, com frequência, acompanhado por hemotórax. A enfermeira mantém o sistema de drenagem torácica e monitora o paciente para sinais e sintomas de pneumotórax: dispneia crescente, taquicardia, frequência respiratória aumentada e angústia respiratória crescente. A fístula broncopleural é uma complicação grave, porém rara, que impede o retorno da pressão intratorácica negativa e a reexpansão pulmonar. Dependendo de sua intensidade, ela é tratada com drenagem torácica fechada, ventilação mecânica e, possivelmente, pleurodese com talco (descrita no Capítulo 23). A hemorragia e o choque são controlados tratando-se a causa subjacente, seja por reoperação, seja pela administração de hemoderivados ou líquidos. O edema pulmonar secundário à infusão excessiva de líquidos IV é um perigo significativo. Os sinais precoces são dispneia, estertores, sons borbulhantes no tórax, taquicardia e escarro rosado e espumoso. Isso constitui uma emergência e deve ser notificado e tratado de imediato. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira instrui o paciente e a família sobre os cuidados pós-operatórios que serão continuados em casa. A enfermeira explica os sinais e sintomas que devem ser notificados ao médico, dentre os quais os seguintes: • Alteração no estado respiratório: dispneia crescente, febre, agitação aumentada ou outras alterações no estado mental ou cognitivo, frequência respiratória aumentada, alteração no padrão respiratório, alteração na quantidade ou coloração do escarro. • Sangramento ou outra drenagem a partir da incisão cirúrgica ou dos locais de saída dos drenos torácicos. • Dor torácica aumentada. Além disso, os cuidados respiratórios e outras modalidades terapêuticas (oxigênio, espirometria de incentivo, fisioterapia respiratória e medicamentos orais, inalados ou IV) devem ser continuados em casa. Consequentemente, a enfermeira precisa instruir o paciente e a família quanto ao seu uso correto e seguro. A enfermeira enfatiza a importância da atividade progressivamente aumentada. A enfermeira instrui o paciente a deambular dentro dos seus limites e explica que o retorno da força provavelmente será muito gradual. Outro aspecto importante do ensino do paciente aborda os exercícios do ombro. O paciente é

instruído a efetuar esses exercícios 5 vezes/dia. O ensino adicional do paciente é descrito no Quadro 25.23. LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

QUADRO

25.23

O Paciente com uma Toracotomia

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

paciente

cuidador

• Usar calor local ou analgesia oral para aliviar a dor intercostal. • Alternar caminhada e outras atividades com perí odos de repouso frequentes, esperando fraqueza e fadiga nas 3 primeiras semanas. • Realizar exercí cios respiratórios várias vezes ao dia nas primeiras semanas em casa. • Evitar levantar mais de 9 kg até que tenha ocorrido a cicatrização completa; os músculos do tórax e incisão podem estar mais enfraquecidos que o normal durante 3 a 6 meses depois da cirurgia. • Caminhar a uma velocidade moderada, estendendo de maneira gradual e persistente o tempo e a distância da caminhada. • Parar imediatamente qualquer atividade que provoque fadiga indevida, falta de ar aumentada ou dor torácica. • Evitar irritantes brônquicos (fumaça, tabaco, poluição do ar, sprays de aerossol). • Evitar outras pessoas com resfriados comuns ou infecções pulmonares. • Obter uma vacina anual contra a gripe e discutir a vacinação contra pneumonia com o médico. • Relatar o acompanhamento pelo cirurgião ou médico quando necessário. • Parar de fumar, quando aplicável, e evitar a exposição ao tabagismo passivo.

Cuidado Continuado Dependendo do estado físico do paciente e da disponibilidade de assistência da família, uma referência para cuidados domiciliares pode ser indicada. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia a recuperação do paciente da cirurgia, com especial atenção ao estado respiratório, à incisão cirúrgica, drenagem torácica, controle da dor, deambulação e estado nutricional. O uso de dispositivos respiratórios pelo paciente é avaliado para assegurar que eles estão sendo usados correta e seguramente. Além disso, a enfermeira avalia a adesão do paciente ao plano terapêutico pós-operatório e identifica as complicações pós-operatórias agudas ou tardias. O processo de recuperação pode levar mais tempo do que o paciente esperava, e o fornecimento do apoio para o paciente é uma tarefa importante para a enfermeira de cuidados domiciliares. Por causa das internações mais curtas, é essencial manter consultas de acompanhamento com o médico. A enfermeira ensina o paciente sobre a importância de manter consulta de acompanhamento e de completar os exames laboratoriais conforme prescrição para ajudar o médico na avaliação da recuperação. A enfermeira de cuidados domiciliares proporciona incentivo e educação contínuos ao paciente e à família durante o processo. À medida que a recuperação progride, a enfermeira também lembra o paciente e a família da importância de participarem de atividades de promoção da saúde e de triagem de saúde recomendadas. Para um plano detalhado do cuidado de enfermagem para pacientes que se submeteram a toracotomia, ver Quadro 25.24. QUADRO

25.24

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidados ao Paciente Depois da Toracotomia

diagnóstico de enfermagem: Troca gasosa prejudicada relacionada com comprometimento pulmonar e a cirurgia meta: Melhora da troca gasosa e respiração Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados • Os pulmões estão limpos à ausculta

1. Monitorar o estado pulmonar conforme orientado e quando necessário: a. Auscultar os sons respiratórios. b. Verificar frequência, profundidade e padrão das respirações. c. Avaliar a gasometria arterial para sinais de hipoxemia ou retenção de CO 2 . d. Avaliar a coloração do paciente para cianose. 2. Monitorar e registrar a pressão arterial, pulso apical e temperatura a cada 2 a 4 h, a pressão venosa central (quando indicado) a cada 2 h. 3. Monitorar o eletrocardiograma contí nuo para o padrão e arritmias. 4. Elevar a cabeceira do leito a 30 a 45° quando o paciente estiver orientado e o estado hemodinâmico estiver estável. 5. Estimular os exercí cios de respiração profunda (ver sessão sobre Reeducação Respiratória) e uso efetivo do espirômetro de incentivo (inspiração máxima sustentada). 6. Estimular e promover uma rotina de tosse efetiva seja realizada a cada 1 a 2 h durante as primeiras 24 h. 7. Avaliar e monitorar o sistema de drenagem torácica* a. Avaliar extravasamento e permeabilidade quando necessário (ver Quadro 25.19) b. Monitorar a quantidade e o caráter da drenagem e documentar a cada 2 h. Notificar o médico quando a drenagem for igual ou superior a 150 mℓ/h.

1. Alterações no estado pulmonar indicam melhora ou iní cio de complicações. 2. Ajudar a avaliar o efeito da cirurgia sobre o estado cardí aco. 3. As arritmias (especialmente a fibrilação atrial e o flutter atrial) são mais frequentemente observadas após cirurgia torácica. Um paciente com pneumonectomia total está especialmente propenso a irregularidade cardí aca. 4. A excursão pulmonar máxima é obtida quando o paciente está o mais próximo possí vel da posição ereta. 5. Ajuda a atingir a insuflação pulmonar máxima e a abrir as vias respiratórias fechadas. 6. A tosse é necessária para remover as secreções retidas. 7. O sistema é usado para eliminar qualquer ar ou lí quido residual após toracotomia.

• A frequência respiratória está dentro dos limites aceitáveis sem episódios de dispneia • Os sinais vitais estão estáveis • Arritmias não estão presentes ou estão sob controle • Demonstra a respiração profunda, controlada, efetiva para permitir a expansão pulmonar máxima • Usa o espirômetro de incentivo a cada 2 h enquanto desperto • Demonstra a técnica de tosse profunda e efetiva • Os pulmões estão expandidos até a capacidade (evidenciado na radiografia de tórax)

diagnóstico de enfermagem: Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com comprometimento pulmonar, anestesia e dor meta: Melhora da depuração das vias respiratórias e obtenção de uma via respiratória permeável Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter uma via respiratória aberta. 2. Realizar a aspiração endotraqueal até que o paciente possa elevar as secreções de maneira efetiva. 3. Avaliar e medicar para a dor. Estimular a respiração profunda e os exercí cios de tosse. Ajudar a imobilizar a incisão durante a tosse. 4. Monitorar a quantidade, viscosidade, coloração e odor do escarro. Notificar o médico quando o escarro é excessivo ou contém sangue rutilante. 5. Administrar a umidificação e a terapia com micronebulizador conforme prescrição. 6. Realizar drenagem postural, percussão e vibração conforme prescrição. Não percutir nem vibrar diretamente sobre o local operatório. 7. Auscultar ambos os lados do tórax para determinar alterações dos sons respiratórios.

1. Proporcionar a ventilação e a troca gasosa adequadas. 2. As secreções endotraqueais estão presentes de maneira excessiva nos pacientes pós-toracotomia devido ao traumatismo à árvore traqueobrônquica durante a cirurgia, ventilação pulmonar diminuí da e reflexo da tosse. 3. Ajuda a alcançar a insuflação pulmonar máxima e a abrir as vias respiratórias fechadas. A tosse é dolorosa; a incisão precisa ser apoiada. 4. Alterações do escarro sugerem a presença de infecção ou alteração no estado pulmonar. O escarro incolor não é incomum; a opacificação ou coloração do escarro podem indicar desidratação ou infecção. 5. As secreções devem ser umedecidas e liquefeitas, devendo ser expectoradas com mí nimo esforço. 6. A fisioterapia respiratória usa a gravidade para ajudar a remover as secreções do pulmão. 7. As indicações para a aspiração traqueal são determinadas pela ausculta torácica.

• • • • •

A via respiratória está permeável Tosse de maneira efetiva Imobiliza a incisão enquanto tosse O escarro está transparente ou incolor Os pulmões estão limpos à ausculta

diagnóstico de enfermagem: Dor aguda relacionada com a incisão, tubos de drenagem e com o procedimento cirúrgico meta: Alí vio da dor e do desconforto

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a localização, o caráter, a qualidade e a intensidade da dor. Administrar medicamento analgésico conforme prescrição e quando necessário. Observar o efeito respiratório do opioide. O paciente está muito sonolento para tossir? As respirações estão deprimidas? 2. Manter os cuidados no perí odo pósoperatório no posicionamento do paciente. a. Colocar o paciente na posição de semi-Fowler. b. Os pacientes com reserva respiratória limitada podem não ser capazes de virar sob o lado não operado. c. Ajudar o paciente ou mudá-lo de decúbito a cada 2 h. 3. Avaliar a área da incisão a cada 8 h para rubor, calor, induração, edema, separação e drenagem. 4. Solicitar a prescrição para a bomba de analgesia controlada pelo paciente quando apropriado.

1. A dor limita as excursões torácicas, • Solicita medicamento analgésico, porém diminuindo assim a ventilação. verbaliza que espera algum desconforto ao 2. O paciente que está confortável e sem respirar profundamente ou tossir. dor menos provavelmente imobilizará o • Verbaliza que está confortável e não tórax enquanto respira. Uma posição de experimenta sofrimento agudo semi-Fowler permite que o ar residual no • Sem sinais de infecção incisional evidente espaço pleural se eleve até a porção superior do espaço pleural e seja removido através do dreno torácico superior. 3. Esses sinais indicam possí vel infecção. 4. Permitir o controle do paciente em relação à frequência e à dose melhora o conforto e a adesão ao regime terapêutico.

diagnóstico de enfermagem: Ansiedade relacionada com os resultados da cirurgia, dor, tecnologia meta: Redução da ansiedade até um ní vel controlável Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Explicar todos os procedimentos em linguagem compreensí vel. 2. Avaliar a dor e medicar, especialmente antes de procedimentos potencialmente dolorosos. 3. Silenciar todos os alarmes desnecessários nos aparelhos (monitores, ventiladores). 4. Estimular e apoiar o paciente enquanto aumenta o ní vel e atividade. 5. Mobilizar os recursos (famí lia, clero, assistente social) para ajudar o paciente a enfrentar os resultados da cirurgia (diagnóstico, alteração nas capacidades funcionais).

1. Explicar o que pode ser esperado em termos compreensí veis diminui a ansiedade e aumenta a cooperação. 2. A pré-medicação antes de procedimentos ou atividades dolorosas melhora o conforto e reduz a ansiedade indevida. 3. Os alarmes desnecessários aumentam o risco de sobrecarga sensorial e podem aumentar a ansiedade. Os alarmes essenciais devem permanecer ligados durante todo o tempo. 4. O reforço positivo melhora a motivação e independência do paciente. 5. Uma abordagem multidisciplinar promove as forças e os mecanismos de enfrentamento do paciente.

• Diz que a ansiedade está em um ní vel controlável • Participa com a equipe de profissionais de saúde do regime terapêutico • Usa as habilidades de enfrentamento apropriadas (verbalização, estratégias de alí vio da dor, uso de sistemas de apoio com famí lia, clero) • Demonstra a compreensão básica da tecnologia usada nos cuidados

diagnóstico de enfermagem: Mobilidade fí sica dos membros superiores prejudicada relacionada com a cirurgia torácica meta: Mobilidade aumentada do ombro e braço afetados Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ajudar o paciente com amplitude de 1. Necessário para recuperar a mobilidade • Demonstra os exercí cios com o braço e com movimento e força normais do ombro e normal do braço e ombro e para acelerar ombro e verbaliza a intenção de realizá-los na tronco. a recuperação e reduzir o desconforto. alta a. Ensinar os exercí cios respiratórios 2. Aumenta o uso do ombro e braço • Recupera a amplitude de movimento prévia de para mobilizar o tórax. afetados pelo paciente. ombro e braço. b. Incentivar os exercí cios esqueléticos para promover a abdução e mobilização do ombro (ver Quadro 25.22). c. Assistir o paciente a levantar do leito para a cadeira logo que os sistemas pulmonar e circulatório estejam estáveis (geralmente na noite da cirurgia). 2. Estimular as atividades progressivas de acordo com o ní vel de fadiga. diagnóstico de enfermagem: Risco de volume de lí quidos alterado relacionado com o procedimento cirúrgico meta: Manutenção do volume de lí quidos adequado

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar e registrar a ingesta e o débito 1. O tratamento com lí quidos pode ser • O paciente está adequadamente hidratado, horários. O débito urinário deve ser de alterado antes, no decorrer e depois da evidenciado por: pelo menos 30 mℓ/h após a cirurgia. cirurgia, e a resposta do paciente e a • Débito urinário superior a 30 mℓ/h 2. Administrar a terapia com necessidade de tratamento com lí quidos • Sinais vitais estáveis, frequência cardí aca e hemoderivados e lí quidos parenterais devem ser avaliadas. pressão venosa central aproximando-se dos e/ou diuréticos conforme prescrição para 2. O edema pulmonar devido à transfusão ní veis normais restaurar e manter o volume de lí quidos. ou sobrecarga hí drica é uma ameaça • Nenhum edema periférico excessivo sempre presente; após a pneumonectomia, o sistema vascular pulmonar fica muito reduzido. diagnóstico de enfermagem: Déficit de conhecimento dos procedimentos dos cuidados domiciliares meta: Capacidade aumentada de realizar os procedimentos de cuidados em casa Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Estimular o paciente a praticar 1. O exercí cio acelera a recuperação da • Demonstra os exercí cios com o braço e o exercí cios com o braço e o ombro 5 função muscular e reduz a dor e o ombro vezes/dia em casa. desconforto a longo prazo. • Verbaliza a necessidade de tentar assumir a 2. Instruir o paciente a praticar, assumindo 2. A prática ajudará a restaurar a postura postura ereta uma posição funcionalmente ereta diante normal. • Verbaliza a importância de aliviar o de um espelho de corpo inteiro. 3. Saber o que se espera facilita a desconforto, alternando caminhada e repouso, 3. Instruir o paciente a respeito dos recuperação. realizando exercí cios respiratórios, evitando cuidados domiciliares (ver Quadro 25.3). levantar peso, bem como a fadiga indevida, irritantes brônquicos, resfriados ou infecções pulmonares; toma a vacina contra gripe, mantém visitas de acompanhamento e para de fumar. *O paciente com uma pneumonectomia geralmente não tem drenagem torácica com selo d’água porque é desejável que o espaço pleural se encha com um derrame, que acaba obliterando esse espaço. Alguns cirurgiões usam o sistema com selo d’água modificado.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 20 anos que foi admitida em sua unidade em virtude de início súbito de dor torácica intensa é diagnosticada com pneumotórax espontâneo. Um médico inserirá um dreno torácico com uma válvula de Heimlich em breve. O que a sua paciente e a família precisam saber sobre o procedimento? Que suprimentos você acha que será necessário na sala de procedimentos para a inserção do dreno torácico? Que avaliações serão necessárias imediatamente após a inserção do dreno torácico? E em 1 h? 2. Um homem de 72 anos de idade portador de DPOC devido ao seu trabalho como mineiro de carvão tem pneumonia nos lobos inferior e médio direitos. Para ajudar a mobilizar e drenar as secreções, é prescrita uma fisioterapia respiratória. O paciente deseja apenas ficar sentado no leito porque é mais fácil para ele respirar quando está na posição de semi-Fowler. Que posições são as mais importantes para a fisioterapia respiratória bem-sucedida? O que você pode fazer para ajudá-lo durante os tratamentos? 3. A terapia com oxigênio é necessária para os seguintes pacientes: um paciente de 59 anos de idade que acabou de ser diagnosticado com DPOC grave e precisará de oxigênio suplementar por toda a vida; um paciente de 21 anos que foi resgatado de um incêndio doméstico e precisa de terapia com oxigênio a curto prazo devido à exposição à fumaça; e um paciente de 65 anos de idade com câncer metastático terminal. Compare e contraste as similaridades e diferenças na terapia com oxigênio necessária para cada paciente, e discuta o ensino e as precauções de segurança indicados para cada paciente e respectiva família. Descreva o ensino do paciente que será necessário para os pacientes que terão alta hospitalar com uma prescrição para terapia com oxigênio. PBE 4. Após um episódio de gripe, uma mulher de 50 anos de idade desenvolveu insuficiência respiratória e foi

intubada. Três semanas depois, em virtude de complicações que impediram a extubação, foi realizada uma traqueostomia. Ela ficou dependente do ventilador por mais de 2 meses e agora está suficientemente forte para ser desmamada. Entretanto, toda vez que o fisioterapeuta respiratório ajusta os parâmetros do ventilador, ela se torna extremamente ansiosa e começa a hiperventilar. Como você explicaria o processo de desmame para ela?

Que outras medidas contra a ansiedade podem ser úteis? Desenvolva um plano de desmame usando a prática baseada em evidência para essa paciente. 5. A sua paciente acabou de retornar da sala de cirurgia após cirurgia torácica. Ela tem uma cânula endotraqueal, dois drenos torácicos, duas linhas IV, um cateter epidural e uma sonda urinária de demora em posição. As prescrições do cirurgião incluem parâmetros do ventilador, um monitor cardíaco, hemograma completo “stat” na chegada à unidade de terapia intensiva e gasometria arterial em 1 h. Quais são as suas prioridades imediatas para avaliação dessa paciente? Que observações precisam ser relatadas ao cirurgião imediatamente? Que outras prescrições de enfermagem são necessárias imediatamente? E em 8 h? E em 24 h e 48 h do pós-operatório? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Funções Cardiovascular, Circulatória e Hematológica

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

O Sr. Black, de 63 anos de ida de, tem uma história de doença oclusiva arterial periférica há 2 anos, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes do tipo 2 e tabagismo. Ele ingere alimentos com baixo teor de gordura e diminuiu o número de cigarros que fumava para metade de um maço por dia. Seus níveis de glicemia monitorados em casa variam de 180 a 215 mg/d t. Como apresenta dor intensa na panturrilha após caminhar, ele agora caminha apenas dois quarteirões por dia um quarteirão ao sair de casa e um ao voltar. Atualmente, ele recebe tratamento médico para uma úlcera que não cicatriza na parte plantar do pé esquerdo.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

– Diminuição no oxigênio resultando em falha em nutrir os tecidos no nível capilar. PERFUSÃO TISSULAR PERIFÉRICA ALTERADA

CUIDADOS CIRCULATÓRIOS: INSUFICIÊNCIA

– Promoção da circulação arterial. ARTERIAL

– Proteção diá​ria localizada com perfusão limitada. PRECAUÇÕES CIRCULATÓRIAS

– Fluxo sanguí​neo unidirecional desobstruí​do em uma pressão apropriada através dos grandes vasos dos circuitos sistêmico e pulmonar. ESTADO DA CIRCULAÇÃO

PERFUSÃO TECIDUAL PERIFÉRICA

– Adequação do fluxo sanguí​neo através dos pequenos vasos dos membros para manter a função te​ci​dual. – Experiência sensorial e emocional TRATAMENTO DA DOR – Alívio da dor desagradável que se origina da lesão te​ci​dual ou redução da dor em nível real ou potencial ou descrita em relação a de conforto que seja essa lesão; o início súbito ou aumento de aceitável para o paciente. qualquer intensidade desde branda a grave, constante ou recorrente sem um sinal antecipado ou previsível e uma duração maior que 6 meses. DOR CRÔNICA

CONTROLE DOS SINTOMAS

–

Ações pessoais para minimizar as alterações percebidas no funcionamento físico e emocional. NÍVEL DE CONFORTO

–

Extensão da percepção positiva do estado físico ou psicológico. – Energia fisiológica ou psicológica insuficiente para empreender ou INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE

– TOLERÂNCIA À ATIVIDADE – Promoção e assistência com Resposta fisiológica a deambulação para manter aos movimentos de TERAPIA COM EXERCÍCIO: DEAMBULAÇÃO

terminar as atividades diá​rias necessárias ou desejadas.

ou restaurar as funções orgânicas autônomas e voluntárias durante o tratamento e a recupe​ração da doen​ça ou lesão.

consumo de energia com as atividades de vida diá​ria.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G. Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Explicar a fisiologia cardía​c a em relação à anatomia cardía​c a e ao sistema de condução do coração.

2.

Incorporar o histórico dos fatores de risco cardía​c os na anam​ne​s e e exame físico do paciente com doen​ç a cardiovascular.

3.

Discutir as indicações clínicas, a preparação do paciente e outras implicações relacionadas com a enfermagem para exames e procedimentos comuns usados para avaliar a função cardiovascular e diagnosticar as doen​ç as cardiovasculares.

4.

Comparar os vários métodos de monitoramento hemodinâmico (p. ex., monitoramento da pressão venosa central, da pressão arterial pulmonar e da pressão arterial) com relação às indicações para uso, complicações potenciais e responsabilidades da enfermeira.

GLOSSÁRIO B1: o primeiro som (bulha) cardía​c o produzido pelo fechamento das valvas atrioven​tricu​lares (mitral e tricúspide) B2: o segundo som (bulha) cardía​c o produzido pelo fechamento das valvas semilunares (aó​rtica e pulmonar) B3: um som cardía​c o anormal detectado no início da diá​s tole à medida que ocorre resistência ao sangue entrando em cada um dos ventrículos; mais frequentemente devido à sobrecarga de volume associada à insuficiên​c ia cardía​c a B4: um som cardía​c o anormal detectado no final da diá​s tole quando ocorre resistência à entrada de sangue em qualquer ven​trículo durante a contração atrial; mais frequentemente causado por hipertrofia do ven​trículo barorreceptores: fibras nervosas localizadas no arco aó​rtico e nas artérias carótidas que são responsáveis pelo controle reflexo da pressão arterial batimentos cardíacos normais: sons produzidos quando as valvas se fecham; os sons cardía​c os normais são B 1 (valvas atrioven​triculares) e B 2 (valvas semilunares) cateterismo cardía​c o: procedimento invasivo usado para medir as pressões nas câmaras cardía​c as e avaliar a permeabilidade das artérias coronárias clique sistólico: som sistólico anormal criado pela abertura de uma valva aó​rtica ou pulmonar calcificada durante a contração ven​tricu​lar contratilidade: capacidade do ​m úsculo cardía​c o de se encurtar em resposta a um impulso elétrico débito cardía​c o: volume de sangue bombeado por cada ven​trículo em litros por minuto despolarização: ativação elétrica de uma célula causada pelo fluxo de sódio para dentro da célula, enquanto o potássio sai da célula diá​s tole: período de relaxamento ven​tricu​lar resultando em enchimento ven​tricu​lar estalido de abertura: som diastólico anormal gerado durante a abertura de um folheto valvar AV rígido fração de ejeção: percentual do volume sanguí​neo no final da diá​s tole ejetado do ven​trículo a cada batimento cardía​c o

galope de somação: o som anormal criado durante taquicardia pela presença de B 3 e B 4 hipertensão: pressão arterial persistentemente acima de 140/90 mmHg hipotensão: uma diminuição na pressão arterial para menos de 100/60 mmHg que compromete a perfusão sistêmica hipotensão postural (ortostática): uma queda significativa na pressão arterial (habitualmente 10 mmHg de sistólica ou mais) após o paciente assumir uma postura ereta impulso apical (também denominado ponto de impulso máximo): impulso normalmente palpado no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda; causado por contração do ven​trículo esquerdo isquemia miocárdica: condição em que as células musculares cardíacas recebem menos oxigênio que o necessário miocárdio: camada ​m uscular do coração responsável pela sua ação de bombeamento monitoramento hemodinâmico: uso de aparelhos de monitoramento para medir a função cardiovascular nodo atrioven​tricu​lar (AV): marca-passo secundário do coração, localizado na parede atrial direita próximo à valva tricúspide nodo sinoatrial (SA): marca-passo principal do coração, localizado no átrio direito pós-carga: a quantidade de resistência à ejeção de sangue a partir do ven​trículo pré-carga: grau de estiramento das fibras ​m uscula​res cardía​c as no final da diá​s tole radioisótopos: átomos instáveis que emitem pequenas quantidades de energia na forma de raios gama; usados em estudos de medicina nu​c lear cardía​c a repolarização: retorno da célula ao estado de repouso, causado pela reentrada de potássio para dentro da célula enquanto o sódio sai da célula resistência ​vascular pulmonar: resistência à ejeção ven​tricu​lar direita de sangue resistência ​vascular sistêmica: resistência à ejeção do ven​trículo esquerdo síndrome coronariana aguda: refere-se à ruptura de uma placa ateromatosa em uma artéria coronária doente, que rapidamente forma um trombo obstrutivo sistema de condução cardía​c a: células cardía​c as especializadas, estrategicamente localizadas por todo o coração, que são responsáveis por gerar e coordenar metodicamente a transmissão dos impulsos elétricos para as células miocárdicas sístole: perío​do de contração ven​tricu​lar resultando na ejeção de sangue a partir dos ven​trículos para dentro da artéria pulmonar e aorta sons de galope: som anormal criado durante taquicardia pela presença de um/uma B 3 e B 4 sopros: sons criados pelo fluxo turbulento anormal do sangue no coração. telemetria: o processo de monitoramento eletrocardiográfico contínuo pela transmissão de ondas de rádio a partir de transmissor no ouvido a bateria usado pelo paciente teste de estresse cardía​c o: um teste usado para avaliar o funcionamento do coração durante um perío​do de maior demanda de oxigênio volume sistólico: volume de sangue ejetado a partir do ven​trículo a cada batimento cardía​c o

Mais de 80 milhões de norte-americanos apresentam um ou mais tipos de doen​ça cardiovascular (DCV), incluindo hipertensão, doen​ça arterial coronária (DAC), insuficiên​cia cardía​ca (IC), acidente ​vascular cerebral e defeitos cardiovasculares congênitos (American Heart Association [AHA], 2009). Devido à prevalência da DCV, as enfermeiras atuantes em qualquer ambiente ao longo do continuum de cuidado, seja em casa, no consultório, no hospital, em clínica de repouso ou em instituições de reabilitação, devem ser capazes de avaliar o sistema cardiovascular. Os componentes essenciais da avaliação incluem uma entrevista, exame físico e monitoramento de vários resultados de exames laboratoriais e de outros exames diagnósticos. Esse histórico proporciona os dados necessários para identificar os diagnósticos de enfermagem, formular um plano de cuidado in​di​vi​dualizado, avaliar a resposta do paciente aos cuidados prestados e revisar o plano quando necessário.

Revisão Anatômica e Fisiológica Uma compreensão da estrutura da função do coração na saú​de e na doen​ça é essencial para desenvolver habilidades para o histórico cardiovascular.

Anatomia do Coração O coração é um órgão ​muscular oco localizado no centro do tórax, onde ocupa o espaço entre os pulmões (mediastino) e repousa sobre o diafragma. Ele pesa aproximadamente 300 g; o peso e o tamanho do coração são influenciados pela idade, sexo, peso corporal, extensão do exercício físico e condicionamento e pela doen​ça cardía​ca. O coração bombeia sangue para os tecidos, suprindo-os com oxigênio e outros nutrientes. O coração é composto de três camadas (Figura 26.1). A camada interna, ou endocárdio, consiste em tecido endotelial que reveste o interior do coração e as valvas. A camada média, ou miocárdio, é constituí​do de fibras ​muscula​res, sendo responsável pela ação de bombeamento. A camada exterior do coração é denominada epicárdio.

Veia cava superior

- ~ - - - - - Arco aórtico

- - --r=::::".)I

Artéria pulmonar --,;direita Septo interatrial

- - -+-,

Veias pulmonares ~

Valva pulmonar Átrio direito

t

- --f- - - ' - - - -

- ----;---==--

!:;::=- + ,--~ :---'--'----":m--,.-"T.',-

Valva aórtica Valva mitral Ventrículo esquerdo

\f-_::---,&- Cordas tendineas

Veia cava inferior

Septo interventricular

/'~~~~~~~ r;::-""'~ ;.'--P-

Endocárdio - - h

Pericárdio 1 ftt- visceral Pericárdio parietal

Miocárdio

---J)i,~ Sangue não oxigenado ---J)J,~ Sangue oxigenado

Epicárdio

Espaço pericárdico

Figura 26.1 Estrutura do coração. As setas mostram o curso do fluxo sanguí​neo através dos compartimentos cardía​cos.

O coração é envolto em um saco fibroso fino, denominado pericárdio, que é composto de duas camadas. Aderido ao epicárdio está o pericárdio visceral. Envolvendo o pericárdio visceral está o pericárdio parietal, um tecido fibroso vigoroso que se liga aos grandes vasos, diafragma, esterno e à coluna vertebral, e sustenta o coração no mediastino. O espaço entre essas duas camadas (espaço pericárdico) é normalmente cheio com aproximadamente 20 mℓ de líquido, que lubrifica a superfície do coração e reduz o atrito durante a sístole. Compartimentos Cardíacos A ação de bombeamento do coração é obtida pelo relaxamento e contração rítmicos das paredes ​muscula​res em seus quatro compartimentos (ou câmaras). Durante a fase de relaxamento, denominada diá​stole, todos os quatro compartimentos relaxam simultaneamente, o que permite aos ven​trículos se encherem, em uma preparação para a contração. Comumente, a diá​stole é referida como o perío​do de enchimento ven​tricu​lar. A sístole refere-se aos eventos no coração durante a contração dos dois compartimentos superiores (átrios) e dos dois compartimentos inferiores (ven​trículos). Ao contrário da diá​stole, a sístole atrial e ven​tricu​lar não são eventos simultâneos. A sístole atrial ocorre primeiramente, logo no final da diá​stole, seguida pela sístole ven​tricu​lar. Essa sincronização permite que os ven​trículos se encham completamente antes da ejeção do sangue a partir de seus compartimentos. O lado direito do coração, constituí​do do átrio direito e do ven​trículo direito, distribui sangue venoso (sangue desoxigenado) para os pulmões através da artéria pulmonar (circulação pulmonar) para a

oxigenação. O átrio direito recebe o sangue que retorna da veia cava superior (cabeça, pescoço e membros superiores), veia cava inferior (tronco e membros inferiores) e seio coronário (circulação coronária). O lado esquerdo do coração, composto do átrio esquerdo e ven​trículo esquerdo, distribui o sangue oxigenado para o restante do corpo através da aorta (circulação sistêmica). O átrio esquerdo recebe o sangue oxigenado a partir da circulação pulmonar por meio das veias pulmonares. As relações dos quatro compartimentos cardía​cos são mostradas na Figura 26.1. As espessuras variadas das paredes atriais e ven​tricu​lares relacionam-se com a carga de trabalho exigida por cada compartimento. A camada miocárdica de ambos os átrios é muito mais delgada que a dos ven​trículos porque existe pouca resistência quando o fluxo sanguí​neo sai dos átrios e entra nos ven​trículos durante a diá​stole. Em contraste, as paredes ven​tricu​lares são muito mais espessas que as paredes atriais. Durante a sístole ven​tricu​lar, os ven​trículos direito e esquerdo devem sobrepujar a resistência ao fluxo sanguí​neo proveniente dos sistemas circulatório, pulmonar e sistêmico, respectivamente. O ven​trículo esquerdo tem paredes 2,5 vezes mais musculosas que a do ven​trículo direito. Ele deve vencer as pressões aó​rtica e arterial elevadas, enquanto o ven​trículo direito contrai-se contra um sistema de baixa pressão dentro das artérias e capilares pulmonares. A Figura 26.2 identifica as pressões em cada uma dessas ​áreas.

Figura 26.2 Pressões nos grandes vasos e compartimentos. As pressões são identificadas em mmHg como pressão média ou pressão sistólica sobre a diastólica.

O coração localiza-se em uma posição rodada dentro da cavidade torácica. O ven​trículo direito repousa anteriormente (logo abaixo do esterno) e o ven​trículo esquerdo está si​tua​do posteriormente. Como resultado dessa íntima proximidade com a parede torácica, a pulsação criada durante a contração ven​tricu​lar normal, denominada impulso apical (também denominado ponto de impulso máximo [PIM]), é facilmente identificada. No coração normal, o PIM está localizado na interseção da linha hemiclavicular da parede torácica esquerda e o quinto espaço intercostal. Valvas Cardía​cas As quatro valvas no coração permitem que o sangue flua apenas em uma direção. As valvas, que são compostas de folhetos delgados de tecido fibroso, abrem-se e se fecham em resposta ao movimento do sangue e alterações na pressão dentro dos compartimentos. Existem dois tipos de valvas: atrioven​tricu​lar e semilunar. Valvas Atrioven​tricu​lares As valvas atrioven​tricu​lares separam os átrios dos ven​trículos. A valva tricúspide, assim denominada por ser composta de três cúspides ou folhetos, separa o átrio direito do ven​trículo direito. A valva mitral ou bicúspide (duas cúspides) situa-se entre o átrio esquerdo e o ven​trículo esquerdo (ver Figura 26.1). Durante a diá​stole, as valvas tricúspide e mitral são abertas, permitindo que o sangue nos átrios flua livremente para dentro dos ven​trículos relaxados. Quando a sístole ven​tricu​lar tem início, os ven​trículos contraem-se e o sangue flui para cima para dentro das cúspides das valvas tricúspide e mitral, fazendo com que elas se fechem. À medida que a pressão contra essas valvas aumenta, duas estruturas adicionais, os músculos papilares e as cordas tendíneas, mantêm o fechamento valvar. Os ​músculos papilares, localizados nos lados das paredes ven​tricu​lares, são ligados aos folhetos valvares por finas faixas fibrosas, denominadas cordas tendíneas. Durante a sístole ven​tricu​lar, a contração dos ​músculos papilares faz com que as cordas tendíneas fiquem retesadas, mantendo os folhetos valvares aproximados

e fechados. Essa ação evita o fluxo retrógrado de sangue para dentro dos átrios (regurgitação) quando o sangue é ejetado para dentro das artérias pulmonares e aorta. Valvas Semilunares As duas valvas semilunares são compostas de três folhetos, que têm a forma semelhante a meias-luas. A valva entre o ven​trículo direito e a artéria pulmonar é denominada valva pulmonar. A valva entre o ven​trículo esquerdo e a aorta é denominada valva aó​rtica. As valvas semilunares estão fechadas durante a diá​stole. Nesse ponto, a pressão na artéria pulmonar e na aorta diminui, fazendo com que o sangue flua de volta na direção das valvas semilunares. Essa ação enche as cúspides com sangue e fecha as valvas. As valvas semilunares são forçadas a abrir durante a sístole ven​tricu​lar à medida que o sangue é ejetado dos ven​trículos direito e esquerdo para dentro da artéria pulmonar e da aorta. Artérias Coronárias As artérias coronárias esquerda e direita e seus ramos suprem sangue arterial para o coração. Essas artérias originam-se da aorta logo acima dos folhetos da valva aó​rtica. O coração tem demandas metabólicas elevadas, extraindo aproximadamente 70 a 80% do oxigênio ofertado (outros órgãos extraem, em média, 25%). Ao contrário de outras artérias, as artérias coronárias são perfundidas durante a diá​stole. Com a frequência cardía​ca normal de 60 a 80 bpm, há muito tempo durante a diá​stole para perfusão miocárdica. Entretanto, à medida que a frequência cardía​ca aumenta, o tempo diastólico é encurtado, o que pode não dar tempo adequado para a perfusão miocárdica. Como resultado, há pacientes sujeitos a risco de isquemia miocárdica (suprimento de oxigênio inadequado) durante taquicardias (frequência cardía​ca superior a 100), sobretudo pacientes com DAC. A artéria coronária esquerda possui três ramos. De seu ponto de origem até o primeiro ramo principal, a artéria é chamada de artéria coronária esquerda. Dois ramos originam-se da artéria coronária esquerda: a artéria descendente anterior esquerda, que faz trajeto para baixo na parede anterior do coração, e a artéria circunflexa, que circunda a parede esquerda lateral do coração. O lado direito do coração é suprido pela artéria coronária direita, que progride até a parede inferior do coração. A pare​de posterior do coração recebe seu suprimento sanguí​neo por um ramo adicional da artéria coronária direita denomina​da artéria descendente posterior (ver Capítulo 28, Figura 28.2). Superficialmente às artérias coronárias estão as veias coronárias. O sangue venoso a partir dessas veias retorna ao coração principalmente por meio do seio coronário, que se localiza posteriormente no átrio direito. Miocárdio O miocárdio é a camada ​muscular média das paredes atriais e ven​tricu​lares. É composto de células especializadas, denominadas mió​citos, que formam uma rede interconectada de fibras ​muscula​res. Essas fibras envolvem o coração em um padrão em forma de oito, formando uma espiral da base do coração até o ápice. Durante a contração, essa configuração ​muscular facilita um movimento de torção e compressão do coração que começa nos átrios e se move até os ven​trículos. O padrão sequencial e rítmico da contração, seguido pelo relaxamento das fibras ​muscula​res, maximiza o volume de sangue ejetado a cada contração. Esse padrão cíclico de contração miocárdica é controlado pelo sistema de condução.

Função do Coração Eletrofisiologia Cardía​ca O sistema de condução cardía​ca gera e transmite impulsos elétricos que estimulam a contração do miocárdio. Sob circunstâncias normais, o sistema de condução estimula primeiramente a contração dos

átrios e, em seguida, a dos ven​trículos. A sincronização dos eventos atriais e ven​tricu​lares permite que os ven​trículos se encham completamente antes da ejeção ven​tricu​lar, maximizando com isso o débito cardía​co. Três características fisiológicas de dois tipos de células elétricas especializadas, as células nodais e as células de Purkinje, propiciam essa sincronização: Automaticidade: capacidade de iniciar um impulso elétrico. Excitabilidade: capacidade de responder a um impulso elétrico. Condutividade: capacidade de transmitir um impulso elétrico de uma célula para outra. Tanto o nodo sinoatrial (SA) quanto o nodo atrioven​tricu​lar (AV) são compostos de células nodais. O nodo SA, o marca-passo principal do coração, está localizado na junção da veia cava superior com o átrio direito (Figura 26.3). O nodo SA, em um coração adulto normal em repouso, apresenta uma frequência de ativação de 60 a 100 impulsos por minuto, mas essa sequência pode se modificar em resposta às demandas metabólicas do organismo.

Figura 26.3 Sistema de condução cardíaca. AV, atrioventricular; SA, sinoatrial.

Os impulsos elétricos iniciados pelo nodo SA são conduzidos ao longo das células miocárdicas dos átrios através de vias especializadas denominadas vias internodais. Os impulsos causam estimulação elétrica e a subsequente contração dos átrios. Em seguida, os impulsos são conduzidos para o nodo AV, que está localizado na parede atrial direita próximo da valva tricúspide (ver Figura 26.3). O nodo AV coordena os impulsos elétricos que chegam dos átrios e, depois de um discreto retardo (permitindo tempo para que os átrios se contraiam e completem o enchimento ven​tricu​lar), retransmite o impulso para os ven​trículos. Inicialmente, o impulso é conduzido através de um feixe de tecido condutor especializado, referido como feixe de His, que, em seguida, divide-se no ramo direito (conduzindo impulsos para o ven​trículo direito) e no ramo esquerdo (conduzindo impulsos para o ven​trículo esquerdo). Para transmitir impulsos para o ven​trículo esquerdo, o maior compartimento do coração, o ramo esquerdo, divide-se em ramos anterior esquerdo e posterior esquerdo. Os impulsos viajam através dos ramos do feixe para atingir o ponto terminal no sistema de condução, denominado fibras de Purkinje. Essas fibras são

compostas de células de Purkinje, especializadas em conduzir rapidamente os impulsos através das paredes espessas dos ven​trículos. Esse é o ponto em que as células miocárdicas são estimuladas, causando a contração ven​tricu​lar. A frequência cardía​ca é determinada pelas células miocárdicas com a frequência de disparo inerente mais rápida. Sob circunstâncias normais, o nodo SA tem a mais alta taxa inerente (60 a 100 impulsos por minuto) o nodo AV tem a segunda mais alta taxa inerente (40 a 60 impulsos por minuto), e os locais de marca-passo ven​tricu​lar têm a frequên​cia inerente mais baixa (30 a 40 impulsos por minuto). Quando o nodo SA funciona mal, o nodo AV geralmente assume a função de marca-passo do coração em sua frequência inerente menor. Se os nodos SA e AV falham em sua função de marca-passo, um local de marca-passo no ven​trículo irá disparar em sua frequência bradicárdica inerente de 30 a 40 impulsos por minuto. Potencial de Ação Cardíaca As células nodais e de Purkinje (células elétricas) geram e transmitem impulsos através do coração, estimulando os mió​citos cardía​cos (células funcionais) a se contrair. A estimulação dos mió​citos ocorre devido à troca de partículas eletricamente carregadas, denominadas ío​ns, através de canais localizados na membrana celular. Os canais regulam o movimento e a velocidade de ío​ns específicos, principalmente sódio, potássio e cálcio, quando eles entram na célula e dela saem. O sódio entra rapidamente na célula através dos canais rápidos de sódio, ao contrário do cálcio, que entra na célula através dos canais lentos de cálcio. No estado de repouso ou polarizado, o sódio é o principal íon extracelular, enquanto o potássio é o principal íon intracelular. Essa diferença na concentração do íon significa que o interior da célula apresenta uma carga negativa comparada com a carga positiva no exterior. Essa relação modifica-se durante a estimulação celular, quando o sódio ou cálcio cruzam a membrana celular para dentro da célula e os ío​ns de potássio saem para o espaço extracelular. Essa troca de ío​ns cria um espaço intracelular positivamente carregado e um espaço extracelular negativamente carregado que caracteriza o perío​do conhecido como despolarização. Quando a despolarização está completa, a troca de ío​ns reverte-se para seu estado de repouso; esse perío​do é conhecido como repolarização. O ciclo repetido de despolarização e repolarização é denominado potencial de ação cardía​co.

Figura 26.4 Potencial de ação cardía​c o de uma fibra de Purkinje de resposta rápida. A seta indica o tempo aproximado e o sentido do movimento de cada íon que influencia o potencial de membrana. O movimento de Ca+ para fora da célula não é bem definido, porém acredita-se que ocorra durante a fase 4.

Conforme demonstrado na Figura 26.4, o potencial de ação cardía​co tem cinco fases: • Fase 0: A despolarização celular é iniciada quando ío​ns positivos entram dentro da célula. Durante essa fase, os mió​citos atriais e ven​tricu​lares rapidamente se despolarizam quando o sódio se move para dentro das células através dos canais rápidos de sódio. Os mió​citos têm um potencial de ação de resposta rápida. Em contraste, as células do nodo SA e AV despolarizam-se quando o cálcio entra nessas células através dos canais lentos de cálcio. Essas células têm um potencial de ação de resposta lenta. • Fase 1: A repolarização celular precoce começa durante essa fase quando o potássio sai para o espaço intracelular. • Fase 2: Essa fase é chamada de fase de platô porque a velocidade de repolarização se lentifica. Os ío​ns cálcio entram no espaço intracelular. • Fase 3: Essa fase marca o término da repolarização e o retorno da célula para seu estado de repouso. • Fase 4: Essa fase é considerada a fase de repouso antes da próxima despolarização. Perío​dos Refratários Como revisado anteriormente, as células miocárdicas devem se repolarizar completamente antes que possam se despolarizar novamente. Durante esse perío​do, as células estão no que é denominado perío​do refratário. Existem duas fases do perío​do refratário: o perío​do refratário efetivo (ou absoluto) e o perío​do refratário relativo. Durante o perío​do refratário efetivo, a célula não responde de modo algum a nenhum estímulo elétrico; ela é incapaz de iniciar uma despolarização precoce. O perío​do refratário efetivo corresponde ao tempo na fase 0 até o meio da fase 3 do potencial de ação. O perío​do refratário relativo corresponde ao curto intervalo de tempo no final da fase 3. Durante o perío​do refratário relativo, quando um estímulo elétrico é mais forte que o normal, a célula pode se despolarizar prematuramente. As despolarizações precoces do átrio ou ven​trículo causam contrações prematuras, colocando o paciente em risco de arritmias. As contrações ven​tricu​lares prematuras em certas situações, como a presença de isquemia miocárdica, são preocupantes porque essas despolarizações ven​tricu​lares precoces podem deflagrar arritmias com risco de vida potencial, incluindo a taquicardia ven​tricu​lar ou a fibrilação ven​tricu​lar. Várias circunstâncias tornam o coração mais suscetível à despolarização precoce durante o perío​do refratário relativo, com isso aumentando o risco de arritmias graves. Estas e outras arritmias são discutidas detalhadamente no Capítulo 27. Hemodinâmica Cardíaca Um importante determinante do fluxo sanguí​neo no sistema cardiovascular é o princípio de que o líquido flui de uma região de maior pressão para outra de menor pressão (ver Figura 26.2). As pressões responsáveis pelo fluxo sanguí​neo na circulação normal são produzidas durante a sístole e a diá​stole. Ciclo Cardíaco O ciclo cardíaco é composto tanto da sístole quanto da diá​s​tole. Ele se refere a eventos que ocorrem no coração entre um batimento cardía​co e o seguinte. Esses eventos fazem com que o sangue flua através do coração devido às alterações das pressões dos compartimentos e na função valvular durante a diá​stole e a sístole atriais e ven​tricu​lares. Durante a diá​stole atrial e ven​tricu​lar, os compartimentos cardía​cos estão relaxados. Como resultado, as valvas atrioven​tricu​lares estão abertas, enquanto as valvas semilunares estão fechadas. As pressões em todos os compartimentos são as mais baixas durante a diá​stole, o que facilita o enchimento ven​tricu​lar. O sangue venoso retorna para o átrio direito proveniente

das veias cava superior e inferior, em seguida para dentro do ven​trículo direito. No lado esquerdo, o sangue oxigenado retorna dos pulmões através das quatro veias pulmonares para dentro do átrio e ven​trículo esquerdos. Próximo do final desse perío​do diastólico, a sístole atrial ocorre quando os ​músculos atriais se contraem em resposta a um impulso elétrico iniciado pelo nodo SA. A sístole atrial aumenta a pressão no interior dos átrios, ejetando o sangue remanescente para dentro dos ven​trículos. A sístole atrial aumenta o fluxo sanguí​neo ven​tricu​lar em 15 a 25% e é algumas vezes denominada “chute atrial”. Nesse ponto, a sístole ven​tricu​lar começa em resposta à propagação do impulso elétrico que começou no nodo SA alguns milissegundos antes. Começando com a sístole ven​tricu​lar, a pressão no interior dos ven​trículos aumenta rapidamente, forçando as valvas atrioven​tricu​lares a se fechar. Como resultado, o sangue deixa de fluir dos átrios para dentro dos ven​trículos, e a regurgitação (refluxo) de sangue para dentro dos átrios é evitada. O rápido aumento da pressão no interior dos ven​trículos direito e esquerdo força as valvas pulmonar e aó​rtica a se abrirem, e o sangue é ejetado para dentro da artéria pulmonar e da aorta, respectivamente. A saí​da do sangue inicialmente é rápida; em seguida, à medida que a pressão em cada ven​trículo e sua artéria correspondente se equaliza, o fluxo de sangue diminui gradualmente. No final da sístole, a pressão dentro dos ven​trículos direito e esquerdo diminui rapidamente. Como resultado, as pressões arterial, pulmonar e aó​rtica diminuem, causando o fechamento das valvas semilunares. Esses eventos marcam o início da diá​stole e o ciclo cardía​co é repetido. As pressões nos compartimentos podem ser medidas com o uso de cateteres e equipamento de monitoramento especiais. Essa técnica é denominada monitoramento hemodinâmico. Os métodos de monitoramento hemodinâmico são abordados em maiores detalhes no final deste capítulo. Débito Cardía​co O débito cardía​co refere-se ao volume de sangue bombeado por cada ven​trículo durante determinado perío​do. O débito cardía​co em um adulto em repouso é de cerca de 5 ℓ/min, porém varia grandemente dependendo das demandas metabólicas do organismo. O débito cardía​co é calculado multiplicando-se o volume sistólico pela frequência cardía​ca. O volume sistólico é o volume de sangue ejetado a cada batimento cardía​co. O volume sistólico de repouso médio é cerca de 70 mℓ, e a frequência cardía​ca é 60 a 80 bpm. O débito cardía​co pode ser afetado por alterações no volume sistólico ou na frequência cardía​ca. Controle da Frequência Cardía​ca. O débito cardía​co deve ser responsivo às alterações nas demandas metabólicas dos tecidos. Por exemplo, durante um exercício, o débito cardía​co total pode aumentar em 4 vezes, para 20 ℓ/min. Normalmente, esse aumento é obtido pela duplicação aproximada tanto da frequência cardía​ca quanto do volume sistólico. Alterações na frequência cardía​ca são obtidas por controles reflexos mediá​veis pelo sistema nervoso autônomo, incluindo suas divisões simpática e parassimpática. Os impulsos parassimpáticos, que viajam para o coração através do nervo vago, podem alentecer a frequência cardía​ca, enquanto os impulsos simpáticos a elevam. Esses efeitos sobre a frequência cardía​ca resultam da ação sobre o nodo SA, quer para diminuir, quer para aumentar sua fre​quência inerente. O equilíbrio entre esses dois sistemas de controle reflexo normalmente determina a frequência cardía​ca. A fre​quência cardía​ca é aumentada pelo sistema nervoso simpático através de um aumento dos níveis de catecolaminas (secretadas pela glândula suprarrenal) circulantes e pelo hormônio tireoidiano em excesso, que produz um efeito semelhante às catecolaminas.

Além disso, a frequência cardía​ca é afetada pelo sistema nervoso central e pela atividade dos vários receptores. Os barorreceptores são células nervosas especializadas localizadas no arco aó​rtico e em ambas as artérias carótidas internas direita e esquerda (no ponto da bifurcação das artérias carótidas comuns). Os barorreceptores são sensíveis às alterações da pressão arterial (PA). Durante elevação significativa da PA (hipertensão), essas células aumentam sua frequência de disparo, transmitindo impulsos para a medula oblonga. Isso inicia a atividade parassimpática e inibe a resposta simpática, reduzindo a frequência cardía​ca e a PA. O oposto é verdadeiro durante a hipotensão (PA baixa). A hipotensão resulta em menor estimulação dos barorreceptores, que causa uma diminuição na atividade inibidora parassimpática no nodo SA, permitindo a atividade simpática aumentada. A vasoconstrição resultante e a frequência cardía​ca aumentada elevam a PA. Controle do Volume Sistólico. O volume sistólico é principalmente determinado por três fatores: précarga, pós-carga e contratilidade. A pré-carga refere-se ao grau de estiramento das fibras ​muscula​res cardía​cas ven​tricu​lares no final da diá​stole. O final da diá​stole é o perío​do no qual o volume de enchimento nos ven​trículos é o mais alto e o grau de estiramento das fibras ​muscula​res é o maior. O volume de sangue dentro do ven​trículo no final da diá​stole determina a pré-carga, que afeta diretamente o volume sistólico. Consequentemente, a pré-carga é comumente referida como a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Quando o volume de sangue que retorna ao coração aumenta, o estiramento das fibras ​muscula​res também aumenta (pré-carga aumentada), resultando em uma contração mais forte e em um maior volume sistólico. Essa relação, denominada de lei de Frank-Starling (ou Starling) do coração, é mantida até o limite fisiológico do ​músculo ser alcançado. A lei de Frank-Starling é ba​sea​da no fato de que, dentro dos limites, quanto maior o comprimento inicial ou estiramento das células ​muscula​res cardía​cas (sarcômeros), maior o grau de encurtamento que ocorre. Esse resultado é causado pela maior interação entre os filamentos grossos e delgados dentro das células ​muscula​res cardía​cas. A pré-carga é diminuí​da por uma redução no volume de sangue que retorna para os ven​trículos. A diurese, agentes venodilatadores (p. ex., nitratos), perda excessiva de sangue ou desidratação (perda excessiva de líquidos corporais em consequência de vômitos, diarreia ou sudorese), todos reduzem a pré-carga. A pré-carga é elevada pelo aumento do retorno do volume sanguí​neo circulante para os ven​trículos. O controle da perda de sangue ou dos líquidos corporais e a reposição de líquidos (i. e., transfusões de sangue e hidratação venosa) são exemplos de maneiras para aumentar a pré-carga. A pós-carga, ou resistência à ejeção de sangue a partir do ven​trículo, é o segundo determinante do volume sistólico. A resistência da PA sistêmica à ejeção ven​tricu​lar esquerda é denominada resistência vascular sistêmica. A resistência da ejeção ven​tricu​lar direita é denominada resistência ​vascular pulmonar. Existe uma relação inversa entre a pós-carga e o volume sistólico. Por exemplo, a pós-carga é aumentada por vasoconstrição arterial, que acarreta um volume sistólico diminuí​do. O oposto é verdadeiro com os vasodilatadores arteriais: a pós-carga é revivida porque existe menor resistência à ejeção, e o volume sistólico aumenta. A contratilidade refere-se à força produzida pelo miocárdio em contração. A contratilidade é estimulada pelas catecolaminas circulantes, atividade neuronal simpática e certos medicamentos (p. ex., digoxina [Lanoxin], dopamina [Intropin] ou dobutamina [Dobutrex]). A maior contratilidade resulta em maior volume sistólico. A contratilidade é deprimida por hipoxemia, acidose e certos medicamentos (p. ex., bloqueadores beta-adrenérgicos, como o atenolol [Tenormin]). O coração pode receber um aumento no volume sistólico (p. ex., durante o exercício) se a pré-carga é aumentada (através do retorno venoso aumentado), se a contratilidade é aumentada (através de

descarga do sistema nervoso simpático) e se a pós-carga é diminuí​da (através de vasodilatação periférica com pressão aó​rtica diminuí​da). O percentual de volume sanguí​neo diastólico final que é ejetado a cada batimento cardía​co é denominado fração de ejeção. A fração de ejeção do ven​trículo esquerdo normal é de 55 a 65%. A fração de ejeção ven​tricu​lar direita raramente é medida. A fração de ejeção é usada como uma medida da contratilidade miocárdica. Uma fração de ejeção inferior a 40% indica que o paciente apresenta função ven​tricu​lar esquerda diminuí​da e, provavelmente, necessita de tratamento para insuficiên​cia cardía​ca (IC) (referir-se ao Capítulo 30 para maior discussão).

Considerações Gerontológicas As alterações na estrutura e funções cardía​cas são claramente observadas no coração em envelhecimento. Para compreender as alterações especificamente relacionadas com o avançar da idade, é útil distinguir o processo de envelhecimento normal das alterações relacionadas com a DCV. As alterações anatômicas funcionais no coração idoso estão resumidas na Tabela 26.1.

Tabela 26.1

ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDÍACO RELACIONADAS COM A IDADE

Estrutura Cardiovascular

Alterações Estruturais

Alterações Funcionais

História e Achados Físicos

Átrios

↑ Tamanho do átrio esquerdo Espessamento do endocárdio

↑ Irritabilidade atrial

Ritmo cardía​c o irregular por arritmias atriais

Ventrículo esquerdo

Fibrose endocárdica Espessamento (hipertrofia) miocárdica Infiltração de gordura no miocárdio

Ventrículo esquerdo rígido e menos complacente Declínio progressivo no débito cardía​c o ↑ Risco de arritmias ven​tricu​lares Sístole prolongada

Fadiga ↓ Tolerância ao exercício Sinais e sintomas de IC ou arritmias ven​tricu​lares Ponto de impulso máximo palpado lateralmente à linha hemiclavicular ↓ Intensidade de B1, B2; B2 desdobrado B4 pode estar presente

Valvas

Espessamento e rigidez das valvas AV Fluxo sanguí​neo anormal através das valvas Calcificação da valva aó​rtica durante o ciclo cardía​c o

Os sopros podem estar presentes Um frêmito pode ser palpado quando o sopro significativo está presente

Sistema de condução

O tecido conjuntivo conecta-se no Velocidade de descarga do impulso do nodo SA nodo SA, nodo AV e ramos de feixe mais lenta Condução alentecida através do nodo AV tendo ↓ Número de células do nodo SA ↓ Número de células AV, feixe de His, o sistema de condução ven​tricu​lar ramos direito e esquerdo

Bradicardia Bloqueio cardía​c o Alterações do ECG compatíveis com a condução alentecida (↑ intervalo PR, complexo QRS alargado)

Sistema nervoso ↓ Resposta ao estímulo betasimpático adrenérgico

Aorta e artérias

↓ Resposta adaptativa ao exercício: contratilidade Fadiga e frequência cardía​c a mais lenta para responder Tolerância diminuí​da ao exercício às demandas do exercício ↓ Capacidade de responder ao estresse A frequência cardía​c a leva mais tempo para retornar à linha basal

Enrijecimento da vasculatura Hipertrofia ven​tricu​lar esquerda ↓ Elasticidade e alargamento da aorta Alargamento da aorta, deslocando a artéria braquiocefálica para cima

Aumento progressivo na PA sistólica; discreto ↑ na PA diastólica Aumento da pressão de pulso Pulsação visível acima da clavícula direita

Resposta dos A pressão arterial postural modifica-se e o ↓ Sensibilidade dos barorreceptores Os barorreceptores são incapazes de regular a barorreceptores na artéria carótida e aorta para os frequência cardía​c a e o tono ​vascular, causando paciente relata sentir tonturas, desmaiando quando se move da posição dentada para a episódios transitórios de hipertensão a resposta lenta às alterações posturais na posição do corpo sentada ou em pé e hipotensão AV, atrioven​tricu​lar; ECG, eletrocardiograma; IC, insuficiên​c ia cardía​c a; PA, pressão arterial; SA, sinoatrial.

Essas alterações levam à contratilidade miocárdica diminuí​da, tempo de ejeção ven​tricu​lar esquerdo aumentado (sístole prolongada) e condução retardada. Consequentemente, condições físicas e emocionais estressantes, sobretudo aquelas que ocorrem subitamente, podem ter efeitos adversos sobre a pessoa idosa. O coração pode não responder a essas condições com o aumento adequado da

frequência cardía​ca e necessita de mais tempo para retornar a uma frequência de repouso normal após até mesmo um mínimo aumento na frequência cardía​ca. Em alguns pacientes, o estresse adicionado pode precipitar a IC.

Considerações em Relação ao Sexo Diferenças estruturais entre os corações dos homens e das mulheres têm implicações significativas. O coração da mulher tende a ser menor quando comparado ao coração de um homem e tem artérias coronárias de menor calibre. Por serem as artérias coronárias de uma mulher estreitas, elas são ocluí​das mais facilmente em consequência da arteriosclerose, tornando mais tecnicamente difíceis procedimentos como cateterismo cardía​co e angioplastia, com uma maior incidência de complicações pós-procedimentos. Além disso, a frequência de repouso, o volume sistólico e a fração de ejeção do coração de uma mulher são maiores que os do homem, e um tempo de condução de um impulso elétrico que viaja do nodo SA através do nodo AV para as fibras de Purkinje é mais breve. Por muitos anos, acreditou-se que o hormônio feminino estrogênio causava efeitos cardioprotetores. A terapia hormonal foi rotineiramente prescrita para mulheres na pós-menopausa acreditando-se que essa farmacoterapia deteria o início e a progressão da aterosclerose coronária. Essa crença foi apoiada por evidências anedóticas de que o início da doen​ça cardía​ca em mulheres tende a ocorrer mais tarde que em homens, em um perío​do quando a maioria delas já entrou na menopausa e estão grandemente desprovidas de estrogênio. Entretanto, ba​sea​do nos dados de estudo longitudinal, prospectivo, multicêntrico, denominado Women’s Health Initiative, a AHA não mais recomenda o uso de terapia hormonal como uma estratégia de prevenção para as mulheres (Mosca, Banka, Benjamin, et al., 2007).

Histórico do Sistema Cardiovascular A frequência e extensão do histórico de enfermagem da função cardiovascular são ba​sea​das em vários fatores, incluindo a gravidade dos sintomas do paciente, a presença de fatores de risco, o ambiente da prática e o propósito do histórico. Um paciente agudamente enfermo com DCV que é admitido no serviço de emergência ou na unidade coronariana exige uma avaliação muito diferente comparada à de uma pessoa que está sendo examinada devido a uma condição crônica estável. Embora os componentes essenciais do histórico cardiovascular permaneçam os mesmos, as prioridades do histórico variam de acordo com as necessidades do paciente. Por exemplo, uma enfermeira do serviço de emergência realiza um histórico rápido e focalizado de um paciente com suspeita de síndrome coronária aguda (SCA), ruptura de uma placa ateromatosa em uma artéria coronária doente. O diagnóstico e tratamento devem ser iniciados dentro de minutos da chegada ao serviço de emergência. O exame físico é contínuo e concentra-se na avaliação do paciente quanto a complicações da SCA, como arritmias e IC, e na determinação da eficácia do tratamento clínico.

História de Saúde A capacidade do paciente em reconhecer os sintomas cardía​cos e saber o que fazer quando eles ocorrem é essencial para a realização do autocuidado efetivo. Também muito frequentemente, novos sintomas de um paciente ou aqueles de disfunção cardía​ca progressiva passam despercebidos. Isso resulta em demora em procurar tratamento salvador. As principais barreiras à busca de cuidados médicos imediatos incluem a falta de conhecimento sobre os sintomas da doen​ça cardía​ca, atribuição dos sintomas a uma fonte benigna, negação da significância dos sintomas e embaraço por sentir os sintomas (Moser, Kimble, Alberts, et al., 2007). Consequentemente, durante a entrevista, a enfermeira precisa

determinar se o paciente e os membros da família envolvidos são capazes de reconhecer os sintomas de um problema cardía​co agudo, como a SCA ou IC, e procurar tratamento oportunamente para esses sintomas. As respostas a esse nível de questionamento ajudarão a enfermeira a in​di​vi​dualizar o plano para educação do paciente e da família. Sintomas Comuns Os sinais e sintomas experimentados por pessoas com DCV estão relacionados com: arritmias e problemas de condução (ver Capítulo 27); DAC (ver Capítulo 28); distúrbios estruturais, infecciosos e inflamatórios do coração (ver Capítulo 29); e complicações da DCV, como a IC e o choque cardiogênico (ver Capítulo 30). Esses distúrbios têm muitos sinais e sintomas em comum; consequentemente, a enfermeira deve ser habilidosa em reconhecer esses sinais e sintomas de modo que os pacientes recebam cuidados oportunos e frequentemente salvadores. Os sinais e sintomas seguintes são os mais comuns no caso de DCV, com diagnósticos clínicos relacionados entre parênteses: • Dor ou desconforto torácico (angina de peito, SCA, arritmias, valvopatia cardía​ca). • Dispneia (SCA, choque cardiogênico, IC, valvopatia cardía​ca). • Edema periférico, ganho de peso, distensão abdominal devida a aumento do baço e fígado ou ascite (IC). • Palpitações (taquicardia secundária a uma variedade de causas, incluindo SCA, estimulantes como cafeína ou outros estimulantes, desequilíbrios eletrolíticos, estresse, valvopatia cardíaca, aneurismas ventriculares). • Fadiga vital, algumas vezes referida como exaustão vital (um sintoma de alerta precoce de SCA, IC ou valvopatia cardía​ca, caracterizada por sensação não habitual de cansaço ou fadiga, irritabilidade e abatimento). • Tonturas, síncope ou alterações no nível de consciência (choque cardiogênico, distúrbios vasculares cerebrais, arritmias, hipotensão, hipotensão postural, episódio vasovagal). Dor Torácica A dor e o desconforto torácicos são sintomas comuns que podem ser causados por inúmeros problemas cardía​cos e não cardía​cos. Quando um paciente apresenta sintomas torácicos, a enfermeira formula perguntas que ajudam a diferenciar entre essas fontes de sintomas torácicos. A Tabela 26.2 resume as características e os padrões das causas cardía​cas e não cardía​cas mais comuns de sintomas torácicos. Durante o histórico, o paciente é solicitado a identificar a intensidade da dor, usando uma escala de 0 (sem dor) a 10 (pior dor). Em seguida, a enfermeira pede ao paciente que descreva a natureza ou qualidade da dor ou desconforto e sua localização. A enfermeira precisa determinar se existe irradiação ou desconforto para outras ​áreas e deve avaliar sinais e sintomas associados, como sudorese ou náu​seas. É importante identificar os eventos que precipitam o início dos sintomas, a duração destes e medidas que os agravam ou aliviam. Tabela 26.2 AVALIAÇÃO DA DOR TORÁCICA Localização

Caráter

Duração

Eventos Precipitantes e Fatores Agravantes

Fatores Aliviadores

Angina de Peito Síndrome coronária aguda (SCA) (angina instável, infarto do miocárdio [IM])

Angina: Pressão desconfortável, aperto ou plenitude na região subesternal Pode irradiar-se pelo tórax ou para a face medial de um ou ambos os braços e mãos, ou para mandíbula, ombros, costas ou epigástrio. A irradiação para os braços e mãos é descrita como dormência, formigamento ou

Angina: 5 a 15 min

Angina: Esforço físico, distúrbio emocional, ingestão de grande refeição ou exposição aos extremos de temperatura

Angina: Repouso, nitroglicerina, oxigênio

dolorimento SCA: Os mesmos sintomas da angina de peito Dor ou desconforto varia de leve a intenso Associado a dispneia, sudorese, palpitações, fadiga e náu​seas ou vômitos

SCA: > 15 min

SCA: Distúrbio emocional ou esforço SCA: Morfina, reperfusão da físico incomum que ocorre dentro artéria coronária com de 24 h do início dos sintomas agente trombolítico ou Pode ocorrer em repouso ou durante intervenção coronária o sono percutâ​nea

Pericardite

Dor epigástrica ou subesternal intensa e aguda Intermitente Início súbito Sentar ereto, analgesia, Pode irradiar-se para o pescoço, braços e costas A dor aumenta com a inspiração, medicamentos antiOs outros sintomas associados incluem febre, deglutição, tosse e rotação do tronco inflamatórios mal-estar, dispneia, tosse, náu​seas, tonturas e palpitações

Distúrbios pulmonares (pneumonia, embolia pulmonar)

Dor epigástrica ou subesternal intensa e aguda que se origina da porção inferior da pleura (denominada dor pleurítica). O paciente pode ser capaz de localizar a dor

≥ 30 min

Segue um processo infeccioso ou não Tratamento da causa infeccioso (IM, cirurgia cardía​c a, subjacente câncer, distúrbios imunológicos, uremia) A dor pleurítica aumenta com a inspiração, tosse, movimento e posicionamento em decúbito dorsal Ocorre em conjunto com infecções pulmonares nosocomiais ou comunitárias (pneumonia) ou trombose venosa profunda (embolia pulmonar)

Distúrbios esofágicos (hérnia de hiato, esofagite de refluxo ou espasmo)

Dor subesternal descrita como aguda, em queimação ou intensa Frequentemente simula angina Pode irradiar-se para o pescoço, braço ou ombros

5 a 60 min

Posição de decúbito dorsal, líquidos frios, exercício

Alimento ou antiá​c ido Nitroglicerina

Ansiedade e Dor descrita como penetrante a contusa distúrbios do pânico Associada a sudorese, palpitações, dispneia, formigamento das mãos ou boca, sensação de falta de realidade ou medo de perder o controle

Máximo em Pode ocorrer em qualquer momento, 10 min inclusive durante o sono Pode estar associada a um deflagrador específico

Distúrbios musculoesqueléticos (costocondrite)

Horas a dias Mais frequentemente, segue infecção Repouso, gelo ou calor das vias respiratórias com tosse Medicamentos analgésicos significativa, exercício vigoroso ou ou anti-inflamatórios após traumatismo Alguns casos são idiopáticos Exacerbada pela inspiração profunda, tosse, espirro e movimento da parte superior do tronco ou braços

Dor aguda ou perfurante localizada na parte superior do tórax Mais frequentemente unilateral Pode irradiar-se pelo tórax até o epigástrio ou costas

Remoção do estímulo, relaxamento, medicamentos para tratar a ansiedade ou distúrbios subjacentes

A enfermeira deve ter em mente os seguintes pontos importantes quando avaliar pacientes que relatam dor ou desconforto torácico: • A localização dos sintomas torácicos não é bem correlacionada com a causa da dor. Por exemplo, a dor torácica subesternal pode resultar de várias causas, como descrito na Tabela 26.2. • A intensidade ou duração da dor ou desconforto torácico não prediz a gravidade de sua causa. Por exemplo, um paciente que apresenta espasmo esofágico pode classificar a dor torácica como “10/10” (p. ex., a pior dor que o paciente já sentiu), enquanto um paciente que sofre um infarto do miocárdio (IM) pode relatar apenas uma pressão leve a moderada no tórax. • Mais de uma condição clínica cardía​ca pode ocorrer simultaneamente. Durante um IM, pacientes podem relatar dor torácica secundária a isquemia miocárdica, dispneia em consequência de IC e palpitações secundárias a arritmias. Tanto a IC quanto as arritmias podem ser complicações de um infarto agudo do miocárdio. Sintomas da Síndrome Coronária Aguda As enfermeiras e outros profissionais de saú​de devem levar a sério a queixa de sintomas relacionados com DCV de um paciente até que a causa seja determinada. Como a DAC é muito prevalente, todos os

pacientes que relatam novos sintomas cardía​cos ou a piora deles, par​ticular​mente aqueles em risco de DAC ou que tenham uma história de DAC, devem ser avaliados inicialmente para SCA. Existem várias características distintas dos sintomas de SCA que devem ser consideradas durante a avaliação do paciente com suspeita dessa síndrome: • A maioria dos pacientes com SCA experimenta os sintomas prodrômicos algumas vezes 1 mês ou mais antes de desenvolverem esse evento agudo. Os sintomas prodrômicos incluem fadiga, dispneia, distúrbios do sono, ansiedade ou desconforto torácico (dolorimento, pressão) intermitentes. Como esses sintomas são menos graves do que aqueles experimentáveis durante a SCA, os pacientes frequentemente os atribuem a um problema benigno, como estresse, e não buscam atendimento médico. As enfermeiras devem incluir perguntas em relação à presença de sintomas prodrômicos quando avaliar pacientes com sintomas relacionados com DCV. • Aproximadamente 50% dos homens e mulheres com SCA apresentam sintomas torácicos, enquanto o restante pode desenvolver uma variedade de sintomas, como dorsalgia, dor no ombro, no braço ou no pescoço; queimação epigástrica ou dispneia. • Pelo menos quatro sintomas marcam o início da SCA, algumas vezes referidos como grupos de sintomas da SCA (Ryan, DeVon, Horne, et al., 2007) (Quadro 26.1). QUADRO

26.1

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Grupos de Sintomas no Infarto Agudo do Miocárdio

Ryan, C.J., DeVon, H. A., Horne, R., et al. (2007). Symptom clusters in acute myocardial infarction. Nursing Research, 56(2), 72-81. Finalidade A maioria das pessoas leigas associa o infarto agudo do miocárdio com dor torácica debilitante intensa. Infelizmente, essa má informação leva a atrasos significativos na procura de cuidados salvadores. As pessoas que estão sofrendo um IM agudo tendem a atribuir a dor torácica menos intensa ou outros sintomas menos conhecidos (dispneia, dor abdominal superior ou desconforto no pescoço, braço ou ombro) a fontes benignas, em vez de IM. A finalidade desse estudo foi identificar grupos de sintomas que representam um IM agudo. Metodologia Na análise de dados secundários, os conjuntos de dados de nove estudos transversais descritivos foram combinados para criar uma amostra de 1.073 pacientes dos EUA e Inglaterra que sofreram um IM agudo. Uma análise de classe latente do grupo foi usada para classificar sintomas similares em grupos. As va​riá​v eis nessa análise incluí​ram 12 sintomas de IM e características demográficas. Achados A análise revelou cinco diferentes grupos de sintomas de IM agudo. A inclusão do sintoma em determinado grupo foi ba​sea​da em probabilidades alta, moderada e baixa. A seguir, apresentamos esses grupos e suas taxas de ocorrência: • Desconforto torácico; dor no ombro, braço ou mão; fraqueza (n = 462; 43%) • Desconforto torácico; dor no ombro, braço ou mão (n = 253; 23%) • Desconforto torácico; dor no ombro, braço ou mão; náu​s eas ou vômitos; dispneia; sudorese; tonturas/vertigem; fraqueza; fadiga (n = 186; 17%) • Desconforto no ombro, braço ou mão; dor abdominal; indigestão (n = 95; 8%) • Nenhum sintoma (n = 75; 6%) Implicações de Enfermagem Embora a análise secundária tenha suas limitações, esses resultados demonstram que a dor torácica não é o único sintoma experimentado durante um IM agudo. Os sintomas do IM agudo ocorrem em grupos. Além disso, a dor torácica não foi um sintoma anunciador de IM agudo em 14% dessa amostra. Características demográficas, como idade, sexo e raça, podem ajudar a predizer que tipo de sintomas os pacientes apresentarão. Para salvar vidas e reduzir a morbidade associada ao IM, o mito da dor torácica intensa e debilitante precisa ser desfeito. As enfermeiras estão em uma posição única para educar seus pacientes e o público quanto aos vários grupos de sintomas e as ações a serem empreendidas para tratar esses sintomas. As intervenções ajudarão a garantir que as pessoas reconheçam imediatamente a gravidade de vários sintomas relacionados com o IM e acessem rapidamente o serviço médico de emergência.

As neuropatias em pacientes idosos, como aqueles com diabetes, podem evitar que esses pacientes • sintam dor ou desconforto associado à isquemia miocárdica; em vez disso, eles podem relatar fadiga vital ou dispneia. Em alguns pacientes, a SCA pode ser assintomática, sendo referida como isquemia silenciosa. • Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e análises laboratoriais séricas dos biomarcadores cardía​cos são necessários para determinar se o paciente com sintomas de SCA apresenta angina estável, um IM sem elevação do segmento ST (IMSEST) ou um IM com elevação do segmento ST (IMEST) (ver Capítulo 28). História Pregressa de Saúde, Familiar e Social Em um esforço para determinar como o paciente percebe o seu estado de saú​de atual, a enfermeira deve formular algumas perguntas: • Quais as preocupações que você tem em relação à sua saú​de? Você é capaz de identificar qualquer história familiar (Quadro 26.2) ou comportamentos (fatores de risco) que o colocam em risco para essa condição de saú​de? QUADRO

26.2

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios Cardiovasculares

Vários distúrbios cardiovasculares estão associados a anormalidades genéticas. Alguns exemplos são: • Hipercolesterolemia familiar • Miocardiopatia hipertrófica • Síndrome do QT longo • Hemocromatose hereditária • Níveis elevados de homocisteí​na Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar todos os pacientes com sintomas cardiovasculares para doen​ç a arterial coronária (DAC), independentemente da idade (a DAC de início precoce acontece). • Avaliar a história familiar de morte súbita em pessoas que podem ter sido diagnosticadas ou não com a doen​ç a coronária (principalmente de início precoce). • Perguntar sobre a morte súbita em criança, adolescente ou adulto previamente assintomático. • Perguntar sobre outros membros da família com condições bioquí​m icas ou neuro​m uscula​res (p. ex., hemocromatose ou distrofia muscular). • Avaliar se a mutação do DNA ou outro teste genético foi rea​li​z ado em um membro da família afetado. Histórico do Paciente • Avaliar quanto a sinais e sintomas de hiperlipidemias (xantomas, arco córneo, dor abdominal de origem inexplicada). • Avaliar quanto à presença de fraqueza ​m uscular. Questões de Tratamento Específicas da Genética • Quando indicado, encaminhar para aconselhamento e avaliação genética adicional, de modo que a família possa discutir a herança genética, risco para outros familiares, disponibilidade de testes genéticos e intervenções ba​s ea​das na genética. • Frequentemente, oferecer informações e instituições de apoio em genética apropriadas (p. ex., endereço eletrônico da Genetic Alliance, American Heart Association). • Fornecer apoio para famílias recentemente diagnosticadas com doen​ç a cardiovascular relacionada com a genética. Instituições de Apoio em Genética Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pacientes​ e famílias com condições genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics – uma listagem de distúrbios genéticos comuns, com sumários clínicos, aconselhamento genético e informações sobre exames atualizados, www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders – um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – uma listagem completa de condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Quais são os fatores de risco para doen​ça cardía​ca? O que você faz para permanecer saudável e cuidar de seu coração? • Como está a sua saú​de? Você percebeu alguma mudança no último ano? E nos últimos 5 anos? • Você tem um cardiologista ou clínico assistente? Com que frequência você rea​li​za check-ups? • Você fuma ou ingere bebidas alcoó​licas? Os pacientes que não compreendem que seus comportamentos ou diagnósticos impõem uma amea​ça à sua saú​de podem estar menos motivados a efetuar modificações no estilo de vida ou a tratar suas enfermidades de maneira eficaz. Por outro lado, os pacientes que percebem que seus fatores de risco modificáveis para doen​ça cardía​ca afetam sua saú​de e acreditam ter o poder de modificá-los ou de mudá-los têm maior probabilidade de alterar esses comportamentos. •

Medicamentos As enfermeiras colaboram com os médicos e farmacêuticos no sentido de obter uma lista completa dos medicamentos do paciente, incluindo a dose e a frequência. Vitaminas, fitoterápicos e outros medicamentos de venda livre são incluí​dos nessa lista. Durante esse aspecto do histórico de saú​de, a enfermeira solicita que o paciente responda às seguintes perguntas para garantir que eles estejam seguros e efetivamente fazendo uso de seus medicamentos: • O paciente toma os medicamentos de forma independente? • Os medicamentos são tomados conforme prescrição? • O paciente conhece os efeitos colaterais para relatar ao médico assistente? • O paciente compreende por que o esquema medicamentoso é importante? • As doses são esquecidas ou saltadas, ou o paciente alguma vez decidiu interromper o uso do medicamento? Um comprimido de ácido acetilsalicílico por dia é um medicamento comum que não necessita de prescrição e que melhora os resultados de pacientes com DAC. Entretanto, se os pacientes não estiverem cientes desse benefício, eles podem estar inclinados a interromper o uso do ácido acetilsalicílico se acharem que se trata de um medicamento trivial. Uma história medicamentosa cuidadosa frequentemente revela erros comuns de medicamentos e causas comuns para não adesão ao regime medicamentoso. Nutrição As modificações nutricionais, exercício, perda de peso e monitoramento cuidadoso são estratégias importantes para tratar três fatores de risco cardiovasculares importantes: hiperlipidemia, hipertensão e diabetes melito. As dietas com restrição de sódio, gorduras, colesterol ou calorias são previamente prescritas. A enfermeira obtém as seguintes informações: • O peso e a altura atuais do paciente (para determinar o índice de massa corporal [IMC]), a medida da cintura (avaliação de obesidade), PA e quaisquer resultados de exames laboratoriais, como a glicose sanguí​nea, hemoglobina glicada, diabetes, colesterol sanguí​neo total, níveis de lipoproteí​nas de alta e baixa densidades e níveis de triglicerídios (hiperlipidemia). • A frequência com que o paciente rea​li​za o automonitoramento da PA, glicemia e peso quando apropriado aos diagnósticos médicos. • O nível de conscientização do paciente em relação as suas metas-alvo para cada um dos fatores de risco, e quaisquer problemas em atingir e manter essas metas. • O que o paciente normalmente come e bebe em um dia típico e quaisquer preferências alimentares (incluindo preferências culturais ou étnicas).

• Hábitos alimentares (alimentos enlatados e comercialmente preparados versus alimentos frescos, comida de restaurante versus comida caseira, avaliação de alimentos ricos em sódio, ingestão de gorduras na dieta). • Quem rea​li​za as compras de mercado e prepara as re​feições. Eliminação Os hábitos intestinais e urinários típicos precisam ser identificados. A nictúria (despertar à noite para urinar) é comum em pacientes com IC. O líquido coletado nos tecidos pendentes pela ação da gravidade (membros) durante o dia (i. e., edema) redistribui-se dentro do sistema circulatório assim que o paciente se deita à noite. O volume circulatório aumentado é excretado pelos rins (maior produção de urina). Quando o paciente se esforça à defecação, a força que faz é para baixo (manobra de Valsalva), o que momentaneamente aumenta a pressão sobre os barorreceptores; isto desencadeia uma resposta vagal, fazendo com que a frequência cardía​ca se lentifique, resultando em síncope em alguns pacientes. O esforço durante a micção pode produzir a mesma resposta. Como muitos medicamentos cardía​cos podem causar efeitos colaterais ou sangramento gastrintestinal, a enfermeira pergunta sobre distensão abdominal, diarreia, constipação intestinal, desconforto estomacal, pirose, perda do apetite, náu​seas e vômitos. Os pacientes que fazem uso de medicamentos inibidores de plaquetas, como ácido acetilsalicílico, clopidogrel (Plavix); inibidores da agregação plaquetária, como o abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin) e tirofibano (Aggrastat); e anticoa​gulantes, como a heparina de baixo peso molecular (i. e., dalteparina [Fragmin], enoxaparina [Lovenox]), heparina ou varfarina (Coumadin) são pesquisados para urina ou fezes sanguinolentas. Atividade e Exercício Quando a enfermeira avalia a história de atividade e exercício do paciente, é importante observar que declínios na tolerância à atividade são tipicamente gra​duais e podem passar despercebidos para o paciente. Consequentemente, a enfermeira precisa determinar se houve uma modificação no padrão das atividades nos últimos 6 a 12 meses. A resposta subjetiva do paciente à atividade é um parâmetro essencial na avaliação. Novos sintomas ou uma modificação nos sintomas anginosos habituais durante a atividade é um achado significativo. A fadiga, associada a uma baixa fração de ejeção ven​tricu​lar esquerda (menor que 40%) e excessos de medicamentos (p. ex., bloqueadores beta-adrenérgicos), pode resultar em intolerância à atividade. Os pacientes com fadiga podem beneficiar-se do ajuste em seus medicamentos e de aprender técnicas de conservação de energia. Outras ​áreas a perguntar incluem possíveis barreiras arquitetônicas e desafios em casa, e o que o paciente faz para se exercitar. Se o paciente se exercita, a enfermeira faz outras perguntas: Qual a intensidade, duração e frequência do exercício? O paciente já participou de algum programa de reabilitação cardía​ca? Sabe-se que alguns níveis funcionais melhoram para todos os pacientes que participam de programas de reabilitação cardía​ca e a participação é bastante recomendada (Leon, Franklin, Costa, et al., 2005; Smith, Allen, Blair, et al., 2006). Os pacientes com incapacidades podem necessitar de um programa de exercícios personalizado. Sono e Repouso Indícios de piora da doen​ça cardía​ca, principalmente IC, podem ser revelados por eventos relacionados com o sono. Determinar onde e como o paciente dorme e repousa é importante. Recentes mudanças, como dormir sentado em uma cadeira em vez de deitado na cama, uso de um maior número de

travesseiros, acordar dispneico à noite (dispneia paroxística noturna [DPN]), ou despertar com angina (angina noturna), são todos indicativos de agravamento da IC. Autopercepção e Autoconceito A autopercepção e o autoconceito estão ambos relacionados com os processos cognitivos e emocionais que as pessoas usam para formular suas crenças e sentimentos sobre si mesmos. Quando o paciente apresenta uma enfermidade cardía​ca crônica com IC, ou experimenta um evento cardía​co agudo como IM, isso pode alterar a sua autopercepção e o seu autoconceito. É importante para a enfermeira compreender que as crenças e sentimentos dos pacientes sobre sua saú​de são determinantes essenciais para a adesão às recomendações ao esquema terapêutico e para a recupe​ração após o evento cardía​co agudo (Astin & Jones, 2006: van der Wal, Jaarsma, Moser, et al., 2007). Para reduzir ou diminuir a recorrência de futuros problemas de saú​de relacionados com o sistema cardiovascular, os pacientes são orientados a rea​li​zar difíceis modificações no estilo de vida, como parar de fumar. O nível de adesão dos pacientes a essas recomendações está diretamente relacionado com os resultados sobre sua saú​de. Os pacientes que não compreendem as consequências de saú​de do seu processo patológico e seu tratamento estão em risco de não adesão. Pelo contrário, pacientes com percepções errôneas acerca das consequências de sua enfermidade sobre sua saú​de podem não retornar ao seu nível habitual de função, incluindo o trabalho, apesar de não estarem fisicamente capazes. O histórico de saú​de é usado para descobrir como os pacientes percebem sua saú​de, mediante perguntas que podem incluir as seguintes:​ • Qual é sua condição cardía​ca? • Como essa doen​ça modificou seu sentimento sobre sua saú​de? • O que você acha que causou essa doen​ça? • Quais as consequências que você espera em sua vida sobre atividade física, ocupação, relações sociais e o papel em sua família? • Qual o nível de influência que você acha que terá sobre o controle dessa doen​ça? As respostas dos pacientes a essas perguntas podem orientar a enfermeira no planejamento de prescrições para assegurar que o paciente esteja preparado para tratar a sua doen​ça e que os serviços adequados estejam disponíveis para apoiar a recupe​ração do paciente e suas necessidades de autocontrole. Papéis e Relacionamentos As internações hospitalares para distúrbios cardía​cos encurtaram, com muitos procedimentos cardía​cos diagnósticos invasivos, como cateterismo cardía​co e a intervenção coronária percutâ​nea (ICP), sendo rea​li​zados como procedimentos ambulatoriais. Para avaliar os sistemas de apoio, a enfermeira precisa perguntar: Quem é o seu cuidador principal? Com quem o paciente vive? Os serviços adequados estão disponíveis para proporcionar um ambiente doméstico seguro? A enfermeira também avalia quaisquer efeitos significativos que a doen​ça cardía​ca teve sobre o papel do paciente na família. Existem recursos financeiros e seguro de saú​de? As respostas a essas perguntas ajudam a enfermeira a elaborar um plano para atender às necessidades de cuidados domiciliares do paciente. Sexualidade e Reprodução Embora as pessoas que estejam recupe​rando-se de doen​ças ou procedimentos cardía​cos frequentemente estejam preocupadas acerca da atividade sexual, provavelmente elas não pedirão à enfermeira ou a outro profissional de saú​de informações para ajudá-los a retomar sua vida sexual

normal. Consequentemente, a enfermeira precisa iniciar uma discussão sobre sexualidade com o paciente. As razões mais comumente citadas para mudanças na atividade sexual são o medo de outro ataque cardía​co ou de morte súbita; sintomas indesejáveis, como angina, dispneia ou palpitações; e problemas com impotência ou depressão. Nos homens, a impotência pode se desenvolver como efeito colateral dos medicamentos cardía​cos (p. ex., betabloqueadores); em consequência, alguns homens interromperão seus medicamentos. Outros medicamentos podem ser subs​ti​tuí​dos, de modo que os pacientes devem ser incentivados a discutir esse problema com os seus médicos. Com frequência, os pacientes e suas parceiras não têm informação adequada sobre as demandas físicas relacionadas com a atividade sexual e com as maneiras pelas quais essas demandas podem ser modificadas. As demandas fisiológicas são maiores durante o orgasmo, alcançando 5 ou 6 equivalentes metabólicos (MET). Esse nível de atividade é equivalente a caminhar 5 a 6 km/h em uma esteira. Os MET gastos antes e depois do orgasmo são consideravelmente menores – 3,7 MET. Compartilhar essa informação pode tornar o paciente e sua parceira mais confortáveis a respeito da retomada da atividade sexual. Uma história de reprodução é necessária para mulheres em idade fértil, par​ticular​mente aquelas com função cardía​ca gravemente comprometida. A história reprodutiva inclui informação acerca de gestações prévias, planos para gestações futuras, uso de contraceptivos orais (especialmente em mulheres com mais de 35 anos que são tabagistas), estado da menopausa e uso de terapia hormonal. Enfrentamento e Tolerância ao Estresse A ansiedade, a depressão e o estresse sabidamente influenciam tanto o desenvolvimento quanto a recupe​ração de DAC e IC. Os níveis elevados de ansiedade estão associados a uma maior incidência de DAC e a taxas de complicações intra-hospitalares aumentadas depois do IM. Os pacientes com um diagnóstico de IM agudo e depressão têm um risco aumentado de re-hospitalização, morte, angina mais frequente, maiores limitações físicas e pior qualidade de vida, comparado com pacientes sem depressão (Parashar, Rumsfield & Spertus, 2006). Embora a associação entre depressão e DAC não esteja completamente compreendida, tanto os fatores biológicos (p. ex., anormalidades plaquetárias, respostas inflamatórias) quanto fatores de estilo de vida contribuem para o desenvolvimento de DAC. Os pacientes deprimidos estão menos motivados a aderir às modificações do estilo de vida recomendadas e aos regimes terapêuticos necessários para evitar eventos cardía​cos futuros (Konstam, Moser & De Jong, 2005). Pacientes com doen​ça cardiovascular devem ser avaliados quanto à depressão, perguntando a eles se estão se sentindo tristes ou deprimidos, ou se perderam o interesse por coisas que habitualmente gostavam de fazer, ou se têm pensamentos sobre morte ou suicídio. Outras indicações de depressão incluem sentimentos de desvalia ou culpa, problemas de adormecer e permanecer dormindo, ter dificuldade de concentração, agitação e mudanças recentes no apetite ou no peso. O estresse inicia uma variedade de respostas, incluindo o maior nível de catecolaminas e cortisol, e está fortemente vinculado a eventos cardiovasculares. Consequentemente, os pacientes precisam ser avaliados quanto a fontes de estresse; a enfermeira deve perguntar sobre estressores recentes ou contínuos, estilos de enfrentamento prévio e sua efetividade, e a percepção que o paciente tem do próprio humor e capacidade de enfrentamento atuais. Pode estar indicada a consulta com uma enfermeira de prática avançada psiquiá​trica, psicólogo, psiquiatra ou assistente social, no caso de pacientes ansiosos ou deprimidos ou daqueles que estão apresentando dificuldades de enfrentamento de sua enfermidade cardía​ca. Estratégias de Prevenção

A história de saú​de também aborda fatores de risco de doen​ça cardía​ca e medidas empreendidas pelo paciente para evitar a doen​ça. A enfermeira pergunta ao paciente sobre as práticas de promoção da saú​de. Certas condições ou comportamentos (i. e., fatores de risco) estão associados a uma maior incidência de doen​ça da artéria coronária, doen​ça ​vascular periférica e doen​ça ​vascular cerebral (AHA, 2007). Os fatores de risco são classificados pela extensão em que eles podem ser modificados através da mudança do estilo de vida da pessoa ou da modificação dos comportamentos pessoais. Quando são determinados os fatores de risco de um paciente, a enfermeira avalia se o paciente tem um plano para fazer as mudanças comportamentais necessárias e se é preciso assistência para apoiar essas mudanças do estilo de vida. Por exemplo, tabagismo é um dos fatores de risco mais comumente implicados e mais comumente modificáveis para a DAC. A primeira etapa no tratamento desse fator de risco consiste em identificar o paciente tabagista e aqueles que abandonaram o hábito de fumar recentemente. Cada encontro que a enfermeira tiver com um paciente propicia uma oportunidade de avaliar o tabagismo. Se o paciente for tabagista, as etapas seguintes são avaliar a motivação para parar de fumar, formular um plano para cessar esse hábito e fornecer referências para programas de cessação do tabagismo quando apropriado. Para pacientes obesos ou que apresentam hiperlipidemia, hipertensão ou diabetes, a enfermeira determina quaisquer problemas que o paciente possa ter com o plano terapêutico prescrito (i. e., dieta, exercício e medicamentos). Pode ser necessário esclarecer as responsabilidades do paciente, ajudá-lo a encontrar os recursos adicionais ou fazer planos alternativos para modificação do fator de risco.

Exame Físico O exame físico é rea​li​zado para confirmar alguns dos dados obtidos na história de saú​de, estabelecer as condições atuais ou basais do paciente e, em avaliações subsequentes, avaliar a resposta do paciente ao tratamento. Uma vez terminado o exame físico inicial, a frequência de futuros exames é determinada pelo propósito do encontro e pelas condições do paciente. Por exemplo, uma avaliação cardía​ca concentrada pode ser rea​li​zada a cada vez que o paciente for consultado no ambulatório, enquanto os pacientes em ambientes de cuidados agudos podem necessitar de um exame mais extenso, pelo menos a cada 8 h. Durante o exame físico, a enfermeira avalia o sistema cardiovascular quanto a quaisquer desvios da normalidade com relação ao seguinte (exemplos de anormalidades estão entre parênteses): • O coração como uma bomba (pressão de pulso reduzida, desvio do PIM da linha hemiclavicular na altura do quinto espaço intercostal, sons de galope, sopros). • Pressões e volumes de enchimento atriais e ven​tri​​cu​lares (distensão venosa jugular [DVJ] elevada, edema periférico, ascite, estertores, alterações posturais na PA). • Débito cardía​co (pressão de pulso reduzida, hipotensão, taquicardia, débito urinário reduzido, letargia ou desorientação). • Mecanismos compensatórios (vasoconstrição periférica, taquicardia). Aspecto Geral Essa parte do exame avalia o nível de consciên​cia do paciente (alerta, letárgico, torporoso, comatoso) e o estado mental (orientado quanto a pessoas, lugar, tempo; coerência). As alterações do nível de consciên​cia e do estado mental podem ser atribuí​das à perfusão inadequada do cérebro devido ao débito cardía​co comprometido ou a um evento tromboembólico (acidente ​vascular cerebral). Os pacientes são observados quanto a sinais de angústia, incluindo dor ou desconforto, dispneia ou ansiedade. A enfermeira observa o tamanho do paciente (normal, sobrepeso, abaixo do peso ou caqué​tico). A altura e o peso do paciente são medidos para calcular o IMC (peso em quilogramas/quadrado da altura

em metros), bem como a circunferên​cia​ da cintura (referir-se ao Capítulo 5). Essas medidas são usadas para determinar se a obesidade (IMC superior a 30 kg/m2) e a gordura abdominal (homens: cintura maior que 102 cm; mulheres: cintura maior que 90 cm) estão colocando os pacientes em risco de DAC. Inspeção da Pele O exame da pele começa com a avaliação do aspecto geral do paciente. Esta inclui todas as superfícies corporais, começando com a cabeça e terminando com os membros inferiores. A coloração, a temperatura e a textura da pele são examinadas. A Tabela 26.3 resume os achados cutâneos comuns associados à doen​ça cardiovascular. Tabela 26.3 ACHADOS CUTÂNEOS COMUNS ASSOCIADOS À DOENÇA CARDIOVASCULAR Achados

Condições Associadas

Palidez (coloração diminuí​da da pele, frequentemente notada ao redor das unhas, lábios e mucosa oral, ou, em pacientes com pele escura, nas palmas das mãos e sola dos pés)

Causada pela ausência de oxi-hemoglobina, é resultante de anemia ou perfusão arterial diminuí​da.

Cianose periférica (uma coloração azulada, mais frequentemente das unhas e da pele do nariz, lábios, lobos das orelhas e membros)

Sugere fluxo sanguí​neo diminuí​do para uma ​área específica, o que permite mais tempo para que a molécula de hemoglobina se torne dessaturada. Normalmente, isso pode ocorrer na vasoconstrição periférica associada a um ambiente frio, em pacientes com ansiedade, ou em estados patológicos como a insuficiên​c ia cardía​c a.

Cianose central (uma coloração azulada Denota graves distúrbios cardía​c os (edema pulmonar, cardiopatia congênita), nos quais o sangue venoso observada na língua e na mucosa oral) atravessa a circulação pulmonar sem ser oxigenado. Xantelasma (placas ligeiramente Pode indicar níveis elevados de colesterol (hipercolesterolemia). elevadas, amareladas na pele, observadas na porção nasal em uma ou ambas as pálpebras) Equimose (contusão, uma mancha de Os pacientes que estão recebendo medicamentos inibidores de plaquetas ou terapia com anticoa​gulantes coloração azul-arroxeada que esmaece deverão ser cuidadosamente observados para equimose inexplicada. Nesses pacientes, a equimose excessiva para tom verde, amarelo ou marrom indica função plaquetária reduzida (medicamentos inibidores de plaquetas) ou tempo de coa​gulação prolongado com o passar do tempo) (protrombina, razão normalizada internacional ou tempo de tromboplastina parcial) causados por uma dosagem de anticoa​gulantes muito elevada. Adelgaçamento da pele em torno de um Isso pode indicar erosão do dispositivo através da pele. marca-passo ou cardioversordesfibrilador implantável (CDI) Pele fria e úmida

No choque cardiogênico, a estimulação do sistema nervoso simpático causa vasoconstrição, e a pele torna-se fria e pegajosa. Durante a síndrome coronária aguda, a sudorese é comum.

Pressão Arterial A PA sistêmica é a pressão exercida sobre as paredes das artérias durante a sístole e a diá​stole ven​tricu​lares. Ela é afetada por fatores como débito cardía​co, distensão das artérias e pelo volume, velocidade e viscosidade do sangue. Uma PA normal em adultos é considerada, em nível sistólico, abaixo de 120 mmHg e, em nível diastólico, abaixo de 80 mmHg. A pressão arterial elevada ou hipertensão é definida por uma pressão arterial sistólica consistentemente superior a 140 mmHg ou uma PA diastólica superior a 90 mmHg. A hipotensão refere-se a uma pressão arterial sistólica ou diastólica anormalmente baixa que pode resultar em vertigem ou desmaio (ver Capítulo 32 para outras definições, medidas e tratamento). Pressão de Pulso A diferença entre as pressões sistólica e diastólica é denominada pressão de pulso. Ela é o reflexo do volume sistólico, da velocidade de ejeção e da resistência ​vascular sistêmica. A pressão de pulso, que normalmente é de 30 a 40 mmHg, indica com que eficiên​cia o paciente mantém o débito cardía​co. A pressão de pulso aumenta em condições que elevam o volume sistólico (ansiedade, exercício, bradicardia), reduzem a resistência ​vascular sistêmica (febre) ou reduzem a distensibilidade das artérias (aterosclerose, envelhecimento, hipertensão). A pressão de pulso diminuí​da reflete o volume sistólico e

a velocidade de ejeção reduzidos (choque, insuficiên​cia cardía​ca, hipovolemia, regurgitação mitral) ou obstrução ao fluxo sanguí​neo durante a sístole (estenose mitral ou aó​rtica). Uma pressão de pulso inferior a 30 mmHg significa uma grave redução no débito cardía​co e necessita de avaliação cardiovascular adicional. Alterações Posturais da Pressão Arterial A hipotensão postural (ortostática) ocorre quando a PA diminui significativamente depois que o paciente assume uma postura ereta. Em geral, é acompanhada por tonturas, vertigem ou síncope. Embora existam muitas causas de hipotensão postural, as três causas mais comuns em pacientes com problemas cardía​cos são um volume reduzido de líquido ou sangue no sistema circulatório (depleção de volume intravascular, desidratação), mecanismos vasoconstritores inadequados e efeito autônomo insuficiente sobre a constrição vascular. As alterações posturais na PA e uma história apropriada ajudam os profissionais de saú​de a diferenciar entre essas causas. As seguintes recomendações são importantes quando se avaliam as alterações posturais na PA: • O paciente deverá ser posicionado em decúbito dorsal e na horizontal (quando os sintomas permitirem) por 10 min antes de verificar as medições iniciais da PA e da frequência cardía​ca. • As medições em decúbito dorsal deverão ser verificadas antes de verificar as medições na posição ereta ou sentada. • As alterações posturais na PA deverão ser avaliadas com o paciente sentado na borda do leito com os pés pendendo e, quando apropriado, com o paciente em pé ao lado do leito. • Um a 3 min deverão transcorrer após cada alteração postural antes que sejam medidas a PA e a frequência cardía​ca. • Quando o paciente exibe algum sinal ou sintoma de angústia, ele deve voltar para uma posição de decúbito dorsal antes de completar o teste. • Também são anotadas a frequência cardía​ca e a PA. A posição do paciente (p. ex., decúbito dorsal, sentado, em pé) e quaisquer sinais ou sintomas que acompanhem a alteração postural. As respostas posturais normais que ocorrem quando uma pessoa fica em pé ou muda de uma posição sentada para deitada incluem: (1) um aumento na frequência cardía​ca de 5 a 20 bpm acima da frequência de repouso (para compensar o volume sistólico reduzido e manter o débito cardía​co); (2) uma pressão sistólica inalterada ou uma discreta diminuição de até 10 mmHg; e (3) um discreto aumento de 5 mmHg na pressão diastólica. Uma diminuição no volume de sangue ou líquido no sistema circulatório deve ser suspeitada após terapia diurética ou sangramento, quando uma alteração postural resulta em uma frequência cardía​ca aumentada ou em uma diminuição na pressão sistólica em torno de 15 mmHg ou em uma diminuição na pressão diastólica em torno de 10 mmHg. Os sinais vitais isolados não diferenciam entre uma diminuição no volume intravascular e a constrição inadequada dos vasos sanguí​neos como uma causa de hipotensão postural. Com a depleção do volume intravascular, os reflexos que mantêm o débito cardía​co (frequência cardía​ca e vasoconstrição periférica aumentada) funcionam corretamente; a frequência cardía​ca aumenta e os vasos periféricos se contraem. No entanto, por causa do volume perdido, a PA cai. Com os mecanismos vasoconstritores adequados, a frequência cardía​ca novamente responde apropriadamente, porém, devido à vasoconstrição periférica diminuí​da, a PA cai. A seguir, apresentamos um exemplo de um registro de PA postural mostrando a depleção do volume intravascular ou os mecanismos vasoconstritores inadequados: Decúbito dorsal: PA 120/70 mmHg; frequência cardía​ca, 70 bpm. Sentado: PA 100/55 mmHg; frequência cardía​ca, 90 bpm.

Em pé: PA 98/52 mmHg; frequência cardía​ca, 94 bpm. Na insuficiên​cia autônoma, a frequência cardía​ca não pode aumentar para compensar completamente os efeitos gravitacionais de uma postura ereta. A vasoconstrição periférica pode estar ausente ou diminuí​da. A insuficiên​cia autônoma não descarta uma diminuição concomitante no volume intravascular. A seguir, apresentamos um exemplo de insuficiên​cia autônoma, conforme demonstrado pelas alterações posturais na PA: Decúbito dorsal: PA 150/90 mmHg; frequência cardía​ca, 60 bpm. Sentado: PA 100/60 mmHg; frequência cardía​ca, 60 bpm. Pulsos Arteriais Os fatores a serem avaliados no exame do pulso são a frequên​cia, ritmo, qualidade, configuração da onda do pulso e qualidade do vaso arterial. Frequência de Pulso A frequência de pulso normal varia desde tão pouco quanto 50 bpm, em adultos jovens atletas e saudáveis, com frequências bem acima de 100 bpm após exercício ou durante perío​dos de excitação. Frequentemente, a ansiedade eleva a fre​quên​cia de pulso durante exame físico. Se a frequência estiver acima do esperado, é apropriado reavaliá-la próximo ao final do exame físico, quando o paciente pode estar mais relaxado. Ritmo do Pulso É tão importante avaliar o ritmo do pulso quanto a frequência. As variações menores na regularidade do pulso são normais. A frequência de pulso pode aumentar durante a inalação e alentecer durante a expiração. Esse fenômeno, chamado de arritmia sinusal, ocorre mais comumente em crianças e adultos jovens. Para o exame cardía​co inicial, ou quando o ritmo do pulso é irregular, a frequência cardía​ca deve ser contada através da ausculta do pulso apical durante 1 min inteiro, enquanto se palpa simultaneamente o pulso radial. Nota-se qualquer discrepância entre as contrações ouvidas e os pulsos sentidos. Os distúrbios do ritmo (arritmias) frequentemente resultam em um déficit de pulso, uma diferença entre o pulso apical e a frequência radial. Os déficits de pulso comumente ocorrem com a fibrilação atrial, flutter atrial, contrações ven​tricu​lares prematuras e graus variados de bloqueio cardía​co (ver Capítulo 27 para uma discussão detalhada dessas arritmias). Qualidade do Pulso A qualidade (ou amplitude) do pulso pode ser descrita como ausente, diminuí​da, normal ou em rebote. Ela deverá ser avaliada bilateralmente. Escalas deverão ser utilizadas para quantificar a força do pulso. A seguir, mostramos um exemplo de uma escala de 0 a 4: 0: O pulso não é palpável ou está ausente. +1: Pulso fraco, filiforme; difícil de palpar; obliterado com a pressão. +2: Pulso diminuí​do, não pode ser obliterado. +3: Pulso cheio, fácil de palpar; não pode ser obliterado. +4: Pulso forte, em rebote; pode ser anormal. A classificação numérica é subjetiva; consequentemente, quando registrar a qualidade do pulso, ela ajuda a especificar uma faixa de escala (p. ex., “radial esquerdo +3/+4”). Configuração do Pulso

A configuração (contorno) do pulso transmite importantes informações. Nos pacientes com estenose da valva aó​rtica, a abertura da valva se mostra estreitada, reduzindo o volume de sangue ejetado para dentro da aorta. A pressão de pulso é estreita, e o pulso parece fraco. Na insuficiên​cia aó​rtica, a valva aó​rtica não se fecha completamente, permitindo que o sangue reflua, de volta da aorta, para dentro do ven​trículo esquerdo. A elevação da onda de pulso é abrupta e forte, e sua queda é íngreme – um pulso “colapsante” ou em “martelo d’água”. A configuração real do pulso é mais bem apreciada pela palpação sobre a artéria carótida em vez da artéria radial distal, porque as características dramáticas da onda de pulso podem ser distorcidas quando o pulso é transmitido para os vasos menores. Efeito da Qualidade do Vaso sobre o Pulso A condição da parede do vaso também influencia o pulso e é preocupante, sobretudo nos pacientes idosos. Quando forem determinados a frequência e o ritmo, a enfermeira avalia a qualidade do vaso palpando ao longo da artéria radial e comparando com os vasos normais. A parede ​vascular parece espessada? É tortuosa? Palpação dos Pulsos Arteriais Para avaliar a circulação periférica, a enfermeira localiza e avalia todos os pulsos arteriais. Os pulsos arteriais são palpados em pontos onde as artérias estão próximas da superfície cutâ​nea e são facilmente comprimidas contra os ossos ou contra a musculatura firme. Os pulsos são detectados sobre as artérias temporais esquerda e direita, carótida comum, braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal do pé e tibial posterior (ver Figura 31.9). Um exame confiá​vel dos pulsos depende da identificação precisa da localização da artéria e da palpação cuidadosa da ​área. A palpação leve é essencial; a pressão digital firme pode obliterar com facilidade os pulsos dorsal do pé e tibial posterior, confundindo o examinador. Em aproximadamente 10% dos pacientes, os pulsos dorsais dos pés não são palpáveis. Nessas circunstâncias, ambas estão, em geral, ausentes ao mesmo tempo, e apenas as artérias tibiais posteriores fornecem o suprimento sanguí​neo adequado para os pés. As artérias nos membros são frequentemente palpadas ao mesmo tempo para facilitar a comparação da qualidade. ALERTA DE ENFERMAGEM Não palpar ao mesmo tempo as artérias temporais ou carótidas bilateralmente, porque existe a possibilidade de diminuir o fluxo sanguí​neo para o cérebro.

Pulsações Venosas Jugulares A função cardía​ca direita pode ser estimada observando-se as pulsações das veias jugulares do pescoço e a pressão venosa central (PVC) que reflete a pressão diastólica final no átrio direito ou no ven​trícu​lo direito (a pressão que antecede imediatamente a contração do ven​trículo direito). As pulsações das veias jugulares internas são comumente avaliadas. Quando elas são de difícil ​visua​lização, podem ser observadas pulsações das veias jugulares externas. Essas veias são mais superficiais e são visíveis logo acima das clavículas, adjacentes aos ​músculos esternocleidomastói​deos. As veias jugulares externas estão frequentemente distendidas enquanto o paciente está em decúbito dorsal sobre o leito ou mesa de exame. Quando a cabeça do paciente é elevada, a distensão das veias normalmente desaparece. As veias normalmente não estão aparentes quando a cabeça do paciente é elevada em mais de 30°. A distensão evidente das veias com a cabeça do paciente elevada em 45 a 90° indica um aumento anormal no volume do sistema venoso. Isso ocorre com a insuficiên​cia ven​tricu​lar direita, hipertensão

pulmonar e estenose pulmonar; ocorre menos comumente como obstrução do fluxo sanguí​neo na veia cava superior e raramente com a embolia pulmonar maciça aguda. Inspeção e Palpação do Coração O coração é examinado indiretamente através da inspeção, palpação e ausculta da parede torácica. Uma conduta sistemática é usada para examinar a parede torácica nas seis ​áreas a seguir. A Figura 26.5 identifica esses importantes marcos de referência: 1. Área aó​rtica – segundo espaço intercostal à direita do esterno. Para determinar o espaço intercostal correto, a enfermeira deve primeiramente encontrar o ângulo de Louis, localizando a crista óssea na área próxima ao ápice do esterno, na junção do corpo e manúbrio. A partir desse ângulo, localizar o segundo espaço intercostal deslizando um dedo para a esquerda ou direita do esterno. Os espaços intercostais subsequentes estão localizados a partir desse ponto de referência palpando o gradil costal para baixo. 2. Área pulmonar – segundo espaço intercostal à esquerda do esterno. 3. Ponto de Erb – terceiro espaço intercostal à esquerda do esterno. 4. Área tricúspide – metade inferior do esterno ao longo da ​área paraesternal esquerda. 5. Área mitral (apical) – quinto espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular. 6. Área epigástrica – abaixo do processo xifoide. Na maior parte do exame, o paciente repousa em decúbito dorsal com a cabeceira do leito ligeiramente elevada. Um examinador destro fica em pé, no lado direito do paciente, e um examinador sinistro no lado esquerdo. Cada ​área do precórdio é inspecionada e, em seguida, palpada. A iluminação oblíqua é empregada para ajudar o examinador a identificar as pulsações sutis. O impulso apical é mais fácil de discernir em pacientes jovens e adultos que possuem uma parede torácica fina, comparados com pacientes obesos ou com anormalidades da parece torácica. Em muitos casos, o impulso apical é palpável e normalmente sentido como uma pulsação leve, com 1 a 2 cm de diâ​me​tro. Ele é percebido no início do primeiro batimento cardía​co e dura apenas metade da sístole ven​tricu​lar (a próxima seção apresenta uma discussão dos batimentos cardía​cos). A enfermeira usa a palma da mão para localizar inicialmente o impulso apical, e as polpas digitais para avaliar seu tamanho e qualidade. Quando o impulso apical não pode ser palpado com o paciente na posição em decúbito lateral esquerdo, como mostrado na Figura 26.6, colocar o coração em contato mais íntimo com a parede torácica facilita a palpação do impulso apical.

~,

\

-Figura 26.6 Localização e palpação do impulso apical (também chamado de ponto de impulso máximo [PIM]). O impulso apical normalmente se localiza no quinto espaço intercostal, no lado esquerdo do esterno na linha hemiclavicular. A enfermeira localiza o impulso com a palma da mão e palpa com as pontas dos dedos. © B. Proud em Weber, J. W. & Kelley, J. (2006). Health assessment in nursing (3rd Ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Existem várias anormalidades que a enfermeira pode encontrar durante a palpação do precórdio. Normalmente, o impulso apical é palpável em apenas um espaço intercostal; a palpabilidade em dois ou mais espaços intercostais adjacentes indica dilatação ven​tricu​lar esquerda. O impulso apical abaixo do quinto espaço intercostal ou lateral à linha hemiclavicular geralmente indica a dilatação ven​tricu​lar esquerda em consequência de insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda. Quando o impulso apical pode ser palpável em duas ​áreas distintamente separadas e os movimentos de pulsação são paradoxais (não simultâneos), pode se suspeitar de um aneurisma ven​tricu​lar. Um impulso apical amplo e forçado é conhecido como heave ou lift ven​tricu​lar esquerdo, porque parece levantar a mão da parede torácica durante a palpação. Uma vibração ou sensação de ronco pode ser percebida sobre ​áreas onde o fluxo sanguí​neo turbulento e anormal está presente. Ele é mais bem detectado utilizando-se a palma da mão. Essa vibração é denominada frêmito e está associada a um sopro ruidoso. Dependendo da localização do frêmito, ele pode ser indicativo de valvopatia grave, defeito septal, atrial ou ven​tricu​lar (abertura anormal) ou estenose de uma grande artéria, como a artéria carótida. Ausculta Cardía​ca Um estetoscópio é usado para auscultar cada um dos locais identificados na Figura 26.5, com exceção da ​área epigástrica. O propósito da ausculta cardía​ca é determinar a frequência e o ritmo cardía​cos e avaliar os batimentos cardía​cos. A ​área apical é auscultada durante 1 min para determinar a frequência do pulso apical e a regularidade do batimento cardía​co. Os batimentos cardía​cos normais e anormais detectados durante a ausculta são descritos na seção a seguir. Batimentos Cardía​cos Normais Os batimentos cardía​cos normais referidos como B1 e B2 são produzidos pelo fechamento das valvas AV e das valvas semilunares, respectivamente. O perío​do entre B1 e B2 corresponde à sístole (Figura 26.7). Quando a frequência cardía​ca encontra-se dentro dos limites normais, a sístole é muito mais

curta que o perío​do entre B2 e B1 (diá​stole). Entretanto, quando a frequência cardía​ca aumenta, a diá​stole encurta.

Figura 26.7 Batimentos cardía​c os normais. O primeiro batimento cardía​c o (B1) é produzido pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide (“lub”). O segundo batimento cardía​c o (B2) é produzido pelo fechamento das valvas aó​rtica e pulmonar (“dub”). As setas representam a direção do fluxo sanguí​neo.

Normalmente, B1 e B2 são os únicos sons auscultados durante o ciclo cardíaco. B1 – Primeiro Batimento Cardía​co. O fechamento das valvas tricúspide e mitral cria o primeiro batimento cardía​co (B1). A palavra “lub” é usada para replicar o seu som. B1 é mais bem ouvido na ​área apical. B1 é facilmente identificável e serve como o ponto de referência para o restante do ciclo cardía​co. A intensidade de B1 aumenta durante taquicardias ou com estenose mitral. Nessas circunstâncias, as valvas AV estão amplamente abertas durante a contração ven​tricu​lar. O B1 acen​tuado ocorre quando as valvas AV fecham com maior força que o normal. Similarmente, as arritmias podem variar de intensidade de B1 de batimento para batimento devido à ausência de contrações atrial e ven​tricu​lar sincronizadas. B2 – Segundo Batimento Cardía​co. O fechamento das valvas pulmonar e aó​rtica produz o segundo batimento cardía​co (B2), comumente referido como o som “dub”. O componente aó​rtico de B2 é mais bem ouvido sobre as ​áreas aó​rtica e pulmonar. Todavia, o componente pulmonar de B2 é um som mais suave e mais bem ouvido sobre a ​área pulmonar. Embora essas valvas fechem quase que simultaneamente, a valva pulmonar geralmente se fecha pouco tempo depois da aó​rtica. Em alguns in​di​ví​duos, é possível distinguir entre o fechamento das valvas aó​rtica e pulmonar. Quando essa situação ocorre, é dito que o paciente tem um B2 desdobrado. O desdobramento fisiológico normal de B2 é acen​tuado à inspiração e desaparece à expiração. Durante a inspiração, há diminuição na pressão intratorácica e subsequente aumento no retorno venoso para o átrio e ven​trículo direitos. O ven​trículo direito leva um pouco mais de tempo para ejetar esse volume extra, o que faz com que a valva pulmonar se feche um pouco depois que o normal. O desdobramento de B2 que permanece constante durante a inspiração e a expiração é um achado anormal. O desdobramento anormal do segundo batimento cardía​co pode ser causado por uma variedade de estados patológicos (valvopatia cardía​ca, defeitos septais, bloqueios de ramo). O desdobramento de B2 é mais bem ouvido sobre a ​área pulmonar. Batimentos Cardía​cos Anormais Os sons anormais desenvolvem-se durante a sístole ou diá​s​tole quando existem problemas cardía​cos estruturais ou funcionais. Esses sons são denominados galopes B3 ou B4, estalidos de abertura, cliques

sistólicos e sopros. Os sons de galope B3 e B4 são ouvidos durante a diá​stole. Esses sons são criados pela vibração do ven​trículo e estruturas circunvizinhas quando o sangue encontra resistência durante o enchimento ven​tricu​lar. O termo galope evoluiu da cadência que é produzida pela adição de um terceiro e quarto batimentos cardía​cos, similar a um cavalo galopando. Os sons de galope têm fre​quência muito baixa tanto que são ouvidos com a campânula do estetoscópio colocada muito levemente contra o tórax. B3 – Terceiro Batimento Cardía​co. Um B3 ocorre no início da diá​stole durante o perío​do de enchimento ven​tricu​lar rápido. Ele é ouvido imediatamente após B2. Usa-se o som “Lub-dub DUB” (B3) para imitar o batimento cardía​co com esse som de galope. Ele representa um achado normal em crianças e adultos até 35 a 40 anos de idade. Nesses casos é denominado B3 fisiológico (Figura 26.8). Por outro lado, em idosos, é um sinal de fisiopatologia significativa, mais comumente devido à sobrecarga de volume de um ou ambos os ven​trículos. Ele é um achado significativo em pacientes com insuficiên​cia cardía​ca. Se o ven​trículo direito estiver envolvido, um B3 do lado direito é ouvido sobre a ​área tricúspide com o paciente na posição de decúbito dorsal. Um B3 do lado esquerdo é mais bem ouvido sob a ​área apical. Para facilitar a ausculta de um B3 produzido pelo ven​trículo esquerdo, o paciente deve ser virado para a posição lateral esquerda.

Figura 26.8 Sons de galope. Um galope B3 (“DUB”) é um som anormal ouvido imediatamente após o B2 (fechamento das valvas semilunares). Esse som é produzido bem no início da diá​s tole, quando o fluxo sanguí​neo que entra no ven​trículo direito ou esquerdo encontra resistência. O B4 (“LUB”) é o som anormal criado durante a sístole atrial quando o fluxo de sangue que entra no ven​trículo direito ou esquerdo encontra resistência. As setas representam o sentido do fluxo sanguí​neo.

B4 – Quarto Batimento Cardía​co. O B4 é ouvido na fase final da diá​stole (ver Figura 26.8). Um B4 ocorre imediatamente antes de B1 e é produzido durante a contração atrial à medida que o sangue entra forçadamente em um ven​trículo não complacente. A resistência ao fluxo sanguí​neo é devida à hipertrofia ven​tricu​lar causada por hipertensão, DAC, miocardiopatias, estenose aó​rtica e inúmeras outras condições. O som “LUB (B4) lub-dub” é usado para imitar esse som de galope. Um B4 produzido no ven​trículo esquerdo é auscultado sob a ​área apical com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo. Um B4 do lado direito, embora menos comum, é mais bem ouvido sobre a ​área tricúspide com o paciente na posição de decúbito dorsal. Há vezes em que tanto o B3 quanto o B4 estão presentes,

criando um ritmo quá​druplo, que se assemelha a “LUB lub-dub DUB”. Durante a taquicardia, todos os quatro sons combinam-se em um som alto, denominado galope de somação> Estalidos de Abertura e Cliques Sistólicos. Normalmente, nenhum som é produzido quando as valvas se abrem. Entretanto, os folhetos valvares doentes criam sons anormais quando se abrem durante a diá​stole ou sístole. Os estalidos de abertura são sons diastólicos anormais ouvidos durante a abertura de uma valva AV. Por exemplo, a estenose mitral pode causar um estalido de abertura, que é um som que tem um tom incomumente alto em uma fase muito inicial na diás​tole. Esse som é causado pela alta pressão no átrio esquerdo que desloca abruptamente ou “estala” ou abre um folheto valvar rígido. O intervalo de tempo ajuda a distinguir o estalido de abertura de outros sons de galope. Ele ocorre muito tempo após B2 para ser confundido com um B2 desdobrado, e muito precocemente na diá​stole para ser confundido com B3. A qualidade do som em estalido de alta tonalidade é outra maneira de diferenciar um estalido de abertura de um B3. Espera-se ouvir um sopro ou som de fluxo sanguí​neo por doen​ça após um estalido de abertura. Um estalido de abertura é mais bem ouvido usando o diafragma do estetoscópio colocado medialmente à ​área apical e ao longo da borda esternal esquerda inferior. De maneira similar, a estenose de uma das valvas semilunares cria um som curto de alta tonalidade no início da sístole, imediatamente após B1. Esse som, denominado clique sistólico, é resultante da abertura de uma valva aó​rtica ou pulmonar rígida e calcificada durante a contração ven​tricu​lar. Cliques no meio ou no final da sístole podem ser ouvidos em pacientes com prolapso da valva mitral ou tricúspide, quando o folheto valvar com mau funcionamento é deslocado para dentro do átrio durante a sístole ven​tricu​lar. Espera-se ouvir sopros após esses sons sistólicos anormais. Esses sons são mais altos nas ​áreas localizadas diretamente sobre a valva com mau funcionamento. Sopros. Os sopros são criados pelo fluxo turbulento de sangue. As causas da turbulência podem ser uma valva gravemente estreitada, uma valva com mau funcionamento que permite o fluxo sanguí​neo regurgitante, um defeito congênito da parede ven​tricu​lar, um defeito entre a aorta e a artéria pulmonar, ou um fluxo sanguí​neo aumentado através de uma estrutura normal (p. ex., com febre, gravidez, hipertireoidismo). Os sopros são caracterizados e, consequentemente, descritos por vários aspectos, incluindo seu momento no ciclo cardía​co, localização sobre a parede torácica, intensidade, tonalidade, qualidade e padrão de radiação (Quadro 26.3).

Quadro 26.3 • Características dos Sopros Cardía​cos Os sopros cardía​c os são descritos em termos de localização, momento, intensidade, tonalidade, qualidade e radiação. Essas características fornecem informações necessárias para determinar a causa do sopro e a sua importância clínica. Localização A localização exata do sopro ajuda a determinar que estruturas subjacentes estão envolvidas na geração dos sons anormais. As localizações descritas na Figura 26.5 são usadas para identificar onde os sons são mais bem ouvidos. É útil incluir na descrição a localização exata de onde o som emana, tal como a localização do espaço intercostal e outros marcos de referência importantes (borda esternal direita ou esquerda, linha mesoesternal, linha hemiclavicular, linha axilar anterior ou linha axilar média). Por exemplo, um defeito septal ven​tricu​lar pode estar localizado na borda esternal esquerda no terceiro e quarto espaços intercostais.

. - - - - - -~~.. Área aórtica ~ TÁrea esternoclavicular ~-,-Área pulmonar ~--:r

Ponto de Erb Área ventricular direita

---..-Área tricúspide Área ventricular esquerda (apical) Área epigástrica

' Mesoesterno

'

Linha hemiclavicular

Figura 26.5 Áreas do precórdio a serem examinadas quando se avalia a função cardía​c a. (Os numerais identificam as costelas dos espaços intercostais adjacentes.) Momento Um sopro é descrito em termos do momento em que ele ocorre durante o ciclo cardía​c o (sístole ou diá​s tole). Os sopros são também diferenciados identificando-se exatamente em que momento durante a sístole ou a diá​s tole eles são ouvidos. Um médico habilidoso pode detectar que o sopro está ocorren​do durante o início, meio ou final da sístole ou diá​s tole. Alguns sopros têm sons que ocorrem tanto na sístole quanto na diá​s tole. Intensidade Um sistema de graduação é usado para descrever a intensidade ou sonoridade de um sopro. Grau 1: muito tênue e difícil de ser ouvido por um médico inexperiente Grau 2: baixo, porém prontamente percebido pelo médico experiente Grau 3: moderadamente alto Grau 4: alto e pode estar associado a um frêmito Grau 5: muito alto; ouvido quando o estetoscópio está parcialmente afastado do tórax; associado a um frêmito Grau 6: extremamente alto; detectado com o estetoscópio fora do tórax; associado a um frêmito Tonalidade A tonalidade é usada para descrever a frequência do som, identificada como alta, média ou baixa. Os sopros de tonalidade alta são mais bem ouvidos com o diafragma do estetoscópio, enquanto os sons de tonalidade baixa são detectados usando a campânula do estetoscópio colocada levemente sobre a parede torácica. Qualidade A qualidade é um termo empregado para descrever a semelhança do sopro com outros sons. Os sopros podem produzir o som de ruflar, assopro, assovio, áspero ou musical. Por exemplo, os sopros causados por regurgitação mitral ou tricúspide têm uma qualidade de assopro, enquanto o da estenose mitral produz um som em ruflar. Radiação A radiação refere-se à transmissão do sopro do ponto de intensidade máxima para outras ​áreas na porção superior do tórax. O examinador determina se a radiação está presente ouvindo cuidadosamente ​áreas do coração adjacentes ao ponto onde o sopro é mais bem ouvido. Se a radiação estiver presente, a localização exata é descrita. Um sopro associado à estenose aó​rtica, por exemplo, pode irradiar para o pescoço, para baixo da borda esternal esquerda e para dentro da ​área apical.

Atrito. Um som áspero e em rangido, que pode ser ouvido tanto na sístole quanto na diá​stole, é denominado atrito. Ele é causado pela abrasão das superfícies pericárdicas inflamadas em consequência de pericardite. Como o atrito pode ser confundido com um sopro, deve-se tomar cuidado para identificar o som e para distingui-lo dos sopros que podem ser ouvidos tanto na sístole quanto na diá​stole. Um atrito pericárdico pode ser mais bem ouvido usando o diafragma do estetoscópio com o paciente sentado e inclinado para diante. Procedimento da Ausculta Durante a ausculta, o paciente permanece em decúbito dorsal e a sala de exame fica o mais silenciosa possível. Um estetoscópio com um diafragma e uma campânula é necessário para ausculta exata do coração. Usando o diafragma do estetoscópio, o examinador começa na ​área apical e progride para cima, ao longo da borda esternal esquerda até as ​áreas pulmonar e aó​rtica. De maneira alternativa, o examinador pode começar o exame nas ​áreas aó​rtica e pulmonar e progredir para baixo até o ápice do coração. Inicialmente, o B1 é identificado e avaliado com relação à sua intensidade e desdobramento. Em seguida, o B2 é identificado, e sua intensidade e qualquer desdobramento são observados. Após se concentrar em B1 e B2, o examinador escuta para perceber batimentos extras na sístole e, em seguida, na diá​stole. Algumas vezes, é valioso fazer as seguintes perguntas: Ouço sons de estalido ou clique? Ouço algum som de sopro de alta tonalidade? Esse som está na sístole, na diá​stole ou em ambas? O examinador novamente procede movendo o estetoscópio para todas as ​áreas designadas do precórdio, ouvindo cuidadosamente para esses sons. Por fim, o paciente é virado para o decúbito lateral esquerdo e o estetoscópio é colocado na ​área apical, onde um B3, um B4 e um sopro mitral são mais prontamente detectados. Quando é ouvida uma anormalidade, toda a superfície torácica é reexaminada para determinar a exata localização do som e sua radiação. O paciente pode estar preocupado acerca do exame prolongado e deve ser apoiado e tranquilizado. Os achados da ausculta, em par​ticular os sopros, são registrados identificando-se as seguintes características (ver Quadro 26.3): localização na parede torácica, momento, intensidade, tonalidade, qualidade e radiação. Interpretação dos Sons Cardía​cos Interpretar os sons cardía​cos requer o conhecimento detalhado da fisiologia cardía​ca e da fisiopatologia das doen​ças cardía​cas. Entretanto, todas as enfermeiras devem ter conheci​mento e habilidade adequados para reconhecer os batimentos cardía​cos normais (B1 e B2) e a presença de sons anormais. Quando a avaliação é feita nesse nível muito básico de prática, os achados anormais são relatados para maior avaliação e tratamento. As habilidades mais avançadas são necessárias para enfermeiras que cuidam de pacientes gravemente enfermos com DCV ou para aquelas enfermeiras que ​atuam em funções de práticas avançadas. As enfermeiras nessas funções identificam prontamente os batimentos cardía​cos anormais, reconhecem a significância diagnóstica de seus achados e usam suas habilidades de avaliação para avaliar as respostas do paciente às intervenções médicas. Por exemplo, essas enfermeiras altamente especializadas monitoram os batimentos cardía​cos em pacientes com insuficiên​cia cardía​ca para detectar o desaparecimento de um B3 após tratamento com diurético.​ Inspeção dos Membros As mãos, braços, pernas e pés são observados quanto às alterações cutâ​neas e vascula​res. As alterações mais notadas incluem as seguintes:

• O tempo de enchimento capilar diminuí​do indica uma velocidade de fluxo periférico reduzida, devido à reperfusão mais vagarosa, e é observado em pacientes com hipotensão ou IC. O tempo de enchimento capilar proporciona a base para estimar a velocidade do fluxo sanguí​neo periférico. Para testar o enchimento capilar, a enfermeira comprime por pouco tempo o leito ungueal de tal modo que ele embranqueça e, em seguida, libera a pressão. Normalmente, a reperfusão acontece dentro de 3 s, conforme evidenciado pelo retorno da coloração. • As alterações vascula​res a partir da circulação arterial diminuí​da incluem uma redução na qualidade ou perda do pulso, desconforto ou dor, parestesia, entorpecimento, diminuição na temperatura, palidez e perda do movimento. Durante as primeiras horas depois dos procedimentos cardía​cos invasivos (p. ex., cateterismo cardía​co), os membros afetados devem ser avaliados frequentemente para alterações vascula​res. • O hematoma, ou uma coleção localizada de sangue coa​gulado no tecido, pode ser observado em pacientes submetidos a procedimentos cardía​cos invasivos, como o cateterismo cardía​co, ICP ou testes eletrofisiológicos cardía​cos. Os principais vasos sanguí​neos dos braços e pernas são usados para inserção do cateter. Durante esses procedimentos, a anticoa​gulação sistêmica com heparina é necessária, e hematomas menores ou pequenos podem acontecer no local de inserção do cateter. Entretanto, grandes hematomas são uma complicação grave que pode comprometer o volume sanguí​neo circulante e o débito cardía​co. Os pacientes que foram submetidos a esses procedimentos devem ter seus locais de punção frequentemente observados até que a hemostasia seja adequadamente alcançada. • Um edema periférico é o acúmu​lo de líquido nas ​áreas pendentes do organismo (pés e pernas; sacro no paciente acamado). O edema depressível (uma bossa sobre uma ​área de pressão) é avaliado pressionando-se firmemente durante 5 s com o polegar sobre o dorso de cada pé, atrás de cada maléo​lo medial e sobre as tíbias. Ele é graduado como ausente ou presente em uma escala desde leve (1 + = 0 a 2 mm) até muito acen​tuado (4 + = mais de 8 mm). O edema periférico é observado em pacientes com IC e naqueles com doen​ças vascula​res periféricas, como a trombose venosa profunda ou a insuficiên​cia venosa crônica. • O baqueteamento dos dedos e artelhos indica dessaturação crônica da hemoglobina, como na cardiopatia congênita. • As úlceras de membro inferior são observadas nos pacientes com insuficiên​cia arterial ou venosa (ver Capítulo 31 para uma descrição mais completa dessas condições). Exame de Outros Sistemas Pulmões Os detalhes da avaliação respiratória são descritos no Capítulo 21. Frequentemente, os achados exibidos em pacientes com distúrbios cardía​cos incluem: Hemoptise: O escarro róseo e espumoso é indicativo de edema pulmonar agudo. Tosse: Uma tosse seca e improdutiva, devida à irritação das pequenas vias respiratórias, é comum nos pacientes com congestão pulmonar por insuficiên​cia cardía​ca. Estertores: A insuficiên​cia cardía​ca ou a atelectasia associada ao repouso no leito, imobilização devido à dor isquêmica ou os efeitos analgésicos, sedativos ou agentes anestésicos, frequentemente resultam no desenvolvimento de estertores. Tipicamente, os estertores são primeiramente percebidos nas bases (devido aos efeitos da gravidade sobre o acúmu​lo de líquido e à ventilação diminuí​da do tecido basilar), mas podem progredir para todas as porções dos campos pulmonares.

Sibilos: À compressão das pequenas vias respiratórias, o edema pulmonar intersticial pode causar sibilos. Os bloqueadores beta-adrenérgicos (betabloqueadores), como o propranolol, podem causar estreitamento das vias respiratórias, sobretudo em pacientes com doen​ça pulmonar subjacente. Abdome Para o paciente com distúrbio cardiovascular, vários componentes do exame abdominal são relevantes: Distensão abdominal: Um abdome protuberante com flancos abaulados indica ascite. A ascite desenvolve-se em pacientes com insuficiên​cia cardía​ca ven​tricu​lar direita ou biven​tricu​lar (IC direita e esquerda). No coração direito insuficiente, as pressões anormalmente altas nos compartimentos impedem o retorno do sangue venoso. Como resultado, o fígado e o baço tornam-se ingurgitados com sangue venoso excessivo (hepatosplenomegalia). Quando a pressão no sistema porta se eleva, o líquido se desvia do leito ​vascular para dentro da cavidade abdominal. O líquido ascítico, encontrado nos pontos pendentes ou mais inferiores do abdome, será desviado com mudanças de posição. Refluxo hepatojugular: Esse teste é rea​li​zado quando há suspeita de insuficiên​cia cardía​ca ven​tricu​lar direita ou biven​tricu​lar. O paciente é posicionado de modo que o pulso venoso jugular seja visível na parte inferior do pescoço. Enquanto observa o pulso venoso jugular, é aplicada uma pressão firme sobre o quadrante superior direito do abdome por 30 a 60 s. O aumento de 1 cm ou mais na pressão venosa jugular é indicativo de um refluxo hepatojugular positivo. Esse teste positivo ajuda a confirmar o diagnóstico de insuficiên​cia cardía​ca. Distensão vesical: O débito urinário é um importante indicador da função cardía​ca. O débito urinário reduzido pode indicar perfusão renal inadequada ou um problema menos grave, como aquele causado por retenção urinária. Quando o débito urinário está diminuí​do, o paciente deve ser avaliado para distensão vesical ou dificuldade de urinar. A bexiga pode ser examinada com aparelho de ultrassonografia ou a ​área suprapúbica pode ser palpada à procura de uma massa oval e percutida para macicez, sinal indicativo de uma bexiga cheia. Considerações Gerontológicas Quando rea​li​za um exame cardiovascular em um paciente idoso, a enfermeira pode notar certas diferenças, como os pulsos periféricos mais prontamente palpáveis por causa da elasticidade diminuí​da das artérias e perda do tecido conjuntivo adjacente. A palpação do precórdio no idoso é afetada por alterações no formato do tórax. Por exemplo, um impulso cardía​co pode não ser palpável em pacientes com doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, porque esses pacientes geralmente têm um diâ​me​tro torácico anteroposterior aumentado. A cifoescoliose, uma deformidade espinal que ocorre em muitos pacientes idosos, pode mover o ápice cardía​co para baixo de modo que a palpação do impulso apical fica obscurecida. A PA sistólica aumenta com a idade, porém a PA diastólica geralmente atinge o platô depois dos 50 anos de idade. A hipertensão sistólica isolada ocorre mais comumente entre os idosos e está associada a morbidade e mortalidade cardiovasculares significativas. A hipotensão ortostática pode refletir sensibilidade diminuí​da dos reflexos posturais, o que deve ser considerado quando a terapia medicamentosa for prescrita. Um B4 é ouvido em cerca de 90% dos pacientes idosos, e acredita-se que se deva à complacência diminuí​da do ven​trículo esquerdo. Em geral, o B2 está desdobrado. Pelo menos 60% dos pacientes idosos apresentam sopros, sendo mais comum um sopro de ejeção sistólico suave resultante de alterações escleróticas dos folhetos aórticos (ver Tabela 26.1).

Avaliação Diagnóstica Exames Laboratoriais Os exames laboratoriais podem ser rea​li​zados pelos seguintes motivos: • Assistir na identificação da causa dos sinais e sintomas relacionados com o coração. • Determinar os valores basais antes de iniciar as intervenções terapêuticas. • Triar para os fatores de risco associados a DAC. • Garantir que sejam mantidos os níveis terapêuticos dos medicamentos (p. ex., agentes antiarrítmicos e varfarina). • Avaliar os efeitos dos medicamentos (p. ex., os efeitos dos diuréticos sobre os níveis séricos de potássio). • Identificar anormalidades que afetam o prognóstico de um paciente com DCV. Os valores normais dos exames de laboratório podem variar dependendo do laboratório e da instituição de cuidados à saú​de. Essa variação é devida às diferenças no equipamento e método de dosagens entre as diversas instituições. Análise dos Biomarcadores Cardía​cos O diagnóstico de infarto do miocárdio é feito avaliando-se a entrevista e o exame físico, o ECG de 12 derivações e os resultados dos exames laboratoriais que dosam os biomarcadores cardía​cos séricos. As células miocárdicas que se tornam necrosadas devido à isquemia prolongada ou traumatismo liberam enzimas específicas (creatinoquinase [CK]), isoenzimas da CK (CK-MB) e proteí​nas (mioglobina, troponina T e troponina I). Essas substâncias extravasam para dentro dos espaços intersticiais do miocárdio e são carregadas para dentro da circulação geral pelo sistema linfático. Como resultado, níveis anormalmente elevados dessas substâncias podem ser detectados em amostras séricas. Ver Capítulo 28 para maior discussão sobre a análise dos biomarcadores cardía​cos. Bioquí​mica Sanguí​nea, Hematologia e Estudos de Coagulação A Tabela 26.4 fornece informações sobre alguns exames laboratoriais séricos comuns e a implicação para os pacientes com DCV. A discussão sobre as dosagens de lipídios, peptídio natriurético cerebral (tipo B), proteí​na C reativa e homo​cis​teí​na é apresentada a seguir. Tabela 26.4 EXAMES LABORATORIAIS SÉRICOS COMUNS E IMPLICAÇÕES PARA PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) Exame Laboratorial

Implicações

Limites de Referência Bioquí​mica Sanguí​nea Os níveis séricos de sódio baixos não afetam diretamente a função cardíaca. Sódio (Na+) >135 a 145 mEq/ Hiponatremia: Os níveis de sódio diminuí​dos indicam excesso de líquido e podem ser causados por insuficiên​c ia cardía​c a ou administração de diuréticos tiazídicos. ℓ Hipernatremia: Os níveis de sódio aumentados indicam déficits de líquido e podem resultar da ingestão de água diminuí​da ou da perda de água através de sudorese excessiva ou diarreia. Potássio (K+) 3,5 a 5,0 mEq/ℓ

O potássio tem um papel importante na função eletrofisiológica cardíaca. Hipopotassemia: Os níveis diminuí​dos de potássio devido à administração de diuréticos excretores de potássio podem causar muitas formas de arritmias, incluindo taquicardia ven​tricu​lar com risco de vida ou a fibrilação ven​tricu​lar, e predispõe os pacientes que recebem preparações digitálicas à intoxicação digitálica. Hiperpotassemia: Os níveis aumentados de potássio podem resultar de uma ingesta aumentada de potássio (p. ex., alimentos ricos em potássio ou suplementos de potássio), excreção renal diminuí​da de potássio, uso de diuréticos poupadores de potássio (p. ex.,

espironolactona) ou uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA) que inibem a função da aldosterona. As graves consequências da hiperpotassemia incluem bloqueio cardía​c o, assistolia e arritmias ven​tricu​lares com risco de vida. Cálcio (Ca++) O cálcio é necessário para a coa​gulabilidade sanguí​nea, atividade neuro​muscular e automaticidade das células nodais (nodos sinusal e 8,6 a 10,2 mg/dℓ atrioven​tricu​lar). Hipocalcemia: Os níveis diminuí​dos de cálcio alentecem a função nodal e comprometem a contratilidade miocárdica. Esse último efeito aumenta o risco de insuficiên​c ia cardía​c a. Hipercalcemia: Os níveis aumentados de cálcio podem ocorrer com a administração de diuréticos tiazídicos porque esses medicamentos reduzem a excreção renal de cálcio. A hipercalcemia potencializa a intoxicação digitálica, causa contratilidade miocárdica aumentada e aumenta o risco de vários graus de bloqueio cardía​c o e de morte súbita em consequência de fibrilação ven​tricu​lar. Magnésio (Mg++) 1,3 a 2,3 mEq/ℓ

O magnésio é necessário para a absorção de cálcio, manutenção das reservas de potássio e metabolismo do trifosfato de adenosina. Ele desempenha um papel importante na síntese de proteí​nas e carboidratos e na contração ​muscular. Hipomagnesemia: Os níveis diminuí​dos de magnésio são devidos à excreção renal aumentada de magnésio pelo uso de terapia diurética ou digitálica. Os níveis baixos de magnésio predispõem os pacientes à taquicardia atrial ou ven​tricu​lar. Hipermagnesemia: Os níveis aumentados de magnésio são comumente causados pelo uso de catárticos ou antiá​c idos contendo magnésio. Os níveis aumentados de magnésio deprimem a contratilidade e a excitabilidade do miocárdio, causando bloqueio cardía​c o e, quando grave, assistolia.

Ureia sanguínea A ureia e a creatinina são os produtos finais do metabolismo das proteí​nas excretadas pelos rins. A ureia elevada reflete a perfusão renal reduzida a partir do débito cardía​c o diminuí​do ou déficit de volume de líquido intravascular em 10 a 20 mg/dℓ consequência de terapia diurética e desidratação. Creatinina 0,7 a 1,4 mg/dℓ

Tanto a ureia quanto a creatinina são usadas para avaliar a função renal, embora a creatinina seja uma dosagem mais sensível. O comprometimento renal é detectado por um aumento tanto na ureia quanto na creatinina. Um nível normal de creatinina e um nível elevado de ureia sugerem um déficit do volume de líquido intravascular.

Glicose Jejum: 60 a 110 mg/dℓ

Os níveis de glicose estão elevados em situações estressantes quando a mobilização da epinefrina endógena resulta em conversão do glicogênio hepático em glicose. Os níveis séricos de glicose são coletados em jejum.

Hemoglobina A hemoglobina glicada (hemoglobina A1C ou glico-hemoglobina) é monitorada em pessoas com diabetes. Ela reflete os níveis sanguí​neos glicada de glicose durante 2 a 3 meses. A meta glicêmica é manter a hemoglobina A1C abaixo de 7%, refletindo níveis glicêmicos quase normais (hemoglobina consistentes. A1C) Não diabéticos: 4,4 a 6,4% Exames de Coagulação

A lesão da parede de um vaso ou tecido inicia a formação de um trombo. A lesão ativa a cascata da coa​gulação, as interações complexas entre fosfolipídios, cálcio e fatores de coa​gulação que convertem a protrombina em trombina. A cascata da coa​gulação tem duas vias: a intrínseca e a extrínseca. Os exames de coa​gulação são rea​li​zados rotineiramente antes de procedimentos invasivos, como o cateterismo cardía​c o, testes eletrofisiológicos e cirurgia cardía​c a.

Tempo de O PTT ou o aPTT mede a atividade da via intrínseca e é usado para avaliar o defeito da heparina não fracionada. Uma faixa terapêutica é tromboplastina de 1,5 a 2,5 vezes os valores basais. O ajuste da dose de heparina é necessário para o aPTT < 50 s (↑ dose) ou > 100 s (↓ dose). parcial (PTT) 60 a 70 s Tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) 20 a 39 s Tempo de protrombina (PT) 9,5 a 12 s

O PT mede a atividade da via extrínseca e é usado para monitoramento com a varfarina (Coumadin).

Razão normalizada internacional (INR) 1,0

A INR, relatada com o PT, proporciona um método padronizado para relatar os níveis de PT que elimina a variação dos resultados de PT de diferentes laboratórios. A INR, em lugar do PT isoladamente, é usada para monitorar a eficácia da varfarina. A faixa terapêutica para a INR é de 2,0 a 3,5, embora as faixas específicas variem com base no diagnóstico.

Limites de Referência Exames Hematológicos Hemograma completo (HC)

O HC identifica o número total de leucócitos, hemácias e plaquetas, e mede a hemoglobina e o hematócrito. O HC é cuidadosamente monitorado em pacientes com doen​ça cardiovascular.

Contagem de leucócitos 4.500 a 11.000/mm3

As contagens de leucócitos são monitoradas em pacientes imunocomprometidos, incluindo pacientes com transplantes cardía​c os ou em situações em que existe a preocupação com infecção (p. ex., depois de procedimentos invasivos ou cirurgia).

Hematócrito

O hematócrito representa a porcentagem de hemácias encontradas em 100 mℓ de sangue total. As hemácias contêm hemoglobina, que transporta oxigênio para as células. Níveis baixos de hemoglobina e hematócrito apresentam consequências graves para pacientes com

Homem: 42 a doen​ça cardiovascular, como episódios de angina mais frequentes ou infarto agudo do miocárdio. 52% Mulher: 35 a 47% Hemoglobina Homem: 13 a 18 g/dℓ Mulher: 12 a 16 g/dℓ Plaquetas 150.000 a 450.000/mm3

As plaquetas constituem a primeira linha de proteção contra o sangramento. Uma vez ativadas pela lesão na parede do vaso sanguí​neo ou ruptura de placa aterosclerótica, as plaquetas sofrem modificações clínicas que formam um trombo. Vários medicamentos inibem a função plaquetária, incluindo o ácido acetilsalicílico, clopidogrel (Plavix) e os inibidores da glicoproteí​na IIb/IIIa intravenosos (abciximab [ReoPro], eptifibatide [Integrilin] e tirofibano [Aggrastat]). Quando esses medicamentos são administrados, é essencial monitorar para a trombocitopenia (contagens de plaquetas baixas).

Perfil Lipídico O colesterol, triglicerídios e lipoproteí​nas são dosados para avaliar o risco de uma pessoa para desenvolver doen​ça aterosclerótica, especialmente quando há uma história familiar de doen​ça cardía​ca prematura, ou para diagnosticar uma anormalidade lipoproteica específica. O colesterol e os triglicerídios são transportados no sangue, combinando-se com as proteí​nas plasmáticas para formarem lipoproteí​nas. As lipoproteí​nas são referidas como lipoproteí​nas de baixa densidade (LDL) e lipoproteí​nas de alta densidade (HDL). O risco de DAC aumenta quando aumenta a proporção de LDL em relação à HDL ou a proporção entre o colesterol total (LDL + HDL) em relação à HDL aumenta. Embora os níveis de colesterol permaneçam relativamente constantes durante as 24 h, a amostra de sangue para perfil lipídico deve ser obtida após um jejum de 12 h. Níveis de Colesterol. O colesterol (o nível normal é inferior a 200 mg/dℓ) é um lipídio necessário para síntese hormonal e para formação da membrana celular. Ele é encontrado em grandes quantidades no cérebro e no tecido nervoso. Duas fontes importantes de colesterol são a dieta (produtos animais) e o fígado, onde é sintetizado. Os níveis elevados de colesterol são conhecidos por aumentar o risco de DAC. Os fatores que contribuem para as variações nos níveis de colesterol incluem a idade, sexo, dieta, padrões de exercício, genética, menopausa, uso de tabaco e níveis de estresse. As LDL (o nível normal é inferior a 160 mg/dℓ) são os principais transportadores do colesterol e dos triglicerídios para dentro da célula. O efeito perigoso da LDL é a deposição dessas substâncias nas paredes dos vasos arteriais. Os níveis elevados de LDL estão associados a uma maior incidência de DAC. Nas pessoas com DAC conhecida ou diabetes, a meta principal para o tratamento lipídico consiste na redução dos níveis da LDL para menos de 70 mg/dℓ. As HDL (a faixa normal nos homens fica entre 35 e 70 mg/dℓ; nas mulheres, 35 a 85 mg/dℓ) apresentam uma ação protetora. Elas transportam para longe o colesterol dos tecidos e das células da parede arterial até o fígado, para a excreção. Consequentemente, existe uma relação inversa entre os níveis de HDL e o risco de DAC. Os fatores que diminuem os níveis de HDL incluem tabagismo, diabetes, obesidade e inatividade física. Nos pacientes com DAC, uma meta secundária do tratamento lipídico é o aumento dos níveis de HDL para mais de 40 mg/dℓ. Triglicerídios. Os triglicerídios (a faixa normal é de 100 a 200 mg/dℓ), compostos de ácidos graxos e glicerol, são armazenados no tecido adiposo e constituem uma fonte de energia. Os níveis de triglicerídios aumentam após as refeições e são afetados pelo estresse. O diabetes, uso de ál​cool e a obesidade podem elevar os níveis de triglicerídios. Esses níveis têm uma correlação direta com a LDL e uma relação inversa com a HDL. Peptídio Natriurético Cerebral (Tipo B)

O peptídio natriurético cerebral (BNP) (tipo B) é um neuro-hormônio que ajuda a regular a PA e o volume de líquidos. Ele é secretado principalmente pelos ven​trículos em resposta à pré-carga aumentada, com consequente elevação da pressão ven​tricu​lar. O nível do BNP no sangue aumenta quando as paredes ven​tricu​lares se expandem em razão da pressão aumentada, tornando-se um excelente instrumento diagnóstico, de monitoramento e prognóstico no quadro da insuficiên​cia cardía​ca. Como esse exame laboratorial sérico pode ser rapidamente obtido, os níveis de BNP são úteis para o diagnóstico imediato da IC em ambientes como o serviço de emergência. Elevações no BNP podem ocorrer devido a inúmeras outras condições, como embolia pulmonar, infarto do miocárdio e hipertrofia ven​tricu​lar. Portanto, o médico correlaciona os níveis de BNP com achados anormais do exame físico e com outros testes diagnósticos antes de fechar um diagnóstico definitivo de IC. Um nível de BNP superior a 100 pg/mℓ é sugestivo de insuficiên​cia cardía​ca. Proteí​na C Reativa O ensaio de alta sensibilidade para a proteí​na C reativa (hs-PCR) é um teste sanguí​neo venoso que mede os níveis de PCR, uma proteí​na produzida pelo fígado em resposta à inflamação sistêmica. Acredita-se que a inflamação desempenha um papel importante no desenvolvimento e progressão da aterosclerose. Consequentemente, o hs-PCR é usado como um adjunto para outros exames para predizer o risco de DCV, uma vez que o seu papel como um fator de risco independente para doen​ça cardiovascular é controvertido. As pessoas com níveis elevados de hs-PCR (≥ 3,0 mg/dℓ) podem estar sujeitas a maior risco de DCV comparadas com pessoas com níveis moderados (1,0 a 3,0 mg/dℓ) ou baixos (menos que 1,0 mg/dℓ) de hs-PCR. Além disso, o hs-PCR elevado pode colocar pacientes com SCA em risco de eventos car​día​cos​ recorrentes, incluindo a angina instável e infarto agudo do miocárdio, mortalidade mais elevada e maior risco de ​reestenose das artérias coronárias após ICP (Koenig, 2005). Homocisteí​na A determinação do nível de homocisteí​na aumenta a capacidade do médico para avaliar o risco do paciente para DCV. A homocisteí​na, um aminoá​cido, está ligada ao desenvolvimento de aterosclerose, porque pode lesionar o revestimento endotelial das artérias e promover a formação de trombos. Consequentemente, um nível sanguí​neo elevado de homocisteí​na indica um risco elevado de DAC, acidente ​vascular cerebral e doen​ça ​vascular periférica, embora ela não seja um preditor independente de DAC. Os fatores genéticos e a dieta pobre em ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12 estão associados a níveis elevados de homocisteí​na. É necessário um jejum de 12 h após a coleta de uma amostra de sangue para uma dosagem sérica exata. Os resultados do exame são interpretados como ótimo (abaixo de 12 μmol/ℓ), limítrofe (12 a 15 μmol/ℓ) e elevado (maior que 15 μmol/ℓ).

Radiografia de Tórax e Fluoroscopia Uma radiografia do tórax é obtida para determinar o tamanho, contorno e posição do coração. Ela revela calcificações cardía​cas e pericárdicas e demonstra alterações fisiológicas na circulação pulmonar. Embora não ajude a diagnosticar o IM agudo, ela pode ajudar a diagnosticar algumas complicações (p. ex., IC). A colocação correta de marca-passo e de cateteres na artéria pulmonar também é confirmada pela radiografia de tórax. A fluoroscopia é uma técnica de imagem radiológica que permite a ​visua​lização do coração em uma tela. Ela mostra as pulsações cardía​cas e vascula​res e contornos cardía​cos não habituais. Essa técnica usa uma fonte móvel de raios X, o que faz dela um auxílio útil para posicionar eletrodos de marca-passo

transvenoso e para guiar a inserção de cateteres arteriais e venosos durante cateterismo cardía​co e outros procedimentos cardiológicos.

Eletrocardiografia O ECG é uma representação gráfica das correntes elétricas do coração. O ECG é obtido aplicando-se eletrodos descartáveis em posições padronizadas sobre a pele da parede torácica e dos membros (ver Capítulo 27 para colocação dos eletrodos). Os registros da corrente elétrica que fluem entre dois eletrodos são feitos em um papel gráfico ou exibidos em um monitor. Vários registros diferentes podem ser obtidos usando uma variedade de combinações de eletrodos denominadas derivações. Para simplificar, uma derivação é um ponto de referência específico da atividade elétrica do coração. O ECG padrão é composto de 12 derivações ou 12 diferentes pontos de referência, embora seja possível registrar 15 ou 18 derivações. O ECG com 12 derivações é usado para identificar arritmias, anormalidades da condução, dilatação dos compartimentos cardía​cos e isquemia, lesão ou infarto do miocárdio. Ele também pode sugerir efeitos cardía​cos dos distúrbios eletrolíticos (níveis elevados ou baixos de cálcio e potássio) e os efeitos dos medicamentos antiarrítmicos. Um ECG com 15 derivações acrescenta 3 derivações torácicas adicionais do infarto ven​tricu​lar direito e ven​tricu​lar esquerdo posterior. O ECG com 18 derivações acrescenta 3 derivações posteriores ao ECG de 15 derivações, sendo útil para detecção precoce da lesão e isquemia miocárdica. Para melhorar a interpretação do ECG, a idade, sexo, PA, altura, peso, sintomas e medicamentos (principalmente digitálico e agente antiarrítmico) do paciente são anotados na solicitação do ECG. Os detalhes da eletrocardiografia são apresentados no Capítulo 27. Monitoramento Eletrocardiográfico Contínuo O monitoramento con​tí​nuo do ECG é o padrão de cuidado para pacientes que estão em alto risco de arritmias. Essa forma de monitoramento cardía​co detecta anormalidades na fre​quência e no ritmo cardía​cos. Muitos sistemas têm a capacidade de monitorar as alterações nos segmentos ST, que são usadas para identificar a presença de isquemia ou lesão miocárdica (ver Capítulo 28). Existem dois tipos de técnicas de monitoramento con​tí​nuo do ECG utilizadas em serviços de saú​de: monitoramento cardía​co ligado por fios, encontrado nos serviços de emergência, unidades de terapia intensiva e unidades de cuidados progressivos; e telemetria, encontrada em enfermarias gerais ou programas de reabilitação cardía​ca ambulatorial. Os sistemas de monitoramento cardía​co ligados por fio e de telemetria variam quanto à sofisticação; entretanto, a maioria dos sistemas tem as seguintes características em comum: • Monitorar mais de uma derivação simultaneamente. • Monitorar os segmentos ST (a depressão do segmento ST é um marcador da isquemia miocárdica; a elevação do segmento ST fornece a evidência de um IM em evolução). • Fornecer alarmes visuais e audíveis graduados (com base na prioridade, a assistolia seria a mais elevada). • Interpretar e armazenar os alarmes na memória. • Traçar a tendência dos dados com o passar do tempo. • Imprimir uma cópia do ritmo a partir de uma ou mais derivações específicas do ECG durante um intervalo de tempo determinado (denominada fita de ritmo). ALERTA DE ENFERMAGEM Pacientes colocados em monitoramento con​tí​nuo do ECG devem ser informados do seu propósito e alertados de que ele não detecta dispneia, dor torácica ou outros sintomas de SCA. Com isso, os pacientes são orientados

a relatar novos sintomas ou o seu agravamento imediatamente.

Monitoramento Cardía​co Eletrônico O monitoramento cardía​co por fios é usado para observar con​ti​nuamente o coração quanto a arritmias e distúrbios da condu​ção​ usando uma ou duas derivações do ECG. Um ECG em tempo real é exibido em um monitor de cabeceira e em uma estação de monitoramento central. Nas unidades de terapia intensiva, outros componentes podem ser adicionados ao moni​tor de cabeceira para monitorar con​ti​nuamente os parâmetros hemo​dinâmicos (monitoramento não invasivo da PA, das pressões na artéria pulmonar e outras pressões arteriais) e parâmetros respiratórios (frequência respiratória, saturação de oxigênio). Telemetria Além do monitoramento cardía​co por fios, o ECG pode ser observado con​ti​nuamente por telemetria, com a junção de ondas de rádio a partir de um transmissor operado por bateria para um banco central de monitores. O principal benefício do uso da telemetria é que o sistema é sem fio, o que permite que os pacientes deambulem enquanto uma ou duas derivações do ECG são monitoradas. O paciente tem eletrodos colocados no tórax com um eletrodo que se conecta ao transmissor. O transmissor pode ser colocado em uma bolsa descartável e usado ao redor do pescoço, ou simplesmente preso às roupas do paciente. A maioria das baterias dos transmissores é trocada a cada 24 e 48 h. Sistemas de Eletrodos O número de eletrodos necessários para monitoramento cardía​co por fio e para telemetria é ditado pelo sistema de eletrodos usado no ambiente clínico. Os eletrodos precisam estar firmes e precisamente aplicados sobre a parede torácica. O Quadro 26.4 fornece informações úteis sobre como aplicar esses eletrodos. Existem sistemas de três, quatro ou cinco eletrodos disponíveis para monitoramento eletrocardiográfico. Com o sistema de três eletrodos, a enfermeira tem apenas três opções de derivação, enquanto o sistema de quatro eletrodos fornece seis possibilidades. Os sistemas de monitoramento mais recentes têm cinco eletrodos, que fornecem até sete seleções de derivações diferentes. A vantagem desse último sistema é que ele pode monitorar mais amplamente a atividade da parede anterior do ven​trículo esquerdo (ver Figura 26.9 para colocação dos eletrodos).

Figura 26.9 Posição dos eletrodos usados no monitoramento eletrocardiográfico contínuo para (A) sistema de três eletrodos, colocação no BD, BE e PE; sistema de quatro eletrodos, colocação no BD, BE, PD e PE; sistema de cinco derivações, colocação no BD, BE, PD, PE e V1; e (B) sistema de ECG de 12 derivações EASI.

As duas derivações do ECG mais frequentemente selecionadas para monitoramento con​tí​nuo do ECG são as derivações II e V1. A derivação II fornece a melhor ​visua​lização da despolarização atrial (representada pela onda P). A derivação V1 registra melhor a despolarização ven​tricu​lar e é mais útil quando se monitoram certas arritmias (p. ex., contrações ven​tricu​lares prematuras, taquicardias, bloqueios de ramo) (ver Capítulo 27).

Quadro 26.4 • Colocação dos Eletrodos O sistema de monitoramento requer um sinal elétrico adequado para monitorar o ritmo cardía​c o do paciente. Quando se aplicam os eletrodos, as seguintes recomendações devem ser seguidas para otimizar a aderência cutâ​nea e a condução da corrente elétrica do coração: • Limpar a superfície cutâ​nea de células mortas com sabão e água e secar bem (ou como recomendado pelo fabricante). • Aparar (não tricotomizar) os pelos ao redor do local do eletrodo, quando necessário. • Se o paciente estiver sudoreico, aplicar pequena quantidade de benzoí​na à pele, evitando a ​área sob o centro do eletrodo. • Conectar os eletrodos aos cabos antes de colocá-los sobre o tórax (conectar os cabos quando os eletrodos estiverem posicionados pode ser desconfortável para alguns pacientes). • Retirar a película do eletrodo e verificar para se assegurar de que o centro esteja umedecido com gel para eletrodo. • Localizar a colocação apropriada do eletrodo e aplicá-lo à pele, fixando-o em posição com pressão leve. • Trocar os eletrodos a cada 24 a 48 h (ou como recomendado pelo fabricante), examinar a pele quanto à irritação e aplicar os eletrodos em diferentes localizações. • Quando o paciente é sensível ao eletrodo, usar eletrodos hipoalergênicos.

O sistema de monitoramento EASI (Phillips Medical System) usa cinco eletrodos, é capaz de imprimir o ECG de 12 derivações e permite que quaisquer 3 das 12 derivações possam ser exibidas simultaneamente. Entretanto, uma vez que esse sistema exige que os eletrodos sejam colocados sobre o tronco, e não nos membros, ele não é considerado equivalente à conduta padrão. Consequentemente, recomenda-se que o método EASI não deva ser usado para comparações seriadas nem no lugar de um ECG padrão de 12 derivações (Jahrsdoerfer, Giuliano & Stephens, 2005). Eletrocardiografia Ambulatorial A eletrocardiografia ambulatorial é uma forma de monitoramento con​tí​nuo do ECG usada para fins diagnósticos em pacientes não internados. Os eletrodos (o número varia com base no modelo usado) são conectados por fios a um cabo que é inserido em um gravador portátil (i. e., monitor Holter), o qual registra o ECG em um dispositivo de memória digital. O paciente usa um monitor Holter por 24 h para detectar arritmias ou isquemias miocárdicas que podem ocorrer durante as horas em que está desperto ou adormecido. O paciente mantém um diá​rio, anotando o horário de quaisquer sintomas ou a rea​li​zação de atividades incomuns. Os dados do dispositivo de memória digital são transferidos para um computador para análise, e os ritmos que precisam de maior avaliação por um médico são identificados. A eletrocardiografia ambulatorial é usada para identificar a etiologia dos sintomas (p. ex., síncope e palpitações) que podem ser causados por arritmias, para detectar episódios de isquemia miocárdica e para avaliar a efetividade dos medicamentos cardía​cos (p. ex., medicamentos antiarrítmicos, nitratos) ou a função de marca-passo. Monitoramento Transtelefônico Outro método de avaliar o ECG de um paciente em casa é por monitoramento transtelefônico. O paciente acopla o sistema de eletrodos específico para transmitir os sinais e coloca o bocal do telefone sobre a caixa transmissora. O ECG é registrado e avaliado em outro local, como consultório médico ou

uma instituição. Esse método é frequentemente usado para diagnosticar arritmias e para avaliar a função de marca-passo. Sistemas de Monitoramento Cardía​co Móveis sem Fio Essa tecnologia emergente permite que os profissionais de saú​de monitorem e transmitam continuamente o ECG de pacientes externos ao hospital ou ao consultório. O método sem fio tem inúmeras vantagens comparado com o monitoramento por Holter e transtelefônico. Ele é mais leve e pode monitorar o paciente 24 h por dia, 7 dias por semana. O paciente usa um pequeno dispositivo sensor que transmite cada batimento cardía​co para um pequeno monitor. Quando uma arritmia é detectada, o sistema transmite automaticamente o ECG do paciente para um centro de monitoramento através da linha telefônica do paciente, quando ele está em casa, ou através de sistema de comunicação sem fio, quando fora de casa. Esse sistema aumenta a detecção e o tratamento precoces das arritmias que poderiam, de outra forma, ser diagnostica​das apenas depois que o paciente desenvolve sintomas graves.

Teste de Esforço Cardía​co Normalmente, as artérias coronárias dilatam-se em 4 vezes seu diâ​me​tro habitual em resposta às demandas metabólicas aumentadas por oxigênio e nutrientes. Entretanto, as artérias coronárias afetadas por aterosclerose dilatam-se menos, comprometendo o fluxo sanguí​neo para o miocárdio e causando isquemia. Consequentemente, as anormalidades da função cardiovascular mais provavelmente são detectadas durante momentos de maior demanda ou “estresse”. Os procedimentos do teste de estresse cardía​co – ou teste de esforço por exercício, ou teste de esforço farmacológico e, mais recentemente, o teste de estresse mental ou emocional – são maneiras não invasivas de avaliar a resposta do sistema cardiovascular ao estresse. O teste de estresse ajuda a determinar o seguinte: (1) presença de DAC, (2) causa da dor torácica, (3) capacidade funcional do coração após um IM ou cirurgia cardía​ca, (4) efetividade dos medicamentos antianginosos e antiarrítmicos, (5) as arritmias que ocorrem durante exercício físico e (6) as metas específicas para o programa de aptidão física. As contraindicações ao teste de esforço incluem estenose aó​rtica grave, miocardite ou pericardite aguda, hipertensão grave, suspeita de DAC esquerda, insuficiên​cia cardía​ca e angina instável. Como as complicações do teste de esforço podem comportar risco de vida (IM, parada cardía​ca, IC e arritmias graves), as instalações do teste devem contar com equipe e equipamentos prontos para proporcionar o tratamento, inclusive suporte de vida avançado. O teste de esforço é frequentemente combinado com a ecocardiografia ou imagem por radionuclídio (discutida mais adiante). Essas técnicas são rea​li​zadas durante o estado de repouso e imediatamente após o estresse. Teste de Esforço por Exercício Procedimento Durante um teste de esforço por exercício, o paciente caminha por uma esteira (mais comum), ou pedala em uma bicicleta ergométrica ou move uma manivela com o braço. A intensidade do exercício progride de acordo com protocolos estabelecidos. A meta é aumentar a frequência cardía​ca até a “frequência cardía​ca alvo”, que é de 80 a 90% da frequência cardía​ca máxima prevista ba​sea​da na idade e no sexo do paciente. Durante esse teste, os seguintes itens são monitorados: duas ou mais derivações do ECG para as alterações isquêmicas, ritmo e frequência cardía​ca; PA; temperatura da pele; aspecto físico; esforço percebido; e sintomas, incluindo a dor torácica, dispneia, tonturas, cãibras nas pernas e fadiga. Termina-se o teste quando a frequência cardía​ca alvo é alcançada ou quando o paciente

apresenta dor torácica, fadiga extrema ou uma diminuição na PA ou frequência cardía​ca, arritmias graves ou alterações no segmento ST no ECG, ou outras complicações. Quando ocorrem anormalidades significativas no ECG durante o teste de esforço (depressões ou elevações do segmento ST), o resultado do teste é relatado como positivo, e os exames diagnósticos adicionais, como cateterismo cardía​co, são necessários. Prescrições de Enfermagem Na preparação para o teste de esforço por exercício, o paciente é instruí​do a jejuar por 4 h antes do teste e a evitar estimulantes, como o tabaco e a cafeí​na. Os medicamentos podem ser ingeridos com goles de água. O médico pode instruir o paciente a não tomar determinados medicamentos cardía​cos, como agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, antes do teste. Devem ser usados roupas e tênis ou calçados com sola de borracha apropriados para o exercício. A enfermeira prepara o paciente para o teste de esforço descrevendo como o teste de esforço é rea​li​zado, o tipo de equipamento de monitoramento empregado, a necessidade de ter uma linha IV aplicada e os sintomas a relatar. O método de exercício é revisto, e os pacientes são solicitados a empreender seu melhor esforço no exercício. Quando o teste deve ser rea​li​zado com ecocardiografia ou com exames de imagem com radionuclídio (descritos na seção a seguir), essa informação também é revista. Depois do teste, o paciente é monitorado por 10 a 15 min. Uma vez estável, o paciente pode retomar suas atividades habituais. Teste de Esforço Farmacológico Procedimento Os pacientes que estão fisicamente incapacitados ou descondicionados não serão capazes de atingir sua frequência cardía​ca alvo pelo exercício em uma esteira ou bicicleta. Dois agentes vasodilatadores, dipiridamol (Persantine) e adenosina (Adenocard), administrados por via intravenosa, são usados para mimetizar os efeitos dos exercícios dilatando ao máximo as artérias coronárias. Os efeitos do dipiridamol duram cerca de 15 a 30 min. Os efeitos colaterais estão relacionados com sua ação vasodilatadora e incluem desconforto torácico, tonturas, cefaleia, rubor e náu​seas. A adenosina tem efeitos colaterais similares, embora os pacientes relatem esses sintomas como mais intensos. A adenosina tem uma meia-vida extremamente curta (menos de 10 s), de modo que quaisquer efeitos graves desaparecem rapidamente. O dipiridamol e a adenosina são os agentes de escolha usados em conjunto com técnicas de imagem por radionuclídios. A teofilina e outras xantinas, como a cafeí​na, bloqueiam os efeitos do dipiridamol e da adenosina, e devem ser evitados antes desses testes de esforço farmacológico. A dobutamina também pode ser usada se o paciente não puder exercitar-se. A dobutamina, um simpaticomimético sintético, aumenta a frequência cardía​ca, a contratilidade miocárdica e a PA, com isso aumentando as demandas metabólicas do coração. Trata-se de um agente de escolha, quando a ecocardiografia é usada, pelos seus efeitos sobre a alteração do movimento da parede miocárdica (devido à contratilidade aumentada). A dobutamina também é usada para pacientes que apresentam broncospasmo ou doen​ça pulmonar e não podem tolerar a suspensão das doses de teofilina. Prescrições de Enfermagem Na preparação para o teste de estresse farmacológico, o paciente é instruí​do a não comer nem beber nada por pelo menos 4 h antes do teste. Isso inclui chocolate, cafeí​na, café descafeinado, chá, refrigerantes ou medicamentos que contenham cafeí​na (p. ex., Anacin, Darvon). Quando a cafeí​na é ingerida antes de um teste de esforço com dipiridamol ou adenosina, esse procedimento terá que ser reagendado. Os pacientes que usam aminofilina, teofilina ou dipiridamol são instruí​dos a interromper

esses medicamentos por 24 a 48 h antes do teste (quando tolerado). O paciente é informado acerca das sensações transitórias que podem ocorrer durante a infusão do agente vasodilatador, como rubor ou náu​seas, que desaparecerão rapidamente. O paciente é instruí​do a relatar a ocorrência de quaisquer outros sintomas à enfermeira durante o teste. O teste de esforço pode levar cerca de 1 h ou até 3 h se for rea​li​zada aquisição de imagem.

Ecocardiografia Ecocardiografia Tradicional A ecocardiografia é um exame ultrassonográfico não invasivo usado para medir a fração de ejeção e examinar o tamanho, formato e movimento das estruturas cardía​cas. Ela é par​ticular​mente útil para o diagnóstico de derrames pericárdicos; determinação do tamanho dos compartimentos e da etiologia dos sopros cardía​cos; avaliação da função das valvas cardía​cas, incluindo próteses valvares; e avaliação do movimento da parede ven​tricu​lar. Procedimento A ecocardiografia envolve a transmissão de ondas sonoras de alta frequência para dentro do coração através da parede torácica e o registro dos sinais de retorno. O ultrassom é gerado por um transdutor manual aplicado na região frontal do tórax. O transdutor capta os ecos, converte-os em pulsos elétricos e os transmite para exibição em um osciloscópio e para registro em uma fita de vídeo. O ECG é registrado simultaneamente para assistir na interpretação do ecocardiograma. A ecocardiografia bidimensional ou transversal cria uma imagem sofisticada e espacialmente correta do coração. Outras técnicas, como o Doppler e ecocardiografia com mapeamento colorido do fluxo, mostram a direção e a velocidade do fluxo sanguíneo através do coração. A ecocardiografia pode ser realizada com um teste de esforço com exercício ou farmacológico. As imagens são adquiridas em repouso e, em seguida, imediatamente após a frequência cardíaca alvo ter sido alcançada. A isquemia miocárdica em decorrência de perfusão diminuída durante o estresse causa anormalidades no movimento das paredes ventriculares e é facilmente detectada pela ecocardiografia. Um teste de estresse usando ecocardiografia é considerado positivo se forem detectadas anormalidades no movimento das paredes ventriculares durante o esforço, porém não durante o repouso. Esses achados são altamente sugestivos de DAC e exigem avaliação adicional, como o cateterismo cardíaco. Prescrições de Enfermagem Antes da ecocardiografia, a enfermeira informa ao paciente sobre o teste, explicando que ele é indolor. O monitoramento ecocardiográfico é rea​li​zado enquanto um transdutor que emite ondas sonoras é movido sobre a superfície da parede torácica. A aplicação de gel sobre a pele ajuda a transmitir as ondas sonoras. Periodicamente, o paciente é solicitado a virar para o lado esquerdo ou prender a respiração. O exame leva cerca de 30 a 45 min. Se o paciente submeter-se a um teste de esforço por exercício ou farmacológico com ecocardiografia, a informação sobre o teste de esforço também é revista com o paciente. Ecocardiografia Transesofágica Procedimento Uma limitação significativa na ecocardiografia tradicional é a má qualidade das imagens produzidas. O ultrassom perde sua clareza quando passa através do tecido, pulmão e osso. Uma técnica alternativa envolve a inserção de um pequeno transdutor pela boca e para dentro do esôfago. Essa técnica, denominada ecocardiografia transesofágica (ETE), fornece imagens mais nítidas porque as ondas de

ultrassom atravessam menos tecidos. Um agente anestésico tópico e sedação moderada são usados durante a ETE devido ao desconforto associado ao posicionamento do transdutor no esôfago (referir-se ao Capítulo 19 para maiores discussões sobre sedação moderada). Assim que o paciente sentir-se confortável, o transdutor é inserido pela boca e o paciente é solicitado a deglutir várias vezes até que ele seja posicionado no esôfago. A imagem de alta qualidade obtida durante a ETE faz dessa técnica uma ferramenta diagnóstica de primeira linha importante para avaliar pacientes com muitos tipos de DCV, incluindo IC, valvopatia cardía​ca, arritmias e muitas outras condições que colocam o paciente em risco de trombos atriais ou ven​tricu​lares. O teste de esforço farmacológico usando dobutamina e a ETE também podem ser rea​li​zados. Esta é frequentemente usada durante cirurgia cardía​ca para monitorar frequentemente a resposta do coração ao procedimento cirúrgico (p. ex., substituição valvar, derivação da artéria coronária). As complicações são incomuns durante a ETE, porém, quando ocorrem, são graves. Essas complicações são causadas por sedação e comprometimento da deglutição resultante da anestesia tópica (depressão respiratória e broncoaspiração) pela inserção e manipulação do transdutor dentro do esôfago e estômago (resposta vasovagal ou perfuração esofágica). O paciente deve ser avaliado antes da ETE quanto à história de disfagia ou radioterapia torácica, o que aumenta a probabilidade de complicações. Prescrições de Enfermagem Antes do exame, a enfermeira proporciona educação pré-procedimento e assegura que o paciente tem uma clara informação do que o exame engloba e porque ele está sendo rea​li​zado, instrui o paciente a permanecer em jejum por 6 h antes do exame e se certifica de que o consentimento informado foi obtido. A enfermeira também insere um acesso venoso ou avalia o acesso existente quanto à permeabilidade e solicita ao paciente para remover próteses dentárias parciais ou dentaduras. Durante o exame, a enfermeira proporciona apoio emocional e monitora o nível de consciên​cia, PA, ECG, respiração e saturação de oxigênio (SpO2). Durante o perío​do de recupe​ração, o paciente deve manter repouso no leito, com a cabeceira deste elevada a 45°. Após a política de sedação moderada da instituição, a enfermeira monitora o paciente quanto à dispneia e avalia os sinais vitais, saturação de oxigênio, nível de consciên​cia e reflexo do vômito conforme recomendação. Os alimentos e líquidos orais são suspensos até que o paciente esteja completamente alerta e os efeitos do anestésico tópico tenham sido revertidos, geralmente 2 h após o procedimento; quando o reflexo do vômito está intacto, a enfermeira começa a administrar goles de água e, em seguida, avança para a dieta pré-procedimento. O paciente é informado que pode sentir dor de garganta nas próximas 24 h. Ele é instruí​do a relatar a presença de uma dor de garganta persistente, dispneia ou dificuldade de deglutição. Quando o procedimento é rea​li​zado em um ambiente ambulatorial, um membro da família ou amigo deve estar disponível para transportar o paciente para casa.

Imagem por Radionuclídios Os exames de imagem por radionuclídios envolvem a utilização de radioisótopos para avaliar de maneira não invasiva a perfusão da artéria coronária, detectar a isquemia e o infarto do miocárdio, e para avaliar a função ven​tricu​lar esquerda. Os radioisótopos são átomos em uma forma instável. O tálio-201 (Tl201) e o tecnécio-99m (Tc99m) são dois radioisótopos usados nos exames de medicina nu​clear cardía​cos que emitem pequenas quantidades de energia na forma de raios gama à medida que decaem. Quando esses radioisótopos são ejetados na corrente sanguí​nea, a energia emitida pode ser detectada por uma câmera de cintilação gama posicionada sobre o corpo. O imageamento planar, usado com tálio, fornece uma visão unidimensional do coração a partir de três localizações. A tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT) fornece imagens tridimensionais. Com a

SPECT, o paciente é posicionado em decúbito dorsal com os braços elevados acima da cabeça, enquanto a câmera se move ao redor do tórax do paciente em um arco de 180 a 360° para identificar mais precisamente as ​áreas de perfusão miocárdicas diminuí​das. Imageamento da Perfusão Miocárdica Procedimento O radioisótopo Tl201 penetra as células do miocárdio saudável e é usado para avaliar a perfusão miocárdica. Ele é captado mais lentamente e em quantidades menores pelas células miocárdicas que estão isquêmicas em consequência do fluxo sanguí​neo diminuí​do. Todavia, o tálio não penetra em ​áreas do miocárdio que estão necrosadas em consequência de IM. Frequentemente, o tálio é usado com teste de esforço para avaliar alterações na perfusão do miocárdio imediatamente após exercício (ou após injeção de um dos medicamentos usados no teste de esforço) em repouso. Um ou 2 min antes do final do teste de esforço, uma dose de Tl201 é injetada no acesso venoso, permitindo que o radioisótopo seja distribuí​do dentro do miocárdio. As imagens são adquiridas imediatamente. As ​áreas que não mostram a captação do tálio indicam ​áreas de IM ou de isquemia miocárdica induzida pelo esforço. As imagens de repouso, obtidas 3 h depois, ajudam a diferenciar um infarto da isquemia. O tecido infartado não pode captar o tálio independentemente do momento em que o exame é rea​li​zado; o defeito permanece do mesmo tamanho durante o exercício ou repouso. Isso é denominado um defeito fixo, indicando que não há perfusão naquela ​área do miocárdio. O miocárdio isquêmico, por outro lado, recupe​ra-se em algumas horas. Quando a perfusão é restaurada, o tálio penetra nas células miocárdicas, e a ​área do defeito nas imagens de repouso é menor ou está completamente revertida. Esses defeitos reversíveis constituem achados positivos no teste de esforço. Tipicamente, o cateterismo cardía​co é recomendado depois de um resultado de teste positivo para determinar se é necessário rea​li​zar a intervenção coronária percutâ​nea ou a cirurgia de bypass da artéria coronária. Outro radioisótopo utilizado para o imageamento cardía​co é o TC99m. O tecnécio pode ser combinado a vários compostos quí​micos, o que lhe confere uma afinidade para diferentes tipos de células. Por exemplo, o TC99m-sestamibi (Cardiolite) é distribuí​do para células miocárdicas em proporção à sua perfusão, tornando este um excelente marcador para avaliar a perfusão do miocárdio. Um procedimento para o imageamento cardía​co usando o TC99m-sestamibi com o teste de esforço é similar àquele usando o tálio, porém os pacientes que recebem o TC99m-sestamibi têm suas imagens em repouso registradas antes ou depois das imagens com esforço. Prescrições de Enfermagem O paciente que se submete às técnicas de imagem nu​clear com teste de esforço deverá ser preparado para o tipo de estressor a ser empregado (exercício ou medicamento) e para o tipo de técnica de imagem (planar ou SPECT). O paciente pode ficar preocupado por receber uma substância radioativa e precisa ser tranquilizado de que esses marcadores são seguros – a exposição à radiação é similar àquela de outros exames radiográficos diagnósticos. Não é necessária nenhuma precaução quanto à radiação pós-procedimento. Quando fornecer um ensino para um paciente que se submete à SPECT, a enfermeira instrui o paciente no sentido de posicionar os braços acima da cabeça por cerca de 20 a 30 min. Se o paciente for fisicamente incapaz de fazer isso, pode ser empregado o tálio com imageamento planar. Teste de Função Ventricular e Movimento da Parede

A angiocardiografia com radionuclídio em equilíbrio (ERNA), também conhecida como imageamento de aquisição de múltiplas portas (MUGA), é uma técnica não invasiva comum que utiliza uma câmara de ventilação convencional, a qual faz interface com um computador para registrar imagens do coração durante centenas de batimentos cardía​cos. O computador processa os dados e permite a ​visua​lização sequenciada do coração em funcionamento. As imagens sequenciadas são analisadas para avaliar a função ven​tricu​lar esquerda, o movimento da parede e a fração de ejeção. O imageamento por MUGA também pode ser usado para avaliar as diferenças na função ven​tricu​lar esquerda durante o repouso e o esforço. O paciente é tranquilizado de que não existe perigo de radiação conhecido e é instruí​do a permanecer imóvel durante a obtenção da imagem. Tomografia Computadorizada Procedimento A tomografia computadorizada (TC), também chamada de imageamento por tomografia axial computadorizada (TAC) ou tomografia computadorizada com feixe de elétrons (EBCT), utiliza os raios X para fornecer imagens transversais do tórax, incluindo o coração e os grandes vasos. Essas técnicas são utilizadas para avaliar as massas cardía​cas e as doen​ças da aorta e pericárdio. A EBCT, também conhecida como TC ultrarrápida, é uma técnica de imagem com raios X par​ticular​mente rápida que resulta da aquisição muito mais rápida da imagem, com um grau mais elevado de resolução que a proporcionada com as imagens por raios X ou TC tradicionais. Ela é utilizada para avaliar a permeabilidade do enxerto de bypass, lesões cardía​cas congênitas, massas ​muscula​res ven​tricu​lares esquerdas e direitas, volumes dos compartimentos, débito cardía​co e fração de ejeção. Para pessoas sem IM prévio, ICP ou cirurgia de bypass da artéria coronária, a EBCT é usada para determinar a quantidade de depósito de cálcio nas artérias coronárias e aterosclerose subjacente. A partir dessa imagem, é derivado o escore do cálcio que prediz incidência de eventos cardía​cos, como o IM, ou a necessidade de um procedimento de revascularização dentro dos próximos 1 a 2 anos. A EBCT não é amplamente utilizada, mas mostra ser muito promissora para detecção precoce de DAC que ainda não é clinicamente significativa e que não seria identificada por métodos de exames tradicionais, como o teste de esforço por exercícios. Prescrições de Enfermagem A preparação do paciente para esses exames é a principal função da enfermeira. A enfermeira explica ao paciente que ele será posicionado em uma mesa durante um exame, enquanto o scanner gira ao redor dele. O procedimento é não invasivo e indolor. Entretanto, para obter imagens adequadas, o paciente deve deitar perfeitamente imóvel durante o processo de obtenção da imagem. Uma linha de acesso IV é necessária caso for usado o realce com contraste. Tomografia por Emissão de Pósitrons A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um método de imageamento não invasivo que tem sido usado principalmente para estudar a disfunção neurológica. Mais recentemente, e com frequência cada vez maior, a PET tem sido empregada para diagnosticar a disfunção cardía​ca. A PET oferece informações mais específicas acerca da perfusão miocárdica e da viabilidade miocárdica do que a ETE ou o imageamento com tálio. Para pacientes cardía​cos, incluindo aqueles assintomáticos, a PET ajuda no planejamento terapêutico (cirurgia para bypass de artéria coronária, ICT). A PET também ajuda a avaliar a permeabilidade de vasos nativos e previamente enxertados, assim como toda a circulação colateral.

Procedimento Durante uma imagem por PET, os radioisótopos são administrados por injeção; um composto é usado para determinar o fluxo sanguí​neo no miocárdio, e outro determina a função metabólica. A câmera de PET fornece imagens tridimensionais detalhadas dos compostos distribuí​dos. A viabilidade do miocárdio é determinada comparando-se a extensão do metabolismo da glicose no miocárdio com o grau de fluxo sanguí​neo. Por exemplo, o tecido isquêmico, porém viá​vel, mostrará um fluxo sanguí​neo diminuí​do e metabolismo elevado. Para um paciente com esse achado, a revascularização por meio de cirurgia ou angioplastia provavelmente estará indicada para melhorar a função cardía​ca. As restrições de ingesta alimentar antes do exame variam entre as instituições, porém, como a PET avalia o metabolismo da glicose, o nível sanguí​neo de glicose dos pacientes deve estar dentro dos limites normais antes do exame. Prescrições de Enfermagem A enfermeira deve instruir o paciente a abster-se de fumar e de ingerir cafeí​na por 4 h antes do procedimento. O paciente deve ser tranquilizado de que a exposição à radiação é feita em níveis seguros e aceitáveis, similares àqueles de outros exames diagnósticos com raios X. Angiorressonância Magnética Procedimento A angiorressonância magnética (ARM) é uma técnica indolor não invasiva empregada para examinar tanto as propriedades fisiológicas quanto anatômicas do coração. A ARM usa um campo magnético poderoso e imagens geradas por computador para exibir o coração e os grandes vasos. Ela é valiosa no diagnóstico de doen​ças da aorta, do ​músculo cardía​co e pericárdio, bem como nas lesões cardía​cas congênitas. Entretanto, a aplicação dessa técnica na avaliação da anatomia da artéria coronária é limitada, por ser a qualidade das imagens obtidas durante a ARM distorcida pelas respirações, pelos batimentos cardía​cos e por certos dispositivos implantados (stents e clipes cirúrgicos). Além disso, essa técnica não pode ​visua​lizar adequadamente as pequenas artérias coronárias distais tão bem quanto a angiografia convencional que é rea​li​zada durante um cateterismo cardía​co. Em consequência, esta última técnica con​ti​nua sendo o “padrão-ouro” para o diagnóstico do DAC. Prescrições de Enfermagem Como o campo magnético é usado durante a ARM, os centros diagnósticos onde esses procedimentos são rea​li​zados triam cuidadosamente os pacientes para contraindicações, incluindo a presença de um marca-passo, placas de metal, próteses ar​ticulares e outros implantes metálicos que podem ser deslocados quando expostos à ARM. Os pacientes são instruí​dos a remover qualquer joia, relógio ou outros objetos de metal. Os adesivos transdérmicos que contêm uma camada aluminizada condutora de calor (p. ex., NicoDerm, Androderm, Transderm Nitro, Transderm Scop, Catapres-TTS) devem ser removidos antes da ARM para evitar queimadura da pele. Durante uma ARM, o paciente é posicionado em decúbito dorsal em uma mesa, que é colocada dentro do imageador ou tubo fechado contendo o campo magnético. Um paciente com claustrofobia pode necessitar de um sedativo brando antes de ser submetido a uma ARM. Durante o exame, é ouvido um som de martelada ou rangido gerado pelo campo magnético, que pode ser perturbador para o paciente, de modo que ele deve receber fones de ouvido para se distrair ouvindo música. O scanner é equipado com um microfone, permitindo ao paciente comunicar-se com a equipe. O paciente é instruí​do a permanecer imóvel durante o exame.

Cateterismo Cardía​co

O cateterismo cardía​co é um procedimento diagnóstico invasivo, no qual cateteres arteriais e venosos radiopacos são introduzidos nos vasos sanguí​neos selecionados dos lados esquerdo e direito do coração. O avanço do cateter é guiado por fluoroscopia. Mais comumente, os cateteres são inseridos por via percutâ​nea através dos vasos sanguí​neos, ou por meio de um procedimento de dissecação, quando o paciente apresenta um acesso ​vascular ruim. As pressões e os níveis de saturação de oxigênio nos quatro compartimentos cardía​cos são medidos. Mais frequentemente, o cateterismo cardía​co é usado para diagnosticar DAC, avaliar a permeabilidade da artéria coronária e determinar a extensão da aterosclerose e determinar se procedimentos de revascularização, incluindo ICP ou cirurgia de bypass da artéria coronária, podem ser benéficos para o paciente (ver Capítulo 28). O cateterismo cardía​co também é usado para diagnosticar hipertensão arterial pulmonar ou para tratar valvas cardía​cas estenosadas por meio da valvoplastia por balão percutâ​nea. Durante o cateterismo cardía​co, o paciente tem um acesso venoso em posição para a administração de sedativos, líquidos, heparina e outros medicamentos. O monitoramento da PA e do ECG é necessário para observar instabilidade hemodinâmica ou arritmias. O miocárdio pode se tornar isquêmico e deflagrar as arritmias quando os cateteres são posicionados nas artérias coronárias ou durante a injeção de contraste. O equipamento de reanimação deve estar prontamente disponível, e a equipe deve estar preparada para fornecer as medidas de suporte de vida avançado, quando necessário. Os contrastes radiopacos são usados para ​visua​lizar as artérias coronárias. Alguns agentes de contraste contêm iodo, e o paciente é avaliado antes do procedimento quanto a reações prévias aos agentes de contraste ou alergias a substâncias contendo iodo (p. ex., frutos do mar). Quando o paciente tem alergia suspeita ou conhecida à substância, anti-histamínicos ou metilprednisolona (Solu-Medrol) podem ser administrados antes do procedimento. Além disso, os seguintes exames de sangue são rea​li​zados para identificar anormalidades que possam complicar a recupe​ração: níveis de ureia e creatinina, razão normalizada internacional (INR) e tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), valores do hematócrito e hemoglobina, contagem de plaquetas e níveis de eletrólitos. Os pacientes que se submetem ao cateterismo cardía​co e que apresentam condições mórbidas concomitantes – incluindo diabetes, insuficiên​cia cardía​ca, doen​ça renal preexistente, hipotensão ou desidratação, ou aqueles que são idosos – estão em risco de nefropatia induzida por contraste (definida como aumento nos níveis basais séricos de creatinina em 25% ou mais dentro dos 2 dias do procedimento). Embora essa forma de insuficiên​cia renal aguda seja geralmente reversível, a diá​lise temporária pode ser necessária. As estratégias preventivas para pacientes de alto risco incluem hidratação pré- e pós-procedimento com infusões IV de soro fisiológico ou bicarbonato de sódio e o antioxidante acetilcisteí​na (Mucomyst) (Briguori, Airoldi, D’Andrea, et al., 2007). O cateterismo cardía​co diagnóstico em geral é rea​li​zado ambulatorialmente e necessita de 2 a 6 h de repouso no leito após o procedimento antes que o paciente possa deambular. As variações no intervalo de tempo até a deambulação estão relacionadas com o tamanho do cateter utilizado durante o procedimento, com o local de inserção do cateter (artéria femoral ou radial), estado de anticoa​gulação do paciente e outras va​riá​veis (p. ex., idade avançada, obesidade, distúrbio hemorrágico). O uso de cateteres menores (4 ou 6 Fr) está associado a tempos de recupe​ração mais curtos. Várias opções para alcançar a hemostasia arterial após a remoção do cateter, incluindo a pressão manual, dispositivos de compressão mecânica, como o FemoStop (aplicado sobre o local da punção por 30 min), e dispositivo aplicado por via percutâ​nea são usados. Esses últimos dispositivos são posicionados no local de pressão arterial femoral após o término do procedimento. Eles podem ser uma esponja de gelatina embebida em soro fisiológico (QuickSeal), colágeno (VasoSeal), suturas (Perclose, Techstar), ou uma combinação

de colágeno e suturas (Angio-Seal). Outros produtos mais modernos que aceleram a hemostasia arterial incluem as placas externas (Syvek Patch, Clo-Sur PAD). Esses produtos são colocados sobre o local de punção quando o cateter é removido e a pressão manual é aplicada por 4 a 10 min. Assim que a hemostasia é obtida, a placa é coberta com um curativo que permanece em posição por 24 h. Inúmeros fatores, como a condição do paciente, custo, disponibilidade e os dispositivos na instituição e a preferência do médico, determinam que dispositivos de fechamento são empregados. Os principais benefícios dos dispositivos de fechamento ​vascular percutâ​neos incluem a hemostasia imediata e confiá​vel, assim como um tempo mais curto de repouso no leito sem um aumento significativo no sangramento ou outras complicações. Todavia, esses dispositivos não são isentos de risco. O sangramento ao redor do dispositivo de fechamento, infecção e obstrução arterial devidos à embolização ou lesão local ao vaso durante a colocação foram relatados, embora sejam complicações raras (Kalapatapu, Ali, Masroor, et al., 2006). Os pacientes hospitalizados em consequência de angina de peito ou IM agudo que necessitam de cateterismo cardía​co geralmente retornam para seus quartos de hospital para a recupe​ração. Em alguns laboratórios de cateterismo, a ICP (discutida no Capítulo 28) pode ser rea​li​zada imediatamente durante o cateterismo, quando indicada. Angiografia Em geral, o cateterismo cardía​co é rea​li​zado com angiografia, uma técnica na qual um agente de contraste é injetado dentro do sistema ​vascular para delinear o coração e os vasos sanguí​neos. Quando um compartimento cardía​co ou vaso sanguí​neo específico é selecionado para um exame, o procedimento é conhecido como angiografia seletiva. A angiografia faz uso de cineangiografias, uma série de incidências rapidamente mutáveis em uma tela fluoroscópica intensificada que registra a passagem do agente de contraste através do local ou locais vascula​res. O registro permite a comparação dos dados com o passar do tempo. Os locais comuns para a angiografia seletiva são a aorta, as artérias coronárias e os vasos direito e esquerdo do coração. Aortografia Uma aortografia é uma forma de angiografia que delineia o lúmen da aorta e das grandes artérias que dela se originam. Na aortografia torácica, um agente de contraste é usado para examinar o arco aó​rtico e seus principais ramos. O cateter pode ser introduzido na aorta utilizando-se a conduta translombar ou retrógrada a partir da artéria braquial ou femoral. Arteriografia Coronária A arteriografia coronária envolve a introdução de um cateter na artéria braquial ou femoral direita ou esquerda e, em seguida, ele é avançado para dentro da aorta ascendente e manipulado para dentro das artérias coronárias direita e esquerda. A arteriografia coronária é utilizada para avaliar o grau de aterosclerose e para determinar o tratamento. Elas também são usadas para estudar anomalias congênitas suspeitas das artérias coronárias. Cateterismo Cardía​co Direito Geralmente, o cateterismo cardía​co direito precede o cateterismo cardía​co esquerdo. Ele envolve a passagem de um cateter a partir de uma veia antecubital ou femoral para dentro do átrio direito, ven​trículo direito, artéria e arterío​la pulmonares. Os níveis de pressão e de saturação de oxigênio de cada uma dessas ​áreas são obtidos e registrados. Embora o cateterismo cardía​co direito seja considerado relativamente seguro, as complicações potenciais incluem as arritmias cardía​cas, espasmo venoso, infecção do local de inserção, perfuração

cardía​ca e, raramente, parada cardía​ca. Cateterismo Cardía​co Esquerdo O cateterismo cardía​co esquerdo é rea​li​zado para avaliar a permeabilidade das artérias coronárias e a função do ven​trículo esquerdo e das valvas mitral e aó​rtica. As complicações potenciais incluem arritmias, IM, perfuração do coração ou dos grandes vasos e embolização sistêmica. O cateterismo do coração esquerdo é rea​li​zado por cateterismo retrógrado do ven​trículo esquerdo. Nessa conduta, geralmente o médico insere o cateter dentro da artéria braquial direita ou de uma artéria femoral, avançando para dentro da aorta e do ven​trículo esquerdo. Após o procedimento, o cateter é cuidadosamente retirado e a hemostasia arterial é conseguida com o uso de pressão manual ou outras técnicas previamente descritas. Se o médico realizou uma dissecção arterial ou venosa, o local é suturado e um curativo estéril é aplicado. Prescrições de Enfermagem As responsabilidades da enfermeira antes do cateterismo cardía​co incluem: • O paciente é instruí​do a jejuar, geralmente por 8 a 12 h, antes do procedimento. Quando o cateterismo é rea​li​zado como procedimento ambulatorial, um amigo, membro da família ou outra pessoa responsável deve transportar o paciente para casa. • O paciente é informado sobre a duração esperada do procedimento e advertido de que, para sua rea​li​zação, é necessário permanecer deitado sobre uma mesa rígida por pelo menos 2 h. • O paciente é tranquilizado de que medicamentos IV serão administrados para a manutenção do conforto. • O paciente é informado sobre sensações que experimentará durante o cateterismo. Saber o que esperar pode ajudar o paciente a lidar com a experiência. A enfermeira explica que uma sensação de batimento ocasional (palpitação) pode ser sentida no peito devido aos batimentos cardía​cos extras que quase sempre ocorrem, par​ticular​mente quando a extremidade do cateter toca o miocárdio. O paciente pode ser solicitado a tossir e a respirar profundamente, sobretudo após a injeção do agente de contraste. A tosse pode ajudar a interromper uma arritmia e a depurar o agente de contraste das artérias. Respirar profundamente e prender a respiração ajuda a abaixar o diafragma para a melhor ​visua​lização das estruturas cardía​cas. A injeção de um agente de contraste dentro de qualquer um dos lados do coração pode produzir uma sensação de rubor por todo o corpo e uma sensação similar à necessidade de urinar, a qual diminui em 1 min ou menos. • O paciente é estimulado a expressar seus medos e ansiedades. A enfermeira fornece o ensino e a tranquilização para reduzir a apreensão. As responsabilidades da enfermeira após o cateterismo cardía​co podem incluir as seguintes: • O local de acesso do cateter é observado quanto a sangramento ou formação de hematoma. Os pulsos periféricos são avaliados no membro afetado (pulsos dorsal do pé e tibial posterior no membro inferior, pulso radial no membro superior) a cada 15 min, por 1 h, e, em seguida, a cada 1 a 2 h até que os pulsos estejam estáveis. • A temperatura, coloração e o reenchimento capilar do membro afetado são frequentemente avaliados pelos padrões de enfermagem locais. O paciente é avaliado quanto à dor e sensações de dormência ou formigamento no membro afetado que podem indicar insuficiên​cia arterial. Quaisquer alterações são notificadas imediatamente. • As arritmias são cuidadosamente avaliadas observando o monitor cardía​co ou através da avaliação dos pulsos apical e periférico para alterações na frequência e no ritmo. Uma reação vasovagal, consistindo em bradicardia, hipotensão e náu​seas, pode ser precipitada por uma bexiga distendida

ou por desconforto decorrente da pressão manual aplicada durante a remoção de um cateter arterial ou venoso. A resposta vasovagal é revertida elevando-se imediatamente os membros inferiores acima do coração, aplicando uma injeção em bolo de líquido IV e administrando atropina IV para tratar a bradicardia. • O repouso no leito é mantido por 2 a 6 h após o procedimento. Quando a pressão manual ou mecânica é usada, o paciente deve permanecer em repouso no leito por até 6 h com a perna afetada estendida e a cabeça elevada em 30°. Para o conforto do paciente, ele pode ser girado de um lado para o outro com o membro afetado estendido. Se o cardiologista usou placas ou dispositivos de fechamento aplicados, a enfermeira verifica conforme os padrões de cuidados locais e antecipa que o paciente terá menos restrições de atividade. Será permitido ao paciente deambular em 2 h ou menos. Os medicamentos analgésicos são administrados conforme prescrição para o desconforto. • O paciente é instruí​do a relatar imediatamente dor torácica e sangramento ou desconforto súbito a partir dos locais de inserção do cateter. • O paciente é monitorado para nefropatia induzida por agente de contraste através da observação de elevações dos níveis séricos de creatinina. A hidratação oral e IV é usada para aumentar o débito urinário e depurar o agente de contraste das vias urinárias; o registro exato de ingestão e débito de líquidos é registrado. • A segurança do paciente é garantida instruindo-se o paciente para pedir ajuda quando se levantar da cama pela primeira vez após o procedimento. O paciente é monitorado quanto a sangramento a partir de local de acesso do cateter e quanto à hipotensão ortostática, indicada por queixas de tonturas ou vertigem. Para pacientes que recebem alta hospitalar no mesmo dia do procedimento, instruções adicionais são fornecidas (Quadro 26.5). QUADRO

26.5

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autocuidado Depois do Cateterismo Cardía​co

Após a alta hospitalar para o cateterismo cardía​c o, as diretrizes para o autocuidado incluem as seguintes: • Durante as próximas 24 h, não se curvar (para levantar alguma coisa), nem se esforçar ou levantar objetos pesados. • Evitar banhos de banheira, mas tomar banho quando desejado. • Conversar com seu médico sobre quando você pode retornar ao trabalho, dirigir ou retomar atividades extenuantes. • Telefonar para seu médico se ocorrer o seguinte: sangramento, edema, nova equimose ou dor a partir do local de punção do procedimento, temperatura ≥ 38,6° C. • Se os resultados do exame mostrarem que você tem uma doen​ç a da artéria coronária, conversar com seu médico sobre as opções para tratamento, incluindo programas de reabilitação cardía​c a em sua comunidade. • Conversar com seu médico e enfermeira sobre mudanças no estilo de vida para reduzir o seu risco de problemas cardía​c os adicionais ou futuros, como abandonar o tabagismo, diminuir seu nível de colesterol, iniciar as mudanças na dieta, começar um programa de exercício ou perder peso. • Seu médico pode prescrever um ou mais medicamentos novos dependendo de seus fatores de risco (medicamentos para reduzir a sua pressão arterial ou colesterol; ácido acetilsalicílico ou clopidogrel para evitar coá​gulos sanguí​neos). Tomar todos os seus medicamentos conforme orientação. Se você sentir que qualquer um deles está causando efeitos colaterais, telefone para seu médico imediatamente. Não deixe de tomar qualquer medicamento antes de conversar com seu médico.

Testes Eletrofisiológicos O estudo eletrofisiológico (EEF) é um procedimento invasivo que desempenha um papel importante no diagnóstico e tratamento de arritmias graves. O EEF pode ser indicado para pacientes com síncope e/ou palpitações e para sobreviventes de parada cardía​ca em consequência de fibrilação ven​tricu​lar (morte cardía​ca súbita). O EEF é usado para distinguir as taquicardias atriais das ven​tricu​lares quando a determinação não pode ser feita a partir de ECG de 12 derivações, para avaliar em que prontidão pode

ser induzida uma arritmia com risco de vida (p. ex., taquicardia ven​tricu​lar, fibrilação ven​tricu​lar) para avaliar a função do nodo AV, avaliar a eficácia dos medicamentos antiarrítmicos na supressão da arritmia, ou para determinar a necessidade de outras intervenções terapêuticas, como marca-passo, cardioversor-desfibrilador implantável ou ablação por radiofrequência. Ver Capítulo 27 para uma discussão detalhada sobre EEF.

Monitoramento Hemodinâmico Os pacientes gravemente enfermos necessitam de avaliação con​tí​nua de seu sistema cardiovascular para diagnosticar ou tratar seus distúrbios clínicos complexos. Esse tipo de avaliação é obtido com o uso de sistemas de monitoramento de pressão diretos, denominados monitoramento hemodinâmico. As formas comuns incluem monitoramento da pressão venosa central (PVC), pressão arterial pulmonar e monitoramento da PA intra-arterial. Os pacientes que exigem monitoramento hemodinâmico são tipicamente assistidos em unidades de terapia intensiva. Algumas unidades de cuidados progressivos também admitem pacientes estáveis com monitoramento da PVC ou da PA intraarterial. Para rea​li​zar o monitoramento hemodinâmico, um cateter de PVC, de artéria pulmonar ou arterial, é introduzido no vaso sanguí​neo ou compartimento cardía​co apropriado. Ele é conectado a um sistema de monitoramento de pressão que tem vários componentes, incluindo: • Um sistema de lavagem composto de solução IV (que pode incluir heparina), equipo, torneiras e um dispositivo de lavagem, que proporciona a lavagem con​tí​nua e manual do sistema. • Uma bolsa de pressão, colocada ao redor da solução de lavagem que é mantida a 300 mmHg de pressão; o sistema de lavagem pressurizado libera 3 a 5 mℓ de solução por hora, através do cateter, para impedir a coa​gulação e o refluxo de sangue para dentro do sistema de monitoramento de pressão. • Um transdutor para converter a pressão oriunda da artéria ou compartimento cardía​co em um sinal elétrico. • Um amplificador ou monitor, que aumenta o tamanho do sinal elétrico para demonstração em um oscilos​cópio. As enfermeiras que cuidam de pacientes que exigem monitoramento hemodinâmico recebem treinamento prévio para o uso dessa tecnologia sofisticada. As seguintes orientações ajudam a garantir o cuidado seguro e eficaz: • A enfermeira assegura-se de que o sistema está montado e mantido apropriadamente. Por exemplo, o sistema de monitoramento de pressão deve ser mantido permeá​vel e livre de bolhas de ar. • Antes de o sistema ser usado para obter as medidas da pressão, a enfermeira verifica se a torneira do transdutor está posicionada no nível de átrio. Esse marco de referência é denominado eixo flebostático (Figura 26.10). A enfermeira usa um marcador para identificar esse nível na parede torácica, o que fornece um ponto de referência estável para leituras subsequentes da pressão.

Figura 26.10 A, O eixo flebostático é o ponto de referência para o átrio quando o paciente é posicionado em decúbito dorsal. Ele é a interseção de duas linhas sobre a parede torácica: (1) a linha axilar média, traçada entre as superfícies anterior e posterior do tórax, e (2) a linha traçada através do quarto espaço intercostal. Sua localização é identificada com um marcador cutâ​neo. A torneira do transdutor usada no monitoramento hemodinâmico é “nivelada” nessa marca antes de serem tomadas as medidas da pressão. B, As medidas podem ser obtidas com a cabeceira do leito (CL) elevada em até 60°. Observe que o eixo flebostático modifica-se quando a CL é elevada, de modo que a torneira e o transdutor devem ser reposicionados a cada mudança de decúbito.

• A enfermeira estabelece o ponto de referência zero a fim de assegurar que o sistema esteja funcionando apropriadamente na pressão atmosférica. Esse processo é obtido colocando-se a torneira do transdutor no eixo flebostático, abrindo-se o transdutor para o ar e ativando a chave de função zero no monitor da cabeceira do leito. As medições da PVC, PA e das pressões da artéria pulmonar podem ser feitas com a cabeceira do leito elevada em até 60°, porém o sistema deve ser reposicionado quanto ao eixo flebostático para assegurar uma leitura exata. As complicações do uso dos sistemas de monitoramento hemodinâmico são infrequentes e podem incluir pneumotórax, infecção e embolia gasosa. A enfermeira observa sinais de pneumotórax durante a inserção de cateteres usando uma conduta venosa central (cateteres de PVC e da artéria pulmonar). Quanto mais tempo qualquer um desses cateteres é deixado em posição (após 72 a 96 h), maior é o risco de infecção. A embolia gasosa pode ser introduzida no sistema ​vascular se as torneiras acopladas aos transdutores de pressão forem mal manuseadas durante a retirada do sangue, administração de medicamentos ou outros procedimentos que exigem a abertura do sistema para o ar. Consequentemente, as enfermeiras que manuseiam esse equipamento devem demonstrar competência antes de assistir de modo independente pacientes que exigem monitoramento hemodinâmico. Monitoramento da Pressão Venosa Central A PVC é uma medida da pressão na veia cava ou no átrio direito. Como as pressões na veia cava, átrio direito e ven​trículo direito são iguais no final da diá​stole, a PVC também reflete a pressão de enchimento do ven​trículo direito (pré-carga). A PVC normal é de 2 a 6 mmHg. Ela é medida posicionando-se um cateter na veia cava ou no átrio direito e conectando-o a um sistema de monitoramento de pressão. A PVC é mais valiosa quando ela é monitorada com o passar do tempo e correlacionada com o estado clínico do paciente. Uma PVC superior a 6 mmHg indica uma pré-carga ven​tricu​lar direita elevada. Existem muitos problemas que podem causar uma PVC elevada, porém o mais comum é devido à hipervolemia (excesso de líquido circulante no organismo) ou insuficiên​cia cardía​ca direita. Ao contrário, uma PVC baixa (< 2 mmHg) indica pré-carga ven​tricu​lar direita reduzida, o que mais frequentemente é decorrente de hipovolemia. A desidratação, perda sanguí​nea excessiva, vômitos ou diarreia e diurese em excesso podem resultar em hipovolemia e uma PVC baixa. Esse diagnóstico pode ser substanciado quando uma infusão IV rápida de líquido faz com que a PVC se eleve. Antes da inserção de um cateter de PVC, o local é preparado raspando-se o excesso de pelos, quando necessário, e limpando-se com uma solução antisséptica. Um agente anestésico local é usado. Durante esse procedimento estéril, o médico introduz um cateter de único ou múltiplo lúmen na veia jugular externa, antecubital ou femoral, avançando-o para dentro da veia cava imediatamente acima ou dentro do átrio direito. Prescrições de Enfermagem Depois que o cateter de PVC é inserido, ele é fixado em posição e aplica-se um curativo estéril seco. A posição do cateter é confirmada por uma radiografia de tórax, e o local é inspecionado diariamente para sinais de infecção. O curativo e o sistema de monitoramento da pressão são trocados de acordo com a

política do hospital. Em geral, o curativo é mantido seco e oclusivo para o ar. As trocas de curativo são rea​li​zadas usando técnicas assépticas. A frequência das medidas da PVC é ditada pelas condições do paciente e pelo plano terapêutico. Esse cateter também pode ser usado para infundir líquidos IV, administrar medicamentos IV e colher amostras de sangue. Monitoramento da Pressão Arterial Pulmonar O monitoramento da pressão da artéria pulmonar é empregada em terapia intensiva para avaliar a função ven​tricu​lar esquerda, diagnosticar a etiologia do choque e avaliar as respostas do paciente às intervenções médicas (p. ex., administração de líquidos, medicamentos vasoativos). Um cateter na artéria pulmonar e um sistema de monitoramento de pressão são usados. Vários cateteres estão disponíveis para marca-​passo cardía​co, oximetria ou medição do débito cardía​co ou uma combinação de funções. Os cateteres de artéria pulmonar são cateteres dirigidos por fluxo, com balão na extremidade e lumens distais e proximais (Figura 26.11). O lúmen distal tem uma porta que se abre na artéria pulmonar. Uma vez conectada por seu canhão ao sistema de monitoramento de pressão, ela é usada para medir as pressões de artéria pulmonar con​tí​nuas. O lúmen proximal tem uma porta que se abre para dentro do átrio direito. Ela é usada para administrar medicamentos e líquidos IV ou para monitorar as pressões atriais direitas (i. e., PVC). Cada cateter tem um canhão e uma válvula para insuflação do balão. Uma seringa é conectada ao canhão, que é usada para insuflar ou desinsuflar o balão com ar (capacidade de 1,5 mℓ). A válvula abre e fecha o lúmen de insuflação do balão.

Figura 26.11 Cateter de monitoramento da artéria pulmonar, usado para obter as medições de pressão e do débito cardíaco. A, O sistema de monitoramento da pressão é conectado ao canhão do lúmen dorsal. B, As soluções intravenosas são infundidas através da porta de infusão proximal e dos canhões de lúmen do injetado. C, Uma seringa cheia de ar conectada à válvula de insuflação do balão é usada para insuflar o balão durante a inserção do cateter e as medições de pressão em cunha da artéria pulmonar. D, Para obter o débito cardíaco, o conector do termistor é inserido dentro do componente do débito cardíaco do monitor cardíaco na cabeceira do leito, e 5 a 10 m de soro fisiológico são injetados em 4 s dentro da porta do injetado proximal. E, O termistor localizado próximo ao balão é usado para calcular o débito cardíaco. Redesenhado cortesia de Baxter Healthcare Corporation, Edwards Critical Care ​Division, Santa Ana, CA.

Um cateter de artéria pulmonar com capacidades especializadas apresenta componentes adicionais. Por exemplo, o cateter de termodiluição tem três características adicionais que fazem com que ele meça o débito cardía​co: um conector de termistor acoplado ao computador de débito cardía​co do monitor da cabeceira do leito, uma porta de injetado proximal, usada para injetar os líquidos quando se obtém o débito cardía​co, e um termistor (posicionado próximo à porta distal) (ver Figura 26.11). O cateter de artéria pulmonar, coberto com uma manga esterilizada, é inserido em uma veia calibrosa (subclávia, jugular ou femoral) através de uma bainha. A bainha é dotada de uma porta lateral para infundir líquidos e medicamentos intravenosos. O cateter é, então, introduzido na veia cava e no átrio direito. No átrio direito, a extremidade do balão é insuflada, e o cateter é rapidamente carregado pelo

fluxo de sangue através da válvula tricúspide para dentro do ven​trículo direito, seguindo para a valva pulmonar e para dentro de um ramo da artéria pulmonar. Quando o cateter alcança a artéria pulmonar, o balão é desinsuflado e o cateter é fixado à pele com suturas (Figura 26.12). A fluoroscopia pode ser empregada durante a inserção para ​visua​lizar a progressão do cateter através dos compartimentos cardía​cos direitos para a artéria pulmonar. Esse procedimento pode ser rea​li​zado na sala de cirurgia, no laboratório de cateterismo cardía​co ou ao lado do leito, na unidade de terapia intensiva. Durante a inserção do cateter de artéria pulmonar, o monitor na cabeceira do leito é observado quanto a alterações na pressão e no ECG, bem como arritmias, à medida que o cateter progride através do coração direito para dentro da artéria pulmonar.

Figura 26.12 Cateter de artéria pulmonar (AP) e sistemas de monitoramento de pressão. A, O monitor à cabeceira do leito que se conecta através de cabos (B) aos sistemas de monitoramento de pressão (inclui solução intravenosa [IV] em uma bolsa de pressão, equipo IV e dois transdutores com torneira de dispositivos de lavagem). Esse sistema conecta-se à (C) porta de infusão proximal que se abre nos átrios direitos e é usada para infundir líquidos ou medicamentos e para monitorar as pressões venosas centrais e (D) à porta de infusão distal. Essa porta abre-se na AV e é usada para monitorar as pressões da AP. E, O conector do termistor é acoplado ao monitor cardía​c o à cabeceira do leito para obter o débito cardía​c o. F, Uma seringa cheia de ar é acoplada à válvula de insuflação do balão durante a inserção do cateter e a medição da pressão em cunha da AP. G, Cateter de AP posicionado na artéria pulmonar. Observe a bainha estéril sobre o cateter de PA. O cateter de PA é passado através da bainha até alcançar a posição desejada na AP. A porta lateral na bainha é usada para infundir medicamentos ou líquidos. ECG, eletrocardiograma; AD, átrio direito.

Depois que o cateter está corretamente posicionado, as seguintes pressões são medidas: pressão atrial direita, pressão sistólica da artéria pulmonar, pressão diastólica da artéria pulmonar, pressão arterial pulmonar média e pressão da artéria pulmonar em cunha (ver Figura 26.2 para as pressões normais nos

compartimentos). O monitoramento das pressões diastólica e em cunha da artéria pulmonar é par​ticular​mente importante em pacientes gravemente enfermos porque são usadas para avaliar as pressões de enchimento ven​tricu​lar esquerdo (i. e., pré-carga ven​tricu​lar esquerda). É importante observar que a pressão da artéria pulmonar em cunha é obtida insuflando-se a extremidade do balão, que faz com que ele flutue mais distalmente para dentro de uma porção menor da artéria pulmonar até que ele seja encunhado na posição. Essa é uma manobra oclusiva que impede o fluxo sanguí​neo através daquele segmento da artéria pulmonar. Consequentemente, a pressão em cunha é medida imediatamente e o balão é desinsuflado rapidamente para restaurar o fluxo sanguí​neo. ALERTA DE ENFERMAGEM Depois de medir a pressão da artéria pulmonar em cunha, a enfermeira assegura-se de que o balão é desinsuflado e que o cateter tenha retornado à sua posição normal. Essa importante intervenção é verificada avaliando-se o traçado da pressão da artéria pulmonar mostrada no monitor à beira do leito.

Prescrições de Enfermagem Os cuidados do sítio do cateter são essencialmente os mesmos do cateter de PVC. De modo similar à medição da PVC, o transdutor deve ser posicionado no eixo flebostático para garantir leituras exatas (ver Figura 26.10). As complicações graves incluem ruptura da artéria pulmonar, tromboembolia pulmonar, infarto pulmonar, dobradura do cateter, arritmias e embolia gasosa. Monitoramento Intra-arterial da Pressão Arterial Sistêmica O monitoramento intra-arterial da pressão arterial sistêmica é usado para obter mensurações diretas e con​tí​nuas da PA em pacientes gravemente enfermos que apresentam hipertensão ou hipotensão grave. Os cateteres arteriais também são úteis quando as medições da gasometria arterial e amostras sanguí​neas precisam ser obtidas com frequência. Uma vez selecionado um local arterial, geralmente a artéria radial, a circulação para um membro envolvido é avaliada pelo teste de Allen ou por um exame ultrassônico com ​Doppler, porque a colocação de um cateter arterial pode impedir ainda mais a perfusão a uma ​área que já conta com uma circulação deficiente. Como resultado, o tecido distal à artéria canulada pode se tornar isquêmico ou necrótico. O teste de Allen é usado para avaliar a perfusão da mão e dos dedos pelas artérias radial e ulnar. Para rea​li​zar o teste de Allen, a mão é elevada e o paciente é solicitado a cerrar o punho durante 30 s. A enfermeira comprime as artérias radial e ulnar simultaneamente, fazendo com que a mão esmaeça. Depois que o paciente abre o punho, a enfermeira libera a pressão sobre a artéria ulnar. Se o fluxo sanguí​neo é restaurado (a mão torna-se rosada) dentro de 6 s, a circulação para a mão pode ser suficientemente adequada para tolerar a colocação de um cateter de artéria radial. Entretanto, o método ultrassônico com Doppler é o mais exato para avaliar a perfusão arterial da mão. Prescrições de Enfermagem A preparação e os cuidados do local são idênticos àqueles para os cateteres de PVC. A solução de lavagem do cateter é idêntica àquelas para os cateteres de artéria pulmonar. Um transdutor é acoplado, sendo as pressões medidas em mmHg. A enfermeira monitora o paciente para complicações, que incluem obstrução local com isquemia distal, hemorragia externa, equimose maciça, dissecção, embolia gasosa, perda sanguí​nea, dor, espasmo arterial e infecção. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

1. Durante o relato de passagem de plantão, a enfermeira que está saindo informa que ela ouviu sons anormais enquanto obtinha o pulso apical em uma paciente idosa com uma longa história de doen​ça da artéria pulmonar e insuficiên​cia cardía​ca. Ela está se recupe​rando de um infarto do miocárdio recente e está sendo tratada agora para fibrilação atrial de novo início. Cite cinco tipos de sons cardía​cos anormais e explique a fisiopatologia de cada som. Descreva a qualidade desses sons e seus momentos em relação ao ciclo cardía​co. Quando você suspeitar de um sopro, quais são as seis características que você identifica para determinar as causas subjacentes? Em vista da história médica dessa paciente, o que você acha que causou esses sons cardía​cos anormais? 2. Enquanto caminha pela estação de monitoramento central, você escuta um alarme. Você percebe que esse alarme soou várias vezes dentro dos últimos 30 min. A mensagem “não pode analisar” está piscando na estação central. Ouvir um alarme de um paciente que tem uma prescrição para monitoramento con​tí​nuo do ECG é uma preocupação séria? Quais são os dois problemas comuns que poderiam ser impedidos se o monitor analisasse o ritmo desse paciente? Como você solucionaria o problema nessa situação? PBE 3. Um paciente foi transferido hoje da unidade coronariana para sua enfermaria após sofrer um infarto do

miocárdio com elevação do segmento ST. Enquanto você está acomodando o paciente no seu quarto, ele conta que experimentou uma crise de asma tão grave que foi obrigado a procurar o serviço de emergência. Em uma discussão posterior do caso clínico, você descobre que os seus únicos sintomas foram episódios crescentes de dispneia com atividade leve e um nível maior de fadiga que o habitual. Ele atribui esses sintomas ao tabagismo e por estar fora de forma. Que informações adicionais você poderia precisar para ajudar a explicar por que ele não apresentou sintomas torácicos durante o seu IM? Que perguntas adicionais você poderia fazer para esse paciente para obter uma melhor compreensão da sua percepção sobre a doen​ça? Qual é a força da evidência que a apoia a relação dos sintomas de SCA e os sintomas que o seu paciente experimentou? Por que é importante para esse paciente ter uma compreensão clara do seu diagnóstico, sintomas e esquema terapêutico antes da alta hospitalar? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Correlacionar os componentes do eletrocardiograma (ECG) normal com eventos fisiológicos do coração.

2.

Definir o ECG como um traçado que representa o evento elétrico cardía​c o em relação à derivação (posicionamento dos eletrodos).

3.

Analisar os elementos de uma fita de ritmo de ECG: frequência ven​tricu​lar e atrial, ritmos ven​tricu​lar e atrial, complexo QRS, seu formato e duração, onda P e seu formato, intervalo PR e razão P:QRS.

4.

Identificar os critérios do ECG, causas e tratamento das diversas arritmias, incluindo distúrbios de condução.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com arritmias.

6.

Comparar os diferentes tipos de marca-passos, seus usos, possíveis complicações e implicações de enfermagem.

7.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com dispositivos cardía​c os implantáveis.

8.

Descrever os pontos-chave do uso de um desfibrilador.

9.

Descrever a finalidade de um cardioversor-desfibrilador implantável, os tipos disponíveis e as implicações de enfermagem.

10. Descrever métodos invasivos para diagnosticar e tratar arritmias recorrentes e discutir as implicações de enfermagem.

GLOSSÁRIO ablação: destruição proposital das células ​m uscula​res cardía​c as, geralmente em uma tentativa de controlar uma arritmia arritmia: distúrbio da formação ou condução (ou ambos) do impulso elétrico dentro do coração, alterando a frequência cardía​c a, o ritmo cardía​c o ou ambos, e potencialmente causando o fluxo sanguí​neo alterado arritmia paroxística: uma arritmia que tem um início/término súbito e geralmente é de curta duração automaticidade: a capacidade das células cardía​c as de iniciar um impulso elétrico cardioversão: corrente elétrica administrada em sincronia com o complexo QRS do próprio paciente para interromper uma arritmia cardioversor-desfibrilador implantável (CDI): um dispositivo implantado no interior do tórax para tratar arritmias complexo QRS: a parte de um ECG que reflete a condução de um impulso elétrico através dos ven​trículos; despolarização ventricu​lar​ condução: transmissão dos impulsos elétricos de uma célula para outra cronotropia: a frequência da formação do impulso deflagrado: em referência aos marca-passos, termo usado para descrever a liberação de um impulso em resposta a algum estímulo desfibrilação: corrente elétrica administrada para interromper uma arritmia não sincronizada com o complexo QRS do paciente

despolarização: processo pelo qual as células ​m usculares cardíacas mudam de um estado intracelular mais negativamente carregado para um estado intracelular mais positivamente carregado dromotropia: velocidade de condução indicador de substituição eletiva (ISE): um sinal produzido por um marca-passo quando quer indicar uma bateria quase depletada inibido: em referência aos marca-passos, termo usado para descrever o marca-passo que não deflagra o impulso (não dispara) inotropia: força de contração miocárdica intervalo PP: a duração entre o início de uma onda P e o início da onda P seguinte; usado para calcular a frequência e o ritmo atrial intervalo PR: a parte de um ECG que reflete a condução de um impulso elétrico a partir do nodo sinoatrial (SA) através do nodo atrioven​tricu​lar (AV) intervalo QT: a parte de um ECG que reflete o tempo da despolarização ven​tricu​lar através da repolarização intervalo RR: a duração entre o início de um complexo QRS e o início do complexo QRS seguinte; usado para calcular a frequência e o ritmo ven​tricu​lares intervalo TP: a parte de um ECG que reflete o momento entre o final da onda T e o início da onda P seguinte; usado para identificar a linha isoelétrica medicamento antiarrítmico: um medicamento que suprime ou impede uma arritmia onda P: a parte de um eletrocardiograma (ECG) que reflete a condução de um impulso elétrico através do átrio; despolarização atrial onda T: a parte de um ECG que reflete a repolarização dos ven​trículos onda U: a parte de um ECG que pode refletir a repolarização das fibras de Purkinje; geralmente, ela não é observada a menos que o nível sérico de potássio do paciente esteja baixo pró-arrítmico: um agente (p. ex., um medicamento) que causa ou exacerba uma arritmia repolarização: processo pelo qual as células ​m uscula​res cardíacas retornam a uma condição intracelular mais negativamente carregada, seu estado de repouso ritmo sinusal: a atividade elétrica do coração iniciada pelo nodo sinoatrial (SA) segmento ST: a parte de um ECG que reflete o término do complexo QRS até o início da onda T sensibilidade: o nível no qual a atividade elétrica intracardía​c a deve exceder para ser sentido por um marca-passo taquicardia supraven​tricu​lar (TSV): um ritmo que se origina no sistema de condução acima dos ven​trículos taquicardia ven​tricu​lar (TV): um ritmo que se origina nos ventrículos

Sem uma frequência e ritmo regulares, o coração pode não desempenhar de maneira eficiente a sua função de bomba para circular sangue oxigenado e outros nutrientes de sustentação da vida para todos os tecidos e órgãos (incluindo o próprio coração) do corpo. Com um ritmo irregular ou errático, o coração é considerado como sendo arrítmico. Essa é uma condição potencialmente perigosa.

Arritmias As arritmias são distúrbios da formação ou condução (ou ambas) do impulso elétrico dentro do coração. Esses distúrbios podem provocar alterações da frequência cardía​ca, do ritmo cardía​co ou de ambos. As arritmias podem inicialmente ser evidenciadas pelo efeito hemodinâmico que elas causam (p. ex., uma alteração na condução pode modificar a ação de bombeamento do coração e causar pressão arterial diminuí​da). As arritmias são diagnosticadas analisando-se o traçado eletrocardiográfico (ECG). O seu tratamento é ba​sea​do na frequência e gravidade dos sintomas produzidos. As arritmias são denominadas de acordo com o local de origem do impulso e com o mecanismo de formação ou condução envolvido (Quadro 27.1). Por exemplo, o impulso que se origina no nodo sinoatrial (SA) e em uma frequência baixa é denominado bradicardia sinusal.

Quadro 27.1 • Identificação de Ritmos Cardía​cos Locais de Origem Nodo sinoatrial (SA) Átrios Junção ou nodo atrioven​tricu​lar (AV) Ventrículos Mecanismos de Formação ou Condução Ritmo normal (idio) Bradicardia Taquicardia Arritmia Flutter Fibrilação Complexos prematuros Bloqueios de condução

Condução Elétrica Normal O impulso elétrico que estimula e compassa o ​músculo cardía​co normalmente se origina no nodo sinoatrial ou sinusal (SA), uma ​área localizada próximo da veia cava superior no átrio direito. Geralmente, o impulso elétrico ocorre em uma frequência de 60 a 100 vezes por minuto no adulto. O impulso elétrico rapidamente viaja a partir do nodo sinoatrial através dos átrios para o nodo atrioven​tricu​lar (AV) (Figura 27.1); esse processo é conhecido como condução. A estimulação elétrica das células muscula​res dos átrios faz com que eles se contraiam. A estrutura do nodo AV retarda o impulso elétrico, dando tempo aos átrios para se contraí​rem e encherem os ventrículos com sangue. Essa parte da contração atrial é frequentemente denominada “chute atrial” e contribui com quase 33% do volume ejetado durante a contração ven​tricu​lar. Em seguida, o impulso elétrico viaja muito rapidamente através do feixe de His até os ramos direito e esquerdo e as fibras de Purkinje, localizadas no ​músculo ven​tricu​lar. A estimulação elétrica das células ​muscula​res dos ven​trículos, por sua vez, provoca a contração

mecânica dos ven​trículos (sístole). As células repolarizam-se e os ven​trículos então relaxam (diá​stole). O impulso elétrico causa a contração mecânica do ​músculo cardía​co que ocorre em seguida.

Figura 27.1 Relação do complexo do eletrocardiograma (ECG), sistema de derivação e impulso elétrico. O coração conduz a atividade elétrica, a qual é medida e demonstrada pelo ECG. As configurações da atividade elétrica demonstrada no ECG variam, dependendo da derivação (ou incidência) do ECG e do ritmo do coração. Consequentemente, a configuração de um traçado de ritmo normal a partir da derivação I diferirá da configuração de um traçado de ritmo normal a partir da derivação II, a derivação II diferirá da derivação III, e assim por diante. O mesmo se aplica aos ritmos anormais e distúrbios cardía​c os. Para fazer uma avaliação exata da atividade elétrica do coração ou para identificar onde, quando e quais anormalidades ocorrem, o ECG precisa ser avaliado a partir de cada derivação, e não apenas a partir da derivação II. Aqui, as diferentes ​áreas de atividade elétrica são identificadas por cor. AV, atrioven​tricu​lar; BD, braço direito; BE, braço esquerdo; PE, perna esquerda; SA, sinoatrial.

A estimulação elétrica é denominada despolarização, e a contração mecânica é chamada sístole. O relaxamento elétrico é denominado repolarização, e o relaxamento mecânico é denominado diá​stole. O processo desde a geração do impulso elétrico do nodo sinoatrial até a repolarização ven​tricu​lar completa o circuito eletromecânico e o ciclo começa novamente. Ver Capítulo 26 para uma explicação mais completa da função cardía​ca. Influências sobre a Frequência e a Contratilidade Cardía​cas A frequência cardía​ca é influenciada pelo sistema nervoso autônomo, que consiste nas fibras simpáticas e parassimpáticas. As fibras nervosas simpáticas (também denominadas fibras adrenérgicas) estão ligadas ao coração e às artérias, bem como a várias outras ​áreas no corpo. A estimulação do sistema simpático aumenta a frequência cardía​ca (cronotropia positiva), a condução através do nodo AV

(dromotropia positiva) e a força da contração miocárdica (inotropia positiva). A estimulação simpática também contrai os vasos sanguí​neos periféricos, consequentemente aumentando a pressão arterial. As fibras nervosas parassimpáticas também estão ligadas ao coração e às artérias. A estimulação parassimpática reduz a frequência cardía​ca (cronotropia negativa), condução AV (dromotropia negativa) e a força da contração miocárdica atrial. A estimulação simpática diminuí​da resulta em dilatação das artérias e, com isso, em redução da pressão arterial. A manipulação do sistema nervoso autônomo pode aumentar ou diminuir a incidência de arritmias. A estimulação simpática aumentada (p. ex., causada por exercício, ansiedade, febre ou administração de catecolaminas, como a dopamina [Intropin], aminofilina, ou dobutamina [Dobutrex]) pode aumentar a incidência de arritmias. A estimulação simpática diminuí​da (p. ex., com repouso, métodos de redução da ansiedade, como a comunicação terapêutica ou meditação, ou administração de bloqueadores betaadrenérgicos) pode diminuir a incidência de arritmias.

O Eletrocardiograma O impulso elétrico que viaja através do coração pode ser ​visua​lizado por meio da eletrocardiografia, cujo produto final é um ECG. Cada fase do ciclo cardía​co é refletida por traçados específicos na tela de um monitor cardía​co ou em uma fita de papel gráfico de ECG. Um ECG é obtido esfregando-se suavemente a pele com uma compressa de gaze seca e aplicando-se os eletrodos sobre o corpo em ​áreas específicas. Os eletrodos vêm em formatos e tamanhos diversos, porém todos contêm dois componentes: (1) uma substância adesiva que se prende à pele para fixar o eletrodo em posição e (2) uma substância que reduz a impedância elétrica da pele e promove a detecção da corrente elétrica. O número e a posição dos eletrodos dependem do tipo de ECG necessário. Muitos monitores contínuos usam dois a cinco eletrodos, geralmente colocados sobre os membros e o tórax. Esses eletrodos criam uma linha imaginária, denominada derivação, que serve como ponto de referência a partir do qual a atividade elétrica é visua​lizada. Uma derivação é como o olho de uma câmera: ela tem um campo de visão periférica estreito, olhando apenas para atividade elétrica diretamente à sua frente. Portanto, os traçados do ECG que aparecem no papel ou no monitor cardía​co representam a corrente elétrica em relação à derivação (ver Figura 27.1). Uma alteração no traçado pode ser causada por uma modificação na corrente elétrica (onde ela se origina ou como ela é conduzida) ou por uma alteração na derivação. Obtenção de um Eletrocardiograma Os eletrodos são acoplados a cabos, que são conectados a um dos seguintes: • Um aparelho de ECG colocado ao lado do paciente para o registro imediato (ECG padrão de 12 derivações). • Um monitor cardía​co na cabeceira do leito do paciente para a leitura con​tí​nua; esse tipo de monitoramento, geralmente denominado monitoramento local, está associado à unidade de terapia intensiva. • Uma pequena caixa que o paciente carrega e que transmite con​ti​nuamente as informações do ECG por ondas de rádio para o monitor central localizado em outro local (chamada de telemetria). • Um pequeno aparelho leve, semelhante a um gravador (denominado monitoramento ambulatorial do ECG ou monitor Holter), que o paciente usa e que con​ti​nuamente registra o ECG em uma fita, a qual é posteriormente ​visua​lizada e analisada com um scanner. Um paciente pode ser submetido a um estudo eletrofisiológico (EEF) no qual eletrodos são colocados dentro do coração a fim de obter um ECG intracardía​co. Isso é usado não apenas para diagnosticar a

arritmia, mas também para determinar o plano terapêutico mais eficaz. Entretanto, como um estudo eletrofisiológico é invasivo, ele é rea​li​zado no hospital e pode necessitar da internação do paciente. (Uma discussão em maior profundidade é encontrada posteriormente neste capítulo.) A posição dos eletrodos para monitoramento con​tí​nuo, telemetria ou monitoramento Holter varia com o tipo de tecnologia, a finalidade do monitoramento e os padrões de cuidados da instituição de saú​de. Para um ECG padrão de 12 derivações, 10 eletrodos (6 sobre o tórax e 4 nos membros) são aplicados no corpo (Figura 27.2). Para evitar interferência da atividade elétrica no ​músculo esquelético, os eletrodos dos membros são em geral posicionados em ​áreas que não são ​ósseas e que não apresentam movimentos significativos. Esses eletrodos de membro fornecem as seis primeiras derivações: derivações I, II, III, aVR, aVL e aVF. Os seis eletrodos torácicos são aplicados no tórax em ​áreas muito específicas. Os eletrodos torácicos fornecem as derivações V ou precordiais, V1 a V6. Para definir o quarto espaço intercostal e a posição de V1, localize o ângulo esternal e, em seguida, a incisura esternal, que está a aproximadamente 2,5 a 5 cm abaixo do ângulo esternal. Quando os dedos são movidos imediatamente para a direita do paciente, a segunda costela pode ser palpada. O segundo espaço intercostal é a indentação sentida imediatamente abaixo da segunda costela.

Figura 27.2 Posição do eletrodo do ECG. As derivações precordiais esquerda padronizadas são V1 – quarto espaço intercostal, borda esternal direita; V2 – quarto espaço intercostal, borda esternal esquerda; V3 – diagonalmente entre V2 e V4; V4 – quinto espaço intercostal, linha clavicular média esquerda; V5 – mesmo nível que V4, linha axilar anterior; V6 (não ilustrado) – mesmo nível que V4 e V5, linha axilar média. As derivações precordiais direitas, colocadas sobre o lado direito do tórax, são o espelho oposto das derivações à esquerda. BD, braço direito; BE, braço esquerdo; PD, perna

direita; PE, perna esquerda. Adaptado de Molle, E. A., Kronenberger, J., West-Stack, C., et al. (2005). Lippincott Williams & Wilkins’s pocket guide to medical assisting (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A localização do espaço intercostal específico é fundamental para a colocação correta dos eletrodos torácicos. Os erros no diagnóstico podem ocorrer se os eletrodos forem posicionados de maneira incorreta. Algumas vezes, quando o paciente está no hospital e precisa ser monitorado rigorosamente para alterações no ECG, os eletrodos torácicos são mantidos em posição para assegurar o mesmo posicionamento para os ECG de seguimento. Um ECG padrão com 12 derivações reflete a atividade elétrica principalmente no ven​trículo esquerdo. A aplicação de eletrodos adicionais para outras derivações pode ser necessária para obter informações mais completas. Por exemplo, nos pacientes com suspeita de lesão cardía​ca direita, as derivações precordiais direitas são necessárias para avaliar o ven​trículo direito (ver Figura 27.2). Interpretação do Eletrocardiograma O traçado do ECG reflete a função do sistema de condução do coração que, normalmente, inicia e conduz a atividade elétrica em relação à derivação. O ECG oferece importantes informações acerca da atividade elétrica do coração. Os traçados do ECG são impressos em papel gráfico que é dividido por linhas verticais e horizontais claras e escuras em intervalos padronizados (Figura 27.3). O tempo e a velocidade são medidos no eixo horizontal do gráfico, e a amplitude ou voltagem é medida no eixo vertical. Quando um traçado do ECG move-se na direção da borda superior do papel, é denominado de flexão positiva. Quando se movimenta no sentido da parte inferior do papel, ele é chamado de flexão negativa. Quando se revê um ECG, cada traçado deve ser examinado e comparado com os outros.

Figura 27.3 Gráfico do ECG e componentes comumente medidos. Cada quadrado pequeno representa 0,04 s no eixo horizontal e 1 mm ou 0,1 milivolt do eixo vertical. O intervalo PR é medido a partir do início da onda P até o início do complexo QRS; o complexo QRS é medido do início da onda Q até o final da onda S; o intervalo QT é medido desde o início da onda Q até o final da onda T; e o intervalo TP é medido desde o início da onda T até o início da onda P seguinte.

Ondas, Complexos e Intervalos O ECG é composto de traçados (incluindo a onda P, o complexo QRS, a onda T e, possivelmente, uma onda U) e de segmentos e intervalos (incluindo intervalo PR, o segmento ST ou intervalo QT) (ver Figura 27.3). A onda P representa o impulso elétrico que tem início no nodo sinoatrial e se dissemina através dos átrios. Portanto, a onda P representa a despolarização atrial. Normalmente, ela tem 2,5 mm ou menos de altura e 0,11 s ou menos de duração.

O complexo QRS representa a despolarização ven​tri​cu​lar.​ Nem todos os complexos QRS apresentam todos os três traçados de onda. A onda Q é a primeira deflexão negativa após a onda P. A onda Q normalmente tem menos de 0,04 s de duração e menos de 25% da amplitude da onda R. A onda R é a primeira deflexão positiva após a onda P, e a onda S é a primeira deflexão negativa após a onda R. Quando a onda tem menos de 5 mm de altura, são usadas letras pequenas (q, r, s); quando uma onda tem mais de 5 mm, usam-se letras maiú​sculas (Q, R, S) para rotular as ondas. O complexo QRS normalmente tem menos de 0,12 s de duração. A onda T representa a repolarização ven​tricu​lar (quando as células recupe​ram uma carga negativa; também chamada de estado de repouso). Ela sucede o complexo QRS ou, em geral, tem a mesma direção do complexo QRS. A repolarização atrial também ocorre, porém não é visível no ECG porque ela acontece ao mesmo tempo que o QRS. Acredita-se que a onda U represente a repolarização das fibras de Purkinje, porém algumas vezes ela é observada em pacientes com hipopotassemia (níveis baixos de potássio), hipertensão ou doen​ça cardía​ca. Quando presente, a onda U sucede a onda T e geralmente é menor que a onda P. Quando alta, ela pode ser confundida com uma onda P extra. O intervalo PR é medido a partir do início da onda P até o início do complexo QRS e representa o tempo necessário para estimulação do nodo sinoatrial, despolarização atrial e condução através do nodo AV antes da despolarização ven​tricu​lar. Em adultos, o intervalo PR normalmente varia de 0,12 a 0,20 s de duração. O segmento ST, que representa a repolarização ven​tricu​lar precoce, dura desde o término do complexo QRS até o início da onda T. O início do segmento ST em geral é identificado por uma alteração na espessura ou ângulo da porção terminal do complexo QRS. O término do segmento ST pode ser mais difícil de identificar porque ele se mistura com a onda T. Normalmente, o segmento ST é isoelétrico (ver discussão do intervalo TP). Ele é analisado para identificar se está acima ou abaixo da linha isoelétrica, que pode ser, entre outros sinais e sintomas, um sinal de isquemia cardía​ca (ver Capítulo 28). O intervalo QT, que representa o tempo total para a despolarização e repolarização ven​tricu​lares, é medido a partir do início do complexo QRS até o término da onda T. O intervalo QT varia com a frequência cardía​ca, sexo e idade, e o intervalo medido precisa ser corrigido para essas va​riá​veis através de cálculos específicos. Vários livros de interpretação do ECG contêm tabelas de cálculos. O intervalo QT geralmente é de 0,32 a 0,40 s de duração quando a frequência cardía​ca está entre 65 e 95 bpm (batimentos por minutos). Quando o intervalo QT se torna prolongado, o paciente pode estar em risco de uma arritmia ven​tricu​lar letal, denominada torsades de pointes. O intervalo TP é medido a partir do término da onda T até o início da onda P seguinte, um perío​do isoelétrico (ver Figura 27.3). Quando nenhuma atividade elétrica é detectada, a linha no gráfico permanece plana; isso é chamado de linha isoelétrica. O segmento ST é comparado com o intervalo TP para detectar alterações a partir da linha no gráfico durante o perío​do isoelétrico. O intervalo PP é medido a partir do início de uma onda P até o início da próxima. O intervalo PP é usado para determinar o ritmo e a frequência atriais. O intervalo RR é medido a partir de um complexo QRS até o complexo QRS seguinte. O intervalo RR é usado para determinar a frequência e o ritmo ven​tricu​lares (Figura 27.4).

P

1

-

a

?

P

1

a

R 1

A

6s

e Figura 27.4 A, Determinação das frequências cardía​c as ven​tricu​lares e atriais com um ritmo regular: 1.500 divididos pelo número de quadrados pequenos entre as duas ondas P (frequência atrial) ou entre duas ondas R (frequência ven​tricu​lar). Nesse exemplo, existem 25 quadrados pequenos entre ambas as ondas R e as ondas P, de modo que a frequência cardía​c a é de 60 batimentos por minuto. B, Determinação da frequência cardía​c a quando o ritmo é irregular. Existem aproximadamente sete intervalos RR em 6 s, de modo que existem aproximadamente 70 intervalos RR em 60 s (7 × 10 = 70). A frequência cardía​c a ven​tricu​lar é de 70 batimentos por minuto.

Determinação da Frequência Cardía​ca Ventricular a Partir do Eletrocardiograma A frequência cardía​ca pode ser obtida a partir da fita de ECG por vários métodos. Uma fita de 1 min contém 300 quadrados grandes e 1.500 quadrados pequenos. Portanto, um método fácil e exato para determinar a frequência cardía​ca com um ritmo regular é contar o número de quadrados pequenos dentro de um intervalo RR e dividir 1.500 por esse número. Quando, por exemplo, existem 10 quadrados pequenos entre duas ondas R, a frequência cardía​ca é 1.500/10, ou 150; quando existem 25 caixas pequenas, a frequência cardía​ca é 1.500/25, ou seja, 60 bpm (ver Figura 27.4A). Um método alternativo porém menos exato para estimar a frequência cardía​ca, que geralmente é usado quando o ritmo é irregular, é a contagem do número de intervalos RR em 6 s, multiplicando-se esse número por 10. O ápice do papel de ECG é em geral marcado em intervalos de 3 s, os quais contêm 15 quadrados grandes no plano horizontal (ver Figura 27.4B). Os intervalos RR são contados, em vez dos complexos QRS, porque uma frequência cardía​ca computada ba​sea​da nesses últimos poderia ser inadequadamente alta. Os mesmos métodos podem ser usados para determinar a frequência atrial usando o intervalo PP no lugar do intervalo RR. Determinação do Ritmo Cardía​co a Partir do Eletrocardiograma Frequentemente, o ritmo cardía​co é identificado ao mesmo tempo que a frequência é determinada. O intervalo RR é usado para determinar o ritmo ven​tricu​lar, e o intervalo PP é usado para determinar o ritmo atrial. Quando os intervalos são os mesmos, ou quando a diferença entre os intervalos é menor que 0,8 s durante toda a fita, o ritmo é denominado regular. Quando os intervalos são diferentes, o ritmo é denominado irregular.

Análise da Fita de Ritmo do Eletrocardiograma O ECG deve ser analisado de maneira sistemática para determinar o ritmo cardía​co do paciente e para detectar arritmias e distúrbios de condução, bem como evidências de isquemia, lesão e infarto do miocárdio. O Quadro 27.2 é exemplo de um método que pode ser usado para analisar o ritmo do paciente.

Quadro 27.2 • Interpretação das Arritmias: Análise Sistemática do Eletrocardiograma Quando examinar uma fita de ritmo de ECG para aprender mais sobre a arritmia de um paciente, a enfermeira conduz a seguinte avaliação: 1. Determina a frequência ven​tricu​lar. 2. Determina o ritmo ven​tricu​lar. 3. Determina a duração do QRS. 4. Determina se a duração do QRS é consistente durante toda a fita. Quando não, identifica outra duração. 5. Identifica o formato do QRS; quando não consistente, então identifica os outros formatos. 6. Identifica as ondas P; existe uma onda P na frente de cada QRS? 7. Identifica o formato da onda P; identifica se ela é consistente ou não. 8. Determina a frequência atrial. 9. Determina o ritmo atrial. 10. Determina cada intervalo PR. 11. Determina se os intervalos PR são consistentes, irregulares, porém com o padrão para a irregularidade ou apenas irregular. 12. Determina quantas ondas P para cada QRS (relação P:QRS). Em muitos casos, a enfermeira pode usar uma lista de verificação e registrar os achados próximos ao critério de ECG apropriado.

Uma vez que o ritmo tenha sido analisado, os achados são comparados e compatibilizados com os critérios do ECG para arritmias para detectar um diagnóstico. É importante para a enfermeira avaliar o paciente para determinar o efeito fisiológico da arritmia e para identificar possíveis causas. O tratamento de uma arritmia é ba​sea​do na avaliação clínica do paciente com identificação da etiologia e efeito da arritmia, e não apenas em sua presença. Ritmo Sinusal Normal O ritmo sinusal ocorre quando o impulso elétrico tem início em uma frequência e ritmo regulares no nodo sinoatrial e viaja através da via de condução normal. O ritmo sinusal normal tem as seguintes características (Figura 27.5):

Figura 27.5 Ritmo sinusal normal na derivação II.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: 60 a 100 no adulto. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Regulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, mas podem estar regularmente anormais. Onda P: Formato normal e consistente; sempre na frente do QRS. Intervalo PR: Intervalo consistente entre 0,12 e 0,20 s. Relação P:QRS: 1:1. Tipos de Arritmias As arritmias podem ser do tipo sinusal, atrial, juncional e ven​tricu​lar, e incluem várias subcategorias. Arritmias do Nodo Sinoatrial

Bradicardia Sinusal. A bradicardia sinusal ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em uma frequência mais lenta que o normal. As causas incluem necessidades metabólicas mais baixas (p. ex., sono, treinamento esportivo, hipotireoidismo), estimulação vagal (p. ex., devido a vômitos, aspiração, dor intensa, emoções extremas), medicamentos (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio, amiodarona, betabloqueadores), disfunção idiopática do nodo sinoatrial, pressão intracraniana (PIC) aumentada, infarto do miocárdio (IM), especialmente da parede inferior. Outros fatores que possivelmente contribuem para a bradicardia clinicamente significativa incluem os que são referidos como os H e os T: hipovolemia, hipoxia, íon hidrogênio (acidose), hipopotassemia ou hiperpotassemia, hipoglicemia e hipotermia; toxinas, tamponamento (cardía​co), pneumotórax hipertensivo, trombose (coronária ou pulmonar) e traumatismo (hipovolemia, hipertensão intracraniana) (American Heart Association [AHA], 2005). A bradicardia sinusal tem as seguintes características (Figura 27.6):

Figura 27.6 Bradicardia sinusal na derivação II.

Frequência ven​tricu​lar e atrial: Abaixo de 60 no adulto. Ritmo ven​tricu​lar e atrial: Regulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem estar regularmente anormais. Onda P: Formato normal e consistente; sempre na frente do QRS. Intervalo PR: Intervalo consistente entre 0,12 e 0,20 s. Relação P:QRS: 1:1. Todas as características da bradicardia sinusal são as mesmas daquelas do ritmo sinusal normal, exceto pela frequência cardía​ca. O paciente é avaliado para determinar o efeito hemodinâmico e a possível causa da arritmia. Quando a diminuição na frequência cardía​ca resulta da estimulação do nervo vago, tal como durante o esforço para a defecação ou vômito, é feita tentativa para evitar a estimulação vagal adicional. Quando a bradicardia é causada por um medicamento como betabloqueador, ele deve ser suspenso. Quando a frequência cardía​ca lenta causa alterações hemodinâmicas significativas acarretando dispneia, alteração aguda do estado mental, angina, hipotensão, alterações do segmento ST ou complexos ven​tricu​lares prematuros, o tratamento é direcionado para a elevação da frequência cardía​ca. Quando a frequência cardía​ca lenta é devida a disfunção do nodo sinoatrial, que mais frequentemente ocorre em pessoas com mais de 50 anos de idade, pode ocorrer a diminuição da capacidade ao exercício, fadiga, confusão inexplicada ou perda da memória (Fuster, Walsh & O’Rourke, 2008). A atropina, 0,5 mg administrada rapidamente em bolo intravenoso (IV) a cada 3 a 5 min até uma dose total máxima de 3 mg, é o medicamento de escolha para tratar bradicardia sinusal sintomática. Ela bloqueia a estimulação vagal, com isso permitindo que ocorra uma frequência normal. Raramente, as catecolaminas e os marca-passos transcutâ​neos de emergência também são implementados. Taquicardia Sinusal. A taquicardia sinusal ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em uma frequência mais rápida que o normal. As causas podem incluir as seguintes:

Estresse fisiológico ou psicológico (p. ex., perda sanguí​nea​ aguda, anemia, choque, hipervolemia, • hipovolemia, insuficiên​cia cardía​ca, dor, estados hipermetabólicos, febre, exercício, ansiedade). • Medicamentos que estimulam a resposta simpática (p. ex., catecolaminas, aminofilina, atropina), estimulantes (p. ex., cafeí​na, ál​cool, nicotina) e as drogas ilícitas (p. ex., anfetaminas, cocaí​na, ecstasy). • Automaticidade aumentada do nodo sinoatrial e/ou tônus simpático excessivo com tônus parassimpático reduzido, uma condição chamada de taquicardia sinusal inadequada (BlomströmLundqvist, Scheinman, Aliot, et al., 2003). • Disfunção autônoma, que resulta em um tipo de taquicardia sinusal denominada síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP). Os pacientes com STOP apresentam taquicardia sem hipotensão dentro de 5 a 10 min na posição em pé ou com o teste de inclinação com a cabeça ereta. A taquicardia sinusal tem as seguintes características (Figura 27.7):

Figura 27.7 Taquicardia sinusal na derivação II.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Maiores que 100 no adulto, porém geralmente menores que 120. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Regulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, mas podem ser regularmente anormais. Onda P: Formato normal e consistente; sempre na frente do QRS, mas pode estar oculta na onda T anterior. Intervalo PR: Intervalo consistente entre 0,12 e 0,20 s. Relação P:QRS: 1:1. Todos os aspectos da taquicardia sinusal são os mesmos do ritmo sinusal normal, exceto pela frequência. A taquicardia sinusal não se inicia nem termina subitamente (não paroxística). Quando a frequência cardía​ca aumenta, o tempo de enchimento diastólico diminui, possivelmente resultando em débito cardía​co diminuí​do e sintomas subsequentes de síncope e de pressão arterial baixa. Quando a frequência rápida persiste e o coração não pode compensar o enchimento ven​tricu​lar diminuí​do, o paciente pode desenvolver edema pulmonar agudo. O tratamento da taquicardia sinusal é geralmente determinado pela gravidade de sintomas e voltado para a identificação e eliminação da causa. Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio (Tabela 27.1), embora raramente usados, podem ser administrados para reduzir rapidamente a frequência cardía​ca. A ablação por cateter (discutida posteriormente neste capítulo) do nodo sinoatrial pode ser usada em casos de taquicardia sinusal inadequada persistente que não responda a outros tratamentos. O tratamento para a STOP pode incluir a ingesta aumentada de líquidos e sódio e o uso de meias elásticas compressivas para evitar o represamento de sangue nos membros inferiores. Tabela 27.1 Classe* Ação

RESUMO DOS MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS Nomes Genéricos

Efeitos Colaterais

Prescrições de Enfermagem

(comerciais dos medicamentos) IA

Depressão moderada da despolarização; prolonga a repolarização Trata e evita as arritmias atriais e ven​tricu​lares

quinidina (Quinaglute, Quinidex, Cardioquin) procainamida (Pronestyl, Procan SR) disopiramida (Norpace)

Contratilidade cardía​c a diminuí​da QRS, QT prolongados Pró-arrítmico Hipotensão com a administração por via intravenosa Diarreia com quinidina, constipação intestinal com disopiramida Cinchonismo com quinidina Síndrome semelhante ao lúpus com procainamida Efeitos anticolinérgicos: ressecamento da boca, débito urinário diminuí​do com a disopiramida

Observar se há insuficiên​c ia cardía​c a Monitorar PA com a administração por via intravenosa Monitorar a duração do QRS para aumento > 50% dos níveis basais Monitorar o QT prolongado Monitorar valores laboratoriais de N-acetilprocainamida (NAPA) durante a terapia com procainamida Quando administrada para fibrilação atrial, assegurar-se de que o paciente foi previamente tratado com um medicamento para controlar a condução AV

IB

Depressão mínima da despolarização: repolarização encurtada Trata as arritmias ven​tricu​lares

lidocaí​na (Xylocaine) mexiletina (Mexitil) tocainida (Tonocard)

Alterações do SNC (p. ex., confusão mental, letargia) Bradicardia Distúrbio GI Tremores

Monitorar as alterações do SNC e tremores Discutir com o médico a diminuição da dose nos pacientes idosos e naqueles com disfunção cardía​c a/hepática

IC

Depressão acen​tuada da flecainida despolarização; pouco efeito sobre (Tambocor) a repolarização propafenona Trata arritmias atriais e (Rythmol) ven​tricu​lares

Pró-arrítmico Insuficiên​c ia cardía​c a Tonturas, distúrbios visuais, dispneia

Dose diminuí​da com disfunção renal e dietas vegetarianas estritas Evitar o uso em pacientes com doen​ça cardía​c a estrutural (p. ex., doen​ça da artéria coronária e insuficiên​c ia cardía​c a)

II

Diminui a automaticidade e a condução Trata arritmias atriais e ven​tricu​lares

acebutolol (Sectrol) † atenolol (Tenormin) bisoprolol/HCTZ (Ziac, Zebeta) esmolol (Brevibloc) † labetalol (Trandate) metoprolol (Lopressor, Toprol-XL) nadolol (Corgard) nebivolol (Bystolic) propranolol (Inderal) † sotalol (Betapace; Sorine; também tem ações de classe III) †

Bradicardia, bloqueio AV Contratilidade diminuí​da Broncospasmo Náu​seas Hipotensão assintomática e sintomática Mascara a hipoglicemia e a tireotoxicose Distúrbios do SNC (p. ex., confusão mental, tonturas, fadiga, depressão)

Monitorar a frequência cardía​c a, intervalo PR, sinais e sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a, especialmente naqueles pacientes que também usam bloqueadores dos canais de cálcio Monitorar a glicemia em pacientes com diabetes melito tipo 2 Alertar o paciente sobre a suspensão abrupta para evitar taquicardia, hipertensão e isquemia miocárdica

III

Prolonga a repolarização A amiodarona trata e evita as arritmias atriais e ven​tricu​lares, sobretudo em pacientes com disfunção ven​tricu​lar A dofetilida e a ibutilida tratam e evitam arritmias atriais

amiodarona Toxicidade pulmonar (Cordarone) (amiodarona) dofetilida Microdepósitos na córnea (Tikosyn) (amiodarona) ibutilida (Corvert) Fotossensibilidade (amiodarona) Bradicardia Hipotensão, especialmente com a administração por via intravenosa Arritmias ven​tricu​lares polimórficas (raras com amiodarona) Náu​seas e vômitos Potencializa a digoxina (amiodarona)

Certificar-se de que o paciente é encaminhado para provas de funções pulmonares basais (amiodarona) Monitorar rigorosamente o paciente Avaliar para contraindicações antes da administração Monitorar a duração do intervalo QT Monitoramento ECG contínuo com início da dofetilida e ibutilida

Ver betabloqueadores (sotalol) IV

Bloqueia os canais de cálcio Trata e evita as arritmias atriais paroxísticas‡

verapamil (Calan, Bradicardia, bloqueios AV Isoptin) Hipotensão com diltiazem administração por via (Cardizem, intravenosa Dilacor, Tiazac, Insuficiên​c ia cardía​c a, edema Diltia, Cartia) periférico Constipação intestinal, tonturas, cefaleia, náu​seas

Monitorar a frequência cardía​c a, intervalo PR Monitorar rigorosamente a pressão arterial com a administração por via intravenosa Monitorar os sinais e sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a Não macerar medicamentos de liberação lenta

*Baseado na classificação de Vaughn-Williams. †Betabloqueador com uso preconizado para arritmias. ‡Existem outros bloqueadores dos canais de cálcio, porém eles não estão aprovados ou não são usados para arritmias. AV, átrio ven​tricu​lar; GI, gastrintestinal; HCTZ, hidroclorotiazida; IV, intravenosa; PA, pressão arterial; SNC, sistema nervoso central.

Arritmias Sinusais. A arritmia sinusal ocorre quando o nodo sinoatrial cria um impulso em um ritmo irregular; a frequência geralmente aumenta com a inspiração e diminui com a expiração. As causas não respiratórias incluem doen​ças cardía​ca e valvar, porém essas são raras. A arritmia sinusal tem as seguintes características (Figura 27.8):

Figura 27.8 A arritmia sinusal na derivação II. Observe os intervalos RR e PP irregulares.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: 60 a 100 no adulto. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Irregulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem ser regularmente anormais. Onda P: Formato normal e consistente; sempre na frente do QRS. Intervalo PR: Intervalo consiste entre 0,12 e 0,20 s. Relação P:QRS: 1:1. A arritmia sinusal não causa nenhum efeito hemodinâmico significativo e geralmente não é tratada. Arritmias Atriais Complexo Atrial Prematuro. Um complexo atrial prematuro (CAP) é um único complexo do ECG que ocorre quando um impulso elétrico começa no átrio antes do próximo impulso normal do nodo sinoatrial. O CAP pode ser causado por cafeí​na, ál​cool, nicotina, miocárdio atrial estirado (p. ex., como na hipervolemia), ansiedade, hipopotassemia (níveis baixos de potássio), estados hipermetabólicos (p. ex., como a gravidez), ou isquemia, lesão ou infarto atrial. Os CAP frequentemente são encontrados com a taquicardia sinusal. Os CAP têm as seguintes características (Figura 27.9):

lntervalO

PP

"º"""'

inteMllO PP mais

Intervalo

(U'10

maisbngo

* =CAP

PP

1~~~----~1.......... ~~~~----~ pausa nãJ compensatória

Figura 27.9 Complexos atriais prematuros (CAP) na derivação II. Observe que a pausa após o CAP é mais longa que o intervalo PP normal, porém mais curta que 2 vezes o intervalo PP normal.

Frequência ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente (p. ex., taquicardia sinusal). Ritmo ven​tricu​lar e atrial: Irregulares devido às ondas P precoces, criando um intervalo PP que é mais curto que os outros. Algumas vezes, esse é seguido por um intervalo PP mais longo que o normal, porém menor que 2 vezes o intervalo PP normal. Esse tipo de intervalo é chamado de uma pausa não compensatória. Formato e duração do QRS: O QRS que sucede a onda P precoce geralmente é normal, porém pode ser anormal (CAP com condução aberrante). Ele pode até mesmo estar ausente (CAP bloqueado). Onda P: Uma onda P precoce e diferente pode ser observada ou estar oculta na onda T; outras ondas P na fita são consistentes. Intervalo PR: A onda P precoce tem um intervalo PR mais curto que o normal, porém ainda entre 0,12 e 0,20 s. Relação P:QRS: Geralmente 1:1. Os CAP são comuns nos corações normais. O paciente pode dizer “meu coração pulou um batimento”. Pode haver um déficit de pulso (uma diferença entre as frequências apical e de pulso radial). Quando os CAP são infrequentes, não há necessidade de tratamento. Quando eles são frequentes (mais de seis por minuto) pode anunciar um estado de agravamento da doen​ça ou o início de arritmias mais graves, como a fibrilação atrial. O tratamento é direcionado para a causa. Flutter Atrial. O flutter atrial ocorre em consequência de um defeito de condução no átrio e causa uma frequência atrial regular e rápida, geralmente entre 250 e 400 vezes por minuto. Como a frequência atrial é mais rápida que o nodo AV consegue conduzir, nem todos os impulsos atriais são conduzidos para dentro do ven​trículo, causando um bloqueio terapêutico no nodo AV. Essa é uma importante característica dessa arritmia. Se todos os impulsos atriais fossem conduzidos para o ven​trículo, a frequência ven​tricu​lar seria também de 250 a 400, o que poderia resultar em fibrilação ven​tricu​lar, uma arritmia com risco de vida. O flutter atrial ocorre com frequência em pacientes com doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, doen​ça valvar e tireotoxicose, bem como após cirurgia cardía​ca aberta e reparo de defeitos congênitos (Fuster, et al., 2008). O flutter atrial tem as seguintes características (Figura 27.10):

Figura 27.10 Flutter atrial na derivação II.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: A frequência atrial varia entre 250 e 400; a frequência ven​tricu​lar geralmente varia entre 75 e 150. Ritmo ven​tricu​lar e atrial: O ritmo atrial é regular; o ritmo ven​tricu​lar geralmente é regular, porém pode ser irregular devido a uma alteração na condução AV. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem ser anormais ou ausentes. Onda P: Formato serrilhado; essas ondas são denominadas ondas F. Intervalo PR: Múltiplas ondas F podem dificultar a determinação do intervalo PR. Relação P:QRS: 2:1, 3:1 ou 4:1. As manobras vagais ou a administração de adenosina (Adenocard, Adenoscan), que causam bloqueio simpático e alentecem a condução do nodo AV, podem permitir melhor ​visua​lização das ondas do flutter. A adenosina pode ser rapidamente administrada por via intravenosa, seguida por uma irrigação com 20 mℓ de soro fisiológico e elevação do braço com o acesso IV para promover a rápida circulação do medicamento. O flutter atrial pode causar sinais e sintomas graves, como dor torácica, dispneia e baixa pressão arterial. A cardioversão elétrica (discutida adiante) frequentemente é bem-sucedida em converter o ritmo em ritmo sinusal. Se a arritmia tiver perdurado por mais de 48 h e um ecocardiograma transesofágico não confirmou a ausência de coá​gulos atriais, então a anticoa​gulação adequada, usando os mesmos critérios da fibrilação atrial, podem ser indicados antes da cardioversão ou da ablação. Os medicamentos usados para retardar a frequência de resposta ven​tricu​lar incluem betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridina e digitálicos, isoladamente ou combinados (Fuster, et al., 2008) (ver Tabela 27.1). A ablação por cateter em vez de medicamentos antiarrítmicos atualmente é o tratamento a longo prazo de escolha. Fibrilação Atrial. A fibrilação atrial é uma ativação elétrica atrial descoordenada que causa uma contração rápida, desorganizada e descoordenada da ​musculatura atrial. A resposta da frequência ven​tricu​lar depende da capacidade do nodo AV em conduzir os impulsos atriais, do nível do tônus simpático e parassimpático, da presença de vias acessórias e dos efeitos de quaisquer medicamentos (Fuster, Ryden, Cannom, et al., 2006). Por exemplo, os intervalos RR regulares na fibrilação atrial podem indicar a presença de bloqueio AV completo, taquicardia juncional ou taquicardia ven​tricu​lar. A fibrilação atrial pode ser transitória, começando e terminando subitamente e ocorrendo por um perío​do de tempo muito curto (arritmia paroxística), ou pode ser persistente, exigindo que o tratamento termine o ritmo ou controle a frequência ven​tricu​lar. A falta de consistência na descrição do padrão da fibrilação atrial acarretou o uso de vários rótulos (p. ex., aguda, crônica, paroxística, persistente, permanente) e dificuldade na avaliação comparativa dos tratamentos (Fuster, et al., 2006). Em geral, a fibrilação atrial ocorre em pessoas de idade avançada com doen​ça cardía​ca estrutural, como a valvopatia cardía​ca (mais frequentemente mitral ou tricúspide), doen​ça inflamatória ou infiltrativa (pericardite, miocardite, amiloidose), doen​ça da artéria coronária, hipertensão, distúrbio congênito (especialmente defeito septal atrial) e insuficiên​cia cardía​ca (diastólica ou sistólica) (Fuster, et

al., 2008). A arritmia também pode ser encontrada em pessoas com diabetes, obesidade, hipertireoidismo, feocromocitoma, hipertensão pulmonar e embolias pulmonares, apneia obstrutiva do sono e ingestão aguda moderada a maciça de ál​cool (síndrome do “coração de feriado”), bem como após cirurgia pulmonar ou cardía​ca aberta (Fuster, et al., 2006; Mehra, Benjamin, Shahar, et al., 2006). A fibrilação atrial está ligada a um maior risco de acidente ​vascular cerebral e morte prematura e é considerado um problema de saú​de crescente nos paí​ses desenvolvidos (Fuster, et al., 2008). A fibrilação atrial neurogênica, que ocorre com a hemorragia subaracnói​dea e o acidente ​vascular não hemorrágico, é causada por estimulação vagal ou simpática aumentada. Algumas vezes, a fibrilação atrial ocorre em pessoas sem fisiopatologias subjacentes (denominada fibrilação atrial solitária). A ocorrência de fibrilação atrial após bypass de artéria coronária, substituições valvares e transplante cardía​co pode prolongar a duração e o custo da hospitalização (Fuster, et al., 2008). As admissões hospitalares por fibrilação atrial aumentaram em 66% durante os últimos 20 anos, e a ocorrência de arritmia aumenta a duração e o custo da hospitalização (Fuster, et al., 2006). A fibrilação atrial tem as seguintes características (Figura 27.11):

Figura 27.11 Fibrilação atrial na derivação II.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: A frequência atrial é de 300 a 600; a frequência ven​tricu​lar geralmente é de 120 a 200 na fibrilação atrial não tratada. Ritmos ven​tricu​lar a atrial: Altamente irregulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, mas podem ser anormais. Onda P: Sem ondas P discerníveis; as ondas irregulares sinuosas que variam em amplitude e formato são observadas e são denominadas como ondas fibrilatórias ou ondas f. Intervalo PR: Não pode ser medido. Relação P:QRS: Muitas: 1. Uma resposta ven​tricu​lar rápida e irregular reduz o tempo de enchimento ven​tricu​lar, resultando em um menor volume sistólico. Como a fibrilação atrial causa uma perda na sincronia AV (os átrios e os ven​trículos contraem-se em diferentes momentos), o chute atrial (a última parte da diá​stole e do enchimento ven​tricu​lar, que representa 25 a 30% do débito cardía​co) também é perdido. Isso pode levar a palpitações irregulares e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca como dispneia, fadiga, intolerância ao exercício e mal-estar. Os pacientes podem ser assintomáticos ou experimentarem colapso hemodinâmico significativo (hipotensão, dor torácica, edema pulmonar e nível de consciên​cia alterado), especialmente quando eles também apresentam hipertensão, estenose mitral, miocardiopatia hipertrófica ou alguma forma de insuficiên​cia cardía​ca restritiva. Geralmente existe déficit de pulso, uma diferença numérica entre as frequências apicais e de pulso radial. O tempo mais curto na diá​stole reduz o tempo disponível para a perfusão da artéria coronária, com isso aumentando o risco de isquemia miocárdica com início de desconforto torácico. A contração atrial errática e a disfunção miocárdica atrial promovem a formação de trombos, especialmente dentro dos átrios, aumentando o risco de um evento embólico.

Além disso, uma resposta de frequência ven​tricu​lar alta durante a fibrilação atrial pode levar a uma miocardiopatia ven​tricu​lar dilatada. A frequência ven​tricu​lar rápida também pode provocar disfunção da valva mitral, regurgitação mitral e retardo da condução intraven​tricu​lar. O controle da fre​quência ven​tricu​lar pode evitar e corrigir esses efeitos. A avaliação clínica da fibrilação atrial deverá incluir uma anam​ne​se e um exame físico (para identificar o padrão da fibrilação atrial, sintomas associados e quaisquer condições subjacentes); um ECG de 12 derivações (para identificar a presença de hipertrofia ven​tricu​lar, pré-excitação a partir de vias acessórias, defeitos de condução intraven​tricu​lar e história de IM); um ecocardiograma (para avaliar o tamanho, espessura e função dos compartimentos cardía​cos; para identificar causas potenciais, como a miocardiopatia ou disfunção valvar; e para identificar a presença de um trombo); e exames de sangue para avaliar as funções tireoidianas, renais e hepáticas ​(Fuster, et al., 2008). Os exames adicionais podem incluir uma radiografia de tórax (para avaliar a vasculatura pulmonar), teste de esforço (para avaliar o controle da fre​quência bem como isquemia miocárdica), monitoramento com ​Holter ou do evento e um estudo eletrofisiológico. O exame físico pode revelar um pulso irregular, pulsações venosas jugulares irregulares e batimentos cardía​cos de S1 irregulares. O tratamento da fibrilação atrial depende da etiologia, do padrão e da duração da arritmia, da velocidade da resposta ven​tricu​lar e dos sintomas, idade e comorbidade do paciente. Em muitos pacientes, a fibrilação atrial converte-se para ritmo sinusal dentro de 24 h e sem a necessidade de tratamento. A hospitalização pode não ser necessária. A cardioversão elétrica é indicada para pacientes com fibrilação atrial que estão hemodinamicamente instáveis, a menos que eles estejam sofrendo de intoxicação digitálica ou hipopotassemia. Devido ao alto risco de embolização dos trombos atriais, a cardioversão da fibrilação atrial com uma duração superior a 48 h deve ser evitada, a menos que o paciente tenha recebido varfarina (Coumadin) por pelo menos 3 a 4 semanas antes da cardioversão. De maneira alternativa, a ausência de um trombo mural pode ser confirmada pelo ecocardiograma transesofágico e a heparina pode ser administrada imediatamente antes da cardioversão. Como a função atrial pode ser comprometida por várias semanas após a cardioversão, a varfarina é indicada por pelo menos 4 semanas após o procedimento. Os pacientes podem receber amiodarona (Cordarone), flecainida (Tambocor), ibutilida (Corvert), propafenona (Rythmol) ou sotalol (Betapace) antes da cardioversão para evitar a recorrência da fibrilação atrial (Fuster, et al., 2006). Os medicamentos que podem ser administrados para obter a cardioversão para o ritmo sinusal incluem a flecainida, propafenona ou sotalol (Fuster, et al., 2008). Outras escolhas incluem a dofetilida (Tikosyn), amiodarona e ibutilida. Em virtude da incidência de torsade de pointes, uma taquicardia ven​tricu​lar, o uso de ibutilida exige o monitoramento do ECG por pelo menos 4 h após a sua administração. Quando o QRS é amplo e o ritmo ven​tricu​lar é muito rápido e irregular, a fibrilação atrial com uma via acessória deverá ser suspeita. Uma via acessória é um tecido congênito entre os átrios, feixe de His, nodo AV, fibras de Purkinje ou miocárdio ven​tricu​lar. Essa anomalia é conhecida como síndrome de Wolff-Parkinson-White ou WPW. A cardioversão elétrica é o tratamento de escolha para fibrilação atrial na presença da síndrome de WPW. Os medicamentos que bloqueiam a condução AV (p. ex., digoxina [Digitek], diltiazem [Cardizem] e verapamil [Calan]) deverão ser evitados. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, a procainamida (Pronestyl), a propafenona, a flecainida ou a ibutilida é recomendada para restaurar o ritmo sinusal (Fuster, et al., 2008). Outros medicamentos que podem ser usados incluem o sotalol, quinidina (Quinaglute), disopiramida (Norpace), ou amiodarona. A ablação por cateter é rea​li​zada para o tratamento a longo prazo.

Para controlar a frequência cardía​ca na fibrilação atrial persistente, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina (diltiazem e verapamil) IV é recomendado (Fuster, et al., 2006). Entretanto, as pessoas com função ven​tricu​lar comprometida não deverão receber verapamil; aquelas com broncospasmo não deverão receber um betabloqueador; e aquelas com bloqueio AV não deverão receber nenhum desses medicamentos. A digoxina ou amiodarona IV pode ser usada para o controle da fre​quência em pacientes com insuficiên​cia cardía​ca ou disfunção ven​tricu​lar esquerda, porém sem uma via acessória. A procainamida ou ibutilida IV é uma alternativa para o controle da frequência em pacientes com uma via acessória. Em mulheres grávidas, pode-se usar a digoxina, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina para o controle da frequência. Quando os medicamentos não conseguem controlar a frequência cardía​ca ou causam efeitos colaterais significativos, a ablação por cateter pode ser indicada. A fibrilação atrial persistente pode causar disfunção do nodo sinoatrial e alteração na ​musculatura atrial e na função contrátil do átrio (remodelamento atrial), que pode persistir por dias ou semanas após a conversão para o ritmo sinusal (Fuster, et al., 2006). Isso tem implicações na duração do tempo de recupe​ração e da terapia anticoa​gulante necessária após a conversão. Quando a manutenção do ritmo sinusal é necessária para manter a qualidade de vida, flecainida, propafenona ou sotalol pode ser prescrito (Fuster, et al., 2006). Os pacientes que estão em observação no hospital enquanto recebem uma dose de propafenona ou flecainida para converter a fibrilação atrial podem receber o medicamento para autoadministração fora do hospital para o caso de apresentarem uma recidiva, uma conduta denominada “pílula no bolso” (Fuster, et al., 2008). Várias condutas são usadas para evitar a ocorrência de fibrilação atrial pós-operatória; a administração pré-operatória de um betabloqueador ou amiodarona é a conduta mais bem-​sucedida (Fuster, et al., 2006). O implante de marca-passo, ablação ou cirurgia pode ser indicado para pacientes que não respondem aos medicamentos. Embora o controle do ritmo seja o tratamento de escolha inicial, estudos recentes verificaram que o controle da frequência cardía​ca (frequência cardía​ca de repouso abaixo de 80) é igual ao controle do ritmo em termos de qualidade de vida, frequência de hospitalização para insuficiên​cia cardía​ca e incidência de acidente vascular cerebral (AFFIRM Investigators, 2002; Fuster, et al., 2006). A terapia antitrombótica é indicada para todos os pacientes com fibrilação atrial. O tipo de terapia deverá ser ba​sea​do nos riscos de acidente ​vascular cerebral e sangramento versus seus benefícios em um paciente específico. A varfarina é indicada se o paciente com fibrilação atrial estiver em risco elevado de acidente vascular cerebral (i. e., idade superior a 75 anos ou hipertensão, diabetes, insuficiên​cia cardía​ca ou história de acidente ​vascular cerebral) (Fuster, et al., 2008). Quando a anticoa​gulação imediata é necessária, o paciente pode começar um esquema de heparina até o nível terapêutico da varfarina, geralmente definido como uma razão normalizada internacional (INR) entre 2 e 3. Quando o paciente sofre um acidente ​vascular cerebral isquêmico ou desenvolve uma embolização sistêmica durante o tratamento, a terapia antitrombótica pode ser incrementada com o objetivo de aumentar a INR para níveis entre 3,0 e 3,5 (Fuster, et al., 2006). Apesar de o ácido acetilsalicílico poder substituir a varfarina em pacientes com contraindicações a esta última ou naqueles pacientes com alto risco de sangramento, a varfarina geralmente é o medicamento preferido (Fuster, et al., 2008). Quando um paciente for submetido a um procedimento que comporta um risco de sangramento, a terapia anticoa​gulante pode ser suspensa por até 1 semana antes. Quando for necessário mais de 1 semana, a heparina pode ser administrada, embora sua eficiên​cia não seja conhecida. Os pacientes com fibrilação atrial que têm um stent de artéria coronária implantado deverão receber clopidogrel (Plavix), um agente antiplaquetário, mais a varfarina por 1 a 12 meses após o procedimento (Fuster, et al., 2006).

Arritmias Juncionais Complexo Juncional Prematuro. Um complexo juncional prematuro é o impulso que começa na ​área nodal AV antes que o próximo impulso do ritmo sinusal normal alcance o nodo AV. Os complexos juncionais prematuros são menos comuns que os CAP. As causas incluem intoxicação digitálica, insuficiên​cia cardía​ca e doen​ça da artéria coronária. Os critérios eletrocardiográficos para complexo juncional prematuro são os mesmos dos CAP, exceto para a onda P e o intervalo PR. A onda P deve estar ausente, pode acompanhar o QRS ou pode ocorrer antes do QRS, porém com um intervalo PR inferior a 0,12 s. Raramente, essa arritmia produz sintomas significativos. O tratamento para complexos juncionais prematuros frequentes é o mesmo daquele empregado no caso de CAP frequentes. Ritmo Juncional. O ritmo juncional ou idionodal ocorre quando o nodo AV, no lugar do nodo sinoatrial, torna-se o marca-passo do coração. Quando o nodo sinoatrial se alentece (p. ex., devido ao tônus vagal aumentado) ou quando o impulso não pode ser conduzido através do nodo AV (p. ex., devido ao bloqueio cardía​co completo), o nodo AV automaticamente deflagra um impulso. O ritmo juncional não causado por bloqueio cardía​co completo tem as seguintes características (Figura 27.12):

Figura 27.12 Ritmo juncional na derivação II; observe os intervalos PR curtos.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Frequência ven​tricu​lar 40 a 60; frequência atrial também 40 a 60 se as ondas P forem discerníveis. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Regulares. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, mas podem ser anormais. Onda P: Pode estar ausente, após o complexo QRS ou antes do QRS; pode estar invertida, especialmente na derivação II. Intervalo PR: Quando a onda P está na frente do QRS, o intervalo PR é menor que 0,12 s. Relação P:QRS: 1:1 ou 0:1. O ritmo juncional pode produzir sinais e sintomas de débito cardía​co reduzido. Quando isso ocorre, o tratamento é o mesmo da bradicardia sinusal. O marca-passo de emergência pode ser necessário. Taquicardia Juncional não Paroxística. A taquicardia juncional é causada por automaticidade aumentada na ​área juncional, resultando em um ritmo similar ao ritmo juncional, exceto em uma frequência de 70 a 120. Embora esse ritmo geralmente não tenha nenhum efeito hemodinâmico deletério, ele pode indicar uma grave condição subjacente, como a intoxicação digitálica, isquemia miocárdica, hipopotassemia ou doen​ça pulmonar obstrutiva crônica. Como a taquicardia juncional é causada por automaticidade aumentada, a cardioversão não é um tratamento eficaz; de fato, ela causa um aumento na frequência ven​tricu​lar (AHA, 2005). Taquicardia por Reentrada Nodal Atrioven​tricu​lar. A taquicardia por reentrada nodal atrioven​tricu​lar (TRNAV) é uma arritmia comum que ocorre quando o impulso é conduzido para uma região no nodo AV que causa o redirecionamento do impulso de volta para dentro da mesma ​área, com frequência cada vez mais rápida. A cada vez que o impulso é conduzido através dessa ​área, ele também é

conduzido para baixo, para dentro dos ven​trículos, causando uma frequência ven​tricu​lar rápida. A TRNAV que tem um início abrupto e um término abrupto com um QRS de duração normal é denominada taquicardia atrial paroxística (TAP). A TRNAV também ocorre quando a duração do complexo QRS é igual ou superior a 0,12 s e um bloqueio no feixe do ramo direito sabidamente está presente. Essa arritmia pode durar por segundos, ou várias horas. Os fatores associados ao desenvolvimento TRNAV incluem cafeí​na, nicotina, hipoxemia e estresse. As patologias subjacentes incluem doen​ça da artéria coronária e miocardiopatia; entretanto, ela ocorre mais frequentemente em mulheres e não está associada à doen​ça cardía​ca estrutural subjacente (Blomström-Lundqvist, et al., 2003). A TRNAV tem as seguintes características (Figura 27.13):

Figura 27.13 Taquicardia por reentrada nodal AV na derivação II.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Frequência atrial geralmente de 150 a 250; frequência ven​tricu​lar geralmente de 120 a 200. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Regulares; início e término súbitos da taquicardia. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem ser anormais. Onda P: Geralmente muito difícil de discernir. Intervalo PR: Quando a onda P está na frente do QRS, o intervalo PR é menor que 0,12 s. Relação P:QRS: 1:1, 2:1. Os sintomas clínicos variam com a frequência e duração da taquicardia e com as condições subjacentes do paciente. A taquicardia em geral é de curta duração, resultando apenas em palpitações. Uma frequência rápida também pode reduzir o débito cardía​co, resultando em sinais e sintomas significativos, como a agitação, dor torácica, dispneia, palidez, hipotensão e perda da consciên​cia. Como a TRNAV geralmente é uma arritmia benigna, a meta do tratamento é aliviar os sintomas que afetam a qualidade de vida. Os pacientes que se tornam significativamente sintomáticos e exigem atendimento no serviço de emergência para terminar o ritmo podem desejar iniciar a terapia imediatamente. Entretanto, aqueles com sintomas mínimos com uma TRNAV que cessa es​pon​ta​nea​men​te ou com tratamento mínimo podem optar apenas por serem monitorados. O tratamento visa a romper a reentrada do impulso. A ablação por cateter é o tratamento de escolha inicial e é usado para eliminar a ​área que permite o redirecionamento do impulso que causa taquicardia. As manobras vagais, como a massagem no seio carotídeo (Figura 27.14), reflexo do vômito, pausa respiratória e a imersão da face em água fria, podem ser usadas para interromper a TRNAV. Essas técnicas aumentam a estimulação parassimpática, causando o retardo da condução através do nodo AV e bloqueando a reentrada do impulso redirecionado. Alguns pacientes usam alguns desses métodos para interromper o episódio por conta própria. Devido ao risco de um evento embólico cerebral, a massagem do seio carotídeo é contraindicada em pacientes com sopros carotídeos. Quando as manobras vagais são ineficazes, o paciente pode então receber uma injeção de adenosina em bolo para corrigir o ritmo; essa conduta é quase 100% eficaz para terminar a TRNAV (Fuster, et al., 2008). Os pacientes que fazem uso de dipiridamol (Persantin) ou que são receptores de transplante cardía​co

são mais sensíveis à adenosina, e deverão receber uma dose inicial menor (Fuster, et al., 2008). Como o efeito da adenosina é muito curto, a TRNAV pode recidivar; a primeira dose pode ser seguida de uma dose maior ou com um bloqueador dos canais de cálcio, como o verapamil, seguido por uma ou duas doses em bolo adicionais. A digoxina não é indicada devido ao seu início lento. Quando o paciente está instável ou não responde aos medicamentos, a cardioversão é o tratamento de escolha. O paciente instável pode receber adenosina enquanto o preparo da cardioversão está sendo providenciado. Para TRNAV sustentada recorrente, o tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil e diltiazem; agentes antiarrítmicos de classe 1a, como a procainamida e a disopiramida; antiarrítmicos da classe 1c, como a flecainida e a propafenona; e agentes de classe 3, como sotalol e amiodarona, podem evitar uma recidiva. Quando o ritmo é irregular e não há distúrbio estrutural cardía​co subjacente, uma única dose oral de flecainida ou uma combinação de diltiazem e propranolol, durante um episódio de taquicardia, podem ser eficazes.

Figura 27.14 Massagem no seio carotídeo.

Quando as ondas P não podem ser identificadas, o ritmo pode ser chamado de taquicardia supraven​tricu​lar (TSV), ou taquicardia supraven​tricu​lar paroxística (TSVP) se tiver um início abrupto, até que o ritmo subjacente e o diagnóstico resultante sejam determinados. A TSV e a TSVP indicam apenas que o ritmo não é o da taquicardia ven​tricu​lar (TV). A TSV poderia ser uma fibrilação atrial, flutter atrial ou TRNAV, entre outras. As manobras vagal e adenosina podem ser usadas para converter o ritmo ou, pelo menos, retardar a condução no nodo AV para permitir a ​visua​lização das ondas P. Quando o ECG não ajuda na diferenciação da arritmia, estudos eletrofisiológicos invasivos podem ser necessários para firmar o diagnóstico. Arritmias Ventriculares Complexo Ventricular Prematuro. Um complexo ven​tricu​lar prematuro (CVP) é um impulso que começa em um ven​trículo e é conduzido através dos ven​trículos antes do próximo impulso sinusal normal. Os CVP podem ocorrer em pessoas saudáveis, especialmente com a ingestão de cafeí​na,

nicotina ou ál​cool. Os CVP podem ser causados por isquemia ou infarto cardía​co, maior carga de trabalho sobre o coração (p. ex., insuficiên​cia cardía​ca e taquicardia), intoxicação digitálica, hipoxia, acidose ou distúrbios eletrolíticos, especialmente hipopotassemia. O Sleep Heart Health Study concluiu que aquelas pessoas com distúrbios da respiração durante o sono (p. ex., apneia do sono obstrutiva) tinham uma prevalência significativamente maior de ectopia ven​tricu​lar complexa e de taquicardia ven​tricu​lar não sustentada durante o sono (Mehra, et al., 2006). A implicação da presença dos CVP durante e após o exercício não é clara e permanece controvertida (Fuster, et al., 2008). Em um ritmo denominado bigeminismo, cada complexo alternado é um CVP. No trigeminismo, 1 em cada 3 complexos é um CVP, e, no quadrigeminismo, 1 em cada 4 complexos é um CVP. O CVP tem as seguintes características (Figura 27.15):

Figura 27.15 Complexos ven​tricu​lares prematuros (CVP) multifocais no quadrigeminismo na derivação V1. Observe o intervalo PP regular (onda P dentro do CVP).

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente (p. ex., ritmo sinusal). Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Irregulares devido ao QRS precoce, criando um intervalo RR que é mais curto que os outros. O intervalo PP pode ser regular, indicando que o CVP não despolarizou o nodo sinoatrial. Formato e duração do QRS: A duração é igual ou superior a 0,12 s; o formato é estranho e anormal. Onda P: A visibilidade da onda P depende do momento da CVP; pode ser ausente (oculta no QRS ou na onda T) ou na frente do QRS. Quando a onda P segue o QRS, o formato da onda P pode ser diferente. Intervalo PR: Quando a onda P está na frente do QRS, o intervalo PR é menor que 0,12 s. Relação P:QRS: 0:1; 1:1. O paciente pode ser assintomático ou queixar-se de que o coração “pulou um batimento”. O efeito de um CVP depende do seu momento no ciclo cardía​co e da quantidade de sangue que estava nos ven​trículos quando eles contraí​ram. O tratamento inicial visa à correção da causa. Na ausência de doen​ça, geralmente os CVP não são graves. Os CVP que são frequentes e persistentes podem ser tratados com amiodarona ou sotalol. A farmacoterapia por tempo prolongado apenas para CVP não é indicada. Em pacientes com IM agudo, os CVP podem merecer uma terapia mais agressiva. A lidocaí​na (Xylocaine) pode ser usada no paciente com IM agudo. Os pacientes com IM agudo que não receberam trombolíticos e tiveram mais de 10 CVP por hora e aqueles que receberam trombolíticos e tiveram mais de 25 CVP por hora mostraram estar em maior risco de morte cardía​ca súbita (Fuster, et al., 2008). No passado, os CVP eram considerados indicativos de um risco aumentado para TV subsequente. Entretanto, os CVP que (1) têm frequência maior que seis por minuto, (2) são multifocais ou polimorfos (tem diferentes formatos e ritmos), (3) ocorrem em par (dois seguidos) e (4) ocorrem na onda T (o perío​do vulnerável de despolarização ven​tricu​lar) não se mostraram precursores de TV em pacientes sem doen​ça cardía​ca estrutural (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Investigators, 1989). Esses CVP não são mais considerados como CVP de alerta ou complexos.

Taquicardia Ventricular. A TV é definida como três ou mais CVP seguidos, acontecendo em uma frequência superior a 100 bpm. As causas são similares às do CVP. Os pacientes com IM maiores e frações de ejeção mais baixas estão sujeitos a maior risco de taquicardia ven​tricu​lar letal (ver Capítulo 30). A TV é uma emergência porque o paciente geralmente (embora nem sempre) não é responsivo e não tem pulso. A TV tem as seguintes características (Figura 27.16):

Figura 27.16 Taquicardia ven​tricu​lar na derivação V1.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: A frequência ven​tricu​lar é de 100 a 200 bpm; a frequência atrial depende do ritmo subjacente (p. ex., ritmo sinusal). Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Geralmente regulares; o ritmo atrial pode também ser regular. Formato e duração do QRS: A duração é igual ou superior a 0,12 s; formato estranho, anormal. Onda P: Muito difícil de detectar, de modo que a frequência e o ritmo atrial podem ser indetermináveis. Intervalo PR: Muito irregular, quando as ondas P são observadas. Relação P:QRS: Difícil de determinar, porém, quando as ondas P são aparentes, em geral existem mais complexos QRS do que ondas P. A tolerância ou a falta de tolerância do paciente para esse ritmo rápido dependem da frequência ven​tricu​lar e da gravidade da disfunção ven​tricu​lar. Todavia, a estabilidade hemodinâmica não prediz o risco de mortalidade (Fuster, et al., 2008). Vários fatores determinam o tratamento inicial, incluindo os seguintes: a identificação do ritmo como monomórfico (que apresenta um formato e frequência de QRS consistentes) ou polimórfico (que apresenta formatos e ritmos de QRS va​riá​veis); determinação da existência de um intervalo QT prolongado antes do início da TV; e verificação da função cardía​ca do paciente (normal ou diminuí​da). Quando o paciente é estável, a única ação necessária pode ser a continuidade da avaliação, especialmente a obtenção de um ECG de 12 derivações. Entretanto, o paciente pode necessitar de medicamentos antiarrítmicos, marca-passo antitaquicardia ou cardioversão direta. A procainamida IV é o medicamento antiarrítmico de escolha para um paciente com IM agudo estável com TV, enquanto a amiodarona IV é o medicamento de escolha para o paciente com TV instável ou função cardía​ca comprometida. O sotalol também pode ser usado. Embora a lidocaí​na seja o medicamento mais comumente utilizado para a terapia imediata, a curto prazo, sobretudo para pacientes com função cardía​ca comprometida, ela não comprovou eficácia de curto nem de longo prazo na parada cardía​ca (AHA, 2005). A cardioversão é o tratamento de escolha para a TV monofásica em um paciente sintomático. A desfibrilação é o tratamento de escolha para a TV sem pulso. Qualquer tipo de TV em um paciente inconsciente e sem pulso é tratado da mesma maneira que a fibrilação ven​tricu​lar: desfibrilação imediata é a ação de escolha. Para o tratamento a longo prazo, os pacientes com uma fração de ejeção inferior a 35% deverão ser considerados para um cardioversordesfibrilador implantável. Aqueles pacientes com uma fração de ejeção superior a 35% podem ser tratados com amiodarona. Uma pequena porcentagem de pacientes com TV tem coração estruturalmente normal e responde bem aos medicamentos e à ablação, e comporta um excelente prognóstico (Fuster, et al., 2008). Quando a frequência ven​tricu​lar está acima de 200, a presença de

uma via acessória deverá ser suspeitada. Quando o ritmo ven​tricu​lar é irregular, a fibrilação atrial deverá ser suspeitada e tratada apropriadamente (Fuster, et al., 2006). A torsade de pointes é uma TV polimórfica precedida por um intervalo QT prolongado. As causas comuns incluem doen​ça do sistema nervoso central, certos medicamentos ou baixos níveis de potássio, cálcio ou magnésio. O prolongamento congênito do intervalo QT é outra etiologia. Como é provável que esse ritmo faça com que o paciente deteriore e fique sem pulso, é necessário o tratamento imediato: correção de quaisquer distúrbios eletrolíticos, administração de isoproterenol (Isuprel) IV ou início do marca-passo ven​tricu​lar. O magnésio é frequentemente usado para tratar a torsades, porém o seu uso não se mostrou comprovadamente efetivo (AHA, 2005). Fibrilação Ventricular. A arritmia mais comum em pacientes com parada cardía​ca é a fibrilação ven​tricu​lar, que é o ritmo ven​tricu​lar desorganizado e rápido que provoca o tremor ineficaz dos ven​trículos. Nenhuma atividade atrial é notada no ECG. A causa mais comum de fibrilação ven​tricu​lar é a doen​ça da artéria coronária e o IM agudo resultante. Outras causas incluem a TV não tratada ou tratada sem sucesso, amiocardiopatia, a valvopatia cardía​ca, vários medicamentos pró-arrítmicos, anormalidades acidobásicas e eletrolíticas e choque elétrico. Outra causa é a síndrome de Brugada, na qual o paciente (frequentemente, de descendência asiá​tica) tem um coração estruturalmente normal, poucos ou nenhum fator de risco para a doen​ça da artéria coronária e uma história familiar de morte cardía​ca súbita. A fibrilação ventricular tem as seguintes características (Figura 27.17):

Figura 27.17 Fibrilação ven​tricu​lar na derivação II.

Frequência ven​tricu​lar: Superior a 300 por minuto. Ritmo ven​tricu​lar: Extremamente irregular, sem um padrão específico. Formato e duração do QRS: Ondas sinuosas, irregulares, sem complexos QRS reconhecíveis. A fibrilação ven​tricu​lar sempre é caracterizada pela ausência de um batimento cardía​co audível, do impulso palpável e de expirações. Como não há atividade cardía​ca coordenada, a parada cardía​ca e a morte são iminentes se a arritmia não for corrigida. A desfibrilação precoce é fundamental para a sobrevivência, com a administração de reanimação cardiopulmonar (RCP) pelo assistente imediato até que a desfibrilação esteja disponível. A chance de sobrevida diminui em 7 a 10% para cada minuto de demora da desfibrilação (AHA, 2005). Quando a parada cardía​ca não foi testemunhada e decorreu mais de 4 min na resposta dos serviços de emergência, cinco ciclos de RCP podem ser aplicados antes da desfibrilação (AHA, 2005). Após a desfibrilação inicial, cinco ciclos adicionais de RCP (cerca de 2 min de compressões torácicas con​tí​nuas no paciente intubado), começando com a compressão torácica e alternando com uma verificação do ritmo e desfibrilação, são usados para converter a fibrilação ven​tricu​lar em um ritmo elétrico que produz impulso. A reanimação cardiocerebral para a parada cardía​ca com compressões torácicas con​tí​nuas, interrompida apenas por desfibrilação (sem ventilação com pressão positiva), con​ti​nua a ser explorada como o melhor método para aumentar a sobrevida (Fuster, et al., 2008). A epinefrina deverá ser administrada tão logo seja possível após a segunda verificação do ritmo (imediatamente antes ou depois da segunda desfibrilação) e, em seguida, a cada 3 a 5 min. Uma

dose de vasopressina (Pitressin) pode ser administrada no lugar da epinefrina se a parada cardía​ca persistir. Outros medicamentos antiarrítmicos (amiodarona, lidocaí​na ou, possivelmente, o magnésio) deverão ser administrados o mais brevemente possível após a terceira verificação do ritmo (imediatamente antes ou depois da terceira desfibrilação). Para a fibrilação ven​tricu​lar refratária, a amiodarona pode ser o medicamento de escolha. Entretanto, assim que o paciente for intubado, a RCP deverá ser administrada con​ti​nuamente e não em ciclos, e a verificação do ritmo e a administração de medicamentos ocorrem a cada 2 min. Além disso, os fatores subjacentes e contribuintes são identificados e eliminados durante todo o evento (AHA, 2005). As diretrizes atuais da AHA recomendam a indução de hipotermia leve em adultos inconscientes que experimentam a parada cardía​ca (incluindo a parada cardía​ca em consequência de fibrilação ven​tricu​lar) ou naqueles que recebem RCP dentro de 10 min. A hipotermia é definida como uma temperatura corporal central de 32 a 34°C. A indução deverá ser iniciada tão logo seja possível após a circulação ter sido restaurada, preferencialmente dentro de 60 min, e mantida por 12 a 24 h. Ela geralmente é iniciada com a aplicação de compressas de gelo nas axilas e virilhas, bem como a administração de lavagem gástrica com soro fisiológico gelado até que um equipamento de resfriamento seja providenciado. A enfermeira que cuida de um paciente com hipotermia (passiva ou induzida) precisa monitorar o nível apropriado de resfriamento, sedação e paralisia neuro​muscular para evitar convulsões, mioclonia e tremores. A enfermeira também precisa monitorar as complicações da hipotermia, que incluem distúrbio eletrolítico (especialmente secundário à diurese causada pela hipotermia), hipotensão, pneumonia, sepse, ​hiperglicemia, arritmia e coagulopatia, especialmente quando a temperatura cai abaixo da meta pretendida. Em consequência dessas inúmeras intervenções de enfermagem, os pacientes recebem os cuidados em unidade de terapia intensiva. Cada paciente deverá ser assistido por três enfermeiras durante o processo de indução e por duas enfermeiras durante o estado de hipotermia (Bader, Rovzar, Baumgartner, et al., 2007). Ritmo Idioven​tricu​lar. O ritmo idioven​tricu​lar, também chamado de ritmo de escape ven​tricu​lar, ocorre quando o impulso começa no sistema de condução abaixo do nodo AV. Quando o nodo sinoatrial não consegue criar o impulso (p. ex., devido ao tônus vagal aumentado) ou quando o impulso é criado porém não pode ser conduzido através do nodo AV (p. ex., devido ao bloqueio AV completo), as fibras de Purkinje automaticamente disparam um impulso. Quando o ritmo idioven​tricu​lar não é causado pelo bloqueio AV, ele tem as seguintes características (Figura 27.18):

Figura 27.18 Ritmo idioven​tricu​lar na derivação V1.

Frequência ven​tricu​lar: 20 e 40; se a frequência exceder 40, o ritmo é conhecido como ritmo idioven​tricu​lar acelerado (RIVA). Ritmo ven​tricu​lar: Regular. Formato e duração do QRS: Formato estranho, anormal; porção igual ou superior a 0,12 s.

O ritmo idioven​tricu​lar comumente faz com que o paciente perca a consciên​cia e experimente outros sinais e sintomas de débito cardía​co reduzido. Nesses casos, o tratamento é o mesmo da assistolia e da atividade elétrica sem pulsação (AESP), quando o paciente representa parada cardía​ca, ou bradicardia, quando o paciente não está em parada cardía​ca. As intervenções incluem a identificação da causa subjacente; a administração de epinefrina, atrofina e medicamentos vasopressores IV; e o início do marca-passo transcutâ​neo de emergência. Em alguns casos, o ritmo idioven​tricu​lar pode não causar sintomas de débito cardía​co reduzido. Entretanto, o repouso no leito é prescrito de modo a não aumentar a carga de trabalho cardía​co. Assistolia Ventricular. A assistolia ven​tricu​lar, comumente chamada de linha plana (Figura 27.19), é caracterizada por complexos QRS ausentes confirmados em duas derivações diferentes, embora as ondas P possam ser aparentes durante um curto perío​do. Não há batimento cardía​co, não há pulso palpável e não há respiração. Sem tratamento imediato, a assistolia ven​tricu​lar é fatal.

Figura 27.19 Assistolia. Sempre verificar duas derivações diferentes para confirmar o ritmo.

A assistolia ven​tricu​lar é tratada da mesma maneira que a AESP, enfocando a RCP de alta qualidade com interrupções mínimas e identificando os fatores subjacentes e contribuintes. As diretrizes para o suporte avançado cardíaco de vida (SACV) (AHA, 2005) afirma que a chave do tratamento bemsucedido é a rápida avaliação para identificar uma possível causa, que pode ser hipoxia, acidose, distúrbio eletrolítico grave, superdosagem de drogas, hipovolemia, tamponamento cardía​co, pneumotórax hipertensivo, trombose coronária ou pulmonar, trauma ou hipotermia. Após o início da RCP, a intubação e o estabelecimento de um acesso venoso são as próximas ações recomendadas sem interrupções (ou com interrupções mínimas) nas compressões torácicas. Após 2 min ou cinco ciclos de RCP, uma injeção em bolo de epinefrina IV é administrada e repetida a intervalos de 3 a 5 min. Uma dose de vasopressina pode ser administrada para a primeira ou segunda dose de epinefrina. Uma injeção em bolo de atropina IV também pode ser administrada tão logo seja possível, após a verificação do ritmo (AHA, 2005). Devido ao prognóstico sombrio associado à assistolia, quando o paciente não responde a essas ações e a outras que visam a correção das causas subjacentes, os esforços de reanimação geralmente são encerrados (“código executado”) a menos que existam circunstâncias especiais (p. ex., hipotermia, necessidade de transporte para um hospital). Anormalidades de Condução Quando se avalia a fita de ritmo, o ritmo subjacente é identificado primeiramente (p. ex., ritmo sinusal, arritmia sinusal). Em seguida, o intervalo PR é avaliado quanto à possibilidade de um bloqueio AV. Os bloqueios AV ocorrem quando a condução do impulso através da ​área nodal AV ou do feixe de His está diminuí​da ou interrompida. Esses bloqueios podem ser causados por medicamentos (p. ex., digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores), doen​ça de Lyme, isquemia e infarto do miocárdio, distúrbios valvares, miocardiopatia, endocardite ou miocardite. Quando o bloqueio AV é causado por tônus vagal aumentado (p. ex., treinamento esportivo por tempo prolongado, sono, tosse, aspiração, pressão acima dos olhos ou sobre os grandes vasos, estimulação anal), ele é comumente

acompanhado de bradicardia sinusal. O bloqueio AV pode ser temporário e desaparecer por conta própria, e pode ser permanente e necessitar de marca-passo permanente. Os sinais e sintomas clínicos de um bloqueio cardía​co variam com a frequência ven​tricu​lar resultante e a gravidade de quaisquer processos patológicos subjacentes. Enquanto o bloqueio AV de primeiro grau raramente causa qualquer efeito hemodinâmico, os outros bloqueios podem provocar frequência cardía​ca diminuí​da, causando uma diminuição na perfusão para órgãos vitais, como cérebro, coração, rins, pulmões e pele. Um paciente com bloqueio AV de terceiro grau causado por intoxicação digitálica pode ser estável; outro paciente com o mesmo ritmo causado por infarto agudo do miocárdio pode ser instável. Os profissionais de saú​de devem sempre ter em mente a necessidade de tratar o paciente, e não o ritmo. O tratamento é ba​sea​do no efeito hemodinâmico do ritmo. Bloqueio Atrioven​tricu​lar de Primeiro Grau. O bloqueio AV de primeiro grau ocorre quando todos os impulsos atriais são conduzidos através do nodo AV para dentro dos ven​trículos em uma frequência mais lenta que o normal. Esse distúrbio de condução tem as seguintes características (Figura 27.20):

Figura 27.20 Ritmo sinusal com bloqueio AV de primeiro grau na derivação II. Observe que o intervalo PR é constante, porém superior a 0,20 s.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem ser anormais. Onda P: Na frente do complexo QRS; mostra ritmo sinusal, formato regular. Intervalo PR: Superior a 0,20 s; a medida do intervalo PR é constante. Relação P:QRS: 1:1. Bloqueio Atrioven​tricu​lar de Segundo Grau, Tipo I (Wencke​bach). O bloqueio AV de segundo grau, tipo I, ocorre quando existe um padrão de repetição e que toda uma série de impulsos atriais, exceto um é conduzida através do nodo AV para dentro dos ven​trículos (p. ex., cada 4 dentre 5 impulsos atriais são conduzidos). Cada impulso atrial leva um tempo maior para a condução do que o anterior, até que um impulso esteja completamente bloqueado. Como o nodo AV não é despolarizado pelo impulso atrial bloqueado, o nodo AV tem tempo para se repolarizar completamente, de modo que o próximo impulso atrial pode ser conduzido dentro do espaço de tempo mais curto. O bloqueio AV de ​segundo grau, tipo I, tem as seguintes características (Figura 27.21):

Figura 27.21 Ritmo sinusal com bloqueio AV de segundo grau, tipo I na derivação II. Observe a duração progressivamente mais longa do intervalo PR até que ocorre uma onda P não conduzida, indicada pelo asterisco.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: O intervalo PP é regular quando o paciente tem o ritmo sinusal normal subjacente; o intervalo RR caracteristicamente reflete um padrão de alteração. Começando desde o RR que é o mais longo, o intervalo RR gradualmente se encurta até que exista outro intervalo RR longo. Formato e duração do QRS: Geralmente normais, porém podem ser anormais. Onda P: Na frente do complexo QRS; o formato depende do ritmo subjacente. Intervalo PR: O intervalo PR torna-se mais longo a cada complexo QRS subsequente até que exista uma onda P não seguida por um complexo QRS. As alterações no intervalo PR são repetidas e cada QRS “ausente”, criando um padrão nas medições do intervalo PR irregular. Relação P:QRS: 3:2, 4:3, 5:4, e assim por diante. Bloqueio Atrioven​tricu​lar de Segundo Grau, Tipo II. O bloqueio AV de segundo grau, tipo II, ocorre quando apenas alguns dos impulsos atriais são conduzidos através do nodo AV para dentro dos ven​trículos. O bloqueio AV de segundo grau, tipo II, tem as seguintes características (Figura 27.22):

Figura 27.22 Ritmo sinusal com bloqueio AV de segundo grau, tipo II, na derivação V1; observe o intervalo PR constante e a presença de mais ondas P do que complexos QRS.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo subjacente. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: O intervalo PP é regular quando o paciente tem um ritmo sinusal normal subjacente. O intervalo RR geralmente é regular, porém pode ser irregular, dependendo da relação P:QRS. Formato e duração do QRS: Geralmente anormais, mas podem ser normais. Onda P: Na frente do complexo QRS; o formato depende do ritmo subjacente.

Intervalo PR: O intervalo PR é constante para aquelas ondas P imediatamente antes dos complexos QRS. Relação P:QRS: 2:1, 3:1, 4:1, 5:1, e assim por diante. Bloqueio Atrioven​tricu​lar de Terceiro Grau. O bloqueio AV de terceiro grau ocorre quando nenhum impulso atrial é conduzido através do nodo AV para dentro dos ven​trículos. No bloqueio AV de terceiro grau, dois impulsos estimulam o coração: um estimula os ven​trículos (p. ex., ritmo de escape ven​tricu​lar ou juncional), representado pelo complexo QRS, e um estimula os átrios (p. ex., ritmo sinusal ou fibrilação atrial), representado pela onda P. As ondas P podem ser observadas, porém a atividade elétrica atrial não é conduzida para baixo, para dentro dos ven​trículos, para causar o complexo QRS, a atividade elétrica ven​tricu​lar. Com dois impulsos estimulando o coração, ocorre uma condição denominada dissociação AV, que também pode acontecer durante a TV. O bloqueio completo (bloqueio AV de terceiro grau) tem as seguintes características (Figura 27.23):

Figura 27.23 Ritmo sinusal com bloqueio AV de terceiro grau e ritmo idioven​tricu​lar na derivação V1; observe os intervalos PR irregulares.

Frequências ven​tricu​lar e atrial: Dependem do ritmo de escape e do ritmo atrial subjacente. Ritmos ven​tricu​lar e atrial: O intervalo PP é regular e o intervalo RR é regular, porém o intervalo PP não é igual ao intervalo RR. Formato e duração do QRS: Dependem do ritmo de escape; com ritmo juncional, o formato e a duração do QRS geralmente são normais; com o ritmo idioven​tricu​lar, o formato e a duração do QRS geralmente são anormais. Onda P: Depende do ritmo subjacente. Intervalo PR: Muito irregular. Relação P:QRS: mais ondas P do que complexos QRS. Tratamento Clínico das Anormalidades de Condução. Com base na causa do bloqueio AV e na estabilidade do paciente, o tratamento é direcionado para aumentar a frequência cardía​ca visando manter um debito cardía​co normal. Quando o paciente está estável e assintomático, não há indicação de outro tratamento, além de diminuir e eliminar a causa (p. ex., suspender o medicamento ou tratamento). Quando o medicamento causador é necessário para tratar outras condições ou não há alternativas efetivas, um implante de marca-passo pode estar indicado. O tratamento de escolha inicial é uma injeção em bolo IV de atropina, embora ela não seja eficaz no bloqueio AV de segundo grau, tipo II, nem no bloqueio AV de terceiro grau. Quando o paciente não responde à atropina, tem bloqueio AV avançado ou sofreu um IM agudo, o marca-passo transcutâ​neo temporário deve ser iniciado. Quando o paciente não tem pulso, o tratamento é o mesmo da assistolia ven​tricu​lar. Um marca-passo permanente pode ser necessário quando o bloqueio persiste.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O PACIENTE COM ARRITMIA Histórico As ​áreas principais de avaliação incluem as possíveis causas da arritmia, fatores contribuintes e o efeito da ​arritmia sobre a capacidade do coração para bombear um volume adequado de sangue. Quando o débito cardía​co é reduzido, a quantidade de oxigênio que alcança os tecidos e os órgãos vitais está diminuí​da. Essa oxigenação diminuí​da produz os sinais e sintomas associados às arritmias. Quando esses sinais e sintomas são graves ou quando podem ocorrer com frequência, o paciente pode vivenciar um sofrimento significativo e a interrupção das atividades de vida diá​ria. Uma história de saú​de é obtida para identificar quaisquer ocorrências prévias de débito cardía​co diminuí​do, como síncope (desmaio), vertigem, tonturas, fadiga, desconforto torácico e palpitações. As condições coexistentes que poderiam ser possíveis causas de arritmia (p. ex., doen​ça cardía​ca, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica) também devem ser identificadas. Todos os medicamentos, prescritos e de venda livre (incluindo fitoterápicos e suplementos nutricionais), bem como a via de administração, são revistos. Quando um paciente faz uso de medicamento antiarrítmico, a avaliação para os efeitos colaterais, reações adversas e contraindicações potenciais é necessária. Assim, alguns medicamentos (p. ex., digoxina) podem causar arritmias. Os resultados laboratoriais são revistos para avaliar os níveis de medicamentos, bem como os fatores que poderiam contribuir para a arritmia (p. ex., anemia). Uma avaliação psicossocial detalhada é rea​li​zada para identificar os possíveis efeitos da arritmia, a percepção e a compreensão do paciente sobre a arritmia e seu tratamento e se a ansiedade é um fator contribuinte significativo. A enfermeira rea​li​za um exame físico para confirmar os dados obtidos no histórico e para observar sinais de dé​bito cardía​co diminuí​do durante o evento arrítmico, especialmente alterações no nível de consciên​cia. A enfermeira avalia a pele do paciente, que pode estar pálida e fria. Os ​sinais de retenção hídrica, como a distensão das veias do pescoço e estertores e sibilos auscultados nos pulmões, podem ser detectados. A frequência e o ritmo dos pulsos ​apicais e periféricos também são avaliados, e qualquer ​déficit de pulso é observado. A enfermeira ausculta o coração à procura de batimentos cardía​cos extras (especialmente B3 e B4) e em busca de sopros cardía​cos, mede a pressão ​arterial e determina as pressões de pulso. Uma pressão de pulso em declínio indica débito cardía​co reduzido. Apenas uma avaliação pode não desvendar alterações significativas no ​débito cardía​co; consequentemente, a enfermeira compara os diversos achados da avaliação com o passar do tempo, especialmente aqueles que ocorrem com e sem a arritmia.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir: • Débito cardía​co diminuí​do. • Ansiedade relacionada com o medo do desconhecido. • Conhecimento deficiente acerca da arritmia e de seu tratamento. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem desenvolver-se ​incluem: • Parada cardía​ca (ver Capítulo 30). • Insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). • Evento tromboembólico, especialmente com fibrilação atrial (ver Capítulo 30).

Planejamento e Metas

As principais metas para o paciente podem incluir a eliminação ou diminuição da ocorrência de arritmia (pela diminuição dos fatores contribuintes) para manter o débito cardía​co, minimizando a ansiedade e adquirindo conhecimento sobre a arritmia, exames usados para diagnosticar o problema e seu tratamento.

Prescrições de Enfermagem Monitoramento e Tratamento da Arritmia A enfermeira avalia regularmente a pressão arterial, frequência e ritmo cardía​cos, frequência e profundidade das respirações e sons respiratórios do paciente para determinar o efeito hemodinâmico da arritmia. A enfermeira também pergunta ao paciente sobre episódios de vertigem, tonturas ou desmaio como parte da avaliação em curso. Quando o paciente com uma arritmia é hospitalizado, a enfermeira pode obter um ECG de 12 derivações e monitorar con​ti​nuamente o paciente e analisar as fitas de ritmo para rastrear a arritmia. O controle da ocorrência ou do efeito da arritmia, ou de ambos, frequentemente é obtido com medicamentos antiarrítmicos. A enfermeira avalia e observa quanto aos benefícios e efeitos adversos de cada medicamento. A enfermeira, em colaboração com o médico, também controla cuidadosamente a administração dos medicamentos de modo que um nível sérico constante dos medicamentos seja mantido. A enfermeira também pode conduzir um teste de caminhada por 6 min, como prescrito, que é usado para identificar a frequência ven​tricu​lar do paciente em resposta ao exercício. O paciente é solicitado a andar por 6 min, cobrindo a maior distância possível. A enfermeira monitora o paciente quanto aos sintomas. No final, a enfermeira registra a distância percorrida e as frequências cardía​cas pré- e pós-exercício, bem como a resposta do paciente. A enfermeira avalia os fatores que contribuem para a arritmia (p. ex., déficits de oxigênio, distúrbios acidobásico e eletrolítico, cafeí​na ou não adesão ao esquema medicamentoso). A enfermeira também monitora as alterações do ECG (p. ex., alargamento do QRS, prolongamento do intervalo QT, frequência cardía​ca aumentada) que aumentam o risco de um evento arrítmico. Redução da Ansiedade Quando o paciente experimenta episódios de arritmia, a enfermeira permanece com ele e mantém uma atitude calma e tranquila, proporcionando-lhe segurança. Isso ajuda a reduzir a ansiedade (reduzindo a resposta simpática) e estimula uma relação de confiança com o paciente. A enfermeira procura a visão do paciente sobre os eventos e discute a resposta emocional à arritmia, encorajando a verbalização dos sentimentos e medos, reafirmando seu apoio, sendo empática e ajudando o paciente a reconhecer as sensações de ansiedade, raiva ou tristeza. A enfermeira enfatiza os sucessos com o paciente para promover um sentido de autocontrole da arritmia. Por exemplo, se o paciente está apresentando um episódio de arritmia e é administrado um medicamento que começa a reduzir a incidência de arritmia, a enfermeira comunica essa informação ao paciente. Além disso, a enfermeira pode ajudar o paciente a desenvolver um sistema para identificar possíveis fatores causadores, influenciadores e aliviadores (p. ex., mantendo um diá​rio). A meta da enfermagem é maximizar o controle do paciente e fazer com que o episódio tenha menor risco. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Quando ensina ao paciente sobre as arritmias, a enfermeira primeiramente avalia a compreensão do paciente, esclarece erros de informação e, em seguida, compartilha a necessidade de informação em termos que sejam compreensíveis para o paciente

e de uma maneira que não seja amea​çadora ou que imponha medo. A enfermeira explica claramente as opções terapêuticas ao paciente e família. Quando necessário, a enfermeira explica a importância de manter os níveis séricos terapêuticos dos medicamentos antiarrítmicos de modo que o paciente compreenda por que os medicamentos devem ser tomados regularmente todos os dias e a importância dos exames de sangue regulares. Quando o medicamento tem o potencial de alterar a frequência cardía​ca, o paciente deve aprender a verificar sua pulsação antes de cada dose e a notificar o médico quando a pulsação estiver anormal. Além disso, a relação entre uma arritmia e o débito cardía​co é explicada de modo que o paciente reconheça os sintomas da arritmia e compreenda o motivo do esquema terapêutico. O paciente e família precisam saber que medidas devem ser tomadas para diminuir o risco de recorrência da arritmia. Quando o paciente tem uma arritmia potencialmente letal, também é importante estabelecer com o paciente e família um plano de ação para ser seguido no caso de uma emergência e, quando apropriado, estimular um membro da família a obter treinamento de RCP. O paciente e a família deverão aprender sobre os riscos potenciais da arritmia e seus sinais e sintomas. Por exemplo, o paciente com fibrilação atrial crônica deverá aprender sobre a possibilidade de um evento embólico. CUIDADO CONTINUADO. Uma referência para os cuidados domiciliares geralmente não é necessária para o paciente com arritmia, a menos que ele esteja hemodinamicamente instável e tenha sintomas significativos de débito cardía​co diminuí​do. Os cuidados domiciliares também podem ser necessários se o paciente tiver comorbidade significativa, questões socioeconômicas ou habilidades de autotratamento limitadas que poderiam aumentar o risco de não adesão ao regime terapêutico.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Mantém o débito cardía​co: a. Demonstra frequência cardía​ca, pressão arterial, frequência respiratória e nível de consciên​cia dentro dos limites normais. b. Não demonstra nenhum episódio de arritmia ou demonstra menos episódios. 2. Experimenta a redução da ansiedade: a. Expressa uma atitude positiva acerca de viver com a arritmia. b. Expressa confiança na capacidade de empreender as ações apropriadas em uma emergência. 3. Expressa a compreensão da arritmia e seu tratamento: a. Explica a arritmia e seus efeitos. b. Descreve o regime medicamentoso e sua justificativa. c. Explica a necessidade de manter um nível sérico terapêutico do medicamento. d. Descreve um plano para eliminar ou limitar os fatores que contribuem para a arritmia. e. Enumera as ações a empreender no caso de uma emergência.

Modalidades Auxiliares e Tratamento Os tratamentos da arritmia dependem de o distúrbio ser agudo ou crônico, bem como da causa da arritmia e de seus efeitos hemodinâmicos reais ou potenciais.

As arritmias agudas podem ser tratadas com medicamentos ou com terapia elétrica externa (desfibrilação de emergência, cardioversão ou marca-passo). Muitos medicamentos antiarrítmicos são usados para tratar taquiarritmias atriais e ven​tricu​lares (ver Tabela 27.1). A escolha do medicamento depende da arritmia específica e de sua duração, da presença de doen​ça cardía​ca estrutural (p. ex., insuficiên​cia cardía​ca) e da resposta do paciente ao tratamento prévio. A enfermeira é responsável por monitorar e registrar as respostas do paciente ao medicamento e por garantir que o paciente tenha o conhecimento e a capacidade de gerenciar o regime medicamentoso. Quando os medicamentos isolados são ineficazes na eliminação e diminuição da arritmia, determinadas terapias mecânicas auxiliares estão disponíveis. As mais comuns são a cardioversão eletiva e a desfibrilação para taquiarritmia aguda, e os dispositivos implantáveis (marca-passos para as bradicardias e cardiodesfibriladores internos para as taquiarritmias crônicas). Os tratamentos cirúrgicos, embora menos comuns, também estão disponíveis. A enfermeira é responsável por avaliar a compreensão e a resposta do paciente à terapia mecânica, bem como as capacidades de autotratamento do paciente. A enfermeira explica que a finalidade do aparelho é ajudar o paciente a levar uma vida o mais ativa e produtiva possível.

Cardioversão e Desfibrilação A cardioversão e a desfibrilação são usadas para tratar a taquiarritmia liberando uma corrente elétrica que despolariza uma massa crítica de células miocárdicas. Quando as células se repolarizam, o nodo sinoatrial geralmente é capaz de retomar o seu papel como o marca-passo do coração. Uma diferença importante entre a cardioversão e a desfibrilação é o momento da liberação da corrente elétrica. Na cardioversão, a liberação da corrente elétrica é sincronizada com os eventos elétricos do paciente; na desfibrilação, a liberação da corrente é imediata e não sincronizada. A corrente elétrica pode ser liberada externamente através da pele com o uso de pás ou almofadas condutoras. Ambas as pás podem ser colocadas na frente do tórax (Figura 27.24) (posição padrão das pás) ou uma pá pode ser aplicada na frente do tórax e a outra, usando um adaptador com um cabo longo, é colocada sob as costas do paciente, exatamente à esquerda da coluna vertebral (posição anteroposterior) (Figura 27.25).

Figura 27.24 Posição padrão das pás para a desfibrilação.

Figura 27.25 Posição anteroposterior das pás para desfibrilação.

As pás com um condutor multifunção do desfibrilador (Figura 27.26) contêm um meio condutor e são conectadas ao desfibrilador para a desfibrilação sem o uso das mãos. Esse método reduz o risco de tocar o paciente durante o procedimento e aumenta a segurança elétrica. Os desfibriladores externos automáticos (DEA) que agora são encontrados em ​áreas públicas, como aeroportos e supermercados, usam esse tipo de aplicação para a corrente elétrica.

Figura 27.26 Pás com múltiplas funções para a desfibrilação.

ALERTA DE ENFERMAGEM Quando utilizam pás, o condutor apropriado é aplicado entre as pás e a pele do paciente. Algum outro tipo de condutor, como o gel de ultrassom, não deve ser usado como substituto.

Quando usar pás ou almofadas, a enfermeira deve observar duas medidas de segurança. Em primeiro lugar, o bom contato deve ser mantido entre as pás ou almofadas e a pele do paciente (com um meio condutor entre elas), a fim de evitar a corrente elétrica causada pelo extravasamento de ar (formação de arco) quando o desfibrilador é descarregado. Em segundo lugar, ninguém deve ficar em contato com o paciente nem com nenhum objeto que estiver tocando o paciente quando o desfibrilador é descarregado, visando minimizar a possibilidade de a corrente elétrica ser conduzida para qualquer outra pessoa que não seja o paciente. Quando assiste a desfibrilação externa ou a cardioversão, a enfermeira deverá lembrar estes pontoschave: • Usar pás ou almofadas com um condutor multifunção com um meio condutor entre as pás e a pele (o meio condutor está disponível como uma lâmina, gel ou pasta). Não usar géis nem pastas com má condutividade elétrica (p. ex., gel de ultrassom) (AHA, 2005). • Colocar as pás ou almofadas de tal modo que elas não toquem as roupas do paciente nem as roupas de cama e não fiquem próximas a placas de medicamentos ou ao fluxo direto de oxigênio.

• Durante a cardioversão, assegurar-se de que as derivações do monitor estão acopladas ao paciente e verificar se o desfibrilador está na modalidade sincronizada (“in sync”). Quando desfibrilar, assegurar-se de que o desfibrilador não está na modalidade sincronizada (muitos aparelhos desarmam para a modalidade “not-sync”). • Quando usar pás, exercer pressão de 20 a 25 libras para garantir o bom contato cutâ​neo. • Quando usar um dispositivo de descarga manual, não carregar o aparelho até que esteja pronto para o choque; depois, manter os polegares e os dedos longe dos botões de descarga até que as pás e almofadas estejam sobre o tórax e prontas para liberar a carga elétrica. • Antes de pressionar o botão de descarga, diga “afastem-se!” por 3 vezes: Quando “afastem-se” é dito pela primeira vez, assegurar-se de que você não está tocando o paciente, o leito ou o equipamento; quando disser “afastem-se” pela segunda vez, verificar se ninguém está tocando o leito, o paciente ou o equipamento, incluindo o tubo endotraqueal ou adjunto; e quando “afastem-se” é dito pela terceira vez, rea​li​zar uma verificação ​visual final para se assegurar de que você e outras pessoas estão afastadas do paciente e de qualquer coisa que toque nele. • Registrar a energia liberada. • Após a desfibrilação, retomar imediatamente a RCP, começando com as compressões do tórax. • Após cinco ciclos (cerca de 2 min) de RCP, verificar o ritmo cardía​co e aplicar outro choque, quando indicado. Administrar um medicamento vasoativo ou antiarrítmico tão logo seja possível após a verificação do ritmo. • Após terminado o evento, inspecionar a pele sob as pás ou almofadas quanto à queimadura; quando qualquer queimadura for detectada, consultar o médico ou uma enfermeira especialista em cuidados da ferida sobre o tratamento. Cardioversão Elétrica A cardioversão elétrica envolve a liberação de uma corrente elétrica “regulada” para terminar uma taquiarritmia. Na cardioversão, o desfibrilador é ajustado para sincronizar com o ECG em um monitor cardía​co, de modo que o impulso elétrico dispara durante a despolarização ven​tricu​lar (complexo QRS). A sincronização impede que a descarga aconteça durante o perío​do vulnerável da repolarização (onda T), o que poderia resultar em TV ou fibrilação ven​tricu​lar. O monitor de ECG conectado ao desfibrilador externo geralmente demonstra uma marca ou linha que indica a sensação de um complexo QRS. Algumas vezes, a derivação e os eletrodos devem ser trocados para que o monitor reconheça o complexo QRS do paciente. Quando o sincronizador está ligado, nenhuma corrente elétrica é liberada se o desfibrilador não percebe um complexo QRS. Assim sendo, é importante garantir que o paciente está conectado ao monitor e selecionar uma derivação que permita a melhor detecção do complexo QRS. Como pode haver um curto retardo até o reconhecimento do QRS, os botões de descarga de um desfibrilador manual externo devem ser mantidos abaixados até que o choque tenha sido liberado. Na maioria dos monitores, o modo de sincronização precisa ser reativado se a cardioversão inicial não foi efetiva e for necessário repeti-la (ou seja, o aparelho é regulado automaticamente para o modo não sincronizado de desfibrilação). Quando a cardioversão é eletiva e a arritmia durou mais de 48 h, a anticoa​gulação por algumas semanas antes da cardioversão pode estar indicada. A digoxina é habitualmente suspensa por 48 h antes da cardioversão para garantir a retomada do ritmo sinusal com condução normal. O paciente é orientado a não se alimentar nem ingerir líquidos durante pelo menos 4 h antes do procedimento. Pás ou almofadas condutoras cobertas com gel são posicionadas na frente e atrás (anteroposteriormente) para a cardioversão. Antes da cardioversão, o paciente recebe sedação moderada IV, bem como

medicamento analgésico ou anestesia. Então, a respiração é mantida com oxigênio suplementar liberado por um dispositivo de bolsa-máscara-válvula, como equipamento de aspiração prontamente disponível. Embora os pacientes raramente necessitem de intubação, o equipamento fica próximo, em caso de necessidade. A quantidade de voltagem utilizada varia de 50 a 360 Joules, dependendo da tecnologia do desfibrilador e do tipo e duração da arritmia e do tamanho e do estado hemodinâmico do paciente. Se a fibrilação ven​tricu​lar ocorrer após cardioversão, o desfibrilador é usado para desfibrilar o paciente (a modalidade sincronizada não é usada). As indicações de uma resposta bem-sucedida são a cardioversão para o ritmo sinusal, pulsos periféricos adequados e pressão arterial adequada. Por causa da sedação, a permeabilidade da via respiratória deve ser mantida e o estado de consciên​cia do paciente é avaliado. Os sinais vitais e a saturação de oxigênio são monitorados e registrados até que o paciente fique estável e se recupere da sedação e dos medicamentos analgésicos ou anestesia. O monitoramento do ECG é necessário durante e após a cardioversão. Desfibrilação A desfibrilação é utilizada em situações de emergência como o tratamento de escolha para fibrilação ven​tricu​lar e TV sem pulso, a causa mais comum de perda abrupta da função cardía​ca e de morte súbita cardía​ca. A desfibrilação não é empregada em pacientes conscientes ou com pulso. Quanto mais cedo a desfibrilação é usada, melhor a taxa de sobrevida: Quando ela é empregada dentro de 1 min do início da TV ou fibrilação, a taxa de sobrevida é de 90%; quando ela é retardada por 12 min, a taxa de sobrevida é apenas de 2 a 5%. Vários estudos demonstraram que a desfibrilação precoce rea​li​zada por pessoas leigas em um ambiente comunitário pode aumentar a taxa de sobrevida. Quando a RCP imediata é fornecida e a desfibrilação é rea​li​zada dentro de 5 min, muitos adultos em fibrilação ven​tricu​lar podem sobreviver com a função neurológica intacta (AHA, 2005). Um grande estudo constatou que a disponibilidade de DEA em locais públicos e sua utilização encurtou o intervalo entre o colapso e o reconhecimento do ritmo cardíaco e desfibrilação, aumentando significativamente o número de sobreviventes (Hazinski, Idris, Kerber, et al., 2005). Todavia, apenas uma minoria de paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares ocorreu em locais públicos e a previsão dos locais exatos de futuras paradas cardiorrespiratórias é difícil. Consequentemente, embora os DEA sejam clinicamente eficazes, o dinheiro gasto em equipamentos e treinamento para o uso do DEA pode ser mais bem aplicado em intervenções de prevenção (Pell, Walker & Cobber, 2007). A desfibrilação despolariza uma massa crítica de células miocárdicas de uma só vez; quando elas se repolarizam, o nodo sinoatrial geralmente retoma o seu papel como um marca-passo. A voltagem elétrica necessária para desfibrilar o coração geralmente é maior que aquela necessária para a cardioversão e pode causar mais lesão miocárdica. Os desfibriladores são classificados como monofásicos ou bifásicos. Os defibriladores monofásicos liberam a corrente em apenas uma direção e requerem cargas maiores de energia. Os desfibriladores bifásicos mais recentes liberam a carga elétrica para a pá positiva, devolvendo-a, em seguida, para a pá original. Esse sistema permite níveis de energia menores, possivelmente não progressivos (p. ex., 150 joules a cada desfibrilação) com lesão miocárdica potencialmente menor. Quando a desfibrilação não tem êxito, a RCP é imediatamente iniciada e outros tratamentos para suporte de vida avançado são iniciados. A epinefrina ou a vasopressina é administrada após a desfibrilação para facilitar a conversão da arritmia em um ritmo normal com a próxima desfibrilação. Esses medicamentos também podem aumentar o fluxo sanguí​neo cerebral e coronário. Os medicamentos antiarrítmicos, como a amiodarona, lidocaí​na ou magnésio, são administrados quando a arritmia ven​tricu​lar persiste (ver Tabela 27.1). Esse

tratamento com RCP con​tí​nua, administração de medicamentos e desfibrilação é mantido até que um ritmo estável seja retomado ou que se determine que o paciente não possa ser reanimado.

Terapia com Marca-passo Um marca-passo é um aparelho eletrônico que proporciona estímulos elétricos para o ​músculo cardía​co. Os marca-passos costumam ser necessários quando um paciente apresenta, de modo permanente ou temporário, uma formação de impulso mais lenta que a normal ou distúrbio de condução AV ou ven​tricu​lar sintomático. Eles também podem ser usados para controlar algumas taquiarritmias que não respondem a medicamentos. O marca-passo biven​tricu​lar (ambos os ven​trículos), também denominada terapia de ressincronização, pode ser usado para tratar insuficiên​cia cardía​ca avançada que não responde a medicamentos. A tecnologia dos marca-passos também pode ser usada em um cardioversordesfibrilador implantável (p. ex., nos pacientes com doen​ça da artéria coronária e uma fração de ejeção reduzida). (Ver Capítulo 30 para discussão adicional sobre insuficiên​cia cardía​ca.) Os marca-passos podem ser permanentes ou temporários. Os marca-passos temporários são usados para sustentar os pacientes até que eles melhorem ou recebam um marca-passo permanente (p. ex., depois do IM agudo ou durante a cirurgia cardía​ca aberta). Os marca-passos temporários são utilizados apenas em ambiente hospitalar. Modelos e Tipos de Marca-passo Os marca-passos consistem em dois componentes: um gerador de pulso eletrônico e os eletrodos do marca-passo, que estão localizados nas derivações ou fios. O gerador contém o circuito e as baterias que determinam a frequência (medida em batimentos por minuto) e a força do débito (medida em miliampères [mA]) do estímulo elétrico liberado para o coração. O gerador também dispõe de um circuito que pode detectar a atividade elétrica intracardía​ca para causar uma resposta apropriada; esse componente do marca-passo é chamado de sensibilidade e é medido em milivolts (mV). A sensibilidade é ajustada a um nível no qual a atividade elétrica intracardía​ca deve exceder para ser sentida pelo dispositivo. As derivações, que conduzem o impulso criado pelo gerador para o coração, podem ser inseridas por fluoroscopia através de uma veia calibrosa para dentro do coração, geralmente o átrio e ven​trículo direitos (derivações endocárdicas), ou podem ser levemente suturadas sobre a parte externa do coração e afloradas através da parede torácica durante a cirurgia cardía​ca aberta (fios epicárdicos). Os fios epicárdicos são sempre temporários, sendo removidos por um puxão suave alguns dias depois da cirurgia. As derivações endocárdicas podem ser aplicadas temporariamente com cateteres através de uma veia (geralmente a veia femoral, subclávia ou jugular interna [fios transvenosos]), sobretudo orientados por fluoroscopia. As derivações também podem fazer parte de um cateter de artéria pulmonar especializado (ver Capítulo 30). Entretanto, a obtenção da pressão em cunha da artéria pulmonar pode fazer com que os eletrodos se movam para fora da posição de marca-passo. Os fios endocárdicos e epicárdicos são conectados a um gerador temporário, e têm aproximadamente o tamanho de um pequeno livro em brochura. A fonte de energia para um gerador temporário é uma bateria comum. O monitoramento do mau funcionamento e da falha da bateria é uma responsabilidade da enfermeira. As derivações endocárdicas também podem ser aplicadas de forma permanente introduzidas no coração através da veia subclávia, axilar ou cefálica, e conectada a um gerador permanente. A maioria das derivações atuais tem um mecanismo de fixação (p. ex., um parafuso) no final da derivação que permite o posicionamento preciso e evita o desalojamento. O gerador permanente, que em regra pesa menos de 30 g e tem o tamanho de um cartão de crédito grosso, geralmente é implantado em uma bolsa subcutâ​nea criada na região peitoral, abaixo da clavícula ou atrás da mama, especialmente em

mulheres jovens (Figura 27.27). Esse procedimento geralmente leva cerca de 1 h, e é rea​li​zado em um laboratório de cateterismo cardía​co, com anestesia local e sedação moderada. O monitoramento rigoroso do estado respiratório é necessário até que o paciente esteja completamente desperto.

Figura 27.27 Derivação de marca-passo transvenoso implantado (com eletrodo) e gerador do marca-passo.

Os geradores de marca-passos permanentes são isolados para proteger contra a umidade e o calor do corpo e têm filtros que os protegem de interferência elétrica da maioria dos dispositivos domésticos, motores e eletrodos. Várias fontes de energia diferentes para os geradores permanentes são usadas e outras estão sendo pesquisadas, porém as unidades de célula de lítio são as mais usadas em nossos dias. Elas duram aproximadamente 6 a 12 anos, dependendo do tipo de marca-passo, como ele é programado e sua frequência de uso. A maioria dos marca-passos tem um indicador de substituição eletiva (ISE), um sinal que indica quando a bateria está necessitando de troca. O marca-passo con​ti​nua a funcionar por vários meses após o aparecimento do ISE, garantindo que haja tempo adequado para a substituição da bateria. Embora algumas baterias sejam recarregáveis, a maioria não é. Como a bateria é permanentemente selada no marca-passo, todo gerador deve ser subs​ti​tuí​do. Para substituir um gerador defeituoso, as derivações são desconectadas, o gerador antigo é removido, e um novo gerador é reconectado às derivações existentes e reimplantado na bolsa subcutâ​nea já existente. Algumas vezes, as derivações também são subs​ti​tuí​das. A substituição da bateria em geral é rea​li​zada usando um anestésico local. A hospitalização é necessária para o implante ou a substituição da bateria; geralmente, o paciente pode ter alta no dia seguinte.

Se um paciente subitamente desenvolver uma bradicardia, for sintomático, porém apresentar um pulso e não for responsivo à atropina, a estimulação elétrica de emergência pode ser iniciada com uma estimulação elétrica transcutâ​nea, que a maioria dos desfibriladores está atualmente equipada para rea​li​zar. Os desfibriladores externos automáticos (DEA) ainda não são capazes de rea​li​zar uma estimulação elétrica transcutâ​nea. Os grandes eletrodos de ECG e marca-passo (por vezes, as mesmas almofadas condutoras usadas para a cardioversão e desfibrilação) são colocados no tórax e nas costas do paciente. Os eletrodos são conectados ao desfibrilador, que é o gerador do marca-passo temporário (Figura 27.28). Como o impulso deve viajar através da pele e tecidos antes de alcançar o coração, o marca-passo transcutâ​neo pode causar desconforto significativo e deve ser empregado apenas em emergências. Esse tipo de marca-passo necessita de hospitalização. Quando o paciente está alerta, podem ser administradas a sedação e a analgesia. O marca-passo transcutâ​neo não está indicado para a bradicardia sem pulso.

Figura 27.28 Marca-passo transcutâneo com pás de eletrodos conectadas às paredes torácicas anterior e posterior.

Funções do Gerador de Marca-passo Por causa da sofisticação da ampla utilização dos marca-passos, um código universal foi adotado para fornecer um meio de comunicação segura sobre sua função. A codificação é referida como o código NASPE-BPEG porque ele foi sancionado pela North American Society of Pacing and Electrophysiology (atualmente denominada Heart Rhythm Society) e pelo British Pacing and Electrophysiology Group. O código completo consiste em cinco letras e foi revisado em 2002 (Bernstein, Daubert, Fletcher, et al., 2002). A quarta e a quinta letra são usadas apenas com os marca-passos permanentes. • A primeira letra do código identifica o compartimento ou compartimentos que estão sendo compassados (i. e., o compartimento que contém um eletrodo de marca-passo). As letras que caracterizam esse código são A (átrio), V (ven​trículo), D (duplo, significando tanto A quanto V). • A segunda letra identifica o compartimento ou compartimentos que estão sendo sentidos pelo gerador do marca-passo. A informação a partir do eletrodo dentro do compartimento é enviada para

o gerador para a interpretação e ação pelo gerador. As letras características são A (átrio), V (ven​trículo), D (duplo) e O (indicando que a função de sensação está desligada). • A terceira letra do código descreve o tipo de resposta que será rea​li​zada pelo marca-passo para o que é sentido. As letras características empregadas para descrever essa resposta são I (inibida), T (deflagrada), D (duplo, inibida e deflagrada) e O (nenhuma). A resposta inibida significa que a resposta do marca-passo é controlada pela atividade do coração do paciente; isto é, quando o coração do paciente bate, o marca-passo não funcionará, mas, quando o coração não bate, o marca-passo funcionará. Em contraste, a resposta deflagrada significa que o marca-passo responderá (compassará o paciente) quando ele sentir a atividade cardía​ca intrínseca. • A quarta letra do código está relacionada com a capacidade de um gerador permanente em variar a frequência cardía​ca. Essa capacidade está disponível na maioria dos marca-passos atuais. As letras possíveis são O, indicando nenhuma responsividade da frequência, ou R, indicando que o gerador tem modulação de frequência (i. e., o marca-passo tem a capacidade de ajustar automaticamente a frequência de um momento para o outro com base em parâmetros como intervalo QT, atividade física, alterações acidobásicas, temperatura corporal, frequência e profundidade das respirações ou saturação de oxigênio). Um marca-passo com a capacidade de responder à frequência é capaz de melhorar o débito cardía​co durante os momentos de demanda cardía​ca aumentado, como o exercício, e reduzir a incidência de fibrilação atrial (Fuster, et al., 2008). • A quinta letra do código tem duas indicações diferentes: (1) que o gerador permanente tem uma capacidade de marca-passo multissítio com as letras A (átrio), V (ven​trículo), D (duplo) e O (nenhum); ou (2) que o marca-passo tem uma função antitaquicardia. Comumente, apenas as três primeiras letras são empregadas para um código de marca-passo. Um exemplo de um código NASPE-BPEG é DVI: D: Tanto o átrio quanto o ven​trículo têm um eletrodo de marca-passo em posição. V: O marca-passo está sentindo a atividade apenas do ven​trículo. I: O efeito de estimulação do marca-passo é inibido pela atividade ven​tricu​lar – em outras palavras, ele não cria um impulso quando o marca-passo sente que o ven​trículo do paciente está ativo. O marca-passo estimula o átrio e, em seguida, o ven​trículo, quando nenhuma atividade ven​tricu​lar é sentida durante um intervalo de tempo (o tempo é programado in​di​vi​dualmente no marca-passo para cada paciente). O tipo de gerador e seus parâmetros selecionados dependem da arritmia do paciente, da função cardía​ca subjacente e da idade. Em geral, uma linha vertical reta pode ser observada no ECG quando o marca-passo é iniciado. A linha que representa o marca-passo é chamada de um pico de marca-passo. O complexo de ECG apropriado deverá seguir imediatamente o pico de marca-passo; portanto, uma onda P deverá seguir um pico de marca-passo atrial, e um complexo QRS deverá seguir um pico de marcapasso ven​tricu​lar. Como o impulso começa em um local diferente daquele do ritmo normal do paciente, o complexo QRS ou a onda P que responde ao marca-passo parecem diferentes do complexo ECG normal do paciente. Captura é um termo usado para indicar que o complexo apropriado seguiu o pico do marca-passo. Em geral, os marca-passos são posicionados para sentir a atividade extrínseca e responder a esta, o que é chamado de marca-passo sob demanda (Figura 27.29). Quando o marca-passo é ajustado para compassar, mas não para sentir, ele é chamado de um marca-passo fixo ou assincrônico (Figura 27.30); isso é escrito no código de marca-passo como AOO ou VOO. O marca-passo compassa em uma fre​quência constante, independentemente do ritmo intrínseco do paciente. Como o marca-passo AOO estimula apenas o átrio, ele pode ser usado em um paciente que se submeteu a cirurgia cardía​ca aberta

e desenvolve a bradicardia sinusal. O marca-passo AOO garante a sincronia entre a estimulação atrial e a estimulação ven​tricu​lar (e, portanto, a contração), enquanto o paciente não apresenta distúrbio de condução no nodo AV. O VOO é raro por causa do risco de que o marca-passo possa liberar um impulso durante a fase de repolarização vulnerável, levando à TV. A ocorrência desse tipo de estimulação elétrica pode indicar falha da bateria.

Figura 27.29 Marca-passo com sensação apropriada (marca-passo sob demanda) na derivação V1. As setas indicam o pico do marca-passo. O asterisco (*) indica os batimentos intrínsecos (próprios do paciente), portanto sem marcapasso. F indica um batimento de fusão, isto é, uma combinação de um batimento intrínseco com um batimento de marca-passo que ocorre ao mesmo tempo.

Figura 27.30 Marca-passo fixo ou perda total da sensação do marca-passo na derivação V1; as setas indicam os picos de marca-passo.

O marca-passo VVI (V, compassa o ven​trículo; V sente a atividade ven​tricu​lar; I compassa apenas quando os ven​trí​culos não se repolarizam) causa perda da sincronia AV e do chute atrial, o que pode causar uma diminuição no débito cardía​co e um aumento na distensão atrial e congestão venosa. Isso pode levar à síndrome do marca-passo, causando sintomas como desconforto torácico, dispneia, fadiga, intolerância a atividade e hipotensão postural. Além disso, demonstrou-se que o marca-passo atrial e o marca-passo de compartimento duplo (átrio direito e ven​trículo direito) reduzem a incidência de fibrilação atrial; todavia, a pesquisa ainda não mostrou que essa redução diminui a incidência de insuficiên​cia cardía​ca ou da mortalidade (Olshansky, Day, Moore, et al., 2007; Sweeney, Bank, Nsah, et al., 2007). O marca-passo ven​tricu​lar direito de uso prolongado e o marca-passo de duplo compartimento permitem a sincronia AV, porém também induzem a condução ven​tricu​lar da direita para a esquerda e, consequentemente, a disfunção ven​tricu​lar (Fuster, et al., 2008). Demonstrou-se que o marca-passo biven​tricu​lar sincronizado, também denominado terapia de ressincronização cardía​ca (TRC), modifica os defeitos de condução intraven​tricu​lares, interven​tricu​lares e atrioven​tricu​lares identificados com disfunção ven​tricu​lar esquerda sintomática moderada a grave (Classes Funcionais III e IV da New York Heart Association Functional) e insuficiên​cias cardía​cas. O gerador para o marca-passo biven​tricu​lar apresenta três derivações: uma para o átrio direito; uma para o ven​trículo direito, assim como a maioria dos geradores de marca-passo comuns; e uma para o ven​trículo esquerdo, geralmente colocado na parede lateral esquerda. Essa terapia melhora a função cardía​ca,

resultando em sintomas diminuí​dos de insuficiên​cia cardía​ca e em uma melhor qualidade de vida (Trupp, 2004). O marca-passo biven​tricu​lar pode ser usado com um cardioversor-desfibrilador implantável. Complicações do Uso do Marca-passo As complicações associadas aos marca-passos relacionam-se com sua presença dentro do corpo e com o funcionamento inadequado. As seguintes complicações podem surgir de um marca-passo: • Infecção local no sítio de entrada das derivações para o marca-passo temporário, ou no sítio subcutâ​neo para posição do gerador permanente. Antibió​ticos profiláticos e irrigação com anti​bió​ticos da bolsa subcutâ​nea antes do posicionamento do gerador diminuí​ram a taxa de infecção para menos de 2% (Fuster, et al., 2008). • Pneumotórax. Entretanto, o procedimento atual e o uso de bainhas seguras reduzem esse risco. • Sangramento e hematoma nos locais de entrada de derivações para o marca-passo temporário ou no sítio subcutâ​neo para a posição do marca-passo permanente. Em geral, isso pode ser tratado com compressas frias e de suspensão dos medicamentos antiplaquetários e antitrombóticos. • Hemotórax devido à punção da veia subclávia ou da artéria mamária interna. • Ectopia ven​tricu​lar e taquicardia a partir da irritação da parede ven​tricu​lar pelo eletrodo endocárdico. • Movimento ou deslocamento da derivação colocada por via transvenosa (perfuração do miocárdio). • Estimulação do nervo frênico, do diafragma (o soluço pode ser um sinal) ou do músculo esquelético, quando a derivação é deslocada ou quando a energia liberada (mA) estiver definida em um parâmetro elevado. A ocorrência dessa complicação é evitada com o teste durante a implantação do dispositivo. • Perfuração cardía​ca resultando em derrame pericárdico e, raramente, tamponamento cardía​co, que pode ocorrer no momento da implantação ou meses depois. Essa condição pode ser reconhecida pela alteração na morfologia do complexo QRS, estimulação diafragmática ou instabilidade hemodinâmica. • Síndrome de Twiddler pode ocorrer quando o paciente manipula o gerador, causando desalojamento da derivação ou fratura da derivação. • Síndrome do marca-passo (instabilidade hemodinâmica causada pelo marca-passo ven​tricu​lar e perda da sincronia AV). Isso causa sintomas leves em mais de 20% dos pacientes com marca-passo ven​tricu​lar e sintomas intensos em 5 a 7% desses pacientes (Fuster, et al., 2008). Nas primeiras horas após a inserção de um marca-passo temporário ou permanente, a complicação mais comum é o deslocamento do eletrodo do marca-passo. A diminuição da atividade do paciente pode ajudar a evitar essa complicação. Quando um eletrodo temporário está em posição, o membro através do qual o cateter foi avançado é imobilizado. Com o marca-passo permanente, o paciente é instruí​do inicialmente a restringir as atividades no lado de implante. O ECG é monitorado com muito rigor para detectar o mau funcionamento do marca-passo. A função inadequada do marca-passo, que pode surgir a partir da falha em um ou mais componentes do sistema de marca-passo, é delineada na Tabela 27.2. Os seguintes dados deverão ser anotados no prontuá​rio do paciente: modelo do marca-passo, tipo de gerador, data e hora da inserção, localização do gerador de pulso, limiar de estimulação e parâmetros do marca-passo (p. ex., frequência, débito de energia [mA], sensibilidade [mV] e duração do intervalo entre os impulsos atrial e ven​tricu​lar [retardo AV]). Essa informação é importante para identificar a função normal do marca-passo e diagnosticar o seu mau funcionamento.

Tabela 27.2 AVALIAÇÃO DO MAU FUNCIONAMENTO DO MARCA-PASSO Problema

Causa Possível

Intervenção

Perda da captura – o complexo não segue o pico do marca-passo

Estímulo inadequado Desalojamento da derivação Fratura do fio da derivação Má posição do cateter Depleção da bateria Ruptura de isolamento eletrônico Alteração da medicação Isquemia miocárdica

Verificar a segurança de todas as conexões; aumentar a miliamperagem. Reposicionar o membro; virar o paciente para o lado esquerdo. Trocar a bateria. Trocar gerador.

Sensação menor – o pico do marca-passo ocorre a intervalo predeterminado, apesar do ritmo intrínseco do paciente

Sensibilidade muito alta Interferência elétrica (p. ex., por um ímã) Gerador defeituoso

Diminuir a sensibilidade. Eliminar a interferência. Substituir o gerador.

Sensibilidade excessiva – perda do artefato do marca-passo; o marcapasso não ocorre no intervalo predeterminado apesar da falta de ritmo intrínseco

Sensibilidade muito baixa Interferência elétrica Depleção da bateria Alteração na medicação

Aumentar a sensibilidade. Eliminar interferência. Trocar a bateria.

Perda do marca-passo – ausência total dos picos do marca-passo

Supersensibilidade Depleção da bateria Fios frouxos ou desconectados Perfuração

Trocar a bateria. Verificar a segurança de todas as conexões Aplicar o magneto sobre o gerador permanente. Obter um ECG de 12 derivações e radiografia de tórax com aparelho portátil. Avaliar se há sopro. Entrar em contato com o médico.

Alteração no formato do QRS do marca-passo

Perfuração septal

Obter um ECG de 12 derivações e uma radiografia de tórax com aparelho portátil. Avaliar quanto a sopro. Entrar em contato com um médico.

Soluço ou contratura da parede torácica ou diafragmática ritmada

Débito muito alto Perfuração da parede miocárdica

Diminuir a miliamperagem. Desligar o marca-passo. Entrar em contato com o médico imediatamente. Monitorar rigorosamente para débito cardía​c o diminuí​do.

Um paciente que experimenta um mau funcionamento do marca-passo pode desenvolver bradicardia, bem como sinais e sintomas de débito cardía​co diminuí​do. O grau em que esses sintomas se tornam aparentes depende da gravidade do mau funcionamento, do nível de dependência do paciente em relação ao marca-passo e da condição subjacente do paciente. O mau funcionamento do marca-passo é diagnosticado analisando-se o ECG. A manipulação dos eletrodos, alteração nos parâmetros do gerador ou substituição do gerador ou das derivações (ou ambos) do marca-passo podem ser necessários. A inibição dos marca-passos permanentes ou a reversão para o marca-passo de frequência fixa assincrônica podem acontecer com a exposição a fortes campos eletromagnéticos (interferência eletromagnética [IEM]). Todavia, a recente tecnologia do marca-passo permite que os pacientes usem com segurança muitos aparelhos e dispositivos eletrônicos domiciliares (p. ex., fornos de micro-ondas, ferramentas elétricas). Os motores movidos a gás deverão ser desligados antes de se trabalhar neles. Os objetos que contêm magnetos (p. ex., o fone de ouvido do telefone; grandes autofalantes estereofônicos, produtos de terapia com magneto como colchões, joias e envoltórios) não deverão ficar

próximos ao gerador por mais de alguns segundos. Os pacientes são aconselhados a manter os telefones celulares pelo menos 15 a 30 cm de distância (ou do lado oposto) do gerador do marca-passo e a nunca levá-los no bolso da camisa. Os grandes campos eletromagnéticos, como aqueles produzidos pela ressonância magnética, linhas e torres de transmissão de rádio e TV, linhas de transmissão de energia (estas são diferentes das linhas de transmissão que trazem a eletricidade para dentro de uma casa) e subestações elétricas podem provocar IEM. Os pacientes deverão ser advertidos para evitar certas situações ou simplesmente afastar-se do local caso experimentem tonturas ou uma sensação de batimentos cardía​cos irregulares ou rápidos (palpitações). Devem ser evitadas as soldas e as serras de cadeia. Quando esses instrumentos são empregados, aconselham-se as etapas de precaução, como limitar a corrente da solda a uma faixa de 60 a 130 ampères ou as serras de cadeia, movidas por eletricidade em lugar de gasolina. Além disso, o metal do gerador do marca-passo pode disparar aparelhos antifurtos em lojas e bibliotecas, bem como os alarmes de segurança de prédios ou aeroportos; entretanto, esses sistemas de alarme geralmente não interferem com a função do marca-passo. Os pacientes devem atravessá-los com rapidez e evitar permanecer de pé dentro desses aparelhos ou próximos a eles. Os aparelhos detectores de metal usados em aeroportos podem interferir com o marca-passo. Os pacientes devem ser aconselhados a pedir aos profissionais da segurança que realizem uma busca manual em lugar de usar o aparelho detector de metal. Os pacientes também deverão ser orientados a usar ou portar uma identificação médica para alertar as pessoas sobre a presença do marca-passo. Vigilância do Marca-passo As clínicas de marca-passo foram estabelecidas para monitorar pacientes e para testar os geradores de pulso quanto à falha iminente da bateria do marca-passo. Um dispositivo computadorizado é seguro sobre o gerador para “interrogá-lo” com sinais de rádio indolores; ele detecta os parâmetros do gerador, o estado da bateria e a presença de ISE, o limiar do marca-passo, a função de sensação, integridade da derivação, dados do marca-passo (p. ex., número de eventos de marca-passo) e outras informações armazenadas. Vários fatores, como a fratura da derivação, inibição muscular e ruptura de isolamento, também podem ser avaliados dependendo do tipo de marca-passo e do equipamento disponível. Quando indicado, o marca-passo é desligado por alguns segundos, usando um ímã ou um programador, enquanto o ECG é registrado para avaliar o ritmo cardía​co subjacente do paciente. A transmissão transtelefônica das informações do gerador é outro método de acompanhamento. Um equipamento especial é usado para transmitir as informações sobre o marca-passo do paciente através do telefone até um sistema receptor em uma clínica de marca-passo. As informações são convertidas em tons; o equipamento na clínica converte esses tons em um sinal elétrico e os registra em uma fita de ECG. A frequência do marca-passo e outros dados relativos à função do marca-passo são obtidos e avaliados por um cardiologista. Isso simplifica o diagnóstico de um gerador insuficiente, tranquiliza o paciente e melhora o controle quando o paciente está fisicamente a distância das instalações de testes de marca-passo. A frequência das verificações de marca-passo varia com a idade e condição subjacente do paciente, com o grau de dependência do marca-passo, idade, tipo de dispositivo, os resultados de verificações de marca-passo prévias e preferência do médico. Um típico esquema de acompanhamento é conduzido a cada 2 semanas durante o primeiro mês, a cada 4 a 8 semanas por 3 anos e a cada 4 semanas daí em diante.

Cardioversor-Desfibrilador Implantável O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é um dispositivo eletrônico que detecta e termina os episódios de taquicardia ou fibrilação com risco de vida, principalmente aqueles que são de origem ven​-

tricu​lar. Os pacientes em alto risco de TV ou de fibrilação ven​tricu​lar são aqueles que sobreviveram à síndrome da morte cardía​ca súbita, geralmente causada por fibrilação ven​tricu​lar, ou que experimentaram TV sintomática espontânea (síncope secundária à TV) não atribuída a causa reversível. Outras pessoas em risco de morte cardía​ca súbita incluem aquelas com miocardiopatia dilatada, miocardiopatia hipertrófica, disfunção ven​tricu​lar direita arritmogênica e síndrome do QT prolongado idiopático. Além disso, os pacientes com disfunção ven​tricu​lar esquerda moderada a grave (fração de injeção igual ou inferior a 40%), com ou sem TV não sustentada, com doen​ça cardía​ca isquêmica ou miocardiopatia dilatada não isquêmica, e uma duração do QRS acima de 150 ms estão sujeitos a alto risco de parada cardía​ca; consequentemente, o implante profilático pode ser indicado (Fuster, et al., 2008). Os CDI também podem ser implantados em pacientes com fibrilação atrial sintomática, recorrente, refratária a medicamento. Um CDI tem um gerador com o tamanho aproximado de uma cartela de fósforos e, pelo menos, uma derivação ven​tricu​lar direita que possa sentir a atividade elétrica intrínseca e deflagrar um impulso elétrico. O procedimento do implante, os cuidados pós-implante e o tempo de hospitalização são muito similares aos da inserção de um marca-passo (Figura 27.31). Os CDI são desenhados para responder a dois critérios: uma frequência que exceda um nível predeterminado e uma mudança nos segmentos da linha isoelétrica. Quando uma arritmia ocorre, os sensores de frequência requerem um intervalo de tempo determinado para sentir a arritmia. Em seguida, o dispositivo automaticamente carrega ou, após uma segunda “olhada”, confirma a arritmia e libera uma carga programada através da derivação para o coração. O tempo desde a detecção da arritmia até a descarga elétrica depende do tempo de carregamento, que depende do nível de energia programado (Fuster, et al., 2008). Entretanto, em um CDI que tem a capacidade de fornecer terapias atriais, o aparelho pode ser programado para ser ativado pelo paciente, dando a este um tempo para ativar a carga em um momento e local de sua escolha. A vida da bateria de lítio é de cerca de 9 anos, porém varia dependendo do uso do CDI. A vigilância do CDI é similar à do marca-passo; entretanto, ela inclui os eletrocardiogramas endocárdicos armazenados e as informações sobre o número e a frequência dos choques que foram liberados.

Figura 27.31 O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) consiste em um gerador e um eletrodo sensor/marcapasso/desfibrilador.

Em geral, o medicamento antiarrítmico é administrado com essa tecnologia para minimizar a ocorrência de taquiarritmia e para reduzir a frequência da descarga do CDI. Vários tipos de aparelhos estão disponíveis e podem ser programados para múltiplos tratamentos (Fuster, et al., 2008). O CDI, o nome genérico, é usado como abreviação para esses vários aparelhos. Cada aparelho oferece uma sequên​cia de liberação diferente, porém todos são capazes de liberar a desfibrilação de alta energia (alta intensidade) para tratar uma taquicardia (atrial ou ven​tricu​lar). O aparelho pode liberar até seis choques quando necessário. Alguns CDI podem responder com (1) marca-passo antitaquicardia no qual o aparelho libera impulsos elétricos em uma frequência rápida e uma tentativa de bloquear a taquicardia, (2) cardioversão com baixa energia (baixa intensidade) ou (3) desfibrilação; outros podem usar todas as três técnicas (Fuster, et al., 2008). O marca-passo antitaquicardia é usado para terminar taquicardias causadas por um distúrbio da condução denominado reentrada, que é a reestimulação repetitiva do coração pelo mesmo impulso. Um impulso ou uma série de impulsos é liberado para o coração pelo aparelho em uma frequência rápida para colidir com os impulsos de condução por reentrada do coração e interrompê-los e, consequentemente, parar a taquicardia. Alguns CDI têm a capacidade do marca-passo quando o paciente desenvolve bradicardia, que algumas vezes ocorre após o tratamento da taquicardia. Geralmente, a modalidade é VVI (V compassa o ven​trículo; V sente a atividade ven​tricu​lar; I compassa

apenas se os ven​trículos não despolarizam). Alguns CDI também tratam a fibrilação atrial (Fuster, et al., 2008). O tipo de aparelho utilizado e como ele é programado dependem da(s) arritmia(s) do paciente. O aparelho pode ser programado diferentemente para arritmias diferentes (p. ex., fibrilação ven​tricu​lar, taquicardia ven​tricu​lar com uma frequência ven​tricu​lar rápida e taquicardia ven​tricu​lar com uma frequência ven​tricu​lar lenta). Assim como ocorre com os marca-passos, existe um código NASPE-BPEG para comunicar as funções CDI (Berstein, et al., 2002). A primeira letra representa o compartimento ou compartimentos que recebem o choque (O, nenhum; A, átrio; V, ven​trículo; D, tanto átrio quanto ven​trículo). A segunda letra representa o compartimento que pode ser estimulado com o marca-passo antitaquicárdico (O, A, V, D, significando o mesmo que na primeira letra). A terceira letra indica o método usado pelo gerador para detectar uma taquicardia (E, eletrocardiograma; H, hemodinâmica). A última letra representa os compartimentos que recebem o marca-passo antibradicárdico (O, A, V, D, significando o mesmo que para a primeira e segunda letras do código do CDI). Um aspecto significativo com o uso dos CDI é o custo. Embora os CDI reduzam o número de mortes cardía​cas súbitas, o seu custo é elevado e deverão ser usados por pessoas para as quais os benefícios são mais substanciais. Uma grande pesquisa demonstrou que o custo-benefício dos CDI melhorou com o passar do tempo, especialmente para pessoas com idade igual ou superior a 65 anos ou com duração de QRS igual ou superior a 0,12 s (Zwanziger, Hall, Dick, et al., 2006). As complicações do implante de CDI são similares àquelas associadas à inserção do marca-passo. A principal complicação associada ao CDI é a infecção relacionada com a cirurgia; o seu risco aumenta com a substituição da bateria ou da derivação (Fuster, et al., 2008). Existem poucas complicações associadas aos aspectos técnicos do equipamento, similares àquelas dos marca-passos, como a depleção da bateria e as derivações deslocadas ou fraturadas. A aplicação inadequada da terapia com CDI, geralmente secundária à supersensibilidade ou taquicardia atrial e sinusal com uma resposta de frequência ven​tricu​lar rápida, é a complicação mais frequente. Isso exige a reprogramação do aparelho. Cuidado de Enfermagem do Paciente com um Dispositivo Cardía​co Implantável Após um aparelho eletrônico permanente (marca-passo ou CDI) ter sido inserido, a frequência e os ritmos cardía​cos dos pacientes são monitorados pelo ECG. Os parâmetros do aparelho são anotados e comparados com os registros do ECG para avaliar a função do aparelho. Por exemplo, o mau funcionamento do marca-passo é detectado pelo exame do pico de marca-passo e sua relação com os complexos eletrocardiográficos adjacentes (Figura 27.32). Além disso, o débito cardía​co e a estabilidade hemodinâmica são avaliados para identificar a resposta do paciente ao marca-passo e a adequação do marca-passo. O aparecimento/a frequência crescente da arritmia é observada e notificada ao médico. Quando o paciente tem um CDI implantado e desenvolve TV ou fibrilação atrial, o ECG deverá ser registrado para anotar o tempo entre o início da arritmia e o início do choque do dispositivo ou do marca-passo antitaquicardia.

Figura 27.32 A, Marca-passo ven​tricu​lar com perda intermitente da captura (um pico de marca-passo não seguido por um complexo QRS). B, Marca-passo ven​tricu​lar com perda da sensação (um pico de marca-passo que ocorre em um momento inadequado).↑, pico de marca-passo; *, perda da captura; P, complexo QRS induzido pelo marca-passo; I, complexo QRS intrínseco do paciente; F, fusão (um complexo QRS formado pela fusão do complexo QRS intrínseco do paciente com o complexo QRS induzido pelo marca-passo). Ambos na derivação V1.

O local de incisão onde o gerador foi implantado é observado quanto a sangramento, formação de hematoma ou infecção, que pode ser evidenciada pelo edema, hipersensibilidade dolorosa não usual, drenagem e calor aumentado. O paciente pode se queixar de pulsação ou dor con​tí​nua. Esses sintomas são relatados ao médico. Em geral, uma radiografia de tórax é obtida após o procedimento e antes da alta para registrar a posição das derivações além de garantir que o procedimento não causou pneumotórax. É necessário avaliar a função do aparelho durante todo o seu tempo de vida, sobretudo após alterações do regime medicamentoso do paciente. Por exemplo, antiarrítmicos, betabloqueadores e diuréticos podem aumentar o limiar de marca-passo, enquanto os corticosteroides e alfa-adrenérgicos podem diminuir o limiar do marca-passo; o efeito oposto ocorre quando o paciente suspende esses medicamentos. O paciente também é avaliado quanto à ansiedade, depressão ou raiva, que podem ser sintomas de enfrentamento ineficaz com o implante. Além disso, o nível de conhecimento e as necessidades de aprendizado do paciente e da família e a história de adesão ao regime terapêutico deverão ser identificados. É especialmente importante incluir a família quando proporcionar educação e apoio. Nas fases perioperatória e pós-operatória, a enfermeira observa cuidadosamente as respostas do paciente ao aparelho e fornece a este e à família um ensino adicional, quando necessário (Quadro 27.3). A enfermeira também assiste a família ao abordar as preocupações com a tomada de decisão sobre o autocuidado e as alterações no estilo de vida exigidas pela arritmia, com o resultante implante do aparelho. QUADRO

27.3 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com um Dispositivo Cardía​co Implantável PACIENTE

Evitar infecção no sítio de inserção do dispositivo. • Deixar a incisão descoberta e observá-la diariamente quanto a rubor, edema aumentado e calor. • Verificar a temperatura no mesmo horário todos os dias; notificar qualquer aumento. • Evitar usar roupas apertadas que possam causar atrito sobre o sí tio de inserção.

CUIDADOR

• Inicialmente, evitar tomar banho em banheira bem como usar loções, cremes ou talcos na ​á rea do dispositivo. Aderir às restrições de atividade. • Restringir o movimento do braço até que a incisão cicatrize; não elevar o braço acima da cabeça por 2 semanas. • Evitar levantar peso por algumas semanas. • Discutir a segurança das atividades (p. ex., dirigir) com o médico. • Evitar esportes de contato. • Reconhecer que, embora possa levar 2 a 3 semanas para retomar as atividades normais, a atividade fí sica não deve ser interrompida, com a exceção dos esportes de contato. Interferência eletromag nética: compreender a importância do seg uinte: Evitar grandes campos magnéticos como aqueles criados por equipamentos de ressonância magnética, grandes motores, arcos de solda, subestações elétricas, e assim por diante. Os campos magnéticos podem desativar o dispositivo, anulando qualquer efeito sobre uma arritmia. • Em portões de segurança em aeroportos, prédios governamentais ou outras ​á reas de segurança, mostrar o cartão de identificação e solicitar uma busca manual (e não com aparelhos manuais). Obter e portar consigo um laudo médico sobre essa necessidade. Alguns aparelhos elétricos e motores pequenos, bem como os produtos que contenham magnetos (p. ex., telefone celulares) podem interromper com o funcionamento do aparelho cardí a​c o se o dispositivo elétrico for colocado muito próximo a ele. Evitar inclinar-se diretamente sobre esses aparelhos elétricos ou motores ou garantir que o contato seja de curta duração; colocar o celular no lado oposto ao dispositivo cardí a​c o. • Aparelhos eletrodomésticos (p. ex., fornos de micro-ondas) não devem causar nenhuma preocupação. Promover a seg urança. • Descrever o que fazer se ocorrer os sintomas e notificar o médico quando quaisquer descargas parecerem incomuns. • Manter um relatório de registro das descargas de um CDI. Registrar os eventos que precipitam a sensação de choque. Isso fornece dados importantes para o médico usar no reajuste do regime médico. • Estimular os membros da famí lia a frequentar as aulas de RCP. • Ligar para o serviço de emergência quando ocorrer sensação de tonturas. • Usar identificação médica (pulseira de Alerta Médico) que inclua as informações do médico. Evitar amedrontar a famí lia e os amigos com choques inesperados do CDI, que não os machucarão. Informar à famí lia e aos amigos que, caso eles estejam em contato com o paciente quando um choque for liberado, eles também podem sentir o choque. É particularmente importante advertir os parceiros sexuais de que isso poderá acontecer. • Portar a identificação médica com o nome do médico, tipo e número do modelo do dispositivo, nome do fabricante e hospital onde o dispositivo foi inserido. Cuidados de acompanhamento. • Discutir as respostas psicológicas ao implante do aparelho, como as mudanças da autoimagem, depressão indevida à perda da mobilidade secundária às restrições para dirigir, medo dos choques, ansiedade aumentada, preocupações de que a atividade sexual possa disparar o aparelho e alterações na relação com o(a) parceiro(a). • Aderir às consultas agendadas para monitorar o desempenho eletrônico do aparelho cardí a​c o. Isso é especialmente importante durante o primeiro mês após o implante e próximo do final da vida da bateria. Lembrar de levar o diá​rio das descargas do CDI para revisão pelo médico. • Para pacientes com marca-passos, verificar o pulso diariamente. Notificar imediatamente qualquer lentidão ou aumento súbito da frequência cardí a​c a. Isso pode indicar mau funcionamento do marca-passo. • Frequentar um grupo de apoio para pacientes com dispositivos cardí a​c os implantados em sua região. • A hospitalização pode ser necessária periodicamente para trocar a bateria ou substituir a unidade de marca-passo.

Prevenção da Infecção A enfermeira troca o curativo quando necessário e inspeciona o sítio de inserção quanto a rubor, edema, dor ou qualquer drenagem não usual. Qualquer mudança na aparência da ferida, no aumento da temperatura do paciente ou no aumento na contagem de leucócitos do paciente deverá ser notificada ao médico. Promoção do Enfrentamento Efetivo O paciente que é tratado com um aparelho eletrônico vivencia não apenas modificações no estilo de vida e físicas, mas também mudanças emocionais. Em diferentes momentos durante o processo de cura,

o paciente pode apresentar raiva, depressão, temor, ansiedade ou uma combinação dessas emoções. Embora cada paciente use estratégias de enfrentamento in​di​vi​duais (p. ex., humor, prece, comunicação com outro ente querido) para controlar o sofrimento emocional, algumas estratégias podem funcionar melhor que outras. Os sinais que podem indicar o enfrentamento ineficaz incluem isolamento social, irritabilidade ou depressão aumentada ou prolongada e dificuldade nos relacionamentos. Para promover estratégias de enfrentamento efetivas, a enfermeira deve reconhecer as percepções do paciente bem como as da família sobre a situação e seu estado emocional resultante e assisti-los a explorar suas reações e sentimentos. Por causa da descarga imprevisível e possivelmente dolorosa do CDI, os pacientes com CDI são mais vulneráveis a sentimentos de desesperança, levando à depressão. A enfermeira pode ajudar o paciente a identificar métodos positivos para lidar com as limitações reais ou percebidas e controlar quaisquer modificações necessárias no estilo de vida. A enfermeira pode ajudar o paciente a identificar alterações (p. ex., perda da capacidade de participar em esportes de contato), as respostas emocionais à alteração (p. ex., raiva) e como o paciente responde à emoção (p. ex., fica rapidamente raivoso quando conversa com a esposa). A enfermeira tranquiliza o paciente informando-lhe que as respostas são normais e, em seguida, ajuda-o a identificar metas realistas (p. ex., desenvolver o interesse em outra atividade) e a desenvolver um plano para atingir essas metas. O paciente e a família deverão ser incentivados a conversar sobre suas experiências e emoções entre si e com a equipe de profissionais de saú​de. A enfermeira pode encaminhar o paciente e a família a um grupo de apoio hospitalar, comunitário ou online. A enfermeira também pode incentivar o uso de recursos espirituais. A enfermeira também pode ensinar ao paciente técnicas de redução de estresse de fácil utilização (p. ex., exercício de respiração profunda) para facilitar o enfrentamento. Orientar o paciente sobre o CDI pode ajudá-lo a lidar com as alterações que acontecem em consequência do implante do aparelho (ver Quadro 27.3). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Após a inserção do aparelho, a internação do paciente pode ser de 1 dia ou menos, sendo comum o acompanhamento em um consultório ou clínica ambulatorial. A ansiedade e as sensações de vulnerabilidade do paciente podem interferir com a capacidade de aprender as informações fornecidas. A enfermeira precisa incluir os cuidadores no ensino e fornecer materiais impressos para uso pelo paciente e pelo cuidador. A enfermeira estabelece prioridades para o aprendizado com o paciente e o cuidador. O ensino pode incluir a importância do monitoramento perió​dico do aparelho, promoção da segurança, prevenção da infecção e prevenção da IEM (ver Quadro 27.3). Além disso, o plano educacional deverá incluir informações sobre atividades que são seguras e aquelas que são perigosas. A enfermeira discute com o paciente e a família o que eles devem fazer quando o choque é liberado. A enfermeira pode facilitar o treinamento de RCP para a família.

Estudos Eletrofisiológicos Um estudo eletrofisiológico (EEF) é um procedimento invasivo empregado para avaliar e tratar várias arritmias que causaram parada cardía​ca ou sintomas significativos. Ele também é indicado para pacientes com sintomas que sugerem uma arritmia que permaneceu indetectada e não diagnosticada por outros métodos. Visto que o estudo eletrofisiológico é invasivo, é realizado em ambiente hospitalar e o paciente precisa ser internado. O estudo eletrofisiológico é utilizado para: • Identificar a formação e a propagação do impulso através do sistema de condução elétrica cardía​ca. • Avaliar a função ou disfunção das ​áreas dos nodos SA e AV. • Identificar a localização (chamado de mapeamento) e mecanismo dos focos arritmogênicos (a capacidade de causar arritmias).

• Avaliar a efetividade dos medicamentos antiarrítmicos e aparelhos para o paciente com uma arritmia. • Tratar determinadas arritmias através da destruição das células causadoras (ablação). Um procedimento eletrofisiológico é um tipo de cateterismo cardía​co rea​li​zado, em laboratório de cateterismo cardía​co especialmente equipado, por um eletrofisiologista, sendo este um cardiologista com treinamento especializado, assistido por outros profissionais do laboratório de eletrofisiologia. O paciente fica consciente, mas ligeiramente sedado. Em geral, um cateter com múltiplos eletrodos é inserido através de uma pequena incisão na veia femoral, introduzido através de uma pequena incisão da veia femoral, introduzido através da veia cava inferior e avançado para dentro do coração; entretanto, dependendo do tipo de estudo e das informações necessárias, um segundo cateter pode ser inserido na artéria femoral. Os eletrodos são posicionados dentro do coração em locais específicos – por exemplo, no átrio direito próximo ao nodo sinoatrial, no seio coronário, próximo à valva tricúspide e no ápice do ven​trículo direito. O número e o posicionamento dos eletrodos dependem do tipo de estudo que está sendo rea​li​zado. Esses eletrodos permitem que o sinal elétrico seja registrado de dentro do coração (intracardiograma). Os eletrodos também permitem ao médico introduzir um estímulo de marca-passo na ​área intracardía​ca em um intervalo e frequência exatamente regulados, estimulando, assim, a ​área (estimulação programada). Uma ​área do coração pode ser estimulada eletricamente em uma velocidade muito mais rápida que a frequência normal da automaticidade, a fre​quência com que os impulsos são es​pon​ta​nea​men​te formados (p. ex., no nodo sinoatrial). Isso permite que o marca-passo se torne o foco artificial de automaticidade e que assuma o controle (supressão por sobre-estímulo). Em seguida, o marca-passo é subitamente interrompido e avalia-se o tempo para que o nodo sinoatrial retome o controle. Um tempo prolongado indica a disfunção do nodo sinoatrial. Um dos principais propósitos da estimulação programada é avaliar a capacidade da área circunvizinha ao eletrodo de causar uma arritmia de reentrada. Um ou uma série de impulsos prematuros é liberada para uma região em uma tentativa de causar a taquiarritmia. Como a localização exata da ​área suspeita e o momento específico do marca-passo necessário é desconhecido, o eletrofisiologista usa várias técnicas diferentes para causar a arritmia durante o estudo. Quando a arritmia pode ser reproduzida por estimulação programada, ela é denominada indutível. Quando a arritmia é induzida, um plano terapêutico é determinado e implementado. Quando, no estudo eletrofisiológico de acompanhamento, a taquiarritmia não pode ser induzida, então o tratamento é determinado como sendo efetivo. Diferentes medicamentos podem ser administrados e combinados com os aparelhos elétricos (marcapasso, CDI) para determinar o tratamento mais efetivo para suprimir a arritmia. Os cuidados e o ensino do paciente e as complicações associadas ao estudo eletrofisiológico são similares àqueles associados ao cateterismo cardía​co (ver Capítulo 26). Habitualmente, o estudo tem a duração de 2 h; entretanto, quando o eletrofisiologista não rea​li​za apenas um procedimento diagnóstico, mas também terapêutico, o estudo pode levar até 6 h. Durante o procedimento, os pacientes beneficiam-se de uma conduta calma e tranquilizadora. Os pacientes que devem submeter-se a um estudo eletrofisiológico podem estar ansiosos em relação ao procedimento e seu resultado. Uma discussão detalhada, envolvendo o paciente, a família e o eletrofisiologista, geralmente ocorre para garantir que o paciente possa fornecer o consentimento informado e para reduzir a ansiedade dela em relação ao procedimento. Antes do procedimento, o paciente deve receber orientações sobre este e sua duração usual, o ambiente em que é rea​li​zado e o que esperar. Embora um estudo eletrofisiológico não seja doloroso, ele causa, de fato, desconforto e pode ser cansativo. Ele também pode causar sensações que foram experimentadas quando a arritmia

ocorreu no passado. Além disso, os pacientes aprendem o que se espera deles (p. ex., ficar deitado imóvel durante o procedimento, relatar os sintomas ou preocupações). O paciente deverá também saber que a arritmia pode ocorrer durante o procedimento. Com frequência, ela cessa sozinha; caso isso não ocorra, o tratamento é administrado para restaurar o ritmo normal do paciente. Pode ser necessário encerrar a arritmia usando cardioversão ou desfibrilação, porém ela é rea​li​zada sob circunstâncias mais controladas do que em uma emergência. Os cuidados pós-procedimento são similares àqueles para o cateterismo cardía​co, incluindo restrição de atividade para promover a hemostasia no sítio de inserção. Para identificar quaisquer complicações e garantir a cura, os sinais vitais do paciente e o aspecto do sítio de inserção são avaliados frequentemente. Como nem sempre uma artéria é usada, existe uma menor incidência de complicações vascula​res do que com outros procedimentos de cateterismo. Uma parada cardía​ca pode ocorrer, porém a incidência é baixa (menor que 1%) (Fuster, et al., 2008).

Cirurgia de Condução Cardía​ca As taquicardias atriais e as taquicardias ven​tricu​lares que não respondem aos medicamentos e não são adequadas para marca-passo antitaquicárdico podem ser tratadas por métodos que incluem um procedimento de isolamento e a ablação. A hospitalização é necessária para ambos os procedimentos. Procedimento de Isolamento O procedimento de isolamento é um procedimento cirúrgico cardía​co aberto para a fibrilação atrial refratária. Pequenas incisões transmurais são feitas por toda a extensão dos átrios. A formação resultante de tecido cicatricial impede a condução de reentrada do impulso elétrico. Como o procedimento exige tempo significativo e bypass cardiopulmonar, o seu uso é reservado apenas para aqueles pacientes que são submetidos à cirurgia cardía​ca por outra razão (p. ex., bypass de artéria coronária) (Fuster, et al., 2008). Além disso, alguns pacientes necessitam de um marca-passo permanente após a cirurgia. Terapia com Ablação por Cateter A ablação por cateter destrói as células especificas que são a causa ou a via de condução central de uma taquiarritmia. Ela é rea​li​zada durante ou após um estudo eletrofisiológico. As indicações usuais para a ablação são a TRNAV, uma arritmia atrial recorrente (especialmente fibrilação atrial), ou TV não responsiva a terapia prévia (ou para qual a terapia produziu efeitos colaterais significativos). A ablação também está indicada para eliminar as vias AV acessórias ou os tratos de bypass que existem no coração de pacientes com síndromes de pré-excitação, como a síndrome WPW. Durante o desenvolvimento embrionário normal, todas as conexões entre os átrios e os ven​trículos desaparecem, exceto aquela entre o nodo AV e o feixe de His. Em algumas pessoas, as conexões embrionárias do ​músculo cardía​co normal entre os átrios e os ven​trículos permanecem, proporcionando uma via ou trato acessório através do qual o impulso elétrico pode desviar-se do nodo AV. Essas vias podem ser localizadas em diferentes ​áreas. Quando o paciente desenvolve fibrilação atrial, o impulso pode ser conduzido para dentro do ven​trículo em uma frequência de 300 vezes por minuto ou mais, o que pode levar à fibrilação ven​tricu​lar e morte cardía​ca súbita. As síndromes de pré-excitação são identificadas por achados específicos no ECG. Por exemplo, na síndrome de WPW, existe um intervalo PR encurtado, turvação (denominada uma onda delta) da deflexão inicial do QRS e duração prolongada do QRS (Figura 27.33).

Intervalo PR

- ORS -

1

1

1

/ 1 \ ....,

'

·-

A :,./

f\

/\

V

;.,- V

~

1

1

/1

'\

• "-.J

v'

;-.,

·~ / I \..

"'1

1/

•

·-

·- 1,1

1 1

I

-

V

\ I,'

1\ V

1...

V

/

\.

A·

_..,V

,

}.

·t--

~

/1

...,

"'

1

i''

1

1

1

A

.r .,

J

1

'-' ' -

V

--

\

,...

\

V

.. - .,-

.,

•

J

-

V

1

•

y 1

J

/

/

,., ' - /\ .,....- '\

•

1 li VI ~

1/

_ 1\

...... \_

A ... f'

B

Figura 27.33 Síndrome de Wolff-Parkinson-White. A, Ritmo sinusal. Observe o intervalo PR curto, obscurecimento da elevação inicial do complexo QRS (onda delta, na seta) e duração prolongada do QRS; derivação II superior, derivação V1 inferior. B, Fita de ritmo do mesmo paciente após a ablação, derivação V1 superior, derivação II inferior. As fitas de ECG são cortesia de Linda Ardini e Catherine Berkmeyer, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA.

A ablação é mais frequentemente rea​li​zada por radiofrequência, que envolve a colocação de um cateter especial na origem da arritmia ou próximo a ela. As ondas sonoras de alta frequência e baixa energia são passadas através do cateter, causando lesão térmica e alterações celulares que resultam em destruição e cicatrização localizadas. A lesão te​ci​dual é mais específica ao tecido arrítmico, com menos trauma ao tecido cardía​co circunvizinho do que ocorre com a crioablação (frio extremo) ou com a ablação elétrica. Embora a crioablação comporte menor risco de causar bloqueio AV e mostrou-se menos dolorosa para o paciente, o procedimento é mais demorado e tem taxas de eficácia aguda e a longo prazo mais baixas (Fuster, et al., 2008). Durante o procedimento de ablação, pás de desfibrilação, um manguito de pressão arterial automático e um oxímetro de pulso são usados, sendo introduzida uma sonda urinária de demora. Em regra, o paciente recebe sedação moderada. Um estudo eletrofisiológico é rea​li​zado para induzir a arritmia. O cateter de ablação é posicionado na origem da arritmia, e o procedimento de ablação é rea​li​zado. Múltiplas ablações podem ser necessárias. A ablação bem-sucedida é obtida quando a arritmia não pode mais ser induzida. O paciente é monitorado por mais 30 a 60 min e, em seguida, retestado para garantir que a arritmia não irá acontecer novamente. Os cuidados pós-procedimento em uma unidade in​ter​me​diá​ria são similares àqueles do estudo eletrofisiológico, exceto que o paciente é monitorado mais estritamente, dependendo do tempo necessário para a recupe​ração da sedação. Os riscos principais da ablação por cateter incluem tamponamento cardía​co, lesão do nervo frênico, acidente ​vascular cerebral, estenose venosa pulmonar e fístulas atrioesofágicas (Fuster, et al., 2008). EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Você está cuidando de uma mulher de 69 anos de idade que sofreu IM agudo e recebeu terapia

trombolítica. Você observa que seu pulso é irregular e sua análise da fita de ECG indica que ela apresenta ritmo sinusal e CVP frequentes. Quais são as possíveis causas dessa arritmia? Identifique alguns dos fatores-chave que precisariam ser incluí​dos na sua avaliação para ajudar na identificação da causa da arritmia. Que prescrições de enfermagem são necessárias? Qual é a base da evidência que apoia essas prescrições de enfermagem? Discuta a força da evidência e os critérios utilizados para avaliá-la. PBE 2. Você está cuidando de um homem de 40 anos de idade que, recentemente, teve um marca-passo AV

sequencial implantado, com um parâmetro de frequência de 72 batimentos por minuto. Quando verifica o pulso do paciente, você observa que sua frequência cardía​ca é de 66 batimentos por minuto. Descreva as possíveis causas dessa diferença na frequência cardía​ca e as ações de enfermagem que são necessárias. A esposa do paciente relata que seu marido informou a ela que, como agora ele usa um marca-passo, eles devem se desfazer do forno de micro-ondas. O que você diria para a esposa e para o paciente em relação a isso? Que orientações adicionais você forneceria a eles sobre a segurança em relação ao marca-passo? Qual é a base da evidência que apoia essa orientação? Discuta a força da evidência e os critérios usados para avaliá-la. PBE 3. Você está trabalhando como enfermeira do trabalho em um prédio que emprega várias pessoas com fatores de risco cardía​co significativos. O responsável pela segurança da empresa fez-lhe uma consulta acerca da compra e da instalação de um DEA. Que outras informações você precisaria ter antes de responder? Discuta a evidência que apoia a sua resposta.

4. Você está cuidando de um paciente de 89 anos com fibrilação atrial. Ele se queixa da quantidade de comprimidos que está tomando e o tempo que consome monitorando-os. Ele relata que quer parar de tomar os medicamentos antitrombóticos. Quais são as opções do paciente? Como você discutiria essa questão com ele? Como você exploraria esse aspecto dos medicamentos? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o tratamento da aterosclerose coronária.

2.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o tratamento da angina de peito.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com angina de peito.

4.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o tratamento do infarto do miocárdio.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com síndrome coronária aguda.

6.

Descrever os procedimentos de intervenção coronária percutâ​nea e de revascularização da artéria coronária.

7.

Descrever o cuidado de enfermagem de um paciente que foi submetido a um processo de intervenção coronária percutâ​nea para tratamento da doen​ç a arterial coronária.

8.

Descrever o cuidado de enfermagem de um paciente submetido a cirurgia cardía​c a.

GLOSSÁRIO angina de peito: dor torácica provocada pela isquemia do miocárdio angioplastia coronária transluminal percutâ​nea (ACTP): tipo de intervenção coronária percutâ​nea em que um balão é insuflado dentro de uma artéria coronária para romper um ateroma e abrir o lúmen ​v ascular, melhorando o fluxo sanguí​neo da artéria coronária ateroma: revestimento fibroso composto de células ​m uscula​res lisas, que se forma sobre depósitos de lipídios, no interior dos vasos arteriais, e se protrai para dentro do lúmen do vaso, estreitando-a e obstruindo o fluxo sanguí​neo; também denominado placa aterosclerose: acúmu​lo anormal de depósitos de lipídios e tecido fibroso dentro das paredes arteriais e na luz cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (CABG): procedimento cirúrgico em que um vaso sanguí​neo de outra região do corpo é enxertado na artéria coronária ocluí​da, abaixo da oclusão, de tal modo que o fluxo sanguí​neo seja desviado do bloqueio contratilidade: capacidade do ​m úsculo cardía​c o de se encurtar em resposta a um impulso elétrico creatinoquinase (CK): enzima encontrada nos tecidos humanos; um dos três tipos de CK é específico do ​m úsculo cardía​c o e pode ser utilizado como indicador de lesão do ​m úsculo cardía​c o infarto do miocárdio (IM): morte do tecido cardía​c o causada pela falta de fluxo sanguí​neo oxigenado intervenção coronária percutâ​nea (ICP): procedimento invasivo em que um cateter é introduzido em uma artéria coronária, utilizando-se um de vários métodos para remover ou reduzir um bloqueio dentro da artéria isquemia: oxigenação te​c i​dual insuficiente lipoproteí​na de alta densidade (HDL): lipídio ligado à proteí​na, que transporta o colesterol até o fígado para a sua excreção na bile; composta de uma maior proporção de proteí​na em relação ao lipídio do que a lipoproteí​na de baixa densidade; exerce um efeito benéfico sobre a parede arterial

lipoproteí​na de baixa densidade (LDL): lipídio ligado à proteí​na, que transporta o colesterol para os tecidos do corpo; composta de uma menor proporção de proteí​na em relação ao lipídio do que a lipoproteí​na de alta densidade; exerce um efeito prejudicial sobre a parede arterial morte cardía​c a súbita: cessação abrupta da atividade cardía​c a efetiva síndrome coronária aguda (SCA): sinais e sintomas que indicam angina instável ou infarto agudo do miocárdio síndrome metabólica: conjunto de anormalidades metabólicas, incluindo resistência à insulina, obesidade, dislipidemia e hipertensão, que aumentam o risco de doen​ç a cardiovascular stent: malha re​ticulada que proporciona um suporte estrutural a um vaso coronário, impedindo seu fechamento trombolítico: agente ou processo que degrada os coá​gulos sanguí​neos troponina: proteí​na miocárdica; utiliza-se a sua medição para avaliar a lesão do músculo cardía​c o

A doen​ça cardiovascular constitui a principal causa de morte nos EUA para homens e mulheres de todos os grupos raciais e étnicos (American Heart Association [AHA], 2007). A pesquisa relacionada com a identificação e o tratamento da doen​ça cardiovascular inclui todos os segmentos da população afetados por patologias cardía​cas, incluindo mulheres, crianças e pessoas de diversas origens raciais e étnicas. A pesquisa identificou estratégias específicas de prevenção e tratamento nessas populações.

DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA A doen​ça arterial coronária (DAC) é o tipo mais prevalente de doen​ça cardiovascular em adultos. Por esse motivo, é importante que as enfermeiras se familiarizem com as várias manifestações das patologias da artéria coronária e com os métodos de avaliação, prevenção e tratamento desses distúrbios.

Aterosclerose Coronária A causa mais comum de doen​ça cardiovascular nos EUA é a aterosclerose, que consiste em um acúmu​lo anormal de lipídios ou substâncias gordurosas e tecido fibroso no revestimento das paredes dos vasos arteriais. Essas substâncias provocam bloqueio e estreitamento dos vasos coronários, reduzindo o fluxo sanguí​neo para o miocárdio. A aterosclerose envolve uma resposta inflamatória repetitiva à lesão da parede arterial e alteração subsequente das propriedades estruturais e bioquí​micas das paredes arteriais. Informações recentes relacionadas com o desenvolvimento da aterosclerose aumentaram a compreensão do tratamento e prevenção desse processo progressivo e potencialmente fatal.

Fisiopatologia Acredita-se que a aterosclerose comece na forma de estrias gordurosas de lipídios, que se depositam na túnica íntima da parede arterial. Essas lesões surgem comumente em uma fase inicial da vida, talvez até mesmo na infância. Nem todas as estrias gordurosas transformam-se, mais tarde, em lesões avançadas. A genética e os fatores ambientais estão envolvidos na progressão dessas lesões. O desenvolvimento da aterosclerose ao longo de muitos anos envolve uma resposta inflamatória, que começa com a lesão do endotélio ​vascular (Futerman & Lemberg, 2006). A lesão pode ser iniciada pelo tabagismo, pela hipertensão e por outros fatores. A presença de inflamação tem múltiplos efeitos sobre a parede arterial, incluindo a atração das células inflamatórias, como os monócitos (macrófagos). Os macrófagos ingerem lipídios, transformando-se em “células espumosas”, que transportam os lipídios para dentro da parede arterial. Os macrófagos ativados também liberam substâncias bioquí​micas, que podem causar ainda maior lesão do endotélio, atraindo plaquetas e dando início ao processo da coa​gulação (CarreiroLewandowski, 2006). Subsequentemente, as células ​muscula​res lisas dentro da parede do vaso proliferam e formam um revestimento fibroso sobre um cerne repleto de lipídio e infiltrado inflamatório. Esses depósitos, denominados ateromas ou placas, protraem-se na luz do vaso, causando o estreitamento e obstruindo o fluxo sanguí​neo (Figura 28.1). A placa pode ser estável ou instável, dependendo do grau de inflamação e da espessura do revestimento fibroso. Se o revestimento fibroso sobre a placa for espesso e o reservatório de lipídios permanecer relativamente estável, pode resistir ao estresse gerado pelo fluxo sanguí​neo e pelo movimento dos vasos. Se o revestimento for fino e a inflamação for con​tí​nua, a lesão transforma-se na denominada placa vulnerável. Nesse estágio, o cerne de lipídio pode crescer, causando a sua ruptura e provocando hemorragia na placa. A placa rompida constitui um foco para a formação de

trombo. A seguir, o trombo pode obstruir o fluxo sanguí​neo, levando à síndrome coronária aguda (SCA), que pode resultar em infarto do miocárdio (IM) agudo se não for tomada uma medida decisiva rápida. Quando ocorre IM, parte do ​músculo cardía​co sofre necrose.

Figura 28.1 A, B, A aterosclerose começa quando os monócitos e lipídios penetram na túnica íntima de um vaso lesionado. As células ​muscula​res lisas proliferam no interior da parede ​vascular, C, contribuindo para o desenvolvimento de acúmu​los gordurosos e do ateroma, D. À medida que a placa aumenta, o vaso se estreita, e o fluxo sanguí​neo diminui, E. A placa pode sofrer ruptura, e pode haver formação de um trombo, causando obstrução do fluxo sanguí​neo.

Em virtude de sua estrutura anatômica, as artérias coronárias são par​ticular​mente suscetíveis aos mecanismos da aterosclerose. Como na Figura 28.2, as três artérias coronárias principais apresentam múltiplos ramos. As lesões ateroscleróticas formam-se, com mais frequência, no local de ramificação dos vasos, sugerindo um componente hemodinâmico que favorece a sua formação (Porth & Matfin, 2009). Embora a doen​ça cardía​ca seja mais frequentemente causada por aterosclerose das artérias coronárias, outros fenômenos também podem diminuir o fluxo sanguí​neo para o coração. Os exemplos incluem o vasospasmo (constrição ou estreitamento súbito) de uma artéria coronária, traumatismo miocárdico por forças internas ou externas, doen​ça estrutural, anomalias congênitas, diminuição do suprimento de oxigênio (p. ex., em consequência de perda sanguí​nea aguda, anemia ou pressão arterial baixa) e demanda aumentada de oxigênio (p. ex., devido a uma frequência cardía​ca rápida, tireotoxicose ou uso de cocaí​na).

cava superior

:::::::;::;::=5i!h:-- Ramo circunflexo da artéria coronária esquerda

Átrio direito

Artéria coronária direita

~---1.""..,._ ---

Ventrículo ---"""''" direito

Ramo interventricular anterior da artéria coroná ria esquerda

direito

Ramo circun~ nexo esquerdo

Ramo interventricular posterior da artéria coronária direita

" ' - Ventrículo esquerdo

A

Veia cava inferior

B

Figura 28.2 As artérias coronárias suprem o ​músculo cardía​c o com sangue oxigenado, ajustando o fluxo de acordo com as necessidades metabólicas. A, Vista anterior e, B, vista posterior do coração.

Manifestações Clínicas A DAC produz sintomas e complicações de acordo com a localização e o grau de estreitamento da luz arterial, formação de trombo e obstrução do fluxo sanguí​neo para o miocárdio. Esse comprometimento do fluxo sanguí​neo é habitualmente progressivo, resultando em suprimento sanguí​neo inadequado, que priva as células muscula​res cardía​cas do oxigênio necessário para a sua sobrevida. A condição é conhecida como isquemia. A angina de peito refere-se à dor torácica, que é produzida pela isquemia do miocárdio. A angina de peito é habitualmente causada por aterosclerose coronária significativa. Se a diminuição do suprimento sanguí​neo for grande o suficiente e/ou de duração suficientemente longa, podem ocorrer lesão irreversível e morte das células miocárdicas. Com o passar do tempo, o miocárdio irreversivelmente lesionado sofre degeneração e é subs​ti​tuí​do por tecido cicatricial, causando vários graus de disfunção miocárdica. A lesão miocárdica significativa pode resultar em débito cardía​co persistentemente baixo e insuficiên​cia cardía​ca, em que o coração não consegue sustentar as necessidades de sangue do organismo. Uma diminuição no suprimento de sangue em decorrência de DAC pode até mesmo fazer com que o coração pare subitamente de bater (morte cardía​ca súbita). A manifestação mais comum da isquemia miocárdica consiste no início de dor torácica. Entretanto, o estudo epidemiológico clássico das pessoas em Framingham, Massachusetts, mostrou que quase 15% dos homens e das mulheres que sofreram eventos coronários, incluindo angina instável, IM ou morte cardía​ca súbita, estavam totalmente assintomáticos antes do evento coronário (Kannel, 1986). Os pacientes com isquemia miocárdica podem chegar ao serviço de emergência ou clínica com uma variedade de sintomas diferentes da dor torácica. Os pacientes idosos ou aqueles que têm uma história de diabetes ou de insuficiên​cia cardía​ca podem relatar sintomas, como falta de ar. Foi constatado que muitas mulheres exibem sintomas atípicos, incluindo dispneia, náu​seas e fraqueza (Canto, Goldberg, Hand, et al., 2007). Podem ocorrer sintomas prodrômicos (i. e., angina poucas horas a dias antes do episódio agudo), ou um evento cardía​co importante pode constituir a primeira indicação de aterosclerose coronária.

Fatores de Risco

Os estudos epidemiológicos apontam para diversos fatores que aumentam a probabilidade de um in​di​ví​duo desenvolver doen​ça cardía​ca. Os principais fatores de risco estão listados no Quadro 28.1. Algumas pessoas não apresentam fatores de risco clássicos. O colesterol das lipoproteí​nas de baixa densidade (LDL) elevado, também conhecido como colesterol ruim, constitui o principal alvo da terapia de redução do colesterol. Os in​di​ví​duos com maior risco de apresentar um evento cardía​co dentro de 10 anos são aqueles com DAC diagnosticada ou aqueles com diabetes, doen​ça arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal ou doen​ça da artéria carótida. Essas últimas doen​ças são denominadas equivalentes de risco de DAC, visto que seus portadores apresentam o mesmo risco de um evento cardía​co do que os pacientes com DAC. A probabilidade de sofrer um evento cardía​co dentro de 10 anos também é afetada por certos fatores, como idade, pressão arterial sistólica, história de tabagismo, nível de colesterol total, nível de LDL e nível de lipoproteí​na de alta densidade (HDL), também conhecida como colesterol bom. QUADRO

Fatores de Risco para Doença Arterial Coronária

28.1

Um fator de risco modificável é aquele sobre o qual uma pessoa pode exercer controle, como modificar o estilo de vida ou um hábito pessoal, ou usar um medicamento. Um fator de risco não modificável é uma circunstância sobre a qual a pessoa não tem controle. Um fator de risco pode operar independentemente ou em série com outros fatores de risco. Quanto mais fatores de risco uma pessoa apresenta, maior a probabilidade de doen​ç a arterial coronária (DAC). Os in​di​v í​duos que correm risco são aconselhados a procurar exames médicos regulares e a assumir um comportamento “saudável para o coração” (um esforço deliberado para reduzir o número e a extensão dos riscos). Fatores de Risco Não Modificáveis História familiar de DAC (parente em primeiro grau com doen​ç a cardiovascular aos 55 anos de idade ou em uma idade mais jovem para os homens e aos 65 anos de idade ou menos para as mulheres) Idade crescente (mais de 45 anos para os homens; mais de 55 anos para as mulheres) Gênero (os homens desenvolvem DAC em uma idade mais precoce do que as mulheres) Raça (a incidência de doen​ç a cardía​c a é maior em afro-descendentes do que em brancos) Fatores de Risco Modificáveis Hiperlipidemia Tabagismo, uso de tabaco Hipertensão Diabetes melito Síndrome metabólica Obesidade Inatividade física

Além disso, um conjunto de anormalidades metabólicas, conhecido como síndrome metabólica, emergiu como importante fator de risco para doen​ça cardiovascular (Porth & Matfin, 2009; Xu & Whitmer, 2006; Zacho, Tyboerg-Hanson, Jensen, et al., 2008). O diagnóstico dessa síndrome inclui três das seguintes condições: • Resistência à insulina (nível de glicemia em jejum superior a 100 mg/dℓ ou teste de tolerância à glicose anormal). • Obesidade central (circunferência da cintura maior que 90 cm nas mulheres e 100 cm nos homens). • Dislipidemia (triglicerídios superiores a 150 mg/dℓ, HDL abaixo de 50 mg/dℓ nas mulheres e abaixo de 40 mg/dℓ nos homens). • Pressão arterial persistentemente acima de 130/​85 mmHg.

• Estado proinflamatório (níveis elevados de proteí​na C reativa). • Estado protrombótico (nível elevado de fibrinogênio). Muitos in​di​ví​duos com diabetes melito do tipo 2 encaixam-se nesse quadro clínico. Formulou-se a teoria de que, nos pacientes obesos, o tecido adiposo em excesso pode secretar mediadores que levam a alterações metabólicas. Sabe-se que as adipocinas (citocinas do tecido adiposo), ácidos graxos livres e outras substâncias modificam a ação da insulina e contribuem para as alterações aterogênicas observadas no sistema cardiovascular (Figura 28.3).

Figura 28.3 Fisiopatologia da doen​ç a cardiovascular na síndrome metabólica. A adiposidade central desempenha um importante papel no desenvolvimento da síndrome metabólica. Acredita-se que as adipocinas (como a leptina) e outros hormônios e metabólicos contribuem para o desenvolvimento das anormalidades metabólicas. O efeito final desses processos é a promoção da aterosclerose.

A proteí​na C reativa (PCR) é conhecida como marcador inflamatório de risco cardiovascular, incluindo eventos coronários agudos e acidente ​vascular cerebral. O fígado produz PCR em resposta a determinado estímulo, como lesão te​ci​dual, e podem ocorrer níveis elevados dessa proteí​na em in​di​ví​duos com diabetes e naqueles com tendência a sofrer um evento coronário agudo (Xu & Whitmer, 2006; Zacho, et al., 2008). Para determinar o risco cardiovascular global, os médicos analisam os resultados do teste da PCR de alta sensibilidade (PCR-as) em conjunto com outros instrumentos de triagem, como determinação dos níveis de lipídios.

Prevenção

Quatro fatores de risco modificáveis–anormalidades do colesterol, uso de tabaco, hipertensão e diabetes melito–foram citados como principais fatores de risco para a DAC e suas complicações. Em consequência, esses fatores recebem muita atenção nos programas de promoção da saú​de. Controle das Anormalidades do Colesterol O Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Terceiro Relatório do Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e Tratamento da Colesterolemia Elevada em Adultos) (ATP III), publicado em 2001 e atualizado em 2006, fornece as orientações clínicas para a dosagem do colesterol e seu controle (Institute for Clinical Systems Improvement [ICSI], 2006b). Essas orientações consideram a prevenção primária (evitando a ocorrência de DAC) e a prevenção secundária (evitando a progressão da DAC). A associação de um nível sanguí​neo elevado de colesterol com a doen​ça cardía​ca está bem estabelecida. O metabolismo dos lipídios constitui um importante fator contribuinte para o desenvolvimento da doen​ça cardía​ca. As gorduras, que são insolúveis em água, são encerradas em lipoproteí​nas hidrossolúveis, que possibilitam o seu transporte dentro do sistema circulatório. As várias lipoproteí​nas são classificadas de acordo com o seu conteú​do de proteí​na, que é medido em densidade. A densidade aumenta na presença de maior quantidade de proteí​na. Sabe-se que quatro elementos do metabolismo dos lipídios–colesterol total, LDL, HDL e triglicerídios–afetam o desenvolvimento de doen​ça cardía​ca. O colesterol é processado pelo trato gastrintestinal em glóbulos de lipoproteí​na, denominados quilomícrons. Esses quilomícrons são reprocessados pelo fígado como lipoproteí​nas (Figura 28.4). Trata-se de um processo fisiológico necessário para a formação das membranas celulares à base de lipoproteí​na, bem como para outros processos metabólicos importantes. Quando ocorre produção de LDL em excesso, as partículas de LDL aderem a pontos vulneráveis no endotélio arterial. Nesse local, os macrófagos as ingerem, contribuindo para a formação da placa.

Figura 28.4 Lipoproteí​nas e desenvolvimento da aterosclerose. À medida que o colesterol e os lipídios saturados da dieta são processados pelo trato gastrintestinal, os quilomícrons penetram no sangue. São clivados em remanescentes de quilomícrons nos capilares. O fígado os processa em lipoproteí​nas. Quando essas lipoproteí​nas são liberadas na circulação, o excesso de lipoproteí​nas de baixa densidade (LDL) adere a receptores na parede da íntima. Os macrófagos também ingerem LDL e as transportam para dentro da parede do vaso, dando início ao processo de formação da placa. HDL, lipoproteí​nas de alta densidade; VLDL, lipoproteí​na de densidade muito baixa.

Todos os adultos com 20 anos de idade ou mais devem obter um perfil lipídico em jejum (colesterol total, LDL, HDL e triglicerídios) pelo menos 1 vez a cada 5 anos e com mais frequência se o perfil for anormal. Nos pacientes que sofreram um evento agudo (p. ex., IM), ou que se submeteram a uma intervenção coronária percutâ​nea (ICP) ou a um enxerto de bypass da artéria coronária (CABG), é necessário determinar os níveis de LDL-colesterol dentro de poucos meses após o evento ou o procedimento, visto que os níveis de LDL podem estar baixos imediatamente após o evento ou o procedimento. Subsequentemente, os lipídios devem ser monitorados a cada 6 semanas até que seja alcançado o nível desejado e, em seguida, a cada 4 a 6 meses. O perfil de lipídios em jejum deve demonstrar os seguintes valores (Grundy, Cleeman, Daniels, et al., 2005): • Colesterol de LDL inferior a 100 mg/dℓ (inferior a 70 mg/dℓ para pacientes de risco muito alto). • Colesterol total inferior a 200 mg/dℓ. • HDL-colesterol acima de 60 mg/dℓ. • Triglicerídios inferiores a 150 mg/dℓ.

As LDL constituem o alvo da terapia atual, devido à sua associação conhecida com a DAC avançada. O nível de colesterol total também é um preditor bem definido de eventos coronários. A HDL, conforme citado anteriormente, é conhecida como colesterol bom, visto que transporta outras lipoproteí​nas, como LDL, para o fígado, onde podem ser degradadas e excretadas. Devido a seu efeito, um nível elevado de HDL constitui um forte fator de risco negativo para a doen​ça cardía​ca (i. e., protege contra a doen​ça cardía​ca). O triglicerídio é outra substância lipídica, constituí​do de ácidos graxos, que é transportado pelo sangue por uma lipoproteí​na. Embora um nível elevado de triglicerídios (superior a 200 mg/dℓ) possa ser de origem genética, ele também pode ser causado por obesidade, inatividade física, excesso de consumo de ál​cool, dietas ricas em carboidratos, diabetes melito, doen​ça renal e certos medicamentos, como contraceptivos orais e corticosteroides. Medidas Dietéticas A Tabela 28.1 fornece recomendações da dieta das Modificações Terapêuticas do Estilo de Vida (TLC) (Lichtenstein, Appel, Brands, et al., 2006). Pode ser necessário ajustar essas recomendações gerais para o paciente em par​ticular que apresenta outras necessidades nutricionais, como um paciente com diabetes. Para ajudar a seguir a dieta TLC apropriada, o paciente deve ser encaminhado a um nutricionista. Outras recomendações das TLC incluem perda de peso, abandono do uso de tabaco e aumento da atividade física. Tabela 28.1 TEOR DE NUTRIENTES DA DIETA ENTRE AS MODIFICAÇÕES TERAPÊUTICAS DO ESTILO DE VIDA (TLC) Nutriente

Consumo Recomendado

Calorias totais*

Equilibrar o aporte e o gasto para manter um peso desejável

Gordura total

25 a 35% das calorias totais

Gordura saturada†

Menos de 7% das calorias totais

Gordura poli-insaturada

Até 10% das calorias totais

Gordura monoinsaturada

Até 20% das calorias totais

Carboidrato‡

50 a 60% das calorias totais

Fibra

20 a 30 g/dia

Proteí​na

Aproximadamente 15% das calorias totais

Colesterol

Menos de 200 mg/dia

*O gasto energético diá​rio deve incluir pelo menos uma atividade física moderada (contribuindo com cerca de 200 kcal por dia). †Os ácidos graxos trans são formados a partir do processamento (fabricação, hidrogenação) dos óleos vegetais em uma forma mais sólida. Os efeitos dos ácidos graxos trans assemelham-se aos das gorduras saturadas (i. e., aumento da lipoproteí​na de baixa densidade e redução da lipoproteí​na de alta densidade). A ingestão de ácidos graxos trans deve ser minimizada. Os carboidratos devem derivar predominantemente de alimentos ricos em carboidratos complexos, incluindo cereais, especialmente cereais integrais, ‡ frutas e vegetais. Do Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (ATP III). Circulation, 106(25), 3143-3421.

A dieta mediterrânea, outra dieta que promove o consumo de vegetais e peixes e que restringe a ingestão de carne vermelha, também é apontada pela sua capacidade de reduzir a mortalidade por doen​ça cardiovascular (Mitrou, Kipnis, Thiebaut, et al., 2007). Os in​di​ví​duos que adotam dietas vegetais estritas podem exibir uma redução significativa dos lipídios sanguí​neos, níveis de glicemia, índice de massa corporal e pressão arterial. Entretanto, esses tipos de programas dietéticos muito intensivos podem não ser aceitáveis para todos os pacientes que precisam modificar os fatores de risco. Além disso, a fibra solúvel na dieta pode ajudar a reduzir os níveis de colesterol. As fibras solúveis, que são encontradas em frutas frescas, cereais em grãos, vegetais e legumes, estimulam a excreção do colesterol metabolizado. Recomenda-se o consumo de pelo menos 25 g de fibra por dia (Grundy, Cleeman, Merz, et al., 2004).

Existem muitas instituições de apoio para ajudar as pessoas a controlar seus níveis de colesterol. O National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) e o seu National Cholesterol Education Program (NCEP), a AHA e a American Diabetes Association (ADA), bem como grupos de apoio para a DAC e fontes confiá​veis na Internet, são alguns exemplos dos recursos disponíveis. Livros de culinária e receitas que incluem o conteú​do nutricional dos alimentos podem ser incluí​dos como recursos para os pacientes. O controle da dieta tornou-se mais fácil, visto que os fabricantes de alimentos são obrigados a fornecer dados nutricionais nos rótulos dos produtos. As informações de interesse no rótulo para uma pessoa que procura consumir uma dieta saudável para o coração são as seguintes: tamanho da porção (expresso em medidas caseiras), quantidade de gordura total por porção, quantidade de gordura saturada e gordura trans por porção, quantidade de colesterol por porção e quantidade de fibras por porção. Atividade Física O controle de um nível elevado de triglicerídios enfoca a redução do peso e o aumento da atividade física. A atividade física moderada e regular aumenta os níveis de HDL e reduz os de triglicerídios, diminuindo a incidência de eventos coronários e o risco global de mortalidade. A meta para a maioria das pessoas consiste em um total de 30 min de exercício moderado (como caminhada rápida) na maioria dos dias (Leitzmann, Park, Blair, et al., 2007). A enfermeira ajuda o paciente a estabelecer metas realistas para a atividade física. Por exemplo, o paciente inativo pode iniciar com uma atividade de 3 min de duração, como estacionar longe de um prédio para aumentar o tempo diá​rio de caminhada. Para uma atividade sustentada, o paciente deve começar com um perío​do de aquecimento de 5 min para alongar e preparar o corpo para o exercício. Deve terminar o exercício com um perío​do de resfriamento de 5 min, em que ele reduz gradualmente a intensidade da atividade para evitar uma súbita diminuição do débito cardía​co. Os pacientes devem ser orienta​dos a se engajar em uma ou várias atividades que os interessam para manter a sua motivação. Além disso, devem ser ensinados a se exercitar até uma intensidade que não impeça a sua capacidade de falar; quando já não conseguem manter uma conversa enquanto estão se exercitando, devem diminuir a intensidade ou passar para uma atividade menos intensiva. Quando o clima não é quente nem úmido, o paciente deve exercitar-se no início da manhã ou em ambiente interno, usando roupas largas. Quando o clima está frio, o paciente deve usar mais roupas, bem como um boné. A enfermeira também pode sugerir caminhar em grandes lojas ou shoppings durante os dias de clima adverso. O paciente deve interromper qualquer atividade se sentir dor no tórax, falta de ar incomum, tonturas ou náu​seas. Medicamentos Quando a dieta isolada não consegue normalizar os níveis séricos de colesterol, os medicamentos podem ter um efeito sinérgico com a dieta prescrita e controlar os níveis de colesterol (Tabela 28.2). Os medicamentos hipolipêmicos podem reduzir a mortalidade por DAC em pacientes com níveis elevados de lipídios, bem como em pacientes de risco com níveis normais de lipídios (ICSI, 2006b). Os agentes hipolipêmicos afetam os componentes lipídicos de modo ligeiramente diferente e podem ser agrupados em seis tipos: inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) (ou estatinas), ácidos nicotínicos, ácidos fíbricos (ou fibratos), sequestradores de ácido biliar (ou resinas), inibidor da absorção de colesterol e etil ésteres de ácido ômega-3. Tabela 28.2 Medicamentos

MEDICAMENTOS QUE AFETAM O METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS Efeitos Terapêuticos

Considerações

Inibidores da HMG-CoA Redutase (estatinas) Atorvastatina (Lipitor) Fluvastatina (Lescol) Lovastatina (Mevacor) Pravastatina (Pravachol) Rosuvastatina (Crestor) Sinvastatina (Zocor)

↓ LDL ↑ HDL ↓ TG Bloqueio da síntese de colesterol Efeitos favoráveis sobre o endotélio vascular, incluindo efeitos antiinflamatórios e antitrombóticos

Com frequência, administrados como terapia inicial para níveis significativamente elevados de colesterol e LDL A miopatia constitui um efeito adverso Monitorar a função hepática Contraindicados na presença de doen​ça hepática Verificar as interações medicamentosas A indicação para o seu uso inclui atualmente a SCA

↓ LDL ↑ HDL ↓ TG ↓ Síntese de lipoproteí​na

Podem ser usados para a elevação mínima dos níveis de colesterol e LDL ou como adjuvante de uma estatina, quando a meta dos níveis de lipídios não foi alcançada, e os níveis de TG estão elevados Os efeitos colaterais incluem rubor, hiperglicemia, hiperuricemia (gota), desconforto GI superior e hepatotoxicidade Monitorar a função hepática Contraindicados na gota e na insuficiên​c ia hepática A dose precisa ser titulada semanalmente para obter níveis terapêuticos

Ácidos Nicotínicos Niacina de liberação prolongada (Niaspan) Niacina de liberação in​ter​me​diá​ria (Niacor) Niacina de liberação sustentada (SloNiacin)

Ácidos Fíbricos (fibratos) Fenofibrato (TriCor) Genfibrozila (Lopid)

↑ HDL ↓ TG ↓ Síntese de colesterol

Os efeitos adversos incluem dispepsia, cálculos biliares e miopatia Contraindicados na doen​ça renal e hepática grave Tem o potencial de ↑ as LDL e podem ser usados em pacientes com níveis de TG acima de 400 mℓ/dℓ Usar com cautela em pacientes que também estão tomando estatina

Sequestradores de Ácido Biliar Colestiramina (Questran) Colestipol (Colestid)

↓ LDL Ligeira ↑ HDL Ligação ao colesterol e ↑ sua degradação

Usados mais frequentemente como terapia adjuvante, quando as estatinas como única medicação não foram efetivas no controle dos níveis de lipídios, e os níveis de TG são inferiores a 200 mg/dℓ Os efeitos colaterais incluem desconforto GI, constipação intestinal e absorção diminuí​da de outros medicamentos

Inibidor da Absorção de Colesterol Ezetimiba (Zetia)

↓ LDL ↑ HDL ↓ TG

Mais bem tolerada do que os sequestradores de ácidos biliares Pode ser usada em combinação com outros agentes, como as estatinas Os efeitos colaterais incluem dor lombar, artralgia e dor abdominal

Etil Ésteres de Ácido Ômega-3 Cápsulas de óleo de peixe

↓ TG

Podem ser usados isoladamente ou em combinação com outros agentes Os efeitos colaterais incluem desconforto, perversão do paladar, exantema, síndrome gripal e dor lombar

GI, gastrintestinal; HDL, lipoproteí​na de alta densidade; HMG-CoA, 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A; LDL, lipoproteí​na de baixa densidade; SCA, síndrome coronária aguda; TG, triglicerídios; ↓, diminuição; ↑, aumento. Do Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (ATP III). Circulation, 106(25), 3143-3421.

Promoção do Abandono do Uso de Tabaco O tabagismo contribui para o desenvolvimento e a gravidade da DAC de três seguintes maneiras: • A inalação de fumaça aumenta o nível sanguí​neo de monóxido de carbono. A hemoglobina, o componente do sangue que transporta o oxigênio, combina-se mais facilmente com o monóxido de carbono do que com o oxigênio. Uma quantidade diminuí​da de oxigênio disponível pode diminuir a capacidade de bombeamento do coração. • O ácido nicotínico no tabaco deflagra a liberação de catecolaminas, que elevam a frequência cardía​ca e a pressão arterial. O ácido nicotínico também pode causar constrição das artérias coronárias. Os fumantes correm risco aumentado de DAC e de morte cardía​ca súbita (Porth & Matfin, 2009). O aumento nas cate​colaminas pode constituir um fator na morte cardía​ca súbita.

• O uso de tabaco afeta adversamente o endotélio ​vascular, resultando em aumento da adesão plaquetária e levando a uma maior probabilidade de formação de trombo. O in​di​ví​duo com risco aumentado de doen​ça cardía​ca é incentivado a parar de fumar através de qualquer meio possível: programas educacionais, aconselhamento, motivação consistente e mensagens de reforço, grupos de apoio e medi​ca​mentos. Alguns in​di​ví​duos consideram as terapias complementares (p. ex., acupuntura, imagem orientada, hipnose) úteis. As pessoas que param de fumar reduzem o seu risco de doen​ça cardía​ca dentro do primeiro ano, e o risco con​ti​nua diminuindo enquanto se abstém de fumar (Lichtenstein, et al., 2006). O uso de medicamentos, como o disco de nicotina (Nico-Derm CQ, Habitrol) ou o antidepressivo bupropiona (Zyban), pode ajudar no abandono do tabagismo (Fraker, Fihn, Gibbons, et al., 2007). Os produtos contendo nicotina têm alguns dos mesmos efeitos do tabagismo: liberação de catecolaminas (aumentando a frequência cardía​ca e a pressão arterial) e aumento da adesão plaquetária. Esses medicamentos devem ser usados por um curto perío​do de tempo e nas menores doses efetivas. Acredita-se que a exposição à fumaça de outros fumantes (tabagismo passivo) provoque doen​ça cardía​ca em não fumantes (Office of the U.S. Surgeon General, 2006). O uso de contraceptivos orais por mulheres que fumam é desaconselhável, visto que esses medicamentos aumentam significativamente o risco de DAC e de morte cardía​ca súbita. Tratamento da Hipertensão A hipertensão é definida como medições da pressão arterial que repetidamente excedem 140/90 mmHg. O risco de doen​ça cardiovascular aumenta à medida que a pressão aumenta, e os in​di​ví​duos com pressão arterial acima de 120/80 mmHg são considerados pré-hipertensos e em risco (Rosendorff, Black, Cannon, et al., 2007). A pressão arterial elevada de longa duração pode resultar em rigidez aumentada das paredes dos vasos, levando à lesão ​vascular e consequente resposta inflamatória na túnica íntima. A seguir, os mediadores inflamatórios levam à liberação de fatores promotores de crescimento, que causam hipertrofia ​vascular e hiper-responsividade. Essas alterações resultam em aceleração e agravamento da aterosclerose. A hipertensão também aumenta o trabalho do ven​trículo esquerdo, que deve bombear com mais força para ejetar o sangue dentro das artérias. Com o passar do tempo, a carga de trabalho aumentada provoca aumento e espessamento do coração (i. e., hipertrofia), podendo levar finalmente à insuficiên​cia cardía​ca. A detecção precoce da pressão arterial alta e a adesão a um esquema terapêutico podem evitar as graves consequências associadas à pressão arterial elevada não tratada. A hipertensão é discutida de modo detalhado no Capítulo 32. Controle do Diabetes Melito Sabe-se que o diabetes melito acelera o desenvolvimento de doen​ça cardía​ca, e, em 65 a 75% dos pacientes com diabetes, a doen​ça cardiovascular é identificada como causa de morte (Zipes, Libby, Bonow, et al., 2005). A hiperglicemia promove a dislipidemia, o aumento da agregação plaquetária e a alteração da função dos eritrócitos, podendo levar à formação de trombo. Sugeriu-se que essas alterações metabólicas comprometem a vasodilatação dependente das células endoteliais e a função do ​músculo liso, promovendo o desenvolvimento da aterosclerose. O tratamento com insulina (p. ex., Humulin, Novolin) e metformina (Glucophage) e outras intervenções terapêuticas que reduzem os níveis plasmáticos de glicose podem resultar em melhora da função endotelial e do desfecho do paciente. O diabetes é discutido de modo detalhado no Capítulo 41.

Gênero

A doen​ça cardía​ca vem sendo reconhecida, há muito tempo, como causa de morbidade e mortalidade nos homens, porém não tem sido tão prontamente reconhecida e tratada em mulheres até poucos anos atrás. Os eventos cardiovasculares nas mulheres ocorrem, em média, 10 anos mais tarde na vida em comparação com os homens. Nas mulheres com mais de 55 anos de idade, a incidência de DAC é aproximadamente igual àquela dos homens (AHA, 2007). As mulheres também tendem a exibir uma incidência mais elevada de complicações da doen​ça cardiovascular e maior mortalidade. Além disso, as mulheres tendem a não reconhecer os sintomas de DAC tão precocemente quanto os homens e esperam mais tempo para relatar seus sintomas e procurar assistência médica. As mulheres, que tem mais tendência a apresentar angina instável do que IM, podem ter sintomas diferentes da dor torácica (Canto, et al., 2007). Tradicionalmente, a diferença etária entre mulheres e homens com diagnóstico recente de DAC era considerada relacionada com o estrogênio. Hoje em dia, sabe-se que a menopausa constitui um marco no processo de envelhecimento, durante o qual os fatores de risco tendem a acumu​lar-se. A doen​ça cardiovascular pode estar bem desenvolvida por ocasião da menopausa, apesar dos supostos efeitos protetores do estrogênio (Mosca, Banka, Benjamin, et al., 2007). Embora a terapia hormonal (TH) (antigamente designada como terapia de reposição hormonal) para mulheres na menopausa tenha sido outrora promovida como terapia preventiva para a DAC, os estudos de pesquisa não sustentam a TH como meio efetivo de prevenção. A TH diminui os sintomas da menopausa e o risco de fraturas ​ósseas relacionadas com a osteo​porose, mas também tem sido associada a uma incidência aumentada de DAC, câncer de mama, trombose venosa profunda, acidente ​vascular e embolia pulmonar. As diretrizes atuais não recomendam a TH para prevenção primária ou secundária da DAC. Entretanto, as mulheres respondem de modo satisfatório a outras medidas preventivas, como controle dos níveis séricos de lipídios (Mosca, et al., 2007). No passado, as mulheres que possivelmente sofriam eventos vascula​res coronários tinham menos probabilidade que os homens de serem encaminhadas para procedimentos diagnósticos das artérias coronárias, como cateterismo cardía​co, ou para tratamento com intervenções invasivas (p. ex., ICP). Entretanto, como resultado de uma melhor educação dos profissionais de saú​de e do público em geral, as diferenças sexuais exercem, hoje em dia, menos in​fluên​cia sobre o diagnóstico e o tratamento. Quando comparadas com os homens, as mulheres con​ti​nuam tendo desfechos mais sombrios, com aumento da morbidade e da mortalidade após IM, CABG e ICP. Além disso, apresentam resultados menos satisfatórios em relação ao alívio dos sintomas. Essas diferenças podem ser devidas a uma idade mais avançada, maior número de condições comórbidas, artérias coronárias menores e distribuição da placa nas artérias coronárias (Eastwood & Doering, 2005).

Angina de Peito A angina de peito é uma síndrome clínica habitualmente caracterizada por episódios ou paroxismos de dor ou pressão na região anterior do tórax. A etiologia consiste no fluxo sanguí​neo coronário insuficiente, resultando em suprimento diminuí​do de oxigênio quando existe uma demanda aumentada de oxigênio do miocárdio em resposta ao esforço físico ou estresse emocional. Em outras palavras, a necessidade de oxigênio ultrapassa o seu suprimento. Em geral, a gravidade dos sintomas da angina baseiam-se na magnitude da atividade precipitante e no seu efeito sobre as atividades de vida diá​ria.

Fisiopatologia

A angina é habitualmente causada por doen​ça aterosclerótica. Quase sempre, a angina está associada a uma obstrução significativa de, pelo menos, uma artéria coronária principal. Normalmente, o miocárdio extrai uma grande quantidade de oxigênio a partir da circulação coronária para suprir suas demandas con​tí​nuas. Quando existe um aumento da demanda, o fluxo através das artérias coronárias precisa aumentar. Quando há bloqueio em uma artéria coronária, o fluxo não pode ser aumentado, resultando em isquemia. Os tipos de angina estão relacionados no Quadro 28.2. Vários fatores estão associados à dor anginosa típica:

Quadro 28.2 • Tipos de Angina • Ang ina estável: dor previsível e consistente que ocorre ao esforço, mas que é aliviada pelo repouso e/ou pelo uso de nitroglicerina • Ang ina instável (também denominada angina pré-infarto ou angina em crescendo): os sintomas aumentam de frequência e gravidade; podem não ser aliviados com o repouso nem com o uso de nitroglicerina • Ang ina intratável ou refratária: dor torácica intensa e incapacitante • Ang ina variante (também denominada angina de Prinzmetal): dor em repouso, com elevação reversível do segmento ST; acredita-se que seja causada por vasospasmo da artéria coronária • Isquemia silenciosa: evidência objetiva de isquemia (como alterações eletrocardiográficas na prova de esforço), porém o paciente não relata nenhuma dor

• Esforço físico, que pode precipitar um ataque ao aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio. • Exposição ao frio, que pode causar vasoconstrição e pressão arterial elevada, com aumento da demanda de oxigênio. • Ingerir uma refeição pesada, que aumenta o fluxo sanguí​neo para a ​área mesentérica para a digestão, reduzindo, assim, o suprimento sanguí​neo disponível para o ​músculo cardía​co; em um coração gravemente comprometido, o desvio de sangue para a digestão pode ser suficiente para induzir dor anginosa. • Estresse ou qualquer situação que provoque emoção, causando a liberação de catecolaminas, o que aumenta a pressão arterial, a frequência cardía​ca e a carga de trabalho do miocárdio. A angina instável não está associada a esses fatores listados. Pode ocorrer em repouso. Ver a discussão adiante, sobre a angina instável, na seção que trata da SCA e do IM.

Manifestações Clínicas A isquemia do ​músculo cardía​co pode produzir dor ou outros sintomas, cuja gravidade varia desde uma indigestão leve até a sensação de sufocação ou de peso na parte superior do tórax, incluindo desde desconforto até dor agonizante, acompanhada de intensa apreensão e sensação de morte iminente. A dor é, com frequência, sentida profundamente no tórax, atrás do esterno (​área retroesternal). Tipicamente, a dor ou desconforto é mal localizado e pode irradiar-se para o pescoço, a mandíbula, os ombros e a face interna dos braços, habitualmente no braço esquerdo. Com frequência, o paciente tem uma sensação de aperto ou uma sensação de peso, sufocação ou estrangulamento, que tem uma qualidade compressiva insistente. O paciente com diabetes melito pode não ter dor intensa com a angina, visto que a neuropatia diabética pode atenuar a transmissão dos nociceptores, embotando a percepção da dor. As mulheres podem ter sintomas diferentes dos homens, possivelmente porque a doen​ça coronária nas mulheres tende a ser mais difusa e afeta longos segmentos da artéria, em lugar de segmentos separados. A dor pode ser acompanhada de sensação de fraqueza ou dormência nos braços, punhos e mãos, bem como falta de ar, palidez, sudorese, tonturas, náu​seas e vômitos. Pode ocorrer ansiedade com a angina.

Uma característica importante da angina é que ela cede com o repouso ou com a administração de nitroglicerina. Em muitos pacientes, os sintomas anginosos seguem um padrão estável e previsível. A angina instável caracteriza-se por ataques que aumentam de frequência e gravidade e que não são aliviados pelo repouso nem pela administração de nitroglicerina. Os pacientes com angina instável necessitam de intervenção médica. Considerações Gerontológicas O in​di​ví​duo idoso com angina pode não exibir o perfil de dor típica em virtude das respostas diminuí​das dos neurotransmissores que ocorrem com o envelhecimento. Com frequência, o sintoma apresentado no idoso é a dispneia. Algumas vezes, não há sintomas (DAC “silenciosa”), tornando o reconhecimento e o diagnóstico um desafio clínico. Os pacientes idosos devem ser incentivados a reconhecer seu sintoma semelhante à dor torácica (p. ex., fraqueza) como indicação de que devem repousar ou tomar os medicamentos prescritos. O teste de esforço farmacológico e o cateterismo cardía​co podem ser usados para estabelecer o diagnóstico de DAC nos pacientes idosos. Os medicamentos usados para o tratamento da angina são administrados com cautela ao in​di​ví​duo idoso, visto que estão associados a um risco aumentado de reações adversas (Futterman & Lemberg, 2007). Os procedimentos invasivos (p. ex., ICP), que outrora eram considerados muito arriscados para o idoso, podem ser considerados; o in​di​ví​duo idoso pode beneficiar-se do alívio dos sintomas e de uma sobrevida mais longa.

Avaliação e Achados Diagnósticos O diagnóstico de angina começa com a anam​ne​se do paciente relacionada com as manifestações clínicas da isquemia. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações pode revelar alterações que indicam isquemia, como inversão da onda T. São rea​li​zados exames laboratoriais, que podem incluir PCR e valores dos biomarcadores cardía​cos para excluir a possibilidade de SCA (ver a discussão sobre SCA, adiante). O paciente pode ser submetido a uma prova de esforço ou a uma prova de esforço farmacológico, em que o coração é monitorado através de ECG, ecocardiograma ou ambos. O paciente também pode ser encaminhado para uma cintigrafia nu​clear ou procedimento invasivo (p. ex., cateterismo cardía​co, angiografia coronária).

Tratamento Clínico Os objetivos do tratamento clínico da angina consistem em diminuir a demanda de oxigênio do miocárdio e aumentar o suprimento de oxigênio. Clinicamente, esses objetivos são alcançados através de terapia farmacológica e controle dos fatores de risco. Alternativamente, podem ser usados procedimentos de reperfusão para restaurar o suprimento sanguí​neo ao miocárdio. Incluem procedimentos de ICP (p. ex., angioplastia coronária transluminal percutâ​nea [ACTP], stents intracoronários e aterectomia) e CABG. Terapia Farmacológica A Tabela 28.3 fornece um resumo da terapia farmacológica. Tabela 28.3

RESUMO DOS MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA ANGINA

Medicamentos

Principais Indicações

Nitratos Nitroglicerina (Nitrostat, Nitro-Bid)

Redução em curto e longo prazos do consumo de oxigênio do miocárdio por vasodilatação seletiva

Agentes Bloqueadores Beta-adrenérgicos (betabloqueadores)

Redução do consumo de oxigênio do miocárdio ao bloquear a estimulação beta-adrenérgica do coração

Metoprolol (Lopressor, Toprol) Atenolol (Tenormin) Antagonistas dos Íons Cálcio (bloqueadores dos canais de cálcio) Anlodipino (Norvasc) Diltiazem (Cardizem, Tiazac) Felodipino (Plendil)

Efeitos inotrópicos negativos; indicados para pacientes que não respondem aos betabloqueadores; usados como tratamento primário para o vasospasmo

Medicamentos Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico Clopidogrel (Plavix) Agentes que ​atuam na glicoproteí​na IIb/IIIa: Abciximabe (ReoPro) Tirofibana (Aggrastat) Eptifibatida (Integrilin)

Prevenção da agregação plaquetária

Anticoa​gulantes Prevenção da formação de trombo Heparina (não fracionada) Heparinas de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina (Lovenox) Dalteparina (Fragmin)

Nitroglicerina Os nitratos constituem um importante tratamento para a angina de peito. A nitroglicerina, que é um agente vasoativo, é administrada para reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio, o que diminui a isquemia e alivia a dor. A nitroglicerina dilata principalmente as veias e, em doses mais altas, as artérias. A dilatação das veias provoca o acúmu​lo venoso de sangue por todo o corpo. Em consequência, uma menor quantidade de sangue retorna ao coração, e a pressão de enchimento (pré-carga) é reduzida. Quando o paciente está hipovolêmico (não apresenta um volume de sangue circulante adequado), a diminuição da pressão de enchimento pode causar uma redução significativa no débito cardía​co e na pressão arterial. Os nitratos em doses mais altas também relaxam o leito arteriolar sistêmico, diminuindo a pressão arterial e reduzindo a pós-carga. Esses efeitos diminuem as necessidades de oxigênio do miocárdio e aumentam o suprimento de oxigênio, produzindo um equilíbrio mais favorável entre aporte e demanda. A nitroglicerina pode ser administrada por diversas vias: comprimido sublingual ou spray, cápsula oral, agente tópico e administração intravenosa (IV). A nitroglicerina sublingual é geralmente colocada sob a língua ou na bochecha (bolsa bucal) e, idealmente, alivia a dor da isquemia dentro de 3 min. O Quadro 28.3 fornece mais informações sobre a autoadministração da nitroglicerina sublingual. As preparações orais e os discos adesivos tópicos são usados para proporcionar efeitos sustentados. Os discos adesivos são frequentemente aplicados pela manhã e removidos na hora de dormir. Esse esquema possibilita um perío​do sem nitrato para evitar o desenvolvimento de tolerância. QUADRO

28.3

FARMACOLOGIA

Autoadministração da Nitroglicerina

A maioria dos pacientes com angina de peito deve autoadministrar a nitroglicerina em uma base de quando necessário. Nesses casos, a enfermeira desempenha um papel primordial na orientação dos pacientes sobre o medicamento e como tomá-lo. A nitroglicerina sublingual é apresentada na forma de comprimido e spray. • Orientar o paciente a certificar-se de que a boca esteja úmida, a língua parada e a saliva não seja deglutida até que o comprimido de nitroglicerina se dissolva. Se a dor for intensa, o paciente pode esmagar o comprimido entre os dentes para acelerar a absorção sublingual. • Aconselhar o paciente a carregar o medicamento em todos os momentos como precaução. Entretanto, como a nitroglicerina é muito instável, deverá ser carregada com segurança em seu frasco original (p. ex., frasco de vidro escuro com tampa); os comprimidos nunca devem ser removidos e conservados em caixas de metal ou de plástico para comprimidos.

• Explicar que a nitroglicerina é volátil e inativada pelo calor, umidade, ar, luz e tempo. Orientar o paciente a renovar o suprimento de nitroglicerina a cada 6 meses. • Informar ao paciente que o medicamento deve ser tomado antes de qualquer atividade que possa produzir dor. Como a nitroglicerina aumenta a tolerância ao exercício e ao estresse, quando tomada de modo profilático (i. e., antes de uma atividade produtora de angina, como exercício, subir escadas ou relação sexual), é melhor que seja tomada antes que a dor se desenvolva. • Recomendar ao paciente que anote quanto tempo leva para que a nitroglicerina alivie o desconforto. Avisar ao paciente que, se a dor persistir depois de tomar três comprimidos sublinguais a intervalos de 5 min, deve entrar em contato com os serviços médicos de emergência. • Discutir os possíveis efeitos colaterais da nitroglicerina, incluindo rubor, cefaleia pulsátil, hipotensão e taquicardia. • Aconselhar o paciente a sentar durante alguns minutos, quando estiver tomando a nitroglicerina, a fim de evitar a ocorrência de hipotensão e síncope.

Pode-se administrar uma infusão IV con​tí​nua ou intermitente de nitroglicerina ao paciente hospitalizado com sinais e sintomas recorrentes de isquemia, ou depois de um procedimento de revascularização. A dose de nitroglicerina administrada baseia-se nos sintomas do paciente, enquanto evita efeitos colaterais, como a hipotensão. Em geral, não é administrada se a pressão arterial sistólica for de 90 mmHg ou menos. De modo geral, uma vez o paciente estando livre de sintomas, a nitroglicerina pode ser trocada por uma preparação oral ou tópica dentro de 24 h. Agentes Bloqueadores Beta-adrenérgicos Os betabloqueadores, como o metoprolol (Lopressor, Toprol) e o atenolol (Tenormin), reduzem o consumo de oxigênio do miocárdio devido ao bloqueio da estimulação simpática beta-adrenérgica para o coração. O resultado consiste em diminuição da frequência cardía​ca, alentecimento da condução de impulsos através do sistema de condução, redução da pressão arterial e contratilidade (força de contração) diminuí​da do miocárdio para equilibrar as necessidades de oxigênio do miocárdio (demandas) e a quantidade de oxigênio disponível (suprimento). Isso ajuda a controlar a dor torácica e retarda o início da isquemia durante o trabalho ou o exercício. Os betabloqueadores reduzem a incidência de angina recorrente, infarto e mortalidade cardía​ca. A dose pode ser titulada para atingir uma frequência cardía​ca em repouso de 50 a 60 bpm (batimentos por minuto). Os efeitos colaterais cardía​cos e as possíveis contraindicações incluem hipotensão, bradicardia, bloqueio atrioven​tricu​lar avançado e insuficiên​cia cardía​ca aguda. Se for administrado um betabloqueador IV para um evento cardía​co agudo, o ECG, a pressão arterial e a frequência cardía​ca são rigorosamente monitorados após a administração do medicamento. Os efeitos colaterais consistem em depressão, fadiga, diminuição da libido e mascaramento dos sintomas de hipoglicemia. Os pacientes em uso de betabloqueadores são alertados para não interrompê-los de modo abrupto, visto que a angina pode agravar-se, e pode ocorrer IM. A terapia com betabloqueadores deve ser diminuí​da gradualmente no decorrer de vários dias antes de ser interrompida. Os pacientes com diabetes em uso de betabloqueadores são instruí​dos a monitorar com frequência os níveis de glicemia e a observar o aparecimento de sinais e sintomas de hipoglicemia. Os betabloqueadores que não são cardiosseletivos também afetam os receptores beta-adrenérgicos nos bronquíolos, causando broncoconstrição; por conseguinte, seu uso está contraindicado para pacientes com distúrbios pulmonares crônicos significativos, como asma. Agentes Bloqueadores dos Canais de Cálcio Os bloqueadores dos canais de cálcio (antagonistas do íon cálcio) apresentam uma variedade de efeitos. Esses agentes diminuem a automaticidade do nó sinoatrial e a condução do nó atrioven​tricu​lar, resultando em frequência cardía​ca mais lenta e diminuição na força de contração do miocárdio (efeito inotrópico negativo). Esses efeitos diminuem a carga de trabalho do coração. Os bloqueadores dos

canais de cálcio também relaxam os vasos sanguí​neos, provocando uma redução da pressão arterial e um aumento na perfusão das artérias coronárias. Os bloqueadores dos canais de cálcio aumentam o suprimento de oxigênio do miocárdio ao dilatarem a parede muscular lisa das arterío​las coronárias; diminuem a demanda miocárdica de oxigênio ao reduzirem a pressão arterial sistêmica e a carga de trabalho do ven​trículo esquerdo. Os bloqueadores dos canais de cálcio mais comumente utilizados são o anlodipino (Norvasc) e o diltiazem (Cardizem, Tiazac). Podem ser utilizados por pacientes que não podem fazer uso de betabloqueadores, que desenvolvem efeitos colaterais significativos com betabloqueadores ou nitratos, ou que ainda apresentam dor, apesar da terapia com betabloqueadores e nitroglicerina. Os bloqueadores dos canais de cálcio também são usados para evitar e tratar o vasospasmo, que pode ocorrer após ICP. Os bloqueadores dos canais de cálcio de primeira geração, como o nifedipino (Procardia), devem ser evitados ou usados com cautela em in​di​ví​duos com insuficiên​cia cardía​ca, uma vez que eles diminuem a contratilidade do miocárdio. O anlodipino e o felodipino (Plendil) são os bloqueadores dos canais de cálcio de escolha para pacientes com insuficiên​cia cardía​ca. Pode ocorrer hipotensão após a administração por via intravenosa de qualquer bloqueador dos canais de cálcio. Outros efeitos colaterais podem incluir bloqueio atrioven​tricu​lar, bradicardia, constipação intestinal e desconforto gástrico. Medicamentos Antiplaquetários e Anticoa​gulantes Os medicamentos antiplaquetários são administrados para evitar a agregação plaquetária e trombose subsequente, que impede o fluxo sanguí​neo. Ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico evita a agregação​ plaquetária e diminui a incidência de IM e de morte nos paci​entes com DAC. Deve-se administrar uma dose de 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico ao paciente com angina tão logo seja estabelecido o diagnóstico (p. ex., no serviço de emergência ou no consultório médico); em seguida, con​ti​nua-se com uma dose diá​ria de 81 a 325 mg. Os pacientes devem ser avisados para con​ti​nuar ácido acetilsalicílico mesmo se estiverem tomando ao mesmo tempo outros analgésicos, como paracetamol (Tylenol). Como o ácido acetilsalicílico pode provocar​ desconforto e sangramento gastrintestinais, o uso de bloqueadores H2 (p. ex., famotidina [Pepcid]) ou inibidores da bomba de prótons (p. ex., omeprazol [Prilosec]) deve ser considerado para permitir a terapia con​ti​nuada com ácido acetilsalicílico. Clopidogrel. O clopidogrel (Plavix) é administrado além do ácido acetilsalicílico a pacientes com alto risco de IM. Os pacientes recebem mais de um inibidor plaquetário, visto que os medicamentos ​atuam em vias diferentes para bloquear a ativação das plaquetas (Housholder-Hughes, 2006). Ao contrário do ácido acetilsalicílico, esse medicamento leva alguns dias para exercer efeitos antiplaquetários. Heparina. A heparina não fracionada IV evita a formação de novos coá​gulos sanguí​neos. O tratamento de pacientes que apresentam angina instável com heparina reduz a ocorrência de IM. Se os sinais e os sintomas do paciente indicarem um risco significativo de evento cardía​co, o paciente é hospitaliza​do e pode receber uma injeção IV de heparina, seguida de infusão con​tí​nua. A quantidade de heparina administrada baseia-se nos resultados do tempo de tromboplastina parcial ativado (aPTT). A heparinoterapia é habitualmente considerada terapêutica quando o aPTT é 2 a 2,5 vezes o valor normal do aPTT. Uma injeção subcutâ​nea de heparina de baixo peso molecular (HBPM; enoxaparina [Lovenox] ou dalteparina [Fragmin]) pode ser usada em lugar da heparina não fracionada IV para o tratamento de pacientes com angina instável ou com IM sem elevação do segmento ST (Antman, Hand, Armstrong, et al., 2007). As HBPM proporcionam uma anticoa​gulação efetiva e estável, reduzindo potencialmente o

risco de eventos isquêmicos de rebote, e eliminam a necessidade de monitorar os resultados do aPTT. As HBPM podem ser benéficas antes e no decorrer de ICP e para os IM com elevação do segmento ST. Como a heparina não fracionada e a HBPM aumentam o risco de sangramento, o paciente é monitorado à procura de sinais e sintomas de sangramento externo e interno, como pressão arterial baixa, frequência cardía​ca aumentada e diminuição da hemoglobina sérica e do hematócrito. No paciente que recebe heparina, são necessárias precauções contra o sangramento, que incluem: • Aplicar pressão no local de qualquer punção com agulha por um perío​do de tempo maior do que o usual. • Evitar injeções intra​muscula​res (IM). • Evitar qualquer lesão te​ci​dual e equimoses por traumatismo ou o uso de dispositivos constritivos (p. ex., uso contínuo de um manguito de pressão arterial automático). Uma diminuição na contagem de plaquetas ou evidências de trombose podem indicar trombocitopenia induzida por heparina (TIH), uma reação à heparina mediada por anticorpos, que pode resultar em trombose (Cooney, 2006). Os pacientes que receberam heparina nos últimos 3 meses e aqueles que vêm recebendo heparina não fracionada por 5 a 15 dias correm alto risco de TIH (ver Capítulo 33 para uma discussão mais pormenorizada da TIH). Agentes que ​Atuam na Glicoproteí​na IIb/IIIa. A administração por via intravenosa de agentes que ​atuam na glicoproteí​na (GP) IIb/IIIa (abciximabe [ReoPro], tirofibana [Aggrastat], eptifibatida [Integrilin]) está indicada para pacientes hospitalizados com angina instável, bem como para terapia adjuvante na ICP. Esses agentes impedem a agregação plaquetária ao bloquearem os receptores de GP IIb/IIIa nas plaquetas, impedindo a adesão do fibrinogênio e de outros fatores que estabelecem ligações cruzadas entre as plaquetas, com consequente formação de coá​gulos de plaquetas. À semelhança da heparina, o sangramento constitui o principal efeito colateral, tornando necessária a instituição de precauções contra o sangramento. Administração de Oxigênio A oxigenoterapia é habitualmente instituí​da no início da dor torácica, na tentativa de aumentar a quantidade de oxigênio liberada para o miocárdio e diminuir a dor. A eficiên​cia terapêutica do oxigênio é determinada pela observação da fre​quência e do ritmo das respirações. A saturação de oxigênio do sangue é monitorada pela oximetria de pulso; o nível de saturação de oxigênio normal (SpO ) é superior a 93%. 2

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Angina de Peito Histórico A enfermeira reú​ne informações sobre os sintomas e as atividades do paciente, par​ticular​mente as que precedem e precipitam as crises de angina de peito. As perguntas apropriadas estão relacionadas no Quadro 28.4. As respostas a essas perguntas formam a base para o planejamento de um programa efetivo de tratamento e prevenção. Além de avaliar a angina de peito ou seu equivalente, a enfermeira também investiga os fatores de risco do paciente para DAC, a resposta do paciente à angina, a compreensão do diagnóstico pelo paciente e família e a adesão ao plano de tratamento atual. QUADRO

28.4

Avaliação da Angina

Fazer as seguintes perguntas: • “Onde se localiza a dor (ou os sintomas prodrômicos)? Você pode apontá-la?” • “Você sente dor em outro local?” • “Como você descreveria a dor?” • “A dor é semelhante àquela que você tinha anteriormente”?​ • “Você pode quantificar a sua dor em uma escala de 0 a 10, sendo 10 a pior dor?” • “Quando começou a dor?” • “Quanto tempo ela dura?” • “O que provoca a dor?” • “O que ajuda a aliviar a dor?” • “Você tem qualquer outro sintoma com a dor?”

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir: • Perfusão ineficaz do tecido cardía​co secundário à DAC, conforme evidenciado pela dor torácica ou outros sintomas prodrômicos. • Ansiedade de morte relacionada com os sintomas cardía​cos. • Déficits de conhecimento acerca da doen​ça subjacente e dos métodos para evitar as complicações. • Não adesão, manejo ineficaz do esquema terapêutico devido à não aceitação das mudanças necessárias no estilo de vida. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes, que são discutidas nos capítulos indicados: • SCA e/ou IM (descritos posteriormente neste capítulo). • Arritmias e parada cardía​ca (ver Capítulos 27 e 30). • Insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). • Choque cardiogênico (ver Capítulo 15).

Planejamento e Metas As principais metas do paciente consistem no tratamento imediato e apropriado quando ocorre angina, prevenção da angina, redução da ansiedade, conscientização do processo patológico e compreensão do cuidado prescrito, adesão ao programa de autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Tratamento da Angina Quando o paciente relata a ocorrência de dor (ou os sintomas prodrômicos do in​di​ví​duo sugerem isquemia anginosa, que podem incluir sensação de indigestão ou náu​seas, sufocação, peso, fraqueza ou dormência nos membros superiores, dispneia ou tonturas), a enfermeira empreende uma ação imediata. Quando um paciente apresenta angina, recebe orientação para interromper todas as atividades e sentar ou repousar no leito em uma posição de semi-Fowler, a fim de reduzir as necessidades de oxigênio do miocárdio isquêmico. A enfermeira avalia a angina do paciente, fazendo perguntas para determinar se a angina é idêntica àquela tipicamente apresentada pelo paciente. Uma mudança pode indicar agravamento da doen​ça ou uma etiologia diferente. A seguir, a enfermeira con​ti​nua examinando o paciente, medindo os sinais vitais e observando a presença de sinais de angústia respiratória. Quando o paciente está no hospital, obtém-se habitualmente um ECG com 12 derivações, que é examinado à procura de alterações do segmento ST e da onda T. Se o paciente tiver sido colocado

sob monitoramento cardía​co com monitoramento con​tí​nuo do segmento ST, o segmento ST é analisado quanto à existência de alterações. A nitroglicerina é administrada por via sublingual, e a resposta do paciente é aliviada (alívio da dor torácica e efeito sobre a pressão arterial e a frequência cardía​ca). Quando a dor torácica permanece inalterada ou diminui, mas ainda está presente, a nitroglicerina é repetida até três doses. A cada vez, são avaliados a pressão arterial, a frequência cardía​ca e o segmento ST (quando o paciente está sob um monitor com capacidade de monitoramento do segmento ST). A enfermeira administra a oxigenoterapia se a frequência respiratória do paciente estiver aumentada, ou se houver diminuição no nível de saturação de oxigênio. O oxigênio é habitualmente administrado em 2 ℓ/min por cânula nasal, mesmo sem nenhuma evidência de angústia respiratória, embora não haja documentação de seu efeito sobre o resultado. Quando a dor é significativa e con​ti​nua depois dessas intervenções, o paciente é avaliado de modo minucioso para IM agudo e pode ser transferido para uma unidade de enfermagem de maior complexidade. Redução da Ansiedade Os pacientes com angina frequentemente temem a perda de seus papéis na sociedade e na família. Eles também podem temer que a dor (ou os sintomas prodrômicos) possa levar ao IM ou à morte. A exploração das implicações que o diagnóstico tem para o paciente e o fornecimento de informações sobre a doen​ça, o seu tratamento e os métodos de prevenção de sua progressão constituem importantes prescrições de enfermagem. Vários métodos de redução do estresse devem ser explorados com o paciente, como imagem orientada ou musicoterapia. A consideração das necessidades espirituais do paciente e da família também pode ajudar a aliviar as ansiedades e os medos. Prevenção da Dor A enfermeira faz uma revisão dos achados do histórico, identifica o nível de atividade que provoca a dor ou os sintomas prodrômicos do paciente e planeja as atividades de acordo com esses dados. Quando o paciente apresenta dor com frequência ou durante uma atividade mínima, a enfermeira alterna as atividades do paciente com perío​dos de repouso. Equilibrar a atividade e o repouso constitui um importante aspecto do plano educacional para o paciente e a família. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O programa de ensino ao paciente com angina é planejado de modo que o paciente e família possam compreender a doen​ça, identificar os sintomas de isquemia do miocárdio, citar as ações a empreender quando surgirem sintomas e discutir os métodos para prevenir a dor torácica e o avanço da DAC. As metas do programa educacional consistem em reduzir a fre​quência e a gravidade das crises de angina, retardar a evolução​ da doen​ça subjacente, se possível, e evitar as complicações. Os fatores delineados no Quadro 28.5 são importantes na orientação do paciente com angina de peito. QUADRO

28.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Tratamento da Angina de Peito PACIENTE

CUIDADOR

• Reduzir a probabilidade de um episódio de dor anginosa, equilibrando o repouso com a atividade. • Participar em um programa diá​rio regular de atividades que não produzam desconforto torácico, falta de ar nem fadiga indevida. • O programa de exercí cios prescrito.

• Reconhecer que os extremos de temperatura (principalmente o frio) podem induzir dor anginosa; por conseguinte, evitar o exercí cio nos extremos de temperatura. • Alternar a atividade com perí o​d os de repouso. • Usar recursos apropriados para apoio durante perí o​d os emocionalmente estressantes (p. ex., conselheiro, enfermeira, religioso, médico). • Evitar o uso de medicamentos ou de quaisquer substâncias de venda livre (p. ex., pí lulas para emagrecimento, descongestionantes nasais) que possam aumentar a frequência cardí a​c a e a pressão arterial sem primeiro discutir com um profissional de saú​d e. • Abandonar o tabagismo e outras formas de tabaco e evitar o tabagismo passivo (uma vez que o tabaco aumenta a frequência cardí a​c a, a pressão arterial e os ní veis sanguí ​neos de monóxido de carbono). • Seguir uma dieta pobre em gordura saturada, rica em fibras e, quando indicado, com menos ​c alorias. • Atingir e manter a pressão arterial normal. • Atingir e manter os ní veis normais de glicemia. • Tomar medicamentos, principalmente ácido acetilsalicí lico e betabloqueadores, conforme ​p rescrição. • Carregar sempre a nitroglicerina; dizer quando e como usá-la, identificar seus efeitos colaterais. • Marcar e manter consultas de acompanhamento. • Notificar qualquer aumento dos sintomas ao médico.

O programa de autocuidado é preparado em colaboração com o paciente e a família ou amigos. As atividades devem ser planejadas para minimizar a ocorrência de episódios de angina. O paciente precisa compreender que qualquer dor não aliviada dentro de 15 min pelos métodos habituais, incluindo nitroglicerina (ver Quadro 28.3), deve ser tratada no serviço de emergência mais próximo; o paciente deve ligar para 192 para obter assistência. CUIDADO CONTINUADO. Tomam-se as providências de encaminhar para uma enfermeira de cuidados domiciliares, quando apropriado. A enfermeira de cuidados domiciliares ajuda o paciente a agendar e a manter as consultas de acompanhamento. O paciente pode precisar de lembretes sobre o monitoramento de acompanhamento, inclusive exames laboratoriais perió​dicos de sangue e ECG. Além disso, a enfermeira de cuidados domiciliares pode monitorar a adesão do paciente às restrições dietéticas e medicamentos antianginosos prescritos, incluindo a nitroglicerina. Se o paciente tiver sintomas anginosos graves, a enfermeira pode avaliar o ambiente domiciliar e recomendar modificações que possam diminuir a ocorrência de episódios anginosos. Por exemplo, quando o paciente não pode subir escadas sem experimentar isquemia, a enfermeira de cuidados domiciliares pode ajudar o paciente a planejar atividades diá​rias que minimizem as subidas de escada. Alguns pacientes podem beneficiarse mudando o quarto de dormir no andar mais baixo da casa.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Relata que a dor é prontamente aliviada: a. Reconhece os sintomas. b. Empreende a ação imediata. c. Procura assistência médica quando a dor persiste ou muda de qualidade. 2. Relata uma diminuição da ansiedade: a. Expressa a aceitação do diagnóstico. b. Expressa o controle em relação às escolhas dentro do esquema médico. c. Não exibe sinais nem sintomas que indiquem um alto nível de ansiedade. 3. Compreende as maneiras para evitar as complicações e ficar livre delas: a. Descreve o processo da angina. b. Explica os motivos para as medidas destinadas a evitar as complicações.

c. Exibe um ECG e biomarcadores cardía​cos normais. d. Não apresenta sinais nem sintomas de IM agudo. 4. Adere ao programa de autocuidado: a. Toma os medicamentos, conforme prescrição. b. Mantém as consultas de cuidados médicos. c. Implementa o plano para reduzir os fatores de risco. pr -'•' , I

i..-;1.~·-A

Síndrome Coronária Aguda e Infarto do Miocárdio

A SCA é uma situação de emergência, caracterizada pelo início agudo de isquemia miocárdica, que resulta em morte do miocárdio (i. e., IM) se não forem rea​li​zadas imediatamente intervenções definitivas. (Embora os termos oclusão coronária, ataque cardía​co e IM sejam usados como sinônimos, o termo preferido é IM.) O espectro da SCA abrange a angina instável, o IM sem elevação do segmento ST (IMSEST) e o IM com elevação do segmento ST (IMEST).

Fisiopatologia Na angina instável, ocorre redução do fluxo sanguí​neo em uma artéria coronária, frequentemente devido à ruptura de uma placa aterosclerótica, porém a artéria não está totalmente ocluí​da. Trata-se de uma situação aguda, que é algumas vezes designada como angina pré-infarto, visto que o paciente provavelmente irá sofrer IM se não forem efetuadas intervenções imediatas. Em um IM, ocorre destruição permanente de uma ​área do miocárdio, tipicamente devido à ruptura de uma placa e formação subsequente de trombo, resultando em oclusão completa da artéria. Outras causas de IM incluem vasospasmo (constrição ou estreitamento súbitos) de uma artéria coronária, diminuição do suprimento de oxigênio (p. ex., em consequência de perda aguda de sangue, anemia ou pressão arterial baixa) e demanda aumentada de oxigênio (p. ex., em decorrência de uma frequência cardía​ca rápida, tireotoxicose ou ingestão de cocaí​na). Em cada um desses casos, existe um profundo desequilíbrio entre o aporte e a demanda de oxigênio do miocárdio. A ​área de infarto desenvolve-se no decorrer de poucos minutos a várias horas. Como as células ficam privadas de oxigênio, ocorrem isquemia e lesão celular, e a falta de oxigênio resulta em infarto ou morte das células. A expressão “tempo é ​músculo” reflete a urgência do tratamento apropriado para melhorar o resultado do paciente. Nos EUA, a cada ano, quase 1 milhão de pessoas sofrem IM agudo; 25% desses in​di​ví​duos morrem por IM (AHA, 2007). Cerca de 50% dos que morrem nunca chegam a um hospital. Várias descrições são utilizadas para identificar detalhadamente um IM: o tipo (IMSEST, IMEST), a localização da lesão na parede ven​tricu​lar (parede anterior, inferior, posterior ou lateral) e o momento no tempo dentro do processo do infarto (agudo, em evolução ou antigo). As diferenças entre IMSEST e IMEST são diagnósticas e são explicadas mais adiante neste capítulo. O ECG identifica habitualmente o tipo e a localização do IM, e outros indicadores no ECG, como onda Q, e a anam​ne​se do paciente indicam o momento. Independentemente da localização, as metas da terapia clínica consistem em prevenir ou minimizar a morte do tecido miocárdico e evitar as complicações. A fisiopatologia da DAC e os fatores de risco envolvidos já foram discutidos neste capítulo.

Manifestações Clínicas

A dor torácica que surge subitamente e que con​ti​nua, apesar do repouso e da medicação, constitui o sinal de apresentação na maioria dos pacientes com SCA. Alguns desses pacientes exibem sintomas prodrômicos ou têm um diagnóstico prévio de DAC; entretanto, cerca de 50% não relatam sintomas prévios (AHA, 2007). Os pacientes podem apresentar uma combinação de sintomas, incluindo dor torácica, falta de ar, indigestão, náu​seas e ansiedade. Podem ter pele fria, pálida e úmida. A frequência cardía​ca e a frequência respiratória podem estar mais rápidas do que o normal. Esses sinais e sintomas, que são causados pela estimulação do sistema nervoso simpático, podem estar presentes durante apenas um curto perío​do de tempo ou podem persistir. Em muitos casos, os sinais e os sintomas de IM não podem ser diferenciados daqueles da angina instável, explicando, assim, a evolução para o uso do termo SCA.

Avaliação e Achados Diagnósticos Em geral, o diagnóstico de SCA baseia-se nos sintomas de apresentação (Quadro 28.6). O ECG de 12 derivações e os exames laboratoriais (p. ex., biomarcadores cardía​cos séricos) são rea​li​zados para esclarecer se o paciente apresenta angina instável IMSEST ou IMEST. O prognóstico depende da gravidade da obstrução da artéria coronária e da presença e extensão da lesão miocárdica. O exame físico é sempre efetuado, porém a sua rea​li​zação isoladamente não confirma o diagnóstico. QUADRO

Avaliação da Síndrome Coronária Aguda (SCA) e do Infarto do Miocárdio (IM) Agudo

28.6

Estar atenta para os seguintes sinais e sintomas: Cardiovasculares • Dor ou desconforto torácicos, que não são aliviados pelo repouso nem pela nitroglicerina; palpitações. As bulhas cardía​cas podem incluir B 3, B 4 e início recente de sopro. • Pode-se observar aumento da distensão venosa jugular quando o IM causou insuficiên​c ia cardía​c a. • A pressão arterial pode estar elevada, devido à estimu​lação simpática, ou reduzida, em virtude da contratilidade diminuí​da, choque cardiogênico iminente ou medica​m entos. • O pulso irregular pode indicar fibrilação atrial. • Além das alterações no segmento ST e na onda, o ECG pode revelar taquicardia, bradicardia ou outras arritmias. Respiratórios Falta de ar, dispneia, taquipneia e estertores se o IM tiver causado congestão pulmonar. Pode-se verificar a presença de edema pulmonar. Gastrintestinais Náu​s eas e vômitos. Geniturinários A diminuição do débito urinário pode indicar choque cardiogênico. Cutâneos A pele fria, pegajosa e pálida, com sudorese, em virtude da estimulação simpática, pode indicar choque cardiogênico. Neurológicos A ansiedade, a inquietação e as tonturas podem indicar aumento da estimulação simpática ou diminuição da contratilidade e oxigenação cerebral. Os mesmos sintomas também podem anunciar o choque cardiogênico. Psicológicos Medo com sensação de morte iminente ou negação de que qualquer coisa esteja errada.

Histórico do Paciente

O histórico inclui a descrição do sintoma apresentado (p. ex., dor), a história pregressa de doen​ça cardía​ca ou outras doen​ças e a história familiar de doen​ça cardía​ca. O histórico também deve incluir informações sobre os fatores de risco para doen​ça cardía​ca. Eletrocardiograma O ECG de 12 derivações fornece informações que ajudam na exclusão ou no diagnóstico de IM agudo. Deve ser obtido dentro de 10 min a partir do momento em que o paciente queixa-se de dor e chega ao serviço de emergência. Ao monitorar as alterações seriadas do ECG com o decorrer do tempo, é possível identificar e monitorar a localização, a evolução e a resolução de um IM. As alterações no ECG que ocorrem no IM são observadas nas derivações que ​visua​lizam a superfície acometida do coração. As alterações clássicas do ECG consistem na inversão da onda T, elevação do segmento ST e desenvolvimento de uma onda Q anormal (Figura 28.5). Como o infarto evolui com o passar do tempo, o ECG também se modifica ao longo do tempo. Os primeiros sinais de IM agudo no ECG surgem em consequência da isquemia e da lesão do miocárdio. A lesão miocárdica faz com que a onda T se torne aumentada e simétrica. À medida que a ​área da lesão torna-se isquêmica, a repolarização miocárdica é alterada e retardada, causando inversão da onda T. A região isquêmica pode permanecer despolarizada, enquanto as ​áreas adjacentes do miocárdio retornam ao estado de repouso. A lesão miocárdica também provoca alterações no segmento ST. As células miocárdicas lesadas despolarizam-se normalmente, porém a repolarização é mais rápida que a das células normais, causando uma elevação do segmento ST em pelo menos 1 mm acima da linha isoelétrica (a ​área entre a onda T e a próxima onda P é usada como referência para a linha isoelétrica) quando medida 0,06 a 0,08 s após o término do QRS, um ponto denominado ponto J (Figura 28.6). Essa elevação no segmento ST em duas derivações contíguas é um indicador diagnóstico essencial de IM (i. e., IMEST).

T

Zona de isquemia

R

ST T

a Zona de lesão

Zona de infarto Endocárdio

Miocárdio

Epicárdio

Figura 28.5 Efeitos da isquemia, da lesão e do infarto sobre o registro do eletrocardiograma (ECG). A isquemia provoca inversão da onda T, devido à repolarização alterada. A lesão do ​músculo cardía​c o provoca elevação do segmento ST. Posteriormente, surgem ondas Q, em virtude da ausência da corrente de despolarização do tecido necrótico e de correntes opostas de outras partes do coração.

Figura 28.6 Uso do eletrocardiograma (ECG) para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IM). (A elevação do segmento ST é medida em 0,06 a 0,08 s depois do ponto J. Uma elevação de mais de 1 mm nas derivações contíguas é indicativa de IM agudo.)

O aparecimento de ondas Q anormais fornece outra indicação de IM. As ondas Q desenvolvem-se dentro de 1 a 3 dias, devido à ausência de corrente de despolarização conduzida do tecido necrótico. O sistema de derivações ​visua​liza, então, o fluxo da corrente de outras partes do coração. Uma onda Q nova e significativa tem 0,04 s ou mais e 25% da profundidade da onda R (contanto que a onda R exceda uma profundidade de 5 mm). Um IM agudo também pode causar uma redução significativa na altura da onda R. Durante um IM agudo, verifica-se habitualmente a presença de lesão e alterações isquêmicas. Pode haver uma onda Q anormal sem alterações do segmento ST e da onda T, indicando um IM antigo, não agudo. Para alguns pacientes, não existem alterações do ECG persistentes, e o IM é diagnosticado pelos níveis sanguí​neos dos biomarcadores cardía​cos. Usando as informações anteriormente fornecidas, os pacientes são diagnosticados com uma das seguintes formas de SCA: • Angina instável: o paciente apresenta manifestações clínicas de isquemia coronária, porém o ECG e os biomarcadores cardía​cos não revelam nenhuma evidência de IM agudo. • IMEST: o paciente apresenta evidências de IM agudo no ECG, com alterações características em duas derivações contíguas de um ECG com 12 derivações. Nesse tipo de IM, existe uma lesão significativa do miocárdio. • IMSEST: o paciente apresenta biomarcadores cardía​cos elevados, porém nenhuma evidência definitiva de IM agudo no ECG. Durante a recupe​ração de um IM, o segmento ST é frequentemente o primeiro indicador no ECG a se normalizar (1 a 6 semanas). A onda T torna-se grande e simétrica por 24 h e, a seguir, sofre inversão

dentro de 1 a 3 dias, por um perío​do de 1 a 2 semanas. As alterações da onda Q são habitualmente permanentes. Um IMEST antigo é habitualmente indicado por uma onda Q anormal ou por uma altura diminuí​da da onda R, sem alterações no segmento ST e na onda T. Ecocardiograma O ecocardiograma é utilizado para avaliar a função ven​tricu​lar. Pode ser rea​li​zado para auxiliar no estabelecimento do diagnóstico de IM, especialmente quando o ECG não é diagnóstico. O ecocardiograma pode detectar a presença de movimento hipocinético e acinético da parede e determinar a fração de ejeção (ver Capítulo 26). Exames Laboratoriais As enzimas e os biomarcadores cardía​cos são utilizados para estabelecer o diagnóstico de IM agudo. Os biomarcadores cardía​cos, que incluem a mioglobina e a troponina, podem ser analisados rapidamente, estabelecendo um diagnóstico acurado. Esses exames baseiam-se na liberação do conteú​do celular na circulação quando as células miocárdicas morrem. A Figura 28.7 mostra o curso temporal das enzimas e biomarcadores cardía​cos.

Figura 28.7 Elevação máxima e duração das enzimas e biomarcadores séricos após infarto agudo do miocárdio. Ilustração de Morton, P. G. & Fontaine, D. K. (2009). Critical care nursing (9th ed.). Phila​delphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Creatinoquinase e suas Isoenzimas Existem três isoenzimas da creatinoquinase (CK): CK-MM (​músculo esquelético), CK-MB (​músculo cardía​co) e CK-BB (​músculo cerebral). A CK-MB é a isoenzima cardía​ca específica; é encontrada principalmente nas células cardía​cas e, portanto, aumenta somente quando há lesão dessas células. A CK-MB elevada, determinada por ensaio de massa, é um indicador de IM agudo; o nível começa a aumentar dentro de poucas horas e atinge um valor máximo dentro de 24 h após um IM. Se a ​área for reperfundida (p. ex., através de terapia trombolítica ou ICP), o seu valor máximo é alcançado mais precocemente. Mioglobina

A mioglobina é uma proteí​na heme que ajuda a transportar o oxigênio. À semelhança da enzima CKMB, a mioglobina é encontrada no ​músculo cardía​co e no ​músculo esquelético. O nível de mioglobina começa a aumentar dentro de 1 a 3 h e atinge um valor máximo dentro de 12 h após o início dos sintomas. A elevação da mioglobina não é muito específica na indicação de um evento cardía​co agudo; contudo, os resultados negativos constituem um excelente parâmetro para excluir um IM agudo. Troponina A troponina, uma proteí​na encontrada no miocárdio, regula o processo de contração do miocárdio. Existem três isômeros da troponina: C, I e T. As troponinas I e T são específicas do ​músculo cardía​co, e, hoje em dia, esses biomarcadores são reconhecidos como marcadores confiá​veis e críticos de lesão miocárdica (Carreiro-Lewandowski, 2006). Pode-se detectar um aumento nos níveis séricos de troponina dentro de poucas horas durante o IM agudo. Ela permanece elevada por um longo perío​do, frequentemente por 3 semanas, e, por conseguinte, pode ser utilizada para detectar uma lesão recente do miocárdio.

Tratamento Clínico As metas do tratamento clínico consistem em minimizar a lesão do miocárdio, preservar a função miocárdica e evitar as complicações. Essas metas são facilitadas pelo uso das orientações formuladas pelo American College of Cardiology (ACC) e pela AHA (Quadro 28.7). Essas metas podem ser alcançadas através de reperfusão da ​área, com uso emergencial de medicamentos trombolíticos ou ICP. Pode-se minimizar também a lesão miocárdica através de uma redução na demanda de oxigênio do miocárdio e aumento do suprimento de oxigênio com o uso de medicamentos, administração de oxigênio e repouso no leito. A resolução da dor e das alterações do ECG indica que a demanda e o suprimento estão em equilíbrio; podem indicar também uma reperfusão. A ​visua​lização do fluxo sanguí​neo através de um vaso aberto no laboratório de cateterismo fornece uma evidência de reperfusão.

Quadro 28.7 • Diretrizes para o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio • • • • •

Usar um caminho rápido até o hospital. Obter um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações a ser lido dentro de 10 min. Obter amostras de sangue para determinação dos biomarcadores cardía​c os, incluindo troponina. Obter outros exames para esclarecer o diagnóstico. Iniciar as intervenções médicas de rotina: • Oxigênio suplementar • Nitroglicerina • Morfina • Ácido acetilsalicílico, 162 a 325 mg • Betabloqueador • Inibidor da enzima conversora de angiotensina dentro de 24 h • Anticoa​gulação com heparina ou inibidores das plaquetas • Avaliar quanto a indicações para terapia de reperfusão: • Intervenção coronária percutâ​nea • Terapia trombolítica • Continuar a terapia, quando indicado: • Heparina intravenosa, heparina de baixo peso molecular, bivalirudina ou fondaparinux • Clopidogrel (Plavix) • Inibidor da glicoproteí​na IIb/IIIa • Repouso no leito por um perío​do mínimo de 12 a 24 h

Antman, E. M., Hand, M, Armstrong, P. W., et al. (2007). 2007. Focused update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation, 117,296-329. http://circ.ahajournals.org

Terapia Farmacológica O paciente com suspeita de IM recebe ácido acetilsalicílico, nitroglicerina, morfina, betabloqueador IV e outros medicamentos, quando indicado, enquanto o diagnóstico está sendo confirmado. Os pacientes devem con​ti​nuar o betabloqueador durante toda a hospitalização e depois da alta, visto que a terapia em longo prazo com betabloqueadores pode diminuir a incidência de futuros eventos cardía​cos. A heparina não fracionada ou uma HBPM é prescrita juntamente com agentes inibidores das plaquetas para evitar qualquer formação adicional de coá​gulos. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem ser diminuí​dos devido à sua associação a eventos cardía​cos adversos (Antman, et al., 2007). Analgésicos O analgésico de escolha para o IM agudo é a morfina, administrada em injeções IV para reduzir a dor e a ansiedade. A morfina também reduz a pré-carga e a pós-carga, o que diminui a carga de trabalho do coração, e relaxa os bronquíolos, aumentando a oxigenação. A resposta cardiovascular à morfina é monitorada cuidadosamente, sobretudo a pressão arterial, que pode diminuir, a frequência respiratória, que pode ser deprimida. Como a morfina diminui a sensação de dor, as alterações do segmento ST podem constituir um melhor indicador de isquemia subsequente do que a dor relatada. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) impedem a conversão da angiotensina I em angiotensina II. Na ausência de angiotensina II, a pressão arterial diminui, e os rins excretam sódio e líquido (diurese), diminuindo a demanda de oxigênio do coração. O uso de inibidores da ECA em pacientes após IM diminui as taxas de mortalidade e impede a remodelagem das células miocárdicas, que está associada ao início da insuficiên​cia cardía​ca. É importante assegurar que o paciente não apresente hipotensão, hiponatremia, hipovolemia ou hiperpotassemia antes da administração dos inibidores da ECA. É necessário monitorar rigorosamente a pressão arterial, o débito urinário e os níveis séricos de sódio, potássio e creatinina. Trombolíticos Os trombolíticos são usados no tratamento de alguns pacientes com IM agudo. Esses agentes são administrados por via IV, de acordo com um protocolo específico (Quadro 28.8). A finalidade dos agentes trombolíticos consiste em dissolver (i. e., lisar) o trombo em uma artéria coronária (trombólise), possibilitando novamente o fluxo do sangue através da artéria coronária (reperfusão), minimizando o tamanho do infarto e preservando a função ven​tricu​lar. Os trombolíticos podem ser usados como terapia de primeira linha em instituições que carecem dos recursos para a rea​li​zação de ICP (Boden, Eagle & Granger, 2007). Todavia, embora possam dissolver o trombo, os trombolíticos não afetam a lesão aterosclerótica subjacente. O paciente pode ser encaminhado para cateterismo cardía​co e outras intervenções invasivas. QUADRO

28.8

FARMACOLOGIA

Administração da Terapia Trombolítica

Indicações • Dor torácica por mais de 20 min, que não é aliviada pela nitroglicerina • Elevação do segmento ST em, pelo menos, duas derivações que estão na mesma ​área do coração • Menos de 6 h desde o início da dor Contraindicações Absolutas

• Sangramento ativo • Distúrbio hemorrágico conhecido • História de acidente ​v ascular cerebral hemorrágico • História de malformação dos vasos intracranianos • Cirurgia de grande porte ou traumatismo recentes • Hipertensão não controlada • Gravidez Considerações de Enfermagem • • • • • • • •

Minimizar o número de vezes em que se realiza a punção da pele do paciente Evitar injeções intra​m uscula​res Coletar o sangue para exames laboratoriais quando iniciar a linha IV Iniciar as linhas IV antes da terapia trombolítica; designar uma linha a ser usada para a coleta de amostras de sangue Evitar o uso contínuo do manguito de pressão arterial não invasivo Monitorar à procura de arritmias agudas e hipotensão Monitorar quanto à reperfusão: resolução da angina ou das alterações agudas do segmento ST Verificar sinais e sintomas de sangramento: diminuição nos valores do hematócrito e da hemoglobina, redução da pressão arterial, aumento da frequência cardía​c a, extravasamento ou protrusão nos locais de procedimentos invasivos, dor lombar, fraqueza ​m uscular, alterações no nível de consciên​c ia, queixas de cefaleia • Tratar o sangramento importante interrompendo a terapia trombolítica e quaisquer anticoa​gulantes; aplicar pressão direta e notificar imediatamente o médico • Tratar o sangramento menor através da aplicação de pressão direta, quando acessível e apropriado; con​ti​nuar o monitoramento

Os trombolíticos dissolvem todos os coá​gulos, e não apenas aquele que se encontra na artéria coronária. Por conseguin​te, não devem ser usados se o paciente tiver um coá​gulo protetor formado em outro local, como, por exemplo, após cirurgia de grande porte ou acidente ​vascular cerebral hemorrágico. Como os trombolíticos reduzem a capacidade de formação de um coá​gulo, o paciente corre risco de sangramento. Os trombolíticos não devem ser utilizados se o paciente estiver sangrando ou tiver um distúrbio hemorrágico. Todos os pacientes que recebem terapia trombolítica devem ter precauções contra a ocorrência de sangramento para minimizar o risco de sangramento. Isso significa reduzir ao mínimo o número de punções para inserir linhas IV, evitar injeções IM, prevenir qualquer traumatismo te​ci​dual e aplicar pressão por um perío​do mais longo do que o habitual depois de qualquer punção.​ Para serem efetivos, os trombolíticos precisam ser administrados o mais cedo possível após o início dos sintomas que indicam IM agudo, geralmente dentro de 3 a 6 h. São administrados a pacientes com evidências de IM agudo no ECG. O agente trombolítico selecionado deve ser iniciado dentro de 30 min após a chegada ao hospital (ISCI, 2006a). Essa conduta é denominada tempo levado da porta até a agulha, e os hospitais monitoram a sua capacidade de administrar o agente trombolítico dentro do perío​do de tempo recomendado como indicador de qualidade dos cuidados. Os agentes trombolíticos usados com mais frequência são a alteplase (Activase) e a reteplase (r-PA, TNKase). A alteplase é um ativador do plasminogênio te​ci​dual (t-PA) que ativa o plasminogênio presente no coá​gulo sanguí​neo. Administra-se uma dose por injeção IV, seguida de infusão. O ácido acetilsalicílico e a heparina não fracionada ou HBPM podem ser utilizadas com o t-PA para prevenir a formação de outro coá​gulo no lado da lesão. A reteplase, um agente trombolítico recombinante mais recente, assemelha-se à alteplase e possui efeitos similares. É administrado em duas doses por injeção IV, seguidas de infusão de heparina. Intervenção Coronária Percutâ​nea de Emergência O paciente com IMEST pode ser levado diretamente ao laboratório de cateterismo para uma ICP imediata. O procedimento é rea​li​zado para abrir a artéria coronária ocluí​da e promover a reperfusão para a ​área que foi privada de oxigênio. Foram relatados resultados superiores com o uso da ICP em

comparação com os trombolíticos (Antman, et al., 2007). Foi constatado ser a ICP precoce efetiva em pacientes de todas as idades, incluindo aqueles com mais de 75 anos (Quadro 28.9). A ICP também pode estar indicada para pacientes com angina instável e IMSEST que correm alto risco, devido à isquemia persistente (King, Smith, Hirshfeld, et al., 2007). O procedimento trata a lesão aterosclerótica subjacente. Como a duração da privação de oxigênio está diretamente relacionada com o número de células miocárdicas que morrem, o tempo que se leva entre a chegada do paciente no serviço de emergência até o momento da rea​li​zação da ICP deve ser inferior a 60 min. Essa conduta é frequentemente designada como tempo da porta para o balão. Um laboratório de cateterismo cardía​co e a equipe devem estar disponíveis se houver necessidade de rea​li​zação de uma ICP de emergência dentro desse curto período. O cuidado de enfermagem relacionado com a ICP é descrito mais adiante, neste capítulo. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

28.9 O Tratamento Agressivo Deve Ser Recomendado para o Indivíduo Idoso com Síndrome Coronária Aguda (SCA)? Situação Muitos pacientes que apresentam eventos coronários agudos são idosos. Com frequência, apresentam condições crônicas, como diabetes ou artrite. Tradicionalmente, os pacientes idosos têm sido tratados de modo conservador com medicamentos; todavia, na atua​li​da​de, podem-se recomendar intervenções, como o cateterismo cardía​c o. Esses pacientes procuram seus familiares para ajudá-los nas decisões de tratamento. Dilema Uma mulher de 80 anos de idade é hospitalizada com angina instável. Ao discutir a situação com seus dois filhos adultos, o cardiologista recomenda o cateterismo cardía​c o, com possível angioplastia coronária transluminal percutâ​nea (ACTP) e colocação de stent. A paciente está orientada, porém letárgica. Ela delega as decisões quanto ao tratamento para seus filhos. Um dos filhos está preocupado com o fato de que será submetida a um procedimento invasivo com risco potencialmente alto, doloroso, de elevado custo e, possivelmente, fútil.​ O segundo filho é da opinião de que, se houver esperança de sucesso, ela deveria se submeter ao procedimento. Discussão A pesquisa sobre os riscos e os benefícios do tratamento da SCA inclui atualmente o subgrupo de idoso. Os estudos conduzidos sugerem que os pacientes idosos podem beneficiar-se tanto quanto os pacientes mais jovens, se não mais, dos procedimentos de reperfusão coronária em termos de redução da mortalidade ou do infarto do miocárdio (Futterman & Lemberg, 2007). 1. Que informações você forneceria para sustentar ou desencorajar o tratamento agressivo da SCA no idoso? 2. Que assistência você pode oferecer para aumentar a autonomia do paciente e da família no que diz respeito à tomada de decisão, bem como a seu senso de justiça no tocante à distribuição de recursos?

Reabilitação Cardía​ca Quando o paciente com IM fica livre dos sintomas, inicia-se um programa de reabilitação ativo. A reabilitação cardía​ca é um importante programa de cuidado con​ti​nuado para pacientes com DAC, que visa a redução dos riscos por meio de orientações, apoio in​di​vi​dual e em grupo e atividade física. A reabilitação cardía​ca é considerada uma importante parte do cuidado con​ti​nuado para pacientes com DAC (Thomas, King, Lui, et al., 2007). A maioria dos programas de seguro, incluindo o Medicare, cobre o custo da reabilitação cardía​ca, embora nem todos os pacientes candidatos aos serviços de reabilitação cardía​ca participem desses programas. As metas da reabilitação para o paciente que sofreu IM consiste em estender a vida e melhorar sua qualidade. Os objetivos imediatos são limitar os efeitos e a progressão da aterosclerose, fazer com que o paciente retorne ao trabalho e ao mesmo estilo de vida que tinha antes da doen​ça, melhorar o estado psicossocial e vocacional do paciente e prevenir outro evento cardía​co. Esses objetivos são alcançados

através de estimulação da atividade física e condicionamento físico, orientação do paciente e da família e aconselhamento e intervenções comportamentais. Durante todas as fases da reabilitação, as metas de atividade e tolerância ao exercício são alcançadas através de condicionamento físico gra​dual. A eficiên​cia cardía​ca é conseguida quando o trabalho e as atividades de vida diá​ria podem ser rea​li​zados em uma frequência cardía​ca mais baixa e menor pressão arterial, reduzindo, assim, as necessidades de oxigênio do coração e a carga de trabalho cardía​co. O condicionamento físico é alcançado gradualmente com o decorrer do tempo. Não é raro que os pacientes exagerem, em uma tentativa de alcançar rapidamente suas metas. Os pacientes são observados quanto à ocorrência de dor torácica, dispneia, fraqueza, fadiga e palpitações e são orienta​dos a interromper o exercício se qualquer um desses sintomas aparecer. Em um programa monitorado, os pacientes também são monitorados para aumento da frequência cardía​ca acima da frequência-alvo, elevação da pressão arterial sistólica ou diastólica de mais de 20 mmHg, diminuição da pressão arterial sistólica, início ou agravamento das arritmias ou alterações do segmento ST no ECG. A frequência cardía​ca alvo durante a hospitalização consiste em um aumento de menos de 10% a partir da frequência cardía​ca em repouso ou 120 bpm. Após a alta, a frequência cardía​ca alvo baseia-se nos resultados da prova de esforço do paciente, uso de medicamentos e condição global. A saturação de oxigênio também pode ser avaliada através da oximetria de pulso para assegurar que ela permaneça acima de 93%. Quando surgem sinais ou sintomas, o paciente é orientado a diminuir a intensidade ou interromper o exercício. Quando o paciente está se exercitando em um programa não monitorado, é advertido para interromper imediatamente a sua atividade se surgirem sinais ou sintomas e a procurar uma assistência médica apropriada. Os pacientes que são capazes de caminhar 5 a 6,5 km/h geralmente podem retomar as atividades sexuais. Devem estar bem descansados e em um ambiente familiar, aguardar pelo menos 1 h após a alimentação ou o consumo de ál​cool e usar uma posição confortável. A disfunção sexual ou a ocorrência de sintomas cardía​cos devem ser relatadas ao médico. Fases da Reabilitação Cardía​ca Os programas de reabilitação cardía​ca são categorizados em três fases. A fase I começa com o diagnóstico de aterosclerose, que pode ocorrer quando o paciente é internado para SCA (p. ex., angina instável ou IM agudo). Em virtude das atuais internações de curta duração, a mobilização ocorre mais cedo, e as orientações para o paciente focalizam os fundamentos do autocuidado, mais do que a instituição de mudanças do comportamento para redução dos riscos. As pesquisas mostraram que as atividades de baixo nível e a orientação inicial do paciente e da família melhoram os resultados do paciente (Flynn, Cafarelli, Petrakos, et al., 2007). As prioridades para a orientação hospitalar incluem os sinais e sintomas que indicam a necessidade de chamar o 192 (serviço nível de assistência de emergência), o esquema medicamentoso, o equilíbrio entre repouso e atividade e as consultas de acompanhamento com o médico. O paciente é tranquilizado no sentido de que, embora a DAC seja uma doen​ça permanente e deva ser tratada como tal, a maioria dos pacientes pode retomar uma vida normal depois de um IM. Essa abordagem positiva durante a hospitalização ajuda a motivar o paciente e ensina-lhe a con​ti​nuar as orientações e as modificações no estilo de vida que são habitualmente necessárias depois da alta. A quantidade de atividade recomendada por ocasião da alta depende da idade do paciente, de sua condição antes do evento cardía​co, da extensão da doen​ça, do curso da internação e do desenvolvimento de qualquer complicação. A fase II começa depois que o paciente recebeu alta. O paciente tem seções 3 vezes/semana, durante 4 a 6 semanas, porém pode prosseguir por um perío​do de até 6 meses. Esse programa ambulatorial

consiste em treinamento com exercício​ supervisionado e frequentemente monitorado pelo ECG, que é in​di​vi​dualizado, com base nos resultados de uma prova de esforço. O apoio e a orientação relacionados com o tratamento da doen​ça e as orientações e o aconselhamento sobre as modificações do estilo de vida para a redução dos fatores de risco fazem parte dessa fase. As metas de curto e longo prazos​ são determinadas em conjunto, com base nas necessidades do paciente. A cada seção, o paciente é avaliado quanto à eficiên​cia e adesão ao tratamento. Para evitar as complicações​ e outra hospitalização, a equipe de reabilitação cardía​ca alerta o médico que encaminhou o paciente sobre quaisquer problemas.​ Os programas de reabilitação cardía​ca ambulatoriais destinam-se a incentivar os pacientes e respectivas famílias a dar apoio uns aos outros. Os programas podem oferecer seções de apoio para cônjuges e outras pessoas íntimas enquanto o paciente se exercita. Os programas envolvem seções educacionais em grupo tanto para os pacientes quanto para suas famílias, que são dadas por cardiologistas, fisiologistas de exercício, nutricionistas, enfermeiras e outros profissionais de saú​de. Essas seções podem ocorrer fora de um ambiente de aula tradicional. Por exemplo, um nutricionista pode levar um grupo de pacientes a um mercado para examinar os rótulos e cortes de carnes, ou a um restaurante, para discutir o cardápio para uma dieta “saudável para o coração”. A fase III é um programa ambulatorial em longo prazo, enfocado na manutenção da estabilidade cardiovascular e condicionamento em longo prazo. Em geral, o paciente é autodire​cionado durante essa fase e não necessita de um programa supervisionado, embora este possa ser oferecido. As metas de cada fase são elaboradas a partir das rea​li​zações da fase anterior.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA Histórico Um dos aspectos mais importantes do cuidado ao paciente com SCA é o histórico. Esse histórico estabelece a base do paciente, de modo que qualquer desvio possa ser identificado, identifica sistematicamente as necessidades do paciente e ajuda a determinar a prioridade dessas necessidades. A avaliação sistemática inclui uma história cuidadosa, principalmente quando relacionada com os sintomas: dor ou desconforto torácico, dificuldade respiratória (dispneia), palpitações, fadiga incomum, desmaio (síncope) ou sudorese. Cada sintoma precisa ser avaliado em relação ao tempo, duração e fatores que o precipitam e o aliviam, bem como em comparação com sintomas anteriores. Um exame físico preciso e completo é fundamental para detectar complicações e qualquer alteração no estado do paciente. O Quadro 28.6 identifica as avaliações importantes e possíveis achados. As áreas de acesso venoso são examinadas com frequência. Tipicamente, duas linhas IV são obtidas para qualquer paciente com SCA, a fim de assegurar um acesso disponível para a administração de medicamentos de emergência. Os medicamentos são administrados por via IV para obter um rápido início e possibilitar um ajuste no momento oportuno. Após a estabilização da condição do paciente, as linhas IV podem ser trocadas por um escalpe salinizado para manter o acesso IV.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nas manifestações clínicas, na anam​ne​se e nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir: • Perfusão ineficaz do tecido cardía​co relacionada com a redução do fluxo sanguí​neo coronário.

• Risco de desequilíbrio do volume de líquidos. • Risco de perfusão ineficaz do tecido periférico relacionado com o débito cardía​co diminuí​do devido à disfunção ven​tricu​lar esquerda. • Ansiedade de morte relacionada com o evento cardía​co. • Déficit de conhecimento sobre o autocuidado após SCA. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Edema pulmonar agudo (ver Capítulo 30). • Insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). • Choque cardiogênico (ver Capítulo 15). • Arritmias de parada cardía​ca (ver Capítulos 27 e 30). • Derrame pericárdico e tamponamento cardía​co (ver Capítulo 30).

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente consistem em alívio da dor ou dos sinais e sintomas isquêmicos (p. ex., alterações do segmento ST), prevenção da lesão do miocárdio, ausência de disfunção respiratória, manutenção ou obtenção de uma perfusão te​ci​dual adequada, redução da ansiedade, adesão ao programa de autocuidado e ausência ou reconhecimento precoce das complicações. O cuidado ao paciente com SCA que apresenta IM não complicado encontra-se resumido no Plano de Cuidado de Enfermagem (Quadro 28.10). QUADRO

28.10

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente com Infarto do Miocárdio sem Complicações

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Perfusão ineficaz do tecido cardí a​c o relacionada com o fluxo sanguí ​neo coronário reduzido META : Alí vio da dor/desconforto torácicos

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Inicialmente, avaliar, registrar e relatar ao médico o seguinte: a. A descrição do desconforto torácico pelo paciente, incluindo a localização, a intensidade, a irradiação e os fatores que o afetam. Outros sintomas, como náu​s eas, sudorese ou queixas de fadiga incomum. b. O efeito da isquemia coronária sobre a perfusão para o coração (p. ex., alteração da pressão arterial, ritmo cardí a​c o), para o cérebro (p. ex., alterações no NC), para os rins (p. ex., diminuição no débito urinário) e para a pele (p. ex., coloração, temperatura). 2. Obter um registro de ECG de 12 derivações durante os eventos sintomáticos, conforme prescrição, para avaliar a isquemia con​tí ​nua. 3. Administrar oxigênio, conforme prescrição.

1. Esses dados ajudam na determinação da causa e do efeito do desconforto torácico e fornecem uma base para comparar os sintomas pós-terapia. a. Existem muitas condições associadas ao desconforto torácico. Existem achados clí nicos caracterí sticos de dor e sintomas isquêmicos. b. O IM diminui a contratilidade do miocárdio e a complacência ven​tricu​lar e pode provocar arritmias. O débito cardí a​c o está reduzido, com consequente redução da pressão arterial e diminuição da perfusão dos órgãos. 2. Um ECG durante os sintomas pode ser útil no diagnóstico de isquemia atual. 3. A oxigenoterapia aumenta o suprimento de oxigênio para o miocárdio. 4. A terapia medicamentosa (nitroglicerina, morfina, betabloqueador, ácido acetilsalicí lico) constitui a primeira linha de defesa na preservação do tecido miocárdico. 5. O repouso fí sico diminui o consumo de oxigênio do miocárdio. O medo e a ansiedade precipitam a resposta ao estresse; isso resulta em ní veis aumentados de catecolaminas endógenas, o que aumenta o consumo de oxigênio do miocárdio.

• Relata o iní cio do alí vio do desconforto torácico e dos sintomas. • Parece estar confortável e sem dor e sem outros sinais ou sintomas. • A frequência respiratória, a fre​q uência cardí a​c a e a pressão arterial retornam ao ní vel antes do desconforto. • Pele quente e seca. • Débito cardí a​c o adequado, conforme evidenciado por: ECG estável/melhorando Frequência e ritmo cardí a​c os Pressão arterial Estado mental

4. Administrar a terapia medicamentosa, conforme prescrição, e avaliar con​ti​nuamente a resposta do paciente. 5. Assegurar o repouso fí sico: cabeceira elevada para promover o conforto; dieta conforme tolerada; uso da cadeira higiênica ao lado do leito; uso de amolecedores do bolo fecal para evitar o esforço durante a defecação. Fornecer um ambiente tranquilo e aliviar os medos e a ansiedade, demonstrando calma e oferecendo apoio. Individualizar as visitas, com base na resposta do paciente.

Débito urinário Ureia e creatinina séricas Coloração e temperatura da pele • Ausência de efeitos adversos dos medicamentos.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de comprometimento da troca gasosa relacionado com a insuficiên​c ia ven​tricu​lar esquerda META : Ausência de angústia respiratória

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Inicialmente, a cada 4 h, e na 1. Esses dados mostram-se úteis no diagnóstico de insuficiên​c ia • Sem falta de ar, presença de desconforto torácico ou ven​tricu​lar esquerda. Os sons de enchimento diastólico (B3 e B4 ) dispneia de esforço, sintomas, avaliar, registrar e relatar ao resultam da diminuição da complacência ven​tricu​lar esquerda ortopneia ou dispneia médico as bulhas cardí a​c as anormais associada ao IM. A disfunção do ​músculo papilar (devido ao infarto paroxí stica noturna. (B3 e galope de B4 ou sopro recente), do ​músculo papilar) pode resultar em regurgitação mitral e redução • Frequência os sons respiratórios anormais do volume sistólico. A presença de estertores (habitualmente nas respiratória inferior a (par​ticular​mente estertores), diminuição bases pulmonares) pode indicar congestão pulmonar devido a um 20 incursões/min com da oxigenação e intolerância à aumento das pressões cardí a​c as esquerdas. A associação de atividade fí sica e 16 em atividade. sintomas com a atividade pode ser usada como orientação para a incursões/min prescrição da atividade e como base para a orientação do repouso. • Coloração e paciente. temperatura normais da pele. • Sp O2 , Pa O2 e PaC O2 dentro dos limites normais. • Frequência cardí a​c a inferior a 100 bpm e acima de 60 bpm, com pressão arterial dentro dos limites normais do paciente. • Radiografia de tórax inalterada. • Parece estar confortável e descansado. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de perfusão ineficaz do tecido periférico relacionada com o débito cardí a​c o diminuí ​d o META : Manutenção/obtenção de perfusão te​c i​d ual adequada

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Inicialmente, a cada 4 h, e na 1. Esses dados mostram-se úteis para determinar um estado de baixo • Pressão arterial presença de desconforto torácico, débito cardí a​c o. dentro da faixa de revelar, registrar e relatar ao médico o normalidade do seguinte: paciente. a. Hipotensão • Idealmente, o ritmo b. Taquicardia e outra arritmia sinusal normal sem c. Intolerância à atividade arritmias é mantido, d. Alterações do estado mental (usar ou o ritmo basal do as informações da famí lia) paciente é mantido e. Redução do débito urinário (inferior a entre 60 e 100 bpm, 30 mℓ/h) sem arritmia f. Membros frios, úmidos e cianó​ti​c os, adicional. diminuição dos pulsos peri​fé​ri​c os, • A atividade prescrita é prolongamento do enchimento bem tolerada. capilar • Permanece alerta e orientado, sem alterações cognitivas ou comportamentais. • Parece confortável.

• Débito urinário acima de 30 mℓ/h. • Membros quentes e secos com coloração normal. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Ansiedade relacionada com o evento cardí a​c o META : Redução da ansiedade

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar, registrar e relatar ao médico o 1. Esses dados fornecem informações sobre o bem-estar psicológico. • Relata menos ní vel de ansiedade e os mecanismos As causas da ansiedade são va​riá​v eis e in​d i​v i​d uais e podem ansiedade. de enfrentamento do paciente e da consistir em doen​ç a aguda, hospitalização, dor, ruptura das • O paciente e famí lia famí lia. atividades da vida diá​ria em casa e no trabalho, alterações no discutem suas 2. Avaliar a necessidade de papel social e na autoimagem devido à doen​ç a, bem como ansiedades e medos aconselhamento espiritual e preocupações financeiras. Como os familiares ansiosos podem sobre a doen​ç a e a encaminhamento quando apropriado. transmitir a ansiedade ao paciente, a enfermeira também precisa morte. 3. Avaliar a necessidade de identificar estratégias para reduzir o medo e a ansiedade da famí lia. • O paciente e famí lia encaminhamento ao serviço social. 2. Se o paciente encontrar apoio em uma religião, o aconselhamento parecem estar menos espiritual pode ajudar na redução da ansiedade e do medo. ansiosos. 3. Os serviços sociais podem ajudar no cuidado pós-hospitalar e nas • Parece descansado, preocupações financeiras. com frequência respiratória inferior a 16 incursões/min, frequência cardí a​c a de menos de 100 bpm sem batimentos ectópicos, pressão arterial dentro dos limites de normalidade do paciente, pele quente e seca. • Participa ativamente em um programa de reabilitação progressiva. • Pratica as técnicas de redução do estresse. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento sobre o autocuidado pós-IM META : Adere ao programa de cuidados de saú​d e domiciliar; escolhe um estilo de vida compatí vel com as recomendações saudáveis

para o coração (Ver Quadro 28.11: Promoção da Saú​d e Após Infarto do Miocárdio e Outras Sí ndromes Coronárias Agudas)

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor e Outros Sinais e Sintomas de Isquemia O equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio do miocárdio (p. ex., conforme evidenciado pelo alívio da dor torácica) constitui a prioridade máxima no cuidado ao paciente com SCA. Embora a administração de medicamentos, conforme anteriormente descrito, seja necessária para alcançar essa meta, as prescrições de enfermagem também são importantes. A colaboração entre o paciente, a enfermeira e o médico é fundamental na avaliação da resposta do paciente à terapia e consequente mudança nas prescrições. O oxigênio deve ser administrado juntamente com a terapia medicamentosa para ajudar no alívio dos sintomas. A administração de oxigênio, mesmo em doses baixas, eleva o nível circulante de oxigênio para reduzir a dor associada a baixos níveis de oxigênio miocárdico. A via de administração, habitualmente por cânula nasal, e a velocidade de fluxo de oxigênio são registradas. Uma velocidade de fluxo de 2 a 4 ℓ/min é habitualmente adequada para manter níveis de saturação de oxigênio de 96 a 100%, a não ser que exista alguma doen​ça pulmonar crônica. Os sinais vitais são avaliados com frequência enquanto o paciente estiver apresentando dor e outros sinais ou sintomas de isquemia aguda. O repouso físico no leito com a cabeceira elevada ou em uma

cadeira de suporte ajuda a diminuir o desconforto torácico e a dispneia. A elevação da cabeça e do tronco é benéfica pelos seguintes motivos: • O volume corrente melhora, devido à redução da pressão exercida pelo conteú​do abdominal sobre o diafragma e melhor expansão do pulmão. • A drenagem dos lobos pulmonares superiores melhora. • O retorno venoso ao coração (pré-carga) diminui, reduzindo o trabalho do coração. Melhora da Função Respiratória A avaliação regular e cuidadosa da função respiratória detecta os sinais precoces das complicações pulmonares. A enfermeira monitora o estado do volume de líquidos para evitar a sobrecarga do coração e dos pulmões e incentiva o paciente a respirar profundamente e a mudar de posição com frequência, a fim de ajudar a impedir o acúmu​lo de líquido das bases dos pulmões. A oximetria de pulso orienta sobre o uso da oxigenoterapia. Promoção da Perfusão Tecidual Adequada O repouso no leito ou na cadeira, durante a fase inicial do tratamento, ajuda a reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio. Essa limitação sobre a mobilidade deve con​ti​nuar até que o paciente esteja sem dor e hemodinamicamente estável. É importante verificar com frequência a temperatura da pele e os pulsos periféricos para monitorar a perfusão te​ci​dual. Redução da Ansiedade O alívio da ansiedade e a diminuição do medo constituem funções importantes da enfermeira, reduzindo a resposta simpática ao estresse. A diminuição da estimulação simpática reduz a carga de trabalho do coração, o que pode aliviar a dor e outros sinais e sintomas de isquemia. O desenvolvimento de uma relação de confiança e cuidado com o paciente é essencial para reduzir a ansiedade. Fornecer informações ao paciente e à família de maneira honesta e com apoio incentiva o paciente a ser um parceiro no cuidado, ajudando enormemente no desenvolvimento de uma relação positiva. Outras intervenções que podem ser utilizadas para reduzir a ansiedade incluem assegurar um ambiente tranquilo, evitar interrupções que perturbam o sono, usar um toque delicado e apropriado, ensinar técnicas de relaxamento, usar o humor e fornecer apoio espiritual, de acordo com as crenças do paciente. A enfermeira oferece oportunidades frequentes para que o paciente compartilhe suas preocupações e temores. Uma atmosfera de aceitação ajuda o paciente a saber que essas preocupações e temores são realistas e normais. A musicoterapia e a terapia assistida com animais também podem relaxar o paciente e reduzir a sua ansiedade (Cole, 2007). Os hospitais podem ter desenvolvido procedimentos de controle de infecção e segurança pertinentes aos animais, seus tratadores e os pacientes elegíveis para a terapia assistida com animais. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações que podem ocorrer após IM agudo podem ser causadas pela lesão do miocárdio e do sistema de condução em consequência do fluxo sanguí​neo coronário reduzido. Como essas complicações podem comportar risco de vida, o monitoramento rigoroso e a identificação precoce de seus sinais e sintomas são primordiais (ver Plano de Cuidado de Enfermagem no Quadro 28.10). A enfermeira monitora rigorosamente o paciente à procura de alterações na frequência e ritmo cardía​cos, bulhas cardía​cas, pressão arterial, dor torácica, estado respiratório, débito urinário, coloração da pele e temperatura, sensório, alterações no ECG e valores laboratoriais. É necessário relatar

imediatamente ao médico quaisquer alterações na condição do paciente e instituir as medidas de emergência, quando necessário. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A maneira mais efetiva de aumentar a probabilidade de que o paciente venha a implementar um esquema de autocuidado depois de receber alta consiste em identificar as prioridades do paciente, fornecer orientações adequadas sobre uma vida saudável para o coração e facilitar o engajamento do paciente em um programa de reabilitação cardía​ca (Decker, Garavelia, Chen, et al., 2007). A participação do paciente no desenvolvimento de um programa in​di​vi​dualizado aumenta o potencial para um plano de tratamento efetivo (Quadro 28.11). QUADRO

28.11

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Promoção da Saú​de Após Infarto do Miocárdio e Outras Síndromes Coronárias Agudas

Para prolongar e melhorar a qualidade de vida, o paciente que sofreu IM deve ajustar o seu estilo de vida para promover uma vida saudável para o coração. Tendo isso em mente, a enfermeira e o paciente desenvolvem um programa de ajuda para que o paciente alcance os resultados desejados. Recomendações para o Estilo de Vida Durante a Convalescença e a Cura A adaptação a um IM é um processo contínuo, que habitualmente requer alguma modificação do estilo de vida. Orientar os pacientes a rea​li​z ar as seguintes modificações específicas: • Evitar qualquer atividade que produza dor torácica, dispneia extrema ou fadiga indevida • Evitar os extremos de calor e de frio e andar contra o vento • Perder peso, quando indicado • Parar de fumar e de usar tabaco; evitar o tabagismo passivo • Desenvolver padrões de alimentação saudáveis para o coração e evitar grandes refeições e a pressa durante a alimentação • Modificar as refeições de acordo com as Modificações Terapêuticas do Estilo de Vida (TEV) ou outra dieta recomendada • Aderir ao esquema clínico, principalmente quanto ao uso dos medicamentos • Seguir as recomendações para garantir o controle da pressão arterial e do nível de glicemia • Buscar atividades capazes de aliviar e reduzir o estresse Adoção de um Programa de Atividades Além disso, o paciente precisa empreender um programa estruturado de atividade e exercício para reabilitação em longo prazo. Aconselhar os pacientes a: • Engajar-se em um regime de condicionamento físico, com aumento gra​dual na duração da atividade e, a seguir, aumento gra​dual na intensidade da atividade • Caminhar diariamente, aumentando a distância e o tempo, conforme prescrição • Monitorar a frequência do pulso durante a atividade física • Evitar a atividade física imediatamente depois de uma refeição​ • Alternar a atividade com perío​dos de repouso (alguma fadiga é normal e esperada durante a convalescença) • Participar em um programa diá​rio de exercícios que se transforme em um programa de exercício regular durante toda a vida Tratamento dos Sintomas O paciente precisa aprender a reconhecer e a empreender a ação apropriada na presença de sintomas recorrentes. Certificar-se de que os pacientes sabem fazer o seguinte: • Ligar para 192 quando a pressão ou a dor torácica (ou os sintomas prodrômicos) não são aliviadas dentro de 15 min pela nitroglicerina • Entrar em contato com o médico se ocorrer qualquer um dos seguintes sintomas: falta de ar, desmaio, batimento cardía​co lento ou rápido, edema dos pés e tornozelos CUIDADO CONTINUADO.

Dependendo da condição do paciente e da disponibilidade de assistência familiar, pode-se indicar uma referência para cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados

domiciliares ajuda o paciente a agendar e a manter as consultas de acompanhamento e a aderir ao programa de reabilitação cardía​ca prescrito. O paciente pode precisar de lembretes sobre o monitoramento de acompanhamento, incluindo exames laboratoriais perió​dicos e ECG, bem como triagem de saú​de geral. Além disso, a enfermeira de cuidados domiciliares monitora a adesão do paciente às restrições dietéticas e medicamentos prescritos. Se o paciente estiver recebendo oxigênio domiciliar, a enfermeira assegura que o paciente esteja usando o oxigênio conforme prescrito e mantendo as medidas de segurança domiciliar adequadas. Se o paciente tiver evidências de insuficiên​cia cardía​ca secundária ao IM, são seguidas as orientações de cuidado domiciliar apropriadas para o paciente com insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30).

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir o seguinte: 1. Alívio da angina. 2. Apresenta estado cardía​co e respiratório estável. 3. Mantém uma perfusão te​ci​dual adequada. 4. Exibe ansiedade diminuí​da. 5. Adere a um programa de autocuidado. 6. Não tem nenhuma complicação.

PROCEDIMENTOS INVASIVOS DA ARTÉRIA CORONÁRIA Intervenções Coronárias Percutâ​neas Tipos de Procedimentos Os procedimentos de intervenção invasivos para o tratamento da DAC incluem ACTP, implante de stent intracoronário, aterectomia e braquiterapia. Todos esses procedimentos são classificados como ICP. Angioplastia Coronária Transluminal Percutâ​nea Na ACTP, utiliza-se um cateter com balão na extremidade para abrir vasos coronários ocluí​dos e resolver a isquemia. A ACTP é usada em pacientes com angina e como intervenção para a SCA. As intervenções ba​sea​das em cateter também podem ser usadas para abrir os CABG bloqueados. A finalidade da ACTP consiste em melhorar o fluxo sanguí​neo dentro de uma artéria coronária, comprimindo e “fragmentando” o ateroma. Recorre-se a esse procedimento quando o cardiologista intervencionista acredita que a ACTP possa melhorar o fluxo sanguí​neo para o miocárdio. A ACTP é rea​li​zada no laboratório de cateterismo cardía​co. São inseridos cateteres ocos denominados bainhas, habitualmente na artéria femoral (e, algumas vezes, na veia femoral), proporcionando um conduto para outros cateteres. A seguir, os cateteres são introduzidos pela artéria femoral, através da aorta e para dentro das artérias coronárias. A angiografia é rea​li​zada com a injeção de agentes de contraste radiopacos (comumente denominados corantes) para identificar a localização e a extensão do bloqueio. Um cateter de dilatação com balão na extremidade é inserido através da bainha e posicionado sobre a lesão. O médico determina a posição do cateter examinando os marcadores sobre o balão que podem ser observados na fluoroscopia. Quando o cateter estiver apropriadamente posicionado, o balão é insuflado com alta pressão por vários segundos e, em seguida, desinsuflado. A pressão comprime e,

com frequência, “fragmenta” o ateroma (Figura 28.8). As túnicas média e adventícia da artéria coronária também são estiradas.

Figura 28.8 Angioplastia coronária transluminal percutâ​nea. A, Um cateter com balão é introduzido na artéria coronária afetada e posicionado na ​área do ateroma (placa). B, A seguir, o balão é rapidamente insuflado e desinsuflado com pressão controlada. C, Um stent é colocado para manter a permeabilidade da artéria, e o balão é removido.

Várias insuflações e vários tamanhos do balão podem ser necessários para atingir o objetivo, habitualmente definido por uma melhora do fluxo sanguí​neo e estenose residual de menos de 20% (Urden, Stacy & Lough, 2006). Outras medidas do sucesso de uma ACTP consistem em aumento do lúmen da artéria e ausência de traumatismo arterial clinicamente óbvio. Como o suprimento sanguí​neo para a artéria coronária diminui enquanto o balão está insuflado, o paciente pode queixar-se de dor torácica, e o ECG pode exibir alterações do segmento ST. Os stents intracoronários são habitualmente posicionados na túnica íntima do vaso para manter a permeabilidade após a retirada do balão. Stent da Artéria Coronária Após a ACTP, a ​área que foi tratada pode fechar-se de modo parcial ou completo, um processo denominado reestenose. A túnica íntima da artéria coronária foi lesionada e responde ao iniciar um processo inflamatório agudo. Esse processo pode incluir a liberação de mediadores, que levam à vasoconstrição, coa​gulação e formação de tecido cicatricial. Um stent de artéria coronária pode ser colocado para superar esses riscos. O stent é uma malha de metal que proporciona suporte estrutural a um vaso com risco de fechamento agudo. O stent é posicionado sobre o balão de angioplastia. Quando o balão é insuflado, a malha se expande e exerce pressão contra a parede do vaso, mantendo a artéria aberta. O balão é retirado, enquanto o stent é mantido permanentemente em sua posição dentro da artéria (ver Figura 28.8). Por fim, o endotélio cobre o stent, que é incorporado à parede ​vascular.

Alguns stents são recobertos com medicamentos, como sirolimo (Rapamune) e paclitaxel (Taxol), que podem minimizar a formação de trombos ou de tecido cicatricial no interior do stent. Esse stents de eluição de medicamentos aumentaram o sucesso da ICP (Fennessy & Borden, 2006). Devido ao risco de formação de trombo no interior do stent, o paciente recebe medicamentos antiplaquetários, habitualmente ácido acetilsalicílico e clopidogrel. O clopidogrel é mantido durante pelo menos 1 mês após colocação de um stent de metal puro ou durante 1 ano após o uso de stent com eluição de medicamentos (King, et al., 2007). Aterectomia A aterectomia é um procedimento intervencional invasivo, que envolve a remoção do ateroma ou placa de uma artéria coronária através de corte, raspagem ou trituração (Urden, et al., 2006). Pode ser usada juntamente com a ACTP. A aterectomia coronária direcional e os procedimentos com cateteres de extração transluminal envolvem o uso de um cateter que remove a lesão e seus fragmentos. Outro procedimento, denominado aterectomia rotacional, utiliza um cateter com diamantes impregnados na extremidade (denominada broca) que roda de modo semelhante a uma broca de dentista a 130.000 a 180.000 rpm, pulverizando a lesão. Em geral, são necessárias várias passagens desses cateteres para obter resultados satisfatórios. O cuidado ao paciente após o procedimento é idêntico ao de um paciente após ACTP. Braquiterapia A ACTP e o implante de stent provocam uma reação celular na artéria coronária, que promove a proliferação da túnica íntima da artéria, aumentando a possibilidade de obstrução arterial. A braquiterapia reduz a recidiva da obstrução, evitando a reestenose ​vascular ao inibir a proliferação das células ​muscula​res lisas. A braquiterapia envolve a liberação de radiação gama ou beta ao colocar um radioisótopo próximo à lesão. O radioisótopo pode ser liberado por um cateter ou implantado com o stent. Entretanto, os stents farmacológicos são usados mais comumente para prevenir a reestenose, visto que eles são tipicamente mais efetivos e menos caros do que a braquiterapia (Reynolds, et al., 2007).

Complicações As complicações que podem ocorrer durante um procedimento de ICP consistem em dissecção, perfuração, fechamento abrupto ou vasospasmo da artéria coronária, IM agudo, arritmias agudas (p. ex., taquicardia ven​tricu​lar) e parada cardía​ca. Essas complicações podem exigir tratamento cirúrgico de emergência. As complicações observadas após o procedimento podem incluir fechamento abrupto da artéria coronária e complicações vascula​res, como sangramento no local de inserção, sangramento retroperitoneal, hematoma e oclusão arterial, bem como insuficiên​cia renal aguda (Tabela 28.4) (Lins, Guffey, VanRiper, et al., 2006). Tabela 28.4 COMPLICAÇÕES APÓS INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS Complicação

Manifestações Clínicas

Possíveis Causas

Ações de Enfermagem

Isquemia do miocárdio

Dor torácica Alterações isquêmicas no ECG Arritmias

Trombose Reestenose da artéria coronária

Administrar oxigênio e nitroglicerina Obter um ECG de 12 derivações Notificar o cardiologista

Sangramento e formação de hematoma

Continuação do sangramento do local de acesso ​vascular Inchação no local Formação de nódulo de consistência dura Dor com o movimento da perna Possível hipotensão e taquicardia

Terapia anticoa​gulante Traumatismo ​vascular Hemostasia inadequada Movimento da perna

Manter o paciente em repouso no leito Aplicar pressão manual sobre o local de inserção da bainha Delinear o hematoma marcando com caneta Notificar o médico de que o sangramento con​ti​nua

Hematoma retroperitoneal

Dor nas costas, no flanco ou no abdome

Extravasamento arterial de sangue no espaço

Notificar o médico Interromper os anticoa​gulantes

Hipotensão Taquicardia Inquietação, agitação

retroperitoneal

Administrar líquidos IV Antecipar exames complementares (p. ex., tomografia computadorizada) Preparar o paciente para as intervenções

Oclusão arterial

Pulso ausente/enfraquecido distalmente ao local de inserção da bainha Membro frio, cianótico e doloroso

Trombo ou embolia arterial

Notificar o médico Antecipar uma intervenção

Formação de pseudoaneurisma

Inchação no local de acesso ​vascular Massa pulsátil, sopro

Traumatismo ​vascular durante o Notificar o médico procedimento Antecipar uma intervenção

Formação de fístula arteriovenosa

Inchação no local de acesso ​vascular Massa pulsátil, sopro

Traumatismo ​vascular durante o Notificar o médico procedimento Antecipar uma intervenção

Insuficiên​c ia renal aguda

Débito urinário diminuí​do Ureia e nível sérico de creatinina elevados

Agente de contraste nefrotóxico Monitorar o débito urinário, a ureia, a creatinina e os eletrólitos Fornecer hidratação adequada Administrar agentes de proteção renal (acetilcisteí​na) antes e depois do procedimento, conforme prescrição

ECG, eletrocardiograma; IV, intravenoso.

Cuidados Após o Procedimento O cuidado ao paciente assemelha-se àquele para um cateterismo cardía​co diagnóstico (ver Capítulo 26). Os pacientes que já não estão hospitalizados são internados no dia da ICP. Aqueles sem complicações recebem alta no dia seguinte. Quando a ICP é rea​li​zada em caráter de emergência para ​tratamento da SCA, o paciente é habitualmente internado em uma unidade de terapia intensiva e permanece no hospital por alguns dias. Durante a ICP, os pacientes recebem heparina IV ou um inibidor da trombina (p. ex., bivalirudina [Angiomax]) e são monitorados rigorosamente à procura de sinais de sangramento (Levine, Berger, Cohen, et al., 2006). Os pacientes também podem receber um agente com ação na GP IIb/IIIa (p. ex., eptifibatida) durante várias horas após a ICP para evitar a agregação plaquetária e a formação de trombo na artéria coronária. A hemostasia é obtida, e as ​bainhas femorais podem ser removidas no final do proce​dimento, utilizando um dispositivo de fechamento ​vascular (p. ex., AngioSeal, VasoSeal) ou um dispositivo que sutura os vasos. A hemostasia após a remoção da bainha também pode ser obtida através de pressão manual direta, dispositivo de compressão mecânica (p. ex., clampe em forma de C) ou um dispositivo de compressão pneumática (p. ex., FemoStop). O paciente pode retornar à enfermaria com as grandes bainhas de acesso ​vascular periférico no local. As bainhas são então removidas após a rea​li​zação de exames de sangue (p. ex., tempo de coa​gulação ativada), indicando que a heparina não é mais ativa e que o tempo de coa​gulação está dentro de uma faixa aceitável. Em geral, isso leva algumas horas, dependendo da quantidade de heparina administrada durante o procedimento. O paciente deve permanecer em posição horizontal no leito e manter a perna afetada em extensão até que as bainhas sejam removidas e, a seguir, por algumas horas para manter a hemostasia. Como a imobilidade e o repouso no leito podem causar desconforto, o tratamento pode incluir analgésicos e sedação. A remoção da bainha e a aplicação de pressão sobre o local de inserção ​vascular podem reduzir a frequência cardía​ca e diminuir a pressão arterial (resposta vasovagal). Em geral, administra-se uma injeção IV de atropina para tratar essa resposta. Alguns pacientes com lesões instáveis e com alto risco de fechamento ​vascular abrupto recomeçam a administração de heparina após a remoção da bainha, ou recebem uma infusão IV de um inibidor da GP IIb/IIIa. Esses pacientes são rigorosamente monitorados e podem apresentar um perío​do de recupe​ração lento. Uma vez obtida a hemostasia, aplica-se um curativo compressivo no local. Os pacientes reiniciam o autocuidado e a deambulação sem assistência dentro de algumas horas após o procedimento. A duração da imobilização depende do tamanho da bainha inserida, da quantidade de anticoa​gulante administrada, do método de hemostasia, da condição subjacente do paciente e da preferência do

médico. No dia seguinte ao procedimento, o local é inspecionado, e o curativo é removido. O paciente é orientado a monitorar o local à procura de sangramento ou formação de uma massa endurecida, indicando hematoma.

Procedimentos Cirúrgicos: Revascularização da Artéria Coronária Os avanços nas técnicas de diagnóstico, tratamento clínico e técnicas cirúrgicas e anestésicas, bem como o cuidado fornecido nas unidades de terapia intensiva e cirúrgica, cuidado domiciliar e programas de reabilitação, con​ti​nuaram fazendo da cirurgia uma opção de tratamento efetivo para pacientes com DAC. A DAC tem sido tratada através de revascularização miocárdica desde a década de 1960, e as técnicas de CABG mais comuns vêm sendo rea​li​zadas há mais de 35 anos. O CABG é um procedimento cirúrgico em que um vaso sanguí​neo é enxertado em uma artéria coronária ocluí​da, de modo que o sangue possa fluir além da oclusão; é também denominado enxerto de bypass. As principais indicações para CABG são as seguintes: • Alívio da angina que não pode ser controlada com medicação ou com ICP. • Tratamento da estenose da artéria coronária esquerda ou DAC de múltiplos vasos. • Prevenção e tratamento do IM, arritmias ou insuficiên​cia cardía​ca. • Tratamento para complicações devido a uma ICP malsucedida. O CABG é rea​li​zado com menos frequência em mulheres. Em comparação com os homens, as mulheres encaminhadas para essa cirurgia tendem a ser mais idosas e a apresentar maior número de comorbidades. Além disso, correm maior risco de complicações cirúrgicas, como IM e acidentes vascula​res cerebrais (Puskas, Kilgo, Kutner, et al., 2007). Além disso, as mulheres têm artérias coronárias menores, tornando o procedimento cirúrgico tecnicamente mais difícil. Embora algumas mulheres tenham bons resultados após o CABG, os homens geralmente apresentam uma melhor taxa de permeabilidade do enxerto e alívio dos sintomas (Eastwood & Doering, 2005). A recomendação para o CABG é determinada por diversos​ fatores, incluindo o número de vasos coronários afetados, o grau de disfunção ven​tricu​lar esquerda, a presença de outros problemas de saú​de, os sintomas do paciente e qualquer tratamento prévio. Os estudos rea​li​zados demonstraram que o CABG pode constituir o tratamento preferido para pacientes de alto risco, como os que apresentam DAC grave em três vasos, disfunção ven​tricu​lar e diabetes (Bravata, Gienger, McDonald, et al., 2007). Os estudos con​ti​nuam comparando os resultados clínicos do CABG e da ICP nos pacientes com DAC. Para um paciente com indicação para a rea​li​zação de CABG, as artérias coronárias a serem desviadas devem ter uma oclusão de aproximadamente 70% (60% na artéria coronária principal esquerda). Se não houver bloqueio significativo, o fluxo através da artéria irá competir com o fluxo através do bypass, e a circulação para a ​área isquêmica do miocárdio pode não melhorar. É também necessário que a artéria seja permeá​vel além da ​área do bloqueio, visto que, caso contrário, o fluxo através do bypass será impedido. Um vaso comumente utilizado para o CABG é a veia safena maior, seguida da veia safena menor (Figura 28.9). As veias cefálica e basílica também são utilizadas. A veia é removida da perna (ou do braço) e enxertada na aorta ascendente e na artéria coronária distalmente à lesão. Tradicionalmente, era feita uma incisão da pele ao longo do comprimento do segmento da veia; entretanto, novas técnicas possibilitam pequenas incisões no membro afetado. Um efeito adverso comum da remoção da veia é o edema no membro a partir do qual foi obtida a veia. O grau de edema varia e, em geral, diminui com o

decorrer do tempo. Dentro de 5 a 10 anos, alterações ateroscleróticas desenvolvem-se com frequência nos enxertos de veia safena.

Figura 28.9 As veias safenas maior e menor são comumente utilizadas nos procedimentos de enxerto de bypass.

As artérias mamárias internas direta e esquerda e, em certas ocasiões, as artérias radiais e gastroepiploicas também são usadas para CABG. Os enxertos arteriais são preferidos aos venosos, visto que eles não desenvolvem alterações ateroscleróticas com tanta rapidez e permanecem pérvios por mais tempo. O cirurgião deixa a extremidade proximal da artéria mamária intacta e desprende a extremidade distal da artéria da parede torácica. Essa extremidade da artéria é então enxertada na artéria coronária, distalmente à oclusão. As artérias mamárias internas podem não ser longas o suficiente para uso para múltiplos bypasses. Em consequência, são rea​li​zados muitos procedimentos de CABG com uma combinação de enxertos venosos e arteriais.

Enxerto de Bypass de Artéria Coronária Tradicional O procedimento de CABG é rea​li​zado com o paciente sob anestesia geral. No procedimento tradicional, o cirurgião faz uma esternotomia mediana e conecta o paciente à máquina de bypass cardiopulmonar (BCP). Em seguida, um vaso sanguí​neo de outra parte do corpo do paciente (p. ex., veia safena, artéria mamária interna esquerda) é enxertado distalmente à lesão da artéria coronária, desviando-se da obstrução (Figura 28.10). O BCP é então interrompido, são colocados drenos torácicos e fios de marca-

passo epicárdico, e a incisão é fechada. O paciente é então admitido em uma unidade de terapia intensiva.

Figura 28.10 Enxertos de bypass da artéria coronária. Um ou mais procedimentos podem ser rea​li​zados com o uso de várias veias e artérias. A, Artéria mamária interna esquerda, usada com frequência em virtude de sua longevidade funcional. B, Veia safena, também usada como enxerto de bypass.

Bypass Cardiopulmonar Muitos procedimentos cirúrgicos cardía​cos são possíveis devido à BCP (i. e., circulação extracorpórea). O procedimento circula e oxigena mecanicamente o sangue para o corpo, enquanto o desvia do coração e dos pulmões. O BCP mantém a perfusão para os órgãos e tecidos e possibilita ao cirurgião completar as anastomoses em um campo cirúrgico sem sangue e sem movimento. O BCP consiste na colocação de uma cânula no átrio direito, veia cava ou veia femoral para retirar o sangue do organismo. A cânula é conectada ao equipo cheio de solução cristaloide isotônica. O sangue venoso removido do corpo pela cânula é filtrado, oxigenado, resfriado ou aquecido pela máquina e, em seguida, devolvido ao corpo. A cânula usada para devolver o sangue oxigenado é habitualmente inserida na aorta ascendente, ou pode ser inserida na artéria femoral (Figura 28.11). O coração tem os seus batimentos interrompidos pela injeção de uma solução para cardioplegia rica em potássio nas artérias coronárias. O paciente recebe heparina para evitar a coa​gulação e a formação de trombo no circuito do bypass quando o sangue entra em contato com as superfícies do equipo. No final do procedimento, quando o paciente é desconectado da máquina de bypass, administra-se sulfato de protamina para reverter os efeitos da heparina.

Aorta ascendente

,-,;=='d Trocador de calor

!f::'.'.tt'5F--------,-- . .J.-

1,F ~ ;J:-t-- ---::: -- - -~ - Átrio direito

-,-- - - - - - -L Reservatório venoso

! li

I- i! 111

Filtro

Bomba

Clamp transversal da aorta

!

Oxigenador

Coração

, ---==----------...!.- Veia cava inferior

!

1

Figura 28.11 O sistema de bypass cardiopulmonar (BCP), em que cânulas são colocadas através do átrio direito dentro das veias cavas superior e inferior, a fim de desviar o sangue do corpo para dentro do sistema de bypass. O sistema de bomba cria um vácuo, puxando o sangue para o reservatório venoso. O sangue é depurado de bolhas de ar, coá​gulos e substâncias par​ticuladas através do filtro e, em seguida, passa através do oxigenador, liberando dió​xido de carbono e obtendo o oxigênio. Em seguida, o sangue é puxado para a bomba e empurrado para o trocador de calor, onde a sua temperatura é regulada. O sangue é então devolvido ao corpo através da aorta ascendente.

Durante o procedimento, a hipotermia é mantida habitualmente entre 28 e 32°C. O sangue é resfriado durante o BCP e devolvido ao corpo. O sangue resfriado realeos a taxa metabólica basal do organismo, diminuindo, assim, a demanda de oxigênio. O sangue resfriado possui habitualmente uma maior viscosidade, porém a solução cristaloide empregada para preparar o equipo de bypass dilui o sangue. Uma vez concluí​do o procedimento cirúrgico, o sangue é reaquecido ao atravessar o circuito do BCP. O débito urinário, a gasometria arterial, os eletrólitos e os exames de coa​gulação são monitorados para avaliar o estado do paciente durante o BCP.

Técnicas Alternativas de Enxerto para Bypass da Artéria Coronária Foram desenvolvidas diversas técnicas alternativas de CABG, que podem ter menos complicações para alguns grupos de pacientes. A cirurgia de CABG sem bomba ​(CABGSB) vem sendo utilizada com sucesso em muitos pacientes desde a década de 1990. O CABGSB envolve uma incisão de esternotomia mediana padrão, porém a cirurgia é rea​li​zada sem BCP. Um bloqueador beta-adrenérgico pode ser usado para reduzir a frequência cardía​ca. O cirurgião também usa um dispositivo de estabilização miocárdica para manter o local imóvel para a anastomose do enxerto de bypass da artéria ​coronária, enquanto o coração con​ti​nua batendo (Figura 28.12). Os benefícios potenciais do CABGSB incluem uma diminuição na incidência de acidente ​vascular e outras complicações neurológicas, insuficiên​cia renal e outras complicações pós-operatórias (Lattouf, Puskas, Thourani, et al., 2007). A comparação dessa técnica com o CABG tradicional mostrou ser favorável em alguns grupos de pacientes.

Enxertode ~ "-Jt.f-1r-.....::::~r't==--==:::-=::::: bypass

Estenose da artéria coronária interventricular anterior esquerda

Conchas de sucção

Dispositivo de estabilização Figura 28.12 Dispositivo estabilizador para a cirurgia de bypass da artéria coronária sem bomba.

Foram também desenvolvidas técnicas cirúrgicas de invasão mínima, que eliminam a esternotomia mediana. Essas técnicas endoscópicas usam incisões menores e um sistema robótico para a colocação dos enxertos de bypass (Katz & Bonatti, 2007). O paciente é submetido a BCP através dos vasos femorais. Os pacientes que necessitam de múltiplos enxertos de bypass ou enxertos para artérias no dorso do coração podem não ser candidatos a essa técnica.

Complicações do Enxerto de Bypass da Artéria Coronária O CABG pode resultar em complicações, como hemorragia, arritmias e IM (Tabela 28.5). O paciente pode necessitar de intervenções para mais de uma complicação ao mesmo tempo. A colaboração entre enfermeiras, médicos, farmacêuticos, fisioterapeutas respiratórios e nutricionistas é necessária para obter os resultados desejados do paciente. Embora a maioria dos pacientes tenha uma melhora sintomática após a cirurgia, o CABG não constitui uma cura para a DAC, e podem ocorrer recidiva da angina, intolerância ao exercício ou outros sintomas apresentados antes do CABG. Pode ser necessário con​ti​nuar os medicamentos prescritos antes da cirurgia. As modificações do estilo de vida recomendadas antes da cirurgia con​ti​nuam sendo importantes no tratamento da DAC subjacente, bem como para a viabilidade con​ti​nuada dos enxertos recentemente implantados. Tabela 28.5 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS DA CIRURGIA CARDÍACA Complicação

Causa

Avaliação e Tratamento

Complicações Cardía​cas Diminuição do Débito Cardía​co Hipovolemia (causa • Perda efetiva de sangue e volume intravascular. mais comum de

• Com frequência, observa-se a ocorrência de hipotensão arterial, taquicardia, baixa pressão venosa central (PVC) e pressão da artéria

diminuição do débito cardía​c o após cirurgia cardía​c a)

• Hipotermia cirúrgica (à medida que a temperatura corporal pulmonar em cunha (PAWP) baixa. reduzida se eleva depois da cirurgia, os vasos sanguí​neos • Pode-se prescrever uma reposição de líquido. Os líquidos de dilatam-se, e torna-se necessário um maior volume para reposição incluem coloides (albumina, etamido), concentrados de encher os vasos). hemácias ou solução cristaloide (soro fisiológico, solução de lactato • Perda de líquido intravenoso para os espaços intersticiais, de Ringer). visto que a cirurgia e a anestesia aumentam a permeabilidade capilar.

Sangramento persistente

• O bypass cardiopulmonar provoca disfunção plaquetária, e a • A medição acurada do sangramento da ferida e do sangue do dreno hipotermia altera os mecanismos de coa​gulação. torácico é essencial. A drenagem não deve ultrapassar 200 mℓ/h nas • O traumatismo cirúrgico provoca a exsudação de drenagem primeiras 4 a 6 h. A drenagem deve diminuir e parar dentro de sanguinolenta dos tecidos e vasos sanguí​neos. alguns dias, enquanto passa da drenagem sanguinolenta para a • Terapia anticoa​gulante intraoperatória (heparina). sorossanguinolenta até a serosa. • A coagulopatia pós-operatória também pode resultar de • São rea​li​zados exames seriados de hemoglobina, hematócrito e disfunção hepática e da depleção dos componentes da coa​gulação para orientar a terapia. coa​gulação. • Administração de líquidos, coloides e hemoderivados: concentrados de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas. • O sulfato de protamina pode ser administrado para neutralizar a heparina não fracionada. • Administração de acetato de desmopressina (DDAVP) para aumentar a função plaquetária. • Se o sangramento persistir, o paciente pode retornar ao centro cirúrgico.

Tamponamento cardía​c o

• Ocorre acúmu​lo de líquido e coá​gulos no sangue pericárdico, o que comprime o coração, impedindo o enchimento dos ven​trículos com sangue.

• Os sinais e sintomas consistem em hipotensão arterial, taquicardia, bulhas cardía​c as hipofonéticas, diminuição do débito urinário e ↑ PVC. A forma de onda da pressão arterial pode revelar pulso paradoxal (diminuição de mais de 10 mmHg da pressão arterial sistólica durante a inspiração). • O sistema de drenagem torácica é verificado para eliminar possíveis dobras ou obstruções no equipo. • A radiografia de tórax pode revelar alargamento do mediastino. • É necessário um tratamento clínico de emergência; pode incluir retorno à cirurgia.

Sobrecarga de líquido

• Os líquidos intravenosos (IV) e os hemoderivados aumentam o volume circulante.

• A PVC e as pressões arteriais pulmonares altas, bem como os estertores, indicam sobrecarga hídrica. • São prescritos diuréticos, e a velocidade de administração do líquido IV é reduzida. • Os tratamentos alternativos consistem em terapia de reposição renal con​tí​nua e diá​lise.

Hipotermia

• A temperatura corporal baixa leva a vasoconstrição, calafrios e hipertensão arterial.

• O paciente é reaquecido gradualmente após a cirurgia, diminuindo a vasoconstrição.

Hipertensão

• Resulta da vasoconstrição pós-operatória. Pode estirar as linhas de sutura e causar sangramento pós-operatório. A condição é habitualmente transitória.

• Podem ser utilizados vasodilatadores (nitroglicerina [Tridil], nitroprusseto [Nipride]) para tratar a hipertensão. Administrar com cautela para evitar a hipotensão.

Taquiarritmias

• A frequência cardía​c a aumentada é comum com as alterações de volume no perioperatório. É comum a ocorrência de fibrilação atrial descontrolada durante os primeiros dias do pós-operatório.

• Se a taquiarritmia for o principal problema, o ritmo cardía​c o é avaliado, e podem ser prescritos medicamentos (p. ex., amiodarona [Cordarone], diltiazem [Cardizem]). Podem ser administrados agentes antiarrítmicos antes do enxerto de bypass da artéria coronária (CABG) para minimizar o risco de taquiarritmias pósoperatórias. • A massagem carótica pode ser rea​li​zada por um médico para ajudar no diagnóstico ou tratamento da arritmia. • A cardioversão e a desfibrilação constituem alternativas para as taquiarritmias sintomáticas.

Bradicardias

• Diminuição da frequência cardía​c a devido ao traumatismo cirúrgico e edema que afetam o sistema de condução cardía​c a.

• Muitos pacientes no pós-operatório terão fios de marca-passo temporários que podem ser fixados a um gerador de pulsos (marcapasso) para estimular o coração a bater mais rápido. Com menos frequência, a atropina ou outros medicamentos podem ser utilizados para aumentar a frequência cardía​c a.

Insuficiên​c ia cardía​c a

• A contratilidade miocárdica pode estar diminuí​da no perío​do perioperatório.

• A enfermeira observa e relata os sinais de insuficiên​c ia cardía​c a, incluindo hipotensão, ↑ PVC, ↑ PAWP, distensão venosa, respirações laboriosas e edema. • O tratamento clínico inclui diuréticos, digoxina e agentes inotrópicos IV.

Infarto do miocárdio (IM) (pode ocorrer no perío​do intra- ou pós-operatório)

• Parte do ​músculo cardía​c o morre; por conseguinte, a • Avaliação cuidadosa para determinar o tipo de dor que o paciente contratilidade diminui. O comprometimento do movimento está experimentando; suspeitar de IM se a pressão arterial média for da parede ven​tricu​lar diminui ainda mais o débito cardía​c o. baixa com pré-carga normal. Os sintomas podem ser mascarados pelo desconforto • Os eletrocardiogramas (ECG) seriados e os biomarcadores cardía​c os ajudam no estabelecimento do diagnóstico (as alterações

cirúrgico pós-operatório ou pelo esquema de anestesiaanalgesia.

podem ser devidas à intervenção cirúrgica).

Complicações Pulmonares Comprometimento • Durante e após a anestesia, os pacientes necessitam de da troca gasosa assistência mecânica para respirar. • Os agentes anestésicos estimulam a produção de muco, e a dor da incisão do tórax pode diminuir a eficiên​c ia da ventilação. • Potencial para desenvolver atelectasia no pós-operatório.

• As complicações pulmonares são detectadas durante a avaliação dos sons respiratórios, níveis de saturação de oxigênio, gasometria arterial e leituras do ventilador. • Podem ser necessários perío​dos extensos de ventilação mecânica enquanto as complicações são tratadas.

Complicações Neurológicas Alterações neurológicas; acidente ​vascular cerebral

• Os trombos e a embolia podem causar infarto cerebral, e sinais neurológicos podem ser evidentes quando o paciente se recupe​ra da anestesia.

• Incapacidade de obedecer a comandos simples dentro de 6 h após a recupe​ração do anestésico; a fraqueza em um lado do corpo ou outras alterações neurológicas podem indicar acidente ​vascular cerebral. • Os pacientes idosos ou aqueles com insuficiên​c ia renal ou hepática podem levar mais tempo para se recupe​rar da anestesia.

Insuficiên​cia Renal e Desequilíbrio Eletrolítico Insuficiên​c ia renal aguda

• Pode resultar da hipoperfusão dos rins ou da lesão dos túbulos renais pelos medicamentos nefrotóxicos.

• Pode responder aos diuréticos ou pode exigir terapia de reposição renal con​tí​nua (TRRC) ou diá​lise. • Os líquidos, os eletrólitos e o débito urinário são monitorados com frequência. • A insuficiên​c ia renal pode tornar-se crônica, exigindo diá​lise con​tí​nua.

Desequilíbrio eletrolítico

• Os desequilíbrios pós-operatório no potássio, magnésio, sódio, cálcio e nível de glicemia estão relacionados com as perdas cirúrgicas, as alterações metabólicas e a administração de medicamentos e líquidos IV.

• Monitorar frequentemente os eletrólitos e os exames metabólicos básicos. • Implementar o tratamento para corrigir imediatamente o desequilíbrio eletrolítico (ver Quadro 28.13).

Insuficiên​c ia hepática

• A cirurgia e a anestesia provocam estresse no fígado. Mais comum em pacientes com cirrose, hepatite ou insuficiên​c ia cardía​c a prolongada.

• O uso de medicamentos metabolizados pelo fígado deve ser minimizado. • Os níveis de bilirrubina, albumina e amilase são monitorados, devendo ser fornecido um suporte nutricional.

Infecção

• A cirurgia e a anestesia alteram o sistema imune do paciente. • Monitorar os sinais de possível infecção: temperatura corporal, Os numerosos dispositivos invasivos empregados para contagem de leucócitos e contagem diferencial, locais de incisão e monitorar e sustentar a recupe​ração do paciente podem punção, urina (transparência, cor e odor), sons respiratórios servir como fonte de infecção. bilaterais, escarro (cor, odor, quantidade). • A antibioticoterapia pode ser instituí​da ou modificada, quando necessário. • Os dispositivos invasivos são interrompidos tão logo não sejam mais necessários. Os protocolos da instituição para a manutenção e reposição de linhas e dispositivos invasivos são seguidos para minimizar o risco de infecção.​

Outras Complicações

Cuidado de Enfermagem Os pacientes submetidos a cirurgia cardía​ca apresentam muitas das mesmas necessidades e precisam do mesmo cuidado perioperatório que outros pacientes cirúrgicos (ver os Capítulos 18 a 20), além de algumas necessidades especiais. Cuidado Pré-operatório O ensino pré-operatório é importante; os pacientes e suas famílias estão muito ansiosos, visto que a associação do coração com vida e morte intensifica suas emoções. Antes da cirurgia, o exame físico e a avaliação psicológica estabelecem as linhas de base para uma futura referência. Além disso, é necessário avaliar a compreensão do paciente sobre o procedimento cirúrgico, o consentimento informado e a adesão aos protocolos de tratamento. Obtenção do Histórico do Paciente Os pacientes são frequentemente admitidos no hospital no dia do procedimento. Por conseguinte, a maior parte da avaliação pré-operatória é concluí​da no consultório do médico e durante os exames de pré-internação.

A enfermeira e o médico obtêm uma história e rea​li​zam o exame físico. Os exames pré-operatórios consistem em radiografia de tórax, ECG, exames laboratoriais, incluindo coagulograma e tipagem e prova cruzada do sangue. A avaliação da saú​de focaliza a obtenção de informações fisiológicas, psicológicas e sociais basais. As necessidades de aprendizado do paciente e de sua família são identificadas e abordadas. O nível funcional habitual, os mecanismos de enfrentamento e os sistemas de apoio disponíveis do paciente são de par​ticular importância. Esses aspectos afetam a evolução pósoperatória, o plano de alta e a reabilitação do paciente. A história pré-operatória e a avaliação de saú​de devem ser completas e bem documentadas, visto que fornecem uma base para comparação pós-operatória. É necessário um exame sistemático de todos os sistemas, com ênfase no funcionamento cardiovascular. A enfermeira avalia o paciente à procura de distúrbios passíveis de complicar ou de afetar a evolução pós-operatória, como diabetes, hipertensão e incapacidades preexistentes. O estado do sistema cardiovascular é determinado através da revisão dos sintomas do paciente, incluindo experiências pregressas e atuais com dor torácica, palpitações, dificuldade respiratória (dispneia), dor na perna que ocorre com a deambulação (claudicação intermitente) e edema periférico. Obtém-se também o histórico do paciente das principais doen​ças, cirurgias anteriores, medicamentos, uso de drogas ilícitas e substâncias de venda livre, suplementos fitoterápicos, consumo de ál​cool e tabaco. Uma atenção par​ticular é dispensada para o controle da glicemia nos pacientes com diabetes, visto que existe uma maior incidência de complicações pós-operatórias quando o controle da glicemia é deficiente (Presutti & Millo, 2006). Efetua-se um exame físico completo, com ênfase especial no sistema cardiovascular, conforme já discutido de modo pormenorizado no Capítulo 26. A avaliação psicossocial e o exame das necessidades de aprendizado do paciente e da família são tão importantes quanto o exame físico. A antecipação de uma cirurgia cardía​ca representa uma fonte de grande estresse para o paciente e família, e os pacientes com alto nível de ansiedade têm resultados mais precários (Gallagher & McKinley, 2007). Todavia, espera-se algum nível de ansiedade, e o trabalho da preocupação pode ajudar o paciente a identificar prioridades e encontrar estratégias de enfrentamento que irão ajudá-lo a enfrentar a amea​ça da cirurgia (Quadro 28.12). Podem ser feitas perguntas para obter as seguintes informações: QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

28.12 Ansiedade em Pacientes Submetidos a Enxerto de Bypass da Artéria Coronária Gallagher, R. & McKinley, S. (2007). Stressors and anxiety in patients undergoing coronary artery bypass surgery. American Journal of Critical Care, 162(3), 248-257. Finalidade Embora o enxerto de bypass da artéria coronária (CABG) seja um procedimento cirúrgico comumente rea​li​z ado, sabe-se que representa um evento estressante para os pacientes. A ansiedade associada à cirurgia persiste durante todo o perío​do pós-operatório e está associada a um aumento da dor, sintomas cardía​c os contínuos e readmissão no hospital. O objetivo desse estudo foi descrever os estressores específicos enfrentados pelos pacientes e identificar aqueles associados a altos níveis de ansiedade. Metodologia Esse estudo foi conduzido em uma amostra de conveniência de pacientes adultos que falavam inglês, agendados para CABG em dois hospitais de Sydney, na Austrália. Os pesquisadores usaram partes da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar e a Escala de Estressores quando entrevistaram os participantes. Além desses instrumentos, perguntas abertas sobre as preocupações mais importantes dos participantes também constituí​ram parte da avaliação. Essa avaliação ocorreu em três ocasiões: antes da cirurgia (n = 172), antes da alta (n = 143) e 10 dias após a alta (n = 138). Achados

Embora muitos participantes tenham relatado baixos níveis de ansiedade, 40% exibiram níveis de ansiedade limítrofes ou clinicamente significativos antes da cirurgia e depois da alta. As mulheres, em par​ticular, demonstraram tendência a expressar ansiedade, e os participantes que se sentiram ansiosos antes da cirurgia tiveram tendência a con​ti​nuar apresentando ansiedade durante toda a fase de recupe​ração. Os estressores que ocuparam os primeiros lugares na lista foram os seguintes: aguardar para cirurgia (perío​do pré-operatório), estar longe de casa ou do trabalho (antes da alta) e sentir dor ou desconforto (depois da alta). Implicações de Enfermagem A ansiedade deve ser avaliada antes do CABG em todos os paci​entes. As prescrições devem considerar o estresse de aguardar a rea​li​z ação da cirurgia, par​ticular​m ente para os pacientes que aguardam um longo perío​do de tempo. Os protocolos de controle da dor e a retomada dos papéis e do estilo de vida também devem ser considerados. Esforços especiais devem ser envidados para apoiar os pacientes com altos níveis de ansiedade.

• Conhecimento e compreensão do procedimento cirúrgico, evolução pós-operatória e recupe​ração. • Significado da cirurgia para o paciente e a família. • Medos relacionados com o presente e o futuro. • Mecanismos de enfrentamento que estão sendo utili​zados. • Sistemas de apoio em vigor. Redução do Medo e da Ansiedade A enfermeira oferece ao paciente e família o tempo necessário e a oportunidade para expressar seus temores. Os temas de maior preocupação podem incluir dor, alterações na imagem corporal, medo do desconhecido e incapacidade ou morte. É frequentemente útil descrever ao paciente as sensações que pode esperar. É necessário descrever a sedação pré-operatória, o anestésico e os analgésicos usados no pós-operatório. A enfermeira tranquiliza o paciente, dizendo que o medo da dor é normal, que ele sentirá alguma dor, que o medicamento irá aliviar a dor e que ele será rigorosamente monitorado. Além disso, a enfermeira sugere ao paciente solicitar um analgésico antes que a dor se torne intensa. Se o paciente tiver alguma preocupação quanto à cicatriz da cirurgia, a enfermeira o incentiva a discutir essa questão e corrige qualquer conceito equí​voco. O paciente e família podem querer discutir o medo do paciente em relação à morte. Após expressar esse medo, a enfermeira pode tranquilizar o paciente e a família de que é normal sentir medo e explorar mais seus sentimentos. Para pacientes com ansiedade extrema e medo e para os quais o apoio emocional e as instruções não têm êxito, a terapia medicamentosa pode ser valiosa. Os agentes ansiolíticos mais comumente usados antes de uma cirurgia cardía​ca são o lorazepam (Ativan) e o diazepam (Valium). Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Pode ocorrer angina, devido ao estresse aumentado e ansiedade relacionados com a cirurgia iminente. O paciente que desenvolve angina responde habitualmente à terapia típica para a angina, mais comumente nitroglicerina. Alguns pacientes necessitam de oxigênio e infusões de nitroglicerina IV. Os pacientes fisiologicamente instáveis podem necessitar de tratamento em uma unidade de terapia intensiva no perío​do pré-operatório. Provimento do Ensino ao Paciente Antes da cirurgia, os pacientes e suas famílias recebem orientações pré-operatórias específicas. Essas orientações contêm informações sobre os medicamentos prescritos, incluindo anticoa​gulantes, antihipertensivos e medicamentos que controlam o diabetes. O paciente é instruí​do a tomar banho de chuveiro com uma solução antisséptica. O ensino também inclui informações sobre a hospitalização e a cirurgia. A enfermeira fornece informações ao paciente e família sobre o equipamento, tubos e linhas que estarão presentes depois da cirurgia e suas finalidades. Deverão esperar o uso de monitores, várias linhas IV, drenos torácicos e

sonda urinária. Explicar a finalidade e o tempo aproximado durante o qual esses dispositivos irão permanecer no local ajuda a tranquilizar o paciente. A maioria dos pacientes permanece intubada e sob ventilação mecânica por 2 a 24 h após a cirurgia. É importante que o paciente perceba que isso irá impedi-lo de falar, e a enfermeira deve tranquilizá-lo de que a equipe será capaz de ajudá-lo com outros meios de comunicação. A enfermeira é cautelosa para responder às perguntas do paciente sobre os cuidados e procedimentos pós-operatórios. Após a enfermeira explicar a respiração profunda e a tosse, o uso do espirômetro de incentivo e os exercícios com os pés, o paciente pratica esses procedimentos antes da cirurgia. É importante discutir o benefício da deambulação precoce e frequente. As perguntas da família nesse momento focalizam habitualmente a duração da cirurgia, quem irá discutir os resultados do procedimento com eles depois da cirurgia, onde ficar esperando durante a cirurgia, os procedimentos de visitação na unidade de terapia intensiva e como eles podem apoiar o paciente antes da cirurgia e na unidade de terapia intensiva. Cuidado Intraoperatório A enfermeira perioperatória rea​li​za as avaliações e prepara o paciente, conforme descrito anteriormente nos Capítulos 18 e 19. Além de auxiliar no procedimento cirúrgico, as enfermeiras no perioperatório são responsáveis pelo conforto e pela segurança do paciente. Antes de ser fechada a incisão torácica, os drenos torácicos são inseridos para evacuar o ar e a drenagem do mediastino e do tórax. Eletrodos de marca-passo epicárdico temporário podem ser implantados na superfície do átrio direito e ven​trículo direito. Esses eletrodos epicárdicos podem ser conectados a um marca-passo externo caso o paciente tenha bradicardia persistente no perioperatório. As possíveis complicações intraoperatórias consistem em baixo débito cardía​co, arritmias, hemorragia, IM, acidente ​vascular cerebral, embolização e falência de órgãos por choque, embolia ou reações medicamentosas adversas. A avaliação de enfermagem experiente no intraoperatório é de suma importância para prevenir, detectar e iniciar intervenções imediatas para essas complicações. Cuidado de Enfermagem no Pós-operatório O cuidado pós-operatório inicial visa a obtenção ou manutenção da estabilidade hemodinâmica e a recupe​ração da anestesia geral. O cuidado pode ser fornecido na unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA) ou na unidade de terapia intensiva. O perío​do pós-imediato para o paciente que foi submetido a cirurgia cardía​ca apresenta muitos desafios para a equipe de cuidados de saú​de. São envidados todos os esforços para facilitar a transição do centro cirúrgico para a unidade de terapia intensiva ou a UCPA com risco mínimo. As informações específicas sobre o procedimento cirúrgico e os fatores importantes sobre o tratamento pós-operatório são comunicados pela equipe cirúrgica e profissionais de anestesia à enfermeira de cuidados intensivos ou da UCPA, que então assume a responsabilidade pelo cuidado ao paciente. A Figura 28.13 fornece uma visão geral dos numerosos aspectos do cuidado pós-operatório do paciente cirúrgico cardía​co.

Figura 28.13 O cuidado pós-operatório do paciente cirúrgico cardía​c o exige que a enfermeira seja proficiente na interpretação da hemodinâmica, correlacionando os achados físicos com os resultados laboratoriais, estabelecendo a sequência das prescrições e avaliando a evolução para os resultados desejados.

Uma vez estabilizados o estado cardía​co e respiratório, o paciente é transferido para uma unidade de cuidados cirúrgicos progressivos com telemetria. O cuidado focaliza o monitoramento do estado cardiopulmonar, tratamento da dor, cuidado com a ferida, atividade progressiva e nutrição. As orientações sobre os medicamentos e a modificação dos fatores de risco são enfatizadas. O Quadro 28.13 fornece um plano de cuidado de enfermagem pós-operatório. QUADRO

28.13

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente Depois da Cirurgia Cardía​ca

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Débito cardí a​c o diminuí ​d o relacionado com a perda de sangue e comprometimento da função

miocárdica META : Restauração do débito cardí a​c o para manter a perfusão dos órgãos e tecidos Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Monitorar o estado cardiovascular. As leituras 1. A eficiên​c ia do débito cardí a​c o é determinada pelo• seriadas da pressão arterial, outros parâmetros monitoramento con​tí ​nuo. hemodinâmicos e frequência e ritmo cardí a​c os a. A pressão arterial é um dos parâmetros fisiológicos de são obtidos, registrados e correlacionados com maior importância no monitoramento; a vasoconstrição a condição global do paciente. após bypass cardiopulmonar pode exigir tratamento com a. Avaliar a pressão arterial a cada 15 min até a um vasodilatador IV. sua estabilização; em seguida, a pressão b. A ausculta fornece evidências de tamponamento arterial ou com manguito a cada 1 a 4 h × 24 h; cardí a​c o (bulhas distantes hipofonéticas), pericardite (atrito precordial), arritmias.

Resultados Esperados Os seguintes parâmetros estão dentro das faixas normais do paciente: Pressão arterial PVC Pressões da artéria pulmonar

em seguida, a cada 8 a 12 h até o paciente receber alta. b. Auscultar as bulhas cardí a​c as e o ritmo cardí a​c o. c. Avaliar os pulsos periféricos (pedioso, tibial, radial). d. Monitorar os parâmetros hemodinâmicos para avaliar o débito cardí a​c o, o estado de volume e o tônus ​v ascular. e. Verificar tendências na hemodinâmica e observar que a ventilação mecânica pode alterar a hemodinâmica. f. Monitorar o padrão do ECG para arritmias cardí a​c as e alterações isquêmicas. g. Avaliar os resultados dos biomarcadores cardí a​c os. h. Medir o débito urinário inicialmente a cada 30 min a 1 h; a seguir, a cada mensuração dos sinais vitais. i. Observar a mucosa bucal, os leitos ungueais, lábios, lobos das orelhas e membros. j. Examinar a pele; anotar a temperatura e a coloração.

c. A presença ou ausência e a qualidade dos pulsos fornecem dados sobre o débito cardí a​c o, bem como lesões obstrutivas. d. A elevação da PVC e da PAWP pode indicar insuficiên​c ia cardí a​c a congestiva ou edema pulmonar. As pressões baixas podem indicar a necessidade de reposição de volume. e. As tendências são mais importantes do que as leituras isoladas. A ventilação mecânica aumenta a pressão intratorácica. f. Podem ocorrer arritmias com isquemia coronária, hipoxia, sangramento, distúrbios do equilí brio acidobásico ou eletrolí ticos, intoxicação digitálica ou insuficiên​c ia cardí a​c a. As alterações do segmento ST podem indicar isquemia miocárdica. A captura do marca-passo e os medicamentos antiarrí tmicos são usados para manter a frequência e o ritmo cardí a​c os e sustentar a pressão arterial. g. As elevações podem indicar infarto do miocárdio. h. Um débito urinário inferior a 30 mℓ/h indica diminuição da perfusão renal e pode refletir uma redução do débito cardí a​c o. i. O mosqueamento e a cianose podem indicar diminuição do débito cardí a​c o. j. A pele fria e úmida indica vasoconstrição e diminuição do débito cardí a​c o.

PAWP Bulhas cardí a​c as Resistência ​v ascular pulmonar e sistêmica Débito cardí a​c o e í ndice cardí a​c o Pulsos periféricos Frequência e ritmo cardí a​c os Biomarcadores cardí a​c os Débito urinário Coloração da pele e das mucosas Temperatura da pele

2. Observar a ocorrência de sangramento 2. O sangramento pode resultar de traumatismo cirúrgico dos• Drenagem inferior a persistente: drenagem de sangue excessiva do tecidos, medicamentos anticoa​g ulantes e defeitos da 200 mℓ/h através dreno torácico; hipotensão; PVC baixa; coa​g ulação. dos drenos taquicardia. Preparar para administrar 3. O tamponamento cardí a​c o resulta de sangramento no torácicos durante as hemoderivados, soluções IV. saco pericárdico ou do acúmu​lo de lí quido no saco, o que primeiras 4 a 6 h 3. Observar para tamponamento cardí a​c o: comprime o coração e impede o enchimento adequado• Sinais vitais estáveis hipotensão; elevação da PVC e PAWP, pulso dos ven​trí culos. A diminuição na drenagem torácica pode• PVC e outros paradoxal; bulhas cardí a​c as hipofonéticas; pulso indicar que está havendo acúmu​lo de lí quido e coá​g ulos parâmetros fraco e filiforme; distensão da veia jugular; no saco pericárdico. hemodinâmicos diminuição do débito urinário. Verificar a 4. A insuficiên​c ia cardí a​c a resulta da ação de bombeamento dentro dos limites ocorrência de uma diminuição na quantidade de diminuí ​d a do coração; pode causar perfusão deficiente dos normais sangue no sistema de coleta da drenagem órgãos vitais. • Débito urinário dentro torácica. Preparar para nova operação. dos limites normais 4. Observar à procura de sinais de insuficiên​c ia • Coloração normal da cardí a​c a. Preparar para a administração de pele diuréticos, digoxina, agentes inotrópicos IV. • Respirações não laboriosas, sons respiratórios limpos • Dor limitada à incisão DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Comprometimento da troca gasosa relacionado com a cirurgia torácica META : Troca gasosa adequada

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter a ventilação mecânica até que o paciente seja capaz de respirar voluntariamente. 2. Monitorar a gasometria arterial, o volume corrente, a pressão inspiratória máxima e os parâmetros de extubação. 3. Auscultar o tórax à procura dos sons respiratórios. 4. Sedar adequadamente o paciente, conforme prescrição, e monitorar a frequên​c ia respiratória e a profundidade da respiração. 5. Aspirar as secreções traqueobrônquicas, quando necessário, usando uma técnica asséptica estrita. 6. Ajudar no desmame e na remoção do tubo endotraqueal. 7. Após a extubação, promover a respiração profunda, a tosse e a mudança de posição. Incentivar o uso do espirômetro de incentivo e a adesão aos tratamentos respiratórios. Ensinar a imobilização da incisão com um “travesseiro de tosse” para diminuir o desconforto.

1. O suporte ventilatório é usado para diminuir o esforço do coração, manter a ventilação efetiva e proporcionar uma via respiratória no caso de complicações. 2. A gasometria arterial e os parâmetros do ventilador indicam a eficiên​c ia do ventilador e as mudanças que precisam ser realizadas para melhorar a troca gasosa. 3. Os estertores indicam congestão pulmonar; os sons respiratórios diminuí ​d os ou ausentes podem indicar pneumotórax, hemotórax, deslocamento do tubo. 4. A sedação ajuda o paciente a tolerar o tubo endotraqueal e a lidar com as sensações ventilatórias. 5. A retenção das secreções leva à hipoxia e possí vel infecção. 6. A extubação diminui o risco de infecções pulmonares e aumenta a capacidade do paciente de se comunicar. 7. Ajuda a manter a via respiratória pérvia, evitando a atelectasia e facilitando a expansão pulmonar.

• Via respiratória pérvia • Gasometria arterial dentro da faixa normal • Tubo endotraqueal corretamente posicionado, conforme evidenciado pela radiografia • Sons respiratórios limpos bilateralmente • Ventilador sincrônico com as respirações • Sons respiratórios limpos após aspiração/tosse

• Leitos ungueais e mucosas rosados • Acuidade mental compatí vel com a quantidade de sedativos e analgésicos recebida • Orientado quanto a pessoa; capaz de responder sim e não de modo apropriado • Capaz de ser desmamado com sucesso do ventilador DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de desequilí brio do volume de lí quido e dos eletrólitos, relacionado com as alterações do volume

sanguí ​neo META : Equilí brio hidreletrolí tico Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o equilí brio hidreletrolí tico. 1. O volume sanguí ​neo circulante adequado é necessário• Aporte e débito de a. Registrar acuradamente o aporte e o débito; para uma atividade celular ótima; pode ocorrer lí quidos registrar o volume de urina a cada 30 min a 4 h desequilí brio hidreletrolí tico após a cirurgia. equilibrados enquanto o paciente está na unidade de terapia a. Fornece um método para determinar o balanço hí drico• Parâmetros de intensiva; em seguida, a cada 8 a 12 h positivo ou negativo e as necessidades de lí quidos. avaliação enquanto estiver hospitalizado. b. Fornece informações sobre o estado de hidratação. hemodinâmica b. Avaliar a pressão arterial, os parâmetros c. A perda excessiva de sangue da cavidade torácica pode negativos para a hemodinâmicos, o peso, os eletrólitos, o causar hipovolemia. sobrecarga de hematócrito, a pressão venosa jugular, os sons d. Indicador do balanço hí drico. lí quidos ou a respiratórios, o débito urinário e a drenagem da 2. É necessária uma concentração especí fica de eletrólitos hipovolemia sonda nasogástrica. nos lí quidos orgânicos tanto extra- quanto intracelulares• Pressão arterial c. Medir a drenagem torácica pós-operatória; a para sustentar a vida. normal com cessação da drenagem pode indicar um dreno a. Causas: aporte inadequado, diuréticos, vômitos, mudanças de torácico dobrado ou bloqueado. Assegurar a drenagem nasogástrica excessiva, estresse causado posição permeabilidade e a integridade do sistema de pela cirurgia. • Ausência de arritmia drenagem. Manter o sistema de autotransfusão b. Causas: aporte aumentado, hemólise devido ao bypass• Peso estável quando em uso. cardiopulmonar/dispositivos de assistência mecânica,• pH do sangue arterial d. Pesar diariamente e correlacionar o peso com acidose, insuficiên​c ia renal. A resina liga-se ao potássio de 7,35 a 7,45 o aporte e o débito. e promove a sua excreção intestinal. O bicarbonato de• Ní vel sérico de 2. Estar alerta para alterações nos ní veis séricos de sódio IV impulsiona o potássio para dentro das células a potássio de 3,5 a eletrólitos. partir do lí quido extracelular. A insulina ajuda as células 5,0 mEq/ℓ (3,5 a 5,0 a. Hipopotassemia (baixo ní vel de potássio) na absorção de glicose e potássio. mmol/ℓ) Efeitos: arritmias: CVP, taquicardia ven​tricu​lar. c. Os baixos ní veis de magnésio estão associados a• Ní vel de magnésio de Observar a ocorrência de alterações arritmias, espasmo ​muscular e tetania. Os baixos ní veis 1,3 a 2,3 mg/dℓ especí ficas do ECG. Administrar a reposição de sódio estão associados a fraqueza e sintomas (0,62 a 0,95 mmol/ℓ) de potássio IV, conforme prescrição. neurológicos. Os baixos ní veis de cálcio podem levar a• Ní vel sérico de sódio b. Hiperpotassemia (ní vel elevado de potássio) arritmias e espasmo muscular. de 135 a 145 mEq/ℓ Efeito: alterações do ECG, ondas T em ponta d. Causa: resposta de estresse à cirurgia. Afeta pacientes (135 a 145 mmol/ℓ) altas, QRS largo, bradicardia. Estar preparada tanto com diabetes quanto sem diabetes. • Ní vel sérico de cálcio para administrar diurético ou uma resina de de 8,6 troca iônica (sulfonato de poliestireno sódico a 10,2 mg/dℓ (2,15 a [Kayexalate]); bicarbonato de sódio IV ou 2,55 mmol/ℓ) insulina e glicose IV. • Glicose sérica inferior c. Monitorar os ní veis séricos de magnésio, sódio a 110 mg/dℓ e cálcio. d. Hiperglicemia (ní vel de glicemia elevado) Efeitos: aumento do débito uriná​rio, sede, acidose metabólica. Administrar insulina, conforme pres​c rição. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Distúrbio da percepção sensorial relacionado com a estimulação ambiental excessiva, privação de sono,

desequilí brio fisiológico META : Redução dos sintomas de desequilí brio da percepção sensorial; prevenção do delí rio pós-cardiotomia Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Usar medidas para evitar o delí rio pós- 1. O delí rio pós-cardiotomia pode resultar de ansiedade, • Coopera com os cardiotomia: privação do sono, aumento do estí mulo sensorial, procedimentos

a. Explicar todos os procedimentos e a desorientação quanto à noite e dia. Normalmente, os ciclos • Dorme por longos necessidade de cooperação do paciente. de sono duram pelo menos 50 min. O primeiro ciclo pode intervalos b. Planejar o cuidado de enfermagem para estender-se por até 90 a 120 min e, em seguida, encurta ininterruptos proporcionar perí o​d os de sono ininterrupto, durante os ciclos sucessivos. Ocorre privação do sono • Orientado quanto a com o ciclo dia-noite normal do paciente. quando os ciclos de sono são interrompidos ou ocorrem pessoa, lugar e c. Promover a continuidade do cuidado. em número inadequado. tempo d. Orientar com frequência quanto ao tempo e 2. O delí rio pode indicar uma condição clí nica grave, como• Não apresenta lugar. Incentivar a visitação da famí lia. hipoxia, desequilí brio acidobásico, anormalidades distorções e. Procurar medicamentos que possam estar metabólicas e infarto cerebral. perceptuais, contribuindo para o delí rio. alucinações, 2. Observar à procura de distorções da percepção, desorientações, alucinações, desorientações e ilusões ilusões paranoicas. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor aguda relacionada com o traumatismo cirúrgico e a irritação pleural causada pelos drenos

torácicos META : Alí vio da dor Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Registrar a natureza, o tipo, a localização, a 1. A dor e a ansiedade aumentam a frequência do pulso, o • Declara que a dor intensidade e a duração da dor. consumo de oxigênio e a carga de esforço cardí a​c o. está diminuindo de 2. Incentivar a dosagem do medicamento 2. A analgesia promove o repouso, diminui o consumo de intensidade analgésico de rotina nas primeiras 24 a 72 h e oxigênio causado pela dor e ajuda o paciente na • Relata a ausência observar quanto aos efeitos colaterais de letargia, rea​li​z ação dos exercí cios de respiração profunda e tosse; de dor hipotensão, taquicardia, depressão respiratória. os analgésicos são mais efetivos quando tomados antes • Diminuição da que a dor se torne intensa. inquietação • Sinais vitais estáveis • Participa nos exercí cios de respiração profunda e tosse • Verbaliza menos queixas de dor a cada dia • Posiciona-se sozinho, participa nas atividades de cuidado • Aumenta gradualmente a atividade DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Perfusão ineficaz do tecido renal relacionada com a diminuição do débito cardí a​c o, hemólise,

ou terapia com agentes vasopressores META : Manutenção da perfusão renal adequada Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a função renal: 1. A lesão renal pode ser causada por perfusão deficiente,• Débito urinário a. Medir o débito urinário a cada 30 min a 4 h na hemólise, débito cardí a​c o baixo e uso de agentes compatí vel com o unidade de terapia intensiva; em seguida, a vasopressores para aumentar a pressão arterial. aporte de lí quidos; cada 8 a 12 h, até a alta hospitalar. a. Débito de menos de 30 mℓ/h indica diminuição da função superior a 30 m/h b. Monitorar e relatar os resultados laboratoriais: renal. • Densidade da urina ureia sanguí ​nea, creatinina sérica, eletrólitos b. Indicam a capacidade dos rins de excretar os produtos de 1,003 a 1,030 séricos. de degradação. • Ureia, creatinina e 2. Preparar para administrar diuréticos de ação 2. Promovem a função renal e aumentam o débito cardí a​c o e eletrólitos dentro rápida ou agentes inotrópicos (p. ex., o fluxo sanguí ​neo renal. dos limites normais dobutamina). 3. Fornece ao paciente a oportunidade de fazer perguntas e 3. Preparar o paciente para diá​lise ou para terapia preparar-se para o procedimento. renal substitutiva con​tí ​nua, quando indicado. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Termorregulação ineficaz relacionada com a infecção ou sí ndrome pós-pericardiotomia META : Manutenção da temperatura corporal normal

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a temperatura a cada hora. 1. A febre pode indicar um processo infeccioso ou • Temperatura 2. Usar a técnica asséptica quando trocar os inflamatório. corporal normal curativos, aspirar o tubo endotraqueal; manter os 2. Diminui o risco de infecção. • As incisões estão sistemas fechados para todas as linhas arteriais livres de infecção e

e intravenosas e para o cateter urinário de 3. Ocorre em cerca de 10% dos pacientes após cirurgia estão cicatrizando demora. cardí a​c a. • Ausência de 3. Observar a ocorrência de sintomas da sí ndrome 4. Os anti​b ió​ticos tratam a infecção confirmada. sintomas de pós-pericardiotomia. 5. Aliviam os sintomas de inflamação. sí ndrome póspericardiotomia: 4. Obter culturas e outros exames laboratoriais febre, mal-estar, (hemograma completo, VHS); administrar derrame anti​b ió​ticos, conforme prescrição. pericárdico, atrito 5. Administrar agentes anti-inflamatórios, conforme pericárdico, orientação. artralgia DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Conhecimento deficiente sobre as atividades de autocuidado META : Capacidade de rea​li​z ar as atividades de autocuidado

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Desenvolver um plano de ensino para o paciente e famí lia. Fornecer orientações especí ficas sobre os seguintes itens: • Dieta e peso diá​rios • Progressão da atividade • Exercí cios • Respiração profunda, tosse, exercí cios de expansão pulmonar • Monitoramento da temperatura • Esquema medicamentoso • Verificar o pulso • Acesso ao serviço de emergência 2. Fornecer orientações verbais e por escrito; rea​li​z ar várias sessões de ensino para reforço e responder às perguntas. 3. Envolver a famí lia nas sessões de ensino. 4. Fornecer informações de contato para o cirurgião e o cardiologista, bem como orientações sobre visita de acompanhamento com o cirurgião. 5. Fazer os encaminhamentos apropriados: agência de cuidados domiciliares, programa de reabilitação cardí a​c a, grupos de apoio comunitários.

1. Cada paciente terá necessidades singulares de • O paciente e os aprendizado. familiares explicam 2. A repetição promove o aprendizado, permitindo as o esquema perguntas e o esclarecimento das informações errôneas. terapêutico e 3. Os familiares responsáveis pelo cuidado domiciliar estão aderem a ele habitualmente ansiosos e necessitam de tempo adequado • O paciente e os para o aprendizado. familiares 4. As providências para contatos com profissionais de saú​d e identificam as ajudam a aliviar a ansiedade. modificações 5. O aprendizado, a recupe​ração e as modificações no estilo necessárias no de vida con​ti​nuam após a alta do hospital. estilo de vida • Possui uma cópia das orientações de alta (na lí ngua materna do paciente e em ní vel de leitura apropriado; possui um formato alternativo, quando indicado) • Mantém as consultas de acompanhamento

Obtenção do Histórico do Paciente Quando o paciente é admitido na unidade de terapia intensiva ou na UCPA, e a cada hora pelo menos, e, posteriormente, a cada 8 h, a enfermeira e o médico rea​li​zam um exame completo de todos os sistemas. É necessário avaliar os seguintes parâmetros: Estado neurológico: nível de responsividade, tamanho das pupilas e reação à luz, reflexos, simetria facial, movimento dos membros e força de preensão da mão. Estado cardía​co: frequência e ritmo cardía​cos, batimentos cardía​cos, estado do marca-passo, pressão arterial, pressão venosa central (PVC) e, em pacientes selecionados, parâmetros hemodinâmicos: pressão da artéria pulmonar, pressão da artéria pulmonar em cunha (PAWP), índice e débito cardía​cos, resistência ​vascular sistêmica e pulmonar, saturação de oxigênio venoso misto (SVO ) (ver o Capítulo 26 para uma descrição detalhada do monitoramento hemodinâmico). Estado respiratório: movimento torácico, sons respiratórios, parâmetros do ventilador (p. ex., frequência, volume corrente, concentração de oxigênio, modalidade como ventilação mandatória intermitente sincronizada, pressão terminoexpiratória positiva, suporte de pressão) frequência respiratória, pressão inspiratória máxima, saturação de oxigênio arterial (SaO ), saturação de oxigênio percutâ​nea (SpO ), CO2 terminoexpiratório, drenagem pleural com dreno torácico, gasometria arterial. Estado ​vascular periférico: pulsos periféricos; coloração da pele, leitos ungueais, mucosa, lábios e lobos das orelhas; temperatura da pele; edema; condição dos curativos e das linhas invasivas. 2

2

2

Função renal: débito urinário; densidade específica e osmolalidade da urina. Estado hidreletrolítico: aporte, débito de todos os tubos de drenagem, todos os parâmetros do débito cardía​co e indicações de desequilíbrio eletrolítico. Dor: natureza, tipo, localização e duração; apreensão; resposta aos analgésicos. A avaliação também inclui verificar todos os equipamentos e drenos para assegurar o seu funcionamento apropriado: tubo endotraqueal, ventilador, monitor de CO2 terminoexpiratório, monitor de SpO , cateter de artéria pulmonar, monitor de SVO , linhas arteriais e IV, dispositivos e equipo de infusão IV, monitor cardía​co, marca-passo, drenos torácicos e sistema de drenagem urinária. À medida que o paciente recupe​ra a consciên​cia e progride no perío​do pós-operatório, a enfermeira também avalia os indicadores dos estados psicológicos e emocionais. O paciente pode exibir um comportamento refletindo negação ou depressão, ou pode sofrer delírio pós-cardiotomia. Os sinais característicos do delírio consistem em ilusões de percepção transitórias, alucinações visuais e auditivas, desorientação e ilusões paranoicas (Pun, 2007). Além disso, é necessário avaliar as necessidades da família. A enfermeira verifica como os familiares estão lidando com a situação; determina as suas necessidades psicológicas, emocionais e espirituais, e verifica se estão recebendo a informação adequada sobre a condição do paciente. Monitoramento das Complicações O paciente é con​ti​nuamente avaliado quanto a complicações iminentes (ver Tabela 28.5). A enfermeira e o cirurgião trabalham em conjunto para prevenir as complicações, identificar os sinais e sintomas precoces das complicações e instituir as medidas para reverter a sua progressão. Débito Cardía​co Diminuí​do. A ocorrência de uma diminuição do débito cardía​co representa sempre uma amea​ça para o paciente que se submeteu a cirurgia cardía​ca, podendo ter uma variedade de causas. Ocorrem alterações da pré-carga quando um volume de sangue muito pequeno retorna ao coração em consequência de hipovolemia, sangramento persistente ou tamponamento cardía​co. O sangramento pós-operatório excessivo pode levar a uma diminuição do volume intravascular, hipotensão e baixo débito cardía​co. Os problemas hemorrágicos são comuns depois de uma cirurgia cardía​ca, devido aos efeitos do BCP, traumatismo da cirurgia e anticoa​gulação (Ferraris, Ferraris, Saha, et al., 2007). A pré-carga também pode ser alterada quando um volume muito grande retorna ao coração, causando sobrecarga de líquido. Ocorrem alterações da pós-carga quando as artérias estão contraí​das em consequência de hipertensão ou hipotermia pós-operatórias, aumentando a carga de trabalho do coração. As alterações da frequência cardía​ca da bradicardia, taquicardia ou arritmias podem levar a uma diminuição do débito cardía​co, e a contratilidade pode ser alterada na insuficiên​cia cardía​ca, IM, desequilíbrio eletrolítico e hipoxia. Desequilíbrio do Volume de Líquidos e dos Eletrólitos. Pode ocorrer desequilíbrio hidreletrolítico após cirurgia cardía​ca. O histórico de enfermagem para essas complicações inclui monitoramento do balanço hídrico, peso, parâmetros hemodinâmicos, níveis do hematócrito, distensão das veias do pescoço, edema, tamanho do fígado, sons respiratórios (p. ex., estertores finos, sibilância) e níveis dos eletrólitos. A enfermeira relata imediatamente as alterações observadas nos eletrólitos séricos, de modo que o tratamento possa ser instituí​do. Os níveis perigosamente altos ou perigosamente baixos de potássio, magnésio, sódio e cálcio são de importância par​ticular. Os níveis de glicemia elevados são comuns no perío​do pós-operatório. A administração de insulina IV pode ser necessária nos pacientes com e sem diabetes para obter o controle glicêmico necessário para promover a cicatrização da ferida e a recupe​ração (Presutti & Millo, 2006). 2

2

Comprometimento da Troca Gasosa. O comprometimento da troca gasosa representa outra complicação possível após uma cirurgia cardía​ca. Todos os tecidos do corpo necessitam de um suprimento adequado de oxigênio para a sobrevida. Para atingir esse suprimento depois da cirurgia, pode-se utilizar um tubo endotraqueal com assistência do ventilador durante 24 h ou mais. A ventilação assistida é con​ti​nuada até que os valores da gasometria arterial do paciente sejam aceitáveis, e o paciente demonstre a capacidade de respirar de maneira independente. Os pacientes que estão estáveis depois da cirurgia podem ser extubados dentro de apenas 2 a 4 h depois da cirurgia, o que reduz o desconforto e a ansiedade e facilita a comunicação entre o paciente e a enfermeira. O paciente é con​ti​nuamente avaliado quanto a sinais de comprometimento da troca gasosa: inquietação, ansiedade, cianose das mucosas e tecidos periféricos, taquicardia e luta com o ventilador. Os sons respiratórios são examinados com frequência para detectar a ocorrência de congestão pulmonar e monitorar a expansão pulmonar. A gasometria arterial, a SpO e o CO2 terminorrespiratório são avaliados quanto à diminuição do oxigênio e aumento do dió​xido de carbono. Após a extubação, as intervenções pulmonares agressivas, como mudar de posição, tossir, respiração profunda e deambulação precoce são necessárias para evitar a atelectasia e a pneumonia. Comprometimento da Circulação Cerebral. A função cerebral depende de um suprimento contínuo de sangue oxigenado. O cérebro não tem a capacidade de armazenar oxigênio e depende de uma perfusão con​tí​nua e adequada pelo coração. É importante observar o paciente à procura de sinais e sintomas de hipoxia: inquietação, confusão, dispneia, hipotensão e cianose. A avaliação do estado neurológico do paciente inclui o nível de consciên​cia, a resposta a comandos verbais e estímulos dolorosos, tamanho da pupila e reação à luz, simetria facial, movimento dos membros, força de preensão da mão, presença dos pulsos pedioso e poplíteo e temperatura e coloração dos membros. A enfermeira registra qualquer indicação de alteração no estado e relata os achados anormais ao cirurgião, visto que podem sinalizar o início de uma complicação. A hipoperfusão ou os microêmbolos podem produzir lesão do sistema nervoso central após a cirurgia cardía​ca. Restauração do Débito Cardía​co Para avaliar o estado cardía​co do paciente, a enfermeira determina principalmente a eficiên​cia do débito cardía​co através das observações clínicas e medições de rotina: leituras seriadas da pressão arterial, frequência cardía​ca, PVC, pressão arterial e pressões da artéria pulmonar. A função renal está relacionada com a função cardía​ca, visto que a pressão arterial e o débito cardía​co impulsionam a filtração glomerular; por conseguinte, o débito urinário é medido e registrado. Um débito urinário inferior a 30 mℓ/h pode indicar uma redução do débito cardía​co ou um volume de líquido inadequado. Os tecidos corporais dependem do débito cardía​co adequado para proporcionar um suprimento contínuo de sangue oxigenado, a fim de suprir as demandas mutáveis dos órgãos e sistemas orgânicos. Como a mucosa bucal, os leitos ungueais, os lábios e os lobos das orelhas constituem locais com leitos capilares ricos, são observados à procura de cianose ou mosqueamento como possíveis sinais de débito cardía​co reduzido. A distensão das veias do pescoço, quando a cabeceira do leito é elevada a 30° ou mais, pode indicar uma insuficiên​cia cardía​ca direita. Se o débito cardía​co estiver diminuí​do, a pele torna-se fria, úmida e cianótica ou mosqueada. Pode haver desenvolvimento de arritmias devido à ​perfusão diminuí​da ou irritação do miocárdio em consequên​cia da cirurgia. As arritmias mais comuns encontradas durante o perío​do pós-operatório consistem em fibrilação atrial, bradicardias, taquicardias e batimentos ectópicos. É essencial a observação con​tí​nua do monitor cardía​co para as arritmias. 2

A enfermeira relata imediatamente ao médico quaisquer indicações de débito cardía​co diminuí​do. O médico utiliza os dados do histórico para determinar a causa do problema. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o médico e a enfermeira trabalham em conjunto para restaurar o débito cardía​co e evitar complicações adicionais. Quando indicado, o médico prescreve componentes sanguí​neos, líquidos, antiarrítmicos, diuréticos, vasodilatadores ou vasopressores. Se houver necessidade de cirurgia adicional, o paciente e a família são preparados para o procedimento. Promovendo a Troca Gasosa Adequada Para assegurar uma troca gasosa adequada, a permeabilidade do tubo endotraqueal é avaliada e mantida. Deve ser fixado para impedir o seu deslizamento para fora ou para baixo no brônquio principal direito. A aspiração é necessária na presença de estertores ou tosse. Rotineiramente, administra-se oxigênio a 100% ao paciente a partir do ventilador ou através de uma bolsa de reanimação manual (p. ex., Ambu-Bag), antes e depois da aspiração, para minimizar o risco de hipoxia que pode ocorrer em consequência do procedimento de aspiração. As determinações da gasometria arterial são comparadas com os dados basais, e as alterações são relatadas imediatamente ao médico. Uma vez estabilizada a condição do paciente, a sua posição é trocada a cada 1 a 2 h. As mudanças frequentes de posição do paciente proporcionam uma ventilação pulmonar e perfusão ótimas, possibilitando a expansão mais completa dos pulmões. O exame físico e os resultados da gasometria arterial orientam o processo de desmame do paciente do ventilador. Antes de ser extubado, o paciente deve apresentar os reflexos de tosse e de vômito e os sinais vitais estáveis; deve ser capaz de levantar a cabeça do leito ou rea​li​zar uma preensão firme com a mão; ter a capacidade vital adequada, a força inspiratória negativa e o volume-minuto apropriados para o tamanho corporal; e apresentar níveis de gasometria aceitáveis enquanto respira oxigênio umidificado e aquecido sem assistência do ventilador. A enfermeira auxilia no processo de desmame e, por fim, na remoção do tubo endotraqueal. Após a extubação, a enfermeira incentiva a respiração profunda e a tosse pelo menos a cada 1 a 2 h, para eliminar as secreções, abrir os sacos alveolares e proporcionar uma ventilação efetiva. Mantendo o Equilíbrio Hidreletrolítico Para promover o equilíbrio hidreletrolítico, a enfermeira avalia cuidadosamente o aporte e o débito, usando fluxogramas para determinar o balanço hídrico positivo ou negativo. É necessário todo aporte de líquidos, incluindo líquidos IV, líquidos por sonda nasogástrica e líquidos orais, bem como débito, incluindo urina, drenagem nasogástrica e drenagem torácica. Os parâmetros hemodinâmicos (i. e., pressão arterial, PVC, PAWP) são correlacionados com o aporte, o débito e o peso para determinar a adequação da hidratação e do débito cardía​co. Os eletrólitos séricos são monitorados, e o paciente é observado à procura de sinais de desequilíbrio do potássio, magnésio, sódio ou cálcio. Quaisquer indicações de desidratação, sobrecarga hídrica ou desequilíbrio eletrolítico são relatadas imediatamente, e o médico e a enfermeira trabalham em conjunto para restaurar o equilíbrio hidreletrolítico e monitorar a resposta do paciente às terapias. Minimização do Desequilíbrio da Percepção Sensorial Alguns pacientes exibem percepções e comportamentos anormais que ocorrem com intensidade e duração va​riá​veis. As manifestações clínicas do delírio pós-operatório consistem em inquietação, agitação, alucinações visuais e auditivas e paranoia. Tipicamente, o delírio surge depois de 2 a 5 dias de permanência no ambiente da unidade de terapia intensiva. Nos primeiros anos da cirurgia cardía​ca,

esse fenômeno ocorria com mais frequência do que hoje em dia. Os avanços nas técnicas cirúrgicas e na administração dos agentes anestésicos diminuí​ram significativamente a incidência de delírio pósoperatório. As supostas causas do delírio pós-operatório incluem ansiedade, privação do sono, estímulo sensorial aumentado, medicamentos e problemas fisiológicos, como hipoxemia e desequilíbrio metabólico (Pun, 2007). Tipicamente, o delírio desaparece após o paciente ser transferido da unidade. São utilizadas medidas de conforto básicas em conjunto com analgésicos e sedativos prescritos para promover o repouso. As linhas invasivas e os tubos são retirados o mais cedo possível para promover conforto e segurança. O cuidado do paciente é coordenado para proporcionar perío​dos de repouso sem interrupções. À medida que a condição do paciente se estabiliza e ele é perturbado com menos frequên​cia para o monitoramento e procedimentos terapêuticos, os perío​dos de repouso podem ser alongados. Propicia-se o maior tempo possível de sono ininterrupto, principalmente durante as horas normais de sono do paciente. As explicações cuidadosas de todos os procedimentos e da necessidade de cooperação ajudam a manter o paciente orientado durante todo o perío​do pós-operatório. A continuidade do cuidado é desejável; um rosto familiar e uma equipe de enfermagem com conduta consistente ajudam o paciente a se sentir seguro. A família do paciente deve ser acolhida ao lado do leito. Um plano de cuidado de enfermagem bem elaborado e in​di​vi​dualizado pode ajudar a equipe de enfermagem a coordenar seus esforços para o bem-estar emocional do paciente. Alívio da Dor Os pacientes que se submeteram a cirurgia cardía​ca podem apresentar dor na ​área peri-incisional ou em todo o tórax, ombros e costas. A dor resulta habitualmente do traumatismo da parede torácica e da irritação da pleura pelos drenos torácicos, bem como da dor incisional dos locais de coleta de enxertos arteriais ou venosos periféricos. A enfermeira avalia o paciente quanto a indicadores verbais e não verbais de dor e registra de modo acurado a natureza, o tipo, a localização e a duração da dor. Para reduzir a quantidade de dor, a enfermeira incentiva o paciente a usar a analgesia controlada pelo paciente (ACP) ou a aceitar o medicamento com a frequência prescrita. A adição de analgésicos auxiliares (agentes anti-inflamatórios, relaxantes muscula​res) aos opioides diminui a quantidade de opioides necessária para o alívio da dor e aumenta o conforto do paciente. Os pacientes relatam a dor mais intensa durante a tosse, a mudança de posição e a movimentação. O ​suporte físico da incisão, utilizando-se uma toalha de banho ​dobrada ou um pequeno travesseiro durante a respiração profunda e a tosse, ajuda a minimizar a dor. O paciente deve ser então capaz de participar dos exercícios respiratórios e de aumentar progressivamente o autocuidado. O conforto do paciente melhora após a remoção dos drenos torácicos. A dor produz tensão, que pode estimular o sistema nervoso central a liberar catecolaminas, resultando em constrição das arterío​las e aumento da frequência cardía​ca. Isso pode provocar aumento da póscarga e diminuição do débito cardía​co. Os opioides aliviam a dor e induzem o sono e sensações de euforia, o que reduz a taxa metabólica e as demandas de oxigênio. Após a administração de opioides, é necessário documentar no prontuá​rio do paciente as observações indicando alívio da apreensão e da dor. A enfermeira observa o paciente em relação a quaisquer efeitos adversos dos opioides, incluindo depressão respiratória, hipotensão, constipação intestinal, íleo paralítico ou retenção urinária. Caso ocorram efeitos colaterais graves, pode ser necessário um antagonista de opioide (p. ex., naloxona [Narcan]). Manutenção da Perfusão Tecidual Adequada

A enfermeira palpa rotineiramente os pulsos periféricos (p. ex., pedioso, tibial, femoral, radial, braquial) para avaliar se há obstrução arterial. Se um pulso estiver ausente em qualquer membro, a causa pode consistir em cateterismo prévio desse membro, doen​ça ​vascular periférica crônica ou obstrução tromboembólica. A enfermeira imediatamente relata ao médico a ausência recentemente identificada de qualquer pulso. Podem ocorrer eventos tromboembólicos em consequência de lesão ​vascular, deslocamento de um coá​gulo de uma valva lesionada, amolecimento de trombo mural ou problemas da coa​gulação. A embolia gasosa pode resultar do BCP ou da canulação venosa central. Os sintomas de embolização variam de acordo com o local. Os locais habituais de embolia incluem os pulmões, as artérias coronárias, o mesentério, o baço, os membros, os rins e o cérebro. É necessário observar o paciente para o início de: • Dor torácica e angústia respiratória em decorrência de embolia pulmonar ou IM. • Dor abdominal ou nas costas devido a embolia mesentérica. • Dor, cessação dos pulsos, palidez, dormência ou resfriamento em um membro. • Fraqueza unilateral e alterações pupilares, como as que ocorrem no acidente vascular cerebral. A enfermeira relata imediatamente ao médico qualquer um desses sintomas. Depois da cirurgia, é importante evitar a estase venosa, que pode causar trombose venosa profunda e embolia pulmonar subsequente, utilizando as seguintes medidas: • Aplicar envoltórios de compressão pneumática sequencial ou meias de compressão. • Desencorajar o cruzamento das pernas. • Evitar a elevação dos joelhos no leito. • Evitar o uso de travesseiros no espaço poplíteo. • Começar exercícios passivos, seguidos de exercícios ativos para promover a circulação e evitar a estase venosa. Pode ocorrer perfusão renal inadequada como complicação da cirurgia cardía​ca. Uma possível causa é o débito cardía​co baixo. O traumatismo das células sanguí​neas durante o BCP pode provocar hemólise dos eritrócitos que, em seguida, provocam oclusão dos glomérulos renais. O uso de agentes vasopressores para aumentar a pressão arterial pode causar constrição das arterío​las renais e reduzir o fluxo sanguí​neo para os rins. O cuidado de enfermagem inclui a medição acurada do débito urinário. Um débito inferior a 30 mℓ/h pode indicar hipovolemia ou insuficiên​cia renal. O médico pode prescrever líquidos para aumentar o débito cardía​co e o fluxo sanguí​neo renal, ou podem ser administrados diuréticos IV para aumentar o débito urinário. A enfermeira deve estar atenta aos níveis de ureia sanguí​nea, creatinina sérica, taxa de filtração glomerular e níveis séricos de eletrólitos. Deve relatar imediatamente a obtenção de níveis anormais, visto que pode ser necessário ajustar os líquidos e a dose ou o tipo de medicamento administrado. Se os esforços para manter a perfusão renal se mostram ineficazes, o paciente pode necessitar de terapia renal substitutiva con​tí​nua ou diá​lise (ver Capítulo 44). Manutenção da Temperatura Corporal Normal Os pacientes estão habitualmente hipotérmicos quando admitidos na unidade de terapia intensiva após o procedimento cirúrgico cardía​co. O paciente deve ser gradualmente aquecido até uma temperatura normal. Esse aquecimento é obtido, em parte, pelos próprios processos metabólicos basais do paciente e, com frequência, com a assistência de sistemas de cobertores de ar ou de água. Enquanto o paciente está hipotérmico, o processo de coa​gulação é menos eficiente, o coração fica propenso a arritmias e o oxigênio não é transferido prontamente da hemoglobina para os tecidos. Como a anestesia e a

hipotermia suprimem o metabolismo basal normal, o suprimento de oxigênio atende habitualmente às demandas celulares. Depois da cirurgia cardía​ca, o paciente corre risco de desenvolver uma temperatura corporal elevada, em consequên​cia da inflamação ou infecção te​ci​dual. A resposta inflamatória/imune à cirurgia inclui a liberação de citocinas, que causam febre (Porth & Matfin, 2009). O consequente aumento na taxa metabólica aumenta as demandas de oxigênio dos tecidos e a carga de trabalho do coração. São usados antipiréticos e outras medidas para baixar a temperatura corporal. Os locais comuns de infecção pós-operatória incluem os pulmões, o trato urinário, as incisões e os cateteres intravasculares. Utiliza-se um cuidado meticuloso para evitar a contaminação dos locais de inserção dos cateteres e tubos. A técnica asséptica é utilizada nas trocas de curativo e ao rea​li​zar o cuidado do tubo endotraqueal e dos cateteres. A remoção das secreções pulmonares é rea​li​zada com o reposicionamento frequente do paciente, aspiração e fisioterapia respiratória, bem como através de instrução e incentivo do paciente para a respiração profunda e a tosse. São utilizados sistemas fechados para manter todas as linhas IV e arteriais. Todo o equipamento invasivo é interrompido tão logo possível depois da cirurgia. Pode ocorrer síndrome pós-pericardiotomia em pacientes submetidos a cirurgia cardía​ca. A síndrome caracteriza-se por febre, dor pericárdica, dor pleural, dispneia, derrame pericárdico, atrito pericárdico e artralgia. Esses sinais e sintomas podem surgir dentro de alguns dias a semanas após a cirurgia, frequentemente após o paciente ter recebido alta. É necessário diferenciar a síndrome pós-pericardiotomia de outras complicações pós-operatórias (p. ex., infecção, dor incisional, IM, embolia pulmonar, endocardite bacteriana, pneumonia, atelectasia). O tratamento depende da gravidade dos sintomas. Com frequência, os agentes anti-inflamatórios produzem uma melhora notável dos sintomas. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes. Dependendo do tipo de cirurgia e da evolução pósoperatória, o paciente pode receber alta do hospital dentro de 3 a 5 dias após a cirurgia. Após a recupe​ração da cirurgia, os pacientes podem esperar menos sintomas de DAC e uma melhora na qualidade de vida. Constatou-se que o CABG aumenta o tempo de sobrevida de pacientes de alto risco, incluindo aqueles com bloqueio da artéria principal esquerda e disfunção ven​tricu​lar esquerda com bloqueios de múltiplos vasos (Bravata, et al., 2007). Embora o paciente possa se mostrar ansioso para voltar para casa, ele e a família habitualmente estão apreensivos com essa fase de transição. Com frequência, os familiares expressam o medo de não serem capazes de cuidar do paciente em casa. Estão frequentemente preocupados com a possível ocorrência de complicações para as quais não estejam preparados no que concerne a seu tratamento. A enfermeira ajuda o paciente e a família a estabelecer metas realistas e alcançáveis. Um plano de ensino que satisfaça as necessidades in​di​vi​duais do paciente é desenvolvido com o paciente e família. São fornecidas orientações específicas sobre os cuidados da incisão, os sinais e sintomas de infecção, a dieta, a progressão da atividade e exercício, a respiração profunda, a espirometria de incentivo e o abandono do tabagismo, a monitoramento do peso e da temperatura, o esquema medicamentoso e as visitas de acompanhamento com enfermeiras de cuidados domiciliares, profissionais de reabilitação, cirurgião e cardiologista ou residente médico. Alguns pacientes têm dificuldade em aprender e reter as informações após a cirurgia cardía​ca. O paciente pode ter perda da memória recente, tempo de atenção curto, dificuldade com cálculos matemáticos simples, escrita deficiente e distúrbios visuais. Os pacientes com essas dificuldades

frequentemente ficam frustrados quando tentam retomar as atividades normais. O paciente e família são tranquilizados de que a dificuldade é quase sempre temporária e irá desaparecer, habitualmente em 6 a 8 semanas. Nesse ínterim, são fornecidas orientações ao paciente de maneira mais lenta do que o normal, e um familiar assume a responsabilidade de certificar-se de que o esquema prescrito é seguido. Cuidado Continuado. São tomadas providências para uma enfermeira de cuidados domiciliares, quando apropriado. Como a internação é relativamente curta, é par​ticular​mente importante que a enfermeira avalie a capacidade do paciente e da família de manejar o cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares con​ti​nua o processo de ensino, monitora os sinais vitais e as incisões, observa o aparecimento de sinais e sintomas de complicações e fornece apoio ao paciente e família. Outras prescrições podem incluir trocas de curativo, aconselhamento nutricional e estratégias para o abandono do tabagismo. As mulheres podem ter uma recupe​ração mais longa e podem exigir intervenções adicionais para o controle dos sintomas (Zimmerman, Barnason, Schulz, et al., 2007). Apresentam também maior risco de depressão durante o perío​do pós-operatório (Doering, Cross, Magsarili, et al., 2007). Os pacientes e as famílias precisam saber que a cirurgia cardía​ca não curou a doen​ça cardía​ca subjacente do paciente. As modificações no estilo de vida para a redução dos fatores de risco são essenciais, e os medicamentos tomados antes da cirurgia ainda podem ser necessários. É importante incentivar o paciente a entrar em contato com o cirurgião, o cardiologista ou a enfermeira se tiver problemas ou dúvidas. Isso fornece ao paciente e à família a tranquilidade de que há disponibilidade de suporte profissional. Espera-se que o paciente realize pelo menos uma consulta de acompanhamento com o cirurgião. O ensino do paciente não termina no momento da alta do hospital nem do cuidado de saú​de domiciliar. Muitos pacientes e suas famílias beneficiam-se de programas de apoio, como os programas de reabilitação cardía​ca. Esses programas fornecem exercício monitorado; orientações sobre a dieta e a redução do estresse; informações sobre a volta ao trabalho, dirigir veí​culos e atividade sexual; assistência na cessação do tabagismo; e grupos de apoio para pacientes e famílias. A AHA patrocina o Mended Hearts Club, que fornece informações, bem como uma oportunidade para que as famílias compartilhem as experiências. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Enquanto está trabalhando na clínica de cardiologia, você recebe uma chamada telefônica de uma

paciente com doen​ça arterial coronária diagnosticada. Queixa-se de que está sentindo alguma falta de ar e dor lombar discreta. Que base de evidência existe para sugerir que os sintomas de um IM podem ser diferentes para as mulheres em relação aos homens? Discuta a força dessa evidência e seu significado para determinar os critérios de avaliação que devem ser usados para mulheres e homens. Que perguntas você faria a essa paciente? O que você recomendaria que ela fizesse? Forneça uma justificativa para suas orientações. 2. Um homem de 72 anos de idade é admitido na unidade de terapia intensiva cirúrgica após cirurgia de CABG de quatro vasos. Inicialmente, a sua pressão arterial está elevada, de 164/88, porém cai para 92/60 mmHg, o ECG revela taquicardia sinusal e o débito cardía​co está diminuí​do. Quais os motivos mais prováveis para a queda da pressão arterial? Que outros parâmetros você iria avaliar? Descreva suas intervenções para esse paciente submetido a CABG no perío​do pós-operatório com hipotensão e baixo débito cardía​co. Identifique os resultados esperados dessas intervenções. 3. Você está cuidando de um paciente que foi hospitalizado com diagnóstico de angina instável. Sua condição está estável e deverá receber alta nesse dia, mais tarde. Está ansioso para voltar para casa, porém concorda em ter uma sessão de orientação com você antes da alta. O paciente é obeso e tem uma história de hipertensão e tabagismo. Conhecendo as múltiplas mudanças recomendadas no estilo de vida, o que você iria priorizar em

suas estratégias de ensino? Que tipo de cuidado de acompanhamento está disponível para ajudar esse paciente após a alta? PBE 4. Sua vizinha é uma mulher de 60 anos de idade que recebeu alta no mês passado com SCA tratada com

agentes trombolíticos. Ela lhe pergunta se realmente precisa tomar indefinidamente o seu betabloqueador. Ela diz que o seu marido leu em uma revista que o cuidado às mulheres com doen​ça cardía​ca tem sido tradicionalmente pautado no tratamento de homens com doen​ça cardía​ca. Qual a força da evidência que sustenta a manutenção de betabloqueadores em mulheres após SCA? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir os distúrbios valvares do coração e descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas e os cuidados aos pacientes com distúrbios das valvas mitral e aó​rtica.

2.

Descrever os tipos de procedimentos de reparo e substituição de valvas cardía​c as usados para tratar os problemas valvares e o cuidado necessário a pacientes que se submetem a esses procedimentos.

3.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o tratamento de pacientes com defeitos septais intracardía​c os.

4.

Descrever a fisiopatologia, manifestações clínicas e o tratamento de pacientes com miocardiopatias.

5.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações e o tratamento de pacientes com infecções do coração.

GLOSSÁRIO aloenxerto: substituição de valva cardía​c a feita a partir de uma valva cardía​c a humana (sinônimo: homoenxerto) anuloplastia: reparo de um anel externo de uma valva cardía​c a autoenxerto: substituição de valva cardía​c a feita a partir da própria valva cardía​c a do paciente (p. ex., a valva pulmonar é excisada e usada como valva aó​rtica) comissurotomia: divisão ou separação dos folhetos valvares cardía​c os fundidos coração artificial total: dispositivo mecânico empregado para ajudar o coração em falência, assistindo os ​ ven​trículos direito e esquerdo cordas tendíneas: faixas fibrosas não distensíveis, que unem os ​m úsculos papilares aos folhetos das valvas atrioven​tricu​lares (mitral, tricúspide) cordoplastia: reparo das cordas tendíneas dispositivo de assistência ven​tricu​lar: dispositivo mecânico empregado para ajudar o ven​trículo direito ou esquerdo em falência estenose: estreitamento ou obstrução do orifício de uma valva cardía​c a heteroenxerto: substituição de valva cardía​c a feita de tecido de uma valva cardía​c a animal (sinônimo: xenoenxerto) homoenxerto: substituição de valva cardía​c a feita a partir de uma valva cardía​c a humana (sinônimo: aloenxerto) miocardiopatia: doen​ç a do ​m úsculo cardía​c o prolapso (de uma valva): estiramento de um folheto de uma valva cardía​c a atrioven​tricu​lar para dentro do átrio durante a sístole regurgitação: fluxo retrógrado de sangue através de uma valva cardía​c a reparo de folheto: reparo de “retalhos” (folhetos) móveis de uma valva cardía​c a substituição valvar: inserção de um dispositivo no local de uma valva cardía​c a de funcionamento deficiente para restaurar o fluxo sanguí​neo em uma direção através do coração

transplante ortotópico: o coração do receptor é removido e um coração de doador é enxertado no mesmo local; o paciente possui um coração valva aó​rtica: valva semilunar localizada entre o ven​trículo esquerdo e a aorta valva mitral: valva atrioven​tricu​lar localizada entre o átrio esquerdo e o ven​trículo esquerdo valva pulmonar: valva semilunar localizada entre o ven​trículo direito e a artéria pulmonar valva tricúspide: valva atrioven​tricu​lar localizada entre o átrio direito e o ven​trículo direito valvoplastia: reparo de uma valva cardía​c a estenosada ou regurgitante por comissurotomia, anuloplastia, reparo de folheto ou cordoplastia (ou uma combinação dos procedimentos) xenoenxerto: substituição de valva cardía​c a feita de tecido de uma valva cardía​c a animal (sinônimo: heteroenxerto)

Os distúrbios estruturais, infecciosos e inflamatórios do coração comportam muitos desafios para o paciente, a família e a equipe de saú​de. Os problemas com as valvas cardía​cas, orifícios no septo intracardía​co, miocardiopatias e doen​ças infecciosas do músculo cardía​co alteram o débito cardía​co. Os tratamentos para esses distúrbios podem ser não invasivos, como terapia medicamentosa e atividade e modificações dietéticas. Podem-se utilizar também tratamentos invasivos, como reparo ou substituição valvar, reparo septal, dispositivos de assistência ven​tricu​lar, coração artificial total, transplante cardía​co e outros procedimentos. As enfermeiras desempenham um papel integral no cuidado a pacientes com condições cardía​cas estruturais, infecciosas e inflamatórias.

DISTÚRBIOS VALVARES As valvas do coração controlam o fluxo de sangue através do órgão para a artéria pulmonar e a aorta, abrindo-se e fechando-se em resposta às alterações da pressão arterial, quando o coração se contrai e relaxa durante o ciclo cardía​co. As valvas atrioven​tricu​lares separam os átrios dos ven​trículos e incluem a valva tricúspide, que separa o átrio direito do ven​trículo direito, e a valva mitral, que separa o átrio esquerdo do ven​trículo esquerdo. A valva tricúspide possui três folhetos; a valva mitral, dois. Ambas as valvas possuem cordas tendíneas que fixam os folhetos valvares aos ​músculos papilares dos ven​trículos. As valvas semilunares estão localizadas entre os ven​trículos e suas artérias correspondentes. A valva pulmonar localiza-se entre o ven​trículo direito e a artéria pulmonar; a valva aó​rtica localiza-se entre o ven​trículo esquerdo e a aorta. A Figura 29.1 mostra as valvas na posição fechada.

Figura 29.1 Valvas cardía​c as ​(aó​rtica ou semilunar, tricúspide e mitral) na posição fechada.

Quando qualquer uma das valvas cardía​cas não se fecha ou não se abre apropriadamente, o fluxo sanguí​neo é afetado. Quando as valvas não se fecham por completo, o sangue flui de modo retrógrado através da valva, em um processo denominado regurgitação. Quando as valvas não se abrem por completo, uma condição denominada estenose, o fluxo de sangue através da valva encontra-se reduzido. Os distúrbios da valva mitral são divididos nas seguintes categorias: prolapso da valva mitral (i. e., estiramento do folhe​to valvar para dentro do átrio durante a sístole), regurgitação mitral e estenose mitral. Os distúrbios da valva aó​rtica são categorizados em regurgitação aó​rtica e estenose aó​rtica. Esses distúrbios valvares podem exigir reparo ou substituição cirúrgica da valva para corrigir o problema, dependendo da gravidade dos sintomas (Figura 29.2). Ocorrem também distúrbios da valva tricúspide e da valva pulmonar, habitualmente com menos sintomas e complicações. A regurgitação e a estenose podem ocorrer ao mesmo tempo nas mesmas valvas ou em valvas diferentes.

Fisiologia • • • Fisiopatologia Insuficiência Cardíaca Retrógrada

lnWldência Cardíaca Antêr6grada

,&,

A 0$lMOSO a6rtica llmi• ta o fluxo a.nlerógradO

de sangue a partir dO ven1ricu10 esquerdo A rog,,rg,t~o /16ftK;Jt Pofmito o flu.xo dO

sangue mtrógradO dn a01ta pam o von1tícul0

"'

O sangue em quantida· dê il\SUficiento flui alra· -+ vés da aorta para supn,

as MCé$Sidadês co,po,. mis (débito eatdiaco

Aumento do VOIVme aangvfneo e da pressão no ventric:uk> esquerdo

&renos. n'Ntral limita o fluxo anteróg,adO dê sangue para o ventrí, A

'+-

culo MqUérdO A rogurg,t~o mlcn!l

permite o fluxo de san-

diminuídO}

gue retrógradO dO ven,

,L.

trlculO esquO
Osq,.HlrdO

t

-

Angina de peito, hipotensão postural. ta
.

J. Aumento do volume sanguínéO e da pressão no átrio asquerdo

,&,

,l,

~lrolia e dilatação do YOntricuk> esquento: o sanguo do átrio OS· querdo não conSêgue penetrar no Véntricu1o

Hlpenrofl& e dilatação do álrio esquerdo

esquerdO

"'

Aumento do volume sangvíneo e da pressão nas velas pulmonares ,l,

Congestão pulmonar (fatia de a.r e edema pulmona~. pces,ão Ya$Cular pulmona1

au~1ada ,l,

Trabalho at.rne.ntado do

ventriculo diréllo. tensão ventóc:ular direita

+ lnsvfkiência ventriçulei1 direitei

Figura 29.2 Fisiopatologia: insuficiên​c ia cardía​c a esquerda em consequência da cardiopatia valvar aó​rtica e mitral e desenvolvimento de insuficiên​c ia ven​tricu​lar direita.

Prolapso da Valva Mitral O prolapso da valva mitral é uma deformidade que habitualmente não produz sintomas. Raramente, progride e pode resultar em morte súbita. Essa condição é observada mais frequentemente nas mulheres do que nos homens e está sendo diagnosticada com mais frequência do que outrora, provavelmente devido aos melhores métodos de diagnóstico. A causa consiste habitualmente em um distúrbio herdado do tecido conjuntivo, que resulta em aumento de um ou de ambos os folhetos da valva mitral. Com frequência, há dilatação do anel. As cordas tendíneas e os músculos papilares podem alongar-se.

Fisiopatologia No prolapso da valva mitral, parte de um ou de ambos os folhetos da valva mitral retrocedem para dentro do átrio durante a sístole. Raramente, o abaulamento distende o folheto até o ponto em que a valva não permanece fechada durante a sístole (i. e., contração ven​tricu​lar). Em seguida, o sangue regurgita do ven​trículo esquerdo para o átrio esquerdo. Cerca de 15% dos pacientes que desenvolvem sopros acabam apresentando aumento cardía​co, fibrilação atrial, hipertensão pulmonar ou insuficiên​cia cardía​ca (Libby, Bonow, Mann, et al., 2008).

Manifestações Clínicas Na maioria dos casos, os in​di​ví​duos com prolapso da valva mitral nunca apresentam sintomas. Alguns exibem sintomas de fadiga, falta de ar, vertigem, tonturas, síncope, palpitações, dor torácica e ansiedade (Fuster, O’Rourke, Walsh, et al., 2008; Libby, et al., 2008). Pode ocorrer fadiga independentemente do nível de atividade e da quantidade de repouso ou sono. A falta de ar não está correlacionada com os níveis de atividade nem com a função pulmonar. As arritmias atriais ou ven​tricu​lares podem produzir a sensação de palpitações, porém estas têm sido relatadas enquanto o coração estava batendo normalmente. A dor torácica, que frequentemente se localiza no tórax, não está correlacionada com a atividade e pode durar vários dias. A ansiedade pode constituir uma resposta aos sintomas; todavia, alguns pacientes relatam a ansiedade como único sintoma. Alguns médicos es​peculam que os sintomas podem ser explicados pela desautonomia (uma disfunção do sistema nervoso autônomo que resulta na excreção aumentada de catecolaminas). Não existe nenhum consenso sobre a causa dos sintomas apresentados por alguns pacientes (Libby, et al., 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos Com frequência, o primeiro e único sinal de prolapso da valva mitral é identificado quando um exame físico do coração revela uma bulha cardía​ca extra, designada como estalido mitral. O estalido sistólico é um sinal precoce de que um folheto valvar está se projetando para dentro do átrio esquerdo. Além do estalido mitral, pode-se ouvir um sopro de regurgitação mitral nos casos em que ocorreram estiramento progressivo do folheto valvar e regurgitação. Alguns pacientes apresentam sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca na presença de regurgitação mitral. A ecocardiografia com Doppler pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico e monitorar a progressão do prolapso da valva mitral.

Tratamento Clínico O tratamento clínico é direcionado para o controle dos sintomas. Quando arritmias são documentadas e causam sintomas, o paciente é aconselhado a eliminar a cafeí​na e o ál​cool da dieta e a parar de fumar. A maioria dos pacientes não necessita de medicamentos; os anti​bió​ticos profiláticos não são mais recomendados antes de procedimentos dentários ou invasivos (Wilson, Taubert, Gewitz, et al., 2007), embora possam ser prescritos medicamentos antiarrítmicos. A dor torácica que não responde aos nitratos pode responder aos bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores. A insuficiên​cia cardía​ca é tratada da mesma maneira que para qualquer outro caso de insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). Nos estágios avançados da doen​ça, pode ser necessário proceder a um reparo ou substituição da valva mitral (discutidos mais adiante neste capítulo).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira orienta o paciente sobre o diagnóstico e a possibilidade de que a condição seja hereditária. Os parentes em primeiro grau (p. ex., pais, irmãos) podem ser aconselhados a rea​li​zar ecocardiogramas. Os pacientes com prolapso da valva mitral podem correr risco de endocardite infecciosa, em consequência de bactérias que penetram na corrente sanguí​nea e aderem às estruturas valvares anormais. A enfermeira orienta o paciente como minimizar esse risco: praticando uma boa higiene oral, efetuando cuidados dentários de rotina, ​evitando a prática de piercing e branding corporais, e não usar ​palitos de dente nem outros objetos pontiagudos na cavidade oral. Como os pacientes com prolapso da valva mitral são, em sua maioria, assintomáticos, a enfermeira explica a necessidade de informar o profissional de saú​de sobre quaisquer sintomas que possam surgir. Para minimizar os sintomas, a enfermeira orienta o paciente a evitar o consumo de cafeí​na e de ál​cool. A enfermeira incentiva o paciente a ler os rótulos dos produtos, par​ticular​mente dos produtos de venda

livre, como remédios para tosse, visto que esses produtos podem conter ál​cool, cafeí​na, efedrina e epinefrina, que podem produzir arritmias e outros sintomas. Além disso, a enfermeira também explora possíveis fatores relacionados com a dieta, atividade, sono e outros fatores do estilo de vida que podem correlacionar-se com os sintomas. O tratamento das arritmias, da dor torácica, da insuficiên​cia cardía​ca e de outras complicações do prolapso da valva mitral é descrito no Capítulo 30. As mulheres com diagnóstico de prolapso da valva mitral sem regurgitação mitral ou outras complicações podem levar a gestação a termo e ao parto vaginal.

Regurgitação Mitral A regurgitação mitral envolve o fluxo retrógrado de sangue do ven​trículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole. Com frequência, as bordas dos folhetos da valva mitral não se fecham durante a sístole. Os folhetos não conseguem fechar-se por completo devido ao espessamento e à fibrose dos folhetos e das cordas tendíneas, resultando em sua contração. As causas mais comuns de regurgitação da valva mitral nos paí​ses desenvolvidos são as alterações degenerativas da valva mitral (p. ex., prolapso da valva mitral) e a isquemia do ven​trículo esquerdo (Bonow, Carabello, Chatterjee, et al., 2008). As causas mais comuns nos paí​ses em desenvolvimento são a cardiopatia reumática e suas sequelas (Sidebotham, McKee, Gilham, et al., 2007). As outras condições que levam à regurgitação mitral incluem alterações mixomatosas, que aumentam e distendem o átrio e o ven​trículo esquerdos, causando o estiramento ou a ruptura dos folhetos e das cordas tendíneas. A endocardite infecciosa pode causar perfuração de um folheto, ou a cicatrização após a infecção pode provocar retração dos folhetos ou das cordas tendíneas. As doen​ças vascula​res do colágeno (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico), a miocardiopatia e a cardiopatia isquêmica também podem resultar em alterações do ven​trículo esquerdo, causando o estiramento, o encurtamento ou a ruptura dos ​músculos papilares, cordas tendíneas ou folhetos.

Fisiopatologia A regurgitação mitral pode resultar de problemas com um ou mais folhetos, cordas tendíneas, anel ou ​músculos papilares. Conforme anteriormente assinalado, um folheto da valva mitral pode encurtar ou sofrer laceração, e as cordas tendíneas podem se alongar, encurtar ou lacerar. O anel pode ser distendido pelo aumento cardía​co ou deformado por calcificação. O ​músculo papilar pode sofrer ruptura, estiramento ou ser puxado para fora da posição por alterações na parede ven​tricu​lar (p. ex., cicatriz de infarto do miocárdio ou dilatação ven​tricu​lar). Os ​músculos papilares podem ser incapazes de se contrair, devido à isquemia. Independentemente da etiologia, o sangue regurgita para dentro do átrio durante a sístole. A cada batimento do ven​trículo esquerdo, parte do sangue é forçada de volta ao átrio esquerdo, contribuindo para o sangue que flui proveniente dos pulmões. Isso provoca o estiramento do átrio esquerdo e, por fim, a sua hipertrofia e dilatação. O fluxo retrógrado de sangue do ven​trículo diminui o volume de sangue que flui para os átrios a partir dos pulmões. Em consequência, os pulmões ficam congestos, aumentando, por fim, a tensão sobre o ven​trículo direito.

Manifestações Clínicas A regurgitação mitral crônica é frequentemente assintomática, enquanto a regurgitação mitral aguda (p. ex., a que resulta de um infarto do miocárdio) manifesta-se habitualmente na forma de insuficiên​cia

cardía​ca congestiva. Os sintomas mais comuns consistem em dispneia, fadiga e fraqueza. Ocorrem também palpitações, dispneia aos esforços e tosse devido à congestão pulmonar.

Histórico e Achados Diagnósticos Um sopro sistólico é ouvido como som de alta tonalidade no ápice. O pulso pode ser regular e de volume adequado, ou pode ser irregular em consequência de batimentos extrassistólicos ou fibrilação atrial. A ecocardiografia com Doppler é utilizada para diagnosticar e monitorar a progressão da regurgitação mitral. A ecocardiografia transesofágica (ETE) fornece as melhores imagens da valva mitral.

Tratamento Clínico O tratamento da regurgitação mitral é igual ao da insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). Os pacientes com regurgitação mitral e insuficiên​cia cardía​ca beneficiam-se da redução pós-carga (dilatação arterial) através de tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), como captopril (Capoten), enalapril (Vasotec), lisinopril (Prinivil, Zestril), ramipril (Altace) ou hidralazina (Apresoline); bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), como losartana (Cozar) ou valsartana (Diovan); e betabloqueadores, como carvedilol (Coreg). Uma vez desenvolvidos os sintomas de insuficiên​cia cardía​ca, o paciente precisa restringir o seu nível de atividade para minimizar os sintomas. A intervenção cirúrgica consiste em valvoplastia mitral (i. e., reparo cirúrgico da valva) ou substituição valvar (discutida mais adiante).

Estenose Mitral A estenose mitral é uma obstrução do sangue que flui do átrio esquerdo para o ven​trículo esquerdo. Com mais frequência, é causada por endocardite reumática, que provoca espessamento progressivo dos folhetos da valva mitral e das cordas tendíneas. Com frequência, ocorre fusão dos folhetos. Por fim, o orifício da valva mitral fica estreitado e obstrui progressivamente o fluxo sanguí​neo para o ven​trículo.

Fisiopatologia Normalmente, a abertura da valva mitral é ampla como o diâ​me​tro de três dedos. Nos casos de estenose pronunciada, a abertura estreita-se até a largura de um lápis. O átrio esquerdo tem grande dificuldade em mover o sangue para o ven​trículo, devido à resistência aumentada do orifício estreitado. O enchimento deficiente do ven​trículo esquerdo pode causar diminuição do débito cardía​co. O aumento do volume sanguí​neo no átrio esquerdo resulta em sua dilatação e hipertrofia. Como não existe nenhuma valva para proteger as veias pulmonares do fluxo retrógrado de sangue do átrio, a circulação pulmonar torna-se congesta. Em consequência, o ven​trículo direito deve contrair-se contra uma pressão arterial pulmonar anormalmente alta e está sujeito a tensão excessiva. Por fim, ocorre falência do ven​trículo direito.

Manifestações Clínicas O primeiro sintoma de estenose mitral consiste frequentemente em dispneia aos esforços, em consequência da hipertensão venosa pulmonar. Em geral, os sintomas desenvolvem-se quando a abertura da valva fica reduzido a 33 a 50% de seu tamanho habitual. Os pacientes tendem a mostrar fadiga progressiva, em consequência do baixo débito cardía​co. O átrio esquerdo aumentado pode criar pressão sobre a árvore brônquica esquerda, resultando em tosse seca ou sibilos. Os pacientes podem

expectorar sangue (i. e., hemoptise) ou apresentar palpitações, ortopneia, dispneia paroxística noturna (DPN) e infecções respiratórias repetidas.

Histórico e Achados Diagnósticos O pulso é fraco e, com frequência, irregular, devido à fibrilação atrial (causada pela tensão sobre o átrio). Um sopro diastólico de baixa tonalidade em ruflar é ouvido no ápice. Em consequência do aumento do volume sanguí​neo e da pressão, o átrio dilata-se, sofre hipertrofia e torna-se eletricamente instável, e os pacientes apresentam arritmias atriais. A ecocardiografia com Doppler é utilizada para diagnosticar a estenose mitral. O eletrocardiograma (ECG) e o cateterismo cardía​co com angiografia podem ser usados para ajudar a estabelecer a gravidade da estenose mitral.

Tratamento Clínico A insuficiên​cia cardía​ca congestiva é tratada conforme descrito no Capítulo 30. Os pacientes com estenose mitral podem beneficiar-se de anticoa​gulantes para diminuir o risco de desenvolvimento de trombo atrial, bem como necessitar de tratamento para a anemia. Os pacientes com estenose mitral são aconselhados a evitar atividades vigorosas e esportes competitivos, que aumentam a frequência cardía​ca. A estenose mitral diminui a quantidade de sangue que pode fluir do átrio esquerdo para o ven​trículo esquerdo durante a diá​stole. Quando a frequência cardía​ca aumenta, a diá​stole é encurtada, e, por conseguinte, o intervalo de tempo para o fluxo anterógrado de sangue é menor. Por conseguinte, à medida que a frequência cardía​ca aumenta, o débito cardía​co diminui, e as pressões pulmonares aumentam com o refluxo de sangue do átrio esquerdo para as veias pulmonares. A intervenção cirúrgica consiste em valvoplastia, habitualmente uma comissurotomia para abrir ou romper as comissuras fundidas da valva mitral. Uma valvoplastia transluminal percutâ​nea ou a substituição da valva mitral podem ser rea​li​zadas.

Regurgitação Aórtica A regurgitação aó​rtica refere-se ao fluxo retrógrado de sangue da aorta para o ven​trículo esquerdo durante a diá​stole. Pode ser causada por lesões inflamatórias que deformam os folhetos da valva aó​rtica, impedindo que fechem por completo o orifício da valva aó​rtica. Esse defeito valvar também pode resultar em endocardite infecciosa ou reumática, anormalidades congênitas, doen​ças como a sífilis, aneurisma dissecante que provoca dilatação ou laceração da aorta ascendente, traumatismo torácico fechado ou deterioração de uma substituição valvar aó​rtica. Em muitos casos, a etiologia é desconhecida e classificada como idiopática.

Fisiopatologia O sangue da aorta retorna ao ven​trículo esquerdo durante a diá​stole, além do sangue normalmente liberado pelo átrio esquerdo. O ven​trículo direito dilata-se em uma tentativa de acomodar o volume aumentado de sangue. Ele também sofre hipertrofia em uma tentativa de aumentar a força ​muscular para expelir mais sangue com força acima do normal, aumentando, assim, a pressão arterial sistólica. As artérias tentam compensar as pressões mais elevadas através de vasodilatação reflexa; as arterío​las periféricas relaxam, reduzindo a resistência periférica e a pressão arterial diastólica.

Manifestações Clínicas A insuficiên​cia aó​rtica desenvolve-se sem sintomas na maioria​ dos pacientes. Alguns pacientes estão cientes de um batimento cardía​co vigoroso, par​ticular​mente na cabeça ou no pescoço. Pode-se verificar

a presença de pulsações arteriais pronunciadas, que são visíveis ou palpáveis na artéria carótida ou temporal, em consequência do aumento da força e do volume de sangue ejetado do ven​trículo esquerdo hipertrofiado. Em consequência, ocorrem dispneia aos esforços e fadiga. Os sinais e os sintomas de insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda progressiva incluem dificuldades respiratórias (p. ex., ortopneia, DPN).

Histórico e Achados Diagnósticos Um sopro diastólico é ouvido como som aspirativo e agudo no terceiro ou quarto espaço intercostal, na borda esternal esquerda. A pressão do pulso (i. e., a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) apresenta-se consideravelmente alargada nos pacientes com regurgitação aó​rtica. Um sinal característico da doen​ça é o pulso em martelo d’água (pulso de Corrigan), no qual o pulso colide com o dedo que faz a palpação com um golpe rápido e agudo e, em seguida, colaba subitamente. O diagnóstico pode ser confirmado por ecocardiografia com Doppler (de preferência transesofágico), exame de imagem com radionuclídio, ECG, ressonância magnética (RM) e cateterismo cardía​co. Os pacientes com sintomas rea​li​zam habitualmente um ecocardiograma a cada 4 a 6 meses, enquanto aqueles sem sintomas o rea​li​zam a cada 2 a 3 anos.

Tratamento Clínico O paciente é aconselhado a evitar esforços físicos, esportes competitivos e exercício isométrico. As arritmias e a insuficiên​cia cardía​ca são tratadas conforme descrito nos Capítulos 27 e 30. Os primeiros medicamentos habitualmente prescritos para pacientes com sintomas de regurgitação aó​r​tica são vasodilatadores, como os bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., nifedipino [Adalat, Procardia] e inibidores da ECA (p. ex., captopril, enalapril, lisinopril, ramipril) ou hidralazina. O tratamento de escolha é a valvoplastia aó​rtica ou substituição valvar, rea​li​zadas, de preferência, antes que ocorra insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda. A cirurgia é recomendada para qualquer paciente com hipertrofia ven​tricu​lar esquerda, independentemente da presença ou ausência de sintomas.

Estenose Aórtica A estenose da valva aó​rtica consiste no estreitamento do orifício entre o ven​trículo esquerdo e a aorta. Nos adultos, a estenose resulta frequentemente de calcificações degenerativas. As calcificações podem ser causadas por alterações inflamatórias que ocorrem em resposta a anos de estresse mecânico normal. O diabetes melito, a hipercolesterolemia, a hipertensão e a presença de baixos níveis de colesterol de lipoproteí​na de alta densidade podem constituir fatores de risco para as alterações degenerativas da valva. Malformações congênitas do folheto ou um número anormal de folhetos (i. e., um ou dois em lugar de três) podem estar envolvidos. Raramente, a endocardite reumática pode causar aderências ou fusão das comissuras e do anel valvar, enrijecimento das cúspides e nódulos calcificados sobre as cúspides. Entretanto, a causa da calcificação das cúspides pode ser desconhecida.

Fisiopatologia Ocorre estreitamento progressivo do orifício valvar, habitualmente no decorrer de vários anos a várias décadas. O ven​trículo esquerdo supera a obstrução à circulação através de sua contração mais lenta, porém com maior energia do que o normal, comprimindo poderosamente o sangue através do orifício menor. A obstrução ao efluxo ven​tricu​lar esquerdo aumenta a pressão sobre o ven​trículo esquerdo, e a parede ven​tricu​lar torna-se espessa ou hipertrofia. Quando esses mecanismos compensatórios do coração começam a falhar, surgem os sinais e sintomas clínicos.

Manifestações Clínicas Muitos pacientes com estenose aó​rtica são assintomáticos. Quando os sintomas aparecem, os pacientes habitualmente apresentam, a princípio, dispneia aos esforços, que é causada pelo aumento da pressão venosa pulmonar devido à insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda. Além disso, podem ocorrer ortopneia, DPN e edema pulmonar, juntamente com tonturas e síncope, devido à redução do fluxo sanguí​neo para o cérebro. A angina de peito constitui um sintoma frequente, que resulta das demandas aumentadas de oxigênio do ven​trículo esquerdo hipertrofiado, do tempo diminuí​do na diá​stole para a perfusão miocárdica e do fluxo sanguí​neo diminuí​do nas artérias coronárias. Em geral, a pressão arterial está normal, mas pode estar baixa. A pressão do pulso pode ser baixa (30 mmHg ou menos), devido ao fluxo sanguí​neo diminuí​do.

Histórico e Achados Diagnósticos Ao exame físico, um sopro sistólico alto e áspero pode ser ouvido sobre a ​área aórtica. O som auscultado é o sopro sistólico em crescendo-decrescendo, que pode irradiar-se para as artérias carótidas e para o ápice do ven​trículo esquerdo. O sopro é baixo, áspero, em atrito e vibrante. Pode ouvir uma bulha B4. Quando o examinador repousa uma das mãos sobre a base do coração (segundo espaço intercostal, próximo ao esterno e acima da incisura supraesternal, para cima ao longo das artérias carótidas), podese perceber uma vibração. Essa vibração é causada pelo fluxo sanguí​neo turbulento através do orifício valvar estreitado. Ao fazer o paciente inclinar-se para frente durante a ausculta e a palpação, principalmente durante a expiração, é possível acen​tuar os sinais da estenose aó​rtica. A ecocardiografia com Doppler é usada para diagnosticar e monitorar a progressão da estenose aó​rtica. Em geral, os pacientes com sintomas rea​li​zam um ecocardiograma a cada 6 a 12 meses, enquanto aqueles sem sintomas o rea​li​zam a cada 2 a 5 anos. As evidências de hipertrofia ven​tricu​lar esquerda podem ser observadas em um ECG de 12 derivações e um ecocardiograma. Quando a estenose progride até o ponto em que se deve considerar uma intervenção cirúrgica, é necessário rea​li​zar um cateterismo cardía​co esquerdo para medir a gravidade da anormalidade valvar e para avaliar as artérias coronárias. Os traçados de pressão são obtidos do ven​trículo esquerdo e a partir da base da aorta. A pressão sistólica no ven​trículo esquerdo é consideravelmente mais elevada que a da aorta durante a sístole. Os exames com exercícios graduados (provas de esforço) não são habitualmente prescritos para pacientes com estenose aó​rtica, devido ao elevado risco de precipitar taquicardia ou fibrilação ven​tricu​lar.

Tratamento Clínico São prescritos medicamentos para tratar a arritmia ou insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda (ver Capítulos 27 e 30). O tratamento definitivo para a estenose aó​rtica é a substituição cirúrgica da valva aó​rtica. Os pacientes sintomáticos e que não são candidatos à cirurgia podem beneficiar-se de procedimentos de valvoplastia percutâ​nea com um ou dois balões.

Cuidado de Enfermagem: Distúrbios Cardía​cos Valvares A enfermeira orienta o paciente com cardiopatia valvar sobre o diagnóstico, a natureza progressiva da cardiopatia valvar e o plano de tratamento. O paciente é orientado para relatar novos sintomas ou alterações dos sintomas ao profissional de saú​de. Além disso, a enfermeira ensina ao paciente que o agente infeccioso, habitualmente uma bactéria, é capaz de aderir mais facilmente à valva cardía​ca enferma do que a uma valva normal. Uma vez fixado à valva, o agente infeccioso multiplica-se,

resultando em endocardite e em maior lesão da valva. Além disso, a enfermeira ensina o paciente a minimizar o risco de desenvolver endocardite infecciosa. A enfermeira mede a frequência cardía​ca, a pressão arterial e a frequência respiratória do paciente, compara esses resultados com os dados anteriores e anota qualquer alteração. As bulhas cardía​cas e os sons respiratórios são auscultados, e os pulsos periféricos, palpados. A enfermeira avalia o paciente com cardiopatia valvar para as seguintes condições: • Sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca, como fadiga, dispneia aos esforços, aumento da tosse, hemoptise, múltiplas infecções respiratórias, ortopneia e DPN (ver Capítulo 30). • Arritmias, palpando o pulso do paciente para a força e o ritmo (i. e., regular ou irregular) e perguntando se o paciente apresentou palpitações ou sentiu batimentos cardía​cos vigorosos (ver Capítulo 27). • Sintomas, como tonturas, síncope, aumento da fraqueza ou angina de peito (ver Capítulo 28). A enfermeira colabora com o paciente para desenvolver um horário de medicação e o orienta sobre o nome, a dose, as ações, os efeitos adversos e quaisquer interações medicamentosas ou alimentares dos medicamentos prescritos para a insuficiên​cia cardía​ca, as arritmias, a angina de peito ou outros sintomas. São enfatizadas precauções específicas, como o risco de o paciente com estenose aó​rtica apresentar angina de peito e tomar nitroglicerina. A dilatação venosa que resulta da nitroglicerina diminui o retorno de sangue ao coração, diminuindo, assim, o débito cardía​co e aumentando o risco de síncope e diminuição do fluxo sanguí​neo nas artérias coronárias. A enfermeira ensina ao paciente sobre a importância de tentar aliviar os sintomas de angina com repouso e relaxamento antes de tomar nitroglicerina e de antecipar os efeitos adversos potenciais. Além disso, a enfermeira orienta o paciente a se pesar diariamente e a relatar ao médico ganhos de 900 g em 1 dia ou de 2,2 kg em 1 semana. A enfermeira pode ajudar o paciente a planejar os perío​dos de atividade e de repouso para atingir um estilo de vida aceitável. O paciente pode precisar ser aconselhado a repousar e a dormir sentado em uma cadeira ou no leito com a cabeceira elevada, quando estiver apresentando sintomas de congestão pulmonar. O cuidado aos pacientes tratados com valvoplastia ou substituição cirúrgica da valva é descrito mais adiante, neste capítulo.

PROCEDIMENTOS DE REPARO E SUBSTITUIÇÃO VALVAR Valvoplastia O reparo, em lugar da substituição, de uma valva cardía​ca é designado como valvoplastia. Em geral, as valvas submetidas a valvoplastia funcionam por mais tempo que as próteses valvares, e os pacientes não precisam de anticoa​gulação con​tí​nua. O tipo de valvoplastia depende da etiologia e do tipo de disfunção valvar. O reparo pode ser efetuado nas comissuras entre os folhetos, um procedimento conhecido como comissurotomia, até o anel da valva através de anuloplastia, e até os folhetos ou as cordas tendíneas através de cordoplastia. A ETE é habitualmente rea​li​zada na conclusão de uma valvoplastia para avaliar a eficiên​cia do procedimento. A maioria dos procedimentos de valvoplastia exige anestesia geral e, com frequência, bypass cardiopulmonar. Entretanto, alguns procedimentos podem ser rea​li​zados no laboratório de cateterismo cardía​co e nem sempre necessitam de anestesia geral ou bypass cardiopulmonar. O bypass cardiopulmonar parcial percutâ​neo é utilizado em alguns laboratórios de cateterismo cardía​co. O bypass cardiopulmonar é obtido através da inserção de um grande cateter (i. e., cânula) em dois vasos sanguí​-

neos periféricos, habitualmente uma veia e artéria femoral. O sangue é desviado do corpo através do ​ca​teter venoso para o aparelho de bypass cardiopulmonar (ver Capítulo 28) e devolvido ao paciente através do cateter ​arterial.

Comissurotomia O procedimento de valvoplastia mais comum é a comissurotomia. Cada valva possui folhetos; o local onde os folhetos de encontram é denominado comissura. Os folhetos podem aderir entre si e fechar a comissura (i. e., estenose). Com menos frequência, os folhetos sofrem fusão de tal modo que, além da estenose, os folhetos também não conseguem fechar-se por completo, resultando em refluxo de sangue (i. e., regurgitação). A comissurotomia é um procedimento rea​li​zado para separar os folhetos fundidos. Comissurotomia Fechada/Valvoplastia por Balão As comissurotomias fechadas não necessitam de bypass cardiopulmonar. A valva não é ​visua​lizada diretamente. As comissurotomias fechadas, nas quais se utiliza uma técnica cirúrgica, são rea​li​zadas no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral; uma incisão mediana esternal é rea​li​zada, um pequeno orifício é cortado no coração, e o dedo do cirurgião ou um dilatador é usado para abrir a comissura. A valvoplastia por balão percutâ​nea é a técnica mais comumente rea​li​zada nos EUA para comissurotomia fechada. A valvoplastia por balão é benéfica para a estenose da valva mitral em pacientes mais jovens, para a estenose da valva aór​tica nos pacientes idosos, e para pacientes com condições clínicas complexas que os colocam em alto risco de complicações em decorrência de procedimentos cirúrgicos mais extensos. Mais frequentemente utilizada para a estenose da valva mitral e valva aó​rtica, a valvoplastia por balão também tem sido usada para a estenose da valva tricúspide e valva pulmonar. O procedimento está contraindicado para pacientes com trombo atrial ou ven​tricu​lar esquerdo, dilatação grave da raiz aó​rtica, regurgitação significativa da valva mitral, escoliose toracolombar, rotação dos grandes vasos e outras condições cardía​cas que exigem cirurgia cardía​ca aberta. A valvoplastia por balão (Figura 29.3) é rea​li​zada no laboratório de cateterismo cardía​co. O paciente pode receber sedação leve ou moderada ou apenas um anestésico local. A valvoplastia mitral por balão consiste em avançar um ou dois cateteres no átrio direito através do septo interatrial para o átrio esquerdo, através da valva mitral para o ven​trículo esquerdo e para dentro da aorta. Um fio-guia é inserido por cada cateter, sendo removido o cateter original. Em seguida, um cateter com balão grande é colocado sobre o fio-guia e posicionado com o balão através da valva mitral. Em seguida, o balão é insuflado com uma solução angiográfica diluí​da. Quando se utilizam dois balões, eles são insuflados ao mesmo tempo. A vantagem de dois balões é que cada um deles é menor do que o balão grande frequentemente usado, tornando a comunicação interatrial menor. Quando os balões são insuflados, eles habitualmente não ocluem por completo a valva mitral, permitindo, assim, algum fluxo anterógrado de sangue durante o perío​do de insuflação. Os balões são habitualmente insuflados durante 10 a 30 s. Em geral, são necessárias múltiplas insuflações para obter os resultados desejados.

Fio-guia

Punção no septo interatrial

Cateter de dilatação 11-11----->~

Valva mitral

Figura 29.3 Valvoplastia por balão: corte transversal do coração, ilustrando fio-guia e o cateter de dilatação inseridos por punção pelo septo interatrial e pela valva mitral. O fio-guia é estendido da valva aó​rtica para a aorta de modo a sustentar o cateter.

Todos os pacientes exibem algum grau de regurgitação mitral depois do procedimento. Outras complicações possíveis incluem sangramento dos locais de inserção dos cateteres, embolias resultando em complicações como acidente ​vascular cerebral e, raramente, shunts atriais da esquerda para a direita através de uma comunicação interatrial causada pelo procedimento. A valvoplastia aó​rtica por balão é rea​li​zada mais comumente pela introdução de um cateter na aorta, através da valva aó​rtica e para dentro do ven​trículo esquerdo, embora também possa ser rea​li​zada inserindo o balão ou os balões através do septo interatrial. A técnica com um ou com dois balões pode ser utilizada para o tratamento da estenose aó​rtica. Os balões são insuflados por 15 a 60 s, sendo a insuflação habitualmente repetida várias vezes. O procedimento na valva aó​rtica não é tão efetivo quanto o procedimento na valva mitral, e a taxa de reestenose é de 36 a 80% nos primeiros 12 meses depois do procedimento (Libby, et al., 2008). As possíveis complicações consistem em regurgitação aó​rtica, embolia, perfuração ven​tricu​lar, ruptura do anel da valva aó​rtica, arritmia ven​tricu​lar, lesão da valva mitral e sangramento dos locais de inserção do cateter. Comissurotomia Aberta As comissurotomias abertas são rea​li​zadas com ​visua​lização direta da valva. O paciente é submetido a anestesia geral. É feita uma incisão mediana esternal ou torácica esquerda. O bypass cardiopulmonar é

iniciado, e é feita uma incisão no coração. A valva é exposta, e o cirurgião utiliza um bisturi, o dedo, um balão ou o dilatador para abrir as comissuras. Uma vantagem adicional da ​visua​lização direta da valva é a de que o trombo e as calcificações podem ser identificados e removidos. Quando a valva possui cordas ou músculos papilares, podem ser inspecionados e cirurgicamente reparados, quando necessário.

Anuloplastia A anuloplastia refere-se ao reparo do anel valvar (i. e., a junção dos folhetos valvares e da parede ​muscular cardía​ca). A anestesia geral e o bypass cardiopulmonar são necessários para todas as anuloplastias. O procedimento estreita o diâ​me​tro do orifício da valva e mostra-se útil para o tratamento da regurgitação valvar. Existem duas técnicas de anuloplastia. Uma delas utiliza um anel de anuloplastia (Figura 29.4), que pode ser pré-moldado (rígido/semirrígido) ou flexível. Os folhetos da valva são suturados a um anel, criando um anel do tamanho desejado. Quando o anel está em posição, a tensão criada pelo sangue em movimento e pelo coração em contração é sustentada pelo anel, e não pela valva ou por uma linha de sutura. A regurgitação progressiva é evitada pelo reparo. A segunda técnica consiste em prender os folhetos valvares ao átrio com suturas ou fixar grampos para retesar o anel. Como os folhetos da valva e as linhas de sutura estão sujeitos às forças diretas do movimento do sangue e do ​músculo cardía​co, o reparo pode degenerar com maior rapidez do que aquele que emprega um anel de anuloplastia.

Figura 29.4 Inserção de anel de anuloplastia. A, Regurgitação da valva mitral; os folhetos não se fecham. B, Inserção de um anel de anuloplastia. C, Valvoplastia concluí​da; os folhetos se fecham.

Reparo do Folheto A lesão dos folhetos das valvas cardía​cas pode resultar de estiramento, encurtamento ou laceração. O reparo de folhetos para folhetos alongados, abaulados ou com excesso de tecido consiste em remover o tecido adicional. O tecido alongado pode ser dobrado sobre si próprio (i. e., dobrado) e suturado (i. e., plicatura do folheto). Uma cunha de tecido pode ser cortada a partir da parte mediana do folheto, e a lacuna fechada com sutura (i. e., ressecção do folheto) (Figura 29.5). Os folhetos curtos são mais frequentemente reparados através de cordoplastia. Após liberação das cordas curtas, os folhetos frequentemente se desfraldam e podem reassumir a sua função normal (fechando a valva durante a sístole). Um folheto pode ser estendido mediante sutura de um pedaço de pericárdio. Pode-se utilizar uma placa pericárdica ou sintética para o reparo de orifícios nos folhetos.

Figura 29.5 Ressecção de folheto valvar e reparo com um anel de anuloplastia. A, Regurgitação da valva mitral; a parte indicada pelas linhas tracejadas é excisada. B, Aproximadação das bordas e sutura. C, Valvoplastia concluí​da, reparo do folheto e anel de anuloplastia.

Cordoplastia A cordoplastia é o reparo das cordas tendíneas. A valva mitral está envolvida na cordoplastia (visto que ela possui cordas tendíneas); a valva tricúspide raramente tem necessidade de cordoplastia. As cordas tendíneas distendidas, laceradas ou encurtadas podem causar regurgitação. As cordas tendíneas podem ser encurtadas, transpostas para o outro folheto ou subs​ti​tuí​das por cordas sintéticas. As cordas tendíneas laceradas podem ser refixadas ao folheto, e as cordas encurtadas podem ser alongadas. Os ​músculos papilares com estiramento, que também podem causar regurgitação, podem ser encurtados.

Substituição Valvar Quando a valvoplastia não constitui uma alternativa viá​vel (p. ex., quando o anel ou os folhetos da valva estão imobilizados por calcificações, fibrose grave ou fusão das cordas tendíneas, ​músculos papilares e folhetos abaixo da valva), rea​li​za-se a substituição valvar. A anestesia geral e o bypass cardiopulmonar são utilizados para as substituições valvares. A maioria dos procedimentos é rea​li​zada através de esternotomia mediana (i. e., incisão através do esterno), embora se possa ter acesso à valva mitral através de uma incisão de toracotomia direita. As substituições da valva mitral e, mais raramente, da valva aó​rtica podem ser efetuadas com técnicas minimamente invasivas, que não envolvem um corte ao longo do esterno. Em lugar disso, são feitas incisões apenas na metade superior ou inferior do esterno ou entre as costelas; essas incisões têm apenas 5 a 10 cm de comprimento. Alguns desses procedimentos minimamente invasivos são assistidos por robôs; os instrumentos cirúrgicos são conectados a um robô, e o cirurgião, observando em um vídeo, utiliza um joystick para controlar o robô e os instrumentos cirúrgicos. Com esses procedimentos, os pacientes apresentam menos sangramento, dor, risco de infecção e cicatrizes. As internações duram, em média, 3 dias, e a recupe​ração pode ser tão curta quanto 3 semanas. Uma vez ​visua​lizada a valva, os folhetos da valva aó​rtica ou pulmonar são removidos, porém parte de ou todas as estruturas da valva mitral (folhetos, cordas e músculos papilares) são deixadas no local para ajudar a manter o formato e a função do ven​trículo esquerdo após a substituição da valva mitral. São colocadas suturas ao redor do anel e, em seguida, através da prótese valvar. A valva substituta é deslizada para baixo da sutura em posição e fixada no local (Figura 29.6). A incisão é fechada, e o cirurgião avalia a função do coração e a qualidade do reparo de prótese. O paciente é desmamado do bypass cardiopulmonar, o reparo cirúrgico é frequentemente avaliado com ETE com Doppler de fluxo colorido e a cirurgia é concluí​da.

Orifício valvar Prótese valvar de tecido

Suturas já aplicadas através do anel da valva

Suturas prontas para serem colocadas através do anel valvar

Suturas aplicadas ao redor do anel para ancorar a prótese valvar

Prótese valvar em posição ao concluir o procedimento

Figura 29.6 Substituição valvar. A, A valva nativa é excisada, e a prótese valvar, suturada na posição. B, Uma vez aplicadas todas as suturas através do anel, o cirurgião desliza a prótese valvar para baixo das suturas e dentro do orifício natural. Em seguida, as suturas são apertadas e aparadas.

Antes da cirurgia, o coração ajustou-se gradualmente à patologia; entretanto, a cirurgia “corrige” abruptamente a maneira pela qual o sangue flui através do coração. As complicações próprias da substituição valvar estão relacionadas com as alterações súbitas nas pressões arteriais intracardía​cas. Todas as substituições com próteses valvares criam um grau de estenose quando são implantadas no coração. Em geral, a estenose é discreta e não afeta a função cardía​ca. Quando a substituição valvar foi rea​li​zada pra uma valva estenótica, o fluxo sanguí​neo através do coração é frequentemente melhorado. Os sinais e os sintomas de insuficiên​cia cardía​ca com fluxo retrógrado sofrem resolução em poucas horas ou dias. Quando a substituição valvar foi rea​li​zada para regurgitação, podem ser necessários vários meses para que o compartimento no qual o sangue estava sendo regurgitado atinja a sua função pós-operatória ótima. Os sinais e os sintomas de insuficiên​cia cardía​ca regridem de modo gra​dual à medida que melhora a função cardía​ca. Os pacientes correm risco de muitas complicações pósoperatórias, como sangramento, tromboembolia, infecção, insuficiên​cia cardía​ca, hipertensão, arritmias, hemólise e obstrução mecânica da valva. Podem ser utilizados dois tipos de próteses valvares: as valvas mecânicas e as valvas de tecido (i. e., biológicas) (Figura 29.7).

Figura 29.7 Substituições com valvas mecânicas e de tecido comuns. A, Duplo folheto (St. Jude, mecânica). B, Valva de bola em gaiola (Starr-Edwards, mecânica). C, Valva em disco inclinável (Medtronic-Hall, mecânica). D, Valva de heteroenxerto suí​no (Carpenter-Edwards, de tecido).

Valvas Mecânicas As valvas mecânicas são do tipo em duplo folheto, bola em gaiola ou disco inclinável, e acredita-se que sejam mais duráveis do que as próteses valvares de tecido; por conseguinte, são frequentemente usadas para pacientes mais jovens. Essas valvas são usadas para pacientes com insuficiên​cia renal, hipercalcemia, endocardite ou sepse, que necessitam de substituição valvar. As valvas mecânicas não deterioram nem se tornam infectadas com tanta facilidade quanto as valvas de tecido usadas para pacientes com essas condições. As complicações significativas associadas às valvas mecânicas consistem em tromboembolia, exigindo uso de anticoa​gulantes em longo prazo. Além disso, ocorre uma certa quantidade de hemólise com essas valvas; em geral, a hemólise não é clinicamente significativa.

Valvas de Tecido (Biológicas) As valvas de tecido (i. e., biológicas) são de três tipos: xenoenxertos, homoenxertos e autoenxertos. As valvas de tecido têm menos tendência a produzir tromboembolia, e não há necessidade de anticoa​gulação em longo prazo. As valvas de tecido não são tão duráveis quanto as valvas mecânicas e exigem substituição com mais frequência. Xenoenxertos Os xenoenxertos são valvas de tecido (p. ex., biopróteses, heteroenxertos) usadas para substituição da valva tricúspide. Os xenoenxertos não são trombogênicos, de modo que os pacientes não necessitam de

anticoa​gulação em longo prazo. São utilizados para mulheres de idade reprodutiva, visto que evitam as complicações potenciais da anticoa​gulação em longo prazo associadas à menstruação, transferência placentária para o feto e parto. Os xenoenxertos também são usados para pacientes com mais de 70 anos de idade, pacientes com história de úlcera péptica e outros que não conseguem tolerar a anticoa​gulação em longo prazo. A maioria dos xenoenxertos provém de porcos (suí​nos), porém alguns são oriundos de vacas (bovinos). A viabilidade é de 7 a 10 anos. Homoenxertos Os homoenxertos ou aloenxertos (i. e., valvas humanas) são obtidos de doações de tecido de cadáveres e são usados para a substituição das valvas aó​rtica e pulmonar. A valva aó​rtica e uma parte da aorta ou a valva pulmonar e uma parte da artéria pulmonar são coletadas e armazenadas de modo criogênico. Os homoenxertos nem sempre estão disponíveis e são muito dispendiosos. Têm uma duração de cerca de 10 a 15 anos, ou seja, um pouco maior que a dos xenoenxertos. Não são resistentes à endocardite infecciosa. Autoenxertos Os autoenxertos (i. e., valvas autólogas) são obtidos por excisão da própria valva pulmonar do paciente e de uma parte da artéria pulmonar para uso como valva aórtica. Não há necessidade de anticoa​gulação, visto que a valva é de tecido do próprio paciente e não é trombogênica. O autoenxerto é uma alternativa para crianças (pode crescer à medida que a criança cresce), mulheres de idade reprodutiva, adultos jovens, pacientes com história de úlcera péptica e in​di​ví​duos que não conseguem tolerar a anticoa​gulação. Os autoenxertos de valva aó​rtica permanecem viá​veis por mais de 20 anos. A maioria dos procedimentos de autoenxerto de valva aórtica consiste em procedimentos de substituição de duas valvas; um homoenxerto também pode ser rea​li​zado para substituição da valva pulmonar. Quando as pressões vascula​res pulmonares estão normais, alguns cirur​giões optam por não substituir a valva pulmonar. Os pacientes podem recupe​rar-se sem uma valva entre o ven​trículo direito e a artéria pulmonar.

Cuidado de Enfermagem: Valvoplastia e Substituição Valvar A enfermeira ajuda o paciente e a família a se preparar para o procedimento, reforça e complementa as explicações fornecidas pelo médico e fornece apoio psicossocial. Os cuidados ao paciente cirúrgico são descritos nos Capítulos 18 a 20. Os pacientes que se submeteram a procedimentos de valvoplastia percutâ​nea por balão podem ser admitidos em uma unidade de telemetria ou de terapia intensiva. A enfermeira avalia os sinais e os sintomas de insuficiên​cia cardía​ca e embolia (ver Capítulo 30), ausculta qualquer alteração nas bulhas cardía​cas pelo menos a cada 4 h e fornece ao paciente o mesmo cuidado proporcionado após cateterismo cardía​co ou angioplastia coronária transluminal percutâ​nea (ACTP) (ver Capítulo 28). Após se submeter a valvoplastia percutâ​nea por balão, o paciente permanece habitualmente no hospital por 24 a 48 h. Os pacientes que se submeteram a valvoplastia cirúrgica ou substituição valvar são admitidos na unidade de terapia intensiva. O cuidado concentra-se na recupe​ração da anestesia e estabilidade hemodinâmica. Os sinais vitais são avaliados a cada 5 a 15 min e quando necessário, até que o paciente se recupere da anestesia ou da sedação; em seguida, são avaliados a cada 2 a 4 h e quando necessário. São administrados medicamentos intravenosos (IV) para aumentar ou diminuir a pressão arterial e para tratar as arritmias ou a frequência cardía​ca alterada, e seus efeitos são monitorados. Os medicamentos

são gradualmente diminuí​dos até que não sejam mais necessários, ou até que o paciente possa tomar os medicamentos necessários por outra via (p. ex., oral, tópica). As avaliações do paciente são rea​li​zadas a cada 1 a 4 h e quando preciso, com atenção par​ticular para os sistemas neurológico, respiratório e cardiovascular. (Ver o Capítulo 28, Quadro 28.13, que fornece um plano de cuidado de enfermagem para o paciente que se recupe​ra de uma cirurgia cardía​ca.) Quando o paciente já se recuperou da anestesia e da sedação, está hemodinamicamente estável sem medicamentos IV e apresenta parâmetros estáveis no exame físico, ele é habitualmente transferido para uma unidade de telemetria, tipicamente dentro de 24 a 72 h após a cirurgia. O cuidado de enfermagem con​ti​nua como para a maioria dos pacientes no pós-operatório, incluindo cuidado da ferida e instrução do paciente sobre a dieta, atividades, medicamentos e autocuidado. Em geral, o paciente recebe alta do hospital em 3 a 7 dias. A enfermeira orienta o paciente sobre a terapia anticoa​gulante, explicando a necessidade de consultas de acompanhamento frequentes e exames laboratoriais de sangue. Os pacientes que tomam varfarina (Coumadin) geralmente apresentam uma razão normalizada internacional (INR) alvo de 2,0 a 3,5. Os pacientes que foram tratados com anel de anuloplastia ou com substituição de valva de tecido necessitam habitualmente de anticoa​gulantes durante apenas 3 meses, a não ser que existam outros fatores de risco, como fibrilação atrial ou uma história de tromboembolia. O ácido acetilsalicílico pode ser prescrito com varfarina para alguns pacientes. A enfermeira fornece o ensino sobre todos os medicamentos prescritos: o nome do medicamento, a dose, suas ações, o horário prescrito, os efeitos adversos potenciais e quaisquer interações medicamentosas ou alimentares. Os pacientes com prótese de valva mecânica (incluindo anéis de anuloplastia e outras próteses usadas na valvoplastia) necessitam de orientação para evitar a endocardite infecciosa. Os pacientes podem correr risco de endocardite infecciosa em consequência da entrada de bactérias na corrente sanguí​nea e sua aderência às estruturas valvares anormais ou próteses. A enfermeira ensina o paciente a minimizar o risco de desenvolver endocardite infecciosa. A profilaxia anti​bió​tica é necessária antes de procedimentos dentários envolvendo a manipulação do tecido gengival, ​área periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (excluindo injeções anestésicas rotineiras, colocação de fixação ortodôntica ou perda de dentes decíduos). A antibioticoterapia também deve ser usada antes de procedimentos invasivos envolvendo o trato respiratório (p. ex., biopsia da mucosa respiratória, tonsilectomia e adenectomia). As enfermeiras de cuidado domiciliar e as de consultórios ou clínicas reforçam todas as informações novas e as instruções de autocuidado com os pacientes e famílias durante 4 a 8 semanas após o procedimento. Com frequência, são rea​li​zados ecocardiogramas com Doppler dentro de 3 a 4 semanas após a alta do hospitalar para avaliar os efeitos e os resultados da cirurgia. O ecocardiograma também fornece uma linha de base para futura comparação se houver desenvolvimento de sintomas cardía​cos ou complicações. O ecocardiograma com Doppler é habitualmente repetido a cada 1 a 2 anos.

Defeitos Septais O septo interatrial ou o septo interven​tricu​lar podem apresentar uma abertura normal entre os lados direito e esquerdo do coração (i. e., defeito septal). Os defeitos septais são, em sua maioria, congênitos e são habitualmente identificados e reparados durante a lactância ou infância. Os adultos podem não ter sido submetidos a reparo precoce, ou podem desenvolver defeitos septais em consequência de infarto do miocárdio ou traumatismo. Em geral, as pressões no átrio e no ven​trículo esquerdo são maiores que

as do átrio e ven​trículo direitos, de modo que o sangue flui inicialmente da câmara cardía​ca esquerda para a direita-shunt da esquerda para a direita. Na comunicação interatrial (CIA), as pressões atriais direitas em última análise tornam-se maiores que as do átrio esquerdo, e o sangue começa a fluir do átrio direito para o átrio esquerdo-shunt da direita para a esquerda. Na comunicação interven​tricu​lar (CIV), o volume sanguí​neo adicional provoca dilatação do ven​trículo direito, bem como congestão ​vascular pulmonar e hipertensão. Os pacientes com defeitos septais podem não apresentar nenhum sintoma, desenvolver gradualmente sintomas ou desenvolver rapidamente insuficiên​cia cardía​ca. Os pacientes com CIA que desenvolvem gradualmente sintomas descrevem, em geral, uma diminuição da tolerância ao exercício, dispneia aos esforços, palpitações, síncope e sintomas de insuficiên​cia ven​tricu​lar direita ou insuficiên​cia cardía​ca congestiva. Em consequência, pode ocorrer cianose, ou pode-se verificar a ocorrência de acidente ​vascular cerebral (AVC). Os pacientes com CIV que desenvolvem gradualmente sintomas queixam-se de falta de ar, síncope, dor torácica e sintomas de insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda.

Tratamento Clínico O tratamento é in​di​vi​dualizado para os sintomas do paciente. A insuficiên​cia cardía​ca é tratada conforme descrito no Capítulo 30. Com frequência, são prescritos inicialmente vasodilatadores para diminuir a resistência à ejeção ven​tricu​lar e minimizar o shunting da esquerda para a direita. O reparo de muitos defeitos septais pode ser efetuado por via percutâ​nea no laboratório de cateterismo cardía​co. Um fio-guia é avançado pela veia até o lado direito do coração e através do defeito septal. Um cateter especial é colocado sobre o fio-guia e posicionado através do defeito septal. A seguir, dois discos de malha conectados (um de cada lado do septo) são usados para fechar o defeito septal. O reparo cirúrgico de alguns defeitos septais requer anestesia geral e bypass cardiopulmonar. Os reparos da CIA sem comprometimento da valva mitral ou tricúspide têm baixas taxas de morbidade e mortalidade. Em geral, os reparos de CIV não são complicados, porém a estreita proximidade do defeito com o sistema de condução intraven​tricu​lar e com as valvas pode tornar esse reparo mais complexo.

Cuidado de Enfermagem O cuidado a um paciente que se recupe​ra de reparo percutâ​neo de defeito septal é igual àquele para cateterismo cardía​co ou ACTP (ver Capítulo 28). Após se submeter a reparo septal percutâ​neo, o paciente permanece habitualmente no hospital por 24 a 48 h. O cuidado ao paciente que se recupe​ra de um reparo cirúrgico de defeito septal é igual àquele de outras cirurgias cardía​cas (ver Capítulo 28, Quadro 28.13).

Miocardiopatia A miocardiopatia é uma doen​ça do ​músculo cardía​co associada a disfunção cardía​ca. É classificada de acordo com as anormalidades estruturais e funcionais do músculo cardía​co: miocardiopatia dilatada (MCD), miocardiopatia hipertrófica (MCH), miocardiopatia restritiva ou constritiva (MCR), miocardiopatia ven​tricu​lar direita arritmogênica (MVDA) e miocardiopatia não classificada (Libby, et al., 2008). O paciente pode apresentar uma patologia com mais de uma dessas classificações, como um paciente com MCH que desenvolve dilatação e sintomas de MCD. A miocardiopatia isquêmica é um

termo frequentemente empregado para descrever um aumento do coração causado por doen​ça arterial coronária, que é habitualmente acompanhada de insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30).

Fisiopatologia A fisiopatologia de todas as miocardiopatias consiste em uma série de eventos que culminam em comprometimento do débito cardía​co. O volume sistólico diminuí​do estimula o sistema nervoso simpático e a resposta de renina-angiotensina-aldosterona, resultando em aumento da resistência ​vascular sistêmica e retenção aumentada de sódio e de líquido, impondo ao coração uma carga de trabalho aumentada. Essas alterações podem levar à insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). Miocardiopatia Dilatada (MCD) A MCD é a forma mais comum de miocardiopatia, com incidência de 5 a 8 casos por 100.000 in​di​ví​duos por ano (Libby, et al., 2008). A MCD caracteriza-se por dilatação significativa dos ven​trículos, sem hipertrofia simultânea (i. e., aumento da espessura da parede ​muscular) e disfunção sistólica (Figura 29.8). Os ven​trículos apresentam volumes sistólico e diastólico elevados, porém com fração de ejeção diminuí​da.

Figura 29.8 Miocardiopatias que levam à insuficiên​c ia cardía​c a congestiva. Redesenhado de Anatomical Chart Company. (2006). Atlas of pathophysiology (2nd ed.). Ambler, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Mais de 75 condições e doen​ças podem causar MCD, incluindo gravidez, consumo maciço de ál​cool, infecção viral (p. ex., influenza), medicamentos quimioterápicos (p. ex., daunorrubicina [Cerubidine], doxorrubicina [Adriamycin]) e doen​ça de Chagas. Quando não é possível identificar o fator etiológico, o diagnóstico é de MCD idiopática, que responde por cerca de 25% de todos os casos de insuficiên​cia cardía​ca. Como os fatores genéticos podem estar envolvidos, a ecocardiograma e o ECG devem ser usados para a triagem de todos os parentes em primeiro grau (p. ex., pais, irmãos, filhos) para MCD (Libby, et al., 2008). O exame microscópico do tecido ​muscular revela diminuição dos elementos contráteis (filamentos de actina e miosina) das fibras ​muscula​res e necrose difusa das células miocárdicas. O resultado consiste em função sistólica deficiente. As alterações estruturais diminuem a quantidade de sangue ejetada do ven​trículo com a sístole, aumentando a quantidade de sangue que permanece no ven​trículo após a contração. A seguir, uma menor quantidade de sangue é capaz de penetrar no ven​trículo durante a diá​stole, aumentando a pressão diastólica final e, por fim, as pressões pulmonar e venosa sistêmica. A alteração da função valvar, habitualmente regurgitação, pode resultar de um aumento do ven​trículo distendido. O fluxo sanguí​neo deficiente através do ven​trículo também pode causar trombos ven​tricu​lares ou atriais, que podem embolizar para outros locais no corpo. O diagnóstico e o tratamento

precoces podem evitar ou retardar o aparecimento de sintomas significativos e a ocorrência de morte súbita por MCD. Miocardiopatia Hipertrófica A MCH é uma condição autossômica dominante rara, que acomete homens, mulheres e crianças (frequentemente detectada depois da puberdade) com uma taxa de prevalência estimada de 0,05 a 0,2% da população nos EUA (Zevitz, 2006). Pode-se rea​li​zar um ecocardiograma a cada ano, dos 12 aos 18 anos de idade, e, em seguida, a cada 5 anos dos 18 aos 70 anos nos in​di​ví​duos suscetíveis. A ecocardiografia com Doppler também pode ser usada para detectar a MCH e alterações do fluxo sanguí​neo (Libby, et al., 2008). A MCH também pode ser idiopática (i. e., sem causa conhecida). Na MCH, o ​músculo cardía​co aumenta de modo assimétrico de tamanho e massa, par​ticular​mente ao longo do septo (ver Figura 29.8). Com frequência, a MCH afeta áreas não adjacentes do ven​trículo. O aumento da espessura do ​músculo cardía​co reduz o tamanho das cavidades ven​tricu​lares e faz com que os ven​trículos levem mais tempo para relaxar depois da sístole. Durante a primeira parte da diá​stole, o enchimento dos ven​trículos com sangue é mais difícil. A contração atrial no final da diá​stole torna-se crítica para o enchimento ven​tricu​lar e a contração sistólica. As células ​muscula​res cardía​cas normalmente se situam em paralelo e em sequência umas com as outras. As células ​muscula​res cardía​cas hipertrofiadas são desorganizadas, oblíquas e perpendiculares entre si, diminuindo a eficiên​cia das contrações e, possivelmente, aumentando o risco de arritmias, como taquicardia ven​tricu​lar e fibrilação ven​tricu​lar. Na MCH, as paredes das arterío​las coronárias estão espessadas, o que diminui o diâ​me​tro interno das arterío​las. As arterío​las estreitas restringem o suprimento sanguí​neo para o miocárdio, provocando inúmeras ​áreas pequenas de isquemia e necrose. Por fim, as ​áreas necróticas do miocárdio sofrem fibrose e formam cicatrizes, impedindo ainda mais a contração ven​tricu​lar. Miocardiopatia Restritiva A MCR caracteriza-se por disfunção diastólica causada por paredes ven​tricu​lares rígidas que comprometem o enchimento diastólico e o estiramento ven​tricu​lar (ver Figura 29.8). A função sistólica está habitualmente normal. A MCR pode estar associada a amiloidose (o amiloide, uma substância proteica, deposita-se no interior das células) e a outras doen​ças infiltrativas. Todavia, a etiologia é desconhecida (i. e., idiopática) na maioria dos casos. Os sinais e os sintomas assemelham-se à pericardite constritiva: dispneia, tosse improdutiva e dor torácica. A ecocardiografia é usada para diferenciar as duas condições, assim como a medição da pressão sistólica na artéria pulmonar (SAP), pressão da artéria pulmonar em cunha (PAWP) e pressão venosa central (PVC). Miocardiopatia Ventricular Direita Arritmogênica A MVDA ocorre quando o miocárdio do ven​trículo direito é progressivamente infiltrado e subs​ti​tuí​do por tecido fibroso e tecido adiposo. No início, apenas á​reas localizadas do ven​trículo direito são afetadas; todavia, à medida que a doen​ça progride, todo o coração é afetado. Por fim, o ven​trículo direito dilata-se e apresenta contratilidade deficiente, anormalidades da parede ven​tricu​lar direita e arritmias. A prevalência da MVDA é desconhecida, visto que muitos casos não são identificados. Podese verificar o desenvolvimento de palpitações ou síncope entre 15 e 40 anos de idade. A MVDA deve ser considerada nos pacientes com taquicardia ven​tricu​lar que se origina no ven​trículo direito (i. e., configuração de bloqueio de ramo esquerdo no ECG) ou morte súbita, principalmente entre atletas jovens (Libby, et al., 2008). A MVDA é genética (i. e., autossômica dominante) (Sen-Chowdhry, Syrris

& Mckenna, 2005). Os parentes consanguí​neos em primeiro grau (pais, irmãos, filhos) devem ser submetidos à triagem da doen​ça com um ECG de 12 derivações, monitor Holter e ecocardiografia. Miocardiopatias Não Classificadas As miocardiopatias não classificadas são diferentes ou possuem características de mais de um dos tipos anteriormente descritos. Exemplos de miocardiopatias não classificadas incluem a fibroelastose, miocárdio não compactado, disfunção sistólica com dilatação mínima e comprometimento mitocondrial (Libby, et al., 2008).

Manifestações Clínicas Os pacientes com miocardiopatia podem permanecer estáveis e assintomáticos durante muitos anos. À medida que a doen​ça progride, o mesmo ocorre com os sintomas. Com frequência, a miocardiopatia dilatada ou restritiva é inicialmente diagnosticada quando o paciente apresenta sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca (p. ex., dispneia aos esforços, fadiga). Os pacientes com miocardiopatia também podem relatar DPN, tosse (par​ticular​mente com o esforço) e ortopneia, podendo levar a um diagnóstico incorreto de bronquite ou pneumonia. Outros sintomas incluem retenção de líquidos, edema periférico e náu​seas, que é causada pela perfusão deficiente do sistema gastrintestinal. O paciente também pode apresentar dor torácica, palpitações, tonturas, náu​seas e síncope com o esforço. Entretanto, na MCH, a parada cardía​ca (i. e., morte cardía​ca súbita) pode constituir a manifestação inicial em in​di​ví​duos jovens, inclusive atletas (Libby, et al., 2008; Zevitz, 2006). Independentemente do tipo e da causa, a miocardiopatia pode levar a insuficiên​cia cardía​ca grave, arritmias letais e morte. A taxa de mortalidade é maior nos afro-americanos e nos in​di​ví​duos idosos.

Histórico e Achados Diagnósticos O exame físico nos estágios iniciais pode revelar taquicardia e bulhas cardía​cas extras (p. ex., B3, B4). Os pacientes com MCD podem exibir sopros diastólicos, e aqueles com MCD e MCH podem apresentar sopros sistólicos. Com a progressão da doen​ça, o exame também revela sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca (p. ex., estertores à ausculta pulmonar, distensão venosa jugular, edema depressível de partes dependentes do corpo, aumento do fígado). O diagnóstico é habitualmente estabelecido a partir dos achados do histórico do paciente e exclusão de outras causas de insuficiên​cia cardía​ca, como infarto do miocárdio. O ecocardiograma é um dos instrumentos diagnósticos mais valiosos, visto que possibilita a observação fácil da estrutura e função dos ven​trículos. A RM cardía​ca também pode ser usada, par​ticular​mente para ajudar no diagnóstico de MCH (Rickers, Wilke, Jerosch-Herold, et al., 2005). O ECG demonstra arritmias (fibrilação atrial, arritmias ven​tricu​lares) e alterações compatíveis com a hipertrofia ven​tricu​lar esquerda (desvio do eixo para a esquerda, QRS amplo, alterações de ST, ondas T invertidas). Na MVDA, há frequentemente uma pequena deflexão, uma onda épsilon, no final do QRS. A radiografia de tórax revela o aumento cardía​co e, possivelmente, a congestão pulmonar. O cateterismo cardía​co é algumas vezes utilizado para excluir a doen​ça arterial coronária como fator etiológico. A biopsia endomiocárdica pode ser rea​li​zada para analisar as células miocárdicas.

Tratamento Clínico O tratamento clínico é direcionado para a identificação e o tratamento das possíveis causas subjacentes ou precipitantes; a correção da insuficiên​cia cardía​ca com medicamentos, dieta hipossódica e esquema de exercício/repouso (ver Capítulo 30); e controle das arritmias com medicamentos antiarrítmicos e, possivelmente, com um dispositivo eletrônico implantado, como cardioversor-desfibrilador implantável (ver Capítulo 27). Em geral, recomenda-se a anticoa​gulação sistêmica para evitar eventos

tromboembólicos. Se o paciente tiver sinais e sintomas de congestão, o aporte de líquido pode ser limitado a 2 ℓ por dia. Os pacientes com MCH devem evitar a desidratação e podem necessitar de betabloqueadores (atenolol [Tenormin], metoprolol [Lopressor], nadolol [Corgard], propranolol [Inderal]) para manter o débito cardía​co e minimizar o risco de obstrução do trato de efluxo do ven​trículo esquerdo durante a sístole. Os pacientes com MCH ou MCR podem precisar limitar a atividade física para evitar uma arritmia potencialmente fatal. Um marca-passo pode ser implantado para alterar a estimulação elétrica do ​músculo e evitar as contrações hiperdinâmicas vigorosas que ocorrem com a MCH. Marca-passos atrioven​tricu​lar e biven​tricu​lar têm sido usados para diminuir os sintomas e a obstrução do trato de efluxo. Para alguns pacientes com MCD e MCH, o marca-passo biven​tricu​lar aumenta a fração de ejeção e reverte parte das alterações estruturais no miocárdio. A terapia de redução septal não cirúrgica, também denominada ablação septal por ál​cool, tem sido utilizada para tratar a MCH obstrutiva. No laboratório de cateterismo cardía​co, um cateter percutâ​neo é posicionado em uma ou mais das artérias coronárias septais. Uma vez verificada a posição, são injetados 1 a 5 mℓ de etanol (ál​cool etílico) a 96 a 98% a uma velocidade de cerca de 1 mℓ/min, para destruir as células miocárdicas; acredita-se que o etanol provoca desidratação das células cardía​cas (Libby, et al., 2008; Zevitz, 2006). A velocidade lenta de injeção minimiza o risco de bloqueio cardía​co e contrações ven​tricu​lares prematuras. O procedimento produz um infarto do miocárdio septal. A cicatrização resultante é mais fina do que o miocárdio vivo, de modo que a obstrução é diminuí​da. O paciente pode desenvolver hemibloqueio do ramo anterior esquerdo ou bloqueio de ramo esquerdo. Se o paciente tiver dor, administra-se habitualmente hidrocodona/paracetamol (Vicodin). Os nitratos e a morfina não são usados, visto que a dilatação da artéria coronária está contraindicada.

Tratamento Cirúrgico Quando a insuficiên​cia cardía​ca progride, e o tratamento clínico não é mais efetivo, deve-se considerar a intervenção cirúrgica, incluindo transplante cardía​co. Todavia, devido ao número limitado de doadores de órgãos, muitos pacientes morrem aguardando o transplante. Em alguns casos, implanta-se um dispositivo de assistência ven​tricu​lar esquerda para sustentar o coração em falência até que se disponha de um coração doador. Cirurgia do Trato de Efluxo Ventricular Esquerdo Quando pacientes com MCH se tornam sintomáticos, a despeito da terapia clínica, e existe uma diferença na pressão de 50 mmHg ou mais entre o ven​trículo esquerdo e a aorta, deve-se considerar a cirurgia. O procedimento mais comum é uma miectomia (algumas vezes designada como miotomiamiectomia), que consiste na excisão de parte do tecido cardía​co. O tecido septal com aproximadamente 1 cm de largura e profundidade é cortado do septo aumentado, abaixo da valva aó​rtica. O comprimento do septo removido depende do grau de obstrução causado pelo ​músculo hiper​trofiado. Em lugar de uma miectomia septal, o cirurgião pode abrir o trato de efluxo ven​tricu​lar esquerdo até a valva aó​rtica através de valvoplastia mitral envolvendo os folhetos, as cordas ou os ​músculos papilares, ou a valva mitral do paciente pode ser subs​ti​tuí​da por uma valva em disco de perfil baixo. O espaço utilizado pela valva mitral é substancialmente reduzido pela valvoplastia ou prótese valvar, permitindo que o sangue se mova ao redor do septo aumentado até a valva aó​rtica através da ​área outrora ocupada pela valva mitral. A principal complicação de todos os procedimentos consiste em arritmia. Outras complicações incluem complicações cirúrgicas pós-operatórias, como dor, limpeza ineficaz das vias respiratórias, trombose venosa profunda, risco de infecção e recupe​ração cirúrgica tardia.

Músculo Latíssimo do Dorso para Miocardioplastia A MCD pode ser tratada com um envoltório feito com o ​músculo latíssimo do dorso, também denominado miocardioplastia dinâmica (Libby, et al., 2008; Woods, Froelicher, Motzer, et al., 2005). O músculo latíssimo do dorso esquerdo é dissecado do lado lateral e parte posterior do tórax, deixando a extremidade medial do ​músculo e o suprimento sanguí​neo intactos, enquanto a extremidade lateral do músculo é puxada através do espaço pleural para dentro do pericárdio. O retalho do ​músculo latíssimo do dorso é então enrolado ao redor dos ven​trículos e suturado na posição. Derivações de marca-passo são implantadas no retalho ​muscular, e um gerador de marca-passo é implantado na parede torácica. Durante pelo menos 2 semanas após a cirurgia, o marca-passo permanece desligado para facilitar o desenvolvimento de aderências entre o envoltório ​muscular e os ven​trículos. Por fim, o marca-passo é ligado e usado para estimular a contração do ​músculo latíssimo do dorso. São necessárias várias semanas de treinamento ou condicionamento para que esse músculo esquelético funcione de modo efetivo. A meta final é que o envoltório formado pelo ​músculo latíssimo do dorso aumente a contração ven​tricu​lar e o débito cardía​co. Esse ​músculo esquelético perde a sua contratilidade com o passar do tempo, e o paciente pode ser avaliado para transplante cardía​co. Transplante Cardía​co Devido aos avanços nas técnicas cirúrgicas e na terapia imunossupressora, o transplante cardía​co é, hoje em dia, uma opção terapêutica para pacientes com doen​ça cardía​ca terminal. A ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune) é um agente imunossupressor que diminui acen​tuadamente a rejeição de proteí​nas estranhas pelo organismo, como os órgãos transplantados. Infelizmente, a ciclosporina também diminui a capacidade do organismo de resistir às infecções, e é preciso alcançar um equilíbrio satisfatório entre a supressão da rejeição e a prevenção da infecção. A miocardiopatia, a cardiopatia isquêmica, a doen​ça valvar, a rejeição de transplante cardíaco e a cardiopatia congênita constituem as indicações mais comuns para transplante (Fuster, et al., 2008; Libby, et al., 2008; Moser & Riegel, 2008). Os candidatos típicos apresentam sintomas graves que não são controlados pela terapia clínica, nenhuma opção cirúrgica e prognóstico de menos de 2 anos de vida. Uma equipe multiprofissional efetua uma triagem do candidato antes de recomendar o procedimento de transplante (Quadro 29.1). São considerados a idade, o estado pulmonar, outras condições de saú​de crônicas, o estado psicossocial, o apoio da família, as infecções, a história de outros transplantes, a adesão e o estado atual de saú​de do paciente. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

29.1 Necessidades do Paciente e de sua Família Enquanto Aguardam o Transplante Cardía​co Haugh, K.H. & Salyer, J. (2007). Needs of patients and families during the wait for a donor heart. Heart & Lung, 36(5), 319– 329. Finalidade A finalidade desse estudo de pacientes selecionados para transplante cardía​c o e suas família foi identificar as intervenções empregadas durante a espera de um coração doador, a eficiên​c ia percebida das prescrições e as prescrições não usadas que poderiam ser úteis. Metodologia Esse estudo qualitativo utilizou a técnica de grupo focal. A amostra consistiu em oito pacientes (quatro no pré-transplante e quatro no pós-transplante) e três familiares de dois programas de transplante cardía​c o; os pacientes do estudo permaneceram, em média, mais de 300 dias na lista de espera para um transplante cardía​c o. Os pesquisadores rea​li​z aram uma entrevista coletiva no grupo focal, com 2 h de gravação em videoteipe, em dois centros hospitalares de ensino. O moderador do grupo focal fez uma série de oito perguntas abertas às quais os participantes responderam. O moderador incentivou os participantes a se expressar, assegurando-lhes que suas contribuições eram importantes, e incentivou o fornecimento de detalhes específicos nas respostas. Um pesquisador fez anotações durante a reunião do grupo focal e

resumiu a discussão, fazendo uma verificação com os participantes no final de cada entrevista. Após rever o videoteipe quanto ao conteú​do verbal e do comportamento não verbal, os pesquisadores identificaram temas, padrões e semelhanças entre os dados das anotações e do vídeoteipe. Em seguida, enviaram por correio um resumo por escrito a cada participante, de modo que cada um deles tivesse a oportunidade de fornecer algum feedback adicional. Achados O tema central identificado pelos participantes sobre as suas percepções em relação ao tempo de espera para um transplante foi o de tolerar a incerteza. As prescrições consideradas úteis foram compartilhar as informações, ser sensível às necessidades da família durante a hospitalização, manter respeito e dignidade, fazer as “pequenas coisas adicionais” e oferecer suporte facilitador do enfrentamento. Implicações de Enfermagem Os pacientes e respectivas famílias consideraram as prescrições de enfermagem úteis para tolerar a incerteza da espera de um coração doador para transplante. As enfermeiras precisam compartilhar as informações com os pacientes e famílias, mas precisam ser sensíveis às necessidades psicológicas e in​di​v i​dualizar o ritmo, a quantidade e a profundidade das informações de acordo com as preferências de cada paciente. Os pacientes e famílias apreciam enfermeiras atenciosas, receptivas e solidárias. As enfermeiras precisam proporcionar aos pacientes o máximo de controle possível sobre suas vidas e sempre tratá-los com respeito e dignidade. As enfermeiras precisam identificar questões importantes para a qualidade de vida do paciente e procurar considerá-las, sempre que possível; por exemplo, coordenar uma visita entre um paciente hospitalizado e seu animal de estimação pode ser benéfico. É importante fazer com que os pacientes tenham controle sobre suas rotinas e tarefas, de modo que possam “sentir-se normais”. Facilitar o enfrentamento é outra prescrição de enfermagem importante. Os pacientes apreciam a espiritualidade, o humor, o apoio companheiro e a honestidade para ajudá-los a enfrentar o problema.

Quando o coração de um doador torna-se disponível, um computador gera uma lista de receptores potenciais com base na compatibilidade do grupo sanguí​neo ABO, tamanho corporal do doador e do receptor potencial, idade, gravidade da doen​ça, tempo na lista de espera e localizações geográficas do doador e receptor potencial. A distância é o fator, visto que a função pós-operatória depende da implantação do coração dentro de 4 h após a sua coleta do doador. Alguns pacientes são candidatos a mais de um transplante de órgão (p. ex., coração-pulmão, coração-rim, coração-fígado). O transplante ortotópico é o procedimento cirúrgico mais comum para o transplante cardía​co (Figura 29.9). O coração do receptor é removido, e o coração do doador é implantado na veia cava e nas veias pulmonares. Alguns cirur​giões preferem remover o coração do receptor, deixando uma parte dos átrios do receptor (com as veias cavas e veias pulmonares) em posição. O coração do doador, que habitualmente foi preservado em gelo, é preparado para o implante cortando-se uma pequena parte dos átrios, que corresponde às partes do coração do receptor que permaneceram no local. O coração do doador é implantado suturando-se os átrios do doador com o tecido atrial residual do coração do receptor. Após concluir as anastomoses venosas ou atriais, a artéria pulmonar e a aorta do receptor são suturadas àquelas do coração do doador.

Veia cava superi or do receptor

Aorta do receptor

Artéria pulmonar do receptor

Veia cava inferior do receptor

Coração transplantado

Figura 29.9 Método ortotópico de transplante cardía​c o.

Os pacientes que receberam transplantes cardía​cos estão constantemente equilibrando o risco de rejeição com o risco de infecção. Devem aderir a um complexo esquema de dieta, medicamentos, atividade, exames laboratoriais de acompanhamento, biopsias do coração transplantado (para diagnosticar a ocorrência de rejeição) e visitas clínicas. Com mais frequência, os pacientes recebem tacrolimo (Prograf) ou ciclosporina, micofenolato de mofetila (CellCept), ou azatioprina (Imuran) e corticosteroides (p. ex., prednisona para minimizar a rejeição). O coração transplantado não possui conexões nervosas (i. e., coração desnervado) com o corpo do receptor, de modo que os nervos simpáticos e o nervo vago não afetam o coração transplantado. A frequência do coração transplantado em repouso é de cerca de 70 a 90 bpm (batimentos por minuto), porém aumenta gradualmente quando as catecolaminas estão na circulação. Os pacientes devem aumentar e diminuir gradualmente seus exercícios (i. e., perío​dos prolongados de aquecimento e resfriamento), visto que podem ser necessários 20 a 30 min para atingir a frequência cardía​ca desejada. A atropina não aumenta a frequência cárdiaca do coração transplantado. Além da rejeição e da infecção, as complicações podem incluir aterosclerose acelerada das artérias coronárias (i. e., vasculopatia do aloenxerto cardía​co, aterosclerose acelerada do enxerto, doen​ça arterial coronária do transplante). Tanto os fatores imunológicos quanto os não imunológicos causam lesão arterial e inflamação das artérias coronárias. O ​músculo liso arterial prolifera, e ocorre hiperplasia da túnica íntima das artérias coronárias, acelerando a aterosclerose ao longo de toda a extensão das artérias coronárias (Libby, et al., 2008; Woods, et al., 2005). Pode ocorrer hipertensão nos pacientes que

recebem ciclosporina ou tacrolimo, e a etiologia não foi identificada. A osteo​porose constitui um efeito colateral frequente dos medicamentos contra a rejeição, assim como a insuficiên​cia nutricional e medicamentos antes do transplante. Os pacientes com estilo de vida sedentário em longo prazo correm maior risco de osteo​porose. A doen​ça linfoproliferativa e o câncer de pele e dos lábios pós-transplante constituem as neo​pla​sias malignas mais comuns depois do transplante, possivelmente causadas pela imunossupressão. O ganho de peso, a obesidade, o diabetes, as dislipidemias (p. ex., hipercolesterolemia), a hipotensão, a insuficiên​cia renal e os distúrbios do sistema nervoso central, respiratórios e gastrintestinais podem constituir efeitos adversos dos corticosteroides ou de outros agentes imunossupressores. Pode ocorrer toxicidade devido aos medicamentos imunossupressores. A taxa de sobrevida de 1 ano para pacientes com transplante cardía​co é de aproximadamente 81 a 95%, sendo a taxa de sobrevida de 10 anos de cerca de 50 a 70% (Fuster, et al., 2008; Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). No primeiro ano depois do transplante, os pacientes respondem aos estresses psicossociais impostos pelo transplante de órgão de várias maneiras. A maioria relata uma melhor qualidade de vida depois do transplante. Alguns sentem culpa de que alguém teve que morrer para que pudessem viver, têm ansiedade sobre o novo coração, sofrem depressão ou têm medo da rejeição ou sentem dificuldade com as mudanças dos papéis familiares antes e depois do transplante (Fuster, et al., 2008; Kaba, Thompson, Burnard, et al., 2005; Moser & Reigel, 2008). Depois do primeiro ano, muitos pacientes acreditam que suas vidas têm propósito, estão ligados a uma força maior do que eles e estão voltados para o futuro (Flattery, Salyer, Maltby, et al., 2006). Dispositivos de Assistência Mecânica e Corações Artificiais Totais O uso de bypass cardiopulmonar na cirurgia cardiovascular e a possibilidade de rea​li​zar um transplante cardía​co em pacientes com cardiopatia terminal, bem como o desejo de uma opção de tratamento para pacientes com esse tipo de doen​ça que não são candidatos ao transplante, aumentaram a necessidade de dispositivos de assistência mecânica. Os pacientes que não podem ser desmamados do bypass cardiopulmonar e aqueles em choque cardiogênico podem beneficiar-se de um perío​do de assistência cardía​ca mecânica. O dispositivo mais comumente utilizado é a bomba com balão intra-aó​rtico (ver Capítulo 30). Essa bomba diminui o trabalho do coração durante a contração, mas não rea​li​za o trabalho efetivo do coração. Dispositivos de Assistência Ventricular Dispositivos mais complexos que rea​li​zam efetivamente parte da função de bombeamento do coração ou toda ela também estão sendo utilizados. Esses dispositivos de assistência ven​tricu​lar (DAV) mais sofisticados podem circular tanto sangue por minuto quanto o coração, se não mais (Figura 29.10). Cada DAV é usado para sustentar um ven​trículo. Alguns DAV podem ser combinados com um oxigenador; a combinação é denominada oxigenação por membrana extracorpórea (OMEC). A combinação de oxigenador-DAV é empregada para o paciente cujo coração não consegue bombear sangue adequado através dos pulmões ou do corpo.

#

'

•

\1

!

Figura 29.10 Dispositivo de assistência ven​tricu​lar esquerda.

Os DAV podem ser usados como (1) “ponte para a recupe​ração” de pacientes que necessitam de assistência temporária para insuficiên​cia ven​tricu​lar reversível, (2) “ponte para o transplante” para pacientes com insuficiên​cia cardía​ca de estágio terminal até que se disponha de um órgão doador para transplante (mais comum), e (3) como “terapia de destino” para pacientes com insuficiên​cia cardía​ca de estágio terminal que não são candidatos ao transplante cardía​co ou que recusam esse procedimento. Quando os DAV são usados como terapia de destino, os pacientes recebem alta do hospital com os dispositivos em posição (Fuster, et al., 2008: Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). Os DAV podem ser externos, internos (i. e., implantados) com uma fonte elétrica externa, ou completamente internos, e podem gerar um fluxo sanguí​neo pulsátil ou contínuo. Existem três tipos de DAV: pneumático, elétrico ou eletromagnético e de fluxo axial. Os DAV pneumáticos são dispositivos pulsáteis externos ou implantados, com um reservatório flexível alojado em uma parte externa rígida. Em geral, o reservatório enche-se com sangue drenado do átrio ou ven​trículo. Em seguida, o dispositivo força ar pressurizado na armação rígida, comprimindo o reservatório e devolvendo o sangue à circulação, habitualmente dentro da aorta. Os DAV elétricos ou eletromagnéticos assemelham-se aos DAV pneumáticos, mas, em lugar de usar ar pressurizado para devolver o sangue à circulação, uma ou mais placas metálicas planas são empurradas contra o reservatório. Os DAV de fluxo atrial utilizam um mecanismo rotativo (impulsor) para criar um fluxo sanguí​neo não pulsátil. O impulsor sofre rotação rápida dentro do DAV, criando um vácuo que puxa o sangue para dentro do DAV e, em seguida,

empurra sangue para fora na circulação sistêmica – o processo assemelha-se a um ventilador girando dentro de um túnel, puxando o ar em uma extremidade do túnel e expelindo-o na outra extremidade. Corações Artificiais Totais Os corações artificiais totais destinam-se a substituir ambos os ven​trículos. Alguns exigem a remoção do coração do paciente para implantar o coração artificial total, e outros não têm essa exigência. Um coração artificial total foi aprovado para uso nos EUA. Embora tenha havido algum sucesso em curto prazo, os resultados em longo prazo têm sido decepcionantes. Os pesquisadores esperam desenvolver um dispositivo que possa ser implantado de modo permanente e que irá eliminar a necessidade de transplante cardía​co humano doado para a cardiopatia de estágio terminal (Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). As complicações dos DAV e dos corações artificiais totais incluem distúrbios hemorrágicos, hemorragia, trombo, embolia, hemólise, infecção, insuficiên​cia renal, insuficiên​cia cardía​ca direita, falência de múltiplos sistemas e falha mecânica (Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). O cuidado de enfermagem dos pacientes com esses dispositivos de assistência mecânica concentra-se em avaliar e minimizar essas complicações, bem como fornecer apoio emocional e orientações sobre o dispositivo e sobre a doen​ça cardía​ca subjacente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM MIOCARDIOPATIA Histórico O histórico de enfermagem do paciente com miocardiopatia começa com uma história detalhada dos sinais e sintomas de apresentação. A enfermeira identifica os possíveis fatores etiológicos, como consumo maciço de ál​cool, doen​ça ou gravidez recente, ou história de doen​ça nos familiares imediatos. Se o paciente se queixar de dor torácica, justifica-se uma revisão completa da dor, incluindo seus fatores precipitantes. A revisão dos sistemas inclui a presença de ortopneia, DPN e síncope ou dispneia aos esforços. São avaliados o número de travesseiros necessários para dormir, o peso habitual, qualquer alteração do peso e limitações nas atividades da vida diá​ria. A Classificação da New York Heart Associaton para a insuficiên​cia cardía​ca é determinada (ver Quadro 30.1). A dieta habitual do paciente é avaliada para estabelecer a necessidade de reduzir o aporte de sódio, otimizar a nutrição ou suplementar com vitaminas. Devido à cronicidade da miocardiopatia, a enfermeira conduz uma história psicossocial cuidadosa, explorando o impacto da doen​ça sobre o papel do paciente dentro da família e na comunidade. A identificação de estressores percebidos ajuda o paciente e a equipe de saú​de a implementar atividades para aliviar a ansiedade relacionada com as alterações no estado de saú​de. Muito precocemente, são identificados os sistemas de apoio do paciente, e os membros da família são incentivados a participar no cuidado ao paciente e no esquema terapêutico. O histórico considera o efeito que o diagnóstico teve sobre o paciente e os familiares que participam de seu sistema de apoio e sobre o estado emocional do paciente. A depressão é comum no paciente com miocardiopatia que desenvolveu insuficiên​cia cardía​ca. O exame físico concentra-se nos sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca. A avaliação basal inclui certos componentes essenciais, como: • Sinais vitais. • Cálculo da pressão do pulso e identificação de pulso paradoxal.

• Peso atual e qualquer ganho ou perda de peso. • Detecção por palpação do ponto de impulso máximo, frequentemente deslocado para a esquerda. • Ausculta cardía​ca de um sopro sistólico e bulhas cardía​cas de B3 e B4. • Ausculta pulmonar de estertores. • Medição da distensão venosa jugular. • Avaliação do edema e sua gravidade.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir: • Diminuição do débito cardía​co relacionada com os distúrbios estruturais causados pela miocardiopatia ou com a arritmia em decorrência do processo patológico e do tratamentos médico. • Perfusão ineficaz dos tecidos cardiopulmonar, cerebral, periférico e renal relacionada com a diminuição do fluxo sanguí​neo periférico (em consequência do débito cardía​co diminuí​do). • Comprometimento da troca gasosa relacionado com a congestão pulmonar causada pela insuficiên​cia miocárdica (resultante do débito cardía​co diminuí​do). • Intolerância à atividade relacionada com o débito cardía​co diminuí​do e/ou com o excesso de volume de líquidos. • Ansiedade relacionada com a mudança do estado de saú​de e do desempenho de papel. • Impotência relacionada com a doen​ça. • Falta de adesão à terapia medicamentosa e à dieta. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem: • Insuficiên​cia cardía​ca. • Arritmias ven​tricu​lares. • Arritmias atriais. • Defeitos da condução cardía​ca. • Embolia pulmonar ou cerebral. • Disfunção valvar. Essas complicações foram discutidas anteriormente neste capítulo, bem como nos Capítulos 27 e 30.

Planejamento e Metas As principais metas para os pacientes consistem em melhorar ou manter o débito cardía​co, aumentar a tolerância à atividade, reduzir a ansiedade, aderir ao programa de autocuidado, ter uma maior sensação de poder na tomada de decisões e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Melhora do Débito Cardía​co Durante um episódio sintomático, indica-se o repouso. Muitos pacientes com MCD percebem que sentar com as pernas pendentes é mais confortável do que deitar no leito. Essa posição é útil para a retenção do sangue venoso na periferia e redução da pré-carga. A avaliação da saturação de oxigênio do paciente em repouso durante a atividade pode ajudar a estabelecer a necessidade de oxigênio suplementar. Em geral, administra-se oxigênio através de uma cânula nasal, quando indicado. É importante assegurar que os medicamentos são tomados conforme prescrito para preservar o débito cardía​co adequado. A enfermeira pode ajudar o paciente a planejar um horário para tomar os

medicamentos e a identificar métodos para lembrar-se de segui-lo, como a associação do horário de tomar um medicamento com alguma atividade (p. ex., ingerir uma refeição, escovar os dentes). É importante assegurar que os pacientes com MCD evitem o uso do verapamil (Calan, Isoptin), que os pacientes com MCH evitem os diuréticos, e que os pacientes com MCR evitem o nifedipino para manter a contratilidade. Nos pacientes com MCH, a ação inotrópica da digoxina pode criar ou agravar a obstrução do trato de efluxo ven​tricu​lar esquerdo. Os pacientes com MCR apresentam uma sensibilidade aumentada à digoxina, e a enfermeira deve antecipar a prescrição de doses baixas e avaliar a ocorrência de intoxicação por digoxina. É também importante assegurar que o paciente receba ou escolha alimentos apropriados para uma dieta hipossódica. Uma maneira de monitorar a resposta do paciente ao tratamento consiste em determinar o peso diá​rio do paciente e identificar qualquer alteração significativa. Outra indicação do efeito do tratamento envolve a avaliação da falta de ar após a atividade e sua comparação antes do tratamento. Os pacientes com baixo débito cardía​co podem necessitar de assistência para se manterem aquecidos e mudar frequentemente de posição para estimular a circulação e reduzir a possibilidade de ruptura da integridade da pele. Os pacientes com MCH devem ser instruí​dos a evitar a desidratação. Uma diretriz para os pacientes usarem na autoavaliação consiste em antecipar a necessidade de urinar pelo menos a cada 4 h enquanto estiverem acordados; se a urgência de urinar não estiver presente, ou a urina tiver uma coloração amarela intensa, é necessária uma maior ingestão de líquidos. Aumento da Tolerância à Atividade A enfermeira planeja as atividades do paciente de modo que ocorram em ciclos, alternando o repouso com períodos de atividade. Isso beneficia o estado fisiológico do paciente e ajuda a ensiná-lo sobre a necessidade de ciclos planejados de repouso e de atividade. Por exemplo, depois de tomar um banho de banheira ou de chuveiro, o paciente deve planejar sentar e ler um jornal ou dedicar-se a outras atividades relaxantes. Sugerir ao paciente sentar-se enquanto descasca os legumes, seca os cabelos ou barbeia-se o ajuda a aprender a equilibrar o repouso com a atividade. A enfermeira também verifica se o paciente reconhece os sintomas que indicam a necessidade de repouso, bem como as ações a empreender caso ocorram sintomas. Os pacientes com MCH ou com MCR devem evitar qualquer atividade vigorosa, exercícios isométricos e esportes competitivos. Redução da Ansiedade Pode-se indicar um apoio espiritual, psicológico e emocional para os pacientes, suas famílias e outros entes queridos. As prescrições são direcionadas para erradicar ou aliviar os estressores percebidos. Os pacientes recebem informações apropriadas sobre a miocardiopatia e as atividades de autotratamento. É importante proporcionar uma atmosfera em que o paciente se sinta livre para verbalizar suas preocupações e receber a confirmação de que suas preocupações são legítimas. Se o paciente estiver aguardando transplante ou enfrentando a morte, é necessário dar tempo para essas questões. Fornecer ao paciente uma esperança realista ajuda a reduzir a ansiedade enquanto ele aguarda um coração doador. A enfermeira ajuda o paciente, a família e outros entes queridos no luto antecipado.​ Redução do Sentimento de Impotência Com frequência, os pacientes passam por um processo de luto quando recebem o diagnóstico de miocardiopatia. O paciente é auxiliado a identificar as coisas na vida que ele perdeu (p. ex., alimentos que ele gostava de comer, mas que são ricos em sódio, a capacidade de se engajar em um estilo de vida ativo, a capacidade de praticar esportes, a capacidade de levantar os netos) e suas respostas emocionais à perda (p. ex., raiva, depressão). A enfermeira ajuda o paciente a identificar o grau de controle que ele

ainda possui sobre a sua vida, como fazer escolhas alimentares, tomar os medicamentos e trabalhar com os profissionais de saú​de para obter os melhores resultados possíveis. Manter um diá​rio em que o paciente registra suas escolhas alimentares e o peso pode ajudá-lo a compreender a relação entre o aporte de sódio e o ganho de peso. Alguns pacientes podem gerenciar um esquema diurético autotitulável, em que eles ajustam a dose do diurético de acordo com os sintomas. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Uma parte essencial do plano de cuidado de enfermagem envolve o ensino dos pacientes sobre o esquema medicamentoso, o monitoramento dos sintomas e o seu tratamento. A enfermeira desempenha um papel integrante à medida que o paciente aprende a equilibrar seu estilo de vida e trabalho com as atividades terapêuticas. Ajudar os pacientes a lidar com a sua doen​ça os ajuda a adaptar seus estilos de vida e implementar um programa de autocuidado em casa. A rea​li​zação de uma meta, por menor que seja, também promove uma sensação de bem-estar no paciente. CUIDADO CONTINUADO A enfermeira reforça o ensino prévio e rea​li​za uma avaliação con​tí​nua dos sintomas e da evolução do paciente. A enfermeira também ajuda o paciente e a família a ajustar-se às mudanças no estilo de vida. Ensina os pacientes a ler os rótulos nutricionais, a manter um registro diá​rio do peso e dos sintomas e a organizar as atividades diá​rias para aumentar a tolerância à atividade. Além disso, a enfermeira avalia a resposta do paciente às recomendações sobre a dieta e a ingestão de líquidos e ao esquema medicamentoso, e ressalta os sinais e os sinais que precisam ser relatados ao médico. Devido ao risco de arritmia, pode ser necessário ensinar à família do paciente a reanimação cardiopulmonar. As mulheres são frequentemente aconselhadas a evitar a gravidez, porém cada caso é avaliado de modo in​di​vi​dual. A enfermeira avalia as necessidades psicossociais do paciente e da família em uma base con​tí​nua. Podem surgir preocupações e medos sobre o prognóstico, as mudanças no estilo de vida, os efeitos dos medica​mentos e a possibilidade de que outros membros da família tenham a mesma doen​ça; com frequência, essas preocupações e medos aumentam a ansiedade do paciente e interferem nas estratégias efetivas de enfrentamento. É de suma importância estabelecer uma confiança para o relacionamento da enfermeira com esses pacientes cronicamente doentes e suas famílias. Isso é par​ticular​mente significativo quando a enfermeira participa nas discussões do paciente e da família sobre as decisões da fase terminal da vida. Os pacientes que apresentam sintomas significativos de insuficiên​cia cardía​ca ou outras complicações da miocardiopatia podem beneficiar-se de um encaminhamento para cuidados domiciliares.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Mantém ou melhora a função cardía​ca: a. Exibe uma frequência cardía​ca e frequência respiratória dentro dos limites normais. b. Relata uma diminuição da dispneia e aumento do conforto; mantém ou melhora a troca gasosa. c. Não relata nenhum ganho de peso; o peso está apropriado para a altura. d. Mantém ou melhora o fluxo sanguí​neo periférico. 2. Mantém ou aumenta a tolerância à atividade: a. Realiza as atividades de vida diá​ria (p. ex., escova os dentes, alimenta-se). b. Relata uma maior tolerância à atividade. 3. Está menos ansioso: a. Discute livremente o prognóstico.

b. Verbaliza os medos e as preocupações. c. Participa em grupos de apoio, quando apropriado. 4. Diminui a sensação de impotência: a. Identifica a resposta emocional ao diagnóstico. b. Discute o controle que ele possui. 5. Adere a um programa de autocuidado: a. Toma as medicações de acordo com o horário prescrito. b. Modifica a dieta para acomodar as recomendações sobre o aporte de sódio e de líquidos. c. Modifica o estilo de vida para acomodar as recomendações sobre atividade e repouso. d. Identifica os sinais e sintomas que devem ser relatados aos profissionais de saú​de.

DOENÇAS INFECCIOSAS DO CORAÇÃO Qualquer uma das três camadas do coração pode ser afetada por um processo infeccioso. As infecções são designadas de acordo com a camada mais acometida no processo infeccioso: endocardite infecciosa (endocárdio), miocardite (miocárdio) e pericardite (pericárdio). A endocardite reumática é uma síndrome de endocardite infecciosa singular. O diagnóstico de infecção é estabelecido principalmente com base nos sintomas do paciente e na ecocardiografia. O tratamento ​ideal para todas as doen​ças infecciosas é a prevenção. Em geral, são necessários anti​bió​ticos IV quando uma infecção se desenvolve no coração.

Endocardite Reumática A febre reumática aguda, que ocorre mais frequentemente em crianças de idade escolar, pode desenvolver-se depois de um episódio de faringite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Quadro 29.2). Os pacientes com febre reumática podem desenvolver cardiopatia reumática, conforme evidenciado por um sopro cardía​co recente, cardiomegalia, pericardite e insuficiên​cia cardía​ca. O tratamento imediato da farin​gite estreptocócica com anti​bió​ticos pode evitar o desenvolvimento da febre reumática. O estreptococo dissemina-se por contato direto com as secreções orais ou respiratórias. Embora as bactérias sejam os agentes etiológicos, a desnutrição, as multidões, as condições precárias de higiene e o nível socioeco​nômico mais baixo podem predispor os in​di​ví​duos à febre reumática (Lutwick & Ravishankar, 2006; Moser & Reigel, 2008). A incidência da febre reumática nos EUA e em outros paí​ses desenvolvidos diminuiu de um modo geral, porém é difícil estabelecer a incidência exata, visto que a infecção pode passar despercebida, e os in​di​ví​duos podem não procurar tratamento (Lutwick & Ravishankar, 2006; Libby, et al., 2008). Os critérios diagnósticos clínicos não são padronizados, e as necropsias não são rea​li​zadas de modo rotineiro. Informações mais detalhadas sobre a febre reumática e endocardite reumática podem ser encontradas em livros de enfermagem pe​diá​trica.

Quadro 29.2 • Febre Reumática A febre reumática é uma doen​ç a evitável. O diagnóstico e o tratamento da faringite estreptocócica podem evitar a febre reumática e, portanto, a cardiopatia reumática. Os sinais e os sintomas de faringite estreptocócica incluem: • Febre (38,9 a 40°C) • Calafrios • Faringite (início súbito)

• Hiperemia difusa da faringe com exsudato na orofaringe (pode não aparecer até depois do primeiro dia) • Linfondos aumentados e hipersensíveis • Dor abdominal (mais comum em crianças) • Sinusite aguda e otite média aguda (podem causar faringite estreptocócica ou resultar dela) Na presença de sinais e sintomas de faringite estreptocócica, é necessário obter uma cultura da faringe para estabelecer um diagnóstico acurado. Todos os pacientes com cultura de faringe positiva para faringite estreptocócica devem aderir ao tratamento com anti​bió​tico prescrito. A penicilina é o anti​bió​tico mais comumente prescrito. Completar o ciclo dos anti​bió​ticos prescritos minimiza o risco de desenvolver febre reumática (e cardiopatia reumática subsequente).

Endocardite Infecciosa A endocardite infecciosa é uma infecção microbiana da superfície endotelial do coração. Desenvolve-se habitualmente em in​di​ví​duos com próteses valvares ou defeitos cardía​cos estruturais (p. ex., doen​ças valvares, MCH) (Quadro 29.3). É mais comum nos in​di​ví​duos idosos, que têm mais tendência a apresentar lesões valvares degenerativas ou calcificadas, resposta imunológica reduzida à infecção e alterações metabólicas associadas ao envelhecimento. As infecções das valvas do lado direito do coração por endocardite estafilocócica são comuns entre usuá​rios de drogas injetáveis (Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). A endocardite infecciosa hospitalar ocorre mais frequentemente em pacientes com doen​ça debilitante ou cateteres de demora e naqueles que estão recebendo hemodiá​lise ou terapia prolongada com líquidos ou anti​bió​ticos IV. Os pacientes que tomam medicamentos imunossupressores ou corticosteroides são mais suscetíveis à endocardite fúngica. QUADRO

Fatores de Risco para Endocardite Infecciosa

29.3 • • • • •

Próteses valvares cardía​c as ou material protético usado para reparo de valva cardía​c a História de endocardite bacteriana (até mesmo na ausência de cardiopatia) Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita cianótica sem reparo, incluindo pacientes com shunts e condutos paliativos Reparo de cardiopatia congênita com material protético ou dispositivo através de intervenção cirúrgica ou cateter durante os primeiros 6 meses após o procedimento • Reparo de cardiopatia congênita com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de material protético ou dispositivo • Receptores de transplante cardía​c o com valvopatia Adaptado de Wilson, W., Taubert, K. A., Gewitz, M., et al. (2007). The American Heart Association guideline: Prevention of infective endocarditis. Circulation, 116(15), 1736-1754.

Os procedimentos invasivos, par​ticular​mente os que envolvem superfícies de mucosa, podem provocar bacteriemia, que raramente dura mais de 15 min. Entretanto, se o paciente tiver qualquer defeito cardía​co anatômico, a bacteriemia pode provocar endocardite bacteriana. De 1950 até a metade da década de 1980, a incidência da endocardite infecciosa permaneceu estável em cerca de 3,6 casos por 100.000 pacientes. Em seguida, a incidência aumentou, sendo esse aumento parcialmente atribuí​do ao maior abuso de drogas injetáveis e uso de piercing corporal, especialmente piercings orais, nasais e nos mamilos (Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008).

Fisiopatologia Uma deformidade ou lesão do endocárdio leva ao acúmu​lo de fibrina e plaquetas (formação de coá​gulo) no endocárdio. Os mi​cror​ga​nis​mos infecciosos, habitualmente estafilococos, estreptococos, enterococos, pneumococos ou clamídias, invadem o coá​gulo e a lesão endocárdica. Os outros mi​cror​ga​nis​mos etiológicos incluem fungos (p. ex., Candida, Aspergillus) e riqué​tsias. Com mais frequência, a infecção resulta na aglomeração de plaquetas, fibrina, células sanguí​neas e mi​cror​ga​nis​mos na forma de

vegetações sobre o endocárdio. As vegetações podem embolizar para outros tecidos por todo o corpo. À medida que o coá​gulo sobre o endocárdio con​ti​nua se expandindo, o mi​cror​ga​nis​mo infectante é recoberto pelo novo coá​gulo e oculto das defesas normais do hospedeiro. A infecção pode provocar erosão do endocárdio até as estruturas subjacentes (p. ex., folhetos valvares), causando lacerações e outras deformidades dos folhetos valvares, deiscência das próteses valvares, deformidade das cordas tendíneas ou abscessos murais. Em geral, o início da endocardite infecciosa é insidioso. Os sinais e os sintomas desenvolvem-se em consequência do efeito tóxico da infecção, destruição das valvas cardía​cas e embolização de fragmentos dos crescimentos vegetativos no coração. Ocorre embolia sistêmica na endocardite infecciosa esquerda; a embolia pulmonar ocorre com a endocardite infecciosa direita (Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008).

Manifestações Clínicas Os principais sintomas de apresentação da endocardite infecciosa consistem em febre e sopro cardía​co. A febre pode ser intermitente ou ausente, sobretudo os pacientes que estão recebendo anti​bió​ticos ou corticosteroides, naqueles que são idosos ou portadores de insuficiên​cia cardía​ca ou insuficiên​cia renal. Um sopro cardía​co, que pode estar ausente no início, desenvolve-se em quase todos os pacientes. Os sopros que se agravam com o passar do tempo indicam lesão progressiva de vegetações ou perfuração da valva ou das cordas tendíneas. Além da febre e do sopro cardía​co, podem ser encontradas aglomerações de petéquias no corpo. Pode-se verificar a presença de pequenos nódulos dolorosos (nódulos de Osler) nas polpas dos dedos das mãos ou dos pés. Podem ser observadas máculas irregulares, vermelhas ou púrpura, indolores e planas (lesões de Janeway) nas palmas das mãos, dedos, mãos, plantas dos pés e dedos dos pés. Podem ocorrer hemorragias com centros pálidos (manchas de Roth) causadas por embolias no fundo dos olhos. Podem-se observar hemorragias subungueais (i. e., linhas e estrias castanho-avermelhadas) sob as unhas das mãos e dos pés, e podem aparecer petéquias nas conjuntivas e mucosas. Podem ocorrer cardiomegalia, insuficiên​cia cardía​ca, taquicardia ou esplenomegalia. As manifestações do sistema nervoso central da endocardite infecciosa consistem em cefaleia, isquemia cerebral temporária ou transitória e acidente ​vascular cerebral, que pode ser causado por êmbolos nas artérias cerebrais. A embolização pode constituir um sintoma de apresentação e pode ocorrer a qualquer momento, podendo acometer outros sistemas orgânicos. Podem ocorrer fenômenos embólicos, conforme discutido na seção anterior sobre a endocardite reumática. A insuficiên​cia cardía​ca, que pode resultar de perfuração de um folheto valvar, ruptura das cordas, obstrução do fluxo sanguí​neo devido a vegetações ou shunts intracardía​cos em consequência da deiscência de próteses valvares, indica um prognóstico sombrio com terapia clínica apenas e maior risco cirúrgico (Libby, et al., 2008). As complicações cardía​cas potenciais consistem em estenose ou regurgitação valvar, lesão miocárdica e aneurismas micóticos (fúngicos). Bloqueios atrioven​tricu​loares de primeiro, segundo e terceiro graus podem ocorrer e constituem frequentemente um sinal de abscesso do anel valvar. A embolia, as respostas imunológicas, o abscesso do baço, os aneurismas micóticos, a cerebrite e a deterioração hemodinâmica podem causar complicações em outros órgãos.

Histórico e Achados Diagnósticos Embora as características previamente descritas possam indicar endocardite infecciosa, os sinais e sintomas também podem indicar outras doen​ças. As queixas vagas de mal-​estar, anorexia, perda de peso, tosse e dor lombar e ar​ticular podem ser confundidas com influenza. A virulência do mi​cror​ga​nis​mo etiológico correlaciona-se habitualmente com a velocidade e o grau de desenvolvimento dos

sintomas. O diagnóstico definitivo é estabelecido quando um mi​cror​ga​nis​mo é encontrado em duas hemoculturas separadas, em uma vegetação ou em um abscesso. Devem ser obtidos três conjuntos de hemoculturas (cada conjunto incluindo uma cultura aeróbica e uma cultura aeróbica) coletadas durante um perío​do de 24 h (ou a cada 30 min se a condição do paciente for instável) antes da administração de qualquer agente antimicrobiano. As hemoculturas negativas não excluem definitivamente a possibilidade de endocardite infecciosa. Os pacientes podem apresentar contagens elevadas de leucócitos. Além disso, os pacientes podem estar anêmicos e apresentar fator reumatoide positivo e elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteí​na C reativa. Pode-se verificar a presença de hematúria microscópica no exame de urina. A ecocardiografia com Doppler pode ajudar no diagnóstico através da demonstração de uma massa na valva, prótese valvar ou estruturas de sustentação, bem como através da identificação de vegetações, abscessos, deiscência recente de prótese valvar ou regurgitação recente (Fuster, et al., 2008; Libby, et al., 2008; Moser & Reigel, 2008). O ecocardiograma pode revelar o desenvolvimento de insuficiên​cia cardía​ca. A ETE pode fornecer melhores dados do que a imagem transtorácica.

Prevenção Apesar de sua raridade, a endocardite bacteriana pode comportar risco de vida. Uma estratégia fundamental consiste na prevenção primária em pacientes com alto risco (i. e., aqueles com endocardite infecciosa prévia, próteses valvares). Recomenda-se a profilaxia anti​bió​tica para pacientes de alto risco imediatamente antes e, algumas vezes, depois dos seguintes procedimentos (Nishimura, Carabello, Faxon, et al., 2008; Wilson, et al., 2007): • Procedimentos dentários que envolvem a manipulação do tecido gengival ou a área periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto as injeções anestésicas de rotina através do tecido não infectado, aplicação de sustentação ortodôntica, queda dos dentes decíduos, sangramento de traumatismo dos lábios ou da mucosa oral, radiografia dentária, ajuste de aparelhos ortodônticos e colocação de aparelhos prostodônticos ou ortodônticos removíveis). • Tonsilectomia ou adenoidectomia. • Procedimentos cirúrgicos que envolvem a mucosa respiratória. • Broncoscopia com biopsia ou incisão da mucosa do trato respiratório. • Cistoscopia ou manipulação do trato urinário para pacientes com infecções ou colonização enterocócicas do trato urinário. • Cirurgia envolvendo a pele ou o tecido musculoesquelético infectados. O tipo de anti​bió​tico usado para profilaxia varia de acordo com o tipo de procedimento e o grau de risco. Em geral, os pacientes são instruí​dos a tomar 2 g de amoxicilina (Amoxil) VO 1 h antes do procedimento. Se o paciente for alérgico à penicilina, podem-se utilizar a clindamicina (Cleocin), cefalexina (Keflex), cefazolina (Ancef, Kefzol), ceftriaxona ​(Rocephin), azitromicina (Zithromax) ou claritromicina (Biaxin). A boa higiene oral con​tí​nua é igualmente importante. A higiene dentária precária pode levar à bacteriemia, par​ticular​mente no contexto de um procedimento dentário. A gravidade da inflamação e infecção orais constitui um fator significativo na incidência e no grau de bacteriemia. O cuidado oral profissional regular combinado com um cuidado oral pessoal pode reduzir o risco de bacteriemia. O cuidado oral pessoal inclui o uso de uma escova de dentes macia e pasta de dentes para escovar os dentes, as gengivas, a língua e a mucosa oral pelo menos 2 vezes ao dia, bem como enxaguar a boca com colutório antisséptico por 30 s de forma intermitente entre a escovação dos dentes. Os pacientes

devem ser aconselhados a evitar roer as unhas e minimizar os surtos de acne e psoría​se. As pacientes são aconselhadas a não usar dispositivos intrauterinos (DIU) e a evitar piercing e branding corporais. É também necessária uma vigilância aumentada nos pacientes com cateteres IV e durante procedimentos invasivos. Para minimizar o risco de infecção, as enfermeiras devem assegurar uma higiene meticulosa das mãos, preparação do local e técnica asséptica durante os procedimentos de inserção e manutenção. Todos os cateteres, tubos, drenos e outros dispositivos são removidos tão logo não sejam mais necessários ou não funcionem mais.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo erradicar o mecanismo invasor por meio de doses adequadas de um agente antimicrobiano apropriado. A antibioticoterapia é habitualmente administrada por via parenteral, em uma infusão IV con​tí​nua durante 2 a 6 semanas. A terapia parenteral é administrada em doses que produzem uma concentração sérica elevada e por um perío​do significativo para assegurar a erradicação das bactérias latentes nas vegetações densas. Essa terapia é frequentemente administrada na casa do paciente e é monitorada por uma enfermeira de cuidados domiciliares. Os níveis séricos dos anti​bió​ticos são monitorados. Se a atividade bactericida não for suficiente, são prescritas doses aumentadas do anti​bió​tico, ou utiliza-se um anti​bió​tico diferente. São utilizados numerosos esquemas antimicrobianos, porém a penicilina é habitualmente o medicamento de escolha. São efetuadas hemoculturas periodicamente para monitorar o efeito da terapia. Na endocardite fúngica, o tratamento habitual consiste em um agente antifúngico, como a anfotericina B (p. ex., Abelcet, Amphocin, Fungizone). Além disso, a temperatura do paciente é monitorada a intervalos regulares, visto que o curso da febre fornece uma indicação da eficácia do tratamento. Todavia, podem ocorrer também reações febris em consequência do medicamento. Uma vez iniciada a terapia antimicrobiana adequada, o mi​cror​ga​nis​mo infeccioso é habitualmente eliminado. O paciente deve começar a se sentir melhor, recupe​rar o apetite e ter menos fadiga. Durante esse perío​do, os pacientes necessitam de apoio psicossocial, visto que, embora se sintam bem, podem ver-se confinados ao hospital ou em casa com uma terapia IV restritiva.

Tratamento Cirúrgico A intervenção cirúrgica pode ser necessária se a infecção não responder aos medicamentos, se o paciente tiver endocardite de prótese valvar, se tiver uma vegetação de mais de 1 cm ou desenvolver complicações, como perfuração septal. As intervenções cirúrgicas incluem desbridamento ou excisão valvar, desbridamento das vegetações, desbridamento e fechamento de um abscesso e fechamento de uma fístula. O desbridamento, a excisão ou a substituição da valva aó​rtica ou da valva mitral são necessários nos pacientes que: • Desenvolvem insuficiên​cia cardía​ca congestiva, apesar do tratamento clínico adequado. • Apresentam mais de um episódio embólico sistêmico grave. • Desenvolvem obstrução valvar. • Desenvolvem um abscesso perianular (valva cardía​ca), miocárdico ou aó​rtico. • Apresentam infecção não controlada, infecção persistente ou recorrente ou endocardite fúngica. A substituição valvar cirúrgica melhora acen​tuadamente o prognóstico para pacientes com sintomas graves devido à lesão de valvas cardía​cas. A valva aó​rtica pode ser mais bem tratada com autoenxerto, conforme já descrito. A maioria dos pacientes que apresentam endocardite de prótese valvar (i. e., substituições de valvas infectadas) exige substituição valvar.

Cuidado de Enfermagem

A enfermeira monitora a temperatura do paciente. O paciente pode ter febre durante várias semanas. São avaliadas as bulhas cardía​cas. Um sopro recente ou que se agrava pode indicar deiscência de uma prótese valvar, ruptura de um abscesso ou lesão dos folhetos valvares ou das cordas tendíneas. A enfermeira monitora os sinais e os sintomas de embolização sistêmica ou, nos pacientes com endocardite do coração direito, os sinais e sintomas de infarto e infiltrados pulmonares. Além disso, a enfermeira avalia os sinais e sintomas de lesão orgânica, como acidente ​vascular cerebral (i. e., AVC ou AVC), meningite, insuficiên​cia cardía​ca, infarto do miocárdio, glomerulonefrite e esplenomegalia. O cuidado ao paciente é direcionado para o tratamento da infecção. Com frequência, há necessidade de terapia antimicrobiana IV em longo prazo; por conseguinte, muitos pacientes apresentam cateteres centrais inseridos por via periférica ou outro acesso IV em longo prazo. Todas as linhas invasivas e as feridas precisam ser examinadas diariamente quanto à presença de hiperemia, hipersensibilidade, calor, edema, drenagem ou outros sinais de infecção. O paciente e família são orientados sobre as restrições de atividade, medicamentos e sinais e sintomas de infecção. Os pacientes com endocardite infecciosa correm alto risco de outro episódio de endocardite infecciosa. A enfermeira ressalta a necessidade da profilaxia anti​bió​tica previamente descrita. Se o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, a enfermeira fornece cuidado e orientações pós-operatórios. Quando apropriado, a enfermeira de cuidados domiciliares supervisiona e monitora a antibioticoterapia IV administrada no ambiente domiciliar e educa o paciente e família sobre a prevenção e a promoção da saú​de. A enfermeira fornece apoio emocional ao paciente e família e facilita as estratégias de enfrentamento durante o curso prolongado da infecção e tratamento com anti​bió​ticos.

Miocardite A miocardite, um processo inflamatório que envolve o miocárdio, pode causar dilatação cardía​ca, trombos na parede cardía​ca (trombos murais), infiltração de células sanguí​neas circulantes ao redor dos vasos coronários e entre as fibras muscula​res e degeneração das próprias fibras ​muscula​res. A taxa de mortalidade varia com a gravidade dos sintomas. A maioria dos pacientes com sintomas leves recupe​rase por completo; todavia, alguns pacientes desenvolvem miocardiopatia e insuficiên​cia cardía​ca.

Fisiopatologia Em geral, a miocardite resulta de infecções virais (p. ex., vírus coxsackie A e B, vírus da imunodeficiên​cia [HIV], influenza A), bacterianas, por riqué​tsias, fúngicas, parasitárias, por metazoá​rios, protozoá​rios (p. ex., doen​ça de Chagas) ou espiroquetas. Ela também pode estar relacionada com processos imunes, ocorrendo após infecções sistêmicas agudas, como a febre reumática. Pode desenvolver-se em pacientes que recebem terapia imunossupressora ou naqueles com endocardite infecciosa, doen​ça de Crohn ou lúpus eritematoso sistêmico. A miocardite pode resultar de uma reação inflamatória a toxinas, como os agentes farmacológicos usados no tratamento de outras doen​ças (p. ex., antraciclinas para a terapia do câncer), etanol ou radiação (par​ticular​mente no lado esquerdo do coração ou parte superior das costas). Pode começar em uma pequena ​área do miocárdio e, em seguida, espalhar-se por todo o miocárdio. O grau de inflamação e necrose do miocárdio determina o grau de destruição intersticial do colágeno e da elastina. Quanto maior a destruição, maior o efeito hemodinâmico e os sinais e sintomas resultantes. Foi formulada a teoria de que a MCD e a MCH constituem manifestações latentes da miocardite (Ellis & Di Salvo, 2007; Libby, et al., 2008).

Manifestações Clínicas

Os sintomas de miocardite aguda dependem do tipo de infecção, do grau de lesão miocárdica e da capacidade de recupe​ração do miocárdio. Os pacientes podem ser assintomáticos, e a infecção pode regredir por si própria. Entretanto, podem desenvolver sintomas leves a moderados e procurar assistência médica, queixando-se frequentemente de fadiga e dispneia, palpitações e desconforto ocasional no tórax e na parte superior do abdome. Os sintomas mais comuns são semelhantes aos da gripe. Os pacientes também podem sofrer morte cardía​ca súbita ou desenvolver rapidamente insuficiên​cia cardía​ca congestiva grave.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico do paciente pode não revelar anormalidades detectáveis; em consequência, toda doen​ça pode passar despercebida. Os pacientes podem apresentar taquicardia ou relatar dor torácica (com cateterismo cardía​co subsequente demonstrando artérias coronárias normais). A RM cardía​ca com contraste pode ser diagnóstica e pode orientar o médico sobre os locais para biopsias endocárdicas, que podem ser diagnósticas para determinado mi​cror​ga​nis​mo ou seu genoma, processo imune ou reação à radiação, provocando miocardite. Os pacientes sem nenhuma anormalidade estrutural cardía​ca (pelo menos inicialmente) podem desenvolver subitamente arritmias ou alterações ST-da onda T. Se o paciente tiver anormalidades cardía​cas estruturais (p. ex., disfunção sistólica), a avaliação clínica pode revelar aumento cardía​co, bulhas cardía​cas fracas (par​ticular​mente B1), ritmo de galope ou sopro sistólico. A contagem de leucócitos e a VHS podem estar elevadas.

Prevenção A prevenção das doen​ças infecciosas através de vacinas apropriadas (p. ex., contra a influenza, hepatite) e o tratamento precoce parecem ser importantes para diminuir a incidência da miocardite (Libby, et al., 2008).

Tratamento Clínico Os pacientes recebem tratamento específico para a causa subjacente quando esta é conhecida (p. ex., penicilina para estreptococos hemolíticos) e são mantidos em repouso no leito para diminuir a carga de trabalho cardía​ca. O repouso no leito também ajuda a diminuir a lesão miocárdica e as complicações da miocardite. Nos pacientes jovens com miocardite, as atividades, par​ticular​mente as atléticas, devem ser limitadas por um perío​do de 6 meses ou, pelo menos, até que o tamanho e a função do coração retornem ao normal. A atividade física é aumentada lentamente, e o paciente é instruí​do a relatar quaisquer sintomas que apareçam com o aumento da atividade, como batimento cardía​co rápido. Se houver desenvolvimento de insuficiên​cia cardía​ca ou arritmia, o tratamento é essencialmente idêntico àquele para todas as causas de insuficiên​cia cardía​ca e arritmias (ver Capítulos 27 e 30), exceto pelo fato de que os betabloqueadores são evitados, visto que eles diminuem a força de contração ven​tricu​lar (exercem um efeito inotrópico negativo).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira avalia a resolução da taquicardia, febre e qualquer outra manifestação clínica. A avaliação cardiovascular focaliza os sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca e arritmias. Os pacientes com arritmias devem ter um monitoramento cardía​co con​tí​nuo, com profissionais e equipamento prontamente disponíveis para tratar as arritmias potencialmente fatais. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes com miocardite são sensíveis aos digitálicos. As enfermeiras precisam monitorar rigorosamente esses pacientes quanto à intoxicação digitálica, que se manifesta por arritmia, anorexia, náu​seas, vômitos,

cefaleia e mal-estar.

Devem-se usar meias de compressão elástica e rea​li​zar exercícios passivos e ativos, visto que pode ocorrer embolização devido à trombose venosa e trombos murais, par​ticular​mente nos pacientes em repouso no leito.

Pericardite A pericardite refere-se a uma inflamação do pericárdio, o saco membranoso que envolve o coração. Pode ser uma doen​ça primária, ou pode desenvolver-se durante vários distúrbios clínicos e cirúrgicos. Por exemplo, a pericardite pode ser subsequente a pericardiectomia (abertura do pericárdio) após cirurgia cardía​ca. A pericardite também pode ocorrer dentro de 10 dias a 2 meses após o infarto agudo do miocárdio (síndrome de Dressler). A pericardite pode ser subaguda, aguda ou crônica. É classificada como adesiva (constritiva), visto que as camadas do pericárdio ligam-se entre si e restringem o enchimento ven​tricu​lar, ou de acordo com o material acumu​lado no saco pericárdico: serosa (soro), purulenta (pus), calcificada (depósitos de cálcio), fibrinosa (proteí​nas de coa​gulação) ou sanguí​nea (sangue). A pericardite também pode ser descrita como exsudativa ou não efusiva. Fisiopatologia As causas subjacentes ou associadas à pericardite estão listadas no Quadro 29.4. O processo inflamatório da pericardite pode levar a um acúmu​lo no saco pericárdico (derrame pericárdico) e aumento da pressão sobre o coração, resultando em tamponamento cardía​co (ver Capítulo 30). Episódios frequentes ou prolongados de pericardite também podem levar ao espessamento e elasticidade diminuí​da do pericárdio, ou a cicatrização pode fundir o pericárdio visceral e o pericárdio parietal. Essas condições restringem a capacidade do coração de encher-se com sangue (pericardite constritiva). O pericárdio pode sofrer calcificação, restringindo ainda mais a expansão do ven​trículo durante o enchimento ven​tricu​lar (diá​s​tole). Com menos enchimento, os ven​trículos bombeiam menos sangue, levando a uma diminuição do débito cardía​co e aparecimento de sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca. O enchimento diastólico restrito pode resultar em aumento da pressão venosa sistêmica, causando edema periférico e insuficiên​cia hepática.

Quadro 29.4 • Causas de Pericardite • Causas idiopáticas ou inespecíficas • Infecção: habitualmente viral (p. ex., vírus da imuno​de​f i​c iên​c ia humana, vírus coxsackie, influenza); raramente bacteriana (p. ex., estreptococos, estafilococos, meningococos, gonococos, bastonetes gram-negativos); e micótica (fúngica) • Distúrbios do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática, artrite reumatoide, poliarterite, esclerodermia • Estados de hipersensibilidade: reações imunes, reações medicamentosas, doen​ç a do soro • Distúrbios de estruturas adjacentes: infarto do miocárdio, aneurisma dissecante, doen​ç a pleural e pulmonar (pneumonia) • Doença neoplásica: causada por metástases de câncer de pulmão e/ou mama, leucemia e neo​pla​s ias primárias (mesotelioma) • Radioterapia do tórax e da parte superior do tronco (ocorrência máxima dentro de 5 a 9 meses após o tratamento) • Traumatismo: lesão torácica, cirurgia cardía​c a, cateterismo cardía​c o, implante de marca-passo ou cardioversor​desfibrilador implantável (DCI) • Insuficiên​c ia renal e uremia • Tuberculose

Manifestações Clínicas A pericardite pode ser assintomática. O sintoma mais característico da pericardite consiste em dor torácica, embora a dor também possa estar localizada abaixo da clavícula, no pescoço ou na região do trapézio esquerdo (escápula). Em geral, a dor ou o desconforto permanecem bastante constantes; entretanto, podem agravar-se com a inspiração profunda e quando o paciente deita ou muda de posição. A dor pode ser aliviada com uma posição inclinada para frente ou sentada. O sinal mais característico da pericardite é um atrito em rangido ou arranhadura, ouvido mais nitidamente na borda esternal inferior esquerda. Outros sinais podem incluir febre baixa, aumento da contagem dos leucócitos, anemia e elevação da VHS ou do nível de proteí​na C reativa. Os pacientes podem apresentar tosse não produtiva ou soluço. A dispneia e outros sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca podem ocorrer em consequência da compressão pericárdica, devido à pericardite constritiva ou ao tamponamento cardía​co.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é mais frequentemente estabelecido com base na história, sinais e sintomas. O ecocardiograma pode detectar inflamação, derrame ou tamponamento pericárdico e insuficiên​cia cardía​ca. Pode ajudar a confirmar o diagnóstico e pode ser rea​li​zado para orientar a pericardiocentese (drenagem do pericárdio por agulha ou cateter). A ETE pode ser útil no diagnóstico, mas pode subestimar a extensão do derrame pericárdico. A tomografia computadorizada (TC) pode constituir o melhor instrumento diagnóstico para estabelecer o tamanho, o formato e a localização dos derrames pericárdicos, e pode ser usada para orientar a pericardiocentese. A RM pode ajudar na detecção da inflamação e de aderências. Em certas ocasiões, rea​li​za-se uma biopsia de pericárdio ou de epicárdio orientada por pericardioscopia videoassistida para obter amostras de tecido para cultura e exame microscópico. Como o saco pericárdico circunda o coração, o ECG de 12 derivações pode mostrar elevações côncavas de ST em muitas derivações, mas não em todas (sem alterações recíprocas), e pode revelar depressão dos segmentos PR ou arritmias atriais.

Tratamento Clínico Os objetivos do tratamento da pericardite consistem em estabelecer a etiologia, administrar a terapia para tratamento e alívio dos sintomas e detectar sinais e sintomas de tamponamento cardía​co. Quando o débito cardía​co está comprometido, o paciente é colocado em repouso no leito até que a febre, a dor torácica e o atrito diminuam. Os analgésicos e os anti-inflamatórios não esteroides (AINE), como ácido acetilsalicílico ou o ibuprofeno (Motrin), podem ser prescritos para o alívio da dor durante a fase aguda. Esses agentes também aceleram a reabsorção de líquido nos pacientes com pericardite reumática. A indometacina (Indocin) está contraindicada, uma vez que pode diminuir o fluxo sanguí​neo coronário. Os corticosteroides (p. ex., prednisona) podem ser prescritos se a pericardite for grave, ou se o paciente não responde aos AINE. A colchicina também pode ser usada como terapia alternativa. Raramente, há necessidade de pericardiocentese, um procedimento em que parte do líquido pericárdico é removida. Pode ser rea​li​zada para ajudar na identificação da etiologia ou para aliviar os sintomas, par​ticular​mente se houver sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca ou tamponamento. Efetua-se uma cultura do líquido pericárdico se houver suspeita de doen​ça bacteriana, tuberculosa ou fúngica, e uma amostra é enviada para citologia se houver suspeita de doen​ça neoplásica. Pode-se rea​li​zar uma janela pericárdica, uma pequena abertura feita no pericárdio, para possibilitar a drenagem con​-

tí​nua para a cavidade torácica. A remoção cirúrgica do pericárdio tenso (pericardiectomia) pode ser necessária para liberar ambos os ven​trículos da inflamação e cicatrização constritivas e restritivas.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com pericardite aguda exigem tratamento da dor com analgésicos, posicionamento e apoio psicológico. Os pacientes com dor torácica frequentemente se beneficiam da educação e da tranquilização de que a dor não se deve a um ataque cardía​co. Para minimizar as complicações, a enfermeira ajuda o paciente nas restrições de atividade até que a dor e a febre sofram resolução. À medida que a condição do paciente melhora, a enfermeira incentiva aumentos gra​duais da atividade. Todavia, quando a dor, a febre ou o atrito reaparecem, é preciso retomar as restrições de atividade. A enfermeira orienta o paciente e família sobre um estilo de vida saudável para aumentar o sistema imune do paciente. As enfermeiras que cuidam de pacientes com pericardite devem estar alertas para o tamponamento cardía​co (ver Capítulo 30). A enfermeira monitora o paciente para a insuficiên​cia cardía​ca. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica ou congestão pulmonar são tratados como se tivessem insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Pericardite Histórico O principal sintoma do paciente com pericardite é a dor, que é avaliada examinando-se o paciente em várias posições. A enfermeira procura identificar se a dor é influenciada pelos movimentos respiratórios, enquanto prende a inalação ou a expiração; pela flexão, extensão ou rotação da coluna vertebral, incluindo o pescoço; pelos movimentos dos ombros e dos braços; pela tosse; ou pela deglutição. O reconhecimento dos eventos que precipitam a dor ou que a intensificam pode ajudar a estabelecer um diagnóstico e a diferenciar a dor da pericardite da dor do infarto do miocárdio. Ocorre atrito pericárdico quando as superfícies pericárdicas perdem o seu líquido lubrificante, devido à inflamação. O atrito é audível à ausculta e sincrônico com o batimento cardía​co. Entretanto, pode ser indefinível e difícil de detectar. ALERTA DE ENFERMAGEM Um atrito pericárdico é diagnóstico da pericardite. Apresenta um som em rangido ou em arranhadura e é mais audível no final da expiração. As enfermeiras devem monitorar o atrito pericárdico aplicando firmemente o diafragma do estetoscópio contra o tórax e auscultando a borda esternal esquerda no quarto espaço intercostal, o local onde o pericárdio entra em contato com a parede torácica esquerda. O atrito pode ser mais bem ouvido quando o paciente está sentado e inclinado para a frente.

Se houver dificuldade em diferenciar o atrito pericárdico de um atrito pleural, o paciente é solicitado a prender a respiração; o atrito pericárdico irá con​ti​nuar. A temperatura do paciente é monitorada a intervalos frequentes. A pericardite pode causar início súbito de febre em um paciente que estava afebril.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, o principal diagnóstico de enfermagem pode consistir em dor aguda relacionada com a inflamação do pericárdio.

Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem: • Derrame pericárdico. • Tamponamento cardía​co.

Planejamento e Metas As principais metas do paciente podem incluir alívio da dor e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Aliviar a Dor O alívio da dor é obtido com o repouso. Como a posição sentada ereta e inclinada para a frente é a postura que tende a aliviar a dor, o repouso na cadeira pode ser mais confortável. É importante orientar o paciente a restringir suas atividades até que a dor desapareça. À medida que a dor torácica e o atrito diminuem, as atividades de vida diá​ria podem ser retomadas de modo gra​dual. Se o paciente estiver tomando analgésicos, anti​bió​ticos ou corticosteroides para a pericardite, suas respostas são monitoradas e registradas. Os pacientes que tomam AINE são avaliados para efeitos adversos gastrintestinais. Se a dor torácica e o atrito sofrerem recidiva, o repouso no leito ou na cadeira é retomado. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais DERRAME PERICÁRDICO. Pode haver acúmu​lo de líquido entre os revestimentos pericárdicos (i. e., no saco pericárdico), uma condição denominada derrame pericárdico (ver Capítulo 30). A maioria dos pacientes não apresenta efeitos nem sintomas. Entretanto, pode ocorrer acúmu​lo de líquido suficiente para causar constrição do miocárdio, comprometimento do enchimento ven​tricu​lar e da capacidade do miocárdio de bombear, uma condição conhecida como tamponamento cardía​co (discutido adiante). A falha na identificação e tratamento desse problema pode levar à morte. tamponamento cardíaco. Os sinais e os sintomas de tamponamento cardía​co podem começar com o paciente relatando falta de ar, pressão torácica ou tonturas. A enfermeira pode observar que o paciente está ficando progressivamente mais inquieto. A medição da pressão arterial pode revelar uma redução de 10 mmHg ou mais da pressão arterial sistólica durante a inspiração (pulso paradoxal). Em geral, a pressão sistólica diminui e a pressão diastólica permanece estável; por conseguinte, ocorre estreitamento da pressão do pulso. Em geral, o paciente apresenta taquicardia, e a voltagem do ECG pode estar diminuí​da, ou os complexos QRS podem alternar-se em altura (alternância elétrica). As bulhas cardía​cas podem progredir de distantes a imperceptíveis. O sangue da periferia con​ti​nua retornando ao coração, mas não pode fluir para dentro do órgão e ser bombeado de volta à circulação. O paciente desenvolve distensão das veias do pescoço e outros sinais de elevação da pressão venosa central. Nessas situações, a enfermeira notifica imediatamente o médico e prepara-se para ajudar na ecocardiografia e pericardiocentese diagnósticas (ver Capítulo 30). A enfermeira permanece com o paciente e con​ti​nua avaliando e registrando os sinais e os sintomas, enquanto intervém para diminuir a ansiedade do paciente. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Como os pacientes, os familiares e os profissionais de saú​de tendem a focalizar as necessidades mais evidentes e as questões​ relacionadas com a pericardite, a enfermeira deve lembrá-los da importância de con​ti​nuar a promoção da saú​de e as práticas​ de triagem. A enfermeira orienta os pacientes que não participaram dessas práticas no passado sobre a sua ​importância e os encaminha a profissionais de saú​de apropriados.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Ausência de dor: a. Realiza as atividades de vida diá​ria sem dor, sem fadiga ou falta de ar. b. A temperatura retorna à faixa normal. c. Não exibe atrito pericárdico. 2. Ausência de complicações: a. Mantém a pressão arterial dentro da normalidade. b. Apresenta bulhas cardía​cas que são fortes e podem ser auscultadas. c. Mostra ausência de distensão das veias do pescoço. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Uma mulher de 70 anos de idade apresenta dispneia aos esforços enquanto estava treinando para os

Jogos Olímpicos da terceira idade. Foi diagnosticada com estenose aó​rtica, e o cardiologista recomendou a substituição da valva aó​rtica. Entretanto, a mulher reluta em “ser cortada”. Com base no seu conhecimento sobre estenose aó​rtica, o que você discutiria com essa paciente? Que orientações você forneceria? Em que evidência você baseia sua resposta? Qual a força dessa evidência? PBE 2. Um jovem de 19 anos de idade com miocardiopatia dilatada apresenta arritmias ven​tricu​l ares, para as

quais é hospitalizado. O cardiologista inseriu um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) e prescreveu um inibidor da ECA. O paciente declara que ele não irá tomar nenhum medicamento após receber alta do hospital, porque acredita que está curado e que “os medicamentos são ruins para ele”. O cardiologista também recomendou uma consulta com médico especializado em transplante para consideração de um transplante cardía​co. O paciente diz que ele “poderá considerar essa possibilidade. Irá depender do quanto os choques são ruins, admitindo que essa coisa nunca provocou choque.” Com base no seu conhecimento sobre a campanha antidrogas nos EUA, a miocardiopatia dilatada e as tarefas de desenvolvimento dos in​di​ví​duos de 19 anos de idade, como você responderia? Em que evidência você baseia sua resposta? Qual a força dessa evidência? 3. Uma mulher de 35 anos de idade com fibrilação atrial está se recupe​rando de uma valvoplastia mitral para regurgitação mitral. O cardiologista prescreve varfarina (Coumadin). Quais as necessidades de ensino dessa paciente e planejamento da alta? Enquanto você cuida da paciente, você toma conhecimento de que ela tenciona ter outro filho. Que informações você forneceria à paciente sobre o reparo de valva mitral, o tratamento com varfarina e a gravidez? 4. Você está cuidando de um homem de 55 anos de idade com endocardite infecciosa. O assistente clínico que acabou de obter os sinais vitais do paciente relata que apresentou taquicardia e taquipneia. Quando você entra no quarto, você encontra um paciente muito ansioso e inquieto. Descreva as ações que você empreenderia e explique por quê? Que ações teriam prioridades sobre as outras? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, ​ na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado aos pacientes com insuficiên​c ia cardía​c a (IC).

2.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com IC.

3.

Desenvolver um plano de ensino para pacientes com IC.

4.

Descrever o cuidado aos pacientes com edema pulmonar.

5.

Descrever o cuidado aos pacientes com tromboembolia, derrame pericárdico e morte cardía​c a súbita.

GLOSSÁRIO anúria: débito urinário inferior a 50 m/24 h ascite: acúmu​lo de líquido seroso na cavidade peritoneal atividade elétrica sem pulsação (AESP): condição em que a atividade elétrica está presente, porém não existe pulsação nem pressão arterial adequada complacência: a elasticidade ou a intensidade da “distensão” quando o sangue penetra no ven​trículo contratilidade: a força de contração ven​tricu​lar; relacionada com o número e o estado das células cardía​c as débito cardía​c o (DC): quantidade de sangue bombeada para fora do coração em 1 min dispneia paroxística noturna (DPN): falta de ar que ocorre subitamente durante o sono edema pulmonar: acúmu​lo anormal de líquido nos espaços intersticiais e nos alvéolos pulmonares fração de ejeção (FE): percentual do volume sanguí​neo nos ven​trículos no final da diá​s tole, que é ejetado durante a sístole; uma medição da contratilidade insuficiên​c ia cardía​c a (IC): incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para atender às necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos; os sinais e os sintomas de congestão pulmonar e sistêmica podem ou não estar presentes insuficiên​c ia cardía​c a congestiva (ICC): condição de sobrecarga hídrica (congestão) associada à insuficiên​c ia cardía​c a insuficiên​c ia cardía​c a descompensada aguda: exacerbação aguda da insuficiên​c ia cardía​c a, com sinais e sintomas resultando em perfusão sistêmica acen​tuadamente mais baixa insuficiên​c ia cardía​c a diastólica: incapacidade do coração de bombear de modo suficiente, em virtude de uma alteração na capacidade de enchimento do coração; termo atual empregado para descrever um tipo de insuficiên​cia cardía​c a insuficiên​c ia cardía​c a direita (insuficiên​c ia ven​tricu​lar direita): incapacidade do ven​trículo direito de encher ou bombear (esvaziar) sangue suficiente para a circulação pulmonar insuficiên​c ia cardía​c a esquerda (insuficiên​c ia ​ ven​tricu​lar esquerda): incapacidade do ven​trículo esquerdo de encher ou bombear (esvaziar) sangue suficiente para atender às necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos; termo tradicional empregado para descrever os sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a do paciente

insuficiên​c ia cardía​c a sistólica: incapacidade do coração de bombear de maneira suficiente, em virtude de uma alteração na capacidade de contração do coração; termo atual empregado para descrever um tipo de insuficiên​cia cardía​c a oligúria: débito urinário diminuí​do; inferior a 500 m/24 h ortopneia: falta de ar em decúbito pericardiocentese: procedimento que envolve a aspiração de líquido do saco pericárdico pericardiotomia: abertura cirurgicamente criada no pericárdio pós-carga: a resistência à ejeção do sangue de um ven​trículo pré-carga: quantidade de estiramento miocárdico exatamente antes da sístole, causada pelo volume de sangue apresentado ao ven​trículo pulso paradoxal: pressão arterial sistólica que é mais de 10 mmHg mais elevada durante a expiração em comparação com a inspiração; a diferença é normalmente inferior a 10 mmHg terapia de ressincronização cardía​c a (TRC): tratamento para a insuficiên​c ia cardía​c a, em que um aparelho regula ambos os ven​trículos para sincronizar as contrações volume sistólico (VS): quantidade de sangue bombeada para fora do ven​trículo a cada contração

Hoje em dia, é possível ajudar o paciente com doen​ça cardía​ca a viver por mais tempo e a atingir uma alta qualidade de vida. Os avanços nos procedimentos diagnósticos, tratamentos, tecnologias e farmacoterapias possibilitam o estabelecimento de um diagnóstico mais precoce e mais acurado e a instituição do tratamento bem antes da ocorrência de debilitação significativa. Entretanto, a doen​ça cardía​ca con​ti​nua sendo uma condição crônica e frequentemente progressiva, podendo haver desenvolvimento de complicações. Este capítulo descreve as complicações que resultam mais frequentemente das doen​ças cardía​cas e apresenta as opções de tratamento interdependentes para essas complicações.

Hemodinâmica Cardía​ca A função básica do coração é bombear o sangue. A capacidade de bombeamento do coração é medida pelo débito cardía​co (DC), isto é, a quantidade de sangue bombeada por minuto. O DC é determinado pela medição da frequência cardía​ca (FC) e sua multiplicação pelo volume sistólico (VS), a quantidade de sangue bombeada para fora do ven​trículo a cada contração. O DC é habitualmente calculado utilizando a seguinte equação: DC = FC × VS. A FC é controlada principalmente pelo sistema nervoso autônomo. Quando o VS diminui, o sistema nervoso é estimulado a aumentar a FC e, portanto, a manter um DC adequado. O VS depende de três fatores: pré-carga, pós-carga e contratilidade (Figura 30.1). A medição precisa desses fatores requer o monitoramento hemodinâmico.

Pós-cargaas setas refletem a resistência vascular à ejeção Pré-cargaas setas refletem o enchimento do ven~rículo esquerdo no final da diástole

Contratilidade Figura 30.1 Os determinantes do volume sistólico (VS). O VS é determinado pela quantidade de pré-carga apresentada ao ven​trículo, pela quantidade de pós-carga ou resistência à ejeção ven​tricu​lar e pela força da contratilidade cardía​c a. O débito cardía​c o é o produto do VS pela frequência cardía​c a. Redesenhado de Porth, C. M. & Maftin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A pré-carga refere-se à quantidade de sangue apresentada ao ven​trículo exatamente antes da sístole. Ela aumenta a pressão no ven​trículo, o que distende a parede ven​tricu​lar. Como um pedaço de elástico, as fibras ​muscula​res ven​tricu​lares precisam ser estiradas (pelo volume sanguí​neo) para produzir uma adequada retração e ejeção vigorosa de sangue. O estiramento insuficiente ou excessivo das fibras muscula​res diminui o volume de sangue ejetado. O principal fator que determina a pré-carga é o retorno venoso do sangue ao coração, que cria o volume de sangue que penetra no ven​trículo durante a diá​stole. Outro fator que determina a pré-carga é a complacência ven​tricu​lar, isto é, a elasticidade ou intensidade da “distensão” quando o sangue entra no ven​trículo. Ocorre diminuição da elasticidade quando o ​músculo sofre espessamento, como na miocardiopatia hipertrófica (ver Capítulo 29), ou quando existe tecido fibroso aumentado dentro do ven​trículo. O tecido fibroso substitui as células miocárdicas mortas, conforme observado após um infarto do miocárdio (IM) (ver Capítulo 28). O tecido fibrótico tem pouca complacência, tornando o ven​trículo enrijecido. Com o mesmo volume de sangue, um ven​trículo não complacente apresenta uma pressão interven​tricu​lar mais elevada do que um complacente. A pressão mais elevada aumenta a carga de trabalho do coração, podendo levar à insuficiên​cia cardía​ca (IC) se for sustentada.

A pós-carga refere-se à quantidade de resistência à ejeção do sangue a partir do ven​trículo. Para ejetar o sangue, o ven​trículo deve superar a resistência causada pela tensão na aorta e nos vasos sistêmicos. A pós-carga está inversamente relacionada com o VS, e a ocorrência de um aumento na póscarga exige que o ven​trículo trabalhe mais e pode diminuir a quantidade de sangue ejetada. Os principais fatores que determinam a pós-carga são o diâ​me​tro e a distensibilidade dos grandes vasos (aorta e artéria pulmonar) e a abertura e competência das valvas semilunares (valvas pulmonar e aó​rtica). Quando as valvas se abrem com facilidade, a resistência é menor. Se o paciente tiver vasoconstrição significativa, hipertensão ou abertura estreitada da valva em decorrência de estenose, observa-se um aumento na resistência (pós-carga). Quando a pós-carga aumenta, a carga de trabalho do coração deve aumentar para vencer a resistência e ejetar o sangue. A contratilidade, que é a força de contração, está relacionada com o estado do miocárdio. As catecolaminas, que são liberadas pela estimulação simpática durante o exercício ou em consequência da administração de medicamentos inotrópicos positivos, podem aumentar a contratilidade e o VS. O IM provoca necrose e fibrose subsequente de algumas células miocárdicas, deslocando a carga de trabalho para as células remanescentes. A perda significativa das células miocárdicas pode diminuir a contratilidade e causar IC. A pós-carga pode ser reduzida por medicamentos para equilibrar a contratilidade mais baixa e manter um DC adequado.

Avaliação Não Invasiva da Hemodinâmica Cardía​ca Existem vários parâmetros de avaliação não invasiva, que estimam a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade. A pré-carga ven​tricu​lar direita pode ser estimada pela medição da distensão venosa jugular (DVJ). A pressão arterial média constitui um indicador aproximado da pós-carga ven​tricu​lar esquerda. A tolerância à atividade pode ser usada como indicador do funcionamento cardía​co global. As avaliações não invasivas são descritas de modo mais detalhado mais adiante neste capítulo, bem como no Capítulo 26.

Avaliação Invasiva da Hemodinâmica Cardía​ca Podem ser utilizados vários tipos de cateteres venosos centrais para obter uma informação mais precisa sobre a hemodinâmica. Um instrumento importante para avaliar os componentes do VS é o cateter de artéria pulmonar, que é utilizado para obter os dados hemodinâmicos essenciais para o diagnóstico e o tratamento (ver Capítulo 26). As medições das pressões intracardía​cas, das pressões da artéria pulmonar e do débito cardía​co são rea​li​zadas a intervalos. A terapia, principalmente a medicação intravenosa (IV), é ajustada com base nos dados hemodinâmicos. O paciente com um cateter hemodinâmico invasivo é habitualmente tratado em um ambiente de terapia intensiva, em virtude da necessidade de avaliação e intervenções de enfermagem frequentes.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A IC consiste na incapacidade do sangue de bombear sangue suficiente para atender às necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos. No passado, a IC era frequentemente designada como insuficiên​cia cardía​ca congestiva (ICC), visto que muitos pacientes apresentam congestão pulmonar ou periférica. Na atua​li​da​de, a IC é reconhecida como uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas de sobrecarga hídrica ou de perfusão te​ci​dual inadequada. Ocorrem sobrecarga hídrica e perfusão te​ci​dual diminuí​da quando o coração é incapaz de gerar um DC suficiente para atender às demandas do organismo. O termo IC indica uma doen​ça miocárdica em que existe um problema com a contração do

coração (disfunção sistólica) ou com o seu enchimento (disfunção diastólica), que pode ou não causar congestão pulmonar ou sistêmica. Alguns casos de IC são reversíveis, dependendo da etiologia. Com mais frequência, a IC é uma condição progressiva e permanente, que é tratada com mudanças no estilo de vida e medicamentos para evitar episódios de insuficiên​cia cardía​ca descompensada aguda. Esses episódios caracterizam-se por um aumento dos sintomas, diminuição do DC e baixa perfusão (Varughese, 2007). Estão associados a um aumento das internações e dos custos com os cuidados de saú​de e a uma diminuição na qualidade de vida.

Insuficiên​cia Cardía​ca Crônica À semelhança da doen​ça arterial coronária, a incidência de IC aumenta com a idade. Nos EUA, mais de 5 milhões de pessoas apresentam IC, e 550.000 novos casos são diagnosticados a cada ano (American Heart Association [AHA], 2007). Embora a IC possa afetar pessoas de todas as idades, ela é mais comum em in​di​ví​duos com mais de 75 anos de idade; à medida que a população norte-americana envelhece, a IC tornou-se uma epidemia que desafia os recursos de cuidados de saú​de do país. A IC representa o motivo mais comum de hospitalização de pessoas com mais de 65 anos de idade e o segundo motivo mais comum de consultas médicas em consultórios. A taxa de procura dos serviços de emergência e de readmissão hospitalar para essa condição permanece muito alta. A carga econômica estimada em decorrência da IC é de mais de 33 milhões de dólares anual​mente em custos diretos e indiretos, e espera-se ainda um aumento (AHA, 2007). O aumento na incidência de IC reflete não apenas o número aumentado de in​di​ví​duos idosos, mas também os progressos no tratamento das doen​ças cardía​cas, como o IM, resultando em aumento das taxas de sobrevida. Muitas hospitalizações para IC podem ser evitadas através de cuidado ambulatorial apropriado. A prevenção e a intervenção precoce para interromper a progressão da IC constituem as principais iniciativas de saú​de nos EUA. São identificados dois tipos principais de IC com base na avaliação da função ven​tricu​lar esquerda, habitualmente através de ecocardiograma. O tipo mais comum consiste em uma alteração da contração ven​tricu​lar, denominada insuficiên​cia cardía​ca sistólica, caracterizada por um enfraquecimento do ​músculo cardía​co. O tipo menos comum é a insuficiên​cia cardía​ca diastólica, que se caracteriza por um músculo cardía​co rígido e não complacente, dificultando o enchimento do ven​trículo. Efetua-se uma avaliação da fração de ejeção (FE) para ajudar a determinar o tipo de IC. A FE é calculada subtraindose a quantidade de sangue presente no ven​trículo esquerdo no final da sístole da quantidade presente no final da diá​stole, calculando-se o percentual de sangue ejetado. Uma FE normal é de 55 a 65% do volume ven​tricu​lar; o ven​trículo não se esvazia por completo entre as contrações. A FE é normal na IC diastólica, porém está gravemente reduzida na IC sistólica. Embora uma FE baixa constitua uma característica essencial da IC sistólica, que é o tipo mais comum de IC, a gravidade da IC é frequentemente classificada de acordo com os sintomas do paciente. A Classificação da New York Heart Association (NYHA) é descrita na Tabela 30.1. O American College of Cardiology e a American Heart Association (ACC/AHA) desenvolveram outro sistema de classificação da IC (Hunt, Abraham, Chin, et al., 2005). Esse sistema, que está descrito na Tabela 30.2, leva em consideração a história natural e a natureza progressiva da IC. Foram desenvolvidas diretrizes de tratamento para cada estágio. Tabela 30.1 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Classificação

Sinais e Sintomas

Prognóstico

I

A atividade física comum não provoca fadiga indevida, dispneia, palpitações nem dor torácica

Bom

Ausência de congestão pulmonar ou hipotensão periférica O paciente é considerado assintomático Em geral, nenhuma limitação nas atividades de vida diá​ria (AVD) II

Ligeira limitação nas AVD

Bom

O paciente não relata sintomas em repouso, porém a atividade física aumentada provoca sintomas Podem ser detectados estertores basilares e sopro de B3 III

Acentuada limitação nas AVD

Razoável

O paciente sente-se confortável em repouso, porém a atividade abaixo da comum provoca sintomas IV

Sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a em repouso

Sombrio

Tabela 30.2 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY E AMERICAN HEART ASSOCIATION (ACC/AHA) Classificação Critérios Estágio A

Pacientes com alto risco para desenvolver disfunção ven​tricu​lar esquerda, porém sem doen​ça cardía​c a estrutural nem sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a

Estágio B

Pacientes com disfunção ven​tricu​lar esquerda ou doen​ça cardía​c a estrutural que não desenvolveram sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a

Estágio C

Pacientes com disfunção ven​tricu​lar esquerda ou doen​ça cardía​c a estrutural com sintomas atuais ou prévios de insuficiên​c ia cardía​c a

Estágio D

Pacientes com insuficiên​c ia cardía​c a de estágio terminal refratária, exigindo intervenções especializadas

Fisiopatologia A IC resulta de uma variedade de condições cardiovasculares, incluindo hipertensão crônica, doen​ça arterial coronária e doen​ça valvar. Essas condições podem resultar em insuficiên​cia sistólica, insuficiên​cia diastólica ou ambas. Em geral, ocorre disfunção miocárdica significativa antes que o paciente exiba sinais e sintomas de IC, como falta de ar, edema ou fadiga. À medida que a IC se desenvolve, o corpo ativa mecanismos compensatórios neuro-hormonais. Esses mecanismos representam a tentativa do organismo de enfrentar a IC e são responsáveis pelos sinais e sintomas que finalmente se desenvolvem. É importante compreender esses mecanismos, visto que o tratamento da IC visa opor-se a eles e aliviar os sintomas. A IC sistólica resulta em diminuição do volume sanguí​neo que está sendo ejetado do ven​trículo. O estiramento ven​tricu​lar diminuí​do é percebido por barorreceptores nos glomos para-aó​rticos e caróticos. A seguir, o sistema nervoso simpático é estimulado para liberar epinefrina e norepinefrina (Figura 30.2). A finalidade dessa resposta inicial consiste em aumentar a frequência cardía​ca e a contratilidade e em sustentar o miocárdio em falência, porém a resposta con​ti​nuada tem múltiplos efeitos negativos. A estimulação simpática causa vasoconstrição na pele, no trato gastrintestinal e nos rins. A diminuição da perfusão renal devido ao baixo DC e à vasoconstrição causa então a liberação de renina pelos rins. A renina promove a formação de angiotensina I, uma substância benigna inativa. A enzima conversora de angiotensina (ECA) na luz dos vasos sanguí​neos pulmonares converte a angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor que, a seguir, aumenta a pressão arterial e a pós-carga. A angiotensina II também estimula a liberação de aldosterona pelo córtex da suprarrenal, resultando em retenção de sódio e de líquido pelos túbulos renais e em estimulação do hormônio antidiurético. Esses mecanismos levam à sobrecarga de volume de líquido comumente observada na IC. A angiotensina, a aldosterona e outros neuro-hormônios (p. ex., endotelina, prostaciclina) levam a um aumento na pré- e na pós-carga, o que aumenta o estresse, e sobre a parede ven​tricu​lar, causando um aumento na carga de trabalho do coração. Um mecanismo contrarregulador é tentado através da liberação de peptídios natriuréticos. O peptídio natriurético atrial (ANP) e o peptídio natriurético do tipo B (BNP) (i. e., do tipo cerebral) são liberados das câmaras cardía​cas hiperdistendidas. Essas substâncias promovem a vasodilatação e a

diurese. Entretanto, seu efeito não é habitualmente forte o suficiente para vencer os efeitos negativos dos outros mecanismos.

Figura 30.2 Fisiopatologia da insuficiên​c ia cardía​c a. Uma diminuição no débito cardía​c o ativa múltiplos mecanismos neuro-hormonais que, por fim, resultam nos sinais e sintomas de insuficiên​c ia cardía​c a.

À medida que a carga de trabalho do coração aumenta, a contratilidade das fibras muscula​res miocárdicas diminui. A contratilidade diminuí​da resulta em aumento do volume sanguí​neo diastólico final no ven​trículo, causando estiramento das fibras muscula​res miocárdicas e aumento do tamanho do ven​trículo (dilatação ven​tricu​lar). O tamanho aumentado do ven​trículo aumenta ainda mais o estresse sobre a parede ven​tricu​lar, somando-se à carga de trabalho do coração. Uma maneira pela qual o coração compensa a carga de trabalho aumentada consiste em aumentar a espessura do ​músculo cardía​co (hipertrofia ven​tricu​lar). Todavia, a hipertrofia resulta em proliferação anormal das células miocárdicas, um processo conhecido como remodelagem ven​tricu​lar. Sob a in​fluên​cia de neurohormônios (p. ex., angiotensina II), são produzidas grandes células miocárdicas, que são disfuncionais e que morrem precocemente, deixando que as outras células miocárdicas normais lutem para manter o DC. Os mecanismos compensatórios da IC foram denominados “ciclo vicioso da IC”, uma vez que o coração não bombeia sangue suficiente para o corpo, o que faz com que o corpo estimule o coração a trabalhar mais; por conseguinte, o coração não pode responder, e a insuficiên​cia se agrava. A IC diastólica desenvolve-se devido a um aumento contínuo da carga de trabalho sobre o coração, que responde aumentando o número e o tamanho das células miocárdicas (i. e., hipertrofia ven​tricu​lar

e funcionamento celular alterado). Essas respostas causam resistência ao enchimento ven​tricu​lar, o que aumenta as pressões de enchimento ven​tricu​lar, apesar de um volume sanguí​neo normal ou reduzido. A menor quantidade de sangue nos ven​trículos causa diminuição do DC. O DC baixo e as altas pressões de enchimento ven​tricu​lar podem produzir as mesmas respostas neuro-hormonais descritas para a IC sistólica.

Etiologia A disfunção miocárdica é mais frequentemente causada por doen​ça arterial coronária, miocardiopatia, hipertensão ou distúrbios valvares. Os pacientes com diabetes melito também correm alto risco de IC. A aterosclerose das artérias coronárias constitui a principal causa de IC, e a doen​ça arterial coronária é encontrada em mais de 60% dos pacientes com IC (Zipes, Libby & Bonow, 2005). A isquemia provoca disfunção miocárdica, visto que priva as células cardía​cas de oxigênio e leva à acidose devido ao acúmu​lo de ácido láctico. O IM provoca necrose focal do ​músculo cardía​co, morte das células miocárdicas e perda da contratilidade; a extensão do infarto correlaciona-se com a gravidade da IC. A revascularização da artéria coronária por uma intervenção coronária percutâ​nea (PCI) ou por cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (CABG) pode melhorar a oxigenação do miocárdio e a função ven​tricu​lar. A miocardiopatia é uma doen​ça do miocárdio. Existem três tipos: dilatada, hipertrófica e restritiva (ver Capítulo 29). A miocardiopatia dilatada, que é o tipo mais comum de miocardiopatia, provoca necrose celular difusa e fibrose, levando a uma contratilidade diminuí​da (insuficiên​cia sistólica). A miocardiopatia dilatada pode ser idiopática (de causa desconhecida), ou pode resultar de um processo inflamatório, como miocardite, ou de um agente citotóxico, como ál​cool ou doxorrubicina (Adriamycin). A miocardiopatia hipertrófica e a miocardiopatia restritiva levam a uma diminuição da distensibilidade e enchimento ven​tricu​lar (insuficiên​cia diastólica). Em geral, a IC decorrente de miocardiopatia torna-se crônica e progressiva. Todavia, a miocardiopatia e a IC podem sofrer resolução após a remoção do agente etiológico, como a cessação do consumo de ál​cool. A hipertensão sistêmica ou pulmonar aumenta a pós-carga (resistência à ejeção), o que aumenta a carga de trabalho do coração e leva à hipertrofia das fibras ​muscula​res miocárdicas. Isso pode ser considerado um mecanismo compensatório, visto que aumenta a contratilidade. Entretanto, a hipertrofia pode comprometer a capacidade do coração de se encher apropriadamente durante a diá​stole, e, por fim, o ven​trículo hipertrofiado pode dilatar-se e falhar. A cardiopatia valvar também constitui uma causa de IC. As valvas asseguram o fluxo de sangue em uma direção. Na presença de disfunção valvar, o sangue tem dificuldade crescente de fluir para diante, aumentando a pressão dentro do coração e a carga de trabalho cardía​ca, com consequente IC. O Capítulo 29 discute os efeitos da cardiopatia valvar. Várias condições sistêmicas, incluindo insuficiên​cia renal progressiva e hipertensão não controlada, contribuem para o desenvolvimento e a gravidade da IC (Varughese, 2007). Certas doen​ças agudas, como pneumonia com febre e hipoxia, aumentam a taxa metabólica e podem precipitar IC. Todas essas condições exigem um aumento do DC para atender à demanda sistêmica de oxigênio e estressam o miocárdio comprometido. As arritmias cardía​cas podem causar IC ou resultar dela; de qualquer modo, a estimulação elétrica alterada compromete a contração miocárdica e diminui a eficiên​cia global da função do miocárdio. Outros fatores, como a acidose (respiratória ou metabólica), as anormalidades eletrolíticas e os medicamentos antiarrítmicos, podem agravar a função do miocárdio.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas produzidas pelos diferentes tipos de IC (sistólica, diastólica ou ambas) são semelhantes (Quadro 30.1) e, por conseguinte, não ajudam a diferenciar os tipos de IC. Os sinais e os sintomas de IC podem ser relacionados com o ven​trículo afetado. A insuficiên​cia cardía​ca esquerda (insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda) causa manifestações diferentes da insuficiên​cia cardía​ca direita (insuficiên​cia ven​tricu​lar direita). Na IC crônica, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de insuficiên​cia ven​tricu​lar tanto esquerda quanto direita. QUADRO

Avaliação da Insuficiên​cia Cardía​ca

30.1 Estar alerta para os seguintes sinais e sintomas: Gerais • Fadiga • Tolerância diminuí​da à atividade • Edema dependente • Ganho de peso Cardiovasculares • Terceira bulha cardía​c a (B 3) • Impulso apical aumentado e deslocamento lateral ​esquerdo • Palidez e cianose • Distensão venosa jugular (DVJ) Respiratórios • Dispneia aos esforços • Estertores pulmonares que não limpam com a tosse • Ortopneia • Dispneia paroxística noturna (DPN) • Tosse aos esforços ou em decúbito dorsal Vasculares Cerebrais • Confusão inexplicada ou alteração do estado mental • Tonturas Renais • Oligúria e frequência diminuí​da durante o dia • Nictúria Gastrintestinais • • • •

Anorexia e náu​s eas Aumento do fígado Ascite Refluxo hepatojugular

Insuficiên​cia Cardía​ca Esquerda Ocorre congestão pulmonar quando o ven​trículo esquerdo não consegue bombear efetivamente o sangue do ven​trículo para a aorta e a circulação sistêmica. O volume sanguí​neo diastólico final aumentado do ven​trículo esquerdo aumenta a pressão diastólica final ven​tricu​lar esquerda, que diminui o fluxo sanguí​neo do átrio esquerdo para o ven​trículo esquerdo durante a diá​stole. O volume de sangue e a pressão no átrio esquerdo aumentam, o que diminui o fluxo sanguí​neo proveniente dos vasos pulmonares. O volume sanguí​neo e a pressão venosos pulmonares aumentam, forçando o líquido dos capilares pulmonares para dentro dos tecidos pulmonares e alvéo​los, com consequente formação de edema intersticial pulmonar e comprometimento da troca gasosa. As manifestações clínicas da congestão pulmonar consistem em dispneia, tosse, estertores pulmonares e baixos níveis de saturação de

oxigênio. Uma bulha cardía​ca extra, a B3, ou “galope ven​tricu​lar” pode ser detectada à ausculta. É causada por um grande volume de líquido que entra no ven​trículo no início da diá​stole. A dispneia ou falta de ar pode ser precipitada por atividade mínima a moderada (dispneia aos esforços (DE]); a dispneia também pode ocorrer em repouso. O paciente pode queixar-se de ortopneia, isto é, dificuldade de respirar quando deitado em posição horizontal. Os pacientes com ortopneia preferem habitualmente não se deitar na posição horizontal. Podem precisar de travesseiros para se apoiar no leito, ou podem sentar em uma cadeira e até mesmo dormir sentados. Alguns pacientes apresentam crises súbitas de dispneia à noite, uma condição conhecida como dispneia paroxística noturna (DPN). O líquido que se acumu​la nos membros dependentes durante o dia pode ser reabsorvido no volume sanguí​neo circulante quando o paciente deita. Como o ven​trículo esquerdo comprometido não consegue ejetar o volume sanguí​neo circulante aumentado, a pressão na circulação pulmonar aumenta, deslocando o líquido para os alvéo​los. Os alvéo​los cheios de líquido não podem trocar o oxigênio e o dió​xido de carbono. Sem oxigênio suficiente, o paciente sofre dispneia e tem dificuldade para dormir. A tosse associada à insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda é inicialmente seca e improdutiva. Com mais frequência, os pacientes queixam-se de tosse seca e entrecortada, que pode ser erroneamente rotulada como asma ou como doen​ça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A tosse pode tornar-se úmida com o passar do tempo. Podem ser produzidas grandes quantidades de escarro espumoso, que algumas vezes é rosado (tinto de sangue), indicando habitualmente a presença de congestão pulmonar grave (edema pulmonar). Os sons respiratórios adventícios podem ser ouvidos em várias ​áreas dos pulmões. Em geral, são detectados estertores bibasilares que não limpam com a tosse na fase inicial da insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda. À medida que a insuficiên​cia se agrava e a congestão pulmonar aumenta, os estertores podem ser auscultados em todos os campos pulmonares. Nesse ponto, a saturação de oxigênio pode diminuir. Além das pressões pulmonares aumentadas que causam diminuição da oxigenação, a quantidade de sangue ejetada do ven​trículo esquerdo diminui. A característica dominante na IC consiste na perfusão te​ci​dual inadequada. O DC diminuí​do apresenta manifestações amplas, visto que uma quantidade insuficiente de sangue chega a todos os tecidos e órgãos (baixa perfusão) para fornecer o oxigênio necessário. A diminuição do VS também pode levar à estimulação do sistema nervoso simpático, o que impede ainda mais a perfusão para muitos órgãos. A redução do DC diminui o fluxo sanguí​neo para os rins, reduzindo o débito urinário (oligúria). A pressão de perfusão renal cai, resultando na liberação de renina dos rins. A liberação de renina leva à secreção de aldosterona e a um aumento do volume intravascular. Todavia, quando o paciente está dormindo, a carga de trabalho cardía​ca diminui, melhorando a perfusão renal, o que leva, em alguns pacientes, a uma micção frequente à noite (nictúria). À medida que a IC progride, o DC diminuí​do pode causar outros sintomas. A perfusão gastrintestinal diminuí​da causa alteração na digestão. A diminuição da perfusão cerebral provoca tonturas, vertigem, confusão, inquietação e ansiedade, devido à oxigenação e fluxo sanguí​neo diminuí​dos. À medida que a ansiedade aumenta, o mesmo ocorre com a dispneia, aumentando a ansiedade e criando um ciclo vicioso. A estimulação do sistema simpático também causa constrição dos vasos sanguí​neos periféricos, de modo que a pele aparece pálida ou acinzentada e mostra-se fria e pegajosa. A diminuição no VS faz com que o sistema nervoso simpático aumente a FC (taquicardia), levando frequentemente o paciente a queixar-se de palpitações. Os pulsos tornam-se fracos e filiformes. Na ausência de um DC adequado, o corpo não pode responder a um aumento das demandas energéticas, e o paciente fica facilmente fatigado e apresenta tolerância diminuí​da à atividade. A fadiga também

resulta do aumento do gasto energético na respiração e da insônia que ocorre em consequência da angústia respiratória, tosse e nictúria. Insuficiên​cia Cardía​ca Direita Quando o ven​trículo direito falha, predomina a congestão nos tecidos periféricos e nas vísceras. Isso ocorre pelo fato de que o lado direito do coração não consegue ejetar o sangue e não pode acomodar todo o sangue que normalmente retorna para ele da circulação venosa. O aumento da pressão venosa leva à DVJ e a uma pressão hidrostática capilar elevada em todo o sistema venoso. As manifestações clínicas sistêmicas consistem em edema dos membros inferiores (edema dependente), hepatomegalia (aumento do fígado), ascite (acúmu​lo de líquido na cavidade peritoneal), anorexia e náu​seas e fraqueza e ganho de peso devido à retenção de líquido. O edema afeta habitualmente os pés e os tornozelos e agrava-se quando o paciente fica em pé ou sentado por um longo perío​do de tempo. O edema diminui quando o paciente eleva as pernas. O edema pode ascender gradualmente para as pernas e as coxas e, por fim, afetar a genitália externa e a parte inferior do corpo. O edema no abdome, conforme evidenciado pelo aumento da circunferência abdominal, pode constituir o único edema presente. O edema sacral é comum em pacientes que estão em repouso no leito, visto que a ​área sacral é dependente. O edema depressível, em que as indentações na pele permanecem mesmo após uma leve compressão com as pontas dos dedos (Figura 30.3), só é evidente após a retenção de pelo menos 4,5 kg de líquido (4,5 ℓ).

Figura 30.3 Exemplo de edema depressível. A, A enfermeira aplica uma pressão digital em uma ​área próxima ao tornozelo. B, Quando a pressão é liberada, permanece uma indentação no tecido edematoso. De Bickley, L.S. (2007). Bate’s guide to physical examination and history taking (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A hepatomegalia e a hipersensibilidade no quadrante superior direito do abdome resultam da ingurgitação venosa do fígado. A pressão aumentada pode interferir na capacidade do fígado de funcionar (disfunção hepática secundária). À medida que a disfunção hepática progride, a pressão aumentada dentro dos vasos porta pode forçar o líquido para dentro da cavidade abdominal, causando

ascite. A ascite pode aumentar a pressão sobre o estômago e os intestinos e causar sofrimento gastrintestinal. A hepatomegalia também pode aumentar a pressão sobre o diafragma, causando angústia respiratória. A anorexia (perda de peso) e as náu​seas ou dor abdominal resultam da ingurgitação venosa e da estase venosa dentro dos órgãos abdominais. A fraqueza que acompanha a IC direita resulta do DC reduzido, do comprometimento da circulação e da remoção inadequada dos produtos catabólicos dos tecidos.

Histórico e Achados Diagnósticos A IC pode passar despercebida até que o paciente apresente sinais e sintomas de edema pulmonar e periférico. Entretanto, os sinais físicos que sugerem IC também podem ocorrer em outras doen​ças, como insuficiên​cia renal e DPOC. O histórico da função ven​tricu​lar constitui uma parte essencial da pesquisa diagnóstica inicial. Em geral, rea​li​za-se um ecocardiograma para confirmar o diagnóstico de IC, identificar a causa subjacente e determinar a FE, que ajuda a identificar o tipo e a gravidade da IC. Essa informação também pode ser obtida de forma não invasiva através de ven​tricu​lografia com radionuclídio, ou de maneira invasiva, por ven​tricu​lografia como parte de um procedimento de cateterismo cardía​co. Uma radiografia de tórax e um eletrocardiograma (ECG) são obtidos para ajudar no estabelecimento do diagnóstico. Os exames laboratoriais são habitualmente rea​li​zados durante a pesquisa inicial e incluem eletrólitos séricos, ureia, creatinina, hormônio tireoestimulante, hemograma completo, BNP e exame de urina de rotina. O nível de BNP fornece um indicador diagnóstico chave de IC; a presença de níveis elevados constitui um sinal de pressão de enchimento cardía​co alta, podendo ajudar no diagnóstico de IC (Heart Failure Society of America [HFSA], 2006). Os resultados desses exames laboratoriais ajudam na determinação da causa subjacente e também podem ser usados para estabelecer uma linha de base para avaliar os efeitos do tratamento. A prova de esforço ou o cateterismo cardía​co podem ser rea​li​zados para determinar se a IF é causada por doen​ça arterial coronária e isquemia cardía​ca.

Tratamento Clínico As metas globais do tratamento da IC consistem em aliviar os sintomas do paciente, melhorar o estado funcional e a qualidade de vida e prolongar a sobrevida. O tratamento clínico baseia-se no tipo, na gravidade e na causa da IC. Os objetivos específicos do tratamento clínico incluem os seguintes: • Eliminar ou reduzir quaisquer fatores etiológicos contribuintes, como hipertensão não controlada ou fibrilação atrial com resposta ven​tricu​lar rápida. • Otimizar os esquemas farmacológicos e outros esquemas terapêuticos. • Reduzir a carga de trabalho sobre o coração, diminuindo a pré- e a pós-carga. • Promover um estilo de vida favorável para a saú​de cardía​ca. • Evitar episódios de IC descompensada aguda. As opções de tratamento variam de acordo com a gravidade da condição do paciente e podem incluir medicamentos orais e IV, mudanças importantes no estilo de vida, oxigênio suplementar, implante de dispositivos de assistência e abordagens cirúrgicas, incluindo transplante cardía​co. O tratamento do paciente com IC inclui fornecer ins​truções​ abrangentes e aconselhamento ao paciente e à família. É importante que o paciente e a família compreendam a natureza da IC e a importância de sua participação no esquema de tratamento. As recomendações relativas ao estilo de vida incluem restrição do sódio na dieta; evitar o consumo excessivo de líquido, ál​cool e tabagismo; redução do peso, quando indicado; e exercício regular. O paciente deve saber como reconhecer os sinais e os sintomas que precisam ser relatados a um profissional de saú​de.

Terapia Farmacológica Vários medicamentos são rotineiramente prescritos para a IC sistólica, incluindo inibidores da ECA, betabloqueadores, diuréticos e digitálicos (Tabela 30.3). As doses-alvo desses medicamentos são fornecidas nas orientações da AHA/ACC, e as enfermeiras e os médicos trabalham em conjunto visando obter a dose efetiva desses medicamentos (Albert, 2006). Tabela 30.3 Medicamento

MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Efeitos Terapêuticos

Considerações-chave de Enfermagem

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) Lisinopril (Prinivil, ↓ PA e ↓ pós-carga Zestril) Alivia os sinais e os sintomas Benazepril (Lotensin) da IC Captopril (Capoten) Evita a progressão da IC Enalapril/enalaprilate (Vasotec) Fosinopril (Monopril) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik)

Observar a ocorrência de hipotensão sintomática, aumento dos níveis séricos de K+, tosse e agravamento da função renal.

Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) Valsartana (Diovan) ↓ PA e ↓ pós-carga Candesartana Alivia os sinais e os sintomas (Atacand) da IC Eprosartana Evita a progressão da IC (Teveten) Irbesartana (Avapro) Telmisartan (Micardis) Losartana (Cozaar)

Observar a ocorrência de hipotensão sintomática, aumento dos níveis séricos de K+ e agravamento da função renal.

Agentes Bloqueadores Beta-adrenérgicos (betabloqueadores) Metoprolol Dilata os vasos sanguí​neos e ↓ Observar a ocorrência de diminuição da frequência cardía​c a, hipotensão sintomática e fadiga. (Lopressor, Toprol) pós-carga Atenolol (Tenormin) ↓ Sinais e sintomas da IC Carvedilol (Coreg) Melhora a capacidade de rea​li​zar exercício Diuréticos Diurético de alça: Furosemida (Lasix) Diuréticos tiazídicos: Metolazona (Zaroxolyn) Hidroclorotiazida (HCTZ) Antagonista da aldosterona: Espironolactona (Aldactone)

↓ sobrecarga de volume de líquido ↓ sinais e sintomas de IC

Observar a ocorrência de anormalidades eletrolíticas, disfunção renal, resistência a diuréticos e diminuição da PA. Monitorar cuidadosamente o AeD e pesar diariamente (ver Quadro 30.2).

Melhora a contratilidade ↓ sinais e sintomas de IC

Observar a ocorrência de bradicardia e intoxicação digitálica (ver Quadro 30.3).

Digitálico Digoxina (Lanoxin) Bloqueadores dos Canais de Cálcio Di-hidropiridinas: Vasodilatação e redução da Anlodipino (Norvasc) resistência vascular Felodipina (Plendil) sistêmica

Observar a ocorrência de hipotensão sintomática, sonolência e tonturas.

IC, insuficiên​c ia cardía​c a; I&E, aporte e débito; PA, pressão arterial; ↓, diminuição.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina

Os inibidores da ECA desempenham um papel central no tratamento da IC sistólica. Constatou-se que esses medicamentos aliviam os sinais e os sintomas da IC e diminuem significativamente tanto a mortalidade quanto a morbidade. Os inibidores da ECA (p. ex., lisinopril [Prinivil, Zestril]) retardam a progressão da IC, melhoram a tolerância ao exercício e diminuem o número de hospitalizações para IC (Institute for Clinical Systems Improvement [ICSI], 2006). Os inibidores da ECA, que estão disponíveis como medicamentos orais e IV, promovem a vasodilatação e a diurese, diminuindo a pós- e pré-carga. Através dessa ação, eles diminuem a carga de trabalho do coração. A vasodilatação diminui a resistência à ejeção ven​tricu​lar esquerda do sangue, reduzindo a carga de trabalho do coração e melhorando o esvaziamento ven​tricu​lar. Ao promoverem a diurese, os inibidores da ECA diminuem a secreção de aldosterona, um hormônio que causa retenção de sódio e de água pelos rins. Os inibidores da ECA estimulam os rins a excretar sódio e líquido (enquanto retêm o potássio), reduzindo, assim, a pressão de enchimento ven​tricu​lar esquerdo e diminuindo a congestão pulmonar. Os inibidores da ECA podem constituir o primeiro medicamento prescrito para pacientes com insuficiên​cia leve, pacientes com fadiga ou DE, porém sem sinais de sobrecarga hídrica e congestão pulmonar. Esses agentes também são recomendados para prevenção da insuficiên​cia cardía​ca em pacientes de risco (Hunt, et al., 2005). Os inibidores da ECA são iniciados em uma dose baixa, que é aumentada a cada 2 semanas, até que a dose ótima seja alcançada e que o paciente esteja hemodinamicamente estável. A dose de manutenção final depende da pressão arterial, do estado hídrico e do estado renal do paciente, bem como da gravidade da IC. Os pacientes que recebem inibidores da ECA são monitorados à procura de hipotensão, hipovolemia, hiperpotassemia e alterações da função renal, par​ticular​mente quando também estão recebendo diuréticos. A hipotensão tem mais tendência a desenvolver-se em consequência de terapia com inibidor da ECA em pacientes com mais de 75 anos de idade e naqueles com pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos, nível sérico de sódio inferior a 135 mqE/ℓ ou IC grave. O ajuste da dose ou do tipo de diurético em resposta à pressão arterial e função renal do paciente pode resultar em aumentos contínuos na dose dos inibidores da ECA. Como os inibidores da ECA causam retenção renal de potássio, o potássio que também está recebendo um diurético pode não precisar tomar suplementos orais de potássio. Todavia, os pacientes que recebem diuréticos poupadores de potássio (que não causam perda de potássio com a diurese) devem ser cuidadosamente monitorados quanto à hiperpotassemia, ou seja, nível aumentado de potássio no sangue. Antes de iniciar o inibidor da ECA, é preciso corrigir os estados hiperpotassêmico e hipovolêmico. Os inibidores da ECA podem ser interrompidos se o nível de potássio permanecer acima de 5,5 mEq/ℓ, ou se houver elevação do nível sérico de creatinina. Outros efeitos colaterais dos inibidores da ECA incluem tosse seca e persistente, que pode não responder a supressores da tosse. Entretanto, a tosse também pode indicar um agravamento da função e insuficiên​cia ven​tricu​lares. Raramente, a tosse indica angioedema. Se o angioedema afetar a ​área orofaríngea e comprometer a respiração, o inibidor da ECA deve ser interrompido de imediato. Quando o paciente não pode con​ti​nuar tomando um inibidor da ECA, devido ao desenvolvimento de tosse, nível elevado de creatinina ou hiperpotassemia, prescreve-se um bloqueador dos receptores de angiotensina II (BRA) ou uma combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida. Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II Embora a ação dos BRA seja diferente daquela dos inibidores da ECA, os BRA (p. ex., valsartana [Diovan]) possuem efeitos hemodinâmicos semelhantes: redução da pressão arterial, diminuição da resistência ​vascular sistêmica e melhora do débito cardía​co (ICSI, 2006). Enquanto os inibidores da

ECA bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, os BRA bloqueiam os efeitos da angiotensina II no receptor de angiotensina II. Os inibidores da ECA e os BRA também apresentam efeitos colaterais similares: hiperpotassemia, hipotensão e disfunção renal. Os BRA são prescritos como alternativa para os inibidores da ECA, par​ticular​mente quando os pacientes não conseguem tolerar os inibidores da ECA devido à ocorrência de tosse. Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida Uma combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode constituir uma alternativa para pacientes que não podem tomar inibidores da ECA (Hunt, et al., 2005). Os nitratos (p. ex., dinitrato de isossorbida) causam dilatação venosa, o que reduz a quantidade de sangue que retorna ao coração e diminui a pré-carga. A hidralazina diminui a resistência ​vascular sistêmica e a pós-carga ven​tricu​lar esquerda. Essa combinação de medicamentos também é recomendada nas diretrizes para insuficiên​cia cardía​ca. Betabloqueadores Foi constatado que os betabloqueadores, como o carvedilol (Coreg) e o metoprolol (Lopressor, Toprol), reduzem a mortalidade e a morbidade em pacientes com IC, diminuindo os efeitos adversos decorrentes da constante estimulação do sistema nervoso simpático. Os betabloqueadores são rotineiramente prescritos além dos inibidores da ECA, diuréticos e digitálicos (ICSI, 2006). Além disso, têm sido recomendados para pacientes com disfunção sistólica assintomática, como aqueles com diminuição da FE, a fim de evitar o início de sintomas de IC. Os betabloqueadores podem produzir diversos efeitos colaterais e exacerbar potencialmente os sintomas da IC. Os efeitos colaterais são mais comuns nas primeiras semanas de tratamento. Os efeitos colaterais mais frequentes consistem em tonturas, hipotensão e bradicardia. Em virtude desses efeitos colaterais, os betabloqueadores são iniciados em uma dose baixa e somente após o paciente estar estabilizado e euvolêmico (i. e., estado de volume normal). A dose é titulada lentamente (a cada 2 semanas), com monitoramento rigorosa após cada aumento na dose. Se os sintomas de IC aumentarem durante a fase de titulação, as opções de tratamento incluem aumentar a dose do diurético, reduzir a dose do inibidor da ECA ou diminuir a dose do betabloqueador. Um importante papel de enfermagem durante a titulação consiste em orientar o paciente a respeito do agravamento potencial dos sintomas durante a fase inicial do tratamento e ressaltar que a melhora pode levar várias semanas. É muito importante que as enfermeiras forneçam apoio a pacientes que atravessam essa fase do tratamento que provoca sintomas. Como o bloqueio beta pode causar constrição dos bronquíolos, recomenda-se um bloqueador beta-1-seletivo (i. e., aquele que bloqueia principalmente os locais receptores de beta-adrenérgicos no coração), como o metoprolol, para pacientes com asma leve a moderada bem controlada. Entretanto, os pacientes necessitam de monitoramento rigoroso à procura de aumento dos sintomas de asma, visto que até mesmo os betabloqueadores cardiosseletivos exibem alguns efeitos beta2 modestos. Qualquer tipo de betabloqueador está contraindicado para pacientes com asma grave ou não controlada. Diuréticos Os diuréticos são prescritos para remover o excesso de ​líquido extracelular através de um aumento na taxa de urina produzida em pacientes com sinais e sintomas de sobrecarga hídrica. Entre os tipos de diuréticos prescritos para pacientes com edema em decorrência de IC, três são mais comuns: diuréticos de alça, tiazídicos e diuréticos bloqueadores de ​aldosterona (poupadores de potássio). Esses

medicamentos são classificados de acordo com o seu local de ação no rim e seus efeitos sobre a excreção e a reabsorção renais de eletrólitos. Os diuréticos de alça, como a furosemida (Lasix), inibem a reabsorção de sódio e cloreto, principalmente na alça ascendente de Henle. Em geral, os pacientes são tratados inicialmente com um diurético de alça (HFSA, 2006). Os diuréticos tiazídicos, como a metolazona (Zaroxolyn), inibem a reabsorção de sódio e de cloreto nos túbulos distais iniciais. Ambas essas classes de diuréticos aumentam a excreção de potássio; por conseguinte, os pacientes tratados com esses medicamentos devem ter o seu nível sérico de potássio rigorosamente monitorado. Pode-se utilizar um medicamento de cada uma dessas classes para pacientes com IC grave que não respondem a um único diurético. Os diuréticos podem ser mais efetivos se o paciente assumir uma posição de decúbito dorsal durante 1 a 2 h após tomá-los. A necessidade de diuréticos pode diminuir se o paciente evitar o aporte excessivo de líquidos (p. ex., mais de 2 ℓ/dia) e aderir a uma dieta com baixo teor de sódio (p. ex., menos de 2 g/dia). A espironolactona (Aldactone) é um diurético poupador de potássio, que bloqueia os efeitos da aldosterona na porção final do túbulo distal e no ducto coletor. Foi constatado ser efetiva na redução da morbidade e mortalidade em pacientes com IC moderada a grave (ICSI, 2006). Os níveis séricos de creatinina e de potássio são monitorados com frequência (p. ex., dentro da primeira semana e, em seguida, a cada 4 semanas) quando esse medicamento é administrado pela primeira vez. Os efeitos colaterais dos diuréticos incluem desequilíbrios eletrolíticos, hipotensão sintomática (principalmente com diurese excessiva), hiperuricemia (provocando gota e ototoxicidade). O tipo e a dose do diurético prescrito dependem dos sinais e sintomas clínicos e da função renal. O monitoramento cuidadoso do paciente e os ajustes na dose são necessários para equilibrar a eficiên​cia desses medicamentos com os efeitos colaterais (Quadro 30.2). Os diuréticos são administrados por via IV para as exacerbações da IC, quando há necessidade de diurese rápida. Os diuréticos melhoram os sintomas do paciente, contanto que a função renal esteja adequada (ICSI, 2006). À medida que a IC progride, pode ocorrer um declínio da função renal, conhecido como síndrome cardiorrenal. Os pacientes com essa síndrome mostram-se resistentes aos diuréticos e podem necessitar de outras intervenções para tratar os sinais e sintomas congestivos (Varughese, 2007). QUADRO

30.2

FARMACOLOGIA

Administração e Monitoramento da Terapia Diurética

Quando o cuidado de enfermagem envolve a terapia com diuréticos para condições como a insuficiên​c ia cardía​c a, a enfermeira precisa administrar o medicamento e monitorar cuidadosamente a resposta do paciente, da seguinte maneira: • Administrar o diurético em um momento apropriado ao estilo de vida do paciente; por exemplo, no início do dia para evitar a nictúria. • Administrar potássio suplementar com diuréticos tiazídicos e de alça, conforme prescrição, para repor a perda de potássio. • Verificar os resultados dos exames laboratoriais para a depleção de eletrólitos, par​ticular​m ente potássio, magnésio e sódio; e para a elevação de eletrólitos, especialmente o potássio com o uso de agentes poupadores de potássio. • Monitorar o peso e o balanço hídrico diariamente para avaliar a resposta. • Monitorar os níveis séricos de ureia e creatinina à procura de elevação dos níveis, indicando disfunção renal. • Avaliar os sons pulmonares, a distensão venosa jugular, o peso diá​rio e o edema periférico, abdominal ou sacral para identificar a resposta à terapia. • Monitorar a ocorrência de reações adversas, como náu​s eas, desconforto gastrintestinal, vômitos, diarreia, fraqueza, cefaleia, fadiga, ansiedade ou agitação e arritmias cardía​c as. • Avaliar sinais de depleção de volume, como hipotensão postural, tonturas e problemas de equilíbrio. • Monitorar a intolerância à glicose nos pacientes com e sem diabetes melito que estão recebendo diuréticos tiazídicos.

• Monitorar a ototoxicidade potencial nos pacientes, sobretudo aqueles com insuficiên​c ia renal, que estão recebendo um diurético de alça. • Avisar os pacientes para evitar a exposição prolongada ao sol devido ao risco de fotossensibilidade. • Monitorar a ocorrência de níveis séricos elevados de ácido úrico e o desenvolvimento de gota. • Implementar as ações de enfermagem para facilitar o efeito do medicamento, como posicionar o paciente em decúbito dorsal após a administração da dose.

Digitálicos A forma mais comumente prescrita de digitálico para pacientes com IC é a digoxina (Lanoxin). Até recentemente, esse medicamento era considerado um agente essencial para o tratamento da IC; entretanto, com o advento de novos medicamentos, pode ou não ser prescrito. A digoxina aumenta a força da contração miocárdica e alentece a condução através do nó atrioven​tricu​lar. Melhora a contratilidade, aumentando o débito ven​tricu​lar esquerdo, o que também aumenta a diurese. Embora o uso de digitálico não resulte em diminuição das taxas de mortalidade entre pacientes com IC, esse medicamento mostra-se efetivo para diminuir os sintomas da IC sistólica e pode ajudar a evitar a hospitalização (ICSI, 2006). Uma importante preocupação associada à terapia com digitálicos é a intoxicação digitálica. O Quadro 30.3 fornece um resumo das ações e dos usos da digoxina, juntamente com a vigilância de enfermagem necessária quando ela é administrada. O paciente é observado à procura de indicações de que a terapia digitálica está sendo efetiva: diminuição da dispneia e ortopneia, diminuição dos estertores pulmonares à ausculta, alívio do edema periférico, perda de peso e aumento na tolerância à atividade. O nível sérico de potássio é determinado a intervalos, visto que o efeito da digoxina é intensificado na presença de hipopotassemia, e pode ocorrer intoxicação pela digoxina. O nível sérico de digoxina é obtido se houver alterações na função renal ou nos sintomas do paciente. QUADRO

30.3

FARMACOLOGIA

Uso da Digoxina e Efeitos Tóxicos na Insuficiên​cia Cardía​ca

O nível terapêutico de digoxina é habitualmente de 0,5 a 2,0 mg/mℓ. Em geral, são obtidas amostras de sangue, que são analisadas para determinar a concentração do digitálico dentro de, pelo menos, 6 a 10 h após a última dose. Pode ocorrer toxicidade, apesar dos níveis séricos normais, e as doses recomendadas variam de modo considerável. Preparações Dig oxina • Comprimidos: 0,125, 0,25, 0,5 mg (Lanoxin) • Cápsulas: 0,05, 0,1, 0,2 mg (Lanoxicaps) • Xarope: 0,05 mg/mℓ (Lanoxin, xarope pediátrico) • Injeção: 0,25 mg/mℓ, 0,1 mg/mℓ (Lanoxin) Efeitos Tóxicos da Dig oxina Uma grave complicação da terapia com digoxina é a intoxicação. O diagnóstico de intoxicação por digoxina baseia-se nos sintomas clínicos do paciente, que incluem os seguintes: • Anorexia, náu​s eas, vômitos, fadiga, depressão e mal-estar (efeitos iniciais da toxicidade digitálica) • Alterações na frequência ou no ritmo cardía​c o; início de ritmo irregular • Alterações do ECG indicando bloqueio SA ou AV; início recente de ritmo irregular, indicando arritmias ven​tricu​lares; e taquicardia atrial com bloqueio, taquicardia juncional e taquicardia ven​tricu​lar Reversão da Intoxicação A intoxicação pela digoxina é tratada com a interrupção do medicamento, enquanto são monitorados os sintomas e os níveis séricos de digoxina do paciente. Se a intoxicação for grave, pode-se prescrever FAB imune antidigoxina (Digibind). O Digibind liga-se à digoxina, tornando-a indisponível para uso. A dose de Digibind baseia-se no nível de digoxina e no peso do paciente. Os valores séricos de digoxina não são acurados durante vários dias após a administração do Digibind, visto que não diferenciam a digoxina ligada da forma livre. Como o Digibind diminui rapidamente a quantidade de digoxina

disponível, podem ocorrer aumento da frequência ven​tricu​lar, devido à fibrilação atrial, e agravamento dos sintomas da IC pouco depois de sua administração. Considerações e Ações de Enfermagem 1. Avaliar a resposta clínica do paciente à terapia com digoxina pela observação do alívio dos sintomas, como dispneia, ortopneia, estertores, hepatomegalia e edema periférico. 2. Monitorar o paciente à procura de fatores que aumentam o risco de intoxicação: • Nível diminuí​do de potássio (hipopotassemia), que pode ser causado por diuréticos. A hipopotassemia aumenta a ação da digoxina e predispõe os pacientes à intoxicação por digoxina e a arritmias. • Uso de medicamentos que aumentam os efeitos da digoxina, incluindo anti​bió​ticos orais e medicamentos cardía​c os que lentificam a condução AV e podem diminuir ainda mais a frequência cardía​c a. • Comprometimento da função renal, par​ticular​m ente nos pacientes com 65 anos de idade ou mais. Como a digoxina é eliminada pelos rins, a função renal (creatinina sérica) é monitorada, e as doses de digoxina são ajustadas de acordo. 3. Antes de administrar a digoxina, uma prática de enfermagem padrão consiste em determinar a frequência cardía​c a apical. Quando o ritmo do paciente consiste em fibrilação atrial e a frequência cardía​c a é inferior a 60 bpm, ou o ritmo torna-se regular, a enfermeira pode suspender o medicamento e notificar o médico, visto que esses sinais indicam o desenvolvimento de bloqueio da condução AV. Embora a suspensão da digoxina seja uma prática comum, o medicamento não precisa ser interrompido para uma frequência cardía​c a inferior a 60 bpm se o paciente estiver em ritmo sinusal, uma vez que a digoxina não afeta a automaticidade do nó SA. A medição do intervalo PR em um paciente com monitoramento cardía​c o é mais importante do que o pulso apical para determinar se há necessidade de suspender a digoxina. 4. Monitorar os efeitos colaterais gastrintestinais: anorexia, náu​s eas, vômitos e dor e distensão abdominais. 5. Monitorar a ocorrência de efeitos colaterais neurológicos: cefaleia, mal-estar, pesadelos, esquecimento, isolamento social, depressão, agitação, confusão, paranoia, alucinações, diminuição da acuidade ​v isual, halo amarelo ou verde ao redor dos objetos (especialmente luzes) ou visão “enevoada”. AV, atrioventricular; bpm, batimentos por minuto; ECG, eletrocardiograma; IC, insuficiência cardíaca; SA, sinoatrial.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio Os bloqueadores dos canais de cálcio de primeira geração, como o verapamil (Calan), o nifedipino (Procardia, Adalat) e o diltiazem (Cardizem), estão contraindicados para pacientes com IC sistólica, embora possam ser utilizados em pacientes com IC diastólica (ICSI, 2006). O anlodipino (Norvasc) e o felodipino (Plendil), que são bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, provocam vasodilatação, reduzindo a resistência ​vascular sistêmica. Podem ser usadas para melhorar os sintomas, especialmente em pacientes com miocardiopatia não isquêmica. Infusões Intravenosas Nesiritida. A nesiritida (Natrecor), um BNP produzido com o uso da tecnologia recombinante, está indicada para pacientes com IC descompensada aguda. Os BNP são produzidos pelo miocárdio em falência para deflagrar uma resposta compensatória na presença das demandas miocárdicas, incluindo aumento da pressão diastólica terminal ven​tricu​lar, estresse da parede miocárdica e liberação aumentada de neuro-hormônios (p. ex., norepinefrina, renina, aldosterona), que ocorrem com a IC. De maneira específica, o BNP liga-se ao ​músculo liso ​vascular e às células endoteliais, causando dilatação das artérias e das veias. Além disso, suprime os neuro-hormônios responsáveis pela retenção de líquido, promovendo, dessa maneira, a diurese. O resultado consiste em redução da pré- e da pós-carga e aumento do VS (Fontana, 2006). A nesiritida produz uma rápida melhora nos sintomas da IC. Pode ser utilizada no tratamento de pacientes hospitalizados com exacerbações agudas ou para evitar as exacerbações em pacientes ambulatoriais quando administrada como série de infusões IV intermitentes. A hipotensão relacionada com a dose constitui o efeito colateral mais comum. Milrinona. A milrinona (Primacor) é um inibidor da fosfodiesterase, que retarda a liberação de cálcio a partir dos reservatórios intracelulares e impede a captação do cálcio extracelular pelas células. Isso promove a vasodilatação, resultando em diminuição da pré- e da pós-carga e redução da carga de

trabalho cardía​ca. A milrinona é administrada por via intravenosa quando o paciente não responde a outras terapias. Os principais efeitos colaterais consistem em hipotensão, disfunção gastrintestinal, aumento das arritmias ven​tricu​lares e, raramente, diminuição das contagens de plaquetas. A pressão arterial é monitorada rigorosamente durante e após as infusões de milrinona. Dobutamina. A dobutamina (Dobutrex) é um medicamento IV administrado a pacientes com disfunção ven​tricu​lar esquerda significativa e hipoperfusão. A dobutamina, que é uma catecolamina, estimula os receptores beta-1-adrenérgicos. Sua principal ação consiste em aumentar a contratilidade cardía​ca. Entretanto, com o uso de doses altas, a dobutamina também aumenta a frequência cardía​ca e pode precipitar batimentos ectópicos e taquiarritmias. Como ela também aumenta a condução atrioven​tricu​lar, é preciso ter cuidado nos pacientes que apresentam fibrilação atrial subjacente. Os agentes inotrópicos IV, como a dobutamina e a milrinona, são reservados para pacientes com disfunção ven​tricu​lar grave, que precisam ser monitorados de modo contínuo através do ECG. Alguns pacientes exigem internação na unidade de terapia intensiva e monitoramento hemodinâmico com cateter de artéria pulmonar ou cardiografia de impedância. Uma forma de monitoramento não invasivo, a cardiografia de impedância, utiliza eletrodos externos colocados sobre o tórax, que geram uma pequena corrente entre os eletrodos para avaliar o estado hídrico e o débito cardía​co (Folan & Funk, 2008). Os dados hemodinâmicos orientam o tratamento e avaliam a resposta do paciente (Varughese, 2007). Medicamentos para a Disfunção Diastólica Os pacientes com IC diastólica predominante podem ser tratados com medicamentos diferentes daqueles indicados para pacientes que apresentam IC sistólica. Após avaliar e tratar as causas contribuintes, como hipertensão e cardiopatia isquêmica, pode-se iniciar a administração de betabloqueadores e outros medicamentos para a IC. Um esforço é envidado para restaurar o ritmo sinusal normal nos pacientes com fibrilação atrial concomitante (Hunt, et al., 2005). Outros Medicamentos para a Insuficiên​cia Cardía​ca Podem ser prescritos anticoa​gulantes, par​ticular​mente se o paciente tiver uma história de fibrilação atrial ou evento tromboembólico. Os medicamentos para tratamento da hiperlipidemia (p. ex., estatinas) são também rotineiramente prescritos para a população com IC (Albert, 2006). Deve-se evitar o uso de agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), como o ibuprofeno (Motrin), visto que eles diminuem a perfusão renal, par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso. Terapia Nutricional Seguir uma dieta com baixo teor de sódio (2 a 3 g/dia) e evitar o consumo de quantidades excessivas de líquidos são prescrições habitualmente recomendadas. A restrição dietética de sódio diminui a retenção de líquido e os sintomas da congestão periférica e pulmonar. A finalidade da restrição de sódio é diminuir a quantidade de volume sanguí​neo circulante, o que diminui o trabalho do miocárdio. É necessário obter um equilíbrio entre a capacidade do paciente de aderir à dieta e a restrição dietética recomendada. Qualquer modificação na dieta precisa ser feita levando-se em consideração uma boa nutrição, bem como as preferências, aversões e padrões alimentares culturais do paciente. A adesão do paciente é importante, visto que as imprudências alimentares podem resultar em exacerbações graves da IC, exigindo a hospitalização do paciente (Albert, 2005). Todavia, as mudanças comportamentais nessa área são difíceis para muitos pacientes. Terapia Adicional Oxigênio Suplementar

A oxigenoterapia pode tornar-se necessária com a progressão da IC. A necessidade baseia-se no grau de congestão pulmonar e hipoxia resultante. Alguns pacientes necessitam de oxigênio suplementar apenas durante os perío​dos de atividade. Outras Intervenções Vários procedimentos e abordagens cirúrgicas podem beneficiar os pacientes com IC. Se o paciente tiver doen​ça arterial coronária subjacente, pode-se considerar a revascularização da artéria coronária com intervenção coronária percutâ​nea ou cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (ver Capítulo 28). A função ven​tricu​lar pode melhorar em alguns pacientes quando o fluxo coronário é aumentado. Os pacientes com IC correm alto risco de arritmias. A morte cardía​ca súbita constitui uma causa comum de morte entre pacientes com IC avançada (Jensen, Galvin, Thompson, et al., 2007). Nos pacientes com disfunção ven​tricu​lar esquerda grave e possibilidade de arritmias potencialmente fatais, a colocação de um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) pode evitar a morte cardía​ca súbita e prolongar a sobrevida (Ezekowitz, Rowe, Dryden, et al., 2007). No paciente com IC que não melhora com a terapia convencional, a terapia de ressincronização cardía​ca (TRC) constitui outro tratamento que pode ser benéfico. A TRC envolve o uso de um marcapasso biven​tricu​lar para tratar defeitos da condução elétrica. O bloqueio de ramo esquerdo, que é um tipo de condução tardia frequentemente observado em pacientes com IC, resulta em condução e contração dissincrônicas dos ven​trículos direito e esquerdo, o que pode diminuir ainda mais a FE (Jensen, et al., 2007). O uso de um marca-passo com derivações aplicadas ao átrio direito, ven​trículo direito e veia cardía​ca ven​tricu​lar esquerda pode sincronizar as contrações dos ven​trículos direito e esquerdo. Foi constatado que essa intervenção melhora o débito cardía​co, otimiza o consumo de energia do miocárdio, reduz a regurgitação mitral e alentece o processo de remodelagem ven​tricu​lar. Para pacientes selecionados, isso resulta em menos sintomas e em aumento do estado funcional (Saul, 2007). Dispõe-se de aparelhos combinados para pacientes que necessitam de TRC e CDI. A ultrafiltração constitui uma intervenção alternativa para pacientes com grave sobrecarga de líquido. Utiliza-se um cateter IV central de dupla luz, que pode consistir em um cateter central inserido perifericamente ou um cateter de linha média ou central, e o sangue do paciente é então circulado através de uma pequena máquina ao lado do leito. O líquido e o plasma em excesso são removidos lentamente do volume circulante intravascular do paciente durante um perío​do de várias horas. Esse líquido é então descartado, e os produtos filtrados do sangue são devolvidos ao paciente (Constanzo, Saltzberg, O’Sullivan, et al., 2005; Soat, 2008; Walsh & Wagemester, 2007). Para alguns pacientes com IC de estágio terminal, o transplante cardía​co constitui a única opção para uma sobrevida a longo prazo. Alguns desses pacientes necessitam de assistência circulatória mecânica com um dispositivo de assistência ven​tricu​lar implantado como terapia de passagem para o transplante cardía​co (ver Capítulo 29).

Considerações Gerontológicas Várias alterações normais relacionadas com a idade aumentam a frequência da IC: aumento da pressão arterial sistólica, aumento da espessura da parede ven​tricu​lar e fibrose miocárdica aumentada. O in​di​ví​duo idoso pode apresentar sinais e sintomas atípicos: fadiga, fraqueza e sonolência. A diminuição da função renal torna o paciente idoso resistente aos diuréticos e mais sensível a alterações de volume. A administração de diuréticos a homens idosos requer vigilância de enfermagem para a distensão vesical causada pela obstrução uretral em consequência do aumento da próstata. A bexiga pode ser avaliada com ultrassonografia, ou a ​área suprapúbica é palpada à procura de massa oval e percutida para macicez, indicativa de plenitude vesical. A frequência e a urgência podem ser par​ticular​-

mente estressantes para o paciente idoso.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Apesar dos avanços no tratamento da IC, a morbidade e a mortalidade con​ti​nuam elevadas. As enfermeiras têm um importante papel sobre os resultados do paciente com IC.

Histórico O histórico de enfermagem no paciente com IC enfoca a observação da eficiên​cia da terapia e a capacidade do paciente de compreender e implementar as estratégias de autotratamento. Os sinais e os sintomas de sobrecarga hídrica pulmonar e sistêmica são registrados e relatados imediatamente, de modo que possam ser efetuados os ajustes na terapia. A enfermeira também explora a resposta emocional do paciente ao diagnóstico de IC, visto que se trata de uma condição crônica e frequentemente progressiva. História de Saú​de A história de saú​de focaliza os sinais e sintomas de IC, como dispneia, falta de ar, fadiga e edema. Os distúrbios do sono podem ser relatados, par​ticular​mente o sono subitamente interrompido pela falta de ar. A enfermeira pergunta ao paciente sobre o número de travesseiros necessários para dormir, a presença de edema, sintomas abdominais, alteração do estado mental, atividades de vida diá​ria e atividades que produzem fadiga. A enfermeira explora a compreensão ​do paciente sobre a IC, as estratégias de autotratamento e a ​capacidade e vontade de aderir a essas estratégias. O paciente é solicitado a identificar o impacto que a IC teve sobre a sua qualidade de vida e as habilidades de enfrentamento bem-sucedidas que ele empregou. A família e outras pessoas importantes são frequentemente incluí​das nessas dis​cussões. Exame Físico Os pulmões são auscultados para detectar estertores e sibilos. Os estertores são produzidos pela abertura súbita das pequenas vias respiratórias edemaciadas e alvéo​los. Podem ser ouvidos no final da inspiração e não são eliminados pela tosse. A sibilância também pode ser ouvida em alguns pacientes. A frequência e a profundidade das respirações também são documentadas. O coração é auscultado à procura de uma bulha cardía​ca B3, um sinal de que ele está começando a falhar, e que o volume sanguí​neo aumentado enche o ven​trículo a cada batimento. A FC e o ritmo cardía​co também são documentados. Quando a frequência cardía​ca está rápida, o VS diminui, visto que o ven​trículo tem menos tempo para se encher. Por sua vez, isso produz aumento da pressão nos átrios e, por fim, no leito ​vascular pulmonar. A DVJ também é avaliada; uma distensão de mais de 3 cm acima do ângulo esternal é considerada anormal. Trata-se de uma estimativa, mas não de uma medida precisa, da pressão venosa central. O sensório e o nível de consciên​cia precisam ser avaliados. À medida que o volume de sangue ejetado pelo coração diminui, o mesmo ocorre com a quantidade de oxigênio transportada até o cérebro. A enfermeira examina as partes dependentes do corpo do paciente quanto à perfusão e presença de edema. Com reduções significativas do VS, observa-se uma diminuição da perfusão na periferia, fazendo com que a pele se torne fria e pareça pálida ou cianótica. Os pés e as pernas são examinados à procura de edema; se o paciente estiver em decúbito no leito, o sacro e as costas também são avaliados quanto à presença de edema. Os dedos e as mãos também podem ficar edemaciados.

O fígado é avaliado quanto ao refluxo hepatojugular. O paciente é solicitado a respirar normalmente, enquanto uma pressão manual é aplicada sobre o quadrante superior direito do abdome por 30 a 60 s. Se a distensão das veias do pescoço aumentar mais de 1 cm, o achado é positivo para aumento da pressão venosa. Se o paciente estiver hospitalizado, a enfermeira mede cuidadosamente o débito urinário para estabelecer uma linha de base a partir da qual se avalia a eficácia da terapia diurética. Os registros do balanço hídrico são rigorosamente mantidos. É importante saber se o pacientes ingeriu mais líquido do que excretou (balanço hídrico positivo), e isso é então comparado com qualquer ganho de peso. O paciente precisa ser monitorado quanto à oligúria (débito urinário diminuí​do, inferior a 500 mℓ/24 h) ou anúria (débito urinário de menos de 50 mℓ/24 h). O paciente é pesado diariamente no hospital ou em casa, na mesma hora do dia, com o mesmo tipo de roupa e na mesma balança. Se houver uma alteração significativa no peso (i. e., 900 a 1.350 g de aumento em um dia, ou aumento de 2.250 g em 1 semana), o médico é notificado, e os medicamentos são ajustados (p. ex., aumenta-se a dose do diurético).

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente com IC podem incluir os seguintes: • Intolerância à atividade e fadiga relacionadas com a diminuição do DC. • Volume excessivo de líquido relacionado com a síndrome de IC. • Ansiedade relacionada com a falta de ar devido à oxigenação inadequada. • Impotência relacionada com a doen​ça crônica e as hospitalizações. • Manejo ineficaz do esquema terapêutico relacionado com o conhecimento deficiente. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Hipotensão, perfusão deficiente e choque cardiogênico (ver Capítulo 15). • Arritmias (ver Capítulo 27). • Tromboembolia (ver Capítulo 31). • Derrame pericárdico e tamponamento cardía​co (ver Capítulo 29).

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em promover a atividade e reduzir a fadiga, aliviar os sintomas de sobrecarga hídrica, diminuir a ansiedade ou aumentar a capacidade de controlá-la, incentivar o paciente a verbalizar a sua capacidade de tomar decisões e influenciar nos resultados, e ensiná-lo sobre o programa de autocuidado.

Prescrições de Enfermagem Promoção da Tolerância à Atividade A redução da atividade física causada pelos sintomas da IC leva a um descondicionamento físico, que agrava os sintomas do paciente e a tolerância ao exercício. O repouso prolongado no leito, que pode ser autoimposto, deve ser evitado, devido a seus efeitos de descondicionamento e riscos, como úlceras de decúbito (sobretudo em pacientes edemaciados), trombose venosa e embolia pulmonar. Uma doen​ça aguda que exacerba os sintomas da IC ou que exige hospitalização pode ser uma indicação para repouso temporário no leito. Caso contrário, deve-se incentivar um total de 30 min de atividade física por dia

(HFSA, 2006). O treinamento físico tem muitos efeitos favoráveis sobre a IC, incluindo aumento da capacidade funcional e diminuição da dispneia. O esquema de exercícios deve incluir 5 min de atividade de aquecimento, seguidos de cerca de 30 min de exercícios no nível de intensidade prescrito. Um programa típico para um paciente com IC pode incluir uma caminhada diá​ria, com aumento da duração no decorrer de um perío​do de 6 semanas. O médico, a enfermeira e o paciente cooperam para desenvolver um horário que promova andamento e priorização das atividades. O horário deve alternar atividades com perío​dos de repouso e evitar que duas atividades que consomem energia significativa ocorram no mesmo dia ou em sucessão imediata. Antes de empreender a atividade física, o paciente deve receber as seguintes orientações de segurança: • Começar com alguns minutos de atividade de aquecimento. • Evitar rea​li​zar atividades físicas no ambiente externo em clima com extremos de calor, frio ou umidade. • Assegurar que é capaz de conversar durante a atividade física; se não conseguir fazê-lo, diminuir a intensidade da atividade. • Aguardar 2 h após uma refeição antes de rea​li​zar a atividade física. • Interromper a atividade se surgirem falta de ar intensa, dor ou tonturas. • Terminar com atividades de resfriamento e um perío​do de descanso. Como alguns pacientes podem estar gravemente debilitados, podem precisar limitar as atividades físicas a apenas 3 a 5 min por vez, 1 a 4 vezes/dia. O paciente deve aumentar a duração da atividade, em seguida, sua frequência, antes de aumentar a intensidade. As barreiras para a rea​li​zação de outras atividades são identificadas, e são discutidos os métodos de ajuste para uma atividade. Por exemplo, os vegetais podem ser cortados ou descascados enquanto o paciente fica sentado na mesa da cozinha, em vez de permanecer em pé na bancada da cozinha. As refeições pequenas e frequentes diminuem a quantidade de energia necessária para a digestão e, ao mesmo tempo, proporcionam uma nutrição adequada. A enfermeira ajuda o paciente a identificar os perío​dos de energia máxima e baixa, planejando as atividades que consomem energia para os perío​dos de energia máxima. Por exemplo, o paciente pode preparar as refeições para o dia inteiro no perío​do da manhã. O ritmo e a priorização das atividades ajudam a manter a energia do paciente para possibilitar a participação em uma atividade física regular. A resposta do paciente às atividades precisa ser monitorada. Se o paciente estiver hospitalizado, os sinais vitais e o nível de saturação de oxigênio são monitorados antes, no decorrer e imediatamente depois de uma atividade para identificar se eles estão dentro da faixa desejada. A FC deve retornar a seu valor basal dentro de 3 min após a atividade. Se o paciente estiver em casa, o grau de fadiga percebido depois da atividade pode ser utilizado para avaliar a resposta. Se o paciente tolerar a atividade, podem ser desenvolvidas metas de curto e longo prazos para aumentar gradualmente a intensidade, a duração e a frequência da atividade. A adesão ao treinamento físico é essencial quando o paciente precisa se beneficiar dele; entretanto, isso pode ser difícil para os pacientes com outras condições (p. ex., artrite) e duração mais longa da insuficiên​cia cardía​ca. Pode ser necessário o encaminhamento a um programa de reabilitação cardía​ca, sobretudo para pacientes com IC e infarto do miocárdio recente, cirurgia cardía​ca aberta recente ou aumento da ansiedade. Um programa supervisionado também pode beneficiar aqueles que precisam de um ambiente estruturado, suporte educacional significativo, incentivo regular e contato interpessoal. Controle do Volume de Líquido

Os pacientes com IC grave podem receber terapia com diuréticos IV; entretanto, aqueles com sintomas menos graves podem receber um medicamento diurético oral. Os diuréticos orais devem ser administrados no início da manhã, de modo que a diurese não interfira no repouso noturno do paciente. Discutir o momento da administração do medicamento é par​ticular​mente importante para os pacientes idosos, que podem apresentar urgência ou incontinência urinária. Uma dose única de diurético pode levar o paciente a excretar um grande volume de líquido pouco depois de sua administração. O estado hídrico do paciente é rigorosamente monitorado, auscultando os pulmões, verificando o peso diá​rio e ajudando o paciente a aderir a uma dieta com baixo teor de sódio, lendo os rótulos dos alimentos e evitando os que são ricos em sódio, como alimentos enlatados, processados e de conveniência (Quadro 30.4). Quando a dieta inclui uma restrição hídrica, a enfermeira pode ajudar o paciente a planejar a ingestão de líquido durante todo o dia, respeitando as preferências nutricionais do paciente. Se o paciente estiver recebendo líquidos IV, a quantidade de líquido precisa ser rigorosamente monitorada, e o médico ou farmacêutico pode ser consultado sobre a possibilidade de maximizar a quantidade de medicamento no mesmo volume de líquido IV (p. ex., concentração duplicada para diminuir o volume de líquido administrado). QUADRO

30.4

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Fatos sobre o Sódio na Dieta

Embora a principal fonte de sódio na dieta norte-americana média seja o sal, muitos tipos de alimentos naturais contêm quantidades va​riá​v eis de sódio. Mesmo quando não se acrescenta nenhum sal ao alimento, e se os alimentos salgados forem evitados, a dieta diá​ria ainda irá conter cerca de 2.000 mg de sódio. As frutas e os vegetais frescos têm baixo teor de sódio, e o seu consumo deve ser estimulado. Aditivos nos Alimentos Em geral, o alimento preparado em casa tem um teor mais baixo de sódio do que os alimentos processados ou de restaurante. As substâncias alimentares adicionadas (aditivos), como alginato sódico, que melhora a textura do alimento, o benzoato de sódio, que ​atua como conservante, e o fosfato dissódico, que melhora a qualidade do cozimento em determinados alimentos, aumentam o aporte de sódio quando incluí​das na dieta diá​ria. Por conseguinte, os pacientes com dietas hipossódicas devem ser aconselhados a verificar cuidadosamente os rótulos à procura de certas palavras, como “sal” ou “sódio”, par​ticular​m ente nos alimentos enlatados. Por exemplo, sem olhar o teor de sódio por porção encontrado nos rótulos nutricionais, quando o in​di​v í​duo se defronta com uma escolha entre uma porção de batatas fritas e uma xícara de creme de sopa de cogumelo enlatada, a maioria iria pensar que a sopa tem menos sódio. Entretanto, quando se examinam os rótulos, o teor mais baixo de sódio é encontrado nas batatas fritas. Embora as batatas fritas não sejam recomendadas em uma dieta com baixo teor de sódio, esse exemplo ilustra que é importante ler os rótulos dos alimentos para determinar tanto o conteú​do de sódio quanto o tamanho da porção. Fontes não Alimentares de Sódio O sódio também está contido na água municipal. Os amolecedores também aumentam o conteú​do de sódio da água potável. Os pacientes submetidos a dietas com restrição de sódio devem ser advertidos contra o uso de medicamentos de venda livre, como antiá​c idos, xarope para a tosse e laxativos. Os substitutos do sal podem ser permitidos, porém é reconhecido que eles são ricos em potássio. Os medicamentos de venda livre não devem ser usados sem antes consultar o médico. Promover a Adesão à Dieta Se o paciente acha os alimentos não palatáveis devido à restrição de sódio na dieta e/ou distúrbios do paladar causados pelos medicamentos, podem recusar alimentar-se ou aderir ao esquema dietético. Por esse motivo, deve-se evitar uma restrição rigorosa de sódio, e a quantidade de medicamento deve ser balanceada com a capacidade do paciente de restringir o sódio dietético. Diversos aromatizantes, como suco de limão, vinagre e ervas, podem ser utilizados para melhorar o sabor do alimento e facilitar a aceitação da dieta. As preferências alimentares do paciente devem ser levadas em consideração–o aconselhamento nutricional e folhetos educacionais podem ser adaptados às preferências in​di​v i​duais e étnicas. É muito importante envolver a família no ensino sobre a dieta.

O paciente é posicionado ou orientado sobre como assumir uma posição que facilite a respiração. O número de travesseiros pode ser aumentado, a cabeceira do leito pode ser elevada, ou o paciente pode sentar em uma poltrona confortável. Nessas posições, o retorno venoso ao coração (pré-carga) é reduzido, a congestão pulmonar é aliviada e a pressão sobre o diafragma é minimizada. Os antebraços são apoiados com travesseiros para eliminar a fadiga causada pela tração do peso do paciente sobre os músculos do ombro. Como a circulação diminuí​da nas ​áreas edemaciadas aumenta o risco de úlceras por pressão, a enfermeira procura a presença de solução de continuidade da pele e institui medidas preventivas. As mudanças frequentes de posição, o posicionamento para evitar a pressão e os exercícios com as pernas podem ajudar a prevenir as úlceras por pressão. Controle da Ansiedade Como os pacientes com IC têm dificuldade em manter uma oxigenação adequada, eles tendem a ficar inquietos e ansiosos e sentem-se amea​çados pela falta de ar. Esses sintomas tendem a se intensificar à noite e podem interferir no sono. O estresse emocional estimula o sistema nervoso simpático, o que provoca vasoconstrição, elevação da pressão arterial e aumento da frequência cardía​ca. Essa resposta simpática aumenta a carga de trabalho cardía​co. Ao diminuir a ansiedade, a carga de trabalho cardía​co do paciente também é diminuí​da. O oxigênio pode ser administrado durante um evento agudo, para diminuir o trabalho da respiração e aumentar o conforto do paciente. Quando o paciente apresenta ansiedade, a enfermeira empreende etapas para promover o conforto físico e fornecer apoio psicológico. Em muitos casos, a presença de um familiar tranquiliza o paciente. A visitação de animais de estimação ou a terapia assistida com animais também podem ser benéficas (Cole, 2007). Além de tranquilizar, o paciente, a enfermeira pode começar a ensinar-lhe maneiras de controlar a ansiedade e evitar as situações geradoras de ansiedade. O paciente aprende como identificar os fatores que contribuem para a ansiedade e como utilizar as técnicas de relaxamento para controlar os sentimentos de ansiedade. À medida que a ansiedade do paciente diminui, a função cardía​ca pode melhorar, e os sintomas de IC podem diminuir. ALERTA DE ENFERMAGEM Nos casos de reações de confusão e ansiedade, que afetam a segurança do paciente, o uso de contenções deve ser evitado. O paciente tende a resistir às contenções, e essa resistência aumenta inevitavelmente a carga de trabalho cardía​co.

O paciente que insiste em se levantar do leito à noite pode ser sentado confortavelmente em uma poltrona. À medida que a circulação cerebral e sistêmica melhora, o grau de ansiedade diminui, e a qualidade do sono melhora. Além da ansiedade, os pacientes com IC apresentam alta incidência de depressão. A depressão está associada a um aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com IC (Jiang, Kuchibhatia, Clary, et al., 2007). Os pacientes com IC devem ser submetidos a triagem para esse transtorno. Minimização da Impotência Os pacientes precisam reconhecer que eles não estão desamparados e que podem influenciar a direção de suas vidas e os resultados do tratamento. O paciente é avaliado à procura dos fatores que contribuem para uma sensação de impotência. Os fatores contribuintes podem incluir a falta de conhecimento e a falta de oportunidades para tomar decisões, par​ticular​mente quando os profissionais de saú​de e os familiares se comportam de modo controlador. Se o paciente estiver hospitalizado, os

protocolos do hospital podem limitar a capacidade do paciente de tomar decisões (p. ex., horários para fazer as refeições ou para tomar os medicamentos). Dedicar tempo para ouvir atentamente o paciente o incentiva a expressar suas preocupações e a fazer perguntas. Outras estratégias incluem fornecer ao paciente oportunidades para tomar decisões, como quando rea​li​zar atividades ou incentivar as escolhas dos alimentos e líquidos compatíveis com as restrições dietéticas. O paciente é incentivado, identifica-se o progresso e ajuda-se o paciente a diferenciar os fatores que podem ser controlados e aqueles que não podem Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Muitos problemas potenciais associados à terapia da IC estão relacionados com o uso de diuréticos: • A diurese excessiva e repetida pode levar à hipopotassemia (i. e., depleção de potássio). Os sinais consistem em arritmias ven​tricu​lares, hipotensão, fraqueza muscular e fraqueza generalizada. A hipopotassemia gera problemas para o paciente com IC, visto que ela enfraquece acen​tuadamente as contrações cardía​cas. Nos pacientes que recebem digoxina, a hipopotassemia pode levar à intoxicação digitálica. A intoxicação digitálica e a hipopotassemia aumentam a probabilidade de arritmias perigosas (ver Quadro 30.3). Os pacientes com IC também desenvolver baixos níveis de magnésio, o que pode contribuir para o risco de arritmias. • Pode ocorrer hiperpotassemia, especialmente com o uso de inibidores da ECA, BRA ou espironolactona. • A terapia diurética prolongada pode produzir hiponatremia (deficiên​cia de sódio no sangue), resultando em desorientação, apreensão, fraqueza, fadiga, mal-estar e cãibras ​muscula​res. • A depleção de volume em consequência da perda excessiva de líquido pode levar à desidratação e hipotensão. Os inibidores da ECA e os betabloqueadores podem contribuir para a hipotensão. • Outros problemas associados à administração de diuréticos incluem níveis séricos elevados de creatinina e hiperirucemia (ácido úrico em excesso no sangue), que leva à gota. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. A enfermeira fornece educação e envolve o paciente no esquema terapêutico para promover a sua compreensão e adesão ao plano. Quando o paciente reconhece que o diagnóstico de IC pode ser tratado com sucesso através de modificações no estilo de vida e uso de medicamentos, as recidivas da IC aguda diminuem, as hospitalizações desnecessárias também diminuem e a expectativa de vida aumenta. A Joint Commission e outros órgãos estabeleceram padrões para a educação dos pacientes com IC. As enfermeiras orientam os pacientes e famílias sobre o uso dos medicamentos, a dieta hipossódica, as recomendações relativas às atividades e exercícios, o abandono do tabagismo, o reconhecimento dos sinais e sintomas de agravamento da IC e quando entrar em contato com o médico (Albert, 2006; Varughese, 2007). Embora a falta de adesão não seja bem compreendida, as intervenções que podem promover a adesão incluem orientações para assegurar uma compreensão acurada. O Quadro 30.5 fornece um plano de ensino domiciliar básico para o paciente com IC. QUADRO

30.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Insuficiên​cia Cardía​ca PACIENTE

CUIDADOR

• Identificar a insuficiên​c ia cardí a​c a como uma doen​ç a crônica que pode ser tratada com medicamentos e comportamentos especí ficos de autotratamento. • Tomar ou administrar diariamente os medicamentos, exatamente conforme prescrito. • Monitorar os efeitos dos medicamentos, como mudanças na respiração e no edema. • Conhecer os sinais e os sintomas da hipotensão ortostática e saber como evitá-la. • Obter o peso diariamente na mesma hora, com as mesmas roupas. • Restringir o consumo de sódio a 2.000 a 3.000 mg/dia: adaptar a dieta examinando os rótulos nutricionais para verificar o conteú​d o de sódio por porção; evitar alimentos enlatados ou processados; consumir alimentos frescos ou congelados; consultar o plano nutricional por escrito e a lista de alimentos permitidos e restritos; evitar o uso de sal; e evitar os excessos na alimentação e na ingestão de lí quidos. • Rever o programa de atividade: • Participar de um programa de exercí cio diá​rio. • Aumentar as caminhadas e outras atividades de modo gra​d ual, contanto que não causem fadiga nem dispneia incomum. • Conservar a energia, equilibrando a atividade com perí o​d os de repouso. • Evitar a atividade nos extremos de calor e frio, que aumentam o trabalho cardí a​c o. • Reconhecer que o ar condicionado pode ser essencial em um ambiente quente e úmido. • Desenvolver métodos para tratar e evitar o estresse: • Evitar o tabaco. • Evitar o ál​c ool. • Engajar-se em atividades recreativas, meditação, ​v isua​lização orientada ou musicoterapia. • Manter as consultas regulares com o médico ou a clí nica. • Ficar atento para sintomas passí veis de indicar insuficiên​c ia cardí a​c a recorrente: • Saber como entrar em contato com o médico. • Notificar imediatamente ao médico ou à clí nica qualquer um dos seguintes eventos: • Ganho de peso de 0,9 a 1,4 kg em 1 dia ou 2,3 kg em 1 semana. • Perda de apetite. • Falta de ar incomum com a atividade. • Inchação dos tornozelos, pés ou abdome. • Tosse persistente. • Desenvolvimento de sono agitado; aumento no número de travesseiros necessários para dormir.​

O paciente e os familiares são apoiados e incentivados a fazer perguntas, de modo que as informações possam ser esclarecidas, aumentando a compreensão. É importante estar atento para os fatores culturais e adaptar o plano de ensino de acordo. Os pacientes e famílias precisam ser informados de que a progressão da doen​ça é influenciada, em parte, pelas escolhas feitas a respeito dos cuidados de saú​de e pelas decisões sobre seguir o plano de tratamento. Eles também precisam ser informados de que os profissionais de saú​de estão à disposição para ajudá-los a alcançar suas metas de cuidados de saú​de. Os pacientes e os familiares precisam tomar decisões sobre o plano de tratamento e compreender as possíveis consequências dessas decisões. O plano de tratamento baseia-se muito mais nas metas do paciente do que os profissionais de saú​de pensam ser necessário. cuidado continuado. O sucesso no tratamento da IC requer um complexo esquema médico e múltiplas mudanças no estilo de vida. Pode-se fornecer assistência ao paciente com o cuidado de saú​de domiciliar, clínica de IC ou tratamento por telessaú​de. Dependendo do estado físico do paciente e da disponibilidade da assistência familiar, pode-se indicar uma referência de cuidado domiciliar para um paciente que foi hospitalizado. Os pacientes idosos e aqueles que apresentam cardiopatia de longa duração com comprometimento da força física frequentemente necessitam de assistência com a transição para a casa depois de uma hospitalização para um episódio agudo de IC. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o ambiente físico da casa e faz sugestões para adaptar o ambiente domiciliar a fim de atender às limitações de atividade do paciente. Se as escadas forem uma preocupação, o paciente pode planejar as atividades do dia, de modo a minimizar o uso da escada; para alguns pacientes, um quarto temporário pode ser montado no andar térreo da casa. A enfermeira de cuidados domiciliares trabalha com o paciente e a família para maximizar o benefício dessas mudanças.

A enfermeira de cuidados domiciliares também reforça e esclarece as informações sobre as alterações dietéticas e restrições de líquidos, a necessidade de monitorar os sintomas e o peso diá​rio e a importância de obter o acompanhamento do cuidado de saú​de. A assistência pode ser fornecida no agendamento e manutenção das consultas. O paciente é incentivado a aumentar gradualmente o seu autocuidado e a responsabilidade de rea​li​zar o seu esquema terapêutico. A assistência por enfermeiras de cuidados domiciliares pode resultar em menos exacerbações da IC, menores custos e melhor qualidade de vida (Anderson, 2007). Os programas de tratamento da doen​ça constituem importantes componentes no tratamento bemsucedido da IC (HFSA, 2006). As clínicas de IC oferecem estratégias de tratamento in​di​vi​dualizado da doen​ça. O encaminhamento a uma clínica de IC fornece ao paciente um acesso à educação, equipe de profissionais e ajustes apropriados nos esquemas de tratamento. A pesquisa demonstrou que os pacientes tratados através de clínicas de IC apresentam menos exacerbações da IC, menos hospitalizações, redução dos custos relacionados com cuidados médicos e aumento na qualidade de vida (HFSA, 2006). O tratamento por telessaú​de pode fornecer o contato frequente necessário para tratar a IC sem necessitar das visitas frequentes para profissionais de saú​de. Pode-se utilizar uma variedade de técnicas, incluindo desde o simples monitoramento telefônico até conexões sofisticadas com computador e vídeo que monitoram diariamente o peso, os sinais vitais e os sintomas. O tratamento por telessaú​de também pode diminuir os custos e as hospitalizações para as exacerbações da IC. considerações sobre fim de vida. Como a IC é uma doen​ça crônica e frequentemente progressiva, os pacientes e famílias precisam considerar as questões relacionadas com o final da vida. Embora o prognóstico de pacientes com IC possa ser incerto, mais cedo ou mais tarde surgem frequentemente questões relacionadas com as ideias e possíveis preocupações do paciente acerca do uso de opções complexas de tratamento (p. ex., ultrafiltração para a sobrecarga hídrica, implante de um dispositivo de assistência ven​tricu​lar). As discussões sobre o uso da tecnologia, as preferências quanto à assistência terminal e as diretrizes antecipadas devem ocorrer enquanto o paciente ainda é capaz de participar e expressar suas preferências (Dougherty, Pyper, Au, et al., 2007).

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Demonstra tolerância ao aumento da atividade: a. Descreve métodos de adaptação para as atividades habituais. b. Agenda as atividades para conservar a energia e reduzir a fadiga e a dispneia. c. Mantém a frequência cardía​ca, a pressão arterial, a frequência respiratória e a oximetria de pulso dentro da faixa-alvo. 2. Mantém o balanço hídrico: a. Exibe uma redução do edema periférico e sacral. b. Demonstra os métodos para evitar o edema. 3. Fica menos ansioso: a. Evita as situações que produzem estresse. b. Dorme confortavelmente à noite. c. Relata uma diminuição do estresse e da ansiedade. d. Nega sintomas de depressão. 4. Toma decisões apropriadas em relação ao cuidado e tratamento: a. Demonstra capacidade de influenciar os resultados.

5. Adere ao esquema de autocuidado: a. Realiza e registra a pesagem diá​ria. b. Assegura que o aporte nutricional não inclua mais de 2 a 3 g de sódio por dia. c. Toma os medicamentos, conforme prescrito. d. Relata quaisquer sintomas ou efeitos colaterais incomuns.

Edema Pulmonar O edema pulmonar refere-se ao acúmu​lo anormal de líquido nos espaços intersticiais dos pulmões, que se difunde para dentro dos alvéo​los.

Fisiopatologia O edema pulmonar é um evento agudo que resulta da insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda. Pode ocorrer agudamente, como no caso de um IM, ou pode surgir como uma exacerbação da IC crônica. A cicatrização miocárdica pode limitar a distensibilidade do ven​trículo e torná-lo vulnerável a um súbito aumento da carga de trabalho. Com o aumento de resistência ao enchimento do ven​trículo esquerdo, o sangue reflui para a circulação pulmonar. O paciente rapidamente desenvolve edema pulmonar, algumas vezes denominado “edema pulmonar em flash”, devido à sobrecarga de volume sanguí​neo nos pulmões. O edema pulmonar também pode ser causado por distúrbios não cardía​cos, como a insuficiên​cia renal, e outras condições que causam retenção hídrica. A fisiopatologia assemelha-se àquela observada na IC, uma vez que o ven​trículo esquerdo não consegue processar a sobrecarga de volume, com aumento do volume sanguí​neo e da pressão no átrio esquerdo. O rápido aumento da pressão atrial resulta em elevação aguda na pressão venosa pulmonar, o que provoca aumento da pressão hidrostática, que força o líquido para fora dos capilares pulmonares e para dentro dos espaços intersticiais e alvéo​los. A drenagem linfática do líquido em excesso é ineficaz. O líquido no interior dos alvéo​los mistura-se com o ar, produzindo o sintoma clássico do edema pulmonar–escarro rosado (tinto de sangue) e espumoso. O líquido presente dentro dos alvéo​los cria um bloqueio de difusão, que compromete seriamente a troca gasosa. Em consequência, ocorre hipoxemia, que é frequentemente grave. O início pode ser precedido de sintomas premonitórios de congestão pulmonar, mas a condição também pode desenvolver-se rapidamente no paciente com ven​trículo que tem pouca reserva para atender às necessidades aumentadas de oxigênio.

Manifestações Clínicas Em consequência da oxigenação cerebral diminuí​da, o paciente torna-se cada vez mais inquieto e ansioso. Juntamente com o início súbito de falta de ar e sensação de sufocação, as mãos do paciente ficam frias e úmidas, os leitos ungueais tornam-se cianóticos (azulados) e a pele apresenta-se acinzentada. O pulso é fraco e rápido, e as veias do pescoço ficam distendidas. Pode ocorrer tosse incessante, produzindo quantidades crescentes de escarro espumoso. À medida que o edema pulmonar progride, a ansiedade e a inquietação do paciente aumentam; o paciente torna-se confuso e, em seguida, torporoso. A respiração é rápida, ruidosa e com som úmido. A saturação de oxigênio do paciente encontra-se significativamente diminuí​da. O paciente, quase sufocado pelo líquido espumoso e tinto de sangue que preenche os alvéo​los, está literalmente se afogando em suas secreções. A situação exige ação de emergência.

Histórico e Achados Diagnósticos

O diagnóstico é estabelecido pela avaliação das manifestações clínicas que resultam da congestão pulmonar. Pode-se obter uma radiografia de tórax para confirmar a extensão da ingurgitação dos tecidos e vasos pulmonares. O início abrupto dos sinais de IC esquerda (p. ex., estertores à ausculta dos pulmões) pode ocorrer sem nenhuma evidência de IC cardía​ca (p. ex., ausência de DVJ, ausência de edema dependente).

Prevenção À semelhança de muitas condições de emergência, o edema pulmonar é mais fácil de evitar do que de tratar. Para reconhecê-lo em seus estágios iniciais, a enfermeira determina o grau de dispneia, ausculta os campos pulmonares e sons respiratórios e avalia o grau de edema periférico. Uma tosse seca, a ocorrência de fadiga, o ganho de peso, o aparecimento de edema ou seu agravamento e uma diminuição na tolerância às atividades podem ser os indicadores iniciais do desenvolvimento de edema pulmonar. Em seu estágio inicial, o edema pulmonar pode ser aliviado colocando-se o paciente em uma posição ereta, com os pés e as pernas pendentes, eliminando o esforço excessivo e minimizando o estresse emocional para reduzir a carga ven​tricu​lar esquerda. O esquema de tratamento e a compreensão e adesão do paciente são avaliados. A abordagem de longo alcance para prevenir o edema pulmonar deve ser direcionada para a identificação de seus fatores precipitantes.

Tratamento Clínico O tratamento clínico de um paciente com edema pulmonar agudo devido à insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda é direcionado para reduzir a sobrecarga de volume, melhorar a função ven​tricu​lar e aumentar a troca respiratória (ICSI, 2006). Essas metas são alcançadas através de uma combinação de oxigênio e suporte ventilatório, medicamentos IV e intervenções de enfermagem. Oxigenoterapia O oxigênio é administrado em concentrações adequadas para aliviar a hipoxemia e a dispneia. No início, utiliza-se uma máscara facial. Se a insuficiên​cia respiratória for grave ou persistente, pode-se tentar a pressão positiva con​tí​nua nas vias respiratórias (ver o Capítulo 25 para uma discussão mais pormenorizada). Para alguns pacientes, a intubação traqueal e a ventilação mecânica tornam-se necessárias. O ventilador pode fornecer pressão terminoexpiratória positiva, que é efetiva para reduzir o retorno venoso, diminuir o volume de líquido dos capilares pulmonares para os alvéo​los e melhorar a oxigenação. A oxigenação é monitorada pela oximetria de pulso e medição da gasometria arterial. Morfina A morfina é titulada IV em pequenas doses (2 a 5 mg) para reduzir a resistência periférica e o retorno venoso, de modo que o sangue possa ser redistribuí​do da circulação pulmonar para outras re​giões do corpo. Isso diminui a pressão nos capilares pulmonares e a difusão do líquido para o tecido pulmonar. Além disso, a morfina reduz a ansiedade, o que também é benéfico. Diuréticos Os diuréticos promovem a excreção de sódio e de água pelos rins. Por exemplo, a furosemida é administrada por via IV ou por infusão con​tí​nua para produzir um rápido efeito diurético. A furosemida também provoca vasodilatação e acúmu​lo de sangue nos vasos periféricos, o que diminui a quantidade de sangue que retorna ao coração. Outros diuréticos, como a metolazona, podem ser administrados como terapia de segunda linha (ICSI, 2006). Infusões Intravenosas

Os vasodilatadores, como a nitroglicerina IV ou o nitroprusseto (Nipride), podem aumentar o alívio dos sintomas no edema pulmonar (HFSA, 2006). Conforme já descrito neste capítulo, pode-se prescrever também uma infusão con​tí​nua de nesiritida para o paciente com insuficiên​cia cardía​ca descompensada aguda.

Cuidado de Enfermagem Posicionamento do Paciente para Promover a Circulação O posicionamento apropriado pode ajudar a reduzir o retorno venoso ao coração. O paciente é posicionado na posição ereta, de preferência com as pernas pendentes sobre a lateral do leito. Isso tem o efeito imediato de diminuir o retorno venoso, reduzindo o volume sistólico do ven​trículo direito e a congestão pulmonar. Encaminhamento ao Apoio Psicológico À medida que a capacidade de respirar diminui, o medo e a ansiedade do paciente aumentam proporcionalmente, tornando a condição mais grave. Tranquilizar o paciente e fornecer um cuidado de enfermagem antecipado e competente é parte integrante da terapia. Como o paciente apresenta uma condição instável, a enfermeira deve permanecer ao lado dele. A enfermeira fornece ao paciente informações simples e concisas com uma voz tranquilizadora a respeito do que está sendo rea​li​zado para tratar a doen​ça, assim como os resultados esperados. Monitoramento dos Medicamentos O paciente que está recebendo morfina é observado quanto à ocorrência de depressão respiratória, hipotensão e vômitos; deve-se dispor de um antagonista da morfina, como o cloridrato de naloxona (Narcan), para administrá-lo ao paciente que apresenta depressão respiratória grave. O paciente que recebe terapia com diurético pode excretar um grande volume de urina dentro de poucos minutos após a administração de um diurético potente. Pode-se utilizar uma cadeira higiênica ao lado do leito para diminuir a energia exigida pelo paciente e reduzir o consequente aumento na carga de trabalho cardía​ca induzida ao sentar e levantar-se de uma comadre. Se houver necessidade, pode-se inserir um cateter urinário de demora. O paciente que está recebendo infusões IV con​tí​nuas de medicamentos vasoativos requer monitoramento do ECG e medições frequentes dos sinais vitais.

OUTRAS COMPLICAÇÕES Choque Cardiogênico Ocorre choque cardiogênico quando o DC diminuí​do leva à perfusão te​ci​dual inadequada e ao início da síndrome do choque. Pode ocorrer choque cardiogênico após IM, quando uma grande ​área do miocárdio torna-se isquêmica e hipocinética. Ele também pode ocorrer em consequência de IC de estágio terminal, tamponamento cardía​co, embolia pulmonar, miocardiopatia e arritmias. O choque cardiogênico é uma condição que comporta risco de vida, com elevada taxa de mortalidade. O Capítulo 15 fornece informações detalhadas sobre a fisiopatologia e o histórico do choque cardiogênico.

Tratamento Clínico

As metas do tratamento do choque cardiogênico consistem em corrigir o problema subjacente, reduzir qualquer demanda adicional sobre o coração, melhorar a oxigenação e restaurar a perfusão te​ci​dual. O Capítulo 15 discute o tratamento clínico e farmacológico do choque cardiogênico; os dispositivos mecânicos de assistência circulatória são discutidos adiante. Dispositivos Mecânicos de Assistência Circulatória As modalidades terapêuticas para o choque cardiogênico incluem o uso de dispositivos de assistência circulatória, como o balão intra-aó​rtico (BIA). O BIA é um cateter com balão insuflável na extremidade. O cateter é habitualmente inserido pela artéria femoral, e o balão é posicionado na aorta torácica descendente (Figura 30.4). O BIA utiliza a contrapulsação interna através de insuflação e desinsuflação regulares do balão para aumentar a ação de bombeamento do coração. O balão é insuflado durante a diá​stole, quando então aumenta a pressão na aorta e, portanto, o fluxo sanguí​neo pelas artérias coronárias e periféricas. É esvaziado exatamente antes da sístole, diminuindo a pressão dentro da aorta antes da contração do ven​trículo esquerdo, diminuindo a quantidade de resistência que o coração precisa vencer para ejetar o sangue e, por conseguinte, diminuindo a quantidade de trabalho rea​li​zada pelo coração para ejetar o sangue. O dispositivo é conectado a um console que sincroniza a insuflação e o esvaziamento do balão com o ECG ou a pressão arterial (como indicadores da sístole e da diá​stole). Com frequência, utiliza-se o monitoramento hemodinâmico para determinar a resposta do paciente ao BIA.

Figura 30.4 O balão intra-aó​rtico é insuflado no início da diá​s ​tole, o que resulta em aumento da perfusão das artérias coronárias e periféricas. É esvaziado exatamente antes da sístole, resultando em diminuição da pós-carga (resistência à ejeção) e da carga de trabalho do ven​trículo esquerdo.

Outros dispositivos de assistência ven​tricu​lar para suporte a longo prazo do coração em falência são descritos no Capítulo 29.

Cuidado de Enfermagem O paciente em choque cardiogênico necessita de monitoramento constante. Em virtude da frequência das prescrições de enfermagem e da tecnologia necessária para o tratamento efetivo do paciente, ele é tratado em uma unidade de terapia intensiva. A enfermeira de cuidados intensivos precisa avaliar cuidadosamente o paciente, observar o ritmo cardía​co, monitorar os parâmetros hemodinâmicos, monitorar o estado hídrico e ajustar os medicamentos e a terapia com base nos dados do histórico. O paciente é con​ti​nuamente avaliado para as respostas às intervenções médicas, bem como para o desenvolvimento de complicações, de modo que os problemas possam ser abordados imediatamente.

Tromboembolia A diminuição da mobilidade do paciente com doen​ça cardía​ca e o comprometimento da circulação que acompanha esses distúrbios contribuem para o desenvolvimento de trombose intracardía​ca e intravascular. Os trombos intracardía​cos são par​ticular​mente comuns em pacientes com fibrilação atrial, visto que os átrios não se contraem com vigor, e o sangue flui lentamente e de forma turbulenta, aumentando a probabilidade de formação de trombo. Os trombos intracardía​cos são detectados pelo ecocardiograma e tratados com anticoa​gulantes, como heparina e varfarina (Coumadin). Os efeitos adversos da tromboembolia são discutidos de modo detalhado no Capítulo 31. Embolia Pulmonar A embolia pulmonar constitui o problema tromboembólico mais comum entre pacientes com IC. Representa uma amea​ça par​ticular para in​di​ví​duos com doen​ça cardiovascular (ICSI, 2006). Os coá​gulos de sangue podem formar-se nas veias profundas das pernas e embolizar para a vasculatura pulmonar, causando um evento embólico potencialmente fatal. Os êmbolos causam obstrução mecânica dos vasos pulmonares, interrompendo o suprimento sanguí​neo para partes do pulmão (Figura 30.5).

Figura 30.5 A embolia pulmonar pode ser simples ou múltipla.

Os indicadores clínicos da embolia pulmonar podem variar, porém consistem tipicamente em dispneia, taquipneia, dor torácica, hemoptise, taquicardia e sintomas de trombose venosa profunda. Com frequência, os exames complementares incluem radiografia de tórax, cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão ou tomografia computadorizada helicoidal de alta resolução. A determinação do Ddímero no sangue é útil para determinar se a fibrinólise dos coá​gulos está ocorrendo em alguma parte do corpo. O tratamento do paciente começa com a avaliação e intervenção cardiopulmonar. A embolia pode provocar vasoconstrição hipóxica e liberação de mediadores inflamatórios nos vasos pulmonares, podendo levar, por fim, à insuficiên​cia cardía​ca direita e insuficiên​cia respiratória (Shaughnessy, 2007). A terapia anticoa​gulante com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux (Arixtra) é iniciada quando há suspeita de embolia pulmonar (Piazza & Goldhaber, 2006b). A terapia trombolítica pode ser usada em pacientes com embolia pulmonar maciça acompanhada de hipotensão e choque. Após a terapia inicial, os pacientes recebem varfarina durante pelo menos 6 meses. A prevenção da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar constitui um importante aspecto do tratamento do paciente. Os meios tanto farmacológicos quanto mecânicos (p. ex., dispositivos de compressão pneumática) mostraram ser efetivos nos pacientes em risco. O cuidado ao paciente com embolia pulmonar é discutido de modo mais detalhado no Capítulo 23.

Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardía​co Fisiopatologia O derrame pericárdico (acúmu​lo de líquido no saco pericárdico) pode acompanhar a IC avançada, a pericardite, o ​carcinoma metastático, a cirurgia cardía​ca ou o traumatismo. Normalmente, o saco pericárdico contém cerca de 20 mℓ de líquido, que é necessário para diminuir o atrito sobre o coração em funcionamento. Um aumento na quantidade de líquido pericárdico eleva a pressão dentro do saco pericárdico e comprime o coração. Isso tem os seguintes efeitos: • Elevação da pressão em todas as câmaras cardía​cas. • Diminuição do retorno venoso devido à compressão atrial. • Incapacidade dos ven​trículos de se distender e encher adequadamente. O líquido pericárdico pode acumu​lar-se lentamente, sem provocar sintomas perceptíveis até que ocorra acúmu​lo de uma grande quantidade. Todavia, um derrame com desenvolvimento rápido pode distender o pericárdio até o seu tamanho máximo e, em virtude do aumento da pressão pericárdica, reduzir o retorno venoso ao coração e diminuir o DC. O resultado é o tamponamento cardía​co (p. ex., compressão do coração).

Manifestações Clínicas O paciente pode queixar-se de uma sensação de plenitude intratorácica, ou pode apresentar dor substancial ou mal definida. A sensação de pressão no tórax pode resultar do estiramento do saco pericárdico. Devido à pressão elevada dentro do pericárdio, a pressão venosa tende a aumentar, conforme evidenciado pelas veias do pescoço ingurgitadas. Outros sinais incluem falta de ar e pressão arterial lábil ou baixa (Humphreys, 2006). A pressão arterial sistólica que é acen​tuadamente menor durante a inspiração é denominada pulso paradoxal. O pulso paradoxal caracteriza-se por uma diferença anormal de, pelo menos, 10 mmHg na pressão sistólica entre o ponto em que é ouvida durante a expiração e o ponto em que é ouvida durante a inspiração. Os sinais cardeais do

tamponamento cardía​co consistem em declínio da pressão arterial sistólica, estreitamento da pressão do pulso, elevação da pressão venosa (DVJ aumentada) e bulhas cardía​cas distantes (abafadas) (Figura 30.6).

Figura 30.6 Os achados de avaliação no tamponamento cardía​c o decorrente de derrame pericárdico consistem em sensação de desmaio, falta de ar e ansiedade devido à diminuição do débito cardía​c o, tosse em consequência da pressão criada na traqueia pela inchação do saco pericárdico, veias do pescoço distendidas devido à elevação da pressão venosa, pulso paradoxal e bulhas cardía​c as abafadas ou distantes.

Histórico e Achados Diagnósticos Efetua-se um ecocardiograma para confirmar o diagnóstico e determinar a quantidade de líquido pericárdico. Além disso, uma radiografia de tórax pode revelar a existência de um grande derrame pericárdico.

Tratamento Clínico Pericardiocentese Quando a função cardía​ca torna-se gravemente comprometida, a pericardiocentese (punção do saco pericárdico para aspirar o líquido pericárdico) é rea​li​zada para remover o líquido do saco pericárdico. Durante esse procedimento, o paciente é monitorado através de ECG contínuo e determinações frequentes dos sinais vitais. O equipamento de reanimação de emergência deve estar prontamente disponível. A cabeceira do leito é elevada a 45 a 60°, colocando o coração em proximidade com a

parede torácica, de modo que a agulha possa ser inserida diretamente dentro do saco pericárdico. Se já houver uma linha IV periférica em posição, outra é inserida, e inicia-se uma infusão IV lenta caso se torne necessário administrar medicamentos de emergência ou hemoderivados. A agulha de aspiração pericárdica é fixada a uma seringa de 50 mℓ por uma derivação de três vias. Vários locais possíveis são usados para a aspiração pericárdica. Tipicamente, utiliza-se a imagem por ultrassom para orientar a colocação da agulha dentro do espaço pericárdico. A agulha é avançada lentamente até penetrar no pericárdio e obter o líquido. A consequente redução da pressão venosa central e a elevação associada da pressão arterial após a retirada do líquido pericárdico indicam que o tamponamento cardía​co foi ​aliviado. O paciente quase sempre sente alívio imediato. Se houver uma quantidade substancial de líquido pericárdico, um pequeno cateter pode ser deixado na posição para drenar​ o acúmu​lo recorrente de sangue ou de líquido. O líquido pericárdico é enviado ao laboratório para exame à procura de células tumorais, rea​li​zação de cultura bacteriana, análise bioquí​mica e sorológica e contagem diferencial dos leucócitos.​ As complicações da pericardiocentese incluem punção da artéria coronária, traumatismo do miocárdio, arritmias, laceração pleural e punção gástrica. Após a pericardiocentese, o ritmo cardía​co, a pressão arterial, a pressão venosa e as bulhas cardía​cas do paciente são monitorados para detectar uma possível recorrência do tamponamento cardía​co. Caso ocorra recidiva, é necessário repetir a aspiração. O tamponamento cardía​co pode exigir tratamento por drenagem pericárdica aberta (pericardiotomia). Pericardiotomia Os derrames pericárdicos recorrentes, habitualmente associados a doen​ça neoplásica, podem ser tratados através de pericardiotomia (janela pericárdica). Sob anestesia geral, uma porção do pericárdio é excisada para possibilitar a drenagem do líquido pericárdico exsudativo no sistema linfático. O cuidado de enfermagem é igual àqueles para outras cirurgias cardía​cas (ver Capítulo 28).

Parada Cardía​ca Ocorre parada cardía​ca quando o coração cessa de produzir um pulso efetivo e de circular o sangue. Pode ser causada por um evento elétrico cardía​co (i. e., arritmia), como fibrilação ven​tricu​lar, bradicardia profunda progressiva, ou quando não existe nenhum ritmo cardía​co (assistolia). A parada cardía​ca pode ocorrer após parada respiratória; pode ser também observada quando a atividade elétrica está presente, porém há contração cardía​ca ou volume circulante ineficazes, uma situação denominada atividade elétrica sem pulsação (AESP). A AESP pode ser causada por hipovolemia (p. ex., com sangramento excessivo), hipoxia, hipotermia, hiperpotassemia, embolia pulmonar maciça, infarto do miocárdio e superdosagem de medicamento (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio).

Manifestações Clínicas Na parada cardía​ca, ocorrem perda imediata da consciên​cia, do pulso e da pressão arterial. Pode ocorrer arquejo respiratório ineficaz. As pupilas dos olhos começam a se dilatar dentro de 45 s. Podem ocorrer ou não convulsões. O risco de lesão cerebral irreversível e de morte aumenta a cada minuto desde o momento em que a circulação cessa. O intervalo varia com a idade e a condição subjacente do paciente. Durante esse perío​do, o diagnóstico de parada cardía​ca deve ser estabelecido, e medidas devem ser empreendidas imediatamente para restaurar a circulação.

Tratamento de Emergência: Reanimação Cardiopulmonar A reanimação cardiopulmonar (RCP) fornece fluxo sanguí​neo aos órgãos vitais até que a circulação efetiva possa ser restabelecida. Após o reconhecimento da ausência de responsividade, falta de pulso e respiração, inicia-se o protocolo para o suporte básico de vida. Uma vez estabelecida a perda da consciên​cia, a prioridade da reanimação para o adulto consiste, na maioria dos casos, em fazer uma ligação telefônica para ativar uma equipe ou sistema médico de emergência (SME). As exceções incluem o semiafogamento, superdosagem de drogas ou medicamentos e situações de parada respiratória, para as quais devem ser rea​li​zados 2 min de RCP antes de ativar o SME. Podem ser utilizados medicamentos selecionados (Tabela 30.4) durante e após a reanimação. Tabela 30.4

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

Agente e Ação

Indicações

Oxigênio – melhora a oxigenação te​c i​dual e corrige a hipoxemia

Administrado a todos os pacientes com isquemia cardía​c a aguda • Usar FIO2 100% durante a reanimação. ou com suspeita de hipoxemia, incluindo aqueles com DPOC • Reconhecer que existe pouca probabilidade de lesão pulmonar quando usado por um curto perío​do de tempo. • Monitorar a dose pela oximetria de pulso.

Epinefrina – aumenta a resistência vascular sistêmica e a PA; melhora a perfusão coronária e cerebral e a contratilidade miocárdica

Administrada a pacientes com parada cardía​c a, especialmente • Administrar 1 mg a cada 3 a 5 min por injeção causada por assistolia ou atividade elétrica sem pulso; pode ser IV ou tubo endotraqueal. administrada quando causada por taquicardia ven​tricu​lar ou • Evitar adicionar às linhas IV que contêm fibrilação ven​tricu​lar solução alcalina (p. ex., bicarbonato).

Vasopressina (Pitressin) – aumenta a resistência ​vascular sistêmica e a PA

Alternativa para a epinefrina

Atropina – bloqueia a ação Administrada a pacientes com bradicardia sintomática parassimpática; aumenta a (hemodinamicamente instáveis, contrações ven​tricu​lares automaticidade do nó SA e a condução prematuras frequentes e sintomas de isquemia) AV

Considerações de Enfermagem

• Administrar 40 U IV 1 vez apenas. • Administrar rapidamente, 0,5 mg por injeção IV; pode-se repetir até uma dose de 3 mg. • Estar atenta para o fato de que uma dose inferior a 0,5 mg no adulto pode diminuir a frequên​c ia cardía​c a até uma bradicardia mais grave. • Monitorar o paciente à procura de taquicardia reflexa.

Bicarbonato de sódio (NaHCO3) – corrige a acidose metabólica

Administrado para corrigir a acidose metabólica que é refratária • Administrar uma dose inicial de 1 mEq/kg IV; às intervenções de suporte cardía​c o avançado de vida a seguir, administrar a dose ba​sea​da no déficit (reanimação cardiopulmonar, intubação e tratamento de base, calculado a partir dos valores da respiratório) gasometria arterial. • Reconhecer que, para evitar o desenvolvimento de alcalose metabólica de rebote, a correção completa da acidose não está indicada.

Magnésio – promove o funcionamento adequado da bomba celular de sódiopotássio

Administrado a pacientes com torsade de pointes

• Pode-se administrar uma dose de 1 a 2 g diluí​da em 10 mℓ de soro glicosado a 5%, durante 5 a 20 min. • Monitorar à procura de hipotensão, assistolia, bradicardia e paralisia respiratória.

AV, atrioven​tricu​lar; DPOC, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica; FIO2, fração de oxigênio inspirado; IV, intravenoso; PA, pressão arterial; SA, sinoatrial; SG 5%, dextrose.

O histórico e a prescrição para o paciente com parada cardía​ca incluem a utilização do protocolo ABCD. Os ABCD da RCP básica incluem via respiratória com ar, respiração (breathing), a circulação e a desfibrilação (AHA, 2006): 1. Via respiratória: manter uma via respiratória aberta. 2. Respiração: fornecer ventilação artificial através de respiração de salvamento se a respiração espontânea estiver ausente ou inadequada. 3. Circulação: promover a circulação artificial através de compressão cardía​ca externa na ausência de pulso; administrar medicamentos (p. ex., epinefrina para a assistolia).

4. Desfibrilação com desfibrilador padrão ou desfibrilador externo automático (DEA) para taquicardia ven​tricu​lar e fibrilação ven​tricu​lar. Quando o paciente já está sendo monitorado ou é colocado imediatamente no monitor utilizando as pás multifuncionais (encontradas na maioria dos desfibriladores), e o ECG revela fibrilação ven​tricu​lar, ou o paciente não é responsivo com taquicardia ven​tricu​lar, o tratamento de escolha consiste em desfibrilação imediata, em lugar de RCP. Nessa situação, a RCP é rea​li​zada inicialmente apenas quando o desfibrilador não está imediatamente disponível. A taxa de sobrevida diminui para cada minuto de atraso da desfibrilação (AHA, 2006). Se o paciente não tiver sido desfibrilado dentro de 10 min, existe pouca probabilidade de sobrevida. A sobrevida após a ocorrência de parada cardía​ca tem melhorado com a educação extensa dos profissionais de saú​de e o uso de desfibriladores semiautomáticos (Peters & Boyde, 2007). Mais informações sobre a desfibrilação podem ser encontradas no Capítulo 27. O Quadro 30.6 fornece informações relacionadas com a presença da família durante a RCP. QUADRO

30.6

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Presença da Família Durante Procedimentos Invasivos e Durante a Reanimação Cardiopulmonar

Duran, C.R., Oman, K. S., Abel, J. J., et al. (2007). Attitudes toward and beliefs about family presence: A survey of healthcare providers, patients’ families, and patients. American Journal of Critical Care, 16(3), 270-279. Finalidade A presença de familiares durante procedimentos invasivos e durante a reanimação está se tornando aceita com a maior ênfase dada no cuidado centrado na família. A resistência a essa mudança na prática vem sendo expressa por alguns médicos, que demonstram uma preocupação relativa a certas questões, como interferência da família nos cuidados ou aumento da ansiedade de desempenho dos profissionais de saú​de. A finalidade desse estudo foi a de comparar as atitudes e crenças dos médicos, das famílias dos pacientes e dos próprios pacientes sobre a opção da presença da família durante a reanimação cardiopulmonar e procedimentos invasivos. Metodologia Foram distribuí​dos questionários aos profissionais de saú​de (enfermeiras, médicos e fisioterapeutas respiratórios), aos familiares dos pacientes e aos próprios pacientes no serviço de emergência e em várias unidades de terapia intensiva de um grande hospital de ensino. Os questionários foram completados por 202 profissionais de saú​de, 72 familiares e 62 pacientes. Achados Os profissionais de saú​de tiveram uma atitude positiva global sobre a presença da família. As enfermeiras mostraram-se mais abertas à presença da família do que os médicos. Os residentes, os internos e estagiá​rios foram mais abertos ao conceito em comparação com os médicos assistentes, refletindo, provavelmente, tendências recentes ao cuidado centrado na família. Os familiares e os pacientes tiveram atitudes positivas quanto à presença da família e a consideraram benéfica. Alguns acreditaram que a família tem o direito de estar presente. Implicações de Enfermagem Os resultados desse estudo confirmam que a presença da família durante procedimentos invasivos e durante a reanimação cardiopulmonar é benéfica para os pacientes e famílias. À medida que essa opção está se tornando mais aceita na prática, as enfermeiras e outros profissionais precisam planejar e acomodar as famílias à cabeceira do leito.

Manutenção da Via Respiratória e da Respiração A primeira etapa na RCP consiste em estabelecer uma via respiratória aberta. Qualquer material evidente na boca ou na faringe deve ser removido. A via respiratória deve ser aberta com o uso de uma manobra de inclinação da cabeça e levantamento do queixo. O reanimador olha, escuta e sente o movimento do ar. Uma via respiratória orofaríngea é inserida, quando disponível. Duas ventilações de reanimação são rea​li​zadas com o uso de um ambu ou dispositivo de boca-máscara. Deve-se suspeitar de uma via respiratória obstruí​da quando o reanimador não consegue fornecer as ventilações iniciais,

devendo-se rea​li​zar a manobra de Heimlich ou os golpes abdominais para aliviar a obstrução (ver Capítulo 25, Quadro 25.6). Quando as primeiras ventilações encontram pouca ou nenhuma resistência, o paciente é ventilado a cada 5 a 6 s. Cada respiração é fornecida durante 1 s. Se o paciente estiver no hospital, a intubação endotraqueal é frequentemente rea​li​zada por um médico, anestesista ou profissional de saúde (enfermeira) com capacitação específica durante um procedimento de reanimação (também denominado código) para garantir uma via respiratória adequada e a ventilação. O dispositivo de bolsa de reanimação é então conectado diretamente ao tubo endotraqueal (TE). Devido ao risco de intubação esofágica não reconhecida ou deslocamento do TE, a intubação traqueal precisa ser confirmada por dois métodos diferentes: um método primário (​visua​lização do TE através das cordas vocais, ausculta dos sons respiratórios em cinco ​áreas sobre o tórax, ou expansão torácica bilateral) e um método secundário (detector de dió​xido de carbono). Uma radiografia de tórax, que é frequentemente obtida após a colocação do TE, mostra-se útil para determinar se o TE está muito alto ou muito baixo na traqueia. Entretanto, a radiografia de tórax não pode confirmar definitivamente a posição do TE: um TE no esôfago ou na traqueia pode produzir a mesma aparência na radiografia. Os níveis de gasometria arterial são medidos para orientar a terapia de ventilação. Restauração da Circulação Após rea​li​zar a ventilação, o pulso carótico é avaliado, e são aplicadas compressões cardía​cas externas se não for detectado nenhum pulso. Se o desfibrilador ainda não estiver disponível, porém um processo foi acionado para sua obtenção, são iniciadas as compressões torácicas. As compressões são rea​li​zadas com o paciente sobre uma superfície firme, como o assoalho ou uma prancha cardía​ca. O reanimador (voltado para o lado do paciente) coloca a palma de uma das mãos na parte central do tórax, entre os mamilos, e posiciona a outra mão sobre a primeira mão (Figura 30.7). Os dedos não devem tocar a parede torácica (AHA, 2006).

Figura 30.7 As compressões torácicas na reanimação cardiopulmonar (RCP) são rea​li​zadas colocando-se a palma de uma das mãos na parte central do tórax, entre os mamilos, e a outra mão sobre a primeira. Os cotovelos são mantidos em extensão, e o peso do corpo é usado para aplicar compressões vigorosas na porção inferior do esterno. Para a colocação da mão e resultados mais efetivos, o tórax do paciente deve estar despido.

Usando a força do peso corporal e mantendo os cotovelos em extensão, o reanimador pressiona rapidamente para baixo a partir da ​área do ombro, liberando uma compressão vigorosa na parte inferior do esterno da vítima, a cerca de 3,8 a 5 cm em direção à coluna vertebral. A frequência das compressões torácicas é de aproximadamente 100 vezes por minuto. Uma razão entre compressão e ventilação de 30 para 2 é recomendada, sem pausa para as ventilações. Quando a equipe ou o pessoal médico de emergência chega, o paciente é rapidamente avaliado para determinar o ritmo cardía​co e o estado respiratório, bem como as possíveis causas da parada cardía​ca. As intervenções subsequentes específicas de suporte avançado de vida dependem dos resultados da avaliação. Por exemplo, após o paciente ser colocado em monitor cardía​co e após detecção de fibrilação ven​tricu​lar, o paciente é desfibrilado e, em seguida, retoma-se a RCP. Todavia, se for detectada uma assistolia no monitor, a RCP é imediatamente retomada, enquanto se administra epinefrina, e procurase identificar a causa subjacente, como hipovolemia, hipotermia ou hipoxia. A RCP pode ser interrompida quando o paciente responde e começa a respirar, quando os reanimadores estão muito exaustos ou em risco (p. ex., prédio com risco de desabamento) para con​ti​nuar a RCP, ou quando os sinais de morte são óbvios. Se o paciente não responder às terapias administradas durante a parada cardía​ca, o esforço de reanimação pode ser interrompido ou “suspenso” pelo médico. Muitos fatores são habitualmente considerados na decisão: o início de arritmia e etiologias potenciais, as causas ambientais (p. ex., afogamento em água, hipotermia ou eletrocussão), se a parada foi testemunhada, a presença de pessoas para iniciar os esforços de reanimação, o tempo levado para iniciar o suporte de vida avançado e a resposta do paciente ao tratamento. De acordo com as diretrizes da AHA, os esforços de reanimação devem con​ti​nuar até que a morte seja inevitável (AHA, 2005). Monitoramento e Cuidado de Acompanhamento Uma vez reanimado, o paciente é transferido a uma unidade de terapia intensiva para monitoramento rigoroso. O monitoramento com ECG con​ti​nua e as frequentes avaliações da pressão arterial são essenciais até que a estabilidade hemodinâmica seja restabelecida. Os fatores etiológicos que precipitaram a parada cardía​ca, como anormalidades metabólicas ou de ritmo, devem ser identificados e tratados. Os possíveis fatores contribuintes, como desequilíbrios dos eletrólitos ou acidobásicos, precisam ser identificados e corrigidos. Os pacientes comatosos podem beneficiar-se da hipotermia terapêutica, que induz uma queda da pressão corporal central para 32 a 34°C durante 12 a 24 h após a reanimação, embora o melhor método para induzir hipotermia ainda precise ser determinado através de pesquisa (Neumar, Nolan, Adrie, et al., 2008). EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 79 anos de idade é admitida na unidade de cuidados cardía​cos com diagnóstico de IC. Quando você começa a preencher os dados de internação, a mulher lhe diz que está se sentindo muito ansiosa e não consegue respirar. Que perguntas você faz? Quais são as suas prioridades na avaliação? Que intervenções precisariam ser feitas imediatamente, e como você atuaria para implementá-las? PBE 2. Em uma unidade de terapia progressiva, você é designada para cuidar de um homem de 60 anos de

idade que foi readmitido pela terceira vez nos últimos 6 meses com IC grave e edema generalizado. De acordo com o prontuá​rio do paciente, ele apresenta uma história de não adesão à dieta e aos medicamentos. Quais as suas prioridades imediatas e metas a curto prazo para esse paciente? Que intervenções médicas estão indicadas nesse momento? Desenvolva um plano de cuidado ba​sea​do em evidências para a transição desse paciente do hospital para a casa. Descreva sua interação planejada com o paciente (i. e., técnica de comunicação, comportamentos) que encorajariam esse paciente a participar do plano e a segui-lo.

PBE 3. Uma mulher de 62 anos de idade está se recupe​rando de um IM agudo na unidade de telemetria. Durante a obtenção de seu histórico, ela se queixa de leve pressão no tórax. Os sinais vitais são os seguintes: pressão arterial 86/60 mmHg, frequência cardía​ca 104 bpm (batimentos por minuto), frequência respiratória 28 incursões/min e SpO2 92%. Que outros parâmetros devem ser avaliados? Descreva suas prescrições imediatas e comunicação com outros membros importantes da equipe multiprofissional. Identifique a evidência que sustenta suas prescrições e resultados esperados. Que complicações essa paciente poderia estar apresentando? O que você diria à paciente e sua família sobre as possíveis prescrições que poderiam estar indicadas?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os fatores anatômicos e fisiológicos que afetam o fluxo sanguí​neo periférico e a oxigenação te​c i​dual.

2.

Utilizar os parâmetros apropriados para o histórico da circulação periférica.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com insuficiên​c ia ​v ascular dos membros.

4.

Comparar as várias doen​ç as das artérias e suas causas, alterações fisiopatológicas, manifestações clínicas, tratamento e prevenção.

5.

Descrever a prevenção e o tratamento da tromboembolia venosa.

6.

Comparar as estratégias para evitar a insuficiên​c ia venosa, as úlceras de perna e as veias varicosas.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com úlceras de perna.

8.

Descrever a relação entre linfangite e linfedema.

GLOSSÁRIO anastomose: junção de dois vasos aneurisma: saco ou dilatação localizada de uma artéria formada em um ponto fraco na parede do vaso angioplastia: procedimento invasivo que utiliza um cateter com balão na extremidade para dilatar uma ​área estenótica de um vaso sanguí​neo arteriosclerose: processo difuso através do qual as fibras ​m uscula​res e o revestimento endotelial das paredes das pequenas artérias e arterío​las sofrem espessamento aterosclerose: processo inflamatório que envolve o acúmu​lo de lipídios, cálcio, componentes sanguí​neos, carboidratos e tecido fibroso na túnica íntima de uma artéria de grande calibre ou calibre médio claudicação intermitente: dor ​m uscular semelhante à cãibra nos membros, reproduzida consistentemente com o mesmo grau de exercício ou atividade e aliviada pelo repouso dissecção: separação dos elementos elásticos e fibro​m uscula​res enfraquecidos na túnica média de uma artéria dor em repouso: dor persistente no pé ou nos dedos quando o paciente está em repouso, indicando um grau intenso de insuficiên​c ia arterial estenose: estreitamento ou constrição de um vaso índice tornozelo-braquial (ITB) ou índice tornozelo-braço (ITB): razão entre a pressão sistólica do tornozelo e a pressão sistólica do braço; uma medida objetiva da doen​ç a arterial, que fornece a quantificação do grau de estenose isquemia: suprimento sanguí​neo deficiente rubor: coloração azul-avermelhada dos membros; indica lesão arterial periférica grave nos vasos que permanecem dilatados e incapazes de sofrer constrição

sopro: som produzido pelo fluxo sanguí​neo turbulento através de um vaso irregular, tortuoso, estenótico ou dilatado ultrassonografia dúplex: combina a imagem em escala cinza de modo B de tecidos, órgãos e vasos sanguíneos com a capacidade de estimar as mudanças de velocidade através do uso de um Doppler pulsado

As condições do sistema ​vascular incluem distúrbios arteriais, distúrbios venosos, distúrbios linfáticos e celulite. O cuidado de enfermagem depende de uma compreensão do sistema ​vascular.

HISTÓRICO DA FUNÇÃO VASCULAR A perfusão adequada garante a oxigenação e a nutrição dos tecidos corporais e depende, em parte, do funcionamento apropriado do sistema cardiovascular. O fluxo sanguí​neo adequado depende da eficiên​cia do coração como bomba, da permeabilidade e responsividade dos vasos sanguí​neos e da adequação do volume sanguí​neo circulante. A atividade do sistema nervoso, a viscosidade do sangue e as necessidades metabólicas dos tecidos influenciam a velocidade e a adequação do fluxo sanguí​neo.

Anatomia e Fisiologia: Considerações Gerais O sistema ​vascular consiste em dois sistemas interdependentes. O lado direito do coração bombeia o sangue através dos pulmões para a circulação pulmonar, enquanto o lado esquerdo bombeia o sangue para todos os outros tecidos orgânicos através da circulação sistêmica. Os vasos sanguí​neos em ambos os sistemas canalizam o sangue do coração para os tecidos e de volta ao coração (Figura 31.1). A contração dos ven​trículos é a força propulsora que move o sangue através do sistema ​vascular.

=::JF:~;;;~ - - Circulação craniana

pulmonares direitas Circulação pulmonar

Veias pulmonares esquerdas Circulação pulmonar

Veia cava ---,.,, inferior

Figura 31.1 Circulação sistêmica e pulmonar. O sangue rico em oxigênio da circulação pulmonar é bombeado pelo coração esquerdo na aorta e artérias sistêmicas até os capilares, onde ocorre a troca de nutrientes e produtos de degradação. O sangue desoxigenado retorna ao coração direito por meio das veias sistêmicas e é bombeado para a circulação pulmonar.

As artérias distribuem o sangue oxigenado do lado esquerdo do coração para os tecidos, enquanto as veias carregam o sangue desoxigenado dos tecidos até o lado direito do coração. Os vasos capilares localizados dentro dos tecidos conectam os sistemas arterial e venoso. Esses vasos possibilitam a troca de nutrientes e produtos de degradação metabólicos entre o sistema circulatório e os tecidos. As arterío​las e as vênulas imediatamente adjacentes aos capilares, juntamente com os capilares, constituem a microcirculação. O sistema linfático complementa a função do sistema circulatório. Os vasos linfáticos transportam a linfa (um líquido semelhante ao plasma) e os líquidos te​ci​duais (contendo proteí​nas, células e restos celulares) do espaço intersticial para as veias sistêmicas.

Anatomia do Sistema Vascular Artérias e Arterío​las As artérias são estruturas de parede espessa, que transportam o sangue do coração até os tecidos. A aorta, cujo diâ​me​tro é de aproximadamente 25 mm no adulto de tamanho médio, dá origem a numerosos ramos, que con​ti​nuam dividindo-se em artérias progressivamente menores, de 4 mm de diâ​me​tro. Os vasos dividem-se ainda mais, diminuindo de tamanho até um diâ​me​tro de

aproximadamente 30 μm. Essas artérias menores, denominadas arterío​las, estão geralmente encerradas dentro dos tecidos. As paredes das artérias e das arterío​las são compostas de três túnicas: a íntima, uma camada interna de células endoteliais; a média, uma camada in​ter​me​diá​ria de músculo liso e tecido elástico; e a adventícia, uma camada externa de tecido conjuntivo. A túnica íntima, uma camada muito delgada, proporciona uma superfície lisa para contato com o fluxo sanguí​neo. A túnica média compreende a maior parte da parede ​vascular na aorta e outras artérias de grande calibre do corpo. Essa camada é composta principalmente de fibras elásticas e de tecido conjuntivo, que conferem aos vasos uma considerável força e possibilitam que sofram constrição e dilatação para acomodar o sangue ejetado do coração durante cada ciclo cardía​co (volume sistólico), mantendo um fluxo uniforme e constante de sangue. A adventícia é uma camada de tecido conjuntivo que ancora o vaso aos elementos circundantes. Existe muito menos tecido elástico nas artérias menores e nas arterío​las, e a túnica média desses vasos é composta principalmente de ​músculo liso (Porth & Matfin, 2009). O ​músculo liso controla o diâ​me​tro dos vasos através de sua contração e relaxamento. Os fatores quí​micos, hormonais e neuronais influenciam a atividade do ​músculo liso. Como as arterío​las oferecem resistência ao fluxo sanguí​neo ao alterar o seu diâ​me​tro, elas são frequentemente designadas como vasos de resistência. As arterío​las regulam o volume e a pressão no sistema arterial e a velocidade do fluxo sanguí​neo para os capilares. Devido à grande quantidade de ​músculo liso existente na túnica média, as paredes das artérias são relativamente espessas, respondendo por cerca de 25% do diâ​me​tro total da artéria. A túnica íntima e o terço interno da camada ​muscular lisa da túnica média estão em contato tão estreito com o sangue que os vasos sanguí​neos recebem sua nutrição por difusão direta. A adventícia e a túnica média externa possuem um sistema ​vascular limitado para a nutrição e necessitam de seu próprio suprimento sanguí​neo para atender às necessidades metabólicas. Capilares As paredes dos capilares, que carecem de ​músculo liso e de adventícia, são compostas por uma única camada de células endoteliais. Essa estrutura de paredes finas possibilita o transporte rápido e eficiente de nutrientes para as células e a remoção dos produtos de degradação metabólica. O diâ​me​tro dos capilares varia de 5 a 10 μm; isso significa que os eritrócitos devem alterar a sua forma para atravessar esses vasos. As alterações no diâ​me​tro de um capilar são passivas e influenciadas por alterações contráteis nos vasos sanguí​neos que transportam o sangue até um capilar e a partir dele. O diâ​me​tro do capilar também se modifica em resposta a estímulos quí​micos. Em alguns tecidos, um manguito de ​músculo liso, denominado esfíncter pré-capilar, localiza-se na extremidade arteriolar do capilar e é responsável, juntamente com a arterío​la, pelo controle do fluxo capilar (Porth & Matfin, 2009). Alguns leitos capilares, como aqueles nas pontas dos dedos das mãos, contêm anastomoses arteriovenosas, através das quais o sangue passa diretamente do sistema arterial para o venoso. Acredita-se que esses vasos regulam a troca de calor entre o corpo e o ambiente externo. A distribuição dos capilares varia com o tipo de tecido. Por exemplo, o tecido esquelético, que possui altas necessidades metabólicas, apresenta uma rede capilar mais densa do que a cartilagem, que tem baixas necessidades metabólicas. Veias e Vênulas Os capilares unem-se para formar vasos maiores, denominados vênulas, que se unem para formar as veias. Por conseguinte, o sistema venoso é estruturalmente análogo ao sistema arterial; as vênulas correspondem às arterío​las, as veias às artérias e a veia cava à aorta. Os tipos análogos de vasos nos sistemas arterial e venoso possuem aproximadamente os mesmos diâ​me​tros (ver Figura 31.1).

As paredes das veias, em contraste com as das artérias, são mais finas e consideravelmente menos ​muscula​res. Na maioria das veias, a parede constitui apenas 10% do diâ​me​tro, em contraste com 25% na maioria das artérias. Nas veias, as paredes são compostas de três camadas, como as das artérias, embora essas camadas não sejam tão bem definidas nas veias. A estrutura fina e menos ​muscular da parede das veias permite que esses vasos se distendam mais do que as artérias. A maior distensibilidade e complacência permitem que grandes volumes de sangue permaneçam nas veias sob baixas pressões. Por esse motivo, as veias são designadas como vasos de capacitância. Cerca de 75% do volume sanguí​neo total estão contidos nas veias. O sistema nervoso simpático, que inerva a ​musculatura das veias, pode estimular as veias a se contrair (venoconstrição), reduzindo, assim, o volume venoso e aumentando o volume de sangue na circulação geral. A contração dos ​músculos esqueléticos nos membros cria a principal ação de bombeamento para facilitar o fluxo sanguí​neo venoso de volta ao coração (Porth & Matfin, 2009). Algumas veias, ao contrário das artérias, são equipadas com válvulas. Em geral, as veias que transportam o sangue contra a força da gravidade, como nos membros inferiores, possuem válvulas bicúspides unidirecionais, que impedem que o sangue retroceda à medida que é propelido para o coração. As válvulas são compostas de folhetos endoteliais, cuja competência depende da integridade da parede venosa. Vasos Linfáticos Os vasos linfáticos formam uma complexa rede de vasos de paredes finas, semelhantes aos capilares sanguí​neos. Essa rede coleta o líquido linfático dos tecidos e órgãos e o transporta para a circulação venosa. Os vasos linfáticos convergem para duas estruturas principais: o ducto torácico e o ducto linfático direito. Esses ductos desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna. O ducto linfático direito transporta linfa principalmente do lado direito da cabeça, pescoço, tórax e braços. O ducto torácico transporta linfa a partir do restante do corpo. Os vasos linfáticos periféricos unem-se aos vasos linfáticos maiores e passam através de linfonodos regionais, antes de entrarem na circulação venosa. Os linfonodos desempenham um importante papel na filtração de partículas estranhas. Os vasos linfáticos são permeá​veis a moléculas grandes e proporcionam o único meio pelo qual as proteí​nas intersticiais podem retornar ao sistema venoso. Com a contração ​muscular, os vasos linfáticos tornam-se distorcidos para criar espaços entre as células endoteliais, possibilitando a entrada de proteí​nas e partículas. A contração muscular das paredes linfáticas e tecidos circundantes ajuda a propelir a linfa para os pontos de drenagem venosa (Porth & Matfin, 2009).

Função do Sistema Vascular Necessidades Circulatórias dos Tecidos A quantidade de fluxo sanguí​neo necessária para os tecidos corporais modifica-se constantemente. O percentual de fluxo sanguí​neo recebido por órgãos ou tecidos in​di​vi​duais é determinado pela taxa do metabolismo te​ci​dual, disponibilidade de oxigênio e função dos tecidos. Quando as necessidades metabólicas aumentam, os vasos sanguí​neos dilatam-se para o fluxo de oxigênio e nutrientes para os tecidos. Quando as necessidades metabólicas diminuem, os vasos sofrem constrição, e o fluxo sanguí​neo para os tecidos diminui. As demandas metabólicas dos tecidos aumentam com a atividade física ou o exercício, a aplicação de calor local, a ocorrência de febre e infecção. O repouso ou a atividade física diminuí​da, a aplicação local de frio e o resfriamento do corpo são acompanhados de redução das necessidades metabólicas dos tecidos. Quando os vasos sanguí​neos não conseguem se dilatar em resposta à necessidade de fluxo sanguí​neo aumentado, verifica-se a ocorrência de isquemia te​ci​dual (suprimento sanguí​neo deficiente para uma região do corpo). O mecanismo pelo qual os vasos sanguí​-

neos se dilatam e sofrem constrição para se ajustarem às alterações metabólicas garante a manutenção da pressão arterial normal (Porth & Matfin, 2009). À medida que o sangue atravessa os capilares te​ci​duais, o oxigênio é removido, e o dió​xido de carbono é adicionado. A quantidade de oxigênio extraí​da por cada tecido difere. Por exemplo, o miocárdio tende a extrair cerca de 50% do oxigênio do sangue arterial em uma passagem através de seu leito capilar, enquanto os rins extraem apenas cerca de 7% do oxigênio do sangue que passa por eles. A quantidade média de oxigênio removida em conjunto por todos os tecidos corporais é de cerca de 25%. Isso significa que o sangue na veia cava contém cerca de 25% menos de oxigênio que o sangue da aorta. Isso é conhecido como diferença de oxigênio arteriovenosa sistêmica (Porth & Matfin, 2009). Essa diferença torna-se maior quando uma quantidade de oxigênio menor do que a necessária é liberada nos tecidos. Fluxo Sanguí​neo O fluxo sanguí​neo através do sistema cardiovascular sempre prossegue na mesma direção: do lado esquerdo do coração para a aorta, as artérias, arterío​las, capilares, vênulas, veias, veia cava e lado direito do coração. Esse fluxo unidirecional é produzido por uma diferença de pressão que existe entre os sistemas arterial e venoso. Como a pressão arterial (cerca de 100 mmHg) é maior do que a pressão venosa (aproximadamente 40 mmHg), e o líquido sempre flui de uma ​área de maior pressão para outra área de pressão mais baixa, o sangue flui do sistema arterial para o venoso. A diferença de pressão (δP) entre as duas extremidades do vaso propele o sangue. Os impedimentos para o fluxo sanguí​neo oferecem uma força de oposição, que é conhecida como resistência (R). A velocidade do fluxo sanguí​neo é calculada dividindo-se a diferença de pressão pela resistência: Velocidade do fluxo = δP/R Essa equação mostra claramente que, quando a resistência aumenta, é necessária uma maior pressão propulsora para manter o mesmo grau de fluxo (Porth & Matfin, 2009). No corpo, uma elevação na pressão propulsora é obtida através de um aumento na força de contração do coração. Se a resistência arterial estiver cronicamente elevada, o miocárdio sofre hipertrofia (i. e., aumenta) para sustentar a maior força contrátil. Na maioria dos vasos sanguí​neos lisos longos, o fluxo é laminar ou aerodinâmico, com o sangue no centro do vaso movendo-se ligeiramente mais rápido do que o sangue próxi​mo às paredes do vaso. O fluxo laminar torna-se turbulento quando a velocidade do fluxo sanguí​neo aumenta, quando ocorre aumento na viscosidade do sangue, quando o diâ​me​tro do vaso torna-se maior do que o normal, ou quando segmentos do vaso são estreitados ou sofrem constrição (Porth & Matfin, 2009). O fluxo sanguí​neo turbulento cria um som, denominado sopro, que pode ser ouvido com um estetoscópio. Pressão Arterial O Capítulo 32 fornece mais informações sobre a fisiologia e a medição da pressão arterial. Filtração e Reabsorção Capilares A troca de líquido através da parede capilar é con​tínua. Esse líquido, cuja composição é igual à do plasma sem as proteí​nas, forma o líquido intersticial. O equilíbrio entre as forças hidrostática e osmótica do sangue e do interstício, bem como a permeabilidade capilar, determina a quantidade e a direção do movimento do líquido através do capilar. A força hidrostática é uma pressão propulsora, que é gerada pela pressão arterial. A pressão osmótica é a força de tração criada pelas proteí​nas plasmáticas. Normalmente, a pressão hidrostática na extremidade arterial do capilar é relativamente alta em comparação com aquela na extremidade venosa. Essa pressão elevada na extremidade arterial dos

capilares tende a propelir o líquido para fora do capilar e para dentro do espaço te​ci​dual. A pressão osmótica tende a puxar o líquido de volta ao capilar a partir do espaço te​ci​dual; entretanto, essa força osmótica não consegue superar a pressão hidrostática alta na extremidade arterial do capilar. Todavia, na extremidade venosa do capilar, a força osmótica predomina sobre a pressão hidrostática baixa, e ocorre uma reabsorção efetiva de líquido do espaço te​ci​dual de volta para o capilar (Porth & Matfin, 2009). Com exceção de uma quantidade muito pequena, o líquido que é filtrado na extremidade arterial do leito capilar é reabsorvido na extremidade venosa. O excesso de líquido filtrado entra na circulação linfática. Esses processos de filtração, reabsorção e formação da linfa ajudam a manter o volume de líquido te​ci​dual e a remover os produtos de degradação e restos te​ci​duais. Em condições normais, a permeabilidade capilar permanece constante. Em determinadas condições anormais, o líquido filtrado dos capilares pode exceder acen​tuadamente as quantidades reabsorvidas e transportadas pelos vasos linfáticos. Esse desequilíbrio pode resultar de lesão das paredes capilares e do aumento subsequente da permeabilidade, obstrução da drenagem linfática, elevação da pressão venosa ou diminuição na força osmótica das proteí​nas plasmáticas. O acúmu​lo de líquido intersticial em excesso que resulta desses processos é conhecido como edema. Resistência Hemodinâmica O fator mais importante que determina a resistência no sistema ​vascular é o raio do vaso. A ocorrência de pequenas alterações no raio do vaso leva a grandes alterações na resistência. Os locais predominantes de alteração no calibre ou largura dos vasos sanguí​neos e, portanto, na resistência são as arterío​las e o esfíncter pré-capilar. A resistência ​vascular periférica é a oposição ao fluxo sanguí​neo fornecido pelos vasos sanguí​neos. Essa resistência é proporcional à viscosidade ou espessura do sangue e ao comprimento do vaso, sendo influenciada pelo diâ​me​tro dos vasos. Em condições normais, a viscosidade sanguí​nea e o comprimento do vaso não se modificam de modo significativo, e esses fatores habitualmente não desempenham um papel importante no fluxo sanguí​neo. Todavia, a ocorrência de um grande aumento no hematócrito pode aumentar a viscosidade do sangue e reduzir o fluxo sanguí​neo capilar. Mecanismos de Regulação Vasculares Periféricos Até mesmo em repouso, as necessidades metabólicas dos tecidos corporais mudam con​ti​nuamente. Por conseguinte, é necessário um sistema de regulação integrado e coordenado, de modo que o fluxo sanguí​neo para cada tecido seja mantido proporcionalmente às necessidades desses tecidos. Esse mecanismo regulador é complexo e consiste em in​fluên​cias do sistema nervoso central, hormônios e substâncias quí​micas circulantes e na atividade independente da própria parede arterial. A atividade do sistema nervoso simpático (adrenérgico), que é mediada pelo hipotálamo, representa o fator mais importante na regulação do calibre e, portanto, do fluxo sanguí​neo dos vasos periféricos. Todos os vasos são inervados pelo sistema nervoso simpático, à exceção dos capilares e esfíncteres précapilares. A estimulação do sistema nervoso simpático provoca vasoconstrição. O neurotransmissor responsável pela vasoconstrição simpática é a norepinefrina (Porth & Matfin, 2009). Ocorre ativação simpática em resposta a estressores fisiológicos e psicológicos. A diminuição da atividade simpática por medicamentos ou por simpatectomia resulta em vasodilatação. Outros hormônios também afetam a resistência ​vascular periférica. A epinefrina, que é liberada pela medula da suprarrenal, ​atua como a norepinefrina, provocando constrição dos vasos sanguí​neos periféricos na maioria dos leitos te​ci​duais. Todavia, em baixas concentrações, a epinefrina provoca vasodilatação nos ​músculos esqueléticos, no coração e no cérebro. A angiotensina I, que é formada a

partir da interação da renina (sintetizada pelo rim) e do angiotensinogênio, uma proteí​na sérica circulante, é então convertida em angiotensina II por uma enzima secretada pela vasculatura pulmonar, denominada enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II é um potente vasoconstritor, par​ticular​mente das arterío​las. Embora a quantidade de angiotensina II concentrada no sangue seja habitualmente pequena, seus efeitos vasoconstritores profundos são importantes em determinados estados anormais, como insuficiên​cia cardía​ca e hipovolemia (Porth & Matfin, 2009). As alterações no fluxo sanguí​neo local são influenciadas por diversas substâncias circulantes que possuem propriedades vasoativas. Os vasodilatadores potentes incluem o óxido nítrico, a prostaciclina, a histamina, a bradicinina, as prostaglandinas e certos metabólitos ​muscula​res. O fluxo sanguí​neo local também é afetado por uma redução no oxigênio e nutrientes disponíveis e por alterações do pH local. O tromboxano A2 e a serotonina são substâncias liberadas das plaquetas que se agregam no local dos vasos lesionados, causando vasoconstrição arteriolar e agregação plaquetária con​tí​nua no local da lesão (Mullenix, Anderson & Starnes, 2005).

Fisiopatologia do Sistema Vascular Todas as doen​ças vascula​res periféricas caracterizam-se por uma redução do fluxo sanguí​neo através dos vasos periféricos. Os efeitos fisiológicos do fluxo sanguí​neo alterado dependem da extensão em que as demandas te​ci​duais excedem o suprimento disponível de oxigênio e nutrientes. Se as necessidades te​ci​duais forem elevadas, até mesmo uma redução modesta do fluxo sanguí​neo pode ser inadequada para manter a integridade te​ci​dual. A seguir, os tecidos sofrem isquemia, ficam desnutridos e, por fim, morrem, a não ser que seja restaurado o fluxo sanguí​neo adequado. Falência da Bomba Ocorre fluxo sanguí​neo periférico inadequado quando a ação de bombeamento do coração torna-se ineficiente. A insuficiên​cia cardía​ca esquerda (insuficiên​cia ven​tricu​lar esquerda) provoca acúmu​lo de sangue nos pulmões e redução do fluxo anterógrado ou débito cardía​co, resultando em fluxo sanguí​neo arterial inadequado para os tecidos. A insuficiên​cia cardía​ca direita (insuficiên​cia ven​tricu​lar direita) provoca congestão venosa sistêmica e redução do fluxo anterógrado (ver Capítulo 30). Alterações nos Vasos Sanguí​neos e Linfáticos São necessários vasos sanguí​neos intactos, permeá​veis e responsivos para liberar quantidades adequadas de oxigênio aos tecidos e para remover os produtos de degradação do metabolismo. As artérias podem sofrer lesão ou podem ser obstruí​das em consequência de placa aterosclerótica, tromboembolia, traumatismo quí​mico ou mecânico, infecções, ou processos inflamatórios, distúrbios vasospásticos e malformações congênitas. A súbita ocorrência de oclusão arterial provoca isquemia te​ci​dual profunda e frequentemente irreversível, com morte te​ci​dual. Quando a oclusão arterial desenvolve-se de modo gra​dual, existe menos risco de morte te​ci​dual súbita, uma vez que pode haver desenvolvimento da circulação colateral, dando ao tecido a oportunidade de se adaptar ao fluxo sanguí​neo gradualmente diminuí​do. O fluxo sanguí​neo venoso pode ser reduzido por um êmbolo trombótico causando obstrução da veia, por válvulas venosas incompetentes ou por uma redução na eficiên​cia da ação de bombeamento dos ​músculos circundantes. A diminuição do fluxo sanguí​neo venoso resulta em aumento da pressão venosa, elevação subsequente da pressão hidrostática capilar, filtração efetiva de líquido para fora dos capilares e para dentro do espaço intersticial e formação subsequente de edema. Os tecidos edematosos não podem receber uma nutrição adequada do sangue e, por conseguinte, são mais suscetíveis a ruptura, lesão e infecção. A obstrução dos vasos linfáticos também resulta em edema. Os vasos linfáticos

podem sofrer obstrução por um tumor ou por lesão de traumatismo mecânico ou processos inflamatórios. Insuficiên​cia Circulatória dos Membros Embora existam muitos tipos de doen​ças vascula​res periféricas, a maioria resulta em isquemia e produz alguns dos mesmos sintomas: dor, alterações da pele, diminuição do pulso e possível edema. O tipo e a gravidade dos sintomas dependem, em parte, do tipo, do estágio e da extensão do processo patológico, bem como da velocidade com que o distúrbio se desenvolve. A Tabela 31.1 ressalta os aspectos diferenciais na insuficiên​cia arterial e venosa. Neste capítulo, a doen​ça ​vascular periférica é categorizada como arterial, venosa ou linfática. Tabela 31.1 CARACTERÍSTICAS DA INSUFICIÊNCIA ARTERIAL E VENOSA E ÚLCERAS RESULTANTES Característica

Arterial

Venosa

Características Gerais Dor Claudicação intermitente a aguda, inexorável, constante Difusa, cãibra Pulsos Diminuí​dos ou ausentes Presentes, mas pode ser difícil palpá-los através do edema Características Rubor pendente – palidez com a elevação do pé; pele seca e Pigmentação na ​área da polaina (​área dos maléo​los medial e lateral), da pele brilhante; temperatura diminuí​da até fria; perda dos pelos sobre os pele espessada e enrijecida, pode ter coloração azul-avermelhada, dedos e o dorso do pé; unhas espessadas e sulcadas frequentemente com dermatite associada Características das Úlceras Localização Dor Profundidade da úlcera Formato Base da úlcera Edema de perna

Extremidade dos dedos dos pés, espaços interdigitais dos pés, calcanhar ou outras ​áreas de pressão quando confinado ao leito Muito dolorosa Profunda, acometendo frequentemente o espaço ar​ticular Circular Pálida a preta e gangrena seca Mínimo, a não ser que o membro seja mantido na posição pendente constantemente para aliviar a dor

Maléo​lo medial; raramente, maléo​lo lateral ou área tibial anterior Dor mínima quando superficial, ou pode ser muito dolorosa Superficial Borda irregular Tecido de granulação – vermelho vivo a amarelo fibrinoso na úlcera crônica a longo prazo Moderado a grave

Considerações Gerontológicas O envelhecimento produz alterações nas paredes dos vasos sanguí​neos, afetando o transporte de oxigênio e de nutrientes aos tecidos. A túnica íntima sofre espessamento, em consequência da proliferação celular e fibrose. As fibras de elastina da túnica média tornam-se calcificadas, adelgaçadas e fragmentadas, e ocorre acúmu​lo de colágeno nas túnicas íntima e média. Essas alterações provocam enrijecimento dos vasos, resultando em aumento da resistência periférica, comprometimento do fluxo sanguí​neo e aumento da sobrecarga ven​tricu​lar esquerda.

Histórico História de Saú​de A enfermeira obtém do paciente uma descrição minuciosa de qualquer dor e seus fatores precipitantes. Os pacientes com insuficiên​cia arterial periférica apresentam dor ​muscular do tipo cãibra nos membros, que é consistentemente reproduzida com o mesmo grau de exercício ou atividade e aliviada pelo repouso. Essa dor, denominada claudicação intermitente, é causada pela incapacidade do sistema arterial de proporcionar um fluxo sanguí​neo adequado para os tecidos, na presença de demandas aumentadas de nutrientes e oxigênio durante o exercício. À medida que os tecidos são forçados a completar o ciclo de energia sem oxigênio e nutrientes adequados, ocorre produção de metabólitos ​muscula​res e ácido láctico. Ocorre dor à medida que os metabólitos irritam as terminações nervosas do tecido adjacente. Tipicamente, cerca de 50% da luz arterial ou 75% da ​área transversal devem estar obstruí​dos antes que ocorra claudicação intermitente. Quando o paciente repousa e, portanto, quando

diminuem as necessidades metabólicas dos ​músculos, a dor desaparece. A progressão da doen​ça arterial pode ser monitorada pela documentação da quantidade de exercício ou distância que o paciente pode caminhar antes que a dor seja produzida. A dor persistente no antepé (i. e., na porção anterior do pé), quando o paciente está em repouso, indica um grau intenso de insuficiên​cia arterial e estado crítico de isquemia. Esse desconforto, conhecido como dor em repouso, agrava-se frequentemente à noite e pode interferir com o sono. Com frequência, essa dor exige que o membro seja abaixado até uma posição pendente para melhorar a perfusão dos tecidos distais. O local da doen​ça arterial pode ser deduzido a partir da localização da claudicação, uma vez que ocorre dor nos grupos ​muscula​res distais ao vaso doente. A dor na panturrilha pode acompanhar o fluxo sanguí​neo reduzido através da artéria femoral superficial ou poplítea, enquanto a dor no quadril ou nas nádegas pode resultar de uma diminuição do fluxo sanguí​neo na aorta abdominal ou nas artérias ilía​ca comum ou hipogástrica.

Exame Físico Um exame completo da coloração e temperatura da pele do paciente, bem como do caráter dos pulsos periféricos, é importante no diagnóstico dos distúrbios arteriais. Inspeção da Pele O fluxo sanguí​neo adequado aquece os membros, conferindo-lhes uma coloração rosada. O fluxo sanguí​neo inadequado resulta em membros frios e pálidos. A redução adicional do fluxo sanguí​neo para esses tecidos, que ocorre quando o membro está elevado, por exemplo, resulta em uma aparência mais esbranquiçada ou mais pálida uniforme (p. ex., palidez). O rubor, uma coloração azulavermelhada dos membros, pode ser observado dentro de 20 s a 2 min após o membro ser colocado na posição pendente. O rubor sugere grave lesão arterial periférica, em que os vasos que não podem sofrer constrição permanecem dilatados. Mesmo na presença de rubor, o membro começa a ficar pálido com a elevação. A cianose, uma tonalidade azulada da pele, manifesta-se quando há uma redução na quantidade de hemoglobina oxigenada contida no sangue. Outras alterações resultantes de um suprimento cronicamente reduzido de nutrientes incluem queda dos cabelos, unhas quebradiças, pele seca ou descamativa, atrofia e ulcerações. O edema pode ser aparente bi- ou unilateralmente e está relacionado com a posição cronicamente pendente do membro afetado, devido à dor em repouso intensa. As alterações gangrenosas surgem após isquemia grave prolongada e representam necrose te​ci​dual. Palpação dos Pulsos É importante determinar a presença ou ausência bem como a qualidade dos pulsos periféricos na avaliação do estado da circulação arterial periférica (Figura 31.2). A palpação dos pulsos é subjetiva, e o examinador pode confundir seu próprio pulso com o do paciente. Para evitar esse equí​voco, o examinador deve usar um toque leve e evitar usar apenas o dedo indicador para a palpação, visto que, de todos os dedos, é o que apresenta pulsação arterial mais forte. O polegar não deve ser empregado pelo mesmo motivo. A ausência de um pulso pode indicar que o local de estenose (estreitamento ou constrição) é proximal a essa localização. A doen​ça arterial oclusiva compromete o fluxo sanguí​neo e pode diminuir ou obliterar as pulsações palpáveis nos membros. Os pulsos devem ser palpados bilateralmente e de modo simultâneo, comparando os lados quanto à simetria na sua frequência, ritmo e qualidade.

.

...

.

Figura 31.2 Avaliando os pulsos periféricos. À esquerda, Pulso poplíteo. À direita, Pulso dorsal do pé. Embaixo, Pulso tibial posterior.

Considerações Gerontológicas Nos in​di​ví​duos idosos, os sintomas de doen​ça arterial periférica podem ser mais pronunciados do que nos in​di​ví​duos mais jovens. Nos pacientes idosos, que estão inativos, a gangrena pode constituir o primeiro sinal de doen​ça. Esses pacientes podem ter ajustado seu estilo de vida para acomodar as limitações impostas pela doen​ça e podem não caminhar o suficiente para desenvolver sintomas de claudicação. A circulação encontra-se diminuí​da, porém essa redução não é aparente para o paciente até que ocorra traumatismo. Nesse momento, a gangrena desenvolve-se quando o fluxo arterial mínimo é ainda mais comprometido pela formação de edema em decorrência do evento traumático. A claudicação intermitente pode ocorrer depois de caminhar apenas meio a um quarteirão ou depois de subir uma leve inclinação. Qualquer pressão prolongada sobre o pé pode provocar ​áreas de pressão, que se tornam ulceradas, infectadas e gangrenosas. Os resultados da insuficiên​cia arterial podem consistir em redução da mobilidade e da atividade, bem como em perda da independência. Os in​di​ví​duos idosos com mobilidade reduzida têm menos tendência a permanecer no contexto comunitário, apresentam maiores taxas de hospitalização e têm uma qualidade de vida mais precária (McDermott, Guralnik, Tian, et al., 2007).

Avaliação Diagnóstica Vários exames podem ser rea​li​zados para identificar e diagnosticar as anormalidades que podem afetar as estruturas vascula​res (artérias, veias e vasos linfáticos).

Exames de Fluxo com Ultrassom com Doppler Quando não é possível rea​li​zar uma palpação confiá​vel, pode-se empregar um aparelho manual de ultrassom com ​Doppler de onda con​tí​nua (OC) para ouvir (insonar) o fluxo sanguí​neo nos vasos. Esse aparelho manual emite um sinal contínuo através dos tecidos do paciente. Os sinais são refletidos

(emitem eco) pelas células sanguí​neas em movimento e são captados pelo aparelho. O sinal de Doppler de débito filtrado é então transmitido a um alto falante ou fone de ouvido, onde pode ser ouvido para interpretação. Como o Doppler de OC emite um sinal contínuo, todas as ​áreas vascula​res no trajeto do feixe sonoro são ouvidas, e pode ser difícil diferenciar o fluxo arterial do venoso, bem como detectar o local de estenose. A profundidade em que o fluxo sanguí​neo pode ser detectado pelo Doppler é determinada pela frequência (em megahertz [MHz]) que ele gera. Quanto mais baixa a frequência, mais profunda a penetração nos tecidos; pode-se utilizar uma sonda de 5 a 10 MHz para avaliar as artérias periféricas. Para a avaliação dos membros inferiores, o paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeceira do leito elevada em 20 a 30°; as pernas são colocadas em rotação externa, se possível, para possibilitar um acesso adequado ao maléo​lo medial. Aplica-se gel acústico à pele do paciente para permitir uma transmissão uniforme da onda de ultrassom. A extremidade do transdutor de Doppler é posicionada em um ângulo de 45 a 60° sobre a localização esperada da artéria e angulada lentamente para identificar o fluxo sanguí​neo arterial. Deve-se evitar uma pressão excessiva, visto que as artérias gravemente doentes podem sofrer colapso até mesmo com uma pressão mínima. Como o transdutor pode detectar o fluxo sanguí​neo nos estados avançados de doen​ça arterial, principalmente quando houve desenvolvimento da circulação colateral, a identificação de um sinal documenta apenas a presença de fluxo sanguí​neo. O médico do paciente deve ser notificado da ausência de sinal se um sinal tiver sido previamente detectado. O Doppler de OC é mais útil como instrumento clínico quando combinado com as pressões arteriais do tornozelo, que são usadas para determinar o índice tornozelo-braquial (ITB), também denominado índice tornozelo-braço (ITB) (Figura 31.3). O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e a pressão arterial sistólica no braço. Trata-se de um indicador objetivo de doen​ça arterial, que possibilita ao examinador quantificar o grau de estenose. Na presença de graus crescentes de estreitamento arterial, ocorre uma redução progressiva da pressão sistólica distal aos locais envolvidos.

Figura 31.3 O ultrassom com Doppler de onda con​tí​nua detecta o fluxo sanguí​neo nos vasos periféricos. Essa técnica diagnóstica, combinada com computação das pressões do tornozelo ou do braço, ajuda os profissionais de saú​de a caracterizar a natureza da doen​ç a ​vascular periférica. Fotografia reimpressa com a permissão de Cantwell-Gab, K. (1996). Identifying chronic PAD. American Journal of Nursing, 96(7), 40-46.

A primeira etapa na determinação do ITB consiste em fazer o paciente repousar em decúbito dorsal (não sentado) durante cerca de 5 min. Aplica-se um manguito de pressão arterial de tamanho apropriado (tipicamente, um manguito de 10 cm) ao tornozelo do paciente, acima do maléo​lo. Após

identificar um sinal arterial nas artérias tibial posterior e dorsal​ do pé, são obtidas as pressões sistólicas em ambos os tornozelos. As pressões diastólicas nos tornozelos não podem ser medidas com um Doppler. Quando a pressão nessas artérias não pode ser medida, pode-se determinar a pressão na artéria fibular, que também pode ser examinada no tornozelo (Figura 31.4).

Figura 31.4 Localização da artéria fibular; maléo​lo lateral.

A ultrassonografia com Doppler é empregada para medir as pressões braquiais em ambos os braços. Ambos os braços são avaliados, visto que o paciente pode apresentar estenose assintomática na artéria subclávia, fazendo com que a pressão braquial no lado afetado fique 20 mmHg ou mais abaixo da pressão sistêmica. A pressão anormalmente baixa não deve ser usada para avaliação. Para calcular o ITB, a pressão sistólica do tornozelo em cada pé é dividida pela maior das duas pressões sistólicas braquiais (Quadro 31.1). O ITB pode ser computado para um paciente com as seguintes pressões sistólicas:

Quadro 31.1 • Evitação de Erros Comuns no Cálculo do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) Tomar as seguintes precauções para garantir o cálculo acurado do ITB: • Usar manguitos de pressão arterial (PA) de tamanho correto. Para obter medidas acuradas da PA, usar um manguito com largura do balão de, pelo menos, 40% e comprimento de, pelo menos, 80% da circunferência do membro. • No plano de cuidado de enfermagem, documentar os tamanhos do manguito de PA empregado (p. ex., “manguito de PA de 12 cm usado para as pressões braquiais; manguito de PA de 10 cm usado para as pressões do tornozelo”). Isso reduz o risco de discrepâncias nos ITB de um plantão para outro. • Usar uma insuflação suficiente do manguito de PA. Para assegurar o fechamento completo da artéria e as medições mais acuradas, insuflar os manguitos em 20 a 30 mmHg além do ponto em que o último sinal arterial é detectado. • Não esvaziar os manguitos de PA com muita rapidez. Procurar manter uma velocidade de esvaziamento de 2 a 4 mmHg/s para pacientes sem arritmias e de 2 mmHg/s ou mais lentamente para os que apresentam arritmias. O esvaziamento mais rápido do manguito pode omitir a pressão mais alta do paciente e levar a um registro de uma medição errônea (baixa) da PA. • Suspeitar das pressões arteriais registradas em menos de 40 mmHg. Isso pode significar que o sinal venoso foi erroneamente confundido com o sinal arterial. Se a pressão arterial, que normalmente é de 120 mmHg, é medida em menos de 40 mmHg, solicitar a uma colega que verifique novamente os achados antes de registrar esse valor como sendo a pressão arterial. • Suspeitar de esclerose calcificada medial sempre que um ITB for de 1,3 ou mais, ou quando a pressão no tornozelo é superior a 300 mmHg. A esclerose calcificada medial está associada ao diabetes melito, insuficiên​c ia renal crônica e hiperparatireoidismo. Produz pressões no tornozelo falsamente elevadas devido ao enrijecimento da túnica média das artérias, impedindo a compressão dos vasos. De Cantwell-Gab, K. (1996). Identifying chronic PAD. American Journal of Nursing, 96(1) 40-46, com permissão.

Braquial direita: 160 mmHg Braquial esquerda: 120 mmHg Tibial posterior direita: 80 mmHg Dorsal do pé direito: 60 mmHg Tibial posterior esquerda: 100 mmHg Dorsal do pé esquerdo: 120 mmHg A pressão sistólica mais alta para cada tornozelo (80 mmHg para o direito, 120 mmHg para o esquerdo) seria dividida pela pressão braquial mais alta (160 mmHg): Direita: 80/160 mmHg = ITB de 0,50 Esquerda: 120/160 mmHg = ITB de 0,75 Em geral, a pressão sistólica no tornozelo de uma pessoa saudável é idêntica ou ligeiramente superior à pressão sistólica braquial, resultando em um ITB de cerca de 1,0 (ausência de insuficiên​cia arterial). Os pacientes com claudicação apresentam habitualmente um ITB de 0,95 a 0,50 (insuficiên​cia leve a moderada); os pacientes com dor em repouso isquêmica apresentam um ITB inferior a 0,50; e, por fim, os pacientes com isquemia grave ou perda de tecido exibem um ITB de 0,25 ou menos.

Prova do Esforço A prova do esforço é utilizada para determinar o tempo em que um paciente pode caminhar e para medir a pressão arterial sistólica do tornozelo em resposta à deambulação. O paciente caminha em uma esteira na velocidade de 2,5 km/h com uma inclinação de 10%, durante um perío​do máximo de 5 min. Os pacientes conseguem completar, em sua maioria, a prova, a não ser que tenham graves problemas cardía​cos, pulmonares, ou ortopédicos ou alguma incapacidade física. Uma resposta normal à prova consiste em uma pequena queda ou ausência de declínio da pressão sistólica no tornozelo após o exercício. Entretanto, no paciente com claudicação ​vascular verdadeira, a pressão no tornozelo cai. A combinação dessa informação hemodinâmica com o tempo de caminhada ajuda o médico a estabelecer se existe necessidade de intervenção.

Ultrassonografia Dúplex A ultrassonografia dúplex envolve a obtenção de imagem em escala cinza de modo B dos tecidos, órgãos e vasos sanguí​neos (arteriais e venosos) e possibilita a estimativa das alterações da velocidade através de um Doppler pulsado (Figura 31.5). As técnicas de fluxo colorido, que podem identificar os vasos, podem ser empregadas para encurtar o tempo de exame. O procedimento ajuda principalmente a determinar o nível e a extensão da doen​ça venosa. A técnica possibilita a obtenção de imagem e avaliação do fluxo sanguí​neo, avalia o fluxo dos vasos distais, localiza a doen​ça (estenose versus oclusão) e determina a morfologia anatômica e o significado hemodinâmico da placa que está causando a estenose. Os achados do ultrassom dúplex ajudam no planejamento da terapia e no monitoramento de seus resultados. O exame não é invasivo e, habitualmente, não requer nenhuma preparação do paciente. O equipamento é portátil, tornando-o útil em qualquer local para diagnóstico inicial, triagem ou avaliações de acompanhamento.

Figura 31.5 Imagem dúplex colorida do fluxo da artéria poplítea com fluxo Doppler trifásico normal.

Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) fornece imagens transversais dos tecidos moles e ​visua​liza a ​área das alterações de volume em um membro ou no compartimento onde ocorrem as alterações. Por exemplo, a TC de um braço ou de uma perna com linfedema demonstra um padrão característico em favo de mel no tecido subcutâ​neo. Na TC espiral (também denominada helicoidal), o cabeçote move-se de modo circunferencial ao redor do paciente, enquanto este passa através do scanner, criando uma série de imagens superpostas que são conectadas entre si em uma espiral con​tí​nua. Na atua​li​da​de, a maioria dos centros de imagem dispõe de scanners de 64 “fatias”, que fornecem 64 quadros por rotação; proporcionam uma melhor velocidade de cobertura de volume e/ou resolução espacial longitudinal, resultando em melhores imagens (Hallett & Fleischmann, 2006). Os tempos de obtenção de imagens são curtos. Entretanto, o paciente é exposto aos raios X, e um agente de contraste é habitualmente injetado para ​visua​lizar os vasos sanguí​neos. Com o uso de um software do computador, as imagens semelhantes a fatias são reconstruí​das em imagens tridimensionais, que podem ser rodadas e ​visua​lizadas de múltiplos ângulos.

Angiotomografia Na angiotomografia (ATC), um scanner de TC helicoidal e uma infusão intravenosa (IV) rápida de agente de contraste são empregados para gerar imagens de cortes muito finos da ​área desejada, sendo os resultados configurados em três dimensões, de modo que a imagem seja muito semelhante a uma angiografia. A ATC da vasculatura torácica ou abdominal pode ser rea​li​zada usando fatias de 1,0 a 1,5 mm. Entretanto, podem ser necessários cortes mais finos, de 0,4 a 0,6 mm, para avaliar pequenos vasos, como os do cérebro, rins, membros superiores ou membros inferiores abaixo dos joelhos. A obtenção dessa maior resolução exige uma dose mais alta de radiação; por conseguinte, esse exame só é justificado se houver um ganho diagnóstico potencialmente significativo (Hallett & Fleischmann, 2007). O grande volume de agente de contraste injetado em uma veia periférica limita a utilidade desse exame em crianças e pacientes com comprometimento significativo da função renal.

Angiografia Pode-se utilizar um arteriograma produzido por angiografia para confirmar o diagnóstico de doen​ça arterial oclusiva, quando se considera a necessidade de cirurgia ou outras intervenções. Envolve a injeção de um agente de contraste radiopaco diretamente dentro do sistema arterial para ​visua​lizar os vasos. Pode-se demonstrar a localização de uma obstrução ​vascular ou de um aneurisma (dilatação anormal de um vaso sanguí​neo), bem como a circulação colateral. Tipicamente, o paciente tem uma

sensação temporária de calor à medida que o agente de contraste é injetado, e pode ocorrer irritação local na ​área da injeção. Raramente, o paciente pode apresentar uma reação alérgica imediata ou tardia ao iodo contido no agente de contraste. As manifestações consistem em dispneia, náu​seas, vômitos, sudorese, taquicardia e dormência dos membros. Qualquer uma dessas reações deve ser relatada imediatamente ao intervencionista; o tratamento pode incluir a administração de epinefrina, antihistamínicos ou corticosteroides. Os riscos adicionais incluem lesão ​vascular, oclusão arterial aguda, sangramento ou nefropatia por meio de contraste.

Angiorressonância Magnética A angiorressonância magnética (ARM) é rea​li​zada com um scanner de ressonância magnética (RM) comum e com um software especial programado para isolar os vasos sanguí​neos. As imagens obtidas assemelham-se a uma angiografia comum; todavia, podem ser rodadas e ​visua​lizadas de múltiplos ângulos.

Pletismografia a Ar A pletismografia a ar é usada para quantificar o refluxo venoso e a ejeção da bomba da ​musculatura da panturrilha. As alterações nos volumes da perna são medidas com as pernas do paciente elevadas, estando o paciente em decúbito dorsal e em pé, e após o paciente elevar os dedos dos pés (o paciente estende o tornozelo enquanto fica em pé; fica em posição ereta sobre os dedos dos pés), através de um aparelho cheio de ar enrolado ao redor dos pés e das pernas. A pletismografia a ar fornece informações sobre o tempo de enchimento venoso, o volume venoso funcional, o volume ejetado e o volume residual. Mostra-se útil na avaliação de pacientes com suspeita de incompetência valvular ou insuficiên​cia venosa crônica, porém não é usada para o diagnóstico de trombose venosa profunda.

Flebografia com Contraste (Venografia) Também conhecida como venografia, a flebografia com contraste envolve a injeção de um agente de contraste radiopaco no sistema venoso. Na presença de trombo, a imagem radiográfica revela um segmento da veia vazio em uma veia normalmente cheia. A injeção do agente de contraste pode causar inflamação breve, porém dolorosa, da veia. O exame é geralmente rea​li​zado quando o paciente deve se submeter a terapia trombolítica; todavia, a ultrassonografia dúplex é considerada como padrão para o diagnóstico da trombose venosa dos membros inferiores.

Linfangiografia A linfangiografia fornece uma maneira de detectar o comprometimento de linfonodos em decorrência de carcinoma metastático, linfoma ou infecção em locais que, de outro modo, são inacessíveis ao examinador, exceto através de cirurgia. Nesse exame, injeta-se um meio de contraste em um vaso linfático de cada pé (ou mão). Obtém-se uma série de radiografias no final da injeção, dentro de 24 h e, em seguida, periodicamente, quando indicado. A impossibilidade de identificar um acúmu​lo linfático subcutâ​neo do agente de contraste e a sua persistência no tecido por vários dias ajudam a confirmar um diagnóstico de linfedema.

Linfocintigrafia A linfocintigrafia constitui uma alternativa confiá​vel para a linfangiografia. Um coloide marcado de modo radioativo é injetado SC no segundo espaço interdigital. A seguir, o membro é exercitado para facilitar a captação do coloide pelo sistema linfático, e são obtidas imagens seriadas a intervalos predeterminados.

DISTÚRBIOS ARTERIAIS Arteriosclerose e Aterosclerose A arteriosclerose é a doen​ça mais comum das artérias; o termo significa “endurecimento das artérias”. Trata-se de um processo difuso através do qual ocorre espessamento das fibras ​muscula​res e do revestimento endotelial das paredes das pequenas artérias e arterío​las. A aterosclerose envolve um processo diferente, afetando a túnica íntima das artérias de grande e médio calibres. Essas alterações consistem no acúmu​lo de lipídios, cálcio, componentes sanguí​neos, carboidratos e tecido fibroso sobre a túnica íntima da artéria. Esses acúmu​los são descritos como ateromas ou placas. Embora os processos patológicos da arteriosclerose e da aterosclerose sejam diferentes, raramente um ocorre sem o outro, e os termos são frequentemente empregados de modo intercambiá​vel. A aterosclerose é uma doen​ça generalizada das artérias e, quando presente nos membros, ocorre habitualmente em outras partes do corpo.

Fisiopatologia Os resultados diretos mais comuns da aterosclerose nas artérias consistem em estreitamento (estenose) da luz, obstrução por trombose, aneurisma, ulceração e ruptura. Seus resultados indiretos consistem em desnutrição e fibrose subsequente dos órgãos supridos pelas artérias escleróticas. Todas as células te​ci​duais ativamente funcionais necessitam de um suprimento abundante de oxigênio e nutrientes e mostram-se sensíveis a qualquer redução no aporte desses nutrientes. Quando essas reduções são graves e permanentes, as células sofrem necrose isquêmica (morte das células devido ao fluxo sanguí​neo deficiente) e são subs​ti​tuí​das por tecido fibroso, que requer um fluxo sanguí​neo muito menor. A aterosclerose pode desenvolver-se em qualquer ponto no organismo, porém determinados locais são mais vulneráveis, como as re​giões em que as artérias se bifurcam ou se ramificam em vasos menores. Na parte proximal dos membros inferiores, essas artérias incluem a porção distal da aorta abdominal, as artérias ilía​cas comuns, o orifício das artérias femoral superficial e femoral profunda e a artéria femoral superficial no canal adutor, que é par​ticular​mente estreito. Distalmente ao joelho, a aterosclerose pode ocorrer em qualquer local ao longo da artéria. Embora existam muitas teorias sobre o desenvolvimento da aterosclerose, nenhuma delas isoladamente explica a patogenia por completo; entretanto, os princípios de várias teorias são incorporados na teoria de reação à lesão. De acordo com essa teoria, a lesão das células endoteliais vascula​res resulta de forças hemodinâmicas prolongadas, como os estresses de cisalhamento e o fluxo turbulento, a irradiação, a exposição quí​mica ou a hiperlipidemia crônica. A lesão do endotélio aumenta a agregação das plaquetas e dos monócitos no local da lesão. As células ​muscula​res lisas migram e proliferam, permitindo a formação de uma matriz de colágeno e fibras elásticas (Guzman, 2007). As lesões ateroscleróticas são de dois tipos: estrias gordurosas e placa fibrosa: • As estrias gordurosas são amareladas e lisas, fazem ligeira protrusão para dentro da luz da artéria e são compostas de lipídios e células ​muscula​res lisas alongadas. Essas lesões têm sido encontradas nas artérias de pessoas de todas as faixas etárias, incluindo lactentes. Ainda não foi esclarecido se as estrias gordurosas predispõem o in​di​ví​duo à formação de placas fibrosas, ou se elas são reversíveis. Em geral, não provocam sintomas clínicos. • As placas fibrosas são compostas de células ​muscula​res lisas, fibras de colágeno, componentes plasmáticos e lipídios. São brancas a amarelo-esbranquiçadas e fazem protrusão em vários graus para dentro da luz arterial, causando algumas vezes a sua obstrução completa. Essas placas são

encontradas predominantemente na aorta abdominal e nas artérias coronárias, poplítea e carótida interna, e acredita-se que sejam lesões progressivas (Figura 31.6).

Figura 31.6 Conceito esquemático da progressão da aterosclerose. As estrias gordurosas constituem uma das lesões mais precoces da aterosclerose. Muitas estrias gordurosas regridem, enquanto outras evoluem para as placas fibrosas e, por fim, para o ateroma, que pode ser complicado por hemorragia, ulceração, calcificação ou trombose, podendo produzir infarto do miocárdio, acidente ​vascular cerebral ou gangrena.

O estreitamento gra​dual da luz arterial estimula o desenvolvimento da circulação colateral (Figura 31.7). A circulação colateral surge a partir de vasos preexistentes, que aumentam para reorientar o fluxo sanguí​neo ao redor de uma estenose ou oclusão hemodinamicamente significativa. O fluxo colateral possibilita a perfusão con​ti​nuada para os tecidos; todavia, é frequentemente inadequado para atender às demandas metabólicas aumentadas, resultando em isquemia.

Figura 31.7 Desenvolvimento de canais para o fluxo sanguí​neo colateral em resposta à oclusão da artéria ilía​c a comum direita e bifurcação aó​rtica terminal.

Fatores de Risco Muitos fatores de risco estão associados à aterosclerose (Quadro 31.2). Embora ainda não esteja totalmente esclarecido se a modificação desses fatores de risco impede o desenvolvimento da doen​ça cardiovascular, as evidências indicam que ela pode alentecer o processo patológico (Ostchega, Dillon, Hughes, et al., 2007). QUADRO

Fatores de Risco para Aterosclerose e Doença Arterial Periférica

31.2

Fatores de Risco Modificáveis • • • •

Uso de nicotina (i. e., tabagismo ou mascar fumo) Dieta (contribuindo para a hiperlipidemia) Hipertensão Diabetes melito (acelera o processo de aterosclerose através do espessamento das membranas basais dos vasos de grande e pequeno calibres) • Obesidade • Estresse • Estilo de vida sedentário • Níveis elevados de proteí​na C reativa • Hiper-homocisteinemia Fatores de Risco Não Modificáveis • Idade • Sexo

• Predisposição familiar/genética

O uso de produtos do tabaco pode constituir um dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento das lesões ateroscleróticas. A nicotina do tabaco diminui o fluxo sanguí​neo para os membros e aumenta a frequência cardía​ca e a pressão arterial ao estimular o sistema nervoso simpático, causando vasoconstrição. Aumenta também o risco de formação de coá​gulo ao elevar a agregação das plaquetas. O monóxido de carbono, uma toxina produzida pela queima do tabaco, combina-se mais rapidamente com a hemoglobina do que o oxigênio, privando os tecidos do oxigênio. A quantidade de tabaco, seja inalado ou mastigado, que o in​di​ví​duo utiliza está diretamente relacionada com a extensão da doen​ça, e o abandono do uso de tabaco diminui os riscos. Muitos outros fatores, como obesidade, estresse e falta de exercício, foram identificados como fatores que contribuem para o processo patológico (Bakhru & Erlinger, 2005). A proteí​na C reativa (PCR) é um marcador sensível de inflamação cardiovascular, tanto em nível sistêmico quanto local. A ocorrência de uma ligeira elevação nos níveis séricos de PCR está associada a um risco aumentado de lesão na vasculatura, par​ticular​mente quando esses aumentos são acompanhados de outros fatores de risco, incluindo idade crescente, sexo feminino, hipertensão, hipercolesterolemia, obesidade, níveis elevados de glicemia, tabagismo ou história familiar positiva de doen​ça cardiovascular (Shankar, Li, Nieto, et al., 2007). Existe também uma associação positiva entre a doen​ça arterial periférica e os marcadores hemostáticos ou inflamatórios, o fibrinogênio e o D-dímero (Reich, Heiss, Boland, et al., 2007). A hiper-homocisteinemia tem sido correlacionada de maneira positiva com o risco de doen​ça ​vascular periférica, cerebral e da artéria coronária. A homocisteí​na é uma proteí​na que promove a coa​gulação ao aumentar a atividade dos fatores V e XI, enquanto deprime a ativação da proteí​na C e aumenta a ligação da lipoproteí​na (a) na fibrina. Esses processos aumentam a formação de trombina e a propensão à trombose. Não foi demonstrado que a terapia com folato para a hiper-homocisteinemia melhora os parâmetros finais cardiovasculares. Todavia, as orientações do National Cholesterol Education Program (NCEP) sugerem que os suplementos de ácido fólico, de 0,5 a 1,0 mg/dia, devem ser reservados para pacientes com forte história de aterosclerose, que não pode ser explicada pelo perfil lipídico (Rice & Lumsden, 2006).

Prevenção A claudicação intermitente constitui um sintoma de aterosclerose generalizada e pode ser um marcador de doen​ça arterial coronária oculta. Como há suspeita de que o consumo de uma dieta rica em gordura contribui para aterosclerose, é razoá​vel medir o nível sérico de colesterol e começar os esforços de prevenção da doen​ça, que incluem a modificação da dieta. A American Heart Association recomenda reduzir a quantidade de gordura ingerida em uma dieta saudável, substituindo as gorduras saturadas pelas insaturadas e diminuindo o aporte de colesterol para reduzir o risco de doen​ça cardiovascular. Determinados medicamentos que suplementam a modificação da dieta e o exercício são utilizados para reduzir os níveis sanguí​neos de lipídios. O NCEP estabeleceu orientações para o tratamento da hiperlipidemia, tendo como principal meta níveis de lipoproteí​na de baixa densidade (LDL) inferiores a 100 mg/dℓ. São recomendados níveis de LDL abaixo de 70 mg/dℓ para pacientes com história de diabetes, tabagismo, aterosclerose ou hipertensão (Federman, Ranani, Kirsner, et al., 2005). As metas secundárias incluem obter níveis de colesterol total inferiores a 200 mg/dℓ e níveis de triglicerídios abaixo de 150 mg/dℓ. Os medicamentos classificados como inibidores da HMG-CoA redutase ou “estatinas”, incluindo a atorvastatina (Lipitor), a lovastatina (Mevacor), a pravastatina (Pravachol), a sinvastatina (Zocor), a fluvastatina (Lescol) e a rosuvastatina (Crestor), sem limitar-se exclusivamente a

esses exemplos, constituem, na atua​li​da​de, o tratamento de primeira linha, visto que eles reduzem a incidência de eventos cardiovasculares importantes (Hankey, Norman & Eikelboom, 2006). Várias outras classes de medicamentos empregados para reduzir os níveis de lipídios incluem os sequestradores dos ácidos biliares (colestiramina [Questran], colesevelam [WelChol], colestipol [Colestid], ácido nicotínico (niacina [Niacor, Niaspan]), inibidores do ácido fíbrico (genfibrozila [Lopid], fenofibrato [Tricor]), e inibidores da absorção do colesterol (ezetimibe [Zetia]). Os pacientes que recebem terapia a longo prazo com esses medicamentos necessitam de monitoramento rigoroso. A hipertensão, que pode acelerar a velocidade de formação das lesões ateroscleróticas nos vasos de alta pressão, pode levar a um acidente ​vascular cerebral (AVC), doen​ça renal isquêmica, doen​ça arterial periférica (DAP) grave ou doen​ça arterial coronária. A hipertensão representa um importante fator de risco para o desenvolvimento da DAP, resultando em um risco 2 vezes maior de desenvolvimento de claudicação (Steg, Bhatt, Wilson, et al., 2007). Todos os pacientes com DAP devem obter um controle da pressão arterial compatível com as orientações do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) (pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg; pressão arterial diastólica inferior a 90 mmHg) (Ostchega, et al., 2007). Embora não se tenha identificado nenhum fator de risco isolado como principal contribuinte para o desenvolvimento da doen​ça cardiovascular aterosclerótica, obviamente quanto maior o número de fatores de risco, maior o risco de aterosclerose. É altamente recomendada a eliminação de todos os fatores de risco controláveis, par​ticular​mente o uso de produtos de nicotina.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas clínicos decorrentes da aterosclerose ​dependem do órgão ou do tecido acometido. A aterosclerose coronária (doen​ça cardía​ca), a angina e o infarto do miocárdio agudo são discutidos no Capítulo 28. As doen​ças vascula​res cerebrais, incluindo os ataques isquêmicos cerebrais transitórios e o acidente ​vascular cerebral, são discutidas no Capítulo 62. A aterosclerose da aorta, incluindo o aneurisma, e as lesões ateroscleróticas dos membros são discutidas mais adiante, neste capítulo. A doen​ça renovascular (estenose da artéria renal e doen​ça renal terminal) é discutida no Capítulo 45.

Tratamento Clínico O tratamento da aterosclerose envolve a modificação dos fatores de risco, um programa de exercício controlado para melhorar a circulação e a sua capacidade funcional, terapia medicamentosa e procedimentos de intervenção ou enxerto cirúrgico. Tratamento Cirúrgico Os procedimentos cirúrgicos vascula​res são divididos em dois grupos: procedimentos de influxo, que melhoram o suprimento sanguí​neo da aorta para a artéria femoral, e os procedimentos de efluxo, que proporcionam um suprimento sanguí​neo para os vasos abaixo da artéria femoral. Os procedimentos cirúrgicos de influxo são descritos com as doen​ças da aorta, e os procedimentos de efluxo, com a doen​ça oclusiva arterial periférica. Intervenções Radiológicas Várias técnicas radiológicas de intervenção constituem terapias adjuvantes importantes para os procedimentos cirúrgicos. Se uma lesão isolada ou lesões forem identificadas durante a arteriografia, pode-se rea​li​zar uma angioplastia, também denominada angioplastia transluminal percutâ​nea (ATP). Após o paciente receber um anestésico local, um cateter com balão na extremidade é avançado através da ​área de estenose. Embora alguns médicos sustentem a teoria de que a ATP melhora o fluxo sanguí​neo através da hiperdistensão (e, portanto, dilatação) das fibras elásticas do segmento arterial não

acometido, a maioria acredita que o procedimento alarga a luz arterial ao “rachar” e achatar a placa contra a parede ​vascular (ver Capítulo 28). As complicações da ATP incluem a formação de hematoma, êmbolo, dissecção (separação da túnica íntima) do vaso, oclusão arterial aguda e sangramento. Para diminuir o risco de reoclusão, podem ser inseridos stents (pequenos tubos de malha feitos de nitinol, titânio ou ácido inoxidável) para sustentar as paredes dos vasos sanguí​neos e impedir o colapso imediatamente após a insuflação do balão (ver Figura 31.8). Vários stents e enxertos de stents podem ser empregados para estenoses em segmentos curtos. As complicações associadas ao uso de stent ou de enxerto com stent incluem embolização distal, lesão (dissecção) da túnica íntima e deslocamento. A vantagem da angioplastia,​ dos stents e do enxerto com stent consiste em diminuir o tempo de hospitalização necessário para o tratamento; muitos​ dos procedimentos são rea​li​zados em uma base ambulatorial.

Figura 31.8 A, Stent flexível. Cortesia de Medtronics, Peripheral Division, Santa Rosa, California. B, Representação de uma artéria ilía​c a comum com um Wallstent.

Cuidado de Enfermagem ao Paciente com Insuficiên​cia Arterial Periférica dos Membros Uma visão geral do cuidado a um paciente com problemas arteriais periféricos é apresentada no Plano de Cuidado de Enfermagem: o Paciente com Problemas Vasculares Periféricos (Quadro 31.3). QUADRO

31.3

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente com Problemas Vasculares Periféricos

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Perfusão tissular periférica ineficaz, relacionada com o comprometimento da circulação META : Aumento do suprimento sanguí ​neo arterial para os membros

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Abaixar os membros abaixo do ní vel do 1. Os membros inferiores pendentes aumentam o • Apresenta membros coração (se a condição for de natureza arterial). suprimento sanguí ​neo arterial. quentes ao toque 2. Incentivar uma quantidade moderada de 2. O exercí cio ​muscular promove o fluxo sanguí ​neo e o • Melhora da coloração deambulação ou exercí cios gradativos dos desenvolvimento da circulação colateral. dos membros membros, se não houver contraindicações. • Apresenta diminuição da dor ​muscular com o exercí cio META : Diminuição da congestão venosa

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Elevar os membros acima do ní vel do coração 1. A elevação dos membros anula a gravidade, • Eleva os (se a condição for de natureza venosa). promove o retorno venoso e evita a estase venosa. inferiores, prescrição

membros conforme

2. Desencorajar a permanência de ficar em pé 2. Ficar em pé parado ou sentar por um perí o​d o • Apresenta edema parado ou sentado por perí o​d os prolongados. prolongado de tempo promove a estase venosa. diminuí ​d o dos membros 3. Incentivar a deambulação. 3. A deambulação promove o retorno venoso ao ativar• Evitar ficar em pé parado ou a “bomba ​muscular”. sentado por perí o​d os prolongados • Aumenta gradualmente o tempo de deambulação diariamente META : Promoção da vasodilatação e prevenção da compressão ​v ascular

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter a temperatura aquecida e evitar os calafrios. 2. Desencorajar o uso de produtos do tabaco. 3. Aconselhar sobre as maneiras de evitar transtornos emocionais; controle do estresse. 4. Incentivar evitar o uso de roupas e acessórios constritivos. 5. Incentivar não cruzar as pernas. 6. Administrar medicamentos vasodilatadores e agentes bloqueadores adrenérgicos, conforme prescrição, com as considerações de enfermagem apropriadas.

1. O calor promove o fluxo arterial, evitando os efeitos de vasoconstrição dos calafrios. 2. A nicotina em todos os produtos do tabaco provoca vasospasmo, impedindo a circulação periférica. 3. O estresse emocional provoca vasoconstrição periférica ao estimular o sistema nervoso simpático. 4. As roupas e acessórios constritivos impedem a circulação e promovem a estase venosa. 5. Cruzar as pernas provoca compressão dos vasos, com impedimento subsequente da circulação, resultando em estase venosa. 6. Os vasodilatadores relaxam o ​músculo liso; os agentes bloqueadores adrenérgicos bloqueiam a resposta aos impulsos nervosos simpáticos ou às catecolaminas circulantes.

• Protege os membros da exposição ao frio • Evita todos os produtos do tabaco • Utiliza um programa de controle do estresse para reduzir os transtornos emocionais • Evita roupas e acessórios constritivos • Evita cruzar as pernas • Toma os medicamentos, conforme prescrição

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor crônica relacionada com a capacidade comprometida dos vasos periféricos de fornecer oxigênio aos

tecidos META : Alí vio da dor Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Promover o aumento da circulação. 1. A melhora da circulação periférica aumenta o• Usa as medidas para 2. Administrar analgésicos, conforme pres​c rição, oxigênio suprido ao ​músculo e diminui o acúmu​lo de aumentar o suprimento com considerações de enfermagem apropriadas. metabólitos que provocam espasmos ​muscula​res. sanguí ​neo arterial para os 2. Os analgésicos ajudam a reduzir a dor e per​mitem membros ao paciente participar em atividades e exercí cios que • Usa os analgésicos, promovem a circulação. conforme prescrição DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a circulação comprometida META : Obtenção/manutenção da integridade te​c i​d ual

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Instruir sobre as maneiras de evitar o traumatismo dos membros. 2. Incentivar o uso de calçados protetores e acolchoamento para as ​á reas de pressão; usar sapatos novos por um curto perí o​d o de tempo e examinar os pés à procura de sinais de lesão. 3. Incentivar a higiene meticulosa: tomar banho com sabões neutros, aplicar loções e aparar cuidadosamente as unhas. 4. Advertir para evitar a arranhadura ou o atrito vigoroso. 5. Promover uma boa nutrição; aporte adequado das vitaminas A e C, proteí ​na e zinco; e controle da obesidade.

1. Os tecidos mal nutridos são suscetí veis ao traumatismo e à invasão bacteriana; a cicatrização das feridas é retardada ou inibida, devido à perfusão te​c i​d ual deficiente. 2. Os calçados protetores e o acolchoamento impedem as lesões e a formação de bolhas nos pés. 3. Os sabões neutros e as loções impedem o ressecamento e a rachadura da pele; evitar o uso de loção entre os dedos dos pés, visto que o aumento da umidade pode levar à maceração dos tecidos. 4. A arranhadura e o atrito podem provocar abrasões cutâ​neas e invasão bacteriana. 5. A boa nutrição promove a cicatrização e impede a ruptura te​c i​d ual.

• Inspeciona diariamente a pele à procura de sinais de lesão ou ulceração • Evita o traumatismo e a irritação da pele • Usa calçados protetores • Adere ao esquema de higiene meticulosa • Consome uma dieta saudável que contém quantidades adequadas de proteí ​na e das vitaminas A e C

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento relacionado com as atividades de autocuidado META : Adesão ao programa de autocuidado

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incluir a famí lia/pessoas significativas no 1. A adesão ao programa de autocuidado é promovida • Pratica mudanças programa de ensino. quando o paciente recebe apoio da famí lia e de frequentes de posição, 2. Fornecer instruções por escrito sobre os grupos de autoajuda adequados, assim como de conforme prescrição cuidados dos pés, cuidado das pernas e instituições especializadas. • Pratica os exercí cios programa de exercí cio. 2. Instruções por escrito servem como lembrança e posturais, conforme 3. Obter roupas, calçados e meias apropriados. reforço das informações. prescrição 4. Encaminhar a grupos de autoajuda, quando 3. Roupas e acessórios apertados, constritivos, • Toma os medicamentos, indicado, como clí nicas para abandono do impedem a circulação e promovem estase venosa. conforme prescrição • Evita os vasoconstritores

tabagismo ou controle do estresse, manutenção 4. Reduzir os fatores de risco pode diminuir os • Utiliza as medidas para de peso e programa de exercí cio. sintomas da doença ou tornar o seu progresso mais evitar o traumatismo lento. • Utiliza o programa de controle do estresse • Aceita a condição como crônica, porém acessí vel a terapias que irão diminuir os sintomas

Melhora da Circulação Arterial Periférica O suprimento sanguí​neo arterial para uma parte do corpo pode ser aumentado através do posicionamento da região abaixo do nível do coração. Para os membros inferiores, isso é obtido pela elevação da cabeceira do leito do paciente ou pelo uso de uma cadeira reclinada ou pela posição sentada do paciente com os pés repousando sobre o assoalho. A enfermeira pode ajudar o paciente na deambulação ou em outros exercícios isométricos moderados ou graduados, que podem ser prescritos para promover o fluxo sanguí​neo e estimular o desenvolvimento da circulação colateral. A enfermeira instrui o paciente a caminhar até sentir dor, repousar até a dor desaparecer e, em seguida, retomar a deambulação, de modo que a resistência possa ser aumentada à medida que a circulação colateral se desenvolve. A dor pode servir como guia na determinação da quantidade apropriada de exercício. O início da dor indica que os tecidos não estão recebendo oxigênio adequado, sinalizando ao paciente que repouse antes de con​ti​nuar a atividade. Um programa de exercício regular pode resultar em aumento na distância de deambulação antes do início da claudicação. A quantidade de exercício que um paciente pode tolerar antes do início da dor é determinada para proporcionar uma linha de base para avaliação. Nem todos os pacientes com doen​ça ​vascular periférica devem praticar exercícios. Antes de recomendar qualquer programa de exercício, o médico assistente deve ser consultado. As condições que se agravam com o exercício incluem úlceras de perna, celulite, gangrena ou oclusões trombóticas agudas. Promoção da Vasodilatação e Evitação da Compressão Vascular A dilatação arterial promove o aumento do fluxo sanguí​neo para os membros e, por conseguinte, constitui uma meta para pacientes com DAP. Entretanto, se as artérias estiverem gravemente esclerosadas, inelásticas ou lesionadas, a dilatação não é possível. Por esse motivo, as medidas para promover a vasodilatação, como o uso de medicamentos ou a cirurgia, podem ser apenas minimamente efetivas. As prescrições de enfermagem podem envolver aplicações de calor para promover o fluxo arterial, bem como instruções para o paciente evitar a exposição a temperaturas frias, que provocam vasoconstrição. As roupas adequadas e as temperaturas quentes protegem o paciente dos calafrios. Se houver calafrios, um banho ou uma bebida quentes são úteis. Uma bolsa de água quente ou uma almofada de aquecimento podem ser aplicadas no abdome do paciente, produzindo vasodilatação em todos os membros inferiores. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes são instruí​dos a testar a temperatura da água do banho e a evitar o uso de bolsas de água quente e almofadas de aquecimento sobre os membros. É mais seguro aplicar uma bolsa de água quente ou uma almofada de aquecimento no abdome; isso pode produzir vasodilatação reflexa nos membros.

Nos pacientes com distúrbios vasospásticos (p. ex., doen​ça de Raynaud), o calor pode ser aplicado diretamente aos membros isquêmicos, utilizando um cobertor aquecido ou elétrico; entretanto, a

temperatura da fonte de calor não deve exceder a temperatura corporal. Mesmo em temperaturas baixas, pode ocorrer traumatismo dos tecidos nos membros isquêmicos. ALERTA DE ENFERMAGEM O calor em excesso pode aumentar a taxa metabólica dos membros e a necessidade de oxigênio além daquela suprida pelo fluxo arterial reduzido através da artéria enferma. O calor deve ser usado com muita cautela!

A nicotina dos produtos do tabaco provoca vasospasmo e, por conseguinte, pode reduzir acen​tuadamente a circulação para os membros. A fumaça do tabaco também prejudica o transporte e o uso celular do oxigênio e aumenta a viscosidade do sangue. Os pacientes com insuficiên​cia arterial que fumam ou que mastigam tabaco devem ser totalmente informados dos efeitos da nicotina sobre a circulação e incentivados a parar de fumar. Os transtornos emocionais estimulam o sistema nervoso simpático, resultando em vasoconstrição periférica. O estresse emocional pode ser minimizado em algum grau evitando-se as situações estressantes, quando possível, ou seguindo consistentemente um programa de controle do estresse. Os serviços de aconselhamento ou o treinamento do relaxamento podem estar indicados para in​di​ví​duos que não conseguem enfrentar efetivamente os estressores situacionais. As roupas e acessórios constritivos, como meias ou cadarços apertados, podem impedir a circulação para os membros e promover estase venosa, devendo portanto ser evitados. Cruzar as pernas por mais de 15 min deve ser desencorajado, visto que isso comprime os vasos nas pernas. Alívio da Dor Com frequência, a dor associada à insuficiên​cia arterial periférica é crônica, con​tí​nua e incapacitante. Ela limita atividades, afeta o trabalho e as responsabilidades, perturba o sono e altera a sensação de bem-estar do paciente. Com frequência, os pacientes estão deprimidos, irritáveis e incapazes de despender a energia necessária para executar as terapias prescritas, tornando o alívio da dor ainda mais difícil. Os agentes analgésicos, como a hidrocodona mais o paracetamol (Vicodin), a oxicodona mais o ácido acetilsalicílico (Percodan) ou a oxicodona mais o paracetamol (Percocet), podem ser úteis para reduzir a dor, de modo que o paciente possa participar nas terapias capazes de aumentar a circulação e, por fim, aliviar a dor de modo mais efetivo. Manutenção da Integridade Tecidual Os tecidos com perfusão deficiente são suscetíveis a lesão e infecção. Quando surgem lesões, a cicatrização pode ser tardia ou inibida devido ao suprimento sanguí​neo deficiente para a região. As ulcerações não cicatrizadas e infectadas dos membros podem ser debilitantes e exigir tratamentos prolongados e, com frequência, dispendiosos. Por fim, pode ser necessária a amputação de um membro isquêmico. As medidas para evitar as complicações devem constituir uma alta prioridade e ser vigorosamente implementadas. Deve-se evitar o traumatismo dos membros. Pode ser útil advertir o paciente para usar calçados ou sandálias resistentes e bem adaptados para evitar a ocorrência de lesão ou formação de bolhas nos pés, bem como recomendar sabões neutros e loções hidratantes para evitar o ressecamento e a rachadura da pele. Todavia, é importante instruir o paciente a não aplicar a loção entre os dedos dos pés, visto que o aumento de umidade pode levar à maceração do tecido. A arranhadura e o atrito vigoroso podem provocar abrasão da pele e criar locais propícios para a invasão bacteriana. Por conseguinte, os pés devem ser secos com palmadinhas leves. As meias devem ser limpas e secas. As unhas dos dedos das mãos e dos pés devem ser cuidadosamente aparadas com corte reto, sendo os cantos lixados para seguir o contorno da unha. Quando as unhas não podem ser aparadas com segurança, é necessário consultar

um podiatra, que pode então remover as calosidades e calos. Podem ser necessárias palmilhas especiais para evitar a recorrência dos calos. Todos os sinais de bolhas, unhas dos pés encravadas, infecção ou outros problemas devem ser relatados aos profissionais de saú​de para tratamento e acompanhamento. Os pacientes com visão diminuí​da e aqueles com incapacidades que limitam a mobilidade dos braços ou das pernas podem necessitar de assistência no exame perió​dico dos membros inferiores à procura de traumatismo ou evidências de inflamação ou infecção. A boa nutrição promove a cicatrização e impede a ruptura da pele e, por conseguinte, está incluí​da no programa terapêutico global para pacientes com doen​ça ​vascular periférica. O consumo de uma dieta contendo proteí​nas e vitaminas em quantidades adequadas é necessário para pacientes com insuficiên​cia arterial. Os principais nutrientes desempenham papéis específicos na cicatrização de feridas. A vitamina C é essencial para a síntese de colágeno e o desenvolvimento capilar. A vitamina A aumenta a epitelização. O zinco é necessário para a mitose e a proliferação celulares. A obesidade sobrecarrega o coração, aumenta a congestão venosa e reduz a circulação; por conseguinte, um plano de redução do peso pode ser necessário para alguns pacientes. Pode-se indicar uma dieta com baixo teor de lipídios para pacientes com aterosclerose. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O programa de autocuidado é planejado com o paciente, de modo que sejam aceitáveis as atividades que promovem a circulação arterial e venosa, aliviam a dor e promovem a integridade te​ci​dual. O paciente e a família são ajudados a compreender os motivos de cada aspecto do programa, as possíveis consequências da não adesão e a importância de manter as consultas de acompanhamento. O cuidado a longo prazo dos pés e das pernas é de suma importância na prevenção de traumatismo, ulceração e gangrena. O Quadro 31.4 fornece instruções detalhadas ao paciente para o cuidado dos pés e das pernas. QUADRO

31.4 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Cuidados dos Pés e das Pernas na Doença Vascular Periférica PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o banho diá​rio dos pés: lavar o espaço entre os dedos dos pés com sabão suave e água morna; em seguida, enxaguar totalmente e secar com toques suaves em lugar de esfregar. • Reconhecer os perigos da lesão térmica: • Usar meias de algodão macias, limpas e frouxas (são confortáveis, permitem a circulação do ar e absorvem a umidade). • Em clima frio, usar meias adicionais em calçados extragrandes. • Evitar almofadas de aquecimento, banheiras de hidromassagem e banheiras quentes. • Evitar a queimadura solar. • Identificar as preocupações de segurança: • Inspecionar diariamente os pés com um espelho à procura de rubor, ressecamento, cortes, bolhas etc. • Usar sempre calçados macios ou sandálias quando estiver fora da cama. • Aparar reto as unhas depois de tomar banho de chuveiro. • Consultar o podiatra para cortar as unhas se a visão estiver diminuí ​d a; cuidar também de calos, bolhas, unhas encravadas. • Deixar os caminhos desobstruí ​d os na casa para evitar a lesão. • Evitar o uso de sandálias de couro. • Usar lã de carneiro entre os dedos dos pés quando se sobrepõem ou atritam um contra o outro. • Demonstrar o uso de medidas de conforto: • Usar calçados de couro com antepé extragrande. Os calçados de material sintético não permitem a circulação do ar. • Se os pés ficarem secos e descamativos, utilizar creme com lanolina. Nunca aplicar creme entre os dedos dos pés. • Quando os pés suarem, principalmente entre os dedos, utilizar polvilho diariamente e/ou lã de carneiro entre os dedos para promover a sua secagem. • Demonstrar as estratégias para diminuir o risco de provocar constrição dos vasos sanguí ​neos: • Evitar a compressão circular ao redor dos pés ou dos joelhos–por exemplo, ao aplicar meias acima do joelho ou meias apertadas. • Não cruzar as pernas na altura dos joelhos. • Parar de usar todos os produtos de tabaco (i. e., fumar ou mastigar), visto que a nicotina provoca vasoconstrição e

vasospasmo. • Evitar aplicar ataduras apertadas e constritivas. • Participar em um programa de exercí cio de caminhada regular para estimular a circulação. • Reconhecer quando procurar assistência médica: • Entrar em contato com o médico no iní cio da ruptura da pele, como abrasões, bolhas, infecção fúngica (pé de atleta) ou dor. • Não usar nenhum medicamento nos pés ou nas pernas, exceto quando prescrito. • Evitar o uso de iodo, ál​c ool, compostos para remover calos/verrugas ou produtos adesivos antes de consultar o médico.

Doença Oclusiva Arterial Periférica A insuficiên​cia arterial dos membros ocorre mais frequentemente nos homens e constitui uma causa comum de incapacidade. As pernas são acometidas com mais frequência; entretanto, os membros superiores também podem ser afetados. A idade de início e a gravidade são influenciadas pelo tipo e pelo número dos fatores de risco ateroscleróticos (ver Quadro 31.2). Na DAP, as lesões obstrutivas estão predominantemente confinadas aos segmentos do sistema arterial que se estendem da aorta, abaixo das artérias renais, até a artéria poplítea (Figura 31.9). A doen​ça oclusiva distal é frequentemente observada em pacientes com diabetes melito e nos pacientes idosos (Quadro 31.5).

Figura 31.9 Locais comuns de obstrução aterosclerótica nas principais artérias. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

31.5

Consequências a Longo Prazo da Doença Arterial Periférica em Pacientes com Diabetes em uma Instituição de Cuidados Primários

Khattab, D., Ali, I. S. & Rawlings, B. (2005). Peripheral arterial disease in diabetic patients selected from a primary care setting: Implications for nursing practice. Journal of Vascular Nursing, 23(4), 139-148. Finalidade Os pacientes com diagnóstico de diabetes apresentam taxas mais altas de doen​ç a arterial periférica (DAP) do que aqueles sem diabetes. Poucos estudos epidemiológicos examinaram o controle da glicemia a longo prazo e a sua associação à DAP. A maior parte do cuidado a pacientes com diagnóstico de diabetes ocorre em ambientes ambulatoriais; contudo,

existem informações limitadas sobre a prevalência do diabetes e a progressão a longo prazo da DAP assintomática em pacientes com DAP em instituições de cuidados primários. As metas desse estudo foram investigar a prevalência e a progressão da DAP em pacientes com diabetes, em comparação com a progressão da DAP em pacientes sem diabetes no decorrer de um perío​do de 7 anos. Metodologia Esse estudo incluiu pacientes de ambos os sexos (n = 146) com diabetes, selecionados a partir de uma clínica médica de família atendendo uma população de 13.500 no Sul da Inglaterra. A idade dos pacientes variou de 17 a 94 anos. Os dois parâmetros de avaliação foram a progressão da DAP e a morte. Os pesquisadores compararam os dados de mortalidade desses pacientes com aqueles de um grupo de controle de 113 pacientes sem diabetes, porém com características demográficas semelhantes. Investigaram o grupo coorte com diabetes nos anos 1, 3 e 7, obtendo uma história de saú​de completa, o cálculo do índice de massa corporal (IMC), os níveis plasmáticos de glicose (em jejum e 2 h pós-prandiais), a HbA1C e os níveis de colesterol total e triglicerídios. Além disso, os pesquisadores obtiveram as pressões com Doppler bilateralmente nas artérias tibial posterior dorsal do pé e fibular e calcularam os índices tornozelo-braquial (ITB) in​di​v i​duais para cada artéria tibial. Registraram a causa da morte para pacientes de ambas as coortes que morreram durante o perío​do de 7 anos do estudo. Achados A prevalência da DAP no grupo coorte com diabetes no sétimo ano do estudo foi de 57,1% nos homens e 51,4% nas mulheres; houve tendência da DAP a acometer simetricamente ambas as pernas. No final do perío​do de 7 anos do estudo, a DAP havia progredido em 50% dos 70 pacientes com diabetes que con​ti​nuaram no estudo. Durante esses 7 anos, 10 desses pacientes desenvolveram claudicação, 13 tiveram dor em repouso e 3 apresentaram isquemia crítica. Uma comparação dos fatores de risco entre os pacientes que apresentaram e os que não apresentaram progressão da DAP mostrou que o aumento da idade, a duração do diabetes, o tabagismo e o IMC não foram fatores de risco estatisticamente significativos. A análise de regressão múltipla no sétimo ano revelou uma associação independente significativa (p  0,05) entre a hiperglicemia medida pela HbA1C e a progressão da DAP na coorte de pacientes com diabetes. A taxa global de mortalidade durante o perío​do de acompanhamento de 7 anos foi de 34,25% no grupo coorte e de 13,2% no grupo de controle. Isso indica um risco relativo de mortalidade de 2,6 vezes maior nos in​di​v í​duos com diabetes em comparação com os controles. Implicações de Enfermagem Os achados desse estudo são compatíveis com os dados de prevalência relativos à DAP diagnosticada por métodos não invasivos em pacientes com diabetes. A prevalência da DAP entre esses participantes com diabetes foi mais alta que a dos estudos de população geral. As enfermeiras em instituições de cuidados primários precisam saber que a identificação de pacientes com alto risco de morte, seguida de uma conduta agressiva para a correção dos fatores de risco ateroscleróticos, pode melhorar a sobrevida naqueles com DAP. Os achados desse estudo sugerem que um baixo valor do ITB está fortemente associado a uma taxa aumentada de mortalidade. As enfermeiras podem usar o Doppler e obter os ITB em pacientes de risco (i. e., aqueles com diabetes) e, quando apropriado, aconselhar e orientar seus pacientes sobre a otimização de seu estado de saú​de. Isso pode levar a uma detecção mais precoce dos pacientes com risco de desenvolver complicações macrovasculares.

Manifestações Clínicas O sintoma característico consiste em claudicação intermitente. Essa dor pode ser descrita como difusa, em cãibra ou induzindo fadiga ou fraqueza, que ocorre com o mesmo grau de exercício ou atividade e que é aliviada pelo repouso. A dor costuma ocorrer nos grupos ​muscula​res distais à ​área de estenose ou oclusão. À medida que a doen​ça progride, o paciente pode apresentar uma redução da capacidade de caminhar a mesma distância que anteriormente, ou pode perceber um aumento da dor com a deambulação. Quando a insuficiên​cia arterial torna-se grave, o paciente apresenta dor em repouso. Essa dor está associada à isquemia crítica do membro distal e é persistente, vaga ou incômoda; pode ser excruciante a ponto de não ser aliviada por opioides e é incapacitante. A dor isquêmica em repouso agrava-se habitualmente à noite e, com frequência, desperta o paciente. As alternativas de ​elevar o membro ou colocá-lo em posição horizontal aumentam a dor, enquanto a colocação do membro em posição pendente a diminui. Alguns pacientes dormem com a perna afetada pendendo pela borda da cama. Outros dormem em uma cadeira reclinável em uma tentativa de evitar ou aliviar a dor.

Histórico e Achados Diagnósticos A claudicação intermitente pode ser acompanhada de sensação de frio ou dormência nos membros devido a uma redução do fluxo arterial. O membro apresenta-se frio e pálido, quando elevado, ou rosado e cianótico, quando colocado em posição pendente. Podem-se observar alterações da pele e das unhas, ulcerações, gangrena e atrofia muscular. Sopros podem ser auscultados com um estetoscópio. Os pulsos periféricos podem estar diminuí​dos ou ausentes. O exame dos pulsos periféricos constitui uma importante parte da avaliação da doen​ça oclusiva arterial. Pulsos desiguais entre os membros ou a ausência de um pulso normalmente palpável constituem um sinal de DAP. A presença, a localização e a extensão da doen​ça oclusiva arterial são determinadas por uma cuidadosa anam​ne​se dos sintomas e pelo exame físico. A coloração e a temperatura do membro são notadas, e os pulsos são palpados. As unhas podem estar espessadas e opacas, e a pele pode estar brilhante, atrófica e seca, com crescimento escasso de pelos. A avaliação inclui a comparação dos membros direito e esquerdo. O diagnóstico de doen​ça oclusiva arterial periférica pode ser estabelecido com o uso do Doppler de OC e ITB, prova em esteira para claudicação, ultrassonografia dúplex ou outros exames de imagem previamente descritos.

Tratamento Clínico Em geral, os pacientes sentem-se melhor com algum tipo de programa de exercício. Foi constatado que o programa de exercício focado para a deambulação até um ponto que cause dor, 3 vezes/semana, aumenta o tempo máximo de caminhada (minutos), e resulta em uma melhora global de aproximadamente 150% na capacidade de deambulação (Leng, Fowler & Ernst, 2005). Quando esse programa de deambulação é combinado com uma redução do peso e abandono do tabagismo, os pacientes frequentemente conseguem melhorar a sua tolerância à atividade. Não se deve prometer aos pacientes que seus sintomas serão aliviados caso abandonem o uso de tabaco, visto que a claudicação pode persistir, de modo que, com isso, podem perder a motivação de interromper o uso de tabaco. Terapia Farmacológica A pentoxifilina (Trental) e o cilostazol (Pletal) são aprovados para o tratamento da claudicação sintomática. Entretanto, os estudos conduzidos não verificaram nenhuma melhora consistente com o uso da pentoxifilina, em comparação com o placebo (Robless, Mikhailidis & Stansby, 2008). A pentoxifilina aumenta a flexibilidade dos eritrócitos, diminui as concentrações sanguí​neas de fibrinogênio e exerce efeitos antiplaquetários. O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase III, é um vasodilatador que inibe a agregação plaquetária. Esse agente está contraindicado para pacientes com história de insuficiên​cia cardía​ca congestiva (Rice & Lumsden, 2006). Os agentes antiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico ou o clopidogrel (Plavix), impedem a formação de tromboembolia, que pode levar ao infarto do miocárdio e ao acidente ​vascular cerebral. Foi constatado que o ácido acetilsalicílico reduz o risco de eventos cardiovasculares (p. ex., infarto do miocárdio, acidente ​vascular cerebral e morte cardiovascular) em pacientes com doen​ça ​vascular; entretanto, os eventos adversos associados ao uso do ácido acetilsalicílico incluem desconforto ou sangramento gastrintestinal. Em um estudo conduzido com um grande registro internacional de pacientes ambulatoriais com DAP diagnosticada, a taxa de um evento cardiovascular em 1 ano mostrou-se elevada. A taxa dependeu do paciente apresentar apenas fatores de risco (2,2%) ou também doen​ça coronária ou ​vascular cerebral sintomática (9,2%), sugerindo que a aterotrombose constitui um tipo de doen​ça arterial global (Steg, et al., 2007).

A terapia com estatinas reduz a incidência de novos sintomas de claudicação intermitente em pacientes com infarto do miocárdio prévio ou sintomas anginosos e melhora o tempo de caminhada sem dor nos pacientes com DAP. Esses medicamentos também possuem efeitos benéficos sobre a inflamação ​vascular, a estabilização da placa, a disfunção endotelial e a trombose (Rice & Lumsden, 2006). Tratamento Cirúrgico A cirurgia está reservada para o tratamento da claudicação grave ou incapacitante, ou quando o membro corre risco de amputação, devido à necrose te​ci​dual. A escolha do procedimento cirúrgico depende do grau e da localização da estenose ou oclusão. As outras considerações importantes consistem na saú​de geral do paciente e na duração do procedimento que pode ser tolerada. Para pacientes cujo estado de saú​de geral encontra-se tão comprometido que não conseguem tolerar um procedimento cirúrgico ​vascular extenso, é algumas vezes necessário fornecer a terapia paliativa de amputação primária, em lugar de um bypass arterial. Se a endarterectomia for rea​li​zada, efetua-se uma incisão na artéria, e remove-se a obstrução ateromatosa (Figura 31.10).

Figura 31.10 Na endarterectomia aortoilía​c a, o cirurgião ​vascular (A) identifica a ​área doente, (B) interrompe o suprimento sanguí​neo do vaso, (C) remove a placa e (D) sutura o fechamento do vaso, quando então o fluxo sanguí​neo é restaurado. Adaptado, com autorização, de Rutherford, R. B. (2005). Vascular surgery (6th ed., Vols. I e II). Philadelphia: Elsevier.

Os enxertos de bypass são rea​li​zados para redirecionar o fluxo sanguí​neo ao redor da estenose ou da oclusão. Antes do enxerto de bypass, o cirurgião determina onde será efetuada a anastomose (local onde os vasos são cirurgicamente unidos) distal. O vaso de efluxo distal deve ter uma permeabilidade de pelo menos 50% para que o enxerto permaneça permeá​vel. Se a oclusão aterosclerótica for abaixo do ligamento inguinal na artéria femoral superficial, o procedimento cirúrgico de escolha é o enxerto femoropoplíteo. Esse procedimento é ainda classificado como enxerto acima do joelho e enxerto abaixo do joelho, referindo-se à localização da anastomose distal. Os vasos com oclusões na parte inferior da perna ou no tornozelo também necessitam de enxerto. Em certas ocasiões,​ a artéria poplítea está totalmente ocluí​da, e apenas os vasos colaterais é que mantêm a perfusão. A anastomose distal pode ser efetuada em qualquer uma das artérias tibiais (tibial posterior, tibial anterior ou artérias fibulares) ou na artéria dorsal do pé ou plantar. O local da anastomose distal é determinado pela facilidade de exposição do vaso na cirurgia e pelo vaso que proporciona o melhor fluxo para a parte distal do membro. Esses enxertos exigem o uso da veia nativa (i. e., autóloga; a própria veia do paciente) para garantir a permeabilidade. A veia safena magna ou parva ou uma combinação de uma das veias safenas e uma veia do membro superior, como a veia cefálica, são utilizadas para fornecer o comprimento necessário.

O tempo durante o qual o enxerto permanece permeá​vel é determinado por diversos fatores, incluindo o tamanho do enxerto, a sua localização e o desenvolvimento de hiperplasia da túnica íntima nos locais de anastomose. Os enxertos de bypass podem ser sintéticos ou podem utilizar uma veia autóloga. Dispõe-se de vários materiais sintéticos para uso como enxerto de bypass periférico: dácron trançado ou entrelaçado ou politetrafluoroetileno expandido (ePTFE, como Gore-Tex ou Impra). Dispõe-se também de veias safenas e veias umbilicais criopreservadas. A infecção pode representar um problema que amea​ça a sobrevida do enxerto, exigindo quase sempre a sua remoção. Se um enxerto venoso for a escolha cirúrgica, é preciso ter cuidado no centro cirúrgico para não lesionar a veia após a sua coleta (remoção da veia do corpo do paciente). A veia é ocluí​da em uma extremidade e insuflada com uma solução heparinizada para verificar qualquer extravasamento e a sua competência. O enxerto é então colocado em uma solução heparinizada para impedir que se torne seco e quebradiço.

Cuidado de Enfermagem Manutenção da Circulação No perío​do pós-operatório, o principal objetivo consiste em manter uma circulação adequada através do reparo arterial. Os pulsos, o exame com Doppler, a coloração e a temperatura, o enchimento capilar e as funções sensorial e motora do membro afetado são verificados e comparados com os do outro membro; esses valores são inicialmente registrados a cada 15 min e, em seguida, a intervalos progressivamente mais longos se o estado do paciente permanecer estável. O exame com Doppler dos vasos distais ao enxerto de bypass deve ser rea​li​zado em todos os pacientes vascula​res no pós-operatório, visto que é mais sensível do que a palpação dos pulsos. O ITB é monitorado pelo menos 1 vez a cada 8 h durante as primeiras 24 h e, a seguir, 1 vez/dia até o paciente receber alta (não é habitualmente avaliado com bypass da artéria pediosa). Deve-se estabelecer e manter um volume sanguí​neo circulante adequado. O desaparecimento de um pulso que estava presente pode indicar oclusão trombótica do enxerto; o cirurgião é imediatamente notificado. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O monitoramento con​tí​nuo do débito urinário, da pressão venosa central, do estado mental e da frequência e volume do pulso possibilita o reconhecimento e o tratamento precoces dos desequilíbrios hídricos. O sangramento pode resultar da heparina administrada durante a cirurgia ou de um vazamento anastomótico. Além disso, pode haver formação de hematoma. Cruzar as pernas e manter os membros pendentes por um perío​do prolongado de tempo deve ser evitado para prevenir a trombose. O edema constitui um achado pós-operatório normal; todavia, a elevação dos membros e o incentivo ao paciente para que exercite os membros enquanto está no leito reduzem o edema. Podem ser prescritas meias de compressão elásticas ou antiembolismo para alguns pacientes; entretanto, é preciso ter o cuidado para evitar a compressão distal dos enxertos de bypass ​vascular. O edema grave do membro, a dor e a diminuição da sensação dos dedos dos pés ou das mãos podem constituir uma indicação de síndrome do compartimento (ver Capítulo 69). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O planejamento da alta inclui a avaliação da capacidade do paciente de administrar as atividades de vida diá​ria (AVD) de maneira independente. A enfermeira determina se o paciente possui um círculo de familiares e amigos para auxiliá-lo nas AVD. O paciente é incentivado a rea​li​zar as mudanças no estilo de vida exigidas pelo início de uma doen​ça crônica, incluindo tratamento da dor e modificações

na dieta, nas atividades e na higiene (cuidados da pele). A enfermeira certifica-se de que o paciente possui o conhecimento e a capacidade de avaliar qualquer complicação pós-operatória, como infecção, oclusão da artéria ou do enxerto e diminuição do fluxo sanguí​neo. A enfermeira ajuda o paciente a desenvolver e a implementar um plano para abandonar o uso do tabaco. O cuidado de enfermagem aos pacientes com doen​ça ​vascular periférica é revisto no Quadro 31.3.

Doença Oclusiva Arterial nos Membros Superiores As oclusões arteriais ocorrem com menos frequência nos membros superiores (braços) do que nas pernas e provocam sintomas menos graves, visto que a circulação colateral é significativamente melhor nos braços. Os braços também apresentam menos massa ​muscular e não estão sujeitos à carga de trabalho das pernas.

Manifestações Clínicas A estenose e as oclusões no membro superior resultam de aterosclerose ou traumatismo. Em geral, a estenose ocorre na origem do vaso proximal à artéria vertebral, estabelecendo a artéria vertebral como principal contribuinte do fluxo. Tipicamente, o paciente queixa-se de fadiga e dor no braço com o exercício (claudicação do antebraço), incapacidade de segurar ou agarrar objetos (p. ex., pentear os cabelos, colocar objetos em prateleiras acima da cabeça) e, em certas ocasiões, dificuldade para dirigir. O paciente pode desenvolver uma síndrome do “roubo subclávio”, caracterizada por fluxo inverso nas artérias vertebral e basilar para fornecer fluxo sanguí​neo ao braço. Essa síndrome pode causar sintomas vertebrobasilares (cerebrais), incluindo vertigem, ataxia, síncope ou alterações visuais bilaterais.

Histórico e Achados Diagnósticos Os achados do histórico consistem em temperatura fria e palidez do membro acometido, diminuição do enchimento capilar e diferença nas pressões arteriais dos braços de mais de 20 mmHg. Os exames não invasivos rea​li​zados para avaliar as oclusões arteriais dos membros superiores incluem determinações da pressão arterial no braço e antebraço e ultrassonografia dúplex para identificar a localização anatômica da lesão e avaliar a hemodinâmica do fluxo sanguí​neo. Efetua-se uma avaliação com Doppler transcraniano para avaliar a circulação intracraniana e detectar qualquer escoamento do fluxo sanguí​neo da circulação posterior para fornecer fluxo sanguí​neo ao braço afetado. Se for planejado um procedimento cirúrgico ou intervencional, pode ser necessária uma arteriografia.

Tratamento Clínico Se for identificada uma lesão focal pequena em uma artéria do membro superior, pode-se rea​li​zar uma ATP, com possível colocação de stent ou de enxerto com stent. Quando a lesão acomete a artéria subclávia com escoamento documentado do fluxo sanguí​neo da circulação intracraniana, e não existe a possibilidade de rea​li​zar um procedimento radiológico intervencional, pode-se efetuar um bypass cirúrgico.

Cuidado de Enfermagem O histórico de enfermagem destaca a comparação bilateral das pressões arteriais do braço (obtidas por estetoscópio e Doppler); os pulsos radial, ulnar e braquial; a função motora e sensorial; a temperatura; alterações na coloração, e enchimento capilar a cada 2 h. O desaparecimento de um pulso ou do fluxo no Doppler que estava presente pode indicar uma oclusão aguda do vaso, devendo o médico ser notificado imediatamente.

Depois da cirurgia, o braço é mantido no nível do coração ou elevado, com os dedos no nível mais elevado. Os pulsos são monitorados através de avaliação com Doppler do fluxo arterial a cada hora, durante 4 h, e, em seguida, a cada turno. A pressão arterial (obtida com estetoscópio e Doppler) também é determinada a cada hora, durante 4 h, e, em seguida, a cada turno. As funções motora e sensorial, o calor, a coloração e o enchimento capilar são monitorados a cada avaliação do fluxo arterial (pulso). ALERTA DE ENFERMAGEM Antes e por 24 h depois da cirurgia, o braço do paciente é mantido no nível do coração e protegido contra o frio, punções venosas ou arteriais e esparadrapo e curativos constritivos.

O planejamento da alta assemelha-se ao do paciente com doen​ça oclusiva arterial periférica. O Quadro 31.3 descreve o cuidado de enfermagem aos pacientes com doen​ça ​vascular periférica.

Tromboangiite Obliterante (Doença de Buerger) A doen​ça de Buerger caracteriza-se por inflamação recorrente das artérias e veias in​ter​me​diá​rias e pequenas dos membros inferiores e superiores. Resulta na formação de trombo e na oclusão segmentar dos vasos. A doen​ça de Buerger é diferenciada de outras doen​ças vascula​res pelo seu aspecto microscópico. Em contraste com a aterosclerose, acredita-se que a doen​ça de Buerger seja uma vasculite autoimune que resulta em oclusão dos vasos distais. A doen​ça de Buerger ocorre mais frequentemente em homens entre 20 e 35 anos de idade e tem sido relatada em todas as raças e em muitas re​giões do mundo. Existem evidências consideráveis de que o tabagismo inveterado e a mastigação de tabaco constituem um fator etiológico ou agravante (Puechal & Fiessinger, 2007).

Manifestações Clínicas A dor constitui o sintoma de destaque da doen​ça de Buerger, que é geralmente bilateral e simétrica, com lesões focais. Pode-se verificar a presença de tromboflebite superficial. O paciente queixa-se de cãibras nos pés, par​ticular​mente do arco (claudicação do peito do pé), após o exercício. A dor é aliviada pelo repouso; com frequência, uma dor em queimação é agravada por transtornos emocionais, nicotina ou calafrios. A sensibilidade ao frio do tipo Raynaud é encontrada em metade dos pacientes e, com frequência, limita-se às mãos. A dor nos dedos em repouso é constante, e a característica da dor não se modifica entre a atividade e o repouso. Os sinais físicos consistem em rubor intenso (coloração azul-avermelhada) dos pés e ausência do pulso pedioso, porém com pulsos femoral e poplíteo normais. Se os membros superiores estiverem acometidos, os pulsos das artérias radial e ulnar estão ausentes ou diminuí​dos. Pode haver desenvolvimento de vários tipos de parestesias. À medida que a doen​ça progride, aparecem rubor definido ou cianose da região quando o membro está em posição pendente. O comprometimento é, em geral, bilateral, porém as alterações na coloração podem afetar apenas um membro ou apenas determinados dedos. As mudanças de coloração podem progredir para a ulceração, e, por fim, ocorre ulceração com gangrena.

Histórico e Achados Diagnósticos

As pressões arteriais em segmentos do membro são obtidas para demonstrar a localização distal das lesões ou oclusões. A ultrassonografia dúplex é utilizada para documentar a permeabilidade dos vasos proximais e para ​visua​lizar a extensão da doen​ça distal. A angiografia com contraste é rea​li​zada para identificar a porção doente da anatomia. Embora a doen​ça de Buerger seja diferente da aterosclerose, pode ser acompanhada de aterosclerose dos vasos de maior calibre. A capacidade do paciente de caminhar pode ficar gravemente limitada. Os pacientes correm maior risco de feridas que não cicatrizam devido à circulação comprometida.

Tratamento Clínico O tratamento da doen​ça de Buerger é essencialmente igual ao da DAP aterosclerótica. Os principais objetivos consistem em melhorar a circulação para os membros, evitar a progressão da doen​ça e proteger os membros contra o traumatismo e a infecção. O tratamento da ulceração e da gangrena é direcionado para reduzir a infecção e para o desbridamento conservador do tecido necrótico. O uso de tabaco é altamente deletério, e os pacientes são fortemente aconselhados a abandoná-lo por completo. Com frequência, os sintomas são aliviados com a interrupção do uso de tabaco. Os vasodilatadores raramente são prescritos, visto que esses medicamentos provocam dilatação apenas dos vasos saudáveis; os vasodilatadores podem desviar o sangue para longe dos vasos parcialmente ocluí​dos, exacerbando, dessa maneira, as manifestações da doen​ça. Um bloqueio simpático regional ou ganglionectomia pode ser útil em alguns casos, a fim de produzir vasodilatação e aumentar o fluxo sanguí​neo. Quando ocorre gangrena de um dedo do pé em conse​quência de doen​ça oclusiva arterial na perna, é pouco provável que a amputação do dedo do pé ou até mesmo a amputação transmetatarsal seja suficiente; com frequência, é necessária uma amputação abaixo ou, em certas ocasiões, acima do joelho. As indicações para amputação incluem gangrena, principalmente se a ​área infectada estiver úmida; dor intensa em repouso; ou sepse grave.

Cuidado de Enfermagem O paciente é auxiliado a desenvolver e a implementar um plano para abandonar o uso do tabaco e para tratar a dor. O paciente pode precisar ser incentivado a fazer mudanças no estilo de vida necessárias para o tratamento adequado de uma doen​ça crônica, incluindo modificações na dieta, atividade e higiene (cuidados da pele). A enfermeira determina se o paciente possui​ um círculo de familiares e amigos para ajudá-lo nas AVD. A enfermeira certifica-se de que o paciente possui conhecimento e capacidade para avaliar quaisquer complicações pós-operatórias, como infecção e diminuição do fluxo sanguí​neo. O Quadro 31.3 descreve o cuidado de enfermagem aos pacientes com doen​ça ​vascular periférica. O cuidado de enfermagem durante o perío​do pós-operatório imediato após a amputação e durante a fase de reabilitação é descrito no Capítulo 69.

Doença Aortoilía​ca Nos casos em que há desenvolvimento de uma circulação colateral, os pacientes com estenose ou oclusão do segmento aortoilía​co podem ficar assintomáticos, ou podem queixar-se de desconforto nas nádegas ou na região lombar associado à deambulação. Os homens podem ter impotência. Esses pacientes apresentam pulsos femorais diminuí​dos ou ausentes.

Tratamento Clínico

O tratamento da doen​ça aortoilía​ca é essencialmente igual ao da doen​ça oclusiva arterial periférica aterosclerótica. O procedimento cirúrgico de escolha é o enxerto aortoilía​co. Quando possível, o enxerto distal é anastomosado na artéria ilía​ca, e todo o procedimento cirúrgico é rea​li​zado dentro do abdome. Se os vasos ilía​cos estiverem doentes, efetua-se a anastomose distal das artérias femorais (enxerto aortobifemoral). Os enxertos de dácron trançados ou entrelaçados bifurcados são preferidos para esse procedimento cirúrgico.

Cuidado de Enfermagem A avaliação pré-operatória, além dos parâmetros padrões (ver Capítulo 18), inclui a avaliação dos pulsos braquial, radial, ulnar, femoral, tibial posterior e dorsal do pé para estabelecer uma linha de base para o acompanhamento do paciente após a colocação das linhas arteriais, bem como no perío​do pósoperatório. O ensino do paciente inclui uma visão geral do procedimento a ser rea​li​zado, preparação para cirurgia e plano de cuidado pós-operatório previsto. São discutidos as visões, sons e sensações que o paciente poderá experimentar. O cuidado pós-operatório consiste no monitoramento dos sinais de trombose nas artérias distais ao local cirúrgico. A enfermeira avalia a coloração e a temperatura do membro, o tempo de enchimento capilar, as funções sensorial e motora e os pulsos através de palpação e Doppler, inicialmente a cada 15 min e, em seguida, a intervalos progressivamente mais longos, se o estado do paciente permanecer estável. A presença de qualquer coloração mosqueada ou azulada, sensação de frio, diminuição da função sensorial ou motora ou redução na qualidade dos pulsos é notificada imediatamente ao médico. O cuidado pós-operatório também inclui monitorar o débito urinário e assegurar que o débito seja de, pelo menos, 30 mℓ/h. A função renal pode estar comprometida em consequência da hipoperfusão devido a hipotensão, isquemia das artérias renais durante o procedimento cirúrgico, hipovolemia ou embolização da artéria renal ou do parênquima renal. Os sinais vitais, a ocorrência de dor e o balanço hídrico são monitorados com avaliações do pulso e do membro. Os resultados dos exames laboratoriais são examinados e relatados ao médico. O exame do abdome para sons intestinais e íleo paralítico é rea​li​zado pelo menos a cada 8 h. Os sons intestinais podem não retornar antes do terceiro dia pósoperatório. A ausência de sons intestinais, a ausência de flatos e a distensão constituem indicações de íleo paralítico. A manipulação manual do intestino durante a cirurgia pode ter causado contusão, resultando em diminuição da peristalse. A aspiração nasogástrica pode ser necessária para descomprimir o intestino até o retorno da peristalse. Uma evacuação intestinal de líquido antes do terceiro dia do pósoperatório pode indicar isquemia intestinal, que pode ocorrer quando o suprimento sanguí​neo mesentérico (artéria celía​ca, mesentérica superior ou mesentérica inferior) está ocluí​do. Em geral, o intestino isquêmico provoca dor aumentada e elevação acen​tuada da contagem de leucócitos (20.000 a 30.000 células/mm3).

Aneurismas O aneurisma é um saco ou dilatação localizada, que se forma em um ponto fraco na parede da artéria (Figura 31.11). Pode ser classificado pelo seu formato. As formas mais comuns de aneurisma são a sacular e a fusiforme. O aneurisma sacular projeta-se a partir de um lado do vaso apenas. Quando todo um segmento arterial se torna dilatado, ocorre aneurisma fusiforme. Os aneurismas muito pequenos, devido à infecção localizada, são denominados aneurismas micóticos.

Figura 31.11 Características do aneurisma arterial. A, Artéria normal. B, Aneurisma falso: na verdade, trata-se de um hematoma pulsátil; o coá​gulo e o tecido conjuntivo são externos à parede arterial. C, Aneurisma verdadeiro: uma, duas ou todas as três túnicas da artéria podem estar acometidas. D, Aneurisma fusiforme: expansão simétrica, em forma de fuso, de toda a circunferência do vaso acometido. E, Aneurisma sacular: protrusão bulbosa de um lado da parede arterial. F, Aneurisma dissecante: em geral, é um hematoma que cliva as túnicas da parede arterial.

Historicamente, a causa do aneurisma da aorta abdominal, que é o tipo mais comum de aneurisma degenerativo, tem sido atribuí​da a alterações ateroscleróticas na aorta. As outras causas de formação de aneurisma são listadas no Quadro 31.6. Os aneurismas são graves, visto que podem sofrer ruptura, causando hemorragia e morte.

Quadro 31.6 • Classificação Etiológica dos Aneurismas Arteriais Cong ênito: Distúrbios primários do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) e outras doen​ç as (agenesia da média focal, esclerose tuberosa, síndrome de Turner, síndrome de Menkes) Mecânico (hemodinâmico): Fístula pós-estenótica e arteriovenosa e relacionado com a amputação Traumático (pseudoaneurisma): Lesões arteriais penetrantes, lesões arteriais fechadas, pseudoaneurismas Inflamatório (não infeccioso): Associado à arterite (doen​ç a de Takayasu, arterite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Behçet, doen​ç a de Kawasaki) e inflamação periarterial (i. e., pancreatite) Infeccioso (micótico): Infecções bacterianas, fúngicas, por espiroquetas Deg enerativo relacionado com a g ravidez: Inespecífico, variante do tipo inflamatório Aneurismas anastomóticos (pós-arteriotomia) e de enxerto: Infecção, insuficiên​c ia da parede arterial, falha da sutura, falha do enxerto Adaptado, com autorização, de Rutherford, R. B. (2005). Vascular surgery (6th ed., Vols. 1 and 2). Philadelphia: W.B. Saunders.

ANEURISMA DA AORTA TORÁCICA Cerca de 85% de todos os casos de aneurisma da aorta torácica são causados por aterosclerose. Ocorrem mais frequentemente em homens, entre 40 e 70 anos de idade. A ​área torácica constitui o local mais comum de aneurisma dissecante. Cerca de 33% dos pacientes com aneurismas torácicos morrem de ruptura do aneurisma (Rutherford, 2005).

Manifestações Clínicas Os sintomas mostram-se va​riá​veis e dependem da rapidez com que o aneurisma se dilata e de como a massa pulsátil afeta as estruturas intratorácicas adjacentes. Alguns pacientes são assintomáticos. Na maioria dos casos, a dor constitui o sintoma mais proeminente. A dor costuma ser constante e incômoda, mas pode ocorrer apenas quando o paciente está em decúbito dorsal. Outros sintomas evidentes incluem: dispneia, que resulta da pressão do saco aneurismático contra a traqueia, contra um brônquio principal ou contra o próprio pulmão; tosse, que é frequentemente paroxística ou com qualidade estridente; rouquidão, estridor ou fraqueza ou perda completa da voz (afonia), em decorrência da pressão exercida contra o nervo laríngeo; e disfagia (dificuldade de deglu​tição), devido à pressão exercida pelo aneurisma sobre o ​esôfago.

Histórico e Achados Diagnósticos

Quando veias de grande calibre no tórax são comprimidas pelo aneurisma, as veias superficiais do tórax, pescoço ou braços tornam-se dilatadas, e ​áreas edematosas sobre a parede torácica e a cianose são frequentemente evidentes. A compressão contra a cadeia simpática cervical pode resultar em pupilas desiguais. O diagnóstico de aneurisma da aorta torácica é principalmente estabelecido por radiografia de tórax, ATC e ecocardiografia transesofágica (ETE).

Tratamento Clínico O tratamento baseia-se no fato de o aneurisma ser sintomático, aumentar de tamanho, ser causado por uma lesão iatrogênica, conter uma dissecção ou envolver ramos do vaso. As medidas gerais, como controle da pressão arterial e correção dos fatores de risco, podem ser úteis. É importante controlar a pressão arterial nos pacientes com aneurismas dissecantes. No pré-operatório, a pressão sistólica é mantida em cerca de 100 a 120 mmHg com um betabloqueador, como esmolol (Brevibloc) ou metoprolol (Lopressor). Em certas ocasiões, são usados agentes anti-hipertensivos, como hidralazina (Apresoline), para esse propósito. O nitroprusseto de sódio (Nipride) pode ser utilizado por gotejamento IV contínuo, visando diminuir de modo emergencial a pressão arterial. A meta da cirurgia consiste em reparar o aneurisma e restaurar a continuidade ​vascular com um enxerto ​vascular (Figura 31.12). Em geral, o monitoramento intensivo é necessário depois desse tipo de cirurgia, e o paciente é tratado na unidade de terapia intensiva. A taxa de morbidade e de mortalidade com reparo cirúrgico aberto do aneurisma torácico é de 20%, e os pacientes têm uma probabilidade de 4% de desenvolver paraplegia (Rodriguez, Olsen, Shtutman, et al., 2007).

Figura 31.12 Reparo de um aneurisma aó​rtico ascendente e substituição da valva aó​rtica. A, Incisão no aneurisma aó​rtico. B, Substituição da valva aó​rtica com implante de enxerto aó​rtico para reparo do aneurisma aó​rtico ascendente. C, Aneurisma aó​rtico aparado e fechado sobre o enxerto.

O reparo dos aneurismas torácicos usando enxertos endovasculares colocados por via percutâ​nea em uma sala de intervenção (p. ex., radiologia intervencional, laboratório de cateterismo cardía​co) ou no centro cirúrgico, pode diminuir o tempo de recupe​ração do pós-operatório e as complicações, em comparação com as técnicas cirúrgicas tradicionais. Os endoenxertos torácicos são feitos de materiais semelhantes aos endoenxertos aó​rticos, como Gore-Tex, ou material de PTFE reforçado com stents de nitinol ou titânio. Esses enxertos endovasculares são inseridos na aorta torácica através de diversas vias de acesso ​vascular, habitualmente a artéria braquial ou femoral. Como não há necessidade de uma grande incisão cirúrgica para ter o acesso ​vascular, o tempo de recupe​ração global do paciente tende a ser mais curto que o do paciente submetido a reparo cirúrgico aberto. Há uma probabilidade de 2,2% de paraplegia perioperatória e de 2,7% de AVC intracraniano (Buth, Harris, Hobo, et al., 2007). Para

diminuir a probabilidade de paraplegia, são habitualmente colocados drenos espinais em pacientes submetidos a reparo endovascular de aneurisma da aorta torácica. A drenagem espinal cerebral é efetuada para diminuir o gradiente de líquido cefalorraquidiano arterial cerebral, melhorando, assim, a perfusão espinal. O que parece ser mais importante na prevenção do déficit neurológico é manter a pressão arterial 20 mmHg acima do valor basal e manter a pressão arterial média acima de 90 mmHg nas primeiras 48 h do pós-operatório (Sullivan & Sundt, 2006).

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL A causa mais comum de aneurisma da aorta abdominal é a aterosclerose. A condição, que é mais comum entre os brancos, afeta quatro vezes mais os homens do que as mulheres e é mais prevalente nos pacientes idosos (Rutherford, 2005). A maioria desses aneurismas ocorre abaixo das artérias renais (aneurismas infrarrenais). Sem tratamento, o resultado final pode consistir em ruptura e morte.

Fisiopatologia Todos os aneurismas envolvem lesão da túnica média do vaso. Pode ser causada por fraqueza congênita, traumatismo ou doen​ça. Após o desenvolvimento de um aneurisma, ele tende a aumentar. Os fatores de risco incluem predisposição genética, uso de tabaco e hipertensão; mais da metade dos pacientes com aneurismas apresentam hipertensão.

Manifestações Clínicas Apenas cerca de 40% dos pacientes com aneurismas da aorta abdominal apresentam sintomas. Alguns pacientes queixam-se de que conseguem sentir o coração batendo no abdome quando estão deitados, ou podem dizer que sentem uma massa abdominal ou pulsação abdominal. Se o aneurisma da aorta abdominal estiver associado a um trombo, pode ocorrer oclusão de um vaso importante, ou oclusões distais menores podem resultar da embolia. Pequenos êmbolos de colesterol, plaquetas ou fibrina podem alojar-se nas artérias inter​ósseas ou digitais, causando cianose e mosqueamento dos dedos dos pés.

Histórico e Achados Diagnósticos A indicação diagnóstica mais importante de aneurisma da aorta abdominal consiste na presença de uma massa pulsátil na porção média e superior do abdome. Cerca de 80% desses aneurismas podem ser palpados. Pode-se ouvir um sopro sistólico sobre a massa. A ultrassonografia dúplex ou a ATC são usadas para determinar o tamanho, o comprimento e a localização do aneurisma. Quando o aneurisma é pequeno, a ultrassonografia é rea​li​zada a intervalos de 6 meses até o aneurisma atingir um tamanho ​ideal, de modo que a cirurgia rea​li​zada para evitar a ruptura seja mais benéfica do que as possíveis complicações de um procedimento cirúrgico. Alguns aneurismas permanecem estáveis durante muitos anos de monitoramento.

Considerações Gerontológicas A maioria dos aneurismas da aorta abdominal ocorre em pacientes entre 60 e 90 anos de idade. É provável que ocorra ruptura na presença de hipertensão coexistente e com aneurismas de mais de 6 cm de largura. Nesse ponto, na maioria dos casos, as possibilidades de ruptura são maiores do que a possibilidade de morte durante o reparo cirúrgico. Se o paciente idoso tiver risco moderado de complicações relacionadas com a cirurgia ou a anestesia, não se rea​li​za o reparo do aneurisma até que ele tenha pelo menos 5,5 cm de largura.

Tratamento Clínico Terapia Farmacológica

Quando o aneurisma apresenta um tamanho estável na ultrassonografia dúplex seriada, a pressão arterial é rigorosamente monitorada com o decorrer do tempo, visto que existe uma associação entre a pressão arterial diastólica aumentada (acima de 100 mmHg) e a ruptura do aneurisma (Rutherford, 2005). Os agentes anti-hipertensivos, incluindo diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e bloqueadores dos canais de cálcio, são frequentemente prescritos para manter a pressão arterial do paciente dentro de limites aceitáveis (ver Capítulo 32). Tratamento Cirúrgico Um aneurisma da aorta abdominal em expansão ou que está aumentando tem tendência a sofrer ruptura. A cirurgia constitui o tratamento de escolha para os aneurismas da aorta abdominal com mais de 5,5 cm de largura, ou para aqueles que estão aumentando. O tratamento padrão tem sido o reparo cirúrgico aberto do aneurisma através de ressecção do vaso e sutura de um enxerto de bypass no local. A taxa de mortalidade associada ao reparo eletivo de um aneurisma, um procedimento cirúrgico de grande porte, é relatada em 1 a 4%. O prognóstico para um paciente com aneurisma roto é sombrio, e a cirurgia é rea​li​zada de imediato (Rutherford, 2005). Uma alternativa para tratar um aneurisma da aorta abdominal infrarrenal consiste no enxerto endovascular, que envolve a colocação transluminal e a inserção de uma prótese de enxerto aó​rtico sem sutura através de um aneurisma (Figura 31.13). Esse procedimento pode ser rea​li​zado sob anestesia local ou regional. O enxerto endovascular de aneurismas da aorta abdominal pode ser rea​li​zado quando a aorta abdominal e as artérias ilía​cas do paciente não estão extremamente tortuosas, pequenas, calcificadas ou cheias de trombos. Os resultados dos estudos rea​li​zados sugerem taxas de mortalidade comparáveis entre pacientes com aneurismas tratados com enxerto endovascular e aqueles tratados com reparo cirúrgico (O’Donnell, Sun, Winder, et al., 2007; Semmens, Lawrence-Brown, Hartley, et al., 2006). As complicações potenciais consistem em sangramento, formação de hematoma ou infecção da ferida no local de inserção arterial; isquemia ou embolização distais; dissecção ou perfuração da aorta; trombose ou infecção do enxerto; ruptura do sistema de fixação; migração do enxerto; extravasamento proximal ou distal do enxerto; ruptura tardia; e isquemia intestinal.

Artéria ilíaca

Figura 31.13 Reparo de aneurisma da aorta abdominal com AneuRx Endograft.

Cuidado de Enfermagem Antes da cirurgia, o histórico de enfermagem é orientado pela antecipação de uma ruptura e reconhecimento de que o paciente pode apresentar comprometimento cardiovascular, cerebral, pulmonar e renal em consequência da aterosclerose. Deve-se avaliar a capacidade funcional de todos os sistemas orgânicos. As terapias médicas destinadas a estabilizar a função fisiológica devem ser imediatamente implementadas. Os sinais de ruptura iminente consistem em dor abdominal ou lombar intensa, que pode ser persistente ou intermitente. Com frequência, a dor lombar localiza-se na região média ou inferior do abdome, à esquerda da linha média. A dor lombar pode estar presente devido à pressão do aneurisma sobre os nervos lombares. As indicações de ruptura de um aneurisma da aorta abdominal consistem em dor lombar intensa e constante; queda da pressão arterial; e diminuição do hematócrito. A ruptura na cavidade peritoneal é rapidamente fatal. A ruptura retroperitoneal de um aneurisma pode resultar em hematomas na bolsa escrotal, períneo, flanco ou pênis. Os sinais de insuficiên​cia cardía​ca ou um sopro alto podem sugerir uma ruptura na veia cava. Quando o aneurisma adere à veia cava adjacente, a veia cava pode ser lesionada quando ocorrer ruptura ou extravasamento do aneurisma. A ruptura na veia cava resulta na entrada de sangue arterial com pressão mais elevada no sistema venoso de pressão mais baixa, causando turbulência, que é ouvida como um sopro. A pressão arterial elevada e o volume sanguí​neo aumentado que retorna ao lado direito do coração a partir da veia cava podem provocar insuficiên​cia cardía​ca direita. O cuidado pós-operatório requer o monitoramento frequente do estado pulmonar, cardiovascular, renal e neurológico. As possíveis complicações da cirurgia consistem em oclusão arterial, hemorragia, infecção, intestino isquêmico, insuficiên​cia renal e impotência.

Outros Aneurismas Os aneurismas também podem surgir nos vasos periféricos, mais frequentemente em consequência de aterosclerose. Esses aneurismas podem acometer certos vasos, como a artéria subclávia, a artéria renal, a artéria femoral ou (com mais frequência) a artéria poplítea. Entre 50 e 60% dos aneurismas poplíteos são bilaterais e podem estar associados a aneurismas da aorta abdominal. O aneurisma produz uma massa pulsátil e compromete a circulação periférica distalmente a ele. Verifica-se o desenvolvimento de dor e edema, devido à pressão exercida sobre os nervos e as veias adjacentes. O diagnóstico é estabelecido através da ultrassonografia dúplex e ATC, a fim de determinar o tamanho, o comprimento e a extensão do aneurisma. A arteriografia pode ser rea​li​zada para avaliar o nível de comprometimento proximal e distal.

Tratamento Clínico O reparo cirúrgico é rea​li​zado com enxertos de substituição ou com reparo endovascular usando um stent-enxerto ou enxerto da parede, que é um enxerto de dácron ou de PTFE, com as estruturas externas feitas de uma variedade de materiais (p. ex., nitinol, titânio, ácido inoxidável) para suporte adicional.

Cuidado de Enfermagem O paciente que foi submetido a reparo endovascular deve permanecer em decúbito dorsal durante 6 h; a cabeceira do leito pode ser elevada até 45° depois de 2 h. O paciente precisa usar uma comadre ou urinol enquanto está em repouso no leito, ou pode-se utilizar um cateter urinário de demora. Os sinais vitais e o exame com Doppler dos pulsos periféricos são obtidos inicialmente a cada 15 min e, em seguida, a intervalos progressivamente mais longos, se o estado do paciente permanecer estável. O local de acesso (habitualmente, a artéria femoral ou a ilía​ca) é examinado quando os sinais vitais e os pulsos são monitorados. A enfermeira examina à procura de sangramento, pulsação, edema, dor e formação de hematoma. As alterações cutâ​neas do membro inferior, da ​área lombar ou das nádegas que poderiam indicar sinais de embolização, como ​áreas cianóticas de forma irregular e extremamente hipersensíveis, bem como quaisquer alterações dos sinais vitais, qualidade do pulso, sangramento, edema, dor ou hematoma, são imediatamente notificadas ao médico. A temperatura do paciente deve ser monitorada a cada 4 h, devendo-se relatar quaisquer sinais de síndrome pós-implante. Tipicamente, a síndrome pós-implante começa dentro de 24 h após a colocação de stent-enxerto e consiste em febre de ocorrência espontânea, leucocitose e, em certas ocasiões, trombocitopenia transitória. Essa condição tem sido atribuí​da a alterações imunológicas complexas, embora se desconheça a etiologia exata. Acredita-se que os sintomas estejam relacionados com a ativação de citocinas (Akowuah, Wilde, Angelini, et al., 2007). Esses sintomas podem ser tratados com analgésicos leves ou agentes anti-inflamatórios, como paracetamol (Tylenol) e ibuprofeno (Motrin) e diminuem habitualmente dentro de 1 semana. Devido ao risco aumentado de hemorragia, o médico também é notificado acerca da ocorrência de tosse persistente, espirros, vômitos ou pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg. A maioria dos pacientes pode reiniciar a sua dieta seguida antes do procedimento e são incentivados a ingerir líquidos. Uma infusão IV podem ser con​ti​nuada até que o paciente possa ingerir líquidos normalmente. Os líquidos são importantes para manter o fluxo sanguí​neo através do local de reparo arterial e para ajudar os rins a excretar o agente de contraste IV e outros medicamentos administrados durante o procedimento. Seis horas depois do procedimento, o paciente pode ser capaz de rolar de um lado para

outro e de deambular com assistência até o banheiro. Quando o paciente já pode tomar líquidos adequados VO, a infusão IV pode ser interrompida, e o acesso IV pode ser convertido em um escalpe salinizado.

Dissecção da Aorta Em certas ocasiões, em uma aorta acometida de arteriosclerose, surge uma laceração na túnica íntima, ou a túnica média degenera, resultando em dissecção (ver Figura 31.11). As dissecções arteriais são 3 vezes mais comuns nos homens do que nas mulheres e ocorrem mais comumente no grupo etário de 50 a 70 anos de idade (Rutherford, 2005).

Fisiopatologia As dissecções (separações) arteriais estão comumente associadas a hipertensão mal controlada, traumatismo torácico fechado e uso de cocaí​na. O aumento profundo da resposta simpática causado pelo uso de cocaí​na cria um aumento na força de contração ven​tricu​lar esquerda, o que provoca aumento das forças de cisalhamento sobre a parede aó​rtica (Rutherford, 2005). A dissecção é causada por ruptura na túnica íntima. Pode ocorrer ruptura através da adventícia ou para dentro da luz através da túnica íntima, permitindo a reentrada de sangue no canal principal e resultando em dissecção crônica (p. ex., pseudoaneurisma) ou oclusão dos ramos da aorta. À medida que a separação progride, as artérias que se ramificam a partir da ​área acometida da aorta cisalham e são ocluí​das. A laceração ocorre mais comumente na região do arco aó​rtico, estando a maior taxa de mortalidade associada à dissecção da aorta ascendente. A dissecção da aorta pode progredir para trás, na direção do coração, obstruindo as aberturas das artérias coronárias ou produzindo hemopericárdio (derrame de sangue dentro do saco pericárdico) ou insuficiên​cia aórtica, ou pode estender-se na direção oposta, causando oclusão das artérias que suprem o trato gastrintestinal, os rins, a medula espinal e as pernas.

Manifestações Clínicas O início dos sintomas é habitualmente súbito. Pode ser relatada a ocorrência de dor intensa e persistente, descrita como dilacerante ou cortante. A dor localiza-se na região anterior do tórax ou nas costas e estende-se até os ombros, área epigástrica ou abdome. A dissecção da aorta pode ser confundida com infarto agudo do miocárdio, que poderia confundir o quadro clínico e o tratamento inicial. Os sintomas cardiovasculares, neurológicos e gastrintestinais são responsáveis por outras manifestações clínicas, dependendo da localização e da extensão da dissecção. O paciente pode parecer pálido. Pode-se detectar a presença de sudorese e taquicardia. A pressão arterial pode estar elevada ou acen​tuadamente diferente de um braço para outro se a dissecção envolver o orifício da artéria subclávia em um lado. Devido ao quadro clínico va​riá​vel associado a essa condição, o diagnóstico precoce é habitualmente difícil.

Histórico e Achados Diagnósticos A arteriografia, a ATC, a ecocardiografia transesofágica, a ultrassonografia dúplex e a RM auxiliam no estabelecimento do diagnóstico.

Tratamento Clínico O tratamento clínico ou cirúrgico da dissecção da aorta depende do tipo de dissecção presente e segue os princípios gerais delineados para o tratamento dos aneurismas da aorta torácica.

Cuidado de Enfermagem Um paciente com dissecção da aorta necessita do mesmo cuidado de enfermagem que um paciente com aneurisma da aorta, exigindo intervenção cirúrgica, conforme já descrito neste capítulo. As prescrições apresentadas no Quadro 31.3 também são apropriadas.

Embolia Arterial e Trombose Arterial A oclusão ​vascular aguda pode ser causada por um êmbolo ou trombose aguda. As oclusões arteriais agudas podem resultar de lesão iatrogênica, que pode ocorrer durante a inserção de cateteres invasivos, como aqueles usados para arteriografia, ATP ou colocação de stent, ou balão intra-aó​rtico, ou pode decorrer do abuso de drogas IV. Outras causas incluem traumatismo ocasionado por fratura, lesão por esmagamento e feridas penetrantes que rompem a túnica íntima arterial. O diagnóstico acurado da origem embólica ou trombótica de uma oclusão arterial é necessário para iniciar o tratamento apropriado.

Fisiopatologia Os êmbolos arteriais surgem mais comumente de trombos que se formam nas câmaras cardía​cas, em consequência de fibrilação atrial, infarto do miocárdio, endocardite infecciosa ou insuficiên​cia cardía​ca crônica. Esses trombos desprendem-se e são transportados do lado esquerdo do coração para o sistema arterial, onde se alojam e causam obstrução de uma artéria que é menor do que o êmbolo. A embolia também pode ocorrer na aterosclerose aó​rtica avançada, visto que as placas ateromatosas ulceram ou tornam-se ásperas. Com frequência, ocorre trombose aguda em pacientes com sintomas isquêmicos preexistentes.

Manifestações Clínicas Os sintomas de embolia arterial dependem primariamente do tamanho do êmbolo, do órgão acometido e do estado dos vasos colaterais. O efeito imediato consiste na interrupção do fluxo sanguí​neo distal. O bloqueio pode progredir em direção distal e proximal ao local da obstrução. O vasospasmo secundário pode contribuir para a isquemia. O êmbolo pode fragmentar-se ou romper-se, resultando em oclusão dos vasos distais. Os êmbolos tendem a alojar-se nas bifurcações arteriais e em ​áreas estreitadas pela aterosclerose. As artérias cerebral, mesentérica, renal e coronárias estão frequentemente afetadas, além das grandes artérias dos membros. Os sintomas de embolia arterial aguda nos membros com fluxo colateral deficiente consistem em dor aguda e intensa e perda gra​dual das funções sensorial e motora. Os seis P associados à embolia arterial aguda são dor (pain), palidez, ausência de pulso, parestesia, poiquilotermia (resfriamento) e paralisia. Por fim, as veias superficiais podem colabar, devido ao fluxo sanguí​neo diminuí​do para o membro. Devido à isquemia, a parte do membro distal à oclusão apresenta-se acen​tuadamente mais fria e mais pálida do que a parte proximal à oclusão. A trombose arterial também pode provocar oclusão aguda de uma artéria. A trombose consiste em um coá​gulo de desenvolvimento lento, que habitualmente ocorre no local de lesão da parede arterial, geralmente como consequência da aterosclerose. Os trombos também podem desenvolver-se em um aneurisma arterial. As manifestações de uma oclusão arterial trombótica aguda assemelham-se àquelas descritas para a oclusão embólica. Todavia, o tratamento é mais difícil com um trombo, visto que a

oclusão arterial ocorreu em um vaso degenerado e exige uma cirurgia reconstrutora mais extensa para restaurar o fluxo do que a necessária para um evento embólico.

Histórico e Achados Diagnósticos A presença de êmbolo arterial é habitualmente diagnosticada com base na natureza súbita do início dos sintomas e em uma fonte aparente para o êmbolo. A ecocardiografia transtorácica bidimensional ou a ETE, a radiografia de tórax e o eletrocardiograma (ECG) podem revelar a existência de doen​ça cardía​ca subjacente. A ultrassonografia dúplex e com Doppler não invasiva pode determinar a presença e a extensão da aterosclerose subjacente, e a arteriografia pode ser rea​li​zada.

Tratamento Clínico O tratamento da trombose arterial depende de sua etiologia. O tratamento da oclusão embólica aguda exige habitualmente uma cirurgia, visto que o tempo, nesse caso, é fundamental. Como o início do evento é agudo, não houve desenvolvimento de circulação colateral, e o paciente passa rapidamente pela lista dos seis P para a paralisia, que é o estágio mais avançado. A heparinoterapia é iniciada imediatamente para evitar o desenvolvimento adicional de embolia e impedir a extensão dos trombos existentes. Tipicamente, administra-se uma injeção IV inicial de 5.000 unidades ou 60 unidades/kg de peso corporal, seguida de infusão con​tí​nua de 12 unidades/kg/h até o paciente ser submetido à cirurgia. Tratamento Cirúrgico A embolectomia de emergência constitui o procedimento de escolha se o membro afetado for viá​vel (Figura 31.14). As embolias arteriais são habitualmente tratadas através da inserção de um cateter de embolectomia. O cateter é inserido através de uma incisão na virilha dentro da artéria acometida e avançado além da oclusão. O balão do cateter é insuflado com soro fisiológico estéril, e o trombo é extraí​do quando o cateter é removido. Esse procedimento envolve a incisão do vaso e a remoção do coá​gulo.

Figura 31.14 Extração de um êmbolo por cateter de embolectomia com balão na extremidade. O cateter com balão esvaziado na extremidade é avançado além do êmbolo, insuflado e, em seguida, retirado suavemente, carregando

consigo o material embólico. Adaptado, com autorização, de Rutherford, R.B. (2005). Vascular surgery (6th ed., Vols. I and II). Philadelphia: Elsevier.

Tratamento Endovascular Os dispositivos de trombectomia mecânica percutâ​nea também podem ser usados para o tratamento de uma trombose aguda. Todos os dispositivos endovasculares exigem acesso ao sistema arterial do paciente e a inserção de um cateter na artéria para ter acesso ao trombo. A abordagem assemelha-se àquela empregada nas angiografias, nas quais é feita através da virilha até a veia femoral. Alguns dispositivos exigem a rea​li​zação de uma pequena incisão na artéria do paciente. Esses dispositivos podem usar (1) um jato de líquido para romper o trombo e, a seguir, aspirar as partículas; (2) um fio rotatório, de forma sinusoidal, que mistura um agente trombolítico para dissolver simultaneamente o coá​gulo; ou (3) ultrassom de alta frequência e baixa energia para dissolver o trombo oclusivo. As complicações que surgem com o uso de qualquer um dos dispositivos endovasculares podem incluir dissecção arterial ou embolização da artéria distal. Terapia Farmacológica Quando o paciente apresenta uma circulação colateral, o tratamento pode incluir anticoa​gulação IV com heparina, que pode evitar a disseminação do trombo e reduzir a necrose ​muscular. São usados medicamentos trombolíticos intra-arteriais para dissolver o êmbolo. Os medicamentos trombolíticos específicos para a fibrina (p. ex., ativador do plasminogênio te​ci​dual [t-PA, alteplase, Activase] e ativador do plasminogênio de tipo uroquinase de cadeia simples [scu-PA, pró-uroquinase]) não causam depleção do fibrinogênio e do plasminogênio circulantes, o que impede o desenvolvimento da fibrinólise sistêmica. Outros medicamentos trombolíticos são a reteplase (r-PA, Retavase), a tenecteplase (TNKase) e a estafiloquinase (Moore, 2006). Embora esses agentes sejam diferentes em sua farmacocinética, são administrados de modo semelhante: um cateter é avançado sob ​visua​lização radiográfica até o coá​gulo, e o agente trombolítico é infundido. A terapia trombolítica não deve ser empregada quando há contraindicações conhecidas para a terapia, ou quando o membro não pode tolerar as várias horas adicionais de isquemia necessárias para que o agente provoque lise (desintegração) do coá​gulo. As contraindicações para a terapia trombolítica periférica incluem sangramento interno ativo, hemorragia ​vascular cerebral, cirurgia de grande porte recente, hipertensão não controlada e gravidez.

Cuidado de Enfermagem Antes da cirurgia, o paciente permanece em repouso no leito, com o membro afetado nivelado ou ligeiramente pendente (15°). A parte acometida é mantida à temperatura ambiente e protegida contra traumatismos. As almofadas de aquecimento e de resfriamento estão contraindicadas, visto que os membros isquêmicos são facilmente traumatizados por alterações da temperatura. Quando possível, não se deve usar esparadrapo nem aplicar eletrodos de ECG no membro; a pele de carneiro e a armação do leito para os pés são usadas para proteger a perna afetada contra o traumatismo mecânico. Se o paciente for tratado com terapia trombolítica, a dose baseia-se no peso do paciente. O paciente é internado em uma unidade de terapia intensiva para monitoramento con​tí​nuo. Os sinais vitais são inicialmente obtidos a cada 15 min e, em seguida, a intervalos progressivamente mais longos se o estado do paciente permanecer estável. O paciente é rigorosamente monitorado quanto à ocorrência de sangramento. A enfermeira reduz o número de punções para inserir linhas IV e obter amostras de sangue, evita injeções intra​muscula​res, evita qualquer traumatismo te​ci​dual possível e aplica pressão por um tempo pelo menos 2 vezes maior do que o habitual após a rea​li​zação de qualquer punção. Se for utilizado t-PA para o tratamento, a heparina é habitualmente administrada para evitar a formação de

outro trombo no local da lesão. O t-PA ativa o plasminogênio sobre o trombo, mas não diminui os fatores da coa​gulação tanto quanto outras terapias trombolíticas, de modo que os pacientes que recebem t-PA podem formar novos trombos com mais rapidez do que se recebessem outros trombolíticos. Durante o perío​do pós-operatório, a enfermeira colabora com o cirurgião sobre o nível de atividade apropriado do paciente com base na sua condição. Em geral, todos os esforços são envidados para incentivar o paciente a mover o membro para estimular a circulação e evitar a estase. A terapia anticoa​gulante pode ser con​ti​nuada depois da cirurgia, a fim de evitar a trombose da artéria afetada e diminuir o desenvolvimento de trombos subsequentes no local de iniciação. A enfermeira procura evidências de hemorragia local e sistêmica, incluindo alterações do estado mental, que podem ocorrer quando se administram anticoa​gulantes. Os pulsos, os sinais de Doppler, o ITB e as funções motora e sensorial são avaliados a cada hora, durante as primeiras 24 h, visto que a ocorrência de alterações significativas pode indicar uma reoclusão. As anormalidades metabólicas, a insuficiên​cia renal e a síndrome do compartimento podem constituir complicações após oclusão arterial aguda.

Fenômeno de Raynaud O fenômeno de Raynaud é uma forma de vasoconstrição arteriolar intermitente, que resulta em sensação de frio, dor e palidez das pontas dos dedos das mãos ou dedos dos pés. Existem duas formas desse distúrbio. O fenômeno de Raynaud primário ou idiopático (doen​ça de Raynaud) ocorre na ausência de doen​ça subjacente. O fenômeno de Raynaud secundário (síndrome de Raynaud) ocorre em associação a uma doen​ça subjacente, habitualmente um distúrbio do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide ou esclerodermia, traumatismo ou lesões arteriais obstrutivas. Os sintomas podem resultar de um defeito na produção de calor basal que, mais adiante, diminui a capacidade de dilatação dos vasos cutâ​neos. Os episódios podem ser deflagrados por fatores emocionais ou por uma sensibilidade incomum ao frio. O fenômeno de Raynaud é mais comum em mulheres entre 16 e 40 anos de idade e ocorre com mais frequência nos climas frios e durante o inverno (Pope, 2007). O prognóstico para pacientes com fenômeno de Raynaud varia; alguns melhoram lentamente, outros exibem agravamento progressivo, e outros ainda não exibem nenhuma alteração. Os sintomas do fenômeno de Raynaud podem ser leves, de modo que não há necessidade de tratamento. Entretanto, o fenômeno de Raynaud secundário caracteriza-se por vasospasmo e obstruções fixas de vasos sanguí​neos, podendo levar a isquemia, ulceração e gangrena.

Manifestações Clínicas O quadro clínico clássico revela palidez produzida pela vasoconstrição súbita. A seguir, a pele torna-se azulada (cianótica), devido ao acúmu​lo de sangue desoxigenado durante o vasospasmo. Em consequência do refluxo exagerado (hiperemia) causado pela vasodilatação, uma coloração avermelhada (rubor) é produzida quando o sangue oxigenado retorna aos dedos após a interrupção do vasospasmo. A sequência característica de mudança da coloração no fenômeno de Raynaud é descrita como branca, azul e vermelha. Ocorrem dormência, formigamento e dor em queimação à medida que a coloração se altera. As manifestações tendem a ser bilaterais e simétricas e podem acometer os dedos dos pés e das mãos.

Tratamento Clínico

O principal fator no controle do fenômeno de Raynaud consiste em evitar os estímulos par​ticulares (p. ex., frio, tabaco) que provocam vasoconstrição. Os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipino [Procardia], anlodipino [Norvasc]) podem ser efetivos no alívio dos sintomas. A simpatectomia (interrupção dos nervos simpáticos através da remoção dos gânglios simpáticos e secção de seus ramos) pode ajudar alguns pacientes.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira ensina o paciente a evitar as situações que podem ser estressantes ou inseguras. Aulas de controle de estresse podem ser úteis. A exposição ao frio deve ser evitada, e, nas re​giões onde os meses de outono e inverno são frios, o paciente deve usar várias camadas de roupas quando sair ao ar livre. Deve usar bonés e luvas em todos os momentos quando estiver ao ar livre. Recomenda-se o uso de tecidos especialmente destinados aos climas frios (p. ex., Thinsulate). Os pacientes devem aquecer seus veí​culos antes de entrar neles, de modo que possam evitar tocar um volante ou uma maçaneta frios, o que poderia desencadear uma crise. Durante o verão, um sué​ter deve estar disponível quando entrar em ambientes com ar condicionado. Com frequência, os pacientes ficam preocupados com as complicações graves, como gangrena e amputação; todavia, essas complicações são incomuns, a não ser que exista outra doen​ça subjacente causando oclusões arteriais. Os pacientes devem evitar todas as formas de nicotina; a goma ou os discos de nicotina usados para ajudar as pessoas a abandonar o tabagismo podem induzir crises. Os pacientes devem ser advertidos para manusear com cuidado os objetos pontiagudos, a fim de evitar a lesão dos dedos. Devem ser informados sobre a hipotensão postural que pode resultar do uso de medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio, no tratamento do fenômeno de Raynaud.

DISTÚRBIOS VENOSOS Tromboembolia Venosa A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) constituem, em seu conjunto, a condição conhecida como tromboembolia venosa (TEV). A incidência da TEV é de 10 a 20% em pacientes clínicos gerais, de 20 a 50% em pacientes que sofreram acidente ​vascular cerebral e de até 80% em pacientes em estado crítico (Morrison, 2006). A extensão do problema é subestimada, possivelmente pelo fato de a TVP e a EP serem, com frequência, clinicamente silenciosas. Estima-se que até 30% dos pacientes hospitalizados com TEV desenvolvem complicações pós-trombóticas a longo prazo. A permanência no hospital é mais curta, o que significa que a maior parte das complicações tromboembólicas sintomáticas em pacientes cirúrgicos ocorre após a alta hospitalar.

Fisiopatologia As veias superficiais, como as veias safena magna, safena parva, cefálica, basílica e jugular externa, são estruturas ​muscula​res de paredes espessas, que se localizam logo abaixo da pele. As veias profundas possuem paredes finas e têm menos ​músculo na túnica média. Seguem um trajeto paralelo às artérias e recebem os mesmos nomes das artérias. As veias superficiais e profundas possuem válvulas que possibilitam o fluxo unidirecional de volta ao coração. As válvulas localizam-se na base de um segmento da veia, que se expande em um seio. Esse arranjo permite que as válvulas se abram sem entrar em contato com a parede da veia, possibilitando o seu rápido fechamento quando o sangue começa a fluir

de modo retrógrado. Outros tipos de veias são conhecidos como veias perfurantes. Esses vasos possuem válvulas que permitem o fluxo sanguí​neo unidirecional do sistema superficial para o sistema profundo. Embora a causa exata da TEV permaneça incerta, acredita-se que três fatores, conhecidos como tría​de de Virchow, desempenham um papel significativo em seu desenvolvimento: estase do sangue (estase venosa), lesão da parede ​vascular e alteração da coa​gulação sanguí​nea (Quadro 31.7). Ocorre estase venosa quando o fluxo sanguí​neo é reduzido, como na insuficiên​cia cardía​ca ou no choque; quando as veias estão dilatadas, como no caso de algumas terapias medicamentosas; e quando a contração da ​musculatura esquelética encontra-se reduzida, como na imobilidade, paralisia dos membros ou anestesia. Além disso, o repouso no leito diminui o fluxo sanguí​neo nas pernas em, pelo menos, 50% (Porth & Matfin, 2009). A lesão do revestimento da íntima dos vasos sanguí​neos cria um local para a formação de coá​gulo. O traumatismo direto dos vasos pode lesionar as veias, conforme observado nos casos de fraturas ou luxação, doen​ças das veias e irritação quí​mica da veia devido a medicamentos ou soluções IV. O aumento da coa​gulabilidade do sangue ocorre mais comumente em pacientes nos quais os medicamentos anticoa​gulantes foram interrompidos de modo abrupto. O uso de contraceptivos orais e as discrasias sanguí​neas (anormalidades) graves também podem levar à hipercoa​gulabilidade (Yang, 2005). Além disso, a gravidez normal é acompanhada de um aumento dos fatores da coa​gulação, que podem não retornar a seu valor basal por um perío​do de mais de 8 semanas após o parto, aumentando o risco de trombose (James, 2007). QUADRO

Fatores de Risco para Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP)

31.7

Lesão Endotelial • Traumatismo • Cirurgia • Fios de marca-passo • Cateteres venosos centrais • Cateteres de acesso de diá​lise • Lesão venosa local • Lesão por movimento repetitivo Estase Venosa • Repouso no leito ou imobilização • Obesidade • História de varicosidades • Lesão da medula espinal • Idade (acima dos 65 anos) Coagulação Alterada • • • • • • • • • • • •

Câncer Gravidez Uso de contraceptivos orais Deficiên​c ia de proteí​na C Deficiên​c ia de proteí​na S Síndrome do anticorpo antifosfolipídio Defeito do fator V de Leiden Defeito da protrombina 20210A Hiper-homocisteinemia Fatores II, VIII, IX, XI elevados Deficiên​c ia de antitrombina III Policitemia

• Septicemia

A flebite, que é uma inflamação das paredes venosas, é frequentemente acompanhada de formação de trombo. Quando um trombo se forma inicialmente nas veias em consequência de estase ou de hipercoa​gulabilidade, porém sem inflamação, o processo é denominado flebotrombose. A trombose venosa pode ocorrer em qualquer veia, porém é observada mais frequentemente nas veias dos membros inferiores. As veias superficiais e profundas dos membros podem ser afetadas. A trombose venosa do membro superior não é tão comum quanto a trombose do membro inferior. A trombose venosa do membro superior é mais comum em pacientes com cateteres IV ou naqueles com doen​ça subjacente que causa hipercoa​gulabilidade. O traumatismo interno dos vasos pode resultar de derivações de marca-passo, portas de quimioterapia, cateteres de diá​lise ou linhas de nutrição parenteral. A luz da veia pode ser diminuí​da em consequência do cateter ou de compressão externa, como aquela produzida por neo​pla​sias ou por uma costela cervical extra. A trombose do membro superior por esforço é causada por movimento repetitivo (p. ex., como nos nadadores de competição, tenistas e trabalhadores de construção) que irrita a parede ​vascular, causando inflamação e trombose subsequente. Os trombos venosos são agregados de plaquetas fixados à parede venosa, que possuem um apêndice semelhante a uma cauda, contendo fibrina, leucócitos e muitos eritrócitos. A “cauda” pode crescer e propagar-se na direção do fluxo sanguí​neo, à medida que se formam camadas sucessivas do trombo. Uma trombose venosa em propagação é perigosa, visto que partes do trombo podem desprender-se e causar oclusão dos vasos sanguí​neos pulmonares. A fragmentação do trombo pode ocorrer de modo espontâneo quando ele se dissolve naturalmente, ou pode ocorrer com pressão venosa elevada, como a que ocorre quando uma pessoa fica subitamente em pé ou se engaja em uma atividade ​muscular após inatividade prolongada. Depois de um episódio de TVP aguda, ocorre tipicamente recanalização (i. e., restabelecimento da luz do vaso). O tempo necessário para a recanalização completa constitui um determinante importante da incompetência valvular venosa, que é uma complicação da trombose venosa (Labropoulos, Patel, Tiongson, et al., 2007). As outras complicações da trombose venosa estão listadas no Quadro 31.8.

Quadro 31.8 • Complicações da Trombose Venosa Oclusão venosa crônica Embolia pulmonar por trombos deslocados Destruição valvular • Insuficiên​c ia venosa crônica • Aumento da pressão venosa • Varicosidades • Úlceras venosas Obstrução venosa • Aumento da pressão distal • Estase de líquidos • Edema • Gangrena venosa

Manifestações Clínicas Um problema importante associado ao reconhecimento da TVP reside no fato de que os sinais e os sintomas são inespecíficos. A exceção é a flegmasia cerulea dolens (trombose venosa ileofemoral maciça), na qual todo o membro torna-se maciçamente edemaciado, tenso, doloroso e frio ao toque.

Veias Profundas Com a obstrução das veias profundas, surgem edema e aumento do membro, visto que o efluxo do sangue venoso é inibido. A quantidade de edema pode ser determinada medindo-se a circunferência do membro afetado em vários níveis com uma fita métrica e comparando um membro com o outro no mesmo nível, a fim de detectar as diferenças de tamanho. Se ambos os membros estiverem edemaciados, pode ser difícil detectar uma diferença de tamanho. O membro afetado pode estar mais quente do que o membro sadio, e as veias superficiais podem parecer mais proeminentes. A hipersensibilidade, que habitualmente ocorre mais tarde, é produzida pela inflamação da parede venosa e pode ser detectada através de palpação suave do membro afetado. O sinal de Homans (dor na panturrilha após dorsiflexão aguda do pé) não é um sinal confiá​vel de TVP, visto que pode ser produzido em qualquer condição dolorosa da panturrilha e não tem nenhum valor clínico na avaliação da TVP. Em alguns casos, os sinais e sintomas de embolia pulmonar constituem a primeira indicação de TVP. Veias Superficiais A trombose das veias superficiais produz dor e hipersensibilidade, rubor e calor na região afetada. O risco de deslocamento e fragmentação dos trombos nas veias superficiais em êmbolos é muito baixo, visto que a maior parte se dissolve de maneira espontânea. Essa condição pode ser tratada em casa com repouso no leito, elevação da perna, analgésicos e, possivelmente, medicamento anti-inflamatório.

Histórico e Achados Diagnósticos A obtenção cuidadosa do histórico é valiosa na detecção dos sinais iniciais dos distúrbios venosos dos membros inferiores. Os pacientes com história de veias varicosas, hipercoa​gulação, doen​ça neoplásica, doen​ça cardiovascular ou cirurgia de grande porte ou lesão recentes correm alto risco. Os outros pacientes de alto risco incluem in​di​ví​duos obesos ou idosos e mulheres em uso de contraceptivos orais. Quando se rea​li​za o histórico de enfermagem, as principais investigações incluem dor no membro, sensação de peso, comprometimento funcional, ingurgitamento do tornozelo e edema; diferenças bilaterais na circunferência da perna, desde a coxa até o tornozelo; aumento da temperatura superficial da pele, par​ticular​mente na panturrilha ou no tornozelo; e ​áreas de hipersensibilidade ou trombose superficial (i. e., segmento venoso semelhante a um cordão).

Prevenção A TEV pode ser evitada, par​ticular​mente quando pacientes considerados de alto risco são identificados, e são instituí​das as medidas de prevenção sem demora. As medidas de prevenção incluem a aplicação de meias de compressão elástica, o uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e o incentivo à mobilização precoce e exercícios das pernas. Um método adicional de evitar a trombose venosa nos pacientes cirúrgicos consiste na administração de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular (HBPM) SC. Os pacientes devem ser avisados para efetuar mudanças no estilo de vida, quando apropriado, podendo incluir perda de peso, abandono do tabagismo e exercício regular.

Tratamento Clínico Os objetivos do tratamento para a TVP consistem em evitar o crescimento e a fragmentação do trombo (e, por conseguinte, o risco de EP), a ocorrência de tromboembolia recorrente e a síndrome póstrombótica (discutida neste capítulo, mais adiante) (Yang, 2005). A terapia anticoa​gulante (administração de um medicamento para retardar o tempo de coa​gulação do sangue, evitar a formação de trombo nos pacientes pós-operatórios e conter a extensão de um trombo após a sua formação) pode alcançar esses objetivos. Todavia, os anticoa​gulantes são incapazes de dissolver um trombo já formado.

A terapia anticoa​gulante combinada com a terapia trombolítica pode eliminar a obstrução venosa, manter a permeabilidade venosa e evitar a síndrome pós-trombótica causada pela remoção precoce do trombo (Vedantham, Millward, Cardella, et al., 2006). Terapia Farmacológica As medidas para evitar ou reduzir a coa​gulação sanguí​nea dentro do sistema ​vascular estão indicadas para pacientes com tromboflebite, formação recorrente de êmbolos e edema persistente da perna devido à insuficiên​cia cardía​ca (Tabela 31.2). Estão também indicadas para pacientes idosos com fratura de quadril, que pode resultar em imobilização prolongada. As contraindicações para a terapia anticoa​gulante são apresentadas no Quadro 31.9. Tabela 31.2 RESUMO DOS ANTICOAGULANTES E AGENTES TROMBOLÍTICOS USADOS NO TRATAMENTO DA TROMBOEMBOLIA VENOSA Medicamento

Principais Indicações

Heparina Não Fracionada Heparina

Anticoa​gulação em pacientes com TEV atual ou profilaxia da TEV em pacientes de risco

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Dalteparina (Fragmin) Enoxaparina (Lovenox)

Profilaxia em pacientes com risco de TEV ou com risco de extensão da TEV presente

Anticoa​gulante Oral Varfarina (Coumadin)

Anticoa​gulação em pacientes com TEV atual ou profilaxia da TEV em pacientes de risco

Inibidor do Fator Xa Fondaparinux (Arixtra)

Profilaxia em pacientes cirúrgicos com risco de TEV

Agentes Trombolíticos Alteplase (Activase, t-PA) Reteplase (Retavase) Tenecteplase (TNKase) Uroquinase (Abboquinase) Estreptoquinase (Streptase)

Fibrinólise/dissolução da TEV existente

Inibidores Diretos da Trombina Lepirudina (Refludan) Argatrobana (Novastan)

Tratamento da trombocitopenia induzida por heparina

TEV, tromboembolia venosa. QUADRO

31.9

FARMACOLOGIA

Contraindicações para a Terapia Anticoa​gulante

• Falta de cooperação do paciente • Sangramento dos seguintes sistemas: Gastrintestinal Geniturinário Respiratório Reprodutivo • Discrasias sanguí​neas hemorrágicas • Aneurismas • Traumatismo grave • Alcoolismo • Cirurgia recente ou iminente do olho, medula espinal ou cérebro • Doença hepática ou renal grave • Hemorragia ​v ascular cerebral recente • Infecções • Feridas ulcerativas abertas

• Ocupações que envolvem um risco significativo de lesão • Parto recente

Heparina Não Fracionada A heparina não fracionada é administrada por via subcutâ​nea para evitar o desenvolvimento da TVP, ou através de infusão IV intermitente ou con​tí​nua, durante 5 dias, para evitar a extensão de um trombo e o desenvolvimento de novos trombos. Os anticoa​gulantes orais, como a varfarina, são administrados com a heparinoterapia. A dose do medicamento é regulada através do monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), a razão normalizada internacional (INR) e a contagem de plaquetas. Heparina de Baixo Peso Molecular As HBPM subcutâ​neas, que podem incluir medicamentos como a dalteparina e a enoxaparina, constituem um tratamento efetivo para alguns casos de TVP. Esses agentes apresentam meias-vidas mais longas do que a heparina não fracionada, de modo que as doses podem ser administradas em uma ou duas injeções subcutâ​neas por dia. As doses são ajustadas de acordo com o peso. As HBPM impedem a extensão de um trombo e o desenvolvimento de novos trombos, e estão associadas a menos complicações hemorrágicas e a riscos menores de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) do que a heparina não fracionada. Como existem várias preparações, o esquema posológico deve basear-se no produto utilizado e no protocolo de cada instituição. O custo da HBPM é mais elevado que o da heparina não fracionada; todavia, a HBPM pode ser empregada com segurança em mulheres grávidas, e os pacientes que a recebem podem ficar mais móveis e ter uma melhor qualidade de vida. Anticoa​gulantes Orais A varfarina é um antagonista da vitamina K indicado para terapia anticoa​gulante prolongada. O monitoramento rotineiro da coa​gulação é essencial para garantir a obtenção de uma resposta terapêutica e sua manutenção com o passar do tempo. As interações com uma variedade de outros medicamentos podem reduzir ou aumentar os efeitos anticoa​gulantes da varfarina, assim como o consumo va​riá​vel de alimentos contendo vitamina K (ver Quadro 33.15). A varfarina possui uma janela terapêutica estreita, e o seu início de ação é lento. O tratamento é inicialmente sustentado com anticoa​gulação parenteral concomitante com heparina até que a varfarina demonstre uma eficácia anticoa​gulante. Inibidor do Fator Xa O fondaparinux inibe seletivamente o fator Xa. Esse agente é administrado diariamente SC, em uma dose fixa, possui meia-vida de 17 h e é excretado de modo inalterado pelos rins (por conseguinte, deve ser utilizado com cautela nos pacientes com insuficiên​cia renal). Não tem nenhum efeito sobre os exames de rotina da coa​gulação, como o aPTT ou o tempo de coa​gulação ativado (TCA), de modo que não há necessidade de monitoramento rotineiro da coa​gulação. O fondaparinux está aprovado para profilaxia durante cirurgia ortopédica de grande porte, como artroplastias do quadril ou do joelho. Dados recentes sugerem que o fondaparinux, em associação com a varfarina, também é efetivo no tratamento da TEV (Nutescu, Wittkowsky, Dobesh, et al., 2006). Terapia Trombolítica Ao contrário das heparinas, a terapia trombolítica (fibrinolítica) direcionada por cateter produz lise e dissolução dos trombos em, pelo menos, 50% dos pacientes. A terapia trombolítica (p. ex., alteplase) é administrada dentro dos primeiros 3 dias após a ocorrência de trombose aguda. A terapia instituí​da 14 dias após o início dos sintomas é significativamente menos efetiva. As vantagens da terapia trombolítica

incluem menos lesão a longo prazo das válvulas venosas e incidência reduzida da síndrome póstrombótica e da insuficiên​cia venosa crônica. Todavia, a terapia trombolítica resulta em uma incidência 3 vezes maior de sangramento em comparação com a heparina. Quando ocorre sangramento, e este não pode ser interrompido, o agente trombolítico é suspenso (Vedantham, et al., 2006). Tratamento Endovascular O tratamento endovascular é necessário para a TVP quando a terapia anticoa​gulante ou trombolítica está contraindicada (ver Quadro 31.9), quando o perigo de embolia pulmonar é extremo, ou a drenagem venosa está tão gravemente comprometida que é provável a ocorrência de lesão permanente do membro. Pode ser necessária uma trombectomia. Esse método mecânico de remoção do coá​gulo pode envolver o uso de cateteres intraluminais com balão ou outros dispositivos. Alguns têm um movimento rotatório para fragmentar o coá​gulo, enquanto outros utilizam a oscilação para fragmentar o coá​gulo e facilitar a sua remoção. Pode-se colocar um filtro de veia cava por ocasião da trombectomia; esse filtro aprisiona os grandes êmbolos e impede a embolia pulmonar (ver Capítulo 23). Alguns filtros de veia cava recuperáveis podem ser deixados no local e, em seguida, recupe​rados dentro de vários meses. Em pacientes com compressão crônica da veia ilía​ca, a angioplastia por balão com colocação de stent pode tratar com sucesso os sintomas crônicos das pernas do paciente (Shebel & Whalen, 2005).

Cuidado de Enfermagem Se o paciente estiver recebendo terapia anticoa​gulante, a enfermeira deve monitorar frequentemente o aPTT, o tempo de protrombina (TP), a INR, o TCA, os níveis de hemoglobina, o hematócrito, a contagem de plaquetas e os níveis de fibrinogênio, dependendo do medicamento que está sendo administrado. É também necessária uma rigorosa observação para detectar a ocorrência de sangramento; se este ocorrer, deve ser imediatamente relatado, devendo-se interromper a terapia anticoa​gulante. Avaliação e Monitoramento da Terapia Anticoa​gulante Para evitar a infusão inadvertida de grandes volumes de heparina não fracionada, que poderia provocar hemorragia, administra-se heparina não fracionada por infusão IV con​tí​nua, utilizando um aparelho de infusão eletrônico. Os cálculos das doses baseiam-se no peso do paciente, e quaisquer tendências hemorrágicas possíveis são detectadas através do perfil da coa​gulação obtido antes do tratamento. Se houver insuficiên​cia renal, são necessárias doses mais baixas de heparina. São obtidos exames perió​dicos da coa​gulação e o hematócrito. A heparina encontra-se na faixa efetiva ou terapêutica quando o aPTT é de 1,5 vez o valor de controle. Os anticoa​gulantes orais, como a varfarina, são monitorados pelo TP ou pela INR. Como o efeito anticoa​gulante total da varfarina é retardado em 3 a 5 dias, ela costuma ser administrada concomitantemente com a heparina até que seja alcançada a anticoa​gulação desejada (i. e., quando o TP é de 1,5 a 2 vezes o valor normal ou a INR é de 2,0 a 3,0). Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Sangramento O sangramento espontâneo constitui a principal complicação da terapia anticoa​gulante. O sangramento dos rins é detectado pelo exame microscópico da urina e constitui, com frequência, o primeiro sinal de dosagem excessiva. As equimoses, os sangramentos nasais e as gengivas hemorrágicas também constituem sinais precoces. Para reverter imediatamente os efeitos da heparina, podem-se administrar injeções IV de sulfato de protamina. Os riscos da administração de protamina incluem bradicardia e

hipotensão, que podem ser prevenidas através da administração lenta. O sulfato de protamina pode ser utilizado para reverter os efeitos da HBPM; todavia, é menos efetivo com a HBPM do que a heparina não fracionada. É mais difícil reverter os efeitos anticoa​gulantes da varfarina, porém as medidas efetivas que podem ser prescritas consistem na administração de vitamina K e/ou infusão de plasma fresco ou concentrado de protrombina. A vitamina K oral ou em baixa dose por via IV reduz significativamente a INR dentro de 24 h. Trombocitopenia Uma complicação da terapia com heparina pode consistir na trombocitopenia induzida por heparina (TIH), que é definida por uma súbita diminuição da contagem de plaquetas em, pelo menos, 30% dos valores basais. Os pacientes que possuem maior risco são aqueles que recebem heparina não fracionada por um longo perío​do de tempo (i. e., vários dias ou semanas). Por conseguinte, é preferível não usar a heparina não fracionada a longo prazo. A administração de HBPM está menos frequentemente associada à TIH. A instituição da varfarina concomitantemente com a heparina não fracionada pode proporcionar uma estabilidade da INR ou TP em torno do quinto dia de tratamento com heparina, quando esta pode ser então interrompida. Acredita-se que a trombocitopenia associada à heparina resulte de um mecanismo autoimune que provoca a destruição das plaquetas. Se o processo não for detido, as plaquetas podem agregar-se, iniciando uma coa​gulação inadequada, e pode ocorrer trombose. Essa complicação grave resulta em manifestações tromboembólicas, conhecidas como TIH com trombose (TIHT), cujo prognóstico é extremamente reservado. A prevenção da trombocitopenia depende do monitoramento regular das contagens de plaquetas. Os sinais iniciais consistem em diminuição da contagem plaquetária, necessidade de aumentar as doses de heparina para manter o nível terapêutico e complicações tromboembólicas ou hemorrágicas (aparecimento de necrose cutâ​nea, no local da injeção ou em locais distantes onde ocorrem tromboses; coloração da pele, consistindo em grandes ​áreas hemorrágicas; hematomas; púrpura; e formação de bolhas) (Arepally & Ortel, 2006). Se ocorrer trombocitopenia, são rea​li​zados exames da agregação plaquetária, a heparina é interrompida, e a terapia anticoa​gulante alternativa é rapidamente iniciada, visto que o estado protrombótico con​ti​nuado gera uma amea​ça constante de desenvolvimento contínuo de coá​gulos. A lepirudina (Refludan) e a argatrobana (Novastan) são inibidores diretos da trombina, que foram aprovados para o tratamento da TIHT. A lepirudina possui uma meia-vida de 1,3 h, é excretada pelos rins e pode ser monitorada utilizando o aPTT. Recomenda-se uma infusão IV inicial em bolo, seguida de infusão con​tí​nua com ajustes subsequentes para manter o aPTT entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal. É necessário um ajuste rigoroso da dose na presença de insuficiên​cia renal, visto que a depuração da lepirudina é proporcional à depuração de creatinina do paciente. A argatrobana possui meia-vida de 30 a 45 min, é metabolizada pelo fígado e não é afetada pela função renal. O efeito anticoa​gulante da argatrobana é previsível, com baixa variabilidade entre os pacientes; todavia, depende da dose e exige monitoramento com o aPTT ou o TCA. Não existe nenhum antídoto seguro de ação rápida quando o paciente desenvolve complicações hemorrágicas em decorrência dos inibidores diretos da trombina. O fator VIIa recombinante pode reverter os efeitos anticoa​gulantes dos inibidores diretos da trombina, mas pode não estar disponível em todos os hospitais, sendo de elevado custo (Nutescu, et al., 2006). Interações Medicamentosas

Como os anticoa​gulantes orais (i. e., varfarina) interagem com muitos outros medicamentos e suplementos nutricionais e fitoterápicos, é necessário um rigoroso monitoramento do esquema de medicação do paciente. Muitos medicamentos e suplementos potencializam ou inibem os anticoa​gulantes orais; é sempre prudente verificar se algum medicamento ou suplemento está contraindicado com o uso da varfarina (ver Quadro 33.15). As contraindicações para a terapia anticoa​gulante estão resumidas no Quadro 31.9. Fornecimento de Conforto A elevação do membro afetado, o uso de meias de compressão elástica e os analgésicos para aliviar a dor constituem adjuvantes da terapia. Essas medidas ajudam a melhorar a circulação e a aumentar o conforto. As compressas úmidas e quentes aplicadas ao membro afetado reduzem o desconforto associado à TVP. O paciente é incentivado a deambular uma vez instituí​da a terapia anticoa​gulante. A enfermeira deve informar ao paciente que é melhor caminhar do que ficar em pé ou sentado por longos perío​dos de tempo. Os exercícios no leito, como a dorsiflexão repetida do pé, também são recomendados. Terapia de Compressão Meias As meias de compressão elástica são habitualmente prescritas para pacientes com insuficiên​cia venosa. A quantidade do gradiente de pressão é determinada pela quantidade e gravidade da doen​ça venosa. Por exemplo, prescreve-se um gradiente de pressão de 20 a 30 mmHg para pacientes com veias varicosas assintomáticas, enquanto um gradiente de pressão de, pelo menos, 40 mmHg é prescrito para pacientes com ulceração por estase venosa. Essas meias não devem ser confundidas com as meias antiembólicas (i. e., meias TED) que fornecem menos compressão (12 a 20 mmHg). As meias de compressão elástica destinam-se a aplicar 100% do gradiente de pressão prescrito no tornozelo, e a pressão diminui à medida que a meia aproxima-se da coxa, reduzindo o calibre das veias superficiais na perna e aumentando o fluxo nas veias profundas. Essas meias podem ser dos tipos altas no joelho, altas na coxa ou meia-calça. ALERTA DE ENFERMAGEM Qualquer tipo de meia pode transformar-se inadvertidamente em um torniquete se for colocada de modo incorreto (i. e., enrolada firmemente na parte superior). Nesses casos, as meias produzem estase, em lugar de evitá-la. Para os pacientes ambulatoriais, as meias de compressão elástica são removidas à noite e reaplicadas antes que as pernas sejam abaixadas do leito até o chão pela manhã.

Quando as meias são retiradas, a pele é inspecionada à procura de sinais de irritação, e as panturrilhas também são examinadas quanto à presença de hipersensibilidade. Quaisquer alterações cutâ​neas ou sinais de hipersensibilidade são relatados. As meias estão contraindicadas para pacientes com edema depressível grave, uma vez que elas podem produzir grave depressão no joelho. Considerações Gerontológicas. Devido à diminuição da força e da destreza manual, os pacientes idosos podem ser incapazes de colocar as meias de compressão elástica de modo apropriado. Se este for o caso, um familiar ou amigo deve ser ensinado a ajudar o paciente na colocação das meias, de modo que elas não causem pressão indevida sobre nenhuma parte dos pés ou das pernas. Foram desenvolvidas armações para ajudar os pacientes a colocar as meias, e, se houver qualquer preocupação quanto à capacidade física do paciente, deve ser encaminhado a um vendedor de meias, que poderá fornecer exemplos de dispositivos de assistência e treinamento para a colocação destas.

Dispositivos e Bandagens de Compressão Externa Bandagens elásticas de estiramento curto podem ser aplicadas dos dedos dos pés até o joelho em uma sobreposição de 50% em espiral. Essas bandagens estão disponíveis em um sistema de duas camadas, que inclui uma camada interna de acolchoamento macio. Essas bandagens são retangulares e tornam-se quadradas com o estiramento, indicando o grau apropriado de estiramento e reduzindo a possibilidade de enrolá-las na perna de modo muito frouxo ou muito apertado. Dispõe-se também de sistemas de 3 e 4 camadas (p. ex., Profore, Dyna-Care), porém só podem ser usados 1 vez, em comparação com o sistema de duas camadas, que pode ser utilizado diversas vezes. Existem outros tipos de compressão disponíveis. A bota Unna, que consiste em uma bandagem de pasta impregnada com óxido de zinco, glicerina, gelatina e, algumas vezes, calamina, é aplicada sem tensão, de modo circular, da base dos dedos dos pés até a tuberosidade tibial, com sobreposição de 50% em espiral. É importante manter o pé em dorsiflexão em um ângulo de 90° com a perna, evitando, dessa maneira, uma pressão excessiva ou a ocorrência de traumatismo na área ​anterior do tornozelo. Uma vez seca, a bandagem proporciona uma compressão constante e consistente do sistema venoso. Esse tipo de compressão pode permanecer no local por até 1 semana, embora possa ser muito pesado para ser manipulado por pacientes debilitados. O CircAid, uma bandagem não elástica para a perna, com uma série de faixas de Velcro sobrepostas, aumenta o efeito do ​músculo enquanto o paciente está caminhando. Em geral, o CircAid é usado durante o dia. Os pacientes podem ter mais facilidade em aplicar e usar o CircAid do que a bota Unna, por ser mais leve; podem removê-lo para tomar banho de chuveiro e é ajustável. Essa facilidade de ajuste também pode ser problemática; os pacientes podem ficar tentados a afrouxar as faixas, e a compressão assim obtida pode não ser adequada. Dispositivos de Compressão Pneumática Intermitente Esses dispositivos podem ser usados com as meias de compressão elástica para evitar a TVP. Consistem em um controlador elétrico, que é fixado por tubos flexíveis de ar a mangas plásticas altas no joelho ou altas na coxa. As mangas na perna são divididas em compartimentos, os quais se enchem sequencialmente para aplicar pressão no tornozelo, na panturrilha e na coxa, com uma pressão de 35 a 55 mmHg. Esses dispositivos podem aumentar a velocidade do sangue além daquela produzida pelas meias. As medidas de enfermagem consistem em garantir que as pressões prescritas não sejam ultrapassadas, em verificar o conforto do paciente e em assegurar a adesão à terapia. Posicionamento do Corpo e Incentivo ao Exercício Quando o paciente está em repouso no leito, os pés e as pernas devem ser periodicamente elevados acima do nível do coração. Essa posição possibilita o rápido esvaziamento das veias superficiais e tibiais e o seu colapso. Os exercícios ativos e passivos com as pernas, par​ticular​mente os que envolvem os ​músculos da panturrilha, devem ser efetuados para aumentar o fluxo venoso. A deambulação precoce é mais efetiva na prevenção da estase venosa. Os exercícios de respiração profunda são benéficos, visto que produzem uma pressão negativa aumentada no tórax, o que ajuda a esvaziar as grandes veias. Quando o paciente deambula, é instruí​do a evitar ficar sentado por mais de 1 h de uma só vez. A meta é caminhar pelo menos 10 min a cada 1 a 2 h. O paciente também é instruí​do a rea​li​zar exercícios ativos e passivos com as pernas tão frequentemente quanto necessário quando não pode deambular, como durante longas viagens de carro, ônibus, trem ou avião. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

Além de ensinar o paciente a colocar as meias de compressão elástica e explicar a importância de elevar as pernas e exercitá-las adequadamente, a enfermeira ensina sobre o anticoa​gulante prescrito, sua finalidade e a necessidade de tomar a quantidade correta nos horários específicos prescritos (Quadro 31.10). O paciente também deve estar ciente da necessidade de rea​li​zar exames de sangue perió​dicos para determinar se é necessário efetuar uma mudança no medicamento ou na sua dose. Quando o paciente não adere ao esquema terapêutico, a con​ti​nuação da terapia medicamentosa deve ser questionada. Uma pessoa que se recusa a interromper o consumo de ál​cool não deve receber anticoa​gulantes, visto que o uso crônico de ál​cool diminui a sua eficácia. Nos pacientes com doen​ça hepática, o potencial de sangramento pode ser exacerbado pela terapia anticoa​gulante. QUADRO

31.10

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Tomando os Medicamentos Anticoa​gulantes

• • • •

Tomar o anticoa​gulante no mesmo horário a cada dia, habitualmente entre 8 e 9 h da manhã. Usar ou carregar uma identificação indicando o anticoa​gulante que está sendo tomado. Manter todas as consultas para exames de sangue. Como outros medicamentos afetam a ação do anticoa​gulante, não tomar nenhum dos seguintes medicamentos ou suplementos sem antes consultar o médico: vitaminas, remédios para o resfriado, anti​bió​ticos, ácido acetilsalicílico, óleo mineral e agentes anti-inflamatórios, como ibuprofeno (Motrin) e medicamentos similares ou suplementos fitoterápicos ou nutricionais. O paciente deve entrar em contato com o médico assistente antes de tomar qualquer medicamento de venda livre. • Evitar o consumo de ál​c ool, visto que ele pode alterar a resposta do organismo a um anticoa​gulante. • Evitar modismos alimentares, “dieta de choque” ou mudanças acen​tuadas nos hábitos alimentares. • Não tomar varfarina (Coumadin), a não ser que haja orientação. • Não parar de tomar a varfarina (quando prescrita), a não ser que haja orientação. • Quando procurar tratamento com médico, dentista, podiatra ou outro profissional de saú​de, certificar-se de informar ao profissional que você está tomando um anticoa​gulante. • Entrar em contato com seu médico assistente antes de rea​li​z ar qualquer procedimento dentário ou cirurgia eletiva. • Se qualquer um dos seguintes sinais aparecer, relatá-los imediatamente ao médico assistente: Tonturas, vertigem ou fraqueza aumentada Cefaleia ou dor abdominal intensas Urina avermelhada ou acastanhada Qualquer sangramento – por exemplo, cortes que não param de sangrar Equimoses que aumentam, sangramento nasal ou sangramento incomum de qualquer parte do corpo Fezes de coloração vermelha ou preta Erupção cutâ​nea • Evitar qualquer lesão que possa provocar sangramento. • Para mulheres: Notificar o médico assistente se houver suspeita de gravidez.

Insuficiên​cia Venosa Crônica/Síndrome Pós-trombótica A insuficiên​cia venosa resulta da obstrução das válvulas venosas nas pernas ou de um refluxo de sangue através das válvulas. As veias superficiais e profundas da perna podem ser afetadas. Pode ocorrer hipertensão venosa resultante toda vez que houver aumento prolongado da pressão venosa, conforme observado na TVP. Como as paredes das veias são mais finas e mais flexíveis do que as das artérias, elas se distendem rapidamente quando a pressão venosa está consistentemente elevada. Nesse estado, os folhetos das válvulas venosas estão estirados e não conseguem fechar-se por completo, resultando em fluxo retrógrado ou refluxo de sangue nas veias. A ultrassonografia dúplex confirma a obstrução e identifica o nível da incompetência valvular. Cerca de 20 a 50% dos pacientes após TVP, quando as válvulas nas veias profundas tornam-se incompetentes, apresentam a síndrome pós-trombótica (Figura 31.15) (Marr, 2006).

Gravidade

ll f

ll l A

• t

l\J\J l

Pressão arterial

B

{f J

)(

l e

Figura 31.15 Válvulas competentes, mostrando os padrões de fluxo sanguí​neo quando a válvula está aberta (A) e fechada (B), permitindo o fluxo de sangue contra a gravidade. (C) Com válvulas defeituosas ou incompetentes, o sangue não pode seguir em direção ao coração.

Manifestações Clínicas A síndrome pós-trombótica caracteriza-se por estase venosa crônica, resultando em edema, pigmentação alterada, dor e dermatite por estase. O paciente pode perceber os sintomas mais à noite e menos pela manhã. A obstrução ou o bombeamento deficiente da ​musculatura da panturrilha, além do refluxo valvular, devem estar presentes para o desenvolvimento da síndrome pós-trombótica grave e úlceras de estase. As veias superficiais podem estar dilatadas. O distúrbio é de longa duração, difícil de tratar e, com frequência, incapacitante (Gohel, Barwell, Taylor, et al., 2007). Verifica-se o desenvolvimento de úlceras de estase em consequência da ruptura das pequenas veias cutâ​neas e ulcerações subsequentes. Quando esses vasos sofrem ruptura, os eritrócitos escapam para os tecidos adjacentes e, em seguida, degeneram, produzindo uma coloração acastanhada dos tecidos. A pigmentação e as lacerações ocorrem habitualmente na parte inferior do membro, na ​área do maléo​lo medial do tornozelo. A perna torna-se seca, racha e é pruriginosa; os tecidos subcutâ​neos sofrem fibrose e atrofia. O risco de lesão e infecção dos membros aumenta.

Complicações A ulceração venosa constitui a complicação mais grave da insuficiên​cia venosa crônica e pode estar associada a outras condições que afetam a circulação dos membros inferiores. A celulite ou a dermatite podem complicar o cuidado da insuficiên​cia venosa crônica e ulcerações venosas.

Tratamento O tratamento do paciente com insuficiên​cia venosa é direcionado para a redução da estase venosa e prevenção das ulcerações. As medidas que aumentam o fluxo sanguí​neo venoso consistem em atividades antigravitacionais, como elevação da perna, e compressão das veias superficiais com meias de compressão elástica. A elevação das pernas diminui o edema, promove o retorno venoso e proporciona alívio sintomático. As pernas devem ser elevadas com frequência durante todo o dia (pelo menos 15 a 30 min a cada 2 h). À noite, o paciente deve dormir com os pés da cama elevados cerca de 15 cm. É prejudicial ficar sentado ou em pé em uma posição por um perío​do prolongado de tempo, e deve-se incentivar a

deambulação. Quando sentado, o paciente deve evitar colocar pressão sobre os espaços poplíteos, como ocorre quando as pernas são cruzadas ou o in​di​ví​duo senta com as pernas pendendo sobre o lado da cama. Deve-se evitar o uso de roupas constritivas, especialmente meias que ficam muito altas ou que deixam marcas na pele. A compressão das pernas com meias de compressão elástica reduz o represamento do sangue venoso, aumenta o retorno venoso ao coração e é recomendada para in​di​ví​duos com insuficiên​cia venosa. Recomenda-se o uso de meias com pressão de 30 a 40 mmHg durante o primeiro ano após a TVP (Marr, 2006). A meia deve adaptar-se de tal modo que a pressão seja maior no pé e no tornozelo, diminuindo gradualmente para uma pressão mais baixa no joelho ou na virilha. Quando a parte superior da meia está muito apertada ou fica torcida, cria-se um efeito de torniquete, agravando o represamento venoso. As meias devem ser aplicadas após as pernas terem ficado elevadas durante um perío​do de tempo, quando a quantidade de sangue nas veias da perna está em seu nível mais baixo. Os membros com insuficiên​cia venosa devem ser cuidadosamente protegidos contra traumatismos; a pele é mantida limpa, seca e macia. Os sinais de ulceração são imediatamente notificados ao médico para tratamento e acompanhamento.

Úlceras de Perna Uma úlcera de perna é uma escavação da superfície cutâ​nea, ocorrendo quando o tecido necrótico inflamado se desprende. Cerca de 75% de todas as úlceras de perna resultam de insuficiên​cia venosa crônica. As lesões decorrentes de insuficiên​cia arterial respondem por cerca de 20%; os 5% restantes são causados por queimaduras, anemia falciforme e outros fatores (Humphreys, Stewart, Gohel, et al., 2007).

Fisiopatologia A troca inadequada de oxigênio e outros nutrientes no tecido constitui a anormalidade metabólica subjacente ao desenvolvimento das úlceras de perna. Quando o metabolismo celular não consegue manter o equilíbrio energético, ocorre morte celular (necrose). As alterações nos vasos sanguí​neos nos ​níveis arterial, capilar e venoso podem afetar os processos celulares e levar à formação de úlceras.

Manifestações Clínicas As características das úlceras de perna são determinadas pela causa da úlcera. A maioria das úlceras, sobretudo nos pacientes idosos, tem mais de uma etiologia. Os sintomas dependem do problema ser de origem arterial ou venosa (ver Tabela 31.1). A gravidade dos sintomas depende da extensão e da duração da insuficiên​cia ​vascular. A própria úlcera aparece como uma lesão inflamada e aberta. A ​área pode exibir drenagem ou estar coberta por escara (crosta escura e endu​recida). Úlceras Arteriais A doen​ça arterial crônica caracteriza-se por claudicação intermitente, que é a dor provocada pela atividade e aliviada depois de alguns minutos de repouso. O paciente também pode queixar-se de dor nos dedos dos pés ou no antepé em repouso. Quando o início da oclusão arterial é agudo, a dor isquêmica é inexorável e raramente aliviada, até mesmo com opioides. Tipicamente, as úlceras arteriais são pequenas ulcerações circulares e profundas nas extremidades dos dedos dos pés ou nos espaços interdigitais entre os dedos dos pés. Com frequência, ocorrem úlceras no lado medial do hálux ou na parte lateral do quinto dedo, podendo ser causadas por uma combinação de isquemia e pressão (Figura 31.16).

Figura 31.16 A, Úlceras resultantes de embolia arterial. B, Gangrena dos dedos dos pés em consequência de isquemia arterial grave. C, Úlcera de estase venosa.

A insuficiên​cia arterial pode resultar em gangrena do dedo do pé (gangrena digital), que é habitualmente causada por traumatismo. O dedo do pé fica grosso e, em seguida, torna-se preto (ver Figura 31.16). Em geral, os pacientes com esse problema são in​di​ví​duos idosos sem circulação adequada para proporcionar uma revascularização. O desbridamento está contraindicado nesses casos. Embora o dedo do pé esteja gangrenoso, ele está seco. O tratamento da gangrena seca é preferível ao desbridamento do dedo do pé e à consequente produção de uma ferida aberta que não irá cicatrizar devido à circulação insuficiente. Se o dedo do pé fosse amputado, a falta de circulação adequada iria impedir a cicatrização, podendo tornar necessária uma amputação adicional–uma amputação abaixo ou acima do joelho. Uma amputação em nível mais alto em um in​di​ví​duo idoso poderia resultar em perda da independência e, possivelmente, na necessidade de cuidado institucional. A gangrena seca do dedo do pé em um in​di​ví​duo idoso com circulação deficiente é habitualmente deixada sem tratamento. A enfermeira mantém o dedo limpo e seco até ele se separar (sem criar uma ferida aberta). Úlceras Venosas A insuficiên​cia venosa crônica caracteriza-se por dor descrita como difusa ou intensa. O pé e o tornozelo podem estar edemaciados. As ulcerações ocorrem na ​área do maléo​lo medial ou lateral (​área da polaina) e, tipicamente, são grandes, superfi​ciais e muito exsudativas. A hipertensão venosa provoca extravasamento de sangue, que colore a região (ver Figura 31.16). Os pacientes com neuropatia

frequentemente apresentam ulce​rações no lado do pé, sobre as cabeças dos metatarsais. Essas úlceras são indolores, sendo descritas com mais detalhes no Capítulo 41.

Histórico e Achados Diagnósticos Como as úlceras possuem muitas etiologias, a causa de cada úlcera precisa ser identificada, de modo que possa ser prescrita a terapia apropriada. A história da condição é importante na determinação da insuficiên​cia venosa ou arterial. Os pulsos dos membros inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé) são cuidadosamente examinados. Os auxílios diagnósticos mais conclusivos são o exame com Doppler​ e a ultrassonografia dúplex, arteriografia e venografia. As culturas de amostra do leito da úlcera podem ser necessárias para determinar se um agente infeccioso constitui a causa primária da úlcera.

Tratamento Clínico Os pacientes com úlceras podem ser tratados efetivamente por enfermeiras de prática avançada ou por enfermeiras estomatoterapeutas em colaboração com os médicos. Todas as úlceras têm o potencial de se infectar. Terapia Farmacológica A antibioticoterapia é prescrita quando a úlcera está infectada. O agente anti​bió​tico específico baseia-se nos resultados da cultura e do antibiograma. Em geral, são prescritos anti​bió​ticos orais, visto que os anti​bió​ticos tópicos não se mostraram efetivos para as úlceras de perna. Terapia de Compressão A terapia de compressão adequada envolve a aplicação de pressão externa ou contrapressão no membro inferior para facilitar o retorno venoso ao coração. A pressão deve ser aplicada em um gradiente ou de maneira graduada, sendo ligeiramente mais alta no tornozelo. Uma opção consiste no uso de meias de compressão elástica; algumas dessas meias são feitas sob medida para as especificações anatômicas do paciente. O paciente deve ser instruí​do a usar as meias o tempo todo, exceto à noite, e a colocá-las novamente pela manhã, antes de se levantar da cama. As bandagens elásticas de alongamento curto, as botas Unna e o CircAids podem ser outras opções efetivas. (Ver Tromboembolia Venosa, Terapia de Compressão.) Desbridamento Para promover a cicatrização, a ferida é mantida sem drenagem e sem tecido necrótico. O método habitual consiste em lavar a ​área com soro fisiológico ou limpá-la com um agente de limpeza de ferida não citotóxico (Saf-Clens, Biolex, Restore). Se essa medida não for bem-sucedida, o desbridamento pode tornar-se necessário. O desbridamento consiste na remoção do tecido não viá​vel das feridas. A remoção do tecido morto é importante, par​ticular​mente nos casos de infecção. O desbridamento pode ser rea​li​zado por vários métodos diferentes: • O desbridamento cirúrgico constitui o método mais rápido e pode ser rea​li​zado por um médico, por uma enfermeira de prática avançada habilitada ou pela enfermeira estomatoterapeuta em colaboração com o médico. • O desbridamento não seletivo pode ser rea​li​zado aplicando-se curativos de soro fisiológico isotônico em gaze de rede fina sobre a úlcera. Quando o curativo seca, ele é removido (seco), juntamente com os re​sí​duos que aderem à gaze. Em geral, é necessário tratamento para a dor. • O desbridamento enzimático com a aplicação de pomadas enzimáticas pode ser prescrito para tratar a úlcera. A pomada é aplicada à lesão, mas não na pele adjacente normal. A maioria das pomadas

enzimáticas é coberta com gaze embebida em soro fisiológico, que foi totalmente espremida. A seguir, são aplicados um curativo de gaze seca e uma atadura frouxa. A pomada enzimática é interrompida quando o tecido necrótico foi desbridado, sendo aplicado um curativo de ferida apropriado. • Os curativos de alginato de cálcio (p. ex., Kaltostat, Sorbsan, Aquacel Hydrofiber) podem ser usados para desbridamento quando há necessidade de absorção do exsudato. Esses curativos são trocados quando o exsudato transuda através da camada de cobertura do curativo ou pelo menos a cada 7 dias. O curativo também pode ser usado em ​áreas que estão sangrando, visto que o material ajuda a interromper o sangramento. À medida que as fibras secas absorvem o exsudato, elas transformam-se em um gel, que pode ser removido sem dor do leito da úlcera. Os curativos de alginato de cálcio não devem ser usados em feridas secas ou não exsudativas. • Os curativos de espuma (p. ex., Lyofoam, Allevyn, Cavicare) podem constituir uma opção para as feridas exsudativas, visto que absorvem o exsudato na espuma, mantendo a ferida úmida. Terapia Tópica Diversos agentes tópicos podem ser utilizados em associação com as terapias de limpeza e desbridamento para promover a cicatrização das úlceras de perna. As metas do tratamento consistem em remover o tecido desvitalizado e em manter a úlcera limpa e úmida, enquanto ocorre cicatrização. O tratamento não deve destruir o tecido em desenvolvimento. Para que os tratamentos tópicos sejam bem-sucedidos, deve-se manter uma terapia nutricional adequada. Curativo da Ferida Após o estado circulatório ter sido avaliado e considerado adequado para a cicatrização (ITB de mais de 0,5), podem-se utilizar curativos cirúrgicos para promover um ambiente úmido. Os curativos de ferida semioclusivos ou oclusivos impedem a perda de água por evaporação da ferida e retêm o calor; esses fatores favorecem a cicatrização. Quando se determina o curativo apropriado a ser aplicado, devem-se considerar os seguintes aspectos: simplicidade da aplicação, frequência das trocas necessárias, capacidade do curativo de absorver a drenagem da ferida, custo e conforto para o paciente. As opções disponíveis que promovem o crescimento do tecido de granulação e a reepitelização incluem os hidrocoloides (p. ex., Comfeel, DuoDERM, CGF, Restore, Tegasorb). Esses materiais também proporcionam uma barreira para a proteção, visto que aderem ao leito da ferida e ao ​tecido adjacente. Os curativos com película semipermeá​vel (p. ex., Bioclusive, OpSite, Tegaderm) podem ser escolhidos uma vez que mantêm a ferida úmida e são impermeá​veis às bactérias, enquanto permitem a ocorrência de alguma troca gasosa. Entretanto, podem não constituir um tra​tamento efetivo para as feridas profundas e as feridas infectadas. Os curativos com fator de crescimento (p. ex., OASIS, becarplemina [Regranex], lisado de queratinócitos) podem fornecer diretamente um fator de crescimento, ou podem estimular substâncias de crescimento importantes dentro da ferida. Alguns estudos com esses curativos mostraram uma melhora estatisticamente significativa no número de úlceras cicatrizadas e um tempo reduzido para o fechamento da ferida (O’Donnell & Lau, 2006). A falta de conhecimento, a frustração, o medo e a depressão podem diminuir a adesão do paciente e da família à terapia prescrita; por conseguinte, a orientação do paciente e da família é necessária antes de iniciar o programa de cuidado da ferida e durante todo o seu curso. Cicatrização Estimulada

O equivalente cutâ​neo humano obtido por engenharia te​ci​dual (p. ex., Apligraf [Graftskin]) é um produto cutâ​neo cultivado a partir de fibroblastos dérmicos e queratinócitos humanos usados em combinação com compressão terapêutica. Quando aplicado, interage com as células do paciente dentro da ferida, estimulando a produção dos fatores de crescimento. A aplicação não é difícil, nenhuma sutura é necessária e o procedimento é indolor. Oxigenação Hiperbárica A oxigenação hiperbárica (OHB) pode ser benéfica como tratamento auxiliar em pacientes com diabetes sem sinais de cicatrização da ferida depois de 30 dias de tratamento padrão. A OHB é rea​li​zada colocando-se o paciente dentro de uma câmara que aumenta a pressão barométrica, enquanto o paciente está respirando oxigênio a 100%. Acredita-se que o processo pelo qual a OHB ​atua envolve diversos fatores. O edema na ​área da ferida é diminuí​do, visto que a elevada pressão de oxigênio facilita a vasoconstrição e aumenta a capacidade dos leucócitos de fagocitar e matar as bactérias. Além disso, acredita-se que a OHB aumenta a difusão de oxigênio para a ferida hipóxica, intensificando, assim, a migração epitelial e melhorando a produção de colágeno. Os dois efeitos adversos mais comuns da OHB consistem em barotrauma da orelha média e ansiedade de confinamento (Mechem & Manaker, 2005). Terapia da Ferida com Pressão Negativa Os achados de pesquisas sugerem que a terapia da ferida com pressão negativa usando dispositivos de fechamento assistido por vácuo (VAC) diminui o tempo de cicatrização em feridas complexas que não cicatrizaram em um perío​do de 3 semanas (Brem, Sheehan, Rosenberg, et al., 2006). Os pacientes ambulatoriais podem receber os pequenos aparelhos portáteis de VAC, que podem ser presos com uma correia na cintura, dando liberdade ao paciente para rea​li​zar suas AVD.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM ÚLCERAS DE PERNA Histórico É importante obter uma cuidadosa entrevista no histórico de enfermagem. A extensão e o tipo da dor são cuidadosamente avaliados, assim como a aparência e a temperatura da pele em ambas as pernas. A qualidade de todos os pulsos periféricos é examinada, e os pulsos de ambas as pernas são comparados. As pernas são examinadas à procura de edema. Se o membro estiver edemaciado, determina-se o grau de edema. Identifica-se qualquer limitação da mobilidade e atividade em decorrência da insuficiên​cia ​vascular. O estado nutricional do paciente é avaliado, e obtém-se uma história de diabetes, doen​ça do colágeno ou veias varicosas.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente podem incluir: • Integridade da pele prejudicada relacionada com a insuficiên​cia ​vascular. • Mobilidade física prejudicada relacionada com as restrições das atividades devido ao esquema terapêutico e à dor. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, devido à necessidade aumentada de nutrientes que promovem a cicatrização da ferida.

Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem: • Infecção. • Gangrena.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir na restauração da integridade da pele, melhora da mobilidade física, nutrição adequada e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem O desafio da enfermeira no cuidado a esses pacientes é grande, esteja o paciente no hospital, em uma instituição de cuidados a longo prazo ou em casa. O problema físico é frequentemente um problema a longo prazo e incapacitante, que consome significativamente os recursos físicos, emocionais e econômicos do paciente. Restauração da Integridade da Pele Para promover a cicatrização da ferida, são utilizadas medidas visando manter a ​área limpa. A limpeza requer um manuseio muito suave, sabão neutro e água morna. O posicionamento das pernas depende da origem arterial ou venosa da úlcera. Se houver insuficiên​cia arterial, o paciente deve ser encaminhado para avaliação para reconstrução ​vascular. Na presença de insuficiên​cia venosa, o edema pendente pode ser evitado elevando os membros inferiores. A diminuição do edema promove a troca de nutrientes celulares e produtos de degradação na ​área da úlcera, favorecendo a cicatrização. É imperativo evitar qualquer traumatismo dos membros inferiores na promoção da integridade da pele. Podem ser usadas botas protetoras (p. ex., bota Rooke Vascular); são macias e proporcionam calor e proteção contra a lesão, além de deslocar a pressão te​ci​dual para evitar a formação de úlcera. Quando o paciente está em repouso no leito, é importante aliviar a pressão sobre os calcanhares para evitar as úlceras por pressão. Quando o paciente está no leito, pode-se utilizar uma armação de leito para aliviar a pressão exercida pelas roupas de cama e evitar qualquer contato com as pernas. Quando o paciente deambula, todos os obstáculos são retirados de seu caminho, de modo que as pernas do paciente não venham a colidir. Evita-se o uso de almofadas de aquecimento, bolsas de água quente ou banhos quentes, visto que eles aumentam as demandas de oxigênio e, portanto, as demandas de fluxo sanguí​neo do tecido já comprometido. O paciente com diabetes melito sofre de neuropatia com sensação diminuí​da, e as almofadas de aquecimento podem produzir lesão antes que o paciente perceba que está sendo queimado. Melhora da Mobilidade Física Em geral, a atividade física fica inicialmente restrita à promoção da cicatrização. Quando a infecção sofre resolução e a cicatrização começa, a deambulação deve ser retomada de modo gra​dual e progressivo. A atividade promove o fluxo arterial e o retorno venoso e é incentivada após a fase aguda do processo da úlcera. Até que a atividade integral seja retomada, o paciente é incentivado a mover-se no leito, a virar com frequência de um lado para outro e a exercitar os membros superiores para manter o tônus e a força ​muscula​res. Enquanto isso, são incentivadas atividades de lazer. A consulta com um terapeuta ocupacional pode ser valiosa se for previsto um perío​do prolongado de imobilidade e inatividade. Se a dor limitar a atividade do paciente, podem ser prescritos analgésicos. A dor da doen​ça ​vascular periférica é tipicamente crônica e, com frequência, incapacitante. Os analgésicos podem ser tomados antes das atividades programadas para ajudar o paciente a participar de modo mais confor​tável.

Promoção de Nutrição Adequada As deficiên​cias nutricionais são comuns, exigindo alterações na dieta para remediar as deficiên​cias. Uma dieta rica em proteí​nas, vitaminas C e A, ferro e zinco é incentivada para promover a cicatrização. Muitos pacientes com doen​ça ​vascular periférica são idosos. Deve-se dar uma consideração par​ticular para o aporte de ferro, visto que muitos in​di​ví​duos idosos são anêmicos. Uma vez elaborado um plano de dieta que satisfaça as necessidades nutricionais do paciente e promova a cicatrização, as instruções sobre a dieta são fornecidas ao paciente e família. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O programa de autocuidado é planejado com o paciente, de modo a incentivar as atividades que promovem a circulação arterial e venosa, aliviam a dor e promovem a integridade te​ci​dual. Os motivos de cada aspecto do programa são explicados ao paciente e família. As úlceras de perna são, com frequên​cia, crônicas e de cicatrização difícil; sofrem frequen​temente recidiva, mesmo quando o paciente segue rigorosamente o plano de cuidado. A principal meta é o cuidado a longo prazo dos pés e das pernas para promover a cicatrização das feridas e evitar a recidiva das ulcerações. As úlceras de perna aumentam o risco de infecção do paciente, podem ser dolorosas e podem limitar a mobilidade, exigindo alterações no estilo de vida. A participação dos familiares e dos profissionais de saú​de pode ser necessária para certos tratamentos, como troca dos curativos, reavaliações, reforço das instruções e avaliação da eficiên​cia do plano de cuidado. É necessário um acompanhamento regular com um médico assistente.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Apresenta a integridade da pele restaurada: a. Exibe ausência de inflamação. b. Exibe ausência de drenagem; cultura da ferida negativa. c. Evita o traumatismo das pernas. 2. Aumenta a mobilidade física: a. Progride gradualmente até o nível de atividade ótimo. b. Relata que a dor não impede a atividade. 3. Atinge a nutrição adequada: a. Escolhe alimentos ricos em proteí​na, vitaminas, ferro e zinco. b. Discute com os familiares as modificações da dieta que precisam ser feitas em casa. c. Planeja com a família uma dieta nutricionalmente saudável.

Veias Varicosas As veias varicosas (varicosidades) são veias superficiais tortuosas e anormalmente dilatadas, causadas pela incompetência das válvulas venosas (ver Figura 31.15). Com mais frequência, essa condição ocorre nos membros inferiores, nas veias safenas, ou na parte inferior do tronco, mas também pode ser observada em outras re​giões do corpo, como o esôfago (p. ex., varizes esofágicas; ver Capítulo 39). Estima-se que as veias varicosas ocorrem em até 60% da população adulta nos EUA, com uma incidência aumentada correlacionada com a idade avançada (Beebe-Dimmer, Pfeifer, Engle, et al., 2005). A condição é mais comum nas mulheres e em in​di​ví​duos cujas ocupações exigem a permanência

prolongada em pé, como vendedores, cabeleireiros, professores, enfermeiras e profissionais de saú​de auxiliares e trabalhadores nas construções. Uma fraqueza hereditária da parede venosa pode contribuir para o desenvolvimento das varicosidades, ocorrendo comumente em vários membros de uma mesma família. As veias varicosas são raras antes da puberdade. A gravidez pode provocar varicosidades devido aos efeitos hormonais relacionados com a diminuição do efluxo venoso, aumento da pressão pelo útero grávido e aumento do volume sanguí​neo (James, 2007).

Fisiopatologia As veias varicosas podem ser primárias (sem comprometimento das veias profundas) ou secundárias (em consequência da obstrução das veias profundas). Um refluxo de sangue venoso nas veias resulta em estase venosa. Quando apenas as veias superficiais são acometidas, o in​di​ví​duo pode não apresentar sintomas, mas pode ficar incomodado com a sua aparência.

Manifestações Clínicas Os sintomas, quando presentes, podem incluir dores difusas, cãibras ​muscula​res, aumento da fadiga ​muscular nas pernas, edema no tornozelo e sensação de peso nas pernas. As cãibras noturnas são comuns. Quando a obstrução venosa profunda resulta em veias varicosas, o paciente pode desenvolver os sinais e sintomas de insuficiên​cia venosa crônica: edema, dor, pigmentação e ulcerações. A suscetibilidade à lesão e à infecção apresenta-se aumentada.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames complementares para as veias varicosas incluem a ultrassonografia dúplex, que documenta o local anatômico do refluxo e fornece uma medida quantitativa da gravidade do refluxo valvular. A pletismografia de ar mede as alterações no volume sanguí​neo venoso. A venografia não é rotineiramente rea​li​zada para avaliar o refluxo valvular. Todavia, quando é empregada, envolve a injeção de um agente de contraste radiopaco nas veias das pernas, de modo que a anatomia da veia possa ser ​visua​lizada através de exames radiográficos durante vários movimentos da perna.

Prevenção O paciente deve evitar atividades que provocam estase venosa, como uso de meia-calça muito apertada na parte superior ou que deixa marcas na pele, cruzar as pernas no nível das coxas e sentar ou ficar em pé por longos perío​dos. Mudar frequentemente de posição, elevar as pernas quando ficam cansadas e levantar-se para caminhar vários minutos a cada hora são necessidades que promovem a circulação. O paciente é incentivado a caminhar 1,6 a 3,2 km por dia se não houver nenhuma contraindicação. Subir escadas em lugar de usar o elevador ou a escada rolante é útil, e a natação é um bom exercício. As meias de compressão elástica, par​ticular​mente aquelas acima do joelho, são úteis. Os pacientes com excesso de peso devem ser incentivados a começar um plano de redução de peso.

Tratamento Clínico Ligadura e Fleboextração A cirurgia para as veias varicosas requer que as veias profundas estejam permeá​veis e funcionais. A veia safena é ligada e seccionada. A veia é ligada em uma posição alta na virilha, onde a veia safena encontra a veia femoral. Além disso, a veia pode ser removida (fleboextração). Após a ligadura da veia, efetua-se uma incisão de 2 a 3 cm abaixo do joelho, e um fio metálico ou plástico é inserido em toda a extensão da veia até o ponto da ligadura. Em seguida, o fio é retirado, puxando (removendo, extraindo) a veia à medida que é removida. A pressão e a elevação reduzem o sangramento durante a cirurgia. Ablação Térmica

A ablação térmica é uma abordagem não cirúrgica que emprega energia térmica. A ablação por radiofrequência utiliza um contato elétrico dentro da veia. Quando o aparelho é retirado, a veia é selada. A ablação por laser utiliza uma extremidade de fibra de laser que sela a veia (descomprimida). Pode-se utilizar gel tópico inicialmente para adormecer a pele ao longo do trajeto da veia safena. Para proteger o tecido adjacente, várias punções pequenas são feitas ao longo da veia, e 100 a 200 mℓ de lidocaí​na diluí​da são administrados no espaço perivenoso, usando orientação do ultrassom. A meta dessa anestesia tumescente (i. e., anestesia que provoca edema localizado) é proporcionar analgesia, proteção térmica (a bainha de líquido circunda as veias e nervos acompanhantes) e a compressão extrínseca da veia. A veia safena é penetrada por via percutâ​nea, próximo ao joelho, utilizando a orientação por ultrassom. Um cateter é introduzido na veia safena e avançado até a junção safenofemoral. A seguir, o aparelho é ativado e retirado, selando a veia. Pequenas bandagens e meias de compressão elástica são aplicadas após o procedimento. Pede-se ao paciente que não remova as meias durante um perío​do de, pelo menos, 48 h e, em seguida, que recoloque as bandagens nas pernas e use meias de compressão enquanto deambula, durante pelo menos 3 semanas. Os pacientes já deambulam antes de receber alta da instituição ambulatorial e não têm restrições de atividade, exceto a natação, que é desencorajada durante 3 semanas. São usados agentes anti-inflamatórios não esteroides, como o paracetamol (Tylenol) ou o ibuprofeno (Motrin), para alívio da dor, quando necessário. O paciente é informado de que podem ocorrer equimoses ao longo do trajeto da veia safena, cãibras nas pernas durante alguns dias e dificuldade em estender os joelhos por um perío​do de até 1 semana e meia. Escleroterapia A escleroterapia envolve a injeção de uma substância quí​mica irritante em uma veia para produzir flebite e fibrose localizadas, obliterando, assim, a luz da veia. Esse tratamento pode ser rea​li​zado isoladamente para pequenas varicosidades ou ser efetuado após ablação, ligadura ou fleboextração. A esclerose é paliativa, e não curativa. Tipicamente, a escleroterapia é rea​li​zada em uma sala de exame ou procedimento e não necessita de sedação. Após a injeção do agente esclerosante, são colocadas meias antiembolismo na perna, que são usadas durante aproximadamente 5 dias após o procedimento. A seguir, são usadas meias de compressão elástica por mais 5 semanas. Após a escleroterapia, as atividades de deambulação são incentivadas, conforme prescrição, para manter o fluxo sanguí​neo na perna e diluir o agente esclerosante.

Cuidado de Enfermagem A ligadura e a fleboextração podem ser rea​li​zadas em um contexto ambulatorial, ou o paciente pode ser internado no dia da cirurgia e receber alta no dia seguinte, se for rea​li​zado um procedimento bilateral e houver alto risco de complicações pós-operatórias. Quando o procedimento é rea​li​zado em ambiente ambulatorial, as medidas de enfermagem são iguais àquelas do paciente hospitalizado. O repouso no leito é desencorajado, e o paciente é incentivado a caminhar tão logo desapareça a sedação. O paciente é instruí​do a caminhar durante 5 a 10 min, a cada hora, enquanto acordado, durante as primeiras 24 h, caso possa tolerar o desconforto e, em seguida, a aumentar a deambulação e a atividade, de acordo com a sua tolerância. As meias de compressão elástica são usadas con​ti​nuamente durante cerca de 1 semana após a fleboextração. A enfermeira ajuda o paciente a rea​li​zar os exercícios e a mover as pernas. Os pés da cama devem ser elevados. O paciente é desencorajado a permanecer em pé e na posição sentada. Promoção do Conforto e da Compreensão São prescritos analgésicos para ajudar o paciente a movimentar os membros afetados de maneira mais confortável. Os curativos são inspecionados à procura de sangramento, par​ticular​mente na região

inguinal, onde o risco de sangramento é maior. A enfermeira deve estar atenta para as sensações relatadas de “alfinetadas e agulhadas”. A hipersensibilidade ao toque no membro afetado pode indicar uma lesão nervosa temporária ou permanente em consequência da cirurgia, visto que a veia safena e o nervo ficam próximos um do outro na perna. Em geral, o paciente pode tomar banho de chuveiro depois das primeiras 24 h. O paciente é instruí​do a secar bem as incisões com uma toalha limpa, usando uma técnica de pequenos toques em vez de esfregar. Alternativamente, o paciente pode ser instruí​do a secar a região usando um secador. A aplicação de loção cutâ​nea deve ser evitada até a cicatrização completa das incisões para evitar a ocorrência de infecção. O paciente é instruí​do a aplicar filtro solar ou óxido de zinco na ​área da incisão antes da exposição ao sol; caso contrário, podem ocorrer hiperpigmentação da incisão, formação de cicatriz ou ambas. Se o paciente foi submetido a escleroterapia, pode ter uma sensação de queimação na perna tratada durante 1 ou 2 dias. A enfermeira deve incentivar o uso de um analgésico leve, conforme prescrição, e a deambulação para proporcionar ​alívio. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário A compressão venosa a longo prazo é essencial depois da alta, e o paciente precisa obter suprimentos adequados de meias de compressão elástica ou bandagens elásticas. O exercício das pernas é necessário; o desenvolvimento de um plano in​di​vi​dualizado requer uma consulta com o paciente e a equipe de cuidados médicos.

DISTÚRBIOS LINFÁTICOS O sistema linfático consiste em um conjunto de vasos distribuí​dos pela maior parte do corpo. Esses vasos começam como capilares linfáticos que drenam o plasma não absorvido dos espaços intersticiais (espaços entre as células). Os capilares linfáticos unem-se para formar os vasos linfáticos, que passam através dos linfonodos e, a seguir, desembocam no grande ducto torácico, que se une à veia jugular no lado esquerdo do pescoço. O líquido drenado do espaço intersticial pelo sistema linfático é denominado linfa. O fluxo da linfa depende das contrações intrínsecas dos vasos linfáticos, da contração muscular, dos movimentos respiratórios e da gravidade. O sistema linfático da cavidade abdominal mantém um fluxo constante de ácido graxo digerido (quilo) da mucosa intestinal para o ducto torácico. Em outras re​giões do corpo, a função do sistema linfático é regional; os vasos linfáticos da cabeça, por exemplo, desembocam em grupos de linfonodos localizados no pescoço, e os dos membros desembocam nos linfonodos das axilas e da virilha.

Linfangite e Linfadenite A linfangite é uma inflamação aguda dos canais linfáticos. Surge mais comumente a partir de um foco de infecção em um membro. Em geral, o mi​cror​ga​nis​mo infeccioso é um estreptococo hemolítico. As estrias avermelhadas características que se estendem pelo braço ou pela perna a partir de uma ferida infectada delineiam o trajeto dos vasos linfáticos que drenam. Os linfonodos localizados ao longo do trajeto dos canais linfáticos também se tornam aumentados, avermelhados e hipersensíveis (linfadenite aguda). Além disso, podem sofrer necrose e formar um

abscesso (linfadenite supurativa). Os linfonodos mais frequentemente acometidos são os da virilha, axila ou região cervical. Como essas infecções quase sempre são causadas por mi​cror​ga​nis​mos sensíveis aos anti​bió​ticos, é raro observar a formação de abscesso. Os episódios recorrentes de linfangite estão frequentemente associados a linfedema progressivo. Após crises agudas, deve-se usar uma meia de compressão elástica no membro afetado por vários meses, a fim de evitar o edema a longo prazo.

Linfedema e Elefantía​se O linfedema pode ser primário (malformações congênitas) ou secundário (obstruções adquiridas). O edema te​ci​dual ocorre nos membros devido a uma quantidade aumentada de linfa que resulta da obstrução dos vasos linfáticos. É par​ticular​mente acen​tuado quando o membro está em uma posição pendente. No início, o edema é macio e depressível. À medida que a condição progride, o edema tornase firme, não depressível e não responde ao tratamento. O tipo mais comum é o linfedema congênito (linfedema precoce), que é causado por hipoplasia do sistema linfático do membro inferior. Esse distúrbio é habitualmente observado em mulheres e surge pela primeira vez entre 15 e 25 anos de idade. A obstrução pode ocorrer nos linfonodos e nos vasos linfáticos. Algumas vezes, é observada no braço após dissecção de linfonodos axilares (p. ex., para câncer de mama) e na perna, em associação a veias varicosas ou tromboflebite crônica. Neste último caso, a obstrução linfática é habitualmente causada por linfangite crônica. A obstrução linfática causada por um parasito (filária) é mais frequentemente observada nos trópicos. Na presença de edema crônico, podem ocorrer surtos frequentes de infecção aguda, caracterizados por febre alta e calafrios e edema residual aumentado após a resolução da inflamação. Estes levam à fibrose crônica, espessamento dos tecidos subcutâ​neos e hipertrofia da pele. Essa condição, em que o edema crônico do membro regride apenas ligeiramente com a elevação, é denominada elefantía​se.

Tratamento Clínico A meta da terapia consiste em reduzir e controlar o edema e evitar a infecção. Os exercícios ativos e passivos ajudam na mobilização do líquido linfático para dentro da corrente sanguí​nea. Os dispositivos de compressão externa ordenham o líquido proximalmente, do pé para o quadril ou da mão para a axila. Quando o paciente está deambulando, são usadas meias ou mangas de compressão elástica feitas sob medida; são necessárias aquelas com força de compressão mais alta (acima de 40 mmHg). Quando a perna é afetada, o repouso contínuo no leito com a perna elevada pode ajudar na mobilização dos líquidos. A drenagem linfática manual rea​li​zada por terapeutas especialmente treinados é uma técnica destinada a direcionar ou desviar a linfa congesta através dos linfáticos funcionais que apresentam drenagem preservada. A drenagem linfática manual é incorporada em uma abordagem de tratamento sequencial usada em combinação com bandagens compressivas, exercícios, cuidados da pele, mangas de gradiente de pressão e bombas pneumáticas, dependendo da gravidade e do estágio do linfedema (Ely, Osheroff, Chambliss, et al., 2006). Terapia Farmacológica Como terapia inicial, o diurético furosemida (Lasix) pode ser prescrito para evitar a sobrecarga de líquido devido à mobilização do líquido extracelular. Os diuréticos também têm sido utilizados juntamente com a elevação da perna e o uso de meias ou mangas de compressão elástica. Entretanto, o

uso isolado de diuréticos tem pouco benefício, visto que a sua principal ação consiste em limitar a filtração capilar ao diminuir o volume sanguí​neo circulante. Na presença de linfangite ou de celulite, inicia-se a antibioticoterapia. O paciente é ensinado a inspecionar a pele à procura de sinais de infecção. Tratamento Cirúrgico A cirurgia é rea​li​zada se o edema for grave e não controlado pela terapia clínica, se houver grave comprometimento da mobilidade, ou se a infecção persistir. Uma abordagem cirúrgica envolve a excisão do tecido subcutâ​neo e fáscia acometidos, com enxerto de pele para cobrir o defeito. Outro procedimento envolve a recolocação cirúrgica dos vasos linfáticos superficiais no sistema linfático profundo através de um retalho dérmico introduzido para proporcionar um conduto para a drenagem linfática.

Cuidado de Enfermagem Depois da cirurgia, o cuidado dos enxertos cutâ​neos e retalhos é igual àquele utilizado para outras patologias. Os anti​bió​ticos podem ser prescritos por 5 a 7 dias. A elevação constante do membro afetado e a observação quanto à ocorrência de complicações são essenciais. As complicações podem incluir necrose do retalho, hematoma ou abscesso sob o retalho e celulite. A enfermeira instrui o paciente ou o cuidador a inspecionar diariamente o curativo. Qualquer drenagem incomum/inflamação ao redor da margem da ferida sugere infecção e deve ser relatada ao cirurgião. O paciente é informado de que pode haver alguma perda de sensação na ​área do enxerto cutâ​neo. O paciente também é instruí​do a evitar a aplicação de almofadas de aquecimento ou exposição ao sol para evitar queimaduras ou traumatismo da área.

CELULITE A celulite constitui a causa infecciosa mais comum de edema do membro. Pode ocorrer como evento isolado único ou como uma série de eventos recorrentes. Algumas vezes, é diagnosticada incorretamente como tromboflebite recorrente ou insuficiên​cia venosa crônica.

Fisiopatologia A celulite ocorre quando um ponto de entrada através das barreiras normais da pele possibilita a penetração das bactérias e liberação de suas toxinas nos tecidos subcutâ​neos.

Manifestações Clínicas O início agudo de edema, rubor localizado e dor está frequentemente associado a sinais sistêmicos de febre, calafrios e sudorese. O rubor pode não ser uniforme e, com frequência, salta ​áreas. Os linfonodos regionais também podem estar hipersensíveis e aumentados.

Tratamento Clínico Os casos leves de celulite podem ser tratados em base ambulatorial com antibioticoterapia oral. Se a celulite for grave, o paciente é tratado com anti​bió​ticos IV. A chave para evitar episódios recorrentes de celulite reside na antibioticoterapia adequada para o evento inicial e na identificação do local de entrada das bactérias. As rachaduras e as fissuras que ocorrem na pele entre os dedos dos pés devem ser examinadas como possíveis portas de entrada de bactérias. Outras localizações incluem locais de injeção de drogas, contusões, abrasões, ulceração, unhas encravadas e radículas.

Cuidado de Enfermagem

O paciente é instruí​do a elevar a ​área afetada acima do nível do coração e a aplicar compressas quentes e úmidas no local, a cada 2 a 4 h. Os pacientes com déficits sensoriais e circu​latórios, como aqueles causados por diabetes e paralisia, ​devem ter cautela na aplicação de compressas quentes, visto que podem ocorrer queimaduras; é aconselhável usar um ​termômetro ou fazer com que o cuidador se certifique de que a temperatura não está além de morna. A orientação deve focalizar a prevenção de um episódio recorrente. O paciente com doen​ça ​vascular periférica ou diabetes melito deve receber educação ou reforço sobre o cuidado da pele e dos pés. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem de 75 anos de idade foi diagnosticado com estenose da artéria ilía​ca externa e está agendado para uma angiografia, com possível angioplastia com balão e colocação de stent. Que fatores você consideraria ao planejar o seu cuidado após o procedimento, o cuidado con​ti​nuado e o cuidado domiciliar? Se o paciente está tomando varfarina (Coumadin) para a fibrilação atrial e apresenta insuficiên​cia renal (creatinina de 1,8 mg/dl) como complicação do diabetes, como você abordaria esses fatores no plano de cuidado? 2. Uma mulher de 84 anos de idade com diabetes melito, hipertensão e insuficiên​cia cardía​ca chega à clínica ambulatorial com queixas de edema de longa duração da perna esquerda “desde que se submeteu a uma cirurgia de quadril há 20 anos”. Uma indagação mais minuciosa revela um diagnóstico prévio de TVP femoral esquerda. Ao exame físico, o membro inferior esquerdo apresenta-se edemaciado (a panturrilha tem 2 cm a mais do que a direita), com coloração de hemossiderina no terço inferior da panturrilha. Que outras informações relativas à anam​ne​se da paciente seriam valiosas para estabelecer o diagnóstico de enfermagem? Que informações adicionais seriam necessárias como parte do exame físico para ajudar a estabelecer o diagnóstico e implementar uma prescrição? PBE 3. Um homem foi diagnosticado com TVP recorrente da veia femoral. O paciente foi instruí​d o a usar meias

de compressão elástica. Ele lhe diz que não acredita que essas meias ajudem a evitar a TVP. Qual a força da evidência obtida pela pesquisa na literatura que sugere que as meias de compressão elástica evitam as TVP em pacientes com TVP recorrente? O comprimento da meia (p. ex., até a panturrilha, até a metade da coxa) está associado a uma redução nas taxas de recidiva das TVP? 4. Um homem de 50 anos de idade chega à clínica comunitária. Mudou-se recentemente para a região e precisa se submeter a um exame físico antes de começar a trabalhar como motorista de caminhão. Verifica-se que o paciente apresenta uma história de diabetes melito (“controlado com dieta”) e histórico de 30 anos de tabagismo, de dois maços de cigarros por dia (histórico de 60 anos/maço). O exame físico revela veias varicosas bilaterais e edema do maléo​lo depressível de +1. Que outras informações são necessárias como parte do histórico e do exame físico? Que modificações nos fatores de risco você pretende considerar nesse paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Definir a pressão arterial normal e as categorias de pressões anormais.

2.

Identificar os fatores de risco para a hipertensão.

3.

Explicar as diferenças entre a pressão arterial normal e a hipertensão, e discutir o significado da hipertensão.

4.

Descrever as abordagens de tratamento para a hipertensão, incluindo as mudanças no estilo de vida e a terapia medicamentosa.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com hipertensão.

6.

Descrever as crises hipertensivas e seus tratamentos.

GLOSSÁRIO dislipidemia: níveis sanguí​neos anormais de lipídios, incluindo níveis elevados de lipídios totais, lipoproteí​na de baixa densidade e triglicerídios, bem como baixos níveis de lipoproteí​na de alta densidade emergência hipertensiva: situação em que a pressão arterial está gravemente elevada, e há evidências de lesão real ou provável de órgão-alvo hipertensão de rebote: pressão arterial que é controlada com medicamento e que se torna descontrolada (anormalmente alta) com a interrupção abrupta da medicação hipertensão primária: também denominada hipertensão essencial; indica uma pressão arterial elevada de etiologia não identificada hipertensão secundária: pressão arterial alta devido a uma causa identificada, como doen​ç a renal hipertensão sistólica isolada: condição observada principalmente no in​di​v í​duo idoso, em que a pressão sistólica é superior a 140 mmHg, enquanto a pressão diastólica está dentro dos limites normais (inferior a 90 mmHg) monoterapia: terapia medicamentosa com um único medicamento Seventh Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7): comitê estabelecido para estudar e fazer recomendações sobre a hipertensão nos EUA; os achados e as recomendações do JNC 7 estão contidos em um extenso relatório publicado com 2003 taxa de filtração glomerular (TFG): velocidade de fluxo do líquido filtrado através dos rins, um indicador de função renal urgência hipertensiva: situação em que a pressão arterial está gravemente elevada, porém não há evidência de lesão de órgão-alvo

A hipertensão é definida pelo Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) como uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg e uma pressão diastólica superior a 90 mmHg, com base na média de duas ou mais medições acuradas da pressão arterial efetuadas durante dois ou mais contatos com um profissional de saú​de (Chobanian, Bakris, Black, et al., 2003). A ​Tabela 32.1 mostra a classificação da pressão arterial estabelecida pelo JNC 7. As categorias de pressão arterial, desde normal até a hipertensão de estágio 2, enfatizam a relação direta entre o risco de morbidade e de mortalidade em decorrência dos níveis crescentes de pressão arterial e dos níveis específicos das pressões arteriais – tanto sistólica quanto diastólica. Quanto maior a pressão sistólica ou diastólica, maior o risco para a saú​de (Lewington, Clarke, Qizilbash, et al., 2002). Tabela 32.1 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL PARA ADULTOS A PARTIR DOS 18 ANOS DE IDADE* Classificação da PA*

PA Sistólica (mmHg)

Normal Pré-hipertensão Hipertensão de estágio 1 Hipertensão de estágio 2

< 120 120 a 139 140 a 159 ≥ 160

PA Diastólica (mmHg) e ou ou ou

< 80 ou 80 a 89 90 a 99 ≥ 100

*Com base na média de duas ou mais leituras adequadamente medidas na posição sentada, obtidas em cada uma de duas ou mais visitas ao consultório. De Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalu​ation, and Treatment of High Blood Pressure. (2003). Hypertension, 42(6), 1206–1252.

O JNC 7 define uma pressão arterial inferior a 120/80 mmHg como normal, de 120 a 129/80 a 89 mmHg como pré-hipertensão e de 140/90 mmHg ou mais como hipertensão (ver Tabela 32.1) (Chobanian, et al., 2003). O termo estágio é usado para definir dois níveis de hipertensão, de modo que é semelhante aos termos empregados para descrever a progressão do câncer. Assim, o público e os profissionais de saú​de irão compreender que as elevações consistentemente maiores da pressão arterial da pré-hipertensão para o estágio 1 ou 2 estão associadas a riscos maiores para a saú​de. O JNC introduziu a categoria de pré-hipertensão para ressaltar que os in​di​ví​duos cuja pressão arterial começa a subir acima de 120/80 mmHg têm mais tendência a se tornarem hipertensos, e até mesmo pequenas elevações da pressão estão associadas a um risco aumentado de acidente ​vascular cerebral, ataque cardía​co, insuficiên​cia cardía​ca e morte cardiovascular (Hsia, Margolis, Eaton, et al., 2007). Para evitar ou retardar a progressão para a hipertensão e reduzir o risco, o JNC 7 recomendou aos profissionais de saú​de incentivar as pessoas com pressão arterial na categoria de pré-hipertensão a começar a efetuar modificações no estilo de vida, como alterações nutricionais e exercícios. O JNC 7 recomendou que as pessoas com hipertensão no estágio 1 sejam tratadas com medicamentos e sejam observadas pelo seu médico a cada mês até alcançar a sua meta de pressão arterial e, subsequentemente, a cada 3 a 6 meses. As pessoas com hipertensão no estágio 2 ou com outras condições complicadoras precisam ser examinadas com mais frequência.

Hipertensão Nos EUA, cerca de 31% dos adultos apresentam hipertensão, e a prevalência aumenta significativamente com o avançar da idade ou quando as pessoas apresentam outros fatores de risco cardiovasculares. A prevalência também varia de acordo com a etnicidade, e os afro-americanos exibem a maior prevalência, de aproximadamente 37% (Wong, Lopez, L’Italien, et al., 2007). Da população total de in​di​ví​duos com hipertensão nos EUA, 90 a 95% apresentam hipertensão primária, isto é, pressão arterial elevada de etiologia não identificada (Oparil, Zaman & Calhoun, 2003). Os 5 a 10%

restantes desse grupo têm hipertensão secundária, isto é, pressão arterial elevada relacionada com causas identificadas. Essas causas incluem estreitamento das artérias renais, doen​ça parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo (hipertensão por mineralocorticoide), determinados medicamentos, gravidez e coarctação da aorta (Chiong, Aronow, Khan, et al., 2008). A hipertensão é algumas vezes denominada “o assassino silencioso”, visto que as pessoas que a apresentam são frequentemente assintomáticas. Em um levantamento nacional conduzido de 2003 a 2004, 24% das pessoas que apresentaram pressão acima de 140/90 mmHg não tinham consciên​cia de sua pressão arterial elevada (Ong, Cheung, Man, et al., 2007). Uma vez identificada, a pressão arterial elevada deve ser monitorada a intervalos regulares, visto que a hipertensão é uma condição permanente. Com frequência, a hipertensão acompanha outros fatores de risco para a doen​ça cardía​ca aterosclerótica, como dislipidemia (níveis sanguí​neos anormais de lipídios), obesidade, diabetes melito, síndrome metabólica e estilo de vida sedentário. A incidência também apresenta-se mais elevada em in​di​ví​duos que apresentam outras condições cardiovasculares, incluindo insuficiên​cia cardía​ca, doen​ça arterial coronária e história de acidente ​vascular cerebral (Ong, et al., 2007). O tabagismo não provoca elevação da pressão arterial; todavia, se uma pessoa com hipertensão fuma, seu risco de morrer por doen​ça cardía​ca ou distúrbios correlatos aumenta significativamente (Baliunas, Patra, Rehm, et al., 2007). A pressão arterial elevada pode ser vista de três maneiras: como sinal, como fator de risco para a doen​ça cardiovascular aterosclerótica ou como doen​ça. Como sinal, as enfermeiras e outros profissionais de saú​de utilizam a pressão arterial para monitorar o estado clínico do paciente. A pressão elevada pode indicar uma dose excessiva de medicamento vasoconstritor ou outros problemas. Como fator de risco, a hipertensão contribui para a velocidade com que a placa aterosclerótica acumu​la-se no interior das paredes arteriais. Como doen​ça, a hipertensão é um importante contribuinte para a morte por doen​ça cardía​ca, ​vascular cerebral, renal e ​vascular periférica. A elevação prolongada da pressão arterial acaba provocando lesão dos vasos sanguí​neos em todo o corpo, par​ticular​mente nos órgãos-alvo, como o coração, os rins, o cérebro e os olhos. As consequências habituais da hipertensão prolongada e descontrolada consistem em infarto do miocárdio, insuficiên​cia cardía​ca, insuficiên​cia renal, acidentes vascula​res cerebrais e comprometimento da visão. A hipertrofia (aumento) do ven​trículo esquerdo do coração pode ocorrer, uma vez que ele trabalha para bombear o sangue contra a pressão elevada. O ecocardiograma constitui o método recomendado para determinar a ocorrência de hipertrofia.

Fisiopatologia A pressão arterial é o produto do débito cardía​co pela resistência periférica. O débito cardía​co é o produto da frequência cardía​ca pelo volume sistólico. Na circulação normal, a pressão é transferida do ​músculo cardía​co para o sangue toda vez que o coração se contrai e, em seguida, a pressão é exercida pelo sangue à medida que flui através dos vasos sanguí​neos. A hipertensão pode resultar de um aumento no débito cardía​co, aumento da resistência periférica (constrição dos vasos sanguí​neos) ou ambos. Embora não se possa identificar nenhuma etiologia precisa para a maioria dos casos de hipertensão, ela é considerada uma condição multifatorial. Como a hipertensão é um sinal, é mais provável que ela tenha muitas causas, assim como a febre tem muitas causas. Para que ocorra hipertensão, deve haver uma alteração em um ou mais dos fatores que afetam a resistência periférica ou o débito cardía​co (Figura 32.1). Além disso, deve existir também um problema com os sistemas de controle do organismo que monitoram ou regulam a pressão. Foram identificadas mutações de genes

isolados associadas aos mecanismos utilizados pelos rins para reabsorver os ío​ns sódio em alguns tipos raros de hipertensão; todavia, acredita-se que a maioria dos tipos de hipertensão seja poligênica (i. e., mutações em mais de um gene) (Williams, 2007).

Figura 32.1 Fatores envolvidos no controle da pressão arterial. (Adaptado de Kaplan, N. M., Lieberman, E. & Neal, W. (2006). Kaplan’s clinical hypertension (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.).

Inúmeros fatores foram implicados como causas da ​hipertensão: • Aumento da atividade do sistema nervoso simpático relacionado com a disfunção do sistema nervoso autônomo. • Aumento da reabsorção renal de sódio, cloreto e água relacionado com uma variação genética nas vias de processamento do sódio pelos rins. • Aumento da atividade do sistema de renina-angiotensina-aldosterona, resultando em expansão do volume de líquido extracelular e aumento da resistência ​vascular sistêmica. • Vasodilatação diminuí​da das arterío​las, devido à disfunção do endotélio ​vascular. • Resistência à ação da insulina, podendo constituir um fator comum que associa a hipertensão, o diabetes melito tipo 2, a hipertrigliceridemia, a obesidade e a intolerância à glicose. Considerações Gerontológicas As alterações estruturais e funcionais no coração e nos vasos sanguí​neos contribuem para os aumentos da pressão arterial que ocorrem com a idade. Essas alterações incluem acúmu​lo da placa aterosclerótica, fragmentação das elastinas arteriais, depósitos aumentados de colágeno e comprometimento da vasodilatação. O resultado dessas alterações consiste em diminuição da elasticidade dos principais vasos sanguí​neos. Em consequência, a aorta e as grandes artérias têm menos capacidade de acomodar o volume de sangue bombeado pelo coração (volume sistólico), e a energia que teria distendido os vasos acaba elevando a pressão arterial sistólica, resultando em pressão sistólica elevada sem alteração na pressão diastólica. Essa condição, conhecida como hipertensão sistólica isolada, é mais comum em adultos de mais idade e está associada a morbidade e mortalidade cardiovasculares e vascula​res cerebrais significativas.

Manifestações Clínicas O exame físico pode não revelar nenhuma anormalidade, a não ser a pressão arterial elevada. Em certas ocasiões, ocorrem alterações retinianas, como hemorragias, exsudatos (acúmu​lo de líquido), estreitamento arteriolar e manchas algodonosas (pequenos infartos). Na hipertensão grave, pode-se observar a presença de papiledema (edema do disco do nervo óptico). Os in​di​ví​duos com hipertensão podem estar assintomáticos e permanecer assim por muitos anos. Entretanto, quando surgem sinais e sintomas específicos, eles habitualmente indicam lesão ​vascular, com manifestações específicas relacionadas com os órgãos supridos pelos vasos acometidos. A doen​ça arterial coronária com angina e o infarto do miocárdio são consequências comuns da hipertensão. A hipertrofia ven​tricu​lar esquerda ocorre em resposta à carga de trabalho aumentada imposta ao ven​trículo quando este se contrai contra a pressão sistêmica mais elevada. Quando a lesão cardía​ca é extensa, sobrevém a insuficiên​cia cardía​ca. As alterações patológicas nos rins (indicadas pelos níveis aumentados de ureia sanguí​nea e creatinina sérica) podem manifestar-se na forma de nictúria. O comprometimento ​vascular cerebral pode levar ao acidente vascular cerebral ou a um ataque isquêmico transitório (AIT), que se manifesta por alterações na visão ou na fala, tonturas, fraqueza, queda súbita ou paralisia transitória ou permanente em um lado (hemiplegia). Os infartos cerebrais respondem pela maioria dos acidentes vascula​res cerebrais e AIT em pacientes com hipertensão.

Histórico e Achados Diagnósticos Uma história de saú​de completa e um exame físico são necessários. As retinas são examinadas, e são efetuados exames laboratoriais para avaliar a possível lesão dos órgãos-alvo. Os exames laboratoriais de rotina incluem exame de urina, bioquí​mica do sangue (i. e., determinação do sódio, potássio, creatinina, glicose em jejum e níveis de colesterol total e colesterol das lipoproteí​nas de alta densidade [HDL]) e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. A hipertrofia ven​tricu​lar esquerda pode ser avaliada através de ecocardiografia. A presença de lesão renal pode ser sugerida por elevações nos níveis de ureia e de creatinina ou pela detecção de microalbuminúria ou macroalbuminúria. Podem ser rea​li​zados outros exames, como depuração da creatinina, nível de renina, exames de urina e proteí​na urinária de 24 h. A avaliação dos fatores de risco, conforme defendido pelo JNC 7, é necessária para classificar e orientar o tratamento dos in​di​ví​duos hipertensos com risco de lesão cardiovascular. Os fatores de risco e os problemas cardiovasculares relacionados com a hipertensão são apresentados no Quadro 32.1. QUADRO

Fatores de Risco para Problemas Cardiovasculares em Pacientes Hipertensos

32.1

Principais Fatores de Risco (Além da Hipertensão) • • • •

Tabagismo Dislipidemia (nível elevado de colesterol-LDL [ou colesterol total] e/ou baixo nível de colesterol-HDL]* Diabetes melito* Comprometimento da função renal (TFG < 60 mℓ/min e/ou microalbuminúria) • Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m 2)* • Inatividade física • Idade (acima dos 55 anos para os homens, 65 anos para as mulheres)

• História familiar de doen​ç a cardiovascular (em parente mulher com menos de 65 anos de idade ou em parente homem com menos de 55 anos) Lesão dos Órgãos-alvo ou Doença Cardiovascular Clínica • Doença cardía​c a (hipertrofia ven​tricu​lar esquerda, angina ou infarto do miocárdio prévio, revascularização coronária prévia, insuficiên​c ia cardía​c a) • Acidente ​v ascular cerebral (AVC) ou AIT • Doença renal crônica • Doença arterial periférica • Retinopatia *Esses fatores de risco mais hipertensão, níveis elevados de triglicerídios e obesidade abdominal são componentes da síndrome metabólica. AIT, ataque isquêmico transitório; HDL, lipoproteí​na de alta densidade; IMC, índice de massa corporal; LDL, lipoproteí​na de baixa densidade; TFG, taxa de filtração glomerular. Adaptado da Tabela 6 do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (2003). Hypertension, 42(6), 1206–1252.

Tratamento Clínico A meta do tratamento da hipertensão consiste em evitar as complicações e a morte, atingindo e mantendo a pressão arterial em 140/90 mmHg ou menos. O JNC 7 especifica uma meta de pressão mais baixa de 130/80 mmHg para in​di​ví​duos com diabetes melito ou com doen​ça renal crônica, que é definida por uma taxa de filtração glomerular (TFG) diminuí​da, resultando em níveis séricos de creatinina superiores a 1,3 mg/dℓ, nas mulheres, ou a 1,5 mg/dℓ, nos homens, ou em albuminúria de mais de 300 mg/dia (Chobanian, et al., 2003). O plano de tratamento ​ideal é um plano de baixo custo, simples e que produz a menor ruptura possível na vida do paciente. As opções de tratamento para a hipertensão estão resumidas no algoritmo do tratamento publicado pelo JNC 7 (Figura 32.2); incluem modificações do estilo de vida e terapia farmacológica. A Tabela 32.2 fornece um resumo das modificações recomendadas no estilo de vida. O médico utiliza o algoritmo com os dados do histórico dos fatores de risco e a categoria da pressão arterial do paciente para escolher os planos de tratamento inicial e subsequente para o paciente. Os achados de pesquisa demonstram que a perda de peso, a redução no consumo de ál​cool e de sódio e a atividade física regular constituem adaptações efetivas do estilo de vida para reduzir a pressão arterial (Appel, Champagne, Harsha, et al., 2003; Appel, Sacks, Carey, et al., 2005; Cook, Cutler, Obarzanek, et al., 2007; Stranges, Wu, Dorn, et al., 2004). Os estudos também mostram que as dietas ricas em frutas, vegetais e laticínios desnatados podem evitar o desenvolvimento de hipertensão e diminuir a pressão arterial elevada (Appel, et al., 2005). A Tabela 32.3 mostra a dieta das Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que demonstrou reduzir a pressão arterial em in​di​ví​duos que a seguem (Appel, et al., 2003). Tabela 32.2 MODIFICAÇÕES NO ESTILO DE VIDA PARA EVITAR E TRATAR A HIPERTENSÃO* Modificação

Recomendação

Meta de Redução da PAS † (Faixa) ‡

Redução do peso

Manter o peso corporal normal (índice de massa corporal de 18,5 a 24,9 kg/m2).

5 a 20 mmHg/10 kg

Adotar o plano de alimentação DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Consumir uma dieta rica em frutas, vegetais e laticínios desnatados com conteú​do reduzido de gordura saturada e gordura total.

8 a 14 mmHg

Redução do sódio da dieta

Reduzir o aporte nutricional de sódio para não mais de 100 mmol/dia (2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto 2 a 8 mmHg de sódio).

Atividade física

Engajar-se em uma atividade física aeróbica regular, com caminhada rápida (pelo menos 30 min/dia, na maioria dos dias da semana).

4 a 9 mmHg

Consumo moderado de ál​c ool

Limitar o consumo para não mais de 2 doses (p. ex., 720 mℓ de cerveja, 310 mℓ de vinho ou 90 mℓ de uísque com teor etílico de 80) por dia na maioria dos homens e não mais do que 1 dose por dia nas mulheres e pessoas mais magras.

2 a 4 mmHg

*Para redução global do risco cardiovascular, abandonar o tabagismo. †PAS, pressão arterial sistólica. ‡Os efeitos da implementação dessas modificações dependem da dose e do tempo e podem ser maiores para alguns in​di​ví​duos. Do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (2003). Hypertension, 42(6), 1206–1252. Tabela 32.3 A DIETA DASH (DIETARY APPROACHES TO STOP HYPERTENSION) Grupo de Alimentos

Número de Porções/Dia

Cereais e derivados

7 ou 8

Vegetais

4 ou 5

Frutas

4 ou 5

Laticínios com baixo teor de gordura ou sem gordura

2 ou 3

Carne, peixe e aves

2 ou menos

Castanhas, sementes e feijão seco

4 ou 5 por semana

A dieta baseia-se em 2.000 calorias por dia. Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/index.htm

,_

Começar ou continuar as modificações no estilo de vida

! Não atinge a meta da pressão arterial (< 140/ < 90 mmHg; < 130/< 80 mmHg para pacientes

.

com diabetes ou doença renal crônica)

t Escolhas medicamentosas iniciais

1

t

-

t

Sem Indicações Obrigatórias

Hipertensão de Estágio 1 (PA sistólica de 140 a 159 mmHg ou PA diastólica de 90 a 99 mmHg)

Hipertensão de Estágio 2 (PA sistólica de e: 160 mmHg ou PA diastólica de 2: 100 mmHg)

TIAZ para a maioria

Combinação de 2 medicamentos para a maioria (habitualmente TIAZ e 1-ECA ou BRA ou 88, ou BCC)

Com Indicações Obrigatórias Indicação Obrigatória

Opções de Terapia Inicial

Insuficiência cardíaca

TIAZ, 88, 1-ECA, SRA, ANT ALDO

Após infarto do miocárdio

88, I-ECA, ANTALDO

Alto risco de doen- TIAZ,88, ça cardiovascular 1-ECA,BCC

Pode-se considerar o uso de 1-ECA, BRA, BB, BCC ou uma combinação

Diabetes

TIAZ, 88, 1-ECA, SRA, BCC

Doença renal crônica

1-ECA, BRA

Prevenção de TIAZ,1-ECA acidente vascular cerebral recorrente

•

1

1

t Não alcançam a meta da pressão arterial

! Otimizar as doses ou acrescentar outros medicamentos até alcançar a meta da pressão arterial. Considerar o parecer de um especialista em hipertensão. ~

-

Figura 32.2 Algoritmo do tratamento da hipertensão. O tratamento começa com modificações no estilo de vida e con​ti​nua com vários esquemas medicamentosos. I-ECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; ANT ALDO, antagonista da aldosterona; BRA, bloqueador dos receptores de angiotensina; BB, betabloqueador;​ PA, pressão arterial; BCC, bloqueador dos canais de cálcio; TIAZ, diurético tiazídico. Do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Refe​ren​c e card available from the National, Heart, Lung, and Blood Ins​titute, disponível em www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/phycard.pdf.

Terapia Farmacológica Os medicamentos usados para o tratamento da hipertensão diminuem a resistência periférica, o volume sanguí​neo ou a força e a frequência de contração do miocárdio. Para os pacientes com hipertensão não complicada e nenhuma indicação específica para outro medicamento, os medicamentos iniciais recomendados incluem diuréticos, betabloqueadores ou ambos. A princípio, os pacientes recebem doses baixas do medicamento. Se a pressão arterial não cair para menos de 140/90 mmHg, aumenta-se a dose

de modo gra​dual, e outros medicamentos são incluí​dos, quando necessário, para obter o controle. A Tabela 32.4 descreve os diversos agentes farmacológicos que são recomendados para o tratamento da hipertensão. Quando a pressão arterial permanece abaixo de 140/90 mmHg durante pelo menos 1 ano, indica-se uma ​redução gra​dual dos tipos e das doses da medicação. Para promover a adesão do paciente, os médicos procuram prescrever o esquema de tratamento mais simples possível, idealmente um comprimido 1 vez/dia (Schroeder, Fahey & Ebrahim, 2004). Tabela 32.4 Medicamentos

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA A HIPERTENSÃO Ação Principal

Vantagens e Contraindicações

Efeitos e Orientações de Enfermagem

Relativamente baratos Efetivos VO Efetivos durante a administração a longo prazo Efeitos colaterais leves Potencializam outros medicamentos antihipertensivos Opõem-se aos efeitos de retenção de sódio de outros agentes anti-hipertensivos Contraindicações: Gota, sensibilidade conhecida a medicamentos derivados da sulfonamida, grave comprometimento da função renal e história de hiponatremia

Os efeitos colaterais incluem ressecamento da boca, sede, fraqueza, sonolência, letargia, dores ​muscula​res, fadiga muscular, taquicardia, distúrbio GI. A hipotensão postural pode ser potencializada pelo ál​c ool, barbitúricos, opioides ou clima quente. Como os tiazídicos provocam perda de sódio, potássio e magnésio, monitorar à procura de sinais de desequilíbrio eletrolítico. Incentivar o consumo de alimentos ricos em potássio (p. ex., frutas). Considerações Gerontológicas: O risco de hipotensão postural é significativo, devido à depleção de volume; medir a pressão arterial em três posições; avisar o paciente para se levantar lentamente.

Diuréticos e Medicamentos Correlatos Diuréticos Tiazídicos clortalidona clorotiazida (Diuril) hidroclorotiazida indapamida meticlotiazida metolazona (Zaroxolyn)

Diminuição do volume sanguí​neo, fluxo sanguí​neo renal e débito cardía​c o Depleção do líquido extracelular Balanço de sódio negativo (devido à natriurese), hipopotassemia leve Afetam diretamente o ​músculo liso vascular

Diuréticos de Alça furosemida (Lasix) bumetanida (Bumex) torsemida (Demadex)

Depleção de volume Ação rápida Bloqueia a reabsorção de sódio, cloreto e Potentes água nos rins Usados quando os diuréticos tiazídicos falham ou quando o paciente necessita de diurese rápida Contraindicações: Iguais às dos diuréticos tiazídicos

Risco de depleção de volume e eletrólitos em consequência da diurese profunda que pode ocorrer. Pode ser necessária uma reposição de líquidos e eletrólitos. Considerações Gerontológicas: Iguais às dos diuréticos tiazídicos.

Diuréticos Poupadores de Potássio amilorida (Midamor) triantereno (Dyrenium)

Bloqueia a reabsorção de sódio Atua sobre o túbulo distal independentemente da aldosterona

Causa retenção de potássio Contraindicação: Doença renal, azotemia, doen​ça hepática grave, hiperpotassemia

Sonolência, letargia, cefaleia. Monitorar para a hiperpotassemia quando administrado com inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores de angiotensina. Diarreia e outros sinais GI – administrar o medicamento depois das refeições.

Bloqueadores dos Receptores de Aldosterona eplerenona Inibidores competitivos da ligação da (Inspra) aldosterona espironolactona (Aldactone)

Indicados para pacientes com história de infarto Sonolência, letargia, cefaleia. do miocárdio ou disfunção ven​tricu​lar Monitorar para a hiperpotassemia quando sintomática administrados com inibidor da ECA ou Contraindicações: Hiperpotassemia e bloqueador dos receptores de comprometimento da função renal angiotensina. A eplerenona está contraindicada no diabetes Diarreia e outros sintomas GI – administrar melito com microalbuminúria o medicamento depois das refeições. Evitar o uso de suplementos de potássio ou substitutos do sal. Ensinar os pacientes, as famílias e os cuidadores sobre os sinais e sintomas de hiperpotassemia. A espironolactona pode causar ginecomastia.

Agonistas-alfa2 Centrais e Outros Medicamentos de Ação Central

reserpina (Harmonyl)

Compromete a síntese e a recaptação de norepinefrina

Lentifica a pulsação, o que se contrapõe à Pode provocar depressão grave; relatar as taquicardia da hidralazina manifestações, visto que podem exigir a Contraindicações: História de depressão, psicose, interrupção do medicamento. obesidade, sinusite crônica, úlcera péptica Congestão nasal. Usar com cautela se houver história de doen​ça da ve​sícula biliar, renal ou cardía​c a, ou distúrbio convulsivo. Considerações Gerontológicas: A depressão e a hipotensão postural são comuns no in​di​ví​duo idoso.

Agonistas-alfa2 Centrais e Outros Medicamentos de Ação Central (cont.) metildopa (Aldomet)

Inibidor da dopa descarboxilase, desloca a norepinefrina dos locais de armazenamento

Medicamento de escolha para mulheres grávidas com hipertensão Útil em pacientes com insuficiên​c ia renal ou doen​ça da próstata Não diminui o débito cardía​c o nem o fluxo sanguí​neo renal Não induz oligúria Contraindicações: Doença hepática

clonidina O modo exato de ação não está bem Pouco ou nenhum efeito ortostático; (Catapres) elucidado, porém ​atua através do moderadamente potente e, algumas vezes, disco de sistema nervoso central, aparentemente efetiva quando outros medicamentos não clonidina através de estimulação alfa-adrenérgica conseguem reduzir a pressão arterial. (Catapres-TTs) mediada centralmente no cérebro, Contraindicações: Doença arterial coronária produzindo redução da pressão arterial grave, gravidez

guanfacina (Tenex)

Sonolência, tonturas. Ressecamento da boca, congestão nasal (incômoda a princípio; todavia, tende a desaparecer em seguida). Usar com cautela na doen​ça renal. Considerações Gerontológicas: Pode produzir alterações mentais e comportamentais no idoso. Ressecamento da boca, sonolência, sedação e cefaleia e fadiga ocasionais. Foi relatada a ocorrência de anorexia, mal-estar e vômitos com leve distúrbio da função hepática. A hipertensão de rebote ou suspensão é relativamente comum; monitorar a pressão arterial por ocasião da interrupção do medicamento.

Estimula os receptores alfa2-adrenérgicos Reduz a frequência cardía​c a e provoca Os efeitos colaterais comuns consistem em vasodilatação. As reações adversas graves são boca seca, tonturas, sonolência, fadiga, centrais incomuns; usar com cautela em in​di​ví​duos cefaleia, constipação intestinal e com diminuição da função hepática, infarto do impotência. miocárdio recente ou doen​ça cardiovascular conhecida

Betabloqueadores atenolol (Tenormin) betaxolol (Kerlone) bisoprolol (Zebeta) propranolol (Inderal) propranolol de ação longa (Inderal LA) metoprolol (Lopressor) metoprolol de liberação prolongada (Toprol XL) nadolol (Corgard) timolol (Blocadren)

Bloqueiam o sistema nervoso simpático Reduzem a frequência do pulso em pacientes (receptores beta-adrenérgicos), com taquicardia e elevação da pressão arterial par​ticular​mente os simpáticos para o Indicados para pacientes que também coração, produzindo uma frequência apresentam angina de peito estável e isquemia cardía​c a mais lenta e redução da pressão silenciosa arterial Contraindicações: Asma brônquica, rinite alérgica, insuficiên​c ia ven​tricu​lar direita, devido a hipertensão pulmonar, insuficiên​c ia cardía​c a, depressão, diabetes melito, dislipidemia, bloqueio cardía​c o, doen​ça ​vascular periférica, frequência cardía​c a inferior a 60 bpm

Depressão mental manifestada por insônia, cansaço, fraqueza e fadiga. Evitar a interrupção súbita. Tonturas e náu​seas ocasionais, vômitos e desconforto epigástrico. Verificar a frequência cardía​c a antes da administração. Considerações Gerontológicas: O risco de intoxicação aumenta para os pacientes idosos com diminuição das funções renal e hepática. Verificar a pressão arterial em três posições e observar a ocorrência de hipotensão.

Betabloqueadores com Atividade Simpática Intrínseca acebutolol (Sectral) pembutolol (Levatol) pindolol (Visken)

Bloqueiam os receptores cardía​c os tanto Vantagens: Semelhantes aos betabloqueadores beta-1 quanto beta-2 Contraindicações: Semelhantes aos Possuem também atividade antiarrítmica, betabloqueadores lentificando a condução atrioven​tricu​lar

Evitar a interrupção súbita. Suspender na presença de bradicardia ou bloqueio cardía​c o. Usar com cautela na presença de DPOC, diabetes melito. Semelhantes aos betabloqueadores.

Bloqueadores Alfa1 doxazosina (Cardura) cloridrato de prazosina

Vasodilatadores periféricos que ​atuam diretamente sobre os vasos sanguí​neos; semelhantes à hidralazina

Atuam diretamente sobre os vasos sanguí​neos e Vômitos e diarreia ocasionais, polaciú​ria e são agentes efetivos em pacientes com reações colapso cardiovascular, par​ticular​mente adversas à hidralazina quando administrados além da hidralazina sem reduzir a dose desta última. Em certas

(Minipress) terazosina (Hytrin)

Contraindicações: Angina de peito e doen​ça da artéria coronária; induzem taquicardia se não forem precedidos da administração de propranolol e de um diurético

ocasiões, os pacientes apresentam sonolência, desânimo e fraqueza.

Bloqueiam os receptores alfa e betaadrenérgicos; provocam dilatação periférica e diminuição da resistência vascular periférica

Ação rápida Nenhuma diminuição do fluxo sanguí​neo renal Contraindicações: Asma, choque cardiogênico, taquicardia grave, bloqueio cardía​c o

Hipotensão ortostática, taquicardia.

mesilato de fenoldopam (Corlopam)

Estimula a dopamina e os receptores alfa2-adrenérgicos

Administrado IV para as emergências hipertensivas; usar com cautela em pacientes com glaucoma, acidente vascular cerebral (AVC) recente, asma, hipopotassemia ou diminuição da função hepática

Cefaleia, rubor, hipotensão, sudorese, taquicardia causada por vasodilatação. Observar a ocorrência de reações no local da injeção.

hidralazina (Apresoline)

Diminui a resistência periférica, porém eleva concomitantemente o débito cardía​c o Atua diretamente sobre o músculo liso dos vasos sanguí​neos

Não é utilizada como terapia inicial; administrada em combinação com outros medicamentos Usada também na hipertensão induzida pela gravidez Contraindicações: Angina ou doen​ça coronária, insuficiên​c ia cardía​c a, hipersensibilidade

Podem ocorrer cefaleia, taquicardia, rubor e dispneia – podem ser evitados mediante pré-tratamento com reserpina. O edema periférico pode exigir o uso de diuréticos. Pode produzir uma síndrome semelhante ao lúpus eritematoso. Taquicardia, angina de peito, alterações do ECG, edema.

minoxidil (Loniten)

Ação vasodilatadora direta sobre os vasos Efeito hipotensor mais pronunciado que o da arteriolares, causando diminuição da hidralazina resistência ​vascular periférica; reduz as Nenhum efeito sobre os reflexos motores, de pressões sistólica e diastólica modo que não provoca hipotensão postural Contraindicações: Feocromocitoma

Bloqueadores Alfa e Beta Combinados carvedilol (Coreg) cloridrato de labetalol (Trandate) Vasodilatadores

nitroprusseto de Vasodilatação periférica através de sódio relaxamento da musculatura lisa (Nitropress) nitroglicerina

Ação rápida Usados apenas em emergências hipertensivas Contraindicações: Sepse, azotemia, pressão intracraniana alta

Verificar a pressão arterial e o pulso apical antes da administração. Monitorar o balanço hídrico e o peso diá​rio. Provoca hirsutismo. Tonturas, cefaleia, náu​seas, edema, taquicardia, palpitações. Podem causar intoxicação por tiocianeto e cianeto.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina benazepril Inibem a conversão da angiotensina I em Menos efeitos colaterais cardiovasculares (Lotensin) angiotensina II Podem ser usados com diurético tiazídico e captopril Diminuem a resistência periférica total digitálico (Capoten) A hipotensão pode ser revertida com a enalapril reposição de líquido (Vasotec) O angioedema é uma complicação rara, porém enalaprilate potencialmente fatal (Vasotec IV) Contraindicações: Comprometimento renal, fosinopril gravidez (Monopril) lisinopril (Prinivil, Zestril) moexipril (Univasc) perindopril (Aceon) quinapril (Accupril) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik)

Considerações Gerontológicas: Exigem uma redução da dose e adição de diuréticos de alça na presença de disfunção renal.

Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II candesartana (Atacand) eprosartana (Teveten) irbesartana (Avapro) losartana (Cozaar)

Bloqueiam os efeitos da angiotensina II no receptor Reduzem a resistência periférica

Efeitos colaterais mínimos Monitorar para hiperpotassemia. Contraindicações: Gravidez, doen​ça renovascular

olmesartana (Benicar) telmisartana (Micardis) valsartana (Diovan) Bloqueadores dos Canais de Cálcio Não di-hidropiridinas diltiazem de Inibem o influxo de ío​ns cálcio liberação Reduzem a pós-carga cardía​c a prolongada (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac) diltiazem de ação longa (Cardizem LA)

Inibem o espasmo da artéria coronária não Não interromper de forma súbita. controlado pelos betabloqueadores ou nitratos Observar a ocorrência de hipotensão. Contraindicações: Síndrome do nó sinoatrial; Relatar a presença de batimento cardía​c o bloqueio AV; hipotensão; insuficiên​c ia cardía​c a irregular; tonturas; edema. Orientar sobre o cuidado dentário regular devido à gengivite potencial.

verapamil de Inibe o influxo de ío​ns cálcio liberação Reduz a velocidade de condução do imediata impulso cardía​c o (Calan, Isoptin) verapamil de ação longa (Calan SR, Isoptin SR) verapamil (Covera HS, Verelan PM)

Antiarrítmico efetivo Início IV rápido Bloqueia os canais dos nós SA e AV Contraindicações: Doença do nó sinusal ou AV; insuficiên​c ia cardía​c a grave, hipotensão grave

Administrar com estômago vazio ou antes da refeição. Não interromper de maneira súbita. A depressão pode diminuir quando o medicamento é interrompido. Para aliviar as cefaleias, reduzir o ruí​do, monitorar os eletrólitos. Diminuir a dose para pacientes com insuficiên​c ia hepática ou renal.

Ação rápida Efetivos VO ou sublingual Nenhuma tendência a alentecer a atividade do nó SA nem a prolongar a condução do nó AV Hipertensão sistólica isolada Contraindicações: Nenhuma (exceto insuficiên​c ia cardía​c a para o nifedipino)

Administrar com estômago vazio. Usar com cautela em pacientes diabéticos. Pequenas refeições frequentes, se houver náu​seas. As cãibras ​muscula​res, a rigidez ar​ticular, as dificuldades sexuais podem desaparecer quando a dose é diminuí​da. Relatar a ocorrência de batimento cardía​c o irregular, constipação intestinal, falta de ar, edema. Podem causar tonturas.

Di-hidropiridinas anlodipino (Norvasc) felodipino (Plendil) isradipino (Dynacirc CR) nicardipino (Cardene) nifedipino de ação longa (Procardia XL, Adalat, CC) nisoldipino (Sular)

Inibem o influxo de ío​ns cálcio através das membranas Efeitos vasodilatadores sobre as artérias coronárias e as arterío​las periféricas Diminuem o esforço cardía​c o e o consumo de energia, aumentam o aporte de oxigênio ao miocárdio

Inibidores Diretos da Renina aliscireno (Tekturna)

Bloqueia a conversão da angiotensina em Administrado 1 vez/dia para a pressão arterial angiotensina I inibindo a atividade da alta leve a moderada com efeitos colaterais enzima renina mínimos Os efeitos colaterais mais frequentes incluem cefaleia, tonturas e diarreia O angioedema é uma complicação rara, porém potencialmente fatal Contraindicado durante a gravidez; não foi estudado em in​di​ví​duos com diminuição da função renal

Monitorar para a ocorrência de hiperpotassemia e hipotensão.

AV, atrioven​tricu​lar; bpm, batimentos por minuto; BRA, bloqueador dos receptores de angiotensina; DPOC, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica; ECA, enzima conversora de angiotensina; ECG, eletrocardiograma; GI, gastrintestinal; IV, intravenoso; SA, sinoatrial.

Considerações Gerontológicas A hipertensão, par​ticular​mente a pressão arterial sistólica elevada, aumenta o risco de morte, de acidente ​vascular cerebral e de insuficiên​cia cardía​ca em in​di​ví​duos com mais de 50 anos de idade, e o tratamento reduz esse risco (Chobanian, et al., 2003). À semelhança dos pacientes mais jovens, os pacientes idosos devem começar o tratamento com modificações no estilo de vida. Se houver necessidade de medicamentos para alcançar a meta da pressão arterial de menos de 140/90 mmHg, a dose inicial deve ser metade daquela usada em pacientes mais jovens.

Em comparação com in​di​ví​duos entre 50 e 80 anos de idade, existem muito menos pesquisas sobre o tratamento da hipertensão e as metas apropriadas para in​di​ví​duos com mais de 80 anos de idade. Os resultados de um estudo clínico controlado e randomizado em participantes com mais de 80 anos de idade demonstraram uma redução significativa de acidentes vascula​res cerebrais, mortalidade de todas as causas, mortalidade cardiovascular e insuficiên​cia cardía​ca nos pacientes tratados com diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) versus placebo. Como os achados de pesquisa prévios sugerem que a pressão arterial excessiva pode levar a eventos adversos em in​di​ví​duos com mais de 80 anos de idade, os autores do estudo recomendaram e usaram uma pressão arterial alvo de 150/80 mmHg (Beckett, Peters, Fletcher, et al., 2008; Gueyffier, Bulpitt, Boissel, et al., 1999).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM HIPERTENSÃO Histórico Quando a hipertensão é inicialmente detectada, o histórico de enfermagem envolve o monitoramento cuidadoso da pressão arterial a intervalos frequentes e, em seguida, a intervalos rotineiramente agendados. A American Heart Association definiu os padrões para a medição da pressão arterial, incluindo as condições necessárias antes que as medidas sejam rea​li​zadas, especificações do material e técnicas para medir pressão arterial, visando obter leituras acuradas e confiá​veis (Quadro 32.2) (Pickering, Hall, Appel, et al., 2005). Quando o paciente começa um esquema de tratamento antihipertensivo, são necessárias avaliações da pressão arterial para determinar a eficiên​cia da terapia medicamentosa e para detectar quaisquer alterações da pressão arterial que possam indicar a necessidade de uma modificação no plano de tratamento.

Quadro 32.2 • Medindo a Pressão Arterial (PA) Material Para o Paciente em Casa • Aparelho automático ou semiautomático com mostrador digital de leituras. Para o Profissional • Esfigmomanômetro de mercúrio, manômetro aneroide recentemente calibrado ou aparelho eletrônico validado. • Manguito. Instruções ao Paciente • Evitar o fumo de cigarros ou o consumo de cafeí​na por 30 min antes de medir a PA. • Sentar calmamente por 5 min antes da medição. • Sentar confortavelmente com o antebraço apoiado no nível do coração sobre uma superfície firme, com ambos os pés no chão; evitar conversar enquanto a medida está sendo tomada. Instruções para o Profissional • Selecionar o tamanho do manguito com base no tamanho do paciente. (O tamanho do manguito deve ter uma largura de balão de pelo menos 40% da circunferência do membro e um comprimento de pelo menos 80% dessa circunferência.) O manguito médio para adulto tem 12 a 14 cm de largura e 30 cm de comprimento. O uso de um manguito muito pequeno irá fornecer uma medição de PA mais elevada, enquanto o uso de um manguito muito grande irá resultar em uma medição de PA mais baixa, em comparação com aquela obtida com um manguito de tamanho apropriado. • Calibrar rotineiramente o esfigmomanômetro. • Enrolar o manguito firmemente ao redor do braço. Centralizar o balão do manguito diretamente sobre a artéria braquial. • Posicionar o braço do paciente ao nível do coração. • Palpar a pressão sistólica antes da ausculta. Essa técnica ajuda a detectar a presença de um intervalo de ausculta mais rapidamente.

• Pedir ao paciente que sente calmamente enquanto a PA está sendo medida, visto que a PA pode aumentar quando o paciente está engajado na conversa. • Inicialmente, registrar os resultados da PA em ambos os braços e rea​li​z ar medições subsequentes no braço com PA mais elevada. Normalmente, a PA não deve variar em mais de 5 mmHg entre os braços. • Registrar o local onde a PA foi medida e a posição do paciente (p. ex., braço direito). • Informar ao paciente o valor de sua PA e o seu significado. Ressaltar a necessidade de reavaliação perió​dica e incentivar os pacientes que medem a PA em casa a manter um registro das leituras por escrito. Interpretação A avaliação baseia-se na média de pelo menos duas leituras. (Quando duas leituras diferem em mais de 5 mmHg, são obtidas leituras adicionais, e calcula-se uma leitura média a partir dos resultados.)

Obtém-se uma história completa para detectar os sinais e sintomas indicando lesão dos órgãos-alvo (i. e., se tecidos específicos são lesionados pela pressão arterial elevada). Essas manifestações podem incluir dor anginosa, falta de ar, alterações na fala, visão ou equilíbrio, sangramento nasal, cefaleias, tonturas ou nictúria. Durante o exame físico, a enfermeira também deve dispensar uma atenção específica para a frequência, o ritmo e a característica da pulsação apical e periférica, a fim de detectar os efeitos da hipertensão sobre o coração e os vasos sanguí​neos. Um histórico completo pode fornecer informações valiosas sobre a extensão com que a hipertensão afetou o organismo e sobre quaisquer outros fatores pessoais, sociais ou financeiros relacionados com a condição. Por exemplo, a capacidade de alguns pacientes de aderir a um esquema de medicamento anti-hipertensivo pode ser influenciada pelos seus recursos financeiros para comprar o medicamento e ter um plano de saú​de.

Diagnóstico Diagnóstico de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem para o paciente podem incluir os seguintes: • Deficiência de conhecimento sobre a relação entre o esquema de tratamento e o controle do processo mórbido. • Não adesão ao esquema terapêutico devido aos efeitos colaterais da terapia prescrita. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Hipertrofia ven​tricu​lar esquerda. • Infarto do miocárdio. • Insuficiên​cia cardía​ca. • AIT. • Acidente ​vascular cerebral (AVC) ou AVC. • Insuficiên​cia e falência renais. • Hemorragia retiniana.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente incluem a compreensão do processo mórbido e seu tratamento, a participação em um programa de autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem O objetivo do cuidado de enfermagem a pacientes com hipertensão focaliza a redução e o controle da pressão arterial sem efeitos adversos e sem custo indevido. Para alcançar essas metas, a enfermeira deve apoiar e ensinar o paciente a aderir ao esquema de tratamento implementando as mudanças necessárias

no estilo de vida, tomando os medicamentos, conforme prescrito, e agendando consultas de acompanhamento regulares com o médico para monitorar o progresso e identificar e tratar quaisquer complicações da doen​ça ou da terapia. Aumento do Conhecimento O paciente precisa compreender o processo patológico e como as mudanças no estilo de vida e os medicamentos podem controlar a hipertensão. A enfermeira precisa enfatizar o conceito de controlar a hipertensão, em lugar de curá-la. A enfermeira pode incentivar o paciente a consultar um nutricio​nista para ajudá-lo a desenvolver um plano para melhorar o consumo de nutrientes ou para perda de peso. O programa consiste habitualmente em restringir o aporte de sódio e gordura, aumentar o consumo de frutas e vegetais e implementar uma atividade física regular. Explicar que são necessários 2 a 3 meses para que as papilas gustativas se adaptem a mudanças no consumo de sal pode ajudar o paciente a adaptar-se a um consumo reduzido de sal. O paciente deve ser aconselhado a limitar o consumo de ál​cool (ver Tabela 32.2 para recomendações específicas), e o tabagismo deve ser evitado, visto que qualquer pessoa com pressão arterial elevada já corre maior risco para doen​ça cardía​ca, e o tabagismo aumenta esse risco. Os grupos de apoio para o controle do peso, o abandono do tabagismo e a redução do estresse podem ser benéficos para alguns pacientes; outros podem beneficiar-se do apoio da família e de amigos. A enfermeira ajuda o paciente a desenvolver e a seguir um esquema apropriado de exercícios, visto que a atividade física regular constitui um fator significativo na intervenção de redução do peso e redução da pressão arterial na ausência de qualquer perda de peso (Chobanian, et al., 2003). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário As triagens da pressão arterial com a única finalidade de achado de casos não são recomendadas pelo National High Blood Pressure Education Program, visto que aproximadamente 75% dos in​di​ví​duos com hipertensão já estão cientes de seus níveis de pressão arterial (Ong, et al., 2007). Quando solicitada a participar de um programa de triagem da pressão arterial, a enfermeira deve certificar-se de que a técnica apropriada de medição da pressão arterial está sendo usada (ver Quadro 32.2), que os manômetros empregados estão calibrados (Pickering, et al., 2005), e que foram tomadas providências para oferecer acompanhamento a qualquer pessoa identificada como portadora de pressão arterial elevada. Deve-se também fornecer um tempo adequado para ensinar cada pessoa submetida a triagem sobre o que os números da pressão arterial significam. Cada pessoa deve receber um registro por escrito de sua pressão arterial na triagem. ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O esquema terapêutico é da responsabilidade do paciente, em colaboração com o médico. A enfermeira pode ajudar o paciente a atingir o controle da pressão arterial orientando-o sobre o controle da pressão arterial (ver abordagem sobre ensino, anteriormente), estabelecendo as metas da pressão arterial e fornecendo assistência com apoio social. O envolvimento dos familiares nos programas de orientação capacita-os a apoiar os esforços do paciente no controle da hipertensão. Tanto a American Heart Association quanto o National Heart, Lung and Blood Institute fornecem materiais impressos e eletrônicos para a educação do paciente. É importante fornecer informações por escrito sobre os efeitos esperados e os efeitos colaterais dos medicamentos. Quando ocorrem efeitos colaterais, os pacientes precisam compreender a importância de relatá-los e para quem devem fazê-lo. Os pacientes precisam ser informados sobre a possível ocorrência de hipertensão de rebote se os medicamentos anti-hipertensivos forem interrompidos de repente. Por conseguinte, os pacientes devem ser aconselhados a ter um suprimento adequado de medicamentos. Se forem viajar de avião, devem embalar os medicamentos em sua bagagem de mão. Pacientes de ambos os sexos devem ser informados de que alguns medicamentos, como os

betabloqueadores, podem causar disfunção sexual, e que outros medicamentos estão disponíveis caso ocorra algum problema com a função ou satisfação sexual. A enfermeira pode incentivar e ensinar os pacientes a medir a sua pressão arterial em casa. Essa prática envolve os pacientes em seu próprio tratamento e ressalta que a omissão de tomar os medicamentos pode resultar em uma elevação identificável da pressão arterial. Os pacientes precisam saber que a pressão arterial varia con​ti​nuamente, devendo monitorar a faixa dentro da qual a sua pressão varia. CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS. A adesão ao esquema terapêutico pode ser mais difícil para os in​di​ví​duos idosos. Pode ser difícil lembrar o esquema medicamentoso, e o custo pode representar um problema. A monoterapia (tratamento com um único agente), quando apropriada, simplifica o esquema medicamentoso e o torna menos dispendioso. É preciso dispensar um cuidado especial para assegurar que o paciente idoso compreende o esquema e pode enxergar e ler as instruções, abrir o frasco do medicamento e ter a sua prescrição​ revalidada. A família ou os cuidadores da pessoa idosa devem ser incluí​dos no programa de ensino, de modo que possam compreender as necessidades do paciente, incentivar a adesão ao plano de tratamento e saber quando e quem chamar se surgirem problemas ou se houver necessidade de informações. CUIDADO CONTINUADO. O cuidado de acompanhamento regular é primordial, de modo que o processo patológico continue sendo avaliado e tratado de maneira ótima, como mostra a Tabela 32.5. Deve-se obter uma anam​ne​se e rea​li​zar um exame físico em cada visita clínica. O histórico deve incluir todos os dados pertinentes a qualquer problema potencial, especificamente problemas relacionados com os medicamentos, como hipotensão postural (ortostática) (manifestada como tonturas ou vertigem na posição ortostática. Tabela 32.5 RECOMENDAÇÕES PARA ACOMPANHAMENTO, COM BASE NAS MEDIÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL INICIAL PARA ADULTOS SEM LESÃO AGUDA DOS ÓRGÃOS-ALVO PA Inicial (mmHg)*

Acompanhamento Recomendado†

Normal

Verificar em 2 anos

Pré-hipertensão

Verificar em 1 ano‡

Hipertensão de estágio 1

Confirmar dentro de 2 meses‡

Hipertensão de estágio 2

Avaliar ou encaminhar a um serviço de saúde dentro de 1 mês Para aqueles com pressões mais elevadas (p. ex., > 180/100 mmHg), avaliar e tratar imediatamente ou dentro de 1 semana, dependendo da situação clínica e das complicações

*Se os valores das pressões sistólica e diastólica caem em diferentes categorias, seguir as recomendações para o acompanhamento em prazo mais curto (p. ex., uma pressão arterial de 160/86 mmHg deve ser avaliada ou encaminhada a um serviço de saúde dentro de 1 mês). †Modificar o agendamento de acompanhamento de acordo com as informações confiá​veis sobre medições anteriores da pressão arterial, outros fatores de risco cardiovasculares ou doen​ça de órgãos-alvo. Fornecer aconselhamento sobre as modificações do estilo de vida. ‡ Do Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (2003). Hypertension, 42(6), 1206–1252.

ALERTA DE ENFERMAGEM O paciente e os cuidadores devem ser advertidos de que os medicamentos anti-hipertensivos podem provocar hipotensão. A pressão arterial baixa ou hipotensão postural deve ser relatada imediatamente. O in​di​ví​duo idoso apresenta reflexos cardiovasculares comprometidos e, portanto, mostra-se mais sensível à depleção do volume extracelular causada por diuréticos e à inibição simpática provocada pelos antagonistas adrenérgicos. A enfermeira orienta os pacientes a mudar lentamente de posição quando passam de uma posição deitada ou sentada para uma posição em pé. A enfermeira também aconselha os pacientes idosos a usar dispositivos de

suporte, como corrimãos e andadores, quando necessário, para evitar quedas que poderiam ocorrer em conse​quên​cia das tonturas.

Qualquer desvio do programa terapêutico representa um problema significativo para os in​di​ví​duos com hipertensão e outras patologias crônicas que exigem tratamento permanente. Estima-se que 50% dos pacientes suspendem seus medicamentos dentro de 1 ano após o início de sua administração. O controle da pressão arterial é alcançado apenas por 37% (Chobanian, et al., 2003; Ong, et al., 2007). Entretanto, a adesão aumenta quando os pacientes participam ativamente do autocuidado, incluindo automonitoramento da pressão arterial e dieta, possivelmente porque eles recebem um feedback imediato e adquirem maior sensação de controle. Os pacientes com hipertensão devem fazer um esforço considerável para aderir às modificações recomendadas no estilo de vida e tomar regularmente os medicamentos prescritos. O esforço necessário para seguir o plano terapêutico pode não parecer razoá​vel para alguns, par​ticular​mente quando não apresentam sintomas sem os medicamentos, enquanto sofrem efeitos colaterais com o seu uso. As modificações recomendadas no estilo de vida estão listadas na Tabela 32.2. A educação con​tí​nua e o incentivo são habitualmente necessários para que o paciente se torne capaz de formular um plano aceitável que o ajude a viver com a sua hipertensão e a aderir ao plano de tratamento. Pode haver necessidade de assumir compromissos sobre alguns aspectos da terapia para atingir as metas de maior prioridade. A enfermeira pode ajudar na mudança do comportamento, apoiando os pacientes na rea​li​zação de pequenas mudanças a cada visita, capazes de levá-los à rea​li​zação de suas metas. Outro fator importante consiste em acompanhar o paciente a cada visita para verificar como ele progrediu em relação aos planos estabelecidos na visita anterior. Quando o paciente teve dificuldade com determinado aspecto do plano, ele e a enfermeira podem trabalhar em conjunto para desenvolver uma alternativa ou modificação do plano, de modo que o paciente acredite que será mais bem-sucedido. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Os sintomas sugestivos de que a hipertensão está progredindo até ocorrer lesão de órgãos-alvo devem ser detectados precocemente, de modo que possa ser instituí​do o tratamento apropriado. Quando o paciente retorna para o cuidado de acompanhamento, todos os sistemas corporais devem ser avaliados para detectar qualquer evidência de lesão ​vascular. Um exame oftalmológico com um oftalmoscópio é par​ticular​mente importante, visto que a lesão dos vasos sanguí​neos retinianos indica uma lesão semelhante em outro local do sistema ​vascular. O paciente é questionado sobre a presença de visão turva, escotomas cintilantes e diminuição da acuidade ​visual. O coração, o sistema nervoso e os rins também são cuidadosamente avaliados. Qualquer achado significativo é imediatamente relatado para determinar a necessidade de outros exames complementares. Com base nos achados, os medicamentos podem ser modificados para melhorar o controle da pressão arterial.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Mantém a perfusão te​ci​dual adequada: a. Manter a pressão arterial em menos de 140/90 mmHg (ou inferior a 130/80 mmHg para in​di​ví​duos com diabetes melito ou com doen​ça renal crônica) com as modificações no estilo de vida, medicamentos ou ambos. b. Não demonstra nenhum sintoma de angina, palpitações ou alterações da visão. c. Apresenta níveis estáveis de ureia e creatinina sérica.

d. Apresenta pulsos periféricos palpáveis. 2. Adere ao programa de autocuidado: a. Adere ao regime nutricional, conforme prescrição: reduz o consumo de calorias, sódio e gorduras; aumenta o aporte de frutas e vegetais. b. Realiza exercícios regularmente. c. Toma os medicamentos conforme prescrito e relata quaisquer efeitos colaterais. d. Mede rotineiramente a pressão arterial. e. Abstém-se de fumar e de consumir ál​cool em excesso. f. Mantém as consultas de acompanhamento. 3. Não apresenta complicações: a. Não relata nenhuma alteração na visão. b. Não exibe nenhuma lesão retiniana ao exame da visão. c. Mantém a frequência e o ritmo dos pulsos e a fre​quência respiratória dentro das faixas normais. d. Não relata a ocorrência de dispneia nem edema. e. Mantém o débito urinário compatível com o aporte. f. Apresenta resultados das provas de função renal dentro da faixa normal. g. Não demonstra nenhum déficit motor, da fala ou sensorial. h. Não relata a ocorrência de cefaleias, tonturas, fraqueza, alterações da marcha ou quedas.

Crises Hipertensivas O JNC 7 descreve duas classes de crise hipertensiva que exigem intervenção imediata: a emergência hipertensiva e a urgência hipertensiva (Chobanian, et al., 2003). Podem ocorrer emergências e urgências hipertensivas em pacientes cuja hipertensão tem sido mal controlada, cuja hipertensão não foi diagnosticada ou naqueles que interromperam subitamente os medicamentos. Uma vez tratada a crise hipertensiva, efetua-se uma avaliação completa para rever o plano de tratamento con​tí​nuo e as estratégias do paciente, a fim de minimizar a ocorrência de crises hipertensivas subsequentes. As recomendações atuais para o tratamento das emergências e das urgências hipertensivas baseiam-se em opiniões de especialistas, visto que não existem dados de estudos clínicos comparando as opções de tratamento nem identificando o impacto do tratamento sobre a morbidade e a mortalidade (Flanigan & Vitberg, 2006). A emergência hipertensiva é uma situação em que a pressão arterial está extremamente elevada (acima de 180/120 mmHg) e deve ser reduzida imediatamente (mas não necessariamente para menos de 140/90 mmHg) para interromper ou evitar a lesão dos órgãos-alvo (Chobanian, et al., 2003; Haas & Marik, 2006). A avaliação revela a disfunção clínica atual ou em desenvolvimento do órgão-alvo. As condições associadas a uma emergência hipertensiva incluem hipertensão na gravidez, infarto agudo do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta e hemorragia intracraniana. As emergências hipertensivas são elevações da pressão arterial aguda e potencialmente fatais, que exigem tratamento imediato em um ambiente de terapia intensiva, devido à grave lesão que pode ocorrer nos órgãos-alvo. As metas terapêuticas consistem na redução da pressão arterial média em até 25% dentro da primeira hora de tratamento, redução adicional até uma meta de pressão de cerca de 160/100 mmHg durante um perío​do de até 6 h e, a seguir, uma redução mais gra​dual da pressão no decorrer de um perío​do de vários dias. As exceções a essas metas consistem no tratamento do acidente ​vascular cerebral isquêmico (em que não há evidências do benefício de uma redução imediata da pressão) e tratamento da dissecção da

aorta (em que a meta consiste em reduzir a pressão sistólica para menos de 100 mmHg quando o paciente consegue tolerar a redução (Chobanian, et al., 2003). Os medicamentos de escolha nas emergências hipertensivas são aqueles que possuem efeito imediato. Os vasodilatadores intravenosos, incluindo o nitroprusseto de sódio (Nitropress), o cloridrato de nicardipino (Cardene), o mesilato de fenoldopam (Corlopam), o enalaprilate e a nitroglicerina, possuem ação imediata de curta duração (de poucos minutos a 4 h) e, portanto, são usados para o tratamento inicial. Para maiores informações sobre esses medicamentos, ver Tabela 32.4. Os especialistas também recomendam avaliar o estado do volume hídrico do in​di​ví​duo. Se houver depleção de volume em consequência de natriurese causada pela pressão arterial elevada, a reposição de volume com soro fisiológico pode evitar quedas pronunciadas e súbitas da pressão arterial quando são administrados medicamentos anti-hipertensivos (Haas & Marik, 2006). A urgência hipertensiva descreve uma situação em que a pressão arterial está muito elevada, porém não há evidências de lesão iminente ou progressiva dos órgãos-alvo (Chobanian, et al., 2003). As pressões arteriais elevadas associadas a cefaleia intensa, sangramento nasal ou ansiedade são classificadas como urgências. Nessas situações, podem ser administrados agentes orais com o objetivo de normalizar a pressão arterial dentro de 24 a 48 h (Haas & Marik, 2006). Para o tratamento das urgências hipertensivas, são recomendadas doses orais de agentes de ação rápida, como agentes bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ex., labetalol [Trandatel]), inibidores da ECA (p. ex., captopril [Capoten] ou agonistas-alfa2 (p. ex., clonidina [Catapres]) (ver Tabela 32.4). É necessário um monitoramento hemodinâmico extremamente rigoroso da pressão arterial e do estado cardiovascular do paciente durante o tratamento das emergências e das urgências hipertensivas (ver Capítulo 26). A frequência exata de monitoramento constitui um objeto de julgamento clínico e varia de acordo com a condição do paciente. É apropriado verificar os sinais vitais a cada 5 min se a pressão arterial estiver mudando com rapidez; a obtenção dos sinais vitais a intervalos de 15 ou 30 min em uma situação mais estável pode ser suficiente. Pode ocorrer uma queda acen​tuada da pressão arterial, exigindo uma ação imediata para restaurar a pressão arterial até um nível aceitável. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você está trabalhando como enfermeira de uma clínica de hipertensão hospitalar. Uma das pacientes

que você atende no dia de hoje é uma mulher com 88 anos de idade que veio com a filha. Quando você toma a sua pressão arterial, verifica que está em 210/158 mmHg. Enquanto conversa com a mãe e a filha, você descobre que a mãe não esteve tomando seus medicamentos. Ela declara que, na sua idade, acredita que a pressão arterial alta não seja um problema tão grave. A filha também é enfermeira e está preocupada com a mãe. Qual é a base de evidência que indica que a hipertensão não tratada pode provocar incapacidade e morte em pessoas com mais de 80 anos de idade? Que outras informações você planeja obter dessa paciente e de sua filha? Que plano de ação você poderia iniciar? PBE 2. Seus alunos de enfermagem estão participando de uma feira de saú​d e local ao medir as pressões arteriais. A pressão arterial de um homem jovem, de 32 anos, é de 128/88 mmHg. Que classificação você daria à sua pressão arterial de acordo com as recomendações do JNC 7? Que outras avaliações você faria? Que fatores no estilo de vida você discutiria com essa pessoa? Discuta a evidência que sustenta estratégias específicas destinadas a prevenir a hipertensão e como você abordaria uma discussão das possíveis mudanças que ele gostaria de fazer.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão

disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o processo da hematopoese.

2.

Descrever os processos envolvidos na manutenção da hemostasia.

3.

Diferenciar as anemias hipoproliferativas das anemias hemolíticas e comparar e contrastar os mecanismos fisiológicos, as manifestações clínicas, o tratamento clínico e as prescrições de enfermagem para cada uma delas.

4.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com anemia.

5.

Comparar as leucemias quanto à sua incidência, alterações fisiológicas, manifestações clínicas, tratamento e prognóstico.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com leucemia aguda.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com linfoma ou mieloma múltiplo.

8.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com distúrbios hemorrágicos ou trombóticos.

9.

Identificar as terapias para os distúrbios hematológicos, incluindo as implicações de enfermagem para a administração de hemoderivados.

GLOSSÁRIO anemia: contagem diminuí​da de eritrócitos anergia: reatividade diminuí​da a antígenos (transitória ou completa) angiogênese: formação de novos vasos sanguí​neos aplasia: falta de desenvolvimento celular (p. ex., das células na medula óssea) bastão: neutrófilo ligeiramente imaturo célula blástica: leucócito primitivo células eritroides: qualquer célula que seja ou que irá se tornar um eritrócito maduro célula-tronco: célula primitiva com capacidade de autorreplicação e diferenciação em célula-tronco mieloide ou linfoide citocinas: hormônios produzidos pelos leucócitos, que são vitais para a regulação da hematopoese, da apoptose e das respostas imunes contagem absoluta de neutrófilos: cálculo do número de neutrófilos circulantes, a partir dos leucócitos totais e do percentual de neutrófilos contados em um campo visual de um microscópio D-dímero: exame para medir a clivagem da fibrina; considerado mais específico do que os produtos de degradação da fibrina no diagnóstico da coa​gulação intravascular disseminada desvio para a esquerda: liberação aumentada de formas imaturas dos leucócitos a partir da medula óssea, em resposta às necessidades

diferenciação: desenvolvimento das funções e características que são diferentes daquelas da célula-tronco original eritrócito: ver hemácia eritrócito nucleado: forma imatura do eritrócito; uma porção do núcleo permanece dentro do eritrócito eritropoese: processo de formação dos eritrócitos eritropoetina: hormônio produzido principalmente pelo rim; necessário para a eritropoese fagocitose: processo de ingestão e digestão de corpos estranhos pelas células fibrina: proteí​na filamentosa; base do trombo e do coá​gulo sanguí​neo fibrinogênio: proteí​na convertida em fibrina para formar o trombo e o coá​gulo​ fibrinólise: processo de degradação do coá​gulo de fibrina granulócito: leucócito granuloso (neutrófilo, eosinófilo, basófilo); algumas vezes usado como sinônimo de neutrófilo haptoglobina: proteí​na sanguí​nea sintetizada pelo fígado; liga-se à hemoglobina livre liberada dos eritrócitos, que é então removida pelo sistema re​ticuloendotelial hemácia: eritrócito; componente celular do sangue envolvido no transporte de oxigênio e dió​x ido de carbono hematócrito: percentual do volume sanguí​neo total constituí​do pelos eritrócitos hematopoese: processo complexo de formação e maturação das células sanguí​neas hemoglobina: proteí​na dos eritrócitos contendo ferro; libera o oxigênio para os tecidos hemólise: destruição dos eritrócitos; pode ocorrer dentro ou fora da vasculatura hemossiderina: pigmento contendo ferro, derivado da decomposição da hemoglobina hemostasia: equilíbrio complexo entre a formação e a dissolução do coá​gulo hipocromia: palidez no interior dos eritrócitos, causada pelo conteú​do diminuí​do de hemoglobina histió​c itos: células presentes em todo o tecido conjuntivo frouxo, capazes de rea​li​z ar a fagocitose leucemia: proliferação descontrolada dos leucócitos, que frequentemente são imaturos leucócito: um dos vários componentes celulares do sangue envolvido na defesa do organismo; os subtipos de leucócitos incluem os neutrófilos, os eosinófilos, os basófilos, os monócitos e os linfócitos leucopenia: quantidade de leucócitos menor do que o normal na circulação linfócito: tipo de leucócito envolvido nas funções imunes linfoide: relacionado com os linfócitos lise: destruição de células macrófagos: células re​ticuloendoteliais capazes de fagocitose microcitose: eritrócitos menores do que o normal mieloide: relacionado com as células sanguí​neas não linfoides que se diferenciam em eritrócitos, macrófagos, mastócitos e vários leucócitos mielopoese: formação e maturação das células derivadas da célula-tronco mieloide monócito: leucócito grande que se transforma em macrófago quando deixa a circulação e migra para os tecidos corporais neutrófilo: leucócito totalmente maduro com capacidade de fagocitose; defesa primária contra a infecção bacteriana neutropenia: número de neutrófilos abaixo do normal normocítico: tamanho normal do eritrócito normocrômico: coloração normal do eritrócito, indicando uma quantidade normal de hemoglobina oxi-hemoglobina: forma combinada de oxigênio e hemoglobina; encontrada no sangue arterial pancitopenia: diminuição anormal dos leucócitos, eritrócitos e plaquetas petéquias: hemorragias capilares minúsculas plaqueta: trombócito; um componente celular do sangue envolvido na coa​gulação sanguí​nea plasma: porção líquida do sangue plasminogênio: proteí​na que é convertida em plasmina para dissolver os trombos e coá​gulos poiquilocitose: variação na forma dos eritrócitos policitemia: eritrócitos em excesso queilose angular: úlcera por fissura no canto da boca re​ticulócitos: eritrócitos ligeiramente imaturos, constituindo habitualmente apenas 1% dos eritrócitos circulantes totais sistema re​ticuloendotelial: sistema complexo de células por todo o corpo com capacidade de fagocitose

soro: porção do sangue que permanece após a ocorrência da coa​gulação trombina: enzima necessária para converter o fibrinogênio em coá​gulo de fibrina trombócito: ver plaqueta trombocitopenia: contagem de plaquetas menor que o normal trombocitose: contagem de plaquetas acima do normal velocidade de hemossedimentação: exame laboratorial que mede a velocidade de deposição dos eritrócitos; a elevação indica a existência de inflamação; também designada como VHS

Diferentemente de muitos outros sistemas orgânicos, o sistema hematológico engloba todo o corpo humano. Os pacientes com distúrbios hematológicos frequentemente apresentam anormalidades significativas nos exames de sangue, porém com poucos sintomas ou nenhum. Por conseguinte, a enfermeira deve ter uma boa compreensão da fisiopatologia da condição do paciente, bem como a capacidade de efetuar uma avaliação completa ba​sea​da, em grande parte, na interpretação dos resultados dos exames laboratoriais. É igualmente importante que a enfermeira antecipe as necessidades potenciais do paciente e direcione as prescrições de enfermagem de forma apropriada. Como é muito importante para a compreensão da maioria das doen​ças hematológicas, é necessário um conhecimento básico das células sanguí​neas e da função da medula óssea.

AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA Anatomia e Fisiologia: Considerações Gerais O sistema hematológico é constituí​do pelo sangue e pelos locais onde o sangue é produzido, incluindo a medula óssea e o sistema re​ticuloendotelial (SRE). O sangue é um órgão especializado, que difere dos outros órgãos pelo fato de existir no estado líquido. O sangue é composto de plasma e de vários tipos de células. O plasma é a porção líquida do sangue; contém diversas proteí​nas, como albumina, globulina, fibrinogênio e outros fatores necessários para a coa​gulação, bem como eletrólitos, produtos de degradação e nutrientes. Cerca de 55% do volume sanguí​neo consistem em plasma.

Sangue O componente celular do sangue é constituí​do por três tipos principais de células (Tabela 33.1): os eritrócitos (hemácias, células vermelhas), os leucócitos (células brancas) e os trombócitos (plaquetas). Esses componentes celulares do sangue normalmente compreendem 40 a 45% do volume sanguí​neo. Como a maioria das células sanguí​neas possui uma sobrevida de curta duração, a necessidade do corpo de repor o seu suprimento de células é con​tí​nua, e esse processo é denominado hematopoese. O principal local de hemato​poese é a medula óssea. Durante o desenvolvimento embrionário e em outras condições, o fígado e o baço também podem estar envolvidos. Tabela 33.1 CÉLULAS SANGUÍNEAS Tipo de Célula

Principal Função

Leucócitos

Combate a infecção

Neutrófilo

Essencial na prevenção ou limitação da infecção bacteriana através da fagocitose

Monócito

Penetra no tecido como macrófago; altamente fagocítico, par​ticular​mente contra fungos; vigilância imune

Eosinófilo

Envolvido nas reações alérgicas (neutraliza a histamina); digere proteí​nas estranhas

Basófilo

Contém histamina; parte integrante das reações de hipersensibilidade

Linfócito

Componente integrante do sistema imune

Linfócito T

Responsável pela imunidade celular; reconhece o material como “estranho” (sistema de vigilância)

Linfócito B

Responsável pela imunidade humoral; muitos amadurecem em plasmócitos para formar anticorpos

Plasmócito

Secreta imunoglobulina (Ig, anticorpo); forma mais madura de linfócito B

Eritrócito

Transporta a hemoglobina para fornecer oxigênio aos tecidos; sobrevida média de 120 dias

Plaqueta (trombócito)

Fragmento de megacarió​c ito; proporciona a base para a ocorrência da coa​gulação; mantém a hemostasia; a sobrevida média é de 10 dias

Em condições normais, a medula óssea do adulto produz cerca de 175 bilhões de eritrócitos, 70 bilhões de neutrófilos (um tipo maduro de leucócito) e 175 bilhões de plaquetas por dia. Quando o organismo necessita de mais células sanguí​neas, como na infecção (quando os neutrófilos são

necessários para combater o patógeno invasor) ou no sangramento (quando há necessidade de mais eritrócitos), a medula óssea aumenta a sua produção de células necessárias. Por conseguinte, em condições normais, a medula responde à demanda aumentada e libera quantidades adequadas de células da circulação. O sangue constitui aproximadamente 7 a 10% do peso corporal normal e compreende 5 a 6 ℓ de volume. O sangue, que circula através do sistema ​vascular e ​atua como uma ligação entre os órgãos, transporta o oxigênio absorvido dos pulmões e os nutrientes absorvidos do trato gastrintestinal (GI) até as células do organismo para o metabolismo celular. O sangue também transporta hormônios, anticorpos e outras substâncias até os seus locais de ação ou de uso. Além disso, o sangue transporta produtos de degradação produzidos pelo metabolismo celular até os pulmões, a pele, o fígado e os rins, onde são transformados e eliminados do corpo. Existe sempre o perigo de que a ocorrência de traumatismo possa levar a uma perda excessiva de sangue. Para evitar isso, um complexo mecanismo de coa​gulação é ativado, quando necessário, para vedar qualquer extravasamento dos vasos sanguí​neos. A coa​gulação excessiva é igualmente perigosa, visto que pode obstruir o fluxo sanguí​neo para os tecidos vitais. Para evitar isso, o organismo possui um mecanismo fibrinolítico que, finalmente, dissolve os coá​gulos (trombos) formados no interior dos vasos sanguí​neos. O equilíbrio entre esses dois sistemas, a formação do coá​gulo (trombo) e a sua dissolução ou fibrinólise, é denominado hemostasia.

Medula Óssea A medula óssea constitui o local da hematopoese ou formação de células sanguí​neas (Figura 33.1). Nos adultos, a formação das células sanguí​neas limita-se habitualmente à pelve, costelas, vértebras e esterno. A medula óssea é um dos maiores órgãos do corpo, respondendo por até 4 a 5% do peso corporal total. Consiste em ilhas de componentes celulares (medula vermelha) separados por gordura (medula amarela). À medida que o in​di​ví​duo envelhece, a proporção da medula ativa é gradualmente subs​ti​tuí​da por gordura; entretanto, nos adultos saudáveis, a gordura novamente pode ser subs​ti​tuí​da por medula ativa, quando surge necessidade de maior produção de células sanguí​neas. Nos adultos com doen​ça que provoca destruição, fibrose ou cicatrização da medula, o fígado e o baço também podem retomar a produção de células sanguí​neas através de um processo conhecido como hematopoese extramedular.

Figura 33.1 Hematopoese. As células-tronco não comprometidas (pluripotentes) podem diferenciar-se em célulastronco mieloides ou linfoides. A seguir, essas células-tronco sofrem um processo complexo de diferenciação e maturação em células normais, que são liberadas na circulação. A célula-tronco mieloide é responsável não apenas por todos os leucócitos não linfoides, mas também pela produção dos eritrócitos e das plaquetas. Cada etapa no processo de diferenciação depende, em parte, da presença de fatores de crescimento específicos para cada tipo celular. Quando as células-tronco são disfuncionais, elas podem responder inadequadamente às necessidades de mais células, ou podem responder de modo excessivo, algumas vezes de maneira incontrolável, como na leucemia.

A medula é altamente vascularizada. No seu interior, são encontradas células primitivas, denominadas células-tronco. As células-tronco possuem a capacidade de autorreplicação, assegurando, assim, um suprimento contínuo de células-tronco durante todo o ciclo de vida. Quando estimuladas a fazê-lo, as células-tronco podem começar um processo de diferenciação em células-tronco mieloides ou linfoides. Essas células-tronco estão comprometidas na produção de tipos específicos de células sanguí​neas. As células-tronco linfoides produzem linfócitos T ou B. As células-tronco mieloides diferenciamse em três grandes tipos de células: os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. Por conseguinte, com a

exceção dos linfócitos, todas as células sanguí​neas derivam das células-tronco mieloides. A ocorrência de um defeito em uma célula-tronco mieloide pode causar problemas com a produção de eritrócitos, leucócitos e plaquetas.

Células Sanguí​neas Eritrócitos (Hemácias) O eritrócito normal é um disco bicôncavo, que se assemelha a uma bola macia comprimida entre dois dedos (Figura 33.2). Possui um diâ​me​tro de cerca de 8 μm e é tão flexível que pode atravessar facilmente os capilares, cujo diâ​me​tro pode ser tão pequeno quanto 2,8 μm. A membrana do eritrócito é muito fina, de modo que os gases, como o oxigênio e o dió​xido de carbono, podem difundir-se facilmente através dela; o formato de disco proporciona uma grande ​área de superfície, que facilita a absorção e a liberação das moléculas de oxigênio.

Figura 33.2 Tipos normais de células sanguí​neas. De Cohen, B.J. (2005). Memmler’s the human body in health and disease (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Os eritrócitos maduros consistem principalmente em hemoglobina, que contém ferro e constitui até 95% da massa celular. Os eritrócitos maduros não têm núcleo e possuem muito menos enzimas metabólicas do que a maioria das outras células. A presença de uma grande quantidade de hemoglobina possibilita ao eritrócito desempenhar a sua principal função: o transporte de oxigênio entre os pulmões e os tecidos. Em certas ocasiões, a medula óssea libera formas ligeiramente imaturas dos eritrócitos, denominadas re​ticulócitos, na circulação. Esse processo ocorre como resposta normal a

uma demanda aumentada de eritrócitos (como na presença de sangramento) ou em alguns estados patológicos. A molécula de hemoglobina transportadora de oxigênio é constituí​da de quatro subuni​dades, contendo, cada uma delas, uma porção heme ligada a uma cadeia de globina. O ferro está presente no componente heme da molécula. Uma importante propriedade do heme reside na sua capacidade de ligar-se ao oxigênio frouxamente e de modo reversível. O oxigênio liga-se prontamente à hemoglobina nos pulmões e é transportado como oxi-hemoglobina no sangue arterial. A oxi-hemoglobina possui uma coloração vermelha mais vívida que a hemoglobina que não contém oxigênio (hemoglobina reduzida); por conseguinte, o sangue arterial exibe uma coloração vermelho vivo mais intensa que o sangue venoso. O oxigênio dissocia-se (desprende-se) facilmente da hemoglobina nos tecidos, onde o oxigênio é necessário para o metabolismo celular. No sangue venoso, a hemoglobina combina-se com ío​ns hidrogênio produzidos pelo metabolismo celular e, dessa maneira, tampona o excesso de ácido. O sangue total normalmente contém cerca de 15 g de hemoglobina por 100 mℓ de sangue. Eritropoese Os eritroblastos originam-se de células-tronco mieloides primitivas na medula óssea. O eritroblasto é uma célula nucleada imatura, que gradualmente perde o seu núcleo. Nesse estágio, a célula é conhecida como re​ticulócito. A maturação adicional em eritrócito acarreta a perda do material de coloração escura no interior da célula e a ocorrência de uma discreta retração. O eritrócito maduro é então liberado na circulação. Em condições de eritropoese (i. e., produção de eritrócitos) rápida, os re​ticulócitos e outras células imaturas (p. ex., eritrócitos nucleados) podem ser liberados prematuramente na circulação. Com frequência, essa liberação prematura é observada quando o fígado ou o baço passam a assumir a função de eritropoese, e um maior número de eritrócitos nucleados aparece na circulação. A diferenciação da célula-tronco mieloide primitiva em eritroblasto é estimulada pela eritropoetina, um hormônio produzido principalmente pelo rim. Quando o rim detecta baixos níveis de oxigênio, como os que ocorrem quando existe um menor número de eritrócitos disponíveis para a ligação do oxigênio (i. e., anemia), ou nos in​di​ví​duos que vivem em grandes altitudes, com menor concentração atmosférica de oxigênio, os níveis de eritropoetina aumentam. A seguir, a eritropoetina aumentada estimula a medula óssea a aumentar sua produção de eritrócitos. Todo o processo da eritropoese leva tipicamente 5 dias. Para que haja produção normal de eritrócitos, a medula óssea também necessita de ferro, vitamina B12, ácido fólico, piridoxina (vitamina B6), proteí​na e outros fatores. Uma deficiên​cia desses fatores durante a eritropoese pode resultar em diminuição na produção de eritrócitos e desenvolvimento de anemia. Reservas de Ferro e Metabolismo. Nos EUA, a dieta diá​ria média contém 10 a 15 mg de ferro elementar, porém apenas 0,5 a 1 mg do ferro ingerido é normalmente absorvido pelo intestino delgado. A velocidade de absorção do ferro é regulada pela quantidade de ferro já armazenada no organismo e pela velocidade de produção dos eritrócitos. As mulheres de idade fértil precisam absorver quantidades adicionais de ferro, de até 2 mg/dia, para repor o ferro perdido durante a menstruação. O conteú​do corporal total de ferro no adulto médio é de cerca de 3 g, dos quais a maior parte encontra-se na hemoglobina ou em um de seus produtos de degradação. O ferro é armazenado na forma de ferritina e, quando necessário, é liberado no plasma, liga-se à transferrina, sendo transportado para as membranas dos normoblastos (células precursoras eritrocitárias) no interior da medula óssea, onde é incorporado

na hemoglobina. O ferro é eliminado nas fezes, através da bile, sangue ou células da mucosa do intestino. A concentração de ferro no sangue é normalmente de cerca de 75 a 175 μg/dℓ (13 a 31 μmol/ℓ) para os homens e de 65 a 165 μg/dℓ (11 a 29 μmol/ℓ) para as mulheres. Na presença de deficiên​cia de ferro, ocorre rápida depleção das reservas de ferro da medula óssea; a síntese de hemoglobina é deprimida, e os eritrócitos produzidos pela medula são pequenos e com baixo teor de hemoglobina. A deficiên​cia de ferro no adulto geralmente indica perda de sangue (p. ex., em consequência de sangramento no trato GI ou fluxo menstrual intenso). Nos adultos, a falta de ferro na dieta raramente constitui a única causa de anemia ferropriva. A origem da deficiên​cia de ferro deve ser prontamente investigada, visto que a deficiên​cia de ferro no adulto pode constituir um sinal de sangramento no trato GI ou câncer de cólon. Metabolismo da Vitamina B12 e do Ácido Fólico. A vitamina B12 e o ácido fólico são necessários para a síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA) nos eritrócitos. Tanto a vitamina B12 quanto o ácido fólico provém da dieta. O ácido fólico é absorvido na porção proximal do intestino delgado, porém apenas pequenas quantidades são armazenadas no organismo. Quando a dieta é deficiente em ácido fólico, as reservas corporais sofrem rápida depleção. Como a vitamina B12 só é encontrada em alimentos de origem animal, os vegetarianos estritos podem ingerir pouca vitamina B12. A vitamina B12 combina-se como fator intrínseco produzido no estômago. O complexo vitamina B12-fator intrínseco é absorvido na porção distal do íleo. Os in​di​ví​duos que se submeteram a uma gastrectomia parcial ou total podem ter quantidades limitadas de fator intrínseco, e, por conseguinte, a absorção de vitamina B12 pode estar diminuí​da. Os efeitos da redução da absorção ou no aporte de vitamina B12 só se tornam aparentes depois de 2 a 4 anos. As deficiên​cias de vitamina B12 e de ácido fólico caracterizam-se pela produção de eritrócitos anormalmente grandes, denominados megaloblastos. Como essas células são anormais, muitas são sequestradas (aprisionadas) enquanto ainda se encontram na medula óssea, e a sua velocidade de liberação é diminuí​da. Algumas dessas células morrem, na realidade, dentro da medula óssea antes que possam ser liberadas na circulação. Isso resulta em anemia megaloblástica. Destruição dos Eritrócitos A sobrevida média de um eritrócito circulante normal é de 120 dias. Os eritrócitos envelhecidos perdem a sua elasticidade e ficam retidos nos pequenos vasos sanguí​neos e no baço. São removidos do sangue pelas células re​ticuloendoteliais, par​ticular​mente no fígado e no baço. À medida que os eritrócitos são destruí​dos, a maior parte de sua hemoglobina é reciclada. Parte da hemoglobina também é degradada, formando bilirrubina, que é secretada na bile. A maior parte do ferro é reciclada para formar novas moléculas de hemoglobina na medula óssea; pequenas quantidades são perdidas diariamente nas fezes e na urina, bem como mensalmente no fluxo menstrual. Leucócitos Os leucócitos são divididos em duas categorias gerais: os granulócitos e os linfócitos. No sangue normal, a contagem total de leucócitos é de 4.000 a 11.000 células/mm3. Desse total, cerca de 60 a 80% consistem em granulócitos, e 20 a 40% em linfócitos. Ambos os tipos de leucócitos protegem principalmente o organismo contra a infecção e a lesão te​ci​dual. Granulócitos Os granulócitos são definidos pela presença de grânulos no citoplasma da célula. Os granulócitos são divididos em três subgrupos principais, que se caracterizam pelas propriedades tintoriais desses grânulos (ver Figura 33.2). Os eosinófilos possuem grânulos de coloração vermelho vivo em seu citoplasma,

enquanto os grânulos dos basófilos coram-se de azul intenso. A terceira célula dessa classe, e a mais numerosa, é constituí​da pelo neutrófilo, com grânulos que se coram em uma tonalidade de rosa a violeta. Os neutrófilos também são denominados neutrófilos polimorfonu​cleares (PMN) ou neutrófilos segmentados (segs). O núcleo do neutrófilo maduro possui múltiplos lobos (habitualmente dois a cinco), que são conectados por filamentos finos de material nu​clear ou um núcleo “segmentado”; possui habitualmente 2 vezes o tamanho de um eritrócito. O granulócito ligeiramente menos maduro possui um núcleo alongado constituí​do por um único lobo e é denominado célula em bastão. Normalmente, os bastões respondem por apenas um pequeno percentual dos granulócitos circulantes, embora sua porcentagem possa aumentar acen​tuadamente em determinadas condições em que a produção de neutrófilos aumenta, como na infecção. A presença de um número aumentado de bastões é algumas vezes denominada desvio para a esquerda. (Tradicionalmente, o diagrama de maturação do neutrófilo mostra a célula-tronco mieloide à esquerda, com os estágios progressivos de maturação em direção à direita, terminando com o neutrófilo totalmente maduro à direita. Um desvio para a esquerda indica que existem mais células imaturas no sangue do que o normal.) Os neutrófilos totalmente maduros resultam da diferenciação gra​dual das células-tronco mieloides, especificamente das células blásticas mieloides. O processo, denominado mielopoese, é altamente complexo e depende de muitos fatores. Esses fatores, incluindo citocinas específicas, como os fatores de crescimento, estão normalmente presentes dentro da própria medula. À medida que a célula blástica amadurece, o citoplasma da célula muda de cor (de azul para violeta), e os grânulos começam a se formar com o citoplasma. A forma do núcleo também se modifica. Todo o processo de maturação e diferenciação leva cerca de 10 dias (ver Figura 33.1). Uma vez liberado da medula óssea para a circulação, o neutrófilo ali permanece apenas cerca de 6 h antes de migrar para os tecidos corporais, onde desempenha a sua função de fagocitose (ingestão e digestão de bactérias e partículas). Os neutrófilos morrem nos tecidos dentro de 1 a 2 dias. O número de granulócitos circulantes encontrados no in​di​ví​duo saudável é relativamente constante; entretanto, na presença de infecção, ocorre rápida liberação de grandes números dessas células na circulação. Agranulócitos Monócitos. Os monócitos (também denominados leucócitos mononu​cleares) são leucócitos com um núcleo unilobular e um citoplasma sem grânulos – daí o termo agranulócito (Figura 33.2). No sangue do adulto normal, os monócitos constituem cerca de 5% dos leucócitos totais. Os monócitos são os maiores leucócitos. São produzidos pela medula óssea e permanecem na circulação por um curto perío​do de tempo antes de penetrar nos tecidos, transformando-se em macrófagos. Os macrófagos são par​ticular​mente ativos no baço, no fígado, no peritônio e nos alvéo​los; removem re​sí​duos dessas re​giões e fagocitam as bactérias no interior dos tecidos. Linfócitos. Os linfócitos maduros são pequenas células com citoplasma escasso (ver Figura 33.2). Os linfócitos imaturos são produzidos na medula óssea a partir das células-tronco linfoides. Uma segunda fonte importante de produção é o timo. As células derivadas do timo são conhecidas como linfócitos T (ou células T), enquanto aquelas derivadas da medula óssea também podem ser células T, porém são mais comumente linfócitos B (ou células B). Os linfócitos completam o seu processo de diferenciação e maturação principalmente nos linfonodos e no tecido linfoide do intestino e do baço, após exposição a um antígeno específico. Os linfócitos maduros constituem as principais células do sistema imune, produzindo anticorpos e identificando outras células e organismos como “estranhos”. Função dos Leucócitos

Os leucócitos protegem o organismo da invasão por bactérias e outras entidades estranhas. A principal função dos neutrófilos é a fagocitose. Os neutrófilos chegam a determinado local dentro de 1 h após o início de uma reação inflamatória e iniciam o processo da fagocitose, porém têm uma sobrevida curta. Segue-se um influxo de monócitos; essas células con​ti​nuam suas atividades fagocíticas por longos perío​dos como macrófagos. Esse processo constitui uma segunda linha de defesa para o organismo contra a inflamação e a infecção. Embora os neutrófilos frequentemente possam atuar de modo adequado contra as bactérias sem a ajuda dos macrófagos, estes últimos são par​ticular​mente efetivos contra fungos e vírus. Os macrófagos também digerem células sanguí​neas senescentes (ou idosas), principalmente no baço. A principal função dos linfócitos consiste em atacar materiais estranhos. Um grupo de linfócitos (linfócitos T) mata diretamente as células estranhas ou libera linfocinas, isto é, substâncias que potencializam a atividade das células fagocíticas. Os linfócitos T são responsáveis pelas reações alérgicas tardias, pela rejeição de tecido estranho (p. ex., órgãos transplantados) e pela destruição de células tumorais. Esse processo é conhecido como imunidade celular. O outro grupo de linfócitos (linfócitos B) é capaz de se diferenciar em plasmócitos. Por sua vez, os plasmócitos produzem anticorpos, denominados imunoglobulinas (Ig), que são moléculas de proteí​na que destroem o material estranho através de vários mecanismos. Esse processo é conhecido como imunidade humoral. Os eosinófilos e os basófilos ​atuam nas reações de hipersensibilidade. Os eosinófilos são importantes na fagocitose dos parasitos. O aumento nos níveis de eosinófilos nos estados alérgicos indica que essas células estão envolvidas na reação de hipersensibilidade; elas neutralizam a histamina. Os basófilos produzem e armazenam a histamina, bem como outras substâncias envolvidas nas reações de hipersensibilidade. A liberação dessas substâncias provoca as reações alérgicas. Plaquetas (Trombócitos) As plaquetas ou trombócitos não são tecnicamente células, porém fragmentos granulosos de células gigantes na medula óssea, denominadas megacarió​citos (Figura 33.2). A produção de plaquetas na medula óssea é regulada, em parte, pelo hormônio trombopoetina, que estimula a produção e a diferenciação dos megacarió​citos a partir da célula-tronco mieloide. As plaquetas desempenham um papel essencial no controle do sangramento. Circulam livremente no sangue em um estado inativo, nutrindo o endotélio dos vasos sanguí​neos e mantendo a integridade do vaso. Quando ocorre lesão ​vascular, as plaquetas reú​nem-se no local e são ativadas. Aderem ao local de lesão e umas às outras, formando um tampão plaquetário, que estanca temporariamente o sangramento. As substâncias liberadas dos grânulos das plaquetas ativam os fatores da coa​gulação no plasma sanguí​neo e iniciam a formação de um coá​gulo estável composto de fibrina, uma proteí​na filamentosa. As plaquetas possuem um tempo de sobrevida normal de 7 a 10 dias.

Plasma e Proteí​nas Plasmáticas Após a remoção dos elementos celulares do sangue, a porção líquida remanescente é denominada plasma. Mais de 90% do plasma consistem em água. O restante é constituí​do principalmente de proteí​nas plasmáticas, fatores da coa​gulação (par​ticular​mente fibrinogênio) e pequenas quantidades de outras substâncias, como nutrientes, enzimas, produtos de degradação e gases. Quando se deixa o plasma coa​gular, o líquido remanescente é denominado soro. O soro tem essencialmente a mesma composição do plasma, à exceção do fibrinogênio e de vários fatores da coa​gulação que foram removidos durante o processo da coa​gulação. As proteí​nas plasmáticas consistem principalmente em albumina e globulinas. As globulinas podem ser separadas em três frações principais (alfa, beta e gama), cada uma das quais consiste em proteí​nas

distintas que desempenham funções diferentes. As proteí​nas importantes nas frações alfa e beta são as globulinas de transporte e os fatores da coa​gulação produzidos no fígado. As globulinas de transporte transportam diversas substâncias na forma ligada na circulação. Por exemplo, a globulina de ligação da tireoide transporta a tiroxina, enquanto a transferrina é responsável pelo transporte do ferro. Os fatores da coa​gulação, incluindo o fibrinogênio, permanecem em uma forma inativa no plasma sanguí​neo até serem ativados pela cascata da coa​gulação. A fração de gamaglobulina refere-se às imunoglobulinas ou anticorpos. Essas proteí​nas são produzidas por linfócitos B bem diferenciados e plasmócitos. O fracionamento real das globulinas pode ser observado em um exame laboratorial específico (eletroforese das proteí​nas séricas). A albumina é par​ticular​mente importante para a manutenção do balanço hídrico dentro do sistema ​vascular. As paredes capilares são impermeá​veis à albumina, de modo que a sua presença no plasma cria uma força osmótica que mantém o líquido dentro do espaço ​vascular. A albumina, que é produzida pelo fígado, tem a capacidade de ligar-se a diversas substâncias que são transportadas no plasma (p. ex., determinados medicamentos, bilirrubina, alguns hormônios). Os in​di​ví​duos com comprometimento da função hepática podem exibir baixas concentrações de albumina, com consequente redução da pressão osmótica e desenvolvimento de edema.

Sistema Reticuloendotelial O SRE é composto de macrófagos te​ci​duais especiais. Quando liberados pela medula óssea, os monócitos permanecem na circulação por um curto perío​do de tempo (cerca de 24 h) e, a seguir, penetram nos tecidos corporais. No interior dos tecidos, os monócitos con​ti​nuam a se diferenciar em macrófagos, que podem sobreviver por meses ou anos. Os macrófagos desempenham uma variedade de funções importantes. Defendem o organismo contra invasores estranhos (i. e., bactérias e outros patógenos) através da fagocitose. Removem as células antigas ou lesionadas da circulação. Estimulam o processo inflamatório e apresentam os antígenos ao sistema imune (ver Capítulo 50). Os macrófagos dão origem aos histió​citos te​ci​duais, incluindo as células de Kupffer do fígado, os macrófagos peritoneais, os macrófagos alveolares e outros componentes do SRE. Por conseguinte, o SRE é um componente de muitos outros órgãos dentro do organismo, par​ticular​mente o baço, os linfonodos, os pulmões e o fígado. O baço constitui o local de atividade da maioria dos macrófagos. A maior parte do baço (75%) é composta pela polpa vermelha, na qual o sangue penetra nos seios venosos através dos capilares que são circundados por macrófagos. No interior da polpa vermelha, encontram-se diminutos agregados de polpa branca, que consistem em linfócitos B e T. O baço sequestra os re​ticulócitos recentemente liberados da medula, removendo os fragmentos nu​cleares e outros materiais (p. ex., hemoglobina desnaturada, ferro) antes que o eritrócito agora totalmente maduro retorne à circulação. Enquanto uma minoria dos eritrócitos (menos de 5%) acumu​la-se no baço, uma proporção significativa de plaquetas (20 a 40%) fica represada nesse órgão. Se o baço estiver aumentado, pode ocorrer sequestro de uma maior proporção de eritrócitos e plaquetas. O baço constitui uma importante fonte de hematopoese na vida fetal. Pode reassumir posteriormente a hematopoese, na vida adulta, se houver necessidade, par​ticular​mente quando a função medular encontra-se comprometida (p. ex., na fibrose da medula óssea). O baço também desempenha funções imunológicas importantes. Ele sintetiza substâncias denominadas opsoninas, que promovem a fagocitose dos neutrófilos; forma também o anticorpo imunoglobulina M (IgM) após exposição a um antígeno.

Hemostasia

A hemostasia refere-se ao processo de prevenção da perda sanguí​nea dos vasos intactos e da interrupção do sangramento de um vaso seccionado, o que exige um número adequado de plaquetas funcionais. As plaquetas nutrem o endotélio e, por conseguinte, mantêm a integridade estrutural da parede ​vascular. Dois processos estão envolvidos na interrupção do sangramento: a hemostasia primária e a hemostasia secundária (Figura 33.3).

Figura 33.3 Hemostasia. Quando a superfície endotelial de um vaso sanguí​neo é lesionada, ocorrem vários processos. Na hemostasia primária, as plaquetas no interior da circulação são atraí​das até a camada exposta de colágeno, no local da lesão. Aderem ao local da lesão, liberando fatores que estimulam outras plaquetas a se agregarem no local, com consequente formação de um tampão plaquetário instável. Na hemostasia secundária, dependendo do tipo de estímulo, uma das duas vias da coa​gulação é iniciada – a via intrínseca ou a extrínseca –, e os fatores da coa​gulação dentro dessa via são ativados. O resultado final de ambas as vias consiste na conversão da protrombina em trombina. A trombina é necessária para a conversão do fibrinogênio em fibrina, a proteí​na estabilizadora que ancora o tampão plaquetário frágil no local da lesão, a fim de evitar qualquer sangramento adicional e permitir a cicatrização do local ou vaso lesionado. Modificado de www.irvingcrowley.com/cls/clotting.gif.

Na hemostasia primária, o vaso sanguí​neo seccionado sofre constrição. As plaquetas circulantes agregam-se no local e aderem ao vaso e umas às outras. Forma-se um tampão hemostático instável. Para que o processo da coa​gulação seja corretamente ativado, os fatores da coa​gulação inativos circulantes precisam ser convertidos nas formas ativas. Esse processo ocorre na superfície das plaquetas agregadas, no local da lesão ​vascular. O resultado final consiste na formação de fibrina, que reforça o tampão plaquetário e o fixa no local da lesão. Esse processo é denominado hemostasia secundária. O

processo da coa​gulação sanguí​nea é altamente complexo. Pode ser ativado pelas vias intrínseca ou extrínseca. Ambas as vias são necessárias para a manutenção da hemostasia normal. Numerosos fatores estão envolvidos na reação em cascata que forma a fibrina. Quando o tecido é lesionado, a via extrínseca é ativada pela liberação de tromboplastina do tecido. Em consequência de uma série de reações, a protrombina é convertida em trombina, que, por sua vez, catalisa a conversão do fibrinogênio em fibrina. A coa​gulação pela via intrínseca é ativada quando o colágeno que reveste os vasos sanguí​neos é exposto. Os fatores da coa​gulação são ativados de modo sequencial até que, como no caso da via intrínseca, a fibrina seja finalmente formada. Apesar de a via intrínseca ser mais lenta, essa sequência provavelmente é, com mais frequência, responsável pela coa​gulação in vivo. Quando o vaso lesionado é reparado e novamente coberto com células endoteliais, o coá​gulo de fibrina não é mais necessário. A fibrina é digerida através de dois sistemas: o sistema fibrinolítico plasmático e o sistema fibrinolítico celular. A substância plasminogênio é necessária para lisar (degradar) a fibrina. O plasminogênio, que está presente em todos os líquidos corporais, circula com o fibrinogênio e, por conseguinte, é incorporado no coá​gulo de fibrina durante a sua formação. Quando o coá​gulo não é mais necessário (p. ex., após a cicatrização de um vaso sanguí​neo lesionado), o plasminogênio é ativado para formar a plasmina. A plasmina digere o fibrinogênio e a fibrina. As partículas de degradação do coá​gulo, denominadas produtos de degradação da fibrina, são liberadas na circulação. Através desse sistema, os coá​gulos são dissolvidos à medida que ocorre reparo do tecido, e o sistema ​vascular retorna a seu estado basal normal.

Considerações Gerontológicas Nos pacientes idosos, a capacidade da medula óssea de responder à necessidade de células sanguí​neas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) do organismo pode estar diminuí​da. Essa capacidade diminuí​da representa a consequência de numerosos fatores, incluindo diminuição na produção dos fatores de crescimento necessários para a hematopoese pelas células do estroma no interior da medula óssea ou resposta diminuí​da aos fatores de crescimento (no caso da eritropoetina). Além disso, nos pacientes idosos, a medula óssea pode estar mais suscetível aos efeitos mielossupressores dos medicamentos. Em consequência desses fatores, quando o in​di​ví​duo idoso precisa de mais células sanguí​neas, a medula óssea pode não ser capaz de aumentar adequadamente a produção dessas células. Em consequência, pode ocorrer leucopenia (número diminuí​do de leucócitos circulantes) ou anemia.

Histórico e Avaliação Diagnóstica A maioria das doen​ças hematológicas reflete um defeito no sistema hematopoético, hemostático ou re​ticuloendotelial. O defeito pode ser quantitativo (p. ex., produção aumentada ou diminuí​da de células), qualitativo (p. ex., as células produzidas são defeituosas na sua capacidade funcional normal) ou ambos. A princípio, muitas condições hematológicas causam poucos sintomas. Por conseguinte, são frequentemente necessários exames laboratoriais extensos para estabelecer o diagnóstico de um distúrbio hematológico. Para a maioria das condições hematológicas, é necessário um monitoramento con​tí​nuo através de exames de sangue específicos, visto que é muito importante avaliar as alterações nos resultados dos exames com o passar do tempo. Em geral, é importante avaliar as tendências nos resultados dos exames, visto que elas ajudam o médico a decidir se o paciente está respondendo apropriadamente às intervenções.

Exames Hematológicos

Os exames mais comuns utilizados são o hemograma completo e o esfregaço de sangue periférico (ver Apêndice A). O hemograma completo identifica o número total de células sanguí​neas (leucócitos, eritrócitos e plaquetas), bem como a hemoglobina, o hematócrito (percentual do volume sanguí​neo consistindo em eritrócitos) e índices eritrocitários. Como a morfologia celular (formato e aparência das células) é par​ticular​mente importante no diagnóstico acurado da maioria dos distúrbios hematológicos, as células sanguí​neas envolvidas precisam ser examinadas. Esse processo é designado como exame manual do esfregaço de sangue periférico, visto que pode constituir parte do hemograma completo. Nesse exame, uma gota de sangue é espalhada sobre uma lâmina de vidro, corada e examinada ao microscópio. O formato e o tamanho dos eritrócitos e das plaquetas, bem como a aparência real dos leucócitos, proporcionam informações úteis para identificação das condições hematológicas. O sangue utilizado na rea​li​zação do hemograma completo é tipicamente obtido por punção venosa.

Aspiração e Biopsia de Medula Óssea A aspiração e a biopsia de medula óssea são cruciais quando há necessidade de informações adicionais para avaliar como as células sanguí​neas de uma pessoa estão sendo formadas e para estabelecer a quantidade e a qualidade de cada tipo de célula produzido dentro da medula óssea. Esses exames também são usados para documentar a presença de infecção ou de tumor dentro da medula. A medula óssea normal encontra-se em um estado semilíquido e pode ser aspirada por uma agulha de grande calibre especial. Nos adultos, a medula óssea é habitualmente aspirada a partir da crista ilía​ca e, em certas ocasiões, do esterno. O aspirado só fornece uma amostra de células. O aspirado por si só pode ser adequado para avaliar determinadas condições, como a anemia. Todavia, quando há necessidade de mais informações, efetua-se também uma biopsia. As amostras de biopsia são obtidas a partir da crista ilía​ca posterior; em certas ocasiões, é necessária uma abordagem anterior. A biopsia de medula mostra a arquitetura da medula óssea, bem como o seu grau de celularidade. Na maioria dos casos, os pacientes não precisam de mais nada além de uma cuidadosa explicação do procedimento; entretanto, para os muito ansiosos, pode ser útil administrar um agente ansiolítico. É sempre importante que o médico ou a enfermeira descreva e explique ao paciente o procedimento e as sensações que deverá experimentar. Os riscos, os benefícios e as alternativas também são discutidos. É necessário um consentimento formal assinado antes da rea​li​zação do procedimento. Antes da aspiração, a pele é limpa usando a técnica asséptica. Em seguida, uma pequena ​área é anestesiada com um anestésico local através da pele e do tecido subcutâ​neo até o periósteo do osso. Não é possível anestesiar o próprio osso. A agulha de medula óssea é introduzida com um estilete em posição. Quando se percebe que a agulha atravessa o córtex externo do osso e penetra na cavidade medular, o estilete é removido, acopla-se uma seringa, e um pequeno volume (5 mℓ) de sangue e de medula é aspirado. Tipicamente, os pacientes têm uma sensação de pressão quando a agulha é avançada até a posição. A aspiração propriamente dita sempre provoca uma dor aguda, porém breve, devido à sucção exercida quando a medula é aspirada para dentro da seringa; o paciente deve ser avisado sobre isso. Com frequência, a rea​li​zação de respirações profundas ou o uso de técnicas de relaxamento ajudam a aliviar o desconforto. Se houver necessidade de biopsia de medula óssea, ela é mais bem rea​li​zada depois da aspiração e em uma localização ligeiramente diferente, visto que a estrutura da medula pode estar alterada depois da aspiração. Utiliza-se uma agulha de biopsia especial. Como essas agulhas são de grande calibre, a pele pode ser inicialmente puncionada com uma lâmina cirúrgica para fazer uma incisão de 3 ou 4 mm. A agulha de biopsia é avançada até o interior da cavidade medular. Quando a agulha está adequadamente posicionada, uma porção de medula é removida. O paciente percebe uma sensação de

pressão, mas não deve sentir dor verdadeira. A enfermeira deve instruir o paciente a informar o médico caso ocorra dor, de modo que possa ser administrado um anestésico adicional. Os perigos da aspiração ou da biopsia de medula óssea consistem em sangramento e infecção. O risco de sangramento apresenta-se ligeiramente aumentado se a contagem de plaquetas do paciente estiver baixa, ou se ele estiver tomando algum medicamento (p. ex., ácido acetilsalicílico) que altera a função das plaquetas. Após a obtenção da amostra de medula, aplica-se pressão sobre o local por vários minutos. Em seguida, o local é coberto com um curativo estéril. A maioria dos pacientes não apresenta desconforto depois da aspiração de medula óssea, porém o local de biopsia pode ficar dolorido por 1 ou 2 dias. Os banhos de banheira mornos e um analgésico suave (p. ex., paracetamol [Tylenol]) podem ser úteis. Os analgésicos contendo ácido acetilsalicílico devem ser evitados, visto que podem agravar ou potencializar o sangramento.

ANEMIA A anemia é uma condição em que a concentração de hemoglobina é inferior ao normal; reflete a presença de menos eritrócitos do que o normal na circulação. Em consequência, a quantidade de oxigênio liberada para os tecidos corporais também está diminuí​da. A anemia não é um estado patológico específico, mas um sinal de um distúrbio subjacente. Trata-se, sem dúvida alguma, da condição hematológica mais comum.

Classificação das Anemias A anemia pode ser classificada de diversas maneiras (Tabela 33.2). Uma abordagem fisiológica classifica a anemia conforme a deficiên​cia dos eritrócitos seja causada por um defeito na sua produção (anemia hipoproliferativa), pela sua destruição (anemia hemolítica) ou por sua perda (sangramento). Tabela 33.2 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS Tipo de Anemia

Achados Laboratoriais

Hipoproliferativa (Resultante da Produção Defeituosa de Eritrócitos) Ferropriva Deficiên​c ia de vitamina B12 (megaloblástica) Deficiên​c ia de folato (megaloblástica) Produção diminuí​da de eritropoetina (p. ex., devido à disfunção renal) Câncer/inflamação

Diminuição dos re​ticulócitos, do ferro, da ferritina, da saturação de ferro e do VCM; aumento da CTLF Nível diminuí​do de vitamina B12; aumento do VCM Nível diminuí​do de folato; aumento do VCM Nível diminuí​do de eritropoetina; VCM e HCM normais; nível aumentado de creatinina (provavelmente) VCM, HCM normais; nível normal ou diminuí​do de eritropoetina; aumento do % de saturação do ferro, nível de ferritina; diminuição do ferro e da CTLF

Sangramento (Resultante da Perda de Eritrócitos) Sangramento do trato gastrintestinal, epistaxe Nível aumentado de re​ticulócitos; Hb e Hct normais quando medidos logo após o início do (sangramento nasal), traumatismo, sangramento sangramento, porém os níveis diminuem subsequentemente; no início, o VCM está normal, porém do trato geniturinário (p. ex., menorragia) diminui posteriormente; níveis diminuí​dos de ferritina e de ferro (mais tardiamente) Hemolíltica (Resultante da Destruição de Eritrócitos) Eritropoese alterada (anemia falciforme, talassemia, outras hemoglobinopatias) Hiperesplenismo (hemólise) Anemia induzida por medicamento Anemia autoimune Anemia relacionada com prótese valvar mecânica

Diminuição do VCM; eritrócitos fragmentados; nível aumentado de re​ticulócitos Aumento do VCM Aumento no nível de esferócitos Aumento no nível de esferócitos Eritrócitos fragmentados

CTLF, capacidade total de ligação do ferro; Hb, concentração de hemoglobina; HCM, hemoglobina corpuscular média; Hct, hematócrito; VCM, volume corpuscular médio.

Nas anemias hipoproliferativas, a medula não pode produzir quantidades adequadas de eritrócitos. A produção diminuí​da de eritrócitos reflete-se por uma contagem de re​ticulócitos inadequadamente normal ou baixa. A produção inadequada de eritrócitos pode resultar de lesão da medula óssea por

medicamentos (p. ex., cloranfenicol) ou substâncias quí​micas (p. ex., benzeno), ou da ausência de fatores (p. ex., ferro, vitamina B12, ácido fólico, eritropoetina) necessários para a formação dos eritrócitos. Nas anemias hemolíticas, a destruição prematura dos eritrócitos resulta na liberação de hemoglobina dos eritrócitos para o plasma. A hemoglobina liberada é convertida, em grande parte, em bilirrubina, e, consequentemente, ocorre elevação da concentração de bilirrubina. A destruição aumentada dos eritrócitos leva à hipoxia te​ci​dual, que, por sua vez, estimula a produção de eritropoetina. Essa produção aumentada reflete-se pelo aumento da contagem de re​ticulócitos à medida que a medula óssea responde à perda de eritrócitos. A hemólise pode resultar de uma anormalidade dentro do próprio eritrócito (p. ex., anemia falciforme, deficiên​cia de glicose-6-fosfato desidrogenase [G-6-PD]) ou dentro do plasma (p. ex., anemias hemolíticas imunes), ou pode ser causada pela lesão direta do eritrócito no interior da circulação (p. ex., hemólise provocada por prótese valvar mecânica). O Quadro 33.1 identifica as causas das anemias hemolíticas.

Quadro 33.1 • Causas das Anemias Hemolíticas Anemia Hemolítica Herdada Hemoglobina anormal Anemia falciforme* Talassemia* Anormalidade da membrana eritrocitária Esferocitose hereditária* Eliptocitose hereditária Acantocitose Estomatocitose Deficiên​c ias enzimáticas Deficiên​c ia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD)* Anemia Hemolítica Adquirida Relacionada com anticorpos Isoanticorpo/reação transfusional* Anemia hemolítica autoimune (AHAI)* Doença da crioaglutinina Não relacionada com anticorpos Defeitos da membrana eritrocitária Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) Doença hepática Uremia Traumatismo Prótese valvar mecânica Anemia hemolítica microangiopática Infecção Bacteriana Parasitária Coagulação intravascular disseminada (CID)* Toxinas Hiperesplenismo* *Discutido no texto.

Em geral, é possível estabelecer se a presença de anemia em determinado paciente é causada pela destruição ou pela produção inadequada de eritrócitos, com base nos seguintes fatores: • A capacidade da medula de responder aos eritrócitos diminuí​dos (conforme evidenciado pela contagem aumentada de re​ticulócitos no sangue circulante).

• O grau de proliferação dos eritrócitos jovens na medula óssea e o modo pelo qual eles amadurecem (conforme observado na biopsia de medula óssea). • A presença ou ausência de produtos finais da destruição dos eritrócitos dentro da circulação (p. ex., níveis ​aumentados de bilirrubina, nível diminuí​do de haptoglobina).

Manifestações Clínicas Além da gravidade da própria anemia, diversos fatores influenciam o desenvolvimento dos sintomas associados à anemia: a velocidade com que a anemia se desenvolveu, a duração da anemia (i. e., a sua cronicidade), as necessidades metabólicas do paciente, outros distúrbios ou incapacidades concomitantes (p. ex., doen​ça cardía​ca ou pulmonar) e complicações ou aspectos concomitantes da condição que produziram a anemia. Em geral, quanto mais rápido o desenvolvimento de uma anemia, mais graves os seus sintomas. Com frequência, uma pessoa saudável nos demais aspectos tolera uma redução gra​dual de até 50% na hemoglobina, sem apresentar sintomas pronunciados nem incapacidade significativa, enquanto a ocorrência de uma perda rápida apenas de 30% pode precipitar colapso ​vascular profundo na mesma pessoa. A pessoa que se torna gradualmente anêmica, com níveis de hemoglobina entre 9 e 11 g/dℓ, habitualmente apresenta poucos sintomas ou nenhum, a não ser uma discreta taquicardia ao esforço e fadiga. Os in​di​ví​duos que costumam ser muito ativos ou que têm demandas significativas em suas vidas (p. ex., mãe solteira que trabalha com filhos pequenos) tendem a apresentar sintomas, e esses sintomas são mais provavelmente pronunciados do que nas pessoas mais sedentárias. Os pacientes com hipotireoidismo com necessidades diminuí​das de oxigênio podem estar totalmente assintomáticos, sem taquicardia nem débito cardía​co aumentado, com níveis de hemoglobina de 10 g/dℓ. De forma semelhante, os pacientes com doen​ça cardía​ca, ​vascular ou pulmonar coexistente podem desenvolver sintomas mais pronunciados de anemia (p. ex., dispneia, dor torácica, dor ou cãibras ​muscula​res) com níveis de hemoglobina mais elevados do que aqueles sem esses problemas de saú​de concomitantes. Por fim, algumas anemias são complicadas por várias outras anormalidades, que não resultam da anemia, mas que estão inerentemente associadas a essas doen​ças par​ticulares. Essas anormalidades podem produzir sintomas que obscurecem por completo os da anemia, como nas crises dolorosas da anemia falciforme.

Histórico e Achados Diagnósticos Vários exames hematológicos são rea​li​zados para identificar o tipo e a etiologia da anemia. Em uma avaliação inicial, a hemoglobina, o hematócrito, a contagem de re​ticulócitos e os índices eritrocitários, sobretudo o volume corpuscular médio (VCM) e a largura de distribuição de tamanho dos eritrócitos (RDW), são par​ticular​mente úteis. Os exames para o ferro (nível sérico de ferro, capacidade total de ligação do ferro [CTLF], o percentual de saturação e a ferritina), bem como os níveis séricos de vitamina B12 e de folato, também são obtidos com frequência. Outros exames incluem os níveis de haptoglobina e de eritropoetina. Os valores restantes do hemograma completo mostram-se úteis para estabelecer se a anemia constitui um problema isolado, ou se faz parte de outra condição hematológica, como leucemia ou síndrome mielodisplásica (SMD). Pode-se efetuar uma aspiração de medula óssea. Além disso, outros exames complementares podem ser rea​li​zados para determinar a presença de doen​ça crônica subjacente, como neo​pla​sia maligna, ou a fonte de qualquer perda sanguí​nea, como pólipos ou úlceras no trato GI.

Complicações

As complicações gerais da anemia grave consistem em insuficiên​cia cardía​ca, parestesias e delírio. Os pacientes com doen​ça cardía​ca subjacente têm uma tendência muito maior a apresentar angina ou sintomas de insuficiên​cia cardía​ca do que aqueles sem cardiopatia. As complicações associadas a tipos específicos de anemia são incluí​das na descrição de cada tipo.

Tratamento Clínico O tratamento da anemia é direcionado para a correção ou o controle de sua causa; se a anemia for grave, os eritrócitos que são perdidos ou destruí​dos podem ser subs​ti​tuí​dos com uma transfusão de concentrado de hemácias. O tratamento dos vários tipos de anemia é abordado nas discussões a seguir.

Considerações Gerontológicas A anemia constitui a condição hematológica mais comum que afeta pacientes idosos. Uma revisão sistemática constatou que a anemia acomete 40% dos pacientes idosos internados em hospitais e 47% dos pacientes idosos em instituições de cuidados prolongados (Gaskell, Derry, Moore, et al., 2008). Na população em geral, a anemia é observada em 26% dos homens e em 20% das mulheres com mais de 85 anos de idade (Steensma & Tefferi, 2007). O impacto da anemia sobre a função é significativo. Uma revisão efetuada entre in​di​ví​duos idosos verificou que a anemia está associada a um aumento da fragilidade, diminuição da mobilidade e capacidade de desempenho nas atividades físicas, risco aumentado de quedas, diminuição da função cognitiva e risco aumentado de desenvolver demência e depressão maior, assim como redução da ​musculatura esquelética e densidade óssea (Steensma & Tefferi, 2007).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM ANEMIA Histórico A história de saú​de e o exame físico fornecem dados importantes sobre o tipo de anemia envolvido, a extensão e o tipo dos sintomas que ela produz e o impacto desses sintomas sobre a vida do paciente. É comum a ocorrência de fraqueza, fadiga e mal-estar generalizado, assim como palidez da pele e das mucosas (conjuntivas, mucosa oral). Pode-se verificar a presença de icterícia nos pacientes com anemia megaloblástica ou com anemia hemolítica. A língua pode estar lisa e avermelhada (na anemia ferropriva) ou vermelho vivo e ulcerada (na anemia megaloblástica). Os cantos da boca podem estar ulcerados (queilose angular) em ambos os tipos de anemia. Os in​di​ví​duos com anemia ferropriva podem ter desejo compulsivo por gelo, amido ou barro; esse desejo intenso é conhecido como pica. As unhas podem estar quebradiças, sulcadas e côncavas. A história de saú​de deve incluir uma história medicamentosa, visto que alguns medicamentos podem deprimir a atividade da medula óssea, induzir hemólise ou interferir no metabolismo do folato. Deve-se obter uma entrevista acurada sobre o consumo de ál​cool, incluindo a quantidade e a duração. É importante obter uma história familiar, visto que determinadas anemias são herdadas. É necessário indagar acerca de atividades atléticas intensas, pois o exercício extremo pode diminuir a eritropoese e a sobrevida dos eritrócitos. É importante proceder a uma avaliação nutricional, já que ela pode revelar deficiên​cias de nutrientes essenciais, como ferro, vitamina B12 e ácido fólico. As crianças de famílias indigentes podem correr maior risco de anemia devido a deficiên​cias nutricionais. Os vegetarianos estritos também correm risco de desenvolver tipos de anemia megaloblástica se a sua alimentação não for suplementada com

vitamina B12. O in​di​ví​duo idoso também pode apresentar uma ingestão diminuí​da de vitamina B12 ou folato. O estado cardía​co deve ser cuidadosamente avaliado. Quando o nível de hemoglobina está baixo, o coração tenta compensar bombeando mais rápido e com mais força, em um esforço para liberar maior quantidade de sangue ao tecido hipóxico. Essa carga aumentada de trabalho cardía​co pode resultar em determinados sintomas, como taquicardia, palpitações, dispneia, tontura, ortopneia e dispneia aos esforços. Por fim, pode-se verificar o desenvolvimento de insuficiên​cia cardía​ca, conforme evidenciado por um aumento do coração (cardiomegalia) e do fígado (hepatomegalia) e pelo aparecimento de edema periférico. A avaliação do sistema GI pode revelar queixas de náu​seas, vômitos (com perguntas específicas sobre a aparência de qualquer vômito [por exemplo, semelhante a “borra de café”]), melena ou fezes escuras, diarreia, anorexia e glossite (inflamação da língua). As fezes devem ser examinadas para sangue oculto. As mulheres devem ser questionadas sobre os perío​dos menstruais (p. ex., fluxo menstrual excessivo, outro sangramento vaginal) e o uso de suplementos de ferro durante a gravidez. O exame neurológico também é importante, visto que a anemia perniciosa afeta os sistemas nervosos central e periférico. A avaliação deve incluir a presença e a extensão da dormência periférica e parestesias, ataxia, deficiên​cia de coordenação e confusão. Algumas vezes, o delírio pode resultar de outros tipos de anemia, par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso. Por fim, é importante monitorar os resultados relevantes dos exames laboratoriais e anotar quaisquer alterações com o passar do tempo.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente com anemia podem incluir: • Fadiga relacionada com a redução da hemoglobina e a capacidade diminuí​da de transporte de oxigênio do sangue. • Nutrição alterada, menor que as necessidades corporais, relacionada com o aporte inadequado de nutrientes essenciais. • Perfusão tissular alterada relacionada com a hemoglobina e o hematócrito inadequados. • Recusa em seguir a terapia prescrita. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem: • Insuficiên​cia cardía​ca. • Angina. • Parestesias. • Confusão.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em diminuição da fadiga, obtenção ou manutenção de uma nutrição adequada, manutenção da perfusão te​ci​dual adequada, adesão à terapia prescrita e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Tratamento da Fadiga

A fadiga constitui o sintoma e a complicação mais comum da anemia. Com frequência, a fadiga é o sintoma que possui maior impacto negativo sobre o nível de funcionamento do paciente e a sua consequente qualidade de vida. Por conseguinte, ela não deve ser menosprezada. Com frequência, os pacientes descrevem fadiga da anemia como opressiva. A fadiga pode ser significativa; contudo, a anemia pode não ser grave o suficiente para justificar uma transfusão. A fadiga pode interferir na capacidade de trabalho do in​di​ví​duo e na sua participação em atividades com a família e os amigos. Os pacientes frequentemente perdem interesse pelos seus passatempos favoritos e atividades, inclusive a atividade sexual. A aflição causada pela fadiga está frequentemente relacionada com as responsabilidades e as demandas de vida do in​di​ví​duo, bem como com a quantidade de assistência e apoio recebidos dos outros. As prescrições de enfermagem podem concentrar-se em ajudar o paciente a priorizar as atividades e a estabelecer um equilíbrio entre a atividade e o repouso que seja aceitável para o paciente. Os pacientes com anemia crônica precisam manter alguma atividade física e exercício para evitar o descondicionamento que resulta da inatividade. Manutenção de uma Nutrição Adequada A ingestão inadequada de nutrientes essenciais, como ferro, vitamina B12, ácido fólico e proteí​na, pode causar algumas anemias. Os sintomas associados à anemia (p. ex., fadiga, anorexia) podem, por sua vez, interferir na manutenção da nutrição adequada. Deve-se incentivar uma alimentação saudável. A enfermeira deve informar ao paciente que o ál​cool interfere na utilização dos nutrientes essenciais e deve aconselhá-lo a evitar ou limitar o seu consumo de bebidas alcoó​licas. As seções de ensino nutricional devem ser in​di​vi​dualizadas, devem envolver os familiares e incluir aspectos culturais relacionados com preferências alimentares e preparação dos alimentos. Podem ser prescritos suplementos nutricionais (p. ex., vitaminas, ferro, folato, proteí​na). Igualmente importante é a necessidade do paciente e da família de compreender o papel dos suplementos nutricionais no contexto apropriado, visto que muitas formas de anemia não resultam de deficiên​cia nutricional. Nesses casos, mesmo um aporte excessivo de suplementos nutricionais não irá melhorar a anemia. Um problema potencial nos pacientes com necessidades crônicas de transfusão ocorre com o uso indiscriminado de suplementos de ferro. A não ser que seja implementado um programa agressivo de terapia de quelação, esses in​di​ví​duos correm risco de sobrecarga de ferro em conse​quência das transfusões. A adição de um suplemento de ferro só exacerba a situação. Manutenção da Perfusão Adequada Os pacientes com perda aguda de sangue ou com hemólise grave podem apresentar uma perfusão te​ci​dual diminuí​da em consequência da redução do volume sanguí​neo ou dos eritrócitos circulantes (hematócrito diminuí​do). O volume perdido é subs​ti​tuí​do com transfusões ou líquidos intravenosos (IV), com base nos sintomas e nos resultados dos exames laboratoriais. Pode haver necessidade de oxigênio suplementar, porém ele raramente é necessário a longo prazo, a não ser que exista alguma doen​ça cardía​ca ou pulmonar grave subjacente. A enfermeira monitora rigorosamente os sinais vitais e as leituras da oximetria de pulso; pode ser necessário ajustar ou interromper outros medicamentos, como agentes anti-hipertensivos. Promoção da Adesão à Terapia Prescrita Para pacientes com anemia, são frequentemente prescritos medicamentos ou suplementos nutricionais para tratar a condição. Esses pacientes precisam compreender a finalidade da medicação, como administrar o medicamento e por quanto tempo, e como tratar quaisquer efeitos colaterais da terapia.

Para melhorar a adesão ao tratamento, a enfermeira ajuda o paciente a desenvolver maneiras de incorporar o plano terapêutico nas atividades diá​rias, em lugar de fornecer-lhe apenas uma lista de instruções. Por exemplo, muitos pacientes têm dificuldade em tomar suplementos de ferro, devido aos efeitos GI relacionados. Em lugar de procurar assistência médica para tratar o problema, alguns pacientes simplesmente param de tomar o ferro. A interrupção abrupta de alguns medicamentos pode ter graves consequências, como no caso dos corticosteroides em altas doses no tratamento das anemias hemolíticas. Alguns medicamentos, como os fatores de crescimento, são de custo extremamente elevado. Os pacientes que recebem esses medicamentos podem precisar de ajuda para obter a cobertura de seguro necessária ou para explorar meios alternativos de obter esses medicamentos. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Uma complicação significativa da anemia é a insuficiên​cia cardía​ca em consequência da diminuição crônica do volume sanguí​neo e do esforço compensatório do coração para aumentar o débito cardía​co. Os pacientes com anemia devem ser avaliados à procura de sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca (ver Capítulo 30). Nas formas megaloblásticas de anemia, as complicações potenciais significativas são neurológicas. Deve-se efetuar uma avaliação neurológica nos pacientes com anemia megaloblástica suspeita ou conhecida. Os pacientes podem, a princípio, queixar-se de parestesias nos membros inferiores. Essas parestesias manifestam-se habitualmente como dormência e formigamento na planta dos pés e progridem de modo gra​dual. À medida que a anemia evolui, outros sinais tornam-se aparentes. As sensações de posição e de vibração podem estar diminuí​das; a dificuldade em manter o equilíbrio não é rara, e alguns pacientes também apresentam distúrbios da marcha. No início, pode-se verificar o aparecimento de confusão discreta, que pode tornar-se grave.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Relata menos fadiga: a. Segue um plano progressivo de repouso, atividade e exercício. b. Prioriza as atividades. c. Regula as atividades de acordo com o nível de energia. 2. Atinge e mantém a nutrição adequada: a. Ingere uma dieta saudável. b. Desenvolve um plano de refeições que promove uma nutrição ótima. c. Mantém quantidades adequadas de ferro, vitaminas e proteí​na da dieta ou de suplementos. d. Adere à terapia com suplemento nutricional, quando prescrita. e. Verbaliza a compreensão da justificativa para o uso dos suplementos nutricionais recomendados. f. Verbaliza a compreensão da justificativa para evitar os suplementos nutricionais não recomendados. 3. Mantém uma perfusão adequada: a. Apresenta sinais vitais dentro dos valores basais para o paciente. b. Apresenta um valor da oximetria de pulso (oxigenação arterial) dentro dos limites da normalidade. 4. Ausência de complicações: a. Evita ou limita as atividades que causam dispneia, palpitações, tonturas ou taquicardia.

b. Utiliza o repouso e medidas de conforto para aliviar a dispneia. c. Apresenta sinais vitais dentro dos valores basais para o paciente. d. Não apresenta sinais de retenção crescente de líquido (p. ex., edema periférico, diminuição do débito urinário, distensão das veias do pescoço). e. Permanece orientado no tempo, lugar e situação. f. Deambula com segurança, usando aparelhos de assistência, quando necessário. g. Permanece sem lesão. h. Verbaliza a compreensão da importância das medições seriadas do hemograma completo. i. Mantém um ambiente domiciliar seguro; obtém ajuda, quando necessário.

Anemias Hipoproliferativas ANEMIA FERROPRIVA Tipicamente, ocorre anemia ferropriva quando o aporte de ferro nutricional é inadequado para a síntese de hemoglobina. O organismo pode armazenar cerca de 25 a 33% de seu ferro, e somente quando surge depleção dessas reservas é que a anemia ferropriva realmente começa a se desenvolver. A anemia ferropriva constitui o tipo mais comum de anemia em todos os grupos etários, sendo o tipo mais observado no mundo. É sobretudo encontrada nos paí​ses em desenvolvimento, onde as reservas inadequadas de ferro podem resultar de um aporte inadequado desse elemento (observado nas dietas vegetarianas) ou da perda sanguí​nea (p. ex., devido a ancilóstomos intestinais). Nos EUA, a deficiên​cia de ferro também é comum em adultos e representa a causa mais comum de perda sanguí​nea. Com efeito, deve-se considerar o sangramento como causa da anemia ferropriva, até prova em contrário. Nos homens e nas mulheres após a menopausa, a causa mais comum de anemia ferropriva consiste em sangramento de úlceras, gastrite, doen​ça inflamatória intestinal ou tumores GI. As causas mais comuns de anemia ferropriva nas mulheres em pré-menopausa consistem em menorragia (i. e., sangramento menstrual excessivo) e gravidez com suplementação inadequada de ferro. Os pacientes com alcoolismo crônico frequentemente apresentam perda sanguí​nea crônica do trato GI, provocando perda de ferro e, por fim, anemia. Outras etiologias incluem a má absorção de ferro, conforme observado após gastrectomia ou na doen​ça celía​ca.

Manifestações Clínicas Os pacientes com deficiên​cia de ferro apresentam principalmente sintomas de anemia. Se a deficiên​cia for grave ou prolongada, podem exibir também uma língua lisa e ulcerada, unhas quebradiças e sulcadas e queilose angular. Esses sinais regridem após terapia de reposição com ferro. A história de saú​de pode ser significativa para múltiplas gestações, sangramento GI e pica.

Histórico e Achados Diagnósticos A aspiração de medula óssea constitui o método definitivo para estabelecer o diagnóstico de anemia ferropriva. O aspirado é corado para detectar o ferro, que está presente em baixo nível ou até mesmo ausente. Todavia, poucos pacientes com suspeita de anemia ferropriva são submetidos a aspiração de medula óssea. Em muitos pacientes, é possível estabelecer o diagnóstico com outros exames, par​ticular​mente nos pacientes com história de condições que os predispõem a esse tipo de anemia. Existe uma forte correlação entre os valores laboratoriais que medem as reservas de ferro e os níveis de hemoglobina. Com a depleção das reservas de ferro (que se reflete pelos baixos níveis séricos de ferritina), ocorre uma queda no nível de hemoglobina. Em consequência das reservas diminuí​das de

ferro, a medula óssea produz eritrócitos pequenos. Por conseguinte, à medida que a anemia progride, o VCM, que mede o tamanho dos eritrócitos, também diminui. Os valores do hematócrito e a contagem dos eritrócitos também estão baixos em relação ao nível de hemoglobina. Outros exames laboratoriais que medem as reservas de ferro são úteis, porém não são indicadores tão consistentes quanto os baixos níveis de ferritina, que refletem as baixas reservas de ferro. Tipicamente, os pacientes com anemia ferropriva apresentam baixo nível sérico de ferro e CTLF elevada, que mede a proteí​na de transporte que fornece ferro à medula, quando necessário (também designada como transferrina). Todavia, outros estados patológicos, como a infecção e condições inflamatórias, também podem provocar baixos níveis de ferro e de CTLF, bem como nível elevado de ferritina. Hoje em dia, os achados laboratoriais mais confiá​veis e clinicamente úteis na avaliação da anemia ferropriva são os níveis de ferritina e de hemoglobina.

Tratamento Clínico Exceto no caso de gravidez, é preciso investigar a causa da deficiên​cia de ferro. A anemia pode constituir um sinal de câncer GI curável ou de tumores fibroides uterinos. As amostras de fezes devem ser examinadas para sangue oculto. Os in​di​ví​duos com 50 anos de idade ou mais devem ser submetidos a colonoscopia perió​dica, endoscopia ou exame radiográfico do trato GI para a detecção de ulcerações, gastrite, pólipos ou câncer (U.S. Preventive Services Task Force, 2008). Dispõe-se de várias psreparações de ferro oral — sulfato ferroso, gliconato ferroso e fumarato ferroso — para o tratamento da anemia ferropriva. O nível de hemoglobina pode aumentar dentro de apenas algumas semanas, e a anemia pode ser corrigida em poucos meses. A reposição das reservas de ferro leva muito mais tempo, de modo que é importante que o paciente continue tomando ferro por até 6 a 12 meses. Em alguns casos, o ferro oral é pouco absorvido ou pouco tolerado, ou é necessária uma suplementação em grandes quantidades. Nessas situações, pode ser necessária a administração de ferro por via IV ou, raramente, intramuscular (IM). Antes da administração parenteral de uma dose integral, pode-se administrar uma pequena dose de teste por via parenteral para evitar o risco de anafilaxia. Os medicamentos de emergência (p. ex., epinefrina) devem estar à disposição. Caso não ocorra nenhum sinal de reação alérgica depois de 30 min, pode-se administrar a dose remanescente de ferro. Formulações mais recentes de ferro estão associadas a uma menor incidência de anafilaxia, e pode não haver necessidade de administrar doses de teste. São necessárias várias doses para repor as reservas de ferro do paciente.

Cuidado de Enfermagem A educação preventiva é importante, visto que a anemia ferropriva é comum em mulheres que menstruam e em gestantes. As fontes alimentares ricas em ferro incluem miú​dos (p. ex., fígado de boi ou de vitelo, fígado de frango), outras carnes, feijões (p. ex., preto, “pinto” e grão-de-bico), vegetais verdes folhosos, passas e melado. O consumo de alimentos ricos em ferro com uma fonte de vitamina C (p. ex., suco de laranja) aumenta a absorção do ferro. A enfermeira ajuda o paciente a selecionar uma dieta saudável. Deve-se fornecer um aconselhamento nutricional para aqueles cuja dieta habitual é inadequada. Os pacientes com história de consumo de dietas da moda ou dietas vegetarianas estritas são avisados de que essas dietas frequentemente contêm quantidades inadequadas de ferro absorvível. A enfermeira incentiva o paciente a con​ti​nuar a terapia com ferro enquanto for prescrita, embora o paciente possa não se sentir mais fatigado. Como o ferro é mais bem absorvido com o estômago vazio, o paciente é instruí​do a ingerir o suplemento 1 h antes das refeições. Em geral, os suplementos de ferro são administrados na forma oral, tipicamente como sulfato ferroso. A maioria dos pacientes pode usar as formas mais baratas e mais

comuns de sulfato ferroso. Os comprimidos com revestimento entérico podem ser pouco absorvidos e devem ser evitados. Muitos pacientes têm dificuldade em tolerar os suplementos de ferro, devido aos efeitos colaterais GI (principalmente constipação intestinal, mas também cólicas, náu​seas e vômitos). Algumas formulações de ferro destinam-se a limitar os efeitos colaterais GI pela adição de um emoliente fecal ou pelo uso de formulações de liberação sustentada para limitar as náu​seas ou a gastrite. Os recursos de ensino específicos para o paciente (Quadro 33.2) podem ajudá-lo no uso dos suplementos de ferro. QUADRO

33.2

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Tomando Suplementos Orais de Ferro

• Tomar o ferro com o estômago vazio (1 h antes ou 2 h depois de uma refeição). A absorção de ferro é reduzida com o alimento, principalmente com derivados do leite. • Para evitar o desconforto gastrintestinal, o seguinte esquema pode atuar melhor quando mais de um comprimido por dia é prescrito: Começar apenas com um comprimido por dia durante alguns dias; em seguida, aumentar para dois comprimidos por dia e, a seguir, para três comprimidos por dia. Esse método permite ao organismo ajustar-se gradualmente ao ferro. • Aumentar o consumo de vitamina C (frutas e sucos cítricos, morangos, tomates, brócolis) para intensificar a absorção de ferro. • Ingerir alimentos ricos em fibras para reduzir os problemas com a constipação intestinal. • Lembrar que as fezes irão assumir uma coloração escura. • Para evitar tingir os dentes com uma preparação líquida, utilizar um canudo ou colocar uma colher na parte posterior da boca para tomar o suplemento. Enxaguar a boca por completo depois de tomar o medicamento.

Se a ingestão de ferro com o estômago vazio provocar desconforto gástrico, pode ser necessário tomálo com as refeições. Entretanto, essa conduta diminui a absorção do ferro em até 50%, prolongando, assim, o tempo necessário para repor as reservas de ferro. Os antiá​cidos ou os laticínios não devem ser ingeridos com o ferro, visto que eles diminuem acen​tuadamente a sua absorção. Dispõe-se também de formas de complexo de ferro e polissacarídio que apresentam menos toxicidade GI, mas que são mais dispendiosas. Dispõe-se de formas líquidas de ferro que causam menos desconforto GI. Entretanto, podem corar os dentes; o paciente deve ser instruí​do a tomar esse medicamento com um canudo, enxaguar a boca com água e praticar uma boa higiene oral após a ingestão desse medicamento. Por fim, o paciente deve ser informado de que os sais de ferro podem corar as fezes de verde-escuro ou preto. Entretanto, a terapia de reposição com ferro não produz resultados falso-positivos nas análises das fezes para sangue oculto. Pode-se utilizar a suplementação IV quando ocorre depleção completa das reservas de ferro do paciente, quando este não pode tolerar as formas orais de suplementação de ferro (ver Tratamento Clínico) ou em ambas as situações. O volume de ferro necessário quando administrado por via IV pode ser excessivo, causando alguma dor local e, possivelmente, corando a pele. Esses efeitos colaterais são reduzidos pelo uso da técnica do trajeto em Z para a administração de ferrodextrana profundamente no músculo glúteo máximo (nádegas). A enfermeira evita esfregar vigorosamente o local da injeção após a aplicação. Devido aos problemas relacionados com a administração por via intra​muscular, a via IV é preferida quando a administração oral de ferro não é possível.

ANEMIAS NA DOENÇA RENAL O grau de anemia nos pacientes com doen​ça renal terminal varia acen​tuadamente; todavia, em geral os pacientes só se tornam significativamente anêmicos quando o nível sérico de creatinina ultrapassa 3 mg/100 mℓ. Com frequência, os sintomas da anemia são, entre aqueles apresentados pelo paciente, os que causam mais transtorno. Se não forem tratados, o hematócrito cai para 20 a 30%, embora, em casos raros, possa cair para menos de 15%. Os eritrócitos apresentam aparência normal.

Essa anemia é causada por uma ligeira redução no tempo de sobrevida do eritrócito e por uma deficiên​cia de eritropoetina (necessária para a eritropoese). Com o declínio da função renal, a eritropoetina, que é produzida pelo rim, também diminui. Como a eritropoetina também é produzida fora do rim, alguma eritropoese prossegue, mesmo nos pacientes cujos rins foram removidos. Entretanto, o número de eritrócitos produzidos é pequeno, e o grau de eritropoese é inadequado. Os pacientes submetidos a hemodiá​lise a longo prazo perdem sangue para o dialisador e, portanto, podem desenvolver deficiên​cia de ferro. Verifica-se o desenvolvimento de deficiên​cia de ácido fólico, uma vez que essa vitamina passa para o dialisado. Por conseguinte, os pacientes submetidos a hemodiá​lise e que apresentam anemia devem ser avaliados para a deficiên​cia de ferro e de folato e tratados de modo apropriado. A disponibilidade de eritropoetina recombinante (epoietina alfa [Epogen, Procrit], darbepoetina alfa [Aranesp]) modificou radicalmente o tratamento na doen​ça renal terminal, diminuindo a necessidade de transfusão de eritrócitos, com seus riscos associados. A eritropoetina, em combinação com suplementos orais de ferro, pode elevar e manter significativamente os níveis do hematócrito. Dados recentes sugerem que o estabelecimento de um alvo muito elevado para o nível de hemoglobina (acima de 13 g/dℓ) pode levar a um risco aumentado de insuficiên​cia cardía​ca, ataque cardía​co ou acidente ​vascular cerebral (Saingh, Sczczech, Tang, et al., 2006). A National Kidney Foundation modificou suas diretrizes para o tratamento da anemia para permitir a titulação da dose de eritropoetina, visando manter o nível de hemoglobina entre 11 e 12 g/dℓ, sem ultrapassar 13 g/dℓ (Fishbane & Nissenson, 2007). Por conseguinte, a hemoglobina deve ser verificada frequentemente, e a dose de eritropoetina titulada para manter um nível apropriado de hemoglobina.

ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA O termo anemia de doen​ça crônica é uma designação incorreta, visto que apenas doen​ças crônicas de inflamação, infecção e neo​pla​sia maligna provocam esse tipo de anemia. Muitas doen​ças inflamatórias crônicas estão associadas a uma anemia normocítica normocrômica (i. e., eritrócitos de coloração e tamanho normais). Esses distúrbios incluem a artrite reumatoide, as infecções crônicas e muitos cânceres. Por conseguinte, é imperativo que a “doen​ça crônica” seja diagnosticada quando se identifica esse tipo de anemia, de modo que ela possa ser adequadamente tratada. A anemia é habitualmente leve a moderada e não progressiva. Desenvolve-se de modo gra​dual no decorrer de 6 a 8 semanas e, a seguir, estabiliza-se em um hematócrito raramente inferior a 25%. O nível de hemoglobina cai rapidamente abaixo de 9 g/dℓ, e a medula óssea exibe celularidade normal com reservas aumentadas de ferro, visto que este é desviado do soro. Os níveis de eritropoetina estão baixos, talvez devido à produção diminuí​da, e o uso do ferro é bloqueado pelas células eritroides (células que são ou que irão tornar-se eritrócitos maduros). Ocorre também um encurtamento moderado da sobrevida dos eritrócitos. A maioria desses pacientes apresenta poucos sintomas e não necessita de tratamento para a anemia. Com o tratamento bem-sucedido do distúrbio subjacente, o ferro da medula óssea é usado para produzir eritrócitos, e observa-se uma elevação do nível de hemoglobina. Esses pacientes não se beneficiam de uma suplementação adicional de ferro.

ANEMIA APLÁSICA A anemia aplásica é uma doen​ça rara causada por uma diminuição ou lesão das células-tronco medulares, lesão do microambiente dentro da medula e substituição da medula por gordura. A etiologia precisa não é conhecida, porém existe a hipótese de que as células T do organismo medeiam

um ataque inapropriado contra a medula óssea (Young, Calado & Scheinberg, 2006), resultando em aplasia da medula óssea (i. e., hematopoese acen​tuadamente reduzida). Por conseguinte, além da anemia grave, ocorrem também neutropenia e trombocitopenia (i. e., deficiên​cia de plaquetas) significativas.

Fisiopatologia A anemia aplásica pode ser congênita ou adquirida, porém os casos são, em sua maior parte, idiopáticos (i. e., sem causa aparente). As infecções e a gravidez podem deflagrá-la, ou pode ser causada por determinados medicamentos, substâncias quí​micas ou lesão por radiação. Os agentes que podem produzir aplasia da medula óssea incluem o benzeno e seus derivados (p. ex., cola de avião, removedor de tintas e soluções para limpeza a seco). Certos materiais tóxicos, como o arsênico inorgânico, éteres de glicóis, plutônio e radônio, também foram implicados como causas potenciais.

Manifestações Clínicas As manifestações da anemia aplásica são frequentemente insidiosas. Podem ocorrer complicações resultantes da falência da medula óssea antes do estabelecimento do diagnóstico. As complicações típicas consistem em infecção e nos sintomas de anemia (p. ex., fadiga, palidez, dispneia). Pode haver desenvolvimento subsequente de púrpura (equimose), devendo levar à obtenção de um hemograma completo e avaliação hematológica quando esses exames não foram rea​li​zados inicialmente. Se o paciente teve infecções repetidas da faringe, pode-se observar a presença de linfadenopatia cervical. Algumas vezes, ocorrem outras linfadenopatias e esplenomegalia. As hemorragias retinianas são comuns.

Histórico e Achados Diagnósticos Em muitas situações, ocorre anemia aplásica quando um medicamento ou uma substância quí​mica é ingerida em quantidades tóxicas. Todavia, em alguns in​di​ví​duos, a anemia aplásica surge após a administração de um medicamento na dose recomendada. Essa situação pode ser considerada uma reação idiossincrásica naqueles que são altamente suscetíveis, possivelmente causada por um defeito genético na biotransformação ou no processo de eliminação do medicamento. O aspirado de medula óssea revela uma medula extremamente hipoplásica ou até mesmo aplásica (com pouquí​ssimas células ou nenhuma), subs​ti​tuí​da por gordura.

Tratamento Clínico Acredita-se que os linfócitos dos pacientes com anemia aplásica destroem as células-tronco e, consequentemente, comprometem a produção de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A despeito de sua gravidade, a anemia aplásica pode ser tratada na maioria dos in​di​ví​duos. Os in​di​ví​duos com menos de 60 anos de idade, que estão saudáveis nos demais aspectos e que possuem um doador compatível podem ser curados da doen​ça através de um transplante de medula óssea (TMO) ou transplante de células-tronco do sangue periférico (TCTSP). Em outros pacientes, a doen​ça pode ser tratada com terapia imunossupressora, usando comumente uma combinação de globulina antitimócito (ATG) e ciclosporina ou androgênios. A ATG, uma solução de gamaglobulina purificada, é obtida de cavalos ou coelhos imunizados com linfócitos T humanos. Os efeitos colaterais durante a infusão são comuns e podem consistir em febre e calafrios. O início súbito de exantema ou broncospasmo pode anunciar a ocorrência de anafilaxia, exigindo tratamento imediato (ver Capítulos 53 e 71). Em alguns pacientes, pode-se verificar o desenvolvimento de doen​ça do soro, conforme evidenciado pela presença de febre, exantema, artralgias e prurido, podendo levar várias semanas para sofrer resolução. Um estudo de quase 1.000 pacientes mostrou que aqueles com mais 16 anos de idade, aqueles que são tratados com

terapia imunossupressora diferente da ATG e ciclosporina e aqueles cujo intervalo entre o diagnóstico e o tratamento foi superior a 23 dias tiveram um prognóstico global sombrio (Locasciulli, Oneto, Bacigalupo, et al., 2007). Os agentes imunossupressores evitam a destruição das células-tronco pelos linfócitos do paciente. Se ocorrer recidiva (i. e., se o paciente novamente desenvolve pancitopenia), a reinstituição dos mesmos agentes imunológicos pode induzir outra remissão. Os corticosteroides não são muito úteis como agentes imunossupressores, visto que os pacientes com anemia aplásica mostram-se par​ticular​mente suscetíveis ao desenvolvimento de complicações ​ósseas ocasionadas pelos corticosteroides (p. ex., necrose asséptica da cabeça do fêmur). A terapia de suporte desempenha um importante papel no tratamento da anemia aplásica. Qualquer agente agressor é interrompido. O paciente é mantido com transfusões de papa de hemácias e plaquetas, quando necessário. A morte é habitualmente causada por hemorragia ou infecção.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com anemia aplásica são vulneráveis a problemas relacionados com a deficiên​cia de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Devem ser avaliados cuidadosamente à procura de sinais de infecção e sangramento. As intervenções específicas são delineadas nas seções sobre neutropenia e trombocitopenia. As enfermeiras também precisam monitorar os efeitos colaterais da terapia, par​ticular​mente a ocorrência de reação de hipersensibilidade quando se administra ATG. Quando os pacientes necessitam de terapia prolongada com ciclosporina, devem ser monitorados quanto a efeitos a longo prazo, incluindo disfunção renal ou hepática, hipertensão, prurido, comprometimento ​visual, tremores e câncer de pele. Devem ser também informados de que o metabolismo da ATG é alterado por muitos outros medicamentos; por conseguinte, cada nova prescrição precisa ser cuidadosamente analisada quanto às suas interações medicamentosas. Os pacientes também precisam compreender a importância de não interromper subitamente a terapia imunossupressora.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Nas anemias causadas pela deficiên​cia de vitamina B12 ou de ácido fólico, ocorrem alterações idênticas na medula óssea e no sangue periférico, visto que ambas as vitaminas são essenciais para a síntese normal do DNA. Em ambas as anemias, os eritrócitos produzidos são anormalmente grandes e são designados como eritrócitos megaloblásticos. As outras células derivadas da célula-tronco mieloide (leucócitos não linfoides, plaquetas) também estão anormais. A análise da medula óssea revela hiperplasia (aumento anormal no número de células), e as células precursoras eritroides e mieloides são grandes e exibem uma aparência bizarra. Todavia, muitas dessas células eritroides e mieloides anormais são destruí​das dentro da medula, de modo que as células maduras que saem da medula estão, na realidade, em menor número. Por conseguinte, pode-se verificar o desenvolvimento de pancitopenia (diminuição de todas as células derivadas das células mieloides). Nos estágios avançados da doen​ça, o nível de hemoglobina pode estar baixo, apenas de 4 a 5 g/dℓ, a contagem de leucócitos situa-se entre 2.000 e 3.000/mm3, e a contagem de plaquetas é inferior a 50.000/mm3. As células que são liberadas na circulação frequentemente apresentam um formato anormal. Os neutrófilos estão hipersegmentados. As plaquetas podem estar anormalmente grandes. Os eritrócitos exibem uma forma anormal, e as formas observadas podem variar amplamente (poiquilocitose). Como os eritrócitos são muito grandes, o VCM está muito elevado, ultrapassando habitualmente 110 μm3.

Fisiopatologia Deficiên​cia de Ácido Fólico

O ácido fólico é armazenado na forma de compostos designados como folatos. As reservas de folato no organismo são muito menores do que as da vitamina B12, e a sua depleção ocorre rapidamente quando o aporte nutricional de folato encontra-se deficiente (dentro de 4 meses). O folato é encontrado nos vegetais verdes e no fígado. Ocorre deficiên​cia de folato em in​di​ví​duos que raramente consomem vegetais crus. O ál​cool aumenta as necessidades de ácido fólico e, ao mesmo tempo, os pacientes com alcoolismo geralmente apresentam uma dieta deficiente nessa vitamina. As necessidades de ácido fólico também estão aumentadas em pacientes com anemias hemolíticas crônicas e em mulheres grávidas, visto que a necessidade de produção de eritrócitos encontra-se aumentada nessas condições. Alguns pacientes com doen​ças de má absorção do intestino delgado, como o espru, podem não absorver normalmente o ácido fólico. Deficiên​cia de vitamina B12 A deficiên​cia de vitamina B12 pode ocorrer de diversas maneiras. O aporte nutricional inadequado é raro, mas pode ser observado nos vegetarianos estritos que não consomem carne nem derivados do leite. A absorção defeituosa pelo trato GI é mais comum e ocorre em determinadas condições, como doen​ça de Crohn, ou após ressecção ileal ou gastrectomia. Outra causa é a ausência do fator intrínseco, conforme observado na anemia perniciosa. O fator intrínseco é normalmente secretado por células dentro da mucosa gástrica; liga-se à vitamina B12 da dieta e segue o seu trajeto até o íleo, onde a vitamina é absorvida. Na ausência de fator intrínseco, a vitamina B12 consumida VO não pode ser absorvida, e a produção de eritrócitos acaba diminuindo. Mesmo na presença de vitamina B12 e fator intrínseco em quantidades adequadas, pode ocorrer deficiên​cia quando a doen​ça que acomete o íleo ou o pân​creas compromete o processo de absorção. A anemia perniciosa, que tende a ocorrer em famílias, é principalmente um distúrbio de adultos, par​ticular​mente dos idosos. O organismo normalmente apresenta grandes reservas de vitamina B12, de modo que podem passar anos antes que a deficiên​cia resulte em anemia. Como o organismo compensa muito bem, a anemia pode ser grave antes de o paciente se tornar sintomático. Os pacientes com anemia perniciosa apresentam uma maior incidência de câncer gástrico do que a população geral; esses pacientes devem ser submetidos a endoscopias a intervalos regulares (a cada 1 a 2 anos) para triagem do câncer gástrico precoce.

Manifestações Clínicas Os sintomas das deficiên​cias de ácido fólico e de vitamina B12 são similares, e ambas as anemias podem coexistir. Entretanto, as manifestações neurológicas da deficiên​cia de vitamina B12 não ocorrem na deficiên​cia de ácido fólico e persistem se não for efetuada uma reposição da vitamina. Por conseguinte, é preciso fazer uma distinção cuidadosa entre as duas anemias. Os níveis séricos de ambas as vitaminas podem ser medidos. No caso da deficiên​cia de ácido fólico, até mesmo pequenas quantidades de folato aumentam os níveis séricos de folato, algumas vezes para a faixa normal. Por conseguinte, a determinação da quantidade de folato dentro do próprio eritrócito (folato eritrocitário) constitui um exame mais sensível para estabelecer uma verdadeira deficiên​cia de folato. Após depleção das reservas corporais de vitamina B12, o paciente pode começar a exibir sinais e sintomas de anemia. Entretanto, como o início e a progressão da anemia são muito gra​duais, o organismo pode compensar muito bem até que a anemia seja grave, de modo que as manifestações típicas da anemia (fraqueza, vertigem, fadiga) podem não ser aparentes no início. Os efeitos hematológicos da deficiên​cia são acompanhados de efeitos sob outros sistemas orgânicos, principalmente o trato GI e o sistema nervoso. Os pacientes com anemia perniciosa desenvolvem uma

língua vermelha, lisa e ulcerada e apresentam diarreia leve. São extremamente pálidos, par​ticular​mente nas mucosas. Podem ficar confusos; com mais frequência, apresentam parestesias nos membros (par​ticular​mente dormência e formigamento nos pés e nas pernas). Podem ter dificuldade em manter o equilíbrio, devido à lesão da medula espinal, e também perdem a sensação de posição (propriocepção). Esses sintomas são progressivos, embora a evolução da doen​ça possa ser marcada por remissões parciais espontâneas e exacerbações. Sem tratamento, os pacientes podem morrer depois de vários anos, habitualmente por insuficiên​cia cardía​ca secundária à anemia.

Histórico e Achados Diagnósticos O método clássico para estabelecer a etiologia da deficiên​cia de vitamina B12 é o teste de Schilling, quando o paciente então recebe uma pequena dose oral de vitamina B12 radioativa, seguida, dentro de poucas horas, de uma grande dose parenteral de vitamina B12 não radioativa (isso ajuda a excreção renal da dose radioativa). Se a vitamina oral for absorvida, mais de 8% serão excretados na urina dentro de 24 h; por conseguinte, se não houver nenhuma radioatividade na urina (i. e., a vitamina B12 radioativa permanece dentro do trato GI), a causa consiste em má absorção GI da vitamina B12. Em contrapartida, se for detectada uma radioatividade na urina, a causa da deficiên​cia não é a doen​ça ileal nem a anemia perniciosa. Mais tarde, repete-se o mesmo procedimento; todavia, dessa vez, acrescentase o fator intrínseco à vitamina B12 radioativa oral. Se, nessa fase, for detectada uma radioatividade da urina (i. e., houve absorção da vitamina B12 pelo trato GI na presença de fator intrínseco), pode-se estabelecer o diagnóstico de anemia perniciosa. O teste de Schilling só é valioso se as coletas de urina forem completas; por conseguinte, a enfermeira precisa promover a compreensão do paciente e a sua adesão a essa coleta. Podem ser utilizados outros métodos para estabelecer o diagnóstico. Embora seja possível medir os níveis de ácido metilmalônico na deficiên​cia de vitamina B12, esses níveis também aumentam no contexto da insuficiên​cia renal. Além disso, é dispendioso medir esses níveis, o que também limita a utilidade do exame. Um exame mais fácil e mais valioso é o teste do anticorpo antifator intrínseco. A obtenção de um resultado positivo indica a presença de anticorpos que se ligam ao complexo vitamina B12-fator intrínseco e que impedem a sua ligação aos receptores no íleo, impedindo, assim, a sua absorção. Embora esse exame não seja específico apenas para a anemia perniciosa, ele pode ajudar no diagnóstico.

Tratamento Clínico A deficiên​cia de folato é tratada através de aumento da quantidade de ácido fólico na dieta e administração diá​ria de 1 mg de ácido fólico. O ácido fólico é administrado por via intra​muscular apenas a in​di​ví​duos com problemas de má absorção. Embora muitas preparações multivitamínicas contenham atualmente ácido fólico, podem ser necessários suplementos adicionais, visto que a quantidade pode ser inadequada para repor por completo as reservas corporais deficientes. Os pacientes com alcoolismo devem receber ácido fólico enquanto con​ti​nuarem consumindo ál​cool. A deficiên​cia de vitamina B12 é tratada através de reposição da vitamina. Os vegetarianos podem prevenir ou tratar a deficiên​cia com suplementos orais de vitaminas ou leite de soja enriquecido. Quando a deficiên​cia se deve ao defeito mais comum na absorção ou à ausência de fator intrínseco, a reposição é efetuada através de injeções IM mensais de vitamina B12. Uma pequena quantidade de uma dose oral de vitamina B12 pode ser absorvida por difusão passiva, até mesmo na ausência de fator intrínseco; entretanto, são necessárias grandes doses (2 mg/dia) para a reposição oral de vitamina B12.

Com a reposição de vitamina B12, a contagem de re​ti​culócitos aumenta dentro de 1 semana, e, em várias semanas, as contagens hematológicas estão todas normais. A língua está melhor e assume uma aparência menos avermelhada em vários dias. Todavia, as manifestações neurológicas necessitam de mais tempo para a sua recupe​ração; se houver neuropatia grave, o paciente pode nunca se recupe​rar por completo. Para evitar a recidiva da anemia perniciosa, a terapia com vitamina B12 precisa ser mantida pelo resto da vida.

Cuidado de Enfermagem A avaliação de pacientes que apresentam anemia megaloblástica ou que correm risco de desenvolvê-la inclui inspeção da pele, das mucosas e da língua. A icterícia discreta pode estar aparente e é mais bem observada na esclera sem luz fluorescente. O vitiligo (perda da pigmentação da pele em placas) e o embranquecimento precoce dos cabelos são frequentemente observados nos pacientes com anemia perniciosa. Devido às complicações neurológicas associadas a essas anemias, é importante proceder a uma cuidadosa avaliação neurológica, incluindo testes de sensação de posição e vibração. A enfermeira precisa dispensar uma atenção par​ticular para a deambulação e avaliar a marcha e a estabilidade do paciente, bem como a necessidade de aparelhos de assistência (p. ex., bengalas, andadores) e para assistência no desempenho das atividades diá​rias. Garantir a segurança é objeto de par​ticular preocupação quando a sensação de posição, a coordenação e a marcha estão afetadas. Podem ser necessários encaminhamentos para fisioterapia e terapia ocupacional. Se a sensação estiver alterada, é preciso instruir o paciente a evitar o excesso de calor e de frio. Como a ulceração da boca e da língua pode restringir a alimentação, a enfermeira aconselha o paciente a ingerir pequenas quantidades de alimentos macios e leves com frequência. A enfermeira também pode explicar que outras deficiên​cias nutricionais, como a anemia induzida pelo ál​cool, podem induzir problemas neurológicos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O paciente deve ser ensinado sobre a cronicidade do distúrbio e sobre a necessidade de injeções mensais de vitamina B12 ou de vitamina B12 oral diá​ria, mesmo na ausência de sintomas. Quando se utiliza a reposição parenteral, muitos pacientes podem ser ensinados a autoadministrar suas injeções. A atrofia gástrica associada à anemia perniciosa aumenta o risco de carcinoma gástrico, de modo que o paciente precisa compreender a importância do acompanhamento médico e da triagem con​ti​nuados.

SÍNDROME MIELODISPLÁSICA A síndrome mielodisplásica (SMD) abrange um grupo de distúrbios da célula-tronco mieloide, causando displasia (desenvolvimento anormal) em um ou mais tipos de linhagens celulares. A característica mais comum da SMD — displasia dos eritrócitos — manifesta-se na forma de anemia macrocítica; entretanto, os leucócitos (células mieloides, par​ticular​mente neutrófilos) e as plaquetas também podem ser afetados. Embora a medula óssea esteja, na realidade, hipercelular, muitas das células dentro dela morrem antes de serem liberadas na circulação. Por conseguinte, o número real de células na circulação tipicamente é menor do que o normal. Além do defeito quantitativo (i. e., menor número de células do que o normal), existe também um defeito qualitativo: as células não funcionam normalmente. Os neutrófilos apresentam capacidade diminuí​da de destruir as bactérias por fagocitose; as plaquetas são menos capazes de sofrer agregação e são menos aderentes do que o habitual. O resultado desses defeitos qualitativos consiste em um risco aumentado de infecção e sangramento, até mesmo quando o número efetivo de células circulantes pode não estar excessivamente baixo.

A SMD primária tende a ser uma doen​ça de in​di​ví​duos idosos com mais de 60 anos de idade. Como os achados iniciais são muito sutis, a doen​ça pode não ser diagnosticada até um estágio tardio da evolução da doen​ça, e pode nem mesmo ser diagnosticada. Por esse motivo, a verdadeira incidência da SMD não é conhecida. A SMD secundária pode ocorrer em qualquer idade e resulta da exposição tóxica prévia a substâncias quí​micas, incluindo agentes quimioterápicos (par​ticular​mente agentes alquilantes). A SMD secundária tende a ter um prognóstico mais sombrio do que a SMD primária. Trinta por cento dos casos de SMD evoluem para a leucemia mieloide aguda (LMA), e esse tipo de leucemia tende a ser resistente à terapia convencional.

Manifestações Clínicas As manifestações da SMD podem variar amplamente. Muitos pacientes são assintomáticos, e a doen​ça é descoberta casualmente quando se rea​li​za um hemograma completo para outras finalidades. Outros pacientes apresentam sintomas profundos e complicações da doen​ça. Com frequência, ocorre fadiga em níveis variados. A disfunção dos neutrófilos faz com que o in​di​ví​duo corra risco de pneumonias recorrentes e outras infecções. Como a função plaquetária também pode estar alterada, pode ocorrer sangramento. Esses problemas podem persistir em um estado bastante contínuo durante meses e até mesmo anos. Além disso, podem evoluir com o passar do tempo; à medida que a displasia evolui para um estado leucêmico, as complicações aumentam de gravidade.

Histórico e Achados Diagnósticos Tipicamente, o hemograma completo revela a presença de anemia macrocítica; as contagens de leucócitos e de plaquetas também podem estar diminuí​das. Os níveis séricos de eritropoetina e a contagem de re​ticulócitos podem estar inapropriadamente baixos. Se a doen​ça evoluir para a LMA, são observadas células blásticas mais imaturas no hemograma completo. O diagnóstico oficial de SMD baseia-se nos resultados da aspiração e da biopsia de medula óssea. A análise citogenética da medula óssea é importante para definir o prognóstico global, o risco de evolução para LMA e o método de tratamento.

Tratamento Clínico O TMO alogênico constitui a única cura para a SMD. Tradicionalmente, a quimioterapia tem sido utilizada, sobretudo em pacientes com formas mais agressivas da doen​ça, porém com resultados decepcionantes (Kantarjian, O’Brien, Huang, et al., 2007). A lenalidomida (Revlimid), a azacitidina (Vidaza) e a decitabina (Dacogen) demonstraram ser promissoras no tratamento de vários subtipos de SMD (Demakos & Linebaugh, 2005; Giagounidis, Germing & Aul, 2007; Plimack, Kantarjian & Issa, 2007). O tratamento efetivo pode reduzir a dependência das transfusões e melhorar os sintomas associados à doen​ça se os pacientes estiverem em remissão (Thomas, 2007). Os pacientes com medula óssea hipocelular podem responder de modo satisfatório à terapia imunossupressora utilizando ATG (Lim, Killick, Germing, et al., 2007). Para a maioria dos pacientes com SMD, podem ser necessárias transfusões de eritrócitos para controlar a anemia e seus sintomas. Esses pacientes podem desenvolver sobrecarga de ferro devido às transfusões repetidas; esse risco pode ser diminuí​do com o início imediato da terapia de quelação (ver Cuidado de Enfermagem). Em 20% dos pacientes, o uso de eritropoetina pode ser bem-sucedido, reduzindo a necessidade de transfusões e suas complicações. Uma metanálise recente sugeriu que o tratamento com uma forma sintética específica de eritropoetina, a darbepoetina alfa (Aranesp), pode aumentar os níveis de hemoglobina (Ross, Allen, Probst, et al., 2007). Alguns pacientes podem necessitar de transfusões

con​tí​nuas de plaquetas para evitar o sangramento significativo. Com o passar do tempo, esses pacientes frequentemente apresentam elevações subótimas da contagem plaquetária após a transfusão de plaquetas. As infecções precisam ser tratadas de modo agressivo e prontamente. A administração do fator de estimulação de colônias de granulócitos (G-CSF) pode ser útil em alguns pacientes com infecções e neutropenia grave. Como a SMD tende a ocorrer em in​di​ví​duos idosos, outras condições crônicas concomitantes podem limitar as opções de tratamento. A SMD secundária e a SMD que evolui para a LMA tendem a ser refratárias à terapia convencional para a leucemia.

Cuidado de Enfermagem O cuidado a pacientes com SMD pode representar um desafio, visto que a doen​ça é imprevisível. À semelhança de outras condições hematológicas, alguns pacientes (sobretudo pacientes assintomáticos) têm dificuldade em perceber que têm uma doen​ça grave capaz de colocá-los em risco de complicações potencialmente fatais. No outro extremo, muitos pacientes têm uma enorme dificuldade em lidar com a trajetória incerta da doen​ça e temem que ela venha a evoluir para a LMA. Por conseguinte, é importante que os pacientes compreendam o risco singular de transformação da doen​ça em LMA e reconheçam que a SMD é uma doen​ça crônica. Os pacientes com SMD precisam receber instruções extensas sobre o risco de infecções, as medidas para evitá-las, os sinais e sintomas de infecção em desenvolvimento e as ações apropriadas a empreender se esses sintomas surgirem. Deve-se fornecer também uma instrução sobre o risco de sangramento. Os pacientes com SMD que estão hospitalizados podem necessitar de precauções para a neutropenia. Os valores laboratoriais precisam ser rigorosamente monitorados para antecipar a necessidade de transfusão e para determinar a resposta ao tratamento com fatores de crescimento. Os pacientes com necessidades de transfusões crônicas frequentemente beneficiam-se da inserção de um dispositivo de acesso ​vascular para essa finalidade. Os pacientes que recebem fatores de crescimento ou terapia de quelação precisam de instruções sobre esses medicamentos, seus efeitos colaterais e as técnicas de administração, se forem autoadministrados. A terapia de quelação é um processo utilizado para remover o excesso de ferro adquirido a partir das transfusões crônicas. O ferro liga-se a uma substância, isto é, o agente quelante, e, a seguir, é excretado na urina. Como a terapia de quelação remove apenas uma pequena quantidade de ferro a cada tratamento, os pacientes com necessidades de transfusões crônicas (e com sobrecarga de ferro) precisam con​ti​nuar a terapia de quelação enquanto houver sobrecarga de ferro, potencialmente durante o resto de suas vidas. A disfunção renal e a disfunção hepática são possíveis, de modo que os níveis séricos de creatinina e as provas de função hepática devem ser monitorados, devendo-se suspender o medicamento até que os resultados laboratoriais retornem a seus valores basais; tipicamente, o medicamento é reiniciado em uma dose reduzida. Os pacientes também devem se submeter a exames auditivos e oftalmológicos basais e anuais, visto que podem ocorrer perda auditiva e alterações visuais com o tratamento de quelação.

Anemias Hemolíticas Nas anemias hemolíticas, os eritrócitos apresentam uma redução de seu tempo de sobrevida; por conseguinte, observa-se uma redução de seu número na circulação. Menos eritrócitos resultam em diminuição do oxigênio disponível, causando hipoxia, que, por sua vez, estimula um aumento na

liberação de eritropoetina pelos rins. A eritropoetina estimula a medula óssea a compensar através da produção de novos eritrócitos e liberação um tanto prematura de alguns deles na circulação, na forma de re​ticulócitos. Se a destruição dos eritrócitos persistir, a hemoglobina é degradada excessivamente; cerca de 80% do heme são convertidos em bilirrubina, que é conjugada no fígado e excretada na bile. O mecanismo de destruição dos eritrócitos varia, porém todos os tipos de anemia hemolítica compartilham determinadas características laboratoriais: a contagem de re​ticulócitos apresenta-se elevada, a fração da bilirrubina indireta (não conjugada) está aumentada e ocorre depleção do suprimento de haptoglobina (uma proteí​na de ligação da hemoglobina livre), à medida que uma maior quantidade de hemoglobina é liberada. Em consequência, o nível plasmático de haptoglobina está baixo. Quando a medula não consegue compensar para repor os eritrócitos (indicado por uma contagem diminuí​da de re​ticulócitos), a anemia evolui. A anemia hemolítica ocorre em várias formas. As formas herdadas incluem a anemia falciforme, a talassemia e a talassemia major, a deficiên​cia de G-6-PD e a esferocitose hereditária. As formas adquiridas incluem a anemia hemolítica autoimune, a hemoglobinúria paroxística noturna não imunologicamente mediada, a anemia hemolítica microangiopática e a hemólise de valvas cardía​cas, bem como as anemias associadas ao hiperesplenismo.

ANEMIA FALCIFORME A anemia falciforme é uma anemia hemolítica, que resulta da herança do gene da hemoglobina falciforme. Esse gene faz com que a molécula de hemoglobina seja defeituosa. A hemoglobina falciforme (HbS) adquire uma formação semelhante a cristal quando exposta a uma baixa pressão de oxigênio. O nível de oxigênio no sangue venoso pode ser baixo o suficiente para causar essa alteração. Por conseguinte, o eritrócito contendo HbS perde a sua forma de disco bicôncavo e torna-se deformado e rígido, assumindo uma forma em foice (Figura 33.4). Esses eritrócitos longos e rígidos podem aderir ao endotélio dos pequenos vasos; quando aderem entre si, o fluxo sanguí​neo para uma região ou para um órgão pode ser reduzido. Quando ocorre isquemia ou infarto, o paciente pode apresentar dor, edema e febre. O processo de afoiçamento leva tempo; se o eritrócito for novamente exposto a quantidades adequadas de oxigênio (p. ex., quando segue o seu trajeto pela circulação pulmonar) antes de a membrana se tornar excessivamente rígida, ele pode retornar à sua forma normal. Por esse motivo, as “crises falciformes” são intermitentes. O frio pode agravar o processo de afoiçamento, visto que a vasoconstrição alentece o fluxo sanguí​neo. A liberação de oxigênio também pode estar comprometida devido à viscosidade aumentada do sangue, com ou sem oclusão devido à adesão das células afoiçadas; nessa situação, os efeitos são observados em vasos de maior calibre, como as arterío​las.

Figura 33.4 Eritrócito normal (parte superior, à esquerda) e um eritrócito falciforme.

O gene HbS é herdado em in​di​ví​duos de descendência africana e, em menor grau, em in​di​ví​duos do Oriente Médio, ​área do Mediterrâneo e aborígenes na Índia. A anemia falciforme constitui a forma mais grave da doen​ça falciforme. As formas menos graves incluem a doen​ça da hemoglobina C falciforme (SC), a doen​ça da hemoglobina D falciforme (SD) e a betatalassemia falciforme. As manifestações clínicas e o tratamento são iguais aos da anemia falciforme. O termo traço falciforme refere-se ao estado de portador das doen​ças SC; trata-se do tipo mais benigno de doen​ça SC, visto que menos de 50% da hemoglobina dentro de um eritrócito consistem em HbS. Todavia, se duas pessoas com traço falciforme tiverem filhos, as crianças podem herdar dois genes anormais e terão anemia falciforme. (Ver o Capítulo 9 para uma discussão adicional das doen​ças genéticas.)

Manifestações Clínicas Os sintomas da anemia falciforme variam e baseiam-se apenas em parte na quantidade de HbS. Os sintomas e as complicações resultam da hemólise crônica ou trombose. As células falciformes são rapidamente hemolisadas e, portanto, apresentam uma sobrevida muita curta (10 a 12 dias). A anemia sempre está presente; em geral, os níveis de hemoglobina são de 7 a 10 g/dℓ. A icterícia é característica e habitualmente óbvia nas escleras. A medula óssea sofre expansão na infância em um esforço compensatório para equilibrar a anemia, levando, algumas vezes, a um aumento dos ossos da face e do crânio. A anemia crônica está associada a taquicardia, sopros cardía​cos e, com frequência, coração aumentado (cardiomegalia). Podem ocorrer arritmias e insuficiên​cia cardía​ca nos adultos. Praticamente qualquer órgão pode ser afetado por trombose, porém os principais locais envolvem as ​áreas com circulação mais lenta, como baço, os pulmões e o sistema nervoso central. Todos os tecidos e órgãos são vulneráveis a interrupções microcirculatórias pelo processo falciforme e, por conseguinte, são suscetíveis à lesão hipóxica ou necrose isquêmica. Os pacientes com anemia falciforme são inusitadamente suscetíveis a infecções, par​ticular​mente pneumonia e osteo​mielite. As complicações da

anemia falciforme consistem em infecção, acidente ​vascular cerebral, insuficiên​cia renal, impotência, insuficiên​cia cardía​ca e hipertensão pulmonar (Tabela 33.3). Tabela 33.3 COMPLICAÇÕES DA ANEMIA FALCIFORME* Órgão Envolvido

Mecanismo*

Achados Diagnósticos

Sinais e Sintomas

Baço

Principal local de afoiçamento → infartos →↓ função fagocítica dos macrófagos

Autoesplenectomia; ↑ infecção (especialmente pneumonia, osteo​mielite)

Dor abdominal; febre, sinais de infecção

Pulmões

Infecção

Infiltrado pulmonar

Dor torácica; dispneia

Infarto →↑ pressão pulmonar → hipertensão pulmonar

↑ sPLA2†

Sistema nervoso Infarto central

Acidente ​vascular cerebral (AVC)

Fraqueza (quando intensa); dificuldades de aprendizado (quando leve)

Rim

Afoiçamento → lesão da medula renal

Hematúria; incapacidade de concentrar a urina; insuficiên​c ia renal

Desidratação

Coração

Anemia

Taquicardia; cardiomegalia → insuficiên​c ia Fraqueza, fadiga, dispneia cardía​c a

Osso

↑ Produção eritroide

Alargamento dos espaços medulares e adelgaçamento cortical

Dores, artralgias

Infarto do osso

Osteosclerose → necrose avascular

Dor óssea, principalmente nos quadris

Fígado

Hemólise

Icterícia e formação de cálculos biliares; hepatomegalia

Dor abdominal

Pele e vasculatura periférica

↑ Viscosidade/estase → infarto → úlceras cutâ​neas

Úlceras cutâ​neas; ↓ cicatrização de feridas

Dor

Olho

Infarto

Cicatrização, hemorragia, descolamento da ↓ Visão; cegueira retina

Pênis

Afoiçamento → trombose vascular

Priapismo → impotência

Dor, impotência

*Os problemas encontrados na anemia falciforme variam e resultam de uma variedade de mecanismos, conforme apresentado nesta tabela. Os achados físicos e os sintomas comuns também são va​riá​veis. †sPLA2: Fosfolipase A2 secretora, um exame laboratorial que pode antecipar a síndrome torácica aguda iminente (ver o texto).

Crise Falciforme Existem três tipos de crise falciforme na população adulta. O mais comum é a crise falciforme muito dolorosa, que resulta de hipoxia te​ci​dual e necrose em consequência do fluxo sanguí​neo inadequado para uma região específica do tecido ou do órgão. A crise aplásica resulta de infecção pelo parvovírus humano. O nível de hemoglobina cai rapidamente, e a medula óssea não consegue compensar, conforme evidenciado pela ausência de re​ticulócitos. A crise de sequestro ocorre quando outros órgãos represam as células falciformes. Embora o baço seja o órgão mais comum responsável pelo sequestro em crianças, a maioria das crianças com anemia falciforme sofreu infarto esplênico em torno dos 10 anos de idade, quando o baço deixou então de ser funcional (autoesplenectomia). Nos adultos, os órgãos comuns envolvidos no sequestro são o fígado e, mais gravemente, os pulmões. Síndrome Torácica Aguda A síndrome torácica aguda manifesta-se na forma de febre, tosse, taquicardia e novos infiltrados observados na radiografia de tórax. Com frequência, esses sinais simulam uma infecção, que frequentemente é a causa. Entretanto, a etiologia infecciosa parece consistir em bactérias atípicas, como Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, bem como em vírus, como o vírus sincicial respiratório (RSV) e o parvovírus (Melton & Haynes, 2006). Outras causas incluem embolia gordurosa pulmonar, infarto pulmonar e tromboembolia pulmonar. A concentração aumentada de fosfolipase A2 secretora foi identificada como preditor da síndrome torácica aguda iminente; as quantidades aumentadas de ácidos graxos livres podem causar aumento da permeabilidade do endotélio pulmonar e

extravasamento dos capilares pulmonares (Styles, Abboud, Larkin, et al., 2007). Embora essa síndrome possa evoluir para a síndrome de angústia respiratória aguda e morte, a intervenção imediata e agressiva pode levar a um desfecho favorável. Hipertensão Pulmonar A hipertensão pulmonar é uma sequela comum da doen​ça falciforme e, com frequência, a causa de morte (Darbari, Kple-Faget, Kwagyan, et al., 2006). É difícil diagnosticar a hipertensão pulmonar, visto que raramente ocorrem sintomas clínicos até que a lesão seja irreversível. Tipicamente, as medições da oximetria de pulso são normais, e os sons respiratórios são limpos à ausculta até que a doen​ça tenha evoluí​do para estágios mais avançados. Embora as alterações não sejam evidentes na radiografia de tórax, a tomografia computadorizada (TC) do tórax frequentemente demonstra a presença de oclusão microvascular pulmonar e diminuição da perfusão do pulmão. O diagnóstico de hipertensão pulmonar é indefinível, porém a triagem dos pacientes com doen​ça falciforme através de ecocardiografia com Doppler é valiosa na identificação daqueles com pressões elevadas da artéria pulmonar (Lee, Rosenzweig & Cairo, 2007; Hagar, Michlitsch, Gardner, et al., 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente com traço falciforme apresenta habitualmente níveis normais de hemoglobina e hematócrito e esfregaço sanguí​neo também normais. Em contrapartida, o paciente com anemia falciforme exibe um hematócrito baixo e células afoiçadas no esfregaço. O diagnóstico é confirmado pela eletroforese da hemoglobina.

Prognóstico Os pacientes com anemia falciforme são habitualmente diagnosticados na infância, visto que se tornam anêmicos na lactância e começam a sofrer crises falciformes com 1 ou 2 anos de idade. Algumas crianças morrem nos primeiros anos de vida, tipicamente de infecção; entretanto, o uso de anti​bió​ticos e as estratégias de ensino dos pais melhoraram acen​tuadamente os desfechos dessas crianças. Todavia, com as estratégias atuais de tratamento, a expectativa média de vida ainda é subótima, de 42 a 48 anos. Os adultos jovens são frequentemente forçados a viver com múltiplas complicações frequentemente graves decorrentes da doen​ça. Em alguns pacientes, os sintomas e as complicações diminuem em torno dos 30 anos, e esses pacientes vivem até a sexta década ou mais. Na atua​li​da​de, não existe nenhuma maneira de prever quais os pacientes que irão encaixar-se nesse subgrupo.

Tratamento Clínico O tratamento da anemia falciforme é objeto de pesquisa con​tí​nua. Entretanto, além do tratamento agressivo e igualmente importante dos sintomas e das complicações, existem, no momento atual, poucas modalidades principais de tratamento para as doen​ças falciformes. Transplante de Células-tronco do Sangue Periférico O TCTSP pode curar a anemia falciforme. Todavia, essa modalidade de tratamento está disponível apenas para um pequeno subgrupo de pacientes afetados, visto que a falta de um doador compatível ou a presença de lesão orgânica grave (p. ex., renal, hepática, pulmonar) no paciente constituem uma contraindicação para o TCTSP. Terapia Farmacológica A hidroxiureia (Hydrea), um agente quimioterápico, demonstrou ser efetiva no aumento dos níveis de hemoglobina fetal (i. e., hemoglobina F) nos pacientes com anemia falciforme, diminuindo, assim, a formação de células afoiçadas. Os pacientes que recebem hidroxiureia parecem ter menos episódios

dolorosos de crise falciforme, menor incidência de síndrome torácica aguda e menos necessidade de transfusões. Todavia, não se sabe se a hidroxiureia pode evitar ou reverter uma verdadeira lesão orgânica. Os efeitos colaterais da hidroxiureia consistem em supressão crônica da formação de leucócitos, teratogênese e potencial para o desenvolvimento posterior de neo​pla​sia maligna. A resposta do paciente a esse agente varia significativamente. A incidência e a gravidade dos efeitos colaterais também são altamente va​riá​veis dentro de faixa posológica. Alguns pacientes apresentam toxicidade com uma dose muito pequena (5 mg/kg/dia), enquanto outros exibem pouca toxicidade com uma dose muito mais alta (35 mg/kg/dia). A arginina possui propriedades antiafoiçamento e aumenta a disponibilidade de óxido nítrico, o vasodilatador mais potente, resultando em diminuição da pressão na artéria pulmonar. A arginina pode ser útil no tratamento da hipertensão pulmonar e síndrome torácica aguda (Benza, 2008; Melton & Haynes, 2006). Terapia Transfusional As transfusões de hemácias demonstraram ser altamente efetivas em diversas situações: em uma exacerbação aguda da anemia (p. ex., crise aplásica), na prevenção de complicações graves da anestesia e cirurgia, na melhora da resposta à infecção (quando resulta em anemia exacerbada) e nos casos graves de síndrome torácica aguda (Melton & Haynes, 2006). As transfusões também são efetivas para diminuir os episódios de crises falciformes em mulheres grávidas, porém isso não melhora a sobrevida do feto. A terapia transfusional crônica pode ser efetiva na prevenção ou no tratamento das complicações da doen​ça falciforme, incluindo acidente ​vascular cerebral, insuficiên​cia cardía​ca crônica e hipertensão pulmonar (Mehta, Afenyi-Annan, Burns, et al., 2006). É importante considerar o risco de complicações em decorrência das transfusões. Esses riscos incluem sobrecarga de ferro, que exige terapia de quelação (ver Síndrome Mielodisplásica, Cuidado de Enfermagem); acesso venoso precário, exigindo um dispositivo de acesso ​vascular (com seu risco associado de infecção ou trombose); infecções (hepatite, vírus da imunodeficiên​cia humana [HIV]); e par​ticular​mente aloimunização (uma resposta imune aos antígenos das células do doador) devido a transfusões repetidas. Outra complicação decorrente da transfusão é o aumento da viscosidade do sangue, sem redução na concentração de hemoglobina S. A exsanguineotransfusão (em que o próprio sangue do paciente é removido e subs​ti​tuí​do por transfusão) pode ser rea​li​zada para diminuir o risco de aumentar excessivamente a viscosidade; o objetivo consiste em reduzir o hematócrito para menos de 30%, enquanto as transfusões suprem mais de 80% do volume sanguí​neo do paciente. Por fim, é importante considerar o custo financeiro significativo de um programa agressivo de transfusão e quelação. Os pacientes com anemia falciforme necessitam de reposição diá​ria de ácido fólico para manter o suprimento necessário à eritropoese aumentada devido à hemólise. As infecções devem ser tratadas imediatamente com anti​bió​ticos apropriados; a infecção, par​ticular​mente a infecção pneumocócica, con​ti​nua sendo uma importante causa de morte. Esses pacientes devem receber vacinas pneumocócicas e vacina ​anual contra a gripe (Mehta, et al., 2006). A síndrome torácica aguda é tratada através de instituição imediata de antibioticoterapia. Foi constatado que a espirometria de incentivo diminui significativamente a incidência de complicações pulmonares. Nos casos graves, a broncoscopia pode ser necessária para identificar a origem da doen​ça pulmonar. A hidratação é importante, mas deve ser cuidadosamente monitorada. Os corticosteroides também podem ser úteis. As transfusões revertem a hipoxia e diminuem o nível de fosfolipase A2 secretora. A função pulmonar deve ser monitorada regularmente para a detecção precoce de

hipertensão pulmonar, quando a terapia (hidroxiureia, arginina, transfusões ou TMO) ainda pode ter um impacto positivo. Devido à necessidade de transfusões sanguí​neas repetidas, os pacientes podem desenvolver múltiplos autoanticorpos, dificultando a prova cruzada. Nessa população de pacientes, uma reação transfusional hemolítica (ver discussão adiante) pode simular os sinais e os sintomas de uma crise falciforme. O fator de diferenciação clássico é que, na reação transfusional hemolítica, o paciente torna-se mais anêmico após ser transfundido. Esses pacientes necessitam de observação muito rigorosa. Evita-se a administração de transfusões adicionais, se possível, até a resolução do processo hemolítico. Quando possível, o paciente é mantido com corticosteroides (prednisona), imunoglobulina IV (IGIV) e eritropoetina (Epogen). Terapia de Suporte O cuidado de suporte é igualmente importante. O tratamento da dor constitui uma questão significativa. A incidência de crises falciformes dolorosas é altamente va​riá​vel; muitos pacientes apresentam dor diariamente. A intensidade da dor pode não ser suficiente para que o paciente procure assistência médica, porém intensa o suficiente para interferir na capacidade de trabalhar e agir dentro da unidade familiar. Os episódios de dor aguda tendem a ser autolimitados, com duração de algumas horas a dias. Quando o paciente não consegue controlar a dor em casa, a intervenção é frequentemente procurada em uma instituição de cuidados de urgência ou no serviço de emergência. A hidratação adequada é importante durante um episódio de afoiçamento doloroso. A hidratação oral é aceitável quando o paciente pode manter uma ingestão adequada de líquido; a hidratação IV com soro glicosado a 5% (SG5%) ou glicose a 5% em solução salina 0,25 normal (3 ℓ/m2/24 h) é habitualmente necessária para a crise falciforme. O oxigênio suplementar também pode ser necessário. O uso de medicamento para aliviar a dor é importante (ver o Capítulo 13 para uma discussão do tratamento da dor). O ácido acetilsalicílico é muito útil para diminuir a dor leve a moderada; diminuindo também a inflamação e a trombose potencial (em virtude de sua capacidade de diminuir a adesão plaquetária). Os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou em combinação com analgésicos opioides mostram-se úteis para a dor moderada. Embora não haja desenvolvimento de tolerância aos AINE, um “efeito máximo” não é alcançado, pois um aumento da dose não aumenta a analgesia. O uso de AINE deve ser cuidadosamente monitorado, visto que esses medicamentos podem precipitar disfunção renal. Quando se utilizam agentes analgésicos opioides, a morfina constitui o medicamento de escolha para a dor aguda. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) é utilizada com frequência. Um estudo de 19 pacientes hospitalizados com 25 episódios de crise falciforme constatou que os escores de classificação da dor diá​ria foram comparáveis aos de pacientes que receberam morfina por ACP versus infusão con​tí​nua (van Beers, van Tuijn, Nieuwkerk, et al., 2007). Além disso, os pacientes no grupo da ACP usaram menos opioides, tiveram menos efeitos colaterais (náu​seas e constipação intestinal), e a sua permanência no hospital foi mais curta. A incidência de dor crônica aumenta à medida que o paciente envelhece. É causada por complicações con​tí​nuas do afoiçamento (p. ex., necrose avascular do quadril). Com o tratamento da dor crônica, a principal meta é maximizar o funcionamento; a dor pode não ser totalmente eliminada sem sacrificar a função. Esse conceito pode ser difícil de aceitar para os pacientes; podem necessitar de repetidas explicações e apoio por parte de profissionais de saú​de isentos de bias. As abordagens não farmacológicas para o tratamento da dor são cruciais nesse contexto. Os exemplos incluem terapia física e ocupacional, fisioterapia (incluindo o uso de calor, massagem e exercício), intervenção cognitiva e comportamental (incluindo distração, relaxamento e terapia motivacional) e grupos de apoio.

Trabalhar com pacientes que sofrem múltiplos episódios de dor intensa pode ser um desafio. É importante que os profissionais de saú​de tenham consciên​cia de que os pacientes com doen​ça falciforme devem lidar com uma experiência de dor intensa e imprevisível pelo resto da vida. Essa dor rompe o nível de atuação do paciente, incluindo sua atuação social, e pode resultar em sentimento de desamparo. Os pacientes com sistemas de apoio social inadequados podem ter mais dificuldade em lidar com a dor crônica.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM CRISE FALCIFORME Histórico O paciente é solicitado a identificar os fatores que precipitaram as crises anteriores e as medidas que ele utiliza para evitá-las e tratá-las. Os níveis de dor sempre devem ser monitorados com o uso de uma escala de intensidade de dor, como uma escala de 0 a 10. A qualidade da dor (p. ex., aguda, indefinida, em queimação), a sua frequência (constante versus intermitente) e os fatores que agravam ou que aliviam a dor são incluí​dos nessa avaliação. Se houver suspeita de uma crise falciforme, a enfermeira precisa determinar se a dor atualmente experimentada é igual à dor tipicamente encontrada na crise ou diferente dela. Como o processo de afoiçamento pode interromper a circulação em qualquer tecido ou órgão, com consequente hipoxia ou isquemia, é necessário proceder a uma cuidadosa avaliação de todos os sistemas orgânicos. Deve-se dispensar uma ênfase par​ticular sobre a dor, o edema e a febre. Todas as ​áreas ar​ticulares são cuidadosamente examinadas para dor e edema. O abdome é examinado quanto a dor e hipersensibilidade devido à possibilidade de infarto esplênico. O sistema cardiopulmonar deve ser cuidadosamente avaliado, incluindo ausculta dos sons respiratórios, medição dos níveis de saturação de oxigênio e sinais de insuficiên​cia cardía​ca, como presença e extensão de edema pendente, ponto de impulso máximo (PIM) aumentado e cardiomegalia (conforme observado na radiografia de tórax). O paciente é avaliado à procura de sinais de desidratação através de uma história de aporte de líquidos e cuidadoso exame das mucosas, turgor cutâ​neo, débito urinário e níveis séricos de creatinina e ureia. É importante rea​li​zar um cuidadoso exame neurológico à procura de sintomas de hipoxia cerebral. Entretanto, os achados isquêmicos na ressonância magnética (RM) ou nos exames com Doppler podem preceder os achados no exame físico. A RM e os exames com Doppler são usados para o diagnóstico precoce e podem resultar em melhor desfecho para o paciente, visto que a terapia pode ser iniciada imediatamente. Como os pacientes com anemia falciforme são suscetíveis a infecções, são avaliados quanto à presença de qualquer processo infeccioso. Uma atenção par​ticular é dispensada para o exame do tórax, ossos longos e cabeça do fêmur, visto que a pneumonia e a osteo​mielite são par​ticular​mente comuns. É comum a presença de úlceras de perna, que podem estar infectadas e cuja cicatrização é lenta. A extensão da anemia e a capacidade da medula de repor os eritrócitos são avaliadas pelo nível de hemoglobina, hematócrito e contagens de re​ticulócitos, sendo comparados com os valores basais do paciente. Obtém-se também uma história atual e pregressa de tratamento médico do paciente, par​ticular​mente terapia transfusional crônica, uso de hidroxiureia e tratamento prévio para infecção.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem

Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente com crise falciforme podem incluir: • Dor aguda relacionada com a hipoxia te​ci​dual, devido à aglutinação das células falciformes dentro dos vasos sanguí​neos. • Risco de infecção. • Risco de impotência relacionada com o sentimento de desamparo induzido pela doen​ça. • Déficit de conhecimento relacionado com a prevenção da crise falciforme. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir: • Hipoxia, isquemia, infecção e cicatrização deficiente das feridas, resultando em solução de continuidade da pele e úlceras. • Desidratação. • Acidente ​vascular cerebral (derrame, AVC, AIT). • Anemia. • Insuficiên​cia renal aguda e crônica. • Insuficiên​cia cardía​ca, hipertensão pulmonar e síndrome torácica aguda. • Impotência. • Adesão deficiente. • Abuso de substâncias relacionado com a dor crônica inadequadamente controlada.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente consistem em alívio da dor, incidência diminuí​da de crises, sensação aumentada de autoestima e poder e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Tratamento da Dor A dor aguda durante uma crise falciforme pode ser intensa e imprevisível. A descrição subjetiva e a classificação da dor em uma escala de dor pelo paciente devem orientar o uso de agentes analgésicos. Qualquer ar​ticulação que apresente edema agudo deve ser apoiada e elevada até que o edema diminua. As técnicas de relaxamento, os exercícios de respiração e a distração são valiosos para alguns pacientes. Após o episódio doloroso agudo ter diminuí​do, devem ser implementadas medidas agressivas para preservar a função. A fisioterapia, a hidromassagem e a estimulação nervosa elétrica transcutâ​nea (TENS) são exemplos dessas modalidades. Prevenção e Tratamento da Infecção O cuidado de enfermagem é direcionado para o monitoramento dos pacientes quanto a sinais e sintomas de infecção. Os anti​bió​ticos prescritos devem ser iniciados de imediato, e o paciente deve ser avaliado à procura de sinais de desidratação. Se o paciente for tomar os anti​bió​ticos orais prescritos em casa, deve compreender a importância de completar todo o ciclo de antibioticoterapia. Promoção das Habilidades de Enfrentamento Com frequência, essa doen​ça faz com que o paciente se sinta impotente e com autoestima diminuí​da, visto que as exacerbações agudas frequentemente resultam em problemas de saú​de crônicos. Esses sentimentos podem ser exacerbados pelo controle inadequado da dor, e pode ser extremamente útil melhorar o tratamento da dor no estabelecimento de uma relação terapêutica com base na confiança mútua. O cuidado de enfermagem que focaliza as forças do paciente, e não suas deficiên​cias, pode

potencializar as habilidades efetivas de enfrentamento. Fornecer ao paciente oportunidades de tomar decisões sobre o cuidado diá​rio pode aumentar os sentimentos de controle do paciente. O paciente precisa compreender a justificativa e a importância da adesão a um esquema terapêutico medicamentoso. Redução do Déficit de Conhecimento Os pacientes com anemia falciforme beneficiam-se ao compreender quais as situações que podem precipitar uma crise falciforme e as etapas que devem empreender para evitar ou diminuir essas crises. Manter o aquecimento e a hidratação adequada pode ser efetivo para diminuir a ocorrência e a gravidade das crises. Se a hidroxiureia for prescrita a uma mulher de idade fértil, ela deve ser avisada de que esse medicamento pode causar prejuí​zo congênito ao feto, devendo ser aconselhada sobre a prevenção da gravidez. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As medidas de tratamento para muitas das complicações potenciais já foram descritas em seções anteriores. A seguir, são discutidas outras medidas. ÚLCERAS DE PERNA. As úlceras de perna exigem tratamento cuidadoso e proteção contra traumatismo e contaminação. O encaminhamento a uma enfermeira estomatoterapeuta pode facilitar a cicatrização e ajudar na prevenção. Quando as úlceras de perna não cicatrizam, pode ser necessário efetuar um enxerto de pele. É preciso seguir uma técnica asséptica rigorosa para evitar as infecções hospitalares. PRIAPISMO LEVANDO À IMPOTÊNCIA. Os pacientes do sexo masculi​no podem desenvolver episódios súbitos e dolorosos de priapismo (ereção persistente do pênis). O paciente é instruí​do a esvaziar a bexiga no início da crise, a fazer exercícios e a tomar um banho quente. Quando um episódio persiste por mais de 3 h, recomenda-se a atenção médica, que consiste em hidratação IV, administração de analgésicos e possível aspiração intracavernosa do pênis. Os episódios repetidos podem levar a trombose ​vascular extensa, resultando em impotência. DOR CRÔNICA E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS. Muitos pacientes têm considerável dificuldade em lidar com a dor crônica e com os sucessivos episódios de crise falciforme, e também podem encontrar dificuldade em aderir a um plano de tratamento prescrito. Alguns pacientes com anemia falciforme desenvolvem problemas com abuso de substâncias. Isso resulta do controle inadequado da dor aguda durante os episódios de crise, o que promove a falta de confiança no sistema de assistência médica e a necessidade (na perspectiva do paciente) de procurar um auxílio de outras fontes. A prevenção é a melhor maneira de abordar esse problema. Receber cuidados de um único profissional com o passar do tempo é muito mais benéfico do que receber o cuidado de médicos de plantão e de uma equipe na emergência. Quando ocorrem crises, a equipe na emergência deve entrar em contato com o médico assistente do paciente, de modo que possa ser fornecido o tratamento ótimo. É muito difícil manejar um padrão estabelecido de abuso de substâncias, porém a continuidade do cuidado e o estabelecimento de contratos por escrito com o paciente podem ser úteis. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Como os pacientes com anemia falciforme são tipicamente diagnosticados quando crianças, os pais participam na educação inicial. À medida que a criança cresce, as intervenções educacionais preparam a criança a assumir mais responsabilidade pelo autocuidado. A maioria das famílias deve ser instruí​da sobre o manejo do dispositivo de acesso — vascular e a terapia

de quelação. As enfermeiras em instituições ambulatoriais ou as enfermeiras de cuidado domiciliar podem precisar fornecer um cuidado de acompanhamento para pacientes com acesso ​vascular. CUIDADO CONTINUADO. A evolução da doen​ça na anemia falciforme é altamente variada, com episódios imprevisíveis de complicações e crises. Com frequência, o cuidado é fornecido em uma base de emergência, par​ticular​mente para alguns pacientes com problemas de controle da dor (ver seção anterior). Todos os profissionais de saú​de que fornecem serviços a pacientes com doen​ça falciforme e suas famílias precisam se comunicar regularmente entre si. Os pacientes precisam aprender quais os parâmetros importantes que devem monitorar e como fazê-lo. Além disso, devem ser fornecidas diretrizes sobre quando é apropriado procurar o cuidado urgente.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Controle da dor: a. Utiliza analgésicos para controlar a dor aguda. b. Utiliza técnicas de relaxamento, exercícios de respiração e distração para ajudar a aliviar a dor. 2. Está sem infecção: a. Apresenta temperatura normal. b. A contagem de leucócitos está dentro da faixa normal (4.500 a 11.000/mm3). c. Identifica a importância de con​ti​nuar os anti​bió​ticos em casa (quando aplicável). 3. Expressa uma melhor sensação de controle: a. Participa no estabelecimento de metas e no planejamento de implementação das atividades diá​rias. b. Participa nas decisões sobre o cuidado. 4. Aumenta o conhecimento sobre o processo patológico: a. Identifica as situações e os fatores que podem precipitar uma crise falciforme. b. Descreve as mudanças necessárias no estilo de vida para evitar as crises. c. Descreve a importância do calor, da hidratação adequada e da prevenção da infecção para evitar as crises. 5. Ausência de complicações.

TALASSEMIA As talassemias formam um grupo de anemias hereditárias, caracterizadas por hipocromia (diminuição anormal no conteú​do de hemoglobina dos eritrócitos), microcitose (eritrócitos menores que o normal) extrema, destruição dos elementos sanguí​neos (hemólise) e graus va​riá​veis de anemia. As talassemias ocorrem no mundo inteiro, porém a maior prevalência é encontrada em pessoas de ancestralidade do Mediterrâneo, África e Sudeste Asiá​tico. As talassemias estão associadas à síntese defeituosa da hemoglobina; a produção de uma ou mais cadeias de globina, dentro da molécula de hemoglobina, apresenta-se reduzida. Quando isso ocorre, o desequilíbrio na configuração da hemoglobina causa a sua precipitação nos precursores eritroides ou nos próprios eritrócitos. Isso aumenta a rigidez dos eritrócitos e, consequentemente, a destruição prematura dessas células. As talassemias são classificadas em dois grandes grupos, de acordo com a cadeia de hemoglobina que está diminuí​da: alfa ou beta. As alfatalassemias ocorrem principalmente em pessoas oriundas da Ásia e do Oriente Médio, enquanto as betatalassemias são mais prevalentes em in​di​ví​duos da região

mediterrânea, embora também ocorra em pessoas do Oriente Médio ou da Ásia. As alfatalassemias são mais leves do que as formas beta e, com frequência, ocorrem sem sintomas; os eritrócitos são extremamente microcíticos, porém a anemia, quando presente, é discreta. A gravidade da betatalassemia varia, dependendo da extensão com que as cadeias de hemoglobina estão afetadas. Os pacientes com formas leves apresentam microcitose e anemia discreta. Se não for tratada, a betatalassemia grave (i. e., talassemia major ou anemia de Cooley) pode ser fatal nos primeiros anos de vida. O TMO oferece uma possibilidade de cura; entretanto, quando isso não é possível, a doen​ça é habitualmente tratada com transfusões de papas de hemácias. Os pacientes podem sobreviver até a década dos 50 anos. O ensino do paciente durante os anos reprodutivos deve incluir aconselhamento sobre o risco de talassemia major nos filhos. Talassemia Major A talassemia major caracteriza-se por anemia grave, hemólise pronunciada e eritropoese ineficaz. Com a terapia transfusional regular precoce, o crescimento e o desenvolvimento durante a infância são facilitados. A disfunção orgânica em decorrência da sobrecarga de ferro resulta das quantidades excessivas de ferro nas múltiplas transfusões de papas de hemácias. A terapia de quelação regular pode reduzir as complicações da sobrecarga de ferro e prolongar a vida desses pacientes. Essa doen​ça é potencialmente curável através de transplante de células-tronco do sangue periférico (TCTSP) quando o procedimento pode ser rea​li​zado antes que ocorra lesão hepática (i. e., durante a infância).

DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE O gene da G-6-PD constitui a origem da anormalidade nesse distúrbio. Esse gene produz uma enzima dentro do eritrócito, que é essencial para a estabilidade da membrana. Alguns pacientes herdam uma enzima tão defeituosa que eles apresentam anemia hemolítica crônica; todavia, o tipo mais comum de defeito resulta em hemólise apenas quando os eritrócitos são estressados por determinadas situações, como febre ou uso de certos medicamentos. Os afro-descendentes e as pessoas de origem grega ou italiana são aqueles principalmente afetados por esse distúrbio. O tipo de deficiên​cia encontrado na população mediterrânea é mais grave que aquele observado na população afro-descendente, resultando em maior hemólise e, algumas vezes, em anemia potencialmente fatal. Todos os tipos de deficiên​cia de G-6-PD são herdados como defeitos ligados ao X; por conseguinte, muito mais homens do que mulheres estão em risco. Nos EUA, cerca de 12% dos homens afro-descendentes são afetados. A deficiên​cia também é comum em in​di​ví​duos de ancestralidade asiá​tica e em determinadas populações de judeus. Os agentes oxidantes apresentam efeitos hemolíticos para os in​di​ví​duos com deficiên​cia de G-6-PD. Esses medicamentos incluem agentes antimaláricos (p. ex., cloroquina [Aralen]), sulfonamidas (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima [Bactrim, Septra]), nitrofurantoí​na (p. ex., Macrodantin), dapsona, primaquina, fenazopiridina, cloranfenicol (Chloromycetin) e a droga de rua nitrito de amila (“poppers”). Nos in​di​ví​duos acometidos, o consumo de fava também pode resultar em grave episódio hemolítico.

Manifestações Clínicas Os pacientes são assintomáticos e apresentam níveis normais de hemoglobina e contagens de re​ticulócitos também normais na maior parte do tempo. Todavia, vários dias após a exposição a um medicamento agressor, podem desenvolver palidez, icterícia e hemoglobinúria (presença de hemoglobina na urina). A contagem de re​ticulócitos aumenta, e aparecem sintomas de hemólise. As colorações especiais do sangue periférico podem revelar a presença de cor​púsculos de Heinz

(hemoglobina degradada) no interior dos eritrócitos. Com frequência, a hemólise é discreta e autolimitada. Contudo, no tipo mediterrâneo mais grave de deficiên​cia de G-6-PD, pode não ocorrer recupe​ração espontânea.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é estabelecido através de exame de triagem e ensaio quantitativo da G-6-PD.

Tratamento Clínico O tratamento consiste em interromper a fonte e o medicamento agressor. A transfusão é necessária apenas no estado hemolítico grave, que é mais comumente observado na variante mediterrânea da deficiên​cia de G-6-PD.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes são instruí​dos sobre a doen​ça e recebem uma lista de medicamentos que devem ser evitados. Se houver desenvolvimento de hemólise, as prescrições de enfermagem são iguais àquelas para a hemólise decorrente de outras causas. Os pacientes devem ser instruí​dos a usar pulseiras de MedicAlert que os identificam como portadores de deficiên​cia de G-6-PD. O aconselhamento genético pode estar indicado.

ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE As anemias hemolíticas podem resultar da exposição dos eritrócitos a anticorpos. Os aloanticorpos (i. e., anticorpos contra o hospedeiro ou o “próprio”) resultam da imunização de um in​di​ví​duo com antígenos estranhos (p. ex., a imunização de uma pessoa Rh-negativa com sangue Rh-positivo). Os aloanticorpos tendem a ser grandes (do tipo IgM) e causam destruição imediata dos eritrócitos sensibilizados, seja no interior do vaso sanguí​neo (hemólise intravascular) ou dentro do fígado. Um exemplo de anemia hemolítica aloimune em adultos é a anemia que resulta de uma reação transfusional hemolítica. Os autoanticorpos podem desenvolver-se por numerosos motivos. Em muitos casos, o sistema imune do in​di​ví​duo está disfuncional, de modo que ele passa a reconhecer falsamente seus próprios eritrócitos como estranhos e produz anticorpos contra eles. Esse mecanismo é observado em in​di​ví​duos com leucemia linfocítica crônica (LLC). Outro mecanismo consiste em uma deficiên​cia dos linfócitos supressores, que normalmente evitam a formação de anticorpos contra os próprios antígenos do in​di​ví​duo. Os autoanticorpos tendem a ser do tipo IgG. Os eritrócitos são sequestrados no baço e destruí​dos pelos macrófagos fora do vaso sanguí​neo (hemólise extravascular). As anemias hemolíticas autoimunes podem ser classificadas com base na temperatura corporal envolvida quando os anticorpos reagem com o antígeno eritrocitário. Os anticorpos quentes ligam-se mais ativamente aos eritrócitos em condições aquecidas (37°C); os anticorpos frios reagem em condições frias (0°C). As anemias hemolíticas autoimunes são, em sua maioria, do tipo quente. A anemia hemolítica autoimune está associada a outros distúrbios na maioria dos casos (p. ex., exposição a medicamentos, linfoma, LLC, outra neo​pla​sia maligna, doen​ça ​vascular do colágeno, doen​ça autoimune, infecção). Nos estados hemolíticos autoimunes idiopáticos, não se sabe o motivo pelo qual o sistema imune produz os anticorpos. Essa forma primária acomete igualmente pacientes de todas as idades e de ambos os sexos, enquanto a incidência das formas secundárias é maior em in​di​ví​duos com mais de 45 anos de idade e nas mulheres.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas podem variar e refletem habitualmente o grau de anemia. A hemólise pode ser muito leve, de modo que a medula óssea do paciente compensa adequadamente e o distúrbio é

assintomático. No outro extremo, a hemólise pode ser tão grave que a anemia resultante é potencialmente fatal. A maioria dos pacientes queixa-se de fadiga e tonturas. A esplenomegalia constitui o achado físico mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos pacientes; a hepatomegalia, a linfadenopatia e a icterícia também são comuns.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames laboratoriais revelam baixos valores da hemoglobina e do hematócrito, mais frequentemente com aumento concomitante na contagem de re​ticulócitos. Os eritrócitos aparecem anormais; é comum a presença de esferócitos. O nível sérico de bilirrubina está elevado, e, se a hemólise for grave, o nível de haptoglobina está baixo ou ausente. O teste de Coombs (também designado como teste de antiglobulina direto ([TAD]) que detecta anticorpos sobre a superfície dos eritrócitos, fornece um resultado positivo.

Tratamento Clínico Qualquer medicamento agressor possível deve ser imediatamente interrompido. O tratamento consiste em altas doses de corticosteroides até que a hemólise diminua. Os corticosteroides diminuem a capacidade do macrófago de remover os eritrócitos recobertos de anticorpos. Se o nível de hemoglobina retornar a seu valor normal, habitualmente depois de várias semanas, a dose de corticosteroide pode ser reduzida ou, em alguns casos, diminuí​da de modo gradativo e interrompida. Todavia, os corticosteroides raramente produzem uma remissão duradoura. Nos casos graves, pode haver necessidade de transfusões de sangue. Como o anticorpo pode reagir com todas as células doadoras possíveis, é necessário rea​li​zar uma cuidadosa tipagem sanguí​nea, e a transfusão deve ser administrada lentamente e com cautela. A esplenectomia (i. e., remoção do baço) pode ser rea​li​zada quando os corticosteroides não produzem uma remissão, visto que esse procedimento remove o principal local de destruição dos eritrócitos. Se nem a terapia com corticosteroides nem a esplenectomia forem bem-sucedidas, podem-se administrar agentes imunossupressores. Os dois agentes imunossupressores usados com mais frequência são a ciclofosfamida (Cytoxan), que possui um efeito mais rápido, porém com maior toxicidade, e a azatioprina (Imuran), que apresenta efeito menos rápido, porém com menos toxicidade. O androgênio sintético danazol (Danocrine) pode ser útil em alguns pacientes, par​ticular​mente em associação com corticosteroides. Se forem usados corticosteroides ou agentes imunossupressores, a redução da dose deve ser gra​dual para evitar uma resposta “hiperimune” de rebote e a exacerbação da hemólise. Os anticorpos monoclonais (p. ex., rituximabe [Rituxan]) também podem ser efetivos para alguns pacientes. A administração de imunoglobulina mostra-se efetiva em cerca de 33% dos pacientes; entretanto, o efeito é transitório, e o medicamento é de alto custo. Podem ser necessárias transfusões se a anemia for grave; pode ser extremamente difícil rea​li​zar uma prova cruzada das amostras das unidades disponíveis de papa de hemácias com a do paciente. Para pacientes com anemia hemolítica por anticorpo frio, pode não haver necessidade de tratamento, a não ser aconselhar o paciente a se manter aquecido; pode-se recomendar uma mudança para um clima quente. Todavia, em outras situações, a hemólise pode necessitar de intervenções mais agressivas, conforme descrito anteriormente.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes podem ter grande dificuldade em compreender os mecanismos patológicos subjacentes à doen​ça, e pode ser necessário fornecer explicações repetidas usando termos que possam assimilar. Os pacientes que foram submetidos a esplenectomia devem ser vacinados contra as infecções

pneumocócicas (p. ex., Pneumovax) e informados de que, permanentemente, correm maior risco de infecções. Os pacientes que recebem terapia com corticosteroides a longo prazo, par​ticular​mente aqueles com diabetes ou hipertensão concomitante, necessitam de monitoramento cuidadoso. Devem compreender a necessidade da medicação e a importância de nunca interrompê-la de modo abrupto. Uma explicação por escrito e um esquema de redução gra​dual devem ser fornecidos, devendo-se ressaltar os ajustes rea​li​zados com base nos níveis de hemoglobina. Deve-se fornecer um ensino semelhante quando são utilizados agentes imunossupressores. A terapia com corticosteroides não é desprovida de risco significativo, e os pacientes precisam ser rigorosamente monitorados à procura de complicações. As complicações a curto e longo prazos da terapia com corticosteroides são apresentadas no Capítulo 42. ALERTA DE ENFERMAGEM Pode ser difícil efetuar uma prova cruzada do sangue na presença de anticorpos. Se houver necessidade de transfundir eritrócitos com prova cruzada imperfeita, a enfermeira deve começar a infusão muito lentamente (10 a 15 m durante 20 a 30 min) e monitorar o paciente de modo muito rigoroso à procura de sinais e sintomas de reação transfusional hemolítica.

HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA A hemocromatose é uma condição genética em que ocorre absorção de ferro em excesso pelo trato GI. Normalmente, o trato GI absorve diariamente 1 a 2 mg de ferro; todavia, nos in​di​ví​duos com hemocromatose hereditária, essa taxa aumenta significativamente. O excesso de ferro deposita-se em vários órgãos, par​ticular​mente no fígado, miocárdio, testículos, tireoide e pân​creas. Por fim, os órgãos acometidos tornam-se disfuncionais. Apesar de a hemocromatose hereditária ser diagnóstica em 0,5% da população nos EUA (i. e., 1 milhão de pessoas), a verdadeira prevalência não é conhecida, visto que a doen​ça nem sempre é diagnosticada. O defeito genético associado à hemocromatose é mais comumente observado como mutação específica (homozigosidade C282Y) do gene HFE. A despeito da elevada prevalência da mutação genética, a expressão efetiva da doen​ça é muito mais baixa, e o motivo dessa discrepância não está bem elucidado (Adams & Barton, 2007). A verdadeira prevalência da hemocromatose é mais baixa entre norte-americanos de origem asiá​tica, afro-descendentes, latinos e nativos das Ilhas do Pacífico (Whitlock, Garlitz, Harris, et al., 2006). As mulheres são menos frequentemente afetadas do que os homens devido à perda de ferro através da menstruação.

Manifestações Clínicas Com frequência, não há evidências de lesão te​ci​dual até a meia-idade, visto que o acúmu​lo de ferro nos órgãos corporais ocorre de modo gra​dual. Os sintomas de fraqueza, letargia, artralgia, perda de peso e perda da libido são comuns e ocorrem mais precocemente na evolução da doen​ça. A pele pode estar hiperpigmentada devido a depósitos de melanina (e, em certas ocasiões, de hemossiderina, um pigmento contendo ferro) ou de coloração bronzeada. Podem ocorrer arritmias cardía​cas e miocardiopatia, com consequente dispneia e edema. A disfunção endócrina manifesta-se na forma de hipotireoidismo, diabetes melito e hipogonadismo (atrofia testicular, libido diminuí​da e impotência). A cirrose, que é comum nos estágios mais avançados da doen​ça, diminui a expectativa de vida e constitui um fator de risco para o carcinoma hepatocelular (Whitlock, et al., 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos Os achados laboratoriais diagnósticos incluem níveis séricos elevados de ferro e alta saturação da transferrina (mais de 60% nos homens e mais de 50% nas mulheres). Os valores do hemograma

completo estão tipicamente normais. O exame complementar definitivo para a hemocromatose era antigamente a biopsia hepática; entretanto, o teste para a mutação genética associada é, hoje em dia, mais comumente utilizado.

Tratamento Clínico A terapia envolve a remoção do excesso de ferro através de flebotomia terapêutica (remoção de sangue a partir de uma veia). Cada unidade de sangue removido resulta em uma diminuição de 200 a 250 mg de ferro. O objetivo é reduzir o nível sérico de ferritina para menos de 50 μg/ℓ e a saturação da transferrina para 30% ou menos. Para atingir essa meta, é necessária a rea​li​zação frequente de flebotomia (1 a 2 unidades por semana). A seguir, a flebotomia só é necessária a cada 1 a 4 meses, até que os níveis séricos de ferritina sejam mantidos em 50 μg/ℓ (Brissot, 2007). Depois de 1 a 3 anos, a frequência da flebotomia muitas vezes pode ser ainda reduzida para evitar o reacúmu​lo de depósitos de ferro. A meta consiste em manter uma saturação de ferro de menos de 50% e níveis séricos de ferritina inferiores a 100 μg/. A remoção agressiva do excesso de ferro pode evitar a disfunção dos órgãos-alvo, par​ticular​mente a cirrose hepática e suas complicações (ascite, hemorragia, carcinoma hepatocelular) (Adams & Barton, 2007).

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com hemocromatose frequentemente limitam o consumo nutricional de ferro, embora isso não seja efetivo. Todavia, é importante que esses pacientes evitem quaisquer insultos adicionais para o fígado, como o abuso de ál​cool. Os exames de triagem seriados para o hepatoma (p. ex., através da monitoramento da alfafetoproteí​na) são importantes. Outros sistemas orgânicos devem ser monitorados à procura de sinais de disfunção orgânica, par​ticular​mente os sistemas endócrino e cardía​co, de modo que o tratamento apropriado possa ser rapidamente implementado. Como os pacientes com hemocromatose necessitam de flebotomias frequentes, os problemas com o acesso venoso são comuns. Os filhos de pacientes que são homozigotos para a mutação do gene HFE também devem ser submetidos a triagem para a mutação. Os pacientes que são heterozigotos para o gene HFE não desenvolvem a doen​ça, mas precisam ser avisados de que podem transmitir o gene a seus filhos.

POLICITEMIA A policitemia refere-se a um aumento de volume dos eritrócitos. O termo é empregado quando o hematócrito está elevado (mais de 55% dos homens e mais de 50% nas mulheres). A desidratação (diminuição do volume plasmático) pode produzir uma elevação do hematócrito, porém não tipicamente para o nível considerado como policitemia. A policitemia é classificada como primária ou secundária.

Policitemia Vera A policitemia vera (“P vera”) ou policitemia primária é um distúrbio proliferativo das células-tronco mieloides. A medula óssea apresenta-se hipercelular, e as contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas no sangue periférico estão elevadas. Entretanto, predomina a elevação dos eritrócitos; o hematócrito pode ultrapassar 60%. Essa fase pode estender-se por um longo perío​do, de 10 anos ou mais. Com o passar do tempo, o baço reassume a sua função embrionária de hematopoese e aumenta. Por fim, a medula óssea pode tornar-se fibrótica, com consequente incapacidade de produzir tantas

células (fase de “exaustão” ou de consumo). A seguir, a doen​ça evolui para a metaplasia mieloide com mielofibrose, SMD ou LMA em uma proporção significativa dos pacientes. Essa forma de LMA é habitualmente refratária ao tratamento convencional. A incidência estimada de policitemia vera é de 2 por 100.000 in​di​ví​duos (Johansson, 2006). A idade mediana no início é de 65 anos (Vannucchi, Antonioli, Guglielmelli, et al., 2007). Com tratamento, a sobrevida mediana do in​di​ví​duo ultrapassa 10 anos. Tipicamente, a morte resulta de trombose, hemorragia ou evolução para a LMA.

Manifestações Clínicas Tipicamente, os pacientes têm a pele rosada e apresentam esplenomegalia. Os sintomas resultam do volume sanguí​neo aumentado e podem consistir em cefaleia, tonturas, zumbidos, fadiga, parestesias e visão turva, ou em viscosidade aumentada do sangue, podendo incluir angina, claudicação, dispneia e tromboflebite, par​ticular​mente quando o paciente possui vasos sanguí​neos ateroscleróticos. Por esse motivo, a pressão arterial frequentemente está elevada. O ácido úrico pode estar elevado, resultando em gota e formação de cálculos renais. Outro problema comum e incômodo é o prurido generalizado, que pode ser causado pela liberação de histamina, devido ao número aumentado de basófilos. A eritromialgia, uma sensação de queimação nos dedos das mãos e dos pés, pode ser relatada e é apenas parcialmente aliviada pelo resfriamento.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se na massa eritrocitária elevada, nível normal de saturação de oxigênio e, com frequência, esplenomegalia. Outros fatores úteis no estabelecimento do diagnóstico incluem as contagens elevadas de leucócitos e plaquetas. O nível de eritropoetina não está tão baixo como o esperado com um hematócrito elevado, apresentando-se normal ou apenas ligeiramente baixo. As causas da eritrocitose secundária não devem estar presentes (ver discussão adiante). A mutação da enzima JAK2 provoca uma hipersensibilidade dos eritrócitos aos efeitos da eritropoetina. Embora se tenha identificado uma mutação de JAK2 na maioria dos in​di​ví​duos com policitemia vera, ela não é específica da doen​ça. Os in​di​ví​duos com outros distúrbios hematológicos (trombocitemia essencial e mielofibrose) também apresentam essa mutação (Vannucchi, et al., 2007).

Complicações Os pacientes com policitemia vera correm risco aumentado de tromboses, podendo resultar em AVC (derrame, AIT) ou infarto do miocárdio (IM). As complicações trombóticas constituem a causa mais comum de morte. O sangramento também representa uma complicação, possivelmente porque as plaquetas frequentemente são muito grandes e um tanto disfuncionais. O sangramento, que pode ser significativo, pode ocorrer na forma de epistaxe, úlceras, sangramento GI franco, hematúria e hemorragia intracraniana.

Tratamento Clínico O objetivo do tratamento consiste em reduzir a massa elevada de células sanguí​neas. A flebotomia constitui uma parte importante da terapia. Envolve a remoção de sangue suficiente (inicialmente 500 mℓ, 1 ou 2 vezes/semana) para diminuir a viscosidade sanguí​nea e provocar depleção das reservas de ferro do paciente, tornando-o, assim, deficiente em ferro e, portanto, incapaz de con​ti​nuar produzindo eritrócitos em excesso. Muitos pacientes são tratados com flebotomia rotineira em uma base intermitente, visando manter o hematócrito em menos de 45%. Os agentes quimioterápicos (p. ex., hidroxiureia) podem ser usados para suprimir a função da medula óssea, porém essa conduta pode aumentar o risco de leucemia. Os pacientes que recebem hidroxiureia parecem ter uma menor incidência de complicações trombóticas do que aqueles tratados apenas com

flebotomia; isso pode resultar de uma contagem de plaquetas normal. A anagrelida (Agrylin), que inibe a agregação plaquetária, também pode ser útil no controle da trombocitose associada à policitemia vera. Entretanto, muitos pacientes têm dificuldade em tolerar o medicamento; pode causar efeitos colaterais significativos, incluindo cefaleia, retenção de líquido, arritmias cardía​cas e insuficiên​cia cardía​ca. Além disso, alguns estudos sugerem que a anagrelida pode ser leucemogênica (i. e., pode causar leucemia), embora essa hipótese seja controvertida (Fruchtman, Petitt, Gilbert, et al., 2005). A interferona alfa-2b (Intron-A) constitui o tratamento mais efetivo para o controle do prurido associado à policitemia vera (McMullin, 2007), porém pode ser difícil que os pacientes a tolerem, em virtude de seus efeitos colaterais frequentes (p. ex., síndrome semelhante à gripe, depressão). Os anti-histamínicos, incluindo os bloqueadores de histamina-2, não são par​ticular​mente efetivos no controle do prurido. O alopurinol (Zyloprim) é utilizado para evitar as crises de gota em pacientes com concentrações elevadas de ácido úrico. O uso do ácido acetilsalicílico para evitar as complicações trombóticas é controverso. O ácido acetilsalicílico em altas doses pode estar associado a um risco aumentado de sangramento e a nenhuma redução no risco de trombose. Em contrapartida, o ácido acetilsalicílico em dose baixa diminui o risco de complicações trombóticas significativas (trombose venosa profunda [TVP], embolia pulmonar IM, acidente vascular cerebral), mas não aumenta o risco de sangramento significativo; por conseguinte, é atualmente recomendado como profilaxia antitrombótica (Barbui & Finazzi, 2007). O ácido acetilsalicílico também é valioso para reduzir a dor associada à eritromialgia.

Cuidado de Enfermagem O papel da enfermeira é principalmente de educadora. Os fatores de risco para as complicações trombóticas, par​ticular​mente o tabagismo, a obesidade e a hipertensão inadequadamente controlada, devem ser avaliados, e o paciente deve ser instruí​do sobre os sinais e os sintomas de trombose. Para reduzir a probabilidade de TVP, o paciente deve ser desencorajado a ter um comportamento sedentário, cruzar as pernas e vestir roupas apertadas ou constritivas (par​ticular​mente meias). Os pacientes com história de sangramento significativo são habitualmente aconselhados a evitar o ácido acetilsalicílico e os medicamentos que contêm ácido acetilsalicílico, visto que esses medicamentos alteram a função plaquetária. Deve-se ressaltar também a importância de reduzir o consumo de ál​cool para diminuir ainda mais o risco de sangramento. O paciente precisa ser instruí​do para evitar os suplementos de ferro, incluindo aqueles incluídos em suplementos multivitamínicos, uma vez que o ferro pode estimular ainda mais a produção de eritrócitos. Para o prurido, a enfermeira pode recomendar um banho com água tépida ou fria e evitar o atrito vigoroso com a toalha depois do banho. As loções à base de manteiga de cacau ou aveia e os produtos para banho ou o bicarbonato de sódio dissolvido na água do banho também podem ser efetivos.

Policitemia Secundária A policitemia secundária é causada pela produção excessiva de eritropoetina. Isso pode ocorrer em resposta a uma quantidade reduzida de oxigênio, que ​atua como estímulo hipóxico, como no tabagismo inveterado, na doen​ça pulmonar obstrutiva crônica ou na cardiopatia cianótica, ou em condições não patológicas, como viver em grandes altitudes. Pode resultar também de determinadas hemoglobinopatias (p. ex., hemoglobina de Chesapeake), em que a hemoglobina apresenta uma afinidade anormalmente alta pelo oxigênio. A policitemia secundária também pode ocorrer devido a neo​pla​sias (p. ex., carcinoma de células renais) que estimulam a produção de eritropoetina.

Tratamento Clínico Quando a policitemia secundária é leve, pode não haver necessidade de tratamento. Se houver necessidade de tratamento, ele é direcionado para as condições primárias. Se não for possível corrigir a causa (p. ex., mediante tratamento do carcinoma de células renais ou melhora da função pulmonar com o abandono do tabagismo), a flebotomia terapêutica pode ser necessária nos pacientes sintomáticos para reduzir a viscosidade e o volume sanguí​neos, bem como para os casos em que o hematócrito está significativamente elevado.

LEUCOPENIA A leucopenia, uma condição em que o número de leucócitos é inferior ao normal, resulta de neutropenia (neutrófilos diminuí​dos) ou de linfopenia (linfócitos diminuí​dos). Mesmo quando outros tipos de leucócitos (p. ex., monócitos, basófilos) estão diminuí​dos, seus números são muito pequenos para reduzir significativamente a contagem total de leucócitos.

Neutropenia A neutropenia (contagem de neutrófilos inferior a 2.000/mm3) resulta da produção diminuí​da ou da destruição aumentada dos neutrófilos (Quadro 33.3). Os neutrófilos são essenciais na prevenção e limitação da infecção bacteriana. O paciente com neutropenia corre risco aumentado de infecção de fontes tanto exógenas quanto endógenas. (O trato GI e a pele representam fontes endógenas comuns.) O risco de infecção baseia-se não apenas na gravidade da neutropenia, mas também na sua duração. O verdadeiro número de neutrófilos, conhecido como contagem absoluta de neutrófilos (CAN), é determinado por um cálculo matemático simples, que utiliza os dados obtidos do hemograma completo e da contagem diferencial (ver Capítulo 16). O risco de infecção aumenta proporcionalmente com a diminuição na contagem de neutrófilos. O risco apresenta-se significativo quando a CAN é inferior a 1.000/mm3, é alto quando inferior a 500/mm3 e quase certo quando inferior a 100/mm3. O risco de adquirir infecção também aumenta com o intervalo de tempo durante o qual a neutropenia persiste, mesmo se esta for bastante discreta. Em contrapartida, mesmo a presença de neutropenia grave pode não resultar em infecção, se a duração da neutropenia for breve, conforme observado frequentemente após quimioterapia (Quadro 33.4).

Quadro 33.3 • Causas de Neutropenia Produção Diminuí​da de Neutrófilos • Anemia aplásica, devido a medicamentos ou toxinas • Câncer metastático, linfoma, leucemia • Síndromes mielodisplásicas • Quimioterapia • Radioterapia Granulocitopoese Ineficaz • Anemia megaloblástica Destruição Aumentada de Neutrófilos • Hiperesplenismo • Induzida por medicamentos*

• Distúrbios imunológicos (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico) • Doença viral (p. ex., hepatite infecciosa, mononucleose) • Infecções bacterianas *Formação de anticorpo contra o medicamento, levando a uma rápida diminuição dos neutrófilos. QUADRO

33.4

Fatores de Risco para Desenvolvimento de Infecção e Sangramento em Pacientes com Distúrbios Hematológicos

Risco de Infecção • Gravidade da neutropenia: O risco de infecção é proporcional à gravidade da neutropenia • Duração da neutropenia: A duração aumentada leva a um risco aumentado de infecção • Estado nutricional: As reservas diminuí​das de proteí​na levam a uma resposta imune diminuí​da e à anergia • Descondicionamento: A mobilidade diminuí​da leva a um esforço respiratório diminuí​do, com consequente aumento no acúmu​lo das secreções • Linfocitopenia; distúrbios do sistema linfoide (leucemia linfocítica crônica [LLC], linfoma, mieloma: Imunidades celular e humoral diminuí​das • Procedimentos invasivos: A ruptura da integridade da pele leva a uma maior oportunidade de entrada de mi​c ror​ga​nis​m os no sistema sanguí​neo • Hipogamaglobulinemia: Formação diminuí​da de anticorpos • Higiene precária: Aumento de mi​c ror​ga​nis​m os na pele e nas mucosas, incluindo períneo • Dentição deficiente; mucosite: A integridade endotelial diminuí​da leva a uma maior oportunidade de entrada de mi​c ror​ga​nis​m os no sistema sanguí​neo • Antibioticoterapia: Risco aumentado de superinfecção, frequentemente fúngica • Determinados medicamentos: Ver o texto Risco de Sangramento • Gravidade da trombocitopenia: Risco aumenta quando a contagem de plaquetas diminui; em geral, não constitui um risco significativo até que a contagem de plaquetas esteja abaixo de 20.000/mm 3 ou inferior a 50.000/mm 3 quando se rea​li​z a um procedimento invasivo • Duração da trombocitopenia: O risco aumenta quando a duração aumenta (p. ex., o risco é menor quando a duração é transitória após quimioterapia do que quando é permanente, com produção medular deficiente) • Sepse: Mecanismo desconhecido; parece causar aumento no consumo de plaquetas • Pressão intracraniana aumentada: A elevação da pressão arterial leva à ruptura dos vasos sanguí​neos • Disfunção hepática: Síntese diminuí​da dos fatores da coa​gulação • Disfunção renal: Função plaquetária diminuí​da • Disproteinemia: A proteí​na recobre a superfície da plaqueta, levando a uma diminuição da função plaquetária; a proteí​na provoca aumento de viscosidade, levando a uma distensão aumentada dos capilares e, portanto, ao sangramento aumentado • Abuso de ál​c ool: O efeito supressor sobre a medula óssea leva à produção diminuí​da de plaquetas e diminuição na capacidade de função; a função hepática diminuí​da resulta em redução na produção dos fatores da coa​gulação • Esplenomegalia: Destruição aumentada das plaquetas; o baço sequestra as plaquetas circulantes • Medicamentos contribuintes: Ver o texto

Manifestações Clínicas Não existem sintomas definidos de neutropenia até que o paciente adquira infecção. O hemograma completo de rotina com contagem diferencial, quando obtido após tratamento com quimioterapia, pode revelar a neutropenia antes do início da infecção. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes com neutropenia frequentemente não exibem sinais clássicos de infecção. A febre é o indicador mais comum de infecção; contudo, nem sempre está presente, par​ticular​mente quando o paciente está em uso de corticosteroides.

Tratamento Clínico O tratamento da neutropenia varia, dependendo de sua etiologia. Se a neutropenia for induzida por medicamento, o agente agressor é interrompido de imediato, quando possível. O tratamento de uma neo​pla​sia subjacente pode agravar temporariamente a neutropenia; entretanto, com a recupe​ração da medula óssea, o tratamento pode, na verdade, melhorá-la. Os corticosteroides podem ser utilizados quando a causa é um distúrbio imunológico. O uso de fatores de crescimento, como o G-CSF ou o fator de estimulação de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF), pode ser efetivo para aumentar a produção de neutrófilos quando a causa da neutropenia consiste em produção diminuí​da. A suspensão ou a redução da dose de quimioterapia ou de radioterapia podem ser necessárias quando a neutropenia é provocada por esses tratamentos. Todavia, no caso da terapia potencialmente curativa, a administração de fator de crescimento é considerada preferível, de modo que o efeito antitumoral máximo possa ser alcançado mantendo-se o esquema quimioterápico conforme originalmente planejado. Se a neutropenia for acompanhada de febre, considera-se a presença de infecção, e o paciente é habitualmente internado no hospital. São obtidas culturas de sangue, urina e escarro, bem como uma radiografia de tórax. Para assegurar uma terapia adequada contra os mi​cror​ga​nis​mos infecciosos, os anti​bió​ticos de amplo espectro são iniciados tão logo sejam obtidas as culturas, embora os anti​bió​ticos possam ser modificados após a obtenção dos resultados de cultura e antibiograma.

Cuidado de Enfermagem As enfermeiras em todos os contextos desempenham um papel crucial na avaliação da gravidade da neutropenia e na prevenção e tratamento das complicações, que mais frequentemente consistem em infecções. O ensino do paciente é igualmente importante, sobretudo no contexto ambulatorial, de modo que ele possa implementar as medidas de autocuidado apropriadas e saiba quando e como procurar cuidados médicos (Quadro 33.5). Os pacientes com risco de neutropenia devem ter uma amostra de sangue coletada para hemograma completo com contagem diferencial; a frequência baseiase na gravidade e duração suspeitas da neutropenia. As enfermeiras precisam estar aptas a calcular a CAN (ver Capítulo 16) para avaliar a gravidade da neutropenia e o risco de infecção. O Quadro 33.6 identifica as prescrições de enfermagem relacionadas com a neutropenia. O Quadro 33.7 discute os efeitos da dieta em pacientes ambulatoriais com neutropenia. QUADRO

33.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Risco de Infecção PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever as consequências das alterações nos neutrófilos, linfócitos, imunoglobulinas ou suas fontes. • Verbalizar o motivo de estar correndo o risco de infecção. • Identificar os sinais e os sintomas de infecção. • Demonstrar como monitorar os sinais de infecção. • Descrever para quem, como e quando relatar os sinais de infecção. • Identificar os comportamentos apropriados a apreender para evitar a infecção: • Manter uma boa técnica de higiene das mãos, higiene corporal total e integridade da pele. • Evitar flores frescas, plantas, jardinagem (terra), gaiolas e lixeiras de gato. • Manter uma dieta hipercalórica e hiperproteica, com consumo de 3.000 mℓ de lí quido por dia (a não ser que haja restrição dos lí quidos). • Evitar pessoas com infecções e multidões. • Realizar a respiração profunda; usar o espirômetro de incentivo a cada 4 h, enquanto estiver acordado se a mobilidade for restrita.

ü

• Proporcionar uma lubrificação adequada com manipulação vaginal suave durante a relação sexual; evitar a relação sexual anal. • Descrever ações apropriadas a empreender caso ocorra infecção.

Quadro 33.6 • Precauções contra a Neutropenia Diagnóstico de Enfermagem Risco de infecção secundária ao comprometimento da imunocompetência, devido a: • Contagem diminuí​da de neutrófilos (ver adiante) secundária à invasão da medula óssea ou hipocelularidade secundária à doen​ç a ou ao tratamento • Neutrófilos disfuncionais (p. ex., secundários à síndrome mielodisplásica [SMD]) • Linfócitos disfuncionais ou diminuí​dos • Hipogamaglobulinemia • Diminuição da resposta imune ou anergia • Desnutrição • Cirurgia ou procedimentos invasivos • Antibioticoterapia (risco aumentado de infecção superposta) Histórico Paciente Avaliar as seguintes ​áreas por completo a cada plantão ou visita (com rápidas verificações durante todo o plantão se o paciente estiver hospitalizado) e notificar o médico a respeito de quaisquer sinais de infecção ou agravamento do estado clínico: • Pele: Verificar a presença de hipersensibilidade, edema, soluções de continuidade da pele, umidade, drenagem, lesões (par​ticular​m ente sob as mamas, axilas, virilha, pregas cutâ​neas, proeminências ​ó sseas, períneo); verificar todos os locais de punção (p. ex., locais intravenosos) quanto a sinais e sintomas de inflamação/infecção. • A pele e as mucosas constituem a primeira linha de defesa do organismo contra a infecção; a perda da integridade das células endoteliais possibilita a entrada de organismos nos sistemas sanguí​neo e linfático. • Mucosa oral: Verificar a presença de umidade, lesões, coloração (observar o palato, a língua, a mucosa bucal, as gengivas, os lábios e a orofaringe). • Respiratório: Verificar a presença de pressão ou hipersensibilidade dos seios paranasais, tosse, faringite; auscultar os sons respiratórios; verificar a frequência respiratória e a profundidade da respiração, o uso dos ​m úsculos aces​s órios. • Gastrintestinal: Verificar a presença de desconforto/distensão abdominal, náu​s eas, alteração no padrão intestinal; auscultar os sons intestinais. • Geniturinário: Verificar a ocorrência de disúria, urgência, polaciú​ria; verificar a urina quanto à coloração, transparência, odor. • Neurológico: Verificar as queixas de cefaleia, rigidez do pescoço, distúrbios visuais; avaliar o nível de consciên​c ia, a orientação e o comportamento. • Temperatura: Verificar a cada 4 h ou a cada visita; ligar para o médico assistente se a temperatura for > 38°C, se a febre não responder ao paracetamol ou se o paciente apresentar um declínio do estado hemodinâmico. • Os pacientes neutropênicos e infectados frequentemente não exibem os sinais clássicos de inflamação/infecção (i. e., rubor, turvação de qualquer drenagem); o único sinal inicial pode ser a febre (que frequentemente ocorre em um estágio mais tardio no processo infeccioso com neutropenia). Exames Diag nósticos • Monitorar o hemograma completo e a contagem diferencial diariamente (par​ticular​m ente a contagem absoluta de neutrófilos [CAN], contagem de linfócitos). • Telefonar para o médico se a CAN for < 1.000/mm 3 ou se for significativamente diferente da contagem anterior, ou sempre que o paciente se tornar sintomático (p. ex., ​f ebril). • Monitorar os níveis de globina, albumina e proteí​na total. • Monitorar todos os resultados de cultura e antibiograma. • Monitorar os laudos radiográficos. Prescrições de Enfermagem Ambiente e Equipe • A higiene completa das mãos deve ser rea​li​z ada por todas as pessoas toda vez antes de entrar no quarto do paciente. • Não permitir que nenhuma pessoa com resfriado ou faringite cuide do paciente ou entre no quarto, ou tenha contato com o paciente em casa. • Cuidar dos pacientes neutropênicos antes de cuidar de outros pacientes (o máximo possível).

• • • •

Usar um quarto par​ticular para o paciente se a CAN for < 1.000/mm 3. Não permitir flores frescas nem plantas (água estagnada, risco de infecção por Aspergillus). Trocar a água dos recipientes a cada plantão (incluir os sistemas de umidificação de O2 cada 24 h). Assegurar que o quarto seja limpo diariamente.

Nutricionais • Fornecer uma dieta pobre em micróbios.* • Incentivar uma hidratação adequada. Paciente • Evitar supositórios, enemas e temperaturas retais. • Praticar a respiração profunda (com o espirômetro de incentivo) a cada 4 h, enquanto estiver acordado. • Deambular; usar máscara com filtro de ar par​ticulado de alta eficiên​c ia (HEPA), se a neutropenia for grave. • Evitar o ressecamento da pele com lubrificantes hidrossolúveis, par​ticular​m ente nas ​áreas de alto risco (p. ex., lábios, cantos da boca, cotovelos, pés, proeminências ​ó sseas). Hig iene • Realizar diariamente a higiene corporal total meticulosa (de preferência com solução antimicrobiana), incluindo o cuidado perineal depois de cada defecação. • Realizar uma higiene oral completa depois das refeições e a cada 4 h enquanto acordado; o soro fisiológico morno ou a solução de sal e bicarbonato de sódio são efetivos; evitar o uso de swabs de limão-glicerina, colutórios comerciais e peróxido de hidrogênio. Terapia Intravenosa (IV) • Evitar o uso de cânulas de plástico para acessos IV periféricos quando a CAN é < 500/mm 3 se possível; um dispositivo de acesso vascular central é preferido para a terapia IV prolongada ou intensiva. • Inspecionar os locais IV a cada plantão; monitorar rigorosamente à procura de qualquer desconforto; pode não haver eritema. • Manter o cuidado meticuloso dos locais IV. • Limpar a pele com solução antimicrobiana antes da punção venosa (a não ser que o paciente seja alérgico). • Os curativos permeá​v eis à umidade e ao vapor são permitidos, com estrita adesão ao protocolo da instituição. • Trocar o equipo IV de acordo com as diretrizes da instituição, usando a técnica asséptica. • Administrar os agentes antimicrobianos no horário. Resultados Esperados do Paciente • O paciente apresenta ausência de infecção, conforme evidenciado pela ausência de febre, calafrios, inflamação, drenagem, tosse, dispneia, faringite, disúria ou frequência urinária. • O paciente apresenta ausência de infecção, conforme evidenciado pela presença de sinais vitais dentro dos limites normais, incluindo integridade do estado neurológico e da pele. Duração da Evolução Até que o paciente não esteja mais neutropênico e até a resolução de qualquer infecção. *Observe que, embora seja certamente prudente evitar ovos, frutos do mar e carnes não cozidos, bem como frutas e vegetais não lavados, há poucas evidências para sustentar essa orientação. QUADRO

33.7

PESQUISA DE ENFERMAGEM

O Efeito de uma Dieta Neutropênica no Contexto Ambulatorial

DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., et al., (2006). The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: A pilot study. Oncology Nursing Forum, 33(2), 337–343. Finalidade A infecção con​ti​nua sendo uma grave complicação para muitos pacientes que apresentam neutropenia. Na tentativa de diminuir as infecções nos pacientes submetidos a quimioterapia mielossupressora, par​ticular​m ente no contexto de neo​pla​sia hematológica, a dieta neutropênica tem sido utilizada. Embora essa dieta não tenha sido uniformemente definida, ela frequentemente proí​be o consumo de vegetais frescos e crus, sucos frescos, ovos crus e peixe, galinha e carne não cozidos. A justificativa dessa dieta é que ela diminui a ingestão de patógenos potenciais (p. ex., Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella e Proteus) encontrados nesses alimentos, reduzindo, assim, a possível transmissão dos mi​c ror​ga​nis​m os do trato gastrintestinal para a corrente sanguí​nea. A finalidade desse estudo foi dupla: (1) avaliar a adesão dos pacientes à dieta neutropênica fora do hospital, e (2) comparar os pacientes que aderem à dieta com aqueles que não o fazem em termos de taxa de admissão hospitalar para neutropenia febril e hemoculturas positivas para bastonetes gram-negativos.

Metodologia Uma amostra de conveniência de 28 pacientes sem neutropenia que iriam iniciar um tipo de esquema quimioterápico associado a uma alta incidência de neutropenia foi recrutada nesse estudo descritivo prospectivo. Foi empregado um questionário desenvolvido pelos pesquisadores para avaliar o conhecimento de cada paciente sobre a segurança alimentar e dieta neutropênica. Em seguida, foram fornecidas informações sobre esses conceitos, e o questionário foi novamente aplicado dentro de 6 e 12 semanas. Os prontuá​rios médicos foram examinados para verificar as internações hospitalares e os resultados das hemoculturas. Setenta por cento dos pacientes da amostra (16 dos 23 que completaram o estudo) não aderiram à dieta neutropênica. Não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa nas admissões hospitalares para neutropenia febril entre os que aderiram à dieta e aqueles que não o fizeram. De forma semelhante, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto à incidência de hemoculturas produzindo os bastonetes gram-negativos. Implicações de Enfermagem O uso de uma dieta neutropênica é comumente recomendada para pacientes com câncer. Embora problemático na sua metodologia e pequeno tamanho da amostra, esse estudo piloto não fornece evidências para sustentar essas restrições dietéticas. Trata-se de um dos poucos estudos especificamente planejados para testar o impacto de uma prescrição de enfermagem padrão destinada a evitar a infecção em pacientes neutropênicos. São necessários outros estudos, de modo que as prescrições de enfermagem possam ser ba​s ea​das em evidências, melhorando, assim, os resultados dos pacientes.

Linfopenia A linfopenia (contagem de linfócitos inferior a 1.500/mm3) pode resultar de radiação ionizante, uso prolongado de corticosteroides, uremia, algumas neo​pla​sias (p. ex., cânceres de mama e de pulmão, doen​ça de Hodgkin avançada) e algumas enteropatias perdedoras de proteí​na (em que ocorre perda dos linfócitos no intestino). Embora a linfopenia frequentemente não tenha nenhuma sequela quando leve, ela pode resultar em infecções bacterianas (devido ao baixo número de linfócitos B) ou em infecções oportunistas (devido ao baixo número de linfócitos T) quando grave.

LEUCEMIA O termo leucocitose refere-se a um nível aumentado de leucócitos na circulação. Tipicamente, apenas um tipo celular específico está aumentando. Como as proporções dos vários tipos de leucócitos (p. ex., eosinófilos, basófilos, monócitos) são pequenas, apenas um aumento dos neutrófilos ou dos linfócitos pode ser grande o suficiente para elevar a contagem total de leucócitos. Embora a leucocitose possa constituir uma resposta normal à necessidade aumentada (p. ex., na infecção aguda), a elevação dos leucócitos deve diminuir com a redução das necessidades fisiológicas. Uma elevação prolongada ou progressivamente crescente dos leucócitos é anormal e deve ser avaliada. A neo​pla​sia maligna hematológica constitui uma causa significativa de leucocitose persistente. A hematopoese caracteriza-se por uma renovação rápida e con​tí​nua das células. Em condições normais, a produção de células sanguí​neas específicas a partir de suas células-tronco precursoras é cuidadosamente regulada, de acordo com as necessidades do organismo. Se os mecanismos que controlam a produção dessas células sofrerem alguma ruptura, as células podem proliferar de modo excessivo. As neo​pla​sias malignas hematopoéticas são frequentemente classificadas com base nas células envolvidas. A leucemia é uma proliferação neoplásica de um tipo celular específico (granulócitos, monócitos, linfócitos ou, raramente, eritrócitos ou megacarió​citos). O defeito origina-se na célulatronco hematopoética, na célula-tronco mieloide ou linfoide. Os linfomas são neo​pla​sias do tecido linfoide, derivados habitualmente dos linfócitos B. O mieloma múltiplo é uma neo​pla​sia maligna da forma mais madura do linfócito B, o plasmócito.

A característica comum das leucemias consiste na proliferação desregulada dos leucócitos na medula óssea. Nas formas agudas (ou estágios tardios das formas crônicas), a proliferação das células leucêmicas deixa pouco espaço para a produção de células normais. Pode haver também proliferação de células no fígado e no baço (hematopoese extramedular). Nas formas agudas, pode ocorrer infiltração de células leucêmicas em outros órgãos, como as meninges, os linfonodos, as gengivas e a pele. A causa da leucemia não é totalmente conhecida, porém existem algumas evidências de que as in​fluên​cias genéticas e a patogenia viral podem estar envolvidas (American Cancer Society [ACS], 2008b; Sherbenou & Druker, 2007; Taylor, 2007). A lesão da medula óssea em decorrência da exposição à radiação ou de substâncias quí​micas, como benzeno e agentes alquilantes (p. ex., melfalana [Alkeran]), pode provocar leucemia. As leucemias são comumente classificadas, de acordo com a linhagem de células-tronco envolvida, em linfoides ou mieloides. São também classificadas em agudas ou crônicas, com base no tempo levado para a evolução dos sintomas e a fase do desenvolvimento celular que é interrompida (i. e., com diferenciação de poucos leucócitos além dessa fase). Na leucemia aguda, o início dos sintomas é abrupto, ocorrendo frequentemente dentro de algumas semanas. O desenvolvimento dos leucócitos é interrompido na fase blástica, de modo que os leucócitos consistem, em sua maioria, em células indiferenciadas ou em blastos. A leucemia aguda progride com muita rapidez, e ocorre morte dentro de poucas semanas a meses na ausência de tratamento agressivo. Na leucemia crônica, os sintomas evoluem no decorrer de um perío​do de vários meses a anos, e os leucócitos produzidos são, em sua maioria, maduros. A leucemia crônica progride muito lentamente, e a evolução da doen​ça pode estender-se por anos.

Leucemia Mieloide Aguda A LMA resulta de um defeito na célula-tronco hematopoética, que se diferencia em todas as células mieloides: monócitos, granulócitos (p. ex., neutrófilos, basófilos, eosinófilos), eritrócitos e plaquetas. Todos os grupos etários são afetados, embora raramente ocorra antes dos 40 anos de idade. A incidência aumenta com a idade, tornando-se máxima aos 67 anos (ACS, 2008b). A LMA é a leucemia não linfocítica mais comum. O prognóstico é altamente va​riá​vel. A idade do paciente pode constituir um fator significativo; os pacientes que são mais jovens podem sobreviver por 5 anos ou mais após o estabelecimento do diagnóstico de LMA. Entretanto, os pacientes de idade mais avançada ou que apresentam uma forma mais indiferenciada de LMA tendem a ter um prognóstico mais sombrio. A taxa de sobrevida de 5 anos para pacientes com 65 anos de idade ou menos que apresentam LMA é de 35%, caindo para 4% naqueles com mais de 65 anos (Leukemia & Lymphoma Society, 2007). O desenvolvimento de LMA em in​di​ví​duos com SMD preexistente ou naqueles anteriormente tratados com agentes alquilantes para o câncer (LMA secundária) está associado a um prognóstico muito mais sombrio; a leucemia tende a ser mais resistente ao tratamento, resultando em remissão de duração muito mais curta. Com o tratamento, os pacientes com LMA secundária sobrevivem, em média, menos de 1 ano, sendo a morte habitualmente causada por infecção ou hemorragia. Os pacientes que recebem cuidado de suporte também sobrevivem habitualmente menos de 1 ano, morrendo de infecção ou de sangramento.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas de LMA resultam, em sua maior parte, na produção insuficiente de células sanguí​neas normais. A febre e a infecção resultam da neutropenia; a fraqueza e a fadiga, da anemia; e a

tendência hemorrágica, da trombocitopenia. A proliferação de células leucêmicas nos órgãos leva a uma variedade de sintomas adicionais: dor devido ao aumento do fígado ou do baço, hiperplasia das gengivas e dor óssea em consequência da expansão da medula.

Histórico e Achados Diagnósticos A LMA desenvolve-se sem qualquer sinal de alerta, e os sintomas aparecem no decorrer de um perío​do de semanas a meses. O hemograma completo revela uma diminuição dos eritrócitos e as plaquetas. Embora a contagem total de leucócitos possa estar baixa, normal ou elevada, o percentual de células normais está, em geral, acen​tuadamente reduzido. O exame da medula óssea mostra um excesso de células blásticas imaturas (mais de 20%). A LMA pode ser ainda classificada em sete subgrupos diferentes, com base na citogenética, histologia e morfologia dos blastos. O prognóstico verdadeiro varia ligeiramente entre os subgrupos e com a extensão das anormalidades citogenéticas e mutações genéticas. A evolução clínica e o tratamento diferem substancialmente em apenas um subtipo. Os pacientes com leucemia pró-mielocítica aguda (LPA ou LMA-M3) frequentemente apresentam muito mais problemas com o sangramento, visto que apresentam uma coagulopatia subjacente e maior incidência de coa​gulação intravascular disseminada (CID).

Complicações As complicações da LMA consistem em sangramento e infecção, que são as principais causas de morte. O risco de sangramento correlaciona-se com o nível de deficiên​cia plaquetária (trombocitopenia). A baixa contagem de plaquetas pode resultar em equimoses (contusões) e petéquias (manchas hemorrágicas puntiformes avermelhadas ou púrpuras na pele; Figura 33.5). Além disso, pode-se verificar o desenvolvimento de hemorragias importantes quando a contagem de plaquetas cai para menos de 10.000/mm3. Os locais mais comuns de sangramento são GI, pulmonares e intracranianos. Por motivos indeterminados, a febre e a infecção também aumentam a probabilidade de sangramento.

Figura 33.5 Petéquias e púrpura nos membros inferiores de um paciente com trombocitopenia. De Kelley, W. N. (1989). Textbook of internal medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Devido à ausência de granulócitos maduros e normais, os pacientes com leucemia estão sempre amea​çados pela infecção. A probabilidade de infecção aumenta com o grau e a duração da neutropenia; as

contagens de neutrófilos que persistem em menos de 100/mm3 aumentam o risco de infecções sistêmicas. À medida que a duração da neutropenia grave aumenta, o risco do paciente de desenvolver infecções fúngicas também aumenta. Essas infecções fúngicas con​ti​nuam sendo difíceis de tratar, apesar do desenvolvimento de novos agentes antifúngicos, par​ticular​mente quando o paciente apresenta neutropenia significativa.

Tratamento Clínico Apesar dos avanços na compreensão da biologia da LMA, não ocorreram progressos substanciais durante décadas nas taxas de resposta ao tratamento e taxas de sobrevida, à exceção dos avanços rea​li​zados no tratamento da LPA (ver discussão adiante). Mesmo para os subtipos que não se beneficiaram dos avanços no tratamento, a cura ainda é possível. O objetivo global do tratamento consiste em obter uma remissão completa, em que não haja nenhuma evidência de leucemia residual na medula óssea. São feitas tentativas para obter uma remissão através da administração agressiva de quimioterapia, denominada terapia de indução, que habitualmente requer a hospitalização do paciente por várias semanas. Tipicamente, a terapia de indução envolve altas doses de citarabina (Cytosar, Ara-C) e daunorrubicina (Cerubidine) ou mitoxantrona (Novantrone) ou idarrubicina (Idamycin); algumas vezes, acrescenta-se etoposídeo (VP-16, VePesid) ao esquema. A escolha dos agentes baseia-se no estado físico do paciente e na história de tratamento antineoplásico prévio. O tratamento da LPA depende da terapia de indução com o agente de diferenciação, o ácido alltransretinoico (ATRA), que induz a diferenciação das células blásticas pró-mielocíticas, impedindo, assim, as células de proliferar. Tipicamente, o ATRA é combinado com um agente quimioterápico convencional, habitualmente um medicamento da antraciclina. Esse esquema produz uma taxa de resposta muito alta, e a cura é possível. A terapia de indução tem por objetivo erradicar as células leucêmicas, porém isso também é acompanhado da erradicação dos tipos normais de células mieloides. Por conseguinte, o paciente desenvolve neutropenia grave (não é rara uma CAN de 0), anemia e trombocitopenia (é comum uma contagem plaquetária de menos de 10.000/mm3). Durante esse perío​do de tempo, o paciente está tipicamente muito doente, com infecções bacterianas, fúngicas e, em certas ocasiões, virais, sangramento e mucosite grave, que provoca diarreia e incapacidade de manter uma nutrição adequada. O cuidado de suporte consiste na administração de hemoderivados (papa de hemácias e plaquetas) e tratamento imediato das infecções. O uso de fatores de crescimento dos granulócitos, seja o G-CSF (filgrastim [Neupogen]) ou o GM-CSF (sargramostim [Leukine]), pode reduzir o perío​do da neutropenia significativa ao estimular a medula óssea a produzir leucócitos com mais rapidez; esses agentes não parecem aumentar o risco de produzir maior número de células leucêmicas. Quando o paciente se recuperou da terapia de indução (i. e., as contagens de neutrófilos e de plaquetas retornaram a seu valor normal, e houve resolução de qualquer infecção), administra-se comumente uma terapia de consolidação (terapia pós-remissão) para eliminar quaisquer células leucêmicas residuais que não sejam clinicamente detectáveis e para reduzir a possibilidade de recidiva. São utilizados múltiplos ciclos de tratamento com vários agentes, contendo habitualmente alguma forma de citarabina. Com frequência, o paciente recebe um ciclo de tratamento que é quase o mesmo, se não idêntico, ao tratamento de indução, porém em doses menores, resultando, assim, em menos toxicidade. Outra opção de tratamento agressivo é o TMO ou o TCTSP. Quando é possível obter uma compatibilidade te​ci​dual adequada, o paciente é submetido a um esquema ainda mais agressivo de quimioterapia (algumas vezes, em combinação com radioterapia), com a meta de destruir a função

hematopoética da medula óssea do paciente. Em seguida, o paciente é “resgatado” com infusão das células-tronco do doador para reiniciar a produção de células sanguí​neas. Os pacientes submetidos a TCTSP apresentam um risco significativo de infecção, doen​ça de enxerto-versus-hospedeiro (DEVH, em que os linfócitos do doador [enxerto] reconhecem o corpo do paciente como “estranho” e estabelecem reações para atacar o hospedeiro “estranho”) e outras complicações. O uso mais apropriado e o momento oportuno do TCTSP permanecem incertos. Os pacientes com prognóstico mais sombrio podem beneficiar-se do TCTSP precoce; os que apresentam prognóstico satisfatório podem não necessitar de transplante. (Ver o Capítulo 16 para uma discussão do cuidado de enfermagem no TMO.) Outra opção importante para o paciente considerar é o cuidado de suporte apenas. Com efeito, o cuidado de suporte pode ser a única opção se o paciente tiver alguma comorbidade significativa, como função cardía​ca, pulmonar, renal ou hepática extremamente deficiente e/ou for extremamente idoso. Nesses casos, não se utiliza a terapia antileucêmica agressiva; em certas ocasiões, a hidroxiureia (Hydrea) pode ser usada em um breve período de tempo para controlar o aumento das células blásticas. Os pacientes são mais comumente mantidos com terapia antimicrobiana e transfusões, quando necessário. Essa abordagem de tratamento fornece ao paciente algum tempo adicional fora do hospital (p. ex., em casa); entretanto, a morte ocorre frequentemente dentro de poucos meses, tipicamente por infecção ou sangramento. (Consultar o Capítulo 17 para uma discussão do cuidado na fase terminal.) Complicações do Tratamento A destruição maciça de células leucêmicas pela quimioterapia resulta na liberação de eletrólitos e líquidos intracelulares na circulação sistêmica. São observados aumentos nos níveis de ácido úrico, potássio e fosfato; esse processo é designado como síndrome de lise tumoral (ver Capítulo 16). Os níveis aumentados de ácido úrico e de fósforo tornam o paciente vulnerável à formação de cálculos renais e à cólica renal, que podem evoluir para a insuficiên​cia renal aguda. A hiperpotassemia e a hipocalcemia podem levar a arritmias cardía​cas, hipotensão, efeitos neuro​muscula​res, como cãibras ​muscula​res, fraqueza e espasmo/tetania, confusão e convulsões. Os pacientes necessitam de um elevado aporte de líquidos, alcalinização da urina e profilaxia com alopurinol para evitar a cristalização do ácido úrico e a formação subsequente de cálculos. Os problemas GI podem resultar da infiltração de leucócitos anormais nos órgãos abdominais, bem como da toxicidade dos agentes quimioterápicos. É comum a ocorrência de anorexia, náu​seas, vômitos, diarreia e mucosite grave. Em virtude dos efeitos mielossupressores profundos da quimioterapia, a neutropenia e a trombocitopenia significativas resultam tipicamente em infecção grave e risco aumentado de sangramento.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente com leucemia aguda é apresentado no final da discussão da leucemia, neste capítulo.

Leucemia Mieloide Crônica A leucemia mieloide crônica (LMC) origina-se de uma mutação na célula-tronco mieloide. As células mieloides normais con​ti​nuam sendo produzidas, porém existe um aumento patológico na produção de formas de células blásticas. Por conseguinte, observa-se um amplo espectro de tipos celulares dentro do sangue, desde formas blásticas até neutrófilos maduros. Como existe uma proliferação descontrolada das células, a medula óssea sofre expansão nas cavidades dos ossos longos (p. ex., fêmur), e verifica-se também a formação de células no fígado e no baço (hematopoese extramedular), resultando em

aumento desses órgãos, que algumas vezes é doloroso. Em 90 a 95% dos pacientes com LMC, um fragmento de DNA está ausente no cromossomo 22 (o cromossomo Filadélfia [Ph1]), que é translocado para o cromossomo 9. A localização específica dessas alterações é no gene BCR do cromossomo 22 e no gene ABL do cromossomo 9. Quando esses dois genes sofrem fusão (gene BCR-ABL), eles produzem uma proteí​na anormal (a proteí​na tirosinoquinase), que induz a rápida divisão dos leucócitos. Esse gene BCR-ABL é encontrado em praticamente todos os pacientes com essa doen​ça. A LMC é incomum em in​di​ví​duos com menos de 20 anos de idade, e a incidência aumenta com a idade (idade média de 67 anos) (ACS, 2008a). Os pacientes diagnosticados com LMC na fase crônica apresentam uma expectativa de vida mediana global de mais de 5 anos. Durante esse perío​do, apresentam poucos sintomas e complicações da própria doen​ça. Os problemas com infecções e sangramento são raros. Entretanto, quando a doen​ça se transforma para a fase aguda (crise blástica), a sobrevida mediana é, tipicamente, de menos de 6 meses (Schiffer, 2007).

Manifestações Clínicas O quadro clínico da LMC varia. Muitos pacientes são assintomáticos, e detecta-se a presença de leucocitose no hemograma completo rea​li​zado por algum outro motivo. A contagem de leucócitos ultrapassa comumente 100.000/mm3. Os pacientes com contagens de leucócitos extremamente altas podem ter alguma falta de ar ou uma discreta confusão, devido à perfusão capilar diminuí​da para os pulmões e o cérebro em decorrência da leucoestase (o volume excessivo de leucócitos inibe o fluxo sanguí​neo através dos capilares). O baço pode estar aumentado e hipersensível. O fígado também pode estar aumentado. Alguns pacientes apresentam sintomas insidiosos, como mal-estar, anorexia e perda de peso. A linfadenopatia é rara. São observados três estágios na LMC: crônico, de transformação e acelerado ou crise blástica. Os pacientes desenvolvem mais sintomas e complicações à medida que a doen​ça progride.

Tratamento Clínico Os avanços na compreensão da patologia da LMC em nível molecular levaram a mudanças radicais no seu tratamento. Uma formulação oral de um inibidor da tirosinoquinase, o mesilato de imatinibe (Gleevec), ​atua ao bloquear os sinais dentro das células leucêmicas que expressam a proteí​na BCR-ABL, impedindo, assim, uma série de reações quí​micas que induzem o crescimento e a divisão das células. A terapia com imatinibe parece ser mais útil na fase crônica da doen​ça. Pode induzir remissão completa em nível celular e até mesmo em nível molecular. O imatinibe é metabolizado pela via do citocromo P450, o que significa que as interações medicamentosas são comuns. Além disso, os antiá​cidos e o suco de toronja podem limitar a absorção do medicamento, e o paracetamol em grandes doses pode causar hepatotoxicidade. Nos casos em que o imatinibe (em doses convencionais) não produz uma remissão molecular, ou quando essa remissão não é mantida, podem ser consideradas outras opções de tratamento. A dose de imatinibe pode ser aumentada (com aumento da toxicidade), pode-se utilizar outro inibidor do BCRABL (p. ex., dasatinibe [Sprycel]), ou pode-se rea​li​zar um transplante alogênico. A LMC é uma doen​ça que pode ser potencialmente curada com TMO ou TCTSP em pacientes saudáveis sob os demais aspectos com menos de 65 anos de idade. Entretanto, com o desenvolvimento dos inibidores da tirosinoquinase, como o imatinibe e o dasatinibe, o momento oportuno para o transplante passou a ser questionado. Os pacientes que recebem esses transplantes, enquanto ainda se encontram na fase crônica da doen​ça, tendem a apresentar maior probabilidade de cura do que aqueles que os recebem na fase aguda. O uso da terapia com imatinibe pode diminuir a necessidade de transplante na LMC;

todavia, a eficácia do imatinibe a longo prazo, bem como seus efeitos sobre a morbidade do transplante, a mortalidade e o risco de recidiva, permanece desconhecida (Schiffer, 2007). A fase de transformação pode ser insidiosa ou rápida; ela marca o processo de evolução (ou transformação) para a forma aguda da leucemia (crise blástica). Na fase de transformação, o paciente pode queixar-se de dor óssea e pode relatar febre (na ausência de qualquer sinal óbvio de infecção) e perda de peso. Mesmo com a quimioterapia, o baço pode con​ti​nuar aumentando. O paciente pode tornar-se mais anêmico e trombocitopênico; o hemograma completo revela um nível aumentado de basófilos. Na forma aguda da LMC (crise blástica), o tratamento pode assemelhar-se à terapia de indução para a leucemia aguda, utilizando os mesmos medicamentos administrados na LMA ou na leucemia linfocítica aguda. Os pacientes cuja doen​ça evolui para uma crise blástica “linfoide” têm mais tendência a voltar para uma fase crônica depois da terapia de indução. Para aqueles cuja doen​ça evolui para a LMA, a terapia tem sido, em grande parte, ineficaz na obtenção de uma segunda fase crônica. Entretanto, uma dose aumentada de imanitibe ou de dasatinibe pode ser efetiva nos estágios mais tardios da LMC. Todavia, as infecções potencialmente fatais e o sangramento ocorrem frequentemente nessa fase. Em casos raros, quando se deseja uma abordagem puramente paliativa, a conduta terapêutica focaliza a redução da contagem de leucócitos para um nível mais normal, porém sem modificar as alterações citogenéticas. Essa meta pode ser alcançada com o uso de agentes quimioterápicos orais, tipicamente hidroxiureia ou bussulfano (Myleran). Na presença de leucocitose extrema por ocasião do diagnóstico (p. ex., contagem de leucócitos acima de 300.000/mm3), pode ser necessário um tratamento mais emergencial. Nesse caso, a leucoférese (em que o sangue do paciente é removido e separado, sendo os leucócitos retirados e o restante do sangue devolvido ao paciente) pode reduzir temporariamente o número de leucócitos. Pode-se utilizar também um agente quimioterápico da antraciclina (p. ex., daunomicina [Cerubidine]) para reduzir rapidamente a contagem de leucócitos até um nível mais seguro, em que uma terapia mais conservadora pode ser instituí​da.

Leucemia Linfocítica Aguda A leucemia linfocítica aguda (LLA) resulta de uma proliferação descontrolada de células imaturas (linfoblastos) derivadas da célula-tronco linfoide. A célula de origem é o precursor do linfócito B em cerca de 75% dos casos de LLA. A LLA de linfócitos T ocorre em aproximadamente 25% dos casos. A translocação BCR-ABL (ver discussão anterior) é encontrada em 20% das células blásticas da LLA. A LLA é mais comum em crianças pequenas, sendo os meninos afetados mais frequentemente do que as meninas. A incidência máxima é de 4 anos de idade. Depois dos 15 anos de idade, a LLA torna-se relativamente incomum. A LLA é responsiva ao tratamento; as taxas de remissão completa são extremamente altas em crianças (98%) e atingem 85% nos adultos (Pui & Evans, 2006). A idade crescente parece estar associada a uma sobrevida diminuí​da; a taxa de sobrevida de 5 anos livre de eventos é de quase 80% para as crianças com LLA, porém cai para 40% nos adultos (Pui & Evans, 2006). Mesmo quando ocorre recidiva, a retomada da terapia de indução frequentemente pode levar a uma segunda remissão completa. Além disso, o TMO pode ser bem-sucedido, mesmo depois de uma segunda recidiva, par​ticular​mente em determinados subgrupos de pacientes (p. ex., aqueles com LLA positiva para o cromossomo Filadélfia [LLA Ph+]) (Chim, Lie, Liang, et al., 2007).

Manifestações Clínicas

Os linfócitos imaturos proliferam na medula óssea e impedem o desenvolvimento das células mieloides normais. Em consequência, a hematopoese normal é inibida, resultando em números reduzidos de leucócitos, eritrócitos e plaquetas. As contagens de leucócitos podem estar baixas ou altas, porém sempre existe uma elevada proporção de células imaturas. As manifestações da infiltração de células leucêmicas em outros órgãos são mais comuns na LLA do que em outras formas de leucemia e consistem em dor devido ao aumento de tamanho do fígado ou do baço e dor óssea. O sistema nervoso central frequentemente constitui um local para as células leucêmicas; por conseguinte, os pacientes podem apresentar cefaleia e vômitos devido ao comprometimento das meninges. Outros locais extranodais incluem os testículos e as mamas.

Tratamento Clínico O resultado esperado do tratamento consiste na remissão completa. Em virtude da heterogeneidade da doen​ça, os planos de tratamento baseiam-se nos marcadores genéticos da doen​ça, bem como nos fatores de risco do paciente, principalmente a idade (Pui & Evans, 2006). Como a LLA invade frequentemente o sistema nervoso central, a prevenção com irradiação craniana ou quimioterapia intratecal (p. ex., metotrexato) ou ambas constitui também uma parte fundamental do plano de tratamento. Os protocolos de tratamento para a LLA tendem a ser complexos, com uso de uma ampla variedade de agentes quimioterápicos. Tipicamente, as células blásticas linfoides são muito sensíveis aos corticosteroides e aos alcaloides da vinca; por conseguinte, esses medicamentos constituem uma parte integrante da terapia de indução inicial. Tipicamente, inclui-se uma antraciclina, algumas vezes com asparaginase (Elspar). Uma vez obtida a remissão, institui-se a terapia de intensificação (consolidação). No adulto com LLA, o transplante alogênico pode ser rea​li​zado para a terapia de intensificação. O transplante melhora acen​tuadamente a sobrevida a longo prazo livre de doen​ça, embora os riscos de morte ou de morbidade a longo prazo estejam associados ao procedimento. Para aqueles em que o transplante não é uma opção (ou é reservado para a ocorrência de recidiva), sobrevém uma fase de manutenção prolongada, durante a qual são administradas doses mais baixas dos medicamentos por um perío​do de até 3 anos. Apesar de sua complexidade, o tratamento pode ser fornecido no ambiente ambulatorial em algumas circunstâncias, até que surjam complicações graves. O imatinibe parece ser efetivo nos pacientes com LLA positiva para o cromossomo Filadélfia. Os anticorpos monoclonais, em que se seleciona o anticorpo específico contra o antígeno expresso na célula blástica da LLA para tratamento, também estão em fase de estudo (Pui & Evans, 2006). Por exemplo, o antígeno CD52 é expresso em cerca de 70% das células da LLA; por conseguinte, o alemtuzumabe (Campath), um anticorpo monoclonal com afinidade específica para o antígeno CD52, pode constituir uma terapia efetiva para esse subgrupo de pacientes. As infecções, par​ticular​mente as infecções virais, são comuns. O uso de corticosteroides para tratar a LLA aumenta a suscetibilidade do paciente à infecção. Os pacientes com LLA tendem a apresentar uma melhor resposta ao tratamento do que aqueles com LMA. O TMO ou o TCTSP oferece a possibilidade de remissão prolongada ou até mesmo cura quando a doen​ça sofre recidiva depois da terapia.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente com leucemia aguda é apresentado no final da seção de leucemia, neste capítulo.

Leucemia Linfocítica Crônica

A LLC é uma neo​pla​sia maligna comum de adultos idosos; a idade média por ocasião do diagnóstico é de 72 anos (ACS, 2007). A LLC constitui a forma mais comum de leucemia nos EUA e na Europa, acometendo mais de 120.000 pessoas. É raramente observada em nativos norte-americanos e entre pessoas de origem asiá​tica. Os pacientes com LLC apresentam uma sobrevida média de 15 anos (LLC de estágio inicial); esse perío​do pode ser reduzido para 3 a 4 anos (LLC de estágio tardio) (Montserrat, 2006).

Fisiopatologia Tipicamente, a LLC deriva de um clone maligno de linfócitos B (a LLC de linfócitos T é rara). Em contraste com as formas agudas de leucemia, as células leucêmicas na LLC são, em sua maioria, totalmente maduras. A princípio, foi formulada a hipótese de que essas células poderiam escapar de apoptose (morte celular programada), resultando em acúmu​lo excessivo de células na medula óssea e na circulação. Todavia, essa hipótese está sendo atualmente questionada (Chiorazzi & Ferrarini, 2006). A doen​ça é classificada em três ou quatro estágios (são usados dois sistemas de classificação). No estágio inicial, observa-se uma contagem elevada de linfócitos, que pode ultrapassar 100.000/mm3. Como os linfócitos são pequenos, podem facilmente seguir o seu trajeto através dos pequenos capilares na circulação, e as complicações pulmonares e cerebrais da leucocitose (conforme observadas nas leucemias mieloides) tipicamente não são encontradas na LLC. Ocorre linfadenopatia quando os linfócitos são aprisionados dentro dos linfonodos. Os linfonodos podem ficar muito grandes e, algumas vezes, são dolorosos. A seguir, pode-se verificar o desenvolvimento de hepatomegalia e esplenomegalia. Nos estágios mais tardios, pode haver desenvolvimento de anemia e trombocitopenia. Além disso, podem ocorrer complicações autoimunes em qualquer estágio, na forma de anemia hemolítica autoimune ou púrpura trombocitopênica idiopática. No processo autoimune, o SRE destrói os próprios eritrócitos ou plaquetas do organismo. Recentemente, foram identificados marcadores de prognóstico mais sofisticados (Montserrat, 2006). A beta2-microglobulina, uma proteí​na encontrada sobre a superfície dos linfócitos, pode ser medida no soro; a observação de um nível elevado correlaciona-se com um estágio clínico mais avançado e prognóstico mais sombrio. A análise citogenética também é útil.

Manifestações Clínicas Muitos pacientes são assintomáticos, e o diagnóstico é estabelecido de modo incidental durante exames físicos de rotina ou durante o tratamento de outra doen​ça. Uma contagem elevada de linfócitos (linfocitose) está sempre presente. As contagens de eritrócitos e de plaquetas podem estar normais ou, nos estágios mais avançados da doen​ça, diminuí​dos. É comum haver aumento dos linfonodos (linfadenopatia), que pode ser grave e, algumas vezes, doloroso. O baço também pode estar aumentado (esplenomegalia). Os pacientes com LLC podem desenvolver “sintomas B”, isto é, uma constelação de sintomas, incluindo febre, sudorese profusa (par​ticular​mente à noite) e perda de peso não intencional. Os pacientes com LLC apresentam defeitos nos sistemas imunes humoral e celular; por conseguinte, as infecções são comuns. O defeito na imunidade celular é evidenciado pela ausência ou diminuição de reação a testes de sensibilidade cutâ​neos (p. ex., Candida, caxumba), o que é conhecido como anergia. As infecções com risco de vida são comuns, par​ticular​mente na doen​ça avançada. As infecções virais, como herpes-zoster, podem ficar amplamente disseminadas. São também observados defeitos no sistema do complemento, resultando em risco aumentado de infecção por mi​cror​ga​nis​mos encapsulados (p. ex., Haemophilus influenzae) (Moran, Browning, Buckby, et al., 2007).

Tratamento Clínico Ocorreu uma importante mudança de paradigma na terapia da LLC. Durante anos, parecia não haver nenhuma vantagem no tratamento da LLC em seus estágios iniciais para a sobrevida do paciente. Entretanto, com o advento de meios mais sensíveis para avaliar a resposta terapêutica, foi demonstrado que a obtenção de uma remissão completa e a erradicação até mesmo da doen​ça residual mínima resultam em melhora da sobrevida (Tam & Keating, 2007). Mesmo quando o tratamento não é iniciado precocemente na evolução da doen​ça, ele é tipicamente instituí​do quando os sintomas são graves (sudorese noturna profusa, linfadenopatia dolorosa) ou quando a doen​ça progride para estágios mais avançados (com consequente anemia e trombocitopenia). Os agentes quimioterápicos fludarabina (Fludara) e ciclofosfamida (Cytoxan) são frequentemente administrados em combinação com o anticorpo monoclonal rituximabe (Rituxan). Esse esquema pode produzir uma remissão de 5 anos de duração em 70% dos pacientes. O principal efeito colateral da fludarabina consiste em supressão prolongada da medula óssea, que se manifesta por perío​dos prolongados de neutropenia, linfopenia e trombocitopenia, de modo que os pacientes correm risco de adquirir infecções por Pneumocystis jiroveci, Listeria, micobactérias, herpesvírus e citomegalovírus (CMV). Com frequência, o anticorpo monoclonal alemtuzumabe (Campath) é usado em combinação com outros agentes quimioterápicos quando a doen​ça é refratária à fludarabina, quando o paciente apresenta marcadores de prognóstico muito sombrio, ou quando há necessidade de erradicar a doen​ça residual após o tratamento inicial (Tam & Keating, 2007). O alemtuzumabe é dirigido contra o antígeno CD52 comumente encontrado nas células da LLC e mostra-se efetivo para eliminar essas células da medula óssea e da circulação sem afetar as células-tronco. Como o antígeno CD52 está presente nos linfócitos tanto B quanto T, os pacientes tratados com alemtuzumabe correm risco significativo de infecção; o uso profilático de agentes antivirais e anti​bió​ticos (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima [Bactrim, Septra]) é importante e precisa ser mantido por vários meses após o término do tratamento. As infecções bacterianas são comuns nos pacientes com LLC, e o tratamento IV com imunoglobulina pode ser administrado a pacientes selecionados com infecção recorrente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM LEUCEMIA AGUDA Histórico Apesar de o quadro clínico variar com o tipo de leucemia, bem como com o tratamento implementado, a história de saú​de pode revelar uma variedade de sintomas sutis relatados pelo paciente antes de o problema ser detectável ao exame físico. A fraqueza e a fadiga constituem manifestações comuns, não apenas da leucemia, mas também das complicações resultantes da anemia e da infecção. Se o paciente estiver hospitalizado, devem-se efetuar avaliações diariamente ou com mais frequência, se necessário. Como os achados físicos podem ser inicialmente sutis, é essencial proceder a uma avaliação sistemática completa, incorporando todos os sistemas orgânicos. Por exemplo, a presença de tosse seca, dispneia discreta e sons respiratórios diminuí​dos podem indicar uma infecção pulmonar. Entretanto, a infecção pode não ser observada inicialmente na radiografia de tórax; a ausência de neutrófilos retarda a resposta inflamatória contra a infecção pulmonar, retardando, assim, as alterações observadas na radiografia. A contagem de plaquetas pode tornar-se perigosamente baixa, deixando o paciente em risco de sangramento significativo. As avaliações de sistemas orgânicos específicos são delineadas nas precauções contra a neutropenia e o sangramento encontradas nos Quadros 33.6 e 33.8,

respectivamente. Quando são rea​li​zadas avaliações seriadas, os achados atuais são comparados com resultados anteriores para verificar a ocorrência de melhora ou de agravamento. A enfermeira também precisa monitorar rigorosamente os resultados dos exames laboratoriais. Os fluxogramas e os spreadsheets mostram-se par​ticular​mente úteis para acompanhar o curso da contagem de leucócitos, CAN, hematócrito, contagem de plaquetas, níveis de creatinina e eletrólitos e provas de função hepática. Os resultados de cultura precisam ser relatados imediatamente, de modo que a terapia antimicrobiana apropriada possa ser iniciada ou modificada.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente com leucemia aguda podem incluir: • Risco de infecção e sangramento. • Risco de integridade da pele alterada relacionada com os efeitos tóxicos da quimioterapia, a alteração na nutrição e o comprometimento da mobilidade. • Troca gasosa prejudicada. • Mucosas alteradas, devido a lesões no revestimento epitelial do trato GI em consequência da quimioterapia ou do uso prolongado de medicamentos antimicrobianos. • Nutrição alterada, menor que as necessidades corporais, relacionada com o estado hipermetabólico, anorexia, mucosite, dor e náu​seas. • Dor aguda e desconforto relacionados com a mucosite, infiltração leucocitária dos tecidos sistêmicos, febre e infecção. • Hipertermia relacionada com a lise tumoral ou infecção. • Fadiga e intolerância à atividade relacionadas com a anemia, infecção e descondicionamento. • Mobilidade física alterada, devido à anemia, mal-estar, desconforto e isolamento protetor. • Risco de excesso de volume de líquidos, relacionado com a disfunção renal, hipoproteinemia e necessidade de múltiplos medicamentos IV e hemoderivados. • Diarreia devido à alteração da flora GI, desnudamento da mucosa e uso prolongado de anti​bió​ticos de amplo espectro. • Risco de déficit de volume de líquidos relacionado com o potencial de diarreia, sangramento, infecção e aumento da taxa metabólica. • Déficit de autocuidado devido à fadiga, mal-estar e isolamento protetor. • Ansiedade devido à falta de conhecimento e incerteza sobre o futuro. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com a alteração na aparência, função e papéis. • Sentimento de pesar relacionado com a perda antecipada e a alteração de desempenho de papel. • Risco de angústia espiritual. • Déficit de conhecimento sobre o processo patológico, tratamento, controle das complicações e medidas de autocuidado. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem: • Infecção. • Sangramento/CID. • Disfunção renal. • Síndrome de lise tumoral. • Depleção nutricional.

• Mucosite. • Depressão e ansiedade.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir na ausência de complicações e dor, obtenção e manutenção de uma nutrição adequada, tolerância às atividades, capacidade de rea​li​zar o autocuidado e lidar com o diagnóstico e o prognóstico, imagem corporal positiva e compreensão do processo patológico e seu tratamento.

Prescrições de Enfermagem Prevenção ou Tratamento da Infecção e do Sangramento As prescrições de enfermagem relacionadas com a diminuição do risco de infecção e de sangramento estão delineadas nos Quadros 33.6 e 33.8. Tratamento da Mucosite Embora seja dada ênfase na mucosa oral, toda a mucosa GI pode estar alterada, não apenas pelos efeitos da quimioterapia, mas também pela administração prolongada de anti​bió​ticos. Ver o Capítulo 16 para a avaliação e o tratamento da mucosite. Melhora do Aporte Nutricional O processo patológico pode aumentar a taxa metabólica e as necessidades nutricionais do paciente. (A sepse as aumenta ainda mais.) Com frequência, o aporte nutricional está reduzido devido à dor e ao desconforto associados à estomatite. Incentivar ou fornecer cuidado bucal antes e depois das refeições e administrar analgésicos antes da alimentação pode ajudar a aumentar a ingestão de alimentos. Se forem usados agentes anestésicos orais, o paciente deve ser alertado para mastigar com extremo cuidado, a fim de evitar morder inadvertidamente a língua ou a mucosa bucal. A náu​sea não deve impedir a alimentação, visto que a terapia antiemética é altamente efetiva. Entretanto, a náu​sea pode resultar da terapia antimicrobiana, de modo que alguma terapia antiemética ainda pode ser necessária após o término da quimioterapia. Ingestões pequenas e frequentes de alimentos de textura macia e em temperatura moderada podem ser mais bem toleradas. Podem ser prescritas dietas pobres em micróbios (evitando frutas ou vegetais crus e aqueles sem pele destacável), embora haja pouca evidência para sustentar essa intervenção (Zitella, Friese, Hauser, et al., 2006). Com frequência, são utilizados suplementos nutricionais. A pesagem diá​ria (bem como as medidas do balanço hídrico) é útil no monitoramento do estado hídrico. As contagens de calorias e as avaliações nutricionais mais formais são úteis. Com frequência, há necessidade de nutrição parenteral para manter a nutrição adequada. Alívio da Dor e do Desconforto As febres recorrentes são comuns na leucemia aguda; algumas vezes, são acompanhadas de calafrios, que podem ser intensos. Podem ocorrer mialgias e artralgias. Tipicamente, administra-se paracetamol para diminuir a febre, porém ele atua aumentando a sudorese. Os banhos de esponja com água fria podem ser úteis, porém a água fria ou as bolsas de gelo devem ser evitadas, visto que o calor não pode se dissipar dos vasos sanguí​neos contraí​dos. As roupas de cama também precisam ser trocadas com frequência. A massagem suave nas costas e nos ombros pode proporcionar conforto. A mucosite também pode causar desconforto significativo. Além das práticas de higiene oral, a ACP pode ser efetiva no controle da dor (ver Capítulo 13). Com a exceção da mucosite grave, a leucemia aguda está associada a menos dor do que muitas outras formas de câncer. Entretanto, a quantidade de

sofrimento psicológico que o paciente deve suportar pode ser imenso. Com frequência, os pacientes beneficiam-se da escuta ativa. Como os pacientes que apresentam leucemia aguda precisam de hospitalização para cuidado de enfermagem extenso (durante a terapia de indução ou consolidação ou durante as complicações resultantes), é frequente ocorrer privação do sono. As enfermeiras precisam implementar estratégias criativas que permitam o sono ininterrupto durante pelo menos algumas horas, enquanto ainda administram os medicamentos necessários no horário. Diminuição da Fadiga e do Descondicionamento A fadiga constitui um sintoma comum e opressivo. As prescrições de enfermagem devem concentrar-se em ajudar o paciente a estabelecer um equilíbrio entre atividade e repouso. Os pacientes com leucemia aguda precisam manter alguma atividade física e exercício, a fim de evitar o descondicionamento decorrente da inatividade. O uso de uma máscara com filtro de ar par​ticulado de alta eficiên​cia (HEPA) pode permitir ao paciente deambular fora do quarto, apesar da neutropenia grave. As bicicletas ergométricas também podem ser utilizadas no quarto; entretanto, muitos pacientes carecem de motivação ou de energia para usá-las. No mínimo, os pacientes devem ser incentivados a sentar em uma poltrona enquanto estão acordados, em lugar de permanecer no leito; mesmo essa simples atividade pode melhorar o volume corrente do paciente e aumentar a circulação. A fisioterapia também pode ser benéfica. Manutenção do Equilíbrio Hidreletrolítico Os episódios febris, o sangramento e a reposição inadequada ou francamente agressiva de líquidos podem alterar o estado hídrico do paciente. De forma semelhante, a diarreia persistente, os vômitos e o uso prolongado de determinados agentes antimicrobianos podem causar déficits significativos nos eletrólitos. O balanço hídrico precisa ser medido com acurácia, e a pesagem diá​ria também deve ser monitorada. O paciente deve ser avaliado quanto a sinais de desidratação, bem como sobrecarga de líquidos, dispensando uma atenção par​ticular para o estado pulmonar e o desenvolvimento de edema postural. Os resultados dos exames laboratoriais, par​ticular​mente dos eletrólitos, ureia, creatinina e hematócrito, devem ser monitorados e comparados com os resultados anteriores. Em geral, é necessária uma reposição de eletrólitos, par​ticular​mente de potássio e magnésio. Os pacientes que recebem anfotericina ou determinados anti​bió​ticos correm risco aumentado de depleção eletrolítica. Melhora do Autocuidado Devido à grande importância das medidas de higiene nessa população de pacientes, elas precisam ser rea​li​zadas pela enfermeira quando o paciente não for capaz de fazê-lo. Entretanto, o paciente deve ser incentivado a empenhar-se o máximo possível para preservar a mobilidade e a função, bem como a autoestima. Os pacientes podem ter sentimentos negativos, visto que não podem mais cuidar de si próprios. A escuta empática é valiosa, assim como a tranquilização realista de que esses déficits são temporários. À medida que o paciente se recupe​ra, é importante ajudá-lo a retomar mais o autocuidado. Os pacientes habitualmente recebem alta do hospital com um dispositivo de acesso ​vascular (p. ex., cateter de Hickman, cateter central inserido perifericamente [PICC]), e a maioria pode cuidar do cateter com instruções adequadas e prática sob observação. Tratamento da Ansiedade e do Pesar Ser diagnosticado com leucemia aguda pode ser extremamente assustador. Em muitos casos, a necessidade de iniciar o tratamento é emergencial, e o paciente tem pouco tempo para processar o fato de que é portador da doen​ça antes de tomar decisões sobre a terapia. Fornecer apoio emocional e

discutir o futuro incerto são de suma importância. A enfermeira também precisa avaliar quanto de informação o paciente deseja obter sobre a doen​ça, o seu tratamento e as complicações potenciais. Esse desejo deve ser reavaliado a intervalos, visto que as necessidades e o interesse em informações mudam durante todo o curso da doen​ça e do tratamento. As prioridades precisam ser identificadas, de modo que os procedimentos, os exames e as expectativas de autocuidado sejam adequadamente explicados, mesmo para aqueles que não desejam informações extensas. Muitos pacientes ficam deprimidos e começam a lamentar as perdas que sentem, como o funcionamento familiar normal, os papéis e responsabilidades profissionais e papéis sociais, bem como a capacidade física. A enfermeira pode ajudar o paciente a identificar a origem do pesar e incentivá-lo a dar tempo para ajustar-se às mudanças importantes da vida produzidas pela doen​ça. Pode ser necessária uma reestruturação dos papéis, tanto na família quanto na vida profissional. Mais uma vez, quando possível, é valioso incentivar o paciente a identificar opções e a ter tempo para tomar decisões importantes. A alta hospitalar também pode provocar ansiedade. Embora, em sua maioria, os pacientes tenham muita ansiedade para ir para casa, podem carecer de confiança na sua capacidade de controlar as complicações potenciais e retomar suas atividades normais. A comunicação estreita entre as enfermeiras nos ambientes de cuidado pode tranquilizar os pacientes de que não serão abandonados. Incentivo do Bem-estar Espiritual Como a leucemia aguda é uma doen​ça grave e potencialmente fatal, a enfermeira pode oferecer apoio para melhorar o bem-estar espiritual do paciente. As práticas espirituais e religiosas do paciente devem ser avaliadas, e os serviços religiosos devem ser oferecidos. Durante toda a doen​ça do paciente, é importante que a enfermeira o ajude a manter a esperança. Entretanto, essa esperança deve ser realista e, certamente, irá modificar-se durante a evolução da doen​ça. Por exemplo, o paciente pode inicialmente ter a esperança de ficar curado; entretanto, com as repetidas recidivas e uma mudança para cuidados paliativos, ele pode esperar por uma morte tranquila e digna. (Consultar o Capítulo 17 para uma discussão do cuidado na fase terminal.) Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Na maioria dos casos, os pacientes apresentam melhora na capacidade de enfrentamento quando têm uma compreensão do que está acontecendo com eles. Com base em sua educação, nível de escolaridade e interesse, o ensino do paciente e da família deve ser direcionado para a doen​ça (incluindo alguma fisiopatologia), seu tratamento e, certamente, o risco significativo resultante de infecção e sangramento (ver os Quadros 33.6 e 33.8). O tratamento do dispositivo de acesso ​vascular pode ser ensinado à maioria dos pacientes ou familiares. As enfermeiras em instituições ambulatoriais e as enfermeiras de cuidado domiciliar podem precisar fornecer cuidados de acompanhamento para pacientes com dispositivos de acesso ​vascular. CUIDADO CONTINUADO. A redução da permanência no hospital e o cuidado ambulatorial modificaram significativamente o cuidado dos pacientes com leucemia aguda. Em muitos casos, quando o paciente está clinicamente estável, porém ainda necessita de anti​bió​ticos parenterais ou hemoderivados, esses procedimentos podem ser rea​li​zados em um ambiente ambulatorial. As enfermeiras nesses vários ambientes devem comunicar-se regularmente. Precisam dizer ao paciente quais os parâmetros importantes para monitorar e como monitorá-los; além disso, devem fornecer ao paciente instruções específicas sobre quando procurar cuidados médicos ou de outro profissional de saú​de. O médico assistente é responsável pelo monitoramento do paciente que está curado ou em remissão sustentada.

O paciente e a sua família precisam ter uma compreensão clara da doen​ça, do prognóstico e de como monitorar as complicações ou a ocorrência de recidiva. A enfermeira assegura que essa informação seja fornecida. Quando o paciente não responde mais à terapia, é importante respeitar suas escolhas sobre o tratamento, incluindo medidas para prolongar a vida e outras medidas terminais. As diretrizes antecipadas, incluindo testamentos, proporcionam aos pacientes alguma medida de controle durante a fase terminal da doen​ça. Na maioria dos casos, os pacientes nesse estágio optam por ser cuidados em casa, e as famílias frequentemente precisam de apoio quando consideram essa opção. A coordenação dos serviços de cuidado domiciliar e as instruções podem ajudar a aliviar a ansiedade sobre o manejo do cuidado do paciente em casa. À medida que o paciente se torna mais fraco, os cuidadores precisam assumir uma maior parte do cuidado do paciente. Além disso, os cuidadores frequentemente precisam ser incentivados a cuidar deles próprios, permitindo um tempo necessário para o repouso e aceitando apoio emocional. A equipe de cuidados paliativos pode ajudar ao proporcionar uma folga para os familiares, bem como cuidado ao paciente. Os pacientes e suas famílias também precisam de ajuda para lidar com as alterações nos seus papéis e responsabilidades. O pesar antecipado é uma tarefa essencial durante esse perío​do (ver Capítulo 17). Nos pacientes com leucemia aguda, a morte tipicamente ocorre por infecção ou sangramento. Os familiares precisam ter informações sobre essas complicações e as medidas a serem tomadas, caso venham a ocorrer. Muitos familiares não podem lidar com o cuidado exigido quando o paciente começa a apresentar sangramento ativo. É importante delinear alternativas para manter o paciente em casa, como unidades de cuidados paliativos hospitalares. Caso outra opção seja procurada, os familiares que podem sentir-se culpados por não conseguirem manter o paciente em casa irão precisar do apoio da enfermeira.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Não mostra evidência de infecção. 2. Não apresenta sangramento. 3. Apresenta mucosas orais intactas: a. Participa no esquema de higiene oral. b. Não relata nenhum desconforto na boca. 4. Atinge o nível ótimo de nutrição: a. Mantém o peso com um consumo aumentado de alimentos e líquidos. b. Mantém as reservas proteicas adequadas (p. ex., albumina, pré-albumina). 5. Relata satisfação com os níveis de dor e conforto. 6. Tem menos fadiga e atividade aumentada. 7. Mantém o equilíbrio hidreletrolítico. 8. Participa no autocuidado. 9. Lida com a ansiedade e o pesar: a. Discute as preocupações e os temores. b. Utiliza adequadamente as estratégias de manejo do estresse. c. Participa nas decisões sobre o cuidado na fase terminal. d. Discute a esperança de morte em paz. 10. Ausência de complicações.

MIELOFIBROSE A mielofibrose, também conhecida como metaplasia mieloide agnogênica (MMA) ou mielofibrose com metaplasia mieloide (MMM), é um distúrbio mieloproliferativo crônico, que surge da transformação neoplásica de uma célula-tronco hematopoética inicial. A doen​ça caracteriza-se por fibrose ou cicatrização medular, hematopoese extramedular (tipicamente envolvendo o baço e o fígado), leucocitose, trombocitose e anemia. Alguns pacientes apresentam contagens diminuí​das de leucócitos, plaquetas e eritrócitos (i. e., pancitopenia). Os pacientes com mielofibrose apresentam um aumento da angiogênese (formação de novos vasos sanguí​neos) no interior da medula. Com frequência, são encontradas formas imaturas das células sanguí​neas (incluindo eritrócitos nucleados e fragmentos de megacarió​citos) na circulação. Os sintomas podem resultar de aumento frequentemente pronunciado do baço, causando desconforto e saciedade precoce, fadiga, infecção e sangramento (devido à pancitopenia) e caquexia. A mielofibrose é uma doen​ça do idoso, com idade mediana de 65 anos por ocasião do diagnóstico. A sobrevida média varia de 3 a 10 anos, com base na ocorrência de indicadores de prognóstico adversos, como pancitopenia, leucocitose, presença de células blásticas na circulação, resultados citogenéticos de risco e sintomas constitucionais (p. ex., febre, sudorese noturna, fadiga, caquexia) (Tefferi, Barosi, Mesa, et al., 2006; Hoffman & Rondelli, 2007). As causas comuns de morte incluem insuficiên​cia cardía​ca ou hepática, hipertensão portal, complicações da insuficiên​cia medular e transformação em LMA. Nesses casos, a LMA é par​ticular​mente difícil de ser tratada com sucesso; a taxa de sobrevida média após transplante é de 2,6 meses (Mesa, Li, Ketterling, et al., 2005).

Tratamento Clínico O TMO ou o TCTSP constituem uma modalidade de tratamento útil para in​di​ví​duos mais jovens e saudáveis sob os demais aspectos. Para os pacientes que não são candidatos ao transplante, o tratamento clínico é direcionado para medidas paliativas, reduzindo os sintomas relacionados com as citopenias, a esplenomegalia e o estado hipermetabólico. Embora 33% dos pacientes anêmicos respondam à combinação de um androgênio com corticosteroide, o principal tratamento con​ti​nua sendo a transfusão de papa de hemácias. Devido à necessidade prolongada dessas transfusões, a sobrecarga de ferro representa um problema comum. A terapia de quelação do ferro deve ser iniciada nos pacientes em que se espera que a sobrevida se estenda por alguns anos. Com frequência, administra-se hidroxiureia para controlar as contagens elevadas de leucócitos e plaquetas e para reduzir o tamanho do baço. A esplenectomia também pode ser rea​li​zada para controlar os problemas significativos que resultam de um aumento maciço do baço. A taxa de mortalidade associada a esse procedimento é de 6,7% (Mesa, Nagorney, Schwager, et al., 2006). Além disso, pode-se verificar o desenvolvimento de trombocitose e leucocitose reativas, visto que as células não são mais sequestradas da circulação. Por conseguinte, a decisão quanto à rea​li​zação de esplenectomia exige uma cuidadosa consideração das vantagens e desvantagens.

Cuidado de Enfermagem A esplenomegalia pode ser profunda nos pacientes com mielofibrose, com aumento do baço que pode estender-se até a borda pélvica. Essa condição é extremamente desconfortável e pode limitar gravemente o aporte nutricional. Com fre​quência, os agentes analgésicos são ineficazes. Os métodos para reduzir o tamanho do baço são habitualmente mais efetivos no controle da dor. A esplenomegalia,

juntamente com a presença de um estado hipermetabólico, resulta em perda de peso (frequentemente grave) e desgaste ​muscular. Os pacientes beneficiam-se de refeições muito pequenas e frequentes, ricas em calorias e proteí​na. Outros problemas significativos incluem fraqueza, fadiga e alteração da imagem corporal. Os métodos de conservação de energia e a escuta ativa são importantes prescrições de enfermagem. O paciente precisa ser educado sobre os sinais e os sintomas de infecção, sangramento e trombose, bem como sobre as intervenções apropriadas, caso venham a ocorrer.

LINFOMA Os linfomas são neo​pla​sias de células de origem linfoide. Em geral, esses tumores começam nos linfonodos, mas podem acometer o tecido linfoide no baço, trato GI (p. ex., a parede do estômago), fígado ou medula óssea. Com frequência, são classificados de acordo com o grau de diferenciação celular e a origem da célula maligna predominante. Os linfomas podem ser amplamente classificados em duas categorias: linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin (LNH).

Linfoma de Hodgkin O linfoma de Hodgkin é uma neo​pla​sia maligna relativamente rara, com taxa de cura impressionante. É um pouco mais comum nos homens do que nas mulheres e apresenta dois picos de incidência: o primeiro no início da segunda década de vida, e o segundo, depois dos 50 anos de idade. A ocorrência da doen​ça apresenta um padrão familiar: os parentes em primeiro grau têm uma frequência da doen​ça maior que o normal, porém a verdadeira incidência desse padrão é baixa. Não foi documentada nenhuma incidência aumentada para parentes não consanguí​neos (p. ex., cônjuges). O linfoma de Hodgkin é observado mais comumente em pacientes que recebem terapia imunossupressora crônica (p. ex., para transplante renal), bem como em militares veteranos que foram expostos ao herbicida Agente Laranja.

Fisiopatologia Diferentemente de outros linfomas, o linfoma de Hodgkin é de origem unicêntrica, uma vez que ele se inicia em um único linfonodo. A doen​ça dissemina-se por extensão contígua ao longo do sistema linfático. A célula maligna do linfoma de Hodgkin é a célula de Reed-Sternberg, uma célula tumoral gigante, que é morfologicamente singular e que se acredita seja de origem linfoide imatura. Constitui a característica patológica e o critério diagnóstico essencial. Todavia, o tumor é muito heterogêneo e, na realidade, pode conter poucas células de Reed-Sternberg. Podem ser necessárias biopsias repetidas para estabelecer o diagnóstico. A causa do linfoma de Hodgkin não é conhecida, porém há suspeita de uma etiologia viral. Embora fragmentos do vírus Epstein-Barr tenham sido encontrados em algumas células de Reed-Sternberg, o papel preciso desses vírus no desenvolvimento do linfoma de Hodgkin permanece desconhecido. O linfoma de Hodgkin costuma ser classificado em cinco subgrupos, com base em análises patológicas que refletem a história natural da neo​pla​sia maligna e sugerem o prognóstico. Por exemplo, quando predominam os linfócitos, com poucas células de Reed-Sternberg e comprometimento mínimo dos linfonodos, o prognóstico é muito mais favorável do que quando a contagem de linfócitos está baixa, e os linfonodos estão praticamente subs​ti​tuí​dos por células tumorais do tipo mais primitivo. A maioria dos pacientes com linfoma de Hodgkin apresenta os tipos atualmente designados como “esclerose nodular” ou “celularidade mista”. O tipo de esclerose nodular tende a ocorrer mais frequentemente em

mulheres jovens, em um estágio mais precoce, porém com prognóstico mais sombrio do que o subgrupo de celularidade mista, que ocorre mais comumente em homens e provoca sintomas mais constitucionais, porém com prognóstico mais satisfatório.

Manifestações Clínicas O linfoma de Hodgkin começa habitualmente como aumento indolor de um ou mais linfonodos em um lado do pescoço. Os linfonodos in​di​vi​duais são indolores e de consistência firme, porém não são endurecidos. Os locais mais comuns de linfadenopatia são os linfonodos cervicais, supraclaviculares e mediastinais; o comprometimento dos linfonodos ilía​cos ou inguinais ou do baço é muito menos comum. Pode-se observar uma massa mediastinal na radiografia de tórax; em certas ocasiões, a massa é grande o suficiente para comprimir a traqueia e provocar dispneia. O prurido é comum e pode ser extremamente desconfortável, porém a sua causa não é conhecida. Alguns pacientes sentem uma dor breve, porém intensa, após o consumo de ál​cool, habitualmente no local do tumor. Mais uma vez, a causa é desconhecida. Todos os órgãos são vulneráveis à invasão pelas células tumorais. Os sintomas resultam da compressão dos órgãos pelo tumor, como tosse e derrame pleural (devido a infiltrados pulmonares), icterícia (em consequência do comprometimento hepático ou da obstrução dos ductos biliares), dor abdominal (devido à esplenomegalia ou adenopatia retroperitoneal) ou dor óssea (devido ao comprometimento esquelético). As infecções por herpes-zoster são comuns. Um conjunto de sintomas constitucionais tem implicações importantes para o prognóstico. Esse grupo, designado como “sintomas B”, inclui febre (sem calafrios), sudorese profusa (par​ticular​mente à noite) e perda de peso não intencional de mais de 10% do peso corporal. Os sintomas B são encontrados em 40% dos pacientes e são mais comuns na doen​ça avançada. A presença de anemia leve constitui o achado hematológico mais comum. A contagem de leucócitos pode estar elevada ou diminuí​da. Tipicamente, a contagem de plaquetas é normal, a não ser que o tumor tenha invadido a medula óssea, suprimindo a hematopoese. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e o nível sérico de cobre são utilizados por alguns médicos para avaliar a atividade da doen​ça. Os pacientes com linfoma de Hodgkin apresentam comprometimento da imunidade celular, conforme evidenciado pela ausência ou diminuição da reação a testes de sensibilidade cutâ​nea (p. ex., Candida, caxumba).

Histórico e Achados Diagnósticos Como muitas manifestações assemelham-se às que ocorrem na infecção, são rea​li​zados exames complementares para excluir uma origem infecciosa da doen​ça. O diagnóstico é estabelecido através de biopsia excisional de linfonodo e achado da célula de Reed-Sternberg. Uma vez confirmado o diagnóstico e estabelecido o tipo histológico, é necessário avaliar a extensão da doen​ça, um processo designado como estadiamento. Durante a história de saú​de, o paciente é avaliado à procura de qualquer sintoma B. O exame físico requer uma avaliação cuidadosa e sistemática das cadeias de linfonodos, bem como do tamanho do baço e do fígado. Uma radiografia de tórax e TC do tórax, abdome e pelve são cruciais para identificar a extensão da linfadenopatia nessas re​giões. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode constituir o exame de imagem mais sensível na identificação da doen​ça residual. Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, contagem de plaquetas, VHS e provas de função hepática e renal. Efetua-se uma biopsia de medula óssea se houver sinais de comprometimento medular, e alguns médicos rea​li​zam rotineiramente biopsias bilaterais. Podem ser rea​li​zadas cintigrafias ​ósseas.

Tratamento Clínico A meta geral do tratamento do linfoma de Hodgkin é a cura. O tratamento é determinado principalmente pelo estágio da doen​ça, e não pelo tipo histológico; todavia, existem pesquisas extensas em andamento para direcionar os esquemas de tratamento para os subtipos histológicos ou os aspectos prognósticos. O tratamento do linfoma de Hodgkin de estágio limitado envolve comumente um ciclo de curta duração (2 a 4 meses) de quimioterapia, seguida de radioterapia na ​área específica acometida. Essa estratégia tem reduzido a quantidade de dose de radiação, com diminuição subsequente dos efeitos colaterais a longo prazo (par​ticular​mente segundas neo​pla​sias malignas e eventos cardiovasculares tardios), sem diminuir a probabilidade de controle da doen​ça (Gospodarowicz & Meyer, 2006). A quimioterapia de combinação com doxorrubicina (Adriamycin), bleomicina (Blenoxane), vimblastina (Velban) e dacarbazina (DTIC), designada como ABVD, é frequentemente considerada como tratamento padrão para a doen​ça mais avançada (estágios III e IV e todos os estágios com sintomas B). Outras combinações de quimioterapia podem produzir maiores taxas de resposta, porém resultam em mais toxicidade (Horning, 2007).

Quadro 33.8 • Precauções contra o Sangramento Diagnóstico de Enfermagem Risco de lesão/sangramento secundário à trombocitopenia/alteração da coa​gulação, devido a: • Invasão maligna na medula óssea • Supressão da medula óssea em consequência de quimioterapia (par​ticular​m ente agentes alquilantes, anti​bió​ticos antitumorais, antimetabólitos) e radioterapia • Hiperesplenismo • Coagulação intravascular disseminada (CID) • Coagulação alterada Histórico Paciente Avaliar por completo os seguintes sistemas a cada turno (com verificações rápidas durante o turno se o paciente estiver hospitalizado) e notificar o médico se houver início recente e/ou agravamento do estado: • Tegumentar: Petéquias (habitualmente localizadas no tronco e nas pernas), equimoses ou hematomas, hemorragias conjuntivais, gengivas hemorrágicas, sangramento nos locais de punção (punção venosa, punção lombar, medula óssea) • Cardiovascular: Hipotensão, taquicardia, tonturas, epistaxe • Pulmonar: Angústia respiratória, taquipneia • Gastrintestinal: Hemoptise, distensão abdominal, sangramento retal • Geniturinário: Sangramento vaginal ou uretral; iniciar a contagem dos absorventes higiênicos para as pacientes que menstruam • Neurológico: Cefaleia, visão turva, alterações do estado mental Exames Laboratoriais • Monitorar o hemograma completo e as plaquetas diariamente (pelo menos); coagulograma. • Notificar o médico se a contagem de plaquetas for < 10.000/mm 3, ou se houve uma mudança significativa da contagem em relação à contagem anterior (incluindo a coa​gulação) ou sempre que o paciente ficar sintomático. • Assegurar que o sangue do paciente foi tipado para o antígeno leucocitário humano (HLA) antes do início das transfusões ou quimioterapia quando admitido para terapia de indução (p. ex., para a leucemia aguda). • Obter a contagem de plaquetas 1 h após a transfusão, quando prescrito. • Examinar todas as amostras de urina, vômito e fezes para sangue oculto. Prescrições de Enfermagem Evitar as Complicações • Evitar o ácido acetilsalicílico e os medicamentos contendo ácido acetilsalicílico ou outros medicamentos que inibem a função plaquetária, se possível. • Não administrar injeções intra​m uscula​res.

• • • • • • • • •

Evitar cateteres de demora, quando possível. Não obter temperaturas retais; não usar supositórios nem enemas. Usar emolientes fecais, laxativos orais para evitar a constipação intestinal. Induzir a amenorreia com contraceptivos orais (não administrar placebo). Usar as menores agulhas possíveis quando for efetuar uma punção venosa. Aplicar pressão nos locais de punção venosa durante 5 min ou até a interrupção do sangramento. Não permitir o uso de fio dental nem colutório comercial. Usar apenas escova de dentes com cerdas macias para o cuidado bucal. Considerar o uso de cotonetes para o cuidado bucal se a contagem plaquetária for < 10.000/mm 3 ou se houver sangramento das gengivas. • Lubrificar os lábios com lubrificante hidrossolúvel a cada 2 h enquanto estiver acordado. • Evitar a aspiração, quando possível; se for inevitável, usar apenas uma aspiração suave. • Desencorajar a tosse vigorosa ou assoar o nariz. • Usar apenas barbeador elétrico. • Acolchoar as grades laterais, quando necessário. • Prevenir quedas deambulando com o paciente, se necessário. Controle do Sang ramento • Aplicar pressão direta. • Para a epistaxe, posicionar o paciente na posição de Fowler alta; aplicar uma bolsa de gelo na parte posterior do pescoço e exercer pressão direta no nariz. • Notificar o médico se houver sangramento prolongado (p. ex., incapaz de ser interrompido dentro de 10 min). • Administrar plaquetas, plasma fresco congelado, papa de hemácias, conforme prescrição. Evolução e Resultados Esperados do Paciente • O paciente apresenta ausência de sangramento, conforme evidenciado pela ausência de petéquias espontâneas, equimoses, epistaxe, hemoptise, sangramento gengival, hemorragia conjuntival, sangramento vaginal, hematúria, fezes heme-positivas, turvação da visão, hipotensão ortostática e sangramento prolongado de locais de punção. • O paciente apresenta ausência de sangramento, conforme evidenciado pela presença de sinais vitais dentro dos limites normais e integridade do estado neurológico. *A hemorragia grave é incomum nos pacientes com trombocitopenia leve, na ausência de lesões locais (úlcera péptica, sangramento de hemorroidas, cistite).

Além disso, a quimioterapia é frequentemente bem-sucedida na obtenção de remissão, mesmo quando ocorre recidiva. O transplante é rea​li​zado para a doen​ça avançada ou refratária. As abordagens de tratamento revistas visam diminuir o risco de complicações, sem sacrificar o potencial de cura. Combinações de Terapia a Longo Prazo Hoje em dia, sabe-se muito a respeito dos efeitos a longo prazo da quimioterapia e radioterapia. As complicações do tratamento estão listadas no Quadro 33.9. Os fatores de risco para outros cânceres devem ser avaliados, sendo primordial uma vigilância a longo prazo. Em estudos de sobreviventes de linfoma de Hodgkin ba​sea​dos em grandes populações, o risco atuarial relatado de desenvolvimento de um segundo câncer foi de 21,9%. O câncer de pulmão constitui o tipo mais comum de segunda neo​pla​sia maligna, par​ticular​mente após doses mais altas de radiação torácica. Entretanto, o câncer de mama parece ser mais comum nas mulheres, par​ticular​mente naquelas que foram tratadas com radiação torácica antes dos 30 anos de idade (Gospodarowicz & Meyer, 2006). A doen​ça arterial coronária também é comum, e o risco aumenta com o passar do tempo.

Quadro 33.9 • Complicações Potenciais a Longo Prazo da Terapia para o Linfoma de Hodgkin Disfunção imune Infecções por herpes (zoster e varicela) Sepse pneumocócica

Leucemia mieloide aguda (LMA) Síndromes mielodisplásicas (SMD) Linfoma não Hodgkin Tumores sólidos Câncer de tireoide Hiperplasia tímica Hipotireoidismo Pericardite (aguda ou crônica) Miocardiopatia Pneumonite (aguda ou crônica) Dispneia aos esforços Anormalidades nos sentidos do paladar, olfato e toque Sensação anormal do toque Equilíbrio anormal, tremores ou fraqueza Necrose avascular Retardo do crescimento Infertilidade Diminuição da libido Cáries dentárias Boca seca Disfagia

Uma revisão sistemática de sete estudos de qualidade de vida em sobreviventes do linfoma de Hodgkin (dentro de 5 a 14 dias após o estabelecimento do diagnóstico) constatou que a fadiga era um efeito duradouro do tratamento, que não diminuiu com o passar do tempo. A fadiga mental também foi maior em comparação com controles e pareceu ser mais pronunciada em pacientes idosos. Além disso, a falta de apoio social representou uma questão (Bloom, Petersen & Kang, 2007).

Cuidado de Enfermagem O desenvolvimento potencial de uma segunda neo​pla​sia maligna deve ser considerado no paciente quando são tomadas decisões relativas ao tratamento. Todavia, é também importante dizer aos pacientes que o linfoma de Hodgkin é frequentemente curável. A enfermeira deve incentivar os pacientes a reduzir outros fatores que aumentam o risco de desenvolver segundos cânceres, como tabagismo e consumo de ál​cool e exposição a carcinógenos ambientais e luz solar excessiva. É necessária uma triagem para os efeitos tardios do tratamento (ver Quadro 33.9). Além disso, a enfermeira deve fornecer instruções sobre as estratégias de autocuidado relevantes e o tratamento da doen​ça.

Linfomas Não Hodgkin Os linfomas não Hodgkin (LNH) compreendem um grupo heterogêneo de cânceres que se originam do crescimento neoplásico do tecido linfoide. Como no caso da LLC, acredita-se que as células neoplásicas tenham a sua origem a partir de um único clone de linfócitos; todavia, no LNH, as células podem exibir variações morfológicas. Os LNH envolvem, em sua maioria, linfócitos B malignos, e apenas 5% envolvem os linfócitos T. Em contraste com o linfoma de Hodgkin, os tecidos linfoides envolvidos estão, em grande parte, infiltrados por células malignas. A disseminação dessas células linfoides malignas ocorre de modo imprevisível, e é incomum haver doen​ça localizada verdadeira. Os linfonodos de múltiplos locais podem estar infiltrados, bem como locais fora do sistema linfoide (tecido extranodal). Hoje em dia, o LNH é o quinto tipo mais comum de câncer diagnosticado nos EUA. A incidência aumenta a cada década de vida; a idade mediana por ocasião do diagnóstico é de 67 anos (ACS, 2008c). Embora não se tenha identificado nenhum fator etiológico comum, a incidência do LNH tem

aumentado em in​di​ví​duos com imunodeficiên​cias ou com distúrbios autoimunes; tratamento prévio para câncer; transplante de órgão prévio; infecções virais (incluindo o vírus Epstein-Barr e HIV); e exposição a pesticidas, solventes, corantes ou agentes desfoliantes, incluindo o Agente Laranja. O prognóstico varia acen​tuadamente entre os mais de 30 subtipos de LNH. Por exemplo, o linfoma difuso de células B grandes, que é a forma mais comum, responde por 30% de todos os linfomas recémdiagnosticados (80% de todos os tipos agressivos), e as taxa de sobrevida de 5 anos são de 26 a 73%. O linfoma folicular, que é a segunda forma mais comum, é responsável por 22% de todos os novos casos (70% de todos os tipos indolentes [menos agressivos]); a sobrevida mediana é de 8 a 10 anos (Sehn, 2006).

Manifestações Clínicas Os sintomas são altamente va​riá​veis, refletindo a natureza diversa dos LNH. A linfadenopatia é mais comum (66%); todavia, nos tipos indolentes de linfomas, a linfadenopatia pode aparecer e desaparecer. Na doen​ça de estágio inicial ou nos tipos que são considerados indolentes, os sintomas praticamente podem estar ausentes ou ser mínimos, e a doen​ça tipicamente não é diagnosticada até que progrida para um estágio mais avançado, quando o paciente fica sintomático. Nesses estágios (III ou IV), a linfadenopatia é nitidamente perceptível. Cerca de 33% dos pacientes com LNH apresentam sintomas B (febre, sudorese noturna profusa e perda de peso não intencional). As massas linfomatosas podem comprometer a função orgânica. Por exemplo, a presença de massa no mediastino pode provocar angústia respiratória; as massas abdominais podem comprometer os ureteres, levando à disfunção renal; e a esplenomegalia pode causar desconforto abdominal, náu​seas, saciedade precoce, anorexia e perda de peso. O comprometimento do sistema nervoso central pelo linfoma está se tornando cada vez mais comum.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico efetivo de LNH é categorizado em um sistema de classificação altamente complexo, ba​sea​do na histopatologia, imunofenotipagem e análise citogenética das células malignas. O tipo histopatológico específico da doen​ça apresenta implicações importantes para o prognóstico. O tratamento também varia e baseia-se nesses aspectos. Os tipos indolentes tendem a exibir células pequenas, que se distribuem em um padrão folicular. Os tipos agressivos tendem a apresentar células grandes ou imaturas, que se distribuem através dos linfonodos em um padrão difuso. Tipicamente, o estadiamento baseia-se nos dados obtidos da TC e da PET, nos achados de biopsia de medula óssea e, em certas ocasiões, na análise do líquido cefalorraquidiano. O estágio baseia-se no local da doen​ça e na sua disseminação para outras re​giões. Por exemplo, na doen​ça de estágio I, detecta-se apenas uma ​área de comprometimento; por conseguinte, a doen​ça no estágio I é altamente localizada e pode responder de modo satisfatório à terapia localizada (p. ex., radioterapia). Em contrapartida, na doen​ça de estágio IV, pelo menos um local extranodal é detectado. Embora o estágio da doen​ça seja importante, ele frequentemente não constitui um preditor acurado do prognóstico (Thieblemont & Coiffier, 2007). Foram desenvolvidos dois sistemas de classificação de prognóstico, que são par​ticular​mente úteis na população de pacientes idosos: o Índice de Prognóstico Internacional (IPI) e, para os linfomas foliculares, o Índice de Prognóstico Internacional do Linfoma Folicular (FLIPI). A idade, o estado do desempenho, os níveis de desidrogenase láctica e a extensão da doen​ça recebem uma pontuação para estabelecer o risco de fracasso ou de morte pela doen​ça. Com base no IPI, as taxas de sobrevida global de 5 anos variam de 73% (baixo risco) a 26% (alto risco) (Sehn, 2006).

Tratamento Clínico O tratamento é determinado pela classificação da doen​ça, o seu estágio, tratamento prévio (se houver) e capacidade do paciente de tolerar a terapia. A tolerância à terapia é determinada, em grande parte, pela função renal, hepática e cardía​ca; pela presença de doen​ças concomitantes; pelo estado funcional; e pela idade. Se a doen​ça não for agressiva e estiver localizada, a radioterapia isolada pode constituir o tratamento de escolha. Nos tipos progressivos de LNH, são utilizadas combinações agressivas de agentes quimioterápicos. Na atua​li​da​de, a combinação de anticorpo monoclonal rituximabe com quimioterapia convencional (Cytoxan, doxorrubicina, vincristina e prednisona [R-CHOP]) é considerada o tratamento padrão para os linfomas comuns (Thieblemont & Coiffier, 2007). O comprometimento do sistema nervoso central é comum com algumas formas agressivas de LNH; nessa situação, utiliza-se a radiação craniana ou a quimioterapia intratecal, além da quimioterapia sistêmica. Não existe nenhuma terapia padrão para o linfoma folicular (Morrison, 2007). Com frequência, utiliza-se a “espera vigilante” nos pacientes com doen​ça indolente. O rituximabe ou agentes radiofarmacêuticos (p. ex., tositumumabe/iodo-131 [Bexxar] ou ibritumomabe tiuxetana [Zevalin]) também são utilizados, embora estes últimos agentes causem dificuldades técnicas com a sua administração, em virtude da radioatividade do agente. O tratamento mais agressivo (frequentemente R-CHOP) pode propiciar uma maior duração da remissão, em que não há necessidade de tratamento adicional. Infelizmente, na maioria das situações, é comum observar a ocorrência de recidiva em pacientes com linfomas de baixo grau. O tratamento depois da recidiva é controverso. O TMO/TCTSP pode ser considerado para pacientes com menos de 60 anos de idade (ver Capítulo 16).

Cuidado de Enfermagem O linfoma representa uma constelação altamente complexa de doen​ças. Quando se cuida de pacientes com linfoma, é de suma importância saber o tipo específico da doen​ça, o seu estágio, a história de tratamento e o plano atual de tratamento. Grande parte dos cuidados a pacientes com linfoma de Hodgkin ou com LNH é feita no ambiente ambulatorial, a não ser que surjam complicações (p. ex., infecção, comprometimento respiratório devido à presença de massa mediastinal). Os métodos de tratamento mais comumente utilizados são a quimioterapia e a radioterapia. A quimioterapia provoca efeitos colaterais sistêmicos (p. ex., mielossupressão, náu​seas, queda dos cabelos, risco de infecção), enquanto a radioterapia causa efeitos colaterais específicos, que se limitam à ​área que está sendo irradiada. Por exemplo, os pacientes submetidos a radioterapia do abdome podem ter náu​seas e diarreia, mas não queda de cabelos. Independentemente do tipo de tratamento, todos os pacientes podem sentir fadiga. O risco de infecção é significativo para esses pacientes, não apenas devido à mielossupressão relacionada com o tratamento, mas também em decorrência da resposta imune deficiente que resulta da própria doen​ça. Os pacientes precisam ser ensinados a reduzir os riscos de infecção, a reconhecer os sinais de possível infecção e a entrar em contato com o profissional de saú​de caso esses sinais apareçam (ver Quadro 33.5). Outras complicações dependem da localização do linfoma. Por conseguinte, é importante que a enfermeira conheça a localização do tumor, de modo que as avaliações possam ser direcionadas de modo apropriado. Por exemplo, os pacientes com massas linfomatosas na parte superior do tórax devem ser avaliados quanto à obstrução da veia cava superior ou obstrução das vias respiratórias, quando a massa está localizada próximo ao brônquio ou à traqueia. Muitos linfomas podem ser curados com os tratamentos atuais. Todavia, à medida que aumentam as taxas de sobrevida, a incidência de segundas neo​pla​sias malignas, par​ticular​mente a LMA ou SMD,

também aumenta. Por conseguinte, os sobreviventes devem ser submetidos a triagem regular para o desenvolvimento de segundas neo​pla​sias malignas.

MIELOMA MÚLTIPLO O mieloma múltiplo é uma doen​ça maligna da forma mais madura do linfócito B, o plasmócito. Os plasmócitos secretam imunoglobulinas, que são proteí​nas necessárias na produção de anticorpos para combater a infecção. Nos EUA, o mieloma é o segundo câncer hematológico mais comum (Katzel, Hari & Vesole, 2007). A taxa de sobrevida mediana de 5 anos para pacientes recém-diagnosticados é de 33% (Ries, Melbert, Krapcho, et al., 2007). Na atua​li​da​de, o prognóstico baseia-se em dois marcadores simples, a albumina sérica (considerada como reagente de fase aguda negativo) e beta-2-microglobulina sérica (considerada uma medição indireta da carga tumoral, definida como aproximadamente a quantidade de câncer ou o número de células cancerosas existentes no corpo) (Gertz, 2007). Com o uso desse sistema, os pacientes com prognóstico satisfatório apresentam uma sobrevida mediana de 62 meses, enquanto aqueles com prognóstico sombrio têm uma sobrevida mediana de 29 meses (Katzel, et al., 2007). As pesquisas atuais estão direcionadas para a identificação de tipos específicos de anormalidades cromossômicas que irão determinar ainda mais o prognóstico e o tratamento (Gertz, 2007).

Fisiopatologia No mieloma múltiplo, os plasmócitos malignos produzem quantidades aumentadas de uma imunoglobulina específica, que não é funcional. Os tipos funcionais de imunoglobulina ainda são produzidos pelos plasmócitos não malignos, porém em quantidades menores que o normal. A imunoglobulina específica secre​tada pelas células do mieloma pode ser detectada no sangue ou na urina e é designada como proteí​na monoclonal ou proteí​na M. Essa proteí​na ​atua como marcador útil para monitorar a extensão da doen​ça e a resposta do paciente à terapia. É comumente determinada por eletroforese das proteí​nas séricas ou urinárias (Sammet, et al., 2005). Além disso, o nível de proteí​na total do paciente está tipicamente elevado, devido à produção da proteí​na M. Os plasmócitos malignos também secretam determinadas substâncias que estimulam a formação de novos vasos sanguí​neos (i. e., angiogênese), a fim de aumentar o crescimento desses grupos de plasmócitos. Em certas ocasiões, os plasmócitos infiltram outros tecidos; nesses casos, são designados como plasmocitomas. Os plasmocitomas podem ocorrer nos seios paranasais, na medula espinal e nos tecidos moles.

Manifestações Clínicas O sintoma clássico de apresentação do mieloma múltiplo é a dor óssea, que ocorre habitualmente nas costas ou nas costelas. A dor óssea é relatada por 66% de todos os pacientes no diagnóstico. A dor óssea associada ao mieloma aumenta com o movimento e diminui com o repouso; os pacientes podem relatar que sentem menos dor ao acordar, com aumento de sua intensidade durante o dia. No mieloma, uma substância secretada pelos plasmócitos, o fator de ativação dos osteo​clastos, e outras substâncias (p. ex., interleucina-6 [IL-6]) estão envolvidas na estimulação dos osteo​clastos. Ambos os mecanismos parecem estar envolvidos no processo da degradação óssea. Por conseguinte, lesões líticas, bem como a presença de osteo​porose, podem ser observadas nas radiografias ​ósseas, enquanto não são ​visua​lizadas nas cintigrafias. A destruição óssea pode ser grave o suficiente para provocar colapso e fraturas vertebrais, incluindo fraturas espinais, que podem comprimir a medula espinal, resultando em sua compressão.

Se a destruição óssea for bastante extensa, o cálcio ionizado em excesso é perdido do osso e penetra no soro; por conseguin​te, pode haver desenvolvimento de hipercalcemia (que frequentemente se manifesta por sede excessiva, desidratação, constipação intestinal, alteração do estado mental, confusão e, talvez, coma). Pode ocorrer também insuficiên​cia renal; a configuração da molécula de hemoglobina circulante (par​ticular​mente o formato das cadeias leves lambda) pode lesionar os túbulos renais. ALERTA DE ENFERMAGEM Qualquer paciente idoso cuja queixa principal consiste em dor lombar e que apresenta um nível de proteí​na total elevado deve ser avaliado para a possibilidade de mieloma.

À medida que mais e mais plasmócitos malignos vão sendo produzidos, a medula óssea fica com menos espaço disponível para a produção de eritrócitos, e pode haver desenvolvimento de anemia. Essa anemia também é causada, em grande parte, pela produção diminuí​da de eritropoetina pelo rim. No estágio avançado da doen​ça, pode-se observar também um número reduzido de leucócitos e plaquetas, visto que a medula óssea está infiltrada pelos plasmócitos malignos. A infecção é uma preocupação. As infecções ocorrem mais comumente dentro dos primeiros 2 meses após o início da terapia e no contexto da doen​ça avançada refratária. No mieloma múltiplo, em contraste com outras neo​pla​sias malignas hematológicas, a incidência de infecção não parece estar relacionada com a extensão da neutropenia. As infecções que ocorrem no início do tratamento são frequentemente causadas por S. pneumoniae; aquelas observadas quando a doen​ça está avançada ou no contexto da insuficiên​cia renal são mais frequentemente causadas por bacilos gram-negativos e pelo Staphylococcus aureus (Blade & Rosinol, 2007). A infecção constitui frequentemente a causa de morte do mieloma múltiplo. Podem ocorrer também manifestações neurológicas. A compressão da medula espinal é mais comum, e pode-se verificar a presença de outros sintomas neurológicos (ver o Capítulo 16 para o cuidado de enfermagem). Quando a proteí​na M consiste em IgM, é mais provável que haja neuropatia periférica. A compressão de raí​zes nervosas, a presença de células neoplásicas intracranianas e o comprometimento das meninges são ocorrências muito raras. Quando os plasmócitos secretam quantidades excessivas de imunoglobulina, a viscosidade do soro pode aumentar. A hiperviscosidade pode manifestar-se na forma de sangramento do nariz ou da boca, cefaleia, visão turva, parestesias ou insuficiên​cia cardía​ca. Podem ocorrer eventos tromboembólicos (coá​gulos sanguí​neos) em pacientes com mieloma; acredita-se que a incidência seja de 5 a 10% (Zonder, 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos Um pico elevado de proteí​na monoclonal no soro (através da eletroforese das proteí​nas séricas), na urina (através da eletroforese da proteí​na urinária) ou a presença de cadeia leve (através da análise das cadeias leves livres no soro) são considerados um importante critério no diagnóstico do mieloma múltiplo. São necessárias evidências de lesão dos órgãos-alvo para estabelecer o diagnóstico, utilizando o acrônimo de CRAO (cálcio elevado, insuficiên​cia renal, anemia e/ou lesões ​ósseas). O diagnóstico de mieloma é confirmado pela biopsia de medula óssea; a presença de mais de 10% de plasmócitos constitui o critério diagnóstico decisivo. Como a infiltração da medula óssea por esses plasmócitos malignos não é uniforme, os plasmócitos podem não estar aumentados em determinada amostra (resultado falso-negativo).

Tratamento Clínico

Não existe cura para o mieloma múltiplo. Até mesmo o TMO/TCTSP é considerado procedimento para estender a remissão, e não para proporcionar uma cura. Entretanto, para muitos pacientes, é possível controlar a doen​ça e manter muito bem o seu nível de funcionamento por vários anos ou mais. Para os que não são candidatos ao transplante, a quimioterapia constitui o principal tratamento. Os avanços farmacoterapêuticos resultaram em uma melhora significativa das taxas de resposta; os corticosteroides, par​ticular​mente a dexametasona (Decadron), são frequentemente combinados com outros agentes (p. ex., melfalana [Alkeran], talidomida [Thalomid], lenalidomida [Revlimid] e bortezomibe [Velcade]). A radioterapia é muito útil no fortalecimento do osso em uma lesão específica, par​ticular​mente quando há risco de fratura óssea ou compressão da medula espinal. É também útil para aliviar a dor óssea e reduzir o tamanho dos tumores de plasmócitos que ocorrem fora do sistema esquelético. Entretanto, como se trata de uma forma de tratamento não sistêmica, não diminui a origem das condições ​ósseas (i. e., a produção de plasmócitos malignos). Por conseguinte, a radioterapia é tipicamente usada em combinação com tratamento sistêmico, como quimioterapia. Quando as lesões líticas resultam em fraturas por compressão vertebral, rea​li​za-se, com frequência, a vertebroplastia. Esse procedimento é efetuado sob fluoroscopia. Uma agulha oca é posicionada dentro da vértebra fraturada e, quando a localização precisa é confirmada, um cimento ortopédico é infiltrado na vértebra para estabilizar a fratura e fortalecer a vértebra. Para a maioria dos pacientes, o alívio da dor é quase imediato. Esse procedimento tem sido ampliado pela cifoplastia concomitante, isto é, o uso de um balão insuflável especial introduzido dentro da vértebra para aumentar a sua altura antes da injeção do cimento. Foi constatado que alguns bifosfonatos, como o pamidronato (Aredia) e o ácido zoledrônico (Zometa), fortalecem o osso no mieloma múltiplo ao diminuir a sobrevida dos osteo​clastos, controlando, assim, a dor óssea e evitando potencialmente a fratura óssea. Esses agentes também são efetivos no tratamento e na prevenção da hipercalcemia. Algumas evidências sugerem que os bifosfonatos podem atuar contra as próprias células do mieloma, inibindo um fator de crescimento necessário para a sobrevida da célula do mieloma (Van den Wyngaert, Huizing & Vermorken, 2007). Os pesquisadores encontraram uma incidência aumentada de osteo​necrose da mandíbula em in​di​ví​duos com e sem mieloma múltiplo que receberam terapia prolongada com bifosfonatos; a mandíbula e/ou a maxila são afetadas. Todavia, ainda não existe prova dessa associação entre os bifosfonatos e a osteo​necrose, e a incidência desta última parece ser baixa (2 a 13%) (Mehrotra & Ruggiero, 2006). Todavia, deve-se rea​li​zar uma cuidadosa avaliação para essa complicação. Antes de iniciar a terapia com bifosfonatos, deve-se proceder a uma avaliação completa da dentição do paciente, incluindo radiografias panorâmicas. Devem-se efetuar também os reparos necessários, incluindo aqueles para assegurar uma adaptação apropriada das dentaduras. Quando os pacientes apresentam sinais e sintomas de hiperviscosidade, pode-se utilizar a plasmaférese para diminuir o nível de imunoglobulina. Os sintomas podem ser mais úteis do que os níveis de viscosidade sérica para determinar a necessidade dessa intervenção. Avanços recentes na compreensão do processo da angiogênese resultaram em novas opções terapêuticas. O sedativo talidomida (Thalomid), inicialmente usado como antiemético, apresenta efeitos antimieloma significativos. A talidomida inibe as citocinas necessárias para a nova geração ​vascular, como o fator de crescimento endotelial ​vascular, e para o crescimento e a sobrevida das células do mieloma, como a IL-6 e o fator de necrose tumoral, ao impulsionar a resposta imune do organismo contra o tumor e ao criar condições favoráveis para a apoptose (morte celular programada) das células do mieloma. É comum observar a ocorrência de fadiga, tonturas, constipação intestinal, exantema e neuropatia periférica em pacientes tratados com talidomida, porém não ocorre mielossupressão. Existe

também uma incidência aumentada de TVP; deve-se utilizar a anticoa​gulação profilática para evitar essa complicação. As estratégias empregadas podem incluir desde a administração de ácido acetilsalicílico em baixas doses até a anticoa​gulação com varfarina ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) (Zonder, 2006). A talidomida está contraindicada durante a gravidez, devido aos graves defeitos congênitos associados. Por conseguinte, a paciente deve ser aconselhada, devendo concordar em usar métodos aprovados de controle da natalidade antes de tomar esse medicamento. O análogo da talidomida, a lenalidomida, também é efetivo no mieloma. Os efeitos colaterais são muito diferentes daqueles da talidomida: a mielossupressão é comum, enquanto a sedação, a neuropatia e a constipação intestinal são raras. Todavia, o medicamento é excretado pelos rins, de modo que é necessário um cuidadoso monitoramento da função renal, e pode haver necessidade de redução da dose. A lenalidomida também requer uma anticoa​gulação concomitante, par​ticular​mente quando usada em combinação com a dexametasona. O uso de um agente inibidor dos proteassomas, o bortezomibe (Velcade), foi aprovado pela U. S. Food and Drug Administration (FDA) para terapia inicial, bem como para administração na doen​ça refratária. Quando combinado com outros medicamentos, pode superar a resistência a esses agentes (Manochakian, Miller, Chanan-Khan, et al., 2007). Os efeitos colaterais consistem em trombocitopenia transitória, hipotensão ortostática, náu​seas e vômitos, erupção cutâ​nea, neuropatia e astenia (i. e., fraqueza, mal-estar, fadiga). Como a neuropatia é potencialmente grave, a dose precisa ser reduzida tão logo surja a neuropatia para interferir na função. O bortezomibe é metabolizado pela via do citocromo P450, o que significa que é primordial fazer uma cuidadosa revisão do uso concomitante de medicamentos para as interações medicamentosas.

Cuidado de Enfermagem O tratamento da dor é muito importante nos pacientes com mieloma múltiplo. Os AINE podem ser muito úteis para a dor leve ou podem ser administrados em combinação com analgésicos opioides. Como os AINE podem provocar gastrite e disfunção renal, é necessário monitorar cuidadosamente a função renal, e os pacientes precisam ser avaliados quanto à gastrite. O paciente precisa ser instruí​do sobre as restrições de atividade (p. ex., não levantar mais do que 4,5 kg, uso da mecânica corporal apropriada). Em certas ocasiões, há necessidade de suportes para sustentar a coluna vertebral. O paciente também precisa ser instruí​do sobre os sinais e sintomas de hipercalcemia. É importante manter a mobilidade e a hidratação para diminuir as exacerbações dessa complicação; entretanto, a principal causa é a própria doen​ça. A função renal também deve ser monitorada rigorosamente. A insuficiên​cia renal pode tornar-se grave, e pode haver necessidade de diá​lise. A manutenção de um débito urinário alto (3 ℓ por dia) pode ser muito útil na prevenção ou limitação dessa complicação. Como a produção de anticorpos encontra-se prejudicada, as infecções, par​ticular​mente as de origem bacteriana, são comuns e podem comportar risco de vida. O paciente precisa ser instruí​do nas medidas de prevenção adequadas contra a infecção (ver Quadro 33.5) e deve ser aconselhado a entrar imediatamente em contato com o médico se houver febre ou outros sinais e sintomas de infecção. O paciente deve receber vacinas pneumocócicas e contra a gripe. Algumas vezes, são utilizados anti​bió​ticos profiláticos. A IGIV pode ser útil para pacientes com infecções recorrentes. Muitos medicamentos mais recentes estão associados a maior risco de formação de tromboembolia. Outros fatores de risco incluem diminuição da mobilidade, nutrição precária e presença de dispositivo de acesso ​vascular (p. ex., PICC). É importante manter a mobilidade e usar estratégias para aumentar o retorno venoso (p. ex., uso de meias antiembolia, evitar cruzar as pernas).

Considerações Gerontológicas A incidência de mieloma múltiplo aumenta com a idade; a doen​ça raramente ocorre em pacientes com menos de 40 anos de idade. Devido à população idosa crescente, mais pacientes estão procurando tratamento para essa doen​ça. A doen​ça lombar, que frequentemente constitui um sintoma de apresentação nessa doen​ça, deve ser rigorosamente investigada nos pacientes idosos. O TMO/TCTSP constitui uma opção que pode prolongar a remissão e curar potencialmente alguns pacientes; entretanto, não está disponível para a maioria dos in​di​ví​duos idosos, devido à redução concomitante da função orgânica (p. ex., rim, pulmão, fígado, coração) associada ao envelhecimento.

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS A falha nos mecanismos hemostáticos normais pode resultar em sangramento, que pode ser grave. Esse sangramento é comumente provocado por traumatismo; todavia, em certas circunstâncias, pode ocorrer de maneira espontânea. Quando a origem consiste em anormalidades plaquetárias ou dos fatores da coa​gulação, o local de sangramento pode estar em qualquer região no corpo. Quando a origem consiste em anormalidades vascula​res, o local de sangramento pode ser mais localizado. Alguns pacientes exibem defeitos simultâneos em mais de um mecanismo hemostático. A medula óssea pode ser estimulada a aumentar a produção de plaquetas (trombopoese). Essa produção pode representar uma resposta reativa, como em uma resposta compensatória ao sangramento significativo, ou uma resposta mais geral à hematopoese aumentada, conforme observado na anemia ferropriva. Algumas vezes, o aumento das plaquetas não resulta de sua produção aumentada, mas de uma perda no reservatório de plaquetas dentro do baço. Tipicamente, o baço retém cerca de 33% das plaquetas circulantes a qualquer momento. Na ausência do baço (p. ex., esplenectomia), o reservatório de plaquetas também está perdido, e um número anormalmente elevado de plaquetas entra na circulação. Com o passar do tempo, a taxa de trombopoese diminui para restabelecer um nível de plaquetas mais normal.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas dos distúrbios hemorrágicos variam, dependendo do tipo de defeito. A obtenção de um histórico cuidadoso e a rea​li​zação de um exame físico podem ser úteis para estabelecer a origem do defeito hemostático. As anormalidades do sistema ​vascular produzem sangramento local, habitualmente dentro da pele. Como as plaquetas são principalmente responsáveis pela interrupção do sangramento de pequenos vasos, os pacientes com defeitos plaquetários desenvolvem petéquias, que frequentemente aparecem em grupos; são observadas na pele e na mucosa, mas também ocorrem por todo o corpo (ver Figura 33.5). O sangramento em decorrência de distúrbios plaquetários pode ser grave. A não ser que o distúrbio plaquetário seja grave, o sangramento frequentemente pode ser interrompido de imediato com a aplicação de pressão local; tipicamente, não reaparece quando a pressão é liberada. Em contrapartida, os defeitos dos fatores da coa​gulação não tendem a provocar sangramento superficial, visto que os mecanismos hemostáticos primários ainda estão intactos. Em lugar disso, o sangramento ocorre mais profundamente dentro do corpo (p. ex., hematomas subcutâ​neos ou IM, hemorragia dentro dos espaços ar​ticulares). O sangramento externo diminui muito lentamente quando se aplica pressão local; com frequência, sofre recidiva dentro de várias horas após a liberação da pressão. Por exemplo, o sangramento grave pode começar várias horas depois de uma extração dentária. Os fatores de risco para o sangramento estão listados no Quadro 33.4.

Tratamento Clínico O tratamento varia, com base na etiologia subjacente do distúrbio hemorrágico. Se o sangramento for significativo, indica-se a administração de transfusões de hemoderivados. O hemoderivado específico utilizado é determinado pelo defeito subjacente e pela extensão da perda sanguí​nea. Se a fibrinólise for excessiva, podem ser utilizados agentes hemostáticos, como o ácido aminocaproico (Amicar), para inibir esse processo. Esse agente deve ser utilizado com cautela, visto que a inibição excessiva da fibrinólise pode resultar em trombose. Um paciente agendado para um procedimento invasivo, incluindo extração dentária, pode necessitar de transfusão antes do procedimento para reduzir o risco de sangramento excessivo.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes que apresentam distúrbios hemorrágicos ou que têm o potencial de desenvolvimento desses distúrbios, em consequência da doen​ça ou do uso de agentes terapêuticos, devem ser instruí​dos a observar-se com cuidado e com fre​quência à procura de sangramento (Quadro 33.10). Precisam compreender a importância de evitar atividades que aumentam o risco de sangramento, como esportes de contato. É necessário examinar a pele à procura de petéquias e equimoses (contusões), bem como o nariz e as gengivas à procura de sangramento. Os pacientes hospitalizados são monitorados quanto ao sangramento através do exame de todas as drenagens e excreções (fezes, urina, vômito e drenagem gástrica) para sangue oculto, bem como para sangue visível. Com frequência, os pacientes ambulatoriais recebem cartões de triagem para sangue oculto para detectar a presença de sangue oculto nas fezes. QUADRO

33.10 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Risco de Sangramento PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever a fonte e a função das plaquetas e fatores da coa​g ulação. • Verbalizar a justificativa para o risco de sangramento. • Identificar os medicamentos e outras substâncias a evitar (p. ex., medicamentos contendo ácido acetilsalicí lico, ál​c ool). • Demonstrar como monitorar os sinais de sangramento. • Descrever para quem, como e quando relatar os sinais de sangramento.

ü

• Notificar o profissional de saú​d e antes de rea​li​z ar qualquer trabalho dentário. • Descrever maneiras apropriadas para evitar o sangramento (evitar o uso de supositórios, enemas, tampões; evitar a constipação intestinal, a relação sexual vigorosa, o sexo anal; evitar os esportes de contato; evitar ou limitar o trabalho manual agressivo; usar apenas barbeador elétrico e uma escova de dentes com cerdas macias. • Demonstrar as ações apropriadas a empreender se houver sangramento.

Trombocitemia Primária A trombocitemia primária (também denominada trombocitemia essencial) é um distúrbio da célulatronco no interior da medula óssea. Ocorre acen​tuado aumento na produção de plaquetas, com contagem de plaquetas consistentemente acima de 600.000/mm3. O tamanho das plaquetas pode estar anormal, porém a sua sobrevida tipicamente é normal. Em certas ocasiões, o aumento das plaquetas é acompanhado de aumento dos eritrócitos e/ou dos leucócitos; todavia, o aumento dessas células não alcança o grau observado na policitemia vera, na LMC ou na mielofibrose. Embora a causa exata não

seja conhecida, a trombocitemia primária assemelha-se a outros distúrbios mieloproliferativos, par​ticular​mente à policitemia vera. Todavia, ao contrário dos outros distúrbios mieloproliferativos, ela raramente evolui para a leucemia aguda. A trombocitemia primária, que afeta as mulheres 2 vezes mais frequentemente do que os homens, tende a ocorrer em um estágio mais tardio da vida (com idade mediana de 65 a 70 anos por ocasião do diagnóstico). A sobrevida não parece diferir daquela da população geral (Johansson, 2006), embora tenham sido relatados achados conflitantes (Brière, 2007).

Manifestações Clínicas Muitos pacientes com trombocitemia primária são assintomáticos. A doen​ça é diagnosticada em consequência do achado de uma contagem plaquetária elevada no hemograma completo. Os sintomas aparecem mais frequentemente quando a contagem de plaquetas ultrapassa 1 milhão/mm3. Entretanto, os sintomas nem sempre se correlacionam com a extensão da elevação da contagem plaquetária. Quando ocorrem, os sintomas resultam principalmente de hemorragia ou oclusão ​vascular. Essa oclusão pode ocorrer nos grandes vasos (vascula​res cerebrais, coronárias ou artérias periféricas) e veias profundas, bem como na microcirculação. As manifestações vasoclusivas microvasculares são observadas mais frequentemente na forma de eritromialgia. Os efeitos tóxicos das substâncias plaquetárias incluem sensação de queimação dolorosa, calor e rubor em uma ​área distal localizada dos membros. As cefaleias constituem as manifestações neurológicas mais comuns; outras manifestações incluem ataques isquêmicos transitórios e diplopia (Brière, 2007). As formas mais comuns de tromboembolia venosa incluem TVP e embolia pulmonar. O baço também pode estar aumentado, mas geralmente não em grau significativo. Além disso, como as plaquetas podem ser disfuncionais, pode ocorrer hemorragia menor ou significativa. O sangramento limita-se, em geral, a manifestações cutâ​neas recorrentes (equimoses, hematomas, epistaxe, hemorragia gengival), embora seja também possível a ocorrência de sangramento GI significativo. Tipicamente, não ocorre sangramento, a não ser que a contagem de plaquetas ultrapasse 1,5 milhão/mm3. Resulta de uma deficiên​cia do fator de von Willebrand (FvW), à medida que a contagem de plaquetas aumenta (Brière, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de trombocitemia primária é estabelecido pela exclusão de outros distúrbios potenciais — outros distúrbios mieloproliferativos ou doen​ças subjacentes que provocam trombocitose reativa ou secundária (ver adiante). A deficiên​cia de ferro deve ser excluí​da, visto que essa deficiên​cia é frequentemente acompanhada de aumento reativo na contagem de plaquetas. Deve-se excluir a possibilidade de neo​pla​sia oculta. O hemograma completo revela plaquetas acen​tuadamente grandes e anormais, e a contagem plaquetária encontra-se persistentemente elevada (mais de 600.000/mm3). O exame da medula óssea (por aspiração e biopsia) pode não ser par​ticular​mente útil. Não existem dados para prever de modo confiá​vel o desenvolvimento de complicações. Os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações trombóticas incluem idade acima dos 60 anos e história de eventos trombóticos prévios. O sangramento significativo tende a ocorrer quando a contagem de plaquetas está muito elevada (acima de 1.500.000/mm3) e existe uma história pregressa de sangramento importante. Uma história de sangramento menor também pode fazer com que o paciente corra risco de hemorragia adicional se a contagem de plaquetas ultrapassar 1.000.000/mm3 e a duração da doen​ça se estender por mais de 15 anos (Brière, 2007). Em contrapartida, os pacientes com menos de 40 anos de idade, sem história pregressa de evento trombótico ou hemorrágico e com contagens plaquetárias

inferiores a 1.000.000/mm3 apresentam baixo risco de desenvolver complicações trombóticas ou hemorrágicas.

Tratamento Clínico O tratamento da trombocitemia primária é altamente controverso. O risco de complicações trombóticas ou hemorrágicas significativas pode não estar aumentado até que a contagem de plaquetas ultrapasse 1,5 milhão/mm3. No desenvolvimento no plano de tratamento, deve-se considerar a necessidade de uma cuidadosa avaliação de outros fatores de risco, como história de doen​ça ​vascular periférica, história de tabagismo, aterosclerose e eventos trombóticos prévios. Em pacientes mais jovens sem fatores de risco, a terapia com ácido acetilsalicílico em dose baixa pode ser suficiente para evitar as complicações trombóticas. Todavia, o uso de ácido acetilsalicílico pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas e tipicamente constitui uma contraindicação para pacientes com história de sangramento GI. O ácido acetilsalicílico pode aliviar os sintomas neurológicos (p. ex., cefaleia), as eritromialgias e os sintomas visuais da trombocitemia primária. Nos pacientes idosos e naqueles com fatores de risco concomitantes, podem ser necessárias medidas mais agressivas. A hidroxiureia mostra-se efetiva para reduzir a contagem de plaquetas. Esse agente, que é administrado por via oral, provoca efeitos colaterais mínimos, diferentes da leucopenia relacionada com a dose. (Seu potencial de leucogênese diminui a sua utilidade nos pacientes mais jovens com fatores de risco.) O medicamento anagrelida é mais específico para diminuir a contagem de plaquetas do que a hidroxiureia, porém apresenta mais efeitos colaterais. Devido à ocorrência de cefaleias intensas, muitos pacientes interrompem o medicamento. Além disso, podem ocorrer taquicardia e dor torácica, e a anagrelida está contraindicada para pacientes com problemas cardía​cos concomitantes. A anagrelida também é carcinogênica. Foi constatado que a interferona-alfa-2b diminui as contagens de plaquetas através de um mecanismo desconhecido. O medicamento é administrado por via subcutâ​nea em frequência va​riá​vel, geralmente 3 vezes/semana. Os efeitos colaterais significativos, como fadiga, fraqueza, déficits de memória, tonturas, anemia e disfunção hepática, limitam a sua utilidade. Raramente, os sintomas oclusivos são tão pronunciados que é necessário reduzir imediatamente a contagem de plaquetas. Quando necessário, a plaquetoférese (ver a discussão adiante) pode diminuir a quantidade de plaquetas circulantes, porém apenas de modo transitório. A extensão com que os sintomas e as complicações (p. ex., tromboses) são reduzidos pela plaquetoférese permanece incerta.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com trombocitemia primária precisam ser instruí​dos sobre os riscos associados de hemorragia e trombose. O paciente é informado sobre os sinais e sintomas de trombose, par​ticular​mente as manifestações neurológicas, como alterações visuais, dormência, formigamento e fraqueza. São avaliados os fatores de risco para trombose, como obesidade, hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo, e as medidas para diminuir esses fatores de risco são incentivadas. Os pacientes em uso de ácido acetilsalicílico devem ser informados sobre o risco aumentado de sangramento. Os pacientes que correm risco de sangramento devem ser instruí​dos sobre os medicamentos (p. ex., ácido acetilsalicílico, AINE) e outras substâncias (p. ex., ál​cool) que podem alterar a função plaquetária. Os pacientes em uso de interferona são instruí​dos a autoadministrar o medicamento e controlar os efeitos colaterais. Nos pacientes que tomam hidroxiureia, deve-se monitorar o hemograma completo; a dose é ajustada com base na contagem de plaquetas e leucócitos.

Trombocitose Secundária A produção aumentada de plaquetas constitui o principal mecanismo da trombocitose secundária ou reativa. A contagem de plaquetas está acima do normal; todavia, em contraste com a trombocitemia primária, é raro observar um aumento de mais de 1 milhão/mm3. A função plaquetária apresenta-se normal, e o tempo de sobrevida das plaquetas está normal ou diminuí​do. Por conseguinte, os sintomas associados à hemorragia ou trombose são raros. Muitos distúrbios ou condições podem provocar um aumento reativo das plaquetas, incluindo infecção, distúrbios inflamatórios crônicos, deficiên​cia de ferro, doen​ça maligna, hemorragia aguda e esplenectomia (ver discussão anterior da trombocitemia primária). O tratamento visa o distúrbio subjacente. Com o tratamento bem-sucedido, a contagem de plaquetas costuma se normalizar.

Trombocitopenia A trombocitopenia (baixo nível de plaquetas) pode resultar de diversos fatores: produção diminuí​da de plaquetas dentro da medula óssea, destruição aumentada das plaquetas ou consumo aumentado de plaquetas. As causas e os tratamentos estão resumidos na Tabela 33.4. Tabela 33.4 CAUSAS E TRATAMENTO DA TROMBOCITOPENIA Causa

Tratamento

Produção Diminuí​da de Plaquetas Neoplasia maligna hematológica, par​ticular​mente leucemias agudas Síndrome mielodisplásica (SMD) Comprometimento metastático da medula óssea por tumores sólidos Anemia aplásica Anemia megaloblástica Toxinas Medicamentos (p. ex., sulfas, metotrexato) Infecção (par​ticular​mente septicemia, infecção viral, tuberculose, hepatite C crônica) Álcool Quimioterapia

Tratar a leucemia; transfusão de plaquetas Tratar a SMD; transfusão de plaquetas Tratar o tumor sólido Tratar a condição subjacente Tratar a anemia subjacente Remover a toxina Interromper o medicamento Tratar a infecção Abster-se do consumo de ál​c ool Retardar ou diminuir a dose; fator de crescimento; transfusão de plaquetas

Destruição Aumentada das Plaquetas Devido a anticorpos: Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) Lúpus eritematoso Linfoma maligno Leucemia linfocítica crônica (LLC) Medicamentos Devido à infecção: Bacteriemia Pós-infecção viral Sequestro das plaquetas no baço aumentado

Tratar a condição Tratar a LLC e/ou tratar como PTI Interromper o medicamento Tratar a infecção Se a trombocitopenia for grave, pode haver necessidade de esplenectomia

Consumo Aumentado de Plaquetas Coagulação intravascular disseminada (CID)

Tratar a condição subjacente que deflagra a CID; administrar heparina, ácido aminocaproico (EACA), hemoderivados

Manifestações Clínicas Em geral, não ocorrem sangramento nem petéquias com contagens de plaquetas acima de 50.000/mm3, embora a cirurgia ou outro traumatismo possam ser acompanhados de sangramento excessivo. Quando a contagem de plaquetas cai para menos de 20.000/mm3, podem aparecer petéquias, juntamente com sangramento nasal e gengival, sangramento menstrual excessivo e sangramento excessivo após cirurgia

ou extração dentária. Quando a contagem de plaquetas é inferior a 5.000/mm3, pode ocorrer hemorragia GI ou do sistema nervoso central espontânea e potencialmente fatal. Quando as plaquetas estão disfuncionais em consequência de doen​ça (p. ex., SMD) ou medicamentos (p. ex., ácido acetilsalicílico), o risco de sangramento pode ser muito maior, mesmo se a contagem de plaquetas efetiva não estiver significativamente reduzida, visto que a função das plaquetas encontra-se alterada.

Histórico e Achados Diagnósticos A deficiên​cia de plaquetas que resulta de produção diminuí​da (p. ex., leucemia, SMD) pode ser habitualmente diagnosticada pelo exame da medula óssea através de aspiração e biopsia. Foram descobertas numerosas causas genéticas de trombocitopenia, incluindo mutações autossômicas dominantes, autossômicas recessivas e ligadas ao X. Quando a destruição das plaquetas constitui a causa da trombocitopenia, a medula revela aumento dos megacarió​citos e produção normal ou até mesmo aumentada de plaquetas, à medida que o organismo procura compensar as plaquetas diminuí​das na circulação. Uma importante causa a excluir é a “pseudotrombocitopenia”. Nessa condição, as plaquetas agregamse e formam grupos na presença de ácido etilenodiamino tetracético (EDTA), o anticoa​gulante presente no tubo usado para a coleta da amostra para hemograma completo. Essa agregação é observada em 1:1.000 in​di​ví​duos (Sekhon & Roy, 2006). O exame manual do esfregaço periférico pode estabelecer facilmente a agregação das plaquetas como causa da trombocitopenia; os aparelhos mais modernos de contagem celular também podem detectar essa anormalidade.

Tratamento Clínico O tratamento da trombocitopenia secundária é habitualmente o tratamento da doen​ça subjacente. Se a produção de plaquetas estiver comprometida, as transfusões de plaquetas podem aumentar a sua contagem e interromper o sangramento ou evitar a hemorragia espontânea. Quando ocorre destruição excessiva de plaquetas, as plaquetas transfundidas também são destruí​das, e a contagem plaquetária não aumenta. A causa mais comum de destruição excessiva de plaquetas é a púrpura trombocitopênica idiopática (ver discussão a seguir). Em alguns casos, a esplenectomia pode ser uma intervenção terapêutica útil; entretanto, com frequência, não constitui uma opção. Por exemplo, nos pacientes em que o baço aumentado é devido à hipertensão portal relacionada com a cirrose, a esplenectomia pode provocar mais distúrbios hemorrágicos.

Cuidado de Enfermagem As prescrições para o paciente com trombocitopenia estão listadas no Quadro 33.8.

Púrpura Trombocitopênica Idiopática A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma doen​ça que afeta in​di​ví​duos de todas as idades, porém é mais comum entre crianças e mulheres jovens. Existem duas formas de PTI: aguda e crônica. A PTI aguda, que ocorre predominantemente em crianças, aparece, com frequência, dentro de 1 a 6 semanas após uma doen​ça viral. Essa forma é autolimitada, e, com frequência, ocorre remissão espontânea dentro de 6 meses. A PTI crônica é frequentemente diagnosticada pela exclusão de outras causas de trombocitopenia.

Fisiopatologia

Nos pacientes com PTI, são encontrados no sangue autoanticorpos antiplaquetários que se ligam às plaquetas. Quando as plaquetas estão ligadas pelos anticorpos, o SRE ou sistema de macrófagos te​ci​duais ingere as plaquetas, destruindo-as. O organismo procura compensar essa destruição através de um aumento na produção de plaquetas dentro da medula. Esse mecanismo parece ser complicado pelo fato de que os níveis de trombopoetina não estão elevados nos pacientes com PTI, e, dessa maneira, a produção de plaquetas pode estar dimi​nuí​da (Bussel, Kuter, George, et al., 2006). Conforme anteriormente assinalado, a doen​ça viral pode levar à PTI. Certos medicamentos, como aqueles com sulfa, bem como determinadas condições, como o lúpus eritematoso sistêmico ou a gravidez, também podem induzir PTI.

Manifestações Clínicas Muitos pacientes não apresentam sintomas, e a contagem baixa de plaquetas (frequentemente inferior a 20.000/mm3; não é incomum uma contagem abaixo de 5.000/mm3) é um achado incidental. As manifestações físicas comuns consistem em equimoses fáceis, menstruação intensa e petéquias nos membros ou no tronco. Os pacientes com equimoses simples ou petéquias (“púrpura seca”) tendem a exibir menos complicações do sangramento do que aqueles que apresentam sangramento das mucosas, como o trato GI (incluindo a boca) e o sistema pulmonar (p. ex., hemoptise), uma forma denominada púrpura úmida. Os pacientes com púrpura úmida correm maior risco de sangramento intracraniano do que aqueles com púrpura seca. Apesar das baixas contagens plaquetárias, as plaquetas são jovens e muito funcionais. Aderem às superfícies endoteliais e umas às outras, de modo que nem sempre ocorre sangramento espontâneo. Por conseguinte, o tratamento pode não ser iniciado, a não ser que o sangramento se torne grave ou potencialmente fatal, ou que a contagem de plaquetas esteja extremamente baixa (inferior a 10.000/mm3).

Histórico e Achados Diagnósticos Os pacientes podem apresentar uma diminuição isolada das pla​quetas (é comum uma contagem de menos de 20.000/mm3); todavia, podem exibir também um aumento dos megacarió​citos dentro da medula, conforme detectado no aspirado de medula óssea. São encontrados alguns pacientes infectados pelo H. pylori, e a erradicação da infecção pode melhorar as contagens plaquetárias (Emilia, Luppi, Zucchini, et al., 2007). Ainda não foi esclarecido por que o H. pylori e a PTI estão correlacionados. Acredita-se que o H. pylori possa causar uma reação autoimune ou que possa ligar-se ao FvW, podendo resultar em morte acelerada das plaquetas.

Tratamento Clínico A principal meta do tratamento consiste em obter uma contagem de plaquetas “segura”. Como o risco de sangramento tipicamente não aumenta até que a contagem de plaquetas seja inferior a 10.000/mm3, um paciente cuja contagem ultrapasse 30.000/mm3 a 50.000/mm3 pode ser cuidadosamente observado, sem nenhuma intervenção adicional. Entretanto, se a contagem for inferior a 20.000/mm3, ou se ocorrer sangramento, a meta é melhorar a contagem de plaquetas do paciente, em vez de curar a doen​ça. A decisão de tratar não deve ser tomada simplesmente com base na contagem de plaquetas do paciente, mas também no seu estilo de vida e nível de atividade. Uma pessoa com estilo de vida sedentário pode tolerar uma baixa contagem de plaquetas com mais segurança do que o in​di​ví​duo com estilo de vida mais ativo. O tratamento da PTI envolve habitualmente várias abordagens. Se o paciente estiver tomando um medicamento reconhecidamente associado à PTI (p. ex., quinina, medicamentos contendo sulfa), ele deve ser imediatamente interrompido. A base da terapia em curto prazo consiste no uso de agentes

imunossupressores. Esses agentes bloqueiam os receptores de ligação nos macrófagos, de modo que as plaquetas não são destruí​das. A prednisona, um corticosteroide, é tipicamente utilizada, embora a dexametasona (Decadron) também seja efetiva (Sekhon & Roy, 2006). O agente imunossupressor azatioprina (Imuran) também pode ser utilizado. Tipicamente, as contagens de plaquetas começam a aumentar dentro de poucos dias após a instituição da terapia com corticosteroides; esse efeito leva mais tempo com a azatioprina. Em virtude dos efeitos colaterais associados, os pacientes não podem tomar indefinidamente altas doses de corticosteroides. A contagem de plaquetas tende a cair quando a dose de corticosteroides é gradualmente reduzida. Alguns pacientes podem ser mantidos com sucesso com baixas doses de prednisona. A IGIV também é comumente usada no tratamento da PTI. Mostra-se efetiva na ligação dos receptores nos macrófagos; entretanto, são necessárias doses altas, o medicamento é muito caro, e o efeito é transitório. A esplenectomia constitui um tratamento alternativo, mas resulta em uma contagem de plaquetas normal e sustentada em apenas 50% dos casos; todavia, muitos pacientes podem manter uma contagem plaquetária “segura” de mais de 30.000/mm3 após a remoção do baço. Mesmo aqueles que respondem à esplenectomia podem sofrer recidivas da trombocitopenia grave dentro de meses ou anos. Os pacientes que foram submetidos a esplenectomia correm risco permanente de sepse e devem receber vacinas pneumocócica (Pneumovax), contra H. influenzae B e meningocócica, de preferência 2 a 3 semanas antes da rea​li​zação da esplenectomia. A vacina pneumocócica deve ser repetida a intervalos de 5 a 10 anos. Outras opções de tratamento incluem o agente quimioterápico vincristina (Oncovin). A vincristina parece atuar ao bloquear os receptores nos macrófagos e, portanto, ao inibir a destruição das plaquetas; além disso, ela pode estimular a trombopoese. Alguns anticorpos monoclonais (p. ex., rituximabe) podem aumentar as contagens de plaquetas, porém o resultado é frequentemente temporário (Beardsley, 2006). Outra abordagem para o tratamento da PTI crônica envolve o uso de anti-D (WinRho) em pacientes que são Rh (D)-positivos. O verdadeiro mecanismo de ação não é conhecido. Uma teoria é a de que o anti-D liga-se aos eritrócitos do paciente, os quais, por sua vez, são destruí​dos pelos macrófagos. Os receptores no SRE podem tornar-se saturados com os eritrócitos sensibilizados, diminuindo a remoção das plaquetas recobertas de anticorpos. O anti-D produz uma diminuição transitória do hematócrito e aumento da contagem de plaquetas em muitos pacientes com PTI, mas não em todos. O anti-D parece ser mais efetivo em crianças com PTI e menos efetivo nos pacientes que foram submetidos a esplenectomia. Além disso, a proteí​na de estimulação da trombopoese, a romiplostina (Nplate), tem sido usada com sucesso no tratamento de pacientes com PTI crônica (Bussel, et al., 2006). Os efeitos colaterais observados consistem em cefaleia, formação de ve​sículas na mucosa oral e equimoses. Existem estudos adicionais em andamento. Apesar das contagens de plaquetas extremamente baixas, as transfusões de plaquetas são habitualmente evitadas. As transfusões tendem a ser ineficazes, devido à ligação dos anticorpos antiplaquetários do paciente às plaquetas transfundidas, fazendo com que sejam destruí​das. Na verdade, as contagens de plaquetas podem cair ainda mais após a infusão de plaquetas. Em certas ocasiões, a transfusão de plaquetas pode proteger contra a ocorrência de sangramento catastrófico em pacientes com púrpura úmida grave. O ácido aminocaproico, um inibidor da enzima fibrinolítica que alentece a dissolução dos coá​gulos, pode ser útil para pacientes com sangramento significativo das mucosas refratário a outros tratamentos.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem inclui uma avaliação do estilo de vida do paciente para determinar o risco de sangramento em consequência de atividade. Obtém-se também uma história medicamentosa cuidadosa, incluindo o uso de medicamentos de venda livre, ervas e suplementos nutricionais. A enfermeira deve estar alerta para os medicamentos contendo sulfa e outros medicamentos capazes de alterar a função plaquetária (p. ex., a base de ácido acetilsalicílico ou outros AINE). A enfermeira verifica qualquer história de doen​ça viral recente e relatos de cefaleia ou distúrbios visuais, que poderiam ser sintomas iniciais de sangramento intracraniano. Os pacientes admitidos no hospital com púrpura úmida e baixas contagens de plaquetas devem ser submetidos a uma avaliação neurológica incorporada nas medições rotineiras dos sinais vitais. Todas as injeções ou medicamentos retais devem ser evitados, e não devem ser efetuadas medições da temperatura retal, visto que podem estimular a ocorrência de sangramento. O ensino do paciente aborda os sinais de exacerbação da doen​ça (p. ex., petéquias, equimoses); como entrar em contato com o profissional de saú​de apropriado, o nome e o tipo de medicamento que induz PTI (se apropriado); tratamento médico atual (medicamentos, esquemas de redução gra​dual das doses, quando relevante, efeitos colaterais); e frequência de monitoramento da contagem de plaquetas. O paciente é instruí​do a evitar todos os agentes que interferem na função plaquetária. O paciente deve evitar a constipação intestinal, a manobra de Valsalva (p. ex., esforço para defecar) e o uso vigoroso de fio dental. Devem ser usados barbeadores elétricos, e as escovas de dentes com cerdas duras devem ser subs​ti​tuí​das por escovas com cerdas macias. O paciente também pode ser aconselhado a abster-se de relação sexual vigorosa quando a contagem de plaquetas é inferior a 10.000/mm3. Os pacientes que estão recebendo corticosteroides a longo prazo correm risco de complicações, incluindo osteo​porose, debilidade ​muscular proximal, formação de cataratas e cáries dentárias (ver Capítulo 42). A densidade mineral óssea deve ser monitorada, e esses pacientes podem beneficiar-se da suplementação de cálcio e de vitamina D, bem como da terapia com bifosfonatos, para evitar a doen​ça óssea significativa.

Defeitos Plaquetários Os defeitos quantitativos das plaquetas são relativamente comuns (trombocitopenia), mas podem ocorrer também defeitos qualitativos. Nos defeitos qualitativos, o número de plaquetas pode ser normal, porém elas não funcionam normalmente. No passado, o tempo de sangramento era mais comumente utilizado para avaliar a função plaquetária. Hoje em dia, utiliza-se frequentemente um analisador de função plaquetária; esse método é par​ticular​mente valioso para triagem rápida e simples (Scharbert, Gebhardt, Sow, et al., 2007). O ácido acetilsalicílico pode induzir um distúrbio plaquetário funcional. Até mesmo quantidades pequenas de ácido acetilsalicílico reduzem a agregação plaquetária normal, e o tempo de sangramento prolongado dura vários dias após a ingestão de ácido acetilsalicílico. Embora isso não provoque sangramento na maioria das pessoas, os pacientes com distúrbio da coa​gulação (p. ex., hemofilia) ou com trombocitopenia podem ter sangramento significativo após o uso de ácido acetilsalicílico, par​ticular​mente quando foram rea​li​zados procedimentos invasivos ou quando ocorreu traumatismo. Os AINE também podem inibir a função plaquetária, porém o efeito não é tão prolongado quanto o do ácido acetilsalicílico (cerca de 5 dias versus 7 a 10 dias). As outras causas de disfunção plaquetária incluem doen​ça renal terminal, possivelmente devido aos produtos metabólicos que afetam a função

plaquetária; SMD, mieloma múltiplo (devido à proteí​na anormal que interfere na função plaquetária); bypass cardiopulmonar e ervas e outros medicamentos (Quadro 33.11). QUADRO

33.11

FARMACOLOGIA

Medicamentos e Substâncias que Comprometem a Função Plaquetária

Agentes Anestésicos Anestésicos locais Halotano Antibió​ticos Antibió​ticos betalactâmicos Penicilinas Cefalosporinas Nitrofurantoí​na Sulfonamidas Agentes Anticoa​gulantes Heparina Agentes fibrinolíticos Agentes Anti-inflamatórios (não Esteroides) Ácido acetilsalicílico Ibuprofeno Naproxeno Agentes Antineoplásicos Carmustina Daunorrubicina Mitramicina Medicamentos Cardiovasculares Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio Isossorbida Nitroglicerina Nitroprusseto Quinidina Medicamentos que Aumentam o cAMP Plaquetário Dipiridamol Prostaciclina Teofilina Alimentos e Aditivos Alimentares Cafeí​na Fungo da árvore preta chinesa Cravo-da-índia Cominho Etanol Óleos de peixe Alho Extrato de cebola Açafrão-da-índia Expansores do Plasma Dextranas Hidroxietil amido Agentes Psicotrópicos

Antidepressivos tricíclicos Fenotiazinas Outros Anti-histamínicos Clofibrato Furosemida Heroí​na Agentes de contraste Ticlopidina Vitamina E Suplementos Fitoterápicos Matricária Gengibre Gingko Ginseng Kava kava

Manifestações Clínicas O sangramento pode ser leve ou grave. Sua extensão não está necessariamente correlacionada com a contagem de plaquetas nem com exames que medem a coa​gulação (tempo de protrombina [PT], tempo de tromboplastina parcial [PTT]) ativado [aPTT]). As equimoses são comuns, par​ticular​mente nos membros. Os pacientes com disfunção plaquetária podem correr risco de sangramento significativo após traumatismo ou procedimentos invasivos (biopsia, extração dentária).

Tratamento Clínico No caso de a disfunção plaquetária ser causada por medicamento, o seu uso deve ser interrompido, quando possível, par​ticular​mente se houver sangramento. Se a disfunção plaquetária for acen​tuada, o sangramento frequentemente pode ser evitado através da transfusão de plaquetas normais antes dos procedimentos invasivos. O ácido aminocaproico pode ser necessário para evitar a ocorrência de sangramento significativo após esses procedimentos.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com disfunção plaquetária significativa precisam ser instruí​dos para evitar substâncias capazes de diminuir a função plaquetária, como determinados medicamentos de venda livre, ervas, suplementos nutricionais e ál​cool. Eles também precisam informar os profissionais de saú​de (inclusive dentistas) sobre a condição subjacente antes da rea​li​zação de qualquer procedimento invasivo, de modo que as etapas apropriadas possam ser iniciadas para diminuir o risco de sangramento. As precauções contra o sangramento devem ser iniciadas, quando apropriado (ver Quadro 33.8).

Hemofilia Dois distúrbios hemorrágicos herdados–a hemofilia A e a hemofilia B–são clinicamente indistinguí​veis, embora possam ser diferenciados pelos exames laboratoriais. A hemofilia A é causada por um defeito genético, que resulta em deficiên​cia ou defeito do fator VIII. A hemofilia B (também denominada doen​ça de Christmas) deve-se a um defeito genético que provoca deficiên​cia ou defeito do fator IX. A hemofilia é uma doen​ça relativamente rara; a hemofilia A, que ocorre em 1 em cada 5.000 nascimentos, é 3 vezes mais comum do que a hemofilia B. Ambos os tipos de hemofilia são herdados como traços ligados ao X, de modo que quase todos os in​di​ví​duos afetados são do sexo masculi​no; as

mulheres podem ser portadoras, mas quase sempre são assintomáticas. A doen​ça é observada em todos os grupos étnicos. A hemofilia é reconhecida no início da infância, habitualmente no grupo etário dos pré-escolares. Todavia, os pacientes com hemofilia leve podem não ser diagnosticados até sofrerem algum traumatismo grave (p. ex., lesão por futebol na universidade) ou cirurgia.

Manifestações Clínicas A hemofilia manifesta-se por hemorragias em várias partes do corpo. Essas hemorragias, que podem ser graves, podem ocorrer até mesmo após traumatismo mínimo. A frequência e a gravidade do sangramento dependem do grau de deficiên​cia do fator, bem como da intensidade do traumatismo precipitante. Por exemplo, os pacientes com deficiên​cia leve de fator VIII (i. e., 6 a 50% dos níveis normais) raramente sofrem hemorragia espontânea; a hemorragia tende a ocorrer em consequência de traumatismo. Em contrapartida, as hemorragias espontâneas, par​ticular​mente hemartroses e hematomas, podem ocorrer com frequência nos pacientes com deficiên​cia grave do fator VIII (i. e., menos de 1% dos níveis normais). Esses pacientes necessitam de terapia de reposição frequente com fator VIII. Cerca de 75% de todos os casos de sangramento em pacientes com hemofilia ocorrem nas ar​ticulações. As ar​ticulações mais comumente acometidas são os joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, punhos e quadris. Com frequência, os pacientes percebem a dor em uma ar​ticulação antes que tenham consciên​cia do edema e da limitação do movimento. As hemorragias ar​ticulares recorrentes podem resultar em comprometimento grave a ponto de ocorrer dor crônica ou ancilose (fixação) da ar​ticulação. Muitos pacientes com deficiên​cia grave de fator tornam-se incapacitados por lesão ar​ticular antes de chegar à idade adulta. Os hematomas podem ser hemorragias superficiais ou profundas no ​músculo ou nos tecidos subcutâ​neos. Na presença de deficiên​cia grave de fator VIII, podem ocorrer hematomas sem traumatismo conhecido, estendendo-se progressivamente em todas as direções. Quando ocorrem hematomas dentro do ​músculo, par​ticular​mente nos membros, os nervos periféricos podem ser comprimidos. Com o passar do tempo, essa compressão resulta em diminuição da sensação, fraqueza e atrofia da ​área acometida. O sangramento não se limita às ar​ticulações. Podem ocorrer hematúria espontânea e sangramento GI. O sangramento também é comum nas mucosas, como as vias nasais. O local mais perigoso de hemorragia é na cabeça (intra- ou extracraniana). Qualquer traumatismo cranioencefálico exige avaliação e tratamento imediatos. Tipicamente, os procedimentos cirúrgicos resultam em sangramento excessivo no local cirúrgico. Como a formação do coá​gulo é precária, a cicatrização da ferida também é deficiente. O sangramento está mais comumente associado a extração dentária.

Tratamento Clínico No passado, o único tratamento para a hemofilia era a infusão de plasma fresco congelado, que precisava ser administrado em quantidades tão grandes que os pacientes sofriam sobrecarga de volume de líquidos. Hoje em dia, dispõe-se de concentrados de fator VIII e de fator IX em todos os bancos de sangue. Formas recombinantes desses fatores tornaram-se disponíveis, diminuindo a necessidade de concentrados de fatores. Os pacientes recebem os concentrados quando apresentam sangramento ativo ou como medida de prevenção antes de procedimentos traumáticos (p. ex., punção lombar, extração dentária, cirurgia). O paciente e família são instruí​dos sobre como administrar o concentrado IV em casa ao primeiro sinal de sangramento. É de suma importância iniciar o tratamento tão logo seja possível, de modo que as complicações do sangramento possam ser evitadas. Um estudo de 133 pacientes com hemofilia grave analisou o uso da reposição de fator ao primeiro sinal de sangramento ou

como profilaxia. Embora os pacientes incluí​dos no grupo da profilaxia tenham utilizado mais fatores da coa​gulação, eles também apresentaram uma redução significativa no número de episódios de sangramento (Khoriaty, Taher, Inati, et al., 2005). Cerca de 15 a 30% dos pacientes com hemofilia A e 2 a 5% dos pacientes com hemofilia B desenvolvem anticorpos (inibidores) dirigidos contra os concentrados de fatores (National Hemophilia Foundation, 2006). Embora 33% desses inibidores sejam transitórios, seus efeitos podem ser significativos e induzir refratariedade parcial ou completa à reposição de fator, resultando, assim, em risco aumentado de sangramento. Os pacientes podem necessitar de plasmaférese ou de terapia imunossupressora concomitantemente, sobretudo no contexto de sangramento significativo. Pode-se administrar o fator VIIa, embora seja de elevado custo e exija administração frequente, em virtude de sua meia-vida curta. Em certas ocasiões, a tolerância aos anticorpos pode ser induzida pela exposição diá​ria repetida ao fator VIII. Os pacientes que recebem administração diá​ria de fator VIII podem levar meses ou até mais tempo para desenvolver tolerância. O sucesso do tratamento é máximo quando os títulos de anticorpos permanecem baixos; por conseguinte, é importante identificar títulos​ crescentes e atuar prontamente. Concentrados de complexo protrombínico ativado também podem ser usados para controlar o sangramento (National Hemophilia Foundation, 2006). Todavia, a eficácia é imprevisível, e, quando infundidos com demasiada rapidez, a hemostasia efetiva não é obtida, e o sangramento persiste; a trombose também constitui uma sequela possível. Os pacientes com deficiên​cia grave de fatores devem ser submetidos a triagem para anticorpos, par​ti​cular​mente antes da rea​li​zação de cirurgia de grande porte. O fator VIIa recombinante foi aprovado pela FDA para pacientes com anticorpos adquiridos contra os fatores VIII e IX; entretanto, o tratamento é caro e nem sempre é bem-sucedido. O ácido aminocaproico inibe a fibrinólise e, portanto, estabiliza o coá​gulo; mostra-se muito efetivo como medida auxiliar depois de cirurgia oral, bem como no tratamento do sangramento da mucosa. Outro agente, a desmopressina (DDAVP), induz uma elevação significativa, porém transitória, nos níveis de fator VIII; o mecanismo dessa resposta não é conhecido. Nos pacientes com formas leves de hemofilia A, a desmopressina é extremamente útil, reduzindo significativamente a quantidade de hemoderivados necessária. Todavia, a desmopressina não é efetiva em pacientes com deficiên​cia grave de fator VIII.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com hemofilia são diagnosticados, em sua maioria, quando crianças. Com frequência, precisam de assistência para lidar com a condição, visto que ela é crônica, impõe restrições na vida e é um distúrbio herdado, que pode ser transmitido às gerações futuras. Desde a infância, os pacientes são ajudados a lidar com a doen​ça e a identificar os aspectos positivos de suas vidas. São incentivados a ser autossuficientes e a manter sua independência, evitando o traumatismo desnecessário que pode provocar episódios de sangramento ativo e interferir temporariamente nas atividades normais. À medida que trabalham seus sentimentos sobre a condição e progridem para aceitá-la, podem assumir cada vez mais a responsabilidade de manter uma saú​de ótima. Os pacientes com deficiên​cia leve de fator podem não ser diagnosticados até a vida adulta se não sofrerem traumatismo significativo nem forem submetidos a cirurgia quando crianças. Esses pacientes necessitam de instruções extensas sobre as restrições de atividade e as medidas de autocuidado para diminuir a possibilidade de hemorragia e complicações do sangramento. A enfermeira deve ressaltar a importância da segurança em casa e no local de trabalho. Os pacientes com hemofilia são instruí​dos a evitar quaisquer agentes capazes de interferir na agregação plaquetária, como ácido acetilsalicílico, AINE, ervas, suplementos nutricionais e ál​cool. Essa

restrição aplica-se aos medicamentos de venda livre, como remédios para resfriado. A higiene dentária é muito importante como medida preventiva, visto que as extrações dentárias são perigosas. A aplicação de pressão sobre uma pequena ferida pode ser suficiente para controlar o sangramento se a deficiên​cia de fator não for grave. O tamponamento nasal deve ser evitado, visto que o sangramento frequentemente recomeça quando se remove o tampão. As talas e outros aparelhos ortopédicos podem ser úteis nos pacientes com hemorragias ar​ticulares ou ​muscula​res. Todas as injeções devem ser evitadas; os procedimentos invasivos (p. ex., endoscopia, punção lombar) devem ser reduzidos ou rea​li​zados após a administração da reposição do fator apropriado. Os pacientes com hemofilia devem carregar uma identificação médica. Durante os episódios hemorrágicos, é preciso avaliar cuidadosamente a extensão do sangramento. Os pacientes que correm risco de comprometimento significativo (p. ex., sangramento no trato respiratório ou no cérebro) exigem observação rigorosa e avaliação sistemática para complicações emergentes (p. ex., angústia respiratória, alteração do nível de consciên​cia). Se o paciente foi submetido a cirurgia recente, a enfermeira avalia, com frequência e cuidadosamente, o local cirúrgico à procura de sangramento. O monitoramento frequente dos sinais vitais é necessário até que a enfermeira esteja certa de que não há sangramento pós-operatório excessivo. Os agentes analgésicos são comumente necessários para aliviar a dor associada aos hematomas e à hemorragia dentro das ar​ticulações. Muitos pacientes relatam que os banhos quentes promovem o relaxamento, melhoram a mobilidade e diminuem a dor. Entretanto, durante os episódios de sangramento, deve-se evitar o calor, que pode acen​tuar o sangramento; em seu lugar, são utilizadas aplicações de frio. Embora a tecnologia recente (i. e., a formulação de con​centrados de fatores tratados com detergente ou calor-​solvente) tenha tornado as preparações de fatores VIII e IX livres de vírus, como o HIV e o vírus da hepatite, muitos pacientes já foram expostos a essas infecções através de transfusões prévias. Esses pacientes e respectivas famílias podem precisar de assistência para lidar com o diagnóstico e as consequências dessas infecções. Testes genéticos e aconselhamento devem ser oferecidos às mulheres portadoras, de modo que possam tomar decisões informadas sobre a possibilidade de ter filhos e engravidar.

Doença de von Willebrand A doen​ça de von Willebrand (DvW), um distúrbio hemorrágico comum que afeta igualmente ambos os sexos, é habitualmente herdada como traço dominante. A prevalência dessa doen​ça é estimada em 1 a 2% da população (National Hemophilia Foundation, 2006). A doen​ça é causada por uma deficiên​cia do FvW, que é necessário para a atividade do fator VIII. O FvW também é necessário para a adesão das plaquetas no local de lesão ​vascular. Embora a síntese do fator VIII seja normal, a sua meia-vida está encurtada; por conseguinte, os níveis de fator VIII costumam estar ligeiramente baixos (15 a 50% do normal). Existem três tipos de DvW. O tipo 1, que é o mais comum, caracteriza-se por diminuições no FvW estruturalmente normal. O tipo 2 exibe defeitos qualitativos va​riá​veis com base no subtipo de FvW específico envolvido. O tipo 3 é muito raro (menos de 5% dos casos) (Borel-Derlon, Federici, RousselRobert, et al., 2007) e caracteriza-se por grave deficiên​cia de FvW, bem como por deficiên​cia significativa do fator VIII.

Manifestações Clínicas

O sangramento tende a ocorrer na mucosa. Em geral, os pacientes apresentam epistaxes recorrentes, equimoses fáceis, menstruação intensa, sangramento prolongado de cortes e sangramento pósoperatório. As hemorragias maciças nos tecidos moles ou nas ar​ticulações não são frequentemente observadas, a não ser que o paciente tenha DvW do tipo 3 grave. Como os valores laboratoriais flutuam (ver Histórico e Achados Diagnósticos), o mesmo ocorre com o sangramento. Por exemplo, uma história cuidadosa de sangramento prévio pode revelar pouco problema com o sangramento pósoperatório em determinada ocasião, porém sangramento significativo de uma extração dentária em outra ocasião.

Histórico e Achados Diagnósticos Os resultados dos exames laboratoriais revelam uma contagem de plaquetas normal, porém com tempo de sangramento prolongado e ligeiro aumento do aPTT. Esses defeitos não são estáticos, e os resultados dos exames laboratoriais podem variar amplamente dentro do mesmo paciente com o decorrer do tempo. Os exames mais importantes incluem o cofator de ristocetina ou ensaio de ligação do colágeno do FvW, que mede a atividade do FvW. Outros exames incluem o antígeno do FvW, o fator VIII e, para pacientes com suspeita de defeitos do tipo 2, os multímeros do FvW.

Tratamento Clínico A meta do tratamento consiste em repor a proteí​na deficiente (p. ex., FvW ou fator VIII) por ocasião de sangramento espontâneo ou antes da rea​li​zação de um procedimento invasivo. A desmopressina (DDAVP), um análogo sintético da vasopressina, pode ser usada para evitar o sangramento associado a procedimentos dentários ou cirúrgicos ou para controlar o sangramento leve após cirurgia nesses in​di​ví​duos com DvW leve. A DDAVP produz um aumento transitório na atividade coa​gulante do fator VIII e também pode corrigir o tempo de sangramento. Pode ser administrada como infusão IV ou por via intranasal. Em caso de cirurgia de grande porte ou procedimentos invasivos, é preferível a administração por via intravenosa. A DDAVP está contraindicada para pacientes com doen​ça arterial coronária instável, visto que ela pode induzir agregação plaquetária e causar IM. Os efeitos colaterais consistem em cefaleia, rubor facial, taquicardia, hiponatremia e, raramente, convulsões. Os produtos de reposição incluem o Humate-P e o Alphanate, ambos concentrados comerciais de FvW e fator VIII. A dose e a frequência de administração desses agentes dependem dos níveis de fator VIII do paciente e da extensão do sangramento. O tratamento pode ser necessário por até 7 a 10 dias após cirurgia de grande porte e por 3 a 4 dias após o parto. Nos pacientes com DvW grave do tipo 3, a administração profilática desses agentes de reposição tem sido muito bem-sucedida para evitar ou limitar o sangramento espontâneo (Berntorp, 2006; Lethagen, 2006). Em geral, a formação de anticorpos dirigidos contra esses produtos só ocorre em pacientes com DvW do tipo 3, após a administração de altas doses. Outros agentes podem ser efetivos na redução do sangramento. O ácido aminocaproico mostra-se no útil no tratamento das formas leves de sangramento da mucosa. Os compostos de estrogênioprogesterona podem diminuir a extensão das menstruações. As transfusões de plaquetas são úteis quando ocorre sangramento significativo. Devem-se evitar os medicamentos que interferem na função plaquetária (p. ex., ácido acetilsalicílico).

DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO Doença Hepática

Com exceção do fator VIII, os fatores da coa​gulação sanguí​nea são sintetizados, em sua maioria, no fígado. Por conseguinte, a disfunção hepática (devido a cirrose, tumor ou hepatite; ver Capítulo 39) pode resultar em quantidades diminuí​das dos fatores necessários para manter a coa​gulação e a hemostasia. O prolongamento do TP, a não ser que seja causado pela deficiên​cia de vitamina K, pode indicar disfunção hepática grave. Embora o sangramento seja habitualmente menor (p. ex., equimoses), esses pacientes também correm risco de sangramento significativo, relacionado par​ticular​mente a traumatismo ou cirurgia. Pode ser necessária a transfusão de plasma fresco congelado para repor os fatores da coa​gulação e para evitar ou interromper o sangramento. Os pacientes também podem apresentar hemorragia potencialmente fatal de úlceras pépticas ou de varizes esofágicas. Nesses casos, é habitualmente necessária a reposição com plasma fresco congelado, papa de hemácias e plaquetas.

Deficiên​cia de Vitamina K A síntese de muitos fatores da coa​gulação depende da vitamina K. A deficiên​cia de vitamina K é comum em pacientes desnutridos. O uso prolongado de alguns anti​bió​ticos diminui a flora intestinal que produz a vitamina K, com consequente depleção das reservas dessa vitamina. A administração de vitamina K (fitonadiona [Mephyton] VO ou como injeção subcutâ​nea) pode corrigir rapidamente a deficiên​cia; a síntese adequada de fatores da coa​gulação é refletida pela normalização do PT.

Complicações da Terapia Anticoa​gulante Os anticoa​gulantes são usados no tratamento ou na prevenção da trombose. Esses agentes, par​ticular​mente a varfarina ou a heparina, podem provocar sangramento, sobretudo se o seu uso não for cuidadosamente monitorado. Se o PT ou o aPTT forem mais prolongados do que o desejado e não ocorreu sangramento, o medicamento pode ser interrompido ou a dose diminuí​da. A administração de vitamina K constitui um antídoto para a toxicidade da varfarina. O sulfato de protamina raramente é necessário para a toxicidade da heparina, visto que a meia-vida da heparina é muito curta. Na presença de sangramento significativo, é necessário administrar plasma fresco congelado para repor os fatores da coa​gulação dependentes da vitamina K. pr -'•' , I

i..-;1.~·-A

Coagulação Intravascular Disseminada

A CID não é uma doen​ça, mas um sinal de uma condição subjacente. A CID pode ser deflagrada por sepse, traumatismo, câncer, choque, descolamento da placenta, toxinas ou reações alérgicas. A gravidade da CID é va​riá​vel, porém ela comporta risco de vida potencial.

Fisiopatologia Ocorre alteração dos mecanismos hemostáticos normais na CID. A resposta inflamatória gerada pela doen​ça subjacente inicia o processo de coa​gulação dentro da vasculatura. As vias anticoa​gulantes naturais dentro do corpo estão simultaneamente comprometidas, e o sistema fibrinolítico está suprimido, de modo que ocorre formação de quantidades maciças de minúsculos coá​gulos na microcirculação. Inicialmente, o tempo de coa​gulação está normal. Todavia, à medida que as plaquetas

e os fatores da coa​gulação são consumidos para formar microtrombos, a coa​gulação falha. Por conseguinte, o resultado paradoxal da coa​gulação excessiva consiste em sangramento. As manifestações clínicas da CID refletem-se primariamente no comprometimento ou falência da função dos órgãos. O declínio na função orgânica resulta habitualmente da formação excessiva de coá​gulos (com consequente isquemia em todo o órgão ou em parte dele) ou, com menos frequência, sangramento. A coa​gulação excessiva deflagra o sistema fibrinolítico, que libera produtos de degradação da fibrina, os quais são anticoa​gulantes potentes, aumentando ainda mais o sangramento. O sangramento caracteriza-se por baixos níveis de plaquetas e fibrinogênio, prolongamento do PT, aPTT e tempo de trombina e elevação dos produtos de degradação da fibrina (D-dímeros) (Tabela 33.5). Tabela 33.5 VALORES LABORATORIAIS COMUMENTE ENCONTRADOS NA COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)* Exame

Função Avaliada

Faixa Normal

Alterações na CID

Contagem de plaquetas

Número de plaquetas

150.000 a 450.000/mm3

↓

Tempo de protrombina (PT)

Via extrínseca

11 a 12,5 s

↑

Tempo de tromboplastina parcial (ativado) (aPTT)

Via intrínseca

23 a 35 s

↑​

Tempo de trombina (TT)

Formação do coá​gulo

8 a 11 s

↑​

Fibrinogênio

Quantidade disponível para a coa​gulação

170 a 340 mg/dℓ

↓

D-dímero

Fibrinólise local

0 a 250 ng/mℓ

↑​

Produtos de degradação da fibrina (PDF)

Fibrinólise

0 a 5 μg/mℓ

↑​

Lise de coá​gulo de euglobulina

Atividade fibrinolítica

≥ 2 h

 1 h

*Como a CID é uma condição dinâmica, os valores laboratoriais medidos modificam-se com o passar do tempo. Por conseguinte, um aumento/uma diminuição progressiva em determinado valor laboratorial tende a ser mais importante do que o valor efetivo de um exame em determinado momento.

A taxa de mortalidade pode ultrapassar 80% nos pacientes que desenvolvem CID grave com trombose isquêmica e hemorragia franca. A identificação dos pacientes que correm risco de CID e o reconhecimento das manifestações clínicas iniciais dessa síndrome podem resultar em intervenção médica imediata, o que pode melhorar o prognóstico. Entretanto, o principal fator prognóstico consiste na capacidade de tratar a condição subjacente que precipitou a CID.

Manifestações Clínicas Os pacientes com CID franca podem sangrar das mucosas, dos locais de punção venosa e do trato GI e trato urinário. O sangramento pode incluir desde sangramento interno oculto mínimo até hemorragia profusa de todos os orifícios. Tipicamente, o paciente desenvolve a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS) e pode exibir insuficiên​cia renal, bem como infartos pulmonares e do sistema nervoso central multifocais, em consequência de microtromboses, macrotromboses ou hemorragias. Durante o processo inicial da CID, o paciente pode não apresentar sintomas novos, sendo a única manifestação a diminuição progressiva da contagem de plaquetas. À medida que a trombose se torna mais extensa, o paciente exibe sinais e sintomas de trombose nos órgãos acometidos. Em seguida, com o consumo dos fatores da coa​gulação e das plaquetas para formar esses trombos, ocorre sangramento. A princípio, o sangramento é sutil, porém pode evoluir para a hemorragia franca. Os sinais e os sintomas, que dependem dos órgãos acometidos, estão listados no Quadro 33.12. Histórico para o Reconhecimento da Trombose e Sangramento na Coagulação Intravascular 33.12 Disseminada (CID)*

QUADRO

Sistema

Sinais e Sintomas de Trombose Microvascular

Sinais e Sintomas de Sangramento Microvascular e Franco

Sistema tegumentar (pele)

↓ Temperatura, sensação; ↑ dor; cianose nos Petéquias, incluindo a mucosa periorbital e oral; sangramento: gengivas, membros, nariz, lobos das orelhas; isquemia exsudação de feridas, locais de injeção prévia, ao redor de cateteres (IV, focal, gangrena superficial traqueostomia); epistaxe; equimoses difusas; hemorragia subcutâ​nea; dor ar​ticular

Sistema circulatório

↓ Pulsos; tempo de enchimento capilar > 3 s

Sistema respiratório

Hipoxia (secundária ao coá​g ulo no pulmão); Sons respiratórios brônquicos de alta tonalidade; taquipneia, ↑ dispneia, dor torácica durante a inspiração consolidação; sinais e sintomas de sí ndrome de angústia respiratória profunda; ↓ sons respiratórios sobre ​á reas de aguda grande embolia

Taquicardia

Sistema Dor gástrica; “pirose” gastrintestinal

Hematêmese (heme⊕† débito NG) melena (fezes heme⊕ → fezes alcatroadas → sangue vermelho vivo proveniente do reto), sangramento retroperitoneal (abdome firme e hipersensí vel à palpação; distendido; ↑ circunferência abdominal)

Sistema renal ↓ Débito urinário; ↑ creatinina, ↑ ureia

Hematúria

Sistema neurológico

↓ Alerta e orientação; ↓ reação pupilar; ↓ Ansiedade; inquietação; ↓ estado mental, alteração do ní vel de resposta aos comandos; ↓ força e consciên​c ia; cefaleia; distúrbios visuais; hemorragia conjuntival capacidade de movimento

*Nota: Os sinais de trombose microvascular resultam da ativação inapropriada do sistema da coa​g ulação, causando oclusão trombótica de pequenos vasos dentro de todos os órgãos. Com o consumo dos fatores da coa​g ulação e das plaquetas, aparecem sinais de sangramento microvascular. Esse sangramento pode estender-se rapidamente para a hemorragia franca. O tratamento deve visar o distúrbio subjacente à CID; caso contrário, o estí mulo para a sí ndrome irá persistir. †heme⊕, positivo para hemoglobina.

Histórico e Achados de Diagnóstico Clinicamente, o diagnóstico de CID é estabelecido com frequência pela queda da contagem de plaquetas, prolongamento do PT e aPTT, elevação dos produtos de degradação da fibrina e medição de um ou mais fatores ou inibidores da coa​gulação (p. ex., antitrombina [AT]). Embora cada um desses exames seja útil para estabelecer o diagnóstico de CID, a especificidade de cada parâmetro in​di​vi​dual não é grande. A International Society of Thrombosis and Haemostasis desenvolveu um sistema de escore altamente sensível e específico, que utiliza a contagem de plaquetas, os produtos de degradação da fibrina, o PT e o nível de fibrinogênio, para estabelecer o diagnóstico de CID (Levi, 2007). Esse sistema também tem utilidade para prever a gravidade da doen​ça e a mortalidade subsequente (Voves, Wuillemin & Zeerleder, 2006).

Tratamento Clínico O fator de tratamento mais importante na CID consiste em tratar a causa subjacente; enquanto a causa não for controlada, a CID persiste. É também importante corrigir os efeitos secundários da isquemia te​ci​dual ao melhorar a oxigenação, repor os líquidos, corrigir os desequilíbrios eletrolíticos e administrar medicamentos vasopressores. Caso ocorra hemorragia grave, os fatores da coa​gulação e as plaquetas que sofreram depleção podem ser subs​ti​tuí​dos para restabelecer o potencial de hemostasia normal e, portanto, diminuir o sangramento; entretanto, as decisões sobre o fornecimento de um suporte transfusional não devem basear-se tão-somente nos resultados laboratoriais. O crioprecipitado é administrado para repor o fibrinogênio e os fatores V e VII; o plasma fresco congelado é administrado para a reposição de outros fatores da coa​gulação. Uma estratégia de tratamento controversa consiste em interromper o processo da trombose pelo uso de infusão de heparina. A heparina pode inibir a formação de microtrombos e, portanto, permitir o restabelecimento da perfusão dos órgãos (pele, rins ou cérebro). Tradicionalmente, o uso da heparina tem sido reservado para pacientes nos quais predominam as manifestações trombóticas ou nos quais a reposição extensa de componentes sanguí​neos não conseguiu estancar a hemorragia nem aumentar os níveis de fibrinogênio e de outros fatores da coa​gulação. Hoje em dia, a heparina também é usada nas formas menos agudas de CID. A eficiên​cia da heparina pode ser determinada pela observação da

normalização da concentração plasmática de fibrinogênio e diminuição dos sinais de sangramento. Os inibidores fibrinolíticos, como o ácido aminocaproico, podem ser utilizados com heparina. Outras terapias incluem a proteí​na C ativada recombinante (PCA, drotrecogina alfa [Xigris]), que é efetiva para diminuir as respostas inflamatórias na superfície dos vasos, além de exercer propriedades anticoa​gulantes. O sangramento é comum, pode ocorrer em qualquer local e pode ser significativo. As infusões de AT também podem ser usadas por suas propriedades anticoa​gulantes e anti-inflamatórias. O sangramento pode ser significativo, par​ticular​mente quando o agente é administrado em associação com heparina, e o uso de ambos os medicamentos pode diminuir a sua eficácia (Levi, de Jonge, & van der Poll, 2006). Alguns estudos demonstraram uma diminuição da mortalidade quando se utiliza a PCA recombinante, porém não foi observado um benefício semelhante após a infusão de AT (Levi, 2007).

Cuidado de Enfermagem As enfermeiras precisam estar cientes de quais pacientes correm risco de CID. A sepse e a leucemia promielocítica aguda constituem as causas mais comuns de CID. Os pacientes precisam ser avaliados por completo e com frequência à procura de sinais e sintomas de trombos e sangramento, bem como monitorados para qualquer progressão desses sinais (ver Quadro 33.12). O Quadro 33.13 descreve o cuidado ao paciente com CID. O histórico e as prescrições devem ser direcionados para os locais potenciais de lesão de órgãos-alvo. À medida que os órgãos ficam isquêmicos em consequência de microtrombos, a função orgânica diminui, e os rins, os pulmões, o cérebro e a pele mostram-se par​ticular​mente vulneráveis. A ausência de perfusão renal pode resultar em necrose tubular aguda e insuficiên​cia renal, exigindo por vezes diá​lise. A colocação de um cateter de diá​lise de grande calibre é extremamente perigosa para essa população de pacientes e deve ser acompanhada de transfusões adequadas de plaquetas e plasma. A disfunção hepática também é relativamente comum, e reflete-se nas provas de função hepática alteradas, depleção das reservas de albumina e síntese diminuí​da de fatores da coa​gulação. A função respiratória necessita de cuidadoso monitoramento e medidas agressivas para diminuir o comprometimento alveolar. A aspiração deve ser efetuada o mais suavemente possível para diminuir o risco de sangramento adicional. O comprometimento do sistema nervoso central pode manifestar-se na forma de cefaleia, alterações visuais e alteração do nível de consciên​cia. QUADRO

33.13

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente com Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de déficit do volume de lí quidos relacionado com o sangramento METAS: Manutenção do estado hemodinâmico; débito urinário ≥ 30 mℓ/h

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Evitar os procedimentos/atividades que possam aumentar a pressão intracraniana (p. ex., tosse, esforço para defecar). 2. Monitorar rigorosamente os sinais vitais, incluindo as verificações neurológicas: a. Monitorar a hemodinâmica. b. Monitorar a circunferência abdominal. c. Monitorar o débito cardí a​c o. 3. Evitar os medicamentos que interferem na função plaquetária, se possí vel (p. ex., AAS, AINE, anti​b ió​ticos betalactâmicos). 4. Evitar sondas retais, medicamentos VR.

1. Evita o sangramento intracraniano. 2. Identifica rapidamente os sinais de hemorragia/choque. 3. Diminui os problemas com a agregação e adesão plaquetárias. 4. Diminui a probabilidade de sangramento retal. 5. Diminui a probabilidade de sangramento intra​muscular. 6. a. Fornece uma avaliação acurada e objetiva da extensão do sangramento.

• Ní vel de consciên​c ia (NC) estável • PVC 5 a 12 cm H2 O, PA sistólica ≥ 70 mmHg • Débito urinário ≥ 30 mℓ/h • Sangramento diminuí ​d o • Exsudação diminuí ​d a • Equimoses diminuí ​d as • Amenorreia • Ausência de sangramento oral e brônquico • Mucosa oral limpa, úmida, intacta

5. Evitar as injeções IM. b. Identifica a presença de sangramento ou 6. Monitorar cuidadosamente a quantidade de quantifica a sua extensão. sangramento externo. c. Quantifica a extensão do sangramento. a. Monitorar o número de curativos, o d. Diminui a possibilidade de hemorragia de porcentual de curativos saturados; o tempo origem ginecológica. para saturar um curativo é mais objetivo do 7. Evita o traumatismo excessivo que poderia que “uma quantidade moderada de provocar sangramento. saturação do curativo”. 8. Evita o traumatismo excessivo que poderia b. Avaliar o débito da aspiração, todas as provocar sangramento. A glicerina e o ál​c ool (nos excreções para sangramento visí vel ou colutórios comerciais) irão ressecar a mucosa, oculto. aumentando o risco de sangramento. c. Monitorar as contagens de absorventes em 9. Evita o sangramento excessivo nos locais. mulheres com sangramento vaginal. d. As mulheres podem receber progesterona para evitar as menstruações. 7. Usar uma baixa pressão com qualquer aspiração necessária. 8. Efetuar cuidadosamente a higiene oral. a. Evitar swabs de limão-glicerina, peróxido de hidrogênio, colutórios comerciais. b. Usar swabs com esponja na ponta, enxágues bucais com sal/bicarbonato de sódio. 9. Evitar deslocar qualquer coá​g ulo, incluindo aqueles ao redor de locais IV e locais de injeção. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a isquemia ou o sangramento METAS: A integridade da pele permanece intacta; a mucosa oral permanece intacta

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a pele, com atenção par​ticular para 1. A identificação imediata de qualquer ​á rea com • A integridade da pele permanece as proeminências ​ó sseas, pregas cutâ​neas. risco de ruptura da pele ou apresentando sinais intacta; a pele apresenta-se 2. Reposicionar cuidadosamente; usar colchão iniciais de ruptura pode facilitar a intervenção quente e com coloração normal. com redução de pressão. imediata e, assim, evitar as complicações. • A mucosa oral está intacta, 3. Realizar o cuidado minucioso da pele a cada 2 a 4. O cuidado meticuloso da pele e o uso de rosada, úmida e sem 2 h, dando maior atenção às ​á reas medidas para evitar a pressão sobre as sangramento. pendentes, todas as proeminências ósseas e proeminências ​ó sseas diminuem o risco de perí neo. traumatismo da pele. 4. Usar lã de carneiro entre os dedos das mãos, 5. O tampão plaquetário inicial é muito instável e ao redor das orelhas, quando necessário. facilmente deslocado, o que pode levar a um 5. Aplicar pressão prolongada após injeções ou aumento do sangramento. procedimentos, quando essas medidas 6. É necessário um cuidado meticuloso para precisam ser rea​li​z adas (pelo menos 5 min). diminuir o traumatismo, o sangramento e o risco 6. Realizar cuidadosamente a higiene oral (ver de infecção. anteriormente). DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de desequilí brio do volume de lí quido relacionado com a reposição excessiva de sangue e/ou fatores METAS: Ausência de edema; ausência de estertores; aporte não superior ao débito

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Auscultar os sons respiratórios a cada 2 a 4 h. 2. Monitorar a extensão do edema. 3. Monitorar o volume de lí quidos IV, hemoderivados; diminuir o volume de medicamentos IV, quando indicado. 4. Administrar diuréticos, conforme prescrição.

1. Pode haver rápido desenvolvimento de estertores. 2. O lí quido pode estender-se além do sistema intravascular. 3. Ajuda a evitar a sobrecarga hí drica. 4. Diminui o volume de lí quidos.

• • • •

Sons respiratórios limpos Ausência de edema O aporte não excede o débito Peso estável

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Perfusão te​c i​d ual ineficaz relacionada com microtrombos METAS: O estado neurológico permanece intacto; ausência de hipoxemia; os pulsos periféricos permanecem intactos; a integridade da pele

permanece intacta; o débito urinário permanece em  30 ml/h Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os sistemas neurológico, pulmonar e 1. Os sinais iniciais de trombose podem ser sutis. • Gasometria arterial, saturação de tegumentar. 2. A resposta à heparina reflete-se mais O2, oximetria de pulso, NC 2. Monitorar a resposta à terapia com heparina. acuradamente no ní vel de fibrinogênio. dentro dos limites normais 3. Avaliar a extensão do sangramento. 3. As medições objetivas de todos os locais de • Sons respiratórios limpos 4. Monitorar os ní veis de fibrinogênio. sangramento são de suma importância para a • Ausência de edema 5. Interromper o ácido aminocaproico (EACA) avaliação acurada da extensão da perda • O aporte não ultrapassa o débito se ocorrerem sintomas de trombose. sanguí ​nea. • Peso estável

4. A resposta à heparina reflete-se mais acuradamente no ní vel de fibrinogênio. 5. O EACA só deve ser usado no contexto da hemorragia extensa que não responde à terapia de reposição. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Ansiedade relacionada com a incerteza ou a possibilidade de morte METAS: Medos verbalizados/identificados; esperança realista mantida

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Identificar os mecanismos prévios de enfrentamento, quando possí vel; incentivar o paciente a utilizá-los, quando apropriado. 2. Explicar todos os procedimentos e as justificativas para a sua rea​li​z ação em termos que o paciente e a sua famí lia possam compreender. 3. Ajudar a famí lia a apoiar o paciente. 4. Usar os serviços de medicina comportamental e religioso, quando necessário.

1. A identificação das situações estressantes • As estratégias de enfrentamento prévias pode ajudar a lembrar os mecanismos de previamente utilizadas são enfrentamento bem-sucedidos. identificadas e tentadas, até o 2. A falta de informação e a incerteza podem ponto em que o paciente seja aumentar a ansiedade. capaz de fazê-lo 3. A famí lia pode ser útil para ajudar o paciente a • O paciente mostra uma usar estratégias de enfrentamento e a manter a compreensão dos procedimentos esperança. e da situação, conforme 4. A intervenção profissional adicional pode ser permitido pela condição necessária, par​ticular​mente quando os mecanismos de enfrentamento prévios são mal adaptativos ou ineficazes. A dimensão espiritual deve ser apoiada.

Distúrbios Trombóticos Diversas condições podem alterar o equilíbrio dentro do processo normal da hemostasia e provocar trombose excessiva. As anormalidades que predispõem um in​di​ví​duo a eventos trombóticos incluem diminuição dos inibidores da coa​gulação dentro da circulação (o que aumenta a coa​gulação), alteração da função hepática (o que pode diminuir a produção de fatores da coa​gulação ou a depuração dos fatores da coa​gulação ativados), ausência de enzimas fibrinolíticas e vasos sinuosos ou ateroscleróticos (que promovem a agregação plaquetária). A trombose pode ocorrer como manifestação inicial de uma neo​pla​sia maligna oculta ou como complicação de um câncer preexistente. Pode ser também causada por mais de um fator predisponente. Diversas condições de deficiên​cia herdadas ou adquiridas, incluindo hiper-homocisteinemia, deficiên​cia de AT, deficiên​cia de proteí​na C, deficiên​cia de proteí​na S, resistência à PCA e deficiên​cia de fator de Leiden, podem predispor um paciente a episódios repetidos de trombose; esses episódios são designados como estados hipercoaguláveis ou trombofilia. A Tabela 33.6 fornece uma lista desses distúrbios, com seus valores laboratoriais anormais e a necessidade de testes familiares. Tabela 33.6 ESTADOS HIPERCOAGULÁVEIS Distúrbio

Valor Laboratorial Anormal*

Distúrbios Herdados (Teste Familiar Recomendado) Hiperhomocisteinemia

Homocisteí​na ↑ após carga de metionina

Deficiên​c ia de antitrombina III (AT III)

AT III ↓

Deficiên​c ia de proteí​na C

Atividade da proteí​na C ↓; deve ser medida sem varfarina (Coumadin)

Resistência à Deve ser medida sem anticoa​gulante; < 2× prolongamento do TTP quando se acrescenta PCA. Os pacientes com resistência à PCA proteí​na C ativada apresentam um aumento no tempo de coa​gulação menor do que o normal (i. e., o prolongamento do tempo de coa​gulação é inferior (PCA) ao normal). Fator V de Leiden

Positivo

Deficiên​c ia de proteí​na S

Atividade da proteí​na S ↓; deve ser medida sem varfarina (Coumadin)

Disfibrinogenemia

↑ Tempo de trombina; ​ tempo de reptilase; ↓ fibrinogênio funcional; com frequência, requer ensaios especiais para fibrinogênio

Distúrbios Adquiridos (Teste Familiar Desnecessário) Anticorpo anticardiolipina

Positivo

Câncer

Variado, dependendo do distúrbio

Anticoa​gulante do lúpus

Positivo

Hiperhomocisteinemia

Homocisteí​na ↑ após uma carga de metionina

Deficiên​c ia de AT III

AT III ↓

Hemoglobinúria paroxística noturna

Teste de Hamm +; hemólise ácida

Distúrbios Variado, dependendo do distúrbio mieloproliferativos Síndrome nefrótica Variado, dependendo do distúrbio Quimioterapia do câncer

Variado, dependendo do distúrbio

*A proteí​na C e a proteí​na S são proteí​nas dependentes da vitamina K. A varfarina (Coumadin) interfere na síntese hepática dos fatores dependentes de vitamina K, o que pode diminuir os níveis de proteí​na C ou de proteí​na S; por conseguinte, tanto a proteí​na C quanto a proteí​na S devem ser medidas enquanto o paciente não está tomando varfarina.

As condições que podem resultar de trombose incluem IM (ver Capítulo 28), AVC (derrame, AIT; ver Capítulo 62), e doen​ça oclusiva arterial periférica (ver Capítulo 31). É necessária a terapia de anticoa​gulação. A duração da terapia varia de acordo com a localização e a extensão da trombose, os eventos precipitantes (p. ex., traumatismo, imobilização) e os fatores de risco concomitantes (p. ex., uso de contraceptivos orais, vasos sanguí​neos sinuosos, história de eventos trombóticos). No caso de algumas condições, ou com trombose repetida, é necessária uma terapia anticoa​gulante durante o resto da vida.

Hiper-homocisteinemia Os níveis plasmáticos elevados de homocisteí​na constituem um fator de risco significativo não apenas para a trombose venosa (p. ex., TVP, embolia pulmonar), mas também para a trombose arterial (p. ex., acidente ​vascular cerebral, IM). A hiper-homocisteinemia pode ser hereditária ou resultar de uma deficiên​cia nutricional de ácido fólico, e, em menor grau, das vitaminas B12 e B6, visto que essas vitaminas são cofatores no metabolismo da homocisteí​na. Por motivos desconhecidos, os in​di​ví​duos idosos, aqueles com insuficiên​cia renal e os fumantes também podem apresentar níveis elevados de homocisteí​na na ausência de deficiên​cia nutricional dessas vitaminas. Embora uma medição simples dos níveis plasmáticos de homocisteí​na em jejum possa servir como exame de triagem útil, os in​di​ví​duos com hiper-homocisteinemia geneticamente herdada e aqueles com deficiên​cia de vitamina B6 podem exibir níveis normais ou minimamente elevados. Um método mais sensível consiste em efetuar uma segunda medição dentro de 4 h após o paciente consumir metionina; a hiper-​homocisteinemia é detectada com frequência 2 vezes maior quando se emprega esse método. Na hiper-homocisteinemia, o revestimento endotelial das paredes alveolares está desnudado, o que pode precipitar a formação de trombo. Os pacientes nos quais se constata a presença de hiper-homocisteinemia devem receber ácido fólico, suplementos de vitamina B6 e vitamina B12 e devem compreender a justificativa de seu uso.

Deficiên​cia de Antitrombina

A AT é uma proteí​na que inibe a trombina e certos fatores da coa​gulação e que também pode desempenhar um papel ao diminuir a inflamação no endotélio dos vasos sanguí​neos. A deficiên​cia de AT é uma condição hereditária, que pode provocar trombose venosa, par​ticular​mente quando o nível de AT é inferior a 60% do normal. Os pacientes com deficiên​cia de AT raramente desenvolvem trombose antes da puberdade. Em torno de 50 anos de idade, 66% dos pacientes com deficiên​cia de AT apresentam trombose venosa. Os locais mais comuns da trombose são as veias profundas da perna e o mesentério. Com frequência, ocorre trombose recorrente, sobretudo à medida que o paciente envelhece. Os pacientes tendem a exibir resistência à heparina; por conseguinte, podem necessitar de quantidades maiores de heparina para obter uma anticoa​gulação adequada. Os pacientes com deficiên​cia de AT devem ser incentivados a fazer com que os familiares realizem um teste para a deficiên​cia. A deficiên​cia de AT também pode ser adquirida por meio de quatro mecanismos: consumo acelerado de AT (como na CID), síntese reduzida de AT (como na disfunção hepática), excreção aumentada de AT (como na síndrome nefrótica) e induzida por medicamento (p. ex., estrogênios, L-asparaginase).

Deficiên​cia de Proteí​na C A proteí​na C é uma enzima que, quando ativada, inibe a coa​gulação. Quando os níveis de proteí​na C estão deficientes, o risco de trombose aumenta, e, com frequência, a trombose pode ocorrer es​pon​ta​nea​men​te. Os in​di​ví​duos com deficiên​cia de proteí​na C frequentemente não apresentam sintomas até a segunda década de vida; o risco de sofrer um evento trombótico passa então a aumentar, e a idade mediana por ocasião do primeiro episódio de trombose varia de 30 a 45 anos. Uma complicação rara, porém significativa, do tratamento de anticoa​gulação em pacientes com deficiên​cia de proteí​na C é a necrose cutâ​nea induzida por varfarina. Essa complicação parece resultar da trombose progressiva nos capilares da pele. A extensão da necrose pode ser extrema. A interrupção imediata da varfarina, o tratamento com vitamina K e as infusões de heparina e de plasma fresco congelado são cruciais para deter o processo fisiopatológico e reverter os efeitos da varfarina. Algumas vezes, indica-se o tratamento com concentrado de proteí​na C purificada.

Deficiên​cia de Proteí​na S A proteí​na S é outro anticoa​gulante natural, que é normalmente produzido pelo fígado. A PCA requer a presença de proteí​na S para inativar determinados fatores da coa​gulação. Quando o nível de proteí​na S está deficiente, esse processo de inativação encontra-se diminuí​do, e o risco de trombose pode ser aumentado. À semelhança dos pacientes com deficiên​cia de proteí​na C, aqueles com deficiên​cia de proteí​na S correm maior risco de trombose venosa recorrente no início da vida, com apenas 15 anos de idade. Mais de 50% dessas tromboses ocorrem de modo espontâneo. As tromboses são observadas mais comumente nas veias axilares, mesentéricas e cerebrais. É possível a ocorrência de necrose cutâ​nea induzida por varfarina. A deficiên​cia de proteí​na S adquirida também pode ocorrer. A gravidez, a CID, a doen​ça hepática, a síndrome nefrítica, a infecção pelo HIV e o uso de L-asparaginase estão associados a níveis reduzidos de proteí​na S.

Resistência à Proteí​na C Ativada e Mutação do Fator V de Leiden

A resistência à PCA é uma condição comum, que pode ocorrer com outros estados hipercoaguláveis. A PCA é um anticoa​gulante, e a resistência à PCA aumenta o risco de trombose venosa. Foi identificado um defeito molecular no gene do fator V na maioria (90%) dos pacientes com resistência à PCA. Essa mutação do fator V de Leiden constitui a causa mais comum de hipercoa​gulabilidade herdada em in​di​ví​duos brancos, porém a sua incidência parece ser muito menor em outros grupos ​étnicos. A mutação do fator V de Leiden aumenta de modo sinérgico o risco de trombose em pacientes que apresentam outros fatores de risco (p. ex., uso de contraceptivos orais, hiper-homocisteinemia, idade avançada). Os in​di​ví​duos homozigotos para a mutação do fator V de Leiden correm risco extremamente alto de trombose e necessitam de anticoa​gulação durante toda a vida, enquanto os que são heterozigotos para a mutação podem necessitar de anticoa​gulação durante apenas vários meses após a ocorrência de um evento trombótico.

Trombofilia Adquirida Etiologia Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídio Os anticorpos dirigidos contra fosfolipídios constituem uma causa adquirida comum de trombofilia (estados hipercoaguláveis). Os anticorpos mais comuns são os anticorpos lúpico e anticardiolipina. Ambos os anticorpos podem ser transitórios, resultantes de infecção ou do uso de determinados medicamentos. Além disso, a ocorrência de níveis elevados de anticorpos antifosfolipídio torna-se cada vez mais prevalente com a idade (Rand, 2007). Os eventos trombóticos são, em sua maior parte, venosos; entretanto, pode ocorrer trombose arterial em até um terço dos casos. Os pacientes que apresentam resultados persistentemente positivos para qualquer um desses anticorpos ou que sofreram um evento trombótico correm risco significativo de trombose recorrente (mais de 50%). As tromboses recorrentes tendem a ser do mesmo tipo – i. e., trombose venosa após uma trombose venosa inicial, trombose arterial depois de uma trombose arterial inicial. Tipicamente, ocorrem trombos nos vasos de grande calibre. Neoplasia Maligna Outra causa adquirida comum de trombofilia é o câncer, par​ticular​mente cânceres de estômago, pancreá​tico, pulmão e ovariano. O tipo de trombose que resulta é incomum. Em lugar da TVP ou da embolia pulmonar, a trombose é observada em locais incomuns, como veia porta, veia hepática ou renal ou veia cava inferior. Além disso, podem ocorrer tromboflebite superficial migratória ou endocardite trombótica não bacteriana. Nesses pacientes, a anticoa​gulação pode ser difícil de tratar, e a trombose pode progredir, apesar da administração de doses convencionais de anticoa​gulantes. A HBPM parece ser um anticoa​gulante mais efetivo do que a varfarina no tratamento dessa população de pacientes (Korte, 2008).

Tratamento Clínico O principal método de tratamento dos distúrbios trombóticos consiste na anticoa​gulação. Todavia, nas condições trombofílicas, quando tratar (profilaxia ou não) e por quanto tempo tratar (pelo resto da vida ou não) podem ser questões controversas. A terapia de anticoa​gulação não é desprovida de risco, e a ocorrência de sangramento constitui o risco mais significativo. Os medicamentos anticoa​gulantes mais comuns são identificados na seção seguinte. Terapia Farmacológica

Juntamente com a administração da terapia anticoa​gulante, as preocupações incluem reduzir quaisquer fatores de risco que possam predispor um paciente a trombose. Quando não é possível evitar os fatores de risco (p. ex., imobilidade após cirurgia, gravidez), pode ser necessária a anticoa​gulação profilática. Terapia com Heparina não Fracionada A heparina é um anticoa​gulante de ocorrência natural, que aumenta a AT III e inibe a função plaquetária. Para evitar a trombose, a heparina é tipicamente administrada na forma de injeção subcutâ​nea, 2 ou 3 vezes/dia. Para o tratamento da trombose, a heparina é habitualmente administrada por via intravenosa. O efeito terapêutico da heparina é monitorado através de medições seriadas do aPTT; a dose é ajustada para manter uma faixa de 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial. As formas orais estão sendo avaliadas em estudos clínicos (Stone, Tonnessen & Money, 2007). Trombocitopenia Induzida por Heparina. A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) constitui uma complicação significativa da terapia ba​sea​da em heparina. A TIH envolve a formação de anticorpos dirigidos contra o complexo heparina-plaqueta. A verdadeira incidência da TIH não é conhecida, porém foi constatado que ela ocorre em até 5% dos pacientes tratados com heparina (Ahmed, Majeed & Powell, 2007; Levy & Hursting, 2007). O tipo de heparina utilizado, a duração da terapia (por mais de 4 dias) e a cirurgia parecem constituir fatores de risco para o desenvolvimento da TIH: as preparações bovinas têm mais tendência a resultar em TIH do que as preparações suí​nas, e as formulações de HBPM comportam menor risco. O uso prolongado de heparina (por mais de 4 dias) e a cirurgia também constituem fatores de risco (Ahmed, et al., 2007). Nem a dose nem a via de administração (IV versus subcutâ​nea) constituem risco. O declínio na contagem de plaquetas é um sinal característico, ocorrendo tipicamente depois de 4 a 14 dias de terapia com heparina. Por conseguinte, a contagem de plaquetas deve ser monitorada em todo paciente que esteja iniciando a terapia com heparina. A contagem de plaquetas pode cair de modo significativo, habitualmente em 50% do valor basal. Tipicamente, os anticorpos desaparecem em 2 a 3 meses. É interessante assinalar que os pacientes afetados correm risco aumentado de trombose, seja venosa, arterial ou ambas, e a trombose pode incluir desde TVP até IM ou AVC ou lesão isquêmica de um membro, exigindo amputação. O risco de trombose fatal é de 20 a 30% (Ahmed, et al., 2007). A trombocitopenia associada à heparina (anteriormente conhecida como TIH-1) é, na realidade, mais comum do que a TIH. A contagem de plaquetas declina ligeiramente (raramente para menos de 100.000/mm3) dentro de 2 a 3 dias após o início da heparina e retorna a seu valor normal dentro de 4 dias após a interrupção da heparina (Ahmed, et al., 2007). Acredita-se que a incidência seja de até 10% dos pacientes tratados com heparina, e não há nenhuma associação com trombose. O tratamento da TIH consiste na interrupção imediata da heparina e na instituição de um meio alternativo de anticoa​gulação. Se a heparina for interrompida sem fornecer uma anticoa​gulação adicional, o paciente corre risco aumentado de desenvolver novos trombos. Dois inibidores da trombina, a lepirudina (Refludan) e a argatrobana, são anticoa​gulantes aprovados pela FDA para o tratamento da TIH. A anticoa​gulação oral com varfarina pode ser iniciada somente após a recupe​ração da contagem de plaquetas. Terapia com Heparina de Baixo Peso Molecular As HBPM (p. ex., dalteparina [Fragmin], enoxaparina [Lovenox]) são formas especiais de heparina, com efeitos mais seletivos sobre a coa​gulação. Com base nas suas propriedades bioquí​micas, as HBPM apresentam meia-vida mais longa e resposta anticoa​gulante menos va​riá​vel do que a heparina não fracionada. Essas diferenças permitem que as HBPM sejam administradas com segurança apenas 1 ou 2 vezes/dia, sem a necessidade de monitoramento laboratorial para os ajustes da dose. A incidência de

TIH é muito menor quando se utiliza uma HBPM; todavia, a HBPM exibe reação cruzada de 100% com os anticorpos da TIH e, por conseguinte, está contraindicada na TIH. Em determinadas condições, o uso de uma HBPM permite que a terapia de anticoa​gulação passe totalmente para o contexto ambulatorial. Muitos casos de TVP não complicada estão sendo tratados fora do hospital. As HBPM também são usadas como “terapia de ponte” quando os pacientes que recebem anticoa​gulação (varfarina) precisam se submeter a um procedimento invasivo de grande porte, como cirurgia (Dunn, 2006; Du Breuil & Umland, 2007). Nessa situação, a varfarina é interrompida 2 a 3 dias antes da cirurgia, e, em seu lugar, utiliza-se uma HBPM até que o procedimento seja rea​li​zado. Depois do procedimento, a terapia com varfarina é reiniciada. Se a HBPM for retomada após o procedimento, é interrompida quando for alcançado um nível terapêutico de varfarina. Terapia com Varfarina (Coumadin) Os anticoa​gulantes cumarínicos (varfarina [Coumadin]) são antagonistas da vitamina K e, por conseguinte, interferem na síntese dos fatores da coa​gulação dependentes da vitamina K. Os anticoa​gulantes cumarínicos ligam-se à albumina, são metabolizados no fígado e têm uma meia-vida extremamente longa. Tipicamente, o paciente com tromboembolia venosa é inicialmente tratado com heparina (heparina não fracionada ou HBPM) e varfarina. Quando a razão normalizada internacional (INR), que é um método padronizado de relatar o TP, alcança a faixa terapêutica desejada, a heparina é interrompida. A dose necessária para manter a faixa terapêutica (tipicamente, INR de 2,0 a 3,0) varia amplamente entre os pacientes e até mesmo no mesmo paciente, dependendo do diagnóstico e da justificativa para a anticoa​gulação. O monitoramento frequente da INR é de suma importância, de modo que a dose de varfarina possa ser ajustada, quando necessário. A varfarina é afetada por muitos medicamentos; é importante consultar um farmacêutico para avaliar a extensão com que medicamentos, ervas e suplementos nutricionais administrados concomitantemente podem interagir com a varfarina. A varfarina também é afetada por muitos alimentos, de modo que os pacientes precisam receber uma instrução nutricional e podem beneficiar-se de uma consulta com um nutricionista. Em par​ticular, os alimentos com alto conteú​do de vitamina K antagonizam os efeitos da varfarina. Alguns desses alimentos incluem espinafre, brócolis e alface. O Quadro 33.14 fornece uma lista dos agentes que interagem com a varfarina. QUADRO

33.14

FARMACOLOGIA

Agentes que Interagem com a Varfarina (Coumadin)

Embora a varfarina (Coumadin), um medicamento anticoa​gulante, seja comumente utilizada para tratar e evitar a trombose, muitas interações medicamentosas e alimentares estão associadas ao seu uso. É importante obter uma cuidadosa história medicamentosa (incluindo medicamentos de venda livre, ervas e outras substâncias, como vitaminas e minerais) quando se prescreve a terapia de anticoa​gulação oral. Recomenda-se uma consulta com um farmacêutico para avaliar a extensão com que medicamentos concomitantes podem afetar o anticoa​gulante, bem como para efetuar ajustes apropriados da dose. A lista a seguir contém alguns exemplos de agentes que interagem com a varfarina. Agentes que Inibem a Função da Varfarina Azatioprina Barbitúricos Carbamazepina Ciclosporina Colestiramina Contraceptivos orais Corticosteroides Dicloxacilina

Digitálicos Espironolactona Estrogênios Etanol Fenitoí​na Fitoterápicos: coenzima Q, ginseng, erva-de-são-joão Glutetimida Griseofulvina Haloperidol Nafcilina Rifampicina Sucralfato Trazodona Agentes que Potencializam a Função da Varfarina Ácido acetilsalicílico Ácido etacrínico Ácido mefenâmico Agentes anti-inflamatórios, incluindo anti-inflamatórios não esteroides Agentes antimaláricos Alopurinol Amiodarona Antibió​ticos de amplo espectro Antidepressivos tricíclicos Cimetidina Clofibrato Cloranfenicol Clorpromazina Colchicina Danazol Dissulfiram Eritromicina Esteroides anabólicos Fenitoí​na Feprazona Fitoterápicos: Danshen, garra-do-diabo, dong quai, matricária, alho, gingko, ginseng, papaí​na Fluconazol Hidrato de cloral Hipoglicemiantes orais Isoniazida Lovastatina Metotrexato Metronidazol Miconazol Omeprazol Oxifembutazona Paracetamol Probenecida Propiltiouracila Propranolol Quinidina Quinina Salicilatos Sulfimpirazona Sulfonamidas (de ação longa) Tamoxifeno Ticlofos Tiroxina Vitamina C (em doses muito altas)

Vitamina E (em doses muito altas)

Cuidado de Enfermagem Os pacientes com distúrbios trombóticos devem evitar atividades que levam à estase circulatória (p. ex., imobilidade, cruzar​ as pernas). Os exercícios, par​ticular​mente a deambulação, devem ser rea​li​zados com frequência durante todo o dia, sobretudo durante longas viagens de carro ou de avião. Com frequência, são prescritas meias de compressão elástica, e os pacientes frequentemente necessitam de ajuda para aprender a usá-las corretamente. A cirurgia aumenta ainda mais o risco de trombose. Os medicamentos que alteram a agregação plaquetária, como o ácido acetilsalicílico em dose baixa, podem ser prescritos. Alguns pacientes necessitam de terapia com anticoa​gulantes, como a varfarina, durante toda a vida. Não existem evidências para sustentar o repouso ao leito como intervenção terapêutica em in​di​ví​duos com TVP (Du Breuil & Umland, 2007). Além disso, os pacientes com distúrbios trombóticos, par​ticular​mente aqueles com trombofilia, devem ser avaliados quanto a fatores de risco concomitantes para trombose e devem evitá-los, se possível. Por exemplo, o tabagismo e o uso de produtos de nicotina devem ser evitados. Em muitos casos, os pacientes mais jovens com trombofilia podem não precisar de anticoa​gulação profilática; entretanto, na presença de fatores de risco concomitantes (p. ex., gravidez), idade crescente ou eventos trombóticos subsequentes, pode haver necessidade de terapia de anticoa​gulação a longo prazo. Ser capaz de fornecer ao profissional de saú​de uma história de saú​de acurada pode ser de grande utilidade e ajudar a orientar a seleção das intervenções terapêuticas apropriadas. Os pacientes com distúrbios hereditários devem incentivar os irmãos e os filhos a efetuar um teste para o distúrbio. Quando um paciente com distúrbio trombótico é hospitalizado, devem ser efetuadas avaliações frequentes para os sinais e sintomas de início de formação de trombo, par​ticular​mente nas pernas (TVP) e nos pulmões (embolia pulmonar). A deambulação ou os exercícios de amplitude de movimento, bem como o uso de meias de compressão elástica, devem ser iniciados imediatamente para diminuir a estase. São comumente prescritos anticoa​gulantes profiláticos.

TERAPIAS PARA OS DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS Esplenectomia A remoção cirúrgica do baço (esplenectomia) é algumas vezes necessária. A esplenectomia pode ser necessária após traumatismo do abdome. Pode ocorrer hemorragia grave se o baço sofrer ruptura, visto que esse órgão é muito vascularizado. A esplenectomia também constitui um tratamento possível para distúrbios hematológicos. Por exemplo, um baço aumentado pode constituir o local de destruição excessiva de células sanguí​neas. Quando uma dessas condições ocorre, a esplenectomia é rea​li​zada como procedimento de emergência. Além disso, alguns pacientes com aumento pronunciado do baço desenvolvem trombocitopenia grave em consequência do sequestro das plaquetas no baço. A esplenectomia remove a “armadilha”, e as contagens de plaquetas podem normalizar-se com o passar do tempo. Em geral, a taxa de mortalidade após esplenectomia é baixa. Pode-se rea​li​zar uma esplenectomia laparoscópica em pacientes selecionados, com frequente diminuição da morbidade pós-operatória. As complicações que podem resultar da cirurgia consistem em atelectasia, pneumonia, distensão abdominal e formação de abscesso. Embora as crianças pequenas sejam as que correm maior risco após

esplenectomia, todos os grupos etários são vulneráveis a infecções letais maciças e devem receber vacina pneumocócica (Pneumovax) antes de se submeter à esplenectomia, se possível. O paciente é instruí​do a procurar atenção médica imediata se aparecerem sintomas até mesmo relativamente menores de infecção. Com frequência, os pacientes com contagens elevadas de plaquetas apresentam contagens ainda mais altas depois da esplenectomia (mais de 1 milhão/mm3), o que pode predispô-los a graves problemas trombóticos ou hemorrágicos. Todavia, esse aumento é transitório e, em geral, não justifica um tratamento adicional.

Aférese Terapêutica A aférese é uma palavra grega que significa separação. Na aférese terapêutica, o sangue é coletado do paciente e passa por uma centrífuga, onde um componente específico é separado do sangue e removido (Tabela 33.7). O sangue remanescente é então devolvido ao paciente. Todo o sistema é fechado, de modo que o risco de contaminação bacteriana é baixo. Quando as plaquetas ou os leucócitos são removidos, a diminui​ção dessas células na circulação é temporária. Todavia,​ essa diminuição temporária proporciona uma janela de tempo para que os medicamentos supressores (p. ex., quimioterapia) possam exercer seus efeitos terapêuticos. Algumas vezes, o plasma é removido em lugar das células sanguí​neas​— tipicamente, de tal modo que as proteí​nas anormais específicas existentes no plasma são transitoriamente diminuí​das, até que possa ser iniciada uma terapia a longo prazo. Tabela 33.7 TIPOS DE AFÉRESE* Procedimento

Finalidade

Exemplos de Uso Clínico

Plaquetoférese

Remover as plaquetas

Trombocitose extrema, trombocitemia essencial (medida temporária); transfusão de plaquetas de doador único

Leucoférese

Remover os leucócitos (pode ser Leucocitose extrema (p. ex., LMA, LMC) (medida muito temporária; coletar leucócitos específica para neutrófilos ou linfócitos) para transfusão)

Eritrocitaférese (troca de eritrócitos)

Remover os eritrócitos

Discrasias eritrocitárias (p. ex., anemia falciforme); os eritrócitos são subs​ti​tuí​dos através de transfusão

Plasmaférese (troca Remover as proteí​nas plasmáticas de plasma)

Síndromes de hiperviscosidade; tratamento para algumas doen​ças renais e neurológicas (p. ex., síndrome de Goodpasture, PTT, Guillain-Barré, miastenia gravis)

Coleta de célulastronco

Transplante (coleta de doador ou autólogo)

Remover as células-tronco circulantes

*A aférese terapêutica pode ser empregada para o tratamento de uma ampla variedade de condições. Quando utilizada para tratar uma doen​ça que provoca aumento de um tipo celular específico com vida curta na circulação (i. e., leucócitos, plaquetas), a redução dessas células é temporária. Entretanto, essa redução temporária possibilita uma margem de segurança, enquanto se aguarda o efeito de uma modalidade de tratamento de duração mais longa (p. ex., quimioterapia). A aférese também pode ser utilizada para obter células-tronco para transplante, seja de um doador compatível (alogênico) ou do próprio paciente (autólogo). LMA, leucemia mieloide aguda; LMC, leucemia mieloide crônica; PTT, púrpura trombocitopênica trombótica.

A aférese também é utilizada para obter maiores quantidades de plaquetas de um doador do que a quantidade que pode ser fornecida por uma única unidade de sangue total. Uma unidade de plaquetas obtidas dessa maneira equivale a 6 a 8 unidades de plaquetas obtidas de seis a oito doadores separados através de métodos padrões de doação de sangue. Os doadores de plaquetas podem ter as suas plaquetas removidas em uma frequência de até cada 14 dias. Os leucócitos podem ser obtidos de modo semelhante, tipicamente após o doador ter recebido fatores de crescimento (G-CSF, GM-CSF) para estimular a formação de leucócitos adicionais e, portanto, aumentar a contagem de leucócitos. O uso desses fatores de crescimento também estimula a liberação de células-tronco na circulação. A aférese é usada para coletar essas células-tronco (tipicamente, durante um perío​do de vários dias) para uso no TCTSP.

Flebotomia Terapêutica

A flebotomia terapêutica refere-se à remoção de determinada quantidade de sangue em condições controladas. Os pacientes com hematócritos elevados (p. ex., aqueles com policitemia vera) ou com absorção excessiva de ferro (p. ex., hemocromatose) podem ser habitualmente tratados através da remoção perió​dica de uma unidade (cerca de 500 mℓ) de sangue total. Eventualmente, esse processo pode produzir deficiên​cia de ferro, deixando o paciente incapaz de produzir tantos eritrócitos. O procedimento verdadeiro na flebotomia terapêutica assemelha-se ao da doação de sangue (ver discussão adiante).

Terapia com Hemoderivados Uma única unidade de sangue total contém 450 mℓ de sangue e 50 mℓ de um anticoa​gulante, que pode ser processada e dispensada para administração. Todavia, é mais apropriado, econômico e prático separar essa unidade de sangue total em seus componentes primários: eritrócitos, plaquetas e plasma (os leucócitos raramente são utilizados; ver discussão adiante). Como o plasma é removido, uma unidade de papa de hemácias é muito concentrada (hematócrito de aproximadamente 70%). Cada componente precisa ser processado e armazenado de modo diferente para maximizar a longevidade das células viá​veis e o fator nele contido; cada componente sanguí​neo in​di​vi​dual tem uma vida de armazenamento diferente. As papas de hemácias são armazenadas a 4°C. Com o uso de conservantes especiais, podem ser conservadas com segurança por até 42 dias antes de serem descartadas. Em contrapartida, as plaquetas precisam ser armazenadas à temperatura ambiente, visto que não podem suportar as temperaturas frias e duram apenas 5 dias antes de serem descartadas. Para evitar a formação de agregados, as plaquetas são suavemente agitadas durante o seu armazenamento. O plasma é imediatamente congelado para manter a atividade dos fatores de coa​gulação nele contidos; dura 1 ano quando permanece congelado. Alternativamente, o plasma pode ser ainda misturado e processado em hemoderivados, como albumina, imunoglobulina, fator VIII e fator IX. A Tabela 33.8 descreve cada componente sanguí​neo e como ele é comumente usado. Tabela 33.8 SANGUE E COMPONENTES SANGUÍNEOS COMUMENTE UTILIZADOS NA TERAPIA TRANSFUSIONAL* Composição

Indicações e Considerações

Sangue total

Células e plasma, hematócrito de cerca de 40%

Reposição de volume e capacidade de transporte de oxigênio; habitualmente utilizado apenas em caso de sangramento significativo (perda de > 25% do volume sanguí​neo)

Papa de hemácias

Eritrócitos com pouco plasma (hematócrito de cerca de 75%); algumas plaquetas e leucócitos permanecem

↑ Massa eritrocitária Anemia sintomática: as plaquetas na unidade não são funcionais; os leucócitos na unidade podem causar reação e não são funcionais

Plaquetas– aleatórias

Plaquetas (5,5 × 1010 plaquetas/unidade) Plasma; alguns eritrócitos, leucócitos

Sangramento devido a ↓ grave das plaquetas Evitar o sangramento quando as plaquetas < 5.000 a 10.000/mm3 Sobrevida ↓ na presença de febre, calafrios, infecção Tratamento repetido → ↓ sobrevida devido à aloimunização

Plaquetas–doador Plaquetas (3 × 1011 plaquetas/unidade) único 1 unidade é equivalente a 6 a 8 unidades de plaquetas aleatórias

Usadas para tratamento repetido; ↓ risco de aloimunização ao limitar a exposição a múltiplos doadores

Plasma

Plasma; todos os fatores da coa​gulação Complemento

Sangramento em pacientes com deficiên​c ia de fatores da coa​gulação; plasmaférese

Granulócitos

Neutrófilos (> 1 × 1010/unidade); linfócitos; alguns eritrócitos e plaquetas

Neutropenia grave em pacientes selecionados; controverso

Linfócitos

Linfócitos (a quantidade varia)

Estimular o efeito enxerto-versus-hospedeiro

Crioprecipitado

Fibrinogênio ≥ 150 mg/bolsa, FAH (VIII:C) 80 a 110 Doença de von Willebrand Hipofibrinogenemia unidades/bolsa, fator de von Willebrand; Hemofilia A fibronectina

FAH

Fator VIII

Hemofilia A

Concentrado de fator IX

Fator IX

Hemofilia B (doen​ça de Christmas)

Complexo de fator Fatores II, VII, IX, X IX

Deficiên​c ia hereditária dos fatores VII, IX, X; hemofilia A com inibidores do fator VII

Albumina

Albumina 5%, 25%

Hipoproteinemia; queimaduras; expansão do volume em 5% para ↑ volume sanguí​neo; 25% → ↓ hematócrito

Gamaglobulina intravenosa

Anticorpos IgG

Hipogamaglobulinemia (na LLC, infecções recorrentes). PTI, estados de imunodeficiên​c ia primária

Concentrado de antitrombina III (AT III)

AT III (quantidades residuais de outras proteí​nas plasmáticas)

Deficiên​c ia de AT III com risco de trombose

*A composição de cada tipo de componente sanguí​neo é descrita, bem como as indicações mais comuns para o uso de determinado componente sanguí​neo. Os eritrócitos, as plaquetas e o plasma fresco congelado são os hemoderivados mais comumente utilizados. Para a transfusão desses hemoderivados, é importante ter em mente que o produto in​di​vi​dual está sempre “contaminado” com quantidades muito pequenas de outros produtos sanguí​neos (p. ex., leucócitos misturados em uma unidade de plaquetas). Essa contaminação pode causar algumas dificuldades, par​ticular​mente isossensibilização, em determinados pacientes. FAH, fator anti-hemofílico; LLC, leucemia linfocítica crônica; PTI, púrpura trombocitopênica idiopática.

Preparações Especiais O concentrado de fator VIII (fator anti-hemofílico) é um concentrado congelado a seco liofilizado de plasma humano fracionado misturado. É utilizado no tratamento da hemofilia A. O concentrado de fator IX (complexo de protrombina) é preparado de forma semelhante e contém os fatores II, VII, IX e X. É utilizado principalmente para o tratamento da deficiên​cia de fator IX (hemofilia B). O concentrado de fator IX também é útil no tratamento das deficiên​cias congênitas de fator VII e fator X. As formas recombinantes de fator VIII, como Humate-P ou Alphanate, também são úteis. Como essas formas contêm FvW, esses agentes são usados na DvW, bem como na hemofilia A, sobretudo quando os pacientes desenvolvem inibidores do fator VIII. A albumina plasmática é uma grande molécula proteica que permanece habitualmente dentro dos vasos e que representa um importante contribuinte para a pressão oncótica plasmática. Essa proteí​na é usada para expandir o volume sanguí​neo de pacientes em choque hipovolêmico e, raramente, para aumentar a concentração de albumina circulante nos pacientes com hipoalbuminemia. A imunoglobulina é uma solução concentrada do anticorpo IgG; contém uma quantidade muito pequena de IgA ou IgM. É preparada a partir de grandes misturas de plasma. A forma IV (IGIV) é utilizada em diversas situações clínicas para repor quantidades inadequadas de IgG em pacientes que correm risco de infecção bacteriana recorrente (p. ex., aqueles com LLC, os que recebem TMO ou TCTSP). É também usada em determinados distúrbios autoimunes, como a PTI. Tanto a albumina quanto a IGIV, em contraste com todas as outras frações do sangue humano, células ou plasma, podem sobreviver quando submetidas a aquecimento a 60°C durante 10 h para remover os contaminantes virais que possam estar presentes (Quadro 33.15).

Quadro 33.15 • Doenças Transmitidas por Transfusão de Sangue Hepatite (Hepatite Viral B, C) • Maior risco a partir de hemoderivados misturados e sangue de doadores pagos do que de doadores voluntários • O teste de triagem detecta a maioria das hepatites B e C • O risco de transmissão é estimado em 1:10.000 AIDS (HIV e HTLV) • O sangue doado é triado para anticorpos anti-HIV • O risco de transmissão é estimado em 1:670.000 • Os in​di​v í​duos com comportamentos de alto risco (múltiplos parceiros sexuais, sexo anal, uso de drogas IV/injetáveis) e as pessoas com sinais e sintomas que sugerem AIDS não devem doar sangue

Citomegalovírus (CMV) • O risco de transmissão é maior para recém-nascidos prematuros de mães negativas para anticorpo anti-CMV e no caso de receptores imunocomprometidos que são CMV-negativos (p. ex., aqueles com leucemia aguda, receptores de transplante de órgãos ou tecidos) • Os hemoderivados submetidos a “redução dos leucócitos” ajudam a reduzir a transmissão de vírus Doença de Enxerto-versus-Hospedeiro (DEVH) • Ocorre apenas em receptores gravemente imunocomprometidos (p. ex., doen​ç a de Hodgkin, transplante de medula óssea) • Os linfócitos transfundidos implantam-se no receptor e atacam os linfócitos ou tecidos corporais do hospedeiro; os sinais e sintomas consistem em febre, erupção cutâ​nea avermelhada difusa, náu​s eas, vômitos, diarreia • As medidas preventivas consistem em irradiar os hemoderivados para inativar os linfócitos dos doadores (sem risco de radiação conhecido para o receptor da transfusão) e em processar o sangue doador com filtros de redução de leucócitos Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) • Doença rara e fatal, que provoca lesão cerebral irreversível • Nenhuma evidência de transmissão por transfusão; todavia, os hemofílicos e outros in​di​v í​duos ficam preocupados com a possibilidade de transmissão • Todos os doadores de sangue devem ser submetidos a triagem para história familiar positiva de DCJ • Os doadores potenciais que passaram 3 meses ou mais no Reino Unido ou 6 meses ou mais na Europa desde 1980 não podem doar sangue; os hemoderivados de um doador que desenvolve DCJ são cancelados

OBTENÇÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS Doação de Sangue Para proteger tanto o doador quanto os receptores, todos os doadores prospectivos são examinados e entrevistados antes que tenham permissão para doar sangue. A intenção da entrevista é avaliar o estado de saú​de geral do doador e identificar fatores de risco passíveis de prejudicar um receptor do sangue do doador. Os doadores devem estar em boa saú​de e sem nenhum dos seguintes itens: • História de hepatite viral em qualquer momento no passado, ou história de contato íntimo com um paciente que teve hepatite ou que estava submetendo-se a diá​lise há 6 meses. • História de transfusão de sangue ou infusão de qualquer hemoderivado (diferente da albumina sérica) dentro de 12 meses. • Transfusão prévia no Reino Unido, Gibraltar ou Ilhas Falkland. Os in​di​ví​duos que receberam essas transfusões não têm permissão para doar sangue nos EUA, visto que podem ter uma probabilidade aumentada de transmitir a doen​ça de Creutzfeldt-Jakob. • Permanência total cumulativa desde 1980 no Reino Unido de mais de 3 meses ou em qualquer outro país da Europa por mais de 6 meses, visto que a probabilidade de transmissão da doen​ça de Creutzfeldt-Jakob pode estar aumentada. • História de sífilis ou de malária não tratada, visto que essas doen​ças podem ser transmitidas por transfusão, mesmo dentro de 1 ano. Uma pessoa que ficou livre de sintomas e sem terapia por 3 anos depois da malária pode doar sangue. • História ou evidência de abuso de drogas, em que drogas ilícitas foram autoinjetadas, visto que muitos usuá​rios de drogas IV/injetáveis são portadores de hepatite, e visto que o risco de HIV apresenta-se elevado nesse grupo. • História de possível exposição ao HIV. A população de risco inclui in​di​ví​duos que praticam sexo anal, in​di​ví​duos com múltiplos parceiros sexuais, usuá​rios de drogas IV/injetáveis, parceiros sexuais de pessoas com risco de HIV e in​di​ví​duos com hemofilia.

Infecção de pele, devido à possibilidade de contaminar a agulha de flebotomia e, subsequentemente, • o próprio sangue. • História recente de asma, urticária ou alergia a medicamentos, visto que a hipersensibilidade pode ser transferida passivamente ao receptor. • Gravidez, devido às demandas nutricionais da gravidez sobre a mãe. • História de extração dentária ou cirurgia oral dentro de 72 h, visto que esses procedimentos estão frequentemente associados à bacteriemia transitória. • História de exposição não tratada a doen​ça infecciosa nas últimas 3 semanas, devido ao risco de transmissão para o receptor. • Imunizações recentes, devido ao risco de transmitir organismos vivos (perío​do de espera de 2 semanas para organismos vivos atenuados; 1 mês para a rubéo​la, caxumba e varicela; 1 ano para a raiva). • História de tatuagem recente, devido ao risco de infecções transmitidas pelo sangue (p. ex., hepatite, HIV). • Câncer, devido à incerteza sobre a transmissão da doen​ça. Os in​di​ví​duos com história de câncer não hematológico tratados com cirurgia ou radiação e que não apresentam evidências de recidiva durante pelo menos 5 anos são elegíveis para a doação. • Diagnóstico de hemocromatose (embora essa exclusão varie entre os bancos de sangue). • História de doação de sangue total nos últimos 56 dias. Os doadores potenciais devem ser indagados se consumiram qualquer ácido acetilsalicílico ou medicamentos contendo ácido acetilsalicílico nos últimos 3 dias. Embora o uso de ácido acetilsalicílico não torne o doador não elegível, as plaquetas obtidas podem ser disfuncionais e, portanto, ​inúteis; o uso de ácido acetilsalicílico dentro de 48 a 72 h contraindica a doação de plaquetas. O ácido acetilsalicílico não afeta os eritrócitos nem o plasma obtidos do doador. Espera-se que todos os doadores preencham os seguintes requisitos mínimos: • O peso corporal deve exceder 50 kg para uma doação padrão de 450 mℓ. Os doadores que pesam menos de 50 kg doam proporcionalmente menos sangue. As pessoas com menos de 17 anos de idade estão desqualificadas para doação. • A temperatura oral não deve ultrapassar 37,5°C. • A frequência do pulso deve ser regular e entre 50 e 100 bpm. • A pressão arterial sistólica deve ser de 90 a 180 mmHg, e a diastólica, de 50 a 100 mmHg. • O nível de hemoglobina deve ser de, pelo menos, 12,5 g/dℓ para as mulheres e 13,5 g/dℓ para os homens. Doação Direcionada Algumas vezes, os amigos e familiares de um paciente desejam doar sangue para ele. Essas doações de sangue são denominadas doações direcionadas. Essas doações não são mais seguras do que aquelas fornecidas por doadores ao acaso, visto que os doadores direcionados podem não ter vontade de se identificar como portadores de uma história de qualquer um dos fatores de risco que desqualificam uma pessoa para a doação de sangue. Doação Padrão A flebotomia consiste em punção venosa e coleta de sangue. São utilizadas precauções padronizadas. Os doadores são colocados em uma posição semirreclinada. A pele sobre a fossa antecubital é cuidadosamente limpa com uma preparação antiasséptica, um torniquete é aplicado, e rea​li​za-se a punção venosa. A retirada de 450 mℓ de sangue leva habitualmente menos de 15 min. Após a remoção

da agulha, os doadores são instruí​dos a manter o braço envolvido esticado, e aplica-se uma pressão firme com gaze esterilizada por 2 a 3 min ou até a interrupção do sangramento. Em seguida, aplica-se um curativo firme. O doador permanece deitado até que se sinta capaz de sentar, habitualmente dentro de alguns minutos. Os doadores que sentem fraqueza ou que desmaiam devem repousar por um perío​do mais longo. A seguir, o doador recebe alimento e líquidos e é solicitado a esperar por mais 15 min. O doador é instruí​do a manter o curativo no local e a evitar o levantamento de peso por várias horas, evitar fumar por 1 h, evitar o consumo de bebidas alcoó​licas por 3 h, aumentar a ingestão de líquidos durante 2 dias e ingerir refeições saudáveis durante pelo menos 2 semanas. Amostras do sangue doado são testadas para detectar infecções e identificar o tipo sanguí​neo específico (ver discussão adiante). Doação Autóloga O sangue do próprio paciente pode ser coletado para futura transfusão; esse método é útil para muitas cirurgias eletivas, em que existe uma alta necessidade potencial de transfusão (p. ex., cirurgia ortopédica). As doações pré-operatórias são idealmente coletadas 4 a 6 semanas antes da cirurgia. São prescritos suplementos de ferro durante esse perío​do para evitar a depleção das reservas de ferro. Tipicamente, 1 unidade de sangue é coletada a cada semana; o número de unidades obtidas varia com o tipo de procedimento cirúrgico a ser rea​li​zado (i. e., a quantidade de sangue prevista para ser transfundida). Não são efetuadas flebotomias dentro de 72 h antes da cirurgia. Os componentes sanguí​neos in​di​vi​duais também podem ser coletados. A principal vantagem das transfusões autólogas é a prevenção de infecções virais a partir do sangue de outra pessoa. Outras vantagens incluem a transfusão segura para pacientes com história de reações transfusionais, prevenção de aloimunização e prevenção de complicações em pacientes com aloanticorpos. A política da American Red Cross é a de que o sangue autólogo seja apenas transfundido no doador. Se não houver necessidade de sangue, ele pode ser congelado até que o doador venha precisar dele no futuro (por um perío​do de até 10 anos). O sangue nunca é devolvido ao suprimento de doadores gerais de hemoderivados para ser utilizado em outra pessoa. A doação autóloga desnecessária (i. e., rea​li​zada quando a probabilidade de transfusão é pequena) é desencorajada, visto que é cara, leva tempo e usa recursos de maneira inapropriada. Além disso, em uma situação de emergência, as unidades autólogas podem ser inadequadas, e o paciente ainda pode necessitar de unidades adicionais do suprimento de doadores gerais. Além disso, embora a transfusão autóloga possa eliminar o risco de contaminação viral, o risco de contaminação bacteriana é idêntico ao das transfusões de doadores aleatórias. As contraindicações para a doação de sangue para transfusão​ autóloga consistem em infecção aguda, doen​ça crônica gravemente debilitante, nível de hemoglobina inferior a 11 g/dℓ, hematócrito abaixo de 33%, angina instável e doen​ça cardiovascular ou vascular cerebral aguda. Uma história de epilepsia mal controlada pode ser considerada como contraindicação em alguns centros. Recuperação de Sangue Intraoperatório Esse método de transfusão fornece uma reposição para pacientes que não podem doar sangue antes da cirurgia e para aqueles que se submetem a cirurgia ​vascular, ortopédica ou torácica. Durante um procedimento cirúrgico, o sangue perdido dentro de uma cavidade estéril (p. ex., ar​ticulação no quadril) é aspirado dentro de um aparelho de recupe​ração de células. O sangue total/a papa de hemácias é lavada, frequentemente com soro fisiológico, filtrada e, em seguida, devolvida ao paciente na forma de infusão IV. O sangue recupe​rado não pode ser armazenado, visto que as bactérias não podem ser totalmente removidas do sangue, e ele não pode ser usado quando contaminado por

bactérias. O uso da recupe​ração de sangue intraoperatório diminui a necessidade de doação de sangue autólogo. Hemodiluição Esse método de transfusão pode ser iniciado antes ou depois da indução da anestesia. Cerca de 1 a 2 unidades de sangue são removidas do paciente através de uma linha venosa ou arterial e repostas simultaneamente com uma solução coloidal ou cristaloide. O sangue obtido é então reinfundido depois da cirurgia. A vantagem desse método é que o paciente perde menos eritrócitos durante a cirurgia, visto que as soluções IV adicionadas diluem a concentração de eritrócitos e diminuem o hematócrito. Entretanto, os pacientes que correm risco de lesão miocárdica não devem ser submetidos ao estresse adicional da hemodiluição. A eficácia da hemodiluição não foi consistentemente demonstrada em pesquisa clínica, e são necessários estudos adicionais (Toy, Beattie, Gould, et al., 2008).

Complicações da Doação de Sangue O sangramento excessivo do local de punção venosa do doador é algumas vezes causado por um distúrbio hemorrágico, porém resulta mais frequentemente de um erro técnico: laceração da veia, pressão excessiva do torniquete ou falha em aplicar uma pressão suficiente após a retirada da agulha. O desmaio é comum após a doação de sangue e pode estar relacionado com fatores emocionais, reação vasovagal ou jejum prolongado antes da doação. Devido à perda de volume sanguí​neo, podem ocorrer hipotensão e síncope quando o doador assume uma posição ereta. Um doador que está pálido ou que se queixa de desmaio deve ser colocado imediatamente na posição deitada ou sentada com a cabeça abaixo do nível dos joelhos. O doador deve ser observado por mais 30 min. A dor torácica anginosa pode ser precipitada em pacientes com doen​ça arterial coronária não suspeitada. Podem ocorrer convulsões em doadores com epilepsia, embora a incidência seja muito baixa. Tanto a angina quanto as convulsões exigem avaliação médica adicional e tratamento.

Processamento do Sangue Amostras da unidade de sangue são sempre levadas imediatamente depois da doação, de modo que o sangue possa ser tipado e testado. Cada doação é testada para anticorpos anti-HIV 1 e 2, anticorpo CORE da hepatite B (anti-HBc), anticorpo contra o vírus da hepatite C (HCV), vírus linfotrópico de células T humanas tipo I (anti-HTLV-I/II), antígeno de superfície da hepatite B (HbsAG) e sífilis. São necessárias reações negativas para que o sangue seja usado, e cada unidade de sangue é rotulada para certificar-se dos resultados. O teste de amplificação do ácido nucleico aumentou a capacidade de detectar a presença de infecções por HCV, pelo HIV e pelo vírus do Nilo Ocidental, visto que ele testa diretamente os ácidos nucleicos genômicos dos vírus, em lugar da presença de anticorpos contra esses vírus. Esse teste encurta significativamente a “janela” de incapacidade de detectar o HIV e o HCV de uma unidade doada, garantindo ainda mais a segurança do sangue; hoje em dia, o risco de transmissão do HIV ou do HCV é estimado em 0,7 e 3,6 em 1 milhão de unidades de sangue transfundido, respectivamente (Stollings & Oyen, 2006). O sangue também é submetido a triagem para o CMV; se for positivo para CMV, ele ainda pode ser usado, exceto nos receptores negativos para o CMV e que estão imunocomprometidos (p. ex., receptores de TMO ou de TCTSP). Tão importante quanto o teste viral é a determinação acurada do tipo sanguí​neo. Foram identificados mais de 200 antígenos sobre a superfície da membrana dos eritrócitos. Destes 200, os mais importantes para uma transfusão segura são os dos sistemas ABO e Rh. O sistema ABO identifica quais os açúcares presentes na membrana dos eritrócitos de uma pessoa: A, B, tanto A quanto B ou nem A nem B (tipo O). Para evitar uma reação significativa, é preciso transfundir o mesmo tipo de papa de hemácias.

Anteriormente, acreditava-se que, em uma situação de emergência na qual não se conhecia o tipo sanguí​neo do paciente, o sangue de tipo O poderia ser transfundido com segurança. Essa prática não é mais recomendada. O antígeno Rh (também denominado D) está presente na superfície dos eritrócitos em 85% da população (Rh positivo). Os in​di​ví​duos que carecem do antígeno D são denominados Rh-negativos. As papas de hemácias são rotineiramente testadas para o antígeno D, bem como para ABO. Os pacientes devem receber papas de hemácias com tipo Rh compatível. A maioria das reações transfusionais (diferentes daquelas decorrentes de um erro de procedimento) é devida à presença de leucócitos do doador dentro da unidade do componente sanguí​neo (papa de hemácias ou plaquetas). O receptor pode formar anticorpos dirigidos contra os antígenos encontrados nesses leucócitos. Tipicamente, os componentes de papa de hemácias têm 1 a 3 × 109 leucócitos remanescentes em cada unidade. Os leucócitos do hemoderivado são frequentemente filtrados para diminuir a probabilidade de desenvolver reações e refratariedade às transfusões, sobretudo nos pacientes que têm necessidades de transfusão crônicas. O processo de filtração de leucócitos torna o hemoderivado “pobre em leucócitos”. A filtração pode ser efetuada no momento em que a unidade é coletada do doador e processada, o que produz melhores resultados, porém é mais caro, ou quando o hemoderivado é transfundido, acoplando-se um filtro de leucócitos ao equipo de administração de sangue. Muitos centros defendem o uso rotineiro de hemoderivados filtrados pobres em leucócitos para in​di​ví​duos que apresentam ou que têm probabilidade de desenvolver necessidades crônicas de transfusão. Quando um paciente está imunocomprometido, como no caso de transplante de medula óssea ou de células-tronco, qualquer linfócito do doador deve ser removido dos hemoderivados. Nessa situação, o hemoderivado é exposto a baixas quantidades de radiação (25 Gy) que matam quaisquer linfócitos presentes no hemoderivado. Os hemoderivados irradiados são altamente efetivos na prevenção da DEVH associada à transfusão, que é fatal na maioria dos casos. Os hemoderivados irradiados apresentam uma vida de armazenamento mais curta.

TRANSFUSÃO A administração de sangue e de hemoderivados requer um conhecimento das técnicas de administração corretas e das possíveis complicações. É muito importante estar familiarizado com as diretrizes e procedimentos da instituição para a terapia transfusional. Os métodos para transfusão de hemoderivados são apresentados nos Quadros 33.16 e 33.17.

Local Embora a maioria das transfusões de sangue seja rea​li​zada no ambiente de cuidados agudos, os pacientes com necessidades crônicas de transfusão frequentemente podem receber transfusões em outros ambientes. Os centros de infusão autônomos, as clínicas de cuidados ambulatoriais, os consultórios médicos e até mesmo a casa dos pacientes podem ser ambientes apropriados para a transfusão. Tipicamente, os pacientes que necessitam de transfusões crônicas mas que estão fisicamente estáveis nos demais aspectos são candidatos apropriados à terapia ambulatorial. A verificação e a administração do hemoderivado são rea​li​zadas como em um ambiente hospitalar. Embora a maioria dos hemoderivados possa ser transfundida no ambiente ambulatorial, a casa limita-se tipicamente a transfusões de papas de hemácias e componentes de fatores (p. ex., fator VIII para pacientes com hemofilia).

Histórico de Pré-transfusão História do Paciente A história do paciente constitui um importante componente do histórico de pré-transfusão para determinar a história de transfusões anteriores, bem como reações transfusionais prévias. A história deve incluir o tipo de reação, suas manifestações, as intervenções necessárias e se foram usadas quaisquer intervenções de prevenção em transfusões subsequentes. É importante verificar o número de gestações de uma mulher, visto que um alto número pode aumentar o risco de reação devido aos anticorpos desenvolvidos em consequência da exposição à circulação fetal. Outros problemas de saú​de concomitantes devem ser observados, com cuidadosa atenção para a doen​ça cardía​ca, pulmonar e ​vascular. Exame Físico Um exame físico sistemático e a medição dos sinais vitais basais são importantes antes da transfusão de qualquer hemoderivado. O sistema respiratório deve ser avaliado, incluindo uma ausculta cuidadosa dos pulmões e o uso dos ​músculos acessórios pelo paciente. A avaliação do sistema cardía​co deve incluir uma inspeção cuidadosa à procura de qualquer edema, bem como outros sinais de insuficiên​cia cardía​ca (p. ex., distensão venosa jugular). A pele deve ser inspecionada à procura de erupções, petéquias e equimoses. A esclera deve ser examinada para a detecção de icterícia. No caso de uma reação transfusional, a comparação dos achados pode ajudar a diferenciar os tipos de reações.

Ensino do Paciente A revisão dos sinais e dos sintomas de uma reação transfusional é crucial para os pacientes que não receberam transfusão anterior. Mesmo para aqueles que receberam transfusões prévias, aconselha-se uma breve revisão dos sinais e sintomas de reações transfusionais. Os sinais e os sintomas de uma reação consistem em febre, calafrios, angústia respiratória, dor lombar, náu​seas, dor no local IV ou qualquer coisa “incomum”. Embora seja muito importante fazer uma revisão completa, é também importante tranquilizar o paciente de que o sangue é cuidadosamente testado contra o próprio sangue do paciente (prova cruzada) para diminuir a probabilidade de qualquer reação adversa. De forma semelhante, o paciente pode ser tranquilizado sobre a possibilidade muito baixa de contrair o HIV a partir de uma transfusão; esse medo persiste entre muitas pessoas.

Quadro 33.16 • Transfusão de Papa de Hemácias Antes do Procedimento 1. Confirmar se a transfusão foi prescrita. 2. Verificar se o sangue do paciente foi tipado e submetido a prova cruzada. 3. Verificar se o paciente assinou o formulário de consen​timento por escrito, de acordo com as diretrizes da insti​tuição. 4. Explicar o procedimento ao paciente. Instruir o paciente sobre os sinais e os sintomas da reação transfusional (prurido, urticária, edema, falta de ar, febre, calafrios). 5. Verificar a temperatura, o pulso, a frequência respiratória e a pressão arterial do paciente para estabelecer um valor basal e auscultar os pulmões; avaliar a distensão venosa jugular como base para comparação durante a transfusão. 6. Realizar a higiene das mãos e colocar luvas de acordo com as precauções universais. 7. Usar uma agulha de calibre 20 ou maior para inserção em uma veia de grande calibre. Usar um equipo especial contendo um filtro de sangue para remover os coá​gulos de fibrina ou outros materiais par​ticulados. Não ventilar a bolsa de sangue. Procedimento 1. Obter as papas de hemácias no banco de sangue após ter iniciado a linha intravenosa. (A política da instituição pode limitar a liberação de apenas 1 unidade por vez.)

2. Fazer uma dupla verificação dos rótulos com outra enfermeira ou médico para certificar-se de que o grupo ABO e o tipo Rh concordam com o registro de compatibilidade. Verificar se o número e o tipo no rótulo do sangue doador e no prontuá​rio do paciente estão corretos. Verificar a identificação do paciente perguntando o seu nome e verificando a pulseira de identificação. 3. Examinar o sangue à procura de bolhas de gás e qualquer coloração ou turvação incomum. (A presença de bolhas de gás pode indicar crescimento bacteriano. Uma coloração anormal ou turvação podem constituir um sinal de hemólise.) 4. Certificar-se de que a transfusão de papa de hemácias é iniciada dentro de 30 min após a sua remoção do refrigerador do banco de sangue. 5. Durante os primeiros 15 min, efetuar a transfusão lentamente — não mais do que 5 mℓ/min. Observar cuidadosamente o paciente quanto aos efeitos adversos. Se não houver nenhum efeito adverso durante os primeiros 15 min, aumentar a velocidade do fluxo, a não ser que o paciente corra alto risco de sobrecarga circulatória. 6. Monitorar rigorosamente durante 15 a 30 min para detectar sinais de reação. Monitorar os sinais vitais a intervalos regulares, de acordo com as diretrizes da instituição ou agência; comparar os resultados com as medições basais. Aumentar a frequência das medições, com base na condição do paciente. Observar frequentemente o paciente durante toda a transfusão para detectar quaisquer sinais de reação adversa, incluindo inquietação, urticária, náu​s eas, vômitos, dor no tronco ou nas costas, falta de ar, rubor, hematúria, febre ou calafrios. Caso ocorra qualquer reação adversa, interromper imediatamente a infusão, notificar o médico e seguir o protocolo da instituição para a reação transfusional. 7. Observar que o tempo de administração não ultrapasse 4 h, devido ao risco aumentado de proliferação bacteriana. 8. Ficar alerta para os sinais de reações adversas: sobrecarga circulatória, sepse, reação febril, reação alérgica e reação hemolítica aguda. 9. Trocar o equipo de sangue depois de cada 2 unidades transfundidas, a fim de diminuir a possibilidade de contaminação bacteriana. Após o Procedimento 1. Obter os sinais vitais e comparar com as medições basais. 2. Descartar adequadamente os materiais usados. 3. Documentar o procedimento no prontuá​rio médico do paciente, incluindo os achados do exame e a tolerância ao procedimento. 4. Monitorar o paciente quanto à resposta ao procedimento e à sua eficácia. Nota: Nunca adicionar medicamentos ao sangue ou a hemoderivados; se o sangue estiver muito espesso para fluir livremente, pode-se acrescentar soro fisiológico à unidade. Se houver necessidade de aquecer o sangue, utilizar um aquecedor de sangue na linha, com um sistema de monitoramento.

Quadro 33.17 • Transfusão de Plaquetas ou de Plasma Fresco Congelado (PFC) Antes do Procedimento 1. Confirmar se a transfusão foi prescrita. 2. Verificar se o paciente assinou o formulário de consentimento por escrito de acordo com a política da instituição. 3. Explicar o procedimento ao paciente. Instruir o paciente sobre os sinais e os sintomas de reação transfusional (prurido, urticária, edema, falta de ar, febre, calafrios). 4. Verificar a temperatura, o pulso, a frequência respiratória e a pressão arterial do paciente para estabelecer um valor basal e auscultar os sons respiratórios para estabelecer um valor basal para comparação durante a transfusão. 5. Realizar a higiene das mãos e usar luvas, de acordo com as precauções universais. 6. Usar uma agulha de calibre 22 ou maior para inserção em uma veia de grande calibre quando possível. Usar o equipo adequado de acordo com a política da instituição (as plaquetas frequentemente necessitam de um equipo diferente daquele empregado para outros hemoderivados). Procedimento 1. Obter as plaquetas ou o PFC do banco de sangue (somente após ter iniciado a linha intravenosa). 2. Fazer uma dupla verificação com os rótulos com outra enfermeira ou médico para certificar-se de que o grupo ABO é compatível com o registro de compatibilidade (habitualmente desnecessário para as plaquetas; aqui, é efetuado apenas se forem prescritas plaquetas compatíveis). Verificar se o número e o tipo no rótulo do sangue do doador e no prontuá​rio do paciente estão corretos. Verificar a identificação do paciente perguntando o seu nome e verificando a pulseira de identificação. 3. Verificar o hemoderivado quanto a qualquer cor incomum ou formação de agregados (uma coloração avermelhada excessiva indica contaminação com quantidades maiores de eritrócitos). 4. Certificar-se de que as unidades de plaquetas ou de PFC são administradas imediatamente após a sua obtenção.

5. Infundir cada unidade de PFC durante 30 a 60 min, de acordo com a tolerância do paciente; infundir cada unidade de plaquetas o mais rapidamente possível que o paciente possa tolerar para diminuir a formação de agregados plaquetários durante a administração. Observar cuidadosamente o paciente quanto aos efeitos adversos, incluindo sobrecarga circulatória. Diminuir a velocidade de infusão, se necessário. 6. Observar rigorosamente o paciente durante toda a transfusão à procura de qualquer sinal de reação adversa, incluindo inquietação, urticária, náu​s eas, vômitos, dor no tronco ou nas costas, falta de ar, rubor, hematúria, febre ou calafrios. Se houver qualquer reação adversa, interromper imediatamente a infusão, notificar o médico e seguir o protocolo da instituição para reação transfusional. 7. Monitorar os sinais vitais no final da transfusão, de acordo com as diretrizes da instituição; comparar os resultados com as medições basais. 8. Lavar a linha com soro fisiológico após a transfusão para remover o hemoderivado do equipo. Após o Procedimento 1. Obter os sinais vitais e comparar com as medições basais. 2. Descartar adequadamente os materiais usados. 3. Documentar o procedimento no prontuá​rio médico do paciente, incluindo os achados do exame e a tolerância ao procedimento. 4. Monitorar o paciente quanto à resposta ao procedimento e à sua eficácia. Pode-se solicitar uma contagem de plaquetas dentro de 1 h após a transfusão de plaquetas para facilitar essa avaliação. Nota: O PFC exige compatibilidade ABO, mas não Rh. Tipicamente, as plaquetas não são submetidas a prova cruzada para compatibilidade ABO. Nunca adicionar medicamentos ao sangue ou a hemoderivados.

Complicações Qualquer paciente que recebe uma transfusão de sangue pode desenvolver complicações em consequência dessa transfusão. Quando for explicar os motivos para a transfusão, é importante incluir os riscos e benefícios e o que esperar durante e após a transfusão. Os pacientes devem ser informados de que, embora tenha sido cuidadosamente testado, o suprimento de sangue não é totalmente isento de risco. O cuidado de enfermagem é direcionado para evitar as complicações, reconhecê-las imediatamente caso ocorram e iniciar medidas imediatas para controlá-las. As seções que se seguem descrevem as complicações mais comuns ou potencialmente graves relacionadas com as transfusões. Reação Não Hemolítica Febril A reação não hemolítica febril é causada por anticorpos dirigidos contra os leucócitos do doador que permanecem na unidade de sangue ou no hemoderivado; trata-se do tipo mais comum de reação transfusional, responsável por mais de 90% das reações. Ocorre mais frequentemente em pacientes que receberam transfusões prévias (exposição a múltiplos antígenos a partir de hemoderivados prévios) e nas mulheres Rh-negativas que deram à luz filhos Rh-positivos (a exposição a um feto Rh-positivo eleva os níveis de anticorpos na mãe não tratada). Essas reações ocorrem em 3% das transfusões de papas de hemácias e em 20% das transfusões de plaquetas. Mais de 10% dos pacientes com necessidades de transfusões crônicas desenvolvem esse tipo de reação. O diagnóstico de uma reação não hemolítica febril é estabelecido pela exclusão de outras causas potenciais, como reação hemolítica ou contaminação bacteriana do hemoderivado. Os sinais e os sintomas de uma reação transfusional não hemolítica febril consistem em calafrios (mínimos a intensos) seguidos de febre (elevação de mais de 1°C). Tipicamente, a febre começa dentro de 2 h após o início da transfusão. Embora a reação não seja potencialmente fatal, a febre e, em par​ticular, os calafrios e a rigidez ​muscular podem assustar o paciente. Essa reação pode ser diminuí​da e até mesmo evitada através da depleção adicional dos leucócitos do doador no hemoderivado; essa depleção é efetuada através de um filtro de redução de leucócitos. Podem ser administrados antitérmicos para evitar a febre, porém não se aconselha a pré-medicação de rotina, visto que ela pode mascarar o início de uma reação transfusional mais grave.

Reação Hemolítica Aguda O tipo de reação transfusional mais perigoso e potencialmente fatal ocorre quando o sangue do doador é incompatível com o do receptor. Os anticorpos já existentes no plasma do receptor combinam-se rapidamente com os antígenos presentes nos eritrócitos do doador, que são destruí​dos na circulação (i. e., hemólise intravascular). A hemólise mais rápida ocorre na incompatibilidade ABO. Essa reação pode ser observada após a transfusão apenas de 10 mℓ de papa de hemácias. As causas mais comuns de reação hemolítica aguda consistem em erros na rotulagem dos hemoderivados e na identificação do paciente, resultando na administração de uma transfusão ABO incompatível. Os sintomas consistem em febre, calafrios, dor lombar, náu​seas, pressão torácica, dispneia e ansiedade. À medida que os eritrócitos são destruí​dos, a hemoglobina é liberada das células e excretada pelos rins; por conseguinte, a hemoglobina aparece na urina (hemoglobinúria). Em consequên​cia, ​podem ocorrer hipotensão, broncospasmo e colapso ​vascular. A diminuição da perfusão renal resulta em insufi​ciência renal aguda, podendo ocorrer também CID. A reação precisa ser imediatamente reconhecida, e a transfusão interrompida de imediato. Amostras de sangue e de urina devem ser obtidas e analisadas para evidência de hemólise. As metas do tratamento consistem em manter o volume sanguí​neo e a perfusão renal e em evitar e tratar a CID. As reações transfusionais hemolíticas agudas podem ser evitadas. A atenção meticulosa para os detalhes na rotulagem das amostras de sangue e hemoderivados e a identificação acurada do receptor não podem ser enfatizadas excessivamente. Reação Alérgica Alguns pacientes desenvolvem urticária ou prurido generalizado durante uma transfusão. Acredita-se que a causa dessas reações seja uma reação de sensibilidade a uma proteí​na plasmática presente no hemoderivado que está sendo transfundido. Os sintomas de uma reação alérgica consistem em urticária, prurido e rubor. As reações são habitualmente leves e respondem aos anti-histamínicos. Quando os sintomas desaparecem após a administração de um anti-histamínico (p. ex., difenidramina [Benadryl]), a transfusão pode ser reiniciada. Raramente, a reação alérgica é grave, com broncospasmo, edema de laringe e choque. Essas reações são tratadas com epinefrina, corticosteroides e suporte vasopressor, quando necessário. A administração de anti-histamínicos ao paciente antes da transfusão pode evitar futuras reações. Nas reações graves, os futuros hemoderivados são lavados para remover qualquer proteí​na plasmática remanescente. Os filtros para leucócitos não são úteis para evitar essas reações, visto que as proteí​nas plasmáticas agressoras podem atravessar o filtro. Sobrecarga Circulatória Se uma quantidade muito grande de sangue for infundida com demasiada rapidez, pode ocorrer hipervolemia. Essa condição pode ser agravada nos pacientes que já apresentam aumento do volume circulatório (p. ex., aqueles com insuficiên​cia cardía​ca). É mais seguro usar papas de hemácias do que sangue total. Se a velocidade de administração for lenta o suficiente, pode-se evitar a sobrecarga circulatória. Para pacientes com risco de sobrecarga circulatória ou que já a apresentam, são administrados diuréticos depois da transfusão ou entre as unidades de papa de hemácias. Os pacientes que recebem plasma fresco congelado ou até mesmo plaquetas também podem desenvolver sobrecarga circulatória. A velocidade da infusão desses componentes sanguí​neos também precisa ser titulada de acordo com a tolerância do paciente. Os sinais de sobrecarga circulatória consistem em dispneia, ortopneia, taquicardia e ansiedade súbita. Além disso, podem ocorrer distensão venosa jugular, estertores nas bases dos pulmões e aumento da

pressão arterial. Se a transfusão for con​ti​nuada, pode-se verificar o desenvolvimento de edema pulmonar, que se manifesta na forma de dispneia grave e expectoração de escarro espumoso e rosado. Se a sobrecarga de líquido for leve, a transfusão frequentemente pode ser con​ti​nuada após reduzir a velocidade de infusão e administrar diuréticos. Todavia, se a sobrecarga for intensa, o paciente é colocado em posição ereta com os pés na posição pendente, a transfusão é interrompida e o médico é notificado. A linha IV é mantida permeá​vel com uma infusão muito lenta de soro fisiológico ou com escalpe salinizado ou heparinizado para manter o acesso à veia, caso haja necessidade de medicamentos IV. Pode ser necessária a administração de oxigênio e morfina para tratar a dispneia grave (ver Capítulo 30). Contaminação Bacteriana A incidência de contaminação bacteriana dos hemoderivados é muito baixa; entretanto, a administração de produtos contaminados coloca o paciente em grande risco. A contaminação pode ocorrer em qualquer ponto durante a obtenção e o processamento dos hemoderivados, porém resulta frequentemente de mi​cror​ga​nis​mos presentes na pele do doador. Muitas bactérias não podem sobreviver nas temperaturas frias empregadas para conservar as papas de hemácias, embora alguns mi​cror​ga​nis​mos possam sobreviver. As plaquetas correm maior risco de contaminação, visto que são armazenadas à temperatura ambiente. Recentemente, os hemocentros desenvolveram métodos rápidos para cultivar unidades de plaquetas (Eder, Kennedy, Dy, et al., 2007), diminuindo, assim, o risco de usar uma unidade de plaquetas contaminada para transfusão. As medidas de prevenção incluem o cuidado meticuloso na obtenção e processamento dos hemoderivados. Quando a papa de hemácias ou o sangue total são transfundidos, a sua administração deve ser feita dentro de um perío​do de 4 h, visto que as temperaturas ambientes aquecidas promovem o crescimento bacteriano. Uma unidade contaminada de hemoderivado pode ter aparência normal ou exibir uma coloração anormal. Os sinais de contaminação bacteriana consistem em febre, calafrios e hipotensão. Esses sinais podem não ocorrer até que a transfusão esteja completa, levando, em certas ocasiões, várias horas depois da transfusão. Se a condição não for tratada de imediato com líquidos e anti​bió​ticos de amplo espectro, pode ocorrer choque séptico. Mesmo com tratamento agressivo, incluindo suporte vasopressor, a taxa de mortalidade é alta. Tão logo a reação seja reconhecida, qualquer transfusão remanescente é interrompida, e a linha IV é mantida aberta com soro fisiológico. O médico e o banco de sangue são notificados, e a bolsa de sangue é devolvida ao banco de sangue para exames e cultura. A sepse é tratada com líquidos IV e anti​bió​ticos; com frequência, é também necessária a administração de corticosteroides e vasopressores. Lesão Pulmonar Aguda Relacionada com a Transfusão A lesão pulmonar aguda relacionada com a transfusão (LPART) é uma reação idiossincrásica potencialmente fatal, que ocorre em menos de 1 em 5.000 transfusões; todavia, à medida que a sua detecção melhora, a incidência relatada provavelmente irá aumentar. Hoje em dia, a LPART constitui a causa mais comum de morte relacionada com a transfusão notificada à FDA (Barrett & Kam, 2006; Triulzi; 2006; Cherry, Steciuk, Reddy, et al., 2008). O mecanismo fisiopatológico subjacente da LPART não é conhecido, porém acredita-se que envolva anticorpos, no plasma do doador, que reagem com os leucócitos no sangue do receptor. Em certas ocasiões, ocorre o inverso, e os anticorpos presentes no plasma do receptor aglutinam os antígenos presentes nos poucos leucócitos remanescentes contidos no hemoderivado que está sendo transfundido

(Barrett & Kam, 2006; Triulzi, 2006). Outra teoria sugere que um insulto inicial ao endotélio vascular do paciente provoca a agregação dos neutrófilos no endotélio lesionado. Em seguida, várias substâncias no plasma transfundido (lipídios, citocinas) ativam esses neutrófilos (Barrett & Kam, 2006). O resultado final desse processo consiste em edema intersticial e intra-alveolar, bem como em sequestro extenso dos leucócitos dentro dos capilares pulmonares (Barrett & Kam, 2006; Cherry, et al., 2008). O início é abrupto (habitualmente dentro de 6 h de transfusão, frequentemente dentro de 2 h). Os sinais e os sintomas consistem em falta de ar aguda, hipoxia (saturação de oxigênio arterial [SaO ] inferior a 90%), hipotensão, febre e, por fim, edema pulmonar. Os critérios diagnósticos incluem hipoxemia, infiltrados pulmonares bilaterais (observados na radiografia de tórax) e ausência de evidências de uma causa cardía​ca para o edema pulmonar (Cherry, et al., 2008). A terapia de suporte agressiva (p. ex., oxigênio, intubação, suporte hídrico) pode evitar a morte. Embora a LPART possa ocorrer com a transfusão de qualquer hemoderivado, ela tem muito mais tendência a ocorrer quando se administram plasma e, em menor grau, plaquetas. Uma estratégia preventiva comumente utilizada consiste em limitar a frequência e a quantidade de hemoderivados transfundidos. Outra estratégia consiste na obtenção de plasma e, possivelmente, de plaquetas apenas de homens, ou de mulheres que nunca ficaram grávidas (e, portanto, que têm menos probabilidade de ter desenvolvido anticorpos agressores) (Estep, Bucci, Farmer, et al., 2008). A eficácia dessa abordagem e o seu impacto sobre a disponibilidade desses hemoderivados ainda não estão bem definidos. Reação Hemolítica Tardia As reações hemolíticas tardias ocorrem habitualmente dentro de 14 dias após a transfusão, quando o nível de anticorpos aumentou a ponto de tornar possível a ocorrência de uma reação. A hemólise dos eritrócitos é extravascular, através do SRE, e ocorre de modo gra​dual. Os sinais e os sintomas de uma reação hemolítica tardia consistem em febre, anemia, aumento do nível de bilirrubina, diminuição ou ausência da haptoglobina e, possivelmente, icterícia. Raramente, verifica-se a presença de hemoglobinúria. Em geral, essas reações não são perigosas, porém é importante reconhecê-las, visto que as transfusões subsequentes com hemoderivados contendo esses anticorpos podem provocar uma reação hemolítica mais grave. Entretanto, o reconhecimento também é difícil, visto que o paciente pode não estar em um ambiente de cuidados de saú​de para ser examinado à procura dessa reação, e, mesmo se o paciente estiver hospitalizado, a reação pode ser muito discreta para ser reconhecida clinicamente. Como a quantidade de anticorpo presente pode ser muito baixa para ser detectada, é difícil evitar as reações hemolíticas tardias. Felizmente, a reação é habitualmente discreta e não requer nenhuma intervenção. Aquisição da Doença Apesar dos avanços na triagem de doadores e exames de sangue, determinadas doen​ças ainda podem ser transmitidas pela transfusão de hemoderivados (ver Quadro 33.15). Complicações da Terapia Transfusional a Longo Prazo As complicações que foram descritas representam um risco real para qualquer paciente a qualquer momento quando se administra um hemoderivado. Entretanto, os pacientes com necessidades de transfusão a longo prazo (p. ex., aqueles com SMD, talassemia, anemia aplásica, anemia falciforme) correm maior risco de transmissão de infecção e de se tornarem mais sensibilizados aos antígenos do doador, simplesmente por serem expostos a mais unidades de sangue e, por conseguinte, a mais 2

doadores. A Tabela 33.9 fornece um resumo das complicações associadas à terapia transfusional a longo prazo. Tabela 33.9 COMPLICAÇÕES COMUNS RESULTANTES DA TERAPIA COM TRANSFUSÃO DE PAPA DE HEMÁCIAS A LONGO PRAZO* Complicação

Manifestação

Tratamento

Infecção

Hepatite (B, C)

Pode imunizar contra a hepatite B; tratar a hepatite C; monitorar a função hepática

Citomegalovírus (CMV)

Filtros para leucócitos para proteger contra o CMV

Sobrecarga de ferro

Insuficiên​c ia cardía​c a

Evitar através de terapia de quelação

Reação transfusional

Sensibilização

Diminuir através de fenotipagem dos eritrócitos, uso de produtos com leucócitos filtrados

Reações febris

Diminuir através do uso de produtos com leucócitos filtrados

Insuficiên​c ia endócrina (diabetes, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, hipogonadismo)

*Os pacientes com necessidades de terapia transfusional a longo prazo correm risco não apenas de apresentar as reações transfusionais discutidas no texto, mas também as complicações já assinaladas. Em muitos casos, o uso de hemoderivados com leucócitos filtrados (p. ex., pobres em leucócitos) é padrão para pacientes que recebem terapia transfusional a longo prazo com papa de hemácias. Um programa de quelação agressivo, iniciado precocemente no curso da terapia, pode evitar problemas com a sobrecarga de ferro.

A sobrecarga de ferro é uma complicação singular para os in​di​ví​duos que recebem transfusões de papa de hemácias a longo prazo. Uma unidade de papa de hemácias contém 250 mg de ferro. Os pacientes com necessidades de transfusões crônicas podem adquirir rapidamente mais ferro do que a quantidade que podem usar, levando à sobrecarga de ferro. Com o passar do tempo, o ferro em excesso deposita-se nos tecidos corporais e pode provocar lesão orgânica, principalmente no fígado, no coração, nos testículos e no pân​creas. A instituição imediata de um programa de terapia de quelação do ferro pode evitar a lesão dos órgãos-alvo pela toxicidade do ferro (ver Síndrome Mielodisplásica, Cuidado de Enfermagem e Hemocromatose Hereditária, Cuidado de Enfermagem).

Cuidado de Enfermagem para as Reações Transfusionais Se houver suspeita de reação transfusional, a transfusão precisa ser imediatamente interrompida, e o médico notificado. Uma avaliação completa do paciente é primordial, visto que muitas complicações apresentam sinais e sintomas semelhantes. As seguintes etapas são empreendidas para determinar o tipo e a gravidade da reação: • Interromper a transfusão. Manter a linha IV com soro fisiológico administrado em uma velocidade lenta, por meio de um novo equipo IV. • Avaliar cuidadosamente o paciente. Comparar os sinais vitais com os valores basais, incluindo a saturação de oxigênio. Avaliar cuidadosamente o estado respiratório do paciente. Observar a presença de sons respiratórios adventícios, o uso dos ​músculos acessórios, a extensão da dispneia e alterações do estado mental, incluindo ansiedade e confusão. Observar quaisquer calafrios, sudorese, distensão venosa jugular e relatos de dor lombar ou urticária. • Notificar o médico sobre os achados do exame e implementar quaisquer tratamentos prescritos. Continuar a monitorar os sinais vitais e o estado respiratório, cardiovascular e renal do paciente. • Comunicar ao banco de sangue que ocorreu uma suspeita de reação transfusional. • Enviar a bolsa de sangue e o equipo ao banco de sangue para repetir a tipagem e cultura. São verificadas as etiquetas e os números de identificação. Se houver suspeita de reação transfusional hemolítica ou infecção bacteriana, a enfermeira procede da seguinte maneira: • Obtém amostras de sangue apropriadas do paciente.

• Coleta uma amostra de urina logo que possível para determinar a hemoglobina na urina. • Documenta a reação de acordo com as diretrizes da instituição.

Alternativas Farmacológicas para Transfusões de Sangue Os agentes farmacológicos que estimulam a produção de um ou mais tipos de células sanguí​neas pela medula são comumente utilizados (Quadro 33.18). QUADRO

33.18

FARMACOLOGIA

Alternativas Farmacológicas para as Transfusões de Sangue

Fatores de Crescimento A tecnologia recombinante forneceu um meio para produzir fatores de crescimento hematopoé​ticos necessários à produção das células sanguí​neas dentro da medula óssea. Ao aumentar a produção de células sanguí​neas do organismo, é possível evitar as transfusões e as complicações decorrentes da diminuição das células sanguí​neas (p. ex., infecção em consequência de neutropenia). Todavia, o uso bem-sucedido de fatores de crescimento exige uma medula óssea funcional. Além disso, a segurança desses produtos tem sido questionada, e a U.S. Food and Drug Administration está limitando seu uso a algumas populações de pacientes. Eritropoetina A eritropoetina (epoetina alfa, [Epogen, Procrit]) constitui um tratamento alternativo efetivo para pacientes com anemia crônica secundária a níveis diminuí​dos de eritropoetina, como na doen​ç a renal crônica. Esse medicamento estimula a eritropoese. Tem sido utilizado também em pacientes anêmicos devido à quimioterapia ou terapia com zidovudina (AZT) e naqueles que apresentam doen​ç as que envolvem supressão da medula óssea, como a síndrome mielodisplásica (SMD). O uso de eritropoetina também pode permitir ao paciente doar várias unidades de sangue para uso futuro (p. ex., doação autóloga pré-operatória). O medicamento pode ser administrado por via intravenosa ou SC, embora os níveis plasmáticos sejam mais bem sustentados com a SC. Os efeitos colaterais são raros, porém a eritropoetina pode provocar hipertensão ou exacerbá-la. Se a anemia for corrigida com demasiada rapidez ou em excesso, o hematócrito elevado pode provocar cefaleia e, potencialmente, convulsões. A trombose tem sido observada em alguns pacientes cujos níveis de hemoglobina foram altamente elevados, e, portanto, recomenda-se que seja usado um nível-alvo de hemoglobina de 12 g/dℓ. Esses efeitos adversos são raros, exceto nos pacientes com insuficiên​c ia renal. Devem-se efetuar hemogramas completos seriados para avaliar a resposta ao medicamento. A dose e a frequência de administração são tituladas para o hematócrito. Fator de Estimulação de Colônias de Granulócitos (G-CSF) O G-CSF (filgrastim [Neupogen]) é uma citocina que estimula a proliferação e a diferenciação das células-tronco mieloides; observa-se um rápido aumento dos neutrófilos na circulação. O G-CSF mostra-se efetivo ao melhorar a neutropenia transitória, porém grave, após a quimioterapia ou em algumas formas de SMD. É par​ticular​m ente útil na prevenção de infecções bacterianas que provavelmente ocorreriam na presença de neutropenia. O G-CSF é administrado por via subcutâ​nea, em uma base diá​ria. O principal efeito colateral consiste em dor óssea, que provavelmente reflete o aumento da hematopoese dentro da medula. Devem-se efetuar hemogramas completos seriados para avaliar a resposta ao medicamento e assegurar que a elevação dos leucócitos não seja excessiva. O efeito do G-CSF sobre a mielopoese é curto; a contagem de neutrófilos cai quando o medicamento é interrompido. Fator de Estimulação de Colônias de Granulócitos-Macrófagos (GM-CSF) O GM-CSF (sargramostim [Leukine]) é uma citocina naturalmente produzida por uma variedade de células, incluindo monócitos e células endoteliais. Atua diretamente ou de modo sinérgico com outros fatores de crescimento para estimular a mielopoese. O GM-CSF não é tão específico para os neutrófilos quanto o G-CSF; por conseguinte, pode-se observar também um aumento na produção eritroide (eritrócitos) e megacariocítica (plaquetas). O GM-CSF tem a mesma finalidade que o G-CSF. Todavia, pode exercer um maior efeito sobre a função dos macrófagos e, por conseguinte, pode ser mais útil contra as infecções fúngicas, enquanto o G-CSF pode ser mais bem utilizado para combater as infecções bacterianas. O GM-CSF também é administrado por via subcutâ​nea. Os efeitos colaterais consistem em dor óssea, febre e mialgias. Trombopoetina A trombopoetina (TPO) é uma citocina necessária para a proliferação dos megacarió​c itos e a formação subsequente de plaquetas. Infelizmente, os estudos clínicos foram interrompidos devido à formação de anticorpos. Recentemente, um fator de crescimento trombopoé​tico de segunda geração (romiplastina [Nplate]), que não é imunogênico, foi aprovado para o tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática.

Os pesquisadores con​ti​nuam procurando um substituto do sangue, que seja prático e seguro. A produção de sangue artificial é problemática, tendo em vista as inúmeras funções dos componentes sanguí​neos. Os achados de pesquisa de um estudo clínico recente sobre um produto de sangue artificial foram decepcionantes; o uso desse produto foi associado a toxicidade cardiovascular, e a sua aprovação não é provável (Estep, et al., 2008). A pesquisa de um sangue artificial eficaz con​ti​nua sendo indefinível.

TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO DO SANGUE PERIFÉRICO E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA O TCTSP e o TMO são modalidades terapêuticas que oferecem a possibilidade de cura para alguns pacientes com distúrbios hematológicos, como anemia aplásica grave, algumas formas de leucemia e talassemia. Essas modalidades são discutidas detalhadamente no Capítulo 16. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você está trabalhando em uma clínica de hematologia-oncologia. O laboratório relata um resultado

laboratorial crítico para um de seus pacientes com possível SMD: a contagem de leucócitos é de 1.800/mm3, com 40% de neutrófilos. Que outros resultados labo​ra​toriais seriam importantes rever ou considerar? O paciente também está anêmico (hemoglobina de 8,2 mg/dl), e a contagem de plaquetas é de 65.000/mm3. Que observações você incluiria em sua avaliação desse paciente? Determine a extensão da neutropenia desse paciente. Que tratamentos médicos você anteciparia? Como você educaria o paciente em relação às precauções contra a neutropenia? Existem evidências para sustentar suas prescrições de educação? Qual a força dessa evidência? PBE 2. Você está cuidando de uma mulher de 32 anos de idade que teve repetidas hospitalizações devido a

crise falciforme. Qual a base de evidência que indica os fatores que deveriam ser avaliados para determinar as necessidades educacionais, de enfrentamento e de tratamento da dor da paciente? Qual a força dessa evidência? Identifique a base de evidência que sustenta os conceitos que você irá incorporar no plano de alta da paciente. 3. Um homem de 63 anos de idade chega ao serviço de emergência com edema e dor unilaterais no membro inferior esquerdo. Relata ser a terceira vez que está com um coá​gulo sanguí​neo (TVP). Como você determinaria se ele corre risco de ter um distúrbio hipercoagulável? O que você incluiria em seu histórico que pudesse ajudála? Como você responderia se ele perguntar se irá “algum dia ficar livre do Coumadin”? O que você incluiria na educação desse paciente para ajudá-lo a aderir a uma anticoa​gulação durante o resto da vida? Quais seriam as suas prescrições para diminuir o risco de síndrome pós-flebítica? 4. Você está cuidando de um paciente séptico e que atualmente está recebendo uma transfusão de 2 unidades de papa de hemácias. A temperatura do paciente atinge picos de 38,5°C depois da transfusão da metade da segunda unidade. Quais são as possíveis causas da febre? Como você iria diferenciar a causa como sepse versus reação transfusional? Quais são as prescrições de enfermagem apropriadas? Quais as causas potenciais da reação transfusional? Como ela se manifesta? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Funções Digestiva e Gastrintestinal

Estudo de Caso •

Im plementação dos Conceitos da NANDA. NIC e NOC

O Sr. Doyle tem 32 anos e apresentou vários episódios de diarreia sangu inolenta com cólicas intensas, náuseas e vômitos após participar de uma festa 12 h antes, durante a qual ingeriu uma gem ada e comeu alimentos em um a m esa de buffet. Os sinais vitais são: temperatura 39,4°C, FC 108; PA 118/80; FR 20 irpm/ min. Como o Sr. Doyle é um receptor de transplante renal e está fazendo uso de medicamentos imunossupressores, ele foi internado no hospital; seu diagnóstico é de sa lmonelose.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhora no:

Sensação semelhante a uma onda desagradável na parte posterior da faringe, epigástrio ou abdome que pode levar à vontade ou necessidade de vomitar. NÁUSEAS –

Prevenção GRAVIDADE DO SINTOMA – Gravidade das alterações e alívio das náu​seas. adversas percebidas no funcionamento físico, emocional e social. TRATAMENTO DAS NÁUSEAS –

Eliminação de fezes amolecidas TRATAMENTO DA DIARREIA – Prevenção e não formadas. e alívio da diarreia. DIARREIA –

Em risco para experimentar a desidratação vascular, celular ou intracelular. RISCO DE DÉFICIT DO VOLUME DE LÍQUIDOS –

TRATAMENTO HIDRELETROLÍTICO –

Regulação e prevenção das complicações secundárias aos níveis alterados de líquidos ou eletrólitos.

Extensão do conforto físico e psicológico. NÍVEL DE CONFORTO –

Água adequada nos compartimentos intra- e extracelular do corpo. HIDRATAÇÃO –

Prevenção e alívio do vômito. TRATAMENTO DO VÔMITO –

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead. S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a estrutura e a função dos órgãos das vias gastrintestinais (GI).

2.

Descrever os processos mecânicos e quí​m icos envolvidos na digestão e absorção de alimentos e na eliminação de produtos residuais.

3.

Usar os parâmetros do histórico apropriados para determinar o estado da função GI.

4.

Descrever a preparação adequada, o ensino e os cuidados de acompanhamento para pacientes que se submetem a exames diagnósticos do trato GI.

GLOSSÁRIO absorção: fase do processo digestivo que ocorre quando pequenas moléculas, vitaminas e minerais atravessam as paredes dos intestinos delgado e grosso e entram na corrente sanguí​nea acalasia: ausência de peristalse da porção inferior do esôfago provocando dificuldade de deglutição, regurgitação e, algumas vezes, dor ácido clorídrico: ácido secretado pelas glândulas no estômago; mistura-se com o quimo para degradá-lo em moléculas absorvíveis e para ajudá-lo na destruição de bactérias amilase: uma enzima que ajuda na digestão do amido ânus: última seção do trato GI; saí​da para os produtos residuais do sistema digestão: fase do processo digestivo que ocorre quando as enzimas digestivas e as secreções misturam-se com o alimento ingerido e quando as proteí​nas, gorduras e açúcares são degradados em suas menores moléculas componentes dispepsia: indigestão; desconforto abdominal superior associado à ingestão de alimentos eliminação: fase do processo digestivo que ocorre depois da digestão e da absorção, quando os produtos residuais são evacuados do corpo esôfago: tubo colabável que conecta a boca ao estômago, através do qual o alimento passa quando é ingerido estômago: bolsa distensível dentro da qual o bolo alimentar passa para ser digerido pela enzimas gástricas fator intrínseco: uma secreção gástrica que se combina com a vitamina B 12, de modo que essa vitamina possa ser absorvida fibroscopia (gastrintestinal): intubação de uma parte do sistema GI com um tubo flexível iluminado para ajudar no diagnóstico e tratamento das doen​ç as dessa região ingestão: fase do processo digestivo que ocorre quando o alimento é levado para dentro do trato GI por meio da boca e do esôfago intestino delgado: porção mais longa do trato GI, consistindo em três partes – duodeno, jejuno e íleo –, através da qual passa o alimento misturado com todas as secreções e enzimas conforme ele con​ti​nua a ser digerido e começa a ser absorvido para dentro da corrente sanguí​nea intestino grosso: a porção do trato GI para dentro da qual passa o material residual a partir do intestino delgado, à medida que a absorção con​ti​nua e começa a eliminação; consiste em várias partes – segmento ascendente,

segmento transverso, segmento descendente, colo sigmoide e reto lipase: uma enzima que ajuda na digestão de gorduras pepsina: uma enzima gástrica que é importante na digestão de proteí​nas quimo: mistura de alimentos com saliva, enzimas salivares e secreções gástricas que é produzida quando o alimento atravessa a boca, o esôfago e o estômago tripsina: enzima que ajuda na digestão da proteí​na

As anormalidades do trato gastrintestinal (GI) são inúmeras e representam todos os tipo de patologia importante que podem afetar outros sistemas orgânicos, incluindo sangramento, perfuração, obstrução, inflamação e câncer. As lesões congênitas, inflamatórias, infecciosas, traumáticas e neoplásicas foram encontradas em todas as porções e em todos os locais ao longo da extensão do trato GI. Assim como ocorre com outros sistemas orgânicos, o trato GI está sujeito a distúrbios circulatórios, controle deficiente do sistema nervoso e envelhecimento. Além dessas muitas doen​ças orgânicas às quais o trato GI é suscetível, muitos fatores extrínsecos podem interferir com sua função normal e produzir sintomas. O estresse e a ansiedade, por exemplo, com frequência encontram sua expressão principal na indigestão, anorexia ou distúrbios motores dos intestinos, algumas vezes produzindo constipação intestinal ou diarreia. Além do estado de saú​de mental, fatores físicos, como fadiga e uma ingesta alimentar que sofreu alteração inadequada ou abrupta, podem afetar acen​tuadamente o trato GI. Quando avalia e instrui o paciente, a enfermeira deverá considerar os vários fatores mentais e físicos que afetam as funções do trato GI.

Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Sistema Gastrintestinal O trato GI é um trajeto com 7 a 7,9 m de comprimento que se estende desde a boca, passando pelo esôfago, estômago, intestinos delgado e grosso e reto até a estrutura terminal, o ânus (Figura 34.1). O esôfago está localizado no mediastino, anteriormente à coluna vertebral e posteriormente à traqueia e ao coração. Esse tubo muscular oco, de aproximadamente 25 cm de comprimento, atravessa o diafragma em uma abertura chamada de hiato diafragmático.

Figura 34.1 Órgãos do sistema digestivo e estruturas associadas.

A porção restante do trato GI está localizada dentro da cavidade peritoneal. O estômago está si​tua​do na porção superior esquerda do abdome, debaixo do lobo esquerdo do fígado e do diafragma, sobrepondo-se à maior parte do pân​creas (ver Figura 34.1). O estômago é um órgão ​muscular oco com uma capacidade de aproximadamente 1.500 mℓ, que armazena o alimento durante a refeição, secreta líquidos digestivos e impulsiona o alimento parcialmente digerido, ou quimo, para dentro do intestino delgado. A junção gastresofágica é a entrada do estômago. O estômago tem quatro re​giões anatômicas: a cárdia (entrada), o fundo, o corpo e o piloro (saí​da). O ​músculo liso circular na parede do piloro forma o esfíncter pilórico e controla a abertura entre o estômago e o intestino delgado. O intestino delgado é o segmento mais longo do trato GI, representando cerca de 66% do comprimento total. Dobra-se para trás e para diante sobre si mesmo, proporcionando aproximadamente 7.000 cm (70 m) de ​área de superfície para secreção e absorção – o processo pelo qual os nutrientes entram na corrente sanguí​nea através das paredes intestinais. Ele é dividido em três partes: a parte mais proximal é o duodeno, a parte média é o jejuno e a parte distal é o íleo. O íleo termina na válvula ileocecal. Essa válvula ou esfíncter controla o fluxo de material digerido a partir do íleo para dentro da porção cecal do intestino grosso e impede o refluxo de bactérias para dentro do intestino delgado. Acoplado ao ceco está o apêndice vermiforme, que possui pouca ou nenhuma função fisiológica. Desembocando no duodeno pela ampola de Vater, está o ducto biliar comum, que permite a passagem da bile e das secreções biliares.

O intestino grosso consiste em um segmento ascendente no lado direito do abdome, um segmento transverso que se estende da direita para a esquerda na porção superior do abdome, e um segmento descendente no lado esquerdo do abdome. O cólon sigmoide, o reto e o ânus completam a porção terminal do intestino grosso. Uma rede de ​músculo estriado, que forma tanto o esfíncter anal interno quanto o externo, regula a saí​da anal. O trato GI recebe sangue das artérias que se originam ao longo de toda a extensão da aorta torácica e abdominal e de veias que retornam o sangue dos órgãos digestivos e do baço. Esse sistema venoso portal é composto de cinco grandes veias: a veia mesentérica superior, mesentérica inferior, gástrica, esplênica e cística e, mais adiante, formam a veia porta que penetra no fígado. Uma vez no fígado, o sangue é distribuí​do por todo o órgão e coletado nas veias que então terminam na veia cava inferior. De par​ticular importância são a artéria gástrica e as artérias mesentéricas superior e inferior. O oxigênio e os nutrientes são supridos ao estômago pela artéria gástrica e ao intestino pelas artérias mesentéricas (Figura 34.2). O sangue venoso retorna do intestino delgado, ceco e segmentos ascendente e transverso do cólon pela veia mesentérica superior, o que corresponde à distribuição dos ramos da artéria mesentérica superior. O fluxo sanguí​neo para o trato GI é cerca de 20% do débito cardía​co total e aumenta significativamente após a alimentação.

Figura 34.2 Anatomia e suprimento sanguí​neo do intestino grosso.

Tanto a porção simpática quanto a parassimpática do sistema nervoso autônomo inervam o trato GI. Em geral, os nervos simpáticos exercem um efeito inibidor sobre o trato GI, diminuindo a secreção e a

motilidade gástricas e provocando a constrição dos esfíncteres e dos vasos sanguí​neos. A estimulação nervosa parassimpática causa a peristalse e aumenta as atividades secretoras. Os esfíncteres relaxam-se sob a in​fluên​cia da estimulação parassimpática, exceto o esfíncter da porção superior do esôfago e o esfíncter anal externo, que estão sob controle involuntário.

Função do Sistema Digestivo Todas as células do corpo precisam de nutrientes. Esses nutrientes derivam da ingestão de alimentos que contenham proteí​nas, gorduras, carboidratos, vitaminas, minerais e fibras de celulose e outras matérias vegetais, algumas das quais não têm valor nutricional. As funções principais do trato GI são as seguintes: • A clivagem das partículas de alimento na forma molecular para a digestão. • A absorção de pequenas moléculas de nutrientes produzidas pela digestão para dentro da corrente sanguí​nea. • A eliminação de alimentos não absorvidos e não digeridos e de outros produtos residuais. Após o alimento ser ingerido, ele é impulsionado através do trato GI, entrando em contato com uma ampla variedade de secreções que auxiliam em sua digestão, absorção ou eliminação do trato GI. Mastigação e Deglutição O processo da digestão começa com o ato da mastigação, quando então o alimento é fracionado em partículas pequenas que podem ser deglutidas e misturadas com enzimas digestivas. A alimentação – ou mesmo a visão, olfato ou sabor do alimento – pode provocar a salivação reflexa. Aproximadamente 1,5 ℓ de saliva é secretado diariamente pelas glândulas parótida, submaxilares e sublinguais. A ptialina, ou amilase salivar, é uma enzima que começa a digestão de amidos. A água e o muco, também contidos na saliva, ajudam a lubrificar o alimento quando ele é mastigado, facilitando, com isso, a deglutição. A deglutição começa com um ato voluntário que é regulado pelo centro da deglutição na medula oblonga do sistema nervoso central (SNC). Quando um bolo de alimento é deglutido, a epiglote movese para cobrir a abertura traqueal e evitar a aspiração de alimento para dentro dos pulmões. A deglutição, que impulsiona o bolo alimentar para dentro da parte superior do esôfago, termina então como uma ação reflexa. O músculo liso na parede do esôfago contrai-se em uma sequência rítmica a partir da porção superior do esôfago, no sentido do estômago, para impulsionar o bolo alimentar ao longo do trato. Durante esse processo de peristalse esofágica, o esfíncter esofágico inferior relaxa e permite que o bolo alimentar entre no estômago. Em seguida, o esfíncter esofágico inferior se fecha firmemente para evitar o refluxo do conteú​do gástrico para dentro do esôfago. Função Gástrica O estômago, que armazena e mistura o alimento com as secreções, secreta um líquido altamente ácido em resposta à presença ou à ingestão antecipada do alimento. Esse líquido, que pode totalizar 2,4 ℓ/dia, pode ter um pH baixo, de até 1, e deriva sua acidez do ácido clorídrico (HCl) secretado pelas glândulas do estômago. A função dessa secreção gástrica é dupla: clivar o alimento em componentes mais absorvíveis e ajudar na destruição da maioria das bactérias ingeridas. A pepsina, uma enzima importante para a digestão da proteí​na, é o produto final da conversão do pepsinogênio a partir das células principais (Tabela 34.1). O fator intrínseco, também secretado pela mucosa gástrica, combinase com a vitamina B12 da dieta, de modo que a vitamina possa ser absorvida no íleo. Na ausência do fator intrínseco, a vitamina B12 não pode ser absorvida, provocando a anemia perniciosa (ver Capítulo 33). Tabela 34.1 AS PRINCIPAIS ENZIMAS E SECREÇÕES DIGESTIVAS

Enzimas/Secreções

Origem da Enzima

Ação Digestiva

Ação das Enzimas que Digerem Carboidratos Ptialina (amilase salivar) Amilase Maltase Sacarase Lactase

Glândulas salivares Pâncreas e mucosa intestinal Mucosa intestinal Mucosa intestinal Mucosa intestinal

Amido→dextrina, maltose, glicose Amido→dextrina, maltose, glicose Dextrina→maltose, glicose Maltose→glicose Sacarose→glicose, frutose Lactose→glicose, galactose

Ação das Enzimas/Secreções que Digerem Proteí​na Pepsina Tripsina Aminopeptidase Dipeptidase Ácido clorídrico

Mucosa gástrica Pâncreas Mucosa intestinal Mucosa intestinal Mucosa gástrica

Proteí​na→polipeptídios Proteí​nas e polipeptídios→polipeptídios, dipeptídios, aminoá​c idos Polipeptídios→dipeptídios, aminoá​c idos Dipeptídios→aminoá​c idos Proteí​na→polipeptídios, aminoá​c idos

Ação das Enzimas/Secreções que Digerem Gorduras (Triglicerídios) Lipase faríngea Esteapsina Lipase pancreá​tica Bile

Mucosa da faringe Mucosa gástrica Pâncreas Fígado e ve​sícula biliar

Triglicerídios→ácidos graxos, diglicerídios, monoglicerídios Triglicerídios→ácidos graxos, diglicerídios, monoglicerídios Triglicerídios→ácidos graxos, diglicerídios, monoglicerídios Emulsificação das gorduras

As contrações peristálticas no estômago impulsionam o conteú​do gástrico na direção do piloro. Como as grandes partículas de alimento não podem atravessar o esfíncter pilórico, elas são devolvidas para o corpo do estômago. Dessa maneira, o alimento no estômago é agitado mecanicamente e clivado em partículas menores. O alimento permanece no estômago durante um intervalo de tempo va​riá​vel, de 30 min até várias horas, dependendo do volume, pressão osmótica e composição quí​mica do conteú​do gástrico. A peristalse no estômago e as contrações do esfíncter pilórico permitem que o alimento parcialmente digerido entre no intestino delgado em uma velocidade que possibilite a absorção eficiente dos nutrientes. Esse alimento parcialmente digerido misturado com secreções gástricas é chamado de quimo. Hormônios, neurorreguladores e reguladores locais encontrados nas secreções gástricas controlam a velocidade das secreções gástricas e influenciam a motilidade gástrica (Tabela 34.2). Tabela 34.2 AS PRINCIPAIS SUBSTÂNCIAS REGULADORAS INTESTINAIS Substância

Estímulo para a Produção

Tecido-alvo

Efeito sobre as Secreções

Efeito sobre a Motilidade

Ácido gástrico aumentado Geralmente inibitório

Geralmente aumentado, tônus do esfíncter diminuí​do Geralmente diminuí​do; tônus do esfíncter aumentado

Neurorreguladores Acetilcolina Norepinefina

Visão, olfato, mastigação Glândulas gástricas, outras do alimento, distensão glândulas secretoras, ​músculo gástrica gástrico e intestinal Estresse, vários outros Glândulas secretoras, ​músculo estímulos gástrico e intestinal

Reguladores Hormonais Gastrina

Distensão do estômago pelo alimento

Colecistocinina Gordura no duodeno

Secretina

Glândulas gástricas

Secreção aumentada de suco Motilidade aumentada do estômago, gástrico, que é rico em HC diminuição do tempo necessário para o esvaziamento gástrico Relaxamento do esfíncter ileocecal Excitação do cólon Constrição do esfíncter gastresofágico

Vesícula biliar Pâncreas Estômago

Liberação de bile para o duodeno Produção aumentada de secreções pancreá​ticas ricas em enzimas Inibe um pouco a secreção gástrica

pH do quimo no Estômago duodeno abaixo de 4 a 5 Pâncreas

Inibe um pouco a secreção Inibe as contrações gástricas gástrica Produção aumentada de suco pancreá​tico rico em bicarbonato

Regulador Local Histamina

Incerto; substâncias nos alimentos

Glândulas gástricas

Aumento da produção de ácido gástrico

HC , ácido clorídrico.

Função do Intestino Delgado O processo digestivo con​ti​nua no duodeno. As secreções duodenais originam-se dos órgãos digestivos acessórios – pân​creas, fígado e ve​sícula biliar – e das glândulas na parede do próprio intestino. Essas secreções contêm enzimas digestivas: amilase, lipase e bile. As secreções pancreá​ticas têm um pH alcalino devido à sua elevada concentração de bicarbonato. Essa alcalinidade neutraliza o ácido que penetra no duodeno a partir do estômago. As enzimas digestivas secretadas pelo pân​creas incluem a tripsina, que ajuda na digestão da proteí​na; a amilase, que ajuda na digestão do amido; e a lipase, que auxilia na digestão dos lipídios. Essas secreções drenam para dentro do ducto pancreá​tico, que desemboca no ducto biliar comum na ampola de Vater. A bile, secretada pelo fígado e armazenada na ve​sícula biliar, auxilia na emulsificação das gorduras ingeridas, facilitando sua digestão e absorção. O esfíncter de Oddi, encontrado na confluência do ducto biliar comum com o duodeno, controla o fluxo da bile. Os hormônios, neurorreguladores e reguladores locais encontrados nessas secreções intestinais controlam a velocidade das secreções intestinais e também influenciam na motilidade GI. As secreções intestinais totalizam aproximadamente 1 ℓ/dia de suco pancreá​tico, 0,5 ℓ/dia de bile e 3 ℓ/dia de secreções a partir das glândulas do intestino delgado. As Tabelas 34.1 e 34.2 fornecem informações adicionais sobre as ações das enzimas digestivas e substâncias reguladoras GI. Dois tipos de contrações ocorrem regularmente no intestino delgado: as contrações de segmentação e a peristalse intestinal. As contrações de segmentação produzem as ondas de mistura que movem o conteú​do intestinal para frente e para trás em um movimento de trituração. A peristalse intestinal impulsiona o conteú​do do intestino delgado no sentido do cólon. Ambos os movimentos são estimulados pela presença do quimo. O alimento, ingerido na forma de gordura, proteí​nas e carboidratos, é clivado em partículas absorvíveis (nutrientes constituintes) pelo processo da digestão. Os carboidratos são clivados em dissacarídios (p. ex., sacarose, maltose e galactose) e monossacarídios (p. ex., glicose, frutose). A glicose é o principal carboidrato que as células te​ci​duais utilizam como combustível. As proteí​nas são uma fonte de energia depois de fracionadas em aminoá​cidos e peptídios. Os lipídios ingeridos transformam-se em monoglicerídios e ácidos graxos através do processo de emulsificação, que os tornam menores e de absorção mais fácil. O quimo permanece no intestino delgado por 3 a 6 h, permitindo a clivagem e absorção con​ti​nuadas dos nutrientes. Pequenas projeções digitiformes, chamadas vilosidades, estão presentes por todo o intestino e funcionam para produzir as enzimas digestivas, bem como para absorver nutrientes. A absorção é a função principal do intestino delgado. As vitaminas e os minerais são absorvidos essencialmente inalterados. A absorção começa no jejuno e é rea​li​zada pelo transporte ativo e por difusão através da parede intestinal para dentro da circulação. Os nutrientes são absorvidos em localizações específicas no intestino delgado e no duodeno, enquanto as gorduras, proteí​nas, carboidratos, sódio e cloreto são absorvidos no jejuno. A vitamina B12 e os sais biliares são absorvidos no íleo. O magnésio, fosfato e potássio são absorvidos por todo o intestino delgado. Função Colônica Dentro de 4 h após a alimentação, o material residual passa para dentro do íleo terminal e, lentamente, para dentro da porção proximal do cólon direito através da válvula ileocecal. A cada onda peristáltica

do intestino delgado, a válvula se abre por um breve perío​do e permite que parte do conteú​do passe para dentro do cólon. As bactérias, um componente importante do conteú​do do intestino grosso, ajudam a terminar a clivagem do material residual, principalmente das proteí​nas e sais biliares não digeridos ou não absorvidos. Dois tipos de secreções colônicas são adicionados ao material residual: uma solução eletrolítica e muco. A solução eletrolítica é, principalmente, uma solução de bicarbonato que age para neutralizar os produtos finais formados pela ação bacteriana colônica, enquanto o muco protege a mucosa colônica contra o conteú​do interluminal e fornece a adesão para a massa fecal. A atividade peristáltica lenta e fraca move o conteú​do colônico ao longo da via. Esse transporte lento permite a reabsorção eficiente de água e eletrólitos, que é a função primária do cólon. As fortes ondas peristálticas intermitentes impulsionam o conteú​do a distâncias consideráveis. Geralmente, isso ocorre após outra refeição ter sido ingerida, quando os hormônios estimulantes do intestino são liberados. Os materiais residuais de uma refeição chegam mais adiante e distendem o reto, geralmente em cerca de 12 h. Até 25% dos materiais residuais de uma refeição ainda podem permanecer no reto 3 dias depois da sua ingestão. Produtos Residuais da Digestão As fezes consistem em alimentos não digeridos, materiais inorgânicos, água e bactérias. A matéria fecal tem cerca de 75% de líquido e 25% de material sólido. A composição não é relativamente afetada por alterações na dieta porque uma grande porção de massa fecal é de origem não alimentar derivada das secreções da via GI. A coloração acastanhada das fezes resulta da clivagem da bile pelas bactérias intestinais. As substâncias quí​micas formadas pelas bactérias intestinais são responsáveis, em grande parte, pelo odor fecal. Os gases formados contêm metano, sulfeto de hidrogênio e amônia, entre outros. O trato GI normalmente contém aproximadamente 150 mℓ desses gases, que são absorvidos para dentro da circulação portal e detoxificados pelo fígado ou expelidos pelo reto como flatos. A eliminação das fezes começa com a distensão do reto, que inicia contrações reflexas da ​musculatura retal e relaxa o esfíncter anal interno normalmente fechado. O esfíncter interno é controlado pelo sistema nervoso autônomo; o esfíncter externo está sob controle consciente do córtex cerebral. Durante a defecação, o esfíncter anal externo relaxa voluntariamente para permitir que o conteú​do colônico seja expelido. Normalmente, o esfíncter anal externo é mantido em um estado de contração tônica. Dessa maneira, observa-se que a defecação é um reflexo espinal (envolvendo as fibras nervosas parassimpáticas) que pode ser inibido voluntariamente mantendo-se o esfíncter anal externo fechado. A contração dos ​músculos abdominais (esforço) facilita o esvaziamento do cólon. A frequência média da defecação em seres humanos é de 1 vez/dia, porém isso varia entre as pessoas.

Considerações Gerontológicas Embora uma prevalência aumentada de vários distúrbios GI comuns ocorra em pessoas idosas, o próprio envelhecimento parece ter efeito direto mínimo sobre a maioria das funções GI, em grande parte por causa da reserva funcional do trato GI. As alterações fisiológicas normais no sistema GI que acontecem com o envelhecimento são identificadas na Tabela 34.3. É primordial a avaliação e monitoramento cuidadosos dos sinais vitais relacionados com essas alterações. Apesar de os sintomas do intestino irritável diminuí​rem com o envelhecimento, parece haver um aumento em muitos distúrbios GI relacionados com a função e a motilidade. O gastrenterologista frequentemente encontra pacientes idosos que relatam disfagia, anorexia, dispepsia e distúrbios da função colônica (Salles, 2007). Tabela 34.3 ALTERAÇÕES NO SISTEMA GASTRINTESTINAL RELACIONADAS COM A IDADE Alterações Estruturais

Implicações

Cavidade Oral e Faringe • Lesão/perda ou queda dos dentes • Atrofia dos brotos gustativos • ↓ Produção de saliva • Nível reduzido de ptialina e amilase na saliva

Dificuldade de mastigar e deglutir

Esôfago • ↓ Motilidade e esvaziamento • Refluxo e virose • ↓ Pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior

Reflexo do vômito enfraquecido

Estômago • Degeneração e atrofia das superfícies da mucosa gástrica com ↓ produção de HC • ↓ Secreção de ácidos graxos e muitas enzimas digestivas • ↓ Motilidade e esvaziamento gástricos

Intolerâncias alimentares, má absorção ou diminuição na absorção de vitamina B12

Intestino Delgado • Atrofia do ​músculo e das superfícies das mucosas • Adelgaçamento das vilosidades e das células epiteliais

↓ Motilidade e tempo de trânsito, que leva a queixas de indigestão e constipação intestinal

Intestino Grosso • ↓ Secreção de muco • ↓ Elasticidade da parede retal • ↓ Tônus do esfíncter anal interno • Impulsos nervosos mais lentos e atenuados na ​área retal

↓ Motilidade e tempo de trânsito, que leva a queixas de indigestão e constipação intestinal ↓ Absorção de nutrientes (glicose, gordura, cálcio e ferro) Incontinência fecal

↓, Diminuição; HC , ácido clorídrico.

Avaliação do Sistema Gastrintestinal História de Saú​de Uma avaliação GI concentrada começa com uma história completa. Obter informações sobre dor abdominal, dispepsia, gases, náu​seas e vômitos, diarreias, constipação intestinal, incontinência fecal, icterícia e doen​ça GI prévia. Sintomas Comuns Dor A dor pode ser um sintoma principal de doen​ça GI. A natureza, a duração, padrão, frequência, localização, distribuição da dor referida (Figura 34.3) e o horário da dor variam grandemente, dependendo da causa subjacente. Outros fatores como as refeições, repouso, atividades e padrões de defecação podem afetar diretamente a dor.

Úlcera duodenal ~perfurada ~Coração

~ • ~ -..J,....Dorno intestino delgado

Colecistite

Pancreatite ~cólica renai' Lesões retais

""""'~'~,.__..!.....Cólica ureteral

Figura 34.3 Locais comuns de dor abdominal referida.

Dispepsia A dispepsia, o desconforto abdominal superior associado à alimentação (comumente chamado de indigestão), é o sintoma mais comum dos pacientes com disfunção GI. Indigestão é um termo impreciso que se refere a uma gama de sintomas abdominais superiores ou epigástricos, como dor, desconforto, plenitude, distensão, saciedade precoce, eructação, pirose ou regurgitação; ela ocorre em aproximadamente 25% da população adulta. Tipicamente, os alimentos gordurosos causam maior desconforto porque permanecem no estômago por mais tempo para digestão do que as proteí​nas ou carboidratos. As saladas e vegetais crus, assim como os alimentos muito condimentados, também podem causar desconforto GI considerável. Gás Intestinal O acúmu​lo de gás no trato GI pode resultar em eructação (expulsão de gás a partir do estômago, através da boca) ou flatulência (expulsão de gás pelo reto). Habitualmente, os gases no intestino delgado passam para dentro do cólon e são liberados como flatos. Frequentemente, os pacientes queixam-se de distensão abdominal ou de se sentirem “cheios de gás” com flatulência excessiva como um sintoma da intolerância alimentar ou doen​ça da ve​sícula biliar. Náu​seas e Vômitos As náu​seas são uma sensação vaga, desconfortável de indisposição ou “enjoo” que pode ou não ser seguida pelo vômito. Ela pode ser desen​ca​dea​da por odores, atividades, medicamentos ou ingesta alimentar. A êmese, ou vômito, pode variar na coloração e no conteú​do e pode conter partículas alimentícias não digeridas, sangue (hematêmese) ou material bilioso misturado com os sucos gástricos. As causas das náu​seas e dos vômitos são inúmeras; elas podem resultar de (1) estimulação aferente visceral (i. e., dismotilidade, irritação peritoneal, infecções, distúrbios hepatobiliares ou pancreá​ticos, obstrução mecânica); (2) distúrbios do SNC (i. e., distúrbios vestibulares, pressão intracraniana aumentada, infecções, distúrbios psicogênicos); ou (3) irritação da zona de ativação de quimiorreceptores por radioterapia, distúrbios sistêmicos e medicamentos de quimioterapia antitumorais. Alteração nos Hábitos Intestinais e Características das Fezes

As alterações nos hábitos intestinais podem sinalizar disfunção ou doen​ça colônica. A diarreia, o aumento abdominal na frequência e na liquidez das fezes, ou no peso ou volume diá​rio das fezes, comumente ocorre quando o conteú​do move-se muito rapidamente através do intestino e do cólon de maneira a não haver tempo adequado para que as secreções GI e o conteú​do sejam absorvidos. Essa função fisiológica é tipicamente associada à dor abdominal ou cólicas abdominais e náu​seas ou vômitos. A constipação intestinal, uma diminuição na frequência das fezes, ou fezes que são duras, secas e de menor volume que o normal, pode estar associada a desconforto anal e sangramento retal. Ver o Capítulo 38 para discussão mais abrangente sobre diarreia e constipação intestinal. As características das fezes podem variar muito. As fezes normalmente são de coloração castanho-clara a castanho-escura; entretanto, processos patológicos específicos e a ingestão de certos alimentos e medicamentos podem modificar o aspecto das fezes (Tabela 34.4). A presença de sangue nas fezes pode ocorrer de várias maneiras e deve ser investigada. Quando o sangue é eliminado em quantidades suficientes no trato GI superior, ele produz uma coloração enegrecida semelhante a piche (melena), enquanto o sangue que entra na porção inferior do trato GI ou passa rapidamente através dela aparecerá vermelho rutilante ou vermelho-escuro. O sangramento retal baixo ou anal é suspeito quando existem filamentos de sangue na superfície das fezes ou quando o sangue é percebido no papel higiênico. As outras anormalidades comuns nas características das fezes descritas pelo paciente podem incluir: Tabela 34.4 ALIMENTOS E MEDICAMENTOS QUE ALTERAM A COLORAÇÃO DAS FEZES Substância que Gera a Alteração

Cor

Proteí​na da carne vermelha Espinafre Cenouras e beterraba Cacau Sena-de-alexandria ou sena de-meca Bismuto, ferro, alcaçuz e carvão ativado Bário

Castanho-escuro Verde Vermelho Vermelho-escuro ou marrom Amarelo Preto Branco leitoso

• Fezes volumosas, gordurosas, espumosas de odor fétido e que podem flutuar ou não. • Fezes com coloração acinzentada ou cinza suave, causadas por uma diminuição ou ausência de bilirrubina conjugada. • Fezes com filamento de muco ou pus que podem ser visíveis à inspeção macroscópica. • Massas pequenas, secas, pétreas, ocasionalmente tintas com filamento de sangue. • Fezes aquosas e amolecidas que podem ou não exibir filamento de sangue. História Pregressa de Saúde, Familiar e Social A enfermeira pergunta ao paciente sobre os seus hábitos normais de escovação e de uso do fio dental; frequência de consultas odontológicas; consciên​cia de qualquer lesão ou ​área irritada na boca, língua ou garganta; história recente de dor de garganta ou escarro sanguinolento; desconforto causado por certos alimentos; ingesta alimentar diá​ria; uso de ál​cool e tabaco, incluindo tabaco para mascar; e a necessidade de usar dentaduras ou próteses parciais. Para informações sobre os cuidados com a dentadura, ver o Quadro 34.1. QUADRO

34.1

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Cuidados com a Dentadura

• Escovar as dentaduras 2 vezes/dia. • Remover as dentaduras à noite e mergulhá-las em água ou em um produto para dentaduras (nunca colocar as dentaduras em água quente porque podem enrugar-se). • Enxaguar a boca com água morna e sal pela manhã, após as refeições e ao deitar.

• Limpar bem sob as dentaduras parciais, onde as partículas de alimentos tendem a ser capturadas. • Consumir alimentos que não grudem e que foram cortados em pequenos pedaços; mastigar lentamente. • Consultar seu dentista regularmente para avaliação e ajuste da dentadura.

O uso pregresso e atual de medicamentos e quaisquer exames diagnósticos, tratamentos ou cirurgias anteriores são anotados. O estado nutricional atual é avaliado pela anam​ne​se; exames laboratoriais (o estudo metabólico completo incluindo provas de função hepática, triglicerídios, estudos do ferro e hemograma completo [HC]) são rea​li​zados. A história do uso de tabaco e ál​cool inclui detalhes sobre o tipo, quantidade, tempo de uso e a data da descon​ti​nuação, quando houver. A enfermeira e o paciente discutem modificações nos padrões de apetite ou de ingestão alimentar e qualquer ganho ou perda de peso inexplicável durante o último ano. Também é importante incluir questões sobre fatores psicossociais, espirituais ou culturais que possam estar afetando o paciente.

Exame Físico O exame físico inclui a avaliação da boca, abdome e reto e requer uma boa fonte de luz, exposição total do abdome, mãos aquecidas com unhas curtas e um paciente relaxado e confortável com a bexiga vazia. Inspeção e Palpação da Cavidade Oral As dentaduras devem ser removidas para permitir a boa ​visua​lização de toda a cavidade oral. Lábios O exame começa com a inspeção dos lábios para umidade, hidratação, coloração, textura, simetria e para a presença de úlcera ou fissuras. Os lábios deverão estar úmidos, rosados, lisos e simétricos. O paciente é instruí​do a abrir bem a boca; em seguida, um abaixador de língua é inserido para expor a mucosa bucal para uma avaliação da coloração e de lesões. O ducto de Stensen de cada glândula parótida é visível como um pequeno ponto vermelho na mucosa bucal próximo dos molares superiores. Gengivas As gengivas são inspecionadas para inflamação, sangramento, retração e coloração. O hálito também é notado. O palato duro é examinado quanto a coloração e formato. Língua O dorso da língua é inspecionado quanto a textura, coloração e lesões. Uma fina cobertura branca e papilas valadas grandes, em forma de “V” na porção distal do dorso da língua, são achados normais. O paciente é instruí​do a colocar a língua para fora e movê-la lateralmente. Isso proporciona ao examinador uma oportunidade de estimar o tamanho da língua, bem como sua simetria e força (para avaliar a integridade do 12o par craniano [hipoglosso]). Posteriormente, a inspeção da superfície ventral da língua e do assoalho da boca é rea​li​zada solicitando-se ao paciente que toque o céu da boca com a ponta da língua. Quaisquer lesões da mucosa ou quaisquer anormalidades envolvendo o freio ou veias superficiais na superfície inferior da língua são avaliadas quanto a localização, tamanho, coloração e dor. Essa é uma ​área comum de câncer oral, que se apresenta como uma placa branca ou vermelha, uma úlcera endurada ou um crescimento verrucoso. Um abaixador de língua é usado para deprimir a língua para a ​visua​lização adequada da faringe. Ele é pressionado firmemente além do ponto médio da língua; o posicionamento correto evita uma resposta do reflexo do vômito. O paciente é solicitado a inclinar a cabeça para trás, abrir bem a boca, respirar profundamente e dizer “ah”. Frequentemente, isso retifica a porção posterior da língua e permite por um breve perío​do uma completa ​visua​lização das amígdalas, úvula e região posterior da faringe. Essas estruturas são inspecionadas quanto a coloração, simetria e evidências de exsudato, ulceração ou

aumento. Normalmente, a úvula e o palato mole elevam-se simetricamente como uma inspiração profunda ou “ah”; isso indica um nervo vago intacto (10o nervo craniano). Uma avaliação completa da cavidade oral é essencial porque muitos distúrbios, como câncer, diabetes e condições imunossupressoras resultantes de terapia medicamentosa ou da síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA), podem se manifestar por alterações na cavidade oral, incluindo estomatite. Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão Abdominal O paciente é posicionado em decúbito dorsal com os joelhos levemente flexionados para inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdome. Para fins de exame e registro, o abdome pode ser dividido em quatro quadrantes ou em nove re​giões (Figura 34.4).

Figura 34.4 Divisão do abdome em quatro quadrantes ou em nove re​giões.

O uso consistente de um desses métodos de mapeamento resulta em uma avaliação detalhada do abdome e no registro apropriado. O método dos quatro quadrantes envolve o uso de uma linha imaginária traçada verticalmente desde o esterno até o púbis através do umbigo, ou uma linha horizontal traçada através do abdome e do umbigo. A inspeção é rea​li​zada primeiramente, anotando-se as alterações cutâ​neas, nódulos, lesões, cicatrizes, coloração, inflamação, equimose ou estrias. As lesões são de par​ticular importância, porque as doen​ças GI frequentemente produzem alterações cutâ​neas. O contorno e a simetria do abdome são observados, e qualquer abaulamento localizado, distensão ou ondas peristálticas são identificados. Os contornos esperados da parede abdominal anterior podem ser descritos como plano, globoso ou escafoide. A ausculta sempre precede a percussão e a palpação porque elas podem alterar os sons. Ela é usada para determinar a natureza, localização e frequência dos sons intestinais e para identificar os sons vascula​res. Os sons intestinais são avaliados em todos os quatro quadrantes usando o diafragma do estetoscópio para os sons de alta tonalidade e borbulhantes. A frequência e a natureza dos sons geralmente são ouvidas como cliques e borbulhas que ocorrem de maneira irregular e variam de 5 a 35 por minuto. Os termos normal (sons ouvidos aproximadamente a cada 5 a 20 s), hipoativo (um ou dois sons em 2 min), hiperativo (cinco a seis sons ouvidos em menos de 30 s) ou ausente (nenhum som em 3 a 5 min) são frequentemente usados para documentar a ausculta, porém essas avaliações são altamente subjetivas. A campânula do estetoscópio é usada e quaisquer sopros nas artérias aó​rtica, renais, ilía​ca e femorais são anotados. Os atritos têm alta tonalidade e podem ser ouvidos sobre o fígado e o baço durante a respiração. O burburinho ou “roncar do estômago” é ouvido como um murmúrio alto e prolongado.

A percussão é usada para avaliar o tamanho e a densidade dos órgãos abdominais e para detectar a presença de massas sólidas, repletas de ar ou repletas de líquido. A percussão é usada de maneira independente ou concomitante com a palpação, porque pode validar os achados desta. O uso de palpação superficial é apropriado para identificar ​áreas de hipersensibilidade dolorosa ou de resistência muscular, e a palpação profunda é usada para identificar massas. Todos os quadrantes são avaliados por meio da percussão quanto ao timpanismo e macicez global. O timpanismo é o som que resulta da presença de ar no estômago e no intestino delgado; a macicez é ouvida sobre órgãos e massas sólidas. O exame para hipersensibilidade dolorosa de rebote não é rea​li​zado por muitos examinadores porque pode causar dor intensa; no lugar desse exame, usa-se a percussão leve para produzir uma resposta localizada na presença de irritação peritoneal. Inspeção e Palpação Retais A parte final do exame consiste na avaliação das porções terminais do trato GI, reto, região perianal e ânus. O canal anal tem aproximadamente 2,5 a 4 cm de comprimento e se abre para dentro do períneo. Anéis concêntricos de ​músculos, os esfíncteres interno e externo, normalmente mantêm o canal anal firmemente fechado. Luvas, lubrificante hidrossolúvel, uma lanterna e campos são os instrumentos necessários para a avaliação. Embora o exame retal geralmente seja desconfortável e frequentemente embaraçoso para o paciente, ele é uma parte obrigatória de todo exame completo. Para as mulheres, o exame retal pode fazer parte do exame ginecológico. As posições para o exame retal incluem a posição genupeitoral, a posição de decúbito lateral esquerdo com os quadris e joelhos flexionados, ou a posição em pé com os quadris flexionados e a parte superior do corpo apoiada pela mesa de exame. A maioria dos pacientes sente-se confortável em decúbito lateral direito com os joelhos flexionados até o tórax. O exame externo inclui a inspeção para nódulos, erupções, inflamação, esfoliação, lacerações, cicatrizes, foveamento pilonidal e tufos de pelos na ​área pilonidal. A percepção de dor e/ou inflamação deve alertar o examinador para a possibilidade de um cisto pilonidal, abscesso perianal ou fístula ou fissura anorretal. As nádegas do paciente são cuidadosamente afastadas e inspecionadas ​visualmente, até que o paciente tenha relaxado o esfíncter anal. O paciente é solicitado a fazer força para baixo, permitindo, assim, o aparecimento imediato de fístulas, fissuras, prolapso retal, pólipos e hemorroidas internas. O exame interno é rea​li​zado com o dedo indicador lubrificado inserido no canal anal, enquanto o paciente faz força para baixo. O tônus do esfíncter e os nódulos ou irregularidades do anel anal são observados. Como essa é uma parte desconfortável do exame para a maioria dos pacientes, o paciente é incentivado a se concentrar na respiração profunda e na ​visua​lização de um ambiente agradável durante esse breve exame.

Avaliação Diagnóstica Os exames diagnósticos do trato GI podem confirmar, descartar, estadiar ou diagnosticar uma doen​ça. O diagnóstico e tratamento do câncer desencadeiam um sofrimento psicológico nos pacientes e suas famílias, podendo causar ansiedade, depressão e distúrbios de ajuste (Steginga, Campbell, Ferguson, et al., 2008; Pirl, Muriel, Hwang, et al., 2007). Após o diagnóstico, deve-se permitir um tempo para discussão com o paciente, além de oferecer materiais para informação. Muitas modalidades estão disponíveis para avaliação diagnóstica do trato GI. A maioria desses exames e procedimentos é rea​li​zada ambulatorialmente em ambientes especiais idealizados para essa finalidade (p. ex., sala de endoscopia ou laboratório gastrintestinal). No passado, os pacientes que necessitavam desses exames frequentemente eram idosos; entretanto, dentro dos últimos 10 anos, em parte devido à

exposição aumentada da mídia e ao diagnóstico precoce do câncer colorretal, a média de idade dos pacientes avaliados para câncer colorretal diminuiu significativamente. A preparação para muitos desses exames inclui uma dieta com líquidos leves, jejum, ingestão de uma preparação intestinal líquida, ou uso de laxativos ou enemas e a ingestão ou injeção de um agente de contraste ou corante radiopaco. Essas medidas são mal toleradas por alguns pacientes e são especialmente problemáticas na população idosa ou em paciente com comorbidades, uma vez que as preparações intestinais podem alterar significativamente o equilíbrio hidreletrolítico interno. Quando uma avaliação ou tratamento adicional é necessário após qualquer procedimento ambulatorial, o paciente pode ser admitido no hospital. As prescrições de enfermagem específicas para cada exame são fornecidas posteriormente neste capítulo. As prescrições de enfermagem gerais para o paciente que vai se submeter a uma avaliação diagnóstica GI incluem: • Estabelecer um diagnóstico de enfermagem. • Fornecer as informações necessárias sobre o exame e as atividades necessárias do paciente. • Fornecer instruções sobre os cuidados pós-procedimento e restrições de atividades. • Fornecer informações de saú​de e ensino sobre o procedimento a pacientes e seus acompanhantes. • Ajudar o paciente a enfrentar o desconforto e aliviar a ansiedade. • Informar o médico ou enfermeira especialista sobre as condições clínicas conhecidas ou valores laboratoriais anormais que possam afetar o procedimento. • Avaliar a hidratação adequada antes, no decorrer e imediatamente depois do procedimento, e fornecer a educação sobre a manutenção da hidratação.

Exames Laboratoriais Séricos Os exames diagnósticos iniciais começam com exames laboratoriais séricos, incluindo – porém não limitado a – hemograma completo, bateria metabólica completa, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial, triglicerídios, provas de função hepática, amilase e lipase. Exames como o antígeno carcinoembrionário (CEA), antígeno do câncer (CA) 19-9 que têm sensibilidade para o câncer colorretal e a alfafetoproteí​na que tem sensibilidade para o câncer de fígado podem ser rea​li​zados. O CEA é uma proteí​na que, normalmente, não é detectada no sangue de uma pessoa saudável; consequentemente, quando detectada, ela indica a presença de câncer, mas não define o seu tipo. Os profissionais podem empregar os resultados do CEA para determinar o estágio e extensão da doen​ça e o prognóstico para os pacientes com câncer, especialmente GI e, em par​ticular, o câncer colorretal (Porth & Matfin, 2009, Wang, Lin, Wu, et al., 2007). O CA 19-9 também é uma proteí​na que existe na superfície de certas células e é desprendida pelas células tumorais, tornando-se útil como marcador tumoral para acompanhar o curso do câncer. Os níveis de CA 19-9 estão elevados na maioria dos pacientes com câncer pancreá​tico avançado, porém eles também podem estar elevados em outras condições, como o câncer colorretal, pulmonar e da ve​sícula biliar; cálculos biliares; pancreatite; fibrose cística e doen​ça hepática.

Exames das Fezes O exame básico das fezes inclui a inspeção da amostra quanto a consistência, coloração e sangue oculto (não visível). Exames adicionais, incluindo o urobilinogênio fecal, gordura ​fecal, nitrogênio, Clostridium difficile, leucócitos fecais, cálculo do intervalo osmolar fecal, parasitos, patógenos, re​sí​duos alimentares e outras substâncias, exigem a avaliação laboratorial. As amostras de fezes geralmente são coletadas aleatoriamente, a menos que um estudo quantitativo (p. ex., gordura ou urobilinogênio fecal) estiver sendo rea​li​zado. As amostras aleatórias devem ser enviadas imediatamente ao laboratório para análise; entretanto, as coletas quantitativas de 24 a 72 h

devem ser mantidas sob refrigeração, até que sejam transportadas para o laboratório. Algumas coletas de fezes exigem que o paciente siga uma dieta específica ou abstenha-se de fazer uso de medicamentos antes da coleta. A educação detalhada e exata do paciente em relação ao um exame de fezes específico antes da coleta aumenta muito a exatidão dos resultados do exame. A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) é um dos exames de fezes mais comumente rea​li​zados. Ele pode ser usado na pesquisa inicial de vários distúrbios, embora seja empregado com maior frequência em programas de detecção precoce do câncer. A PSOF pode ser rea​li​zada à beira do leito, no laboratório ou em casa. Provavelmente, a pesquisa de sangue oculto mais amplamente usada em consultórios ou em domicílio é o Hemoccult. É um exame de baixo custo, não invasivo e que comporta um risco mínimo para o paciente. Entretanto, ele não deve ser rea​li​zado na vigência de sangramento hemorroidário. Carnes vermelhas, ácido acetilsalicílico, medicamento anti-inflamatórios não esteroides, nabos e rabanetes devem ser evitados por 72 h antes do exame, porque podem causar um resultado falso-positivo. Além disso, a ingestão de vitamina C na forma de suplementos ou alimentos pode causar um resultado falso-negativo. Consequentemente, uma avaliação cuidadosa da dieta e do regime medicamentoso do paciente é essencial para evitar interpretação incorreta dos resultados. Uma pequena quantidade da amostra é aplicada a uma lâmina de papel impregnada com guáiaco. Quando esse teste é rea​li​zado em casa, o paciente envia a lâmina pelo correio para o médico em um envelope fornecido para essa finalidade. Outros exames para a pesquisa de sangue oculto que podem produzir leituras mais específicas e mais sensíveis incluem o Hematest II SENSA e HemoQuant. Os exames imunológicos das fezes usam anticorpos monoclonais ou policlonais para detectar a proteí​na globina na hemoglobina humana. Não há reação com a hemoglobina não humana nem com alimentos que contenham atividade de peroxidase; esses exames, portanto, são mais específicos do que os testes com guáiaco (Mandel, 2008). Os ensaios de hemoporfirina detectam a faixa mais ampla de derivados do sangue, porém é essencial um protocolo de dieta rigoroso. Os testes imunoquí​micos fecais quantitativos podem ser mais exatos que o teste com guáiaco e útil para pacientes que recusam exames invasivos (Deenadayalu & Rex, 2007). O teste de DNA nas fezes é um exame relativamente novo para detectar certo DNA que, sabidamente, está relacionado com o câncer de cólon. São necessárias maiores pesquisas para determinar a frequência com que o teste precisa ser rea​li​zado. O teste de DNA nas fezes não exige nenhuma restrição dietética ou medicamentosa e pode detectar neo​pla​sia em qualquer local no cólon. A amostra das fezes pode ser coletada em casa (Schroy, Lal, Glick, et al., 2007).

Testes Respiratórios O teste de hidrogênio respiratório foi desenvolvido para avaliar a absorção de carboidratos, além de auxiliar no diagnóstico do crescimento bacteriano excessivo no intestino e da síndrome do intestino curto. Esse exame determina a quantidade do hidrogênio expelido na respiração depois de ter sido produzido no cólon (no contato da galactose com as bactérias fermentativas) e absorvido para dentro do sangue. Os testes de ureia respiratória detectam a presença de Helicobacter pylori, a bactéria que pode viver no revestimento mucoso do estômago e causar úlcera péptica. Após o paciente ingerir uma cápsula de ureia marcada com carbono, uma amostra respiratória é obtida após 10 a 20 min. Como o H. pylori metaboliza rapidamente a ureia, o carbono marcado é absorvido rapidamente; ele pode então ser medido como dió​xido de carbono na expiração para determinar se H. pylori está presente. O paciente é instruí​do a evitar anti​bió​ticos ou loperamida (PeptoBismol) por 1 mês antes do teste; o sucralfato (Carafate) e o omeprazol (Prilosec) por 1 semana antes do teste; e a cimetidina (Tagamet), a famotidina

(Pepcid) e a ranitidina (Zantac) por 24 h antes do teste. O H. pylori também pode ser detectado pela avaliação dos níveis de anticorpos séricos.

Ultrassonografia Abdominal A ultrassonografia é uma técnica diagnóstica não invasiva, na qual ondas sonoras de alta frequência são transmitidas às estruturas corporais internas e os ecos ultrassônicos são registrados em um osciloscópio ao atingirem tecidos de diferentes densidades. É par​ticular​mente útil na detecção de uma ve​sícula biliar ou pân​creas aumentado, presença de cálculos biliares, ovário aumentado, prenhez ectópica ou apendicite. Mais recentemente, essa técnica mostrou-se útil no diagnóstico de diverticulite colônica aguda. As vantagens da ultrassonografia abdominal incluem a ausência de radiação ionizante, nenhum efeito colateral notável, custo relativamente baixo e resultados quase imediatos. Ela não pode ser usada para examinar estruturas que estão localizadas atrás do tecido ​ósseo porque o osso impede que as ondas sonoras alcancem as estruturas mais profundas. A presença de gás e líquido no abdome ou ar nos pulmões também impede a transmissão de ultrassom. O ultrassom não produz nenhum efeito prejudicial. Entretanto, alguns pacientes tipicamente mulheres grávidas, demonstram preocupações em relação a energia emitida pela sonda. A ultrassonografia endoscópica (USE) é um procedimento enteroscópico especializado que auxilia no diagnóstico de distúrbios GI proporcionando o imageamento direto de uma ​área desejada. Um pequeno transdutor ultrassônico de alta frequência é acoplado na extremidade do aparelho de fibroscopia óptica que exibe uma imagem que possibilita o estadiamento do tumor e a ​visua​lização de estruturas marginais. As imagens resultantes apresentam resolução e definição de maiores qualidades do que as imagens com o ultrassom comum. A USE pode ser usada para avaliar lesões submucosas, especificamente sua localização e profundidade de penetração. Além disso, a USE pode auxiliar na avaliação do esôfago de Barrett, hipertensão portal, pancreatite crônica, suspeita de neo​pla​sia pancreá​tica, doen​ça das vias biliares e alterações na parede intestinal devidas à colite ulcerativa. A USE é um exame seguro e preciso usado para selecionar pacientes com suspeita de doen​ça biliar obstrutiva para a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) (Lee, Chan, Leung, et al., 2008). O gás intestinal, osso e camadas espessas de tecido adiposo, que impedem a ultrassonografia convencional, não são problemas quando a USE é utilizada. Prescrições de Enfermagem O paciente é instruí​do para jejuar por 8 a 12 h antes do exame para diminuir a quantidade de gás no intestino. Quando os exames da ve​sícula biliar estão sendo rea​li​zados, o paciente deve ingerir uma refeição sem gorduras na noite anterior ao exame. Quando exames com bário forem rea​li​zados, eles devem ser agendados após a ultrassonografia; caso contrário, o bário poderia interferir com a transmissão das ondas sonoras.

Testes de DNA Os pesquisadores refinaram os métodos para avaliação do risco genético, diagnóstico pré-clínico e diagnóstico pré-natal para identificar pessoas que estão em risco de certos distúrbios GI (p. ex., câncer gástrico, deficiên​cia de lactose, doen​ça intestinal inflamatória, câncer de cólon) (Quadro 34.2). Em alguns casos os testes de DNA permitem aos médicos prevenir (ou tratar) a doen​ça, intervindo antes de seu início e para melhorar a terapia (Chan-Smutko, Patel, Shannon, et al., 2008). As pessoas que são identificadas como de risco para certos distúrbios GI podem optar por ter aconselhamento genético para

aprender sobre a doen​ça e as opções no sentido de prevenir e tratar a doen​ça e de receber apoio no enfrentamento da situação. QUADRO

34.2

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios Digestivos e Gastrintestinais

Vários distúrbios digestivos e gastrintestinais estão associados a anormalidades genéticas. Alguns exemplos são: • Lábio e/ou fenda palatina • Polipose adenomatosa familiar • Câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC) • Doença de Hirschsprung (megacólon agangliônico) • Doença intestinal inflamatória (p. ex., doen​ç a de Crohn) • Estenose pilórica Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliação cuidadosa da história familiar quanto aos outros membros da família com patologia similar (p. ex., fenda labial/palatina, estenose do piloro) • Avaliar quanto aos outros membros da família em várias gerações com câncer colorretal de início precoce • Perguntar sobre outros membros da família com doen​ç a intestinal inflamatória • Avaliar a história familiar para outros cânceres (p. ex., endometrial, ovariano, renal) Histórico do Paciente Avaliar quanto à presença de outros sintomas clínicos: • Com a formação de fenda – defeito cardía​c o congênito, outros defeitos sugestivos de uma síndrome genética • Com polipose adenomatosa familiar – hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina (HCEPR) Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se qualquer membro da família afetado foi submetido a teste de mutação do DNA • Quando indicado, encaminhar para aconselhamento genético adicional e avaliação de modo que os membros da família possam discutir a herança genética, o risco para outros membros da família, disponibilidade de testes genéticos e intervenções genéticas • Oferecer os recursos e as informações genéticas apropriados • Avaliar a compreensão do paciente acerca das informações genéticas • Proporcionar apoio as famílias com distúrbios digestivos genéticos recentemente diagnosticados • Participar no tratamento e coordenação dos cuidados de pacientes com distúrbios genéticos e daqueles que são predispostos a desenvolver ou transmitir uma condição genética Instituições de Apoio em Genética American Cancer Society – oferece informações gerais sobre o câncer e recursos de apoio para as famílias, www.cancer.org Gene Clinics – uma listagem dos distúrbios genéticos comuns com resumos clínicos, aconselhamento genético e informações de exames atualizados, www.geneclinics.org Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para ​pacientes com famílias com distúrbios genéticos, www.​geneticalliance.org National Cancer Institute – informações atuais sobre pesquisa do câncer, tratamento, recursos para os profissionais de saú​de, in​di​v í​duos e famílias, www.nci.nih.gov National Org anization of Rare Disorders – um diretório de grupos de apoio a informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) – uma lista completa de distúrbios genéticos herdados, www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Exames por Imagem Inúmeros exames por imagem minimamente invasivos e não invasivos, incluindo exames radiológicos e contrastados, tomografia computadorizada (TC), TC tridimensional, ressonância magnética (RM), tomografia por emissão de pósitrons (PET), cintigrafia (imagem com radionuclídios) e colonoscopia virtual estão disponíveis atualmente. Exame do Trato Gastrintestinal Superior

Uma fluoroscopia GI superior delineia toda a via GI após a introdução de um agente de contraste. Um líquido radiopaco (p. ex., sulfato de bário) é comumente usado; entretanto, o bário fino Hypaque e, às vezes, a água, são usados devido aos seus baixos riscos associados. A seriografia GI possibilita ao examinador detectar ou excluir distúrbios anatômicos ou funcionais dos órgãos ou esfíncteres GI superiores. Ela também ajuda no diagnóstico de úlceras, varizes, tumores, enterite regional e síndromes de má absorção. O procedimento pode ser estendido para examinar o duodeno e o intestino delgado (complemento do intestino delgado). À medida que o bário desce para dentro do estômago, a posição, a permeabilidade e o calibre do esôfago são ​visua​lizados, possibilitando ao examinador detectar ou excluir qualquer desarranjo anatômico ou funcional desse órgão. O exame fluoroscópico em seguida estende-se para o estômago, quando sua luz se enche com bário, permitindo a observação da motilidade gástrica, da espessura da parede gástrica, o padrão da mucosa, a permeabilidade da valva pilórica e a anatomia do duodeno. Múltiplas radiografias são obtidas durante o procedimento, e imagens adicionais podem ser adquiridas a intervalos de até 24 h para avaliar a velocidade do esvaziamento gástrico. As radiografias do intestino delgado obtidas enquanto o bário está atravessando essa região permitem a observação da motilidade do intestino delgado. Obstruções, ileí​tes e divertículos também podem ser detectados. As variações dos exames GI superior incluem exames com duplo contraste e enteróclise. O método do duplo contraste para examinar o trato GI superior envolve a administração de uma suspensão espessa de bário para delinear o estômago e a parede esofágica, após o qual são administrados comprimidos que liberam dió​xido de carbono na presença de água. Essa técnica tem a vantagem de mostrar o esôfago e o estômago em detalhes mais finos, permitindo a observação de sinais de neo​pla​sia superficiais precoces. A enteróclise é um exame com duplo contraste muito detalhado de todo o intestino delgado que envolve a infusão con​tí​nua, através de uma sonda duodenal, de 500 a 1.000 mℓ de uma suspensão de sulfato de bário fino; depois disso, a metilcelulose é infundida através da sonda. O bário e a metilcelulose enchem as alças intestinais e são observados con​ti​nuamente por fluoroscopia e ​visua​lizados a intervalos frequentes, à medida que progridem através do jejuno e do íleo. Esse processo (mesmo com motilidade normal) pode levar até 6 h e pode ser muito desconfortável para o paciente. O procedimento auxilia no diagnóstico de obstruções parciais do intestino delgado ou divertículos. O valor desses exames de rastreamento radiológico diminuiu à medida que melhor tecnologia surgiu (Mandel, 2008). Prescrições de Enfermagem A educação em relação a alterações dietéticas antes do exame deverá incluir uma dieta com líquidos leves, dieta zero da meia-noite até a hora do exame; todavia, cada médico pode preferir uma preparação intestinal específica para exames especiais. A enfermeira aconselha o paciente a não fumar, não mascar chicletes e não usar pastilhas de hortelã porque elas podem estimular a motilidade gástrica. Tipicamente, os medicamentos orais são suspensos na manhã do exame e reiniciados na noite do mesmo dia, porém o regime medicamentoso de cada paciente deve ser avaliado in​di​vi​dualmente. Quando um paciente com diabetes dependente de insulina entra em dieta zero, suas necessidades de insulina precisarão ser reajustadas de acordo. Os cuidados de acompanhamento são proporcionados após o procedimento GI superior para certificar-se de que o paciente eliminou a maior parte do bário ingerido. Os líquidos podem ser aumentados para facilitar a evacuação das fezes e do bário. Exame do Trato Gastrintestinal Inferior

A ​visua​lização do trato GI inferior é obtida após aplicação retal de bário. O enema de bário pode ser usado para detectar a presença de pólipos, tumores ou outras lesões do intestino grosso e demonstrar quaisquer anormalidades anatômicas ou mau funcionamento do intestino. Após a preparação correta e a evacuação de todo o cólon, cada porção do cólon deve ser prontamente observada. Em geral, o procedimento leva cerca de 15 a 30 min, durante o qual imagens radiológicas são obtidas. Outros meios de ​visua​lizar o cólon incluem exames com duplo contraste e exame com contraste hidrossolúvel. Esses exames ainda são ocasionalmente usados porque são relativamente baratos e simples (Rollandi, Biscaldi & DeCicco, 2007). O enema de bário com duplo contraste ou com contraste de ar envolve a instilação de uma solução de bário mais espessa, seguida da instilação de ar. O paciente pode sentir alguma cólica ou desconforto durante o processo. Esse exame aplica o contraste entre a luz repleta de ar e a mucosa revestida com bário, permitindo a detecção mais fácil de lesões menores. Quando há suspeita de doen​ça inflamatória ativa, fístulas ou perfuração do cólon, um contraste iodado hidrossolúvel (p. ex., Gastrografin) pode ser utilizado. O procedimento é similar ao do enema de bário, porém o paciente deve primeiramente ser avaliado quanto à alergia ao iodo ou ao contraste. O contraste é eliminado rapidamente após o procedimento, de modo que não há necessidade de laxantes pós- procedimento. Alguma diarreia pode ocorrer em alguns pacientes até que o contraste tenha sido totalmente eliminado. Prescrições de Enfermagem A preparação do paciente inclui o esvaziamento e a limpeza da porção inferior do intestino. Frequentemente, isso requer uma dieta pobre em re​sí​duos 1 a 2 dias antes do exame (a preparação necessária em diferentes serviços de radiologia pode variar); uma dieta com líquidos leves e um laxante na noite anterior; dieta zero após a meia-noite e enemas de limpeza até que o retorno esteja claro na manhã seguinte. A enfermeira certifica-se de que os enemas de bário estão agendados antes de qualquer exame do trato GI superior. Quando o paciente tem doen​ça inflamatória ativa do cólon, os enemas são contraindicados. Os enemas baritados também são contraindicados em pacientes com sinais de perfuração ou obstrução; no lugar deles, um exame com contraste hidrossolúvel pode ser rea​li​zado. O sangramento GI ativo pode proibir o uso de laxantes e enemas. A educação pós-procedimento do paciente inclui informações sobre o aumento da ingesta de líquidos; avaliação dos movimentos intestinais para a evacuação do bário; e observar um maior número de movimentos intestinais, porque o bário, devido à sua alta osmolaridade, pode puxar líquido para dentro do intestino, aumentando assim o conteú​do intraluminal e resultando em maior débito. Tomografia Computadorizada A TC fornece imagens transversais dos órgãos e estruturas abdominais. Imagens radiográficas múltiplas são obtidas de inúmeros ângulos, digitalizadas em um computador, reconstruí​das e, então, ​visua​lizadas em um monitor desse aparelho. A sensibilidade e a especificidade da TC aumentaram nos últimos anos, assim como o seu uso. A TC é uma ferramenta valiosa para detectar e localizar muitas condições inflamatórias do cólon, como apendicite, diverticulite, enterite regional e colite ulcerativa, bem como para avaliar o abdome quanto a doen​ças do fígado, baço, rins, pân​creas e órgãos pélvicos e anormalidades estruturais da parede abdominal. Como a adequação dos detalhes no exame depende da presença de gordura, essa ferramenta diagnóstica não é útil para pacientes muito magros, caqué​ticos. O procedimento é completamente indolor, porém as doses de radiação são consideráveis. A TC tridimensional, de movimento contínuo (helicoidal ou espiral), que fornece imagens muito detalhadas dos órgãos e da vasculatura GI, também está disponível. Prescrições de Enfermagem

A TC pode ser rea​li​zada com ou sem contraste oral ou intravenoso (IV), porém o realce do exame é maior com o uso de um agente de contraste. Quaisquer alergias aos agentes de contraste, ao iodo ou a frutos do mar, assim como o nível sérico de creatinina atual do paciente e a gonadotrofina coriônica humana na urina, devem ser determinadas antes da administração de um agente de contraste. Os pacientes alérgicos ao contraste podem ser pré-medicados com prednisona IV 24, 12 e 1 h antes do exame. Além disso, medidas de proteção renal incluem a administração de bicarbonato de sódio IV 1 h antes e 6 h depois do contraste IV e acetilcisteína oral (Mucomyst) antes e depois do exame. Tanto o bicarbonato de sódio quanto o Mucomyst são sequestradores de radicais livres que capturam os subprodutos do contraste causadores de danos às células renais (Ozcan, Guneri, Akdeniz, et al., 2007). Imagem por Ressonância Magnética A RM é usada em gastrenterologia para suplementar a ultrassonografia e a TC. Essa técnica não invasiva usa campos magnéticos e ondas de rádio para produzir imagens da região que está sendo examinada. O uso de agentes de contraste orais para realçar a imagem aumentou a aplicação dessa técnica para o diagnóstico de doen​ças GI. Ela é útil para avaliação de tecidos moles abdominais, bem como de vasos sanguí​neos, abscessos, fístulas, neo​pla​sias e outras fontes de sangramento. Os artefatos fisiológicos do batimento cardía​co, respiração e peristalse podem criar uma imagem borrada; entretanto, técnicas mais recentes de RM com imageamento rápido ajudam a eliminar esses artefatos de movimentos fisiológicos. As RM não são totalmente seguras para todas as pessoas. Qualquer objeto ferromagnético (metais que contenham ferro) podem ser atraí​dos para o magneto e causar lesão. Os objetos que podem ser problemáticos ou perigosos incluem joias, marca-passo, implantes dentários, clipes de papel, canetas, chaves, suporte de soro, clipes nos aventais do paciente e tanques de oxigênio. A RM é contraindicada em pacientes com marca-passo permanente, valva cardía​ca artificial e desfibrilador, bomba de insulina implantada ou dispositivo de estimulação nervosa elétrica transcutâ​nea implantado, porque o campo magnético poder causar mau funcionamento. A RM também é contraindicada em pacientes com aparelhos metálicos internos (p. ex., clipes de aneurisma), fragmentos metálicos intra​oculares ou implantes cocleares. Placas cutâ​neas com fundo de alumínio (p. ex., NicoDerm), nitroglicerina [Transderm-Nitrol], escopolamina [Transderm-Scop], clonidina [Catapres-TTS]) devem ser removidas antes da RM devido ao risco de queimaduras; entretanto, o médico do paciente deve ser consultado antes de a placa ser removida para determinar a necessidade de fornecimento de uma forma alternativa de medicamento. Prescrições de Enfermagem A educação do paciente antes do exame inclui o estado de dieta zero 6 a 8 h antes e a remoção de todas as joias e outros metais. O paciente e a família são informados de que o exame pode levar de 60 a 90 min; durante esse perío​do, o técnico instruirá o paciente a respirar profundamente a intervalos específicos. Os scanners estreitos usados em muitas clínicas de RM podem induzir sensações de claustrofobia, e o aparelho emitirá um som de martelada durante o procedimento. Os pacientes podem optar por usar um fone de ouvido e ouvir música ou usar uma venda nos olhos durante o procedimento. Os aparelhos de RM abertos que são menos estreitos eliminam a claustrofobia que muitos pacientes podem experimentar. Tomografia por Emissão de Pósitrons A PET produz imagens do corpo por meio da detecção da radiação emitida a partir de substâncias radioativas. As substâncias radioativas são injetadas no corpo por via IV e, habitualmente, são marcadas

com um átomo radioativo, como o carbono-11, flúo​r-18, oxigênio-15 ou nitrogênio-13. Os átomos decaem rapidamente, não causam prejuí​zo ao organismo, têm níveis de radiação mais baixos do que a radiografia típica ou a TC e são eliminados na urina ou nas fezes. O equipamento essencialmente “captura” o local em que as substâncias radioativas estão no corpo, transmitem informação ao equipamento e produz uma imagem com “pontos quentes” (“hot spots”) para avaliação pelo radiologista ou oncologista. Cintigrafia A cintigrafia (exame com radionuclídios) baseia-se no uso de isótopos radioativos (i. e., tecnécio, iodo e índio) para revelar estruturas anatômicas deslocadas, alterações no tamanho dos órgãos e a presença de neo​pla​sias ou outras lesões focais, como cistos ou abscessos. O imageamento cintigráfico também é usado para medir a captação de hemácias e leucócitos marcados. A marcação de hemácias e leucócitos pela injeção do radionuclídios é rea​li​zada para definir ​áreas de inflamação, abscesso, perda sanguí​nea ou neo​pla​sias. Uma amostra de sangue é removida, misturada com uma substância radioativa e reinjetada no paciente. As concentrações anormais das células sanguí​neas são então detectadas a intervalos de 24 e 48 h. Os exames com hemácias marcadas são úteis para determinar a fonte de hemorragia interna quando todos os outros exames retornaram com resultado negativo. Exames da Motilidade Gastrintestinal O exame com radionuclídios também é usado para avaliar o esvaziamento gástrico e o tempo de trânsito colônico. Durante os exames de esvaziamento gástrico, os componentes líquidos e sólidos de uma refeição (tipicamente ovos mexidos) são marcados com marcadores de radionuclídios. Após a ingestão da refeição, o paciente é posicionado sob um cintilógrafo, que mede a velocidade da passagem da substância radioativa a partir do estômago. Isso é útil no diagnóstico de distúrbios da motilidade gástrica, gastroparesia diabética e síndrome de esvaziamento rápido (dumping). Os exames de trânsito colônico são usados para avaliar a motilidade do cólon e síndromes obstrutivas da defecação. O paciente recebe uma cápsula contendo 20 marcadores de radionuclídios e é instruí​do a seguir uma dieta regular e as atividades normais de vida diá​ria. São rea​li​zadas radiografias abdominais a cada 24 h até que todos os marcadores tenham passado. Esse processo geralmente leva 4 a 5 dias, porém, na presença de constipação intestinal grave, pode levar até 10 dias. Os pacientes com diarreia crônica podem ser avaliados a intervalos de 8 h. O perío​do de tempo que leva para o material radioativo se mover através do cólon indica a motilidade colônica.

Procedimentos Endoscópios Os procedimentos endoscópios usados para avaliação do trato GI incluem a fibroscopia/esofagogastroduodenoscopia (EGD), enteroscopia do intestino delgado, colonoscopia, sigmoidoscopia, proctoscopia, anoscopia e endoscopia através de ostomia. Fibroscopia Gastrintestinal Superior/Esofagogastroduodenoscopia A fibroscopia do trato GI superior permite a ​visua​lização direta da mucosa esofágica, gástrica e duodenal através de um endoscópio iluminado (gastroscópio) (Figura 34.5). A EGD é valiosa quando distúrbios esofágicos, gástricos ou duodenais ou processos inflamatórios, neoplásicos ou infecciosos são suspeitos. Esse procedimento também pode ser usado para avaliar a motilidade esofágica e gástrica e para coletar secreções e amostras tissulares para análise posterior.

Figura 34.5 Paciente submetido a gastroscopia.

Na EGD, o gastrenterologista ​visua​liza o trato GI através de uma lente óptica e pode obter imagens através do aparelho para documentar os achados. Os videoendoscópios eletrônicos também estão disponíveis e acoplam-se diretamente a um processador de vídeo, convertendo os sinais eletrônicos em imagens em uma tela de televisão. Isso permite capacidades de ​visua​lização maiores e con​tí​nuas, bem como o registro simultâneo do procedimento. A PillCam ESO, um instrumento do tamanho de uma pílula equipado com duas câmeras, está disponível. Cada câmera capta 7 fotografias por segundo e as transmite sem a necessidade do fio para um dispositivo de armazenamento próximo (Eliakim, Sharma & Yassin, 2005). Essa técnica está ganhando popularidade com pacientes e médicos como uma alternativa conveniente e confortável à endoscopia. Os dois principais pontos negativos desse método de endoscopia são que ele apenas avalia o esôfago e que o instrumento pode se alojar em uma seção do intestino previamente anastomosada e demandar intervenção endoscópica ou cirúrgica adicional para a sua remoção. A CPRE usa o endoscópio em combinação com raios X para ​visua​lizar as estruturas ductais das vias biliares (Tse, Bar​kum, Romagnuolo, et al., 2006). Os aparelhos flexíveis com visão lateral são usados para ​visua​lizar o ducto biliar comum e os ductos pancreá​tico e hepático através da ampola de Vater no duodeno. A CPRE é útil para avaliar icterícia, pancreatite, tumores pancreá​ticos, cálculos do ducto biliar comum e doen​ça das vias biliares. A CPRE é descrita em maiores detalhes no Capítulo 40. A fiproscopia GI superior também pode ser um procedimento terapêutico quando combinada com outros pro​ce​dimentos. A endoscopia terapêutica pode ser usada para remover cálculos no ducto biliar comum, dilatar estenoses e tratar sangramento gástrico e varizes esofágicas. Os aparelhos de escopia compatíveis com o laser podem ser usados para proporcionar a terapia com laser para neo​pla​sias GI

superiores. As soluções esclerosantes podem ser injetadas através do aparelho de escopia em uma tentativa de controlar o sangramento GI superior. Após o paciente ter sido sedado, o endoscópio é lubrificado com um lubrificante hidrossolúvel e passado suave e lentamente ao longo da porção posterior da boca, descendo e introduzindo-se no esôfago. O gastrenterologista ​visua​liza a parede gástrica e os esfíncteres e, em seguida, avança o endoscópio para dentro do duodeno para melhor exame. As pinças de biopsia para obter amostra de tecido ou escovas de citologia para obter células para estudo microscópico podem ser passadas através do aparelho de escopia. O procedimento geralmente leva cerca de 30 min. O paciente pode apresentar náu​seas, vômitos ou sufocação. É importante usar agentes anestésicos tópicos para monitorar e manter a via respiratória oral do paciente durante e após o procedimento. Oxímetros de dedo ou orelha são usados para monitorar a saturação de oxigênio, e o oxigênio suplementar pode ser administrado quando necessário. Devem-se tomar precauções para proteger o aparelho porque os feixes de fibras ópticas podem se partir se o aparelho for dobrado em ângulo agudo. O paciente usa uma proteção na boca para evitar morder o aparelho. Prescrições de Enfermagem O paciente deve permanecer em dieta zero por 8 h antes do exame. Antes da introdução do endoscópio, o paciente recebe um gargarejo ou spray de anestésico local. O midazolan (Versed), um sedativo que proporciona sedação moderada e alivia a ansiedade durante o procedimento, pode ser administrado. A atropina pode ser administrada para reduzir as secreções ou glucagon pode ser administrado para relaxar o ​músculo liso. O paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo para facilitar a depuração de secreções pulmonares e proporcionar uma entrada suave do aparelho. Após a gastroscopia, a avaliação inclui o nível de consciên​cia, sinais vitais, saturação de oxigênio, nível de dor e monitoramento quanto aos sinais de perfuração (i. e., dor, sangramento, dificuldade de deglutição não usual e temperatura rapidamente elevada). Após o reflexo do engasgo do paciente ter retornado, pastilhas, gargarejos com soro fisiológico e agentes analgésicos orais podem ser oferecidos para aliviar o pequeno desconforto da garganta. Os pacientes que foram sedados para o procedimento devem permanecer no leito até estarem completamente despertos. Após a sedação moderada, o paciente deve ser transportado para casa por um membro da família ou amigo quando o procedimento for rea​li​zado ambulatorialmente. Alguém deve permanecer com o paciente até a manhã depois do procedimento. Por causa da sedação, muitos pacientes não se lembrarão das instruções pósprocedimento; por essa razão, as instruções de alta e de acompanhamento são fornecidas para o acompanhante do paciente em casa, bem como para o paciente. Além disso, muitas salas de endoscopia obedecem a um programa segundo o qual a enfermeira telefona para o paciente na manhã seguinte ao procedimento para saber se ele tem alguma preocupação ou dúvida relacionada com o procedimento. Colonoscopia por Fibra Óptica (Fibrocolonoscopia) Historicamente, a ​visua​lização direta do intestino era a única maneira de avaliar o cólon, porém a colonoscopia virtual (também conhecida como colonoscopia por TC) possibilita uma conduta mais agradável para o paciente submeter-se a esse exame. A colonoscopia virtual proporciona uma perspectiva endoluminal, simulada por computador do cólon distendido e cheio de ar, usando a TC helicoidal ou em espiral convencional (Fletcher, Booya & Johnson, 2005; Burling, Moore, Marshall, et al., 2008). A inspeção ​visual direta do intestino grosso (ânus, reto, sigmoide, cólon transverso e ascendente) é possível por meio de um fibrocolonoscópio flexível (Figura 34.6). Esses aparelhos de escopia têm as mesmas capacidades daqueles usados para esofagogastroduodenoscopia, porém são maiores em diâ​me​-

tro e comprimento. Os registros da imagem parada e em vídeo podem ser usados para documentar os procedimentos e os achados.

Figura 34.6 Colonoscopia e fibrossigmoidoscopia flexível. Para colonoscopia, o aparelho de escopia flexível é inserido através do reto e do cólon sigmoide para dentro do cólon descendente, transverso e ascendente. Para a fibrossigmoidoscopia flexível, o aparelho de escopia flexível é avançado pela porção proximal do sigmoide e, em seguida, para dentro do cólon descendente.

Esse procedimento é comumente utilizado como um auxílio diagnóstico e um dispositivo de rastreamento. Ele é mais frequentemente empregado para rastreamento do câncer (Quadro 34.3) e para vigilância em pacientes com pólipos ou câncer de cólon prévios. Além disso, as biopsias te​ci​duais podem ser obtidas, quando necessário, podendo os pólipos ser removidos e avaliados. Outros empregos da colonoscopia incluem a avaliação dos pacientes com diarreia de etiologias desconhecidas, sangramento oculto ou anemias; o estudo adicional de anormalidades detectadas no enema baritado e o diagnóstico, esclarecimento e determinação da extensão da doen​ça intestinal inflamatória ou de outras doen​ças intestinais. QUADRO

34.3

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Diretrizes da American Cancer Society para a Detecção Precoce do Câncer de Cólon e Reto

A partir dos 50 anos, tanto os homens quanto as mulheres em risco médio de desenvolver câncer colorretal devem usar um dos exames de rastreamento indicados a seguir. Os exames que são idealizados para detectar precocemente tanto o câncer quanto pólipos são preferidos se estiverem disponíveis para você e você estiver planejando rea​li​z ar um desses exames mais invasivos. Conversar com o seu médico sobre qual exame é melhor para você. Exames que Detectam Pólipos e Câncer • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos* • Colonoscopia a cada 10 anos • Enema baritado com duplo contraste a cada 5 anos* • Colonografia com tomografia computadorizada (TC) (colonoscopia virtual a cada 5 anos)* Exames que Detectam Principalmente o Câncer • Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) a cada ano* , ** • Teste imunoquí​m ico fecal (TIF) a cada ano* , ** • Teste de DNA nas fezes (sDNA), intervalo indeterminado*

As pessoas devem conversar com seu médico sobre iniciar o rastreamento do câncer colorretal precocemente e/ou ser rastreadas mais frequentemente se tiverem qualquer um dos seguintes fatores de risco de câncer colorretal: • Uma história pessoal de câncer colorretal ou pólipos adenomatosos • Uma história pessoal de doen​ç a intestinal inflamatória crônica (doen​ç a de Crohn ou colite ulcerativa) • Uma forte história familiar de câncer colorretal ou pólipos (câncer ou pólipos em um parente em primeiro grau [pai/mãe, irmão/irmã ou filho/filha] com menos de 60 anos de idade ou em 2 ou mais parentes em primeiro grau de qualquer idade) • Uma história familiar de síndrome de câncer colorretal hereditário, como a polipose adenomatosa familiar (PAF) ou o câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC) *A colonoscopia deve ser rea​li​z ada quando os resultados do teste são positivos. **Para PSOF e TIF usados como um teste de rastreamento, o método de múltiplas amostras coletadas em casa deve ser usado. Um PSOF ou TIF rea​li​z ado durante o exame digital retal no consultório médico não é adequado para rastreamento. Reimpresso com permissão de The American Cancer Society, Inc., de www.cancer.org. Todos os direitos reservados.

Do ponto de vista terapêutico, o procedimento pode ser usado para remover todos os pólipos visíveis com uma alça e cautério especiais através do colonoscópio. Muitos cânceres de cólon começam com pólipos adenomatosos do cólon; consequentemente, um objetivo da polipectomia colonoscópica é a detecção precoce e a prevenção do câncer colorretal. Esse procedimento também pode ser usado para tratar ​área de sangramento ou estenoses. O uso de cautérios bipolares e unipolares, de sondas de aquecimento e de injeções de agentes esclerosantes ou vasoconstritores é possível, sem exceção, durante esse procedimento. Os aparelhos de escopia compatíveis com o laser proporcionam a terapia com laser para lesões hemorrágicas ou neo​pla​sias colônicas. A descompressão intestinal (remoção do conteú​do intestinal para evitar que o gás e o líquido distendam as alças intestinais) também pode ser rea​li​zada durante o procedimento. A colonoscopia é rea​li​zada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, tendo as pernas flexionadas no sentido do tórax. A posição do paciente pode ser modificada durante o exame para facilitar o avanço do aparelho. Pode-se inserir uma pinça de biopsia ou uma escova de citologia através do aparelho de escopia para obter amostras para exames histológico e citológico. As complicações durante e após o procedimento podem incluir arritmias cardía​cas e depressão respiratória decorrentes dos medicamentos administrados; reações vasovagais e sobrecarga circulatória ou hipotensão secundária a hidratação excessiva ou deficiente durante a preparação intestinal. A função cardía​ca e respiratória do paciente e a saturação de oxigênio são monitorados con​ti​nuamente, sendo o oxigênio suplementar empregado quando necessário. Tipicamente, o procedimento leva cerca de 1 h e o desconforto pós-procedimento resulta da instilação de ar para expandir o cólon e da inserção e movimentação do aparelho durante o procedimento. Prescrições de Enfermagem O sucesso do procedimento depende do melhor preparo do cólon e da sedação adequada (Selehi, Leung & Wong, 2008). A limpeza adequada do cólon proporciona a ​visua​lização ótima e diminui o tempo necessário para o procedimento. A limpeza do cólon pode ser rea​li​zada de várias maneiras. O médico pode prescrever um laxante por 2 noites antes do exame e um enema de soro fisiológico ou Fleet enema até que o retorno esteja limpo na manhã do exame. Entretanto, mais comumente, as soluções de lavagem eletrolíticas com polietileno glicol (Go-LYTELY, CoLyte e Nu-Lytely) são empregadas como lavagens intestinais para a limpeza efetiva do intestino. O paciente mantém uma dieta com líquidos leves, começando na noite do dia anterior ao procedimento. Em seguida, o paciente ingere a solução de lavagem VO, a intervalos, durante 3 a 4 h. Quando necessário, a enfermeira pode administrar a solução através de uma sonda nasogástrica quando o paciente não consegue deglutir. Os pacientes com uma colonoscopia podem receber essa mesma preparação intestinal. O uso de soluções de lavagem é contraindicado aos pacientes com obstrução intestinal ou doen​ça intestinal inflamatória.

Um comprimido de fosfato de sódio (Osmoprep, Visicol) pode ser usado para a limpeza do cólon antes da colonoscopia. A posologia consiste em 32 comprimidos: 20 comprimidos (4 comprimidos a cada 15 min) com 170 mℓ de qualquer líquido sem resíduo (água, qualquer bebida gasosa leve ou suco) na noite anterior ao exame, e 12 comprimidos (ingeridos da mesma maneira) na manhã do exame (Johanson, Popp, Cohen, et al., 2007). Com o uso das soluções de lavagem, a limpeza intestinal é rápida (o efluente retal fica claro dentro de 4 h) e é muito bem tolerada pela maioria dos pacientes. Os efeitos colaterais das soluções eletrolíticas incluem náu​seas, distensão abdominal, cólicas ou plenitude abdominal, desequilíbrio hidreletrolítico e hipotermia (com frequência, os pacientes devem ingerir a preparação o mais fria possível para torná-la mais palatável). Os efeitos colaterais são especialmente problemáticos para pacientes idosos e, algumas vezes, eles têm dificuldades de ingerir o volume exigido da solução. O monitoramento dos pacientes idosos após uma preparação intestinal é especialmente importante devido à sua capacidade fisiológica de compensar a perda hídrica que está diminuí​da. Muitas pessoas idosas fazem uso de vários medicamentos todos os dias; consequentemente, o conhecimento da enfermeira de seu esquema medicamentoso diá​rio pode levar à avaliação imediata e à prevenção de problemas potenciais e à detecção precoce das alterações fisiológicas. Ademais, a enfermeira aconselha o paciente com diabetes a consultar o seu médico sobre o ajuste de medicamentos para evitar hiperglicemia ou hipoglicemia em decorrência de modificações na dieta exigidas na preparação para o exame. A enfermeira também instrui todos os pacientes, especialmente os idosos, no sentido de manter a ingesta adequada de líquidos, eletrólitos e calorias ao se submeterem à limpeza intestinal. Devem ser tomadas precauções especiais para alguns pacientes. Os desfibriladores implantáveis e marca-passos estão em alto risco de mau funcionamento quando os procedimentos eletrocirúrgicos (i. e., polipectomia) são rea​li​zados em conjunto com a colonoscopia. Um cardiologista deverá ser consultado antes que o exame seja rea​li​zado, e o desfibrilador deverá ser desligado. Esses pacientes exigem monitoramento cardía​co cuidadoso durante o procedimento. A colonoscopia não pode ser rea​li​zada quando existe uma perfuração colônica suspeitada ou documentada, diverticulite grave aguda ou colite fulminante. Os pacientes com próteses valvares cardía​cas ou com uma história de endocardite precisam de anti​bió​ticos profiláticos antes do procedimento. O consentimento informado é obtido pelo profissional antes que o paciente seja sedado. Antes do exame, um analgésico opioide ou agente sedativo (p. ex., midazolam [Versed]) é administrado para proporcionar sedação moderada e aliviar a ansiedade durante o procedimento. O glucagon pode ser administrado, quando necessário, para relaxar a ​musculatura colônica e reduzir o espasmo durante o exame. Pacientes idosos e debilitados podem necessitar de uma dosagem reduzida do agente analgésico ou sedativo para diminuir os riscos de sedação excessiva e de complicações cardiopulmonares. Durante o procedimento, o paciente é monitorado quanto a alterações na saturação de oxigênio, sinais vitais, coloração e temperatura da pele, nível de consciên​cia, distensão abdominal, resposta vagal e intensidade da dor. Após o procedimento, os pacientes são mantidos em repouso no leito até que estejam completamente alertas. Alguns pacientes apresentam cólicas abdominais causadas pela peristalse aumentada estimulada pelo ar insuflado no intestino durante o procedimento. Imediatamente após o exame, o paciente é monitorado quanto a sinais e sintomas de perfuração intestinal (p. ex., sangramento retal, dor ou distensão abdominal, febre, sinais peritoneais focais). Devido aos efeitos amnésicos do midazolam, é importante fornecer instruções por escrito, porque o paciente pode não conseguir lembrar-se de informações verbais. Quando o procedimento é rea​li​zado

ambulatorialmente, um acompanhante deve transportar o paciente para casa. Após o procedimento terapêutico, a enfermeira instrui o paciente no sentido de notificar qualquer sangramento ao médico. Anoscopia, Proctoscopia e Sigmoidoscopia O exame endoscópico do ânus, reto e cólon sigmoide descendente é usado para avaliar a diarreia crônica, incontinência fecal, colite isquêmica e hemorragia GI inferior, e para observar ulceração, fissuras, abscessos, tumores, pólipos ou outros processos patológicos. Os aparelhos de escopia flexíveis subs​ti​tuí​ram em grande parte os aparelhos rígidos usados no passado para os exames de rotina. O fibrossigmoidoscópio flexível (ver Figura 34.6) permite que o cólon seja examinado por até 40 a 50 cm a partir do ânus, muito mais que os 25 cm que podem ser ​visua​lizados com o sigmoidoscópio rígido. Ele tem as mesmas capacidades que os aparelhos de escopia usados para o exame GI superior, incluindo o uso de imagens paradas ou em vídeo para documentar os achados. Para os procedimentos com aparelhos de escopia flexíveis, o paciente assume uma posição confortável em decúbito lateral esquerdo com a perna direita dobrada e posicionada anteriormente. É importante manter o paciente informado durante todo o exame e explicar as sensações associadas a ele. As biopsias e polipectomias podem ser rea​li​zadas durante esse procedimento. A biopsia é rea​li​zada com uma pinça de pequena mordedura introduzida pelo endoscópio; um ou mais pequenos pedaços de tecido podem ser removidos. Quando os pólipos estão presentes, eles podem ser removidos com uma alça que é usada para segurar o pedículo. Uma corrente eletrocoa​gulante é então usada para seccionar o pólipo e impedir o sangramento. É extremamente importante que todo o tecido excisado seja colocado imediatamente em gaze umedecida ou em recipiente apropriado, rotulado da maneira correta e enviado sem demora para o laboratório de patologia para exame. Prescrições de Enfermagem Esses exames requerem apenas a preparação intestinal limitada, incluindo um enema de água morna ou Fleet enema até que o retorno esteja claro. Geralmente, as restrições dietéticas não são necessárias, assim como a sedação. Durante o procedimento, a enfermeira monitora os sinais vitais, a coloração e a temperatura da pele, a tolerância à dor e a resposta vagal. Após o procedimento, a enfermeira monitora o paciente quanto a sangramento retal e sinais de perfuração intestinal (i. e., febre, drenagem retal, distensão abdominal e dor). Ao término do exame, o paciente pode retomar suas atividades e dieta regulares. Enteroscopia do Intestino Delgado Existem vários métodos disponíveis para a ​visua​lização do intestino delgado, incluindo a endoscopia com cápsula e a endoscopia com balão duplo. A endoscopia com cápsula permite a ​visua​lização não invasiva da mucosa por todo o intestino delgado. Ela é par​ticular​mente útil na avaliação de sangramento gastrintestinal obscuro. A técnica consiste em o paciente deglutir uma cápsula que tem embutida uma câmera em miniatura sem fio, uma fonte de luz e um sistema de transmissão de imagem. A cápsula tem o tamanho de uma pílula de vitamina grande (26 mm de comprimento, 11 mm de largura e peso de 3,7 g). Ela é impulsionada através do intestino pela peristalse. As imagens são transmitidas a partir da extremidade da cápsula para um dispositivo de gravação usado em um cinto. Tipicamente, a cápsula é eliminada pelo reto em 1 a 2 dias. Esse procedimento diagnóstico é limitado por sua incapacidade de permitir a obtenção de amostras te​ci​duais para histologia e de propiciar terapia endoscópica (Cellier, 2008). A enteroscopia com balão duplo (EBD), também conhecida como endoscopia de “avanço e tração”, tornou possível ​visua​lizar a mucosa de todo o intestino delgado, bem como rea​li​zar intervenções

diagnósticas e terapêuticas (Pohl, May, Nachbar, et al., 2007). Esse endoscópio é composto por dois balões, um acoplado à extremidade distal do aparelho de escopia e outro a um sobretubo transparente que desliza sobre o endoscópio. O endoscópio é avançado usando a técnica de “avanço e tração” que envolve a insuflação e desinsuflação alternada dos balões, causando uma telescopagem do intestino delgado sobre o sobretubo. Como resultado dessa telescopagem, o endoscópio pode ​visua​lizar uma extensão muito superior à do próprio aparelho de escopia. O procedimento leva entre 1 e 3 h e exige sedação moderada (Cellier, 2008). Endoscopia Através da Ostomia A endoscopia através de um estoma de ostomia é útil para ​visua​lizar um segmento do intestino delgado ou grosso e pode ser indicada para avaliar a anastomose para a doen​ça recorrente, ou para ​visua​lizar e tratar o sangramento em um segmento do intestino. As prescrições de enfermagem são similares àquelas para outros procedimentos endoscópicos.

Manometria e Exames Eletrofisiológicos A manometria e os exames eletrofisiológicos são métodos para avaliar pacientes com distúrbios da motilidade GI. O teste da manometria mede as alterações nas pressões intraluminares e a coordenação da atividade ​muscular no trato GI, com as pressões sendo transmitidas para análise em compu​tador. A manometria esofágica é usada para detectar distúrbios da motilidade do esôfago e dos esfíncteres esofágicos superior e inferior. Também conhecidos como estudos da motilidade esofágica, esses exames são muito úteis no diagnóstico de acalasia, espasmo esofágico difuso, esclerodermia e outros distúrbios motores esofágicos. O paciente deve abster-se de se alimentar ou ingerir líquidos por 8 a 12 h antes do exame. Os medicamentos que poderiam exercer um efeito direto sobre a motilidade (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio, agentes anticolinérgicos, sedativos) são suspensos por 24 a 48 h. Um cateter sensível à pressão é inserido através do nariz e conectado a um transdutor e a um gravador de vídeo. Em seguida, o paciente deglute pequenos volumes de água enquanto as alterações de pressão resultantes são registradas. A avaliação de um paciente com doen​ça por refluxo gastresofágico (DRGE) tipicamente inclui a manometria esofágica. Os procedimentos de manometria gastroduodenal, do intestinal delgado e colônica são usados para avaliar o esvaziamento gástrico e os distúrbios da motilidade gástrica e intestinal, como a síndrome do intestino irritável ou o cólon atônico. Frequentemente, esse é um procedimento ambulatorial que dura 24 a 72 h. A manometria anorretal mede o tônus de repouso do esfíncter anal interno e a contratilidade do esfíncter anal externo. Esse exame é útil na avaliação de pacientes com constipação intestinal crônica ou incontinência fecal e é valioso na biorretroalimentação (biofeedback) para o tratamento da incontinência fecal. Ele pode ser ​rea​li​zado em conjunto com testes da função sensorial retal. O Phospho-Soda ou um enema de limpeza com soro fisiológico é administrado 1 h antes do exame, e o posicionamento para o exame é em decúbito ventral ou lateral. Os exames da função sensorial retal são usados para avaliar a função sensorial e a neuropatia. Uma sonda e um balão são introduzidos no reto, com a insuflação crescente do balão até que o paciente sinta a distensão. Em seguida, o tônus e a pressão do reto e do esfíncter anal são medidos. Os resultados são especialmente úteis na avaliação de pacientes com constipação intestinal crônica, diarreia ou incontinência. A eletrogastrografia, um estudo eletrofisiológico, também pode ser rea​li​zada para avaliar os distúrbios da motilidade gástrica e pode ser útil para detectar disfunção motora ou nervosa no estômago. Os eletrodos são posicionados sob o abdome, e a atividade elétrica gástrica é registrada por até 24 h. Os pacientes podem exibir uma atividade de onda rápida, lenta ou irregular.

A defecografia mede a função anorretal e é rea​li​zada com uma pasta de bário muito espessa, instilada dentro do reto. A fluoroscopia é usada para avaliar a função do reto e o esfíncter anal, enquanto o paciente tenta expelir o bário. O teste não requer preparação.

Análise Gástrica, Teste de Estimulação do Ácido Gástrico e Monitoramento do pH A análise do suco gástrico fornece informações sobre a atividade secretora da mucosa gástrica e a presença ou grau de retenção gástrica em pacientes considerados portadores de obstrução pilórica ou duodenal. Também é útil para diagnosticar a síndrome de Zollinger-Ellison ou gastrite atrófica. O paciente fica em dieta zero por 8 a 12 h antes do procedimento. Quaisquer medicamentos que afetem as secreções gástricas são suspensos por 24 a 48 h antes do exame. Não se permite fumar na manhã do exame, porque o tabaco aumenta as secreções gástricas. Uma pequena sonda nasogástrica com uma extremidade marcada em vários pontos é introduzida pelo nariz. Quando a sonda está em um ponto ligeiramente menor que 50 cm, ela deverá estar dentro do estômago, si​tua​da ao longo da curvatura maior. Uma vez em posição, a sonda é fixada à bochecha do paciente, que é colocado na posição semirreclinada. Todo o conteú​do do estômago é aspirado por sucção delicada para dentro de uma seringa, e as amostras gástricas são coletadas a cada 15 min durante a próxima hora. Informações diagnósticas importantes podem ser obtidas a partir da análise gástrica e incluem a capacidade da mucosa em secretar HC . Essa capacidade está alterada em vários estados patológicos, incluindo: • Anemia perniciosa – pacientes com essa doen​ça não secretam ácido sob condições basais nem após estimulação. • Gastrite atrófica crônica grave ou câncer gástrico – os pacientes com essa doen​ça secretam pouco ou nenhum ácido. • Úlcera péptica – os pacientes com essa doen​ça secretam algum ácido. • Úlceras duodenais – os pacientes com essa doen​ça geralmente secretam uma quantidade excessiva de ácido. O teste de estimulação do ácido gástrico geralmente é rea​li​zado em conjunto com a análise gástrica. A histamina ou pentagastrina é administrada por via subcutâ​nea para estimular as secreções gástricas. É importante informar ao paciente que essa injeção pode produzir uma sensação de rubor. A enfermeira monitora a pressão arterial e o pulso do paciente com frequência para detectar hipotensão. As amostras gástricas são coletadas depois da injeção a cada 15 min, durante 1 h, e são rotuladas para indicar o horário da coleta da amostra depois da injeção da histamina. O volume e o pH da amostra são medidos; em certas situações, um estudo citológico pela técnica de Papanicolaou pode ser empregado para determinar a presença ou ausência de células malignas. O refluxo esofágico de ácido gástrico pode ser diagnosticado pelo monitoramento do pH ambulatorial (Smout, 2008). O paciente permanece em dieta zero por 6 h antes do exame, e todos os medicamentos que possam afetar as secreções gástricas são suspensos por 24 a 36 h antes do exame. Uma sonda que mede o pH é inserida através do nariz e posicionada a cerca de 12,5 cm acima do esfíncter esofágico inferior. Ela é conectada a um gravador externo e é usada por 24 h, enquanto o paciente con​ti​nua suas atividades cotidianas normais. O resultado final é uma análise computadorizada e demonstração gráfica dos resultados. Esse exame permite a correlação direta entre a dor torácica e os episódios de refluxo (Malhotra, Freston & Aziz, 2008). O sistema Bravo de monitoramento do pH oferece a vantagem de monitoramento do pH do esôfago sem o cateter transnasal. O médico, por meio de endoscopia, fixa uma cápsula (aproximadamente do

tamanho de uma cápsula de gel) à parede esofágica do paciente. Os dados relacionados com o pH são transmitidos a partir da cápsula para um receptor do tamanho de um pager que o paciente usa. Os dados são coletados por até 48 h e, em seguida, transferidos para um computador e analisados. A cápsula descola-se es​pon​ta​nea​men​te do esôfago em 7 a 10 dias e, em seguida, é eliminada pelo sistema digestivo do paciente. A exatidão desse método de teste de pH é maior do que a dos métodos dos quais o cateter é usado porque o paciente pode comer normalmente e con​ti​nuar suas atividades normais durante o exame. O sistema distingue confiavelmente as condições de refluxo das condições funcionais quando o exame é rea​li​zado com o paciente sem medicamento (Pandolfino & Kwiatek, 2008).

Laparoscopia (Peritoneoscopia) Com os enormes avanços na cirurgia minimamente evasiva, a laparoscopia diagnóstica é custo-eficiente e útil no diagnóstico de doen​ça GI. Após um pneumoperitônio (injeção de dió​xido de carbono dentro da cavidade peritoneal para separar os intestinos dos órgãos pélvicos) ser criado, uma pequena incisão é feita lateralmente ao umbigo, permitindo a inserção do fibrolaparoscópio. Isso permite a visua​lização direta de órgãos e estruturas dentro do abdome, possibilitando a ​visua​lização e identificação de quaisquer crescimentos, anomalias e processos inflamatórios. Além disso, amostras de biopsia podem ser obtidas a partir das estruturas e dos órgãos quando necessário. Esse procedimento pode ser usado para avaliar a doen​ça peritoneal, dor abdominal crônica, massas abdominais e doen​ça da ve​sícula biliar e do fígado. Entretanto, a laparoscopia não se transformou em uma importante modalidade diagnóstica em pacientes com dor abdominal aguda, porque ferramentas menos invasivas (p. ex., TC e RM) estão prontamente disponíveis. Em geral, a laparoscopia requer a anestesia geral e, algumas vezes, exige que o estômago e o intestino sejam descomprimidos. O gás (geralmente dió​xido de carbono) é insuflado dentro da cavidade peritoneal para criar um espaço de trabalho para a ​visua​lização. Um dos benefícios desse procedimento é que, depois da ​visua​lização de um problema, a excisão (p. ex., remoção da ve​sícula biliar) pode então ser rea​li​zada ao mesmo tempo, quando apropriado. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você está cuidando de um homem de 60 anos com uma história de diabetes, pancreatite, abuso de ál​cool e dor abdominal associada às refeições. Ele afirma que, algumas vezes, sente náu​seas e vômitos após o jantar. Identifique as perguntas que você faria ao colher a história do paciente. Que parâmetros do histórico você abordaria? Que exames diagnósticos você esperaria que fossem solicitados? PBE 2. Você está trabalhando em um consultório médico. Uma paciente de 56 anos comparece à consulta para

o exame de rotina. Ela afirma que não fez a colonoscopia que lhe havia sido recomendada porque ninguém na família teve câncer de cólon e ela não compreendeu as instruções. Que ensino você proporcionaria a essa paciente? Qual é a base da evidência que apoia o ensino? Discuta a força da evidência para o ensino. Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado de enfermagem a pacientes com patologias da cavidade oral.

2.

Descrever a relação da higiene dentária e dos problemas dentários com a nutrição.

3.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com anormalidades dos lábios, gengivas, dentes, boca e glândulas salivares.

4.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com câncer da cavidade oral.

5.

Identificar as necessidades físicas e psicossociais a longo prazo de pacientes com câncer oral.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes que se submetem à dissecção do pescoço.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com várias patologias do esôfago.

8.

Descrever as diversas patologias do esôfago e suas manifestações clínicas e tratamento.

GLOSSÁRIO abscesso periapical: dente abscedado acalasia: peristalse (contração semelhante a uma onda) ausente ou ineficaz da parte distal do esôfago, acompanhada de incapacidade de relaxamento do esfíncter esofágico em resposta à deglutição disfagia: dificuldade na deglutição displasia: alteração anormal das células distúrbios temporomandibulares: grupo de condições que provocam dor ou disfunção da ar​ticulação temporomandibular (ATM) e das estruturas adjacentes esofagogastroduodenoscopia (EGD): passagem de um tubo de fibra óptica através da boca e faringe para dentro do trato digestivo, para ​v isua​lização do esôfago, estômago e intestino delgado; podem ser rea​li​z adas biopsias estomatite: inflamação da mucosa oral hérnia: protrusão de um órgão ou parte de um órgão através da parede da cavidade que normalmente o contém litotripsia: uso de ondas de choque para fragmentar ou desintegrar cálculos odinofag ia: dor à deglutição parotidite: inflamação da glândula parótida pirose: azia refluxo gastresofágico: fluxo retrógrado do conteú​do gástrico ou duodenal para dentro do esôfago sialadenite: inflamação das glândulas salivares síndrome de vagotomia: síndrome do esvaziamento rápido (dumping); sintomas gastrintestinais, como diarreia e cólicas abdominais, devido ao esvaziamento gástrico rápido xerostomia: boca seca

Como a digestão normalmente começa na boca, a nutrição adequada está relacionada com uma boa saú​de dentária e com a condição geral da boca. Qualquer desconforto ou condição adversa na cavidade oral pode afetar o estado nutricional de uma pessoa. A presença de alterações na cavidade oral pode influenciar o tipo e a quantidade de alimento ingerido, bem como o grau com que as partículas de alimento são apropriadamente misturadas com as enzimas salivares. A doen​ça da boca ou da língua pode interferir na fala e, portanto, afetar a comunicação e a autoimagem. Os problemas do esôfago relacionados com a deglutição também podem afetar de maneira adversa a ingestão de alimentos e líquidos, colocando, assim, em risco a saú​de e o bem-estar geral. Tendo em vista a estreita relação entre um aporte nutricional adequado e as estruturas do trato gastrintestinal superior (lábios, boca, dentes, faringe, esôfago), o ensino da saú​de pode ajudar a evitar os distúrbios associados a essas estruturas (Figura 35.1).

Figura 35.1 Anatomia da cabeça e do pescoço.

DISTÚRBIOS DA CAVIDADE ORAL A saú​de oral constitui um componente muito importante da sensação de bem-estar físico e psicológico de uma pessoa. A doen​ça periodontal grave afeta cerca de 14% dos adultos com 45 a 64 anos de idade e 23% dos adultos com 65 a 74 anos de idade (U.S. Department of Health and Human Services, 2000). A Tabela 35.1 fornece uma revisão das anormalidades comuns da cavidade oral, suas possíveis etiologias e cuidado de enfermagem. A Figura 35.2 ilustra as estruturas da cavidade oral.

Palato duro Músculo bucinador

Palato mole

L--..-1 -

Parede posterior da orofaringe

Tonsila ---fr.:"J palatina

Frênulo do lábio inferior

Vestíbulo da boca

Figura 35.2 Estruturas da boca, incluindo a língua e o palato.

Placa e Cárie Dentária A deterioração do dente é um processo erosivo que começa com a ação das bactérias sobre os carboidratos fermentáveis na boca, o que produz ácidos que dissolvem o esmalte dentário. O esmalte dentário é a substância mais dura no corpo humano, porém ocorre erosão dentária por vários motivos. Os fatores contribuintes incluem nutrição, consumo de refrigerantes e predisposição genética. Além disso, a extensão da lesão dos dentes pode estar relacionada com o seguinte: Tabela 35.1 DISTÚRBIOS DOS LÁBIOS, DA BOCA E DAS GENGIVAS Condição

Sinais e Sintomas

Possíveis Etiologias e Sequelas

Considerações de Enfermagem

Anormalidades dos Lábios Queilite actínica

Irritação dos lábios associada a descamação, Exposição ao sol; mais comum Ensinar ao paciente a importância de proteger os formação de crosta, fissura; crescimento nas pessoas de pele clara e lábios do sol utilizando uma pomada protetora, excessivo esbranquiçado da camada córnea naquelas cujas ocupações como bloqueador solar da epiderme (hiperqueratose) envolvem a exposição ao sol, Instruir o paciente a rea​li​zar exames perió​dicos com o Considerada um câncer de pele de células como fazendeiros médico escamosas pré-maligno Pode levar ao câncer de células escamosas

Herpes simples 1 (herpes simples labial)

Os sintomas podem ser retardados em até 20 dias após a exposição; as ve​sículas dolorosas isoladas ou agrupadas podem sofrer ruptura

Infecção oportunista; frequentemente observada em pacientes imunossuprimidos; muito contagioso

Usar pomada de aciclovir (Zovirax) ou medicamentos sistêmicos, conforme prescrito Administrar analgésicos, conforme prescrição Instruir o paciente a evitar alimentos irritativos

Pode sofrer recidiva com menstruação, febre ou exposição ao sol Cancro

Lesão circunscrita avermelhada que ulcera e Lesão primária da sífilis; muito Medidas de conforto: compressas frias no lábio, torna-se crostosa contagiosa cuidado bucal Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição Instruir o paciente em relação ao contágio

Dermatite de contato

Área avermelhada ou exantema; prurido

Reação alérgica ao batom, a Instruir o paciente a evitar as possíveis causas pomadas cosméticas ou pasta Administrar corticosteroides, conforme prescrição dentifrícia

Anormalidades da Boca Leucoplaquia

Placas esbranquiçadas; podem ser Menos de 2% são de natureza hiperceratóticas; habitualmente na mucosa maligna, mas podem bucal; geralmente indolores progredir para o câncer Comum entre usuá​rios de tabaco

Leucoplaquia pilosa

Placas esbranquiçadas com projeções pilosas Possivelmente viral; tabagismo Instruir o paciente a procurar um médico se a ásperas; tipicamente encontradas na borda e uso de tabaco condição persistir por mais de 2 semanas lateral da língua Frequentemente observada em in​di​ví​duos HIV-positivos

Líquen plano

Pápulas esbranquiçadas na interseção de uma rede de lesões entrelaçadas; habitualmente ulceradas e dolorosas

As recidivas são comuns Pode levar a um processo maligno Causa desconhecida

Candidía​se Placa esbranquiçada caseosa, que se Fungo Candida albicans; os (monilíase/sapinho) assemelha a coalhada; quando desprendida, fatores predisponentes deixa uma base eritematosa e incluem diabetes, frequentemente hemorrágica antibioticoterapia e imunossupressão

Instruir o paciente a procurar um médico se a leucoplaquia persistir por mais de 2 semanas Eliminar os fatores de risco, como tabaco

Aplicar corticosteroides tópicos, como acetonida de fluocinolona oral em base de gel Evitar alimentos irritativos Administrar corticosteroides sistêmicos ou intralesionais, conforme prescrição Instruir o paciente sobre a necessidade de acompanhamento se a condição for crônica Podem ser prescritos medicamentos antifúngicos, como nistatina (Mycostatin), anfotericina B, clotrimazol ou cetoconazol; esses medicamentos podem ser administrados na forma de comprimidos ou suspensão; quando utilizados como suspensão, instruir o paciente a bochechar vigorosamente durante pelo menos 1 min e, a seguir, deglutir

Estomatite aftosa

Úlcera superficial com um centro Associada a estresse emocional Instruir o paciente sobre as medidas de conforto, esbranquiçado ou amarelado e borda ou mental, fadiga, fatores como bochechos salinos e dieta pastosa ou branda avermelhada; observada no lado interno do hormonais, traumatismo Podem ser prescritos anti​b ió​ticos ou corticosteroides lábio e bochecha ou na língua; começa com menor (como mordedura), uma sensação de queimação ou alergias, alimentos e sucos formigamento e ligeiro edema; dolorosa; ácidos e deficiên​c ias dura habitualmente 7 a 10 dias e cura sem nutricionais deixar cicatriz Associada à infecção pelo HIV Pode sofrer recidiva

Estomatite por nicotina (placa de fumante)

Dois estágios – começa na forma de estomatite avermelhada; com o passar do tempo, a língua e a boca ficam revestidas por uma membrana mucosa esbranquiçada, espessa e cremosa, que pode desprender-se, deixando uma base vermelho vivo

Irritação crônica pelo tabaco

Critoplaquia

Placa avermelhada sobre a mucosa oral

Inflamação inespecífica; mais frequentemente observada em in​di​ví​duos idosos

Sarcoma de Kaposi

Aparece inicialmente na mucosa oral como Infecção pelo HIV lesão avermelhada, púrpura ou azulada; pode ser isolada ou múltipla; pode ser plana ou elevada

Estomatite

Rubor discreto (eritema) e edema; quando Quimioterapia; radioterapia; Cuidado bucal profilático, incluindo escovação, uso de grave, ulcerações dolorosas, sangramento e alergia medicamentosa grave; fio dental e enxágue, para qualquer paciente que infecção secundária mielossupressão (depressão receba quimioterapia ou radioterapia da medula óssea) Ensinar ao paciente a higiene oral apropriada, incluindo o uso de uma escova de dente com cerdas macias e pasta de dente não abrasiva; para as úlceras dolorosas, podem ser utilizados swabs orais com aplicadores semelhantes a esponja, em lugar da escova de dentes; evitar os enxágues bucais à base de ál​c ool e alimentos quentes ou condimentados

Cessar o uso do tabaco; se a condição persistir por mais de 2 semanas, deve-se consultar um médico, podendo ser necessária a rea​li​zação de biopsia

Instruir o paciente quanto aos efeitos colaterais do tratamento planejado

Aplicar agentes anti-inflamatórios, anti​b ió​ticos e anestésicos tópicos, conforme prescrição Anormalidades das Gengivas Gengivite

Gengivas dolorosas, inflamadas e Higiene oral deficiente: Ensinar ao paciente a higiene oral apropriada; edemaciadas; em geral, as gengivas sangram acumu​lam-se re​sí​duos escovação dos dentes, uso de fio dental, enxágue, em resposta ao contato leve alimentares, placa bacteriana consultas dentárias pelo menos a cada 6 meses e cálculos (tártaro); as gengivas também podem edemaciar em resposta a processos normais, como puberdade e gravidez

Gengivite necrosante Ulcerações pseudomembranosas branco(boca de trincheira) acinzentadas, que afetam as bordas das gengivas, mucosa da boca, tonsilas e faringe; hálito fétido; gengivas dolorosas e hemorrágicas; a deglutição e a fala são dolorosas

Higiene oral deficiente; a infecção bacteriana, o repouso inadequado, o excesso de trabalho, o estresse emocional, o tabagismo e a nutrição deficiente podem contribuir para o seu desenvolvimento

Ensinar ao paciente a higiene oral apropriada; ver Quadro 35.2 Irrigar com peróxido de hidrogênio a 2 a 3% ou soro fisiológico Evitar irritantes, como tabagismo e alimentos condimentados

Gengivostomatite herpética

Sensação de queimação com o aparecimento Herpesvírus simples; ocorre de pequenas ve​sículas dentro de 24 a 48 h; mais frequentemente em as ve​sículas sofrem ruptura, formando in​di​ví​duos imunossuprimidos; úlceras superficiais recobertas por uma pode ocorrer em outros membrana acinzentada processos infecciosos, como pneumonia estreptocócica, meningite meningocócica e malária

Aplicar anestésicos tópicos, conforme prescrição; pode ser necessário o uso de opioides se a dor for intensa Irrigações com soro fisiológico ou com peróxido de hidrogênio a 2 a 3% Podem ser prescritos agentes antivirais, como aciclovir

Periodontite

Pouco desconforto no início; podem ocorrer Pode resultar de gengivite não Instruir o paciente sobre a higiene oral apropriada sangramento, infecção, retração gengival e tratada Instruir o paciente a consultar um dentista amolecimento dos dentes; posteriormente, A higiene dentária deficiente pode ocorrer perda do dente ou inadequada e a dieta inadequada contribuem para o seu desenvolvimento

• Presença de placa dentária. A placa dentária é uma substância gelatinosa e viscosa que adere aos dentes. A ação inicial que provoca lesão de um dente ocorre sob a placa dentária. • O tempo de contato dos ácidos com os dentes. • A força dos ácidos e a capacidade da saliva de neutralizá-los. • A suscetibilidade dos dentes à deterioração. A deterioração do dente começa com um pequeno orifício, habitualmente em uma fissura (uma ruptura no esmalte dentário) ou em uma ​área de limpeza difícil. Se não for detectada, essa deterioração estende-se para dentro da dentina. Como a dentina não é tão dura quanto o esmalte, a deterioração progride mais rapidamente e, com o passar do tempo, alcança a polpa do dente. Os dentistas podem determinar a extensão da lesão e o tipo de tratamento necessário por meio de exames radiográficos. O tratamento para a cárie dentária inclui obturações, implantes dentários ou extração, se necessária. Em geral, a cárie dentária pode ocorrer em qualquer pessoa. Os fatores que contribuem podem ser tão simples como não escovar os dentes de modo regular até uma dieta inadequada. Os in​di​ví​duos idosos estão sujeitos à cárie devido ao ressecamento oral induzido por medicamentos ou relacionado com a idade (Quadro 35.1). QUADRO

35.1

CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS

Condições Orais no Indivíduo Idoso

Muitos medicamentos ingeridos por in​di​v í​duos idosos provocam ressecamento da boca, que é desconfortável, prejudica a comunicação e aumenta o risco de infecção oral. Esses medicamentos incluem: • Diuréticos • Medicamentos anti-hipertensivos • Agentes anti-inflamatórios • Medicamentos antidepressivos

A dentição deficiente pode exacerbar os problemas do envelhecimento, como: • Diminuição da ingestão de alimentos • Perda do apetite • Isolamento social • Aumento da suscetibilidade a infecções sistêmicas (devido à doen​ç a periodontal) • Traumatismo da cavidade oral secundário a mucosas orais mais delgadas e menos vascularizadas

Prevenção As medidas empregadas para evitar e controlar as cáries dentárias consistem em prática de cuidado bucal efetivo, redução do consumo de amidos e açúcares (carboidratos refinados), aplicação de flúor aos dentes ou consumo de água fluorada, abster-se de fumar, controle do diabetes e uso de selantes de depressões e fissuras. As visitas regulares ao dentista constituem outro método de manutenção preventiva dos dentes. Cuidado Bucal Os dentes saudáveis devem ser limpos de maneira consciente e efetiva em uma base diá​ria. A escovação e o uso de fio dental são par​ticular​mente efetivos na quebra mecânica da placa bacteriana que se coleta ao redor dos dentes. A mastigação normal e o fluxo normal de saliva também ajudam muito na manutenção da limpeza dos dentes. Como muitos pacientes doentes não consomem quantidades adequadas de alimento, eles produzem menos saliva, o que, por sua vez, reduz esse processo de limpeza natural dos dentes. A enfermeira pode precisar assumir a responsabilidade de escovar os dentes do paciente. Limpar apenas a boca e os dentes do paciente com um swab é ineficaz. O método mais efetivo é a limpeza mecânica (escovação). Se a escovação não for possível, é melhor limpar os dentes com uma compressa de gaze, fazendo com que, em seguida, o paciente bocheche várias vezes com um colutório antisséptico antes de cuspir em uma cuba de êmese. Uma escova de dentes com cerdas maciças é mais efetiva do que um bastão com esponja ou espuma. Para evitar o ressecamento, os lábios podem ser recobertos com um gel hidrossolúvel. Dieta As cáries dentárias podem ser evitadas diminuindo-se a quantidade de açúcar e amido na dieta. Os pacientes que fazem lanches devem ser incentivados a escolher alternativas menos cariogênicas, como frutas, vegetais, nozes, queijos ou iogurte natural. Além disso, é necessária uma escovação frequente, sobretudo depois das refeições. A passagem de fio dental deve ser feita diariamente. Fluoração A fluoração dos suprimentos de água potável demonstrou diminuir as cáries dentárias. Algumas re​giões dos EUA têm fluoração natural; outras comunidades adicionam flúor aos suprimentos de água potável. A fluoração também pode ser obtida pela aplicação de uma solução ou gel concentrado aos dentes pelo dentista; pela adição de flúor ao suprimento de água em casa; uso de creme dental ou colutório com flúor; ou uso de comprimidos, gotas ou pastilhas de fluoreto de sódio. Selantes de Depressões e Fissuras As superfícies oclusais dos dentes apresentam depressões e fissuras, constituindo ​áreas propensas a cáries. Alguns dentistas aplicam um revestimento especial para preencher e selar essas re​giões contra a exposição potencial aos processos cariogênicos. Esses selantes podem durar 5 a 10 anos, dependendo do grau com que a superfície do dente esteja seca antes da aplicação.

Abscesso Dentoalveolar ou Abscesso Periapical O abscesso periapical, mais comumente designado como dente abscedado, envolve uma coleção de pus no periósteo dentário apical (membrana fibrosa que sustenta a estrutura dentária) e o tecido adjacente ao ápice do dente (onde ele é suspenso no osso da mandíbula). O abscesso pode ser agudo ou crônico. O abscesso periapical agudo é habitualmente secundário a uma pulpite supurativa (inflamação da polpa dentária que produz pus), que se origina de uma infecção que se estende a partir da cárie dentária. A infecção da polpa dentária estende-se através do forame apical do dente para um abscesso ao redor do ápice. O abscesso dentoalveolar crônico é um processo infeccioso lentamente progressivo. Em contraste com a forma aguda, pode ocorrer um abscesso totalmente formado sem o conhecimento do paciente. A infecção leva finalmente a um “abscesso dentário cego”, que, na realidade, é um granuloma periapical. Pode aumentar até 1 cm de diâ​me​tro. Com fre​quência, é descoberto em radiografias e tratado por extração ou tratamento de canal, frequentemente com apicectomia (excisão do ápice da raiz dentária).

Manifestações Clínicas O abscesso produz dor difusa, lancinante e con​tí​nua, frequentemente com celulite e edema circundantes das estruturas faciais adjacentes e mobilidade do dente envolvido. A gengiva oposta ao ápice do dente está habitualmente edemaciada no lado da bochecha. O edema e a celulite das estruturas faciais podem dificultar a abertura da boca pelo paciente. Além disso, pode haver reação sistêmica, febre e mal-estar.

Tratamento Clínico Nos estágios iniciais de uma infecção, o dentista ou cirurgião bucomaxilofacial podem rea​li​zar uma aspiração por agulha ou fazer uma abertura com broca no compartimento da polpa para aliviar a pressão e a dor e possibilitar a drenagem. Em geral, a infecção terá progredido para um abscesso periapical. A drenagem é efetuada por uma incisão através da gengiva até a mandíbula. O material purulento escapa sob pressão. Esse procedimento pode ser rea​li​zado no consultório do dentista, em um centro de cirurgia ambulatorial ou em um departamento de cirurgia no mesmo dia. Após a resolução da reação inflamatória, o dente pode ser extraí​do, ou pode-se efetuar um tratamento de canal. Podem ser prescritos anti​bió​ticos e opioides.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira avalia o paciente quanto ao sangramento depois do tratamento e o instrui a rea​li​zar um enxágue bucal com água ou soro fisiológico morno para manter a região limpa. O paciente também é instruí​do a tomar anti​bió​ticos e analgésicos, conforme prescrição, a progredir de uma dieta líquida para uma dieta pastosa, conforme tolerado, e a manter consultas de acompanhamento.

Má Oclusão A má oclusão refere-se a um alinhamento incorreto dos dentes das arcadas dentárias superior e inferior quando o maxilar e a mandíbula são fechados. A má oclusão pode ser herdada ou adquirida (devido ao hábito de chupar o dedo, traumatismo ou algumas condições médicas). A má oclusão dificulta a limpeza dos dentes e pode levar à formação de cáries, doen​ça gengival e desgaste excessivo dos tecidos ​ósseos e gengivais de sustentação. Cerca de 50% da população apresentam alguma forma de má

oclusão. A correção da má oclusão requer um ortodontista e um paciente motivado e cooperativo. A maioria dos tratamentos começa quando o paciente perde o último dente decíduo e o último dente permanente irrompeu, habitualmente em torno de 12 ou 13 anos de idade, embora o tratamento possa ser efetuado na vida adulta. A ortodontia preventiva pode começar em crianças com apenas 5 anos de idade se a má oclusão for diagnosticada precocemente. A necessidade de endireitar os dentes nos adolescentes é reduzida quando a ortodontia preventiva é iniciada com os dentes decíduos.

Tratamento Clínico Os in​di​ví​duos com má oclusão apresentam uma mordida obviamente desalinhada ou dentes tortos, agrupados, amplamente espaçados ou protrusos. Para reali​nhar os dentes, o ortodontista os força gradualmente para uma nova localização, utilizando fios ou faixas de plástico (suportes). Esses dispositivos podem não ser atraentes, mas essa carga psicológica deve ser superada para que sejam obtidos bons resultados. Na fase final do tratamento, um dispositivo de retenção é usado por várias horas por dia para sustentar os tecidos, à medida que eles se ajustam ao novo alinhamento dos dentes.

Cuidado de Enfermagem O paciente deve praticar uma higiene oral meticulosa, e a enfermeira o incentiva a con​ti​nuar essa parte importante do tratamento. Um adolescente/adulto em fase de correção ortodôntica que é admitido no hospital por algum outro problema pode precisar ser lembrado de con​ti​nuar a utilizar o retentor (se ele não interferir com a condição que exigiu hospitalização).

DISTÚRBIOS DA MANDÍBULA As condições anormais que afetam a mandíbula e a ar​ticulação temporomandibular (que conecta a mandíbula com o osso temporal no lado da cabeça, em frente da orelha) incluem malformação congênita, fratura, luxação crônica, câncer e síndromes caracterizadas por dor e movimento limitado. Nesta seção, são apresentados os distúrbios temporomandibulares e cirurgia da mandíbula (um tratamento comum em muitas anormalidades estruturais ou câncer da mandíbula).

Distúrbios Temporomandibulares Os distúrbios temporomandibulares são categorizados da seguinte maneira (National Institute of Dental and Craniofacial Research [NICDR], 2006): • Dor miofascial: desconforto nos ​músculos que controlam a função mandibular e nos ​músculos do pescoço e do ombro. • Desarranjo interno da ar​ticulação: luxação da mandíbula, disco deslocado ou côndilo lesionado. • Doença ar​ticular degenerativa: artrite reumatoide ou osteo​artrite na ar​ticulação da mandíbula. O diagnóstico e o tratamento dos distúrbios temporomandibulares con​ti​nuam sendo um tanto ambíguos, porém acredita-se que a condição afete cerca de 10 milhões de pessoas nos EUA. Acredita-se que o alinhamento incorreto das ar​ticulações na mandíbula e outros processos associados aos ligamentos e ​músculos da mastigação resultam em lesão te​ci​dual e hipersensibilidade ​muscular. As causas sugeridas incluem artrite da mandíbula, lesão cranioencefálica, traumatismo ou lesão da mandíbula ou ar​ticulação, estresse e má oclusão (embora a pesquisa não sustente a má oclusão como etiologia).

Manifestações Clínicas

Os pacientes apresentam dor na mandíbula, que varia desde uma dor difusa até uma dor pulsátil e debilitante, que pode irradiar-se para as orelhas, os dentes, os ​músculos do pescoço e os seios da face. Com frequência, apresentam restrição na movimentação da mandíbula e travamento da mandíbula. Pode haver também uma alteração súbita na maneira pela qual os dentes superiores e inferiores se encaixam. O paciente pode ouvir sons de crepitação, estalido ou rangido quando a boca é aberta, e a mastigação e deglutição podem ser difíceis. Determinados sintomas, como cefaleias, otalgias, tonturas e problemas de audição, podem estar algumas vezes relacionados com distúrbios temporomandibulares (Buescher, 2007; NICDR, 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se no relato do paciente de dor, limitações na amplitude de movimento, disfagia, dificuldade na mastigação e na fala ou dificuldades de audição. Em geral, a ressonância magnética e as radiografias são apenas rea​li​zadas para sintomas graves ou crônicos.

Tratamento Clínico Os sinais e os sintomas melhoram com o passar do tempo na maioria dos pacientes com distúrbios da ar​ticulação temporomandibular, com ou sem tratamento. Alguns profissionais consideram o papel do estresse nesses distúrbios superestimado, porém a educação do paciente no controle do estresse pode ser útil (para reduzir o ranger e cerrar dos dentes). O paciente também pode beneficiar-se de exercícios de amplitude de movimento. As medidas de controle da dor podem incluir agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), com possível adição de opioides, relaxantes muscula​res ou antidepressivos leves. Em certas ocasiões, uma órtese intraoral (protetor de plástico utilizado sobre os dentes superiores e inferiores) pode ser utilizada para reposicionar a cabeça do côndilo no espaço ar​ticular até uma posição mais normal, o que, por sua vez, alivia o estresse e a pressão sobre os tecidos da ar​ticulação. Isso permite a cicatrização dos tecidos. Recomenda-se o tratamento conservador reversível. Se forem recomendadas opções cirúrgicas irreversíveis, o paciente é incentivado a procurar uma segunda opinião.

Distúrbios da Mandíbula que Exigem Tratamento Cirúrgico A correção das anormalidades estruturais da mandíbula pode exigir cirurgia, envolvendo o reposicionamento ou a construção da mandíbula. As fraturas simples da mandíbula sem luxação, causadas por um impacto no queixo, e as intervenções cirúrgicas planejadas, como na correção da síndrome da mandíbula longa ou curta, podem exigir tratamento por esses meios. A reconstrução da mandíbula pode ser necessária devido à ocorrência de traumatismo decorrente de lesão grave ou câncer, ambos os quais podem provocar perda de tecido e osso. As fraturas mandibulares são, em geral, fraturas fechadas. A fixação com placa rígida (inserção de placas e parafusos de metal no osso para aproximá-lo e estabilizá-lo) constitui o tratamento atual de escolha em muitos casos de fratura de mandíbula e em alguns procedimentos de cirurgia de reconstrução mandibular. Pode-se efetuar um enxerto ósseo para repor os defeitos estruturais, utilizando ossos do próprio íleo, costelas ou locais cranianos do paciente. O tecido da costela também pode ser coletado de cadáveres doadores.

Cuidado de Enfermagem O paciente que se submeteu a fixação rígida deve ser instruí​do a não mastigar alimentos nas primeiras 1 a 4 semanas depois da cirurgia. Recomenda-se uma dieta líquida, e deve-se obter um aconselhamento

nutricional para garantir um aporte ótimo de calorias e proteí​nas. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O paciente necessita de orientações específicas para o cuidado bucal e a alimentação. Quaisquer ​áreas irritadas na boca devem ser relatadas ao médico. Deve-se ressaltar a importância de manter as consultas agendadas para avaliar a estabilidade no aparelho de fixação. O aconselhamento com um nutricionista pode estar indicado, de modo que o paciente e a família possam aprender sobre os alimentos ricos em nutrientes essenciais e as maneiras pelas quais esses alimentos podem ser preparados, de modo que possam ser consumidos por meio de um canudo ou colher, enquanto permanecem saborosos. Podem ser recomendados suplementos nutricionais.

DISTÚRBIOS DAS GLÂNDULAS SALIVARES As glândulas salivares consistem nas glândulas parótidas, uma em cada lado da face, abaixo da orelha; nas glândulas submandibulares e sublinguais, ambas no assoalho da boca; e na glândula bucal, abaixo dos lábios. Cerca de 1.200 mℓ de saliva são produzidos e deglutidos diariamente. As principais funções das glândulas consistem na lubrificação, proteção contra bactérias nocivas e digestão.

Parotidite A parotidite (inflamação da glândula parótida) é a condição inflamatória mais comum das glândulas salivares, embora também possa ocorrer inflamação nas outras glândulas salivares. A caxumba (parotidite epidêmica), uma doen​ça contagiosa causada por infecção viral, que acomete mais comumente as crianças, é uma inflamação de uma glândula salivar, habitualmente a glândula parótida. Os in​di​ví​duos idosos, agudamente doentes ou debilitados com fluxo salivar diminuí​do, devido à desidratação geral ou ao uso de medicamentos, correm alto risco de parotidite. Os mi​cror​ga​nis​mos infectantes seguem o seu trajeto da boca através do ducto salivar. O mi​cror​ga​nis​mo é habitualmente o Staphylococcus aureus (exceto na caxumba). O início dessa complicação é súbito, com exacerbação da febre e dos sintomas do distúrbio primário. Ocorre aumento de tamanho da glândula, que fica tensa e hipersensível. O paciente sente dor no ouvido e as glândulas edemaciadas interferem na deglutição. O edema aumenta rapidamente, e a pele sobrejacente fica logo avermelhada e brilhante. O tratamento clínico consiste na manutenção de um aporte nutricional e hídrico adequado, boa higiene oral e suspensão dos medicamentos (p. ex., tranquilizantes, diuréticos) passíveis de diminuir a salivação. A antibioticoterapia é necessária, e podem ser prescritos analgésicos para controlar a dor. Se a antibioticoterapia não for efetiva, pode ser necessário drenar a glândula por meio de um procedimento cirúrgico conhecido como paratidectomia. Esse procedimento pode ser necessário para tratar a parotidite crônica. O paciente é aconselhado a rea​li​zar qualquer procedimento dentário necessário antes da cirurgia.

Sialadenite A sialadenite (inflamação das glândulas salivares) pode ser causada por desidratação, radioterapia, estresse, desnutrição, cálculos na glândula salivar ou higiene oral inadequada. A inflamação está associada a infecção por S. aureus, Streptococcus viridans ou pneumococos. Nos pacientes hospitalizados

ou abrigados em instituições, o mi​cror​ga​nis​mo infectante pode ser o S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Os sintomas consistem em dor, edema e secreção purulenta. São utilizados anti​bió​ticos para tratar as infecções. A massagem, a hidratação, as compressas mornas e os corticosteroides frequentemente curam o problema. A sialadenite crônica com dor incontrolável é tratada por drenagem cirúrgica da glândula ou excisão da glândula e seu ducto.

Cálculo Salivar (Sialolitía​se) A sialolitía​se, ou cálculos salivares, ocorre habitualmente na glândula submandibular. A ultrassonografia da glândula salivar ou a sialografia (radiografias efetuadas após a injeção de uma substância radiopaca no ducto) podem ser necessárias para demonstrar a obstrução do ducto por estenose. Os cálculos salivares formam-se principalmente a partir do fosfato de cálcio. Quando localizados dentro da glândula, os cálculos são irregulares, e o seu diâ​me​tro varia de 3 a 30 mm. Os cálculos no ducto são pequenos e ovais. Os cálculos dentro da própria glândula salivar não causam sintomas, a não ser que haja infecção; todavia, um cálculo que obstrui o ducto da glândula provoca dor súbita, local e, com frequência, em cólica, que é abruptamente aliviada por um jato de saliva. Esse sintoma característico é frequentemente revelado na história de saú​de do paciente. No exame físico, a glândula apresenta-se edemaciada e bastante hipersensível, o próprio cálculo pode ser palpável, e a sua sombra pode ser observada nas radiografias. O cálculo pode ser extraí​do com bastante facilidade a partir do ducto na boca. Algumas vezes, o aumento do orifício ductal permite a passagem espontânea do cálculo. Em certas ocasiões, a litotripsia, um procedimento que utiliza ondas de choque para desintegrar o cálculo, pode ser utilizada em lugar da extração cirúrgica para os cálculos da parótida e os cálculos submandibulares de menor tamanho. A litotripsia não requer anestesia, sedação nem analgesia. Os efeitos colaterais podem consistir em hemorragia e edema locais. A cirurgia pode ser necessária para remover a glândula quando os sintomas e os cálculos sofrem recidiva frequente.

Neoplasias Embora sejam incomuns, as neo​pla​sias (tumores ou crescimentos) de quase qualquer tipo podem desenvolver-se na glândula salivar. Os tumores ocorrem com mais frequência na glândula parótida. A incidência de tumores da glândula salivar é semelhante nos homens e nas mulheres. Os fatores de risco incluem exposição prévia à radiação da cabeça e pescoço. O diagnóstico baseia-se na história de saú​de e no exame físico, bem como nos resultados da biopsia por aspiração com agulha fina. O tratamento dos tumores da glândula salivar pode envolver excisão parcial da glândula, juntamente com o tumor e uma ampla margem de tecido adjacente. A dissecção é cuidadosamente rea​li​zada para preservar o sétimo nervo craniano (nervo facial), embora possa não ser possível fazê-lo se o tumor for extenso. Quando o tumor é maligno, a cirurgia pode ser seguida de radioterapia. A radioterapia isoladamente pode constituir um tratamento de escolha para tumores que se acredita sejam localizados, ou quando existe o risco de lesão do nervo facial pela intervenção cirúrgica. A quimioterapia é habitualmente utilizada para fins paliativos. As recidivas locais são comuns, e a taxa de recidiva pode atingir 25% (Chahin & Kaufman, 2005). Em geral, os tumores recorrentes são mais agressivos do que os

tumores iniciais. Os tumores da glândula salivar levam a uma incidência aumentada de outros cânceres primários, o que pode ser devido à excisão inadequada do tumor original.

CÂNCER DA CAVIDADE ORAL E DA FARINGE Os cânceres da cavidade oral e da faringe, que podem ocorrer em qualquer parte da boca ou da faringe, são curáveis quando descobertos precocemente. Os fatores de risco para o câncer da cavidade oral e da faringe incluem fumo de cigarros, charutos e cachimbo; uso de tabaco para mascar ou cheirar (rapé); e consumo excessivo de ál​cool. Os cânceres orais estão frequentemente associados ao uso combinado de ál​cool e tabaco; essas substâncias têm um efeito carcinogênico sinérgico. O ensino do paciente para evitar os comportamentos de alto risco é primordial para evitar os cânceres orais. A incidência de cânceres da cavidade oral e da faringe é maior nos homens com mais de 50 anos de idade. Em geral, a incidência é quase 2 vezes mais alta nos homens do que nas mulheres. Os cânceres da cavidade oral e da faringe ocorrem mais frequentemente em afro-descendentes do que nos brancos. Nos EUA, cerca de 35.000 novos casos de câncer da cavidade oral e da orofaringe ocorrem anual​mente. Nos últimos 20 a 40 anos, o número de casos novos e a taxa de morte têm diminuí​do. Oitenta e quatro por cento dos pacientes com câncer da cavidade oral e orofaringe sobrevivem pelo menos 1 ano depois do diagnóstico. Independentemente do estágio do câncer por ocasião do diagnóstico, a taxa de sobrevida relativa de 5 anos é de 59%, e a taxa de sobrevida de 10 anos é de 48% (American Cancer Society, 2008).

Fisiopatologia As neo​pla​sias malignas da cavidade oral consistem habitualmente em cânceres de células escamosas. Qualquer ​área da orofaringe pode constituir um local para crescimentos malignos, porém os lábios, as faces laterais da língua e o assoalho da boca são mais comumente afetados.

Manifestações Clínicas Muitos cânceres orais produzem poucos sintomas ou nenhum nos estágios iniciais. Posteriormente, o sintoma mais frequente consiste em úlcera ou massa indolor, que não cicatriza. Pode sangrar facilmente e pode aparecer como uma placa avermelhada ou esbranquiçada que persiste (American Cancer Society, 2009). Uma lesão típica observada no câncer oral é uma úlcera indurada (endurecida), indolor, com bordas elevadas. À medida que o câncer progride, o paciente pode queixar-se de hipersensibilidade, dificuldade na mastigação, deglutição ou fala, tosse com expectoração de escarro tinto de sangue, ou aumento dos linfonodos cervicais.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação diagnóstica consiste em um exame oral, bem como na avaliação dos linfonodos cervicais para detectar a possível presença de metástases. São rea​li​zadas biopsias nas lesões suspeitas (aquelas que não cicatrizam em 2 semanas). Nos in​di​ví​duos que usam rapé ou fumam charutos ou cachimbos, as ​áreas de alto risco incluem a mucosa bucal e a gengiva. Para aqueles que fumam cigarros e bebem ál​cool, as áreas de alto risco consistem no assoalho da boca, parte ventrolateral da língua e o complexo do palato mole (palato mole, ​área tonsilar anterior e posterior, úvula e ​área atrás da junção molar e língua).

Tratamento Clínico

O tratamento varia de acordo com a natureza da lesão, a preferência do médico e a escolha do paciente. A ressecção cirúrgica e a radioterapia constituem o tratamento padrão. A adição de quimioterapia pode ser útil para a doen​ça avançada (American Cancer Society, 2009). No câncer de lábio, as pequenas lesões são habitualmente excisadas de forma liberal. A radioterapia pode ser mais apropriada para as lesões maiores que acometem mais de 33% do lábio, devido aos resultados cosméticos superiores. A escolha depende da extensão da lesão e do que é necessário para curar o paciente, preservando a melhor aparência. Os tumores com mais de 4 cm frequentemente sofrem recidiva. No câncer de língua, o tratamento com radioterapia e quimioterapia pode preservar a função do órgão e manter a qualidade de vida. Pode-se utilizar uma combinação de implantes intersticiais radioativos (implante cirúrgico de uma fonte radioativa dentro do tecido adjacente ou no local do tumor) e radiação com feixe externo. Os procedimentos cirúrgicos incluem a hemiglossectomia (remoção cirúrgica de metade da língua) e glossectomia total (remoção da língua). Com frequência, o câncer da cavidade oral metastatiza através do extenso canal linfático na região do pescoço, exigindo dissecção do pescoço e cirurgia reconstrutora da cavidade oral. Uma técnica reconstrutiva comum envolve o uso de um retalho radial livre do antebraço (uma fina camada de pele do antebraço, juntamente com a artéria radial).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira avalia o estado nutricional do paciente no pré-operatório, podendo ser necessária uma consulta com o nutricionista. O paciente pode necessitar de alimentação enteral (através do trato gastrintestinal) ou parenteral (intravenosa [IV]), antes e depois da cirurgia, a fim de manter uma nutrição adequada. A avaliação con​tí​nua e reavaliação são necessárias. Se for rea​li​zado um enxerto radial, deve-se efetuar um teste de Allen no braço doador para garantir a permeabilidade da artéria ulnar, de modo que possa fornecer o fluxo sanguí​neo para a mão após a remoção da artéria radial. O teste de Allen é rea​li​zado pedindo-se ao paciente que cerre o punho e, em seguida, comprima manual​mente a artéria ulnar. O paciente é então solicitado a abrir a mão em uma posição relaxada e ligeiramente flexionada. A palma ficará pálida. A pressão sobre a artéria ulnar é liberada. Se a artéria ulnar estiver permeá​vel, a palma da mão ficará ruborizada em cerca de 3 a 5 s. A comunicação verbal pode ficar prejudicada com a cirurgia radical para o câncer oral. Por conseguinte, é vital avaliar a capacidade do paciente de se comunicar por escrito antes da cirurgia. No pós-operatório, o paciente recebe papel e caneta para poder se comunicar. Um quadro de comunicação com palavras ou figuras comumente usadas é preparado no pré-operatório e fornecido após a cirurgia aos pacientes que não podem escrever, de modo que possam assinalar os objetos necessários. Um fonoaudió​logo também é consultado no perío​do pós-operatório. No perío​do pós-operatório, a enfermeira avalia a permeabilidade da via respiratória. O paciente pode ser incapaz de manejar as secreções orais, tornando necessária a aspiração. Quando o enxerto fez parte da cirurgia, a aspiração deve ser rea​li​zada com cuidado, a fim de evitar a lesão do enxerto. O enxerto é avaliado no perío​do pós-operatório quanto à sua viabilidade. Embora a cor deva ser avaliada (a coloração branda pode indicar oclusão arterial, enquanto o mosqueamento azulado pode indicar congestão venosa), pode ser difícil avaliar o enxerto observando-se o interior da boca. Pode-se utilizar um aparelho de ultrassom Doppler para localizar o pulso radial no local do enxerto e para avaliar a perfusão do enxerto.

Cuidado de Enfermagem ao Paciente com Patologias da Cavidade

Oral Promoção do Cuidado Bucal A enfermeira instrui o paciente sobre a importância e as técnicas do cuidado bucal preventivo. Quando o paciente não consegue tolerar a escovação nem o uso de fio dental, recomenda-se uma solução de irrigação com uma colher de chá de bicarbonato de sódio em 240 mℓ de água morna, peróxido de hidrogênio em metade da concentração ou soro fisiológico. A enfermeira reforça a necessidade de rea​li​zar o cuidado oral e fornece esse cuidado aos pacientes que não podem realizá-lo sozinhos. Na presença de infecção bacteriana ou fúngica, a enfermeira administra os medicamentos prescritos e instrui o paciente sobre como administrar os medicamentos em casa. A enfermeira monitora a resposta física e psicológica do paciente ao tratamento. A xerostomia, que se refere ao ressecamento da boca, é uma sequela frequente do câncer oral, par​ticular​mente quando as glândulas salivares foram expostas à radiação ou a uma cirurgia de grande porte. É também observada em pacientes que estão recebendo agentes psicofarmacológicos, pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) e aqueles que não podem fechar a boca e, em consequência, passam a respirar pela boca. Para diminuir esse problema, o paciente é aconselhado a evitar alimentos e líquidos secos, volumosos e irritativos, bem como o consumo de ál​cool e o uso de tabaco. O paciente também é incentivado a aumentar a ingestão de líquidos (quando não contraindicados) e a utilizar um umidificador durante o sono. O uso de saliva sintética, um gel antibacteriano umidificante, como Oral Balance, ou de um estimulante da produção de saliva, como Salagen, pode ser útil. A estomatite ou mucosite, que envolve a inflamação e ruptura da mucosa oral, constitui frequentemente um efeito colateral da quimioterapia ou da radioterapia. O cuidado bucal profilático é iniciado quando o paciente começa a receber o tratamento; todavia, a mucosite pode tornar-se grave a ponto de ser necessária uma interrupção do tratamento. Quando um paciente que está recebendo radioterapia apresenta dentição precária, a extração dos dentes antes da radioterapia na cavidade oral é frequentemente iniciada para evitar a infecção. Muitos centros de radioterapia recomendam o uso de tratamentos com flúor para pacientes submetidos à radiação da cabeça e pescoço. (Ver o Capítulo 16 para maiores informações sobre a estomatite.)

Garantindo um Aporte Adequado de Alimentos e Líquidos O peso, a idade e o nível de atividade do paciente são registrados para determinar se o aporte nutricional está adequado. Pode ser necessária uma contagem das calorias diá​rias para estabelecer a quantidade exata de alimentos e líquidos ingeridos. A frequência e o padrão de alimentação são registrados para determinar se algum fator psicossocial ou fisiológico está afetando a ingestão. Com base no distúrbio e nas preferências do paciente, a enfermeira recomenda alterações na consistência dos alimentos e na frequência da alimentação. Pode ser útil uma consulta com um nutricionista. A meta consiste em ajudar o paciente a atingir e a manter o peso corporal e o nível de energia desejáveis, bem como promover a cicatrização do tecido.

Apoio a uma Autoimagem Positiva O paciente que apresenta uma patologia oral desfigurante ou que se submeteu a uma cirurgia desfigurante pode experimentar uma alteração na sua autoimagem. O paciente é incentivado a verbalizar a alteração percebida na aparência corporal e discutir de modo realista as alterações ou perdas reais. A enfermeira oferece apoio enquanto o paciente verbaliza seus medos e sentimentos

negativos (isolamento, depressão, raiva). A enfermeira escuta atentamente e determina as necessidades do paciente, in​di​vi​dualizando o plano de cuidado. Os potenciais e as rea​li​zações do paciente são reforçados. A enfermeira deve determinar as preocupações do paciente pertinentes a seu relacionamento com outras pessoas. O encaminhamento para grupos de apoio, para uma enfermeira psiquiá​trica, assistente social ou conselheiro espiritual pode ser útil para ajudar o paciente a lidar com as ansiedades e os medos. Documenta-se o progresso do paciente para o desenvolvimento de uma autoestima positiva. A enfermeira deve estar atenta para os sinais de pesar e deve documentar as alterações emocionais. Ao fornecer aceitação e apoio, a enfermeira incentiva o paciente a verbalizar os sentimentos.

Diminuição da Dor e do Desconforto As lesões orais podem ser dolorosas. As estratégias para reduzir a dor e o desconforto consistem em evitar alimentos condimentados, quentes ou duros (p. ex., biscoitos crocantes, amendoins). O paciente pode preferir uma dieta pastosa ou líquida. O paciente é instruí​do sobre o cuidado bucal. O uso de uma escova de dente com cerdas macias pode evitar o traumatismo secundário. Pode ser necessário fornecer ao paciente um analgésico, como lidocaí​na viscosa (Xylocaine Viscous 2%) ou opioides, conforme prescrição. Os medicamentos tópicos, como sucralfato (Carafate) e antiá​cidos líquidos de alumíniomagnésio, podem proporcionar alívio. A enfermeira pode reduzir o medo de dor do paciente fornecendo-lhe informações sobre os métodos de controle da dor.

Evitação da Infecção A leucopenia (diminuição dos leucócitos) pode resultar da radiação, da quimioterapia, da síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA) e de alguns medicamentos utilizados para tratar a infecção pelo HIV. A leucopenia diminui os mecanismos de defesa, aumentando o risco de infecções. A desnutrição, que também é comum nesses pacientes, pode diminuir ainda mais a resistência à infecção. Se o paciente tiver diabetes, o risco de infecção aumenta ainda mais. Os resultados laboratoriais devem ser avaliados com fre​quência, e deve-se verificar a temperatura do paciente a cada 4 a 8 h à procura de qualquer elevação que possa indicar a presença de infecção. As visitas que poderiam transmitir mi​cror​ga​nis​mos são proibidas se o sistema imunológico do paciente estiver deprimido. Os tecidos cutâ​neos sensíveis são protegidos do traumatismo para manter a integridade da pele e evitar a infecção. A técnica asséptica é necessária quando se efetua a troca dos curativos. A descamação (desprendimento da epiderme) é uma reação à radioterapia; provoca ressecamento e prurido, podendo levar à ruptura da integridade da pele e desenvolvimento subsequente de infecção. Os sinais de infecção da ferida (rubor, edema, drenagem, hipersensibilidade) são relatados ao médico. Os anti​bió​ticos podem ser prescritos de modo profilático.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino do Autocuidado aos Pacientes O paciente que está se recupe​rando do tratamento de uma patologia oral é instruí​do sobre o cuidado bucal, a nutrição, a prevenção de infecção e os sinais e sintomas de complicações (Quadro 35.2). São explicados ao paciente e família os métodos de preparação de alimentos nutritivos, que devem ser temperados de acordo com a preferência do paciente e oferecidos na temperatura preferida. Para alguns pacientes, pode ser mais conveniente (mas também mais dispendioso) utilizar alimentos infantis comerciais do que preparar dietas líquidas e pastosas. O paciente que não pode ingerir alimentos VO

pode receber nutrição enteral ou parenteral; a administração desses alimentos é explicada e demonstrada ao paciente e ao cuidador. QUADRO

35.2 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Distúrbio Oral PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o uso do equipamento de aspiração, quando indicado. • Explicar a justificativa para a umidificação. • Identificar os alimentos necessários para suprir as necessidades calóricas e nutricionais (i. e., mudança na consistência, limitações de tempero, suplementos). • Demonstrar a higiene oral efetiva. • Demonstrar o cuidado com a incisão. • Dizer quando está agendada a próxima consulta de acompanhamento médico/dentário.

Para pacientes com câncer oral, são fornecidas instruções sobre o uso e o cuidado de quaisquer tipos de dentadura. Deve-se ressaltar a importância de manter os curativos limpos e a necessidade de higiene oral consciente. Cuidado Continuado A necessidade de cuidado con​ti​nuado em casa depende da condição do paciente. O paciente, os familiares e outras pessoas responsáveis pelo cuidado domiciliar (p. ex., enfermeira, fonoaudió​logo, nutricionista, psicólogo) trabalham em conjunto para preparar um plano de cuidado in​di​vi​dualizado. Se houver necessidade de aspiração da boca ou de cânula de traqueostomia, o equipamento necessário é obtido, e o paciente e os cuidadores são instruí​dos sobre como utilizá-lo. As considerações incluem o controle dos odores e a umidificação da casa para manter as secreções úmidas. O paciente e os cuidadores são ensinados sobre como avaliar a ocorrência de obstrução, hemorragia e infecção e as ações a empreender caso elas ocorram. A enfermeira de cuidados domiciliares pode fornecer cuidado físico, monitorar as mudanças no estado físico do paciente (p. ex., integridade da pele, estado nutricional, função respiratória) e avaliar a adequação das medidas de controle da dor. A enfermeira também avalia a capacidade do paciente e da família quanto ao tratamento das incisões, dos drenos e das sondas de alimentação, bem como quanto ao uso das estratégias recomendadas para comunicação. Avalia e considera a capacidade do paciente e da família em aceitar as mudanças físicas, psicológicas e de papéis. As consultas de acompanhamento com o médico são importantes para monitorar a condição do paciente e estabelecer a necessidade de modificações no tratamento e no cuidado geral. Como os pacientes e seus familiares, assim como os profissionais de saú​de, tendem a concentrar-se nas necessidades e questões mais óbvias, a enfermeira lembra ao paciente e à família a importância da promoção con​tí​nua da saú​de e práticas de triagem e os encaminha a profissionais apropriados. A enfermeira também reforça as instruções em um esforço de promover o autocuidado e o conforto do paciente.

DISSECÇÃO DO PESCOÇO As neo​pla​sias malignas da cabeça e pescoço incluem as da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, nasofaringe, cavidade nasal, seios paranasais e laringe. (O câncer de laringe é apresentado no Capítulo 22.) Esses cânceres respondem por menos de 5% de todos os cânceres. Dependendo da localização e do

estágio, o tratamento pode consistir em radioterapia, quimioterapia, cirurgia ou uma combinação dessas modalidades. As mortes por neo​pla​sias malignas da cabeça e do pescoço são principalmente atribuí​veis a metástases locais regionais para os linfonodos cervicais no pescoço. Com frequência, as metástases ocorrem através dos vasos linfáticos antes que a lesão primária tenha sido tratada. Essa metástase local regional não é acessível à ressecção cirúrgica e responde precariamente à quimioterapia e radioterapia. A dissecção radical do pescoço envolve a remoção de todos os linfonodos cervicais (Figura 35.3), desde a mandíbula até a clavícula, e a remoção do ​músculo esternocleidomastói​deo, veia jugular interna e ​músculo espinal acessório em um lado do pescoço. As complicações associadas consistem em queda do ombro e cosmética feia (depressão visível do pescoço). A dissecção radical do pescoço modificada, que preserva uma ou mais das estruturas não linfáticas, é empregada com mais fre​quência. A dissecção seletiva do pescoço (em comparação com uma dissecção radical) preserva um ou mais dos grupos de linfonodos, a veia jugular externa, o músculo esternocleidomastói​deo e o nervo espinal acessório (Figura 35.4).

Figura 35.3 Drenagem linfática da cabeça e do pescoço.

Figura 35.4 A, Dissecção radical do pescoço clássica, em que são removidos o ​músculo esternocleidomastói​deo e ​músculos menores. Todos os tecidos são removidos, desde o ramo da mandíbula até a clavícula. A veia jugular também é removida. B, A dissecção seletiva do pescoço é semelhante, porém preserva o músculo esternocleidomastói​deo, a veia jugular interna e o nervo espinal acessório. C, A ferida é fechada, e são colocados drenos portáteis para aspiração.

As técnicas de reconstrução podem ser rea​li​zadas com uma variedade de enxertos. Pode-se utilizar um retalho cutâ​neo (pele e tecido subcutâ​neo), como o retalho deltopeitoral. Um retalho miocutâ​neo (tecido subcutâ​neo, ​músculo e pele) é um enxerto mais frequentemente utilizado; o ​músculo peitoral maior é habitualmente usado. Para os grandes enxertos, pode-se utilizar um retalho livre microvascular. Isso envolve a transferência de ​músculo, pele ou osso com uma artéria e veia para a ​área de reconstrução, usando uma microinstrumentação. As ​áreas usadas para um retalho livre incluem a escápula, a ​área radial do antebraço ou a fíbula. A fíbula, que proporciona uma maior ​área óssea, pode ser utilizada se a reconstrução mandibular estiver envolvida.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE SUBMETIDO A DISSECÇÃO DO PESCOÇO Histórico No perío​do pré-operatório, a preparação física e psicológica do paciente para a cirurgia de grande porte é avaliada, juntamente com o seu conhecimento sobre os procedimentos pré- e pós-operatórios. No perío​do pós-operatório, o paciente é avaliado quanto à ocorrência de complicações, como alteração do estado respiratório, infecção da ferida e hemorragia. À medida que ocorre a cicatrização, a amplitude de movimento do pescoço é avaliada para determinar se houve uma diminuição na amplitude de movimento devido à lesão nervosa ou ​muscular.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base em todos os dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Déficit de conhecimento sobre os procedimentos pré- e pós-operatórios. • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a obstrução por muco, hemorragia ou edema. • Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica. • Risco de infecção relacionado com a intervenção cirúrgica secundária ao estado nutricional diminuí​do, ou imunossupressão em consequência de quimioterapia ou radioterapia.

• Integridade tissular alterada secundária à cirurgia e enxerto. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com o processo patológico ou o tratamento. • Baixa autoestima situacional relacionada com o diagnóstico e o prognóstico. • Comunicação verbal prejudicada em consequência da ressecção cirúrgica. • Mobilidade física prejudicada devido à lesão nervosa. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações pós-operatórias potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Hemorragia. • Fístula quilosa. • Lesão nervosa.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente incluem participação no plano de tratamento, manutenção do estado respiratório, obtenção de conforto, ausência de infecção, viabilidade do enxerto, manutenção de um aporte adequado de alimentos e líquidos, estratégias efetivas de enfrentamento, comunicação efetiva, manutenção do movimento do ombro e do pescoço e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Fornecimento de Educação Pré-operatória ao Paciente Antes da cirurgia, o paciente deve ser informado sobre a natureza e a extensão da cirurgia e o que esperar no perío​do pós-operatório. O paciente é incentivado a fazer perguntas e a expressar suas preocupações sobre a cirurgia e os resultados esperados. Durante essa troca de informações, a enfermeira tem a oportunidade de avaliar as capacidades de enfrentamento do paciente, responder às perguntas e desenvolver um plano para oferecer assistência. Uma sensação de compreensão mútua e rapport torna a experiência pós-operatória menos traumática para o paciente. As expressões de preocupação, ansiedade e medo do paciente orientam a enfermeira no fornecimento do apoio no perío​do pós-operatório. Fornecimento dos Cuidados Pós-operatórios Gerais As prescrições de enfermagem pós-operatórias gerais assemelham-se àquelas apresentadas no Capítulo 20 e são direcionadas para os diagnósticos de enfermagem identificados e as metas. Manutenção da Via Respiratória Uma vez removido o tubo endotraqueal ou a via respiratória e desaparecidos os efeitos da anestesia, o paciente pode ser colocado na posição de Fowler para facilitar a respiração e promover o conforto. Essa posição também aumenta a drenagem linfática e venosa, facilita a deglutição, diminui a pressão venosa nos retalhos cutâ​neos e evita a regurgitação e a aspiração do conteú​do do estômago. Os sinais de angústia respiratória, dispneia, cianose, alterações do estado mental e as alterações nos sinais vitais são avaliados, visto que podem sugerir a presença de edema, hemorragia, oxigenação inadequada ou drenagem inadequada. ALERTA DE ENFERMAGEM No perío​do pós-operatório imediato, a enfermeira avalia a possibilidade de estridor (som alto e áspero durante a inspiração) ouvindo frequentemente sobre a traqueia com um estetoscópio. Esse achado deve ser relatado imediatamente, visto que indica a obstrução da via respiratória.

Pode ocorrer pneumonia na fase pós-operatória se as secreções pulmonares não forem removidas. Para ajudar na remoção das secreções, a tosse e a respiração profunda são incentivadas. Enquanto a enfermeira sustenta o pescoço, o paciente deve assumir uma posição sentada, de modo que as secreções excessivas possam ser expectoradas. Se esse procedimento não for eficaz, pode ser necessário aspirar o trato respiratório do paciente. Toma-se o devido cuidado para proteger as linhas de sutura durante a aspiração. Se um tubo de traqueostomia estiver em posição, a aspiração é rea​li​zada através do tubo. O paciente também pode ser instruí​do sobre o uso da aspiração de Yankauer (aspiração da extremidade tonsilar) para remover as secreções orais. O ar ou o oxigênio umidificado é fornecido através da traqueostomia para manter as secreções fluidas. A temperatura não deve ser verificada VO. Alívio da Dor A dor e o medo da dor do paciente são avaliados e tratados. Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço frequentemente relatam menos dor do que aqueles com outros tipos de câncer; entretanto, a enfermeira precisa estar ciente de que a experiência de dor de cada paciente é in​di​vi​dual. O tratamento da dor é monitorado em uma base con​tí​nua pela equipe de enfermagem e ajustado em uma base in​di​vi​dual. Pode-se prescrever analgesia controlada pelo paciente para o tratamento da dor no pósoperatório, reduzindo, assim, o tempo de espera para o alívio da dor. Fornecimento do Cuidado da Ferida Em geral, são inseridos tubos de drenagem da ferida durante a cirurgia para evitar o acúmu​lo subcutâ​neo de líquido. Os drenos são conectados a um aparelho de aspiração portátil (p. ex., Jackson-Pratt) e o recipiente é esvaziado periodicamente. Entre 80 e 120 mℓ de secreções serossanguinolentas podem drenar nas primeiras 24 h. A drenagem excessiva pode indicar fístula quilosa ou hemorragia (ver discussão mais adiante). Os curativos são reforçados, quando necessário, e observados quanto à evidência de hemorragia e constrição, o que compromete a respiração e a perfusão do enxerto. Quando presente, o enxerto é avaliado quanto à sua coloração e temperatura, bem como quanto à presença de pulso, quando aplicável, para determinar a viabilidade. O enxerto deve ter uma coloração rosa pálido e ser quente ao toque. As incisões cirúrgicas também são avaliadas à procura de sinais de infecção (drenagem fétida e purulenta), que são relatados imediatamente. Podem ser prescritos anti​bió​ticos profiláticos no perío​do pós-operatório inicial. Utiliza-se a técnica asséptica para a limpeza da pele ao redor dos drenos; os curativos são trocados, conforme prescrição, pelo cirurgião, habitualmente do segundo até o quinto dia pós-operatório. Manutenção de uma Nutrição Adequada O estado nutricional é avaliado no perío​do pré-operatório; a intervenção precoce para corrigir os desequilíbrios nutricionais pode diminuir o risco de complicações pós-operatórias. Com frequência, a nutrição está abaixo do nível ótimo, devido ao aporte inadequado, e, com frequência, o paciente necessita de suplementos enterais ou parenterais nos perío​dos pré- e pós-operatório para atingir e manter um balanço nitrogenado positivo. Os suplementos (p. ex., Ensure, Sustacal, Boost) que são nutricionalmente densos podem ajudar a restabelecer um balanço nitrogenado positivo. Podem ser administrados por via enteral pela boca, através da sonda de alimentação nasogástrica ou pela sonda de alimentação da gastrostomia. O paciente que consegue mastigar pode receber alimento pela boca; a capacidade de mastigação do paciente determina a necessidade de alguma modificação na dieta (p. ex., alimentos pastosos, em purê ou líquidos). As preferências alimentares também devem ser discutidas com o paciente. O cuidado oral antes da alimentação pode melhorar o apetite do paciente, e o cuidado oral depois da alimentação é

importante para evitar a infecção e as cáries dentárias. A maioria dos pacientes consegue manter e ganhar peso. Apoio às Medidas de Enfrentamento No perío​do pré-operatório, o paciente e a família recebem informações sobre a cirurgia planejada. Todas as perguntas são respondidas o mais precisamente possível. É importante que o profissional de saú​de tenha uma atenção para o comportamento não verbal, que pode indicar algo diferente do que aquilo que o paciente é capaz de ar​ticular. No perío​do pós-operatório, as prescrições de enfermagem psicológicas visam apoiar o paciente que sofreu uma alteração da imagem corporal ou que tem preocupações importantes em relação ao prognóstico. O paciente pode ter dificuldade de se comunicar e pode estar preocupado com a sua capacidade de respirar e deglutir normalmente. A enfermeira apoia a família do paciente no sentido de incentivá-lo e tranquilizá-lo de que os ajustes aos resultados da cirurgia levarão tempo. A pessoa que foi submetida a uma cirurgia extensa do pescoço frequentemente mostra-se sensível a respeito de sua aparência. Isso pode ocorrer quando a ​área operatória está coberta por curativos volumosos, quando a linha de incisão está visível ou, mais tarde, após a cicatrização e a alteração significativa na aparência do pescoço e, possivelmente, da parte inferior da face. Quando a enfermeira aceita a aparência do paciente e expressa uma atitude otimista e positiva, o paciente tem mais tendência a ser incentivado. O paciente também precisa de uma oportunidade para expressar seus medos e suas preocupações sobre o sucesso da cirurgia e o prognóstico. A American Cancer Society (ACS) pode servir de apoio para fornecer um voluntário que irá se encontrar com o paciente no perío​do pré- ou pósoperatório para compartilhar com ele a sua própria experiência em relação ao diagnóstico, tratamento e recupe​ração. Os programas de “Look Good, Feel Better” da ACS também constituem uma fonte de informações sobre as roupas e os cosméticos que podem ser utilizados para amenizar os defeitos físicos. As pessoas com câncer da cabeça e pescoço frequentemente consumiam ál​cool e usavam tabaco antes da cirurgia; no perío​do pós-operatório, o paciente é incentivado a abster-se dessas substâncias. É necessário explorar métodos alternativos de enfrentamento. Pode ser apropriado um encaminhamento aos Alcoó​licos Anônimos, a um programa de abandono do tabagismo e a um aconselhamento familiar. Promoção da Comunicação Efetiva A comunicação começa no perío​do pré-operatório, quando o paciente e família determinam qual o melhor método de comunicação para o perío​do pós-operatório. Os métodos de comunicação úteis para o paciente que se submeteu a uma laringectomia incluem Quadros Mágicos, materiais para escrever, guias ilustrados, auxílios de computadores e sinais manuais. Durante o perío​do pós-operatório, a campainha deve estar facilmente acessível ao paciente o tempo inteiro. A enfermeira obtém uma consulta com um fonoaudió​logo. As técnicas de fala alternativa, como a laringe eletrônica (um dispositivo mecânico fixado contra o pescoço) ou a fala esofágica, podem ser ensinadas por um fonoaudió​logo. A técnica mais amplamente usada para criar a fala laríngea é a punção traqueoesofágica. Uma fístula criada por meios cirúrgicos estende-se da parede superior do estoma traqueal para dentro da parede esofágica proximal. Em seguida, uma prótese vocal é inserida na fístula para ajudar com a fala (ver Capítulo 22). Manutenção da Mobilidade Física A excisão de ​músculos e nervos resulta em fraqueza no ombro, que pode provocar a queda do ombro, uma curvatura deste para frente. Muitos problemas podem ser evitados com um programa de exercícios consciente. Em geral, esses exercícios são iniciados após a remoção dos drenos e a cicatrização suficiente

da incisão do pescoço. A finalidade dos exercícios ilustrados na Figura 35.5 consiste em promover a função máxima do ombro e a movimentação do pescoço depois da cirurgia. Os fisioterapeutas e os terapeutas ocupacionais podem ajudar os pacientes na rea​li​zação desses exercícios.

Figura 35.5 Três exercícios de reabilitação depois da cirurgia de cabeça e pescoço. O objetivo consiste em recupe​rar a função máxima do ombro e a movimentação do pescoço depois da cirurgia de pescoço. De Exercise for radical neck surgery patients. Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Hospital, Nova York, NY.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais HEMORRAGIA. Pode ocorrer hemorragia devido à ruptura da artéria carótida em consequência da necrose do enxerto ou da lesão da própria artéria pelo tumor ou por infecção. As seguintes medidas estão indicadas: • Os sinais vitais são avaliados com frequência (a cada 1 a 2 h ou a cada 15 min, se o paciente estiver em estado crítico). Uma vez o paciente estabilizado, a avaliação passa a ser rea​li​zada a cada 4 h. A presença de taquicardia, taquipneia e hipotensão pode indicar hemorragia e choque hipovolêmico iminente. • O paciente é instruí​do a evitar a manobra de Valsalva para evitar o estresse sobre o enxerto e a artéria carótida. • São relatados os sinais de ruptura iminente, como dor e desconforto epigástricos altos. • Os curativos e a drenagem da ferida são observados quanto à ocorrência de sangramento excessivo.

• Se houver hemorragia, deve-se solicitar imediatamente uma assistência. • A hemorragia exige a aplicação con​tí​nua de pressão no local de sangramento ou do principal vaso associado. • Embora alguns médicos defendam colocar o paciente na posição de Trendelenburg modificada para manter a pressão arterial, outros recomendam que a cabeceira do leito do paciente seja elevada para manter a permeabilidade da via respiratória e evitar a aspiração. • Uma conduta calma e controlada diminui a ansiedade do paciente. • O cirurgião é imediatamente notificado, visto que a laceração ​vascular ou da ligadura exige intervenção cirúrgica. FÍSTULA QUILOSA. Pode ocorrer desenvolvimento de uma fístula quilosa (drenagem leitosa a partir do ducto torácico para dentro da cavidade torácica) em consequência de lesão do ducto torácico durante a cirurgia. O diagnóstico é rea​li​zado se houver um excesso de drenagem com 3% de conteú​do lipídico e densidade específica de 1.012 ou mais. O tratamento de um pequeno extravasamento (500 mℓ ou menos) inclui a aplicação de um curativo compressivo e dieta com ácidos graxos de cadeia média ou nutrição parenteral. É necessária uma intervenção cirúrgica para reparo do ducto lesionado no caso de extravasamentos maiores. LESÃO DE NERVO. Pode ocorrer lesão de nervos se o plexo cervical ou os nervos espinais acessórios forem seccionados durante a cirurgia. Devido à possível ocorrência de paralisia facial inferior em consequência da lesão do nervo facial, essa complicação é observada e relatada. De forma semelhante, se houver lesão do nervo laríngeo superior, o paciente pode ter dificuldade em deglutir líquidos e alimentos devido à ausência parcial de sensação da glote. O fonoaudiólogo pode estar indicado para ajudar nos problemas relacionados com a lesão de nervos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINANDO O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente e o cuidador necessitam de instruções sobre o tratamento da ferida, o curativo e quaisquer drenos que permaneçam em posição. Os pacientes que necessitam de aspiração oral ou que apresentam uma traqueostomia podem estar muito ansiosos sobre o seu cuidado em casa; a transição para a casa pode ser facilitada se o cuidador tiver várias oportunidades de ​demonstrar a sua capacidade de suprir as necessidades do ​paciente (Quadro 35.3). O paciente e o cuidador também são instruí​dos sobre as possíveis complicações, como sangramento e angústia respiratória, e quando notificar o médico sobre o aparecimento de sinais e sintomas dessas compli​cações. QUADRO

35.3

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Recuperação da Cirurgia de Pescoço

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o uso do equipamento de aspiração. • Explicar a justificativa para a umidificação. • Citar as modificações nutricionais necessárias para suprir as necessidades calóricas. • Demonstrar as técnicas de alimentação enteral ou parenteral. • Demonstrar o cuidado com a incisão e os drenos. • Identificar os sinais e sintomas (p. ex., sangramento, angústia respiratória, drenagem) a serem relatados ao médico. • Dizer quando é necessário fazer a próxima avaliação de acompanhamento. • Demonstrar os exercí cios.

• Identificar os grupos de apoio disponí veis.

Quando o paciente não pode ingerir alimento pela boca, são necessárias instruções detalhadas e demonstração das alimentações enterais ou parenterais. A educação nas técnicas de higiene oral efetiva também é importante. CUIDADO CONTINUADO. No perío​do inicial depois da alta, pode ser necessário um encaminhamento para a enfermagem de cuidados domiciliares. A enfermeira avalia a cicatrização, assegura que as alimentações estejam sendo administradas de modo apropriado e monitora quaisquer complicações. A enfermeira também avalia a adaptação do paciente às alterações na aparência e no estado físico, bem como a capacidade de comunicar-se e alimentar-se normalmente. A fisioterapia e a terapia fonoaudiológica também prosseguem em casa. O paciente recebe informações sobre grupos de apoio ​locais, como “I Can Cope” ou “New Voice Club”, quando indicado. A sede local da ACS pode ser contatada para obter as informações e equipamentos necessários para o paciente.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Discute o curso esperado do tratamento. 2. Apresenta uma boa troca respiratória: a. Os pulmões estão limpos à ausculta. b. Respira facilmente, sem falta de ar. c. Demonstra capacidade de usar efetivamente a aspiração. 3. Permanece sem infecção: a. Mantém os valores laboratoriais normais. b. Está afebril. 4. O enxerto é róseo e quente ao toque. 5. Mantém um aporte adequado de alimentos e líquidos: a. Aceita a via de alimentação alterada. b. Está bem hidratado. c. Mantém ou ganha peso. 6. Demonstra capacidade de enfrentamento: a. Discute as respostas emocionais ao diagnóstico. b. Frequenta reuniões de grupo de apoio. 7. Verbaliza a sensação de conforto. 8. Atinge a mobilidade máxima: a. Adere aos exercícios de fisioterapia. b. Atinge a amplitude de movimento máximo. 9. Não apresenta complicações: a. Sinais vitais estáveis. b. Ausência de sangramento ou secreção em excesso. c. Capaz de mover os ​músculos da região inferior da face.

DISTÚRBIOS DO ESÔFAGO

O esôfago é um tubo ​muscular, revestido pela mucosa, que transporta o alimento da boca até o estômago. Ele começa na base da faringe e termina cerca de 4 cm abaixo do diafragma. Sua capacidade de transportar o alimento e o líquido é facilitada por dois esfíncteres. O esfíncter esofágico superior, também denominado esfíncter hipofaríngeo, localiza-se na junção da faringe com o esôfago. O esfíncter esofágico inferior, também denominado esfíncter gastresofágico ou esfíncter da cárdia, localiza-se na junção do esôfago com o estômago. O esfíncter esofágico inferior incompetente permite o refluxo (fluxo retrógrado) do conteú​do gástrico. O esôfago não apresenta nenhuma camada de serosa; por conseguinte, se houver necessidade de cirurgia, é mais difícil rea​li​zar uma sutura ou anastomose. Os distúrbios do esôfago incluem distúrbios da motilidade (acalasia, espasmo difuso), hérnias de hiato, divertículos, perfuração, corpos estranhos, queimaduras quí​micas, doen​ça por refluxo gastresofágico (DRGE), esôfago de Barrett, tumores benignos e carcinoma. A disfagia (deglutição difícil), que constitui o sintoma mais comum de doen​ça esofágica, pode variar desde uma sensação desconfortável de que um bolo de alimento está preso na parte superior do esôfago até a ocorrência de dor aguda à deglutição (odinofagia). Pode ocorrer obstrução de alimento (sólido e macio) e, até mesmo, de líquidos em qualquer ponto ao longo do esôfago. Com fre​quência, o paciente pode indicar que o problema se localiza no terço superior, médio ou inferior do esôfago.

Acalasia A acalasia refere-se à peristalse ausente ou ineficaz da porção distal do esôfago, acompanhada de incapacidade de relaxamento do esfíncter esofágico em resposta à deglutição. O estreitamento do esôfago exatamente acima do estômago resulta em dilatação gradualmente crescente do esôfago na parte superior do tórax. A acalasia pode progredir lentamente e ocorre, com mais frequência, em in​di​ví​duos com 40 anos de idade ou mais.

Manifestações Clínicas O principal sintoma consiste na dificuldade de deglutição tanto de líquidos quanto de sólidos. O paciente tem uma sensação de que o alimento está aderido na porção inferior do esôfago. À medida que a condição progride, o alimento é comumente regurgitado, seja de modo espontâneo ou intencionalmente pelo paciente, a fim de aliviar o desconforto produzido pela distensão prolongada do esôfago pelo alimento, que não irá passar para o estômago. O paciente também pode relatar dor torácica e azia (pirose), que podem ou não estar associadas à alimentação. A aspiração do conteú​do gástrico pode resultar em complicações pulmonares secundárias.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames radiográficos revelam dilatação esofágica acima do estreitamento na junção gastresofágica. O esofagograma, a tomografia computadorizada (TC) do tórax e a endoscopia podem ser utilizadas para o diagnóstico; entretanto, a manometria, um processo em que a pressão esofágica é medida por um radiologista ou gastrenterologista, confirma o diagnóstico.

Tratamento O paciente é instruí​do a alimentar-se lentamente e a beber líquidos com as refeições. Como medida temporária, os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos têm sido utilizados para diminuir a pressão esofágica e melhorar a deglutição. A injeção de toxina botulínica (Botox) nos quadrantes do esôfago, através de endoscopia, tem sido útil, visto que inibe a contração do ​músculo liso. São necessárias injeções perió​dicas para manter a remissão.

A acalasia pode ser tratada de maneira conservadora através de dilatação pneumática para distender a área estreitada do esôfago (Figura 35.6). A dilatação pneumática apresenta uma alta taxa de sucesso. Embora a perfuração seja uma complicação potencial, a sua incidência é baixa. O procedimento pode ser doloroso; por conseguinte, administra-se uma sedação moderada, na forma de analgésico ou tranquilizante, ou ambos. O paciente é monitorado quanto à ocorrência de perfuração. A hipersensibilidade abdominal e a febre podem indicar perfuração (ver discussão mais adiante).

Figura 35.6 Tratamento da acalasia por dilatação pneumática. A-C, O dilatador é introduzido, orientado por um fio-guia previamente inserido. D, Quando o balão está na posição adequada, é distendido por pressão suficiente para dilatar a ​área estreitada do esôfago.

A acalasia pode ser tratada por meios cirúrgicos através de esofagomiotomia. Em geral, o procedimento é rea​li​zado por meios laparoscópicos, seja com miotomia completa do esfíncter esofágico inferior e um procedimento antirrefluxo ou sem procedimento antirrefluxo. As fibras ​muscula​res do esôfago são separadas para aliviar a estenose da parte inferior do esôfago.

Espasmo Esofágico Difuso O espasmo difuso é um distúrbio motor do esôfago. A etiologia é desconhecida, porém o estresse pode constituir um fator. É mais comum nas mulheres e manifesta-se habitualmente na meia-idade.

Manifestações Clínicas O espasmo difuso caracteriza-se por dificuldade (disfagia) ou dor (odinofagia) à deglutição e por dor torácica semelhante àquela do espasmo da artéria coronária.

Histórico e Achados Diagnósticos A manometria esofágica, que mede a motilidade do esôfago e a pressão no seu interior, indica a ocorrência irregular de contrações simultâneas do esôfago. Os exames radiográficos diagnósticos depois da ingestão de bário mostram ​áreas separadas de espasmo.

Tratamento

A terapia conservadora consiste na administração de sedativos e nitratos de ação longa para aliviar a dor. Os bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., nifedipino [Procardia], verapamil [Calan] também têm sido utilizados para controlar o espasmo difuso. Refeições pequenas e frequentes e uma dieta pastosa são habitualmente recomendadas para diminuir a pressão esofágica e a irritação que levam ao espasmo. A dilatação rea​li​zada pela passagem de vela (uso de dilatadores flexíveis com tamanho progressivamente maior), a dilatação pneumática ou a esofagomiotomia podem ser necessárias se a dor ficar intolerável. Quando nenhuma das condutas conservadoras é bem-sucedida no tratamento dos sintomas, pode-se considerar a cirurgia. Uma miotomia esofágica de Heller (procedimento cirúrgico em que se rea​li​za a secção do esfíncter da cárdia, permitindo a passagem do alimento e dos líquidos para o estômago), através de uma abordagem minimamente invasiva, é considerada em primeiro lugar e tem fornecido resultados positivos (Rosemurgy, Villadolid, Thometz, et al., 2005). Se houver necessidade de uma abordagem cirúrgica aberta, rea​li​za-se então uma esofagectomia transiatal (ver Câncer de Esôfago).

Hérnia de Hiato Na condição conhecida como hérnia de hiato (ou hiatal), a abertura no diafragma através da qual o esôfago passa torna-se aumentada, e parte da porção superior do estômago tende a mover-se para cima, dentro da porção inferior do tórax. A hérnia de hiato ocorre mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Existem dois tipos de hérnia de hiato: por deslizamento e paraesofágica. A hérnia de hiato por deslizamento ou do tipo I ocorre quando a parte superior do estômago e a junção gastresofágica são deslocadas para cima e deslizam para dentro e para fora do tórax (Figura 35.7A). Cerca de 90% dos pacientes com hérnia de hiato esofágica apresentam uma hérnia deslizante. A hérnia paraesofágica ocorre quando o estômago atravessa total ou parcialmente o diafragma ao lado do esôfago (ver Figura 35.7B). As hérnias paraesofágicas são ainda classificadas nos tipos II, III ou IV, dependendo da extensão da herniação, tendo o tipo IV a maior herniação.

Figura 35.7 A, Hérnia esofágica deslizante. A parte superior do estômago e a função gastresofágica moveram-se para cima e deslizam para dentro e para fora do tórax. B, Hérnia paraesofágica. O estômago projeta-se total ou parcialmente através do diafragma, próximo à junção gastresofágica.

Manifestações Clínicas O paciente com hérnia deslizante pode apresentar pirose, regurgitação e disfagia; todavia, pelo menos 50% dos pacientes são assintomáticos. A hérnia de hiato deslizante está frequentemente implicada no

refluxo. Em geral, o paciente com hérnia paraesofágica percebe uma sensação de plenitude ou dor torácica depois da alimentação, pode não haver nenhum sintoma. Em geral, não ocorre refluxo, devido à integridade do esfíncter gastresofágico. Podem ocorrer hemorragia, obstrução e estrangulamento com qualquer tipo de hérnia.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é confirmado por exames radiográficos, esofagograma e fluoroscopia.

Tratamento O tratamento da hérnia de hiato inclui refeições frequentes e pequenas que podem atravessar facilmente o esôfago. O paciente é aconselhado a não se deitar por 1 h depois da alimentação, a fim de evitar o refluxo ou o movimento da hérnia, e a elevar a cabeceira do leito sobre blocos de 10 a 20 cm para evitar o deslizamento da hérnia para cima. A cirurgia está indicada em cerca de 15% dos pacientes. O tratamento médico e cirúrgico de uma hérnia paraesofágica assemelha-se àquele para o refluxo gastresofágico; todavia, os in​di​ví​duos com hérnias paraesofágicas podem exigir cirurgia de emergência para corrigir a torção do estômago ou de outro órgão, levando à restrição do fluxo sanguí​neo para essa ​região.

Divertículo Um divertículo é uma evaginação da mucosa e submucosa que faz protrusão através de uma força enfraquecida da ​musculatura. Os divertículos podem ocorrer em uma das três ​áreas do esôfago — a ​área faringoesofágica ou superior do esôfago, a ​área esofágica média ou a ​área epifrênica ou inferior do esôfago —, ou podem ocorrer ao longo da borda do esôfago, em nível intramural. O tipo mais comum de divertículo, que é encontrado com uma frequência 3 vezes maior nos homens do que nas mulheres, é o divertículo de Zenker (também conhecido como divertículo de pulsão faringoesofágico ou bolsa faríngea). Ocorre posteriormente através do ​músculo cricofaríngeo, na linha média do pescoço. É habitualmente observado em in​di​ví​duos com mais de 60 anos de idade. Outros tipos de divertículos incluem os divertículos esofágico médio, epifrênico e intramural. Os divertículos esofágicos médios são incomuns. Os sintomas são menos agudos, e, em geral, a condição não requer cirurgia. Os divertículos epifrênicos são divertículos habitualmente maiores na porção inferior do esôfago, exatamente acima do diafragma. Podem estar relacionados com o funcionamento inadequado do esfíncter esofágico inferior ou com distúrbios motores do esôfago. A diverticulose intramural refere-se à ocorrência de numerosos divertículos pequenos associados a uma estenose na porção superior do esôfago.

Manifestações Clínicas Os sintomas apresentados pelo paciente com divertículo de pulsão faringoesofágico incluem dificuldade na deglutição, plenitude no estômago, eructação, regurgitação de alimento não digerido e ruí​dos de gargarejo após a alimentação. O divertículo ou bolsa fica repleta de alimento ou líquido. Quando o paciente assume uma posição reclinada, o alimento não digerido é regurgitado, podendo a tosse ser causada pela irritação da traqueia. A halitose e um gosto amargo na boca também são comuns, devido à decomposição do alimento retido no divertículo. Os sintomas produzidos pelos divertículos esofágicos médios são menos agudos. Cerca de 33% dos pacientes com divertículos epifrênicos são assintomáticos, enquanto os 66% restantes relatam a

ocorrência de disfagia e dor torácica. A disfagia constitui o sintoma mais comum dos pacientes com diverticulose intramural.

Histórico e Achados Diagnósticos Um esofagograma pode estabelecer a natureza exata e a localização de um divertículo. Com frequência, são rea​li​zados estudos manométricos nos pacientes com divertículos epifrênicos, a fim de excluir um distúrbio motor. A esofagoscopia está habitualmente contraindicada, devido ao perigo de perfuração do divertículo, com consequente mediastinite (inflamação dos órgãos e tecidos que separam os pulmões). Deve-se evitar a inserção de uma sonda nasogástrica às cegas.

Tratamento Como o divertículo de pulsão faringoesofágico é progressivo, o único meio de cura consiste na remoção cirúrgica do divertículo. Durante a cirurgia, toma-se o cuidado para evitar o traumatismo da artéria carótida comum e das veias jugulares internas. O saco é dissecado livremente e amputado com a parede esofágica. Além de uma diverticulectomia, efetua-se com frequência uma miotomia do ​músculo cricofaríngeo para aliviar a espasticidade da ​musculatura, que, de outra forma, parece contribuir para a con​ti​nuação dos sintomas prévios. Uma sonda nasogátrica pode ser inserida no momento da cirurgia. No perío​do pós-operatório, a incisão cirúrgica deve ser observada à procura de qualquer evidência de extravasamento do esôfago e desenvolvimento de fístula. Os alimentos e os líquidos são suspensos até que os exames radiográficos mostrem ausência de extravasamento no local cirúrgico. A dieta começa com líquidos e progride de acordo com a tolerância do paciente. A cirurgia está indicada para os divertículos epifrênicos e esofágicos médios apenas quando os sintomas são incômodos e se agravam. O tratamento consiste em diverticulectomia e miotomia longa. Os divertículos intramurais regridem habitualmente após a dilatação da estenose esofágica.

Perfuração O esôfago é um local comum de lesão. A perfuração pode resultar de ferida por arma branca ou arma de fogo no pescoço ou no tórax, traumatismo por colisão automobilística, lesão cáu​stica por queimadura quí​mica ou punção inadvertida por um instrumento cirúrgico durante o exame ou a dilatação, como endoscopia.

Manifestações Clínicas O paciente apresenta dor persistente, seguida de disfagia. Pode-se observar a ocorrência de infecção, febre, leucocitose e hipotensão grave. Em alguns casos, observam-se sinais de pneumotórax.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames radiográficos e a fluoroscopia por esofagograma ou esofagografia são utilizados para identificar o local da lesão.

Tratamento Devido ao elevado risco de infecção, inicia-se a antibioticoterapia de amplo espectro. Se a perfuração é pequena o suficiente e sem sintomas, a intervenção cirúrgica pode não ser necessária. O paciente fica imediatamente em dieta zero. As necessidades nutricionais são supridas por nutrição parenteral ou enteral. O tipo de suporte nutricional depende da localização da lesão. A nutrição enteral ou parenteral é fornecida durante pelo menos 1 mês para proporcionar ao esôfago a possibilidade de cicatrizar. Realiza-se um novo exame baritado depois de 1 mês, e a ​área acometida é reavaliada. Se não houver

nenhuma evidência de perfuração, os alimentos são reintroduzidos, começando com líquidos e, em seguida, progredindo lentamente para os sólidos, conforme tolerado. A cirurgia é rea​li​zada quando a perfuração esofágica é grande, ou quando a mediastinite ou a infecção da cavidade torácica representam uma amea​ça. Na esofagostomia cervical, a porção superior do esôfago é fixada a uma abertura feita no pescoço; essa fístula possibilita a drenagem de saliva. A porção inferior do esôfago remanescente dentro do tórax é fechada. Depois de 6 meses, perío​do durante o qual o paciente pode ser curado e recupe​rar-se de uma possível infecção, a cirurgia é novamente rea​li​zada para reconectar as duas partes do esôfago. O estado nutricional pós-operatório é uma preocupação primária. O paciente não tem permissão de ingerir nenhum alimento oral durante 6 meses. O suporte enteral ou parenteral é mantido. A água para umedecer a boca do paciente é permitida como medida de conforto apenas. O cuidado de enfermagem pós-operatório assemelha-se àquele de pacientes que foram submetidos a cirurgia torácica ou abdominal.

Corpos Estranhos Muitos corpos estranhos deglutidos atravessam o trato gastrintestinal sem necessidade de intervenção médica. Entretanto, alguns corpos estranhos deglutidos (p. ex., dentaduras, espinhas de peixe, alfinetes, pequenas baterias, artigos contendo mercúrio ou chumbo) podem causar lesão do esôfago ou obstrução de seu lúmen e, portanto, precisam ser removidos. Pode haver dor e disfagia, e pode ocorrer dispneia em consequência da pressão exercida sobre a traqueia. O corpo estranho pode ser identificado por radiografia. A perfuração pode ter ocorrido (ver discussão anterior). O glucagon, em virtude de seu efeito relaxante sobre o ​músculo esofágico, pode ser injetado por via intra​muscular. Pode-se utilizar um endoscópio (com uma coifa coberta ou bainha) para remover o alimento ou objeto impactado no esôfago. Uma mistura, consistindo em bicarbonato de sódio e ácido tartárico, pode ser prescrita para aumentar a pressão intraluminal através da formação de gás. É preciso ter cautela com esse tratamento, devido ao risco de perfuração.

Queimaduras Quí​micas As queimaduras quí​micas do esôfago ocorrem mais frequentemente quando uma pessoa, seja de modo intencional ou acidentalmente, ingere um ácido ou base forte (p. ex., lixívia). Esse paciente está emocionalmente perturbado, bem como em dor física aguda. As queimaduras quí​micas do esôfago também podem ser causadas por medicamentos não dissolvidos no esôfago. Isso ocorre mais frequentemente em in​di​ví​duos idosos do que na população adulta geral. Pode ocorrer também queimadura quí​mica após a deglutição de uma bateria, que pode liberar uma substância alcalina cáu​s​tica. A queimadura quí​mica aguda do esôfago pode ser acompanhada de queimaduras graves dos lábios, boca e faringe, com dor à deglutição. Pode haver dificuldade à respiração, devido ao edema da faringe ou a uma coleção de muco nesse local. O paciente, que pode estar profundamente tóxico, febril e em choque, é tratado imediatamente para o choque, a dor e a angústia respiratória. A esofagocoscopia e o esofagograma são rea​li​zados o mais cedo possível para determinar a extensão e a gravidade da lesão. O paciente é colocado em dieta zero, e são administrados líquidos IV. Uma sonda nasogástrica pode ser inserida pelo médico. O vômito e a lavagem gástrica são evitados para impedir uma exposição adicional do esôfago ao agente cáustico. O

uso de corticosteroides para reduzir a inflamação e reduzir a formação subsequente de cicatriz e estenose é de valor questionável. São prescritos anti​bió​ticos se houver infecção documentada (Nervi, 2008). Após a resolução da fase aguda, o paciente pode necessitar de suporte nutricional através de alimentação enteral ou parenteral. O paciente pode necessitar de tratamento adicional para evitar ou tratar as estenoses do esôfago. A dilatação com velas pode ser suficiente, porém pode ser necessário repeti-la periodicamente. (Na dilatação com velas, tubos cilíndricos de borracha de diferentes tamanhos, denominados velas, são avançados dentro do esôfago através da cavidade oral. São utilizadas velas progressivamente maiores para dilatar o esôfago. O procedimento é habitualmente rea​li​zado na sala de endoscopia ou na clínica pelo gastrenterologista.) Algumas estenoses necessitam de dilatadores rígidos, como dilatadores de Savory. Esses dilatadores são utilizados da mesma forma que as velas, porém podem ter mais sucesso para abrir as estenoses difíceis. Para as estenoses que não respondem a nenhum método de dilatação, pode ser necessário o tratamento cirúrgico. A reconstrução pode ser rea​li​zada através de esofagectomia e interposição de cólon para substituir a porção removida do esôfago. Essa cirurgia é muito complexa e só deve ser considerada quando outras opções falharam.

Doença por Refluxo Gastresofágico A ocorrência de algum grau de refluxo gastresofágico (fluxo retrógrado do conteú​do gástrico ou duodenal para o esôfago) é normal tanto em adultos quanto em crianças. Pode ocorrer refluxo excessivo devido a um esfíncter esofágico inferior incompetente, estenose do piloro ou distúrbio de motilidade. A incidência da DRGE parece aumentar com a idade.

Manifestações Clínicas Os sintomas podem consistir em pirose (sensação de queimação no esôfago), dispepsia (indigestão), regurgitação, disfagia ou odinofagia (dor à deglutição), hipersalivação e esofagite. Os sintomas podem simular aqueles de um ataque cardía​co. A história do paciente ajuda na obtenção de um diagnóstico acurado.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames complementares podem incluir uma endoscopia ou um esofagograma para avaliar a lesão da mucosa esofágica. Utiliza-se o monitoramento ambulatorial do pH esofágico por 12 a 36 h para avaliar o grau de refluxo ácido. O monitoramento da bilirrubina (Bilitec) é empregado para medir os padrões de refluxo de bile. A exposição à bile pode provocar lesão da mucosa.

Tratamento O tratamento começa com o ensino do paciente para evitar as situações que diminuem a pressão do esfíncter esofágico inferior ou que provocam irritação esofágica. O paciente é instruí​do a seguir uma dieta com baixo teor de gordura; evitar cafeí​na, tabaco, cerveja, leite, alimentos contendo hortelãpimenta ou hortelã-verde e bebidas gaseificadas; evitar ingerir alimentos ou beber 2 h antes de dormir; manter o peso corporal normal; evitar roupas apertadas; elevar a cabeceira do leito sobre blocos de 15 a 20 cm; e elevar a parte superior do corpo sobre travesseiros. Se o refluxo persistir, podem ser prescritos antiá​cidos ou antagonistas dos receptores H2, como famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid) ou ranitidina (Zantac). Podem ser utilizados inibidores da bomba de prótons (medicamentos que diminuem a liberação de ácido gástrico, como lansoprazol [Prevacid], rabeprazol [AcipHex], esomeprazol [Nexium], omeprazol [Prilosec] e pantoprazol [Protonix]); todavia, esses produtos podem aumentar o crescimento

bacteriano intragástrico e o risco de infecção. Além disso, o paciente pode receber agentes procinéticos, que aceleram o esvaziamento gástrico. Esses agentes incluem betanecol (Urecholine), domperidona (Motilium) e metoclopramida (Reglan). Como a metoclopramida pode ter efeitos colaterais extrapiramidais que são aumentados em determinados distúrbios neuro​muscula​res, como a doen​ça de Parkinson, ela só deve ser usada se não houver nenhuma outra opção, e o paciente deve ser rigorosamente monitorado. Se o tratamento clínico não tiver sucesso, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. O tratamento cirúrgico envolve uma fundoplicatura de Nissen (uma porção do fundo do estômago é colocada ao redor da ​área do esfíncter do esôfago). A fundoplicatura de Nissen pode ser rea​li​zada pelo método aberto ou por laparoscopia.

Esôfago de Barrett O esôfago de Barrett é uma condição em que o revestimento da mucosa esofágica encontra-se alterado. Tipicamente, ocorre em associação com a DRGE; na realidade, a DRGE não tratada e de longa duração pode levar ao esôfago de Barrett. O refluxo acaba provocando alterações nas células que revestem a parte inferior do esôfago. As células depositadas para recobrir a ​área exposta não são mais de origem escamosa. Essas células pré-cancerosas iniciam o processo de cicatrização e podem constituir um precursor do câncer de esôfago.

Manifestações Clínicas O paciente queixa-se de sintomas de DRGE, notavelmente pirose frequente. O paciente também pode se queixar de sintomas relacionados com úlceras pépticas, estenose esofágica ou ambas.

Histórico e Achados Diagnósticos Realiza-se uma esofagogastroduodenoscopia (EGD). Esse procedimento revela habitualmente a existência de um revestimento esofágico avermelhado, em lugar de róseo. São efetuadas biopsias, e a displasia de alto grau (DAG) é evidenciada pela mucosa escamosa do esôfago subs​ti​tuí​da por epitélio colunar, que se assemelha àquele do estômago ou do intestino. Foi constatado que a DAG está associada a um risco de 30% de desenvolvimento de câncer (Wang & Sampliner, 2008).

Tratamento O monitoramento varia, dependendo da extensão das alterações celulares. A endoscopia de acompanhamento é rea​li​zada dentro de 6 meses se houver alterações celulares menores. O tratamento é in​di​vi​dualizado para cada paciente. As opções incluem vigilância intensiva com biopsias, terapia de ablação endoscópica (p. ex., terapia fotodinâmica) e esofagectomia, cada uma das quais demonstrou levar a resultados semelhantes (Wang & Sampliner, 2008).

Tumores Benignos do Esôfago Os tumores benignos podem surgir em qualquer ponto ao longo do esôfago. A lesão mais comum consiste em liomioma (tumor do ​músculo liso), que pode ocluir a luz do esôfago. Os tumores benignos são, em sua maioria, assintomáticos, sendo diferenciados das lesões cancerosas pela rea​li​zação de biopsia. As lesões pequenas são excisadas durante a esofagoscopia; as lesões que ocorrem dentro da parede do esôfago podem exigir tratamento por meio de toracotomia.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM PATOLOGIA NÃO CANCEROSA DO ESÔFAGO Histórico As condições de emergência do esôfago (perfuração, queimaduras quí​micas) ocorrem habitualmente em casa ou longe do socorro médico e exigem cuidados clínicos de emergência. O paciente é tratado para o choque e a angústia respiratória e transportado o mais rapidamente possível para uma instituição de cuidados de saú​de. Os corpos estranhos no esôfago não representam uma amea​ça imediata para a vida, salvo se exercerem pressão sobre a traqueia, resultando em dispneia ou interferindo na respiração, ou se houver extravasamento de álcali cáu​stico de uma bateria ou exposição a outro agente corrosivo. Educar o público para evitar a deglutição inadvertida de corpos estranhos ou agentes corrosivos constitui uma importante meta de saú​de. Para os sintomas não emergenciais, uma história de saú​de completa pode revelar a natureza do distúrbio esofágico. A enfermeira pergunta sobre o apetite do paciente. Permaneceu idêntico, aumentou ou diminuiu? Está havendo algum desconforto à deglutição? Em caso positivo, ocorre apenas com determinados alimentos? Está associado a dor? A mudança de posição afeta o desconforto? O paciente é solicitado a descrever a dor. Existe algo que agrave a dor? Existe qualquer outro sintoma que ocorra regularmente, como regurgitação, regurgitação noturna, eructação (arroto), pirose, pressão subesternal, sensação de que o alimento está preso na garganta, sensação de plenitude após ingerir uma pequena quantidade de alimento, náu​seas, vômitos ou perda de peso? Os sintomas são agravados por transtorno emocional? Se o paciente relatar qualquer um desses sintomas, a enfermeira deve perguntar sobre quando ocorreu, sua relação com a alimentação e os fatores que o aliviam ou agravam (p. ex., mudança de posição, eructação, antiá​cidos, vômitos). Esse histórico também inclui perguntas sobre fatores etiológicos pregressos ou atuais, como infecções e irritantes quí​micos, mecânicos ou físicos; uso de ál​cool e tabaco; e quantidade de ingestão diá​ria de alimentos. A enfermeira determina se o paciente parece edemaciado e ausculta o tórax para avaliar as complicações pulmonares.

Diagnóstico de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada com a dificuldade de deglutição. • Risco de aspiração relacionado com a dificuldade de deglutição ou com a alimentação por sonda. • Dor aguda relacionada com a dificuldade de deglutição, ingestão de agente abrasivo, tumor ou episódios frequentes de refluxo gástrico. • Déficit de conhecimento sobre o distúrbio esofágico, exames complementares, tratamento médico, intervenção cirúrgica e reabilitação.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a obtenção de um aporte nutricional adequado, prevenção do comprometimento respiratório em consequência de aspiração, alívio da dor e aumento do nível de conhecimento.

Prescrições de Enfermagem Incentivo ao Aporte Nutricional Adequado

O paciente é incentivado a ingerir lentamente e mastigar por completo os alimentos, de modo que possam passar facilmente para o estômago. São recomendadas refeições pequenas e frequentes com alimentos não irritantes para promover a digestão e evitar a irritação te​ci​dual. Algumas vezes, o líquido deglutido com o alimento ajuda a sua passagem pelo esôfago; todavia, em geral, os líquidos devem ser consumidos entre as refeições. O alimento deve ser preparado de maneira atraente para ajudar a estimular o apetite. Os irritantes, como o tabaco e o ál​cool, devem ser evitados. Obtém-se o peso basal do paciente, e registra-se o peso diariamente. O aporte de nutrientes do paciente é avaliado. Diminuição do Risco de Aspiração O paciente com dificuldade de deglutição ou de lidar com as secreções deve ser mantido, pelo menos, em uma posição de semi-Fowler para diminuir o risco de aspiração. O paciente é instruí​do no uso da aspiração oral para diminuir ainda mais o risco de aspiração. Alívio da Dor São recomendadas refeições pequenas e frequentes (seis a oito por dia), visto que o consumo de grandes quantidades de alimentos sobrecarrega o estômago e promove o refluxo gástrico. O paciente é aconselhado a evitar quaisquer atividades que possam aumentar a dor e a permanecer em posição ereta por 1 a 4 h depois de cada refeição, a fim de evitar o refluxo. A cabeceira do leito deve ser colocada sobre blocos de 10 a 20 cm. A alimentação antes da hora de deitar é desencorajada. O paciente é alertado de que o uso excessivo de antiá​cidos de venda livre pode provocar acidez de rebote. O uso de antiá​cidos deve ser prescrito pelo médico assistente, que pode recomendar a dose diá​ria segura necessária para neutralizar os sucos gástricos e evitar a irritação esofágica. São administrados antagonistas H2, conforme prescrição, para diminuir a irritação pelo ácido gástrico. Fornecimento da Educação do Paciente O paciente é preparado física e psicologicamente para os exames complementares, os tratamentos e uma possível cirurgia. As principais prescrições de enfermagem consistem em tranquilizar o paciente e explicar os procedimentos e suas finalidades. Alguns distúrbios do esôfago evoluem com o passar do tempo, enquanto outros resultam de traumatismo (p. ex., queimaduras quí​micas, perfuração). Nos casos de traumatismo, a preparação emocional e física para o tratamento é mais difícil, devido ao curto intervalo de tempo disponível e às circunstâncias da lesão. E as prescrições de tratamento devem ser avaliadas con​ti​nuamente, sendo necessário fornecer ao paciente informações suficientes para participar no cuidado e nos exames complementares. Se forem utilizados métodos diagnósticos endoscópicos, o paciente é instruí​do sobre a necessidade de sedação moderada que será utilizada durante o procedimento. Quando são rea​li​zados procedimentos ambulatoriais com o uso de sedação moderada, um acompanhamento deve estar disponível para levar o paciente em casa depois do procedimento. Se houver necessidade de cirurgia, a avaliação imediata e a longo prazo assemelha-se àquela para um paciente que se submete a cirurgia torácica. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O autocuidado necessário para o paciente depende da natureza do distúrbio e da cirurgia ou medidas de tratamento empregadas (p. ex., dieta, posicionamento, medicamentos). Na presença de uma condição con​ti​nuada, a enfermeira ajuda o paciente a planejar os ajustes físicos e psicológicos necessários e o cuidado de acompanhamento (Quadro 35.4). QUADRO

35.4

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Condição Esofágica Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o uso do quipamento de aspiração. • Explicar as modificações nutricionais necessárias para suprir as necessidades calóricas. • Demonstrar as técnicas de alimentação enteral ou parenteral. • Demonstrar o cuidado da incisão, quando indicado. • Identificar os sinais e os sintomas (p. ex., dificuldade de deglutição, dor, angústia respiratória) a serem relatados ao médico. • Dizer quando é necessário o próximo exame de acompanhamento. • Identificar grupos de apoio disponí veis.

Pode ser necessário dispor de equipamento especial, como aspiração ou dispositivos de alimentação enteral ou parenteral. O paciente pode precisar de ajuda no planejamento das refeições, uso dos medicamentos, conforme prescrição, e retomada das atividades. A educação sobre as necessidades nutricionais e como medir a adequação da nutrição é importante. Os pacientes idosos e debilitados, em par​ticular, necessitam frequentemente de assistência e educação sobre as maneiras de ajustar suas limitações e retomar as atividades que são importantes para eles. CUIDADO CONTINUADO. Os pacientes com condições esofágicas crônicas necessitam de uma abordagem in​di​vi​dualizada para o seu tratamento em casa. Pode ser necessário que os alimentos sejam preparados de maneira especial (alimentos batidos no liquidificador, alimentos pastosos), e pode ser necessário que o paciente se alimente com frequência (p. ex., seis a oito pequenas porções por dia). O horário dos medi​camentos é ajustado o máximo possível com as atividades diá​rias do paciente. Em geral, os medicamentos analgésicos e os antiá​cidos podem ser tomados, quando necessário, a cada 3 a 4 h. O cuidado de saú​de domiciliar no pós-operatório focaliza o suporte nutricional, o tratamento da dor e a função respiratória. Alguns pacientes recebem alta do hospital com alimentação enteral por meio de um tubo de gastrostomia ou jejunostomia ou nutrição parenteral. O paciente e o cuidador necessitam de instruções específicas sobre o manejo do equipamento e os tratamentos. As visitas de cuidados domiciliares por uma enfermeira podem ser necessárias para avaliar a capacidade do paciente e do cuidador de fornecer o cuidado necessário. (Ver Capítulo 36 para maiores informações sobre a nutrição parenteral e o tratamento do paciente com gastrostomia.) Para alguns pacientes, pode ser útil ter uma equipe multiprofissional composta de nutricionista, assistente social e familiares. Os cuidados paliativos e a consideração das questões da fase final da vida são apropriados para alguns pacientes.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Consegue um aporte nutricional adequado: a. Consome refeições pequenas e frequentes. b. Bebe pequenos goles de água com pequenas porções de alimentos. c. Evita irritantes (ál​cool, tabaco, bebidas muito quentes). d. Mantém o peso desejado. 2. Não aspira nem desenvolve pneumonia: a. Mantém a posição ereta durante a alimentação. b. Utiliza efetivamente o equipamento de aspiração oral. 3. Está livre da dor ou consegue controlá-la dentro de um nível tolerável:

a. Evita grandes refeições e alimentos irritantes. b. Toma os medicamentos, conforme prescrito, com líquidos adequados (pelo menos 120 mℓ) e permanece ereto durante pelo menos 10 min após tomar os medicamentos. c. Mantém uma posição ereta por 1 a 4 h depois das refeições. d. Relata que está apresentando menos eructação e dor torácica. 4. Aumenta o nível de conhecimento sobre a condição esofágica, o tratamento e o prognóstico: a. Descreve a causa da condição. b. Discute a justificativa para o tratamento clínico ou cirúrgico, bem como a dieta ou o esquema de medicamento. c. Descreve o programa de tratamento. d. Pratica medidas preventivas, de modo a evitar as lesões.

Câncer de Esôfago Nos EUA, o carcinoma de esôfago ocorre com frequência mais de 3 vezes maior nos homens do que nas mulheres. É observado mais frequentemente em afro-descendentes do que nos brancos e, em geral, ocorre na quinta ou na sexta década de vida. O câncer de esôfago apresenta uma incidência muito mais alta (10 a 100 vezes mais alta) em outras re​giões do mundo, incluindo a China e o Norte do Irã (American Cancer Society, 2009).

Fisiopatologia O câncer de esôfago pode ser de dois tipos celulares: o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas. A taxa de adenocarcinoma está aumentando rapidamente nos EUA, bem como em outros paí​ses ocidentais. É encontrado principalmente na parte distal do esôfago e na junção gastresofágica (American Cancer Society, 2009). Os fatores de risco para o câncer de esôfago incluem irritação esofágica. Nos EUA, o câncer de esôfago tem sido associado ao consumo de ál​cool e ao uso de tabaco. Existe uma associação aparente entre a DRGE e o adenocarcinoma de esôfago. Os in​di​ví​duos com esôfago de Barrett (que é causado pela irritação crônica da mucosa, em virtude do refluxo do conteú​do gástrico e duodenal) apresentam uma maior incidência de câncer de esôfago (American Cancer Society, 2009). Os fatores de risco para o carcinoma de células escamosas do esôfago incluem o consumo crônico de alimentos ou líquidos quentes, deficiên​cias nutricionais, higiene oral deficiente, exposição a nitrosaminas no ambiente ou nos alimentos, tabagismo ou exposição crônica ao ál​cool (par​ticular​mente nas culturas ocidentais) e algumas condições clínicas do esôfago, como lesão cáu​stica. As células tumorais do adenocarcinoma e do carcinoma de células escamosas podem espalhar-se abaixo da mucosa esofágica ou diretamente dentro, através e além das camadas ​muscula​res para os vasos linfáticos. Nos estágios mais avançados, observa-se a obstrução do esôfago, com possível perfuração no mediastino e erosão para dentro dos grandes vasos.

Manifestações Clínicas Muitos pacientes apresentam uma lesão ulcerada avançada do esôfago antes da manifestação dos sintomas. Os sintomas consistem em disfagia, inicialmente com alimentos sólidos e, por fim, com líquidos; sensação de massa na garganta; deglutição dolorosa; dor ou plenitude subesternal; e, posteriormente, regurgitação de alimento não digerido com hálito fétido e soluços. A princípio, o paciente torna-se ciente da dificuldade intermitente e crescente à deglutição. À medida que o tumor

cresce e a obstrução torna-se quase completa, até mesmo os líquidos não conseguem mais passar para o estômago. Ocorre regurgitação de alimento e saliva, pode haver hemorragia e observa-se uma perda progressiva de peso e força, devido à nutrição inadequada. Os sintomas mais tardios incluem dor subesternal, soluço persistente, dificuldade respiratória e hálito fétido. O intervalo de tempo entre o aparecimento dos sintomas precoces e o momento em que o paciente procura assistência médica é, com frequência, de 12 a 18 meses. Qualquer pessoa com dificuldades de deglutição deve ser incentivada a consultar imediatamente um médico.

Histórico e Achados Diagnósticos Na atua​li​da​de, o diagnóstico é confirmado mais frequentemente por EGD com biopsia e escovado. A biopsia pode ser utilizada para determinar a presença da doen​ça e a diferenciação celular. Na apresentação, a maioria dos pacientes exibe tumores moderadamente diferenciados. Diversas técnicas de imagem podem fornecer informações diagnósticas úteis. A TC do tórax e do abdome é benéfica para detectar qualquer doen​ça metastática, par​ticular​mente dos pulmões, fígado e rim. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ajudar a detectar as metástases com mais sensibilidade do que a TC. O ultrassom endoscópico é empregado para determinar se o câncer já se disseminou para os linfonodos e outras estruturas mediastinais; além disso, pode estabelecer o tamanho e a natureza invasiva do tumor. A laparoscopia exploradora constitui o melhor método para detectar linfonodos positivos em pacientes com lesões distais. As futuras técnicas diagnósticas que poderão servir como preditores da progressão displásica em pacientes com esôfago de Barrett envolvem marcadores moleculares. A utilidade dos marcadores moleculares no tratamento do câncer de esôfago está sendo pesquisada. A pesquisa também inclui o desenvolvimento de medicamentos dirigidos especificamente para as vias de vários marcadores moleculares (D’Amico, 2006).

Tratamento Clínico Se o câncer de esôfago for detectado em um estágio inicial, as metas de tratamento podem ser dirigidas para a cura; todavia, é frequentemente detectado nos estágios tardios, de modo que o alívio dos sintomas constitui a única meta razoá​vel da terapia. O tratamento pode incluir cirurgia, radiação, quimioterapia ou uma combinação dessas modalidades, dependendo do tipo de célula cancerosa, da extensão da doen​ça e da condição do paciente. Um plano de tratamento padronizado para um in​di​ví​duo com diagnóstico recente de câncer de esôfago inclui o seguinte: quimioterapia de combinação e radioterapia pré-operatórias por 4 a 6 semanas, seguidas de um perío​do sem intervenção clínica de 4 semanas; por fim, ressecção cirúrgica do esôfago. O tratamento cirúrgico padrão consiste em uma ressecção total do esôfago (esofagectomia) com a remoção do tumor, juntamente com uma ampla margem do esôfago sem tumor e linfonodos da região. A via de acesso cirúrgica pode ser através do tórax ou do abdome, dependendo da localização do tumor. Quando os tumores ocorrem na região cervical ou torácica superior, a continuidade do esôfago pode ser mantida por transferência de enxerto jejunal livre, em que o tumor é removido e a área é subs​ti​tuí​da por uma porção do jejuno (Figura 35.8). Pode-se utilizar um segmento do cólon, ou o estômago pode ser elevado para dentro do tórax e a parte proximal do esôfago anastomosada ao estômago.

Figura 35.8 Reconstrução do esôfago com transferência jejunal livre. Uma porção do jejuno é enxertada entre o esôfago e a faringe para substituir a porção anormal do esôfago. As estruturas vascula​res também são anastomosadas.

Os tumores da porção inferior do esôfago torácico são mais acessíveis à cirurgia do que os tumores localizados em nível mais alto no esôfago. A integridade do trato gastrintestinal é mantida pela anastomose da parte inferior do esôfago com o estômago (Figura 35.9).

Figura 35.9 Esofagectomia transiatal: remoção cirúrgica do tumor da parte inferior do esôfago e anastomose do esôfago remanescente com o estômago. (Redesenhado, com autorização, de Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 4(3), 263 © 1999 Elsevier Inc.).

A ressecção cirúrgica do esôfago apresenta uma taxa de mortalidade relativamente alta, devido a infecções, complicações pulmonares ou extravasamento através da anastomose. No perío​do pósoperatório, o paciente tem uma sonda nasogástrica em posição, que não deve ser manipulada. O paciente permanece em dieta zero até que os exames radiográficos confirmem que a anastomose está sem extravasamento do esôfago, que não existe obstrução e que não há evidência de aspiração pulmonar. O tratamento paliativo pode ser necessário para manter o esôfago aberto, para ajudar na nutrição e para controlar a saliva. O alívio pode ser obtido com dilatação do esôfago, terapia com laser, colocação de uma endoprótese (stent) através de EGD, radiação ou quimioterapia.

Cuidado de Enfermagem A prescrição é direcionada para melhorar o estado nutricional e físico do paciente na sua preparação para a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia. Um programa para promover o ganho de peso, ba​sea​do em uma dieta rica em calorias e proteí​na, na forma líquida ou pastosa, é fornecido quando o paciente não pode ingerir o alimento adequado pela boca. Se isso não for possível, inicia-se a nutrição parenteral ou enteral. O estado nutricional é monitorado durante todo o tratamento. O paciente é informado sobre a natureza do equipamento pós-operatório que será utilizado, incluindo aquele necessário para a drenagem torácica fechada, aspiração nasogástrica, terapia com líquidos parenterais e intubação gástrica. O cuidado pós-operatório imediato assemelha-se àquele fornecido a pacientes submetidos a cirurgia torácica. Não é raro que os pacientes sejam colocados em uma unidade de terapia intensiva ou em uma unidade in​ter​me​diá​ria. Após se recupe​rar dos efeitos da anestesia, o paciente é colocado em uma posição de Fowler baixa e, mais tarde, em uma posição de Fowler para ajudar a evitar o refluxo das secreções gástricas. O paciente é cuidadosamente observado à procura de regurgitação e dispneia. A pneumonia por aspiração constitui uma complicação pós-operatória comum. Por conseguinte, o paciente é submetido a um plano de cuidado pulmonar vigoroso, incluindo espirometria de incentivo, posição sentada em uma cadeira e, se necessário, tratamentos com nebulizador. Evita-se a fisioterapia respiratória, devido ao risco de aspiração. A temperatura do paciente é monitorada para detectar qualquer elevação que possa indicar aspiração ou vazamento de líquido através do local operatório para dentro do mediastino, o que indicaria a existência de um extravasamento esofágico. A drenagem da ferida na região cervical, habitualmente saliva, fornece uma evidência de extravasamento esofágico precoce. Tipicamente, nenhum outro tratamento além da dieta zero e do suporte enteral ou parenteral é justificado. As complicações cardía​cas consistem em fibrilação atrial, que ocorre devido à irritação do nervo vago no momento da cirurgia. O tratamento clínico típico inclui digitalização ou uso de betabloqueadores, dependendo da resposta do paciente. Raramente, pode-se utilizar a cardioversão. Durante a cirurgia, uma sonda nasogástrica é inserida e mantida em posição com esparadrapo. É conectada à aspiração intermitente baixa. A sonda nasogástrica não é manipulada; se houver deslocamento, ela não é subs​ti​tuí​da, visto que pode ocorrer lesão da anastomose. A sonda nasogástrica é removida dentro de 5 a 7 dias depois da cirurgia; antes que o paciente receba permissão para se alimentar, rea​li​za-se uma radiografia contrastada com bário para avaliar qualquer extravasamento anastomótico.

Quando a alimentação começa, a enfermeira incentiva o paciente a engolir pequenos goles de água. Por fim, a dieta progride, conforme tolerado, para uma dieta pastosa mecânica. Quando o paciente consegue aumentar o consumo de alimentos e líquidos para uma quantidade adequada, os líquidos parenterais são interrompidos. Depois de cada refeição, o paciente permanece em posição ereta durante pelo menos 2 h para permitir que o alimento se mova através do trato gastrintestinal. É um desafio incentivar o paciente a se alimentar, visto que o apetite é habitualmente ruim. A participação da família e os alimentos preferidos feitos em casa podem ajudar o paciente a se alimentar. Os antiá​cidos podem ajudar os pacientes com desconforto gástrico. A metoclopramida mostra-se útil para promover a motilidade gástrica. Se a quimioterapia e a radiação fizerem parte da terapia, o apetite do paciente estará ainda mais deprimido, e poderá ocorrer esofagite, causando dor durante a ingestão do alimento. Os suplementos líquidos podem ser tolerados com mais facilidade. Entretanto, os suplementos como Boost e Ensure devem ser evitados, visto que eles promovem a síndrome da vagotomia (síndrome do esvaziamento rápido), que pode ocorrer a cada refeição ou dentro de aproximadamente 20 min a 2 h depois da alimentação. A síndrome da vagotomia ocorre devido à interrupção das fibras do nervo vago, o que, por sua vez, provoca uma alteração na função de armazenamento do estômago e no mecanismo de esvaziamento pilórico. Em consequência, grandes quantidades de sólidos e líquidos são rapidamente “esvaziadas” no duodeno. O paciente apresenta cólica abdominal intensa seguida de evacuação líquida, que pode ou não estar associada a sudorese, frequência cardía​ca rápida, respirações rápidas ou ambas. Esse quadro pode ser muito incapacitante; todavia, desaparece tipicamente sem nenhum incidente, e o paciente fica se sentindo extremamente cansado. A síndrome da vagotomia é comum após cirurgia do esôfago; todavia, à medida que a recupe​ração do paciente progride e ele começa a consumir alimentos pastosos, permanecendo em uma posição ereta por 2 h após a ingestão de alimento, a frequência e a gravidade dos episódios diminuem. Com frequência, seja no perío​do pré- ou pós-operatório, o esôfago obstruí​do ou quase obstruí​do provoca dificuldade com o excesso de saliva, e a salivação torna-se um problema. A aspiração oral pode ser utilizada quando o paciente não consegue manusear as secreções orais, ou pode-se colocar uma mecha de gaze no canto da boca para direcionar as secreções para um curativo ou uma cuba de êmese. Existe muita preocupação quanto à possibilidade de o paciente aspirar a saliva para dentro da árvore traqueobrônquica e desenvolver pneumonia. Quando o paciente está apto a receber alta, a família é instruí​da sobre como promover a nutrição, quais observações a fazer e as medidas a tomar caso ocorram complicações, como manter o paciente confortável e como obter o apoio físico e emocional necessário. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um paciente chega à clínica médica com sintomas de perda de peso e dificuldade à deglutição nos últimos 2 a 3 meses. Ele declara que só consegue engolir líquidos e alguns alimentos pastosos, como pudim. Explique as outras perguntas que você faria a esse paciente. Quais os exames complementares que você anteciparia para esse paciente? Que instruções você forneceria a ele sobre a preparação para esses exames? 2. Você é uma enfermeira na unidade de terapia intensiva e foi designada para cuidar de um novo paciente pósoperatório que foi submetido a ressecção do esôfago para tratamento de câncer de esôfago. Que medidas de enfermagem você utilizaria para facilitar a respiração do paciente e promover o conforto? Descreva as complicações potenciais da ressecção do esôfago e os parâmetros de avaliação que são utilizados para detectar os primeiros sinais e sintomas dessas complicações. Que medidas de enfermagem são usadas para evitar essas complicações?

PBE 3. Um homem idoso é trazido ao serviço de emergência pela equipe de resgate. Sua filha o encontrou no chão da cozinha. Um recipiente de produto de limpeza com um rótulo de veneno estava aberto, próximo à pia da cozinha. Na admissão, o paciente estava em angústia respiratória. Foram observadas queimaduras ao redor de sua boca. Que cuidado de emergência deve ser fornecido a esse paciente para evitar qualquer traumatismo adicional do trato gastrintestinal e do trato respiratório? Identifique a evidência que sustenta esse cuidado e avalie a força da evidência. Que necessidades devem ser consideradas antes da alta desse paciente?

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Discutir as finalidades e os tipos de intubação gastrintestinal.

2.

Identificar as finalidades e os usos da nutrição parenteral.

3.

Discutir o cuidado de enfermagem do paciente que apresenta uma sonda nasogástrica, nasoentérica, de gastrostomia ou de jejunostomia.

4.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente que recebe modalidades nutricionais especiais.

5.

Descrever as medidas de enfermagem usadas para evitar complicações da nutrição enteral e parenteral.

GLOSSÁRIO alimentação cíclica: infusão perió​dica de alimentações administradas durante um curto perío​do (8 a 18 h) aspiração: remoção de substância por sucção; inspiração de líquidos ou alimentos dentro da traqueia e pulmões bolo: uma alimentação administrada em direção ao estômago em grandes quantidades e nos intervalos designados cateter central inserido por via periférica (PICC): um dispositivo usado para terapia IV por prazo in​ter​m e​diá​rio descompressão (intestinal): remoção do conteú​do gástrico ou intestinal para evitar a distensão por gás e por líquido dispositivo de acesso venoso central (DAVC): um dispositivo idea​li​z ado e usado para administração prolongada de medicamentos e líquidos em veias centrais duodeno: a primeira porção do intestino delgado, que se origina a partir do piloro do estômago e se estende até o jejuno emulsão lipídica intravenosa (ELIV): uma emulsão de óleo em água com óleos, fosfolipídios do ovo e glicerina estilete: um fio rígido, colocado em um cateter ou em outro tubo, que permite que o tubo mantenha o seu formato durante a inserção estoma: abertura criada artificialmente entre uma cavidade corporal (p. ex., intestino) e a superfície corporal gastrostomia: criação cirúrgica de uma abertura para dentro do estômago com a finalidade de administrar alimentos e líquidos gastrostomia endoscópica percutâ​nea (GEP): uma sonda de alimentação inserida endoscopicamente dentro do estômago intubação: a inserção ou colocação de uma sonda em uma estrutura ou via do corpo jejuno: segunda porção do intestino delgado, que se estende a partir do duodeno até o íleo lavagem: lavagem do estômago com água ou outros líquidos através da sonda gástrica para limpá-lo lúmen: o canal dentro de uma sonda ou cateter mistura de nutriente total (TNA): uma mistura de emulsões lipídicas, proteí​nas, carboidratos, eletrólitos, vitaminas, minerais residuais e água nutrição enteral: fórmula nutricional para alimentação introduzida através de uma sonda diretamente nas vias gastrintestinais

nutrição parenteral (NP): método de suprimento de nutrientes para o organismo por uma via IV osmolalidade: concentração iônica do líquido peristalse: movimento ondulado que ocorre involuntariamente no canal alimentar pH: o grau de acidez e alcalinidade de uma substância ou solução radiopaco: pode ser facilmente localizado nos raios X síndrome do esvaziamento rápido (dumping): passagem acelerada do conteú​do do estômago para dentro do intestino delgado; causa sudorese, fraqueza e diarreia sonda nasoduodenal: sonda inserida através do nariz para dentro da porção proximal do intestino delgado (i. e. duodeno) sonda nasoentérica: sonda inserida através do nariz para dentro do estômago e além do piloro, adentrando o intestino delgado sonda nasogástrica (NG): sonda inserida através do nariz dentro do estômago sonda nasojejunal: sonda inserida através do nariz dentro da segunda porção do intestino delgado (i. e., jejuno) sonda orogástrica: sonda inserida através da boca até o estômago válvula antirrefluxo: válvula que impede o retorno ou o refluxo do líquido

Este capítulo apresenta vários tópicos relacionados com intubação gastrintestinal, incluindo o manejo dos cuidados de pacientes com sondas nasogástricas, nasoentéricas e de gastrostomia, fornecendo alimentações por sonda enteral, drenagem gástrica e pontos de ensino concernentes aos cuidados domiciliares. Além disso, a nutrição parenteral é apresentada, incluindo indicações gerais para essa modalidade nutricional e os cuidados de enfermagem dos pacientes que recebem essa medida de suporte.

Intubação Gastrintestinal A intubação gastrintestinal (GI) é a inserção de uma sonda flexível dentro do estômago, além do piloro, para dentro do duodeno (a primeira seção do intestino delgado) ou jejuno (a segunda seção do intestino delgado). A sonda pode ser inserida através da boca, nariz ou da parede abdominal. As sondas têm vários comprimentos, dependendo do uso pretendido. A intubação GI pode ser rea​li​zada pelas seguintes razões: • Para descomprimir o estômago e remover gás e líquido. • Para lavagem (irrigação com água ou outros líquidos) do estômago e remover toxinas ingeridas ou outros materiais prejudiciais. • Para diagnosticar distúrbios da motilidade GI ou outros distúrbios. • Para administrar medicamentos e alimentações. • Para comprimir um sítio hemorrágico. • Para aspirar ao conteú​do gástrico para análise.

Tipos de Sonda Uma variedade de sondas é usada para descompressão, aspiração e lavagem. Uma sonda orogástrica é uma sonda de grosso calibre, inserida através da boca, que apresenta uma saí​da ampla para a remoção do conteú​do gástrico; ela é usada principalmente no serviço de emergência ou em unidade de terapia intensiva (ver Capítulo 71). Uma sonda nasogástrica (NG), como a de Sengstaken-Blakemore, é usada para tratar varizes esofágicas hemorrágicas (ver Capítulo 39). Outras sondas são usadas para administrar alimentações e medicamentos. As sondas são feitas de vários materiais, incluindo borracha, poliuretano e silicone. Elas variam em comprimento, calibre, finalidade e posicionamento nas vias GI (Tabela 36.1). Qualquer solução administrada através de uma sonda é derramada por meio de uma seringa ou administrada por um mecanismo de gotejamento por gravidade ou de regulação por uma bomba elétrica. A remoção de gases ou líquidos por aspiração (sucção) é rea​li​zada com uma seringa ou por sucção mecânica. Tabela 36.1 SONDAS DE ALIMENTAÇÃO NASOGÁSTRICAS E NASOENTÉRICAS Tipo de Sonda

Comprimento Tamanho (cm) (French)

Lúmen Outras Características

Levin (plástico ou borracha)

125

14 a 18

Único

Marcas circulares a intervalos ao longo da sonda servem como orientadores para a inserção

Sonda de Reservatório Gástrico ou de Salem (plástico)

120

12 a 18

Duplo

O lúmen menor ​atua como ventilação

Moss

190

12 a 16

Triplo

Contém um lúmen de descompressão gástrica e um lúmen duodenal para as alimentações pós-operatórias

Triplo

Dois lumens são usadas para insuflar os balões gástricos e esofágicos, sendo um tubo reservado para aspiração ou drenagem

Sondas Nasogástricas

Sengstaken-Blakemore (borracha) Sondas de Alimentação Nasoentérica

Dobbhoff ou EnteraFlo (poliuretano ou borracha de silicone)

160 a 175

8 a 12

Único

Extremidade com peso de tungstênio, radiopaca, estilete

Sondas Nasogástricas Uma sonda NG é introduzida através do nariz para dentro do estômago, frequentemente antes e no curso da cirurgia ou à beira do leito. As sondas NG podem ser empregadas para utilizar medicamentos por até 4 semanas, fornecer alimentações ou para remover líquido e gás das vias GI superiores pelo processo conhecido como descompressão. As sondas nasogástricas comumente usadas incluem a sonda de Levin e a sonda de reservatório gástrico. Sonda de Levin Sonda de Levin tem um único lúmen e é feita de plástico ou borracha. Essa sonda é conectada a uma sucção intermitente baixa (30 a 40 mmHg) para evitar a erosão ou laceração do revestimento do estômago, o que pode resultar da aderência constante do lúmen da sonda à mucosa do estômago. Sonda de Reservatório Gástrico A sonda de reservatório gástrico (Salem) é uma sonda NG de duplo lúmen, de plástico transparente e radiopaca (facilmente ​visua​lizada com raios X), que é introduzida no estômago da mesma maneira que a sonda de Levin. O pequeno lúmen interno (conhecido como porta azul) ventila a sonda de drenagem–aspiração mais calibrosa para a atmosfera por meio de uma abertura na extremidade distal da sonda. A sonda de reservatório gástrico pode proteger a frágil mucosa gástrica mantendo uma força con​tí​nua baixa (25 mmHg) de sucção na abertura de drenagem. O lúmen de sucção é irrigado conforme prescrição para manter a permeabilidade. O lúmen de ventilação azul deve ser mantido acima da cintura do paciente para evitar refluxo do conteú​do gástrico através dele; caso contrário, ele age como um sifão. Uma válvula antirrefluxo unidirecional si​tua​da no lúmen de ventilação (rabo de porco azul) pode evitar o refluxo do conteú​do gástrico para fora do lúmen de ventilação (Figura 36.1). A válvula é removida para irrigação do lúmen de sucção. Para restabelecer o tampão de ar entre o conteú​do gástrico e a válvula, 20 mℓ de ar são injetados através do lúmen de aspiração e a válvula é reinserida.

Figura 36.1 Sonda de reservatório gástrico (Salem) equipada com uma válvula unidirecional que permite a entrada de ar, possibilitando evitar o refluxo do conteú​do gástrico. A válvula antirrefluxo é idea​li​zada como um tampão de ar ativado por pressão (TAAP). O tampão é ativado (1) e a válvula se fecha (2) quando a pressão exercida pelo conteú​do gástrico penetra no equipo. (Argyle Silicone Salem Sump Tube with preattached Argyle Salem Sump Anti-Reflux Valve, cortesia de Sherwood Medical, St. Louis, MO.)

Sondas Nasoentéricas As sondas nasoentéricas são usadas para fornecer nutrientes. As sondas de alimentação inseridas por via nasal e posicionadas no duodeno são denominadas sondas nasoduodenais; enquanto aquelas posicionadas no jejuno (a porção do intestino delgado distal ao duodeno) são as sondas nasojejunais. Elas podem ser inseridas antes ou no decorrer da cirurgia, por radiologistas intervencionistas assistidos por fluoroscopia, ou à beira do leito. O equipo é macio e flexível, e, consequentemente, pode sofrer dobradura quando o estilete não é usado, par​ticular​mente se o paciente não for cooperativo e não conseguir deglutir. Entretanto, é necessário cautela quando inserir sondas de alimentação com estilete por causa do risco de uma punção te​ci​dual ou erro de posicionamento. Após a inserção, a extremidade da sonda é inicialmente localizada no estômago; em geral, leva 24 h para a sonda atravessar o estômago e adentrar no intestino pela peristalse. As sondas entéricas posicionadas cirúrgica e endoscopicamente são inseridas diretamente dentro do duodeno ou jejuno. As sondas de alimentação de poliuretano ou borracha de silicone são tipicamente macias e têm diâ​me​tros estreitos (6 a 12 Fr) para garantir conforto ao paciente. As pontas de tungstênio podem facilitar a migração da extremidade da sonda do estômago para dentro do intestino.

Cuidado de Enfermagem Preparo do Paciente A enfermeira explica a finalidade da sonda ao paciente antes da inserção para promover a cooperação durante o procedimento. As atividades gerais relacionadas com a inserção da sonda são então revistas, incluindo o fato de que o procedimento pode causar o reflexo do vômito até que a sonda tenha passado além da garganta. Inserção da Sonda Antes da inserção de uma dessas sondas, a enfermeira determina o comprimento que será necessário para alcançar o estômago ou o intestino delgado. É feita uma marca na sonda para indicar o comprimento desejado. Esse comprimento é tradicionalmente determinado por (1) medição da distância da extremidade do nariz até o lobo da orelha e do lobo da orelha até o processo xifoide, e (2) adição de 15 cm à posição da sonda nasogástrica ou 20 a 25 cm para a posição intestinal, embora estudos não confirmem necessariamente que essa seja uma técnica confiá​vel (Cirgen Ellett, Beckstrand, Flueckiger, et al., 2005) (Quadro 36.1; Figura 36.2). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

36.1

Avaliação da Distância de Inserção para Posicionamento de Sondas Gástricas

Cirgin Ellett, M., Beckstrand, J., Flueckiger, J., et al. (2005). Predicting the insertion distance for placing gastric tubes. Clinical Nursing Research, 14(1), 11–26. Finalidade Os erros no posicionamento seguro e efetivo da sonda gástrica são comuns. Os pesquisadores conduziram esse estudo para desenvolver um método clinicamente útil de estimar o comprimento da inserção da sonda para alcançar um posicionamento gástrico confiá​v el dessas sondas. Metodologia Uma revisão extensa da literatura de enfermagem e médica e discussões com médicos produziram 20 “medidas externas”, que incluí​ram comprimentos anatômicos (p. ex., nariz até o processo xifoide, incisivo inferior até o meio do umbigo), que poderiam ser usadas para predizer o comprimento da sonda gástrica desde as narinas até o ponto no estômago imediatamente além do esfíncter esofágico inferior (EEI). Essas medidas externas, juntamente com o sexo, altura, peso e índice de massa corporal, compreenderam as 24 va​riá​v eis testadas em um modelo de preditores. A amostra de conveniência reuniu 76 adultos que foram incluí​dos em estudos de motilidade esofágica em um centro médico universitário. Cada um desses participantes tinha uma sonda de motilidade esofágica inserida através das narinas até o EEI. Um transdutor de ultrassom foi usado para verificar as localizações dos EEI. Achados Três va​riá​v eis usadas em conjunto predisseram acuradamente o posicionamento correto de sondas inseridas por via nasal no estômago: sexo, comprimento da narina até o umbigo e altura. Os pesquisadores criaram um nomograma específico para o sexo que incluiu a altura e o peso de um paciente para encontrar a distância de inserção prevista ou o comprimento da sonda previsto. Esse novo método estimou corretamente a distância de inserção da sonda no estômago a partir das narinas até o EEI em 85,3% das vezes, e pode ocorrer uma melhora com relação ao método mais comumente usado, mas inválido quanto à medição desde as narinas até o lóbulo da orelha e até o processo xifoide para estimar o comprimento correto para inserção da sonda. Implicações de Enfermagem A disponibilidade de um nomograma válido para uso pelas enfermeiras e outros médicos à beira do leito poderia facilitar melhores métodos para o posicionamento da sonda no estômago. A inserção segura e bem-sucedida aumenta o conforto do paciente e diminui a incidência de complicações como ​posicionamento pulmonar acidental. As ferramentas validadas usando a prática ba​s ea​da em evidência são os melhores recursos nos cuidados de enfermagem, e as instituições e os ​profissionais de saú​de devem incentivar o uso dessas ferramentas.

Medindo a distância da narina á extremidade do lóbulo da orelha.

Medindo a distância do lóbulo da orelha até a extremidade do processo xifoide.

Fazer com que a paciente sente em uma posição neutra, com a cabeça virada para diante. Colocar a extremidade distal da sonda na ponta do nariz da paciente (N); estender a sonda até o trago (extremidade) da orelha (E), e estender a sonda diretamente para baixo até a extremidade do processo xifoide (X). A sonda é posicionada 6 a 1O cm além do comprimento medido.

N

E

X

Figura 36.2 Medição do comprimento da sonda nasogástrica para posicionamento dentro do estômago.

Enquanto a sonda está sendo inserida, em geral o paciente senta-se na posição ereta com uma toalha ou outra barreira protetora colocada de modo semelhante a um babador sobre o tórax. Pode ser aplicada tetracaí​na ou benzocaí​na em swab nas narinas ou spray na orofaringe para entorpecer a passagem nasal e suprimir o reflexo do vômito. Para facilitar a inserção da sonda, ela deve ser lubrificada com um lubrificante hidrossolúvel, a menos que tenha um revestimento seco (hidrômero), o qual, quando umedecido, proporciona sua própria lubrificação. As luvas devem ser usadas durante o procedimento. As narinas são inspecionadas para qualquer obstrução, e a narina mais permeá​vel é selecionada. A ponta do nariz do paciente é inclinada e a sonda é alinhada para entrar na narina. Quando a sonda alcança a nasofaringe, o paciente é instruí​do a abaixar a cabeça levemente e a começar a deglutir à medida que a sonda é avançada. O paciente também pode ser estimulado a ingerir goles de água através de um canudo para facilitar o avanço da sonda quando essa ação não for contraindicada. A orofaringe é inspecionada para assegurar que a sonda não se espiralou na faringe nem na boca. Confirmação do Posicionamento Para garantir a segurança do paciente, é essencial confirmar que a sonda foi posicionada corretamente: a sonda pode ser acidentalmente inserida nos pulmões, mais comumente no brônquio principal direito (Metheny, 2006). O posicionamento inadequado pode ocorrer em pacientes com níveis de consciên​cia diminuí​dos, estado mental confuso, reflexos da tosse e do vômito deficientes ou ausentes, ou agitação durante a inserção. A presença de uma cânula endotraqueal ou sua remoção recente também aumentam o risco de posicionamento inadvertido da sonda no pulmão (Ackerman & Mick, 2006). Inicialmente, uma radiografia deve ser obtida para confirmar o posicionamento da sonda (Elpern, Killeen, Talla, et al., 2007). Todavia, cada vez que líquidos ou medicamentos são administrados, e também 1 vez por turno, para as alimentações con​tí​nuas, deve-se verificar a sonda para garantir que ela permaneça na posição apropriada. Recomenda-se o uso de uma combinação dos seguintes métodos:

• Medição do comprimento da sonda. É necessário medir o comprimento da porção exposta da sonda e registrar o comprimento. A cada plantão, a enfermeira mede seu comprimento e o compara com a medida original. O aumento no comprimento da sonda exposta pode indicar desalojamento. • A avaliação ​visual da coloração do aspirado. O aspirado gástrico é mais frequentemente turvo e esverdeado, bronzeado, diferente de branco ou acastanhado. O aspirado intestinal é principalmente claro e amarelado ou com cor de bile. • Medidas do pH do aspirado. O pH do aspirado gástrico é ácido (1 a 5). O pH do aspirado intestinal é tipicamente igual ou superior a 6, e o pH do aspirado respiratório é mais alcalino (igual ou superior a 7). Uma sonda enteral com sensor de pH que pode facilitar a distinção entre o posicionamento gástrico e no intestino delgado da sonda está disponível comercialmente. • Ausculta de ar. Estudos concluí​ram que o método tradicional de injetar ar através da sonda enquanto ausculta a ​área epigástrica com estetoscópio para detectar insuflação de ar não é um indicador confiá​vel do posicionamento gástrico. Cada um desses métodos de confirmação do posicionamento da sonda tem suas vantagens e desvantagens (Tabela 36.2). Um novo método em estudo usa as sondas com um detector de dió​xido de carbono no final da corrente, que muda de cor quando a extremidade da sonda está posicionada inadequadamente na traqueia, porém não se modifica quando ela está corretamente posicionada no estômago (Roberts, Echevarria & Gabriel, 2007). Tabela 36.2 AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA SONDA GÁSTRICA Método de Avaliação

Vantagens

Limitações

Visualização radiológica da extremidade da sonda

Método mais preciso para verificar o posicionamento da sonda

Dispendioso Paciente exposto à dose de radiação pelos raios X

Medida do comprimento exposto da sonda

Fácil de usar

Indica apenas alteração na posição, e não na localização

Avaliação ​visual da cor do aspirado

É útil para distinguir entre o posicionamento gástrico (turvo e esverdeado, bronzeado, acinzentado ou castanho) e intestinal (claro e amarelado a cor de bile) Fácil de usar

Pouco valor para descartar o posicionamento da árvore respiratória Frequentemente, o aspirado assemelha-se à fórmula de alimentação

Medida do pH do aspirado

Útil para distinguir entre o posicionamento gástrico (1 a 5) e intestinal (igual ou superior a 6) Pode ser usado para monitorar o avanço da sonda para dentro do intestino delgado

Várias intervenções alteram o pH do aspirado: antiá​c idos, ressecção gástrica, amostras com sangue macroscópico, alimentações por sonda con​tí​nua A disponibilidade do equipamento de monitoramento do pH não é universal

Ausculta de ar

Fácil de usar

A exatidão é altamente va​riá​vel Os sons respiratórios brônquicos e intestinais normais podem interferir com a interpretação As sondas de pequeno calibre permitem um menor fluxo de ar

Outro novo método usa um fio de cobre espiralado ao redor do estilete da sonda de alimentação que gera um sinal eletromagnético. Esse sinal pode ser detectado por meio de um dispositivo colocado sobre o processo xifoide no paciente e é ​visua​lizado por imagens computadorizadas (Ackerman & Mick, 2006). Realizar ao lado do leito a inserção de sondas de alimentação pós-pilóricas no duodeno pode ser um desafio. Quando um gastroenterologista insere uma sonda de alimentação usando a endoscopia de fibra óptica, está assegurada a confirmação apropriada. Outros métodos de aplicação são menos invasivos e menos dispendiosos. Um ímã externo pode ser algumas vezes usado para ajudar a guiar uma sonda de alimentação pós-pilórica que contenha um ímã inserido na extremidade. Um agente pró-cinético, como a metoclopramida (Reglan) intravenosa (IV), pode ser administrado para facilitar o movimento

peristáltico da sonda de alimentação para dentro do duodeno. O posicionamento do paciente em decúbito lateral direito também é útil para facilitar o movimento e o posicionamento apropriado. Após a posição correta da extremidade da sonda ter sido confirmada, a sonda NG é fixada ao nariz (Figura 36.3). Uma barreira cutâ​nea líquida (p. ex., Bard Protective Barrier) deve ser aplicada à pele. Em seguida, a ​área é coberta com uma tira de esparadrapo hipoalergênico ou um curativo adesivo transparente (p. ex., Op-Site), e a sonda é colocada sobre o esparadrapo e fixada com uma segunda tira de esparadrapo.

Figura 36.3 Fixando as sondas nasogástricas (NG). A, A sonda NG é fixada ao nariz com esparadrapo para evitar lesão das vias nasofaríngeas. B, O equipo é fixado ao pijama do paciente com esparadrapo preso a um alfinete de segurança para evitar a tensão sobre a sonda.

Desobstrução da Sonda Quando for difícil infundir ou aspirar água morna em uma sonda de alimentação entupida, várias etapas de desobstrução podem ser empreendidas, incluindo a insuflação de ar e a infusão de enzimas digestivas (Tabela 36.3). Uma prescrição médica de uma solução de enzimas digestivas misturadas com bicarbonato de sódio é bem eficaz; entretanto, a confirmação do posicionamento correto da sonda é essencial antes de usar esta ou qualquer uma das outras técnicas. A posição do paciente deve ser trocada a cada tentativa. Os métodos mecânicos de desobstrução, como a inserção de escovas de endoscopia ou citologia e dispositivos de desentupimento comerciais dentro da sonda de alimentação, devem ser rea​li​zados apenas por profissionais experientes. Refrigerantes à base de cola e suco de mirtilo foram anteriormente recomendados como métodos efetivos e não invasivos para desobstruir as sondas, porém essa prática não é mais defendida. Tabela 36.3 DESOBSTRUÇÃO DE UMA SONDA DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL Método

Etapas

Insuflação de ar

• Injetar 20 mℓ de ar através da sonda com uma seringa de 30 a 60 mℓ; tracionar o canhão da seringa • Quando ineficaz, injetar mais 20 mℓ de ar • Substituir a seringa grande por uma de 10 mℓ • Aspirar novamente • Se não obtiver êxito, notificar o médico

Enzimas digestivas e água morna, usando um dos seguintes itens* • Uma solução de pancrelipase † tamponada com um comprimido de bicarbonato de sódio – dissolver os ingredientes a seguir misturados em 5 mℓ de água morna: •1 comprimido de pancrelipase ou 1/4 de colher de chá de pancrelipase em pó •1 comprimido de bicarbonato de sódio com revestimento não entérico macerado (324 mg) ou um 1/8 de colher de chá de bicarbonato de sódio • Um produto enzimático comercialmente disponível† como o Clog ​Zapper (Corpak)

• Inserir uma seringa de 30 a 50 mℓ • Aspirar o maior volume de líquido possível da sonda de alimentação • Sob pressão manual, instilar 5 mℓ de água morna com uma seringa por 1 min • Usar um movimento para frente e para trás com o êmbolo para ajudar a desalojar a oclusão • Clampear a sonda por 5 a 15 min

• Seguir todas as etapas precedentes com a solução de enzimas no lugar de água • Repetir 1 vez quando necessário *Deve-se obter uma prescrição para administrar. †Verificar o posicionamento da sonda antes da administração.

ALERTA DE ENFERMAGEM As sondas de alimentação são desobstruídas com maior sucesso quando a intervenção é iniciada imediatamente após a obstrução ter sido observada e quando a obstrução está próxima da abertura proximal da sonda.

Monitoramento do Paciente e Manutenção da Função da Sonda Quando uma sonda NG é usada para descompressão, ela é conectada à aspiração ou a uma bolsa de coleta. Quando ela é usada para nutrição enteral, a extremidade da sonda é fechada entre as alimentações. O deslocamento da sonda pode ser causado por tensão sobre ela durante o movimento do paciente, tosse, aspiração ou intubação da via respiratória. Quando a sonda NG é removida acidentalmente em um paciente submetido a cirurgia esofágica ou gástrica, em geral ela é recolocada pelo médico com cuidado para evitar traumatismo à linha de sutura. É importante manter um registro preciso de toda a ingesta hídrica, alimentações e irrigação. Para manter a permeabilidade, a sonda é irrigada a cada 4 a 6 h com água filtrada ou soro fisiológico normal, dependendo dos níveis eletrolíticos do paciente. A enfermeira registra o volume, coloração e tipo de qualquer drenagem a cada 4 a 8 h. Quando as sondas de duplo ou triplo lúmen são empregadas, cada lúmen é rotulado de acordo com seu uso pretendido para aspiração ou alimentação. Fornecimento da Higiene Oral e Nasal A higiene oral e nasal conscienciosa e regular é uma parte vital dos cuidados do paciente porque a sonda causa desconforto e pressão e pode permanecer em posição por vários dias. O nariz é inspecionado diariamente para irritação cutâ​nea, e o esparadrapo nasal é trocado a cada 2 a 3 dias. Quando a mucosa nasal e faríngea está excessivamente seca, inalações com vapor ou névoa podem ser benéficas. Pastilhas de garganta, colar de gelo, goma de mascar ou balas duras (se permitido) e a limitação das conversas também auxiliam a aliviar o desconforto do paciente. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Os pacientes com intubação NG ou nasoentérica são suscetíveis a uma variedade de problemas, incluindo déficit de volume de líquido, complicações pulmonares e irritações relacionadas com a sonda. Essas complicações potenciais exigem avaliação con​tí​nua cuidadosa. Os sintomas de déficit de volume de líquidos incluem pele e mucosas secas, débito urinário diminuí​do, letargia e taquicardia. A avaliação envolve a manutenção de um registro exato de ingesta e débito. Isso inclui as medições da ingesta de líquido a partir da alimentação e irrigações pela sonda, líquidos orais e líquidos IV. O débito urinário, vômito, drenagem NG e diarreia também devem ser medidos. Os valores laboratoriais, par​ticular​mente ureia e creatinina sanguí​neas, são monitorados. A enfermeira avalia o balanço hídrico de 24 h e notifica o balanço hídrico negativo (débito superior à ingesta), débito NG aumentado, interrupção da terapia IV ou qualquer outro distúrbio na ingesta e eliminação de líquidos. As complicações pulmonares da intubação NG podem ocorrer porque a tosse e a depuração da faringe estão comprometidas. As sondas podem se desalojar, retraindo a extremidade distal acima do esfíncter esôfago gástrico, o que coloca o paciente em risco aumentado de aspiração. Os medicamentos como

antiá​cidos e metoclopramida podem ser administrados para diminuir os problemas potenciais. Os sinais e sintomas de complicações incluem tosse durante administração de alimentos e medicamentos, dificuldade de depuração da via respiratória, taquipneia e febre. A avaliação inclui ausculta regular de sons pulmonares e monitoramento dos sinais vitais. A enfermeira também confirma cuidadosamente o posicionamento correto da sonda antes de instilar quaisquer líquidos e medicamentos. Remoção da Sonda Antes de remover uma sonda de descompressão, a enfermeira pode clampeá-la e desclampeá-la intermitentemente por um perío​do de teste de várias horas para assegurar-se de que o paciente não apresenta náu​seas, vômitos nem distensão. Antes de qualquer sonda ser removida, ela é irrigada com 10 mℓ de água ou soro fisiológico para assegurar-se de que esteja livre de fragmentos e fora do revestimento gástrico. As luvas são usadas quando se remove a sonda. A sonda é retirada delicada e lentamente por 15 a 20 cm até que a extremidade alcance o esôfago; o restante é retirado rapidamente pela narina. Quando a sonda não sair facilmente, não deve ser empregada a força, e o problema deve ser notificado ao médico. À medida que a sonda é retirada, ela é oculta em uma toalha para evitar que as secreções sujem o paciente ou a enfermeira. Após a sonda ter sido removida, a enfermeira realiza a higiene oral. Administração de Alimentações por Sonda As alimentações para nutrição enteral são administradas para atender às necessidades nutricionais quando a ingesta oral é inadequada ou não é possível, e as porções médias e inferiores das vias GI estão funcionando normalmente. Essas sondas de alimentação são aplicadas ao estômago, porção distal do duodeno ou porção proximal do jejuno e ajudam a preservar a integridade GI através da preservação do metabolismo intestinal e hepático normal. As alimentações por sonda têm várias vantagens sobre a nutrição parenteral: são de custo mais baixo, seguras e geralmente bem toleradas pelo paciente, e fáceis de usar tanto em unidades de cuidados prolongados quanto na residência do paciente. A alimentação nasoduodenal ou nasojejunal é indicada quando o esôfago e o estômago precisam ser desviados ou quando o paciente está em risco de aspiração. Para alimentações por mais de 4 semanas, as sondas de gastrostomia ou jejunostomia são preferidas para administração de medicamentos ou alimentos. As indicações para nutrição enteral estão resumidas na Tabela 36.4. Tabela 36.4 CONDIÇÕES QUE EXIGEM TERAPIA ENTERAL Condição ou Necessidade

Exemplos

Preparação intestinal para operatório

Após administração de um catártico de maior volume

Problemas gastrintestinais

Fístula, síndrome do intestino curto, pancreatite leve, doen​ça de Crohn, colite ulcerativa, má digestão ou má absorção inespecífica

Terapia do câncer

Radioterapia, quimioterapia

Cuidados na convalescência

Cirurgia, lesão, enfermidade grave

Coma, semi-inconsciên​c ia*

Acidente ​vascular cerebral, traumatismo craniano, distúrbio neurológico, neo​pla​sia

Condições hipermetabólicas

Queimaduras, traumatismo, fraturas múltiplas, sepse, AIDS/SIDA, transplante de órgãos

Alcoolismo, depressão crônica, anorexia nervosa*

Enfermidade crônica, distúrbio psiquiá​trico ou neurológico

Desfibrilação*

Doença ou lesão

Cirurgia maxilofacial ou cervical

Doença ou lesão

Paralisia orofaríngea ou esofágica*

Doença ou lesão, neo​pla​sia, inflamação, traumatismo, insuficiên​c ia respiratória

*Como alguns desses pacientes estão em risco de regurgitação ou vômitos e de aspiração da fórmula administrada, cada condição deve ser considerada in​di​vi​dualmente.

Osmolalidade

A osmolalidade normal dos líquidos corporais é de aproximadamente 300 mOsm/kg. O organismo tenta manter a osmolalidade do conteú​do do estômago e intestinos nesse nível. A osmolalidade é uma consideração importante para pacientes que recebem alimentações por sonda através do duodeno ou jejuno porque as fórmulas de alimentação com uma alta osmolalidade podem levar a efeitos indesejáveis. Quando uma solução concentrada de osmolalidade alta é ingerida em grandes volumes, a água se move rapidamente para o estômago e intestino a partir do líquido circunvizinho aos órgãos e do compartimento ​vascular. O paciente tem uma sensação de plenitude, náu​seas e diarreias; isso pode causar desidratação, hipotensão e taquicardia, coletivamente chamadas de síndrome do esvaziamento rápido (dumping). Os pacientes variam quanto ao grau de tolerância dos efeitos da osmolalidade alta; a enfermeira precisa ter conhecimento da fórmula do paciente e empreender ações para evitar esse efeito indesejado. Fórmulas A escolha de a fórmula ser administrada pela alimentação por sonda é influenciada pelo estado das vias GI e pelas necessidades nutricionais do paciente. As características da fórmula que são consideradas incluem a composição quí​mica da fonte de nutrientes (proteí​na, carboidrato, gordura), densidade calórica, osmolalidade, teor de fibras, vitaminas, minerais e custo. Uma ampla variedade de recipientes, sistemas de administração e bombas enterais estão disponíveis para uso com essas alimentações por sonda. Várias fórmulas de alimentação por sonda estão disponíveis comercialmente. As fórmulas poliméricas são compostas de proteí​nas, carboidratos e gorduras em uma formulação de alto peso molecular. As fórmulas definidas quimicamente contêm nutrientes mais fáceis de absorver. Os produtos modulares contêm apenas nutriente principal, como a proteí​na, e são usadas para reforçar produtos preparados comercialmente. As fórmulas específicas para a doen​ça estão disponíveis como adjuntos para tratar várias condições. Em algumas fórmulas, a fibra ajuda a diminuir a ocorrência de diarreia. Algumas alimentações são administradas como suplementos, e outras são fornecidas para atender às necessidades nutricionais do paciente. Os nutricionistas colaboram com os médicos e enfermeiras para determinar a melhor fórmula para cada paciente. Métodos de Administração A escolha do método para alimentação por sonda depende da localização da sonda nas vias GI, da tolerância do paciente, conveniência e custo. Muitos pacientes não toleram bem as alimentações por sonda NG e nasoentérica. Frequentemente, uma sonda nasoentérica de Silastic de calibre fino ou médio é mais bem tolerada; entretanto, uma sonda de pequeno calibre exige a irrigação diligente para que permaneça permeá​vel. Os métodos de alimentação por sonda em bolo ou com gravidade intermitente são práticos e de baixo custo, mas não são bem tolerados e são demorados. Uma alimentação em bolo pode ser administrada pela gravidade para dentro do estômago (geralmente por sonda de gastrostomia) por meio de uma seringa grande (Figura 36.4). As alimentações em bolo de 300 a 500 mℓ requerem 10 a 15 min até o seu término. A elevação ou rebaixamento da seringa acima da parede abdominal regula a velocidade do fluxo. O volume administrado frequentemente é determinado pela reação do paciente. Quando o paciente se sente cheio, pode ser desejável administrar volumes menores com maior frequência. O método de alimentação por gotejamento intermitente por gravidade exige administração das alimentações durante 30 min a intervalos idea​li​zados por uma bolsa enteral — reservatório e equipo. Esse método é comumente usado quando o paciente está em casa.

Figura 36.4 Alimentação por gastrostomia em bolo pela ação da gravidade. A seringa é elevada perpendicularmente ao abdome de modo que a alimentação possa entrar pela ação da gravidade.

A alimentação con​tí​nua é o fornecimento de alimentações de maneira incremental durante longos perío​dos. Ela está associada a taxas reduzidas de aspiração, distensão, náu​seas, vômitos e diarreia. Tipicamente, as alimentações são administradas dentro do intestino delgado. As velocidades podem variar dependendo da densidade calórica da fórmula e das necessidades energéticas do paciente. A meta global é alcançar um balanço nitrogenado positivo e a manutenção do ganho de peso sem produzir desconforto nem diarreia. As bombas enterais controlam a velocidade de administração da fórmula de alimentação (Figura 36.5). Elas permitem uma velocidade de fluxo constante e podem infundir uma fórmula viscosa através de uma sonda de alimentação de pequeno diâ​me​tro. Entretanto, são relativamente pesadas, devendo ser fixadas a um equipo de soro, e seu custo é elevado. Além disso, permitem ao paciente menor flexibilidade do que as alimentações intermitentes. As bombas enterais portáteis leves são mais fáceis de manusear e estão disponíveis para uso domiciliar. Além disso, a maioria das bombas de alimentação conta com alarmes embutidos que sinalizam quando a bolsa está vazia, a bateria está baixa ou a sonda está ocluí​da. O paciente e o cuidador precisam estar atentos para esses alarmes e saber como “solucionar o problema” da bomba.

Figura 36.5 Alimentação por sonda nasoentérica através de bomba controlada con​tí​nua. A cabeceira do leito deve ser elevada para evitar aspiração.

Uma alternativa ao método de infusão con​tí​nua é a alimentação cíclica, na qual a alimentação infundida é administrada durante 8 a 18 h. As alimentações podem ser infundidas à noite para evitar a interrupção do estilo de vida do paciente. As infusões cíclicas podem ser apropriadas para pacientes que estão sendo desmamados das alimentações por sonda para uma dieta oral, para pacientes que não podem alimentar-se o suficiente e para pacientes em casa que precisam de horários diurnos sem a bomba. Achados essenciais da avaliação para pacientes que recebem alimentações por sonda são descritos no Quadro 36.2. QUADRO

Avaliação dos Pacientes que Recebem Alimentações por Sonda

36.2

Estar alerta para avaliação dos seguintes achados: • Posicionamento da sonda, posição do paciente (cabeceira do leito elevada a 30 a 45°) e velocidade de fluxo da fórmula • Capacidade do paciente de tolerar a fórmula; observar plenitude, distensão abdominal, náu​s eas, vômitos e padrão das fezes • Respostas clínicas, como observado nos achados laboratoriais (ureia sanguí​nea, proteí​na sérica, pré-albumina, eletrólitos, função renal, hemoglobina, hematócrito) • Sinais de desidratação (mucosas secas, sede, débito urinário diminuí​do) • Quantidade da fórmula realmente recebida pelo paciente • Glicemia elevada, débito urinário diminuí​do, ganho de peso súbito e edema periorbital ou dependente • Práticas de controle de infecção: substituir qualquer fórmula administrada por um sistema aberto a cada 4 h por uma fórmula fresca; trocar o recipiente da alimentação por sonda e o equipo a cada 24 a 72 h • Volume residual antes de cada alimentação ou, no caso de alimentações con​tí​nuas, a cada 4 h; retornar o aspirado para o estômago

• Ingesta e débito • Pesar semanalmente • Recomendações feitas na consulta com o nutricionista

Manutenção do Equipamento de Alimentação e do Equilíbrio Nutricional A temperatura e o volume da alimentação, a velocidade de fluxo e a ingesta total de líquidos do paciente são fatores importantes a serem considerados quando as alimentações por sonda são administradas. O esquema de alimentações por sonda, incluindo a quantidade e a frequência corretas, é mantido. A enfermeira deve monitorar cuidadosamente a velocidade de gotejamento e evitar administrar líquidos com muita rapidez. Os volumes gástricos residuais são medidos antes de cada alimentação intermitente e a cada 4 a 8 h durante as alimentações con​tí​nuas. Qualquer líquido aspirado é re-administrado ao paciente. Uma revisão sistemática da literatura conduzida por Keithley e Swanson (2004) sugeriu que existe uma correlação entre os volumes residuais e a tolerância à alimentação por sonda. Além disso, os volumes gástricos residuais obtidos a partir de sondas de reservatório gástrico de grande diâ​me​tro podem ser maiores do que aqueles obtidos a partir de sondas com diâ​me​tros menores. Consequentemente, é recomendado que as alimentações por sonda sejam con​ti​nuadas em pacientes com volumes gástricos residuais que excedem 200 mℓ, enquanto se monitoram vigorosamente as tendências dos volumes gástricos residuais, resultados de exames radiográficos e o estado físico do paciente. Quando volumes residuais excessivos (i. e., mais de 200 mℓ) ocorrem em duas ocasiões, a enfermeira notifica o médico. ALERTA DE ENFERMAGEM Embora o volume residual igual ou superior a 200 m geralmente seja considerado uma causa de preocupação em pacientes em alto risco de aspiração, as alimentações não precisam necessariamente ser suspensas em todos os pacientes.

Manter a função da sonda é uma responsabilidade permanente da enfermeira, do paciente ou do cuidador primário. Para garantir a permeabilidade e para diminuir a possibilidade de crescimento bacteriano, a formação de crostas ou a oclusão da sonda, pelo menos 30 a 50 mℓ de água ou soro fisiológico são administrados em cada um dos seguintes casos: • Antes e depois de cada dose de medicamento e de cada alimentação por sonda. • Depois de verificar se há re​sí​duos gástricos e o pH gástrico. • A cada 4 a 6 h com as alimentações con​tí​nuas. • Quando a alimentação por sonda é descon​ti​nuada ou interrompida por qualquer motivo. • Quando a sonda não está sendo usada, é recomendado irrigá-la 2 vezes/dia, no mínimo. Qualquer água ou soro fisiológico empregado para irrigar essas sondas deve ser registrado como ingesta de líquido. Um estudo sugere que a água potável pode lesionar o intestino delgado e recomenda a prática de irrigar as sondas nasoduodenais pós-pilóricas ou de jejunostomia com soro fisiológico (Schloerb, Wood, Casillan, et. al., 2004). As complicações importantes da terapia enteral estão relacionadas na Tabela 36.5. Tabela 36.5 COMPLICAÇÕES DA TERAPIA ENTERAL Prescrições de Enfermagem Selecionadas Complicações

Causas

Gastrintestinais Diarreia

Alimentações hiperosmolares

Tratamento

Prevenção

Alimentações por infusão rápida/bolo Fórmula fria

Avaliar o balanço hídrico e os níveis eletrolíticos; relatar os achados Implementar alterações na velocidade ou fórmula de alimentação por sonda

Medicamentos, especialmente antibioticoterapia

Rever os medicamentos

Náu​seas/vômitos

Alteração na fórmula ou na velocidade Esvaziamento gástrico inadequado

Rever os medicamentos

Verificar os re​sí​duos; quando  200 mℓ, reinstilar e verificar de novo; notificar quando o re​sí​duo ainda estiver consistentemente alto

Gás/distensão abdominal/cólica

Ar na sonda Excesso de fibras

Notificar o médico quando persistente

Manter o equipo sem ar

Verificar o teor de fibras e água; notificar os achados

Administrar o volume adequado de hidratação com jatos Considerar catárticos

Constipação intestinal Falta de fibras Ingesta de líquido inadequado/desidratação Uso de opioides

Avaliar a velocidade de infusão e a temperatura apropriada da fórmula Evitar múltiplos elixires e medicamentos prómotilidade

Mecânicas Pneumonia aspirativa

Posicionamento incorreto da sonda Avaliar o estado respiratório e notificar o Vômitos com aspiração da alimentação médico da sonda Deitar na posição horizontal no leito

Implementar método confiá​vel para verificar o posicionamento da sonda Manter a cabeceira do leito elevada a 30°

Deslocamento da sonda

Tosse/vômitos excessivos Tensão na sonda ou sonda não fixada Aspiração traqueal Intubação das vias respiratórias

Interromper a alimentação e notificar o médico

Verificar o posicionamento da sonda antes de administrar a alimentação

Obstrução da sonda

Irrigação/velocidade da fórmula inadequada Esmagamento inadequado dos medicamentos e irrigação inadequada após a administração

Seguir a política para desobstrução das sondas de alimentação (ver Tabela 36.3)

Obter medicamentos líquidos quando possível Irrigar a sonda e macerar os medicamentos adequadamente

Irritação nasofaríngea

Posição da sonda/fixação inadequada com esparadrapo Usar sondas de grosso calibre

Avaliar a mucosa nasofaríngea a cada 8 h

Fixar a sonda com esparadrapo para evitar a pressão sobre as narinas Reposicionamento do esparadrapo

Intolerância à glicose Teor elevado de carboidratos da alimentação

Verificar os níveis da glicemia rotineiramente Consultar o nutricionista para reavaliar o regime de alimentação

Metabólicas Hiperglicemia

Desidratação e Achados hiperosmolares com ingesta azotemia (ureia insuficiente de líquidos excessiva no sangue)

Notificar sinais e sintomas de desidratação Proporcionar hidratação adequada através de Implementar alterações na fórmula de jatos alimentação por sonda, velocidade ou relação com a água

Fornecimentdo de Medicamentos por Sonda Quando diferentes tipos de medicamentos são prescritos, o método em bolo é usado para administração quando for compatível com a preparação do medicamento (Tabela 36.6). A sonda é irrigada com 30 a 50 mℓ de água após a administração do medicamento, e isso é registrado como ingesta. Os medicamentos não devem ser registrados com a fórmula de alimentação. Quando as sondas de alimentação de pequeno calibre para infusão con​tí​nua são irrigadas após a administração de medicamentos, uma seringa de 30 mℓ ou mais é usada porque a pressão gerada pelas seringas menores poderia romper a sonda. Tabela 36.6 PREPARAÇÃO DO MEDICAMENTO PARA ADMINISTRAR PELA SONDA DE ALIMENTAÇÃO Forma do Medicamento

Preparação

Líquido

Nenhuma

Comprimidos simples

Esmagar e dissolver em água

Comprimidos orais ou sublinguais

Administrar conforme prescrição

Cápsulas gelatinosas macias cheias de líquido

Fazer uma abertura na cápsula e espremer o conteú​do

Comprimidos com revestimento entérico

Não esmagar; é necessária a mudança na forma

Comprimidos de liberação programada Não esmagar os comprimidos porque isso pode liberar uma quantidade excessiva do medicamento com muita rapidez (hiperdosagem); verificar com o farmacêutico para uma formulação alternativa Cápsulas de liberação programada ou cápsulas de liberação sustentada

Algumas podem ser abertas e o conteú​do é adicionado à fórmula de alimentação por sonda; sempre verificar com o farmacêutico antes de tomar essa decisão

ALERTA DE ENFERMAGEM A administração de medicamentos através de sondas entéricas pós-pilóricas pode afetar de maneira adversa a sua absorção; portanto, isso deve ser evitado quando possível.

Manutenção dos Sistemas de Administração A fórmula de alimentação por sonda é fornecida aos pacientes através de um sistema aberto ou fechado. O sistema aberto vem como um líquido ou como um pó e pode ser misturado com água. O frasco da alimentação (que é pendurado em um suporte de soro) e o equipo usado com o sistema aberto são trocados geralmente a cada 24 h. Para evitar a contaminação bacteriana, a quantidade da fórmula de alimentação na bolsa nunca deve exceder aquela que deve ser infundida durante um perío​do de 4 h. Os sistemas de administração fechados utilizam um frasco estéril pré-cheio, que é perfurado pelo equipo enteral. Manutenção do Padrão de Eliminação Intestinal Normal Os pacientes que recebem alimentações por sonda NG ou nasoentéricas podem apresentar diarreia ou constipação intestinal. Fezes pastosas, não formadas, são esperadas com a terapia enteral porque muitas fórmulas têm pouco ou nenhum re​sí​duo. A síndrome do esvaziamento rápido também leva a diarreia. As medidas para tratar os sintomas GI (diarreia, náu​seas) associados à síndrome do esvaziamento rápido são apresentadas no Quadro 36.3. Outras possíveis causas de diarreia podem incluir: • Desnutrição: Uma diminuição na ​área absortiva intestinal pode causar diarreia. • Terapia medicamentosa: Os medicamentos à base de elixir frequentemente contêm sorbitol, que pode atuar como um catártico. • Colite por Clostridium difficile: A antibioticoterapia frequentemente diminui a quantidade normal de bactérias presentes no intestino. O consequente crescimento anormal desse mi​cror​ga​nis​mo ocorre mais comumente em pacientes hospitalizados tratados com anti​bió​ticos e causa diarreia significativa, potencialmente letal.

Quadro 36.3 • Prevenção da Síndrome do Esvaziamento Rápido (Dumping) As seguintes estratégias podem ajudar a evitar alguns dos sinais e sintomas desconfortáveis da síndrome do esvaziamento rápido relacionados com a alimentação por sonda: • Reduzir a velocidade de instilação da fórmula dando tempo para que os carboidratos e eletrólitos sejam diluí​dos. • Administrar as alimentações à temperatura ambiente, porque os extremos de temperatura estimulam a peristalse. • Administrar alimentação por gotejamento contínuo (quando tolerado), em vez de em bolo, para evitar a distensão súbita do intestino. • Aconselhar o paciente a permanecer na posição de semi-Fowler por 1 h após a alimentação; essa posição prolonga o tempo de trânsito intestinal pela diminuição do efeito da gravidade. • Instilar a quantidade mínima de água necessária para lavar a sonda antes e depois de uma alimentação, porque o líquido administrado com uma alimentação aumenta o tempo de trânsito intestinal.

Redução do Risco de Aspiração

A pneumonia aspirativa acontece quando o conteú​do do estômago ou as alimentações enterais são regurgitados a partir de uma sonda de alimentação em posição inadequada e instilados para dentro da faringe ou da traqueia ou quando as secreções orais são aspiradas. Alimentar paciente através de sondas posicionadas além do piloro pode diminuir a frequência da regurgitação e aspiração da alimentação. Além disso, as alimentações e os medicamentos devem sempre ser administrados com o paciente na posição de semi-Fowler, e a cabeça do paciente deve estar elevada pelo menos 30 a 45° para reduzir o risco de refluxo e aspiração pulmonar. Essa posição é mantida por, pelo menos, 1 h após o término de uma alimentação por sonda intermitente, sendo mantida em todos os momentos para os pacientes que recebem alimentações con​tí​nuas por sonda. Manutenção da Hidratação Adequada A enfermeira monitora cuidadosamente a hidratação porque, em muitos casos, o paciente não pode comunicar a necessidade de água. As irrigações com água são rea​li​zadas a cada 4 a 6 h e depois das alimentações, para evitar a desidratação hipertônica. Inicialmente, a alimentação é fornecida sob a forma de gotejamento contínuo, que ajuda o paciente a desenvolver tolerância, especialmente para as soluções hiperosmolares. As principais prescrições de enfermagem incluem: observar os sinais de desidratação (p. ex., mucosas secas, sede, débito urinário diminuí​do), administrar água de maneira rotineira e monitorar a ingesta, débito, volume residual e balanço hídrido. Promoção da Capacidade de Enfrentamento A meta psicossocial dos cuidados de enfermagem consiste em apoiar e estimular o paciente a aceitar as alterações físicas e transmitir esperança de que é possível a melhora progressiva diá​ria. Quando o paciente apresentar dificuldade de ajuste ao tratamento, a enfermeira intervém incentivando o autocuidado, dentro dos parâmetros do nível de atividade do paciente. Além disso, a enfermeira reforça uma abordagem otimista identificando indicadores de progresso (tendências do peso diário, equilíbrio eletrolítico, ausência de náu​seas e diarreia). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Os pacientes que precisam de alimentações por sonda por tempo prolongado foram submetidos a cirurgia recente ou apresentam obstrução das vias GI alta ou o nível de consciên​cia diminuí​do. Para que um paciente seja considerado para alimentação por sonda em casa, o paciente deve: • Estar clinicamente estável e tolerar com sucesso 60 a 70% do esquema de alimentação. • Ser capaz de rea​li​zar o autocuidado ou ter um cuidador disposto a assumir a responsabilidade. • Ter acesso aos suprimentos além de interesse em aprender como administrar as alimentações por sonda em casa. A preparação do paciente para administração domiciliar de alimentações enterais começa enquanto o paciente ainda está hospitalizado. De maneira ​ideal, a enfermeira ensina enquanto administra as alimentações, de modo que o paciente e o cuidador possam observar a mecânica e participar no procedimento, fazer perguntas e expressar quaisquer preocupações. Antes da alta, a enfermeira fornece informações sobre o equipamento necessário, compra e armazenamento da fórmula e administração das alimentações (frequência, quantidade, velocidade de instilação). Os membros da família que estarão ativos no cuidado domiciliar do paciente são incentivados a participar das sessões de ensino. As informações impressas disponíveis sobre o equipamento, fórmula e procedimento são revisadas. Os arranjos são feitos para obter o equipamento e a fórmula e tê-los prontos para uso antes da alta do paciente.

Cuidado Continuado O encaminhamento para uma instituição de cuidados domiciliares é importante, de modo que uma enfermeira possa supervisionar e fornecer o suporte durante a primeira alimentação em casa. As visitas adicionais dependerão da habilidade e do conforto do paciente ou do cuidador em administrar as alimentações. Durante todas as visitas, a enfermeira monitora o estado físico do paciente (peso, sinais vitais, nível de atividade) e a capacidade do paciente e família em administrar as alimentações por sonda corretamente. Além disso, a enfermeira avalia quaisquer complicações. O paciente ou o cuidador é incentivado a registrar os horários e a quantidade de alimentação, bem como quaisquer sintomas que ocorram. A enfermeira pode revisar o registro com o paciente e o cuidador durante as visitas domiciliares.

Gastrostomia e Jejunostomia A gastrostomia é um procedimento cirúrgico no qual, uma abertura é criada no estômago com a finalidade de administrar alimento e líquido por meio de uma sonda de alimentação e para descompressão gástrica na vigência de obstrução intestinal. Uma gastrostomia é preferível para administração de suporte nutricional enteral por mais de semanas. A gastrostomia também é preferível em relação às alimentações NG no paciente comatoso, porque o esfíncter gastroesofágico permanece intacto, tornando a regurgitação e a aspiração menos prováveis do que com as alimentações nasogástricas. As sondas de gastrostomia podem ser posicionadas cirurgicamente através de uma incisão abdominal com suturas para fixar a sonda à parede gástrica anterior e a criação de um túnel que é aflorado através do abdome para formar um estoma permanente. Uma jejunostomia é posicionada de maneira similar, porém a extremidade distal estende-se além do piloro para dentro do jejuno. A inserção de uma gastrostomia endoscópica percutâ​nea (GEP) requer os serviços de um profissional especializado em endoscopia ou radiologia intervencionista. Após a administração de um anestésico local, uma cânula é inserida dentro do estômago através de uma pequena incisão abdominal com um endoscópio sendo introduzido através da boca e das vias GI superiores do paciente. O tubo de GEP é orientado para baixo pelo esôfago, estômago e para fora, através da incisão abdominal. A extremidade de um cateter em cogumelo e as barras internas fixam o tubo contra a parede do estômago. Uma barra transversal externa ou batente mantém o cateter na posição (Figura 36.6A). Quando um endoscópio pode ser introduzido no esôfago, então a gastrostomia pode ser tentada sob orientação radiológica através da parede abdominal.

Figura 36.6 A, Detalhe do abdome e da sonda de gastrostomia endoscópica percutâ​nea (GEP), mostrando a fixação do cateter. B, Detalhe do abdome e do dispositivo de gastrostomia de baixo perfil (DGBP) não obturado, mostrando a

fixação por balão.

O dispositivo da GEP inicial pode ser removido e subs​ti​tuí​do quando o trato está bem estabelecido, tipicamente 3 a 6 semanas após a inserção. A substituição do dispositivo da GEP é indicada para um tubo obstruí​do ou fraturado. O tubo de GEP deve ser adaptado seguramente ao estoma para evitar vazamento de secreções gástricas e ser mantido em posição por meio de tração suave entre os dispositivos interno e de ancoragem. Um espaço suficiente deve permanecer entre a pele e a âncora externa para permitir que uma compressa de gaze seja colocada entre elas (Figura 36.7).

Figura 36.7 Proteção no local da gastrostomia. Uma sonda de gastrostomia endoscópica percutâ​nea (GEP) pode ser protegida por um curativo que permite o acesso à sonda, porém cobre o local de saí​da.

Uma alternativa ao dispositivo da GEP é um dispositivo de gastrostomia de baixo perfil (DGBP) (ver Figura 36.6B). O DGBP pode ser inserido 3 a 6 meses após a colocação do tubo de gastrostomia inicial. Esses dispositivos são inseridos diretamente na pele; eles eliminam a possibilidade de migração do tubo e têm válvulas antirrefluxo para evitar o extravasamento gástrico. Os pacientes que requerem suporte enteral vitalício são capazes de ocultar o local de acesso da sonda de alimentação sob suas roupas. Entretanto, não é possível avaliar os volumes residuais com DGBP (i. e., eles têm válvulas unidirecionais), e também exigem um adaptador especial para conectar o dispositivo ao frasco de alimentação.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM GASTROSTOMIA OU JEJUNOSTOMIA Histórico O foco do histórico pré-operatório consiste em determinar a capacidade do paciente de compreender e lidar com o procedimento. A enfermeira avalia a capacidade tanto do paciente quanto da família de se ajustar a uma alteração na imagem corporal e para participar no autocuidado. Existem múltiplas

questões médicas e éticas que o paciente, os cuidadores e o médico devem discutir em conjunto (Quadro 36.4). QUADRO

Ética e Questões Correlatas

36.4 É Ético Suspender ou Retirar a Nutrição e a Hidratação? Situação Geralmente, a concordância de que os pacientes (ou as pessoas designadas para tomar decisões por eles) podem recusar o tratamento que salva a vida, par​ticular​m ente quando os meios do tratamento são extraordinários (p. ex., ventiladores, aparelhos de diá​lise, oxigenadores extracorpóreos). Os meios extraordinários incluem medicamentos, tratamentos e procedimentos que podem ser obtidos apenas a custo excessivo, dor ou inconveniência e não oferecem a esperança de benefício razoá​v el. Entretanto, as terapias com nutrição e hidratação são percebidas como meios ordinários por muitos. Os meios ordinários são aqueles medicamentos, tratamentos e procedimentos que proporcionam uma esperança de benefício razoá​v el e que podem ser obtidos sem custo, dor ou inconveniência excessivos. Além disso, suspender ou retirar a nutrição e hidratação pode, por si só, causar a morte. Dessa maneira, alguns argumentaram que a nutrição e a hidratação sempre devem ser fornecidas para todos os pacientes, independentemente da preferência ou condição de cada um deles. Dilema O desejo do paciente para ter nutrição ou a hidratação suspensa ou retirada pode entrar em conflito com a relutância de outros de causar mal ao paciente ao retirar o alimento e a água necessários para a sobrevivência (autonomia versus não maleficência). Discussão Responder às seguintes perguntas usando como exemplo um paciente em estado vegetativo persistente (i. e., incapaz de expressar suas vontades). • Que argumentos você ofereceria contra a suspensão ou retirada da nutrição e hidratação? • Que argumentos você ofereceria a favor da suspensão e retirada da nutrição e hidratação? • Os alimentos e os líquidos sempre são “meios ordinários” ou existem casos em que eles poderiam ser considerados “extraordinários”? Fundamentar sua resposta. • Quais são algumas das questões religiosas, culturais e financeiras que podem complicar as decisões da família e do cuidador? • Deve ser feita uma tentativa para envolver os pacientes gravemente enfermos ou sedados nas decisões de sua fase terminal quando a morte está nitidamente iminente? Como equilibrar as questões da autonomia do paciente versus a beneficência nessa situação?

A finalidade do procedimento e o curso pós-operatório esperado devem ser explicados. O paciente precisa saber que a sonda de alimentação não passará pela boca e esôfago de modo que as alimentações líquidas possam ser administradas diretamente no estômago ou intestino. Quando é esperado que a sonda de alimentação seja permanente, o paciente deve ficar ciente disso. Quando o procedimento está sendo rea​li​zado para aliviar o desconforto, vômitos prolongados, debilidade ou uma incapacidade de se alimentar, o paciente pode achá-lo mais aceitável. No perío​do pós-operatório, as necessidades de líquidos e nutricionais dos pacientes são avaliadas para garantir a ingestão da função GI adequada. A enfermeira inspeciona a sonda quanto à manutenção correta e a incisão quanto a sinais de infecção. À medida que a enfermeira avalia as respostas do paciente à mudança na imagem corporal e sua compreensão sobre os métodos de alimentação, é identificada as prescrições para ajudá-lo a lidar com a sonda e aprender medidas de autocuidado.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem no perío​do pós-operatório podem incluir os seguintes: • Dor aguda.

• Risco de infecção relacionado com a presença da ferida e da sonda. • Risco de integridade da pele prejudicada no local de inserção da sonda. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com a presença da sonda. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Infecção da ferida, celulite e extravasamento. • Sangramento gastrintestinal. • Desalojamento prematuro da sonda.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a redução da dor, prevenção de infecção, manutenção da integridade cutâ​nea, estimulação do enfrentamento, ajuste às alterações na imagem corporal e prevenção de complicações.

Prescrições de Enfermagem Satisfação das Necessidades Nutricionais A primeira alimentação com líquidos é administrada logo após a inserção da sonda, que pode consistir em água potável, soro fisiológico ou glicose a 10%. A princípio, isso pode ser administrado como uma infusão horária lenta de 10 a 20 mℓ ou sob a forma de um pequeno volume em bolo de 30 a 60 mℓ. A velocidade de infusão ou a quantidade do bolo administrada é gradualmente aumentada. No segundo dia, a alimentação com fórmula pode começar, desde que ela seja tolerada e não haja extravasamento de líquido ao redor da sonda. Fornecimento dos Cuidados da Sonda e Prevenção de Infecção Um pequeno curativo com gaze deve ser aplicado entre o local da inserção da sonda de gastrostomia e a pele. Quando a sonda não é suturada em posição, uma faixa fina de esparadrapo é aplicada ao redor da sonda e fixada firmemente ao abdome. A enfermeira verifica o posicionamento da sonda (p. ex., medição do pH do aspirado) e manipula delicadamente a sonda ou o disco de estabilização 1 vez/dia para evitar a ruptura cutâ​nea. Algumas sondas de gastrostomia têm balões que são insuflados com água para ancorarem a sonda no estômago. Quando a sonda é aplicada para drenar o conteú​do do estômago devido a uma obstrução gastrintestinal, ela pode ser conectada à aspiração intermitente e baixa e a uma bolsa de drenagem por gravidade. Essa drenagem deve ser medida e registrada porque ela é um indicador significativo da função gastrintestinal. Uma diminuição na quantidade de drenagem pode indicar que a sonda pode ser clampeada por certos perío​dos de tempo, permitindo uma maior liberdade de movimentos. O débito elevado pode resultar em perdas significativas de líquidos e eletrólitos. Realização do Cuidado da Pele A pele ao redor de uma gastrostomia requer cuidados especiais porque pode se tornar irritada em decorrência da ação enzimática dos sucos gástricos que podem extravasar ao redor da sonda. Quando permanece sem tratamento, a pele torna-se macerada e dolorosa. A enfermeira lava a ​área ao redor da sonda com sabão e água diariamente, remove qualquer incrustação, enxágua bem a ​área com água e aplica pequenos golpes com a toalha para secar. A pele no local de saí​da é avaliada diariamente para sinais de ruptura, irritação, escoriação e para presença de drenagem ou extravasamento gástrico. A

enfermeira incentiva o paciente e os familiares a participarem nessa avaliação e nas atividades de higiene. Estimulação da Imagem Corporal Comer é uma função fisiológica e social importante, e o paciente com uma gastrostomia experimentou uma alteração importante na imagem corporal. O paciente também está ciente de que a gastrostomia, como uma intervenção terapêutica, é rea​li​zada apenas na presença de uma enfermidade importante, crônica ou talvez terminal. É necessário avaliar o sistema de apoio familiar existente porque o ajuste leva tempo e é facilitado pela aceitação da família. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Durante o curso pós-operatório, as complicações mais comuns são a infecção da ferida ou celulite no local de saí​da, sangramento e desalojamento. Como muitos pacientes que recebem alimentações por sonda estão debilitados e têm um estado nutricional comprometido, quaisquer sinais de infecção são imediatamente notificados ao médico de modo que a terapia apropriada possa ser instituí​da. O sangramento a partir do local de inserção no estômago também pode ocorrer e deve ser notificado imediatamente. A enfermeira monitora rigorosamente sinais vitais do paciente e observa a drenagem no local cirúrgico, vômitos e fezes para evidências de sangramento. O desalojamento de uma sonda recentemente inserida requer atenção imediata porque o trato pode se fechar dentro de 4 a 6 h se a sonda não for subs​ti​tuí​da prontamente. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente com uma sonda de gastrostomia ou jejunostomia no ambiente domiciliar deve ser capaz de manter a perviedade da sonda ou dispor de um cuidador capaz de fazê-lo. A enfermeira avalia o nível de conhecimento e interesse do paciente no aprendizado acerca da sonda, bem como a capacidade de compreender como irrigar, proporcionar os cuidados do local e administrar alimentações ou facilitar a drenagem de descompressão. O ensino é similar ou descrito anteriormente. Para facilitar o autocuidado, a enfermeira incentiva o paciente a participar na lavagem da sonda, na administração dos medicamentos durante a hospitalização e no estabelecimento de uma rotina o mais normal possível. Usos de adaptadores estão disponíveis para serem fixados na extremidade da sonda e, assim, criar um local em “Y” para facilitar a lavagem, aspiração ou administração de medicamentos (Figura 36.8). O equipamento de irrigação é limpo com água morna e sabão, e enxaguado após cada uso. A sonda pode ser marcada no nível da pele visando fornecer ao paciente uma linha de base para comparação posterior. O paciente ou o cuidador deve ser aconselhado a monitorar o comprimento da sonda e a notificar o médico e a enfermeira de cuidados domiciliares quando o segmento da sonda que se encontra do lado de fora do corpo torna-se mais curto ou mais longo.

Figura 36.8 A, A válvula de Lopez e, B, o adaptador de Bard permitem que a alimentação (1) continue através da porta principal (2) enquanto oferece uma porta secundária para irrigação e administração de medicamentos. CUIDADO CONTINUADO. O encaminhamento para uma agência de cuidados domiciliares é importante

para garantir a supervisão inicial e o suporte ao paciente e ao cuidador. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado do paciente, o seu progresso, e avalia os cuidados com a sonda e o estado de cicatrização do local de inserção da sonda. Instruções adicionais e supervisão no ambiente domiciliar podem ser necessários para ajudar o paciente e o cuidador a se adaptarem a um ambiente físico e a equipamentos que são diferentes daqueles encontrados no ambiente hospitalar. A enfermeira também revê com o paciente ou cuidador as complicações que devem ser notificadas e auxilia o paciente e a família no estabelecimento de uma rotina o mais normal possível.

Evolução Resultados Esperados do Paciente 1. Mantém o balanço hídrico adequado: a. Mantém ou ganha peso. b. Tem valores de eletrólitos normais. c. Está adequadamente hidratado. 2. Está livre de infecção e de ruptura cutâ​nea: a. Está afebril. b. Não tem drenagem a partir da incisão. c. Apresenta pele intacta ao redor do local de saí​da. 3. Ajusta-se à mudança na imagem corporal: a. É capaz de discutir as alterações esperadas. b. Verbaliza as preocupações. 4. Demonstra habilidade nos cuidados com a sonda: a. Manuseia o equipamento de maneira competente. b. Demonstra como manter a permeabilidade da sonda. c. Mantém um registro exato de ingesta e débito. 5. Evita complicações: a. Exibe uma cicatrização adequada da ferida. b. Não apresenta sangramento anormal a partir do local de punção. c. A sonda permanece intacta durante a terapia.

Nutrição Parenteral A nutrição parenteral (NP) é o método de fornecer nutrientes ao corpo através de uma IV. Os nutrientes são uma mistura complexa contendo proteí​nas, carboidratos, gorduras, eletrólitos, vitaminas, minerais residuais e água estéril em um único recipiente. As metas da nutrição parenteral são melhorar o estado nutricional, estabelecer um balanço nitrogenado positivo, manter a massa ​muscular, promover a manutenção ou ganho de peso e estimular o processo de cicatrização.

Estabelecimento do Balanço Nitrogenado Positivo A maioria dos líquidos IV não fornece calorias nem proteí​nas suficientes para satisfazer as necessidades diá​rias do corpo. As soluções de nutrição parenteral podem proporcionar uma quantidade suficiente de calorias e nitrogênio para atender às necessidades nutricionais diá​rias do paciente. O paciente com febre, traumatismo, queimaduras, cirurgias de grande porte ou doen​ça hipermetabólica requer calorias diá​rias adicionais. Quando a glicose altamente concentrada é administrada, as necessidades calóricas são satisfeitas e o corpo usa os aminoá​cidos para síntese proteica em vez de usá-los como fonte de energia. Além disso, os eletrólitos, como o cálcio, fósforo, magnésio e cloreto de sódio, são adicionados à solução para manter o equilíbrio eletrolítico apropriado e para transportar glicose e aminoá​cidos através das membranas celulares. O volume de líquido necessário para fornecer essas calorias perifericamente pode ultrapassar a tolerância a líquidos. Para proporcionar as calorias necessárias em volume menor, é necessário aumentar a concentração de nutriente e usar uma via de administração que dilua rapidamente os nutrientes aportados aos níveis apropriados da tolerância do organismo. Tipicamente, uma veia de grosso calibre e alto fluxo, como a veia subclávia ou a veia cava superior, é o local preferido.

Indicações Clínicas As indicações para a NP incluem uma incapacidade de ingerir uma quantidade adequada de alimento ou líquido VO dentro de 7 dias. A nutrição enteral deve ser considerada antes do suporte parenteral, pois ela auxilia na manutenção da integridade da mucosa intestinal e, tipicamente, está associada a menos complicações. Tanto na residência quanto no ambiente hospitalar, a NP é indicada nas situações listadas na Tabela 36.7. Tabela 36.7 INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Condição ou Necessidade

Exemplos

Ingesta oral ou enteral insuficiente

Queimaduras graves, desnutrição, síndrome do intestino curto, síndrome de imunodeficiên​c ia adquirida (AIDS/SIDA), sepse, câncer

Capacidade comprometida para ingerir ou absorver alimentos VO ou enteral

Íleo paralítico, doen​ça de Crohn, intestino curto, enterite pós-radiação, fístula enterocutâ​nea de alto débito

O paciente não deseja ou não consegue ingerir nutrientes adequados VO ou enteral

Enfermidade psiquiá​trica importante

Necessidades nutricionais pré- e pós-operatórias são prolongadas

Cirurgia intestinal extensa, pancreatite aguda

Fórmulas Um total de 1 a 3 ℓ de solução é administrado durante o perío​do de 24 h. O rótulo da solução é comparado com a prescrição médica. As emulsões lipídicas intravenosas (ELIV) podem ser infundidas simultaneamente com a NP através de um conector em “Y” próximo ao local de infusão e não devem ser filtradas. Em geral, 500 mℓ de uma emulsão a 10% ou 250 mℓ de emulsão a 20% são administradas durante 6 a 12 h, 1 a 3 vezes/semana. As ELIV podem fornecer até 30% da ingesta calórica diá​ria total.

ALERTA DE ENFERMAGEM Antes de a infusão da NP ser administrada, a solução deve ser inspecionada quanto à separação em camadas, aspecto oleoso ou qualquer precipitado. No caso de qualquer um desses estar presente, ela não é utilizada.

As ELIV podem ser misturadas pelos profissionais de farmácia com outros componentes de NP para criar uma “formulação três-em-um”, comumente denominada uma mistura de nutriente total (TNA). Um filtro final especial (filtro de 1,5 μ) é utilizado com esta solução. As vantagens da TNA sobre a NP são as economias de custo na preparação e equipamento, o risco diminuí​do de contaminação do cateter ou dos nutrientes, o tempo de enfermagem diminuí​do e a conveniência e satisfação aumentada do paciente. De maneira ​ideal, o farmacêutico, nutricionista e o médico devem trabalhar em conjunto para determinar a fórmula específica necessária.

Início da Terapia As soluções de NP são iniciadas lentamente e avançadas gradualmente a cada dia até a velocidade desejada, conforme permitido pela tolerância do paciente aos líquidos e à glicose. Os resultados dos exames laboratoriais e a resposta do paciente à terapia com nutrição parenteral são monitorados em uma base con​ti​nuada pelo médico. São iniciadas as prescrições duradouras para pesar o paciente: monitorar a ingesta, o débito e a glicemia; e para monitoramento basal e perió​dico de hemograma completo, contagem de plaquetas e painel bioquí​mico, incluindo os níveis séricos de dió​xido de carbono, magnésio, fósforo e triglicerídio. A determinação do nitrogênio na urina de 24 h pode ser rea​li​zada para análise do balanço nitrogenado. Na maioria dos hospitais, as soluções de nutrição parenteral são prescritas em um formulário de prescrição de NP padronizado diá​rio. A formulação das soluções de NP é cuidadosamente calculada a cada dia para satisfazer as necessidades nutricionais de cada paciente.

Métodos de Administração Vários dispositivos de acesso ​vascular são usados para administrar as soluções de nutrição parenteral na prática clínica. A NP pode ser administrada através de acessos venosos periféricos ou centrais, dependendo das condições do paciente e da duração prevista da terapia. ALERTA DE ENFERMAGEM Uma bomba de infusão sempre é utilizada para administração de NP.

Método Periférico Para suplementar a ingesta oral, a nutrição parenteral periférica (NPP) pode ser prescrita. A NPP é administrada através de uma veia periférica; isso é possível porque a solução é menos hipertônica do que a solução de nutrição parenteral com calorias plenas. As fórmulas de NPP não são nutricionalmente completas por causa de seu baixo teor de glicose. Os lipídios são administrados simultaneamente para tamponar a NPP e para proteger a veia periférica contra a irritação. A duração usual da terapia usando NPP é de 5 a 7 dias. ALERTA DE ENFERMAGEM As formulações com concentrações de glicose superiores a 10% não devem ser administradas através de veias periféricas, porque podem irritar a túnica íntima (paredes mais internas) das pequenas veias, causando flebite quí​mica.

Método Central

Como as soluções para nutrição parenteral central (NPC) têm 5 ou 6 vezes a concentração de solutos do sangue (e exercem uma pressão osmótica de cerca de 2.000 mOsm/ℓ), elas são administradas no sistema ​vascular através de um cateter inserido em um vaso de grosso calibre e alto fluxo (p. ex., a veia subclávia). As soluções concentradas são, então, diluí​das muito rapidamente em níveis isotônicos pelo sangue que circula nesse vaso. Quatro tipos de dispositivos de acesso venoso central (DAVC) estão disponíveis: cateteres centrais sem túnel (ou percutâ​neos), cateteres centrais inseridos por via periférica, cateteres com túnel e portas implantadas. Cateteres Centrais sem Túnel Os cateteres centrais sem túnel são utilizados para terapia intravenosa de curto prazo (menos de 6 semanas) em ambientes de cuidados agudos. A veia subclávia é o vaso mais comumente utilizado porque a ​área da subclávia oferece um local de inserção instável ao qual o cateter pode ser ancorado, é facilmente compressível (facilitando o controle de hemorragia), permite ao paciente liberdade de movimentos e oferece um acesso fácil ao local do curativo. A veia jugular deve ser apenas usada como último recurso e, depois disso, apenas por 1 ou 2 dias. Os cateteres centrais de lúmen único, duplo ou triplo estão disponíveis para linhas centrais, porém os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam que os cateteres de lúmen único sejam usados para NPC sempre que praticável (CDC, 2002). Para um paciente com acesso IV limitado, um cateter de subclávia de triplo lúmen pode ser usado porque ele oferece três portas para vários usos (Figura 36.9). O lúmen distal pode ser usado para infundir sangue ou outros líquidos viscosos. O lúmen médio é reservado para infusão de NP. A porta proximal pode ser usada para administração do sangue ou de medicamentos. Uma porta que não esteja sendo usada para administração de líquidos pode ser usada para obter amostras de sangue, quando indicado.

Figura 36.9 Cateter de subclávia com lúmen triplo usado para nutrição parenteral e outras terapias adjuvantes. O cateter é passado da veia subclávia para a veia cava. Cada lúmen permite administração de líquido. Os lumens são fixados com adaptadores sem agulha ou por Luer-Lok quando não estão em uso.

Quando um cateter central de lúmen único é usado para administrar NP, várias restrições são aplicadas. O sangue não deve ser colhido nem transfundido através da linha porque as hemácias podem revestir o lúmen do cateter e reduzir seu fluxo da solução nutricional. Os medicamentos não devem ser administrados através dele por causa das incompatibilidades potenciais com os componentes da solução nutricional. Quando houver necessidade de administrar medicamentos, eles devem ser infundidos através de um acesso venoso periférico em separado. Inserção. O procedimento é explicado de modo que o paciente fique ciente do que esperar. O paciente é colocado em decúbito dorsal na posição de Trendelenburg para produzir dilatação dos vasos do pescoço e dos ombros, o que facilita a entrada e diminui o risco de embolia gasosa. A pele é limpa com clorexidina para remover os óleos da superfície. Para obter a máxima precisão no posicionamento do cateter, o paciente é instruí​do a girar a cabeça para o lado contrário do local da venopunção, devendo permanecer imóvel enquanto o cateter é inserido e o local da punção é coberto. A enfermeira auxilia durante o processo de inserção mantendo o campo estéril e apoiando o paciente durante todo o procedimento. Os campos estéreis são aplicados e luvas estéreis e máscaras são colocadas. A lidocaí​na é injetada para anestesiar a pele e os tecidos subjacentes. Uma agulha de grosso calibre em uma seringa é inserida e movida paralelamente e por baixo da clavícula até que ela penetre na veia. Um fio radiopaco é introduzido através da agulha na veia. O cateter é então avançado sobre o

fio, a agulha é retirada e o canhão do cateter é acoplado a um equipo IV. Até que a seringa seja desacoplada da agulha e o cateter seja inserido, o paciente deve ser solicitado a rea​li​zar a manobra de Valsalva. O paciente é instruí​do a inspirar profundamente, prender a respiração e fazer esforço com a boca fechada para produzir uma fase positiva na pressão venosa central, com isso reduzindo a possibilidade de o ar ser puxado para dentro do sistema circulatório (embolia gasosa). O cateter é suturado à pele. Um curativo transparente é aplicado usando técnica estéril rigorosa. A posição da extremidade do cateter é verificada com radiografia ou fluoroscopia para confirmar a sua localização na veia cava superior, na junção do átrio direito, e para descartar um pneumotórax resultante da punção acidental da pleura. Assim que a posição do cateter é confirmada, a solução de NPC prescrita pode ser iniciada. A velocidade inicial da infusão habitualmente é baixa, sendo aumentada gradualmente até a velocidade-alvo. Uma tampa de linha central é presa a cada extremidade de cada lúmen do cateter central, criando um sistema fechado. O equipo de infusão IV é conectado à tampa do local de inserção do cateter central com um adaptador sem agulha acoplado ou dispositivo de Luer-Lock. Para garantir a permeabilidade, todos os lúmens são inicialmente irrigados com heparina diluí​da ou soro fisiológico após cada infusão intermitente e após cada coleta de sangue; essa irrigação é necessária diariamente quando o cateter não estiver em uso. Nunca se deve empregar força para lavar o cateter. Se houver resistência, a aspiração pode restaurar a permeabilidade do lúmen; quando esta não é eficaz, o médico é notificado. O ativador de plasminogênio te​cidual em baixa dose pode ser prescrito para dissolver um coá​gulo ou bainha de fibrina. Quando as tentativas para limpar o lúmen são ineficazes, o cateter deve ser trocado. Cateteres Centrais Inseridos por Via Periférica Os cateteres centrais inseridos por via periférica (PICC) são usados para a terapia IV de prazo in​ter​me​diá​rio (vários dias a meses) no ambiente hospitalar, de cuidado prolongado ou domiciliar. Esses cateteres podem ser inseridos à beira do leito ou no ambulatório por um médico ou enfermeira especialmente treinada. A veia basílica ou cefálica é acessada acima do espaço antecubital, e o cateter é introduzido até a veia cava superior. Evitam-se a verificação da pressão arterial e a coleta de amostras de sangue no membro com PICC (ver Capítulos 14 e 16, Figura 16.6). Cateteres Centrais com Túnel Os cateteres centrais com túnel são para uso prolongado e podem permanecer em posição por muitos anos. Esses cateteres apresentam um balão e podem ter lúmen único ou duplo; os exemplos são os cateteres de Hickman, Groshong e Permacath. São inseridos cirurgicamente, sendo introduzidos sob a pele (reduzindo o risco de infecção ascendente) até a veia subclávia e avançados para dentro da veia cava superior. Portas Implantadas As portas implantadas também são empregadas para terapia IV prolongada; os exemplos incluem PortA-Cath, Mediport, Hickman Port e P.A.S. Port. Em vez de sair da pele, como os cateteres de Hickman e Groshong, a extremidade do cateter é presa a um pequeno compartimento que é colocado em uma bolsa subcutâ​nea, quer na parede anterior do tórax, quer no antebraço. A porta exige cuidados mínimos e permite ao paciente completa liberdade para as atividades. As portas implantadas são mais caras que os cateteres externos, e o acesso requer a introdução de uma agulha especial sem núcleo (com extremidade de Huber) através da pele dentro do compartimento para iniciar a terapia IV (ver Capítulo 16).

Interrupção da Nutrição Parenteral

A solução de NP é descon​ti​nuada gradualmente para permitir ao paciente ajustar-se aos níveis diminuí​dos de glicose. Quando a solução de NP é abruptamente interrompida, a glicose isotônica pode ser administrada por 1 a 2 h para evitar a hipoglicemia de rebote. Os sintomas específicos da hipoglicemia de rebote incluem fraqueza, desmaio, sudorese, tremores, sensação de frio, confusão mental e taquicardia. Quando toda a terapia IV é completada, o cateter venoso central sem túnel ou o PICC é removido e um curativo oclusivo é aplicado no local de saí​da. Os cateteres com túnel e as portas implantadas são removidos apenas pelo médico.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE RECEBE NUTRIÇÃO PARENTERAL Histórico A enfermeira ajuda na identificação de pacientes que não conseguem tolerar alimentações orais ou enterais e que podem ser candidatos para a nutrição parenteral. Os indicadores incluem a perda de peso (10% ou mais do peso usual), uma diminuição na ingesta alimentar oral por mais de 1 semana, definhamento ​muscular, cicatrização te​ci​dual diminuí​da, excreção anormal de ureia, vômitos e diarreia persistentes. A enfermeira monitora cuidadosamente o estado de hidratação do paciente, os níveis eletrolíticos e a ingesta calórica.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada com a ingesta oral inadequada de nutrientes. • Risco de infecção relacionado com a contaminação do local do cateter central ou da linha de infusão. • Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado com a velocidade de infusão alterada. • Ansiedade relacionada com os cuidados e fixação do cateter. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações mais comuns são pneumotórax, embolia gasosa, cateter obstruído ou deslocado, sepse, hiperglicemia, hipoglicemia de rebote e sobrecarga de líquidos. Esses problemas e as prescrições interdependentes associadas estão descritos na Tabela 36.8. Tabela 36.8 COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Ações de Enfermagem e Prescrições Interdependentes Complicações

Causa

Pneumotórax

Posicionamento incorreto do Colocar o paciente na posição de Fowler cateter e punção acidental Oferecer tranquilização da pleura Monitorar os sinais vitais Preparar para a toracocentese ou inserção de dreno torácico

Embolia

Equipo desconectado Falta da tampa da porta Segmento bloqueado do sistema vascular

Substituir imediatamente o equipo e notificar o médico Examinar todos os locais de conexão para Repor a tampa e notificar o médico conferir se todos estão presos Virar o paciente para decúbito lateral esquerdo e colocá-lo em uma posição com a cabeça baixa. Notificar o médico

Linha do cateter coa​gulada

Irrigações com heparina inadequadas/infrequentes Interrupção da infusão

Seguindo orientação médica, irrigar com medicamento trombolítico conforme prescrição

Irrigar as linhas de acordo com os protocolos estabelecidos Monitorar a velocidade de infusão a cada hora e inspecionar a integridade da linha

Deslocamento e contaminação

Movimentação excessiva, possivelmente com um

Interromper a infusão e notificar o médico

Examinar todos os locais de conexão do equipo

Tratamento

Prevenção Auxiliar o paciente a permanecer parado na posição de Trendelenburg durante a inserção do cateter

do cateter

cateter não fixado Separação do equipo e contaminação

Evitar interromper a linha principal ou acoplar outras linhas

Sepse

Separação dos curativos Solução contaminada Infecção do local de inserção do cateter

Reforçar ou trocar os curativos rapidamente usando técnica asséptica Descartar. Notificar o farmacêutico Notificar o médico. Monitorar sinais vitais

Manter a técnica estéril quando trocar o equipo, curativo ou bolsa da mistura total de nutrientes

Hiperglicemia

Intolerância à glicose

Notificar o médico; adição de insulina à solução de NP pode ser prescrita

Monitorar os níveis de glicose (no sangue e na urina) Monitorar o débito urinário Observar quanto a estupor, confusão mental ou letargia

Sobrecarga de líquidos

Infusão rápida de líquidos

Diminuir a velocidade de infusão Monitorar os sinais vitais Notificar o médico Tratar a angústia respiratória sentando o paciente na posição ereta e administrando oxigênio conforme necessário, quando prescrito

Usar bomba de infusão Verificar a velocidade de infusão correta prescrita

Hipoglicemia de rebote

Alimentações interrompidas muito abruptamente

Monitorar os sintomas (fraqueza, tremores, sudorese, cefaleia, fome e apreensão); notificar o médico

Desmamar gradualmente o paciente da NP

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir o nível ótimo de nutrição, ausência de infecção, volume adequado de líquidos, nível ótimo de atividade (dentro das limitações in​di​vi​duais), conhecimento e habilidade no autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção da Nutrição Ótima É desejada uma infusão uniforme e con​tí​nua da solução de NP durante um perío​do de 24 h. Entretanto, em alguns casos (p. ex., pacientes em cuidados domiciliares), a NP cíclica pode ser apropriada. Com a nutrição parenteral cíclica, a solução de NP é infundida durante um perío​do de tempo estabelecido. Os perío​dos de tempo para infusão são suficientes para satisfazer as necessidades nutricionais e farmacológicas do paciente. De maneira ​ideal, a NP cíclica é infundida durante um perío​do de 10 a 15 h, que se con​ti​nua durante a noite. Inicialmente, o paciente é pesado diariamente (isto pode ser diminuí​do para 2 ou 3 vezes/semana quando ele estiver estável) na mesma hora do dia, sob as mesmas condições, para a comparação exata. Sob o regime de NP, a manutenção satisfatória ou o ganho de peso geralmente podem ser alcançados. É importante manter registros acurados de ingesta e débito e cálculos do balanço hídrico. Uma contagem de calorias é mantida de todos os nutrientes orais. Os elementos residuais (cobre, zinco, cromo, manganês e selênio) são incluí​dos nas soluções de NP e são in​di​vi​dualizados para cada paciente. Prevenção da Infecção O elevado conteú​do de glicose e de gordura das soluções de NP torna essas soluções um meio de cultura ​ideal para o crescimento bacteriano e fúngico, e os DAVC propiciam uma porta de entrada. Os cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos e espécies de Candida são frequentemente isolados como causas de infecções hematogênicas relacionadas com o cateter. Os microrganismos comuns incluem Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Klebsiella pneumoniae. A técnica asséptica meticulosa é essencial para prevenir a infecção em qualquer momento em que o acesso IV for manipulado. As fontes primárias de microrganismos para as infecções hematogênicas relacionadas com o cateter são a pele e o canhão do cateter. O local do cateter é mantido com um curativo oclusivo que geralmente é trocado usando a técnica estéril a cada 24 a 72 h. De modo alternativo, o local pode ser coberto com

um curativo transparente, que é trocado semanalmente. Além de permitir o exame frequente do local do cateter sem trocar o curativo, o curativo transparente também adere bem e é mais confortável para o paciente. Os CDC (2002) recomendam a troca dos curativos do DAVC a intervalos menores que 7 dias apenas quando eles estão úmidos, sanguinolentos, frouxos ou sujos. Durante as trocas de curativo, a enfermeira e o paciente usam máscaras para reduzir a possibilidade de contaminação transmitida pelo ar. A técnica estéril é usada. A ​área é verificada quanto a extravasamento, drenagem sanguinolenta ou purulenta, um cateter dobrado e reações cutâ​neas, como inflamação, rubor, edema ou dor. A enfermeira usa luvas estéreis e limpa a ​área com tintura de iodo a 2% ou com uma solução de clorexidina em uma gaze estéril. O local é totalmente limpo usando um movimento circular e centrífugo até, aproximadamente, 7,5 cm; esse procedimento é repetido por 2 vezes. Em seguida, o mesmo procedimento de limpeza é rea​li​zado, usando uma compressa de gaze 2 × 2 umedecida com água esterilizada ou soro fisiológico. Em seguida, as portas do cateter são limpas, a partir do local de saí​da até a extremidade distal, com um chumaço de ál​cool. O local de inserção então recebe um novo curativo. Quando o equipo de extensão é usado com um cateter central, ele é considerado uma extensão do próprio cateter. Ele não é trocado rotineiramente com as trocas de curativo e de equipo. O curativo e o equipo são rotulados com data, hora de inserção, hora da troca do curativo e inicial do nome da pessoa que realizou o procedimento; essa informação também é registrada no prontuá​rio médico do paciente. O cateter é outra fonte importante de colonização e infecção. Os pesquisadores concluí​ram estudos sobre o uso dos cateteres com revestimentos antissépticos, revestimentos antimicrobianos e bainhas impregnadas com antimicrobianos com achados inconsistentes (Bacuzzi, Cecchin, Del Bosco, et al., 2006). Outras propostas para prevenção de infecção incluem anti​bio​ticoterapia profilática, antitrombolíticos, vários curativos no local de saí​da e vários desinfetantes para limpeza de locais de saí​da do cateter. Manutenção do Equilíbrio Hídrico Para manter uma velocidade precisa da administração de NP, é necessária uma bomba de infusão. Uma velocidade designada é estabelecida em mililitros por hora, e a velocidade é verificada a cada 3 a 4 h. A velocidade de infusão não deve ser aumentada nem diminuí​da para compensar líquidos que foram infundidos muito rápida ou muito lentamente. Quando a solução acaba, o soro glicosado a 10% é infundido até que a próxima solução de NP esteja disponível na farmácia. Quando a velocidade é muito rápida, a diurese hiperosmolar pode ocorrer. O excesso de glicose é excretado pelos túbulos renais, puxando grandes volumes de água para dentro dos túbulos por meio de osmose, resultando em débito urinário maior que o normal e déficit de volume de líquido intravascular. Quando a velocidade do fluxo é muito lenta, o paciente não recebe o benefício máximo de calorias e nitrogênio. A ingesta e o débito são registrados a cada 8 h de modo que o desequilíbrio hídrico possa ser prontamente detectado. Estimulação da Atividade As atividades e a deambulação são estimuladas quando o paciente é fisicamente capaz. Com o cateter na veia subclávia, o paciente tem liberdade para movimentar os membros, e a atividade normal deve ser incentivada para manter o bom tônus muscular. Quando aplicável, o ensino e o programa de exercícios iniciados por terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas é reforçado.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A nutrição parenteral domiciliar exitosa requer o ensino

do paciente e da família quanto a habilidades especializadas usando um programa de treinamento intensivo e de supervisão de acompanhamento em casa. Isso é mais bem-sucedido através de um esforço em equipe. O início de um programa domiciliar facilita a alta hospitalar do paciente. Os candidatos ​ideais para NP domiciliar são pacientes que têm uma expectativa de vida razoá​vel após o retorno ao lar, têm um número limitado de enfermidades além daquela que resultou na necessidade de NP e estão altamente motivados e bastante autossuficientes. Ocorrem dilemas éticos quando o paciente e a família, bem como o cuidador, não compreendem completamente o que está envolvido na NP domiciliar (Quadro 36.5). Além disso, a capacidade de aprender, a disponibilidade do interesse e apoio familiar, finanças adequadas e o plano físico da residência são fatores que devem ser avaliados quando se toma a decisão sobre a nutrição parenteral domiciliar (Quadro 36.6). QUADRO

Ética e Questões Correlatas

36.5 A Alta Difícil: Segurança versus Autonomia Situação Algumas vezes, os pacientes recebem alta para casa em um nível inferior de função física e emocional do que quando entraram no hospital. Isso pode ser secundário a um ônus da doen​ç a ou deterioração após um procedimento. A facilitação de uma alta segura e oportuna pode ser um desafio para os pacientes que necessitam de suporte de nutrição parenteral domiciliar, especialmente se múltiplas terapias são necessárias. Embora a equipe de enfermagem do hospital inicie o ensino da infusão apropriada tanto para o paciente quanto para os cuidadores, uma enfermeira de cuidados domiciliares procede à maioria da avaliação e instrução após a alta. Dilema A maioria dos pacientes prefere estar em casa de que em um ambiente de cuidados agudos por muitas razões, incluindo desejo de estar próximo da família e dos animais de estimação e a convalescerem no entorno familiar. Para obter isso, os pacientes e as famílias algumas vezes descrevem um cenário distorcido que pode ser seguramente proporcionado ao paciente em casa, facilitando um plano de alta possivelmente insegura. Ainda que se identifique e se aborde isso com o paciente, a família e a equipe médica, provavelmente haverá um retardo na alta do paciente, o que desapontará o paciente e a família. Discussão Considere o paciente idoso, após a cirurgia, que precisa de nutrição parenteral domiciliar, porém vive sozinho e não tem nenhum membro da família próximo. Ele afirma que seu vizinho (também idoso) o ajudará, porém não está certo sobre o quanto de tempo o vizinho desejará dispor para ele e a competência das habilidades do vizinho. • Você mostrou ao paciente a técnica correta para lavagem da linha central, porém ele parece hesitante em fazê-lo sozinho e não é capaz de demonstrar independência com esse cuidado básico. Ele solicita a você “retirá-lo” da planilha de ensino de modo que possa ser liberado para a alta. Quais são as suas obrigações legais nessa situação? Que opções você deveria buscar? • Após várias seções de ensino, você con​ti​nua a ter preocupações sobre a capacidade do paciente de ser independente. O seu vizinho não foi capaz de vir ao hospital para participar nos cuidados. Você verbaliza para o paciente que está preocupada acerca de que o suporte parenteral domiciliar pode não ser uma opção segura para ele. Ele está muito contrariado e diz a você que tem o direito de ir para casa e não pode ser mantido internado contra a sua vontade. Você explica que só deseja que ele esteja em segurança e que passe bem em casa. De qual(is) princípio(s) ético(s) esse conflito se origina? Que recursos você tem no hospital que podem ajudá-la a fazer a transição desse paciente para fora do hospital? • O médico libera o paciente para alta no final da tarde, observando que providenciou um prestador para rea​li​z ar a infusão domiciliar. Os suprimentos serão entregues à noite se o paciente chegar a casa a tempo de receber a encomenda e a enfermeira. Você sabe que o tempo para o paciente chegar a casa é de aproximadamente 2 h e que existe a possibilidade de ele não chegar lá a tempo. Com quem você discutiria isso? Qual é o impacto logístico, financeiro e emocional de um possível cancelamento dessa alta extensamente planejada? Qual é a questão dominante? QUADRO

Avaliação do Suporte Nutricional Domiciliar

36.6 Estar alerta para os seguintes achados da avaliação:

• • • •

Água: necessária para higiene das mãos e limpeza das ​áreas de trabalho Eletricidade: fonte de energia confiá​v el é necessária para fornecer iluminação apropriada e carregar as bombas Refrigeração: deve ser adequada para acomodação de várias bolsas de solução de nutrição parenteral Telefone: necessário para entrar em contato com a equipe de profissionais de saú​de, providenciar a entrega imediata de suprimentos e com finalidade de emergência • Ambiente: • Estar livre de roedores e insetos • Deve ter um local de armazenamento que não seja acessível a animais domésticos e a crianças pequenas • Deve ser avaliado quanto a escadas, carpetes e ​áreas inacessíveis, que podem limitar a mobilidade com as bombas de infusão quando o paciente tem uma incapacidade Adaptado de Ireton-Jones, C., DeLegge, M., Epperson, L., et al. (2003). Management of the home parenteral nutrition patient. Nutrition in Clinical Practice, 18(4), 310–317.

Muitas instituições de saú​de desenvolveram livretos de ensino e vídeos para tratamento de NP domiciliar. Os tópicos incluem cuidados com o cateter e curativos, usos de uma bomba de infusão, administração de emulsões de lipídios e instilação de lavagens de heparina. O ensino começa no hospital e con​ti​nua em casa ou em centro de infusão ambulatorial (Quadro 36.7).

Quadro 36.7 • Ensino dos Pacientes sobre Nutrição Parenteral Domiciliar Um programa de ensino eficaz sobre cuidados domiciliares efetivos prepara o paciente para armazenar as soluções, montar a infusão, irrigar a linha com heparina, trocar os curativos e solucionar problemas. A complicação mais comum é a sepse. A técnica asséptica estrita é ensinada para higiene das mãos, manuseio do equipamento, troca de curativos e preparo da solução. Solução das Dificuldades Mecânicas Os problemas mecânicos podem se originar da bomba de infusão ou do local do cateter. O paciente deve medir o comprimento externo do cateter; essa medida é usada como uma comparação quando houver suspeita de desalojamento. O paciente deve receber uma lista de instruções sobre como reconhecer os problemas com o cateter, incluindo extravasamento, soltura da tampa, coá​gulo sanguí​neo e desalojamento e o que fazer diante de cada um desses problemas. Reconhecimento das Complicações Metabólicas O paciente recebe uma lista de sinais e sintomas que indicam as complicações metabólicas (neuropatias, alterações mentais, diarreia, náu​s eas, alterações cutâ​neas, débito urinário diminuí​do) e diretrizes sobre como contatar a enfermeira de cuidados domiciliares ou o médico quando qualquer uma dessas complicações ocorrer. O paciente é instruí​do a rea​li​zar também exames de rotina para bioquí​m ica sérica e hemato​logia. Obtenção do Apoio Psicossocial Os aspectos psicossociais da nutrição parenteral domiciliar são tão importantes quanto as questões fisiológicas e técnicas. Os pacientes devem enfrentar a perda do ato de alimentar-se e alterações do estilo de vida decorrente dos distúrbios do sono relacionados com a micção frequente durante as ​infusões no perío​do noturno. As principais reações psicossociais incluem depressão, raiva, isolamento, ansiedade e auto​imagem comprometida. Um programa domiciliar de nutrição parenteral bem-sucedido depende da motivação, da estabi​lidade emocional e da competência técnica do paciente e família.

cuidado continuado. A enfermeira de cuidados domiciliares deve estar ciente de que o paciente típico precisa de várias sessões de instrução para avaliação do aprendizado e reforço. Para maiores informações sobre o ensino do paciente em casa, ver Quadro 36.8. Para considerações especiais no caso de pacientes idosos que têm alta para casa com suporte nutricional, ver Quadro 36.9. QUADRO

36.8 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a: • Discutir a meta e a finalidade da terapia de NP

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente que Recebe Nutrição Parenteral PACIENTE

CUIDADOR

• Discutir os componentes básicos da solução de NP • Listar os números dos telefones de emergência • Demonstrar como manusear as soluções de NP e os medicamentos da maneira correta • Demonstrar como operar a bomba de infusão • Demonstrar como encher o equipo e o filtro • Demonstrar como conectar e desconectar a infusão de NP • Demonstrar como rea​li​z ar as trocas de curativos do cateter • Demonstrar como irrigar a linha central • Identificar possí veis complicações e intervenções da NP QUADRO

36.9

CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS

Nutrição Parenteral e Enteral Domiciliar

As condições relacionadas com a idade que afetam as metas de sustentação da nutrição domiciliar incluem as seguintes: • Artrite: possível destreza manual e coordenação motora fina diminuí​da • Comprometimento sensorial: incapacidade de ouvir os alarmes da bomba; a perda da visão pode afetar a capacidade de ver os menus da bomba ou encher as seringas • Constipação intestinal: tônus intestinal total diminuí​do, podendo causar intolerância às alimentações enterais; avaliar a ingesta de água e de fibras • A sensação de sede diminuí​da pode necessitar de tratamento clínico rigoroso das necessidades de líquidos • Obesidade: a taxa metabólica basal diminuí​da aumenta a tendência a ganhar peso; pode necessitar de uma redução na ingestão de calorias para compensar • Diabetes melito: resistência aumentada à insulina, tornando mais desafiador o controle da glicemia durante a infusão da nutrição parenteral • Depressão/demência: distúrbios do humor e da memória, que podem apresentar-se com baixa motivação em aprender e aderir ao regime de suporte nutricional • Múltiplos medicamentos: é necessária a conversão para uma via ou forma apropriada Adaptado de White, J., Brewer, D., Stockton, M., et al. (2003). Nutrition in chronic disease management in the elderly. Nutrition in Clinical Practice, 18(1), 3–11.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Atinge ou mantém o equilíbrio nutricional. 2. Está sem infecção no local do cateter: a. Está afebril. b. Não apresenta drenagem purulenta a partir do local de inserção do cateter. 3. Está hidratado, conforme evidenciado por bom turgor cutâ​neo. 4. Atinge o nível de atividade ótimo, dentro das limitações. 5. Demonstra habilidade no controle do regime de NP. 6. Evita as complicações: a. Mantém a função apropriada do cateter e do equipamento. b. Mantém o equilíbrio metabólico dentro dos limites da normalidade. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você se prepara para administrar uma alimentação enteral em bolo agendada para o paciente, e ele informa que se sente muito cheio para qualquer tipo de alimentação. Passaram-se 4 h desde a última alimentação. O estômago do paciente está um pouco distendido, mas os sons intestinais estão presentes. Quais são algumas das

causas da plenitude e da distensão abdominais? Como os padrões de eliminação afetam esses sinais e sintomas? Quem você deve consultar? PBE 2. Uma paciente foi recentemente diagnosticada com obstrução parcial da saí​d a gástrica relacionada com

uma massa duodenal. Inicialmente, ela necessitou de nutrição parenteral, porém agora está tolerando alimentações por sonda nasogástrica e está agendada para cirurgia dentro de 1 semana. Ela não gosta de exibir um tubo visível em posição e pergunta se ela pode retornar ao seu regime de nutrição parenteral prévio até a cirurgia. Para responder a essa paciente, que conhecimento ba​sea​do em evidência você usaria para explicar o motivo de a nutrição enteral ser mais apropriada do que a nutrição parenteral? Qual é a força dessa evidência? Como você pode abordar suas preocupações em relação à mudança em sua imagem corporal? 3. Um paciente vem lutando com a obesidade leve durante toda a sua vida e agora apresentou uma nova evidência radiográfica de inflamação no intestino delgado e estenoses em decorrência da doen​ça de Crohn. Ele necessitará de várias semanas de nutrição parenteral pré-operatória. Ele não deseja a colocação de um cateter de acesso central e prefere con​ti​nuar com a administração de líquidos IV simples de modo que possa perder peso. O que você poderia dizer a ele sobre as vantagens nutricionais da mistura de nutriente total (TNA) quando comparado com os líquidos de hidratação simples? Identifique quaisquer vantagens e desvantagens da perda de peso significativa nesse perío​do pré-operatório de doen​ça aguda. 4. Você está se preparando para administrar uma alimentação em bolo por gravidade através de uma sonda de alimentação enteral a um paciente designado para seus cuidados e lembra-se de que o paciente apresentou diarreia significativa durante os últimos 2 dias. Que tipo de medicamento poderia contribuir para a diarreia? Uma consulta com nutricionista pode ser benéfica para avaliar quais os possíveis aspectos frequentemente implicados na diarreia? Que sugestões você faria ao médico para avaliar melhor esse problema? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar a etiologia, as manifestações clínicas e o tratamento da gastrite aguda, gastrite crônica e úlcera péptica.

2.

Descrever o cuidado de enfermagem a pacientes com gastrite.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com úlcera péptica.

4.

Descrever o tratamento nutricional, farmacológico e cirúrgico da úlcera péptica.

5.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos para tratar obesidade.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com câncer gástrico.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes que se submetem a cirurgia gástrica.

8.

Identificar as complicações da cirurgia gástrica e suas prevenções e tratamentos.

9.

Descrever as necessidades de cuidados domiciliares do paciente que foi submetido a cirurgia gástrica.

GLOSSÁRIO acloridria: ausência de ácido clorídrico nas secreções digestivas do estômago antagonista do receptor de histamina-2 (H2): agente farmacológico que inibe a ação da histamina nos receptores H2 do estômago, resultando em inibição da secreção de ácido gástrico antrectomia: remoção da porção pilórica (antro) do estômago, com anastomose (conexão cirúrgica) ao duodeno (gastroduodenostomia ou Billroth II) ou anastomose ao jejuno (gastrojejunostomia ou Billroth II) bariá​trica: termo relacionado com obesidade; termo que deriva de duas palavras gregas, significando “peso” e “tratamento” duodeno: a primeira porção do intestino delgado, entre o estômago e o jejuno enteróclise: radiografia fluoroscópica do intestino delgado; uma sonda é inserida pelo nariz ou pela boca, passa pelo esôfago e estômago e alcança o duodeno; um material de contraste líquido à base de bário é infundido pela sonda, e são obtidas radiografias à medida que o material percorre o duodeno estenose: estreitamento ou diminuição de uma abertura ou passagem no organismo gástrico: que se refere ao estômago gastrite: inflamação do estômago Helicobacter pylori: uma bactéria gram-negativa espiralada que coloniza a mucosa gástrica; está envolvida na maioria dos casos de doen​ç a ulcerosa péptica hematêmese: vômito de sangue inibidores da bomba de prótons: agentes farmacológicos que bloqueiam a secreção ácida através de sua ligação irreversível ao sistema de bomba de hidrogênio-potássio adenosina trifosfatase na superfície secretora das células parietais gástricas, inibindo-o; inibidores mais potentes da secreção de ácido gástrico

ligamento de Treitz: ligamento suspensor do duodeno; marco anatômico importante utilizado para dividir o trato gastrintestinal em uma porção superior e outra inferior melena: fezes alcatroadas ou pretas, indicando a presença de sangue nas fezes obesidade mórbida: mais de 2 vezes o peso corporal ​ideal, 45 kg ou mais acima do peso corporal ​ideal, ou índice de massa corporal superior a 30 kg/m 2 obstrução da saí​da gástrica: qualquer condição que impede mecanicamente o esvaziamento gástrico normal; existe obstrução do canal do piloro e duodeno através do qual o estômago é esvaziado omento: prega do peritônio que circunda o estômago e outros órgãos do abdome peritônio: membrana fina que reveste o interior da parede do abdome e cobre todos os órgãos abdominais piloro: abertura entre o estômago e o duodeno piloroplastia: procedimento cirúrgico para aumentar a abertura do orifício pilórico pirose: azia serosa: membrana fina que recobre a superfície externa do estômago; peritônio visceral que recobre a superfície externa do estômago síndrome do esvaziamento rápido: resposta fisiológica ao esvaziamento rápido do conteú​do gástrico no jejuno, manifestada por náu​s eas, fraqueza, sudorese, palpitações, síncope e, possivelmente, diarreia; ocorre em pacientes que se submeteram a gastrectomia parcial e gastrojejunostomia

O estado nutricional de uma pessoa depende não apenas do tipo e da quantidade de aporte, mas também do funcionamento das porções gástrica e intestinal do sistema gastrintestinal (GI). Este capítulo descreve os distúrbios do estômago e do duodeno, seus tratamentos e o cuidado de enfermagem relacionado

Gastrite A gastrite (inflamação da mucosa gástrica ou do estômago) é um problema GI comum. A gastrite pode ser aguda, de várias horas a alguns dias de duração, ou pode ser crônica, em decorrência da exposição repetida a agentes irritativos ou de episódios recorrentes de gastrite aguda. Com frequência, a gastrite aguda é causada por imprudência alimentar – um in​di​ví​duo ingere alimento que é irritativo, excessivamente condimentado ou contaminado por mi​cror​ga​nis​mos causadores de doen​ça. Outras causas de gastrite aguda incluem o uso excessivo de ácido acetilsalicílico e de outros agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), consumo excessivo de ál​cool, refluxo biliar e radioterapia. Uma forma mais grave de gastrite aguda é causada pela ingestão de ácido/álcali forte, podendo fazer com que a mucosa se torne gangrenosa ou sofra perfuração. Pode ocorrer cicatrização, resultando em estenose pilórica ou obstrução. A gastrite aguda também pode desenvolver-se em doen​ça agudas, par​ticular​mente quando o paciente sofreu lesões traumáticas importantes, queimaduras, infecção grave, insuficiên​cia hepática, renal ou respiratória, ou cirurgia de grande porte. A gastrite pode constituir o primeiro sinal de infecção sistêmica aguda. A gastrite crônica e a inflamação prolongada do estômago podem ser causadas por úlceras benignas ou malignas do estômago, ou pela bactéria Helicobacter pylori. A gastrite crônica está algumas vezes associada a doen​ças autoimunes, como anemia perniciosa; a fatores nutricionais, como cafeí​na; ao uso de medicamentos, como AINE ou bifosfonatos (p. ex., alendronato [Fosamax], risedronato [Actonel], ibandronato [Bonival]); ál​cool; tabagismo; ou refluxo crônico de secreções pancreá​ticas e bile no estômago.

Fisiopatologia Na gastrite, a mucosa gástrica torna-se edemaciada e hiperemiada (congesta com líquido e sangue) e sofre erosão superficial (Figura 37.1). Secreta uma quantidade escassa de suco gástrico, contendo muito pouco ácido, porém muito muco. Pode ocorrer ulceração superficial, podendo levar à hemorragia.

Figura 37.1 Vista endoscópica da gastrite erosiva (à esquerda). Lesão causada por de irritantes (à direita) resulta em aumento do pH intracelular, comprometimento da função enzimática, ruptura das estruturas celulares, isquemia, estase ​vascular e morte te​c i​dual. Reproduzido, com autorização, de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Manifestações Clínicas O paciente com gastrite aguda pode exibir início rápido dos sintomas, como desconforto abdominal, cefaleia, cansaço, náu​seas, anorexia, vômitos e soluços, que podem persistir por algumas horas a alguns dias. O paciente com gastrite crônica pode queixar-se de anorexia, pirose após a alimentação, eructação, sabor amargo na boca ou náu​seas e vômitos. Alguns pacientes podem apresentar apenas desconforto epigástrico discreto, ou podem relatar uma intolerância a alimentos condimentados ou gordurosos ou dor leve, que é aliviada pelo consumo de alimento. Os pacientes com gastrite crônica devido à deficiên​cia de vitamina exibem habitualmente evidências de má absorção da vitamina B12, causada pela produção de anticorpos que interferem na ligação da vitamina B12 ao fator intrínseco. Entretanto, alguns pacientes com gastrite crônica não apresentam sintomas.

Histórico e Achados Diagnósticos A gastrite está algumas vezes associada a acloridria ou hipocloridria (ausência ou baixos níveis de ácido clorídrico [HCl]) ou à hipercloridria (níveis elevados de HCl). O diagnóstico pode ser determinado por uma seriografia ou endoscopia GI alta e exame histológico de uma amostra de tecido obtida por biopsia. As medidas diagnósticas para detectar a infecção por H. pylori podem ser usadas e são discutidas na seção sobre úlceras pépticas.

Tratamento Clínico A mucosa gástrica tem a capacidade de autorreparo depois de um episódio de gastrite. Em geral, o paciente recupe​ra-se em cerca de 1 dia, embora o apetite possa estar diminuí​do por mais 2 ou 3 dias. A gastrite aguda também é tratada instruindo o paciente a abster-se de ál​cool e alimentos até o desaparecimento dos sintomas. Quando o paciente pode ingerir alimentos VO, recomenda-se uma dieta não irritativa. Se os sintomas persistirem, pode ser necessária a administração de líquidos intravenosos (IV). Na presença de sangramento, o tratamento assemelha-se aos procedimentos empregados para controlar a hemorragia do trato GI superior discutida mais adiante, neste capítulo. Se a gastrite for causada pela ingestão de ácidos ou álcalis fortes, o tratamento de emergência consiste em diminuir e neutralizar o agente agressor. Para neutralizar os ácidos, são empregados antiá​cidos comuns (p. ex., hidróxido de alumínio); para neutralizar um álcali, utiliza-se suco de limão diluí​do ou vinagre diluí​do. Se a corrosão for extensa ou grave, os eméticos e a lavagem são evitados, devido ao perigo de perfuração e lesão do esôfago. A terapia é de suporte e pode consistir em intubação nasogástrica (NG), agentes analgésicos e sedativos, antiá​cidos e líquidos IV. A endoscopia de fibra óptica pode ser necessária. Nos casos extremos, pode haver necessidade de cirurgia de emergência para remover o tecido gangrenoso ou perfurado. Pode ser necessária uma ressecção gástrica ou uma gastrojejunostomia (anastomose do jejuno ao estômago para desviar-se do piloro) para o tratamento da obstrução pilórica, um estreitamento do orifício pilórico, que não pode ser aliviado através de tratamento clínico. A gastrite crônica é tratada através da modificação da dieta do paciente, promoção de repouso, redução do estresse, recomendação da abstenção de ál​cool e AINE e início da farmacoterapia. O H. pylori pode ser tratado com combinações de medicamentos selecionados (Tabela 37.1).

Tabela 37.1

FARMACOTERAPIA PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E A GASTRITE

Agente Ação Principal Farmacológico

Considerações de Enfermagem Essenciais

Antibió​ticos Amoxicilina (Amoxil)

Antibió​tico bactericida que ajuda a erradicar a bactéria H. pylori na mucosa • Pode provocar diarreia gástrica • Não deve ser usado em pacientes alérgicos à penicilina

Claritromicina (Biaxin)

Exerce efeitos bactericidas na erradicação da bactéria H. pylori na mucosa gástrica

Metronidazol (Flagyl)

Agente antibacteriano e antiprotozoá​rio sintético que auxilia na erradicação • Deve ser administrado com as refeições para diminuir o da bactéria H. pylori na mucosa gástrica, quando administrado com desconforto GI; pode provocar anorexia e sabor metálico outros anti​b ió​ticos e inibidores da bomba de prótons • O paciente deve evitar o consumo de ál​c ool; o Flagyl aumenta os efeitos anticoa​gulantes da varfarina (Coumadin)

Tetraciclina

Exerce efeitos bacteriostáticos na erradicação da bactéria H. pylori na mucosa gástrica

• Pode causar desconforto GI, cefaleia, alteração do paladar • Muitas interações medicamentosas (p. ex., cisaprida, colchicina, lovastatina, varfarina [Coumadin])

• Pode causar reação de fotossensibilidade; alertar o paciente para a necessidade de usar filtro solar • Pode causar desconforto GI • Deve ser usada com cautela em pacientes com comprometimento renal ou hepático • O leite ou seus derivados podem reduzir a sua eficácia

Antidiarreico Subsalicilato de Suprime a bactéria H. pylori na mucosa gástrica e ajuda na cicatrização das • Administrado concomitantemente com anti​b ió​ticos para bismuto úlceras de mucosa erradicar a infecção por H. pylori (Pepto• Deve ser tomado com estômago vazio Bismol) Antagonistas dos Receptores de Histamina-2 (H2) Cimetidina (Tagamet)

Diminui a quantidade de HCl produzida pelo estômago ao bloquear a ação • Menos dispendiosa do que os antagonistas dos receptores da histamina sobre os receptores de histamina das células parietais no H2 estômago • Pode causar confusão, agitação ou coma nos idosos ou naqueles com insuficiên​c ia renal ou hepática • O uso prolongado pode causar diarreia, tonturas, ginecomastia • Muitas interações medicamentosas (p. ex., amiodarona, amitriptilina, benzodiazepínicos, metoprolol, nifedipina, fenitoí​na, varfarina [Coumadin])

Famotidina (Pepcid)

Igual à cimetidina

• Melhor escolha para o paciente em estado crítico, visto que se sabe que possui risco mínimo de interações medicamentosas; não altera o metabolismo hepático • Meia-vida prolongada em pacientes com insuficiên​c ia renal • Alívio em curto prazo da DRGE

Nizatidina (Axid)

Igual à cimetidina

• Usada para o tratamento de úlceras e da DRGE • Meia-vida prolongada em pacientes com insuficiên​c ia renal • Pode causar cefaleia, tonturas, diarreia, náu​seas/vômitos, desconforto GI, bem como urticária

Ranitidina (Zantac)

Igual à cimetidina

• Meia-vida prolongada em pacientes com insuficiên​c ia renal e hepática • Provoca menos efeitos colaterais do que a cimetidina • Pode causar cefaleia, tonturas, constipação intestinal, náu​seas e vômitos ou desconforto abdominal

Inibidores da Bomba de Prótons do Ácido Gástrico (IBP) Esomeprazol (Nexium)

Diminui a secreção de ácido gástrico ao alentecer a bomba de hidrogêniopotássio adenosina trifosfatase (H+, K± ATPase) na superfície das células parietais do estômago

• Usado principalmente para o tratamento da doen​ça ulcerosa duodenal e da infecção por H. pylori • Uma cápsula de liberação tardia que deve ser deglutida inteira e tomada antes das refeições

Lansoprazol (Prevacid)

Diminui a secreção de ácido gástrico ao alentecer a bomba de H+, K+ ATPase na superfície das células parietais

• Cápsula de liberação tardia que deve ser deglutida inteira e tomada antes das refeições

Omeprazol (Prilosec)

Igual ao lansoprazol

• Cápsula de liberação tardia que deve ser deglutida inteira e tomada antes das refeições • Pode causar diarreia, náu​seas, constipação intestinal, dor abdominal, vômitos, cefaleia ou tonturas

Pantoprazol (Protonix)

Igual ao lansoprazol

• Cápsula de liberação tardia que deve ser deglutida inteira e tomada antes das refeições

• Pode causar diarreia e hiperglicemia, cefaleia, dor abdominal e provas de função hepática anormais Rabeprazol (AcipHex)

Igual ao lansoprazol

• Comprimido de liberação tardia que deve ser deglutido inteiro • Pode causar dor abdominal, diarreia, náu​seas e cefaleia • Interações medicamentosas com digoxina, ferro e varfarina (Coumadin)

Análogos da Prostaglandina E1 Misoprostol (Cytotec)

Prostaglandina sintética; protege a mucosa gástrica contra agentes que causam úlceras; aumenta também a produção de muco e os níveis de bicarbonato

• Usado para evitar a ulceração em pacientes em uso de AINE • Administrar com alimento • Pode causar diarreia e cólicas (incluindo cólicas uterinas)

Sucralfato (Carafate)

Cria uma substância viscosa na presença do ácido gástrico, que forma uma • Usado principalmente para o tratamento das úlceras barreira protetora, ligando-se à superfície da úlcera e impedindo a duodenais digestão pela pepsina • Deve ser tomado sem alimento, mas com água • Outros medicamentos devem ser administrados 2 h antes ou depois desse medicamento • Pode causar constipação intestinal ou náu​seas

AINE, anti-inflamatório não esteroide; DRGE, doen​ça por refluxo gastresofágico; GI, gastrintestinal.

Cuidado de Enfermagem Redução da Ansiedade Quando o paciente ingeriu ácidos ou álcalis, podem ser necessárias medidas de emergência. A enfermeira oferece terapia de suporte para o paciente e a família durante o tratamento e após a neutralização e diluição do ácido ou álcali ingerido. Em alguns casos, a enfermeira pode precisar preparar o paciente para exames complementares adicionais (endoscopias) ou para cirurgia. O paciente pode estar ansioso devido à dor e às modalidades de tratamento planejadas. A enfermeira deve utilizar uma abordagem calma para examinar o paciente e responder a todas as perguntas de maneira mais completa possível. É importante explicar todos os procedimentos e tratamentos com base no nível de compreensão do paciente. Promoção da Nutrição Ótima Para a gastrite aguda, a enfermeira fornece apoio físico e emocional e ajuda o paciente a tratar os sintomas, que podem consistir em náu​seas, vômitos, pirose e fadiga. O paciente não deve ingerir nenhum alimento ou líquido VO – possivelmente durante alguns dias – até o desaparecimento dos sintomas agudos, possibilitando, assim, a cicatrização da mucosa gástrica. Se houver necessidade de terapia IV, a enfermeira monitora o balanço hídrico, juntamente com os valores dos eletrólitos séricos. Após a resolução dos sintomas, a enfermeira pode oferecer ao paciente lascas de gelo, seguidas de líquidos leves. A introdução de alimento sólido o mais breve possível pode proporcionar uma nutrição oral adequada, diminuir a necessidade de terapia IV e reduzir a irritação da mucosa gástrica. À medida que o alimento é introduzido, a enfermeira avalia e relata quaisquer sintomas que possam sugerir um episódio repetido de gastrite. A enfermeira desencoraja o consumo de bebidas cafeinadas, visto que a cafeí​na é um estimulante do sistema nervoso central que aumenta a atividade gástrica e a secreção de pepsina. É também importante desencorajar o consumo de ál​cool. É importante desencorajar o fumo de cigarros, visto que a nicotina reduz a secreção pancreá​tica de bicarbonato, o que inibe a neutralização do ácido gástrico no duodeno (Suzuki, Matsuo, Ito, et al., 2006). Quando apropriado, a enfermeira inicia e encaminha o paciente a programas de aconselhamento sobre o ál​cool e o abandono do tabagismo. Promoção do Balanço Hídrico

O balanço hídrico diá​rio é monitorado para detectar sinais iniciais de desidratação (aporte mínimo de líquido de 1,5 ℓ/dia, débito mínimo de 30 mℓ/h). Quando o alimento e os líquidos orais são suspensos, são habitualmente prescritos líquidos IV (3 ℓ/dia), e é preciso manter um registro do aporte de líquido mais o valor calórico (1 ℓ de soro glicosado a 5% = 170 calorias de carboidratos). Os valores dos eletrólitos (sódio, potássio, cloreto) são avaliados a cada 24 h para detectar qualquer desequilíbrio. A enfermeira deve sempre estar atenta para quaisquer indicadores de gastrite hemorrágica, que podem incluir hematêmese (vômito de sangue), taquicardia e hipotensão. Se esses indicadores forem observados, o médico é notificado, e os sinais vitais do paciente são monitorados, conforme exigido pela condição do paciente. As diretrizes para o tratamento do sangramento do trato GI superior são discutidas mais adiante, neste capítulo. Alívio da Dor As medidas para ajudar a aliviar a dor consistem em instruir o paciente a evitar alimentos e bebidas que possam ser irritantes para a mucosa gástrica, bem como instruí-lo sobre o uso correto dos medicamentos para aliviar a gastrite crônica. A enfermeira precisa avaliar regularmente o nível de dor do paciente, a extensão do conforto obtido com o uso de medicamentos e a prevenção das substâncias irritantes. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira avalia o conhecimento do paciente sobre a gastrite e desenvolve um plano de ensino in​di​vi​dualizado que inclua informações sobre o controle do estresse, a dieta e os medicamentos (Quadro 37.1). As instruções nutricionais levam em consideração as necessidades calóricas diá​rias, as preferências alimentares e o padrão de alimentação do paciente. A enfermeira e o paciente efetuam uma revisão dos alimentos e outras substâncias a evitar (p. ex., alimentos condimentados, irritantes ou extremamente temperados, cafeí​na, nicotina, ál​cool). Pode-se recomendar uma consulta com um nutricionista. QUADRO

37.1

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Gastrite

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Identificar os alimentos e outras substâncias que podem causar gastrite. • Relatar a incapacidade de ingerir sólidos e lí quidos adequados. • Descrever o esquema medicamentoso. • Citar a necessidade de injeções de vitamina B12 se o paciente tiver anemia perniciosa. • Citar o horário das consultas de acompanhamento com o médico.

Fornecer informações sobre os anti​bió​ticos prescritos, sais de bismuto, medicamentos para diminuir a secreção gástrica e medicamentos para proteger as células da mucosa contra a secreção gástrica pode ajudar o paciente a compreender melhor por que esses medicamentos ajudam na recupe​ração e na prevenção da recidiva. A importância de concluir o esquema medicamentoso, conforme prescrição, para erradicar a infecção pelo H. pylori deve ser reforçada para o paciente e para qualquer cuidador. Cuidado Continuado A enfermeira reforça o ensino anterior e rea​li​za uma avaliação con​ti​nuada dos sintomas e da evolução do paciente. Os pacientes com má absorção de vitamina B12 precisam receber informações sobre a necessidade de injeções de vitamina B12 pelo resto da vida; a enfermeira pode instruir um familiar ou

cuidador sobre como administrar as injeções ou tomar providências para que o paciente receba as injeções de um profissional de saú​de. Por fim, a enfermeira ressalta a importância de manter as consultas de acompanhamento com os profissionais de saú​de.

Doenças Ulcerosa Péptica A úlcera péptica pode ser designada como úlcera gástrica, duodenal ou esofágica, dependendo de sua localização. A úlcera péptica é uma escavação (​área oca) que se forma na parede mucosa do estômago, no piloro (a abertura entre o estômago e o duodeno), no duodeno (a primeira parte do intestino delgado) ou no esôfago. A erosão de uma ​área circunscrita de mucosa é a causa (Figura 37.2). Essa erosão pode estender-se profundamente, até as camadas ​muscula​res ou através do ​músculo até o peritônio.

Figura 37.2 Úlcera péptica profunda. De Rubin, R., Strayer, D. S., Rubin, E., et al. (2008). Rubin’s pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

As úlceras pépticas têm mais tendência a ocorrer no duodeno do que no estômago. Em geral, ocorrem isoladamente, mas podem ser múltiplas. As úlceras gástricas crônicas tendem a ocorrer na curvatura menor do estômago, próximo ao piloro. A Tabela 37.2 compara as características das úlceras gástrica e duodenal. As úlceras esofágicas ocorrem em consequência do fluxo retrógrado de HCl do estômago para dentro do esôfago (doen​ça por refluxo gastresofágico [DRGE]). Tabela 37.2 COMPARAÇÃO ENTRE AS ÚLCERAS DUODENAL E GÁSTRICA Úlcera Duodenal

Úlcera Gástrica

Incidência Idade de 30 a 60 anos Homem:mulher = 2 a 3:1 80% das úlceras pépticas são duodenais

Habitualmente 50 anos ou mais Homem:mulher = 1:1 15% das úlceras pépticas são gástricas

Sinais, Sintomas e Achados Clínicos Hipersecreção de ácido gástrico (HCl) Pode ocorrer ganho de peso

Normal – hipossecreção de ácido gástrico (HCl) Pode ocorrer perda de peso

A dor aparece dentro de 2 a 3 h depois de uma refeição; A dor aparece dentro de 1/2 a 1 h depois de uma refeição; raramente ocorre à noite; frequentemente acordado a 1 a 2 h da manhã; a ingestão de pode ser aliviada pelo vômito; a ingestão de alimento não ajuda e, algumas vezes, alimento alivia a dor aumenta a dor Vômitos raros Vômitos comuns Hemorragia menos provável que na úlcera gástrica; entretanto, A hemorragia tem mais tendência a ocorrer do que na úlcera duodenal; a hematêmese quando presente, a melena é mais comum do que a hematêmese é mais comum do que a melena Com mais tendência a perfurar do que as úlceras gástricas Possibilidade de Neoplasia Maligna Rara

Ocasional

Fatores de Risco H. pylori, ál​c ool, tabagismo, cirrose, estresse

H. pylori, gastrite, ál​c ool, tabagismo, uso de AINE, estresse

AINE, anti-inflamatório não esteroide.

A doen​ça ulcerosa péptica ocorre com maior frequência em in​di​ví​duos entre 40 e 60 anos de idade. É relativamente incomum nas mulheres de idade fértil, mas tem sido observada em crianças e, até mesmo, em lactentes. Depois da menopausa, a incidência das úlceras pépticas em mulheres é quase igual à dos homens. As úlceras pépticas no corpo do estômago podem ocorrer sem secreção excessiva de ácido. No passado, acreditava-se que o estresse e a ansiedade eram causas de úlceras; entretanto, a pesquisa documentou que as úlceras pépticas resultam da infecção pela bactéria gram-negativa H. pylori, que pode ser adquirida através da ingestão de alimento e água. A transmissão interpessoal das bactérias também ocorre através de contato íntimo e exposição ao vômito. Embora a infecção por H. pylori seja comum nos EUA, a maioria dos in​di​ví​duos infectados não desenvolve úlceras. Não se sabe por que a infecção pelo H. pylori não provoca úlceras em todas as pessoas, porém, com mais probabilidade, a predisposição à formação de úlcera depende de certos fatores, como o tipo de H. pylori, e de outros fatores ainda desconhecidos (Makola, Peura & Crowe, 2007). Além disso, a secreção excessiva de HCl no estômago pode contribuir para a formação de úlceras pépticas, e o estresse pode estar associado à sua secreção aumentada. A ingestão de leite e de bebidas cafeinadas, o tabagismo e o consumo de ál​cool também podem aumentar a secreção de HCl. O estresse e o consumo de alimentos condimentados podem agravar as úlceras pépticas. A tendência familiar também pode ser um fator predisponente significativo. Os in​di​ví​duos com tipo sanguí​neo O são mais suscetíveis às úlceras pépticas do que aqueles com tipos sanguí​neos A, B ou AB. Existe também uma associação entre as úlceras pépticas e a doen​ça pulmonar crônica ou a doen​ça renal crônica. Outros fatores predisponentes associados à úlcera péptica incluem o uso crônico de AINE, o consumo de ál​cool e o tabagismo excessivo. As úlceras pépticas são encontradas em raros casos em pacientes com tumores que provocam secreção de quantidades excessivas do hormônio gastrina. A síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) consiste em úlceras pépticas graves, hiperacidez gástrica extrema e tumores pancreá​ticos benignos ou malignos secretores de gastrina.

Fisiopatologia As úlceras pépticas ocorrem principalmente na mucosa gastroduodenal, visto que esse tecido não pode suportar a ação digestiva do ácido gástrico (HCl) e da pepsina. A erosão é causada pela concentração ou atividade aumentada de ácido-pepsina ou pela resistência diminuí​da da mucosa. A mucosa lesionada é incapaz de secretar muco suficiente para atuar como barreira contra o HCl. O uso de AINE inibe a secreção de muco que protege a mucosa. Os pacientes com úlceras duodenais secretam mais ácido do que o normal, enquanto os pacientes com úlceras gástricas tendem a secretar níveis normais ou diminuí​dos de ácido. A lesão da mucosa gastroduodenal resulta em diminuição da resistência às bactérias, e, por conseguinte, pode ocorrer infecção pela bactéria H. pylori.

Suspeita-se de SZE quando um paciente apresenta várias úlceras pépticas ou uma úlcera resistente à terapia clínica padrão. É identificada pelo seguinte: hipersecreção de suco gástrico, úlceras duodenais e gastrinomas (tumores de células das ilhotas) no pân​creas. Noventa por cento dos tumores são encontrados no “triângulo gástrico”, que engloba os ductos cístico e colédoco, a segunda e a terceira porções do duodeno e a junção da cabeça e do corpo do pân​creas. Cerca de 33% dos gastrinomas são malignos. A diarreia e a esteatorreia (gordura não absorvida nas fezes) podem ser evidentes. O paciente pode apresentar adenomas ou hiperplasia coexistentes das paratireoides e, por conseguinte, pode exibir sinais de hipercalcemia. O sintoma mais comum consiste em dor epigástrica. O H. pylori não representa um fator de risco para a SZE (Sesler, 2007). A úlcera por estresse é o termo dado à ulceração aguda da mucosa da ​área duodenal ou gástrica, que ocorre após eventos fisiologicamente estressantes, como queimaduras, choque, sepse grave e traumatismo de múltiplos órgãos. Essas úlceras, que são clinicamente diferentes das úlceras pépticas, são mais comuns em pacientes que dependem do ventilador após traumatismo ou cirurgia. A endoscopia de fibra óptica dentro de 24 h após o traumatismo ou cirurgia revela erosões superficiais da parede do estômago; com 72 h, são observadas múltiplas erosões gástricas. À medida que a condição estressante prossegue, as úlceras disseminam-se. Quando o paciente se recupe​ra, as lesões são revertidas. Esse padrão é típico da ulceração por estresse. Existem diferenças de opinião sobre a verdadeira etiologia da ulceração da mucosa nas úlceras por estresse. Em geral, a ulceração é precedida de choque; isso leva a uma diminuição do fluxo sanguí​neo para a mucosa gástrica e ao refluxo do conteú​do duodenal para o estômago. Além disso, são liberadas grandes quantidades de pepsina. A combinação de isquemia, ácido e pepsina cria um ambiente ​ideal para a ulceração (Sesler, 2007). As úlceras por estresse devem ser diferenciadas das úlceras de Cushing e das úlceras de Curling, dois outros tipos de úlceras gástricas. As úlceras de Cushing são comuns em pacientes com traumatismo cranioencefálico e lesão cerebral. Podem ocorrer no esôfago, no estômago ou no duodeno e são habitualmente mais profundas e mais penetrantes do que as úlceras por estresse. Com frequência, a úlcera de Curling é observada dentro de cerca de 72 h após queimaduras extensas e acomete o antro do estômago ou o duodeno.

Manifestações Clínicas Os sintomas de uma úlcera podem durar alguns dias, semanas ou meses, podendo desaparecer somente para reaparecer, muitas vezes sem nenhuma etiologia identificável. Muitos in​di​ví​duos com úlceras não exibem sintomas, podendo ocorrer perfuração ou hemorragia em 20 a 30% dos pacientes que não apresentaram manifestações antecedentes. Em geral, o paciente com úlcera queixa-se de dor difusa e lancinante ou de sensação de queimação na região mesoepigástrica ou nas costas. Acredita-se que a dor ocorre quando o conteú​do ácido aumentado do estômago e do duodeno provoca erosão da lesão e estimula as terminações nervosas expostas. Outra teoria sugere que o contato da lesão com o ácido estimula um mecanismo reflexo local, que inicia a contração do ​músculo liso adjacente. A dor é habitualmente aliviada pela alimentação, visto que o alimento neutraliza o ácido, ou pela ingestão de álcali; entretanto, quando o estômago se esvazia, ou o efeito do álcali diminui, a dor reaparece. A hipersensibilidade agudamente localizada pode ser provocada pela aplicação de pressão suave sobre o epigástrio ou ligeiramente à direita da linha média. Outros sintomas incluem pirose (azia), vômitos, constipação intestinal ou diarreia e sangramento. A pirose é uma sensação de queimação, no estômago e no esôfago, que ascende até a boca. A azia é

frequentemente acompanhada de eructação azeda ou arroto, que é comum quando o estômago do paciente está vazio. Embora o vômito seja raro na úlcera duodenal não complicada, ele pode constituir um sintoma de complicação de uma úlcera. Resulta da obstrução do orifício pilórico, causada pelo espasmo ​muscular do piloro ou por obstrução mecânica em consequência de cicatrização ou edema agudo da mucosa inflamada adjacente à úlcera. O vômito pode ser precedido ou não de náu​seas; em geral, ocorre depois de um surto de dor intensa e distensão, que são aliviadas pelo vômito. Com frequência, o vômito contém alimento não digerido, que foi ingerido muitas horas antes. Pode ocorrer constipação intestinal ou diarreia, provavelmente em consequência da dieta e dos medicamentos. Ocorre sangramento em 15% dos pacientes com úlcera péptica. Os pacientes podem apresentar sangramento GI, conforme evidenciado pela eliminação de melena (fezes alcatroadas). Uma pequena parcela dos pacientes que apresentam sangramento de uma úlcera aguda exibem sintomas apenas muito discretos ou nenhum sintoma (Barba, Fitzgerald & Wood, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos O exame físico pode revelar dor, hipersensibilidade epigástrica ou distensão abdominal. Um exame do trato GI superior com bário pode revelar a presença de úlcera; entretanto, a endoscopia constitui o procedimento complementar preferido, visto que possibilita a ​visua​lização direta das alterações inflamatórias, úlceras e lesões. Através da endoscopia, pode-se obter uma biopsia da mucosa gástrica e de quaisquer lesões suspeitas. A endoscopia pode revelar lesões que, em virtude de seu tamanho ou de sua localização, não são evidentes nos exames radiográficos. As fezes podem ser examinadas periodicamente até que fiquem negativas para sangue oculto. Os exames de secreção gástrica são valiosos no diagnóstico de acloridria e SZE. A infecção por H. pylori pode ser determinada por endoscopia e exame histológico de uma amostra de tecido obtida por biopsia, ou através de um teste de urease rápido da amostra de biopsia. Outras medidas diagnósticas menos invasivas para a detecção do H. pylori incluem testes sorológicos para anticorpos contra o antígeno do H. pylori, teste de antígeno fecal e teste de depuração respiratória da ureia.

Tratamento Clínico Uma vez estabelecido o diagnóstico, o paciente é informado de que a condição pode ser controlada. Pode ocorrer recidiva; todavia, as úlceras pépticas tratadas com anti​bió​ticos para erradicar o H. pylori exibem uma taxa de recidiva mais baixa que aquelas que não são tratadas com anti​bió​ticos. As metas consistem em erradicar o H. pylori e em tratar a acidez gástrica. Os métodos empregados incluem medicamentos, mudanças no estilo de vida e intervenção cirúrgica. Terapia Farmacológica Na atua​li​da​de, a terapia mais comumente usada para as úlceras pépticas é uma combinação de anti​bió​ticos, inibidores da bomba de prótons e sais de bismuto, que suprimem ou erradicam o H. pylori. A terapia recomendada durante 10 a 14 dias consiste em terapia tríplice com dois anti​bió​ticos (p. ex., metronidazol [Flagyl] ou amoxicilina [Amoxil] e claritromicina [Biaxin]) mais um inibidor da bomba de prótons (p. ex., lansoprazol [Prevacid], omeprazol [Prilosec] ou rabeprazol [Aciphex]), ou em terapia quá​drupla com dois anti​bió​ticos (metronidazol e tetraciclina) mais um inibidor da bomba de prótons e sais de bismuto (Pepto-Bismol). Existem pesquisas em andamento para desenvolver uma vacina contra o H. pylori (Kabir, 2007). Os antagonistas dos receptores de histamina-2 (H2) e os inibidores da bomba de prótons são utilizados para tratar as úlceras induzidas por AINE e outras úlceras não associadas à infecção por H.

pylori. A Tabela 37.3 fornece informações sobre os esquemas medicamentosos utilizados para doen​ça ulcerosa péptica. (A Tabela 37.1 fornece detalhes sobre os medicamentos específicos.) Tabela 37.3

ESQUEMAS MEDICAMENTOSOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

Indicações

Esquema Medicamentoso

Comentários

Cicatrização da úlcera

Antagonistas do receptor H2 Ranitidina, 150 mg 2 vezes/dia ou 300 mg ao deitar Cimetidina, 400 mg 2 vezes/dia ou 800 mg ao deitar Famotidina, 20 mg 2 vezes/dia ou 40 mg ao deitar Nizatidina, 150 mg 2 vezes/dia ou 300 mg ao deitar

Devem ser utilizados durante 6 semanas para a úlcera duodenal; durante 8 semanas para a úlcera gástrica

Inibidores da bomba de prótons (IBP) Omeprazol, 20 mg/dia Lansoprazol, 30 mg/dia Rabeprazol, 20 mg/dia Pantoprazol, 40 mg/dia Esomeprazol, 40 mg/dia

Devem ser utilizados durante 4 semanas para a úlcera duodenal e durante 6 semanas para a úlcera gástrica Ocorre cicatrização em 90% dos pacientes que aderem à terapia

Terapia inicial para Terapia de primeira linha: o H. pylori IBP, 2 vezes/dia, mais claritromicina, 500 mg 2 vezes/dia, mais amoxicilina, 1.000 mg 2 vezes/dia, ou metronidazol, 500 mg 2 vezes/dia, durante 10 a 14 dias Terapia de segunda linha: Pepto-Bismol, 2 comprimidos 4 vezes/dia, mais tetraciclina, 250 mg 4 vezes/dia, mais metronidazol, 250 mg 4 vezes/dia (opcional: acrescentar IBP diariamente) durante 14 dias

A eficácia da terapia é de aproximadamente 85%

A dose 4 vezes/dia pode diminuir a adesão do paciente

Terapia para Repetir a terapia de primeira linha, substituir a amoxicilina pelo metronidazol (ou A eficácia do retratamento não é conhecida; o retratamento vice-versa) durante 14 dias; pode-se acrescentar Pepto-Bismol sucesso de mais de 2 ciclos de tratamento é do fracasso Acrescentar terapia de segunda linha para o H. pylori muito baixo terapêutico para H. pylori Terapia profilática Doses de IBP para cicatrização da úlcera péptica (ver anteriormente) para as úlceras por Misoprostol, 200 μg 2 vezes/dia AINE

Evita a ulceração recorrente em cerca de 80 a 90% dos pacientes

AINE, anti-inflamatórios não esteroides.

O paciente é aconselhado a aderir ao esquema medicamentoso e a concluí-lo para garantir uma cicatrização completa da úlcera. Como os pacientes ficam, em sua maioria, assintomáticos dentro de 1 semana, a enfermeira ressalta ao paciente a importância de seguir o esquema prescrito, de modo que o processo de cicatrização possa prosseguir sem interrupção e que se possa evitar o retorno dos sintomas da úlcera crônica. O repouso, os sedativos e os tranquilizantes podem ser adicionados para o conforto do paciente e são prescritos, quando necessário. As doses de manutenção dos antagonistas do receptor H2 são habitualmente recomendadas durante 1 ano. Para os pacientes com SZE, a hipersecreção de ácido pode ser controlada com altas doses de antagonistas do receptor H2. Esses pacientes podem necessitar de 2 vezes a dose normal, e, em geral, é necessário aumentar as doses com uso prolongado. Pode-se prescrever também a octreotida (Sandostatin), um medicamento que suprime os níveis de gastrina. Os pacientes com risco de úlcera por estresse (p. ex., pacientes com traumatismo cranioencefálico ou queimaduras extensas) podem ser tratados profilaticamente com antagonistas do receptor H2 por via IV e agentes citoprotetores (p. ex., misoprostol, sucralfato), devido ao risco de hemorragia do trato GI superior. Redução do Estresse e Repouso A redução do estresse ambiental exige modificações físicas e psicológicas por parte do paciente, bem como a ajuda e a cooperação dos familiares e outras pessoas significativas. A enfermeira ajuda o paciente a identificar as situações que são estressantes ou exaustivas. Um estilo de vida agitado e horários irregulares podem agravar os sintomas e interferir nas refeições regulares tomadas em

ambientes de relaxamento, juntamente com a administração regular dos medicamentos. O paciente pode beneficiar-se de perío​dos de repouso regulares durante o dia, pelo menos durante a fase aguda da doen​ça. O biofeedback, a hipnose, a modificação do comportamento, a massagem ou a acupuntura podem ser valiosos. Abandono do Tabagismo Estudos demonstraram que o tabagismo diminui a secreção de bicarbonato do pân​creas para o duodeno, resultando em acidez aumentada do duodeno. As pesquisas indicam que o tabagismo contínuo pode inibir significativamente o reparo das úlceras (Suzuki, et al., 2006). Por conseguinte, o paciente é fortemente incentivado a parar de fumar. Modificação da Dieta A intenção da modificação da dieta em pacientes com úlceras pépticas consiste em evitar a secreção excessiva de ácido e a hipermotilidade no trato GI. Ambas podem ser reduzidas ao evitar extremos de temperatura dos alimentos e das bebidas e a estimulação excessiva decorrente do consumo de extratos de carne, ál​cool, café (incluindo café descafeinado, que também estimula a secreção ácida) e outras bebidas cafeinadas e dietas ricas em leite e creme (que estimulam a secreção de ácido). Além disso, um esforço é envidado para neutralizar o ácido através da ingestão de três refeições regulares por dia. As pequenas refeições frequentes não são necessárias enquanto o paciente estiver tomando um antiá​cido ou um bloqueador da histamina. A compatibilidade da dieta torna-se uma questão in​di​vi​dual: o paciente ingere alimentos que são tolerados e evita aqueles que produzem dor. Tratamento Cirúrgico A introdução de anti​bió​ticos para erradicar o H. pylori e de antagonistas do receptor H2 como tratamento para as úlceras reduziu acen​tuadamente a necessidade de intervenção cirúrgica. Entretanto, a cirurgia é habitualmente recomendada para pacientes com úlceras intratáveis (aquelas que não conseguem cicatrizar depois de 12 a 16 semanas de tratamento clínico), hemorragia potencialmente fatal, perfuração e obstrução, bem como para aqueles com SZE que não respondem aos medicamentos (Ramakrishnan & Salinas, 2007). Os procedimentos cirúrgicos incluem vagotomia, com ou sem piloroplastia (transecção de nervos que estimulam a secreção ácida e a abertura do piloro), e antrectomia, que consiste na remoção da porção pilórica (antro) do estômago, com anastomose (conexão cirúrgica) com o duodeno (gastroduodenostomia ou Billroth I) ou o jejuno (gastrojejunostomia ou Billroth II) (Tabela 37.4; ver também a seção sobre cirurgia gástrica mais adiante, neste capítulo). Tabela 37.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Operação

Descrição

Comentários

Vagotomia

Secção do nervo vago. Diminui o ácido gástrico ao reduzir a estimulação colinérgica para as células parietais, tornando-as menos responsivas à gastrina. Pode ser rea​li​zada através de cirurgia aberta, laparoscopia ou toracoscopia

Pode ser rea​li​zada para diminuir a secreção de ácido gástrico. Um tipo de procedimento de drenagem (ver piloroplastia) é habitualmente rea​li​zado para ajudar o esvaziamento gástrico (visto que há desnervação total do estômago). Alguns pacientes experimentam problemas com a sensação de plenitude, síndrome do esvaziamento rápido, diarreia e gastrite.

Vagotomia troncular

Secciona os nervos vagos direito e esquerdo quando penetram no estômago, na parte distal do esôfago

Esse tipo de vagotomia é mais comumente utilizado para diminuir as secreções ácidas e reduzir a motilidade gástrica e intestinal. A taxa de recidiva da úlcera é de 10 a 15%.

Vagotomia seletiva

Secciona a inervação vagal para o estômago, porém mantém a inervação para o restante dos órgãos abdominais

Vagotomia gástrica proximal

Desnerva as células parietais secretoras de ácido, Ausência de síndrome do esvaziamento rápido (dumping). Não há necessidade porém preserva a inervação vagal para o antro de procedimento de drenagem. A taxa de recidiva da úlcera é de 10 a 15%. gástrico e o piloro

(células parietais) sem drenagem Piloroplastia

É feita uma incisão longitudinal no piloro, com fechamento com sutura transversal para aumentar a saí​da e relaxar o ​músculo

Acompanha habitualmente as vagotomias troncular e seletiva, que produzem esvaziamento gástrico tardio, devido à inervação diminuí​da.

Antrectomia Billroth I Remoção da parte inferior do antro do estômago Pode ser rea​li​zada em conjunto com a vagotomia troncular. O paciente pode (gastroduodenostomia) (que contém as células secretoras de gastrina), ter problemas com a sensação de plenitude, síndrome do esvaziamento bem como de uma pequena porção do duodeno rápido (dumping) e diarreia. A taxa de recidiva da úlcera é < 1%. e piloro. O segmento remanescente é anastomosado ao duodeno Billroth II (gastrojejunostomia)

Remoção da porção inferior (antro) do estômago, com anastomose ao jejuno. As linhas tracejadas mostram a porção removida (antrectomia). Um coto duodenal permanece e é suturado

Síndrome do esvaziamento rápido (dumping), anemia, má absorção, perda de peso. A taxa de recidiva da úlcera é de 10 a 15%.

Os pacientes que necessitam de cirurgia podem ter tido uma doen​ça prolongada. Podem estar desencorajados e podem ter tido interrupções em seu trabalho ou pressões na vida familiar que afetam a sua perspectiva sobre a cirurgia e a resolução da doen​ça. Cuidados de Acompanhamento A recidiva da doen​ça ulcerosa péptica dentro de 1 ano pode ser evitada com o uso profilático de antagonistas do receptor H2 administrados em uma dose reduzida. Nem todos os pacientes necessitam de terapia de manutenção; ela pode ser prescrita apenas para aqueles que apresentam duas ou três recidivas por ano, para os que tiveram uma complicação, como sangramento ou obstrução da saí​da gástrica, ou aqueles que são candidatos à cirurgia gástrica, mas para os quais isso representa um risco muito alto. A probabilidade de recidiva é reduzida quando o paciente evita fumar, consumir café (incluindo café descafeinado) e outras bebidas cafeinadas, ál​cool e medicamentos ulcerogênicos (p. ex., AINE).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Histórico A enfermeira pede ao paciente que descreva a dor e as estratégias empregadas para aliviá-la (p. ex., ingestão de alimento, antiá​cidos). O paciente descreve habitualmente a dor da úlcera péptica como dor em queimação ou lancinante; ela aparece cerca de 2 h depois de uma refeição e, com frequência, desperta o paciente entre meia-noite e 3 h da manhã. A administração de antiá​cidos, a alimentação ou o vômito frequentemente aliviam a dor. Caso o paciente forneça uma história recente de vômito, a enfermeira determina com que frequência o vômito ocorreu e anota suas características importantes: é vermelho vivo, assemelha-se a borra de café, ou existe algum alimento não digerido de refeições anteriores? O paciente percebeu se as fezes estão sanguinolentas ou alcatroadas? A enfermeira também pede ao paciente que liste a sua ingestão habitual de alimentos por um perío​do de 72 h, descrevendo os hábitos alimentares (p. ex., tempo levado para alimentar-se, regularidade das

refeições, preferência por alimentos condimentados, uso de temperos, uso de bebidas cafeinadas e café descafeinado). O estilo de vida e outros hábitos também constituem uma preocupação. O paciente utiliza substâncias irritantes? Por exemplo, ele fuma; e, caso positivo, quantos cigarros? O paciente consome ál​cool? Em caso positivo, qual a quantidade e com que frequência? São usados AINE? A enfermeira pergunta sobre o nível de ansiedade do paciente e a sua percepção dos estressores atuais. Como o paciente expressa raiva ou lida com situações estressantes? O paciente está tendo algum estresse ocupacional ou problemas com a família? Existe uma história familiar de doen​ça ulcerosa? A enfermeira avalia os sinais vitais do paciente e relata a presença de taquicardia e hipotensão, que podem indicar anemia em decorrência do sangramento GI. As fezes são examinadas para sangue oculto, e um exame físico é rea​li​zado, incluindo palpação do abdome à procura de hipersensibilidade localizada.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir o seguinte: • Dor aguda relacionada com o efeito da secreção de ácido gástrico sobre o tecido lesionado. • Ansiedade relacionada com a doen​ça aguda. • Nutrição alterada relacionada com as modificações na dieta. • Déficit de conhecimento sobre as prevenções dos sintomas e o tratamento da condição. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Hemorragia. • Perfuração. • Penetração. • Obstrução pilórica (obstrução da saí​da gástrica).

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir alívio da dor, redução da ansiedade, manutenção das necessidades nutricionais, conhecimento a respeito do tratamento e da prevenção da recidiva da úlcera e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor O alívio da dor pode ser obtido com medicamentos prescritos. O paciente deve evitar o ácido acetilsalicílico, alimentos e bebidas contendo cafeí​na e café descafeinado. Além disso, as refeições devem ser ingeridas a intervalos regulares, em um ambiente tranquilo. Alguns pacientes beneficiam-se do aprendizado de técnicas de relaxamento para ajudar a controlar o estresse e a dor. Redução da Ansiedade A enfermeira avalia o nível de ansiedade do paciente. Os pacientes com úlcera péptica são habitualmente ansiosos, porém essa ansiedade nem sempre é evidente. São fornecidas informações apropriadas de acordo com o nível de compreensão do paciente, todas as perguntas são respondidas e o paciente é incentivado a expressar abertamente seus medos. Explicar os exames complementares e administrar os medicamentos nos horários estabelecidos também ajuda a reduzir a ansiedade. A enfermeira interage com o paciente de maneira tranquila, ajuda a identificar os estressores e explica diversas técnicas de enfrentamento e os métodos de relaxamento, como biofeedback, hipnose ou

modificação do comportamento. A família do paciente também é incentivada a participar no cuidado e a fornecer apoio emocional. Manutenção do Estado Nutricional Ótimo A enfermeira avalia o paciente quanto à desnutrição e perda de peso. Após a recupe​ração de uma fase aguda da doen​ça ulcerosa péptica, o paciente é aconselhado sobre a importância de aderir ao esquema medicamentoso e às restrições dietéticas. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais HEMORRAGIA. A gastrite e a hemorragia em decorrência de úlcera péptica constituem as duas causas mais comuns de sangramento do trato GI superior (que também pode ocorrer com varizes esofágicas, conforme discutido no Capítulo 39). A hemorragia, que constitui a complicação mais comum, é observada em 10 a 20% dos pacientes com úlcera péptica. O sangramento pode manifestar-se na forma de hematêmese ou melena (Ramakrishnan & Salinas, 2007). O vômito com sangue pode ser vermelho vivo ou ter uma aparência de “borra de café” escura, devido à oxidação da hemoglobina a metemoglobina. Quando a hemorragia é grande (2.000 a 3.000 mℓ), a maior parte do sangue é eliminada pelo vômito. Como grandes quantidades de sangue podem ser perdidas rapidamente, pode ser necessária uma correção imediata da perda sanguí​nea para evitar o choque hemorrágico. Quando a hemorragia é pequena, grande parte ou a totalidade do sangue é eliminada nas fezes, que adquirem uma coloração alcatroada, devido à hemoglobina digerida. O tratamento depende da quantidade de sangue perdido e da velocidade do sangramento. A enfermeira avalia o paciente quanto à ocorrência de desmaio ou tonturas e náu​seas, que podem preceder o sangramento ou acompanhá-lo. É importante monitorar com frequência os sinais vitais e avaliar o paciente quanto a taquicardia, hipotensão e taquipneia. As outras prescrições de enfermagem incluem o monitoramento da hemoglobina e hematócrito, exame das fezes para sangue visível ou oculto, e registro do débito urinário a cada hora para detectar a presença de anúria ou oligúria (ausência ou diminuição da produção de urina). Muitas vezes, o sangramento de uma úlcera péptica cessa de modo espontâneo; entretanto, a incidência de sangramento recorrente é alta. Como o sangramento pode ser fatal, a causa e a gravidade da hemorragia devem ser identificadas com rapidez, e a perda de sangue tratada para evitar o choque hemorrágico. A enfermeira monitora cuidadosamente o paciente, de modo que o sangramento possa ser detectado com rapidez. Se houver recidiva do sangramento dentro de 48 h após o início da terapia clínica, ou se houver necessidade de mais de 6 a 10 unidades de sangue dentro de 24 h para manter o volume sanguí​neo, é provável que haja necessidade de cirurgia. Alguns médicos recomendam a intervenção cirúrgica se um paciente tiver três episódios de hemorragia. Outros critérios para a cirurgia incluem a idade do paciente (a hemorragia maciça tem uma probabilidade 3 vezes maior de ser fatal em in​di​ví​duos com mais de 60 anos de idade), história de úlcera duodenal crônica e úlcera gástrica concomitante. A ​área da úlcera é removida, ou efetua-se a ligadura dos vasos hemorrágicos. Muitos pacientes também são submetidos a procedimentos (p. ex., vagotomia e piloroplastia, gastrectomia) visando controlar a causa subjacente das úlceras (ver Tabela 37.4). Outras prescrições de enfermagem relacionadas e interdependentes incluem as seguintes: • Inserir uma linha IV periférica para a infusão de soro fisiológico ou solução de lactato de Ringer e hemoderivados. A enfermeira pode precisar ajudar na colocação de um cateter venoso central para a infusão rápida de grandes quantidades de sangue e líquidos, bem como para monitoramento hemodinâmico. A terapia com hemoderivados é iniciada se houver sinais de choque (p. ex..,

taquicardia, sudorese, sensação de frio nos membros). • Inserir uma sonda NG para diferenciar o sangue fresco do material em “borra de café”, ajudar na remoção de coá​gulos e ácido, evitar as náu​seas e os vômitos e proporcionar um meio de monitorar o sangramento adicional. • Efetuar uma lavagem NG com soro fisiológico. A temperatura da solução (temperatura fria ou ambiente) é um tema de controvérsia (Yamada & Alpers, 2003). • Inserir um cateter urinário de demora e monitorar o débito cardía​co. • Monitorar a saturação de oxigênio e administrar oxigenoterapia. • Colocar o paciente na posição de decúbito dorsal com as pernas elevadas para evitar a hipotensão, ou colocá-lo em decúbito lateral esquerdo para evitar a aspiração do vômito. • Tratar o choque hemorrágico (descrito no Capítulo 15). Quando o sangramento não pode ser controlado pelas medidas descritas, podem ser utilizadas outras modalidades de tratamento, como a endoscopia, para estancar o sangramento e evitar a intervenção cirúrgica. Há controvérsias em relação ao momento em que deve ser rea​li​zada a endoscopia. Alguns médicos acreditam que a endoscopia deve ser rea​li​zada dentro das primeiras 24 h após a interrupção da hemorragia. Outros são de opinião que a endoscopia pode ser rea​li​zada durante o sangramento agudo, enquanto a ​área esofágica ou gástrica pode ser ​visua​lizada (o sangramento pode diminuir a visibilidade). Para os pacientes incapazes de se submeter à cirurgia, pode-se utilizar a embolização seletiva. Esse procedimento consiste em forçar êmbolos de coá​gulos de sangue autólogo com ou sem Gelfoam (esponja de gelatina absorvível), através de um cateter na artéria até um ponto acima da lesão hemorrágica. Esse procedimento só pode ser rea​li​zado por um médico radiologista intervencionista (Ramakrishnan & Salinas, 2007; Singh, Denyer & Patel, 2007). PERFURAÇÃO E PENETRAÇÃO. A perfuração refere-se à erosão da úlcera através da serosa gástrica para a cavidade peritoneal, sem nenhum aviso. Trata-se de uma catástrofe abdominal, que exige cirurgia imediata. A penetração é a erosão da úlcera através da serosa gástrica para estruturas adjacentes, como pân​creas, o trato biliar ou o omento gastro-hepático. Os sintomas de penetração consistem em dor nas costas e dor epigástrica, não aliviadas por medicamentos que eram efetivos no passado. À semelhança da perfuração, a penetração requer habitualmente intervenção cirúrgica. Os sinais e sintomas de perfuração incluem os seguintes: • Dor abdominal superior intensa e súbita (que persiste e aumenta de intensidade); a dor pode ser referida para os ombros, par​ticular​mente o ombro direito, devido à irritação do nervo frênico no diafragma. • Vômitos. • Colapso (desmaio). • Abdome rígido (em tábua) e extremamente hipersensível. • Hipotensão e taquicardia, indicando choque. Como a peritonite quí​mica desenvolve-se dentro de poucas horas após a perfuração e é seguida de peritonite bacteriana, a perfuração precisa ser fechada o mais rapidamente possível, e a cavidade abdominal deve ser lavada do conteú​do gástrico ou intestinal. Em alguns pacientes, pode ser seguro e aconselhável rea​li​zar uma cirurgia para tratar doen​ça ulcerosa, além de suturar a perfuração. Durante a cirurgia e no perío​do pós-operatório, o conteú​do gástrico é drenado por meio de uma sonda NG. A enfermeira monitora o equilíbrio hidreletrolítico e examina o paciente à procura de infecção localizada ou peritonite (aumento da temperatura, dor abdominal) íleo paralítico, sons

intestinais aumentados ou ausentes, distensão abdominal). A antibioticoterapia é administrada por via parenteral, conforme prescrito. OBSTRUÇÃO PILÓRICA. A obstrução pilórica, também denominada obstrução da saí​da gástrica (OSG), ocorre quando a ​área distal ou o esfíncter pilórico torna-se cicatrizado e estenosado, devido ao espasmo ou edema, ou em consequência do tecido cicatricial que se forma quando uma úlcera cicatriza e sofre ruptura sucessivamente. O paciente pode apresentar náu​seas, vômitos, constipação intestinal, plenitude epigástrica, anorexia e, posteriormente, perda de peso. No tratamento do paciente com obstrução pilórica, a primeira consideração é inserir uma sonda NG para descomprimir o estômago. A confirmação de que a obstrução constitui a causa do desconforto é rea​li​zada pela avaliação da quantidade de líquido aspirada da sonda NG. Um re​sí​duo de mais de 400 mℓ sugere fortemente uma obstrução. Em geral, uma seriografia GI alta ou endoscopia é rea​li​zada para confirmar a obstrução pilórica. A descompressão do estômago e o tratamento dos desequilíbrios do volume de líquido extracelular e eletrolíticos podem melhorar a condição do paciente e evitar a necessidade de intervenção cirúrgica. A dilatação do piloro por balão através da endoscopia pode ser benéfica. Se a obstrução não for aliviada pelo tratamento clínico, pode ser necessária a cirurgia (na forma de vagotomia e antrectomia ou gastrojejunostomia e vagotomia). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A enfermeira orienta o paciente sobre os fatores que aliviam a condição e sobre aqueles que a agravam. A enfermeira efetua uma revisão das informações sobre os medicamentos a serem tomados em casa, incluindo nome, dose, frequência e os possíveis efeitos colaterais, ressaltando a importância de con​ti​nuar tomando os medicamentos, mesmo após a diminuição ou o desaparecimento dos sinais e sintomas (Quadro 37.2). A enfermeira instrui o paciente a evitar determinados medicamentos e alimentos que exacerbam os sintomas, bem como substâncias que possuem potencial de produção de ácido (p. ex., ál​cool, bebidas cafeinadas e descafeinadas, como café, chá e refrigerantes do tipo cola). É importante aconselhar o paciente a ingerir as refeições em horários regulares e em um ambiente tranquilo, além de evitar ingerir alimentos em excesso. Quando relevante, a enfermeira também informa o paciente acerca dos efeitos irritantes do tabaco sobre a úlcera e fornece informações sobre programas de abandono do tabagismo. QUADRO

37.2 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Doença Ulcerosa Péptica PACIENTE

CUIDADOR

• Citar o esquema medicamentoso e a importância de aderir aos horários dos medicamentos. • Citar as restrições dietéticas e os alimentos que podem exacerbar a condição (produtos cafeinados e descafeinados, leite). • Identificar grupos de ajuda para abandono do tabagismo. • Identificar métodos para reduzir o estresse. • Citar os sinais e os sintomas das complicações: Hemorragia – pele fria, confusão, aumento da frequência cardí a​c a, respiração laboriosa, sangue nas fezes. Penetração e perfuração – dor abdominal intensa, abdome rí gido e hipersensí vel, vômitos, temperatura elevada, aumento da frequência cardí a​c a. Obstrução pilórica – náu​s eas e vômitos, abdome distendido, dor abdominal. • Citar a necessidade de cuidados médico de acompanhamento.

ALERTA DE ENFERMAGEM

A enfermeira revê com o paciente e a família os sinais e sintomas da complicações a serem notificados. Essas complicações incluem hemorragia (pele fria, confusão, aumento da frequência cardía​ca, respiração laboriosa e presença de sangue nas fezes), penetração e perfuração (dor abdominal intensa, abdome rígido e hipersensível, vômitos, temperatura elevada e aumento da frequência cardía​ca) e obstrução pilórica (náu​seas, vômitos, abdome distendido e dor abdominal). CUIDADO CONTINUADO. A enfermeira reforça a importância do cuidado de acompanhamento durante

cerca de 1 ano, a necessidade de relatar a recidiva dos sintomas e de tratar os possíveis problemas que surgem depois da cirurgia, como intolerância aos derivados do leite e alimentos doces. A enfermeira também lembra ao paciente e à família a importância de participar nas atividades de promoção da saú​de e na triagem de saú​de recomendada.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata a ausência de dor entre as refeições. 2. Relata a sensação de menos ansiedade. 3. Adere ao esquema terapêutico. a. Evita alimentos e bebidas irritantes. b. Ingere as refeições em horários regulares. c. Toma os medicamentos, conforme prescrição. d. Usa mecanismos de enfrentamento para lidar com o estresse. 4. Mantém o peso. 5. Não apresenta complicações.

Obesidade Mórbida A obesidade mórbida é um termo aplicado a in​di​ví​duos que têm mais de 2 vezes o seu peso ​ideal, ou cujo índice de massa corporal (IMC) ultrapassa 30 kg/m2 (ver Capítulo 5). Outra definição de obesidade mórbida é um peso corporal de mais de 45 kg acima do peso corporal ​ideal (Fabricatore & Wadden, 2006; Kushner, 2007). Nos EUA, onde a obesidade mórbida constitui um problema rapidamente crescente, cerca de 65% dos in​di​ví​duos estão acima do peso (Brethauer, Chand & Schauer, 2006; Harrington, 2007). Os pacientes com obesidade mórbida correm risco mais elevado de complicações da saú​de, como diabetes, doen​ça cardía​ca, acidente ​vascular cerebral, hipertensão, doen​ça da ve​sícula biliar, osteo​artrite, apneia do sono e outros problemas respiratórios e algumas formas de câncer (uterino, de mama, colorretal, renal e da ve​sícula biliar). Com frequência, sofrem de baixa autoestima, comprometimento da imagem corporal e depressão.

Tratamento Clínico O tratamento conservador da obesidade consiste em administrar ao in​di​ví​duo uma dieta de perda de peso associada a uma modificação do comportamento e exercício. Todavia, as abordagens nutricional e comportamental para a obesidade tiveram sucesso limitado. A depressão pode contribuir para o ganho de peso, e o tratamento da depressão com um antidepressivo pode ser útil (Barth & Jenson, 2006; Clayton, 2007; Kloiber, Ising & Reppermund, 2007). Tratamento Farmacológico

Vários medicamentos estão aprovados para a obesidade. O cloridrato de sibutramina (Meridia), que exige uma prescrição, diminui o apetite ao inibir a recaptação de serotonina e norepinefrina. Pode aumentar a pressão arterial e não deve ser tomada por in​di​ví​duos com história de doen​ça da artéria coronária, angina de peito, arritmias ou doen​ça renal; por aqueles em uso de antidepressivos ou inibidores da monoamina oxidase, ou por mulheres grávidas ou em fase de lactação. Outros efeitos colaterais da sibutramina incluem boca seca, insônia, cefaleia, sudorese e aumento da frequência cardía​ca. O orlistate (Xenical), que está disponível tanto por prescrição quanto de venda livre como Alli, reduz o aporte calórico através de sua ligação à lipase gástrica e pancreá​tica, impedindo a digestão das gorduras. Os efeitos colaterais do orlistate consistem em aumento da frequência das evacuações, presença de gás com evacuação oleosa, diminuição da absorção dos alimentos, fluxo biliar diminuí​do e absorção diminuí​da de algumas vitaminas. Em geral, recomenda-se um multivitamínico. O orlistate não deve ser tomado por mulheres grávidas ou em fase de lactação, nem por receptores de transplante. O rimonabanto (Acomplia), o mais novo medicamento usado no tratamento da obesidade, bloqueia o receptor canabinoide-1, que se acredita desempenhe um importante papel em alguns aspectos do metabolismo humano, incluindo a obesidade. O rimonabanto estimula a redução do peso e melhora os fatores de risco de doen​ça cardiovascular em pacientes obesos com síndrome metabólica. Os efeitos colaterais mais comuns consistem em depressão, ansiedade, agitação e transtorno do sono. Outros efeitos transitórios leves consistem em náu​seas, vômitos, diarreia, cefaleia e tonturas. Infelizmente, esses medicamentos raramente resultam em perda de mais de 10% do peso corporal total. Além disso, são necessários estudos para avaliar a sua eficácia e riscos em longo prazo (Fabricatore & Wadden, 2006; Lean & Mullan, 2007; Bray & Ryan, 2007). Tratamento Cirúrgico A cirurgia bariá​trica ou cirurgia para a obesidade mórbida é rea​li​zada somente após o fracasso de outras tentativas não cirúrgicas de controle do peso. O National Institute of Diabetics and Digestive and Kidney Disease relata que o número de procedimentos bariá​tricos aumentou de cerca de 13.000 por ano, em 1998, para mais de 121.000, em 2004 (WIN, 2007). Os procedimentos de cirurgia bariá​trica ​atuam restringindo a capacidade de alimentação de um paciente (procedimento restritivo) e interferindo na absorção dos nutrientes ingeridos (procedimentos de má absorção), ou ambos. Diferentes procedimentos de cirurgia bariá​trica envolvem diferentes modificações do estilo de vida, e os pacientes precisam estar bem informados sobre as alterações específicas do estilo de vida, hábitos alimentares e hábitos intestinais que podem resultar de determinado procedimento. Os estudos rea​li​zados mostraram que a perda de peso média depois de uma cirurgia bariá​trica na maioria dos pacientes é de cerca de 61% do peso corporal prévio; as condições comórbidas, como diabetes melito, hipertensão e apneia do sono, regridem, e a dislipidemia melhora (Zingmond, McGory & Ko, 2005; Kini, Herron & Yanagisawa, 2007). A cirurgia bariá​trica foi estendida para adolescentes cuidadosamente selecionados, em virtude de seus resultados nos adultos (Brethauer, et al., 2006; Van Sickle, 2007). A seleção dos pacientes é crítica, e o processo preliminar pode exigir meses de aconselhamento, educação e evolução por uma equipe multiprofissional, incluindo assistentes sociais, nutricionistas, enfermeira de aconselhamento, psicólogo ou psiquiatra e cirurgião (Quadro 37.3). Como a cirurgia bariá​trica envolve uma alteração drástica na função do sistema digestivo, os pacientes necessitam de aconselhamento antes e depois da cirurgia. Foram desenvolvidas diretrizes para ajudar no cuidado a pacientes submetidos a cirurgia bariá​trica (AORN Bariatric Surgery Guideline, 2004). Depois da cirurgia bariá​trica, todos os pacientes necessitam de monitoramento, pelo resto da vida, da perda de peso, das comorbidades, do estado metabólico e nutricional e do comportamento nutricional e da

atividade, visto que correm risco de desenvolver desnutrição ou ganho de peso (Brethauer, et al., 2006; Tucker, Szomstein & Rosenthal, 2007). As mulheres de idade fértil que se submetem à cirurgia bariá​trica são aconselhadas a usar contraceptivos durante cerca de 2 anos após a cirurgia para evitar a gravidez até que o seu peso fique ​estabilizado.

Quadro 37.3 • Critérios de Seleção para a Cirurgia Bariá​trica Índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m 2, na ausência de comorbidades IMC ≥ 35 kg/m 2 com comorbidades associadas à obesidade > 95o percentil do peso para a idade + comorbidade grave Incapacidade das tentativas não cirúrgicas prévias de levar a uma perda de peso, incluindo programas não profissionais Expectativa de que o paciente irá aderir ao cuidado pós-operatório, visitas de acompanhamento e tratamento clínico recomendado, incluindo o uso de suplementos nutri​c ionais Exclusões Distúrbios endócrinos reversíveis ou outros distúrbios que podem causar obesidade Abuso atual de drogas ou ál​c ool Doença psiquiá​trica grave não controlada Falta de compreensão dos riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas e mudanças do estilo de vida necessárias com a cirurgia bariá​trica Adaptado de Mechanick, J., Kushner, R. & Sugerman, H. (2008). AACE/TOS/ASMBS bariatric surgery guidelines. Endocrine Practice, 14(suppl. 1), 318-336.

O primeiro procedimento cirúrgico utilizado no tratamento da obesidade mórbida foi o bypass jejunoileal. Esse procedimento, que resultou em complicações significativas, foi subs​ti​tuí​do, em grande parte, pelos procedimentos de restrição gástrica. O bypass gástrico em Y de Roux, banda gástrica, gastroplastia vertical com banda e desvio biliopancreá​tico com derivação duodenal (duodenal switch) constituem os procedimentos atuais de escolha. Esses procedimentos podem ser rea​li​zados por laparoscopia ou por uma técnica cirúrgica aberta. O bypass gástrico em Y de Roux é recomendado para uma perda de peso em longo prazo. Trata-se de um procedimento restritivo e disabsortivo combinado. A banda gástrica e a gastroplastia vertical com banda são procedimentos restritivos, enquanto o desvio biliopancreá​tico com derivação duodenal combina a restrição gástrica com má absorção intestinal. Ver a Figura 37.3A a D para detalhes adicionais sobre esses procedimentos. Após a perda de peso, o paciente pode necessitar de uma intervenção cirúrgica para a modelagem do corpo. Isso pode incluir lipoaspiração para remover os depósitos de gordura ou uma paniculectomia para remover o excesso de dobras cutâ​neas abdominais.

Bolsa (capacidade de 20a30mt)

Ramo
..

(SOa 100cm deje;uno)

~

Jejuno

B

(tSa 20cm)

Bolsa (capaâdadodé 100tl 200mf)

A

Bypass gá.strioo em Y de Roux

',,

'' ''

Íleo

Bolsa

(capacidade dO 1Sa20mf) Banda de polipropíleno com estOffla ~,brado

e

Gastroplastia vertical com banda

Ramo comum (50 a H)O cm de Oeo)

D

OeSViO biliOl:lancretuiOO COtn derivação duOdonal

Figura 37.3 Procedimentos cirúrgicos para a obesidade mórbida. A, Bypass gástrico em Y de Roux. Uma fileira horizontal de grampos através do fundo do estômago cria uma bolsa com capacidade de 20 a 30 m. O jejuno é seccionado distalmente ao ligamento de Treitz, e a extremidade distal é anastomosada à nova bolsa. O segmento proximal é anastomosado ao jejuno. B, Banda gástrica. Utiliza-se uma prótese para restringir a ingestão oral, criando uma pequena bolsa de 10 a 15 m que desemboca através da saí​da estreita para a parte remanescente do estômago. C, Gastroplastia vertical com banda. Uma fileira vertical de grampos ao longo da curvatura menor do estômago cria uma nova bolsa gástrica menor de 10 a 15 m. D, Desvio biliopancreá​tico com derivação duodenal (duodenal switch). Metade do estômago é removida, deixando uma pequena ​área que comporta cerca de 60 m. Todo o jejuno é excluí​do do restante do trato gastrintestinal. O duodeno é desconectado e vedado. O íleo é seccionado acima da junção ileocecal, e a extremidade distal do jejuno é anastomosada à primeira porção do duodeno. A extremidade distal do ramo biliopancreá​tico é anastomosada ao íleo.

Os procedimentos de cirurgia bariá​trica têm suas próprias complicações específicas, além daquelas associadas a qualquer cirurgia abdominal de grande porte. As complicações mais comuns consistem em sangramento, coá​gulos sanguí​neos, obstrução intestinal, hérnias incisionais ou ventrais e infecção a partir de um extravasamento na anastomose. A prevenção das complicações é de suma importância. Outros problemas pós-operatórios que podem ocorrer incluem náu​seas, habitualmente em consequência do enchimento excessivo da bolsa gástrica ou da mastigação inapropriada; síndrome do esvaziamento rápido (dumping) associada ao consumo de açúcares simples; e alterações da função intestinal, incluindo diarreia e constipação intestinal. Podem ocorrer complicações em longo prazo relacionadas com a deficiên​cia nutricional.

Cuidado de Enfermagem

O cuidado de enfermagem concentra-se no cuidado do paciente depois da cirurgia. O cuidado de enfermagem pós-operatório geral assemelha-se àquele para um paciente que se recupe​ra de uma ressecção gástrica, porém com a necessidade de dispensar uma atenção par​ticular para os riscos de complicações associadas à obesidade mórbida. As complicações que podem surgir no perío​do pósoperatório imediato consistem em peritonite, obstrução do estoma, úlceras do estoma, atelectasia e pneumonia, tromboembolia e desequilíbrios metabólicos em consequência de vômitos e diarreia prolongados ou da alteração da função gastrintestinal. Após o retorno dos sons intestinais e a retomada da ingestão oral, são fornecidas seis pequenas refeições, consistindo em um total de 600 a 800 calorias por dia, sendo o consumo de líquidos incentivado para evitar a desidratação. Em geral, o paciente recebe alta em 4 dias (23 a 72 h para pacientes que se submeteram a procedimentos laparoscópicos), com instruções nutricionais detalhadas (Quadro 37.4). A enfermeira instrui o paciente a relatar a ocorrência de sede excessiva ou de urina concentrada, que constituem indicações de desidratação. As intervenções psicossociais também são essenciais para esses pacientes. Os esforços são direcionados para ajudá-los a modificar seus comportamentos alimentares e a lidar com as mudanças na imagem corporal. A enfermeira explica que a não adesão às recomendações, comendo em excesso ou com muita rapidez ou ingerindo líquidos hipercalóricos e alimentos moles, resulta em vômitos e distensão esofágica dolorosa. A enfermeira fornece as instruções nutricionais e enfatiza a necessidade de atividade física antes da alta. A enfermeira também ressalta a importância de consultas ambulatoriais de acompanhamento rotineiras para assegurar que o tratamento clínico não produza nenhum efeito colateral, que pode consistir em risco aumentado de cálculos biliares, deficiên​cias nutricionais e de vitaminas e potencial de recupe​rar o peso. QUADRO

37.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Diretrizes Nutricionais para o Paciente que foi Submetido a Cirurgia Bariá​trica

• Ingerir três refeições por dia (contendo proteí​na e fibras). • Incluir dois lanches proteicos por dia. • Restringir o tamanho total da refeição para menos de 1 xícara. • Comer lentamente. • Mastigar por completo. • Ingerir apenas alimentos com nutrientes (p. ex., manteiga de amendoim, queijo, galinha, peixe, feijão). • Não ingerir alimento e beber ao mesmo tempo. • Ingerir bastante água desde 90 min depois de cada refeição até 15 min antes da próxima refeição. • Evitar líquidos calóricos, como bebidas alcoó​licas, bebidas com frutas e refrigerantes (tipo cola). • Caminhar durante pelo menos 30 min por dia. Tucker, O., Szomstein, S. & Rosenthal, R. (2007). Nutritional consequences of weight-loss surgery. Medical Clinics of North America, 91(3), 499-514.

Os pacientes submetidos a procedimentos em Y de Roux laparoscópicos ou abertos têm um ou mais drenos de Jackson Pratt, que podem permanecer em posição depois da alta. A enfermeira ensina o paciente e família a esvaziá-los, medir a quantidade de drenagem e registrá-la.

Câncer Gástrico

Embora a incidência de câncer gástrico ou de estômago continue diminuindo nos EUA, ele ainda é responsável por mais de 11.000 mortes por ano (American Cancer Society, 2009). O paciente típico com câncer gástrico tem entre 40 e 70 anos de idade, porém o câncer gástrico pode desenvolver-se em in​di​ví​duos com menos de 40 anos de idade. Os homens exibem maior incidência de câncer gástrico do que as mulheres. Os nativos norte-americanos, os hispano-americanos e os afro-americanos têm 2 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer gástrico do que os norte-americanos brancos. A incidência do câncer gástrico é muito maior no Japão, que instituiu programas de triagem em massa para o seu diagnóstico mais precoce. A dieta parece constituir um fator significativo: uma dieta rica em alimentos defumados, salgados ou em conserva e pobre em frutas e vegetais pode aumentar o risco de câncer gástrico. Outros fatores relacionados com a incidência do câncer gástrico incluem inflamação crônica do estômago, infecção por H. pylori, anemia perniciosa, tabagismo, acloridria, úlceras gástricas, gastrectomia subtotal prévia (mais de 20 anos atrás) e genética. Em geral, o prognóstico é sombrio. O diagnóstico é habitualmente estabelecido em uma fase avançada, visto que os pacientes são, em sua maioria, assintomáticos durante os estágios iniciais da doen​ça. A maioria dos casos de câncer gástrico só é descoberta após a ocorrência de invasão local ou presença de metástases (Lim, Yum, Kim, et al., 2006).

Fisiopatologia Os cânceres gástricos são, em sua maioria, adenocarcinomas; podem ocorrer em qualquer parte do estômago. O tumor infiltra-se na mucosa circundante, penetrando na parede do estômago e nos órgãos e estruturas adjacentes. O fígado, o pân​creas, o esôfago e o duodeno frequentemente estão acometidos por ocasião do diagnóstico. A metástase através da linfa para a cavidade peritoneal ocorre tardiamente na doen​ça.

Manifestações Clínicas Os sintomas de doen​ça precoce, como dor aliviada por antiá​cidos, assemelham-se aos das úlceras benignas e raramente são definitivos, visto que os tumores gástricos começam, em sua maioria, na curvatura menor do estômago, onde provocam pouco distúrbio da função gástrica. Os sintomas de doen​ça progressiva consistem em dispepsia (indigestão), saciedade precoce, perda de peso, dor abdominal logo acima do umbigo, perda ou diminuição do apetite, distensão abdominal após as refeições, náu​seas e vômitos e sintomas semelhantes aos da doen​ça ulcerosa péptica.

Histórico e Achados Diagnósticos O exame físico não é habitualmente valioso na detecção do câncer, visto que a maioria dos tumores gástricos em seu estágio inicial não é palpável. O câncer gástrico avançado pode ser palpável na forma de uma massa. A ascite e a hepatomegalia (aumento do fígado) podem estar aparentes quando as células cancerosas metastatizam para o fígado. Os nódulos palpáveis ao redor do umbigo, denominados nódulos da Irmã Maria José, constituem um sinal de neo​pla​sia maligna GI, habitualmente câncer gástrico. A esofagogastroduodenoscopia para biopsia e lavados citológicos constituem os exames complementares de escolha, e pode-se rea​li​zar um exame radiográfico baritado do trato GI superior. A ultrassonografia endoscópica constitui um importante instrumento para avaliar a profundidade do tumor e qualquer comprometimento de linfonodos. A tomografia computadorizada (TC) completa os exames complementares, par​ticular​mente para avaliar a ressecabilidade cirúrgica do tumor antes de agendar a cirurgia. A TC do tórax, abdome e pelve é valiosa no estadiamento do câncer gástrico.

Tratamento Clínico

Não existe nenhum tratamento bem-sucedido para o carcinoma gástrico, exceto a remoção do tumor. Quando o tumor pode ser removido enquanto ainda está localizado no estômago, o paciente pode ser curado. Se o tumor já se disseminou além da ​área que pode ser excisada, a cura é menos provável. Em muitos pacientes, pode-se obter uma paliação efetiva para evitar o desconforto causado pela obstrução ou disfagia através da ressecção do tumor (ver Cirurgia Gástrica). A laparoscopia diagnóstica pode constituir a conduta cirúrgica inicial para avaliar o tumor gástrico, obter tecido para o diagnóstico patológico e detectar a presença de metástases. O paciente com tumor considerado ressecável é submetido a um procedimento cirúrgico aberto para ressecar o tumor e os linfonodos apropriados. O paciente com tumor não ressecável e doen​ça avançada é submetido a quimioterapia. Pode-se rea​li​zar uma gastrectomia total para o câncer ressecável na porção média ou corpo do estômago. A totalidade do estômago é removida, juntamente com o duodeno, a porção inferior do esôfago, o mesentério de sustentação e os linfonodos. A reconstrução do trato GI é rea​li​zada pela anastomose da extremidade do jejuno ao final do esôfago, um procedimento denominado esofagojejunostomia. Realiza-se uma gastrectomia subtotal radical para o tumor ressecável nas porções média e distal do estômago. Efetua-se uma operação de Billroth I ou de Billroth II (ver Tabela 37.4). O procedimento de Billroth I envolve uma ressecção limitada e oferece uma taxa de cura menor do que o procedimento de Billroth II. O procedimento de Billroth II consiste em uma ressecção mais ampla, que envolve a remoção de aproximadamente 75% do estômago e diminui a possibilidade de disseminação para os linfonodos ou de recidiva metastática. Uma gastrectomia subtotal proximal pode ser rea​li​zada para um tumor ressecável localizado na porção proximal do estômago ou cárdia. Em geral, rea​li​za-se uma gastrectomia total ou uma esofagogastrectomia em lugar desse procedimento para obter uma ressecção mais extensa. Os problemas comuns do câncer gástrico avançado que frequentemente exigem cirurgia incluem obstrução do piloro, sangramento e dor intensa. A perfuração gástrica representa uma situação de emergência, exigindo intervenção cirúrgica. Uma ressecção gástrica pode ser o procedimento paliativo mais efetivo para o câncer gástrico avançado. Os procedimentos paliativos, como bypass gástrico ou esofágico, gastrostomia ou jejunostomia, podem aliviar temporariamente os sintomas, como náu​seas e vômitos. Pode-se rea​li​zar uma cirurgia mais paliativa do que radical se houver metástases para outros órgãos vitais, como o fígado, ou para obter uma melhor qualidade de vida. Se o tratamento cirúrgico não oferecer uma possibilidade de cura, o tratamento com quimioterapia pode proporcionar maior controle da doen​ça ou alívio. Os agentes quimioterápicos comumente usados como único medicamento incluem 5-fluoruracila (5-FU), cisplatina (Platinol), doxorrubicina (Adriamycin), etoposídeo (Etopophos) e mitomicina-C (Mutamycin). Para obter melhores taxas de resposta, é mais comum administrar uma terapia de combinação, principalmente uma terapia à base de 5-FU, com outros agentes. Estão sendo conduzidos estudos para avaliar o uso da quimioterapia antes da cirurgia. A radioterapia é principalmente usada para paliação em pacientes com obstrução, sangramento GI secundário ao tumor e dor significativa. A avaliação dos marcadores tumorais (exame de sangue para antígenos indicadores de câncer), como o antígeno carcinoembrionário (CEA), o antígeno de carboidrato (CA 19-9) e CA 50, pode ajudar a determinar a eficiên​cia do tratamento. Quando esses valores estão elevados antes do tratamento, deverão diminuir se o tumor estiver respondendo ao tratamento (Gao, Zhang, Du, et al., 2007).

Considerações Gerontológicas Apesar da incidência diminuí​da do câncer gástrico, o número de pacientes idosos (com 75 anos de idade ou mais) com câncer gástrico está aumentando (Orsenigo, Tomajer, Di Palo, et al., 2007).

Sessenta por cento das mortes relacionadas com câncer ocorrem em in​di​ví​duos com 65 anos de idade ou mais (Jansen, Weert, Dulmen, et al., 2007). A confusão, a agitação e a inquietação podem constituir os únicos sintomas observados em pacientes idosos, que podem não apresentar sintomas gástricos até que o tumor esteja bem avançado. Nessa ocasião, apresentam uma redução da capacidade funcional e outros sinais e sintomas de neo​pla​sia maligna. A cirurgia é mais perigosa no in​di​ví​duo idoso, e o risco aumenta com a idade. O câncer gástrico deve ser tratado com cirurgia tradicional nos pacientes idosos, e a taxa de sobrevida não difere significativamente daquela observada em pacientes mais jovens (Gasparini, Inelmen, Enzi, et al., 2006). A educação do paciente é importante na preparação do in​di​ví​duo idoso com câncer para tratamento, a fim de ajudá-lo a tratar os efeitos adversos e enfrentar os desafios apresentados pelo câncer e pelo envelhecimento.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Câncer Gástrico Histórico A enfermeira obtém uma história nutricional do paciente, focalizando o aporte e o estado nutricionais recentes. O paciente perdeu peso? Em caso afirmativo, quanto perdeu e por quanto tempo? O paciente consegue tolerar uma dieta integral? Em caso negativo, quais os alimentos que ele pode ingerir? Que outras alterações ocorreram nos hábitos alimentares? O paciente tem apetite? O paciente sente plenitude depois de ingerir uma pequena quantidade de alimento? O paciente está com dor? Os alimentos, os antiá​cidos ou os medicamentos aliviam a dor, não fazem diferença ou agravam a dor? Existe uma história de infecção por H. pylori? Outras informações de saú​de a obter incluem a história de tabagismo e de consumo de ál​cool do paciente e a história familiar (p. ex., algum parente em primeiro ou em segundo grau com câncer gástrico ou outro câncer). A avaliação psicossocial, incluindo perguntas sobre suporte social, habilidades de enfrentamento in​di​vi​dual e familiar e recursos financeiros, ajuda o planejamento da enfermeira para os cuidados em ambientes agudos e comunitário. Depois da entrevista, a enfermeira rea​li​za um exame físico completo, avalia cuidadosamente o abdome à procura de hipersensibilidade ou massas e palpa e percute o abdome para a detecção de ascite.

Diagnóstico de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Ansiedade relacionada com a doen​ça e o tratamento antecipado. • Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada com a saciedade precoce ou anorexia. • Dor relacionada com a massa tumoral. • Pesar antecipado relacionado com o diagnóstico de câncer. • Déficit de conhecimento relacionado com as atividades de autocuidado.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir redução da ansiedade, nutrição ótima, alívio da dor e ajuste ao diagnóstico e às mudanças antecipadas no estilo de vida.

Prescrições de Enfermagem

Redução da Ansiedade Deve-se proporcionar ao paciente uma atmosfera tranquila e não amea​çadora, de modo que ele possa expressar seus medos, suas preocupações e, possivelmente, sua raiva diante do diagnóstico e prognóstico. A enfermeira incentiva a família ou outros entes queridos a apoiar o paciente, oferecendo tranquilização e medidas de suporte para um enfrentamento positivo. A enfermeira avisa ao paciente sobre qualquer procedimento e tratamento, de modo que o paciente saiba o que esperar. Promoção de uma Nutrição Ótima A enfermeira incentiva o paciente a ingerir porções pequenas e frequentes de alimentos não irritantes para diminuir a irritação gástrica. Os suplementos alimentares devem ser ricos em calorias, bem como em vitaminas A e C e ferro, a fim de melhorar o reparo te​ci​dual. Se o paciente for incapaz de alimentarse adequadamente antes da cirurgia para suprir as necessidades nutricionais, pode ser necessária a nutrição parenteral. Como o paciente pode desenvolver a síndrome do esvaziamento rápido quando a alimentação enteral é retomada depois da ressecção gástrica, a enfermeira explica os meios de evitá-la e tratá-la (seis pequenas refeições por dia, com baixo teor de carboidratos e açúcar; líquidos entre as refeições, e não com as refeições) e informa ao paciente que os sintomas frequentemente desaparecem depois de vários meses. Se for rea​li​zada uma gastrectomia total, a injeção de vitamina B12 será necessária durante toda a vida, visto que a vitamina B12 nutricional é absorvida no estômago. A enfermeira monitora a terapia IV e o estado nutricional e registra o aporte, o débito e o peso diá​rio para assegurar que o paciente está mantendo ou ganhando peso. A enfermeira avalia os sinais de desidratação (sede, ressecamento das mucosas, turgor cutâ​neo deficiente, taquicardia, diminuição do débito cardía​co) e faz uma revisão dos resultados dos exames laboratoriais diá​rios para observar qualquer anormalidade metabólica (sódio, potássio, glicose, ureia). São administrados antieméticos, conforme prescrição. Alívio da Dor A enfermeira administra agentes analgésicos, conforme prescrição. Uma infusão IV con​tí​nua de um opioide pode ser necessária para a dor no pós-operatório ou intensa. A enfermeira avalia rotineiramente a frequência, a intensidade e a duração da dor para estabelecer a eficácia do analgésico. A enfermeira trabalha com o paciente para ajudar a controlar a dor, sugerindo métodos não farmacológicos de alívio da dor, como mudanças de posição, imaginação orientada, distração, exercícios de relaxamento (usando fitas de áu​dio sobre relaxamento), massagens nas costas, massagem e perío​dos de repouso e relaxamento. Fornecimento do Apoio Psicossocial A enfermeira ajuda o paciente a expressar seus medos, suas preocupações e pesar sobre o diagnóstico. É importante responder honestamente às perguntas do paciente e incentivá-lo a participar nas decisões do tratamento. Alguns pacientes lamentam a perda de uma parte do corpo, percebendo a cirurgia como um tipo de mutilação. Alguns expressam descrença e necessitam de tempo e apoio para aceitar o diagnóstico. A enfermeira oferece apoio emocional e envolve os familiares e entes queridos, sempre que possível. Isso inclui reconhecer as oscilações do humor e os mecanismos de defesa (p. ex., negação, racionalização, deslocamento, regressão) e tranquilizar o paciente, os familiares e entes queridos que as respostas emocionais são normais e esperadas. Os serviços religiosos, as enfermeiras especialistas de clínicas psiquiá​tricas, os psicólogos, os assistentes sociais e os psiquiatras são disponibilizados, quando necessário. A enfermeira projeta uma atitude empática e permanece algum tempo com o paciente.

Muitos pacientes podem começar a participar nas atividades de autocuidado após reconhecerem a sua perda. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. As atividades de autocuidado dependem dos tipos de tratamento usados – cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou cuidados paliativos. O ensino do paciente e da família inclui informações sobre dieta e nutrição, esquemas de tratamento, mudanças nas atividades e no estilo de vida, tratamento da dor e possíveis complicações (Quadro 37.5). É essencial consultar um nutricionista para determinar como as necessidades nutricionais do paciente podem ser mais bem supridas em casa. A enfermeira ensina o paciente ou o cuidador sobre a administração da nutrição enteral ou parenteral. Se a quimioterapia ou radioterapia for prescrita, a enfermeira fornece explicações ao paciente e família sobre o que esperar, incluindo a duração do tratamento, os efeitos colaterais esperados (p. ex., náu​seas, vômitos, anorexia, fadiga, neutropenia) e a necessidade de transporte aos locais de consultas para tratamento. O aconselhamento psicológico também pode ser útil. QUADRO

37.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Câncer Gástrico PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o manejo seguro da alimentação enteral/parenteral, quando aplicável. • Descrever as restrições nutricionais. • Identificar os efeitos colaterais potenciais da quimioterapia ou radioterapia, quando aplicável. • Identificar os sinais e sintomas de infecção da ferida. • Citar os sinais e os sintomas de obstrução ou perfuração. • Descrever as necessidades de acompanhamento. • Tomar decisões sobre o cuidado de fase terminal, quando apropriado.

CUIDADO CONTINUADO. A necessidade de cuidado con​ti​nuado em casa depende da condição do paciente

e do tratamento. A enfermeira de cuidados domiciliares reforça o aconselhamento nutricional e supervisiona a administração de qualquer alimentação enteral ou parenteral; o paciente ou o cuidador devem desenvolver as habilidades necessárias na administração da alimentação e na detecção e prevenção de efeitos adversos ou complicações relacionados com as alimentações (ver o Capítulo 36 para rever o tratamento das alimentações enteral e parenteral). A enfermeira ensina o paciente ou o cuidador a registrar o aporte, o débito e o peso diariamente, e explica estratégias para controlar a dor, as náu​seas, os vômitos ou outros sintomas. A enfermeira também ensina o paciente ou o cuidador a reconhecer e a relatar os sinais e sintomas de complicações que exigem atenção imediata, como sangramento, obstrução, perfuração ou quaisquer sintomas que se agravam progressivamente. É importante explicar o esquema de quimioterapia ou radioterapia. O paciente e família ou outros entes queridos precisam compreender o cuidado que será necessário durante e após os tratamentos (ver Capítulo 16). Como o prognóstico para o câncer gástrico é sombrio, a enfermeira pode precisar ajudar o paciente, a família ou outros entes queridos nas decisões relacionadas com o cuidado da fase terminal e fazer os encaminhamentos, quando necessário.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata menos ansiedade.

a. Expressa seus medos e preocupações sobre a cirurgia. b. Procura apoio emocional. 2. Consegue uma nutrição ótima. a. Ingere refeições pequenas e frequentes, ricas em calorias, ferro e vitaminas A e C. b. Adere à nutrição enteral ou parenteral, quando necessário. 3. Refere diminuição da dor. 4. Realiza as atividades de autocuidado e adapta-se às mudanças no estilo de vida. a. Retoma as atividades normais dentro de 3 meses. b. Alterna perío​dos de repouso e atividade. c. Controla as alimentações enterais. 5. Prepara-se para o processo de morrer. a. Reconhece o processo patológico. b. Relata o controle dos sintomas. c. Verbaliza os medos e as preocupações sobre morrer; envolve a família/cuidador nas discussões. d. Elabora as diretrizes antecipadas e providencia outros documentos apropriados.

Cirurgia Gástrica A cirurgia gástrica pode ser rea​li​zada em pacientes com úlceras pépticas, que apresentam hemorragia potencialmente fatal, obstrução, perfuração ou penetração, ou cuja condição não responde aos medicamentos. Ela também pode ser indicada para pacientes com câncer ou com traumatismo gástrico. Os procedimentos cirúrgicos consistem em vagotomia e piloroplastia, gastrectomia parcial ou gastrectomia total (ver Tabela 37.4).

Cuidado de Enfermagem Antes da cirurgia, a enfermeira avalia o conhecimento do paciente e da família sobre as rotinas cirúrgicas pré- e pós-operatórias e sobre a justificativa para a cirurgia. A enfermeira também avalia o estado nutricional do paciente: o paciente perdeu peso? Quanto? Durante quanto tempo? O paciente apresenta náu​seas e vômitos? Teve hematêmese? A enfermeira avalia a presença de sons intestinais e palpa o abdome para detectar massas ou hipersensibilidade. Depois da cirurgia, a enfermeira avalia o paciente quanto às complicações secundárias à intervenção cirúrgica, como hemorragia, infecção, distensão abdominal, atelectasia ou comprometimento do estado nutricional (ver Capítulo 20). Além das complicações a que estão sujeitos todos os pacientes pós-operatórios, o paciente que se submete a cirurgia gástrica corre risco aumentado de: • Hemorragia. • Deficiên​cias nutricionais. • Refluxo de bile. • Síndrome do esvaziamento rápido (dumping). Redução da Ansiedade Uma parte importante do cuidado de enfermagem pré-operatório consiste em mitigar os medos e as ansiedades do paciente sobre a cirurgia iminente e suas implicações. A enfermeira incentiva o paciente a verbalizar seus temores e suas preocupações e responde às perguntas do paciente e da família. Se o paciente tiver obstrução aguda, intestino perfurado ou hemorragia GI ativa, pode não ser possível

efetuar uma preparação psicológica adequada. Nesse caso, a enfermeira que cuida do paciente depois da cirurgia deve antecipar as preocupações, medos e perguntas que provavelmente irão surgir, e deve estar disponível para fornecer apoio e explicações adicionais. Alívio da Dor Depois da cirurgia, podem ser administrados agentes analgésicos, conforme prescrição, para aliviar a dor e o desconforto. É importante fornecer um alívio adequado da dor, de modo que o paciente possa rea​li​zar as atividades de cuidados pulmonares (respiração profunda e tosse) e os exercícios com as pernas, virar de um lado para outro e deambular. A enfermeira avalia a eficácia da intervenção analgésica e consulta outros membros da equipe de saú​de se a dor não for adequadamente controlada. A colocação do paciente na posição do Fowler promove conforto e possibilita o esvaziamento do estômago depois da cirurgia gástrica. A enfermeira mantém o funcionamento da sonda NG para evitar a distensão e fixa a sonda para evitar o seu deslocamento, o que poderia resultar em aumento da dor e da tensão sobre a linha de sutura. Normalmente, a quantidade de drenagem NG após gastrectomia total é mínima, visto que não existe mais nenhum reservatório onde as secreções possam se acumu​lar. Aumento do Conhecimento A enfermeira explica os procedimentos pré- e pós-operatórios de rotina ao paciente, que incluem medicamentos pré-operatórios, intubação NG, líquidos IV, curativos abdominais, possível necessidade de uma sonda de alimentação, tratamento da dor e cuidados pulmonares. Essas explicações precisam ser reforçadas depois da cirurgia, sobretudo se o paciente foi submetido a cirurgia de emergência. Retomada do Aporte Enteral O estado nutricional do paciente é avaliado antes da cirurgia. Se a cirurgia for rea​li​zada para o câncer gástrico, o paciente muitas vezes está desnutrido e pode necessitar de nutrição enteral ou, com mais frequência, parenteral pré-operatória (ver Capítulo 36). Depois da cirurgia, a nutrição parenteral pode ser con​ti​nuada para suprir as necessidades calóricas, repor os líquidos perdidos através da drenagem e dos vômitos e sustentar o paciente metabolicamente até que a ingestão oral seja adequada. Após o retorno dos sons intestinais e remoção da sonda NG, a enfermeira pode administrar líquidos, seguidos de alimentos em pequenas porções. Os alimentos são gradualmente adicionados até que o paciente seja capaz de ingerir 6 refeições pequenas por dia e beber 120 mℓ de líquido entre as refeições. A chave para aumentar o conteú​do nutricional consiste em oferecer alimentos e líquidos de modo gra​dual, conforme a tolerância do paciente, reconhecendo que a tolerância difere para cada in​di​ví​duo. Reconhecimento dos Obstáculos para a Nutrição Adequada Disfagia e Retenção Gástrica Pode ocorrer disfagia em pacientes que se submeteram à vagotomia troncular, um procedimento cirúrgico que pode resultar em traumatismo da porção inferior do esôfago. A retenção gástrica pode ser evidenciada pela ocorrência de distensão abdominal, náu​seas e vômitos. Pode ocorrer também regurgitação se o paciente tiver ingerido alimentos em quantidade excessiva ou com muita rapidez. Pode indicar também que o edema ao longo da linha de sutura está impedindo a passagem dos líquidos e do alimento para o trato intestinal. Se ocorrer retenção gástrica, pode ser necessário reinstalar a dieta zero e proceder à aspiração NG; a pressão precisa estar baixa na porção remanescente do estômago para evitar a ruptura das suturas.

Refluxo de Bile Podem ocorrer gastrite e esofagite por refluxo de bile com a remoção do piloro, que atua como barreira para o refluxo do conteú​do duodenal. A dor epigástrica em queimação e o vômito de material bilioso constituem manifestações dessa condição. A alimentação ou o vômito não aliviam a situação. Os agentes que se ligam ao ácido biliar, como a colestiramina (Questran), podem ser úteis. O gel de hidróxido de alumínio (um antiá​cido) e o cloridrato de metoclopramida (Reglan) têm sido utilizados com sucesso limitado. Síndrome do Esvaziamento Rápido (Dumping) A síndrome do esvaziamento rápido refere-se a um conjunto de sintomas vasomotores e GI desagradáveis que ocorrem algumas vezes em pacientes que se submeteram a cirurgia gástrica ou a alguma forma de vagotomia. Pode constituir o resultado mecânico da cirurgia, em que um pequeno remanescente gástrico é conectado ao jejuno através de uma grande abertura. Os alimentos ricos em carboidratos e eletrólitos precisam ser diluí​dos no jejuno antes que possa ocorrer absorção; entretanto, a passagem do alimento do remanescente do estômago para o jejuno é demasiado rápida para possibilitar que isso aconteça. O conteú​do intestinal hipertônico retira o líquido extracelular do volume sanguí​neo circulante para o jejuno, a fim de diluir os eletrólitos e açúcares em alta concentração. A ingestão de líquido no horário das refeições também provoca o esvaziamento rápido do conteú​do gástrico para o jejuno (Pedrazzani, Marrelli, Rampone, et al., 2007). Os sintomas iniciais consistem em sensação de plenitude, fraqueza, desmaio, tonturas, palpitações, sudorese, dor em cólica e diarreia. Esses sintomas desaparecem após a evacuação do intestino. Posteriormente, observa-se uma rápida elevação da glicemia, seguida de secreção aumentada de insulina. Isso resulta em hipoglicemia reativa, que também é desagradável para o paciente. Os sintomas vasomotores que surgem dentro de 10 a 90 min após a alimentação consistem em palidez, sudorese, palpitações, cefaleia e sensações de calor, tonturas e, até mesmo, sonolência. A anorexia também pode resultar da síndrome do esvaziamento rápido, visto que o in​di​ví​duo pode relutar em se alimentar. A esteatorreia também ocorre no paciente submetido a cirurgia gástrica. A esteatorreia resulta, em parte, do esvaziamento gástrico rápido, que impede a mistura adequada com as secreções pancreá​ticas e biliares. Nos casos leves, a redução do aporte de gorduras e a administração de um medicamento antimotilidade (p. ex., loperamida [Imodium]) podem controlar a esteatorreia. Deficiên​cias de Vitaminas e Minerais Outras deficiên​cias nutricionais de que a enfermeira deve estar ciente incluem a má absorção de ferro orgânico, que pode exigir suplementação com ferro oral ou parenteral, e baixo nível sérico de vitamina B12, que pode exigir uma suplementação IM. A gastrectomia total resulta em ausência de fator intrínseco, uma secreção gástrica necessária para absorção de vitamina B12 pelo trato GI. A não ser que essa vitamina seja suprida por injeção parenteral depois da gastrectomia, o paciente irá sofrer inevitavelmente de deficiên​cia de vitamina B12, que, por fim, irá levar a uma condição idêntica à anemia perniciosa. Pode-se esperar o desenvolvimento de todas as manifestações da anemia perniciosa, incluindo anemia macrocítica e doen​ça sistêmica combinada (distúrbios neurológicos dos sistemas nervosos central e periférico) dentro de um perío​do de 5 anos ou menos; essas manifestações posteriormente progridem quanto à sua gravidade e, na ausência de terapia, são fatais. Essa complicação é evitada pela injeção intra​muscular mensal e regular de vitamina B12. Esse esquema deve ser iniciado sem demora após a gastrectomia. A perda de peso representa um problema comum em longo prazo, visto que o paciente sente plenitude precoce, o que suprime o apetite.

Ensino do Autocontrole Alimentar Como o paciente pode apresentar qualquer uma das condições descritas que afetam a nutrição, a prescrição de enfermagem inclui instruções nutricionais adequadas. São enfatizados os seguintes pontos de ensino: • Para retardar o esvaziamento gástrico e a síndrome do esvaziamento rápido, o paciente deve assumir uma posição de Fowler baixa durante o horário da refeição e, em seguida, permanecer nessa posição por 20 a 30 min. • Os antiespasmódicos, quando prescritos, também podem ajudar a retardar o esvaziamento do estômago. • O consumo de líquidos com as refeições é desencorajado; em lugar disso, os líquidos podem ser consumidos até 1 h antes ou 1 h depois do horário das refeições. • As refeições devem conter mais itens secos do que líquidos. • O paciente pode ingerir gorduras, quando toleradas, mas deve manter uma baixa ingestão de carboidratos e evitar fontes concentradas de carboidratos. • O paciente deve ingerir refeições menores, porém mais frequentes. • Podem ser prescritos suplementos nutricionais com vitaminas e triglicerídios de cadeia média, bem como injeções de vitamina B12 e ferro. A enfermeira também fornece instruções sobre a suplementação enteral ou parenteral, se esta for necessária. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Em certas ocasiões, a cirurgia gástrica é complicada por hemorragia. O paciente apresenta os sinais habituais de perda sanguí​nea rápida e choque (ver Capítulo 15) e pode vomitar quantidades consideráveis de sangue vermelho vivo. A enfermeira avalia a drenagem NG quanto ao tipo e quantidade; espera-se alguma drenagem sanguinolenta nas primeiras 12 h; entretanto, deve-se relatar a ocorrência de sangramento excessivo. A enfermeira também avalia o curativo abdominal à procura de sangramento. Como essa situação é angustiante para o paciente e família, a enfermeira deve permanecer calma. A enfermeira rea​li​za as medidas de emergência, como lavagem NG e administração de sangue e hemoderivados, juntamente com monitoramento hemodinâmica vigilante. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O ensino do paciente baseia-se na avaliação de sua aptidão física e psicológica para participar do autocuidado. A enfermeira fornece informações sobre a nutrição, nutrição enteral ou parenteral, quando necessária, suplementos nutricionais, tratamento da dor e sintomas da síndrome do esvaziamento rápido e medidas para evitar ou minimizar esses sintomas (Quadro 37.6). É importante ressaltar a necessidade con​ti​nuada de injeções de vitamina B12. QUADRO

37.6 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a: • Demonstrar a alimentação enteral/parenteral, quando aplicável. • Citar as alterações nutricionais necessárias. • Usar suplementos nutricionais, quando apropriado. • Aliviar a dor com intervenções farmacológicas ou não farmacológicas.

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente Submetido a Cirurgia Gástrica PACIENTE

CUIDADOR

• Identificar os grupos de apoio disponí veis. • Explicar o esquema medicamentoso. • Identificar a necessidade de injeções de vitamina B12 de uso contí nuo. • Identificar sinais e sintomas de complicações. • Citar o horário das consultas de acompanhamento.

Cuidado Continuado O paciente e os cuidadores beneficiam-se de uma abordagem em equipe para o planejamento da alta. Os membros da equipe incluem o paciente e o cuidador, juntamente com a enfermeira, o médico, o nutricionista e a assistente social. As instruções por escrito ou em vídeo sobre as refeições, atividades, medicamentos e cuidados de acompanhamento são valiosas. Após o paciente receber alta do hospital, a enfermeira de cuidados domiciliares ajuda a transição para a casa, supervisionando a administração de qualquer alimentação enteral ou parenteral, enfatizando as informações sobre a detecção e a prevenção de efeitos adversos ou complicações relacionados com as alimentações. São fornecidas informações sobre os grupos de apoio comunitários e cuidados da fase terminal ao paciente, família ou outros entes queridos, quando indicado. Ver Pesquisa de Enfermagem para uma discussão mais detalhada do plano de alta (Quadro 37.7). QUADRO

37.7

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Planejamento da Alta para Facilitar a Tomada de Decisões

McMurray, A., Johnson, P., Wallis, M., et al. (2007). General Surgical patients’ perspectives of the adequacy and appropriateness of discharge planning to facilitate health decision-making at home. Journal of Clinical Nursing, 16(9), 16021609. Finalidade A finalidade desse estudo foi investigar como os pacientes submetidos a cirurgia geral consideram o seu planejamento de alta em termos de adequação e propriedade. Em uma tentativa de identificar maneiras pelas quais os pacientes no pósoperatório podem manejar seu cuidado após receber alta e promover a continuidade dos cuidados do hospital para a casa, os pesquisadores tiveram por objetivo adquirir conhecimentos sobre quaisquer aspectos do plano de alta que possam ser melhorados. Metodologia Os pesquisadores planejaram um estudo interpretativo qualitativo, envolvendo entrevistas de pacientes rea​li​z adas pelo menos 1 semana após receberem alta do hospital. Utilizaram uma amostragem intencional, selecionando 13 pacientes submetidos a cirurgia geral para entrevista em um de três hospitais. A amostra incluiu seis homens e sete mulheres que se submeteram aos seguintes procedimentos: cirurgia espinal, neurocirurgia, colecistectomia, cirurgia intestinal, reparo de hérnia, mastectomia parcial e cirurgia de próstata. Os pesquisadores rea​li​z aram entrevistas não estruturadas, fazendo perguntas que eles próprios desenvolveram. Fizeram um áu​dio das entrevistas, que foram transcritas. Cada membro da equipe analisou as transcrições utilizando técnicas de análise temática. Em seguida, todos os membros da equipe de pesquisa analisaram em conjunto os temas preliminares, na tentativa de alcançar um consenso sobre as perspectivas dos pacientes. Achados A análise dos dados revelou quatro temas principais: (1) as informações foram fornecidas de forma “padronizada única”, (2) as recomendações fornecidas por diferentes profissionais de saú​de foram, com frequência, inconsistentes ou va​riá​veis, (3) houve uma falta de avaliação das condições domiciliares e/ou no trabalho e (4) houve uma falta de acompanhamento para estabelecer se os pacientes tinham questões ou necessidades que não estavam sendo atendidas. Os participantes do estudo relataram que as explicações que receberam foram, com frequência, detalhadas, mas não adaptadas para suas necessidades in​di​v i​duais. As informações fornecidas foram, em grande parte, muito gerais para serem úteis. Todos os in​di​v í​duos relataram que teriam gostado ter um número de telefone para acompanhamento após a alta. Implicações de Enfermagem

É importante reconhecer as necessidades in​di​v i​duais dos pacientes relativas à alta hospitalar. O planejamento da alta deve incluir uma avaliação apropriada da alta enfocando as necessidades identificadas pelo paciente, especificamente suas necessidades no ambiente domiciliar e do trabalho. As informações fornecidas aos pacientes devem ser especificamente adaptadas para as necessidades in​di​v i​duais de cada paciente, e os vários membros da equipe de saú​de devem fornecer as mesmas informações sobre a alta hospitalar. A melhor maneira de obter isso é ter um plano por escrito que seja distribuí​do aos vários membros da equipe. Para muitos pacientes, é par​ticular​m ente importante ter um número de telefone para acompanhamento que permita entrar em contato para fazer perguntas e comunicar suas necessidades.

Tumores Duodenais Os tumores do duodeno são incomuns e, em geral, benignos e assintomáticos. Com mais frequência, são descobertos à necropsia. Os tumores malignos têm mais tendência a causar sinais e sintomas específicos que levam ao diagnóstico. Infelizmente, os tumores malignos frequentemente não são descobertos até que sofram metástases para locais distantes. Os tumores benignos podem colocar os pacientes em risco aumentado de neo​pla​sia maligna. A raridade relativa dos tumores do duodeno e a natureza inespecífica de suas manifestações complicam o seu diagnóstico e tratamento.

Manifestações Clínicas Com frequência, os tumores duodenais manifestam-se de forma insidiosa, com sintomas vagos e inespecíficos. Os tumores benignos são, em sua maioria, descobertos acidentalmente em uma radiografia, durante a cirurgia ou à necropsia. Quando o paciente é sintomático, os tumores benignos frequentemente se apresentam com dor intermitente. A próxima manifestação clínica mais comum consiste em sangramento oculto. Com frequência, os tumores malignos resultam em sintomas que levam a seu diagnóstico, embora esses sintomas possam refletir uma doen​ça avançada. Muitos pacientes tiveram perda de peso e estão desnutridos por ocasião do diagnóstico. O sangramento e a dor são comuns. Pode ocorrer perfuração do intestino em cerca de 10% dos pacientes (Ramakrishnan & Salinas, 2007; Kostakou, Khaldi, Flossos, et al., 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos A abordagem tradicional para o diagnóstico consiste em uma seriografia GI alta com trânsito do intestino delgado usando um meio de contraste hidrossolúvel VO, com radiografias frequentes e detalhadas para acompanhar o contraste através do intestino delgado. Um exame mais sensível é a enteróclise, que consiste na introdução de uma sonda nasogástrica até o intestino delgado, em uma posição acima da ​área em questão; em seguida, a ​área é examinada através de técnicas de contraste simples e contraste duplo. A TC do abdome é utilizada para determinar a extensão da doen​ça fora da luz do duodeno.

Tratamento Os tumores benignos do duodeno consistem em adenomas, lipomas, hemangiomas e hamartomas (malformação focal que se assemelha a uma neo​pla​sia, mas que, ao contrário desta, não resulta em compressão do tecido adjacente). Esses tumores podem ser tratados por meios endoscópicos através de excisão/ressecção ou eletrocauterização se o paciente estiver sintomático. Recomenda-se o monitoramento de rotina para avaliar qualquer transformação maligna. O tumor maligno primário mais comum do duodeno é o adenocarcinoma; a segunda e a terceira porções do duodeno são as ​áreas acometidas com mais frequência. Esses tumores podem manifestar-se na forma de sangramento ou obstrução duodenal. Se o tumor estiver localizado na ampola de Vater, é provável que ocorra icterícia obstrutiva. Outros tumores malignos raros do duodeno incluem tumores

carcinoides, linfoma e tumores do estroma gastrintestinal. Pode haver necessidade de cirurgia abdominal para remover esses tumores raros. A quimioterapia e a radioterapia também podem constituir parte do esquema de tratamento. O processo de enfermagem relacionado com o cuidado ao paciente com tumor duodenal assemelha-se ao do paciente com câncer gástrico. Cada paciente necessita de cuidado especializado, avaliação experiente para as complicações, intervenções imediatas e ensino in​di​vi​dualizado para o autocuidado. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você foi designada para cuidar de um homem de 60 anos de idade com história de diabetes, refluxo esofágico, neuropatia periférica e tabagismo. O paciente está se queixando de dor abdominal, náu​seas e vômitos. Que perguntas você deve fazer ao paciente? Que sinais devem ser observados durante o exame físico? Que exames complementares você deve prever para esse paciente? Descreva suas prescrições de enfermagem, incluindo o ensino. PBE 2. Uma mulher de 27 anos de idade com obesidade mórbida está sendo avaliada para cirurgia bariá​trica. Tentou as medidas conservadoras, dietas, modificação comportamental, exercícios e medicamentos para a obesidade, porém essas medidas de perda de peso só tiveram sucesso limitado. Descreva os critérios para a cirurgia bariá​trica. Quais as instruções apropriadas para essa paciente no pré-operatório? Que instruções e encaminhamento seriam apropriados no pós-operatório? Qual é a base de evidência que sustenta o uso de modificações nutricionais específicas para atender às necessidades nutricionais no pós-operatório? Descreva a força dessa evidência e identifique os critérios empregados para avaliar a força da evidência que sustenta a propriedade das modificações dietéticas.

3. Você está cuidando de uma mulher de 61 anos de idade que foi admitida devido à perda de peso, diminuição do apetite, saciedade precoce e indigestão. O diagnóstico provável é de câncer gástrico. Que perguntas você deve fazer a essa paciente? Quais os exames complementares e o plano de tratamento que você deve prever para essa paciente? Quais os diagnósticos de enfermagem, incluindo déficit de conhecimento, que você antecipa para essa paciente? 4. Um homem de 55 anos de idade é transferido da unidade de terapia intensiva para a sua unidade depois de um traumatismo cranioencefálico. Durante a sua avaliação de admissão, o paciente queixa-se de sensação de queimação na ​área mesoepigástrica. Durante o exame, você percebe a presença de distensão abdominal com hipersensibilidade na ​área epigástrica. Que perguntas você deve fazer ao paciente? Que exames complementares deve prever e como você prepararia o seu paciente para a sua rea​li​zação? Descreva o seu plano de cuidado de enfermagem para esse paciente. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as necessidades de aprendizado de cuidados de saú​de de pacientes com constipação intestinal ou diarreia.

2.

Comparar as condições de má absorção em relação à sua fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com doen​ç a diverticular.

4.

Comparar a doen​ç a de Crohn (enterite regional) e a colite ulcerativa em relação à sua fisiopatologia, manifestações clínicas, avaliação diagnóstica e tratamento clínico, cirúrgico e de enfermagem.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com doen​ç a intestinal inflamatória.

6.

Descrever as responsabilidades da enfermeira para suprir as necessidades do paciente com uma ileostomia.

7.

Descrever os vários tipos de obstruções intestinais e seus tratamentos.

8.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com câncer de cólon ou reto.

9.

Descrever o cuidado de enfermagem ao paciente com patologia anorretal.

GLOSSÁRIO abscesso: coleção localizada de material purulento circundado por tecidos inflamatórios, tipicamente associado a sinais de infecção bolsa de Kock: tipo de reservatório ileal continente, criado de modo cirúrgico, fazendo-se uma bolsa interna com uma porção do íleo e colocando uma válvula em mamilo no estoma borborigmo: ruí​do em ruflar causado pelo movimento de gás através dos intestinos colostomia: abertura cirúrgica no cólon através de um estoma para possibilitar a drenagem do conteú​do intestinal; tipo de desvio fecal constipação intestinal: infrequência ou irregularidade da defecação descrita de modo subjetivo, com ou sem endurecimento anormal das fezes, que torna a sua eliminação difícil e, por vezes, dolorosa, com ou sem diminuição do volume fecal diverticulite: inflamação de um divertículo devido à obstrução (por matéria fecal), resultando em formação de abscesso divertículo: evaginação sacular do revestimento do intestino, que faz protrusão através da ​m usculatura da parede intestinal, habitualmente causada pela alta pressão intraluminal diverticulose: presença de vários divertículos no intestino; comum na meia-idade doen​ç a intestinal inflamatória (DII): grupo de distúrbios crônicos (os mais comuns são a colite ulcerativa e a doen​ç a de Crohn), que resultam em inflamação ou ulceração (ou ambas) do revestimento intestinal; associados a dor abdominal, diarreia, febre e perda de peso enfermeira estomatoterapeuta: enfermeira especialmente educada no cuidado apropriado de desvios fecais e urinários; orienta os pacientes, suas famílias, cirurgiões e enfermeiras, recomendando o uso apropriado de

produtos para a pele, ferida, ostomia e continência; antigamente denominada especialista de terapia enterostomal esteatorreia: excesso de re​s í​duos gordurosos nas fezes ou na urina fissura: prega, sulco ou rachadura normal ou anormal no tecido corporal fístula: trato anatomicamente anormal que surge entre dois órgãos internos ou entre um órgão interno e a superfície corporal hemorroidas: porções dilatadas das veias anais; podem ser internas ou externas ao esfíncter anal ileostomia: abertura cirúrgica no íleo através de um estoma para permitir a drenagem do conteú​do intestinal; tipo de desvio fecal incontinência fecal: eliminação involuntária de fezes má absorção: transporte comprometido através da mucosa manobra de Valsalva: expiração vigorosa contra a glote fechada, seguida de elevação na pressão intratorácica e possível elevação subsequente pronunciada da pressão arterial; pode ocorrer durante o esforço para defecar peritonite: inflamação do revestimento da cavidade abdominal, habitualmente em consequência de infecção bacteriana de uma região no trato gastrintestinal, com extravasamento do conteú​do para a cavidade abdominal síndrome do intestino irritável (SII): distúrbio funcional que afeta a frequência de defecação e a consistência das fezes; não está associada a nenhuma alteração estrutural ou bioquí​m ica específica; associada a dor abdominal em cólica e distensão abdominal tenesmo: esforço ineficaz e, por vezes, doloroso para eliminar fezes ou urina

Os tipos de doen​ças e distúrbios que acometem o trato gastrintestinal (GI) inferior são numerosos e variados. Nos EUA, entre 60 e 70 milhões de in​di​ví​duos são diagnosticados com algum tipo de doen​ça do trato GI. Essas doen​ças respondem por mais de 45 milhões de consultas em consultórios e por aproximadamente 14 milhões de internações hospitalares por ano. O seu custo para a população norteamericana ultrapassa $ 110 bilhões de dólares por ano, e essas doen​ças são responsáveis por aproximadamente 9% de todas as mortes a cada ano (National Institutes of Health [NIH], 2007). Em todos os grupos etários, o estilo de vida em ritmo acelerado, os altos níveis de estresse, os hábitos alimentares irregulares, a ingestão insuficiente de fibras e de água e a falta de exercício diá​rio contribuem para os distúrbios GI. Existe uma compreensão crescente das implicações biopsicossociais às doen​ças GI. As enfermeiras podem ter um impacto sobre esses distúrbios GI ao identificar os padrões de comportamento que colocam os pacientes em risco, ao instruir o público sobre a prevenção e o tratamento e ao ajudar os in​di​ví​duos acometidos a melhorar suas condições e a evitar as complicações.

ANORMALIDADES DA ELIMINAÇÃO FECAL As alterações nos padrões de eliminação fecal são sintomas de distúrbios ou doen​ças funcionais do trato GI. As alterações mais comuns observadas consistem em constipação intestinal, diarreia e incontinência fecal. A enfermeira deve estar ciente das causas e do tratamento terapêutico desses distúrbios, bem como das técnicas de cuidado de enfermagem. A educação é importante para os pacientes com essas condições.

Constipação Intestinal A constipação intestinal refere-se a uma infrequência anormal ou irregularidade da defecação, endurecimento anormal das fezes que torna a sua eliminação difícil e, por vezes, dolorosa, diminuição do volume fecal ou retenção de fezes no reto por um perío​do prolongado de tempo, frequentemente com uma sensação de evacuação incompleta depois da defecação. Qualquer variação dos hábitos normais pode ser considerada um problema. Estima-se que 4,5 milhões de norte-americanos fiquem clinicamente constipados em algum momento, que 12 e 19% da população norte-americana possam ser afetados periodicamente, e que as mulheres e os adultos com mais de 65 anos de idade estejam desproporcionalmente constipados (Ginsberg, Phillips, Wallace, et al., 2007; Heitkemper & Wolf, 2007). A constipação intestinal pode ser causada por determinados medicamentos (i. e., tranquilizantes, anticolinérgicos, antidepressivos, anti-hipertensivos, sequestradores de ácidos biliares, diuréticos, opioides, antiá​cidos à base de alumínio, preparações de ferro, anti​bió​ticos selecionados e relaxantes ​muscula​res), por distúrbios retais ou anais (p. ex., hemorroidas, fissuras); por obstrução (p. ex., tumores intestinais); por condições metabólicas, neurológicas e neuro​muscula​res (p. ex., doen​ça de Hirschsprung, doen​ça de Parkinson, esclerose múltipla); por distúrbios endócrinos (p. ex., hipotireoidismo, feocromocitoma); pela intoxicação por chumbo; e por distúrbios do tecido conjuntivo (p. ex., esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico). A constipação intestinal constitui uma importante questão para pacientes que tomam opioides para alívio da dor. As doen​ças do cólon que estão comumente associadas à constipação intestinal incluem a síndrome do intestino irritável e a doen​ça diverticular. A constipação intestinal também pode ocorrer com um processo patológico agudo no abdome (p. ex., apendicite).

Outras causas de constipação intestinal podem incluir fraqueza, imobilidade, debilidade, fadiga e incapacidade de aumentar a pressão intra-abdominal para facilitar a eliminação das fezes, como pode ocorrer em pacientes com enfisema ou com lesão da medula espinal, por exemplo. Muitos in​di​ví​duos desenvolvem constipação intestinal porque não dedicam o tempo necessário para defecar ou porque ignoram a vontade de defecar. A constipação intestinal também resulta de hábitos alimentares (i. e., baixo consumo de fibras e ingestão insuficiente de líquidos), falta de exercício regular e vida cheia de estresse. A fibra é par​ticular​mente importante para a saú​de intestinal, visto que ela aumenta o volume das fezes, facilitando geralmente a sua eliminação. O aspecto mais importante é que ela também promove a fermentação ótima, proporcionando uma boa saú​de para a parede intestinal (Rose, DeMeo, Keshavarzian, et al., 2007). A constipação intestinal percebida também pode representar um problema. Esse problema subjetivo ocorre quando o padrão de eliminação intestinal do in​di​ví​duo não é compatível com o que ele considera normal. O uso crônico de laxativos pode contribuir para esse problema e representa uma importante questão de saú​de nos EUA. A função intestinal “normal” varia de modo substancial, desde três evacuações por dia a 3 vezes/semana (Bisanz, 2007).

Fisiopatologia A fisiopatologia da constipação intestinal não está bem compreendida; entretanto, acredita-se que inclua a interferência em uma das três principais funções do cólon: o transporte na mucosa (i. e., as secreções da mucosa facilitam o movimento do conteú​do do cólon), a atividade mioelétrica (i. e., a mistura da massa retal e as ações propulsivas) ou o processo de defecação (p. ex., disfunção do assoalho pélvico). Qualquer um dos fatores etiológicos previamente identificados pode interferir em qualquer um desses três processos. A necessidade de defecar é normalmente estimulada pela distensão retal, que inicia uma série de quatro ações: estimulação do reflexo retoanal inibitório, relaxamento do ​músculo do esfíncter interno, relaxamento do ​músculo do esfíncter externo e dos músculos da região pélvica, e aumento da pressão intra-abdominal. A interferência em qualquer um desses processos pode levar à constipação intestinal. Se todas as causas orgânicas forem eliminadas, estabelece-se o diagnóstico de constipação intestinal idiopática. Quando a vontade de defecar é ignorada, a mucosa e a ​musculatura retais tornam-se insensíveis à presença de massas fecais, e, por conseguinte, é necessário um estímulo mais forte para produzir o movimento peristáltico necessário para a defecação. O efeito inicial da retenção fecal consiste em produzir irritabilidade do cólon, o que, nesse estágio, frequentemente se transforma em espasmo, par​ticular​mente depois das refeições, dando origem a dores em cólica na parte média do abdome ou em sua parte inferior. Depois de vários anos desse processo, o cólon perde o tônus ​muscular e torna-se essencialmente não responsivo aos estímulos normais (semelhante a um balão hiperdistendido). A atonia ou tônus muscular diminuí​do ocorre com o envelhecimento. Isso também leva à constipação intestinal, visto que as fezes são retidas por perío​dos mais longos.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da constipação intestinal consistem em menos de três eliminações intestinais por semana; distensão abdominal; dor e pressão; apetite diminuí​do; cefaleia, fadiga, indigestão; sensação de evacuação incompleta; esforço para defecar; e eliminação de fezes em pequeno volume, encaroçadas, duras e secas. Para tornar o diagnóstico mais eficiente, um comitê internacional desenvolveu os critérios de Rome. Para ser considerada como constipação intestinal crônica verdadeira, as manifestações previamente mencionadas devem estar presentes durante pelo menos 12 semanas dos 12 meses antecedentes (Bharucha, 2007; Bisanz, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos A constipação intestinal crônica é habitualmente considerada idiopática, porém é preciso excluir as causas secundárias. Nos pacientes com constipação intestinal grave e intratável, são necessários outros exames complementares (Heitkemper & Wolf, 2007). O diagnóstico de constipação intestinal baseia-se na história, no exame físico, possivelmente nos resultados de um enema baritado ou sigmoidoscopia e no exame de fezes para sangue oculto do paciente. Esses exames são rea​li​zados para estabelecer se esse sintoma resulta do espasmo ou do estreitamento do intestino. A manometria anorretal (i. e., exames de pressão, como o teste de expulsão do balão) pode ser rea​li​zada para verificar o mal funcionamento do esfíncter. A defecografia e os estudos do trânsito colônico também podem ajudar no diagnóstico, uma vez que possibilitam a avaliação da função anorretal ativa (ver Capítulo 34). Exames mais recentes, como a ressonância magnética (RM) do assoalho pélvico, podem identificar defeitos ocultos do assoalho pélvico.

Complicações As complicações da constipação intestinal consistem em hipertensão, impacção fecal, hemorroidas (porções dilatadas das veias anais), fissuras (pregas te​ci​duais) e megacólon. Pode ocorrer aumento da pressão arterial com a defecação. O esforço para defecar, que resulta na manobra de Valsalva (i. e., expiração forçada contra a glote fechada), exerce um efeito notável sobre a pressão arterial. Durante o esforço ativo para defecar, o fluxo de sangue venoso no tórax fica temporariamente comprometido devido à pressão intratorácica aumentada. Essa pressão tende a provocar colapso das grandes veias no tórax. Os átrios e os ven​trículos recebem menos sangue e, por conseguinte, uma menor quantidade de sangue é ejetada pelo ven​trículo esquerdo. Ocorre diminuição do débito cardía​co, e observa-se uma queda transitória da pressão arterial. Quase imediatamente depois desse perío​do de hipotensão, ocorre elevação da pressão arterial; a pressão aumenta momentaneamente até um ponto que ultrapassa acen​tuadamente o nível original (i. e., fenômeno de rebote). Nos pacientes com hipertensão, essa reação compensatória pode ser acen​tuadamente exagerada, e a pressão máxima alcançada pode ser perigosamente alta o suficiente para causar ruptura de uma grande artéria no cérebro ou em outro local. Ocorre impacção fecal quando uma massa acumu​lada de fezes secas não consegue ser expelida. A massa pode ser palpável ao toque retal, pode exercer pressão sobre a mucosa colônica, resultando na formação de úlcera e, com frequência, provoca vazamento de fezes líquidas. As hemorroidas e as fissuras anais podem desenvolver-se em consequência da constipação intestinal. As hemorroidas ocorrem em consequência da congestão vascular perianal provocada pelo esforço para defecar. As fissuras anais podem resultar da eliminação de fezes endurecidas através do ânus, lacerando o revestimento do canal anal. O megacólon refere-se a um cólon dilatado e atônico causado por uma massa fecal que provoca obstrução para a passagem do conteú​do colônico. Os sintomas consistem em constipação intestinal, incontinência de fezes líquidas e distensão abdominal. O megacólon pode levar à perfuração do intestino.

Considerações Gerontológicas As consultas médicas para tratamento da constipação intestinal são mais comuns em pessoas com 65 anos de idade ou mais (Ginsberg, et al., 2007). A queixa mais comum que verbalizam é a necessidade de fazer esforço para defecar. Os in​di​ví​duos que apresentam dentaduras frouxas ou que perderam os dentes têm dificuldade em mastigar e, com frequência, escolhem alimentos macios e

processados que são pobres em fibras. Os in​di​ví​duos idosos tendem a apresentar uma ingestão diminuí​da de alimentos, redução da motilidade e ​músculos abdominais e pélvicos fracos, e também têm mais tendência a apresentar múltiplas doen​ças crônicas que exigem o uso de muitos medicamentos (polifarmácia), frequentemente causando constipação intestinal (Ginsberg, et al., 2007). Os alimentos de conveniência pobres em fibras são amplamente utilizados por pessoas que perderam o interesse pela alimentação. Alguns in​di​ví​duos idosos reduzem o seu consumo de líquido se não estiverem ingerindo refeições regulares. A depressão, a fraqueza e o repouso prolongado no leito também contribuem para a constipação intestinal ao diminuir a motilidade intestinal e o tônus do esfíncter anal. Os impulsos nervosos estão embotados, e existe uma vontade diminuí​da de defecar. Muitos in​di​ví​duos idosos usam laxativos em excesso, na tentativa de ter uma evacuação diá​ria, e tornam-se assim dependentes desses medicamentos.

Tratamento Clínico O tratamento visa a etiologia subjacente da constipação intestinal e tem por objetivo evitar a recidiva. Inclui educação, treinamento dos hábitos intestinais, aumento do consumo de fibras e líquidos e uso criterioso de laxativos. O tratamento também pode incluir a interrupção do abuso de laxativos. O exercício rotineiro para fortalecer os músculos abdominais é incentivado. O biofeedback é uma técnica que pode ser empregada para ajudar os pacientes a aprender a relaxar o mecanismo do esfíncter para expulsar as fezes (Bharucha, 2007; Heitkemper & Wolf, 2007). Recomenda-se o aporte nutricional diá​rio de 25 a 30 g de fibras (solúveis e formadoras de massa), par​ticular​mente para o tratamento da constipação intestinal no idoso. Se houver necessidade de utilizar um laxativo, pode-se prescrever um dos seguintes: agentes formadores de massa, agentes salinos e osmóticos, lubrificantes, estimulantes ou emolientes fecais. A ação fisiológica e as informações de educação do paciente relacionadas com esses laxativos são apresentadas na Tabela 38.1. Em geral, os enemas e supositórios retais não são recomendados para o tratamento da constipação intestinal; devem ser reservados para o tratamento da impacção. O tratamento para a remoção da impacção pode ser constrangedor e doloroso, visto que exige habitualmente o desalojamento digital das fezes com a administração de enema. Se houver necessidade de uso de laxativo a longo prazo, pode-se prescrever um agente formador de massa em combinação com um laxativo osmótico. Tabela 38.1

LAXATIVOS

Medicamentos Ação (Classificação e Medicamentos como Exemplo)

Educação do Paciente

Formadores de Massa Muciloide hidrofílico Psyllium (Metamucil) Metilcelulose (Citrucel) Agente salino

Os polissacarídios e derivados da celulose misturam-se Tomar com 240 mℓ de água e, em seguida, ingerir 240 mℓ de água; não tomar a com os líquidos intestinais, incham e estimulam a seco. Relatar a ocorrência de distensão abdominal ou uma quantidade peristalse. incomum de flatulência.

Hidróxido de magnésio (Leite de Magnésia)

Os ío​ns de magnésio não absorvíveis alteram a consistência das fezes, atraindo água para o intestino por osmose; a peristalse é estimulada. A ação ocorre dentro de 2 h.

Lubrificantes

A preparação líquida é mais efetiva do que a forma em comprimido. Recomenda-se apenas o uso a curto prazo devido à toxicidade (depressão do SNC ou neuro​muscular, desequilíbrio eletrolítico). Os laxativos com magnésio não devem ser tomados por pacientes com insuficiên​c ia renal.

Óleo mineral Supositório de glicerina

Os hidrocarbonetos não absorvíveis amolecem a Não tomar óleo mineral com as refeições, visto que ele pode comprometer a matéria fecal ao lubrificarem a mucosa intestinal; a absorção das vitaminas lipossolúveis e retardar o esvaziamento gástrico. passagem das fezes é facilitada. A ação ocorre dentro Deglutir cuidadosamente, visto que as gotas de óleo que têm acesso à faringe de 6 a 8 h para o óleo mineral e dentro de 30 min para podem produzir pneumonia lipídica. Os supositórios de glicerina devem ser os supositórios de glicerina. introduzidos totalmente e retidos.

Estimulantes Bisacodil (Dulcolax) Sena (Senokot)

Irrita o epitélio colônico ao estimular as terminações nervosas sensoriais e ao aumentar as secreções mucosas. A ação ocorre dentro de 6 a 8 h.

A catarse pode provocar desequilíbrio hidreletrolítico, par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso. Os comprimidos devem ser deglutidos, e não esmagados nem mastigados. Evitar o consumo de leite ou a administração de antiá​c idos dentro de 1 h após a ingestão do medicamento, visto que o revestimento entérico pode dissolver-se prematuramente. Os laxativos estimulantes não estão indicados para uso a longo prazo.

Hidrata as fezes pela sua ação surfactante sobre o epitélio colônico (aumenta a eficiên​c ia de umedecimento da água intestinal); as substâncias aquosas e gordurosas são misturadas. Não exerce uma ação laxativa.

Pode ser usado com segurança por pacientes que devem evitar o esforço ao defecar (pacientes cardía​c os, pacientes com distúrbios anorretais).

Emoliente Fecal Docusato (Colace)

Agente Osmótico Polietilenoglicol Limpa o cólon rapidamente e induz diarreia. e eletrólitos (Colyte)

Trata-se de um produto de grande volume. Leva tempo para ser consumido com segurança. Pode causar náu​seas e distensão abdominal consideráveis.

Podem ser prescritos medicamentos específicos para aumentar o trânsito colônico, propiciando a atividade motora propulsiva. Podem incluir agentes colinérgicos (p. ex., betanecol [Urecholine]), inibidores da colinesterase (p. ex., neostigmina [Prostigmin]) ou agentes pró-cinéticos (p. ex., metoclopramida [Reglan]). Os agentes pró-cinéticos mais recentes incluem receptores de serotonina, como o tegaserode (Zelnorm), e prostonas, como lubiprostona (Amitiza). Esses medicamentos só devem ser administrados a pacientes com constipação intestinal constante (Bharucha, 2007; Ginsberg, et al., 2007).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira obtém informações sobre o início e a duração da constipação intestinal, os padrões de eliminação atuais e pregressos, a expectativa do paciente de eliminação intestinal normal e informações sobre o estilo de vida (p. ex., nível de exercício e atividade, ocupação, aporte alimentar e de líquidos e nível de estresse) durante a entrevista da história de saú​de. A história clínica e cirúrgica pregressa, os medicamentos atuais e o uso de laxativos e enema são importantes, assim como as informações sobre a sensação de plenitude ou pressão retal, dor abdominal, esforço excessivo para a defecação e flatulência. A educação do paciente e a promoção da saú​de são funções importantes da enfermeira (Quadro 38.1). Uma vez obtida a história de saú​de, a enfermeira estabelece metas específicas para o ensino. As metas para o paciente consistem em restaurar ou manter um padrão regular de eliminação, respondendo à vontade de defecar, assegurar uma ingestão adequada de líquidos e alimentos ricos em fibras, ensinar métodos para evitar a constipação intestinal, aliviar a ansiedade relativa aos padrões de eliminação intestinal e evitar as complicações. QUADRO

38.1

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Prevenção da Constipação Intestinal

• Ressaltar a importância de responder à vontade de defecar. • Ensinar como estabelecer uma rotina intestinal e explicar que ter um horário regular para a defecação (p. ex., o melhor horário é depois de uma refeição) pode ajudar na iniciação do reflexo. • Fornecer informações nutricionais; sugerir a ingestão de alimentos ricos em fibras e re​s í​duos (p. ex., frutas, vegetais), com adição diá​ria de farelo (deve ser introduzido de modo gra​dual) e aumento da ingestão de líquidos (a não ser que haja alguma contraindicação).

• Explicar como um esquema de exercício, aumento da deambulação e tonificação da ​m usculatura abdominal irão aumentar a força muscular e ajudar a impulsionar o conteú​do colônico. • Descrever os exercícios de tonificação abdominal (contrair os ​m úsculos abdominais 4 vezes/dia e fazer levantamentos genupeitorais 10 a 20 vezes/dia). • Explicar que a posição normal (semiagachada) maximiza o uso dos ​m úsculos abdominais e a força da gravidade. • Evitar o uso excessivo ou prolongado de laxativos estimulantes (p. ex., bisacodil), uma vez que eles podem enfraquecer a função colônica.

Diarreia A diarreia refere-se a uma frequência aumentada de evacuações (mais de três por dia), quantidade aumentada de fezes (mais de 200 g/dia) e alteração da consistência das fezes (i. e., aumento da liquidez das fezes). A diarreia está habitualmente associada a urgência, desconforto perianal, incontinência ou uma combinação desses fatores. Qualquer condição capaz de provocar aumento das secreções intestinais, diminuição da absorção pela mucosa ou alteração da motilidade pode produzir diarreia. A síndrome do intestino irritável, a doen​ça inflamatória intestinal e a intolerância à lactose são, com frequência, os processos patológicos subjacentes que causam diarreia. A diarreia pode ser aguda ou crônica. A diarreia aguda está mais frequentemente associada a infecção e, em geral, é autolimitada, com duração de até 7 a 14 dias; a diarreia crônica persiste por mais de 2 a 3 semanas e pode retornar esporadicamente. A diarreia pode ser causada por determinados medicamentos (p. ex., reposição de hormônio da tireoide, emolientes fecais e laxativos, agentes prócinéticos, anti​bió​ticos, quimioterapia, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, antiá​cidos à base de magnésio), determinadas fórmulas de alimentação por sonda, distúrbios metabólicos e endócrinos (p. ex., diabetes, doen​ça de Addison, tireotoxicose) e processos infecciosos virais ou bacterianos (p. ex., disenteria, shigelose, intoxicação alimentar, vírus Norwalk). Outros processos patológicos associados à diarreia incluem distúrbios nutricionais e disabsortivos (p. ex., doen​ça celía​ca), defeito do esfíncter anal, síndrome de Zollinger-Ellison, íleo paralítico, obstrução intestinal e síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA) (Sabol & Carlson, 2007).

Fisiopatologia Os tipos de diarreia incluem as diarreias secretora, osmótica, disabsortiva, infecciosa ou exsudativa. A diarreia secretora é habitualmente uma diarreia de grande volume. A diarreia secretora, que frequentemente está associada a toxinas e neo​pla​sias, é causada pelo aumento na produção e secreção de água e eletrólitos pela mucosa intestinal no lúmen intestinal. A diarreia osmótica ocorre quando a água é atraí​da para o intestino pela pressão osmótica de partículas não absorvidas, lentificando a reabsorção de água. Pode ser causada pela deficiên​cia de lactase, disfunção pancreá​tica ou hemorragia intestinal. A diarreia disabsortiva combina ações mecânicas e bioquí​micas, inibindo a absorção efetiva de nutrientes, manifestada por marcadores de desnutrição, que incluem a hipoalbuminemia. Os baixos níveis séricos de albumina levam ao edema da mucosa intestinal e formação de fezes líquidas. A diarreia infecciosa resulta de agentes infecciosos que invadem a mucosa intestinal. O Clostridium difficile é o agente mais comumente identificado na diarreia associada a anti​bió​ticos no hospital. A fisiopatologia da diarreia relacionada com a infecção é discutida no Capítulo 70. A diarreia exsudativa é causada por alterações na integridade da mucosa, perda epitelial ou destruição te​ci​dual por radiação ou quimioterapia (Sabol & Carlson, 2007). Notavelmente, as outras causas de diarreia também incluem o uso incorreto de laxativos.

Manifestações Clínicas

Além da frequência aumentada e do conteú​do de líquido das fezes, o paciente apresenta habitualmente cólicas abdominais, distensão, ruflar intestinal (i. e., borborigmo), anorexia e sede. As contrações espasmódicas dolorosas do ânus e o esforço ineficaz para defecar (i. e., tenesmo) podem ocorrer com a defecação. Os outros sintomas dependem da causa e da gravidade da diarreia, porém estão relacionados com a desidratação e desequilíbrios hidreletrolíticos. As fezes aquosas caracterizam distúrbios do intestino delgado, enquanto as fezes pastosas e semissólidas estão mais frequentemente associadas a distúrbios do intestino grosso. As fezes volumosas e gordurosas sugerem má absorção intestinal, e a presença de sangue, muco e pus nas fezes sugere enterite ou colite inflamatória. A presença de gotículas de óleo na água do vaso sanitário quase sempre é diagnóstica de insuficiên​cia pancreá​tica. A diarreia noturna pode constituir uma manifestação da neuropatia diabética. Deve-se considerar a possibilidade de infecção por C. difficile em todos os pacientes com diarreia inexplicada que estão tomando ou que tomaram recentemente anti​bió​ticos (Sabol & Carlson, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos Quando a causa da diarreia não é evidente, podem-se rea​li​zar os seguintes exames complementares: hemograma completo, bioquí​mica do soro, exame de urina, exame de fezes de rotina e exame de fezes para organismos infecciosos ou parasitários, toxinas bacterianas, sangue, gordura, eletrólitos e leucócitos. A endoscopia ou o enema baritado podem ajudar a identificar a causa.

Complicações As complicações da diarreia incluem o potencial de arritmias cardía​cas, devido à perda significativa de líquidos e eletrólitos (par​ticular​mente perda de potássio). Deve-se relatar a ocorrência de um débito urinário inferior a 30 mℓ por hora, durante 2 a 3 h consecutivas, fraqueza ​muscular, parestesia, hipotensão, anorexia e sonolência, com nível de potássio inferior a 3,5 mEq/ℓ (3,5 mmol/ℓ). A diarreia crônica também pode resultar em problemas de cuidados cutâ​neos relacionados com a dermatite irritante, que pode ser evitada limpando com lenço de papel úmido, secando a pele e, em seguida, aplicando um creme de barreira (Metcalf, 2007; ​Sabol & Carlson, 2007).

Considerações Gerontológicas Os pacientes idosos podem sofrer rápida desidratação e desenvolver baixos níveis de potássio (i. e., hipopotassemia), em consequência da diarreia. A enfermeira observa as manifestações clínicas de fraqueza ​muscular, arritmias ou diminuição da motilidade peristáltica que pode levar ao íleo paralítico. O paciente idoso em uso de digitálico (p. ex., digoxina [Lanoxin]) precisa estar ciente da velocidade com que a desidratação e a hipopotassemia podem ocorrer com a diarreia. A enfermeira ensina o paciente a reconhecer os sintomas de hipopotassemia, visto que os baixos níveis de potássio potencializam a ação do digitálico, levando à intoxicação digitálica.

Tratamento Clínico O tratamento primário é direcionado para o controle dos sintomas, prevenção das complicações e eliminação ou tratamento da doen​ça subjacente. Podem ser utilizados determinados medicamentos (p. ex., anti​bió​ticos, agentes anti-inflamatórios) e antidiarreicos (p. ex., loperamida [Imodium], difenoxilato [Lomotil]) para reduzir a gravidade da diarreia e tratar a doen​ça subjacente (Sabol & Carlson, 2007). Na maioria dos casos, a loperamida constitui o medicamento de escolha, visto que possui menos efeitos colaterais do que o difenoxilato (Sabol & Carlson, 2007).

Cuidado de Enfermagem

O papel da enfermeira inclui o histórico e o monitoramento das características do padrão da diarreia. A história de saú​de deve considerar a terapia medicamentosa do paciente, a história clínica e cirúrgica e padrões e aporte nutricionais. Os relatos de exposição recente a uma doen​ça aguda ou de viagem recente para outra região geográfica são importantes. A avaliação inclui a ausculta e palpação do abdome à procura de hipersensibilidade. A inspeção do abdome, das mucosas e da pele é importante para determinar o estado de hidratação. São obtidas amostras de fezes para exame. É também necessário examinar a ​área perianal. Durante um episódio de diarreia aguda, a enfermeira incentiva o repouso no leito e o consumo de líquidos e alimentos pobres em massa até a resolução do episódio agudo. Quando o paciente é capaz de tolerar a ingestão alimentar, a enfermeira recomenda uma dieta branda com alimentos semissólidos e sólidos. O paciente deve evitar a cafeí​na, bebidas carbonatadas e alimentos muito quentes ou muito frios, visto que eles estimulam a motilidade intestinal. Pode haver necessidade de restringir os derivados do leite, gorduras, produtos integrais, frutas frescas e vegetais por vários dias. A enfermeira administra medicamentos antidiarreicos, como o difenoxilato ou a loperamida, conforme prescrição. Pode ser necessária a terapia com líquidos intravenosos (IV) para reidratação rápida em alguns pacientes, par​ticular​mente nos pacientes idosos e naqueles com condições GI preexistentes (p. ex., doen​ça inflamatória intestinal). É importante monitorar rigorosamente os níveis séricos de eletrólitos. A enfermeira relata imediatamente qualquer evidência de arritmias ou alteração no nível de consciên​cia do paciente. A ​área perianal pode ficar escoriada, visto que as fezes diarreicas contêm enzimas digestivas que podem irritar a pele. O paciente deve seguir uma rotina de cuidados da pele perianal para diminuir a irritação e a escoriação (ver Capítulo 56). A pele de uma pessoa idosa é muito sensível, devido ao turgor diminuí​do e à redução das camadas de tecido adiposo subcutâ​neo.

Incontinência Fecal A incontinência fecal descreve a eliminação involuntária de fezes pelo reto. Os fatores que influenciam a incontinência fecal incluem a capacidade do reto de perceber e acomodar as fezes, a quantidade e a consistência das fezes, a integridade dos esfíncteres e da ​musculatura anais e a motilidade retal. Tratase de um problema constrangedor e socialmente incapacitante, que exige uma abordagem multidisciplinar para o tratamento e muita adaptação por parte do paciente.

Fisiopatologia A incontinência fecal tem muitas causas e fatores de risco. Em geral, resulta de condições que interrompem ou que rompem a estrutura ou a função da unidade anorretal (Beitz, 2006). As causas incluem traumatismo (p. ex., após procedimentos cirúrgicos que envolvem o reto), distúrbios neurológicos (p. ex., acidente ​vascular cerebral, esclerose múltipla, neuropatia diabética, demência), inflamação, infecção, quimioterapia, radioterapia, impacção fecal, relaxamento do assoalho pélvico, abuso de laxativos, medicamentos ou idade avançada (i. e., fraqueza ou perda do tônus da musculatura anal ou retal).

Manifestações Clínicas Os pacientes podem sujar-se em pequena quantidade, apresentar urgência e perda de controle ocasionais ou incontinência completa. Os pacientes também podem apresentar controle deficiente de flatos, diarreia ou constipação intestinal.

Histórico e Achados Diagnósticos São necessários exames complementares, visto que o tratamento da incontinência fecal depende da causa. Um exame retal e outros exames endoscópicos, como a sigmoidoscopia flexível, são rea​li​zados para excluir tumores, inflamação ou fissuras. Os exames radiográficos, como enema baritado, tomografia computadorizada (TC), manometria anorretal e exames de trânsito, podem ser úteis para identificar alterações da mucosa intestinal e do tônus ​muscular ou para detectar outros problemas estruturais ou funcionais.

Tratamento Clínico Embora não exista nenhuma cura conhecida para a incontinência fecal, as técnicas de tratamento específicas podem ajudar o paciente a obter uma melhor qualidade de vida. Se a incontinência estiver relacionada com a diarreia, a incontinência pode desaparecer quando a diarreia é tratada com sucesso. Com frequência, a incontinência fecal constitui um sintoma de impacção fecal. Após a remoção da impacção e limpeza do reto, o funcionamento normal da ​área anorretal pode retornar. Se a incontinência fecal estiver relacionada com uma afecção mais permanente, são iniciados outros tratamentos. A terapia com biofeedback, com treinamento da musculatura do assoalho pélvico, pode ser valiosa quando o problema consiste em diminuição da consciên​cia sensorial ou do controle do esfíncter. Os programas de reeducação intestinal também podem ser efetivos. Os procedimentos cirúrgicos incluem reconstrução cirúrgica, implantação de esfíncter artificial, reparo do esfíncter ou desvio fecal.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira obtém uma história de saú​de completa, incluindo informações sobre procedimentos cirúrgicos prévios, doen​ças crônicas, padrões nutricionais, hábitos e problemas intestinais e esquema medicamentoso atual. A enfermeira também efetua um exame da ​área retal. Se for constatada a presença de impacção fecal, ela precisa ser removida antes de instituir qualquer terapia preventiva. A enfermeira inicia um programa de reeducação intestinal, que envolve estabelecer um horário para obter uma regularidade intestinal. A meta consiste em ajudar o paciente a obter uma continência fecal. Quando isso não é possível, a meta deve ser tratar o problema de modo que o paciente possa ter uma eliminação planejada e previsível. Algumas vezes, é necessário usar supositórios para estimular o reflexo anal. Depois que o paciente consegue um horário regular, o supositório pode ser interrompido. O biofeedback pode ser usado em associação com essas terapias para ajudar o paciente a melhorar a contratilidade do esfíncter e a sensibilidade retal. A regulação intestinal também envolve o uso terapêutico de dieta e fibras. Os alimentos que espessam as fezes (p. ex., compota de maçã) e produtos com fibras (p. ex., Psyllium) ajudam a melhorar a continência. A incontinência fecal também pode causar problemas com a integridade da pele perineal. A manutenção da integridade da pele é uma prioridade, par​ticular​mente no paciente debilitado ou idoso. As fraldas de incontinência para adultos, apesar de sua utilidade para conter o material fecal, permitem maior contato da pele com as fezes e podem causar escoriação da pele. Em geral, as fraldas para incontinência só devem ser usadas por breves perío​dos de tempo. A enfermeira incentiva e ensina a higiene meticulosa da pele e usa produtos de limpeza para a pele perineal e produtos de proteção da pele para proteger a pele perineal (Beitz, 2006). Algumas vezes, a continência não consegue ser alcançada, e a enfermeira ajuda o paciente e a família a aceitar e a lidar com essa situação crônica. O paciente pode usar dispositivos de incontinência fecal, que incluem dispositivos de coleta externos e sistemas de drenagem internos. Os dispositivos externos consistem em bolsas retais especiais, denominadas coletores de incontinência fecal, que podem ser

drenados. São fixados a uma barreira cutâ​nea adesiva sintética especialmente planejada para adaptar-se às nádegas. Os sistemas de drenagem interna podem ser usados para eliminar o contato da pele com as fezes e são par​ticular​mente úteis quando ocorre escoriação extensa ou ruptura da pele. Estão disponíveis novos sistemas de controle fecal e intestinal (p. ex., Sistema de Controle de Incontinência Fecal Flexi-Seal). Esses sistemas, que consistem em um tubo com um balão de baixa pressão que se adapta à área retal interna, podem ser usados por até 29 dias consecutivos (Figura 38.1). Em comparação com os cateteres retais, os sistemas de controle intestinal mais modernos estão associados a uma melhor segurança para o paciente; por conseguinte, os antigos são, em geral, atualmente contraindicados (Beitz, 2006).

Figura 38.1 Sistema de Controle de Incontinência Fecal Flexi-Seal (Cortesia de Convatec, Inc., © Skillman, NJ).

Síndrome do Intestino Irritável A síndrome do intestino irritável (SII) é uma das afecções GI mais comuns. Nos EUA, cerca de 12% dos adultos relatam sintomas clássicos de SII (Hadley & Gardner, 2005). A SII é responsável por 3,5 milhões de visitas a consultórios e constitui uma importante causa de absenteí​smo no trabalho (Harmon, 2007). Ocorre mais comumente nas mulheres do que nos homens, e a etiologia permanece desconhecida (Hasler, 2007). Embora não se tenha identificado nenhuma anormalidade anatômica ou bioquí​mica responsável pelos sintomas comuns, diversos fatores estão associados à síndrome: hereditariedade, estresse ou condições psicológicas, como depressão e ansiedade, dieta rica em gordura e alimentos estimulantes ou irritantes, consumo de ál​cool e tabagismo. O diagnóstico só é estabelecido após a rea​li​zação de exames para confirmar a ausência de distúrbios estruturais ou outros distúrbios.

Fisiopatologia A SII resulta de um distúrbio funcional da motilidade intestinal. A alteração na motilidade pode estar relacionada com a desregulação neuroendócrina, par​ticular​mente se houver alterações na sinalização da serotonina, que regula a motilidade intestinal. As alterações na motilidade intestinal também podem resultar de infecções ou de outros distúrbios inflamatórios, ou de distúrbios vascula​res ou metabólicos. As ondas peristálticas são afetadas em segmentos específicos do intestino e na intensidade com que impulsionam o material fecal para diante. Não há evidências de inflamação nem de alterações te​ci​duais na mucosa intestinal (Costedio, Hyman & Mawe, 2006; Hasler, 2007).

Manifestações Clínicas Existe uma ampla variabilidade na apresentação dos sintomas. Os sintomas variam na sua intensidade e duração, desde leves e infrequentes até graves e contínuos. O principal sintoma consiste em uma alteração dos padrões intestinais: constipação intestinal, diarreia ou combinação de ambas. As alterações

no padrão intestinal são frequentemente acompanhadas de dor e distensão abdominal. A dor abdominal é algumas vezes precipitada pela ingestão de alimento e, com frequência, é aliviada pela defecação.

Histórico e Achados Diagnósticos Os critérios diagnósticos específicos estabelecidos através de conferências internacionais de consenso levaram a um avanço no diagnóstico da SII. Os critérios incluem dor ou desconforto abdominais recorrentes durante pelo menos 3 dias por mês nos últimos 3 meses, incluindo mais dois dos seguintes: (1) melhora com a defecação; (2) início associado a uma alteração na frequência das evacuações; e (3) início associado a uma alteração na aparência (formato) das fezes (Laine & Goldman, 2007; Spiller, 2007). O diagnóstico definitivo exige exames que confirmem a ausência de distúrbios estruturais ou outros distúrbios. Podem ser rea​li​zados exames de fezes, exames radiográficos contrastados e proctoscopia para excluir outras doen​ças do cólon. O enema baritado e a colonoscopia podem revelar espasmo, distensão ou acúmu​lo de muco no intestino (Figura 38.2). A manometria e a eletromiografia (EMG) são usadas para estudar as alterações da pressão intraluminal geradas pela espasticidade.

Figura 38.2 Na síndrome do intestino irritável (SII), as contrações espásticas do intestino podem ser observadas nos exames radiográficos com contraste.

Tratamento Clínico As metas do tratamento consistem em aliviar a dor abdominal, controlar a diarreia ou a constipação intestinal e reduzir o estresse. A restrição e, em seguida, a reintrodução gra​dual dos alimentos que possivelmente são irritantes podem ajudar a estabelecer os tipos de alimento que estão atuando como irritantes (p. ex., feijão, produtos cafeinados, milho, trigo, lactose de derivados do leite, alimentos fritos, ál​cool, alimentos condimentados, aspartame). Prescreve-se uma dieta rica em fibras para ajudar a controlar a diarreia e a constipação intestinal. O exercício pode ajudar a reduzir a ansiedade e a

aumentar a motilidade intestinal. Com frequência, os pacientes consideram valioso participar em um programa de redução do estresse ou de modificação do comportamento. Podem ser administrados coloides hidrofílicos (i. e., de massa) e agentes antidiarreicos (p. ex., loperamida) para controlar a diarreia e a urgência fecal. Os antidepressivos podem ajudar no tratamento da ansiedade e depressão subjacentes, mas também têm benefícios secundários. Podem afetar os níveis de serotonina, reduzindo, assim, a velocidade do trânsito intestinal e melhorando a diarreia e o desconforto abdominal. Os anticolinérgicos ou antiespasmódicos (p. ex., propantelina [Pro-Banthine]) podem ser prescritos para diminuir o espasmo da ​musculatura lisa, reduzindo as cólicas e a constipação intestinal. O tegaserode era previamente prescrito para tratar mulheres com SII cuja queixa principal era a constipação intestinal crônica. O tegaserode foi interrompido para o tratamento da SII, visto que estava associado a um risco aumentado de infarto do miocárdio e acidente ​vascular cerebral (Harmon, 2007; Laine & Goldman, 2007). Outras alternativas para o tratamento da SII consistem em probió​ticos e medicamentos alternativos. Os probió​ticos são bactérias que incluem o Lactobacillus e o Bifidobacterium, que podem ser administrados para ajudar a diminuir a distensão abdominal e os gases. As abordagens complementares para o tratamento da SII incluem extrato de folhas de alcachofra, óleo de hortelã-​pimenta e óleo de alcaravia. Eles supostamente diminuem os sintomas da SII; entretanto, são necessários estudos formais para examinar a sua eficiên​cia (Harmon, 2007; Laine & Goldman, 2007).

Cuidado de Enfermagem O papel da enfermeira consiste em fornecer educação ao paciente e família. A enfermeira enfatiza o ensino e reforça os bons hábitos nutricionais (p. ex., evitando alimentos deflagradores). Um bom método para identificar alimentos que causam problema envolve manter um diá​rio de sintomas e consumo de alimentos durante 1 a 2 semanas. Os pacientes são incentivados a alimentar-se em horários regulares e a mastigar lentamente e de maneira completa. Devem compreender que, embora seja necessária uma ingestão adequada de líquidos, eles não devem ser ingeridos com as refeições, visto que isso resulta em distensão abdominal. O consumo de ál​cool e o tabagismo são desencorajados. Pode-se recomendar o tratamento do estresse por meio de técnicas de relaxamento, ioga ou exercícios (Harmon, 2007).

Condições de Má Absorção A má absorção refere-se à incapacidade do sistema digestivo de absorver uma ou mais das principais vitaminas (principalmente as vitaminas A e B12), minerais (i. e., ferro e cálcio) e nutrientes (i. e., carboidratos, gorduras e proteí​nas). Podem ocorrer interrupções no complexo processo digestivo em qualquer local do sistema digestivo, provocando diminuição da absorção. As doen​ças do intestino delgado constituem a causa mais comum de má absorção.

Fisiopatologia As condições que causam má absorção podem ser agrupadas nas seguintes categorias: • Distúrbios da mucosa (transporte) que causam má absorção generalizada (p. ex., espru celía​co, enterite regional, enterite por radiação). • Doenças infecciosas que provocam má absorção generalizada (p. ex., proliferação bacteriana excessiva no intestino delgado, espru tropical, doen​ça de Whipple). • Distúrbios luminais que provocam má absorção (p. ex., deficiên​cia de ácidos biliares, síndrome de Zollinger-Ellison, insuficiên​cia pancreá​tica).

• Má absorção pós-operatória (p. ex., após ressecção gástrica ou intestinal). • Distúrbios que provocam má absorção de nutrientes específicos (p. ex., deficiên​cia de dissacaridase, levando à intolerância à lactose). A Tabela 38.2 fornece uma lista das manifestações clínicas e patológicas das doen​ças de má absorção. Tabela 38.2 CARACTERÍSTICAS DAS DOENÇAS DE MÁ ABSORÇÃO Doenças/Distúrbios

Fisiopatologia

Manifestações Clínicas

Ressecção gástrica com gastrojejunostomia

Diminuição da estimulação pancreá​tica devido ao bypass duodenal; Perda de peso, esteatorreia moderada, anemia mistura deficiente do alimento, bile, enzimas pancreá​ticas; diminuição (combinação de deficiên​c ia de ferro, má absorção do fator intrínseco de vitamina B12, deficiên​c ia de folato)

Insuficiên​c ia pancreá​tica (pancreatite crônica, carcinoma pancreá​tico, ressecção pancreá​tica, fibrose cística)

Redução da atividade intraluminal das enzimas pancreá​ticas, com má digestão de lipídios e proteí​nas

Disfunção ileal (ressecção ou doen​ça)

A perda da superfície de absorção ileal leva a uma redução do tamanho Diarreia, perda de peso com esteatorreia, do reservatório de sais biliares e a uma diminuição da absorção de par​ticular​mente quando a ressecção é de mais de vitamina B12; a bile do cólon inibe a absorção de líquido 100 cm, absorção diminuí​da de vitamina B12

História de dor abdominal seguida de perda de peso; esteatorreia pronunciada, azotorreia (excesso de material nitrogenado nas fezes ou na urina); intolerância à glicose também frequente (70% na insuficiên​c ia pancreá​tica)

Síndromes de estase A proliferação excessiva de bactérias intestinais intraluminais, (estenoses cirúrgicas, alças par​ticular​mente mi​c ror​ga​nis​mos anaeróbicos, até mais de 106/mℓ, cegas, fístulas entéricas, resulta em desconjugação dos sais biliares, levando a uma diminuição múltiplos divertículos do tamanho efetivo do reservatório de sais biliares, bem como à jejunais, esclerodermia) utilização bacteriana da vitamina B12

Perda de peso, esteatorreia; baixa absorção de vitamina B12; pode apresentar baixa absorção de Dxilose

Síndrome de ZollingerEllison

A hiperacidez no duodeno inativa as enzimas pancreá​ticas

Diá​tese ulcerosa, esteatorreia

Intolerância à lactose

A deficiên​c ia de lactase intestinal resulta em concentração elevada de lactose intraluminal, com diarreia osmótica

Graus variados de diarreia e cólicas após a ingestão de alimentos contendo lactose; teste de intolerância à lactose positivo, diminuição da lactase intestinal

Doença celía​c a (enteropatia A resposta tóxica a uma fração do glúten, a gliadina, pelo epitélio Perda de peso, diarreia, distensão abdominal, anemia sensível ao glúten) superficial resulta em destruição da superfície de absorção do intestino (baixos níveis de ferro, folato), osteo​malacia, esteatorreia, azotorreia, baixa absorção de D-xilose; má absorção de folato e ferro Espru tropical

O fator tóxico desconhecido resulta em inflamação da mucosa, atrofia parcial das vilosidades

Perda de peso, diarreia, anemia (baixos níveis de folato, vitamina B12), esteatorreia; baixa absorção de D -xilose, baixa absorção de vitamina B 12

Doença de Whipple

Invasão bacteriana da mucosa intestinal

Artrite, hiperpigmentação, linfadenopatia, derrames serosos, febre, perda de peso, esteatorreia, azotorreia

Certas doen​ças parasitárias Lesão ou invasão da mucosa superficial (giardía​se, estrongiloidía​se, coccidiose, capilaría​se) Imunoglobinopatia

Diarreia, perda de peso; esteatorreia; o organismo pode ser observado na biopsia jejunal ou pode ser recupe​rado nas fezes

Diminuição das defesas intestinais locais, hiperplasia linfoide, linfopenia Associação frequente com Giardia, hipogamaglobulinemia ou deficiên​c ia isolada de IgA

Manifestações Clínicas As características essenciais da síndrome de má absorção de qualquer etiologia consistem em diarreia ou evacuação frequente de fezes amolecidas, volumosas e de odor fétido, que apresentam conteú​do aumentado de gordura e que, com frequência, são acinzentadas. Os pacientes frequentemente exibem distensão abdominal associada, dor, aumento da flatulência, fraqueza, perda de peso e sensação diminuí​da de bem-estar. O principal resultado da má absorção consiste em desnutrição, que se manifesta por perda de peso e outros sinais de deficiên​cia de vitaminas e minerais (p. ex., equimoses fáceis, osteo​porose, anemia). Os pacientes com síndrome de má absorção, quando não tratados, tornam-se fracos e magros, devido à inanição e desidratação. A incapacidade de absorver as vitaminas lipossolúveis A, D e K provoca avitaminose correspondente.

Histórico e Achados Diagnósticos

Vários exames complementares podem ser solicitados, incluindo exames de fezes para análise quantitativa e qualitativa das gorduras, teste de tolerância à lactose, teste de absorção da D-xilose e teste de Schilling. O teste de depuração do hidrogênio na respiração, que é usado para avaliar a absorção de carboidratos (ver Capítulo 34), é rea​li​zado se houver suspeita de má absorção de carboidratos. A endoscopia com biopsia da mucosa constitui o melhor instrumento diagnóstico. A biopsia do intestino delgado é rea​li​zada para pesquisar a atividade enzimática ou para identificar uma infecção ou destruição da mucosa. A ultrassonografia, a TC e os achados radiográficos podem revelar tumores pancreá​ticos ou intestinais, que podem constituir a causa. Utiliza-se um hemograma completo para detectar a presença de anemia. As provas de função pancreá​tica podem ajudar no diagnóstico de distúrbios específicos.

Tratamento Clínico A intervenção visa evitar substâncias da dieta que agravam a má absorção e suplementar os nutrientes que foram perdidos. Os suplementos comuns consistem em vitaminas hidrossolúveis (p. ex., vitamina B12, ácido fólico), vitaminas lipossolúveis (i. e., A, D e K) e minerais (p. ex., cálcio, ferro). Os estados patológicos primários podem ser tratados por meios cirúrgicos ou não cirúrgicos. A terapia nutricional visa reduzir o aporte de glúten em pacientes com espru celía​co. São prescritos suplementos de ácido fólico a pacientes com espru tropical. Algumas vezes, são necessários anti​bió​ticos (p. ex., tetraciclina [Tetracyn], ampicilina [Polycillin]) no tratamento do espru tropical e nas síndromes de proliferação bacteriana excessiva. Podem ser usados agentes antidiarreicos para diminuir os espasmos intestinais. Pode haver necessidade de líquidos parenterais para tratar a desidratação.

Considerações Gerontológicas O paciente idoso pode apresentar sintomas mais sutis de má absorção, que podem ser extraintestinais, incluindo fadiga e confusão. O tratamento clínico pode incluir a administração de corticosteroides, passíveis de causar uma variedade de efeitos adversos, como hipertensão, hipopotassemia e alterações do humor. Os anti​bió​ticos podem reduzir a flora intestinal que produz vitamina K, resultando em prolongamento do tempo de protrombina (TP) e da razão normalizada internacional (INR) se o paciente estiver tomando concomitantemente varfarina (Coumadin). Podem ocorrer retenção urinária, alteração do estado mental ou glaucoma como efeitos adversos da terapia com agentes anticolinérgicos nos in​di​ví​duos idosos.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira fornece ao paciente e família a educação sobre a dieta e o uso de suplementos nutricionais (Quadro 38.2). É importante monitorar os pacientes com diarreia à procura de desequilíbrios hidreletrolíticos. A enfermeira rea​li​za avaliações con​ti​nuadas para verificar se houve alguma redução nas manifestações clínicas relacionadas com os déficits nutricionais. A educação do paciente inclui informações sobre o risco de osteo​porose relacionada com a má absorção de cálcio. QUADRO

38.2

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Controlando a Intolerância à Lactose

• A deficiên​c ia de lactase, uma enzima digestiva essencial para a digestão e a absorção da lactose (“açúcar do leite”) pelo intestino, resulta em intolerância ao leite. • A eliminação do leite e derivados do leite pode evitar os sintomas. • Muitos alimentos processados contêm expansores de volume, como leite em pó, adicionados a eles. • O pré-tratamento dos alimentos com preparações de lactase (p. ex., gotas de LactAid) antes da ingestão pode reduzir os sintomas. • A ingestão de comprimidos da enzima lactase com a primeira porção do alimento pode reduzir os sintomas.

• A maioria das pessoas pode tolerar 1 a 2 xícaras de leite ou derivados do leite por dia sem maiores problemas; são mais bem tolerados quando ingeridos em pequenas quantidades durante o dia. • A atividade de lactase do iogurte com “culturas ativas” ajuda melhor a digestão da lactose no intestino do que as preparações de lactase. • O leite e seus derivados constituem fontes ricas de cálcio e de vitamina D; a eliminação do leite da dieta pode resultar em deficiên​c ia de cálcio e de vitamina D; o seu aporte diminuí​do sem suplementos pode levar à osteo​porose.

DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS INTESTINAIS AGUDOS Qualquer parte do trato GI inferior é suscetível a inflamação aguda causada por infecção bacteriana, viral ou fúngica. Duas dessas condições são a apendicite e a diverticulite, que podem levar à peritonite, uma inflamação do revestimento da cavidade abdominal.

Apendicite O apêndice é um pequeno anexo digitiforme, de cerca de 10 cm de comprimento, fixado ao ceco exatamente abaixo da válvula ileocecal. O apêndice enche-se de alimento e esvazia-se regularmente no ceco. Como o seu esvaziamento não é eficiente e sua luz é pequena, o apêndice está sujeito a obstrução, sendo par​ticular​mente vulnerável à infecção (i. e., apendicite). A apendicite, que constitui a causa mais comum de abdome cirúrgico agudo nos EUA, é o motivo mais frequente para cirurgia abdominal de emergência. Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comumente observado entre 10 e 30 anos (NIH, 2007).

Fisiopatologia O apêndice torna-se inflamado e edemaciado, devido à ocorrência de dobras ou oclusão por um fecalito (i. e., massa fecal endurecida), tumor ou corpo estranho. O processo inflamatório aumenta a pressão intraluminal, produzindo, dentro de poucas horas, uma dor periumbilical ou generalizada, progressivamente intensa, localizada no quadrante inferior direito do abdome. Por fim, o apêndice inflamado enche-se de pus.

Manifestações Clínicas A dor epigástrica ou periumbilical vaga (i. e., dor visceral vaga e pouco localizada) progride para a dor no quadrante inferior direito (i. e., dor parietal, que é aguda, distinta e bem localizada), habitualmente acompanhada de febre baixa, náu​seas e, algumas vezes, vômitos. É comum haver perda do apetite. Em até 50% dos casos na apresentação, a hipersensibilidade local é induzida no ponto de McBurney quando se aplica pressão (Figura 38.3). Pode-se verificar a presença de hipersensibilidade de rebote (i. e., produção ou intensificação da dor quando a pressão é liberada). A extensão da hipersensibilidade e do espasmo ​muscular e a existência de constipação intestinal ou diarreia dependem nem tanto da gravidade da infecção do apêndice, porém mais da localização do apêndice. Quando o apêndice se enrola atrás do ceco, a dor e a hipersensibilidade podem ser percebidas na região lombar. Se a sua extremidade estiver na pelve, esses sinais só podem ser provocados ao exame retal. A ocorrência de dor à defecação sugere que a extremidade do apêndice está repousando contra o reto; a dor durante a micção sugere que a extremidade está próxima à bexiga ou comprime o ureter. Pode ocorrer alguma rigidez da porção inferior do ​músculo reto direito. O sinal de Rovsing pode ser produzido pela palpação do quadrante inferior esquerdo; paradoxalmente, isso faz com que a dor seja percebida no quadrante inferior direito (ver Figura 38.3). Se houver ruptura do apêndice, a dor torna-se mais difusa; verifica-se

o desenvolvimento de distensão abdominal em consequência do íleo paralítico, e a condição do paciente se agrava.

Figura 38.3 Quando o apêndice está inflamado, pode-se observar a presença de hipersensibilidade no quadrante inferior direito, no ponto de McBurney, que se localiza entre o umbigo e a espinha ilía​c a superior anterior. O sinal de Rovsing é a dor sentida no quadrante inferior direito após a palpação do quadrante inferior esquerdo.

Pode ocorrer também constipação intestinal com a apendicite. Os laxativos administrados nesse caso podem resultar em perfuração do apêndice inflamado. Em geral, nunca se deve administrar um laxativo ou um catártico a um in​di​ví​duo que apresenta febre, náu​seas e dor abdominal.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se nos resultados de um exame físico completo e nos achados laboratoriais dos exames de imagem. O hemograma completo demonstra uma contagem elevada de leucócitos, com elevação dos neutrófilos. As radiografias, a ultrassonografia e a TC do abdome podem revelar uma densidade no quadrante inferior direito ou distensão localizada do intestino. Pode-se rea​li​zar um teste de gravidez para mulheres em idade fértil a fim de excluir a possibilidade de gravidez ectópica e antes da obtenção de radiografias. Pode-se utilizar uma laparoscopia diagnóstica para excluir a apendicite aguda nos casos equí​vocos.

Complicações A principal complicação da apendicite é a perfuração do apêndice, que pode levar à peritonite, formação de abscesso (coleção de material purulento) ou pileflebite porta, que consiste em trombose séptica da veia porta provocada por êmbolos vegetativos que se originam do intestino séptico. Em geral, a perfuração ocorre dentro de 24 h após o início da dor. Os sintomas consistem em febre de 37,7°C ou mais, aparência toxêmica e dor ou hipersensibilidade abdominal con​ti​nuada.

Considerações Gerontológicas

A apendicite aguda é incomum na população idosa. Quando ocorre, os sinais e os sintomas clássicos estão alterados e podem variar acen​tuadamente. A dor pode estar ausente ou é mínima. Os sintomas podem ser vagos, sugerindo obstrução intestinal ou outro processo. Pode não haver febre nem leucocitose. Em consequência, o diagnóstico e o tratamento imediato podem ser retardados, causando complicações e levando à mortalidade. O paciente pode não apresentar sintomas até que o apêndice sofra ruptura. A incidência de apêndice perfurado é mais elevada na população idosa, visto que muitos desses pacientes não procuram assistência médica tão rapidamente quanto os pacientes mais jovens.

Tratamento Clínico Tipicamente, a cirurgia imediata está indicada quando se estabelece o diagnóstico de apendicite. Para corrigir ou evitar o desequilíbrio hidreletrolítico, a desidratação e a sepse, são administrados anti​bió​ticos e líquidos IV até a rea​li​zação da cirurgia. A apendicectomia (i. e., a remoção cirúrgica do apêndice) é rea​li​zada o mais rápido possível para diminuir o risco de perfuração. Pode ser rea​li​zada com o uso de anestesia geral ou espinal, com incisão abdominal baixa (laparotomia) ou por laparoscopia. Tanto a laparotomia quanto a laparoscopia são seguras e efetivas no tratamento da apendicite com perfuração. Todavia, a recupe​ração após cirurgia laparoscópica é geralmente mais rápida. Por conseguinte, a rea​li​zação de apendicectomia laparoscópica é mais comum. Quando ocorre perfuração do apêndice, pode haver formação de um abscesso. Nesse caso, o paciente pode ser inicialmente tratado com anti​bió​ticos, e o cirurgião pode colocar um dreno no abscesso. Uma vez drenado o abscesso, e se não houver mais evidências de infecção, rea​li​za-se tipicamente uma apendicectomia.

Cuidado de Enfermagem As metas consistem em aliviar a dor, evitar o déficit de volume de líquidos, reduzir a ansiedade, eliminar a infecção em consequência da ruptura potencial ou efetiva do trato GI, manter a integridade da pele e obter uma nutrição ótima. A enfermeira prepara o paciente para a cirurgia, incluindo uma infusão IV para repor a perda de líquidos e promover a função renal adequada, bem como antibioticoterapia para evitar a infecção. Se houver qualquer evidência ou probabilidade de íleo paralítico, insere-se uma sonda nasogástrica. Não se administra enema, visto que ele pode levar à perfuração. Depois da cirurgia, a enfermeira coloca o paciente em uma posição de Fowler alta. Essa posição diminui a tensão sobre a incisão e os órgãos abdominais, ajudando a diminuir a dor. Prescreve-se um opioide, habitualmente sulfato de morfina, para aliviar a dor. Quando tolerados, são administrados líquidos orais. Qualquer paciente com desidratação antes da cirurgia recebe líquidos IV. O alimento é fornecido, quando desejado e tolerado, no dia da cirurgia, quando os sons intestinais normais estão presentes. O paciente pode receber alta no dia da cirurgia, se a temperatura estiver dentro dos limites da normalidade, se não houver desconforto indevido na ​área da operação e se a apendicectomia não apresentar complicações. O ensino da alta para o paciente e a família é primordial. A enfermeira instrui o paciente a marcar uma consulta para que o cirurgião remova as suturas entre o quinto e o sétimo dia depois da cirurgia. O cuidado com a incisão e as orientações para a atividade são discutidos; deve-se evitar o levantamento de peso no pós-operatório, embora a atividade normal possa ser habitualmente retomada dentro de 2 a 4 semanas. Se houver qualquer possibilidade de peritonite, um dreno é mantido na posição, na área da incisão. Os pacientes com risco dessa complicação podem ser mantidos no hospital por vários dias e são

cuidadosamente monitorados quanto a sinais de obstrução intestinal ou hemorragia secundária. Pode haver formação de abscessos secundários na pelve, sob o diafragma ou no fígado, provocando elevação da temperatura, da frequência do pulso e da contagem de leucócitos. Quando pronto para receber alta, a enfermeira ensina o paciente e a família a cuidar da incisão e a rea​li​zar as trocas de curativo e as irrigações, conforme prescrição. Pode ser necessária uma enfermeira de cuidados domiciliares para ajudar nesse cuidado e para monitorar o paciente quanto a complicações e cicatrização da ferida. Outras complicações da apendicectomia estão listadas na Tabela 38.3. Tabela 38.3 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM APÓS APENDICECTOMIA Complicação

Prescrições de Enfermagem

Peritonite

Monitorar à procura de hipersensibilidade abdominal, febre, vômitos, rigidez abdominal e taquicardia. Empregar a aspiração nasogástrica constante. Corrigir a desidratação, conforme prescrição. Administrar agentes anti​b ió​ticos, conforme prescrição.

Abscesso pélvico

Avaliar a ocorrência de anorexia, calafrios, febre e sudorese. Observar a presença de diarreia, que pode indicar abscesso pélvico. Preparar o paciente para exame retal. Preparar o paciente para o procedimento de drenagem cirúrgica.

Abscesso subfrênico (abscesso sob o diafragma)

Avaliar o paciente quanto à presença de calafrios, febre e sudorese. Preparar para o exame radiográfico. Preparar para a drenagem cirúrgica do abscesso.

Íleo (paralítico e mecânico)

Avaliar os sons intestinais. Empregar a intubação e aspiração nasogástricas. Repor os líquidos e os eletrólitos IV, conforme prescrição. Preparar para a cirurgia, se for estabelecido o diagnóstico de íleo mecânico.

Doença Diverticular Um divertículo é uma herniação sacular do revestimento do intestino, que se estende através de um defeito na camada ​muscular. Os divertículos podem ocorrer em qualquer local do intestino delgado ou cólon, porém são observados mais comumente no cólon sigmoide (pelo menos 95%) (Beitz, 2004). Todavia, os in​di​ví​duos de origem asiá​tica tendem a desenvolver divertículos no cólon direito, provavelmente devido a diferenças genéticas. Ocorre diverticulose quando ocorre múltiplos divertículos sem inflamação nem sintomas. A doen​ça diverticular do cólon é muito comum nos paí​ses desenvolvidos, e a sua prevalência aumenta com a idade: mais de 50% dos norte-americanos com idade superior a 80 anos apresentam diverticulose (Beitz, 2004). Um baixo consumo de fibras dietéticas é considerado um fator predisponente, porém a etiologia exata ainda não foi identificada. Os pacientes com doen​ça diverticular são, em sua maioria, assintomáticos, de modo que a sua prevalência exata não é conhecida. Ocorre diverticulite quando o alimento e as bactérias retidos em um divertículo provocam infecção e inflamação, que podem impedir a drenagem e levar à perfuração ou formação de abscesso. Pelo menos 10% dos pacientes com diverticulose apresentam diverticulite em algum momento. Suspeita-se de uma predisposição congênita quando o distúrbio ocorre em in​di​ví​duos com menos de 40 anos de idade. A diverticulite pode ocorrer como crise aguda, ou pode persistir como infecção con​tí​nua e indolente. Em geral, os sintomas manifestados resultam de complicações: abscesso, formação de fístula (trato anormal), obstrução, perfuração, peritonite e hemorragia.

Fisiopatologia

Os divertículos são formados quando as camadas da mucosa e submucosa do cólon sofrem herniação através da parede ​muscular, devido à pressão intraluminal elevada, baixo volume no cólon (i. e., conteú​do deficiente em fibras) e diminuição da força muscular na parede colônica (i. e., hipertrofia ​muscular devido a massas fecais endurecidas). O conteú​do intestinal pode acumu​lar-se no divertículo e decompor-se, provocando inflamação e infecção. O divertículo também pode tornar-se obstruí​do e, em seguida, inflamado se a obstrução prosseguir. A inflamação da parede colônica enfraquecida do divertículo pode resultar em sua perfuração, provocando irritabilidade e espasticidade do cólon (i. e., diverticulite). Além disso, formam-se abscessos que, posteriormente, podem perfurar, levando à peritonite e à erosão dos vasos sanguí​neos arteriais, com consequente sangramento. Quando surgem sintomas de diverticulite, ocorre microperfuração do cólon (Beitiz, 2007).

Manifestações Clínicas Com frequência, o desenvolvimento de diverticulose é precedido de constipação intestinal crônica em muitos anos. Em geral, não ocorre nenhum sintoma problemático com a diverticulose. Os sinais e sintomas da diverticulose são relativamente leves e consistem em irregularidade intestinal com intervalos de diarreia, náu​seas e anorexia e distensão abdominal. Com a inflamação local repetida dos divertículos, o intestino grosso pode estreitar-se com estenoses fibróticas, levando a cólicas, fezes estreitas e constipação intestinal aumentada ou, por vezes, obstrução intestinal. Os sintomas comuns consistem em fraqueza, fadiga e anorexia. Na presença de diverticulite, o paciente relata um início agudo de dor leve a intensa no quadrante inferior esquerdo, acompanhada de náu​seas, vômitos, febre, calafrios e leucocitose. A condição, se não for tratada, pode evoluir para peritonite e septicemia.

Histórico e Achados Diagnósticos Tipicamente, a diverticulose é diagnosticada por colonoscopia, que possibilita a visua​lização da extensão da doen​ça diverticular e permite ao médico rea​li​zar uma biopsia de tecido para excluir outras doen​ças. Até recentemente, o enema baritado era o exame complementar preferido; todavia, hoje em dia, é usado com menos frequência do que a colonoscopia. Se houver sintomas de irritação peritoneal quando o diagnóstico é de diverticulite, o enema baritado está contraindicado, devido ao potencial de perfuração. A TC com contraste constitui o exame complementar de escolha se houver suspeita de diagnóstico de diverticulite; ela também pode revelar abscessos. As radiografias de abdome podem demonstrar a presença de ar livre sob o diafragma caso tenha ocorrido perfuração devido à diverticulite. Os exames laboratoriais que ajudam no diagnóstico incluem um hemograma completo, que revela uma contagem elevada de leucócitos, e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada.

Complicações As complicações da diverticulite consistem em peritonite, formação de abscesso, fístulas e sangramento. Se houver desenvolvimento de um abscesso, os achados associados consistem em hipersensibilidade, massa palpável, febre e leucocitose. Um divertículo inflamado que perfura resulta em dor abdominal localizada sobre o segmento afetado, habitualmente o sigmoide; em seguida, há desenvolvimento de abscesso local ou peritonite. Na presença de peritonite, ocorrem dor abdominal, abdome rígido em tábua, perda dos sons intestinais e sinais e sintomas de choque. Em certas ocasiões, a inflamação diverticular cria uma passagem anormal entre as estruturas corporais, como fístula colovesical (entre o intestino e a bexiga). Os divertículos não inflamados ou ligeiramente inflamados podem fazer erosão em ​áreas adjacentes aos ramos arteriais, causando sangramento retal maciço.

Considerações Gerontológicas A incidência de doen​ça diverticular aumenta com a idade, devido à degeneração e às alterações estruturais das camadas ​muscula​res circulares do cólon, e devido à hipertrofia celular. Os sintomas são menos pronunciados nos idosos do que em outros adultos. Os in​di​ví​duos idosos podem não apresentar dor abdominal até que ocorra infecção. Podem adiar o relato dos sintomas, visto que temem a rea​li​zação de cirurgia ou têm medo de que possam ter câncer. O sangue nas fezes frequentemente passa despercebido, par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso, por não examinar as fezes ou pela incapacidade de observar as alterações se houver comprometimento da visão.

Tratamento Clínico Tratamento Nutricional e Farmacológico A diverticulite pode ser habitualmente tratada em uma base ambulatorial com dieta e medicamentos. Quando surgem sintomas, recomendam-se o uso de analgésicos e antiespasmódicos. A princípio, uma dieta líquida clara é consumida até haver resolução da inflamação; a seguir, recomenda-se uma dieta rica em fibras e com baixo teor de gordura. Esse tipo de dieta ajuda a aumentar o volume das fezes, diminuir o tempo de trânsito colônico e reduzir a pressão intraluminal. Os anti​bió​ticos são prescritos por 7 a 10 dias. Um laxativo formador de massa também é prescrito. Nos casos agudos de diverticulite com sintomas significativos, é necessária a hospitalização, que frequentemente está indicada para pacientes idosos, imunocomprometidos ou em uso de corticosteroides. A suspensão da ingestão oral, a administração de líquidos IV e a instituição da aspiração nasogástrica, quando ocorrem vômitos ou distensão, são utilizadas para repousar o intestino. São prescritos anti​bió​ticos de amplo espectro por 7 a 10 dias. Prescreve-se um opioide (p. ex., meperidina [Demerol]) para alívio da dor. A morfina está contraindicada, visto que pode aumentar a pressão intraluminal no cólon, exacerbando os sintomas (Beitz, 2008). A ingestão oral é aumentada quando os sintomas diminuem. Uma dieta pobre em fibras pode ser necessária até que os sinais de infecção diminuam. Podem ser prescritos antiespasmódicos, como o brometo de propantelina e a oxifenciclimina (Daricon). Com fre​quên​cia, os pacientes não conseguem consumir 20 a 30 g de fibras na dieta, o que é recomendado. As fezes normais podem ser produzidas através de fibras dietéticas suplementares com uso de preparações de massa (Psyllium) ou emolientes fecais (docusate), instilação de óleo aquecido no reto ou inserção de um supositório (bisacodil) para defecação. Esse plano profilático pode reduzir a flora bacteriana do intestino, diminuir a massa das fezes e amolecer a massa fecal, de modo que ela possa se movimentar com mais facilidade através da ​área de obstrução inflamatória. Tratamento Cirúrgico Embora a diverticulite aguda sofra habitualmente resolução com o tratamento clínico, a intervenção cirúrgica imediata torna-se necessária se houver complicações (p. ex., perfuração, peritonite, hemorragia, obstrução). Nos casos de formação de abscesso sem peritonite, hemorragia ou obstrução, pode-se efetuar uma drenagem percutâ​nea orientada por TC para drenar o abscesso, e são administrados anti​bió​ticos IV. Uma vez drenado o abscesso e após a resolução do episódio agudo de inflamação (depois de aproximadamente 6 semanas), pode-se recomendar a cirurgia para evitar episódios repetidos. Tipicamente, dois tipos de cirurgia são considerados para tratar as complicações agudas ou evitar futuros episódios de inflamação: • Ressecção em um estágio, em que a ​área inflamada é removida, e efetua-se uma anastomose terminoterminal primária.

• Procedimentos em múltiplos estágios para as complicações, como obstrução ou perfuração (Figura 38.4).

Figura 38.4 Procedimento de Hartmann para a diverticulite: ressecção primária para diverticulite do cólon. O segmento afetado (fixado com pinça) foi seccionado em sua extremidade distal. Em uma anastomose primária, a margem proximal (linha tracejada) é transeccionada, e o intestino recebe uma anastomose terminoterminal. Em um procedimento de dois estágios, uma colostomia é construí​da na margem proximal com o coto distal suturado (procedimento de Hartmann, conforme ilustrado), e o coto é deixado na pelve. O coto distal pode ser trazido até a superfície como fístula mucosa se houver preocupação quanto ao suprimento sanguí​neo. O segundo estágio consiste em retirada da colostomia e anastomose.

O tipo de cirurgia rea​li​zada depende da extensão das complicações encontradas durante a cirurgia. Quando possível, a ​área da diverticulite é ressecada, e o intestino remanescente é unido através de anastomose terminoterminal (i. e., ressecção primária e anastomose terminoterminal). Esse procedimento é rea​li​zado através de colectomia cirúrgica tradicional ou assistida por laparoscopia. São rea​li​zadas mais anastomoses primárias, visto que, hoje em dia, os cirur​giões são capazes de efetuar uma lavagem colônica intraoperatória para diminuir a carga bacteriana intestinal. Uma ressecção em dois estágios pode ser rea​li​zada, em que o cólon enfermo é ressecado (como no procedimento de um estágio), porém sem anastomose. Nesse procedimento, uma extremidade do intestino é exteriorizada na parede abdominal, e a extremidade distal é fechada e deixada no abdome (procedimento de Hartmann) ou, se o suprimento sanguí​neo para o cólon distal for duvidoso, ambas as extremidades do intestino são exteriorizadas na parede abdominal (duplo barril) (Beitz, 2004). Tanto a colostomia de Hartmann quanto a colostomia em duplo barril são habitualmente reanastomosadas em um procedimento posterior. Os procedimentos de desvio fecal são discutidos mais adiante, neste capítulo.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM DIVERTICULITE Histórico Durante a obtenção da história de saú​de, a enfermeira pergunta ao paciente sobre o início e a duração da dor, bem como sobre os padrões de eliminação pregressos e atuais. A enfermeira faz uma revisão dos hábitos alimentares, para determinar o aporte de fibras, e pergunta ao paciente sobre o esforço para

defecar, história de constipação intestinal de perío​dos de diarreia, tenesmo e edema, assim como distensão abdominal. A avaliação inclui a ausculta para a presença e o caráter dos sons intestinais e palpação para detectar a presença de dor, hipersensibilidade ou massa firme no quadrante inferior esquerdo. As fezes são inspecionadas quanto à presença de pus, muco ou sangue. A temperatura, o pulso e a pressão arterial são monitorados à procura de variações anormais.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Constipação intestinal relacionada com o estreitamento do cólon, devido ao espessamento de segmentos ​muscula​res e estenoses. • Dor aguda relacionada com a inflamação e a infecção. Problemas Interdependentes/ Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Peritonite. • Formação de abscesso. • Sangramento.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir obtenção e manutenção de padrões normais de evacuação, alívio da dor e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção dos Padrões Normais de Evacuação A enfermeira recomenda uma ingestão de líquidos de 2 ℓ por dia (dentro dos limites das reservas cardía​ca e renal do paciente) e sugere alimentos que sejam macios, porém com conteú​do aumentado de fibras, como cereais preparados ou vegetais cozidos e macios, para aumentar a massa fecal e facilitar a peristalse, promovendo, assim, a defecação. Um programa de exercício in​di​vi​dualizado é incentivado para melhorar o tônus da ​musculatura abdominal. É importante rever a rotina diá​ria do paciente a fim de estabelecer um horário para as refeições e um momento específico para a defecação, auxiliando assim a identificar hábitos que possam ter suprimido a vontade de defecar. A enfermeira incentiva o uso diá​rio de laxativos de massa, como Psyllium, que ajudam a impulsionar as fezes através do cólon. São administrados emolientes fecais, conforme prescrição, para diminuir o esforço à defecação, o que diminui a pressão intestinal. Podem ser prescritos enemas de retenção com óleo para amolecer as fezes, tornando a sua eliminação mais fácil. Alguns in​di​ví​duos com diverticulose podem ter deflagradores alimentares, como nozes e pipocas, que desencadeiam um episódio de diverticulite. Os pacientes devem ser incentivados a identificar esses deflagradores e a evitá-los. Alívio da Dor São administrados analgésicos opioides (p. ex., meperidina), para aliviar a dor da diverticulite, e agentes antiespasmódicos, para diminuir o espasmo intestinal, conforme prescrito (Beitz, 2008). A enfermeira registra a intensidade, a duração e a localização da dor para estabelecer se o processo inflamatório está se agravando ou diminuindo.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O principal foco de enfermagem consiste em evitar as complicações, identificando os pacientes com risco e tratando seus sintomas, quando necessário. A enfermeira avalia os seguintes sinais e sintomas de perfuração: dor e hipersensibilidade abdominais aumentadas, acompanhadas de rigidez abdominal, contagem elevada de leucócitos, elevação da VHS, aumento da temperatura, taquicardia e hipotensão. A perfuração constitui uma emergência cirúrgica. As manifestações clínicas da perfuração e da peritonite, bem como o cuidado ao paciente com peritonite, são apresentadas na próxima seção. A enfermeira monitora os sinais vitais e o débito urinário e administra líquidos IV para repor a perda de volume, quando necessário. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Como os pacientes e seus familiares e profissionais de saú​de tendem a focalizar as questões e necessidades mais óbvias, a enfermeira lembra ao paciente e família a importância de con​ti​nuar a promoção da saú​de e as práticas de triagem. A enfermeira educa os pacientes que não foram envolvidos nessas práticas no passado sobre a sua importância e os encaminha a profissionais de saú​de apropriados.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Alcança um padrão normal de evacuação: a. Relata menos cólica e dor abdominais. b. Relata a evacuação de fezes macias e moldadas sem dor. c. Acrescenta farelo não processado aos alimentos. d. Ingere pelo menos 10 copos de líquido por dia (se a ingestão de líquidos for tolerada). e. Faz exercícios diariamente. 2. Relata uma diminuição da dor: a. Solicita analgésicos, quando necessário. b. Adere a uma dieta pobre em fibras durante os episódios agudos. 3. Recupera-se sem complicações: a. Não tem febre. b. Apresenta pressão arterial normal. c. presenta um abdome mole e indolor, com sons intestinais normais. d. Mantém um débito urinário adequado. e. Não apresenta sangue nas fezes.

Peritonite A peritonite refere-se à inflamação do peritônio, a membrana serosa que reveste a cavidade abdominal e que cobre as vísceras. Em geral, resulta de infecção bacteriana; os mi​cror​ga​nis​mos originam-se de doen​ças do trato GI ou, nas mulheres, dos órgãos reprodutores internos (p. ex., tuba uterina). A peritonite também pode resultar de fontes externas, como lesão ou traumatismo (p. ex., ferimento por arma de fogo, por arma branca), ou de uma inflamação que se estende de um órgão para fora da cavidade peritoneal, como o rim. Outras causas comuns de peritonite incluem apendicite, úlcera perfurada, diverticulite e perfuração intestinal (Figura 38.5). A peritonite também pode estar associada

a procedimentos cirúrgicos abdominais e diá​lise peritoneal. As bactérias mais comumente implicadas são Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e Streptococcus (Peralta & Genuit, 2006). A inflamação e o ileo paralítico constituem efeitos diretos da infecção.

Figura 38.5 Etiologias gastrintestinais comuns da peritonite.

Fisiopatologia A peritonite é causada pelo extravasamento do conteú​do de órgãos abdominais para a cavidade abdominal, habitualmente em consequência de inflamação, infecção, isquemia, traumatismo ou perfuração tumoral. Ocorre proliferação bacteriana. Em consequência, há formação de edema dos tecidos, e ocorre exsudação de líquido dentro de um curto perío​do de tempo. O líquido na cavidade peritoneal torna-se turvo, com quantidades crescentes de proteí​na, leucócitos, restos celulares e sangue. A resposta imediata do trato intestinal consiste em hipermotilidade, seguida, em pouco tempo, de íleo paralítico, com acúmu​lo de ar e de líquido no intestino.

Manifestações Clínicas Os sintomas dependem da localização e da extensão da inflamação. A princípio, ocorre dor difusa, que tende a se tornar constante, localizada e mais intensa no local do processo patológico (local de irritação peritoneal máxima). Em geral, o movimento a agrava. A ​área afetada do abdome torna-se extremamente hipersensível e distendida, e os ​músculos ficam rígidos. Pode-se verificar a presença de hipersensibilidade de rebote e íleo paralítico. Pode ocorrer percepção diminuí​da da dor na peritonite em in​di​ví​duos que recebem corticosteroides ou analgésicos. Os pacientes com diabetes que apresentam neuropatia avançada e aqueles com cirrose que exibem ascite podem não experimentar dor durante um processo infeccioso bacteriano agudo. Em geral, ocorrem anorexia, náu​seas e vômitos, e a peristalse está diminuí​da. Pode-se esperar uma temperatura de 37,8 a 38,3°C, juntamente com aumento da fre​quência do pulso. Com a evolução da afecção, os pacientes podem tornar-se hipotensos.

Histórico e Achados Diagnósticos

A contagem de leucócitos quase sempre está elevada. A determinação dos eletrólitos séricos pode revelar níveis alterados de potássio, sódio e cloreto. A radiografia de abdome pode revelar níveis hidroaé​reos, bem como alças intestinais distendidas. A ultrassonografia do abdome pode revelar abscessos e coleções de líquido, e a aspiração orientada por ultrassom pode ajudar na colocação mais fácil de drenos. A TC do abdome pode mostrar a formação de abscessos. A RM pode ser utilizada para o diagnóstico de abscessos intra-abdominais (Peralta & Genuit, 2006). A aspiração peritoneal e os exames de cultura e antibiograma do líquido aspirado podem revelar a infecção e identificar os agentes etiológicos.

Complicações Com mais frequência, a inflamação não é localizada, e toda a cavidade abdominal exibe evidências de infecção disseminada. A sepse constitui a principal causa de morte por peritonite. O choque pode resultar de septicemia ou hipovolemia. O processo inflamatório pode provocar obstrução intestinal, principalmente devido ao desenvolvimento de aderências intestinais.

Tratamento Clínico A reposição de líquido, coloides e eletrólitos constitui o principal foco do tratamento clínico. Prescrevese a administração de vários litros de uma solução isotônica. Ocorre hipovolemia, devido à passagem de quantidades maciças de líquido e eletrólitos do lúmen intestinal para a cavidade peritoneal, causando depleção do líquido no espaço ​vascular. São prescritos analgésicos para a dor. São administrados antieméticos, conforme prescrito, para náu​seas e vômitos. A intubação intestinal e a aspiração ajudam a aliviar a distensão abdominal e a promover a função intestinal. O líquido presente na cavidade abdominal pode provocar pressão, restringindo a expansão dos pulmões e causando angústia respiratória. Em geral, a oxigenoterapia por cânula nasal ou máscara promove uma oxigenação adequada, porém a intubação das vias respiratórias e a assistência ventilatória podem ser necessárias quando a peritonite resulta em choque séptico (consultar o Capítulo 15 para uma discussão mais detalhada). A antibioticoterapia é iniciada precocemente no tratamento da peritonite. São administradas grandes doses de um anti​bió​tico de amplo espectro IV, até que o organismo específico causador da infecção seja identificado, e que a antibioticoterapia apropriada possa ser iniciada. Os objetivos cirúrgicos consistem em remover o material infectado e corrigir a causa. O tratamento cirúrgico é direcionado para a excisão (i. e., apêndice), ressecção com ou sem anastomose (i. e., intestino), reparo (i. e., perfuração) e drenagem (i. e., abscesso). Na presença de sepse extensa, pode ser necessário criar um desvio fecal. Em casos selecionados, a drenagem peritoneal orientada por ultrassom e por TC dos abscessos abdominais e extraperitoneais tem permitido evitar ou retardar o tratamento cirúrgico até a resolução do processo séptico agudo (Peralta & Genuit, 2006). As duas complicações pós-operatórias mais comuns consistem na evisceração da ferida e na formação de abscessos. É preciso relatar qualquer sugestão do paciente de que uma ​área do abdome está hipersensível ou dolorosa ou que ele “sente como se algo estivesse cedendo”. A ocorrência súbita de drenagem serossanguinolenta da ferida sugere fortemente a deiscência da ferida (ver Capítulo 20).

Cuidado de Enfermagem Com frequência, são necessários cuidados intensivos. A pressão arterial do paciente é monitorada pela linha arterial na presença de choque. A pressão venosa central ou a pressão em cunha da artéria pulmonar e o débito urinário são monitorados com frequência. Além disso, é importante uma avaliação con​ti​nuada da dor, da função GI e do equilíbrio hidreletrolítico. A enfermeira relata a natureza da dor,

a sua localização no abdome e quaisquer alterações na localização. A administração de analgésicos e o posicionamento confortável do paciente são úteis para diminuir a dor. O paciente é colocado em decúbito lateral com os joelhos flexionados; essa posição diminui a tensão sobre os órgãos abdominais. O registro acurado de todo o aporte e o débito, bem como das pressões venosas centrais e pressões da artéria pulmonar, ajuda a calcular a reposição de líquidos. A enfermeira administra e monitora rigorosamente os líquidos IV. Pode haver necessidade de intubação nasogástrica. Os sinais que indicam a resolução da peritonite consistem em diminuição da temperatura e da frequência do pulso, amolecimento do abdome, retorno dos sons peristálticos, eliminação de flatos e defecação. A enfermeira aumenta gradualmente a ingestão de líquidos e alimentos e reduz os líquidos parenterais, conforme prescrição. O agravamento da condição clínica pode indicar uma complicação, e a enfermeira deve preparar o paciente para a cirurgia de emergência. Com frequência, são inseridos drenos durante o procedimento cirúrgico, e a enfermeira precisa monitorar e registrar o caráter da drenagem no perío​do pós-operatório. É preciso tomar cuidado ao movimentar e mudar a posição do ​paciente para evitar o deslocamento dos drenos. É também importante que a enfermeira prepare o paciente e família para a alta, ensinando o paciente a cuidar da incisão e dos drenos se ele retornar a casa com os drenos ainda em posição. O encaminhamento para cuidado domiciliar pode estar indicado para monitoramento futuro e ensino do paciente e família.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL A doen​ça inflamatória intestinal (DII) refere-se a dois distúrbios GI inflamatórios crônicos: a doen​ça de Crohn (i. e., enterite regional) e a colite ulcerativa. Ambos os distúrbios apresentam semelhanças notáveis, mas também várias diferenças, que são apresentadas na Tabela 38.4. Tabela 38.4 COMPARAÇÃO DA DOENÇA DE CROHN E DA COLITE ULCERATIVA Fator

Doença de Crohn

Colite Ulcerativa

Evolução

Prolongada, va​riá​vel

Exacerbações, remissões

Inicial

Espessamento transmural

Ulceração da mucosa

Tardia

Granulomas penetrantes e profundos

Pequenas ulcerações da mucosa

Localização

Íleo, cólon ascendente (habitualmente)

Reto, cólon descendente

Sangramento

Geralmente ausente; entretanto, quando ocorre, tende a ser leve

Comum–grave

Patologia

Manifestações Clínicas

Comprometimento perianal Comum

Raro–leve

Fístulas

Comuns

Raras

Comprometimento retal

Cerca de 20%

Quase 100%

Diarreia

Menos grave

Grave

Massa abdominal

Comum

Rara

Regional, lesões descon​tí​nuas

Comprometimento difuso

Estreitamento do cólon

Sem estreitamento do cólon

Espessamento da parede intestinal

Sem edema da mucosa

Edema da mucosa

Estenose rara

Estenose, fístulas

Encurtamento do cólon

Pode ser inespecífica, a não ser que acompanhada de fístulas perianais

Mucosa inflamada normal

Achados dos Exames Complementares Seriografia baritada

Sigmoidoscopia Colonoscopia

Tratamento Terapêutico

Ulcerações distintas separadas por mucosa relativamente normal no cólon ascendente

Mucosa friá​vel com pseudopólipos ou úlceras no cólon descendente

Corticosteroides sulfonamidas (sulfassalazina [Azulfidine])

Corticosteroides, sulfonamidas; a sulfassalazina é útil na prevenção da recidiva

Antibió​ticos

Agentes hidrofílicos de massa

Nutrição parenteral

Antibió​ticos

Colectomia parcial ou total, com ileostomia ou anastomose

Proctolectomia, com ileostomia

O reto pode ser preservado em alguns pacientes

O reto pode ser preservado apenas em alguns pacientes “curados” pela colectomia

Recidiva comum Complicações Sistêmicas

Obstrução do intestino delgado

Megacólon tóxico

Hidronefrose do lado direito

Perfuração

Nefrolitía​se

Hemorragia

Colelitía​se

Neoplasias malignas

Artrite

Pielonefrite

Retinite, irite

Nefrolitía​se

Eritema nodoso

Colangiocarcinoma Artrite Retinite, uveíte Eritema nodoso

Nos EUA, a incidência da DII aumentou nesse último ​século, e ocorrem mais de 30.000 novos casos por ano. Os in​di​ví​duos entre 15 e 30 anos de idade correm maior risco de desenvolver DII, seguidos daqueles entre 50 e 70 anos de idade. As mulheres e os homens tendem a ser igualmente afetados, e a história familiar parece predispor as pessoas a desenvolver DII, par​ticular​mente quando um parente em primeiro grau apresenta doen​ça. Existe alguma ligação genética, e, com efeito, a obtenção de uma história familiar positiva constitui o maior fator de risco independente para a DII. A doen​ça de Crohn e a colite ulcerativa são mais prevalentes em judeus, par​ticular​mente judeus norte-americanos de descendência da Europa Oriental, em comparação com qualquer outro grupo étnico (Baumgart & Carding, 2007). Antigamente, acreditava-se que certos transtornos psicológicos, como a ansiedade ou a depressão, predispunham determinados in​di​ví​duos à DII; todavia, essa teoria foi descartada. Apesar das pesquisas extensas, a etiologia da DII con​ti​nua sendo desconhecida. Os pesquisadores formulam a teoria de que ela é deflagrada por agentes ambientais, como pesticidas, aditivos alimentares, tabaco e radiação (Green, Morris & Lin, 2005; NIH, 2007). Foi constatado que os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) exacerbam a DII. As alergias e os distúrbios imunes também foram sugeridos como etiologias. A resposta anormal a antígenos dietéticos ou bacterianos foi extensamente estudada, e os fatores genéticos também estão sendo investigados. Existe uma alta prevalência de DII coexistente, o que complica a apresentação global dos sintomas.

Tipos de Doença Inflamatória Intestinal Doença de Crohn (Enterite Regional) A doen​ça de Crohn é habitualmente diagnosticada pela primeira vez em adolescentes ou adultos jovens, mas pode aparecer em qualquer momento da vida. A incidência aumentou durante os últimos 30 anos (NIH, 2007). A doen​ça de Crohn é observada mais frequentemente em tabagistas do que em não tabagistas (Colwell, Goldberg & Carmel, 2004). Fisiopatologia

A doen​ça de Crohn é uma inflamação subaguda e crônica da parede do trato GI, que se estende através de todas as camadas (i. e., lesão transmural). Embora suas alterações histopatológicas características possam ocorrer em qualquer parte do trato GI, ela acomete mais comumente o íleo distal e, em menor grau, o cólon ascendente. Caracteriza-se por perío​dos de remissão e exacerbação. O processo patológico começa com edema e espessamento da mucosa. As úlceras começam a aparecer na mucosa inflamada. Essas lesões não estão em contato contínuo entre si e são separadas por tecido normal. Por conseguinte, esses agrupamentos de úlceras tendem a assumir uma aparência clássica de “paralelepípedo”. Formamse fístulas, fissuras e abscessos à medida que a inflamação se estende dentro do peritônio. Ocorrem granulomas em 50% dos pacientes. Conforme a doen​ça progride, a parede intestinal sofre espessamento e torna-se fibrótica, com estreitamento do lúmen intestinal. As alças intestinais enfermas algumas vezes aderem a outras alças que as circundam. Manifestações Clínicas O início dos sintomas é habitualmente insidioso na doen​ça de Crohn, com dor abdominal proeminente no quadrante inferior direito e diarreia que não é aliviada pela defecação. O tecido cicatricial e a formação de granulomas interferem na capacidade do intestino de transportar os produtos da digestão intestinal superior através da luz contraí​da, resultando em dor abdominal em cólica. Ocorrem hipersensibilidade abdominal e espasmos. Como a alimentação estimula a peristalse intestinal, ocorrem dores em cólica depois das refeições. Para evitar esses episódios de dor em cólica, o paciente tende a limitar a ingestão de alimentos, reduzindo as quantidades e os tipos de alimentos a ponto de, frequentemente, não atender às necessidades nutricionais normais. Em consequência, ocorrem perda de peso, desnutrição e anemia secundária. As úlceras no revestimento membranoso do intestino e outras alterações inflamatórias resultam em um intestino edemaciado e transudativo, que esvazia con​ti​nuamente uma secreção irritante no cólon. A absorção comprometida provoca diarreia crônica e déficits nutricionais. O resultado é um in​di​ví​duo magro e emaciado, devido à ingestão inadequada de alimentos e perda constante de líquido. Em alguns pacientes, o intestino inflamado pode sofrer perfuração, levando a abscessos intra-abdominais e anais. Ocorrem febre e leucocitose. Os sintomas crônicos consistem em diarreia, dor abdominal, esteatorreia (i. e., presença de gordura em excesso nas fezes), anorexia, perda de peso e deficiên​cias nutricionais. É comum a presença de abscessos, fístulas e fissuras. As manifestações podem estender-se além do trato GI e incluir distúrbios ar​ticulares (p. ex., artrite), lesões cutâ​neas (p. ex., eritema nodoso), distúrbios ​oculares (p. ex., conjuntivite) e úlceras orais. A evolução clínica e os sintomas podem variar; em alguns pacientes, ocorrem perío​dos de remissão e exacerbação, porém, em outros, a doen​ça segue uma evolução fulminante. Quando ocorre agravamento dos sintomas intestinais, as manifestações extraintestinais frequentemente se agravam também. Em geral, ambos melhoram de modo simultâneo (Baumgart & Carding, 2007). Histórico e Achados Diagnósticos Em geral, efetua-se uma proctossigmoidoscopia no início para estabelecer se a ​área retossigmoide está inflamada. Realiza-se também um exame de fezes, cujo resultado pode ser positivo para sangue oculto e esteatorreia. O exame complementar mais conclusivo para doen​ça de Crohn é o exame baritado do trato GI superior, que revela o “sinal da corda” clássico na radiografia do íleo terminal, indicando a constrição de um segmento do intestino. A endoscopia, a colonoscopia e as biopsias intestinais podem ser utilizadas para confirmar o diagnóstico. O enema baritado pode revelar ulcerações (com a aparência de paralelepípedo descrito anteriormente), fissuras e fístulas. A TC pode revelar o espessamento da parede intestinal e a formação de fístulas.

Obtém-se um hemograma completo para avaliar o hematócrito e os níveis de hemoglobina (habitualmente diminuí​dos), bem como a contagem de leucócitos (que pode estar elevada). Em geral, a VHS está elevada. Os níveis de albumina e de proteí​na podem estar diminuí​dos, indicando desnutrição. Complicações As complicações da doen​ça de Crohn consistem em obstrução intestinal ou formação de estenose, doen​ça perianal, desequilíbrios hidreletrolíticos, desnutrição devido à má absorção e formação de fístulas e abscessos. O tipo mais comum de fístula do intestino delgado causada pela doen​ça de Crohn é a fístula enterocutâ​nea (i. e., uma abertura anormal entre o intestino delgado e a pele). Os abscessos podem resultar de uma fístula interna que leva ao acúmu​lo de líquido e desenvolvimento de infecção. Os pacientes com doen​ça de Crohn também apresentam risco aumentado de câncer de cólon.

Colite Ulcerativa A colite ulcerativa é uma doen​ça ulcerativa e inflamatória recorrente das camadas mucosa e submucosa do cólon e do reto. A prevalência da colite ulcerativa é mais elevada nos brancos e nos in​di​ví​duos de origem judaica (Baumgart & Carding, 2007; Cho & Abraham, 2007). Tipicamente, é acompanhada de complicações sistêmicas e de uma elevada taxa de mortalidade. Cerca de 5% dos pacientes com colite ulcerativa desenvolvem câncer de cólon (NIH, 2007). Fisiopatologia A colite ulcerativa acomete a mucosa superficial do cólon e caracteriza-se por ulcerações múltiplas, inflamações difusas e descamação ou desprendimento do epitélio colônico. Ocorre sangramento em consequência das ulcerações. A mucosa torna-se edemaciada e inflamada. As lesões são contíguas, ocorrendo uma depois da outra. Formam-se abscessos, e observa-se um infiltrado na mucosa e na submucosa, com grupos de neutrófilos encontrados na luz das criptas (i. e., abscessos da cripta) que revestem a mucosa intestinal (Huether & McCance, 2008). Em geral, o processo patológico começa no reto e dissemina-se proximalmente para acometer todo o cólon. Por fim, o intestino sofre estreitamento, encurtamento e espessamento, devido à hipertrofia ​muscular e aos depósitos de gordura. Como o processo inflamatório não é transmural (i. e., só afeta o revestimento interno), as fístulas, a obstrução e as fissuras são incomuns (Baumgart & Sandborn, 2007). Manifestações Clínicas Em geral, a evolução clínica caracteriza-se por exacerbações e remissões. Os sintomas predominantes da colite ulcerativa consistem em diarreia, eliminação de muco e pus, dor abdominal no quadrante inferior esquerdo, tenesmo intermitente e sangramento retal. O sangramento pode ser leve ou grave, resultando em palidez, anemia e fadiga. O paciente pode apresentar anorexia, perda de peso, febre, vômitos e desidratação, bem como cólica, sensação de necessidade urgente de defecar e 10 a 20 evacuações de fezes líquidas por dia. A doen​ça é classificada como leve, grave ou fulminante, dependendo da gravidade dos sintomas. Com frequência, verifica-se o desenvolvimento de hipocalcemia e anemia. Pode ocorrer hipersensibilidade de rebote no quadrante inferior direito. As manifestações extraintestinais consistem em lesões cutâ​neas (p. ex., eritema nodoso), lesões ​oculares (p. ex., uveí​te), anormalidades ar​ticulares (p. ex., artrite) e doen​ça hepática. Histórico e Achados Diagnósticos O paciente deve ser avaliado para taquicardia, hipotensão, taquipneia, febre e palidez. Outras avaliações estão direcionadas para o nível de hidratação e o estado nutricional. O abdome é examinado à procura

de sons intestinais, distensão e hipersensibilidade. Esses achados ajudam a determinar a gravidade da doen​ça. As fezes são positivas para sangue, e os resultados dos exames laboratoriais revelam baixos níveis de hematócrito e de hemoglobina, além da contagem elevada de leucócitos, baixos níveis de albumina e desequilíbrio eletrolítico. Os níveis elevados de anticorpo anticitoplasma de neutrófilo são comuns (Baumgart & Sandborn, 2007). Os exames radiográficos do abdome são úteis para determinar a causa dos sintomas. A presença de ar livre no peritônio e a dilatação ou obstrução do intestino devem ser excluí​das como origem dos sintomas de apresentação. A sigmoidoscopia ou a colonoscopia e o enema baritado são exames valiosos para diferenciar a colite ulcerativa de outras doen​ças do cólon com sintomas semelhantes. O enema baritado pode revelar irregularidades da mucosa, estenoses ou fístulas localizadas, encurtamento do cólon e dilatação de alças intestinais. A colonoscopia pode revelar uma mucosa inflamada e friá​vel, com exsudato e ulcerações; esse procedimento ajuda a definir a extensão e a gravidade da doen​ça. A TC, a RM e a ultrassonografia podem identificar os abscessos e o comprometimento perirretal. A marcação dos leucócitos (ver Capítulo 34) é útil quando a colite grave impede o uso da colonoscopia para determinar a extensão da inflamação. Efetua-se um cuidadoso exame de fezes para parasitos e outros micróbios para excluir a disenteria causada por mi​cror​ga​nis​mos intestinais comuns, par​ticular​mente Entamoeba histolytica, C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella e Cryptospora (Baumgart & Sandborn, 2007). Complicações As complicações da colite ulcerativa consistem em megacólon tóxico, perfuração e sangramento em consequência da ulceração, ingurgitamento ​vascular e tecido de granulação altamente vascularizado. No megacólon tóxico, o processo inflamatório estende-se para a camada ​muscular, inibindo a sua capacidade de contração e resultando em distensão colônica. Os sintomas incluem febre, dor e distensão abdominais, vômitos e fadiga. Se o paciente com megacólon tóxico não responder dentro de 24 a 72 h ao tratamento clínico com aspiração nasogástrica, líquidos IV com eletrólitos, corticosteroides e anti​bió​ticos, é necessária a cirurgia. Indica-se então a colectomia total. Para muitos pacientes, a cirurgia torna-se necessária para aliviar os efeitos da doen​ça e tratar essas complicações graves; em geral, rea​li​za-se uma ileostomia. Os procedimentos cirúrgicos envolvidos e o cuidado dos pacientes com esse tipo de desvio fecal são discutidos mais adiante, neste capítulo. Os pacientes com DII também correm um risco significativamente aumentado de fraturas osteo​poróticas, devido à diminuição da densidade mineral óssea. A terapia com corticosteroides também pode contribuir para a densidade óssea diminuí​da.

Tratamento da Doença Inflamatória Intestinal Crônica O tratamento clínico para a doen​ça de Crohn e a colite ulcerativa é direcionado para reduzir a inflamação, suprimir as respostas imunes inapropriadas, fornecer repouso para o intestino doente, de modo que possa ocorrer a cicatrização, melhorar a qualidade de vida do paciente e evitar ou reduzir as complicações. A maioria dos pacientes apresenta longos perío​dos de bem-estar intercalados com intervalos curtos de doen​ça (Baumgart & Sandborn, 2007). O tratamento depende da localização, da gravidade e das complicações da doen​ça.

Terapia Nutricional

São prescritos líquidos orais e uma dieta hipercalórica e hiperproteica com baixo teor de re​sí​duos, com terapia de suplementação de vitaminas e reposição de ferro, para suprir as necessidades nutricionais, reduzir a inflamação e controlar a dor e a diarreia. Os desequilíbrios hidreletrolíticos em consequência da desidratação causada pela diarreia são corrigidos com terapia IV, quando necessário, se o paciente estiver hospitalizado, ou com líquidos orais, se o paciente estiver sendo tratado em casa. São evitados quaisquer alimentos capazes de exacerbar a diarreia. O leite pode contribuir para a diarreia naqueles com intolerância à lactose. Os alimentos frios e os defumados são evitados, visto que ambos aumentam a motilidade intestinal. A nutrição parenteral pode estar indicada (ver Capítulo 36).

Terapia Farmacológica São usados sedativos e medicamentos antidiarreicos e antiperistálticos para diminuir a peristalse, a fim de repousar o intestino inflamado. Esses medicamentos são con​ti​nuados até que as evacuações do paciente se aproximem da frequência e consistência normais. Os aminossalicilatos, como a sulfassalazina (Azulfidine), são frequentemente efetivos para a inflamação leve ou moderada e são usados para evitar ou reduzir as recidivas nos esquemas de manutenção em longo prazo. Os corticosteroides são empregados para tratar a doen​ça grave e fulminante e podem ser administrados por via oral (p. ex., prednisona [Deltasone]) no tratamento ambulatorial, ou por via parenteral (p. ex., hidrocortisona [Solu-Cortef]) nos pacientes hospitalizados. Os corticosteroides tópicos (i. e., administração retal) (p. ex., budenosida [Entocortec]) também são amplamente utilizados no tratamento da doen​ça do cólon distal. Quando a dose de corticosteroides é reduzida ou interrompida, os sintomas da doen​ça podem reaparecer. Quando os corticosteroides são con​ti​nuados, podem ocorrer numerosas sequelas adversas, que são discutidas no Capítulo 42 e resumidas na Tabela 42.6. Os imunomoduladores (p. ex., azatioprina [Imuran], mercaptopurina [6-MP], metotrexato [MTX], ciclosporina [Neoral]) têm sido utilizados para alterar a resposta imune. O mecanismo exato de ação desses medicamentos no tratamento da DII permanece desconhecido. São usados em pacientes com doen​ça grave que não responderam de modo favorável a outras terapias — em esquemas de manutenção para evitar as recidivas. Entre as terapias biológicas mais recentes que usam anticorpos monoclonais, destacam-se o natalizumabe (Tysabri) para a doen​ça de Crohn (Sandborn, Colombel, Enns, et al., 2005) e o infliximabe (Remicade) para a colite ulcerativa (Pizzaro & Cominelli, 2007; Rutgeerts, Sandborn, Feagan, et al., 2005). Os resultados clínicos associados ao uso de ambos os agentes biológicos são promissores (Rutgeerts, et al., 2005; Sandborn, et al., 2005), embora os efeitos adversos possam seriamente limitar a sua utilidade. Outras terapias biológicas recentemente testadas na doen​ça de Crohn incluem a terapia com anticitocina utilizando medicamentos do tipo anti-interleucina (p. ex., anti-IL-2), que, até o momento, demonstrou ter um perfil de segurança satisfatório (Pizarro & Cominelli, 2007). Um importante problema associado ao tratamento farmacológico apropriado da DII é a não adesão do paciente. Os pacientes que não aderem ao tratamento têm maior probabilidade de recidiva da doen​ça, que pode ser grave (Turnbough & Wilson, 2007).

Tratamento Cirúrgico Quando as medidas não cirúrgicas não conseguem aliviar os sintomas graves da DII, a cirurgia pode ser necessária. Em última análise, 75% dos pacientes com doen​ça de Crohn são submetidos a cirurgia dentro de 10 anos após o diagnóstico, e entre 25 e 60% necessitam de cirurgia repetida dentro do mesmo intervalo de tempo (Byrne, Solomon, Young, et al., 2007). As indicações mais comuns para a cirurgia são a doen​ça clinicamente intratável, a qualidade de vida precária ou as complicações da doen​-

ça ou de seu tratamento. A recidiva da inflamação e da doen​ça depois da cirurgia na doen​ça de Crohn é inevitável (Colwell, et al., 2004). Um procedimento comum rea​li​zado para as estenoses do intestino delgado é a estrituroplastia orientada por laparoscópio, em que as seções bloqueadas ou estreitadas do intestino são alargadas, deixando o intestino intacto. Em alguns casos, rea​li​za-se uma ressecção do intestino delgado, e os segmentos doentes do intestino delgado são ressecados e as porções remanescentes do intestino são anastomosadas. A remoção cirúrgica de até 50% do intestino delgado habitualmente pode ser tolerada. Nos casos de doen​ça de Crohn grave do cólon, o procedimento de escolha pode consistir em colectomia total e ileostomia. Um procedimento cirúrgico mais recente desenvolvido para pacientes com doen​ça de Crohn grave é o transplante intestinal. No momento atual, essa técnica está disponível para crianças e para adultos jovens e de meia-idade que perderam a função intestinal em consequência da doen​ça. Pode proporcionar uma melhora da qualidade de vida para alguns pacientes. Os problemas técnicos e imunológicos associados con​ti​nuam imensos, e os custos e as taxas de mortalidade con​ti​nuam elevados. Nenhum dos procedimentos cirúrgicos para doen​ça de Crohn é curativo. Em última análise, a obtenção de uma remissão depende do tratamento clínico (Byrne, et al., 2007). Pelo menos 25% dos pacientes com colite ulcerativa acabam se submetendo a colectomia total (NIH, 2007). Quando o cólon é cirurgicamente removido, o paciente é considerado “curado”, visto que as manifestações extraintestinais regridem, e o processo patológico fica limitado ao cólon. As indicações para cirurgia incluem a falta de melhora e a deterioração con​ti​nuada, a ocorrência de sangramento profuso, perfuração, formação de estenose con​ti​nuada e câncer. Em geral, a excisão cirúrgica melhora a qualidade de vida. Recomenda-se a proctocolectomia com ileostomia (i. e., excisão completa do cólon, reto e ânus) quando o reto está gravemente doente. Quando o reto pode ser preservado, o procedimento de escolha consiste em proctocolectomia restauradora com anastomose ileoanal com reservatório ileal (AIA). Embora a AIA não seja “perfeita”, ela geralmente leva a uma qualidade de vida boa a excelente (Beitz, 1999). Outros tipos de procedimentos cirúrgicos, conhecidos como desvios fecais, são discutidos mais adiante neste capítulo. Colectomia Total com Ileostomia A ileostomia, que consiste na criação cirúrgica de uma abertura no íleo ou no intestino delgado (habitualmente através de um estoma ileal na parede abdominal), costuma ser rea​li​zada depois de uma colectomia total (i. e., excisão de todo o cólon). Ela possibilita a drenagem do material fecal (i. e., efluente) do íleo para o exterior do corpo. A drenagem é líquida e sem formato e ocorre a intervalos frequentes. O cuidado de enfermagem do paciente com ileostomia é discutido mais adiante, neste capítulo. Ileostomia Continente Outro procedimento envolve a criação de um reservatório ileal continente (i. e., bolsa de Kock) desviando uma porção do íleo distal para a parede abdominal e criando um estoma. Esse procedimento elimina a necessidade de uma bolsa externa de coleta fecal. Cerca de 30 cm do íleo distal são reconstruí​dos para formar um reservatório com uma válvula em forma de mamilo, e criado puxando-se uma parte da alça ileal terminal para o íleo. O efluente GI pode acumu​lar-se na bolsa durante várias horas, sendo, em seguida, removido por meio de um cateter inserido através da válvula em mamilo. Em muitos pacientes, uma colectomia total também é rea​li​zada com a bolsa de Kock. As possíveis indicações para colectomia total com colocação da bolsa de Kock (em lugar de uma proctocolectomia

restauradora com AIA) incluem um reto acen​tuadamente comprometido, ausência de tônus do esfíncter retal ou incapacidade de conseguir a continência fecal após AIA. O principal problema com a bolsa de Kock é o funcionamento inadequado da válvula em mamilo, que frequentemente exige cirurgia corretiva adicional. Na atua​li​da​de, a pesquisa está direcionada para o desenvolvimento de válvulas que possam falhar com menos frequência do que a válvula em mamilo. Proctocolectomia Restauradora com Anastomose da Bolsa Ileal com o Ânus A proctocolectomia restauradora com AIA constitui o procedimento cirúrgico de escolha nos casos em que o reto pode ser preservado, visto que ela elimina a necessidade de ileostomia permanente. Estabelece um reservatório ileal, que funciona como um “novo” reto, sendo mantido o controle da evacuação pelo esfíncter anal. O procedimento consiste em conectar o íleo à bolsa anal (feita a partir de um segmento do intestino delgado), e o cirurgião conecta a bolsa com o ânus, juntamente com a remoção do cólon e da mucosa retal (i. e., colectomia abdominal total e proctectomia mucosa (Figura 38.6). Uma ileostomia de alça com desvio temporário que promove a cicatrização das anastomoses cirúrgicas é construí​da no momento da cirurgia e fechada dentro de cerca de 3 meses.

Figura 38.6 A proctectomia mucosa antecede a anastomose do reservatório ileal. Uma ileostomia de alça temporária desvia o efluente por vários meses para permitir a cicatrização.

Com a AIA ou a proctocolectomia restauradora, o cólon e o reto doentes são removidos, a defecação voluntária é mantida, e a continência anal é preservada. O reservatório ileal diminui o número de evacuações em 50%, de aproximadamente 14 a 20 por dia para 7 a 10 por dia. A evacuação noturna é gradualmente reduzida a uma defecação. As complicações da anastomose ileoanal incluem irritação da pele perianal devido ao vazamento do conteú​do fecal, formação de estenose no local da anastomose, obstrução do intestino delgado e “bolsite” (inflamação da bolsa ileoanal devido a níveis microbianos alterados).

PROCESSO DE ENFERMAGEM

TRATAMENTO DO PACIENTE COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL CRÔNICA Histórico A enfermeira obtém uma história de saú​de para identi​ficar o início, a duração e as características da dor abdominal; a presença de diarreia ou urgência fecal, a necessidade de esforço para evacuar (tenesmo), náu​seas, anorexia ou perda de peso; e história familiar de DII. É importante discutir os padrões nutricionais, incluindo as quantidades consumidas de ál​cool, cafeí​na e produtos contendo nicotina diária e semanalmente. A enfermeira pergunta sobre os padrões de evacuação, incluindo o caráter, a frequência e a presença de sangue, pus, gordura ou muco. É importante anotar as alergias e qualquer intolerância alimentar, par​ticular​mente a intolerância ao leite (lactose). O paciente pode identificar distúrbios do sono quando a diarreia ou a dor ocorrem à noite.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Diarreia relacionada com o processo inflamatório. • Dor aguda relacionada com o aumento da peristalse e a inflamação GI. • Déficit do volume de líquidos relacionado com a anorexia, náu​seas e diarreia. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com as restrições dietéticas, náu​seas e má absorção. • Intolerância à atividade relacionada com a fraqueza generalizada. • Ansiedade relacionada com a cirurgia iminente. • Enfrentamento ineficaz relacionado com episódios repetidos de diarreia. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a desnutrição e a diarreia. • Risco de gerenciamento ineficaz do esquema terapêutico relacionado com o conhecimento insuficiente a respeito do processo e do tratamento da doen​ça. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Desequilíbrio eletrolítico. • Arritmias cardía​cas relacionadas com desequilíbrios eletrolíticos. • Sangramento GI com perda de volume de líquidos. • Perfuração do intestino.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente consistem em obter padrões normais de evacuação, aliviar a dor e as cólicas abdominais, evitar o déficit de volume de líquidos, manter uma nutrição e peso ótimos, evitar a fadiga, reduzir a ansiedade, promover o enfrentamento efetivo, não apresentar ruptura da pele, ter um maior conhecimento sobre o processo patológico e o esquema terapêutico e prevenir as complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção dos Padrões Normais de Evacuação A enfermeira propicia o acesso rápido a um banheiro, cadeira higiênica ou comadre e mantém o ambiente limpo e sem odor. É importante administrar os medicamentos anti​diarrei​cos, conforme

prescrição, registrar a frequência e a consis​tência das fezes após o início da terapia e incentivar o repouso no leito para diminuir a peristalse. Alívio da Dor A dor é descrita como difusa, em queimação ou em cólica. É importante perguntar sobre o seu início. Ela ocorre antes ou depois das refeições, durante a noite ou antes da defecação? O padrão é constate ou intermitente? É aliviada pelos medicamentos? A enfermeira administra medicamentos anticolinérgicos 30 min antes de uma refeição, conforme prescrição, para diminuir a motilidade intestinal e também administra analgésicos para aliviar a dor, conforme prescrição. As mudanças de posição, a aplicação local de calor (conforme prescrito), as atividades de lazer e a prevenção da fadiga também são úteis para reduzir a dor. Manutenção do Aporte de Líquidos Para detectar um déficit de volume de líquidos, a enfermeira mantém um registro acurado dos líquidos orais e IV, bem como um registro do débito (i. e., urina, fezes líquidas, vômitos, drenagem de ferida ou de fístula). A enfermeira monitora diariamente o peso para ganhos ou perdas de líquido e examina o paciente à procura de sinais de déficit de volume de líquidos (i. e., pele e mucosas secas, diminuição do turgor cutâ​neo, oligúria, fadiga, temperatura diminuí​da, aumento do hematócrito, densidade elevada da urina e hipotensão). É importante incentivar a ingestão oral de líquidos e monitorar a velocidade de fluxo de qualquer líquido IV. A enfermeira inicia as medidas para diminuir a diarreia (p. ex., restrições nutricionais, redução do estresse, agentes antidiarreicos). Manutenção de uma Nutrição Ótima A nutrição parenteral é usada quando os sintomas da DII são graves. Com a nutrição parenteral, a enfermeira mantém um registro acurado do aporte e do débito de líquidos, bem como do peso diá​rio do paciente. O paciente deve ganhar 0,5 kg/dia durante a terapia de nutrição parenteral. Como a nutrição parenteral tem um conteú​do muito elevado de glicose e pode provocar hiperglicemia, os níveis de glicemia são monitorados a cada 6 h. Quando os sintomas da exacerbação da DII diminuem, e o paciente ganha peso ou está com peso estabilizado, a nutrição parenteral é interrompida, e o paciente passa a receber alimentações elementares orais. As alimentações elementares são ricas em proteí​na e pobres em gorduras e re​sí​duos. São digeridas principalmente no jejuno, não estimulam as secreções intestinais e permitem que o intestino continue em repouso. A enfermeira anota qualquer intolerância se ocorrerem náu​seas, vômitos, diarreia ou distensão abdominal. Se os alimentos orais forem tolerados, são fornecidas alimentações pequenas, frequentes e pobres em re​sí​duos para evitar a distensão excessiva do estômago e a estimulação da peristalse. É importante que o paciente restrinja a sua atividade para conservar a energia, reduzir a peristalse e diminuir as necessidades calóricas. Promoção do Repouso A enfermeira recomenda perío​dos de repouso intermitentes durante o dia e agenda ou restringe as atividades para conservar a energia e reduzir a taxa metabólica. É importante incentivar a atividade dentro dos limites da capacidade do paciente. A enfermeira sugere repouso no leito para o paciente que está febril, apresenta evacuações diarreicas frequentes ou está sangrando. Entretanto, o paciente em repouso no leito deve rea​li​zar exercícios ativos, a fim de manter o tônus ​muscular e evitar complicações tromboembólicas. Quando o paciente não pode rea​li​zar esses exercícios ativos, a enfermeira efetua exercícios passivos e de amplitude de movimento ar​ticular. As restrições da atividade são modificadas, quando necessário, em uma base diá​ria.

Redução da Ansiedade O paciente pode estar emocionalmente lábil, devido às consequências da doen​ça e à incerteza das exacerbações com complicações. A enfermeira in​di​vi​dualiza as informações sobre uma possível cirurgia iminente de acordo com o nível de compreensão do paciente e seu desejo de detalhes. Se a cirurgia for planejada, mostrar figuras e ilustrações ajuda a explicar o procedimento cirúrgico, e também ajuda o paciente a ​visua​lizar o que vem a ser um estoma. Estimulação das Medidas de Enfrentamento Qualquer paciente que esteja sofrendo o desconforto de evacuações frequentes e dor retal mostra-se ansioso, desencorajado e deprimido. É importante desenvolver uma relação com o paciente que apoie todas as tentativas de lidar com esses estresses. As medidas de redução de estresse que podem ser usadas incluem técnicas de relaxamento, ​visua​lização, exercícios de respiração e biofeedback. O aconselhamento profissional pode ser necessário para ajudar o paciente e a família a tratar das questões associadas à doen​ça crônica e consequente incapacidade. Prevenção da Ruptura da Pele A enfermeira examina frequentemente a pele do paciente, par​ticular​mente a pele perianal. O cuidado perianal, incluindo o uso de uma barreira cutâ​nea (p. ex., pomada de petrolato [Vaseline]), é importante depois de cada evacuação. A enfermeira dispensa uma atenção imediata às ​áreas avermelhadas ou irritadas sobre as proeminências ​ósseas e utiliza dispositivos de alívio da pressão para evitar a ruptura da pele. Com frequência, é útil ter uma consulta com uma enfermeira estomatoterapeuta (uma enfermeira especialmente treinada no manejo de uma variedade de desvios fecais e urinários). Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Os níveis séricos de eletrólitos são monitorados diariamente, sendo administradas as reposições de eletrólitos conforme prescrição. É importante relatar imediatamente qualquer evidência de arritmias ou alterações no nível de consciên​cia. A enfermeira monitora rigorosamente o sangramento retal e administra a terapia com hemoderivados e expansores de volume, conforme prescrição, para evitar a hipovolemia. É importante monitorar a pressão arterial quanto à hipotensão e obter com frequência os perfis da coa​gulação e os níveis de hemoglobina e hematócrito. A vitamina K pode ser prescrita para aumentar os fatores da coa​gulação. A enfermeira monitora rigorosamente o paciente à procura de indicações de perfuração (i. e., aumento agudo da dor abdominal, abdome rígido, vômitos ou hipotensão) e obstrução e megacólon tóxico (i. e., distensão abdominal, sons intestinais diminuí​dos ou ausentes, alteração do estado mental, febre, taquicardia, hipotensão, desidratação e desequilíbrios eletrolíticos). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A enfermeira avalia a compreensão do paciente acerca do processo patológico e a sua necessidade de informações adicionais sobre o tratamento clínico (p. ex., medicamentos, dieta) e intervenções cirúrgicas. A enfermeira fornece informações sobre o tratamento nutricional; uma dieta leve, pobre em re​sí​duos e rica em proteí​na, calorias e vitaminas alivia os sintomas e diminui a diarreia. É importante explicar a justificativa para o uso de corticosteroides e medicamentos anti-inflamatórios, antibacterianos, antidiarreicos e antiespasmódicos. A enfermeira ressalta a importância de tomar os medicamentos de acordo com a prescrição e de não interrompê-los de modo abrupto (par​ticular​mente os corticosteroides) para evitar o desenvolvimento de problemas clínicos

graves (Quadro 38.3). A enfermeira revê os cuidados da ileostomia, quando necessário (ver Cuidado de Enfermagem ao Paciente que Necessita de uma Ileostomia). Informações sobre a educação do paciente podem ser obtidas na Crohn’s and Colitis Foundation of America (CCFA). QUADRO

38.3 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Doença Inflamatória Intestinal PACIENTE

CUIDADOR

• Verbalizar a compreensão do processo patológico. • Discutir o tratamento nutricional: dieta leve, pobre em re​s í ​d uos e rica em proteí ​na e vitaminas; identificar os alimentos a incluir e os alimentos a evitar. • Descrever o esquema medicamentoso; identificar os medicamentos pelo nome, uso, via de administração e frequência. • Identificar as medidas a serem usadas para tratar a exacerbação dos sintomas, incluir repouso, modificações nutricionais e medicamentos. • Identificar as medidas a serem usadas para promover o equilí brio hidreletrolí tico durante as exacerbações agudas. • Demonstrar o manejo da terapia de nutrição parenteral, quando aplicável; identificar as possí veis complicações e intervenções. • Incorporar medidas de redução do estresse no estilo de vida.

CUIDADO CONTINUADO.

Os pacientes com DII crônica são tratados em casa, com cuidado de acompanhamento pelo seu médico ou através de uma clínica ambulatorial. Os pacientes cujo estado nutricional está comprometido e que estão recebendo nutrição parenteral necessitam de enfermagem de cuidados domiciliares para assegurar o fornecimento das necessidades nutricionais e para que eles ou seus cuidadores possam prosseguir com as instruções de nutrição parenteral. Os pacientes que estão recebendo tratamento médico precisam compreender que a sua doen​ça pode ser controlada e que eles podem levar uma vida saudável entre as exacerbações. O controle implica tratamento ba​sea​do em uma compreensão da doen​ça e de seu tratamento. Os pacientes no ambiente domiciliar precisam de informações sobre seus medicamentos (i. e., nome, dose, efeitos colaterais e frequência de administração) e devem tomar os medicamentos no horário. Os lembretes de medicamentos são úteis, como recipientes que separam os comprimidos de acordo com o dia e a hora ou listas de verificação diá​rias. Durante uma exacerbação, a enfermeira incentiva o paciente a repousar, quando necessário, e a modificar as atividades de acordo com o seu nível de energia. Os pacientes devem limitar as tarefas que impõem esforço sobre os ​músculos abdominais inferiores. Devem dormir em um quarto próximo ao banheiro, devido à diarreia frequente (10 a 20 vezes/dia); o acesso rápido a um vaso sanitário alivia a preocupação quanto a um “acidente”. Os desodorantes de quarto ajudam a controlar os odores. As modificações nutricionais podem controlar, mas não curar, a doen​ça; a enfermeira recomenda uma dieta com baixo teor de re​sí​duos, hiperproteica e rica em calorias, par​ticular​mente durante a fase aguda. É importante incentivar o paciente a manter um registro dos alimentos que irritam o intestino e evitálos, e a beber pelo menos oito copos de água por dia. A natureza prolongada da doen​ça causa um impacto sobre o paciente e, com frequência, cria dificuldades na sua vida familiar e recursos financeiros. O apoio da família é vital; entretanto, alguns familiares podem ficar ressentidos ou se sentir culpados, cansados e incapazes de lidar com as demandas emocionais da doen​ça e as demandas físicas no fornecimento dos cuidados ao paciente. Alguns pacientes com DII não se socializam por medo de sentir-se constrangidos. Muitos preferem alimentar-se sozinhos. Como perderam o controle sobre a evacuação, podem temer perder o controle sobre outros aspectos de suas vidas. Necessitam de tempo para expressar seus medos e suas frustrações. O aconselhamento in​di​vi​dual e familiar pode ser valioso.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata uma diminuição na frequência de evacuações diarreicas: a. Adere às restrições nutricionais; mantém o repouso no leito. b. Toma os medicamentos conforme prescrição. 2. Apresenta redução da dor. 3. Mantém um equilíbrio do volume de líquidos: a. Ingere diariamente 1 a 2 ℓ de líquidos VO. b. Apresenta temperatura corporal normal. c. Exibe turgor cutâ​neo adequado e mucosas úmidas. 4. Consegue uma nutrição ótima; tolera alimentações pequenas e frequentes sem diarreia. 5. Evita a fadiga: a. Repousa periodicamente durante o dia. b. Adere às restrições de atividade. 6. Mostra-se menos ansioso. 7. Lida com sucesso com o diagnóstico: a. Verbaliza livremente os sentimentos. b. Usa comportamentos apropriados de redução do estresse. 8. Mantém a integridade da pele: a. Limpa a área perianal depois da defecação. b. Usa loção ou pomada como barreira cutâ​nea. 9. Adquire uma compreensão do processo patológico: a. Modifica apropriadamente a dieta para diminuir a diarreia. b. Adere ao esquema medicamentoso conforme prescrição. 10. Recupera-se sem complicações: a. Os eletrólitos estão dentro das faixas normais. b. Ritmo cardía​co basal ou sinusal normal. c. Mantém o balanço hídrico. d. Não apresenta perfuração nem sangramento ​retal.

Cuidado de Enfermagem ao Paciente que Necessita de uma Ileostomia Alguns pacientes com DII acabam necessitando de um desvio fecal permanente, com criação de uma ileostomia para controlar os sintomas e tratar ou evitar as complicações. O Plano de Cuidado de Enfermagem resume os cuidados ao paciente que necessita de uma cirurgia de ostomia (Quadro 38.4). QUADRO

38.4

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente Submetido a Cirurgia de Ostomia

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento sobre o procedimento cirúrgico e a preparação pré-operatória META : Compreender o processo cirúrgico e as preparações pré-operatórias necessárias

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Cuidado Pré-operatório 1. Verificar se o paciente já teve uma experiência 1. O medo de uma experiência negativa repetida aumenta • Expressa ansiedade e cirúrgica e perguntar sobre lembranças de a ansiedade. Conversar sobre a experiência com uma medo sobre o processo impressões positivas e negativas. enfermeira ajuda a esclarecer conceitos errôneos e cirúrgico 2. Determinar que informações o cirurgião permite ao paciente expressar quaisquer emoções • Projeta uma atitude forneceu ao paciente e famí lia e se foram reprimidas. As experiências positivas são reforçadas. positiva em relação ao

compreendidas. Esclarecer e elaborar, quando necessário. Determinar se o estoma é permanente ou temporário. Estar ciente do prognóstico do paciente se existir carcinoma. 3. Usar figuras ou desenhos para ilustrar a localização e a aparência das feridas cirúrgicas (abdominal, perineal) e do estoma, se o paciente for receptivo. 4. Explicar que serão administrados agentes antimicrobianos orais/parenterais para limpar o intestino no pré-operatório. A limpeza mecânica também pode ser necessária. 5. Ajudar o paciente durante a intubação nasogástrica/nasoentérica. Medir a drenagem a partir da sonda.

2. O esclarecimento evita compreensões errôneas e alivia procedimento cirúrgico a ansiedade. • Repete com suas próprias 3. O conhecimento, para alguns, alivia a ansiedade, visto palavras as informações que o medo do desconhecido diminui. Outros optam fornecidas pelo cirurgião por não saber, visto que isso os torna mais ansiosos. • Identifica a anatomia e a 4. Os antimicrobianos e a limpeza mecânica (p. ex., fisiologia normais do trato laxativos, enemas) reduzem a flora bacteriana gastrintestinal e como ela intestinal. será alterada; pode 5. A intubação nasoenteral é usada para a apontar a localização descompressão e drenagem do conteú​d o esperada da ferida gastrintestinal antes da cirurgia. abdominal e do estoma; descreve a aparência e o tamanho do estoma • Adere ao esquema de “preparação do intestino” com antimicrobianos ou limpeza mecânica • Tolera a presença de sonda nasogástrica/nasoentérica

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Distúrbio da imagem corporal META : Obter um autoconceito positivo

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar o paciente a verbalizar os sentimentos a respeito do estoma. Oferecer para estar presente quando o estoma for visua​lizado e tocado pela primeira vez. 2. Sugerir que o cônjuge ou outro ente querido veja o estoma. 3. Oferecer aconselhamento, quando desejado. 4. Providenciar uma visita ou uma chamada telefônica com outro paciente estomizado.

1. A livre expressão dos sentimentos permite ao paciente a oportunidade de verbalizar e identificar as preocupações. As preocupações expressas podem ser tera​p euticamente abordadas pelos membros da equipe de saúde. 2. Ajuda o paciente a superar os medos sobre a resposta do parceiro. 3. Fornece a oportunidade para um apoio adicional. 4. Os indiví duos com estomas podem oferecer apoio e compartilhar sentimentos e experiências mútuas.

• Expressa livremente as preocupações e os medos • Aceita o apoio • Procura ajuda, quando necessário • Declara que tem vontade de conversar com outro paciente estomizado

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Ansiedade relacionada com a perda do controle intestinal META : Redução da ansiedade

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Cuidado Pós-operatório 1. Fornecer informações sobre a função intestinal 1. O ajuste emocional é facilitado quando são fornecidas • esperada: informações adequadas no ní vel de compreensão do a. Caracterí sticas do efluente paciente. b. Frequência da secreção •

Demonstra interesse em aprender sobre a função intestinal alterada Manuseia corretamente o equipamento • Muda o dispositivo sem assistência • Irriga com sucesso a colostomia • Progride para um horário regular de evacuação

2. Ensinar o paciente a preparar o dispositivo 2. A adaptação adequada é necessária para o uso bempara uma adaptação adequada. sucedido do dispositivo. a. Escolher o dispositivo de drenagem que irá a. A abertura do dispositivo deve ser maior do que o proporcionar uma adaptação segura ao redor estoma para uma adaptação adequada. As marcas do estoma. Medir o tamanho do estoma com comerciais disponí veis vêm em diferentes tamanhos uma guia de medição fornecida pelo para se adaptar ao estoma. São feitos ajustes, fabricante de equipamento de ostomia e quando necessário. comparar com a abertura da bolsa. A b. O dispositivo está pronto para ser aplicado abertura da barreira deve ter um tamanho diretamente à pele ou ao protetor cutâneo. para “abraçar” o estoma e cobrir a pele 3. A manipulação do dispositivo é uma habilidade periestomal. Nota: as barreiras “wafer” mais motora aprendida, que requer prática e reforço positivo. recentes podem ser ajustadas ou moldadas 4. A irrigação da colostomia é usada para regular a de acordo com o tamanho do estoma. passagem do material fecal; alternativamente, pode-se b. Remover qualquer cobertura de plástico que permitir a evacuação natural do intestino. A irrigação proteja o adesivo do dispositivo. Nota: a não está rotineiramente indicada. bolsa é aplicada pressionando-se o adesivo por 30 s contra a pele ou a barreira cutâ​nea. 3. Demonstrar como trocar o dispositivo ou esvaziar a bolsa antes que ocorra vaza​mento. Estar atento para o fato de que o in​d i​v í ​d uo

idoso pode ter visão diminuí ​d a e dificuldade em manusear o equipamento. 4. Quando apropriado, demonstrar como irrigar a colostomia (habitualmente, no quarto ou quinto dia). Recomendar que a irrigação seja rea​li​z ada em um horário compatí vel, dependendo do tipo de colostomia. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a irritação da pele periostomal pelo efluente META : Manutenção da integridade da pele

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Fornecer informações sobre os sinais e 1. A pele periostomal deve ser ligeiramente ro​s a​d a, sem sintomas da pele irritada ou inflamada.Usar abrasões e semelhante àquela de todo o abdome. figuras, quando possí vel. 2. A fricção suave com água morna e sabão neutro limpa 2. Ensinar o paciente a limpar suavemente a pele a pele e reduz a irritação e as possí veis abrasões. periostomal. Após enxaguar o sabão, a secagem da pele com 3. Demonstrar como aplicar uma barreira cutâ​nea palmadinhas suaves impede o traumatismo te​c i​d ual. (pó, gel, pasta, wafer). 3. As barreiras cutâ​neas protegem a pele periostomal 4. Demonstrar como remover a bolsa. das enzimas e bactérias. 4. Separar suavemente o adesivo da pele para evitar a irritação. Nunca puxar!

Resultados Esperados • Descreve a aparência da pele saudável • Limpa corretamente a pele • Aplica uma barreira cutâ​nea com sucesso • Remove delicadamente o dispositivo de drenagem sem lesionar a pele • Apresenta a pele intacta ao redor do estoma da colostomia

Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com a prevenção de alimentos passí veis de causar desconforto GI META : Obtenção de um aporte nutricional ótimo DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Efetuar uma avaliação nutricional completa 1. Os pacientes reagem de maneira diferente a • Modificar a dieta para para identificar quaisquer alimentos que determinados alimentos, devido à sensibilidade evitar alimentos possam aumentar a peristalse, irritando o in​d i​v i​d ual. agressores; todavia, intestino. 2. A celulose nos alimentos é o re​s í ​d uo não digerí vel dos mantém um aporte 2. Aconselhar o paciente a evitar produtos alimentos vegetais. Retém água, produz volume e nutricional adequado alimentares à base de celulose ou hemicelulose estimula a eliminação.​ • Evita os alimentos à base (nozes, sementes). 3. Essas frutas tendem a aumentar a quantidade de de celulose, como 3. Recomendar moderação na ingestão de efluente. amendoins determinadas frutas irritantes, como ameixas, • Modifica a ingestão de uvas e bananas. determinadas frutas DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Disfunção sexual relacionada com a imagem corporal alterada. META : Obtenção de um desempenho sexual satisfatório

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar o paciente a verbalizar as 1. As necessidades expressas ajudam o terapeuta a • Expressa os medos e as preocupações e os medos. O parceiro sexual é desenvolver um plano de cuidado. preocupações bem-vindo a participar na discussão. 2. Evita o constrangimento do paciente com a aparência • Discute as posições 2. Recomendar posições sexuais alterna​tivas. visual do estoma. Evita a irritação da pele periostomal sexuais alternativas 3. Procurar assistência de um terapeuta sexual ou ou o traumatismo do estoma em consequência de • Aceita os serviços de um enfermeira estomatoterapeuta. atrito. con​s elheiro profissional 3. Alguns pacientes necessitam de aconselhamento sexual profissional. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de déficit do volume de lí quidos relacionado com a anorexia e os vômitos e a perda aumentada de

lí quidos e eletrólitos do trato GI META : Obtenção do balanço hí drico Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Estimar o balanço hí drico: 1. Fornece uma indicação de balanço hí drico. a. Restringir o aporte e o débito a. Um indicador precoce de desequilí brio hí drico é b. Pesar diariamente uma diferença diá​ria significativa entre o aporte e o 2. Avaliar os ní veis séricos e urinários de sódio e débito. O in​d i​v í ​d uo ingere (alimentos, lí quidos) e potássio. perde (urina, fezes, pulmões) cerca de 2 ℓ de lí quido 3. Observar e registrar o turgor cutâ​neo e a a cada 24 h. aparência da lí ngua. b. Um ganho/perda de 1 ℓ de lí quido reflete-se em uma alteração do peso corporal de 1 kg. 2. O sódio é o principal eletrólito que regula o balanço hí drico. O vômito resulta em diminuição dos ní veis urinários e séricos de sódio. Os valores urinários do sódio, em contraste com os valores séricos, refletem alterações precoces e sensí veis no balanço do sódio. O sódio ​a tua em conjunto com o potássio, que também está diminuí ​d o em consequência dos vômitos.

Resultados Esperados • Mantém o balanço hí drico • Mantém os valores séricos e urinários normais de sódio e de potássio • Turgor cutâ​neo normal • A superfí cie da lí ngua é rosada, com mucosa úmida

Uma deficiên​c ia significativa de potássio está associada a uma diminuição do bicarbonato de potássio intracelular, levando à acidose e hiperventilação compensatória. 3. A hidratação adequada reflete-se pela capacidade da pele de retornar a seu formato normal depois de segurada entre os dedos. Nota: No in​d i​v í ​d uo idoso, é normal que o retorno seja retardado. As alterações no revestimento mucoso da lí ngua constituem indicadores acurados e precoces do estado de hidratação.

Fornecimento do Cuidado Pré-operatório Antes da cirurgia, é necessário um perío​do de preparação, com reposição intensiva de líquidos, sangue e proteí​na. Podem ser prescritos anti​bió​ticos. Se o paciente vem recebendo corticosteroides, eles serão mantidos durante a fase cirúrgica para evitar a insuficiên​cia suprarrenal induzida por esteroides. Em geral, o paciente recebe uma dieta com baixo teor de re​sí​duos, fornecida em alimentações pequenas e frequentes. Todas as outras medidas pré-operatórias assemelham-se àquelas para a cirurgia abdominal geral. O paciente precisa ter uma compreensão total da cirurgia a ser rea​li​zada e o que esperar depois dela. O ensino pré-operatório inclui o controle da drenagem a partir do estoma; a natureza da drenagem; e a necessidade de intubação nasogástrica, líquidos parenterais e, possivelmente, tamponamento perineal. O abdome é marcado para a posição apropriada do estoma pelo cirurgião ou pela enfermeira estomatoterapeuta. É preciso ter cuidado para assegurar que o estoma esteja convenientemente posicionado – habitualmente, no quadrante inferior direito, cerca de 5 cm abaixo da cintura, em uma ​área distante de cicatrizes prévias, proeminências ​ósseas, pregas cutâ​neas ou fístulas. É essencial que o local do estoma seja visível para o paciente. Fornecimento do Cuidado Pós-operatório É necessário o cuidado geral da ferida da cirurgia abdominal. A enfermeira observa o estoma quanto à sua coloração e tamanho. Deve ser rosado a vermelho vivo e brilhoso. Tipicamente, uma bolsa de plástico temporária com uma face adesiva é colocada sobre a ileostomia no centro cirúrgico e firmemente pressionada sobre a pele adjacente. A enfermeira monitora a ileostomia quanto à drenagem fecal, que deve começar dentro de cerca de 24 a 48 h após a cirurgia. A drenagem é constituí​da de um líquido contínuo proveniente do intestino delgado, visto que o estoma carece de esfíncter de controle. O conteú​do drena para dentro da bolsa, impedindo, assim, que entre em contato com a pele. O conteú​do é coletado, medido e descartado quando a bolsa fica cheia. Caso tenha sido criado um reservatório ileal continente, conforme descrito para a bolsa de Kock, a drenagem con​tí​nua é rea​li​zada por um cateter reservatório de demora por 2 a 3 semanas depois da cirurgia. Isso possibilita a cicatrização das linhas de sutura. Como esses pacientes perdem grandes volumes de líquido no perío​do pós-operatório inicial, é necessário um registro acurado do aporte de líquidos, débito urinário e secreção fecal para ajudar a estabelecer as necessidades de líquidos do paciente. Pode haver uma perda de 1.000 a 2.000 mℓ de líquido por dia, além da perda hídrica esperada através da urina, sudorese, respiração e outras fontes. Com essa perda, ocorre depleção de sódio e de potássio. A enfermeira monitora os valores laboratoriais e administra as reposições eletrolíticas, conforme prescrito. Os líquidos de reposição são administrados por via intravenosa, durante 4 a 5 dias. A aspiração nasogástrica também constitui uma parte do cuidado pós-operatório imediato, exigindo uma frequente irrigação da sonda, conforme prescrição. A finalidade da aspiração nasogástrica consiste em evitar o acúmu​lo de conteú​do gástrico enquanto o intestino não está funcionando. Após a remoção

da sonda, a enfermeira oferece goles de líquidos claros e passa progressivamente para a dieta. É importante relatar imediatamente a ocorrência de náu​seas e distensão abdominal, que podem indicar uma obstrução intestinal. No final da primeira semana, o tampão retal é removido. Como esse procedimento pode ser desconfortável, a enfermeira pode administrar um analgésico 1 h antes de sua remoção. Após a remoção do tampão, o períneo é irrigado 2 a 3 vezes/dia até que ocorra cicatrização completa. Fornecimento do Apoio Emocional O paciente pode pensar que todos estão cientes da ileostomia e, assim, considerar o estoma como uma mutilação, em comparação com outras incisões abdominais que cicatrizam e ficam ocultas. A preocupação com a imagem corporal pode levar a questões relacionadas com as relações familiares, função sexual e, para as mulheres, com a capacidade de engravidar e ter um parto normal. A enfermeira pode coordenar as necessidades de cuidados, incluindo necessidades de apoio emocional, através de reuniões frequentadas por consultores, como médico, psicólogo, psiquiatra, assistente social, enfermeira estomatoterapeuta e nutricionista. A abordagem da equipe é importante para facilitar o cuidado frequentemente complexo do paciente. Em contrapartida, um procedimento cirúrgico para criar uma ileostomia pode produzir notáveis mudanças positivas em pacientes que sofreram de DII durante vários anos. Depois que o desconforto da doen​ça diminui, e o paciente aprende a cuidar da ileostomia, ele frequentemente desenvolve uma perspectiva mais positiva. Até que o paciente progrida para essa fase, a conduta empática e tolerante da enfermeira desempenha um importante papel na recupe​ração. Quanto mais cedo o paciente dominar o cuidado físico da ileostomia, mais cedo irá aceitá-la psicologicamente. O apoio de outras pessoas com ostomias também é valioso. A United Ostomy Associations of America (UOAA) dedica-se à reabilitação das pessoas com ostomias. Essa organização fornece informações úteis aos pacientes que convivem com uma ostomia por meio de um programa educacional de literatura, conferências e apresentações. As associações locais oferecem serviços de visitação por membros qualificados que fornecem esperança e serviços de reabilitação a pacientes com novas ostomias. Tratamento da Pele e Cuidado do Estoma O paciente com ileostomia tradicional não pode estabelecer hábitos intestinais regulares, uma vez que o conteú​do do íleo é líquido e con​ti​nuamente liberado. O paciente deve usar uma bolsa em todos os momentos. A princípio, o tamanho do estoma e o tamanho da bolsa variam; o estoma deve ser verificado novamente dentro de 3 semanas após a cirurgia, quando o edema já diminuiu. O tamanho final e o tipo de dispositivo são selecionados em 3 meses, quando o peso do paciente já está estabilizado e o estoma sofreu retração para um formato estável. A localização e o comprimento do estoma são importantes no cuidado da ileostomia pelo paciente. O cirurgião posiciona o estoma o mais próximo possível da linha média, em uma localização onde até mesmo um paciente obeso com abdome protruso pode ​visualizá-lo e cuidar dele com facilidade. Em geral, o estoma da ileostomia tem cerca de 2,5 cm de comprimento, tornando-se conveniente para a fixação de um dispositivo. A escoriação da pele ao redor do estoma pode constituir um problema persistente. A integridade da pele periostomal pode ser comprometida por diversos fatores, como reação alérgica ao dispositivo de ostomia, barreira cutâ​nea ou pasta; irritação quí​mica causada pelo efluente; lesão mecânica com a remoção do dispositivo; e infecção. Se houver irritação e crescimento de leveduras, a nistatina em pó (Mycostatin) é polvilhada levemente sobre a pele periostomal, e aplica-se uma bolsa com barreira cutâ​nea sobre a ​área afetada.

Troca de um Dispositivo Para aqueles que apresentam uma ileostomia tradicional, é preciso estabelecer um horário regular de troca da bolsa antes que ocorra extravasamento. O paciente pode ser ensinado a trocar a bolsa de maneira semelhante àquela descrita no Quadro 38.5. QUADRO

Orientações para Troca de um Dispositivo de Ostomia

38.5

Material Necessário • Sabão neutro • Roupas ou toalhas limpas • Barreira cutâ​nea (adesivo do estoma, Convatec) • Guia de corte • Bolsa do dispositivo Material Opcional • Barreira de pó • Spray ou pó antifúngico • Lavador de barreira Implementação Ação de Enfermag em

Justificativa

1. Promover o conforto e a participação do paciente no 1. O fornecimento de uma atmosfera descontraí ​d a e de explicações procedimento. adequadas ajuda o paciente a se tornar um participante ativo no a. Fazer com que o paciente assuma uma posição relaxada. procedimento. b. Proporcionar privacidade. 2. Essas posições facilitam o descarte ou a drenagem. c. Explicar os detalhes do procedimento. 3. O paciente pode tomar banho de chuveiro, com ou sem a bolsa. d. Expor a ​á rea da ileostomia; remover o cinto de ileostomia a. O esparadrapo antialérgico ou à prova de água aplicado nos (quando usado). lados da placa frontal a mantém fixa durante o banho. 2. Remover o dispositivo. b. A umidade, ou o sabão residual, interfere na adesão do a. Fazer o paciente se sentar no vaso sanitário ou em uma dispositivo. cadeira voltada para o vaso sanitário. O paciente que prefere ficar em pé deve estar voltado para o vaso sanitário. b. O dispositivo (bolsa) pode ser removido afastando suavemente a pele do adesivo. 3. Limpar a pele: a. Lavar delicadamente a pele com um pano macio umedecido com água morna e sabão neutro; o paciente pode preferir banhar-se antes de colocar um dispositivo limpo. b. Enxaguar e secar a pele por completo depois da limpeza.

Ação de Enfermag em

Justificativa

4. Aplicar o dispositivo: 4. Muitos dispositivos apresentam uma barreira cutâ​nea própria. A Quando não há irritação cutânea: pele deve ser totalmente seca antes da aplicação do dispositivo. a. Uma barreira cutânea apropriada é aplicada à pele a. A limpeza remove os re​s í ​d uos e protege a pele irritada sob o periostomal antes da aplicação do dispositivo. wafer.

b. Remover a cobertura da superfí cie aderente do disco do b. A preparação de corticosteroide (Kenalog) ajuda a diminuir a dispositivo plástico descartável e aplicar diretamente à pele. inflamação. O agente antifúngico (nistatina) trata os tipos de c. Aplicar uma pressão firme no local por 30 s para assegurar a infecções que são comuns ao redor de estomas. É necessária aderência. uma prescrição para ambos os medicamentos. A barreira Quando há irritação da pele: cutâ​nea é uma substância que facilita a cicatrização da pele a. Limpar por completo a pele porém delicadamente; secar com escoriada. Adere bem à pele, mesmo quando úmida e irritada. tapinhas suaves. Aplicar o pó de barreira. c. Uma barreira especial protege a pele do efluente, promove a b. Se houver desenvolvimento de mais irritação, aplicar spray de cicatrização e ajuda na aderência. Kenalog; remover o excesso de umidade com um cotonete e d. Isso possibilita a cicatrização da pele enquanto o dispositivo polvilhar ligeiramente com nistatina em pó (Mycostatin). estiver no local. OU 5. O fechamento apropriado controla o extravasamento. Aplicar como alternativa um wafer ou barreira (Stomahesive, ConvaTec) comercialmente disponí vel. A abertura do estoma deve ser do mesmo tamanho do estoma; usar um guia de corte (fornecido com o dispositivo, quando indicado. O wafer é aplicado diretamente à pele. Pode-se utilizar pós de barreira para secar a pele irritada antes da aplicação da barreira. c. Outra alternativa consiste em aplicar um lavador de barreira especial (p. ex., Eakin’s Seal). A barreira especial adere bem à pele irritada. d. Em seguida, a bolsa é aplicada à pele tratada. 5. Verificar o fundo da bolsa quanto ao fechamento; usar clampe, fechamento com Velcro ou o clipe fornecido.

O tempo durante o qual uma pessoa pode manter o dispositivo selado à superfície do corpo depende da localização do estoma e da estrutura corporal. O tempo habitual de uso, que também depende do tipo de barreira cutâ​nea, é de 5 a 10 dias. O dispositivo é esvaziado a cada 4 a 6 h, ou ao mesmo tempo que o paciente esvazia a bexiga. Uma válvula de esvaziamento no fundo do dispositivo é fechada com um clipe especial ou com Velcro. As bolsas são, em sua maioria, descartáveis e à prova de odor. Certos alimentos, como espinafre e salsa, ​atuam como desodorizantes no trato intestinal; os alimentos que provocam odores incluem aspargo, repolho, cebolas e peixe. Os comprimidos de subcarbonato de bismuto, que podem ser prescritos e administrados por via oral, 3 ou 4 vezes/dia, são efetivos para reduzir o odor. O difenoxilato e atropina (Lomotil) VO podem ser prescritos para diminuir a motilidade intestinal, espessando, assim, as fezes e auxiliando no controle do odor. Certos alimentos, como arroz, purê de batatas e compota de maçã, também podem espessar as fezes. Irrigação de uma Ileostomia Continente Para ileostomia continente (i. e., bolsa de Kock), a enfermeira ensina o paciente a drenar a bolsa, conforme descrito no Quadro 38.6. Uma sonda é inserida no reservatório para drenar o líquido. O intervalo de tempo entre os perío​dos de drenagem é gradualmente aumentado até que o reservatório precise ser drenado apenas a cada 4 a 6 h e irrigado 1 vez/dia. Não há necessidade de bolsa; em seu lugar, a maioria dos pacientes utiliza um pequeno curativo sobre a abertura. QUADRO

Orientações para Drenagem de uma Ileostomia Continente (Bolsa de Kock)

38.6

Uma ileostomia continente é a criação cirúrgica de uma bolsa de intestino delgado, que pode servir como recipiente interno para a secreção fecal; uma válvula em mamilo é construí ​d a na saí ​d a. No perí o​d o pós-operatório, uma sonda estende-se a partir do estoma e é acoplada a um sistema de aspiração de drenagem fechado. Para assegurar a permeabilidade da sonda, são instilados delicadamente 10 a 20 mℓ de soro fisiológico dentro da bolsa, habitualmente a cada 3 h; o fluxo de retorno não é aspirado, porém deixa-se que drene por gravidade. Depois de aproximadamente 2 semanas, quando o processo de cicatrização já progrediu até o ponto em que a sonda é removida do estoma, o paciente é ensinado a drenar a bolsa. O seguinte procedimento é utilizado para drenar a bolsa; ajuda-se o paciente a participar nesse procedimento para aprender a realizálo sem ajuda. Material

• • • • • • •

Sonda Lenços Lubrificante hidrossolúvel Compressas de gaze Seringa Solução de irrigação em uma cuba Cuba-rim ou de recepção

Implementação Ação de Enfermag em

Justificativa

1. Lubrificar a sonda e inseri-la delicadamente por cerca de 5 cm, até o ponto em que pode ser percebida alguma resistência na válvula ou mamilo. 2. Se houver muita resistência, encher uma seringa com 20 mℓ de ar ou água e injetá-la através da sonda, exercendo ainda alguma pressão sobre a sonda. 3. Colocar a outra extremidade da sonda em uma cuba de drenagem mantida abaixo do ní vel do estoma. Mais tarde, esse processo pode ser rea​li​z ado no vaso sanitário, no qual se faz a liberação da drenagem. 4. Depois da drenagem, a sonda é removida, e a ​á rea ao redor do estoma é delicadamente lavada com água morna. Secar com tapinhas suaves e aplicar um absorvente sobre o estoma. Fixar o absorvente com esparadrapo antialérgico.

1. Quando se utiliza uma pressão suave, a sonda entra habitualmente na bolsa. 2. Isso permite a entrada da sonda na bolsa. 3. A gravidade facilita a drenagem. A drenagem pode incluir flatos, bem como efluente. 4. Todo o procedimento requer cerca de 5 a 10 min; a princí pio, é rea​li​z ado a cada 3 h. O intervalo de tempo entre os procedimentos é gradualmente aumentado até 3 vezes/dia.

Quando a secreção fecal é espessa, pode-se injetar água através da sonda para amolecê-la. A consistência do efluente é afetada pela ingestão de alimentos. A princípio, a drenagem é de apenas 60 a 80 mℓ; todavia, com o passar do tempo, a quantidade aumenta significativamente. A bolsa de Kock interna se distende, acomodando, por fim, 500 a 1.000 mℓ. O paciente aprende a usar a sensação de pressão na bolsa como medidor para determinar a frequência de drenagem desta. Controle das Necessidades Nutricionais e Hídricas O paciente deve seguir uma dieta pobre em re​sí​duos durante as primeiras 6 a 8 semanas. São fornecidos frutas e vegetais peneirados. Esses alimentos constituem fontes importantes de vitaminas A e C. Posteriormente, existem poucas restrições alimentares, exceto a de evitar os alimentos ricos em fibras ou sementes de difícil digestão, como aipo, pipoca, milho, sementes de papoula, sementes de caris e coco, que podem resultar em obstrução ostomal (bloqueio por alimentos) no in​di​ví​duo com ileostomia. Os alimentos são reintroduzidos um de cada vez. A enfermeira avalia a intolerância do paciente a esses alimentos e o lembra de mastigá-los por completo. Os líquidos podem representar um problema durante o verão, quando a perda de líquido através da sudorese soma-se à perda de líquido através da ileostomia. Líquidos como o Gatorade são valiosos na manutenção do equilíbrio eletrolítico. Se a secreção fecal for muito aquosa, os alimentos fibrosos (p. ex., cereais integrais, cascas de frutas frescas, feijão, milho, nozes) são restritos. Se o efluente for excessivamente seco, aumenta-se o consumo de sal. A ingestão aumentada de água ou de líquido não aumenta o efluente, visto que o excesso de água é excretado na urina. Prevenção de Complicações O monitoramento das complicações constitui uma atividade con​ti​nuada para o paciente com ileostomia (Quadro 38.7). A irritação da pele periostomal, que resulta do extravasamento do efluente, constitui a complicação mais comum da ileostomia. Com frequência, é causada por um sistema de bolsa drenável que não está bem adaptado. Os componentes do sistema de bolsa drenável incluem a bolsa, uma barreira cutâ​nea sólida e o adesivo. Tipicamente, a enfermeira estomatoterapeuta recomenda o sistema de bolsa de drenagem apropriado. A barreira cutâ​nea sólida é o componente desse sistema, que é mais importante para assegurar uma pele periostomal saudável. As barreiras cutâ​neas sólidas são tipicamente modeladas como wafers retangulares ou elípticos e são compostas de polímeros e hidrocoloides. Protegem a pele ao redor do estoma do efluente proveniente dele e proporcionam uma interface estável

entre o estoma e a bolsa. É de suma importância que a barreira tenha um tamanho apropriado para “abraçar” o estoma (até ele, porém sem tocá-lo) e não exponha a pele periostomal. QUADRO

38.7

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Validação das Complicações Ostomais e Periostomais

Colwell, J. & Beitz, J. (2007). Survey of wound, ostomy, continence nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. Journal of WOCN, 34(1), 57-69. Finalidade A incidência e a prevalência das complicações ostomais e periostomais não são conhecidas. A falta de definições e intervenções validadas e confiá​v eis relativas às complicações ostomais e periostomais dificulta uma pesquisa efetiva e o cuidado de enfermagem. Os objetivos desse estudo foram estabelecer dados essenciais de validação para as definições propostas das complicações ostomais e periostomais e suas intervenções associadas, obter dados de validação de conteú​do relacionados com o contato de enfermagem com pacientes que tiveram complicações ostomais e periostomais e adquirir maior conhecimento no processo de cuidados da ostomia. Metodologia Os autores enviaram por correio um inqué​rito planejado pelos pesquisadores a 2.900 enfermeiras estomatoterapeutas para uma amostra não randomizada representativa de profissionais que identificaram o cuidado da ostomia como parte de sua prática. Ao todo, 686 enfermeiras estomatoterapeutas rea​li​z aram o inqué​rito (taxa de resposta de 24%). As respostas da amostragem intencional quantificaram a validade das definições e intervenções e também forneceram comentários qualitativos. Além disso, quantificaram o contato das enfermeiras estomatoterapeutas com pacientes que tiveram complicações ostomais e periostomais. Achados As enfermeiras estomatoterapeutas relataram um contato substancial com pacientes submetidos a ileostomia que apresentaram complicações ostomais e periostomais. As enfermeiras estomatoterapeutas sustentaram as definições e intervenções propostas como geralmente válidas (índice de validade de conteú​do de 0,91). Entretanto, houve menos consenso para as intervenções. As enfermeiras estomatoterapeutas identificaram algumas complicações e intervenções não incluí​das no inqué​rito. Os problemas de enfermagem relativos ao processo de cuidado da ostomia envolveram a arte e a versatilidade do cuidado da ostomia, falta de experiência clínica e falta de uma educação mais aprofundada sobre a variedade das complicações da ostomia. Implicações de Enfermagem Os achados desse estudo confirmam que os pacientes com ileostomia costumam apresentar determinadas complicações ostomais e periostomais. Os pesquisadores validaram as definições para as complicações ostomais e periostomais e intervenções pertinentes. As enfermeiras que responderam identificaram outras complicações e intervenções não assinaladas na literatura que exigem uma futura pesquisa de enfermagem e investigação, de modo que o cuidado de enfermagem de ostomia possa ser mais ba​s ea​do em evidências.

As outras complicações comuns incluem diarreia, estenose do estoma, cálculos urinários e colelitía​se. Mesmo na presença de um sistema de bolsa drenável adequadamente adaptado, a diarreia pode ser problemática. A diarreia, manifestada por um efluente muito irritante que enche rapidamente a bolsa (a cada hora ou menos), pode levar rapidamente à desidratação e perdas eletrolíticas. São administrados água, sódio e potássio suplementares para evitar a hipovolemia e a hipopotassemia. São também administrados agentes antidiarreicos. A estenose é causada pelo tecido cicatricial circular que se forma no local do estoma. O tecido cicatricial deve ser cirurgicamente liberado. Podem ocorrer cálculos urinários em pacientes com ileostomia; esses cálculos são atribuí​dos, pelo menos em parte, à desidratação em consequência do aporte diminuí​do de líquidos. A dor abdominal inferior intensa, que se irradia para as pernas, a hematúria e os sinais de desidratação indicam que a urina deve ser coada. O consumo de líquidos é incentivado. Algumas vezes, são eliminados pequenos cálculos durante a micção; é necessário um tratamento para triturar e remover os cálculos (ver Capítulo 45). A colelitía​se (i. e., cálculos biliares) ocorre mais comumente em pacientes com ileostomia do que na população geral, devido às alterações na absorção de ácidos biliares que ocorrem no perío​do pós-

operatório. O espasmo da ve​sícula biliar provoca dor abdominal intensa no quadrante superior direito, que pode irradiar-se para as costas e para o ombro direito (ver Capítulo 40). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes. O cônjuge e a família devem estar familiarizados com as adaptações que serão necessárias quando o paciente voltar para casa. Precisam saber por que é necessário que o paciente ocupe o banheiro por 10 min ou mais em determinados horários do dia, e por que são necessários determinados equipamentos. Sua compreensão é necessária para reduzir a tensão; um paciente relaxado tende a ter menos problemas. As visitas de uma enfermeira estomatoterapeuta podem ser combinadas para assegurar que o paciente está evoluindo conforme o esperado e para fornecer uma orientação e ensino adicionais, quando necessário. Cuidado Continuado. O paciente precisa saber o nome comercial do sistema de bolsa drenável a ser utilizado, de modo que possa obter um suprimento imediato, e também deve saber como obter outros suprimentos. Os nomes e as informações de contato de uma enfermeira estomatoterapeuta e de grupos de autoajuda locais são frequentemente valiosos. Quaisquer restrições sobre dirigir veí​culos ou trabalhar também precisam ser revistas. A enfermeira ensina o paciente sobre as complicações pós-operatórias comuns e como reconhecê-las e relatá-las (Quadro 38.8). QUADRO

38.8 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Controle do Cuidado da Ostomia PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o cuidado da ostomia, incluindo a limpeza da ferida, irrigação e troca de dispositivo. • Descrever a importância de manter a integridade da pele periostomal. • Identificar fontes para obter suprimentos adicionais de curativos e dispositivos. • Identificar as restrições nutricionais (alimentos que podem causar diarreia ou constipação intestinal). • Identificar as medidas a serem utilizadas para promover o equilí brio hidreletrolí tico. • Descrever o esquema medicamentoso: identificar os medicamentos pelo nome, uso, via de administração e frequência. • Descrever as complicações potenciais e as ações necessárias a empreender caso ocorram complicações. • Identificar como entrar em contato com a enfermeira estomatoterapeuta ou de cuidados domiciliares.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL Ocorre obstrução intestinal quando o bloqueio impede o fluxo normal do conteú​do intestinal através do trato intestinal. Dois tipos de processos podem impedir esse fluxo: • Obstrução mecânica: Ocorre obstrução intraluminal ou mural devido à pressão sobre a parede intestinal. Entre os exemplos, destacam-se a intussuscepção, tumores e neo​pla​sias polipoides, estenose, constrições, aderências, hérnias e abscessos. • Obstrução funcional: A ​musculatura intestinal não consegue impulsionar o conteú​do ao longo do intestino. Os exemplos incluem a amiloidose, a distrofia muscular, distúrbios endócrinos, como diabetes melito, ou distúrbios neurológicos, como a doen​ça de Parkinson. O bloqueio também pode ser temporário ou resultar da manipulação do intestino durante a cirurgia. A obstrução pode ser parcial ou completa. Sua gravidade depende da região do intestino afetada, do grau de oclusão da luz e, em par​ticular, do grau de comprometimento do suprimento ​vascular para a parede intestinal.

A maioria das obstruções intestinais ocorre no intestino delgado. As aderências constituem a causa mais comum de obstrução do intestino delgado, seguidas das hérnias e das neo​pla​sias. Outras causas incluem intussuscepção, vólvulo (i. e., torção do intestino) e íleo paralítico. Na maioria dos casos, a obstrução no intestino grosso ocorre no cólon sigmoide. As causas mais comuns consistem em carcinoma, diverticulite, distúrbios inflamatórios intestinais e tumores benignos. A Tabela 38.5 e a Figura 38.7 fornecem uma lista das causas mecânicas de obstrução e descrevem como ocorrem.

Figura 38.7 Três causas de obstrução intestinal. A, Intussuscepção; invaginação ou encurtamento do cólon causados pelo movimento de um segmento do intestino para dentro do outro. B, Vólvulo do cólon sigmoide; a torção é antihorária na maioria dos casos. Observe o intestino edemaciado. C, Hérnia (inguinal). O saco da hérnia é uma con​ti​nuação do peritônio do abdome. O conteú​do herniá​rio é composto pelo intestino, omento ou outros conteú​dos abdominais que passam através da abertura herniá​ria para dentro do saco da hérnia. Tabela 38.5 CAUSAS MECÂNICAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL Causa

Curso dos Eventos

Resultado

Aderências

As alças do intestino tornam-se aderentes a ​áreas que cicatrizam lentamente ou cicatrizam depois da cirurgia abdominal; ocorrem mais comumente no intestino delgado.

Depois da cirurgia, as aderências produzem dobra de uma alça intestinal.

Intussuscepção Uma parte do intestino desliza para dentro de outra parte localizada abaixo dela (como no encurtamento de um telescópio); ocorre mais comumente nos lactentes do que nos adultos.

O lúmen intestinal fica estreitado, e o suprimento sanguí​neo torna-se estrangulado.

Vólvulo

O intestino sofre torção e vira-se sobre ele próprio, ocluindo o suprimento sanguí​neo.

O lúmen intestinal fica obstruí​do. Ocorre acúmu​lo de gás e de líquido no intestino aprisionado.

Hérnia

Protrusão do intestino através de uma ​área enfraquecida do ​músculo ou da parede abdominal. O fluxo intestinal pode sofrer obstrução completa. O fluxo sanguí​neo para a região também pode ser obstruí​do.

Tumor

Um tumor existente dentro da parede do intestino estende-se para dentro do lúmen intestinal, O lúmen intestinal sofre obstrução parcial; ou um tumor fora do intestino provoca pressão sobre a parede do intestino. O tipo mais se o tumor não for removido, ocorre comum é o adenocarcinoma colorretal. obstrução completa.

Obstrução do Intestino Delgado Fisiopatologia O conteú​do intestinal, o líquido e o gás acumu​lam-se acima da obstrução intestinal. A distensão abdominal e a retenção de líquido reduzem a absorção dos líquidos e estimulam mais a secreção gástrica. Com a distensão crescente, a pressão dentro do lúmen intestinal aumenta, provocando uma diminuição da pressão capilar venosa e arteriolar. Isso causa edema, congestão, necrose e, por fim, ruptura ou perfuração da parede intestinal, com consequente peritonite. O vômito por refluxo pode ser causado por distensão abdominal. O vômito resulta em perda de ío​ns hidrogênio e potássio do estômago, levando à redução dos cloretos e do potássio no sangue e no desenvolvimento de alcalose metabólica. Ocorrem desidratação e acidose em consequência da perda de água e de sódio. Com as perdas hídricas agudas, pode ocorrer choque hipovolêmico.

Manifestações Clínicas O sintoma inicial consiste habitualmente em dor em cólica, que é semelhante a uma onda, e cólica. O paciente pode eliminar sangue e muco, porém sem material fecal nem flatos. Ocorre vômito. Se a obstrução for completa, as ondas peristálticas a princípio tornam-se extremamente vigorosas e, por fim, assumem uma direção inversa, sendo o conteú​do intestinal impulsionado em direção à boca, e não em direção ao reto. Se a obstrução estiver si​tua​da no íleo, pode ocorrer vômito fecal. Em primeiro lugar, o paciente vomita o conteú​do gástrico, em seguida o conteú​do do duodeno e do jejuno tinto de bile e, por fim, a cada paroxismo de dor, o conteú​do mais escuro e semelhante a fezes do íleo. Os sinais de desidratação tornam-se evidentes: sede intensa, sonolência, mal-estar generalizado, dor e língua e mucosas ressecadas. O abdome fica distendido. Quanto mais baixa a obstrução no trato GI, mais pronunciada a distensão abdominal. Se a obstrução não for corrigida, ocorre choque hipovolêmico devido à desidratação e perda de volume plasmático.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se nos sintomas descritos anteriormente e nos exames de imagem. Os achados na radiografia e TC do abdome incluem quantidades anormais de gás, líquido ou ambos no intestino. Os exames laboratoriais (i. e., determinação dos eletrólitos e hemograma completo) revelam um quadro de desidratação, perda de volume plasmático e possível infecção.

Tratamento Clínico A descompressão do intestino por uma sonda nasogástrica (ver Capítulo 36) é bem-sucedida na maioria dos casos. Quando ocorre obstrução completa do intestino, a possibilidade de estrangulamento e necrose te​ci​dual (i. e., morte do tecido) justifica uma intervenção cirúrgica. Antes da cirurgia, são necessários líquidos IV para repor a depleção de água, sódio, cloreto e potássio. O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal depende da etiologia da obstrução. Para as causas mais comuns de obstrução, como hérnia e aderências, o procedimento cirúrgico envolve o reparo da hérnia ou a secção da aderência à qual o intestino está fixado. Em alguns casos, a porção do intestino afetado pode ser removida, com rea​li​zação de uma anastomose. A complexidade do procedimento cirúrgico depende da duração da obstrução intestinal e da condição do intestino.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente não cirúrgico com obstrução do intestino delgado consiste em manter a função da sonda nasogástrica, avaliar e medir o débito nasogástrico, determinar o

desequilíbrio hidreletrolítico, monitorar o estado nutricional e avaliar a ocorrência de melhora (p. ex., retorno dos sons intestinais normais, diminuição da distensão abdominal, melhora subjetiva da dor e hipersensibilidade abdominais, eliminação de flatos ou fezes). A enfermeira relata discrepâncias no balanço hídrico, agravamento da dor ou da distensão abdominal e aumento do débito nasogástrico. Se a condição do paciente não melhorar, a enfermeira o prepara para a cirurgia. O cuidado de enfermagem ao paciente depois de reparo cirúrgico de uma obstrução do intestino delgado assemelha-se àquele de outras cirurgias abdominais (ver Capítulo 20).

Obstrução do Intestino Grosso Fisiopatologia À semelhança da obstrução do intestino delgado, a obstrução do intestino grosso resulta em acúmu​lo do conteú​do intestinal, líquido e gás proximalmente à obstrução. Pode resultar em distensão e perfuração graves, a não ser que algum gás e líquido possam fluir de volta através da válvula ileal. A obstrução do intestino grosso, mesmo quando completa, pode não ser drástica se o suprimento sanguí​neo para o cólon não for afetado. Entretanto, se houver interrupção do suprimento sanguí​neo, ocorrem estrangulamento e necrose intestinais; essa condição é potencialmente fatal. No intestino grosso, a desidratação ocorre mais lentamente do que no intestino delgado, visto que o cólon pode absorver seu conteú​do líquido e pode se distender até um tamanho consideravelmente além de sua capacidade máxima normal. Os tumores adenocarcinoides respondem pela maioria dos casos de obstrução do intestino grosso. Em sua maioria, os tumores ocorrem além da flexura esplênica, tornando-se acessíveis a um sigmoidoscópio flexível.

Manifestações Clínicas A obstrução do intestino grosso difere clinicamente da obstrução do intestino delgado, visto que os sintomas desenvolvem-se e progridem de forma relativamente lenta. Nos pacientes com obstrução no cólon sigmoide ou no reto, a constipação intestinal pode constituir o único sintoma durante meses. O formato das fezes é alterado quando passam pela obstrução, que está gradualmente aumentando de tamanho. A perda de sangue nas fezes pode resultar em anemia ferropriva. O paciente pode apresentar fraqueza, perda de peso e anorexia. Por fim, o abdome torna-se acen​tuadamente distendido, as alças do intestino grosso ficam visivelmente delineadas através da parede abdominal, e o paciente exibe dor abdominal inferior em cólicas. Por fim, ocorre vômito fecal. Podem ocorrer sintomas de choque.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se nos sintomas e nos exames de imagem. Os achados na radiografia e na TC ou RM do abdome revelam um cólon distendido e apontam para o local da obstrução. Os exames baritados estão contraindicados.

Tratamento Clínico A restauração do volume intravascular, a correção das anormalidades eletrolíticas e a aspiração nasogástrica e descompressão são instituí​das de imediato. Pode-se rea​li​zar uma colonoscopia para destorcer e descomprimir o intestino. A cecostomia, na qual se efetua uma abertura cirúrgica no ceco, pode ser rea​li​zada em pacientes com riscos cirúrgicos precários e que necessitam de alívio urgente da obstrução. O procedimento propicia uma saí​da para liberar o gás e uma pequena quantidade de drenagem. Pode-se utilizar uma sonda retal para descomprimir uma ​área que está mais abaixo no

intestino. Todavia, o tratamento habitual consiste em ressecção cirúrgica para remover a lesão obstrutiva. Pode ser necessária uma colostomia temporária ou permanente. Uma anastomose ileoanal pode ser rea​li​zada se houver necessidade de remover todo o intestino grosso.

Cuidado de Enfermagem O papel da enfermeira consiste em monitorar o paciente à procura de sinais indicando que a obstrução intestinal está se agravando e em fornecer apoio emocional e conforto. A enfermeira administra líquidos e eletrólitos por via IV, conforme prescrição. Se a condição do paciente não responde ao tratamento não cirúrgico, a enfermeira prepara o paciente para a cirurgia. Esse preparo inclui ensino pré-operatório, conforme indicado pela condição do paciente. Depois da cirurgia, são fornecidos o cuidado geral da ferida abdominal e o cuidado de enfermagem pós-operatório de rotina.

Câncer Colorretal Os tumores do cólon e do reto são relativamente comuns; hoje em dia, a ​área colorretal (o cólon e o reto combinados) constitui o terceiro local mais comum de novos casos de câncer nos EUA. O câncer colorretal é uma doen​ça das culturas ocidentais. Nos EUA, quase 150.000 novos casos e 52.000 mortes por câncer colorretal ocorrem a cada ano (American Cancer Society [ACS], 2008). O câncer colorretal constitui a segunda causa principal de morte por câncer em in​di​ví​duos de ambos os sexos (Bazensky, Shoobridge-Moran & Yoder, 2007). O risco de desenvolver câncer colorretal durante a vida é de 1 em 17 (Gill, Blackstack & Goldberg, 2007). A incidência aumenta com a idade (a incidência é mais elevada em in​di​ví​duos com mais de 85 anos de idade) e maior em pessoas com história familiar de câncer de cólon e naquelas com DII ou pólipos. A etiologia exata do câncer de cólon e reto permanece desconhecida, mas foram identificados fatores de risco (Quadro 38.9). QUADRO

Fatores de Risco para Câncer Colorretal

38.9 • • • • • • • • • •

Idade crescente História familiar de câncer ou pólipos do cólon Câncer de cólon ou pólipos adenomatosos prévios Consumo elevado de ál​c ool Tabagismo Obesidade História de gastrectomia História de doen​ç a inflamatória intestinal Dieta rica em gordura, hiperproteica (com alto consumo de carne vermelha) e pobre em fibras Câncer genital (p. ex., câncer endometrial, câncer ovariano) ou câncer de mama (nas mulheres)

Os progressos nas estratégias de triagem ajudaram a reduzir o número de mortes por câncer de cólon nesses últimos anos. Entre aproximadamente 150.000 in​di​ví​duos diagnosticados a cada ano, ocorre morte de menos de 50% desse número por ano (ACS, 2008). O diagnóstico precoce e o tratamento imediato poderiam salvar quase três dentre quatro in​di​ví​duos. Quando a doen​ça é detectada e tratada em um estágio inicial, antes da disseminação da doen​ça, a taxa de sobrevida de 5 anos é de 90%; todavia, apenas 39% dos cânceres colorretais são detectados em um estágio inicial (ACS, 2008). As taxas de sobrevida após o estabelecimento tardio do diagnóstico são muito baixas. Os in​di​ví​duos permanecem, em sua maioria, assintomáticos por longos perío​dos e só procuram assistência médica quando percebem uma alteração dos hábitos intestinais ou a ocorrência de sangramento retal. A

prevenção e a triagem precoce são essenciais para a detecção e a redução das taxas de mortalidade (Bazensky, et al., 2007). O câncer de cólon hereditário responde por cerca de 6% de todos os cânceres de cólon. O diagnóstico precoce ajuda a direcionar o tratamento e a efetuar um rastreamento dos pacientes e familiares (Kelly, 2008). Os conselheiros genéticos são treinados para ajudar os pacientes e suas famílias a compreender a importância das informações genéticas (Chan-Smutko, Patel, Shannon, et al., 2008). Se for constatado que o paciente apresenta uma suscetibilidade genética ao câncer, é preciso oferecer-lhe aconselhamento e acompanhamento para assegurar que o cuidado seja compatível com os padrões atuais (Burke & Press, 2006).

Fisiopatologia O câncer de cólon e reto é, predominantemente (95%), um adenocarcinoma (i. e., que se origina do revestimento epitelial do intestino (ACS, 2008). Pode começar na forma de um pólipo benigno; entretanto, pode tornar-se maligno, invadir os tecidos normais e destruí-los e estender-se para as estruturas adjacentes. As células cancerosas podem migrar para longe do tumor primário e espalhar-se para outras partes do corpo (com mais frequência, para o fígado, peritônio e pulmões) (Field & Lipton, 2007).

Manifestações Clínicas Os sintomas são determinados, em grande parte, pela localização do tumor, pelo estágio da doen​ça e pela função do segmento intestinal acometido. O sintoma de apresentação mais comum consiste em uma mudança dos hábitos intestinais. A eliminação de sangue nas fezes constitui o segundo sintoma mais comum. Os sintomas também podem incluir anemia inexplicada, anorexia, perda de peso e fadiga. Os sintomas mais comumente associados às lesões do lado direito consistem em dor abdominal difusa e melena (i. e., fezes negras e alcatroadas). Os sintomas mais comumente associados às lesões do lado esquerdo são aquelas associadas à obstrução (i. e., dor abdominal e cólicas, estreitamento das fezes, constipação intestinal, distensão), bem como sangue vermelho vivo nas fezes. Os sintomas associados às lesões retais incluem tenesmo (i. e., esforço doloroso e ineficaz para evacuar), dor retal, sensação de evacuação incompleta após a defecação, alternância entre constipação intestinal e diarreia e fezes sanguinolentas. Em muitos casos, os sintomas só se desenvolvem quando o câncer colorretal encontrase em um estágio avançado.

Histórico e Achados Diagnósticos Juntamente com o exame abdominal e retal, os procedimentos​ diagnósticos mais importantes para o câncer de cólon incluem o exame de fezes para sangue oculto, enema baritado, proctossigmoidoscopia e colonoscopia (ver Capítulo 34). A maioria dos casos de câncer colorretal pode ser identificada através de colonoscopia com biopsia ou esfregaços citológicos.​ A determinação do antígeno carcinoembrionário (CEA) também pode ser rea​li​zada. Embora o CEA possa não ser um indicador altamente confiá​vel no diagnóstico de câncer de cólon, visto que nem todas as lesões secretam CEA, os estudos mostram que os níveis de CEA constituem preditores prognósticos confiá​veis. Com a excisão completa do tumor, os níveis elevados de CEA devem retornar à sua faixa normal dentro de 48 h. As elevações do CEA em uma data posterior sugerem recidiva.

Complicações O crescimento do tumor pode provocar obstrução intestinal parcial ou completa. A extensão do tumor e a ulceração nos vasos sanguí​neos adjacentes resultam em hemorragia. Podem ocorrer perfuração, formação de abscesso, peritonite, sepse e choque.

Considerações Gerontológicas A incidência de carcinoma de cólon e reto aumenta com a idade. Esses cânceres são considerados neo​pla​sias malignas comuns na idade avançada. Nos homens, apenas a incidência de câncer de próstata e câncer de pulmão excede a do câncer colorretal. Nas mulheres, apenas a incidência de câncer de mama supera a do câncer colorretal (ACS, 2008; Bazensky, et al., 2007). Os sintomas são frequentemente insidiosos. Em geral, os pacientes com câncer colorretal queixam-se de fadiga, que é causada principalmente pela anemia ferropriva. Nos estágios iniciais, podem ocorrer pequenas alterações nos padrões intestinais e sangramento ocasional. Os sintomas mais tardios, que são mais comumente relatados pelos in​di​ví​duos idosos, consistem em dor abdominal, obstrução, tenesmo e sangramento retal. O câncer de cólon no in​di​ví​duo idoso tem sido estreitamente associado a carcinógenos na dieta. A falta de fibras representa um importante fator etiológico, visto que a passagem das fezes através do trato intestinal é prolongada, o que estende a exposição a possíveis carcinógenos. O excesso de gordura na dieta, o consumo elevado de ál​cool e o tabagismo aumentam a incidência de tumores colorretais. A atividade física e o folato da dieta têm efeitos protetores (Bazensky, et al., 2007).

Tratamento Clínico O paciente com sintomas de obstrução intestinal é tratado com líquidos IV e aspiração nasogástrica. Se houver sangramento significativo, a terapia com hemoderivados pode ser necessária. O tratamento para o câncer colorretal depende do estágio da doen​ça (Quadro 38.10) e consiste em cirurgia para remover o tumor, terapia de suporte e terapia auxiliar. Os pacientes que recebem alguma forma de terapia adjuvante, que pode incluir quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou terapia de múltiplas modalidades, tipicamente demonstram um retardo na recidiva do tumor e aumento do tempo de sobrevida (Field & Lipton, 2007; Gill, et al., 2007; Kosmider & Lipton, 2007).

Quadro 38.10 • Estadiamento do Câncer Colorretal: Sistema Modificado de Classificação de Dukes Classe A: Tumor limitado à mucosa muscular e submucosa Classe B 1: Tumor penetra na mucosa intestinal Classe B 2: Tumor penetra por toda a parede intestinal, incluindo a serosa ou a gordura perirretal, sem envolvimento de linfonodos Classe C1: Linfonodos positivos, tumor está limitado à parede intestinal Classe C2: Linfonodos positivos, tumor penetra através de toda a parede intestinal Classe D: Avançado e com metástases para o fígado, pulmão ou ossos Outro sistema de estadiamento, o TNM (tumor, envolvimento de linfonodos e metástase) pode ser usado para descrever a extensão anatômica do tumor primário dependendo de:​ • Tamanho, profundidade da invasão e superfície de disseminação • Extensão do envolvimento de linfonodos • Presença ou ausência de metástase Quanto maior o escore em cada categoria, pior a doença e o prognóstico. Huether, S. E. & McCance, K. L. (2008). Understanding pathophysiology. St. Louis, MO: Mosby.

Terapia Adjuvante A terapia adjuvante padronizada, administrada a pacientes com câncer de cólon da classe C de Dukes ou não metastatizado, consiste em 5-fluoruracila (5-FU; Adrucil) mais leucovorina cálcica (Wellcovorin) (Kosmider & Lipton, 2007). Outros agentes incluem oxaliplatina (Eloxatin) e

capecitabina (Xeloda). Os pacientes com câncer retal da classe B ou C de Dukes recebem 5-FU e altas doses de irradiação pélvica. A mitomicina também é utilizada. A radioterapia é usada antes, no decorrer e depois da cirurgia para diminuir o tamanho do tumor, obter melhores resultados da cirurgia e reduzir o risco de recidiva. Para os tumores inoperáveis ou não ressecáveis, a radiação é usada para proporcionar alívio significativo dos sintomas. São utilizados dispositivos intracavitários e implantáveis para liberar a radiação no local. A resposta à terapia adjuvante varia. Os pacientes com risco de resultados precários incluem aqueles com estágio de Dukes ou tumor, linfonodo e metástases (TNM) mais altos (ver Capítulo 16), níveis elevados de CEA, amostra insuficiente de linfonodos e apresentação com perfuração ou obstrução colônica (Kosmider ​​& Lipton, 2007). Tratamento Cirúrgico A cirurgia constitui o principal tratamento para a maioria dos cânceres de cólon e reto. Pode ser curativa ou paliativa. Os avanços nas técnicas cirúrgicas podem possibilitar ao paciente com câncer ter dispositivos com preservação do esfíncter, que restauram a continuidade do trato GI. O tipo de cirurgia recomendada depende da localização e do tamanho do tumor. Os cânceres limitados a um local podem ser removidos através do colonoscópio. A colotomia laparoscópica ou polipectomia reduz a extensão da cirurgia necessária em alguns casos. Um laparoscópio é empregado como guia para efetuar uma incisão no cólon; a massa tumoral é então excisada. Foi também constatado que a colectomia laparoscópica proporciona resultados cirúrgicos equivalentes à colectomia aberta e está associada a uma diminuição do tempo de permanência, uso diminuí​do de analgésicos e melhor qualidade de vida (Gill, et al., 2007). O uso do laser de neodímio/ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG) também mostrou ser efetivo com algumas lesões. A ressecção intestinal está indicada para a maioria das lesões de classe A e para todas as lesões das classes B e C. A cirurgia é algumas vezes recomendada para o câncer de cólon da classe D, porém a meta da cirurgia, nesse caso, é paliativa; quando o tumor se dissemina e acomete estruturas vitais adjacentes, é considerado não ressecável. Os possíveis procedimentos cirúrgicos incluem os seguintes: • Ressecção segmentar com anastomose (i. e., remoção do tumor e de partes do intestino em ambos os lados do crescimento, bem como dos vasos sanguí​neos e linfonodos) (Figura 38.8). • Ressecção abdominoperineal com colostomia do sigmoide permanente (i. e., remoção do tumor e de uma parte do sigmoide e todo o reto e esfíncter anal, também denominada ressecção de Miles) (Figura 38.9). • Colostomia temporária, seguida de ressecção segmentar a anastomose e subsequente reanastomose da colostomia, permitindo a descompressão intestinal inicial e o preparo intestinal antes da ressecção. • Colostomia ou ileostomia permanente para alívio de lesões obstrutivas não ressecáveis. • Construção de um reservatório coloanal, denominado bolsa colônica em J, que é rea​li​zada em duas etapas. Uma ileostomia em alça temporária é construí​da para desviar o fluxo intestinal, e a bolsa em J recentemente construí​da (feita a partir de 6 a 10 cm de cólon) é religada ao coto anal. Cerca de 3 meses depois da etapa inicial, a ileostomia é revertida, e a continuidade intestinal é restaurada. O esfíncter anal e, por conseguinte, a continência são preservados.

Figura 38.8 Exemplos de ​áreas em que pode ocorrer câncer, a ​área que é removida e como a anastomose é rea​li​zada (diagramas pequenos).

Figura 38.9 Ressecção abdominoperineal para o carcinoma do reto. A, Antes da cirurgia. Observe o tumor no reto. B, Durante a cirurgia, o sigmoide é removido, e a colostomia é estabelecida. O intestino distal é dissecado livremente até um ponto abaixo do peritônio pélvico, que é suturado sobre a extremidade fechada do sigmoide distal e reto. C, A ressecção perineal inclui a remoção do reto e da porção livre do sigmoide desde abaixo. Um dreno perineal é inserido. D, Resultado final depois da cicatrização. Observe a ferida perineal cicatrizada e a colostomia permanente.

Uma colostomia é a criação cirúrgica de uma abertura (i. e., estoma) no cólon. Pode ser criada como desvio fecal temporário ou permanente. Possibilita a drenagem ou a evacuação do conteú​do colônico para fora do corpo. A consistência da drenagem está relacionada com a posição da colostomia, que é determinada pela localização do tumor e pela extensão da invasão nos tecidos adjacentes (Figura 38.10). Com as técnicas cirúrgicas avançadas, que possibilitam a preservação do esfíncter anal, as colostomias são rea​li​zadas em menos de 33% dos pacientes com câncer colorretal. Para pacientes com metástases isoladas, abordagens mais novas e menos invasivas aumentaram a expectativa de vida. O tratamento inclui infusão arterial hepática de quimioterapia, ablação por radiofrequência e radioterapia interna seletiva (Field & Lipton, 2007).

A

B

e

D

Figura 38.10 Posição de colostomias permanentes. A natureza da secreção varia de acordo com o local. As ​áreas sombreadas mostram as seções do intestino removidas. A, Com a colostomia do sigmoide, as fezes são formadas. B, Com a colostomia descendente, as fezes são semiformadas. C, Com a colostomia transversa, as fezes não são formadas. D, Com uma colostomia ascendente, as fezes são líquidas.

Considerações Gerontológicas Os in​di​ví​duos idosos correm risco aumentado de complicações após a cirurgia e podem ter dificuldade no manejo do cuidado da colostomia. Alguns pacientes idosos podem ter visão diminuí​da, comprometimento da audição e dificuldade na coordenação motora fina. Pode ser útil para o paciente manusear o equipamento de ostomia e simular a limpeza da pele periostomal e a irrigação do estoma antes da cirurgia. O cuidado da pele constitui uma importante preocupação nos pacientes idosos com colostomia, devido às alterações cutâ​neas que ocorrem com o envelhecimento–as camadas epitelial e de tecido adiposo subcutâ​neo tornam-se finas, e a pele é facilmente irritada. Para evitar a ruptura da pele, deve-se dispensar uma atenção especial para a sua limpeza e para a adaptação apropriada de um dispositivo. As barreiras cutâ​neas mais novas para estoma não precisam ser cortadas, mas podem ser moldadas no formato ao redor do estoma (p. ex., ConvaTec; Figura 38.11). A arteriosclerose também pode constituir um problema; ela causa diminuição do fluxo sanguí​neo para a ferida e o local do estoma. Em consequência, o transporte de nutrientes é retardado, e o tempo de cicatrização pode ser prolongado. Alguns pacientes apresentam eliminação retardada depois da irrigação, devido à diminuição da peristalse e da produção de muco. A maioria dos pacientes necessita de 6 meses para se sentir confortável com o cuidado da ostomia.

Figura 38.11 Barreira cutâ​nea estomal moldável (Moldable Technology, Cortesia de Convatec, Inc., © Skillman, NJ).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Câncer Colorretal Histórico A enfermeira obtém uma história de saú​de sobre a presença de fadiga, dor abdominal ou retal (p. ex., localização, frequência, duração, associação com a alimentação ou defecação), padrões de eliminação pregressos e atuais e características das fezes (p. ex., coloração, odor, consistência, presença de sangue ou de muco). As informações adicionais incluem uma história de DII ou pólipos colorretais, história familiar de doen​ça colorretal e terapia medicamentosa atual. A enfermeira identifica os padrões nutricionais, incluindo o consumo de gorduras e fibras, bem como a quantidade de ál​cool consumida e a história de tabagismo. A enfermeira descreve e documenta uma história de perda de peso e sensação de fraqueza e fadiga. O histórico inclui a ausculta do abdome para os sons intestinais e a palpação do abdome à procura de áreas de ​hipersensibilidade, distensão e massas sólidas. As amostras de fezes são inspecionadas quanto ao caráter e presença de sangue.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com náu​seas e anorexia. • Risco de déficit do volume de líquidos relacionado com os vômitos e a desidratação. • Ansiedade relacionada com a cirurgia iminente e o diagnóstico de câncer. • Risco de gerenciamento ineficaz do esquema terapêutico relacionado com o déficit de conhecimento sobre o diagnóstico, o procedimento cirúrgico e o autocuidado após a alta. • Integridade da pele prejudicada relacionada com as incisões cirúrgicas (abdominal e perianal), a formação de um estoma e a contaminação fecal frequente da pele periostomal. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com a colostomia. • Padrões de sexualidade ineficazes relacionados com a presença da ostomia e alterações da imagem corporal e do autoconceito.

Problemas Interdependentes/ Complicações Potenciais As complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Infecção intraperitoneal. • Obstrução completa do intestino grosso. • Sangramento GI. • Perfuração intestinal. • Peritonite, abscesso e sepse.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em obter um nível ótimo de nutrição, manter o equilíbrio hidreletrolítico, reduzir a ansiedade, aprender sobre o diagnóstico, o procedimento cirúrgico e o autocuidado depois da alta, manter a cicatrização te​ci​dual ótima, proteger a pele periostomal, aprender como irrigar a colostomia (rea​li​zada apenas com as colostomias sigmoides) e trocar o dispositivo, expressar os sentimentos e as preocupações sobre a colostomia e o impacto sobre si mesmo, e evitar as complicações.

Prescrições de Enfermagem Preparo do Paciente para a Cirurgia O paciente que aguarda uma cirurgia para o câncer colorretal tem muitas preocupações, necessidades e medos. Pode estar fisicamente debilitado e emocionalmente perturbado com as preocupações sobre as mudanças do estilo de vida depois da cirurgia, o prognóstico, a capacidade de desempenhar os papéis estabelecidos e as finanças. As prioridades para o cuidado de enfermagem incluem preparar o paciente fisicamente para cirurgia; fornecer informações sobre o cuidado pós-operatório, incluindo o cuidado do estoma, se houver necessidade de criar uma colostomia, e apoiar emocionalmente o paciente e família. Idealmente, uma enfermeira estomatoterapeuta ou cirurgião deve identificar a localização do estoma no pré-operatório para assegurar que a sua posição seja visível e acessível ao paciente. A preparação física para a cirurgia envolve aumentar a energia do paciente nos dias que antecedem a cirurgia e limpar e esterilizar o intestino na véspera da cirurgia. Se a condição do paciente o permitir, a enfermeira recomenda uma dieta rica em calorias, proteí​nas e carboidratos e pobre em re​sí​duos por vários dias antes da cirurgia, a fim de proporcionar uma nutrição adequada e reduzir as cólicas, diminuindo a peristalse excessiva. Pode-se prescrever uma dieta líquida integral por 24 a 48 h antes da cirurgia, a fim de diminuir o volume fecal. Se o paciente estiver hospitalizado nos dias que antecedem a cirurgia, pode ser necessária uma nutrição parenteral para repor a depleção de nutrientes, vitaminas e minerais. Em alguns casos, a nutrição parenteral é administrada em casa, antes da cirurgia. São administrados anti​bió​ticos VO, como canamicina (Kantrex), neomicina (Mycifradin) e cefalexina (Keflex), no dia anterior à cirurgia para reduzir as bactérias intestinais. O intestino é limpo com laxativos, enemas ou irrigações colônicas na noite anterior e na manhã da cirurgia. Para o paciente que está muito doente e hospitalizado, a enfermeira mede e registra o aporte e o débito, incluindo ​vômitos, de modo a obter um registro acurado do balanço ​hídrico. O aporte de alimentos e líquidos VO pode ser restrito para evitar os vômitos. A enfermeira administra antieméticos, conforme prescrição. Os líquidos integrais ou claros podem ser tolerados, ou o paciente pode ser colocado em dieta zero. Uma sonda nasogástrica pode ser inserida para drenar os líquidos acumu​lados e evitar a distensão abdominal. A enfermeira monitora o abdome à procura de distensão crescente, perda dos sons intestinais e dor ou rigidez, que podem indicar obstrução ou perfuração. É também

importante monitorar os líquidos e eletrólitos IV. O monitoramento dos níveis séricos de eletrólitos pode detectar a hipopotassemia e a hiponatremia que surgem com a perda de líquido GI. A enfermeira observa se existem sinais de hipovolemia (p. ex., taquicardia, hipotensão, diminuição do volume de pulso), avalia o estado de hidratação e relata a presença de turgor cutâ​neo diminuí​do, mucosas secas e urina concentrada. A enfermeira avalia o conhecimento do paciente sobre o diagnóstico, o prognóstico, o procedimento cirúrgico e o nível esperado de funcionamento depois da cirurgia. É importante incluir informações sobre a preparação física para a cirurgia, a aparência esperada e os cuidados da ferida, a técnica de cuidado da ostomia (quando aplicável), as restrições nutricionais, o controle da dor e o manejo dos medicamentos no plano de ensino (ver Plano de Cuidado de Enfermagem, no Quadro 38.4). Se o paciente for admitido no dia da cirurgia, o consultório do médico pode providenciar para que o paciente seja examinado por uma enfermeira estomatoterapeuta nos dias que antecedem a cirurgia. A estomatoterapeuta ajuda a determinar o local ​ideal para o estoma e fornece o ensino sobre o cuidado. Se o paciente for hospitalizado antes do dia da cirurgia, a enfermeira estomatoterapeuta é envolvida no ensino pré-operatório. Todos os procedimentos são explicados em uma linguagem que o paciente possa compreender. Fornecimento do Apoio Emocional Os pacientes que antecipam uma cirurgia intestinal para o câncer colorretal podem estar muito ansiosos. Podem lamentar-se sobre o diagnóstico, a cirurgia iminente e a possível colostomia permanente. Os pacientes que se submetem à cirurgia para colostomia temporária podem expressar medos e preocupações semelhantes aos de uma pessoa com estoma permanente. Todos os membros da equipe de saú​de, incluindo a enfermeira estomatoterapeuta, devem estar disponíveis para assistência e apoio. O papel da enfermeira consiste em avaliar o nível de ansiedade do paciente e os mecanismos de enfrentamento, sugerindo métodos para reduzir a ansiedade, como exercícios de respiração profunda e visua​lização de uma recupe​ração bem-sucedida da cirurgia e do câncer. A enfermeira pode providenciar uma reunião com um conselheiro espiritual, se o paciente assim o desejar, ou com o médico, caso o paciente deseje discutir o tratamento ou o prognóstico. O paciente que se submete a uma colostomia pode considerar as alterações antecipadas da imagem corporal e do estilo de vida profundamente perturbadoras. Como o estoma se localiza no abdome, o paciente pode pensar que todos estarão cientes da ostomia. A enfermeira ajuda a reduzir esse medo, apresentando fatos sobre o procedimento cirúrgico e a criação e controle da ostomia. Se o paciente se mostrar receptivo, a enfermeira pode usar diagramas, fotografias e dispositivos para explicar e esclarecer. Como o paciente está apresentando estresse emocional, a enfermeira provavelmente irá precisar repetir algumas das informações. A consulta com uma enfermeira estomatoterapeuta durante o perío​do pré-operatório pode ser extremamente valiosa, assim como conversar com uma pessoa que esteja cuidando de uma colostomia com sucesso. A UOAA fornece serviços de visitação por membros qualificados e serviços de reabilitação para pacientes com novas ostomias. Fornecimento do Cuidado Pós-operatório O cuidado de enfermagem pós-operatório para pacientes submetidos a ressecção do cólon ou a colostomia assemelha-se ao cuidado de enfermagem para qualquer paciente de cirurgia abdominal (ver Capítulo 20), incluindo o controle da dor durante o perío​do pós-operatório imediato. A enfermeira examina o abdome quanto ao retorno da peristalse e avalia as características das fezes iniciais. É importante ajudar o paciente com colostomia a levantar-se do leito no primeiro dia do pós-operatório e a incentivá-lo a começar a participar no controle da colostomia.

Manutenção de uma Nutrição Ótima A enfermeira ensina a todos os pacientes que se submetem a cirurgia para o câncer colorretal sobre os benefícios que serão obtidos para a saú​de com o consumo de uma dieta saudável. A dieta é in​di​vi​dualizada enquanto for nutricionalmente saudável e não provocar diarreia nem constipação intestinal. O retorno para dieta normal é rápido. É importante efetuar uma avaliação nutricional completa para o paciente com uma colostomia. O paciente evita os alimentos que provocam odor e gases em excesso, incluindo alimentos da família do repolho, ovos, aspargos, peixe, feijão e produtos ricos em celulose, como amendoins. É importante determinar se a eliminação de alimentos específicos está causando alguma deficiên​cia nutricional. Os alimentos não irritantes substituem aqueles que são restritos, de modo que as deficiên​cias sejam corrigidas. A enfermeira aconselha o paciente a experimentar um alimento irritante várias vezes antes de restringi-lo, visto que a sensibilidade inicial pode diminuir com o passar do tempo. A enfermeira pode ajudar o paciente a identificar quaisquer alimentos ou líquidos que possam estar causando diarreia, como frutas, alimentos ricos em fibras, refrigerantes com soda, café, chá ou bebidas gaseificadas. O difenoxilato com atropina pode ser prescrito, quando necessário, para controlar a diarreia. Para a constipação intestinal, o suco de ameixa ou suco de maçã ou um laxativo leve são efetivos. A enfermeira sugere um consumo mínimo de líquidos de 2 ℓ por dia. Fornecimento do Cuidado da Ferida A enfermeira examina com frequência o curativo abdominal durante as primeiras 24 h depois da cirurgia para detectar sinais de hemorragia. É importante ajudar o paciente a imobilizar a incisão abdominal durante a tosse e a respiração profunda, para diminuir a tensão sobre as bordas da incisão. A enfermeira monitora a temperatura, o pulso e a frequência respiratória à procura de elevações que possam indicar algum processo infeccioso. Se o paciente tiver uma colostomia, o estoma é examinado quanto à presença de edema (é normal a ocorrência de edema discreto devido à manipulação cirúrgica), coloração (um estoma saudável é rosado ou vermelho), secreção (uma pequena quantidade de exsudação é normal) e sangramento (sinal anormal se for vermelho vivo ou além de pequenas quantidades). Se a neo​pla​sia maligna tiver sido removida por via perineal, a ferida perineal é observada quanto a sinais de hemorragia. Essa ferida pode conter um dreno ou tampão, que é removido gradualmente. Pedaços de tecido podem desprender-se durante 1 semana. Esse processo é acelerado pela irrigação mecânica da ferida ou por banhos de assento rea​li​zados, no início, 2 ou 3 vezes/dia. A condição da ferida perineal e qualquer sangramento, infecção ou necrose são documentados. Monitoramento e Tratamento das Complicações O paciente é observado quanto aos sinais e sintomas de complicações. É importante examinar com frequência o abdome, incluindo os sons intestinais e a circunferência abdominal, para detectar a ocorrência de obstrução intestinal. A enfermeira monitora os sinais vitais à procura de aumento da temperatura, pulso e respirações e diminuição da pressão arterial, que podem indicar um processo infeccioso intra-abdominal. É importante relatar imediatamente a ocorrência de sangramento retal, visto que ele indica hemorragia. A enfermeira monitora os níveis de hemoglobina e hematócrito e administra a terapia com hemoderivados, conforme prescrição. Qualquer alteração repentina na dor abdominal é notificada imediatamente. A elevação das contagens de leucócitos e da temperatura ou a presença de sintomas de choque são relatadas, visto que podem indicar sepse. A enfermeira administra os anti​bió​ticos, conforme prescrição.

As complicações pulmonares sempre representam uma preocupação com a cirurgia abdominal; os pacientes com mais de 50 anos de idade correm risco, par​ticular​mente se estiverem recebendo ou se receberam sedativos ou estão sendo mantidos em repouso no leito por um perío​do prolongado de tempo. A pneumonia e a atelectasia são duas complicações pulmonares importantes. A atividade frequente (p. ex., virar o paciente de um lado para outro a cada 2 h), a respiração profunda, a tosse e a deambulação precoce podem reduzir o risco dessas complicações. A Tabela 38.6 fornece uma lista das complicações pós-operatórias. Tabela 38.6 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM APÓS CIRURGIA INTESTINAL Complicação

Prescrições de Enfermagem

Complicações Gerais Íleo paralítico

Iniciar ou con​ti​nuar a intubação nasogástrica, conforme prescrição. Preparar o paciente para exame radiográfico. Assegurar uma reposição hidreletrolítica adequada. Administrar os anti​b ió​ticos prescritos se o paciente tiver sintomas de peritonite.

Obstrução mecânica

Avaliar o paciente quanto à presença de dor em cólica intermitente, náu​seas e vômitos.

Condições Sépticas Intra-abdominais Peritonite

Avaliar o paciente quanto à ocorrência de náu​seas, soluços, calafrios, picos febris, taquicardia, abdome em tábua. Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição. Preparar o paciente para o procedimento de drenagem. Administrar terapia hidreletrolítica parenteral, conforme prescrição. Preparar o paciente para a cirurgia se a condição deteriorar.

Formação de abscesso

Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição. Aplicar compressas quentes, conforme prescrição. Preparar para a drenagem cirúrgica.

Complicações da Ferida Cirúrgica Infecção

Monitorar a temperatura; relatar qualquer elevação da temperatura. Observar a presença de hiperemia, hipersensibilidade, endurecimento (induração) e dor ao redor da ferida cirúrgica. Ajudar no estabelecimento da drenagem local. Obter uma amostra do material de drenagem para cultura e antibiograma.

Ruptura da ferida

Observar se ocorre drenagem súbita de líquido seroso profuso da ferida. Cobrir a ​área da ferida com curativos úmidos estéreis mantidos no lugar pelo uso de cinta ou método semelhante. Preparar imediatamente o paciente para a cirurgia.

Infecção intraperitoneal e infecção da Monitorar quanto à evidência de dor abdominal constante ou generalizada, pulso rápido e elevação da temperatura. ferida abdominal Preparar para a descompressão intestinal com sonda. Administrar líquidos e eletrólitos por via IV, conforme prescrição. Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição. Complicações Anastomóticas Deiscência da anastomose

Preparar o paciente para a cirurgia.

Fístulas

Preparar para a descompressão intestinal com sonda. Administrar líquidos parenterais, conforme prescrição, para corrigir os déficits hidreletrolíticos.

A incidência de complicações relacionadas com a colostomia é habitualmente menor que a de uma ileostomia. Algumas complicações comuns consistem em prolapso do estoma, hérnia paraostomal, perfuração (devido à irrigação inadequada do estoma), retração do estoma, separação mucocutâ​nea e irritação da pele (Colwell & Beitz, 2007). O extravasamento de um local de anastomose pode ocorrer se os segmentos intestinais remanescentes estiverem doentes ou enfraquecidos. O extravasamento de uma anastomose intestinal provoca peritonite, com distensão e rigidez abdominais, elevação da temperatura e sinais de choque. O reparo cirúrgico é necessário.

Remoção e Aplicação do Dispositivo de Colostomia A colostomia começa a funcionar 3 a 6 dias depois da cirurgia. A enfermeira cuida da colostomia e ensina o paciente sobre o seu cuidado até que ele possa assumir o seu manejo. A enfermeira ensina o cuidado da pele e como aplicar, esvaziar e remover a bolsa de drenagem. O cuidado da pele periostomal é uma preocupação con​tí​nua, visto que pode haver rápido desenvolvimento de escoriação ou ulceração. A presença dessa irritação dificulta a aderência do dispositivo de ostomia, e a adesão do dispositivo de ostomia à pele irritada pode agravar a condição cutâ​nea. A secreção do efluente e o grau com que ele provoca irritação variam com o tipo de ostomia. Com uma colostomia transversa, as fezes são macias e não formadas e irritantes para a pele. Com uma colostomia descendente ou sigmoide, as fezes são bastante sólidas e menos irritantes para a pele. Outros problemas cutâ​neos incluem infecções por leveduras e dermatite alérgica. Se o paciente quiser tomar banho de banheira ou chuveiro antes de colocar um dispositivo limpo, o esparadrapo antialérgico aplicado nos lados da bolsa a manterá segura durante o banho. Consultar o Quadro 38.5 sobre as orientações para a troca de um dispositivo de ostomia. Os dispositivos de colostomia nem sempre são necessários para alguns pacientes que apresentam colostomias sigmoides terminais e que as irrigam. Logo que o paciente tiver aprendido uma rotina para a evacuação, as bolsas podem ser dispensadas, e utiliza-se um dispositivo de ostomia fechado ou um tampão de estoma para cobri-lo. À exceção dos gases e de uma pequena quantidade de muco, nada escapa da abertura da colostomia entre as irrigações. Irrigação da Colostomia A finalidade da irrigação de uma colostomia é esvaziar o cólon dos gases, muco e fezes, de modo que o paciente possa rea​li​zar suas atividades sociais e profissionais sem medo de drenagem fecal. Um estoma não apresenta controle ​muscular voluntário e pode esvaziar a intervalos irregulares. A regulação da eliminação do material fecal é obtida irrigando-se a colostomia ou deixando que o intestino evacue naturalmente sem irrigações. Essa escolha depende da pessoa e do tipo de colostomia (i. e., colostomia descendente ou sigmoide). Ao irrigar o estoma em um horário regular, há menos gases e retenção do irrigante. O horário da irrigação da colostomia deve ser compatível com o horário seguido pela pessoa depois da alta hospitalar. O Quadro 38.11 descreve o procedimento de irrigação. QUADRO

Orientações para Irrigar uma Colostomia

38.11 Antes do procedimento, o paciente senta em uma cadeira em frente do vaso sanitário ou no próprio vaso. Um reservatório de irrigação contendo 500 a 1.500 mℓ de água morna é pendurado a 45 a 50 cm acima do estoma (na altura do ombro quando o paciente está sentado). O curativo ou a bolsa são removidos. Utiliza-se o seguinte procedimento; o paciente é ajudado a participar do procedimento, para aprender a realizá-lo sem ajuda. Material • • • • • • •

Manga ou bainha de irrigação Sonda ou cone e equipo de irrigação Lubrificante Clampe Sabão neutro Roupa ou toalha Novo curativo ou dispositivo de colostomia

Implementação Ação de Enfermag em

Justificativa

1. Aplicar uma manga ou bainha de irrigação no 1. Isso ajuda a controlar o odor e esguicho e permite que as fezes e a água fluam estoma.Colocar a extremidade no vaso diretamente para o vaso sanitário. sanitário.

2. Deixar que parte da solução flua através do equipo e sonda/cone. 3. Lubrificar o cone de irrigação e introduzi-lo delicadamente no estoma (Figura A). Inserir o cone no estoma e segurá-lo delicadamente, porém com firmeza, contra o estoma para evitar o refluxo de água. 4. Deixar a água fluir lentamente enquanto avança a sonda (Figura B). 5. Deixar a água morna entrar lentamente no cólon. Se ocorrer cólica, clampear o equipo e deixar o paciente repousar antes de prosseguir. A água deve fluir durante um perí o​d o de 5 a 10 min.

2. As bolhas de ar no equipo são liberadas, de modo que o ar não seja introduzido no cólon, o que causaria dor em cólica. 3. A lubrificação facilita a inserção do cone. Utiliza-se um cone para evitar a lesão interna se for usada uma sonda. 4. Uma velocidade de fluxo lenta ajudar a relaxar o intestino. 5. As cólicas dolorosas são habitualmente causadas por um fluxo muito rápido ou por uma quantidade excessiva de solução; 300 mℓ de lí quido pode ser o máximo necessário para estimular a evacuação. Pode-se aumentar o volume com irrigações subsequentes de 500, 1.000 ou 1.500 mℓ, quando necessário, para que o paciente tenha resultados efetivos.

6. Segurar o cone na posição durante 10 s após a instilação da água; em seguida, removê-lo delicadamente. 7. Aguardar 10 a 15 min para a maior parte do retorno; em seguida, secar a base da manga/bainha e fixá-la no alto, ou aplicar o clampe apropriado no fundo da manga. 8. Deixar a manga/bainha na posição por 30 a 45 min enquanto o paciente se levanta e se movimenta. 9. Limpar a região com sabão neutro e água; secar a ​á rea com toques suaves. 10. Recolocar o curativo ou dispositivo da colostomia.

6. Isso reduz ou elimina o derramamento de água. 7. A maior parte da água, fezes e flatos será expelida em 10 a 15 min. 8. A deambulação estimula a peristalse e o término do retorno da irrigação. 9. A limpeza e a secagem promoverão horas de conforto para o paciente. 10. O paciente deve usar um dispositivo até que a colostomia seja suficientemente controlada. Em seguida, um curativo pode ser tudo o que é necessário.

A irrigação da colostomia não é recomendada para in​di​ví​duos com irradiação pélvica extensa, visto que isso comporta um risco de perfuração (Colwell, et al., 2004). Apoio de uma Imagem Corporal Positiva O paciente é incentivado a verbalizar seus sentimentos e preocupações sobre a imagem corporal alterada e a discutir a ​cirurgia e o estoma (caso tenha sido criado). Se for conve​nien​te, o paciente deve aprender sobre o cuidado da colos​tomia e começar a planejar a incorporação do cuidado do estoma em sua vida diá​ria. A enfermeira ajuda o paciente a superar a aversão ao estoma ou a ter medo de provocar autolesão rea​li​zando o cuidado e o ensino de maneira franca e aceitável e incentivando o paciente a expressar seus sentimentos relativos ao estoma. Discussão das Questões de Sexualidade A enfermeira incentiva o paciente a discutir seus sentimentos sobre a sexualidade e a função sexual. A enfermeira pode dizer: “Muitas pessoas depois da cirurgia querem saber como isso irá afetar o seu papel como parceiro sexual. Você tem alguma preocupação relacionada com essa questão?” (Junkin & Beitz, 2005). Alguns pacientes podem iniciar perguntas sobre a atividade sexual de maneira direta ou fornecer indícios indiretos de seus medos. Alguns podem considerar a cirurgia como mutiladora, representando uma amea​ça à sua sexualidade; outros têm medo de impotência. Outros ainda podem expressar preocupação sobre os odores ou a ocorrência de extravasamento da bolsa durante a atividade sexual. Embora o dispositivo não represente um impedimento para a atividade sexual, alguns pacientes usam revestimentos de seda ou algodão e bolsas menores durante o sexo. São recomendadas posições sexuais

alternativas, bem como métodos alternativos de estimulação para satisfazer os impulsos sexuais. A enfermeira avalia as necessidades do paciente e as tentativas de identificar preocupações específicas. Se a enfermeira se sentir desconfortável com essa questão, ou quando as preocupações do paciente parecem ser complexas, ela pode procurar o auxílio de uma enfermeira estomatoterapeuta, conselheiro ou terapeuta sexual ou enfermeira especialista (Junkin & Beitz, 2005). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A educação do paciente e o planejamento da alta exigem os esforços combinados do médico, da enfermeira, da enfermeira es​tomatoterapeuta, da assistente social e do nutricionista. Os pacientes recebem informações específicas, in​di​vi​dualizadas para as suas necessidades, sobre o cuidado da ostomia e os sinais e sintomas de complicações potenciais. As instruções nutricionais são essenciais para ajudar os pacientes a iden​tificar e eliminar os alimentos irritantes que podem pro​vocar diarreia ou constipação intestinal. É importante ensinar os pacientes a conhecer os medicamentos prescritos (i. e., ação, finalidade e possíveis efeitos colaterais e ​tóxicos). A enfermeira revê os tratamentos (p. ex., irrigações, limpeza da ferida) e as trocas de curativo e incentiva a família a participar. Como a permanência hospitalar é curta, o paciente pode não se tornar proficiente em todas as técnicas de cuidado do estoma antes de receber alta para a casa. Entretanto, é essencial que o paciente ou familiares aprendam a esvaziar e trocar a bolsa antes de deixar o hospital. Muitos pacientes precisam de encaminhamento a uma agência de cuidados domiciliares e do número de telefone da sede local da American Cancer Society. A enfermeira de cuidados domiciliares fornece cuidados e ensino adicionais e avalia a adaptação do paciente e de sua família à colostomia. O ambiente domiciliar é avaliado quanto à adequação dos recursos que permitem ao paciente controlar as atividades de autocuidado. Um familiar pode assumir a responsabilidade pela compra dos materiais e suprimentos necessários em casa. Os pacientes necessitam de orientações específicas sobre quando devem ligar para o médico. Precisam saber quais as complicações que exigem atenção imediata (i. e., sangramento, distensão e rigidez abdominais, diarreia, febre, drenagem da ferida e ruptura da linha de sutura). Se a radioterapia for planejada, é preciso rever os possíveis efeitos colaterais (i. e., anorexia, vômitos, diarreia, fadiga). CUIDADO CONTINUADO. O cuidado con​ti​nuado do paciente com câncer e colostomia estende-se frequentemente bem além da internação inicial. As enfermeiras de cuidados domiciliares gerenciam o cuidado de acompanhamento da ostomia, controlam a avaliação e o cuidado do paciente debilitado e coordenam a terapia adjuvante. As visitas domiciliares também fornecem uma oportunidade de avaliar o estado físico e emocional do paciente, bem como a capacidade do paciente e da família de rea​li​zar as estratégias recomendadas de cuidado. As visitas de uma enfermeira estomatoterapeuta estão disponíveis para o paciente e a família à medida que aprendam a cuidar da ostomia e a trabalhar seus sentimentos sobre ela, sobre o diagnóstico de câncer e o futuro. Alguns pacientes demonstram interesse em participar de um grupo de apoio de ostomia e podem obter benefício com isso (p. ex., a UOAA).

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Consome uma dieta saudável: a. Evita os alimentos e os líquidos que provocam diarreia, constipação intestinal e obstrução. b. Substitui os alimentos restritos por alimentos e líquidos não irritantes. 2. Mantém o balanço hídrico:

a. Não apresenta vômitos nem diarreia. b. Não apresenta sinais nem sintomas de desidratação. 3. Sente-se menos ansioso: a. Expressa livremente suas preocupações e medos. b. Utiliza as medidas de enfrentamento para controlar o estresse. 4. Adquire informações sobre o diagnóstico, o procedimento cirúrgico, a preparação pré-operatória e o autocuidado depois da alta: a. Discute o diagnóstico, o procedimento cirúrgico e o cuidado pós-operatório. b. Demonstra as técnicas do cuidado da ostomia. 5. Mantém a incisão, o estoma e a ferida perineal limpos. 6. Expressa sentimentos e preocupações sobre ele próprio: a. Aumenta gradualmente a sua participação no cuidado do estoma e da pele periostomal. b. Discute os sentimentos relacionados com a aparência alterada. 7. Discute a sexualidade em relação à ostomia e alterações da imagem corporal. 8. Recupera-se sem complicações: a. Não tem febre. b. Recupera a atividade intestinal normal. c. Não exibe sinais nem sintomas de perfuração ou sangramento. d. Identifica os sinais e os sintomas que devem ser relatados ao médico.

Pólipos do Cólon e do Reto Um pólipo é uma massa de tecido que faz protrusão no lúmen do intestino. Os pólipos podem ocorrer em qualquer local no trato intestinal e no reto. Podem ser classificados como neoplásicos (i. e., adenomas e carcinomas) ou não neoplásicos (i. e., mucosos e hiperplásicos). Os pólipos não neoplásicos, que consistem em crescimentos epiteliais benignos, são comuns no mundo ocidental. Ocorrem mais comumente no intestino grosso do que no intestino delgado. Embora a maioria dos pólipos não se desenvolva em neo​pla​sias invasivas, precisam ser identificados e rigorosamente acompanhados. Os pólipos adenomatosos são mais comuns nos homens. A proporção desses pólipos que se originam na parte proximal do cólon aumenta com a idade (depois dos 50 anos). As taxas de prevalência variam de 25 a 60%, dependendo da idade. Os pólipos não neoplásicos são observados em 80% da população, e a sua frequência aumenta com a idade. Até 66% dos in​di​ví​duos com mais de 65 anos de idade correm risco de adenomas colônicos (McPhee, Papadakis & Tierney, 2007). As manifestações clínicas dependem do tamanho do pólipo e da quantidade de pressão que ele exerce sobre o tecido intestinal. O sintoma mais comum consiste em sangramento retal. Pode ocorrer também dor abdominal inferior. Se o pólipo for grande o suficiente, surgem sintomas de obstrução. O diagnóstico baseia-se na anam​ne​se e no toque retal, em exames com enema baritado, na sigmoidoscopia ou colonoscopia. Uma vez identificado, o pólipo deve ser removido. São utilizados vários métodos: colonoscopia com uso de equipamento especial (i. e., pinça de biopsia e alças), laparoscopia ou excisão colonoscópica com visua​lização laparoscópica. Esta última técnica possibilita a detecção imediata de problemas potenciais e permite a ressecção laparoscópica e o reparo das principais complicações de perfuração e sangramento que podem ocorrer com a polipectomia. Em seguida, o exame microscópico do pólipo identifica o tipo de pólipo e indica se há necessidade de cirurgia adicional.

DOENÇAS DO ÂNUS E DO RETO Os distúrbios anorretais são comuns, e a maioria da população apresenta um desses distúrbios em algum momento da vida. Os pacientes com distúrbios anorretais procuram os cuidados médicos basicamente devido à ocorrência de dor, sangramento retal ou mudanças nos hábitos intestinais. Outras queixas comuns incluem protrusão de hemorroidas, secreção anal, prurido perianal, edema e hipersensibilidade, estenose e ulceração. A constipação intestinal resulta da defecação tardia, devido à dor anorretal. Tem havido um aumento uniforme na prevalência de doen​ças sexualmente transmissíveis (DST, também denominadas infecções sexualmente transmissíveis ou IST) nessas últimas décadas, levando à identificação de novas síndromes anorretais. A prevalência dessas condições está aumentando. Essas síndromes incluem IST, como sífilis, gonorreia, herpes, clamídia e candidía​se, e são mais comumente observadas em homossexuais masculi​nos que praticam o sexo anal.

Doenças Abscesso Anorretal O abscesso anorretal é causado pela obstrução de uma glândula anal, resultando em infecção retrógrada. Os in​di​​ví​duos com doen​ça de Crohn ou condições imunossupressoras, como a AIDS, são par​ticular​mente suscetíveis a essas infecções. Muitos desses abscessos resultam em fístulas. O abscesso pode ocorrer em uma variedade de espaços no reto e ao seu redor. Com frequência, contém uma quantidade de pus de odor fétido e é doloroso. Se o abscesso for superficial, observa-se a presença de edema, rubor e hipersensibilidade. Um abscesso mais profundo pode resultar em dor abdominal inferior intensa e febre. A terapia paliativa consiste em banhos de assento e analgésicos. Entretanto, o tratamento de escolha consiste na cirurgia imediata para incisão e drenagem do abscesso. Quando existe uma infecção mais profunda com possibilidade de fístula, o trajeto fistuloso deve ser excisado. Quando possível, a fístula é excisada por ocasião da incisão e drenagem do abscesso, ou pode ser necessário um segundo procedimento. A ferida pode ser tamponada com curativo absortivo (p. ex., alginato de cálcio ou hidrofibra), permitindo que cicatrize por granulação.

Fístula Anal Uma fístula anal é um trato fibroso tubular e diminuto, que se estende dentro do canal anal a partir de uma abertura localizada ao lado do ânus, na pele perianal (Figura 38.12A). As fístulas resultam habitualmente de uma infecção. Podem desenvolver-se também em consequência de traumatismo, fissuras ou doen​ça de Crohn (até 25% dos pacientes com doen​ça de Crohn desenvolvem uma fístula perianal). A drenagem purulenta ou as fezes podem extravasar constantemente pela abertura cutâ​nea. Outros sintomas podem incluir a eliminação de flatos ou fezes pela vagina ou bexiga, dependendo da localização do trato da fístula. As fístulas sem tratamento podem causar infecção sistêmica com sintomas relacionados (Koutroubakis, 2007).

A

Fístula

e

B

Fissura anal (úlcera)

Hemorroida interna

Hemorroida

e~erna

Figura 38.12 Vários tipos de lesões anais. A, Fístula. B, Fissura. C, Hemorroidas externas e internas.

O tratamento clínico inclui anti​bió​ticos ou agentes anti-inflamatórios (p. ex., azatioprina, infliximabe, ciclosporina). A recidiva da fístula é comum (Koutroubakis, 2007). A cirurgia é recomendada, visto que poucas fístulas cicatrizam de modo espontâneo. O procedimento cirúrgico recomendado é a fistulectomia (i. e., excisão do trato fistuloso). A parte inferior do intestino é evacuada por completo com vários enemas prescritos. A fístula é dissecada ou deixada aberta por uma incisão que se estende de sua abertura retal até a sua saí​da. A ferida é coberta com gaze.

Fissura Anal Uma fissura anal é uma laceração longitudinal ou ulceração no revestimento do canal anal (ver Figura 38.12B). As fissuras são habitualmente causadas pelo traumatismo da passagem de fezes volumosas e endurecidas ou pela compressão persistente do canal anal, devido a estresse e ansiedade (levando à constipação intestinal). Outras causas incluem parto, traumatismo e uso excessivo de laxativos. A defecação extremamente dolorosa, sensação de queimação e o sangramento caracterizam as fissuras. Pode-se observar a presença de sangue vermelho vivo no papel higiênico depois de uma defecação. Essas fissuras cicatrizam, em sua maioria, quando tratadas por medidas conservadoras, que consistem em modificação da dieta, com adição de suplementos de fibras, emolientes fecais e agentes de massa, aumento no consumo de água, banhos de assento e supositórios emolientes. Um supositório combinando um anestésico com um corticosteroide ajuda a aliviar o desconforto. A dilatação anal sob anestesia pode ser necessária. Uma nova terapia, a aplicação perianal ou intra-anal de pomada de nitroglicerina, aumentou a taxa de cicatrização e redução dos níveis de dor nas fissuras anais crônicas. Acredita-se que a pomada aumenta o suprimento sanguí​neo para a ferida e relaxa o esfíncter anal (Azarnoff, Lee, Lee, et al., 2007; Brown, Dubreuil, Santora, et al., 2007). Quando as fissuras não respondem ao tratamento conservador, indica-se a cirurgia. Na opinião da maioria dos cirur​giões, o procedimento de escolha é a esfincterotomia interna lateral com excisão da fissura (Brown, et al., 2007).

Hemorroidas As hemorroidas são porções dilatadas das veias no canal anal. São muito comuns; em torno dos 50 anos de idade, cerca de 50% das pessoas apresentam hemorroidas (NIH, 2007). O cisalhamento da mucosa durante a defecação resulta no deslizamento das estruturas na parede do canal anal, incluindo os tecidos hemorroidários e vascula​res. O aumento da pressão no tecido hemorroidal devido à gravidez pode iniciar as hemorroidas ou agravar aquelas já existentes. As hemorroidas são classificadas em dois tipos: as que se localizam acima do esfíncter interno são denominadas hemorroidas internas, enquanto aquelas que aparecem fora do esfíncter externo são denominadas hemorroidas externas (ver Figura 38.12C).

As hemorroidas causam prurido e dor e constituem a causa mais comum de sangramento vermelho vivo durante a defecação. As hemorroidas externas estão associadas a dor intensa, devido à inflamação e ao edema causados pela trombose (i. e., coa​gulação do sangue dentro da hemorroida). Isso pode levar à isquemia da área e necrose eventual. As hemorroidas internas não são habitualmente dolorosas até que sangrem ou façam prolapso quando aumentam. Os sintomas das hemorroidas e o desconforto podem ser aliviados através de boa higiene pessoal e evitando-se o esforço excessivo durante a defecação. Uma dieta rica em re​sí​duos, contendo frutas e farelo, juntamente com um consumo aumentado de líquidos, pode ser o tratamento necessário para promover a eliminação de fezes volumosas e macias, evitando a necessidade de esforço à evacuação. Se esse tratamento não for bem-sucedido, a adição de agentes hidrofílicos formadores de massa, como Psyllium, pode ajudar. As compressas quentes, os banhos de assento, as pomadas e supositórios analgésicos, os adstringentes (p. ex., hamamélis) e o repouso no leito reduzem o ingurgitamento. Existem vários tipos de tratamentos não cirúrgicos para as hemorroidas. A fotocoa​gulação com infravermelho, a diatermia bipolar e a terapia com laser são utilizadas para unir a mucosa ao ​músculo subjacente. A injeção de agentes esclerosantes também é efetiva para as pequenas hemorroidas hemorrágicas. Esses procedimentos ajudam a evitar o prolapso. Um tratamento cirúrgico conservador das hemorroidas internas é o procedimento de ligadura com faixa de borracha. A hemorroida é ​visua​lizada através do anoscópio, e a sua porção proximal acima das linhas mucocutâ​neas é segura com um instrumento. Uma pequena faixa de borracha é então deslizada sobre a hemorroida. O tecido distal à faixa de borracha torna-se necrótico depois de vários dias e se desprende. Ocorre fibrose; o resultado é que a mucosa anal inferior é puxada para cima e adere ao músculo subjacente. Embora esse tratamento tenha sido satisfatório para alguns pacientes, tem sido doloroso para outros e pode provocar hemorragia secundária. Foi também constatado que provoca infecção perianal. A hemorroidectomia criocirúrgica, outro método para remover as hemorroidas, consiste em congelar a hemorroida por um intervalo de tempo suficiente para provocar a sua necrose. Embora seja relativamente indolor, esse procedimento não é amplamente utilizado, visto que a secreção tem odor fétido e a cicatrização da ferida é prolongada. O laser Nd:YAG mostra-se útil na excisão das hemorroidas, ​par​ticular​mente os apêndices hemorroidários externos. O tratamento é rápido e relativamente indolor. A hemorragia e a formação de abscesso são complicações pós-operatórias ​raras. Os métodos anteriormente descritos de tratamento das hemorroidas não são efetivos para as veias trombosadas avançadas, que devem ser tratadas por cirurgia mais extensa. A hemorroidopexia com grampeamento, um procedimento mais recente, utiliza grampos cirúrgicos para tratar as hemorroidas com prolapso e está associada a menos dor no pós-operatório e menos complicações (Goldstein, Meslin, Mazza, et al., 2007). Se não for bem-sucedida, a hemorroidectomia ou excisão cirúrgica pode ser rea​li​zada para remover todo o tecido redundante envolvido no processo. ​Durante a cirurgia, o esfíncter retal é habitualmente dilatado por meios digitais, e as hemorroidas são removidas com um clampe e cautério ou são ligadas e, em seguida, excisadas. Uma vez completados os procedimentos cirúrgicos, uma ​pequena sonda pode ser inserida através do esfíncter para permitir a saí​da de flatos e sangue; pedaços de Gelfoam ou de gaze Oxycel podem ser colocados sobre as ​feridas anais.

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Foram identificadas três síndromes infecciosas que estão relacionadas com as DST: a proctite, a proctocolite e a enterite. A proctite acomete o reto. Está comumente associada à relação sexual anal

receptiva recente com um parceiro ​infectado. Os sintomas consistem em secreção mucopu​rulenta ou sangramento, dor retal e diarreia. Os patógenos mais frequentemente envolvidos incluem Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, herpesvírus simples e Treponema ​pallidum. A proctocolite acomete o reto e a porção mais inferior do cólon descendente. Os sintomas assemelham-se aos da proctite, mas também podem incluir diarreia aquosa ou ​sanguinolenta, cólicas, dor e distensão abdominal. A enterite acomete mais o cólon descendente, e os sintomas consistem em diarreia aquosa e sanguinolenta, dor abdominal e perda de peso. Os patógenos mais comuns que causam enterite são E. histolytica, Giardia lamblia, Shigella e Campylobacter. A sigmoidoscopia é rea​li​zada para identificar as partes do ânus e do reto acometidas. São obtidas amostras com swabs retais, e são rea​li​zadas culturas para identificar os patógenos envolvidos. Os anti​bió​ticos (i. e., ceftriaxona [Rocephin] ou cefixima [Suprax], doxiciclina [Vibramycin] e penicilina G) constituem o tratamento de escolha para as infecções bacterianas (CDC, 2007). O aciclovir [Zovirax] é administrado a pacientes com infecções virais. A terapia antiamebiana (i. e., metronidazol [Flagyl]) mostra-se apropriada para as ​infecções causadas por E. histolytica e G. lamblia. O ciprofloxacino (Cipro) é efetivo contra Shigella. Os anti​bió​ticos eritromicina (E-Mycin) e ciprofloxacino constituem o tratamento de escolha para a infecção por Campylobacter (CDC, 2007).

Seio ou Cisto Pilonidal O seio ou cisto pilonidal é encontrado na fenda interglútea, na superfície posterior da parte inferior do sacro (Figura 38.13). As teorias atuais sugerem que ele resulta de traumatismo local, causando a penetração de pelos no epitélio e tecido subcutâ​neo. É também formado de modo congênito por uma invaginação do tecido epitelial abaixo da pele, que pode comunicar-se com a superfície cutâ​nea através de uma ou várias aberturas sinusais pequenas. Com frequência, observa-se um pelo fazendo protrusão dessas aberturas, o que levou o cisto a ser designado como pilonidal (i. e., ninho de pelos). Os cistos raramente provocam sintomas até a adolescência ou o início da vida adulta, quando a infecção produz uma drenagem irritativa ou um abscesso. A sudorese e o atrito irritam facilmente essa ​área.

Pelo

Invaginação de tecido epitelial

Parte inferior do sacro

j

Seio pilonidal

Figura 38.13 (À esquerda) Seio pilonidal na parte inferior do sacro, cerca de 5 cm acima do ânus, na fenda interglútea. (À direita) Partículas pilosas emergem do trato sinusal, e as indentações localizadas (depressões) podem aparecer na pele, próximo às aberturas sinusais.

Nos estágios iniciais da inflamação, a infecção pode ser controlada com antibioticoterapia; todavia, após a formação de um abscesso, a cirurgia está indicada. A incisão e a drenagem do abscesso são rea​li​zadas sob anestesia local. Após a resolução do processo agudo, uma cirurgia adicional é rea​li​zada para excisar o cisto e os tratos sinusais secundários. Deixa-se a ferida cicatrizar por granulação. São aplicados curativos absortivos na ferida para manter suas bordas separadas enquanto ocorre a cicatrização.

Cuidado de Enfermagem aos Pacientes com Condições Anorretais Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A maioria dos pacientes com condições anorretais não é hospitalizada. Os que se submetem a procedimentos cirúrgicos para corrigir a condição frequentemente recebem alta diretamente do centro cirúrgico ambulatorial. Se forem hospitalizados, é por um curto perío​do de tempo, habitualmente apenas 24 h. O ensino do paciente é essencial para facilitar a recupe​ração em casa. A enfermeira instrui o paciente a manter a ​área perineal o mais limpa possível, lavando-a delicadamente com água morna e, em seguida, secando com chumaços de algodão. O paciente deve evitar esfregar a região com papel higiênico. As instruções são fornecidas sobre como realizar um banho de assento e como testar a temperatura da água.

Durante as primeiras 24 h após a cirurgia retal, podem ocorrer espasmos dolorosos dos ​músculos esfíncteres e ​perineais. A enfermeira instrui o paciente sobre o fato de que o gelo e as pomadas analgésicas podem diminuir a dor. As compressas quentes podem promover a circulação e aliviar os tecidos irritados. Os banhos de assento, realizados 3 ou 4 vezes/dia, podem aliviar o dolorimento e a dor ao relaxar o espasmo do esfíncter. Dentro de 24 h após a cirurgia, os agentes anestésicos tópicos podem ser benéficos para aliviar a irritação local e o dolorimento. Os medicamentos podem incluir anestésicos tópicos (i. e., supositórios), adstringentes, antissépticos, tranquilizantes e antieméticos. Os pacientes aderem mais e são menos apreensivos se estiverem sem dor. Os curativos úmidos saturados com partes iguais de água fria e hamamélis ajudam a aliviar o edema. Quando as compressas úmidas estão sendo utilizadas de modo contínuo, aplica-se vaselina ao redor da área anal para evitar a maceração da pele. O paciente é instruí​do a assumir a posição de decúbito ventral a intervalos, visto que essa posição diminui o edema dos tecidos. Cuidado Continuado Os banhos de assento podem ser realizados na banheira ou em uma banheira de plástico, 3 ou 4 vezes/dia. Os banhos de assento devem ser feitos depois de cada evacuação durante 1 a 2 semanas após a cirurgia. A enfermeira incentiva o consumo de pelo menos 2 ℓ de água por dia para proporcionar uma hidratação adequada e recomenda alimentos ricos em fibras para promover a formação de fezes volumosas e facilitar a eliminação da matéria fecal pelo reto. Pode-se recomendar o uso de laxativos de massa, como Psyllium, e podem ser prescritos emolientes fecais (p. ex., docusato). O paciente é aconselhado a reservar um perío​do de tempo para as evacuações e a obedecer à necessidade de defecar o mais imediatamente possível. A enfermeira incentiva o paciente a responder rapidamente à necessidade de defecar para evitar a constipação intestinal. A dieta é modificada para aumentar o consumo de líquidos e fibras. O exercício moderado é incentivado, e o paciente é instruí​do sobre a dieta prescrita, a importância dos hábitos alimentares e exercícios apropriados e sobre os laxativos que podem ser tomados com segurança. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma paciente de 92 anos de idade em uma instituição de cuidados prolongados está sob os seus cuidados. Com visível desconforto, ela lhe diz que percebeu a presença de sangue no papel higiênico nas últimas defecações e que também observou sangue na roupa de baixo. Que outras perguntas você poderia fazer a essa mulher para esclarecer as causas potenciais desse problema? Explique como a idade da paciente pode afetar o seu enfoque na avaliação. PBE 2. Uma estudante de enfermagem matriculada em sua turma de farmacologia lhe confessa que vem se

sentindo indisposta nas últimas 2 semanas. Estava se sentindo cansada, perdeu recentemente 4,5 kg e teve dor abdominal recorrente. Você percebe que ela está pálida. Está muito preocupada com o seu sucesso no exame final agendado para a próxima semana. Essa estudante menciona casualmente que ela espera não desenvolver colite ulcerativa como a sua irmã. Que outras perguntas você poderia fazer? Qual a força da evidência que sugere que ela pode estar correndo risco de colite ulcerativa? Que conselho você daria à sua colega de turma? Que outra investigação você acredita deva ser recomendada? 3. Uma professora de 40 anos de idade é admitida na clínica de cirurgia ambulatorial com queixas de edema anorretal. Com base na história de saú​de dessa paciente, você verifica que o edema se agravou no decorrer das últimas 2 semanas, e, hoje, há uma drenagem purulenta do ânus. Um cirurgião examina a paciente e agenda uma cirurgia imediata no centro cirúrgico adjacente. A paciente lhe pergunta: “Por que não posso apenas tomar um anti​bió​tico?” Tendo em vista a provável fisiopatologia envolvida em sua condição, explique por que a

intervenção cirúrgica está indicada. Identifique as ações essenciais que você deve empreender antes que a paciente seja levada ao centro cirúrgico. Após as suas prescrições, essa paciente decide submeter-se à cirurgia. Posteriormente, naquela mesma tarde, ela é preparada para a alta. Formule um plano de alta para essa paciente durante as próximas 2 semanas, incluindo os princípios de cuidado que você deverá ensinar, de modo que ela possa compreender os motivos de sua rotina de cuidados domiciliares. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Funções Metabólica e Endócrina

Estudo de Caso •

Im plementação dos Conceitos da NANDA. NIC e NOC

O Sr. Johansen tem 58 anos de idade e está com diabetes do t ipo 2, doença vascular periférica, hiperlipidemia e neuropatia periférica. Pesa 22,5 kg acima de seu peso corporal ideal. Ele toma um agente antidiabético oral 2 vezes/dia e lovastatina para os níveis elevados de colesterol. O Sr. Johansen chega à clínica pa ra t ratam ento de uma infecção respiratória não relacionada. Diz então à enfermeira que sente dorm ência e formiga m ento nos pés, assim como dor em queimação nas pernas quando fica em pé por longos perío dos de tempo. A enfermeira examina os pés do paciente e percebe, em ambos, uma diminuição da fu nção sensoria l. O Sr. Johansen declara que não tem procurado o seu médico há mais de 1 ano e que só vem à clínica quando se sente \ doente.

'

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização de ou melhora em:

PERFUSÃO TISSULAR ALTERADA (TODOS OS TIPOS) –

Diminuição do oxigênio, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos em nível capilar.

CUIDADO CIRCULATÓRIO: INSUFICIÊNCIA

Promoção da circulação arterial. ARTERIAL –

Grau de fluxo sanguí​neo não obstruí​do, unidirecional e em uma pressão apropriada através dos grandes vasos dos circuitos sistêmico e pulmonar. ESTADO DA CIRCULAÇÃO –

PRECAUÇÕES CIRCULATÓRIAS – Alteração na FUNÇÃO SENSORIAL: CUTÂNEA – Grau Proteção da ​ á rea localizada quantidade ou no padrão dos com que a estimulação da com perfusão limitada. estímulos aferentes, acompanhada de pele é corretamente resposta diminuí​da, exagerada, percebida. distorcida ou comprometida a esses estímulos. SENSOPERCEPÇÃO TÁTIL ALTERADA –

GERENCIAMENTO INEFICAZ DO ESQUEMA TERAPÊUTICO –

Padrão de regulação e integração, na vida diá​ria, de um programa de tratamento da doen​ça e de suas sequelas que não é satisfatório para alcançar as metas de saú​de específicas.

Preparar INTEGRIDADE TECIDUAL: PELE E MUCOSAS – Integridade estrutural e um paciente com risco função fisiológica normal da e/ou outra pessoa importante para rea​li​zar o pele e das mucosas. cuidado preventivo dos pés. ENSINO: CUIDADO DOS PÉS –

Coleta e análise dos dados do paciente para manter a integridade da pele e das mucosas. VIGILÂNCIA DA PELE –

CONHECIMENTO: TRATAMENTO DO DIABETES –

Grau de compreensão transmitida sobre o diabetes melito e seu controle.

ENSINO: INDIVIDUAL –

Planejamento, implementação e evolução de um programa de ensino planejado para atender às necessidades par​ticulares de um paciente. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis

Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as funções metabólicas do fígado e as alterações dessas funções que ocorrem com a doen​ç a hepática.

2.

Explicar as provas de função hepática e as manifestações clínicas da disfunção hepática em relação às alterações fisiopatológicas do fígado.

3.

Relacionar a icterícia, a hipertensão portal, a ascite, as varizes, as deficiên​c ias nutricionais e o coma hepático com as alterações fisiopatológicas do fígado.

4.

Descrever o tratamento clínico e cirúrgico e o cuidado de enfermagem de pacientes com varizes esofágicas.

5.

Comparar os vários tipos de hepatite e suas etiologias, prevenção, manifestações clínicas, tratamento, prognóstico e necessidades de cuidados domiciliares.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com cirrose hepática.

7.

Comparar os tratamentos não cirúrgico e cirúrgico de pacientes com câncer de fígado.

8.

Descrever o cuidado de enfermagem pós-operatório ao paciente submetido a transplante de fígado.

GLOSSÁRIO apraxia de construção: incapacidade de desenhar figuras em duas ou três dimensões asterixe: movimentos de oscilação involuntários das mãos associados à disfunção hepática metabólica cirrose: doen​ç a hepática crônica caracterizada por alterações fibróticas e formação de tecido conjuntivo denso dentro do fígado, alterações degenerativas subsequentes e perda das células funcionais encefalopatia hepática: disfunção do sistema nervoso central em consequência de doen​ç a hepática; frequentemente associada a níveis elevados de amônia, que provocam alterações no estado mental, nível alterado de consciên​c ia e coma escleroterapia: injeção de substâncias dentro ou ao redor das varizes esofágicas para provocar constrição, espessamento e endurecimento do vaso e, portanto, interromper o sangramento hálito hepático: odor adocicado e ligeiramente fecal na respiração, possivelmente de origem intestinal; prevalece com a extensa circulação porta colateral da doen​ç a hepática crônica hipertensão portal: pressão elevada na circulação portal em consequência da obstrução do fluxo venoso para o fígado e através dele insuficiên​c ia hepática fulminante: início súbito e grave de insuficiên​c ia hepática aguda, que ocorre dentro de 8 semanas após os primeiros sintomas de icterícia laqueadura elástica: procedimento que envolve a aplicação endoscópica de um dispositivo semelhante a uma faixa elástica sobre as varizes esofágicas para ligadura da ​área e interrupção do sangramento síndrome de Budd-Chiari: trombose da veia hepática resultando em hipertensão portal não cirrótica tamponamento por balão: uso de balões colocados dentro do esôfago e na porção proximal do estômago e insuflados para comprimir os vasos hemorrágicos (varizes esofágicas e gástricas)

transplante hepático ortotópico (THO): enxerto de um fígado doador na localização anatômica normal, com remoção do fígado original doente xenoenxerto: transplante de órgãos de uma espécie para outra

A função hepática é complexa, e a ocorrência de disfunção hepática afeta todos os sistemas orgânicos. Por esse motivo, a enfermeira deve compreender como o fígado funciona e deve ter habilidades especializadas na avaliação clínica e tratamento para o cuidado a pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos e terapêuticos complexos. A enfermeira também deve compreender os avanços tecnológicos no tratamento dos distúrbios hepáticos. Os distúrbios hepáticos são comuns e podem resultar de vírus, exposição a substâncias tóxicas, como ál​cool, ou de tumores.

AVALIAÇÃO DO FÍGADO Revisão Anatômica e Fisiológica O fígado, que é a maior glândula do corpo, pode ser considerado como uma fábrica quí​mica, que produz, armazena, altera e excreta um grande número de substâncias envolvidas no metabolismo. A localização do fígado é essencial nessa função, visto que ele recebe sangue rico em nutrientes diretamente do trato gastrintestinal (GI) e, em seguida, armazena ou transforma esses nutrientes em substâncias quí​micas, que são utilizadas em outras partes do corpo para suprir as necessidades metabólicas. O fígado é par​ticular​mente importante na regulação do metabolismo da glicose e das proteí​nas. O fígado produz e secreta a bile, que desempenha um importante papel na digestão e na absorção das gorduras no trato GI. O fígado remove os produtos de degradação da corrente sanguí​nea e os secreta na bile. A bile produzida pelo fígado é armazenada temporariamente na ve​sícula biliar, até que seja necessária para a digestão; quando a ve​sícula biliar se esvazia, a bile então penetra no intestino (Figura 39.1).

Figura 39.1 O fígado e o sistema biliar.

Anatomia do Fígado O fígado é um grande órgão altamente vascularizado, que se localiza atrás das costelas, na porção superior direita da cavidade abdominal. Pesa entre 1.200 e 1.500 g e é dividido em quatro lobos. Cada lobo é circundado por uma fina camada de tecido conjuntivo, que se estende para dentro do próprio lobo e divide a massa hepática em pequenas unidades funcionais, denominadas lóbulos (Rodes, Benhamou, Blei, et al., 2007).

A circulação do sangue para dentro e para fora do fígado é de suma importância para a função hepática. O sangue que perfunde o fígado provém de duas fontes. Cerca de 80% do suprimento sanguí​neo provêm da veia porta, que drena o trato GI; é um sangue rico em nutrientes, mas que carece de oxigênio. O suprimento sanguí​neo remanescente entra pela artéria hepática e é rico em oxigênio. Os ramos terminais desses dois vasos sanguí​neos unem-se para formar leitos capilares comuns, que constituem os sinusoides do fígado (Figura 39.2). Por conseguinte, as células hepáticas (hepatócitos) são banhadas por uma mistura de sangue venoso e arterial. Os sinusoides desembocam em vênulas que ocupam o centro de cada lóbulo hepático e são denominadas veias centrais. As veias centrais unem-se para formar a veia hepática, que constitui a drenagem venosa do fígado e desemboca na veia cava inferior, próximo ao diafragma (Rodes, et al., 2007).

Figura 39.2 Corte de um lóbulo hepático, mostrando a localização das veias hepáticas, células hepáticas, sinusoides hepáticos e ramos da veia porta e artéria hepática.

Além dos hepatócitos, o fígado apresenta células fagocíticas que pertencem ao sistema re​ticuloendotelial. Outros órgãos que contêm células re​ticuloendoteliais são o baço, a medula óssea, os linfonodos e os pulmões. No fígado, essas células são denominadas células de Kupffer. Como fagócito mais comum no corpo humano, sua principal função consiste em ingerir materiais par​ticulados (p. ex., bactérias) que penetram no fígado através do sangue porta. Os ductos biliares menores, denominados canalículos, localizam-se entre os lóbulos do fígado. Os canalículos recebem secreções dos hepatócitos e as transportam até os ductos biliares maiores, que finalmente formam o ducto hepático. O ducto hepático do fígado e o ducto cístico da ve​sícula biliar unem-se para formar o ducto colédoco, que desemboca no intestino delgado. O esfíncter de Oddi, que se localiza na junção onde o ducto colédoco entra no duodeno, controla o fluxo da bile para dentro do intestino.

Funções do Fígado Metabolismo da Glicose O fígado desempenha um importante papel no metabolismo da glicose e na regulação da concentração da glicose sanguí​nea. Depois de uma refeição, a glicose é captada do sangue venoso porta pelo fígado e convertida em glicogênio, que é armazenado nos hepatócitos. Subsequentemente, o glicogênio é convertido de volta em glicose (glicogenólise), que é liberada, quando necessário, na corrente sanguí​nea para manter os níveis normais de glicemia. Todavia, esse processo fornece uma quantidade limitada de glicose. Uma quantidade adicional de glicose pode ser sintetizada pelo fígado através de um processo denominado gliconeogênese. Para esse processo, o fígado utiliza os aminoá​cidos da degradação de proteí​nas ou o lactato produzido pelos ​músculos em atividade. Esse processo ocorre em resposta à hipoglicemia (Shils, Shike, Ross, et al., 2006). Conversão da Amônia O uso de aminoá​cidos das proteí​nas para a gliconeogênese resulta na formação de amônia como subproduto. O fígado converte essa amônia metabolicamente produzida em ureia. A amônia produzida pelas bactérias no intestino também é removida do sangue porta para a síntese de ureia. Dessa maneira, o fígado converte a amônia, uma toxina potencial, em ureia, um composto que é excretado na urina (Porth & ​Matfin, 2009). Metabolismo das Proteí​nas O fígado também desempenha um importante papel no metabolismo das proteí​nas. Ele sintetiza quase todas as proteí​nas plasmáticas (exceto a gamaglobulina), incluindo a albumina, a alfa e a betaglobulina, os fatores da coa​gulação sanguí​nea, proteí​nas de transporte específicas e a maioria das lipoproteí​nas plasmáticas. A vitamina K é necessária para o fígado na síntese de protrombina e de alguns dos outros fatores da coa​gulação. Os aminoá​cidos são utilizados pelo fígado para a síntese de proteí​na (Porth & Matfin, 2009). Metabolismo dos Lipídios O fígado também é ativo no metabolismo dos lipídios. Os ácidos graxos podem ser clivados para a produção de energia e de corpos cetônicos (ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutírico e acetona). Os corpos cetônicos são pequenos compostos que podem penetrar na corrente sanguí​nea e proporcionar uma fonte de energia para os músculos e outros tecidos. A decomposição dos ácidos graxos em corpos cetônicos ocorre principalmente quando a disponibilidade de glicose para o metabolismo é limitada, como na inanição ou no diabetes descontrolado. Os ácidos graxos e seus produtos metabólicos também são usados para a síntese de colesterol, lecitina, lipoproteí​nas e outros lipídios complexos (Porth & Matfin, 2009). Em algumas condições, os lipídios podem acumu​lar-se nos hepatócitos, resultando na condição anormal denominada esteatose hepática. Armazenamento de Vitaminas e Ferro As vitaminas A, B e D e várias vitaminas do complexo B são armazenadas em grandes quantidades no fígado. Determinadas substâncias, como o ferro e o cobre, também são armazenadas no fígado. Como o fígado é rico nessas substâncias, os extratos hepáticos têm sido utilizados, há mais de 1 ​século, na terapia de uma ampla variedade de distúrbios nutricionais. Todavia, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) recomendou com insistência a necessidade de cautela quanto ao uso de extrato de origem animal, devido ao possível risco de exposição a organismos patogênicos.

Formação da Bile A bile é con​ti​nuamente formada pelos hepatócitos e coletada nos canalículos e ductos biliares. É composta principalmente de água e eletrólitos, como sódio, potássio, cálcio, cloreto e bicarbonato, e também contém quantidades significativas de lecitina, ácidos graxos, colesterol, bilirrubina e sais biliares. A bile é coletada e armazenada na ve​sícula biliar, sendo esvaziada no intestino quando necessária para a digestão. As funções da bile são excretoras, como na excreção de bilirrubina; a bile também ​atua como auxiliar na digestão, através da emulsificação das gorduras pelos sais biliares. Os sais biliares são sintetizados pelos hepatócitos a partir do colesterol. Após a sua conjugação ou ligação a aminoá​cidos (taurina e glicina), os sais biliares são excretados na bile. Os sais biliares, juntamente com o colesterol e a lecitina, são necessários para a emulsificação das gorduras no intestino, que é necessária para a digestão e a absorção eficientes. Em seguida, os sais biliares são reabsorvidos, principalmente no íleo distal, para dentro do sangue porta, retornando ao fígado e sendo novamente excretados na bile. Essa via da bile dos hepatócitos para o intestino e de volta aos hepatócitos é denominada circulação êntero-hepática. Devido à circulação êntero-hepática, apenas uma pequena fração dos sais biliares que penetram no intestino é excretada nas fezes. Isso diminui a necessidade de síntese ativa de sais biliares pelas células hepáticas (Porth & Matfin, 2009). Excreção de Bilirrubina A bilirrubina é um pigmento derivado da decomposição da hemoglobina pelas células do sistema re​ticuloendotelial, incluindo as células de Kupffer do fígado. Os hepatócitos removem a bilirrubina do sangue e a modificam quimicamente através​ de sua conjugação com o ácido glicurônico, tornando a bilirrubina mais solúvel em soluções aquosas. A bilirrubina conjugada é secretada pelos hepatócitos nos canalículos biliares​ adjacentes e é finalmente transportada na bile para o duodeno. No intestino delgado, a bilirrubina é convertida em urobilinogênio, que é parcialmente excretado nas fezes e parcialmente absorvido através da mucosa intestinal para o sangue porta. Grande parte desse urobilinogênio reabsorvido é removida pelos hepatócitos e secretada mais uma vez na bile (circulação êntero-hepática). Parte do urobilinogênio penetra na circulação sistêmica e é excretada na urina pelos rins. A eliminação da bilirrubina na bile representa a principal via de sua excreção. A concentração de bilirrubina no sangue pode estar aumentada na presença de doen​ça hepática, se o fluxo de bile estiver obstruí​do (p. ex., por cálculos biliares nos ductos biliares), ou se houver destruição excessiva dos eritrócitos. Com a obstrução do ducto biliar, a bilirrubina não penetra no intestino; em consequência, o urobilinogênio está ausente na urina e diminuí​do nas fezes (Porth & Matfin, 2009). Metabolismo dos Medicamentos O fígado metaboliza muitos medicamentos, como barbitúricos, opioides, sedativos, anestésicos e anfetaminas. Em geral, o metabolismo resulta em inativação do medicamento, embora também possa ocorrer ativação. Uma das vias importantes do metabolismo dos medicamentos envolve a conjugação (ligação) do medicamento com uma variedade de compostos, como o ácido glicurônico ou o ácido acético, formando substâncias mais solúveis. Essas substâncias podem ser excretadas nas fezes ou na urina, de modo semelhante à excreção da bilirrubina. A biodisponibilidade refere-se à fração do medicamento administrado que alcança efetivamente a circulação sistêmica. A biodisponibilidade de um medicamento oral (absorvido pelo trato GI) pode ser diminuí​da se o medicamento for metabolizado, em grande parte, pelo fígado antes de alcançar a circulação sistêmica; esse processo é conhecido como efeito de primeira passagem. Alguns medicamentos apresentam um efeito de primeira passagem tão grande que o seu uso fica essencialmente limitado à via parenteral, ou as doses orais precisam ser substancialmente maiores do que as doses parenterais para obter o mesmo efeito.

Considerações Gerontológicas O Quadro 39.1 fornece um resumo das alterações no fígado relacionadas com a idade. No in​di​ví​duo idoso, a alteração mais comum no fígado consiste em uma diminuição de seu tamanho e peso, acompanhada de diminuição do fluxo sanguí​neo hepático total. Todavia, em geral, essas diminuições são proporcionais às reduções no tamanho e peso corporais observadas com o envelhecimento normal. Os resultados das provas de função hepática normalmente não se modificam no in​di​ví​duo idoso; os resultados anormais em pacientes idosos indicam uma função hepática anormal e não um resultado do próprio processo de envelhecimento. QUADRO

Alterações do Sistema Hepatobiliar Relacionadas com a Idade

39.1

• • • • • • • • • • •

Diminuição uniforme no tamanho e no peso do fígado, par​ticular​m ente nas mulheres Diminuição do fluxo sanguí​neo Diminuição na reposição/reparo das células hepáticas após lesão Redução do metabolismo dos medicamentos Depuração lenta do antígeno de superfície da hepatite B Progressão mais rápida da infecção pelo vírus da hepatite C e menor taxa de resposta à terapia Declínio na capacidade de depuração dos medicamentos Prevalência aumentada de cálculos biliares, devido ao aumento da secreção de colesterol na bile Contração diminuí​da da ve​s ícula biliar depois de uma refeição Apresentação clínica atípica de doen​ç a biliar Complicações mais graves da doen​ç a do trato biliar

O metabolismo dos medicamentos pelo fígado diminui no in​di​ví​duo idoso, porém essas alterações são habitualmente acompanhadas de alterações na absorção intestinal, excreção renal e distribuição corporal alterada de alguns medicamentos, em consequência de alterações na deposição de gordura. Essas alterações exigem uma cuidadosa administração e monitoramento dos medicamentos; quando apropriado, podem ser necessárias doses reduzidas para evitar uma intoxicação medicamentosa.

Histórico História de Saú​de Se os resultados das provas de função hepática forem anormais, o paciente é avaliado para doen​ça hepática. Nesses casos, a história de saú​de deve focalizar a exposição prévia do paciente a substâncias hepatotóxicas ou a agentes infecciosos. A história ocupacional, de lazer e de viagem do paciente pode ajudar na identificação da exposição a hepatotoxinas (p. ex., substâncias quí​micas industriais, outras toxinas). A história de consumo de ál​cool e uso de drogas pelo paciente, incluindo o uso de drogas intravenosas (IV) ou injetáveis, mas não limitada a estas, fornece informações adicionais sobre a exposição a toxinas e agentes infecciosos. Muitos medicamentos (incluindo paracetamol [Tylenol], cetoconazol [Nizoral] e ácido valproico [Depakene]) são responsáveis pela ocorrência de disfunção e doen​ça hepáticas. Uma história medicamentosa completa deve considerar ​todos os medicamentos prescritos atuais e pregressos, medicamentos de venda livre, fitoterápicos e suplementos nutricionais. São identificados os comportamentos do estilo de vida que aumentam o risco de exposição a agentes infecciosos. O uso de drogas IV ou injetáveis, as práticas sexuais e viagens ao exterior constituem fatores de risco potenciais para a doen​ça hepática. A quantidade e o tipo de consumo de ál​cool são

identificados utilizando instrumentos de triagem (questionários) que foram desenvolvidos para essa finalidade (ver Capítulo 5). Os homens que consomem 60 a 80 g/dia de ál​cool (aproximadamente quatro copos de cerveja, vinho ou bebidas mistas) e as mulheres cujo consumo de ál​cool é de 40 a 60 g/dia são considerados in​di​ví​duos com alto risco de cirrose. A história também inclui uma avaliação da história clínica pregressa do paciente para identificar fatores de risco para o desenvolvimento de doen​ça hepática. São identificadas as condições clínicas atuais e pregressas, incluindo as de natureza psicológica ou psiquiá​trica. A história familiar inclui perguntas sobre distúrbios hepáticos familiares que possam ter a sua origem no abuso de ál​cool ou doen​ça da ve​sícula biliar, bem como outras doen​ças familiares ou genéticas, como hemocromatose, doen​ça de Wilson ou doen​ça da alfa1-antitripsina (ver Quadro 42.1). A história também considera os sintomas que sugerem doen​ça hepática. Os sintomas que podem ter a sua origem em uma doen​ça hepática, mas que não são específicos de disfunção hepática, incluem icterícia, mal-estar, fraqueza, fadiga, prurido, dor abdominal, febre, anorexia, ganho de peso, edema, aumento da circunferência abdominal, hematêmese, melena, hematoquezia (eliminação de fezes sanguinolentas), equimoses fáceis, alterações na acuidade mental, alterações da personalidade, transtornos do sono e diminuição da libido nos homens e amenorreia secundária nas mulheres.

Exame Físico A enfermeira avalia o paciente à procura de sinais físicos que podem ocorrer na presença de disfunção hepática, incluindo a palidez frequentemente observada com a doen​ça crônica e a icterícia. A pele, as mucosas e a esclera são inspecionadas quanto à icterícia, e os membros são examinados à procura de atrofia ​muscular, edema e escoriação da pele em consequência de arranhadura. A enfermeira observa a pele à procura de petéquias ou de ​áreas de equimose (contusões), angiomas aracneiformes e eritema palmar. O homem é avaliado quanto à presença de ginecomastia uni- ou bilateral e atrofia testicular devido a alterações hormonais. O estado cognitivo (lembranças, memória, pensamento abstrato) e o estado neurológico do paciente são avaliados. A enfermeira observa a presença de tremores generalizados, asterixe, fraqueza e fala arrastada. Esses sintomas são discutidos mais adiante. A enfermeira avalia a presença de uma onda de líquido abdominal (discutido adiante). O abdome é palpado para avaliar o tamanho do fígado e detectar qualquer hipersensibilidade sobre o órgão. O fígado pode ser palpável no quadrante superior direito. Um fígado palpável apresenta uma borda nítida e firme, com superfície lisa (Figura 39.3). A enfermeira estima o tamanho do fígado percutindo suas bordas superior e inferior. Se o fígado não for palpável mas houver suspeita de hipersensibilidade, a percussão brusca da região inferior direita do tórax pode provocar hipersensibilidade. Para comparação, a enfermeira rea​li​za então uma manobra semelhante na região inferior esquerda do tórax (Bickley, 2007).

Figura 39.3 Técnica de palpação do fígado. O examinador coloca uma das mãos sob a caixa torácica inferior direita e pressiona para baixo, com pressão suave, com a outra mão.

Se o fígado for palpável, o examinador observa e registra o seu tamanho, consistência, qualquer hipersensibilidade e regularidade ou irregularidade de seu contorno. Se o fígado estiver aumentado, o grau de sua descida abaixo da margem costal direita é registrado para proporcionar alguma indicação do tamanho. O examinador determina se a borda do fígado é nítida e lisa ou atenuada, e se o fígado aumentado é nodular ou liso. O fígado de um paciente com cirrose é pequeno e endurecido, enquanto o fígado de um paciente com hepatite aguda é macio, e a mão movimenta facilmente a borda. A hipersensibilidade do fígado indica aumento agudo recente, com consequente estiramento da cápsula hepática. Ausência de hipersensibilidade pode implicar que o aumento é de longa duração. O fígado de um paciente com hepatite viral é hipersensível, enquanto aquele de um paciente com hepatite alcoó​lica não exibe hipersensibilidade. O aumento do fígado é um achado anormal, que exige uma avaliação.

Avaliação Diagnóstica Provas de Função Hepática Mais de 70% do parênquima do fígado podem ser lesionados antes que os resultados das provas de função hepática se tornem anormais. Em geral, a função é medida em termos de atividade das enzimas séricas (i. e., níveis séricos de aminotransferases, fosfatase alcalina, desidrogenase láctica) e concentrações séricas de proteí​nas (albumina e globulinas), bilirrubina, amônia, fatores da coa​gulação e lipídios. Vários desses exames podem ser úteis para avaliar pacientes com doen​ça hepática. Entretanto, a natureza e a extensão da disfunção hepática não podem ser determinadas apenas por esses exames, visto que outros distúrbios podem afetar os resultados dos exames.

As aminotransferases séricas (antigamente denominadas transaminases) constituem indicadores sensíveis de lesão das células hepáticas e mostram-se úteis na detecção de doen​ça hepática aguda, como a hepatite. A alanina aminotransferase (ALT), a aspartato aminotransferase (AST) e a gamaglutaril transferase (GGT) (também denominada G-glutamil transpeptidase) são os exames mais frequentemente rea​li​zados para avaliar a lesão hepática. Os níveis de ALT aumentam principalmente nos distúrbios hepáticos e podem ser utilizados para monitorar a evolução da hepatite ou da cirrose ou os efeitos de tratamentos que podem ser tóxicos para o fígado. A AST é encontrada nos tecidos que apresentam alta atividade metabólica; por conseguinte, os níveis podem estar aumentados se houver lesão ou morte de tecidos e órgãos como o coração, o fígado, o ​músculo esquelético e os rins. Embora não sejam específicos de doen​ça hepática, os níveis de AST podem estar aumentados na cirrose, na hepatite e no câncer de fígado. Os níveis elevados de GGT estão associados à colestase, mas também podem ser produzidos por doen​ça hepática alcoó​lica. Embora os rins tenham os níveis mais elevados da enzima, o fígado é considerado a fonte da atividade sérica normal. O exame determina a disfunção das células hepáticas e constitui um indicador sensível de colestase. Seu principal valor na doen​ça hepática consiste em confirmar a origem hepática de um nível elevado de fosfatase alcalina. As provas de função hepática comuns estão resumidas na Tabela 39.1. Tabela 39.1 EXAMES LABORATORIAIS COMUNS PARA A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA Exame

Normal

Funções Clínicas

Exames dos Pigmentos Bilirrubina sérica, direta

Esses exames medem a capacidade do fígado de conjugar e excretar a bilirrubina. Os resultados são 0 a 0,3 mg/dℓ (0 a 5,1 anormais na doen​ça hepática e do trato biliar e estão clinicamente associados à icterícia. μmol/ℓ) Bilirrubina sérica, 0 a 0,9 mg/dℓ (1,7 a 20,5 total μmol/ℓ) Bilirrubina urinária 0 (0) (Urobilinogênio urinário) Urobilinogênio 0,05 a 2,5 mg/24 h (0,5 a urinário 4,0 U de Ehrlich/24 h) Urobilinogênio fecal (Urobilinogênio fecal) 50 a 300 mg/24 h (100 a 400 (raramente U de Ehrlich/100 g) utilizado) Exames das Proteí​nas Proteí​na sérica total 7,0 a 7,5 g/dℓ (70 a 75 g/ℓ) As proteí​nas são sintetizadas pelo fígado. Seus níveis podem ser afetados em uma variedade de comprometimentos hepáticos: a albumina é afetada na cirrose, hepatite crônica, edema e ascite; as Albumina sérica 4,0 a 5,5 g/dℓ (40 a 55 g/ℓ) globulinas são afetadas na cirrose, doen​ça hepática, icterícia obstrutiva crônica e hepatite viral. Globulina sérica 1,7 a 3,3 g/dℓ (17 a 33 g/ℓ) Eletroforese das proteí​nas séricas Albumina

4,0 a 5,5 g/dℓ (40 a 55 g/ℓ)

α1-Globulina

0,15 a 0,25 g/dℓ (1,5 a 2,5 g/ℓ)

α2-Globulina

0,43 a 0,75 g/dℓ (4,3 a 7,5 g/dℓ)

β-Globulina

0,5 a 1,0 g/dℓ (5 a 10 g/ℓ)

γ-Globulina

0,6 a 1,3 g/dℓ (6 a 13 g/ℓ)

Razão A > G ou 1,5:1 a 2,5:1 albumina/globulina (A/G)

A razão A/G é invertida na doen​ça hepática crônica (diminuição da albumina e aumento da globulina).

Tempo de Protrombina

100% ou 12 a 16 s

O tempo de protrombina pode estar prolongado na doen​ça hepática. Não irá retornar ao normal com vitamina K na presença de lesão grave das células hepáticas.

Fosfatase Alcalina Sérica

Varia de acordo com o A fosfatase alcalina sérica é produzida nos ossos, no fígado, nos rins e no intestino, sendo excretada através método: do trato biliar. Na ausência de doen​ça óssea, trata-se de uma medida sensível de obstrução do trato biliar. 2 a 5 unidades Bodansky 30 a 50 U/ℓ a 34°C (17 a

142 U/ℓ a 30°C) (20 a 90 U/ℓ a 20°C) Exames das Aminotransferases Séricas AST

10 a 40 unidades (4,8 a 19 Os exames baseiam-se na liberação das enzimas das células hepáticas lesionadas. Essas enzimas estão elevadas na lesão das células hepáticas. U/ℓ)

ALT

5 a 35 unidades (2,4 a 17 U/ℓ)

GGT, GGTP

10 a 48 UI/ℓ

LDH

100 a 200 unidades (100 a 225 U/ℓ)

Amônia (plasma)

15 a 45 μg/dℓ (11 a 32 μmol/ℓ)

O fígado converte a amônia em ureia. O nível de amônia eleva-se na insuficiên​c ia hepática.

60% do total (fração do colesterol total: 0,60)

Os níveis de colesterol estão elevados na obstrução biliar e diminuí​dos na doen​ça hepática parenquimatosa.

Elevadas no abuso de ál​c ool. Marcador para a colestase biliar.

Colesterol Éster

HDL (lipoproteí​na HDL Homem: 35 a 70 de alta densidade) mg/dℓ, Mulher: 35 a 85 mg/dℓ LDL (lipoproteí​na de baixa densidade)

LDL < 130 μg/dℓ

Biopsia de Fígado A biopsia hepática consiste na remoção de uma pequena quantidade de tecido hepático, habitualmente através de aspiração por agulha. Permite o exame das células hepáticas. A indicação mais comum consiste em avaliar distúrbios difusos do parênquima e diagnosticar lesões expansivas. A biopsia de fígado é par​ticular​mente útil quando os achados clínicos e os exames laboratoriais não são diagnósticos. Depois da biopsia hepática, as principais complicações consistem em sangramento e peritonite biliar; por conseguinte, os exames da coa​gulação são obtidos, seus valores são registrados e os resultados anormais são tratados antes da rea​li​zação da biopsia hepática. Outras técnicas de biopsia hepática são preferidas na presença de ascite ou de anormalidades da coa​gulação. A biopsia hepática pode ser rea​li​zada por via percutâ​nea sob orientação ultrassonográfica, ou por via transvenosa, através da veia jugular interna direita até a veia hepática sob controle fluoroscópico. A biopsia hepática também pode ser rea​li​zada por meios laparoscópicos. As responsabilidades de enfermagem relacionadas com a biopsia hepática percutâ​nea estão resumidas no Quadro 39.2. QUADRO

Diretrizes para Auxiliar na Biopsia Hepática Percutâ​nea

39.2

Equipamento • • • • • •

Bandeja para biopsia de fí gado (contém agulhas, bisturi, tubos para coleta de amostras etc.) Luvas estéreis Solução antisséptica Anestésico local Curativo estéril Esfigmomanômetro para monitoramento da PA

Implementação Prescrições de Enfermag em

Justificativa

Antes do Procedimento 1. Verificar se os resultados dos exames de coa​g ulação (tempo de protrombina, tempo 1. Muitos pacientes com doen​ç a hepática de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas) estão disponí veis e se há apresentam defeitos da coa​g ulação e correm

disponibilidade de sangue doador compatí vel. risco de sangramento. 2. Verificar o consentimento assinado; confirmar a entrega do consentimento informado. 2. Assegura que o paciente autoriza esse 3. Medir e registrar o pulso, as respirações e a pressão arterial do paciente procedimento invasivo. imediatamente antes da biopsia. 3. Os valores antes da biopsia fornecem uma 4. Descrever antecipadamente o procedimento ao paciente: etapas do procedimento; base para comparar os sinais vitais do sensações esperadas; pós-efeitos previstos; restrições da atividade e procedimentos paciente e avaliar o estado depois do de monitoramento a seguir. procedimento. 4. As explicações diminuem os temores e garantem a cooperação. Durante o Procedimento 1. Apoiar o paciente durante o procedimento. 1. O incentivo e o apoio da enfermeira aumentam 2. Expor o lado direito da parte superior do abdome do paciente (hipocôndrio direito). o conforto e promovem uma sensação de 3. Instruir o paciente a inspirar e a expirar profundamente por várias vezes, expirando segurança. finalmente para prender a respiração no final da expiração. O médico introduz 2. A pele no local de penetração será limpa, e um imediatamente a agulha de biopsia por via transtorácica (intercostal) ou anestésico local será infiltrado. transab​d ominal (subcostal), penetra no fí gado, aspira e retira a agulha.​ 3. Prender a respiração imobiliza a parede 4. Instruir o paciente para retomar a respiração. torácica e o diafragma; por conseguinte, evitase a penetração do diafragma, e o risco de laceração do fí gado é reduzido. 4. O paciente frequentemente con​ti​nua prendendo a respiração devido à ansiedade.

Depois do Procedimento 1. Imediatamente depois da biopsia, ajudar o paciente a mudar de posição para o 1. Nessa posição, a cápsula hepática no local lado direito; colocar um travesseiro sob a margem costal e avisar o paciente para de penetração é comprimida contra a parede permanecer nessa posição, deitado e imóvel, por várias horas. Instruir o paciente a torácica, e evita-se o extravasamento de evitar tossir ou fazer esforço. sangue ou de bile através da perfuração. 2. Medir e registrar o pulso, a frequência respiratória e a pressão arterial do paciente a 2. As alterações nos sinais vitais podem indicar intervalos de 10 a 15 min durante a primeira hora; em seguida, a cada 30 min nas sangramento, hemorragia grave ou peritonite próximas 1 a 2 h ou até a estabilização da condição do paciente. biliar, que constituem as complicações mais 3. Se o paciente receber alta depois do procedimento, instruí -lo a não levantar peso frequentes da biopsia hepática. nem a praticar atividades vigorosas durante 1 semana. 3. A restrição da atividade diminui o risco de sangramento no local de punção da biopsia.

Outros Exames Complementares A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são utilizadas para identificar as estruturas normais e a presença de anormalidades do fígado e da árvore biliar. Podese rea​li​zar uma cintigrafia hepática com radioisótopos para avaliar o tamanho do fígado e o fluxo sanguí​neo hepático e obstrução. A laparoscopia (inserção de um endoscópio de fibra óptica através de uma pequena incisão abdominal) é utilizada para examinar o fígado e outras estruturas pélvicas. É também empregada para rea​li​zar a biopsia hepática orientada, estabelecer a causa da ascite e diagnosticar e efetuar o estadiamento de tumores do fígado e de outros órgãos abdominais.

MANIFESTAÇÕES DA DISFUNÇÃO HEPÁTICA A disfunção hepática resulta da lesão das células parenquimatosas do fígado diretamente, devido a doen​ças hepáticas primárias, ou indiretamente, em consequência da obstrução do fluxo biliar ou de

alterações da circulação hepática. A disfunção hepática pode ser aguda ou crônica, sendo esta última muito mais comum. A doen​ça hepática crônica, incluindo a cirrose, constitui a 12a causa principal de morte nos EUA entre adultos jovens e de meia-idade (Mathews, McGuire & Estrada, 2006). Pelo menos 40% dessas mortes estão associadas ao consumo de ál​cool. A frequência de doen​ça hepática crônica nos homens é 2 vezes maior que a das mulheres, sendo a doen​ça hepática crônica mais comum nos paí​ses asiá​ticos e africanos do que na Europa e nos EUA. A cirrose compensada, em que o fígado comprometido ainda tem a capacidade de desempenhar suas funções normais, frequentemente passa despercebida por longos perío​dos de tempo, e até 1% dos in​di​ví​duos pode apresentar cirrose subclínica (Schuppan & Afdhal, 2008). Os processos patológicos que levam à disfunção hepatocelular podem ser provocados por agentes infecciosos, como bactérias e vírus, ou por anoxia, distúrbios metabólicos, toxinas e medicamentos, deficiên​cias nutricionais e estados de hipersensibilidade. A causa mais comum de lesão parenquimatosa é a desnutrição, par​ticular​mente aquela relacionada com o alcoolismo. As células parenquimatosas respondem aos agentes mais nocivos através da substituição do glicogênio por lipídios, produzindo infiltração gordurosa, com ou sem morte ou necrose celular. Esse processo está comumente associado à infiltração de células inflamatórias e crescimento de tecido fibroso. Pode ocorrer regeneração celular se o processo patológico não for demasiado tóxico para as células. O resultado da doen​ça parenquimatosa crônica consiste no fígado fibrótico e contraí​do observado na cirrose. Entre as manifestações mais comuns e significativas da doen​ça hepática, destacam-se a icterícia, a hipertensão portal, ascite e varizes, as deficiên​cias nutricionais (que resultam da incapacidade das células hepáticas lesionadas de metabolizar determinadas vitaminas) e a encefalopatia ou coma hepático. As consequências da doen​ça hepática são numerosas e variadas. Com frequência, os efeitos finais são incapacitantes ou potencialmente fatais, e a sua presença tem prognóstico sombrio. O tratamento é frequentemente difícil.

Icterícia Quando a concentração de bilirrubina no sangue está anormalmente elevada, todos os tecidos do corpo, incluindo as escleras e a pele, tornam-se amarelados ou amarelo-esverdeados, uma condição denominada icterícia. A icterícia torna-se clinicamente evidente quando o nível sérico de bilirrubina ultrapassa 2,5 mg/dℓ (43 fmol/ℓ). Os níveis séricos aumentados de bilirrubina e a icterícia podem resultar do comprometimento da captação hepática, conjugação da bilirrubina ou excreção de bilirrubina no sistema biliar. Existem vários tipos de icterícia: hemolítica, hepatocelular e obstrutiva, bem como a icterícia devido à hiperbilirrubinemia hereditária. A icterícia hepatocelular e a obstrutiva constituem os dois tipos comumente associados à doen​ça hepática.

Icterícia Hemolítica A icterícia hemolítica resulta da destruição aumentada dos eritrócitos, cujo efeito é inundar o plasma com bilirrubina de maneira tão rápida que o fígado, embora esteja funcionando de modo normal, não consegue excretar a bilirrubina na mesma velocidade em que ela é formada. Esse tipo de icterícia é encontrado em pacientes com reações transfusionais hemolíticas e outros distúrbios hemolíticos. Nesses pacientes, a bilirrubina no sangue está predominantemente não conjugada ou livre. Os níveis de urobilinogênio fecal e urinário estão aumentados, porém a urina está livre de bilirrubina. Os pacientes

com esse tipo de icterícia, a não ser que a hiperbilirrubinemia seja extrema, não apresentam sintomas nem complicações em consequência da própria icterícia. Todavia, a icterícia prolongada, mesmo quando discreta, predispõe à formação de cálculos pigmentados na ve​sícula biliar, e a icterícia extremamente grave (níveis de bilirrubina livre superiores a 20 a 25 mg/dℓ) representa um risco para lesão do tronco encefálico.

Icterícia Hepatocelular A icterícia hepatocelular é causada pela incapacidade das células hepáticas lesionadas de remover quantidades normais de bilirrubina da corrente sanguí​nea. A lesão celular pode ser causada por vírus da hepatite, outros vírus que afetam o fígado (p. ex., vírus da febre amarela, vírus Epstein-Barr), medicamentos ou toxinas quí​micas (p. ex., tetracloreto de carbono, clorofórmio, fósforo, arsenicais, determinados medicamentos) ou ál​cool. A cirrose do fígado é uma forma de doen​ça hepatocelular, que pode produzir icterícia. Em geral, está associada ao consumo excessivo de ál​cool, mas pode constituir um resultado tardio da necrose dos hepatócitos causada por infecção viral. Na icterícia obstrutiva prolongada, verifica-se finalmente o desenvolvimento de lesão celular, de modo que ambos os tipos de icterícia (i. e., icterícia obstrutiva e hepatocelular) aparecem juntos. Os pacientes com icterícia hepatocelular podem estar discreta ou gravemente doentes, com falta de apetite, náu​seas, mal-estar, fadiga, fraqueza e possível perda de peso. Em alguns casos de doen​ça hepatocelular, a icterícia pode não ser óbvia. A concentração sérica de bilirrubina e o nível de urobilinogênio urinário podem estar elevados. Além disso, os níveis de AST e de ALT podem estar aumentados, indicando necrose celular. O paciente pode relatar cefaleia, calafrios e febre se a causa for infecciosa. Dependendo da etiologia e da extensão da lesão dos hepatócitos, a icterícia hepatocelular pode ser totalmente reversível.

Icterícia Obstrutiva A icterícia obstrutiva em decorrência de obstrução extra-hepática pode ser causada pela oclusão do ducto biliar por um cálculo biliar, processo inflamatório, tumor ou pressão exercida por um órgão aumentado (p. ex., fígado, ve​sícula biliar). A obstrução também pode envolver os pequenos ductos biliares dentro do fígado (i. e., obstrução intra-hepática); essa obstrução pode ser causada, por exemplo, pela pressão exercida sobre esses canais pelo edema inflamatório do fígado ou pela presença de exsudato inflamatório dentro dos próprios ductos. Pode ocorrer obstrução intra-hepática em conse​quência de estase e espessamento da bile no interior dos canalículos após a administração de determinados medicamentos, que são denominados agentes colestáticos. Esses agentes incluem as fenotiazinas, medicamentos antitireóideos, sulfonilureias, agentes antidepressivos tricíclicos, nitrofurantoí​na, androgênios, estrogênios, propiltiouracila, amoxicilina-ácido clavulânico e estolato de eritromicina. Independentemente de a obstrução ser intra- ou extra-hepática, e qualquer que seja a sua etiologia, a bile não consegue fluir normalmente para o intestino e reflui para a substância hepática. Em seguida, é reabsorvida no sangue e transportada por todo o corpo, tingindo a pele, as mucosas e as escleras. É excretada na urina, que se torna intensamente alaranjada e espumosa. Devido à quantidade diminuí​da de bile no trato intestinal, as fezes tornam-se claras ou com coloração de argila. Pode ocorrer prurido intenso da pele, exigindo banhos suavizantes repetidos. Pode-se verificar o desenvolvimento de dispepsia e intolerância a alimentos gordurosos, devido ao comprometimento da digestão das gorduras na ausência de bile intestinal. Em geral, os níveis de AST, ALT e GGT exibem uma elevação apenas moderada, porém os níveis de bilirrubina e de fosfatase alcalina estão elevados.

Hiperbilirrubinemia Hereditária Os níveis séricos elevados de bilirrubina (hiperbilirrubinemia), em consequência de qualquer um de vários distúrbios herdados, também podem produzir icterícia. A síndrome de Gilbert é um distúrbio familiar caracterizado por nível aumentado de bilirrubina não conjugada, que provoca icterícia. Embora os níveis séricos de bilirrubina estejam elevados, os resultados da histologia hepática e das provas de função hepática são normais, e não ocorre hemólise. Essa síndrome acomete 3 a 8% da população, predominando em homens (Hauser, Pardi & Poterucha, 2006). Outras condições que são provavelmente causadas por erros inatos do metabolismo biliar incluem a síndrome de Dubin-Johnson (icterícia idiopática crônica, com presença de pigmento no fígado) e a síndrome de Rotor (hiperbilirrubinemia conjugada familiar crônica, sem pigmento no fígado); a icterícia colestática “benigna” da gravidez, com retenção da bilirrubina conjugada, provavelmente secundária à sensibilidade incomum aos hormônios da gravidez; e a colestase intra-hepática recorrente benigna.

Hipertensão Portal A hipertensão portal refere-se à pressão aumentada em todo o sistema porta venoso, que resulta da obstrução do fluxo sanguí​neo através do fígado lesionado. A hipertensão portal está comumente associada à cirrose hepática, mas também pode ocorrer na doen​ça hepática não cirrótica. Embora a esplenomegalia (aumento do baço) com possível hiperesplenismo constitua uma manifestação comum da hipertensão portal, as duas principais consequências da hipertensão portal consistem em ascite e varizes.

Ascite Fisiopatologia Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da ascite não estão totalmente elucidados. A hipertensão portal e a consequente elevação da pressão capilar e obstrução do fluxo sanguí​neo venoso através do fígado lesionado são fatores contribuintes. A vasodilatação que ocorre na circulação esplâncnica (o suprimento arterial e a drenagem venosa do sistema GI da parte distal do esôfago até a região média do reto, incluindo o fígado e o baço) também constitui um fator etiológico suspeito. A incapacidade do fígado de metabolizar a aldosterona aumenta a retenção de sódio e de água pelos rins. A retenção de sódio e de água, o aumento do volume de líquido intravascular, o fluxo linfático aumentado e a síntese diminuí​da de albumina pelo fígado lesionado contribuem para o movimento de líquido do sistema ​vascular para o espaço peritoneal. O processo se autoperpetua; a perda de líquido no espaço peritoneal provoca uma retenção adicional de sódio e de água pelos rins, em um esforço de manter o volume de líquido ​vascular. Em consequência da lesão hepática, pode haver acúmu​lo de grandes quantidades de líquido rico em albumina, de 15 ℓ ou mais, na cavidade peritoneal, na forma de ascite. (A ascite também pode ocorrer na presença de determinados distúrbios, como câncer, doen​ça renal e insuficiên​cia cardía​ca.) Com o movimento da albumina do soro para a cavidade peritoneal, a pressão osmótica do soro diminui. Esse processo, combinado com o aumento da pressão portal, resulta no movimento de líquido para a cavidade peritoneal (Figura 39.4).

Fisiologia • • • Fisiopatologia Cirrose com hipertensão portaJ

Vasochlatação arterial esplãncnica

[ Diminuição do volume sanguíneo anerial circulante

t Ativação dos sistemas de renína-angfotensina e nervoso simpático e do hOrmOnio antidiurético

Retenção de sódio e de água pelos rins

Hipervolemia

t ~ ~

ação persistente dos sistemas para a retenção io e de água: formação de ascite e de edema

t Enchimento arlerial deficiente continuado; repetição do ciclo

Figura 39.4 Patogenia da ascite (teoria da vasodilatação arterial).

Manifestações Clínicas O aumento da circunferência abdominal e o rápido ganho de peso constituem sintomas de apresentação comuns da ascite. O paciente pode apresentar falta de ar e sentir-se desconfortável devido ao abdome aumentado, e as estrias e veias distendidas podem estar visíveis na parede abdominal. Com frequência, ocorrem também hérnias umbilicais nesses pacientes com cirrose. Os desequilíbrios hidreletrolíticos são comuns.

Histórico e Achados Diagnósticos A presença e a extensão da ascite são avaliadas através da percussão do abdome. Com o acúmu​lo de líquido na cavidade peritoneal, os flancos ficam abaulados quando o paciente assume uma posição de decúbito dorsal. A presença de líquido pode ser confirmada através de percussão à procura de desvio de macicez, ou detecção de uma onda de líquido (Figura 39.5). É provável que uma onda líquida seja encontrada apenas na presença de uma grande quantidade de líquido. A medição e o registro diá​rios da circunferência abdominal e do peso corporal são essenciais para avaliar a progressão da ascite e a sua resposta ao tratamento.

Figura 39.5 Avaliação da onda líquida abdominal. O examinador coloca as mãos ao longo dos lados do flanco do paciente; em seguida, golpeia agudamente um dos flancos, detectando qualquer onda de líquido com a outra mão. A mão de um assistente é posicionada (com a face ulnar para baixo) ao longo da linha média do paciente para evitar que a onda de líquido seja transmitida através dos tecidos da parede abdominal.

Tratamento Clínico Modificação da Dieta A meta do tratamento para o paciente com ascite consiste em um balanço de sódio negativo para reduzir a retenção de líquido. Deve-se evitar o consumo de sal de cozinha, alimentos salgados, manteiga e margarina com sal e todos os alimentos comuns enlatados e congelados que não são especificamente preparados para dietas com baixo teor de sódio (2 g de sódio). Pode ser necessário um perío​do de 2 a 3 meses para que as papilas gustativas do paciente se adaptem aos alimentos sem sal. Durante esse intervalo, o sabor dos alimentos não salgados pode ser melhorado com o uso de substitutos do sal, como suco de limão, orégano e tomilho. Os substitutos comerciais de sal precisam ser aprovados pelo médico, visto que os que contêm amônia podem precipitar coma hepático. A maioria dos substitutos do sal contém potássio, e o seu uso deve ser evitado se o paciente tiver comprometimento da função renal. O paciente deve fazer uso liberal de leite em pó e derivados do leite com baixo teor de sódio. Se o acúmu​lo de líquido não for controlado com esse regime, a cota diá​ria de sódio pode ser reduzida ainda mais até 500 mg, e podem ser administrados diuréticos. O controle nutricional da ascite através de restrição estrita de sódio é difícil de obter em casa. A probabilidade de que o paciente venha a seguir até mesmo uma dieta com 2 g de sódio aumenta quando ele e a pessoa que prepara as refeições compreendem a justificativa da dieta e recebem orientação perió​dica sobre a seleção e o preparo dos alimentos apropriados. Cerca de 10% dos pacientes com ascite respondem a essas medidas isoladas. Aqueles que não respondem e os que têm dificuldade em seguir uma restrição de sódio necessitam de terapia diurética.

Diuréticos O uso de diuréticos, juntamente com a restrição de sódio, é bem-sucedido em 90% dos pacientes com ascite. A espironolactona (Aldactone), um agente bloqueador da aldosterona, constitui mais frequentemente a terapia de primeira linha em pacientes com ascite por cirrose. Quando utilizada com outros diuréticos, a espironolactona ajuda a evitar a perda de potássio. Os diuréticos orais, como a furosemida (Lasix), podem ser acrescentados; todavia, devem ser utilizados com cautela, visto que a sua administração prolongada pode induzir grave depleção de sódio (hiponatremia). O cloreto de amônio e a acetazolamida (Diamox) estão contraindicados, devido à possibilidade de precipitar coma hepático. A perda de peso diá​ria não deve ultrapassar 1 a 2 kg nos pacientes com ascite e edema periférico ou 0,5 a 0,75 kg nos pacientes sem edema. Não se deve tentar uma restrição de líquido, a não ser que a concentração sérica de sódio esteja muito baixa. As possíveis complicações da terapia diurética incluem distúrbios hidreletrolíticos (incluindo hipovolemia, hipopotassemia, hiponatremia e alcalose hipoclorêmica) e encefalopatia. A encefalopatia pode ser precipitada por desidratação e hipovolemia. Além disso, quando há depleção das reservas de potássio, a quantidade de amônia na circulação sistêmica aumenta, o que pode causar comprometimento da função cerebral e encefalopatia. Repouso no Leito Nos pacientes com ascite, a postura ereta está associada à ativação do sistema de renina-angiotensinaaldosterona e do sistema nervoso simpático (Porth & Matfin, 2009). Isso provoca redução da filtração glomerular renal e da excreção de sódio, bem como resposta diminuí​da aos diuréticos de alça. Por conseguinte, o repouso no leito pode constituir uma terapia útil, par​ticular​mente para os pacientes cuja condição é refratária aos diuréticos. Paracentese A paracentese refere-se à remoção de líquido (ascite) da cavidade peritoneal através de uma punção ou de uma pequena incisão cirúrgica na parede abdominal, em condições estéreis. A orientação por ultrassonografia pode estar indicada para alguns pacientes com alto risco de sangramento, devido a um perfil de coa​gulação anormal, bem como para aqueles que foram anteriormente submetidos a cirurgia abdominal e que podem apresentar aderências. Antigamente, a parecentese era considerada uma forma rotineira de tratamento da ascite. Todavia, hoje em dia, é rea​li​zada principalmente para o exame diagnóstico do líquido ascítico; para o tratamento da ascite maciça que se mostra resistente à terapia nutricional e diurética e que está causando problemas graves ao paciente; e como prelúdio para exames de imagem complementares, diá​lise peritoneal ou cirurgia. Uma amostra do líquido ascítico pode ser enviada ao laboratório para contagem de células, níveis de albumina e proteí​na total, culturas e outros exames. Foi demonstrado que a paracentese de grande volume (5 a 6 ℓ) constitui um método seguro para o tratamento de pacientes com ascite grave. Essa técnica, em combinação com a infusão IV de albumina pobre em sal ou outro coloide, tornou-se uma estratégia de tratamento padrão, que produz um efeito imediato. A ascite maciça e refratária não responde a múltiplos diuréticos nem a restrição de sódio por 2 semanas ou mais e pode resultar em sequelas graves, como angústia respiratória, que exige intervenção rápida. As infusões de albumina ajudam a corrigir a diminuição do volume sanguí​neo arterial efetivo que leva à retenção de sódio. O uso desse coloide reduz a incidência de disfunção circulatória pós-paracentese com disfunção renal, hiponatremia e rápido reacúmu​lo de ascite associado ao volume arterial efetivo diminuí​do (Hauser, et al., 2006). Os efeitos benéficos da administração de albumina sobre a estabilidade hemodinâmica e o estado da função renal podem estar relacionados com

a melhora da função cardía​ca, bem como a uma diminuição no grau de vasodilatação arterial. Embora o paciente com cirrose tenha um volume sanguí​neo extracelular acen​tuadamente aumentado, o rim percebe incorretamente uma diminuição do volume efetivo. O eixo de renina-angiotensina-aldosterona é estimulado, e ocorre reabsorção de sódio (Rodes, et al., 2007). Além disso, a secreção de hormônio antidiurético (ADH) aumenta, levando a uma retenção aumentada de água livre e, por vezes, ao desenvolvimento de hiponatremia dilucional. A paracentese terapêutica proporciona apenas uma remoção temporária de líquido; a ascite rapidamente sofre recidiva, exigindo a remoção repetida de líquido. O cuidado de enfermagem ao paciente que se submete à paracentese é apresentado no Quadro 39.3. QUADRO

Orientações para Auxiliar em uma Paracentese

39.3

Equipamento •Bandeja para paracentese (contendo trocarte, seringa, agulhas, dreno) •Luvas estéreis •Solução antisséptica •Anestésico local •Curativo estéril •Frascos e recipientes de coleta da drenagem •Esfigmomanômetro para monitoramento da PA Implementação Prescrições de Enfermag em

Justificativa

Antes do Procedimento 1. Verificar o formulário de consentimento assinado. 2. Preparar o paciente fornecendo-lhe a informação e as instruções necessárias e oferecendo tranquilização. 3. Instruir o paciente a urinar. 4. Reunir o equipamento estéril e os recipientes de coleta apropriados. 5. Colocar o paciente na posição ereta na borda do leito ou em uma cadeira, com os pés apoiados em um banquinho. A posi​ç ão​ de Fowler deve ser utilizada pelo paciente em repouso no leito. 6. Colocar o manguito do esfigmomanômetro ao redor do braço do paciente.

1. Assegura que o paciente concordou com o procedimento. 2. O fornecimento de informações aumenta a compreensão do paciente sobre o procedimento e seu motivo. 3. A bexiga vazia reduz o risco de punção inadvertida da bexiga e o desconforto de uma bexiga cheia. 4. A esterilidade do equipamento é essencial para diminuir o risco de infecção; a disponibilidade do equipamento permite rea​li​z ar o procedimento com tranquilidade. 5. A posição ereta resulta em movimento do lí quido peritoneal próximo à parede abdominal e possibilita a rea​li​z ação mais fácil da função e remoção do lí quido. 6. Isso permite à enfermeira monitorar a pressão arterial do paciente durante o procedimento.

Procedimento 1. O médico, utilizando a técnica asséptica, 1. A técnica estéril reduz o risco de infecção. O sangramento no local de punção é introduz o trocarte através de uma punção mí nimo nessa localização. O lí quido drena por gravidade ou por sifonamento leve abaixo do umbigo. O trocarte ou a agulha é para o recipiente. conectada a uma sonda de drenagem, cuja 2. O paciente que está fatigado ou fraco pode ter dificuldade em manter uma posição extremidade é inserida dentro de um recipiente ótima para a drenagem do lí quido. de coleta. 2. Ajudar o paciente a manter a posição durante todo o procedimento. Prescrições de Enfermag em

Justificativa

Procedimento 3. Medir e registrar a pressão arterial a intervalos 3. Pode ocorrer diminuição da pressão arterial com o colapso vascular, que pode frequentes durante todo o procedimento. resultar da remoção do lí quido da cavidade peritoneal e de deslocamentos de 4. Monitorar rigorosamente o paciente quanto a lí quidos. sinais de colapso vascular: palidez, aumento 4. Pode ocorrer colapso ​v ascular (hipovolemia) quando o lí quido se move do sistema da frequência do pulso ou diminuição da vascular para repor o lí quido drenado da cavidade peritoneal. pressão arterial.

X

X

X

A figura acima mostra os possí veis locais para a inserção do trocarte. Depois do Procedimento 1. Retornar o paciente ao leito ou para uma posição sentada confortável. 2. Medir, descrever e registrar o lí quido coletado. 3. Rotular as amostras de lí quido e enviá-las ao laboratório. 4. Monitorar os sinais vitais a cada 15 min durante 1 h, a cada 30 min por 2 h, a cada hora durante 2 h e, em seguida, a cada 4 h. 5. Medir a temperatura do paciente. 6. Avaliar a presença de hipovolemia, desvios eletrolí ticos, alterações do estado mental e encefalopatia. 7. Quando medir os sinais vitais, verificar o local de punção à procura de extravasamento ou sangramento. 8. Fornecer ao paciente instruções sobre a necessidade de monitorar o sangramento ou a drenagem excessiva do local de punção, a importância de evitar levantar pesos ou fazer esforço, a necessidade de mudar lentamente de posição e a frequência de monitoramento da febre.

1. O paciente fraco ou fatigado pode ter dificuldade em retomar uma posição confortável sem ajuda. 2. O volume de lí quido removido pode variar desde pequeno a muito grande, e a sua remoção pode afetar o estado hí drico e vascular; o volume deve ser incluí ​d o nos registros de aporte e débito. As caracterí sticas do lí quido (transparente vs. turvo, vermelho vs. incolor) podem ser úteis na avaliação diagnóstica. 3. O lí quido peritoneal é analisado como parte da investigação diagnóstica. 4. Os sinais vitais (pressão arterial, frequência do pulso) podem mudar à medida que ocorrem deslocamentos de lí quidos após a remoção de lí quido, par​ticular​mente quando foi removido um grande volume de lí quido. 5. A elevação da temperatura constitui um sinal de infecção e deve ser relatada ao médico do paciente. 6. Podem ocorrer alterações do estado hidreletrolí tico e do estado mental e cognitivo com a remoção do lí quido e os deslocamentos de lí quido, devendo a sua ocorrência ser relatada. 7. O extravasamento de lí quido pode ocorrer devido a alterações da pressão abdominal, podendo contribuir para uma perda adicional de lí quido se não for detectado. O extravasamento sugere um possí vel local de infecção, e pode ocorrer sangramento em pacientes com alteração da coa​g ulação secundária à doen​ç a hepática. 8. O paciente (ou os familiares) precisa monitorar o local de punção à procura de sangramento e drenagem excessiva se o paciente tiver alta para casa depois do procedimento. O paciente deve evitar levantar peso ou fazer esforço para possibilitar o fechamento do local de punção. Mudanças lentas de posição são recomendadas, devido ao risco de hipovolemia relacionada com a remoção de lí quido. O monitoramento da febre é necessário para detectar a presença de infecção.

Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular O shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) é um método de tratamento da ascite, em que uma cânula é introduzida na veia porta por via transjugular (Figura 39.6). Para reduzir a hipertensão portal, um stent expansível é introduzido para servir como shunt intra-hepático entre a circulação portal e a veia hepática. O TIPS constitui o tratamento de escolha para a ascite refratária. Mostra-se extremamente efetivo para diminuir a retenção de sódio, melhorar a resposta renal à terapia diurética e evitar a recorrência do acúmu​lo de líquido (Senzolo, Cholongitas, Tibballs, et al., 2006).

Figura 39.6 Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS). Um stent é inserido através de cateter na veia porta para desviar o fluxo sanguí​neo e reduzir a pressão portal.

Como o desenvolvimento de ascite em pacientes com cirrose está associado a uma taxa de mortalidade de 50%, todo paciente considerado candidato ao transplante de fígado deve ser encaminhado para TIPS. Outros Métodos de Tratamento A ascite também pode ser tratada pela inserção de um shunt peritoniovenoso para redirecionar o líquido ascítico da cavidade peritoneal para a circulação sistêmica. Todavia, esse procedimento só é utilizado para pacientes que não são candidatos a transplante de fígado, devido à elevada taxa de complicações e alta incidência de falência do shunt.

Cuidado de Enfermagem Se um paciente com ascite por disfunção hepática for hospitalizado, as medidas de enfermagem incluem a avaliação e a documentação do balanço hídrico, circunferência abdominal e pesagem diá​ria para avaliar o estado hídrico. A enfermeira monitora os níveis séricos de amônia e eletrólitos para avaliar o equilíbrio eletrolítico, a resposta à terapia e os indicadores de encefalopatia. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente tratado para ascite provavelmente irá receber alta com alguma ascite ainda presente. Antes da alta hospitalar, a enfermeira ensina ao paciente e família o plano de tratamento, incluindo a necessidade de evitar qualquer consumo de ál​cool, aderir a uma dieta com baixo teor de sódio, tomar os medicamentos conforme prescrição e verificar com o médico antes de tomar qualquer outro medicamento (Quadro 39.4). O ensino adicional do paciente e da família aborda o cuidado cutâ​neo e a necessidade de pesar diariamente o paciente e observar e relatar os sinais e os sintomas das complicações. QUADRO

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

39.4

Tratamento da Ascite

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Fazer escolhas nutricionais apropriadas compatí veis com a prescrição e recomendações alimentares. • Dizer a importância da pesagem diá​ria e da manutenção de um registro diá​rio do peso. • Manter um registro de peso diá​rio e identificar diariamente as metas de perda de peso. • Listar as alterações do peso (perda ou ganho) que devem ser relatadas ao médico assistente. • Explicar a justificativa para o monitoramento e o registro diá​rio do balanço hí drico. • Identificar alterações no débito que devem ser relatadas ao médico assistente (p. ex., diminuição do débito urinário). • Identificar a justificativa para as restrições de lí quido (quando necessárias) e adesão à restrição de lí quido. • Discutir a importância de evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos (p. ex., misturas para a tosse) contendo ál​c ool, antibió​ticos ou antiá​c idos contendo sal. • Descrever os efeitos, os efeitos colaterais e os parâmetros de monitoramento da terapia diurética. • Identificar a necessidade de interromper o consumo de ál​c ool como fator primordial para o bem-estar. • Explicar como entrar em contato com os Alcoó​licos Anônimos ou conselheiros sobre alcoolismo em organizações relacionadas. • Demonstrar como cuidar da pele, aliviar a pressão sobre as proeminências ​ó sseas ao mudar de posição, quando estiver no leito ou na cadeira, e diminuir o edema com mudanças de posição. • Identificar os sinais e sintomas iniciais das complicações (encefalopatia, peritonite bacteriana espontânea, desidratação, anormalidades eletrolí ticas, azotemia).

Cuidado Continuado O encaminhamento para cuidado domiciliar pode ser justificado, sobretudo se o paciente viver sozinho ou não for capaz de efetuar o autocuidado. A visita domiciliar possibilita que a enfermeira avalie alterações na condição e peso do paciente, circunferência abdominal, pele e estados cognitivo e emocional. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o ambiente domiciliar e a disponibilidade dos recursos necessários para aderir ao plano de tratamento (p. ex., uma balança para pesagem diá​ria, instalações para preparar e armazenar alimentos apropriados, recursos para a compra dos medicamentos necessários). É importante avaliar a adesão do paciente ao plano de tratamento e a sua capacidade de comprar, preparar e ingerir os alimentos apropriados. A enfermeira reforça o ensino anterior e ressalta a necessidade de acompanhamento regular e a importância de manter as consultas agendadas.

Varizes Esofágicas Verifica-se o desenvolvimento de varizes esofágicas na maioria dos pacientes com cirrose. As varizes são varicosidades que se desenvolvem devido à pressão elevada nas veias que drenam para o sistema porta. Têm propensão a sofrer ruptura e, com frequência, constituem a fonte de hemorragia maciça do trato GI superior e do reto. Além disso, as anormalidades da coa​gulação sanguí​nea, que frequentemente são observadas em pacientes com doen​ça hepática grave, aumentam a probabilidade de sangramento e perda sanguí​nea significativa. Após a sua formação, as varizes esofágicas aumentam de tamanho e, por fim, sangram (Albillos, 2007); na presença de cirrose, constituem a fonte mais significativa de sangramento. O primeiro episódio de sangramento apresenta uma taxa de mortalidade de 30 a 50% e constitui uma das principais causas de morte em pacientes com cirrose. A taxa de mortalidade aumenta a cada episódio de sangramento subsequente (Kravetz, 207).

Fisiopatologia

As varizes esofágicas são veias sinuosas e dilatadas, que são habitualmente encontradas na submucosa da parte inferior do esôfago, podendo surgir em uma posição mais no esôfago ou estender-se para o estômago. Essa condição é quase sempre causada por hipertensão portal, que resulta da obstrução da circulação venosa porta no fígado lesionado. Devido à obstrução aumentada da veia porta, o sangue venoso proveniente do trato intestinal e do baço procura uma saí​da através da circulação colateral (novos trajetos para o retorno do sangue ao átrio direito). O efeito consiste em elevação da pressão, par​ticular​mente nos vasos da camada submucosa da parte inferior do esôfago e parte superior do estômago. Esses vasos colaterais não são muito elásticos; na verdade, são sinuosos e frágeis e sangram com facilidade (Figura 39.7). As causas menos comuns de varizes consistem em anormalidades da circulação na veia esplênica ou veia cava superior e trombose venosa hepática.

Figura 39.7 Patogenia das varizes esofágicas hemorrágicas.

As varizes esofágicas hemorrágicas são potencialmente fatais e podem resultar em choque hemorrágico, que produz diminuição da perfusão cerebral, hepática e renal. Por sua vez, ocorre uma carga aumentada de nitrogênio em consequência do sangramento no trato GI e níveis séricos elevados de amônia, aumentando o risco de encefalopatia. Em geral, as veias dilatadas não provocam sintomas. Entretanto, quando a pressão portal aumenta agudamente e a mucosa ou as estruturas de sustentação tornam-se finas, ocorre hemorragia maciça. Os fatores que contribuem para a hemorragia incluem esforço ​muscular ao levantar objetos pesados; esforço para defecar, espirro, tosse ou vômito; esofagite; irritação dos vasos devido a alimentos inadequadamente mastigados ou líquidos irritantes; e refluxo do conteú​do gástrico (par​ticular​mente ál​cool). Os salicilatos e qualquer medicamento que provoque erosão da mucosa esofágica ou que interfira na replicação celular também podem contribuir para o sangramento.

Manifestações Clínicas O paciente com varizes esofágicas hemorrágicas pode apresentar hematêmese, melena ou deterioração geral do estado mental ou físico e, com frequência, fornece uma história de abuso de ál​cool. Pode-se verificar a presença de sinais e sintomas de choque (pele fria e pegajosa, hipotensão, taquicardia).

Histórico e Achados Diagnósticos A endoscopia é utilizada para identificar o local de sangramento, juntamente com radiografia baritada, ultrassonografia, TC e angiografia. Como a incidência das varizes é de 50% nos pacientes com cirrose, recomenda-se que esses pacientes sejam submetidos a endoscopia de triagem a cada 2 anos, em um esforço de identificar e tratar as varizes grandes, que têm mais tendência a sangrar (Wolfe, 2006). Endoscopia A endoscopia imediata (ver Capítulo 34) está indicada para identificar a causa e o local de sangramento; pelo menos 30% dos pacientes com suspeita de sangramento devido a varizes esofágicas estão, na verdade, apresentando sangramento de outra fonte (gastrite, úlcera). O suporte de enfermagem é essencial durante essa experiência frequentemente estressante. O monitoramento cuidadoso pode detectar sinais precoces de arritmias cardía​cas, perfuração e hemorragia. Depois do exame, não se administram líquidos até o retorno do reflexo de vômito do paciente. Pastilhas e gargarejos podem ser utilizados para aliviar o desconforto na garganta quando a condição física e o estado mental do paciente o permitem. Se o paciente estiver com sangramento ativo, a ingestão oral não será permitida, e o paciente será preparado para procedimentos diagnósticos e terapêuticos adicionais. Medições da Hipertensão Portal Pode-se suspeitar de hipertensão portal quando são detectadas veias abdominais dilatadas e hemorroidas. Além disso, pode haver baço aumentado (esplenomegalia) palpável e ascite. A pressão venosa portal pode ser medida de maneira direta ou indireta. A medição indireta do gradiente de pressão na veia hepática constitui o procedimento mais comum. A medição requer a inserção de um cateter com balão na veia antecubital ou femoral. O cateter é avançado sob fluoroscopia até uma veia hepática. O líquido é infundido quando o cateter estiver em posição para insuflar o balão. Uma pressão “em cunha” (semelhante à pressão em cunha da artéria pulmonar) é obtida pela oclusão do fluxo sanguí​neo no vaso sanguí​neo; a pressão no vaso não ocluí​do também é medida. Embora os valores obtidos possam subestimar a pressão portal, essa medição pode ser obtida várias vezes para avaliar os resultados da terapia. A medição direta da pressão da veia porta pode ser obtida por diversos métodos. Durante a laparotomia, uma agulha pode ser introduzida no baço; uma leitura de manômetro de mais de 20 mℓ de soro fisiológico é anormal. Outra medição direta requer a inserção de um cateter na veia porta ou em um de seus ramos. A medição endoscópica da pressão dentro das varizes só é utilizada em conjunção com a escleroterapia endoscópica. Exames Laboratoriais Os exames laboratoriais podem incluir várias provas de função hepática, como aminotransferases séricas, bilirrubina, fosfatase alcalina e proteí​nas séricas. A esplenoportografia, que envolve radiografias seriadas ou segmentares, é utilizada para detectar a circulação colateral extensa nos vasos esofágicos, indicando a presença de varizes. Outros exames incluem a hepatoportografia e a angiografia celía​ca. Em geral, são rea​li​zados no centro cirúrgico ou no serviço de radio​logia.

Tratamento Clínico O sangramento das varizes esofágicas é uma emergência que pode levar rapidamente ao choque hemorrágico. O paciente está em estado crítico, exigindo tratamento clínico agressivo e cuidado de enfermagem especializado, sendo habitualmente transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) para monitoramento e tratamento rigorosos. Ver o Capítulo 15 para uma discussão do cuidado ao paciente em choque. A extensão do sangramento é avaliada, e os sinais vitais são con​ti​nuamente monitorados, se o paciente apresentar hematêmese e melena. São observados os sinais de hipovolemia potencial, como pele fria e pegajosa, taquicardia, queda da pressão arterial, débito urinário diminuí​do, inquietação e pulsos periféricos fracos. O volume do sangue circulante é estimado e monitorado com um cateter venoso central ou cateter de artéria pulmonar. A pressão arterial é monitorada através de um cateter arterial. O oxigênio é administrado para evitar a hipoxia e para manter uma oxigenação adequada do sangue. Como os pacientes com varizes esofágicas hemorrágicas apresentam depleção do volume intravascular e estão sujeitos ao desequilíbrio eletrolítico, são administrados líquidos IV com eletrólitos e expansores de volume para restaurar o volume de líquidos e repor os eletrólitos. Pode ser também necessária a transfusão de hemoderivados. É preciso ter cautela com a reanimação com volume, de modo que não ocorra hidratação excessiva, visto que isso elevaria a pressão portal e aumentaria o sangramento. Em geral, uma sonda urinária de demora é inserida para possibilitar o monitoramento frequente do débito urinário. Embora seja utilizada uma variedade de abordagens farmacológicas, endoscópicas e cirúrgicas para tratar as varizes esofágicas hemorrágicas, nenhuma é ​ideal, e a maioria está associada a um risco considerável para o paciente. O tratamento não cirúrgico das varizes esofágicas hemorrágicas é preferível, devido à elevada taxa de mortalidade da cirurgia de emergência para controlar as varizes esofágicas hemorrágicas e devido à condição física precária, típica do paciente que apresenta disfunção hepática grave. Terapia Farmacológica No paciente com sangramento ativo, são administrados inicialmente medicamentos, visto que podem ser obtidos e administrados mais rapidamente do que outras terapias. A vasopressina (Pitressin) pode constituir a modalidade inicial de terapia em situações urgentes, visto que esse medicamento produz constrição do leito arterial esplâncnico e diminui a pressão portal. Conforme anteriormente descrito, a circulação esplâncnica compreende o sistema sanguí​neo arterial e a drenagem venosa de todo o trato GI, desde a porção distal do esôfago até a metade do reto, incluindo o fígado. A vasopressina produz constrição das veias esofágicas distais e gástricas proximais, reduzindo, dessa maneira, o influxo no sistema porta e, consequentemente, a pressão portal. Os sinais vitais e a presença ou ausência de sangue no aspirado gástrico indicam a eficiên​cia da vasopressina. É necessário o monitoramento do balanço hídrico e dos níveis de eletrólitos, visto que pode haver desenvolvimento de hiponatremia, e a vasopressina pode exercer um efeito antidiurético. A doen​ça arterial coronária constitui uma contraindicação para o uso da vasopressina, visto que a vasoconstrição coronária é um efeito colateral que pode precipitar infarto do miocárdio. A combinação de vasopressina com nitroglicerina (administrada por via IV, sublingual ou transdérmica) tem sido efetiva para reduzir ou evitar os efeitos colaterais (constrição dos vasos coronários e angina) causados pela vasopressina isoladamente. Os efeitos colaterais consistem em isquemia miocárdica e dos membros, bem como arritmias cardía​cas; por conseguinte, a vasopressina só é utilizada em situações urgentes (Floch, 2005; Wolfe, 2006).

Foi relatada a eficácia da somatostatina e da octreotida (Sandostatin) na diminuição do sangramento de varizes esofágicas, e ambos os medicamentos carecem dos efeitos vasoconstritores da vasopressina. Esses medicamentos provocam vasoconstrição esplâncnica seletiva e são utilizados principalmente no tratamento da hemorragia ativa. O propranolol (Inderal) e o nadolol (Corgard), que são agentes betabloqueadores cuja ação consiste em diminuir a pressão portal, constituem os medicamentos mais comuns utilizados para evitar um primeiro episódio de sangramento em pacientes com varizes conhecidas e evitar o ressangramento (Wolfe, 2006). Os betabloqueadores não devem ser usados na hemorragia varicosa aguda, porém constituem uma profilaxia efetiva contra esse episódio. Os nitratos, como a isossorbida (Isordil), diminuem a pressão portal por meio de venodilatação e diminuição do débito cardía​co, podendo ser utilizados em combinação com betabloqueadores (Wolfe, 2006). São necessários estudos adicionais desses fármacos e de outros medicamentos para avaliar o seu uso no tratamento e na prevenção dos episódios hemorrágicos. Tamponamento por Balão Para controlar a hemorragia em determinados pacientes, pode-se utilizar o tamponamento por balão. Nesse procedimento, uma pressão é exercida sobre a cárdia (orifício superior do estômago) e contra as varizes hemorrágicas através de tamponamento com balão duplo (tubo de SengstakenBlakemore) (Figura 39.8). O tubo apresenta quatro aberturas, cada uma com uma finalidade específica: aspiração gástrica, aspiração esofágica, insuflação do balão gástrico e insuflação do balão esofágico.

Figura 39.8 Tamponamento por balão para o tratamento das varizes esofágicas. A, Veias esofágicas dilatadas e hemorrágicas (varizes) na porção inferior do esôfago. B, Tubo de tamponamento esofágico com quatro luzes com balões (esvaziados) em posição. C, Compressão das varizes esofágicas hemorrágicas com balões esofágico e gástrico insuflados. As saí​das gástrica e esofágica permitem que a enfermeira aspire as secreções.

O balão no estômago é insuflado com 100 a 200 mℓ de ar. A radiografia confirma o posicionamento correto do balão gástrico. O tubo é suavemente puxado para exercer uma força contra a cárdia. O método preferido para aplicar a tração pode consistir no uso de pesos suspensos por um trapézio sobre o leito. A irrigação do tubo é rea​li​zada para detectar o sangramento; se o retorno for claro, o balão esofágico não é utilizado. Se o sangramento con​ti​nuar, o balão esofágico é insuflado. A pressão desejada nos balões esofágico e gástrico é de 25 a 40 mmHg, conforme medido pelo manômetro. Com a insuflação do balão esofágico, existe uma possibilidade de lesão ou ruptura do esôfago, de modo que é necessária uma vigilância de enfermagem constante. A aspiração gástrica é rea​li​zada conectando-se a saí​da da sonda gástrica com aspiração baixa (80 a 100 mmHg). O equipo é irrigado a cada hora, e a coloração da drenagem indica se houve controle do sangramento. A irrigação ou lavagem à temperatura ambiente pode ser usada no balão gástrico. A pressão dentro do balão esofágico é medida e registrada a cada 2 a 4 h através do manômetro para detectar qualquer insuflação deficiente (que pode permitir a con​ti​nuação do sangramento) ou para evitar uma insuflação excessiva (que pode causar lesão esofágica). Quando o sangramento está aparentemente interrompido, os balões são esvaziados de modo cuidadoso e sequencial. O balão esofágico é esvaziado em primeiro lugar, e o paciente é monitorado quanto ao aparecimento de sangramento recorrente. Depois de várias horas sem sangramento, o balão esofágico pode ser esvaziado com segurança. Se con​ti​nuar não havendo sangramento, o tubo do tamponamento é removido. A terapia é utilizada pelo menor tempo possível para controlar o sangramento, enquanto se completa o tratamento de emergência, e são instituí​das as terapias definitivas (não mais que 24 h).

Embora o tamponamento por balão tenha sido bem-sucedido, existem alguns perigos inerentes. O deslocamento do tubo e do balão insuflado para a orofaringe pode causar obstrução das vias respiratórias e asfixia potencialmente fatais. Isso pode ocorrer se o paciente puxar o tubo devido a confusão ou desconforto. Pode resultar também da ruptura do balão gástrico, ocasionando o movimento do balão esofágico para a orofaringe. A súbita ruptura do balão provoca obstrução das vias respiratórias e aspiração do conteú​do gástrico para os pulmões. Por conseguinte, o tubo precisa ser testado antes de sua inserção para reduzir esse risco, assegurando que ambos os balões podem ser insuflados e assim mantidos. A aspiração de sangue e secreções para dentro dos pulmões está frequentemente associada ao tamponamento por balão, par​ticular​mente no paciente torporoso ou comatoso. A intubação endotraqueal antes da inserção do tubo protege a via respiratória e diminui o risco de aspiração. Podem ocorrer ulceração e necrose do nariz, da mucosa gástrica e do esôfago se o tubo for mantido em posição por muito tempo, ficar insuflado por um perío​do de tempo excessivamente longo ou insuflado com pressão muito elevada. ALERTA DE ENFERMAGEM O paciente que está sendo tratado com tamponamento por balão precisa permanecer sob observação rigorosa na UTI, devido ao risco de complicações graves. O paciente deve ser monitorado rigorosamente e de forma con​tí​nua. Devem ser tomadas precauções para assegurar que o paciente não puxe nem desloque inadvertidamente o tubo.

As medidas de enfermagem incluem cuidados bucais e nasais frequentes. Para as secreções que se acumu​lam na boca, lenços de papel devem estar a fácil alcance do paciente. Pode ser necessária uma aspiração oral para remover as secreções orais. Em geral, o paciente com hemorragia esofágica está extremamente ansioso e assustado. Saber que a enfermeira está nas proximidades e pronta para responder imediatamente pode ajudar a aliviar parte dessa ansiedade. A inserção do tubo é desconfortável e nunca agradável. A explicação cuidadosa durante o procedimento e enquanto o tubo está em posição pode tranquilizar o paciente. Pode-se prescrever uma sedação. Embora o tamponamento por balão interrompa o sangramento em 90% dos pacientes, ele sofre recidiva em 60 a 70% dos casos, exigindo outras modalidades de tratamento, como escleroterapia ou laqueadura elástica (Wolfe, 2006). Quando os balões são esvaziados ou o tubo é removido, o paciente deve ser frequentemente avaliado, devido ao elevado risco de sangramento recorrente. Terapias Endoscópicas Na escleroterapia endoscópica (Figura 39.9), também denominada escleroterapia por injeção, um agente esclerosante é injetado através de um endoscópio de fibra óptica nas varizes esofágicas hemorrágicas, a fim de promover a trombose e eventual esclerose. O procedimento tem sido utilizado com sucesso no tratamento da hemorragia GI aguda, porém não é recomendado para a prevenção de um primeiro episódio e episódios subsequentes de sangramento de varizes esofágicas (Albillos, 2007; Wolfe, 2006).

1

Estômago -

1

Figura 39.9 Escleroterapia endoscópica ou por injeção. A injeção de agente esclerosante nas varizes esofágicas por meio de um endoscópio promove trombose e eventual esclerose, obliterando, assim, as varizes.

Após o tratamento da hemorragia aguda, o paciente precisa ser observado quanto à ocorrência de sangramento, perfuração do esôfago, pneumonia por aspiração e estenose esofágica. Depois do procedimento, podem ser administrados antiá​cidos, antagonistas de histamina-2, como a cimetidina (Tagamet), ou inibidores da bomba de prótons, como pantoprazol (Protonix), para neutralizar os efeitos quí​micos do agente esclerosante sobre o esôfago e o refluxo ácido associado à terapia. Terapia com Laqueadura Esofágica (Laqueadura Elástica para Varizes) Na laqueadura elástica de varizes (Figura 39.10), também designada como laqueadura varicosa esofágica (LVE), um endoscópio modificado carregado com uma fita elástica é introduzido através de uma bainha diretamente sobre a variz (ou varizes) a ser laqueada. Após a aspiração da variz hemorrágica na extremidade do endoscópio, a fita de borracha é deslizada sobre o tecido, provocando necrose, ulceração e desprendimento posterior da variz.

A

--Esôfago

B

Figura 39.10 Laqueadura elástica esofágica. A, Uma laqueadura semelhante a uma faixa de borracha é deslizada sobre uma variz esofágica através do endoscópio. B, Ocorre necrose, e a variz acaba se desprendendo.

A laqueadura das varizes é comparável à escleroterapia endoscópica na sua eficácia para controlar o sangramento agudo. Quando comparada com a escleroterapia, a laqueadura das varizes também reduz significativamente a frequên​cia de novo sangramento, a taxa de mortalidade, as complicações associadas ao procedimento e o número de sessões necessárias para erradicar as varizes. A laqueadura esofágica substituiu a escleroterapia como tratamento de escolha no controle das varizes esofágicas. As complicações consistem em ulceração superficial, disfagia, desconforto torácico transitório e, raramente, estenoses esofágicas. A laqueadura com elástico em combinação com a terapia farmacológica pode ser mais efetiva do que a monoterapia (i. e., uma única modalidade de terapia) no tratamento da hemorragia aguda. A LVE é recomendada para pacientes que sofreram sangramento varicoso enquanto recebiam terapia com betabloqueadores e para aqueles que não podem tolerar os agentes betabloqueadores (Albillos, 2007). Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular Indica-se um procedimento de TIPS (ver Figura 39.6) para o tratamento de um episódio agudo de sangramento varicoso refratário à terapia farmacológica ou endoscópica. Em 10 a 20% dos pacientes para os quais a laqueadura elástica ou a escleroterapia de urgência e os medicamentos não são bemsucedidos na erradicação do sangramento, um procedimento de TIPS pode controlar efetivamente a hemorragia aguda de varizes através de uma rápida redução da pressão portal. O TIPS também está indicado para os pacientes que apresentam ressangramento após fracasso da profilaxia farmacológica ou endoscópica. Além disso, essa técnica é empregada como uma ponte para o transplante de fígado. As complicações potenciais consistem em sangramento, sepse, insuficiên​cia cardía​ca, perfuração de órgão, trombose do shunt e insuficiên​cia hepática progressiva (Wolfe, 2006).

Tratamento Cirúrgico Foram desenvolvidos vários procedimentos cirúrgicos para tratar as varizes esofágicas e reduzir o novo sangramento; todavia, esses procedimentos são frequentemente acompanhados de risco significativo. Os procedimentos que podem ser utilizados para as varizes esofágicas são a laqueadura cirúrgica direta das varizes, shunts venosos esplenorrenal, mesocava e portocava para aliviar a pressão portal, e transecção esofágica com desvascularização. O uso desses procedimentos é controverso, e con​ti​nuam os estudos sobre a sua eficácia e os resultados obtidos. O que se sabe até agora é que esses procedimentos são muito efetivos no controle do sangramento das varizes. Podem ser considerados como tratamento de segunda linha (terapia de recupe​ração) para pacientes nos quais todos os outros tratamentos fracassaram, para aqueles que não são candidatos a transplante de fígado e aqueles que necessitam de uma ponte para o transplante. Existe uma alta incidência de encefalopatia depois desses procedimentos cirúrgicos de shunt, e as estatísticas de morbidade e de mortalidade permanecem altas (Rodes, et al., 2007). O procedimento do TIPS substituiu, em grande parte, o uso de shunts descompressivos cirúrgicos e procedimentos de laqueadura. Procedimentos de Bypass Cirúrgico A descompressão cirúrgica da circulação portal pode evitar o sangramento varicoso se o shunt permanecer permeá​vel (Rodes, et al., 2007). Um dos vários procedimentos de shunt cirúrgico (Figura 39.11) é o shunt esplenorrenal distal, que é rea​li​zado entre a veia esplênica e a veia renal esquerda após esplenectomia. Um shunt mesocava é criado através da anastomose da veia mesentérica superior com a extremidade proximal da veia cava ou com o lado da veia cava utilizando o material de enxerto. A meta dos shunts esplenorrenal distal e mesocava consiste em diminuir a pressão portal drenando apenas uma parte do sangue venoso do leito porta; por conseguinte, são considerados shunts seletivos. O fígado con​ti​nua recebendo parte do fluxo portal, e pode-se reduzir a incidência de encefalopatia. O shunt portocava é considerado shunt não seletivo, uma vez que desvia todo o fluxo portal para a veia cava através de abordagens terminolaterais ou laterolaterais.

A

Sistema normal

Veia 'i--.': porta

Veia cava ---r inferior

C

B

Shunt portocava terminolateral

D

Shunt mesocava com enxerto em H

esplênica

Veia mesentérica

Shunt esplenorrenal

Figura 39.11 Shunts portossistêmicos. A, Sistema porta normal. B-D, Exemplos de shunt porta para reduzir a pressão portal.

Esses procedimentos são extensos e nem sempre são bem-sucedidos, devido à ocorrência de trombose secundária nas veias utilizadas para o shunt, e devido a complicações (p. ex., encefalopatia, insuficiên​cia hepática acelerada). A eficácia desses procedimentos foi extensamente estudada. Todos os procedimentos de shunt são igualmente efetivos na prevenção do sangramento recorrente de varizes, porém podem causar comprometimento adicional da função hepática e encefalopatia. O shunt portocava parcial com enxerto de interposição é tão efetivo quanto outros shunts, porém está associado a uma menor taxa de encefalopatia (Rodes, et al., 2007). A gravidade da doen​ça (com base em uma classificação, como o sistema de Child-Pugh, discutido mais adiante) e o potencial para futuro transplante de fígado orientam a decisão sobre o tratamento. Se a hipertensão portal for causada pela rara síndrome de Budd-Chiari ou por outra doen​ça obstrutiva venosa, pode-se rea​li​zar um shunt portocava ou mesoatrial (ver Figura 39.11). O shunt mesoatrial é necessário quando a veia cava intrahepática está trombosada e deve ser desviada. Desvascularização e Transecção Os procedimentos de desvascularização e transecção com grampeador cirúrgico para separar o local de hemorragia do sistema porta de alta pressão têm sido utilizados no tratamento de emergência do sangramento de varizes. A extremidade inferior do esôfago é alcançada através de uma pequena incisão de gastrostomia; um grampeador cirúrgico permite a anastomose das extremidades transeccionadas do esôfago. O ressangramento é um risco, e os resultados desses procedimentos variam entre populações de pacientes. ALERTA DE ENFERMAGEM

O cuidado pós-operatório assemelha-se àquele para qualquer cirurgia abdominal, porém o risco de complicações apresenta-se elevado (choque hipovolêmico ou hemorrágico, encefalopatia hepática, desequilíbrio eletrolítico, alcalose metabólica e respiratória, síndrome de abstinência do ál​cool e convulsões). Os procedimentos cirúrgicos não alteram a evolução da doen​ça hepática progressiva, e o sangramento pode sofrer recidiva quando se desenvolvem novos vasos colaterais.

Cuidado de Enfermagem O histórico global de enfermagem inclui o monitoramento do estado físico do paciente e a avaliação das respostas emocionais e do estado cognitivo. A enfermeira monitora e registra os sinais vitais e avalia o estado nutricional e neurológico do paciente. Essa avaliação ajuda a identificar a presença de encefalopatia hepática, que pode resultar da decomposição do sangue no trato GI, com elevação dos níveis séricos de amônia. As manifestações variam desde sonolência até confusão e coma profundo. Se o repouso completo do esôfago estiver indicado devido à ocorrência de sangramento, inicia-se a nutrição parenteral. A aspiração gástrica é habitualmente iniciada para manter o estômago o mais vazio possível e para evitar o esforço da defecação e o vômito. Com frequência, o paciente queixa-se de sede intensa, que pode ser aliviada pela higiene oral frequente e aplicação de esponjas úmidas nos lábios. A enfermeira monitora rigorosamente a pressão arterial. Com frequência, a terapia com vitamina K e múltiplas transfusões de sangue estão indicadas, devido à perda sanguí​nea. Um ambiente calmo e a tranquilização podem ajudar a aliviar a ansiedade do paciente e reduzir sua agitação. O sangramento em qualquer local do corpo provoca ansiedade, resultando em uma crise para o paciente e família. No caso de um paciente usuá​rio maciço de ál​cool, o delírio secundário à abstinência de ál​cool pode complicar a situação. A enfermeira fornece apoio e explicações sobre as prescrições médicas e de enfermagem. O monitoramento rigoroso do paciente ajuda na detecção e no tratamento das complicações. As modalidades de tratamento e o cuidado de enfermagem do paciente com varizes esofágicas hemorrágicas estão resumidos na Tabela 39.2. Tabela 39.2 MODALIDADES DE TRATAMENTO E CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM VARIZES ESOFÁGICAS HEMORRÁGICAS Modalidade de Tratamento*

Ação

Prioridades de Enfermagem

Modalidades Não Cirúrgicas Agentes farmacológicos

Observar a resposta à terapia

Propranolol (Inderal)/nadolol (Corgard)

Reduz a pressão portal através de ação bloqueadora β-adrenérgica

Monitorar os efeitos colaterais: propranolol e nadolol–diminuição da pressão do pulso, comprometimento da resposta cardiovascular à hemorragia

Vasopressina (Pitressin)

Reduz a pressão portal através da constrição das artérias esplâncnicas.

vasopressina–angina; nitroglicerina pode ser prescrita para evitar ou tratar a angina.

Somatostatina/octreotida Reduz a pressão portal através da vasodilatação Apoiar o paciente durante o tratamento. (Sandostatin) seletiva do sistema porta. Tamponamento por balão Exerce pressão diretamente nos locais de sangramento no esôfago e no estômago.

Explicar o procedimento ao paciente de maneira sucinta para obter a sua cooperação durante a inserção e a manutenção do tubo de tamponamento esofágico/gástrico e reduzir o medo do procedimento. Monitorar rigorosamente para evitar a remoção ou o deslocamento inadvertido do tubo, a obstrução subsequente da via respiratória e a aspiração. Realizar a higiene oral frequente.

Lavagem com soro Remove o sangue e as secreções antes da fisiológico à temperatura endoscopia e de outros procedimentos. ambiente

Assegurar a permeabilidade da sonda nasogástrica para evitar a aspiração.

Escleroterapia por injeção Promove trombose e esclerose dos locais de sangramento por meio da injeção de agente esclerosante nas varizes esofágicas.

Observar à procura de aspiração, perfuração do esôfago e recorrência do sangramento depois do tratamento.

Laqueadura das varizes

Observar a ocorrência de recidiva do sangramento, perfuração esofágica.

Observar o aspirado gástrico quanto à presença de sangue e interrupção do sangramento.

Promove a trombose e necrose da mucosa nos locais de hemorragia por meio de laqueadura elástica. Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS)

Reduz a pressão portal ao criar um shunt dentro do fígado entre os sistemas venosos porta e sistêmico.

Observar à procura de ressangramento e sinais de infecção.

Reduz a hipertensão portal ao desviar o fluxo sanguí​neo para longe do sistema porta obstruí​do.

Observar quanto ao desenvolvimento de encefalopatia portossistêmica (alteração do estado mental, disfunção neurológica), insuficiên​c ia hepática e ressangramento.

Modalidades Cirúrgicas Shunt portossistêmico

Exige cuidado de enfermagem intensivo e especializado por um perío​do prolongado. Ligadura cirúrgica das varizes Transecção e desvascularização esofágica

Sutura os vasos sanguí​neos no local de sangramento. Separa o local de sangramento do sistema porta.

Observar a ocorrência de ressangramento. Observar a ocorrência de ressangramento. Fornecer o cuidado pós-toracotomia.

*Várias modalidades podem ser usadas concorrentemente ou em sequência.

Encefalopatia e Coma Hepáticos A encefalopatia hepática ou encefalopatia portossistêmica (EPS) é uma complicação da doen​ça hepática potencialmente fatal que ocorre com insuficiên​cia hepática profunda. Os pacientes com essa condição não apresentam sinais francos da doen​ça, porém exibem anormalidades no exame neuropsicológico (Hauser, et al., 2006). A encefalopatia hepática constitui a manifestação neuropsiquiá​trica da insuficiên​cia hepática associada à hipertensão portal e shunt do sangue do sistema venoso porta para a circulação sistêmica (Hauser, et al., 2006). Essa forma metabólica reversível de encefalopatia pode melhorar com a recupe​ração da função hepática. O início é frequentemente insidioso e sutil, e, a princípio, a doen​ça é denominada encefalopatia hepática subclínica ou mínima. A Tabela 39.3 apresenta os estágios da encefalopatia hepática, os sinais e sintomas comuns e os diagnósticos de enfermagem potenciais de cada estágio. Tabela 39.3 ESTÁGIOS DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA E POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM* Estágio Sintomas Clínicos

Sinais Clínicos e Alterações do EEG

Diagnósticos de Enfermagem Potenciais Selecionados

1

Nível normal de consciên​c ia com perío​dos de letargia e Asterixe; comprometimento da escrita e da capacidade de euforia; reversão dos padrões de sono diurnodesenhar figuras com linha. EEG normal. noturno

Intolerância à atividade Déficit de autocuidado Distúrbio do padrão de sono

2

Aumento da sonolência; comprometimento inapropriado; oscilações do humor; agitação

Asterixe; hálito hepático. EEG anormal com alentecimento generalizado.

Interação social prejudicada Desempenho de papel ineficaz Risco de lesão

3

Torporoso; difícil de despertar; dorme a maior parte do tempo; confusão pronunciada; fala incoerente

Asterixe; aumento dos reflexos tendíneos profundos; rigidez Nutrição alterada dos membros. EEG acen​tuadamente anormal. Mobilidade física prejudicada Comunicação verbal prejudicada

4

Comatoso; pode não responder a estímulos dolorosos

Ausência de asterixe; ausência dos reflexos tendíneos profundos; flacidez dos membros. EEG acen​tuadamente anormal.

Risco de aspiração Troca gasosa ineficaz Integridade tissular prejudicada Sensopercepção alterada

*É provável que os diagnósticos de enfermagem progridam, de modo que a maioria dos diagnósticos de enfermagem presentes em estágios anteriores também será observada durante os estágios mais avançados.

Fisiopatologia

Apesar da frequência com que a encefalopatia hepática ocorre, a sua fisiopatologia precisa não está totalmente definida (Feldman, Friedman & Brandt, 2006). Duas alterações principais estão na origem de seu desenvolvimento na presença de doen​ça hepática aguda e crônica. Em primeiro lugar, a insuficiên​cia hepática pode resultar em encefalopatia, devido à incapacidade do fígado de destoxificar subprodutos tóxicos do metabolismo. Em segundo lugar, o shunt portossistêmico, em que vasos colaterais se desenvolvem em consequência da hipertensão portal, possibilita a entrada do sangue portal (carregado de substâncias potencialmente tóxicas habitualmente extraí​das pelo fígado) na circulação sistêmica (Rodes, et al., 2007). A amônia é considerada o principal fator etiológico no desenvolvimento da encefalopatia. A amônia penetra no cérebro e causa excitação dos receptores periféricos do tipo benzodiazepínico nos astrócitos, aumentando, assim, a síntese de neuroesteroides; isso estimula a neurotransmissão do ácido gama-aminobutírico (GABA). O GABA provoca depressão do sistema nervoso central (Hauser, et al., 2007). A amônia inibe a neurotransmissão e a regulação sináptica (Onion, 2006), produzindo padrões de sono e de comportamento associados à encefalopatia hepática. As circunstâncias que aumentam os níveis séricos de amônia tendem a agravar ou a precipitar a encefalopatia hepática. A maior fonte de amônia provém da digestão enzimática e bacteriana das proteí​nas nutricionais e sanguí​neas no trato GI. A amônia oriunda dessas fontes aumenta em consequência do sangramento GI (i. e., varizes esofágicas hemorrágicas, sangramento GI crônico), dieta hiperproteica, infecção bacteriana ou uremia. A ingestão de sais de amônio também aumenta o nível de amônia no sangue. Na presença de alcalose ou de hipopotassemia, ocorre absorção de quantidades aumentadas de amônia a partir do trato GI e do líquido tubular renal. Em contrapartida, a amônia sérica é diminuí​da em consequência da eliminação da proteí​na da dieta e administração de agentes anti​bió​ticos, como sulfato de neomicina (Mycifradin, Neo-fradin), que reduzem o número de bactérias intestinais capazes de converter a ureia em amônia (Dudek, 2006). Outros fatores não relacionados com os níveis séricos aumentados de amônia, que podem provocar encefalopatia hepática em pacientes suscetíveis, incluem diurese excessiva, desidratação, infecções, cirurgia, febre e alguns medicamentos (sedativos, tranquilizantes, analgésicos e diuréticos que provocam perda de potássio). Outras causas incluem níveis séricos elevados de manganês (Hauser, et al., 2006), alterações nos tipos de aminoá​cidos circulantes, mercaptanos e níveis de dopamina e de outros neurotransmissores no sistema nervoso central (Feldman, et al., 2006). Os mercaptanos são metabólitos tóxicos de compostos contendo enxofre, que são excretados pelo fígado em condições normais. Os mercaptanos e esses outros denominados neurotransmissores “falsos” podem ser gerados a partir de uma fonte intestinal ou do metabolismo das proteí​nas pelo fígado e, na presença de depuração hepática deficiente, podem precipitar encefalopatia.

Manifestações Clínicas Os sintomas mais precoces da encefalopatia hepática consistem em alterações mentais menores e distúrbios motores. O paciente parece estar ligeiramente confuso e descuidado e exibe alterações no humor e nos padrões de sono. O paciente tende a dormir durante o dia e apresenta inquietação e insônia à noite. À medida que a encefalopatia hepática progride, o paciente pode ter dificuldade em acordar e ficar totalmente desorientado quanto ao tempo e espaço. Com o processo contínuo de progressão, o paciente entra em coma franco e pode apresentar convulsões. A asterixe (tremor adejante) pode ser observada na encefalopatia de estágio II (Figura 39.12). As tarefas simples, como escrever, tornam-se difíceis. Uma amostra de escrita ou desenho (p. ex., figura de estrela), obtida diariamente, pode fornecer evidências gráficas da progressão ou reversão da encefalopatia hepática. A incapacidade de reproduzir uma figura simples (Figura 39.13) é designada

como apraxia de construção. Nos estágios iniciais da encefalopatia hepática, os reflexos tendíneos profundos são hiperativos; com o agravamento da encefalopatia, esses reflexos desaparecem, e os membros tornam-se flácidos.

Figura 39.12 Pode ocorrer asterixe ou “adejo hepático” na encefalopatia hepática. O paciente é solicitado a manter o braço em extensão com a mão flexionada para cima (dorsiflexão). Dentro de alguns segundos, a mão cai involuntariamente para a frente e, em seguida, retorna rapidamente à posição de dorsiflexão.

Figura 39.13 Efeitos da apraxia de construção. Ocorrem deterioração da escrita e incapacidade de desenhar uma simples ​figura de estrela na encefalopatia hepática progressiva. (Com permissão de Sherlock, S. & Dooley, J. (2002). Diseases of the liver and biliary system (11th ed.). Oxford, UK: Blackwell Scientific Ltd.).

Em certas ocasiões, pode-se observar a presença de hálito hepático, um odor adocicado e ligeiramente fecal na respiração que se acredita seja de origem intestinal. O odor também foi descrito como semelhante a grama recentemente cortada, acetona ou vinho envelhecido. O hálito hepático é prevalente na presença de extensa circulação portal colateral na doen​ça hepática crônica.

Histórico e Achados Diagnósticos O eletroencefalograma (EEG) mostra um alentecimento generalizado, aumento na amplitude das ondas cerebrais e ondas trifásicas características. A taxa de sobrevida depois do primeiro episódio de encefalopatia hepática franca em pacientes com cirrose é de cerca de 40% em 1 ano. Os pacientes devem ser encaminhados para transplante de fígado depois desse episódio inicial (Hauser, et al., 2006).

Tratamento Clínico O tratamento clínico da encefalopatia hepática visa identificar e eliminar a causa precipitante, quando possível, iniciar a terapia para reduzir os níveis de amônia, diminuir as complicações clínicas potenciais da cirrose e da consciên​cia deprimida e reverter a doen​ça hepática subjacente, se possível. A correção dos possíveis motivos pela deterioração, como sangramento, anormalidades eletrolíticas, sedação e azotemia, é essencial (Feldman, et al., 2006). Administra-se lactulose (Cephulac) para reduzir os níveis séricos de amônia. A lactulose ​atua por meio de vários mecanismos que promovem a excreção de amônia nas fezes: (1) amônia é mantida no estado ionizado, resultando em diminuição do pH colônico, revertendo a passagem normal da amônia do cólon para o sangue; (2) ocorre evacuação do intestino, diminuindo a amônia absorvida do cólon; e (3) a flora fecal é subs​ti​tuí​da por mi​cror​ga​nis​mos que não produzem amônia a partir da ureia. Duas ou três evacuações de fezes amolecidas por dia são desejáveis; isso indica que a lactulose está atuando conforme desejado. ALERTA DE ENFERMAGEM O paciente que recebe lactulose é rigorosamente monitorado quanto ao desenvolvimento de fezes diarreicas aquosas, visto que indicam uma superdosagem do medicamento.

Os possíveis efeitos colaterais da lactulose incluem distensão e cólicas intestinais, que habitualmente desaparecem dentro de 1 semana. Para mascarar o sabor adocicado, que é desagradável para alguns pacientes, a lactulose pode ser diluí​da com suco de fruta. O paciente é rigorosamente monitorado quanto à hipopotassemia e desidratação. Não são prescritos outros laxativos durante a administração da lactulose, visto que seus efeitos comprometem a regulação da dose. A lactulose pode ser administrada por sonda gástrica ou por enema a pacientes comatosos ou para os quais a administração oral está contraindicada ou impossível. Outros aspectos incluem a administração por via intravenosa de glicose para reduzir a degradação das proteí​nas, administração de vitaminas para corrigir as deficiên​cias e correção dos desequilíbrios eletrolíticos (par​ticular​mente o potássio). Antibió​ticos também podem ser acrescentados ao esquema de tratamento. A neomicina, o metronidazol (Flagyl) e a rifaximina (Xifaxan) têm sido utilizados para reduzir os níveis de bactérias formadoras de amônia no cólon. Entretanto, nenhum benefício foi demonstrado com o tratamento em longo prazo com esses anti​bió​ticos (Hauser, et al., 2006). Os outros princípios de tratamento da encefalopatia hepática incluem os seguintes: • O estado neurológico é avaliado com frequência. • O estado mental é monitorado, mantendo um registro diá​rio da escrita e do desempenho aritmético. • O balanço hídrico e o peso corporal são registrados diariamente. • Os sinais vitais são medidos e registrados a cada 4 h. • Os locais potenciais de infecção (peritônio, pulmões) são avaliados com frequência, e os achados anormais são relatados imediatamente. • O nível sérico de amônia é monitorado diariamente. • O aporte de proteí​na é moderadamente restrito nos pacientes que estão comatosos ou que apresentam encefalopatia refratária à lactulose e antibioticoterapia (Quadro 39.5). Deve-se evitar a

restrição prolongada da proteí​na nutricional para menos de 1 g/kg. Quando a proteí​na animal precipita encefalopatia, podem-se utilizar proteí​nas vegetais ou derivadas do leite, visto que a maioria dos pacientes consegue tolerar uma dieta de proteí​nas vegetais de até 120 g/dia (Hauser, et al., 2006).

Quadro 39.5 • Tratamento Nutricional na Encefalopatia Hepática • Evitar a formação e a absorção de toxinas, principalmente amônia, a partir do intestino. • Manter o aporte diá​rio de proteí​na entre 1,0 e 1,5 g/kg, dependendo do grau de descompensação. • Evitar a restrição de proteí​na, quando possível, mesmo naqueles com encefalopatia. Se houver necessidade, implementar uma restrição temporária de 0,5 a 0,8 g/kg. • Para pacientes que são realmente intolerantes à proteí​na, fornecer nitrogênio adicional na forma de suplemento de aminoá​c idos. O uso de aminoá​c idos de cadeia ramificada con​ti​nua sendo controverso. • Fornecer refeições pequenas e frequentes, bem como um lanche de carboidratos complexos à noite, para evitar a carga de proteí​na. • Substituir a proteí​na animal por proteí​na vegetal no maior percentual possível.

• O paciente e família são advertidos contra os alimentos hiperproteicos (p. ex., carne, ovos); pode ser necessário eliminar esses alimentos da dieta por um curto perío​do de tempo para reduzir a produção de amônia. • A nutrição enteral é fornecida para pacientes com encefalopatia persistente. • A redução da absorção de amônia pelo trato GI é obtida através de aspiração gástrica, enemas ou anti​bió​ticos orais. • O estado eletrolítico é monitorado e corrigido, quando anormal. • Os sedativos, os tranquilizantes e os medicamentos analgésicos são interrompidos. • Podem ser administrados antagonistas benzodiaze​pínicos, como flumazenil (Romazicon), para melhorar a encefalopatia, tenha ou não o paciente tomado ​anteriormente benzodiazepínicos. Essa medida pode ter eficácia a curto prazo, visto que os pacientes com encefalopatia hepática apresentam uma concen​tração aumentada de receptores de benzodiazepí​nicos.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira é responsável por manter um ambiente seguro para evitar a ocorrência de lesão, sangramento e infecção. A enfermeira administra os tratamentos prescritos e monitora o paciente quanto às numerosas complicações potenciais. O potencial de comprometimento respiratório é grande, tendo em vista o estado neurológico deprimido do paciente. A enfermeira incentiva a respiração profunda e as mudanças de decúbito para evitar o desenvolvimento de atelectasia, pneumonia e outras complicações respiratórias. Apesar do cuidado pulmonar agressivo, os pacientes podem desenvolver comprometimento respiratório. Podem necessitar de intubação e de ventilação mecânica para proteger a via respiratória e, com frequência, são internados na UTI. A enfermeira comunica-se com a família, para fornecer informações sobre o estado do paciente, e a apoia explicando os procedimentos e os tratamentos que fazem parte do cuidado ao paciente. Quando o paciente se recupe​ra da encefalopatia hepática e do coma, é provável que a reabilitação seja prolongada. Por conseguinte, o paciente e a família irão necessitar de assistência para compreender as causas dessa grave complicação e para reconhecer que ela pode sofrer recidiva. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes

Quando o paciente se recupe​ra da encefalopatia hepática e está para receber alta para casa, a enfermeira instrui a família a observar o aparecimento de sinais sutis de encefalopatia recorrente. Na fase aguda da encefalopatia hepática, a proteí​na da dieta pode ser reduzida durante um breve perío​do de tempo para 0,8 a 1,0 g/kg/dia. Durante a recupe​ração e na situação domiciliar, é importante instruir o paciente a manter uma dieta hipercalórica com quantidade moderada de proteí​na. Em seguida, a proteí​na pode ser acrescentada em aumentos de 10 g a cada 3 a 5 dias se houver melhora do estado mental. Qualquer recidiva (agravamento na avaliação neurológica) é tratada com o retorno do aporte de proteí​na ao nível anterior. Os limites de tolerância são habitualmente de 1,0 a 1,5 g/kg/dia. O uso con​ti​nuado de lactulose no ambiente domiciliar não é incomum, e o paciente e família devem monitorar rigorosamente a sua eficácia e efeitos colaterais. Devem ser também advertidos de que a constipação intestinal pode precipitar encefalopatia e que ela deve ser evitada pelo uso da lactulose prescrita, que é crucial na prevenção da constipação intestinal. O uso de proteí​na vegetal em lugar da animal pode estar indicado para pacientes cuja tolerância à proteí​na total diá​ria é de menos de 1 g/kg. A ingestão de proteí​na vegetal pode resultar em melhora do balanço nitrogenado, sem precipitar nem avançar a encefalopatia hepática (Feldman, et al., 2006). Cuidado Continuado O encaminhamento para cuidado domiciliar está indicado para o paciente que volta à sua casa após recupe​ração da encefalopatia hepática. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico e mental do paciente e colabora estreitamente com o médico. A visita domiciliar também fornece a oportunidade para que a enfermeira possa avaliar o ambiente domiciliar e a capacidade do paciente e da família de monitorar os sinais e sintomas e de seguir o esquema de tratamento. É importante avaliar o estado do volume de líquidos do paciente e estar alerta para quaisquer alterações indicando a ocorrência de hipovolemia, devido a um aporte diminuí​do, bem como para a redução do débito urinário associada à síndrome hepatorrenal. O monitoramento dos valores laboratoriais con​ti​nua sendo importante, e a enfermeira de cuidados domiciliares precisa obter as prescrições do médico para corrigir as anormalidades, par​ticular​mente os desequilíbrios eletrolíticos, que também podem agravar a encefalopatia. A segurança do ambiente domiciliar também é avaliada rigorosamente para identificar ​áreas de risco de quedas e outras lesões. As visitas domiciliares são par​ticular​mente úteis quando o paciente vive sozinho, visto que a encefalopatia pode afetar a capacidade do paciente de lembrar ou seguir o esquema de tratamento. A enfermeira reforça o ensino prévio e lembra o paciente e a família sobre a importância das restrições dietéticas, monitoramento rigoroso e acompanhamento. Além disso, a enfermeira deve observar o paciente quanto ao aparecimento de alterações sutis do comportamento indicando agravamento da encefalopatia hepática. Nos pacientes com encefalopatia hepática de todos os tipos e estágios, deve-se efetuar uma avaliação neurológica perió​dica para determinar a sua função cognitiva, de modo que não realizem atividades potencialmente perigosas. Até mesmo anormalidades neuropsiquiá​tricas sutis podem impedir os pacientes de dirigir carros, operar máquinas ou participar em outras atividades que exigem coordenação psicomotora. Os pacientes e suas famílias podem necessitar de apoio adicional durante os perío​dos em que o paciente exibe transtorno do humor e distúrbios do sono. O paciente deve ser o mais ativo possível durante o dia e desenvolver um padrão de sono-vigília normal. Deve-se evitar o uso de medicamentos sedativos, visto que eles podem precipitar encefalopatia. Os pacientes e respectivas famílias podem necessitar de ajuda para desenvolver planos de enfrentamento para lidar com as alterações do humor e do estado mental. Esse plano deve identificar pessoas de apoio que possam auxiliar o paciente na

situação domiciliar, quando necessário. As assistentes sociais e os gerentes de caso podem fazer encaminhamentos apropriados para assistência, suporte e cuidados físicos e psicossociais. O encaminhamento para outros especialistas, como psicólogos, enfermeiras psiquiá​tricas, gerentes de casos, assistentes sociais ou terapeutas, pode ajudar os familiares a lidar com o problema. Conselheiros espirituais também podem proporcionar outra opção para comunicação e orientação. Se o consumo de ál​cool desempenhou um papel no desenvolvimento da doen​ça hepática e encefalopatia, o encaminhamento aos Alcoó​licos Anônimos ou Al-Anon pode proporcionar o apoio e a educação necessários.

Outras Manifestações de Disfunção Hepática Edema e Sangramento Muitos pacientes com disfunção hepática desenvolvem edema generalizado, causado por hipoalbuminemia em consequência da produção hepática diminuí​da de albumina. A produção de fatores da coa​gulação sanguí​nea pelo fígado também está reduzida, levando a uma incidência aumentada de equimoses, epistaxe, sangramento de feridas e, conforme descrito anteriormente, sangramento GI.

Deficiên​cia de Vitaminas A produção diminuí​da de vários fatores da coa​gulação pode ser devida, em parte, à absorção deficiente de vitamina K pelo trato GI. Isso é provavelmente causado pela incapacidade das células hepáticas de utilizar a vitamina K na produção de protrombina. A absorção das outras vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D e E), bem como das gorduras na dieta, também pode estar comprometida, devido à secreção diminuí​da de sais biliares no intestino. Outro grupo de problemas comuns em pacientes com disfunção hepática crônica grave resulta do aporte inadequado de vitaminas em quantidades suficientes. Essas deficiên​cias incluem as seguintes: • Deficiên​cia de vitamina A, resultando em cegueira noturna e alterações ​oculares e cutâ​neas. • Deficiên​cia de tiamina, levando ao desenvolvimento de beribéri, polineurite e psicose de WernickeKorsakoff. • Deficiên​cia de riboflavina, resultando em lesões características da pele e das mucosas. • Deficiên​cia de piridoxina, resultando em lesões da pele e das mucosas e alterações neurológicas. • Deficiên​cia de vitamina C, resultando nas lesões hemorrágicas do escorbuto. • Deficiên​cia de vitamina K, resultando em hipoprotrombinemia, caracterizada por sangramento e equimoses espontâneas. • Deficiên​cia de ácido fólico, levando ao desenvolvimento de anemia macrocítica. Devido a essas avitaminoses, a dieta de todo paciente com doen​ça hepática crônica (par​ticular​mente quando relacionada com o consumo de ál​cool) é suplementada com vitamina A, vitaminas do complexo B, C, K e ácido fólico.

Anormalidades Metabólicas Ocorrem também anormalidades no metabolismo da glicose; o nível de glicemia pode estar anormalmente elevado logo após uma refeição (resultado do teste de tolerância à glicose do tipo diabético), mas a hipoglicemia pode desenvolver-se durante o jejum, devido à diminuição das reservas hepáticas de glicogênio e da gliconeogênese. Os medicamentos devem ser utilizados com cautela e em

doses reduzidas, visto que a capacidade de metabolizar os medicamentos encontra-se diminuí​da no paciente com insuficiên​cia hepática. Muitas anormalidades endócrinas também ocorrem na disfunção hepática, uma vez que o fígado é incapaz de metabolizar apropriadamente os hormônios, incluindo os androgênios e os hormônios sexuais. A incapacidade do fígado lesionado de inativar os estrogênios normalmente pode causar ginecomastia, amenorreia, atrofia testicular, perda dos pelos púbicos no homem, irregularidades menstruais na mulher e outros distúrbios da função e das características sexuais.

Prurido e Outras Alterações Cutâneas Os pacientes com disfunção hepática em decorrência de obstrução biliar costumam desenvolver prurido intenso, devido à retenção de sais biliares. Os pacientes podem desenvolver angiomas aracniformes (ou arteriais) (Figura 39.14) na pele, habitualmente acima da cintura. Trata-se de numerosos vasos pequenos, que se assemelham às patas de uma aranha. Com mais frequência, estão associados à cirrose, par​ticular​mente na doen​ça hepática alcoó​lica. Os pacientes também podem desenvolver uma coloração avermelhada das palmas (“palmas hepáticas” ou eritema palmar).

Figura 39.14 Angioma aracniforme. Esse angioma aracniforme (arterial) aparece na pele. Abaixo do centro elevado e das ramificações irradiadas, os vasos sanguí​neos são sinuosos e em alça.

Hepatite Viral A hepatite viral é uma infecção viral sistêmica, em que a necrose e a inflamação das células hepáticas produzem um conjunto característico de alterações clínicas, bioquí​micas e celulares. Até o momento, foram identificados cinco tipos definitivos de hepatite viral: as hepatites A, B, C, D e E. A hepatite A e a hepatite E assemelham-se quanto a seu modo de transmissão (via fecal-oral), enquanto as hepatites B, C e D compartilham muitas outras características. Os termos relacionados com a hepatite viral estão listados no Quadro 39.6.

Quadro 39.6 • Termos e Abreviaturas para a Hepatite Hepatite A HAV

Ví rus da hepatite A; agente etiológico da hepatite A (originalmente, hepatite infecciosa)

AntiHAV

Anticorpo dirigido contra o ví rus da hepatite A; aparece no soro logo após o iní cio dos sintomas; desaparece depois de 3 a 12 meses

IgM antiHAV

Anticorpo IgM contra o HAV; indica infecção recente pelo HAV; positivo dentro de até 6 meses após a infecção

Hepatite B HBV

Ví rus da hepatite B; agente etiológico da hepatite B (originalmente, hepatite sérica)

HBsAG Antí geno de superfí cie da hepatite B (antí geno Austrália); indica hepatite B aguda ou crônica ou estado de portador; indica o estado infeccioso AntiHBs

Anticorpo dirigido contra o antí geno de superfí cie da hepatite B; indica exposição prévia e imunidade à hepatite; pode indicar anticorpo passivo a partir da HBIG ou resposta imune à vacina contra a hepatite B

HBeAg Antí geno e da hepatite B; presente no soro no iní cio da evolução; indica o estágio altamente infeccioso da hepatite B; a sua persistência no soro indica progressão para a hepatite crônica AntiHBe

Anticorpo dirigido contra o antí geno e da hepatite B; sugere baixo tí tulo de HBV

HBcAg Antí geno do cerne da hepatite B; encontrado nas células hepáticas; não é facilmente detectado no soro AntiHBc

Anticorpo contra o antí geno do cerne da hepatite B; indicador mais sensí vel da hepatite B; aparece tardiamente na fase aguda da doen​ç a; indica infecção pelo HBV em algum momento do passado

IgM antiHBc

Anticorpo IgM contra o HBcAg; presente por até 6 meses após a infecção pelo HBV

Hepatite C HCV

Ví rus da hepatite C (originalmente, ví rus não A, não B); pode ser mais de um ví rus

Hepatite D HDV

Ví rus da hepatite D (agente delta); agente etiológico da hepatite D; o HBV é necessário para a replicação

HDAg

Antí geno da hepatite delta; detectável no iní cio da infecção aguda pelo HDV

AntiHDV

Anticorpo contra o HDV; indica infecção pregressa ou atual pelo HDV

Hepatite E HEV

Ví rus da hepatite E; agente etiológico da hepatite E

Hepatite G HGV

Ví rus da hepatite G; também conhecido como ví rus GB C ou GB-C

A hepatite é facilmente transmitida e causa uma elevada morbidade e afastamento prolongado de tempo na escola ou no emprego. A hepatite viral aguda acomete 0,5 a 1% das pessoas nos EUA a cada ano. A hepatite A é responsável por 37% de todos os casos, enquanto a hepatite B é o agente agressor em 18% dos casos. A taxa de ocorrência vem diminuindo uniforme​mente desde 1990, em grande parte devido ao uso das vacinas contra a hepatite A e contra a hepatite B, bem como à educação em saú​de pública sobre os comportamentos de alto risco (Goldman & Ausiello, 2008). Estima-se que 60 a 90% dos casos de hepatite viral passem despercebidos. Acredita-se que a ocorrência de casos subclínicos, o não reconhecimento dos casos leves e o diagnóstico incorreto contribuam para a subnotificação. A ​Tabela 39.4 compara as principais formas de hepatite viral. Tabela 39.4 COMPARAÇÃO DAS PRINCIPAIS FORMAS DE HEPATITE VIRAL

Nomes anteriores

Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Hepatite D

Hepatite E

Hepatite infecciosa

Hepatite sérica

Hepatite não A, não B

Vírus da hepatite B (HBV)

Vírus da hepatite C (HCV)

Vírus da hepatite D (HDV)

Vírus da hepatite E (HEV)

Por via parenteral; por contato íntimo com portadores ou aqueles com doen​ça aguda; contato sexual e oral-oral.

Transfusão de sangue e hemoderivados; exposição ao sangue contaminado por equipamento ou parafernália de drogas.

Igual ao do HBV. O antígeno de superfície do HBV é necessário para a replicação; padrão semelhante ao da hepatite B.

Via fecal-oral; o contato interpessoal pode ser possível, embora o risco pareça ser baixo

Epidemiologia Causa

Vírus da hepatite A (HAV)

Modo de Via fecal-oral; condições sanitárias transmissão precárias. Contato pessoa a pessoa. Veiculação pela água e alimentos. Possível transmissão com contato oral-anal durante o sexo.

Transmissão perinatal da Transmissão possível por mãe para o lactente. Risco sexo com parceiro ocupacional importante contaminado; risco para profissionais de saú​de. maior com DST. Incubação (dias)

15 a 50 dias

28 a 160 dias

15 a 160 dias

21 a 140 dias

Imunidade

Média: 30 dias Homóloga

Média: 70 a 80 dias Homóloga

Média: 50 dias Média: 35 dias O segundo episódio pode Homóloga indicar imunidade fraca ou infecção por outro agente.

15 a 65 dias Média: 42 dias Desconhecida

Natureza da Doença Sinais e sintomas

Pode ocorrer com ou sem sintomas; Pode ocorrer sem sintomas Semelhantes aos do doen​ça semelhante à gripe Pode haver desenvolvimento HBV; menos grave e Fase pré-ictérica: cefaleia, mal-estar, de artralgias, exantema anictérico fadiga, anorexia, febre Fase ictérica: urina escura, icterícia da esclera e da pele, fígado hipersensível

Semelhantes aos do HBV Semelhantes aos do HAV. Muito grave em mulheres grávidas

Resultado

Habitualmente leve, com Pode ser grave. Taxa de casos Ocorrência frequente de Semelhante ao do HBV, Semelhante ao do estado de portador porém com maior HAV, porém é recupe​ração. Taxa de casos fatais: < fatais: 1 a 10%. Possível crônico e doen​ça probabilidade de estado muito grave em 1%. Ausência do estado de portador estado de portador. Risco aumentado de hepatite hepática crônica. Risco de portador, hepatite mulheres e nenhum risco aumentado de crônica, cirrose e câncer aumentado de câncer aguda crônica e cirrose. grávidas hepatite crônica, cirrose ou câncer hepático. hepático. hepático.

Vírus da Hepatite A O vírus da hepatite A (HAV) responde por 20 a 25% dos casos de hepatite clínica nos EUA e em outros paí​ses desenvolvidos (Rodes, et al., 2007). A hepatite A, originalmente denominada hepatite infecciosa, é causada por um vírus de RNA da família Enterovirus. Nos EUA, a doen​ça é observada principalmente na população adulta. Menos de 25% das crianças apresentam anticorpos dirigidos contra o HAV. Essa forma de hepatite é transmitida principalmente por via fecal-oral, pela ingestão de alimento ou líquidos infectados pelo vírus. É mais prevalente nos paí​ses com alta densidade populacional e condições sanitárias precárias. O vírus tem sido encontrado nas fezes de pacientes infectados antes do aparecimento dos sintomas e durante os primeiros dias da doen​ça. Tipicamente, uma criança ou um adulto jovem adquirem a infecção na escola devido à higiene precária, contato mão-boca ou contato próximo durante brincadeiras. O vírus é transportado para a casa, onde hábitos sanitários deficientes o espalham pela família. Uma pessoa infectada que manuseia os alimentos pode disseminar a doen​ça, e os in​di​ví​duos podem contraí-la ao consumir água ou mariscos provenientes de águas contaminadas por esgoto. Ocorreram surtos em creches e instituições, em consequência de higiene precária entre pessoas com distúrbios de desenvolvimento. A hepatite A pode ser transmitida durante a atividade sexual; essa transmissão é mais provável pelo contato oral-anal ou relação anal e com múltiplos parceiros sexuais (Rodes, et al., 2007). Raramente ou nunca é transmitida por transfusões de sangue. O perío​do de incubação é estimado entre 2 e 6 semanas, com média de aproximadamente 4 semanas (Rodes, et al., 2007). A doen​ça pode ser prolongada, com duração de 4 a 8 semanas. Em geral, dura por mais tempo e é mais grave nos in​di​ví​duos com mais de 40 anos de idade. A maioria dos pacientes recupe​ra-se da hepatite A; ela raramente progride para a necrose hepática aguda ou para a hepatite fulminante, resultando em cirrose do fígado ou morte. A taxa de mortalidade da hepatite A é de aproximadamente 0,5% para in​di​ví​duos com menos de 40 anos de idade e de 1 a 2% para pessoas de idade mais avançada. Nos pacientes com doen​ça hepática crônica subjacente, a morbidade e a

mortalidade estão aumentadas na presença de infecção por hepatite A aguda. Não existe o estado de portador, e a hepatite A não está associada a nenhuma hepatite crônica. O vírus é encontrado no soro apenas por um breve perío​do de tempo; por ocasião do desenvolvimento de icterícia, o paciente tende a não ser infeccioso. Embora a hepatite A confira imunidade contra si própria, o in​di​ví​duo pode contrair outras formas de hepatite.

Manifestações Clínicas Muitos pacientes são anictéricos (sem icterícia) e assintomáticos. Quando aparecem sintomas, eles assemelham-se aos de uma infecção discreta do trato respiratório superior, semelhante à gripe, com febre baixa. A anorexia, um sintoma inicial, é frequentemente grave. Acredita-se que resulte da liberação de uma toxina pelo fígado lesionado ou pela incapacidade das células hepáticas lesionadas de destoxificar um produto anormal. Posteriormente, a icterícia e a eliminação de urina escura podem tornar-se evidentes. Ocorre indigestão em graus va​riá​veis, caracterizada por desconforto epigástrico vago, náu​seas, pirose e flatulência. O paciente também pode desenvolver uma forte aversão pelo gosto dos cigarros ou pela presença da fumaça de cigarro e outros odores fortes. Esses sintomas tendem a desaparecer quando a icterícia atinge o seu pico, talvez 10 dias após o seu aparecimento. Os sintomas podem ser discretos nas crianças; nos adultos, podem ser mais graves, sendo a evolução da doen​ça prolongada.

Histórico e Achados Diagnósticos Com frequência, o fígado e o baço estão moderadamente aumentados por alguns dias após o início; além da icterícia, existem outros poucos sinais físicos. O antígeno da hepatite A pode ser encontrado nas fezes 7 a 10 dias antes da doen​ça e por 2 a 3 semanas após o aparecimento dos sintomas. Os anticorpos anti-HAV são detectáveis no soro, porém habitualmente após o aparecimento dos sintomas. A análise das subclasses de imunoglobulinas pode ajudar a determinar se o anticorpo representa uma infecção aguda ou pregressa.

Prevenção Existem diversas estratégias para evitar a transmissão do HAV. Os pacientes e suas famílias são incentivados a seguir precauções gerais que podem evitar a transmissão do vírus. A lavagem escrupulosa das mãos, os suprimentos seguros de água e o controle adequado do esgoto são apenas algumas dessas estratégias de prevenção. As vacinas contra o HAV efetivas (95 a 100% depois de duas a três doses) e seguras incluem Havrix e Vaqta (Goldman & Ausiello, 2008; Rodes, et al., 2007). Recomenda-se que a vacina em duas doses seja administrada a adultos com 18 anos de idade ou mais, sendo a segunda dose fornecida dentro de 6 a 12 meses após a primeira. A proteção contra a hepatite A desenvolve-se dentro de várias semanas após a primeira dose da vacina. As crianças e adolescentes de 2 a 18 anos de idade recebem três doses; a segunda dose é administrada 1 mês depois da primeira; e a terceira dose é fornecida 6 a 12 meses depois. A vacinação rotineira de crianças pequenas demonstrou ser efetiva para reduzir a incidência da doen​ça e manter níveis de incidência muito baixos entre receptores de vacina e em todos os grupos etários em muitos contextos (Goldman & Ausiello, 2008; Rodes, et al., 2007). A vacina contra a hepatite A é recomendada para pessoas que viajam para locais onde as condições sanitárias e de higiene não são satisfatórias. A vacinação também é recomendada para in​di​ví​duos pertencentes a grupos de alto risco, como homossexuais masculi​nos, usuá​rios de drogas IV ou injetáveis, funcionários em creches e profissionais de saú​de (Hauser, et al., 2006; Rodes, et al., 2007; Wolfe, 2006). A vacina também tem sido utilizada para interromper surtos na comunidade. A exemplo de outras vacinações, devem ser

tomadas precauções para garantir a prevenção, a detecção e o tratamento de reações de hipersensibilidade à vacina. Para as pessoas que não foram previamente vacinadas, a hepatite A pode ser evitada pela administração intra​muscular de globulina durante o perío​do de incubação, quando fornecida dentro de 2 semanas após a exposição. Isso sustenta a produção de anticorpos do in​di​ví​duo e proporciona uma imunidade passiva de 6 a 8 semanas de duração. A imunoglobulina pode suprimir os sintomas francos da doen​ça; o caso subclínico resultante de hepatite A produz imunidade contra episódios subsequentes do vírus. A imunoglobulina também é recomendada para os familiares e contatos sexuais de in​di​ví​duos com hepatite A. Os in​di​ví​duos suscetíveis no mesmo domicílio do paciente também estão habitualmente infectados por ocasião do estabelecimento do diagnóstico e devem receber imunoglobulina. Os contatos de pacientes com hepatite A em instituições também devem receber profilaxia pós-exposição com imunoglobulina. A profilaxia não é necessária para contatos casuais de um in​di​ví​duo infectado, como colegas de sala, colegas de trabalho ou empregados em hospitais (Rodes, et al., 2007). Apesar de sua raridade, ocorrem reações sistêmicas à imunoglobulina. É necessário ter cautela quando alguém que anteriormente teve angioedema, urticária ou outras reações alérgicas é tratado com qualquer imunoglobulina humana. Deve-se dispor de epinefrina em caso de reação anafilática sistêmica. Recomenda-se a profilaxia pré-exposição para aqueles que viajam para paí​ses ou ambientes com condições sanitárias precárias ou incertas, que não têm tempo suficiente para adquirir proteção pela administração da vacina contra a hepatite A (Rodes, et al., 2007). As intervenções na comunidade para prevenção da hepatite A estão delineadas no Quadro 39.7. QUADRO

39.7 • • • • • • • •

•

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Prevenção da Hepatite

Incentivar o saneamento domiciliar e comunitário adequado Incentivar a higiene in​di​v i​dual consciente Instruir os pacientes sobre práticas seguras para preparar e dispensar o alimento Apoiar a supervisão efetiva da saú​de nas escolas, dormitórios, instituições de cuidados prolongados, barracas e acampamentos Promover programas de educação em saú​de na comunidade Facilitar a notificação obrigatória da hepatite viral aos departamentos de saú​de locais Recomendar a vacinação para todas as crianças a partir de 1 ano de idade Recomendar a vacinação para viajantes com destino a paí​s es em desenvolvimento, usuá​rios de drogas ilícitas (usuá​rios de drogas injetáveis e não injetáveis), homossexuais masculi​nos e in​di​v í​duos com doen​ç a hepática crônica e receptores (p. ex., hemofílicos) de produtos plasmáticos misturados Promover a vacinação para interromper os surtos na comunidade.

Tratamento Clínico O repouso no leito durante o estágio agudo e uma dieta aceitável para o paciente e nutritiva constituem parte do tratamento e do cuidado de enfermagem. Durante o perío​do de anorexia, o paciente deve receber refeições pequenas e frequentes, suplementadas, quando necessário, por líquidos IV com glicose. Como o paciente frequentemente demonstra aversão ao alimento, a persistência sutil e a criatividade podem ser necessárias para estimular o apetite. São necessários níveis ótimos de alimentação e líquidos para contrapor-se à perda de peso e acelerar a recupe​ração. Entretanto, mesmo antes da fase ictérica, muitos pacientes recupe​ram o apetite (Quadro 39.8).

Quadro 39.8 • Tratamento Nutricional da Hepatite Viral ou Relacionada com Medicamento • Recomendar refeições pequenas e frequentes. • Fornecer um aporte de 2.000 a 3.000 kcal/dia durante a doen​ç a aguda. • Embora os estudos iniciais indiquem o possível benefício de uma dieta hiperproteica e hipercalórica, aconselhar o paciente a não forçar a ingestão de alimento e a restringir o consumo de gorduras. • Monitorar cuidadosamente o balanço hídrico. • Se a anorexia, as náu​s eas e os vômitos persistirem, podem ser necessárias alimentações enterais. • Instruir o paciente a se abster de ál​c ool durante a doen​ç a aguda e durante pelo menos 6 meses após a recupe​ração. • Aconselhar o paciente a evitar substâncias (medicamentos, fitoterápicos, drogas ilícitas e toxinas) que possam afetar a função hepática.

A sensação de bem-estar do paciente e os resultados dos exames laboratoriais geralmente constituem guias apropriados para o repouso no leito e restrição da atividade física. A deambulação gra​dual, porém progressiva, parece acelerar a recupe​ração, contanto que o paciente repouse depois da atividade e não participe em atividades até o ponto de fadiga.

Cuidado de Enfermagem Em geral, o tratamento é rea​li​zado em casa, a não ser que os sintomas sejam graves. Por conseguinte, a enfermeira ajuda o paciente e a família a lidar com a incapacidade e fadiga temporárias, que são comuns na hepatite, e os instrui a procurar cuidados de saú​de adicionais quando os sintomas persistem ou se agravam. O paciente e família também precisam de orientações específicas sobre dieta, repouso, exames de sangue de acompanhamento e importância de evitar o consumo de ál​cool, bem como sobre medidas sanitárias e de higiene (par​ticular​mente, a lavagem das mãos) para evitar a disseminação da doen​ça a outros familiares. O ensino específico dos pacientes e de suas famílias sobre a redução do risco de contrair a hepatite A inclui boa higiene pessoal, ressaltando a lavagem cuidadosa das mãos (após a defecação e antes da alimentação) e o saneamento ambiental (suprimentos seguros de alimentos e água, descarte efetivo dos esgotos). ALERTA DE ENFERMAGEM Dispõe-se de uma vacina combinada contra as hepatites A e B (Twinrix) para a vacinação de in​di​ví​duos com 18 anos de idade ou mais, com indicações de vacinação tanto contra a hepatite A quanto contra a hepatite B. A vacinação consiste em três doses, administradas de acordo com o mesmo esquema utilizado para a vacina contra a hepatite com antígeno único.

Vírus da Hepatite B Ao contrário do HAV, o vírus da hepatite B (HBV) é transmitido principalmente através do sangue (por via percutâ​nea e permucosa). O HBV pode ser encontrado no sangue, na saliva, no sêmen e nas secreções vaginais e pode ser transmitido através das mucosas e soluções de continuidade da pele. O HBV também é transferido de mães portadoras a seus filhos, par​ticular​mente em ​áreas com elevada incidência (p. ex., Sudeste Asiá​tico). Em geral, a infecção não é transmitida pela veia umbilical, mas a partir da mãe no momento do parto e durante o contato íntimo depois. O HBV tem um longo perío​do de incubação. Esse vírus replica-se no fígado e permanece no soro por perío​dos relativamente longos, permitindo a sua transmissão. Os fatores de risco para a infecção pelo

HBV estão resumidos no Quadro 39.9. A triagem dos doadores de sangue reduziu acen​tuadamente a ocorrência de hepatite B após transfusão de sangue. QUADRO

Fatores de Risco para Hepatite B

39.9 • Exposição frequente ao sangue, a hemoderivados ou outros líquidos corporais • Profissionais de saú​de: equipe de hemodiá​lise, enfermeiras de oncologia e quimioterapia, profissionais com risco para punções com agulha, equipe do centro cirúrgico, fisioterapeutas respiratórios, cirur​giões, dentistas • Hemodiá​lise • Atividade homossexual e bissexual masculina • Uso de drogas IV/injetáveis • Contato íntimo com portador de HBV • Viagem ou residência em ​área com condições sanitárias incertas • Múltiplos parceiros sexuais • História recente de doen​ç a sexualmente transmissível • Receptor de sangue ou hemoderivados (p. ex., concentrado de fator da coa​gulação)

A maioria dos in​di​ví​duos (mais de 90%) que contraem a infecção pelo HBV desenvolve anticorpos e recupe​ra-se es​pon​ta​nea​men​te em 6 meses. Foi relatada uma taxa de mortalidade da hepatite B tão alta quanto 10%. Outros 10% de pacientes que apresentam hepatite B evoluem para um estado de portador ou desenvolvem hepatite crônica com infecção persistente pelo HBV e lesão e inflamação hepatocelulares. O HBV con​ti​nua sendo uma importante causa mundial de cirrose e de carcinoma hepatocelular. O paciente idoso que contrai hepatite B corre grave risco de desenvolver necrose hepatocelular grave ou insuficiên​cia hepática fulminante, par​ticular​mente na presença de outras doen​ças. Como o paciente está gravemente doente e o prognóstico é sombrio, esforços devem ser envidados para eliminar outros fatores (p. ex., medicamentos, ál​cool) passíveis de afetar a função hepática. O sistema imune apresenta-se alterado no in​di​ví​duo idoso. Um sistema imune menos responsivo pode ser responsável pelo aumento na incidência e gravidade da hepatite B entre in​di​ví​duos idosos e pela incidência aumentada de abscessos hepáticos em consequência da fagocitose diminuí​da pelas células de Kupffer. Com o advento da vacina contra a hepatite B como padrão de prevenção, a incidência de doen​ças hepáticas poderá diminuir no futuro.

Manifestações Clínicas Do ponto de vista clínico, a doen​ça assemelha-se estreitamente à hepatite A; todavia, o perío​do de incubação é muito mais longo (1 a 6 meses). Os sinais e os sintomas da hepatite B podem ser insidiosos e va​riá​veis. A febre e os sintomas respiratórios são raros; alguns pacientes apresentam artralgias e exantemas. O paciente pode apresentar perda do apetite, dispepsia, dor abdominal, mialgia generalizada, mal-estar e fraqueza. A icterícia pode ou não ser evidente. Quando ocorre icterícia, é acompanhada de fezes de coloração clara e urina escura. O fígado pode estar hipersensível e aumentado até 12 a 14 cm no sentido vertical. O baço está aumentado e palpável em alguns pacientes; os linfonodos cervicais posteriores também podem estar aumentados. Com frequência, ocorrem também episódios subclínicos.

Histórico e Achados Diagnósticos O HBV é um vírus de DNA composto das seguintes partículas antigênicas: • HBcAg–antígeno do cerne da hepatite B (material antigênico no cerne interno). • HBsAg–antígeno de superfície da hepatite B (material antigênico na superfície viral, um marcador de replicação ativa e infecção).

• HBeAg–proteí​na independente que circula no sangue. • HBxAg–produto gênico do gene X do DNA do HBV. Cada antígeno induz a produção de seu anticorpo específico e representa um marcador para os diferentes estágios do processo patológico: • anti-HBc–anticorpo dirigido contra o antígeno do cerne do HBV; persiste durante a fase aguda da doen​ça; pode indicar con​ti​nuação do HBV no fígado. • anti-HBs–anticorpo dirigido contra determinantes de superfície do HBV; detectado durante a fase tardia da convalescença; indica habitualmente recupe​ração e desenvolvimento de imunidade. • anti-HBe–anticorpo contra o antígeno e da hepatite B; indica habitualmente uma infectividade reduzida. • anti-HBxAg–anticorpo dirigido contra o antígeno x da hepatite B; pode indicar replicação con​tí​nua do HBV. O HBsAg aparece na circulação em 80 a 90% dos pacientes infectados dentro de 1 a 10 semanas após a exposição ao HBV e 2 a 8 semanas antes do início dos sintomas ou de um aumento nos níveis de transferase. Os pacientes com HBsAg que persiste por 6 meses ou mais após a infecção aguda são considerados portadores de HBsAg (Rodes, et al., 2007). O HBeAg é o próximo antígeno do HBV a aparecer no soro. Em geral, ele surge dentro de 1 semana após o aparecimento do HBsAg, porém antes das alterações nos níveis de aminotransferases; ele desaparece do soro dentro de 2 semanas. O DNA do HBV, que é detectado pela reação em cadeia da polimerase, aparece no soro aproximadamente ao mesmo tempo que o HBeAg. O HBcAg nem sempre é detectado no soro na infecção pelo HBV. Cerca de 15% dos adultos norte-americanos são positivos para o anti-HBs, indicando que tiveram hepatite B. O anti-HBs pode ser positivo em até 66% dos usuá​rios de drogas IV ou injetáveis. Não se recomenda a triagem pré-vacinação para o anti-HBs, exceto para adultos de alto risco que já podem ter sido expostos à doen​ça.

Prevenção Evitação da Transmissão A triagem con​ti​nuada de doadores de sangue quanto à presença de antígenos da hepatite B diminui ainda mais o risco de transmissão por transfusões de sangue. O uso de seringas, agulhas e lancetas descartáveis e a introdução de sistemas de administração por via intravenosa sem agulhas reduziram o risco de disseminação dessa infecção de um paciente para outro ou para os profissionais de saú​de durante a coleta de amostras de sangue ou a administração de terapia parenteral. A boa higiene pessoal é fundamental para o controle da infecção. No laboratório clínico, as ​áreas de trabalho devem ser desinfetadas diariamente. As luvas são usadas quando se manuseiam sangue e líquidos corporais, bem como amostras HBAg-positivas, ou quando existe exposição potencial ao sangue (p. ex., coleta de sangue) ou às secreções do paciente. Alimentar-se e fumar é proibido no laboratório e em outras áreas expostas a secreções, sangue ou hemoderivados. A educação do paciente sobre a natureza da doen​ça, infecciosidade e prognóstico constitui um fator primordial na prevenção da transmissão e na proteção dos contatos. Imunização Ativa: Vacina contra a Hepatite B Recomenda-se a imunização ativa para in​di​ví​duos que correm alto risco de hepatite B (p. ex., profissionais de saú​de, pacientes de hemodiá​lise). Além disso, os in​di​ví​duos com hepatite C e outras doen​ças hepáticas crônicas devem receber a vacina. Utiliza-se uma vacina contra a hepatite B recombinante de levedura (Recombivax HB) para fornecer imunidade ativa, com obtenção de taxas de proteção de mais de 90% nos in​di​ví​duos saudáveis (Rodes, et al., 2007). Embora os níveis de anticorpos

possam se tornar baixos ou indetectáveis, a memória imunológica pode permanecer intacta durante pelo menos 5 a 10 anos. Níveis mensuráveis de anticorpos podem não ser essenciais para a proteção. Em geral, nos in​di​ví​duos com sistemas imunes normais, não há necessidade de doses de reforço, e nenhum dado sustenta o uso de doses de reforço de vacina contra a hepatite B entre in​di​ví​duos imunocompetentes que responderam à série de vacinação. Todavia, são recomendadas doses de reforço para in​di​ví​duos imunocomprometidos (Rodes, et al., 2007). São necessárias informações adicionais para determinar se existe a necessidade de injeções de reforço para adultos dentro de 15 anos ou mais após a vacinação inicial, bem como para in​di​ví​duos com alto risco de infecção pelo HBV. Uma vacina contra a hepatite B preparada a partir do plasma de seres humanos cronicamente infectados pelo HBV é usada apenas raramente em pacientes imunodeficientes ou alérgicos às vacinas recombinantes derivadas de leveduras. Ambas as formas de vacina contra a hepatite B são administradas por via intra​muscular, em três doses; a segunda e terceira doses são fornecidas dentro de 1 e 6 meses, respectivamente, após a primeira dose. A terceira dose é muito importante na produção de imunidade prolongada. A vacinação contra a hepatite B deve ser administrada a adultos no ​músculo deltoide. A resposta dos anticorpos pode ser medida pelos níveis de anti-HBs dentro de 1 a 3 meses após completar a série básica da vacina, porém esse teste não é rotineiro e não é atualmente recomendado. Os in​di​ví​duos que não respondem podem beneficiar-se de uma a três doses adicionais (Rodes, et al., 2007). Os in​di​ví​duos que correm alto risco, incluindo enfermeiras e outros profissionais de saú​de expostos ao sangue ou a hemoderivados, devem receber imunização ativa. Os profissionais de saú​de que tiveram contato frequente com sangue são submetidos a triagem para o anti-HBs, a fim de determinar se já existe imunidade devido à exposição prévia. A vacina produz imunidade ativa ao HBV em 90% das pessoas saudáveis (Rodes, et al., 2007). Não confere proteção aos in​di​ví​duos já expostos ao HBV, e tampouco fornece proteção contra outros tipos de hepatite viral. Os efeitos colaterais da imunização são raros; as queixas mais comuns consistem em dolorimento e rubor no local da injeção. Como a infecção pela hepatite B é frequentemente transmitida por via sexual, recomenda-se a vacina contra a hepatite B para todos os in​di​ví​duos não vacinados que estão sendo avaliados para uma doen​ça sexualmente transmissível (DST). É também recomendada para in​di​ví​duos com história de DST, pessoas com múltiplos parceiros sexuais, in​di​ví​duos que têm relações sexuais com usuá​rios de drogas IV ou injetáveis e homens sexualmente ativos que são homossexuais (Goldman & Ausiello, 2008). A vacinação infantil universal para a prevenção da hepatite B foi instituí​da nos EUA, e incentiva-se a vacinação universal de todos os lactentes. Recomenda-se a vacinação de recupe​ração para todas as crianças e adolescentes pré-puberais, até a idade de 19 anos, que não foram previamente imunizados (Feldman, et al., 2006). Não foi relatado o desenvolvimento de estados de portador crônico em adultos que responderam à vacina. Imunidade Passiva: Imunoglobulina Anti-hepatite B A imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG) proporciona imunidade passiva contra a hepatite B e está indicada para in​di​ví​duos expostos ao HBV que nunca tiveram hepatite B e nunca receberam vacina contra a hepatite B. As indicações específicas para a vacina pós-exposição com HBIG incluem: (1) exposição inadvertida a sangue HBAg-positivo através das vias percutâ​nea (punção por agulha) ou transmucosa (respingos em contato com a mucosa), (2) contato sexual com in​di​ví​duos positivos para o HBAg e (3) exposição perinatal (lactentes nascidos de mães infectadas pelo HBV devem receber HBIG dentro de 12 h após o parto). A HBIG é preparada a partir de plasma selecionado para altos títulos de anti-HBs. A imunização imediata com HBIG (dentro de poucas horas a alguns dias após a exposição à

hepatite B) aumenta a probabilidade de proteção. As imunizações tanto ativa quanto passiva são recomendadas para in​di​ví​duos que foram expostos à hepatite B através de contato sexual ou da via percutâ​nea ou transmucosa. Se a HBIG e a vacina contra hepatite B forem administradas ao mesmo tempo, devem ser utilizados locais separados e seringas distintas. Não há evidências de que a infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) possa ser transmitida pela HBIG (Wolfe, 2006).

Tratamento Clínico As metas do tratamento consistem em reduzir a infectividade e a inflamação hepática e em diminuir os sintomas. De todos os agentes que foram usados para tratar a hepatite viral do tipo B crônica, a alfainterferona como modalidade única de terapia é a que oferece resultados mais promissores. Um esquema de 5 milhões de unidades ao dia ou 10 milhões de unidades, 3 vezes/semana, durante 16 a 24 semanas, resulta em remissão da doen​ça em cerca de 33% dos pacientes (Wolfe, 2006). Um ciclo prolongado de tratamento também pode ter efeitos adicionais e está sendo atualmente objeto de estudo. A interferona deve ser administrada por injeção e apresenta efeitos colaterais significativos, incluindo febre, calafrios, anorexia, náu​seas, mialgias e fadiga. Os efeitos colaterais tardios são mais graves e podem exigir uma redução da dose ou a interrupção do medicamento. Esses efeitos colaterais incluem supressão da medula óssea, disfunção da tireoide, alopecia e infecções bacterianas. Dispõe-se também de várias formas recombinantes de alfainterferona, incluindo a forma pegilada (Pegasys), com administração de uma dose semanal (Wolfe, 2006). Dois agentes antivirais, a lamivudina (Epivir) e o adefovir (Hepsera), que são análogos nucleosídios orais, foram aprovados para uso na hepatite B crônica nos EUA. Os estudos rea​li​zados revelaram uma melhora nas taxas de soroconversão, perda do vírus detectável, melhora da função hepática e progressão reduzida para a cirrose com o uso da lamivudina. Esse medicamento pode ser utilizado para pacientes com cirrose descompensada que estão aguardando transplante de fígado (Rodes, et al., 2007). O adefovir pode ser efetivo nos in​di​ví​duos resistentes à lamivudina. O repouso no leito pode ser recomendado, independentemente de outros tratamentos, até a resolução dos sintomas da hepatite. As atividades são restritas até haver redução da hepatomegalia e dos níveis de bilirrubina sérica e enzimas hepáticas. Em seguida, permite-se um aumento gra​dual da atividade. Deve-se manter uma nutrição adequada. As proteí​nas são restritas se os sintomas indicarem que há comprometimento na capacidade do fígado de metabolizar os subprodutos das proteí​nas. As medidas para controlar os sintomas dispépticos e o mal-estar generalizado incluem o uso de antiá​cidos e antieméticos; entretanto, todos os medicamentos devem ser evitados quando ocorrem vômitos. Se estes persistirem, o paciente pode necessitar de hospitalização e terapia com líquidos. Devido ao modo de transmissão, o paciente é avaliado para outras doen​ças transmitidas pelo sangue (p. ex., infecção pelo HIV).

Cuidado de Enfermagem A convalescença pode ser prolongada, e a recupe​ração sintomática completa algumas vezes exige 3 a 4 meses ou mais. Durante esse estágio, a retomada gra​dual da atividade física é incentivada após a resolução da icterícia. A enfermeira identifica as questões e preocupações psicossociais, par​ticular​mente os efeitos da separação da família e dos amigos quando o paciente é hospitalizado durante os estágios agudo e infeccioso. Mesmo se não for hospitalizado, o paciente será incapaz de trabalhar e deverá evitar qualquer contato sexual. É necessário um planejamento para diminuir o isolamento social. O planejamento que inclui a família ajuda a reduzir seus medos e ansiedades sobre a disseminação da doen​ça.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Devido ao perío​do prolongado de convalescença, o paciente e família devem estar preparados para o cuidado domiciliar. É preciso providenciar repouso e nutrição adequados. A enfermeira informa aos familiares e aos amigos que tiveram contato íntimo com o paciente sobre os riscos de contrair a hepatite B e toma as providências necessárias para que eles recebam a vacina contra a hepatite B ou a imunoglobulina anti-hepatite B, conforme prescrição. Os in​di​ví​duos em risco devem estar atentos para os sinais precoces de hepatite B e das maneiras de reduzir o risco, evitando todas as formas de transmissão. Os pacientes com todos os tipos de hepatite devem evitar o consumo de ál​cool e de ostras cruas. Cuidado Continuado Podem ser necessárias visitas de acompanhamento por uma enfermeira de cuidados domiciliares para avaliar o progresso do paciente e responder às perguntas dos familiares sobre a transmissão da doen​ça. Durante uma visita domiciliar, a enfermeira avalia os estados físico e psicológico do paciente e confirma que ele e a família compreendem a importância do repouso e da nutrição adequados. A enfermeira também reforça as instruções prévias. Devido ao risco de transmissão por relação sexual, são recomendadas estratégias para evitar a troca de líquidos orgânicos, como abstinência ou uso de preservativos. A enfermeira ressalta a importância de manter as consultas de acompanhamento e de participar em outras atividades de promoção da saú​de e triagem de saú​de recomendadas.

Vírus da Hepatite C Uma parcela significativa de casos de hepatite viral não é de hepatite A, hepatite B nem hepatite D, e esses casos são classificados como hepatite C. Embora a transfusão de sangue e o contato sexual tenham sido outrora responsáveis pela maioria​ dos casos de hepatite C nos EUA, outros meios parenterais, como o compartilhamento de agulhas contaminadas por usuá​rios de drogas IV ou injetáveis e picadas de agulha acidentais e outras lesões em profissionais de saú​de, respondem, atualmente, por um número significativo de ​casos. Nos EUA, cerca de 35.000 novos casos de hepatite C são notificados anual​mente. Cerca de 4 milhões de pessoas (1,8% da população dos EUA) foram infectados pelo vírus da hepatite C (HCV), tornando-a, em nível nacional, a ​infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue. De 1990 a 2015, projeta-se um aumento de 4 vezes no número de adultos diagnosticados com infecção pelo HCV. A maior prevalência da hepatite C é observada em adultos de 40 a 59 anos de idade, e, nesse grupo etário, sua prevalência é mais elevada entre afro-americanos. Ocorrem 10.000 a 12.000 mortes anual​mente nos EUA devido à hepatite C, e foi sugerido que as mortes por essa etiologia são subesti​madas. O HCV constitui a causa subjacente de cerca de 33% dos casos de carcinoma hepatocelular, constituindo o ​motivo mais comum para o transplante de fígado (Wolfe, 2006). Os in​di​ví​duos que correm risco par​ticular de hepatite C incluem usuá​rios de drogas IV ou injetáveis, pessoas sexualmente ativas com múltiplos parceiros, pacientes que recebem transfusões frequentes, aqueles que necessitam de grandes volumes de sangue e profissionais de saú​de (Quadro 39.10). O perío​do de incubação é va​riá​vel e pode estender-se de 15 a 160 dias. A evolução clínica da hepatite C aguda assemelha-se àquela da hepatite B; os sintomas são habitualmente discretos. Todavia, é frequente a ocorrência de um estado de portador crônico, e existe um risco aumentado de doen​ça hepática crônica, incluindo cirrose ou câncer de fígado, após a hepatite C. Pequenas quantidades de ál​-

cool consumidas regularmente parecem causar a evolução da doen​ça. Por conseguinte, devem-se evitar o consumo de ál​cool e os medicamentos passíveis de afetar o fígado. QUADRO Fatores de Risco para Hepatite C 39.10 • Receptor de hemoderivados ou transplante de órgão antes de 1992 ou concentrados de fatores da coa​gulação antes de 1987 • Profissionais de saú​de e trabalhadores em segurança pública após lesões por picada de agulha ou exposição da mucosa ao sangue • Crianças nascidas de mulheres infectadas pelo vírus da hepatite C • Uso pregresso/atual de drogas IV/injetáveis ilícitas • Tratamento pregresso com hemodiá​lise crônica • Múltiplos parceiros sexuais, história de doen​ç a sexualmente transmissível, sexo sem proteção

Não se obtém nenhum benefício do repouso, da dieta ou de suplementos vitamínicos. Os estudos rea​li​zados demonstraram que uma combinação de dois agentes antivirais, a interferona (Intron-A) e a ribavirina (Rebetol), é efetiva na produção de melhora em pacientes com hepatite C, bem como no tratamento das recidivas. Alguns pacientes apresentam remissão completa com a terapia de combinação (Hauser, et al., 2006). A anemia hemolítica, que constitui o efeito colateral mais frequente, pode ser grave o suficiente para exigir a interrupção do tratamento. A ribavirina deve ser utilizada com cautela em mulheres em idade fértil. A molécula de polietilenoglicol (PEG) é acrescentada à interferona para mantê-la no organismo por mais tempo sem reduzir a sua eficácia; isso prolonga o intervalo entre as doses para 1 vez/semana. Na atua​li​da​de, dispõe-se da interferona pegilada (Pegasys), e alguns estudos demonstraram que ela apresenta uma taxa de resposta virulógica ligeiramente melhorada em comparação com a interferona (Hauser, et al., 2006; Wolfe, 2006). A triagem do sangue reduziu a incidência da hepatite C associada à transfusão sanguí​nea, e os programas de saú​de pública estão ajudando a reduzir o número de casos associados a agulhas compartilhadas em usuá​rios de drogas IV ou injetáveis.

Vírus da Hepatite D Ocorre infecção pelo vírus da hepatite D (agente delta) em alguns casos de hepatite B. Como o vírus requer o antígeno de superfície da hepatite B para a sua replicação, apenas os in​di​ví​duos com hepatite B correm risco de hepatite D. Os anticorpos antidelta na presença de HBA confirmam o diagnóstico. A hepatite D é comum entre usuá​rios de drogas IV ou injetáveis, pacientes submetidos a hemodiá​lise e receptores de múltiplas transfusões de sangue. O contato sexual com pessoas que apresentam hepatite B é considerado um importante modo de transmissão das hepatites B e D. O perío​do de incubação varia de 30 a 150 dias (Goldman & Ausiello, 2008). Os sintomas da hepatite D assemelham-se aos da hepatite B, exceto pelo fato de que os pacientes têm mais tendência a desenvolver hepatite fulminante e evoluir para a hepatite ativa crônica e a cirrose. O tratamento assemelha-se àquele de outras formas de hepatite; a interferona como tratamento específico para a hepatite D está em fase de pesquisa.

Vírus da Hepatite E

Acredita-se que o vírus da hepatite E (HEV) seja transmitido por via fecal-oral, principalmente através da água contaminada em ​áreas com condições sanitárias precárias. O perío​do de incubação é va​riá​vel, sendo estimado entre 15 e 65 dias. Em geral, a hepatite E assemelha-se à hepatite A. Apresenta uma evolução autolimitada, com início abrupto. A icterícia quase sempre está presente. Não há desenvolvimento de formas crônicas. O principal método de prevenção da hepatite E consiste em evitar o contato com o vírus através de uma boa higiene, incluindo lavagem das mãos. A eficiên​cia da imunoglobulina na proteção contra o vírus da hepatite E é incerta.

Vírus da Hepatite G e Vírus GB C Há muito tempo, acreditava-se que existia outro agente não A-E causador de hepatite nos seres humanos. O perío​do de incubação da hepatite pós-transfusão é de 14 a 145 dias, um perío​do demasiado longo para a hepatite B ou C. Nos EUA, cerca de 5% da doen​ça hepática crônica con​ti​nuam sendo criptogênicos (i. e., não parecem ser de origem autoimune nem viral), e 50% desses pacientes receberam transfusões de sangue antes de desenvolver a doen​ça. Por conseguinte, foi descrita outra forma de hepatite, denominada vírus da hepatite G (HGV) ou vírus GB C (GBV-C); acredita-se que se trata de dois isolados diferentes do mesmo vírus. Não há autoanticorpos. A importância clínica desse vírus permanece incerta. Os fatores de risco assemelham-se aos da hepatite C. Não existe nenhuma relação clara entre a infecção pelo HGV/GBV-C e a doen​ça hepática progressiva. A infecção persistente ocorre, mas não afeta a evolução clínica.

HEPATITE NÃO VIRAL Determinadas substâncias quí​micas apresentam efeitos tóxicos sobre o fígado e provocam necrose hepatocelular aguda ou hepatite tóxica quando inaladas, injetadas por via parenteral ou ingeridas pela boca. As substâncias quí​micas mais comumente implicadas nessa doen​ça são o tetracloreto de carbono, o fósforo, o clorofórmio e compostos do ouro. Essas substâncias são verdadeiras hepatotoxinas. Muitos medicamentos podem induzir hepatite, porém são apenas sensibilizadores, e não tóxicos. A hepatite induzida por medicamentos assemelha-se à hepatite viral aguda, porém a destruição parenquimatosa tende a ser mais extensa. Os medicamentos que podem levar à hepatite incluem isoniazida (Nydrazid), halotano (Fluothane), paracetamol, metildopa (Aldomet) e determinados anti​bió​ticos, antimetabólitos e agentes anestésicos.

Hepatite Tóxica No início da doen​ça, a hepatite tóxica assemelha-se à hepatite viral. A obtenção de uma história de exposição a substâncias quí​micas hepatotóxicas, medicamentos, agentes botânicos ou outros agentes tóxicos ajuda no tratamento precoce e na remoção do agente etiológico. Os sintomas habituais consistem em anorexia, náu​seas e vômitos; verifica-se a presença de icterícia e de esplenomegalia no exame físico. Os sintomas são mais intensos no paciente com intoxicação mais grave. A recupe​ração da hepatite tóxica aguda é rápida se a hepatotoxina for identificada precocemente e removida ou se a exposição ao agente foi limitada. A recupe​ração é improvável quando existe um perío​do prolongado entre a exposição e o início dos sintomas. Não se dispõe de antídotos efetivos. A febre

aumenta, e o paciente torna-se toxêmico e prostrado. Os vômitos podem ser persistentes, contendo sangue. As anormalidades da coa​gulação podem ser graves, e podem aparecer hemorragias sob a pele. Os sintomas GI graves podem levar ao colapso ​vascular. Verifica-se o desenvolvimento de delírio, coma e convulsões, e, dentro de poucos dias, o paciente pode morrer por insuficiên​cia hepática fulminante (discutido adiante), a não ser que se submeta a um transplante de fígado. Com exceção do transplante de fígado, dispõe-se de poucas opções de tratamento. A terapia é direcionada para a restauração e manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, reposição de sangue e medidas de conforto e apoio. Alguns pacientes recupe​ram-se da hepatite tóxica aguda e, logo a seguir, desenvolvem doen​ça hepática crônica. Se houver cicatrização do fígado, pode ocorrer formação de tecido cicatricial, seguida de cirrose pós-necrótica.

Hepatite Induzida por Medicamentos A doen​ça hepática induzida por medicamentos constitui a causa mais comum de insuficiên​cia hepática aguda, respondendo por mais de 50% de todos os casos nos EUA (Wolfe, 2006). As manifestações de sensibilidade a um medicamento podem ser observadas no primeiro dia de seu uso ou somente depois de vários meses. Em geral, o início é abrupto, com calafrios, febre, exantema, prurido, artralgia, anorexia e náu​seas. Posteriormente, pode haver icterícia, eliminação de urina escura e aumento e hipersensibilidade do fígado. Após a interrupção do medicamento agressor, os sintomas podem gradualmente regredir. Entretanto, as reações podem ser graves ou até mesmo fatais, mesmo quando o medicamento é interrompido. Se for observada a ocorrência de febre, exantema ou prurido com qualquer medicamento, seu uso deve ser imediatamente interrompido. Embora qualquer medicamento possa afetar a função hepática, o uso do paracetamol (encontrado em muitos medicamentos de venda livre utilizados para tratar a febre e a dor) foi identificado como a principal causa de insuficiên​cia hepática aguda (Wolfe, 2006). Outros mecanismos comumente associados à lesão hepática incluem muitos agentes anestésicos, medicamentos utilizados para tratamento da doen​ça reumática e musculoesquelética, antidepressivos, medicamentos psicotrópicos, anticonvulsivantes e agentes antituberculose. Pode-se utilizar um ciclo curto de corticosteroides em altas doses em pacientes com reações de hipersensibilidade graves, embora sua eficácia seja incerta. O transplante de fígado é uma opção para a hepatite induzida por medicamentos, porém os resultados podem não ser tão bem-sucedidos quanto aqueles observados com outras causas de insuficiên​cia hepática.

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE A insuficiên​cia hepática fulminante é a síndrome clínica de comprometimento súbito e grave da função hepática em um in​di​ví​duo previamente saudável. De acordo com a definição original e geralmente aceita, a insuficiên​cia hepática fulminante desenvolve-se dentro de 8 semanas após os primeiros sintomas de icterícia (Hauser, et al., 2006). Foram identificados padrões de progressão da icterícia para a encefalopatia, levando a propostas de classificação com base no tempo. Todavia, não se chegou a nenhum acordo em relação a essas classificações. Três categorias são frequentemente citadas: a insuficiên​cia hepática hiperaguda, a aguda e a subaguda. Na insuficiên​cia hepática hiperaguda, a duração da icterícia antes do início da encefalopatia é de 0 a 7 dias; na insuficiên​cia hepática aguda, é de 8 a 28 dias; e, na insuficiên​cia hepática subaguda, de 28 a 72 dias. O prognóstico para a insuficiên​cia

hepática fulminante é muito mais grave que o da insuficiên​cia hepática crônica. Todavia, na insuficiên​cia fulminante, a lesão hepática é potencialmente reversível, e as taxas de sobrevida são de aproximadamente 20 a 50%, dependendo, em grande parte, da etiologia da insuficiên​cia hepática. Os pacientes que não sobrevivem morrem de lesão e necrose hepatocelulares maciças (Wolfe, 2006). A hepatite viral constitui uma causa comum de insuficiên​cia hepática fulminante; as outras causas incluem medicamentos tóxicos (p. ex., paracetamol) e substâncias quí​micas (p. ex., tetracloreto de carbono), distúrbios metabólicos (p. ex., doen​ça de Wilson, uma síndrome hereditária com depósito de cobre no fígado) e alterações estruturais (p. ex., síndrome de Budd-Chiari, uma obstrução do efluxo nas veias hepáticas principais). A icterícia e a anorexia profunda podem constituir os motivos iniciais que levam o paciente a procurar os cuidados de saú​de. Com frequência, a insuficiên​cia hepática fulminante é acompanhada de defeitos da coa​gulação, insuficiên​cia renal e distúrbios eletrolíticos, anormalidades cardiovasculares, infecção, hipoglicemia, encefalopatia e edema cerebral. A chave para o tratamento ótimo consiste no rápido reconhecimento da insuficiên​cia hepática aguda e intervenção intensiva. As características do tratamento dessa população de pacientes consistem em suporte do paciente na UTI e avaliação das indicações e adequabilidade do transplante de fígado. O uso de antídotos para determinadas condições pode estar indicado, como N-acetilcisteí​na para a intoxicação por paracetamol e penicilina para a intoxicação por cogumelos. As modalidades de tratamento podem incluir troca de plasma (plasmaférese) para corrigir a coagulopatia e estabilizar o paciente enquanto está aguardando o transplante de fígado, e terapia com prostaglandina para aumentar o fluxo sanguí​neo hepático; todavia, são necessários mais estudos clínicos para determinar os efeitos ou os resultados desses tratamentos. Os hepatócitos dentro de colunas de fibras sintéticas foram testados como sistemas de suporte hepático (dispositivos de assistência hepática) para proporcionar uma ponte para o transplante. A pesquisa de intervenções para a insuficiên​cia hepática aguda começou a se concentrar em técnicas que combinam a eficácia de um fígado integral com a conveniência e biocompatibilidade da hemodiá​lise. Os acrônimos DAHE (dispositivo de assistência hepático extracorpóreo) e FBA (fígado bioartificial) têm sido empregados para descrever esses dispositivos híbridos. Esses dispositivos a curto prazo, que con​ti​nuam sendo experimentais, podem ajudar os pacientes a sobreviver até que o transplante seja possível. O dispositivo de FBA expõe o plasma separado a um cartucho contendo células hepáticas suí​nas após o plasma fluir através de uma coluna de carvão que remove as substâncias tóxicas para os hepatócitos. O DAHE expõe o sangue total a cartuchos contendo células de hepatoblastoma humano, resultando na remoção das substâncias tóxicas. Num futuro próximo, circuitos extracorpóreos semelhantes usando xenoenxertos poderão ser estudados como ponte para o transplante de fígado. Essas abordagens parecem ser promissoras e tiveram sucesso em estudos rea​li​zados em animais. Na aplicação clínica humana, o uso de vários sistemas de FBA resultou em melhora dos parâmetros neurológicos e bioquí​micos. A adição de albumina ao dialisado mostra-se efetiva para remover as toxinas ligadas a proteí​nas e é potencialmente útil para pacientes instáveis com insuficiên​cia hepática fulminante (Rodes, et al., 2007). Para determinar totalmente a aplicabilidade clínica desses sistemas sobre os resultados e as taxas de sobrevida, são necessários estudos clínicos controlados e randomizados em grandes grupos de pacientes. Nos pacientes que apresentam insuficiên​cia hepática fulminante com encefalopatia de estágio 4, existe um elevado risco de edema cerebral, uma complicação potencialmente fatal. A causa não está totalmente elucidada, embora a ruptura da barreira hematencefálica e o extravasamento de plasma para dentro do líquido cefalorraquidiano possam constituir uma causa. Outra causa pode consistir em um

aumento da osmolaridade intracelular dentro dos astrócitos cerebrais, possivelmente relacionado com o aumento de sódio e de glutamina nessas células (Rodes, et al., 2007). Esses pacientes necessitam de monitoramento da pressão intracraniana. As medidas para promover uma perfusão cerebral adequada incluem avaliações cuidadosas hemodinâmicas e do balanço hídrico, ambiente tranquilo e diurese com manitol (Osmitrol), um diurético osmótico. O uso de anestesia com barbitúricos ou de paralisia farmacológica e sedação está indicado para evitar surtos na pressão intracraniana relacionados com a agitação. Outras medidas de suporte incluem o monitoramento e o tratamento da hipoglicemia, coagulopatias e infecção. Apesar dessas modalidades de tratamento, a taxa de mortalidade permanece elevada. Por conseguinte, o transplante de fígado (discutido mais adiante) tornou-se o tratamento de escolha para a insuficiên​cia hepática fulminante.

CIRROSE HEPÁTICA A cirrose é uma doen​ça crônica caracterizada pela substituição do tecido hepático normal por fibrose difusa, que rompe a estrutura e a função do fígado. Existem três tipos de cirrose ou cicatrização do fígado: • Cirrose alcoó​lica, em que o tecido circunda tipicamente as ​áreas portais. É causada mais frequentemente por alcoolismo crônico e constitui o tipo mais comum de cirrose. • Cirrose pós-necrótica, em que existem faixas largas de tecido cicatricial. Trata-se de um resultado tardio de um surto prévio de hepatite viral aguda. • Cirrose biliar, em que a cicatrização ocorre no fígado, ao redor dos ductos biliares. Esse tipo de cirrose resulta habitualmente de obstrução biliar crônica e infecção (colangite); é muito menos comum do que os outros dois tipos. A parte do fígado principalmente envolvida na cirrose consiste nos espaços porta e periporta, onde os canalículos biliares de cada lóbulo comunicam-se para formar os ductos biliares hepáticos. Essas ​áreas transformam-se em locais de inflamação, e os ductos biliares ficam ocluí​dos por bile espessada e pus. O fígado procura formar novos canais biliares; em consequência, observa-se um crescimento excessivo de tecido constituí​do, em grande parte, de ductos biliares recém-formados e desconectados, circundados por tecido cicatricial.

Fisiopatologia Embora diversos fatores tenham sido implicados na etiologia da cirrose, o consumo de ál​cool é considerado o principal fator etiológico. A cirrose ocorre com maior frequência entre pessoas com histórico de alcoolismo. Embora a deficiên​cia nutricional com redução do aporte de proteí​na contribua para a destruição hepática na cirrose, o consumo excessivo de ál​cool é o principal fator etiológico na esteatose hepática e suas consequências. Todavia, a cirrose também tem sido observada em in​di​ví​duos que não consomem ál​cool e naqueles que consomem uma dieta normal e apresentam alto consumo de ál​cool. Alguns in​di​ví​duos parecem ser mais suscetíveis do que outros a essa doen​ça, quer tenham ou não histórico de alcoolismo ou estejam ou não desnutridos. Outros fatores podem desempenhar um papel, incluindo exposição a determinadas substâncias quí​micas (tetracloreto de carbono, naftaleno clorado, arsênico ou fósforo) ou esquistossomose infecciosa. Os homens são 2 vezes mais afetados do que as mulheres, embora, por motivos desconhecidos, as mulheres corram maior risco de desenvolver doen​ça hepática induzida por ál​cool. A maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos de idade. Nos EUA, mais de 27.000 pessoas morrem anual​mente de doen​ças hepáticas crônicas e de cirrose (Rodes, et al., 2007).

A cirrose alcoó​lica caracteriza-se por episódios de necrose acometendo as células hepáticas, que algumas vezes ocorrem repetidamente durante toda a evolução da doen​ça. As células hepáticas destruí​das são gradualmente subs​ti​tuí​das por tecido cicatricial. Por fim, a quantidade de tecido cicatricial excede a do tecido hepático funcionante. Ilhas de tecido normal residual e tecido hepático em regeneração podem projetar-se das ​áreas contraí​das, conferindo ao fígado cirrótico a sua aparência característica de cravo. A doen​ça apresenta habitualmente um início insidioso e evolução prolongada, estendendo-se, em certas ocasiões, por um perío​do de 30 anos ou mais. Os prognósticos para as diferentes formas de cirrose causadas por várias doen​ças hepáticas foram investigados em vários estudos. Dentre os numerosos indicadores prognósticos, a classificação de ChildPugh parece ser mais valiosa na previsão do resultado de pacientes com doen​ça hepática (Tabela 39.5). É também utilizada na escolha das abordagens de tratamento. Tabela 39.5 CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH MODIFICADA DA GRAVIDADE DA DOENÇA HEPÁTICA* Pontos Atribuí​dos Parâmetro

1

2

3

Ascite

Ausente

Leve

Moderada

Bilirrubina (mg/dℓ)

 2

2 a 3

> 3

Albumina (g/dℓ)

> 3,5

2,8 a 3,5

< 2,8

Tempo de protrombina (segundos em relação ao controle)

1 a 3

4 a 6

> 6

Encefalopatia

Ausente

Graus 1 a 2

Graus 3 a 4

*Escore total de 1 a 6, grau A; 7 a 9, grau B; 10 a 15, grau C. Schiff, E. R., Somell, M. F. & Maddrey, W. C. (Eds.) (2006). Schiff’s diseases of the liver (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas de cirrose aumentam na sua gravidade à medida que a doen​ça evolui. A gravidade é utilizada para classificar o distúrbio em cirrose compensada ou descompensada (Quadro 39.11). A cirrose compensada, com seus sintomas menos graves e frequentemente vagos, pode ser descoberta em consequência de um exame físico de rotina. As características essenciais da cirrose descompensada resultam da incapacidade do fígado de sintetizar proteí​nas, fatores da coa​gulação e outras substâncias e das manifestações da hipertensão portal (ver seções anteriores deste capítulo para as manifestações clínicas e o tratamento da hipertensão portal, ascite, varizes e encefalopatia hepática). QUADRO

Avaliação da Cirrose

39.11 Estar atento para os seguintes sinais e sintomas: Compensada • Febre baixa intermitente • Aranhas vascula​res • Eritema palmar (palmas avermelhadas) • Epistaxe inexplicada • Edema maleolar • Indigestão matinal vaga • Dispepsia flatulenta • Dor abdominal • Fígado aumentado e firme • Esplenomegalia Descompensada • Ascite • Icterícia • Fraqueza

• • • • • • • • • • •

Debilidade ​m uscular Perda de peso Febre baixa e con​tí​nua Baqueteamento dos dedos Púrpura (devido à contagem diminuí​da de plaquetas) Equimoses espontâneas Epistaxe Hipotensão Pelos corporais escassos Unhas esbranquiçadas Atrofia gonádica

Aumento do Fígado No início da evolução da cirrose, o fígado tende a aumentar, e as células estão carregadas de gordura. O fígado mostra-se firme e apresenta uma borda aguda, que é perceptível à palpação. Pode haver dor abdominal, devido ao aumento recente e rápido do fígado, produzindo tensão sobre o revestimento fibroso do fígado (cápsula de Glisson). Posteriormente, na evolução da doen​ça, o fígado diminui de tamanho à medida que o tecido cicatricial contrai o tecido hepático. A borda hepática, quando palpável, é nodular. Obstrução Portal e Ascite A obstrução portal e a ascite, que constituem manifestações tardias da cirrose, são causadas, em parte, pela insuficiên​cia crônica da função hepática e, em parte, pela obstrução da circulação portal. Quase todo o sangue proveniente dos órgãos digestivos é coletado nas veias porta e transportado até o ​fígado. Como o fígado cirrótico não permite a passagem livre do sangue, este se acumu​la no baço e no trato GI, e esses órgãos transformam-se no local de congestão passiva crônica, isto é, ficam estagnados com sangue e, portanto, não podem funcionar apropriadamente. Em consequência, ocorrem indigestão e alteração da função intestinal. O líquido rico em proteí​na pode acumu​lar-se na cavidade peritoneal, pro​duzindo ascite. Isso pode ser detectado através de percussão para deslocamento da macicez ou onda de líquido (ver Figura 39.5). Infecção e Peritonite Pode ocorrer desenvolvimento de peritonite bacteriana em pacientes com cirrose e ascite mesmo na ausência de uma fonte de infecção intra-abdominal ou de abscesso. Essa condição é designada como peritonite bacteriana espontânea (PBE). Acredita-se que a bacteriemia em consequência da translocação da flora intestinal seja a via mais provável de infecção. Pode não haver sinais clínicos, exigindo a rea​li​zação de paracentese para o diagnóstico. A antibioticoterapia mostra-se efetiva no tratamento e prevenção dos episódios recorrentes de PBE. A complicação mais grave da PBE consiste na síndrome hepatorrenal, uma forma de insuficiên​cia renal que não responde à administração de líquido ou diuréticos. Esse tipo de insuficiên​cia renal caracteriza-se pela ausência de alterações patológicas no rim; não há evidências de desidratação ou obstrução do trato urinário nem qualquer outro distúrbio renal. Varizes Gastrintestinais A obstrução do fluxo sanguí​neo através do fígado causada por alterações fibróticas também resulta na formação de vasos sanguí​neos colaterais no sistema GI e desvio do sangue dos vasos portais para vasos sanguí​neos com pressões mais baixas. Em consequência, o paciente com cirrose frequentemente apresenta vasos sanguí​neos abdominais proeminentes e distendidos, que são visíveis à inspeção abdominal (cabeça de medusa), bem como vasos sanguí​neos distendidos por todo o trato GI. O esôfago, o estômago e a parte inferior do reto constituem locais comuns de vasos sanguí​neos colaterais.

Esses vasos sanguí​neos distendidos formam varizes ou hemorroidas, dependendo de sua localização (ver Figura 39.6). Como esses vasos não se destinam a transportar a pressão e o volume elevados de sangue impostos pela cirrose, podem sofrer ruptura e sangrar. Por conseguinte, a avaliação deve incluir a observação de sangue oculto e franco proveniente do trato GI. Edema Outro sintoma tardio de cirrose é o edema, que é atribuí​do à insuficiên​cia hepática crônica. A concentração plasmática reduzida de albumina predispõe o paciente à formação de edema. Embora o edema seja generalizado, ele frequentemente afeta os membros inferiores, os membros superiores e a ​área pré-sacral. O edema facial não é típico. Ocorre produção excessiva de aldosterona, causando retenção de sódio e de água e excreção de potássio. Deficiên​cia de Vitamina e Anemia Devido à formação, uso e armazenamento inadequados de determinadas vitaminas (notadamente as vitaminas A, C e K), os sinais de deficiên​cia são comuns, par​ticular​mente fenômenos hemorrágicos associados à deficiên​cia de vitamina K. A gastrite crônica e o comprometimento da função GI, juntamente com um aporte nutricional inadequado e comprometimento da função hepática, são responsáveis pela anemia que, frequentemente, está associada à cirrose. A anemia, o estado nutricional deficiente e o estado de saú​de precário do paciente resultam em fadiga intensa, que interfere na capacidade de rea​li​zar as atividades de vida diá​ria (AVD) rotineiras. Deterioração Mental Outras manifestações clínicas incluem deterioração da função mental e cognitiva com encefalopatia hepática e coma hepático iminentes, conforme descrito anteriormente. Indica-se a avaliação neurológica, incluindo avaliação do comportamento geral do paciente, capacidades cognitivas, orientação no tempo e espaço e padrões de fala.

Histórico e Achados Diagnósticos A extensão da doen​ça hepática e o tipo de tratamento são determinados após a análise dos achados laboratoriais. As funções do fígado são complexas, e muitos exames complementares fornecem informações sobre a função hepática (ver Tabela 39.1). O paciente precisa saber o motivo pelo qual esses exames estão sendo rea​li​zados e como cooperar. Na disfunção hepática parenquimatosa grave, o nível sérico de albumina tende a diminuir, enquanto o nível sérico de globulina aumenta. Os testes enzimáticos indicam lesão hepatocelular: os níveis séricos de fosfatase alcalina, AST, ALT e GGT aumentam, enquanto o nível sérico de colinesterase pode diminuir. As determinações da bilirrubina são rea​li​zadas para medir a excreção ou a retenção biliar; podem ocorrer níveis aumentados de bilirrubina na cirrose e em outros distúrbios hepáticos. O tempo de protrombina está prolongado. A ultrassonografia é utilizada para medir a diferença de densidade das células parenquimatosas e do tecido cicatricial. A TC, a RM e a cintigrafia hepática com radioisótopo fornecem informações sobre o tamanho do fígado e o fluxo sanguí​neo e obstrução hepáticos. O diagnóstico é confirmado por biopsia hepática. A análise da gasometria arterial pode revelar um desequilíbrio de ventilação-perfusão e hipoxia.

Tratamento Clínico

O tratamento do paciente com cirrose baseia-se habitualmente nos sintomas apresentados. Por exemplo, são prescritos antiá​cidos ou antagonistas da histamina-2 (H2) para diminuir o desconforto gástrico e diminuir a possibilidade de sangramento GI. As vitaminas e os suplementos nutricionais promovem a cicatrização das células hepáticas lesionadas e melhoram o estado nutricional geral do paciente. Diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona ou o triantereno (Dyrenium), podem estar indicados para diminuir a ascite, quando presente; esses diuréticos são preferidos, uma vez que reduzem as alterações hidreletrolíticas comumente observadas com o uso de outros agentes. É essencial recomendar uma dieta adequada e evitar o consumo de ál​cool. Embora a fibrose do fígado cirrótico não possa ser revertida, sua progressão pode ser interrompida ou alentecida com essas medidas. Os estudos preliminares indicam que a colchicina, um agente anti-inflamatório usado para tratar os sintomas da gota, pode aumentar o tempo de sobrevida em pacientes com cirrose leve a moderada. Foi constatado que muitos medicamentos têm atividade antifibrótica no tratamento da cirrose. Alguns desses medicamentos incluem inibidores do sistema da angiotensina, estatinas, diuréticos, imunossupressores e glitazonas. Esses medicamentos exibem perfis de segurança razoá​veis, porém a sua segurança e eficácia a longo prazo em pacientes com cirrose ainda não foram demonstradas (Schup​pan & Afdhal, 2008). Muitos pacientes que apresentam doen​ça hepática terminal (DHT) com cirrose usam a erva cardomariano (Silybum marianum) para tratar a icterícia e outros sintomas. Essa erva foi empregada durante séculos, em virtude de suas propriedades de cicatrização e regeneração na doen​ça hepática. A silimarina do cardo-mariano apresenta propriedades anti-inflamatória e antioxidante que podem ter efeitos benéficos, par​ticular​mente na hepatite. O composto natural, SAM-e (s-adenosilmetionina), pode melhorar os resultados na doen​ça hepática ao melhorar a função hepática, possivelmente através de um aumento da função antioxidante. A cirrose biliar primária tem sido tratada com ácido ursodesoxicólico (Actigall, URSO) para melhorar a função hepática.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente com cirrose hepática é descrito detalhadamente no Plano de Cuidado de Enfermagem para o Paciente com Comprometimento da Função ​Hepática (Quadro 39.12). As prescrições de enfermagem são direcionadas para promover o repouso do paciente, melhorar o estado nutricional, rea​li​zar o cuidado da pele, reduzir o risco de lesão e monitorar e tratar as complicações potenciais. QUADRO

39.12

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente com Comprometimento da Função Hepática

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Intolerância à atividade relacionada com a fadiga, letargia e mal-estar META : O paciente relata uma diminuição da fadiga e aumento de sua capacidade na participação das atividades

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de tolerância à atividade e o grau de fadiga, letargia e mal-estar quando rea​li​z a as atividades da vida diá​ria rotineiras. 2. Ajudar nas atividades e na higiene, quando estiver fatigado. 3. Incentivar o repouso quando fatigado ou quando ocorrer dor ou desconforto abdominal. 4. Ajudar na seleção e no ritmo das atividades desejadas e exercí cio.

1. Fornece a linha de base para a avaliação posterior, bem como critérios para avaliar a eficiên​c ia das prescrições. 2. Promove o exercí cio e a higiene dentro do ní vel de tolerância do paciente. 3. Conserva a energia e protege o fí gado. 4. Estimula o interesse do paciente por atividades selecionadas.

• Demonstra maior interesse pelas atividades e eventos. • Participa nas atividades e aumenta gradualmente o exercí cio dentro dos limites fí sicos. • Relata um aumento da força e bemestar. • Relata ausência de dor e desconforto abdominais.

5. Providenciar uma dieta rica em carboidratos com 5. Fornece calorias para a energia e • Planeja atividades para permitir aporte de proteí ​na compatí vel com a função proteí ​na para a cicatrização. amplos perí o​d os de repouso. hepática. 6. Fornece nutrientes adicionais. • Toma as vitaminas, conforme 6. Administrar suplementos de vitamina (A, complexo prescrição. B, C e K). Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com a distensão e desconforto abdominais e com a anorexia META : Balanço nitrogenado positivo, nenhuma perda adicional da massa ​muscular; supre as necessidades nutricionais DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o aporte e o estado nutricionais por meio da história e diá​rio da dieta, medições diá​rias do peso e dados laboratoriais. 2. Providenciar uma dieta rica em carboidratos, com aporte de proteí ​na compatí vel com a função hepática. 3. Ajudar o paciente a identificar alimentos com baixo teor de sódio. 4. Elevar a cabeceira do leito durante as refeições. 5. Realizar a higiene oral antes das refeições e proporcionar um ambiente agradável na hora das refeições. 6. Oferecer refeições menores e mais frequentes (6 por dia). 7. Incentivar o paciente a ingerir as refeições e alimentos suplementares. 8. Oferecer refeições atrativas e um ambiente esteticamente agradável na hora das refeições. 9. Eliminar o ál​c ool. 10. Aplicar um colar de gelo para as náu​s eas. 11. Administrar os medicamentos prescritos para evitar náu​s eas, vômitos, diarreia ou constipação intestinal. 12. Incentivar um aumento no consumo de lí quidos e exercí cio se o paciente relatar a ocorrência de constipação intestinal.

11. Identifica déficits no aporte nutricional e a adequação do estado nutricional. 12. Fornece calorias para a energia, poupando a proteí ​na para a cicatrização. 13. Reduz a formação de edema e ascite. 1 • 14. Reduz desconforto da distensão abdominal e diminui a sensação de plenitude produzida pela pressão do conteú​d o abdominal e da ascite sobre o estômago. 15. Promove um ambiente positivo e aumento do apetite; reduz o paladar desagradável. 16. Diminui a sensação de plenitude e distensão. 17. O incentivo é essencial para o paciente com anorexia e desconforto gastrintestinal.​ 18. Promove o apetite e a sensação de bem-estar. 19. Elimina as “calorias vazias” e a lesão• adicional provocada pelo ál​c ool. 10. Pode reduzir a incidência de náu​s eas. 11. Reduz os sintomas gastrintestinais e desconfortos que diminuem o apetite e o interesse pelo alimento. 12. Promove um padrão intestinal normal e reduz o desconforto e a distensão abdominais.

• Exibe uma melhora do estado nutricional refletida pelo aumento do peso (sem retenção de lí quido) e melhora dos dados laboratoriais. • Relata a justificativa das modificações nutricionais. Identifica os alimentos ricos em car​b oidratos e dentro das necessidades proteicas (conteú​d o moderado a elevado de proteí ​na na cirrose e na hepatite, baixo con​teúdo de proteí ​na na in​s u​fi​c i​ên​c ia hepática). • Relata melhora do apetite. • Participa nas medidas de higiene oral. • Relata aumento do apetite; identifica a justificativa das refeições menores e frequentes. • Ingere alimentação hipercalórica; adere à restrição de pro​teí ​na. • Identifica os alimentos e os lí quidos que são nutritivos e permitidos na dieta. Ganha peso sem aumento do edema nem formação de ascite. • Relata aumento do apetite e bemestar. • Exclui o ál​c ool da dieta. • Toma os medicamentos para os distúrbios gastrintestinais, conforme prescrição. • Relata uma função gastrintestinal normal, com função intestinal regular.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Integridade da pele prejudicada relacionada com o prurido devido à icterí cia e edema META : Diminui o potencial de desenvolvimento de úlceras de pressão; rupturas na integridade da pele

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o grau de desconforto relacionado com o prurido e o edema. 2. Observar e registrar o grau de icterí cia e a extensão do edema. 3. Manter as unhas dos dedos curtas e lisas. 4. Realizar o cuidado frequente da pele; evitar​ o uso de sabões e loções à base de ál​c ool. 5. Massagear a cada 2 h com emolientes; mudar o decúbito a cada 2 h. 6. Iniciar o uso de colchões com pressão alternada ou leitos com baixa perda de ar. 7. Recomendar evitar o uso de detergentes cáu​s ticos. 8. Avaliar a integridade da pele a cada 4 a 8 h. Instruir o paciente e a famí lia nessa atividade. 9. Restringir o sódio, conforme prescrição. 10. Realizar exercí cios de amplitude de movimento a cada 4 h; elevar os membros edemaciados sempre que possí vel.

1. Auxilia na determinação das prescrições apropriadas. 2. Fornece a linha de base para detectar alterações e para avaliar a eficácia das prescrições. 3. Evita a escoriação da pele e a infecção em consequência da arranhadura. 4. Remove os produtos residuais da pele, enquanto evita o seu ressecamento. 5. Promove a mobilização do edema. 6. Reduz a pressão prolongada sobre proeminências ​ó sseas suscetí veis de ruptura. 7. Pode diminuir a irritação da pele e a necessidade de coçar. • 8. A pele e os tecidos edemaciados têm comprometimento do suprimento de nutrientes e são vulneráveis à pressão e ao traumatismo. 9. Reduz a formação de edema. 10. Promove a mobilização do edema.

• Exibe integridade da pele sem rubor, escoriação ou ruptura. • Relata alí vio do prurido. • Não exibe escoriação da pele por arranhadura. • Usa sabões e loções que não ressecam. Relata a justificativa para o uso de sabões e loções que não ressecam. • Muda de posição periodicamente. Exibe uma redução do edema nas partes pendentes do corpo. • Não exibe nenhuma ​á rea de ruptura cutâ​nea. Apresenta diminuição do edema; turgor cutâ​neo normal.

Alto risco de lesão relacionado com a alteração dos mecanismos da coa​g ulação e ní vel alterado de consciên​c ia META : Risco reduzido de lesão DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de consciên​c ia e o ní vel cognitivo. 2. Providenciar um ambiente seguro (grades laterais acolchoadas, remover os obstáculos no quarto, evitar as quedas). 3. Proporcionar uma vigilância frequente para orientar o paciente e evitar o uso de contenções. 4. Substituir os objetos pontiagudos (barbeadores) por objetos mais seguros. 5. Observar cada evacuação quanto à coloração, consistência e quantidade de fezes. 6. Ficar alerta para os sintomas de ansiedade, ple​nitude epigástrica, fraqueza e in​q uie​tação.​ 7. Pesquisar a presença de sangue oculto nas fezes e nos vômitos. 8. Observar as manifestações hemorrágicas: equimoses, epistaxe, petéquias e sangramento gengival. 9. Registrar os sinais vitais a intervalos frequentes, dependendo da acuidade do paciente (a cada 1 a 4 h). 10. Manter o paciente tranquilo e limitar a atividade. 11. Ajudar o médico na introdução da sonda para tamponamento esofágico por balão, se a sua inserção estiver indicada.

1. Ajuda a determinar a capacidade do paciente de se proteger e aderir às ações de autoproteção necessárias; pode detectar uma deterioração da função hepática. 2. Reduz as quedas e a lesão caso venham a ocorrer quedas. 3. Protege o paciente da lesão enquanto o estimula e orienta; o uso de contenções pode prejudicar ainda mais o paciente. 4. Evita cortes e sangramento. 5. Possibilita a detecção de sangramento no trato gastrintestinal. 6. Pode indicar sinais precoces de sangramento e choque. 7. Detecta evidências precoces de sangramento. 8. Indica alteração dos mecanismos da coa​g ulação. 9. Fornece a linha de base e a evidência de hipovolemia e choque hemorrágico. 10. Reduz o risco de sangramento e de esforço. 11. Promove a inserção não traumática da sonda no paciente ansioso e combativo para o tratamento imediato do sangramento.

• Mostra-se orientado quanto ao tempo, lugar e pessoas. • Não apresenta alucinações e não demonstra nenhum esforço para se levantar sem ajuda ou sair do hospital. • Não apresenta equimoses (contusões), cortes nem hematomas. • Utiliza o barbeador elétrico em vez da lâmina de barbear. • Exibe ausência de sangramento franco do trato gastrintestinal. • Não apresenta inquietação, plenitude epigástrica nem outros indicadores de hemorragia e choque. • Exibe resultados negativos dos exames para sangramento gastrintestinal oculto. • Está livre de ​á reas equimóticas ou formação de hematoma. • Exibe sinais vitais normais. • Mantém o repouso e permanece quieto quando ocorre sangramento ativo. • Identifica a justificativa para as transfusões de sangue e medidas para tratar o sangramento.

12. Observar durante a transfusão de sangue. 13. Medir e registrar a natureza, o horário e a quantidade dos vômitos. 14. Manter o paciente em jejum, quando indicado. 15. Administrar vitamina K, conforme pres​c rição. 16. Permanecer com o paciente durante os episódios de sangramento. 17. Oferecer lí quidos frios VO quando cessar o sangramento (se forem prescritos). 18. Instituir medidas para evitar o traumatismo. a. Manter o ambiente seguro. b. Incentivar a assoar delicadamente o nariz. c. Fornecer uma escova de dente com cerdas macias e evitar o uso de palito de dente. d. Incentivar a ingestão de alimentos com elevado teor de vitamina C. e. Aplicar compressas frias nos locais indicados. f. Registrar a localização dos locais de sangramento. g. Usar agulhas de pequeno calibre para injeções. 19. Administrar cuidadosamente os medicamentos; monitorar os efeitos colaterais.

12. Permite a detecção de reações transfusionais (o risco aumenta com as múltiplas transfusões de sangue necessárias para o sangramento ativo de varizes esofágicas. 13. Ajuda na avaliação da extensão do sangramento e da perda de sangue. 14. Diminui o risco de aspiração do conteú​d o gástrico e reduz o risco de traumatismo adicional do esôfago e do estômago ao evitar os vômitos. 15. Promove a coa​g ulação ao fornecer a vitamina lipossolúvel necessária para coa​g ulação. 16. Tranquiliza o paciente ansioso e possibilita o monitoramento e a detecção de outras necessidades do paciente. 17. Reduz o risco de sangramento adicional ao promover a vasoconstrição dos vasos sanguí ​neos esofágicos e gástricos. 18. Promove a segurança do paciente a. Diminui o risco de traumatismo e de sangramento ao evitar quedas e cortes etc. b. Reduz o risco de sangramento nasal (epistaxe) secundário ao traumatismo e à coa​g ulação diminuí ​d a. c. Evita o traumatismo da mucosa oral, enquanto promove a boa higiene oral. d. Promove a cicatrização. e. Reduz o sangramento nos tecidos ao promover a vasoconstrição local. f. Permite a detecção de novos locais de sangramento e o monitoramento dos locais prévios de sangramento. g. Reduz a exsudação e perda sanguí ​nea por injeções repetidas. 19. Reduz o risco de efeitos colaterais secundários à incapacidade do fí gado

• Usa medidas para evitar o traumatismo (p. ex., utiliza escova de dente com cerdas macias, assoa delicadamente o nariz, evita batidas e quedas, evita fazer esforço durante a defecação). • Não apresenta efeitos colaterais dos medicamentos. • Toma todos os medicamentos conforme a prescrição. • Identifica a justificativa para as precauções com o uso de todos os medicamentos. • Coopera com as modalidades de tratamento.

lesionado de destoxificar (metabolizar) normalmente os medicamentos. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Distúrbio da imagem corporal relacionado com as alterações na aparência, disfunção sexual e desempenho

de papel META : O paciente verbaliza os sentimentos compatí veis com a melhora da imagem corporal e autoestima Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar as alterações na aparência e o significado 1. Fornece informações para avaliar o • Verbaliza as preocupações que elas têm para o paciente e a famí lia. impacto das alterações na aparência, relacionadas com as alterações na função sexual e papel sobre o paciente aparência, na vida e no estilo de vida. e a sua famí lia. 2. Incentivar o paciente a verbalizar as reações e os sentimentos sobre essas alterações. 3. Avaliar as estratégias de enfrentamento prévias do paciente e da famí lia. 4. Ajudar e incentivar o paciente a melhorar ao máximo a sua aparência (como estratégias para limitar a aparência da icterí cia e ascite por meio de uma cuidadosa escolha das cores e tipos de roupas) e a explorar alternativas​ para as funções sexual e de papel prévias. 5. Ajudar o paciente a identificar metas a curto prazo. 6. Incentivar e ajudar o paciente na tomada de decisão sobre o tratamento. 7. Identificar com o paciente os recursos para obter apoio adicional (conselheiro, conselheiro espiritual). 8. Ajudar o paciente a identificar práticas anteriores que podem ter sido prejudiciais para ele (abuso de ál​c ool e de drogas). Envolver o paciente no estabelecimento de metas e fornecer um feedback positivo para as suas rea​li​z ações.

2. Permite ao paciente identificar e expressar suas preocupações; incentiva o paciente e outros entes queridos a compartilhar essas complicações. 3. Permite o incentivo das estratégias de enfrentamento que são familiares ao paciente e que foram efetivas no passado. 4. Incentiva o paciente a con​ti​nuar papéis e funções seguros, enquanto estimula a exploração de alternativas. 5. A rea​li​z ação dessas metas serve como reforço positivo e aumenta a autoestima. 6. Promove o controle da vida do paciente e melhora a sensação de bem-estar e de autoestima. 7. Ajuda o paciente a identificar os recursos e a aceitar a ajuda de outros, quando indicado. 8. Reconhecimento e a identificação dos efeitos perigosos dessas práticas são necessários para identificar um estilo de vida mais saudável.

• Compartilha as preocupações com entes queridos. • Identifica as estratégias prévias de enfrentamento que foram efetivas. • Utiliza as estratégias de enfrentamento efetivas do passado para lidar com as alterações na aparência, na vida e no estilo de vida. • Apresenta-se bem arrumado e mantém a higiene. • Identifica metas a curto prazo e as estratégias para alcan​ç á-las. • Assume um papel ativo na tomada de decisão sobre si próprio e sobre o tratamento. • Identifica os recursos que não são perigosos. • Verbaliza que algumas das práticas anteriores de seu estilo de vida foram prejudiciais. • Utiliza expressões saudáveis de frustração, raiva, ansiedade.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor crônica e desconforto relacionados com o aumento e a hipersensibilidade do fí gado e a ascite META : Aumento do ní vel de conforto

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter o repouso no leito quando o paciente apresenta desconforto abdominal. 2. Administrar agentes antiespasmódicos e analgésicos, conforme prescrição. 3. Observar, registrar e relatar a presença e o caráter da dor e do desconforto. 4. Reduzir o aporte de sódio e de lí quido, quando prescrito. 5. Preparar o paciente e ajudar na paracentese. 6. Incentivar o uso de atividades para distração, como música, leitura ou meditação.

1. Diminui as demandas metabólicas e protege o fí gado. 2. Reduz a irritabilidade do trato gastrintestinal e diminui a dor e o desconforto abdominais. 3. Fornece a linha de base para detectar qualquer deterioração adicional do estado e avaliar as prescrições. 4. Reduz a formação adicional de ascite. 5. A remoção do lí quido ascí tico pode diminuir o desconforto abdominal. 6. A distração pode limitar a percepção da dor.

• Relata a ocorrência de dor e desconforto, quando presentes. • Mantém repouso no leito e diminui a atividade na presença de dor. • Toma antiespasmódicos e analgésicos, quando indicado e conforme prescrição. • Relata uma diminuição da dor e do desconforto abdominal. • Reduz o aporte de sódio e de lí quido até os ní veis prescritos, quando indicado para tratar a ascite. • Apresenta uma diminuição da circunferência abdominal e mudanças apropriadas de peso. • Relata uma diminuição do desconforto após a paracentese.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Excesso de volume de lí quido relacionado com ascite e a formação de edema META : Restauração do volume normal de lí quido

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Restringir o aporte de sódio e de lí quido, quando 1. Reduz a formação de ascite e edema. prescrito.

Resultados Esperados • Consome uma dieta com baixo teor de sódio e dentro das restrições prescritas de lí quido.

2. Administrar diuréticos, potássio e suplementos de 2. Promove a excreção de lí quido pelos • Toma diuréticos, potássio e proteí ​na, conforme prescrição. rins e a manutenção do equilí brio suplementos de proteí ​na, quando 3. Registrar o balanço hí drico a cada 1 a 8 h, hidreletrolí tico normal. indicado, sem apresentar efeitos dependendo da resposta às prescrições e da 3. Indica a eficiên​c ia do tratamento e a colaterais. acuidade do paciente. adequação do aporte de lí quido. • Apresenta aumento do débito urinário.

4. Medir e registrar diariamente a circunferência 4. Monitora as alterações na formação de • Exibe uma diminuição da abdominal e o peso. ascite e no acúmu​lo de lí quido. circunferência abdominal. 5. Explicar a justificativa para a restrição de sódio e 5. Promove a compreensão do paciente • Não apresenta aumento rápido de de lí quido. sobre a restrição e a sua cooperação peso. 6. Preparar o paciente e ajudar na paracentese. com ela. • Identifica a justificativa para restrição 6. A paracentese irá diminuir de sódio e de lí quido. temporariamente a quantidade de ascite • Mostra uma diminuição da ascite, presente. com diminuição do peso. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Processos de pensamento alterados e potencial de deterioração mental relacionados com a função hepática

anormal e os ní veis séricos aumentados de amônia META : Melhora do estado mental; manutenção da segurança; capacidade de enfrentar as alterações cognitivas e comportamentais Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Restringir a proteí ​na da dieta, conforme prescrição, por um perí o​d o transitório de tempo. 2. Fornecer refeições pequenas e frequentes de carboidratos. 3. Proteger contra a infecção. 4. Manter um ambiente aquecido e sem correntes de ar. 5. Acolchoar as grades laterais do leito. 6. Limitar as visitas. 7. Efetuar uma cuidadosa vigilância de enfermagem para garantir a segurança do paciente. 8. Evitar o uso de opioides e barbitúricos. 9. Despertar o paciente a intervalos (a cada 2 a 4 h) para avaliar o estado cognitivo. 10. Identificar alterações sutis no comportamento ou no padrão de sono-vigí lia (o cuida​d o consistente da equipe ao paciente melhora essa avaliação à medida que se familiarizam com o estado basal do paciente). 11. Avaliar diariamente a habilidade da escrita ou do desenho como indicação da capacidade cognitiva. 12. Incentivar o paciente e a famí lia a participar das estratégias terapêuticas para melhorar a capacidade de enfrentamento dos episódios de deterioração mental. 13. Incentivar o paciente e a famí lia a discutir os sentimentos de medo, impotência ou sofrimento emocional relacionados com a deterioração mental do paciente.

1. Reduz a fonte de amônia (alimentos proteicos). 2. Promove o consumo de carboidratos adequados para as necessidades energéticas e poupa a proteí ​na da degradação para a produção de energia. 3. Diminui o risco de um aumento adicional nas necessidades metabólicas. 4. Reduz o tremor, que aumentaria as necessidades metabólicas. 5. Fornece proteção para o paciente caso ocorram coma hepático e atividade convulsiva. 6. Diminui a atividade e as necessidades metabólicas do paciente. 7. Fornece um monitoramento rigoroso de novos sintomas e reduz o traumatismo do paciente confuso. 8. Evita o mascaramento dos sintomas do coma hepático, bem como a superdosagem de medicamentos em consequência da capacidade reduzida do fí gado lesionado de metabolizar os opioides e os barbitúricos. 9. Fornece estimulação para o paciente e oportunidade para observar o ní vel de consciên​c ia do paciente. 10/11. Essas alterações podem anunciar um agravamento da encefalopatia, que exige rápida intervenção, incluindo uso de medicamentos. 12. Promover determinadas atividades, como ouvir música, técnicas de relaxamento ou estratégias de enfrentamento usadas antes da doen​ç a, pode reduzir a ansiedade. 13. Ouvir atentamente demonstra cuidado e preocupação.

• Adere à restrição de proteí ​na. • Demonstra interesse por eventos e atividades no ambiente. • Apresenta um espectro de atenção normal. • Segue a conversa e participa adequadamente dela. • Mostra-se orientado para a pessoa, o local e o tempo. • Permanece no leito, quando indicado. • Não relata nenhuma incontinência urinária ou fecal. • Não apresenta convulsões. • Ausência de depressão neurológica ou respiratória. • Não desenvolve comprometimento cognitivo; todavia, se ocorrer, ele é rapidamente identificado e tratado, aumentando o potencial de recupe​ração. • O paciente e a famí lia descrevem sentimentos adequados de enfrentamento e redução da ansiedade. Demonstram a capacidade de ouvir e tomar decisões. • O paciente e a famí lia comunicam seus sentimentos e suas necessidades em um ambiente seguro e aconchegante.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de temperatura corporal alterada: hipertermia relacionada com o processo inflamatório da cirrose ou da

hepatite META : Manutenção da temperatura corporal normal, sem infecção Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Registrar regularmente a temperatura (a cada 4 h). 2. Incentivar o consumo de lí quidos. 3. Aplicar compressas frias ou bolsa de gelo para a temperatura elevada. 4. Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição. 5. Evitar a exposição a infecções. 6. Manter o paciente em repouso enquanto a temperatura está elevada. 7. Avaliar a presença de dor e hipersensibilidade abdominais.

1. Fornece uma linha de base para detectar a presença de febre e avaliar as prescrições. 2. Corrige a perda de lí quidos da sudorese e da febre e aumenta o ní vel de conforto do paciente. 3. Promove a redução da febre e aumenta o conforto do paciente. 4. Assegura uma concentração sérica apropriada de anti​b ió​ticos para tratar a infecção.

• Apresenta temperatura normal e relata a ausência de calafrios ou sudorese. • Demonstra um consumo adequado de lí quidos. • Não exibe nenhuma evidência de infecção local ou sistêmica. • Não desenvolve infecção hospitalar relacionada com procedimentos/linhas invasivos.

8. Usar técnica estéril para todos os procedimentos 5. Reduz o risco de infecção adicional e invasivos. elevações adicionais da temperatura corporal e taxa metabólica. 6. Reduz a taxa metabólica. 7. Pode ocorrer na peritonite bacteriana. 8. Muitas diretrizes de prática ba​s ea​d as em evidência (p. ex., cuidado com o cateter venoso central) recomendam o uso de técnica estéril para evitar infecções hospitalares. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Padrão respiratório ineficaz relacionado com ascite e restrição da excursão torácica secundária à ascite,

distensão abdominal e presença de lí quido na cavidade torácica META : Melhora do estado respiratório Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Elevar a cabeceira do leito até pelo menos 30°. 2. Conservar a força do paciente providenciando perí o​d os de repouso e ajudando nas atividades. 3. Mudar de decúbito a cada 2 h. 4. Ajudar na paracentese ou toracocentese. a. Explicar o procedimento e a sua finalidade ao paciente. b. Pedir ao paciente que urine antes da paracentese. c. Apoiar e manter a posição durante o procedimento. d. Registrar a quantidade e o caráter do lí quido aspirado. e. Observar se há evidência de tosse, dispneia ou frequência do pulso crescentes.

1. Diminui a pressão abdominal sobre o diafragma e permite uma excursão torácica e expansão pulmonar mais• complexas. 2. Reduz as necessidades metabólicas e de oxigênio. 3. Promove a expansão e a oxigenação de todas as ​á reas dos pulmões. 4. A paracentese e a toracocentese (rea​li​z adas para remover o lí quido das cavidades abdominal e torácica, respectivamente) podem assustar o paciente. a. Ajuda a obter a cooperação do paciente nos procedimentos. b. Impede a lesão inadvertida da bexiga. c. Evita a lesão inadvertida de órgãos ou tecidos. d. Fornece um registro do lí quido removido e indicação da gravidade da limitação da expansão pulmonar pelo lí quido. e. Indica a irritação do espaço pleural e evidências de pneumotórax ou hemotórax.

• Apresenta melhora do estado respiratório. Relata diminuição da falta de ar. • Relata aumento da força e sensação de bem-estar. • Exibe uma frequência respiratória normal (12 a 18/min), sem sons adventí cios. • Exibe uma excursão torácica completa, sem respirações superficiais. • Apresenta gasometria arterial normal. • Exibe uma saturação de oxigênio adequada na oximetria de pulso. • Apresenta ausência de confusão ou cianose.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Sangramento e hemorragia gastrintestinais META : Ausência de episódios de sangramento e hemorragia gastrintestinais

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Examinar o paciente à procura de evidências de sangramento ou hemorragia gastrintestinal. Se ocorrer sangramento: a. Monitorar os sinais vitais (pressão arterial, pulso, frequência respiratória) a cada 4 h ou com mais frequência, dependendo da acuidade. b. Verificar a temperatura da pele, o ní vel de consciên​c ia a cada 4 h ou com mais frequência, dependendo da acuidade. c. Monitorar as secreções gastrintestinais e o débito (vômitos, fezes para sangramento oculto ou evidente). Pesquisar a presença de sangue no vômito 1 vez a cada plantão e em caso de qualquer mudança de coloração. Hematest a cada defecação. d. Monitorar o hematócrito e a hemoglobina quanto às tendências e alterações. 2. Evitar atividades que aumentam a pressão intraabdominal (esforço para defecar, mudança de decúbito). a. Evitar tossir/espirrar. b. Ajudar o paciente a mudar de decúbito. c. Manter todos os objetos necessários ao alcance do paciente.

1. Permite a detecção precoce de sinais e sintomas de sangramento e hemorragia. 2. Reduz aumentos da pressão intraabdominal que poderiam levar à ruptura e sangramento de varizes esofágicas ou gástricas. 3. O equipamento, os medicamentos e os suprimentos devem estar prontamente disponí veis se o paciente apresentar sangramento em consequência de ruptura de varizes esofágicas ou gástricas. 4. O sangramento e a hemorragia gastrintestinais exigem medidas de emergência (p. ex., inserção da sonda de Blakemore, administração de lí quidos e medicamentos). 5. O paciente corre alto risco de complicações respiratórias, incluindo asfixia, se o balão gástrico do tubo de tamponamento sofrer ruptura ou migração para cima. 6. O paciente que apresenta hemorragia está muito ansioso e temeroso; a

• Não apresenta nenhum episódio de sangramento e hemorragia. • Os sinais vitais estão dentro da faixa aceitável para o paciente. • Ausência de evidência de sangramento do trato gastrintestinal. • O hematócrito e os ní veis de hemoglobina estão dentro dos limites aceitáveis. • Muda de decúbito e move-se sem esforço e sem pressão intraabdominal crescente. • Não faz esforço à defecção. • Nenhum episódio de sangramento adicional se houve necessidade de tratamento agressivo do sangramento e da hemorragia. • O paciente e famí lia relatam a justificativa para os tratamentos. • O paciente e famí lia identificam os suportes disponí veis para eles. • O paciente e famí lia descrevem os sinais e sintomas de um episódio de

d. Usar medidas para evitar a constipação redução da ansiedade ajuda no intestinal, como ingestão adequada de lí quidos; controle da hemorragia. emolientes fecais. 7. O risco de ressangramento apresentae. Assegurar pequenas refeições. se elevado em todas as modalidades 3. Ter o equipamento necessário à disposição de tratamento utilizadas para (sonda de Blakemore, medicamentos, lí quidos IV), interromper o sangramento quando indicado. gastrintestinal. 4. Ajudar nos procedimentos e na terapia 8. Os familiares tendem a ficar ansiosos necessários para o tratamento do sangramento e sobre o estado do paciente; o hemorragia gastrintestinais. fornecimento de informações irá reduzir 5. Monitorar o estado respiratório a cada hora, o seu ní vel de ansiedade e promover prevenindo o risco de complicações respiratórias um enfrentamento mais efetivo. se houver necessidade de tamponamento por 9. O risco de ressangramento é alto. Os balão. sinais sutis podem ser identificados com 6. Preparar o paciente fí sica e psicologicamente maior rapidez. para outras modalidades de tratamento, se necessário. 7. Monitorar o paciente quanto à recidiva do sangramento e da hemorragia. 8. Manter a famí lia informada sobre o estado do paciente. 9. Uma vez recupe​rado do episódio de sangramento, fornecer ao paciente e à famí lia informações sobre os sinais e sintomas de sangramento gastrintestinal.

sangramento recorrente e identificam as ações necessárias.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Encefalopatia hepática META : Ausência de alterações no estado cognitivo e de lesão

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado cognitivo a cada 4 a 8 h: a. Avaliar a orientação do paciente quanto a pessoas, lugar e tempo. b. Monitorar o ní vel de atividade, a inquietação e a agitação do paciente. Verificar a presença de tremores adejantes das mãos (asterixe). c. Obter e registrar diariamente uma amostra da escrita do paciente ou de sua capacidade de desenhar uma figura simples (p. ex., estrela). d. Avaliar os sinais neurológicos (reflexos tendí neos profundos, capacidade de seguir as instruções). 2. Monitorar os medicamentos para evitar a administração daqueles passí veis de precipitar a encefalopatia hepática (sedativos, hipnóticos, analgésicos). 3. Monitorar os dados laboratoriais, par​ticular​mente o ní vel sérico de amônia. 4. Notificar o médico mesmo acerca de alterações sutis na avaliação neurológica, função cognitiva, padrão de sono ou humor do paciente. 5. Limitar as fontes de proteí ​na da dieta, quando indicado. 6. Administrar os medicamentos prescritos para reduzir o ní vel sérico de amônia (p. ex., lactulose, anti​b ió​ticos, glicose, antagonistas benzodiazepí nicos [Flumazenil], se indicado). 7. Avaliar o estado respiratório e iniciar as medidas para evitar as complicações. 8. Proteger a pele e os tecidos do paciente da pressão e degradação. 9. Fornecer apoio e atenção ativa ao paciente e famí lia à medida que o estado mental do paciente deteriora.

1. Os dados irão fornecer a linha de base do estado cognitivo do paciente e irão possibilitar a detecção de alterações. 2. Os medicamentos constituem um fator precipitante comum no desenvolvimento da encefalopatia hepática em pacientes em risco. 3. Os aumentos no ní vel sérico de amônia estão associados a encefalopatia hepática e coma. 4. Possibilita o iní cio precoce do tratamento da encefalopatia hepática e a prevenção do coma hepático. 5. Reduz a degradação e a conversão da proteí ​na em amônia. 6. Reduz o ní vel sérico de amônia. 7. O paciente que desenvolve coma hepático corre risco de complicações respiratórias (i. e., pneumonia, atelectasia, infecção). 8. O paciente em coma corre risco de ruptura da pele e formação de úlceras de pressão. 9. O paciente com encefalopatia hepática pode apresentar episódios de deterioração mental, devido à insuficiên​c ia hepática. Isso pode produzir sentimentos de medo e ansiedade.

• Permanece acordado, alerta e consciente acerca do ambiente. • Está orientado quanto ao tempo, lugar e pessoa. • Não apresenta inquietação nem agitação. • O registro da escrita não demonstra nenhuma deterioração da função cognitiva. • Relata a justificativa para o tratamento utilizado para evitar ou tratar a encefalopatia hepática. • Demonstra ní veis séricos estáveis de amônia dentro dos limites aceitáveis. • Consome uma dieta calórica adequada e adere à restrição de proteí ​na. • Toma os medicamentos conforme prescrição. • Os sons respiratórios estão normais, sem ruí ​d os adventí cios. • A pele e os tecidos estão intactos, sem nenhuma evidência de pressão ou ruptura na integridade. • Verbaliza a compreensão da necessidade de tratamentos e procedimentos para promover a recupe​ração.

Promoção do Repouso O paciente com cirrose necessita de repouso e de outras medidas de suporte para permitir ao fígado restabelecer a sua capacidade funcional. Se o paciente estiver hospitalizado, o peso e o balanço hídrico

são medidos e registrados diariamente. A enfermeira acomoda a posição do paciente no leito para uma eficiên​cia respiratória máxima, o que é par​ticular​mente importante se a ascite for acen​tuada, visto que ela interfere na excursão torácica adequada. A oxigenoterapia pode ser necessária na insuficiên​cia hepática para oxigenar as células lesionadas e evitar qualquer destruição celular adicional. O repouso diminui as demandas sobre o fígado e aumenta o suprimento sanguí​neo hepático. Como o paciente é suscetível aos perigos da imobilidade, são iniciados esforços para evitar os distúrbios respiratórios, circulatórios e vascula​res. Essas medidas podem ajudar a evitar determinados problemas, como pneumonia, tromboflebite e úlceras de decúbito. Quando o estado nutricional melhora e a força aumenta, a enfermeira incentiva o paciente a aumentar gradualmente a atividade. São planejadas a atividade e a rea​li​zação de exercício leve, bem como o repouso. Melhora do Estado Nutricional O paciente com cirrose, porém sem ascite, edema ou sinais de coma hepático iminente, deve receber uma dieta hiperproteica nutritiva, quando tolerada, suplementada com vitaminas do complexo B, bem como vitaminas A, C e K. A enfermeira incentiva o paciente a se alimentar. Na presença de ascite, refeições pequenas e frequentes podem ser mais bem toleradas do que três grandes refeições, devido à pressão abdominal exercida pela ascite. As preferências do paciente são consideradas. Os pacientes com anorexia prolongada ou grave e aqueles que estão vomitando ou que não se alimentam bem por qualquer motivo podem receber nutrientes por via enteral ou parenteral. Os pacientes com fezes gordurosas (esteatorreia) devem receber formas hidrossolúveis das vitaminas lipossolúveis A, D e E (Aquasol A, D e E). O ácido fólico e o ferro são prescritos para evitar a anemia. Se o paciente exibir sinais de coma iminente ou em progressão, a quantidade de proteí​na na dieta é temporariamente diminuí​da. A proteí​na é restrita se houver desenvolvimento de encefalopatia. A incorporação da proteí​na vegetal para suprir as necessidades proteicas pode diminuir o risco de encefalopatia. A restrição de sódio também está indicada para evitar a ascite. Realização do Cuidado da Pele É importante rea​li​zar o cuidado meticuloso da pele, devido ao edema subcutâ​neo, à imobilidade do paciente, presença de icterícia e suscetibilidade aumentada à ruptura e infecção da pele. São necessárias mudanças frequentes de decúbito para evitar as úlceras de pressão. É importante evitar o uso de sabonetes irritantes e esparadrapo para evitar o traumatismo da pele. A loção pode suavizar a pele irritada; a enfermeira empreende medidas para minimizar a arranhadura pelo paciente. Redução do Risco de Lesão A enfermeira protege o paciente com cirrose de quedas e outras lesões. As grades laterais devem estar em posição e devem ser acolchoadas com cobertores ou outros materiais, caso o paciente fique agitado ou inquieto. Para diminuir a agitação, a enfermeira orienta o paciente quanto ao tempo e lugar e explica-lhe todos os procedimentos. A enfermeira instrui o paciente a pedir ajuda para levantar-se do leito. A enfermeira avalia cuidadosamente qualquer lesão, devido à possibilidade de sangramento interno. Como há risco de sangramento em consequência de coa​gulação anormal, o paciente deve usar um barbeador elétrico em vez da lâmina de barbear. Uma escova de dentes com cerdas macias ajuda a reduzir o sangramento das gengivas, e a pressão aplicada a todos os locais de punção venosa ajuda a diminuir o sangramento. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

Um importante papel da enfermeira consiste em monitorar o paciente com cirrose quanto à ocorrência de complicações. Sangramento e Hemorragia O paciente corre risco aumentado de sangramento e hemorragia devido à produção diminuí​da de protrombina e à diminuição da capacidade do fígado doente de sintetizar as substâncias necessárias para a circulação sanguí​nea. Isso foi discutido anteriormente na seção sobre varizes esofágicas. Encefalopatia Hepática Conforme anteriormente descrito, a encefalopatia hepática e o coma, que constituem complicações da cirrose, podem manifestar-se na forma de deterioração do estado mental e demência, ou como sinais físicos, como movimentos voluntários e involuntários anormais. A encefalopatia hepática já foi discutida detalhadamente neste capítulo e no Quadro 39.12. O monitoramento institui uma função de enfermagem essencial para identificar a deterioração precoce do estado mental. A enfermeira monitora rigorosamente o estado mental do paciente e relata as alterações observadas, de modo que o tratamento da encefalopatia possa ser iniciado imediatamente. É essencial proceder a uma extensa avaliação neurológica para identificar a progressão através dos quatro estágios da encefalopatia. Cada estágio no processo de evolução exige prescrições de enfermagem mais intensivas, visando fornecer segurança ao paciente, e direcionadas para a prevenção e a identificação precoce das complicações potencialmente fatais, como insuficiên​cia respiratória e edema cerebral, que necessitam de intervenções em uma UTI. Como os distúrbios eletrolíticos podem contribuir para a encefalopatia, os níveis séricos de eletrólitos são cuidadosamente monitorados e corrigidos, quando anormais. O oxigênio é administrado se ocorrer dessaturação de oxigênio. A enfermeira monitora o aparecimento de febre ou de dor abdominal, que podem sinalizar o início de peritonite bacteriana ou outra infecção (ver discussão anterior sobre a encefalopatia hepática). Excesso de Volume de Líquido Os pacientes com doen​ça hepática crônica avançada desenvolvem anormalidades cardiovasculares. Essas anormalidades ocorrem devido ao débito cardía​co aumentado e à diminuição da resistência ​vascular periférica, possivelmente em consequência da liberação de vasodilatadores. Verifica-se o desenvolvimento de estado circulatório hiperdinâmico nos pacientes com cirrose, com aumento do volume plasmático. Esse aumento no volume plasmático circulante é provavelmente multifatorial; todavia, alguns estudos implicaram a produção excessiva de óxido nitroso, semelhante à situação observada na sepse, como fator etiológico (Rodes, et al., 2007). Quanto maior o grau de descompensação hepática, mais grave o estado hiperdinâmico. A avaliação rigorosa dos estados cardiovascular e respiratório é de suma importância para o cuidado a pacientes com esse distúrbio. O comprometimento pulmonar, que sempre constitui uma complicação potencial da DHT devido ao excesso de volume plasmático, faz com que a prevenção das complicações pulmonares seja uma importante função da enfermeira. A administração de diuréticos, a implementação da restrição de líquidos e a melhora no posicionamento do paciente podem otimizar a função pulmonar. Pode-se observar a ocorrência de retenção de líquido no desenvolvimento da ascite, edema dos membros inferiores e dispneia. O monitoramento do balanço hídrico, das alterações diá​rias do peso corporal, das alterações na circunferência abdominal e da formação de edema constitui parte do histórico de enfermagem no hospital e no ambiente domiciliar. Os pacientes também são monitorados quanto à

presença de nictúria e, posteriormente, de oligúria, visto que esses estados indicam uma gravidade crescente da disfunção hepática (Rodes, et al., 2007). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Durante a internação hospitalar, a enfermeira e outros profissionais de saú​de preparam o paciente com cirrose para a alta, focalizando a instrução sobre a dieta. A exclusão do ál​cool da dieta é de máxima importância. O paciente pode precisar de encaminhamento aos Alcoó​licos Anônimos, atendimento psiquiá​trico ou aconselhamento, ou pode beneficiar-se do apoio de um conselheiro espiritual. O paciente também deve evitar o consumo de ostras cruas. A restrição de sódio irá con​ti​nuar por um perío​do de tempo considerável, se não permanentemente. O paciente irá necessitar de instruções por escrito, ensino, reforço e apoio da equipe, bem como dos familiares. O tratamento bem-sucedido depende de convencer o paciente da necessidade de aderir por completo ao plano terapêutico. Esse plano inclui repouso, mudanças no estilo de vida, aporte nutricional adequado e eliminação do ál​cool. A enfermeira também instrui o paciente e a família sobre os sintomas de encefalopatia iminente, possíveis tendências hemorrágicas e suscetibilidade à infecção. A recupe​ração não é rápida nem fácil; existem contratempos frequentes e aparente ausência de melhora. Muitos pacientes têm dificuldade em abster-se do consumo de ál​cool por ser um meio de obter conforto ou fuga. A enfermeira desempenha um papel significativo ao oferecer apoio e incentivo ao paciente e ao proporcionar um feedback positivo quando o paciente tem sucesso. Cuidado Continuado O encaminhamento para cuidado domiciliar pode ajudar o paciente a lidar com a transição do hospital para casa. O consumo de ál​cool pode ter sido uma importante parte da vida domiciliar e social normal no passado. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o progresso do paciente em casa e a maneira pela qual ele e a sua família estão lidando com a eliminação do ál​cool e as restrições nutricionais. A enfermeira também reforça o ensino prévio e responde às perguntas que podem não ter ocorrido ao paciente ou à sua família até o paciente voltar para casa e tentar estabelecer novos padrões de alimentação, consumo de líquidos e estilo de vida.

CÂNCER DE FÍGADO Os tumores hepáticos podem ser malignos ou benignos. Os tumores do fígado benignos eram incomuns até o uso disseminado dos contraceptivos orais. Hoje em dia, os tumores hepáticos benignos ocorrem com mais frequência em mulheres na idade fértil que fazem uso de contraceptivos orais.

Tumores Hepáticos Primários Poucos cânceres têm a sua origem no fígado. Os tumores hepáticos primários estão habitualmente associados a doen​ça hepática crônica, hepatite B e C e cirrose. O carcinoma hepatocelular (CHC) constitui o tipo mais comum de câncer primário do fígado, respondendo por mais de meio milhão de casos diagnosticados anual​mente no mundo inteiro. O CHC constitui a terceira causa principal de mortalidade relacionada com o câncer no mundo inteiro. É raro nos EUA e na Europa Setentrional, respondendo por menos de 5 casos por 100.000 habitantes (Rodes, et al., 2007). Outros tipos de câncer

primário do fígado incluem o carcinoma colangiocelular e os carcinomas hepatocelular e colangiocelular combinados. Em geral, o CHC não é passível de ressecção, em virtude de seu rápido crescimento e da ocorrência de metástases. Quando detectado precocemente, a ressecção do câncer de fígado primário pode ser possível, porém a detecção precoce é pouco provável. A cirrose, a infecção crônica pelo vírus da hepatite B e C e a exposição a determinadas toxinas quí​micas (p. ex., cloreto de vinila, arsênico) foram implicadas como causas de CHC. O tabagismo também foi identificado como fator de risco, par​ticular​mente quando combinado com o consumo de ál​cool. Algumas evidências sugerem que a aflatoxina, um metabólito do fungo Aspergillus flavus, pode constituir um fator de risco para o CHC. Isso é par​ticular​mente verdadeiro nas re​giões onde o CHC é endêmico (i. e., Ásia e África). A aflatoxina e outros cogumelos tóxicos semelhantes podem contaminar o alimento, como tubérculos comestíveis e grãos, podendo atuar como cocarcinógenos com a hepatite B. O risco de contaminação é maior quando esses alimentos são armazenados sem refrigeração em climas tropicais ou subtropicais.

Metástases Hepáticas As metástases de outros locais primários, par​ticular​mente do sistema digestivo, mama e pulmões, são encontradas no fígado com frequência 2,5 vezes maior do que os tumores devido a cânceres hepáticos primários (Rodes, et al., 2007). Os tumores malignos tendem a alcançar finalmente o fígado através do sistema porta ou dos canais linfáticos, ou por extensão direta a partir de um tumor abdominal. Além disso, o fígado constitui aparentemente um local ​ideal para o crescimento dessas células malignas. Com frequência, a primeira evidência de câncer em um órgão abdominal consiste no aparecimento de metástases hepáticas; a não ser que uma cirurgia exploradora ou uma necropsia sejam rea​li​zadas, o tumor primário pode nunca ser identificado.

Manifestações Clínicas As manifestações iniciais de neo​pla​sia maligna do fígado incluem dor — uma dor indefinida e con​tí​nua no quadrante superior direito, epigástrio ou costas. Além disso, podem ocorrer perda de peso, perda da força, anorexia e anemia. O fígado pode estar aumentado e irregular à palpação. A icterícia só é observada quando os ductos biliares maiores são ocluí​dos pela pressão dos nódulos malignos no hilo do fígado. Verifica-se o desenvolvimento de ascite quando esses nódulos causam obstrução das veias porta, ou quando o tecido tumoral implanta-se na cavidade peritoneal.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de câncer de fígado baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, na história e no exame físico e nos resultados dos exames laboratoriais e radiográficos. Podem ocorrer níveis séricos elevados de bilirrubina, fosfatase alcalina, AST, ALT e desidrogenase láctica. Na avaliação laboratorial, pode-se observar a presença de leucocitose (aumento dos leucócitos), eritrocitose (aumento dos eritrócitos), hipercalcemia, hipoglicemia e hipocolesterolemia. O nível sérico de alfafetoproteí​na (AFP), que serve como marcador tumoral, está elevado em 30 a 40% dos pacientes com câncer primário de fígado. O nível do antígeno carcinoembrionário (CEA), um marcador de câncer avançado do trato digestivo, pode estar elevado. Esses dois marcadores em conjunto mostram-se úteis para diferenciar a doen​ça hepática metastática do câncer hepático primário. Muitos pacientes apresentam metástases do tumor hepático primário para outros locais por ocasião do estabelecimento do diagnóstico; as metástases são observadas principalmente no pulmão, mas também

podem ocorrer nos linfonodos regionais, glândulas suprarrenais, osso, rins, coração, pân​creas ou estômago. As radiografias, as cintigrafias hepáticas, a TC, a ultrassonografia, a RM, a arteriografia e a laparoscopia podem constituir parte da investigação diagnóstica e podem ser rea​li​zadas para determinar a extensão do câncer. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é utilizada para avaliar uma ampla gama de tumores metastáticos do fígado. A confirmação da histologia de um tumor pode ser feita por biopsia sob orientação por imagem (TC ou ultrassom) ou por meios laparoscópicos. A disseminação local ou sistêmica do tumor por meio de biopsia por agulha ou biopsia com agulha fina pode ocorrer, mas é rara. Alguns médicos acreditam que esses procedimentos não devem ser rea​li​zados quando se acredita que o tumor seja passível de ressecção; com efeito, o diagnóstico de CHC primário deve ser confirmado por corte congelado no momento da laparotomia nos pacientes com lesões ressecáveis detectadas nos exames de imagem.

Tratamento Clínico Embora a ressecção cirúrgica no tumor hepático seja possível em alguns pacientes, a cirrose subjacente é tão prevalente no câncer de fígado que ela aumenta os riscos associados à cirurgia. A radioterapia e a quimioterapia têm sido utilizadas no tratamento do câncer de fígado com graus va​riá​veis de sucesso. Embora essas terapias possam prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida ao reduzir a dor e o desconforto, seu principal efeito é paliativo. Radioterapia O uso de radiação por feixe externo no tratamento dos tumores hepáticos tem sido limitado pela radiossensibilidade dos hepatócitos normais e pelo risco de destruição do parênquima hepático normal. Os métodos mais efetivos para administrar a radiação a tumores do fígado incluem: (1) injeção IV ou intra-arterial de anticorpos marcados com isótopos radioativos, que atacam especificamente os antígenos associados ao tumor; e (2) colocação percutâ​nea de uma fonte de alta intensidade para radioterapia intersticial (administração de radiação diretamente nas células tumorais). A radioterapia interna pode resultar em diminuição do tamanho do tumor, porém o seu efeito sobre a sobrevida ainda não foi estabelecido. Quimioterapia Tipicamente, os estudos de pacientes com casos avançados de câncer de fígado mostraram que o uso de agentes quimioterápicos sistêmicos leva a resultados sombrios. Não há evidências para sustentar uma quimioterapia sistêmica padrão, e, nos EUA, não existe nenhum tratamento sistêmico aprovado para CHC (Wolfe, 2006). Todavia, a quimioterapia sistêmica pode ser utilizada para tratar as lesões hepáticas metastáticas. A embolização dos vasos tumorais com quimioterapia (um processo conhecido como quimioembolização transarterial [TACE]) produz necrose anóxica com altas concentrações de agentes quimioterápicos sequestrados. Essa terapia começou a produzir alguns resultados promissores. Uma bomba implantável foi empregada para liberar uma alta concentração de quimioterapia por infusão constante no fígado através da artéria hepática nos casos de doen​ça metastática. Esse método demonstrou uma taxa de resposta moderada (Rodes, et al., 2007). Drenagem Biliar Percutâ​nea A drenagem biliar percutâ​nea ou trans-hepática é usada para desviar-se dos ductos biliares obstruí​dos por tumores hepáticos, pancreá​ticos ou dos ductos biliares em pacientes que apresentam tumores inoperáveis ou que são considerados com risco cirúrgico ruim. Sob a orientação de fluoroscopia, um cateter é inserido através da parede abdominal e avançado além da obstrução no duodeno. Esses

procedimentos são utilizados para restabelecer a drenagem biliar, aliviar a pressão e a dor devido ao acúmu​lo de bile atrás da obstrução e diminuir o prurido e a icterícia. Em consequência, o paciente fica mais confortável, e obtém-se uma melhora tanto da qualidade de vida quanto da sobrevida. Durante vários dias após a sua inserção, o cateter permanece aberto para drenagem externa. A bile é rigorosamente observada quanto à sua quantidade, coloração e presença de sangue e re​sí​duos. As complicações da drenagem biliar percutâ​nea incluem sepse, extravasamento de bile, hemorragia e reobstrução do sistema biliar por re​sí​duos no cateter ou pelo tumor em expansão. Por conseguinte, o paciente é observado quanto à ocorrência de febre e calafrios, drenagem biliar ao redor do cateter, alterações dos sinais vitais e evidência de obstrução biliar, incluindo aumento da dor ou da pressão, prurido e recidiva da icterícia. Outros Tratamentos Não Cirúrgicos A hipertermia por laser tem sido usada para o tratamento de metástases hepáticas. O calor tem sido direcionado para os tumores usando-se diversos métodos para provocar necrose das células tumorais, porém com preservação do tecido normal. Na ablação térmica por radiofrequência, um eletrodo de agulha é inserido no tumor hepático sob orientação por imagem. A energia da radiofrequência passa através da ponta da agulha não isolada, gerando calor e causando morte das células tumorais por meio de necrose por coa​gulação. A imunoterapia constitui outra modalidade de tratamento em fase de pesquisa. Nessa terapia, são administrados linfócitos com reatividade antitumoral ao paciente com câncer hepático. Foi demonstrada a ocorrência de regressão do tumor em pacientes com câncer metastático para os quais o tratamento convencional fracassou. A embolização arterial transcateter interrompe o fluxo sanguí​neo arterial para os pequenos tumores por meio da injeção de pequenas partículas de agentes embólicos ou quimioterápicos (conforme anteriormente descrito) na artéria que irriga o tumor. Em consequência, ocorrem isquemia e necrose do tumor. Para os casos de múltiplas lesões pequenas, a injeção de ál​cool sob orientação do ultrassom promove a desidratação das células tumorais e necrose tumoral (Rodes, et al., 2007; Wolfe, 2006).

Tratamento Cirúrgico A ressecção cirúrgica constitui o tratamento de escolha quando o CHC está confinado a um lobo do fígado, e a função do fígado remanescente é considerada adequada para recupe​ração pós-operatória. No caso de metástase, a ressecção hepática pode ser rea​li​zada quando o local primário pode ser totalmente excisado, e a metástase é limitada. Todavia, as metástases para o fígado raramente são limitadas ou solitárias. Investindo na capacidade de regeneração das células hepáticas, alguns cirur​giões têm removido com sucesso 90% do fígado. Entretanto, a presença de cirrose limita a capacidade de regeneração do fígado. O estadiamento dos tumores hepáticos ajuda a prever a probabilidade de cura cirúrgica. Na preparação para a cirurgia, são avaliados os estados nutricional, hídrico e físico geral do paciente, e são envidados esforços para assegurar a melhor condição física possível. Podem ser rea​li​zados exames complementares extensos. Os exames específicos podem incluir cintigrafia hepática, biopsia de fígado, colangiografia, angiografia hepática seletiva, biopsia por agulha percutâ​nea, peritonioscopia, laparoscopia, ultrassonografia, TC, PET, RM e exames de sangue, par​ticular​mente determinações dos níveis séricos de fosfatase alcalina, AST e GGT e suas isoenzimas. Lobectomia

A remoção de um lobo do fígado constitui o procedimento cirúrgico mais comum para excisar um tumor hepático. Quando é necessário restringir o fluxo sanguí​neo da artéria hepática e da veia porta por mais de 15 min, é provável que a hipotermia seja utilizada. Para a lobectomia hepática direita ou para uma lobectomia direita extensa (incluindo o lobo esquerdo medial), utiliza-se uma incisão toracoabdominal. Efetua-se uma incisão abdominal extensa para a lobectomia esquerda. Ablação Local Nos pacientes que não são candidatos a ressecção ou transplante, a ablação do CHC pode ser rea​li​zada por substâncias quí​micas, como o etanol, ou por meios físicos, como ablação por radiofrequência ou coa​gulação por micro-ondas. Essas técnicas podem ser rea​li​zadas sob orientação do ultrassom ou da TC por meios laparoscópicos ou por via percutâ​nea. A ablação por radiofrequência está se tornando uma forma padrão de tratamento; um tumor de até 5 cm de tamanho pode ser destruí​do em uma seção. As complicações mais comuns após a ablação consistem em dor local ou sangramento. As complicações graves são raras (Wolfe, 2006). A imunoterapia com interferona tem sido objeto de estudo como auxiliar após ressecção do fígado ou ablação de CHC. Quando os pacientes desenvolvem CHC relacionado com a hepatite B ou C, a interferona pode evitar a recidiva da lesão (Clavien, 2007; Rodes, et al., 2007). Transplante de Fígado A remoção do fígado e a sua substituição por um órgão de doador saudável constitui outra maneira de tratar o câncer de fígado. Os estudos rea​li​zados mostraram uma diminuição das taxas de recidiva da neo​pla​sia hepática maligna primária após o transplante, com melhora nas taxas de sobrevida de 5 anos consistentemente para mais de 70% (Rodes, et al., 2007; Wolfe, 2006). As metástases e a recidiva podem ser intensificadas pela terapia imunossupressora, que é necessária para evitar a rejeição do fígado transplantado. Nos pacientes com pequenas lesões (de menos de 5 cm) solitárias, o transplante de fígado demonstrou ser benéfico, porém o seu uso é limitado pela escassez de órgãos. O uso crescente de transplante de doadores vivos pode melhorar essa situação e diminuir o tempo de espera e a proliferação do tumor, que é característica de pacientes com câncer hepático (ver discussão adiante).

Cuidado de Enfermagem Para o paciente cirúrgico, são fornecidos apoio, explicações e incentivo para ajudá-lo a se preparar psicologicamente para a cirurgia. Depois da cirurgia, os problemas potenciais relacionados com o comprometimento cardiopulmonar podem incluir complicações vascula​res e disfunção respiratória e hepática. As anormalidades metabólicas exigem atenção cuidadosa. Uma infusão constante de glicose a 10% pode ser necessária nas primeiras 48 h, para evitar uma queda pronunciada do nível de glicemia que resulta da gliconeogênese diminuí​da. Como pode ocorrer também perda extensa de sangue, o paciente recebe infusões de sangue e líquidos IV. O paciente necessita de monitoramento e cuidados constantes e rigorosos durante os primeiros 2 ou 3 dias, à semelhança do cuidado de enfermagem após cirurgia abdominal e torácica. Se houver necessidade de administrar quimioterapia ou radioterapia em um esforço para aliviar os sintomas, o paciente pode receber alta para casa enquanto ainda está recebendo uma ou ambas as terapias. O paciente também pode voltar para casa com um sistema de drenagem biliar ou um cateter de artéria hepática em posição. Na maioria dos casos, o cateter de artéria hepática foi inserido por meios cirúrgicos e contém uma bomba de infusão previamente cheia, que libera uma dose quimioterápica con​tí​nua até o final. Uma porta de artéria hepática também pode ser inserida para proporcionar acesso à infusão intermitente de quimioterapia. Essa porta fica sob a pele; todavia, como ela proporciona um

acesso arterial direto, não é usada para terapia de infusão con​tí​nua no ambiente domiciliar; a linha de acesso é interrompida após a infusão do agente quimioterápico. O paciente e a família necessitam de ensino sobre o cuidado com o cateter biliar e sobre as ações e os efeitos colaterais da quimioterapia na artéria hepática. Esse ensino é necessário devido à participação do paciente e da família no cuidado ao paciente no ambiente domiciliar. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira instrui o paciente a reconhecer e a relatar as complicações potenciais e os efeitos colaterais da quimioterapia, bem como os efeitos desejáveis e indesejáveis do esquema quimioterápico específico. A enfermeira também ressalta a importância das visitas de acompanhamento para avaliar o paciente e a resposta do tumor à quimioterapia e radioterapia. Além disso, se o paciente estiver recebendo quimioterapia em base ambulatorial, a enfermeira explica o papel do paciente e da família no manejo da infusão de quimioterapia e na inspeção do local de infusão ou inserção. A enfermeira incentiva o paciente a retomar suas atividades rotineiras tão logo quanto possível, enquanto adverte contra atividades passíveis de danificar a bomba de infusão ou causar lesão no local. A família e o paciente em casa com um sistema de drenagem biliar em posição tipicamente temem que o cateter venha a se deslocar. A tranquilização e a instrução podem ajudar a reduzir seus temores de que o cateter venha a sair com facilidade. O paciente e a família também necessitam de instrução sobre os cuidados com o cateter. A família e o paciente precisam aprender como manter o local do cateter limpo e seco e como examinar o cateter e o local de sua inserção. A irrigação do cateter com soro fisiológico estéril ou água pode ser prescrita para manter o cateter permeá​vel e sem re​sí​duos. O paciente e os cuidadores são ensinados sobre a técnica apropriada para evitar a introdução de bactérias no sistema biliar ou no cateter durante a irrigação. São instruí​dos a não aspirar nem puxar o êmbolo da seringa durante a irrigação, a fim de evitar a entrada do conteú​do duodenal irritante na árvore biliar ou no cateter. O paciente e os cuidadores também são instruí​dos sobre os sinais de complicações e são incentivados a notificar a enfermeira ou o médico se surgirem problemas ou dúvidas. Os pacientes com portas implantáveis são instruí​dos sobre o esquema quimioterápico, os tipos de medicamentos, as ações e os efeitos colaterais que podem ocorrer e as estratégias de tratamento apropriadas se surgirem problemas. Se uma porta de artéria hepática for inserida para quimioterapia intermitente, o paciente e família recebem o mesmo conteú​do educacional. Essa porta apresenta uma válvula unidirecional interna; por conseguinte, não é aspirada para retorno de sangue antes que a infusão seja iniciada. O paciente é instruí​do a avaliar o local da porta entre as infusões e a anotar e relatar qualquer sinal de infecção ou inflamação. Cuidado Continuado Em muitos casos, o encaminhamento para o cuidado domiciliar possibilita ao paciente com câncer de fígado permanecer em casa, em um ambiente familiar com os amigos e a família. Devido ao prognóstico sombrio associado ao câncer de fígado, a enfermeira de cuidados domiciliares desempenha um papel vital, ajudando o paciente e a família a lidar com os sintomas que podem ocorrer e com o prognóstico. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia os estados físico e psicológico do paciente, a adequação do alívio da dor, o estado nutricional e a presença de sintomas indicando complicações do tratamento ou progressão da doen​ça. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia a função da bomba de quimioterapia, o local de infusão e o sistema de drenagem biliar, quando indicado. A enfermeira colabora com os outros membros da equipe de saú​de, com o paciente e com a família para assegurar o controle efetivo da dor e para tratar os problemas potenciais, que incluem fraqueza, prurido, aporte

nutricional inadequado, icterícia e sintomas associados às metástases para outros locais. A enfermeira de cuidados domiciliares também ajuda o paciente e a família na tomada de decisões sobre o cuidado paliativo e auxilia nos encaminhamentos iniciais. O paciente é incentivado a discutir as preferências de cuidados na fase terminal com os familiares e com os profissionais de saú​de (ver Capítulo 17).

Transplante de Fígado O transplante de fígado é utilizado para tratar a DHT potencialmente fatal, para a qual não se dispõe de nenhuma outra forma de tratamento. O procedimento do transplante envolve a remoção total do fígado doente e a sua substituição por um fígado saudável na mesma localização anatômica (transplante hepático ortotópico [THO]). A remoção do fígado cria um espaço para o novo fígado e permite a reconstrução anatômica da vasculatura hepática e do trato biliar o mais próximo possível do normal. O sucesso do transplante de fígado depende da imunossupressão bem-sucedida. Os agentes imunossupressores atualmente utilizados incluem a ciclosporina (Neoral), o tacrolimo (Prograf), os cortisteroides, a azatioprina (Imuran), o micofenolato de mofetila (CellCept), o OKT3 (um anticorpo monoclonal), o sirolimo (anteriormente conhecido como rapamicina [Rapamune]), globulina antitimócito (Thymoglobulin), basiliximabe (Simulect) e daclizumabe (Zenapax). Não existe nenhum esquema imunossupressor ​ideal aceito. A maioria dos centros desenvolveu suas próprias práticas terapêuticas, ba​sea​das, em grande parte, na experiência. Alguns estudos clínicos em grande escala foram conduzidos e, mesmo se alcançarem pontos finais estabelecidos, muitos especialistas acreditam que agentes mais modernos serão desenvolvidos, tornando os achados menos valiosos (Rodes, et al., 2007). Apesar do sucesso da imunossupressão na redução da incidência de rejeição de órgãos transplantados, o transplante de fígado não é rotineiro e pode ser acompanhado de complicações relacionadas com o procedimento cirúrgico demorado, a terapia imunossupressora, a infecção e as dificuldades técnicas encontradas na reconstrução dos vasos sanguí​neos e do trato biliar. Os problemas sistêmicos de longa duração resultantes da doen​ça hepática primária podem complicar a evolução pré- e pós-operatória. A cirurgia prévia do abdome, incluindo procedimentos para tratar as complicações da doen​ça hepática avançada (i. e., procedimentos de shunt utilizados para tratar a hipertensão portal e as varizes esofágicas), aumenta a complexidade do procedimento de transplante. As indicações para transplante de fígado não são tão limitadas hoje em dia quanto o eram quando o procedimento foi introduzido pela primeira vez, devido aos avanços na terapia imunossupressora, progressos na reconstrução do trato biliar e, em alguns casos, uso de bypass venovenoso. As indicações gerais para transplante de fígado incluem doen​ça hepática crônica avançada e irreversível, insuficiên​cia hepática fulminante, doen​ças hepáticas metabólicas e algumas neo​pla​sias malignas hepáticas. Os exemplos de distúrbios que são indicações para transplante de fígado incluem doen​ças hepáticas hepatocelulares (p. ex., hepatite viral, doen​ça hepática induzida por medicamentos ou por ál​cool, doen​ça de Wilson) e doen​ças colestáticas (cirrose biliar primária, colangite esclerosante e atresia biliar). O paciente que está sendo considerado para transplante de fígado frequentemente apresenta numerosos problemas sistêmicos, que influenciam os cuidados pré- e pós-operatórios. Como o transplante é mais difícil quando o paciente apresenta sangramento GI grave e coma hepático, esforços são envidados para rea​li​zar o procedimento antes que a doen​ça evolua até esse estágio. O paciente deve ser submetido a uma avaliação completa da reserva hepática e da saú​de geral. Parte dessa avaliação

inclui a classificação do grau de necessidade clínica, uma determinação objetiva conhecida como classificação do Modelo de Doença Hepática Terminal (MELD, Model of End-Stage Liver Disease), que estratifica o nível da doen​ça daqueles que estão aguardando um transplante de fígado. O escore do MELD deriva de uma fórmula complexa que incorpora os níveis de bilirrubina, o tempo de protrombina (expresso como razão normalizada internacional [INR]), creatinina e a causa da doen​ça hepática (i. e., colestática, alcoó​lica ou outra). Esse sistema substituiu a classificação de Child-Pugh e outros sistemas de escore relacionados para priorizar os pacientes na lista de transplante de fígado (Rodes, et al., 2007; Wolfe, 2006). Embora o escore de Child-Pugh classifique a gravidade da doen​ça hepática e estratifique os pacientes em níveis para esquemas variados de tratamento, o escore MELD é um indicador de mortalidade a curto prazo para aqueles com DHT. Os órgãos são alocados com o uso do escore MELD, em um esforço de efetuar transplantes para os pacientes mais gravemente doentes. Como o transplante de fígado é, hoje em dia, uma modalida​de terapêutica estabelecida, e não um procedimento experimental, o número de centros de transplante de fígado está aumentando. Os pacientes que necessitam de transplante são frequentemente encaminhados de hospitais distantes a esses centros. Para preparar o paciente e a família para transplante de fígado, as enfermeiras em todas as especialidades devem compreender os processos e os procedimentos do transplante de fígado. Muitas questões éticas surgem em relação ao transplante de fígado, par​ticular​mente no que diz respeito à alocação de órgãos. O modo pelo qual algumas pessoas adquiriram doen​ça hepática (p. ex., consumo de ál​cool, hepatite) leva outras autoridades a questionar a alocação de órgãos para esses in​di​ví​duos, e alguns acreditam que se deva dar prioridade a pessoas que necessitam de transplante de fígado, mas que não apresentam uma história de comportamento socialmente inaceitável. Existem ainda mais controvérsias quando um paciente necessita de uma segunda operação para transplante, devido a um retorno no consumo de ál​cool ou uso de drogas ou não adesão aos esquemas imunossupressores (Quadro 39.13). Trata-se de questões difíceis, cujas soluções não são fáceis. Os receptores de transplante devem passar por uma rigorosa seleção e processo de preparação, que incluem aconselhamento e educação para ajudá-los a fazer escolhas críticas para uma melhora de sua saú​de. As enfermeiras e outros profissionais de saú​de precisam estar conscientes de suas próprias tendenciosidades e confrontá-las e trabalhar para uma melhor compreensão e aceitação. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

39.13 Quais os Princípios Éticos que se Aplicam Quando um Candidato a um Segundo Transplante de Fígado Continua Sendo Usuário de Drogas? Situação Um homem de 34 anos de idade se submeteu a um transplante de fígado há 1 ano para doen​ç a hepática terminal devido a hepa​tite C (com história de uso de drogas IV ou injetáveis) e hepatopatia alcoó​lica. Teve uma evolução pós-operatória difícil, com muitas complicações. A sua função hepática deteriorou a ponto de estar agora na lista de espera para receber um segundo órgão. Ele está hospitalizado e muito doente e com dor. Embora negue qualquer consumo de ál​c ool e uso de drogas após o seu primeiro transplante de fígado, vários frascos de opioides e sedativos são encontrados na sua mesa de cabeceira. Quais as implicações éticas nesse caso? Que ações devem ser empreendidas pela equipe de transplante? O que a enfermeira deveria documentar sobre essa situação? Quais os fatores a serem considerados para decidir como proceder nesse caso? Dilema Esse paciente já recebeu um transplante de fígado e ele não irá sobreviver, a não ser que receba outro. Ele está na lista de espera para um segundo transplante. Devido à disponibilidade limitada de órgãos para transplante de fígado e como há uma forte probabilidade de que irá con​ti​nuar fazendo uso de drogas, surgiram questões sobre a pertinência de um segundo transplante. Discussão

1. Quais os princípios éticos envolvidos nessa situação? 2. Quais as questões que precisam ser consideradas no caso desse homem? 3. Como a enfermeira deve responder se o paciente perguntar acerca da probabilidade de receber um segundo transplante de fígado?

Procedimento Cirúrgico Durante o procedimento cirúrgico, o fígado do doador é liberado das outras estruturas, a bile é retirada da ve​sícula biliar, para evitar a lesão das paredes do trato biliar, e o fígado é perfundido com um conservante e resfriado. Antes de o fígado do doador ser colocado no receptor, é lavado com solução de lactato de Ringer fria para remover o potássio e as bolhas de ar. A presença de hipertensão portal aumenta a dificuldade do procedimento. Para diminuir esse problema, muitos centros utilizam o bypass venovenoso, que descomprime o sistema venoso abaixo do diafragma, desviando temporariamente o sangue para a veia cava superior através da veia axilar (Bayless & Diehl, 2005). As anastomoses (conexões) dos vasos sanguí​neos e do ducto biliar são rea​li​zadas entre o fígado do doador e o do receptor. Existem dois tipos de anastomoses biliares. A reconstrução biliar é rea​li​zada com uma anastomose terminoterminal dos ductos colédocos do doador e do receptor; um tubo em T com stent pode ser inserido para a drenagem externa da bile. Em pacientes com doen​ça biliar, como colangite esclerosante primária, ou se o ducto biliar do receptor não for apropriado para anastomose por outros motivos, uma anastomose terminolateral bilioentérica com uma alça de jejuno em Y de Roux de 40 a 50 cm é criada para drenagem biliar (conhecida como procedimento em Y de Roux) (Figura 39.15A); nesse caso, a drenagem biliar é interna, e não há inserção de tubo em T (Rodes, et al., 2007). A Figura 39.15B e C ilustra o aspecto final do fígado enxertado e o fechamento final e posição do dreno.

Figura 39.15 A, Alguns receptores de transplante apresentam doen​ç as ou condições que fazem com que os ductos biliares não possam ser usados para anastomose com o ducto biliar hepático do doador. Nesse caso, utiliza-se uma alça de jejuno como ponte do ducto biliar hepático do doador para o intestino delgado do receptor para continuidade e drenagem biliares. Esse procedimento é denominado hepatojejunostomia em Y de Roux. B, Aspecto final do enxerto hepático transplantado, com anastomose biliar terminoterminal. C, Fechamento final e posição do dreno após transplante de fígado com anastomose biliar terminoterminal e colocação de tubo em T.

Várias outras técnicas foram desenvolvidas para expandir o pool de doadores para transplante de fígado. No transplante de fígado dividido (split), um único órgão é utilizado para fornecer enxertos para dois in​di​ví​duos com DHT, em que o paciente menor recebe o lobo esquerdo menor. Esse procedimento tem resultado em uma taxa maior de complicações e menor taxa de sobrevida do que o transplante de fígado tradicional. O transplante de fígado auxiliar tem sido usado em adultos com insuficiên​cia hepática fulminante até que o fígado do próprio paciente recupere a sua função. Esse procedimento incorpora a remoção de um segmento do fígado doente e a implantação de um enxerto de tamanho reduzido. O transplante de doador vivo está sendo rea​li​zado cada vez mais de um adulto para outro

utilizando lobos direitos inteiros, embora haja controvérsia, visto que se trata de um procedimento cirúrgico de grande porte para o doador e que já ocorreram algumas mortes de doadores. Os resultados até o momento indicam que esse procedimento é mais bem-sucedido quando o doador e o receptor são adequadamente selecionados utilizando critérios de triagem cuidadosos (Rodes, et al., 1007). O transplante de fígado é um procedimento cirúrgico demorado, em parte porque o paciente com insuficiên​cia hepática frequentemente apresenta hipertensão portal, exigindo a ligadura de muitos vasos colaterais venosos. A perda de sangue durante o procedimento cirúrgico pode ser extensa. Se o paciente tiver aderências devido a uma cirurgia abdominal prévia, a lise dessas aderências é frequentemente necessária. Caso um procedimento de shunt tenha sido rea​li​zado previamente, ele deve ser cirurgicamente revertido para permitir um suprimento sanguí​neo venoso portal adequado para o novo fígado. Durante a cirurgia demorada, é importante fornecer atualizações regulares para a família sobre o andamento da cirurgia e o estado do paciente.

Complicações A taxa de complicações pós-operatórias é elevada, principalmente devido a complicações técnicas ou à ocorrência de infecção. As complicações pós-operatórias imediatas podem incluir sangramento, infecção e rejeição. Podem ocorrer ruptura, infecção, obstrução da anastomose biliar e comprometimento da drenagem biliar. A trombose e a estenose vascula​res constituem outras complicações potenciais. Sangramento O sangramento é comum no perío​do pós-operatório e pode resultar de coagulopatia, hipertensão portal e fibrinólise causadas pela lesão isquêmica do fígado doador. Pode ocorrer hipotensão nessa fase, secundária à perda de sangue. Pode ser necessária a administração de plaquetas, plasma fresco congelado ou outros hemoderivados. A hipertensão é mais comum, embora a sua etiologia seja incerta. A elevação da pressão arterial, que é significativa ou sustentada, é tratada. Infecção A infecção constitui a principal causa de morte depois do transplante de fígado. As infecções pulmonares e fúngicas são comuns; a suscetibilidade à infecção aumenta com a terapia imunossupressora, que é necessária para a prevenção da rejeição (Rodes, et al., 2007). Por conseguinte, devem ser tomadas precauções para evitar as infecções associadas ao tratamento. A enfermeira utiliza uma assepsia estrita quando manuseia os cateteres venosos centrais, as linhas arteriais e os sistemas de drenagem de urina, bile e outras drenagens, quando obtém amostras e quando troca os curativos. A higiene meticulosa das mãos é primordial. Na UTI, a enfermeira utiliza diretrizes práticas ba​sea​das na evidência para o cuidado ao paciente submetido a transplante de fígado no pós-operatório. Algumas dessas diretrizes de cuidados incluem prevenção da sepse e seu rápido tratamento, prevenção da pneumonia associada a ventilador (PAV) e prevenção de infecções da corrente sanguí​nea relacionadas com o uso de cateter (American Thoracic Society, 2005). Rejeição A rejeição é uma preocupação primária. O fígado transplantado é percebido pelo sistema imune como um antígeno estranho. Isso deflagra uma resposta imune, levando à ativação dos linfócitos T, que atacam e destroem o fígado transplantado. São utilizados agentes imunossupressores como terapia de longo prazo para evitar essa resposta e a rejeição do fígado transplantado. Esses agentes inibem a ativação dos linfócitos T imunocompetentes para impedir a produção de células T efetoras. Embora as taxas de sobrevida de 1 e de 5 anos tenham aumentado acen​tuadamente com o uso das novas terapias imunossupressoras, esses avanços não são isentos de efeitos colaterais importantes. Um

efeito colateral importante da ciclosporina, que era amplamente utilizada no transplante, é a nefrotoxicidade; esse problema parece estar relacionado com a dose. Os efeitos colaterais relacionados com a ciclosporina fizeram com que muitos centros usassem o tacrolimo como terapia de primeira linha, em virtude de sua eficácia e menor perfil de efeitos colaterais. Os corticosteroides, a azatioprina, o micofenolato de mofetila, o sirolimo (antigamente conhecido como rapamicina), a globulina antitimócito, o basiliximabe, o daclizumabe e o muromonabe-CD3 (OKT-3) também são utilizados em vários esquemas de imunossupressão. Esses agentes podem ser empregados como terapia inicial para evitar a rejeição ou, posteriormente, para tratar a rejeição. A biopsia hepática e a ultrassonografia podem ser necessárias para avaliar episódios suspeitos de rejeição. Em geral, tenta-se um retransplante se o transplante de fígado falhar; todavia, a taxa de sucesso do retransplante não se aproxima daquela do transplante inicial.

Cuidado de Enfermagem O paciente que considera a rea​li​zação de um transplante, juntamente com a sua família, precisa fazer escolhas difíceis sobre o tratamento, o uso de recursos financeiros e a mudança de residência para uma área mais próxima do centro médico. Eles também precisam estar cientes dos riscos e dos benefícios do procedimento e suas consequências. Além disso, também devem lidar com os problemas de saú​de de longa duração do paciente e com quaisquer problemas sociais e familiares associados a comportamentos que possam ter provocado a insuficiên​cia hepática do paciente. Em consequência, existe um considerável estresse emocional enquanto o paciente e a família consideram a possibilidade de transplante de fígado e aguardam um órgão disponível (Quadro 39.14). A enfermeira deve estar ciente dessas questões e sintonizada com os estados emocional e psicológico do paciente e da família. O encaminhamento a uma enfermeira psiquiá​trica, ao psicólogo, psiquiatra ou conselheiro espiritual pode ajudá-los a enfrentar os estressores associados à DHT e ao transplante de fígado. QUADRO

39.14

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Aguardando um Transplante de Fígado

Brown, J., Sorrell, J. H., McClaren, J., et al. (2006). Waiting for a liver transplant. Qualitative Health Research, 16(1), 119136. Finalidade Os receptores potenciais de transplante que estão aguardando doadores têm uma elevada taxa de doen​ç a e mortalidade. Além disso, devem lidar com o fato de que muitos órgãos só se tornam disponíveis para transplante de fígado depois da morte de um doador apropriado. Dispõe-se de poucas informações definitivas sobre o que esses pacientes experimentam enquanto estão aguardando um transplante de fígado. Esse estudo examinou as experiências desses pacientes durante a espera de um transplante. Metodologia Os pesquisadores utilizaram uma abordagem fenomenológica para examinar a experiência dos pacientes com doen​ç a hepática terminal (DHT) durante a espera de um transplante. Realizaram nove entrevistas com seis pacientes portadores de DHT durante a sua espera para um transplante de fígado. As entrevistas com seis participantes foram abertas, e três tiveram entrevistas de acompanhamento. As entrevistas procuraram saber desses pacientes com DHT como era para eles estar aguardando na lista para um transplante de fígado e suas experiências durante o perío​do de espera. Os pesquisadores rea​li​z aram uma análise qualitativa das transcrições das entrevistas para extrair relatos e, em última análise, pontos par​ticulares que descrevessem a experiência de estar aguardando um transplante de fígado. Identificaram e verificaram temas na revisão da literatura, verificações pelos participantes e revisão pelos pares do processo de análise dos dados. Achados Oito temas que descreveram a experiência de aguardar um transplante de fígado emergiram da análise dos dados: transformação; médicos, equipes e confiança; transição do entusiasmo para a desesperança; perda; questionamento do processo; busca; enfrentamento; e paradoxo do tempo. Os pacientes caracterizaram a transformação como o processo de estar experimentando episódios agudos de doen​ç a e possível morte. O tema dos médicos, equipe e confiança foi

expresso como o sentimento de estar se tornando parte da equipe, porém depender dos outros para o resultado. A transição do entusiasmo para a desesperança foi vivenciada como um efeito de montanha russa com o passar do tempo, passando do entusiasmo por estar na lista de espera para um transplante à desesperança, devido à longa demora, incerteza da espera e reconhecimento de que habitualmente alguém precisava morrer para que um fígado se tornasse disponível. A perda incluiu todas as mudanças físicas, psicológicas e emocionais que ocorreram durante a evolução da doen​ç a e a espera por um transplante. O questionamento do processo refletiu a ambivalência e dúvida vivenciadas pelas pessoas quando questionavam a sensatez de se submeter a um transplante. A busca referia-se às teorias dese​nvolvidas pelos pacientes acerca de suas experiências e a busca pessoal de um sentido para esse momento difícil. O enfrentamento referia-se às estratégias utilizadas pelos pacientes para lidar com suas situações; as estratégias incluí​ram negação e paciên​c ia. Por fim, o paradoxo do tempo referia-se à visão de vida dos pacientes antes e depois do transplante e ao efeito da espera sobre a percepção do tempo. Implicações de Enfermagem O impacto de ser incluí​do em uma lista de espera para transplante de fígado sobre os pacientes precisa ser considerado por aqueles que fornecem cuidados. A falta de controle e as perdas sofridas por pacientes que estão aguardando um transplante de fígado precisam ser reconhecidas e consideradas durante o cuidado, permitindo aos pacientes ter o máximo de controle possível sobre suas vidas. Dar aos pacientes a oportunidade de verbalizar seus medos e suas preocupações sobre a sua situação e o seu futuro pode ajudar a reduzir parte do sentimento de incerteza e de ambivalência do paciente sobre a espera e o futuro incerto.

Nos casos em que o paciente e família consideram um transplante de fígado de doador vivo, ficam sujeitos a estressores adicionais. Tanto o paciente quanto o doador potencial precisam se submeter a uma avaliação física e psicológica completa e exaustiva para garantir que ambas as partes envolvidas estejam preparadas tanto física quanto emocionalmente. Com frequência, mas nem sempre, o doador é um parente próximo. É preciso excluir a coerção como fator capaz de influenciar a decisão de uma pessoa doar parte de seu próprio fígado a outra pessoa. O doador potencial precisa estar ciente dos riscos associados ao procedimento. Quando o paciente e a família acreditam que o transplante de fígado pode ser apropriado, a enfermeira, o cirurgião, o hepatologista e outros membros da equipe de saú​de fornecem ao paciente e família explicações detalhadas sobre o procedimento, as possibilidades de sucesso e os riscos, incluindo os efeitos colaterais da imunossupressão a longo prazo. Ressalta-se ao paciente e família a necessidade de acompanhamento rigoroso e adesão pelo resto da vida ao esquema terapêutico, incluindo imunossupressão. Prescrições de Enfermagem Pré-operatórias Uma vez aceito como candidato, o paciente é colocado em uma lista de espera no centro de transplante, e as informações do paciente são inseridas no sistema computadorizado da United Network for Organ Sharing (UNOS). O sistema UNOS utiliza o escore MELD para determinar as prioridades de alocação de órgãos, de modo que o paciente com escore MELD mais elevado é quem irá receber o primeiro órgão disponível. Os candidatos podem ser compatibilizados com órgãos apropriados, à medida que ficam disponíveis. Os escores MELD fornecem as informações necessárias sobre a necessidade clínica. Exceto no caso de transplante de fígado segmentar a partir de um doador vivo, um fígado só se torna disponível para transplante com a morte de outra pessoa, habitualmente alguém que foi saudável, exceto pela ocorrência de lesão cerebral grave e morte cerebral. Por conseguinte, o paciente e a família passam por um perío​do de espera estressante, e, com frequência, a enfermeira é a sua principal fonte de apoio. O paciente precisa permanecer acessível o tempo todo, caso apareça um fígado apropriado disponível. Durante esse perío​do de tempo, a função hepática pode deteriorar ainda mais, e o paciente pode apresentar outras complicações da doen​ça hepática primária. Em virtude da escassez de órgãos doadores, muitos pacientes morrem aguardando o transplante. A desnutrição, a ascite maciça e os distúrbios hidreletrolíticos são tratados antes da cirurgia para aumentar a probabilidade de um resultado bem-sucedido. Quando a disfunção hepática do paciente

apresenta um início muito rápido, como na insuficiên​cia hepática fulminante, há pouco tempo ou oportunidade para que o paciente considere e avalie as opções e suas consequências; com frequência, esse paciente está em coma, e a decisão de prosseguir com o transplante é tomada pela família. A enfermeira coordenadora é um membro integrante da equipe de transplante, que desempenha um importante papel na preparação do paciente para o transplante de fígado. A enfermeira serve como defensora para o paciente e a família e assume a importante função de ligação entre o paciente e os outros membros da equipe de transplante. A enfermeira também ​atua como recurso para outras enfermeiras e membros da equipe de saú​de envolvidos na avaliação e cuidado do paciente. Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias O paciente é mantido em um ambiente o mais desprovido possível de bactérias, vírus e fungos, visto que os medicamentos imunossupressores reduzem as defesas naturais do organismo. No perío​do pós-operatório imediato, as funções cardiovascular, pulmonar, renal, neurológica e metabólica são con​ti​nuamente monitoradas. Efetua-se também um monitoramento con​tí​nuo das pressões arterial média e da artéria pulmonar. O débito cardía​co, a pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar em cunha, a gasometria arterial e venosa mista, a saturação de oxigênio, a demanda e o suprimento de oxigênio, o débito urinário, a frequência cardía​ca e a pressão arterial são usados para avaliar o estado hemodinâmico e o volume de líquido intravascular do paciente. Deve-se proceder a um monitoramento rigoroso das provas de função hepática, dos níveis de eletrólitos, perfil da coa​gulação, radiografia de tórax, eletrocardiograma e débito de líquidos (incluindo urina, bile do tubo T e drenagem das sondas de Jackson-Pratt). Como o fígado é responsável pelo armazenamento de glicogênio e pela síntese de proteí​nas e fatores da coa​gulação, essas substâncias precisam ser monitoradas e repostas no perío​do pósoperatório imediato. Existe um alto risco de atelectasia e alteração da razão de ventilação-perfusão em decorrência da agressão ao diafragma durante o procedimento cirúrgico, a anestesia prolongada, a imobilidade e a dor pós-operatória. O paciente terá um tubo endotraqueal em posição e irá necessitar de ventilação mecânica durante o perío​do pós-operatório inicial. A aspiração é rea​li​zada quando necessária, sendo fornecida uma umidificação estéril. As diretrizes de prática ba​sea​das em evidência são implementadas para evitar o desenvolvimento de PAV no receptor de transplante de fígado pós-operatório (American Thoracic Society, 2005). Medidas como manter a cabeceira do leito elevada em pelo menos 30° e rea​li​zar aspiração e limpeza orais frequentes são efetivas para evitar a PAV. À medida que a condição do paciente se estabiliza, são envidados esforços para promover a recupe​ração do traumatismo dessa cirurgia complexa. Após a retirada do tubo endotraqueal, a enfermeira encoraja o paciente a usar um espirômetro de incentivo para diminuir o risco de atelectasia. Após a extubação, ajuda-se o paciente a se levantar do leito, deambular quando tolerado e participar no autocuidado, a fim de evitar as complicações associadas à imobilidade. O monitoramento rigoroso dos sinais e sintomas de disfunção hepática e rejeição con​ti​nuam durante toda a permanência do paciente no hospital. São também elaborados planos para o acompanhamento rigoroso depois da alta. O ensino é iniciado durante o perío​do pré-operatório e con​ti​nua depois da cirurgia. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O ensino do paciente e da família sobre as medidas a longo prazo para promover a saú​de é primordial para o sucesso do transplante e constitui uma função importante da enfermeira. O paciente e a família devem compreender o motivo pelo qual precisam aderir rigorosamente ao esquema terapêutico, com ênfase especial nos métodos de administração, justificativa e efeitos colaterais dos agentes

imunossupressores prescritos. A enfermeira fornece instruções por escrito, bem como verbais, sobre como e quando tomar os medicamentos. Para evitar ficar sem medicamento ou omitir uma dose, o paciente deve certificar-se de que existe um suprimento adequado disponível de medicamentos. São também fornecidas instruções sobre os sinais e sintomas que indicam problemas que exigem uma consulta com a equipe de transplante. O paciente com um tubo T em posição deve ser instruí​do sobre como manusear o tubo, efetuar a drenagem e o cuidado da pele. Cuidado Continuado A enfermeira ressalta a importância dos exames de sangue de acompanhamento e das consultas com a equipe de transplante. São obtidos os níveis sanguí​neos mínimos dos agentes imunossupressores, juntamente com outros exames de sangue que avaliam a função do fígado e dos rins. Durante os primeiros meses, o paciente tende a rea​li​zar exames de sangue 2 ou 3 vezes/semana. À medida que a condição do paciente se estabiliza, os exames de sangue e as consultas com a equipe de transplante tornam-se menos frequentes. A importância dos exames oftalmológicos rotineiros é enfatizada, devido à incidência aumentada de catarata e glaucoma associada à terapia a longo prazo com corticosteroides utilizada no transplante. Devido à imunossupressão, recomendam-se uma higiene oral regular e cuidado dentário de acompanhamento, com administração de anti​bió​ticos profiláticos antes de exames e tratamentos dentários. A enfermeira lembra ao paciente que a prevenção da rejeição e da infecção é essencial e aumenta a probabilidade de sobrevida e de uma vida mais normal do que antes do transplante. Muitos pacientes tiveram vidas bem-sucedidas e produtivas após receber um transplante de fígado. Com efeito, a gravidez pode ser considerada dentro de 1 ano após a rea​li​zação de transplante. Embora tenham sido relatados resultados bem-sucedidos, essas gestações são consideradas de alto risco para a mãe e o lactente. As mulheres que se submeteram a transplante devem ser avisadas sobre o controle da natalidade. O perío​do de espera de 1 ano proporciona tempo suficiente para estabelecer uma boa saú​de, uma função hepática estável e níveis de manutenção mais baixos dos agentes imunossupressores (Rodes, et al., 2007).

Abscessos Hepáticos Foram identificadas duas categorias de abscessos hepáticos: amebiano e piogênico. Os abscessos hepáticos amebianos são causados mais comumente pela Entamoeba histolytica. A maioria dos abscessos hepáticos amebianos ocorre nos paí​ses em desenvolvimento, nas re​giões tropical e subtropical, devido às condições precárias de saneamento e higiene. Os abscessos hepáticos piogênicos são muito menos comuns, porém são mais frequentes nos paí​ses desenvolvidos do que o tipo amebiano.

Fisiopatologia Sempre que surge uma infecção em qualquer parte do trato biliar ou GI, os organismos infectantes podem alcançar o fígado através do sistema biliar, sistema venoso porta ou sistema arterial ou linfático hepático. As bactérias são, em sua maioria, destruí​das prontamente; todavia, em certas ocasiões, algumas conseguem se estabelecer. As toxinas bacterianas destroem as células hepáticas adjacentes, e o tecido necrótico resultante serve como parede protetora para os mi​cror​ga​nis​mos. Enquanto isso, os leucócitos migram para a ​área infectada. O resultado é uma cavidade de abscesso cheia de um líquido contendo leucócitos vivos e mortos, células hepáticas liquefeitas e bactérias. Os abscessos piogênicos desse tipo podem ser solitários ou múltiplos e pequenos. Exemplos de causas de

abscesso hepático piogênico incluem a colangite (habitualmente relacionada com obstrução benigna ou maligna da árvore biliar) e o traumatismo abdominal.

Manifestações Clínicas O quadro clínico é de sepse, com poucos sinais de localização ou nenhum. Podem ocorrer febre com calafrios e sudorese, mal-estar, anorexia, náu​seas, vômitos e perda de peso. O paciente pode queixar-se de dor abdominal difusa e de hipersensibilidade no quadrante superior direito do abdome. Pode haver desenvolvimento de hepatomegalia, icterícia, anemia e derrame pleural. A sepse e o choque podem ser graves e potencialmente fatais. No passado, a taxa de mortalidade era de 100%, devido aos sintomas clínicos vagos, instrumentos diagnósticos inadequados e drenagem cirúrgica inadequada do abscesso. Com o auxílio da ultrassonografia, TC, RM e cintigrafia hepática, o diagnóstico precoce e a drenagem cirúrgica dos abscessos reduziram acen​tuadamente a taxa de mortalidade.

Histórico e Achados Diagnósticos Embora sejam obtidas hemoculturas, o mi​cror​ga​nis​mo pode não ser identificado. A aspiração do abscesso hepático, orientada por ultrassom, TC ou RM, pode ser rea​li​zada para ajudar no diagnóstico e obter culturas do mi​cror​ga​nis​mo. A drenagem percutâ​nea dos abscessos piogênicos é rea​li​zada para evacuar o material do abscesso e promover a cicatrização. Um cateter pode permanecer em posição para drenagem con​tí​nua; o paciente precisa ser instruí​do sobre o seu tratamento.

Tratamento Clínico O tratamento consiste em antibioticoterapia IV; o anti​bió​tico específico utilizado no tratamento depende do mi​cror​ga​nis​mo identificado. O cuidado de suporte contínuo está indicado, devido à condição grave do paciente. Pode ser necessária a drenagem cirúrgica aberta se a antibioticoterapia e a drenagem percutâ​nea forem ineficazes.

Cuidado de Enfermagem Embora as manifestações do abscesso hepático variem com o tipo de abscesso, a maioria dos pacientes está agudamente doente. Outros parecem estar cronicamente doentes e debilitados. O cuidado de enfermagem depende do estado físico do paciente e do tratamento clínico indicado. Para pacientes que são submetidos a evacuação e drenagem de um abscesso, o monitoramento da drenagem e o cuidado da pele são primordiais. As estratégias devem ser implementadas para conter a drenagem e proteger o paciente de outras fontes de infecção. Os sinais vitais são monitorados para detectar alterações no estado físico do paciente. Deve-se relatar imediatamente a ocorrência de deterioração dos sinais vitais ou o início de novos sintomas, como dor crescente, que podem indicar ruptura ou extensão do abscesso. A enfermeira administra a antibioticoterapia IV, conforme prescrição. A contagem de leucócitos e os resultados de outros exames laboratoriais são rigorosamente monitorados para detectar alterações compatíveis com o agravamento da infecção. A enfermeira prepara o paciente para receber alta, fornecendo instruções sobre o tratamento dos sintomas, os sinais e sintomas que devem ser relatados ao médico, o manejo da drenagem e a importância de tomar os anti​bió​ticos, conforme prescrição. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma professora e consultora de 56 anos de idade acabou de receber a notícia inesperada de que deve viajar até Nicarágua para uma conferência dentro de 2 dias. Quais as medidas profiláticas disponíveis para reduzir o risco de contrair a hepatite A antes que ela viaje? Quais os sinais e sintomas importantes que ela precisa observar e relatar a seu médico? Se houver modificações, quais devem ser implementadas para seus contatos

domiciliares próximos? Se essa mulher tivesse 6 meses para preparar a sua viagem, em que aspectos as respostas a essas perguntas seriam diferentes? 2. Um homem africano de 36 anos de idade veio de Botswana para os EUA há 3 anos para viver com os pais. Ele está sendo tratado para doen​ça hepática terminal (DHT), com cirrose relacionada com a hepatite B, e está sendo submetido a uma avaliação para transplante de fígado. As sequelas da DHT que está apresentando incluem encefalopatia e ascite. O que você antecipadamente incluiria no esquema de tratamento desse paciente? Que medicamentos seriam mais apropriados para ele? O que você incluiria em sua avaliação cultural ao desenvolver um plano de ensino pré-operatório para esse paciente? Quais as terapias alternativas que poderiam ser utilizadas no perío​do pré-operatório? Após o paciente receber um transplante de fígado, que medicamentos você espera que sejam prescritos, além do esquema imunossupressor? 3. Um homem de 68 anos de idade é admitido no hospital com diagnóstico de varizes esofágicas hemorrágicas. Descreva o monitoramento que você iniciaria. Quais as possíveis estratégias de tratamento que você anteciparia para evitar o sangramento e tratar o sangramento ativo das varizes esofágicas? Quais as implicações de enfermagem para cada uma dessas estratégias? Como o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem seriam modificados se o paciente tivesse doen​ça pulmonar obstrutiva crônica em vez de varizes esofágicas? Como você explicaria as estratégias de tratamento ao paciente e família se um ou mais deles tivessem comprometimento auditivo? 4. Um homem de 26 anos de idade é transferido para o seu centro de transplante com diagnóstico de doen​ça hepática terminal, coagulopatia grave e encefalopatia. O paciente apresenta icterícia extrema, múltiplas contusões e confusão e agitação intensas. Além disso, está tentando sair do leito e está atacando os familiares e o pessoal do hospital. A causa da insuficiên​cia hepática é a hepatite C adquirida em consequência do uso de drogas intravenosas (IV) ou injetáveis, juntamente com abuso de ál​cool. A instituição que encaminhou o paciente relatou que ele não estava fazendo uso de drogas nem consumindo ál​cool por mais de 6 meses. Ao obter uma história detalhada da mãe e irmã do paciente, a enfermeira e o médico descobrem que a família o viu fazendo uso de drogas IV ou injetáveis 2 semanas antes de sua admissão. Quais as prioridades de enfermagem no cuidado a esse paciente? Quais as medidas que você iria instituir para garantir a segurança do paciente? Quais os medicamentos que provavelmente devem ser usados para melhorar o estado mental do paciente? O paciente é um candidato apropriado para transplante de fígado? Se ele não receber transplante de fígado, qual será o provável resultado? PBE 5. Uma estudante universitária de 19 anos de idade com insuficiên​cia hepática fulminante é hospitalizada

com coma hepático em consequência de uma superdosagem de paracetamol. Ela está na unidade de terapia intensiva, intubada e ventilada. Um cateter de artéria pulmonar foi inserido, assim como uma linha arterial e cateter urinário de demora. Ela também teve um dispositivo inserido para monitorar e tratar a hipertensão intracraniana. Quais os fatores que estão associados a um alto risco de infecção? Quais os tipos específicos de infecção mais prováveis? Quais as diretrizes de prática ba​sea​das em evidência que você mais provavelmente iria instituir para evitar a sepse nessa paciente? Que critérios você irá utilizar para determinar a força da evidência? Ao receber um transplante de fígado, que outros fatores de risco para infecção essa paciente irá apresentar? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar as abordagens no tratamento da colelitía​s e.

2.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com colelitía​s e e àqueles que se submetem à colecistectomia laparoscópica ou aberta.

3.

Diferenciar a pancreatite aguda da crônica.

4.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com pancreatite aguda.

5.

Descrever os efeitos nutricionais e metabólicos do tratamento cirúrgico e tumores do pân​c reas.

GLOSSÁRIO amilase: enzima pancreá​tica; auxilia na digestão dos carboidratos colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): procedimento endoscópico que utiliza tecnologia de fibra óptica para ​v isua​lizar o sistema biliar colecistectomia: remoção da ve​s ícula biliar colecistectomia laparoscópica: remoção da ve​s ícula biliar por meio de um procedimento endoscópico colecistite: inflamação da ve​s ícula biliar colecistocinina-pancreosimina (CCK-PZ): hormônio; principal estímulo para a secreção das enzimas digestivas; estimula a contração da ve​s ícula biliar colecistojejunostomia: anastomose do jejuno à ve​s ícula biliar para desviar o fluxo da bile colecistostomia: abertura e drenagem da ve​s ícula biliar coledocojejunostomia: anastomose do ducto colédoco ao jejuno coledocolitía​s e: cálculos no ducto colédoco coledocolitotomia: incisão do ducto colédoco para a remoção de cálculos coledocostomia: abertura no ducto colédoco colelitía​s e: cálculos na ve​s ícula biliar endócrino: que secreta internamente; secreção hormonal de uma glândula sem ducto esteatorreia: fezes espumosas e de odor fétido com elevado conteú​do de gordura; resulta da digestão comprometida de proteí​nas e gorduras devido à ausência de suco pancreá​tico no intestino estomaterapeuta: enfermeira especializada no cuidado apropriado da pele, ferida, ostomia e continência; frequentemente designada como especialista no cuidado de ferida ou terapeuta enterostomal exócrino: que secreta externamente; secreção hormonal a partir dos ductos excretores lipase: enzima pancreá​tica; auxilia na digestão das gorduras lipotripsia: desintegração dos cálculos biliares por ondas de choque pancreatite: inflamação do pân​c reas; pode ser aguda ou crônica pancreatojejunostomia: união do ducto pancreá​tico ao jejuno por meio de anastomose laterolateral; possibilita a drenagem das secreções pancreá​ticas no jejuno

secretina: hormônio responsável por estimular a secreção de suco pancreá​tico; também utilizada como auxiliar no diagnóstico da doen​ç a pancreá​tica exócrina, bem como para obter células pancreá​ticas descamadas para exame citológico terapia de dissolução: uso de medicamentos para fragmentar/dissolver cálculos renais tripsina: enzima pancreá​tica; auxilia na digestão de proteí​nas tumor de Zollinger-Ellison: hipersecreção de ácido gástrico que provoca úlceras pépticas em consequência de um tumor de células não beta das ilhotas pancreá​ticas

Os distúrbios do trato biliar e do pân​creas são comuns e incluem os cálculos biliares e a disfunção pancreá​tica. É essencial ter uma compreensão da estrutura e da função do trato biliar e do pân​creas, juntamente com uma compreensão de como os distúrbios do trato biliar estão estreitamente ligados à doen​ça hepática. Os pacientes com doen​ça aguda ou crônica do trato biliar ou com doen​ça pancreá​tica necessitam de cuidados de enfermeiras com conhecimentos sobre os procedimentos diagnósticos e intervenções que são utilizados no tratamento dos distúrbios da ve​sícula biliar e do pân​creas.

REVISÃO ANATÔMICA E FISIOLÓGICA A Vesícula Biliar A ve​sícula biliar, um órgão sacular, oco e em forma de pera, de 7,5 a 10 cm de comprimento, localiza-se em uma depressão rasa na superfície inferior do fígado, ao qual está ligada por tecido conjuntivo frouxo. A capacidade da ve​sícula biliar é de 30 a 50 mℓ de bile. Sua parede é composta, em grande parte, de ​músculo liso. A ve​sícula biliar está conectada ao ducto colédoco pelo ducto cístico (Figura 40.1).

Figura 40.1 O fígado, o sistema biliar e o pân​c reas.

A ve​sícula biliar ​atua como local de armazenamento da bile. Entre as refeições, quando o esfíncter de Oddi está fechado, a bile produzida pelos hepatócitos penetra na ve​sícula biliar. Durante o processo de armazenamento, uma grande parte da água na bile é absorvida através das paredes da ve​sícula biliar, de modo que a bile na ve​sícula biliar está 5 a 10 vezes mais concentrada que aquela originalmente secretada pelo fígado. Quando o alimento penetra no duodeno, a ve​sícula biliar contrai-se, e o esfíncter de Oddi (localizado na junção do ducto colédoco com o duodeno) relaxa. O relaxamento desse esfíncter possibilita a entrada da bile no intestino. Essa resposta é mediada pela secreção do hormônio colecistocinina-pancreosimina (CCK-PZ) pela parede intestinal. A bile é composta de água e eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, cloreto e bicarbonato), juntamente com quantidades significativas de lecitina, ácidos graxos, colesterol, bilirrubina e sais biliares. Os sais biliares, juntamente com o colesterol, ajudam na emulsificação das gorduras na porção distal do íleo. Em seguida, são reabsorvidos no sangue

portal para retornar ao fígado, quando novamente são excretados mais uma vez na bile. Essa via da bile dos hepatócitos para o intestino e de volta aos hepatócitos é denominada circulação êntero-hepática. Devido a essa circulação, apenas uma pequena fração dos sais biliares que penetram no intestino é excretada nas fezes. Esse processo diminui a necessidade de síntese ativa de sais biliares pelas células hepáticas. Cerca de 50% da bilirrubina, um pigmento derivado da degradação dos eritrócitos, é um componente da bile. É convertida pela flora intestinal em urobilinogênio, uma substância altamente solúvel. O urobilinogênio é excretado nas fezes ou devolvido à circulação portal, onde é reexcretado na bile. Cerca de 5% são normalmente absorvidos na circulação geral e, em seguida, excretados pelos rins (Porth & Matfin, 2009). Se o fluxo de bile for impedido (p. ex., por cálculos biliares nos ductos biliares), a bilirrubina não penetra no intestino. Em consequência, os níveis sanguí​neos de bilirrubina aumentam. Isso provoca um aumento na excreção renal de urobilinogênio, que resulta da conversão da bilirrubina no intestino delgado, e em excreção diminuí​da nas fezes. Essas alterações provocam muitos dos sinais e sintomas observados nos distúrbios da ve​sícula biliar.

O Pâncreas O pân​creas, que se localiza no abdome superior, exerce funções endócrinas, bem como exócrinas (ver Figura 40.1). As funções exócrinas incluem as secreções de enzimas pancreá​ticas no trato gastrintestinal (GI) através do ducto pancreá​tico. As funções endócrinas incluem a secreção de insulina, glucagon e somatostatina diretamente na corrente sanguí​nea. O Pâncreas Exócrino As secreções da porção exócrina do pân​creas são coletadas no ducto pancreá​tico, que se une ao ducto colédoco e penetra no duodeno, na ampola de Vater. Circundando a ampola está o esfíncter de Oddi, que controla parcialmente a velocidade com que as secreções do pân​creas e da ve​sícula biliar penetram no duodeno. As secreções do pân​creas exócrino consistem em enzimas digestivas com alto conteú​do de proteí​na e líquido rico em eletrólitos. As secreções, que são muito alcalinas em virtude de sua elevada concentração de bicarbonato de sódio, são capazes de neutralizar o suco gástrico altamente ácido que penetra no duodeno. As secreções enzimáticas incluem a amilase, que ajuda na digestão dos carboidratos; a tripsina, que auxilia na digestão das proteí​nas; e a lipase, que auxilia na digestão das gorduras. São também secretadas outras enzimas que promovem a decomposição de alimentos mais complexos. Os hormônios que se originam no trato GI estimulam a secreção desses sucos pancreá​ticos exócrinos. O hormônio secretina é o principal estímulo para aumentar a secreção de bicarbonato pelo pân​creas, e o hormônio CCK-PZ constitui o principal estímulo para a secreção de enzimas digestivas. O nervo vago também influencia a secreção pancreá​tica exócrina. O Pâncreas Endócrino As ilhotas de Langerhans, que constituem a parte endócrina do pân​creas, consistem em coleções de células mergulhadas no tecido pancreá​tico. São compostas de células alfa, beta e delta. O hormônio produzido pelas células beta é denominado insulina; as células alfa secretam o glucagon, enquanto as células delta secretam a somatostatina. Insulina

Uma importante ação da insulina consiste em diminuir o nível de glicemia, permitindo a entrada de glicose nas células do fígado, ​músculo e outros tecidos, onde é armazenada como glicogênio ou utilizada para a produção de energia. A insulina também promove o armazenamento das gorduras no tecido adiposo e a síntese de proteí​nas em diversos tecidos do corpo. Na ausência de insulina, a glicose não pode penetrar nas células e é excretada na urina. Essa condição, denominada diabetes melito, pode ser diagnosticada pela presença de níveis elevados de glicose no sangue. No diabetes melito, as gorduras e as proteí​nas armazenadas são utilizadas para a produção de energia em lugar da glicose, provocando perda da massa corporal. (O diabetes melito é discutido detalhadamente no Capítulo 41.) O nível de glicemia regula normalmente a velocidade de secreção de insulina pelo pân​creas. Glucagon O efeito do glucagon (oposto ao da insulina) consiste principalmente em elevar o nível de glicemia, convertendo o glicogênio em glicose no fígado. O glucagon é secretado pelo pân​creas em resposta a uma diminuição nos níveis de glicemia. Somatostatina A somatostatina exerce um efeito hipoglicemiante ao interferir na liberação do hormônio do crescimento pela hipófise e do glucagon pelo pân​creas, visto que ambos os hormônios tendem a elevar os níveis de glicemia. Controle Endócrino do Metabolismo dos Carboidratos A glicose necessária para a produção de energia provém do metabolismo dos carboidratos ingeridos e também das proteí​nas pelo processo da gliconeogênese. A glicose pode ser temporariamente armazenada na forma de glicogênio no fígado, nos ​músculos e em outros tecidos. O sistema endócrino controla o nível de glicemia ao regular a velocidade com que a glicose é sintetizada, armazenada e transferida para dentro e para fora da corrente sanguí​nea. Pela ação de hormônios, o nível de glicemia é normalmente mantido em menos de 100 mg/dℓ (5,5 mmol/ℓ). A insulina é o principal hormônio que diminui os níveis de glicemia. Os hormônios que elevam o nível de glicemia são o glucacon, a epinefrina, os adrenocorticosteroides, o hormônio do crescimento e o hormônio da tireoide. As funções exócrina e endócrina do pân​creas estão inter-​relacionadas. A principal função exócrina consiste em facilitar a digestão pela secreção de enzimas na porção proximal do duodeno. A secretina e a CCK-PZ são hormônios derivados do trato GI, que ajudam na digestão de substâncias alimentares ao controlar as secreções do pân​creas. Os fatores neurais também influenciam a secreção das enzimas pancreá​ticas. É necessária a ocorrência de uma disfunção considerável do pân​creas para que a secreção enzimática diminua e a digestão de proteí​nas e lipídios fique prejudicada. A secreção das enzimas pancreá​ticas é normalmente de 1.500 a 2.500 mℓ/dia. Considerações Gerontológicas Ocorre pouca alteração no tamanho do pân​creas com a idade. Todavia, há um aumento do material fibroso e alguma deposição de gordura no pân​creas normal de in​di​ví​duos com mais de 70 anos de idade. Com a idade ocorrem algumas alterações arterioscleróticas localizadas. Existe também uma diminuição na velocidade de secreção pancreá​tica (diminuição da lipase, amilase e tripsina), bem como uma redução do débito de bicarbonato, nos in​di​ví​duos idosos. Ocorre algum comprometimento na absorção normal de gorduras com o avançar da idade, possivelmente devido ao esvaziamento gástrico tardio e à insuficiên​cia pancreá​tica. Ocorre também absorção diminuí​da de cálcio. Essas alterações exigem cuidado na interpretação dos resultados dos exames complementares no in​di​ví​duo idoso

normal e no fornecimento de um aconselhamento nutricional.

DISTÚRBIOS DA VESÍCULA BILIAR Vários distúrbios afetam o sistema biliar e interferem na drenagem normal da bile no duodeno. Esses distúrbios incluem a inflamação do sistema biliar e o carcinoma que provoca obstrução da árvore biliar. A doen​ça da ve​sícula biliar com cálculos biliares constitui o distúrbio mais comum do sistema biliar. Embora nem todas as ocorrências de inflamação da ve​sícula biliar (colecistite) estejam relacionadas com cálculos biliares (colelitía​se), mais de 90% dos pacientes com colecistite aguda apresentam cálculos biliares. Todavia, mais de 15 milhões de norte-americanos com cálculos biliares não apresentam dor e não estão cientes da presença de cálculos.

Colecistite A colecistite, uma inflamação aguda da ve​sícula biliar, provoca dor, hipersensibilidade e rigidez do quadrante superior direito, que pode irradiar-se para a ​área esternal média ou para o ombro direito, estando associada a náu​seas, vômitos e sinais habituais de inflamação aguda. Verifica-se o desenvolvimento de empiema da ve​sícula biliar se a ve​sícula biliar ficar repleta de líquido purulento (pus). A colecistite calculosa é a causa de mais de 90% dos casos de colecistite aguda (Feldman, Friedman & Brandt, 2006). Na colecistite calculosa, o efluxo biliar é obstruí​do por um cálculo biliar. A bile remanescente na ve​sícula biliar inicia uma reação quí​mica; ocorrem autólise e edema; e os vasos sanguí​neos na ve​sícula biliar ficam comprimidos, comprometendo o seu duprimento ​vascular. Em consequência, pode ocorrer gangrena da ve​sícula biliar, com perfuração. As bactérias desempenham um papel mínimo na colecistite aguda; todavia, ocorre infecção secundária da bile em cerca de 50% dos casos. Os mi​cror​ga​nis​mos envolvidos são geralmente entéricos (i. e., vivem normalmente no trato GI) e incluem Escherichia coli, espécies de Klebsiella e Streptococcus. Não se acredita que a contaminação bacteriana possa estimular o início efetivo da colecistite aguda (Feldman, et al., 2006). A colecistite acalculosa descreve uma inflamação aguda da ve​sícula biliar na ausência de obstrução por cálculos biliares. A colecistite acalculosa é observada após procedimentos cirúrgicos de grande porte, traumatismo grave ou queimaduras. Outros fatores associados a esse tipo de colecistite incluem torção, obstrução do ducto cístico, infecções bacterianas primárias da ve​sícula biliar e múltiplas transfusões de sangue. Es​peculou-se que a colecistite acalculosa é causada por alterações nos líquidos e eletrólitos e por alterações do fluxo sanguí​neo regional na circulação visceral. Acredita-se também que a estase biliar (falta de contração da ve​sícula biliar) e a viscosidade aumentada da bile desempenham algum papel. A ocorrência de colecistite acalculosa com procedimentos cirúrgicos de grande porte ou traumatismo dificulta o seu diagnóstico.

Colelitía​se Em geral, os cálculos ou cálculos biliares formam-se na ve​sícula biliar a partir dos constituintes sólidos da bile; variam acen​tuadamente quanto ao tamanho, formato e composição (Figura 40.2). São incomuns em crianças e adultos jovens, porém tornam-se mais prevalentes com o avançar da idade, acometendo 30 a 40% dos in​di​ví​duos em torno de 80 anos de idade.

Figura 40.2 Exemplos de cálculos biliares de colesterol (à esquerda) constituí​dos por uma coalescência de múltiplos cálculos pequenos e cálculos biliares pigmentados (à direita) compostos de bilirrubinato de cálcio. De Rubin, E. & Farber, J. L. (2005). Pathology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Fisiopatologia Existem dois tipos principais de cálculos biliares: aqueles compostos predominantemente de pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. Os cálculos de pigmento formam-se provavelmente quando pigmentos não conjugados na bile precipitam para formar cálculos; esses cálculos são responsáveis por cerca de 10 a 25% dos casos nos EUA (Feldman, et al., 2006). O risco de desenvolver esses cálculos apresenta-se aumentado nos pacientes com cirrose, hemólise e infecção do trato biliar. Os cálculos de pigmento não podem ser dissolvidos e precisam ser removidos cirurgicamente. Os cálculos de colesterol respondem pela maior parte dos 75% de casos remanescentes de doen​ça da ve​sícula biliar nos EUA. O colesterol, que é um constituinte normal da bile, é insolúvel em água. A sua solubilidade depende dos ácidos biliares e da lecitina (fosfolipídios) na bile. Em pacientes propensos a cálculos biliares, ocorrem síntese diminuí​da de ácidos biliares e aumento da síntese de colesterol no fígado, resultando em bile supersaturada com colesterol, que precipita para fora da bile, formando cálculos. A bile saturada de colesterol predispõe à formação de cálculos biliares e ​atua como irritante, provocando alterações inflamatórias na ve​sícula biliar. Os cálculos de colesterol e a doen​ça da ve​sícula biliar acometem 2 a 3 vezes mais mulheres do que homens; as mulheres afetadas geralmente têm mais de 40 anos de idade, são multíparas e obesas. A formação de cálculos é mais frequente em in​di​ví​duos que usam contraceptivos orais, estrogênios ou clofibrato; esses medicamentos são conhecidos pela sua capacidade de aumentar a saturação de colesterol biliar. A incidência de formação de cálculos aumenta com a idade, em consequência da secreção hepática aumentada de colesterol e síntese diminuí​da de ácidos biliares. Além disso, existe um risco aumentado, devido à má absorção de sais biliares em pacientes com doen​ça GI ou fístula com tubo T e naqueles que foram submetidos a ressecção ou bypass ileal. A incidência também é maior em in​di​ví​duos com diabetes (Quadro 40.1). QUADRO

40.1

Fatores de Risco para Colelitía​se

• Obesidade • Mulheres, par​ticular​m ente as que tiveram múltiplas gestações ou que são nativas norte-americanas ou de etnicidade hispânica do Sudoeste dos EUA • Alterações frequentes no peso • Perda de peso rápida (levando ao rápido desenvolvimento de cálculos biliares e alto risco de doen​ç a sintomática) • Tratamento com estrogênio em alta dose (p. ex., no câncer de próstata) • Terapia com estrogênio em dose baixa – pequeno aumento no risco de cálculos biliares • Ressecção ou doen​ç a ileal • Fibrose cística • Diabetes melito

Manifestações Clínicas Os cálculos biliares podem ser silenciosos, não produzindo dor e causando apenas sintomas GI discretos. Esses cálculos podem ser detectados incidentalmente durante uma cirurgia ou avaliação de problemas não relacionados. O paciente com doen​ça da ve​sícula biliar em consequência de cálculos biliares pode desenvolver dois tipos de sintomas: aqueles causados pela própria doen​ça da ve​sícula biliar e aqueles devidos à obstrução das vias biliares por um cálculo. Os sintomas podem ser agudos ou crônicos. Pode ocorrer desconforto epigástrico, como plenitude, distensão abdominal e dor vaga no quadrante superior direito do abdome. Esse desconforto pode surgir depois de uma refeição rica em alimentos fritos ou gordurosos. Dor e Cólica Biliar Se houver obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar, a ve​sícula biliar torna-se distendida, inflamada e, por fim, infectada (colecistite aguda). O paciente desenvolve febre e pode ter uma massa abdominal palpável. O paciente pode apresentar cólica biliar com dor abdominal superior direita excruciante, que se irradia para as costas e para o ombro direito. A cólica biliar está habitualmente associada a náu​seas e vômitos, tornando-se perceptível várias horas depois de uma refeição pesada. O paciente move-se agitadamente, incapaz de encontrar uma posição confortável. Em alguns pacientes, a dor é mais constante do que em cólica. Essa crise de cólica biliar é causada pela contração da ve​sícula biliar, que não consegue liberar a bile devido à obstrução pelo cálculo. Quando distendido, o fundo da ve​sícula biliar entra em contato com a parede abdominal, na região da nona e décima cartilagens costais direitas. Isso provoca acen​tuada hipersensibilidade no quadrante superior direito com a inspiração profunda e impede a excursão inspiratória total. A dor da colecistite aguda pode ser tão intensa a ponto de exigir o uso de analgésico. O uso da morfina tem sido tradicionalmente evitado devido à preocupação de que possa causar espasmo do esfíncter de Oddi, e, em seu lugar, tem sido utilizada a meperidina (Demerol). Essa questão é controversa, visto que a morfina é o agente analgésico preferido para o tratamento da dor aguda, e alguns metabólitos da meperidina são tóxicos para o sistema nervoso central (SNC). Além disso, todos os opioides estimulam, em certo grau, o esfíncter de Oddi (Porth & Matfin, 2009). Quando o cálculo biliar se desloca e não obstrui mais o ducto cístico, a ve​sícula biliar drena, e o processo inflamató​rio desaparece depois de um intervalo de tempo relativamente curto. Se o cálculo biliar con​ti​nuar obstruindo o ducto, podem ocorrer abscesso, necrose e perfuração com peri​tonite generalizada. Icterícia

Ocorre icterícia em alguns pacientes com doen​ça da ve​sícula biliar, habitualmente com obstrução do ducto colédoco. A bile, que não é mais transportada para o duodeno, é absorvida pelo sangue, conferindo à pele e às mucosas uma coloração amarelada. Com frequência, é acompanhada de prurido (coceira) acen​tuado da pele. Alterações na Coloração da Urina e das Fezes A excreção dos pigmentos biliares pelos rins confere à urina uma coloração muito escura. As fezes, que não são mais tintas com pigmentos biliares, tornam-se acinzentadas, semelhantes a massa de vidraceiro, ou cor de argila. Deficiên​cia de Vitaminas A obstrução do fluxo biliar interfere na absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. Os pacientes podem exibir defi​ciên​cias dessas vitaminas quando a obstrução biliar é prolongada. Por exemplo, um paciente pode apresentar sangramento causado pela deficiên​cia de vitamina K (necessária para a coa​gulação normal do sangue).

Histórico e Achados Diagnósticos A Tabela 40.1 identifica vários procedimentos e seus usos diagnósticos. Tabela 40.1 EXAMES UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DO TRATO BILIAR E PANCREÁTICA Exames

Usos Diagnósticos

Colecistografia, colangiografia

Para ​visua​lizar a ve​sícula biliar e o ducto biliar

Arteriografia do eixo celía​c o

Para ​visua​lizar o fígado e o pân​c reas

Laparoscopia

Para ​visua​lizar a superfície anterior do fígado, ve​sícula biliar e mesentério através de um trocarte

Ultrassonografia

Para mostrar o tamanho dos órgãos abdominais e a presença de massas

Tomografia computadorizada (TC) helicoidal e ressonância magnética (RM)

Para detectar neo​pla​sias, diagnosticar cistos, pseudocistos, abscesso e hematomas

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Para ​visua​lizar as estruturas biliares e o pân​c reas através de endoscopia

Ultrassonografia endoscópica (USE)

Para identificar pequenos tumores e facilitar a biopsia por aspiração com agulha fina de tumores ou linfonodos para diagnóstico

Fosfatase alcalina sérica

Na ausência de doen​ça óssea, para medir a obstrução do trato biliar

Gamaglutamil (GGT), gamaglutamil transpeptidase (GGTP), desidrogenase láctica (LDH)

Marcadores de estase biliar; também elevados no abuso de ál​c ool

Níveis de colesterol

Elevados na obstrução biliar; diminuí​dos na doen​ça hepática parenquimatosa

Radiografia de Abdome Se houver suspeita de doen​ça da ve​sícula biliar, pode-se obter uma radiografia abdominal para excluir outras causas dos sintomas. Todavia, apenas 15 a 20% dos cálculos biliares estão calcificados o suficiente para serem visíveis nesses exames radiográficos. Ultrassonografia A ultrassonografia substituiu a colecistografia (discutida mais adiante) como procedimento diagnóstico de escolha, visto que é rápida e acurada e pode ser usada em pacientes com disfunção hepática e icterícia. Ela não expõe os pacientes à radiação ionizante. O procedimento é mais acurado quando o paciente permanece em jejum durante a noite, de modo que a ve​sícula biliar fique distendida. A ultrassonografia pode detectar cálculos na ve​sícula biliar ou em um ducto colédoco dilatado com 95% de acurácia. Exame de Imagem com Radionuclídio ou Colecintigrafia

A colecintigrafia é usada com sucesso no diagnóstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse procedimento, um agente radioativo é administrado por via intravenosa. É captado pelos hepatócitos e excretado rapidamente através do trato biliar. Em seguida, o trato biliar é escaneado, e são obtidas imagens da ve​sícula biliar e do trato biliar. Esse exame é mais dispendioso do que a ultrassonografia, é de execução mais demorada, expõe o paciente a radiação e não consegue detectar cálculos biliares. Com frequência, é usado quando a ultrassonografia não é conclusiva. Colecistografia Embora a colecistografia tenha sido subs​ti​tuí​da pela ultrassonografia como exame de escolha, ela ainda é usada quando não se dispõe de equipamento de ultrassom, ou quando os resultados do ultrassom não são conclusivos. A colangiografia oral pode ser rea​li​zada para detectar cálculos biliares e avaliar a capacidade da ve​sícula biliar de se encher, concentrar o seu conteú​do, contrair-se e esvaziar. Se o paciente não for alérgico ao iodo ou a frutos do mar, administra-se um agente de contraste contendo iodo, que é excretado pelo fígado e concentrado na ve​sícula biliar, 10 a 12 h antes do exame radiográfico. A ve​sícula biliar normal enche-se com essa substância radiopaca. Quando existem cálculos biliares, eles aparecem como sombras na radiografia. A colecistografia oral provavelmente con​ti​nuará sendo utilizada como parte da avaliação de alguns pacientes que foram tratados com terapia de dissolução de cálculos biliares ou litotripsia. Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) possibilita a ​visua​lização direta das estruturas que previamente só podiam ser observadas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar é rea​li​zado por meio de um endoscópio de fibra óptica flexível com ​visua​lização lateral, inserido através do esôfago até a parte descendente do duodeno (Figura 40.3). São necessárias múltiplas mudanças de posição para introduzir o endoscópio durante o procedimento, começando na posição de semidecúbito ventral esquerdo.

Figura 40.3 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Um duodenoscópio de fibra óptica, com aparelho de ​visua​lização lateral, é introduzido no duodeno. A ampola de Vater é cateterizada, e injeta-se um agente de contraste na árvore biliar. O sistema ductal pancreá​tico também é examinado, quando indicado. Esse procedimento tem valor especial na ​visua​lização de neo​pla​s ias da ​área da ampola e na extração de uma amostra de biopsia.

A fluoroscopia e múltiplas radiografias são usadas durante a CPRE para avaliar a presença e a localização de cálculos ductais. A inserção cuidadosa de um cateter através do endoscópio dentro do ducto colédoco é a etapa mais importante na esfincterotomia (secção dos ​músculos do esfíncter biliar) para a extração de cálculos biliares por essa técnica (ver discussão adiante). Implicações de Enfermagem O procedimento requer um paciente cooperativo para permitir a introdução do endoscópio sem lesão das estruturas do trato GI, incluindo a árvore biliar. Antes, procedimento, o paciente recebe uma explicação sobre o procedimento e o seu papel na sua rea​li​zação. O paciente permanece em dieta zero por várias horas antes do procedimento. Utiliza-se uma sedação moderada, e o paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Pode ser necessário administrar medicamentos, como glucagon ou anticolinérgicos, para facilitar a canulação ao diminuir a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente sinais de depressão respiratória e do sistema nervoso central, hipotensão, sedação excessiva e vômitos (se o glucagon for administrado). Durante a CPRE, a enfermeira monitora os líquidos intravenosos (IV), administra medicamentos e posiciona o paciente. Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condição do paciente, observando os sinais vitais e monitorando sinais de perfuração ou infecção. A enfermeira também monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos recebidos durante o procedimento, bem como o retorno dos reflexos de vômito e tosse após o uso de anestésicos locais. Colangiografia Trans-hepática Percutâ​nea A colangiografia trans-hepática percutâ​nea envolve a injeção direta de corante no trato biliar. Devido à concentração relativamente grande de corante que é introduzida no sistema biliar, incluindo os ductos hepáticos dentro do fígado, toda a extensão do ducto colédoco, o ducto cístico e a ve​sícula biliar são claramente delineados. Esse procedimento pode ser rea​li​zado até mesmo na presença de disfunção hepática e icterícia. Mostra-se útil para (1) diferenciar a icterícia causada por doen​ça hepática (icterícia hepatocelular) daquela causada por obstrução biliar, (2) investigar os sintomas GI de um paciente cuja ve​sícula biliar foi removida, (3) localizar cálculos dentro dos ductos biliares e (4) diagnosticar a presença de câncer envolvendo o sistema biliar. Esse procedimento estéril é rea​li​zado sob sedação moderada em um paciente que permaneceu em jejum; o paciente recebe anestesia local e sedação moderada. Os parâmetros da coa​gulação e a contagem de plaquetas devem estar normais para minimizar o risco de sangramento. São administrados anti​bió​ticos de amplo espectro durante o procedimento, devido à alta prevalência de colonização bacteriana do sistema biliar obstruí​do. Após infiltração com um agente anestésico local, uma agulha flexível é inserida no fígado na lateral direita, na linha clavicular média, imediatamente abaixo da borda costal direita. A penetração bem-sucedida em um ducto é observada quando a bile é aspirada ou com a injeção de um agente de contraste. O ultrassom pode ser utilizado para orientar a punção do ducto. A bile é aspirada, e as amostras são enviadas para bacteriologia e citologia. Um agente de contraste hidrossolúvel é injetado para encher o sistema biliar. A mesa de fluoroscopia é inclinada, e o paciente é reposicionado para possibilitar a obtenção de radiografias em múltiplas projeções. As incidências radiográficas tardias podem identificar anormalidades de ductos mais distantes e determinar o comprimento de uma estenose ou de múltiplas estenoses. Antes da remoção da agulha, a maior

quantidade possível de corante e de bile é aspirada para impedir o extravasamento subsequente no trajeto da agulha e, por fim, na cavidade peritoneal, minimizando, assim, o risco de peritonite por bile. ALERTA DE ENFERMAGEM Embora a taxa de complicações depois desse procedimento seja baixa, a enfermeira precisa observar rigorosamente o paciente à procura de sintomas de sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se há indicações dessas complicações, relatando imediatamente os achados ao médico. Com frequência, são prescritos agentes anti​bió​ticos para minimizar o risco de sepse e choque séptico.

Tratamento Clínico Os principais objetivos da terapia clínica consistem em reduzir a incidência de episódios agudos de dor na ve​sícula biliar e de colecistite por meio de tratamento de suporte e nutricional e, se possível, remover a causa da colecistite mediante terapia farmacológica, procedimentos endoscópicos ou intervenção cirúrgica. Embora as abordagens não cirúrgicas eliminem os riscos associados à cirurgia, elas estão associadas a sintomas persistentes ou à formação de cálculos recorrentes. As abordagens não cirúrgicas, incluindo a litotripsia e a dissolução dos cálculos biliares, só proporcionam, em sua maioria, soluções temporárias para os problemas dos cálculos biliares e raramente são usadas nos EUA. Em alguns casos, outras abordagens de tratamento podem estar indicadas, e são descritas mais adiante. A remoção da ve​sícula biliar (colecistectomia) mediante abordagens cirúrgicas tradicionais constituiu o tratamento padrão durante mais de 100 anos. Foi subs​ti​tuí​da, em grande parte, pela colecistectomia laparoscópica (remoção da ve​sícula biliar através de uma pequena incisão no umbigo). Em consequência, os riscos cirúrgicos diminuí​ram, juntamente com a duração da internação e o longo perío​do de recupe​ração necessário após a colecistectomia cirúrgica padrão. Em casos relativamente raros, pode ser necessário um procedimento cirúrgico padrão. Terapia Nutricional e de Suporte Cerca de 80% dos pacientes com inflamação aguda da ve​sícula biliar obtêm uma remissão com repouso, líquidos IV, aspiração nasogástrica, analgesia e agentes anti​bió​ticos. A não ser que haja deterioração da condição do paciente, a intervenção cirúrgica é adiada até que os sintomas agudos regridam (habitualmente dentro de poucos dias). Nessa ocasião, o paciente deve ser submetido a uma colecistectomia laparoscópica (Goldman & Ausiello, 2008). A dieta necessária imediatamente depois de um episódio limita-se habitualmente a líquidos com baixo conteú​do de gordura. Podem incluir suplementos em pó ricos em proteí​na e carboidratos, misturados com leite desnatado. Quando tolerados podem-se adicionar frutas cozidas, arroz ou tapioca, carnes magras, batatas amassadas, vegetais não formadores de gases, pão, café ou chá. O paciente deve evitar ovos, creme, carne de porco, alimentos fritos, queijo, molhos, vegetais formadores de gases e ál​cool. É importante lembrar ao paciente que os alimentos gordurosos podem induzir um episódio de colecistite. O tratamento nutricional pode constituir a principal modalidade de terapia nos pacientes que tiveram apenas intolerância nutricional a alimentos gordurosos e sintomas GI vagos (Dudek, 2006). Terapia Farmacológica O ácido ursodesoxicólico (UDCA [URSO, Actigall]) e o ácido quenodesoxicólico (quenodiol ou CDCA [Chenix]) têm sido utilizados para dissolver pequenos cálculos biliares radiotransparentes, compostos principalmente de colesterol. O UDCA tem menos efeitos colaterais do que quenodiol e pode ser administrado em doses menores para obter o mesmo efeito. Atua ao inibir a síntese e a secreção de colesterol, dessaturando, assim, a bile. O tratamento com UDCA pode reduzir o tamanho dos cálculos

existentes, dissolver os pequenos cálculos e evitar a formação de novos cálculos. São necessários 6 a 12 meses de terapia em muitos pacientes para dissolver os cálculos, sendo necessária um monitoramento do paciente quanto à recidiva dos sintomas ou aparecimento de efeitos colaterais (p. ex., sintomas GI, prurido, cefaleia) durante esse perío​do. A dose efetiva de medicamento depende do peso corporal. Esse método de tratamento geralmente está indicado para pacientes que recusam submeter-se a uma cirurgia ou para os quais a cirurgia é considerada muito arriscada. Os pacientes com sintomas frequentes e significativos, oclusão do ducto cístico ou cálculos de pigmento não são candidatos à terapia com UDCA. A colecistectomia laparoscópica ou aberta é mais apropriada para pacientes sintomáticos com risco cirúrgico aceitável. Remoção Não Cirúrgica de Cálculos Biliares Dissolução de Cálculos Biliares Vários métodos tem sido utilizados para dissolver cálculos biliares através da infusão de um solvente (mono-octanoí​na ou éter metil-terciá​rio butílico [MTBE]) na vesícula biliar. O solvente pode ser infundido através das seguintes vias: por uma sonda ou cateter inserido por via percutâ​nea diretamente na ve​sícula biliar; através de uma sonda ou dreno inserido através de um trajeto do tubo T para dissolver os cálculos não removidos por ocasião da cirurgia; por via endoscópica com CPRE; ou através de um cateter biliar transnasal. Neste último procedimento, o cateter é introduzido pela boca e inserido no ducto colédoco. A extremidade superior da sonda é então redirecionada da boca para o nariz e mantida em posição. Isso possibilita ao paciente alimentar-se e beber normalmente, enquanto a passagem dos cálculos é monitorada, ou são infundidos solventes quí​micos para dissolver os cálculos. Esse método de dissolução dos cálculos não é amplamente utilizado. Remoção de Cálculos por Instrumentação São utilizados vários métodos não cirúrgicos para remover os cálculos que não foram removidos por ocasião das colecistectomia ou que ficaram alojados no ducto colédoco (Figura 40.4A,B). Um cateter e um instrumento com uma cesta acoplada são inseridos através do trajeto do tubo T ou da fístula formada por ocasião da inserção do tubo T; o cesto é empregado para recupe​rar e remover os cálculos alojados no ducto colédoco.

Trajeto do tuboT-

pancreático

A

Trajeto do tubo T para remover o cálculo

D Papilótomo inserido no dueto colédoco

B

Remoção do cálculo com uma cesta acoplada ao cateter inserido através do trajeto do tubo T

E Aumento da abertura do esfíncter de Oddi

C Endoscópio de CPRE inserido no duodeno

F Recuperação e remoção do cálculo com a cesta inserida através do endoscópio

Figura 40.4 Técnicas não cirúrgicas para a remoção de cálculos biliares.

Um segundo procedimento envolve o uso do endoscópio de CPRE (Figura 40.4C). Uma vez inserido o endoscópio, um instrumento de corte é introduzido através do endoscópio até a ampola de Vater do ducto colédoco. Pode ser usado para cortar as fibras submucosas ou papilas do esfíncter de Oddi, aumentando a abertura, o que pode permitir a passagem espontânea dos cálculos alojados para o duodeno. Outro instrumento com uma pequena cesta ou balão em sua extremidade pode ser introduzido através do endoscópio para a extração dos cálculos (Figura 40.4D a F). O paciente é observado rigorosamente à procura de sangramento, perfuração e desenvolvimento de pancreatite ou sepse. O procedimento de CPRE é par​ticular​mente útil no diagnóstico e tratamento de pacientes que apresentam sintomas após cirurgia do trato biliar, pacientes com ve​sículas biliares intactas e pacientes para os quais a cirurgia é par​ticular​mente arriscada. Litotripsia Intracorpórea Os cálculos na ve​sícula biliar ou no ducto colédoco podem ser fragmentados por meio da tecnologia de pulsos de laser. Um pulso de laser é dirigido sob orientação fluoroscópica com o uso de aparelhos que podem diferenciar os cálculos dos tecidos. O pulso de laser produz rápida expansão e desintegração do plasma na superfície do cálculo, resultando em uma onda de choque mecânica. A litotripsia eletrohidráu​lica utiliza uma sonda com dois eletrodos que liberam descargas elétricas em pulsos rápidos, criando expansão do ambiente líquido que circunda os cálculos biliares. Isso resulta em ondas de pressão que provocam a fragmentação dos cálculos. Essa técnica pode ser empregada por via percutâ​nea, com o uso de um sistema de cateter com cesta ou balão, ou por ​visua​lização direta com um endoscópio. Podem ser necessários procedimentos repetidos, devido ao tamanho do cálculo, anatomia local, sangramento ou dificuldade técnica. Uma sonda nasobiliar pode ser inserida para permitir a

descompressão biliar e evitar a impactação do cálculo no ducto colédoco. Essa abordagem proporciona tempo para haver melhora da condição clínica do paciente até que os cálculos biliares sejam extraí​dos por meios endoscópicos, percutâ​neos ou cirúrgicos. Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque A terapia extracorpórea por ondas de choque (litotripsia ou LEOC) tem sido utilizada para a fragmentação não cirúrgica de cálculos biliares. A litotripsia, um procedimento não invasivo, utiliza ondas de choque repetidas que são direcionadas para os cálculos biliares na ve​sícula biliar ou no ducto colédoco, visando a sua fragmentação. As ondas são transmitidas para o corpo através de uma bolsa cheia de líquido ou pela imersão do paciente em uma banheira com água. Depois que os cálculos são gradualmente fragmentados, esses fragmentos podem passar es​pon​ta​nea​men​te pela ve​sícula biliar ou ducto colédoco, extraí​dos por endoscopia ou dissolvidos com ácido biliar ou solventes orais. Como o procedimento não requer incisão nem hospitalização, os pacientes são habitualmente tratados de modo ambulatorial; todavia, são habitualmente necessárias várias sessões. Esse procedimento foi subs​ti​tuí​do, em grande parte, pela colecistectomia laparoscópica. A LEOC é usada em alguns centros para um pequeno percentual de pacientes apropriados (aqueles com cálculos no ducto colédoco, que podem não ser candidatos cirúrgicos), algumas vezes em combinação com a terapia de dissolução. Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico da doen​ça da ve​sícula biliar e cálculos biliares é rea​li​zado para aliviar os sintomas persistentes, remover a causa da cólica biliar e tratar a colecistite aguda. A cirurgia pode ser adiada até que os sintomas do paciente tenham regredido, ou até que possa ser rea​li​zada como procedimento de emergência, quando exigida pela condição do paciente. Medidas Pré-operatórias Uma radiografia de tórax, um eletrocardiograma (ECG) e provas de função hepática podem ser rea​li​zados, além dos exames radiográficos da ve​sícula biliar. Pode-se administrar vitamina K se o nível de protrombina estiver baixo. As necessidades nutricionais são consideradas, e, se o estado nutricional do paciente for subótimo, pode ser necessário administrar glicose IV com suplementos proteicos para ajudar na cicatrização da ferida e na prevenção da lesão hepática. A preparação para cirurgia da ve​sícula biliar assemelha-se àquela de qualquer laparotomia ou laparoscopia abdominal superior. São fornecidas orientações e explicações antes da cirurgia com relação à mudança de posição e respiração profunda. A pneumonia e a atelectasia no pós-operatório podem ser evitadas com exercícios de respiração profunda e frequente mudança de posição. O paciente deve ser informado de que os tubos de drenagem e uma sonda e aspiração nasogástrica podem ser necessários durante o perío​do pós-operatório imediato quando se rea​li​za uma colecistectomia aberta. Colecistectomia Laparoscópica A colecistectomia laparoscópica (Figura 40.5) mudou radicalmente a abordagem para o tratamento da colecistite. Passou a constituir o novo padrão para o tratamento dos cálculos biliares sintomáticos. Nos EUA, cerca de 700.000 pacientes precisam de cirurgia a cada ano para a remoção da ve​sícula biliar, dos quais 80 a 90% são candidatos à colecistectomia laparoscópica (Feldman, et al., 2006). Quando se acredita que o ducto colédoco possa estar obstruí​do por um cálculo biliar, pode-se rea​li​zar uma CPRE com esfincterotomia para explorar o ducto antes da laparoscopia.

A

8

Figura 40.5 A, Na colecistectomia laparoscópica, o cirurgião faz quatro incisões pequenas (com menos de 1,2 cm cada) no abdome (B) e insere um laparoscópio com uma câmera em miniatura através da incisão umbilical. A câmera mostra a ve​s ícula biliar e os tecidos adjacentes em uma tela, permitindo ao cirurgião visua​lizar as partes do órgão para remoção.

Antes do procedimento, o paciente é informado de que um procedimento abdominal aberto pode ser necessário, e administra-se uma anestesia geral. A colecistectomia laparoscópica é rea​li​zada através de uma pequena incisão ou punção feita na parede abdominal, no umbigo. A cavidade abdominal é insuflada com dió​xido de carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópio e na ​visua​lização das estruturas abdominais. O aparelho de fibra óptica é inserido através da pequena incisão umbilical. Várias punções ou pequenas incisões adicionais são feitas na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos no campo operatório. Uma câmera acoplada ao laparoscópio permite ao cirurgião ​visua​lizar o campo intra-abdominal e o sistema biliar em um monitor de televisão. Após a dissecção do ducto cístico, o ducto colédoco pode ser ​visua​lizado por ultrassom ou colangiografia para avaliar a anatomia e identificar a presença de cálculos. A artéria cística é dissecada e clampeada. A ve​sícula biliar é separada do leito hepático e removida da cavidade abdominal após a aspiração da bile e de pequenos cálculos. Pinças para cálculos também podem ser utilizadas para extrair ou esmagar os cálculos maiores. Com o procedimento laparoscópico, o paciente não apresenta o íleo paralítico que ocorre com a cirurgia abdominal aberta e tem menos dor abdominal pós-operatória. Com frequência, o paciente recebe alta do hospital no mesmo dia da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, e retoma sua plena atividade e trabalho dentro de 1 semana após a cirurgia. A conversão para um procedimento cirúrgico abdominal tradicional pode ser necessária se forem encontrados problemas durante o procedimento laparoscópico; isso ocorre em 2,2% dos casos nos EUA e em 3,6 a 8,2% dos casos internacionalmente. A conversão para um procedimento aberto é necessária se houver inflamação na ve​sícula biliar ou ao seu redor, dificultando a dissecção segura da porta do fígado (Feldman, et al., 2006). (A porta do fígado é a fissura no fígado onde penetram a veia porta e a artéria hepática e a partir da qual saem os ductos hepáticos.) A triagem cuidadosa dos pacientes e a identificação daqueles com baixo risco de complicações limitam a frequência de conversão em um procedimento abdominal aberto. Entretanto, com o uso crescente dos procedimentos laparoscópicos, o número dessas conversões pode aumentar. A complicação mais grave após a colecistectomia laparoscópica é uma lesão do ducto biliar, que pode ser identificada e corrigida no momento do procedimento. Os pacientes com extravasamento biliar pósoperatório podem não desenvolver sintomas por vários dias após o procedimento, e, em alguns, pode

transcorrer um intervalo de tempo ainda mais prolongado antes que a lesão do ducto biliar fique aparente (Massoumi, Kiyici & Hertan, 2007). O extravasamento de bile pode resultar em coleções de líquido, que habitualmente podem ser tratadas pela colocação de um stent endoscópico. A peritonite biliar, uma complicação rara, pode resultar em doen​ça grave ou morte. Devido à curta permanência no hospital com as colecistectomias laparoscópicas não complicadas, é importante fornecer orientações por escrito e verbais sobre o tratamento da dor pós-operatória e a necessidade de relatar os sinais e sintomas de complicações intra-abdominais, incluindo perda do apetite, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Embora a recupe​ração da colecistectomia laparoscópica seja rápida, os pacientes ficam sonolentos após a sua rea​li​zação. O paciente deve receber assistência em casa durante as primeiras 24 a 48 h. Se houver dor no ombro ou na ​área escapular direita (devido à migração do dió​xido de carbono usado para insuflar a cavidade abdominal durante o procedimento), a enfermeira pode recomendar uma almofada térmica durante 15 a 20 min a cada hora. Colecistectomia Na colecistectomia, a ve​sícula biliar é removida através de uma incisão abdominal (habitualmente subcostal direita) após a ligadura do ducto e da artéria cística. O procedimento é rea​li​zado para a colecistite aguda e crônica. Em alguns pacientes, um dreno é colocado próximo ao leito da ve​sícula biliar e exteriorizado através de uma punção, se houver extravasamento biliar. O tipo de dreno é escolhido com base na preferência do médico. Um extravasamento pequeno deve se fechar es​pon​ta​nea​men​te em alguns dias, com o dreno evitando o acúmu​lo de bile. Em geral, apenas uma pequena quantidade de líquido serossanguinolento drena nas primeiras 24 h após a cirurgia; depois disso, o dreno é removido. Tipicamente, o dreno é mantido se houver exsudação excessiva ou extravasamento de bile. A inserção de um tubo T no ducto colédoco durante o procedimento aberto é, hoje em dia, incomum; só é utilizado no contexto de uma complicação (i. e., cálculo retido no ducto colédoco). A lesão do ducto biliar representa uma complicação grave da colecistectomia, porém ocorre menos frequentemente do que com a abordagem laparoscópica que substituiu, em grande parte, a colecistectomia cirúrgica tradicional. Minicolecistectomia A minicolecistectomia é um procedimento cirúrgico em que a ve​sícula biliar é removida através de uma pequena incisão. Quando necessário, a incisão cirúrgica é ampliada para remover cálculos maiores da ve​sícula biliar. Podem ser usados ou não drenos. A economia de custo em decorrência da curta permanência no hospital foi identificada como um importante motivo para a procura desse tipo de procedimento. O procedimento é controverso, visto que limita a exposição de todas as estruturas biliares envolvidas. Coledocostomia A coledocostomia é reservada para o paciente com colecistite aguda, que pode estar demasiado doente para se submeter a um procedimento cirúrgico. Consiste na rea​li​zação de uma incisão no ducto colédoco, habitualmente para a remoção de cálculos (coledocostomia). Após a extração dos cálculos, um tubo é habitualmente inserido no ducto para drenagem da bile até a resolução do edema. Esse tubo é conectado a um equipo de drenagem por gravidade; o paciente é monitorado rigorosamente, e uma colecistectomia laparoscópica é planejada para uma data futura, após a resolução da inflamação aguda. Colecistostomia Cirúrgica

A colecistostomia é rea​li​zada quando a condição do paciente impede uma cirurgia mais extensa, ou quando uma reação inflamatória aguda é grave. A ve​sícula biliar é cirurgicamente aberta, os cálculos e a bile ou a drenagem purulenta são removidos, e um dreno é fixado com uma sutura em bolsa de tabaco. O dreno é conectado a um sistema de drenagem para evitar o extravasamento de bile ao redor do dreno ou seu escape para a cavidade peritoneal. Após a recupe​ração do episódio agudo, o paciente pode retornar para colecistectomia laparoscópica subsequente. Apesar de seu risco mais baixo, a colecistostomia cirúrgica apresenta uma elevada taxa de mortalidade (relatada como sendo tão alta quanto 20 a 30%), devido ao processo patológico subjacente. Colecistostomia Percutâ​nea A colecistostomia percutâ​nea tem sido utilizada no tratamento e no diagnóstico da colecistite aguda em pacientes com risco elevado para qualquer procedimento cirúrgico ou para anestesia geral. Podem incluir pacientes com sepse ou com insuficiên​cia cardía​ca, renal, pulmonar ou hepática grave. Sob anestesia local, uma agulha fina é introduzida através da parede abdominal e borda hepática dentro da ve​sícula biliar, sob orientação do ultrassom ou da tomografia computadorizada (TC). A bile é aspirada para assegurar a posição adequada da agulha, e um cateter é inserido na ve​sícula biliar para descomprimir o trato biliar. Com esse procedimento, foram relatados um alívio quase imediato da dor e a resolução dos sinais e sintomas de sepse e colecistite. São administrados anti​bió​ticos antes, no decorrer e depois do procedimento. Considerações Gerontológicas A intervenção cirúrgica para a doen​ça do trato biliar constitui o procedimento operatório mais comum rea​li​zado nos idosos. A saturação da bile com colesterol aumenta com a idade, devido à secreção hepática aumentada de colesterol e diminuição da síntese de ácidos biliares. Embora a incidência de cálculos biliares aumente com a idade, o paciente idoso pode não exibir os sintomas típicos de febre, dor, calafrios e icterícia. Os sintomas da doen​ça do trato biliar no in​di​ví​duo idoso podem ser acompanhados ou precedidos daqueles do choque séptico, que consistem em oligúria, hipotensão, alterações do estado mental, taquicardia e taquipneia. Embora a cirurgia no in​di​ví​duo idoso represente um risco devido a doen​ças associadas preexistentes, a taxa de mortalidade em decorrência de complicações graves da própria doen​ça do trato biliar também é elevada. O risco de morte e complicações está aumentado no paciente idoso que se submete a uma cirurgia de emergência para a doen​ça do trato biliar potencialmente fatal. Apesar da presença de doen​ça crônica em muitos pacientes idosos, a colecistectomia eletiva é habitualmente bem tolerada e pode ser rea​li​zada com baixo risco, quando são fornecidos uma avaliação e cuidados experientes antes, no decorrer e depois do procedimento cirúrgico. Devido a recentes mudanças no reembolso das despesas para cuidados de saú​de, houve uma diminuição no número de procedimentos cirúrgicos eletivos rea​li​zados, incluindo a colecistectomia. Em consequência, os pacientes que precisam do procedimento são examinados em estágios mais avançados da doen​ça. Ao mesmo tempo, cada vez mais pacientes submetidos à cirurgia têm idade acima dos 60 anos e podem apresentar colecistite aguda complicada. Devido ao risco mais elevado de complicações e à permanência mais curta no hospital, é essencial que os pacientes idosos e seus familiares recebam informações específicas sobre os sinais e os sintomas das complicações, bem como sobre as medidas para evitá-las.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA PARA DOENÇA DA VESÍCULA BILIAR Histórico O paciente que se submete a tratamento cirúrgico para a doen​ça da ve​sícula biliar é frequentemente admitido no hospital ou na unidade de cirurgia na manhã do mesmo dia da intervenção. Os exames prévios são frequentemente concluí​dos 1 semana ou mais antes da admissão. Nesse momento, a enfermeira orienta o paciente sobre a necessidade de evitar o tabagismo, aumentar a recupe​ração pulmonar no pós-operatório e evitar complicações respiratórias. É também importante orientar o paciente a evitar o uso de ácido acetilsalicílico e outros agentes (medicamentos de venda livre e fitoterápicos) capazes de alterar a coa​gulação e outros processos bioquí​micos. O histórico deve concentrar-se no estado respiratório do paciente. Se for planejada uma abordagem cirúrgica tradicional, a incisão abdominal alta necessária durante a cirurgia pode interferir na excursão respiratória completa. A enfermeira registra a história de tabagismo, problemas respiratórios prévios, respirações superficiais, tosse persistente ou improdutiva e presença de sons respiratórios adventícios. O estado nutricional é avaliado pela história nutricional e por um exame geral rea​li​zado por ocasião dos exames pré-internação. A enfermeira também revê os resultados laboratoriais previamente obtidos para adquirir informações sobre o estado nutricional do paciente.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios para o paciente submetido a cirur​gia para a doen​ça da ve​sícula biliar podem incluir os seguintes: • Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica. • Comprometimento da troca gasosa relacionado com a incisão cirúrgica abdominal alta (quando se rea​li​za uma colecistectomia cirúrgica tradicional). • Comprometimento da integridade da pele relacionado com a drenagem biliar alterada após a intervenção cirúrgica (quando um tubo T foi inserido devido a cálculos retidos no ducto colédoco, ou quando foi utilizado outro dispositivo de drenagem). • Desequilíbrio nutricional, ingesta inferior às necessidades corporais, relacionada com a secreção inadequada de bile. • Déficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com o cuidado da incisão, modificações alimentares (quando necessário), medicamentos e sinais ou sintomas que devem ser relatados (p. ex., febre, sangramento, vômitos). Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Sangramento. • Sintomas GI (que podem estar relacionados com o extravasamento biliar ou a lesão do intestino).

Planejamento e Metas As metas para o paciente consistem em alívio da dor, ventilação adequada, integridade da pele e melhora da drenagem biliar, ingesta nutricional ótima, ausência de complicações e compreensão das rotinas de autocuidado.

Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias Após a recupe​ração da anestesia, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa. Podem ser administrado líquidos IV, e a aspiração nasogástrica (uma sonda nasogástrica foi provavelmente

inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento não laparoscópico) pode ser instituí​da para aliviar a distensão abdominal. São administrados água e outros líquidos dentro de poucas horas após procedimentos laparoscópicos. Uma dieta branda é iniciada após o retorno dos sons intestinais, o que ocorre habitualmente no dia seguinte, quando se utilizou a abordagem laparoscópica. Alívio da Dor A localização da incisão subcostal na cirurgia não laparoscópica da ve​sícula biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de posição e mover-se, imobilize o local afetado e faça respirações superficiais para evitar a dor. Como a expansão completa dos pulmões e o aumento gra​dual da atividade são necessários para evitar as complicações pós-operatórias, a enfermeira administra agentes analgésicos, conforme prescrito, para aliviar a dor e promover o bem-estar, além de ajudar o paciente a mudar de posição, tossir, respirar profundamente e deambular, quando indicado. O uso de um travesseiro ou de uma cinta sobre a incisão pode reduzir a dor durante essas manobras. Melhora do Estado Respiratório Os pacientes que se submetem à cirurgia do trato biliar estão par​ticular​mente propensos a complicações pulmonares, assim como todos os pacientes com incisões abdominais superiores. Por conseguinte, a enfermeira lembra ao paciente que ele deve rea​li​zar respirações profundas e tossir a cada hora, a fim de expandir totalmente os pulmões e evitar o desenvolvimento de atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo também ajuda a melhorar a função respiratória. A deambulação precoce evita as complicações pulmonares, bem como outras complicações, como a tromboflebite. As complicações pulmonares têm mais tendência a ocorrer em pacientes idosos, pacientes obesos e naqueles com doen​ça pulmonar preexistente. Manutenção da Integridade da Pele e Promoção da Drenagem Biliar Nos pacientes que se submeteram a uma colecistostomia ou coledocostomia, o dreno deve ser imediatamente conectado a um recipiente de drenagem. A enfermeira deve fixar o equipo às roupas ou ao avental do paciente, com folga suficiente para que o paciente possa se movimentar sem deslocá-lo nem dobrá-lo. Como um sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente está deambulando, a bolsa de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupão ou presa de modo que fique abaixo da cintura ou no nível do ducto colédoco. Se for utilizado um dreno de Penrose, a enfermeira troca os curativos, quando necessário. Uma vez concluí​dos esses procedimentos cirúrgicos, o paciente é observado quanto a indicações de infecção, extravasamento de bile na cavidade peritoneal e obstrução da drenagem de bile. Se a bile não estiver drenando de modo apropriado, é provável que uma obstrução esteja causando o refluxo da bile de volta ao fígado e à corrente sanguí​nea. Devido à possível ocorrência de icterícia, a enfermeira deve observar a coloração das escleras. A enfermeira também deve observar e relatar a ocorrência de dor abdominal no quadrante superior direito, náu​seas, vômitos, drenagem biliar ao redor de qualquer dreno, fezes com coloração de argila e alteração dos sinais vitais. A bile pode con​ti​nuar drenando do trato de drenagem em quantidades consideráveis por algum tempo, exigindo trocas frequentes dos curativos externos e proteção da pele contra a irritação (a bile é corrosiva para a pele). Para evitar a perda total de bile, o médico pode querer que o dreno ou o recipiente de coleta sejam elevados acima do nível do abdome, de modo que a bile possa drenar externamente somente se houver desenvolvimento de pressão no sistema ductal. A cada 24 h, a enfermeira mede a bile coletada e

registra a sua quantidade, coloração e característica da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o dreno pode ser clampeado por 1 h antes e depois de cada refeição, de modo que a bile seja liberada no duodeno para ajudar no processo de digestão. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno é removido. O paciente que vai para casa com um dreno em posição requer orientações e tranquilização sobre a função e o cuidado do dreno. Em todos os pacientes com drenagem biliar, a enfermeira (ou o paciente, se já estiver em casa) observa diariamente a coloração das fezes. Amostras de urina e de fezes podem ser enviadas ao laboratório para exame de pigmentos biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaparecendo do sangue e drenando novamente no duodeno. É importante manter um cuidadoso registro da ingesta e do débito de líquidos. Melhora do Estado Nutricional A enfermeira incentiva o paciente a consumir uma dieta com baixo teor de gorduras e rica em carboidratos e proteí​nas imediatamente depois da cirurgia. Por ocasião da alta hospitalar, não existem habitualmente instruções nutricionais especiais diferentes, além de manter uma dieta nutritiva e evitar o consumo excessivo de gorduras. A restrição de gorduras é habitualmente suspensa por 4 a 6 semanas, quando os ductos biliares se dilatam para acomodar o volume de bile outrora mantido pela ve​sícula biliar, e quando a ampola de Vater volta a funcionar de forma efetiva. Depois desse perío​do, quando o paciente ingere gordura, uma quantidade adequada de bile é liberada no trato GI para emulsificar as gorduras e possibilitar a sua digestão. Isso contrasta com a condição observada antes da cirurgia, quando as gorduras não podiam ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer flatulência. Uma das finalidades da cirurgia da ve​sícula biliar é possibilitar uma dieta normal. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Pode ocorrer sangramento em consequência de punção/lesão inadvertida de um vaso sanguí​neo importante. No pós-operatório, a enfermeira monitora rigorosamente os sinais vitais e inspeciona as incisões cirúrgicas e quaisquer drenos à procura de sangramento. A enfermeira também examina o paciente quanto à presença de aumento da hipersensibilidade e rigidez do abdome. Quando esses sinais e sintomas ocorrem, eles são relatados ao cirurgião. A enfermeira orienta o paciente e a família a relatar qualquer mudança na coloração das fezes, visto que essa alteração pode indicar complicações. Podem ocorrer sintomas GI, embora incomuns, com a manipulação do intestino durante a cirurgia. Após colecistectomia laparoscópica, a enfermeira avalia o paciente quanto à ocorrência de anorexia, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato GI e devem ser relatados imediatamente ao cirurgião. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscópica, o paciente e família são orienta​dos verbalmente e por escrito sobre a importância de relatar imediatamente esses sintomas. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A enfermeira orienta o paciente sobre os medicamentos prescritos (vitaminas, anticolinérgicos e antiespasmódicos) e suas ações. É também importante informar o paciente e família sobre os sintomas que devem ser relatados ao médico, incluindo icterícia, urina escura, fezes de coloração pálida, prurido e sinais de inflamação e infecção, como dor ou febre. Alguns pacientes relatam uma a três evacuações por dia, o que resulta do gotejamento contínuo de bile através da junção coledocoduodenal depois da colecistectomia. Em geral, essa frequência diminui no decorrer de um perío​do de algumas semanas a vários meses.

Se o paciente receber alta do hospital com um dreno ainda em posição, o paciente e família precisam receber orientações sobre o seu manejo. A enfermeira os orienta sobre o cuidado apropriado do dreno e sobre a importância de relatar imediatamente quaisquer alterações na quantidade ou nas características da drenagem. A assistência na fixação dos curativos apropriados reduz a ansiedade do paciente sobre a sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posição (ver Quadro 40.2 para mais detalhes). QUADRO

40.2

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Manejo do Autocuidado Após Colecistectomia Laparoscópica

Retorno às Atividades • Começar imediatamente a rea​li​z ação de exercício leve (deambulação). • Tomar banho de chuveiro ou de banheira depois de 1 ou 2 dias. • Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias. • Evitar levantar objetos com mais de 2,2 kg depois da cirurgia, habitualmente por 1 semana. • Reiniciar a atividade sexual, quando desejado. Cuidado com a Ferida • Verificar diariamente o local da punção à procura de sinais de infecção. • Lavar o local de punção com sabão neutro e água. • Permitir que as fitas adesivas especiais sobre o local de punção se desprendam. Não puxá-las. Reinício da Alimentação • Retomar a dieta normal. • Se você tinha intolerância a gordura antes da cirurgia, adicioná-la gradualmente em sua dieta, em pequenos aumentos. Controle da Dor • Você pode sentir dor ou desconforto no ombro direito, devido ao gás utilizado para insuflar a ​área abdominal durante a cirurgia. Sentar ereto na cama ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada térmica são procedimentos que podem diminuir o desconforto. • Tomar analgésicos, quando necessário e conforme prescrição. Relatar ao cirurgião se a dor não é aliviada, mesmo com o uso de analgésico. Cuidado de Acompanhamento • Marcar uma consulta com o seu cirurgião para 7 a 10 dias depois da alta. • Telefonar para o seu cirurgião se tiver qualquer sinal ou sintoma de infecção no local de punção ou ao seu redor: rubor, hipersensibilidade, edema, calor ou drenagem. • Telefonar para o seu cirurgião se tiver febre de 37,7°C ou mais por 2 dias consecutivos. • Telefonar para o seu cirurgião se apresentar náu​s eas, vômitos ou dor abdominal. CUIDADO CONTINUADO.

Com um suporte suficiente em casa, a maioria dos pacientes recupe​ra-se rapidamente de uma colecistectomia. Entretanto, os pacientes idosos ou frágeis e aqueles que vivem sozinhos em casa podem necessitar de encaminha​mento para cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado físico do paciente, par​ticular​mente a cicatrização das feridas e o progresso para a recupe​ração. É também importante avaliar o paciente quanto à adequação do alívio da dor e dos exercícios pulmonares. Se o paciente tiver um sistema de drenagem em posição, a enfermeira o examina quanto à sua perviedade e manuseio apropriado pelo paciente e família. A avaliação dos sinais de infecção e o ensino do paciente sobre os sinais e sintomas de infecção também constituem intervenções de enfermagem importantes. A compreensão do esquema terapêutico (medicamentos, retorno gra​dual às atividades normais) pelo paciente é avaliada, sendo reforçado o ensino prévio. A enfermeira ressalta a importância de manter as consultas de acompanhamento e lembra ao paciente e família a importância de participar nas atividades de promoção da saú​de e na triagem de saú​de recomendada.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata diminuição da dor: a. Imobiliza a incisão abdominal para diminuir a dor. b. Evita alimentos que provocam dor. c. Utiliza a analgesia pós-operatória, conforme prescrição.​ 2. Demonstra a função respiratória apropriada: a. Obtém uma excursão respiratória completa com inspiração e expiração profundas. b. Tosse de maneira efetiva, usando um travesseiro para imobilizar a incisão abdominal. c. Utiliza analgesia pós-operatória, conforme prescrição. d. Realiza exercícios, conforme prescrição (p. ex., muda de decúbito, deambula). 3. Exibe integridade normal da pele ao redor do local de drenagem biliar (quando aplicável): a. Está sem febre, sem dor abdominal, sem nenhuma alteração dos sinais vitais e sem a presença de bile, drenagem de odor fétido ou pus ao redor do dreno. b. Demonstra o manejo correto do dreno (quando aplicável). c. Identifica os sinais e sintomas de obstrução biliar a serem observados e relatados. d. Apresenta níveis séricos de bilirrubina dentro da faixa normal. 4. Obtém alívio da intolerância nutricional: a. Mantém um aporte nutricional adequado e evita os alimentos que provocam sintomas gastrintestinais. b. Relata diminuição ou ausência de náu​seas, vômitos, diarreia, flatulência e desconforto abdominal. 5. Ausência de complicações: a. Apresenta sinais vitais normais (pressão arterial, pulso, frequência e padrão respiratórios e temperatura).​ b. Relata a ausência de sangramento do trato GI e do dreno ou cateter biliar (quando presente), sem evidência de sangramento nas fezes. c. Relata o retorno do apetite e a ausência de qualquer evidência de vômitos, distensão abdominal ou dor. d. Lista os sintomas que devem ser relatados imediatamente ao cirurgião e demonstra uma compreensão sobre o autocuidado, incluindo o cuidado da ferida.

DISTÚRBIOS DO PÂNCREAS A pancreatite (inflamação do pân​creas) é um distúrbio grave. O sistema de classificação mais básico empregado para descrever​ ou categorizar os vários estágios e as formas de pancreatite divide o distúrbio em formas aguda e crônica. A pancreatite aguda pode ser uma emergência médica associada a um alto risco de complicações potencialmente fatais e mortalidade, enquanto a pancreatite crônica frequentemente não é detectada até que ocorra destruição de 80 a 90% do tecido exócrino e endócrino. Em geral, a pancreatite aguda não leva à pancrea​tite crônica, a não ser que surjam complicações. Entretanto, a pancreatite crônica pode ser caracterizada por episódios agudos. Embora os mecanismos que causam inflamação pancreá​tica não sejam conhecidos, a pancreatite costuma ser descrita como a autodigestão do pân​creas. Acredita-se que o ducto pancreá​tico torna-se temporariamente obstruí​do, acompanhado de hipersecreção das enzimas exócrinas do pân​creas. Essas

enzimas penetram no ducto biliar, onde são ativadas, e, juntamente com a bile, retornam (refluxo) ao ducto pancreá​tico, provocando pancreatite.

Pancreatite Aguda A pancreatite aguda abrange desde um distúrbio discreto e autolimitado até uma doen​ça grave e rapidamente fatal, que não responde a nenhum tratamento. Nos EUA, ocorrem cerca de 185.000 casos de pancreatite aguda por ano, dos quais 150.000 resultam de colelitía​se ou de abuso contínuo de ál​cool (Zinner & Ashley, 2007). A pancreatite aguda leve caracteriza-se por edema e inflamação restritos ao pân​creas. Verifica-se a presença de disfunção orgânica mínima, e o retorno à função normal é habitualmente observado dentro de 6 meses. Embora esta seja considerada a forma mais leve de pancreatite, o paciente está agudamente doente e corre risco de choque hipovolêmico, distúrbios hidreletrolíticos e sepse. A pancreatite aguda grave caracteriza-se por uma digestão enzimática mais disseminada e completa da glândula. As enzimas lesionam os vasos sanguí​neos locais, podendo ocorrer sangramento e trombose. O tecido pode tornar-se necrótico, com extensão da lesão para dentro dos tecidos retroperitoneais. As complicações locais consistem em cistos ou abscessos pancreá​ticos e coleções agudas de líquido no pân​creas ou próximo a ele. Os pacientes que desenvolvem complicações sistêmicas com insuficiên​cia de órgãos, como insuficiên​cia pulmonar com hipoxia, choque, insuficiên​cia renal e sangramento GI, também se caracterizam como portadores de pancreatite aguda grave.

Considerações Gerontológicas A pancreatite aguda acomete in​di​ví​duos de todas as idades, porém a taxa de mortalidade associada à pancreatite aguda aumenta com o avançar da idade. Além disso, o padrão de complicações modifica-se com a idade. Os pacientes mais jovens tendem a desenvolver complicações locais; a incidência de falência de múltiplos órgãos aumenta com a idade, possivelmente em consequência de diminuições progressivas na função fisiológica dos principais órgãos com o avançar da idade. É essencial proceder a um monitoramento rigoroso da função dos principais órgãos (i. e., pulmões, rins), e é necessário instituir um tratamento agressivo para reduzir a mortalidade da pancreatite aguda nos in​di​ví​duos idosos.

Fisiopatologia A autodigestão do pân​creas por suas próprias enzimas proteolíticas, principalmente a tripsina, provoca pancreatite aguda. Oitenta por cento dos pacientes com pancreatite aguda têm doen​ça do trato biliar ou história de abuso de ál​cool em longo prazo. Em geral, esses pacientes tiveram pancreatite crônica não diagnosticada antes de seu primeiro episódio de pancreatite aguda. Os cálculos biliares entram no ducto colédoco e alojam-se na ampola de Vater, causando obstrução do fluxo do suco pancreá​tico ou refluxo da bile do ducto colédoco para o ducto pancreá​tico, ativando, assim, as poderosas enzimas dentro do pân​creas. Normalmente, essas enzimas permanecem em uma forma inativa até que as secreções pancreá​ticas alcancem a luz do duodeno. A ativação das enzimas pode levar a vasodilatação, aumento da permeabilidade ​vascular, necrose, erosão e hemorragia (Zinner & Ashley, 2007). As outras causas menos comuns de pancreatite incluem infecção bacteriana ou viral, em que a pancreatite desenvolve-se ocasionalmente como complicação do vírus da caxumba. O espasmo e o edema da ampola de Vater, causados pela duodenite, provavelmente podem provocar pancreatite. O traumatismo abdominal fechado, a doen​ça ulcerosa péptica, a doen​ça ​vascular isquêmica, a hiperlipidemia, a hipercalcemia e o uso de corticosteroides, diuréticos tiazídicos, contraceptivos orais e

outros medicamentos também foram associados a uma incidência aumentada de pancreatite. Pode-se verificar o desenvolvimento de pancreatite aguda após cirurgia no pân​creas ou próximo a ele ou após instrumentação do ducto pancreá​tico. A pancreatite idiopática aguda responde por até 10% dos casos de pancreatite aguda. Alguns especialistas postulam que esses casos podem estar relacionados com microlitía​se (pequenos cálculos na bile) oculta (Zinner & Ashley, 2007). Além disso, observa-se uma pequena incidência de pancreatite hereditária. A taxa de mortalidade global de pacientes com pancreatite aguda apresenta-se elevada (2 a 10%), devido ao choque, anoxia, hipotensão ou desequilíbrios hidreletrolíticos. Essa taxa de mortalidade também pode estar relacionada com os 10 a 30% de pacientes com doen​ça aguda grave, caracterizada por necrose pancreá​tica e peripancreá​tica (Zinner & Ashley, 2007). As crises de pancreatite aguda podem resultar em recupe​ração completa, podem sofrer recidiva sem lesão permanente, ou podem evoluir para a pancreatite crônica. O paciente que é admitido no hospital com diagnóstico de pancreatite está agudamente doente e necessita de cuidados especializados de enfermagem e médicos. A gravidade da pancreatite alcoó​lica aguda e seus resultados podem ser previstos com base nos dados clínicos e laboratoriais (Quadro 40.3).

Quadro 40.3 • Critérios para Antecipar a Gravidade da Pancreatite* Critérios à Admissão Hospitalar Idade > 55 anos Leucócitos > 16.000 mm 3 Glicose sérica > 200 mg/dℓ (> 11,1 mmol/ℓ) LDH sérica > 350 UI/ℓ (> 350 U/ℓ) AST > 250 U/mℓ (120 U/ℓ) Critérios Dentro de 48 H Após Admissão Hospitalar Queda do hematócrito > 10% (> 0,10) Aumento da ureia > 5 mg/dℓ (> 1,7 mmol/ℓ) Cálcio sérico < 8 mg/dℓ (< 2,0 mmol/ℓ) Déficit de base > 4 mEq/ℓ (> 4 mmol/ℓ) Retenção ou sequestro de líquido > 6 ℓ PO2 < 60 mmHg Dois sinais ou menos, mortalidade de 1%; 3 ou 4 sinais, mortalidade de 15%; 5 ou 6 sinais, mortalidade de 40%; > 6 sinais, mortalidade de 100%. *Nota: Quanto mais fatores de risco o paciente tiver, maior a gravidade e a probabilidade de complicações ou morte.

Manifestações Clínicas A dor abdominal intensa constitui o principal sintoma da pancreatite que leva o paciente a procurar os cuidados de saúde. A dor e a hipersensibilidade abdominais e a dor nas costas resultam da irritação e do edema do pân​creas inflamado. A tensão aumentada sobre a cápsula pancreá​tica e a obstrução dos ductos pancreá​ticos também contribuem para a dor. Tipicamente, a dor ocorre no mesoepigástrio. Com frequência, a dor é aguda no início, ocorre dentro de 24 a 48 h após uma refeição muito pesada ou após o consumo de ál​cool e pode ser difusa e difícil de localizar. Em geral, é mais intensa depois das refeições e não é aliviada pelo uso de antiá​cidos. A dor pode ser acompanhada de distensão abdominal, de massa abdominal palpável e pouco definida; de diminuição da peristalse; e de vômitos que não aliviam a dor nem as náu​seas. O paciente parece agudamente doente. Verifica-se a presença de defesa abdominal. Um abdome rígido ou em tábua pode desenvolver-se e, em geral, constitui um sinal sombrio, indicando

habitualmente peritonite. A equimose (contusão) no flanco ou ao redor do umbigo pode indicar pancreatite grave. As náu​seas e os vômitos são comuns na pancreatite aguda. Em geral, os vômitos têm origem gástrica, mas também podem ser tintos de bile. Além disso, podem ocorrer febre, icterícia, confusão mental e agitação. A hipotensão é típica e reflete a presença de hipovolemia e choque causados pela perda de grandes quantidades de líquido rico em proteí​na para os tecidos e a cavidade peritoneal. Além da hipotensão, o paciente pode desenvolver taquicardia, cianose e pele fria e pegajosa. A insuficiên​cia renal aguda é comum. A angústia respiratória e a hipoxia são comuns, e o paciente pode desenvolver infiltrados pulmonares difusos, dispneia, taquipneia e valores anormais da gasometria. Na pancreatite aguda, podem ocorrer também depressão miocárdica, hipocalcemia, hiperglicemia e coa​gulação intravascular disseminada.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de pancreatite aguda baseia-se em uma história de dor abdominal, presença de fatores de risco conhecidos, achados no exame físico e achados diagnósticos. Os nívei​s séricos de amilase e lipase são utilizados no estabelecimento do diagnóstico de pancreatite aguda, embora sua elevação possa ser atribuí​da a muitas outras causas (Feldman, et al., 2006). Na maioria dos casos, os níveis séricos de amilase e lipase elevam-se dentro de 24 h após o aparecimento dos sintomas. Os níveis séricos de amilase habitualmente se normalizam em 48 a 72 h, enquanto os níveis séricos de lipase podem permanecer elevados por um perío​do mais longo, frequentemente por vários dias depois da amilase. Os níveis urinários de amilase também se tornam elevados e permanecem elevados por mais tempo do que os níveis séricos. Em geral, a contagem de leucócitos está elevada; verifica-se a presença de hipocalcemia em muitos pacientes, que se correlaciona bem com a gravidade da pancreatite. Em alguns pacientes com pancreatite aguda, ocorrem hiperglicemia e glicosúria transitórias e níveis séricos elevados de bilirrubina. Podem ser obtidos exames radiográficos do abdome e do tórax para diferenciar pancreatite de outros distúrbios capazes de produzir sintomas semelhantes, bem como para detectar a presença de derrames pleurais. A ultrassonografia e a TC realçada por contraste são utilizadas para identificar um aumento no diâ​me​tro do pân​creas e para detectar a presença de cistos, abscessos ou pseudocistos pancreá​ticos. O hematócrito e os níveis de hemoglobina são usados para monitorar a ocorrência de sangramento. O líquido peritoneal, que é obtido através de paracentese ou lavagem peritoneal, pode conter níveis elevados de enzimas pancreá​ticas. A CPRE raramente é usada na avaliação diagnóstica da pancreatite aguda, visto que o paciente está agudamente doente; todavia, pode ser valiosa no tratamento da pancreatite por cálculos biliares.

Tratamento Clínico O tratamento da pancreatite aguda é direcionado para o alívio dos sintomas e a prevenção ou tratamento das complicações. Toda a ingestão oral é suspensa visando inibir a estimulação do pân​creas e sua secreção de enzimas. A nutrição parenteral desempenha um importante papel no suporte nutricional de pacientes com pancreatite aguda, par​ticular​mente naqueles que estão debilitados e naqueles que apresentam íleo paralítico prolongado (mais de 48 a 72 h) (Zinner & Ashley, 2007). A pesquisa con​tí​nua mostrou resultados positivos com o uso de alimentações enterais. A recomendação atual é que, sempre que possível, a via enteral deve ser utilizada para suprir as necessidades nutricionais de pacientes com pancreatite. Foi também constatado que essa estratégia evita as complicações infecciosas, sendo segura e efetiva quanto a seu custo (DiMagno & DiMagno, 2007; Zinner & Ashley, 2007). As alimentações enterais devem ser iniciadas precocemente na evolução da pancreatite aguda.

Os pacientes que não toleram a alimentação enteral necessitam de nutrição parenteral. Pode-se efetuar uma aspiração nasogástrica para aliviar a náu​seas e os vômitos e para diminuir a distensão abdominal dolorosa e o íleo paralítico. Os dados de pesquisa não sustentam o uso rotineiro de sonda nasogástrica para remover as secreções gástricas, em um esforço para limitar a secreção pancreá​tica. Antagonistas da histamina-2 (H2), como a cimetidina (Tagamet) e ranitidina (Zantac), podem ser prescritos para diminuir a atividade pancreá​tica inibindo a secreção de ácido gástrico. Os inibidores da bomba de prótons, como pantoprazol (Protonix), podem ser utilizados para pacientes que não toleram os antagonistas H2 ou para aqueles nos quais essa terapia é ineficaz. Controle da Dor A administração adequada de analgesia é essencial durante a evolução da pancreatite aguda para proporcionar alívio suficiente da dor e para minimizar a inquietação, que pode estimular ainda mais a secreção pancreá​tica. O alívio da dor pode exigir o uso de opioides por via parenteral, como morfina, fentanila (Sublimaze) ou hidromorfona (Dilaudid) (Hauser, Pardi & Poterucha, 2006). O uso da morfina era evitado, no passado, devido à preocupação de que ela pudesse causar espasmos dolorosos do esfíncter de Oddi e agravar a pancreatite. Todavia, todos os opioides estimulam, em certo grau, esse esfíncter. Não existem evidências clínicas para sustentar o uso de meperidina para alívio da dor na pancreatite, e, com efeito, o acúmu​lo de seus metabólitos pode causar irritabilidade do SNC e, possivelmente, convulsões. A recomendação atual para o controle da dor consiste no uso de opioides, com avaliação da eficiên​cia e modificação da terapia se a dor não for controlada ou aumentar (Wolfe, Davis, Farraye, et al., 2006). É necessária a rea​li​zação de mais pesquisas para identificar a melhor opção para o tratamento da dor no paciente com pancreatite aguda (Hauser, et al., 2006). Podem ser prescritos agentes antieméticos para evitar os vômitos. Cuidado Intensivo É necessário proceder à correção da perda de líquido e de sangue e dos baixos níveis de albumina para manter o volume de líquidos e evitar a insuficiên​cia renal. Em geral, o paciente está agudamente doente e é monitorado na unidade de terapia intensiva, onde são iniciadas o monitoramento hemodinâmico e o monitoramento da gasometria arterial. Podem ser prescritos anti​bió​ticos se houver infecção. O papel dos anti​bió​ticos profiláticos é controverso e ainda está em fase de estudo. A insulina pode ser necessária se ocorrer hiperglicemia. A terapia intensiva com insulina (infusão con​tí​nua) no paciente em estado crítico tem sido muito estudada e mostrou ser promissora em termos de resultados positivos para o paciente, em comparação com o uso de insulina em dose intermitente. O controle da glicemia com níveis normais ou quase normais de glicemia melhora os resultados do paciente. Cuidado Respiratório O cuidado respiratório agressivo está indicado, devido ao alto risco de elevação do diafragma, infiltrados e derrames pulmonares e atelectasia. Ocorre hipoxemia em um número significativo de pacientes com pancreatite aguda, mesmo com achados radiográficos normais. O cuidado respiratório pode incluir desde o monitoramento rigoroso da gasometria arterial até o uso de oxigênio umidificado para intubação e ventilação mecânica (ver Capítulo 25 para uma discussão mais pormenorizada). Drenagem Biliar A colocação de drenos biliares (para drenagem externa) e de stents (tubos de demora) no ducto pancreá​tico através de endoscopia tem sido rea​li​zada para restabelecer a drenagem do pân​creas. Esse procedimento tem resultado em diminuição da dor e aumento do peso. Intervenção Cirúrgica

Embora a cirurgia seja frequentemente arriscada, visto que o paciente agudamente doente apresenta um risco cirúrgico ruim, ela pode ser rea​li​zada para ajudar no diagnóstico da pancreatite (laparotomia diagnóstica), para estabelecer a drenagem pancreá​tica ou para efetuar a ressecção ou desbridamente de um pân​creas necrótico. O paciente que se submete à cirurgia pancreá​tica pode ter múltiplos drenos em posição no pós-operatório, bem como uma incisão cirúrgica que é mantida aberta para irrigação e novos curativos a cada 2 a 3 dias para remover restos necróticos (Figura 40.6).

Figura 40.6 Múltiplos drenos bitubulares são usados após a cirurgia pancreá​tica. Os drenos com três lumens consistem em portas que fornecem o equipo para irrigação, ventilação do ar e drenagem.

Tratamento Pós-agudo Podem-se utilizar antiá​cidos depois que a pancreatite aguda é resolvida. As alimentações orais com baixo teor de gordura e proteí​na são iniciadas gradualmente. A cafeí​na e o ál​cool são eliminados da dieta. Se o episódio de pancreatite tiver ocorrido durante o tratamento com diuréticos tiazídicos, corticosteroides ou contraceptivos orais, esses medicamentos são interrompidos. O acompanhamento pode incluir ultrassonografias, exames radiográficos ou CPRE para determinar se a pancreatite está sendo resolvida e para verificar se existem abscessos e pseudocistos. A CPRE também pode ser utilizada para identificar a causa da pancreatite aguda, se houver qualquer dúvida, bem como para esfincterotomia endoscópica e remoção de cálculos biliares do ducto colédoco.

Cuidado de Enfermagem Alívio da Dor e do Desconforto Como o processo patológico responsável pela dor é a autodigestão do pân​creas, os objetivos da terapia consistem em aliviar a dor e diminuir a secreção das enzimas pancreá​ticas. A dor da pancreatite aguda é frequentemente muito intensa, exigindo o uso liberal de analgésico. A recomendação atual para o tratamento da dor nessa população de pacientes consiste em opioides por via parenteral, incluindo morfina, hidromorfona ou fentanila através de analgesia ou injeção direta controlada pelo paciente (Hauser, et al., 2006; Wolfe, et al., 2006). Nos pacientes em estado crítico, pode ser necessária uma infusão con​tí​nua. Como a maioria dos opioides estimula, em certo grau, o espasmo do esfíncter de Oddi, ainda não se alcançou um consenso sobre o agente mais efetivo. O aspecto mais essencial do

cuidado consiste em assegurar o conforto do paciente, independentemente do opioide prescrito. A enfermeira avalia com frequência a dor e a eficácia das intervenções farmacológicas (e não farmacológicas). Podem ser necessárias mudanças no esquema de tratamento da dor, com base na obtenção de seu controle. A enfermeira dispõe de instrumentos de avaliação da dor (ver Capítulo 13) para assegurar uma classificação acurada da dor. As intervenções não farmacológicas, como posicionamento apropriado, música, distração e imaginação, podem ser efetivas na redução da dor quando utilizadas juntamente com os medicamentos. Além disso, as alimentações orais são suspensas para diminuir a secreção de secretina. São prescritos líquidos e eletrólitos parenterais para restaurar e manter o balanço hídrico. A aspiração nasogástrica pode ser usada para aliviar as náu​seas e os vômitos ou para tratar a distensão abdominal e o íleo paralítico. A enfermeira rea​li​za a higiene e o cuidado orais frequentes para diminuir o desconforto da sonda nasogástrica e aliviar o ressecamento da boca. O paciente agudamente doente é mantido em repouso no leito para diminuir a taxa metabólica e reduzir a secreção das enzimas pancreá​ticas e gástricas. Se o paciente tiver dor de intensidade crescente, a enfermeira relata isso ao médico, visto que o paciente pode estar sofrendo hemorragia do pân​creas, ou a dose do analgésico pode ser inadequada. O paciente com pancreatite aguda frequentemente apresenta turvação da consciên​cia, devido à dor intensa, distúrbios hidreletrolíticos e hipoxia. Por conseguinte, a enfermeira fornece explicações frequentes e repetidas, porém simples, sobre a necessidade de suspender os líquidos, sobre a manutenção da aspiração gástrica e o repouso no leito. Melhora do Padrão Respiratório A enfermeira mantém o paciente na posição de semi-Fowler para diminuir a pressão sobre o diafragma, em consequência do abdome distendido, e para aumentar a expansão respiratória. São necessárias mudanças frequentes de posição para evitar a atelectasia e o acúmu​lo das secreções respiratórias. A avaliação pulmonar, incluindo o monitoramento da oximetria de pulso ou da gasometria arterial, é essencial para detectar alterações do estado respiratório, de modo que o tratamento precoce possa ser iniciado. A enfermeira orienta o paciente sobre as técnicas de tosse e respiração profunda e sobre o uso da espirometria de incentivo para melhorar a função respiratória, e ajuda o paciente a rea​li​zar essas atividades a cada hora. Melhora do Estado Nutricional Não é permitido que o paciente tenha uma ingestão oral de alimentos ou líquidos. Todavia, é importante avaliar o estado nutricional e observar os fatores que alteram as necessidades nutricionais do paciente (p. ex., elevação da temperatura, cirurgia, drenagem). Os resultados dos exames laboratoriais e a pesagem diá​ria são úteis para monitorar o estado nutricional. A nutrição enteral ou parenteral pode ser prescrita. Além da administração de nutrição enteral ou parenteral, a enfermeira monitora os níveis séricos de glicose a cada 4 a 6 h. À medida que os sintoma agudos diminuem, a alimentação oral é gradualmente reintroduzida. Entre as crises agudas, o paciente recebe uma dieta rica em carboidratos e pobre em gorduras e proteí​nas. O paciente deve evitar as refeições pesadas e as bebidas alcoó​licas. Manutenção da Integridade da Pele O paciente corre risco de ruptura da pele, devido ao estado nutricional deficiente, repouso forçado no leito e inquietação, que podem resultar em úlceras por pressão e rupturas na integridade da pele. Além disso, o paciente que se submeteu a cirurgia pode apresentar múltiplos drenos e uma incisão cirúrgica

aberta, correndo o risco de ruptura e infecção da pele. A enfermeira examina cuidadosamente a ferida, os locais de drenagem e a pele à procura de sinais de infecção, inflamação e ruptura. A enfermeira rea​li​za o cuidado da ferida, conforme prescrição, e toma as precauções necessárias para proteger a pele intacta do contato com a drenagem. O parecer de uma estomaterapeuta (antigamente designado como especialista no cuidado de feridas ou terapeuta enterostomal) é frequentemente valioso na identificação dos protocolos e dispositivos para o cuidado apropriado da pele. É importante mudar o decúbito do paciente a cada 2 h; o uso de leitos especiais pode estar indicado para evitar a ruptura da pele. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Os distúrbios hidreletrolíticos constituem complicações comuns, devido a náu​seas, vômitos, movimento de líquido do compartimento ​vascular para a cavidade peritoneal, sudorese, febre e uso de aspiração gástrica. A enfermeira avalia o estado hidreletrolítico do paciente, observando o turgor cutâ​neo e a umidade das mucosas. A enfermeira pesa o paciente diariamente e mede cuidadosamente a ingesta e o débito de líquidos, incluindo débito urinário, resíduo/secreção gástrica e diarreia. Além disso, é importante avaliar outros fatores passíveis de afetar o estado hidreletrolítico, incluindo elevação da temperatura corporal e aumento da drenagem das feridas. A enfermeira avalia o paciente quanto à ocorrência de ascite e mede o perímetro abdominal diariamente se houver suspeita de ascite. Os líquidos são administrados por via intravenosa e podem ser acompanhados de infusão de sangue ou de hemoderivados para manter o volume sanguí​neo e para evitar ou tratar o choque hipovolêmico. É importante manter os medicamentos de emergência prontamente disponíveis, devido ao risco de colapso circulatório e choque. A enfermeira relata prontamente a ocorrência de redução da pressão arterial e do débito urinário, indicando hipovolemia e choque ou insuficiên​cia renal. Podem ocorrer baixos níveis séricos de cálcio e de magnésio, exigindo tratamento imediato. A necrose pancreá​tica constitui uma importante causa de morbidade e mortalidade em pacientes com pancreatite aguda, devido a hemorragia, choque séptico e falência de múltiplos órgãos. O paciente pode ser submetido a procedimentos diagnósticos para confirmação de necrose pancreá​tica, desbridamento cirúrgico ou inserção de múltiplos drenos. Em geral, o paciente com necrose pancreá​tica encontra-se em estado crítico e requer tratamento médico e de enfermagem especializado, incluindo monitoramento hemodinâmico na unidade de terapia intensiva. Além do monitoramento rigoroso dos sinais vitais e de outros sinais e sintomas, a enfermeira é responsável pela administração dos líquidos, medicamentos e hemoderivados prescritos; pelo auxílio no tratamento de suporte, como uso de um ventilador; pela prevenção de complicações adicionais; e por fornecer o cuidado físico e psicológico ao paciente. Podem ocorrer choque e falência múltipla de órgãos na pancreatite aguda. O choque hipovolêmico pode ocorrer em consequência da hipovolemia e sequestro de líquido na cavidade peritoneal. Pode ocorre choque hemorrágico com a pancreatite hemorrágica. O choque séptico pode ser observado na infecção bacteriana do pân​creas. Pode ocorrer disfunção cardía​ca em consequência de distúrbios hiroeletrolíticos, distúrbios do equilíbrio acidobásico e liberação de substâncias tóxicas na circulação. A enfermeira monitora rigorosamente o paciente quanto a sinais precoces de disfunção neurológica, cardiovascular, renal e respiratória. A enfermeira deve estar preparada para responder com rapidez a alterações rápidas no estado do paciente, tratamentos e terapias. Além disso, é importante manter a família informada sobre o estado e a evolução do paciente e permitir que passe algum tempo com o paciente. (O tratamento do choque é discutido de modo detalhado no Capítulo 15.) Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes

O paciente que sobreviveu a um episódio de pancreatite aguda esteve agudamente doente. É necessário um perío​do prolongado para recupe​rar a força e retornar ao nível prévio de atividade. Com frequência, o paciente ainda está fraco e debilitado durante várias semanas ou meses após um episódio agudo de pancreatite. Devido à gravidade da doen​ça aguda, o paciente pode não se lembrar de muitas das explicações e orientações fornecidas durante a fase aguda. Com frequência, o ensino precisa ser repetido e reforçado. A enfermeira orienta o paciente sobre os fatores implicados no início da pancreatite aguda e sobre a necessidade de evitar alimentos ricos em gordura, refeições pesadas e consumo de ál​cool. É importante fornecer ao paciente e família orientações verbais e por escrito sobre os sinais e sintomas de pancreatite aguda e sobre as possíveis complicações, que devem ser relatadas imediatamente ao médico. Se a pancreatite aguda resultar de doen​ça do trato biliar, como cálculos biliares e doen​ça da ve​sícula biliar, são necessárias explicações adicionais sobre as modificações nutricionais exigidas. Se a pancreatite resultar do abuso de ál​cool, a enfermeira reforça a necessidade de evitar por completo o ál​cool. Cuidado Continuado Com frequência, indica-se o encaminhamento para o cuidado domiciliar. Isso possibilita à enfermeira avaliar o estado físico e psicológico do paciente e a sua adesão ao esquema terapêutico. A enfermeira também examina a situação domiciliar e reforça as orientações sobre a ingesta de líquidos e alimentos e a necessidade de evitar o consumo de ál​cool. Após a resolução de uma crise aguda, alguns pacientes podem estar inclinados a voltar a seus antigos hábitos de consumo de bebidas alcoó​licas. A enfermeira fornece informações específicas sobre instituições e grupos de apoio que podem auxiliar na prevenção do ál​cool no futuro. É essencial o encaminhamento aos Alcoó​licos Anônimos ou outros grupos de apoio apropriados. Ver o plano de cuidado de enfermagem no Quadro 40.4 para o paciente com pancreatite aguda. QUADRO

40.4

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente com Pancreatite Aguda

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor aguda e desconforto relacionados com o edema, a distensão do pân​c reas e a irritação peritoneal META : Alí vio da dor e do desconforto

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Administrar morfina, fentanila ou hidromorfona com frequência, conforme prescrito, para alcançar um ní vel de dor aceitável para o paciente, com base no ní vel de dor e desconforto do paciente. 2. Utilizar um escala de avaliação da dor, avaliar o ní vel de dor antes e depois da administração do analgésico. 3. Relatar a dor não aliviada ou a intensidade crescente da dor. 4. Ajudar o paciente a assumir posições de conforto; mudar o decúbito e reposicionar o paciente a cada 2 h. 5. Usar intervenções não farmacológicas para alí vio da dor (p. ex., relaxamento, respiração focalizada, diversão). 6. Escutar o paciente quando verbalizar a sua dor.

1. A morfina, a fentalina e a hidromorfona atuam deprimindo o sistema nervoso central, aumentando, assim, o limiar de dor do paciente. A meperidina (Demerol) é evitada, visto que não conseguiu aliviar a dor aguda nos estudos conduzidos e contém metabólitos tóxicos. 2. A avaliação e o controle da dor são importantes, visto que a agitação aumenta o metabolismo corporal, o que estimula a secreção das enzimas pancreá​ticas e gástricas. 3. A dor pode aumentar as enzimas pancreá​ticas e também pode indicar hemorragia pancreá​tica. 4. A mudança frequente de posição alivia a pressão e ajuda na prevenção das complicações pulmonares e vascula​res. 5. O uso de métodos não farmacológicos irá aumentar os efeitos dos analgésicos. A teoria de controle da comporta sugere que a estimulação cutâ​nea fecha as vias de dor. 6. A demonstração de atenção pode ajudar a diminuir a ansiedade.

• Relata alí vio da dor. • Move-se e muda de decúbito sem dor nem desconforto crescente. • Repousa de modo confortável e dorme durante perí o​d os crescentes de tempo. • Relata episódios menos frequentes de dor, desconforto e cólicas. • Apresenta maior alí vio da dor. • Relata uma sensação aumentada de bem-estar e

segurança com a equipe de saú​d e. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor aguda e desconforto relacionados com a estimulação excessiva das secreções pancreá​ticas META : Alí vio da dor relacionada com a estimulação do pân​c reas

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Administrar medicamentos anticolinérgicos, conforme prescrição. 2. Suspender a ingestão oral. 3. Manter o paciente em repouso no leito. 4. Manter a drenagem nasogástrica con​tí ​nua na presença de í leo paralí tico ou náu​s eas e vômitos, distensão abdominal. a. Medir as secreções gástricas a intervalos especí ficos. b. Observar e registrar a coloração e a viscosidade das secreções gástricas. c. Assegurar que a sonda nasogástrica esteja pérvia para permitir a drenagem livre.

1. Os medicamentos anticolinérgicos reduzem as secreções gástricas e • Relata alí vio da pancreá​ticas. dor, do 2. A secreção pancreá​tica é aumentada pela ingestão de alimento e lí quido. desconforto e 3. O repouso no leito diminui o metabolismo corporal e, portanto, reduz as das cólica secreções pancreá​ticas e gástricas. abdominais. 4. A aspiração nasogástrica alivia as náu​s eas, os vômitos e a distensão• Não consome abdominal. A descompressão do intestino (se for utilizada a intubação lí quidos nem intestinal) também ajuda a aliviar a angústia respiratória. alimentos durante a fase aguda. • Mantém o repouso no leito. • Identifica a justificativa para as restrições nutricionais e de lí quidos e uso da drenagem nasogástrica. • Coopera com a inserção da sonda nasogástrica e a aspiração.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Desconforto relacionado com a sonda nasogástrica META : Alí vio do desconforto associado à intubação nasogástrica utilizada no tratamento do í leo paralí tico, vômitos, distensão

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Usar lubrificante hidrossolúvel ao 1. Evita a irritação das narinas. redor das narinas. 2. Alivia a pressão da sonda sobre a mucosa esofágica e gástrica. 2. Mudar o decúbito do paciente a determinados intervalos; evitar a pressão ou a tensão sobre a sonda nasogástrica.

Resultados Esperados • Exibe integridade da pele e do tecido das narinas no local de inserção da onda nasogástrica. • Relata ausência de dor e de irritação das narinas ou orofaringe.

3. Realizar a higiene oral e fornecer 3. Alivia o ressecamento e a irritação da orofaringe. • As mucosas da soluções não alcoólicas para 4. Ajuda o paciente a cooperar com a drenagem, a sonda nasogástrica e a boca e da gargarejo. aspiração. nasofaringe 4. Explicar a justificativa para o uso estão úmidas e da drenagem nasogástrica. limpas. • Declara que a sede é aliviada com a higiene oral. • Identifica a justificativa para o uso da sonda nasogástrica e aspiração. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Desequilí brio nutricional: ingesta inferior às necessidades corporais relacionada com o consumo nutricional

inadequado, comprometimento das secreções pancreá​ticas, necessidades nutricionais aumentadas em consequência da doen​ç a aguda e elevação da temperatura corporal META : Melhora do estado nutricional Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado nutricional atual e as necessidades metabólicas aumentadas. 2. Monitorar os ní veis séricos de glicose e administrar insulina, conforme prescrição. 3. Administrar lí quidos e eletrólitos IV, nutrição enteral e parenteral, conforme prescrição. 4. Fornecer uma dieta rica em carboidratos e pobre em proteí ​na e gordura, quando tolerada. 5. Orientar o paciente a eliminar o ál​c ool e encaminhar para os Alcoó​licos Anônimos quando indicado. 6. Aconselhar o paciente a evitar o uso excessivo de café e alimentos condimentados. 7. Monitorar diariamente o peso.

1. A alteração nas secreções pancreá​ticas interfere nos processos digestivos normais. A doen​ç a aguda, a infecção e a febre aumentam as necessidades metabólicas. 2. O comprometimento da função endócrina do pân​c reas leva a ní veis séricos aumentados de glicose. 3. A administração parenteral de lí quidos e eletrólitos e os nutrientes enterais ou parenterais são essenciais para fornecer lí quidos, calorias, eletrólitos e nutrientes quando a ingestão oral está proibida. 4. Esses alimentos aumentam a ingestão calórica sem estimular as secreções pancreá​ticas além da capacidade de resposta do pân​c reas. 5. O consumo de ál​c ool provoca lesão adicional do pân​c reas e precipita crises de pancreatite aguda. 6. O café e os alimentos condimentados aumentam as secreções pancreá​ticas e gástricas. 7. Fornece uma linha de base e um meio para medir o ganho ou a perda de peso.

• Mantém o peso corporal normal. • Não demonstra nenhuma perda adicional de peso. • Mantém os ní veis séricos normais de glicose. • Relata uma diminuição dos episódios de vômitos e diarreia. • Relata o retorno das caracterí sticas normais das fezes e padrão intestinal normal. • Consome alimentos ricos em carboidratos e pobres em gordura e proteí ​na. • Explica a justificativa para a dieta rica em carboidratos e pobre em gordura e proteí ​na. • Elimina o ál​c ool da dieta. • Explica a justificativa para limitar o consumo de café e evitar alimentos condimentados. • Participa dos Alcoó​licos Anônimos ou de outro grupo de aconselhamento. • Retorna ao peso desejável e o mantém.

Padrão respiratório ineficaz relacionado com a imobilização em consequência da dor intensa, infiltrados pulmonares, derrame pleural e atelectasia META : Melhora da função respiratória DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado respiratório 1. A pancreatite aguda produz edema retroperitoneal, elevação do diafragma, • Demonstra uma (frequência, padrão, sons derrame pleural e ventilação pulmonar inadequada. A infecção intra- frequência respiratórios), a oximetria de abdominal e o esforço respiratório aumentam as demandas metabólicas do respiratória e pulso e a gasometria arterial. organismo, o que diminui ainda mais a reserva pulmonar e leva à insuficiên​c ia padrão 2. Manter a posição semi-Fowler. respiratória. respiratório 3. Orientar e incentivar o paciente a 2. Diminui a pressão sobre o diafragma e possibilita uma maior expansão normais e rea​li​z ar respirações profundas e a pulmonar. expansão tossir a cada hora. 3. A rea​li​z ação de respirações profundas e a tosse irão limpar as vias pulmonar respiratórias e reduzir a atelectasia. completa. • Demonstra sons respiratórios normais e ausência de ruí ​d os adventí cios.

• Demonstra gasometria arterial e oximetria de pulso normais. • Mantém a posição semiFowler quando está no leito. • Muda frequentemente de posição no leito. • Tosse e rea​li​z a respirações profundas pelo menos a cada hora. 4. Ajudar o paciente a mudar de 4. A mudança frequente de posição ajuda na aeração e drenagem de todos os • Demonstra uma decúbito e de posição a cada 2 lobos dos pulmões. temperatura h. 5. A pancreatite produz uma reação peritoneal e retroperitoneal grave, que corporal normal. 5. Reduzir o metabolismo excessivo provoca febre, taquicardia e respirações aceleradas. A colocação do paciente • Não exibe sinais do organismo. em um quarto com ar condicionado e a manutenção do paciente com nem sintomas de a. Administrar anti​b ió​ticos, oxigenoterapia diminuem a carga de esforço do sistema respiratório e a infecção ou conforme prescrição. utilização te​c i​d ual de oxigênio. A redução da febre e da frequência do pulso comprometimento b. Colocar o paciente em um diminui as demandas metabólicas sobre o organismo. respiratório. quarto com ar condicionado. • Está alerta e c. Administrar oxigênio nasal, responsivo ao quando necessário, para a ambiente. hipoxia. d. Usar um cobertor de hipotermia, quando necessário. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Distúrbios hidreletrolí ticos, hipovolemia, choque META : Melhora do estado hidreletrolí tico, prevenção da hipovolemia e do choque

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado hidreletrolí tico (turgor cutâ​neo, mucosas, débito urinário, sinais vitais, parâmetros hemodinâmicos). 2. Avaliar as fontes de perda de lí quidos e eletrólitos (vômitos, diarreia, drenagem nasogástrica, sudorese excessiva). 3. Combater o choque, quando presente. a. Administrar corticosteroides, conforme prescrição, se o paciente não responde ao tratamento convencional. b. Avaliar a quantidade de débito urinário. Tentar mantê-lo em 50 ml/h. 4. Administrar hemoderivados, lí quidos e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto), conforme prescrição. 5. Administrar plasma e hemoderivados, conforme prescrição. 6. Manter um suprimento de gluconato de cálcio IV prontamente disponí vel. 7. Avaliar o abdome quanto à formação de ascite: a. Medir diariamente a circunferência abdominal. b. Pesar diariamente o paciente. c. Palpar o abdome à procura de onda de lí quido.

1. A quantidade e o tipo de reposição hidreletrolí tica são determinados pelo estado da pressão arterial, pelas determinações laboratoriais dos ní veis séricos de eletrólitos e ureia, volume urinário e exame da condição do paciente. 2. As perdas eletrolí ticas ocorrem devido à aspiração nasogástrica, sudorese intensa, vômitos e em consequência do estado de jejum do paciente. 3. A pancreatite aguda extensa pode causar colapso ​v ascular periférico e choque. Pode ocorrer perda de sangue e de plasma na cavidade abdominal, e, por conseguinte, existe uma redução do volume sanguí ​neo e plasmático. As toxinas derivadas das bactérias de um pân​c reas necrótico podem causar choque. 4. Os pacientes com pancreatite hemorrágica perdem grandes quantidades de sangue e de plasma, o que diminui a circulação efetiva e o volume sanguí ​neo. 5. A reposição com sangue, plasma ou albumina ajuda a assegurar um volume sanguí ​neo circulante efetivo. 6. O cálcio pode ser prescrito para evitar ou tratar a tetania, que pode resultar das perdas de cálcio no exsudato retroperitoneal (peripancreá​tico). 7. Durante a pancreatite aguda, pode haver perda de plasma para a cavidade• abdominal, o que diminui o volume sanguí ​neo. 8. Os sistemas orgânicos podem falhar se a pan​c reatite for grave e o tratamento for ineficaz.

• Exibe mucosas úmidas e turgor cutâ​neo normal. • Apresenta uma pressão arterial normal, sem nenhuma evidência de hipotensão postural (ortostática). • Excreta um volume adequado de urina. • Exibe sede normal, mas não excessiva. Mantém a frequência do pulso e a frequência respiratória normais. • Permanece alerta e responsivo. • Exibe pressão arterial e gasometria arterial normais. • Apresenta ní veis normais de eletrólitos.

8. Monitorar à procura de manifestações de falência múltipla de órgãos: disfunção neu​rológica, cardiovascular, renal e respiratória.

• Não exibe sinais nem sintomas de déficit de cálcio (p. ex., tetania, espasmo carpopedal). • Não apresenta perdas adicionais de lí quidos e eletrólitos através dos vômitos, diarreia ou sudorese. • Relata a estabilização do peso. • Não demonstra nenhum aumento na circunferência abdominal. • Não exibe onda de lí quido à palpação do abdome. • Demonstra uma função orgânica estável sem manifestações de insuficiên​c ia.

Pancreatite Crônica A pancreatite crônica é um distúrbio inflamatório caracterizado pela destruição progressiva do pân​creas. À medida que as células são subs​ti​tuí​das por tecido fibroso com crises repetidas de pancreatite, a pressão no interior do pân​creas aumenta. O resultado consiste em obstrução do ducto pancreá​tico, ducto colédoco e duodeno. Além disso, há atrofia do epitélio dos ductos, inflamação e destruição das células secretoras do pân​creas. O consumo de ál​cool nas sociedades ocidentais e a desnutrição mundial constituem as principais causas de pancreatite crônica. A idade mediana dos pacientes diagnosticados com pancreatite crônica é de 37 a 40 anos. Com frequência, nessa idade, os pacientes já relatam uma longa história de abuso de ál​cool. O consumo excessivo e prolongado de ál​cool é responsável por cerca de 70 a 80% de todos os casos de pancreatite crônica (Zinner & Ashley, 2007). A incidência de pancreatite é 50 vezes maior nos in​di​ví​duos com alcoolismo do que naqueles que não abusam de ál​cool. O consumo prolongado de ál​cool provoca hipersecreção de proteí​na nas secreções pancreá​ticas, resultando em tampões de proteí​na e cálculos dentro dos ductos pancreá​ticos. O ál​cool também pode exercer um efeito tóxico direto sobre as células do pân​creas. A lesão dessas células tem mais tendência a ocorrer e a ser mais grave nos pacientes cujas dietas são pobres em conteú​do proteico e muito ricas ou muito pobres em gordura. O tabagismo constitui outro fator no desenvolvimento da pancreatite crônica. Como os in​di​ví​duos que consomem maciçamente ál​cool são, em geral, fumantes, é difícil separar os efeitos do abuso do ál​cool e do tabagismo (Lankisch, 2007).

Manifestações Clínicas A pancreatite crônica caracteriza-se por crises recorrentes de dor intensa na parte superior do abdome e nas costas, acompanhada de vômitos. Com frequência, as crises são tão dolorosas que os opioides, mesmo em grandes doses, não proporcionam alívio. O risco de dependência de opioides aumenta na

pancreatite, em virtude da natureza crônica e da intensidade da dor. À medida que a doen​ça evolui, as crises recorrentes de dor são mais intensas, mais frequentes e de maior duração. Alguns pacientes experimentam dor intensa con​tí​nua, enquanto outros apresentam dor constante difusa e incômoda. Os episódios de dor são algumas vezes seguidos de perío​dos de bem-estar (Wolfe, et al., 2006). Com efeito, em alguns pacientes, a pancreatite crônica é indolor. A história natural da dor abdominal (caráter, momento de ocorrência, intensidade) é va​riá​vel, e muitos estudos documentaram uma diminuição da dor (“exaustão”) com o passar do tempo na maioria de pacientes (Dominguez-Muñoz & Malfertheiner, 2005). A perda de peso representa um problema importante na pancreatite crônica: mais de 80% dos pacientes apresentam uma perda significativa de peso, habitualmente causada por uma diminuição do consumo nutricional, em consequência da anorexia ou do medo de que a alimentação irá precipitar outra crise (Wolfe, et al., 2006). Ocorre má absorção em uma fase avançada da doen​ça, quando restam apenas 10% da função pancreá​tica (Dominguez-Muñoz & Malfertheiner, 2005). Em consequência, a digestão, par​ticular​mente de proteí​nas e gorduras, está comprometida. As fezes tornam-se frequentes, espumosas e de odor fétido, devido ao comprometimento da digestão das gorduras, resultando em fezes com elevado conteú​do de gordura. Essas fezes são designadas como esteatorreia. À medida que a doen​ça progride, pode ocorrer calcificação da glândula, e pode haver formação de cálculos de cálcio no interior dos ductos.

Histórico e Achados Diagnósticos A CPRE constitui o exame de maior utilidade no diagnóstico da pancreatite crônica. Fornece detalhes sobre a anatomia do pân​creas e dos ductos pancreá​tico e biliar. É também valiosa na obtenção de tecido para análise e para diferenciar a pancreatite de outras condições, como o carcinoma. Diversos procedimentos de imagem, inclusive a ressonância magnética (RM), a TC e a ultrassonografia, são usados na avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de distúrbios pancreá​ticos. A TC ou a ultrassonografia também são úteis para a detecção de cistos pancreá​ticos. Um teste de tolerância à glicose avalia a função das células das ilhotas pancreá​ticas e fornece as informações necessárias para a tomada de decisões sobre a ressecção cirúrgica do pân​creas. Um teste de tolerância à glicose anormal pode indicar a presença de diabetes associado à pancreatite. As exacerbações agudas da pancreatite crônica podem resultar em níveis séricos aumentados de amilase. A esteatorreia é mais bem confirmada pela análise laboratorial do conteú​do de gordura fecal (Dominguez-Muñoz & Malfertheiner, 2005).

Tratamento Clínico O tratamento da pancreatite crônica depende de sua provável causa em cada paciente. O tratamento é direcionado para a prevenção e o tratamento das crises agudas, alívio da dor e do desconforto e tratamento da insuficiên​cia pancreá​tica exócrina e endócrina. Tratamento Não Cirúrgico As abordagens não cirúrgicas podem estar indicadas para o paciente que recusa submeter-se à cirurgia, cujo risco cirúrgico é ruim, ou cuja doen​ça e sintomas não justificam uma intervenção cirúrgica. A endoscopia para remover os cálculos do ducto pancreá​tico, corrigir as estenoses e drenar os cistos pode ser efetiva em pacientes selecionados para o controle da dor e o alívio da obstrução (Zinner & Ashley, 2007). O tratamento da dor e do desconforto abdominais assemelha-se ao da pancreatite aguda; entretanto, o foco é habitualmente direcionado para o uso de métodos não opioides de tratamento da dor. Os

antioxidantes que podem aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida estão sendo estudados (Kirk, White, McKie, et al., 2006). Os pesquisadores sugeriram que a ioga pode constituir um método não farmacológico efetivo para a redução da dor e o alívio de outros sintomas coexistentes de pancreatite crônica (Sareen & Kumari, 2006). A dor persistente e que não é aliviada constitui frequentemente o aspecto mais difícil do tratamento (Zinner & Ashley, 2007). O médico, a enfermeira e o nutricionista ressaltam para o paciente e família a importância de evitar o consumo de ál​cool e de alimentos que produziram dor e desconforto abdominais no passado. A equipe de saú​de salienta o fato de que nenhum outro tratamento provavelmente irá aliviar a dor se o paciente con​ti​nuar consumindo ál​cool. O diabetes melito resultante da disfunção das células das ilhotas pancreá​ticas é tratado com dieta, insulina ou agentes antidiabéticos orais. O risco de hipoglicemia grave com o consumo de ál​cool é ressaltado para o paciente e família. Indica-se a reposição de enzimas pancreá​ticas para o paciente com má absorção e esteatorreia. Tratamento Cirúrgico A pancreatite crônica não é frequentemente tratada por meio de cirurgia. Entretanto, a cirurgia pode estar indicada para aliviar a dor e o desconforto abdominais persistentes, restaurar a drenagem das secreções pancreá​ticas e reduzir a frequência das crises agudas de pancreatite e de hospitalização (Zinner & Ashley, 2007). O tipo de cirurgia rea​li​zada depende das anormalidades anatômicas e funcionais do pân​creas, incluindo a localização da doen​ça no pân​creas, a presença de diabetes, insuficiên​cia exócrina, estenose biliar e pseudocistos do pân​creas. Outras considerações para a seleção de cirurgia incluem a probabilidade do paciente de fazer uso contínuo de ál​cool e de ser capaz de tratar as alterações endócrinas ou exócrinas esperadas depois da cirurgia. A pancreatojejunostomia (também designada como Y de Roux), com uma anastomose laterolateral ou união do ducto pancreá​tico ao jejuno, possibilita a drenagem das secreções pancreá​ticas no jejuno. Ocorre alívio da dor dentro de 6 meses em mais de 85% dos pacientes que se submetem a esse procedimento, porém a dor reaparece em um número substancial de pacientes, à medida que a doen​ça progride (Zinner & Ashley, 2007). Outros procedimentos cirúrgicos podem ser rea​li​zados para diferentes graus e tipos de distúrbios subjacentes. Esses procedimentos incluem a revisão do esfíncter da ampola de Vater, a drenagem interna de um cisto pancreá​tico para o estômago (ver discussão mais adiante), a inserção de stent e a ampla ressecção ou remoção do pân​creas. Pode-se rea​li​zar uma ressecção de Whipple (pancreatoduodenectomia) para aliviar a dor da pancreatite crônica. Em um esforço de obter alívio permanente da dor e evitar a insuficiên​cia endócrina e exócrina que sobrevém com as grandes ressecções do pân​creas, os cirur​giões desenvolveram novos procedimentos que combinam a ressecção limitada da cabeça do pân​creas com uma pancreatojejunostomia. Esses procedimentos, conhecidos como operações de Beger ou de Frey, removem a maior parte da cabeça do pân​creas, exceto uma camada de tecido pancreá​tico posteriormente (Bayless & Diehl, 2005; Zinner & Ashley, 2007). Quando a pancreatite crônica se desenvolve em consequência de doen​ça da ve​sícula biliar, rea​li​za-se uma cirurgia para explorar o ducto colédoco e remover os cálculos; em geral, a ve​sícula biliar é removida ao mesmo tempo. Além disso, procura-se melhorar a drenagem do ducto colédoco e do ducto pancreá​tico através de secção do esfíncter de Oddi, um ​músculo que se localiza na ampola de Vater (esse procedimento cirúrgico é conhecido como esfincterotomia). Um tubo T é habitualmente colocado no ducto colédoco, exigindo um sistema de drenagem para coletar a bile no perío​do pós-operatório. O cuidado de enfermagem depois dessa cirurgia assemelha-se àquele indicado depois de outra cirurgia do trato biliar.

Cerca de 66% de todos os pacientes com pancreatite crônica podem ser tratados por intervenção endoscópica ou laparoscópica (Wolfe, et al., 2006). Os procedimentos endoscópicos e laparoscópicos, como a pancreatectomia distal, a descompressão longitudinal do ducto pancreá​tico, a desnervação e a colocação de stent, têm sido rea​li​zados em pacientes com icterícia ou inflamação recorrente e estão sendo aprimorados. Os procedimentos minimamente invasivos para tratar pancreatite crônica podem demonstrar ser auxiliares bem-sucedidos no tratamento desse distúrbio complexo (Beger & Bettina, 2007; Wolfe, et al., 2006). Os pacientes que se submetem à cirurgia para a pancreatite crônica podem apresentar ganho de peso e melhora do estado nutricional; isso pode resultar da redução da dor associada à alimentação, mais do que da correção da má absorção. Entretanto, a morbidade e a mortalidade depois desses procedimentos cirúrgicos são elevadas, devido à condição física precária do paciente antes da cirurgia e à presença concomitante de cirrose. Mesmo após submeter-se a esses procedimentos cirúrgicos, o paciente tende a con​ti​nuar apresentando dor e comprometimento da digestão em decorrência da pancreatite, a não ser que o consumo de ál​cool seja totalmente evitado.

Cistos Pancreá​ticos Em consequência da necrose local que ocorre no momento da pancreatite crônica, pode haver formação de coleções de líquido próximo ao pân​creas. Essas coleções de líquido são isoladas por tecido fibroso e denominadas pseudocistos pancreá​ticos. Constituem o tipo mais comum de cisto pancreá​tico. Ocorrem cistos menos comuns em consequência de anomalias congênitas ou secundariamente à pancreatite crônica ou traumatismo do pân​creas. O diagnóstico dos cistos e pseudocistos pancreá​ticos é estabelecido por meio de ultrassonografia, TC e CPRE. A CPRE pode ser utilizada para definir a anatomia do pân​creas e avaliar a permeabilidade da drenagem pancreá​tica. Os pseudocistos pancreá​ticos podem atingir um tamanho considerável. Quando os pseudocistos pancreá​ticos aumentam, eles comprimem e deslocam o estômago ou cólon adjacente, devido à localização dos pseudocistos atrás do peritônio posterior. Por fim, mediante pressão e infecção secundária, produzem sintomas e exigem drenagem. Uma drenagem no trato GI ou através da pele e da parede abdominal pode ser estabelecida. No último caso, a drenagem tende a ser profusa e destrutiva para o tecido, devido ao conteú​do enzimático. Por conseguinte, devem ser empreendidas etapas (inclusive a aplicação de pomada tópica) para proteger a pele próxima ao local de drenagem contra a escoriação. Pode-se utilizar um aparelho de aspiração para aspirar con​ti​nuamente as secreções digestivas provenientes do trato de drenagem, de modo a evitar o contato da pele com as enzimas digestivas. O cuidado de enfermagem especializado é necessário para assegurar que a sonda de aspiração não seja deslocada e que a aspiração não seja interrompida. Indica-se uma consulta com a estomaterapeuta para identificar as estratégias apropriadas para manter a drenagem e proteger a pele.

Câncer de Pâncreas O câncer de pân​creas constitui a quarta causa principal de morte por câncer em homens nos EUA e a quinta causa principal de morte por câncer nas mulheres. É muito raro antes dos 45 anos de idade, e a maioria dos pacientes o desenvolve na sexta década de vida ou depois (Feldman, et al., 2006; Zinner & Ashley, 2007). A incidência do câncer de pân​creas aumenta com a idade, atingindo um pico na sétima

e oitava décadas de vida para ambos os sexos (American Cancer Society, 2009). A frequência do câncer pancreá​tico diminuiu ligeiramente no decorrer desses últimos 25 anos entre homens não brancos. Observa-se um ligeiro predomínio de homens, e, nos EUA, a incidência é maior em homens afroamericanos (Zinner & Ashley, 2007). O tabagismo, a exposição a substâncias quí​micas industriais ou toxinas no ambiente e uma dieta rica em gordura, carne ou ambas estão associados ao câncer de pân​creas, embora seus papéis ainda não estejam totalmente esclarecidos. O risco de câncer de pân​creas aumenta à medida que aumenta a extensão do tabagismo. O diabetes melito, a pancreatite crônica e a pancreatite hereditária também estão associados ao câncer de pân​creas. O pân​creas também pode constituir o local de metástase de outros tumores. O câncer pode desenvolver-se na cabeça, no corpo ou na cauda do pân​creas. As manifestações clínicas variam, dependendo da localização e do comprometimento da função das células das ilhotas pancreá​ticas secretoras de insulina. Cerca de 70% dos cânceres pancreá​ticos originam-se na cabeça do pân​creas e produzem um quadro clínico distinto (Zinner & Ashley, 2007). Os tumores de células das ilhotas funcionantes, sejam eles benignos (adenomas) ou malignos (carcinomas), são responsáveis pela síndrome de hiperinsulinismo. Tipicamente, os sintomas são inespecíficos, e, em geral, os pacientes não procuram os cuidados médicos até uma fase avançada da doen​ça. Apenas cerca de 7% dos casos são diagnosticados nos estágios iniciais; 80 a 85% dos pacientes apresentam tumor avançado não ressecável quando detectado pela primeira vez. Em consequência, o carcinoma pancreá​tico tem uma taxa de sobrevida de 5 anos de apenas 5%, independentemente do estágio da doen​ça por ocasião do diagnóstico ou do tratamento (American Cancer Society, 2009).

Manifestações Clínicas A dor, a icterícia ou ambas estão presentes em mais de 80% dos pacientes e, juntamente com a perda de peso, são consideradas como sinais clássicos do carcinoma pancreá​tico (Hauser, et al., 2006). Todavia, com frequência, só aparecem quando a doen​ça está muito avançada. Outros sinais incluem perda de peso rápida, pronunciada e progressiva, bem como dor vaga ou desconforto na parte superior ou média do abdome, que não estão relacionados com nenhuma função GI e que frequentemente são de descrição difícil. Esse desconforto irradia-se como uma dor incômoda na região média das costas e não está relacionado com a postura nem com a atividade. Com frequência, a dor é progressiva e intensa, exigindo o uso de opioides. É frequentemente mais intensa à noite, acen​tuando-se com o decúbito dorsal. Pode-se obter alívio ao sentar e ao inclinar-se para frente. As células malignas do câncer de pân​creas são frequentemente liberadas na cavidade peritoneal, aumentando a probabilidade de metástases. É comum a formação de ascite. Um sinal importante, quando presente, consiste no início dos sintomas de deficiên​cia de insulina: glicosúria, hiperglicemia e tolerância anormal à glicose. Por conseguinte, o diabetes pode constituir um sinal precoce de carcinoma do pân​creas. Com frequência, as refeições agravam a dor epigástrica, que habitualmente ocorre antes do aparecimento da icterícia e do prurido.

Histórico e Achados Diagnósticos A TC espiral (helicoidal) tem uma acurácia de 85 a 90% no diagnóstico e no estadiamento do câncer de pân​creas e, hoje em dia, constitui a técnica de imagem pré-operatória de maior utilidade. A RM também pode ser utilizada. A CPRE também pode ser empregada no diagnóstico do carcinoma de pân​creas. A ultrassonografia endoscópica (USE) mostra-se útil para identificar pequenos tumores e para a rea​li​zação de biopsia por aspiração com agulha fina do tumor primário ou de linfonodos (Hauser, et al., 2006). As células obtidas durante a CPRE são enviadas ao laboratório para análise. Os achados

radiográficos GI podem revelar deformidades em órgãos adjacentes causadas pela expansão da massa pancreá​tica. Em geral, não há necessidade de um diagnóstico histológico nos pacientes candidatos à cirurgia. O diagnóstico histológico é estabelecido no momento do procedimento cirúrgico. A biopsia do pân​creas por aspiração percutâ​nea com agulha fina, que é utilizada para diagnosticar tumores pancreá​ticos, também é utilizada para confirmar o diagnóstico em pacientes cujos tumores não são ressecáveis, de modo que se possa determinar um plano de cuidado paliativo. Isso pode eliminar o estresse e a dor pósoperatória da cirurgia ineficaz. Nesse procedimento, uma agulha é inserida através da parede abdominal anterior, dentro da massa pancreá​tica, orientada por TC, ultrassom, CPRE ou outras técnicas de imagem. O material aspirado é examinado à procura de células malignas. Embora a biopsia percutâ​nea seja um instrumento diagnóstico valioso, ela apresenta algumas desvantagens potenciais: resultado falso-negativo, quando pequenos tumores passam despercebidos, e risco de disseminar células cancerosas ao longo do trajeto da agulha. Pode-se utilizar uma irradiação em dose baixa do local, antes da rea​li​zação da biopsia, a fim de reduzir esse risco. A colangiografia transepática percutâ​nea é outro procedimento que pode ser rea​li​zado para identificar obstruções do trato biliar por um tumor pancreá​tico. Podem ser utilizados vários marcadores tumorais (p. ex., antígeno do câncer [CA] 19-9, antígeno carcinoembrionário [CEA], DU-PAN-2) na investigação do diagnóstico; todavia, esses marcadores são inespecíficos para o carcinoma de pân​creas. Esses marcadores tumorais mostram-se úteis como indicadores da progressão da doen​ça. A angiografia, a TC e a laparoscopia podem ser rea​li​zadas para determinar se o tumor pode ser removido cirurgicamente. A ultrassonografia intraoperatória tem sido empregada para determinar a presença de doen​ça metastática em outros órgãos.

Tratamento Clínico Se o tumor for ressecável e localizado (tipicamente, tumores na cabeça do pân​creas), o procedimento cirúrgico para removê-lo é habitualmente extenso (ver discussão mais adiante). Todavia, a excisão total da lesão frequentemente não é possível por dois motivos: (1) crescimento extenso do tumor antes do diagnóstico e (2) prováveis metástases disseminadas (par​ticular​mente para o fígado, os pulmões e os ossos). Com mais frequência, o tratamento limita-se a medidas paliativas. Embora os tumores pancreá​ticos possam ser resistentes à radioterapia convencional, o paciente pode ser tratado com radiação e quimioterapia (5-fluoruracila [5-FU, Adrucil], leucovorina [Wellcovorin] e gencitabina [Gemzar]). Na atua​li​da​de, a gencitabina constitui o padrão de tratamento para pacientes com câncer de pân​creas metastático (Feldman, et al., 2006). No momento atual, agentes biológicos mais modernos, incluindo inibidores da farnesil transferase e anticorpos monoclonais, estão sendo pesquisados para o tratamento do câncer de pân​creas metastático (Feldman, et al., 2006; Zinner & Ashley, 2007). Se o paciente for submetido a cirurgia, a radioterapia intraoperatória (RTIO) pode ser utilizada para administrar uma dose elevada de radiação ao tumor, com lesão mínima dos outros tecidos; isso também pode ser útil no alívio da dor. O implante intersticial de fontes radioativas também tem sido utilizado, embora a taxa de complicações seja alta. Para aliviar a icterícia, pode-se utilizar um grande stent biliar inserido por via percutâ​nea ou por endoscopia.

Cuidado de Enfermagem O tratamento da dor e a atenção para as necessidades nutricionais constituem importantes medidas de enfermagem, que melhoram o nível de conforto do paciente. O cuidado da pele e as medidas de enfermagem são direcionados para o alívio da dor e do desconforto associados à icterícia, anorexia e perda de peso profunda. O uso de colchões especiais é benéfico e protege as proeminências ​ósseas da

pressão. A dor associada ao câncer de pân​creas pode ser intensa e pode exigir o uso liberal de opioides; deve-se considerar a analgesia controlada pelo paciente para a presença de dor intensa e crescente. Devido ao prognóstico sombrio e à probabilidade de sobrevida curta, as preferências da fase terminal são discutidas e respeitadas. Quando apropriado, a enfermeira encaminha o paciente para cuidados paliativos. (Ver os Capítulos 16 e 17 para o cuidado ao paciente com câncer e cuidados de fim de vida, respectivamente.) Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O ensino específico para o paciente e família varia de acordo com o estágio da doen​ça e as escolhas de tratamento feitas pelo paciente. Quando o paciente opta por receber quimioterapia, a enfermeira focaliza o ensino na prevenção dos efeitos colaterais e complicações dos agentes utilizados. Quando a cirurgia é rea​li​zada para aliviar a obstrução e estabelecer a drenagem biliar, o ensino aborda o controle do sistema de drenagem e o monitoramento das complicações. A enfermeira orienta a família sobre as alterações no estado do paciente que devem ser relatadas ao médico. Cuidado Continuado Indica-se um encaminhamento para cuidado domiciliar para ajudar o paciente e a família a lidar com os problemas físicos e os desconfortos associados ao câncer de pân​creas e com o impacto psicológico da doen​ça. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente, o balanço hídrico, o estado nutricional, a integridade da pele e a adequação do tratamento da dor. A enfermeira ensina o paciente e a família as estratégias para evitar a ruptura da pele e aliviar a dor, o prurido e a anorexia. É importante discutir e providenciar o cuidado paliativo (serviços de cuidados paliativos) em um esforço para aliviar o desconforto do paciente, ajudar no cuidado e seguir os desejos e as decisões de fim de vida do paciente.

Tumores da Cabeça do Pâncreas Sessenta a 80% dos tumores pancreá​ticos ocorrem na cabeça do pân​creas (Zinner & Ashley, 2007). Os tumores nessa região do pân​creas provocam obstrução do ducto colédoco no local em que ele atravessa a cabeça do pân​creas para se unir ao ducto pancreá​tico e desembocar na ampola de Vater no duodeno. Os tumores que produzem obstrução podem surgir a partir do pân​creas, do ducto colédoco ou da ampola de Vater.

Manifestações Clínicas O fluxo de bile obstruí​do provoca icterícia, fezes com coloração de argila e urina escura. Pode ocorrer má absorção de nutrientes e vitaminas lipossolúveis se o tumor causar obstrução da entrada de bile no trato GI. Pode haver desconforto ou dor abdominais e prurido, juntamente com anorexia, perda de peso e mal-estar. Na presença desses sinais e sintomas, suspeita-se de câncer da cabeça do pân​creas. A icterícia nessa doen​ça precisa ser diferenciada daquela causada pela obstrução biliar por um cálculo biliar no ducto colédoco. A icterícia causada por um cálculo biliar costuma ser intermitente e aparece tipicamente em pacientes obesos, mais comum em mulheres, que tiveram sintomas prévios de doen​ça da ve​sícula biliar.

Histórico e Achados Diagnósticos

Os exames diagnósticos podem incluir duodenografia, angiografia por cateterismo da artéria hepática ou celía​ca, cintigrafia pancreá​tica, colangiografia transepática percutâ​nea, CPRE e biopsia do pân​creas por agulha percutâ​nea. Os resultados de uma biopsia do pân​creas podem ajudar no estabelecimento do diagnóstico.

Tratamento Clínico Antes que se possa rea​li​zar uma cirurgia extensa, é frequentemente necessário um perío​do de preparação bastante longo, visto que o estado nutricional e a condição física do paciente estão, com frequência, muito comprometidos. São rea​li​zadas várias provas de função hepática e pancreá​tica. Com frequência, prescreve-se uma dieta rica em proteí​na, juntamente com enzimas pancreá​ticas. A preparação pré-operatória inclui hidratação adequada, correção da deficiên​cia de protrombina com vitamina K e tratamento da anemia para minimizar as complicações pós-operatórias. Com frequência, há necessidade de nutrição parenteral e terapia com hemoderivados. Pode-se rea​li​zar um shunt biliar-entérico para aliviar a icterícia e, talvez, proporcionar tempo suficiente para uma avaliação diagnóstica completa. A pancreatectomia total (remoção do pân​creas) pode ser rea​li​zada se não houver nenhuma evidência de extensão direta do tumor para os tecidos adjacentes ou linfonodos regionais. Uma pancreatoduodenectomia (procedimento ou ressecção de Whipple) é utilizada para o câncer da cabeça do pân​creas potencialmente ressecável (Figura 40.7). Esse procedimento envolve a remoção da ve​sícula biliar, uma porção do estômago, duodeno, jejuno proximal, cabeça do pân​creas e ducto colédoco comum distal. A reconstrução envolve uma anastomose do pân​creas e estômago remanescentes com o jejuno (Hauser, et al., 2006). O resultado é a remoção do tumor, possibilitando o fluxo de bile para o jejuno. Quando o tumor não pode ser excisado, a icterícia pode ser aliviada pelo desvio do fluxo de bile para o jejuno através de anastomose do jejuno com a ve​sícula biliar, um procedimento conhecido como colecistojejunostomia.

Dueto colédoco

1

\

\

1

Pâncreas

\ Pâncreas Dueto

')

colédoco/

Figura 40.7 Pancreatoduodenectomia (ressecção ou procedimento de Whipple). Resultado final da ressecção de carcinoma da cabeça do pân​c reas ou da ampola de Vater. O ducto colédoco é suturado na parte lateral do jejuno (coledocojejunostomia), e a porção remanescente do pân​c reas e extremidade do estômago são suturadas na parte lateral do jejuno.

O tratamento pós-operatório de pacientes que foram submetidos a uma pancreatectomia ou pancreatoduodenectomia assemelha-se ao tratamento de pacientes após cirurgia gastrintestinal ou biliar extensa. O estado físico do paciente está frequentemente subótimo, aumentando o risco de complicações pós-operatórias. A hemorragia, o colapso ​vascular e a insuficiên​cia hepatorrenal con​ti​nuam sendo as principais complicações pós-operatórias. A taxa de mortalidade associada a esses procedimentos diminuiu em decorrência dos avanços no suporte nutricional e nas técnicas cirúrgicas. Uma sonda nasogástrica com aspiração e a nutrição parenteral permitem o repouso do trato GI, enquanto promovem a nutrição adequada.

Cuidado de Enfermagem No pré- e no pós-operatório, o cuidado de enfermagem é direcionado para promover o conforto do paciente, evitar as complicações e ajudar o paciente no retorno e na manutenção de uma vida o mais normal e confortável possível. A enfermeira monitora rigorosamente o paciente na unidade de terapia intensiva depois da cirurgia; no perío​do pós-operatório imediato, são utilizadas múltiplas linhas IV e arteriais para a reposição de líquidos e sangue e para monitoramento hemodinâmico, podendo-se utilizar um ventilador mecânico. É importante anotar e relatar quaisquer alterações dos sinais vitais, gasometria arterial e pressões, oximetria de pulso, valores laboratoriais e débito urinário. A enfermeira

também deve considerar o estado nutricional comprometido do paciente e o risco de sangramento. Dependendo do tipo de procedimento cirúrgico rea​li​zado, é provável a ocorrência de síndrome de má absorção e diabetes melito; a enfermeira deve considerar essas questões durante o cuidado agudo e em longo prazo do paciente. Embora o estado fisiológico do paciente seja o foco da equipe de saú​de no perío​do pós-operatório imediato, os estados psicológico e emocional do paciente precisam ser considerados, juntamente com os da família. O paciente foi submetido a uma cirurgia de alto risco e de grande porte e está criticamente doente; a ansiedade e a depressão podem afetar a recupe​ração. Os resultados imediatos e em longo prazo dessa extensa ressecção cirúrgica são incertos, e o paciente e família necessitam de apoio emocional e compreensão nos perío​dos pré- e pós-operatório críticos e estressantes. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente que se submeteu a essa cirurgia extensa necessita de uma preparação cuidadosa e completa e o autocuidado em casa. A enfermeira orienta o paciente e a família sobre a necessidade de modificações na dieta, devido à má absorção e hiperglicemia resultantes da cirurgia. É importante orientar o paciente e a família sobre a necessidade con​tí​nua de reposição de enzimas pancreá​ticas, dieta com baixo conteú​do de gordura e suplementação vitamínica. A enfermeira ensina o paciente e a família as estratégias para aliviar a dor e o desconforto, juntamente com estratégias para o manejo dos drenos, quando presentes, e o cuidado com a incisão cirúrgica. O paciente e os familiares podem necessitar de orientações sobre o uso da analgesia controlada pelo paciente, nutrição parenteral, cuidado da ferida, cuidado da pele e manejo da drenagem. É importante descrever, verbalmente e por escrito, os sinais e sintomas das complicações e ensinar o paciente e a família sobre os indicadores de complicações que devem ser relatados imediatamente. A alta do paciente para uma instituição de cuidados prolongados ou de reabilitação pode ser justificada depois de uma cirurgia tão extensa quanto a pancreatectomia ou pancreatoduodenectomia, par​ticular​mente quando o estado pré-operatório do paciente não era ótimo. As informações sobre o ensino que foram fornecidas são compartilhadas com a equipe de cuidados prolongados, de modo que as orientações possam ser esclarecidas e reforçadas. Durante a recupe​ração ou a fase de cuidados prolongados, o paciente e a família recebem orientações adicionais sobre o autocuidado em casa. Cuidado Continuado Pode-se indicar o encaminhamento para o cuidado domiciliar quando o paciente retorna para casa. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico e psicológico do paciente e a capacidade dele e da família de manejar o cuidado necessário. A enfermeira de cuidados domiciliares rea​li​za os cuidados físicos necessários e monitora a adequação do tratamento da dor. Além disso, é importante avaliar o estado nutricional do paciente e monitorar o uso da nutrição enteral ou parenteral. A enfermeira discute o uso de serviços de cuidados paliativos com o paciente e a família e faz um encaminhamento, quando indicado.

Tumores das Ilhotas Pancreá​ticas O pân​creas contém as ilhotas (ilhas) de Langerhans, constituí​das por pequenos ninhos de células que secretam hormônios diretamente na corrente sanguí​nea e que, portanto, fazem parte do sistema endócrino. O hormônio insulina é essencial para o metabolismo da glicose. O diabetes melito (ver

Capítulo 41) resulta da secreção deficiente de insulina. Pelo menos dois tipos de tumores de células das ilhotas pancreá​ticas são conhecidos: os que secretam insulina (insulinoma) e aqueles cuja secreção de insulina não está aumentada (câncer de células das ilhotas “não funcionante”). Os insulinomas produzem hipersecreção de insulina e provocam uma taxa excessiva de metabolismo da glicose. A hipoglicemia resultante pode produzir sintomas de fraqueza, confusão mental e convulsões. Esses sintomas podem ser aliviados quase imediatamente com a administração, por via intravenosa ou oral, de glicose. O teste de tolerância à glicose de 5 h mostra-se útil para diagnosticar o insulinoma e para diferenciar esse diagnóstico de outras causas de hipoglicemia.

Tratamento Cirúrgico Uma vez estabelecido o diagnóstico de um tumor de células das ilhotas, recomenda-se o tratamento cirúrgico com a remoção do tumor (Zinner & Ashley, 2007). Os tumores podem consistir em adenomas benignos ou podem ser malignos. Em geral, a remoção completa resulta em alívio quase imediato dos sintomas. Em alguns pacientes, os sintomas podem ser produzidos por hipertrofia simples desse tecido, e não de um tumor de células das ilhotas. Nesses casos, rea​li​za-se uma pancreatectomia parcial (remoção da cauda e de parte do corpo do pân​creas).

Cuidado de Enfermagem Ao preparar o paciente para a cirurgia, a enfermeira deve ficar alerta para os sintomas de hipoglicemia e estar pronta para administrar glicose, conforme prescrição, se aparecerem sintomas. No perío​do pósoperatório, o cuidado de enfermagem é idêntico àquele depois de outros procedimentos cirúrgicos abdominais superiores com ênfase especial no monitoramento dos níveis séricos de glicose. O ensino do paciente é determinado pela extensão da cirurgia e pelas alterações da função pancreá​tica.

Hiperinsulinismo O hiperinsulinismo é causado pela produção excessiva de insulina pelas ilhotas pancreá​ticas. Os sintomas assemelham-se àqueles de doses excessivas de insulina e são atribuí​dos ao mesmo mecanismo: uma redução anormal dos níveis de glicemia. Clinicamente, caracteriza-se por episódios durante os quais o paciente experimenta fome incomum, nervosismo, sudorese, cefaleia e desmaio; nos casos graves, podem ocorrer convulsões e episódios de inconsciên​cia. Os achados no momento da cirurgia ou na necropsia podem indicar hiperplasia (crescimento excessivo) das ilhotas de Langerhans ou presença de tumor benigno ou maligno acometendo as ilhotas, capaz de produzir grandes quantidades de insulina (ver discussão anterior). Em certas ocasiões, tumores de origem não pancreá​tica produzem um material semelhante à insulina, que pode provocar hipoglicemia grave e ser responsável pela ocorrência de convulsões, que coincidem com níveis de glicemia demasiado baixos para manter a função cerebral normal (i. e., inferiores a 30 mg/dℓ [1,6 mmol/ℓ]). Todos os sintomas que acompanham a hipoglicemia espontânea são aliviados pela administração oral ou parenteral de glicose. A remoção cirúrgica do tecido hiperplásico ou neoplásico do pân​creas constitui o único método de tratamento bem-sucedido. Cerca de 15% dos pacientes com hipoglicemia espontânea ou funcional acabam desenvolvendo diabetes melito.

Tumores Ulcerogênicos

Alguns tumores das ilhotas de Langerhans estão associados à hipersecreção de ácido gástrico, que produz úlceras no estômago, duodeno e jejuno. Isso é designado como síndrome de Zollinger-Ellison. A hipersecreção é tão excessiva que, mesmo após ressecção gástrica parcial, uma quantidade suficiente de ácido é produzida para causar ulceração adicional. Se for observada uma tendência pronunciada ao desenvolvimento de úlceras gástricas e duodenais, deve-se considerar um tumor ulcerogênico das ilhotas de Langerhans. Esses tumores, que podem ser benignos ou malignos, são tratados por excisão, quando possível. Todavia, com frequência, a remoção não é possível, devido à extensão além do pân​creas. Em muitos pacientes, pode ser necessária uma gastrectomia total para reduzir a secreção de ácido gástrico o suficiente para evitar qualquer ulceração posterior. Esse procedimento também está indicado para o tratamento de tumores carcinoides gástricos que podem surgir devido ao efeito da hipersecreção prolongada de ácido gástrico (Zinner & Ashley, 2007). EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 72 anos de idade apresenta colelitía​se confirmada. Ela também apresenta muitas outras condições clínicas crônicas, incluindo doen​ça arterial coronária, insuficiên​cia cardía​ca e doen​ça pulmonar obstrutiva crônica. Foi avaliada para tratamento pelo interno de medicina e por um cirurgião. O tratamento cirúrgico da colelitía​se não é apropriado nesse momento. Quais as opções possíveis para essa paciente? Como você a orientaria e prepararia para as intervenções não cirúrgicas? Qual o seu provável resultado com essa abordagem de tratamento? Quais os possíveis efeitos adversos do tratamento não cirúrgico? 2. Um homem de 44 anos de idade é admitido em sua unidade com diagnóstico de pancreatite. Foi submetido a uma ultrassonografia, e foram identificados vários cálculos biliares grandes. O paciente relata a ocorrência de dor epigástrica intensa (classificada como 9 em uma escala de 10) e náu​seas. Tem uma sonda nasogástrica em posição, devido a vários episódios de vômitos. Qual a causa da pancreatite desse paciente? Que medicamentos e exames laboratoriais você espera sejam prescritos para esse paciente? Que achados do exame físico você irá observar? Que questões teriam alta prioridade no cuidado desse paciente durante a sua permanência hospitalar? Que complicações multissistêmicas podem surgir, exigindo a transferência do paciente para uma unidade de terapia intensiva? Que problemas seriam de alta prioridade na preparação do paciente para a alta hospitalar? PBE 3. Uma mulher de 68 anos de idade foi submetida a uma operação de Whipple. Para quais complicações você precisa estar atenta no perío​do pós-operatório imediato? Que estratégias de avaliação são utilizadas para monitorar o desenvolvimento de complicações? Descreva duas prescrições preventivas ba​sea​das em evidência para o cuidado pós-operatório. Que tipo de intervenção nutricional você pode esperar? Qual a orientação necessária antes da alta hospitalar dessa paciente? Que acompanhamento será necessário? PBE 4. Uma mulher de 35 anos de idade está agendada para colecistectomia laparoscópica. Está recebendo alta no dia da cirurgia. Que informações você deve obter sobre a situação domiciliar da paciente antes de sua alta? Que informações você deve fornecer sobre as expectativas de dor pós-operatória e outras complicações, e que orientações você deve fornecer à paciente sobre as estratégias de tratamento farmacológico e não farmacológico da dor? Qual a base de evidência para as estratégias de tratamento da dor que você fornece, e qual a força dessa evidência?

5. Compare e contraste o cuidado de enfermagem de um paciente de 46 anos de idade com diagnóstico de pancreatite aguda com aquele de um paciente de 64 anos de idade com diagnóstico de pancreatite crônica. Explique a justificativa para as diferenças de cuidado desses pacientes com esses dois diagnósticos. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS

As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: . 1

Diferenciar o diabetes do tipo 1 do diabetes do tipo 2.

2.

Descrever os fatores etiológicos associados ao diabetes.

3.

Relacionar as manifestações clínicas do diabetes com as alterações fisiopatológicas associadas.

4.

Identificar o significado diagnóstico e clínico dos resultados dos exames de glicemia.

5.

Explicar as modificações nutricionais utilizadas no tratamento de in​di​v í​duos com diabetes.

6.

Descrever as relações entre dieta, exercício e medicamentos (i. e., insulina ou agentes antidiabéticos orais) para in​di​v í​duos com diabetes.

7.

Desenvolver um plano de ensino para o autotratamento com insulina.

8.

Identificar o papel dos agentes antidiabéticos orais no tratamento do diabetes.

9.

Diferenciar a hiperglicemia com cetoacidose diabética da síndrome não cetótica hiperosmolar. 10. Descrever as estratégias de tratamento a serem utilizadas por uma pessoa com diabetes durante os “dias de crise”. 11. Descrever as principais complicações macrovasculares, microvasculares e neuropáticas do diabetes e os comportamentos de autocuidado que são importantes na sua prevenção. 12. Identificar os recursos de ensino e os grupos de apoio comunitários disponíveis para in​di​v í​duos com diabetes.

GLOSSÁRIO automonitoramento da glicemia (AMG): método de exame da glicose do sangue capilar em que o paciente punciona o dedo e aplica uma gota de sangue a uma fita reagente, que é lida por um glicosímetro cetoacidose diabética (CAD): distúrbio metabólico, observado no diabetes do tipo 1, que resulta de uma deficiên​cia de insulina; são formados corpos cetônicos altamente ácidos, resultando em acidose; exige habitualmente a hospitalização do paciente para tratamento e, em geral, é causada pela não adesão ao esquema de insulina, presença de doen​ç a concomitante ou infecção cetona: substância altamente ácida formada quando o fígado degrada os ácidos graxos livres na ausência de insulina; o resultado é a cetoacidose diabética comprometimento da glicose em jejum (CGJ), comprometimento da tolerância à glicose (CTG): estágio metabólico in​ter​m e​diá​rio entre a homeostasia normal da glicose e o diabetes; hoje em dia, designado como prédiabetes diabetes do tipo 1: distúrbio metabólico caracterizado pela ausência de produção e secreção de insulina em consequência da destruição autoimune das células beta das ilhotas de Langerhans no pân​c reas. Originalmente denominado diabetes insulinodependente, juvenil ou do tipo I

diabetes do tipo 2: distúrbio metabólico caracterizado por deficiên​c ia​​ relativa na produção de insulina, diminuição da ação da insulina e resistência aumentada à insulina. Originalmente denominado diabetes não insulinodependente, de início no adulto ou do tipo II diabetes melito: um grupo de doen​ç as metabólicas, caracterizadas por hiperglicemia, devido a defeitos na secreção e/ou ação da insulina diabetes melito gestacional (DMG): qualquer grau de intolerância à glicose com início durante a gravidez glicose plasmática em jejum (GPJ): determinação do nível de glicemia obtida no laboratório depois de um jejum de mais de 8 h hemoglobina glicosilada (Hb A1C ou A1C): medição em longo prazo do controle da glicose, que resulta da ligação da glicose à hemoglobina durante o tempo de sobrevida do eritrócito (120 dias). A meta da terapia para o diabetes consiste em um nível normal ou quase normal de hemoglobina glicosilada, igual àquele observado na população não diabética hiperglicemia: nível de glicemia elevado; nível em jejum superior a 110 mg/d (6,1 mmol/); nível pós-prandial de 2 h superior a 140 mg/d (7,8 mmol/) hipoglicemia: nível de glicemia baixo (inferior a 60 mg/d [inferior a 2,7 mmol/]) infusão subcutâ​nea con​tí​nua de insulina, bomba de infusão: pequeno dispositivo que libera insulina durante 24 h na forma de insulina basal; é também programado pelo paciente para liberar uma dose direta antes de ingerir uma refeição, em uma tentativa de imitar a função pancreá​tica normal insulina: hormônio secretado pelas células beta das ilhotas de Langerhans do pân​c reas e necessário para o metabolismo dos carboidratos, proteí​nas e lipídios; a deficiên​c ia de insulina resulta em diabetes melito nefropatia: complicação em longo prazo do diabetes em que as células renais são lesionadas; caracterizada por microalbuminúria nos estágios iniciais, progredindo para a doen​ç a renal terminal neuropatia: complicação em longo prazo do diabetes devido à lesão da célula nervosa pré-diabetes: comprometimento do metabolismo da glicose em que as concentrações de glicose no sangue situam-se entre os níveis normais e aqueles considerados diagnósticos de diabetes; inclui o CGJ e o CTG, que não constituem entidades clínicas propriamente ditas, porém fatores de risco para o futuro desenvolvimento de diabetes e doen​ç a cardiovascular retinopatia: complicação em longo prazo do diabetes em que ocorre lesão do sistema microvascular do olho síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica (SNCHH): distúrbio metabólico do diabetes do tipo 2 em decorrência de uma deficiên​c ia relativa de insulina iniciada por uma doen​ç a intercorrente, que aumenta a demanda de insulina; associada a poliú​ria e desidratação grave sistema de monitoramento con​tí​nuo da glicose (SMCG): dispositivo empregado durante 72 h para o monitoramento con​tí​nuo dos níveis de glicemia; os dados são gravados e analisados quanto aos padrões de glicemia durante esse intervalo de tempo; hoje em dia, é usado para fins diagnósticos para obter padrões e in​di​v i​dualizar o tratamento sulfonilureia: classificação de medicamento antidiabético oral para o tratamento do diabetes do tipo 2; estimula a secreção e a ação da insulina terapia nutricional médica (TNM): terapia nutricional prescrita pelo médico para o tratamento do diabetes tiazolidinediona: classe de medicamentos antidiabéticos orais que reduzem a resistência dos tecidos-alvo à insulina, estimulando a ação da insulina, sem estimular diretamente a sua secreção transplante de células das ilhotas: procedimento em fase de investigação que consiste na injeção de células das ilhotas purificadas de doadores cadáveres na veia porta do fígado, com o objetivo de que essas células secretem insulina e possam curar o diabetes do tipo 1

O diabetes melito abrange um grupo de doen​ças metabólicas, caracterizadas por níveis aumentados de glicose no sangue (hiperglicemia), devido a defeitos na secreção e/ou na ação da insulina (American Diabetes Association [ADA], 2009a). Em condições normais, determinada quantidade de glicose circula no sangue. As principais fontes dessa glicose provêm da absorção do alimento ingerido no trato gastrintestinal e da formação de glicose pelo fígado a partir das substâncias alimentares.

DIABETES Epidemiologia O diabetes está se tornando mais comum nos EUA. De 1980 a 2002, o número de norte-americanos com diabetes mais do que duplicou e aumentou em todos os grupos etários. Hoje em dia, estima-se que mais de 23 milhões de pessoas nos EUA têm diabetes, embora quase um terço desses casos permaneça sem diagnóstico. O número de pessoas com diagnóstico recente de diabetes aumenta em cerca de 1 milhão por ano (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2008). Em torno de 2030, a expectativa é que esse número de casos ultrapasse 30 milhões. Em 2000, a estimativa mundial da prevalência do diabetes foi de 171 milhões de pessoas, e, em torno de 2030, espera-se que esse número aumente para mais de 360 milhões (Organização Mundial da Saú​de, 2008). O diabetes é par​ticular​mente prevalente no in​di​ví​duo idoso; até 50% dos in​di​ví​duos com mais de 65 anos de idade apresentam algum grau de intolerância à glicose. Os in​di​ví​duos com 65 anos de idade ou mais respondem por quase 40% dos casos de diabetes. As populações minoritárias são desproporcionalmente afetadas pelo diabetes. De 1980 a 2002, a prevalência do diabetes ajustada para a idade aumentou em ambos os sexos e em todos os grupos raciais; entretanto, em comparação com os brancos, os afro-descendentes, pessoas de outros grupos raciais e étnicos (norte-americanos nativos e in​di​ví​duos de origem hispânica) têm mais tendência a desenvolver diabetes, correm maior risco de apresentar muitas das complicações e exibem taxas de mortalidade mais elevadas devido ao diabetes (CDC, 2008). O Quadro 41.1 fornece um resumo dos fatores de risco para o diabetes melito. QUADRO

Fatores de Risco para Diabetes Melito

41.1 • • • • • • • •

História familiar de diabetes (i. e., pais ou irmãos com diabetes) Obesidade (i. e., ≥ 20% acima do peso corporal desejado ou IMC ≥ 27 kg/m 2) Raça/etnicidade (p. ex., afro-descendentes, hispânicos, indígenas, orientais, nativos das Ilhas do Pacífico) Idade ≥ 45 anos Comprometimento da glicose em jejum ou comprometimento da tolerância à glicose previamente identificados Hipertensão (≥ 140/90 mmHg) Nível de colesterol HDL  35 mg/dℓ (0,90 mmol/ℓ) e/ou nível de triglicerídios ≥ 250 mg/dℓ (2,8 mmol/ℓ) História de diabetes gestacional ou parto de recém-​nascido com mais de 4,5 kg

Usado com permissão da American Diabetes Association. (2009a). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 32(Suppl 1), S62–S67.

O diabetes apresenta consequências físicas, sociais e econômicas devastadoras e de longo alcance, incluindo as seguintes: • Nos EUA, o diabetes constitui a principal causa de amputações não traumáticas, cegueira em adultos em idade produtiva e doen​ça renal terminal (CDC, 2008).

• O diabetes constitui a terceira causa principal de morte por doen​ça, principalmente devido à elevada taxa de doen​ça cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente ​vascular cerebral e doen​ça ​vascular periférica) entre in​di​ví​duos com diabetes. • As taxas de hospitalização para in​di​ví​duos com diabetes são 2,4 vezes maiores para adultos e 5,3 vezes maiores para crianças do que para a população geral. O custo econômico do diabetes con​ti​nua aumentando, em virtude dos custos crescentes relacionados com os cuidados de saú​de e de uma população que está envelhecendo. Cinquenta por cento de todos os in​di​ví​duos portadores de diabetes e que têm mais de 65 anos de idade são hospitalizados por ano, e as complicações graves e potencialmente fatais muitas vezes contribuem para as taxas aumentadas de hospitalização. Os custos relacionados com o diabetes são estimados em quase 174 bilhões de dólares por ano, incluindo as despesas diretas com a assistência médica e os custos indiretos atribuí​veis à incapacidade e morte prematura (ADA, 2008a).

Classificação As principais classificações dos diabetes são: diabetes do tipo 1, diabetes do tipo 2, diabetes gestacional e diabetes melito associado a outras condições ou síndromes (ADA, 2009a). Os diferentes tipos de diabetes melito variam na sua etiologia, evolução clínica e tratamento (Tabela 41.1). O sistema de classificação é dinâmico de duas maneiras. Em primeiro lugar, os achados de pesquisa sugerem muitas diferenças entre os in​di​ví​duos dentro de cada categoria. Em segundo lugar, exceto para os in​di​ví​duos com diabetes do tipo 1, os pacientes podem passar de uma categoria para outra. Por exemplo, uma mulher com diabetes gestacional pode, depois do parto, passar para a categoria do tipo 2. O prédiabetes é classificado como comprometimento da tolerância à glicose (CTG) ou comprometimento da glicose em jejum (CGJ) e refere-se a uma condição em que os níveis de glicemia situam-se entre valores normais e aqueles considerados diagnósticos para o diabetes. Tabela 41.1 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO E INTOLERÂNCIAS À GLICOSE CORRELATAS Classificação Atual

Características e Implicações Clínicas

Tipo 1 (5 a 10% de todos os casos de diabetes) (Originalmente classificado como Início em qualquer idade, porém habitualmente jovem (< 30 anos) diabetes juvenil, diabetes de início juvenil, diabetes propenso à cetose, diabetes instável Indivíduo habitualmente magro por ocasião do diagnóstico; perda e diabetes melito insulinodependente [DMID]) de peso recente A etiologia inclui fatores genéticos, imunológicos e ambientais (p. ex., vírus) Com frequência, existem anticorpos dirigidos contra as células das ilhotas Com frequência, existem anticorpos anti-insulina até mesmo antes do tratamento com insulina Pouca ou nenhuma insulina endógena Necessita de insulina para preservar a vida Propenso à cetose na ausência de insulina Complicação aguda da hiperglicemia: cetoacidose diabética Tipo 2 (90 a 95% de todos os casos de diabetes: obeso – 80% dos tipo 2; não obeso – Início em qualquer idade, habitualmente com mais de 30 anos 20% do tipo 2 (Originalmente classificado como diabetes de início no adulto, diabetes Habitualmente obeso por ocasião do diagnóstico de início na maturidade, diabetes resistente à cetose, diabetes estável e diabetes melito As causas incluem obesidade, hereditariedade e fatores ambientais não insulinodependente [DMNID]) Ausência de anticorpos dirigidos contra as células das ilhotas Diminuição da insulina endógena ou insulina aumentada com resistência à insulina A maioria dos pacientes consegue controlar o nível de glicemia através da perda de peso, quando obesos Os agentes antidiabéticos orais podem melhorar os níveis de glicemia se a modificação na dieta e o exercício não tiverem sucesso

Pode necessitar de insulina em curto ou longo prazos para evitar a hiperglicemia Cetose incomum, exceto na presença de estresse ou infecção Complicação aguda: síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica Diabetes melito associado a outras condições ou síndromes (Originalmente classificado Acompanhado de condições que reconhecidamente causam a como diabetes secundário) doen​ça ou com suspeita de causá-la: doen​ças pancreá​ticas, anormalidades hormonais, medicamentos, como corticosteroides e preparações contendo estrogênio Dependendo da capacidade do pân​c reas de produzir insulina, o paciente pode necessitar de tratamento com agentes antidiabéticos orais ou insulina Diabetes gestacional

Início durante a gravidez, habitualmente no segundo ou terceiro trimestre Devido aos hormônios secretados pela placenta, que inibem a ação da insulina Risco acima do normal para complicações perinatais, par​ticular​mente macrossomia (recém-nascidos anormalmente grandes) Tratado com dieta e, se necessário, insulina para manter os níveis de glicemia estritamente normais Ocorre em cerca de 2 a 5% de todas as gestações A intolerância à glicose é transitória, mas pode sofrer recidiva: • Em gestações subsequentes • 30 a 40% irão desenvolver diabetes franco (habitualmente do tipo 2) dentro de 10 anos (par​ticular​mente quando obesas) Os fatores de risco consistem em obesidade, idade acima dos 30 anos, história familiar de diabetes, recém-nascidos grandes prévios (> 4,5 kg) Devem ser rea​li​zados exames de triagem (teste de carga com glicose) em todas as mulheres grávidas entre 24 e 28 semanas de gestação Devem ser submetidas a triagem periodicamente para diabetes

Pré-diabetes (Originalmente classificados como anormalidade da tolerância à glicose prévia [ATGprev])

História pregressa de hiperglicemia (p. ex., durante a gravidez ou doen​ça) Metabolismo da glicose atual normal Comprometimento da tolerância à glicose ou comprometimento da glicose em jejum depois dos 40 anos de idade, se houver história familiar de diabetes ou sintomas Incentivar o peso corporal ​ideal, visto que a perda de 4,5 a 7 kg pode melhorar o controle da glicemia

Fisiopatologia A insulina é secretada pelas células beta, que constituem um dos quatro tipos de células das ilhotas de Langerhans no pân​creas. A insulina é um hormônio anabólico ou de armazenamento. Quando uma pessoa ingere uma refeição, a secreção de insulina aumenta e induz o movimento da glicose do sangue para o ​músculo, o fígado e as células adiposas. Nessas células, a insulina: • Transporta e metaboliza a glicose para produzir energia. • Estimula o armazenamento da glicose no fígado e no ​músculo (na forma de glicogênio). • Sinaliza o fígado para interromper a liberação de glicose. • Intensifica o armazenamento de lipídios dietéticos no tecido adiposo. • Acelera o transporte de aminoá​cidos (derivados da proteí​na da dieta) para dentro das células. A insulina também inibe a degradação da glicose armazenada, da proteí​na e dos lipídios. Durante os perío​dos de jejum (entre as refeições e durante a noite), o pân​creas libera con​ti​nuamente uma pequena quantidade de insulina (insulina basal); outro hormônio pancreá​tico, denominado

glucagon (secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans), liberado quando os níveis de glicemia diminuem e estimulam o fígado a liberar a glicose armazenada. A insulina e o glucagon em conjunto mantêm um nível constante de glicose no sangue ao estimular a liberação de glicose pelo fígado. No início, o fígado produz glicose através da degradação do glicogênio (glicogenólise). Depois de 8 a 12 h sem alimento, o fígado forma glicose a partir da degradação de substâncias não carboidratos, incluindo aminoá​cidos (gliconeogênese). Diabetes do Tipo 1 O diabetes do tipo 1 afeta cerca de 5 a 10% dos in​di​ví​duos com a doen​ça; caracteriza-se por um início agudo, habitualmente antes dos 30 anos de idade (CDC, 2008). O diabetes do tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta do pân​creas. Acredita-se que fatores genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais (p. ex., virais) combinados contribuem para a destruição das células beta. Embora os eventos que levam à destruição das células beta não estejam totalmente elucidados, aceitase, de modo geral, a existência de uma suscetibilidade genética como fator subjacente comum no desenvolvimento do diabetes do tipo 1. Os in​di​ví​duos não herdam o diabetes tipo 1 propriamente dito, porém apresentam uma predisposição ou tendência genética a seu desenvolvimento. Essa tendência genética tem sido observada em in​di​ví​duos com determinados tipos de antígeno leucocitário humano (HLA). Há também evidências de uma resposta autoimune no diabetes do tipo 1. Trata-se de uma resposta anormal, em que os anticorpos são dirigidos contra os tecidos normais do organismo, respondendo a esses tecidos como se eles fossem estranhos. Foram detectados autoanticorpos contra as células das ilhotas e contra a insulina endógena (interna) em in​di​ví​duos por ocasião do diagnóstico e até mesmo vários anos antes do aparecimento dos sinais clínicos do diabetes do tipo 1. Além dos componentes genéticos e imunológicos, estão sendo investigados fatores ambientais, como vírus ou toxinas, que podem iniciar a destruição da célula beta. Qualquer que seja a etiologia específica, a destruição das células beta leva a uma diminuição na produção de insulina, produção não controlada de glicose pelo fígado e hiperglicemia em jejum. Além disso, a glicose proveniente do alimento não pode ser armazenada no fígado, e, em lugar disso, permanece na corrente sanguí​nea e contribui para a hiperglicemia pós-prandial (depois das refeições). Se a concentração de glicose no sangue ultrapassar o limiar renal para a glicose, que é habitualmente de 180 a 200 mg/dℓ (9,9 a 11,1 mmol/ℓ), os rins podem não reabsorver toda a glicose filtrada; a glicose aparece então na urina (glicosúria). Quando a glicose em excesso é excretada na urina, é acompanhada de perda excessiva de líquidos e eletrólitos. Esse processo é denominado diurese osmótica. Como a insulina inibe normalmente a glicogenólise (degradação da glicose armazenada) e a gliconeogênese (produção de nova glicose a partir de aminoá​cidos e outros substratos), esses processos ocorrem de maneira descontrolada nos in​di​ví​duos com deficiên​cia de insulina e contribuem ainda mais para a hiperglicemia. Além disso, ocorre degradação das gorduras, resultando em produção aumentada de corpos cetônicos, que são os subprodutos da degradação dos lipídios. ALERTA DE ENFERMAGEM Os corpos cetônicos são ácidos que comprometem o equilíbrio acidobásico do organismo quando se acumu​lam em quantidades excessivas. A cetoacidose diabética (CAD) resultante pode provocar sinais e sintomas, como dor abdominal, náu​seas, vômitos, hiperventilação, hálito com odor de fruta e, se não for tratada, alteração no nível de consciên​cia, coma e morte. O início do tratamento com insulina, juntamente com líquidos e eletrólitos, quando necessários, é essencial para o tratamento da hiperglicemia e da CAD e melhora rapidamente as anormalidades metabólicas.

Diabetes do Tipo 2 O diabetes do tipo 2 afeta cerca de 90 a 95% dos in​di​ví​duos com a doen​ça (CDC, 2008). Ocorre mais comumente entre in​di​ví​duos com mais de 30 anos de idade e obesos (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases ​[NIDDK], 2005). Todavia, sua incidência está aumentando rapidamente nas pessoas mais jovens, devido à crescente epidemia de obesidade em crianças, adolescentes e adultos jovens (CDC, 2008). Os dois problemas principais relacionados com a insulina no diabetes do tipo 2 consistem em resistência à insulina e comprometimento de sua secreção. A resistência à insulina refere-se a uma sensibilidade te​ci​dual diminuí​da à insulina. Normalmente, a insulina liga-se a receptores especiais sobre as superfícies celulares e desencadeia uma série de reações envolvidas no metabolismo da glicose. No diabetes do tipo 2, essas reações intracelulares estão diminuí​das, tornando a insulina menos efetiva na estimulação da captação de glicose pelos tecidos e na regulação de sua liberação pelo fígado (Figura 41.1). Os mecanismos exatos que levam à resistência à insulina e ao comprometimento da secreção desse hormônio no diabetes do tipo 2 não são conhecidos, embora se acredite que os fatores genéticos desempenham algum ​papel.

Figura 41.1 Patogenia do diabetes do tipo 2.

Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmu​lo de glicose no sangue, quantidades aumentadas de insulina precisam ser secretadas para manter o nível de glicose dentro de um valor normal ou ligeiramente elevado. Esse processo é denominado síndrome metabólica, que consiste em hipertensão, hipercolesterolemia e obesidade abdominal. Entretanto, quando as células beta não conseguem acompanhar a demanda aumentada de insulina, o nível de glicose aumenta, e ocorre desenvolvimento de diabetes do tipo 2. Apesar da secreção comprometida de insulina que caracteriza o diabetes do tipo 2, a insulina presente é suficiente para evitar a degradação dos lipídios e a produção concomitante de corpos cetônicos. Por conseguinte, a CAD não ocorre tipicamente no diabetes do tipo 2. Todavia, o diabetes do tipo 2

descontrolado pode levar a outro problema agudo – a síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica (ver discussão adiante). Como o diabetes do tipo 2 está associado a uma intolerância lenta e progressiva à glicose, seu início pode passar despercebido durante muitos anos. Se o paciente tiver sintomas, eles frequentemente são discretos e podem incluir fadiga, irritabilidade, poliú​ria, polidipsia, cicatrização deficiente de feridas cutâ​neas, infecções vaginais ou visão turva (se os níveis de glicose estiverem muito altos). Para a maioria dos pacientes (cerca de 75%), o diabetes do tipo 2 é detectado de forma acidental (p. ex., quando são rea​li​zados exames laboratoriais de rotina ou exames oftalmoscópicos). Uma consequência do diabetes não detectado consiste no fato de que as complicações em longo prazo do diabetes (p. ex., doen​ça ​ocular, neuropatia periférica, doen​ça ​vascular periférica) podem ter-se desenvolvido antes de estabelecido o diagnóstico efetivo de diabetes (ADA, 2009a), o que significa que o nível de glicemia estava elevado há algum tempo antes do diagnóstico. Diabetes Gestacional O diabetes melito gestacional (DMG) refere-se a qualquer grau de intolerância à glicose com início durante a gravidez. A hiperglicemia desenvolve-se durante a gravidez, devido à secreção dos hormônios placentários, que provocam resistência à insulina. O diabetes gestacional acomete até 14% das mulheres grávidas e aumenta o risco de distúrbios hipertensivos durante a gravidez (ADA, 2009a). As mulheres que são consideradas de alto risco para o DMG e que devem ser submetidas a triagem para determinação do nível de glicemia em sua primeira consulta pré-natal são aquelas com obesidade pronunciada, história pessoal de DMG, glicosúria ou história familiar significativa de diabetes. Os grupos étnicos de alto risco incluem hispano-americanos, indígenas norte-americanos, americanos de origem asiá​tica, afro-descendentes e nativos das Ilhas do Pacífico. Se essas mulheres de alto risco não apresentam DMG na triagem inicial, é necessário repetir os exames entre 24 e 28 semanas de gestação. Todas as mulheres com risco médio devem efetuar exames com 24 a 28 semanas de gestação. O exame não é especificamente recomendado para mulheres identificadas como de baixo risco. As mulheres de baixo risco são aquelas que preenchem todos os seguintes critérios: idade inferior a 25 anos, peso normal antes da gravidez, membro de um grupo étnico com baixa prevalência de DMG, nenhuma história de tolerância anormal à glicose, nenhuma história conhecida de diabetes em parentes em primeiro grau e nenhuma história de resultado obstétrico grave (ADA, 2009a). As mulheres consideradas de alto risco ou de risco médio devem rea​li​zar um teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou um teste de carga de glicose (TCG), seguido de TTGO nas mulheres que excedem o valor do limiar de glicose de 140 mg/dℓ (7,8 mmol/ℓ) (ADA, 2009a). O tratamento inicial consiste em modificação da dieta e monitoramento da glicemia. Se a hiperglicemia persistir, prescreve-se insulina. As metas para os níveis de glicemia durante a gravidez são de 105 mg/dℓ (5,8 mmol/ℓ) ou menos antes das refeições e de 130 mg/dℓ (7,2 mmol/ℓ) ou menos 2 h antes das refeições (ADA, 2009a). Depois do parto, os níveis de glicemia nas mulheres com DMG retornam habitualmente a seu valor normal. Entretanto, muitas mulheres que tiveram DMG desenvolvem diabetes do tipo 2 posteriormente durante a vida. Por esse motivo, uma mulher que teve DMG deve ser aconselhada a manter o seu peso corporal ​ideal e a praticar exercícios regularmente para reduzir o risco de diabetes do tipo 2 (Kitzmiller, Dang-Kilduff & Taslimi, 2007).

Prevenção Em 2002, o Diabetes Prevention Program Research Group relatou que o diabetes do tipo 2 pode ser evitado por meio de mudanças apropriadas no estilo de vida. Indivíduos com alto risco de diabetes do

tipo 2 (IMC de 24 ou mais, níveis plasmáticos de glicose em jejum e pós-prandiais elevados, porém sem atingir níveis diagnósticos de diabetes) receberam recomendações de estilo de vida padronizadas mais metformina, recomendações de estilo de vida padronizadas mais placebo ou um programa intensivo de modificações do estilo de vida. O currículo do programa intensivo de modificações do estilo de vida de 16 lições focalizou uma redução do peso de mais de 7% do peso inicial e atividade física de intensidade moderada. Incluiu também estratégias de mudança de comportamento destinadas a ajudar os pacientes a atingir as metas de redução do peso e participação no programa de exercícios. O grupo com intervenção no estilo de vida apresentou uma incidência de diabetes 58% menor, e o grupo da metformina teve uma incidência de diabetes 31% mais baixa em comparação com o grupo placebo. Esses achados foram obtidos em ambos os sexos e em todos os grupos raciais e étnicos. Esses achados demonstram que o diabetes do tipo 2 pode ser evitado ou retardado nos in​di​ví​duos com alto risco da doen​ça.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas do nível de hiperglicemia do paciente. As manifestações clínicas clássicas de todos os tipos de diabetes incluem os “três P”: poliú​ria, polidipsia e polifagia. A poliú​ria (aumento da micção) e a polidipsia (sede aumentada) ocorrem em consequência da perda excessiva de líquidos associada à diurese osmótica. Os pacientes também apresentam polifagia (aumento do apetite) em consequência do estado catabólico induzido pela deficiên​cia de insulina e pela degradação das proteí​nas e lipídios. Outros sintomas incluem fadiga e fraqueza, alterações súbitas da visão, formigamento ou dormência das mãos e dos pés, pele seca, lesões cutâ​neas ou feridas de cicatrização lenta e infecções recorrentes. O início do diabetes do tipo 1 também pode estar associado a uma súbita perda de peso ou náu​seas, vômitos ou dores abdominais, se houver desenvolvimento de CAD.

Histórico e Achados Diagnóstico O critério básico para o diagnóstico de diabetes consiste em um nível de glicemia anormalmente elevado. Podem ser utilizados os níveis de glicose plasmática em jejum (GPJ), glicose plasmática aleatória e nível de glicose dentro de 2 h após a administração de glicose (2 h após uma carga de glicose). O TTGO e o teste de tolerância à glicose intravenosa (IV) não são mais recomendados para uso clínico rotineiro. Ver o Quadro 41.2 para os critérios diagnósticos da ADA para o diabetes melito (ADA, 2009a).

Quadro 41.2 • Critérios para o Diagnóstico de Diabetes Melito 1. Sintomas de diabetes mais concentração plasmática de glicose casual igual ou superior a 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ). Casual é definido como qualquer momento do dia, sem considerar o tempo decorrido desde a última refeição. Os sintomas clássicos do diabetes consistem em poliú​ria, polidipsia e perda de peso inexplicada. ou 2. Glicose plasmática em jejum superior ou igual a 126 mg/dℓ (7,0 mmol/ℓ). O jejum é definido pela ausência de aporte calórico durante pelo menos 8 h. ou 3. Nível de glicose 2 h após uma carga igual ou superior a 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ) durante um teste de tolerância à glicose oral. O teste deve ser rea​li​z ado conforme descrito pela Organização Mundial da Saú​de, usando uma carga de glicose contendo o equivalente de 75 g de glicose anidra dissolvidos em água. Na ausência de hiperglicemia inequí​v oca com descompensação metabólica aguda, esses critérios devem ser confirmados pela repetição do teste em 1 dia diferente. A terceira medição não é recomendada para uso clínico de rotina. Usado com permissão da American Diabetes Association. (2009a). Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 32(Suppl. 1), S62–S67.

Além do histórico e da avaliação diagnóstica rea​li​zados para estabelecer o diagnóstico de diabetes, a avaliação especializada con​tí​nua de pacientes com diabetes diagnosticado e a avaliação para complicações em pacientes com diagnóstico recente de diabetes representam componentes importantes do cuidado. Os parâmetros que devem ser regularmente avaliados são discutidos no Quadro 41.3. QUADRO

Avaliação do Paciente com Diabetes

41.3 História • Sintomas relacionados com o diagnóstico de diabetes: Sintomas de hiperglicemia Sintomas de hipoglicemia Frequência, momento de ocorrência, gravidade e resolução • Resultados do monitoramento do nível de glicemia • Estado, sintomas e tratamento das complicações crônicas do diabetes: Oculares; renais; nervosas; geniturinárias e sexuais, vesicais e gastrintestinais Cardía​c as; vascula​res periféricas; complicações com os pés associadas ao diabetes • Adesão/capacidade de seguir o plano de tratamento nutricional prescrito • Adesão ao esquema de exercícios prescrito • Adesão/capacidade de seguir o tratamento farmacológico prescrito (insulina ou agentes antidiabéticos orais) • Uso de tabaco, ál​c ool e medicamentos prescritos e de venda livre/drogas • Estilo de vida, fatores culturais, psicossociais e econômicos que podem afetar o tratamento do diabetes • Efeitos do diabetes ou de suas complicações sobre o estado funcional (p. ex., mobilidade, visão) Exame Físico • • • • • •

Pressão arterial (na posição sentada e em pé para detectar alterações ortostáticas) Índice de massa corporal (altura e peso) Exame fundoscópico e acuidade ​v isual Exame dos pés (lesões, sinais de infecção, pulsos) Exame da pele (lesões e locais de injeção de insulina) Exame neurológico Exame vibratório e sensorial utilizando monofilamento Reflexos tendíneos profundos • Exame oral Exames Laboratoriais • HbA1C (A1C) • Perfil lipídico em jejum • Teste para microalbuminúria • Nível sérico de creatinina • Exame de urina • Eletrocardiograma Necessidade de Encaminhamentos • • • • •

Oftalmologia Podiatra Nutricionista Educador em diabetes Outros, quando indicado

Considerações Gerontológicas Os níveis elevados de glicemia parecem estar relacionados com a idade e são observados tanto em homens quanto em mulheres no mundo inteiro. Os níveis de glicemia elevados aparecem comumente na quinta década de vida e aumentam de frequência com o avançar da idade. Cerca de 10 a 30% dos in​di​ví​duos idosos apresentam hiperglicemia relacionada com a idade, sem contar aqueles com diabetes franco. Não se sabe o que provoca as alterações do metabolismo dos carboidratos relacionadas com a idade. As possibilidades incluem dieta precária, inatividade física, diminuição da massa corporal sem

gordura, em que pode haver armazenamento dos carboidratos ingeridos, secreção alterada de insulina e aumento do tecido adiposo, aumentando a resistência à insulina (ADA, 2009b).

Tratamento Clínico A principal meta do tratamento do diabetes é normalizar a atividade da insulina e os níveis de glicemia para reduzir o desenvolvimento de complicações vascula​res e neuropáticas. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), um estudo clínico prospectivo de 10 anos, conduzido de 1983 a 1993, demonstrou a importância de obter um controle da glicemia dentro da faixa normal não diabética. Esse estudo clínico referencial demonstrou que o controle intensivo da glicose reduziu radicalmente o desenvolvimento e a progressão das complicações, como retinopatia, nefropatia e neuropatia. O tratamento intensivo é definido por três ou quatro injeções de insulina por dia ou terapia com infusão de insulina subcutâ​nea con​tí​nua ou bomba de insulina mais monitoramento frequente da glicemia e contatos semanais com educadores de diabetes. Na atua​li​da​de, a American Diabetes Association recomenda que todos os pacientes com diabetes se esforcem para controlar a glicose, a fim de reduzir os riscos de complicações (ADA, 2009b). A terapia intensiva deve ser iniciada com cautela e precisa ser acompanhada de uma educação minuciosa do paciente e da família e de um comportamento responsável do paciente. A triagem cuidadosa dos pacientes constitui uma etapa essencial no início da terapia intensiva. Um estudo conduzido no Reino Unido demonstrou uma diminuição das complicações entre pacientes com diabetes do tipo 2 que receberam terapia intensiva, em comparação com aqueles que receberam terapia convencional (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group [UKPDS], 1998; ver também ADA, 2009b). Os resultados do DCCT e do UKPDS foram sustentados por estudos de acompanhamento, incluindo o estudo Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (Nathan, Cleary, Backlund, et al., 2005). Por conseguinte, a meta terapêutica para o tratamento do diabetes consiste em obter níveis de glicemia normais (euglicemia) sem hipoglicemia, mantendo, ao mesmo tempo, uma alta qualidade de vida. O tratamento do diabetes inclui cinco componentes: terapia nutricional, exercício, monitoramento, terapia farmacológica e educação. O tratamento do diabetes envolve uma constante avaliação e modificação do plano de tratamento pelos profissionais de saú​de, bem como ajustes diá​rios na terapia pelo paciente. Embora a equipe de saú​de conduza o tratamento, é o paciente que deve manejar o esquema terapêutico complexo. Por esse motivo, a educação do paciente e da família representa um componente essencial do tratamento do diabetes e é tão importante quanto todos os outros componentes do esquema. Terapia Nutricional A nutrição, o planejamento das refeições e o controle do peso constituem a base do tratamento do diabetes. Os objetivos mais importantes no manejo dietético e nutricional do diabetes consistem em controle do aporte calórico total para atingir ou manter um peso corporal razoá​vel, controle dos níveis de glicemia e normalização dos lipídios e da pressão arterial para evitar a doen​ça cardía​ca. O sucesso nessa ​área apenas está frequentemente associado a uma reversão da hiperglicemia no diabetes do tipo 2. Entretanto, nem sempre é fácil alcançar essas metas. Como a terapia nutricional médica (TNM, manejo nutricional) do diabetes é complexa, um nutricionista registrado que compreende o manejo do diabetes é o principal responsável pelo desenvolvimento e ensino desse aspecto do plano terapêutico. As enfermeiras e todos os outros membros da equipe de saú​de devem ser instruí​dos sobre a terapia nutricional e apoiar os pacientes que precisam implementar modificações nutricionais e do estilo de vida. O manejo nutricional do diabetes inclui as seguintes metas (ADA, 2008b).

1. Atingir e manter • Níveis de glicemia dentro da faixa normal ou o mais próximo possível e seguro do normal. • Perfil dos lipídios e das lipoproteí​nas para reduzir o risco de doen​ça ​vascular. • Pressão arterial dentro da faixa normal ou o mais próximo e seguro possível do normal. 2. Evitar ou pelo menos alentecer a velocidade de desenvolvimento das complicações crônicas do diabetes, modificando o aporte de nutrientes e o estilo de vida. 3. Considerar as necessidades in​di​vi​duais de nutrição, levando em conta as preferências pessoais e culturais e a vontade de fazer mudanças. 4. Manter o prazer de alimentar-se, limitando apenas as escolhas dos alimentos quando indicado por evidências científicas. Para os pacientes obesos com diabetes (par​ticular​mente aqueles com diabetes do tipo 2), a perda de peso é primordial para o tratamento. (Constitui também um importante fator na prevenção do diabetes.) Em geral, o sobrepeso é considerado como um índice de massa corporal (IMC) de 25 a 29; a obesidade é definida por um peso 20% acima do peso corporal ​ideal ou por um IMC igual ou superior a 30 (National Institutes of Health, 2000). O IMC é uma razão entre peso e altura, calculada dividindo-se o peso corporal (em quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). O cálculo do IMC é discutido no Capítulo 5. Os pacientes obesos que apresentam diabetes do tipo 2 e que necessitam de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais para controlar os níveis de glicemia podem ser capazes de reduzir ou de eliminar a necessidade de medicação por meio da perda de peso. Uma perda de peso tão pequena quanto 5 a 10% do peso total pode melhorar significativamente os níveis de glicemia (ADA, 2009b). Para os pacientes obesos com diabetes que não tomam insulina nem sulfonilureias, o conteú​do consistente das refeições ou as horas das refeições são importantes, mas não críticos. Na verdade, a diminuição do aporte calórico total assume maior importância. Todavia, as refeições não devem ser omitidas. Distribuir o consumo de alimentos ao longo do dia faz com que as demandas sobre o pân​creas sejam mais controláveis. Seguir um plano de refeições de maneira consistente constitui um dos aspectos mais desafiadores do tratamento do diabetes. Pode ser mais realista restringir apenas moderadamente as calorias. Para os pacientes que perderam peso, pode ser difícil manter a perda de peso. Para ajudar esses pacientes a incorporar novos hábitos alimentares em seus estilos de vida, são incentivados a educação nutricional, a terapia comportamental, os grupos de apoio e o aconselhamento nutricional contínuo. Planejamento das Refeições e Ensino Relacionado O plano das refeições deve considerar as preferências alimentares, o estilo de vida, os horários habituais de alimentação e a origem étnica e cultural do paciente. Para os pacientes que necessitam de insulina para ajudar a controlar os níveis de glicemia, é essencial manter a maior consistência possível na quantidade de calorias e carboidratos consumidos em cada refeição. Além disso, a consistência nos intervalos aproximados entre as refeições, com inclusão de lanches, se necessária, ajuda a evitar as reações hipoglicêmicas e a manter o controle global da glicemia. Para os pacientes que têm habilidades nos cálculos da relação entre insulina e carboidratos, o estilo de vida pode ser mais flexível e o controle do diabetes mais previsível. Para aqueles que utilizam a terapia intensiva com insulina, pode haver maior flexibilidade nos horários e no conteú​do das refeições, permitindo ajustes na dose de insulina para as mudanças nos hábitos de alimentação e exercício. Os avanços no tratamento com insulina (novos análogos da insulina, algoritmos da insulina, bombas de infusão) permitem uma maior flexibilidade dos esquemas do que era anteriormente possível. Isso contrasta com o conceito mais antigo

de manter uma dose constante de insulina, que exigia horários estritos das refeições para acompanhar as ações e a duração da insulina. A primeira etapa na preparação de um plano de refeições consiste em uma revisão completa da história nutricional do paciente para identificar seus hábitos alimentares e estilo de vida. Essa etapa inclui uma avaliação completa da necessidade de perda, ganho ou manutenção do peso do paciente. Na maioria dos casos, os in​di​ví​duos com diabetes do tipo 2 necessitam de redução do peso. Ao ensinar o plano das refeições, os nutricionistas clínicos utilizam diversos instrumentos, materiais e abordagens educativos. A educação inicial aborda a importância de hábitos alimentares consistentes, a relação entre o alimento e a insulina e o fornecimento de um plano de refeições in​di​vi​dualizado. A seguir, a educação de acompanhamento aprofundada concentra-se nas habilidades de manejo, como alimentar-se em restaurantes, ler os rótulos dos alimentos e ajustar o plano de refeições ao exercício, à doen​ça e a ocasiões especiais. A enfermeira desempenha um importante papel ao comunicar as informações pertinentes ao nutricionista e ao reforçar a compreensão do paciente. Pode ser difícil aprender certos aspectos do planejamento das refeições, como o sistema de troca de alimentos. Essa dificuldade pode estar relacionada com as limitações no nível intelectual do paciente ou com questões emocionais, como dificuldade em aceitar o diagnóstico de diabetes ou sentimentos de privação e restrição indevida na alimentação. De qualquer modo, esse planejamento ajuda a ressaltar o fato de que o uso do sistema de trocas (ou de qualquer sistema de classi​fi​cação dos alimentos) proporciona uma nova maneira de pensar a respeito do alimento, e não uma nova maneira de se ​alimentar. É também importante simplificar o máximo possível as informações e proporcionar oportunidades para que o paciente pratique e repita as atividades e informações. Necessidades Calóricas. As dietas com calorias controladas são planejadas calculando-se, em primeiro lugar, as necessidades de energia do paciente e as necessidades calóricas com base na idade, sexo, altura e peso. Em seguida, um elemento de atividade é fatorado para fornecer a quantidade real de calorias necessárias para a manutenção do peso. Para promover uma perda de peso de 500 a 1.000 g por semana, são subtraí​das 500 a 1.000 calorias do total diá​rio. As calorias são distribuí​das em carboidratos, proteí​nas e lipídios, e, em seguida, elabora-se um plano de refeições, levando em consideração o estilo de vida e as preferências alimentares do paciente. Em contraste com a prioridade para o in​di​ví​duo obeso com diabetes do tipo 2, aquela de um paciente jovem com diabetes do tipo 1 deve consistir em uma dieta com calorias suficientes para manter o crescimento e o desenvolvimento normais. Alguns pacientes podem estar abaixo do peso no início do diabetes do tipo 1, devido à rápida perda de peso em decorrência da hiperglicemia grave. A meta inicial pode consistir em fornecer uma dieta mais rica em calorias para recupe​rar a perda de peso e o controle da glicemia. Distribuição Calórica. Um plano de refeições para o diabetes focaliza os percentuais de calorias que provêm dos carboidratos, proteí​nas e lipídios. Carboidratos. A distribuição calórica atualmente recomendada é mais rica em carboidratos do que em lipídios e proteí​nas. Em geral, os carboidratos exercem seu maior efeito sobre os níveis de glicemia, visto que são digeridos com mais rapidez do que outros alimentos e rapidamente convertidos em glicose. Todavia, a pesquisa sobre a propriedade de uma dieta com maior conteú​do de carboidratos em pacientes com tolerância diminuí​da à glicose está em andamento, e as recomendações poderão ser modificadas de acordo com os resultados. Na atua​li​da​de, a ADA e a American Dietetic Association recomendam que, para todos os níveis de aporte calórico, 50 a 60% das calorias devem originar-se dos carboidratos, 20 a 30% dos lipídios, e os 10 a 20% restantes das proteí​nas. A maior parte das escolhas de

carboidratos deve provir de cereais integrais. Essas recomendações também são compatíveis com aquelas da American Heart Association e da American Cancer Society. Os carboidratos consistem em açúcares (p. ex., sacarose) e amidos (p. ex., arroz, massas, pão). As dietas com baixo índice glicêmico (descritas mais adiante) podem reduzir os níveis de glicose pósprandiais. Por conseguinte, as diretrizes nutricionais recomendam que todos os carboidratos sejam ingeridos com moderação, a fim de evitar níveis elevados de glicemia pós-prandiais (ADA, 2008b). Os alimentos ricos em carboidratos, como a sacarose (doces concentrados), não são totalmente eliminados da dieta, mas devem ser ingeridos com moderação (até 10% das calorias totais), visto que são tipicamente ricos em gordura e carecem de vitaminas, minerais e fibras. Lipídios. As recomendações sobre o conteú​do de gordura da dieta do diabético consistem em reduzir o percentual total de calorias oriundas de fontes de lipídios para menos de 30% das calorias totais e em limitar a quantidade de gorduras saturadas para 10% das calorias totais. Outras recomendações incluem limitar o aporte total de colesterol da dieta para menos de 300 mg/dia. Essa abordagem pode ajudar a reduzir os fatores de risco, como níveis séricos aumentados de colesterol, que estão associados ao desenvolvimento da doen​ça arterial coronária, a principal causa de morte e incapacidade entre in​di​ví​duos com diabetes (ADA, 2008c). Proteí​na. O plano de refeições pode incluir o uso de algumas fontes de proteí​na não animal (p. ex., legumes, cereais integrais) para ajudar a reduzir o consumo de gordura saturada e colesterol. Além disso, a quantidade de proteí​na consumida pode ser reduzida em pacientes com sinais precoces de doen​ça renal. Fibras. O aumento das fibras na dieta pode melhorar os níveis de glicemia, diminuir a necessidade de insulina exógena e reduzir os níveis de colesterol total e lipoproteí​nas de baixa densidade no sangue (ADA, 2008b). Existem dois tipos de fibras na dieta: as solúveis e as insolúveis. As fibras solúveis — em alimentos como legumes, aveia e algumas frutas — desempenham mais de um papel na redução dos níveis de glicemia e lipídios do que as fibras insolúveis, embora o significado clínico desse efeito seja provavelmente pequeno (ADA, 2008b). As fibras solúveis lentificam o esvaziamento gástrico e o movimento do alimento através do trato digestivo superior. O efeito potencial de redução da glicemia das fibras pode ser causado pela menor velocidade de absorção da glicose a partir dos alimentos que contêm fibras solúveis. As fibras insolúveis são encontradas em pães e cereais integrais, bem como em alguns vegetais. Esse tipo de fibra, juntamente com a fibra solúvel, aumenta a saciedade, o que é valioso para a perda de peso. Pelo menos 25 g de fibras devem ser consumidos por dia. Um risco envolvido no aumento súbito do consumo de fibras é o fato de que pode ser necessário ajustar a dose de insulina ou dos agentes hipoglicemiantes orais para evitar a hipoglicemia. Outros problemas podem incluir plenitude abdominal, náu​seas, diarreia, aumento da flatulência e constipação intestinal se o consumo de líquidos for inadequado. Quando as fibras são adicionadas ou aumentadas no plano de refeições, isso deve ser feito de modo gra​dual e com o parecer de um nutricionista. As listas de troca (ADA, 2008b) constituem um excelente guia para aumentar o aporte de fibras. As escolhas dos alimentos ricos em fibras dentre vegetais, frutas e amido/pão são destacadas nas listas. Sistemas de Classificação dos Alimentos. Para ensinar os princípios dietéticos e ajudar no planejamento das refeições, foram desenvolvidos diversos sistemas, em que os alimentos são organizados em grupos com características comuns, como quantidade de calorias, composição dos alimentos (i. e., quantidade de proteí​nas, lipídios ou carboidratos no alimento) ou efeito sobre os níveis de glicemia. Vários desses sistemas são listados adiante.

Listas de Trocas. Um instrumento comumente utilizado para o manejo nutricional consiste nas listas de troca para o planejamento das refeições (ADA, 2008b). Existem seis listas principais de trocas: pão/amido, vegetais, leite, carne, frutos e lipídios. Os alimentos incluí​dos dentro de um grupo (nas quantidades especificadas) contêm quantidades iguais de calorias e são aproximadamente iguais ao número de gramas de proteí​nas, lipídios e carboidratos. Os planos de refeições podem ser ba​sea​dos em um número recomendado de escolhas de cada lista de troca. Os alimentos em uma lista podem ser trocados entre si, possibilitando escolher uma variedade, enquanto se mantém o máximo possível de consistência no conteú​do nutricional dos alimentos consumidos. A Tabela 41.2 fornece três amostras de cardápios de almoço que são intercambiá​veis em relação ao conteú​do de carboidratos, proteí​nas e lipídios. Tabela 41.2 AMOSTRAS DE CARDÁPIOS SELECIONADOS A PARTIR DAS LISTAS DE TROCAS Trocas

Amostra de Almoço 1

Amostra de Almoço 2

Amostra de Almoço 3

2 tipos de amido

2 fatias de pão

Pão de hambúrguer

1 xícara de massa cozida

3 tipos de carne

60 g de peru fatiado e 30 g de queijo magro

90 g de carne de vaca magra

90 g de camarão fervido

1 vegetal

Alface, tomate, cebola

Salada verde

Meia xícara de tomates-ameixas

1 tipo de gordura

1 colher de chá de maionese

1 colher de sopa de molho de salada

1 colher de chá de azeite

1 fruta

1 maçã média

1 ¼ xícara de melão

1¼ xícara de morangos frescos

Itens “livres” (opcional)

Chá gelado sem açúcar

Refrigerante diet

Água gelada com limão

Mostarda, picles, pimenta

1 colher de sopa de catchup, picles, cebolas

Alho, manjericão

As informações das listas de troca sobre a combinação de alimentos, como pizza, pimentão e pratos de forno, bem como alimentos de conveniência, sobremesas, lanches e fast foods, estão disponíveis na American Diabetes Association (ver Instituições de Apoio). Alguns fabricantes de alimentos e restaurantes publicam listas de troca que descrevem seus produtos. Rótulos Nutricionais. Os fabricantes de alimentos são obrigados a fornecer o conteú​do nutricional dos alimentos nos rótulos das embalagens, e a leitura desses rótulos constitui uma importante habilidade a ser desenvolvida e usada pelos pacientes quando forem comprar seus alimentos. O rótulo fornece informações sobre quantos gramas de carboidratos existem em uma porção de alimento. Essa informação pode ser utilizada para determinar a dose necessária do medicamento. Por exemplo, um paciente que toma insulina antes de uma refeição pode utilizar o algoritmo: 1 unidade de insulina para 15 g de carboidratos. Os pacientes também podem ser ensinados a ter um “orçamento de carboidratos” por refeição (p. ex., 45 a 60 g). A contagem de carboidratos constitui um instrumento nutricional empregado para o controle da glicemia, visto que os carboidratos constituem os principais nutrientes no alimento que influenciam os níveis de glicemia. Esse método propicia flexibilidade nas escolhas dos alimentos, pode ser menos complicado de compreender do que a lista de troca de alimentos para diabéticos e possibilita um controle mais acurado com as múltiplas injeções diá​rias (insulina antes de cada refeição). Todavia, se a contagem de carboidratos não for utilizada com outras técnicas de planejamento das refeições, pode ocorrer ganho de peso. Diversos métodos são empregados para contagem dos carboidratos. Quando se desenvolve um plano de refeições para diabéticos utilizando a contagem de carboidratos, devem-se considerar todas as fontes alimentares. Uma vez digeridos, 100% dos carboidratos são convertidos em glicose. Cerca de 50% dos alimentos proteicos (carne, peixe e aves) também são convertidos em glicose, embora tenham efeito mínimo sobre os níveis de glicemia. A contagem de carboidratos consiste em contar os gramas de carboidratos. Quando as metas estabelecidas não são alcançadas apenas com a contagem dos carboidratos, a proteí​na é fatorada nos

cálculos. Isso é par​ticular​mente verdadeiro quando as refeições consistem apenas em carne, peixe e vegetais sem amido. Embora a contagem de carboidratos seja, hoje em dia, comumente utilizada para o manejo da glicemia no diabetes do tipo 1 e do tipo 2, ela não constitui um sistema perfeito. Todos os carboidratos afetam o nível de glicemia em diferentes graus, independentemente do tamanho da porção equivalente. Quando se utiliza a contagem de carboidratos, a leitura dos rótulos nos produtos alimentares constitui a chave para o sucesso. Sabendo-se qual o “orçamento de carboidratos” para cada refeição e conhecendo o número de gramas de carboidratos existentes em uma porção de um alimento, o paciente pode calcular a quantidade em uma porção. Escolhas de Alimentos Saudáveis. Uma alternativa para a contagem de gramas de carboidratos consiste em medir as porções ou escolhas. Esse método é utilizado com mais frequência pelos in​di​ví​duos com diabetes do tipo 2. Assemelha-se à lista de trocas de alimentos e ressalta o controle das porções totais de carboidratos nas refeições e nos lanches. Uma porção de carboidratos é equivalente a 15 de carboidratos. Os exemplos de uma porção são uma maçã de 5 cm de diâ​me​tro e uma fatia de pão. Os vegetais e as carnes são contados como 33% de uma porção de carboidratos. Esse sistema funciona bem para as pessoas que têm dificuldade com os outros sistemas complicados. Pirâmide de Guia Alimentar. Pirâmide de Guia Alimentar (i. e., MyPiramid) é outro instrumento utilizado para desenvolver planos de refeições. É comumente usada para pacientes com diabetes do tipo 2 que têm dificuldade em seguir uma dieta com calorias controladas. A pirâmide alimentar de 2005 consiste nos seguintes grupos alimentares: (1) cereais, (2) vegetais, (3) frutas, (4) leites e outros derivados do leite e (5) carnes e feijões. Os óleos e outros alimentos ricos em gordura compreendem outro grupo alimentar na pirâmide (ver Capítulo 5). Os alimentos (amidos, frutas e vegetais) que são mais pobres em calorias e gordura e mais ricos em fibras devem constituir a base da dieta. Para aqueles com diabetes, bem como para a população geral, 50 a 60% do aporte calórico diá​rio devem provir desses três grupos. Os alimentos mais ricos em gordura (par​ticular​mente gordura saturada) devem contribuir com um percentual menor do aporte calórico diá​rio. As gorduras, os óleos e os açúcares devem ser usados com parcimônia para obter um controle do peso e da glicemia e para reduzir o risco de doen​ça cardiovascular. Entretanto, o uso da MyPyramid pode resultar em flutuações nos níveis de glicemia, visto que os alimentos ricos em carboidratos podem ser agrupados com os alimentos pobres em carboidratos. A pirâmide é usada apropriadamente apenas como instrumento de ensino na primeira etapa do aprendizado dos pacientes sobre como controlar as porções de alimentos e como identificar os alimentos que contêm carboidratos, proteí​nas e lipídios. Índice Glicêmico. Uma das principais metas da terapia nutricional no diabetes consiste em evitar aumentos agudos e rápidos dos níveis de glicemia após a ingestão de alimento. O termo índice glicêmico é utilizado para descrever com que quantidade determinado alimento aumenta o nível de glicemia em comparação com uma quantidade equivalente de glicose. Os efeitos do uso do índice glicêmico sobre os níveis de glicemia e os resultados em longo prazo do paciente são incertos, mas podem ser benéficos (ADA, 2008b). Embora haja necessidade de mais pesquisas, as seguintes diretrizes podem ser úteis quando se efetuam recomendações dietéticas: • A combinação de alimentos contendo amido com alimentos contendo proteí​na e lipídios tende a alentecer a sua absorção e a diminuir a resposta glicêmica. • Em geral, o consumo de alimentos crus e integrais resulta em uma menor resposta glicêmica do que ingerir alimentos picados, em purê ou cozidos.

• O consumo de frutas integrais em lugar de sucos diminui a resposta glicêmica, visto que a fibra na fruta retarda a absorção. • A adição de alimentos com açúcares à dieta pode resultar em uma resposta glicêmica menor se esses alimentos forem consumidos com outros que são absorvidos mais lentamente. Os pacientes podem criar o seu próprio índice glicêmico através do monitoramento dos níveis de glicemia após a ingestão de determinado alimento. Isso pode ajudar a melhorar o controle da glicemia por meio da manipulação in​di​vi​dualizada da dieta. Muitos pacientes que utilizam o monitoramento frequente dos níveis de glicemia podem usar essa informação para ajustar as doses de insulina de acordo com as variações no consumo de alimentos. Outras Preocupações com a Dieta Consumo de Álcool. Os pacientes com diabetes não precisam abandonar por completo o consumo de bebidas alcoó​licas, porém tanto eles quanto os profissionais de saú​de devem estar cientes dos efeitos adversos potenciais do ál​cool específicos para o diabetes. O ál​cool é absorvido antes dos outros nutrientes e não requer insulina para sua absorção. Grandes quantidades podem ser convertidas em gorduras, aumentando o risco de CAD. Em geral, as mesmas precauções relativas ao consumo de ál​cool por in​di​ví​duos sem diabetes devem ser aplicadas aos pacientes com diabetes. Recomenda-se a moderação. Um importante perigo do consumo de ál​cool pelo paciente com diabetes é a hipoglicemia, par​ticular​mente para aqueles que tomam insulina ou secretagogos da insulina (medicamentos que aumentam a secreção de insulina pelo pân​creas). O ál​cool pode diminuir as reações fisiológicas normais no organismo que produzem glicose (gliconeogênese). Por conseguinte, se um paciente com diabetes consome ál​cool com estômago vazio, existe uma maior probabilidade de hipoglicemia. Além disso, o consumo excessivo de ál​cool pode comprometer a capacidade do paciente de reconhecer e tratar a hipoglicemia ou de seguir um plano de refeições prescrito para evitar a hipoglicemia. Para reduzir o risco de hipoglicemia, o paciente deve ser avisado para consumir alimentos juntamente com o ál​cool; todavia, os carboidratos consumidos com ál​cool podem elevar o nível de glicemia (ADA, 2008b). O consumo de ál​cool pode levar a um ganho de peso excessivo (devido ao elevado conteú​do calórico do ál​cool), hiperlipidemia e níveis elevados de glicose (par​ticular​mente com bebidas misturadas e licores). O ensino do paciente sobre o consumo de ál​cool deve enfatizar a moderação na quantidade de ál​cool consumida. O consumo moderado é considerado como o consumo de uma dose de bebida alcoó​lica por dia para as mulheres e duas por dia para os homens. São aconselhadas bebidas menos calóricas ou menos doces (p. ex., cerveja light, vinho seco) e a ingestão de alimento juntamente com o consumo de ál​cool. É importante incorporar as calorias do ál​cool no plano de refeições geral, par​ticular​mente para os pacientes com diabetes do tipo 2 que desejam controlar o seu peso. Adoçantes. O uso de adoçantes artificiais é aceitável, par​ti​cu​lar​mente se isso ajudar na adesão dietética geral. O paciente é incentivado a ter moderação na quantidade de adoçante utilizada para evitar efeitos adversos potenciais. Existem dois tipos principais de adoçantes: nutritivos e não nutritivos. Os adoçantes nutritivos contêm calorias, enquanto os adoçantes não nutritivos têm pouca ou nenhuma caloria nas quantidades normalmente utilizadas. Os adoçantes nutritivos incluem a frutose (açúcar das frutas), sorbitol e xilitol, e fornecem calorias em quantidades semelhantes às da sacarose (açúcar de mesa). Provocam menos elevação nos níveis de glicemia do que a sacarose e, com frequência, são utilizados nos alimentos “sem açúcar”. Os adoçantes contendo sorbitol podem ter um efeito laxativo. Os adoçantes não nutritivos contêm calorias mínimas ou nenhuma. São utilizados nos produtos alimentares e também estão disponíveis para uso à mesa. Produzem elevação mínima ou nenhuma

elevação nos níveis de glicemia e foram aprovados pela U. S. Food and Drug Administration (FDA) como seguros para in​di​ví​duos com diabetes. Os adoçantes não nutritivos incluem a sacarina, o aspartame (NutraSweet), o acesulfame-K (Sunnette) e a sucralose (Splenda) (ADA, 2009b). Rótulos Alimentares Enganosos. Os alimentos rotulados como “sem açúcar” ou “isentos de açúcar” ainda podem fornecer calorias iguais àquelas dos produtos contendo açúcar equivalente se forem produzidos com adoçantes nutritivos. Por conseguinte, esses alimentos não devem ser considerados alimentos “livres” para serem consumidos em quantidades ilimitadas, visto que eles podem elevar os níveis de glicemia. Os alimentos rotulados como “dietéticos” não são, necessariamente, alimentos com quantidade reduzida de calorias. Os pacientes devem ser advertidos de que os alimentos rotulados como “dietéticos” ainda podem conter quantidades significativas de açúcar ou gordura. É importante que os pacientes aprendam a ler os rótulos dos “alimentos saudáveis” – principalmente lanches –, visto que eles frequentemente contêm carboidratos (p. ex., mel, açúcar mascavo e xarope de milho) e gorduras vegetais saturadas (p. ex., óleo de coco ou de palmeira), gorduras vegetais hidrogenadas ou gorduras animais, que podem estar contraindicadas para in​di​ví​duos com níveis sanguí​neos elevados de lipídios. Exercício O exercício é extremamente importante no tratamento do diabetes, devido a seus efeitos sobre a diminuição do nível de glicemia e a redução dos fatores de risco cardiovasculares. O exercício diminui os níveis de glicemia, aumentando a captação de glicose pelos ​músculos e melhorando a utilização da insulina. Melhora também a circulação e o tônus ​muscular. O treinamento de resistência (força), como levantamento de peso, pode aumentar a massa ​muscular sem gordura, elevando, assim, a taxa metabólica em repouso. Esses efeitos são úteis no diabetes para a perda de peso, diminuição do estresse e manutenção de uma sensação de bem-estar. O exercício também altera as concentrações sanguí​neas de lipídios, aumentando os níveis das lipoproteí​nas de alta densidade e diminuindo os níveis de colesterol total e triglicerídios. Isso é par​ticular​mente importante para os in​di​ví​duos com diabetes, devido ao risco aumentado de doen​ça cardiovascular (Nathan, et al., 2005). Recomendações para o Exercício De maneira ​ideal, uma pessoa com diabetes deve praticar exercício no mesmo horário (de preferência quando os níveis de glicemia atingem o seu valor máximo) e na mesma intensidade diariamente. O exercício diá​rio regular, em vez do exercício esporádico, deve ser incentivado. As recomendações de exercício devem ser alteradas, quando necessário, para pacientes com complicações diabéticas, como retinopatia, neuropatia autônoma, neuropatia sensorimotora e doen​ça cardiovascular (ADA, 2009b). O aumento da pressão arterial associado ao exercício pode agravar a retinopatia diabética e aumentar o risco de hemorragia no humor vítreo ou na retina. Os pacientes com cardiopatia isquêmica correm risco de deflagrar uma angina ou infarto do miocárdio, que pode ser silencioso. É par​ticular​mente importante evitar qualquer traumatismo dos membros inferiores nos pacientes com dormência associada a neuropatia. Em geral, incentiva-se um aumento lento e gra​dual no perío​do de exercício. Para muitos pacientes, a caminhada é uma forma segura e benéfica de exercício, que não exige nenhum equipamento especial (exceto calçados apropriados) e que pode ser rea​li​zada em qualquer local. Os in​di​ví​duos com diabetes devem discutir um programa de exercício com seus médicos e submeter-se a uma cuidadosa avaliação médica com exames complementares apropriados antes de iniciar qualquer programa (ADA, 2009b). Para os pacientes com mais de 30 anos de idade e que apresentam dois ou mais fatores de risco para cardiopatia, recomenda-se uma prova de esforço. Os fatores de risco para doen​ça cardía​ca incluem

hipertensão, obesidade, níveis elevados de colesterol, eletrocardiograma (ECG) em repouso anormal, estilo de vida sedentário, tabagismo, sexo masculi​no e história familiar de doen​ça cardía​ca. Uma prova de esforço anormal pode indicar isquemia cardía​ca. Tipicamente, uma prova de esforço anormal é seguida de cateterismo cardía​co e, em alguns casos, de uma intervenção, como angioplastia, colocação de stent ou cirurgia cardía​ca. Precauções com o Exercício Os pacientes que apresentam níveis de glicemia superiores a 250 mg/dℓ (14 mmol/ℓ) e cetonas na urina não devem começar o exercício até que os resultados do exame de urina sejam negativos para cetonas e que o nível de glicemia esteja mais próximo do normal. O exercício com níveis de glicemia elevados aumenta a secreção de glucagon, hormônio do crescimento e catecolaminas. O fígado passa a liberar mais glicose, e o resultado consiste em aumento do nível de glicemia (ADA, 2009b). A diminuição fisiológica da insulina circulante, que é normalmente observada com o exercício, pode não ocorrer nos pacientes tratados com insulina. A princípio, os pacientes que necessitam de insulina devem ser ensinados a fazer um lanche com 15 g de carboidratos (uma troca por fruta) ou um lanche com carboidratos complexos com uma proteí​na antes de iniciar qualquer exercício moderado, a fim de evitar a ocorrência de hipoglicemia inesperada. A quantidade exata de alimento necessária varia de uma pessoa para outra e deve ser determinada pelo monitoramento da glicemia. Outro problema potencial para pacientes que tomam insulina é a hipoglicemia, que ocorre dentro de muitas horas após o exercício. Para evitar a hipoglicemia pós-exercício, par​ticular​mente após exercício extenuante ou prolongado, o paciente pode precisar fazer um lanche no final da seção de exercício e ao deitar, além de monitorar o nível de glicemia com mais frequência. Os pacientes que são capazes, instruí​dos e responsáveis podem aprender a ajustar suas próprias doses de insulina trabalhando estreitamente com um educador de diabetes. Outros necessitam de instruções específicas sobre o que fazer quando forem rea​li​zar o exercício. Os pacientes que tomam insulina e que participam de perío​dos extensos de exercício devem testar os níveis de glicemia antes, no decorrer e depois do perío​do de exercício e devem fazer um lanche com carboidratos, quando necessário, para manter os níveis de glicemia (ADA, 2006a). Outros participantes ou observadores devem estar atentos para o fato de que a pessoa que está praticando exercício tem diabetes e devem saber que tipo de ajuda oferecer caso ocorra hipoglicemia grave. Nos in​di​ví​duos idosos com diabetes do tipo 2, o exercício, além do tratamento dietético, melhora o metabolismo da glicose e intensifica a perda da gordura corporal. O exercício acoplado à perda de peso melhora a sensibilidade à insulina e pode diminuir a necessidade de insulina ou de agentes antidiabéticos orais (ADA, 2006a). Por fim, a tolerância do paciente à glicose pode voltar ao normal. Os pacientes com diabetes do tipo 2 que não estão tomando insulina ou um agente hipoglicemiante oral podem não necessitar de alimento adicional antes do exercício. As precauções gerais para a prática de exercício no diabetes são apresentadas no Quadro 41.4. QUADRO

41.4

• • • •

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Precauções Gerais para o Exercício em Indivíduos com Diabetes

Usar calçados apropriados e, quando adequado, outro equipamento de proteção. Evitar a rea​li​z ação de exercício no calor ou frio extremo. Inspecionar diariamente os pés depois do exercício. Evitar a rea​li​z ação de exercício durante perío​dos de controle metabólico deficiente.

Considerações Gerontológicas A atividade física compatível e realista é benéfica para os in​di​ví​duos idosos com diabetes. A aptidão física na população idosa com diabetes pode levar a uma melhora do controle glicêmico, risco diminuí​do de doen​ça ​vascular crônica e melhor qualidade de vida (ADA, 2006a). As vantagens do exercício nessa população incluem diminuição da hiperglicemia, sensação de bem-estar geral e melhor utilização das calorias ingeridas, resultando em redução do peso. Como existe uma incidência aumentada de problemas cardiovasculares no idoso, um exame físico e uma prova de esforço podem ser justificados antes que seja iniciado um programa de exercício. Deve-se planejar um padrão de exercício gra​dual e consistente, incluindo exercício de resistência, que não ultrapasse a capacidade física do paciente. Deve-se considerar também o comprometimento físico em consequência de outras doen​ças crônicas. Em alguns casos, pode-se indicar uma avaliação de fisioterapia, com o objetivo de determinar os exercícios específicos para as necessidades e a capacidade do paciente. Instrumentos como o vídeo “Armchair Fitness” podem ser valiosos. Para maiores informações sobre as alterações relacionadas com a idade que afetam o tratamento do diabetes, ver Quadro 41.5. QUADRO CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS

41.5

Alterações Relacionadas com a Idade que Podem Afetar o Diabetes e o seu Tratamento

Alterações Sensoriais Visão diminuí​da Olfato diminuí​do Alterações do paladar Propriocepção diminuí​da Sede diminuí​da Alterações Gastrintestinais Problemas dentários Alterações do apetite Esvaziamento gástrico tardio Diminuição da motilidade intestinal Alterações no Padrão de Atividade/Exercício Mais sedentário Alterações da Função Renal Função diminuí​da Diminuição da depuração dos medicamentos Alterações Afetivas/Cognitivas Medicamentos/refeições omitidas ou tomadas de forma errática Fatores Socioeconômicos Dietas da moda Solidão/viver sozinho Falta de dinheiro/falta de sistema de apoio Doenças Crônicas Hipertensão Artrite Neoplasias Infecções agudas/crônicas Interações Medicamentosas Potenciais Uso de medicamentos de outra pessoa Consultar múltiplos médicos para doen​ç as diferentes

Uso/abuso de ál​c ool

Monitoramento dos Níveis de Glicose e Cetonas O monitoramento da glicemia constitui a base do tratamento do diabetes, e os níveis de automonitoramento da glicemia (AMG) alteraram radicalmente o cuidado do diabetes. Automonitoramento da Glicemia Ao utilizarem frequentemente o AMG e ao aprenderem como responder aos resultados, os in​di​ví​duos com diabetes são capazes de ajustar o seu esquema de tratamento para obter um controle ótimo da glicemia. Isso possibilita a detecção e a prevenção da hipoglicemia e hiperglicemia e desempenha um papel primordial na normalização dos níveis de glicemia, o que, por sua vez, pode reduzir o risco de complicações do diabetes em longo prazo. Dispõe-se de vários métodos para o AMG. A maioria envolve obter uma gota de sangue da ponta do dedo, aplicar a amostra de sangue a uma fita reagente especial e deixar o sangue na fita por um intervalo de tempo especificado pelo fabricante (habitualmente, 5 a 30 s). O glicosímetro fornece uma leitura digital do valor da glicemia. Os glicosímetros disponíveis para o AMG oferecem vários aspectos e benefícios, como médias mensais, identificação de eventos, como exercício e consumo de alimento, e capacidade de baixar para o computador (downloading). Alguns glicosímetros são biossensores que podem utilizar o sangue obtido de locais alternativos, como o antebraço. Apresentam uma lanceta especial, que é útil para pacientes com as polpas digitais dolorosas ou que sentem dor com as punções digitais. Como os métodos laboratoriais medem a glicose plasmática, a maioria dos monitores de glicemia aprovados para uso em casa pelo próprio paciente, assim como algumas fitas reagentes, calibra as leituras de glicemia para os valores plasmáticos. Os valores da glicose plasmática são 10 a 15% mais altos do que os valores da glicemia, e é primordial que os pacientes com diabetes saibam se o monitor ou as fitas reagentes estão fornecendo os resultados do sangue total ou do plasma. Os métodos de AMG devem ser compatíveis com o nível de habilidade dos pacientes. Os fatores que afetam o desempenho no AMG incluem acuidade ​visual, coordenação motora fina, capacidade cognitiva, conforto com a tecnologia e vontade de utilizá-la, além do custo. Alguns glicosímetros podem ser utilizados por pacientes com comprometimento ​visual que apresentam componentes de áu​dio que ajudam o paciente a rea​li​zar o exame e obter o resultado. Além disso, dispõe-se de glicosímetros para verificar tanto os níveis de glicemia quanto os níveis sanguí​neos de cetonas para aqueles que são par​ticular​mente suscetíveis à CAD. A maioria das companhias de seguro cobre parte ou a totalidade dos custos dos glicosímetros e tiras reagentes. Um risco potencial de todos os métodos de AMG reside no fato de que o paciente pode obter e relatar valores errôneos de glicemia em consequência do uso de técnicas incorretas. Algumas fontes comuns de erro incluem a aplicação inadequada do sangue (p. ex., uma gota muito pequena), dano das tiras reagentes causado por calor ou umidade, uso de tiras reagentes de prazo vencido e limpeza e manutenção inapropriadas do glicosímetro. As enfermeiras desempenham um importante papel ao fornecer as instruções iniciais sobre as técnicas de AMG. Igualmente importante é a avaliação das técnicas dos pacientes que são experientes no automonitoramento. A cada 6 a 12 meses, os pacientes devem efetuar uma comparação do resultado fornecido pelo glicosímetro com o nível de glicemia simultâneo medido no laboratório, no consultório médico, e a técnica empregada também deve ser observada. A acurácia do glicosímetro e das tiras reagentes também pode ser avaliada com soluções de controle específicas do glicosímetro, toda vez que um novo frasco de fitas for utilizado e sempre que a validade da leitura for duvidosa.

Candidatos ao Automonitoramento da Glicemia. O AMG constitui um instrumento útil para o manejo do autocuidado para qualquer pessoa com diabetes. Trata-se de um componente primordial do tratamento para qualquer esquema intensivo de terapia com insulina (i. e., duas a quatro injeções por dia ou uso de uma bomba de insulina) e para o tratamento do diabetes durante a gravidez. É também recomendada para pacientes com as seguintes condições: • Diabetes instável (oscilações graves desde níveis de glicemia muito elevados para níveis muito baixos dentro de um perío​do de 24 h). • Tendência ao desenvolvimento de cetose ou hipoglicemia grave. • Hipoglicemia sem sintomas de alerta. Para os pacientes que não tomam insulina, o AMG é valioso para monitorar a eficácia do exercício, da dieta e dos agentes antidiabéticos orais. O AMG também pode ajudar a motivar os pacientes a con​ti​nuar o tratamento. Para os pacientes com diabetes do tipo 2, recomenda-se o AMG durante perío​dos de suspeita de hiperglicemia (p. ex., doen​ça) ou de hipoglicemia (p. ex., níveis de atividade aumentada incomuns), bem como quando o medicamento ou a sua dose são modificados (ADA, 2009b). Frequência do Automonitoramento da Glicemia. Para a maioria dos pacientes que necessitam de insulina, recomenda-se o AMG 2 a 4 vezes/dia (habitualmente, antes das refeições e ao deitar). Para os pacientes que tomam insulina antes de cada refeição, o AMG é necessário pelo menos 3 vezes/dia antes das refeições, a fim de determinar cada dose (ADA, 2009b). Os pacientes que não recebem insulina podem ser instruí​dos a avaliar os níveis de glicemia pelo menos 2 ou 3 vezes/semana, incluindo um exame pós-prandial de 2 h. Para todos os pacientes, recomenda-se o teste sempre que houver suspeita de hiperglicemia ou de hipoglicemia, com alterações nos medicamentos, na atividade ou na dieta, e na presença de estresse ou doen​ça. Resposta aos Resultados de Automonitoramento da Glicemia. Os pacientes são solicitados a manter um registro ou diá​rio dos níveis de glicemia, de modo que possam detectar os padrões. O exame é rea​li​zado no momento da ação máxima do medicamento para avaliar a necessidade de ajustes na dose. Para avaliar a insulina basal e determinar as doses de insulina de injeção direta, o exame é rea​li​zado antes das refeições. Para determinar as doses de injeção direta de insulina regular ou de ação rápida (lispro [Humalog], asparte [Novolog] ou glulisina [Apidra]), o teste é efetuado 2 h depois das refeições. Os pacientes com diabetes do tipo 2 são incentivados a efetuar um teste diariamente antes e 2 h depois da maior refeição do dia até a sua estabilização. Posteriormente, o teste deve ser rea​li​zado periodicamente, antes e depois das refeições. Os pacientes que tomam insulina ao deitar ou que utilizam uma bomba de infusão de insulina também devem rea​li​zar o exame às 3 h da manhã, 1 vez/semana, para documentar se o nível de glicemia não está diminuindo durante a noite. Quando o paciente não tem vontade ou não tem recursos para a rea​li​zação frequente do exame, a sua rea​li​zação 1 ou 2 vezes/dia pode ser suficiente se a hora do exame for variada (p. ex., antes do desjejum em 1 dia e antes do almoço no dia seguinte). É mais provável que haja uma tendência a interromper o AMG se o paciente não receber instruções sobre o uso dos resultados para alterar o esquema de tratamento, se não for fornecido um reforço positivo, e se houver aumento nos custos do exame. No mínimo, o paciente deve receber parâmetros para entrar em contato com o médico. Os pacientes que utilizam esquemas intensivos de terapia com insulina podem ser instruí​dos no uso de algoritmos (regras ou árvores de decisão) para modificar as doses de insulina, com base nos padrões de valores superiores ou inferiores à faixa-alvo e à quantidade de carboidratos a ser consumida. Os padrões basais devem ser estabelecidos pela AMG durante 1 a 2 semanas.

Uso do Sistema de Monitoramento Contínuo da Glicose Pode-se utilizar um sistema de monitoramento con​tí​nuo da glicose (SMCG) para monitorar con​ti​nuamente os níveis de glicemia (Figura 41.2). Um sensor acoplado a um equipo de infusão, que é semelhante ao equipo da bomba de infusão de insulina, é inserido SC no abdome e conectado ao dispositivo preso a um cinto. Depois de 72 h, os dados do aparelho são baixados, e são analisadas as leituras da glicemia. Embora o SMCG não possa ser utilizado para tomar decisões sobre doses específicas de insulina, ele pode ser empregado para determinar se o tratamento está adequado durante um perío​do de 24 h. Esse aparelho será aprimorado no futuro, de modo que possa ser usado pelos pacientes para tomar decisões diá​rias sobre o tratamento.

Figura 41.2 Sistema de SMCG MiniMed, Gold Continuous Glucose Monitoring System. (Cortesia de Medtronic Diabetes.)

Exame para Hemoglobina Glicosilada A hemoglobina glicosilada (também designada como HbA1C ou A1C) é um exame de sangue que reflete os níveis médios de glicemia durante um perío​do de aproximadamente 2 a 3 meses (ADA, 2009b). Quando os níveis de glicemia estão elevados, as moléculas de glicose ligam-se à hemoglobina nos eritrócitos. Quanto maior o tempo durante o qual a quantidade de glicose no sangue permanece acima do normal, maior a quantidade de glicose ligada à hemoglobina e maior o nível de hemoglobina glicosilada. Esse complexo (hemoglobina ligada à glicose) é permanente e persiste durante o tempo de sobrevida de cada eritrócito, que é de cerca de 120 dias. Se forem mantidos níveis de glicemia quase normais, com aumentos apenas ocasionais, o valor global não estará acen​tuadamente elevado. Todavia, se os valores de glicemia forem consistentemente elevados, o resultado do exame também será elevado. Quando o paciente relata resultados de AMG normais em sua maior parte, porém com nível elevado de hemoglobina glicosilada, pode haver erros nos métodos empregados para o monitoramento da glicose, erros nos resultados dos registros ou elevações frequentes dos níveis de glicose nas horas do dia em que o paciente não monitora habitualmente os níveis de glicemia. Tipicamente, os valores normais variam

de 4 a 6% e indicam consistentemente concentrações de glicemia quase normais. A faixa-alvo para in​di​ví​duos com diabetes é de menos de 7% (ADA, 2009b). Exame para Cetonas As cetonas (ou corpos cetônicos) são subprodutos da degradação dos lipídios e acumu​lam-se no sangue e na urina. As cetonas na urina sinalizam que há uma deficiên​cia de insulina e uma deterioração no controle do diabetes do tipo 1. O risco de CAD apresenta-se elevado. Quando não existe mais quase nenhuma insulina efetiva, o corpo começa a degradar os lipídios armazenados para a produção de energia. O exame de urina constitui o método mais comum utilizado para o automonitoramento dos corpos cetônicos pelos pacientes. Dispõe-se de um medidor que possibilita a determinação das cetonas no sangue. Mais comumente, o paciente utiliza uma fita reagente urinária (Ketostix ou Chemstrip uK) para a detecção de cetonúria. A ​área do reagente na fita exibe uma coloração púrpura na presença de cetonas. (Um dos corpos cetônicos é denominado acetona, e este termo é utilizado com frequência como sinônimo do termo “cetonas”.) Outras fitas estão disponíveis para medir tanto a glicose quanto as cetonas na urina (Keto-Diastix ou Chemstrip uGK). A presença de grandes quantidades de cetonas pode deprimir a resposta de coloração na ​área de teste da glicose. O teste das cetonas urinárias deve ser utilizado toda vez que pacientes com diabetes do tipo 1 apresentarem glicosúria ou níveis de glicemia persistentemente elevados (mais de 240 g/dℓ ou 13,2 mmol/ℓ em dois perío​dos sequenciais de teste), bem como durante a doen​ça, na gravidez com diabetes preexistente e no diabetes gestacional (ADA, 2009b). Terapia Farmacológica Conforme anteriormente assinalado, a insulina é secretada pelas células beta das ilhotas de Langerhans e ​atua diminuindo o nível de glicemia depois das refeições, facilitando a captação e a utilização da glicose pelas células ​muscula​res, adiposas e hepáticas. Na ausência de insulina adequada, a terapia farmacológica torna-se essencial. Insulinoterapia No diabetes do tipo 1, a insulina exógena deve ser administrada durante toda a vida, visto que o organismo perde a capacidade de produzir insulina. No diabetes do tipo 2, a insulina pode ser necessária em longo prazo para controlar os níveis de glicose quando o planejamento das refeições e os agentes hipoglicemiantes orais são ineficazes. Além disso, alguns pacientes em que o diabetes do tipo 2 é habitualmente controlado pelo planejamento das refeições apenas ou pelo planejamento das refeições e de um agente hipoglicemiante oral podem necessitar de insulina temporariamente durante a doen​ça, infecção, gravidez, cirurgia ou outro evento estressante. Em muitos casos, são administradas injeções de insulina 2 ou mais vezes/dia para controlar o nível de glicemia. Como a dose de insulina necessária para cada paciente é determinada pelo nível de glicose no sangue, é essencial um monitoramento acurado dos níveis de glicemia; por esse motivo, o AMG constitui um aspecto fundamental da terapia com insulina. Preparações. Dispõe-se de várias preparações de insulina. Essas preparações variam de acordo com três características principais: tempo de ação, espécie (origem) e fabricante. Tempo de Ação. As insulinas podem ser agrupadas em diversas categorias, com base no início, pico e duração da ação (Tabela 41.3). As preparações de insulina humana apresentam uma duração de ação mais curta do que a insulina de fontes animais, visto que a presença de proteí​nas animais deflagra uma resposta imune, que resulta na ligação da insulina animal, lentificando a sua disponibilidade.

Tabela 41.3

CATEGORIAS DE INSULINA

Tempo

Agente

Início Pico

Duração Indicações

Ação rápida

Lispro (Humalog)

10 a 15 1 h min

2 a 4 h

Asparte (Novolog)

5 a 15 min

40 a 50 min

2 a 4 h

Glulisina (Apidra)

5 a 15 min

30 a 60 min

2 h

Regular (Humalog R, Novolin R, Iletin II Regular)

½ a 1 h

2 a 3 h

4 a 6 h

Ação curta

Ação NPH (protamina neutra de 2 a 4 h 4 a 12 h in​ter​me​diá​ria Hagedorn)

Ação muito longa

(Humulin N, Iletin II Lente, Iletin II NPH, Novolin L [Lente] Novolin N [NPH)

3 a 4 h 4 a 12 h

Glargina (Lantus) Detemir (Levemir)

1 h

Utilizada para uma rápida redução do nível de glicose, para tratamento da hiperglicemia pós-prandial e/ou prevenção da hipoglicemia noturna

Habitualmente administrada 20 a 30 min antes de uma refeição; pode ser administrada isoladamente ou em combinação com insulina de ação mais longa

16 a 20 h Habitualmente administrada depois da alimentação 16 a 20 h

Contínua 24 h (sem pico)

Utilizada para dose basal

As insulinas de ação rápida produzem um efeito mais rápido cuja duração é mais curta que a da insulina regular. Em virtude de seu rápido início, o paciente deve ser instruí​do a se alimentar até 5 a 15 min depois da injeção. Devido à curta duração de ação desses análogos da insulina, os pacientes com diabetes do tipo 1 e alguns pacientes com diabetes do tipo 2 ou diabetes gestacional também necessitam de uma insulina de ação longa (insulina basal) para manter o controle da glicose. A insulina basal é necessária para manter os níveis de glicemia, independentemente das refeições. É necessário um nível constante de insulina em todos os momentos. As insulinas de ação in​ter​me​diá​ria ​atuam como as insulinas basais; todavia, pode ser necessário dividi-las em duas injeções para obter uma cobertura de 24 h. As insulinas de ação curta são denominadas insulina regular (marcadas com R no frasco). A insulina regular é uma solução transparente, habitualmente administrada 20 a 30 min antes de uma refeição, isoladamente ou em combinação com uma insulina de ação mais longa. A insulina regular é a única insulina aprovada para uso IV. As insulinas de ação in​ter​me​diá​ria são denominadas insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn) ou insulina Lenta. As insulinas de ação in​ter​me​diá​ria, que são semelhantes no seu tempo de ação, têm uma coloração esbranquiçada e turva. Se a insulina NPH ou Lenta for administrada isoladamente, não é crucial que seja administrada 30 min antes da refeição. Todavia, é importante que os pacientes consumam algum alimento próximo ao momento do início da ação e pico dessas insulinas. As insulinas basais “sem pico” ou de ação muito longa foram aprovadas pela FDA para uso como insulina basal – i. e., a insulina é absorvida muito lentamente durante 24 h e pode ser administrada 1 vez/dia. Como a insulina está em uma suspensão com pH de 4, ela não pode ser misturada com outras insulinas, visto que isso causaria precipitação. Foi originalmente aprovada para ser administrada 1 vez/dia, ao deitar; todavia, hoje em dia, foi aprovada a sua administração 1 vez/dia, em qualquer momento do dia, porém deve ser fornecida no mesmo horário a cada dia, a fim de evitar qualquer superposição de ação. Muitos pacientes adormecem, esquecendo de tomar a sua insulina ao deitar, ou podem ficar receosos de tomar a insulina antes de adormecer. Fazer com que esses pacientes tomem a sua insulina pela manhã garante a administração da dose.

ALERTA DE ENFERMAGEM Quando administrar insulina, é muito importante ler cuidadosamente o rótulo e certificar-se de que o tipo correto de insulina está sendo administrado. É também importante evitar confundir a insulina Lantus com a insulina Lenta, e vice-versa.

A enfermeira deve ressaltar quais as refeições – e lanches – estão sendo “cobertas” por quais doses de insulina. Em geral, espera-se que as insulinas de ação rápida e de ação curta forneçam uma cobertura para o aumento dos níveis de glicose depois das refeições, imediatamente após a injeção; espera-se que as insulinas de ação in​ter​me​diá​ria proporcionem uma cobertura das refeições subsequentes; e que as insulinas de ação longa forneçam um nível relativamente constante de insulina, atuando como uma insulina basal. Espécie (Origem). No passado, todas as insulinas eram obtidas do pân​creas de vaca e de porco. Hoje em dia, as insulinas humanas estão amplamente disponíveis. São produzidas pela tecnologia do DNA recombinante e subs​ti​tuí​ram, em grande parte, a insulina de fontes animais. Essas insulinas são preferíveis às insulinas de origem animal, pois não são antigênicas e não dependem de fontes animais suficientes. As preparações de insulina humana apresentam uma duração de ação mais curta do que a insulina de fontes animais, visto que a presença de proteí​nas animais deflagra uma resposta imune que resulta na ligação da insulina animal, lentificando a sua disponibilidade. Esquemas de Insulina. Os esquemas de insulina variam de uma a quatro injeções por dia. Em geral, há uma combinação de uma insulina de ação curta e uma insulina de ação mais longa. O pân​creas com função normal secreta con​ti​nuamente pequenas quantidades de insulina durante o dia e a noite. Além disso, sempre que o nível de glicemia aumenta depois da ingestão de alimento, ocorre um rápido surto na secreção de insulina, que é proporcional ao efeito de elevação da glicose do alimento. A meta de todos os esquemas de insulina, exceto o mais simples de uma injeção, consiste em imitar esse padrão normal de secreção de insulina em resposta à ingestão de alimento e padrões de atividade. A Tabela 41.4 descreve vários esquemas de insulina, com as vantagens e desvantagens de cada um deles. Tabela 41.4 Representação Esquemática

ESQUEMAS DE INSULINA Descrição

Vantagens

Desvantagens

Esquema simples

É difícil controlar a glicemia de jejum quando os efeitos da NPH não duram

A liberação de insulina aumenta quando os níveis de glicemia elevamse e con​ti​nua em uma taxa uniforme e baixa entre as refeições. Antes do desjejum: • NPH ou • NPH com insulina de ação rápida

A hipoglicemia da tarde pode resultar de tentativas de controlar o nível de glicemia em jejum, aumentando a dose de NPH Antes do desjejum e do jantar: • NPH ou • NPH com insulina de ação rápida ou • Insulina pré-misturada (insulina de ação rápida)

Esquema mais simples que procura imitar o pân​c reas normal

É necessário um esquema relativamente fixo de refeições e exercício Não pode ajustar de forma independente a NPH ou regular quando é usada a insulina prémisturada

Insulina de ação rápida antes de cada refeição com: • NPH ao jantar ou • NPH ao deitar ou • Glargina, 1 ou 2 vezes/dia

Imita mais rigorosamente o pân​c reas normal do que o esquema de duas injeções

Requer mais injeções do que outros esquemas Requer múltiplos exames de glicemia em uma base diá​ria Requer educação e acompanhamento intensivos

Cada dose pré-refeição de insulina regular é decidida independentemente Maior flexibilidade com as refeições e o exercício

Utiliza APENAS insulina de ação rápida (Lispro, Asparte ou Apidra) infundida em uma velocidade baixa e con​tí​nua, denominada velocidade basal (comumente 0,5 a 1,5 unidade/h) e doses em injeção direta ativadas pelo usuá​rio da bomba

Imita mais estreitamente o pân​c reas normal Diminui os picos imprevisíveis das insulinas de ação in​ter​me​diá​ria e de ação longa Aumenta a flexibilidade das refeições e do exercício

Requer treinamento intensivo e acompanhamento frequente Potencial de problemas mecânicos Requer múltiplos exames de glicemia em uma base diá​ria Aumento potencial nas despesas (dependendo da cobertura do seguro)

AL, almoço; DJ, desjejum; JT, jantar; REG, regular; ↑ indica injeções de insulina. Insulina de ação rápida; lispro, asparte ou glulisina [Apidra].

Existem duas abordagens gerais para a terapia com insulina: a convencional e a intensiva (descrita de modo mais detalhado adiante). O paciente pode aprender a utilizar os resultados do AMG e a contagem de carboidratos para variar as doses de insulina. Isso permite ao paciente uma maior flexibilidade no horário e conteú​do das refeições e perío​dos de exercício. Entretanto, os esquemas complexos de insulina exigem um forte nível de comprometimento, educação intensiva e acompanhamento rigoroso pela equipe de saú​de. O paciente deve estar muito envolvido na decisão sobre qual esquema de insulina deve ser utilizado. O paciente deve comparar os benefícios potenciais dos diferentes esquemas com os custos potenciais (p. ex., tempo envolvido, número de injeções ou punções digitais para o teste de glicose, quantidade de registro). Não existem orientações estabelecidas sobre qual esquema de insulina deve ser utilizado para determinado paciente. Não se deve assumir que os pacientes idosos devem automaticamente receber um esquema simplificado. De forma semelhante, não se deve pressupor que todos os in​di​ví​duos desejam envolver-se em um esquema de tratamento complexo. A enfermeira desempenha um importante papel na educação do paciente a respeito das várias abordagens da terapia com insulina. A enfermeira deve encaminhar o paciente a um especialista em diabetes ou a um centro de educação em diabetes, quando disponível, para receber maior treinamento e educação nos esquemas de tratamento com insulina. Esquema Convencional. Uma abordagem consiste em simplificar o máximo possível o esquema de insulina, com a finalidade de evitar as complicações agudas do diabetes (hipoglicemia e hiperglicemia sintomática). Com esse tipo de esquema simplificado (p. ex., uma ou mais injeções de uma mistura de insulinas de ação curta e de ação in​ter​me​diá​ria por dia), o paciente não deve variar os padrões de refeição nem os níveis de atividade. O esquema simplificado seria apropriado para o paciente em fase terminal, o idoso frágil com capacidades limitadas de autocuidado ou para os pacientes que não têm vontade ou que são incapazes de engajar-se nas atividades de autotratamento integrantes de um esquema mais complexo de insulina. Esquema Intensivo. A segunda abordagem consiste em utilizar um esquema de insulina mais complexo para obter o máximo de controle sobre os níveis de glicemia permitido pela segurança e prática. Um esquema de insulina mais complexo permite ao paciente mais flexibilidade para modificar as doses de insulina de 1 dia para outro, de acordo com as alterações nos padrões de alimentação e atividade, com

o estresse e a presença de doen​ça e, quando necessário, de acordo com as variações no nível de glicose prevalente. Embora o DCCT Research Group (1993) tenha mostrado que o tratamento intensivo (três ou quatro injeções de insulina por dia) reduziu o risco de complicações, nem todos os in​di​ví​duos com diabetes são candidatos a um controle muito estrito da glicemia. O DCCT também verificou que o risco de hipoglicemia grave aumentou 3 vezes nos pacientes que receberam tratamento intensivo (ADA, 2009b). Os pacientes que receberam um transplante renal devido à nefropatia e insuficiên​cia renal crônica seguiram um esquema de insulina intensivo para preservar a função do novo rim. Os pacientes que não são candidatos incluem aqueles com: • Distúrbios do sistema nervoso que os tornam incapazes de reconhecer os episódios hipoglicêmicos (p. ex., aqueles com neuropatia autônoma). • Hipoglicemia grave recorrente. • Complicações diabéticas irreversíveis, como cegueira ou doen​ça renal terminal. • Doença ​vascular cerebral ou cardiovascular. • Habilidades de autocuidado ineficazes. Complicações da Terapia com Insulina Reações Alérgicas Locais. Pode surgir uma reação alérgica local (rubor, edema, sensibilidade e induração ou uma pápula de 2 a 4 cm) no local da injeção dentro de 1 a 2 h após a administração da insulina. Essas reações, que são habitualmente observadas durante os estágios iniciais da terapia e que desaparecem com o uso con​ti​nuado da insulina, estão se tornando raras, devido ao uso aumentado das insulinas humanas. O médico pode prescrever um anti-histamínico, que deve ser administrado 1 h antes da injeção quando ocorre uma reação local desse tipo. Reações Alérgicas Sistêmicas. As reações alérgicas à insulina são raras. Quando ocorrem, observa-se uma reação cutâ​nea local imediata, que se dissemina gradualmente em urticária generalizada. Em certas ocasiões, essas reações raras estão associadas a edema generalizado ou anafilaxia. O tratamento consiste em dessensibilização, com a administração de pequenas doses de insulina em quantidades gradualmente crescentes, utilizando um kit de dessensibilização. Lipodistrofia Causada por Insulina. A lipodistrofia refere-se a uma reação localizada, na forma de lipoatrofia ou lipo-hipertrofia, que ocorre no local das injeções de insulina. A lipoatrofia refere-se à perda do tecido adiposo subcutâ​neo; aparece na forma de depressão discreta ou depressão mais pronunciada da gordura subcutâ​nea. O uso da insulina humana quase eliminou essa complicação desfigurante. A lipo-hipertrofia, que se refere ao desenvolvimento de massas fibroadiposas no local da injeção, é causada pelo uso repetido de um local de injeção. Quando a insulina é injetada em ​áreas cicatrizadas, a absorção pode ser retardada. Esse é o motivo pelo qual o revezamento dos locais de injeção é tão importante. Os pacientes devem evitar a injeção de insulina nessas ​áreas até o desaparecimento da hipertrofia. Resistência à Insulina Injetada. A maioria dos pacientes exibe algum grau de resistência à insulina em determinado momento ou outro. Isso pode ocorrer por vários motivos, dos quais o mais comum é a obesidade, que pode ser superada pela perda de peso. A resistência clínica à insulina foi definida como uma necessidade diá​ria de insulina de 200 unidades ou mais. Na maioria dos pacientes com diabetes que tomam insulina, verifica-se o desenvolvimento de anticorpos imunes que se ligam à insulina, diminuindo, assim, a insulina disponível para uso. Todas as insulinas de origem animal e, em menor grau, as insulinas humanas induzem a produção de anticorpos nos seres humanos.

Poucos pacientes resistentes desenvolvem altos níveis de anticorpos. Muitos desses pacientes apresentam uma história de terapia com insulina interrompida durante vários meses ou mais. O tratamento consiste em administrar uma preparação de insulina mais concentrada, como U500, que está disponível mediante prescrição especial. Em certas ocasiões, a prednisona é necessária para bloquear a produção de anticorpos. Esse tratamento pode ser seguido de redução gra​dual na necessidade de insulina. Por conseguinte, os pacientes precisam monitorar o seu sangue quanto à hipoglicemia. Hiperglicemia Matinal. Um nível de glicemia elevado ao despertar pela manhã é causado por um nível insuficiente de insulina, que pode ser devido a vários fatores: o fenômeno do amanhecer, o efeito Somogyi ou o declínio da insulina. O fenômeno do amanhecer caracteriza-se por um nível de glicemia relativamente normal até aproximadamente 3 h da manhã, quando os níveis de glicose no sangue começam a se elevar. Acredita-se que o fenômeno resulte de surtos noturnos na secreção de hormônio do crescimento, criando uma maior necessidade de insulina nas primeiras horas da manhã em pacientes com diabetes do tipo 1. Esse fenômeno deve ser diferenciado do declínio da insulina (o aumento progressivo da glicemia desde a hora do dormir até a manhã) e do efeito Somogyi (hipoglicemia noturna, seguida de hiperglicemia de rebote). Com frequência, o declínio da insulina é observado quando a dose noturna de NPH é administrada antes do jantar; a sua ocorrência é evitada mudando-se a dose noturna de insulina NPH para a hora de dormir. Pode ser difícil estabelecer, a partir da história de um paciente, qual dessas causas é responsável pela hiperglicemia matinal. Para estabelecer a etiologia, o paciente precisa ser acordado 1 ou 2 vezes durante a noite para determinar os níveis de glicemia. A rea​li​zação de exames ao deitar, às 3 h da manhã e ao despertar fornece informações que podem ser utilizadas para efetuar ajustes na insulina visando evitar a hiperglicemia matinal. A Tabela 41.5 fornece um resumo das diferenças entre o declínio da insulina, o fenômeno do amanhecer e o efeito Somogyi. Tabela 41.5 CAUSAS DE HIPERGLICEMIA MATINAL Característica

Tratamento

Declínio da Insulina Elevação progressiva da glicemia da hora de dormir até a manhã

Aumentar a dose noturna (antes do jantar ou ao deitar) de insulina de ação intermediária ou de ação longa, ou instituir uma dose de insulina antes da refeição da noite se ainda não fizer parte do esquema de tratamento.

Fenômeno do Amanhecer Glicemia relativamente normal até aproximadamente 3 h da manhã, quando o nível começa a se elevar

Mudar o horário da injeção de insulina de ação in​ter​me​diá​ria da noite: da hora do jantar para a hora de dormir.

Efeito Somogyi Glicemia normal ou elevada ao deitar, diminuição às 2 a 3 h da manhã Diminuir a dose noturna (antes do jantar ou na hora de dormir) de insulina de ação para níveis hipoglicêmicos e aumento subsequente ocasionado pela in​ter​me​diá​ria ou aumentar a ceia na hora de dormir. produção dos hormônios contrarreguladores

Métodos de Administração da Insulina. Os métodos de administração de insulina incluem as injeções subcutâ​neas tradicionais, canetas de insulina, injetores a jato e bombas de insulina. Ver a seção sobre cuidado de enfermagem para uma discussão das injeções subcutâ​neas tradicionais. Canetas de Insulina. As canetas de insulina utilizam pequenos cartuchos de insulina pré-carregados (150 a 300 unidades), que são acondicionados em um holder semelhante a uma caneta. Uma agulha descartável é acoplada ao dispositivo para a injeção de insulina. A insulina é administrada girando um disco para selecionar a dose ou pressionando um botão para cada aumento de 1 ou 2 unidades administradas. As pessoas que usam esses dispositivos ainda precisam inserir a agulha para cada injeção (Figura 4.3); todavia, não precisam transportar frascos de insulina nem aspirá-la antes de cada injeção.

Esses dispositivos são mais úteis para os pacientes que necessitam injetar apenas um tipo de insulina em determinado momento (p. ex., insulina de ação rápida antes das refeições, 3 vezes/dia, e insulina NPH ao deitar) ou que podem usar as insulinas pré-misturadas. Essas canetas são convenientes para aqueles que administram insulina antes do jantar se forem comer fora ou viajar. São também úteis para pacientes com comprometimento da destreza manual, visão ou função cognitiva, que dificulta o uso das seringas tradicionais. Injetores a Jato. Como alternativa para as injeções com agulha, os dispositivos de injeção a jato liberam insulina através da pele sob pressão em uma corrente extremamente fina. Esses dispositivos são mais caros e exigem treinamento completo e supervisão quando usados pela primeira vez. Além disso, os pacientes devem ser avisados de que as velocidades de absorção, a atividade máxima da insulina e os níveis de insulina podem ser diferentes quando se muda para um injetor a jato. (A insulina administrada por injetor a jato é habitualmente absorvida com mais rapidez.) O uso de injetores a jato tem sido associado a equimoses em alguns pacientes. Bombas de Insulina. A infusão subcutâ​nea con​tí​nua de insulina envolve o uso de pequenos aparelhos de uso externo (bombas de insulina) que imitam estreitamente o funcionamento do pân​creas normal (ADA, 2006b). As bombas de insulina contêm uma seringa de 3 mℓ acoplada a um tubo longo (60 a 105 cm) fino e de luz estreita, com uma agulha ou cateter de Teflon fixado na extremidade (Figura 41.4). O paciente insere agulha ou o cateter no tecido subcutâ​neo (habitualmente no abdome) e o fixa com esparadrapo ou com um curativo transparente. A agulha ou cateter é trocado pelo menos a cada 3 dias. A bomba é então utilizada em um cinto ou em uma bolsa. Algumas mulheres colocam a bomba na parte frontal ou lateral do sutiã ou a utilizam em uma cinta-liga na coxa.

Figura 41.4 Bomba de insulina em tempo real MiniMed Paradigm e sistema de monitoramento con​tí​nuo da glicose. (Cortesia de Medtronic Diabetes.)

Quando se utiliza uma bomba de insulina, a insulina é administrada por infusão subcutâ​nea em uma taxa basal (p. ex., 0,5 a 2,0 unidades/h). Quando ingere uma refeição, o paciente calcula uma dose de insulina para metabolizar a refeição pela contagem da quantidade total de carboidratos da refeição, utilizando uma razão de insulina-carboidrato predeterminada; por exemplo, uma razão de 1 unidade

de insulina para cada 15 g de carboidratos exigiria 3 unidades para uma refeição com 45 g de carboidratos. Isso possibilita uma flexibilidade nos horários e no conteú​do das refeições. As possíveis desvantagens das bombas de insulina consistem em interrupções inesperadas do fluxo de insulina a partir da bomba, que podem ocorrer quando o tubo ou a agulha ficam ocluí​dos, quando termina o suprimento de insulina ou quando a bateria está fraca, aumentando o risco de CAD. O ensino efetivo para instruir os pacientes reduz esse risco. Outra desvantagem é o potencial de infecção nos locais de inserção da agulha. Pode ocorrer hipoglicemia com a terapia com bomba de insulina; todavia, ela está habitualmente relacionada com os níveis diminuí​dos de glicemia alcançados por muitos pacientes, e não a um problema específico com a própria bomba. O controle estrito do diabetes associado ao uso de uma bomba de insulina pode aumentar a incidência de perda da percepção da hipoglicemia, devido ao declínio muito gra​dual do nível sérico de glicose, de mais de 70 mg/dℓ (3,9 mmol/ℓ) para menos de 60 mg/dℓ (3,3 mmol/ℓ). Alguns pacientes consideram inconveniente usar a bomba por 24 h por dia. Todavia, a bomba pode ser facilmente desconectada, de acordo com a preferência do paciente, durante perío​dos limitados, como para tomar banho, fazer exercício ou para atividade sexual. Os candidatos à bomba de insulina precisam estar dispostos a avaliar o nível de glicemia várias vezes ao dia. Além disso, precisam estar psicologicamente estáveis e abertos em relação ao diabetes, visto que a bomba de insulina constitui, com frequência, um sinal visível para os outros e um constante lembrete para os pacientes de que eles têm diabetes. O aspecto mais importante é que os pacientes que usam bombas de insulina precisam receber uma extensa instrução no uso da bomba e no automanejo da glicemia e das doses de insulina. Devem trabalhar estreitamente com uma equipe de profissionais de saú​de experientes na terapia com bomba de insulina – especificamente, um diabetologista/endocrinologista, um nutricionista e um educador de diabetes com certificação. O risco mais comum da terapia com bomba de insulina é a cetoacidose, que pode ocorrer se houver uma oclusão no tubo ou equipo de infusão. Como apenas a insulina de ação rápida é usada na bomba, qualquer interrupção no fluxo da insulina pode fazer com que o paciente fique rapidamente sem insulina. O paciente deve ser ensinado a administrar insulina por injeção manual se houver suspeita de uma interrupção da insulina (p. ex., ausência de resposta do nível de glicemia depois de uma refeição). Muitas seguradoras de saú​de cobrem o custo da terapia com bomba. Se o plano de saú​de não fornecer essa cobertura, a despesa adicional com a bomba e os suprimentos associados podem representar um obstáculo para alguns pacientes. O Medicare fornece cobertura para a terapia com bomba de insulina para pacientes com diabetes do tipo 1. As bombas de insulina têm sido usadas em pacientes com diabetes do tipo 2 cuja função das células beta diminuiu e que necessitam de insulina. Os pacientes com estilo de vida agitado frequentemente se adaptam bem com uma bomba de insulina. Não existe nenhum risco de CAD quando ocorre uma interrupção do fluxo de insulina nos in​di​ví​duos com diabetes do tipo 2 que usam uma bomba de insulina. Futuras Formas de Administração da Insulina. A pesquisa sobre o fornecimento mecânico de insulina envolveu bombas de insulina implantáveis que podem ser programadas externamente, de acordo com os resultados dos testes de glicemia. Os estudos clínicos com esses aparelhos con​ti​nuam. Além disso, existem pesquisas sobre o desenvolvimento de dispositivos implantáveis, que medem o nível de glicemia e que também liberam a insulina, quando necessário. Os métodos de administração de insulina VO (cápsula ou spray oral) e por discos cutâ​neos estão em fase de estudo intensivo.

Transplante de Células Pancreá​ticas. O transplante de todo o pân​creas ou de um segmento do pân​creas está sendo rea​li​zado em uma população limitada (em sua maior parte, pacientes com diabetes que estão recebendo simultaneamente um transplante de rim). Uma questão importante consiste em avaliar os riscos dos medicamentos administrados para impedir a rejeição em relação às vantagens do transplante de pân​creas. O implante de células das ilhotas pancreá​ticas produtoras de insulina constitui outra abordagem em pesquisa. Esta última abordagem envolve um procedimento cirúrgico menos extenso e uma incidência potencialmente menor de problemas imunogênicos (ADA, 2006b). Todavia, até o momento, a independência da insulina exógena tem sido limitada a 2 anos depois do transplante de células das ilhotas. Os resultados de estudos recentes com transplantes de células das ilhotas utilizando medicamentos menos tóxicos para impedir a rejeição mostraram ser promissores (NIDDK, 2007). Agentes Antidiabéticos Orais Os agentes antidiabéticos orais podem ser efetivos para pacientes portadores de diabetes do tipo 2, que não podem ser tratados efetivamente apenas com TNM e exercício. Nos EUA, os agentes antidiabéticos orais incluem as sulfonilureias de primeira e de segunda gerações, as biguanidas, os inibidores da alfaglicosidase, os secretagogos da insulina não sulfonilureias (meglitinidas e derivados da fenilalanina), as tiazolidinedionas (glitazonas) e os inibidores da dipeptídio-peptidase-4 (DPP-4) (Tabela 41.6). As sulfonilureias e as meglitinidas são consideradas secretagogos da insulina, visto que a sua ação aumenta a secreção de insulina pelas células beta do pân​creas. Tabela 41.6 Nome Genérico (Comercial)

AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORAIS Ações/Indicações

Efeitos Colaterais

Implicações

Hipoglicemia Sintomas GI leves Ganho de peso Interações medicamentosas (AINE, varfarina, sulfonamidas) Alergia à sulfa Reações cutâ​neas

Monitorar o paciente quanto à hipoglicemia Monitorar os níveis de glicemia e das cetonas urinárias para avaliar a eficiên​c ia da terapia Pacientes com alto risco de hipoglicemia: idade avançada, insuficiên​c ia renal Quando administradas com agentes bloqueadores betaadrenérgicos, podem mascarar os sinais e sintomas de alerta habituais da hipoglicemia Instruir os pacientes a evitar o uso de ál​c ool Verificar a ocorrência de interações com outros medicamentos

Hipoglicemia Sintomas GI leves Ganho de peso Interações medicamentosas (AINE, varfarina, sulfonamidas) Alergia à sulfa

Monitorar o paciente quanto à hipoglicemia Monitorar os níveis de glicemia e das cetonas urinárias para avaliar a eficiên​c ia da terapia Pacientes com risco de hipoglicemia: idade avançada, insuficiên​c ia renal Quando administradas com agentes bloqueadores betaadrenérgicos, podem mascarar os sinais e sintomas de alerta habituais da hipoglicemia Instruir os pacientes a evitar o uso de ál​c ool

Sulfonilureias de Primeira Geração Acetoexamida Hoje em dia, raramente usadas nos (Dymelor) EUA Clorpropamida Utilizadas no diabetes do tipo 2 para (Diabinese) controlar os níveis de glicemia Tolazamida Estimulam as células beta do (Tolinase) pân​c reas a secretar insulina; Tolbutamida podem melhorar a ligação entre a (Orinase) insulina e os receptores de insulina ou aumentar o número de receptores de insulina Sulfonilureias de Segunda Geração Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL) Gliburida (Micronase, Glynase, DiaBeta) Glimepirida (Amaryl)

Estimulam as células beta do pân​c reas a secretar insulina; podem melhorar a ligação entre a insulina e os receptores de insulina ou aumentar o número de receptores de insulina Utilizadas no diabetes do tipo 2 para controlar os níveis de glicemia Têm efeitos mais potentes do que as sulfonilureias de primeira geração Podem ser utilizadas em combinação com a metformina ou insulina para melhorar o controle da glicose

Biguanidas Metformina Inibem a produção de glicose pelo (Glucophage, fígado Glucophage Aumentam a sensibilidade dos XL, Fortamet) tecidos corporais à insulina

Acidose láctica Monitorar quanto à acidose láctica e hipoglicemia Hipoglicemia se a Monitorar a função renal metformina for utilizada em Os pacientes que tomam metformina correm risco aumentado de combinação com a insulina insuficiên​c ia renal aguda e acidose láctica com o uso de meio de

Metformina com gliburida (Glucovance)

Diminuem a síntese hepática de ou outros agentes colesterol antidiabéticos Utilizadas no diabetes do tipo 2 para Interação medicamentosa controlar os níveis de glicemia Distúrbios GI Contraindicadas para pacientes com comprometimento da função renal ou hepática, insuficiên​c ia respiratória, infecção grave ou abuso de ál​c ool

contraste iodado para exames complementares; a metformina deve ser interrompida 48 h antes e por 48 h depois do uso do agente de contraste, ou até que a função renal seja avaliada e esteja normal Verificar a ocorrência de interações com outros medicamentos

Inibidores da Alfa-glicosidase Acarbose Retardam a absorção dos (Precose) carboidratos complexos no Miglitol (Glyset) intestino e lentificam a entrada da glicose na circulação sistêmica Não aumentam a secreção de insulina Utilizados no diabetes do tipo 2 para controlar os níveis de glicemia Podem ser usados isoladamente ou em combinação com sulfonilureias, metformina ou insulina para melhorar o controle da glicose

Hipoglicemia (risco aumentado se forem utilizados com insulina ou outros agentes antidiabéticos) Efeitos colaterais GI (desconforto abdominal ou distensão abdominal, diarreia, flatulência) Interações medicamentosas

Devem ser tomados com a primeira porção de alimento para serem efetivos Monitorar os efeitos colaterais GI (diarreia, distensão abdominal) Monitorar os níveis de glicemia para avaliar a eficiên​c ia da terapia Monitorar as provas de função hepática a cada 3 meses durante 1 ano e, em seguida, periodicamente Contraindicados para pacientes com disfunção GI ou renal ou com cirrose Alerta: A hipoglicemia deve ser tratada com glicose, e não com sacarose

Hipoglicemia/ganho de peso menos prováveis do que com as sulfonilureias Interações medicamentosas (com cetoconazol, fluconazol, eritromicina, rifampicina, isoniazida)

Monitorar os níveis de glicemia para avaliar a eficiên​c ia da terapia Apresenta ação rápida e meia-vida curta Devem ser tomadas apenas se for possível ingerir imediatamente uma refeição Instruir os pacientes sobre os sintomas da hipoglicemia Monitorar os pacientes com comprometimento da função hepática e comprometimento renal Não têm efeito sobre os lipídios plasmáticos Tomados antes de cada refeição Verificar a ocorrência de interações com outros medicamentos

Hipoglicemia (risco aumentado com o uso de insulina ou outros agentes antidiabéticos) Anemia Ganho de peso, edema Diminuem a eficiên​c ia dos contraceptivos orais Possível disfunção hepática Interações medicamentosas Hiperlipidemia (têm efeito variá​vel sobre os lipídios; a pioglitazona pode ser a escolha preferida nos pacientes com anormalidades dos lipídios Comprometimento da função plaquetária

Monitorar os níveis de glicemia para avaliar a eficiên​c ia da terapia Monitorar os exames da função hepática Providenciar uma orientação nutricional para estabelecer um programa de controle do peso Instruir as pacientes que tomam contraceptivos orais sobre o risco aumentado de gravidez

Infecção respiratória superior Nariz entupido ou rinorreia e faringite Cefaleia Desconforto gástrico e diarreia Hipoglicemia, se forem usados com sulfonilureias

Habitualmente administrados 1 vez/dia Utilizados isoladamente ou com outros agentes antidiabéticos orais Instruir o paciente sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia e outros efeitos adversos a serem relatados Monitorar a função renal

Secretagogos da Insulina Não Sulfonilureias Repaglinida Estimulam a secreção de insulina (Prandin) pelo pân​c reas categorizada Usados no diabetes do tipo 2 para como controlar os níveis de glicemia meglitinida Podem ser utilizados isoladamente Nateglinida ou em combinação com (Starlix) metformina ou tiazolidinedionas categorizada para melhorar o controle da como derivado glicose da Dfenilalanina Tiazolidinedionas (ou glitazonas) Pioglitazona (Actos) Rosiglitazona (Avandia)

Sensibilizam o tecido corporal à insulina; estimulam os receptores locais de insulina para diminuir a glicemia e melhorar a ação da insulina Podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação com sulfonilureias, metformina ou insulina

Inibidores da Dipeptil-Peptidase-4 (DPP-4) Sitagliptina (Januvia) Vildagliptina (Galvus)

Aumentam e prolongam a ação da incretina, um hormônio que aumenta a liberação de insulina e diminui os níveis de glucagon, com consequente melhora do controle da glicose

Os pacientes precisam compreender que os agentes hipoglicemiantes orais são prescritos como um acréscimo (e não uma substituição) a outras modalidades de tratamento, como TNM e exercício. Pode

ser necessário interromper temporariamente o uso de medicamentos antidiabéticos orais e prescrever insulina se houver desenvolvimento de hiperglicemia atribuí​vel a infecção, traumatismo ou cirurgia. Com o tempo, os agentes antidiabéticos orais podem não ser mais efetivos no controle do diabetes, devido ao declínio na função das células beta. Em tais casos, o paciente é tratado com insulina. Cerca de 50% de todos os pacientes que usam inicialmente agentes antidiabéticos orais acabam necessitando de insulina. Essa condição é designada como insuficiên​cia secundária. A insuficiên​cia primária ocorre quando o nível de glicemia permanece elevado durante 1 mês após o início da medicação. Como os mecanismos de ação variam (Figura 41.5), os efeitos podem ser potencializados com o uso de múltiplos medicamentos com múltiplas doses. O emprego de múltiplos medicamentos com diferentes mecanismos de ação é muito comum hoje em dia. Uma combinação de agentes orais com insulina, habitualmente glargina ao deitar, também tem sido utilizada com frequência como tratamento para alguns pacientes com diabetes do tipo 2.

Figura 41.5 Locais de ação dos agentes hipoglicemiantes e mecanismos de redução do nível de glicemia no diabetes do tipo 2. As incretinas são inibidores da dipeptil-peptidase-4 (DPP-4) e agonistas do peptídio glucagon-símile-1 (GLP-1).

Outras Terapias Farmacológicas Dois novos medicamentos tornaram-se disponíveis em 2005 para uso no tratamento farmacológico do diabetes. Ambos são medicamentos injetáveis, e nenhum deles é um substituto da insulina se esta for necessária para controlar o diabetes. A pranlintida (Symlin), um análogo sintético da amilina humana, um hormônio que é secretado pelas células beta do pân​creas, foi recentemente aprovada para o tratamento do diabetes tanto do tipo 1 quanto do tipo 2. É utilizada para controlar a hiperglicemia nos adultos que não conseguiram níveis aceitáveis de controle da glicose, apesar do uso da insulina nos horários das refeições. É utilizada com a insulina, e não em seu lugar. Embora a pranlintida ainda não seja amplamente empregada, pode-se antecipar que ela será útil para reduzir as flutuações nos níveis diá​rios de glicose e deverá proporcionar um melhor controle da glicose. Os riscos associados à pranlintida incluem a hipoglicemia; por conseguinte, deve-se dispor de uma fonte de glicose caso ocorra hipoglicemia. A pranlintida deve ser

injetada no abdome ou na coxa, devido às taxas de absorção va​riá​veis quando injetada no braço. Não deve ser injetada próximo a um local de injeção de insulina. É preciso ter cautela na preparação e na administração da pranlintida para evitar erros na dose. Os pacientes são instruí​dos a monitorar os níveis de glicemia antes de cada refeição, 2 h depois e ao deitar durante o perío​do inicial de uso da pranlintida. A exenatida (Byetta) é outro medicamento aprovado para o tratamento do diabetes do tipo 2, em combinação com a metformina ou sulfonilureias. Deriva de um hormônio produzido no intestino delgado, e foi constatada a sua deficiên​cia no diabetes do tipo 2. Normalmente, é liberada depois da ingestão de alimento para retardar o esvaziamento gástrico e intensificar a secreção de insulina, resultando em depressão da elevação dos níveis de glicemia depois das refeições e em uma sensação de saciedade. O retorno do nível de glicemia ao normal resulta em diminuição na produção do hormônio. A hipoglicemia não constitui um efeito colateral da exenatida se forem efetuados ajustes na dose de sulfonilureias. Foi constatado que a exenatida resulta na perda de peso, devido à produção de um aumento da saciedade. A exenatida deve ser injetada 2 vezes/dia, 1 h antes do desjejum e jantar. Não constitui um substituto da insulina em pacientes que necessitam de insulina para controlar o diabetes.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem aos pacientes com diabetes pode envolver o tratamento de uma ampla variedade de distúrbios fisiológicos, dependendo do estado de saú​de do paciente e de este estar com diagnóstico recente ou procurando assistência para algum problema de saú​de não relacionado. O cuidado de enfermagem a pacientes com CAD e síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica e àqueles com diabetes como diagnóstico secundário é discutido em seções subsequentes deste capítulo. Como todos os pacientes com diabetes precisam dominar os conceitos e habilidades necessários para um tratamento em longo prazo e prevenção das complicações potenciais do diabetes, um foco contínuo do cuidado de enfermagem consiste em uma sólida base educacional do paciente, que é necessária para um autocuidado competente. Fornecendo Instruções ao Paciente O diabetes melito é uma doen​ça crônica que exige uma vida de comportamentos de autotratamento especial. Como a TNM, a atividade física e o estresse físico e emocional afetam o controle do diabetes, os pacientes precisam aprender a equilibrar inúmeros fatores. Desenvolvendo um Plano de Ensino para o Paciente com Diabetes As mudanças no sistema de cuidados médicos como um todo tiveram grande impacto sobre a educação e o treinamento para o diabetes. Os pacientes com diabetes do tipo 1 de início recente são hospitalizados por perío​dos muito mais curtos, ou podem ser tratados integralmente em uma base ambulatorial. Os pacientes com diabetes do tipo 2 de início recente raramente são hospitalizados para tratamento inicial. Houve uma proliferação de programas de educação e treinamento ambulatoriais para o diabetes, com suporte crescente de reembolso por terceiros. Todos os encontros com pacientes portadores de diabetes constituem oportunidades para um reforço das habilidades de autotratamento, independentemente do ambiente. Muitos hospitais empregam enfermeiras que se especializam no cuidado e na educação do diabetes e que são certificadas pelo National Certification Board of Diabetes Educators como Certified Diabetes Educators (CDE). Todavia, devido ao grande número de pacientes com diabetes que são admitidos em cada unidade de um hospital por motivos diferentes do diabetes ou por suas complicações, as

enfermeiras da equipe desempenham um papel vital na identificação de pacientes com diabetes, na avaliação das habilidades de autocuidado, no fornecimento da educação básica, reforço do ensino fornecido pelo especialista e encaminhamento dos pacientes para cuidado de acompanhamento depois da alta. Os programas de educação para pacientes com diabetes que foram examinados e revistos pela ADA como preenchendo os National Standards for Diabetes Education podem receber reembolso para educação. Organizando as Informações. Existem várias estratégias para organizar e priorizar a enorme quantidade de informações que devem ser ensinadas a pacientes com diabetes. Além disso, muitos hospitais e centros ambulatoriais de diabetes desenvolveram orientações por escrito, planos de cuidados e formulários de documentação (ba​sea​dos frequentemente nas diretrizes da ADA), que podem ser utilizados para documentar e avaliar o ensino. Uma abordagem consiste em organizar a educação utilizando as sete dicas para tratar o diabetes, que foram identificadas e desenvolvidas pela American Association of Diabetes Educators (AADE, 2005): ter alimentação saudável, ser ativo, manter monitoramento, tomar os medicamentos, solucionar os problemas, adotar enfrentamento saudável e reduzir os riscos. Pode-se entrar em contato com a AADE para informações adicionais sobre o histórico e a documentação dos resultados dessa abordagem para ensino. Outra abordagem geral consiste em organizar as informações e habilidades em dois tipos principais: habilidades e informações básicas, iniciais ou de “sobrevivência” e educação aprofundada (avançada) ou con​ti​nuada. Ensinando as Habilidades de Sobrevivência. As habilidades de sobrevivência devem ser ensinadas a todos os pacientes com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 recentemente diagnosticado, bem como a todos os pacientes que recebem insulina pela primeira vez. Essa informação básica é literalmente o que os pacientes devem saber para sobreviver (p. ex., evitar as complicações de hipoglicemia grave ou hiperglicemia aguda depois da alta). Um esboço das informações de sobrevivência inclui o seguinte: 1. Fisiopatologia simples: a. Definição básica do diabetes (apresentar um nível elevado de glicose no sangue). b. Faixas normais da glicemia e níveis-alvo de glicemia. c. O efeito da insulina e do exercício (diminuição da glicose). d. Efeito do alimento e do estresse, incluindo doen​ça e infecções (aumentam a glicose). e. Abordagens básicas de tratamento. 2. Modalidades de tratamento: a. Administração de insulina e medicamentos antidiabéticos orais. b. Planejamento das refeições (grupos alimentares, horário das refeições). c. Monitoramento da glicemia e das cetonas urinárias. 3. Reconhecimento, tratamento e prevenção das complicações agudas: a. Hipoglicemia. b. Hiperglicemia. 4. Informação pragmática: a. Onde comprar e armazenar insulina, seringas e suprimentos de monitoramento da glicose. b. Quando e como entrar em contato com o médico. Para os pacientes com diagnóstico recente de diabetes do tipo 2, a ênfase é inicialmente colocada no planejamento das refeições e no exercício. Os pacientes que estão começando a tomar sulfonilureias ou secretagogos da insulina VO precisam saber como detectar, evitar e tratar a hipoglicemia. Quando o diabetes permaneceu sem ser detectado por muitos anos, o paciente já podia estar apresentando

algumas complicações crônicas do diabetes. Por conseguinte, para alguns pacientes com diabetes do tipo 2 recentemente diagnosticado, o ensino básico do diabetes deve incluir informações sobre as habilidades de prevenção, como o cuidado com os pés e o cuidado com os olhos (p. ex., planejar exames completos [com dilatação da pupila] anual​mente ou com mais frequência por um oftalmologista, compreender que a retinopatia é, em grande parte, assintomática até os estágios avançados). Os pacientes também precisam reconhecer que, quando estiverem dominando as habilidades e informações básicas, é necessário con​ti​nuar recebendo uma educação sobre o diabetes. A aquisição de conhecimento aprofundado e avançado sobre o diabetes prossegue durante toda a vida do paciente, tanto formalmente, por meio de programas de educação con​ti​nuada, quanto de modo informal, por meio da experiência e do compartilhamento das informações com outras pessoas com diabetes. Planejando a Educação Aprofundada e Continuada. Essa educação envolve ensinar informações mais detalhadas sobre as habilidades de sobrevivência (p. ex., aprender a variar as escolhas alimentares e a insulina, preparação para viagem), bem como o aprendizado de medidas de prevenção para enviar as complicações em longo prazo do diabetes. As medidas preventivas incluem o cuidado com os pés, o cuidado com os olhos, a higiene geral (p. ex., cuidado da pele e higiene oral) e o manejo dos fatores de risco (p. ex., controle da pressão arterial e normalização dos níveis de glicemia). A educação con​ti​nuada mais avançada pode incluir métodos alternativos de administração da insulina, como bomba de insulina, e algoritmos ou regras para avaliar e ajustar as doses de insulina. O grau de educação avançada sobre o diabetes a ser fornecido depende do interesse e das habilidades do paciente. Todavia, é obrigatório aprender medidas de prevenção (par​ticular​mente os cuidados com os pés e com os olhos) para a detecção e o tratamento precoces, a fim de reduzir a ocorrência de amputações e cegueira em pacientes com diabetes. Avaliando a Prontidão para Aprender Antes de iniciar a educação sobre o diabetes, a enfermeira avalia a prontidão do paciente (e da família) para aprender. Quando recebem o diagnóstico de diabetes pela primeira vez (ou quando recebem pela primeira vez a informação de que precisam de insulina), os pacientes frequentemente passam por vários estágios do processo de pesar. Esses estágios podem incluir choque e negação, raiva, depressão, negociação e aceitação. O tempo necessário para que o paciente e a ​família elaborem o processo de pesar varia de um in​di​ví​duo para outro. Podem sentir desesperança, culpa, alteração da imagem, perda da autoestima e preocupação quanto ao ​futuro. A enfermeira deve avaliar as estratégias de enfren​tamento do paciente e tranquilizá-lo e à família de que os sentimentos de depressão e choque são normais (Quadro 41.6). QUADRO

41.6

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Impacto Psicológico do Diabetes nas Mulheres

Penckofer, S., Ferrans, C. & Velsor-Friedrich, B. (2007). The psychological impact of living with diabetes: Women’s day-today experiences. The Diabetes Educator, 33(4), 680–690. Finalidade O diabetes constitui uma importante causa de doen​ç a cardía​c a e de morte cardiovascular entre mulheres; além disso, a depressão está frequentemente associada ao diabetes. A depressão em mulheres com diabetes pode atuar como barreira à obtenção de tratamento para garantir o controle do diabetes ou seguir o esquema de tratamento recomendado. Esse estudo foi empreendido em um esforço de adquirir uma compreensão sobre como as questões psicológicas influenciam o tratamento do diabetes. A finalidade específica foi identificar os sentimentos experimentados pelas mulheres com diabetes e o impacto desses sentimentos sobre a qualidade de vida. Metodologia

Foi utilizada uma metodologia exploratória descritiva utilizando grupos de foco para a coleta de dados. Foram conduzidos quatro grupos de foco por moderadores profissionais. As seções foram gravadas em fita cassete, e as transcrições foram analisadas. Quarenta e uma mulheres com diabetes do tipo 2, com idade média de 55,6 anos, participaram das seções. Foram utilizadas as diretrizes para grupos de foco publicadas pela American Diabetes Association. Foi utilizado um moderador para explorar a depressão, a raiva e a ansiedade. Achados Foram identificados cinco temas principais: (1) lutando com os desafios da saú​de, (2) desafios nos relacionamentos, (3) preocupação com o presente e o futuro, (4) múltiplas responsabilidades para a própria pessoa e para outros, e (5) escolhendo dedicar um tempo para cuidar do diabetes. Lutar com as situações de saú​de foi o tema mais prevalente. A dificuldade de levar uma vida normal no contexto do desenvolvimento de hipoglicemia e complicações promoveu sentimentos de raiva. Implicações de Enfermagem A incidência de depressão apresenta-se elevada em in​di​v í​duos com diabetes, porém é maior nas mulheres do que nos homens. A carga de assumir as responsabilidades de autocuidado, enquanto con​ti​nua sendo responsável por outras pessoas, pode resultar em raiva. Os achados sustentam a necessidade de considerar o impacto psicológico do diabetes sobre o tratamento. É importante cuidar do componente psicológico do diabetes e de seu efeito sobre os pacientes e suas famílias, devido ao efeito negativo potencial das questões psicológicas não resolvidas sobre a saú​de geral e a prevenção das complicações em longo prazo.

Perguntar ao paciente e à família acerca de suas principais preocupações ou medos constitui uma importante maneira para aprender sobre qualquer informação errônea que possa estar contribuindo para a ansiedade. Alguns conceitos errôneos comuns relativos ao diabetes e a seu tratamento estão listados na Tabela 41.7. Devem ser fornecidas informações simples e diretas para desfazer concepções equivocadas. Podem ser fornecidas mais informações quando o paciente dominar as habilidades de sobrevivência. Tabela 41.7 CONCEITOS EQUIVOCADOS RELACIONADOS COM O TRATAMENTO COM INSULINA Conceito Equivocado

Resposta

Uma vez Durante os perío​dos de estresse agudo (p. ex., doen​ça, infecção, cirurgia) ou quando estiverem recebendo determinados medicamentos iniciadas, as que produzem elevações da glicemia, alguns pacientes com diabetes do tipo 2 necessitam de insulina. Se o diabetes estava previamente injeções de bem controlado com dieta apenas ou com dietas e agentes antidiabéticos orais, o paciente deve ser capaz de retomar os métodos insulina (para o anteriores de controle do diabetes após a resolução do estresse. tratamento do Além disso, a insulina é algumas vezes utilizada para controlar os níveis de glicemia em pacientes obesos com diabetes do tipo 2 que não diabetes do tipo tiveram sucesso em perder peso. Quando o paciente pode perder peso após o início da terapia com insulina, as doses de insulina 2) nunca podem podem ser diminuí​das de maneira gra​dual, e o paciente pode ser capaz de passar exclusivamente para a dieta e o exercício ou para os ser agentes antidiabéticos orais para o controle da glicemia. interrompidas (Para pacientes com diabetes do tipo 1, a insulina é necessária em uma base con​tí​nua. Para os pacientes magros com diabetes do tipo 2, a insulina, uma vez iniciada, é habitualmente necessária de modo permanente.) Se houver necessidade de doses crescentes de insulina para controlar a glicemia, o diabetes deve estar “piorando”

Explicar ao paciente que, diferentemente de outros medicamentos que são administrados em doses padronizadas, não existe uma dose padrão de insulina que seja efetiva para todos os pacientes. Na verdade, a dose precisa ser ajustada de acordo com os resultados do teste de glicemia. Se a dose inicial de insulina prescrita para o paciente não diminuir adequadamente o nível de glicose, o paciente pode pressupor que tem um caso “ruim” de diabetes, ou que o diabetes está se agravando. É importante instruir os pacientes sobre o fato de que numerosos fatores diferentes podem afetar a capacidade da insulina de diminuir a glicose, incluindo obesidade, puberdade, gravidez, doen​ça e determinados medicamentos. Além disso, para evitar a hipoglicemia, os médicos frequentemente iniciam a terapia com insulina em doses menores do que as que finalmente serão necessárias. As doses são então aumentadas em pequenos acréscimos até que o nível de glicemia alcance a faixa desejada.

A insulina provoca cegueira (ou outras complicações diabéticas)

Se o paciente tiver uma pessoa diabética conhecida, em que o início da terapia com insulina coincidiu com o início das complicações diabéticas, o paciente pode considerar a insulina como a causa das complicações, como cegueira ou amputação. Nessas situações, a pessoa conhecida provavelmente tinha diabetes do tipo 2 que não era mais controlável com dieta e agentes hipoglicemiantes. É preciso explicar ao paciente que determinados fatores, como nível elevado de glicemia (e não a terapia com insulina), contribuem para algumas das complicações diabéticas. Além disso, é preciso ressaltar que a insulina é um hormônio natural que está presente no organismo de todas as pessoas, ajudando a controlar os níveis de glicemia, e que, definitivamente, ela não provoca complicações em longo prazo do diabetes.

A insulina deve ser injetada diretamente na veia

Quando os pacientes aprendem inicialmente que uma das ​áreas usadas para as injeções de insulina é o braço, podem pensar em inserir a agulha diretamente em uma veia na ​área antecubital, como na coleta de sangue. O paciente precisa ser tranquilizado de que a insulina é injetada no tecido adiposo na parte posterior do braço (ou no abdome, na coxa ou no quadril), e que a agulha é muito mais curta do que aquela usada para punção venosa.

Existe um grande Os pacientes podem ter medo de morrer se forem injetadas bolhas de ar com uma seringa. (Isso pode estar relacionado com o conceito perigo na errôneo de que a insulina é injetada diretamente na veia.) Tranquilizar os pacientes de que o principal perigo na presença de bolhas de

injeção de insulina se houver alguma bolha de ar na seringa

ar na seringa de insulina é que a quantidade de insulina que está sendo injetada seja menor do que a dose necessária. Com frequência, é difícil remover todas as pequenas bolhas de “champanhe” da seringa. Por conseguinte, os pacientes devem ser tranquilizados de que a injeção de insulina, quando existem bolhas, não provoca nenhum dano.

A insulina sempre provoca reações ruins (hipoglicêmicas) nas pessoas

Em primeiro lugar, certificar-se de que os pacientes estão cientes de que as reações hipoglicêmicas estão frequentemente relacionadas com um desequilíbrio na insulina, na alimentação e na atividade e que elas frequentemente podem ser evitadas. Dessa maneira, antes de iniciar a insulina, os pacientes devem discutir seus horários habituais de refeições e atividades, bem como o conteú​do das refeições, com a equipe de saú​de. Certificar-se de que os pacientes estão cientes de que várias insulinas diferentes e vários esquemas de insulina podem ser utilizados, ensejando, assim, que os pacientes possam manter alguns de seus hábitos de estilo de vida. Tranquilizar os pacientes de que uma alta prioridade para a equipe de diabetes consiste em evitar essas reações hipoglicêmicas. Além disso, ressaltar ao paciente a importância de relatar imediatamente qualquer reação hipoglicêmica à equipe de cuidados de saú​de, de modo que possam ser efetuados ajustes precoces na dose de insulina. Focalizar a educação inicial sobre a insulina no tratamento e na prevenção da hipoglicemia.

As pessoas que tomam insulina devem viajar apenas para onde houver um refrigerador para conservar a insulina

Os frascos de insulina em uso podem ser mantidos à temperatura ambiente. Por conseguinte, para a maioria das viagens de negócio ou férias, é aceitável manter a insulina em uma bolsa ou pasta (ou bolsa de suprimentos especial para diabetes). Se for planejada uma viagem prolongada (mais de 2 a 3 meses), os pacientes podem querer consultar o farmacêutico ou o fabricante de insulina para sugestões. O aspecto mais importante é enfatizar aos pacientes que a administração da insulina nunca deve impedi-los de rea​li​zar suas atividades preferidas.

Pearce, M.A., Rosenberg, C.S. & Davidson, M.B. (2003). Patient education. In Davidson, M.B. (Ed.). Diabetes mellitus: Diagnosis and treatment (4th ed.). Nova York: Churchill Livingstone. Reimpresso com permissão da Elsevier Science.

As enfermeiras cujos pacientes estão no hospital raramente têm a oportunidade de aguardar até que o paciente se sinta apto a aprender; as internações curtas exigem o início da educação das habilidades de sobrevivência o mais cedo possível. Isso propicia ao paciente a oportunidade de praticar as habilidades com a supervisão da enfermeira antes de receber alta. O acompanhamento por enfermeiras de cuidado domiciliar é frequentemente necessário para reforçar as atividades de sobrevivência. A enfermeira avalia a situação social do paciente à procura de fatores que possam influenciar o tratamento do diabetes e o plano de educação, como: • Baixo nível de instrução (pode ser verificado durante a avaliação de déficits visuais, pedindo ao paciente que leia materiais de ensino). • Recursos financeiros limitados ou falta de plano de seguro de saú​de. • Presença ou ausência de apoio familiar. • Agenda típica diá​ria (pergunta-se ao paciente sobre as horas e o número de refeições diá​rias habituais, horários de trabalho e exercício, planos para viagem. • Déficits neurológicos causados por acidente ​vascular cerebral, outros distúrbios neurológicos ou outras condições incapacitantes, obtidos da história de saú​de e exame físico do paciente (o paciente é avaliado quanto à afasia ou capacidade diminuí​da de obedecer a comandos simples). Ensinando Pacientes Experientes As enfermeiras devem con​ti​nuar avaliando as habilidades e os comportamentos de autocuidado dos pacientes que têm diabetes há muitos anos, pois estima-se que até 50% dos pacientes cometem erros no autocuidado. A avaliação desses pacientes deve incluir uma observação direta das habilidades, e não apenas o autorrelato do paciente sobre seus comportamentos de autocuidado. Além disso, esses pacientes devem estar totalmente cientes das medidas de prevenção relacionadas com os cuidados com os pés e com os olhos e o controle dos fatores de risco. Os pacientes que apresentam complicações diabéticas em longo prazo pela primeira vez podem passar novamente pelo processo de pesar. Alguns pacientes podem ter um interesse renovado no autocuidado do diabetes, na esperança de retardar complicações adicionais. Outros podem ficar oprimidos por sentimentos de culpa e depressão. O paciente é incentivado a discutir seus sentimentos e medos relacionados com as complicações. Enquanto isso, a enfermeira fornece informações apropriadas sobre as complicações do diabetes.

Determinando os Métodos de Ensino É importante manter uma flexibilidade com relação às abordagens de ensino. Ensinar as habilidades e fornecer informações em uma sequência lógica nem sempre constitui o método mais útil para os pacientes. Por exemplo, muitos pa​cientes têm medo de autoinjeção. Antes que aprendam como preparar, comprar, armazenar e misturar as insulinas, devem ser ensinados a inserir a agulha e a injetar a insulina (ou praticar com soro fisiológico). Vários instrumentos podem ser utilizados para complementar o ensino. Muitas das companhias que fabricam produtos para o autocuidado do diabetes também fornecem livretos e vídeos para ajudar no ensino do paciente. Os materiais de ensino/educacionais também estão disponíveis na AADE e na ADA. É importante utilizar uma variedade de folhetos escritos que atendam às necessidades de aprendizado (incluindo aqueles em diferentes línguas, com informações para níveis de escolaridade mais baixos e em letras maiú​sculas) e ao nível de leitura do paciente e assegurar-se de que esses materiais sejam tecnicamente acurados. Os pacientes podem con​ti​nuar aprendendo sobre o cuidado do diabetes participando em atividades patrocinadas por hospitais locais e organizações sobre diabetes. Além disso, dispõe-se de perió​dicos e Web sites com informações sobre o tratamento do diabetes (ver Instituições de Apoio). Ensinando os Pacientes a Autoadministrar a Insulina As injeções de insulina são autoadministradas no tecido subcutâ​neo com o uso de seringas de insulina especiais. As informações básicas incluem explicações sobre o equipamento, as insulinas, as seringas e como misturar a insulina. Armazenando a Insulina. Independentemente de a insulina ser uma preparação de ação curta ou de ação longa, os frascos não utilizados, incluindo os de reserva, devem ser refrigerados. Os extremos de temperatura devem ser evitados; não se deve deixar a insulina congelar, e ela não deve ser mantida exposta à luz solar direta, nem em um carro aquecido. O frasco de insulina em uso deve ser mantido à temperatura ambiente para reduzir a irritação local na ​área de injeção, o que pode ocorrer quando se injeta a insulina fria. Se um frasco de insulina for utilizado dentro de 1 mês, ele pode ser mantido à temperatura ambiente. O paciente deve ser instruí​do a sempre ter um frasco de reserva do tipo ou dos tipos de insulina que ele utiliza (ADA, 2004). As insulinas turvas devem ser totalmente misturadas invertendo-se delicadamente o frasco ou fazendo-o rolar entre as mãos antes de aspirar a solução para uma seringa ou caneta. Os frascos de insulina de ação in​ter​me​diá​ria também devem ser inspecionados quanto à presença de floculação, que é uma cobertura esbranquiçada congelada dentro do frasco. Isso ocorre mais comumente com as insulinas humanas que são expostas a extremos de temperatura. Se for observada uma cobertura aderente congelada, parte da insulina está ligada e não deve ser utilizada. Escolhendo as Seringas. As seringas devem estar de acordo com a concentração de insulina (p. ex., 100 U). Na atua​li​da​de, dispõe-se de três tamanhos de seringas de insulina de 100 U: • Seringas de 1 mℓ que comportam 100 unidades. • Seringas de 0,5 mℓ que comportam 50 unidades. • Seringas de 0,3 mℓ que comportam 30 unidades. Nos EUA, a concentração de insulina usada é de 100 U, isto é, existem 100 unidades por mililitro (ou centímetro cúbico). Pequenas seringas permitem que os pacientes que precisam de pequenas quantidades de insulina meçam e aspirem acuradamente a quantidade de insulina. Os pacientes que necessitam de grandes quantidades de insulina utilizam seringas maiores. Existe uma concentração de

insulina de 500 U (500 unidades/mℓ) disponível por prescrição especial para pacientes que apresentam grave resistência à insulina e que precisam de doses maciças. As seringas de insulina têm, em sua maioria, uma agulha de calibre 27 a 29 descartável, de aproximadamente 1,2 cm de comprimento. As seringas menores são marcadas em incrementos de 1 unidade e podem ser mais fáceis de usar por pacientes com déficits visuais e pelos que tomam doses muito pequenas de insulina. As seringas de 1 mℓ são marcadas em incrementos de 1 e 2 unidades. Dispõe-se de uma pequena agulha de insulina descartável (calibre 31, com 8 mm de comprimento) para pacientes muito magros e crianças. Misturando as Insulinas. Quando as insulinas de ação rápida ou de ação curta são administradas simultaneamente com insulinas de ação mais longa, elas são habitualmente misturadas na mesma seringa; as insulinas de ação mais longa devem ser misturadas totalmente antes de serem colocadas na seringa. A questão mais importante é que os pacientes sejam consistentes na maneira de preparar suas injeções de insulina a cada dia. Existem várias opiniões quanto ao tipo de insulina (de ação curta ou de ação mais longa) que deve ser colocada dentro da seringa em primeiro lugar quando devem ser misturadas; todavia, a ADA recomenda que a insulina regular seja colocada em primeiro lugar. Mais uma vez, as questões mais importantes são: (1) que os pacientes dominem a técnica, de modo a não aspirar equivocadamente a dose errada ou o tipo errado de insulina; e (2) que os pacientes não injetem um tipo de insulina no frasco contendo um tipo diferente de insulina (ADA, 2004). A injeção de insulina turva em um frasco com insulina transparente contamina todo o frasco de insulina transparente e altera a sua ação. Para os pacientes que têm dificuldade em misturar as insulinas, dispõe-se de várias opções: podem utilizar uma insulina pré-misturada, podem ter seringas pré-carregadas (ver Figura 41.3) ou podem tomar 2 injeções. As insulinas pré-misturadas estão disponíveis em diferentes proporções de insulina NPH e insulina regular. A proporção de 70/30 (70% de insulina NPH e 30% de insulina regular em um frasco) é a mais comum; essa combinação está disponível como Novolin 70/30 (Novo Nordisk) e Humulin 70/30 (Lilly). As combinações com uma proporção de 75% de insulina NPL (lispro protamina neutra) e 25% de insulina lispro também estão disponíveis (ADA, 2004). A NPL é usada apenas na mistura com Humalog; sua ação é idêntica à NPH. A dose inicial apropriada de insulina pré-misturada deve ser calculada, de modo que a proporção entre NPH e insulina regular se aproxime ao máximo das doses separadas necessárias.

Figura 41.3 Seringa de insulina pré-carregada.

Para pacientes que podem injetar insulina, mas que têm dificuldade em aspirar uma dose única ou misturada, as seringas devem ser pré-carregadas com a ajuda de enfermeiras de cuidado domiciliar, da família ou de amigos. Um suprimento de seringas de insulina para 3 semanas pode ser preparado e mantido no refrigerador. As seringas pré-carregadas devem ser conservadas com a agulha na posição virada para cima para evitar o seu entupimento (ADA, 2004); devem ser totalmente misturadas antes da injeção. Aspirando a Insulina. A maioria dos materiais impressos (mas nem todos) disponíveis sobre a preparação da dose de insulina fornece instruções para que os pacientes injetem ar dentro do frasco de seringa equivalente ao número de unidades de insulina a serem retiradas. A justificativa dessa medida é evitar a formação de um vácuo dentro do frasco, o que dificultaria a retirada da quantidade correta de insulina. Selecionando e Revezando o Local de Injeção. As quatro principais re​giões para injeção são o abdome, os braços (superfície posterior), as coxas (superfície anterior) e os quadris (Figura 41.6). A insulina é absorvida mais rapidamente em algumas ​áreas do corpo do que em outras. A velocidade de absorção é maior no abdome e diminui progressivamente no braço, na coxa e no quadril, respectivamente.

•

•

...

)

Figura 41.6 Áreas sugeridas para a injeção de insulina.

Recomenda-se o revezamento sistemático dos locais de injeção dentro de uma ​área anatômica para evitar alterações localizadas no tecido adiposo (lipodistrofia). Além disso, para promover uma consistência na absorção de insulina, o paciente deve ser incentivado a usar todos os locais de injeção disponíveis dentro de uma ​área, em lugar de revezar aleatoriamente os locais de uma ​área para outra (ADA, 2004). Por exemplo, alguns pacientes utilizam quase exclusivamente a região abdominal, administrando cada injeção a 1,2 a 2,5 cm de distância da injeção anterior. Outra conduta para o revezamento é sempre utilizar a mesma ​área no mesmo horário do dia. Por exemplo, os pacientes podem injetar as doses matinais no abdome e as doses noturnas nos braços ou nas pernas. Alguns princípios gerais aplicam-se a todos os padrões de revezamento. Em primeiro lugar, o paciente não deve tentar utilizar o mesmo local mais de uma vez em 2 a 3 semanas. Além disso, se o paciente estiver planejando fazer exercícios, a insulina não deve ser injetada no membro que será exercitado, visto que isso irá causar uma absorção mais rápida do medicamento, podendo levar à hipoglicemia. No passado, os pacientes eram ensinados a revezar as ​áreas de injeção (p. ex., injetar uma vez no braço direito, em seguida uma vez do lado direito do abdome, em seguida na coxa direita). Os pacientes que ainda utilizam esse sistema devem ser ensinados a evitar injeções repetidas no mesmo local dentro de uma ​área. Entretanto, conforme assinalado anteriormente, é preferível que os pacientes utilizem a mesma região anatômica no mesmo horário do dia de maneira consistente; isso reduz a variação diá​ria dos níveis de glicemia causada por diferentes velocidades de absorção. Preparando a Pele. Não se recomenda o uso de ál​cool para limpar a pele, porém os pacientes que aprenderam essa técnica frequentemente con​ti​nuam a usá-la. Devem ser avisados para deixar a pele secar após a sua limpeza com ál​cool. Se não se deixar o ál​cool secar antes da injeção, ele pode ser transportado nos tecidos, resultando em uma ​área de rubor local e sensação de queimação.

Inserindo a Agulha. Existem várias maneiras de inserir a agulha para as injeções de insulina. A técnica correta baseia-se na necessidade de que a insulina seja injetada no tecido subcutâ​neo (Quadro 41.7). A injeção, quando muito profunda (p. ex., intra​muscular) ou muito superficial, pode afetar a velocidade de absorção da insulina. Para uma pessoa normal ou com excesso de peso, o melhor ângulo de inserção é de 90°. A aspiração (introduzindo a agulha e, em seguida, puxando o êmbolo para verificar a presença de sangue no aspirado da seringa) geralmente não é recomendada com a autoinjeção de insulina. Muitos pacientes que vêm utilizando a insulina durante um perío​do prolongado eliminaram essa etapa de sua rotina de injeção de insulina, sem nenhum efeito adverso aparente. QUADRO

41.7

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autoinjeção de Insulina

1. Com uma das mãos, estabilizar a pele 4. Retirar a agulha da pele em linha reta. Aplicar uma bola de algodão sobre o local de esticando-a ou pinçando uma grande injeção, exercendo pressão por vários segundos. área.

2. Pegar a seringa com a outra mão e 5. Usar uma seringa descartável apenas 1 vez e jogá-la fora em um recipiente de plástico segurá-la como se fosse um lápis. rí gido (com uma tampa hermética), como um frasco de alvejante ou detergente.† Seguir as Introduzir a agulha perpendicularmente à regulamentações estaduais para descarte das seringas e agulhas. pele.*

3. Para injetar insulina, empurrar o êmbolo por completo.

*Alguns pacientes podem ser ensinados a inserir a agulha em um ângulo de 45°. † Embora alguns estudos tenham sugerido que a reutilização de seringas descartáveis é segura, recomenda-se que isso seja feito apenas na ausência de higiene pessoal deficiente, doen​ç a concomitante aguda, feridas abertas nas mãos ou resistência diminuí ​d a à infecção.

Descartando as Seringas e as Agulhas. As seringas e as canetas de insulina, as agulhas e as lancetas devem ser descartadas de acordo com as regulamentações locais. Se não houver programas comunitários de descarte disponíveis, os objetos pontiagudos usados devem ser colocados em um recipiente resistente à função. O paciente deve entrar em contato com as autoridades de coleta de lixo para instruções sobre o descarte apropriado dos recipientes cheios, que não devem ser misturados com os recipientes a serem reciclados.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Promoção do Autocuidado Quando existem problemas com o controle da glicose ou com o desenvolvimento de complicações evitáveis, cabe à enfermeira a responsabilidade de avaliar os motivos pelo manejo ineficaz do paciente no esquema de tratamento. Não se deve pressupor que os problemas relativos ao tratamento do diabetes estejam relacionados com a decisão do paciente de ignorar o autotratamento. O paciente pode ter esquecido ou pode nunca ter aprendido certas informações. O problema pode ser corrigido de maneira simples fornecendo informações completas, certificando-se de que o paciente compreenda essas informações. O foco da educação do diabetes deve ser a capacitação do paciente. A educação do paciente deve considerar alterações de comportamento, autoeficácia e crenças de saú​de. O Quadro 41.8 fornece detalhes sobre como avaliar a eficiên​cia das instruções sobre a autoinjeção de insulina.

Quadro 41.8 • Critérios de Resultados para Determinar a Eficiên​cia das Instruções para a Autoinjeção de Insulina Equipamento Insulina 1. Identificar as informações no rótulo do frasco de insulina: • Tipo (p. ex., NPH, regular, 70/30) • Espécie (humana, biossintética, suí​na) • Fabricante (Lilly, Novo Nordisk) • Concentração (p. ex., U-100) • Data de validade 2. Verificar o aspecto da insulina: • Transparente ou branco leitoso • Verificar a ocorrência de floculação (grumos, aparência congelada) 3. Identificar onde comprar e armazenar a insulina: • Indicar aproximadamente quanto tempo irá durar o frasco (1.000 unidades por frasco de insulina U-100) • Indicar por quanto tempo os frascos abertos podem ser usados Sering as 1. Identificar a marca da concentração na seringa (U-100) 2. Identificar o tamanho da seringa (p. ex., 100 unidades, 50 unidades, 30 unidades) 3. Descrever o descarte apropriado da seringa usada Preparação e Administração da Injeção de Insulina 1. Aspirar a quantidade e o tipo de insulina corretos 2. Misturar adequadamente as duas insulinas, quando necessário 3. Introduzir a agulha e injetar a insulina 4. Descrever o revezamento dos locais: • Demonstrar a injeção com todas as ​áreas anatômicas a serem utilizadas • Descrever o padrão de revezamento, como usar apenas o abdome ou usar certas ​áreas no mesmo horário do dia • Descrever o sistema para lembrar os locais, como o padrão horizontal através do abdome, como se fosse uma linha tracejada Conhecimento da Ação da Insulina 1. Listar a prescrição: • Tipo e dose de insulina • Horário das injeções de insulina 2. Descrever o tempo aproximado de ação da insulina: • Identificar as insulinas de ação curta e de ação longa pelo nome • Dizer o tempo levado aproximadamente até o início de ação da insulina • Identificar a necessidade de retardar a alimentação até 5 a 15 min depois da injeção de insulina de ação rápida (lispro, asparte, glulisina, [Apidra])

• Saber que os retardos mais longos são seguros quando o nível de glicemia está elevado, e que pode ser necessário encurtá-los quando o nível de glicemia está baixo Incorporação das Injeções de Insulina no Esquema Diá​rio 1. Especificar a sequência correta das atividades do diabético antes das refeições: • Pode-se recorrer ao processo mnemônico, como a palavra “tia”, que ajuda o paciente a lembrar da sequência das atividades (“t” = teste [glicemia], “i” = injeção de insulina, “a” = alimentação) • Descrever o esquema diá​rio, como teste, insulina, alimentação antes do desjejum e do jantar; teste e alimentação antes do almoço e ao deitar 2. Descrever as informações relativas à hipoglicemia: • Sintomas: tremores, sudorese, nervosismo, fome, fraqueza • Causas: excesso de insulina, excesso de exercício, alimento insuficiente • Tratamento: 15 g de carboidrato concentrado, como dois ou três comprimidos de glicose, um tubo de gel de glicose, meio copo de suco • Depois do tratamento inicial, fazer um lanche incluindo amido e proteí​na, como queijo e biscoitos cream crackers, leite e cream crackers, meio sanduí​c he 3. Descrever as informações relativas à prevenção da hipoglicemia: • Evitar atrasos no horário da refeição • Ingerir uma refeição ou lanche aproximadamente a cada 4 a 5 h (enquanto estiver acordado) • Não omitir refeições • Aumentar o consumo de alimento antes do exercício se o nível de glicemia for < 100 mg/dℓ • Verificar regularmente o nível de glicemia • Identificar a modificação segura das doses de insulina compatível com o plano de tratamento • Carregar o tempo todo uma forma de açúcar de ação rápida • Usar uma pulseira de identificação médica • Ensinar a família, os amigos e colegas de trabalho sobre os sinais e o tratamento da hipoglicemia • Fazer com que a família, os companheiros de quarto, os companheiros de viagem aprendam a usar o glu​c agon injetável para tratar as reações hipoglicêmicas graves 4. Manter um acompanhamento regular para avaliar o controle do diabetes: • Manter um registro por escrito da glicemia, doses de insulina, reações hipoglicêmicas, variações na dieta • Manter todas as consultas com os profissionais de saú​de • Procurar regularmente o médico (habitualmente, 2 a 4 vezes por ano) • Dizer como entrar em contato com o médico em caso de emergência • Dizer quando é necessário ligar para o médico para relatar variações nos níveis de glicemia

Se o problema não consiste em déficit de conhecimento, determinados fatores físicos ou emocionais podem estar comprometendo a capacidade do paciente de rea​li​zar as habilidades de autocuidado. Por exemplo, a acuidade ​visual diminuí​da pode prejudicar a capacidade do paciente de administrar a insulina de modo acurado, medir o nível de glicemia ou inspecionar a pele e os pés. Além disso, a mobilidade ar​ticular diminuí​da (par​ticular​mente no idoso) ou a incapacidade preexistente podem comprometer a capacidade do paciente de inspecionar a planta dos pés. A negação do diagnóstico ou a depressão podem prejudicar a capacidade do paciente de rea​li​zar as múltiplas medições de autocuidado diá​rias. Os pacientes com problemas familiares, pessoais ou de trabalho podem beneficiar-se de assistência no estabelecimento das prioridades. É também importante avaliar o paciente quanto à infecção ou estresse emocional, que podem levar a níveis elevados de glicemia, apesar da adesão ao esquema de tratamento. As seguintes abordagens são úteis para promover as habilidades de manejo do autocuidado: • Considerar quaisquer fatores subjacentes (p. ex., déficit de conhecimento, déficit de autocuidado, doen​ça) que possam afetar o controle do diabetes. • Simplificar o esquema de tratamento se for muito difícil de ser seguido pelo paciente. • Ajustar o esquema de tratamento para atender aos pedidos do paciente (p. ex., ajustar a dieta ou o esquema de insulina para possibilitar uma maior flexibilidade no conteú​do ou nos horários das refeições). • Estabelecer um plano específico ou contrato com cada paciente, com metas simples e mensuráveis.

• Fornecer um reforço positivo dos comportamentos de autocuidado rea​li​zados em vez de focalizar os comportamentos que foram negligenciados (p. ex., reforçar positivamente os exames de glicose no sangue que foram rea​li​zados, em vez de focalizar o número de exames omitidos. • Ajudar o paciente a identificar os fatores de motivação pessoal em vez de focalizar o desejo de agradar os médicos ou as enfermeiras. • Incentivar o paciente a buscar metas e interesses na vida, e desencorajar um enfoque indevido no dia​betes. Cuidado Continuado O grau com que os pacientes interagem com os profissionais de saú​de para obter o cuidado con​ti​nuado depende de muitos fatores. A idade, o nível socioeconômico, as complicações existentes, o tipo de diabetes e as condições comórbidas podem determinar a frequência das consultas de acompanhamento. Muitos pacientes com diabetes são visitados por enfermeiras de cuidados domiciliares para educação sobre o diabetes, cuidado de feridas, preparação da insulina ou assistência no monitoramento da glicose. Mesmo os pacientes que alcançam um controle excelente da glicose e que não apresentam complicações podem esperar ver o seu médico assistente pelo menos 2 vezes por ano para avaliação con​ti​nuada e devem receber atualizações rotineiras sobre a nutrição. Além disso, a enfermeira deve lembrar ao paciente a necessidade de participar nas atividades recomendadas de promoção da saú​de (p. ex., vacinações) e nas triagens de saú​de apropriadas para a idade (p. ex., exames pélvicos, mamografias). Além disso, incentiva-se a participação em grupo de apoio para pacientes que têm diabetes há muitos anos, bem como para aqueles com diagnóstico recente. Essa participação pode ajudar o paciente e a família a lidar com as mudanças no estilo de vida que ocorrem com o início do diabetes e suas complicações. As pessoas que participam de grupos de apoio frequentemente compartilham informações e experiências valiosas e aprendem com os outros. Os grupos de apoio proporcionam uma oportunidade para a discussão de estratégias para lidar com o diabetes e seu tratamento e para esclarecer e verificar informações com enfermeiras ou outros profissionais de saú​de. A participação em grupos de apoio também pode promover atividades saudáveis.

COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES Existem três complicações agudas principais do diabetes relacionadas com desequilíbrios em curto prazo nos níveis de glicemia: hipoglicemia, CAD e síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica, também denominada síndrome ou estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Hipoglicemia (Reações à Insulina) Ocorre hipoglicemia quando a glicemia cai para menos de 50 a 60 mg/dℓ (2,7 a 3,3 mmol/ℓ), devido a uma quantidade excessiva de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais, muito pouco alimento ou atividade física excessiva. A hipoglicemia pode surgir a qualquer momento do dia ou da noite. Com frequência, ocorre antes das refeições, par​ticular​mente quando as refeições são retardadas ou quando os lanches são omitidos. Por exemplo, pode ocorrer hipoglicemia no meio da manhã quando a insulina regular matinal atinge o seu pico, enquanto a hipoglicemia que ocorre no final da tarde coincide com o pico da insulina NPH ou insulina Lenta matinal. A hipoglicemia no meio da noite pode ocorrer devido

a um pico noturno ou antes do jantar das insulinas NPH ou Lenta, par​ticular​mente em pacientes que não tomam um lanche na hora de dormir.

Considerações Gerontológicas Nos pacientes idosos com diabetes, a hipoglicemia ​representa uma preocupação par​ticular por muitos motivos: • Com frequência, os in​di​ví​duos idosos vivem sozinhos e podem não reconhecer os sintomas da hipogli​cemia. • Com a função renal decrescente, é necessário mais tempo para que os agentes hipoglicemiantes orais sejam excretados pelos rins. • Pode ocorrer omissão de refeições devido ao apetite diminuí​do ou a limitações financeiras. • A acuidade ​visual diminuí​da pode levar a erros na administração de insulina.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da hipoglicemia podem ser agrupadas em duas categorias: sintomas adrenérgicos e sintomas do sistema nervoso central (SNC). Na hipoglicemia leve, à medida que o nível de glicemia cai, o sistema nervoso simpático é estimulado, resultando em um surto de epinefrina e norepinefrina. Isso provoca sintomas, como sudorese, tremores, taquicardia, palpitação, nervosismo e fome. Na hipoglicemia moderada, a queda do nível de glicemia priva as células cerebrais do combustível necessário para o seu funcionamento. Os sinais de comprometimento da função do SNC podem incluir incapacidade de se concentrar, cefaleia, tonturas, confusão, lapsos de memória, dormência dos lábios e da língua, fala arrastada, coordenação comprometida, alterações emocionais, comportamento irritável ou combativo, visão dupla e sonolência. Pode ocorrer qualquer combinação desses sintomas (além dos sintomas adrenérgicos) na hipoglicemia moderada. Na hipoglicemia grave, a função do SNC está tão comprometida que o paciente precisa da assistência de outra pessoa para o tratamento da hipoglicemia. Os sintomas podem incluir comportamento desorientado, convulsões, dificuldade em despertar do sono ou perda da consciên​cia.

Histórico e Achados Diagnósticos Os sintomas de hipoglicemia podem aparecer de maneira súbita e variam consideravelmente de uma pessoa para ​outra. Até certo ponto, isso pode estar relacionado com o nível efetivo de queda da glicemia ou com a velocidade de seu declínio. Por exemplo, os pacientes que habitualmente apresentam um nível de glicemia na faixa hiperglicêmica (p. ex., 200 mg/dℓ ou mais) podem sentir sintomas hipo​glicêmicos (adrenérgicos) quando a glicemia cai rapidamente para 120 mg/dℓ (6,6 mmol/ℓ) ou menos. Em contrapartida, os pacientes que frequentemente apresentam um nível de glicose na faixa baixa da normalidade (p. ex., 80 a 100 mg/dℓ) podem estar assintomáticos quando o nível de glicemia cai lentamente para menos de 50 mg/dℓ (2,7 mmol/ℓ). A resposta hormonal (adrenérgica) diminuí​da à hipoglicemia também pode contribuir para a ausência de sintomas de hipoglicemia. Essa situação é observada em alguns pacientes que tiveram diabetes durante muitos anos. Pode estar relacionada com a neuropatia autônoma, uma complicação crônica do diabetes (ver discussão mais adiante). À medida que os níveis de glicemia caem, o surto normal de epinefrina não ocorre, e tampouco são observados os sintomas adrenérgicos habituais, como sudorese e tremores. A hipoglicemia pode não ser detectada até que ocorra comprometimento moderado ou grave do SNC. Os pacientes afetados devem rea​li​zar o AMG em uma base regular e frequente, sobretudo antes de dirigir ou de empreender outras atividades potencialmente perigosas.

Tratamento Tratamento com Carboidratos Deve-se instituir um tratamento imediato quando ocorre hipoglicemia. A recomendação habitual é de 15 g de uma fonte concentrada de carboidratos de ação rápida, administrados por via oral, como os seguintes: • Três ou quatro comprimidos de glicose preparados comercialmente. • 120 a 180 mℓ de suco de frutas ou refrigerante. • 6 a 10 balas duras. • 2 a 3 colheres de chá de açúcar ou mel. Não é necessário adicionar açúcar ao suco, mesmo que seja rotulado como suco sem açúcar: o açúcar da fruta no suco contém carboidrato suficiente para elevar o nível de glicemia. A adição de açúcar comum ao suco pode provocar um aumento agudo no nível de glicemia, e os pacientes podem apresentar hiperglicemia durante horas após o tratamento. O nível de glicemia deve ser novamente testado dentro de 15 min e mais uma vez se for inferior a 70 a 75 mg/dℓ (3,8 a 4 mmol/ℓ). Caso os sintomas persistam por mais de 10 a 15 min depois do tratamento inicial, o tratamento é repetido mesmo se o teste da glicemia não for possível. Após a resolução dos sintomas, recomenda-se um lanche contendo proteí​na e amido (p. ex., leite ou queijo e biscoitos cream crackers), a não ser que o paciente planeje tomar uma refeição regular ou um lanche dentro de 30 a 60 min. Início das Medidas de Emergência Nas situações de emergência, para os adultos que estão inconscientes e que não podem deglutir, podese administrar uma injeção de 1 mg de glucagon SC ou intra​muscular. O glucagon é um hormônio produzido pelas células alfa do pân​creas, que estimula o fígado a degradar o glicogênio, isto é, a glicose armazenada. O glucagon injetável é apresentado na forma de pó em frascos de 1 mg e deve ser misturado com um diluente imediatamente antes de ser injetado. Depois da injeção de glucagon, o paciente pode levar até 20 min para recupe​rar a consciên​cia. Uma fonte concentrada de carboidrato, seguida de um lanche, deve ser fornecida ao paciente ao acordar para evitar a recidiva da hipoglicemia (visto que a duração de ação de 1 mg de glucagon é breve — seu início é observado dentro de 8 a 10 min, e a sua ação dura 12 a 27 min) e repor as reservas hepáticas de glicose. Alguns pacientes apresentam náu​seas após a administração de glucagon.​ Se isso ocorrer, o paciente deve ser colocado em decúbito lateral para evitar a aspiração em caso de vômito. O glucagon é vendido apenas com prescrição e deve constituir parte dos suprimentos de emergência disponíveis para pacientes com diabetes que precisam de insulina. Os familiares, os amigos, os vizinhos e colegas de trabalho devem ser instruí​dos sobre o uso do glucagon, sobretudo no caso de pacientes que têm pouco ou nenhum sinal de alerta de episódios hipoglicêmicos. Os pacientes devem ser instruí​dos a notificar o seu médico após a ocorrência e tratamento de hipoglicemia grave. Nos hospitais e serviços de emergência, para pacientes que estão inconscientes ou que não podem deglutir, podem ser administrados 25 a 50 mℓ de soro glicosado a 50% por via IV. O efeito é habitualmente observado dentro de minutos. O paciente pode queixar-se de cefaleia e de dor no local da injeção. É essencial assegurar a permeabilidade da linha IV para a injeção de glicose a 50%, visto que as soluções hipertônicas, como a glicose a 50%, são muito irritantes para as veias. Fornecimento de Instruções ao Paciente

Pode-se evitar a hipoglicemia através de um padrão consistente de alimentação, administração de insulina e exercício. Podem ser necessários lanches entre as refeições e na hora de dormir para contrapor o efeito máximo da insulina. Em geral, o paciente deve cobrir o horário de atividade máxima da insulina ingerindo um lanche e consumindo alimentos adicionais quando a atividade física é aumentada. São rea​li​zados exames rotineiros de glicemia, de modo que qualquer mudança nas necessidades de insulina possa ser antecipada, ajustando-se a dose. Como pode ocorrer hipoglicemia inesperada, todos os pacientes tratados com insulina devem usar uma pulseira ou cartão de identificação dizendo que têm diabetes. Os pacientes e os familiares devem ser instruí​dos a reconhecer os sintomas de hipoglicemia. Os familiares, em par​ticular, devem estar cientes de que qualquer alteração sutil (porém incomum) no comportamento pode constituir uma indicação de hipoglicemia. Devem ser ensinados a incentivar e até mesmo a insistir que o paciente com diabetes avalie os níveis de glicemia se houver suspeita de hipoglicemia. Quando alguns pacientes estão hipoglicêmicos, eles ficam muito resistentes à rea​li​zação dos exames ou à ingestão de alimentos e ficam com raiva dos familiares que estão procurando tratar a hipoglicemia. Os familiares devem ser ensinados a perseverar e a compreender que a hipoglicemia pode provocar um comportamento irracional. A neuropatia autônoma ou os betabloqueadores, como o propranolol (Inderal) usado para tratar a hipertensão ou as arritmias cardía​cas, podem mascarar os sintomas típicos da hipoglicemia. É muito importante que esses pacientes realizem testes de glicemia em uma base frequente e regular. Os pacientes que apresentam diabetes do tipo 2 e que tomam sulfonilureias orais também podem desenvolver hipoglicemia, que pode ser prolongada e grave; trata-se de um risco par​ticular nos pacientes idosos. É importante que os pacientes com diabetes, par​ticular​mente aqueles que recebem insulina, aprendam a carregar consigo o tempo todo alguma forma de açúcar simples (ADA, 2008b). Existem muitos comprimidos e géi​s diferentes de glicose preparados comercialmente, que o paciente pode achar conveniente carregar. Se o paciente tiver uma reação hipoglicêmica e não dispor de nenhum dos alimentos de emergência recomendados, ele deve ingerir qualquer alimento disponível (de preferência, um alimento contendo carboidratos). Os pacientes são aconselhados a abster-se de ingerir sobremesas hipercalóricas e ricas em gordura (p. ex., biscoitos, bolos, roscas, sorvete) para tratar a hipoglicemia, visto que o elevado conteú​do de gordura pode alentecer a absorção da glicose e a resolução dos sintomas hipoglicêmicos. Subsequentemente, o paciente pode ingerir mais alimentos quando os sintomas não regridem com rapidez, o que pode levar a níveis de glicemia muito elevados durante várias horas e contribuir para o ganho de peso. Os pacientes que se sentem excessivamente restritos pelo seu plano de refeições podem encarar os episódios hipoglicêmicos como um momento de recompensa com sobremesas. Pode ser mais prudente ensinar esses pacientes a incorporar sobremesas ocasionais no plano de refeições. Em consequência, podem ter mais facilidade em limitar o tratamento dos episódios hipoglicêmicos a carboidratos simples (de baixa caloria), como suco ou comprimidos de glicose. pr -'•' , I

i..-;1.~·-A

Cetoacidose Diabética

A CAD é causada pela ausência ou quantidade acen​tuadamente inadequada de insulina. Esse déficit de insulina disponível resulta em distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteí​nas e lipídios. As três características clínicas principais da CAD são:

• Hiperglicemia. • Desidratação e perda de eletrólitos. • Acidose.

Fisiopatologia Na ausência de insulina, a quantidade de glicose que penetra nas células é reduzida, e a produção e liberação de glicose pelo fígado (gliconeogênese) aumentam, levando à hiperglicemia (Figura 41.7). Em uma tentativa de livrar o organismo do excesso de glicose, os rins excretam glicose juntamente com água e eletrólitos (p. ex., sódio, potássio). Essa diurese osmótica, que se caracteriza por micção excessiva (poliú​ria), leva à desidratação e perda acen​tuada de eletrólitos. Os pacientes com CAD grave podem perder até 6,5 ℓ de água e até 400 a 500 mEq de sódio, potássio e cloreto, cada um, durante um perío​do de 24 h.

Figura 41.7 Metabolismo anormal que causa sinais e sintomas de cetoacidose diabética. (Redesenhado de Pearce, M.A., Rosenberg, C.S. & Davidson, M.D. (2003). Patient education. In Davidson, M. B. (Ed.). Diabetes mellitus: Diagnosis and treatment. New York: Churchill Livingstone.)

Outro efeito da deficiên​cia ou déficit de insulina é a degradação dos lipídios (lipólise) em ácidos graxos livres e glicerol. Os ácidos graxos livres são convertidos em corpos cetônicos pelo fígado. Os corpos cetônicos são ácidos, e o seu acúmu​lo na circulação devido à falta de insulina leva à acidose metabólica. As três principais causas de CAD consistem em diminuição ou omissão da dose de insulina, doen​ça ou infecção e diabetes não diagnosticado e não tratado (a CAD pode constituir a manifestação inicial do diabetes). O déficit de insulina pode resultar de uma dose insuficiente de insulina prescrita ou da administração insuficiente de insulina pelo próprio paciente. Os erros na dose de insulina podem ser cometidos pelos pacientes que estão doentes e que supõem que, se eles estão se alimentando menos ou

vomitando, devem diminuir as doses de insulina. (Como a doen​ça, par​ticular​mente as infecções, pode causar aumento dos níveis de glicemia, o paciente não precisa diminuir a dose de insulina para compensar a ingestão diminuí​da de alimentos quando doente e pode até mesmo necessitar de um aumento na dose de insulina.) Outras causas potenciais de diminuição da insulina incluem erro do paciente ao aspirar ou ao injetar a insulina (sobretudo pacientes com comprometimento ​visual), omissão intencional das doses de insulina (sobretudo por adolescentes com diabetes que estão tendo dificuldade de lidar com a doen​ça ou outros aspectos de suas vidas), ou problemas com o equipamento (p. ex., oclusão do equipo da bomba de insulina). A doen​ça e as infecções estão associadas à resistência à insulina. Em resposta aos estressores físicos (e emocionais), ocorre aumento nos níveis dos hormônios de “estresse” – glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol e hormônio do crescimento. Esses hormônios promovem a produção de glicose pelo fígado e interferem na utilização da glicose pelo ​músculo e pelo tecido adiposo, contrapondo-se ao efeito da insulina. Se os níveis de insulina não forem aumentados durante os perío​dos de doen​ça e infecção, a hiperglicemia pode progredir para a CAD (ADA, 2006c).

Prevenção Para a prevenção da CAD relacionada com a doen​ça, é necessário rever com os pacientes as regras dos “dias ruins” para controlar o seu diabetes quando doentes (Quadro 41.9). O conceito mais importante é nunca eliminar as doses de insulina quando ocorrerem náu​seas e vômitos. Com efeito, o paciente deve tomar a dose habitual de insulina (ou as doses especiais para “dias ruins” previamente prescritas) e, em seguida, tentar consumir porções pequenas e frequentes de carboidratos (incluindo alimentos habitualmente evitados, como sucos, refrigerantes comuns e gelatina). A ingestão de líquidos a cada hora é importante para evitar a desidratação. A glicemia e as cetonas urinárias precisam ser avaliadas a cada 3 a 4 h. QUADRO

41.9

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Diretrizes a Seguir Durante Perío​dos de Doença (“Regras dos Dias Ruins”)

• Tomar a insulina ou agentes antidiabéticos orais conforme o usual. • Testar a glicemia e as cetonas urinárias a cada 3 a 4 h. • Relatar os níveis elevados de glicose (> 300 mg/dℓ [16,6 mmol/ℓ] ou conforme especificado) ou as cetonas urinárias a seu médico. • Se você toma insulina, você pode ser necessitar de doses suplementares de insulina regular a cada 3 a 4 h. • Se você não consegue seguir o seu plano habitual de refeições, deve subs​ti​tuí​- lo por alimentos pastosos (p. ex., 1/3 xícara de gelatina comum, 1 xícara de sopa cremosa, ½ xícara de creme, 3 biscoitos cream crackers integrais), 6 a 8 vezes/dia. • Se os vômitos, a diarreia ou a febre persistirem, tomar líquidos (p. ex., ½ copo de refrigerante comum ou suco de laranja, ½ copo de caldo, 1 copo de Gatorade) a cada ½ a 1 h para evitar a desidratação e fornecer calorias. • Relatar a seu médico a ocorrência de náu​s eas, vômitos e diar​reia, visto que a perda extrema de líquidos pode ser perigosa. • Se não for capaz de reter os líquidos orais, pode precisar ser hospitalizado para evitar a cetoacidose diabética e, possivelmente, o coma.

Caso o paciente não consiga ingerir líquidos sem vomitar, ou se os níveis elevados de glicose ou de cetonas persistirem, deve-se entrar em contato com o médico. Os pacientes são ensinados a ter alimentos disponíveis para uso nos dias ruins. Além disso, devem dispor de um suprimento de fitas reagentes urinárias (para teste das cetonas) e fitas reagentes para glicose. O paciente deve saber como

entrar em contato com o seu médico durante as 24 h do dia. Esses materiais devem ser reunidos em um kit para “dias ruins”. Uma vez resolvida a fase aguda da CAD, a enfermeira deve avaliar as causas subjacentes da CAD. Se houver motivos psicológicos para a omissão deliberada das doses de insulina pelo paciente, este e a sua família podem ser encaminhados para avaliação e aconselhamento ou terapia.

Manifestações Clínicas A hiperglicemia da CAD leva à poliú​ria e polidipsia (sede aumentada). Além disso, o paciente pode experimentar turvação da visão, fraqueza e cefaleia. Os pacientes com depleção pronunciada do volume intravascular podem exibir hipotensão ortostática (queda da pressão arterial sistólica de 20 mmHg ou mais com a mudança da posição reclinada para a posição ortostática). A depleção de volume também pode levar à hipotensão franca, com pulso rápido e fraco. A cetose e a acidose da CAD levam a sintomas gastrintestinais, como anorexia, náu​seas, vômitos e dor abdominal. A dor abdominal e os achados físicos no exame podem ser graves a ponto de se assemelharem a um distúrbio abdominal agudo exigindo cirurgia. O paciente pode ter hálito cetônico (odor de frutas) que ocorre com os níveis elevados de cetona. Além disso, pode ocorrer hiperventilação (com respirações muito profundas, mas não laboriosas). Essas respirações de Kussmaul representam a tentativa do organismo de diminuir a acidose, contrapondo-se ao efeito do acúmu​lo de cetonas. Além disso, o estado mental varia amplamente na CAD. O paciente pode estar alerta, letárgico ou comatoso.

Histórico e Achados Diagnósticos Os níveis de glicemia podem variar entre 300 e 800 mg/dℓ (16,6 a 44,4 mmol/ℓ). Alguns pacientes apresentam valores da glicose mais baixos, enquanto outros exibem valores de 1.000 mg/dℓ (55,5 mmol/ℓ) ou mais (dependendo, habitualmente, do grau de desidratação). A gravidade da CAD não está necessariamente relacionada com o nível de glicemia. As evidências de cetoacidose refletem-se nos baixos níveis séricos de bicarbonato (0 a 15 mEq/ℓ) e pH baixo (6,8 a 7,3). A pressão parcial de dió​xido de carbono baixa (PCO2: 10 a 30 mmHg) reflete a compensação respiratória (respirações de Kussmaul para a acidose metabólica). O acúmu​lo de corpos cetônicos (que precipita a acidose) reflete-se nas determinações das cetonas no sangue e na urina. As concentrações de sódio e de potássio podem estar baixas, normais ou altas, dependendo da quantidade de água perdida (desidratação). Apesar da concentração plasmática, houve uma acen​tuada depleção corporal total desses eletrólitos (e outros eletrólitos), cuja reposição será necessária. Além disso, podem-se observar níveis elevados de creatinina, ureia e hematócrito com a desidratação. Após a reidratação, a elevação con​tí​nua dos níveis séricos de creatinina e ureia sugere a presença de insuficiência renal subjacente.

Tratamento Além de tratar a hiperglicemia, o tratamento da CAD tem por objetivo corrigir a desidratação, a perda de eletrólitos e a acidose. Reidratação Nos pacientes desidratados, a reidratação é importante para manter a perfusão te​ci​dual. Além disso, a reposição de líquidos aumenta a excreção do excesso de glicose pelos rins. O paciente pode necessitar de até 6 a 10 ℓ de líquidos por via IV para repor as perdas hídricas causadas pela poliú​ria, hiperventilação, diarreia e vômitos.

A princípio, administra-se uma solução de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico) em uma velocidade rápida, habitualmente 0,5 a 1 ℓ/h durante 2 a 3 h. O soro fisiológico a 0,45% (também conhecido como soro fisiológico hipotônico) pode ser utilizado para pacientes com hipertensão ou hipernatremia, bem como para aqueles com risco de insuficiên​cia cardía​ca. Depois das primeiras horas, o soro fisiológico a 0,45% constitui o líquido de escolha para hidratação con​tí​nua, contanto que a pressão arterial esteja estável e que o nível de sódio não esteja baixo. Podem ser necessárias velocidades de infusão de moderadas a altas (200 a 500 mℓ/h) por várias horas. Quando o nível de glicemia alcançar 300 mg/dℓ (16,6 mmol/ℓ) ou menos, a solução IV pode ser trocada por soro glicosado a 5% (SG a 5%) para evitar um declínio precipitado no nível de glicemia (Fowler, 2009). O monitoramento do estado do volume hídrico envolve medições frequentes dos sinais vitais (incluindo monitoramento para alterações ortostáticas da pressão arterial e frequência cardía​ca), avaliação pulmonar e monitoramento do balanço hídrico. O débito urinário inicial é inferior ao aporte de líquidos IV quando a desidratação é corrigida. Podem ser necessários expansores do plasma para corrigir a hipotensão grave que não responde ao tratamento com líquidos IV. O monitoramento dos sinais de sobrecarga hídrica é par​ticular​mente importante para pacientes idosos, que apresentam comprometimento renal ou que correm risco de insuficiên​cia cardía​ca. Restauração dos Eletrólitos O principal eletrólito objeto de preocupação durante o tratamento da CAD é o potássio. Embora a concentração plasmática inicial de potássio possa estar baixa, normal ou até mesmo elevada, existe uma perda importante de potássio das reservas orgânicas, bem como um desvio de potássio do compartimento intracelular para o extracelular. Além disso, o nível sérico de potássio diminui à medida que ele retorna às células durante o tratamento da CAD; por conseguinte, o nível sérico de potássio precisa ser monitorado com frequência. Alguns dos fatores relacionados com o tratamento da CAD que reduzem a concentração sérica de potássio incluem a reidratação, que leva a um aumento do volume plasmático e diminuições subsequentes na concentração sérica de potássio. A reidratação também leva a um aumento na excreção urinária de potássio. A administração de insulina potencializa o movimento do potássio do líquido extracelular para o interior das células. A reposição de potássio criteriosa porém adequada é vital para evitar as arritmias que podem ocorrer com a hipopotassemia. Podem ser necessários até 40 mEq/h durante várias horas. Como os níveis de potássio extracelular diminuem durante o tratamento da CAD, é necessário infundir potássio, mesmo se o nível plasmático de potássio estiver normal. A rea​li​zação frequente (inicialmente a cada 2 a 4 h) de ECG e medições laboratoriais do potássio são necessárias durante as primeiras 8 h de tratamento. A reposição de potássio só é suspensa se houver hiperpotassemia ou se o paciente não estiver urinando. ALERTA DE ENFERMAGEM Como o nível sérico de potássio de um paciente pode cair rapidamente em consequência da reidratação e do tratamento com insulina, a reposição de potássio deve começar quando os níveis de potássio caí​rem para o normal.

Reversão da Acidose Os corpos cetônicos (ácidos) acumu​lam-se em consequência da degradação dos lipídios. A acidose que ocorre na CAD é revertida com insulina, que inibe a degradação dos lipídios, interrompendo, assim, o acúmu​lo de ácido. Em geral, a insulina é infundida por via intravenosa em uma velocidade lenta e con​tí​nua (p. ex., 5 unidades/h). Os níveis de glicemia devem ser medidos a cada hora. São administradas

soluções de líquidos IV com concentrações mais altas de glicose, como soro fisiológico (SF) (p. ex., SG a 5% SF, SG a 45% SF) quando os níveis de glicemia alcançam 250 a 300 mg/dℓ (13,8 a 16,6 mmol/ℓ), a fim de evitar uma queda demasiado rápida do nível de glicemia (i. e., hipoglicemia) durante o tratamento. A insulina regular, que constitui o único tipo de insulina aprovado para uso IV, pode ser acrescentada às soluções IV. A enfermeira deve converter as velocidades de infusão de insulina por hora (frequentemente prescritas como unidades por hora) em velocidades de gotejamento IV. Por exemplo, quando 100 unidades de insulina regular são misturadas em 500 mℓ de SF a 0,9%, 1 unidade de insulina é igual a 5 mℓ; por conseguinte, uma velocidade de infusão de insulina inicial de 5 unidades/h seria igual a 25 mℓ/h. Com frequência, a insulina é infundida separadamente das soluções de reidratação para possibilitar a rea​li​zação de mudanças frequentes na velocidade e no conteú​do destas últimas. A insulina precisa ser infundida con​ti​nuamente até que a administração subcutâ​nea possa ser retomada. Qualquer interrupção na administração pode levar ao reacúmu​lo de corpos cetônicos e agravamento da acidose. Mesmo se os níveis de glicemia estiverem diminuindo e retornando a seu valor normal, o gotejamento de insulina não deve ser interrompido até que seja iniciada a terapia com insulina subcutâ​nea. Com efeito, deve-se aumentar a velocidade ou a concen​tração da infusão de glicose. Em geral, os níveis de glicemia são corrigidos antes da correção da acidose. Por conseguinte, a insulina IV pode ser con​ti​nuada durante 12 a 24 h, até que o nível sérico de bicarbonato aumente (até, pelo menos, 15 a 18 mEq/ℓ) e até que o paciente possa se alimentar. Em geral, evita-se a infusão de bicarbonato para corrigir a acidose grave durante o tratamento da CAD, visto que ele precipita diminuições adicionais e súbitas (e potencialmente fatais) nos níveis séricos de potássio. A infusão con​tí​nua de insulina é habitualmente suficiente para a reversão da CAD (ADA, 2006c). ALERTA DE ENFERMAGEM Quando se mistura o gotejamento de insulina, é importante lavar a solução de insulina em todo o equipo de infusão IV e descartar os primeiros 50 mℓ de líquido. As moléculas de insulina aderem à superfície interna dos equipos de infusão IV; por conseguinte, o líquido inicial pode conter uma concentração diminuí​da de insulina.

Síndrome Não Cetótica Hiperosmolar Hiperglicêmica A síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica (SNCHH) é uma condição grave, em que a hiperosmolaridade e a hiperglicemia predominam, com alterações do sensório (sensação de consciên​cia). Ao mesmo tempo, a cetose é habitualmente mínima ou ausente. O defeito bioquí​mico básico consiste na falta de insulina efetiva (i. e., resistência à insulina). A hiperglicemia persistente provoca diurese osmótica, que resulta em perdas de água e eletrólitos. Para manter o equilíbrio osmótico, a água desloca-se do espaço de líquido intracelular para o espaço extracelular. Com a ​glicosúria e a desidratação, ocorrem hipernatremia e aumento da osmolaridade. A Tabela 41.8 compara a CAD com a SNCHH. Tabela 41.8 COMPARAÇÃO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) COM A SÍNDROME NÃO CETÓTICA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA (SNCHH) Características

CAD

SNCHH

Pacientes mais comumente acometidos

Pode ocorrer no diabetes do tipo 1 ou do tipo 2; mais comum no diabetes do tipo 1

Pode ocorrer no diabetes do tipo 1 ou do tipo 2; mais comum no diabetes do tipo 2, par​ticular​mente pacientes idosos com diabetes do tipo 2

Evento precipitante

Omissão da insulina; estresse fisiológico (infecção, cirurgia, AVC, IM)

Estresse fisiológico (infecção, cirurgia, AVC, IM)

Início

Rápido (< 24 h)

Mais lento (no decorrer de vários dias)

Níveis de glicemia

Habitualmente > 250 mg/dℓ (> 13,9 mmol/ℓ)

Habitualmente > 600 mg/dℓ (33,3 mmol/ℓ)

Nível de pH arterial

< 7,3

Normal

Cetonas séricas e urinárias

Presentes

Ausentes

Osmolalidade sérica

300 a 350 mOsm/ℓ

> 350 mOsm/ℓ

Nível plasmático de bicarbonato

< 15 mEq/ℓ

Normal

Níveis de ureia e creatinina

Elevados

Elevados

Taxa de mortalidade

< 5%

10 a 40%

AVC, acidente ​vascular cerebral; IM, infarto do miocárdio.

A SNCHH ocorre mais frequentemente em in​di​ví​duos idosos (50 a 70 anos de idade) sem história conhecida de diabetes ou que apresentam diabetes do tipo 2. Com frequência, a SNCHH pode ser atribuí​da a um evento precipitante, como doen​ça aguda (p. ex., pneumonia, acidente ​vascular cerebral [AVC]), medicamentos que exacerbam a hiperglicemia (p. ex., tiazídicos) ou tratamentos como a diá​lise. A história inclui dias a semanas de poliú​ria com aporte hídrico adequado. O que diferencia a SNCHH da CAD é o fato de que a cetose e a acidose geralmente não ocorrem na SNCHH, em parte devido a diferenças nos níveis de insulina. Na CAD, não há nenhuma insulina presente, o que promove a degradação da glicose, proteí​na e lipídios armazenados, levando à produção de corpos cetônicos e ao desenvolvimento de cetoacidose. Na SNCHH, o nível de insulina está muito baixo para impedir a hiperglicemia (e a diurese osmótica subsequente), porém está alto o suficiente para evitar a degradação dos lipídios. Os pacientes com SNCHH não apresentam os sintomas gastrintestinais relacionados com a cetose que os levam a procurar assistência médica. Na verdade, podem tolerar a poliú​ria e a polidipsia até que as alterações neurológicas ou uma doen​ça subjacente (ou familiares ou outras pessoas) os levem a procurar tratamento. Devido ao possível retardo na terapia, a hiperglicemia, a desidratação e a hiperosmolaridade podem ser mais graves na SNCHH.

Manifestações Clínicas O quadro clínico da SNCHH é de hipotensão, desidratação profunda (mucosas secas, turgor cutâ​neo deficiente), taquicardia e sinais neurológicos va​riá​veis (p. ex., alteração do sensório, convulsões, hemiparesia). A taxa de mortalidade varia de 10 a 40%, habitualmente relacionada com uma doen​ça subjacente, com a vulnerabilidade do paciente idoso e com a gravidade da SNCHH.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação diagnóstica inclui uma variedade de exames laboratoriais, como glicemia, eletrólitos, ureia, hemograma completo, osmolalidade sérica e gasometria arterial. O nível de glicemia é habitualmente de 600 a 1.200 mg/dℓ, e a ​osmolalidade ultrapassa 350 mOsm/kg. Os níveis de eletrólitos e de ureia são compatíveis com o quadro clínico de desidratação grave. As alterações do estado mental, os déficits neurológicos focais e as alucinações são comuns, em consequência da desidratação cerebral que resulta da hiperosmolalidade extrema. A desidratação é acompanhada de hipotensão postural.

Tratamento A abordagem global para o tratamento da SNCHH assemelha-se àquela da CAD: reposição hídrica, correção dos desequilíbrios eletrolíticos e administração de insulina. Como os pacientes com SNCHH

são tipicamente idosos, é importante o monitoramento rigoroso do estado de volume e dos eletrólitos para a prevenção da sobrecarga hídrica, insuficiên​cia cardía​ca e arritmias cardía​cas. O tratamento com líquidos é iniciado com SF a 0,9 ou 0,45%, dependendo do nível de sódio do paciente e da gravidade da depleção de volume. O monitoramento da pressão venosa central ou hemodinâmica orienta a reposição de líquidos. Acrescenta-se potássio aos líquidos IV quando o débito urinário é adequado, e essa adição é orientada pelo monitoramento con​tí​nuo do ECG e pelas determinações laboratoriais frequentes do potássio. Os níveis de glicemia extremamente elevados diminuem com a reidratação do paciente. A insulina desempenha um papel menos importante no tratamento da SNCHH, visto que ela não é necessária para reversão da acidose, como no caso da CAD. Entretanto, a insulina é habitualmente administrada em uma velocidade baixa con​tí​nua para tratar a hiperglicemia, e são administrados líquidos de reposição IV com glicose (como na CAD) após a redução do nível de glicose para a faixa de 250 a 300 mg/dℓ (13,8 a 16,6 mmol/ℓ) (ADA, 2008d; Fowler, 2009). As outras modalidades terapêuticas são determinadas pela doen​ça subjacente e pelos resultados da avaliação clínica e laboratorial con​tí​nua. Podem ser necessários 3 a 5 dias para que os sintomas neurológicos desapareçam, e o tratamento da SNCHH habitualmente con​ti​nua bem depois da resolução das anormalidades metabólicas. Após a recupe​ração da SNCHH, muitos pacientes conseguem controlar o diabetes apenas com TNM ou com TNM e medicamentos antidiabéticos orais. A insulina pode não ser necessária após a resolução da complicação hiperglicêmica aguda. O AMG frequente é importante na prevenção da recidiva da SNCHH.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM CETOACIDOSE DIABÉTICA OU SÍNDROME NÃO CETÓTICA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICA Histórico Para o paciente com CAD, a enfermeira monitora o ECG à procura de arritmias indicando níveis anormais de potássio. Os sinais vitais (par​ticular​mente a pressão arterial e o pulso), a gasometria arterial, os sons respiratórios e o estado mental são avaliados a cada hora e registrados em um fluxograma. As avaliações do estado neurológico são incluí​das como parte da avaliação rea​li​zada a cada hora, visto que o edema cerebral pode constituir um resultado grave e, por vezes, fatal. Para o paciente com SNCHH, a enfermeira avalia os sinais vitais, o estado hídrico e os valores laboratoriais. O estado hídrico e o débito urinário são rigorosamente monitorados devido ao alto risco de insuficiên​cia renal secundária à desidratação grave. Como a SNCHH tende a ocorrer em pacientes idosos, devem-se considerar as alterações fisiológicas que aparecem com o envelhecimento. É importante proceder a um cuidadoso exame das funções cardiovascular, pulmonar e renal durante as fases aguda e de recupe​ração da SNCHH.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Risco de déficit do volume de líquidos relacionado com a poliú​ria e desidratação. • Desequilíbrio hidreletrolítico relacionado com a perda ou com os deslocamentos de líquidos. • Déficit de conhecimento sobre as habilidades de autocuidado ou informações sobre o diabetes.

• Ansiedade relacionada com a perda de controle, medo da incapacidade de tratar o diabetes, informações errôneas acerca do diabetes, medo das complicações do diabetes. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Sobrecarga hídrica, edema pulmonar e insuficiên​cia cardía​ca. • Hipopotassemia. • Hiperglicemia e cetoacidose. • Hipoglicemia. • Edema cerebral.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, o controle ótimo dos níveis de glicemia, a capacidade de rea​li​zar as habilidades de sobrevivência e atividades de autocuidado do diabetes e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção do Equilíbrio Hidreletrolítico São medidos o aporte e o débito. São administrados líquidos IV e eletrólitos, conforme prescrição, e a ingestão oral de líquidos é incentivada, quando permitido. São monitorados os valores laboratoriais dos eletrólitos séricos (par​ticular​mente o sódio e o potássio). Os sinais vitais são monitorados a cada hora à procura de sinais de desidratação (taquicardia, hipotensão ortostática), juntamente com avaliação dos sons respiratórios, nível de consciên​cia, presença de edema e estado cardía​co (fitas do ritmo no ECG). Aumento do Conhecimento Sobre o Tratamento do Diabetes O desenvolvimento de CAD e de SNCHH sugere para a enfermeira a necessidade de avaliar cuidadosamente a compreensão e a adesão do paciente ao plano de tratamento do diabetes. Além disso, os fatores que podem ter levado ao desenvolvimento da CAD ou da SNCHH são explorados com o paciente e a família. Se o monitoramento do nível de glicemia, o aporte nutricional, o uso de medicamentos antidiabéticos (insulina ou agentes hipoglicemiantes orais) e os padrões de exercício do paciente diferem daqueles identificados no plano de tratamento do diabetes, sua relação com o desenvolvimento da CAD ou da SNCHH é discutida, juntamente com as manifestações iniciais da CAD ou da SNCHH. Se outros fatores estiverem implicados, como traumatismo, doen​ça, cirurgia ou estresse, as estratégias apropriadas para responder a esses eventos e a situações semelhantes no futuro são descritas, de modo que o paciente possa futuramente responder sem o desenvolvimento de complicações potencialmente fatais. Pode ser necessário ensinar novamente as habilidades de sobrevivência a pacientes que podem não ser capazes de lembrá-las. Se o paciente tiver omitido a insulina ou agentes antidiabéticos orais prescritos, é importante explorar os motivos dessa atitude e considerar as questões para evitar uma recidiva futura e readmissões para o tratamento dessas complicações. Caso o paciente não tenha sido previamente diagnosticado com diabetes, utiliza-se a oportunidade para ensinar o paciente sobre a necessidade de manter a glicemia dentro de um nível normal e aprender sobre o tratamento do diabetes e as habilidades de sobrevivência. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

SOBRECARGA HÍDRICA. Pode ocorrer sobrecarga hídrica devido à administração de um grande volume de

líquido em uma velocidade rápida, o que é frequentemente necessário para tratar pacientes com CAD ou com SNCHH. Esse risco aumenta nos pacientes idosos e naqueles com doen​ça cardía​ca ou renal preexistente. Para evitar a sobrecarga hídrica e a insuficiên​cia cardía​ca e edema pulmonar resultantes, a enfermeira monitora rigorosamente o paciente durante o tratamento, medindo os sinais vitais e o balanço hídrico a intervalos frequentes. O monitoramento da pressão venosa central e o monitoramento hemodinâmico podem ser iniciados para fornecer medidas adicionais do estado hídrico. O exame físico concentra-se na avaliação da frequência e ritmos cardía​cos, sons respiratórios, distensão venosa, turgor da pele e débito urinário. A enfermeira monitora o aporte de líquidos e mantém registros minuciosos do aporte de líquidos IV e outros líquidos, juntamente com medições do débito urinário. HIPOPOTASSEMIA. Conforme descrito anteriormente, a hipopotassemia é uma complicação potencial durante o tratamento da CAD, devido à perda de potássio das reservas orgânicas. Os baixos níveis séricos de potássio podem resultar da reidratação, excreção urinária aumentada de potássio e movimento do potássio do líquido extracelular para o interior das células com administração de insulina. A prevenção da hipopotassemia inclui a reposição cautelosa do potássio; contudo, antes de sua administração, é importante assegurar que os rins do paciente estejam funcionando. Em virtude dos efeitos adversos da hipopotassemia sobre a função cardía​ca, é essencial proceder ao monitoramento da frequência cardía​ca, do ritmo cardía​co, do ECG e dos níveis séricos de potássio. EDEMA CEREBRAL. Embora a causa do edema cerebral permaneça desconhecida, acredita-se que a rápida correção da hiperglicemia, resultando em deslocamentos de líquidos, seja a etiologia. O edema cerebral, que ocorre mais frequentemente em crianças do que nos adultos, pode ser evitado através da redução gra​dual do nível de glicemia (ADA, 2006c). Emprega-se um fluxograma horário para possibilitar um monitoramento rigoroso do nível de glicemia, níveis séricos dos eletrólitos, débito urinário, estado mental e sinais neurológicos. São necessárias precauções para diminuir as atividades que podem aumentar a pressão intracraniana. Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente é ensinado sobre as habilidades de sobrevivência, incluindo as modalidades de tratamento (dieta, administração de insulina, monitoramento da glicemia e, para o diabetes do tipo 1, monitoramento das cetonas urinárias), o reconhecimento, o tratamento e a prevenção da CAD e da SNCHH. O ensino aborda os fatores que levam à CAD ou à SNCHH. A educação de acompanhamento é providenciada com uma enfermeira de cuidado domiciliar e nutricionista ou um centro de educação do diabetes ambulatorial. Isso é par​ticular​mente importante para os pacientes que apresentaram CAD ou SNCHH, devido à necessidade de considerar os fatores que levaram à sua ocorrência. A importância do automonitoramento e do monitoramento e acompanhamento pelo médico assistente é reforçada, e deve-se lembrar ao paciente da importância de manter as consultas de acompanhamento.

Evolução Resultados Esperados 1. Obtém o equilíbrio hidreletrolítico: a. Apresenta balanço hídrico. b. Exibe valores dos eletrólitos dentro dos limites normais. c. Apresenta sinais vitais que permanecem estáveis, com resolução da hipotensão ortostática e taquicardia. 2. Demonstra conhecimento sobre a CAD e a SNCHH:

a. Identifica os fatores que levam à CAD e à SNCHH. b. Descreve os sinais e os sintomas da CAD e da ​SNCHH. c. Descreve as consequências em curto e longo prazos de CAD e da SNCHH. d. Identifica estratégias para evitar o desenvolvimento da CAD e da SNCHH. e. Diz quando é necessário entrar em contato com o médico para tratar os sinais precoces de CAD e de SNCHH. 3. Ausência de complicações: a. Exibe frequência e ritmo cardía​cos normais e sons respiratórios normais. b. Não apresenta distensão venosa jugular. c. Exibe níveis de glicemia e de cetonas urinárias dentro da faixa-alvo. d. Não apresenta manifestações de hipoglicemia nem de hiperglicemia. e. Mostra uma melhora do estado mental, sem nenhum sinal de edema cerebral.

COMPLICAÇÕES EM LONGO PRAZO DO DIABETES Houve um declínio regular no número de mortes atribuí​veis à cetoacidose e à infecção em pacientes com diabetes, porém um aumento alarmante no número de mortes por complicações cardiovasculares e renais. As complicações em longo prazo, que estão se tornando mais comuns à medida que um maior número de pessoas vivem por mais tempo com diabetes, podem acometer quase todos os sistemas orgânicos do corpo e constituem uma importante causa de incapacidade. As categorias gerais de complicações em longo prazo do diabetes incluem a doen​ça macrovascular, a doen​ça microvascular e a neuropatia. As etiologias específicas e a patogenia de cada tipo de complicação ainda estão sendo investigadas. Entretanto, parece que os níveis aumentados de glicemia podem desempenhar algum papel na doen​ça neuropática, nas complicações microvasculares e nos fatores de risco que contribuem para as complicações macrovasculares. A hipertensão também representa um importante fator contribuinte, par​ticular​mente nas doen​ças macro- e microvasculares. As complicações em longo prazo são observadas no diabetes tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, porém não ocorrem habitualmente dentro dos primeiros 5 a 10 anos após o estabelecimento do diagnóstico. Todavia, evidências dessas complicações já podem estar presentes por ocasião do diagnóstico do diabetes do tipo 2, visto que os pacientes podem ter apresentado diabetes não diagnosticado durante muitos anos. A doen​ça renal (microvascular) é mais prevalente nos pacientes com diabetes do tipo 1, enquanto as complicações cardiovasculares (macrovasculares) são mais prevalentes em pacientes idosos com diabetes do tipo 2.

Complicações Macrovasculares As complicações macrovasculares do diabetes resultam de alterações nos vasos sanguí​neos de calibres médio a grande. As paredes vascula​res sofrem espessamento e esclerose, e os vasos ficam ocluí​dos pela placa que adere às paredes. Por fim, ocorre bloqueio do fluxo sanguí​neo. Essas alterações ateroscleróticas tendem a ocorrer mais frequentemente e em uma idade mais precoce nos pacientes com diabetes. A doen​ça arterial coronária, a doen​ça ​vascular cerebral e a doen​ça ​vascular periférica constituem os três tipos principais de complicações macrovasculares que ocorrem frequentemente na população diabética.

O infarto do miocárdio (IM) é 2 vezes mais comum nos homens com diabetes e 3 vezes mais comum nas mulheres com diabetes, em comparação com as pessoas sem diabetes. Existe também um risco aumentado de complicações em decorrência do IM e uma probabilidade aumentada de segundo IM. A doen​ça arterial coronária pode responder por 50 a 60% de todas as mortes entre pacientes com diabetes. Os sintomas isquêmicos típicos podem estar ausentes nos pacientes com diabetes. Por conseguinte, o paciente pode não exibir os sinais iniciais de alerta de redução do fluxo sanguí​neo coronário e pode sofrer IM “silenciosos”, que podem ser descobertos apenas como alterações no ECG. Todavia, as alterações no ECG podem não ser aparentes. Essa ausência de sintomas isquêmicos pode ser secundária à neuropatia autônoma (ver discussão mais adiante). A doen​ça cardía​ca é discutida detalhadamente no Capítulo 28. De forma semelhante, os vasos sanguí​neos cerebrais são acometidos pela aterosclerose acelerada. As alterações oclusivas ou a formação de um êmbolo em outro local da vasculatura, que se aloja em um vaso sanguí​neo cerebral, podem levar a ataques isquêmicos transitórios e a acidentes vascula​res cerebrais. Os in​di​ví​duos com diabetes correm um risco 2 vezes maior de desenvolver doen​ça ​vascular cerebral e risco aumentado de morte por AVC. Além disso, a recupe​ração de um acidente vascular cerebral pode estar comprometida em pacientes que apresentam níveis elevados de glicemia no momento de um acidente ​vascular cerebral e imediatamente depois. Como os sintomas do AVC podem assemelhar-se aos das complicações diabéticas agudas (SNCHH ou hipoglicemia), é muito importante avaliar rapidamente o nível de glicemia (e tratar os níveis anormais) em pacientes com esses sintomas, de modo que os exames e o tratamento do AVC (acidente ​vascular cerebral) possam ser iniciados imediatamente, quando indicado. As alterações ateroscleróticas nos vasos sanguí​neos de grande calibre dos membros inferiores são responsáveis pela incidência aumentada (2 a 3 vezes maior do que nas pessoas não diabéticas) de doen​ça arterial periférica oclusiva nos pacientes com diabetes. Os sinais e os sintomas de doen​ça ​vascular periférica consistem em diminuição dos pulsos periféricos e claudicação intermitente (dor nas nádegas, na coxa ou na panturrilha durante a deambulação). A forma mais grave de doen​ça oclusiva arterial nos membros inferiores é responsável, em grande parte, pela incidência aumentada de gangrena e amputação subsequente nos pacientes com diabetes. A neuropatia e o comprometimento na cicatrização de feridas também desempenham um papel na doen​ça do pé diabético (ver discussão adiante).

Papel do Diabetes nas Doenças Macrovasculares Os pesquisadores con​ti​nuam investigando a relação existente entre o diabetes e as doen​ças macrovasculares. O principal aspecto singular do diabetes consiste na glicemia elevada; todavia, não foi encontrada nenhuma ligação direta entre a hiperglicemia e a aterosclerose. Embora possa ser atraente atribuir a prevalência aumentada das doen​ças macrovasculares à prevalência aumentada de determinados fatores de risco (p. ex., obesidade, níveis aumentados de triglicerídios, hipertensão) nos pacientes com diabetes, existe uma taxa de doen​ças macrovasculares acima da esperada entre pacientes com diabetes, em comparação com pacientes sem diabetes que apresentam os mesmos fatores de risco (ADA, 2009b). Por conseguinte, o próprio diabetes é considerado como um fator de risco independente para a aterosclerose acelerada. Os outros fatores potenciais que podem desempenhar um papel na aterosclerose relacionada com o diabetes incluem anormalidades das plaquetas e dos fatores da coa​gulação, flexibilidade diminuí​da dos eritrócitos, liberação diminuí​da de oxigênio, alterações na parede arterial relacionadas com a hiperglicemia e, possivelmente, hiperinsulinemia.

Tratamento

O foco do tratamento consiste na modificação e redução agressivas dos fatores de risco. Isso envolve a prevenção e o tratamento dos fatores de risco comumente aceitos para a aterosclerose. O TNM e o exercício são importantes no tratamento da obesidade, hipertensão e hiperlipidemia. Além disso, indica-se o uso de medicamentos para controlar a hipertensão e a hiperlipidemia. O abandono do tabagismo é essencial. O controle dos níveis de glicemia pode reduzir as concentrações de triglicerídios e pode diminuir significativamente a incidência de complicações. Quando ocorrem complicações macrovasculares, os pacientes podem necessitar de quantidades aumentadas de insulina ou podem precisar mudar dos agentes antidiabéticos orais para a insulina durante doen​ças.

Complicações Microvasculares A doen​ça microvascular (ou microangiopatia) diabética caracteriza-se pelo espessamento da membrana basal capilar. A membrana basal circunda as células endoteliais do capilar. Os pesquisadores acreditam que os níveis aumentados de glicemia reagem através de uma série de respostas bioquí​micas, aumentando a membrana basal em várias vezes a sua espessura normal. A retina e os rins são duas áreas afetadas por essas alterações.

RETINOPATIA DIABÉTICA A retinopatia diabética constitui a principal causa de cegueira entre pessoas de 20 a 74 anos de idade nos EUA; ocorre no diabetes tanto do tipo 1 quanto do tipo 2 (ADA, 2009b; CDC, 2008). Os in​di​ví​duos com diabetes estão sujeitos a muitas complicações visuais (Tabela 41.9). A patologia ​ocular designada como retinopatia diabética é causada por alterações nos pequenos vasos sanguí​neos da retina, a ​área do olho que recebe as imagens e envia as informações sobre as imagens ao cérebro (Figura 41.8). A retina é ricamente suprida com vasos sanguí​neos de todos os tipos: pequenas artérias e veias, arterío​las, vênulas e capilares. A retinopatia apresenta três estágios principais: não proliferativa (de fundo), pré-proliferativa e proliferativa. Tabela 41.9 COMPLICAÇÕES OCULARES DO DIABETES Distúrbio Ocular

Características

Retinopatia

Deterioração dos pequenos vasos sanguí​neos que nutrem a retina.

De fundo

Retinopatia de estágio inicial, assintomática. Os vasos sanguí​neos dentro da retina desenvolvem microaneurismas, que extravasam líquido, causando edema e formando depósitos (exsudatos). Em alguns casos, o edema macular provoca distorção da visão.

Préproliferativa

Representa a destruição aumentada dos vasos sanguí​neos da retina.

Proliferativa

Crescimento anormal de novos vasos sanguí​neos na retina. Os novos vasos sofrem ruptura, sangrando dentro do vítreo e bloqueando a luz. Os vasos sanguí​neos rompidos no vítreo formam tecido cicatricial, que pode tracionar e descolar a retina.

Cataratas

Opacificação da lente; as cataratas ocorrem em uma idade mais precoce nos pacientes com diabetes.

Alterações da A lente pode edemaciar quando os níveis de glicemia estão elevados. Para alguns pacientes, as alterações visuais relacionadas com o edema Lente da lente podem constituir os primeiros sintomas do diabetes. Podem ser necessários até 2 meses de melhora do controle da glicemia para haver resolução do edema hiperglicêmico e estabilização da visão. Por conseguinte, os pacientes são aconselhados a não trocar os óculos durante 2 meses após a descoberta da hiperglicemia. Paralisia dos Pode ocorrer em consequência da neuropatia diabética. O comprometimento de vários Músculos nervos cranianos responsáveis pelos movimentos ​oculares pode levar à Extra​oculares visão dupla. Isso regride habitualmente de modo espontâneo. Glaucoma

Resulta da oclusão dos canais de efluxo por novos vasos sanguí​neos. O glaucoma pode ocorrer com frequência ligeiramente maior na população diabética.

Figura 41.8 Retinopatia diabética. A, Na fotografia do fundo de olho de um olho normal, ​área circular clara sobre a qual diversos vasos sanguí​neos convergem é o disco óptico, onde o nervo óptico encontra o fundo do olho. B, Fotografia do fundo de olho de um paciente com retinopatia diabética mostra as lesões retinianas características com aparência cérea, os microaneurismas dos vasos e as hemorragias. (Cortesia da American Optometric Association.)

Quase todos os pacientes com diabetes do tipo 1 e mais de 60% dos pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam algum grau de retinopatia após 20 anos (ADA, 2009b). As alterações observadas na microvasculatura incluem microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exsudatos duros e fechamento capilar focal. Embora a maioria dos pacientes não desenvolva comprometimento ​visual, ele pode ser devastador quando ocorre. Uma complicação da retinopatia não proliferativa, o edema macular, é observado em cerca de 10% dos in​di​ví​duos com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2, podendo levar à distorção ​visual e perda da visão central (ADA, 2008e). Uma forma avançada de retinopatia de fundo, a retinopatia pré-proliferativa, é considerada como um precursor da retinopatia proliferativa mais grave. Na retinopatia pré-proliferativa, são observadas alterações vascula​res mais disseminadas e perda de fibras nervosas. As evidências epidemiológicas sugerem que 10 a 50% dos pacientes com retinopatia pré-proliferativa irão desenvolver retinopatia proliferativa dentro de um curto perío​do de tempo (possivelmente, dentro de apenas 1 ano). À semelhança da retinopatia de fundo, as alterações visuais, quando ocorrem durante o estágio préproliferativo, são habitualmente causadas pelo edema macular. A retinopatia proliferativa representa a maior amea​ça à visão e caracteriza-se pela proliferação de novos vasos sanguí​neos, que crescem a partir da retina para dentro do humor vítreo. Esses novos vasos sanguí​neos são propensos ao sangramento. A perda ​visual associada à retinopatia proliferativa é causada por essa hemorragia vítrea, pelo descolamento da retina ou por ambos. O humor vítreo é normalmente transparente, permitindo que a luz seja transmitida até a retina. Quando ocorre hemorragia, o humor vítreo torna-se turvo e não pode transmitir a luz, resultando em perda da visão. Outra consequência da

hemorragia do vítreo é o fato de que a reabsorção do sangue no humor vítreo leva à formação de tecido cicatricial fibroso. Esse tecido cicatricial pode exercer tração sobre a retina, resultando em descolamento da retina e perda visual subsequente.

Manifestações Clínicas A retinopatia é um processo indolor. Na retinopatia não proliferativa e na forma pré-proliferativa, ocorre borramento ​visual secundário ao edema da mácula em alguns pacientes, embora muitos sejam assintomáticos. Mesmo os pacientes com um grau significativo de retinopatia proliferativa e alguns com hemorragia podem não exibir alterações visuais importantes. Todavia, os sintomas que indicam hemorragia incluem moscas volantes ou teias no campo ​visual, alterações visuais súbitas, incluindo visão salpicada ou velada ou perda completa da visão.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é estabelecido pela ​visua​lização direta da retina através das pupilas dilatadas com um oftalmoscópio ou com uma técnica conhecida como angiografia com fluoresceí​na. A angiografia com fluoresceí​na pode documentar o tipo e a atividade da retinopatia. O corante é injetado em uma veia do braço e é transportado para várias partes do corpo através do sangue, porém par​ticular​mente através dos vasos da retina do olho. Essa técnica permite ao oftalmologista, pelo uso de instrumentos especiais, observar os vasos da retina em detalhes brilhantes, proporcionando informações úteis que não podem ser obtidas apenas com um oftalmoscópio.​ Os efeitos colaterais desse procedimento diagnóstico podem incluir náu​seas durante a injeção do contraste; coloração amarelada e fluorescente da pele e da urina que dura por 12 a 24 h; e, em certas ocasiões, reações alérgicas, que habitualmente se manifestam por urticária ou prurido. Todavia, o procedimento diagnóstico é, em geral, seguro.

Tratamento Clínico O primeiro enfoque do tratamento da retinopatia é a prevenção primária e secundária. O estudo DCCT (1993) demonstrou que, nos pacientes sem retinopatia preexistente, a manutenção da glicemia dentro de um nível normal ou quase normal no diabetes do tipo 1, por meio de terapia com insulina intensiva e educação do paciente, diminuiu o risco de retinopatia em 76%, em comparação com a terapia convencional. A progressão da retinopatia diminuiu em 54% nos pacientes com retinopatia não proliferativa muito leve a moderada por ocasião do início do tratamento. De modo semelhante, o estudo UKPDS (1998) demonstrou que o melhor controle dos níveis de glicemia nos pacientes com diabetes do tipo 2 levou a uma redução do risco de retinopatia. Outras estratégias capazes de diminuir a velocidade de progressão da retinopatia diabética incluem o controle da hipertensão, o controle da glicemia e o abandono do tabagismo. Para os casos avançados de retinopatia diabética, o principal tratamento consiste em fotocoa​gulação com laser de argônio. O tratamento com laser destrói os vasos sanguí​neos hemorrágicos e as ​áreas de neovascularização. Para os pacientes que correm risco aumentado de hemorragia, a fotocoa​gulação panretiniana pode reduzir significativamente a velocidade de progressão para a cegueira. A fotocoa​gulação panretiniana envolve a aplicação sistemática de múltiplas (mais de 1.000) queimaduras a laser por toda a retina (exceto na região da mácula). Isso interrompe o crescimento disseminado de novos vasos, bem como a hemorragia dos vasos lesionados. Está sendo investigado o papel da fotocoa​gulação panretiniana “leve” (apenas com 33 a 50% das queimaduras por laser) nos estágios iniciais da retinopatia proliferativa ou nos pacientes com alterações pré-proliferativas. Para pacientes que apresentam edema da mácula, a fotocoa​gulação focal é utilizada para aplicar queimaduras com laser

menores em ​áreas específicas de microaneurismas na região macular. Isso pode reduzir a taxa de perda da visão por edema macular em 50% (ADA, 2008e). Os tratamentos com fotocoa​gulação são habitualmente rea​li​zados em uma base ambulatorial, e a maioria dos pacientes pode retornar às suas atividades habituais no dia seguinte. Pode haver limitações em atividades que envolvem a sustentação do peso ou fazer força para baixo. Na maioria dos casos, o tratamento não provoca dor intensa, embora os pacientes possam relatar graus va​riá​veis de desconforto. Em geral, uma gota de colírio anestésico é tudo o que é necessário durante o tratamento. Alguns pacientes podem sofrer perda ​visual discreta, perda da visão periférica ou comprometimento na adaptação ao escuro. Todavia, o risco de alterações visuais leves em decorrência do próprio tratamento com laser é muito menor do que o potencial de perda da visão em consequência da progressão da retinopatia. Pode ocorrer hemorragia significativa no humor vítreo, de modo que o humor vítreo torna-se misturado com sangue, impedindo que a luz atravesse o olho; isso pode provocar cegueira. A vitrectomia é um procedimento cirúrgico em que o humor vítreo cheio de sangue ou de tecido fibroso é removido com um instrumento especial semelhante a uma broca e subs​ti​tuí​do por soro fisiológico ou outro líquido. A vitrectomia é rea​li​zada para pacientes que já apresentam perda da visão e nos quais a hemorragia do vítreo não desapareceu por si só depois de 6 meses. A finalidade é restaurar a visão útil; em geral, não se espera uma recupe​ração para a visão quase normal.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem a pacientes com retinopatia diabética ou outros distúrbios oculares envolve a implementação do plano de cuidado in​di​vi​dual e o fornecimento de instruções ao paciente. A educação focaliza a prevenção por meio de exames oftalmológicos regulares e controle da glicemia, bem como automanejo dos esquemas de cuidados com os olhos. A eficiên​cia do diagnóstico precoce e do tratamento imediato é ressaltada no ensino do paciente e da família. Se ocorrer perda da visão, o cuidado de enfermagem também deve abordar o ajuste do paciente à visão comprometida e o uso de dispositivos de adaptação para o autocuidado do diabetes, bem como para as atividades de vida diá​ria. O cuidado de enfermagem aos pacientes com visão baixa ou perda da visão é discutido detalhadamente no Capítulo 58. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Como a evolução da retinopatia pode ser longa e estressante, o ensino do paciente é essencial. No ensino e aconselhamento dos pacientes, é importante ressaltar os seguintes aspectos: • A retinopatia pode aparecer depois de muitos anos de diabetes, e o seu aparecimento não significa necessariamente que o diabetes esteja seguindo uma evolução desfavorável. • As probabilidades de manter a visão estão a favor do paciente, par​ticular​mente com o controle adequado dos níveis de glicose e da pressão arterial. • Os exames oftalmológicos frequentes possibilitam a detecção e o tratamento imediato da retinopatia. A resposta de um paciente à perda da visão depende da personalidade, do autoconceito e dos mecanismos de enfrentamento. A aceitação da cegueira ocorre em estágios; alguns pacientes podem aprender a aceitar a cegueira dentro de um perío​do bastante curto, enquanto outros podem nunca fazêlo. Uma importante questão no ensino dos pacientes é a ocorrência simultânea de várias complicações do diabetes. Por exemplo, um paciente com cegueira devido à retinopatia diabética também pode apresentar neuropatia periférica e pode sofrer comprometimento da destreza manual e da sensação tátil. Para evitar perdas adicionais, o controle da glicemia con​ti​nua sendo uma prioridade.

Cuidado Continuado A importância do manejo cuidado do diabetes é ressaltada como meio de diminuir a velocidade de progressão das alterações visuais. O paciente é lembrado da necessidade de consultar regularmente um oftalmologista. Se as alterações ​oculares forem progressivas e inexoráveis, o paciente deve se preparar para a cegueira inevitável. Por conseguinte, deve-se considerar a necessidade de encaminhamento do paciente para o ensino do Braille e treinamento com um cão-guia (i. e., de serviço). Deve-se encaminhar o paciente a agências estaduais para garantir que ele receba os serviços para deficientes visuais. Os familiares também são ensi​nados sobre como ajudar o paciente a permanecer o mais independente possível, apesar da acuidade visual decrescente. Pode-se indicar um encaminhamento para cuidado domiciliar para alguns pacientes, sobretudo para os que vivem sozinhos, aqueles que não estão lidando bem com o problema e aqueles que apresentam outros problemas de saú​de ou complicações do diabetes que possam interferir nas suas habilidades de rea​li​zar o autocuidado. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira pode avaliar o ambiente da casa do paciente e a sua capacidade de manejar o diabetes, apesar do comprometimento visual. O tratamento clínico e o cuidado de enfermagem a pacientes com distúrbios visuais são discutidos detalhadamente no Capítulo 58.

NEFROPATIA A nefropatia ou doen​ça renal secundária às alterações microvasculares diabéticas no rim, é uma complicações comum do diabetes (ADA, 2008f, 2009b). Nos EUA, a cada ano, as pessoas com diabetes respondem por quase 50% dos novos casos de doen​ça renal terminal (DRT) e por cerca de 25% daqueles que necessitam de diá​lise ou transplante. Cerca de 20 a 30% das pessoas com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 desenvolvem nefropatia, porém um número menor daqueles com diabetes do tipo 2 evolui para a DRT. Os nativos norte-americanos, os latinos, os afro-descendentes, os norte-americanos de origem asiá​tica e os nativos das Ilhas do Pacífico com diabetes do tipo 2 correm maior risco de DRT do que os brancos não latinos (ADA, 2009b). Os pacientes com diabetes do tipo 1 frequentemente apresentam sinais iniciais de doen​ça renal depois de 10 a 15 anos; aqueles com diabetes do tipo 2 desenvolvem doen​ça renal dentro de 10 anos após o diagnóstico de diabetes. Muitos pacientes com diabetes do tipo 2 tiveram diabetes durante muitos anos antes de a doen​ça ser diagnosticada e tratada. Por conseguinte, podem apresentar evidências de nefropatia por ocasião do diagnóstico (ADA, 2008f). Se os níveis de glicemia permanecerem consistentemente elevados por um perío​do de tempo significativo, o mecanismo de filtração renal torna-se estressado, permitindo o extravasamento das proteí​nas sanguí​neas na urina. Em consequência, a pressão nos vasos sanguí​neos do rim aumenta. Acredita-se que essa pressão elevada serve como estímulo para o desenvolvimento da nefropatia. Vários medicamentos e dietas estão sendo testados para evitar essas complicações. Os resultados do DCCT (1993) mostraram que o tratamento intensivo do diabetes do tipo 1 com a finalidade de alcançar um nível de hemoglobina A1C o mais próximo possível da faixa não diabética reduziu a incidência de sinais precoces de nefropatia. De forma semelhante, o estudo UKPDS (1998) demonstrou uma incidência reduzida de nefropatia franca nos pacientes com diabetes do tipo 2 que controlaram seus níveis de glicemia.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas de disfunção renal nos pacientes com diabetes assemelham-se, em sua parte, àqueles observados em pacientes sem diabetes (ver Capítulo 44). Além disso, à medida que a

insuficiên​cia renal progride, o catabolismo (degradação) da insulina tanto exógena quanto endógena diminui, podendo resultar em episódios frequentes de hipoglicemia. As necessidades de insulina modificam-se em consequência das alterações no catabolismo da insulina, modificações na dieta relacionadas com o tratamento da nefropatia e alterações na depuração da insulina que ocorrem com a diminuição da função renal. O estresse da doen​ça renal afeta a autoestima, os relacionamentos familiares, as relações conjugais e praticamente todos os aspectos da vida diá​ria. Com a diminuição da função renal, os pacientes costumam desenvolver falência múltipla de sistemas (p. ex., declínio da acuidade ​visual, impotência, ulcerações dos pés, insuficiên​cia cardía​ca, diarreia noturna).

Histórico e Achados Diagnósticos A albumina constitui uma das proteí​nas sanguí​neas mais importantes que extravasam na urina. Embora pequenas quantidades possam extravasar durante anos sem serem detectadas, o seu extravasamento na urina está entre os sinais mais precoces que podem ser detectados. Por fim, verifica-se o desenvolvimento de nefropatia clínica em mais de 85% dos in​di​ví​duos com microalbuminúria, porém em menos de 5% das pessoas sem microalbuminúria. A urina deve ser examinada 1 vez por ano para a presença de microalbumina. Se a microalbuminúria ultrapassar 30 mg/24 h em dois exames de urina consecutivos aleatórios, deve-se obter uma amostra de urina de 24 h e examiná-la. Se os resultados forem positivos, indica-se o tratamento (ver discussão mais adiante). Além disso, os exames para os níveis séricos de creatinina e ureia devem ser rea​li​zados anual​mente. Os exames complementares para distúrbios cardía​cos e outros distúrbios sistêmicos também podem ser necessários com a progressão de outras complicações, e indica-se a necessidade de ter cautela se forem usados agentes de contraste nesses exames. Os agentes de contraste e os corantes empregados para alguns exames complementares podem não ser facilmente depurados pelo rim lesionado, e os benefícios potenciais desses exames ​complementares precisam ser pesados contra seus riscos potenciais. Com frequência, verifica-se o desenvolvimento de hipertensão em pacientes (com e sem diabetes) que se encontram nos estágios iniciais da doen​ça renal. Todavia, a hipertensão é observada em até 50% de todos os in​di​ví​duos com diabetes (por motivos desconhecidos). Por conseguinte, esse sintoma pode ou não ser devido à doen​ça renal; outros critérios diagnósticos também precisam estar presentes.

Tratamento Além de atingir e manter níveis de glicemia quase normais, o tratamento de todos os pacientes com diabetes deve incluir uma cuidadosa atenção para o seguinte: • Controle da hipertensão (uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA], como o captopril [Capoten]), visto que o controle da hipertensão também pode diminuir ou retardar o início da proteinúria precoce. • Prevenção ou tratamento vigoroso das infecções do trato urinário. • Evitar o uso de substâncias nefrotóxicas (p. ex., anti​bió​ticos, outros medicamentos selecionados). • Ajuste dos medicamentos com a alteração da função renal. • Dieta com baixo teor de sódio. • Dieta hipoproteica. Quando o paciente já desenvolveu microalbuminúria, e os níveis ultrapassam 30 mg/24 h em dois exames consecutivos, deve-se prescrever um inibidor da ECA. Os inibidores da ECA baixam a pressão arterial e reduzem a microalbuminúria, protegendo, assim, o rim. De modo alternativo, podem-se prescrever agentes bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Essa estratégia preventiva deve constituir parte do padrão de cuidados a todos os in​di​ví​duos com diabetes. As dietas hipoproteicas

cuidadosamente planejadas parecem reverter o extravasamento precoce de pequenas quantidades de proteí​na a partir do rim. Dispõe-se de dois tipos de tratamento para a insuficiên​cia renal crônica ou terminal: a diá​lise (hemodiá​lise ou diá​lise peritoneal) e o transplante a partir de um parente ou cadáver. A hemodiá​lise para pacientes com diabetes assemelha-se àquela de pacientes sem a doen​ça (ver Capítulo 44). Como a diá​lise cria um estresse adicional sobre os pacientes com doen​ça cardiovascular, pode não ser apropriada para alguns pacientes. A diá​lise peritoneal ambulatorial con​tí​nua está sendo utilizada por um número crescente de pacientes com diabetes, sobretudo devido à independência que ela permite. Além disso, a insulina pode ser misturada com o dialisado, o que pode resultar em melhor controle da glicemia e eliminar a necessidade de injeções de insulina. Em alguns casos, esses pacientes podem necessitar de doses mais altas de insulina, uma vez que o dialisado contém glicose. Os principais riscos da diá​lise peritoneal consistem em infecção e peritonite. A taxa de mortalidade para pacientes com diabetes que se submetem a diá​lise é mais elevada que a dos pacientes sem diabetes submetidos a diá​lise e está estreitamente relacionada com a gravidade dos problemas cardiovasculares. Com frequência, a doen​ça renal é acompanhada de retinopatia em progressão, podendo exigir tratamentos com laser e cirurgia. A hipertensão grave também agrava a doen​ça ​ocular, devido ao estresse adicional que ela impõe aos vasos sanguí​neos. Os pacientes que estão sendo tratados com hemodiá​lise e que precisam submeter-se a cirurgia ​ocular podem passar para a diá​lise peritoneal e ter a sua hipertensão agressivamente controlada durante várias semanas antes da cirurgia para evitar o sangramento e a lesão da retina. A justificativa para essa mudança é o fato de que a hemodiá​lise exige o uso de anticoa​gulantes, que podem aumentar o risco de sangramento depois da cirurgia, enquanto a diá​lise peritoneal reduz as alterações de pressão nos olhos. A taxa de sucesso do transplante renal nos pacientes com diabetes melhorou. Nos centros médicos que rea​li​zam grandes números de transplantes, a probabilidade de que o rim transplantado continue funcionando em pacientes com diabetes durante pelo menos 5 anos é de 75 a 80%. À semelhança dos rins originais, os rins transplantados podem finalmente ser lesionados se os níveis de glicemia ficarem consistentemente elevados depois do transplante. Por conseguinte, o monitoramento frequente dos níveis de glicemia e o ajuste dos níveis de insulina nos pacientes com diabetes são essenciais para o sucesso em longo prazo do transplante renal.

Neuropatias Diabéticas A neuropatia diabética refere-se a um grupo de doen​ças que afetam todos os tipos de nervos, incluindo os nervos periféricos (sensorimotores), autônomos e espinais. Os distúrbios parecem ser clinicamente diversos e dependem da localização das células nervosas afetadas. A prevalência aumenta com a idade do paciente e a duração da doen​ça, podendo atingir 50% nos pacientes que tiveram diabetes durante 25 anos (NIDDK, 2008a). A etiologia da neuropatia pode envolver níveis elevados de glicemia durante um perío​do de vários anos. Os resultados do DCCT (1993) mostraram que o controle dos níveis de glicemia para valores normais ou quase normais diminuiu a incidência da neuropatia em 60%. A patogenia da neuropatia pode ser atribuí​da a um mecanismo vascular e/ou metabólico. Pode-se verificar a presença de espessamento da membrana basal capilar e fechamento capilar. Além disso, pode haver desmielinização

dos nervos, que se acredita esteja relacionada com a hiperglicemia. Ocorre ruptura da condução nervosa quando existem aberrações das bainhas de mielina. Os dois tipos mais comuns de neuropatia diabética são a polineuropatia sensorimotora e a neuropatia autônoma. A polineuropatia sensorimotora é também denominada neuropatia periférica. Ocorrem também mononeuropatias cranianas — as que afetam o nervo oculomotor — no diabetes, par​ticular​mente nos in​di​ví​duos idosos.

Neuropatia Periférica A neuropatia periférica acomete mais comumente a porção distal dos nervos, par​ticular​mente os nervos dos membros inferiores; afeta simetricamente ambos os lados do corpo e pode disseminar-se em direção proximal. Manifestações Clínicas Embora cerca de 50% dos pacientes com neuropatia diabética não apresentem sintomas, os sintomas iniciais podem incluir parestesias (alfinetadas, formigamento ou sensação de peso) e sensações de queimação (par​ticular​mente à noite). Com a evolução da neuropatia, os pés ficam dormentes. Além disso, uma diminuição da propriocepção (consciên​cia da postura e do movimento do corpo e da posição e peso dos objetos em relação ao corpo) e uma sensação diminuí​da do toque leve podem levar à marcha instável. Devido à sensação diminuí​da de dor e temperatura, os pacientes com neuropatia correm risco aumentado de lesão e infecções despercebidas nos pés. Além disso, podem ocorrer deformidades dos pés; as alterações ar​ticulares relacionadas com a neuropatia produzem ar​ticulações de Charcot. Essas deformidades ar​ticulares resultam da distribuição anormal do peso sobre as ar​ticulações, devido à falta de propriocepção. No exame físico, observa-se uma diminuição dos reflexos tendíneos profundos e da sensação vibratória. Para pacientes que apresentam poucos sintomas de neuropatia ou nenhum, esses achados físicos podem fornecer a única indicação de alterações neuropáticas. Para os pacientes com sinais e sintomas de neuropatia, é importante excluir outras causas possíveis, incluindo neuropatias induzidas por ál​cool e por deficiên​cia de vitamina. Tratamento Os resultados do estudo DCCT (1993) demonstraram que a terapia intensiva com insulina e o controle dos níveis de glicemia retardam o início da neuropatia e reduzem a sua velocidade de progressão. A dor, que acomete par​ticular​mente os membros inferiores, é um sintoma perturbador em alguns in​di​ví​duos com neuropatia secundária ao diabetes. Em alguns casos, ocorre resolução espontânea da dor neuropática dentro de 6 meses; em outros, a dor persiste durante muitos anos. Diversas abordagens para o tratamento da dor podem ser tentadas. Incluem analgésicos (preferivelmente não opioides); antidepressivos tricíclicos; anticonvulsivantes (fenitoí​na [Dilantin], carbamazepina [Tegretol] ou gabapentina [Neurontin]); mexiletina (Mexitil, um antiarrítmico); e estimulação nervosa elétrica transcutâ​nea (TENS). A duloxetina (Cymbalta), um medicamento antidepressivo, foi aprovada para o tratamento da neuropatia diabética periférica.

Neuropatias Autônomas A neuropatia do sistema nervoso autônomo resulta em uma ampla variedade de disfunções que acometem quase todos os sistemas orgânicos do corpo (NIDDK, 2008a). Manifestações Clínicas

Três manifestações da neuropatia autônoma estão relacionadas com os sistemas cardía​co, gastrintestinal e renal. Os sintomas cardiovasculares incluem desde uma frequência cardía​ca fixa e ligeiramente taquicárdica e hipotensão ortostática até isquemia e infarto do miocárdio silenciosos ou indolores. Pode ocorrer esvaziamento gástrico tardio com os sintomas gastrintestinais típicos de saciedade precoce, distensão abdominal, náu​seas e vômitos. Em consequência, pode ocorrer constipação intestinal ou diarreia “diabéticas” (par​ticular​mente diarreia noturna). Além disso, podem ser observadas amplas oscilações inexplicadas dos níveis de glicemia relacionadas com a absorção inconsistente da glicose a partir dos alimentos ingeridos, em consequência do esvaziamento gástrico inconsistente. A retenção urinária, uma sensação diminuí​da de plenitude vesical e outros sintomas urinários de bexiga neurogênica resultam da neuropatia autônoma. O paciente com bexiga neurogênica está predisposto ao desenvolvimento de infecções do trato urinário, devido à incapacidade de esvaziar a bexiga por completo. Isso é par​ticular​mente verdadeiro para os pacientes com diabetes mal controlado, visto que a hiperglicemia compromete a resistência à infecção. Perda da Percepção da Hipoglicemia A neuropatia autônoma que afeta a medula suprarrenal é responsável por uma diminuição ou ausência dos sintomas adrenérgicos da hipoglicemia. Os pacientes podem relatar que não sentem mais os tremores típicos, a sudorese, o nervosismo e as palpitações associadas à hipoglicemia. Recomenda-se o monitoramento frequente dos níveis de glicemia para esses pacientes. Devido à sua incapacidade de detectar e tratar esses sinais de alerta de hipoglicemia, esses pacientes correm risco de desenvolver níveis de glicemia perigosamente baixos. Por conseguinte, pode ser necessário ajustar as metas dos níveis de glicemia para reduzir o risco de hipoglicemia. Os pacientes e as famílias precisam ser ensinados a reconhecer os sintomas sutis e atípicos da hipoglicemia, como dormência ao redor da boca e comprometimento da capacidade de concentração. Neuropatia Sudomotora A condição neuropática denominada neuropatia sudomotora refere-se a uma diminuição ou ausência (anidrose) dos membros, com aumento compensatório na sudorese da parte superior do corpo. O ressecamento dos pés aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pé. Disfunção Sexual A disfunção sexual, par​ticular​mente a disfunção erétil nos homens, constitui uma complicação do diabetes. Os efeitos da neuropatia autônoma sobre o desempenho sexual feminino não estão bem documentados. A redução da lubrificação vaginal foi mencionada como possível efeito neuropático. Outras alterações possíveis de função sexual nas mulheres com diabetes incluem diminuição da libido e falta de orgasmo. A infecção vaginal, cuja incidência aumenta em mulheres com diabetes, pode estar associada a uma diminuição da lubrificação e prurido (coceira) e hipersensibilidade vaginais. As infecções do trato urinário e a vaginite também podem afetar a função sexual. A impotência (incapacidade do pênis de ficar rígido e sustentar uma ereção adequada para a penetração) ocorre com mais frequência nos homens com diabetes do que em outros homens da mesma idade. Alguns homens com neuropatia autônoma apresentam função erétil normal e podem ter orgasmo, porém não ​ejaculam normalmente. Ocorre ​ejaculação retrógrada; o líquido seminal é propelido para trás através da uretra posterior e para a bexiga. O exame de urina confirma o diagnóstico, devido à presença de um grande número de espermatozoides ativos. Pode ser necessário um aconselhamento de fertilidade para casais que tentam a concepção.

A neuropatia diabética não constitui a única causa de impotência nos homens com diabetes. Determinados medicamentos, como os agentes anti-hipertensivos, os fatores psicológicos e outras condições médicas (p. ex., insuficiên​cia ​vascular) que podem afetar outros homens, também desempenham um papel na impotência que ocorre nos homens com diabetes (ver Capítulo 49). Tratamento As estratégias de tratamento da neuropatia autônoma visam aliviar os sintomas e modificar e tratar os fatores de risco. O prognóstico para a isquemia cardía​ca indolor é sombrio. Todavia, a sua detecção é importante, de modo que o paciente possa receber instruções sobre evitar a rea​li​zação de exercício vigoroso. A hipotensão ortostática pode responder a uma dieta com alto teor de sódio, interrupção dos medicamentos que impedem as respostas do sistema nervoso autônomo, uso de simpaticomiméticos e outros agentes (p. ex., cafeí​na) que estimulam uma resposta autônoma, terapia com mineralocorticoides e uso de roupas elásticas na parte inferior do corpo, que maximizam o retorno venoso e impedem o represamento do sangue nos membros. O tratamento do esvaziamento gástrico tardio inclui dieta com baixo conteú​do de lipídios, refeições frequentes e pequenas, monitoramento frequente da glicemia e uso de agentes que aumentam a motilidade gástrica (p. ex., metoclopramida [Reglan], betanecol [Myotonachol]). O tratamento da diarreia diabética pode consistir em laxativos formadores de massa ou agentes antidiarreicos. A constipação intestinal é tratada com uma dieta rica em fibras e hidratação adequada; podem ser necessários medicamentos, laxativos e enemas se a constipação intestinal for grave. O tratamento da disfunção sexual em mulheres e homens é discutido nos Capítulos 47 e 49, respectivamente. O tratamento da disfunção sudomotora concentra-se na educação do paciente sobre o cuidado da pele e a intolerância ao calor.

Problemas nos Pés e nas Pernas Cerca de 50 a 75% das amputações nos membros inferiores são rea​li​zados em in​di​ví​duos com diabetes. Acredita-se que mais de 50% dessas amputações possam ser evitadas, contanto que os pacientes sejam ensinados sobre as medidas de cuidados dos pés e as pratiquem diariamente (ADA, 2009b). As complicações do diabetes que contribuem para o risco aumentado de problemas e infecções nos pés incluem as seguintes: • Neuropatia: A neuropatia sensorial leva à perda da sensação de dor e pressão, enquanto a neuropatia autônoma leva a um ressecamento aumentado e formação de fissuras da pele (em consequência da sudorese diminuí​da). A neuropatia motora resulta em atrofia ​muscular, que pode levar a alterações no formato do pé. • Doença ​vascular periférica: A circulação deficiente nos membros inferiores contribui para a cicatrização deficiente das feridas e o desenvolvimento de gangrena. • Imunocomprometimento: A hiperglicemia compromete a capacidade dos leucócitos especializados de destruir as bactérias. Por conseguinte, no diabetes mal controlado, observa-se uma resistência diminuí​da a determinadas infecções. A sequência típica de eventos observada no desenvolvimento de uma úlcera de pé diabético começa com uma lesão dos tecidos moles do pé, formação de fissura entre os dedos dos pés ou em uma ​área de pele seca ou formação de um calo (Figura 41.9). Os pacientes com pé insensível não sentem as lesões, que podem ser térmicas (p. ex., com o uso de almofadas térmicas, caminhar com os pés descalços sobre o concreto quente, testar a água do banho com o pé), quí​micas (p. ex., queimar o pé ao aplicar agentes

cáu​sticos nos calos, calosidades ou joanetes) ou traumáticas (p. ex., lesionar a pele ao cortar as unhas, caminhar com um objeto estranho não detectado nos calçados ou usar meias e calçados inadequados).

Figura 41.9 As úlceras neuropáticas ocorrem em pontos de pressão nas ​áreas com sensação diminuí​da na polineuropatia diabética. Devido à ausência de dor, a úlcera pode passar despercebida.

Se o paciente não tiver o hábito de inspecionar minuciosamente ambos os pés em uma base diá​ria, a presença de lesão ou de fissura pode passar despercebida até que haja desenvolvimento de uma infecção grave. A drenagem, o edema, o rubor da perna (devido à celulite) ou a gangrena podem constituir o primeiro sinal de problemas com os pés percebido pelo paciente. O tratamento das úlceras de pé envolve repouso no leito, anti​bió​ticos e desbridamento. Além disso, para promover a cicatrização das feridas, é importante controlar os níveis de glicose, que tendem a aumentar quando ocorrem infecções. Na presença de doen​ça ​vascular periférica, as úlceras de pé podem não cicatrizar, devido à diminuição da capacidade do oxigênio, nutrientes e anti​bió​ticos de alcançar o tecido lesionado. A amputação pode ser necessária para evitar a disseminação da infecção, par​ticular​mente quando acomete o osso (osteo​mielite). O exame dos pés e as instruções sobre os cuidados com os pés são mais importantes quando se cuidam de pacientes que correm alto risco de infecções nos pés. Algumas características de alto risco incluem: • Duração do diabetes de mais de 10 anos. • Idade acima dos 40 anos. • História de tabagismo. • Diminuição dos pulsos periféricos. • Sensação diminuí​da. • Deformidades anatômicas ou ​áreas de pressão (p. ex., joanetes, calos, dedos em martelo). • História pregressa de úlceras de pé ou amputação.

Tratamento

O ensino dos cuidados apropriados com os pés constitui uma prescrição de enfermagem capaz de evitar complicações caras e dolorosas, que resultam em incapacidade (Quadro 41.10). O cuidado preventivo dos pés começa com um exame diá​rio cuidadoso dos pés, que devem ser inspecionados diariamente à procura de qualquer rubor, bolhas, fissuras, calos, ulcerações, alterações na temperatura da pele ou aparecimento de deformidades (dedos em martelo, joanetes). O comprometimento ​visual ou a diminuição da mobilidade ar​ticular (par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso) exigem o uso de um espelho para inspecionar as plantas de ambos os pés ou a ajuda de um familiar na inspeção dos pés. As superfícies interiores dos calçados também devem ser inspecionadas para detectar qualquer mancha áspera ou objetos estranhos (NIDDK, 2008b). QUADRO

41.10

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Dicas de Cuidados com os Pés

1. Cuidar de seu diabetes. • Trabalhar com sua equipe de saú​de para manter o nível de glicemia dentro de uma faixa normal. 2. Inspecionar diariamente os pés. • Observar os pés descalços diariamente à procura de cortes, bolhas, manchas avermelhadas e edema. • Utilizar um espelho para observar as plantas dos pés ou pedir ajuda a um familiar se tiver dificuldade de enxergar. • Verificar quaisquer mudanças na temperatura. 3. Lavar diariamente os pés. • Lavar os pés com água morna, mas não quente. • Secar bem os pés. Certificar-se de secar entre os dedos dos pés. • Não deixar os pés de molho na água. • Não verificar a temperatura da água com os pés; utilizar um termômetro ou o cotovelo. 4. Manter a pele macia e lisa. • Friccionar uma camada fina de loção para a pele sobre as partes superior e inferior dos pés, mas não entre os dedos. 5. Amaciar suavemente os calos e as calosidades. • Utilizar pedra-pomes para amaciar os calos e as calosidades. 6. Cortar as unhas dos pés a cada semana, ou quando necessário. • Cortar as unhas dos pés em linha reta e acertar as bordas com uma lixa de unha. 7. Usar calçados e meias o tempo todo. • Nunca andar descalço. • Usar calçados confortáveis que estejam bem adaptados e protejam os pés. • Palpar dentro dos calçados antes de colocá-los todas as vezes para verificar se o revestimento está liso e se não há nenhum objeto em seu interior. 8. Proteger os pés do calor e do frio. • Usar calçados na praia ou em calçadas quentes. • Usar meias à noite se os pés estiverem frios. 9. Manter o fluxo sanguí​neo para os pés. • Colocar os pés para cima quando sentar. • Abrir os dedos dos pés e movimentar os tornozelos para cima e para baixo durante 5 min, 2 ou 3 vezes/dia. • Não cruzar as pernas por longos perío​dos. • Não fumar. 10. Verificar com o seu médico. • Pedir a seu médico que inspecione seus pés descalços e descubra se você tem tendência a apresentar problemas graves nos pés. Lembrar que você pode não sentir a dor de uma lesão. • Ligar imediatamente para o seu médico se um corte, uma úlcera, bolha ou contusão no pé não começar a cicatrizar depois de 1 dia. • Seguir os conselhos de seu médico sobre os cuidados com os pés. • Não se automedicar nem usar remédios caseiros ou produtos de venda livre para tratar os problemas dos pés.

Além da inspeção ​visual e manual diá​ria dos pés, estes devem ser examinados a cada visita de cuidados de saú​de ou, pelo menos, 1 vez por ano (com mais frequência se houver um aumento no risco) por um podiatra, médico ou enfermeira (ADA, 2009b). Todos os pacientes devem ser avaliados quanto à neuropatia e devem efetuar uma avaliação do exame neurológico por um examinador

experiente, utilizando um monofilamento (Figura 41.10). As ​áreas de pressão, como os calos, ou as unhas espessas devem ser tratadas por um podiatra além de cortar rotineiramente as unhas.

Figura 41.10 O teste do monofilamento é usado para avaliar o limiar sensorial em pacientes com diabetes. O instrumento do teste — um monofilamento — é aplicado suavemente a cerca de cinco pontos de pressão sobre o pé (como mostra a imagem à esquerda). A, Exemplo de um monofilamento empregado para avaliação quantitativa avançada. B, Monofilamento de Semmes-Weinstein utilizado por médicos. C, Monofilamento descartável utilizado por pacientes. O examinador aplica o monofilamento à ​área do teste para determinar se o paciente sente o dispositivo. (Adaptado, com autorização, de Cameron, B. L. (2002). Making diabetes management routine. American Journal of Nursing, 102(2), 26–32.)

Os aspectos adicionais do cuidado preventivo dos pés que são ensinados aos pacientes e suas famílias incluem os seguintes: • Lavar, secar e lubrificar adequadamente os pés, tomando cuidado para não deixar a umidade (água ou loção) acumu​lar-se entre os dedos dos pés. • Usar calçados fechados que estejam bem adaptados. Um podiatra pode fornecer ao paciente palmilhas para remover a pressão dos pontos de pressão nos pés. Os novos calçados devem ser amaciados lentamente (usados por 1 a 2 h no início, com aumento gra​dual do tempo de uso) para evitar a formação de bolhas. Os pacientes com deformidades ​ósseas podem necessitar de calçados feitos sobre medida com largura ou profundidade adicional. É preciso evitar os comportamentos de alto risco, como andar com os pés descalços, usar almofadas térmicas nos pés, usar calçados abertos, deixar os pés de molho e raspar os calos. • Cortar as unhas dos pés em linha reta e lixar bem os cantos para acompanhar o contorno dos dedos. Se o paciente tiver déficit ​visual, for incapaz de alcançar os pés devido à incapacidade, ou apresentar unhas dos pés espessas, as unhas devem ser cortadas por um podiatra. • Reduzir os fatores de risco, como tabagismo e níveis sanguí​neos elevados de lipídios, que contribuem para a doen​ça ​vascular periférica. • Evitar remédios caseiros, medicamentos de venda livre e automedicação para tratar problemas dos pés. O controle da glicemia é importante para evitar uma resistência diminuí​da às infecções e para prevenir a neuropatia diabética.

QUESTÕES ESPECIAIS NO CUIDADO DO DIABETES Pacientes com Diabetes que Vão Submeter-se a Cirurgia Durante os perío​dos de estresse fisiológico, como cirurgia, os níveis de glicemia tendem a aumentar, devido à elevação dos níveis dos hormônios de estresse (epinefrina, norepinefrina, glucagon, cortisol e

hormônio do crescimento). Se a hiperglicemia não for controlada durante a cirurgia, a diurese osmótica resultante pode levar a uma perda excessiva de líquidos e eletrólitos. Os pacientes com diabetes do tipo 1 também correm risco de desenvolver cetoacidose durante os perío​dos de estresse. A hipoglicemia também constitui uma preocupação nos pacientes com diabetes que irão submeter-se a cirurgia. Por exemplo, trata-se uma preocupação especial durante o perío​do pré-operatório, quando a cirurgia é adiada para a parte da tarde em um paciente que recebeu uma injeção matinal de insulina de ação in​ter​me​diá​ria. Existem várias abordagens para o manejo do controle da glicose durante o perío​do perioperatório. O monitoramento frequente da glicemia é essencial durante todo o perío​do pré- e pós-operatório, independentemente do método empregado para controlar a glicose. Exemplos dessas abordagens são descritos no Quadro 41.11. O uso de insulina IV e glicose tornou-se disseminado com a maior disponibilidade de glicosímetros para o monitoramento intraoperatório da glicose.

Quadro 41.11 • Abordagens para o Manejo do Controle da Glicose Durante o Perío​do Perioperatório • Monitorar os níveis de glicemia com frequência (a cada 1 ou 2 h). • Para pacientes que tomam insulina 1. Na manhã da cirurgia, todas as doses de insulina subcutâ​nea são suspensas, a não ser que o nível de glicemia esteja elevado (p. ex., > 200 mg/dℓ [11,1 mmol/ℓ]); nesse caso, pode-se prescrever uma pequena dose de insulina regular subcutâ​nea. O nível de glicemia é controlado durante a cirurgia com a infusão IV de insulina regular, que é balanceada por uma infusão de glicose. As velocidades de infusão da insulina e da glicose são ajustadas de acordo com as frequentes determinações da glicose capilar (a cada hora). Depois da cirurgia, a infusão de insulina pode con​ti​nuar até que o paciente possa se alimentar. Se a insulina IV for interrompida, a insulina regular subcutâ​nea pode ser administrada a intervalos estabelecidos (a cada 4 a 6 h), ou pode-se administrar insulina de ação in​ter​m e​diá​ria a cada 12 h com insulina regular suplementar, quando necessário, até que o paciente esteja se alimentando e que seja retomado o padrão habitual das doses de insulina. • Monitorar cuidadosamente a velocidade de infusão de insulina e os níveis de glicemia em um paciente com diabetes que esteja recebendo insulina IV. A insulina IV tem duração de ação muito mais curta do que a insulina subcutâ​nea. Se a infusão for interrompida ou suspensa, haverá rápido desenvolvimento de hipoglicemia (dentro de 1 h no diabetes do tipo 1 e dentro de algumas horas no diabetes do tipo 2. • Certificar-se de que a insulina subcutâ​nea seja adminis​tra​da 30 min antes da interrupção da infusão de insulina IV. 2. Cinquenta a 66% da dose matinal habitual de insulina do paciente (insulina de ação in​ter​m e​diá​ria isoladamente ou insulinas de ação curta e de ação in​ter​m e​diá​ria) são administrados por via subcutâ​nea na manhã antes da cirurgia. O restante é então administrado depois da cirurgia. 3. A dose diá​ria habitual de insulina subcutâ​nea do paciente é dividida em quatro doses iguais de insulina regular, que são então administradas a intervalos de 6 h. As últimas duas abordagens não proporcionam o controle obtido com a administração por via intravenosa de insulina e de glicose. • Os pacientes com diabetes do tipo 2 que habitualmente não tomam insulina podem necessitar de insulina durante o perioperatório para controlar as elevações da glicemia. Os pacientes que estão tomando metformina podem ser instruí​dos a interromper o agente oral dentro de 24 a 48 h antes da cirurgia, quando possível. Alguns desses pacientes podem retomar o seu esquema habitual de dieta e agente hipoglicemiante oral durante o perío​do de recupe​ração. Outros pacientes (cujo diabetes provavelmente não é bem controlado com dieta e com um agente antidiabético oral antes da cirurgia) precisam con​ti​nuar com as injeções de insulina depois de receber alta. • Para os pacientes com diabetes do tipo 2 que irão submeter-se a cirurgia de menor porte, mas que normalmente não tomam insulina, os níveis de glicose podem permanecer estáveis, contanto que nenhuma glicose seja infundida durante a cirurgia. Depois da cirurgia, esses pacientes podem necessitar de pequenas doses de insulina regular até retomar a dieta habitual e o agente oral.

Durante o perío​do pós-operatório, os pacientes com diabetes também precisam ser rigorosamente monitorados quanto às complicações cardiovasculares, devido à prevalência aumentada de aterosclerose, infecções de feridas e ruptura da pele (sobretudo nos pacientes com sensação diminuí​da

nos membros, devido à neuropatia). A manutenção de uma nutrição adequada e o controle da glicemia promovem a cicatrização da ferida.

Tratamento de Pacientes Hospitalizados com Diabetes A qualquer momento, 10 a 20% dos pacientes hospitalizados em clínica médica e cirúrgica podem apresentar diabetes. Esse número pode aumentar à medida que os pacientes idosos passam a constituir uma proporção crescente da população hospitalizada. Com frequência, o diabetes não constitui o diagnóstico clínico primário; todavia, os problemas com o controle do diabetes frequentemente resultam de alterações na rotina normal do paciente ou da cirurgia ou doen​ça. Durante o tratamento do problema clínico primário diagnosticado, o controle da glicemia pode agravar-se. Além disso, a hospitalização pode fornecer a única oportunidade para alguns pacientes com diabetes atualizar o seu conhecimento sobre o autocuidado do diabetes e a prevenção de complicações. Para as enfermeiras que cuidam de pacientes com diabetes, é importante focalizar a atenção no diabetes, bem como no problema de saú​de primário. O controle dos níveis de glicemia é importante, visto que a hiperglicemia compromete a resistência a determinadas infecções e impede a cicatrização de feridas. Questões de Autocuidado Para os pacientes que estão ativamente envolvidos no autotratamento do diabetes (par​ticular​mente ajuste da dose de insulina), delegar o controle sobre os horários das refeições, a hora de administração da insulina e a sua dose pode ser par​ticular​mente difícil e provocar ansiedade. O paciente pode temer a hipoglicemia e expressar muita preocupação sobre os possíveis atrasos no recebimento de atenção da enfermeira quando ocorrem sintomas hipoglicêmicos, ou pode discordar quanto à dose de insulina planejada. É importante que a enfermeira reconheça as preocupações do paciente e o envolva o máximo possível no plano de cuidado. Se o paciente discordar de certos aspectos do cuidado de enfermagem ou do cuidado médico relacionado com o diabetes, a enfermeira precisa comunicar isso aos outros membros da equipe de saú​de. As enfermeiras e outros profissionais de saú​de devem dispensar uma atenção par​ticular para os pacientes que têm sucesso no manejo do autocuidado; devem avaliar as habilidades de manejo do autocuidado e incentivar esses pacientes a prosseguir se o seu desempenho estiver correto e efetivo. A hospitalização de um paciente com diabetes deve ser considerada uma oportunidade para avaliar as habilidades de autocuidado do paciente e reforçar o ensino passível de ser necessário. A enfermeira observa o paciente preparar e injetar insulina, monitorar a glicemia e rea​li​zar o cuidado com os pés. (Questionar simplesmente o paciente acerca dessas habilidades sem observar efetivamente o seu desempenho não é suficiente.) O conhecimento do paciente acerca da dieta pode ser avaliado com a ajuda de um nutricionista por meio de perguntas diretas e revisão das preferências do paciente. A compreensão do paciente sobre os sinais e sintomas, o tratamento e a prevenção da hipoglicemia e da hiperglicemia são avaliados, juntamente com o conhecimento dos fatores de risco de doen​ça macrovascular, incluindo hipertensão, aumento dos lipídios e tabagismo. Além disso, o paciente é solicitado a especificar o seu último exame oftalmológico (incluindo dilatação das pupilas). O ensino dessas questões é de suma importância.

Hiperglicemia Durante a Hospitalização

Pode ocorrer hiperglicemia em pacientes hospitalizados, em consequência da doen​ça original que levou à necessidade de hospitalização. Vários outros fatores podem contribuir para a hiperglicemia, e os exemplos incluem: • Mudanças no esquema de tratamento habitual (p. ex., consumo aumentado de alimentos, diminuição da insulina, diminuição da atividade). • Medicamentos (p. ex., corticosteroides, como a prednisona, que são utilizados no tratamento de uma variedade de distúrbios inflamatórios). • Glicose IV, que pode constituir parte dos líquidos de manutenção, ou que pode ser utilizada para a administração de anti​bió​ticos ou outros medicamentos, sem terapia adequada com insulina. • O tratamento francamente vigoroso da hipoglicemia. • Suspensão inapropriada da insulina ou uso inadequado de “escalas móveis”. • A divergência nos horários das refeições e da administração de insulina (p. ex., pode ocorrer hiperglicemia pós-prandial quando a insulina de ação curta é administrada imediatamente antes ou depois de uma refeição). As ações de enfermagem para corrigir alguns desses fatores são importantes para evitar a hiperglicemia. É também importante avaliar a rotina domiciliar habitual do paciente. A enfermeira deve tentar aproximar o máximo possível os horários domiciliares da insulina, refeições e atividades. O monitoramento dos níveis de glicemia foi identificado pela ADA como um “sinal vital” adicional essencial na avaliação dos pacientes (ADA, 2009b). Os resultados do monitoramento da glicemia fornecem informações necessárias para obter prescrições de doses extras de insulina (em horários em que a insulina é habitualmente administrada), uma função de enfermagem importante. As doses de insulina não devem ser suspensas quando os níveis de glicemia estão normais. A insulina de ação curta é habitualmente necessária para evitar a hiperglicemia pós-prandial (mesmo nos pacientes com níveis pré-prandiais normais de glicose), e a insulina NPH não alcança o seu pico até muitas horas depois da administração da dose. Os anti​bió​ticos IV devem ser misturados em soro fisiológico (quando possível) para evitar a infusão excessiva de glicose (sobretudo nos pacientes que estão alimentando-se). É importante evitar o tratamento muito vigoroso da hipoglicemia, que pode levar à hiperglicemia.

Hipoglicemia Durante a Hospitalização A hipoglicemia em pacientes hospitalizados resulta habitualmente de um excesso de insulina ou de atrasos na alimentação (Quadro 41.12). Os exemplos específicos incluem: QUADRO

41.12

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Hipoglicemia em Pacientes Hospitalizados com Diabetes

Anthony, M. (2007). Treatment of hypoglycemia in hospitalized​ adults. A descriptive study. The Diabetes Educator, 33(4), 709–715. Finalidade O diabetes melito constitui um motivo primário ou secundário por mais de 24 milhões de dias de hospitalização. A meta de atingir níveis normais de glicemia constitui um desafio para pacientes hospitalizados, porém tem o potencial de melhorar os resultados dos pacientes. Entretanto, essa meta pode levar a um risco aumentado de hipoglicemia em pacientes com diabetes que estão hospitalizados. A finalidade desse estudo foi a de descrever o tratamento da hipoglicemia em dois hospitais do Meio-Oeste dos EUA para determinar padrões e adesão às normas e procedimentos. Metodologia Foi conduzida uma auditoria retrospectiva de prontuá​rios de 210 pacientes que apresentaram hipoglicemia enquanto estavam hospitalizados. A finalidade da auditoria foi examinar a adesão a cinco etapas identificadas nas normas do hospital e procedimentos para o tratamento da hipoglicemia. As cinco etapas foram as seguintes: (1) administrar 15 g de carboidratos, (2) voltar a testar a glicemia dentro de 15 min, (3) testá-la novamente em 1 h, (4) notificar o médico e (5)

documentar o evento no prontuá​rio do paciente. Uma lista de verificação de comportamentos esperados foi obtida do manual de prática e usada como instrumento de avaliação. Achados Ao todo, foram analisados 484 episódios de hipoglicemia em 105 pacientes em dois hospitais. A hipoglicemia foi definida como um nível de glicemia inferior a 70 mg/dℓ. A adesão às diretrizes de prática para o tratamento da hipoglicemia foi baixa. Não foi identificado nenhum caso em que todas as cinco etapas foram cumpridas. A adesão variou de 2,1% para o novo teste dentro de 1 h até 70,9% para a documentação. Implicações de Enfermagem Normas e procedimentos de enfermagem são implementados para assegurar que um padrão de cuidados é seguido para a segu​rança do paciente. O tratamento da hipoglicemia representa uma importante questão de segurança para o paciente, visto que a hipoglicemia grave pode amea​ç ar o bem-estar e levar a convulsões, coma ou a uma queda. A adesão às orientações proporciona o tratamento da condição e um retorno dos níveis de glicemia a seu valor normal sem provocar hiperglicemia. Embora seja possível que todas as cinco etapas das diretrizes tenham sido rea​li​z adas, mas não documentadas, se as ações não forem documenta​das, pressupõe-se que elas não foram empreendidas. Os achados indicam a necessidade de educação da equipe para aumentar a probabilidade de adesão a diretrizes importantes para melhorar a segurança dos pacientes e evitar resultados catastróficos.

• O uso excessivo de insulina regular na “escala móvel”, par​ticular​mente como suplemento de insulinas de ação curta e de ação in​ter​me​diá​ria tomadas regularmente, 2 vezes/dia. • Falta de modificação na dose de insulina quando se muda o aporte nutricional (p. ex., no paciente que fica em dieta zero). • Tratamento excessivamente vigoroso da hiperglicemia (p. ex., administração de doses sucessivas e demasiado frequentes de insulina regular antes que seja alcançado o horário de atividade máxima da insulina), resultando em efeito cumulativo. • Atraso da refeição após a administração de insulina lispro, asparte ou glulisina [Apidra] (o paciente deve alimentar-se dentro de 5 a 15 min após a administração de insulina). O tratamento da hipoglicemia deve basear-se no protocolo estabelecido do hospital. Se o tratamento inicial não aumentar adequadamente o nível de glicose, o mesmo tratamento pode ser repetido depois de 15 min. A enfermeira deve avaliar o padrão dos valores de glicose e evitar fornecer doses de insulina que levam repetidamente à hipoglicemia. Devem ser administradas doses sucessivas de insulina regular subcutâ​nea em uma frequência que não seja superior a cada 3 a 4 h. Para os pacientes que recebem insulina NPH ou Lenta antes do desjejum e jantar, a enfermeira deve ter cautela na administração de doses suplementares de insulina regular no almoço e ao deitar. Pode ocorrer hipoglicemia quando duas insulinas alcançam o seu pico em horários semelhantes (p. ex., a NPH matinal atinge o seu pico com a insulina regular na hora do almoço, podendo levar à hipoglicemia no final da tarde; a NPH na hora do jantar atinge o seu pico com a insulina regular ao deitar, podendo levar à hipoglicemia noturna). Para evitar as reações hipoglicêmicas causadas pelo atraso do aporte de alimentos, a enfermeira deve providenciar lanches para o paciente se as refeições tiverem que ser retardadas devido a procedimentos, fisioterapia ou outras atividades.

Alterações Comuns na Dieta As modificações na dieta comumente prescritas durante a hospitalização exigem consideração especial para os pacientes que apresentam diabetes (ADA, 2008). Dieta Zero Para pacientes que precisam permanecer em dieta zero para a preparação de procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos, a enfermeira deve certificar-se de que a dose de insulina habitual foi modificada. Essas mudanças podem incluir a eliminação da insulina de ação rápida e a administração de uma quantidade diminuí​da (p. ex., metade da dose habitual) de insulina NPH de ação in​ter​me​diá​ria ou insulina Lenta. Outra abordagem consiste em utilizar doses frequentes (a cada 3 a 4 h) de

insulina de ação rápida apenas. Pode-se administrar glicose IV para fornecer calorias e evitar a hipoglicemia. Mesmo sem alimento, os níveis de glicose podem aumentar em consequência da produção hepática de glicose, sobretudo nos pacientes com diabetes do tipo 1 e pacientes magros com diabetes do tipo 2. Além disso, no diabetes do tipo 1, a eliminação da dose de insulina pode levar ao desenvolvimento de CAD. Por conseguinte, a administração de insulina a pacientes com diabetes do tipo 1 que estão em dieta zero constitui uma importante ação de enfermagem. Para os pacientes com diabetes do tipo 2 que estão tomando insulina, a CAD não costuma desenvolver-se quando as doses de insulina são eliminadas, visto que o pân​creas do paciente produz alguma insulina. Por conseguinte, pode ser seguro omitir a dose de insulina (quando o paciente está recebendo glicose IV); todavia, é essencial proceder a um rigoroso monitoramento dos níveis de glicemia. Para os pacientes que estão em dieta zero por perío​dos prolongados (24 h), a determinação da glicose e a administração de insulina devem ser efetuadas a intervalos regulares, habitualmente 4 vezes/dia. Os esquemas de insulina para o paciente que está em dieta zero em um perío​do prolongado de tempo podem incluir insulina NPH a cada 12 h (com adição de insulina de ação rápida à NPH, dependendo dos resultados do teste de glicemia) ou apenas insulina de ação rápida a cada 4 a 6 h. Esses pacientes devem receber infusões de glicose para fornecer algumas calorias e limitar a cetose. Para evitar os problemas decorrentes da necessidade de suspender a alimentação, os exames e procedimentos diagnósticos e a cirurgia devem ser agendados no início da manhã, quando possível. Dieta com Líquidos Leves Quando a dieta passa a incluir líquidos leves, os pacientes com diabetes recebem alimentos com carboidratos mais simples, como suco e sobremesas de gelatina, que são habitualmente incluí​dos na dieta do diabético. É importante que os pacientes hospitalizados mantenham o máximo possível o seu estado nutricional para promover a cura. Por conseguinte, o uso de substitutos com calorias reduzidas, como refrigerantes diet e gelatinas diet, não seria apropriado quando a única fonte de calorias consiste em líquidos leves. Os carboidratos simples, quando ingeridos isoladamente, provocam uma rápida elevação nos níveis de glicemia; por conseguinte, é importante procurar fazer corresponder os horários de efeito máximo da insulina com os picos na concentração de glicemia. Se o paciente receber insulina a intervalos regulares enquanto está em dieta zero, os horários marcados para os exames de glicose e as injeções de insulina devem corresponder aos horários das refeições. Alimentações por Sonda Enteral As fórmulas de alimentação por sonda contêm maior quantidade de carboidratos simples e menos proteí​nas e lipídios do que o plano de refeições típico para o diabetes. Isso resulta em níveis aumentados de glicose nos pacientes com diabetes que estão recebendo alimentação por sonda. É importante que as doses de insulina sejam administradas a intervalos regulares (p. ex., NPH a cada 12 h ou insulina regular a cada 4 a 6 h) quando se administram alimentações con​tí​nuas por sonda. Se a insulina for administrada em horários rotineiros (antes do desjejum e antes do jantar), pode ocorrer hipoglicemia durante o dia (visto que o paciente recebe uma maior quantidade de insulina sem quantidades adicionais de calorias), e pode surgir hiperglicemia durante a noite quando as alimentações con​ti​nuam, porém a ação da insulina diminui. Uma causa comum de hipoglicemia em pacientes que recebem alimentações con​tí​nuas por sonda e insulina consiste na interrupção inadvertida ou proposital da alimentação. A enfermeira deve discutir com a equipe médica alguns planos para a interrupção temporária da alimentação por sonda (p. ex.,

quando o paciente estiver fora da unidade). O planejamento antecipado pode permitir a rea​li​zação de alterações na dose de insulina ou na administração de glicose IV. Além disso, quando surgem problemas inesperados com a alimentação por sonda (p. ex., o paciente puxa a sonda, a sonda fica obstruí​da, a alimentação é interrompida quando se encontra conteú​do gástrico residual), a enfermeira precisa notificar o médico, avaliar mais frequentemente os níveis de glicemia e administrar glicose IV, quando indicado. Nutrição Parenteral Os pacientes que recebem nutrição parenteral podem receber tanto insulina IV (acrescentada ao recipiente de nutrição parenteral) quanto insulina de ação in​ter​me​diá​ria ou de ação curta SC. Se o paciente estiver recebendo nutrição parenteral con​tí​nua, o nível de glicemia deve ser monitorado e a insulina administrada a intervalos regulares. Quando a nutrição parenteral é infundida durante um número limitado de horas, deve-se administrar insulina subcutâ​nea, de modo que o momento de ação máxima da insulina possa coincidir com os horários de infusão da nutrição parenteral.

Higiene As enfermeiras que cuidam de pacientes hospitalizados com diabetes devem concentrar a sua atenção na higiene oral e no cuidado da pele. Como esses pacientes correm risco aumentado de doen​ça periodontal, é importante que a enfermeira ajude o paciente com o cuidado dentário diá​rio. O paciente também pode necessitar de assistência na manutenção da pele limpa e seca, par​ticular​mente nas ​áreas de contato entre duas superfícies cutâ​neas (p. ex., virilha, axila, sob as mamas), onde há uma tendência a ocorrer atrito e infecções fúngicas. O exame cuidadoso da pele, par​ticular​mente nos pontos de pressão e nos membros inferiores, é importante. A pele é examinada à procura de ressecamento, rachaduras, solução de continuidade e rubor. O paciente é questionado acerca da presença de sintomas de neuropatia, como formigamento e dor ou dormência nos pés. Os reflexos tendíneos profundos são avaliados. Como no caso de qualquer paciente confinado ao leito, o cuidado de enfermagem deve ressaltar a prevenção da ruptura da pele nos pontos de pressão. Os calcanhares são par​ticular​mente suscetíveis à ruptura, devido à perda da sensação de dor e pressão associada à neuropatia sensorial. Os pés devem ser limpos, secos, lubrificados com loção (mas não entre os dedos) e inspecionados com frequência. Se o paciente estiver em decúbito dorsal, a pressão sobre os calcanhares pode ser aliviada elevando-se as pernas sobre um travesseiro, com os calcanhares posicionados sobre a borda do travesseiro. Quando o paciente está sentado em uma cadeira, os pés devem ser posicionados de tal modo que a pressão não seja exercida sobre os calcanhares. Se o paciente tiver uma úlcera no pé, é importante fornecer o cuidado preventivo para o pé sadio, bem como um cuidado especial para o pé afetado. Como sempre, todas as oportunidades devem ser aproveitadas para ensinar o paciente sobre o autotratamento do diabetes, incluindo cuidados diá​rios orais, da pele e dos pés. As pacientes também devem ser instruí​das sobre medidas preventivas para as infecções vaginais, que ocorrem com mais frequência quando os níveis de glicemia estão elevados. As pacientes frequentemente aprendem com as enfermeiras e percebem a importância da higiene pessoal diá​ria quando ela é enfatizada durante a hospitalização.

Estresse O estresse fisiológico, como infecções e cirurgia, contribui para a hiperglicemia e pode precipitar CAD e SNCHH. O estresse emocional relacionado com a hospitalização por qualquer motivo também pode

exercer um impacto negativo sobre o controle do diabetes. O aumento dos hormônios de estresse leva a um aumento dos níveis de glicose, par​ticular​mente quando o aporte de alimento e a administração de insulina permanecem inalterados. Além disso, durante os perío​dos de estresse emocional, os in​di​ví​duos com diabetes podem modificar o seu padrão habitual de refeições, exercício e medicação. Essa alteração pode contribuir para a hiperglicemia ou até mesmo para a hipoglicemia (p. ex., no paciente que toma insulina ou agentes antidiabéticos orais e que para de se alimentar em resposta ao estresse). Os in​di​ví​duos com diabetes devem conscientizar-se da deterioração potencial do controle diabético que pode acompanhar o estresse emocional. Devem ser incentivados a seguir o plano de tratamento do diabetes o máximo possível durante os perío​dos de estresse. Além disso, as estratégias de aprendizado para diminuir o estresse e lidar com o estresse, quando este ocorre, constituem aspectos importantes da educação do diabetes. O enfrentamento saudável é uma das sete etapas no manejo do diabetes identificadas pela AADE (2007).

Considerações Gerontológicas Como os in​di​ví​duos com diabetes estão vivendo por mais tempo, o diabetes tanto do tipo 1 quanto do tipo 2 está sendo observado com mais frequência em pacientes idosos hospitalizados por diversos motivos. Independentemente do tipo ou da duração do diabetes, as metas do tratamento da doen​ça podem precisar ser alteradas quando se cuida de pacientes idosos hospitalizados. O enfoque deve ser direcionado para as questões de qualidade de vida, como manter o funcionamento independente e promover o bem-estar geral. Algumas das barreiras ao aprendizado e ao autocuidado durante a permanência no hospital e na preparação dos pacientes para receber alta incluem visão diminuí​da, perda da audição, déficits de memória, diminuição da mobilidade e da coordenação motora fina, tremores aumentados, depressão e isolamento, recursos financeiros diminuí​dos e limitações relacionadas com as incapacidades e outros distúrbios clínicos. É importante avaliar essas barreiras no planejamento do tratamento e atividades educacionais do diabetes. É importante fornecer instruções sucin​tas e simplificadas com ampla oportunidade para a prática das habilidades. O uso de dispositivos especiais é valioso, como uma lupa para a seringa de insulina, uma caneta de insulina ou um espelho para a inspeção dos pés. É essencial proceder a uma avaliação frequente das habilidades de autocuidado (administração de insulina, monitoramento da glicemia, cuidados com os pés, planejamento da dieta), par​ticular​mente nos pacientes com deterioração da visão e da memória. Quando adequado, os familiares podem ser solicitados a ajudar nas habilidades de sobrevivência do diabetes, e pode-se efetuar encaminhamentos para instituições de apoio comunitárias. É preferível ensinar o paciente ou os familiares a testar a glicemia em casa; a escolha do glicosímetro deve ser adequada para o estado ​visual e cognitivo do paciente e a destreza. ALERTA DE ENFERMAGEM O monitoramento cuidadoso para as complicações do diabetes não deve ser negligenciado nos pacientes idosos. A hipoglicemia é par​ticular​mente perigosa, visto que pode passar despercebida e resultar em quedas. A desidratação constitui uma preocupação nos pacientes com níveis de glicemia cronicamente elevados. É importante avaliar as complicações em longo prazo, par​ticular​mente os problemas com os pés e os olhos. Evitar a cegueira e a amputação pela detecção precoce e tratamento da retinopatia e das úlceras de pé pode significar a diferença entre a internação em uma instituição de cuidados prolongados e a con​ti​nuação da vida independente para o in​di​ví​duo idoso com diabetes.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

A avaliação da hipoglicemia e da hiperglicemia envolve um monitoramento frequente dos níveis de glicemia (habitualmente rea​li​zado antes das refeições e ao deitar), bem como o monitoramento dos sinais e sintomas de hipoglicemia ou de hiperglicemia prolongada (incluindo CAD ou SNCHH), conforme descrito anteriormente. O controle inadequado dos níveis de glicemia pode dificultar a recupe​ração do problema primário de saú​de. Os níveis de glicemia são monitorados, e a insulina é administrada, conforme prescrição. É importante que a enfermeira certifique-se de que a dose de insulina prescrita seja modificada, quando necessário, para compensar as alterações no horário ou padrão de alimentação do paciente. O tratamento é fornecido para a hipoglicemia (com glicose oral) ou hiperglicemia (com insulina regular suplementar, com frequência não superior a 3 a 4 h). Os registros da glicemia são avaliados quanto a padrões de hipoglicemia e hiperglicemia no mesmo horário do dia, e os achados são notificados ao médico para a modificação na prescrição de insulina. No paciente com elevações prolongadas da glicemia, os valores laboratoriais e a condição física do paciente são monitorados à procura de sinais e sintomas de CAD ou de SNCHH.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Mesmo quando o paciente teve diabetes durante muitos anos, é importante avaliar o seu conhecimento e adesão ao plano de cuidado. Pode ser necessário desenvolver um novo plano de cuidados usando os conceitos anteriormente mencionados. A enfermeira também lembra ao paciente e à família a importância das atividades de promoção da saú​de e a triagem de saú​de recomendada. Cuidado Continuado Um paciente que está hospitalizado pode necessitar de encaminhamento para cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidado domiciliar pode usar essa oportunidade para avaliar o conhecimento do paciente sobre o tratamento do diabetes e a capacidade do paciente e da família de rea​li​zá-lo. A enfermeira reforça o ensino fornecido no hospital, na clínica, no consultório ou no centro de educação de diabetes e avalia o ambiente de cuidados domiciliares para determinar a sua adequação quanto ao autocuidado e segurança. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 35 anos de idade com diabetes do tipo 2 é admitida no hospital para cesariana eletiva. Que modificações são necessárias no cuidado de seu diabetes antes, no decorrer e depois da cesariana? Como seria o seu cuidado se ela tivesse diabetes do tipo 1? PBE 2. Um paciente de 25 anos de idade foi recentemente diagnosticado com diabetes do tipo 1. O seu médico discutiu com ele a necessidade de terapia com insulina intensiva, todavia o paciente mostra que precisa de mais informações sobre as vantagens e desvantagens da terapia intensiva antes que possa tomar uma decisão quanto ao tratamento. Qual a base de evidência para a terapia com insulina intensiva e a força dessa evidência? Como você forneceria a esse paciente a informação sobre as vantagens e as desvantagens da terapia intensiva?

3. Você é enfermeira em um centro de educação do diabetes com muitos pacientes portadores de diabetes do tipo 1 e do tipo 2. Identifique as estratégias que você utilizaria para fornecer uma educação sobre o diabetes para os seguintes pacientes: (1) uma paciente que tratou bem o seu diabetes durante 20 anos, mas que recentemente teve insulina prescrita pela primeira vez; (2) uma paciente com paralisia cerebral com comprometimento dos membros inferiores e uma das mãos; (3) um paciente que fala muito pouco o idioma; e (4) um paciente com raiva e indignado por ter desenvolvido diabetes.

4. Você está fornecendo instruções de alta para um executivo de 55 anos de idade que recebeu alta depois de uma endarterectomia da carótida e cirurgia de bypass da artéria coronária. Ele diz que, embora tenha tido diabetes durante 10 anos, só tem “um pouco de diabetes”, visto que, recentemente, não precisou tomar insulina. É tabagista e viaja muito. Desenvolva um plano de ensino para esse paciente e identifique as prioridades de ensino. 5. Uma mulher de 68 anos de idade, que foi encontrada em estado de apatia pelos seus vizinhos, é trazida à emergência com possível cetoacidose diabética. Ela é bem conhecida da equipe de emergência, devido a episódios repetidos de hipoglicemia no passado. Compare a fisiopatologia e os sinais e sintomas da cetoacidose diabética e da hipoglicemia. Como você compararia o histórico, o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem para esses dois distúrbios? Quais seriam as suas prioridades de ensino para essa paciente após a sua recupe​ração do problema médico agudo? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as funções de cada uma das glândulas endócrinas e seus hormônios.

2.

Identificar os exames complementares usados para determinar as alterações na função de cada uma das glândulas endócrinas.

3.

Comparar o hipo- e o hipertireoidismo: suas causas, manifestações clínicas, tratamento e prescrições de enfermagem.

4.

Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem ao paciente submetido a tireoidectomia.

5.

Comparar o hiper- e o hipoparatireoidismo: suas causas, manifestações clínicas, tratamento e prescrições de enfermagem.

6.

Comparar doen​ç a de Addison com a síndrome de Cushing: suas causas, manifestações clínicas, tratamento e prescrições de enfermagem.

7.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com insuficiên​c ia da suprarrenal.

8.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com síndrome de Cushing.

9.

Identificar as necessidades de ensino de pacientes que requerem terapia com corticosteroides.

GLOSSÁRIO acromegalia: processo patológico resultante da secreção excessiva de somatotropina; provoca aumento progressivo das partes periféricas do corpo adrenalectomia: remoção cirúrgica de uma ou de ambas as glândulas suprarrenais androgênios: hormônios secretados pelo córtex da suprarrenal; estimulam a atividade dos órgãos sexuais masculi​nos acessórios e o desenvolvimento das características sexuais masculinas bócio: aumento da tireoide; habitualmente causado por uma dieta deficiente em iodo calcitonina: hormônio secretado pelas células parafoliculares da glândula tireoide; participa na regulação do cálcio corticosteroides: hormônios produzidos pelo córtex da suprarrenal ou seus equivalentes sintéticos; também designados como hormônios adrenocorticais e adrenocorticosteroides; consistem nos glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênios cretinismo: comprometimento do crescimento corporal e do desenvolvimento mental que aparece durante o primeiro ano de vida, em consequência de hipotireoidismo congênito crise addisoniana: insuficiên​c ia adrenocortical aguda; caracterizada por hipotensão, cianose, febre, náu​seas/vômitos e sinais clássicos de choque; precipitada por estresse ou pela suspensão abrupta de glicocorticoides terapêuticos diabetes insípido: condição em que ocorre excreção de volumes anormalmente grandes de urina diluí​da, em consequência da produção deficiente de vasopressina doen​ç a de Addison: insuficiên​c ia adrenocortical crônica, secundária à destruição das glândulas suprarrenais doen​ç a de Graves: forma de hipertireoidismo; caracterizada por bócio difuso e exoftalmia

endócrino: que secreta internamente; secreção hormonal de uma glândula sem ducto eutireó​ideo: estado de produção normal de hormônio tireó​ideo exócrino: que secreta externamente; secreção hormonal a partir de ductos excretores exoftalmia: protrusão anormal de um ou de ambos os globos ​o culares feocromocitoma: tumor de células cromafins, habitualmente benigno, localizado na medula da suprarrenal; caracterizado pela secreção de catecolaminas, resultando em hipertensão, cefaleia intensa, sudorese profusa, visão turva, ansiedade e náu​s eas glicocorticoides: hormônios esteroides secretados pelo córtex da suprarrenal em resposta ao ACTH; produzem elevação do glicogênio hepático e do nível de glicemia hipofisectomia: remoção ou destruição total ou parcial da pituitária hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): hormônio secretado pela adeno-hipófise, essencial para o crescimento e o desenvolvimento hormônio tireoestimulante: liberado pela pituitária, provoca a estimulação da tireoide, resultando na liberação de T3 e T4 hormônios: substâncias quí​m icas transmissoras produzidas em um órgão ou em determinada parte do corpo e transportadas pela corrente sanguí​nea até outras células ou órgãos sobre os quais exercem um efeito regulador específico; produzidos principalmente pelas glândulas endócrinas mineralocorticoide: esteroide do córtex da suprarrenal mixedema: hipotireoidismo grave, caracterizado por um acúmu​lo de mucopolissacarídios nos tecidos intersticiais, expressão semelhante a máscara, pálpebras edemaciadas, perda das sobrancelhas, lábios espessos e língua grande nanismo: crescimento limitado generalizado, resultante da secreção insuficiente de hormônio do crescimento durante a infância ocitocina: hormônio secretado pela neuro-hipófise; provoca contração do miométrio a termo e liberação do leite durante a lactação retroalimentação negativa: mecanismo regulador em um aumento ou diminuição no nível de determinada substância diminui ou aumenta a função do órgão produtor da substância sinal de Chvostek: espasmo dos ​m úsculos fasciais produzido por percussão aguda sobre o nervo facial, na frente da glândula parótida e anteriormente à orelha; sugere tetania latente em pacientes com hipocalcemia sinal de Trousseau: espasmo carpopedal induzido quando o fluxo sanguí​neo para o braço é ocluí​do usando um manguito de pressão arterial ou um torniquete, provocando isquemia para os nervos distais; sinal sugestivo de tetania latente na hipocalcemia síndrome adrenogenital: masculinização nas mulheres, feminização nos homens ou desenvolvimento sexual prematuro em crianças; resulta da secreção anormal dos hormônios adrenocorticais, par​ticular​m ente os androgênios síndrome de Cushing: grupo de sintomas produzidos por um excesso de cortisol circulante livre do córtex da suprarrenal; caracteriza-se por obesidade troncular, “face de lua cheia”, acne, estrias abdominais e hipertensão síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH): secreção excessiva de hormônio antidiurético (ADH) pela pituitária, apesar dos baixos níveis de osmolalidade sérica taxa metabólica basal: reações quí​m icas que ocorrem quando o corpo está em repouso tempestade tireó​idea: hipertireoidismo grave e potencialmente fatal, precipitado por estresse; caracterizado por febre alta, taquicardia extrema e alteração do estado mental tireoidectomia: remoção cirúrgica total ou parcial da glândula tireoide tireoidite: inflamação da glândula tireoide; pode levar ao hipotireoidismo crônico ou sofrer resolução espontânea tireotoxicose: condição produzida por excesso de hormônio tireó​ideo endógeno ou exógeno tiroxina (T4): hormônio tireó​ideo; composto iodado ativo, formado e armazenado na tireoide; desiodado nos tecidos periféricos para formar a triiodotironina; mantém o metabolismo corporal em um estado de equilíbrio dinâmico triiodotironina (T3): hormônio tireó​ideo; formado e armazenado na glândula tireoide; liberado em quantidades menores, biologicamente mais ativo e com início de ação mais rápido do que a T 4; efeito disseminado sobre o metabolismo celular vasopressina: ADH secretado pela neuro-hipófise; provoca contração da musculatura lisa, principalmente dos vasos sanguí​neos

O sistema endócrino desempenha um papel vital no crescimento e no desenvolvimento, no metabolismo da energia, na distribuição do tecido ​muscular e adiposo, no desenvolvimento sexual, no equilíbrio hidreletrolítico e na inflamação e respostas imunes (Porth & Matfin, 2009). Essa rede interconectada de glândulas está estreitamente ligada aos sistemas nervoso e imune que regulam as funções de múltiplos órgãos do corpo. Os distúrbios do sistema endócrino são comuns e manifestam-se como hiper- e hipofunção. As prescrições de enfermagem são essenciais no tratamento de pacientes com distúrbios endócrinos. Este capítulo focaliza a anatomia e a fisiologia do sistema endócrino; os distúrbios endócrinos mais comuns da pituitária, da glândula tireoide, das paratireoides e das glândulas suprarrenais; as manifestações clínicas; os exames complementares; o tratamento clínico; e as prescrições de enfermagem. As funções endócrinas e exócrinas singulares do pân​creas, a função pancreá​tica e os distúrbios pancreá​ticos associados são discutidos nos Capítulos 40 e 41, enquanto as estruturas reprodutivas, incluindo os ovários e os testículos, são discutidos nos Capítulos 46 e 49.

AVALIAÇÃO DO SISTEMA ENDÓCRINO Revisão Anatômica e Fisiológica O sistema endócrino envolve a liberação de substâncias quí​micas, conhecidas como hormônios, para regular e integrar funções corporais. Em geral, esses hormônios são produzidos pelas glândulas endócrinas, porém alguns também são produzidos por outros tecidos. A mucosa gastrintestinal (GI) produz hormônios (p. ex., gastrina, enterogastrona, secretina, colecistocinina) que são importantes no processo digestivo; os rins produzem a eritropoetina, um hormônio que estimula a medula óssea a produzir eritrócitos; e os leucócitos produzem citocinas (proteí​nas semelhantes a hormônios), que participam ativamente nas respostas inflamatórias e imunes. O sistema imune e o sistema nervoso apresentam reações singulares com o sistema endócrino. Determinadas substâncias quí​micas, como os neurotransmissores (p. ex., epinefrina) liberados pelo sistema nervoso, também podem atuar como hormônios, quando necessário. O sistema imune responde à introdução de agentes estranhos através de mensageiros quí​micos (citocinas), que são proteí​nas semelhantes a hormônios, enquanto também está sujeito a regulação pelos hormônios corticosteroides da suprarrenal (Porth & Matfin, 2009).

Glândulas do Sistema Endócrino O sistema endócrino é composto de diversas glândulas: a pituitária, a glândula tireoide, as glândulas paratireoides, as glândulas suprarrenais, as ilhotas pancreá​ticas, os ovários e os testículos (Figura 42.1). Ao contrário das glândulas exócrinas, os hormônios secretados pelas glândulas endócrinas são, em sua maioria, liberados diretamente na corrente sanguí​nea. As glândulas exócrinas, como as glândulas sudoríparas, secretam seus produtos através de ductos nas superfícies epiteliais ou no trato GI.

1J ~,; ~~:;:==~

Tireoide:::;:;:;2'~~ Paralireoide (posterior)

~ r;HH--.1,__ Ilhotas

..._..,,n·

de Langerhans (no pâncreas)

Testículos

Ovários

Figura 42.1 Principais glândulas secretoras de hormônio do sistema endócrino.

Função e Regulação dos Hormônios Os hormônios ajudam a regular a função orgânica em conjunto com o sistema nervoso. Esse sistema regular duplo, em que a ação rápida pelo sistema nervoso é balanceada pela ação hormonal mais lenta, possibilita um controle preciso das funções orgânicas em resposta a alterações variadas dentro e fora do organismo. A Tabela 42.1 fornece uma lista dos principais hormônios, com seus tecidos-alvo e algumas de suas propriedades. Tabela 42.1 PRINCIPAL AÇÃO E FONTE DE HORMÔNIOS SELECIONADOS Fonte

Hormônio

Ação Principal

Hipotálamo

Hormônios de liberação e de inibição

Controla a liberação dos hormônios hipofisários

Hormônio de liberação da corticotropina (CRH) Hormônio de liberação da tireotropina (TRH) Hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH) Hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH) Adenohipófise

Somatostatina

Inibe o hormônio do crescimento e o hormônio tireoestimulante

Hormônio do crescimento (GH)

Estimula o crescimento do osso e do ​músculo, promove a síntese de proteí​na e o metabolismo das gorduras, diminui o metabolismo dos carboidratos

Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)

Estimula a síntese e a secreção dos hormônios do córtex da suprarrenal

Hormônio tireoestimulante (TSH)

Estimula a síntese e a secreção dos hormônios da tireoide

Hormônio foliculoestimulante (FSH)

Mulheres: estimula o crescimento do folículo ovariano, a ovulação Homens: estimula a produção de esperma

Hormônio luteinizante (LH)

Mulheres: estimula o desenvolvimento do corpo lúteo, a liberação do ovócito, a produção de estrogênio e progesterona Homens: estimula a secreção de testosterona, o desenvolvimento do tecido intersticial dos testículos

Neurohipófise Córtex da suprarrenal

Medula da suprarrenal

Prolactina

Prepara a mama feminina para o aleitamento

Hormônio antidiurético (ADH)

Aumenta a reabsorção de água pelo rim

Ocitocina

Estimula a contração do útero grávido, a ejeção de leite das mamas após o parto

Mineralocorticoides, principalmente aldosterona

Aumenta a absorção de sódio, a perda de potássio pelo rim

Glicocorticoides, principalmente cortisol

Afeta o metabolismo de todos os nutrientes; regula os níveis de glicemia, afeta o crescimento, tem ação anti-inflamatória e diminui o efeito do estresse

Androgênios suprarrenais, principalmente desidroepiandrosterona (DHEA) e androstenediona

Têm atividade antidrogênica intrínseca mínima; são convertidos em testosterona e dihidrotestosterona na puberdade

Epinefrina

Atua como neurotransmissores para o sistema nervoso simpático

Norepinefrina Tireoide (células foliculares)

Hormônios tireóideos: triiodotironina (T3), tiroxina (T4)

Aumentam a taxa metabólica; aumento da renovação de proteí​na e do osso; aumenta a responsividade às catecolaminas; necessários para o crescimento e o desenvolvimento do feto e do lactente

Células C da tireoide

Calcitonina

Diminui os níveis sanguí​neos de cálcio e fosfato

Glândulas Paratormônio (PTH), hormônio paratireoides paratireóideo

Regula o cálcio sérico

Células das Insulina ilhotas pancreá​ticas

Diminui o nível de glicemia ao facilitar o transporte da glicose através das membranas celulares dos tecidos ​muscular, hepático e adiposo

Rim

Ovários Testículos

Glucagon

Aumenta o nível de glicemia através da estimulação da glicogenólise e gliconeogênese

Somatostatina

Retarda a absorção intestinal de glicose

1,25-Di-hidroxivitamina D

Estimula absorção de cálcio pelo intestino

Renina

Ativa o sistema de renina-angiotensina-aldosterona

Eritropoetina

Aumenta a produção de eritrócitos

Estrogênio

Afeta o desenvolvimento dos órgãos sexuais femininos e características sexuais secundárias

Progesterona

Influencia o ciclo menstrual; estimula o crescimento da parede uterina; mantém a gravidez

Androgênios, principalmente testosterona

Afetam o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculi​nos e as características sexuais secundárias; ajudam na produção de esperma

Reproduzido, com autorização, de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

As glândulas endócrinas são compostas de células secretoras dispostas em pequenos grupos, conhecidos como ácinos. Não existem ductos, mas as glândulas apresentam um rico suprimento sanguí​neo, de modo que os hormônios que elas sintetizam entram rapidamente na corrente sanguí​nea. No estado fisiológico saudável, a concentração de hormônio na corrente sanguí​nea é mantida em um nível relativamente constante. A retroalimentação negativa é o me​canismo envolvido na regulação da concentração de hormônio na corrente san​guí​nea​. Quando a concentração do hormônio aumenta, ocorre inibição da produção adicional desse hormônio. Por outro lado, quando a concentração do hormônio diminui, a taxa de produção desse hormônio aumenta. Os hormônios são geralmente transportados nos líquidos orgânicos, e a quantidade de hormônios específicos que circulam em determinado momento depende das necessidades do corpo. Os hormônios são especiais, visto que determinados hormônios podem afetar diferentes tecidos de várias maneiras, ou vários deles podem ser necessários para a regulação de uma função orgânica específica.

Classificação e Ação dos Hormônios Os hormônios são classificados em quatro categorias, de acordo com a sua estrutura: (1) aminas e aminoá​cidos (p. ex., epinefrina, norepinefrina e hormônios tireó​ideos); (2) peptídios, polipeptídios, proteí​nas e glicoproteí​nas (p. ex., hormônio da liberação da tireotropina, hormônio foliculoestimulante e hormônio do crescimento); (3) esteroides (p. ex., corticosteroides); e (4) derivados de ácidos graxos

(p. ex., eicosanoide, retinoides) (Porth & Matfin, 2009). Essas diferentes classes de hormônios ​atuam sobre os tecidos-alvo por mecanismos diferentes. Os hormônios podem alterar a função do tecido-alvo ao interagirem com receptores quí​micos localizados na membrana celular ou no interior da célula. Por exemplo, os hormônios peptídicos e proteicos interagem com locais receptores sobre a superfície celular, resultando na estimulação da enzima intracelular, a adenilciclase. Isso provoca aumento na produção do 3, 5-monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). O AMP cíclico no interior da célula altera a atividade enzimática. Por conseguinte, o AMP cíclico é o “segundo mensageiro” que liga o hormônio peptídico na superfície celular a uma alteração no ambiente intracelular. Alguns hormônios proteicos e peptídicos também ​atuam ao modificar a permeabilidade da membrana, exercendo a sua ação dentro de segundos ou minutos. O mecanismo de ação dos hormônios de amina assemelha-se àquele dos hormônios peptídicos. Os hormônios esteroides, em virtude de seu menor tamanho e maior lipossolubilidade, penetram nas membranas celulares e interagem com os receptores intracelulares. O complexo esteroide-receptor modifica o metabolismo celular e a formação de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) a partir do ácido desoxirribonucleico (DNA). Em seguida, o mRNA estimula a síntese de proteí​na no interior da célula. Os hormônios esteroides necessitam de várias horas para exercer seus efeitos, visto que exercem a sua ação através da modificação da síntese de proteí​nas. Embora a maioria dos hormônios liberados por glândulas endócrinas possa ser transportada até locaisalvo distantes para exercer a sua ação, alguns hormônios e substâncias semelhantes a hormônios nunca penetram na corrente sanguí​nea. Alguns hormônios ​atuam localmente na ​área onde são liberados; esse processo é denominado ação parácrina (p. ex., o efeito dos hormônios sexuais sobre os ovários). Outros podem atuar sobre as próprias células que os liberaram, e essa ação é denominada ação autócrina (p. ex., o efeito da insulina das células beta do pân​creas sobre essas células) (Porth & Matfin, 2009).

Histórico História de Saú​de Embora os distúrbios endócrinos específicos sejam frequentemente acompanhados de sintomas clínicos específicos, podem ocorrer também manifestações mais generalizadas. Alguns sinais e sintomas comuns de desequilíbrio endócrino incluem alterações no nível de energia, na tolerância ao calor ou frio, peso, distribuição da gordura e dos líquidos, características sexuais secundárias, disfunção sexual, memória, concentração, padrões de sono e humor. A história de saú​de deve incluir informações sobre: (1) a gravidade dessas alterações, (2) tempo durante o qual o paciente vem apresentando essas alterações, (3) a maneira pela qual essas alterações afetaram a capacidade do paciente de rea​li​zar as atividades de vida diá​ria e (4) o efeito dessas alterações sobre a autopercepção do paciente. Os sintomas específicos dos diversos distúrbios endócrinos são discutidos em cada distúrbio. Possíveis questões relacionadas com a genética também podem ser importantes (Quadro 42.1). QUADRO

42.1

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios Metabólicos

Alguns exemplos de distúrbios metabólicos e endócrinos influenciados por fatores genéticos incluem os seguintes: • Deficiên​c ia de alfa-1-antitripsina • Fibrose cística • Diabetes melito tipo 1 e tipo 2

• Hemocromatose hereditária • Neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 1 e tipo 2 • Síndrome de von Hippel-Lindau • Doença de Wilson Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar a história familiar para parentes com doen​ç a hepática, pancreá​tica ou endócrina de início precoce. • Investigar os familiares com diabetes, com idade de início. • Avaliar a história familiar de outras condições genéticas correlatas, como fibrose cística, deficiên​c ia de alfa-1-antitripsina e hemocromatose hereditária. Histórico do Paciente • Avaliar os sintomas físicos, como neuromas da mucosa, lábios hipertrofiados, anormalidades esqueléticas e aparência marfanoide. • Avaliar os sinais de artrite e pigmentação bronzeada da pele (hemocromatose hereditária). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Investigar se foi rea​li​z ado um teste de mutação do DNA em qualquer membro da família afetado. • Quando indicado, encaminhar para aconselhamento e avaliação genética adicional, de modo que os familiares possam discutir a herança, o risco para outros familiares e a disponibilidade de testes genéticos e intervenções ba​s ea​dos em genes. • Oferecer informações genéticas e instituições de apoio apropriadas. • Avaliar a compreensão do paciente sobre as informações genéticas. • Fornecer apoio às famílias com distúrbios metabólicos e endócrinos relacionados com a genética recentemente diagnosticados. • Participar no manejo e na coordenação do cuidado a pacientes com distúrbios genéticos e pessoas pré-dispostas a desenvolver ou transmitir um distúrbio genético. Instituições de Apoio em Genética para Enfermeiras e seus Pacientes na Web Genetic Alliance – diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com distúrbios genéticos, www.geneticalliance.org Gene Clinics – lista de distúrbios genéticos comuns com resumos clínicos, aconselhamento genético e informações sobre exames, www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders – diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e suas famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – lista completa de distúrbios genéticos herdados, www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/omim

Avaliação Física O exame físico deve incluir os sinais vitais, um exame ​visual da cabeça aos pés e palpação. Os achados devem ser comparados com achados anteriores, quando disponíveis. As alterações nas características físicas, como o aparecimento de pelos faciais nas mulheres, “face de lua cheia”, “corcova de búfalo”, exoftalmia, edema, adelgaçamento da pele, obesidade do tronco, magreza dos membros, tamanho aumentado dos pés e das mãos e edema, podem indicar distúrbios da tireoide, do córtex da suprarrenal ou da pituitária. A exoftalmia e outros sintomas ​oculares podem ocorrer no hipertireoidismo e na doen​ça de Graves. A alteração na textura da pele está associada à hipo- e hiperfunção da glândula tireoide. Pode ocorrer elevação da pressão arterial com a hiperfunção do córtex da suprarrenal ou com tumor da medula da suprarrenal. Pode ocorrer pressão arterial diminuí​da com a hipofunção do córtex da suprarrenal. Além disso, pode-se verificar a presença de alterações do comportamento, como agitação, nervosismo, privação afetiva ou falta de preocupação com a aparência pessoal.

Avaliação Diagnóstica

Uma variedade de exames complementares é utilizada para avaliar o sistema endócrino. Os exames mais comuns são discutidos nesta seção. Os exames de sangue são empregados para determinar os níveis sanguí​neos de hormônio. O conhecimento dos níveis séricos de um hormônio específico pode fornecer informações sobre a existência de hipo- ou hiperfunção do sistema endócrino e o local dessa disfunção. Outros exames de sangue são utilizados para detectar autoanticorpos ou para avaliar o efeito do hormônio sobre outras substâncias (p. ex., o efeito da insulina sobre os níveis de glicemia). Os radioimunoensaios são exames de antígenos marcados com radioisótopo, utilizados para medir os níveis de hormônios e outras substâncias. Os exames de urina podem ser usados para medir a quantidade de hormônio ou os produtos finais dos hormônios excretados pelos rins. São obtidas amostras isoladas, ou, em alguns distúrbios, são coletadas amostras de urina de 24 h para medir os hormônios ou seus metabólitos. Por exemplo, os níveis urinários de catecolaminas livres (norepinefrina, epinefrina e dopamina) podem ser medidos nos pacientes com suspeita de tumores da medula da suprarrenal (feocromocitoma). Os exames de urina têm várias desvantagens, como a incapacidade do paciente de urinar a intervalos estabelecidos e o efeito de alguns medicamentos ou estados patológicos sobre os resultados (Porth & Matfin, 2009). Os testes de estimulação podem determinar como uma glândula endócrina responde à administração de hormônios estimuladores, que são normalmente produzidos ou liberados pelo hipotálamo ou pela pituitária. Se a glândula endócrina responder a essa estimulação, o distúrbio específico pode estar no hipotálamo ou na pituitária. A ausência de resposta da glândula endócrina a essa estimulação ajuda a identificar o problema como estando localizado na própria glândula endócrina. Os testes de supressão podem ser utilizados para determinar a integridade dos mecanismos de retroalimentação negativa, que normalmente controlam a secreção de hormônios pelo hipotálamo ou pela pituitária. Estes testes avaliam o efeito da administração de uma dose de hormônio sobre a secreção endógena do hormônio ou na secreção hipotalâmica ou hipofisária de hormônios estimuladores. Os exames de imagem incluem cintigrafia radioativa, ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA). O aconselhamento genético está se tornando cada vez mais disponível. Espera-se que o exame de DNA possa levar à identificação de genes específicos associados a distúrbios endócrinos, estabelecimento de alvos seletivos para o desenvolvimento de medicamentos e maior compreensão da função do sistema endócrino (Porth & Matfin, 2009). A triagem genética é utilizada para determinar a presença de uma mutação gênica capaz de predispor um in​di​ví​duo a determinada condição. O uso da triagem genética deve ser considerado cuidadosamente pelo médico e pelo paciente.

A PITUITÁRIA Revisão Anatômica e Fisiológica A pituitária ou hipófise é comumente designada como glândula mestra, devido à sua in​fluên​cia sobre a secreção de hormônios por outras glândulas endócrinas (Figura 42.2) (Porth & Matfin, 2009). A pituitária é uma estrutura arredondada, de cerca de 1,27 cm de diâ​me​tro, localizada na face inferior do cérebro. A pituitária é dividida nos lobos anterior e posterior. É controlada pelo hipotálamo, uma ​área adjacente do cérebro que está conectada à pituitária pelo pedículo hipofisário.

Es1fmulos Internos e elClernos

i

Neutolran$missores

Hlpotálamo

Ad~hipófise

Hormônio antldlurêtico (AOH, vasopresslna)

Ocltoclna

Os níveis: sanguíneos ~rCém inltuências roguladO(as $Obtê a adeno-hip611so o o hipotálamo

útero

Rim

L°H

r

i?

Mama

FSH e LH(ICSH)

(:cr H

r

~

CórtQlt da supranonal

O.Soo

tooidoo molos Adrenocortlcosteroldes

l

tj Glândula lir&oide

~L. s

eLH

l

+

o ~ • r6i co,po ~r~ ~ ~·00 Testícutos

Horm6nlos

füeôlj

~

Testosterona

Estroginlo l [ Proge~ erona

[

~

)

Ovário

1

Mama

l

1 ~

Figura 42.2 A pituitária, a relação do cérebro com a ação hipofisária e os hormônios secretados pelos lobos anterior e posterior da pituitária. ACTH, hormônio adrenocorticotrófico; ADH, hormônio antidiurético; FSH, hormônio foliculoestimulante; GH, hormônio do crescimento; ICSH, hormônio de estimulação das células intersticiais; LH, hormônio luteinizante; TSH, hormônio tireoestimulante.

Adeno-hipófise Os principais hormônios da adeno-hipófise são o hormônio foliculoestimulante (FSH), o hormônio luteinizante (LH), a prolactina, o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o hormônio tireoestimulante (TSH) e o hormônio do crescimento (GH) (também denominado somatotropina). A secreção desses importantes hormônios é controlada por fatores de liberação que são secretados pelo hipotálamo. Esses fatores de liberação alcançam a adeno-hipófise por meio da corrente sanguí​nea através de uma circulação especial, denominada sistema sanguí​neo porta-hipofisário. Os outros hormônios incluem o hormônio melanocitoestimulante e a betalipotropina; a função da lipotropina não está bem elucidada. Os hormônios liberados pela adeno-hipófise penetram na circulação geral e são transportados até seus órgãos-alvo. A principal função do TSH, ACTH, FSH e LH consiste na liberação dos hormônios de outras glândulas endócrinas. A prolactina atua sobre a mama para estimular a produção de leite. Os hormônios que estimulam outros órgãos e tecidos são discutidos juntamente com seus órgãos-alvo. O GH é um hormônio proteico, que aumenta a síntese de proteí​na em muitos tecidos, aumenta a degradação dos ácidos graxos no tecido adiposo e aumenta o nível de glicemia. Essas ações do GH são

essenciais para o crescimento normal, embora outros hormônios também sejam necessários, como o hormônio tireó​ideo e a insulina. O estresse, o exercício e os baixos níveis de glicemia aumentam a secreção de GH. A meia-vida da atividade do GH no sangue é de 20 a 30 min; o hormônio é inativado, em grande parte, no fígado.

Neuro-hipófise Os hormônios importantes secretados pelo lobo posterior da pituitária são a vasopressina, também denominada hormônio antidiurético (ADH), e a ocitocina. Esses hormônios são sintetizados no hipotálamo e são transportados do hipotálamo até a neuro-hipófise para armazenamento. A vasopressina controla a excreção de água pelo rim; a sua secreção é estimulada por um aumento da osmolalidade do sangue ou por uma diminuição da pressão arterial. A secreção de ocitocina é estimulada durante a gravidez e por ocasião do parto. Facilita a ejeção do leite durante a lactação e aumenta a força das contrações uterinas durante o trabalho de parto e durante o parto.

Fisiopatologia As anormalidades da função hipofisária são causadas pela secreção excessiva ou deficiente de qualquer um dos hormônios produzidos ou liberados pela glândula. As anormalidades dos lobos anterior e posterior da glândula podem ocorrer de maneira independente. A hipofunção da pituitária (hipopituitarismo) pode resultar de doen​ça da própria pituitária ou de doen​ça do hipotálamo; o resultado é essencialmente o mesmo. O hipopituitarismo pode resultar de radioterapia na ​área na cabeça e pescoço. A destruição total da pituitária por traumatismo, tumor ou lesão ​vascular remove todos os estímulos que normalmente são recebidos pela tireoide, pelas gônadas e pelas glândulas suprarrenais. O resultado consiste em extrema perda de peso, emaciação, atrofia de todas as glândulas endócrinas e órgãos, queda dos pelos, impotência, amenorreia, hipometabolismo e hipoglicemia. Ocorrem coma e morte se os hormônios ausentes não forem repostos.

Adeno-hipófise A secreção excessiva (hipersecreção) da adeno-hipófise envolve mais comumente o ACTH ou o GH, resultando na síndrome de Cushing ou na acromegalia, respectivamente. A acromegalia, que consiste em um excesso de GH nos adultos, resulta em deformidades ​ósseas e dos tecidos moles e em aumento das vísceras, sem aumento na altura. Ocorre em aproximadamente 3 casos por milhão de in​di​ví​duos por ano (Melmed, 2006). A secreção excessiva de GH nas crianças resulta em gigantismo; uma pessoa pode atingir 2,10 ou, até mesmo, 2,40 m de altura. Em contrapartida, a secreção insuficiente de GH durante a infância leva a um crescimento limitado generalizado e ao nanismo (Porth & Matfin, 2009). A secreção deficiente (hiposecreção) costuma envolver todos os hormônios da adeno-hipófise e é denominada pan-hipopituitarismo. Nessa condição, a glândula tireoide, o córtex da suprarrenal e as gônadas sofrem atrofia (retração), devido à perda dos hormônios tróficos estimulantes. O hipopituitarismo pode resultar da destruição do lobo anterior da hipófise. A necrose hipofisária pósparto (síndrome de Sheehan) é outra causa incomum de insuficiên​cia da adeno-hipófise. Tem mais tendência a ocorrer em mulheres com perda sanguí​nea grave, hipovolemia e hipotensão por ocasião do parto.

Neuro-hipófise O distúrbio mais comum relacionado com a disfunção do lobo posterior é o diabetes insípido, uma condição em que volumes anormalmente grandes de urina diluí​da são excretados em consequência da

produção deficiente de vasopressina.

Distúrbios Específicos da Pituitária TUMORES HIPOFISÁRIOS Os tumores hipofisários são habitualmente benignos e podem ser primários ou secundários (Porth & Matfin, 2009). A funcionalidade também é importante. Os tumores funcionais secretam hormônios hipofisários, enquanto os tumores não funcionais não o fazem. A localização e os efeitos desses tumores sobre a produção hormonal pelos órgãos-alvo podem ter efeitos potencialmente fatais. Três tipos principais de tumores hipofisários representam um crescimento excessivo de (1) células eosinofílicas, (2) células basofílicas ou (3) células cromofóbicas (i. e., células sem afinidade por corantes eosinofílicos ou basofílicos).

Manifestações Clínicas Os tumores eosinofílicos que se desenvolvem no início da vida são responsáveis pelo gigantismo. O in​di​ví​duo afetado pode ter mais de 2,10 m de altura e ser grande em todas as proporções; contudo, está tão fraco e letárgico que dificilmente consegue ficar em pé. Quando o distúrbio começa durante a vida adulta, o crescimento esquelético excessivo só ocorre nos pés, nas mãos, na crista superciliar, nas eminências molares, no nariz e no queixo, dando origem ao quadro clínico denominado acromegalia. Todavia, o aumento acomete todos os tecidos e os órgãos do corpo (Melmed, 2006). Muitos desses pacientes sofrem cefaleias intensas e distúrbios visuais, devido à pressão que os tumores exercem sobre os nervos ópticos (Porth & Matfin, 2009). A avaliação da visão central e dos campos visuais pode revelar perda da discriminação de cores, diplopia (visão dupla) ou cegueira em parte de um campo de visão. Esse tipo de tumor também está associado a descalcificação do esqueleto, fraqueza muscular e distúrbios endócrinas semelhantes aos que ocorrem em pacientes com hipertireoidismo. Os tumores basofílicos dão origem à síndrome de Cushing, com características atribuí​veis, em grande parte, ao hiperadrenalismo, incluindo masculinização e amenorreia nas mulheres, obesidade do tronco, hipertensão, osteo​porose e policitemia. Os tumores cromofóbicos representam 90% dos tumores hipofisários. Esses tumores habitualmente não produzem hormônios, mas destroem o restante da pituitária, causando hipopituitarismo. Os in​di​ví​duos com essa doen​ça frequentemente são obesos e sonolentos, e exibem pelos finos e escassos, pele seca e macia, complexão pastosa e ossos pequenos. Eles também apresentam cefaleias, perda da libido e defeitos visuais que evoluem para a cegueira. Os outros sinais e sintomas incluem poliú​ria, polifagia, redução da taxa metabólica basal e temperatura corporal subnormal.

Avaliação e Achados Diagnósticos A avaliação diagnóstica exige um histórico cuidadoso e exame físico minucioso, incluindo a avaliação da acuidade ​visual e dos campos visuais. A TC e a RM são utilizadas para diagnosticar a presença e a extensão dos tumores hipofisários. Os níveis séricos dos hormônios hipofisários podem ser determinados, juntamente com medições dos hormônios dos órgãos-alvo (p. ex., tireoide, suprarrenal) para ajudar no estabelecimento do diagnóstico.

Tratamento Clínico O tratamento habitual consiste na remoção cirúrgica do tumor hipofisário (hipofisectomia) através de uma abordagem transesfenoidal. A radioterapia estereotáxica, que exige o emprego de uma estrutura estereotáxica do tipo neurocirurgia, pode ser utilizada para administrar a radioterapia de feixe externo

precisamente no tumor hipofisário, com efeito mínimo sobre o tecido normal (ver Capítulo 16). Outros tratamentos incluem a radioterapia convencional, a administração de bromocriptina (Parlodel, um antagonista da dopamina) e octreotida (Sandostatin, um análogo sintético do GH). Esses medicamentos inibem a produção ou a liberação de GH e podem produzir uma acen​tuada melhora dos sintomas. A octreotida e a lanreotida (Somatuline Depot, um análogo da somatostatina) também podem ser utilizadas no perío​do pré-operatório para melhorar a condição clínica do paciente e diminuir o tamanho do tumor (Melmed, 2006). Tratamento Cirúrgico A hipofisectomia constitui o tratamento de escolha para pacientes com síndrome de Cushing resultante da produção excessiva de ACTH por um tumor hipofisário. A hipofisectomia também pode ser rea​li​zada em certas ocasiões como medida paliativa para aliviar a dor óssea secundária a metástases de lesões malignas da mama e da próstata. Várias abordagens são utilizadas para remover ou destruir a pituitária, incluindo a remoção cirúrgica pelas vias transfrontal, subcraniana ou oronasal-transesfenoidal; irradiação; e criocirurgia. (A abordagem transesfenoidal e o cuidado de enfermagem de um paciente submetido a cirurgia de crânio são discutidos no Capítulo 61.) As manifestações ou sintomas da acromegalia não são afetados pela remoção cirúrgica do tumor. A ausência da pituitária altera a função de muitos sistemas orgânicos. A menstruação cessa, e ocorre infertilidade após a ablação total ou quase total da pituitária. A terapia de reposição com corticosteroides e hormônio tireó​ideo é necessária; por conseguinte, o ensino do paciente é primordial (ver discussão adiante).

DIABETES INSÍPIDO O diabetes insípido (DI) é um distúrbio do lobo posterior da pituitária, que se caracteriza por uma deficiên​cia de ADH (vasopressina). O distúrbio caracteriza-se por sede excessiva (polidipsia) e grandes volumes de urina diluí​da. Pode ocorrer secundariamente a um traumatismo cranioencefálico, tumor cerebral ou ablação cirúrgica ou irradiação da pituitária. O DI também pode ocorrer com infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite, tuberculose) ou com tumores (p. ex., doen​ça metastática, linfoma da mama ou do pulmão). Outra causa de DI é a ausência de resposta dos túbulos renais ao ADH; essa forma nefrogênica pode estar relacionada com hipopotassemia, hipercalcemia e uma variedade de medicamentos (p. ex., lítio, demeclociclina [Declomycin]).

Manifestações Clínicas Sem a ação do ADH sobre o néfron distal do rim, ocorre um enorme débito diá​rio de urina muito diluí​da, semelhante a água, com densidade específica de 1,001 a 1,005. A urina não contém substâncias anormais, como glicose ou albumina. Devido à sede intensa, o paciente tende a ingerir diariamente 2 a 20 ℓ de líquidos e tem desejo intenso de água gelada. Na forma hereditária do DI, os principais sintomas podem começar ao nascimento. Nos adultos, o início do DI pode ser insidioso ou abrupto. A doen​ça não pode ser controlada limitando-se o consumo de líquidos, visto que a perda de grande volume de urina con​ti​nua, mesmo sem a reposição de líquidos. As tentativas de restringir os líquidos fazem com que o paciente tenha um desejo insaciá​vel de líquido e desenvolva hipernatremia e desidratação grave.

Avaliação e Achados Diagnósticos O teste de privação de água é rea​li​zado suspendendo-se o consumo de líquidos por 8 a 12 h, ou até haver uma perda de 3 a 5% do peso corporal. O paciente é pesado frequentemente durante o teste. São

rea​li​zados exames da osmolalidade plasmática e urinária no início e no final do teste. A incapacidade de aumentar a densidade específica e a osmolalidade da urina é característica do DI. O paciente con​ti​nua excretando grandes volumes de urina com baixa densidade específica e apresenta perda de peso, osmolalidade sérica crescente e níveis séricos elevados de sódio. A condição do paciente precisa ser monitorada com frequência durante o teste, e este é interrompido se houver desenvolvido taquicardia, perda excessiva de peso ou hipotensão. Outros procedimentos diagnósticos incluem determinações concomitantes dos níveis plasmáticos de ADH e da osmolalidade do plasma e da urina, bem como prova terapêutica com desmopressina (vasopressina sintética) e infusão intravenosa (IV) de soro fisiológico hipertônico. Se o diagnóstico for confirmado, e a etiologia (p. ex., traumatismo cranioencefálico) não for evidente, o paciente é cuidadosamente avaliado à procura de tumores que possam estar causando o distúrbio.

Tratamento Clínico A terapia tem por objetivo (1) repor o ADH (que constitui habitualmente um programa terapêutico a longo prazo), (2) assegurar uma reposição adequada de líquidos e (3) identificar e corrigir a patologia intracraniana subjacente. As causas nefrogênicas necessitam de abordagens de tratamento diferentes. Terapia Farmacológica A desmopressina (DDAVP), uma vasopressina sintética sem os efeitos vascula​res do ADH natural, é par​ticular​mente valiosa, visto que apresenta duração de ação mais longa e menos efeitos adversos do que outras preparações anteriormente utilizadas para tratar doen​ça. É administrada por via intranasal; o paciente borrifa a solução dentro do nariz através de um tubo plástico calibrado flexível. Em geral, os sintomas são controlados com uma ou duas administrações por dia (i. e., a cada 12 a 24 h) (Tierney, McPhee & Papadakis, 2005). A vasopressina provoca vasoconstrição; por conseguinte, deve ser utilizada com cautela nos pacientes com doen​ça arterial coronária. A administração intra​muscular de ADH, tanato de vasopressina em óleo, é utilizada quando a via intranasal não é possível. O medicamento é administrado a cada 24 a 96 h. O frasco do medicamento deve ser aquecido ou agitado vigorosamente antes da administração. A injeção é administrada à noite, de modo que os resultados máximos sejam obtidos durante o sono. As cólicas abdominais constituem um efeito colateral desse medicamento. É necessário revezar os locais de injeção para evitar a ocorrência de lipodistrofia. O clofibrato (Atromid-S), um agente hipolipidêmico, demonstrou ter um efeito antidiurético nos pacientes com DI que apresentam alguma vasopressina hipotalâmica residual. A clorpropamida (Diabinese) e os diuréticos tiazídicos também são utilizados nas formas leves da doen​ça, visto que potencializam a ação da vasopressina. É possível a ocorrência de hiperglicemia. Se o DI for de origem renal, os tratamentos previamente descritos não são eficazes. Para o tratamento da forma nefrogênica do DI, são utilizados diuréticos tiazídicos, depleção leve de sal e inibidores das prostaglandinas (ibuprofeno [Advil, Motrin], indometacina [Indocin] e ácido acetilsalicílico).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira deve ensinar o paciente e família sobre o cuidado de acompanhamento e as medidas de emergência, e deve fornecer orientações verbais e por escrito específicas, incluindo as ações e efeitos colaterais de todos os medicamentos. Além de demonstrar a administração correta dos medicamentos, a enfermeira deve observar demonstrações de retorno. É necessário fornecer informações sobre os sinais e sintomas de hiponatremia. Por fim, a enfermeira deve aconselhar o paciente a usar uma pulseira de

identificação médica e carregar o medicamento, bem como informações sobre o DI, em todos os momentos.

SÍNDROME DE SECREÇÃO INAPROPRIADA DE HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO A síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) caracteriza-se pela secreção excessiva de ADH pela pituitária, mesmo na presença de osmolalidade sérica subnormal. Os pacientes não podem excretar uma urina diluí​da, retêm líquidos e desenvolvem uma deficiên​cia de sódio, conhecida como hiponatremia dilucional. A SIADH é frequentemente de origem não endócrina; por exemplo, a síndrome pode ocorrer em pacientes com carcinoma broncogênico, em que as células pulmonares malignas sintetizam e liberam ADH. A SIADH também tem sido observada em pacientes com pneumonia grave, pneumotórax e outros distúrbios dos pulmões, bem como em tumores malignos que acometem outros órgãos (Porth & Matfin, 2009). Acredita-se que os distúrbios do sistema nervoso central, como traumatismo cranioencefálico, cirurgia ou tumor cerebral e infecção, produzem SIADH através da estimulação direta da pituitária. Alguns medicamentos (p. ex., vincristina [Oncovin], fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, diuréticos tiazídicos) e a nicotina foram implicados na SIADH; esses medicamentos estimulam diretamente a pituitária ou aumentam a sensibilidade dos túbulos renais ao ADH circulante. As prescrições incluem a eliminação da causa subjacente, se possível, e a restrição do consumo de líquidos. Como a água retida é excretada lentamente através dos rins, o volume de líquido extracelular se contrai, e a concentração sérica de sódio aumenta gradualmente para a faixa normal. Podem ser utilizados diuréticos, como a furosemida (Lasix), juntamente com a restrição de líquido na presença de hiponatremia grave. O monitoramento rigoroso do balanço hídrico, do peso diá​rio, da bioquí​mica urinária e sanguí​nea e do estado neurológico está indicado para o paciente com risco de SIADH. As medidas de apoio e as explicações dos procedimentos e tratamentos ajudam o paciente a lidar com esse distúrbio.

A GLÂNDULA TIREOIDE A glândula tireoide é um órgão em forma de borboleta, localizado na parte inferior do pescoço, anteriormente à traqueia (Figura 42.3). Consiste em dois lobos laterais conectados por um istmo. A glândula tem cerca de 5 cm de comprimento por 3 cm de largura e pesa cerca de 30 g. O fluxo sanguí​neo para a tireoide é muito rico (cerca de 5 mℓ/min por grama de tecido tireó​ideo), ou seja, aproximadamente 5 vezes o fluxo sanguí​neo para o fígado. Isso reflete a elevada atividade metabólica da glândula tireoide. A glândula produz três hormônios: tiroxina (T4), triiodotironina (T3) e calcitonina.

Istmo da tireoide

Figura 42.3 A glândula tireoide e estruturas adjacentes.

Revisão Anatômica e Fisiológica Vários hormônios e substâncias quí​micas são responsáveis pela função normal da tireoide. Os principais entre eles são o hormônio tireó​ideo, a calcitonina e o iodo.

Hormônio Tireó​ideo O T4 e o T3, que são designados coletivamente como hormônio tireó​ideo, são dois hormônios separados produzidos pela glândula tireoide. Ambos são aminoá​cidos que contêm moléculas de iodo ligadas à estrutura do aminoá​cido. O T4 contém quatro átomos de iodo em cada molécula, enquanto o T3 contém três. Esses hormônios são sintetizados e armazenados ligados às proteí​nas nas células da glândula tireoide até que haja necessidade de liberação na corrente sanguí​nea. Cerca de 75% do hormônio tireó​ideo ligado estão associados à globulina de ligação da tiroxina (TBG); o restante do hormônio tireó​ideo ligado está ligado à pré-albumina de ligação do hormônio tireó​ideo e à albumina. Síntese dos Hormônios Tireó​ideos O iodo é essencial para que a glândula tireoide possa sintetizar seus hormônios. O principal uso do iodo no organismo é feito pela tireoide, e o principal comprometimento na deficiên​cia de iodo consiste na alteração da função tireó​idea. O iodeto é ingerido na dieta e absorvido no sangue pelo trato GI. A glândula tireoide é extremamente eficiente na captação do iodeto a partir do sangue e na sua concentração dentro das células, onde os ío​ns iodeto são convertidos em moléculas de iodo, que reagem com a tirosina (um aminoá​cido) para formar os hormônios tireóideos. Regulação do Hormônio Tireó​ideo A secreção de T3 e de T4 pela glândula tireoide é controlada pelo TSH (também denominado tireotropina) a partir da adeno-hipófise. O TSH controla a velocidade de liberação do hormônio tireó​ideo através de um mecanismo de retroalimentação negativa. Por sua vez, o nível de hormônio tireó​ideo no sangue determina a liberação de TSH. Se a concentração de hormônio tireó​ideo no sangue diminuir, haverá aumento na liberação de TSH, causando um débito aumentado de T3 e T4. O termo eutireó​ideo refere-se à produção de hormônio tireó​ideo dentro dos limites normais.

O hormônio de liberação da tireotropina (TRH), que é secretado pelo hipotálamo, exerce uma in​fluên​cia moduladora sobre a liberação de TSH pela pituitária. Os fatores ambientais, como uma diminuição na temperatura, podem levar à secreção aumentada de TRH, resultando em secreção elevada dos hormônios tireó​ideos. A Figura 42.4 mostra o eixo hipotalâmico-hipofisário-tireó​ideo, que regula a produção dos hormônios tireó​ideos.

Figura 42.4 Eixo hipotalâmico-hipofisário-tireó​ideo. O hormônio de liberação da tireoide (TRH) do hipotálamo estimula a pituitária a secretar o hormônio tireoestimulante (TSH). O TSH estimula a tireoide a produzir os hormônios tireóideos (triiodotironina [T3] e tiroxina [T4]). Os níveis circulantes elevados de T3 e T4 inibem a secreção adicional de TSH e a produção de hormônio tireó​ideo através de um mecanismo de retroalimentação negativo (linhas tracejadas).

Função do Hormônio Tireó​ideo Principal função do hormônio tireó​ideo consiste em controlar a atividade metabólica celular. O T4, um hormônio relativamente fraco, mantém o metabolismo corporal em um estado de equilíbrio dinâmico. O T3 é cerca de 5 vezes mais potente que o T4 e apresenta uma ação metabólica mais rápida. Esses hormônios aceleram os processos metabólicos ao aumentarem o nível de enzimas específicas que contribuem para o consumo de oxigênio e ao alterarem a responsividade dos tecidos a outros hormônios. Os hormônios tireó​ideos influenciam a replicação das células e são importantes no desenvolvimento do cérebro. O hormônio tireó​ideo também é necessário para o crescimento normal. Os hormônios tireó​ideos, através de seus efeitos disseminados sobre o metabolismo celular, influenciam todos os principais sistemas de órgãos.

Calcitonina A calcitonina ou tireocalcitonina é outro hormônio im​por​tante secretado pela glândula tireoide. É secretado em resposta a níveis plasmáticos elevados de cálcio e produz uma redução do nível plasmático de cálcio ao aumentar a sua deposição no osso.

Fisiopatologia

A secreção inadequada de hormônio tireó​ideo durante o desenvolvimento fetal e neonatal resulta em comprometimento do crescimento físico e mental (cretinismo), devido à depressão geral da atividade metabólica. Nos adultos, o hipotireoidismo manifesta-se na forma de letargia, raciocínio lento e alentecimento generalizado das funções corporais. A secreção excessiva dos hormônios tireó​ideos (hipertireoidismo) manifesta-se por um aumento acen​tuado da taxa metabólica. Muitas das outras características do hipertireoidismo resultam da resposta aumentada às catecolaminas circulantes (epinefrina e norepinefrina). A secreção excessiva dos hormônios tireó​ideos está habitualmente associada a um aumento da glândula tireoide, conhecido como bócio. O bócio também costuma ser observado na presença de deficiên​cia de iodo. Nesta última condição, a falta de iodo resulta em baixos níveis dos hormônios tireó​ideos circulantes, provocando liberação aumentada de TSH; o TSH elevado induz a produção excessiva de tireoglobulina (um precursor da T3 e da T4) e hipertrofia da glândula tireoide.

Avaliação e Achados Diagnósticos Exame Físico A glândula tireoide é inspecionada e palpada rotineiramente em todos os pacientes. A inspeção começa com a identificação dos marcos anatômicos. A região inferior do pescoço entre os ​músculos esternocleidomastói​deos é inspecionada à procura de aumento ou assimetria. O paciente é instruí​do a estender ligeiramente o pescoço e a deglutir. O tecido tireó​ideo eleva-se normalmente com a deglutição. Em seguida, a tireoide é palpada quanto ao tamanho, formato, consistência, simetria e presença de hipersensibilidade (Bickley, 2007). O médico pode examinar a tireoide a partir de uma posição anterior ou posterior. Na posição posterior, ambas as mãos circundam o pescoço do paciente. Os polegares repousam sobre a nuca, enquanto os dedos indicador e médio palpam o istmo da tireoide e as superfícies anteriores dos lobos laterais. Quando palpável, o istmo é percebido como uma estrutura firme e com consistência de fita elástica. O lobo esquerdo é examinado posicionando-se o paciente de modo que o pescoço seja fletido ligeiramente para frente e para a esquerda. A cartilagem tireó​idea é então deslocada para a esquerda com os dedos da mão direita. Essa manobra desloca o lobo esquerdo para uma posição profunda no ​músculo esternocleidomastói​deo, onde pode ser palpado com mais facilidade. Em seguida, o lobo esquerdo é palpado aplicando-se o polegar esquerdo profundamente na ​área posterior do ​músculo esternocleidomastói​deo, enquanto os dedos indicador e médio exercem uma pressão oposta na parte anterior do ​músculo. Solicitar ao paciente deglutir durante a manobra pode ajudar o examinador a localizar a tireoide à medida que ela ascende no pescoço. O procedimento é invertido para examinar o lobo direito. O istmo é a única porção da tireoide que normalmente é palpável. Se o paciente tiver um pescoço muito fino, dois lobos finos, lisos e indolores também podem ser palpáveis. Quando a palpação revela um aumento da glândula tireoide, ambos os lobos são auscultados utilizando o diafragma do estetoscópio. A ausculta identifica a vibração audível localizada de um sopro. Esse achado indica aumento do fluxo sanguí​neo através da glândula tireoide associado ao hipertireoidismo e requer o encaminhamento do paciente ao médico. Outros achados anormais que podem exigir o encaminhamento do paciente para avaliação adicional podem incluir textura macia (doen​ça de Graves), textura firme (tireoidite de Hashimoto ou neo​pla​sia maligna) e hipersensibilidade (tireoidite) (Tabela 42.2) (Bickley, 2007).

Tabela 42.2 RESUMO DOS ACHADOS NO EXAME FÍSICO DA GLÂNDULA TIREOIDE Achado Físico

Diagnóstico Diferencial

Aspectos Especiais

Nódulo solitário

Adenoma de funcionamento autônomo

O lobo oposto não é palpável

Adenoma ou nódulo adenomatoso

Firme, de consistência elástica; a hipersensibilidade sugere hemorragia ou infarto recente

Câncer

Habitualmente duro; pode haver aumento associado de linfonodos ou paralisia das cordas vocais

Hiperplasia secundária à agenesia Lobo oposto não palpável unilobar Múltiplos nódulos Bócio multinodular

Os lobos firmes ou a superfície irregular podem ser interpretados incorretamente como múltiplos nódulos

Tireoidite de Hashimoto Bócio difuso

Doença de Graves

Sopro ou frêmito; lobo piramidal

Tireoidite de Hashimoto

Superfície irregular; lobo piramidal; elástico ou firme; em certas ocasiões, hipersensível; a variante fibrosa pode ser endurecida

Linfoma da tireoide

Bócio de rápido crescimento, par​ticular​mente no contexto de tireoidite de Hashimoto preexistente

Bócio multinodular

Os nódulos podem estar ocultos dentro da glândula e podem tornar-se aparentes com a supressão do hormônio tireóideo

Hipersensibilidade Tireoidite subaguda

Uni- ou bilateral; hipersensibilidade frequentemente intensa

Adenoma hemorrágico ou infartado

Nódulo distinto com hipersensibilidade

Tireoidite de Hashimoto

Hipersensibilidade leve

Câncer

Nódulo tireóideo irregular e firme, com hipersensibilidade crônica

Exames Laboratoriais e Complementares Além da palpação e da ausculta, as medidas de avaliação incluem provas de função da tireoide, como a determinação laboratorial dos hormônios tireó​ideos, cintigrafia, biopsia e ultrassonografia da tireoide. Os exames mais amplamente utilizados são o imunoensaio sérico para TSH e T4 livre (Tierney, et al., 2005). A determinação do TSH tem uma sensibilidade de 98% e especificidade de mais de 92% (U.S. Department of Health & Human Services [USD-HHS], 2006). Os níveis de T4 livre correlacionam-se com o estado metabólico; estão elevados no hipertireoidismo e diminuí​dos no hipotireoidismo. A ultrassonografia, a TC e a RM podem ser rea​li​zadas para esclarecer ou confirmar os resultados de outros exames complementares. Exames da Tireoide Hormônio Tireoestimulante Sérico A medição da concentração sérica de TSH constitui o melhor exame de triagem isolado da função tireó​idea em pacientes ambulatoriais, em virtude de sua alta sensibilidade. Devido à capacidade de detectar alterações muito pequenas do TSH sérico, é possível diferenciar a doen​ça tireó​idea subclínica dos estados eutireó​ideos em pacientes com valores normais baixos ou altos. A determinação do TSH também é utilizada para monitorar a terapia de reposição com hormônio tireó​ideo e para diferenciar os distúrbios da própria glândula tireoide dos distúrbios da hipófise ou do hipotálamo. As recomendações atuais sugerem a triagem do TSH para todos os adultos a partir dos 35 anos de idade e, posteriormente, a cada 5 anos (USDHHS, 2006). T4 Livre no Plasma O T4 livre é o exame é mais comumente utilizado para confirmar um resultado anormal do TSH. Tratase de uma medição direta da tiroxina livre (não ligada), a única fração metabolicamente ativa do T4. A faixa normal do T4 livre no plasma é 0,9 a 1,7 ng/dℓ (11,5 a 21,8 pmol/ℓ). Quando medida pelo método de diá​lise, o T4 livre não é afetado por variações na ligação às proteí​nas e constitui o

procedimento de escolha para monitorar as alterações na secreção de T4 durante o tratamento do hipertireoidismo. T3 e T4 Séricos A medição do T3 ou do T4 total inclui os níveis dos hormônios livres e ligados à proteí​na, que ocorrem em resposta à secreção de TSH. A ligação da T4 à TBG é de 70%; o T3 liga-se menos firmemente. Apenas 0,03% do T4 e 0,3% do T3 estão livres. As doen​ças sistêmicas graves, determinados medicamentos (p. ex., contraceptivos orais, corticosteroides, fenitoí​na, salicilatos) e a perda de proteí​na em consequência de nefrose ou uso de androgênios podem interferir nos resultados dos exames acurados. A faixa normal para o T4 é de 4,5 a 11,5 μg/dℓ (58,5 a 150 nmol/ℓ). Embora os níveis séricos de T3 e de T4 geralmente aumentem ou diminuam em conjunto, o nível de T3 parece constituir um indicador mais acurado do hipertireoidismo, que provoca um aumento maior nos níveis de T3 do que nos níveis de T4. A faixa normal para o T3 sérico é de 70 a 220 ng/dℓ (1,15 a 3,10 nmol/ℓ). Teste de Captação de T3 em Resina O teste de captação de T3 em resina é uma medição indireta da TBG não saturada. Sua finalidade consiste em determinar a quantidade de hormônio tireó​ideo ligado à TBG e o número de locais de ligação disponíveis. Isso fornece um índice da quantidade de hormônio tireó​ideo já existente na circulação. Normalmente, a TBG não está totalmente saturada com hormônio tireó​ideo, e existem locais de ligação adicionais disponíveis para se combinar com a T3 marcada com iodo radioativo adicionada à amostra de sangue. O valor normal de captação da T3 é de 25 a 35% (fração de captação relativa, 0,25 a 0,35), indicando que cerca de 33% dos locais disponíveis da TBG estão ocupados pelo hormônio tireó​ideo. Se o número de locais de ligação livres ou desocupados for baixo, como no hipertireoidismo, a captação de T3 é superior a 35% (0,35). Se o número de locais disponíveis for alto, como ocorre no hipotireoidismo, o resultado do teste é inferior a 25% (0,25). A captação de T3 mostra-se útil na avaliação dos níveis de hormônio tireó​ideo em pacientes que já receberam doses terapêuticas ou diagnósticas de iodo. Os resultados do teste podem ser alterados pelo uso de estrogênios, androgênios, salicilatos, fenitoí​na, anticoa​gulantes ou corticosteroides. Anticorpos Antitireoide As doen​ças autoimunes da tireoide incluem condições tanto hipotireó​ideas quanto hipertireó​ideas. Os resultados dos exames por técnicas de imunoensaio para anticorpos antitireoide são positivos na doen​ça autoimune crônica da tireoide (90%), tireoidite de Hashimoto (100%), doen​ça de Graves (80%) e outras doen​ças autoimunes específicas de órgãos, como o lúpus eritematoso e a artrite reumatoide. Os títulos de anticorpos antitireó​ideos estão normalmente presentes em 5 a 10% da população e aumentam com a idade. Captação de Iodo Radioativo O teste de captação de iodo radioativo mede a velocidade de captação de iodo pela glândula tireoide. Administra-se ao paciente uma dose marcadora de iodo-123 (I123) ou outro radionuclídio, e efetua-se uma contagem sobre a glândula tireoide com um cintilógrafo, que detecta e conta os raios gama liberados a partir da degradação do I123 na tireoide. Esse exame mede a proporção da dose administrada que está presente na glândula tireoide em determinado momento após a sua administração. Trata-se de um exame simples, que fornece resultados confiá​veis. É afetado pela ingestão de iodo ou hormônio tireó​ideo pelo paciente; por conseguinte, é essencial obter uma cuidadosa história clínica preliminar para avaliar os resultados. Os valores normais variam de uma região geográfica para outra e com a

ingestão de iodo. Os pacientes com hipertireoidismo exibem uma alta captação de I123 (de até 90% em alguns pacientes), enquanto os pacientes com hipotireoidismo apresentam uma captação muito baixa. Biopsia por Aspiração com Agulha Fina O uso de uma agulha de pequeno calibre para coletar uma amostra de tecido tireó​ideo para biopsia constitui um método seguro e acurado de detecção de neo​pla​sia maligna. Com frequência, trata-se do exame inicial para a avaliação de massas tireó​ideas. Os resultados são relatados como (1) negativos (benignos), (2) positivos (malignos), (3) indeterminados (suspeitos) e (4) inadequados (não diagnósticos). Cintigrafia da Tireoide Na cintigrafia da tireoide, um detector de cintilação ou câmera gama move-se para frente e para trás sobre a ​área a ser estudada, em uma série de trajetos paralelos, e obtêm-se uma imagem ​visual da distribuição da radioatividade na ​área que está sendo mapeada. Embora o I123 tenha sido o isótopo mais comumente empregado, são também utilizados o pertecnetato de tecnécio-99m (Tc99m), o tálio e o amerício. As cintigrafias são úteis para determinar a localização, o tamanho, o formato e a função anatômica da glândula tireoide, par​ticular​mente quando o tecido tireó​ideo é subesternal ou grande. A identificação de ​áreas de função aumentada (​áreas “quentes”) ou de função diminuí​da (​áreas “frias”) pode ajudar no diagnóstico. Embora a maioria das ​áreas com função diminuí​da não represente neo​pla​sias malignas, a ausência de função aumenta a probabilidade de neo​pla​sia, par​ticular​mente se houver apenas uma ​área não funcionante. A cintigrafia corporal total, para obter um perfil corporal total, pode ser rea​li​zada para a pesquisa de uma metástase tireó​idea funcionante (i. e., uma lesão que produz hormônios tireó​ideos). Tireoglobulina Sérica A tireoglobulina (Tg) pode ser medida com segurança no soro por radioimunoensaio. Clinicamente, é utilizada para detectar a persistência ou recidiva do carcinoma da tireoide. Implicações de Enfermagem Quando são agendados exames da tireoide, é necessário determinar se o paciente tomou medicamentos ou agentes contendo iodo, visto que eles podem alterar os resultados dos exames. Os medicamentos que contêm iodo incluem agentes de contraste e aqueles usados no tratamento dos distúrbios da tireoide. Fontes menos evidentes de iodo incluem antissépticos tópicos, preparações multivitamínicas e suplementos alimentares frequentemente encontrados em lojas de produtos naturais; xaropes para tosse; e amiodarona (Cordarone), um agente antiarrítmico. Outros medicamentos que podem afetar os resultados dos exames são os estrogênios, salicilatos, anfetaminas, agentes quimioterápicos, anti​bió​ticos, corticosteroides e diuréticos mercuriais. A enfermeira pergunta ao paciente sobre o uso desses medicamentos e anota o seu emprego na folha de requisição do laboratório. O Quadro 42.2 fornece uma lista parcial dos agentes capazes de interferir nas provas precisas da função da tireoide. QUADRO FARMACOLOGIA

42.2 Lista Parcial de Medicamentos Passíveis de Alterar os Resultados dos Exames da Tireoide

Estrogênios Sulfonilureias Corticosteroides Iodo

Propranolol Cimetidina 5-Fluoruracila Fenitoí​na Heparina Hidrato de cloral Agentes de contraste radiográfico Opioides Androgênios Salicilatos Lítio Amiodarona Clofibrato Furosemida Diazepam Danazol Antagonistas da dopamina Propiltiouracila

Distúrbios Específicos da Glândula Tireoide HIPOTIREOIDISMO O hipotireoidismo resulta de níveis subótimos de hormônio tireó​ideo. A deficiên​cia da tireoide pode afetar todas as funções orgânicas e pode variar desde formas subclínicas leves até o mixedema, uma forma avançada. A causa mais comum de hipotireoidismo em adultos é a tireoidite autoimune (doen​ça de Hashimoto), em que o sistema imune ataca a glândula tireoide. Os sintomas de hipertireoidismo podem ser posteriormente seguidos de sintomas de hipotireoidismo e mixedema. O hipotireoidismo também ocorre comumente em pacientes com hipertireoidismo prévio que foram tratados com iodo radioativo ou medicamentos antitireó​ideos ou tireoidectomia. A condição ocorre com mais frequência em mulheres e idosos. Além disso, existe uma incidência aumentada de câncer de tireoide em homens que foram submetidos a radioterapia para o câncer de cabeça e pescoço. Por conseguinte, recomenda-se o exame da função tireó​idea para todos os pacientes que recebem esse tratamento. As outras causas de hipotireoidismo estão apresentadas no Quadro 42.3

Quadro 42.3 • Causas de Hipotireoidismo Doença autoimune (tireoidite de Hashimoto, pós-doen​ç a de Graves) Atrofia da glândula tireoide com o envelhecimento Terapia para o hipertireoidismo Iodo radioativo (I 131) Tireoidectomia Medicamentos Lítio Compostos contendo iodo Medicamentos antitireó​ideos Radiação para a cabeça e o pescoço para o tratamento de cânceres de cabeça e pescoço, linfoma Doenças infiltrativas da tireoide (amiloidose, esclerodermia, linfoma) Deficiên​c ia e excesso de iodo

Mais de 95% dos pacientes com hipotireoidismo apresentam hipotireoidismo primário ou tireó​ideo, que se refere à disfunção da própria glândula tireoide. Se a causa da disfunção tireó​idea for a falência da pituitária, do hipotálamo ou de ambos, o hipotireoidismo é conhecido como hipotireoidismo central. Se a causa consistir exclusivamente em um distúrbio hipofisário, pode ser designado como hipotireoidismo primário ou secundário. Se a causa for um distúrbio do hipotálamo, resultando em secreção inadequada de TSH devido à estimulação diminuí​da pelo TRH, é denominado hipotireoidismo hipotalâmico ou terciá​rio. Se houver deficiên​cia da tireoide ao nascimento, o hipotireoidismo é conhecido como cretinismo. Nesses casos, a mãe também pode apresentar deficiên​cia da tireoide. O termo mixedema refere-se ao acúmu​lo de mucopolissacarídios no tecido subcutâ​neo e em outros tecidos intersticiais. Embora o mixedema ocorra no hipotireoidismo de longa duração, o termo é utilizado apropriadamente apenas para descrever os sintomas extremos do hipotireoidismo grave.

Manifestações Clínicas A fadiga extrema faz com que a pessoa tenha dificuldade em completar 1 dia inteiro de trabalho ou de participar nas atividades habituais. São comuns os relatos de queda de cabelo, unhas quebradiças e pele seca, e podem ocorrer dormência e formigamento dos dedos das mãos. Em certas ocasiões, a voz pode ficar rouca, e o paciente pode queixar-se de rouquidão. Ocorrem distúrbios menstruais, como menorragia ou amenorreia, além da perda da libido. O hipotireoidismo afeta as mulheres com uma frequência 5 vezes maior do que os homens e ocorre mais comumente entre 40 e 70 anos de idade. A prevalência da doen​ça aumenta com o avançar da idade. O hipotireoidismo grave resulta em temperatura corporal e frequência do pulso subnormais. Em geral, o paciente começa a ganhar peso, mesmo sem aumento no consumo de alimentos, embora possa estar caqué​tico. Ocorre espessamento da pele, devido ao acúmu​lo de mucopolissacarídios nos tecidos subcutâ​neos. O cabelo torna-se fino e cai, e a face fica sem expressão, semelhante a uma máscara. Com frequência, o paciente queixa-se de sentir frio, mesmo em um ambiente aquecido. A princípio, o paciente pode estar irritável e queixar-se de fadiga; todavia, com a progressão do distúrbio, as respostas emocionais são minimizadas. Os processos mentais tornam-se embotados, e o paciente parece apático. A fala é lenta, a língua aumenta, as mãos e os pés também aumentam de tamanho, e pode ocorrer surdez. Com frequência, o paciente queixa-se de constipação intestinal. O hipotireoidismo avançado pode produzir alterações da personalidade e cognitivas, características da demência. Podem ocorrer ventilação inadequada e apneia do sono no hipotireoidismo grave. Além disso, pode-se observar a ocorrência de derrame pleural, derrame pericárdico e fraqueza dos ​músculos respiratórios. O hipotireoidismo grave está associado a níveis séricos elevados de colesterol, aterosclerose, doen​ça arterial coronária e função ven​tricu​lar esquerda deficiente. O paciente com hipotireoidismo avançado apresenta-se hipotérmico e anormalmente sensível aos sedativos, opioides e agentes anestésicos, que devem ser administrados com extrema cautela. Os pacientes com hipotireoidismo não reconhecido que se submetem a cirurgia correm risco aumentado de hipotensão intraoperatória, insuficiên​cia cardía​ca pós-operatória e alteração do estado mental. O coma mixedematoso é uma condição rara e potencialmente fatal. Trata-se do estado descompensado do hipotireoidismo grave, em que o paciente apresenta hipotermia e está inconsciente (Kwaku & Burman, 2007). Essa condição pode desenvolver-se com o hipotireoidismo não diagnosticado e pode ser precipitada por infecção ou outra doen​ça sistêmica, ou pelo uso de sedativos

ou agentes analgésicos opioides. A condição é observada mais frequentemente em mulheres idosas durante os meses de inverno e parece ser precipitada pelo frio. Todavia, o distúrbio pode afetar qualquer grupo etário. No coma mixedematoso, o paciente pode inicialmente exibir sinais de depressão, diminuição do estado cognitivo, letargia e sonolência (Kwaku & Burman, 2007). A letargia crescente pode evoluir para o estupor. O estímulo respiratório do paciente está deprimido, resultando em hipoventilação alveolar, retenção progressiva de dió​xido de carbono, narcose e coma. Esses sintomas, juntamente com o colapso cardiovascular e o choque, necessitam de terapia de suporte e hemodinâmica agressiva e intensiva para que o paciente sobreviva. Embora tenha havido um declínio nas taxas de mortalidade no decorrer das últimas 2 décadas, devido à intervenção precoce e avanços na terapia, a taxa de mortalidade (20 a 25%) permanece elevada, mesmo com tratamento vigoroso (Kwaku & Burman, 2007). ALERTA DE ENFERMAGEM Em todos os pacientes com hipotireoidismo, os efeitos dos agentes analgésicos, sedativos e agentes anestésicos são prolongados; é necessário ter cautela especial na administração desses agentes a pacientes idosos, devido às alterações concomitantes da função hepática e renal.

Tratamento Clínico O principal objetivo no tratamento do hipotireoidismo consiste em restaurar um estado metabólico normal através da reposição do hormônio ausente. Terapia Farmacológica A levotiroxina sintética (Synthroid ou Levothroid) constitui a preparação preferida para tratar o hipotireoidismo e suprimir o bócio atóxico. A dose necessária baseia-se na concentração sérica de TSH do paciente. Hoje em dia, a tireoide dessecada é raramente usada, visto que ela resulta frequentemente em concentrações séricas elevadas transitórias de T3, com sintomas ocasionais de hipertireoidismo. Se a terapia de reposição for adequada, os sintomas do mixedema desaparecem, e recomeça a atividade metabólica normal. Prevenção da Disfunção Cardía​ca É quase certo que todo paciente que tenha tido hipotireoidismo durante um longo perío​do de tempo apresente níveis séricos elevados de colesterol, aterosclerose e doen​ça arterial coronária. Enquanto o metabolismo é subnormal e os tecidos, incluindo miocárdio, necessitam de relativamente pouco oxigênio, a redução do suprimento sanguí​neo é tolerada, sem sintomas francos de doen​ça arterial coronária. Quando se administra hormônio tireó​ideo, a demanda de oxigênio aumenta, porém o suprimento de oxigênio não pode ser aumentado, até que haja melhora da aterosclerose. Isso ocorre muito lentamente, quando o faz. A ocorrência de angina é o sinal de que as necessidades de oxigênio do miocárdio excedem o seu suprimento sanguí​neo. Podem ocorrer angina ou arritmias quando a reposição da tireoide é iniciada, visto que os hormônios tireó​ideos aumentam os efeitos cardiovasculares das catecolaminas. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira precisa monitorar a possibilidade de isquemia ou infecção do miocárdio, que podem ocorrer em resposta à terapia em pacientes com hipotireoidismo prolongado grave ou coma mixedematoso. A enfermeira também deve ficar alerta para os sinais de angina, par​ticular​mente durante a fase inicial do tratamento; quando detectada, precisa ser relatada e tratada de imediato, a fim de evitar a ocorrência de infarto do miocárdio fatal.

Obviamente, quando ocorrem angina ou arritmias, a administração de hormônio tireó​ideo deve ser interrompida de imediato. Posteriormente, quando pode ser retomado com segurança, o hormônio tireó​ideo deve ser prescrito com cautela, em dose mais baixa e sob rigorosa observação do médico e da enfermeira. Prevenção das Interações Medicamentosas Devem ser tomadas precauções durante o curso da terapia, uma vez que os hormônios tireó​ideos podem interagir com outros medicamentos. Os hormônios tireó​ideos podem aumentar os níveis de glicemia, podendo exigir um ajuste na dose de insulina ou dos agentes antidiabéticos orais em pacientes com diabetes. Os hormônios tireóideos também podem aumentar os efeitos farmacológicos dos glicosídios digitálicos, agentes anticoa​gulantes e indometacina (Indocin). A fenitoí​na (Dilantin) e os antidepressivos tricíclicos podem aumentar os efeitos do hormônio tireó​ideo. A perda de osso e a osteo​porose também podem ocorrer com a terapia tireó​idea. Mesmo em pequenas doses, os agentes hipnóticos e sedativos podem induzir sonolência profunda, durando mais do que o previsto e levando à narcose (condição semelhante ao estupor). Além disso, é provável que causem depressão respiratória, que facilmente pode ser fatal, devido à reserva respiratória diminuí​da e hipoventilação alveolar. A dose desses medicamentos deve ser 50 a 33% daquela tipicamente prescrita para pacientes com idade e peso semelhantes com função tireó​idea normal. Terapia de Suporte No hipotireoidismo grave e coma mixedematoso, o tratamento inclui a manutenção das funções vitais. A gasometria arterial pode ser medida para determinar a retenção de dió​xido de carbono e orientar o uso da ventilação assistida para combater a hipoventilação. Os níveis de saturação de oxigênio devem ser monitorados por meio da oximetria de pulso. Os líquidos são administrados com cautela, devido ao perigo de intoxicação hídrica. Evita-se a aplicação de calor externo (p. ex., almofadas térmicas), visto que aumenta as necessidades de oxigênio e pode levar ao colapso ​vascular. Se a hipoglicemia for evidente, pode-se prescrever glicose concentrada para fornecer glicose sem precipitar sobrecarga de líquidos. Caso o mixedema tenha evoluí​do para o coma mixedematoso, o hormônio tireó​ideo (habitualmente levotiroxina [Synthyroid]) é administrado por via intravenosa até a restauração da consciên​cia. Em seguida, o tratamento con​ti​nua com hormônio tireó​ideo VO. Devido a uma insuficiên​cia adrenocortical associada, pode haver necessidade de terapia com corticosteroides.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente com hipotireoidismo e mixedema está resumido no plano de cuidado de enfermagem no Quadro 42.4. QUADRO

42.4

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado do Paciente com Hipotireoidismo

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Intolerância à atividade relacionada com a fadiga e a depressão do processo cognitivo META : Aumentar a participação nas atividades e maior independência

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Promover a independência nas atividades 1. O incentivo é necessário para o paciente de autocuidado. com fadiga e frequentemente deprimido. a. Estabelecer intervalos entre as atividades a. Incentiva as atividades, enquanto para promover o repouso e o exercí cio, proporciona tempo para um repouso quando tolerado. adequado. b. Ajudar nas atividades de autocuidado b. Permite ao paciente participar, na medida quando o paciente estiver fatigado. do possí vel, nas atividades de c. Fornecer estimulação por meio da autocuidado. conversação e atividades não

Resultados Esperados • Participa nas atividades de autocuidado • Relata uma diminuição do ní vel de fadiga • Demonstra interesse e cons​c iên​c ia pelo ambiente • Participa nas atividades e eventos no ambiente • Participa nos eventos e atividades da famí lia

estressantes. d. Monitorar a resposta do paciente às atividades crescentes

c. Promove interesse, sem estressar• Não relata dor torácica, fadiga aumentada abertamente o paciente. nem falta de ar com o aumento no ní vel d. Protege contra o esforço excessivo ou de atividade insuficiente pelo paciente

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de oscilação da temperatura corporal META : Manter a temperatura corporal normal

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Fornecer uma camada adicional de roupas ou cobertores adicionais. 2. Evitar e desencorajar o uso de fonte de calor externa (p. ex., almofadas térmicas, cobertores elétricos). 3. Monitorar a temperatura corporal do paciente e relatar a ocorrência de diminuição no valor basal do paciente. 4. Proteger contra a exposição ao frio e correntes de ar.

1. Minimiza a perda de calor. 2. Reduz o risco de vasodilatação periférica e colapso ​v ascular. 3. Detecta uma diminuição da temperatura• corporal e iní cio do coma mixedematoso. 4. Aumenta o ní vel de conforto do paciente e• diminui a perda adicional de calor.

• Apresenta alí vio do desconforto e da intolerância ao frio • Mantém a temperatura corporal basal Relata uma sensação adequada de calor e ausência de calafrios Utiliza uma camada adicional de roupas ou cobertor adicional • Justifica o porquê de evitar uma fonte de calor externa

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Constipação intestinal relacionada com a função gastrintestinal deprimida META : Retorno da função intestinal normal

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar o consumo aumentado de lí quidos dentro dos limites da restrição hí drica. 2. Fornecer alimentos ricos em fibras. 3. Orientar o paciente sobre os alimentos com elevado conteú​d o de água. 4. Monitorar a função intestinal. 5. Incentivar o aumento da mobilidade dentro da tolerância do paciente ao exercí cio. 6. Incentivar o paciente a usar laxativos e enemas de modo parcimonioso.

1. Promove a eliminação de fezes pastosas. 2. Aumenta a massa fecal e evacuações mais frequentes. 3. Fornece a justificativa para o paciente aumentar o consumo de lí quidos. 4. Permite a detecção da constipação intestinal e o retorno do padrão intestinal normal. 5. Promove a evacuação do intestino. 6. Minimiza a dependência de laxativos e enemas do paciente e incentiva um padrão normal de evacuação intestinal.

• Relata uma função intestinal normal • Identifica e consome alimentos ricos em fibras • Bebe diariamente a quantidade recomendada de lí quidos • Participa no aumento gra​d ual dos exercí cios • Utiliza laxativos, conforme prescrição, e evita a dependência excessiva de laxativos e enemas

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Conhecimento deficiente sobre o esquema terapêutico para a terapia de reposição tireó​idea

pelo resto da vida META : Conhecer e aceitar o esquema terapêutico prescrito Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Explicar o porquê da reposição de 1. Justifica por que o paciente utiliza a • Descreve corretamente o esquema hormônio tireó​ideo. reposição de hormônio tireó​ideo, conforme terapêutico 2. Descrever os efeitos desejados do prescrição. • Explica a justificativa para a reposição medicamento para o paciente. 2. Fornece o incentivo para o paciente, de hormônio tireó​ideo identificando a melhora do estado fí sico e o • Identifica os resultados positivos da bem-estar que irão ocorrer com a terapia reposição de hormônio tireó​ideo com hormônio tireó​ideo e o retorno ao estado eutireó​ideo. 3. Ajudar o paciente a desenvolver um horário 3. Aumenta a probabilidade de que o • Administra o medicamento por si próprio, e uma lista de verificação para assegurar a medicamento será tomado conforme conforme prescrito autoadministração da reposição de prescrição. • Identifica os efeitos adversos que devem hormônio tireó​ideo. 4. Serve como verificação para o paciente ser relatados imediatamente ao médico: 4. Descrever os sinais e os sintomas do uso determinar se as metas terapêuticas são recidiva dos sintomas do hipotireoidismo excessivo e deficiente do medicamento. alcançadas. e ocorrência de sintomas de 5. Explicar a necessidade de 5. Aumenta a probabilidade de detecção e hipertireoidismo acompanhamento a longo prazo ao tratamento do hipo- ou hipotireoidismo. • Reafirma a necessidade de con​s ul​tas de paciente e famí lia. acompanhamento pe​rió​​d icas a longo prazo ao médico ​ DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Padrão respiratório ineficaz relacionado com a ventilação deprimida META : Melhorar o estado respiratório e manter o padrão respiratório normal

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar a frequência, a profundidade e o 1. Identifica a linha de base do paciente para• Mostra uma melhora do estado respiratório padrão respiratórios, a oximetria de pulso e monitorar alterações adicionais e avaliar a e manutenção do padrão respiratório a gasometria. eficácia das prescrições normal 2. Incentivar a respiração profunda, a tosse e 2. Evita a atelectasia e promove a ventilação• Demonstra uma frequência, profundidade e o uso de espirometria de incentivo. adequada padrão respiratórios normais 3. Administrar os medicamentos (hipnóticos e 3. Os pacientes com hipotireoidismo são muito• Realiza respirações profundas, tosse e sedativos) com cautela. suscetí veis à depressão respiratória com o utiliza a espirometria de incentivo,

4. Manter a via respiratória pérvia com a uso de hipnóticos e sedativos. quando incentivado aspiração e suporte ventilatório, quando 4. O uso de uma via respiratória artificial e de indicado (ver Capí tulo 25 para o cuidado suporte ventilatório pode ser necessário com• Demonstra sons respiratórios normais, sem ruí ​d os adventí cios à ausculta aos pacientes que necessitam de a depressão respiratória. • Explica o porquê do uso cauteloso dos ventilação mecânica). medicamentos • Coopera com o procedimento de aspiração e o suporte ventilatório, quando necessário Distúrbio dos processos de pensamento relacionado com o metabolismo deprimido e a alteração dos estados cardiovascular e respiratório META : Melhorar os processos de pensamento DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Orientar o paciente em relação ao tempo, lugar, data e eventos em torno dele. 2. Fornecer a estimulação por meio de conversa e atividades não amea​ç adoras. 3. Explicar ao paciente e famí lia que a alteração na função cognitiva e mental resulta do processo patológico. 4. Monitorar os processos cognitivos e mentais e a sua resposta aos medicamentos e outra terapia.

1. Fornece uma orientação da realidade para o paciente. 2. Fornece uma estimulação dentro do ní vel de tolerância do paciente ao estresse. 3. Tranquiliza o paciente e a famí lia sobre a causa das alterações cognitivas e a possibilidade de um resultado positivo com o tratamento apropriado. 4. Permite a avaliação da eficácia do tratamento.

• Apresenta uma melhora da função cognitiva • Identifica corretamente o tempo, local, data e eventos • Responde quando estimulado • Responde es​p on​ta​nea​men​te à medida que o tratamento se torna efetivo • Interage es​p on​ta​nea​men​te com a famí lia e o ambiente • Explica que a alteração dos processos mentais e cognitivos é o resultado dos processos patológicos • Toma os medicamentos, conforme prescrição, para evitar a diminuição dos processos cognitivos

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Mixedema e coma mixedematoso META : Ausência de complicações

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar o paciente quanto à gravidade crescente dos sinais e sintomas de hipotireoidismo: a. Ní vel diminuí ​d o de consciên​c ia; demência. b. Diminuição dos sinais vitais (pressão arterial, frequência respiratória, temperatura, frequência do pulso). c. Dificuldade crescente para acordar ou despertar o paciente. 2. Ajudar no suporte ventilatório quando ocorrem depressão e insuficiên​c ia respiratórias. 3. Administrar os medicamentos prescritos (p. ex., tiroxina) com extrema cautela. 4. Mudar o paciente de posição e reposicioná-lo a determinados intervalos. 5. Evitar o uso de agentes hipnóticos, sedativos e analgésicos.

1. O hipotireoidismo extremo pode levar ao mixedema, coma mixedematoso e alentecimento de todos os sistemas orgânicos se não for tratado. 2. O suporte ventilatório é necessário para• manter a oxigenação adequada e a manutenção da via respiratória. 3. O metabolismo lento e a aterosclerose do mixedema podem resultar em angina com a administração de tiroxina. 4. Minimiza os riscos associados à imobilidade. 5. O metabolismo alterado desses agentes aumenta acen​tuadamente os riscos de sua utilização no mixedema.

• Exibe uma reversão do mixedema e do coma mixedematoso • Responde apropriadamente às perguntas e ao ambiente Os sinais vitais voltam ao normal​ ou a uma faixa quase normal • O estado respiratório melhora com o esforço ventilatório espontâneo adequado • Não relata nenhum episódio de angina nem outros indicadores de insuficiên​c ia cardí a​c a • Apresenta complicações mí nimas ou nenhuma complicação causada pela imobilidade

ALERTA DE ENFERMAGEM Os medicamentos são administrados com extrema cautela ao paciente com hipotireoidismo, devido ao potencial de alteração do metabolismo e da excreção, bem como depressão da taxa metabólica e do estado respiratório.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente e família necessitam de educação e apoio para tratar esse complexo distúrbio em casa. Devem ser forne​cidas orientações verbais e por escrito sobre os seguintes itens: • Ações desejadas e efeitos colaterais dos medicamentos.

• Administração correta dos medicamentos. • Importância de con​ti​nuar tomando os medicamentos, conforme prescrição, mesmo após melhora dos sintomas. • Quando procurar cuidados médicos. • A importância da nutrição e da dieta para promover uma perda de peso e padrões intestinais normais. • Importância de exames perió​dicos de acompanhamento. O paciente e família devem ser informados de que muitos dos sintomas observados durante o curso do distúrbio irão desaparecer com o tratamento efetivo (Quadro 42.5). QUADRO

42.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Hipotireoidismo (Mixedema) PACIENTE

CUIDADOR

• Citar os efeitos atuais e potenciais do hipotireoidismo sobre o organismo. • Dizer os fatores precipitantes e as prescrições para as complicações (hipertireoidismo, coma mixedematoso). • Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (hormônio tireó​ideo sintético). • Dizer que a adesão ao esquema clí nico é por toda a vida. • Explicar a necessidade de evitar temperaturas frias extremas até que a condição seja estável. • Explicar a importância das visitas de acompanhamento regulares ao médico. • Identificar as estratégias nutricionais para promover a redução do peso e evitar a constipação intestinal (ingestão rica em fibras, hipocalórica e com lí quidos adequados). • Dizer o potencial para irregularidade menstrual e o potencial de gravidez para as mulheres. • Explicar a importância de evitar a infecção. • Identificar alterações da personalidade relacionadas com o hipotireoidismo. • Identificar ​á reas de limitações de atividade e o impacto sobre o estilo de vida.

Cuidado Continuado Quando indicado, efetua-se um encaminhamento para cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares monitora a recupe​ração do paciente e a sua capacidade de lidar com as alterações recentes, juntamente com o estado físico e cognitivo do paciente e a compreensão do paciente e da família acerca das orientações fornecidas antes da alta hospitalar. A enfermeira de cuidados domiciliares registra e relata ao médico assistente do paciente sinais e sintomas sutis que podem indicar a presença de hormônio tireó​ideo inadequado ou excessivo.

Considerações Gerontológicas A prevalência do hipotireoidismo aumenta com a idade, mais frequentemente em mulheres. A maior prevalência do hipotireoidismo entre in​di​ví​duos idosos pode estar relacionada com alterações da função imune com a idade e complicadas por múltiplas comorbidades. Recomenda-se a triagem dos níveis de TSH para mulheres com mais de 50 anos de idade que apresentam um ou mais sintomas, visto que elas correm risco elevado de hipotireoidismo (USDHHS, 2006). Estima-se que cerca de 10% das mulheres com 65 anos de idade e 15% daquelas com mais de 75 anos apresentam hipotireoidismo (Singer, 2006). A maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário apresenta hipotireoidismo leve a moderado de longa duração. A doen​ça subclínica é comum entre mulheres idosas e pode ser assintomática ou confundida com outras condições clínicas. Os sintomas sutis de hipotireoidismo, como fadiga, mialgias

e confusão mental, podem ser atribuí​dos ao processo normal de envelhecimento pelo paciente, pela família e pelos profissionais de saú​de; por conseguinte, esses sintomas exigem atenção rigorosa (Dominguez, Bevilacqua, DiBella, et al., 2008). Além disso, os sinais e sintomas de hipotireoidismo nos in​di​ví​duos idosos são frequentemente atípicos, e as manifestações de hipo- e hipertireoidismo podem ser indefinidas. Os pacientes podem apresentar poucos sintomas ou ser assintomáticos até que a disfunção seja grave. A depressão, a apatia e a diminuição da mobilidade e atividade podem constituir os principais sintomas iniciais, que podem ser acompanhados de perda de peso significativa. A constipação intestinal afeta 25% dos pacientes idosos. No paciente idoso com hipotireoidismo leve a moderado, a reposição de hormônio tireó​ideo é inicialmente in​di​vi​dualizada e deve começar com doses baixas, que são aumentadas gradativamente para evitar efeitos colaterais cardiovasculares e neurológicos graves. Por exemplo, pode ocorrer angina com uma reposição rápida de hormônio tireó​ideo na presença de doen​ça arterial coronária secundária ao estado hipotireó​ideo. A insuficiên​cia cardía​ca e as taquiarritmias podem agravar-se durante a transição do estado hipotireó​ideo para o estado metabólico normal. A demência pode tornar-se mais evidente durante a reposição inicial de hormônio tireó​ideo no paciente idoso. Os pacientes idosos com hipotireoidismo grave e aterosclerose podem ficar confusos e agitados se a taxa metabólica for aumentada com muita rapidez. A administração da reposição hormonal é seguida de acen​tuada melhora clínica; o medicamento deve ser con​ti​nuado durante toda a vida, embora os sinais de hipotireoidismo desapareçam dentro de 3 a 12 semanas. O mixedema e o coma mixedematoso habitualmente ocorrem de modo exclusivo em pacientes com mais de 50 anos de idade (Kwaku & Burman, 2007). A elevada taxa de mortalidade do coma mixedematoso exige a administração, por via intravenosa imediata, de altas doses de hormônio tireó​ideo, bem como cuidado de suporte. Os pacientes idosos necessitam de acompanhamento perió​dico com monitoramento dos níveis séricos de TSH, visto que pode haver adesão deficiente do paciente à terapia, ou o paciente pode tomar os medicamentos de modo errático. A obtenção de uma história minuciosa pode identificar necessidade de ensino adicional sobre a importância do medicamento.

HIPERTIREOIDISMO O hipertireoidismo é o segundo distúrbio endócrino mais prevalente depois do diabetes melito. A doen​ça de Graves, que constitui o tipo mais comum de hipertireoidismo, resulta de um débito excessivo de hormônios tireó​ideos, causado pela estimulação anormal da glândula tireoide por imunoglobulinas circulantes (Porth & Matfin, 2009). Afeta as mulheres com frequência 8 vezes maior do que os homens, sendo o início habitualmente observado entre a segunda e a quarta décadas (Tierney, et al., 2005). O distúrbio pode aparecer depois de um choque emocional, estresse ou infecção, porém o significado exato dessas relações ainda não foi elucidado. Outras causas comuns de hipertireoidismo incluem tireoidite e ingestão excessiva de hormônio tireó​ideo.

Manifestações Clínicas Os pacientes com hipertireoidismo bem desenvolvido exibem um grupo característico de sinais e sintomas (algumas vezes designados como tireotoxicose). O sintoma de apresentação consiste frequentemente em nervosismo. Com frequên​cia, esses pacientes mostram-se emocionalmente hiperexcitáveis, irritáveis e apreensivos; não conseguem permanecer sentados tranquilamente; queixamse de palpitações; e o pulso está anormalmente rápido em repouso, bem como aos esforços. Toleram pouco o calor e apresentam sudorese incomum. A pele está con​ti​nuamente ruborizada, com uma coloração salmão típica, e tende a estar quente, macia e úmida. Todavia, os pacientes podem relatar

uma pele seca e prurido difuso. Pode-se observar um tremor fino das mãos. Os pacientes podem exibir oftalmopatia, como exoftalmia (protrusão dos olhos), produzindo uma expressão facial assustada. Apesar do tratamento, essas alterações ​oculares nem sempre são reversíveis. Os pacientes devem ser informados que foi constatado que o tabagismo agrava as alterações ​oculares (Asvold, Bjoro, Nilsen, et al., 2007). As outras manifestações incluem aumento do apetite e do aporte nutricional, perda de peso progressiva, fatigabilidade ​muscular aumentada e fraqueza (dificuldade em subir escadas e levantar-se de uma cadeira), amenorreia e alterações da função intestinal. A frequência do pulso varia constantemente entre 90 e 160 bpm; ocorre elevação da pressão arterial sistólica, mas tipicamente não da diastólica. Pode ocorrer fibrilação atrial, e a descompensação cardía​ca, na forma de insuficiên​cia cardía​ca, é comum, par​ticular​mente nos pacientes idosos. A osteo​porose e a fratura também estão associadas ao hipertireoidismo. Os efeitos cardía​cos podem incluir taquicardia sinusal ou arritmias, aumento da pressão do pulso e palpitações; essas alterações podem estar relacionadas com a sensibilidade aumentada às catecolaminas ou com alterações na renovação dos neurotransmissores. Podem ocorrer hipertrofia miocárdica e insuficiên​cia cardía​ca se o hipertireoidismo for grave e não for tratado. A evolução da doen​ça pode ser leve, caracterizada por remissões e exacerbações, terminando com uma recupe​ração espontânea em alguns meses ou anos. Em contrapartida, pode evoluir de modo inexorável, e o in​di​ví​duo sem tratamento torna-se emaciado, intensamente nervoso, com delírio e, até mesmo, desorientação; por fim, o coração falha. Podem ocorrer sintomas de hipertireoidismo com a liberação de quantidades excessivas de hormônio tireó​ideo em consequência de inflamação após irradiação da tireoide ou destruição de tecido tireó​ideo por tumor. Esses sintomas também podem ser observados com a administração excessiva de hormônio tireó​ideo para o tratamento do hipotireoidismo. O uso prolongado de hormônio tireó​ideo na ausência de monitoramento rigoroso pode constituir uma causa de sintomas de hipertireoidismo. É também provável que isso resulte em osteo​porose prematura, par​ticular​mente nas mulheres.

Avaliação e Achados Diagnósticos A glândula tireoide está sempre aumentada em algum grau. Apresenta-se macia e pode pulsar; com frequência, pode-se palpar um frêmito, e um sopro é ouvido sobre as artérias tireó​ideas. Trata-se de sinais de acen​tuado aumento do fluxo sanguí​neo através da glândula tireoide. Nos casos avançados, o diagnóstico é estabelecido com base nos sintomas, diminuição do nível sérico de TSH, aumento da T4 livre e aumento na captação de iodo radioativo.

Tratamento Clínico O tratamento apropriado do hipertireoidismo depende da causa subjacente e, com frequência, consiste em uma combinação de terapias, incluindo agentes antitireóideos, iodo radioativo e cirurgia. O tratamento do hipertireoidismo é direcionado para reduzir a hiperatividade da tireoide, a fim de aliviar os sintomas e evitar as complicações. O uso de iodo radioativo constitui a forma mais frequente de tratamento para a doen​ça de Graves na América do Norte. Os agentes bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ex., propranolol [Inderal]) são utilizados como terapia adjuvante para alívio sintomático, par​ticular​mente na tireoidite transitória (Cooper, 2005). A remoção cirúrgica da maior parte da glândula tireoide constitui uma alternativa não farmacológica. Nenhum tratamento para tireotoxicose é desprovido de efeitos colaterais, e todos os três tratamentos (terapia com iodo radioativo, medicamentos antitireó​ideos e cirurgia) compartilham as mesmas complicações: hipertireoidismo recidivante ou recorrente e hipotireoidismo permanente. A taxa de

recidiva aumenta nos pacientes que tiveram doen​ça muito grave, longa história de disfunção, sintomas ​oculares e cardía​cos, bócio grande ou recidiva após tratamento prévio. A taxa de recidiva após terapia com iodo radioativo depende da dose usada no tratamento. Os pacientes que recebem uma dose menor de iodo radioativo têm mais tendência a necessitar de tratamento subsequente do que aqueles tratados com uma dose mais elevada. A taxa de remissão obtida com uma dose única de iodo radioativo é de 80% (Reid & Wheeler, 2005, Brent, 2008). Terapia Farmacológica Dispõe-se de duas formas de farmacoterapia para o tratamento do hipertireoidismo e o controle da atividade tireó​idea excessiva: (1) uso de irradiação pela administração do radioisótopo iodo-131 (I131) para efeitos destrutivos sobre a glândula tireoide e (2) medicamentos antitireó​ideos que interferem na síntese dos hormônios tireó​ideos e outros agentes que controlam as manifestações do hipertireoidismo. Terapia com Iodo Radioativo A meta da terapia com iodo radioativo (I131) consiste em destruir as células hiperativas da tireoide. Quase todo o iodo que penetra e é retido no organismo concentra-se na glândula tireoide. Por conseguinte, o isótopo radioativo do iodo é concentrado na glândula tireoide, na qual destrói as células tireó​ideas, sem produzir risco para outros tecidos radiossensíveis. Durante um perío​do de várias semanas, as células tireó​ideas expostas ao iodo radioativo são destruí​das, resultando em redução do estado hipertireó​ideo e, inevitavelmente, em hipotireoidismo. O paciente é orienta​do sobre o que esperar com esse iodo radioativo incolor sem sabor, que pode ser administrado pelo radiologista. Tipicamente, é necessária uma dose única (Reid & Wheeler, 2005). Cerca de 95% dos pacientes são curados por uma dose de iodo radioativo. Os 5% restantes necessitam de duas doses; raramente, uma terceira dose se faz necessária. O uso de uma dose ablativa de iodo radioativo causa inicialmente uma liberação aguda de hormônio tireó​ideo pela glândula tireoide e pode provocar aumento dos sintomas. O paciente é observado quanto aos sinais de tempestade tireó​idea (Quadro 42.6), uma condição potencialmente fatal manifestada por arritmias cardía​cas, febre e comprometimento neurológico (Harris, 2007). O propranolol (Inderal) mostra-se útil para controlar esses sintomas.

Quadro 42.6 • Tempestade Tireó​idea (Crise Tireotóxica, Tireotoxicose) A tempestade tireó​idea (crise tireotóxica) é uma forma de hipertireoidismo grave, habitualmente de início abrupto. Quando não tratada, é quase sempre fatal; entretanto, com tratamento apropriado, obtém-se uma redução substancial da taxa de mortalidade. O paciente com crise ou tempestade tireó​idea está criticamente doente e necessita de observação experiente e de cuidado de enfermagem de suporte e agressivo durante e após o estágio agudo da doen​ç a. Manifestações Clínicas Tempestade tireó​idea caracteriza-se por: • Febre alta (hiperpirexia) acima de 38,5°C • Taquicardia extrema (mais de 130 bpm) • Sintomas exagerados de hipertireoidismo com distúrbios de um sistema importante–por exemplo, gastrintestinal (perda de peso, diarreia, dor abdominal) ou cardiovascular (edema, dor torácica, dispneia, palpitações) • Alteração do estado neurológico ou mental, que frequentemente aparece como psicose com delírio, sonolência ou coma A tempestade tireó​idea com risco de vida é habitualmente precipitada por estresse, como lesão, infecção, cirurgia tire​ó ​i​dea​ e não tireóidea, extração dentária, reação à insulina, cetoacidose diabética, gravidez, intoxicação digitálica, suspensão abrupta dos medicamentos antitireó​ideos, estresse emocional extremo ou palpação vigorosa da tireoide. Esses fatores ​podem precipitar tempestade tireó​idea no paciente com hipertireoidismo parcialmente controlado ou sem nenhum tra​tamento. Os métodos atuais de diagnóstico e tratamento para o hipertireoidismo diminuí​ram acen​tuadamente a incidência da tempestade tireó​idea, tornando-a incomum nos dias atuais.

Tratamento Os objetivos imediatos consistem em reduzir a temperatura corporal e a frequência cardía​c a e em evitar o colapso ​vascular. As medidas para atingir esses objetivos incluem: • Um colchão ou cobertor de hipotermia, compressas de gelo, ambiente frio, hidrocortisona e paracetamol (Tylenol). Os salicilatos (p. ex., ácido acetilsalicílico) não são utilizados, visto que eles deslocam o hormônio tireó​ideo das proteí​nas de ligação e agravam o hipermetabolismo. • Administra-se oxigênio umidificado para melhorar a oxigenação te​c i​dual e suprir as demandas metabólicas elevadas. Os níveis de gasometria ou a oximetria de pulso podem ser utilizados para monitorar o estado respiratório. • São administrados líquidos intravenosos contendo glicose para repor as reservas hepáticas de glicogênio que foram diminuí​das no paciente hipertireó​ideo. • A PTU ou o metimazol são administrados para impedir a formação de hormônio tireó​ideo e bloquear a conversão da T 4 em T 3, a forma mais ativa do hormônio tireó​ideo. • A hidrocortisona é prescrita para tratar o choque por insuficiên​c ia suprarrenal. • Administra-se iodo para diminuir o débito de T 4 da glândula tireoide. Para problemas cardía​c os, como fibrilação atrial, arritmias e insuficiên​c ia cardía​c a, podem ser administrados agentes simpaticolíticos. O propranolol, combinado com digitálico, demonstrou ser efetivo na redução dos sintomas cardía​c os graves.

Depois do tratamento com iodo radioativo, o paciente é rigorosamente monitorado até alcançar o estado eutireó​ideo. Em 3 a 4 semanas, os sintomas de hipertireoidismo diminuem. É necessário um acompanhamento rigoroso para avaliar a função tireóidea, visto que a incidência de hipotireoidismo depois dessa forma de tratamento é muito alta. Cerca de 20% dos pacientes tornam-se hipotireó​ideos dentro de 2 anos após o tratamento, e outros 3 a 5% a cada ano, subsequentemente (Reid & Wheeler, 2005). A reposição de hormônio tireó​ideo é necessária; em geral, são prescritas pequenas doses, com aumento gra​dual da dose durante um perío​do de vários meses (até cerca de 1 ano) até que os níveis de T4 livre e de TSH se estabilizem dentro das faixas de normalidade. Iodo radioativo tem sido utilizado para tratar adenomas tóxicos, bócio multinodular e a maioria das variedades de tireotoxicose (raramente com sucesso permanente). É preferido para o tratamento de pacientes depois do período reprodutivo, que apresentam bócio tóxico difuso. O iodo radioativo está contraindicado durante a gravidez (uma vez que ele atravessa a placenta) e durante o aleitamento (devido à sua secreção no leito materno) para evitar o desenvolvimento de hipotireoidismo no feto (Cooper, Doherty, Haugen, et al., 2006). A gravidez deve ser adiada durante pelo menos 6 meses depois do tratamento. Uma vantagem importante do tratamento com iodo radioativo é que ele evita muitos dos efeitos colaterais associados aos medicamentos antitireó​ideos. Todavia, alguns pacientes e suas famílias temem os medicamentos que são radioativos. Por esse motivo, os pacientes podem optar por tomar medicamentos antitireó​ideos em lugar do iodo radioativo. Medicamentos Antitireó​ideos Os medicamentos antitireó​ideos estão resumidos na Tabela 42.3. A farmacoterapia tem por objetivo inibir um ou mais estágios na síntese e liberação dos hormônios tireó​ideos. Os agentes antitireó​ideos bloqueiam a utilização do iodo interferindo na iodação da tirosina e no acoplamento das iodotirosinas na síntese dos hormônios tireó​ideos. Isso impede a síntese de hormônio tireó​ideo. Mais comumente, a propiltiouracila (PTU) ou o metimazol (Tapazole) são utilizados até que o paciente esteja eutireó​ideo (i. e., nem hipertireó​ideo nem hipotireó​ideo). Esses medicamentos bloqueiam a conversão extratireó​idea da T4 em T3. Tabela 42.3 Agente

AGENTES FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO Ação

Considerações de Enfermagem

Propiltiouracila (PTU)

Bloqueia a síntese dos hormônios (conversão de T3 em T4)

Monitorar os parâmetros cardía​c os. Observar quanto à conversão para hipotireoidismo. Deve ser administrada por via oral. Observar a ocorrência de exantema, náu​seas, vômitos, agranulocitose, síndrome lúpica.

Metimazol

Bloqueia síntese de hormônio tireóideo

Mais tóxico do que a PTU. Observar a ocorrência de exantema e outros sintomas, como no caso da PTU.

Iodeto de sódio

Suprime a liberação de hormônio tireóideo

Administrado 1 h depois da PTU ou do metimazol. Observar a ocorrência de edema, hemorragia, desconforto gastrintestinal.

Iodeto de potássio

Suprime a liberação de hormônio tireóideo

Interromper em caso de exantema. Observar o aparecimento de sinais de iodismo tóxico.

Solução saturada de iodeto de potássio (SSKI)

Suprime a liberação de hormônio tireóideo

Misturar com suco ou leite. Fornecer por meio de canudo para evitar a pigmentação dos dentes.

Dexametasona

Suprime a liberação de hormônio tireóideo

Monitorar o balanço hídrico. Monitorar a glicose. Pode causar hipertensão, náu​seas, vômitos, anorexia, infecção.

Betabloqueador (p. ex., propranolol)

Agente bloqueador beta-adrenérgico

Monitorar o estado cardía​c o. Suspender em caso de bradicardia ou diminuição do débito cardía​c o. Usar com cautela em pacientes com insuficiên​c ia cardía​c a.

Adaptado de Morton, P.G. & Fontaine, D.K. (2009). Critical care nursing: A holistic approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A dose terapêutica é determinada com base nos critérios clínicos, incluindo alterações na frequência do pulso, a pressão do pulso, peso corporal, tamanho do bócio e resultados dos exames laboratoriais da função tireó​idea. Como os medicamentos antitireó​ideos não interferem na liberação nem na atividade dos hormônios tireó​ideos já sintetizados, podem ser necessárias várias semanas para que ocorra alívio dos sintomas. Nesse momento, a dose de manutenção é estabelecida, seguida de uma retirada gra​dual do medicamento no decorrer dos próximos vários meses. As complicações tóxicas dos medicamentos antitireó​ideos são relativamente incomuns; todavia, devese ressaltar a importância do acompanhamento perió​dico, devido ao possível desenvolvimento de sensibilização ao medicamento, febre, exantema, urticária ou até mesmo agranulocitose e trombocitopenia (diminuição dos granulócitos e das plaquetas). Na presença de qualquer sinal de infecção, par​ticular​mente faringite e febre ou ocorrência de ulceração bucal, o paciente é aconselhado a interromper o medicamento, notificar imediatamente o médico e rea​li​zar exames hematológicos. Ocorrem exantema, artralgias e febre em 1 a 5% dos pacientes (Reid & Wheeler, 2005). A agranulocitose, que constitui o efeito colateral tóxico mais grave, é observada em cerca de 0,5% dos pacientes. A sua incidência é mais elevada nos pacientes com mais de 40 anos de idade. Ocorre habitualmente dentro dos primeiros 3 meses, mas pode surgir até 1 ano após o início da terapia. Os pacientes que tomam medicamentos antitireó​ideos são orienta​dos a não usar descongestionantes para a obstrução nasal, visto que esses agentes são pouco tolerados. A PTU é o tratamento de escolha durante a gravidez. Uma vez controlada a tireotoxicidade, a dose é diminuí​da para evitar o hipotireoidismo fetal. Os medicamentos antitireó​ideos estão contraindicados no final da gravidez, visto que eles podem produzir bócio e cretinismo no feto (Cooper, 2005). Outra meta da terapia consiste em reduzir a quantidade de tecido tireó​ideo, com consequente redução na produção de hormônio tireó​ideo. Em certas ocasiões, administra-se hormônio tireó​ideo com os medicamentos antitireó​ideos para colocar a glândula tireoide em repouso. Nessa abordagem, evita-se o hipotireoidismo decorrente do excesso de medicamento antitireó​ideo, assim como a estimulação da glândula tireoide pelo TSH. A levotiroxina sódica (Synthroid) é a preparação de hormônio tireó​ideo mais comumente utilizada. São necessárias aproximadamente 10 semanas de sua administração para obter um efeito integral. A liotironina sódica (Cytomel) apresenta um início mais rápido, e a sua ação é de curta duração. Os medicamentos antitireó​ideos também devem ser utilizados para normalizar a

função tireóidea antes da administração de iodo radioativo, para suprimir os sintomas de tireotoxicose que podem ocorrer com essa terapia (Cooper, 2005). Em geral, ocorre recidiva dentro dos primeiros 3 a 6 meses após a interrupção do medicamento. Posteriormente, a taxa de recidiva diminui e estabiliza-se depois de 1 a 2 anos, com taxa de recidiva global de aproximadamente 50 a 60% (Cooper, 2005). A interrupção dos medicamentos antitireó​ideos antes de completar a terapia leva habitualmente à recidiva dentro de 6 meses. A incidência de recidiva com tireoidectomia subtotal é de 19% dentro de 18 meses; foi relatada uma incidência de hipotireoidismo de 25% dentro de 18 meses após a cirurgia. O risco dessas complicações ilustra a importância do acompanhamento a longo prazo dos pacientes tratados para o hipertireoidismo. É importante que a possibilidade de recidiva seja discutida, de modo que a estratégia de tratamento já esteja planejada caso ocorra recidiva. Terapia Adjuvante O iodo e os compostos de iodeto, que outrora eram a única terapia disponível para pacientes com hipertireoidismo, não são mais utilizados como único método de tratamento. Esses compostos diminuem a liberação dos hormônios tireó​ideos pela glândula tireoide e reduzem a vascularização e o tamanho da glândula. Compostos como o iodeto de potássio (KI), a solução de Lugol e a solução saturada de iodeto de potássio (SSKI), podem ser utilizados em combinação com agentes antitireó​ideos ou bloqueadores beta-adrenérgicos para preparar o paciente com hipertireoidismo para a cirurgia. Esses agentes reduzem a atividade do hormônio tireó​ideo e a vascularização da glândula tireoide, tornando o procedimento cirúrgico mais seguro (Brent, 2008). As soluções de iodo e os compostos contendo iodeto são mais agradáveis ao paladar quando tomados com leite ou suco de fruta, e são administrados através de um canudo para evitar a pigmentação dos dentes. Esses compostos reduzem mais rapidamente a taxa metabólica do que os medicamentos antitireó​ideos, porém a sua ação não é tão prolongada. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes que recebem medicamentos contendo iodeto devem ser observados para o desenvolvimento de bócio e ser advertidos contra o uso de medicamentos de venda livre contendo iodeto, visto que eles podem aumentar a resposta à terapia com iodeto. Os medicamentos para a tosse, os expectorantes, os broncodilatadores e os substitutos do sal podem conter iodeto e devem ser evitados.

Os agentes bloqueadores beta-adrenérgicos são importantes no controle dos efeitos do hipertireoidismo sobre o sistema nervoso simpático. Por exemplo, o propranolol é utilizado para controlar o nervosismo, a taquicardia, os tremores, a ansiedade e a intolerância ao calor. O paciente con​ti​nua com propranolol até que o T4 livre esteja dentro da faixa de normalidade e o nível de TSH se aproxime de seu valor normal. Tratamento Cirúrgico A cirurgia para remover o tecido tireó​ideo era, outrora, o principal método de tratamento do hipertireoidismo. Hoje em dia, cirurgia é reservada para circunstâncias especiais – por exemplo, em mulheres grávidas que são alérgicas aos medicamentos antitireó​ideos, nos pacientes que apresentam bócios grandes e em pacientes que são incapazes de tomar agentes antitireó​ideos. A cirurgia para o tratamento do hipertireoidismo é rea​li​zada logo após a normalização da função tireó​idea (4 a 6 semanas). A remoção cirúrgica de cerca de 80% do tecido tireó​ideo (tireoidectomia subtotal) resulta confiadamente em remissão prolongada na maioria dos pacientes com bócio exoftálmico. Hoje em dia, seu uso é reservado para pacientes com sintomas obstrutivos, mulheres grávidas no segundo trimestre e

pacientes com necessidade de normalização rápida da função tireó​idea. Antes da cirurgia, administra-se PTU até o desaparecimento dos sinais de hipertireoidismo. Pode-se utilizar um agente bloqueador betaadrenérgico (p. ex., propranolol) para diminuir a frequência cardía​ca e outros sinais e sintomas de hipertireoidismo; todavia, isso não cria um estado eutireó​ideo. Pode-se prescrever iodo (solução de Lugol ou KI) em um esforço para reduzir a perda sanguí​nea; todavia, a eficiên​cia desse tratamento não é conhecida. Os medicamentos que podem prolongar o tempo de coa​gulação (p. ex., ácido acetilsalicílico) são interrompidos várias semanas antes da cirurgia, para diminuir o risco de sangramento pós-operatório. Os pacientes que recebem medicamento à base de iodo devem ser monitorados quanto à evidências de intoxicação pelo iodo (iodismo), que exige a interrupção imediata do medicamento. Os sintomas de iodismo consistem em edema da mucosa bucal, salivação excessiva, coriza e erupções cutâ​neas.

Considerações Gerontológicas Embora o hipertireoidismo seja muito menos comum nos in​di​ví​duos idosos do que o hipotireoidismo, pacientes com mais de 60 anos de idade respondem por 10 a 15% dos casos de tireotoxicose. Com frequência, desenvolvem sinais e sintomas atípicos de distúrbios endócrinos, incluindo tireotoxicose. As únicas manifestações de apresentação podem consistir em anorexia, perda de peso, ausência de sinais ​oculares ou fibrilação atrial isolada. (A insuficiên​cia cardía​ca ou angina recentes ou que sofrem agravamento têm mais tendência a ocorrer em pacientes idosos do que nos pacientes mais jovens.) Esses sinais e sintomas podem mascarar a doen​ça tireó​idea subjacente. Os pacientes idosos também tendem a exibir sintomas por perío​dos mais prolongados de tempo e costumam apresentar sinais e sintomas vagos e inespecíficos, dificultando a detecção dos distúrbios (Dominguez, et al., 2008). Determinados sintomas, como taquicardia, fadiga, confusão mental, perda de peso, alteração dos hábitos intestinais e depressão, podem ser atribuí​dos à idade e a outras doen​ças que são comuns nos in​di​ví​duos idosos. Além disso, os pacientes podem relatar sintomas cardiovasculares e dificuldade em subir escadas ou levantar-se de uma cadeira, devido à fraqueza ​muscular. Os pacientes idosos podem exibir apenas uma única manifestação (p. ex., anorexia, perda de peso) da doen​ça tireó​idea. A remissão espontânea do hipertireoidismo é rara nos pacientes idosos. Indica-se a medição do TSH nos pacientes idosos que sofrem deterioração física ou mental inexplicada. Em geral, recomenda-se o uso de iodo radioativo para o tratamento da tireotoxicose em pacientes idosos, a não ser que uma glândula tireoide aumentada esteja exercendo pressão sobre a via respiratória. O estado hipermetabólico da tireotoxicose precisa ser controlado com medicamentos antitireó​ideos antes da administração de iodo radioativo, visto que a radioterapia pode precipitar a tempestade tireó​idea, aumentando a liberação de hormônio pela glândula tireoide. A tempestade tireó​idea, quando ocorre, apresenta uma taxa de mortalidade de 10% nos pacientes idosos. Em geral, não se recomenda o uso a longo prazo de medicamentos antitireó​ideos nos pacientes idosos, devido à incidência aumentada de efeitos colaterais, como granulocitopenia, e necessidade de monitoramento frequente. Pode ser necessário modificar a dose de outros medicamentos utilizados para o tratamento de outras doen​ças crônicas nos pacientes idosos, devido à taxa metabólica alterada no hipertireoidismo. Além disso, os medicamentos antitireó​ideos são considerados menos efetivos no tratamento do bócio nodular tóxico, que é a causa mais comum de tireotoxicose no in​di​ví​duo idoso. O uso de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ex., propranolol) pode estar indicado para diminuir os sinais e sintomas cardiovasculares e neurológicos da tireotoxicose. Esses agentes devem ser

usados com extrema cautela nos pacientes idosos, a fim de minimizar os efeitos adversos sobre a função cardía​ca, que podem produzir insuficiên​cia cardía​ca.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM HIPERTIREOIDISMO Histórico A história de saú​de e o exame concentram-se nos sintomas relacionados com o metabolismo acelerado ou exagerado. Incluem os relatos do paciente e da família sobre irritabilidade e reação emocional aumentada, bem como o impacto que essas alterações tiveram sobre as interações do paciente com a família, os amigos e colegas de trabalho. A história inclui o levantamento de outros estressores e a capacidade do paciente de lidar com o estresse. A enfermeira avalia o estado nutricional do paciente e a presença de sintomas. São anotados os sintomas relacionados com o débito excessivo do sistema nervoso e com as alterações visuais e na aparência dos olhos. A enfermeira avalia e monitora periodicamente o estado cardía​co do paciente, incluindo frequência cardía​ca, pressão arterial, bulhas cardía​cas e pulsos periféricos. Como as alterações emocionais estão associadas ao hipertireoidismo, o estado emocional e o estado psicológico do paciente são avaliados, bem como determinados sintomas, como irritabilidade, ansiedade, distúrbios do sono, apatia e letargia, que podem ocorrer no hipertireoidismo. A família também pode fornecer informações sobre alterações recentes no estado emocional do paciente.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base em todos os dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente com hipertireoidismo podem incluir os seguintes: • Desequilíbrio nutricional, ingesta inferior às necessidades corporais, relacionada com a taxa metabólica exagerada, apetite excessivo e aumento da atividade GI. • Enfrentamento ineficaz relacionado com a irritabilidade, hiperexcitabilidade, apreensão e instabilidade emocional. • Autoestima baixa relacionada com alterações na aparência, apetite excessivo e perda de peso. • Temperatura corporal alterada. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Tireotoxicose ou tempestade tireó​idea. • Hipotireoidismo.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem consistir em melhora do estado nutricional, maior capacidade de enfrentamento, melhora da autoestima, manutenção da temperatura corporal normal e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Melhora do Estado Nutricional O hipertireoidismo afeta todos os sistemas orgânicos, incluindo o sistema GI. Observa-se um aumento do apetite, que, entretanto, pode ser satisfeito com várias refeições bem balanceadas de pequeno

tamanho, de até mesmo seis refeições por dia. Os alimentos e os líquidos são selecionados para repor o líquido perdido através da diarreia e da sudorese, bem como para controlar a diarreia que resulta da peristalse aumentada. O movimento rápido do alimento pelo trato GI pode resultar em desequilíbrio nutricional e maior perda de peso. Para reduzir a diarreia, são desencorajados os alimentos muito condimentados e os estimulantes, como café, chá, refrigerante à base de cola, e ál​cool. Em contrapartida, incentiva-se o consumo de alimentos hipercalóricos e hiperproteicos. Um ambiente tranquilo na hora das refeições pode ajudar a digestão. O peso e o aporte nutricional são registrados para monitorar o estado nutricional. Potencialização das Medidas de Enfrentamento O paciente com hipertireoidismo precisa ser tranquilizado quanto ao fato de que as reações emocionais que está apresentando constituem uma consequência do distúrbio e que, mediante tratamento efetivo, esses sintomas serão controlados. Devido ao efeito negativo que esses sintomas têm sobre a família e os amigos, estes também necessitam de reafirmação de que se espera que os sintomas desapareçam com o tratamento. É importante utilizar uma abordagem calma e sem pressa com o paciente. As experiências estressantes são minimizadas; por conseguinte, se for hospitalizado, o paciente não é colocado em um quarto com outros pacientes muito doentes ou que conversam muito. O ambiente é mantido tranquilo e sem obstáculos. Os ruí​dos, como música alta, conversação e alarmes de equipamentos, são minimizados. A enfermeira incentiva as atividades relaxantes se elas não estimularem excessivamente o paciente. Se a tireoidectomia for planejada, o paciente precisa saber que há necessidade de terapia farmacológica para preparar a glândula tireoide para o tratamento cirúrgico. A enfermeira instrui o paciente e lembra-o de tomar os medicamentos, conforme prescrição. Devido à hiperexcitabilidade e redução do tempo de atenção, o paciente pode necessitar de repetição dessas informações e de instruções por escrito. Melhora da Autoestima É provável que o paciente com hipertireoidismo sofra alterações na aparência, apetite e peso. Esses fatores, juntamente com a incapacidade do paciente de lidar bem com a família e a doen​ça, podem resultar em perda da autoestima. A enfermeira transmite uma compreensão da preocupação do paciente sobre esses problemas e promove o uso de estratégias efetivas de enfrentamento. O paciente e a família precisam saber que essas alterações resultam da disfunção da tireoide e que, na realidade, elas estão fora do controle do paciente. Se as alterações na aparência forem muito perturbadoras para o paciente, os espelhos podem ser cobertos ou removidos. Além disso, a enfermeira lembra aos familiares e aos funcionários que devem evitar chamar a atenção do paciente para essas alterações. A enfermeira explica ao paciente e família que o esperado é que a maioria dessas alterações desapareça com o tratamento efetivo. Se o paciente tiver alterações ​oculares secundárias ao hipertireoidismo, o cuidado e a proteção dos olhos podem ser necessários. O paciente pode precisar de instruções sobre a instilação de colírios ou pomadas oftálmicas prescritos para suavizar os olhos e proteger a córnea exposta. O paciente também deve ser desencorajado de fumar. O paciente pode ficar constrangido pela necessidade de ingerir grandes refeições. Por conseguinte, a enfermeira providencia para que o paciente se alimente sozinho, quando desejado, e evita comentar sobre a sua grande ingestão nutricional, enquanto verifica se ele recebe alimento suficiente. Manutenção da Temperatura Corporal Normal

O paciente com hipertireoidismo frequentemente percebe a temperatura ambiente normal como muito quente, devido a uma taxa metabólica exagerada e à produção aumentada de calor. Se o paciente estiver hospitalizado, a enfermeira mantém o ambiente em uma temperatura fria e confortável e troca as roupas de cama e roupas pessoais, quando necessário. Os banhos frios e o consumo de líquidos resfriados ou frios são incentivados, visto que podem produzir alívio. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A enfermeira monitora rigorosamente o paciente com hipertireoidismo à procura de sinais e sintomas que possam indicar uma tempestade tireó​idea. As funções cardía​ca e respiratória são avaliadas através dos sinais vitais e débito cardía​co, monitoramento eletrocardiográfico (ECG), gasometria arterial e oximetria de pulso. A avaliação con​ti​nua após a instituição do tratamento, devido aos efeitos potenciais do tratamento sobre a função cardía​ca. Administra-se oxigênio para evitar a hipoxia, melhorar a oxigenação te​ci​dual e suprir as demandas metabólicas elevadas. Os líquidos IV podem ser necessários para manter os níveis de glicemia e repor os líquidos perdidos. Os medicamentos antitireó​ideos (PTU ou metimazol) podem ser prescritos para reduzir os níveis de hormônio tireó​ideo. Além disso, o propranolol e um digitálico podem ser prescritos para o tratamento dos sintomas cardía​cos. Se houver desenvolvimento de choque, devem-se implementar as estratégias de tratamento (ver Capítulo 15). O hipotireoidismo tende a ocorrer com qualquer um dos tratamentos utilizados para o hipertireoidismo. Por conseguinte, a enfermeira monitora periodicamente o paciente. A maioria dos pacientes relata uma acen​tuada melhora na sensação de bem-estar depois do tratamento do hipertireoidismo, e alguns deixam de tomar a terapia de reposição tireó​idea prescrita. Por conseguinte, parte do ensino da família e do paciente consiste na instrução sobre a importância de con​ti​nuar indefinidamente a terapia depois da alta, bem como em uma discussão das consequências de deixar de tomar os medicamentos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A enfermeira ensina ao paciente com hipertireoidismo como e quando tomar a medicação prescrita e fornece instruções sobre o papel essencial dos medicamentos no plano terapêutico mais amplo. Devido à hiperexcitabilidade e redução do tempo de atenção associadas ao hipertireoidismo, a enfermeira fornece ao paciente um plano por escrito para uso em casa. O tipo e a quantidade de informações fornecidas dependem dos níveis de estresse e ansiedade do paciente. O paciente e os familiares recebem informações verbais e por escrito sobre as ações e os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. A enfermeira identifica os efeitos adversos que devem ser relatados, caso venham a ocorrer (Quadro 42.7). QUADRO

42.7 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Hipertireoidismo PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever os efeitos atuais e potenciais do hipertireoidismo sobre o corpo. • Citar os fatores precipitantes e as prescrições para as complicações (hipotireoidismo, tempestade tireó​idea). • Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (propiltiouracila, iodo radioativo). • Dizer a necessidade de entrar em contato com o médico antes de tomar medicamentos de venda livre. • Explicar a necessidade de consultas de acompanhamento regulares com o médico. • Identificar a necessidade de perí o​d os de repouso planejados e os métodos para melhorar os padrões de sono. • Identificar a necessidade de um aumento da ingestão nutricional até que o peso se estabilize.

• Identificar as ​á reas de estresse fí sico e emocional. • Dizer que a labilidade emocional faz parte do processo patológico. • Descrever os benefí cios e riscos potenciais da intervenção cirúrgica e da terapia com iodo radioativo. • Identificar o potencial para irregularidades menstruais, risco aumentado de osteo​p orose e potencial de gravidez para as mulheres. • Ressaltar a necessidade de usar uma identificação médica e carregar um cartão de informação médica. • Identificar a justificativa do abandono do tabagismo e seguir as etapas para abandonar esse hábito.

Se for prevista uma tireoidectomia total ou subtotal, o paciente precisa de informações sobre o que ele deve esperar. Essas informações são repetidas à medida que se aproxima o momento da cirurgia. A enfermeira também aconselha a evitar situações estressantes que possam precipitar a tempestade tireó​idea. CUIDADO CONTINUADO. O encaminhamento para o cuidado domiciliar, quando indicado, permite que a enfermeira de cuidados domiciliares possa avaliar o ambiente domiciliar e familiar, bem como a compreensão do paciente e da família sobre a importância de aderir ao esquema terapêutico e o acompanhamento recomendado para monitoramento. A enfermeira reforça ao paciente e família a importância de um acompanhamento a longo prazo, devido ao risco de hipotireoidismo após a tireoidectomia ou o tratamento com medicamentos antitireó​ideos ou iodo radioativo. A enfermeira também avalia o paciente quanto a alterações que possam indicar um retorno da função tireó​idea normal e quanto aos sinais e sintomas de hipertireoidismo e hipotireoidismo. Além disso, a enfermeira lembra ao paciente e família sobre a importância das atividades de promoção da saú​de e triagem de saú​de recomendada.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Melhora o estado nutricional: a. Relata um consumo nutricional adequado e diminuição da fome. b. Identifica os alimentos hipercalóricos e hiperproteicos; identifica os alimentos a serem evitados. c. Evita o consumo de ál​cool e outros estimulantes. d. Abandona o tabagismo. e. Relata episódios diminuí​dos de diarreia. 2. Métodos efetivos de enfrentamento ao lidar com a família, os amigos e colegas de trabalho: a. Explica os motivos para a sua irritabilidade e instabilidade emocional. b. Evita situações, eventos e pessoas estressantes. c. Participa de atividades relaxantes e não estressantes. 3. Consegue aumentar a autoestima: a. Verbaliza os sentimentos sobre si próprio e a doen​ça. b. Descreve os sentimentos de frustração e perda de controle. c. Descreve os motivos para o aumento do apetite. 4. Mantém a temperatura corporal normal. 5. Ausência de complicações: a. Apresenta níveis séricos de hormônio tireó​ideo e de TSH dentro dos limites normais. b. Identifica os sinais e sintomas da tempestade tireó​idea e hipotireoidismo. c. Apresenta sinais vitais e resultados do ECG, da gasometria arterial e da oximetria de pulso dentro dos limites normais.

d. Ressalta a importância de um acompanhamento regular e da manutenção da terapia prescrita pelo resto da vida.

TIREOIDITE A tireoidite, que se refere à inflamação da glândula tireoide, pode ser aguda, subaguda ou crônica. Cada tipo de tireoidite caracteriza-se por inflamação, fibrose ou infiltração linfocítica da glândula tireoide. Várias formas de tireoidite caracterizam-se pela lesão autoimune da tireoide. As várias formas de tireoidite podem causar tireotoxicose, hipotireoidismo ou ambos (Bindra & Braunstein, 2006).

Tireoidite Aguda A tireoidite aguda é um distúrbio raro, causado pela infecção da glândula tireoide por bactérias, fungos, micobactéricas ou parasitos. O Staphylococcus aureus e outros estafilococos constituem as causas mais comuns. Tipicamente, a infecção provoca dor e edema na região anterior do pescoço, febre, disfagia e disfonia. Com frequência, verifica-se a presença de faringite e dor na faringe. O exame pode revelar calor, eritema (rubor) e hipersensibilidade da glândula tireoide. O tratamento da tireoidite aguda consiste em agentes antimicrobianos e reposição de líquidos. A incisão cirúrgica e a drenagem podem ser necessárias na presença de abscesso.

Tireoidite Subaguda A tireoidite subaguda pode consistir em tireoidite granulomatosa subaguda (tireoidite de de Quervain) ou tireoidite indolor (tireoidite silenciosa ou tireoidite linfocítica subaguda). A tireoidite granulomatosa subaguda é um distúrbio inflamatório da glândula tireoide, que acomete predominantemente mulheres entre 40 e 50 anos de idade (Bindra & Braunstein, 2006). A condição está habitualmente associada a uma infecção respiratória viral e apresenta um pico de incidência no verão, que coincide com as infecções por vírus coxsackie dos grupos A e B e vírus ECHO. Os sinais e os sintomas consistem em mialgias, faringite, febre baixa e fadiga, que evoluem para um edema doloroso na região anterior do pescoço, persistindo por 1 a 2 meses e, em seguida, desaparecendo de modo espontâneo, sem nenhum efeito ​residual. A tireoide aumenta simetricamente e pode ser dolorosa. A pele sobrejacente está em geral avermelhada e quente. A deglutição pode ser difícil e desconfortável. É comum a ocorrência de irritabilidade, nervosismo, insônia e perda de peso – manifestações do hipertireoidismo –, e muitos pacientes também apresentam calafrios e febre. Não há frêmito nem sopro no exame físico da glândula tireoide de pacientes com hipertireoidismo que apresentam tireoidite subaguda. A ausência desse sinal ajuda a diferenciar o hipertireoidismo associado à tireoidite subaguda do hipertireoidismo associado à doen​ça de Graves (Bindra & Braunstein, 2006). O tratamento é direcionado para o controle da inflamação. Em geral, são administrados agentes antiinflamatórios não esteroides para aliviar a dor no pescoço. Evita-se o uso de ácido acetilsalicílico, quando surgem sintomas de hipertireoidismo, visto que o ácido acetilsalicílico desloca o hormônio tireó​ideo de seus locais de ligação e aumenta a quantidade de hormônio circulante. Os agentes betabloqueadores (p. ex., propranolol [Inderal]) podem ser usados para controlar os sintomas do hipertireoidismo. Os agentes antitireó​ideos, que bloqueiam a síntese de T3 e T4, não são efetivos, visto que a tireotoxicose associada resulta da liberação dos hormônios tireó​ideos armazenados, e não de sua síntese aumentada. Nos casos mais graves e que não respondem ao tratamento dentro de 5 semanas, podem ser prescritos corticosteroides orais para reduzir o edema e aliviar a dor. Entretanto, os corticosteroides não afetam habitualmente a causa subjacente (Bindra & Braunstein, 2006). Em alguns casos, pode-se verificar o desenvolvimento de hipotireoidismo temporário, que pode exigir terapia com

hormônio tireó​ideo. O monitoramento de acompanhamento é necessário para documentar o retorno do paciente ao estado eutireó​ideo. A tireoidite indolor (tireoidite linfocítica subaguda) ocorre frequentemente no perío​do pós-parto, e acredita-se que seja um processo autoimune. É possível a ocorrência de sintomas de hiper- ou de hipotireoidismo. O tratamento é direcionado para os sintomas, e recomenda-se um acompanhamento ​anual para determinar a necessidade de tratamento do hipotireoidismo subsequente.

Tireoidite Crônica (Doença de Hashimoto) A tireoidite crônica, que ocorre mais frequentemente em mulheres entre 30 e 50 anos de idade, foi denominada doen​ça de Hashimoto ou tireoidite linfocítica crônica. Em contraste com a tireoidite aguda, as formas crônicas não são habitualmente acompanhadas de dor, sintomas de pressão ou febre, e, em geral, a atividade tireó​idea apresenta-se normal ou baixa, e não aumentada. A imunidade celular pode desempenhar um papel significativo na patogenia da tireoidite crônica, e pode-se observar uma predisposição genética. O diagnóstico baseia-se no aspecto histológico da glândula tireoide inflamada. Os pacientes com doen​ça de Hashimoto também devem ser avaliados para a possibilidade de linfoma tireó​ideo primário na presença de nódulo de crescimento rápido, visto que eles têm uma probabilidade 60 a 80 vezes maior do que a população geral para o desenvolvimento dessa condição (Bindra & Braunstein, 2006). Se não for tratada, a doen​ça segue uma evolução lenta e progressiva, levando finalmente ao hipotireoidismo. As indicações para o tratamento incluem bócio ou hipotireoidismo clínico. O tratamento tem por objetivo reduzir o tamanho da glândula tireoide e evitar o desenvolvimento de hipotireoidismo. A terapia com hormônio tireó​ideo é prescrita para reduzir a atividade da tireoide e a produção de tireoglobulina. Na presença de sintomas hipotireó​ideos, prescreve-se a terapia com hormônio tireó​ideo. Pode haver necessidade de cirurgia se os sintomas pressóricos persistirem.

TUMORES DA TIREOIDE Os tumores da glândula tireoide são classificados em benignos ou malignos, com presença ou ausência de tireotoxicose associada e qualidade difusa ou irregular do aumento da glândula. Se o aumento for suficiente para causar uma tumefação visível no pescoço, o tumor é designado como bócio. São encontrados todos os graus de bócio, desde aqueles pouco visíveis até os que produzem desfiguração. Alguns são simétricos e difusos, enquanto outros são nodulares. Alguns são acompanhados de hipertireoidismo e, nesse caso, são descritos como tóxicos; outros estão associados a um estado eutireó​ideo e são denominados bócios atóxicos.

Bócio Endêmico (por Deficiên​cia de Iodo) O tipo mais comum de bócio, outrora encontrado principalmente em re​giões geográficas em que o suprimento natural de iodo é deficiente (p. ex., na região dos Grandes Lagos dos EUA), é o denominado bócio simples ou coloide. Além de ser causado por uma deficiên​cia de iodo, o bócio simples pode ser produzido pelo consumo de grandes quantidades de substâncias bociogênicas em pacientes com glândulas inusitadamente suscetíveis. Essas substâncias incluem quantidades excessivas de iodo ou de lítio, que é utilizado no tratamento dos transtornos bipolares. O bócio simples representa uma hipertrofia compensatória da glândula tireoide, em decorrência da estimulação pela hipófise. A hipófise produz tireotropina ou TSH, um hormônio que controla a liberação do hormônio tireó​ideo pela glândula tireoide. Sua produção aumenta se houver uma atividade subnormal da tireoide, como aquela observada quando existe uma disponibilidade

insuficiente de iodo para a síntese de hormônio tireó​ideo. Em geral, esses bócios não produzem sintomas, exceto pelo aumento do pescoço, que pode resultar em compressão da traqueia, quando excessivo. Muitos bócios desse tipo regridem após a correção do desequilíbrio do iodo. O iodo suplementar, como o SSKI, é prescrito para suprimir a atividade de estimulação da tireoide pela hipófise. Quando se recomenda cirurgia, o risco de complicações pós-operatórias é minimizado garantindo-se um estado eutireó​ideo pré-operatório através do tratamento com medicamentos antitireó​ideos e iodo, a fim de reduzir o tamanho e a vascularização do bócio. O fornecimento de compostos iodados à crianças em re​giões pobres em iodo pode evitar o desenvolvimento de bócio simples ou endêmico. Embora a introdução do sal iodado tenha sido a única maneira mais efetiva de evitar o bócio nas populações em risco, a Organização Mundial da Saú​de (2007) está investigando estratégias alternativas para assegurar um aporte de iodo, devido aos riscos do consumo excessivo de sal para a saú​de.

Bócio Nodular Algumas glândulas tireoides são nodulares, devido a ​áreas de hiperplasia (crescimento excessivo). Nenhum sintoma pode surgir em consequência dessa condição; todavia, não é incomum que esses nódulos aumentem lentamente de tamanho, com alguns descendo até o tórax, onde provocam sintomas locais de pressão. Alguns nódulos tornam-se malignos, e outros estão associados a um estado hipertireó​ideo. Por conseguinte, os pacientes com muitos nódulos tireó​ideos podem finalmente necessitar de cirurgia.

Câncer de Tireoide O câncer de tireoide é muito menos prevalente do que outras formas de câncer; entretanto, responde por 90% das neo​pla​sias malignas endócrinas. De acordo com a American Cancer Society (2009), mais de 37.000 novos casos de câncer de tireoide são diagnosticados a cada ano, com 25% dos casos ocorrendo em homens e 75% em mulheres. Cerca de 1.600 pessoas morrem anual​mente em consequência dessa neo​pla​sia maligna. Existem vários tipos de câncer de tireoide, e o tipo determina a evolução e o prognóstico (Tabela 42.4). Tabela 42.4 TIPOS DE CÂNCER DE TIREOIDE Tipo de Câncer de Tireoide

Incidência (%)

Características

Adenoma papilar

70

Mais comum e menos agressivo Nódulo assintomático em uma glândula normal Começa na infância ou no início da vida adulta, permanece localizado Metastatiza ao longo dos linfáticos, se não for tratado Mais agressivo no in​di​ví​duo idoso

Adenocarcinoma folicular

15

Aparece depois dos 40 anos de idade Encapsulado; parece elástico ou com consistência de borracha à palpação Dissemina-se através da corrente sanguí​nea para o osso, o fígado e os pulmões O prognóstico não é tão favorável quanto o do adenocarcinoma papilar

Medular

5

Aparece depois dos 50 anos de idade Ocorre como parte da neo​pla​sia endócrina múltipla (NEM) Tumor produtor de hormônio, que provoca sintomas de disfunção endócrina Metastatiza para os linfáticos e a corrente sanguí​nea Taxa de sobrevida moderada

Anaplásico

5

50% dos carcinomas anaplásicos da tireoide ocorrem em pacientes com mais de 60 anos de idade Massa dura e irregular que cresce rapidamente e dissemina-se por invasão direta nos tecidos adjacentes Pode ser doloroso e hipersensível A sobrevida para pacientes com câncer anaplásico é habitualmente de menos de 6 meses

Linfoma da tireoide

5

Aparece depois dos 40 anos de idade Pode haver uma história de bócio, rouquidão, dispneia, dor e pressão Prognóstico bom

A radiação externa da cabeça, pescoço ou tórax na lactância e na infância aumenta o risco de carcinoma de tireoide. A incidência do câncer de tireoide parece aumentar dentro de 5 a 40 anos após a irradiação. Em consequência, os in​di​ví​duos que foram submetidos a radioterapia ou que foram expostos de outro modo à radiação na infância devem consultar um médico, solicitar uma cintigrafia da tireoide com isótopo como parte da avaliação, seguir o tratamento recomendado das anormalidades da glândula e con​ti​nuar com os exames anuais (Quadro 42.8).

Quadro 42.8 • Lesão e Câncer da Tireoide Induzidos por Radiação A glândula tireoide dispõe de um mecanismo muito eficiente para remover o iodo da corrente sanguí​nea e concentrá-lo ou “aprisioná-lo” para a síntese subsequente de hormônio tireó​ideo. A eficiên​c ia desse mecanismo de concentração do iodeto reflete-se em uma concentração de iodeto de 20 a 40 vezes àquela observada no plasma. Se o leite e outras fontes alimentares ficarem contaminados com radioatividade, em consequência de uma detonação nu​c lear ou de um incidente ou acidente em uma usina nu​c lear, o iodo radioativo ficará concentrado na glândula tireoide em uma concentração muito alta e irá irradiar a glândula, aumentando o risco de câncer de tireoide. Por conseguinte, nas comunidades expostas a uma radioatividade aumentada, foram feitas tentativas de bloquear a captação de iodo radioativo inundando ou saturando a glândula tireoide com iodeto não radioativo. A administração de iodeto de potássio (KI) ou outras preparações de iodeto o mais rápido possível após uma exposição inibe quase totalmente a absorção do iodo radioativo pela tireoide e promove a rápida excreção de qualquer quantidade absorvida. Em 2001, a Food and Drug Administration publicou uma declaração recomendando a administração de KI antes da exposição ao iodo radioativo – i. e., quando a exposição é iminente (Thyroid Carcinoma Task Force, 2001).

Avaliação e Achados Diagnósticos As lesões que são isoladas, de consistência dura e fixas à palpação ou que estão associadas a linfadenopatia cervical sugerem uma neo​pla​sia maligna. As provas de função da tireoide podem ser úteis na avaliação de nódulos e massas tireó​ideos; entretanto, os resultados raramente são conclusivos. A biopsia da glândula tireoide com agulha é utilizada como procedimento ambulatorial para estabelecer um diagnóstico de câncer de tireoide, diferenciar os nódulos tireó​ideos cancerosos dos nódulos não cancerosos e efetuar o estadiamento do câncer, quando detectado. O procedimento é seguro e requer habitualmente apenas um anestésico local. Todavia, os pacientes que se submetem ao tratamento são rigorosamente monitorados, visto que o tecido canceroso pode passar despercebido durante o procedimento. Um segundo tipo de aspiração ou biopsia utiliza uma agulha de grande calibre, em lugar da agulha fina empregada na biopsia convencional; pode ser utilizado quando os resultados da biopsia convencional não são conclusivos ou na presença de tumores de crescimento rápido. Os exames complementares adicionais incluem a ultrassonografia, RM, TC, cintigrafias da tireoide, exames de captação de iodo radioativo e testes de supressão da tireoide. Tratamento Clínico O tratamento de escolha para o carcinoma de tireoide consiste na sua remoção cirúrgica. A tireoidectomia total ou quase total é rea​li​zada, quando possível. A dissecção cervical modificada ou uma dissecção cervical radical mais extensa é rea​li​zada se houver comprometimento de linfonodos. Esforços são envidados para preservar o tecido paratireó​ideo, a fim de reduzir o risco de hipocalcemia e tetania pós-operatórias. Depois da cirurgia, os procedimentos de ablação são rea​li​zados com iodo radioativo para erradicar o tecido tireó​ideo residual, se o tumor for radiossensível. O iodo radioativo também maximiza a possibilidade de detectar metástases tireó​ideas em uma data posterior, quando são rea​li​zadas cintigrafias corporais totais.

Depois da cirurgia, administra-se hormônio tireó​ideo em doses supressivas para diminuir os níveis de TSH até um estado eutireó​ideo (Cooper, et al., 2006). Se o tecido tireó​ideo remanescente for inadequado para produzir hormônio tireó​ideo suficiente, é necessário o uso permanente de tiroxina. Dispõe-se de várias vias para a administração de radiação na tireoide ou nos tecidos do pescoço, incluindo administração oral de iodo radioativo e administração externa de radioterapia. O paciente que recebe fontes externas de radioterapia corre risco de mucosite, ressecamento da boca, disfagia, rubor da pele, anorexia e fadiga (ver Capítulo 16). A quimioterapia raramente é utilizada para o tratamento do câncer da tireoide. Os pacientes cujo câncer de tireoide é detectado precocemente e que recebem tratamento apropriado geralmente apresentam uma evolução satisfatória. Os pacientes que tiveram câncer papilar, o tumor mais comum e menos agressivo, apresentam uma taxa de sobrevida de 10 anos de mais de 90%. A sobrevida a longo prazo também é comum no câncer folicular, uma forma mais agressiva de câncer da tireoide (Tierney, et al., 2005). Todavia, a terapia con​ti​nuada com hormônio tireó​ideo e o acompanhamento e exames complementares perió​dicos são importantes para assegurar o bem-​estar do paciente (Cooper, et al., 2006). No perío​do pós-operatório, o paciente é orienta​do a tomar hormônio tireó​ideo exógeno para evitar o hipotireoidismo. O acompanhamento posterior inclui a avaliação clínica quanto à recorrência de nódulos ou massas no pescoço e sinais de rouquidão, disfagia ou dispneia. São rea​li​zadas cintigrafias corporais totais dentro de 2 a 4 meses após a cirurgia para detectar a existência de tecido tireó​ideo residual ou doen​ça metastática. Os hormônios tireó​ideos são interrompidos por cerca de 6 semanas antes dos exames. É preciso ter cuidado para evitar o consumo de alimentos contendo iodo e o uso de agentes de contraste. Uma nova cintigrafia é rea​li​zada 1 ano depois da cirurgia inicial. Se as medições forem estáveis, obtém-se uma cintigrafia final em 3 a 5 anos. Os níveis séricos de T4 livre, TSH, cálcio e fósforo são monitorados para detectar se a suplementação de hormônio tireó​ideo é adequada, bem como para observar se o balanço do cálcio é mantido. Embora possam ocorrer reações locais e sistêmicas à radiação, podendo incluir neutropenia ou trombocitopenia, essas complicações são raras quando se utiliza iodo radioativo. Os pacientes que se submetem à cirurgia combinada com iodo radioativo apresentam uma taxa de sobrevida mais elevada do que aqueles que só se submetem à cirurgia. O ensino do paciente ressalta a importância de tomar os medicamentos prescritos e de seguir as recomendações para o monitoramento de acompanhamento. O paciente que está sendo submetido à radioterapia também é instruí​do sobre como avaliar e controlar os efeitos colaterais do tratamento. Cuidado de Enfermagem As metas pré-operatórias importantes consistem em ganhar a confiança do paciente e reduzir a sua ansiedade. Com frequên​cia, a vida domiciliar do paciente torna-se tensa, em virtude de sua inquietação, irritabilidade e nervosismo secundários ao hipertireoidismo. São necessários esforços para proteger o paciente dessa tensão e estresse, a fim de evitar precipitar a tempestade tireó​idea. Se o paciente relatar um aumento do estresse com a sua família ou amigos, são feitas sugestões para limitar o contato com eles. As formas calmas e relaxantes de recreação ou de terapia ocupacional podem ser valiosas. Fornecimento do Cuidado Pré-operatório A enfermeira orienta o paciente sobre a importância de ingerir uma dieta rica em carboidratos e proteí​nas. É necessário um aporte calórico diá​rio elevado, devido à atividade metabólica aumentada e à rápida depleção das reservas de glicogênio. Podem ser prescritas vitaminas suplementares, par​ticular​-

mente tiamina e ácido ascórbico. Lembrar ao paciente que ele deve evitar o consumo de chá, café, refrigerantes do tipo coca-cola e outros estimulantes. A enfermeira também informa ao paciente a finalidade dos exames pré-operatórios, se houver necessidade de realizá-los, e explica o que esperar das preparações pré-operatórias. Essa informação deve ajudar a reduzir a ansiedade do paciente sobre a cirurgia. Além disso, são feitos esforços especiais para assegurar uma boa noite de sono antes da cirurgia, embora muitos pacientes sejam admitidos no hospital no dia da cirurgia. O ensino pré-operatório inclui demonstrar ao paciente como apoiar o pescoço com as mãos depois da cirurgia, a fim de evitar qualquer estresse sobre a incisão. Isso envolve elevar os cotovelos e colocar as mãos atrás do pescoço para fornecer apoio e reduzir a tensão e o estresse sobre os ​músculos do pescoço e a incisão cirúrgica. Fornecimento do Cuidado Pós-operatório A enfermeira avalia periodicamente os curativos cirúrgicos e os reforça, quando necessário. Quando o paciente está na posição deitada, a enfermeira observa os lados e a parte posterior do pescoço, bem como o curativo anterior para detectar a ocorrência de sangramento. Além de monitorar o pulso e a pressão arterial à procura de qualquer indicação de sangramento interno, é importante estar alerta para as queixas de sensação de pressão ou de plenitude no local da incisão. Esses sintomas podem indicar hemorragia subcutâ​nea e formação de hematoma e devem ser relatados. Pode ocorrer dificuldade de respiração em consequência do edema da glote, formação de hematoma ou lesão do nervo laríngeo recorrente. Essa complicação exige a inserção de uma via respiratória. Por conseguinte, um conjunto de traqueostomia é mantido na cabeceira do leito durante todo o tempo, e o cirurgião é chamado à primeira indicação de sofrimento respiratório. Se o sofrimento respiratório for causado por hematoma, é necessária a evacuação cirúrgica. A intensidade da dor é avaliada, e são administrados agentes analgésicos para a dor, conforme prescrição. A enfermeira deve antecipar a apreensão do paciente e deve informar-lhe que o oxigênio irá ajudar na respiração. Ao movimentar e mudar o decúbito do paciente, a enfermeira sustenta cuidadosamente a sua cabeça e evita qualquer tensão sobre as suturas. A posição mais confortável é a posição semi-Fowler, com a cabeça elevada e apoiada por travesseiros. Os líquidos IV são administrados durante o perío​do pós-operatório imediato. Pode-se administrar água VO tão logo as náu​seas diminuam. Em geral, existe pouca dificuldade em deglutir; no início, os líquidos frios e o gelo podem ser tomados melhor do que outros líquidos. Com frequência, os pacientes preferem uma dieta pastosa a uma dieta líquida no perío​do pós-operatório imediato. O paciente é aconselhado a conversar o mínimo possível para reduzir o edema das cordas vocais; entretanto, quando fala, deve-se observar qualquer alteração da voz, que pode indicar lesão do nervo laríngeo recorrente, localizado exatamente atrás da tireoide, próximo à traqueia. Uma mesa sobre o leito é providenciada para que o paciente tenha acesso aos objetos frequentemente utilizados, de modo a evitar que movimente a cabeça. A mesa também pode ser utilizada para colocar um umidificador quando são prescritas inalações de vapor úmido para alívio do acúmu​lo excessivo de muco. Em geral, permite-se que o paciente levante do leito o mais cedo possível, estimulando também o consumo de alimentos de fácil deglutição. Pode ser prescrita uma dieta hipercalórica para promover o ganho de peso. As suturas e os grampos de pele são habitualmente removidos no segundo dia. Em geral, o paciente recebe alta do hospital no dia da cirurgia ou logo depois, se a evolução pós-operatória não for complicada.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A hemorragia, a formação de hematoma, o edema de glote e a lesão do nervo laríngeo recorrente são complicações que foram previamente discutidas neste capítulo. Em certas ocasiões, na cirurgia da tireoide, as glândulas paratireoides são lesionadas ou removidas, produzindo um distúrbio no metabolismo do cálcio. À medida que o nível sanguí​neo de cálcio cai, ocorre hiperirritabilidade dos nervos, com espasmos das mãos e dos pés e contratura ​muscular (ver Capítulo 14). Esse grupo de sintomas é denominado tetania, e a enfermeira precisa notificar imediatamente o seu aparecimento, visto que o laringospasmo, embora seja raro, pode ocorrer e obstruir a via respiratória. Esse tipo de tetania é habitualmente tratado com gluconato de cálcio IV. Em geral, essa anormalidade do cálcio é temporária após a tireoidectomia, a não ser que todo o tecido paratireó​ideo tenha sido removido. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário O paciente recebe habitualmente alta dentro de 1 ou 2 dias. Por conseguinte, o paciente e família precisam estar orienta​dos sobre os sinais e sintomas das complicações que podem surgir e aquelas que precisam ser relatadas. São sugeridas ​estratégias para tratar a dor pós-operatória em casa e aumentar a umidificação. A enfermeira explica ao paciente e à ​família a necessidade de repouso, relaxamento e nutrição. Permite-se que o paciente retome por completo suas atividades e responsabilidades anteriores uma vez recupe​rado da ​cirurgia. Quando indicado, encaminha-se para o cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia a recupe​ração do paciente da cirurgia, também examina a incisão cirúrgica e reforça as orientações sobre limitar as atividades que produzem tensão sobre a incisão e as suturas. As responsabilidades familiares e os fatores relacionados com o ambiente familiar que produzem tensão emocional frequentemente têm sido implicados como causas precipitantes de tireotoxicose. Uma visita domiciliar proporciona uma oportunidade para avaliar esses fatores e sugerir meios de melhorar o ambiente domiciliar e familiar. A enfermeira orienta o paciente sobre a importância das visitas de acompanhamento ao médico ou à clínica para o monitoramento do estado da tireoide.

AS GLÂNDULAS PARATIREOIDES Revisão Anatômica e Fisiológica As glândulas paratireoides (normalmente quatro) localizam-se no pescoço e estão inseridas na face posterior da glândula tireoide (Figura 42.5). O paratormônio (hormônio paratireó​ideo), o hormônio proteico produzido pelas glândulas paratireoides, regula o metabolismo do cálcio e do fósforo. A secreção aumentada de paratormônio resulta em aumento da absorção de cálcio pelo rim, intestino e ossos, elevando os níveis sanguí​neos de cálcio. Algumas ações desse hormônio são aumentadas pela presença de vitamina D. O paratormônio também tende a diminuir o nível sanguí​neo de fósforo. O nível sérico de cálcio ionizado regula o débito de paratormônio. O aumento do cálcio sérico resulta em secreção diminuí​da de paratormônio, criando um sistema de retroalimentação negativa.

Paratireoides superiores

Vista posterior

Figura 42.5 As glândulas paratireoides localizam-se posteriores às glândulas tireoides. As paratireoides podem estar inseridas no tecido tireó​ideo.

Fisiopatologia O paratormônio em excesso pode resultar em acen​tuado aumento dos níveis séricos de cálcio, constituindo uma situação com risco de vida potencial. Quando o produto do cálcio sérico pelo fósforo sérico (cálcio × fósforo) eleva-se, o fosfato de cálcio pode precipitar em diversos órgãos do corpo (p. ex., os rins) e causar calcificação te​ci​dual.

Distúrbios Específicos das Glândulas Paratireoides HIPERPARATIREOIDISMO O hiperparatireoidismo, que é causado pela produção excessiva de paratormônio pelas glândulas paratireoides, caracteriza-se por descalcificação do osso e desenvolvimento de cálculos renais contendo cálcio. O hiperparatireoidismo primário ocorre 2 a 4 vezes mais frequentemente nas mulheres do que nos homens, sendo mais comum nos in​di​ví​duos entre 60 e 70 anos de idade. A sua incidência é de aproximadamente 25 casos por 100.000 (Suliburk & Perrier, 2007). O distúrbio é raro nas crianças com menos de 15 anos de idade, porém a sua incidência aumenta 10 vezes entre 15 e 65 anos. Metade dos in​di​ví​duos com diagnóstico de hiperparatireoidismo não apresenta sintomas. O hiperparatireoidismo secundário, com manifestações semelhantes àquelas do hiperparatireoidismo primário, ocorre em pacientes que apresentam insuficiên​cia renal crônica e o denominado raquitismo renal, em consequência da retenção de fósforo, estimulação aumentada das glândulas paratireoides e aumento da secreção de paratormônio.

Manifestações Clínicas O paciente pode não apresentar sintomas ou pode exibir sinais e sintomas em decorrência do comprometimento de vários sistemas orgânicos. Podem ocorrer apatia, fadiga, fraqueza ​muscular, náu​-

seas, vômitos, constipação intestinal, hipertensão e arritmias cardía​cas. Todos esses sinais e sintomas são atribuí​veis à concentração aumentada de cálcio no sangue. Os efeitos psicológicos podem variar desde irritabilidade e neurose até psicoses causadas pela ação direta do cálcio sobre o cérebro e o sistema nervoso. Um aumento do cálcio produz uma redução no potencial de excitação do nervo e tecido ​muscular. A formação de cálculos em um ou em ambos os rins, relacionada com a excreção urinária aumentada de cálcio e fósforo, constitui uma das complicações mais importantes do hiperparatireoidismo, ocorrendo em 55% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário. A lesão renal resulta da precipitação de fosfato de cálcio na pelve e no parênquima renais, causando cálculos renais, obstrução, pielonefrite e insuficiên​cia renal. Os sintomas ​musculoesqueléticos que acompanham o hiperparatireoidismo podem ser causados por desmineralização dos ossos ou por tumores ​ósseos compostos de células gigantes benignas, decorrentes do crescimento excessivo de osteo​clastos. O paciente pode desenvolver dor e hipersensibilidade esquelética, par​ticular​mente nas costas e nas ar​ticulações; dor com a sustentação de peso; fraturas patológicas; deformidades; e diminuição da estatura do corpo. A perda óssea atribuída ao hiperparatireoidismo aumenta ao risco de fratura. A incidência de úlcera péptica e de pancreatite apresenta-se aumentada no hiperparatireoidismo e pode ser responsável por muitos dos sintomas GI observados.

Avaliação e Achados Diagnósticos O hiperparatireoidismo primário é diagnosticado pela elevação persistente dos níveis séricos de cálcio e concentração elevada de paratormônio. Os radioimunoensaios para o paratormônio são sensíveis e diferenciam o hiperparatireoidismo primário de outras causas de hipercalcemia em mais de 90% dos pacientes com níveis séricos elevados de cálcio. A elevação isolada do nível sérico de cálcio representa um achado inespecífico, visto que os níveis séricos podem ser alterados pela dieta, por medicamentos e alterações renais e ​ósseas. As alterações ​ósseas podem ser detectadas na radiografia ou na cintigrafia óssea na doen​ça avançada. O teste repetindo o teste do hormônio paratireó​ideo com anticorpo duplo é utilizado para diferenciar o hiperparatireoidismo primário da neo​pla​sia como causa de hipercalcemia. A ultrassonografia, a RM, a cintigrafia com tálio e a biopsia por agulha fina têm sido utilizadas para avaliar a função das paratireoides e para localizar cistos, adenomas ou hiperplasia das paratireoides.

Tratamento Clínico Tratamento Cirúrgico O tratamento recomendado para o hiperparatireoidismo primário é a remoção cirúrgica do tecido paratireó​ideo anormal (paratireoidectomia) (Rodgers, Lew & Solorzano, 2008; Suliburk & Perrier, 2007). No passado, a paratireoidectomia padrão envolvia uma exploração cervical bilateral sob anestesia geral. Hoje em dia, as técnicas de paratireoidectomia minimamente invasivas possibilitam a exploração cervical unilateral sob anestesia local; são rea​li​zadas em uma base ambulatorial. Em alguns casos, apenas a remoção de uma única glândula acometida é necessária, reduzindo as taxas de morbidade associadas à cirurgia. Para pacientes assintomáticos que só apresentam uma elevação discreta das concentrações séricas de cálcio e função renal normal, a cirurgia pode ser retardada, e o paciente é monitorado rigorosamente quanto ao agravamento da hipercalcemia, deterioração óssea, comprometimento renal ou desenvolvimento de cálculos renais. A cirurgia é recomendada para pacientes assintomáticos que preenchem os seguintes critérios: (1) menos de 50 anos de idade, (2) incapaz ou com pouca probabilidade de participar no cuidado de

acompanhamento, (3) níveis séricos de cálcio de mais de 1,0 mg/dℓ (0,25 mmol/ℓ) acima da faixa normal de referência, (4) nível de cálcio urinário superior a 400 mg/dia (10 mmol/dia), (5) diminuição de 30% ou mais na função renal ou (6) com queixas de hiperparatireoidismo primário, incluindo nefrocalcinose, osteo​porose ou distúrbio psiconeurológico grave (AACE/AAES Task Force on Primary Hyperparathyroidism, 2005). Todavia, de acordo com vários autores, esses critérios são demasiado conservadores; há poucas evidências para sustentar o tratamento clínico a longo prazo de pacientes assintomáticos que não preenchem esses critérios (Rodgers, et al., 2008; Suliburk & Perrier, 2007). Terapia Hídrica Devido à possibilidade de comprometimento renal, os pacientes com hiperparatireoidismo correm risco de cálculos renais. Por conseguinte, um consumo diá​rio de 2.000 mℓ ou mais de líquidos é incentivado para ajudar a evitar a formação de cálculos. O suco de oxicoco é sugerido, visto que ele pode diminuir o pH urinário. Pode ser acrescentado a outros sucos ou refrigerante gaseificado para variar. Os tabletes de extrato de oxicoco constituem uma alternativa para reduzir o pH urinário. O paciente é orienta​do a relatar outras manifestações de cálculos renais, como dor abdominal e hematúria. Os diuréticos tiazídicos são evitados, visto que eles diminuem a excreção renal de cálcio e elevam ainda mais os níveis séricos de cálcio. Devido ao risco de crise hipercalcêmica (ver discussão adiante), o paciente é orientado a evitar a desidratação e a procurar cuidados de saú​de imediatos se ocorrerem condições que comumente produzem desidratação (p. ex., vômitos, diarreia). Mobilidade A mobilidade do paciente, com caminhada ou uso de uma cadeira de balanço para aqueles com mobilidade limitada, é incentivada o máximo possível, visto que os ossos que estão sujeitos ao estresse normal liberam menos cálcio. O repouso no leito aumenta a excreção de cálcio e o risco de cálculos renais. Os fosfatos orais diminuem o nível sérico de cálcio em alguns pacientes; não se recomenda o uso a longo prazo, devido ao risco de depósito ectópico de fosfato de cálcio nos tecidos moles. Dieta e Medicamentos As necessidades nutricionais são satisfeitas, porém o paciente é aconselhado a evitar uma dieta com restrição ou excesso de cálcio. Se o paciente tiver úlcera péptica coexistente, são necessários antiá​cidos prescritos e alimentações proteicas. Como a anorexia é comum, são envidados esforços para melhorar o apetite. O suco de ameixa, os emolientes fecais e a atividade física, juntamente com a ingestão aumentada de líquidos, ajudam a tratar a constipação intestinal, que é comum no pós-operatório.

Cuidado de Enfermagem O início insidioso e a natureza crônica do hiperparatireoidismo e seus sintomas diversos e comumente vagos podem resultar em depressão e frustração. A família pode ter considerado a doen​ça do paciente como psicossomática. O reconhecimento da evolução do distúrbio e uma conduta compreensiva pela enfermeira podem ajudar o paciente e família a lidar com suas reações e sentimentos. O cuidado de enfermagem ao paciente submetido à paratireoidectomia é essencialmente idêntico ao de um paciente que se submete à tireoidectomia. Entretanto, as precauções anteriormente descritas sobre a permeabilidade da via respiratória, desidratação, imobilidade e dieta são par​ticular​mente importantes no paciente que está aguardando a rea​li​zação da paratireoidectomia ou que está se recupe​rando dessa intervenção. Embora nem todo tecido paratireó​ideo seja removido durante a cirurgia, em um esforço de controlar o equilíbrio de cálcio-fósforo, a enfermeira monitora rigorosamente o paciente para detectar sintomas de tetania (que pode constituir uma complicação pós-operatória precoce). Na

maioria dos casos, os pacientes recupe​ram rapidamente a função do tecido paratireó​ideo remanescente e só apresentam hipocalcemia pós-operatória transitória leve. Nos pacientes com doen​ça óssea ou alterações ​ósseas significativas, deve-se prever um perío​do mais prolongado de hipercalcemia. A enfermeira lembra ao paciente e ​família a importância do acompanhamento para garantir o ​retorno dos níveis séricos de cálcio à sua faixa normal (Quadro 42.9). QUADRO

42.9

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Hiperparatireoidismo

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever os efeitos atuais e potenciais do hiperparatireoidismo sobre o organismo. • Citar os fatores precipitantes e as prescrições para as complicações. • Explicar a importância das consultas de acompanhamento regulares com o médico. • Descrever os benefí cios potenciais e os riscos da paratireoidectomia. • Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (diuréticos de alça, fosfato, calcitonina, mitramicina). • Dizer a necessidade de entrar em contato com o profissional de saú​d e antes de tomar medicamentos de venda livre contendo cálcio. • Dizer a necessidade de tomar analgésicos em horários determinados. • Descrever os métodos não farmacológicos de tratamento da dor. • Identificar os perigos para a segurança e os métodos de prevenção de lesão. • Identificar as ​á reas de limitações de atividade e o impacto sobre o estilo de vida. • Explicar a necessidade de consumo aumentado de lí quidos e dieta pobre em cálcio e vitamina D.

Complicações: Crise Hipercalcêmica Pode ocorrer crise hipercalcêmica aguda com elevação extrema dos níveis séricos de cálcio. Os níveis séricos de cálcio acima de 15 mg/dℓ (3,7 mmol/ℓ) resultam em sintomas neurológicos, cardiovasculares e renais, que podem ser potencialmente fatais. O tratamento inclui a reidratação com grandes volumes de líquidos IV, diuréticos para promover a excreção renal do excesso de cálcio, e terapia com fosfato para corrigir a hipofosfatemia e diminuir os níveis séricos de cálcio ao promover a deposição de cálcio no osso e ao reduzir a sua absorção gastrintestinal. Podem ser utilizados agentes citotóxicos (p. ex., mitramicina), calcitonina e diá​lise em situações de emergência, para diminuir rapidamente os níveis séricos de cálcio. ALERTA DE ENFERMAGEM O paciente que apresenta crise hipercalcêmica aguda necessita de monitoramento rigoroso das complicações potencialmente fatais e tratamento imediato para reduzir os níveis séricos de cálcio.

Uma combinação de calcitonina e corticosteroides tem sido administrada nas emergências, para reduzir o nível sérico de cálcio ao aumentar o seu depósito no osso. Outros agentes que podem ser administrados para diminuir os níveis séricos de cálcio incluem os bifosfonatos (p. ex., etidronato [Didronel], pamidronato [Aredia]). A avaliação e os cuidados específicos são necessários para minimizar as complicações e reverter a hipercalcemia potencialmente fatal. Os medicamentos são administrados com cuidado, dispensando-se uma atenção para o balanço hídrico, a fim de promover a normalização do equilíbrio hidreletrolítico.

São necessárias medidas de apoio para o paciente e a família. (Ver os Capítulos 14 e 16 para uma discussão adicional da crise hipercalcêmica.)

HIPOPARATIREOIDISMO A causa mais comum de hipoparatireoidismo consiste na secreção inadequada de paratormônio após a interrupção do suprimento sanguí​neo ou remoção cirúrgica do tecido da glândula paratireoide durante a tireoidectomia, paratireoidectomia ou dissecção radical do pescoço. Essas pequenas glândulas facilmente passam despercebidas e podem ser removidas de modo inadvertido durante a cirurgia da tireoide. A atrofia das glândulas paratireoides de etiologia desconhecida constitui uma causa menos comum de hipoparatireoidismo. A deficiên​cia de paratormônio resulta em níveis sanguí​neos aumentados de fosfato (hiperfosfatemia) e níveis sanguí​neos diminuí​dos de cálcio (hipocalcemia). Na ausência de paratormônio, ocorrem diminuição na absorção intestinal do cálcio da dieta e reabsorção diminuí​da de cálcio do osso e através dos túbulos renais. A excreção renal diminuí​da de fosfato provoca hipofosfatúria, e os baixos níveis séricos de cálcio resultam em hipocalciú​ria.

Manifestações Clínicas A hipocalcemia provoca irritabilidade do sistema neuro​muscular e contribui para o principal sintoma do hipoparatireoidismo: a tetania. A tetania refere-se a uma hipertonia ​muscular generalizada, com tremores e contrações espasmódicas ou descoordenadas, que ocorrem com ou sem esforço para rea​li​zar movimentos voluntários. Os sintomas de tetania latente consistem em dormência, formigamento e cãibras nos membros, e o paciente queixa-se de rigidez nas mãos e nos pés. Na tetania franca, os sinais incluem broncospasmo, espasmo laríngeo, espasmo carpopedal (flexão dos cotovelos e dos punhos e extensão das ar​ticulações carpofalângicas e dorsiflexão dos pés), disfagia, fotofobia, arritmias cardía​cas e convulsões. Outros sintomas incluem ansiedade, irritabilidade, depressão e até mesmo delírio. Além disso, podem ocorrer alterações no ECG e hipotensão.

Avaliação e Achados Diagnósticos O sinal de Trousseau ou o sinal de Chvostek positivos sugerem tetania latente. O sinal de Trousseau é positivo quando o espasmo carpopedal é induzido ao ocluir o fluxo sanguí​neo para o braço durante 3 min com um manguito de pressão ​arterial. O sinal de Chvostek é positivo quando a percussão aguda sobre o nervo facial, imediatamente na frente da ​glândula parótida e anteriormente à orelha, provoca espasmo ou contratura da boca, do nariz e do olho (ver Capítulo 14). Com frequência, é difícil estabelecer o diagnóstico de hipoparatireoidismo, devido aos sintomas vagos, como mialgias e dores. Por conseguinte, os exames laboratoriais são par​ticular​mente valiosos. Verificase o desenvolvimento de tetania com níveis séricos de cálcio de 5 a 6 mg/dℓ (1,2 a 1,5 mmol/ℓ) ou menos. Os níveis séricos de fosfato estão aumentados, e as radiografias de osso revelam aumento da densidade. A calcificação é detectada nas radiografias dos gânglios subcutâ​neos ou dos gânglios de base paraespinais do cérebro.

Tratamento Clínico A meta da terapia consiste em aumentar o nível sérico de cálcio até 9 a 10 mg/dℓ (2,2 a 2,5 mmol/ℓ) e em eliminar os sintomas de hipoparatireoidismo e hipocalcemia. Quando ocorrem hipocalcemia e tetania depois de uma tireoidectomia, o tratamento imediato consiste na administração de gluconato de cálcio IV. Se essa conduta não diminuir imediatamente a irritabilidade neuro​muscular e a atividade convulsiva, podem ser administrados agentes sedativos, como o pentobarbital.

O paratormônio parenteral pode ser administrado para tratar o hipoparatireoidismo agudo com tetania. Todavia, a elevada incidência de reações alérgicas às injeções de paratormônio limita o seu uso aos episódios agudos de hipocalcemia. O paciente que recebe paratormônio é rigorosamente monitorado quanto ao aparecimento de reações alérgicas e alterações nos níveis séricos de cálcio. Devido à irritabilidade neuro​muscular, o paciente com hipocalcemia e tetania necessita de um ambiente sem ruí​dos, correntes de ar, luzes intensas nem movimento súbito. Pode haver necessidade de traqueostomia ou ventilação mecânica, juntamente com medicamentos broncodilatadores, se o paciente desenvolver angústia respiratória. A terapia para o hipoparatireoidismo crônico é determinada após a obtenção dos níveis séricos de cálcio. Prescreve-se uma dieta rica em cálcio e com baixo teor de fósforo. Embora o leite, os derivados do leite e a gema de ovo sejam ricos em cálcio, eles são restringidos, visto que também contêm níveis elevados de fósforo. O espinafre também é evitado, devido a seu conteú​do de oxalato, que formaria substâncias insolúveis com o cálcio. Os comprimidos orais de sais de cálcio, como o gluconato de cálcio, podem ser utilizados para suplementar a dieta. São também administrados gel de hidróxido de alumínio ou carbonato de alumínio (Gelusil, Amphojel) depois das refeições para ligar o fosfato e promover a sua excreção através do trato GI. Doses va​riá​veis de uma preparação de vitamina D – di-hidrotaquisterol (AT 10 ou Hytakerol), ergocalciferol (vitamina D) ou colecalciferol (vitamina D) – são habitualmente necessárias e aumentam a absorção de cálcio pelo trato GI.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente com possível hipoparatireoidismo agudo inclui o seguinte: • O cuidado aos pacientes pós-operatórios que foram submetidos a tireoidectomia, paratireoidectomia ou dissecção radical do pescoço é direcionado para detectar sinais precoces de hipocalcemia e antecipar ​sinais de tetania, convulsões e dificuldades respira​tórias. • O gluconato de cálcio é mantido à cabeceira do leito, com o equipamento necessário para administração por via intravenosa de emergência. Se o paciente com necessidade de administração de gluconato de cálcio tiver um distúrbio cardía​co, estiver sujeito a arritmias ou recebendo digitálicos, o gluconato de cálcio é administrado lentamente e com cautela. • O cálcio e os digitálicos aumentam a contração sistólica e também potencializam um ao outro; isso pode provocar arritmias potencialmente fatais. Por conseguinte, o paciente cardía​co exige monitoramento cardía​co con​tí​nuo e avaliação cuidadosa. Importante aspecto do cuidado de enfermagem é o ensino sobre os medicamentos e a terapia nutricional. O paciente precisa conhecer o motivo para uma dieta rica em cálcio e com baixo teor de fosfato, bem como os sintomas de hipocalcemia e hipercalcemia; deve saber entrar em contato ime​diatamente com o médico se esses sintomas aparecerem (Quadro 42.10). QUADRO

42.10 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Hipoparatireoidismo PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever os efeitos atuais e potenciais do hipoparatireoidismo sobre o organismo. • Citar os fatores precipitantes e as prescrições para as complicações (convulsão, arritmias cardí acas, parada cardí a​c a). • Explicar as ações necessárias para a atividade convulsiva. • Dizer a importância das visitas de acompanhamento regulares ao médico.

• Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (cálcio, ligantes de fosfato). • Dizer a necessidade de alternar perí o​d os de atividade com repouso. • Identificar a ​á rea de limitação das atividades e impacto sobre o estilo de vida. • Identificar os alimentos ricos em cálcio e em vitamina D e pobres em fósforo.

AS GLÂNDULAS SUPRARRENAIS Revisão Anatômica e Fisiológica Cada pessoa possui duas glândulas suprarrenais, cada uma delas fixada à porção superior de cada rim (Porth & Matfin, 2009). Na realidade, cada glândula suprarrenal consiste em duas glândulas endócrinas com funções distintas e independentes. A medula da suprarrenal no centro da glândula secreta catecolaminas, enquanto a porção externa da glândula, o córtex da suprarrenal, secreta hormônios esteroides (Figura 42.6). A secreção de hormônios pelo córtex da suprarrenal é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. O hipotálamo secreta o hormônio de liberação da corticotropina (CRH), que estimula a pituitária a secretar ACTH, que, por sua vez, estimula o córtex da suprarrenal a secretar hormônio glicocorticoide (cortisol). Os níveis elevados de hormônio suprarrenal inibem, então, a produção ou secreção de CRH e ACTH. Esse sistema fornece um exemplo de mecanismo de retroalimentação negativa.

Figura 42.6 A, As glândulas suprarrenais situam-se no ápice dos rins. B, Cada glândula é composta de um córtex externo e de uma medula interna. Cada ​área secreta hormônios específicos. A medula da suprarrenal secreta catecolaminas – epinefrina e norepinefrina; o córtex da suprarrenal secreta glicocorticoides, mineralocorticoides e

hormônios sexuais. Adaptado de Porth, C. (2006). Essentials of pathophysiology: Concepts of altered health states (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Medula da Suprarrenal A medula da suprarrenal funciona como parte do sistema nervoso autônomo. A estimulação das fibras nervosas simpáticas pré-ganglionares, que se estendem diretamente até as células da medula da suprarrenal, provoca a liberação dos hormônios catecolaminas, a epinefrina e a norepinefrina. Cerca de 90% da secreção da medula da suprarrenal humana consistem em epinefrina (também denominada adrenalina). As catecolaminas regulam as vias metabólicas para promover o catabolismo dos combustíveis armazenados, a fim de suprir as necessidades calóricas a partir de fontes endógenas. Os principais efeitos da liberação de epinefrina consistem em se preparar para enfrentar um desafio (resposta de luta ou fuga). A secreção de epinefrina provoca uma diminuição do fluxo sanguí​neo para os tecidos que não são necessários nas situações de emergência, como o trato GI, e aumento do fluxo sanguí​neo para os tecidos que são importantes para o mecanismo de luta ou fuga efetivas, como os ​músculos cardía​co e esquelético. As catecolaminas também induzem a liberação de ácidos graxos livres, aumentam a taxa metabólica basal e elevam o nível de glicemia.

Córtex da Suprarrenal É necessário um córtex da suprarrenal funcionante para a vida; as secreções adrenocorticais possibilitam que o organismo se adapte a todos os tipos de estresse. Os três tipos de hormônios esteroides produzidos pelo córtex da suprarrenal são os glicocorticoides, cujo protótipo é a hidrocortisona; os mineralocorticoides, principalmente a aldosterona; e os hormônios sexuais, principalmente os androgênios (hormônios sexuais masculi​nos). Na ausência do córtex da suprarrenal, o estresse intenso provocaria falência da circulação ​periférica, choque circulatório e prostração. A sobrevida na ausência de um córtex suprarrenal funcionante só é possível com reposição nutricional, eletrolítica e hídrica, e com ​reposição apropriada com hormônios adrenocorticais exógenos. Glicocorticoides Os glicocorticoides são assim designados pela importante in​fluên​cia que exercem sobre o metabolismo da glicose: a secreção aumentada de hidrocortisona resulta em níveis elevados de glicemia. Todavia, os glicocorticoides exercem efeitos importantes sobre o metabolismo de quase todos os órgãos do corpo. Os glicocorticoides são secretados pelo córtex da suprarrenal em resposta à liberação de ACTH do lobo anterior da pituitária. Esse sistema fornece um exemplo de retroalimentação negativa. A presença de glicocorticoides no sangue inibe a liberação de CRH do hipotálamo e também a secreção de ACTH pela pituitária. A consequente redução na secreção de ACTH provoca liberação diminuí​da de glicocorticoides pelo córtex da suprarrenal. Os glicocorticoides (na forma de corticosteroides) são frequentemente administrados para inibir a resposta inflamatória à lesão te​ci​dual e suprimir as manifestações alérgicas. Seus efeitos colaterais incluem o desenvolvimento de diabetes melito, osteo​porose, úlcera péptica, aumento da degradação proteica, resultando em debilidade ​muscular e cicatrização deficiente de feridas, e redistribuição da gordura corporal. A administração exógena de grandes quantidades de glicocorticoides no sangue inibe a liberação de ACTH e os glicocorticoides endógenos. Em consequência, o córtex da suprarrenal pode sofrer atrofia. Se a administração de glicocorticoides exógenos for interrompida subitamente, verifica-se o desenvolvimento de insuficiên​cia suprarrenal, devido à incapacidade do córtex atrofiado de responder adequadamente. Mineralocorticoides

Os mineralocorticoides exercem seus principais efeitos sobre o metabolismo eletrolítico. Atuam principalmente sobre o epitélio tubular renal e GI, provocando aumento na absorção de ío​ns sódio em troca de excreção de ío​ns potássio ou hidrogênio. O ACTH exerce apenas uma in​fluên​cia mínima sobre a secreção de aldosterona. Ela é secretada principalmente em resposta à presença de angiotensina II na corrente sanguí​nea. A angiotensina II é uma substância que eleva a pressão arterial ao provocar constrição das artérias. Sua concentração aumenta quando a renina é liberada dos rins em resposta a uma diminuição da pressão de perfusão. O consequente aumento nos níveis de aldosterona promove a reabsorção de sódio pelo rim e pelo trato GI, o que tende a restaurar a pressão arterial para seus valores normais. A liberação de aldosterona também é aumentada pela hiperpotassemia. A aldosterona é o principal hormônio para a regulação do balanço de sódio a longo prazo. Hormônios Sexuais Suprarrenais (Androgênios) Os androgênios, que constituem o terceiro tipo principal de hormônios esteroides produzidos pelo córtex da suprarrenal, exercem efeitos semelhantes aos dos hormônios sexuais masculi​nos. A glândula suprarrenal também pode secretar pequenas quantidades de alguns estrogênios ou hormônios sexuais femininos. O ACTH controla secreção dos androgênios suprarrenais. Quando secretados em quantidades normais, os androgênios suprarrenais provavelmente exercem pouco efeito; todavia, quando secretados em excesso, como em determinadas deficiên​cias enzimáticas inatas, pode ocorrer masculinização. Trata-se da denominada síndrome adrenogenital.

Distúrbios Específicos das Glândulas Suprarrenais FEOCROMOCITOMA O feocromocitoma é um tumor que habitualmente é benigno e que se origina das células cromafins da medula da suprarrenal. Em 90% dos pacientes (Porth & Matfin, 2009), o tumor tem a sua origem na medula; nos pacientes remanescentes, ele ocorre no tecido cromafim extrassuprarrenal localizado na aorta ou próximo a ela, nos ovários, no baço ou em outros órgãos. O feocromocitoma pode ocorrer em qualquer idade, porém a sua incidência máxima é observada entre 40 e 50 anos de idade, acometendo igualmente ambos os sexos; 10% dos tumores são bilaterais e 10%, malignos. Devido à alta incidência de feocromocitoma nos familiares dos in​di​ví​duos afetados, os familiares do paciente devem ser alertados e submetidos a triagem para esse tumor. O feocromocitoma pode ocorrer na forma familiar, como parte da neo​pla​sia endócrina múltipla do tipo 2; por conseguinte, deve ser considerado como possibilidade nos pacientes portadores de carcinoma medular da tireoide e hiperplasia ou tumor das paratireoides. O feocromocitoma constitui a causa de pressão arterial elevada em 0,1% dos pacientes com hipertensão. Embora seja raro, trata-se de uma forma de hipertensão que habitualmente é curada por cirurgia; todavia, sem detecção e tratamento, é habitualmente fatal.

Manifestações Clínicas A natureza e a gravidade dos sintomas dos tumores funcionais da medula da suprarrenal dependem das proporções relativas de secreção de epinefrina e norepinefrina. A tría​de típica de sintomas consiste em cefaleia, sudorese e palpitações no paciente com hipertensão. Cerca de 8% dos pacientes são totalmente assintomáticos. É comum a ocorrência de hipertensão e outros distúrbios cardiovasculares. A hipertensão pode ser intermitente ou persistente. Entretanto, apenas 50% dos pacientes com

feocromocitoma apresentam hipertensão sustentada ou persistente. Se a hipertensão for sustentada, pode ser difícil diferenciá​-la de outras causas de hipertensão. Outros sintomas podem incluir tremores, cefaleia, rubor e ansiedade. A hiperglicemia pode resultar da conversão do glicogênio hepático e ​muscular em glicose devido à secreção de epinefrina; a insulina pode ser necessária para manter os níveis normais de glicemia. O quadro clínico na forma paroxística do feocromocitoma caracteriza-se habitualmente por crises agudas e imprevisíveis, de alguns segundos a várias horas de duração. Em geral, os sintomas começam de maneira abrupta e regridem lentamente. Durante esses episódios, o paciente fica extremamente ansioso, trêmulo e fraco. O paciente pode apresentar cefaleia, vertigem, visão turva, zumbidos, fome de ar e dispneia. Outros sintomas incluem poliú​ria, náu​seas, vômitos, diarreia, dor abdominal e sensação de morte iminente. É comum a ocorrência de palpitações e taquicardia (Porth & Matfin, 2009). Foram registradas pressões arteriais superiores a 250/150 mmHg. Essas elevações da pressão arterial são potencialmente fatais e podem provocar complicações graves, como arritmias cardía​cas, aneurisma dissecante, acidente ​vascular cerebral e insuficiên​cia renal aguda. A hipotensão postural (diminuição da pressão arterial sistólica, tonturas, vertigem com a posição ortostática) ocorre em 70% dos pacientes com feocromocitoma não tratado.

Avaliação e Achados Diagnósticos Deve-se suspeitar de feocromocitoma quando ocorrem sinais de atividade excessiva do sistema nervoso simpático em ​associação a uma elevação pronunciada da pressão arterial. Esses sinais podem estar associados a hipertensão, cefaleia, hiperidrose (sudorese excessiva), hipermetabolismo e hiperglicemia. A presença desses sinais é altamente preditiva de feocromocitoma. Os sintomas paroxísticos do feocromocitoma desenvolvem-se comumente na quinta década de vida. As medições dos níveis urinários e plasmáticos das catecolaminas e da metanefrina (MN), um metabólito das catecolaminas, constituem os exames mais diretos e conclusivos para a hiperatividade da medula da suprarrenal. Recentemente, foi desenvolvido um novo exame para detectar o feocromocitoma, que mede a MN livre no plasma através de cromatografia líquida de alta pressão e detecção eletroquí​mica. A obtenção de um resultado negativo exclui praticamente o feocromocitoma. Todavia, podem ocorrer níveis aumentados de pelo menos uma catecolamina ou MN em 10% dos pacientes com hipertensão essencial. As medições dos metabólitos das catecolaminas (MN e ácido vanililmandélico [VMA]) ou das catecolaminas livres têm sido extensamente utilizadas no contexto clínico. Na maioria dos casos, o feocromocitoma pode ser diagnosticado ou confirmado com base em uma amostra de urina de 24 h adequadamente coletada. Os níveis podem atingir 2 vezes o limite normal. Uma amostra de urina de 24 h é coletada para a determinação das catecolaminas livres, MN e VMA; o uso de exames combinados aumenta a acurácia diagnóstica dos exames. Diversos medicamentos e alimentos, como café e chá (incluindo as variedades descafeinadas), bananas, chocolate, baunilha e ácido acetilsalicílico, podem alterar os resultados desses exames; por conseguinte, é preciso fornecer ao paciente instruções cuidadosas para evitar os itens restritos. A urina coletada durante um perío​do de 2 ou 3 h depois de uma crise de hipertensão pode ser examinada quanto ao conteú​do de catecolaminas. A concentração plasmática total de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) é determinada com o paciente em decúbito dorsal e em repouso por 30 min. Para evitar a elevação dos níveis de catecolaminas em decorrência do estresse da punção venosa, pode-se inserir um escalpe asa de borboleta, um escalpe venoso comum ou um cateter venoso 30 min antes da obtenção da amostra de sangue.

Os fatores que podem elevar as concentrações de catecolaminas devem ser controlados para obter resultados válidos; esses fatores incluem o consumo de café ou chá (incluindo as variedades descafeinadas), o uso de tabaco, estresse emocional e físico e uso de muitos medicamentos prescritos e de venda livre (p. ex., anfetaminas, gotas ou sprays nasais, descongestionantes, broncodilatadores). Os valores plasmáticos normais de epinefrina são de 100 pg/mℓ (590 pmol/ℓ); os valores normais de norepinefrina são geralmente inferiores a 100 a 550 pg/mℓ (590 a 3.240 pmol/ℓ). Os valores da epinefrina superiores a 400 pg/mℓ (2.180 pmol/ℓ) ou os da norepinefrina acima de 2.000 pg/mℓ (11.800 pmol/ℓ) são considerados diagnósticos de feocromocitoma. Os valores si​tua​dos entre os níveis normais e aqueles diagnósticos de feocromocitoma indicam a necessidade de exames adicionais. Pode-se rea​li​zar um teste de supressão com clonidina se os resultados dos exames das catecolaminas plasmáticas e urinários não forem conclusivos. A clonidina (Catapres) é um medicamento antiadrenérgico de ação central que suprime a liberação das catecolaminas mediadas neurogenicamente. O teste de supressão baseia-se no princípio de que os ​níveis de catecolaminas estão normalmente aumentados através da atividade do sistema nervoso simpático. No feocro​mocitoma, os níveis aumentados de catecolaminas resultam da difusão do excesso de catecolaminas para a circulação, desviando-se dos mecanismos normais de armazenamento e liberação. Por conseguinte, nos pacientes com feocromocitoma, a clonidina não suprime a liberação de catecolaminas. Os exames de imagem, como TC, RM ou ultrassonografia, também podem ser rea​li​zados para localizar o feocromocitoma e determinar se existe mais de um tumor. Pode ser necessário o uso de cintigrafia com I131-metaiodobenzilguanidina (MIBG) para determinar a localização do feocromocitoma e detectar locais de metástase fora da glândula suprarrenal. A MIBG é um isótopo específico para o tecido produtor de catecolaminas. Tem sido útil na identificação de tumores que não são detectados por outros exames ou procedimentos. A cintigrafia com MIBG é um procedimento seguro e não invasivo, que aumentou a acurácia do diagnóstico dos tumores suprarrenais. Outros exames complementares podem focalizar a avaliação da função de outras glândulas endócrinas, devido à associação do feocromocitoma com outros tumores endócrinos em alguns pacientes.

Tratamento Clínico Durante um episódio ou crise de hipertensão, taquicardia, ansiedade ou outros sintomas do feocromocitoma, prescreve-se o repouso no leito com a cabeceira elevada, para promover uma diminuição ortostática da pressão arterial. Terapia Farmacológica O paciente pode ser levado para a unidade de terapia intensiva para monitoramento rigoroso das alterações do ECG e administração cuidadosa de agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., fentolamina [Regitine]) ou relaxantes da ​musculatura lisa (p. ex., nitroprusseto de sódio [Nipride]) para baixar rapidamente a pressão arterial. A fenoxibenzamina (Dibenzyline), um alfabloqueador de ação longa, pode ser utilizada após a estabilização da pressão arterial, a fim de preparar o paciente para cirurgia. Os bloqueadores dos canais de cálcio, como o nifedipino (Procardia), são habitualmente bem tolerados pelos pacientes e apresentam necessidades perioperatórias reduzidas de líquidos. São também úteis para a prevenção das complicações cardiovasculares, uma vez que impedem o vasospasmo coronário induzido pelas catecolaminas e a miocardite. Podem ser utilizados agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, como o propranolol (Inderal) em pacientes com arritmias cardía​cas, bem como naqueles que não respondem

aos alfabloqueadores. Os agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos e beta-adrenérgicos devem ser usados com cautela, visto que os pacientes com feocromocitoma podem exibir uma sensibilidade aumentada a esses medicamentos. Outros medicamentos que podem ser utilizados no pré-operatório são os inibidores da síntese de catecolaminas, como a alfametil-p-tirosina (metirosina [Demser]). Em certas ocasiões, são utilizados quando os agentes bloqueadores adrenérgicos não reduzem os efeitos das catecolaminas. Tratamento Cirúrgico O tratamento definitivo do feocromocitoma consiste na remoção cirúrgica do tumor, habitualmente através de adrenalectomia. A adrenalectomia bilateral pode ser necessária quando existem tumores em ambas as glândulas suprarrenais. A preparação do paciente inclui o controle da pressão arterial e do volume sanguí​neo; em geral, essa preparação é rea​li​zada durante 4 a 7 dias. O nifedipino (Procardia) e a nicardipina (Cardene) podem ser utilizadas com segurança, sem provocar hipotensão indevida. Para os episódios de hipertensão grave, a nifedipina é um tratamento de rápido efeito, visto que as cápsulas podem ser perfuradas e mastigadas. O paciente precisa estar bem hidratado antes, no decorrer e depois da cirurgia para evitar a hipotensão. A manipulação do tumor durante a excisão cirúrgica pode provocar a liberação da epinefrina e norepinefrina armazenada, com elevações pronunciadas da pressão arterial e alterações na frequência cardía​ca. Por conseguinte, pode ser necessário o uso de nitroprusseto de sódio (Nipride) e agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos durante e após a cirurgia. A exploração de outros locais passíveis de ocultar tumor é frequentemente rea​li​zada para assegurar a remoção de todo o tecido tumoral. Em consequência, o paciente fica sujeito ao estresse e aos efeitos de um procedimento cirúrgico longo, o que pode aumentar o risco de hipertensão no perío​do pós-operatório. É preciso efetuar uma reposição de corticosteroides quando houver necessidade de adrenalectomia bilateral. Os corticosteroides também podem ser necessários durante os primeiros dias ou semanas após a remoção de uma única glândula suprarrenal. A administração por via intravenosa de corticosteroides (succinato de metilprednisolona sódica [Solu-Medrol]) pode começar na noite anterior à cirurgia e con​ti​nuar durante o perío​do pós-operatório inicial para evitar o desenvolvimento de insuficiên​cia suprarrenal. São prescritas preparações orais de corticosteroides (prednisona) após o estresse agudo da cirurgia diminuir. Podem ocorrer hipotensão e hipoglicemia, no perío​do pós-operatório, devido à súbita interrupção das quantidades excessivas de catecolaminas. Por conseguinte, uma atenção cuidadosa é dispensada para o monitoramento e o tratamento dessas alterações. Espera-se que a pressão arterial retorne ao normal com o tratamento; todavia, cerca de 33% dos pacientes con​ti​nuam sendo hipertensos depois da cirurgia. Isso pode ocorrer quando nem todo o tecido do feo​cromocitoma foi removido, quando o feocromocitoma sofre recidiva ou quando os vasos sanguí​neos foram lesionados pela hipertensão grave e prolongada. Vários dias depois da cirurgia, os níveis urinários e plasmáticos das catecolaminas e seus metabólitos são medidos para determinar se a cirurgia foi bem-sucedida.

Cuidado de Enfermagem O paciente que foi submetido a cirurgia para tratamento do feocromocitoma passou pela experiência de uma evolução pré- e pós-operatória estressante e pode con​ti​nuar temendo a ocorrência de crises repetidas. Embora se espere habitualmente que todo o tecido do feocromocitoma tenha sido removido, existe a possibilidade de que outros locais não sejam detectados e que possa ocorrer recidiva das crises. O paciente é monitorado por vários dias na unidade de terapia intensiva, com atenção especial

dispensada para as alterações do ECG, pressão arterial, equilíbrio hidreletrolítico e níveis de glicemia. São inseridas várias linhas IV para a administração de líquidos e medicamentos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Durante as fases pré- e pós-operatória dos cuidados, a enfermeira informa ao paciente a importância do acompanhamento com monitoramento para assegurar que o feocromocitoma não sofra recidiva sem ser detectado. Depois da adrenalectomia, pode ser necessário o uso de corticosteroides. Por conseguinte, a enfermeira orienta o paciente sobre a sua finalidade, os horários da medicação e os riscos de omitir doses ou de interromper a sua administração de maneira abrupta. É importante ensinar o paciente e família como medir a pressão arterial e quando notificar o médico sobre alterações da pressão arterial. Além disso, a enfermeira fornece orientações verbais e por escrito sobre o procedimento para a coleta de amostras de urina de 24 h para monitorar os níveis urinários de catecolaminas. Cuidado Continuado Pode-se indicar uma visita de acompanhamento por uma enfermeira de cuidados domiciliares para avaliar a recupe​ração pós-operatória, a incisão cirúrgica e a adesão do paciente ao esquema medicamentoso. Isso pode ajudar a reforçar o ensino prévio sobre o tratamento e o monitoramento. A enfermeira de cuidados domiciliares também obtém medições da pressão arterial e ajuda o paciente a evitar ou tratar os problemas que podem resultar do uso de corticosteroides a longo prazo. Devido ao risco de recidiva da hipertensão, são necessárias verificações perió​dicas, par​ticular​mente nos pacientes jovens e naqueles cujas famílias têm uma história de feocromocitoma. O paciente é agendado para consultas perió​dicas de acompanhamento para observar o retorno da pressão arterial e dos níveis plasmáticos e urinários das catecolaminas para valores normais.

INSUFICIÊNCIA ADRENOCORTICAL (DOENÇA DE ADDISON) A doen​ça de Addison ou insuficiên​cia adrenocortical ocorre quando a função do córtex da suprarrenal é inadequada para suprir as necessidades de hormônios corticais do paciente. A atrofia autoimune ou idiopática das glândulas suprarrenais é responsável pela grande maioria dos casos. Outras causas incluem a remoção cirúrgica de ambas as glândulas suprarrenais e a infecção dessas glândulas. A tuberculose e a histoplasmose constituem as infecções mais comuns que destroem o tecido da glândula suprarrenal. Embora a destruição autoimune tenha subs​ti​tuí​do a tuberculose como principal causa da doen​ça de Addison, a tuberculose deve ser considerada na investigação diagnóstica, devido à sua incidência crescente. A secreção inadequada de ACTH pela hipófise também resulta em insuficiên​cia suprarrenal, devido à estimulação diminuí​da do córtex da suprarrenal. O uso terapêutico de corticosteroides constitui a causa mais comum de insuficiên​cia adrenocortical (Porth & ​Matfin, 2009). Os sintomas de insuficiên​cia adrenocortical também podem resultar da súbita interrupção da terapia com hormônio adrenocortical exógeno, que suprime a resposta normal do organismo ao estresse e interfere nos mecanismos de retroalimentação normais. O tratamento com a administração diá​ria de corticosteroides durante 2 a 4 semanas pode suprimir a função do córtex da suprarrenal; por conseguinte, a insuficiên​cia suprarrenal deve ser considerada em qualquer paciente que tenha sido tratado com corticosteroides.

Manifestações Clínicas A doen​ça de Addison caracteriza-se por fraqueza ​muscular, anorexia, sintomas GI, fadiga, emaciação, pigmentação escura das mucosas e da pele, par​ticular​mente das ar​ticulações dos dedos das mãos,

joelhos e cotovelos, hipotensão, baixo nível de glicemia, baixos níveis séricos de sódio e níveis séricos elevados de potássio. Em 60 a 80% dos pacientes, verifica-se a presença de alterações do estado mental, como depressão, labilidade emocional, apatia e confusão. Nos casos graves, o distúrbio do metabolismo do sódio e potássio pode caracterizar-se pela depleção de sódio e de água e por grave desidratação crônica. Com a progressão da doen​ça e a hipotensão aguda, ocorre desenvolvimento da crise addisoniana. Essa condição caracteriza-se por cianose e pelos sinais clássicos de choque circulatório: palidez, apreensão, pulso rápido e fraco, respirações rápidas e pressão arterial baixa. Além disso, o paciente queixa-se de cefaleia, náu​seas, dor abdominal e diarreia, e pode exibir sinais de confusão e inquietação. Até mesmo o esforço leve, a exposição ao frio, a infecção aguda ou uma diminuição no aporte de sal podem levar a colapso circulatório, choque e morte, se não forem tratados. O estresse da cirurgia ou a desidratação em decorrência da preparação para exames complementares ou cirurgia podem precipitar uma crise addisoniana ou hipotensiva.

Avaliação e Achados Diagnósticos Embora as manifestações clínicas apresentadas pareçam ser específicas, o início da doen​ça de Addison ocorre habitualmente com sintomas inespecíficos. O diagnóstico é confirmado pelos resultados dos exames laboratoriais. São rea​li​zadas medições combinadas do cortisol sérico e ACTH plasmático pela manhã para diferenciar a insuficiên​cia suprarrenal primária da insuficiên​cia suprarrenal secundária e da função suprarrenal normal. Os pacientes com insuficiên​cia primária apresentam níveis plasmáticos acen​tuadamente aumentados de ACTH (mais de 22,0 pmol/ℓ) e uma concentração sérica de cortisol abaixo da faixa normal (menos de 165 nmol/ℓ) ou dentro da faixa normal baixa. Os outros achados laboratoriais incluem níveis diminuí​dos de glicemia (hipoglicemia) e sódio (hiponatremia), aumento da concentração sérica de potássio (hiperpotassemia) e contagem elevada de leucócitos (leucocitose). O diagnóstico é confirmado pelos baixos níveis de hormônios adrenocorticais no sangue ou na urina e por níveis séricos diminuí​dos de cortisol. Se o córtex da suprarrenal estiver destruí​do, os valores basais são baixos, e a administração de ACTH não consegue produzir o aumento normal nos níveis plasmáticos de cortisol e nos 17-hidroxicorticosteroides urinários. Se a glândula suprarrenal estiver normal, mas não for estimulada apropriadamente pela pituitária, observa-se uma resposta normal a doses repetidas de ACTH exógeno, mas não ocorre resposta após a administração de metirapona (Metopirone), que estimula o ACTH endógeno.

Tratamento Clínico O tratamento imediato é direcionado para combater o choque circulatório: restauração da circulação sanguí​nea, administração de líquidos e corticosteroides, monitoramento dos sinais vitais e colocação do paciente em posição deitada, com as pernas elevadas. Administra-se hidrocortisona (Solu-Cortef) por via IV, seguida de glicose a 5% em soro fisiológico. Podem ser necessárias aminas vasopressoras se a hipotensão persistir. Podem ser administrados anti​bió​ticos se a infecção tiver precipitado uma crise suprarrenal em um paciente com insuficiên​cia suprarrenal crônica. Além disso, efetua-se uma avaliação rigorosa do paciente para identificar outros fatores, estressores ou doen​ças que levaram ao episódio agudo. A ingestão oral pode ser iniciada tão logo seja tolerada. Os líquidos IV são gradualmente diminuí​dos quando a ingestão oral de líquidos é adequada para evitar a hipovolemia. Se a glândula suprarrenal não recupe​rar a sua função, o paciente irá necessitar de reposição de corticosteroides e mineralocorticoides pelo resto da vida, a fim de evitar a recidiva da insuficiên​cia suprarrenal. Durante procedimentos estressantes ou doen​ças significativas, é necessária uma terapia suplementar adicional com

glicocorticoides para evitar a ocorrência de crise addisoniana. Além disso, o paciente pode precisar suplementar o aporte nutricional com sal adicionado durante as perdas gastrintestinais de líquidos causadas por vômitos e diarreia.

Cuidado de Enfermagem Levantar o Histórico do Paciente A história de saú​de e o exame focalizam a presença de sintomas de desequilíbrio hídrico e o nível de estresse do paciente. A enfermeira deve monitorar a pressão arterial e a frequência do pulso quando o paciente passa de uma posição deitada para a posição sentada e em pé, a fim de avaliar a presença de volume inadequado de líquidos. Uma diminuição da pressão sistólica (20 mmHg ou mais) pode indicar depleção do volume de líquidos, par​ticular​mente quando acompanhada de sintomas. A pele pode ser examinada à procura de alterações na coloração e turgor, que podem indicar insuficiên​cia suprarrenal crônica e hipovolemia. O paciente é avaliado quanto a mudanças no peso, fraqueza ​muscular, fadiga e qualquer doen​ça ou estresse que possam ter precipitado a crise aguda. Monitoramento e Tratamento da Crise Addisoniana O paciente em risco é monitorado quanto aos sinais e sintomas indicadores de crise addisoniana, que podem incluir choque, hipotensão, pulso rápido e fraco, frequência respiratória rápida, palidez e fraqueza extrema (ver Capítulo 15). ​Devem-se evitar os estressores físicos e psicológicos, como exposição ao frio, esforço excessivo, infecção e transtorno emocional. O paciente com crise addisoniana necessita de tratamento imediato, com administração, por via intravenosa, de líquidos, glicose e eletrólitos, par​ticular​mente sódio; reposição dos hormônios esteroides ausentes; e vasopressores. A enfermeira antecipa e supre as necessidades do paciente para promover o retorno a um estado pré-crise. Restauração do Balanço Hídrico A enfermeira incentiva o paciente a consumir alimentos e líquidos para restaurar e manter o equilíbrio hidreletrolítico. Juntamente com o nutricionista, a enfermeira ajuda o paciente a selecionar alimentos ricos em sódio durante os distúrbios GI e em clima muito quente. A enfermeira orienta o paciente e família a administrar a reposição hormonal, conforme prescrição, e a modificar a dose durante a doen​ça ou outras situações estressantes. São fornecidas instruções verbais e por escrito sobre a administração de mineralocorticoides (Florinef) ou corticosteroides (prednisona), conforme prescrição. Melhora da Tolerância à Atividade Enquanto a condição do paciente não estiver estabilizada, a enfermeira toma precauções para evitar a atividade e o estresse desnecessários, que poderiam precipitar outro episódio hipotensivo. São envidados esforços para detectar sinais de infecção ou a presença de outros estressores. Justificar a necessidade de minimizar o estresse durante a crise aguda ajuda o paciente a aumentar gradualmente a atividade. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Devido à necessidade de reposição dos hormônios do córtex suprarrenal pelo resto da vida para evitar crises addisonianas, os pacientes e os familiares recebem orientações verbais e por escrito explícitas sobre a justificativa para a terapia de reposição e a dose apropriada. Além disso, são instruí​dos sobre como modificar a dose dos medicamentos e aumentar o consumo de sal em ocasiões de doen​ça, tempo

muito quente ou outras situações estressantes. O paciente também aprende a modificar a dieta e o consumo de líquidos para ajudar a manter o equilíbrio hidreletrolítico. O paciente e a família frequentemente recebem prescrição de seringas prontas para uso para injeção única de corticosteroide para uso em casos de emergência. São também fornecidas orientações específicas sobre como e quando utilizar a injeção. É importante orientar o paciente no sentido de informar outros profissionais de saú​de, como dentistas, sobre o uso de corticosteroides, de utilizar uma pulseira de alerta médico e de carregar o tempo todo informações sobre a necessidade de corticosteroides. Se o paciente com doen​ça de Addison necessitar de cirurgia, é necessária a administração cuidadosa de líquidos e corticosteroides antes, no decorrer e depois da cirurgia para evitar a ocorrência de crise addisoniana. O paciente e a família precisam conhecer os sinais de reposição hormonal excessiva ou insuficiente. O desenvolvimento de edema ou o ganho de peso podem significar uma dose muito elevada de hormônio; a hipotensão postural e a perda de peso frequentemente indicam uma dose muito baixa (Quadro 42.11). QUADRO

42.11 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Insuficiên​cia Suprarrenal (Doença de Addison) PACIENTE

CUIDADOR

• Citar os efeitos atuais e potenciais da insuficiên​c ia suprarrenal sobre o organismo. • Dizer os sinais de alerta da crise suprarrenal e a necessidade de cuidados de emergência. • Explicar os componentes de um kit de emergência e as indicações para o seu uso; demonstrar como utilizá-los. • Citar as estratégias para lidar com o estresse e evitar a crise suprarrenal. • Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (reposição de corticosteroides). • Relatar que a adesão ao esquema médico é pelo resto da vida. • Explicar a importância das consultas de acompanhamento regulares com o médico. • Reconhecer a necessidade de ajuste da dose durante perí o​d os de estresse. • Explicar a necessidade de usar uma identificação de alerta médico e carregar um cartão de informações médicas. • Dizer a necessidade de notificar os médicos sobre a doen​ç a antes de qualquer tratamento ou procedimento. • Explicar a necessidade de evitar qualquer atividade extenuante em clima quente e úmido. • Dizer a necessidade de ingestão aumentada de lí quidos e sal com sudorese excessiva. • Explicar a necessidade de uma dieta rica em carboidratos e proteí ​nas, com aporte adequado de sódio. • Identificar as limitações de atividade necessárias e o impacto sobre o estilo de vida.

Cuidado Continuado Embora a maioria dos pacientes possa retornar ao emprego e reassumir suas responsabilidades familiares pouco depois da alta hospitalar, outros não conseguem fazê-lo devido a doen​ças concomitantes ou a uma recupe​ração incompleta do episódio de insuficiên​cia suprarrenal. Nessas circunstâncias, o encaminhamento para cuidado domiciliar permite à enfermeira de cuidados domiciliares avaliar a recupe​ração do paciente, monitorar a reposição hormonal e avaliar o estresse na casa. A enfermeira investiga o conhecimento do paciente e da família sobre a terapia medicamentosa e as modificações nutricionais. Uma visita domiciliar também possibilita que a enfermeira avalie os planos do paciente para as consultas de acompanhamento na clínica ou no consultório médico. A enfermeira lembra ao paciente e à família a importância de participar nas atividades de promoção da saú​de e triagem de saú​de.

SÍNDROME DE CUSHING A síndrome de Cushing resulta de uma atividade adrenocortical excessiva, em lugar de deficiente (Porth & Matfin, 2009). A síndrome de Cushing é comumente causada pelo uso de medicamentos corticosteroides e raramente se deve à produção excessiva de corticosteroides em consequência de hiperplasia do córtex da suprarrenal. Todavia, a produção excessiva de corticosteroides endógenos pode ser causada por diversos mecanismos, incluindo tumor hipofisário que produz ACTH e estimula o córtex da suprarrenal a aumentar a sua secreção hormonal, apesar da produção de quantidades adequadas. A hiperplasia primária das glândulas suprarrenais na ausência de tumor hipofisário é menos comum. Outra causa menos comum de síndrome de Cushing é a produção ectópica de ACTH por neo​pla​sias malignas, sendo o carcinoma broncogênico o tipo mais comum. Qualquer que seja a etiologia, os mecanismos de retroalimentação normais que controlam a função do córtex da suprarrenal tornam-se ineficazes, e ocorre perda do padrão diurno habitual do cortisol. Os sinais e os sintomas da síndrome de Cushing representam principalmente uma consequência da secreção excessiva de glicocorticoides e androgênios (hormônios sexuais), embora secreção de mineralocorticoides também possa estar afetada (Porth & Matfin, 2009).

Manifestações Clínicas Quando ocorre produção excessiva de hormônio do córtex da suprarrenal, verifica-se a ocorrência de parada do crescimento, obesidade e alterações ​musculoesqueléticas, juntamente com intolerância à glicose. O quadro clássico da síndrome de Cushing no adulto consiste em obesidade do tipo central, com uma “corcova de búfalo” adiposa no pescoço e ​áreas supraclaviculares, tronco pesado e membros relativamente magros. A pele é fina, frágil e facilmente traumatizada; surgem equimoses (contusões) e estrias. O paciente queixa-se de fraqueza e prostração. Ocorre transtorno do sono, devido à secreção diurna alterada de cortisol. Observa-se um catabolismo proteico excessivo, produzindo debilidade ​muscular e osteo​porose. Em consequência, podem ocorrer cifose, dor nas costas e fraturas das vértebras por compressão. A retenção de sódio e de água ocorre em consequência da atividade mineralocorticoide aumentada, produzindo hipertensão e insuficiên​cia cardía​ca. O paciente desenvolve uma aparência de “face de lua cheia” e pode exibir oleosidade aumentada da pele e acne. Observa-se uma suscetibilidade aumentada à infecção. Pode haver desenvolvimento de hiperglicemia ou diabetes franco. O paciente também pode relatar ganho de peso, cicatrização lenta de pequenos cortes e equimoses. As mulheres entre 20 e 40 anos de idade têm uma probabilidade 5 vezes maior do que os homens de desenvolver a síndrome de Cushing. Nas mulheres de todas as idades, pode ocorrer virilização em consequência do excesso de androgênios. A virilização caracteriza-se pelo aparecimento de traços masculi​nos e retrocesso dos traços femininos. Há crescimento excessivo de pelos na face (hirsutismo), as mamas sofrem atrofia, as menstruações cessam, o clitóris aumenta e a voz fica grave. Ocorre perda da libido tanto nos homens quanto nas mulheres. Ocorrem alterações no humor e na atividade mental, e pode haver desenvolvimento de psicose. A angústia e a depressão são comuns, sendo aumentadas pela gravidade das alterações físicas que ocorrem com essa síndrome. Se a síndrome de Cushing for uma consequência de tumor hipofisário, podem surgir distúrbios visuais devido à pressão do tumor em crescimento exercida sobre o quiasma óptico. O Quadro 42.12 fornece um resumo das alterações associadas à síndrome de Cushing.

Quadro 42.12 • Manifestações Clínicas da Síndrome de Cushing

Oftálmicas Cataratas Glaucoma Cardiovasculares Hipertensão Insuficiên​c ia cardía​c a Endócrinas/Metabólicas Obesidade do tronco Face em lua cheia Corcova de búfalo Retenção de sódio Hipopotassemia Alcalose metabólica Hiperglicemia Irregularidades menstruais Impotência Balanço nitrogenado negativo Alteração no metabolismo do cálcio Supressão da suprarrenal Função Imune Respostas inflamatórias di​m i​nuí​das Comprometimento na cicatrização de feridas Aumento da suscetibilidade às infecções Esqueléticas Osteoporose Fraturas espontâneas Necrose asséptica do fêmur Fraturas vertebrais por compressão Gastrintestinais Úlcera péptica Pancreatite Musculares Miopatia Fraqueza ​m uscular Dermatológicas Adelgaçamento da pele Petéquias Equimoses Estrias Acne Psiquiá​tricas Alterações do humor Psicoses

Essa mulher com síndrome de Cushing apresenta vários sinais clássicos, incluindo pelos faciais, corcova de búfalo e face de lua cheia. De Rubin, E. & Farber, J.L. (2005). Pathology (4th ed.). ​P hiladelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Avaliação e Achados Diagnósticos O teste de supressão com dexametasona noturno constitui o teste de triagem mais sensível e mais amplamente utilizado para o diagnóstico das causas hipofisárias e suprarrenais da síndrome de Cushing. Pode ser rea​li​zado em uma base ambulatorial. Administra-se dexametasona (1 mg) VO às 23 h, e obtém-se o nível plasmático de cortisol às 8 AM seguinte. A supressão do cortisol para menos de 5 mg/dℓ indica que o eixo hipotálamo-pituitária-suprarrenal está funcionando de modo apropriado. O estresse, a obesidade, a depressão e determinados medicamentos, como agentes anticonvulsivantes, estrogênio (durante a gravidez ou como medicamento oral) e a rifampicina (Rifadin), podem elevar falsamente os níveis de cortisol. Os níveis noturnos de cortisol na saliva mostram-se promissores na triagem da síndrome de Cushing (Gross, Mindea, Pick, et al., 2007). Os indicadores da síndrome de Cushing incluem aumento nos níveis séricos de sódio e níveis de glicemia, redução do potássio sérico e do número de eosinófilos no sangue e desaparecimento do tecido linfoide. São efetuadas medições dos níveis plasmáticos e urinários de cortisol. Várias amostras de sangue podem ser coletadas para determinar se existe a variação diurna normal dos níveis plasmáticos; com frequência, essa variação está ausente na disfunção suprarrenal. Se houver necessidade de várias amostras de sangue, elas precisam ser coletadas em horários especificados, e o horário da coleta deve ser anotado no pedido de exame. Outros exames complementares incluem o nível de cortisol livre na urina de 24 h e o teste de supressão com dexametasona em dose baixa. Os testes de supressão com dose baixa são semelhantes ao teste noturno, porém variam na dose e no momento de sua administração. A determinação do ACTH plasmático por radioimunoensaio é utilizada juntamente com o teste de supressão em alta dose para diferenciar os tumores hipofisários dos locais ectópicos de produção de ACTH como causa da síndrome de Cushing. A elevação do ACTH e do cortisol indica uma doen​ça hipofisária ou hipotalâmica. A obtenção de um baixo nível de ACTH com nível elevado de cortisol indica uma doen​ça suprarrenal. A TC, a ultrassonografia ou a RM podem ser rea​li​zadas para localizar o tecido suprarrenal e detectar tumores da glândula suprarrenal.

Tratamento Clínico Se a síndrome de Cushing for causada por tumores hipofisários, e não por tumores do córtex da suprarrenal, o tratamento é direcionado para a pituitária. A remoção cirúrgica do tumor por hipofisectomia transesfenoidal (ver Capítulo 61) constitui o tratamento de escolha e apresenta uma taxa

de sucesso de 80%. A irradiação da pituitária também tem sido bem-sucedida, embora possam ser necessários vários meses para o controle dos sintomas. A adrenalectomia constitui o tratamento de escolha para pacientes com hipertrofia suprarrenal primária. No perío​do pós-operatório, os sintomas de insuficiên​cia suprarrenal podem começar a aparecer dentro de 12 a 48 h após a cirurgia, devido à redução dos altos níveis dos hormônios suprarrenais circulantes. A terapia de reposição temporária com hidrocortisona pode ser necessária por vários meses, até que as glândulas suprarrenais comecem a responder normalmente às necessidades do organismo. Caso ambas as glândulas suprarrenais tenham sido removidas (adrenalectomia bilateral), é necessária uma reposição dos hormônios do córtex suprarrenal pelo resto da vida. Os inibidores enzimáticos suprarrenais (p. ex., metirapona [Metopirone], aminoglutetimida [Cytadren], mitotano [Lysodren], cetoconazol [Nizoral]) podem ser utilizados para reduzir o hiperadrenalismo, se a síndrome for causada pela secreção ectópica de ACTH por um tumor que não pode ser erradicado. É necessário efetuar o monitoramento rigoroso, visto que podem surgir sintomas de função suprarrenal inadequada e ocorrer efeitos colaterais dos medicamentos. Quando a síndrome de Cushing resulta da administração de corticosteroides, procura-se reduzir ou diminuir gradativamente o medicamento até a dose mínima necessária para tratar o processo patológico subjacente (p. ex., doen​ça autoimune ou alérgica, rejeição de um órgão transplantado). Com frequência, a terapia em dias alternados diminui os sintomas da síndrome de Cushing e possibilita a recupe​ração da responsividade das glândulas suprarrenais ao ACTH.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM SÍNDROME DE CUSHING Histórico A história de saú​de e o exame focalizam os efeitos das altas concentrações de hormônios do córtex suprarrenal sobre o organismo e a incapacidade do córtex da suprarrenal de responder a alterações nos níveis de cortisol e de aldosterona. A história inclui informações sobre o nível de atividade do paciente e sua capacidade de rea​li​zar atividades rotineiras e de autocuidado. A pele é observada e inspecionada à procura de traumatismo, infecção, ruptura, equimose e edema. São observadas alterações na aparência física e obtidas as respostas do paciente a essas alterações. A enfermeira avalia a função mental do paciente, incluindo o humor, as respostas às perguntas, a consciên​cia do ambiente e o nível de depressão. Com frequência, a família constitui uma boa fonte de informações sobre as alterações gra​duais na aparência física do paciente, bem como sobre o seu estado emocional.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base em todos os dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente com síndrome de Cushing incluem os seguintes: • Risco de lesão relacionado com a fraqueza. • Risco de infecção relacionado com a alteração do metabolismo das proteí​nas e da resposta inflamatória. • Déficit no autocuidado relacionado com a fraqueza, fadiga, debilidade ​muscular e alteração dos padrões de sono. • Comprometimento da integridade da pele, relacionado com o edema, cicatrização deficiente e pele fina e frágil.

• Transtorno da imagem corporal relacionado com a aparência física alterada, comprometimento da função sexual e nível de atividade diminuí​do. • Transtorno nos processos de pensamento relacionado com as oscilações de humor, irritabilidade e depressão. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Crise addisoniana. • Efeitos adversos da atividade adrenocortical.

Planejamento e Metas As principais metas do paciente incluem diminuição do risco de lesão, risco diminuí​do de infecção, aumento da capacidade de rea​li​zar atividades de autocuidado, melhora da integridade da pele e da imagem corporal, melhora da função mental e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Diminuição do Risco de Lesão O estabelecimento de um ambiente protetor ajuda a evitar quedas, fraturas e outras lesões dos ossos e dos tecidos moles. O paciente que está muito fraco pode precisar da assistência da enfermeira na deambulação, a fim de evitar quedas ou colisões em cantos agudos dos móveis. São recomendados alimentos ricos em proteí​na, cálcio e vitamina D para minimizar a debilidade ​muscular e a osteo​porose. O encaminhamento a um nutricionista pode ajudar o paciente na escolha dos alimentos apropriados que também sejam pobres em sódio e calorias. Diminuição do Risco de Infecção O paciente deve evitar a exposição desnecessária a outras pessoas com infecções. Com frequência, a enfermeira avalia o paciente quanto aos sinais sutis de infecção, visto que os efeitos anti-inflamatórios dos esteroides podem mascarar os sinais comuns de inflamação e infecção. Preparo do Paciente para a Cirurgia O paciente é preparado para a adrenalectomia, quando indicado, e para a evolução pós-operatória (ver discussão adiante). Quando a síndrome de Cushing resulta de um ​tumor hipofisário, pode-se efetuar uma hipofisectomia transesfenoidal (ver Capítulo 61). O diabetes melito e a úlcera péptica são comuns nos pacientes com síndrome de Cushing. Por conseguinte, a insulinoterapia e a medicação para tratar a úlcera péptica são iniciadas, quando necessário. Antes, no decorrer e depois da cirurgia, deve-se proceder ao monito​ramento do nível de glicemia e ao exame das fezes para ​sangue para tratar essas complicações. Se o paciente tiver outros sintomas da síndrome de Cushing, estes são considerados na preparação pré-operatória. Por exemplo, se o paciente apresentar ganho de peso, deve-se fornecer uma instru​ção especial sobre os exercícios respiratórios no pós-​operatório. Incentivo do Repouso e da Atividade Embora o paciente com síndrome de Cushing tenha insônia, fraqueza, fadiga e debilidade ​muscular, a enfermeira deve ​incentivar uma atividade moderada para evitar as compli​cações da imobilidade e promover um aumento da autoestima. É importante ajudar o paciente a planejar e espaçar os perío​dos de repouso durante o dia e promover um ambiente tranquilo e relaxante para o repouso e o sono. Promoção da Integridade da Pele

É necessário um cuidado meticuloso da pele para evitar trauma​tizar a pele frágil do paciente. Deve-se evitar o uso de esparadrapo, visto que ele pode irritar a pele e lacerar o tecido frágil ao ser removido. Com frequência, a enfermeira avalia a pele, as proeminências ​ósseas, e incentiva e ajuda o paciente a mudar frequentemente de posição para evitar a ruptura da pele. Melhora da Imagem Corporal Com tratamento bem-sucedido, as principais alterações físicas associadas à síndrome de Cushing desaparecem com o tempo. O paciente pode beneficiar-se de uma discussão sobre o efeito que essas alterações tiveram no seu autoconceito e relacionamento com os outros. O ganho de peso e o edema podem ser modificados por meio de uma dieta com baixo teor de carboidratos e sódio, e uma ingestão elevada de proteí​na pode reduzir alguns dos outros sintomas desagradáveis. Melhora dos Processos do Pensamento As explicações fornecidas ao paciente e aos familiares sobre a causa da instabilidade emocional são importantes para ajudá-los a lidar com as oscilações do humor, a irritabilidade e a depressão que podem ocorrer. Em alguns pacientes, pode ocorrer comportamento psicótico, que deve ser relatado. A enfermeira incentiva o paciente e os familiares a verbalizar seus sentimentos e preocupações. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais CRISE ADDISONIANA. O paciente com síndrome de Cushing, cujos sintomas são tratados pela suspensão dos corti​costeroides,​ adrenalectomia ou remoção de um tumor hipofisário, corre risco de desenvolver hipofunção suprarrenal e crise addisoniana. Se os elevados níveis de hormônios suprarrenais circulantes tiverem suprimido a função do córtex da suprarrenal, é provável que ocorra atrofia do córtex da suprarrenal. Quando ocorre rápida diminuição dos níveis de hormônios circulantes, devido à cirurgia ou à interrupção abrupta dos corticosteroides, podem surgir manifestações de hipofunção suprarrenal e crise addisoniana. Por conseguinte, o paciente com síndrome de Cushing deve ser avaliado à procura de sinais e sintomas de crise addisoniana, conforme discutido anteriormente. Se ocorrer uma crise addisoniana, o paciente é tratado para o colapso circulatório e choque (ver Capítulo 15). EFEITOS ADVERSOS DA ATIVIDADE ADRENOCORTICAL. A enfermeira avalia o estado hidreletrolítico através do monitoramento dos valores laboratoriais e pesagem diá​ria. Devido ao risco aumentado de intolerância à glicose e hiperglicemia, inicia-se o monitoramento do nível de glicemia. A enfermeira relata os níveis elevados de glicemia ao médico, de modo que o tratamento possa ser prescrito, quando indicado. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente e família devem ser informados sobre o fato de que a insuficiên​cia suprarrenal aguda e os sintomas subjacentes irão sofrer recidiva se a terapia com corticosteroides for interrompida de maneira abrupta sem supervisão médica. O paciente deve ser orientado a manter sempre um suprimento adequado de corticosteroides, a fim de evitar a sua falta (ver Usos Terapêuticos dos Corticosteroides). A enfermeira ressalta a necessidade de modificações na dieta para assegurar uma ingesta adequada de cálcio sem aumentar os riscos de hipertensão, hiperglicemia e ganho de peso. O paciente e família podem ser ensinados a monitorar a pressão arterial, os níveis de glicemia e o peso. Os pacientes devem ser aconselhados a usar uma pulseira de alerta médico e a notificar outros profissionais de saú​de (p. ex., o dentista) sobre a sua condição (Quadro 42.13). QUADRO

42.13

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Síndrome de Cushing Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever os efeitos atuais e potenciais da sí ndrome de Cushing sobre o organismo. • Identificar os sinais e sintomas do hormônio suprarrenal em excesso e insuficiente. • Explicar a relação entre os hormônios suprarrenais, o estado emocional e o estresse. • Identificar os métodos para controlar as emoções lábeis. Descrever as medidas de cuidados de proteção da pele e o uso de dispositivos e práticas de proteção.​ • Dizer a importância das consultas de acompanhamento regulares com o médico assistente. • Explicar a finalidade, a dose, a via de administração, o horário, os efeitos colaterais e as precauções dos medicamentos prescritos (inibidores adrenocorticais). • Identificar a necessidade de utilizar uma identificação de alerta médico e carregar um cartão de informações médicas. • Explicar a importância da adesão ao esquema médico. • Dizer a necessidade de entrar em contato com o médico antes de tomar medicamentos de venda livre. • Identificar os alimentos ricos em potássio e com baixo teor de sódio, calorias e carboidratos. • Identificar as ​á reas de limitações de atividade e o impacto sobre o estilo de vida.

CUIDADO CONTINUADO. A necessidade de acompanhamento depende da origem e da duração da doen​ça

e seu tratamento. O paciente que foi tratado por meio de adrenalectomia ou remoção de um tumor hipofisário necessita de monitoramento rigoroso para assegurar que a função suprarrenal retornou ao normal e garantir uma adequação dos hormônios suprarrenais circulantes. O paciente que necessita de terapia con​ti​nuada com corticosteroides é monitorado para garantir a compreensão dos medicamentos e a necessidade de uma dose que trate o distúrbio subjacente e, ao mesmo tempo, minimize os efeitos colaterais. O encaminhamento para o cuidado domiciliar pode estar indicado para garantir um ambiente seguro que minimize o estresse e o risco de quedas e outros efeitos colaterais. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico e psicológico do paciente e relata as alterações observadas ao médico. A enfermeira também avalia a compreensão do paciente sobre o esquema medicamentoso e sua adesão aos medicamentos e reforça o ensino prévio sobre os medicamentos e a importância de tomá-los de acordo com a prescrição. A enfermeira ressalta a importância do acompanhamento médico regular, dos efeitos colaterais e efeitos tóxicos dos medicamentos e da necessidade de usar uma identificação médica com a doen​ça de Addison e a doen​ça de Cushing. Além disso, a enfermeira lembra ao paciente e à família a importância das atividades de promoção da saú​de e da triagem de saú​de recomendada, incluindo a rea​li​zação de densitometria óssea.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Diminui o risco de lesão: a. Está livre de fraturas ou de lesões dos tecidos moles. b. Está livre de ​áreas de equimose. 2. Diminui o risco de infecção: a. Não apresenta elevação da temperatura, nem rubor, dor ou outros sinais de infecção ou inflamação. b. Evita o contato com outras pessoas que apresentam infecções.

3. Aumenta a sua participação nas atividades de autocuidado: a. Planeja as atividades e os exercícios para permitir alternar perío​dos de repouso e atividade. b. Relata melhora do bem-estar. c. Está livre de complicações da imobilidade. 4. Atinge/mantém a integridade da pele: a. Apresenta pele intacta, sem nenhuma evidência de ruptura ou infecção. b. Exibe uma diminuição do edema nos membros e no tronco. c. Muda frequentemente de posição e inspeciona diariamente as proeminências ósseas. 5. Consegue uma melhora da imagem corporal: a. Verbaliza os sentimentos sobre as alterações na sua aparência, função sexual e nível de atividade. b. Declara que as alterações físicas resultam do excesso de corticosteroides. 6. Exibe melhora da função mental. 7. Apresenta ausência de complicações: a. Exibe sinais vitais e peso normais e está livre dos sintomas da crise addisoniana. b. Identifica os sinais e sintomas de hipofunção adrenocortical que devem ser relatados e as medidas a empreender no caso de doen​ça grave e estresse. c. Identifica as estratégias para minimizar as complicações da síndrome de Cushing. d. Adere às recomendações de consultas de acompanhamento e triagem de saú​de.

ALDOSTERONISMO PRIMÁRIO A principal ação da aldosterona consiste em conservar o sódio corporal. Sob a in​fluên​cia desse hormônio, os rins excretam menos sódio e mais potássio e hidrogênio. A produção excessiva de aldosterona, que ocorre em alguns pacientes com tumores funcionantes da glândula suprarrenal, produz um padrão distinto de alterações bioquí​micas e um conjunto correspondente de manifestações clínicas que são diagnósticas dessa afecção.

Manifestações Clínicas Os pacientes com aldosteronismo exibem um declínio profundo nos níveis séricos de potássio (hipopotassemia) e ío​ns hidrogênio (alcalose), conforme demonstrado pelo aumento do pH e da concentração sérica de bicarbonato. O nível sérico de sódio apresenta-se normal ou elevado, dependendo da quantidade de água reabsorvida com o sódio. A hipertensão constitui o sinal mais proeminente e quase universal do aldosteronismo e está presente em até 10% dos in​di​ví​duos com hipertensão (Mulatero, Dluhy, Giacchetti, et al., 2005). A hipopotassemia é responsável pela fraqueza ​muscular va​riá​vel, cãibras e fadiga nos pacientes com aldosteronismo, bem como pela incapacidade dos rins de acidificar ou concentrar a urina. Por conseguinte, o volume de urina é excessivo, levando à poliú​ria. Em contrapartida, o soro torna-se anormalmente concentrado, contribuindo para a sede excessiva (polidipsia) e para a hipertensão arterial. O aumento secundário no volume sanguí​neo e os possíveis aumentos diretos da aldosterona sobre os receptores nervosos, como o seio carótico, constituem outros fatores que resultam em hipertensão. A alcalose hipopotassêmica pode diminuir o nível sérico de cálcio ionizado e predispor o paciente à tetania e parestesias. Os sinais de Trousseau e Chvostek podem ser utilizados para avaliar a irritabilidade neuro​muscular antes que ocorram parestesia franca e tetania. Pode ocorrer intolerância à glicose, visto que a hipopotassemia interfere na secreção de insulina pelo pân​creas.

Avaliação e Achados Diagnósticos

Além dos níveis séricos normais ou elevados de sódio e do baixo nível sérico de potássio, os exames complementares indicam níveis séricos elevados de aldosterona e baixos níveis de renina. A medição da taxa de excreção da aldosterona após uma carga de sal constitui um exame complementar útil para o aldosteronismo primário. O teste estimulação de renina-aldosterona e o cateterismo venoso suprarrenal bilateral mostram-se úteis para diferenciar a etiologia do aldosteronismo primário. O medicamento anti-hipertensivo pode ser interrompido por até 2 semanas antes da rea​li​zação dos exames.

Tratamento Clínico O tratamento do aldosteronismo primário envolve habitualmente a remoção cirúrgica do tumor suprarrenal por adrenalectomia. A hipopotassemia desaparece em todos os pacientes depois da cirurgia, porém a hipertensão pode persistir. Pode-se prescrever espironolactona (Aldactone) para controlar a hipertensão. A adrenalectomia é rea​li​zada com uma incisão no flanco ou no abdome. Em geral, o cuidado pósoperatório assemelha-se àquele para outra cirurgia abdominal. Todavia, o paciente mostra-se suscetível às flutuações dos hormônios adrenocorticais e necessita da administração de corticosteroides, líquidos e outros agentes para manter a pressão arterial e evitar as complicações agudas. Se a adrenalectomia for bilateral, a reposição de corticosteroides deverá ser feita pelo resto da vida; se for removida uma glândula suprarrenal, a terapia de reposição pode ser temporariamente necessária, devido à supressão da glândula suprarrenal remanescente pelos altos níveis de hormônios suprarrenais. O nível de glicemia normal é mantido com insulina, líquidos IV apropriados e modificações dietéticas.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem no perío​do pós-operatório inclui a avaliação frequente dos sinais vitais para detectar sinais e sintomas precoces de insuficiên​cia e crise suprarrenal ou hemorragia. A explicação de todos os tratamentos e procedimentos, o fornecimento de medidas de conforto e perío​dos de repouso podem reduzir o estresse e o nível de ansiedade do paciente.

Terapia com Corticosteroides Os corticosteroides são extensamente utilizados para a insuficiên​cia suprarrenal e também amplamente empregados para suprimir a inflamação e reações autoimunes, controlar as reações alérgicas e reduzir o processo de rejeição no transplante. As preparações de corticosteroides comumente utilizadas estão listadas na Tabela 42.5. Devido às suas ações anti-inflamatórias e antialérgicas, os corticosteroides são efetivos no tratamento das doen​ças reumáticas e do tecido conjuntivo, como a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico. São também frequentemente usados no tratamento da asma, esclerose múltipla e outros distúrbios autoimunes. Tabela 42.5

PREPARAÇÕES DE CORTICOSTEROIDES COMUMENTE UTILIZADAS

Nome Genérico

Nomes Comerciais

Hidrocortisona

Cortisol, Cortef, Hydrocortone, Solu-Cortef

Cortisona

Cortone, Cortate, Cortogen

Dexametasona

Decadron, Dexameth, Deronil, Delalone, Dexasone, Dexone, Hexadrol

Prednisona

Meticorten, Deltasone, Orasone, Panasol, Novo-prednisone

Prednisolona

Meticortelone, Delta-Cortef, Prelone, Predalone

Metilprednisolona

Medrol, Solu-Medrol, Meprolone

Triancinolona

Aristocort, Kenacort, Kenalog, Cenocort, Azmacort, Aristospan

Beclometasona

Beconase, Beclovent, Vanceril, Vancenase, Propaderm

Betametasona

Celestone, Betameth, Betnesol, Betnelan

As doses altas parecem permitir aos pacientes tolerar altos graus de estresse. Essa ação antiestresse pode ser produzida pela capacidade dos corticosteroides de ajudar as substâncias vasopressoras circulantes a manter a pressão arterial elevada; outros efeitos, como a manutenção do nível sérico de glicose, também podem manter a pressão arterial elevada.

Efeitos Colaterais Embora os corticosteroides sintéticos sejam mais seguros para alguns pacientes, devido à ausência relativa de atividade mineralocorticoide, a maioria dos corticosteroides naturais e sintéticos produz tipos semelhantes de efeitos colaterais. A dose necessária para obter efeitos anti-inflamatórios antialérgicos também produz efeitos metabólicos, supressão da pituitária e das glândulas suprarrenais e alterações na função do sistema nervoso central. Por conseguinte, embora os corticosteroides sejam altamente efetivos do ponto de vista terapêutico, eles também podem ser muito perigosos. As doses desses medicamentos são frequentemente alteradas para permitir a obtenção de altas concentrações, quando necessário, e, em seguida, são reduzidas gradativamente em uma tentativa de evitar efeitos indesejáveis. Isso requer que os pacientes sejam rigorosamente observados quanto ao aparecimento de efeitos colaterais, e que a dose seja reduzida quando não houver mais necessidade de doses elevadas. A supressão do córtex da suprarrenal pode persistir por até 1 ano depois de um ciclo de corticosteroides de apenas 2 semanas de duração.

Usos Terapêuticos dos Corticosteroides A dose de corticosteroides é determinada pela natureza e cronicidade da doen​ça, bem como pelas outras condições clínicas do paciente. A artrite reumatoide, a asma brônquica e a esclerose múltipla são distúrbios crônicos que não são curados pelos corticosteroides; todavia, esses medicamentos podem ser úteis quando outras medidas não produzem um controle adequado dos sintomas. Além disso, os corticosteroides podem ser administrados para tratar as exacerbações agudas desses distúrbios. Nessas situações, os efeitos adversos dos corticosteroides são avaliados em relação à condição atual do paciente. ​Esses medicamentos podem ser utilizados durante um certo perío​do; todavia, em seguida, são gradualmente reduzidos ou progressivamente diminuí​dos à medida que os sintomas regridem. A enfermeira desempenha um importante papel ao fornecer estímulo e compreensão durante os perío​dos em que o paciente está sofrendo (ou está apreensivo de sofrer) recidiva dos sintomas enquanto está tomando doses mais baixas. Tratamento das Condições Agudas As exacerbações e as crises agudas são tratadas com grandes doses de corticosteroides. Os exemplos incluem o tratamento de emergência para a obstrução brônquica no estado asmático e para o choque séptico em decorrência da septicemia causada por bactérias gram-negativas. Outras medidas, como agentes ou medicamentos anti-infecciosos, também são utilizadas com os corticosteroides para o tratamento do choque e de outros sintomas importantes. Algumas vezes, os corticosteroides são mantidos até depois do estágio de exacerbação aguda para evitar complicações graves. Tratamento Oftalmológico As infecções ​oculares externas podem ser tratadas com a aplicação tópica de gotas oftálmicas de corticosteroides, visto que esses agentes não causam intoxicação sistêmica. Todavia, a aplicação a longo prazo pode causar elevação da pressão intra​ocular, levando ao glaucoma em alguns pacientes. Além disso, o uso prolongado de corticosteroides podem algumas vezes levar à formação de catarata.

Distúrbios Dermatológicos A administração tópica de corticosteroides na forma de cremes, pomadas, loções e aerossói​s é par​ticular​mente efetiva em muitos distúrbios dermatológicos. Em algumas condições, pode ser mais efetivo usar curativos oclusivos ao redor da região afetada para obter a absorção máxima do medicamento. A penetração e a absorção também aumentam se o medicamento for aplicado com a pele hidratada ou úmida (p. ex., imediatamente depois do banho). A absorção dos agentes tópicos varia com a localização do corpo. Por exemplo, a absorção é maior através das camadas da pele no couro cabeludo, face e ​área genital do que nos antebraços; em consequência, o uso de agentes tópicos nesses locais aumenta o risco de efeitos colaterais. A disponibilidade de corticosteroides tópicos de venda livre aumenta o risco de efeitos colaterais em pacientes que não conhecem seus riscos potenciais. O uso excessivo desses agentes, par​ticular​mente em grandes ​áreas de superfície de pele inflamada, pode levar a uma diminuição dos efeitos terapêuticos e aumento dos efeitos colaterais.

Dose Foram feitas tentativas para determinar o melhor momento para a administração de doses farmacológicas de esteroides. Quando os sintomas são controlados no decorrer de um programa de 6 ou 8 h, pode-se implementar um esquema de uma dose diá​ria ou em dias alternados. De acordo com a secreção natural de cortisol, o melhor momento do dia para a dose total de corticosteroide é no início da manhã, entre 7 e 8 h da manhã. A terapia com grandes doses às 8 h da manhã, quando a glândula suprarrenal está mais ativa, produz supressão máxima da glândula. Uma grande dose às 8 h da manhã é mais fisiológica, visto que permite ao organismo escapar dos efeitos dos esteroides das 4 h da tarde até 6 h da manhã, quando os níveis séricos normalmente estão baixos, minimizando, assim, os efeitos cushingoides. Se os sintomas do distúrbio que está sendo tratado forem suprimidos, a terapia em dias alternados é útil para reduzir a supressão hipofisário-suprarrenal em pacientes que necessitam de terapia prolongada. Alguns pacientes relatam desconforto associado aos sintomas da doen​ça primária no segundo dia; por conseguinte, é importante explicar aos pacientes que esse esquema é necessário para minimizar os efeitos colaterais e a supressão da função suprarrenal.

Redução Gradativa da Dose As doses de corticosteroides são reduzidas gradualmente para permitir o retorno da função suprarrenal normal e para evitar a insuficiên​cia suprarrenal induzida por esteroides. Durante um perío​do de até 1 ano ou mais após o uso de corticosteroides, o paciente ainda corre risco de insuficiên​cia suprarrenal em momentos de estresse. Por exemplo, se houver a necessidade de cirurgia por qualquer motivo, é provável que o paciente precise de corticosteroides IV durante e após a cirurgia para reduzir o risco de crise suprarrenal aguda. Os pacientes que recebem corticosteroides devem ter um suprimento adequado do medicamento à sua disposição, de modo que não omitam uma dose agendada, aumentando o risco de insuficiên​cia suprarrenal. A Tabela 42.6 fornece uma visão geral dos efeitos da terapia com corticosteroides e suas implicações de enfermagem. Tabela 42.6 EFEITOS COLATERAIS DA TERAPIA COM CORTICOSTEROIDES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM Efeitos Colaterais

Prescrições Interdependentes

Efeitos Cardiovasculares Hipertensão Tromboflebite

Monitorar a pressão arterial elevada.

Tromboembolia Aterosclerose acelerada

Avaliar a presença de sinais e sintomas de trombose venosa profunda: rubor, calor, hipersensibilidade e edema de um membro. Lembrar ao paciente que ele deve evitar posições e situações que restringem o fluxo sanguí​neo (p. ex., cruzar as pernas, permanecer sentado na mesma posição por um intervalo de tempo prolongado). Incentivar os exercícios com os pés e as pernas, quando deitado. Incentivar uma baixa ingestão de sódio. Incentivar uma ingestão limitada de gordura.

Efeitos Imunológicos Risco aumentado de infecção e de mascarar os sinais de infecção

Avaliar a presença de sinais sutis de infecção e inflamação. Incentivar o paciente a evitar a exposição a outras pessoas com infecção respiratória superior. Monitorar o paciente quanto a infecções fúngicas. Incentivar a lavagem das mãos.

Alterações Oftalmológicas Glaucoma Lesões da córnea

Incentivar exames oftalmológicos frequentes. Encaminhar o paciente a um oftalmologista se forem detectadas alterações na acuidade visual.

Efeitos Musculoesqueléticos Debilidade ​muscular Cicatrização deficiente de feridas Osteoporose com fraturas vertebrais por compressão, fraturas patológicas dos ossos longos, necrose asséptica da cabeça do fêmur

Incentivar uma alta ingestão de proteí​na. Incentivar uma alta ingestão de proteí​na e suplementação de vitamina C. Incentivar uma dieta rica em cálcio e vitamina D ou suplementação de cálcio e vitamina D, quando indicado. Tomar medidas para evitar quedas e outros traumatismos. Usar cautela ao mover e mudar o decúbito do paciente. Incentivar as mulheres pós-menopáu​sicas tratadas com corticosteroides a considerar a rea​li​zação de densitometria e tratamento, quando indicado. Orientar o paciente a levantar-se lentamente do leito ou da cadeira para evitar quedas devido à hipotensão postural.

Efeitos Metabólicos Alterações no metabolismo da glicose Síndrome de abstinência de esteroides

Monitorar os níveis de glicemia a intervalos perió​dicos. Orientar o paciente sobre os medicamentos, a dieta e os exercícios prescritos para controlar o nível de glicemia. Relatar os sinais de insuficiên​c ia suprarrenal. Administrar corticosteroides e mineralocorticoides, conforme prescrito. Monitorar o equilíbrio hidreletrolítico. Administrar líquidos e eletrólitos, conforme prescrição. Orientar o paciente sobre a importância de tomar os corticosteroides conforme prescrição, sem interromper abruptamente a terapia. Incentivar o paciente a obter e a usar uma pulseira de identificação médica. Aconselhar o paciente a notificar todos os profissionais de saú​de (p. ex., dentista) sobre a necessidade de terapia com corticosteroides.

Alterações na Aparência Face de lua cheia Ganho de peso Acne

Incentivar uma dieta com baixo teor de calorias e sódio. Garantir ao paciente que as alterações na sua aparência são, em sua maioria, temporárias e irão desaparecer quando e se a terapia com corticosteroides não for mais necessária.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem de 72 anos de idade foi diagnosticado com hiperparatireoidismo. Está agendado para uma paratireoidectomia minimamente invasiva dentro de 1 semana. Como você explicaria esse distúrbio ao paciente? Descreva o que ele e a sua família podem esperar no pós-operatório. Descreva o papel da enfermagem no pré- e no pós-operatório. Discuta a importância da nutrição e da atividade em relação a esse distúrbio. 2. Uma mulher de 40 anos de idade é examinada no serviço de emergência devido a náu​seas intensas, vômitos, taquicardia e agitação. Seus olhos estão protrusos. A paciente é diagnosticada com hipertireoidismo grave e tempestade tireó​idea. Quais os fatores que podem ter precipitado a sua condição? Qual o significado da protrusão ocular? Quais as precauções de enfermagem a serem tomadas? Como você explicaria essa condição à paciente e quais as informações que você forneceria aos familiares para ajudá-los a compreender os sintomas dessa paciente? Quais os exames complementares que devem ser provavelmente rea​li​zados? Descreva o tratamento dessa condição.

PBE 3. Uma mulher de 50 anos de descendência japonesa está rea​l i​z ando um exame para doen​ç a da tireoide,

devido a sintomas de hipertireoidismo. O seu médico sugeriu um tratamento com iodo radioativo (RAI). A informação que a paciente encontrou na Internet a convenceu de que o RAI não é seguro nem necessário para tratar o seu distúrbio. Seus avós viviam em Nagasaki durante a Segunda Guerra Mundial, e ela lembra das histórias dos efeitos horríveis que a radiação teve em seu avô e outros parentes. Apenas a sua avó sobreviveu à bomba atômica. Sem tratamento, a condição da paciente pode levar a graves complicações. Como você abordaria as preocupações dessa paciente e a ajudaria na tomada de decisão informada sobre o tratamento? Que fontes de informações você utilizaria, e como você iria avaliar a evidência disponível sobre a eficiên​cia e os possíveis efeitos adversos do RAI? 4. Uma mulher de 50 anos de idade está se recupe​rando de uma insuficiên​cia suprarrenal aguda. A terapia com corticosteroides foi prescrita, e será necessário que ela tome esse medicamento pelo resto da vida. Quais orientações que você deve fornecer sobre as precauções necessárias relacionadas com a terapia com corticosteroides? Como a paciente e sua família podem evitar uma recidiva do distúrbio? 5. Um homem de 24 anos de idade está agendado para exame complementar para um possível feocromocitoma. Identifique os principais sinais e sintomas do feocromocitoma e sua causa. Se o feocromocitoma for diagnosticado, e o paciente for agendado para uma adrenalectomia, quais os cuidados de enfermagem pré- e pós-operatórios que você anteciparia? Que ensino você forneceria à família​ do paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função do Trato Urinário

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

A Sra. Lopez tem 38 anos de idade e não apresenta história clinica pregressa significativa. É mãe de três filhos. Durante o seu exame físico anual, ela diz à enfermeira de saúde da mulher que, quando faz força para empurrar, tossir ou espirrar, costuma apresentar perda involuntária de pequenas quantidades de urina. O exame de urina da paciente está normal. Ao exame físico, a enfermeira constata que a Sra. Lopez apresenta cistocele moderada e que a sua bexiga parece estar levemente distendida, embora tenha acabado de urinar para fornecer uma amostra de urina. A enfermeira cateteriza a Sra. Lopez para verificar a existência de urina residual pós-miccional e obtém 120 m f de urina clara.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado basal funcional, estabilização ou melhora de:

INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR

Fortalecer e treinar os ESTRESSE – Perda de músculos levantadores do ânus e urogenitais menos de 50 m de através de contração voluntária e repetida para urina que ocorre com o diminuir os tipos de incontinência urinária por aumento da pressão estresse, urgência ou tipos mistos. abdominal. RETENÇÃO URINÁRIA –

Esvaziamento incompleto da bexiga.

EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA –

Ações pessoais para diminuir as alterações percebidas no funcionamento físico e emocional.

CONTINÊNCIA URINÁRIA – Melhora da função vesical para in​di​ví​duos com incontinência por urgência Controle da eliminação ao aumentar a capacidade da bexiga de reter a da urina pela bexiga. urina e a capacidade do paciente de suprimir a micção. TREINAMENTO DA BEXIGA –

Risco CATETERISMO URINÁRIO: INTERMITENTE – Uso perió​dico e aumentado de invasão regular de um cateter para esvaziar a bexiga. por mi​cror​ga​nis​mos PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÃO – Prevenção e detecção patogênicos. precoce da infecção em um paciente em risco. RISCO DE INFECÇÃO –

CONTROLE DOS SINTOMAS –

GRAVIDADE DA INFECÇÃO –

Gravidade da infecção e sintomas associados.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007–2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a anatomia e a fisiologia dos sistemas renal e urinário.

2.

Discutir o papel dos rins na regulação do equilíbrio hidreletrolítico, equilíbrio acidobásico e pressão arterial.

3.

Descrever os exames complementares utilizados para determinar a função dos tratos urinário superior e inferior.

4.

Identificar os parâmetros de avaliação usados para determinar o estado da função dos tratos urinários superior e inferior.

5.

Iniciar a educação e a preparação para os pacientes que se submetem à avaliação do sistema urinário.

GLOSSÁRIO aldosterona: hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da suprarrenal; provoca reabsorção de sódio pelos rins anúria: débito urinário total inferior a 50 m em 24 h bacteriúria: presença de bactérias na urina; contagem de bactérias superior a 100.000 colônias/m creatinina: produto de degradação endógeno do metabolismo energético do ​m úsculo densidade específica: reflete o peso de partículas dissolvidas na urina; expressão do grau de concentração da urina depuração renal: volume de plasma que pode ser depurado de um soluto específico p. ex., creatinina) pelos rins; expressa em mililitros por minuto disúria: micção dolorosa ou difícil diurese: formação e secreção aumentadas de urina filtração glomerular: plasma filtrado no glomérulo para dentro dos tubos renais glicosúria renal: excreção recorrente ou persistente de glicose na urina glomérulo: tufo de capilares que faz parte do néfron, através do qual ocorre a filtração hematúria: presença de eritrócitos na urina hormônio antidiurético: hormônio secretado pelo lobo posterior da hipófise; provoca reabsorção de mais água pelos rins; também denominado vasopressina micção: eliminação de urina néfron: unidade estrutural e funcional do rim, responsável pela formação da urina nictúria: despertar à noite para urinar oligúria: débito urinário total inferior a 500 m em 24 h piú​ria: presença de leucócitos na urina polaciú​ria: micção mais frequente do que a cada 3 h proteinúria: presença de proteí​na na urina reabsorção tubular: movimento de uma substância do túbulo renal para o sangue nos capilares peritubulares ou vasos retos

secreção tubular: movimento de uma substância do sangue para os capilares peritubulares aos vasos retos dentro do túbulo renal ureia: produto final nitrogenado do metabolismo das proteí​nas

Quadro 43.1 • Funções do Rim • • • • • • • • • • •

Formação de urina Excreção de produtos de degradação Regulação dos eletrólitos Regulação do equilíbrio acidobásico Controle do balanço hídrico Controle da pressão arterial Depuração renal Regulação da produção de eritrócitos Síntese de vitamina D na forma ativa Secreção de prostaglandina Regulação do balanço do cálcio e do fósforo

A função dos sistemas renal e urinário é essencial para a vida. A principal finalidade dos sistemas renal e urinário consiste em manter o estado de homeostasia do corpo através da regulação cuidadosa dos líquidos e eletrólitos, remoção dos produtos de degradação e desempenho de outras funções (Quadro 43.1). A disfunção dos rins e do trato ​urinário inferior é comum, podendo ocorrer em qualquer idade e com graus va​riá​veis de gravidade. A avaliação da função dos tratos urinários superior e inferior constitui parte de todo exame de saú​de e requer uma compreensão da anatomia e da fisiologia do sistema urinário, bem como dos efeitos das alterações do sistema sobre outras funções fisioló​gicas.

Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia dos Sistemas Renal e do Trato Urinário Os sistemas renal e urinário incluem os rins, os ureteres, a bexiga e a uretra. A urina é formada pelo rim e flui através de outras estruturas para ser eliminada do corpo. Rim Os rins são um par de estruturas vermelho-acastanhadas em forma de feijão, de localização retroperitoneal (atrás e fora da cavidade peritoneal), na parede posterior do abdome – desde a 12a vértebra torácica até a terceira vértebra lombar no adulto (Figura 43.1A). O rim adulto médio pesa aproximadamente 113 a 170 g e mede 10 a 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5 cm de espessura (Porth & Matfin, 2009). O rim direito é ligeiramente menor do que o esquerdo, devido à localização do fígado.

renal Rim direito

Rim esquerdo

Coluna renal

r rP--".~:;... Cálicé (bor
Bexiga Ureua

A

-1~"1.-~( 8

Figura 43.1 A, Rins, ureteres e bexiga. B, Estrutura interna do rim. Redesenhado de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health status (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Externamente, os rins estão bem protegidos pelas costelas e pelos ​músculos do abdome e das costas. Internamente, cada rim é circundado por depósitos de gordura, que proporcionam uma proteção contra impactos. Os rins e o tecido adiposo circundante estão suspensos da parede abdominal pela fáscia renal, constituí​da de tecido conjuntivo. O tecido conjuntivo fibroso, os vasos sanguí​neos e os vasos linfáticos que circundam cada rim são conhecidos como cápsula renal. Uma glândula suprarrenal localiza-se no ápice de cada rim. Os rins e as glândulas suprarrenais são independentes nas suas funções, suprimentos sanguí​neos e inervação. O parênquima renal é dividido em duas partes: o córtex e a medula (Figura 43.1B). A medula, cuja largura aproximada é de 5 cm, constitui a porção interna do rim. Contém as alças de Henle, os vasos retos e os ductos coletores dos néfrons justamedulares. Os ductos coletores dos néfrons, tanto justamedulares quanto corticais, conectam-se com as pirâmides renais, que são triangulares e localizadas com a base voltada para a superfície côncava do rim e a ponta (papila) voltada para o hilo ou pelve. Cada rim contém cerca de 8 a 18 pirâmides. As pirâmides drenam para os cálices menores, os quais drenam para os cálices maiores, que se abrem diretamente na pelve renal. A pelve renal constitui o início do sistema coletor e é composta de estruturas destinadas a coletar e transportar a urina. Quando a urina deixa a pelve renal, a sua composição ou quantidade não se modificam. O córtex, com aproximadamente 1 cm de largura, tem uma localização mais afastada do centro do rim e situa-se ao redor das bordas mais externas. O córtex contém os néfrons (as unidades funcionais do rim), que são discutidos adiante. Suprimento Sanguí​neo para os Rins O hilo é a porção côncava do rim através da qual entra a artéria renal e saem os ureteres e a veia renal. Os rins recebem 20 a 25% do débito cardía​co total, o que significa que todo o sangue do organismo circula através dos rins aproximadamente 12 vezes por hora. A artéria renal (que se origina da aorta abdominal) divide-se em vasos cada vez menores, formando finalmente as arterío​las aferentes. Cada arterío​la aferente ramifica-se para formar um glomérulo, que constitui o leito capilar responsável pela filtração glomerular. O sangue deixa o glomérulo através da arterío​la eferente e retorna à veia cava inferior através de uma rede de capilares e veias. Néfrons Cada rim contém 1 milhão de néfrons, localizados dentro do parênquima renal e responsáveis pela formação inicial da urina. O grande número de néfrons possibilita uma função renal adequada, mesmo

se o rim oposto estiver lesionado ao ficar não funcional. Quando o número total de néfrons funcionantes é inferior a 20% do normal, é necessário considerar a terapia renal substitutiva. Existem dois tipos de néfrons. Os néfrons corticais, que respondem por 80 a 85% do número total, localizam-se na parte mais externa do córtex, e os néfrons justamedulares, que constituem os 15 a 20% restantes e se localizam mais profundamente no córtex. Os néfrons justamedulares distinguem-se por alças de Henle longas e são circundados por alças capilares longas, denominadas vasos retos, que mergulham na medula do rim. O comprimento do componente tubular do néfron está diretamente relacionado com a sua capacidade de concentrar a urina. Os néfrons são constituí​dos de dois componentes básicos: um elemento de filtração, composto de uma rede capilar fechada (o glomérulo), e o túbulo acoplado (Figura 43.2). O glomérulo consiste em uma rede singular de capilares suspensos entre os vasos sanguí​neos aferentes e eferentes, que estão envoltos em uma estrutura epitelial, denominada cápsula de Bowman. A membrana glomerular é constituí​da de três camadas de filtração: o endotélio capilar, a membrana basal e o epitélio. Essa membrana normalmente possibilita a filtração de líquido e de pequenas moléculas; contudo, limita a passagem de moléculas maiores, como as células sanguí​neas e a albumina. As alterações de pressão e a permeabilidade da membrana glomerular da cápsula de Bowman facilitam a passagem de líquidos e de várias substâncias a partir dos vasos sanguí​neos, enchendo o espaço dentro da cápsula de Bowman com essa solução filtrada.

Figura 43.2 Representação de um néfron. Cada rim contém cerca de 1 milhão de néfrons de dois tipos: corticais e justamedulares. Os néfrons corticais localizam-se no córtex do rim, enquanto os néfrons justamedulares são adjacentes à medula.

O componente tubular do néfron começa na cápsula de Bowman. O filtrado criado na cápsula de Bowman segue o seu trajeto inicialmente no túbulo proximal, em seguida na alça de Henle, túbulo

distal e ductos coletores corticais ou medulares. O arranjo estrutural do túbulo permite que o túbulo distal esteja localizado em estreita proximidade do local onde as arterío​las aferentes e eferentes, respectivamente, entram no glomérulo e saem dele. As células tubulares distais localizadas nessa região, conhecida como mácula densa, funcionam com a arterío​la aferente adjacente e criam uma estrutura conhecida como aparelho justaglomerular. Trata-se do local de produção da renina. A renina é um hormônio diretamente envolvido no controle da pressão arterial; é essencial para o funcionamento apropriado do glomérulo (ver discussão mais adiante). O componente tubular consiste na cápsula de Bowman, túbulo proximal, ramos descendentes e ascendentes da alça de Henle e ductos coletores corticais e medulares. Essa porção do néfron é responsável pela rea​li​zação de ajustes no filtrado, com base nas necessidades do organismo. São rea​li​zadas alterações de modo contínuo, à medida que o filtrado passa através dos túbulos até penetrar no sistema coletor e ser expelido do corpo (ver Figura 43.2). Ureteres, Bexiga e Uretra A urina formada nos néfrons flui para a pelve renal e, em seguida, para os ureteres, que consistem em longos tubos fibro​muscula​res que unem cada rim à bexiga. Esses tubos estreitos, cada qual medindo 24 a 30 cm de comprimento, originam-se na porção inferior da pelve renal e terminam no trígono da parede vesical. O ureter esquerdo é ligeiramente mais curto que o ureter direito. O revestimento dos ureteres é constituí​do de epitélio de células de transição, denominado urotélio. O urotélio impede a reabsorção da urina. O movimento da urina a partir de cada pelve renal até a bexiga, através dos ureteres, é facilitado pela contração peristáltica dos músculos lisos na parede dos ureteres. Existem três ​áreas estreitas em cada ureter: a junção ureteropélvica, o segmento ureteral próximo à junção sacroilía​ca e a junção uretrovesical. Essas três ​áreas dos ureteres exibem uma propensão a obstrução por cálculos renais à estenose. A obstrução da junção ureteropélvica é a mais grave, em virtude de sua estreita proximidade com o rim e risco de disfunção renal associada. A bexiga urinária é um saco ​muscular oco, localizado exatamente atrás do osso púbico. A capacidade da bexiga no adulto é de 400 a 500 mℓ (Bickley, 2007). A bexiga caracteriza-se por sua ​área central oca, denominada ve​sícula, que apresenta duas entradas (ureteres) e uma saí​da (a uretra). A ​área que circunda o colo vesical é denominada junção uretrovesical. A angulação da junção uretrovesical é a principal maneira de proporcionar o movimento anterógrado ou para baixo da urina, também designado como efluxo da urina. Essa angulação impede o refluxo vesicoureteral (movimento retrógrado ou para trás da urina) a partir da bexiga, ascendendo pelo ureter até o rim. A parede da bexiga contém quatro camadas. A camada mais externa é a adventícia, que é constituí​da de tecido conjuntivo. Imediatamente abaixo da adventícia, existe uma camada de ​músculo liso, conhecido como detrusor. Abaixo do detrusor está a camada submucosa de tecido conjuntivo frouxo, que ​atua como interface entre o detrusor e a camada mais interna, um revestimento de mucosa. A camada interna contém epitélio de células de transição especializadas, uma membrana que é impermeá​vel à água e que impede a reabsorção da urina armazenada na bexiga. O colo vesical contém feixes de ​músculo liso involuntário, que formam uma porção do esfíncter uretral, conhecido como esfíncter interno. Uma parte importante do mecanismo esfincteriano que ajuda manter a continência é o esfíncter urinário externo na uretra anterior, o segmento mais distal em relação à bexiga (Porth & Matfin, 2009). Durante a micção, a pressão intravesical aumentada mantém a junção uretrovesical fechada e a urina dentro dos ureteres. Tão logo termine a micção, a pressão intravesical retorna a seu valor basal baixo normal, permitindo que recomece o efluxo da urina. Por conseguinte, o único

momento em que a bexiga está totalmente vazia é nos últimos segundos da micção, antes de recomeçar o efluxo de urina. A uretra origina-se na base da bexiga: no homem, atravessa o pênis; na mulher, abre-se anteriormente à vagina. No homem, a próstata, que se localiza exatamente abaixo do colo vesical, circunda a uretra posterior e lateralmente.

Função dos Sistemas Renal e do Trato Urinário Formação da Urina O corpo humano saudável é composto de aproximadamente 60% de água. O balanço hídrico é regulado pelos rins e resulta na formação de urina. A urina é formada nos néfrons através de um complexo processo em três etapas: a filtração glomerular, a reabsorção tubular e a secreção tubular (Figura 43.3). As diversas substâncias normalmente filtradas pelo glomérulo, reabsorvidas pelos túbulos e excretadas na urina incluem o sódio, cloreto, bicarbonato, potássio, glicose, ureia, creatinina e ácido úrico. No interior do túbulo, algumas dessas substâncias sofrem reabsorção seletiva para o sangue. Outras são secretadas a partir do sangue no filtrado à medida que este percorre o túbulo.

Figura 43.3 A urina é formada nos néfrons em um processo em três etapas: a filtração, a reabsorção e a excreção. A água, os eletrólitos e outras substâncias, como a glicose e a creatinina, são filtrados pelo glomérulo; quantidades va​riá​veis dessas substâncias são reabsorvidas no túbulo renal ou excretadas na urina. Os volumes normais aproximados dessas substâncias durante as etapas de formação da urina são mostrados no ápice. Podem ocorrer amplas variações nesses valores, dependendo da dieta.

Os aminoá​cidos e a glicose são habitualmente filtrados ao nível do glomérulo e reabsorvidos, de modo que nenhum seja excretado na urina. Normalmente, a glicose não aparece na urina. Todavia, ocorre glicosúria renal (excreção recorrente ou persistente de glicose na urina) se a quantidade de glicose no sangue e no filtrado glomerular ultrapassar a quantidade capaz de ser reabsorvida pelos túbulos. A glicosúria renal é observada no diabetes, o distúrbio mais comum que faz com que o nível de glicemia ultrapasse a capacidade de reabsorção do rim. A glicosúria renal também é comum durante a gravidez. As moléculas de proteí​na tampouco são habitualmente encontradas na urina; entretanto, as proteí​nas de baixo peso molecular (globulinas e albuminas) podem ser periodicamente excretadas em pequenas quantidades. A presença de proteí​na na urina é designada como proteinúria.

Filtração Glomerular O fluxo sanguí​neo normal através dos rins é de cerca de 1.200 mℓ/min. À medida que o sangue flui para o glomérulo a partir de uma arterío​la aferente, ocorre filtração. O líquido filtrado, também conhecido como filtrado ou ultrafiltrado, penetra, em seguida, nos túbulos renais. Em condições normais, cerca de 20% do sangue que atravessa os glomérulos são filtrados no néfron, atingindo cerca de 180 ℓ/dia de filtrado. O filtrado normalmente consiste em água, eletrólitos e outras moléculas pequenas, visto que a água e as pequenas moléculas têm a sua passagem livre, enquanto as moléculas maiores permanecem na corrente sanguí​nea. A filtração eficiente depende do fluxo sanguí​neo adequado, que mantém uma pressão consistente através do glomérulo. Muitos fatores podem alterar esse fluxo sanguí​neo e essa pressão, incluindo hipotensão, pressão oncótica diminuí​da no sangue e aumento da pressão nos túbulos renais devido a uma obstrução. Reabsorção e Secreção Tubulares A segunda e a terceira etapas na formação da urina ocorrem nos túbulos renais. Na reabsorção tubular, uma substância move-se do filtrado de volta aos capilares peritubulares ou vasos retos. Na secreção tubular, uma substância move-se dos capilares peritubulares ou vasos retos para o filtrado tubular. Dos 180 ℓ de filtrado produzidos diariamente pelos rins, 99% são reabsorvidos na corrente sanguí​nea, resultando na formação de 1 a 2 ℓ de urina a cada dia. Embora a maior parte da reabsorção ocorra no túbulo proximal, observa-se uma reabsorção ao longo de todo o túbulo. A reabsorção e a secreção no túbulo envolvem frequentemente o transporte passivo e ativo e podem exigir o uso de energia. O filtrado torna-se concentrado no túbulo distal e nos ductos coletores sob a in​fluên​cia hormonal e transforma-se em urina, que então penetra na pelve renal. Hormônio Antidiurético O hormônio antidiurético (ADH), também conhecido como vasopressina, é um hormônio secretado pelo lobo posterior da hipófise, em resposta a alterações na osmolalidade do sangue. Com um aporte diminuí​do de água, a osmolalidade do sangue tende a aumentar, estimulando a liberação de ADH. Em seguida, o ADH ​atua sobre o rim, aumentando a reabsorção de água e, portanto, estabelecendo o retorno da osmolalidade do sangue ao normal. Com um aporte excessivo de água, a secreção de ADH pela hipófise é suprimida; por conseguinte, uma menor quantidade de água é reabsorvida pelo túbulo renal. Esta última situação leva a um aumento do volume urinário (diurese). Uma urina diluí​da com densidade específica fixa (cerca de 1.010) ou osmolalidade fixa (cerca de 300 mOsm/ℓ) indica uma incapacidade de concentrar e diluir a urina, um sinal precoce comum de doen​ça renal. Osmolaridade e Osmolalidade A osmolaridade refere-se à razão entre soluto e água. A regulação do sal e da água é de suma importância para o controle do volume extracelular e para a osmolaridade tanto sérica quanto urinária. O controle da quantidade de água ou da quantidade de soluto pode modificar a osmolaridade. A osmolaridade e a composição iônica são mantidas pelo organismo dentro de limites muito estreitos. Uma alteração de apenas 1 a 2% na osmolaridade sérica pode causar um desejo consciente de beber e pode produzir conservação de água pelos rins (Goertz, 2006). O grau de diluição ou de concentração da urina também é medido em termos de osmolalidade, o número de osmoles (a unidade padrão da pressão osmótica) dissolvidos por quilograma de solução. O filtrado no capilar glomerular apresenta normalmente a mesma osmolalidade que o sangue, isto é, 280

a 300 mOsm/kg. A osmolalidade e a osmolaridade séricas e urinárias são discutidas de modo mais detalhado no Capítulo 14. Regulação da Excreção de Água A regulação da quantidade de água excretada representa uma função importante do rim. Com uma elevada ingestão de líquidos, ocorre excreção de um grande volume de urina diluí​da. Em contrapartida, com uma baixa ingestão de líquidos, ocorre a excreção de um pequeno volume de urina concentrada. Uma pessoa ingere normalmente cerca de 1.300 mℓ de líquidos VO e 1.000 mℓ de água nos alimentos por dia. Do líquido ingerido, aproximadamente 900 mℓ são perdidos através da pele e dos pulmões (a denominada perda insensível), 50 mℓ são perdidos através do suor e 200 mℓ através das fezes. É importante considerar todos os líquidos adquiridos e perdidos quando se avalia o estado hídrico total. As medições diá​rias do peso constituem um meio confiá​vel de determinar o estado hídrico global. Um peso de 500 g é aproximadamente igual a 500 mℓ, de modo que uma alteração de peso de apenas 500 g pode sugerir um ganho ou perda global de líquido de 500 mℓ. Regulação da Excreção dos Eletrólitos Quando os rins estão funcionando normalmente, o volume de eletrólitos excretados por dia é igual à quantidade ingerida. Por exemplo, a dieta norte-americana média contém 6 a 8 g de cloreto de sódio (sal) e de cloreto de potássio por dia, e aproximadamente as mesmas quantidades são excretadas na urina. A regulação do volume de sódio excretado depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e liberado pelo córtex da suprarrenal. Na presença de níveis aumentados de aldosterona no sangue, uma menor quantidade de sódio é excretada na urina, visto que a aldosterona promove a reabsorção renal de sódio. A liberação de aldosterona pelo córtex da suprarrenal está, em grande parte, sob o controle da angiotensina II. Os níveis de angiotensina II são, por sua vez, controlados pela renina, uma enzima que é liberada por células especializadas nos rins (Figura 43.4). Esse complexo sistema é ativado quando a pressão nas arterío​las renais cai abaixo dos níveis normais, conforme observado na presença de choque, desidratação ou aporte diminuí​do de cloreto de sódio nos túbulos. A ativação desse sistema aumenta a retenção de água e a expansão de volume de líquido intravascular, mantendo, assim, uma pressão suficiente dentro do glomérulo para assegurar uma filtração adequada.

Fisiologia • • • Fisiopatologia

-

Estímulos para Secreção de Renina Pressão de perfusão renal diminuída e/ou aporte diminuído de sal nos túbulos renais. • Exemplos: hemorragia, insuficiência cardíaca, cirrose. diuréticos de alça, diminuição do aporte de sal

l,Angiotensinogênio no lígado 1

f

Liberação de renina

1

Angíotensína 1

1

1

1

1 Enzima conversora nos pulmões

f 1

1

1

1

Angiotensina li

1

-

!

Autorregulação renal • Constrição das arteríolas aferentes • Manutenção da TFG

Aumento da pressão arterial • Vasoconstrição • Aumento da contratilidade miocárdica • Liberação de prostaglandína

• • • •

Aumento do wtume circulante Liberação de aldosterona Reabsorção de sódío e de água Excreção de potássio Liberação de AOH

' Figura 43.4 O sistema de renina-angiotensina. ADH, hormônio antidiurético; TFG, taxa de filtração glomerular.

A regulação do sódio e do potássio sérico é discutida detalhadamente no Capítulo 14. Regulação do Equilíbrio Acidobásico O pH sérico normal é de cerca de 7,35 a 7,45 e deve ser mantido dentro dessa estreita faixa para a função fisiológica ótima. O rim desempenha duas funções importantes para ajudar nesse equilíbrio. A primeira consiste em reabsorver qualquer bicarbonato do filtrado urinário e devolvê-lo à circulação corporal; a segunda consiste em excretar ácido na urina. Como o bicarbonato é um íon pequeno, ele é livremente filtrado no glomérulo. Os túbulos renais reabsorvem ativamente a maior parte do bicarbonato no filtrado urinário. Para repor qualquer perda de bicarbonato, as células tubulares renais produzem novo bicarbonato através de uma variedade de reações quí​micas. Esse bicarbonato recentemente produzido é então reabsorvido pelos túbulos e devolvido ao organismo. A produção de ácido do organismo é resultado do catabolismo ou da degradação de proteí​nas, que produzem compostos ácidos, em par​ticular os ácidos fosfórico e sulfúrico. A dieta diá​ria normal também inclui certa quantidade de materiais ácidos. Ao contrário do dió​xido de carbono (CO2), os ácidos fosfórico e sulfúrico não podem ser eliminados pelos pulmões. Como o acúmu​lo desses ácidos no sangue diminui o pH (tornando o sangue mais ácido) e inibe a função celular, eles precisam ser excretados na urina. Um in​di​ví​duo com função renal normal excreta cerca de 70 mEq de ácido por dia. Os rins são capazes de excretar parte desse ácido diretamente na urina até o pH urinário atingir 4,5, que é 1.000 vezes mais ácido do que o sangue.

Entretanto, o organismo precisa eliminar habitualmente mais ácido do que a quantidade que pode ser secretada diretamente como ácido livre na urina. Esses ácidos em excesso ligam-se a tampões quí​micos, de modo que possam ser excretados na urina. Dois tampões quí​micos importantes são os ío​ns fosfato e a amônia (NH3). Quando tamponada com ácido, a amônia transforma-se em amônio (NH4). O fosfato está presente no filtrado glomerular, enquanto a amônia é produzida pelas células dos túbulos renais e secretada no líquido tubular. Através do processo de tamponamento, o rim é capaz de excretar grandes quantidades de ácido em uma forma ligada, sem reduzir ainda mais o pH da urina. Autorregulação da Pressão Arterial A regulação da pressão arterial constitui uma importante função do rim. Vasos especializados do rim, denominados vasos retos, monitoram constantemente a pressão arterial quando o sangue começa a sua passagem pelo rim. Quando os vasos retos detectam uma diminuição da pressão arterial, as células justaglomerulares especializadas, denominadas ​células delta, si​tua​das próximo à arterío​la aferente, túbulo ​distal e arterío​la eferente, secretam o hormônio renina. A ​renina converte o angiotensinogênio em angiotensina I que, em seguida, é convertida em angiotensina II, o mais potente vaso constritor conhecido: a angiotensina II provoca aumento da pressão arterial (Goshorn, 2005). O córtex da suprarrenal secreta aldosterona em resposta à estimulação da hipófise, que ocorre em resposta a uma perfusão deficiente ou a uma osmolalidade sérica crescente. O resultado consiste em aumento da pressão arterial. Quando os vasos retos reconhecem a elevação da pressão arterial, a secreção de renina cessa. A falha desse mecanismo de retroalimentação cons​titui uma das principais causas de hipertensão (ver Figura 43.4). Depuração Renal A depuração renal refere-se à capacidade dos rins de retirar solutos do plasma. Uma coleta de urina de 24 h constitui o principal teste de depuração renal para avaliar o grau com que o rim desempenha essa importante função excretora. A depuração renal depende de diversos fatores: com que rapidez a substância é filtrada através do glomérulo, a quantidade da substância que é reabsorvida ao longo dos túbulos e a quantidade da substância secretada dentro dos túbulos. É possível medir a depuração renal de qualquer substância, porém uma medida par​ticular​mente útil é a depuração da creatinina. A creatinina é um produto de degradação endógeno dos ​músculos esqueléticos. A creatinina é filtrada no glomérulo, atravessa os túbulos com alteração mínima e é excretada na urina. Por conseguinte, a depuração da creatinina fornece uma boa medida da taxa de filtração glomerular (TFG). Para calcular a depuração da creatinina, efetua-se uma coleta de amostra de urina de 24 h. A partir da metade da coleta, determina-se o nível sérico de creatinina. Em seguida, utiliza-se a seguinte fórmula para calcular a depuração da creatinina: (Volume de urina [mℓ/min] x creatinina urinária [mg/dℓ]) Creatinina sérica (mg/dℓ)

A TFG do adulto pode variar desde um valor normal de aproximadamente 125 mℓ/min (1,67 a 2,0 mℓ/s) até um máximo de 200 mℓ/min (Porth & Matfin, 2009). A depuração da creatinina é uma excelente medida da função renal; à medida que a função renal declina, a depuração da creatinina diminui. Regulação da Produção de Eritrócitos Quando os rins detectam uma diminuição na pressão de oxigênio no fluxo sanguí​neo renal, eles liberam eritropoetina. A eritropoetina é uma glicoproteí​na do rim, a qual estimula a medula óssea a produzir eritrócitos que transportam oxigênio por todo o corpo.

Síntese de Vitamina D Os rins também são responsáveis pela conversão final da vitamina D inativa em sua forma ativa, o 1,25 di-hidroxicolecalciferol. A vitamina D é necessária para manter o balanço normal do cálcio no organismo. Secreção de Prostaglandina Os rins também produzem prostaglandina E e prostaciclina, que têm um efeito vasodilatador e são importantes na manutenção do fluxo sanguí​neo renal. Excreção de Produtos de Degradação Os rins eliminam os produtos de degradação metabólicos do corpo. O principal produto de degradação do metabolismo da proteí​na é a ureia, da qual aproximadamente 25 a 30 g são produzidos e excretados diariamente. Toda essa ureia precisa ser excretada na urina; caso contrário, ela se acumu​la nos tecidos orgânicos. Outros produtos de degradação do metabolismo que devem ser excretados são a creatinina, os fosfatos e os sulfatos. O ácido úrico, formado como produto de degradação do metabolismo das purinas, também é eliminado na urina. Os rins servem como principal mecanismo para a excreção dos metabólitos dos medicamentos. Armazenamento da Urina A bexiga é o reservatório para a urina. Tanto o enchimento quanto o esvaziamento da urina são mediados por mecanismos de controle coordenados dos sistemas nervosos simpático e parassimpático, envolvendo ​músculo detrusor e a saí​da da bexiga. A percepção consciente do enchimento vesical ocorre em consequência das vias neuronais simpáticas que seguem seu trajeto através da medula espinal até o nível de T10-T12, onde a inervação periférica do nervo hipogástrico permite o enchimento vesical contínuo. À medida que prossegue o enchimento vesical, os receptores de estiramento na parede da bexiga são ativados, juntamente com o desejo de urinar. Essa informação do ​músculo detrusor é retransmitida ao córtex cerebral através dos nervos pélvicos parassimpáticos, do nível de S1-S4 (Porth & Matfin, 2009). A pressão vesical total permanece baixa devido à complacência da bexiga (capacidade de se expandir ou de colapsar), à medida que o volume de urina se modifica. A complacência da bexiga deve-se, em parte, ao revestimento de ​músculo liso da bexiga e aos depósitos de colágeno dentro da parede vesical, bem como aos mecanismos neuronais que inibem a contração do ​músculo detrusor (especificamente, os receptores adrenérgicos que medeiam o relaxamento). Para manter taxas de filtração renal adequadas, a pressão vesical durante o enchimento deve permanecer abaixo de 40 cm de H2O. Essa baixa pressão permite que a urina deixe livremente a pelve renal e entre nos ureteres. A sensação de plenitude vesical é transmitida ao sistema nervoso central quando a bexiga alcança cerca de 150 a 200 mℓ nos adultos, e ocorre um desejo inicial de urinar. Uma acen​tuada sensação de plenitude e desconforto com um forte desejo de urinar ocorre habitualmente quando a bexiga atinge a sua capacidade funcional de 300 a 500 mℓ de urina (Bickley, 2007). As alterações neurológicas da bexiga no nível dos nervos supraespinais, nervos espinais ou da própria parede vesical podem provocar o armazenamento de volumes anormalmente elevados de urina (até 2.000 mℓ) devido a uma diminuição ou ausência da urgência de urinar. Em circunstâncias normais, com um aporte médio de líquido de aproximadamente 1 a 2 ℓ/dia, a bexiga deve ser capaz de armazenar a urina por perío​dos de 2 a 4 h durante o dia. À noite, a liberação de vasopressina em resposta à ingestão diminuí​da de líquidos provoca uma redução na produção de urina, tornando-a mais concentrada. Esse fenômeno habitualmente permite que a bexiga continue a se encher por perío​dos de 6 a 8 h nos adolescentes e adultos, tornando-os capazes de dormir por perío​dos

mais longos antes de precisar urinar. Nos in​di​ví​duos idosos, a diminuição da complacência da bexiga e os níveis diminuí​dos de vasopressina frequentemente provocam nictúria (necessidade de acordar durante a noite para urinar). Esvaziamento da Bexiga Normalmente, a micção ocorre cerca de 8 vezes em um perío​do de 24 h. É ativada por meio do arco reflexo da micção dentro dos sistemas nervosos simpático e parassimpático, gerando uma sequência coordenada de eventos. O início da micção ocorre quando o nervo pélvico eferente, que se origina na ​área de S1-S4, estimula a contração da bexiga, resultando em relaxamento completo do esfíncter uretral estriado. Esse processo é seguido de uma redução da pressão uretral, contração do músculo detrusor, abertura do colo vesical e da uretra proximal e fluxo da urina. Esse esforço coordenado pelo sistema parassimpático é mediado por receptores muscarínicos e, em menor grau, por receptores colinérgicos no músculo detrusor. A pressão gerada na bexiga durante a micção é de cerca de 20 a 40 cm H2O nas mulheres. É ligeiramente mais alta e mais va​riá​vel nos homens com 45 anos de idade ou mais, devido à hiperplasia normal das células dos lobos médios da próstata, que circundam a uretra proximal. Qualquer obstrução da saí​da da bexiga, como na hiperplasia prostática benigna (HPB) avançada, resulta em uma pressão de micção elevada. As pressões de micção altas dificultam ainda mais o início do fluxo urinário e sua manutenção. Quando as vias espinais, que se estendem do cérebro até o sistema urinário, estão destruí​das (p. ex., após lesão da medula espinal), a contração reflexa da bexiga é mantida, ​porém há perda do controle voluntário sobre o processo. Em ambas as situações, o ​músculo detrusor pode sofrer contração e expelir a urina; todavia, em geral, essas contrações não são suficientes para esvaziar a bexiga por completo, de modo que permanece uma urina residual (urina mantida na bexiga ​depois da micção). Normalmente, a urina residual não ultrapassa 50 mℓ no adulto de meia-idade e é inferior a 50 a 100 mℓ no in​di​ví​duo idoso.

Considerações Gerontológicas A função dos tratos urinários superior e inferior modificam-se com a idade (Stanley, Blair & Beare, 2005). A TFG diminui, começando entre 35 a 40 anos de idade, posteriormente, de um declínio ​anual de cerca de 1 mℓ/min. Os in​di​ví​duos idosos são mais suscetíveis a insuficiên​cia renal aguda e crônica, devida às alterações estruturais e funcionais no rim. Os exemplos incluem esclerose do glomérulo e da vasculatura renal, diminuição do fluxo sanguí​neo, redução da TFG, alteração da função tubular e desequilíbrio acidobásico. Embora a função renal habitualmente permaneça adequada, a reserva renal encontra-se diminuí​da e pode reduzir a capacidade do rim de responder de modo efetivo a alterações fisiológicas drásticas ou súbitas. Essa diminuição con​ti​nua na filtração glomerular, combinada com o uso de múltiplos medicamentos, cujos metabólitos são depurados pelos rins, fazendo com que o in​di​ví​duo idoso corra maior risco de efeitos adversos dos medicamentos e interações medicamentosas (Stanley, et al., 2005). Os in​di​ví​duos idosos são mais propensos a desenvolver hipernatremia e déficit de volume de líquidos, visto que a idade crescente também está associada a uma diminuição da estimulação osmótica da sede (Stanley, et al., 2005). A sede é definida como a percepção do desejo de beber. A sensação de sede é tão protetora que a hipernatremia quase nunca ocorre em adultos com menos de 60 anos de idade. As anormalidades estruturais ou funcionais que ocorrem com o envelhecimento também podem impedir o esvaziamento completo da bexiga. Isso pode ser devido à contratilidade diminuí​da da parede vesical; pode ser secundário a fatores miogênicos ou neurogênicos; ou pode estar relacionado com a obstrução da saí​da da bexiga, como na HPB ou após prostatectomia (Ostaszkiewicz, 2007). Os tecidos

vaginais e uretrais sofrem atrofia (tornam-se mais finos) nas mulheres idosas, devido aos níveis diminuí​dos de estrogênio. Isso provoca diminuição do suprimento sanguí​neo para os tecidos urogenitais, resultando em irritação uretral e vaginal e incontinência urinária. A incontinência urinária é o motivo mais comum para admissão em instituições de enfermagem especializadas. Muitos in​di​ví​duos idosos e suas famílias não estão cientes de que a origem da incontinência urinária tem muitas causas. A enfermeira precisa informar ao paciente e à família que, através de uma avaliação apropriada, a incontinência urinária frequentemente pode ser tratada em casa, podendo ser eliminada em muitos casos. Dispõe-se de muitos tratamentos para a incontinência urinária no in​di​ví​duo idoso, incluindo intervenções comportamentais não invasivas que o paciente ou o cuidador podem rea​li​zar (Palmer & Newman, 2007). As modalidades de tratamento para a incontinência urinária são descritas com mais detalhes no Capítulo 45. A preparação do paciente idoso para exames complementares deve ser cuidadosamente manejada para evitar a desidratação, que poderia precipitar insuficiên​cia renal em um paciente com função renal marginal. As limitações da mobilidade podem afetar a capacidade de um paciente idoso de urinar adequadamente ou de consumir um volume apropriado de líquidos. O paciente pode limitar a ingestão de líquidos para reduzir a frequência da micção ou o risco de incontinência. O ensino do paciente e da família sobre os perigos de um aporte inadequado de líquidos é um importante papel do cuidado da enfermeira ao paciente idoso com incontinência.

Histórico dos Sistemas Renal e do Trato Urinário História de Saú​de A obtenção de uma história de saú​de urológica exige excelentes habilidades de comunicação, visto que muitos pacientes ficam constrangidos ou sentem-se desconfortáveis ao discutir a função ou os sintomas geniturinários (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). É importante usar uma linguagem que o paciente possa compreender e evitar jargões médicos. É também importante rever os fatores de risco, par​ticular​mente para pacientes que correm alto risco. Por exemplo, a enfermeira precisa estar ciente de que as mulheres multíparas que tiveram parto vaginal correm alto risco de incontinência urinária por estresse, a qual, quando grave o suficiente, também pode levar à incontinência por urgência. As mulheres idosas e os in​di​ví​duos com distúrbios neurológicos, como neuropatia diabética, esclerose múltipla (EM) ou doen​ça de Parkinson, frequentemente apresentam um esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária, que podem resultar em infecção do trato urinário ou em pressão vesical crescente, ocasionando incontinência por transbordamento, hidronefrose, pielonefrite ou doen​ça renal crônica (Burrows-Hudson, 2005). Os fatores de risco para distúrbios específicos e disfunção renal e do trato urinário inferior são resumidos na Tabela 43.1 e discutidos nos Capítulos 44 e 45. Tabela 43.1 FATORES DE RISCO PARA DISTÚRBIOS RENAIS OU UROLÓGICOS SELECIONADOS Fator de Risco

Possível Distúrbio Renal ou Urológico

Doenças infantis: “faringite”, impetigo, síndrome nefrótica

Doença renal crônica

Idade avançada

Esvaziamento incompleto da bexiga, levando a infecção do trato urinário

Instrumentação do trato urinário, cistoscopia, cateterismo

Infecção do trato urinário, incontinência

Imobilização

Formação de cálculos renais

Exposição ocupacional, recreativa ou ambiental a substâncias quí​micas (plásticos, piche, alcatrão, borracha)

Insuficiên​c ia renal aguda

Diabetes melito

Doença renal crônica, bexiga neurogênica

Hipertensão

Insuficiên​c ia renal, insuficiên​c ia renal crônica

Esclerose múltipla

Incontinência, bexiga neurogênica

Doença de Parkinson

Incontinência

Lúpus eritematoso sistêmico

Nefrite, doen​ça renal crônica

Gota, hiperparatireoidismo, doen​ça de Crohn, ileostomia

Formação de cálculos renais

Anemia falciforme, mieloma múltiplo

Doença renal crônica

Hiperplasia prostática benigna

Obstrução do fluxo urinário, levando a polaciú​ria, oligúria, anúria

Radioterapia da pelve

Cistite, fibrose do ureter ou fístula no trato urinário

Cirurgia pélvica recente

Traumatismo inadvertido dos ureteres ou da bexiga

Gravidez

Proteinúria, micção frequente

Lesão obstétrica, tumores

Incontinência

Lesão da medula espinal

Bexiga neurogênica, infecção do trato urinário, incontinência

Ao obter a história de saú​de, a enfermeira deve investigar o seguinte: • A principal preocupação ou motivo do paciente para procurar os cuidados médicos, o início do problema e seu efeito sobre a qualidade de vida do paciente. • A localização, o caráter e a duração da dor, quando presente, e sua relação com a micção; os fatores que precipitam dor e aqueles que a aliviam. • História de infecções do trato urinário, incluindo o tratamento prévio ou hospitalização para infecção do trato urinário. • Febre ou calafrios. • Exames complementares renais ou urinários prévios ou uso de cateteres urinários de demora. • Disúria e quando ocorre durante a micção (i. e., no início ou no final da micção). • Excitação, esforço ou dor durante e após a micção. • Incontinência urinária (incontinência por estresse, incontinência por urgência, incontinência por transbordamento ou incontinência funcional). • Hematúria ou alteração na coloração ou no volume da urina. • Nictúria e sua data de início. • Cálculos renais, eliminação de cálculos ou de areia na urina. • Mulheres: número e tipo de parto (vaginal ou por cesárea); uso de fórceps; infecção, secreção ou irritação vaginal; práticas contraceptivas. • História de anúria (produção diminuí​da de urina) ou outro problema renal. • Presença ou história de lesões genitais ou doen​ças sexualmente transmitidas. • Uso de tabaco, ál​cool ou drogas recreacionais. • Qualquer medicamento prescrito e de venda livre (incluindo medicamentos prescritos para problemas ​renais ou urinários). Sintomas Comuns A disfunção renal pode produzir uma série complexa de sintomas em todo o corpo. A dor, as alterações na micção e os sintomas gastrintestinais são par​ticular​mente sugestivos de doen​ça do trato urinário. Dor A dor geniturinária é habitualmente causada pela distensão de alguma parte do trato urinário, em consequência da obstrução do fluxo urinário ou de inflamação e edema dos tecidos. A intensidade da dor está relacionada com o início súbito mais do que com a extensão da distensão. A Tabela 43.2 fornece uma lista dos vários tipos de dor geniturinária, características da dor, sinais e sintomas associados e possíveis causas. Todavia, a doen​ça renal nem sempre envolve dor. Ela tende a

ser diagnosticada devido a outros sintomas que levam o paciente a procurar os cuidados médicos, como edema dos pés, falta de ar e alterações na eliminação da urina (Stanley, et al., 2005). Tabela 43.2 CARACTERÍSTICAS DE IDENTIFICAÇÃO DA DOR GENITURINÁRIA Tipo

Localização

Caráter

Sinais e Sintomas Associados

Renal

Ângulo costovertical, podendo estender-se até o umbigo

Dor constante e difusa; se houver Náu​seas e vômitos, sudorese, distensão súbita da cápsula, a dor é palidez, sinais de choque intensa, aguda, penetrante e em cólica

Obstrução aguda, cálculo renal, coá​gulo sanguí​neo, pielonefrite aguda, traumatismo

Vesical

Área suprapúbica

Dor con​tí​nua e difusa; pode ser intensa Urgência, dor no final da micção, com a micção, podendo ser também esforço doloroso intensa se a bexiga estiver cheia

Hiperdistensão da bexiga, infecção, cistite intersticial; tumor

Ureteral

Ângulo costovertebral, flanco, ​área abdominal inferior, testículos ou grandes lábios

Dor intensa, aguda e penetrante, em cólica

Cálculo ureteral, edema ou estenose, coá​gulo sanguí​neo

Náu​seas e vômitos, íleo paralítico

Possível Etiologia

Prostática Períneo e reto

Desconforto vago, sensação de Hipersensibilidade suprapúbica, plenitude no períneo, dor lombar vaga obstrução do fluxo urinário; polaciú​ria, urgência, disúria, nictúria

Câncer de próstata, prostatite aguda ou crônica

Uretral

Dor va​riá​vel, mais intensa durante e imediatamente após a micção

Irritação do colo vesical, infecção da uretra, traumatismo, corpo estranho no trato urinário inferior

Homem: ao longo do pênis até o meato; mulher: uretra até o meato

Polaciú​ria, urgência, disúria, nictúria, secreção uretral

Alterações na Micção A micção é normalmente uma função indolor, que ocorre cerca de 8 vezes dentro de um perío​do de 24 h. O in​di​ví​duo médio elimina 1 a 2 ℓ de urina em 24 h, embora essa quantidade varie, dependendo do aporte de líquidos, da sudorese, da temperatura ambiente, da ocorrência de vômitos ou de diarreia. Os problemas comuns associados à micção incluem polaciú​ria, urgência, disúria, hesitação, incontinência, enurese, poliú​ria, oligúria e hematúria. Esses problemas e outros são descritos na Tabela 43.3. A urgência urinária aumentada e a polaciú​ria, juntamente com volumes urinários decrescentes, sugerem fortemente uma retenção de urina. Dependendo da acuidade do início desses sintomas, o esvaziamento imediato da bexiga por cateterismo e a avaliação são necessários para evitar a disfunção renal. Tabela 43.3 PROBLEMAS ASSOCIADOS A ALTERAÇÕES DA MICÇÃO Problema

Definição

Possível Etiologia

Polaciú​ria

Micção frequente Infecção, obstrução do trato urinário inferior levando a urina residual e transbordamento, ansiedade, diuréticos, – mais que a hiperplasia prostática benigna, estenose da uretra, neuropatia diabética cada 3 h

Urgência

Forte desejo de urinar

Disúria

Micção dolorosa Infecção do trato urinário inferior, inflamação da bexiga ou uretra, prostatite aguda, cálculos, corpos estranhos, tumores ou difícil da bexiga

Hesitação

Retardo, Hiperplasia prostática benigna, compressão da uretra, obstrução da saí​da, bexiga neurogênica dificuldade em iniciar a micção

Nictúria

Micção excessiva Diminuição da capacidade de concentração renal, insuficiên​c ia cardía​c a, diabetes melito, esvaziamento incompleto da à noite bexiga, ingestão excessiva de líquidos ao deitar, síndrome nefrótica, cirrose com ascite

Infecção, prostatite crônica, uretrite, obstrução do trato urinário inferior levando a urina residual e transbordamento, ansiedade, diuréticos, hiperplasia prostática benigna, estenose uretral, neuropatia diabética

Incontinência Perda involuntária de urina

Lesão do esfíncter urinário externo, lesão obstétrica, lesões do colo vesical, disfunção do detrusor, infecção, bexiga neurogênica, medicamentos, anormalidades neurológicas

Enurese

Micção involuntária durante o sono

Retardo na maturação funcional do sistema nervoso central (o controle da bexiga é habitualmente alcançado em torno dos 5 anos de idade), doen​ça obstrutiva do trato urinário inferior, fatores genéticos, incapacidade de concentrar a urina, infecção do trato urinário, estresse psicológico

Poliú​ria

Volume Diabetes melito, diabetes insípido, uso de diuréticos, ingestão excessiva de líquidos, intoxicação por litium, algumas aumentado de formas de doen​ça renal (nefropatia hipercalcêmica e hipopotassêmica) urina eliminada

Oligúria

Débito urinário inferior a 500

Insuficiên​c ia renal aguda ou crônica (ver Capítulo 44), ingestão inadequada de líquidos

mℓ/dia Anúria

Débito urinário inferior a 50 mℓ/dia

Insuficiên​c ia renal aguda ou crônica (ver Capítulo 44), obstrução completa

Hematúria

Presença de eritrócitos na urina

Câncer do trato geniturinário, glomerulonefrite aguda, cálculos renais, tuberculose renal, discrasia sanguí​nea, traumatismo, exercício extremo, febre reumática, hemofilia, leucemia, traço ou anemia falciforme

Proteinúria

Quantidades anormais de proteí​na na urina

Insuficiên​c ia renal aguda e crônica, síndrome nefrótica, exercício rigoroso, intermação, insuficiên​c ia cardía​c a grave, nefropatia diabética, mieloma múltiplo

Sintomas Gastrintestinais Os sinais e sintomas gastrintestinais estão frequentemente associados a condições urológicas, devido à inervação autônoma e sensorial compartilhada e aos reflexos renointestinais (ver Tabela 43.3). A proximidade do rim direito do cólon, duodeno, cabeça do pân​creas, ducto colédoco, fígado e ve​sícula biliar pode provocar distúrbios gastrintestinais. A proximidade do rim esquerdo do cólon (flexura esplênica), estômago, pân​creas e baço também pode resultar em sintomas intestinais. Os sinais e sintomas mais comuns consistem em náu​seas, vômitos, diarreia, desconforto e distensão abdominais. Os sintomas urológicos podem simular determinados distúrbios, como apendicite, doen​ça ulcerosa péptica e colecistite; isso pode dificultar o diagnóstico, par​ticular​mente no in​di​ví​duo idoso, que apresenta uma diminuição da inervação neurológica para essa ​área (Goshorn, 2005). Anemia Inexplicada A disfunção renal gra​dual pode ser insidiosa na sua apresentação, embora a fadiga seja um sintoma comum. A fadiga, a falta de ar e a intolerância ao exercício resultam da condição conhecida como “anemia da doen​ça crônica”. Embora, historicamente, o hematócrito tenha sido o exame de sangue de escolha na avaliação de um paciente para anemia, recomenda-se, hoje em dia, o uso do nível de hemoglobina, em lugar do hematócrito, visto que essa medição proporciona uma melhor avaliação da capacidade de transporte de oxigênio do sangue. História de Saú​de Familiar e Social Pregressa A coleta de dados sobre problemas de saú​de ou doen​ças precedentes fornece à equipe de cuidados de saú​de informações úteis para avaliar o estado urinário atual do paciente. Os ​in​di​ví​duos com diabetes que apresentam hipertensão con​sistente e aqueles com hipertensão primária correm risco de disfunção renal. Os homens idosos correm risco de aumento da próstata, que provoca obstrução uretral, podendo resultar em infecções do trato urinário e insuficiên​cia renal. Os in​di​ví​duos com história familiar de problemas do trato ​urinário correm risco aumentado de distúrbios renais. A ​genética também pode influenciar as condições renais (Quadro 43.2). QUADRO

43.2

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios Renais e do Trato Urinário

Diversas condições que afetam o sistema renal e a função do trato urinário são influenciadas por fatores genéticos. Alguns exemplos desses distúrbios genéticos são os seguintes: • Síndrome de Alport • Ausência congênita do canal deferente (causada pela mutação do gene CFTR para a fibrose cística) • Rins císticos e displásicos • Doença de Fabry • Tumor de Wilms familiar • Glomerulose focal e segmentar • Rim em ferradura • Rim policístico (gene autossômico dominante)

• Nefrose de início tardio • Doença renal cística no complexo da esclerose tuberosa Históricos de Enfermagem História Familiar • Investigar outros familiares portadores de malformações renais e/ou do trato urinário. • Perguntar sobre a história familiar de doen​ç a renal com início da terceira à quinta década (rim policístico, gene autossômico dominante) • Identificar uma história familiar de infertilidade masculina e fibrose cística (ausência congênita do canal deferente) • Estar alerta para os familiares com início de câncer renal de início precoce (tumor de Wilms) ou outros cânceres. Exame Físico • Ficar alerta para os sinais e sintomas de doen​ç a renal em uma idade precoce (hematúria, hipertensão, massa abdominal). • Avaliar os achados clínicos sugerindo que a doen​ç a renal constitui um componente de uma síndrome genética (p. ex., convulsões, retardamento mental, comprometimento da pele). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Investigar se foram rea​li​z ados testes de mutação do DNA ou outros exames genéticos em um familiar afetado. • Quando indicado, encaminhar para avaliação e aconselhamento genético, de modo que a família possa discutir as preocupações em relação a herança, riscos para outros membros da família, disponibilidade de testes genéticos e intervenções ba​s ea​das em genes. • Oferecer informações genéticas e instituições de apoio apropriadas (p. ex., Genetic Alliance Web site). • Fornecer apoio às famílias com diagnóstico recente de doen​ç a renal relacionada com genes Instituições de Apoio Genético para Enfermeiras e Seus Pacientes na Web Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pa​c ientes e famílias com condições genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics – uma listagem de distúrbios genéticos com resumos clínicos, aconselhamento genético e informações sobre exames atualizados, www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders – um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – listagem completa das condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/omim

É também importante avaliar o estado psicossocial, o nível de ansiedade, as amea​ças percebidas à imagem corporal, os sistemas de apoio disponíveis e os padrões socioculturais do paciente.

Exame Físico Vários sistemas orgânicos podem afetar a disfunção dos tratos urinário superior e inferior, e, em contrapartida, essa disfunção pode afetar vários órgãos-alvo; por conseguinte, indica-se um exame da cabeça aos pés. As ​áreas de ênfase incluem o abdome, a região suprapúbica, a genitália, a região lombar e os membros inferiores. Os rins habitualmente não são palpáveis. Entretanto, a palpação dos rins pode detectar um aumento que pode vir a ser muito importante (Bickley, 2007). A técnica correta para a palpação está ilustrada na Figura 43.5. Pode ser possível palpar o colo inferior liso e arredondado do rim entre as mãos. O rim direito é mais fácil de detectar, visto que é ligeiramente mais baixo do que o esquerdo. Nos pacientes obesos, a palpação dos rins é mais difícil.

( (

Figura 43.5 Técnica para a palpação do rim (em cima). Coloque uma das mãos sob as costas do paciente, com os dedos posicionados sob a costela mais inferior. Coloque a palma da outra mão anteriormente ao rim, com os dedos acima do umbigo. Empurre a mão para cima e para frente à medida que o paciente inspira profundamente. O rim esquerdo (embaixo) é palpado de modo semelhante, passando para o lado esquerdo do paciente e colocando a mão direita sob a costela inferior esquerda. De Weber, J. & Kelley, J. (2007). Health assessment in nursing (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A disfunção renal pode produzir hipersensibilidade sobre o ângulo costovertebral, o ângulo formado pela borda inferior da 12a costela e a coluna vertebral (Figura 43.6). O abdome (exatamente um pouco à direita e à esquerda da linha média, em ambos os quadrantes superiores) é auscultado para avaliação de sopros (sopros de baixa intensidade que indicam estenose da artéria renal ou aneurisma aórtico). O abdome também é examinado para verificar a presença de ascite (acúmu​lo de líquido na cavidade peritoneal), que pode ocorrer na disfunção renal, bem como na disfunção hepática.

Rim

esquerdo

-t---JJh(4rl

'1~l~,~~AA- ~~ costela 12ª

'---,Jc!i.'11>-'l'"'tr

Âng/lo coitove/ebral

-;-++-----l..- Rim direito

Figura 43.6 Localização do ângulo costovertebral.

Para verificar a existência de urina residual, a bexiga pode ser percutida depois que o paciente urina. A percussão da bexiga começa na linha média, exatamente acima da linha do umbigo, e prossegue para baixo. O som muda de timpânico para maciço quando se percute sobre a bexiga. A bexiga, que só pode ser palpada quando está moderadamente distendida, é percebida como uma massa arredondada, firme e lisa, que se destaca do abdome, habitualmente na linha média (Figura 43.7). A macicez à percussão da bexiga depois da micção indica um esvaziamento incompleto (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007).

Figura 43.7 Palpação da bexiga.

Nos homens idosos, a HPB ou prostatite pode causar dificuldade à micção (Stanley, et al., 2005). Como os sinais e os sintomas do câncer de próstata podem simular os da HPB, a próstata é palpada pelo toque retal (TR) como parte do exame físico anual nos homens com 40 anos de idade ou mais (ver Capítulo 49). Além disso, obtém-se uma amostra de sangue para o exame ​anual do nível do antígeno prostático específico (PSA); os resultados do TR e do PSA são então correlacionados. O sangue é coletado para a determinação do PSA antes do TR, visto que a manipulação da próstata pode ocasionar um aumento temporário no nível de PSA. A ​área inguinal é examinada à procura de linfonodos aumentados, hérnia inguinal ou femoral e varicocele (veias varicosas do cordão espermático). Nas mulheres, são examinados a vulva, o meato uretral e a vagina (Bickley, 2007; Weber & Kelley, 2007). A uretra é palpada à procura de divertículos, e a vagina é examinada quanto à presença de um efeito estrogênico adequado e qualquer um dos cinco tipos de herniação. A uretrocele refere-se à protrusão da parede anterior da vagina para dentro da uretra. A cistocele é a herniação da parede da bexiga para dentro da abóbada da vagina. O prolapso pélvico é a protrusão do colo uterino para dentro da abóbada vaginal. A enterocele refere-se à herniação do intestino para dentro da parede posterior da vagina. A rectocele é a herniação do reto para dentro da parede vaginal. Esses prolapsos são graduados, dependendo do grau de herniação (ver Capítulo 47 para mais informações). Solicita-se à mulher tossir e rea​li​zar uma manobra de Valsalva para avaliar o sistema de suporte ​muscular e de ligamentos da uretra. Se houver extravasamento de urina, os dedos indicador e médio da mão enluvada do examinador são empregados para sustentar ambos os lados da uretra enquanto a mulher é solicitada a repetir a manobra de Valsalva, constituindo a denominada manobra de MarshallBoney. Se isso produzir extravasamento de urina, sugere-se o encaminhamento. O paciente é examinado quanto à presença de edema e alterações no peso corporal. O edema pode ser observado par​ticular​mente na face e nas partes pendentes do corpo, como os tornozelos e as ​áreas

sacrais, sugerindo retenção de líquido. O edema é comumente acompanhado de aumento do peso corporal. Um ganho de 1 kg corresponde aproximadamente a 1.000 mℓ de líquido (500 g é aproximadamente igual a 500 mℓ). Os reflexos tendíneos profundos do joelho são examinados quanto à sua qualidade e simetria. Tratase de uma importante parte do exame para as causas neurológicas da disfunção vesical, visto que a ​área sacral, que inerva os membros inferiores, é a mesma ​área de nervos periféricos responsável pela continência urinária. O padrão de marcha do in​di​ví​duo com disfunção vesical também é observado, bem como a capacidade do paciente de caminhar apoiado nos dedos dos pés e calcanhar. Esses exames avaliam possíveis causas supraespinais para a incontinência urinária.

Avaliação Diagnóstica Uma história de saú​de abrangente é utilizada para determinar os exames laboratoriais e complementares apropriados. As seções seguintes procedem a uma revisão de alguns dos exames que podem ser rea​li​zados. Os pacientes que se submetem a exames urológicos ou de imagem estão, em sua maioria, apreensivos, até mesmo aqueles que já rea​li​zaram esses exames no passado. Com frequên​cia, o paciente sente desconforto e embaraço relacionado com essa função tão íntima e pessoal que é a micção. Em presença de outras pessoas, a micção frequentemente pode produzir defesa, um reflexo natural que a inibe, devido à ansiedade situacional. Como os resultados desses exames determinam o plano de cuidados, a enfermeira deve ajudar o paciente a relaxar, proporcionando o máximo de privacidade e explicações sobre o procedimento (Quadro 43.3). Além disso, o Quadro 43.4 fornece um plano de cuidado para pacientes que se submetem a exames complementares. QUADRO

43.3

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Antes e Depois dos Exames Urodinâmicos

• Um médico ou uma enfermeira irá rea​li​z ar uma entrevista aprofundada. Serão feitas perguntas sobre os seus sintomas urológicos e hábitos de micção. • Você será solicitado a descrever as sensações percebidas durante o procedimento. • Durante o procedimento, você poderá ser solicitado a mudar de posição (p. ex., do decúbito dorsal para a posição sentada ou em pé). • Você poderá ser solicitado a tossir ou a rea​li​z ar a manobra de Valsalva (fazer força para baixo) durante o procedimento. • Você provavelmente deverá ter um ou dois cateteres uretrais inseridos, de modo que a pressão vesical e o enchimento da bexiga possam ser medidos. Outro cateter pode ser colocado no reto ou na vagina para medir a pressão abdominal. • Você também poderá ter eletrodos (superficiais, fios ou agulhas) aplicados na ​área perianal para eletromiografia (EMG). Isso pode ser inicialmente desconfortável durante a inserção e, posteriormente, durante as mudanças de posição. • Sua bexiga será enchida, por meio do cateter uretral, 1 ou mais vezes, durante o procedimento. • Depois do procedimento, você poderá apresentar polaciú​ria, urgência ou disúria, devido aos cateteres uretrais. Evitar o consumo de bebidas cafeinadas, gaseificadas e alcoó​licas depois do procedimento, visto que elas podem irritar ainda mais a bexiga. Esses sintomas habitualmente diminuem ou desaparecem no dia seguinte após o procedimento. • Você poderá perceber uma discreta hematúria (urina tinta de sangue) logo depois do procedimento (par​ticular​m ente nos homens com hiperplasia prostática benigna). A ingestão de líquidos irá ajudar a eliminar a hematúria. • Se o meato urinário estiver irritado, um banho de assento quente pode ser útil. • Ficar atento para sinais de infecção do trato urinário depois do procedimento. Entrar em contato com o seu médico se você apresentar febre, calafrios, dor lombar ou disúria e hematúria con​ti​nuada. • Se você receber um medicamento anti​bió​tico antes do procedimento, você deverá con​ti​nuar tomando a série completa do medicamento depois do procedimento. Trata-se de uma medida para evitar a infecção. QUADRO

43.4

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente que se Submete a Exame Complementar do Sistema Renal-urológico DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento sobre os procedimentos e exames complementares META : O paciente demonstra uma maior compreensão do procedimento e dos exames, bem como dos comportamentos esperados

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de compreensão do paciente 1. Fornece uma base para o ensino e das• Explica a justificativa para os exames sobre os exames complementares planejados. indicações sobre a percepção do complementares planejados e quais as 2. Fornecer uma descrição dos exames em uma paciente em relação aos exames. tarefas e comportamentos que são linguagem que o paciente possa compreender. 2. A compreensão do que se espera esperados durante o procedimento 3. Avaliar a compreensão do paciente sobre os aumenta a visão e a cooperação do• Adere à coleta de urina, modificações na resultados do exame depois de seu término. paciente. ingestão de lí quidos ou outros 4. Reforçar as informações fornecidas ao 3. A apreensão pode interferir na procedimentos necessários para a paciente sobre os resultados dos exames e as capacidade do paciente de avaliação diagnóstica implicações para o cuidado de compreender as informações e os• Reafirma com suas próprias palavras os acompanhamento. resultados fornecidos pela equipe de resultados dos exames complementares​ saú​d e. • Faz perguntas para esclarecer termos e 4. Fornece a oportunidade para que o procedimentos paciente esclareça as informações e• Explica a justificativa para o cuidado de antecipe o cuidado de acompanhamento acompanhamento. • Participa no cuidado de acompanhamento DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor aguda relacionada com a infecção, o edema, a obstrução ou o sangramento ao longo do

trato urinário ou com os exames complementares invasivos META : O paciente relata uma diminuição da dor e ausência de desconforto Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de dor: disúria, sensação de queimação durante a micção, dor abdominal ou no flanco, espasmo vesical. 2. Incentivar o consumo de lí quidos (a não ser que haja contraindicação). 3. Incentivar os banhos de assento quentes. 4. Relatar a ocorrência de dor aumentada ao médico. 5. Administrar analgésicos e agentes antiespasmódicos para a dor e o espasmo, conforme prescrição. 6. Avaliar os padrões de micção e as práticas de higiene e fornecer instruções sobre os padrões de micção e as práticas de higiene recomendados.

1. Fornece uma linha de base para a• avaliação das estratégias de alí vio da• dor e progressão da disfunção. • 2. Promove uma urina diluí ​d a e a lavagem do trato urinário inferior. 3. Alivia o desconforto local e promove o• relaxamento. 4. Pode indicar progressão ou recidiva da• disfunção, ou sinais indesejados (p. ex.,• sangramento, cálculos). 5. Prescritos para aliviar a dor ou o• espasmo. • 6. O esvaziamento tardio da bexiga e a• higiene precária podem contribuir para a dor secundária à disfunção renal ou do trato urinário.

Relata ní veis decrescentes de dor Relata ausência de sinais locais Descreve a capacidade de iniciar e de interromper o jato urinário sem nenhum desconforto Consome lí quidos em quantidades aumentadas quando indicados Utiliza o banho de assento quando indicado Identifica os sinais e os sintomas a serem relatados ao médico Toma os medicamentos conforme prescrição Não demora em esvaziar a bexiga Utiliza medidas higiênicas apropriadas, evita o uso de banho de imersão, utiliza uma higiene apropriada depois das defecações

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Medo relacionado com a alteração potencial da função renal e constrangimento devido à disfunção da função

urinária e invasão da genitália META : O paciente parece relaxado e relata uma diminuição do medo e da ansiedade Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de medo e apreensão do paciente. 2. Explicar todos os procedimentos e exames ao paciente. 3. Fornecer privacidade e respeitar o pudor do paciente, fechando as portas e mantendo o paciente coberto. Manter o urinol e a comadre cobertos e fora da visão. 4. Utilizar uma terminologia correta de maneira concreta quando perguntar ao paciente sobre a disfunção do trato urinário. 5. Avaliar os medos do paciente sobre as alterações percebidas associadas aos exames e outros procedimentos. 6. Instruir o paciente sobre as técnicas de relaxamento.

1. Alto ní vel de medo ou apreensão pode interferir no aprendizado e na cooperação. 2. O conhecimento sobre o que se deve esperar ajuda a reduzir o medo e a apreensão. 3. Comunica que você está ciente e aceita a necessidade de privacidade e pudor do paciente. 4. Demonstra que você fica confortável ao discutir a disfunção e os sintomas urinários do paciente com ele. 5. Pode revelar medos e conceitos errôneos do paciente, que podem ser aliviados através de uma compreensão correta. 6. Promove o relaxamento e ajuda o paciente a lidar com a incerteza dos resultados.

• Parece estar relaxado, com baixo ní vel de medo ou apreensão • Explica a justificativa para os exames e os procedimentos de maneira calma e relaxada • Mantém a privacidade e o pudor habituais • Discute a sua própria disfunção do trato urinário utilizando a terminologia correta, sem indicações francas de constrangimento ou desconforto • Relata os medos e as preocupações • Demonstra uma compreensão correta dos procedimentos e possí veis resultados • Parece estar relaxado, com baixo ní vel de medo e apreensão

Exame e Cultura de Urina O exame de urina fornece informações clínicas importantes sobre a função renal e ajuda a diagnosticar outras doen​ças, como o diabetes. A cultura de urina determina a presença de bactérias na urina, bem como suas cepas e concentração. A cultura de urina e o antibiograma também identificam a terapia antimicrobiana que melhor se adapta contra as cepas específicas identificadas, levando em consideração os anti​bió​ticos que produzem a melhor taxa de resolução na região geográfica considerada. A avaliação apropriada de qualquer anormalidade pode ajudar na detecção de doen​ças subjacentes graves. Componentes O exame de urina inclui o seguinte: • Coloração da urina (Tabela 43.4). • Transparência e odor da urina. • pH e densidade específica da urina. • Exames para a detecção de proteí​na, glicose e corpos cetônicos na urina (proteinúria, glicosúria venal e cetonúria, respectivamente). • Exame microscópico do sedimento urinário após centrifugação para a detecção de eritrócitos (hematúria), leucócitos (piú​ria), cilindros (cilindrúria), cristais (cristalúria) e bactérias (bacteriú​ria). Tabela 43.4 ALTERAÇÕES NA COLORAÇÃO DA URINA E POSSÍVEIS CAUSAS Coloração da Urina

Possível Etiologia

Incolor a amarelopálida

Urina diluí​da devido a diuréticos, consumo, de ál​c ool, diabetes insípido, glicosúria, excesso de consumo de líquidos, doen​ça renal

Amarela a brancoleitosa

Piú​ria, infecção, creme vaginal

Amarelo brilhante

Múltiplas preparações vitamínicas

Rosada a vermelha

Degradação da hemoglobina, eritrócitos, sangue macroscópico, menstruação, cirurgia da bexiga ou da próstata, consumo de beterrabas, amora-preta, medicamentos (fenitoí​na, [Dilantin], rifampicina [Rifadin], fenotiazina [Mellaril], cáscara [Sagrada], produtos contendo sene)

Azul, azul- Corantes, azul de metileno, mi​c ror​ga​nis​mos do gênero Pseudomonas, medicamentos (amitriptilina [Amitriptyline HCL], triantereno esverdeada [Dyrenium]) Laranja a âmbar

Urina concentrada devido a desidratação, febre, bile, excesso de bilirrubina ou caroteno, medicamentos (piridium [Phenazopyridium HCL], nitrofurantoí​na [Furadantin])

Castanha a preta

Eritrócitos velhos, urobilinogênio, bilirrubina, melanina, porfirina, urina extremamente concentrada devido a desidratação, medicamentos (cáscara, metronidazol [Flagyl], preparações de ferro, quinina [Quinine Sulfate], produtos contendo sene, metildopa [Aldomet], nitrofurantoí​na)

Os pesquisadores estão investigando exames não invasivos adicionais que possam ser rea​li​zados com a urina para detectar determinadas condições, como o câncer de bexiga. Por exemplo, foi constatado que os níveis urinários de atividade da telomerase são sensíveis e específicos para a detecção do câncer de bexiga nos homens (Sanchini, Gunelli, Nanni, et al., 2005). São necessárias mais pesquisas para que esses exames sejam aceitáveis para uso rotineiro nos pacientes. Significado dos Achados Diversas anormalidades, como a hematúria e a proteinúria, não produzem sintomas, mas podem ser detectadas durante um exame de urina rotineiro utilizando uma tira reagente. Normalmente, cerca de 1 milhão de eritrócitos são eliminados na urina diariamente, o que equivale a um a três eritrócitos por campo de grande aumento. A hematúria (mais de três eritrócitos por campo de grande aumento) pode surgir em decorrência de uma anormalidade em qualquer local ao longo do trato geniturinário, sendo mais comum nas mulheres do que nos homens. As causas comuns incluem infecção aguda (cistite,

uretrite ou prostatite), cálculos renais e neo​pla​sia. Outras causas incluem distúrbios sistêmicos, como distúrbios hemorrágicos; lesões malignas; e medicamentos, como varfarina (Coumadin) e heparina (Heparin Sodium). Embora a hematúria possa ser inicialmente detectada com o uso de uma tira reagente, é necessária uma avaliação microscópica adicional (Tierney & Henderson, 2005). A proteinúria pode ser um achado benigno, ou pode significar a existência de uma doen​ça grave (Burrows-Hudson, 2005). A perda ocasional de até 150 mg/dia de proteí​na na urina, principalmente de albumina e de proteí​na Tamm-Horsfall (também conhecida como uromodulina), é considerada normal e, em geral, não exige avaliação adicional. Deve-se utilizar um exame com tira reagente, que pode detectar 30 a 1.000 mg/dℓ de proteí​na, apenas como exame de triagem, visto que a concentração da urina, o pH, a hematúria e os agentes de contrate radiológico afetam os resultados. Como a análise com tira reagente não detecta concentrações de proteí​na inferiores a 30 mg/dℓ, o exame não pode ser utilizado para a detecção precoce da nefropatia diabética. A microalbuminúria (excreção de 20 a 200 mg/dℓ de proteí​na na urina) é um sinal precoce de nefropatia diabética. As causas benignas comuns de proteinúria transitória consistem em febre, exercício extenuante e posição ortostática prolongada. As causas de proteinúria persistente incluem doen​ças glomerulares, neo​pla​sias malignas, doen​ças do colágeno, diabetes melito, pré-eclâmpsia, hipotireoidismo, insuficiên​cia cardía​ca, exposição a metais pesados e uso de medicamentos, como agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) (Karch, 2008).

Densidade Específica A densidade específica mede a densidade de uma solução em comparação à densidade da água, que é de 1.000. A densidade específica encontra-se alterada na presença de sangue, proteí​na e cilindros na urina. A faixa normal da densidade específica da urina é de 1.010 a 1.025. Os métodos para a determinação da densidade específica incluem os seguintes: • Tira reagente com múltiplos testes (método mais comum), com uma ​área de reagente própria para a densidade específica. • Urinômetro (método menos acurado), em que a urina é colocada em um pequeno cilindro, com flutuação do urinômetro na urina; obtém-se a leitura da densidade específica no nível do menisco da urina. • Refratômetro, um instrumento utilizado no laboratório, que mede as diferenças na velocidade com que a luz atravessa o ar e a amostra de urina. A densidade específica da urina depende, em grande parte, do estado de hidratação. Quando a ingestão de líquidos diminui, a densidade específica normalmente aumenta. Com uma elevada ingestão de líquidos, a densidade específica diminui. Nos pacientes com doen​ça renal, a densidade específica da urina não varia com o aporte de líquidos, e diz-se que a urina do paciente possui uma densidade específica fixa. Os distúrbios ou as condições que provocam diminuição da densidade específica da urina incluem diabetes insípido, glomerulonefrite e lesão renal grave. Aqueles que podem causar aumento da densidade específica incluem diabetes melito, nefrite e déficit de líquidos.

Osmolalidade A osmolalidade é a medição mais acurada da capacidade do rim de diluir e concentrar a urina. Mede o número de partículas de soluto em 1 kg de água. As osmolalidades séricas e urinárias são medidas simultaneamente para avaliar o estado hídrico do organismo. Nos adultos sadios, a osmolalidade sérica é de 280 a 300 mOsm/kg, e a osmolalidade urinária normal é de 200 a 800 mOsm/kg (Goertz, 2006). Para uma amostra de urina de 24 h, o valor normal é de 300 a 900 mOsm/kg.

Provas de Função Renal As provas de função renal são utilizadas para avaliar a gravidade da doen​ça renal e o estado da função renal do paciente. Esses exames também fornecem informações sobre a eficiên​cia do rim no desempenho de sua função excretora. Os resultados das provas de função renal podem estar dentro dos limites normais até que a TFG esteja reduzida para menos de 50% do normal. A função renal pode ser avaliada de modo mais acurado quando vários exames são rea​li​zados, e seus resultados são analisados em conjunto. As provas comuns de função renal incluem provas de concentração renal, depuração da creatinina e níveis séricos de creatinina e níveis sanguí​neos de ureia. A Tabela 43.5 descreve a finalidade de cada exame e fornece a sua taxa normal. Outros exames utilizados para avaliar a função renal que podem ser úteis incluem os níveis séricos dos eletrólitos (ver Capítulo 14). Tabela 43.5 PROVAS DE FUNÇÃO RENAL Exame

Finalidade

Valores Normais

Avalia a capacidade dos rins de concentrar solutos na urina

1.010 a 1.025

Provas de Concentração Renal Densidade específica

Osmolalidade Ocorre perda da capacidade de concentração na doen​ça renal; por conseguinte, esses achados podem revelar da urina defeitos iniciais na função renal

300 a 900 mOsm/kg/24 h, 50 a 1.200 mOsm/kg em amostra aleatória

Exame de Urina de 24 h Depuração da Detecta e avalia a progressão da doen​ça renal. O exame mede o volume de sangue depurado de creatinina creatinina endógena em 1 min, fornecendo uma aproximação da taxa de filtração glomerular. Indicador sensível de doen​ça renal utilizado para acompanhar a progressão da doen​ça renal

Medido em mℓ/min/1,73 m2 Idade

Homem Mulher

Menos 88 a 146 81 a de 30 134 30 a 40 82 a 140 75 a 128 40 a 50 75 a 133 69 a 122 50 a 60 68 a 126 64 a 116 60 a 70 61 a 120 58 a 110 70 a 80 55 a 113 52 a 105 Exames Séricos Nível de creatinina

Mede a eficiên​c ia da função renal. A creatinina é o produto final do metabolismo energético do músculo. Na 0,6 a 1,2 mg/dℓ (50 a 110 função normal, o nível de creatinina, que é regulada e excretada pelos rins, permanece bastante constante no mmol/ℓ) organismo

Ureia

Serve como índice de função renal. A ureia é o produto final nitrogenado do metabolismo das proteí​nas. Os valores do exame são afetados pelo aporte de proteí​na, degradação te​c i​dual e alterações no volume de líquidos

7 a 18 mg/dℓ; pacientes > 60 anos: 8 a 20 mg/dℓ

Razão entre ureia e creatinina

Avalia o estado de hidratação. Observa-se uma razão elevada na hipovolemia; ocorre razão normal com ureia e creatinina elevadas na doen​ça renal intrínseca

Cerca de 10:1

Modalidades de Imagem Exames do Rim, Ureter e Bexiga Um exame radiográfico do abdome ou dos rins, ureteres e bexiga pode ser rea​li​zado para delinear o tamanho, o formato e a posição dos rins e para revelar quaisquer anormalidades do sistema urinário

(Labus, 2008). Ultrassonografia Geral A ultrassonografia é um procedimento não invasivo, que utiliza ondas sonoras introduzidas no corpo através de um transdutor para detectar anormalidades nos tecidos e órgãos internos. Podem ser identificadas anormalidades como acúmu​lo de líquido, massas, malformações congênitas, alterações no tamanho dos órgãos e obstruções. Durante o exame, pode ser necessário expor a parte inferior do abdome e a genitália. A ultrassonografia requer uma bexiga cheia; por conseguinte, deve-se incentivar a ingestão de líquidos antes do procedimento. Em virtude de sua sensibilidade, a ultrassonografia substituiu muitos outros exames como procedimento diagnóstico inicial (Burrows-Hudson, 2005). Ultrassonografia da Bexiga A ultrassonografia da bexiga é um método não invasivo para medir o volume urinário na bexiga. Pode estar indicada para polaciú​ria, incapacidade de urinar após a remoção de um cateter urinário de demora, medição do volume de urina residual pós-miccional, incapacidade de urinar no perío​do pósoperatório ou avaliação da necessidade de cateterismo durante os estágios iniciais de um programa de treinamento de cateterismo intermitente. Dispõe-se de aparelhos portáteis movidos a bateria para uso na cabeceira do leito. A cabeça do transdutor é colocada sobre o abdome do paciente e direcionada para a bexiga. O aparelho calcula automaticamente e exibe o volume urinário. Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são técnicas não invasivas que fornecem excelentes ​visua​lizações transversais da anatomia do rim e do trato urinário (Labus, 2008). Podem ser utilizadas para avaliar massas geniturinárias, nefrolitía​se, infecções renais crônicas, traumatismo renal ou do trato urinário, doen​ça metastática e anormalidades dos tecidos moles. Em certas ocasiões, administra-se um agente de contraste radiopaco VO ou intravenoso (IV) na TC para melhorar a ​visua​lização. Preparação para Ressonância Magnética A preparação do paciente deve incluir o ensino de técnicas de relaxamento e a informação de que poderá se comunicar com a equipe através de um microfone localizado dentro do aparelho. Muitas salas de RM fornecem fones de ouvido para que o paciente possa ouvir a música de sua preferência durante o procedimento. As orientações de cuidado de enfermagem para a preparação do paciente e as precauções para qualquer procedimento de imagem que exige um agente de contraste (meio de contraste) são explicadas no Quadro 43.5.

Quadro 43.5 • Cuidado ao Paciente Durante Exames Urológicos com Agentes de Contraste Para alguns pacientes, os agentes de contraste são nefrotóxicos e alergênicos. As seguintes diretrizes podem ajudar a enfermeira e outros profissionais de saú​de a responder rapidamente no caso de um problema. Ações de Enfermagem para a Preparação do Quarto • Ter o equipamento de emergência e os medicamentos disponíveis caso o paciente apresente uma reação anafilática ao agente de contraste. Os suprimentos de emergência incluem epinefrina, corticoesteroides, vasopressores, oxigênio e equipamento de via respiratória e aspiração. Ações de Enfermagem para a Preparação do Paciente

• Obter a história de alergia do paciente, com ênfase na alergia ao iodo, mariscos e outros frutos do mar, visto que muitos agentes de contraste contêm iodo. • Notificar o médico e o radiologista se o paciente for alérgico ou se há suspeita de alergia ao iodo. • Obter uma história de saú​de. Os agentes de contraste devem ser utilizados com cautela nos pacientes idosos e pacientes portadores de diabetes melito, mieloma múltiplo, insuficiên​c ia renal ou depleção de volume. • Informar ao paciente que poderá ter uma sensação temporária de calor, rubor da face e gosto incomum na boca (semelhante ao dos frutos do mar) quando o agente de contraste for infundido. • Monitorar rigorosamente o paciente à procura de reação alérgica e monitorar o débito urinário.

Antes de o paciente entrar na sala onde será rea​li​zada a RM, são removidos todos os objetos metálicos e cartões de crédito (o campo magnético pode apagá-los). Isso inclui adesivos de medicamentos (p. ex., nicotina e nitroglicerina) que apresentam um fundo metálico, que podem causar queimaduras se não forem removidos. Nenhum objeto metálico (p. ex., tanques de oxigênio, ventiladores, estetoscópio) pode ser trazido para a sala de RM. O campo magnético é tão forte que qualquer objeto contendo metal será puxado para o magneto, provocando lesão grave e possível morte. Obtém-se uma história do paciente para determinar a presença de quaisquer objetos metálicos (p. ex., grampos de aneurisma, aparelhos ortopédicos, marca-passos, próteses de valvas cardía​cas, dispositivos intrauterinos). Esses objetos podem exibir mau funcionamento, podem ser deslocados ou aquecer à medida que absorvem energia. Os implantes cocleares são inativados pela RM; por conseguinte, outros procedimentos de imagem devem ser considerados. Pode-se prescrever um sedativo, visto que a claustrofobia representa um problema para alguns pacientes. Antes da RM do sistema urinário, o paciente precisa ser informado para evitar o consumo de ál​cool e bebidas contendo cafeí​na e o fumo de cigarros durante pelo menos 2 h e o consumo de alimentos durante pelo menos 1 h antes do exame. Os pacientes devem con​ti​nuar tomando a sua medicação habitual, exceto suplementos de ferro, que podem interferir nas imagens (Labus, 2008). Cintigrafias Nucleares As cintigrafias nu​cleares exigem a injeção de um radioisótopo (composto marcado com tecnécio-99m – ou hipurato de iodo-123 [I123]) no sistema circulatório; em seguida, o isótopo é monitorado à medida que circula através dos vasos sanguí​neos dos rins. Uma câmera de cintilação é colocada atrás do rim com o paciente em decúbito dorsal, decúbito ventral ou sentado. A hipersensibilidade ao radioisótopo é rara. A cintigrafia com tecnécio fornece informações sobre a perfusão dos rins. A cintigrafia renal com I123-hipurato fornece informações sobre a função renal, como a TFG. As cintigrafias nu​cleares são utilizadas para avaliar a insuficiên​cia renal aguda e crônica, massas renais e o fluxo sanguí​neo antes e depois do transplante de rim. O radioisótopo é indicado em um momento específico para atingir a concentração apropriada nos rins. Após o término do procedimento, o paciente é incentivado a beber líquidos para promover a excreção do radioisótopo pelos rins. Urografia Intravenosa A urografia IV inclui diversos exames, como urografia excretora, pielografia intravenosa (PIV) e pielografia com infusão por gotejamento. Administra-se um agente de contraste radiopaco por via IV. A PIV mostra os rins, o ureter e a bexiga através de exame radiográfico à medida que o corante segue o seu trajeto pelo sistema urinário superior e, em seguida, inferior. Pode-se efetuar uma nefrotomografia como parte do exame para ​visua​lizar as diferentes camadas do rim e as estruturas difusas dentro de cada camada, bem como para diferenciar massas ou lesões sólidas de cistos nos rins ou no trato urinário. A urografia IV pode ser utilizada como avaliação inicial na suspeita de muitas condições urológicas, par​ticular​mente lesões nos rins e nos ureteres. Proporciona também uma estimativa aproximada da

função renal. Após a administração do agente de contraste (diatrizoato de sódio ou diatrizoato de meglumina) por via IV, são obtidas múltiplas radiografias para ​visua​lizar as estruturas de drenagem nos sistemas urinários superior e inferior. A pielografia com infusão por gotejamento requer a infusão IV de um grande volume de agente de contraste diluí​do para opacificar o parênquima renal e encher o trato urinário. Esse método de exame mostra-se útil quando se deseja uma opacificação prolongada das estruturas de drenagem, de modo que possam ser obtidas tomografias (radiografias em cortes). São obtidas imagens a intervalos especificados depois do início da infusão. Essas imagens mostram o sistema coletor cheio e distendido. A preparação do paciente é igual àquela para a urografia excretora, porém os líquidos não são estritos. Pielografia Retrógrada Na pielografia retrógrada, cateteres são avançados através dos ureteres para dentro da pelve renal por meio de cistoscopia. A seguir, injeta-se um agente de contraste. A pielografia retrógrada é habitualmente rea​li​zada quando a urografia IV fornece uma visua​lização inadequada dos sistemas coletores. Pode ser também utilizada antes da litotripsia por ondas de choque extracorpóreas, bem como em pacientes com câncer urológico que necessitam de acompanhamento e têm alergia aos agentes de contraste IV. As possíveis complicações incluem infecção, hematúria e perfuração do ureter. A pielografia retrógrada é raramente utilizada devido a técnicas aperfeiçoadas na urografia excretora. Cistografia A cistografia ajuda na avaliação do refluxo vesicoureteral (refluxo da urina da bexiga para um ou ambos os ureteres) e na avaliação de lesão vesical. Um cateter é inserido dentro da bexiga, e um agente de contraste é instilado para delinear a parede vesical. O agente de contraste pode extravasar através de uma pequena perfuração vesical decorrente da lesão da bexiga, porém esse extravasamento é habitualmente inócuo. A cistografia também pode ser rea​li​zada com registros simultâneos da pressão dentro da bexiga. Uretrocistografia Miccional A uretrocistografia miccional utiliza a fluoroscopia para ​visua​lizar o trato urinário inferior e avaliar o armazenamento da urina na bexiga. É comumente utilizada como instrumento diagnóstico para identificar o refluxo vesicoureteral. Um cateter uretral é inserido, e um agente de contraste é instilado na bexiga. Quando a bexiga está cheia e o paciente sente vontade de urinar, o cateter é removido e o paciente urina. Angiografia Renal A angiografia renal ou arteriografia renal proporciona uma imagem das artérias renais. A artéria femoral (ou axilar) é puncionada com uma agulha, e um cateter é introduzido através das artérias femorais e ilía​cas para dentro da aorta ou artéria renal. Injeta-se um agente de contraste para opacificar o suprimento arterial renal. A angiografia é utilizada para avaliar o fluxo sanguí​neo renal na suspeita de traumatismo renal, para diferenciar cistos renais de tumores e para avaliar a presença de hipertensão. É utilizada no perío​do pré-operatório para transplante renal. Antes do procedimento, pode-se prescrever um laxativo para evacuar o cólon, de modo que possam ser obtidas radiografias sem obstrução. Os locais de injeção (virilha para a abordagem femoral ou axila para a abordagem axilar) podem ser tricotomizados. Os locais de pulso periférico (radial, femoral e dorsal do pé) são marcados para acesso fácil durante a avaliação pós-procedimento. O paciente é informado de que poderá sentir uma breve sensação de calor ao longo da trajetória do vaso quando o agente de contraste for injetado.

Depois do procedimento, os sinais vitais são monitorados até a sua estabilização. Quando a artéria axilar foi o local de injeção, são obtidas medições da pressão arterial no braço oposto. O local de injeção é examinado à procura de edema e hematoma. Os pulsos periféricos são palpados, e a coloração e a temperatura do membro envolvido são anotadas e comparadas com aquelas do membro oposto. Podem ser aplicadas compressas frias no local de injeção para diminuir o edema e a dor. As possíveis complicações consistem na formação de hematoma, trombose ou dissecção arterial, formação de falso aneurisma e alteração da função renal.

Procedimentos Endoscópicos Urológicos A endourologia ou procedimentos endoscópicos urológicos podem ser rea​li​zados de uma das duas seguintes maneiras: utilizando um cistoscópio inserido na uretra ou por via percutâ​nea, através de uma pequena incisão. O exame cistoscópico é empregado para ​visua​lizar diretamente a uretra e a bexiga. O cistoscópio, que é inserido através da uretra na bexiga, dispõe de um sistema de lentes ópticas que fornece uma visão ampliada e iluminada da bexiga (Figura 43.8). O uso de uma luz de alta intensidade e de lentes intercambiá​veis possibilita uma excelente ​visua​lização e permite a obtenção de imagens imóveis e em movimento. O cistoscópio é manipulado para possibilitar uma ​visua​lização completa da bexiga e da uretra, bem como dos orifícios ureterais e uretra prostática. Pequenos cateteres ureterais podem ser introduzidos através do cistoscópio para avaliação dos ureteres e da pelve de cada rim.

Figura 43.8 Exame cistoscópico. Um cistoscópio rígido ou semirrígido é introduzido na bexiga. O fio superior é uma linha elétrica para a luz na extremidade distal do cistoscópio. O equipo inferior leva a um reservatório de irrigante estéril, utilizado para insuflar a bexiga.

O cistoscópio também permite ao urologista obter uma amostra de urina de cada rim para avaliar sua função. Uma pinça em cálice pode ser inserida através do cistoscópio para biopsia. Os cálculos podem ser removidos da uretra, bexiga e ureter usando a cistoscopia. Se for rea​li​zada uma cistoscopia do trato inferior, o paciente habitualmente está consciente, e o procedimento geralmente não é mais

desconfortável do que um cateterismo. Para reduzir o desconforto uretral depois do exame, administrase lidocaí​na viscosa vários minutos antes do exame. Se a cistoscopia incluir o exame dos tratos superiores, pode-se administrar um sedativo antes do procedimento. A anestesia geral é habitualmente administrada para assegurar que não haja nenhum espasmo ​muscular involuntário quando o aparelho for introduzido através dos ureteres ou do rim. A enfermeira descreve o procedimento ao paciente e à família para prepará-los e aliviar seus medos. Se for efetuada uma cistoscopia superior, o paciente fica habitualmente em dieta zero por várias horas antes do procedimento. O tratamento após o procedimento é direcionado para aliviar qualquer desconforto resultante do exame. Pode-se esperar a ocorrência de alguma sensação de queimação durante a micção, eliminação de urina tinta de sangue e polaciú​ria devido ao traumatismo da mucosa. O calor úmido na parte inferior do abdome e os banhos de assento mornos são valiosos para aliviar a dor e relaxar os ​músculos. Depois de um exame cistoscópico, o paciente com patologia obstrutiva pode apresentar retenção urinária se os instrumentos empregados durante o exame tiverem provocado edema. A enfermeira monitora cuidadosamente o paciente com hiperplasia prostática quanto à retenção urinária. Banhos de assento mornos e medicamento antiespasmódico, como o flavoxato (Urispas), podem ser prescritos para aliviar a retenção urinária temporária causada pelo relaxamento deficiente do esfíncter urinário; todavia, pode ser necessário o cateterismo intermitente durante algumas horas depois do exame. A enfermeira monitora o paciente à procura de sinais e sintomas de infecção do trato urinário. Como o edema da uretra em consequência do traumatismo local pode obstruir o fluxo de urina, o paciente também é monitorado à procura de sinais e sintomas de obstrução.

Biopsia Biopsia Renal e Ureteral por Escova As técnicas de biopsia por escova fornecem informações específicas quando os achados radiográficos anormais do ureter e da pelve renal levantam dúvidas sobre o fato de um defeito ser um tumor, um cálculo, um coá​gulo sanguí​neo ou um artefato. Em primeiro lugar, rea​li​za-se um exame cistoscópico. Em seguida, um cateter ureteral é introduzido, seguido de escova de biopsia, que é inserida através do cateter. A lesão suspeita é escovada para frente e para trás para obter células e fragmentos de tecido superficial para análise histológica. Depois do procedimento, podem ser administrados líquidos IV para ajudar a limpar os rins e evitar formação de coá​gulo. A urina pode conter sangue (que habitualmente desaparece 24 a 48 h) devido à drenagem no local de escovação. Em certas ocasiões, ocorre cólica renal pós-operatória, que responde aos agentes analgésicos. Biopsia Renal A biopsia do rim é utilizada para ajudar a diagnosticar e a avaliar a extensão da doen​ça renal. As indicações para biopsia incluem insuficiên​cia renal aguda inexplicada, proteinúria ou hematúria persistentes, rejeição de transplante e glomerulopatias. Obtém-se um pequeno corte do córtex renal por via percutâ​nea (biopsia por agulha) ou por biopsia aberta através de uma pequena incisão no flanco. Antes da rea​li​zação da biopsia, são rea​li​zados exames da coa​gulação para identificar qualquer risco de sangramento após a biopsia. As contraindicações para a biopsia renal incluem tendências hemorrágicas, hipertensão não controlada, rim solitário e obesidade mórbida (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2005). Procedimento

Pode-se prescrever ao paciente um jejum de 6 a 8 h antes do exame. Uma linha IV é estabelecida. Obtém-se uma amostra de urina, que é guardada para comparação com amostra pós-biopsia. Se for rea​li​zada uma biopsia por agulha, o paciente é instruí​do a inspirar e a prender a respiração (para evitar o movimento do rim) enquanto a agulha está sendo inserida. O paciente sedado é colocado em posição de decúbito ventral, com um saco de areia sob o abdome. A pele no local de biopsia é infiltrada com um anestésico local. A agulha da biopsia é introduzida exatamente dentro da cápsula renal no quadrante externo do rim. A localização da agulha pode ser confirmada por fluoroscopia ou pelo ultrassom, caso em que se utiliza uma sonda especial. No caso da biopsia aberta, efetua-se uma pequena incisão sobre o rim, possibilitando uma ​visua​lização direta. A preparação para a biopsia aberta é semelhante àquela rea​li​zada para qualquer cirurgia de abdome de grande porte. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Dois dias depois de uma cirurgia de grande porte, seu paciente queixa-se de dor abdominal inferior.

Descreva as técnicas de exame apropriadas para avaliar a sua dor. Faça uma revisão das possíveis etiologias, descreva as ações que você empreenderia e a justificativa para cada ação, e identifique a base de evidência que sustenta as ações. Que critérios você empregaria para avaliar a força da evidência? 2. Um paciente de 46 anos de idade com história de tabagismo é admitido no hospital para avaliação de disfunção urinária e está agendado para uma RM do sistema urinário. Explique por que a RM está indicada para esse paciente e quais as precauções, se houver, que devem ser tomadas, visto que o paciente está tentando abandonar o tabagismo. Que observações de enfermagem e exames estão indicadas devidas à história de tabagismo? Qual o ensino apropriado do paciente antes da RM? PBE 3. Você rea​l i​z a uma visita domiciliar a uma paciente idosa que está incontinente. Identifique o histórico e as possíveis prescrições que você utilizaria para avaliar e tratar a incontinência. Identifique a evidência para o histórico e prescrições de enfermagem que você escolhe e a força dessa evidência.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever os fatores essenciais associados ao desenvolvimento dos distúrbios renais.

2.

Diferenciar as causas de doen​ç a renal crônica e insuficiên​c ia renal aguda e crônica.

3.

Comparar e contrastar a fisiopatologia, as manifestações clínicas, o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem aos pacientes com distúrbios renais.

4.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com insuficiên​c ia renal aguda e crônica.

5.

Comparar e contrastar as terapias de substituição renal, incluindo hemodiá​lise, diá​lise peritoneal e transplante renal.

6.

Descrever o cuidado de enfermagem ao paciente hospitalizado submetido a diá​lise.

7.

Desenvolver um plano de cuidado de enfermagem pós-operatório e um plano de ensino para o paciente que se submete a cirurgia renal e transplante de rim.

GLOSSÁRIO anúria: débito urinário total inferior a 50 m em 24 h azotemia: concentração anormal de produtos nitrogenados no sangue cilindros urinários: proteí​nas secretadas pelos túbulos renais lesionados dialisado: solução que circula através do dialisador na hemodiá​lise e através da membrana peritoneal na diá​lise peritoneal dialisador: “rim artificial” ou máquina de diá​lise; contém uma membrana semipermeá​v el através da qual podem passar partículas de determinado tamanho diá​lise peritoneal: procedimento que utiliza o revestimento da cavidade peritoneal do paciente como membrana semipermeá​v el para a troca de líquidos e solutos diá​lise peritoneal ambulatorial con​tí​nua: método de diá​lise peritoneal através do qual um paciente rea​li​z a manual​m ente quatro a cinco trocas ou ciclos completos durante o dia diá​lise peritoneal cíclica con​tí​nua: método de diá​lise peritoneal em que uma máquina de diá​lise peritoneal (ciclador) rea​li​z a automaticamente as trocas, habitualmente enquanto o paciente dorme difusão: movimento de solutos (produtos de degradação) de uma ​área de concentração mais elevada para uma ​área de menor concentração doen​ç a renal crônica: doen​ç as progressivas e irreversíveis crônicas dos rins doen​ç a renal terminal: estágio final da insuficiên​c ia renal, que resulta em retenção de produtos de degradação urêmicos e necessidade de terapia de substituição renal efluente: termo empregado para descrever o líquido drenado de uma troca na diá​lise peritoneal enxerto arteriovenoso: tipo de acesso ​v ascular cirurgicamente criado para a diá​lise, em que um pedaço de material de enxerto biológico, semibiológico ou sintético conecta a artéria do paciente a uma veia fístula arteriovenosa: tipo de acesso ​v ascular para a diá​lise; criada cirurgicamente para conectar uma artéria a uma veia

glomerulonefrite: inflamação dos capilares glomerulares hemodiá​lise: procedimento durante o qual o sangue de um paciente circula através de um dialisador para remover os produtos de degradação e o excesso de líquido insuficiên​c ia renal aguda: deterioração súbita e rápida da função renal, que é algumas vezes reversível necrose tubular aguda: tipo de insuficiên​c ia renal aguda em que existe uma verdadeira lesão dos túbulos renais nefrite intersticial: inflamação dentro do tecido renal nefroesclerose: enrijecimento das artérias renais nefrotóxico: qualquer substância, medicamento ou ação capaz de destruir o tecido renal osmose: movimento de água através de uma membrana semipermeá​v el, de uma ​área de menor concentração de solutos para uma ​área de maior concentração de solutos peritonite: inflamação da membrana peritoneal (revestimento da cavidade peritoneal) pielonefrite: inflamação da pelve renal síndrome nefrítica aguda: tipo de insuficiên​c ia renal com inflamação glomerular síndrome nefrótica: tipo de insuficiên​c ia renal com aumento da permeabilidade glomerular e proteinúria maciça terapia de substituição renal con​tí​nua: uma variedade de métodos utilizados para substituir a função renal normal pela circulação do sangue do paciente através de um filtro e seu retorno ao paciente troca (diá​lise peritoneal): ciclo completo de diá​lise peritoneal que inclui as fases de infusão, permanência e drenagem ultrafiltração: processo pelo qual a água é removida do sangue através de um gradiente de pressão entre o sangue do paciente e o dialisado uremia: excesso de ureia e outros produtos de degradação nitrogenados no sangue

O sistema renal ajuda a regular o ambiente interno do corpo e é essencial para a manutenção da vida. As enfermeiras que trabalham em qualquer contexto clínico podem encontrar pacientes com diversos distúrbios renais e, portanto, precisam ter um conhecimento a respeito desses distúrbios. O presente capítulo fornece uma visão geral dos desequilíbrios eletrolíticos que são comuns nos pacientes com distúrbios renais. As principais causas de doen​ça renal são discutidas, juntamente com estratégias de tratamento para evitar a lesão e preservar a função renal. São também discutidas a doen​ça renal crônica e a insuficiên​cia renal aguda e crônica, bem como o cuidado a pacientes com outras condições renais que exigem diá​lise, transplante e cirurgia renal.

DESEQUILÍBRIOS HIDRELETROLÍTICOS NOS DISTÚRBIOS RENAIS Os pacientes com distúrbios renais apresentam comumente desequilíbrios hidreletrolíticos e necessitam de avaliação cuidadosa e monitoramento rigoroso à procura de sinais de problemas potenciais. O paciente cujo aporte de líquido ultrapassa a capacidade dos rins de excretá-lo apresenta sobrecarga hídrica. Se o aporte de líquidos for inadequado, diz-se que o paciente tem depleção de volume e pode exibir sinais e sintomas de déficit de volume de líquidos. O registro do balanço hídrico, um instrumento fundamental de monitoramento, é utilizado para documentar parâmetros hídricos importantes, incluindo a quantidade de aporte de líquido (VO ou parenteral), o volume de urina excretado e outras perdas hídricas (diarreia, vômitos, sudorese). O peso do paciente também é importante, e a documentação das tendências no peso é uma estratégia de avaliação fundamental e essencial para determinar a necessidade diá​ria de líquidos e indicar sinais de sobrecarga ou de déficit de líquidos. ALERTA DE ENFERMAGEM O indicador mais acurado de perda ou de ganho de líquidos no paciente agudamente doente é o peso. O peso diá​rio acurado deve ser obtido e registrado. Um ganho de 1 kg no peso é igual a 1.000 mℓ de líquido retido.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas dos distúrbios hidreletrolíticos comuns que podem ocorrer em pacientes com distúrbios renais e suas estratégias de tratamento geral estão relacionados na Tabela 44.1. A enfermeira avalia, monitora e informa con​ti​nuamente aos membros apropriados da equipe de saú​de se o paciente apresenta qualquer um desses sinais. As estratégias de tratamento para os distúrbios hidreletrolíticos na doen​ça renal são discutidas em maior profundidade mais adiante, neste capítulo (ver também Capítulo 14). Tabela 44.1 DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS Distúrbio

Manifestações

Déficit de volume de líquidos

Carga de líquidos, reposição de líquidos por via oral Perda de peso aguda ≥ 5%, diminuição do turgor da pele, mucosas secas, oligúria ou anúria, aumento do hematócrito, nível de ureia desproporcionalmente aumentado em ou parenteral relação ao nível de creatinina, hipotermia

Excesso de volume de líquidos

Ganho de peso agudo ≥ 5%, edema, estertores, falta de ar, diminuição da ureia e do hematócrito, distensão das veias do pescoço

Restrição de líquidos e de sódio, diuréticos, diálise

Déficit de sódio

Náusea, mal-estar, letargia, cefaleia, cólicas abdominais, apreensão, convulsões

Dieta, soro fisiológico normal ou solução salina hipertônica

Excesso de sódio

Mucosas secas e pegajosas, sede, língua seca e áspera, febre, inquietação, fraqueza, desorientação

Líquidos, diuréticos, restrição dietética

Déficit de potássio

Anorexia, distensão abdominal, íleo paralítico, fraqueza muscular, alterações do ECG, arritmias

Dieta, terapia de reposição de potássio por via oral ou parenteral

Diarreia, cólica, náuseas, irritabilidade, fraqueza muscular, alterações do ECG

Estratégias de Tratamento Geral

Excesso de potássio

Restrição dietética, diuréticos, glicose IV, insulina e bicarbonato de sódio, resina de troca de cátions, gliconato de cálcio, diálise

Déficit de cálcio

Cólicas abdominais e musculares, estridor, espasmo carpopedal, reflexos hiperativos, tetania, sinal de Chvostek ou de Trousseau, formigamento dos dedos das mãos e ao redor da boca, alterações do ECG

Dieta, reposição de sal de cálcio por via oral ou parenteral

Excesso de cálcio

Dor óssea profunda, dor no flanco, fraqueza muscular, reflexos tendíneos profundos Reposição de líquido, etidronato, pamidronato, deprimidos, constipação, náuseas, vômitos, confusão, comprometimento da memória, mitramicina, calcitonina, glicocorticoides, sais de poliúria, polidipsia, alterações do ECG fosfato

Déficit de Cefaleia, confusão, sonolência, aumento da frequência e profundidade respiratórias, bicarbonato náuseas e vômitos, pele ruborizada e quente

Reposição de bicarbonato, diálise

Excesso de Respirações deprimidas, hipertonicidade muscular, tonturas, formigamento dos dedos bicarbonato das mãos e dos pés

Reposição de líquido se houver depleção de volume; assegurar um aporte adequado de cloreto

Déficit de proteína

Perda de peso crônica, depressão emocional, palidez, fadiga, músculos flácidos e moles Dieta, suplementos nutricionais, hiperalimentação, albumina

Déficit de magnésio

Disfagia, câimbras musculares, reflexos hiperativos, tetania, sinal de Chvostek ou de Trousseau positivo, formigamento dos dedos das mãos, arritmias, vertigem

Dieta, terapia de reposição de magnésio oral ou parenteral

Excesso de magnésio

Rubor facial, náuseas, vômitos, sensação de calor, sonolência, reflexos tendíneos profundos deprimidos, fraqueza muscular, depressão respiratória, parada cardíaca

Gliconato de cálcio, ventilação mecânica, diálise

Déficit de fósforo

Dor óssea profunda, dor no flanco, fraqueza e dor muscular, parestesia, apreensão, confusão, convulsões

Dieta, terapia de suplementação com fósforo por via oral ou parenteral

Excesso de fósforo

Tetania, formigamento dos dedos das mãos e ao redor da boca, espasmos musculares, calcificação dos tecidos moles

Restrição dietética, ligantes de fosfato, soro fisiológico, solução de glicose IV e insulina

Considerações Gerontológicas Com o processo de envelhecimento, o rim fica com menos capacidade de responder a alterações hidreletrolíticas agudas. Os pacientes idosos podem desenvolver sinais e sintomas atípicos e inespecíficos de distúrbio da função renal e desequilíbrios hidreletrolíticos. Um déficit do balanço hídrico no in​di​ví​duo idoso pode levar à constipação intestinal, quedas, intoxicação medicamentosa, infecções do trato urinário e do trato respiratório, delírio, convulsões, desequilíbrios eletrolíticos, hipertermia e cicatrização tardia das feridas (Mentes, 2006). O reconhecimento dessas alterações agudas nos líquidos e eletrólitos é ainda mais dificultada pela sua associação a distúrbios preexistentes e ao conceito errôneo de que podem constituir alterações normais do envelhecimento.

DISTÚRBIOS RENAIS Doença Renal Crônica A doen​ça renal crônica (DRC) é um termo abrangente para descrever a ocorrência de lesão renal ou uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) durante 3 meses ou mais (Thomas-Hawkins & Zazworsky, 2005). A DRC está associada a uma diminuição na qualidade de vida do in​di​ví​duo, aumento dos gastos com os cuidados da saú​de e morte prematura. A DRC sem tratamento pode levar à doen​ça renal terminal (DRT), exigindo terapia de substituição renal (diá​lise ou transplante renal). Os fatores de risco incluem doen​ça cardiovascular, diabetes, hipertensão e obesidade. Pesquisas recentes relataram que 16,8% da população norte-americana com 20 anos ou mais de idade apresentam DRC (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2007). O diabetes constitui a principal causa da DRC. Entre 25 e 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 5 a 40% daqueles com diabetes tipo 2 desenvolvem lesão renal (Thomas & Atkins, 2006). O diabetes constitui a principal causa de insuficiên​cia renal em pacientes que iniciam a terapia de substituição

renal. A segunda causa principal é a hipertensão, seguida da glomerulonefrite e pielonefrite, distúrbios policísticos, hereditários ou congênitos e cânceres renais (U.S. Renal Data System [USRDS], 2007).

Fisiopatologia Nos estágios iniciais da DRC, pode haver lesão significativa dos rins, sem nenhum sinal ou sintoma. A fisiopatologia da DRC ainda não está claramente elucidada, porém acredita-se que a lesão dos rins seja causada pela inflamação aguda prolongada, que não é específica de órgão e que, portanto, exibe manifestações sistêmicas sutis.

Estágios da Doença Renal Crônica A DRC foi classificada em cinco estágios pela National Kidney Foundation (NKF) (Quadro 44.1). O estágio 5 é alcançado quando os rins são incapazes de remover os produtos metabólicos de degradação do corpo ou de desempenhar suas funções reguladoras, tornando-se necessária a terapia de substituição renal para manter a vida do paciente. A triagem e a intervenção precoces são importantes, visto que nem todos os pacientes evoluem para o estágio 5 da DRC. Os pacientes que apresentam DRC correm risco aumentado de doen​ça cardiovascular, que constitui a principal causa de morbidade e mortalidade (Thomas & Atkins, 2006). O tratamento da hipertensão, da anemia e da hiperglicemia e a detecção de proteinúria ajudam a alentecer a progressão da doen​ça e a melhorar os resultados do paciente (Compton, 2007).

Quadro 44.1 • Estágios da Doença Renal Crônica Os estágios baseiam-se na taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG normal é de 125 mℓ/min/1,73 m 2. Estágio 1 TFG ≥ 90 mℓ/min/1,73 m 2 Lesão renal com TFG normal ou aumentada Estágio 2 TFG = 60 a 89 mℓ/min/1,73 m 2 Diminuição discreta da TFG Estágio 3 TFG = 30 a 59 mℓ/min/1,73 m 2 Diminuição moderada da TFG Estágio 4 TFG = 15 a 29 mℓ/min/1,73 m 2 Diminuição pronunciada da TFG Estágio 5 TFG < 15 mℓ/min/1,73 m 2 Falência renal (doença renal terminal [DRT])

Manifestações Clínicas Os níveis séricos elevados de creatinina indicam doen​ça renal subjacente; à medida que aumenta o nível de creatinina, surgem sintomas de doen​ça renal crônica. A anemia, devido à produção diminuí​da de eritropoetina pelos rins, a acidose metabólica e as anormalidades do cálcio e do fósforo anunciam o desenvolvimento de DRC. Verifica-se o desenvolvimento de retenção de líquido, evidenciada pela ocorrência de edema e insuficiên​cia cardía​ca congestiva. Com a progressão da doen​ça, surgem

anormalidades dos eletrólitos, ocorre agravamento da insuficiên​cia cardía​ca, e o controle da hipertensão torna-se mais difícil.

Histórico e Achados Diagnósticos A TFG refere-se à quantidade de plasma filtrada através dos glomérulos por unidade de tempo. A depuração da creatinina é uma medida da quantidade de creatinina depurada pelos rins em um perío​do de 24 h. Os valores normais diferem nos homens e nas mulheres. O cálculo da TFG, que constitui um importante parâmetro de avaliação na DRC, é discutido no Capítulo 43.

Tratamento Clínico O tratamento dos pacientes com DRC inclui o tratamento das causas subjacentes. A avaliação clínica e laboratorial é importante para manter a pressão arterial (PA) entre 130/80 mmHg. O tratamento médico também inclui o encaminhamento precoce para iniciar a terapia de substituição renal, conforme indicado pelo estado renal do paciente. A prevenção das complicações é efetuada pelo controle dos fatores de risco cardiovasculares, tratamento da hiperglicemia, tratamento da anemia, abandono do tabagismo, perda de peso e programas de exercício, quando necessário, e redução no consumo de sal e de ál​cool.

Considerações Gerontológicas As alterações da função renal com o envelhecimento normal aumentam a suscetibilidade dos pacientes idosos à disfunção renal e à insuficiên​cia renal (Miller, 2009). Além disso, a incidência de doen​ças sistêmicas, como aterosclerose, hipertensão, insuficiên​cia cardía​ca, diabetes e câncer, aumenta com o avançar da idade, predispondo os idosos à doen​ça renal associada a essas doen​ças. Por conseguinte, é preciso evitar os problemas agudos, quando possível ou reconhecidos, e tratá-los rapidamente para evitar a lesão renal. As enfermeiras em todos os ambientes precisam, portanto, estar alertas para os sinais e sintomas de disfunção renal nos pacientes idosos. Com frequência, os pacientes idosos tomam múltiplos medicamentos prescritos e de venda livre. Como as alterações no fluxo sanguí​neo renal, na filtração glomerular e na depuração renal aumentam o risco de alterações da função renal associadas ao uso de medicamentos, indica-se o uso de precaução com todos os medicamentos. Quando pacientes idosos se submetem a exames complementares extensos, ou quando são acrescentados novos medicamentos (p. ex., agentes diuréticos), é necessário tomar precauções para evitar a desidratação, que pode comprometer a função renal marginal e levar à insuficiên​cia renal (Mentes, 2006).

Nefroesclerose A nefroesclerose (enrijecimento das artérias renais) é mais frequentemente devida à hipertensão e diabetes prolongados. A nefroesclerose constitui a principal causa de DRC e de DRT secundária a muitos distúrbios.

Fisiopatologia Existem duas formas de nefroesclerose: maligna (acelerada) e benigna. Com frequência, a nefroesclerose maligna está associada a hipertensão significativa (pressão arterial diastólica superior a 130 mmHg). Ocorre habitualmente em adultos jovens, sendo 2 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres. A lesão é causada pela diminuição do fluxo sanguí​neo para os rins, resultando em

necrose focal do parênquima renal. Com o passar do tempo, ocorre fibrose, e os glomérulos são destruí​dos. O processo patológico progride rapidamente. Sem diá​lise, mais de 50% dos pacientes morrem de uremia (excesso de ureia e de outros produtos de degradação nitrogenados no sangue) em poucos anos. A nefroesclerose benigna pode ser observada em adultos de idade mais avançada, em associação com aterosclerose e hipertensão.

Histórico e Achados Diagnósticos Os sintomas são raros no início da doen​ça, embora a urina habitualmente contenha proteí​na e cilindros ocasionais. A insuficiên​cia renal e os sinais e sintomas associados ocorrem tardiamente na doen​ça.

Tratamento Clínico O tratamento da nefroesclerose consiste em terapia anti-hipertensiva agressiva. Um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), isoladamente ou em combinação com outros medicamentos antihipertensivos, reduz significativamente a sua incidência (Munar & Singh, 2007). Ver o Capítulo 32 para informações adicionais sobre a hipertensão.

Doenças Glomerulares Primárias As doen​ças que destroem os glomérulos do rim constituem a terceira causa mais comum de DRC no estágio 5. Nesses distúrbios, os capilares glomerulares estão primariamente acometidos. Formam-se complexos de antígeno-anticorpo no sangue, que são aprisionados nos capilares glomerulares (a porção de filtração do rim), induzindo uma resposta inflamatória. A imunoglobulina G (IgG), a principal imunoglobulina (anticorpo) encontrada no sangue, pode ser detectada nas paredes dos capilares glomerulares. As principais manifestações clínicas da lesão glomerular consistem em proteinúria, hematúria, diminuição da TFG, excreção diminuí​da de sódio, edema e hipertensão (Quadro 44.2).

Quadro 44.2 • Termos Tipicamente Empregados para Descrever a Doença Glomerular Primária: A doença localiza-se principalmente nos glomérulos Secundária: Doenças glomerulares que constituem a consequência de doença sistêmica Idiopática: A causa é desconhecida Aguda: Ocorre dentro de poucos dias ou semanas Rapidamente progressiva: Perda constante da função renal, com possibilidade mínima de recuperação Difusa: Acomete todos os glomérulos Focal: Acomete alguns glomérulos Segmentar: Acomete porções de glomérulos individuais Membranosa: Evidências de espessamento das paredes dos capilares glomerulares Proliferativa: Aumento no número de células glomerulares envolvidas

SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA A síndrome nefrítica aguda é a manifestação clínica da inflamação glomerular (Porth & Matfin, 2009). A glomerulonefrite refere-se a uma inflamação dos capilares glomerulares, que pode ocorrer nas formas aguda e crônica.

Fisiopatologia

As doen​ças glomerulares primárias incluem a glomerulonefrite pós-infecciosa, a glomerulonefrite rapidamente progressiva, a glomerulonefrite membranoproliferativa e a glomerulonefrite membranosa. A causa pós-infecciosa consiste na faringite por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, que antecede o início da glomerulonefrite em 2 a 3 semanas (Figura 44.1). Pode ocorrer também depois do impetigo (infecção da pele) e infecções virais agudas (infecções do trato respiratório superior, caxumba, vírus varicela-zoster, vírus Epstein-Barr, hepatite B e infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV). Em alguns pacientes, antígenos externos ao corpo (p. ex., medicamentos, soro estranho) iniciam o processo, resultando no depósito de complexos de antígeno anticorpo nos glomérulos. Em outros pacientes, o próprio tecido renal ​atua como antígeno desencadeante.

Figura 44.1 Sequência de eventos na síndrome nefrítica aguda.

Manifestações Clínicas As principais características de apresentação de uma inflamação glomerular aguda resultam de hematúria, edema, azotemia, que consiste em uma concentração anormal de produtos de degradação nitrogenados no sangue, e proteinúria ou excesso de proteí​na na urina (Porth & Matfin, 2009). A hematúria pode ser microscópica (apenas identificável ao exame microscópico) ou macroscópica (visível a olho nu). A urina pode exibir uma coloração de coca-cola, devido à presença de eritrócitos e tampões ou cilindros de proteí​na; os cilindros hemáticos indicam lesão glomerular. A glomerulonefrite pode ser leve, e a hematúria pode ser descoberta acidentalmente por meio de um exame de urina de rotina, ou a doen​ça pode ser grave, com insuficiên​cia renal aguda (IRA) e oligúria. Na maioria dos pacientes, verifica-se a presença de algum grau de edema e hipertensão. Pode ocorrer também proteinúria acen​tuada, devido à permeabilidade aumentada da membrana glomerular, com edema depressível associado, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e cilindros gordurosos na urina. Os

níveis de ureia e de creatinina sérica podem aumentar à medida que o débito urinário diminui. Além disso, pode haver anemia. Na forma mais grave da doen​ça, os pacientes também se queixam de cefaleia, mal-estar e dor no flanco. Os pacientes idosos podem apresentar sobrecarga circulatória com dispneia, veias ingurgitadas no pescoço, cardiomegalia e edema pulmonar. Os sintomas atípicos incluem confusão, sonolência e convulsões, que frequentemente são confundidas com os sintomas de um distúrbio neurológico primário.

Histórico e Achados Diagnósticos Na síndrome nefrítica aguda, os rins tornam-se aumentados, edemaciados e congestos. Todos os tecidos renais, incluindo os glomérulos, os túbulos e os vasos sanguí​neos, são acometidos em graus va​riá​veis. Os pacientes com nefropatia por IgA apresentam nível sérico elevado de IgA e níveis baixos anormais de complemento. A microscopia eletrônica e a análise por imunofluorescência ajudam a identificar a natureza da lesão; entretanto, pode ser necessária a rea​li​zação de uma biopsia renal para o diagnóstico definitivo. (Ver o Capítulo 43 para uma discussão da biopsia renal.) Se o paciente melhorar, a quantidade de urina irá aumentar, e haverá uma diminuição na proteí​na e sedimentos urinários. O percentual de adultos que se recupe​ram não é conhecido. Alguns pacientes desenvolvem uremia (excesso de ureia e outros produtos de degradação nitrogenados no sangue) dentro de algumas semanas e necessitam de diá​lise para a sua sobrevida. Outros, depois de um perío​do de aparente recupe​ração, desenvolvem glomerulonefrite de modo insidioso.

Complicações As complicações da glomerulonefrite aguda consistem em encefalopatia hipertensiva, insuficiên​cia cardía​ca e edema pulmonar. A encefalopatia hipertensiva é uma emergência médica, e o tratamento é direcionado para reduzir a pressão arterial, sem comprometer a função renal. Isso pode ocorrer na síndrome nefrítica aguda ou na pré-eclâmpsia com hipertensão crônica superior a 140/90 mmHg. A glomerulonefrite rapidamente progressiva caracteriza-se por um rápido declínio da função renal. Sem tratamento, ocorre desenvolvimento de DRT em questão de semanas ou meses. Os sinais e os sintomas assemelham-se àqueles da glomerulonefrite aguda (hematúria e proteinúria), porém a evolução da doen​ça é mais grave e rápida. Ocorre acúmu​lo de células em forma de crescente no espaço de Bowman, rompendo a superfície de filtração. A troca de plasma (plasmaférese) e o tratamento com corticosteroides em altas doses e agentes citotóxicos têm sido utilizados para reduzir a resposta inflamatória. A diá​lise é iniciada na glomerulonefrite aguda quando os sinais e os sintomas de uremia são graves. O prognóstico para pacientes com síndrome nefrítica aguda é excelente, e raramente ocorre DRC (Porth & Matfin, 2009).

Tratamento Clínico O tratamento consiste principalmente em controlar os sintomas, tentar preservar a função renal e tratar imediatamente as complicações. O tratamento pode incluir corticosteroides, manejo da hipertensão e controle da proteinúria (Glick, 2007). A terapia farmacológica depende da etiologia da glomerulonefrite aguda. Se houver suspeita de infecção estreptocócica residual, a penicilina é o agente de escolha; todavia, outros agentes anti​bió​ticos podem ser prescritos. A proteí​na dietética é restrita se houver desenvolvimento de insuficiên​cia renal e retenção de nitrogênio (ureia elevada). O sódio é restrito quando o paciente apresenta hipertensão, edema e insuficiên​cia cardía​ca.

Cuidado de Enfermagem

Embora os pacientes com glomerulonefrite aguda não complicada sejam cuidados, em sua maioria, como pacientes ambulatoriais, o cuidado de enfermagem é importante em todos os ambientes. Fornecimento do Cuidado no Hospital Em um ambiente hospitalar, os carboidratos são fornecidos de modo liberal para proporcionar energia e reduzir o catabolismo das proteí​nas. O balanço hídrico é cuidadosamente medido e registrado. São administrados líquidos com base nas perdas hídricas e no peso corporal diá​rio do paciente. A perda hídrica insensível através dos pulmões (300 mℓ) e da pele (600 mℓ) é considerada quando se estima a perda hídrica (ver Capítulo 14). Se o tratamento for efetivo, a diurese irá começar, resultando em diminuição do edema e da pressão arterial. A proteinúria e a hematúria microscópica podem persistir durante muitos meses; com efeito, 20% dos pacientes exibem algum grau de proteinúria persistente ou diminuição da TFG dentro de 1 ano após a apresentação (Porth & Matfin, 2009). Outras prescrições de enfermagem focalizam a educação do paciente sobre o processo patológico, explicações dos exames laboratoriais e outros exames complementares e preparação para um autocuidado seguro e efetivo em casa (Hughes, 2008). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A educação do paciente é direcionada para o tratamento dos sintomas e o monitoramento das complicações. As restrições de líquidos e alimentos devem ser revistas com o paciente para evitar o agravamento do edema e da hipertensão. O paciente é instruí​do verbalmente e por escrito a notificar o médico se surgirem sinais de insuficiên​cia renal (p. ex., fadiga, náu​seas, vômitos, débito urinário diminuí​do) ou ao primeiro sinal de qualquer infecção. Cuidado Continuado A importância das avaliações de acompanhamento da pressão arterial, exame de urina para proteí​na e níveis de ureia e creatinina sérica, para determinar se houve evolução da doen​ça, é ressaltada ao paciente. Pode-se indicar o encaminhamento para cuidado domiciliar; a visita de uma enfermeira de cuidados domiciliares proporciona uma oportunidade para a avaliação cuidadosa da evolução da doen​ça e a detecção de sinais e sintomas precoces de insuficiên​cia renal. Quando são prescritos corticosteroides, agentes imunossupressores ou medicamentos anti​bió​ticos, a enfermeira de cuidados domiciliares ou a enfermeira no ambiente ambulatorial aproveita a oportunidade para rever a dose, as ações desejadas e os efeitos adversos dos medicamentos e precauções a serem tomadas.

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA A glomerulonefrite crônica pode ser causada por episódios repetidos de síndrome nefrítica aguda, nefroesclerose hipertensiva, hiperlipidemia, lesão tubulointersticial crônica ou esclerose glomerular hemodinamicamente mediada. As doen​ças glomerulares secundárias que podem ter efeitos sistêmicos incluem o lúpus eritematoso, a síndrome de Goodpasture (causada por anticorpos dirigidos contra a membrana basal glomerular), a glomeruloesclerose diabética e a amiloidose.

Fisiopatologia Os rins estão reduzidos quanto ao tamanho até 20% de seu tamanho normal (consistindo, em grande parte, em tecido fibroso). A camada do córtex fica reduzida a 1 a 2 mm de espessura ou menos. Faixas de tecido cicatricial deformam o córtex remanescente, tornando a superfície do rim áspera e irregular. Numerosos glomérulos e seus túbulos apresentam cicatrizes, e ocorre espessamento dos ramos da

artéria renal. A lesão glomerular grave resultante pode evoluir para a DRC de estágio 5, exigindo terapia de substituição renal.

Manifestações Clínicas Os sintomas da glomerulonefrite crônica variam. Alguns pacientes com doen​ça grave permanecem assintomáticos durante muitos anos (Porth & Matfin, 2009). A condição pode ser descoberta quando se detecta a presença de hipertensão ou de níveis elevados de ureia e creatinina sérica. A maioria dos pacientes relata sintomas gerais, como perda de peso e da força, irritabilidade crescente e necessidade aumentada de urinar à noite (nictúria). É também comum a ocorrência de cefaleia, tonturas e distúrbios digestivos. À medida que a glomerulonefrite crônica progride, pode-se verificar o desenvolvimento de sinais e sintomas de DRC e de insuficiên​cia renal crônica. O paciente parece estar desnutrido, com pigmentação da pele amarelo-acinzentada e edema periorbital e periférico (pendente). A pressão arterial pode estar normal ou gravemente elevada. Os achados da retina incluem hemorragia, exsudato, arterío​las sinuosas e estreitadas e papiledema. A anemia provoca palidez das mucosas. Pode-se verificar a presença de cardiomegalia, ritmo de galope, distensão das veias do pescoço e outros sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca. Estertores podem ser ouvidos na base dos pulmões. A neuropatia periférica com diminuição dos reflexos tendíneos profundos e as alterações neurossensoriais ocorrem tardiamente na evolução da doen​ça. O paciente fica confuso e demonstra um tempo limitado de atenção. Um achado tardio adicional inclui evidências de pericardite com atrito pericárdico e pulso paradoxal (diferença da pressão arterial durante a inspiração e a expiração superior a 10 mmHg).

Histórico e Achados Diagnósticos Ocorrem diversas anormalidades laboratoriais. O exame de urina revela uma densidade específica fixa de cerca de 1.010, proteinúria va​riá​vel e cilindros urinários (proteí​nas secretadas pelos túbulos renais lesionados). À medida que a insu​fi​ciên​cia renal evolui, e a TFG cai abaixo de 50 mℓ/min, ocorrem as seguintes alterações: • Hiperpotassemia, devido à excreção diminuí​da de potássio, acidose, catabolismo e aporte excessivo de potássio dos alimentos e medicamentos. • Acidose metabólica, devido à secreção ácida diminuí​da pelo rim e incapacidade de regenerar o bicarbonato. • Anemia secundária à eritropoese (produção de eritrócitos) diminuí​da. • Hipoalbuminemia com edema secundário à perda de proteí​na através da membrana glomerular lesionada. • Aumento do nível sérico de fósforo, devido à sua excreção renal diminuí​da. • Nível sérico diminuí​do de cálcio (o cálcio liga-se ao fósforo para compensar os níveis séricos elevados de fósforo). • Alterações do estado mental. • Comprometimento da condução nervosa, devido às anormalidades eletrolíticas e uremia. As radiografias de tórax podem revelar aumento cardía​co e edema pulmonar. O eletrocardiograma (ECG) pode estar normal ou pode indicar hipertrofia ven​tricu​lar esquerda associada à hipertensão e sinais de distúrbios eletrolíticos, como ondas T altas, em tenda (ou em pico) associadas à hiperpotassemia. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) mostram uma diminuição no tamanho no córtex renal.

Tratamento Clínico O controle dos sintomas orienta o tratamento. Quando o paciente apresenta hipertensão, são envidados esforços para reduzir a pressão arterial com restrição de sódio e de água, agentes anti-hipertensivos ou ambos. O peso é monitorado diariamente, e são prescritos medicamentos diuréticos para tratar a sobrecarga de líquido. As proteí​nas de alto valor biológico (derivados do leite, ovos, carnes) são fornecidas para promover um bom estado nutricional. São fornecidas calorias adequadas para poupar a proteí​na necessária ao crescimento e reparo dos tecidos. As infecções do trato urinário (ITU) devem ser tratadas imediatamente para evitar qualquer lesão renal adicional. A diá​lise é iniciada precocemente no curso da doen​ça, a fim de manter o paciente em ótima condição física, evitar os distúrbios hidreletrolíticos e reduzir o risco de complicações da insuficiên​cia renal. O curso da diá​lise é mais suave se o tratamento for iniciado antes de o paciente desenvolver complicações.

Cuidado de Enfermagem Independentemente de o paciente estar hospitalizado ou ser cuidado em casa, a enfermeira o observa à procura de distúrbios hidreletrolíticos comuns na presença de doen​ça renal (ver Tabela 44.1). As alterações no estado hidreletrolítico e nos estados cardía​co e neurológico são relatadas imediatamente ao médico. Com frequência, os níveis de ansiedade são extremamente altos tanto para o paciente quanto para a família. Durante todo o curso da doen​ça e tratamento, a enfermeira fornece apoio emocional, criando oportunidades para o paciente e família verbalizarem suas preocupações, terem suas dúvidas respondidas e explorarem suas opções. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira desempenha um importante papel no ensino do paciente e da família sobre o plano de tratamento prescrito e os riscos associados à falta de adesão ao tratamento. As instruções para o paciente incluem explicações e agendamento das avaliações de acompanhamento: pressão arterial, exame de urina para proteí​na e cilindros e exames laboratoriais dos níveis de ureia e creatinina sérica. Se houver necessidade de diá​lise em longo prazo, a enfermeira instrui o paciente e a família sobre o procedimento, como cuidar do local de acesso, restrições dietéticas e outras modificações necessárias no estilo de vida. Esses tópicos são discutidos mais adiante, neste capítulo. A hospitalização perió​dica, as consultas na clínica ambulatorial ou no consultório e os encaminhamentos para cuidado domiciliar proporcionam à enfermeira, em cada um dos ambientes, a oportunidade de proceder a uma cuidadosa avaliação do progresso do paciente e a uma educação con​ti​nuada sobre as alterações a relatar ao médico assistente (agravamento dos sinais e sintomas da insuficiên​cia renal, como náu​seas, vômitos e diminuição do débito urinário). O ensino específico pode incluir explicações sobre as modificações recomendadas para a dieta e o consumo de líquidos e medicamentos (finalidade, efeitos desejados, efeitos adversos, dose e esquema de administração). Cuidado Continuado São efetuadas avaliações laboratoriais perió​dicas da depuração de creatinina e dos níveis de ureia e creatinina sérica para verificar a função renal residual e a necessidade de diá​lise ou de transplante. Se a diá​lise for iniciada, o paciente e a família necessitam de considerável assistência e apoio para lidar com a terapia e suas implicações em longo prazo. O paciente e a família são lembrados da importância de sua participação nas atividades de promoção da saú​de, incluindo a triagem de saú​de. O paciente é instruí​do a informar todos os profissionais de saú​de sobre o diagnóstico de glomerulonefrite, de modo que todo tratamento clínico, incluindo terapia farmacológica, seja ba​sea​do na função renal alterada.

SÍNDROME NEFRÓTICA A síndrome nefrótica é um tipo de insuficiên​cia renal, sendo caracterizada por aumento da permeabilidade glomerular e manifestada por proteinúria maciça (Porth & Matfin, 2009). Os achados clínicos consistem em acen​tuado aumento da proteí​na (par​ticular​mente a albumina) na urina (proteinúria), diminuição da albumina no sangue (hipoalbuminemia), edema difuso, níveis séricos elevados de colesterol e de lipoproteí​nas de baixa densidade (hiperlipidemia). A síndrome é aparente em qualquer condição que provoque grave lesão da membrana capilar glomerular e resulte em aumento da permeabilidade glomerular às proteí​nas plasmáticas. Embora o fígado seja capaz de aumentar a produção de albumina, ele não consegue acompanhar a perda diá​ria de albumina através dos rins. Em consequência, ocorre hipoalbuminemia (Figura 44.2).

Figura 44.2 Sequência de eventos na síndrome nefrótica.

Fisiopatologia A síndrome nefrótica ocorre em muitas doen​ças renais intrínsecas e doen​ças sistêmicas que provocam lesão glomerular. Não se trata de uma doen​ça glomerular específica, mas de uma constelação de achados clínicos que resultam da lesão glomerular (Porth & Matfin, 2009).

Manifestações Clínicas O edema constitui a principal manifestação da síndrome nefrótica. É habitualmente macio e depressível e costuma ocorrer ao redor dos olhos (periorbital), nas ​áreas pendentes (sacro, tornozelos e mãos) e no abdome (ascite). Os pacientes também podem exibir irritabilidade, cefaleia e mal-estar.

Histórico e Achados Diagnósticos A proteinúria (predominantemente albumina) que ultrapassa 3,5 g/dia constitui a característica essencial no diagnóstico da síndrome nefrótica (Porth & Matfin, 2009). A eletroforese da proteí​na e a imunoeletroforese podem ser rea​li​zadas em uma amostra de urina para classificar o tipo de proteinúria. A urina também pode conter números aumentados de leucócitos, bem como cilindros granulares e epiteliais. Pode-se efetuar uma biopsia renal por agulha para o exame histológico do tecido renal, a fim de confirmar o diagnóstico.

Complicações As complicações da síndrome nefrótica consistem em infecção (devido a uma resposta imune deficiente), tromboembolia (par​ticular​mente da veia renal), embolia pulmonar, IRA (em decorrência da hipovolemia) e aterosclerose acelerada (devido à hiperlipidemia).

Tratamento Clínico O tratamento tem como meta tratar o estado patológico subjacente que está provocando proteinúria, alentecer a progressão da DRC e aliviar os sintomas. O tratamento típico inclui diuréticos para o edema, inibidores da ECA para reduzir a proteinúria e agentes hipolipêmicos para a hiperlipi​demia.

Cuidado de Enfermagem Nos estágios iniciais da síndrome nefrótica, o cuidado de enfermagem assemelha-se àquele do paciente com glomerulonefrite aguda; todavia, à medida que a condição se agrava, o tratamento torna-se semelhante àquele do paciente com DRT (ver seção seguinte). Os pacientes com síndrome nefrótica precisam de instruções adequadas sobre a importância de seguir todos os esquemas medicamentosos e nutricionais, de modo que a sua condição possa permanecer estável o maior tempo possível. Os pacientes devem ser conscientizados da importância de comunicar qualquer alteração relacionada com a saú​de a seus médicos o mais cedo possível, de modo que possam ser feitas alterações medicamentosas e nutricionais apropriadas antes que ocorram alterações adicionais nos glomérulos.

Doença Renal Policística Fisiopatologia A doen​ça renal policística (DRP) é um distúrbio genético caracterizado pelo crescimento de numerosos cistos nos rins. Quando há formação de cistos nos rins, eles ficam preenchidos com líquido, destruindo os néfrons. Os cistos na DRP podem aumentar acen​tuadamente os rins, substituindo grande parte da estrutura normal, com consequente redução da função renal e desenvolvimento de insuficiên​cia renal. A DRP também pode causar cistos no fígado e problemas em outros órgãos, como os vasos sanguí​neos no cérebro e no coração. O número de cistos e as complicações que eles causam ajudam a diferenciar a DRP dos cistos “simples” habitualmente inócuos, que podem se formar nos rins em uma fase avançada da vida. Nos EUA, a DRP e as doen​ças císticas constituem a quinta causa principal de insuficiên​cia renal. Existem duas formas herdadas principais de DRP: • A DRP autossômica dominante é a forma herdada mais comum. Em geral, os sintomas surgem entre 30 e 40 anos de idade, mas podem aparecer mais cedo, até mesmo durante a infância. Cerca de 90% de todos os casos de DRP consistem em DRP autossômica dominante.

• A DRP autossômica recessiva é uma forma hereditária rara. Os sintomas da DRP autossômica recessiva começam nos primeiros meses de vida ou in utero. Quando a DRP autossômica dominante provoca falência renal, o que habitualmente ocorre depois de muitos anos, o paciente necessita de diá​lise ou transplante renal. Cerca de 50% dos in​di​ví​duos com o tipo mais comum de DRT evoluem para a DRC de estágio 5, exigindo terapia renal substitutiva.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas da DRP resultam da perda da função renal e do tamanho cada vez maior dos rins à medida que os cistos crescem. A lesão renal pode resultar em hematúria, poliú​ria (grandes quantidades de urina), hipertensão, desenvolvimento de cálculos renais e infecções associadas do trato urinário e proteinúria. São observados cistos em crescimento com relatos de plenitude abdominal e dor no flanco (nas costas e nos lados).

Histórico e Achados Diagnósticos Como a DRP é uma doen​ça genética, é necessário efetuar uma cuidadosa avaliação da história familiar. Com frequência, a palpação do abdome revela rins císticos aumentados. O diagnóstico é habitualmente estabelecido pela ultrassonografia do rim (Porth & Matfin, 2009).

Tratamento Clínico A DRP não tem cura, e o tratamento é, em grande parte, de suporte, incluindo controle da pressão arterial, controle da dor e administração de anti​bió​ticos para tratar as infecções. Com a falência dos rins, indica-se a terapia de substituição renal. Podem-se indicar testes e aconselhamentos genéticos.

CÂNCER RENAL O câncer renal é responsável por cerca de 3% de todos os cânceres em homens adultos e por 2% em mulheres adultas nos EUA (American Cancer Society, 2009). Nos EUA, a incidência de câncer renal em todos os estágios aumentou nas últimas 2 décadas. A incidência de carcinoma de células renais é mais elevada tanto nos homens quanto nas mulheres com índice de massa corporal aumentado. O tabagismo con​ti​nua sendo um fator de risco significativo para o carcinoma renal (Quadro 44.3). QUADRO

Fatores de Risco para Câncer Renal

44.3 • Sexo: Afeta mais os homens do que as mulheres • Tabagismo • Exposição ocupacional a substâncias químicas industriais, como produtos derivados do petróleo, metais pesados e asbesto • Obesidade • Terapia com estrogênio sem oposição • Doença renal policística

O tipo mais comum de carcinoma renal origina-se do epitélio renal e responde por mais de 85% de todos os tumores renais. Esses tumores podem metastatizar precocemente para os pulmões, o osso, o fígado, o cérebro e o rim contralateral. Vinte e cinco por cento dos pacientes apresentam doen​ça metastática por ocasião do diagnóstico. Embora as técnicas de imagem com realce contribuam para uma melhor detecção do câncer renal no seu estágio inicial, não se sabe por que a taxa de cânceres renais de estágio tardio é elevada (Cohen & McGovern, 2005).

Manifestações Clínicas

Muitos tumores renais não produzem sintomas e são descobertos por ocasião de um exame físico de rotina, aparecendo como uma massa abdominal palpável. Os sinais e os sintomas clássicos, que são observados em apenas 10% dos pacientes, consistem em hematúria, dor e massa no flanco (Cohen & McGovern, 2005). O sinal habitual que chama a atenção pela primeira vez para o tumor é a ocorrência de hematúria indolor, que pode ser intermitente e microscópica ou con​tí​nua e macroscópica. Pode haver dor difusa na região lombar, devido à pressão exercida pela compressão do ureter, extensão do tumor na ​área perirrenal ou hemorragia dentro do tecido renal. Ocorre dor em cólica se um coá​gulo ou massa de células tumorais passarem pelo ureter. Os sintomas de metástases podem constituir as primeiras manifestações do tumor renal e podem consistir em perda de peso inexplicada, fraqueza crescente e anemia.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de tumor renal pode exigir urografia intravenosa (IV), exame cistoscópico, nefrotomografias, angiografias renais, ultrassonografia ou TC. Esses exames podem ser exaustivos para os pacientes que já estão debilitados pelos efeitos sistêmicos do tumor, bem como para pacientes idosos e para aqueles que estão ansiosos sobre o diagnóstico e o resultado. A enfermeira ajuda o paciente a se preparar tanto física quanto psicologicamente para esses procedimentos e monitora cuidadosamente os sinais e os sintomas de desidratação e exaustão.

Tratamento Clínico A meta do tratamento consiste em erradicar o tumor antes da ocorrência de metástases. Tratamento Cirúrgico Nefrectomia A nefrectomia radical constitui o tratamento preferido quando o tumor pode ser removido. Isso inclui a remoção do rim (e do tumor), da glândula suprarrenal, da gordura perinéfrica adjacente e fáscia de Gerota e dos linfonodos. A nefrectomia laparoscópica pode ser rea​li​zada para a remoção do rim na presença de tumor pequeno. Esse procedimento está associado a menor morbidade e a um tempo de recupe​ração mais curto. A radioterapia, a terapia hormonal ou a quimioterapia podem ser utilizadas juntamente com a cirurgia. A imunoterapia também pode ser valiosa. Para os pacientes com tumores bilaterais ou câncer de um único rim funcional, pode-se considerar a cirurgia com preservação dos néfrons (nefrectomia parcial). Foram obtidos resultados favoráveis em pacientes com tumores locais pequenos e rim contralateral normal (Cohen & McGovern, 2005). A cirurgia com preservação dos néfrons está sendo cada vez mais utilizada para tratar pacientes com lesões renais sólidas. A taxa de sucesso técnico da cirurgia com preservação dos néfrons é excelente, e a morbidade e mortalidade operatórias são baixas. Os pacientes com carcinoma de células de transição do trato superior podem beneficiar-se da nefroureterectomia laparoscópica. Embora seja um procedimento cirúrgico mais demorado, tem a mesma eficácia que a nefroureterectomia aberta e é mais bem tolerado pelos pacientes do que esta. Embolização da Artéria Renal Nos pacientes com carcinoma renal metastático, a artéria renal pode ser ocluí​da para impedir o suprimento sanguí​neo ao tumor e, consequentemente, matar as células tumorais. Após a conclusão dos exames angiográficos, um cateter é avançado no interior da artéria renal, e são injetados materiais de embolização (p. ex., Gelfoam, coá​gulo sanguí​neo autólogo, molas de aço) dentro da artéria; esses materiais são transportados com o fluxo sanguí​neo arterial, causando oclusão mecânica dos vasos sanguí​neos. Esse procedimento diminui o suprimento sanguí​neo local, facilitando a remoção do rim

(nefrectomia). Estimula também uma resposta imune, visto que o infarto do carcinoma de células renais libera antígenos associados ao tumor, que estimulam a resposta do paciente às lesões metastáticas. O procedimento também pode reduzir o número de células tumorais que penetram na circulação venosa durante a manipulação cirúrgica. Depois da embolização da artéria e infarto do tumor, ocorre um complexo sintomático característico, denominado síndrome pós-infarto, de 2 a 3 dias de duração. O paciente apresenta dor localizada no flanco e no abdome, temperatura elevada e sintomas gastrintestinais (GI). A dor é tratada com agentes analgésicos por via parenteral, e administra-se paracetamol (Tylenol) para controlar a febre. São utilizados medicamentos antieméticos, restrição da ingestão oral e líquidos IV para tratar os sintomas GI. Terapia Farmacológica Na atua​li​da​de, não existe nenhum agente farmacológico de uso disseminado para o tratamento do carcinoma de células renais, que é refratário à maioria dos agentes quimioterápicos. Entretanto, dependendo do estágio do tumor, a nefrectomia parcial ou radical percutâ​nea pode ser seguida de tratamento com agentes quimioterápicos. A radioterapia pode ser usada como medida paliativa nos pacientes que não são candidatos à cirurgia. O tratamento com modificadores da resposta biológica, como a interleucina-2 (IL-2), é efetivo. A IL2, uma proteí​na que regula o crescimento celular, é utilizada isoladamente ou em combinação com células killer ativadas por linfocinas (leucócitos que foram estimulados pela IL-2 para aumentar a sua capacidade de matar as células cancerosas). A interferona, outro modificador da resposta biológica, parece exercer um efeito antiproliferativo direto sobre os tumores renais. O tensirolimo (Torisel) é administrado por infusão IV em uma base semanal para tratar o carcinoma de células renais avançado (Aschenbrenner, 2007). Outra abordagem experimental promissora para o carcinoma de células renais é uma vacinação para estimular a resposta imune com células tumorais autólogas com vacinas de IL-2, fator de estimulação de granulócitos-macrófagos e do tipo de células dendríticas. Quando os pacientes com câncer renal não respondem à imunoterapia, pode-se indicar o transplante de células-tronco alogênicas (Cohen & McGovern, 2005).

Cuidado de Enfermagem O paciente com tumor renal é habitualmente submetido a procedimentos diagnósticos e terapêuticos extensos. O tratamento inclui cirurgia, radioterapia e medicamentos. Depois da cirurgia, o paciente habitualmente apresenta cateteres e drenos em posição para manter o trato urinário permeá​vel, remover a drenagem e possibilitar a medição acurada do débito urinário. Devido à localização da incisão cirúrgica, à posição do paciente durante a cirurgia e à natureza do procedimento cirúrgico, a dor e as mialgias são comuns. Com frequência, o tratamento farmacológico inclui agentes imunossupressores; por esse motivo, os pacientes são monitorados quanto à infecção (Aschenbrenner, 2007). O paciente necessita de analgesia frequente durante o perío​do pós-operatório e assistência na mudança de decúbito, tosse, uso da espirometria de incentivo e respiração profunda para evitar a atelectasia e outras complicações pulmonares. O paciente e família necessitam de assistência e apoio para lidar com o diagnóstico e o prognóstico incerto. (Ver este capítulo para uma discussão do cuidado pós-operatório ao paciente submetido a cirurgia renal, bem como o Capítulo 16 para uma discussão do cuidado ao paciente com câncer.) Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira ensina o paciente a inspecionar e cuidar da incisão e a rea​li​zar outros cuidados pósoperatórios gerais, ​incluindo restrições na atividade e levantamento de peso, ​dirigir veí​culos e tratamento da dor. São fornecidas instruções sobre quando notificar o médico acerca do aparecimento de problemas (p. ex., febre, dificuldade respiratória, drenagem da ferida, presença de sangue na urina, dor ou edema das pernas). A enfermeira incentiva o paciente a ingerir uma dieta saudável e a consumir líquidos adequados para evitar a constipação intestinal e manter um volume urinário adequado. A educação e o apoio emocional são fornecidos sobre o diagnóstico, o tratamento e o cuidado con​ti​nuado, visto que muitos pacientes ficam preocupados com a perda do outro rim, a possível necessidade de diá​lise e a recidiva do câncer. Cuidado Continuado O cuidado de acompanhamento é essencial para detectar sinais de metástases e para tranquilizar o paciente e a família sobre o estado e o bem-estar do paciente. O paciente que se submeteu a cirurgia para carcinoma renal deve rea​li​zar um exame físico e uma radiografia de tórax anual​mente, visto que as metástases tardias não são raras. Todos os sintomas subsequentes devem ser avaliados tendo em mente a possível ocorrência de metástases. Se houver necessidade de quimioterapia de acompanhamento, o paciente e família são informados sobre o plano de tratamento ou o protocolo de quimioterapia, o que esperar a cada visita e quando notificar o médico. Além disso, pode-se efetuar uma avaliação perió​dica da função renal remanescente (depuração da creatinina, níveis de ureia e creatinina sérica). Uma enfermeira de cuidados domiciliares pode ​monitorar o estado físico e o bem-estar psicológico do paciente e coordenar outros serviços e instituições de apoio indicados.

INSUFICIÊNCIA RENAL Ocorre insuficiên​cia renal quando os rins são incapazes de remover os produtos de degradação metabólicos do organismo ou de desempenhar suas funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumu​lam-se nos líquidos corporais em consequência do comprometimento da excreção renal, afetando as funções endócrinas e metabólicas, bem como o equilíbrio hidreletrolítico e acidobásico. A insuficiên​cia renal é uma doen​ça sistêmica e constitui a via comum final de muitas doen​ças renais e do trato urinário diferentes. A cada ano, aumenta o número de mortes por insuficiên​cia renal irreversível (USRDS, 2007).

Insuficiên​cia Renal Aguda A insuficiên​cia renal aguda (IRA) refere-se a uma rápida perda da função renal devido à lesão dos rins. Dependendo da duração e da gravidade da IRA, pode ocorrer um amplo espectro de complicações metabólicas potencialmente fatais, incluindo acidose metabólica, bem como distúrbios hidreletrolíticos. O tratamento visa a substituição da função renal temporariamente para diminuir as complicações potencialmente fatais e reduzir as causas potenciais de lesão renal ​aumentada, com a meta de redução da perda em longo prazo da função renal. A IRA é um problema observado em pacientes hospitalizados, bem como em pacientes em ambientes ambulatoriais. Um critério amplamente aceito para a IRA consiste em uma elevação de 50% ou mais da creatinina ​sérica acima de seu valor basal (o

nível normal de creatinina é inferior a 1,0 mg/dℓ) (Best & Counselman, 2008). O ​volume urinário pode estar normal, ou podem ocorrer alterações. As alterações possíveis consistem em oligúria (menos de 500 mℓ/dia), não oligúria (superior a 800 mℓ/dia) ou anúria​ (inferior a 50 mℓ/dia) (Counts, 2008).

Fisiopatologia Embora a patogenia da IRA e da oligúria nem sempre seja conhecida, muitas vezes existe um problema subjacente específico. Alguns dos fatores podem ser reversíveis quando identificados e tratados imediatamente, antes da ocorrência de comprometimento da função renal. Isso é verdadeiro para as seguintes condições que reduzem o fluxo sanguí​neo para o rim e que comprometem a função renal: (1) hipovolemia; (2) hipertensão; (3) redução do débito cardía​co e insuficiên​cia cardía​ca; (4) obstrução do rim ou do trato urinário inferior por tumor, coá​gulo sanguí​neo ou cálculo renal; e (5) obstrução bilateral das artérias ou veias renais. Se essas condições forem tratadas e corrigidas antes que haja lesão permanente dos rins, os níveis aumentados de ureia e creatinina, a oligúria e outros sinais podem ser revertidos. Embora os cálculos renais não sejam uma causa comum de IRA, alguns tipos podem aumentar o risco de IRA. Algumas doen​ças calculosas hereditárias (ver Capítulo 45), os cálculos de estruvita primários e a urolitía​se relacionada com infecção, associada a anomalias anatômicas e funcionais do trato urinário e lesão da medula espinal, podem causar surtos recorrentes de obstrução, bem como lesão das células epiteliais tubulares e das células renais intersticiais causada por cristais específicos.

Categorias de Insuficiên​cia Renal Aguda As principais categorias de IRA são: pré-renal (hipoperfusão do rim), intrarrenal (lesão efetiva do tecido renal) e pós-renal (obstrução do fluxo de urina). A IRA pré-renal, que ocorre em 60 a 70% dos casos, resulta do comprometimento do fluxo sanguí​neo, levando à hipoperfusão do rim e diminuição da TFG. A IRA intrarrenal resulta de lesão parenquimatosa efetiva dos glomérulos ou dos túbulos renais. A necrose tubular aguda (NTA) constitui o tipo mais comum de IRA intrínseca. As características da NTA consistem em obstrução intratubular, extravasamento tubular retrógrado (reabsorção anormal do filtrado e diminuição do fluxo urinário através do túbulo), vasoconstrição e alterações da permeabilidade glomerular. Esses processos resultam em diminuição da TFG, azotemia progressiva e desequilíbrio hidreletrolítico. A DRC, o diabetes, a insuficiên​cia cardía​ca, a hipertensão e a cirrose podem levar à NTA (Bednarski, Castner & Douglas, 2008). A IRA pós-renal resulta habitualmente de obstrução distal ao rim. A pressão eleva-se nos túbulos renais, e, por fim, a TFG diminui. As causas comuns de cada tipo de IRA estão resumidas no Quadro 44.4.

Quadro 44.4 • Causas da Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Pré-renal • Depleção de volume em consequência de: Hemorragia Perdas renais (diuréticos, diurese osmótica) Perdas gastrintestinais (vômitos, diarreia, aspiração nasogástrica) • Comprometimento da eficiência cardíaca em consequên​c ia: Infarto do miocárdio Insuficiência cardíaca Arritmias Choque cardiogênico • Vasodilatação em consequência de:

Sepse Anafilaxia Medicamentos anti-hipertensivos ou outros medicamentos que provocam vasodilatação Insuficiência Intrarrenal • Isquemia renal prolongada em consequência de: Nefropatia por pigmento (associada à ruptura das células sanguíneas contendo pigmentos que, por sua vez, provocam oclusão das estruturas renais) Mioglobinúria (traumatismo, lesões por esmagamento, queimaduras) Hemoglobinúria (reação transfusional, anemia hemolítica) • Agentes nefrotóxicos, como: Antibióticos aminoglicosídios (gentamicina, tobramicina) Agentes de contraste radiopacos Metais pesados (chumbo, mercúrio) Solventes e substâncias químicas (etilenoglicol, tetracloreto de carbono, arsênico) Agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) Inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA) • Processos infecciosos, como: Pielonefrite aguda Glomerulonefrite aguda Insuficiência Pós-renal • Obstrução do trato urinário, incluindo: Cálculos Tumores Hiperplasia prostática benigna Estenoses Coágulos sanguíneos

Fases da Insuficiên​cia Renal Aguda Existem quatro fases da IRA: início, oligúria, diurese e recupe​ração • O perío​do de início acontece com a agressão inicial e termina quando se desenvolve a oligúria. • O perío​do da oligúria é acompanhado de aumento na concentração sérica de substâncias habitualmente excre​tadas pelos rins (ureia, creatinina, ácido úrico, ácidos orgânicos e cátions intracelulares [potássio e magnésio]). A quantidade mínima de urina necessária para livrar o organismo dos produtos de degradação metabólicos normais​ é de 400 mℓ. Nessa fase, os sintomas urêmicos são os primeiros a aparecer, e verifica-se o desenvolvimen​to de condições potencialmente fatais, como a hiperpotassemia.​ Alguns pacientes apresentam diminuição da função renal com retenção de nitrogênio crescente, embora, na realidade, excretem quantidades normais de urina (2 ℓ/dia ou mais). Trata-se da forma não oligúrica da insuficiên​cia renal, que ocorre predominantemente após exposição do paciente a agentes nefrotóxicos, queimaduras, lesão traumática e uso de agentes anestésicos halogenados. • O perío​do da diurese é marcado por um aumento gra​dual do débito urinário, indicando que a filtração glomerular começou a se recupe​rar. Os valores laboratoriais estabilizam-se e, por fim, diminuem. Embora o volume do débito urinário possa alcançar níveis normais ou elevados, a função renal ainda pode estar acen​tuadamente anormal. Como os sintomas urêmicos ainda podem estar presentes, con​ti​nua a necessidade de tratamento médico e cuidado de enfermagem especializados. O paciente deve ser observado rigorosamente quanto à ocorrência de desidratação durante essa fase; caso ocorra, é provável que os sintomas urêmicos aumentem. • O perío​do de recupe​ração sinaliza a melhora da função renal e pode levar 3 a 12 meses. Os valores laboratoriais retornam ao nível normal do paciente. Embora seja comum uma redução permanente de 1 a 3% na TFG, ela não é clinicamente significativa.

Manifestações Clínicas Quase todos os sistemas do corpo estão afetados, com a falha dos mecanismos reguladores renais normais. O paciente pode parecer criticamente doente e letárgico. A pele e as mucosas ficam secas devido à desidratação. Os sinais e os sintomas do sistema nervoso central consistem em sonolência, cefaleia, contrações ​muscula​res e convulsões. A Tabela 44.2 fornece um resumo das características clínicas comuns em todas as três categorias de IRA. Tabela 44.2 COMPARAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Categorias Características

Pré-renal

Intrarrenal

Pós-renal

Etiologia

Hipofunção

Lesão parenquimatosa

Obstrução

Valor da ureia sanguínea

Aumentado (fora da proporção normal de 20:1 em relação à creatinina)

Aumentado

Aumentado

Creatinina

Aumentada

Aumentada

Aumentada

Débito urinário

Diminuído

Varia, frequentemente diminuído

Varia, pode estar diminuído, ou anúria súbita

Sódio urinário

Diminuído para < 20 mEq/ℓ

Aumentado para > 40 mEq/ℓ Varia, frequentemente diminuído para 20 mEq/ℓ ou menos

Sedimento urinário

Normal, poucos cilindros hialinos

Cilindros e restos anormais

Habitualmente normal

Osmolalidade urinária Aumentada para 500 mOsm

Cerca de 350 mOsm semelhante ao soro

Varia, aumentada ou igual ao soro

Densidade específica da urina

Normal baixa

Varia

Aumentada

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico do paciente com IRA inclui a avaliação das alterações na urina, exames complementares que definem o contorno renal e uma variedade de valores laboratoriais. Ver o Capítulo 43 para informações sobre as características normais da urina, achados diagnósticos e valores laboratoriais no sistema renal. Na IRA, o débito urinário varia desde um volume escasso a normal, pode haver hematúria, e a urina apresenta uma baixa densidade específica (em comparação com um valor normal de 1.010 a 1.025). Uma das manifestações mais precoces de lesão tubular consiste na incapacidade de concentração da urina (Porth & Matfin, 2009). Os pacientes com azotemia pré-renal apresentam uma quantidade diminuí​da de sódio na urina (menos de 20 mEq/ℓ) e sedimento urinário normal. Os pacientes com azotemia intrarrenal habitualmente exibem níveis urinários de sódio superiores a 40 mEq/ℓ, com cilindros urinários e outros restos celulares. A ultrassonografia constitui um componente crítico da avaliação dos pacientes com insuficiên​cia renal. A ultrassonografia ou a TC ou RM dos rins podem revelar evidências de alterações anatômicas. O nível de ureia aumenta con​ti​nuamente, em uma taxa que depende do grau de catabolismo (decomposição da proteí​na), perfusão renal e aporte de proteí​na. Os níveis séricos de creatinina são úteis para monitorar a função renal e a progressão da doen​ça, aumentando com a lesão glomerular. Com o declínio da TFG, oligúria e anúria, os pacientes correm risco de hiperpotassemia. O catabolismo proteico resulta na liberação de potássio celular nos líquidos corporais, provocando hiperpotassemia grave (níveis séricos elevados de potássio). A hiperpotassemia pode levar a arritmias, como taquicardia ven​tricu​lar e parada cardía​ca. As fontes de potássio incluem o catabolismo te​ci​dual normal, o consumo nutricional, presença de sangue no trato GI ou transfusão de sangue, outras fontes (p. ex., infusões IV, penicilina potássica e deslocamento extracelular em resposta à acidose metabólica). Ocorre acidose metabólica progressiva na insuficiên​cia renal, visto que os pacientes não conseguem eliminar a carga metabólica diá​ria de substâncias de tipo ácido produzidas pelos processos metabólicos

normais. Além disso, os mecanismos normais de tamponamento renal falham. Isso se reflete por uma diminuição no poder de combinação do CO2 sérico e pH sanguí​neo. Pode ocorrer aumento nas concentrações sanguí​neas de fosfato; os níveis de cálcio podem estar baixos, devido à absorção diminuí​da de cálcio pelo intestino e como mecanismo compensatório para os níveis sanguí​neos elevados de fosfato. A anemia é outro achado laboratorial comum na IRA, em consequência da produção reduzida de eritropoetina, lesões GI urêmicas, redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos e perda sanguí​nea do trato GI.

Prevenção A IRA apresenta uma elevada taxa de mortalidade, que varia de 25 a 90%. Os fatores que influenciam a mortalidade incluem idade avançada, condições comórbidas e doen​ças renais e vascula​res preexistentes (Dirkes & Hodge, 2007). Por conseguinte, a prevenção da IRA é essencial (Quadro 44.5).

Quadro 44.5 • Prevenção da Insuficiência Renal Aguda 1. Fornecer uma hidratação adequada aos pacientes com risco de desidratação, incluindo: Antes, no decorrer e depois da cirurgia Pacientes que se submetem a exames complementares intensivos exigindo restrição hídrica e agentes de contraste (p. ex., enema baritado, pielografias intravenosas), particularmente pacientes idosos que podem ter uma reserva renal marginal Distúrbios neoplásicos ou distúrbios do metabolismo (p. ex., gota) e aqueles que recebem quimioterapia 2. Evitar e tratar imediatamente o choque, com reposição de sangue e líquidos. 3. Monitorar as pressões arterial e venosa central e o débito urinário a cada hora dos pacientes em estado crítico para detectar o início da insuficiência renal o mais cedo possível. 4. Tratar imediatamente a hipotensão. 5. Avaliar continuamente a função renal (débito urinário, valores laboratoriais), quando apropriado. 6. Tomar precauções para garantir a administração do sangue apropriado ao paciente correto, a fim de evitar reações transfusionais graves, que podem precipitar insuficiência renal. 7. Evitar e tratar imediatamente as infecções. As infecções podem provocar lesão renal progressiva. 8. Dispensar uma atenção especial para feridas, queimaduras e outros precursores da sepse. 9. Para evitar que as infecções ascendam no trato urinário, dar um cuidado meticuloso aos pacientes com cateteres de demora. Remover os cateteres logo que possível. 10. Para evitar os efeitos medicamentosos tóxicos, monitorar rigorosamente a dose, a duração do uso e os níveis sanguíneos de todos os medicamentos metabolizados ou excretados pelos rins.

Obtém-se uma história cuidadosa para identificar qualquer exposição a agentes nefrotóxicos ou toxinas ambientais. Os rins são suscetíveis aos efeitos adversos dos medicamentos, visto que são repetidamente expostos às substâncias presentes no sangue. Os pacientes que tomam medicamentos nefrotóxicos (p. ex., aminoglicosídios, gentamicina, tobramicina, colistimetato, polimixina B, anfotericina B, vancomicina, amicacina, ciclosporina) devem ser rigorosamente monitorados à procura de alterações na função renal. Os níveis de ureia e de creatinina sérica devem ser obtidos em condições basais dentro de 24 h após o início desses medicamentos e pelo menos 2 vezes/semana enquanto o paciente está sendo tratado com eles. Qualquer agente capaz de reduzir o fluxo sanguí​neo renal (p. ex., uso prolongado de analgésicos) pode causar insuficiên​cia renal. O uso crônico de analgésicos, par​ticular​mente agentes antiinflamatórios não esteroides (AINE) pode provocar nefrite intersticial (inflamação dentro do tecido renal) e necrose papilar. Os pacientes com insuficiên​cia cardía​ca ou cirrose com ascite correm risco par​ticular de insuficiên​cia renal induzida por AINE. A idade avançada, a doen​ça renal preexistente e a administração simultânea de vários agentes nefrotóxicos aumentam o risco de lesão renal.

A nefropatia induzida por radiocontraste (NIC) constitui uma importante causa de IRA adquirida no hospital. Nos EUA, os pacientes são submetidos a mais de 1 milhão de exames por radiocontraste anual​mente; desse 1 milhão, aproximadamente 150.000 irão desenvolver NIC, dos quais 1% irá necessitar de diá​lise e permanecer no hospital por um perío​do prolongado de tempo (Barreto, 2007). Trata-se de uma condição potencialmente evitável. Os níveis basais de creatinina superiores a 2 mg/dℓ identificam os pacientes com alto risco. A limitação da exposição do paciente a agentes de contraste e medicamentos nefrotóxicos irá reduzir o risco de NIC (Steward, 2007). A administração de Nacetilcisteí​na e de bicarbonato de sódio antes e no decorrer dos procedimentos diminui o risco, porém a pré-hidratação com soro fisiológico é considerada o método mais efetivo para a prevenção da NIC (Barreto, 2007).

Considerações Gerontológicas Cerca de 50% de todos os pacientes que desenvolvem IRA durante a hospitalização têm mais de 60 anos de idade. A etiologia da IRA em adultos idosos inclui causas pré-renais, como desidratação, causas intrarrenais, como agentes nefrotóxicos (p. ex., medicamentos, agentes de contraste) e complicações de cirurgia de grande porte (Steward, 2007). A supressão da sede, o repouso forçado no leito, a falta de acesso à água potável e a confusão contribuem para a incapacidade do paciente idoso de consumir líquidos adequados, o que pode levar à desidratação, comprometendo ainda mais a função renal já diminuí​da. A IRA no in​di​ví​duo idoso também é observada frequentemente no ambiente comunitário. As enfermeiras no ambiente ambulatorial precisam estar atentas para o risco. Todos os medicamentos precisam ser monitorados quanto aos efeitos colaterais potenciais que podem resultar em lesão dos rins através de redução da circulação ou nefrotoxicidade. Os procedimentos ambulatoriais que exigem jejum ou preparação intestinal podem causar desidratação e, portanto, exigem monitoramento cuidadoso.

Tratamento Clínico Os rins têm uma notável capacidade de se recupe​rar de agressões. O tratamento da IRA tem por objetivo restaurar o equilíbrio quí​mico normal e evitar as complicações até que possam ocorrer reparo do tecido renal e restauração da função. O tratamento consiste em eliminar a causa subjacente, manter o balanço hídrico, evitar os líquidos em excesso e, quando indicado, providenciar a terapia de substituição renal. A azotemia pré-renal é tratada otimizando a perfusão renal, enquanto a insuficiên​cia pós-renal é tratada ao aliviar a obstrução. O tratamento da azotemia intrarrenal consiste em terapia de suporte, com remoção dos agentes etiológicos, tratamento agressivo da insuficiên​cia pré-renal e pósrenal e prevenção dos fatores de risco associados. O choque a infecção, quando presentes, são tratados imediatamente (ver Capítulo 15). A manutenção do balanço hídrico baseia-se no peso corporal diá​rio, medições seriadas da pressão venosa central, concentrações séricas e urinárias, perdas hídricas, pressão arterial e estado clínico do paciente. O aporte parenteral e oral e o débito de urina, a drenagem gástrica, as fezes, a drenagem de feridas e a sudorese são calculados e utilizados como base para a reposição hídrica. O líquido insensível produzido através dos processos metabólicos normais e perdido através da pele e dos pulmões também é considerado no manejo dos líquidos. Os líquidos em excesso podem ser detectados pelos achados clínicos de dispneia, taquicardia e distensão das veias do pescoço. Os pulmões do paciente são auscultados à procura de estertores úmidos. Como o edema pulmonar pode ser causado pela administração excessiva de líquidos parenterais, é preciso ter cautela extrema para evitar a sobrecarga de líquidos. O desenvolvimento de edema

generalizado é avaliado pelo exame das ​áreas pré-sacral e pré-tibial várias vezes ao dia. Podem-se prescrever manitol (Osmitrol), furosemida (Lasix) ou ácido etacrínico (Edecrin) para iniciar a diurese. O fluxo sanguí​neo renal adequado nos pacientes com causas pré-renais de IRA pode ser restaurado por líquidos IV ou transfusões de hemoderivados. Se a IRA for causada por hipovolemia secundária à hipoproteinemia, pode-se prescrever uma infusão de albumina. A diá​lise pode ser iniciada para evitar as complicações da IRA, como hiperpotassemia, acidose metabólica, pericardite e edema pulmonar. A diá​lise corrige muitas anormalidades bioquí​micas; possibilita a liberalização do aporte de líquidos, proteí​na e sódio; diminui as tendências hemorrágicas e promove a cicatrização das feridas. Podem-se rea​li​zar a hemodiá​lise (procedimento que faz o sangue do paciente circular através de um dialisador para remover os produtos de degradação e o excesso de líquidos), a diá​lise peritoneal (DP) (procedimento que utiliza a membrana peritoneal do paciente [o revestimento da cavidade peritoneal] como membrana semipermeá​vel para a troca de líquido e solutos) ou uma variedade de terapias de substituição renal con​tí​nua (TSRC) (métodos empregados para substituir a função renal normal através da circulação do sangue do paciente por um hemofiltro). Essas modalidades e outras modalidades de tratamento para pacientes com disfunção renal são discutidas mais adiante, neste capítulo. Terapia Farmacológica A hiperpotassemia é a que comporta maior risco de vida entre as alterações hidreletrolíticas que ocorrem em pacientes com distúrbios renais. Por conseguinte, o paciente é monitorado quanto ao desenvolvimento de hiperpotassemia por meio dos níveis séricos seriados de eletrólitos (nível de potássio superior a 5,0 mEq/ℓ [5 mmol/ℓ]), alterações do ECG (ondas T altas, em tenda ou em pico) e alterações no estado clínico (ver Capí​tulo 14). Outros sintomas de hiperpotassemia incluem irritabi​lidade, cólica abdominal, diarreia, parestesia e fraqueza ​muscular generalizada. A fraqueza ​muscular pode manifestar-se na forma de fala arrastada, dificuldade na respiração, parestesia e paralisia. À medida que o nível de potássio aumenta, tanto a função cardía​ca quanto a função de outros ​músculos declinam, constituindo uma verdadeira emergência médica (Counts, 2008). Os níveis elevados de potássio podem ser reduzidos pela administração de resinas de troca catiônica (sulfonato de poliestireno sódico [Kayexalate]) VO ou por enema de retenção. O Kayexalate ​atua mediante a troca de ío​ns sódio por ío​ns potássio no trato intestinal. Pode-se administrar sorbitol em combinação com o Kayexalate para induzir um efeito do tipo diarreia (induz perda hídrica no trato GI). Se for administrado um enema de retenção com Kayexalate (o cólon constitui o principal local de troca de potássio), pode-se utilizar um cateter retal com balão para facilitar a retenção, se necessário. O paciente deve reter o Kayexalate por 30 a 45 min para promover a remoção do potássio. Em seguida, pode-se prescrever um enema de limpeza para remover o medicamento remanescente como precaução contra a impacção fecal. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável (pressão arterial baixa, alterações do estado mental, arritmia), podem-se administrar glicose a 50% por via IV, insulina e reposição de cálcio para deslocar o potássio de volta ao interior das células. O sulfato de salbutamol (Ventolin HFA) por nebulizador pode diminuir a concentração plasmática de potássio a 0,5 a 1,5 mEq/ℓ (Best & Counselman, 2008). O deslocamento do potássio para o espaço intracelular é temporário, de modo que é preciso tomar providências para a rea​li​zação de diá​lise em uma base de emergência. Como muitos medicamentos são eliminados através dos rins, é preciso reduzir as doses quando o paciente apresenta IRA. Os exemplos de agentes comumente utilizados que necessitam de ajuste

incluem medicamentos anti​bió​ticos (par​ticular​mente aminoglicosídios), digoxina, inibidores da ECA e agentes contendo magnésio. Além disso, muitos medicamentos têm sido utilizados em pacientes com IRA na tentativa de melhorar os resultados do pa​ciente. Com frequência, os diuréticos são administrados​ para controlar o volume de líquidos; entretanto, não foi constatado que eles melhoram a recupe​ração da IRA (Dirkes & Hodge, 2007). Nos pacientes com acidose grave, a gasometria arterial e os níveis séricos de bicarbonato (poder de combinação de CO2) precisam ser monitorados, visto que o paciente pode necessitar de terapia com bicarbonato de sódio ou diá​lise. Se houver desenvolvimento de problemas respiratórios, é necessário instituir medidas ventilatórias apropriadas. O nível sérico elevado de fosfato pode ser controlado com agentes de ligação do fosfato (p. ex., carbonato de cálcio ou de lantânio) que ajudam a evitar uma elevação con​tí​nua dos níveis séricos de fosfato ao diminuírem a sua absorção pelo trato intestinal. Terapia Nutricional A IRA provoca graves desequilíbrios nutricionais (uma vez que as náu​seas e os vômitos contribuem para um aporte nutricional inadequado), comprometimento do uso da glicose e síntese de proteí​na e catabolismo te​ci​dual aumentado. O paciente é pesado diariamente e perde 0,2 a 0,5 kg/dia se o ​balanço nitrogenado for negativo (i. e., o aporte calórico cai abaixo das necessidades calóricas). Se o paciente ganhar ou não perder peso ou desenvolver hipertensão, deve-se suspeitar de retenção de líquidos. O suporte nutricional baseia-se na causa subjacente da IRA, na resposta catabólica, no tipo e na frequência de terapia de substituição renal, nas comorbidades e no estado nutricional. A reposição de proteí​nas nutricionais é in​di​vi​dualizada para proporcionar o benefício máximo e reduzir os sintomas urêmicos. As necessidades calóricas são supridas com refeições ricas em carboidratos, visto que os carboidratos têm um efeito poupador de proteí​na (i. e., em uma dieta rica em carboidratos, a proteí​na não é utilizada para atender às necessidades energéticas, mas é “poupada” para o crescimento e a cicatrização te​ci​dual). Os alimentos e líquidos contendo potássio ou fósforo (p. ex., bananas, sucos e frutas cítricas, café) são restritos. A fase oligúrica da IRA pode durar 10 a 20 dias e é seguida da fase diurética, quando o débito urinário começa a aumentar, sinalizando o retorno da função renal. Os resultados dos exames bioquí​micos do sangue são utilizados para determinar as quantidades necessárias de sódio, potássio e água para reposição, juntamente com avaliação para hidratação excessiva ou deficiente. Depois da fase diurética, o paciente recebe uma dieta hiperproteica e hipercalórica e é incentivado a retomar gradualmente as atividades.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira desempenha um importante papel no cuidado ao paciente com IRA. A enfermeira monitora as complicações, par​ticular​mente no tratamento de emergência dos distúrbios hidreletrolíticos, avalia a evolução e a resposta do paciente ao tratamento e fornece suporte físico e emocional. Além disso, a enfermeira mantém os familiares informados a respeito da condição do paciente, ajuda-os a compreender os tratamentos e fornece apoio psicológico. Embora o desenvolvimento de IRA possa constituir o problema mais grave, a enfermeira con​ti​nua fornecendo o cuidado de enfermagem indicado para o distúrbio primário (p. ex., queimaduras, choque, traumatismo, obstrução do trato urinário). Monitoramento do Equilíbrio Hidreletrolítico

Devido aos graves distúrbios hidreletrolíticos que podem ocorrer na IRA, a enfermeira monitora os níveis séricos dos eletrólitos do paciente e os indicadores físicos dessas complicações durante todas as fases do distúrbio. A hiperpotassemia constitui o distúrbio potencialmente fatal mais imediato observado na IRA. Os líquidos parenterais, toda ingestão oral e todos os medicamentos são cuidadosamente rastreados para garantir que fontes ocultas de potássio não sejam inadvertidamente consumidas ou administradas. As soluções IV devem ser cuidadosamente selecionadas de acordo com o estado hidreletrolítico do paciente. A função cardía​ca e o estado ​musculoesquelético do paciente são rigorosamente monitorados à procura de sinais de hiperpotassemia. A enfermeira monitora o estado hídrico dispensando uma atenção cuidadosa para o aporte de líquidos (os medicamentos IV devem ser administrados com o menor volume possível), débito urinário, edema aparente, distensão das veias jugulares, alterações nas bulhas cardía​cas e sons respiratórios e dificuldade crescente na respiração. A pesagem acurada diá​ria e os registros do balanço hídrico são essenciais. Os indicadores de deterioração do estado hidreletrolítico são relatados imediatamente ao médico, e o paciente é preparado para tratamento de emergência. Os distúrbios hidreletrolíticos graves podem ser tratados com hemodiá​lise, DP ou TSRC. Redução da Taxa Metabólica A enfermeira toma providências para reduzir a taxa metabólica do paciente. O repouso no leito pode estar indicado para diminuir o esforço e a taxa metabólica durante o estágio mais agudo do distúrbio. A febre e a infecção, ambas as quais aumentam a taxa metabólica e o catabolismo, são evitadas ou tratadas imediatamente. Promoção da Função Pulmonar Deve-se dispensar uma atenção para a função pulmonar, e o paciente é auxiliado para mudar de decúbito, tossir e rea​li​zar respirações profundas com frequência, a fim de evitar a atelectasia e a infecção do trato respiratório. A sonolência e a letargia podem impedir que o paciente se mova ou mude de decúbito sem incentivo e assistência. Prevenção da Infecção A assepsia é essencial com linhas invasivas e cateteres, a fim de reduzir o risco de infecção e o metabolismo aumentado. Evita-se o uso de cateter urinário de demora, sempre que possível, devido ao elevado risco de ITU associado a seu uso; entretanto, pode ser necessário para fornecer dados contínuos para o monitoramento do balanço hídrico. Fornecimento do Cuidado Cutâneo A pele pode estar seca ou suscetível a ruptura em consequência do edema; por conseguinte, é importante efetuar um cuidado meticuloso da pele. Além disso, a escoriação e o prurido da pele podem resultar do depósito de toxinas irritantes nos tecidos do paciente. Banhar o paciente com água fria, efetuar mudanças frequentes de decúbito e manter a pele limpa e bem umidificada e as unhas das mãos aparadas para evitar a escoriação constituem, com frequência, medidas de conforto, que evitam a ruptura da pele. Fornecimento de Apoio Psicossocial O paciente com IRA pode necessitar do tratamento com hemodiá​lise, DP ou TSRC. A duração necessária desses tratamentos varia de acordo com a etiologia e a extensão da lesão dos rins. O paciente e família necessitam de assistência, explicação e apoio durante esse perío​do. A finalidade do tratamento é explicada ao paciente e à família pelo médico. Entretanto, os altos níveis de ansiedade e medo podem precisar de explicação repetida e esclarecimento pela enfermeira. A princípio, os familiares podem ter

medo de tocar o paciente e conversar com ele durante esses procedimentos, mas devem ser incentivados e ajudados a fazê-lo. Em um ambiente de terapia intensiva, muitas das funções da enfermeira destinam-se aos aspectos técnicos do cuidado ao paciente; todavia, é essencial que as necessidades psicológicas e outras preocupações do paciente e da família sejam consideradas. É essencial efetuar uma avaliação con​ti​nuada do paciente à procura de complicações da IRA e causas precipitantes.

Insuficiên​cia Renal Crônica (Doença Renal Terminal) Quando um paciente apresenta lesão renal sustentada o sufici​ente para exigir terapia de substituição renal em uma base permanente, isso significa que ele evoluiu para o quinto estágio ou estágio final da DRC, também designado como insuficiên​cia renal crônica (IRC) ou DRT.

Fisiopatologia À medida que a função renal declina, os produtos finais do metabolismo proteico (normalmente excretados na urina) acumu​lam-se no sangue. Surge uremia, que afeta adversamente todos os sistemas do organismo. Quanto maior o acúmu​lo de produtos de degradação, mais pronunciados os sintomas. A velocidade de declínio da função renal e da progressão da DRT está relacionada com o distúrbio subjacente, excreção​ urinária de proteí​na e presença de hipertensão. A doen​ça tende a progredir mais rapidamente nos pacientes que excretam quantidades significativas de proteí​na ou que apresentam hipertensão, em comparação com aqueles sem essas condições.

Manifestações Clínicas Como praticamente todos os sistemas do organismo estão acometidos na DRT, os pacientes exibem diversos sinais e sintomas (Broscious & Castagnola, 2006). A gravidade desses sinais e sintomas depende, em parte, do grau de comprometimento renal, de outras condições subjacentes e da idade do paciente. A doen​ça cardiovascular constitui a causa predominante de morte nos pacientes com DRT (Burrows & Muller, 2007). A neuropatia periférica, um distúrbio do sistema nervoso periférico, está presente em alguns pacientes. Os pacientes queixam-se de dor intensa e desconforto. Podem ocorrer síndrome das pernas inquietas e sensação de queimação nos pés no estágio inicial da neuropatia periférica urêmica (Phillips & Ryr, 2005; Slack & Landis, 2006). Os mecanismos precisos envolvidos em muitos desses sinais e sintomas sistêmicos não foram identificados. Entretanto, acredita-se, de modo geral, que o acúmu​lo de produtos de degradação urêmicos constitua a causa provável. O Quadro 44.6 fornece um resumo dos sinais e sintomas sistêmicos.

Quadro 44.6 • Histórico da Doença Renal Terminal Estar alerta para os seguintes sinais e sintomas: Neurológicos • • • • • • •

Fraqueza e fadiga Confusão Incapacidade de concentração Desorientação Tremores Convulsões Asterixe

• Inquietação das pernas • Queimação das plantas dos pés • Alterações do comportamento Tegumentares • Cor cinza-bronzeado da pele • Pele seca e escamosa • Prurido • Equimoses • Púrpura • Unhas finas e quebradiças • Pelos ásperos e finos Cardiovasculares • Hipertensão • Edema depressível (pés, mãos, sacro) • Edema periorbital • Atrito pericárdico • Veias do pescoço ingurgitadas • Pericardite • Derrame pericárdico • Tamponamento pericárdico • Hiperpotassemia • Hiperlipidemia Pulmonares • Estertores • Escarro espesso e viscoso • Reflexo da tosse deprimido • Dor pleurítica • Falta de ar • Taquipneia • Respirações do tipo Kussmaul • Pneumonite urêmica Gastrintestinais • Odor de amônia no hálito (“fedor urêmico”) • Gosto metálico • Ulcerações e sangramento da boca • Anorexia, náuseas e vômitos • Soluços • Constipação ou diarreia • Sangramento do trato gastrintestinal Hematológicos • Anemia • Trombocitopenia Reprodutivo • Amenorreia • Atrofia testicular • Infertilidade • Diminuição da libido Musculoesquelético • • • • • •

Câimbras musculares Perda da força muscular Osteodistrofia renal Dor óssea Fraturas ósseas Pé caído

Histórico e Achados Diagnósticos Taxa de Filtração Glomerular À medida que a TFG diminui (devido ao não funcionamento dos glomérulos), a depuração da creatinina também diminui, enquanto ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina e ureia. A creatinina sérica constitui um indicador mais sensível da função renal do que a ureia. A ureia é afetada não apenas pela doen​ça renal, mas também pelo aporte de proteí​na na dieta, pelo catabolismo (degradação te​ci​dual e eritrocitária), nutrição parenteral e determinados medicamentos, como os corticosteroides. Retenção de Sódio e de Água Os rins são incapazes de concentrar ou de diluir normalmente a urina na DRT. Por conseguinte, não ocorrem as respostas apropriadas do rim às alterações no aporte diá​rio de água e eletrólitos. Alguns pacientes retêm sódio e água, aumentando o risco de edema, insuficiên​cia cardía​ca e hipertensão. A hipertensão também pode resultar da ativação do eixo de renina-angiotensina-aldosterona e do aumento concomitante na secreção de aldosterona. Outros pacientes exibem tendência a perder sódio e correm risco de desenvolver hipotensão e hipovolemia. Os vômitos e a diarreia podem causar depleção de sódio e de água, porque agravam o estado urêmico. Acidose Ocorre acidose metabólica na DRT, visto que os rins são incapazes de excretar cargas aumentadas de ácido. A secreção ácida diminuí​da resulta da incapacidade dos túbulos renais de excretar amônia (NH3¯) e reabsorver o bicarbonato de sódio (HCO3¯). Existe também uma excreção diminuí​da de fosfatos e outros ácidos orgânicos. Anemia Ocorre anemia em consequência da produção inadequada de eritropoetina, da redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos, de deficiên​cias nutricionais e da tendência do paciente à hemorragia, par​ticular​mente do trato GI. A eritropoetina, uma substância normalmente produzida pelos rins, estimula a medula óssea a produzir eritrócitos (Brattich, 2007). Na DRT, a produção de eritropoetina diminui, e, em consequência, ocorre anemia profunda, produzindo fadiga, angina e falta de ar. Desequilíbrio do Cálcio e do Fósforo Outra anormalidade observada na DRT consiste em um distúrbio no metabolismo do cálcio e do fósforo (McCarley & Arjomand, 2008). Os níveis séricos de cálcio e fosfato exibem uma relação recíproca no organismo: à medida que um deles aumenta, o outro diminui. Na presença de uma diminuição da filtração através do glomérulo do rim, ocorrem aumento nos níveis séricos de fosfato e diminuição recíproca ou correspondente nos níveis séricos de cálcio. O nível sérico diminuí​do de cálcio provoca a secreção aumentada de paratormônio pelas glândulas paratireoides. Todavia, na insuficiên​cia renal, o organismo não responde normalmente à secreção aumentada de paratormônio; em consequência, o cálcio deixa o osso, produzindo frequentemente alterações do osso e doen​ça óssea, bem como calcificação dos principais vasos sanguí​neos no corpo. Além disso, o metabólito ativo da vitamina D (1,25-di-hidroxicolecalciferol), normalmente produzido pelo rim, diminui à medida que a insuficiên​cia renal progride (Gesek & Desmond, 2008). A doen​ça óssea urêmica, frequentemente denominada osteo​distrofia renal, desenvolve-se em consequência das alterações complexas no balanço do cálcio, fosfato e paratormônio. Há também evidências de calcificação dos vasos sanguí​neos.

Complicações

As complicações potenciais da insuficiên​cia renal crônica que preocupam a enfermeira e que necessitam de uma conduta interdependente para o cuidado incluem as seguintes: • Hiperpotassemia, devido à excreção diminuí​da, acidose metabólica, catabolismo e aporte excessivo (dieta, medicamentos, líquidos). • Pericardite, derrame pericárdico e tamponamento pericárdico, devido à retenção dos produtos de degradação urêmicos e diá​lise inadequada. • Hipertensão em consequência da retenção de sódio e de água e da disfunção do sistema de reninaangioten​si​na-​aldosterona. • Anemia, devido à produção diminuí​da de eritropoetina, redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos, sangramento do trato GI devido a toxinas irritantes e formação de úlceras e perda de sangue durante a hemodiá​lise. • Doença óssea e calcificações metastáticas e vascula​res, devido à retenção do fósforo, níveis séricos baixos de cálcio, metabolismo anormal da vitamina D e níveis elevados de alumínio.

Tratamento Clínico A meta do tratamento consiste em manter a função renal e a homeostasia pelo maior tempo possível. Todos os fatores que contribuem para a DRT e todos os fatores que são reversíveis (p. ex., obstrução) são identificados e tratados. O tratamento é rea​li​zado principalmente com medicamentos e dieta, embora a diá​lise também possa ser necessária para diminuir o nível de produtos de degradação urêmicos no sangue e para controlar o equilíbrio eletrolítico. Terapia Farmacológica As complicações podem ser evitadas ou retardadas mediante administração de agentes ligantes de fosfato prescritos, suplementos de cálcio, medicamentos anti-hipertensivos e cardía​cos, medicamentos anticonvulsivantes e eritropoetina (Epogen). Ligantes de Cálcio e de Fósforo A hiperfosfatemia e a hipocalcemia são tratadas com medicamentos que se ligam ao fósforo da dieta no trato GI. São prescritos ligantes, como o carbonato de cálcio (Os-Cal) ou o acetato de cálcio (PhosLo), porém existe um risco de hipercalcemia. Se o cálcio estiver elevado ou se o produto do cálcio-fósforo ultrapassar 55 mg/dℓ, pode-se prescrever um ligante de fosfato polimérico, como o cloridrato de sevelâmer (Renagel) (Zonderman & Doyle, 2006). Esses medicamentos ligam-se ao fósforo da dieta no trato intestinal. Todos os agentes ligantes devem ser administrados com alimento para serem efetivos. Os antiá​cidos à base de magnésio são evitados para prevenir a intoxicação pelo magnésio. Agentes Anti-hipertensivos e Cardiovasculares A hipertensão é tratada pelo controle do volume intravascular e uso de uma variedade de agentes antihipertensivos. A insuficiên​cia cardía​ca e o edema pulmonar também podem exigir tratamento com restrição de líquidos, dietas hipossódicas, agentes diuréticos, agentes inotrópicos, como a digoxina (Lanoxin) ou a dobutamina (Dobutrex), e diá​lise. A acidose metabólica da DRT habitualmente não produz sintomas e não necessita de tratamento; todavia, podem ser necessários suplementos de bicarbonato de sódio ou a rea​li​zação de diá​lise para corrigir a acidose se ela causar sintomas (Molzahn & Butera, 2006). Agentes Anticonvulsivantes Podem ocorrer anormalidades neurológicas, de modo que o paciente precisa ser observado quanto a evidências precoces de contratura discreta, cefaleia, delírio ou atividade convulsiva. Se ocorrerem

convulsões, seu início é registrado, juntamente com o tipo e a duração e o efeito geral sobre o paciente. O médico é imediatamente notificado. Em geral, são administrados diazepam IV (Valium) ou fenitoí​na (Dilantin) para controlar convulsões. As grades laterais do leito devem ser elevadas e acolchoadas para proteger o paciente. O cuidado de enfermagem do paciente com convulsões é discutido no Capítulo 61. Eritropoetina A anemia associada à DRT é tratada com eritropoetina humana recombinante (Epogen). Os pacientes com anemia (hematócrito inferior a 30%) apresentam sintomas inespecíficos, como mal-estar, fatigabilidade geral e tolerância diminuí​da à atividade. A terapia com eritropoetina é iniciada para atingir um hematócrito de 33 a 38% e uma hemoglobina-alvo de 12 g/dℓ, o que geralmente alivia os sintomas da anemia (Brattich, 2007). A eritropoetina é administrada por via intravenosa ou subcutâ​nea, 3 vezes/semana, na DRT. Podem ser necessárias 2 a 6 semanas para que ocorra aumento do hematócrito; por conseguinte, o medicamento não está indicado para pacientes que necessitam de correção imediata da anemia grave. Os efeitos adversos observados com a terapia com eritropoetina incluem hipertensão (par​ticular​mente durante os estágios iniciais do tratamento), coa​gulação aumentada dos locais de acesso ​vascular, convulsões e depleção das reservas corporais de ferro (Zonderman & Doyle, 2006). O manejo envolve o ajuste da heparina para evitar a coa​gulação das linhas durante os tratamentos com hemodiá​lise, o monitoramento frequente da hemoglobina e do hematócrito e a determinação perió​dica dos níveis séricos de ferro e transferrina. Como são necessárias reservas adequadas de ferro para uma resposta apropriada à eritropoetina, pode-se prescrever ferro suplementar. Os suplementos de ferro comuns incluem sacarose férrica (Venofer) e gliconato férrico (Ferrlecit). Além disso, a pressão arterial e o nível sérico de potássio do paciente são monitorados para detectar a presença de hipertensão e níveis séricos crescentes de potássio, que podem ocorrer com a terapia e a massa eritrocitária crescente. A ocorrência de hipertensão exige início ou ajuste da terapia anti-hipertensiva do paciente. A hipertensão que não pode ser controlada representa uma contraindicação para a terapia com eritropoetina recombinante. Os pacientes que receberam terapia com eritropoetina relataram níveis diminuí​dos de fadiga, sensação aumentada de bem-estar, melhor tolerância à diá​lise, níveis mais altos de energia e melhor tolerância ao exercício. Além disso, essa terapia diminuiu a necessidade de transfusão e seus riscos associados, incluindo doen​ça infecciosa transmitida pelo sangue, formação de anticorpos e sobrecarga de ferro. Terapia Nutricional A intervenção nutricional é necessária com a deterioração da função renal e inclui a regulação cuidadosa do aporte de proteí​na, aporte de líquidos para equilibrar as perdas hídricas, aporte de sódio para equilibrar as perdas de sódio e alguma restrição de potássio. Ao mesmo tempo, é preciso assegurar um aporte calórico adequado, bem como suplementação vitamínica. A proteí​na é restrita, visto que a ureia, o ácido úrico e os ácidos orgânicos — produtos de degradação das proteí​nas nutricionais e te​ci​duais — acumu​lam-se rapidamente no sangue quando há comprometimento da depuração renal. A proteí​na permitida deve ser de alto valor biológico (derivados do leite, ovos, carne). As proteí​nas de alto valor biológico são proteí​nas completas e proteí​nas que suprem os aminoá​cidos essenciais necessários para o crescimento e o reparo celular. Em geral, a cota diá​ria de líquidos é 500 a 600 mℓ mais do que o débito urinário de 24 h do dia anterior. As calorias são fornecidas por carboidratos e lipídios para evitar a debilitação. A suplementação de vitaminas é necessária, visto que uma dieta com restrição de proteí​nas não fornece o

complemento necessário de vitaminas. Além disso, o paciente submetido a diá​lise pode perder vitaminas hidrossolúveis durante o tratamento com diá​lise. A hiperpotassemia é habitualmente evitada assegurando um tratamento com diá​lise adequado, com remoção de potássio e monitoramento cuidadoso da dieta, medicamentos e líquidos quanto a seu conteú​do de potássio. O sulfonato de poliestireno sódico (Kayexalate), uma resina de troca catiônica, pode ser necessário para a hiperpotassemia aguda. Diálise Os pacientes com sintomas crescentes de insuficiên​cia renal são encaminhados para um centro de diá​lise ou de transplante precocemente no curso da doen​ça renal progressiva. Em geral, a diá​lise é iniciada quando o paciente é incapaz de manter um estilo de vida razoá​vel com o tratamento conservador.

Cuidado de Enfermagem O paciente com DRT necessita de cuidado de enfermagem experiente para evitar as complicações da função renal reduzida e os estresses e as ansiedades de lidar com uma doen​ça potencialmente fatal. O cuidado de enfermagem é direcionado para avaliar o estado hídrico e identificar fontes potenciais de desequilíbrio, implementar um programa nutricional para garantir um aporte nutricional apropriado dentro dos limites do esquema de tratamento e promover sentimentos positivos ao incentivar um aumento do autocuidado e maior independência. É extremamente importante fornecer explicações e informações ao paciente e família sobre a DRT, as opções de tratamento e as complicações potenciais. O paciente e família necessitam de muito apoio emocional, devido às numerosas alterações experimentadas. As prescrições específicas, juntamente com a justificativa e os critérios de avaliação, são apresentadas de modo mais detalhado no plano de cuidado de enfermagem para o paciente com insuficiên​cia renal crônica (Quadro 44.7). QUADRO

44.7

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

O Paciente com Insuficiência Renal Crônica

Excesso de volume de lí quidos relacionado com o débito urinário diminuí do, os excessos da dieta e a retenção de sódio e de água META : Manutenção do peso corporal ideal sem excesso de lí quidos DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado hí drico: a. Pesagem diária b. Balanço hí drico c. Turgor da pele e presença de edema d. Distensão das veias do pescoço e. Pressão arterial, frequência do pulso e ritmo f. Frequência e esforço respiratórios 2. Limitar o aporte de lí quido para o volume prescrito. 3. Identificar as fontes potenciais de lí quidos: a. Medicamentos e lí quidos utilizados para tomar ou administrar os medicamentos: orais e intravenosos b. Alimentos 4. Explicar ao paciente e à famí lia a justificativa da restrição de lí quido. 5. Ajudar o paciente a lidar com

1. A avaliação fornece uma linha de base e uma base de dados continuada para monitorar as alterações e avaliar as prescrições. 2. A restrição de lí quido será determinada com base no peso, débito urinário e resposta à terapia. 3. As fontes desconhecidas de excesso de lí quidos podem ser identificadas. 4. A compreensão promove a cooperação do paciente e da famí lia com a restrição de lí quidos. 5. O aumento do conforto do paciente promove a adesão às• restrições nutricionais. 6. A higiene oral reduz o ressecamento das mucosas orais. •

• Não apresenta alterações bruscas do peso • Mantém as restrições nutricionais e hí dricas • Exibe turgor normal da pele, sem edema • Apresenta sinais vitais normais • Não exibe distensão das veias do pescoço Não relata nenhuma dificuldade para respirar nem falta de ar Realiza frequentemente a higiene oral • Relata diminuição da sede • Relata diminuição do ressecamento da mucosa oral

os desconfortos resultantes da restrição de lí quidos. 6. Fornecer ou incentivar a higiene oral frequente. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Nutrição alterada: inferior às necessidades corporais relacionada com a anorexia, as náuseas, os vômitos,​ as

restrições nutricionais e a alteração das mucosas orais META : Manutenção de um aporte nutricional adequado Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado nutricional: a. Alterações do peso b. Valores laboratoriais (ní veis séricos de eletrólitos, ureia, creatinina, proteí na, transferrina e ferro) 2. Avaliar os padrões nutricionais: a. História da dieta b. Preferências alimentares c. Contagens de calorias 3. Avaliar os fatores que contribuem para a alteração no aporte nutricional: a. Anorexia, náusea ou vômitos b. Dieta não apetitosa para o paciente c. Depressão d. Falta de compreensão das restrições nutricionais e. Estomatite 4. Fornecer as preferências alimentares do paciente dentro das restrições nutricionais. 5. Promover a ingestão de alimentos com proteí na de alto valor biológico: ovos, derivados do leite, carnes.

1. Os dados basais possibilitam a monitoração das alterações e a avaliação da eficácia das prescrições. 2. Os padrões nutricionais pregressos e atuais são considerados no planejamento das refeições. 3. São fornecidas informações sobre outros fatores que podem ser alterados ou eliminados para promover um aporte nutricional​ adequado. 4. Incentiva-se um aporte nutricional aumentado. 5. As proteí nas completas são fornecidas para o balanço nitrogenado positivo necessário para o crescimento e a cicatrização.

• Consome proteí na de alto valor biológico • Escolhe alimentos dentro das restrições nutricionais que são atraentes • Consome alimentos ricos em calorias dentro das restrições nutricionais • Explica com suas próprias palavras a justificativa para as restrições nutricionais e a relação com os ní veis de ureia e creatinina • Toma os medicamentos no horário que não produz anorexia nem sensação de plenitude • Consulta as listas escritas de alimentos aceitáveis • Relata um aumento do apetite nas refeições • Não exibe nenhum aumento nem diminuição brusca no peso corporal • Apresenta turgor cutâneo normal sem edema; cicatrização das feridas e ní veis plasmáticos de albumina aceitáveis

6. Incentivar lanches ricos em calorias e com baixo conteúdo de proteí na, sódio e potássio entre as refeições. 7. Modificar o horário dos medicamentos, de modo que não sejam administrados imediatamente antes das refeições. 8. Explicar a justificativa para as restrições nutricionais e a relação com a doença renal e os ní veis aumentados de ureia e creatinina. 9. Fornecer listas por escrito dos alimentos permitidos, bem como sugestões para melhorar o seu sabor sem o uso de sódio ou potássio. 10. Fornecer um ambiente agradável no horário das refeições. 11. Pesar diariamente o paciente. 12. Avaliar se existem evidências de aporte inadequado de proteí na: a. Formação de edema b. Cicatrização tardia das feridas c. Ní veis séricos diminuí dos de albumina

6. Reduz a fonte de alimentos e proteí nas restritos e fornece calorias para a energia, poupando a proteí na para o crescimento tecidual e a cicatrização. 7. A ingestão de medicamentos exatamente antes das refeições pode produzir anorexia e sensação de plenitude. 8. Promove a compreensão do paciente das relações existentes entre a dieta e os ní veis de ureia e creatinina com a doença renal. 9. As listas fornecem uma abordagem positiva para as restrições nutricionais e uma referência para uso pelo paciente e sua famí lia em casa. 10. Os fatores desagradáveis que contribuem para a anorexia do paciente são eliminados. 11. Possibilita a monitoração do estado hí drico e nutricional. 12. O aporte inadequado de proteí na pode levar a uma diminuição da albumina e de outras proteí nas, formação de edema e demora na cicatrização de feridas.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento relacionado com a condição e o tratamento META : Conhecimento aumentado sobre a condição e o tratamento relacionado

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a compreensão da etiologia da insuficiência renal, consequências da insuficiência renal e seu tratamento: a. Causa da insuficiência renal do paciente b. Significado da insuficiência renal c. Compreensão da função renal d. Relação das restrições de lí quidos e alimentos com a insuficiência renal e. Justificativa para o tratamento (hemodiálise, diálise peritoneal, transplante) 2. Fornecer explicações sobre a função renal e as consequências da insuficiência renal de acordo com o ní vel de compreensão do paciente e orientadas pela prontidão do paciente em aprender. 3. Ajudar o paciente a identificar maneiras de incorporar mudanças no estilo de vida relacionadas com a doença e o seu tratamento. 4. Fornecer informações verbais e por escrito, quando apropriado, sobre: a. Função renal e insuficiência renal b. Restrições hí dricas e nutricionais c. Medicamentos d. Problemas, sinais e sintomas passí veis de relatar e. Agendamento para acompanhamento f. Instituições de apoio comunitárias g. Opções de tratamento

1. Fornece uma linha de base para explicações e ensino • Verbaliza a relação da causa da adicionais. insuficiência renal com as 2. O paciente pode aprender sobre a insuficiência renal e o seu consequências tratamento quando passa a ter vontade de compreender e • Explica as restrições hí dricas e aceita o diagnóstico e as consequências. nutricionais na medida em que 3. O paciente pode perceber que a sua vida não precisa girar em estão relacionadas com a falha torno da doença. das funções reguladoras dos rins​ 4. Fornece ao paciente informações que podem ser utilizadas • Explica com suas próprias para maior esclarecimento em casa. palavras a relação da insuficiência renal com a necessidade de tratamento • Faz perguntas sobre as opções de tratamento, indicando prontidão para aprender • Verbaliza planos para continuar com uma vida o mais normal possí vel • Utiliza as informações e instruções por escrito para esclarecer dúvidas e procurar informações adicionais

Intolerância à atividade relacionada com a fadiga, anemia, retenção de produtos de degradação e procedimento de diálise META : Participação nas atividades dentro da tolerância DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os fatores que contribuem para a intolerância à atividade: a. Fadiga b. Anemia c. Distúrbios hidreletrolí ticos d. Retenção de produtos de degradação e. Depressão 2. Promover a independência nas atividades de autocuidado, de acordo com a tolerância; ajudar o paciente se estiver fatigado. 3. Incentivar o paciente a alternar a atividade com o repouso. 4. Incentivar o paciente a repousar depois dos tratamentos de diálise.

1. Indica os fatores que contribuem para a intensidade da fadiga. • Participa em ní veis crescentes de 2. Promove uma melhora da autoestima. atividade e exercí cio 3. Promove a atividade e o exercí cio dentro dos limites e o • Relata um aumento na sensação repouso adequado. de bem-estar 4. O repouso adequado é incentivado depois dos tratamentos de • Alterna o repouso com a diálise, que são exaustivos para muitos pacientes. atividade • Participa em atividades selecionadas de autocuidado

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de baixa autoestima situacional relacionado com a dependência, alterações de

papéis, mudança na imagem corporal e alteração da função sexual META : Melhora da autoestima Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar as respostas e as reações do paciente e da famí lia à doença e ao tratamento. 2. Avaliar a relação do paciente com familiares significativos. 3. Avaliar os padrões de enfrentamento habituais do paciente e dos familiares. 4. Incentivar uma discussão aberta das preocupações sobre as alterações produzidas pela doença e seu tratamento: a. Alterações dos papéis b. Mudanças no estilo de vida c. Alterações na ocupação d. Alterações sexuais e. Dependência da equipe de saúde 5. Explorar maneiras alternativas de expressão sexual diferentes da relação sexual. 6. Discutir o papel de dar e receber amor, calor e afeição.

1. Fornece dados sobre os problemas encontrados pelo paciente • Identifica estilos de enfrentamento e pela famí lia no enfrentamento das mudanças na vida. previamente utilizados que foram 2. Identifica as forças e os apoios do paciente e da famí lia. efetivos e aqueles que não são 3. Os padrões de enfrentamento que podem ter sido efetivos no mais possí veis, devido à doença passado podem ser prejudiciais, tendo em vista as restrições e seu tratamento (uso de álcool impostas pela doença e pelo seu tratamento. ou drogas; esforço fí sico 4. Incentiva o paciente a identificar as preocupações e as etapas extremo) necessárias para lidar com elas. • O paciente e famí lia identificam e 5. Formas alternativas de expressão sexual podem ser aceitáveis. verbalizam os sentimentos e as 6. A sexualidade significa diferentes coisas para pessoas reações à doença e as diferentes, dependendo do estágio de maturidade. alterações necessárias em suas vidas • Procura aconselhamento profissional, quando necessário, para lidar com as alterações resultantes da insuficiência renal • Relata satisfação com o método de expressão sexual

PROB LEMAS INDEPENDENTES: Hiperpotassemia; pericardite, derrame pericárdico e tamponamento pericárdico, hipertensão;

anemia, doença óssea e calcificações metastáticas META : Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Hiperpotassemia 1. A hiperpotassemia provoca alterações potencialmente fatais no • O paciente apresenta ní veis 1. Monitorar os ní veis séricos de organismo. normais de potássio potássio. Notificar o médico se 2. Os sinais e sintomas cardiovasculares são caracterí sticos da • Não apresenta fraqueza muscular o ní vel for superior a 5,5 mEq/ℓ hiperpotassemia. nem diarreia e preparar para tratar a • Exibe um padrão ECG normal hiperpotassemia. • Os sinais vitais estão dentro dos 2. Avaliar o paciente quanto à limites normais fraqueza muscular, ocorrência de diarreia, alterações do ECG (ondas T altas e em tenda e QRS alargado). Pericardite, Derrame Pericárdico e Tamponamento Pericárdico 1. Avaliar o paciente quanto à ocorrência de febre, dor torácica e atrito pericárdico (sinais de pericardite) e, quando presentes, notificar o médico. 2. Se o paciente tiver pericardite, avaliar o seguinte a cada 4 h: a. Pulso paradoxal > 10 mmHg b. Hipotensão extrema c. Pulsos periféricos fracos ou ausentes d. Alteração do ní vel de consciência e. Protrusão das veias do pescoço 3. Preparar o paciente para o ultrassom cardí aco para ajudar no diagnóstico de derrame pericárdico e tamponamento cardí aco.

1. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com insuficiência renal crônica desenvolvem pericardite devido à uremia; os sinais clássicos consistem em febre, dor torácica e atrito pericárdico. 2. O derrame pericárdico é uma sequela fatal comum da pericardite. Os sinais de derrame consistem em pulso paradoxal (queda de > 10 mmHg da pressão arterial durante a inspiração) e sinais de choque devido à compressão do coração por um grande derrame. Ocorre tamponamento cardí aco quando o paciente apresenta grave comprometimento hemodinâmico. 3. O ultrassom cardí aco mostra-se útil para visualizar os derrames pericárdicos e o tamponamento cardí aco. 4. O tamponamento cardí aco é uma condição que comporta risco de vida, com alta taxa de mortalidade. É essencial efetuar uma aspiração imediata do lí quido do espaço pericárdico.

• Apresenta pulsos periféricos fortes e iguais • Ausência de pulso paradoxal • Ausência de derrame pericárdico ou de tamponamento no ultrassom cardí aco • O paciente apresenta bulhas cardí acas normais

4. Se houver desenvolvimento de tamponamento cardí aco, preparar o paciente para pericardiocentese de emergência. Hipertensão 1. Monitorar e registrar a pressão arterial, quando indicado. 2. Administrar medicamentos antihipertensivos, quando prescritos. 3. Incentivar a adesão à terapia de restrição nutricional e hí drica. 4. Ensinar o paciente a relatar os sinais de sobrecarga de lí quidos, alterações visuais, cefaleias, edema ou convulsões.

1. Fornece dados objetivos para o monitoramento. Os ní veis elevados podem indicar ausência de adesão ao esquema de tratamento. 2. Os medicamentos anti-hipertensivos desempenham um papel primordial no tratamento da hipertensão associada à insuficiência renal crônica. 3. A adesão às restrições nutricionais e hí dricas e o esquema de diálise evitam o acúmulo excessivo de lí quido e sódio. 4. Constituem indicações de controle inadequado da hipertensão e necessidade de modificar a terapia.

Anemia 1. Monitorar a contagem de eritrócitos, os ní veis de hemoglobina e o hematócrito, quando indicado. 2. Administrar os medicamentos, conforme prescrição, incluindo suplementos de ferro e de ácido fólico, Epogen e multivitaminas. 3. Evitar coletar amostras de sangue desnecessárias. 4. Ensinar o paciente a evitar o sangramento: evitar assoar o nariz com força e os esportes de contato, e usar uma escova com cerdas macias. 5. Administrar terapia com hemoderivados, quando indicado.

1. Fornece uma avaliação do grau de anemia. • O paciente apresenta uma 2. Os eritrócitos necessitam de ferro, ácido fólico e vitaminas para coloração normal da pele, sem a sua produção. O Epogen estimula a medula óssea a produzir palidez eritrócitos. • Apresenta valores hematológicos 3. A anemia é agravada pela coleta de numerosas amostras. dentro dos limites aceitáveis 4. O sangramento em qualquer parte do corpo agrava a anemia. • Não tem sangramento em 5. A terapia com hemoderivados pode ser necessária se o nenhuma área paciente apresentar sintomas.

Doença Óssea e Calcificações 1. A insuficiência renal crônica provoca numerosas alterações Metastáticas fisiológicas, que afetam o metabolismo do cálcio, do fósforo e 1. Administrar os seguintes da vitamina D. medicamentos, conforme 2. A hiperfosfatemia, a hipocalcemia e o acúmulo excessivo de prescrição: ligantes de fosfato, alumí nio são comuns na insuficiência renal crônica. suplementos de cálcio, 3. A desmineralização óssea aumenta com a imobilidade. suplementos de vitamina D. 2. Monitorar os valores laboratoriais séricos, conforme indicado (ní veis de cálcio, fósforo e alumí nio), e relatar os achados anormais ao médico. 3. Ajudar o paciente no programa de exercí cio.

• Pressão arterial dentro dos limites normais • Não relata cefaleias, problemas visuais nem convulsões • Ausência de edema • Demonstra adesão às restrições nutricionais e hí dricas

• Exibe ní veis séricos de cálcio, fósforo e alumí nio dentro das faixas aceitáveis • Não apresenta nenhum sintoma de hipocalcemia • Não demonstra desmineralização óssea na cintigrafia óssea • Discute a importância de manter o ní vel de atividade e o programa de exercí cio

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira desempenha um importante papel no ensino do paciente com DRT. Devido ao extenso ensino necessário, a enfermeira de cuidados domiciliares, a enfermeira de diá​lise, as enfermeiras nos ambientes hospitalar e ambulatorial fornecem educação con​ti​nuada e reforço enquanto monitoram a evolução e a adesão do paciente ao esquema de tratamento. Deve-se encaminhar o paciente a um nutricionista, devido às mudanças dietéticas necessárias. Ensinase o paciente a verificar o dispositivo de acesso ​vascular quanto à permeabilidade e as precauções apropriadas, como evitar a punção venosa e as medições da pressão arterial no braço com o dispositivo de acesso.

Além disso, o paciente e família precisam saber quais os problemas a serem relatados ao médico. Incluem os seguintes: • Agravamento dos sinais e sintomas da insuficiên​cia renal (náu​seas, vômitos, alteração no débito urinário habitual [se houver], hálito com odor de amônia). • Sinais e sintomas de hiperpotassemia (fraqueza ​muscular, diarreia, cólicas abdominais). • Sinais e sintomas de problemas do acesso (fístula ou enxerto coa​gulado, infecção). Esses sinais e sintomas de diminuição da função renal, além dos níveis crescentes de ureia e creatinina sérica, podem indicar a necessidade de alterar a descrição da diá​lise. As enfermeiras de diá​lise também fornecem educação con​ti​nuada e suporte em cada visita de tratamento. Cuidado Continuado A importância dos exames de acompanhamento e do tratamento é ressaltada para o paciente e família devido a mudanças no estado físico, função renal e necessidades de diá​lise. O encaminhamento para cuidado domiciliar fornece à enfermeira de cuidados domiciliares a oportunidade de avaliar o ambiente e o estado emocional do paciente, bem como as estratégias de enfrentamento utilizadas pelo paciente e família para lidar com as alterações nos papéis familiares frequentemente associadas à doen​ça crônica. A enfermeira de cuidados domiciliares também avalia o paciente quanto à ocorrência de deterioração adicional da função renal e sinais e sintomas de complicações em conse​quência do distúrbio renal primário, consequente insuficiên​cia renal e efeitos das estratégias de tratamento (p. ex., diá​lise, medicamentos, restrições dietéticas). Os pacientes necessitam de educação e reforço das restrições nutricionais necessárias, incluindo restrição de líquidos, sódio, potássio e proteí​na. Lembretes sobre a necessidade das atividades de promoção da saú​de e triagem de saú​de constituem uma importante parte do cuidado de enfermagem ao paciente com insuficiên​cia renal.

Considerações Gerontológicas O diabetes, a hipertensão, a glomerulonefrite crônica, a nefrite intersticial e a obstrução do trato urinário constituem as causas de DRT no in​di​ví​duo idoso. Os sinais e os sintomas da doen​ça renal no in​di​ví​duo idoso são frequentemente inespecíficos. A ocorrência de sintomas de outros distúrbios (insuficiên​cia cardía​ca, demência) pode mascarar os sintomas da doen​ça renal e retardar ou impedir o diagnóstico e o tratamento. Com frequência, os pacientes desenvolvem sinais e sintomas de síndrome nefrótica, como edema e proteinúria. A hemodiá​lise e a DP são usadas efetivamente no tratamento de pacientes idosos. O número de pacientes idosos que iniciam o tratamento com diá​lise aumentou acen​tuadamente na última década (Kurella, Covinsky, Collins, et al., 2007). Embora não exista nenhuma limitação específica quanto à idade para o transplante renal, a presença de distúrbios concomitantes (p. ex., doen​ça arterial coronária, doen​ça vascular periférica) fez com que seja um tratamento menos comum para o idoso. Todavia, o resultado é comparável àquele obtido em pacientes mais jovens. Alguns pacientes idosos optam por não se submeter a diá​lise ou transplante. O tratamento conservador, incluindo terapia nutricional, controle dos líquidos e medicamentos, como ligantes de fosfato, pode ser considerado nos pacientes que não são apropriados para diá​lise ou transplante ou que não desejam se submeter a esses procedimentos.

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL O uso das terapias de substituição renal torna-se necessário quando os rins não são mais capazes de remover produtos de degradação, manter os eletrólitos e regular o balanço hídrico. Esse processo pode ocorrer rapidamente ou estender-se por um longo perío​do de tempo, e a necessidade de terapia de

substituição pode ser aguda (em curto prazo) ou crônica (em longo prazo). As principais terapias de substituição renal incluem os vários tipos de diá​lise e o transplante renal.

Diálise Os tipos de diá​lise incluem a hemodiá​lise, a TSRC e a DP. A diá​lise aguda está indicada quando existem um nível alto e crescente de potássio sérico, sobrecarga de líquidos ou edema pulmonar iminente, acidose crescente, pericardite e confusão grave. Pode ser também utilizada para remover determinados medicamentos ou toxinas (intoxicação ou superdosagem de medicamentos) do sangue ou para o edema que não responde a outro tratamento, coma hepático, hiperpotassemia, hipercalcemia, hipertensão e uremia (Mosenkis, Kirk & Berns, 2006). A diá​lise crônica ou de manutenção está indicada na DRC avançada e na DRT nos seguintes casos: presença de sinais e sintomas urêmicos que afetam todos os sistemas orgânicos (náu​seas e vômitos, anorexia grave, letargia crescente, confusão mental), hiperpotassemia, sobrecarga de líquidos que não responde aos diuréticos e à restrição hídrica e falta generalizada de bem-estar. O atrito pericárdico constitui uma indicação urgente para diá​lise nos pacientes com insuficiên​cia renal. A decisão de iniciar a diá​lise só deve ser tomada depois de uma discussão minuciosa entre o paciente, a família, o médico e outras pessoas, quando apropriado. Muitos problemas potencialmente fatais estão associados à necessidade de diá​lise. A enfermeira pode ajudar o paciente e a família ao responder às suas perguntas, esclarecendo as informações fornecidas e apoiando suas decisões. O transplante renal bem-sucedido elimina a necessidade de diá​lise. Há uma acen​tuada melhora não apenas na qualidade de vida dos pacientes com DRT que se submetem ao transplante, como também uma melhora da função fisiológica. Os pacientes que se submetem a transplante renal de doadores vivos antes que a diá​lise seja iniciada geralmente apresentam uma sobrevida mais longa do rim transplantado do que os pacientes que recebem transplante após o início do tratamento com diá​lise.

HEMODIÁLISE A hemodiá​lise é utilizada para pacientes que estão agudamente doentes e que necessitam de diá​lise em curto prazo (dias a semanas), bem como para pacientes com DRC avançada e DRT que precisam de terapia de substituição renal em longo prazo ou permanente. A hemodiá​lise evita a morte, porém não cura a doen​ça renal nem compensa a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins. Mais de 90% dos pacientes que necessitam de terapia de substituição renal em longo prazo se submetem a hemodiá​lise crônica (USRDS, 2007). A maioria dos pacientes recebe hemodiá​lise intermitente, que consiste em tratamentos 3 vezes/semana, com duração média de 3 a 4 h em um ambiente ambulatorial. A hemodiá​lise também pode ser rea​li​zada em casa pelo paciente ou por cuidador. Com a diá​lise rea​li​zada em casa, o tempo do tratamento e a sua frequência podem ser ajustados para suprir as necessidades ótimas do paciente. A hemodiá​lise tem por objetivo extrair as substâncias ​nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Um dialisador (também designado como rim artificial) serve como membrana semipermeá​vel sintética, substituindo os glomérulos e os túbulos renais como filtro para os rins ​comprometidos. Na hemodiá​lise, o sangue carregado de toxinas e produtos de degradação nitrogenados é desviado do paciente para uma máquina, o dialisador, onde as toxinas são filtradas e removidas, e o sangue é devolvido ao paciente. A hemodiá​lise baseia-se nos princípios de difusão, osmose e ultrafiltração (ver Capítulo 14). As toxinas e os produtos de degradação no sangue são removidos por difusão – i. e., deslocam-se de uma ​-

área de maior concentração no sangue para uma área de menor concentração no dialisado. O dialisado é uma solução composta de todos os eletrólitos importantes em suas concentrações extracelulares ​ideais. O nível de eletrólitos no sangue do paciente pode ser controlado por meio de um ajuste apropriado do banho do dialisado. A membrana semipermeá​vel impede a difusão de moléculas grandes, como eritrócitos e proteí​nas. O excesso de água é removido do sangue por osmose, com a água movendo-se de uma ​área de potencial de concentração baixo (o sangue) para uma ​área de potencial de concentração alto (o banho do dialisado). Na ultrafiltração, a água move-se sob alta pressão para uma ​área de ​menor pressão. Esse processo é muito mais eficiente do que a osmose na remoção da água e é rea​li​zado pela aplicação de pressão negativa ou força de sucção à membrana de diá​lise. Como os pacientes portadores de doen​ça renal são habitualmente incapazes de excretar água, essa força é necessária para remover o líquido, a fim de obter um balanço hídrico. O sistema-tampão do organismo é mantido utilizando-se um banho de dialisado constituí​do de bicarbonato (mais comum) ou acetato, que é metabolizado para formar bicarbonato. Administra-se o anticoa​gulante heparina para impedir a coa​gulação do sangue no circuito de diá​lise. O sangue limpo é devolvido ao organismo. No final do tratamento de diá​lise, foram removidos muitos produtos de degradação, o equilíbrio hídrico foi restaurado ao normal e o sistema-tampão foi reposto.

Dialisadores Os dialisadores são dispositivos de fibras ocas contendo milha​res de minúsculos tubos semelhantes a canudos, que transportam o sangue através do dialisador. Os tubos são porosos e ​atuam como membrana semipermeável, permitindo a passagem de toxinas, líquido e eletrólitos. O fluxo constante da solução mantém o gradiente de concentração para facilitar a troca dos re​sí​duos do sangue através da membrana semipermeá​vel para a solução do dialisado, onde são removidos e descartados (Figura 44.3).

Figura 44.3 Sistema de hemodiá​lise. A, O sangue de uma artéria é bombeado para (B) um dialisador, onde flui através de tubos de celofane, que ​atuam como membrana semipermeá​vel (detalhe). O dialisado, que tem a mesma composição

quí​mica do sangue, à exceção da ureia e dos produtos de degradação, flui ao redor dos túbulos. Os produtos de degradação no sangue sofrem difusão através da membrana semipermeá​vel para o dialisado.

Os dialisadores sofreram muitas modificações tecnológicas no seu desempenho e biocompatibilidade. O dialisador de alto fluxo utiliza membranas altamente permeá​veis para aumentar a depuração das moléculas com peso molecular baixo e médio. Essas membranas especiais são empregadas com velocidades de fluxo mais altas do que as tradicionais para a entrada e a saí​da do sangue no dialisador (500 a 550 mℓ/min). A diá​lise de alto fluxo aumenta a eficiên​cia dos tratamentos, enquanto encurta a sua duração e reduz a necessidade de heparina.

Acesso Vascular O acesso ao sistema ​vascular do paciente deve ser estabelecido para possibilitar a remoção, a limpeza e o retorno do sangue ao sistema ​vascular do paciente, em velocidades de 300 a 800 mℓ/min. Dispõe-se de vários tipos de acesso. Dispositivos de Acesso Vascular O acesso imediato à circulação do paciente para hemodiá​lise aguda é obtido através da inserção de um cateter de grande calibre, duplo lúmen e sem bainha na veia subclávia, jugular ou femoral pelo médico (Figura 44.4). Esse método de acesso vascular envolve algum risco (p. ex., hematoma, pneumotórax, infecção, trombose da veia subclávia, fluxo inadequado). O cateter é removido quando não é mais necessário (p. ex., visto que a condição do paciente melhorou, ou foi estabelecido outro tipo de acesso). Cateteres de duplo lúmen com balão também podem ser inseridos, habitualmente por um cirurgião ou radiologista intervencionista, na veia jugular interna do paciente. Como esses cateteres têm balões sob a pele, o local de inserção cicatriza, fechando a ferida e reduzindo o risco de infecção ascendente. Por esse motivo, esses cateteres são seguros para uso em longo prazo. Entretanto, as taxas de infecção permanecem elevadas, e a septicemia con​ti​nua sendo uma causa comum de admissão hospitalar.

Veia jugular interna _ _,__., Veia subclávia Arco aórtico

"7'-;,<'-.._

----,,.-- Veia cava superior

\

Ventrículo direito

Adaptador "azul" Figura 44.4 Cateter de hemodiá​lise com duplo lúmen e balão utilizado na hemodiá​lise aguda. O adaptador vermelho é acoplado a uma linha sanguí​nea através da qual o sangue é bombeado do paciente para o dialisador. Depois que o sangue atravessa o dialisador (rim artificial), ele retorna ao paciente através do adaptador azul.

Fístula Arteriovenosa O método preferido de acesso permanente é uma fístula arteriovenosa (FAV), que é criada por meios cirúrgicos (habitualmente no antebraço) para unir (anastomosar) uma artéria a uma veia, de modo laterolateral ou terminolateral (Figura 44.5A). As agulhas são inseridas no vaso para obter a passagem de um fluxo sanguí​neo adequado através do dialisador. O segmento arterial da fístula é empregado para o fluxo arterial para o dialisador, e o segmento venoso, para a reinfusão do sangue dialisado. Esse acesso necessita de tempo (2 a 3 meses) para “amadurecer” antes que possa ser utilizado. À medida que a FAV amadurece, o segmento venoso dilata-se, devido ao fluxo sanguí​neo aumentado que provém diretamente da artéria. Uma vez alcançada uma dilatação suficiente, ela irá acomodar duas agulhas de grande calibre (calibre de 14, 15 ou 16), que são inseridas para cada tratamento de diá​lise. O paciente é incentivado a rea​li​zar exercícios com a mão para aumentar o tamanho desses vasos (i. e., espremendo uma bola de borracha para fístulas rea​li​zadas no antebraço) para acomodar as agulhas de grande calibre. Uma vez estabelecido, esse acesso é o que apresenta maior vida útil, constituindo, portanto, a melhor opção de acesso ​vascular para o paciente submetido a hemodiá​lise crônica.

Veia cefálica Veia radial

A

Veia cubital mediana Artéria radial Enxerto

Figura 44.5 A, São criadas fístulas arteriovenosas através da anastomose de uma veia com uma artéria do paciente. Esta figura ilustra uma anastomose laterolateral. B, Os enxertos arteriovenosos são estabelecidos pela colocação de um tubo sintético entre a artéria e a veia.

Enxerto Arteriovenoso Pode-se criar, subcutaneamente, um enxerto arteriovenoso interpondo-se um material de enxerto biológico, semibiológico ou sintético entre uma artéria e uma veia (Figura 44.5B). Em geral, cria-se um enxerto quando os vasos do paciente não são apropriados para a criação de uma fístula AV. Os pacientes com comprometimento do sistema ​vascular (p. ex., devido ao diabetes) irão necessitar de um enxerto, visto que seus vasos não são apropriados para a criação de uma fístula AV. Os enxertos são habitualmente colocados no braço, mas podem ser aplicados na coxa ou na ​área do tórax. A estenose, a infecção e a trombose constituem as complicações mais comuns que resultam em perda desse acesso. Não é raro observar um paciente tratado com diá​lise apresentando numerosos acessos “antigos” ou “não funcionantes” nos braços. Pede-se ao paciente que identifique qual o acesso atual em uso, que é então cuidadosamente verificado quanto à presença de sopro e frêmito. ALERTA DE ENFERMAGEM A falha do acesso de diá​lise permanente (fístula ou enxerto) é responsável pela maioria das internações de pacientes que se submetem à diá​lise crônica. Por conseguinte, a proteção do acesso é de alta prioridade.

Complicações Embora a hemodiá​lise possa prolongar indefinidamente a vida, ela não altera o curso natural da DRC subjacente, nem substitui por completo a função renal. As complicações da DRC previamente discutidas con​ti​nuarão agravando-se, exigindo tratamento mais agressivo. Com o início da diá​lise, os distúrbios do metabolismo dos lipídios (hipertrigliceridemia) são acen​tuados e contribuem para as complicações cardiovasculares. Podem ocorrer insuficiên​cia cardía​ca, coronariopatia, angina, acidente ​vascular cerebral e insuficiên​cia ​vascular periférica, podendo incapacitar o paciente. A doen​ça cardiovascular con​ti​nua sendo a principal causa de morte em pacientes submetidos a diá​lise (Burrows & Muller, 2007).

A anemia é agravada pela perda de sangue que ocorre durante a hemodiá​lise. Podem ocorrer úlceras gástricas em consequência do estresse fisiológico da doen​ça crônica, medicamentos e condições médicas preexistentes (p. ex., diabetes). Os pacientes com uremia relatam um gosto metálico e a ocorrência de náu​seas quando necessitam de diá​lise. Podem ocorrer vômitos durante o tratamento de diá​lise na presença de rápidos deslocamentos de líquido e hipotensão. Isso contribui para a desnutrição observada em pacientes submetidos a diá​lise. O agravamento do metabolismo do cálcio e a osteo​distrofia renal podem resultar em dor e fraturas ​ósseas, interferindo na mobilidade. Com a con​ti​nuação do tratamento com diá​lise, foi relatada a ocorrência de calcificação dos vasos sanguí​neos principais, ligada à hipertensão e outras complicações vascula​res. Podem ocorrer depósitos de fosfato na pele, causando prurido. Até 85% dos in​di​ví​duos que se submetem à hemodiá​lise apresentam problemas importantes de sono, que complicam ainda mais o seu estado de saú​de geral (Phillips & Ryr, 2005). A diá​lise no início da manhã ou no final da tarde pode constituir um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios do sono. Outras complicações do tratamento com diá​lise podem incluir as seguintes: • Com frequência, ocorrem episódios de falta de ar à medida que o líquido se acumu​la entre os tratamentos. • Pode ocorrer hipotensão durante o tratamento, à medida que o líquido é removido. Os sinais comuns de hipotensão consistem em náu​seas, vômitos, sudorese, taquicardia e tonturas. • Podem ocorrer cãibras ​muscula​res dolorosas, em geral tardiamente na diá​lise, quando o líquido e os eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. • Pode ocorrer exsanguinação se as linhas sanguí​neas se separarem ou se as agulhas de diá​lise ficarem deslocadas. • As arritmias podem resultar das alterações dos eletrólitos e do pH ou da suspensão dos medicamentos antiarrítmicos durante a diá​lise. • A embolia gasosa é rara, mas pode ocorrer se houver entrada de ar no sistema vascular. • Pode ocorrer dor torácica em pacientes com anemia ou com cardiopatia arteriosclerótica. • O desequilíbrio da diá​lise resulta de deslocamentos do líquido cerebral. Os sinais e sintomas consistem em cefaleia, náu​seas, vômitos, inquietação, nível diminuí​do de consciên​cia e convulsões. Tem mais tendência a ocorrer na insuficiên​cia renal aguda, ou quando os níveis sanguí​neos de ureia estão muito elevados (ultrapassando 150 mg/dℓ).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira na unidade de diá​lise desempenha um importante papel no monitoramento, apoio, avaliação e educação do paciente. Durante a diá​lise, o paciente, o dialisador e o banho do dialisado exigem um constante monitoramento, devido à possibilidade de numerosas complicações, incluindo coa​gulação do circuito, embolia gasosa, ultrafiltração inadequada ou excessiva, hipotensão, cãibras, vômitos, extravasamentos de sangue, contaminação e complicações do acesso. O cuidado de enfermagem do paciente e a manutenção do dispositivo de acesso ​vascular são par​ticular​mente importantes e são discutidos mais adiante, neste capítulo, na seção intitulada Considerações Especiais: Cuidado de Enfermagem ao Paciente Hospitalizado sob Diá​lise. Promoção da Terapia Farmacológica Muitos medicamentos são removidos do sangue durante a hemodiá​lise; por conseguinte, a dose e a hora da administração do medicamento podem necessitar de ajuste. Os medicamentos que são hidrossolúveis são rapidamente removidos durante a hemodiá​lise, enquanto aqueles que são

lipossolúveis ou aderem a outras substâncias (como a albumina) não são muito bem dialisados. Esse é o motivo pelo qual algumas superdosagens de drogas são tratadas com hemodiá​lise de emergência, e outras não. Os pacientes que se submetem a hemodiá​lise e que necessitam de medicamentos (p. ex., glicosídios cardía​cos, anti​bió​ticos, medicamentos antiarrítmicos, agentes anti-hipertensivos) são rigorosamente monitorados para garantir que os níveis sanguí​neos e te​ci​duais desses medicamentos sejam mantidos, sem haver acúmu​lo tóxico. A terapia anti-hipertensiva, que frequentemente constitui parte do esquema de pacientes sob diá​lise, é um exemplo em que a comunicação, o ensino e a avaliação podem fazer uma diferença nos resultados do paciente. O paciente precisa saber quando tomar o medicamento e quando não fazê-lo. Por exemplo, quando um agente anti-hipertensivo é tomado em dia de diá​lise, pode ocorrer hipotensão durante a diá​lise, causando uma pressão arterial perigosamente baixa. Muitos medicamentos que são administrados 1 vez/dia podem ser suspensos até depois do tratamento dialítico. Promoção da Terapia Nutricional e Hídrica A dieta é importante para os pacientes submetidos a hemodiá​lise, devido aos efeitos da uremia. As metas da terapia nutricional consistem em reduzir os sintomas urêmicos e os distúrbios hidreletrolíticos; em manter um bom estado nutricional através de um aporte adequado de proteí​nas, calorias, vitaminas e minerais; e em possibilitar o consumo de uma dieta saborosa e agradável. A restrição da proteí​na nutricional diminui o acúmu​lo de produtos de degradação nitrogenados, reduz os sintomas urêmicos e pode até mesmo adiar o início da diá​lise por alguns meses. A restrição de líquido também faz parte da prescrição nutricional, visto que pode ocorrer acúmu​lo de líquidos, levando ao ganho de peso, insuficiên​cia cardía​ca e edema pulmonar. Com o início da hemodiá​lise, o paciente habitualmente necessita de alguma restrição no aporte nutricional de proteí​na, sódio, potássio e líquidos. O aporte de proteí​na é restringido para cerca de 1,2 a 1,3 g/kg de peso corporal ​ideal por dia; por conseguinte, a proteí​na precisa ser de alta qua​lidade biológica. O sódio é habitualmente restrito para 2 a 3 g/dia; os líquidos são limitados a uma quantidade igual ao débito urinário diá​rio mais 500 mℓ/dia. A meta para os pacientes submetidos a hemodiá​lise consiste em manter o ganho de peso interdialítico (entre os tratamentos de diá​lise) abaixo de 1,5 kg (Welch & Perkins, 2006). A restrição de potássio depende da quantidade de função renal residual e da frequência da diá​lise. A restrição nutricional é uma mudança mal recebida no estilo de vida por muitos pacientes com insuficiên​cia renal crônica. Os pacientes podem sentir-se estigmatizados em situações sociais, visto que pode ​haver poucas escolhas alimentares disponíveis para a sua dieta. Se as restrições forem ignoradas, podem surgir complicações potencialmente fatais, como hiperpotassemia e edema pulmonar. Por conseguinte, o paciente pode sentir-se punido por responder aos impulsos básicos humanos de se alimentar e beber. A enfermeira que cuida de um paciente com sintomas ou complicações em consequência de imprudência alimentar deve evitar tons ásperos, de crítica ou punitivos ao se comunicar com o paciente. É necessária uma educação regular com reforço para conseguir essa difícil mudança no estilo de vida (Welch & Parkins, 2006) (Quadro 44.8). QUADRO

44.8

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Hemodiálise e não Adesão

Belguzar, K., Kayser, C. & Kilic, S. (2007). Nonadherence with diet and fluid restrictions and perceived social support in patients receiving hemodialysis. Journal of Nursing Scholarship, 39(3); 243–248. Finalidade A não adesão às restrições de alimentos e líquidos tem consequências adversas para os pacientes que recebem hemodiálise. A finalidade desse estudo foi descrever a não adesão às restrições de alimentos e líquidos e o nível de apoio

social percebido em pacientes submetidos a hemodiálise. A não adesão ocorre frequentemente quando o comportamento de uma pessoa entra em conflito com as recomendações médicas sobre o uso de medicamentos, dietas ou outras mudanças no estilo de vida. Metodologia Esse estudo descritivo analisou 160 pacientes submetidos a hemodiálise em três centros na Turquia. Os participantes foram entrevistados sobre suas características pessoais, e os dados foram coletados utilizando o Dialysis Diet and Fluid Nonadherence Questionnaire (DDFQ) e a Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSP). Os dados foram coletados durante a sessão de diálise regularmente agendada de cada paciente. O DDFQ é um questionário de autorrelato de quatro itens, que avalia a frequência de não adesão às restrições alimentares e de líquidos nos 14 dias precedentes. A MSP é uma escala de 12 itens utilizada para avaliar o apoio emocional e o grau de satisfação com o apoio social percebido da família, dos amigos e de outras pessoas importantes. Achados A adesão à restrição de líquidos constitui um aspecto difícil e estressante do tratamento com hemodiálise, e, nesse estudo, a maioria dos pacientes demonstrou algum grau de não adesão à restrição hídrica (68%) e alimentar (58%). Os participantes perceberam o apoio social total como baixo. A não adesão foi mais comum nos pacientes mais jovens, nos casados e naqueles com níveis mais baixos de apoio social percebido. Implicações de Enfermagem As enfermeiras que trabalham em centros de hemodiálise precisam considerar o apoio social e como ele afeta a adesão junto aos pacientes submetidos a hemodiálise. Os resultados desse estudo sugerem que os pacientes mais jovens e casados podem necessitar de assistência para desenvolver os níveis de apoio social necessários para aderir à restrição de líquidos e alimentos entre as sessões de hemodiálise.

Atendimento às Necessidades Psicossociais Os pacientes que necessitam de hemodiá​lise em longo prazo frequentemente estão preocupados com a falta de previsibilidade da doen​ça e a ruptura de suas vidas. Com frequência, eles têm problemas financeiros, dificuldade em manter o emprego, desejo sexual diminuí​do e impotência, depressão por estarem cronicamente doentes e medo de morrer. Os pacientes mais jovens ficam preocupados com o casamento, ter filhos e a carga que representam para suas famílias. O estilo de vida organizado e rígido imposto pelos frequentes tratamentos de diá​lise e pelas restrições na alimentação e no aporte de líquidos é frequentemente desmoralizante para o paciente e família. A diá​lise altera o estilo de vida e da família. O tempo neces​sário para a diá​lise e as consultas médicas e o fato de estar cronicamente doente podem criar conflito, frustração, culpa e depressão. Pode ser difícil para o paciente, o cônjuge e a família expressar a raiva e sentimentos negativos. A enfermeira precisa dar ao paciente e família a oportunidade de expressar os sentimentos de raiva e preocupação sobre as limitações impostas pela doen​ça e pelo tratamento, sobre os possíveis problemas financeiros e a falta de segurança no trabalho. Se a raiva não for expressa, ela pode ser direcionada para dentro e levar a depressão, desespero e tentativas de suicídio (o suicídio é mais prevalente nos pacientes submetidos a diá​lise); todavia, se a raiva for projetada para outras pessoas, ela pode destruir relações familiares já amea​çadas. Embora esses sentimentos sejam normais nessa situação, eles são frequentemente profundos e avassaladores. O aconselhamento e a psicoterapia podem ser necessários. A depressão pode exigir tratamento com agentes antidepressivos. Além disso, pode ser útil encaminhar o paciente e família a um profissional de saú​de mental com experiência no cuidado de pacientes que recebem diá​lise. As enfermeiras clínicas especialistas, os psicólogos e os assistentes sociais podem ser valiosos no auxílio do paciente e da família para lidar com as alterações provocadas pela insuficiên​cia renal e seu tratamento. A “sensação de perda” que o paciente vivencia não pode ser subestimada, visto que cada aspecto de uma “vida normal” está rompido. Alguns pacientes utilizam a negação para lidar com o conjunto avassalador de problemas clínicos (p. ex., infecções, hipertensão, anemia, neuropatia). As equipes que são tentadas a rotular o paciente como não colaborador precisam considerar o impacto que a insuficiên​-

cia renal e seu tratamento têm sobre o paciente e a família e as estratégias de enfrentamento que eles podem utilizar. Os princípios de cuidados paliativos que focalizam o controle dos sintomas estão se tornando cada vez mais importantes à medida que uma maior atenção é dispensada para as questões de qualidade de vida (Cohen, Moss, Weisord, et al., 2006). Os pacientes e famílias devem ser incentivados a discutir as opções da fase terminal e desenvolver diretrizes antecipadas ou testamentos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes A preparação de um paciente para hemodiá​lise é um desafio. Com frequência, o paciente não compreende totalmente o impacto da diá​lise, e as necessidades de aprendizado podem passar despercebidas. É essencial a existência de uma boa comunicação entre a equipe de diá​lise e as enfermeiras de cuidados domiciliares. O histórico ajuda a identificar as necessidades de aprendizado do paciente e dos familiares. Em muitos casos, o paciente recebe alta para casa antes que as necessidades de aprendizado e a prontidão para apreender possam ser totalmente avaliadas; por conseguinte, as enfermeiras hospitalares, a equipe de diá​lise e as enfermeiras de cuidados domiciliares precisam trabalhar em conjunto para fornecer um ensino apropriado que atenda às necessidades mutáveis e a prontidão para aprender do paciente e da família. O diagnóstico de insuficiên​cia renal crônica e a necessidade de diá​lise frequentemente aniquilam o paciente e a família. Além disso, muitos pacientes com DRT apresentam depressão do estado mental, redução do tempo de atenção, nível diminuí​do de concentração e alteração da percepção. Por conseguinte, o ensino deve ser feito em breves sessões de 10 a 15 min, com tempo acrescentado para esclarecimento, repetição, reforço e perguntas do paciente e da família. A enfermeira precisa demonstrar uma atitude sem julgamento para que o paciente e a família possam discutir as opções e seus sentimentos sobre essas opções. As reuniões de equipe são valiosas para compartilhar as informações e proporcionar a cada membro da equipe a oportunidade de discutir as necessidades do paciente e da família. Hemodiá​lise Domiciliar Os pacientes que se submetem à hemodiá​lise o fazem, em sua maioria, em um ambiente ambulatorial; todavia, a hemodiá​lise domiciliar constitui uma opção para alguns. A hemodiá​lise domiciliar requer um paciente altamente motivado, que tenha vontade de assumir a responsabilidade do procedimento e seja capaz de ajustar cada tratamento para atender às necessidades mutáveis do organismo. Exige também o compromisso e a cooperação de um cuidador para auxiliar o paciente. Todavia, muitos pacientes não se sentem confortáveis em impor isso a outras pessoas e não querem sujeitar os familiares ao sentimento de que a sua casa se transformou em uma clínica. A equipe de saú​de nunca força um paciente a utilizar a hemodiá​lise domiciliar, visto que esse tratamento exige mudanças significativas na casa e na família. A hemodiá​lise domiciliar precisa ser uma decisão tomada pelo paciente e pela família (American Nephrology Nurses Association, 2007a). O paciente que se submete à hemodiá​lise domiciliar e o cuidador que irá ajudá-lo devem ser treinados para preparar, operar e desmontar a máquina de diá​lise; manter e limpar o equipamento, administrar medicamentos (p. ex., heparina) nas linhas da máquina; e solucionar os problemas de emergência (ruptura do dialisador de hemodiá​lise, problemas elétricos ou mecânicos, hipotensão, choque e convulsões). Como a hemodiá​lise domiciliar impõe ao paciente e ao familiar a responsabilidade

primária do tratamento, eles devem compreender e ser capazes de rea​li​zar todos os aspectos do procedimento de hemodiá​lise (Quadro 44.9). QUADRO

44.9

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Hemodiálise

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Discutir a insuficiência renal e seus efeitos sobre o organismo. • Descrever a causa da insuficiência renal e o motivo pelo qual a hemodiálise é necessária. • Descrever os princí pios básicos da hemodiálise. • Discutir os problemas comuns que podem surgir durante a hemodiálise e a sua prevenção e ​tratamento. • Demonstrar conhecimento sobre os medicamentos prescritos e o motivo para sua utilização, efeitos colaterais potenciais, diretrizes sobre quando notificar o médico e horário dos medicamentos nos dias de diálise e nos dias sem diálise. • Reconhecer as restrições nutricionais e hí dricas, a justificativa e as consequências da falta de adesão. • Descrever os valores laboratoriais comumente medidos, os resultados e as implicações. • Listar as diretrizes para a prevenção e a detecção de sobrecargas de lí quidos, o significado do peso “seco” e como se pesar. • Demonstrar o cuidado do acesso vascular, como verificar a permeabilidade, os sinais e sintomas de infecção e a prevenção das complicações. • Discutir as estratégias para detecção, tratamento e alí vio do prurido, da neuropatia e de outras complicações da insuficiência renal. • Desenvolver estratégias para tratar ou reduzir a ansiedade e manter a independência. • Coordenar arranjos financeiros para a diálise e estratégias para identificar e obter recursos.

Antes de iniciar a hemodiá​lise domiciliar, são avaliados o ambiente domiciliar, os recursos domiciliares e comunitários e a capacidade e vontade do paciente e da família de rea​li​zar esse tratamento. A casa é inspecionada para ver se as tomadas elétricas, os encanamentos e o espaço de armazenamento são adequados. Podem ser necessárias modificações para que o paciente e seu assistente possam rea​li​zar a diá​lise com segurança e lidar com as emergências. Uma vez iniciada a hemodiá​lise domiciliar, a enfermeira de cuidados domiciliares deve fazer visitas perió​dicas para avaliar a adesão às técnicas recomendadas, examinar o paciente à procura de complicações, reforçar o ensino prévio e fornecer tranquilização. Cuidado Continuado A meta da equipe de saú​de no tratamento de pacientes com insuficiên​cia renal crônica consiste em maximizar o seu potencial vocacional, estado funcional e qualidade de vida. Para facilitar a reabilitação renal, o acompanhamento apropriado e o monitoramento por membros da equipe de saú​de (médicos, enfermeiras de diá​lise, assistente social, psicólogo, enfermeiras de cuidados domiciliares e outros, quando apropriado), são essenciais para identificar e solucionar precocemente os problemas. Muitos pacientes com insuficiên​cia renal crônica podem retomar uma vida relativamente normal, fazendo as coisas que são importantes para eles: viajar, fazer exercícios, trabalhar ou participar ativamente nas atividades da família. Quando prescrições apropriadas estão disponíveis no início do curso da diá​lise, o potencial de uma melhor saú​de aumenta, e o paciente pode permanecer ativo na família e na vida comunitária. As metas de resultados da reabilitação renal incluem emprego daqueles capazes de trabalhar, melhor funcionamento físico de todos os pacientes, melhor compreensão sobre a adaptação e as opções para viver bem, aumento do controle sobre os efeitos da doen​ça renal e diá​lise e retomada das atividades apreciadas antes da diá​lise.

TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA As terapias de substituição renal con​tí​nua (TSRC) podem estar indicadas para pacientes com insuficiên​cia renal aguda ou crônica, que estão clinicamente muito instáveis para a rea​li​zação de diá​lise tradicional, para pacientes com sobrecarga hídrica secundária à insuficiên​cia renal oligúrica (débito urinário baixo) e para pacientes cujos rins são incapazes de atender às suas necessidades metabólicas ou nutricionais agudamente altas. A TSRC não produz deslocamentos rápidos de líquidos, não exige máquinas de diá​lise nem pessoal de diá​lise para rea​li​zar os procedimentos, e pode ser iniciada rapidamente. Dispõe-se de vários tipos de TSRC, que são amplamente utilizados em unidades de terapia intensiva (Figura 44.6). Os métodos são semelhantes, na medida em que necessitam de um acesso à circulação e da passagem do sangue através de um filtro artificial. Em todos os tipos, utiliza-se um hemofiltro (um filtro extremamente poroso para sangue, contendo uma membrana semipermeá​vel.

Figura 44.6 Os aparelhos para administração de terapia de substituição renal con​tí​nua (TSRC) oferecem um aquecedor de líquido integrado para aquecer a infusão e o dialisado, um sistema de pesagem para reduzir a possibilidade de erro na avaliação do balanço hídrico e uma bateria de reserva que possibilita a con​ti​nuação do tratamento quando o paciente é movimentado. A, Diapact CRRT System, B-Braun Medical, Inc., Bethlehem, PA. B, PRISMA, Gambro Corporation, Lakewood, CO.

Hemofiltração Venovenosa Contínua A hemofiltração venovenosa con​tí​nua (HVVC) é utilizada para o tratamento da insuficiên​cia renal aguda. O sangue de um cateter venoso de dupla luz é bombeado (usando uma pequena bomba sanguí​nea) através de um hemofiltro e, em seguida, é devolvido ao paciente através do mesmo cateter. A HVVC possibilita a remoção lenta e con​tí​nua de líquido (ultrafiltração); por conseguinte, os efeitos hemodinâmicos são leves e mais bem tolerados pelos pacientes com condições instáveis. A HVVC não precisa de acesso arterial, e as enfermeiras intensivistas podem estabelecer, iniciar, manter e terminar o sistema.

Hemodiálise Venovenosa Contínua A hemodiá​lise venovenosa con​tí​nua (HDVVC) assemelha-se à HVVC. O sangue é bombeado a partir de um cateter venoso de duplo lúmen através de um hemofiltro e devolvido ao paciente através do

mesmo cateter. Além dos benefícios da ultrafiltração, a HDVVC utiliza um gradiente de concentração para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido. Não há necessidade de acesso arterial, os efeitos hemodinâmicos são habitualmente leves, e as enfermeiras intensivistas podem estabelecer, iniciar, manter e terminar o sistema (Martin & Jurschak, 2007). Exemplos de TSRC usadas com menos frequência incluem a ultrafiltração con​tí​nua lenta (UFCL), a hemofiltração arteriovenosa con​tí​nua (HAVC) e a hemodiá​lise arteriovenosa con​tí​nua (HDAVC) (Martin & Jurschak, 2007).

DIÁLISE PERITONEAL As metas da DP consistem em remover as substâncias tóxicas e os produtos de degradação metabólicos e em restabelecer o equilíbrio hidreletrolítico normal. A DP pode constituir o tratamento de escolha para pacientes com insuficiên​cia renal que são incapazes ou que não têm vontade de se submeter à hemodiá​lise ou ao transplante renal. Os pacientes que são suscetíveis às rápidas alterações hidreletrolíticas e metabólicas que ocorrem durante a hemodiá​lise exibem um menor número desses problemas com a velocidade mais lenta da DP. Por conseguinte, os pacientes com diabetes ou com doen​ça cardiovascular, muitos pacientes idosos e aqueles que podem correr risco de efeitos adversos da heparina sistêmica são prováveis candidatos à DP. Além disso, a hipertensão grave, a insuficiên​cia cardía​ca e o edema pulmonar que não respondem aos esquemas de tratamento habituais têm sido tratados com sucesso com a DP. Menos de 8% dos pacientes com DRT recebem DP como modalidade de tratamento (USRDS, 2007). Na DP, a membrana peritoneal que cobre os órgãos abdominais e que reveste a parede abdominal ​atua como membrana semipermeá​vel. O líquido do dialisado estéril é introduzido na cavidade peritoneal através de um cateter abdominal a determinados intervalos (Figura 44.7). Quando a solução estéril já se encontra na cavidade peritoneal, as toxinas urêmicas, como ureia e creatinina, começam a ser depuradas do sangue. Ocorrem difusão e osmose, à medida que os produtos de degradação movemse de uma ​área de concentração mais elevada (a corrente sanguí​nea) para uma ​área de menor concentração (o líquido do dialisado) através de uma membrana semipermeá​vel (o peritônio). Esse movimento de soluto do sangue para o líquido do dialisado é denominado depuração. Como as substâncias atravessam a membrana peritoneal em velocidades diferentes, são efetuados ajustes no tempo de permanência e na quantidade de líquido usada para facilitar o processo. A ultrafiltração (remoção de água) ocorre na DP através de um gradiente osmótico criado com o uso de um líquido de dialisado com maior concentração de glicose. Em geral, a DP leva 36 a 48 h para atingir o que a hemodiá​lise rea​li​za em 6 a 8 h.

Dialisado

Gordura subcutânea Drenagem Músculo 1::::ic~ Peritônio Intestino Figura 44.7 Na diá​lise peritoneal e na diá​lise peritoneal intermitente aguda, o dialisado é infundido na cavidade peritoneal por gravidade; em seguida, o clampe na linha de infusão é fechado. Depois de um tempo de permanência (quando o dialisado está na cavidade peritoneal), o tubo de drenagem é desclampeado, e o líquido drena da cavidade abdominal, também por gravidade. Um novo recipiente de dialisado é infundido tão logo a drenagem seja concluí​da. A duração do tempo de permanência depende do tipo de diá​lise peritoneal.

Procedimento A exemplo de outras formas de tratamento, a decisão de iniciar a DP é tomada pelo paciente e pela família em conjunto com o médico. O paciente pode estar agudamente doente, exigindo, portanto, um tratamento em curto prazo para corrigir os distúrbios graves no estado hidreletrolítico, ou pode apresentar DRT e necessidade de receber tratamentos con​ti​nuados. Preparo do Paciente A preparação do paciente e da família pela enfermeira para a DP depende do estado físico e psicológico, do nível de alerta e da experiência prévia do paciente com a diá​lise, bem como da compreensão e familiarização com o procedimento. A enfermeira explica o procedimento ao paciente e obtém o consentimento assinado. São registrados os sinais vitais, o peso e os níveis séricos de eletrólitos basais. Efetua-se a inspeção do abdome para colocação do cateter, a fim de facilitar o autocuidado. Tipicamente, o cateter é colocado no lado não dominante para permitir que o paciente tenha acesso mais fácil ao local de conexão do cateter quando forem efetuadas as trocas. O paciente é incentivado a esvaziar a bexiga e o intestino para reduzir o risco de punção dos órgãos internos durante o procedimento de inserção. Podem ser administrados anti​bió​ticos de amplo espectro para evitar a infecção. O cateter peritoneal pode ser inserido na radiologia intervencionista, no centro cirúrgico ou à cabeceira do paciente. Dependendo da situação, será necessário explicar isso ao paciente e família.

Preparo do Equipamento Além de montar o equipamento para DP, a enfermeira consulta o médico para determinar a concentração do dialisado a ser utilizado e os medicamentos a adicionar. A heparina pode ser acrescentada para evitar a formação de fibrina e consequente oclusão do cateter peritoneal. O cloreto de potássio pode ser prescrito para evitar a hipopotassemia. Podem ser adicionados anti​bió​ticos para tratar a peritonite (inflamação da membrana peritoneal) causada por infecção. A insulina regular pode ser acrescentada para os pacientes com diabetes. É imperativo seguir uma técnica asséptica toda vez que são acrescentados medicamentos. Antes da adição dos medicamentos, o dialisado é aquecido até a temperatura corporal para evitar o desconforto do paciente e a ocorrência de dor abdominal, bem como para dilatar os vasos do peritônio para aumentar a depuração da ureia. As soluções que são muito frias provocam dor, cólicas e vasoconstrição e reduzem a depuração. Recomenda-se o calor seco (estufa, incubadora ou almofada térmica). Os métodos não recomendados incluem mergulhar as bolsas de solução em água morna (essa prática pode introduzir bactérias a partir da parte externa das bolsas de solução, aumentando a probabilidade de peritonite) e uso de micro-ondas para aquecer o líquido (o que aumenta o perigo de queimar o peritônio). Imediatamente antes de iniciar a diá​lise, a enfermeira, utilizando uma técnica asséptica, monta o equipo e o conjunto de administração. O equipo é preenchido com o dialisado preparado para reduzir a quantidade de ar que entra no cateter e na cavidade peritoneal, o que poderia aumentar o desconforto abdominal e interferir na instilação e drenagem do líquido. Inserção do Cateter De maneira ​ideal, o cateter peritoneal é inserido no centro cirúrgico ou no serviço de radiologia para manter a assepsia cirúrgica e reduzir o risco de contaminação. Todavia, em algumas circunstâncias, o médico pode inserir o cateter com estilete rígido na cabeceira do leito, utilizando assepsia estrita. Sempre que for utilizado um cateter rígido, é essencial a sua fixação cuidadosa, bem como uma rigorosa observação quanto à ocorrência de perfuração intestinal, para diminuir as complicações. Os cateteres para uso em longo prazo (p. ex., de Tenckhoff, Swan ou Cruz) são habitualmente macios e flexíveis e feitos de silicone com uma faixa radiopaca para possibilitar a sua ​visua​lização na radiografia. Esses cateteres apresentam três partes: (1) uma parte intraperitoneal, com numerosas aberturas e uma extremidade aberta para permitir o fluxo livre do dialisado; (2) uma parte subcutâ​nea, que passa pela membrana peritoneal e faz um túnel através do ​músculo e tecido adiposo subcutâ​neo até a pele; e (3) uma parte externa para conexão com o sistema do dialisado. Esses cateteres dispõem, em sua maioria, de dois cuffs, que são feitos de polié​ster dácron. Os cuffs estabilizam o cateter, limitam o movimento, impedem os extravasamentos e proporcionam uma barreira contra os mi​cror​ga​nis​mos. Um cuff é colocado exatamente distal ao peritônio, enquanto o outro fica posicionado no tecido subcutâ​neo. O túnel subcutâ​neo (5 a 10 cm de comprimento) protege ainda mais contra a infecção bacteriana (Figura 44.8).

Cateter CuH

l

de silicone

1 Tuboçoleto,

• _,--++-

Posição da bolsa-+----

MUsa.do

para rec::eber

reto

A

B

e

a drenagem dodialisado

Figura 44.8 Diá​lise peritoneal ambulatorial con​tí​nua. A, O cateter peritoneal é implantado através da parede abdominal. B, Os cuffs de dácron e um túnel subcutâ​neo fornecem proteção contra a infecção bacteriana. C, O dialisado flui por gravidade através do cateter peritoneal para dentro da cavidade peritoneal. Depois de um intervalo de tempo prescrito, o líquido é drenado por gravidade e descartado. Uma nova solução é então infundida dentro da cavidade peritoneal até o próximo perío​do de drenagem. Por conseguinte, a diá​lise prossegue em uma base de 24 h por dia, perío​do durante o qual o paciente tem liberdade de se mover e rea​li​zar suas atividades habituais.

Realização da Troca A DP envolve uma série de trocas ou ciclos. Uma troca é definida como a infusão, permanência e drenagem do dialisado. Esse ciclo é repetido durante todo o curso da diá​lise. O dialisado é infundido por gravidade dentro da cavidade peritoneal. Em geral, é necessário um perío​do de cerca de 5 a 10 min para infundir 2 a 3 ℓ de líquido. O tempo de permanência ou equilíbrio prescrito possibilita a ocorrência de difusão e osmose. No final do tempo de permanência, começa a fase de drenagem da troca. O tubo é desclampeado, e a solução drena a partir da cavidade peritoneal por gravidade, através de um sistema fechado. A drenagem termina habitualmente em 10 a 20 min. O líquido de drenagem é normalmente incolor ou cor de palha e não deve ser turvo. A drenagem sanguinolenta pode ser observada nas primeiras trocas depois da inserção de um novo cateter, porém não deve prosseguir depois desse momento. O número de ciclos ou trocas e a sua frequência são prescritos com base nos valores laboratoriais determinados mensalmente e com base na presença de sintomas urêmicos. A remoção do excesso de água durante a DP ocorre pelo fato de o dialisado ter uma alta concentração de glicose, tornando-se hipertônico. Um gradiente osmótico é criado entre o sangue e a solução do dialisado. Dispõe-se de soluções de glicose a 1,5, 2,5 e 4,25% em vários volumes, desde 1.000 a 3.000 mℓ. Quanto mais alta a concentração de glicose, maior o gradiente osmótico e maior a quantidade de água removida. A escolha da solução adequada baseia-se no estado hídrico do paciente.

Complicações As complicações da DP são, em sua maioria, mínimas; entretanto, várias delas, quando não tratadas, podem ter graves consequências. Complicações Agudas Peritonite A peritonite constitui a complicação mais comum e grave da DP. O primeiro sinal de peritonite consiste em líquido de drenagem do dialisado turvo. Ocorrem dor abdominal difusa e hipersensibilidade de rebote muito mais tarde. A hipotensão e outros sinais de choque também podem ocorrer com a

infecção avançada. O paciente com peritonite pode ser tratado como paciente internado ou ambulatorial (mais comum), dependendo da gravidade da infecção e do estado clínico do paciente. O líquido de drenagem é examinado para a contagem de células; são rea​li​zadas uma coloração de gram e cultura para identificar o mi​cror​ga​nis​mo e orientar o tratamento. Em geral, são acrescentados anti​bió​ticos (aminoglicosídios ou cefalosporinas) às trocas subsequentes até que sejam obtidos os resultados da coloração de gram ou da cultura para determinação do anti​bió​tico apropriado. A administração intraperitoneal de anti​bió​ticos é tão efetiva quanto a administração por via intravenosa e, por conseguinte, é usada com mais frequência. A antibioticoterapia é mantida por 10 a 14 dias. A seleção do anti​bió​tico e o cálculo cuidadoso da dose são necessários para evitar a nefrotoxicidade e o comprometimento adicional da função renal residual. Independentemente do mi​cror​ga​nis​mo causador da peritonite, o paciente com peritonite perde grandes quantidades de proteí​na através do peritônio. Em consequência, podem ocorrer desnutrição aguda e cicatrização tardia. Por conseguinte, deve-se dispensar uma atenção para a detecção e o tratamento imediato da peritonite. Extravasamento O extravasamento do dialisado através do local do cateter pode ocorrer imediatamente após a sua inserção. Em geral, o extravasamento para de modo espontâneo se a diá​lise for suspensa por vários dias, dando ao tecido que circunda os cuffs localizados no cateter abdominal a possibilidade de infiltrar o dácron e fechar o túnel de inserção. Permite também um tempo suficiente para a cicatrização do local de saí​da. Durante esse intervalo de tempo, é importante reduzir os fatores passíveis de retardar a cicatrização, como atividade indevida da ​musculatura abdominal e esforço durante a defecação. Em muitos casos, pode-se evitar o extravasamento com o uso de pequenos volumes (500 mℓ) de dialisado, aumentando gradualmente o volume até 2.000 a 3.000 mℓ. Sangramento Em certas ocasiões, pode-se observar um efluente sanguinolento (drenagem), par​ticular​mente em mulheres jovens que menstruam. (O líquido hipertônico puxa o sangue a partir do útero, através da abertura nas tubas uterinas e para dentro da cavidade peritoneal.) O sangramento também é comum durante as primeiras trocas depois da inserção de um novo cateter, visto que uma certa quantidade de sangue penetra na cavidade abdominal após a inserção. Em muitos casos, nenhuma causa pode ser encontrada para o sangramento, embora o deslocamento do cateter a partir da pelve tenha sido ocasionalmente associado à ocorrência de sangramento. Alguns pacientes apresentaram um efluente sanguinolento depois de um enema ou em consequência de traumatismo pequeno. Invariavelmente, o sangramento cessa em 1 a 2 dias e não requer nenhuma intervenção específica. Durante esse intervalo, podem ser necessárias trocas mais frequentes, bem como a adição de heparina ao dialisado, para evitar a obstrução do cateter com coá​gulos sanguí​neos. Complicações em Longo Prazo A hipertrigliceridemia é comum em pacientes que se submetem a DP em longo prazo, sugerindo que a terapia pode acelerar a aterogênese. Apesar disso, o uso de medicamentos cardioprotetores é relativamente incomum, e muitos pacientes apresentam um controle subótimo da pressão arterial. Tendo em vista a alta carga de doen​ça nesses pacientes, os betabloqueadores e os inibidores da ECA devem ser utilizados para controlar a hipertensão e proteger o coração, devendo-se considerar o uso de ácido acetilsalicílico e de estatinas.

Outras complicações que podem ocorrer com a DP em longo prazo consistem em hérnias abdominais (incisional, inguinal, diafragmática e umbilical), provavelmente devido à pressão intra-abdominal con​ti​nuamente elevada. A elevação persistente da pressão intra-abdominal também agrava os sintomas da hérnia de hiato e hemorroidas. Além disso, podem ocorrer dor lombar e anorexia, devido ao líquido no abdome, bem como um sabor doce constante relacionado com a absorção de glicose. Em certas ocasiões, são observados problemas mecânicos, que podem interferir na instilação ou drenagem do dialisado. A formação de coá​gulos no cateter peritoneal e a constipação intestinal são fatores que podem contribuir para esses problemas.

Abordagens A DP pode ser rea​li​zada utilizando várias abordagens diferentes: diá​lise peritoneal intermitente aguda, diá​lise peritoneal ambulatorial con​tí​nua (DPAC) e diá​lise peritoneal cíclica con​tí​nua (DPCC). Diá​lise Peritoneal Intermitente Aguda As indicações para a DP intermitente aguda, uma variação da DP, incluem sinais e sintomas urêmicos (náu​seas, vômitos, fadiga, alteração do estado mental), sobrecarga hídrica, acidose e hiperpotassemia. Embora a DP não seja tão eficiente quanto a hemodiá​lise na remoção de soluto e líquido, ela possibilita uma mudança mais gra​dual no estado do volume de líquidos do paciente e na remoção dos produtos de degradação. Por conseguinte, pode constituir o tratamento de escolha para o paciente com instabilidade hemodinâmica. Pode ser rea​li​zada manual​mente (a enfermeira aquece, perfura e pendura cada frasco de dialisado) ou por um aparelho ciclador. Os tempos de troca variam de 30 min a 2 h. Uma rotina comum é a troca a cada hora, que consiste em uma infusão de 10 min, tempo de permanência de 30 min e tempo de drenagem de 20 min. A manutenção do ciclo de DP é uma responsabilidade de enfermagem. A técnica asséptica estrita é mantida quando se trocam os frascos de solução e se esvaziam os frascos de drenagem. Os sinais vitais, o peso, o balanço hídrico, os valores laboratoriais e o estado do paciente são monitorados com frequência. A enfermeira emprega um fluxograma para documentar cada troca e registra os sinais vitais, a concentração do dialisado, os medicamentos adicionados, o volume da troca, o tempo de permanência, o equilíbrio do líquido de diá​lise para cada troca (líquido perdido ou ganho) e o balanço hídrico cumulativo. A enfermeira também avalia cuidadosamente o turgor da pele e as mucosas para avaliar o estado hídrico e monitorar o paciente quanto à ocorrência de edema. Se o líquido peritoneal não drenar de modo apropriado, a enfermeira pode facilitar a drenagem virando o paciente de um lado para outro ou elevando a cabeceira do leito. O cateter nunca deve ser empurrado excessivamente para dentro da cavidade peritoneal. Outras medidas para promover a drenagem incluem a verificação da permeabilidade do cateter ao inspecionar a existência de dobras, clampes fechados ou trava de ar. A enfermeira monitora as complicações, incluindo peritonite, sangramento, dificuldade respiratória e extravasamento de líquido peritoneal. A circunferência abdominal pode ser medida periodicamente para verificar se o paciente está retendo grandes quantidades de solução de diá​lise. Além disso, a enfermeira deve assegurar-se de que o cateter de DP permaneça fixo, e o curativo, seco. São fornecidas medidas de conforto físico e mudança frequente de decúbito, bem como cuidados com a pele. O paciente e a família são instruí​dos sobre o procedimento e mantidos informados acerca da evolução (perda de líquido, perda de peso, valores laboratoriais). São fornecidos apoio emocional e estímulo ao paciente e à sua família durante esse perío​do estressante e incerto. Diá​lise Peritoneal Ambulatorial Contínua

A DPAC constitui a segunda forma mais comum de diá​lise para uso inicial em pacientes com DRT (USRDS, 2007). A DPAC é rea​li​zada em casa pelo próprio paciente ou por um cuidador treinado, que habitualmente é um familiar. O procedimento permite ao paciente uma razoá​vel liberdade e controle das atividades diá​rias, porém exige sério compromisso para ser bem-sucedido. O Quadro 44.10 discute a adequabilidade para a DPAC.

Quadro 44.10 • Considerações na DPAC Embora não seja apropriada para todos os pacientes com doença renal terminal (DRT), a DPAC constitui uma terapia viável para aqueles que podem realizar o autocuidado e as trocas e que podem acomodar a terapia à própria rotina. Com frequência, os pacientes relatam ter mais energia e sentirem-se mais saudáveis quando começam a DPAC. As enfermeiras podem ser fundamentais ajudando os pacientes com DRT a encontrar a terapia de diálise que melhor se adapte a seu estilo de vida. Os pacientes que consideram o uso da DPAC precisam compreender as vantagens e as desvantagens, bem como as indicações e as contraindicações para essa forma de terapia. Vantagens • Liberdade em relação à máquina de diálise • Controle sobre as atividades diárias • Oportunidades para evitar restrições nutricionais, aumentar o consumo de líquidos, aumentar os valores do hematócrito, melhorar o controle da pressão arterial, evitar a punção venosa e obter uma sensação de bem-estar Desvantagens • Diálise contínua, nas 24 h do dia, 7 dias na semana Indicações • Vontade, motivação e capacidade do paciente de realizar a diálise em casa • Forte sistema de apoio familiar ou comunitário (essencial para o sucesso), particularmente quando o paciente é idoso • Problemas especiais com a hemodiálise de longo prazo, como dispositivos de acesso vascular disfuncionais ou que falham, sede excessiva, hipertensão grave, cefaleias pós-diálise e anemia grave, exigindo transfusão frequente • Terapia intermediária enquanto aguarda um transplante renal • DRT secundária ao diabetes, visto que a hipertensão, a uremia e a hiperglicemia são mais fáceis de controlar com a DPAC do que com a hemodiálise Contraindicações • Aderências decorrentes de cirurgia prévia (aderências reduzem a depuração dos solutos) ou doença inflamatória sistêmica • Dor lombar crônica e doença discal preexistente, que poderiam ser agravadas pela pressão contínua do líquido de diálise no abdome • Risco de complicações, como, por exemplo, em pacientes que recebem medicamentos imunossupressores, os quais impedem a cicatrização do local do cateter, e pacientes com colostomia, ileostomia, nefrostomia ou conduto ileal, devido ao risco de peritonite. O risco de complicações não constitui uma contraindicação absoluta para a terapia com DPAC • Diverticulite, visto que a DPAC tem sido associada à ruptura do divertículo • Artrite grave ou força manual deficiente, exigindo auxílio na realização da troca. Todavia, os pacientes cegos ou parcialmente cegos e aqueles com outras limitações físicas podem aprender a realizar a DPAC

A DPAC segue os mesmos princípios de outras formas de DP: difusão e osmose. Ocorrem flutuações menos extremas dos valores laboratoriais do paciente com a DPAC do que com a DP intermitente ou a diá​lise, visto que a diá​lise está constantemente em andamento. Em geral, os níveis séricos de eletrólitos permanecem na faixa normal. Procedimento O paciente rea​li​za as trocas 4 a 5 vezes/dia, durante as 24 h do dia, 7 dias por semana, a intervalos agendados durante o dia. Diferentes fabricantes fornecem equipamentos diferentes. Com mais frequência, emprega-se um sistema em forma de Y, em que uma bolsa contendo o dialisado já vem acoplada a um ramo do “Y”, enquanto uma bolsa vazia estéril está acoplada ao segundo ramo. Isso

deixa a terceira parte do “Y” aberta e disponível para conexão com o equipo de transferência no cateter de DP. Para rea​li​zar uma troca, o paciente (ou a pessoa que rea​li​za a troca) lava as mãos, coloca uma máscara e, em seguida, remove a tampa do equipo de transferência, enquanto mantém a esterilidade. A extremidade aberta do equipo em “Y” é acoplada à extremidade do equipo de transferência, e o dialisado é infundido onde irá permanecer. Após a infusão do dialisado, o paciente desclampeia o equipo de transferência e o conjunto do equipo, desconecta o conjunto do equipo e aplica uma nova tampa ao equipo de transferência, para manter o sistema fechado. O paciente drena o líquido (efluente) da cavidade peritoneal através do cateter (durante cerca de 20 a 30 min) para dentro da bolsa vazia. Após drenagem completa do efluente, instila-se líquido fresco dentro da cavidade peritoneal. Quanto maior o tempo de permanência, melhor a depuração das toxinas urêmicas. Se o tempo de permanência for excessivo, o paciente irá absorver o efluente de volta para o organismo, simplesmente devido à perda do gradiente osmótico. Uma vez alcançado o equilíbrio, cessa o movimento de líquido e toxinas. Complicações Para reduzir o risco de peritonite, o paciente (e todos os cuidadores) deve ter cuidado meticuloso para evitar a contaminação do cateter, do líquido ou do equipo e evitar desconectar acidentalmente o cateter do equipo. Sempre que for efetuada uma conexão/desconexão, as mãos devem ser lavadas, e a pessoa que estiver a uma distancia de 1,80 m da ​área deve colocar uma máscara para evitar a contaminação com bactérias transportadas pelo ar. Deve-se evitar a manipulação excessiva, e deve-se ter um cuidado meticuloso com o local de entrada do cateter, utilizando um protocolo padronizado. Diá​lise Peritoneal Cíclica Contínua A DPCC utiliza uma máquina, denominada ciclador, para rea​li​zar as trocas. É programada para a quantidade de líquido a ser usada e o tempo necessário e o número de trocas a rea​li​zar. Como a DPCC é programada, ela também acompanha o curso das quantidades totais removidas e irá acionar um alarme se os limites não forem cumpridos. Requer que uma pessoa monte e desmonte o sistema para uso, o que tipicamente leva cerca de 15 min. A DPCC combina a DP intermitente durante a noite com um tempo de permanência prolongado durante o dia. O cateter peritoneal é acoplado a um aparelho ciclador todas as noites, habitualmente antes de o paciente dormir durante a noite. Como a máquina é muito silenciosa, o paciente pode dormir, e o equipo extralongo permite ao paciente movimentar-se e mudar de decúbito normalmente durante o sono. Pela manhã, o paciente é desconectado do ciclador. Algumas vezes, o dialisado permanece na cavidade abdominal para um ciclo de permanência diurno mais longo. Essa troca diurna é drenada durante o dia utilizando conjunto em “Y” ou através de reconexão ao ciclador. Esse processo é rea​li​zado todos os dias para obter os efeitos desejados da diá​lise. A DPCC apresenta uma taxa de infecção menor do que outras formas de DP, visto que existem menos oportunidades para a contaminação com as trocas de bolsas e desconexões do equipo. Permite também ao paciente ficar livre das trocas durante o dia, possibilitando a rea​li​zação de seu trabalho e atividades de vida diá​ria com maior liberdade.

Cuidado de Enfermagem Atendimento às Necessidades Psicossociais Além das complicações da DP anteriormente descritas, os pacientes que optam pela DP podem experimentar uma alteração da imagem corporal devido à presença do cateter abdominal, da bolsa,

equipo e ciclador. A circunferência da cintura aumenta de 2,5 a 5 cm (ou mais) com a presença do líquido dentro do abdome. Isso afeta a escolha das roupas e pode fazer com que o paciente se sinta “gordo”. A imagem corporal pode estar tão alterada que os pacientes podem não se olhar ou deixar de cuidar do cateter durante dias ou semanas. A enfermeira pode providenciar um encontro do paciente com outros pacientes que se adaptaram bem à DP. Embora alguns pacientes não tenham problemas psicológicos com o cateter — eles o consideram como uma linha da vida e um dispositivo de sustentação da vida —, outros acham que ficam fazendo trocas o dia inteiro e que ficam sem tempo livre, par​ticular​mente no início. Podem sofrer depressão, visto que se sentem sobrecarregados com a responsabilidade do autocuidado. Os pacientes que se submetem à DP também podem exibir alteração dos padrões de sexualidade e disfunção sexual. O paciente e a parceira podem relutar em engajar-se em atividades sexuais, em parte pelo fato de o cateter estar psicologicamente “no caminho” do desempenho sexual. O cateter peritoneal, a bolsa de drenagem e cerca de 2 ℓ de dialisado podem interferir na função sexual do paciente, bem como na sua imagem corporal. Nos pacientes submetidos a DPCC, a presença do ciclador de diá​lise no quarto e a sua conexão con​tí​nua durante as horas de sono também podem interferir na intimidade. Embora esses problemas possam se resolver com o decorrer do tempo, alguns podem exigir aconselhamento especial. As perguntas da enfermeira sobre as preocupações relacionadas com a sexualidade e a função sexual frequentemente proporcionam ao paciente uma oportunidade bem-vinda para discutir essas questões, constituindo uma primeira etapa para a sua resolução. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Os pacientes são ensinados, quando internados ou ambulatoriais, a rea​li​zar a DP tão logo a sua condição esteja clinicamente estável. O treinamento leva habitualmente 5 dias a 2 semanas. Os pacientes são ensinados de acordo com a própria capacidade de aprendizado e nível de conhecimento e somente durante o perío​do até que consigam lidar com essa situação sem se sentirem desconfortáveis nem sobrecarregados. Os tópicos da educação para o paciente e família que irão rea​li​zar a DP em casa são descritos no Quadro 44.11. O uso de um currículo ba​sea​do na teoria do aprendizado de adultos pode diminuir as taxas de peritonite e de infecção do local de saí​da. QUADRO

44.11 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Diálise Peritoneal (DPAC ou DPCC) PACIENTE

CUIDADOR

• Discutir as informações básicas sobre a função renal normal. • Discutir as informações básicas sobre o processo patológico. • Discutir os princí pios básicos da diálise peritoneal. • Demonstrar o cuidado com o cateter e o local de saí da. • Demonstrar a medição dos sinais vitais e do peso. • Discutir o monitoramento e o tratamento do balanço hí drico. • Discutir os princí pios básicos da técnica asséptica. • Demonstrar o procedimento de troca da DPAC utilizando uma técnica asséptica (os pacientes submetidos a DPCC também devem demonstrar o procedimento de troca em caso de falha ou falta de disponibilidade da máquina de ciclagem). • Demonstrar o procedimento de montagem e a manutenção do ciclador se estiver realizando a DPCC.

• Discutir as complicações de diálise peritoneal; prevenção, reconhecimento e tratamento das complicações. • Demonstrar o procedimento para adicionar medicamentos à solução de diálise. • Demonstrar o procedimento para obter amostras de lí quido de diálise estéreis. • Discutir os exames laboratoriais de rotina necessários e as implicações dos resultados. • Discutir as restrições nutricionais. • Discutir os medicamentos: nome dos medicamentos, suas ações, efeitos colaterais potenciais e quando entrar em contato com o médico. • Discutir a prescrição, o armazenamento e o inventário dos suprimentos de diálise. • Descrever o plano para o cuidado de acompanhamento. • Demonstrar a manutenção dos registros de diálise domiciliar. • Descrever as ações em caso de emergência.

Devido à perda de proteí​na com a DP con​tí​nua, o paciente é instruí​do a consumir uma dieta hiperproteica e bem balanceada. O paciente também é incentivado a aumentar a ingestão diá​ria de fibras para ajudar a evitar a constipação intestinal, que pode impedir o fluxo do dialisado para dentro ou para fora da cavidade peritoneal. Muitos pacientes ganham 1,2 a 2 kg dentro de 1 mês após o início da DP, de modo que podem ser solicitados a limitar o consumo de carboidratos para evitar um ganho de peso excessivo. Em geral, não há necessidade de restrição de potássio, sódio e líquido. Os pacientes comumente perdem cerca de 2 a 3 ℓ de líquido acima do volume de dialisado infundido no abdome durante um perío​do de 24 h, permitindo um aporte normal de líquidos, mesmo em um paciente anéfrico (paciente sem rins). Cuidado Continuado O cuidado de acompanhamento através de ligações telefônicas, visitas ao ambulatório e cuidado domiciliar con​ti​nuado ajuda os pacientes na transição para a casa e promove a sua participação ativa em seu próprio cuidado de saú​de. Com frequência, os pacientes dependem de uma verificação feita pela enfermeira para confirmar se eles estão fazendo as escolhas corretas sobre o dialisado ou o controle da pressão arterial, ou apenas para discutir um problema. Os pacientes podem ser observados pela equipe de DP como pacientes ambulatoriais 1 vez por mês ou com mais frequência, se necessário. O procedimento de troca é avaliado nessa oportunidade para verificar se a técnica asséptica estrita está sendo utilizada. Os valores da bioquí​mica sanguí​nea são rigorosamente seguidos para certificar-se de que a terapia é adequada para o paciente. Se for feito um encaminhamento para cuidado domiciliar, a enfermeira de cuidados domiciliares examina o ambiente domiciliar e sugere modificações para acomodar o equipamento e instalações necessárias para a rea​li​zação da DP. Além disso, a enfermeira avalia a compreensão do paciente e da família em relação à DP, bem como a técnica usada na rea​li​zação da DP. As avaliações incluem a verificação de alterações relacionadas com a doen​ça renal, complicações, como peritonite, e problemas relacionados com o tratamento, como insuficiên​cia cardía​ca, drenagem inadequada e ganho ou perda de peso. A enfermeira con​ti​nua reforçando e esclarecendo o ensino sobre a DP e a doen​ça renal e avalia o progresso do paciente e da família na sua capacidade de lidar com o procedimento. Essa também é uma oportunidade para lembrar ao paciente a necessidade de participar em atividades apropriadas de promoção da saú​de e triagem de saú​de (p. ex., exames ginecológicos, colonoscopia). Devido aos altos números projetados de pacientes idosos que irão desenvolver DRT, as clínicas de repouso ou as instituições de cuidados prolongados provavelmente passarão a constituir um local cada vez mais importante para a reabilitação e o tratamento em longo prazo de pacientes com insuficiên​cia renal.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HOSPITALIZADO SOB DIÁLISE O paciente, seja ele submetido a hemodiá​lise ou DP, pode ser hospitalizado para o tratamento de complicações relacionadas com a diá​lise, o distúrbio renal subjacente ou problemas de saú​de independentes da disfunção renal ou de seu tratamento.

Protegendo o Acesso Vascular Quando o paciente que se submete a hemodiá​lise é hospitalizado por algum motivo, é preciso tomar cuidado para proteger o acesso ​vascular. A enfermeira avalia o acesso vascular quanto à sua permeabilidade e toma precauções para assegurar que o membro com acesso ​vascular não seja utilizado para medir a pressão arterial nem para obter amostras de sangue; os curativos apertados, as contenções ou as joias sobre o acesso ​vascular também devem ser evitados. O sopro ou “frêmito” sobre o local de acesso venoso deve ser avaliado pelo menos a cada 8 h. A ausência de um frêmito palpável ou de um sopro audível pode indicar bloqueio ou coa​gulação no acesso ​vascular. Pode ocorrer coa​gulação se o paciente tiver uma infecção em qualquer outra parte do corpo (aumento da viscosidade do soro), ou se houver queda da pressão arterial. Quando o fluxo sanguí​neo é reduzido através do acesso por qualquer motivo (hipotensão, aplicação de torniquete ou do manguito de pressão arterial), o acesso pode coa​gular. Se o paciente tiver um cateter de hemodiá​lise ou um dispositivo de acesso para hemodiá​lise implantado, a enfermeira precisa observar quaisquer sinais e sintomas de infecção, como rubor, edema, drenagem do local de saí​da, febre e calafrios. A enfermeira deve avaliar a integridade do curativo e trocá-lo, quando necessário. Os pacientes com doen​ça renal estão mais propensos a infecção; por conseguinte, devem-se utilizar medidas de controle de infecção para todos os procedimentos.

Precauções a Tomar Durante a Terapia Intravenosa Quando o paciente necessita de terapia IV, a velocidade de administração deve ser o mais lenta possível e ser rigorosamente controlada por uma bomba de infusão volumétrica. Como os pacientes submetidos a diá​lise não podem excretar água, a administração rápida ou excessiva de líquido IV pode resultar em edema pulmonar. São essenciais os registros acurados do balanço hídrico.

Monitoramento dos Sintomas de Uremia Com o acúmu​lo de produtos finais do metabolismo, os sintomas da uremia se agravam. Os pacientes com aceleração da taxa metabólica (aqueles que recebem medicamentos corticosteroides ou nutrição parenteral, aqueles com infecções ou distúrbios hemorrágicos, aqueles submetidos a cirurgia) acumu​lam produtos de degradação com mais rapidez e podem necessitar de diá​lise diá​ria. Esses mesmos pacientes têm mais tendência a apresentar complicações do que outros pacientes que recebem diá​lise.

Detecção das Complicações Cardía​cas e Respiratórias É necessário conduzir frequentemente uma avaliação cardía​ca e respiratória. À medida que ocorre acúmu​lo de líquido, verifica-se o desenvolvimento de sobrecarga hídrica, insuficiên​cia cardía​ca e edema pulmonar. Os estertores nas bases dos pulmões podem indicar edema pulmonar. A pericardite pode resultar do acúmu​lo de toxinas urêmicas. Se não for detectada e tratada imediatamente, essa complicação grave pode evoluir para o derrame pericárdico e o tamponamento cardía​co. A pericardite é detectada pelo relato do paciente de dor torácica subesternal (quando o

paciente pode se comunicar), febre baixa (que frequentemente passa despercebida) e atrito pericárdico. Com frequência, há um pulso paradoxal (diminuição da pressão arterial de mais de 10 mmHg durante a inspiração). Quando a pericardite progride para o derrame, o atrito desaparece, as bulhas cardía​cas ficam distantes e abafadas, as ondas do ECG revelam uma voltagem muito baixa e o pulso paradoxal se agrava. O derrame pode progredir para o tamponamento cardía​co potencialmente fatal, observado pelo estreitamento da pressão do pulso, além das bulhas cardía​cas abafadas ou inaudíveis, dor torácica constritiva, dispneia e hipotensão. Embora a pericardite, o derrame pericárdico e o tamponamento cardía​co possam ser detectados por meio de radiografia de tórax, eles também podem ser detectados mediante uma avaliação de enfermagem experiente. Em virtude de seu significado clínico, a avaliação do paciente quanto a essas complicações constitui uma prioridade.

Controle dos Níveis de Eletrólitos e da Dieta As alterações eletrolíticas são comuns, e as alterações do potássio podem comportar risco de vida. Todas as soluções IV e medicamentos a serem administrados são examinados quanto ao conteú​do de eletrólitos. Os valores laboratoriais séricos são determinados diariamente. Se houver necessidade de transfusões sanguí​neas, podem ser administradas durante a hemodiá​lise, se possível, de modo que o excesso de potássio possa ser removido. O aporte nutricional também deve ser monitorado. As frustrações do paciente relacionadas com as restrições nutricionais tipicamente aumentam quando a alimentação hospitalar não é apetitosa. A enfermeira precisa reconhecer que esse fato pode levar a uma imprudência nutricional e hiperpotassemia. A hipoalbuminemia constitui um indicador de desnutrição nos pacientes que se submetem a diá​lise em longo prazo ou de manutenção. Embora alguns pacientes possam ser tratados apenas com nutrição adequada, outros permanecem hipoalbuminêmicos por motivos que não estão bem elucidados.

Tratamento do Desconforto e da Dor É necessário tratar determinadas complicações, como prurido e dor secundária à neuropatia. Os agentes anti-histamínicos, como o cloridrato de difenidramina (Benadryl), são comumente utilizados, e podem ser prescritos medicamentos analgésicos. Todavia, como a eliminação dos metabólitos dos medicamentos ocorre através da diá​lise, e não através da excreção renal, pode ser necessário ajustar as doses dos medicamentos. Manter a pele limpa e bem umedecida com o uso de óleos após o banho, sabonete supersaponificado e cremes ou loções ajuda a promover o conforto e a reduzir o prurido. O ensino do paciente para manter as unhas aparadas, a fim de evitar arranhaduras e escoriações, também promove o conforto.

Monitoramento da Pressão Arterial A hipertensão na insuficiên​cia renal é comum. Resulta habitualmente da sobrecarga hídrica e, em parte, da secreção excessiva de renina. Muitos pacientes que se submetem a diá​lise recebem alguma forma de terapia anti-hipertensiva e necessitam de ensino contínuo sobre a sua finalidade e os efeitos adversos. A abordagem de tentativa-e-erro que pode ser necessária para identificar o agente anti-hipertensivo e a dose mais efetivos pode confundir o paciente se não for fornecida nenhuma explicação. Os agentes anti-hipertensivos devem ser suspensos antes da diá​lise para evitar a hipotensão devido ao efeito combinado da diá​lise com o medicamento. Tipicamente, esses pacientes necessitam de agentes anti-hipertensivos isolados ou múltiplos para atingir a pressão arterial normal, aumentando, assim, o número total de medicamentos necessários em

uma base con​tí​nua.

Prevenção da Infecção Os pacientes com DRT apresentam comumente baixas contagens de leucócitos (e capacidade diminuí​da de fagocitose), baixas contagens de eritrócitos (anemia e comprometimento da função plaquetária). Em conjunto, essas alterações geram um elevado risco de infecção e potencial de sangramento, mesmo após traumatismo mínimo. A prevenção e o controle da infecção são essenciais, devido à elevada incidência de infecção. A infecção do local de acesso ​vascular e a pneumonia são comuns.

Cuidado a Observar com o Local do Cateter Os pacientes que se submetem a DPAC sabem habitualmente como cuidar do local do cateter; todavia, a permanência no hospital fornece uma oportunidade para avaliar a técnica de cuidado do cateter e corrigir as percepções errôneas ou os desvios da técnica recomendada. O cuidado rotineiro do local do cateter diá​rio ou 3 ou 4 vezes/semana recomendado é tipicamente rea​li​zado durante o banho de chuveiro ou de banheira. O local de saí​da não deve ser submerso na água do banho. O método de limpeza mais comum consiste em água e sabão; recomenda-se o sabão líquido. Durante o cuidado, a enfermeira e o paciente precisam certificar-se de que o cateter permanece fixo para evitar qualquer tensão e traumatismo. O paciente pode usar uma gaze ou curativo semitransparente sobre o local de saí​da.

Administração dos Medicamentos Todos os medicamentos e as doses prescritos para qualquer paciente submetido a diá​lise precisam ser rigorosamente monitorados para evitar os que são tóxicos para os rins e que podem amea​çar a função renal remanescente. Os medicamentos também são examinados quanto ao conteú​do de potássio e de magnésio, visto que os que contêm potássio ou magnésio devem ser evitados. Deve-se tomar cuidado para avaliar todos os problemas e sintomas relatados pelo paciente, sem atribuí-los automaticamente à insuficiên​cia renal ou à terapia com diá​lise.

Fornecimento de Apoio Psicológico Os pacientes submetidos a diá​lise durante um certo perío​do de tempo podem começar a reavaliar o seu estado, a modalidade de tratamento, sua satisfação com a vida e o impacto desses fatores sobre suas famílias e sistemas de apoio. As enfermeiras devem fornecer oportunidades para que esses pacientes possam expressar seus sentimentos e reações e explorar as opções. A decisão de começar a diá​lise não requer que esta seja con​ti​nuada de maneira indefinida, e não é raro que os pacientes considerem a interrupção do tratamento. Esses sentimentos e reações devem ser considerados com seriedade, e o paciente deve ter a oportunidade de discuti-los com a equipe de diá​lise, bem como com um psicólogo, psiquiatra, enfermeira psiquiá​trica, amigo de confiança ou conselheiro espiritual. A decisão informada do paciente sobre a interrupção do tratamento, após rigorosa deliberação, deve ser respeitada.

CIRURGIA RENAL Um paciente pode se submeter a cirurgia para remover obstruções que afetam o rim (tumores ou cálculos), para inserir tubo para drenagem do rim (nefrostomia, ureterostomia) ou para remover o rim acometido na doen​ça renal unilateral, carcinoma renal ou transplante renal.

Tratamento dos Pacientes que se Submetem a Cirurgia Renal Considerações Pré-operatórias A cirurgia só é rea​li​zada depois de uma avaliação completa da função renal. É essencial a preparação do paciente para garantir a manutenção de uma função renal ótima. Os líquidos são incentivados para promover a excreção aumentada dos produtos de degradação antes da cirurgia, a não ser que contraindicados em virtude de disfunção renal ou cardía​ca preexistente. Na presença de infecção renal no perío​do pré-operatório, podem ser prescritos agentes antimicrobianos de amplo espectro para evitar a bacteriemia. Os anti​bió​ticos devem ser administrados com extrema cautela, visto que esses agentes são tóxicos para os rins. Pode-se indicar a rea​li​zação de exames da coa​gulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, contagem de plaquetas) se o paciente tiver uma história de equimose e sangramento. A preparação pré-operatória assemelha-se àquela descrita no Capítulo 18. Como muitos pacientes que irão submeter-se a uma cirurgia renal são apreensivos, a enfermeira incentiva o paciente a reconhecer suas preocupações e a verbalizá-las. A confiança é reforçada estabelecendo uma relação de confiança e fornecendo cuidado experiente. Os pacientes que se defrontam com a perspectiva de perder um rim podem pensar que eles ficarão dependentes da diá​lise pelo resto de suas vidas. É importante ensinar o paciente e a sua família sobre o fato de que a função normal pode ser mantida com um rim saudável.

Preocupações Perioperatórias A cirurgia renal exige várias posições do paciente para expor adequadamente o local cirúrgico. Três condutas cirúrgicas são comuns: flanco, lombar e toracoabdominal (Figura 44.9). Durante a cirurgia, os planos são rea​li​zados para tratar a drenagem urinária alterada. Esses planos podem incluir a inserção de um tubo de nefrostomia ou outro dreno.

Figura 44.9 O posicionamento do paciente e as condutas para incisão (A, flanco; B, lombar; C, toracoabdominal) para a cirurgia renal estão associados a desconforto pós-operatório significativo.

Cuidado Pós-operatório Como o rim é um órgão altamente vascularizado, a hemorragia e o choque constituem as principais complicações da cirurgia renal. Com frequência, é necessária uma reposição de líquidos e hemoderivados no perío​do pós-operatório imediato para tratar a perda sanguí​nea intraoperatória.

A distensão abdominal e o íleo paralítico são bastante comuns depois da cirurgia renal e ureteral, e acredita-se que sejam devidos a uma paralisia reflexa da peristalse intestinal e manipulação do cólon ou do duodeno durante a cirurgia. A distensão abdominal é aliviada por descompressão através de uma sonda nasogástrica (ver o Capítulo 38 para o tratamento do íleo paralítico). É permitido o consumo de líquidos orais quando se percebe a eliminação de flatos. Quando ocorre infecção, são prescritos anti​bió​ticos depois que a cultura revela o mi​cror​ga​nis​mo causador. Os efeitos tóxi​cos que os anti​bió​ticos exercem sobre os rins (nefrotoxicidade) precisam ser considerados quando se avalia o paciente. A terapia com heparina em dose baixa pode ser iniciada no perío​do pós-operatório para evitar a tromboembolia nos pacientes que se submeteram a qualquer tipo de cirurgia urológica.

Cuidado de Enfermagem Além das prescrições listadas nesta seção, o Quadro 44.12 fornece um plano de cuidado de enfermagem ao paciente que se submete a cirurgia renal. QUADRO

44.12

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente que se Submete à Cirurgia Renal

Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a dor na incisão abdominal alta ou no flanco, desconforto abdominal e imobilidade; risco de padrão respiratório ineficaz relacionado com a incisão abdominal alta META : Melhora da limpeza da via respiratória DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Administrar o agente analgésico, conforme prescrito. 2. Imobilizar a incisão com as mãos ou com um travesseiro para ajudar o paciente a tossir. 3. Ajudar o paciente a mudar de posição com frequência. 4. Incentivar o uso do espirômetro de incentivo, quando indicado ou prescrito. 5. Ajudar e incentivar a deambulação precoce.

1. Permite ao paciente realizar respirações profundas e tossir. • Realiza as respirações 2. Imobiliza a incisão e promove uma tosse adequada e a profundas e tosse de prevenção de atelectasia. modo adequado 3. Promove a drenagem e a insuflação de todos os lobos quando incentivado e dos pulmões. auxiliado 4. Incentiva as respirações profundas adequadas. • Exibe uma frequência 5. Mobilidade das secreções pulmonares. respiratória de 12 a 18 incursões/min • Exibe sons respiratórios normais, sem ruí dos adventí cios • Exibe uma excursão torácica total sem respirações superficiais • Utiliza o espirômetro de incentivo com encorajamento • Imobiliza a incisão enquanto realiza respirações profundas e tosse • Relata progressivamente menos dor e desconforto com a tosse e as respirações profundas • Apresenta gasometria e radiografia de tórax normais • Exibe uma temperatura corporal normal, sem nenhum sinal de atelectasia ou de pneumonia no exame

Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica, o posicionamento e o alongamento dos músculos durante a cirurgia renal DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

META : Alí vio da dor e do desconforto

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de dor. 2. Administrar os agentes analgésicos conforme prescrição. 3. Imobilizar a incisão com as mãos ou com um travesseiro durante o movimento, a respiração profunda e os exercí cios de tosse. 4. Ajudar e incentivar a deambulação precoce.

1. Proporciona uma linha de base para a avaliação posterior • Relata alí vio da dor das estratégias de alí vio da dor. intensa e do desconforto 2. Promove o alí vio da dor. • Toma a analgesia 3. Reduz a sensação de tração ou tensão​ sobre a incisão e conforme prescrição fornece uma sensação de apoio para o paciente. • Exercita os músculos 4. Promove a retomada do exercí cio de atividade muscular. doloridos de acordo com as recomendações • Utiliza a distração, os exercí cios de relaxamento e a imaginação para aliviar a dor • Não exibe manifestações comportamentais de dor e desconforto (p. ex., inquietação, sudorese, expressão verbal de dor) • Participa nos exercí cios de respiração profunda e tosse • Aumenta gradualmente a atividade fí sica e o exercí cio

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Medo e ansiedade relacionados com o diagnóstico, o resultado da cirurgia e a alteração na função ​urinária META : Redução do medo e da ansiedade

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a ansiedade e o medo do paciente antes da cirurgia, se possí vel. 2. Avaliar o conhecimento do paciente sobre o procedimento e o resultado cirúrgico esperado no perí odo pré-operatório.​ 3. Avaliar o significado das alterações decorrentes do procedimento cirúrgico para o paciente e para a famí lia e o par​c eiro. 4. Incentivar o paciente a verbalizar as reações, sentimentos e os medos.

1. Fornece uma linha de base para a avaliação pós- • Verbaliza e os operatória. sentimentos para a 2. Fornece uma base para ensino posterior. equipe 3. Possibilita a compreensão das reações e das respostas • Compartilha as reações do paciente aos resultados esperados e inesperados da e os sentimentos com a cirurgia. famí lia ou o parceiro 4. Afirma a compreensão do paciente e a resolução final dos • Lamenta sentimentos e medos. apropriadamente por si próprio e pelas alterações nos papéis e funções • Identifica as informações necessárias para promover a sua própria adaptação e enfrentamento • Participa nas atividades e eventos no ambiente imediato

5. Incentivar o paciente a compartilhar os 5. Capacita o paciente e o parceiro a receber apoio mútuo e • Aceita a visita do grupo sentimentos com o cônjuge ou parceiro. reduz a sensação de isolamento entre eles. de ostomia, quando 6. Oferecer e providenciar a visita de um 6. Fornece o apoio de outra pessoa que passou pelo mesmo indicado membro do grupo de apoio (p. ex., grupo de procedimento ou por um procedimento cirúrgico • Identifica a pessoa ou o ostomia, quando indicado). semelhante, bem como um exemplo de como outras grupo de apoio pessoas lidaram com a alteração. Eliminação urinária alterada relacionada com a drenagem urinária; risco de infecção relacionado com a alteração da drenagem urinária META : Manutenção da eliminação urinária; trato urinário sem infecção DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar imediatamente o sistema de 1. Fornece a base para avaliação e ação posteriores. • Exibe débito urinário drenagem. 2. Fornece uma linha de base. adequado e 2. Avaliar a adequação do débito urinário e a 3. Evita ou reduz o risco de contaminação do sistema de permeabilidade do permeabilidade do sistema de drenagem. drenagem urinária. sistema de drenagem

3. Usar assepsia e higiene das mãos quando fornecer o cuidado e manipular o sistema de drenagem. 4. Manter o sistema de drenagem urinária fechado. 5. Se houver necessidade de irrigação do sistema de drenagem, usar luvas estéreis e solução de irrigação estéril, bem como um sistema de drenagem e irrigação fechado. 6. Se a irrigação for necessária e prescrita, realizá-la delicadamente com soro fisiológico estéril e a quantidade prescrita de lí quido de irrigação. 7. Ajudar o paciente a mudar de decúbito e a se mover no leito, bem como quando deambular, a fim de evitar o deslocamento ou a remoção inadvertida do stent urinário ou dos cateteres ureterais, quando em posição. 8. Observar a cor, o volume, o odor e os componentes da urina. 9. Reduzir o traumatismo e a manipulação do cateter, do sistema de drenagem e da uretra. 10. Limpar delicadamente o cateter com sabão durante o banho, evitando qualquer movimento de vai e vem do cateter.​ 11. Fixar o dreno. 12. Manter um aporte adequado de lí quido. 13. Ajudar e incentivar a deambulação precoce, enquanto garante a posição do sistema de drenagem urinária. 14. Se o paciente está para receber alta com o sistema de drenagem urinária (cateter) em posição ou com desvio urinário, instruir o paciente e os familiares sobre o cuidado.

4. Reduz o risco de contaminação e infecção bacterianas. 5. Permite a irrigação quando necessário, enquanto mantém o sistema de drenagem fechado, reduzindo o risco de infecção. 6. Mantém a permeabilidade do cateter ou do sistema de drenagem e impede aumentos súbitos da pressão no trato urinário, que podem causar traumatismo, pressão sobre as suturas ou estruturas do trato urinário e dor. 7. Evita o traumatismo em consequência do deslocamento acidental do stent urinário ou do cateter ureteral, exigindo uma instrumentação repetida do trato urinário (p. ex., cistoscopia) para a sua reposição. 8. Informações sobre a adequação do débito urinário, condição e permeabilidade do sistema de drenagem e resí duos na urina. 9. Reduz o risco de contaminação do sistema de drenagem e elimina o local de invasão bacteriana. 10. Remove os resí duos e as incrustações sem causar traumatismo nem contaminação da uretra. 11. Evita o movimento ou o deslizamento do dreno, reduzindo o traumatismo e a contaminação da uretra ou do cateter.​ 12. Promove um débito urinário adequado e impede a estase urinária. 13. Reduz as complicações cardiovasculares e pulmonares, enquanto evita a perda, o deslocamento ou a ruptura do sistema de drenagem. 14. O conhecimento e a compreensão do sistema de drenagem ou do desvio urinário são essenciais para evitar a infecção e outras complicações.

• Apresenta débito urinário compatí vel com o aporte de lí quido • Apresenta valores laboratoriais normais: ní veis de ureia, creatinina sérica, densidade especí fica e osmolalidade urinária • Apresenta urina estéril na cultura de urina • Apresenta urina diluí da e transparente, sem resí duos nem incrustação no sistema de drenagem • Fornece a justificativa para evitar a manipulação do cateter, do sistema de drenagem ou irrigação • Apresenta uma colocação normal do stent urinário ou cateteres ureterais até a sua remoção pelo médico • Mantém o sistema de drenagem urinária fechado • Apresenta temperatura corporal normal, sem nenhum sinal nem sintomas de infecção do trato urinário • Limpa o cateter com água e sabão • Consome uma quantidade adequada de lí quidos (6 a 8 copos de água ou mais por dia, exceto quando contraindicado) • O sistema de drenagem urinária permanece na posição até que o médico o remova ou interrompa • Mantém o sistema de drenagem urinária sem infecção nem obstrução • Mantém o desvio urinário, conforme instruí do • Mantém o autocuidado, de modo que o ambiente está livre de odor • Fornece a justificativa para o acompanhamento rigoroso e mantém o horário recomendado de consultas com os médicos

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de alteração do volume de lí quidos relacionado com a perda cirúrgica de lí quido, alteração do débito

urinário, administração de lí quido parenteral META : Manutenção do balanço hí drico normal Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Pesar diariamente o paciente. 2. Efetuar medições acuradas do balanço hí drico. 3. Colocar toda a terapia parenteral em uma bomba de infusão. 4. Monitorar a quantidade e as caracterí sticas da urina. 5. Monitorar os sinais vitais: temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial. 6. Auscultar o coração e os pulmões a cada plantão.

1. O peso diário constitui o indicador mais sensí vel de perda• ou ganho de lí quido. 2. Detecta a retenção de lí quido, devido ao débito cardí aco ou renal deficiente. 3. Garante que o paciente não receba lí quidos intravenosos em excesso ou insuficientes. 4. Ajuda na detecção precoce das possí veis complicações da cirurgia ou inserção do tubo. • 5. Quando o volume de lí quido ou o débito cardí aco estão alterados, os sinais vitais são afetados. 6. Quando o volume de lí quido está aumentado, devido ao débito cardí aco ou renal deficiente, o lí quido acumula-se nos pulmões. Além disso, as bulhas cardí acas modificamse com o desenvolvimento de insuficiência cardí aca; a ausculta frequente garante a detecção precoce.

O peso do paciente permanece dentro de 1 a 1,5 kg da linha de base do paciente • O aporte que excede o débito será detectado precocemente A quantidade exata de solução é infundida, sem nenhum efeito adverso decorrente de uma infusão excessiva ou insuficiente • A urina está clara e sem sangue, pus e nenhuma substância estranha • A temperatura, o pulso, a frequência respiratória e a pressão arterial estão normais • Presença de bulhas cardí acas e sons respiratórios normais

Fornecimento do Cuidado Pós-operatório Imediato O cuidado pós-operatório imediato ao paciente que foi submetido a cirurgia do rim inclui a avaliação de todos os sistemas​ orgânicos. São avaliados os estados respiratório e circulatório, o nível de dor, o estado hidreletrolítico e a permea​bilidade e adequação dos sistemas de drenagem urinária. Estado Respiratório Como em qualquer outra cirurgia, o uso de anestesia aumenta o risco de complicações respiratórias. A observação do local da incisão cirúrgica ajuda a enfermeira a antecipar os problemas respiratórios e a dor. O estado respiratório é avaliado pelo monitoramento da frequência, profundidade e padrão das respirações. A localização da incisão frequentemente provoca dor à inspiração e tosse; por conseguinte, o paciente tende a imobilizar a parede torácica e a fazer respirações superficiais. Efetua-se uma ausculta para avaliar os sons respiratórios normais e adventícios. Estado Circulatório e Perda Sanguí​nea Os sinais vitais e a pressão arterial ou venosa central do paciente são monitorados. A coloração e a temperatura da pele e o débito urinário fornecem informações sobre o estado circulatório. A incisão cirúrgica e os drenos são observados com frequência para ajudar a detectar uma perda sanguí​nea e hemorragia inesperadas. Dor A dor pós-operatória representa um problema importante para o paciente, devido à localização da incisão cirúrgica e à posição do paciente na mesa de cirurgia para permitir o acesso ao rim. A localização e a intensidade da dor são avaliadas antes e depois da administração dos medicamentos analgésicos. Observa-se também a ocorrência de distensão abdominal, que aumenta o desconforto. Drenagem Urinária O débito urinário e a drenagem dos tubos inseridos durante a cirurgia são monitorados quanto à quantidade, coloração e tipo ou características. A drenagem diminuí​da ou a sua ausência são imediatamente relatadas ao médico, visto que podem indicar obstrução, passível de provocar dor, infecção e ruptura das linhas de sutura. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

O sangramento constitui uma importante complicação da cirurgia renal. Se não for detectado e se não for tratado, pode resultar em hipovolemia e choque hemorrágico. O papel da enfermeira consiste em observar essas complicações, relatar os sinais e sintomas e administrar os líquidos parenterais, o sangue e os hemoderivados prescritos. É necessário monitorar os sinais vitais, a condição da pele, o sistema de drenagem urinária, a incisão cirúrgica e o nível de consciên​cia para detectar evidências de sangramento, diminuição do volume de sangue circulante e líquido e débito cardía​co. O monitoramento frequente dos sinais vitais (inicialmente monitorados pelo menos a cada hora) e do débito urinário é necessário para a detecção precoce dessas complicações. Se o sangramento passar despercebido ou não for detectado prontamente, o paciente pode perder quantidades significativas de sangue e desenvolver hipoxemia. Além do choque hipovolêmico devido à hemorragia, esse tipo de perda sanguí​nea pode precipitar um infarto do miocárdio ou ataque isquêmico transitório. Pode-se suspeitar de sangue quando o paciente apresenta fadiga e quando o débito urinário é inferior a 30 mℓ/h. À medida que o sangramento persiste, ocorrem sinais tardios de hipovolemia, como pele fria, veias do pescoço achatadas e alteração no nível de consciên​cia ou de responsividade. As transfusões de hemoderivados estão indicadas, juntamente com reparo cirúrgico do vaso hemorrágico. A pneumonia pode ser evitada pelo uso de um espirômetro de incentivo, controle adequado da dor e deambulação precoce. Os sinais precoces de pneumonia consistem em febre, aumento da frequência cardía​ca e da frequência respiratória e ruí​dos respiratórios adventícios. A prevenção da infecção constitui a justificativa para o uso de assepsia quando se trocam os curativos e se manuseiam e preparam os cateteres, outros drenos, cateteres venosos centrais e cateteres IV para a administração de líquidos. Os locais de inserção são rigorosamente monitorados à procura de sinais e sintomas de inflamação: rubor, drenagem, calor e dor. É preciso ter cuidado especial para evitar a infecção do trato urinário, que está associada ao uso de cateteres urinários de demora. Os cateteres e outros tubos invasivos são removidos tão logo não sejam mais necessários. Os anti​bió​ticos são comumente administrados no perío​do pós-operatório para evitar a infecção. Se forem prescritos agentes anti​bió​ticos, é preciso monitorar rigorosamente os níveis séricos de creatinina e ureia, visto que muitos anti​bió​ticos são tóxicos para o rim ou podem acumu​lar-se até níveis tóxicos quando a função renal está diminuí​da. É primordial evitar o desequilíbrio hídrico quando se cuida de um paciente submetido a cirurgia renal, visto que tanto a perda hídrica quanto o excesso de líquidos constituem efeitos adversos possíveis da cirurgia. Pode ocorrer perda de líquidos durante a cirurgia, em consequência de drenagem urinária excessiva, quando a obstrução é removida, ou quando são utilizados agentes diuréticos. Essa perda também pode ser observada com perdas GI, com diarreia em consequência do uso de anti​bió​ticos ou com drenagem nasogástrica. Quando a terapia IV pós-operatória é inadequada para acompanhar o débito ou a perda de líquidos, ocorre déficit de líquidos. O excesso ou sobrecarga de líquidos pode resultar dos efeitos cardía​cos da anestesia, da administração de quantidades excessivas de líquidos ou da incapacidade do paciente de excretar o líquido devido a alterações na função renal. O débito urinário diminuí​do pode constituir uma indicação de excesso de líquidos. São necessárias habilidades de avaliação experientes para detectar os sinais precoces de excesso de líquidos (como ganho de peso, edema dos pés, débito urinário abaixo de 30 mℓ/h e pressão pulmonar em cunha ligeiramente elevada, quando disponível) antes que fiquem graves (aparecimento de ruí​dos respiratórios adventícios, falta de ar). O excesso de líquidos pode ser tratado com restrição hídrica e administração de furosemida (Lasix) ou outros agentes diuréticos. Na presença de insuficiên​cia renal, esses medicamentos podem ser ineficazes; por conseguinte, a diá​lise pode ser necessária para evitar a insuficiên​cia cardía​ca e o edema pulmonar.

A trombose venosa profunda (TVP) pode ocorrer no pós-operatório, devido à manipulação cirúrgica dos vasos ilía​cos durante a cirurgia ou devido à imobilidade prolongada. São aplicadas meias de compressão elástica, e o paciente é rigorosamente monitorado à procura de sinais e sintomas de trombose e incentivado a exercitar as pernas. Pode-se administrar heparina no perío​do pós-operatório para reduzir o risco de trombose. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes Se o paciente tiver um sistema de drenagem em posição, são tomadas medidas para assegurar que tanto o paciente quanto a sua família compreendam a importância de manter corretamente o sistema em casa e evitar as infecções. São fornecidas instruções e diretrizes verbais e por escrito ao paciente e família por ocasião da alta hospitalar. O paciente pode ser solicitado a demonstrar o manejo do sistema de drenagem para garantir a sua compreensão. A importância das estratégias para evitar as complicações pós-operatórias (infecção e obstrução do trato urinário, TVP atelectasia e pneumonia) é ressaltada para o paciente e família. Os sinais, sintomas, problemas e dúvidas que devem ser relatados ao médico ou a outro profissional de saú​de são revistos pela enfermeira com o paciente e família. Cuidado Continuado A necessidade de avaliação e cuidado no pós-operatório, após a cirurgia renal, con​ti​nua, independentemente do ambiente: casa, unidade de terapia subaguda, clínica ambulatorial ou consultório ou instituição de reabilitação. O encaminhamento para cuidado domiciliar está indicado para o paciente que retorna a casa com um sistema de drenagem urinária em posição. Durante a visita domiciliar, a enfermeira de cuidados domiciliares revê as instruções e orientações fornecidas ao paciente no momento da alta hospitalar. A enfermeira avalia a capacidade do paciente de rea​li​zar as instruções em casa e responde às perguntas feitas pelo paciente ou pela família a respeito do manejo do sistema de drenagem e tratamento da incisão cirúrgica. Além disso, a enfermeira de cuidados domiciliares obtém os sinais vitais e examina o paciente à procura de sinais e sintomas de infecção e obstrução do trato urinário. A enfermeira também verifica se a dor está adequadamente controlada e se o paciente está aderindo às recomendações. A enfermeira de cuidados domiciliares incentiva um consumo adequado de líquidos e níveis aumentados de atividade. Em conjunto, a enfermeira, o paciente e a família revisam os sinais, os sintomas, os problemas e as dúvidas que devem ser relatados ao médico ou a outro profissional de saú​de. Se o paciente tiver um dreno em posição, a enfermeira examina o local e a permeabilidade do sistema e monitora o paciente quanto às complicações, como TVP, sangramento ou pneumonia. Como é fácil para o paciente, a família e a equipe de saú​de concentrar-se no distúrbio imediato do paciente, excluindo outras questões de saú​de, a enfermeira deve lembrar ao paciente e família a importância de participar nas atividades de promoção da saú​de, incluindo triagem de saú​de.

Transplante de Rim O transplante de rim tornou-se o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com DRT. Durante os últimos 40 anos, foram rea​li​zados mais de 400.000 transplantes de rim em todo o mundo, e, nos EUA, são rea​li​zados aproximadamente 9.000 a cada ano. Nos EUA, existem muito mais pacientes na lista de espera para transplante de rim do que doadores do órgão (Danovitch, 2005). Os pacientes optam pelo transplante renal por vários motivos, como desejo de evitar a diá​lise ou de

melhorar a sua sensação de bem-estar e vontade de levar uma vida mais normal. Além disso, o custo de manter um transplante bem sucedido corresponde a 33% do custo do tratamento de diá​lise. O transplante de rim é um procedimento eletivo, e não um procedimento de emergência para salvar a vida. Por conseguinte, os pacientes devem estar em sua melhor condição possível antes do transplante. O transplante de rim envolve o transplante de um rim de um doador vivo ou doador morto para um receptor que não apresenta mais função renal (Quadro 44.13). Um doador vivo é uma pessoa que ainda está viva por ocasião da doação e que pode ou não ser parente do receptor. O transplante de doador morto ou cadavérico provém de uma pessoa que faleceu e doou os seus órgãos. Os transplantes de doadores vivos compatíveis que têm um parentesco com o paciente (aqueles com antígenos ABO e antígenos leucocitários humanos compatíveis) são ligeiramente mais bem-sucedidos do que aqueles de doadores cadavéricos. A taxa de sucesso aumenta ainda mais se o transplante de rim de um doador vivo for rea​li​zado antes que seja iniciada a diá​lise (Danovitch, 2005).

Quadro 44.13 • Doação de Rim Um número inadequado de rins disponíveis continua sendo a maior limitação para o tratamento bem-sucedido de pacientes com doença renal terminal. Para aqueles que têm interesse em doar um rim, a National Kidney Foundation fornece informações por escrito, descrevendo o programa de doação de órgãos e um cartão especificando os órgãos a serem ​doados em caso de morte. O cartão de doação de órgãos é assinado pelo doador e por duas testemunhas, e deve ser carregado pelo doador em todos os momentos. A procura de um número adequado de rins para receptores potenciais continua sendo um problema importante, apesar da legislação nacional que exige que os parentes dos pacientes mortos ou de pacientes declarados com morte cerebral sejam perguntados se eles considerariam a doação de órgãos. Nos Estados Unidos, em alguns estados, os motoristas podem indicar o desejo de doar órgãos por ocasião da obtenção ou renovação da carteira de motorista.

Quadro 44.14 • Rejeição de Transplante Renal e Infecção A rejeição e a falha do enxerto renal podem ocorrer dentro de 24 h (hiperaguda), dentro de 3 a 14 dias (aguda) ou depois de muitos anos (crônica). Não é raro que a rejeição ocorra durante o primeiro ano depois do transplante. Detecção da Rejeição A ultrassonografia pode ser utilizada para detectar um aumento do rim; a biopsia renal percutânea (mais confiável) e as técnicas radiográficas são utilizadas para avaliar a rejeição do transplante. Se o organismo rejeitar o rim transplantado, o paciente precisa voltar para a diálise. O rim rejeitado pode ou não ser removido, dependendo do momento em que ocorre a rejeição (aguda versus crônica) e do risco de infecção se o rim for mantido em posição. Infecção Potencial Cerca de 75% dos receptores de transplante renal apresentam pelo menos um episódio de infecção no primeiro ano depois do transplante, devido à terapia imunossupressora. Os agentes imunossupressores do passado tornavam o receptor de transplante mais vulnerável às infecções oportunistas (candidíase, citomegalovírus, Pneumocystis) e à infecção por outros vírus, fungos e protozoários relativamente não patogênicos, que podem constituir um perigo importante. A terapia com ciclosporina reduziu a incidência de infecções oportunistas, visto que ela exerce seus efeitos seletivamente, preservando as células T que protegem o paciente contra as infecções potencialmente fatais. Além disso, a terapia imunossupressora combinada e o melhor cuidado clínico dispensado produziram taxas de sobrevida de 1 ano do paciente que se aproximam de 100% e uma sobrevida do enxerto que ultrapassa 90%. Todavia, as infecções continuam sendo uma importante causa de morte em todos os momentos para os receptores de transplante de rim (Danovitch,​ 2005).

Antes de receber ou de doar um órgão, deve-se efetuar uma extensa avaliação médica. Nem todo mundo é apropriado para um transplante de rim. As contraindicações incluem neo​pla​sia maligna recente, infecção ativa ou crônica, doen​ça extrarrenal irreversível grave (p. ex., doen​ça cardía​ca

inoperável, doen​ça pulmonar crônica, doen​ça ​vascular periférica grave), doen​ça autoimune ativa (p. ex., HIV, hepatite B e C), obesidade mórbida (índice de massa corporal superior a 35, abuso de substância atual, incapacidade de fornecer um consentimento informado e história de não adesão a esquemas de tratamento (Counts, 2008). Os doadores podem ser rejeitados pelos mesmos motivos ou por qualquer condição que se considere tenha um impacto sobre o rim remanescente. Os exemplos, incluem hipertensão e diabetes melito, visto que ambos constituem causas conhecidas de doen​ça renal. Quando os doadores são avaliados, é imperativo que seja dada uma consideração par​ticular para a saú​de geral em longo prazo do doador. Todas as precauções precisam ser tomadas para garantir que o rim remanescente do doador irá permanecer saudável. Se essas condições forem preenchidas, o doador deverá permanecer saudável depois da doação e ter uma vida normal. Como apenas um rim pode facilmente atender às necessidades do organismo, não há necessidade de efetuar ajustes em longo prazo. Os rins nativos do paciente não são habitualmente removidos. O rim transplantado é colocado na fossa ilía​ca do paciente, anteriormente à crista ilía​ca, visto que essa localização possibilita um acesso mais fácil ao suprimento sanguí​neo necessário para perfundir o rim. O ureter do rim recentemente transplantado é transplantado na bexiga ou anastomosado ao ureter do receptor (Figura 44.10). Uma vez restabelecido o suprimento sanguí​neo para o rim transplantado no centro cirúrgico, a urina deve começar a fluir. A produção de urina nesse estágio constitui um importante indicador do sucesso geral do procedimento e do resultado final em longo prazo.

Figura 44.10 Transplante renal: 1, O rim transplantado é colocado na fossa ilía​c a. 2, A artéria renal do rim doado é suturada à artéria ilía​c a, e a veia renal é suturada à veia ilía​c a. 3, O ureter do rim doado é suturado à bexiga ou ao ureter do paciente.

Cuidado Pré-operatório As metas do cuidado pré-operatório consistem em fazer retornar o estado metabólico a um nível o mais próximo possível do normal, certificando-se de que o paciente está sem infecção​ e preparando-o para a cirurgia e a evolução pós-operatória. Tratamento Clínico

Efetua-se um exame físico completo para detectar e tratar quaisquer condições passíveis de causar complicações depois do transplante. A tipagem te​ci​dual, a tipagem do sangue e a triagem de anticorpos são rea​li​zadas para estabelecer a compatibilidade dos tecidos e células do doador e do receptor. Outros exames complementares devem ser efetuados para identificar condições que necessitam de tratamento antes do transplante. O trato urinário inferior é examinado para ​avaliar a função do colo vesical e detectar qualquer refluxo ureteral. O paciente não deve ter nenhuma infecção por ocasião do transplante renal, visto que, depois da cirurgia, serão prescritos medicamentos para evitar a rejeição do transplante. Esses medicamentos suprimem a resposta imune, deixando o paciente imunossuprimido e em risco de infecção. Por conseguinte, o paciente é avaliado e tratado para quaisquer infecções, incluindo doen​ça gengival e cáries dentárias. Uma avaliação psicossocial é conduzida para verificar a capacidade do paciente de se ajustar ao transplante, estilos de enfrentamento, história social, apoio social disponível e recursos financeiros. É importante obter uma história de doen​ça psiquiá​trica, visto que os transtornos psiquiá​tricos são frequentemente agravados pelos corticosteroides, cuja administração é necessária para a imunossupressão depois do transplante. Quando uma rotina de diá​lise foi estabelecida, a hemodiá​lise é frequentemente rea​li​zada no dia anterior ao procedimento de transplante agendado, a fim de otimizar o estado físico do paciente. Cuidado de Enfermagem Os aspectos de enfermagem do cuidado pré-operatório para o paciente que se submete a transplante renal assemelham-se àqueles para pacientes submetidos a outros tipos de cirurgia renal ou abdominal eletiva. O ensino pré-operatório pode ser rea​li​zado em uma variedade de ambientes, incluindo a ​área de pré-admissão ambulatorial, o hospital ou a clínica de transplante durante a fase de pesquisa preliminar. O ensino do paciente aborda a higiene pulmonar pós-operatória, as ​opções para tratamento da dor, as restrições dietéticas, linhas IV e arteriais, tubos (cateter de demora e, possivelmente, sonda nasogástrica) e deambulação precoce. O paciente que recebe um rim de um doador vivo aparentado pode ficar preocupado com o doador e como este irá tolerar o procedimento cirúrgico. Na maioria dos casos, os pacientes vêm sendo submetidos a diá​lise durante meses ou anos antes do transplante. Muitos aguardaram meses a anos por um transplante de rim e estão ansiosos a respeito da cirurgia, possibilidade de rejeição e necessidade de retornar à diá​lise. Ajudar o paciente a lidar com essas preocupações faz parte do papel da enfermeira no tratamento pré-operatório, assim como o ensino do paciente sobre o que ele deve esperar depois da cirurgia.

Cuidado Pós-operatório A meta do cuidado consiste em manter a homeostasia até que o rim transplantado esteja funcionando bem. O paciente cujo rim funciona imediatamente apresenta um prognóstico mais favorável do que o paciente cujo rim não funciona. Tratamento Clínico Depois de um transplante de rim, podem ocorrer rejeição e falha dentro de 24 h (hiperaguda), dentro de 3 a 14 dias (aguda) ou depois de muitos anos. A sobrevida em longo prazo de um rim transplantado depende do grau de compatibilidade do receptor e do nível de controle da resposta imune do paciente. Como o sistema imune do corpo considera o rim transplantado como “estranho”, ele ​atua con​ti​nuamente para rejeitá-lo. Para superar ou diminuir os mecanismos de defesa do organismo, são administrados agentes imunossupressores. Os medicamentos, em condições ótimas, modificam o

sistema imune o suficiente para evitar a rejeição, mas não o suficiente para permitir a ocorrência de infecções ou de neo​pla​sias malignas. Para reduzir a reação do organismo ao órgão transplantado, são utilizadas combinações de glicocorticoides e medicamentos desenvolvidos especificamente para afetar a ação dos linfócitos. O tratamento com combinações de novos agentes melhorou consideravelmente as taxas de sobrevida, e, hoje em dia, 90 a 95% dos rins transplantados ainda funcionam depois de 1 ano (American Nephrology Nurses Association, 2007b). Com frequência, as doses de agentes imunossupressores são ajustadas, dependendo da resposta imunológica do paciente ou transplante. Todavia, será necessário que o paciente tome alguma forma de terapia imunossupressora durante o tempo todo que ele tiver o rim transplantado. Os riscos associados ao uso desses medicamentos incluem nefrotoxicidade, hipertensão, hiperlipidemia, hirsutismo, tremores, discrasias sanguí​neas, cataratas, hiperplasia gengival e vários tipos de câncer (American Nephrology Nurses Association, 2006). Cuidado de Enfermagem Avaliação do Paciente Quanto à Rejeição do Transplante Depois do transplante renal, a enfermeira examina o paciente à procura de sinais e sintomas de rejeição do transplante: oligúria, edema, febre, pressão arterial crescente, ganho de peso e edema ou hipersensibilidade sobre o enxerto ou rim transplantado. Os pacientes que recebem ciclosporina podem não exibir os sinais e sintomas habituais de rejeição aguda. Nesses pacientes, o único sinal pode consistir em uma elevação assintomática do nível sérico de creatinina (uma elevação de mais de 20% é considerada como rejeição aguda). Prevenção da Infecção Os resultados dos exames de bioquí​mica do sangue e as contagens de leucócitos e de plaquetas são rigorosamente monitorados, visto que a imunossupressão deprime a formação de leucócitos e plaquetas. O paciente é rigorosamente monitorado quanto à infecção, em virtude da suscetibilidade a uma deficiên​cia de cicatrização e infecção relacionada com a terapia imunossupressora e complicações da insuficiên​cia renal. As manifestações clínicas de infecção incluem calafrios, febre, batimento cardía​co rápido (taquicardia) e respirações rápidas (taquipneia), bem como aumento ou diminuição dos leucócitos (leucocitose ou leucopenia). A infecção pode ser introduzida através do trato urinário, trato respiratório, local cirúrgico ou outras fontes. São rea​li​zadas culturas de urina com frequência, devido à elevada incidência de bacteriú​ria durante os estágios inicial e tardio do transplante. Qualquer tipo de drenagem da ferida deve ser considerado como uma fonte potencial de infecção, visto que a drenagem constitui um excelente meio de cultura para as bactérias. As extremidades dos cateteres e drenos podem ser cultivadas, quando removidas, cortando as extremidades (utilizando uma técnica asséptica) e colocando-as em um recipiente estéril para ser enviado ao laboratório para cultura (Quadro 44.14). A enfermeira certifica-se de que o paciente esteja protegido contra a exposição a infecção pela equipe do hospital, visitas e outros pacientes com infecções ativas. É imperativo dispensar uma atenção para a higiene das mãos por todos aqueles que entram em contato com o paciente. Monitoramento da Função Urinária O rim de um doador vivo aparentado com o paciente em geral começa a funcionar imediatamente depois da cirurgia e pode produzir grandes quantidades de urina diluí​da. O rim de um doador cadavérico pode sofrer necrose aguda e, portanto, pode não funcionar por 2 a 3 semanas – perío​do

durante o qual pode haver anúria, oligúria ou poliú​ria. Durante esse estágio, o paciente pode sofrer alterações significativas no estado hidreletrolítico. Por conseguinte, indica-se a rea​li​zação de um cuidadoso monitoramento. O débito a partir do cateter urinário (acoplado a um sistema de drenagem fechado) é medido a cada hora. São administrados líquidos IV com base no volume urinário e nos níveis séricos de eletrólitos e de acordo com a prescrição do médico. A hemodiá​lise pode ser necessária no perío​do pós-operatório para manter a homeostasia até que o rim transplantado esteja funcionando bem. Pode ser também necessária quando ocorrem sobrecarga de líquidos e hiperpotassemia. Após transplante renal bem-sucedido, o dispositivo de acesso ​vascular pode coa​gular, possivelmente devido a uma melhor coa​gulação com o retorno da função renal. O acesso ​vascular para a hemodiá​lise é monitorado para assegurar a sua permeabilidade e avaliar qualquer evidência de infecção. Abordagem das Preocupações Psicológicas A rejeição de um rim transplantado é objeto de grande preocupação para o paciente, a família e a equipe de saú​de durante muitos meses. O medo da rejeição do rim e as complicações da terapia imunossupressora (síndrome de Cushing, diabetes, fragilidade capilar, osteo​porose, glaucoma, cataratas, acne, nefrotoxicidade) exercem um enorme estresse psicológico sobre o paciente. A ansiedade e a incerteza sobre o futuro e o difícil ajuste após o transplante constituem, com frequência, fontes de estresse para o paciente e família. Uma importante função de enfermagem consiste em avaliar o estresse e o enfrentamento do paciente. A enfermeira utiliza cada visita ao paciente para determinar se ele e a família apresentam mecanismos de enfrentamento efetivos e verificar se o paciente está aderindo ao esquema medicamentoso prescrito. Quando indicado ou solicitado, a enfermeira encaminha o paciente para aconselhamento. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O paciente que se submete a transplante renal corre risco das complicações pós-operatórias que estão associadas a qualquer procedimento cirúrgico. Além disso, a condição física do paciente pode estar comprometida devido aos efeitos da insuficiên​cia renal de longa duração e seu tratamento. Por conseguinte, a avaliação cuidadosa quanto às complicações relacionadas com a insuficiên​cia renal e aquelas associadas a uma cirurgia de grande porte constitui um aspecto importante do cuidado de enfermagem. Os exercícios de respiração, a deambulação precoce e o cuidado da incisão cirúrgica são aspectos importantes do cuidado pós-operatório. Podem ocorrer ulceração GI e sangramento induzido por corticosteroides. Pode-se verificar a ocorrência de colonização fúngica do trato GI (par​ticular​mente da boca) e da bexiga secundariamente à terapia com corticosteroides e anti​bió​ticos. O monitoramento rigoroso do paciente e a notificação do médico sobre a ocorrência dessas complicações constituem importantes prescrições de enfermagem. Além disso, o paciente é rigorosamente monitorado quanto a sinais e sintomas de insuficiên​cia suprarrenal se o tratamento tiver incluí​do o uso de corticosteroides. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes. A enfermeira ​atua intimamente com o paciente e a família para certificar-se de que eles compreendem a necessidade de terapia imunossupressora con​tí​nua, conforme prescrição. Além disso, o paciente e a família são instruí​dos para procurar e relatar sinais e sintomas de rejeição de transplante, infecção ou efeitos adversos significativos do esquema imunossupressor. Incluem débito urinário diminuí​do, ganho de peso, mal-estar, febre, angústia respiratória, hipersensibilidade sobre o rim transplantado, ansiedade, depressão, alterações na

alimentação, ingestão de líquidos ou outros hábitos e alterações da pressão arterial. O paciente é instruí​do a informar os outros profissionais de saú​de (p. ex., dentista) sobre o transplante renal e o uso de agentes imunossupressores. Cuidado Continuado. O paciente precisa saber que o cuida​do de acompanhamento depois do transplante é uma necessidade permanente. São fornecidas instruções in​di​vi​duais verbais e por escrito sobre a dieta, os medicamentos, líquidos, pesagem diá​ria, medições diá​rias da urina, controle do balanço hídrico, prevenção da infecção, retomada da atividade e prevenção contra esportes de contato nos quais o rim transplantado pode ser lesionado. Devido ao risco de outras complicações potenciais, o paciente é acompanhado rigorosamente. A doen​ça cardiovascular constitui a principal causa de morbidade e de mortalidade depois do transplante, devido, em parte, à idade crescente dos pacientes com transplantes. Outro problema é a possibilidade de neo​pla​sia maligna; os pacientes que recebem terapia imunossupressora em longo prazo correm maior risco de cânceres do que a população geral. Por conseguinte, o paciente é lembrado sobre a importância da promoção da saú​de e triagem de saú​de. A American Association of Kidney Patients (listada no final deste capítulo) é uma organização sem fins lucrativos, que atende às necessidades daqueles com doen​ça renal. Essa organização pode fornecer muitas sugestões valiosas para que os pacientes e seus familiares aprendam a lidar com a diá​lise e o transplante.

TRAUMATISMO RENAL Os rins são protegidos pela caixa torácica e pela ​musculatura das costas, posteriormente, e por um coxim da parede abdominal e vísceras, anteriormente. São altamente móveis e estão fixados apenas no pedículo renal (haste de vasos sanguí​neos renais e ureter). Em caso de lesão traumática, os rins podem ser arremessados contra as costelas inferiores, resultando em contusão e ruptura. As fraturas de costelas ou as fraturas do processo transverso das vértebras lombares superiores podem estar associadas a contusão ou laceração renal. O não uso de cintos de segurança contribui para a incidência de traumatismo renal em colisões de veí​culos automotores. Até 80% dos pacientes com traumatismo renal apresentam lesões associadas de outros órgãos internos. As lesões podem ser fechadas (colisões de automóveis e motocicletas, quedas, lesões desportivas, agressões) ou penetrantes (feridas por arma de fogo, arma branca). O traumatismo renal fechado responde por 80 a 90% de todas as lesões renais; o traumatismo renal penetrante é responsável pelos 10 a 20% restantes. O traumatismo renal fechado é classificado em um de quatro grupos, da seguinte maneira: • Contusão: equimoses ou hemorragias sob a cápsula renal; cápsula e sistema coletor intactos. • Laceração menor: ruptura superficial do córtex; a medula renal e o sistema coletor não estão envolvidos. • Laceração importante: ruptura do parênquima que se estende ao córtex e medula, acometendo possivelmente o sistema coletor. • Lesão ​vascular: lacerações da artéria ou da veia renal. As lesões renais mais comuns consistem em contusões, lacerações, rupturas e lesões do pedículo renal ou lacerações internas pequenas do rim (Figura 44.11). Os rins recebem metade do fluxo sanguí​neo a partir da aorta abdominal; por conseguinte, até mesmo uma laceração renal bastante pequena pode

provocar sangramento maciço. Cerca de 70% dos pacientes estão em estado de choque quando admitidos no hospital. Em alguns casos, verifica-se a presença de trombose isolada da artéria renal.

Figura 44.11 Tipos e efeitos fisiopatológicos das lesões renais: contusões, lacerações, ruptura e lesão do pedículo.

As manifestações clínicas consistem em dor, cólica renal (devido aos coá​gulos sanguí​neos ou fragmentos que provocam obstrução do sistema coletor), hematúria, massa ou edema no flanco, equimoses e lacerações ou feridas na parte lateral do abdome e flanco. A hematúria representa a manifestação mais comum de traumatismo renal, e a sua presença depois de um traumatismo sugere lesão renal. Não existe nenhuma relação entre o grau de hematúria e o grau de lesão. A hematúria pode não ocorrer, ou pode ser apenas detectável ao exame microscópico. Os sinais e sintomas de hipovolemia e choque são prováveis na presença de hemorragia significativa.

Tratamento Clínico As metas do tratamento em pacientes com traumatismo renal visam controlar a hemorragia, a dor e a infecção, bem como preservar e restaurar a função renal. Toda a urina é recupe​rada e enviada ao laboratório para análise, a fim de detectar a presença de eritrócitos e avaliar o curso do sangramento. O hematócrito e os níveis de hemoglobina são monitorados rigorosamente, e a obtenção de valores decrescentes indica hemorragia. O paciente é monitorado quanto à presença de oligúria e sinais de choque hemorrágico, visto que a lesão do pedículo ou o rim despedaçado podem levar a uma rápida exsanguinação (perda sanguí​nea

letal). A presença de hematoma em expansão pode provocar ruptura da cápsula renal. Para detectar o hematoma, a ​área ao redor das costelas inferiores, as vértebras lombares superiores, o flanco e o abdome são palpados à procura de hipersensibilidade. Uma massa abdominal ou no flanco palpável com hipersensibilidade, edema e equimose localizados sugere hemorragia renal. A ​área da massa original pode ser delineada com uma caneta, de modo que o examinador possa avaliar qualquer alteração nessa ​área. O traumatismo renal está frequentemente associado a outras lesões dos órgãos abdominais (fígado, cólon, intestino delgado; por conseguinte, o paciente é examinado à procura de abrasões cutâ​neas, lacerações e feridas de entrada e saí​da da parte superior do abdome e parte inferior do tórax, visto que elas podem estar associadas à lesão renal. Com uma contusão do rim, a cicatrização pode ocorrer com medidas conservadoras. Se o paciente tiver hematúria microscópica e urografia IV normal, o tratamento ambulatorial é possível. Na presença de hematúria macroscópica ou de lesão mínima, o paciente é hospitalizado e mantido em repouso no leito até que a hematúria desapareça. Podem ser prescritos agentes antimicrobianos para evitar a infecção em consequência do hematoma ou urinoma (cisto contendo urina) perirrenal. Os pacientes com hematomas retroperitoneais podem desenvolver febre baixa à medida que ocorre absorção do coá​gulo. Tratamento Cirúrgico No traumatismo renal, qualquer alteração súbita na condição do paciente sugere hemorragia, exigindo uma rápida ​intervenção cirúrgica. Dependendo da condição do paciente e da natureza da lesão, as lacerações maiores podem ser tratadas através de intervenção cirúrgica ou de modo conservador (repouso no leito, sem cirurgia). As lesões vascula​res exigem cirurgia exploradora imediata, devido à elevada incidência de acometimento de outros sistemas orgânicos e às graves complicações que podem sobrevir se essas lesões não forem tratadas. Com frequência, o paciente encontra-se em estado de choque e exige reanimação hídrica agressiva. Pode ser necessário remover o rim lesionado (nefrectomia). As complicações pós-operatórias iniciais (dentro de 6 meses) consistem em novo sangramento, formação de abscesso perinéfrico, sepse, extravasamento de urina e formação de fístula. As outras complicações incluem formação de cálculos, infecção, cistos, aneurismas vascula​res e perda da função renal. A hipertensão pode constituir uma complicação de qualquer cirurgia renal, porém constitui habitualmente uma complicação tardia da lesão renal.

Cuidado de Enfermagem O paciente com traumatismo renal precisa ser avaliado com frequência nos primeiros dias após a lesão, a fim de detectar a presença de dor abdominal e no flanco, espasmo ​muscular e edema sobre o flanco. Durante esse perío​do, o paciente que se submeteu à cirurgia é instruí​do sobre o cuidado da incisão e a importância de um aporte adequado de líquidos. Além disso, são fornecidas instruções sobre as alterações que devem ser relatadas ao médico, como febre, hematúria, dor no flanco ou quaisquer sinais e sintomas de declínio da função renal. As diretrizes para aumentar gradualmente a atividade, o levantamento de pesos e dirigir veí​culos também são fornecidas, de acordo com a prescrição do médico. O cuidado de enfermagem de acompanhamento inclui o monitoramento da pressão arterial para detectar a presença de hipertensão e aconselhar o paciente a restringir suas atividades por cerca de 1 mês depois do traumatismo, para reduzir a incidência de sangramento tardio ou secundário. O paciente deve ser aconselhado a agendar avaliações de acompanhamento perió​dicas da função renal (depuração

da creatinina, ureia e creatinina sérica). Nos casos em que houve necessidade de nefrectomia, o paciente é aconselhado a usar uma identificação médica. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você é enfermeira da equipe em uma instituição de diá​lise ambulatorial. Uma mulher de 50 anos de idade com DRT está agendada para ser examinada na clínica; a previsão é de que ela irá necessitar de diá​lise em um futuro próximo. A paciente vive sozinha e irá precisar de ensino sobre as opções de diá​lise. Desenvolva um plano de ensino para explicar os diferentes tipos de diá​lise, as metas e o nível de participação do paciente. PBE 2. Um homem de 45 anos de idade, casado, visita o departamento de nefrologia para discutir as opções de tratamento de sua DRT. Seu irmão começou a pesquisa para doar um dos rins, e os relatos preliminares mostram que existe a possibilidade de compatibilidade. O paciente declara que ele não quer que o seu irmão se submeta ao processo de doação do rim se a diá​lise for possível. Identifique a evidência e os critérios empregados para avaliar a força da evidência para a diá​lise, em comparação com o transplante renal.

3. Você está cuidando de uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente de câncer renal. Identifique as possíveis opções de tratamento. Que histórico e prescrições de enfermagem devem ser rea​li​zados nesse momento? Que explicações você forneceria a essa paciente sobre o câncer renal? 4. Um homem de 55 anos de idade, cego, acabou de ter um cateter colocado para DP. A sua esposa, que é a sua principal cuidadora, é surda. Desenvolva um plano de ensino para explicar a diá​lise peritoneal, as metas e o nível de participação do paciente e da família. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os fatores que contribuem para as infecções do trato urinário (ITU) superior a inferior.

2.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com ITU.

3.

Diferenciar os vários padrões de disfunção da micção no adulto.

4.

Desenvolver um plano de ensino para o paciente que apresenta incontinência urinária mista (de estresse e de urgência).

5.

Identificar as causas potenciais de obstrução do trato urinário e o cuidado ao paciente com esse distúrbio.

6.

Desenvolver um plano de ensino para o paciente que se submete ao tratamento para cálculos renais.

7.

Formular os diagnósticos de enfermagem pré- e pós-operatórios para o paciente que se submete a cirurgia para desvio urinário.

GLOSSÁRIO bacteriú​ria: mais de 105 colônias de bactérias por mililitro de urina bexiga neurogênica: disfunção vesical que ocorre em consequência de um distúrbio ou disfunção do sistema nervoso; pode resultar em retenção urinária ou hiperatividade da bexiga, com consequente urgência urinária ou incontinência de urgência cateter suprapúbico: cateter urinário que é inserido dentro da bexiga através de uma incisão suprapúbica cistectomia: remoção da bexiga urinária cistite: inflamação da bexiga urinária cistite intersticial: inflamação da parede da bexiga, que acaba causando desintegração do revestimento e perda da elasticidade da bexiga conduto ileal: transplante dos ureteres para uma parte isolada do íleo terminal, em que uma das extremidades dos ureteres é trazida até a parede abdominal incontinência de fluxo constante: perda involuntária de urina associada à hiperdistensão da bexiga, devido à obstrução mecânica ou anatômica da saí​da vesical incontinência urinária: perda involuntária ou descontrolada de urina da bexiga, suficiente para causar um problema social ou higiênico micção: eliminação de urina ou ato de urinar nictúria: despertar à noite para urinar pielonefrite: inflamação da pelve renal piú​ria: presença de leucócitos na urina polaciú​ria: micção mais frequente do que a cada 3 h prostatite: inflamação da próstata refluxo ureterovesical ou vesicoureteral: fluxo retrógrado de urina da bexiga para um ou ambos os ureteres refluxo uretrovesical: fluxo retrógrado de urina da uretra para a bexiga

ureterossigmoidostomia: transplante dos ureteres para o cólon sigmoide, permitindo o fluxo de urina através do cólon e pelo reto uretrite: inflamação da uretra urina residual: urina que permanece na bexiga depois da micção urossepse: sepse que resulta de urina infectada, mais frequentemente de ITU

O sistema urinário é responsável por fornecer a via de drenagem da urina formada pelos rins. O cuidado ao paciente com distúrbios do trato urinário requer uma compreensão da anatomia, fisiologia, exames complementares, cuidados de enfermagem e reabilitação dos pacientes com múltiplos processos que acometem o sistema urinário. As enfermeiras cuidam de pacientes com distúrbios urológicos em todos os ambientes. Este capítulo focaliza o cuidado de enfermagem aos pacientes com disfunções urinárias comuns, incluindo infecções, padrões de disfunção miccional, urolitía​se, traumatismo geniturinário, câncer do trato urinário e desvios urinários.

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO As infecções do trato urinário (ITU) são causadas por mi​cror​ga​nis​mos patogênicos no trato urinário (o trato urinário normal é estéril acima da uretra). Em geral, as ITU são classificadas como infecções que acometem o trato urinário superior ou inferior, sendo ainda classificadas como não complicadas ou complicadas, dependendo de outras condições relacionadas com o paciente (Quadro 45.1).

Quadro 45.1 • Classificação das Infecções do Trato Urinário As infecções do trato urinário (ITU) são classificadas pela sua localização: o trato urinário inferior (que inclui a bexiga e as estruturas abaixo da bexiga) ou o trato urinário superior (que inclui os rins e os ureteres). Além disso, podem ser classificadas como ITU não complicadas ou complicadas. ITU Inferior Cistite, prostatite, uretrite ITU Superior Pielonefrite aguda, pielonefrite crônica, abscesso renal, nefrite intersticial, abscesso perirrenal ITU Inferior ou Superior Não Complicada Infecções adquiridas na comunidade; comuns em mulheres jovens e habitualmente não são recorrentes ITU Inferior ou Superior Complicada Infecções frequentemente hospitalares (adquiridas no hospital) e relacionadas com o cateterismo; ocorrem em pacientes com anormalidades urológicas, durante a gravidez, na imunossupressão, no diabetes melito e nas obstruções e, com frequência, são recorrentes

As ITU inferiores incluem a cistite (inflamação da bexiga urinária) bacteriana, a prostatite (inflamação da próstata) bacteriana e a uretrite (inflamação da uretra) bacteriana. Podem existir causas não bacterianas agudas ou crônicas de inflamação em qualquer uma dessas ​áreas, que podem ser diagnosticadas incorretamente como infecções bacterianas. As ITU superiores são muito menos comuns e incluem a pielonefrite (inflamação da pelve renal) aguda ou crônica, a nefrite intersticial (inflamação do rim) e abscessos renais. As ITU superiores e inferiores são ainda classificadas como não complicadas ou complicadas, dependendo de a ITU ser recorrente e da duração da infecção. As ITU não complicadas são, em sua maioria, adquiridas na comunidade. Em geral, as ITU complicadas ocorrem em in​di​ví​duos com anormalidades urológicas ou cateterismo recente e, com frequência, são adquiridas durante a hospitalização. A ITU constitui a segunda infecção mais comum no corpo. A maioria dos casos é observada em mulheres; nos EUA, 1 em cada 5 mulheres irá desenvolver uma ITU em algum momento durante a vida. O trato urinário constitui o local mais comum de infecção hospitalar, sendo responsável por mais de 40% do número total relatado por hospitais e acometendo cerca de 600.000 pacientes a cada ano.

Na maioria dessas ITU adquiridas em hospital, a instrumentação do trato urinário ou o cateterismo constituem a causa precipitante. Nos EUA, ocorrem mais de 250.000 casos de pielonefrite aguda por ano, e 100.000 pacientes necessitam de hospitalização. Cerca de 11,3 milhões de mulheres são diagnosticadas anual​mente com ITU nos EUA, representando uma despesa de cerca de 1,6 bilhão de dólares em custos com os cuidados de saú​de diretos. Essa quantia não engloba os custos indiretos associados ao tempo perdido no trabalho e ao impacto negativo sobre o estilo de vida da pessoa (National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, 2005).

Infecções do Trato Urinário Inferior Diversos mecanismos mantêm a esterilidade da bexiga: a barreira física da uretra, o fluxo da urina, a competência da junção ureterovesical, várias enzimas e anticorpos antibacterianos, e efeitos antiaderentes mediados pelas células da mucosa da bexiga. As anormalidades ou disfunções desses mecanismos constituem fatores de risco contribuintes para as ITU inferiores (Quadro 45.2). QUADRO

Fatores de Risco para Infecção do Trato Urinário

45.2

• Incapacidade ou falha em esvaziar por completo a bexiga • Obstrução do fluxo urinário causada por: Anormalidades congênitas Estenose uretrais Contratura do colo vesical Tumores vesicais Cálculos nos ureteres ou nos rins Compressão dos ureteres • Diminuição das defesas naturais do hospedeiro ou imunossupressão • Instrumentação do trato urinário (p. ex., cateterismo, procedimentos cistoscópicos) • Inflamação ou abrasão da mucosa uretral • Condições contribuintes, como: Diabetes melito (os níveis urinários aumentados de glicose criam um ambiente propenso à infecção no trato urinário) Gravidez Distúrbios neurológicos Gota Estados alterados causados pelo esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária

Fisiopatologia Para que ocorra infecção, as bactérias precisam ter acesso à bexiga, fixar-se ao epitélio do trato urinário e colonizá-lo para evitar a sua eliminação com a micção, escapar dos mecanismos de defesa do hospedeiro e iniciar a inflamação. Muitas ITU resultam de mi​cror​ga​nis​mos fecais que, a partir do períneo, ascendem até a uretra e a bexiga, aderindo, em seguida, às superfícies mucosas. Invasão Bacteriana do Trato Urinário Ao aumentar a descamação lenta e normal das células epiteliais da bexiga, resultando em remoção das bactérias, a bexiga pode eliminar grande número de bactérias. O glicosaminoglicano (GAG), uma proteí​na hidrofílica, exerce normalmente um efeito protetor não aderente contra várias bactérias. A molécula de GAG atrai as moléculas de água, formando uma barreira hídrica, que serve como camada de defesa entre a bexiga e a urina. O GAG pode ser alterado por determinados agentes (ciclamato,

sacarina, aspartame e metabólitos do triptofano). A flora bacteriana normal da vagina e da ​área uretral também interfere na aderência de Escherichia coli. A imunoglobulina A (IgA) urinária na uretra também pode fornecer uma barreira contra as bactérias. Refluxo A ocorrência de obstrução ao fluxo livre de urina é uma condição conhecida como refluxo uretrovesical, que descreve o refluxo (fluxo retrógrado) de urina da uretra para a bexiga (Figura 45.1). Com a tosse, o espirro ou o esforço para a defecação, ocorre elevação da pressão vesical, que pode forçar a urina da bexiga para dentro da uretra. Quando a pressão retorna ao normal, a urina flui de volta para a bexiga, transportando até a bexiga as bactérias provenientes das porções anteriores da uretra. O refluxo uretrovesical também é causado pela disfunção do colo vesical ou da uretra. O ângulo uretrovesical e a pressão de fechamento uretral podem ser alterados com a menopausa, aumentando a incidência de infecção em mulheres na pós-menopausa. O refluxo é mais frequentemente observado em crianças pequenas, e o tratamento baseia-se na sua gravidade.

Figura 45.1 Os mecanismos de refluxo uretrovesical e ureterovesical podem causar infecção do trato urinário. Refluxo uretrovesical: com a tosse e o esforço para defecar, ocorre elevação da pressão vesical, que pode forçar a urina da bexiga para a uretra. A, Quando a pressão vesical retorna ao normal, a urina flui de volta para a bexiga (B), o que introduz bactérias da uretra na bexiga. Refluxo ureterovesical: com a falha da válvula ureterovesical, a urina ascende pelos ureteres durante a micção (C) e flui para a bexiga quando a micção cessa (D). Isso impede o esvaziamento completo da bexiga. Leva também à estase urinária e contaminação dos ureteres pela urina repleta de bactérias.

O refluxo ureterovesical ou vesicoureteral refere-se ao fluxo retrógrado de urina da bexiga para um ou ambos os ureteres (ver Figura 45.1). Normalmente, a junção ureterovesical impede o retorno da urina para o ureter. Os ureteres formam um túnel dentro da parede da bexiga, de modo que a ​-

musculatura vesical comprime uma pequena porção do ureter durante a micção normal. Quando a válvula ureterovesical está comprometida, devido a causas congênitas ou anormalidades ureterais, as bactérias podem alcançar os rins e, por fim, destruí-los. Bactérias Uropatogênicas Em geral, a bacteriú​ria é definida como mais de 105 colônias de bactérias por mililitro de urina. Como as amostras de urina (par​ticular​mente nas mulheres) são comumente contaminadas pelas bactérias normalmente presentes na ​área uretral, uma contagem de bactérias superior a 105 colônias/mℓ de urina de jato médio coletada com técnica asséptica constitui a medida que diferencia a bacteriú​ria verdadeira da contaminação. Nos homens, a contaminação da amostra de urina coletada ocorre com menos frequência; por conseguinte, a bacteriú​ria é definida como 104 colônias/mℓ de urina. As ITU adquiridas na comunidade estão entre as infecções bacterianas mais comuns nas mulheres (Porth & Matfin, 2009). Os mi​cror​ga​nis​mos mais frequentemente responsáveis pelas ITU são aqueles normalmente encontrados no trato gastrintestinal (GI) inferior, habitualmente E. coli. Todavia, o isolamento de E. coli está diminuindo em comparação com as observações anteriores, par​ticular​mente nos homens e em pacientes com cateteres urinários de demora, que, em contrapartida, apresentam taxas mais elevadas de mi​cror​ga​nis​mos dos gêneros Pseudomonas e Enterococcus do que as mulheres e os pacientes não cateterizados (Porth & Matfin, 2009). Vias de Infecção As bactérias penetram no trato urinário de três maneiras: por via transuretral (infecção ascendente), através da corrente sanguí​nea (disseminação hematogênica) ou por meio de uma fístula a partir do intestino (extensão direta). A via de infecção mais comum é a transuretral, em que as bactérias (frequentemente oriundas de contaminação fecal) colonizam a ​área periuretral e, subsequentemente, penetram na bexiga através da uretra. Nas mulheres, a uretra curta oferece pouca resistência ao movimento das bactérias uropatogênicas. A relação sexual força as bactérias da uretra para dentro da bexiga. Isso contribui para a incidência aumentada de ITU nas mulheres sexualmente ativas. As bactérias também podem penetrar no trato urinário por meio do sangue, a partir de um local de infecção distante, ou através de extensão direta por meio de uma fístula do trato intestinal.

Manifestações Clínicas Diversos sinais e sintomas estão associados à ITU. Cerca de 50% de todos os pacientes com bacteriú​ria não apresentam sintomas. Os sinais e sintomas de ITU inferior não complicada (cistite) consistem em sensação de queimação à micção, polaciú​ria (micção mais frequente que a cada 3 h), urgência, nictúria (despertar à noite para urinar), incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. Pode-se verificar também a presença de hematúria e dor lombar. Nos in​di​ví​duos idosos, esses sintomas são menos comuns (ver Considerações Gerontológicas). Nos pacientes com ITU complicadas, as manifestações podem incluir desde bacteriú​ria assintomática até sepse por mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos com choque. Com frequência, as ITU complicadas são causadas por um espectro mais amplo de mi​cror​ga​nis​mos, apresentam uma taxa de resposta mais baixa ao tratamento e tendem a sofrer recidiva. Muitos pacientes com ITU associadas ao uso de cateter são assintomáticos; entretanto, qualquer paciente com cateter que desenvolve subitamente sinais e sintomas de choque séptico deve ser examinado para a urossepse (sepse resultante de urina infectada).

Considerações Gerontológicas

A incidência de bacteriú​ria no in​di​ví​duo idoso difere daquela nos adultos mais jovens. A bacteriú​ria aumenta com a idade e a incapacidade, e as mulheres são afetadas mais frequentemente do que os homens. A ITU constitui a causa mais comum de sepse bacteriana aguda em pacientes com mais de 65 anos de idade, nos quais a sepse por mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos está associada a uma taxa de mortalidade superior a 50%. Os urologistas examinam muitos pacientes assintomáticos com bacteriú​ria, e 20% são constituí​dos por mulheres com mais de 65 anos de idade. Nos pacientes idosos que residem em clínicas geriá​tricas, 25 a 50% das mulheres e 15 a 40% dos homens apresentam bacteriú​ria crônica (Juthani-Mehta, 2007; Miller, 2009). Na população idosa em geral, as anormalidades estruturais secundárias à diminuição do tônus vesical e à bexiga neurogênica (bexiga disfuncional) secundária ao acidente ​vascular cerebral ou à neuropatia autônoma do diabetes podem impedir o esvaziamento completo da bexiga e aumentar o risco de ITU (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2005). Quando são utilizados cateteres de demora, o risco de ITU aumenta de modo considerável. Com frequência, as mulheres idosas apresentam esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária. Na ausência de estrogênio, as mulheres na pós-menopausa são suscetíveis à colonização e à aderência aumentada das bactérias à vagina e uretra. O estrogênio oral ou tópico tem sido utilizado para restaurar o conteú​do de glicogênio das células epiteliais vaginais, bem como um pH ácido, para algumas mulheres na pós-menopausa com cistite recorrente. A atividade antibacteriana das secreções prostáticas que protege os homens contra a colonização bacteriana da uretra e da bexiga diminui com o envelhecimento. Embora as ITU sejam raras nos homens, a prevalência da infecção em homens com mais de 50 anos de idade aproxima-se daquela das mulheres no mesmo grupo etário. O aumento das ITU nos homens, à medida que envelhecem, resulta, em grande parte, de hiperplasia ou carcinoma de próstata, estenoses da uretra e bexiga neuropática. O uso de cateterismo ou de cistoscopia para avaliação ou tratamento também pode contribuir para a incidência mais elevada de ITU nesse grupo. A incidência de bacteriú​ria aumenta nos homens com confusão, demência ou incontinência intestinal ou vesical. A causa mais comum de ITU recorrentes nos homens idosos é a prostatite bacteriana crônica. A ressecção da próstata pode ajudar a reduzir a sua incidência (ver Capítulo 49). Nos pacientes idosos institucionalizados, como aqueles em instituições de cuidados prolongados, os patógenos infectantes são frequentemente resistentes a muitos anti​bió​ticos. O Quadro 45.3 fornece uma lista de outros fatores que podem contribuir para a ITU em pacientes idosos nesses ambientes. A higiene minuciosa das mãos, o cuidado perineal cuidadoso e a higiene íntima frequente podem diminuir a incidência de ITU. QUADRO

45.3

• • • • • • •

CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS

Fatores que Contribuem para a Infecção do Trato Urinário em Indivíduos Idosos

Alta incidência de múltiplas condições clí nicas crônicas Uso frequente de agentes antimicrobianos Presença de úlceras de pressão infectadas Imunocomprometimento Comprometimento cognitivo Imobilidade e esvaziamento incompleto da bexiga Uso de uma comadre, em lugar de uma cadeira higiênica ou vaso sanitário

Os mi​cror​ga​nis​mos responsáveis pelas ITU nos in​di​ví​duos idosos institucionalizados podem diferir daqueles encontrados nos pacientes que residem na comunidade; acredita-se que isso se deva, em parte, ao uso frequente de anti​bió​ticos por pacientes nas instituições de cuidados prolongados. A E. coli é o mi​cror​ga​nis​mo mais comum observado em pacientes idosos na comunidade ou no hospital.

Todavia, os pacientes com cateteres de demora têm mais tendência a serem infectados por espécies de Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ou Staphylococcus. Os pacientes que foram previamente tratados com anti​bió​ticos podem ser infectados por espécies de Enterococcus. As reinfecções frequentes são comuns nos in​di​ví​duos idosos. O sintoma de apresentação subjetivo mais comum da ITU em in​di​ví​duos idosos é a fadiga generalizada. O achado objetivo mais comum consiste em uma alteração do funcionamento cognitivo, par​ticular​mente naqueles com demência, visto que esses pacientes exibem habitualmente alterações cognitivas ainda mais profundas com o início da ITU. Continua havendo controvérsias acerca da necessidade de tratamento da bacteriú​ria assintomática nos pacientes idosos institucionalizados, visto que os mi​cror​ga​nis​mos resistentes aos anti​bió​ticos e a sepse resultante podem constituir amea​ças maiores a esses pacientes. Hoje em dia, a maioria dos especialistas recomenda a suspensão dos anti​bió​ticos, a não ser que surjam sintomas. Todavia, os esquemas de tratamento são, em geral, os mesmos recomendados para adultos mais jovens, embora as alterações na absorção intestinal de medicamentos e a diminuição da função renal e do fluxo hepático relacionadas com a idade possam exigir alterações no esquema antimicrobiano. A função renal precisa ser monitorada, e as doses de medicamentos devem ser modificadas de modo apropriado. ALERTA DE ENFERMAGEM Os pacientes idosos frequentemente carecem dos sintomas típicos da ITU e sepse. Embora possam ocorrer polaciú​ria e urgência, os únicos indícios podem consistir em sintomas inespecíficos, como alteração sensorial, letargia, anorexia, incontinência recente, hiperventilação e febre baixa.

Histórico e Achados Diagnósticos Os resultados de diversos exames, como contagens de co​lônias de bactérias, exames celulares e culturas de urina, ​ajudam a confirmar o diagnóstico de ITU. Na ITU não ​complicada, a cepa da bactéria determina o anti​bió​tico de escolha. Culturas de Urina As culturas de urina mostram-se úteis para documentar uma ITU e identificar o mi​cror​ga​nis​mo específico presente. A ITU é diagnosticada pela presença de bactérias na cultura de urina. Uma contagem de colônias de pelo menos 105 unidades formadoras de colônias (UFC) por mililitro de urina de uma amostra cateterizada ou de jato médio coletada com técnica asséptica constitui um critério maior para infecção (Smythe, Moore & Goldsmith, 2006). Entretanto, têm ocorrido ITU e sepse subsequente com contagens mais baixas de colônias de bactérias. Cerca de 33% das mulheres com sintomas de infecções agudas apresentam resultados negativos na cultura de urina do jato médio e podem permanecer sem tratamento se for utilizada uma contagem de 105 UFC/mℓ como critério para definir a presença de infecção. O achado de qualquer bactéria nas amostras obtidas por aspiração da bexiga por agulha suprapúbica ou cateterismo (inserção de uma sonda na bexiga urinária) é considerado como indicador de infecção. Devem-se obter culturas de urina quando a bacteriú​ria está presente nos seguintes grupos de pacientes: • Todos os homens (devido à possibilidade de anormalidades estruturais ou funcionais). • Todas as crianças. • Mulheres com história de comprometimento da função imune ou problemas renais. • Pacientes com diabetes melito. • Pacientes que foram submetidos a instrumentação recente (incluindo cateterismo) do trato urinário.

• Pacientes que recentemente foram hospitalizados ou que vivem em instituições de cuidados prolongados. • Pacientes com sintomas prolongados ou persistentes. • Pacientes com três ou mais ITU no último ano. • Mulheres grávidas. • Mulheres na pós-menopausa. • Mulheres sexualmente ativas. • Mulheres que têm novos parceiros sexuais. Estudos Celulares Verifica-se a presença de hematúria microscópica em cerca da metade dos pacientes com ITU aguda (ver Capítulo 43). Ocorre piú​ria (mais de quatro leucócitos por campo de grande aumento) em todos os pacientes com ITU; todavia, não é específica para a infecção bacteriana. A piú​ria também pode ser observada na presença de cálculos renais, nefrite intersticial e tuberculose renal. Outros Exames Uma fita reagente com múltiplos testes frequentemente inclui um teste para leucócitos, conhecido como teste da esterase leucocitária, e o teste para nitritos. A hidroxiprolina urinária, um aminoá​cido encontrado principalmente no colágeno, pode ser testada em distúrbios caracterizados por reabsorção óssea (Karpoff & Labus, 2008). Podem ser rea​li​zados exames para doen​ças sexualmente transmissíveis (DST), também designadas como infecções sexualmente transmissíveis (IST), visto que a uretrite aguda causada por mi​cror​ga​nis​mos sexualmente transmitidos (i. e., Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simples) ou as infecções de vaginite aguda (causadas por espécies de Trichomonas ou Candida) podem ser responsáveis por sintomas semelhantes aos das ITU. Os exames complementares, como tomografia computadorizada (TC) e ultrassonografia, são instrumentos diagnósticos úteis. A TC pode detectar a presença de pielonefrite ou abscessos, e a ultrassonografia é extremamente sensível para a detecção de obstrução, abscessos, tumores e cistos. A ultrassonografia transretal (para avaliação da próstata e da bexiga) constitui o procedimento de escolha para homens com ITU recorrentes ou complicadas. Pode-se indicar uma cistoscopia para ​visua​lizar os ureteres ou detectar estenoses, cálculos ou tumores (Karpoff & Labus, 2008).

Tratamento Clínico O tratamento das ITU envolve tipicamente a terapia farmacológica e a educação do paciente. A enfermeira ensina o paciente sobre os esquemas de medicamentos prescritos e as medidas de prevenção da infecção. Terapia Farmacológica Aguda O medicamento ​ideal para o tratamento da ITU consiste em um agente antibacteriano que erradica as bactérias do trato urinário, com efeitos mínimos sobre a flora fecal e vaginal, reduzindo, dessa maneira, a incidência de infecções vaginais por leveduras. (A vaginite por leveduras é observada em até 25% das pacientes tratadas com agentes antimicrobianos que afetam a flora vaginal. A vaginite por leveduras pode causar mais sintomas do que a ITU original, e o seu tratamento pode ser mais difícil e mais oneroso.) Além disso, o agente antibacteriano deve ser apropriado e deve ter poucos efeitos adversos e baixa resistência. Como o mi​cror​ga​nis​mo nas ITU iniciais não complicadas em mulheres tem mais tendência a ser E. coli ou outro mi​cror​ga​nis​mo da flora fecal, o agente deve ser efetivo contra esses mi​cror​ga​nis​mos (Mehnert-Kay, 2005). Vários esquemas de tratamento foram bem-sucedidos para tratar

as ITU inferiores não complicadas em mulheres: administração de dose única, esquemas de ciclo curto (3 a 4 dias) ou esquemas de 7 a 10 dias. A tendência é prescrever um ciclo encurtado de terapia anti​bió​tica para as ITU não complicadas, visto que esses casos são, em sua maioria, curados depois de 3 dias de tratamento. Os pacientes em ambientes institucionais podem necessitar de 7 a 10 dias de medicamento para que o tratamento seja efetivo. Alguns dos medicamentos comumente utilizados no tratamento das ITU estão listados na Tabela 45.1. Independentemente do esquema prescrito, o paciente é instruí​do a tomar todas as doses prescritas, mesmo se o alívio dos sintomas ocorrer de imediato. Ciclos mais longos de medicamentos estão indicados para homens, mulheres grávidas e mulheres com pielonefrite e outros tipos de ITU complicadas. Em certas ocasiões, são necessários a hospitalização do paciente e o uso de anti​bió​ticos intravenosos (IV) (Karch, 2008). Tabela 45.1 EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DAS ITU E DA PIELONEFRITE Classes de Medicamentos

Nome Genérico (Comercial)

Principais Indicações

Antibió​tico Cefalosporina (primeira geração)

Cefalexina (Keflex)

Infecções geniturinárias

Antibió​tico

Ampicilina (Principen)

ITU – não é comumente usada como único medicamento devido à resistência de Escherichia coli Pielonefrite

Antibió​tico

Amoxicilina (Amoxil)

ITU – não é comumente usada como único medicamento devido à resistência de Escherichia coli

Combinação de sulfametoxazoltrimetoprima

Cotrimoxazol (TMP-SMZ, Bactrim ITU Septra) Pielonefrite

Antibió​tico Anti-infeccioso do trato urinário

Nitrofurantoí​na (Macrodantin, Furadantin)

ITU

Fluoroquinolona Antibió​tico

Ciprofloxacino (Cipro)

ITU Pielonefrite

Fluoroquinolona

Levofloxacino (Levaquin)

ITU não complicada

Agente analgésico urinário

Fenazopiridina (Pyridium)

Para alívio da sensação de queimação, dor e outros sintomas associados à ITU)

ITU, infecção do trato urinário. Compilado utilizando as informações de Karch, A. (2008). 2008 Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; e Mehnert-Kay, S.A. (2005). Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. American Family Physician, 72(3), 451–456.

Terapia Farmacológica a Longo Prazo Embora o tratamento farmacológico breve das ITU por 3 dias seja habitualmente adequado nas mulheres, a infecção sofre recidiva em aproximadamente 20% das mulheres tratadas para ITU não complicadas. As infecções que sofrem recidiva dentro de 2 semanas após a terapia o fazem devido à permanência de mi​cror​ga​nis​mos da cepa original agressora. As recidivas sugerem que a fonte da bacteriú​ria pode residir no trato urinário superior, ou que o tratamento inicial foi inadequado ou administrado por um perío​do de tempo demasiado curto. As infecções recorrentes nos homens são habitualmente causadas pela persistência do mesmo mi​cror​ga​nis​mo; uma avaliação adicional e tratamento estão indicados nesses casos. A reinfeçcão por novas bactérias constitui o motivo de mais de 90% das ITU recorrentes em mulheres. Quando a avaliação diagnóstica não revela nenhuma anormalidade estrutural no trato urinário, a mulher com ITU recorrentes pode ser instruí​da a iniciar o tratamento por si própria, sempre que surgirem sintomas, e a entrar em contato com o seu médico somente quando os sintomas persistirem, houver febre, ou se o número de episódios de tratamento for maior do que quatro dentro de um perío​do de 6 meses. A paciente pode ser ensinada a usar dispositivos de cultura em lâmina imersa para detectar as bactérias.

Se a infecção sofrer recidiva depois de completar a terapia antimicrobiana, pode-se prescrever outro ciclo curto (3 a 4 dias) de terapia antimicrobiana em dose integral, seguida de uma dose regular de um agente antimicrobiano ao deitar. Se não houver nenhuma recidiva, o medicamento é tomado em noites alternadas durante 6 a 7 meses. O uso de agentes antimicrobianos a longo prazo diminui o risco de infecção e pode estar indicado para pacientes com infecções recorrentes. Se a recidiva for causada por bactérias persistentes de infecções precedentes, a causa (i. e., cálculo renal, abscesso), quando conhecida, precisa ser tratada. Depois do tratamento e esterilização da urina, prescreve-se com frequência uma terapia preventiva com dose baixa (trimetoprima com ou sem sulfametoxazol) todas as noites ao deitar. As evidências atuais sobre a eficácia da ingestão ​diá​ria de suco de oxicoco para a prevenção das ITU não são concludentes (McMurdo, Bissett, Price, et al., 2005). Os pacientes que gostam de suco de oxicoco podem ser ​incentivados a incluí-lo em seu consumo aumentado de líquido para ajudar a eliminar as bactérias (Dudek, 2006).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR O cuidado de enfermagem ao paciente com ITU inferior concentra-se no tratamento da infecção subjacente e na prevenção de sua recidiva.

Histórico Obtém-se uma história de sinais e sintomas relacionados com a ITU no paciente com suspeita de ITU. A presença de dor, polaciú​ria, urgência e hesitação e as alterações na urina são avaliadas, documentadas e relatadas. O padrão habitual de micção do paciente é examinado para detectar os fatores passíveis de predispô-lo à ITU. O esvaziamento infrequente da bexiga, a associação dos sintomas de ITU com a relação sexual, as práticas contraceptivas e a higiene pessoal são avaliados. Avalia-se também o conhecimento do paciente sobre os medicamentos antimicrobianos prescritos e sobre as medidas preventivas de cuidados de saú​de. Além disso, a urina é examinada quanto ao volume, coloração, concentração, turvação e odor, que estão todos alterados pela presença de bactérias no trato urinário.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a infecção do trato uri​nário. • Déficit de conhecimento sobre os fatores que predispõem o paciente à infecção e recidiva, sobre a detecção e a prevenção da recidiva, e a terapia farmacológica. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, pode-se verificar o desenvolvimento das seguintes complicações: • Sepse (urossepse). • Insuficiên​cia renal, que pode ocorrer como resultado a longo prazo de um processo infeccioso ou inflama​tório.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir alívio da dor e desconforto, maior conhecimento das medidas de prevenção e modalidades de tratamento e ausência de compli​cações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor A dor associada a ITU é rapidamente aliviada quando se inicia a terapia antimicrobiana efetiva. Os agentes antiespasmódicos também podem ser úteis para aliviar a irritabilidade e a dor da bexiga. Os agentes analgésicos e a aplicação de calor ao períneo ajudam a aliviar a dor e o espasmo. O paciente é incentivado a ingerir quantidades liberais de líquidos (a água é a melhor opção) para promover o fluxo sanguí​neo renal e eliminar as bactérias do trato urinário. Deve-se evitar o uso de irritantes do trato urinário (p. ex., café, chá, sucos cítricos, condimentos, refrigerantes do tipo cola, ál​cool). A micção frequente (a cada 2 a 3 h) é incentivada para esvaziar por completo a bexiga, visto que isso pode diminuir significativamente as contagens de bactérias na urina, reduzir a estase urinária e evitar a infecção. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O reconhecimento precoce da ITU e o seu tratamento imediato são essenciais para evitar a infecção recorrente e a possibilidade de complicações, como insuficiên​cia renal, sepse (urossepse), estenoses e obstruções. A meta do tratamento consiste em evitar que a infecção progrida e pro​voque lesão renal permanente e insuficiên​cia renal. Por conseguinte, o paciente precisa ser ensinado a reconhecer os sinais e os sintomas iniciais, a testar a bacteriú​ria e a ​iniciar o tratamento, conforme prescrição. A terapia antimicrobiana apropriada, a ingestão liberal de líquidos, a micção frequente e as medidas higiênicas são comumente prescritas para o tratamento das ITU. O paciente é instruí​do a notificar o médico assistente caso ocorram fadiga, náu​seas, vômitos ou prurido. O monitoramento perió​dico da função renal e a avaliação à procura de estenoses, obstruções ou cálculos podem estar indicados para pacientes com ITU recorrentes. Os pacientes com ITU correm risco aumentado de sepse por mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos. Os cateteres de demora devem ser evitados, quando possível, e removidos na primeira oportunidade. Entretanto, se houver necessidade de um cateter de demora, as seguintes prescrições de enfermagem específicas são iniciadas para evitar a infecção e a urossepse: • Usar uma técnica asséptica estrita durante a inserção do menor cateter possível. • Fixar o cateter com esparadrapo para evitar o movimento. • Inspecionar frequentemente a coloração, o odor e a consistência da urina. • Realizar um cuidado perineal diá​rio meticuloso com água e sabão. • Manter o sistema fechado. • Seguir as instruções do fabricante quando usar a porta do cateter para a obtenção de amostras de urina. A avaliação cuidadosa dos sinais vitais e do nível de consciên​cia pode alertar a enfermeira para o comprometimento renal ou a sepse iminente. As hemoculturas positivas e as contagens elevadas de leucócitos devem ser relatadas imediatamente. Ao mesmo tempo, prescrevem-se a antibioticoterapia apropriada e a ingestão aumentada de líquidos (pode haver necessidade de antibioticoterapia e líquidos IV). O tratamento inicial agressivo constitui a chave fundamental para reduzir a taxa de mortalidade associada à sepse por mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos, par​ticular​mente nos pacientes idosos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Para ajudar os pacientes a aprender como evitar ou tratar

uma ITU recorrente, a enfermeira implementa o ensino que atende às necessidades do paciente. Os comportamentos relacionados com a saú​de que ajudam a evitar as ITU recorrentes incluem a prática de higiene pessoal cuidadosa, aumento no consumo de líquidos para promover a micção e diluir a urina, micção regular e com mais frequência e adesão ao esquema terapêutico. Para uma discussão detalhada do ensino do paciente, ver o Quadro 45.4. QUADRO

45.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Prevenção das Infecções Recorrentes do Trato Urinário

Higiene • Tomar banho de chuveiro, em lugar de banho de banheira, visto que as bactérias na água do banho podem penetrar na uretra. • Depois de cada defecação, limpar o períneo e o meato uretral da frente para trás. Isso irá ajudar a reduzir as concentrações de patógenos na abertura uretral e, nas mulheres, na abertura vaginal. Consumo de Líquidos • Ingerir quantidades liberais de líquidos diariamente para eliminar as bactérias. • Evitar o consumo de café, chá, refrigerantes do tipo cola, ál​c ool e outros líquidos que são irritantes para o trato urinário. Hábitos de Micção • Urinar a cada 2 a 3 h durante o dia e esvaziar a bexiga por completo. Isso impede a distensão excessiva da bexiga e o comprometimento do suprimento sanguí​neo para a parede vesical. Ambos predispõem o paciente à ITU. As precauções para mulheres exclusivamente incluem a micção imediatamente depois de uma relação sexual. Terapia • Tomar os medicamentos exatamente conforme prescrito. Podem ser necessários horários especiais para sua administração. • Quando as bactérias con​ti​nuam aparecendo na urina, pode ser necessária uma terapia antimicrobiana de longo prazo para evitar a colonização da ​área periuretral e a recidiva da infecção. • Para a infecção recorrente, considerar a acidificação da urina através do ácido ascórbico (vitamina C, 1.000 mg/dia, ou suco de oxicoco). • Quando prescrito, testar a urina para a presença de bactérias seguindo as instruções do fabricante e do médico. • Notificar o profissional de saú​de se ocorrer febre ou se os sinais e sintomas persistirem. • Consultar regularmente o médico assistente para acompanhamento.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Apresenta alívio da dor: a. Relata ausência de dor, urgência, polaciú​ria, nictúria ou hesitação à micção. b. Toma os analgésicos, agentes antiespasmódicos e anti​bió​ticos, conforme prescrição. 2. Explica as ITU e seus tratamentos: a. Demonstra conhecimento sobre as medidas preventivas e os tratamentos prescritos. b. Bebe 8 a 10 copos de líquido por dia. c. Urina a cada 2 a 3 h. d. Elimina uma urina clara e inodora. 3. Não apresenta nenhuma complicação: a. Relata a ausência de sintomas de infecção (febre, polaciú​ria). b. Apresenta função renal normal e culturas de urina e hemoculturas negativas.

c. Exibe sinais vitais e temperatura normais; ausência de sinais ou sintomas de sepse (urossepse). d. Mantém um débito urinário adequado de mais de 30 mℓ/h.

Infecções do Trato Urinário Superior A pielonefrite é uma infecção bacteriana da pelve renal, dos túbulos e do tecido intersticial de um ou de ambos os rins. As causas envolvem a disseminação ascendente de bactérias a partir da bexiga ou a disseminação de fontes sistêmicas, alcançando o rim através da corrente sanguí​nea. As bactérias patogênicas de uma infecção vesical podem ascender no rim, resultando em pielonefrite. Uma válvula uretrovesical incompetente ou a obstrução que ocorre no trato urinário aumentam a suscetibilidade dos rins à infecção (ver Figura 45.1), visto que a estase de urina proporciona um meio propício para o crescimento bacteriano. Os tumores vesicais, as estenoses, a hiperplasia prostática benigna e os cálculos urinários constituem algumas causas potenciais de obstrução que podem levar a infecções. As infecções sistêmicas (como a tuberculose) podem disseminar-se para os rins e resultar em abscessos. A pielonefrite pode ser aguda ou crônica. A pielonefrite aguda manifesta-se habitualmente por rins de tamanho ​aumentado, com infiltrações intersticiais de células inflamatórias. Podem-se observar abscessos na cápsula renal ou no seu interior, bem como na junção corticomedular. Por fim, podem ocorrer atrofia e destruição dos túbulos e glomérulos. Quando a pielonefrite se torna crônica, os rins desenvolvem cicatrizes, sofrem contração e perdem o seu funcionamento. A pielonefrite crônica constitui uma causa de doen​ça renal crônica, que pode levar à necessidade de terapias de substituição renal, como transplante ou diá​lise (Burrows-Hudson, 2005).

PIELONEFRITE AGUDA Manifestações Clínicas O paciente com pielonefrite aguda está agudamente doente, com calafrios, febre, leucocitose, bacteriú​ria e piú​ria. Os achados comuns consistem em dor lombar, dor no flanco, náu​seas, vômitos, cefaleia, mal-estar e micção dolorosa. O exame físico revela dor e hipersensibilidade na região do ângulo costovertebral (ver Capítulo 43, Figura 43.6). Além disso, são comuns os sintomas de comprometimento do trato urinário inferior, como disúria e polaciú​ria.

Histórico e Achados Diagnósticos A ultrassonografia ou a TC podem ser rea​li​zadas para localizar qualquer obstrução no trato urinário. O alívio da obstrução é essencial para evitar as complicações e a lesão renal eventual. Pode-se indicar uma urografia excretora na pielonefrite se houver suspeita de anormalidades renais estruturais e funcionais (Karpoff & Labus, 2008). A imagem obtida com leucócitos marcados com citrato de gálio e índio-111 (In111) pode ser útil para identificar locais de infecção que não podem ser ​visua​lizados na TC ou na ultrassonografia. A cultura de urina e o antibiograma são rea​li​zados para determinar o mi​cror​ga​nis​mo etiológico, de modo que possam ser prescritos agentes antimicrobianos apropriados.

Tratamento Clínico Os pacientes com pielonefrite aguda não complicada são tratados mais frequentemente em uma base ambulatorial, se não apresentarem desidratação, náu​seas, vômitos ou sintomas de sepse. Além disso, devem ser responsáveis e confiá​veis para assegurar que todos os medicamentos serão tomados conforme a prescrição. Para pacientes ambulatoriais, recomenda-se um ciclo de anti​bió​ticos de 2 semanas, visto que a doen​ça do parênquima renal é mais difícil de erradicar do que as infecções da mucosa vesical. Os

agentes comumente prescritos incluem alguns dos mesmos medicamentos prescritos para o tratamento das ITU (ver Tabela 45.1). As mulheres grávidas podem ser hospitalizadas por 2 ou 3 dias para uma antibioticoterapia parenteral. Os anti​bió​ticos orais podem ser prescritos quando a paciente estiver afebril e mostrando uma melhora clínica. Um possível problema no tratamento da pielonefrite aguda consiste em uma infecção crônica ou recorrente assintomática, que persiste por vários meses ou anos. Após o esquema anti​bió​tico inicial, o paciente pode necessitar de antibioticoterapia por até 6 semanas se ocorrer uma recidiva. Obtém-se uma cultura de urina de acompanhamento dentro de 2 semanas após o término da antibioticoterapia, a fim de documentar a eliminação da infecção. A hidratação com líquidos orais ou parenterais é essencial em todos os pacientes com ITU quando existe uma função renal adequada. A hidratação ajuda a facilitar a “lavagem” do trato urinário e reduz a dor e o desconforto.

PIELONEFRITE CRÔNICA Os episódios repetidos de pielonefrite aguda podem levar à pielonefrite crônica.

Manifestações Clínicas Em geral, o paciente com pielonefrite crônica não apresenta sintomas de infecção, a não ser que ocorra uma exacerbação aguda. Os sinais e sintomas perceptíveis podem incluir fadiga, cefaleia, apetite diminuí​do, poliú​ria, sede excessiva e perda de peso. A infecção persistente e recorrente pode produzir cicatrização progressiva do rim, resultando em insuficiên​cia renal (ver Capítulo 44).

Histórico e Achados Diagnósticos A extensão da doen​ça é avaliada por uma urografia IV e pelas medições da depuração da creatinina e níveis de ureia e creatinina. As bactérias, quando detectadas na urina, são erradicadas, quando possível.

Complicações As complicações da pielonefrite crônica consistem em doen​ça renal terminal (a partir da perda progressiva de néfrons secundária à inflamação crônica e cicatrização), hipertensão e formação de cálculos renais (devido à infecção crônica por mi​cror​ga​nis​mos desdobradores da ureia).

Tratamento Clínico O uso da terapia antimicrobiana profilática a longo prazo pode ajudar a limitar a recidiva das infecções e a cicatrização renal. O comprometimento da função renal altera a excreção de agentes antimicrobianos e exige um cuidadoso monitoramento da função renal, par​ticular​mente quando os medicamentos são potencialmente tóxicos para os rins.

Cuidado de Enfermagem O paciente pode necessitar de hospitalização ou pode ser tratado como paciente ambulatorial. Se houver necessidade de hospitalização, o balanço hídrico é cuidadosamente medido e registrado. A não ser que haja alguma contraindicação, incentiva-se o aporte de 3 a 4 ℓ de líquidos por dia para diluir a urina, diminuir a sensação de queimação durante a micção e evitar a desidratação. A enfermeira mede a temperatura do paciente a cada 4 h e administra antitérmicos e anti​bió​ticos, conforme prescrição. Com frequência, os pacientes sintomáticos ficam mais confortáveis com repouso no leito. O ensino do paciente focaliza a prevenção de infecção adicional ao consumir líquidos adequados, esvaziar regularmente a bexiga e efetuar a higiene perineal recomendada. Ressalta-se a importância de

tomar os medicamentos antimicrobianos exatamente conforme a prescrição, assim como a necessidade de manter as consultas de acompanhamento.

DISFUNÇÃO DA MICÇÃO NO ADULTO A disfunção miccional no adulto pode ser causada por distúrbios tanto neurogênicos quanto não neurogênicos (Tabela 45.2). O processo de micção (eliminação de urina) envolve várias respostas neurológicas altamente coordenadas, que medeiam a função vesical. O sistema urinário funcional permite o enchimento adequado e o esvaziamento completo da bexiga (ver Capítulo 43). Se a disfunção miccional permanecer despercebida e sem tratamento, pode ocorrer comprometimento do sistema urinário superior. O esvaziamento incompleto crônico da bexiga, devido à pressão deficiente do detrusor, resulta em infecção vesical recorrente. O esvaziamento incompleto da bexiga devido à obstrução da saí​da da bexiga (como na hiperplasia prostática benigna), que gera contrações do detrusor de alta pressão, pode resultar em hidronefrose, devido à elevada pressão do detrusor que se irradia para cima, dos ureteres até a pelve renal. Tabela 45.2 CONDIÇÕES QUE CAUSAM DISFUNÇÃO MICCIONAL DO ADULTO Condição

Disfunção Miccional

Tratamento

Distúrbios Neurológicos Ataxia cerebelar Incontinência ou dissinergia

Micção programada; agentes anticolinérgicos

Acidente vascular cerebral

Retenção ou incontinência

Agentes anticolinérgicos; retreinamento da bexiga

Demência

Incontinência

Micção imediata; agentes anticolinérgicos

Diabetes melito Incontinência e/ou esvaziamento Micção programada; EMG/biofeedback; estimulação nervosa do assoalho pélvico; agentes incompleto da bexiga anticolinérgicos/antiespasmódicos; níveis de glicemia bem controlados Esclerose múltipla

Incontinência ou esvaziamento incompleto da bexiga

Micção programada; EMG/biofeedback para aprender os exercícios da ​musculatura pélvica e a inibição da urgência; estimulação nervosa do assoalho pélvico; agentes antiespasmódicos

Doença de Parkinson

Incontinência

Agentes anticolinérgicos/antiespasmódicos

Disfunção da Medula Espinal Lesão aguda

Retenção urinária

Cateter de demora

Doença degenerativa

Incontinência e/ou esvaziamento EMG/biofeedback; estimulação nervosa do assoalho pélvico; agentes colinérgicos incompleto da bexiga

Distúrbios Não Neurogênicos “Bexiga tímida” Incapacidade de iniciar a micção Terapia de relaxamento; EMG/biofeedback em banheiros públicos Bexiga hiperativa

Urgência, polaciú​ria e/ou incontinência de urgência

EMG/biofeedback; estimulação nervosa do assoalho pélvico; treinamento da bexiga (ver Quadro 45.8); agentes anticolinérgicos

Após cirurgia geral

Retenção urinária aguda

Cateterismo

PósIncontinência prostatectomia

Leve: biofeedback; treinamento da bexiga (ver Quadro 45.8); estimulação nervosa do assoalho pélvico

Incontinência de estresse

Leve: biofeedback: treinamento da bexiga (ver Quadro 45.8); aplicação periuretral com colágeno Moderada/grave: cirurgia

Incontinência com tosse, riso, espirro, mudança de posição

Moderada/grave: cirurgia – esfíncter artificial

Incontinência Urinária Nos EUA, estima-se que mais de 17 milhões de adultos têm incontinência urinária (perda involuntária da urina), cuja maior parte apresenta a síndrome da bexiga hiperativa, tornando esse distúrbio mais prevalente do que o diabetes ou a doen​ça ulcerosa (Vinsnes, Harkless & Nyronning, 2007). Apesar da ampla cobertura da mídia, a incontinência urinária permanece subdiagnosticada e sub-relatada. Os

pacientes podem se sentir muito embaraçados para procurar ajuda, fazendo com que ignorem ou escondam os sintomas. Muitos pacientes recorrem ao uso de absorventes ou outros dispositivos, sem ter a sua condição adequadamente diagnosticada e tratada. Os profissionais de saú​de devem ficar atentos para quaisquer indícios sutis de incontinência urinária e permanecer informados sobre as atuais estratégias de tratamento. Nos EUA, o custo com os cuidados urológicos ultrapassa 11 bilhões de dólares (Carson, 2007). Os custos do cuidado aos pacientes com incontinência urinária incluem as despesas com produtos absorventes, medicamentos e modalidades de tratamento cirúrgicas ou não cirúrgicas, bem como os custos psicossociais (i. e., embaraço, perda da autoestima e isolamento social). Embora a incontinência urinária seja comumente considerada como uma condição que acomete mulheres multíparas idosas, ela pode ocorrer em mulheres nulíparas jovens, par​ticular​mente durante uma atividade de alto impacto vigoroso. A idade, o sexo e o número de partos vaginais constituem fatores de risco estabelecidos, que explicam, em parte, a incidência aumentada nas mulheres (Quadro 45.5). A incontinência urinária é um sintoma de muitos distúrbios possíveis. QUADRO

Fatores de Risco para Incontinência Urinária

45.5 • • • • • • • • • • • • • •

Gravidez: parto vaginal, episiotomia Menopausa Cirurgia geniturinária Fraqueza da ​m usculatura pélvica Uretra incompetente, devido a traumatismo ou relaxamento do esfíncter Imobilidade Exercício de alto impacto Diabetes melito Acidente ​v ascular cerebral Alterações do trato urinário relacionadas com a idade Obesidade mórbida Transtornos cognitivos: demência, doen​ç a de Parkinson Medicamentos: diuréticos, sedativos, hipnóticos, opioides Cuidador ou vaso sanitário não disponível

Tipos de Incontinência Urinária Esta seção fornece alguns dos termos mais comuns empregados para descrever os numerosos tipos de incontinência urinária (Miller, 2009; Muller, 2005). A incontinência de estresse refere-se à perda involuntária de urina através de uretra intacta, em consequência de espirro, tosse ou mudança de posição (Miller, 2009). Afeta predominantemente as mulheres que tiveram partos vaginais, e acredita-se que seja o resultado de uma diminuição da sustentação da uretra pelos ligamentos e assoalho pélvico e por níveis decrescentes ou ausentes de estrogênio nas paredes uretrais e na base da bexiga. Nos homens, a incontinência de estresse é frequentemente observada depois de uma prostatectomia radical para o câncer de próstata, devido à perda da compressão uretral exercida pela próstata antes da cirurgia e, possivelmente, à irritabilidade da parede vesical. A incontinência de urgência refere-se à perda involuntária de urina associada a uma forte necessidade de urinar, que não pode ser suprimida. O paciente está ciente da necessidade de urinar, porém é incapaz de chegar a um vaso sanitário a tempo (Miller, 2009). O fator precipitante consiste na contração não inibida do detrusor. Isso pode ocorrer em um paciente com disfunção neurológica, que compromete a inibição da contração vesical, ou em um paciente sem disfunção neurológica franca.

A incontinência funcional refere-se aos casos em que a função do trato urinário inferior está intacta, porém outros fatores, como grave comprometimento cognitivo (p. ex., doen​ça de Alzheimer), dificultam a identificação da necessidade de urinar pelo paciente, ou a presença de comprometimento físico dificulta ou impossibilita o paciente de chegar ao vaso sanitário a tempo para urinar. A incontinência iatrogênica refere-se à perda involuntária de urina, devido a fatores clínicos extrínsecos, predominantemente medicamentos. Um exemplo desse tipo é o uso de agentes alfaadrenérgicos para diminuir a pressão arterial. Em algumas pessoas com sistema urinário intacto, esses agentes afetam adversamente os receptores alfa responsáveis pela pressão de fechamento do colo vesical; o colo da bexiga relaxa até o ponto de incontinência com um aumento mínimo da pressão intraabdominal, simulando, assim, a incontinência de estresse. Uma vez suspenso o medicamento, a incontinência aparente desaparece. A incontinência urinária mista, que engloba vários tipos de incontinência urinária, consiste no extravasamento involuntário de urina associado a urgência, bem como a exercício, esforço, espirro ou tosse (Miller, 2009). Somente com o reconhecimento apropriado do problema, a obtenção do histórico e o encaminhamento para avaliação diagnóstica e tratamento é que o resultado da incontinência pode ser determinado. Todos os in​di​ví​duos com incontinência devem ser considerados para avaliação e tratamento.

Considerações Gerontológicas Embora a incontinência urinária não seja uma consequência normal do envelhecimento, as alterações do trato urinário rela​cionadas com a idade predispõem o in​di​ví​duo idoso à incontinência. Entretanto, se as enfermeiras e outros profissionais de saú​de aceitarem a incontinência como uma parte inevitável da doen​ça ou do envelhecimento, ou a considerarem como irreversível e intratável, ela não poderá ser tratada com sucesso. Os esforços interdependentes e interdisciplinares são essenciais na avaliação e no tratamento efetivo da incontinência urinária​ (Specht, 2005). O Quadro 45.6 apresenta uma pesquisa sobre a melhora da incontinência urinária em pacientes idosos debilitados. A incontinência urinária pode diminuir a capacidade do in​di​ví​duo idoso de manter um estilo de vida independente, aumentando a dependência de cuidadores e podendo levar à institucionalização. Entre 25 e 50% de todos os residentes de clínicas de repouso apresentam incontinência urinária. QUADRO

45.6

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Tratamento da Incontinência Urinária em Pacientes Idosos Debilitados

Vinsnes, A. G., Harkless, G. E. & Nyronning, S. (2007). Unit-based intervention to improve urinary incontinence in frail elderly. Journal of Nursing Research & Clinical Studies, 27(3), 53–56. Finalidade Dentre os numerosos desafios de saú​de enfrentados por pessoas idosas debilitadas, a incontinência urinária é um dos mais comuns. A finalidade desse estudo foi estabelecer o efeito de um programa educacional ba​s ea​do em uma clínica geriá​trica sobre a incontinência urinária em in​di​v í​duos idosos debili​tados. Metodologia Esse estudo quantitativo utilizou uma metodologia quase experimental e envolveu 18 pacientes (16 mulheres, 2 homens), com idade média de 83 anos, que estavam todos apresentando incontinência antes do início do estudo. A intervenção foi um programa educacional sistêmico para a equipe rea​li​z ado durante 14 semanas, que incluiu coaching regular sobre cuidados a idosos com incontinência urinária. As medidas dos resultados foram os volumes de urina residual pósmiccionais, peso dos absorventes urinários, padrões de consumo de líquidos orais e infecções do trato urinário. Achados As seções de educação foram bem-sucedidas. Os absorventes de incontinência tanto médios quanto máximos tiveram um menor peso após a intervenção. Não houve mudança na urina residual pós-miccional média, porém a quantidade

mínima média por residente diminuiu. O consumo diá​rio de líquidos permaneceu o mesmo; entretanto, um maior número de pacientes passou a receber líquidos à noite, depois da intervenção, sem aumento subsequente na quantidade global de incontinência. Implicações de Enfermagem Esse estudo de pequeno porte demonstra o potencial de utilizar um programa educacional ba​s ea​do em uma unidade para melhorar os cuidados e os resultados de mudança dos pacientes. É necessário um trabalho futuro para expandir a pesquisa para uma população maior e mais diversa de pacientes, para desenvolver melhores instrumentos e estratégias de pesquisa e para melhorar o tratamento e os métodos de avaliação na população de in​di​v í​duos idosos debilitados.

Muitos in​di​ví​duos idosos apresentam episódios transitórios de incontinência, cujo início tende a ser abrupto. Quando isso ocorre, a enfermeira deve questionar o paciente, bem como a sua família, quando possível, sobre o início dos sintomas e sobre quaisquer sinais ou sintomas de uma alteração em outros sistemas orgânicos. A ITU aguda, a infecção em qualquer outro local do corpo, a constipação intestinal, a diminuição no consumo de líquidos e a alteração no padrão de uma doen​ça crônica, bem como níveis elevados de glicemia em pacientes com diabetes ou níveis diminuí​dos de estrogênio em mulheres na menopausa, podem provocar o início da incontinência urinária. Se a causa for identificada e modificada ou eliminada precocemente no início da incontinência, a própria incontinência pode ser eliminada. Embora a bexiga da pessoa idosa seja mais vulnerável a uma atividade alterada do detrusor, a idade por si só não constitui um fator de risco para a incontinência urinária (Vinsnes, et al., 2007). A diminuição do tônus da ​musculatura vesical é uma alteração normal relacionada com a idade, que ocorre nos in​di​ví​duos idosos. Isso leva a uma capacidade diminuí​da da bexiga, urina residual aumentada e aumento na urgência (Miller, 2009). Muitos medicamentos afetam a incontinência urinária, além de provocar outros efeitos indesejáveis ou inesperados. Todos os medicamentos precisam ser avaliados quanto às suas interações potenciais.

Histórico e Achados Diagnósticos Uma vez reconhecida a incontinência, é necessário obter uma história completa, que inclui uma descrição detalhada do problema e uma história do uso de medicamentos. A história de micção do paciente, um diá​rio do balanço hídrico e exames rea​li​zados à cabeceira do leito (p. ex., urina residual, manobras de estresse) podem ser utilizados para ajudar a determinar o tipo de incontinência urinária envolvida. Podem ser rea​li​zados exames urodinâmicos extensos (ver Capítulo 43). São efetuados um exame de urina e cultura de urina para identificar a infecção. A incontinência urinária pode ser transitória ou reversível se a causa subjacente for tratada com sucesso e se ocorrer normalização do padrão de micção. O Quadro 45.7 fornece as causas da incontinência transitória.

Quadro 45.7 • Causas de Incontinência Transitória: DIAPPERS Delírio Infecção do trato urinário Vaginite atrófica, uretrite Agentes farmacológicos (inglês: pharmacologic) (agentes anticolinérgicos, sedativos, ál​c ool, analgésicos, diuréticos, relaxantes muscula​res, agentes adrenérgicos) Fatores psicológicos (depressão, regressão) Produção excessiva de urina (consumo aumentado de líquidos, diabetes insípido, cetoacidose diabética) Atividade restrita Impacção fecal (inglês: stool)

Tratamento Clínico

O tratamento depende do tipo de incontinência urinária e de suas causas. O tratamento da incontinência urinária pode ser comportamental, farmacológico ou cirúrgico. Terapia Comportamental As terapias comportamentais constituem a primeira escolha para diminuir ou eliminar a incontinência urinária ​(Quadro 45.8). Ao utilizar essas técnicas, os profissionais de saú​de ajudam os pacientes a evitar os efeitos adversos potenciais das intervenções farmacológicas ou cirúrgicas. Os exercícios da ​musculatura do assoalho pélvico (por vezes denominados exercícios de Kegel) representam a base da intervenção comportamental para abordar os sintomas da incontinência de estresse, de urgência e mista. Outros tratamentos comportamentais incluem um diá​rio de micção, biofeedback, instrução verbal (micção orientada) e fisioterapia (Miller, 2009).

Quadro 45.8 • Intervenções Comportamentais para a Incontinência Urinária As estratégias comportamentais são rea​li​z adas, coordenadas e monitoradas, em grande parte, pela enfermeira. Essas in​tervenções podem ou não ser ampliadas pelo uso de medicamentos. Tratamento com Líquido Um consumo diá​rio adequado de líquidos, de aproximadamente 1.500 a 1.600 mℓ, tomados em pequenas quantidades entre o desjejum e a refeição da noite, ajuda a reduzir a urgência urinária relacionada com a produção de urina concentrada, diminui o risco de infecção do trato urinário e mantém o funcionamento intestinal. (A constipação intestinal em decorrência de um consumo diá​rio inadequado de líquidos pode aumentar a urgência urinária e a retenção de urina.) O melhor líquido é a água. Os líquidos contendo cafeí​na, bebidas gaseificadas, ál​c ool ou adoçantes artificiais devem ser evitados, visto que eles irritam a parede vesical, resultando em urgência urinária. Alguns pacientes que apresentam insuficiên​c ia cardía​c a ou doen​ç a renal terminal precisam discutir seus limites diá​rios de líquidos com seus médicos assistentes. Frequência Padronizada da Micção Após estabelecer as tendências naturais de micção e incontinência urinária do paciente, a micção em horários agendados pode ser muito efetiva para aqueles com ou sem comprometimento cognitivo, embora os pacientes com comprometimento cognitivo possam necessitar do auxílio de profissionais de enfermagem ou de familiares para essa técnica. O objetivo consiste em esvaziar propositadamente a bexiga antes que ela alcance o volume crítico que causaria um episódio de incontinência de urgência ou de estresse. Essa abordagem envolve o seguinte: • A micção prog ramada envolve estabelecer determinada frequência de micção (como, por exemplo, a cada 2 h quando os episódios de incontinência tendem a ocorrer dentro de 2 h ou mais após a micção). O in​di​v í​duo escolhe “urinar na hora” em determinado intervalo de tempo enquanto está acordado, em lugar de aguardar o aparecimento de uma urgência de micção. • A micção orientada é uma micção programada que é efetuada pela equipe ou por familiares quando o indivíduo apresenta dificuldades cognitivas que o impedem de se lembrar de urinar nos intervalos estabelecidos. O cuidador verifica se o paciente permaneceu seco e, em caso positivo, ajuda-o a usar o banheiro enquanto fornece um reforço positivo por ter permanecido seco. • A reeducação do hábito é uma micção programada a determinado intervalo, que é mais frequente do que o in​di​v í​duo habitualmente escolheria. Essa técnica ajuda a restaurar a sensação de necessidade de urinar nos in​di​v í​duos que apresentam uma sensação diminuí​da de enchimento vesical, devido a várias patologias clínicas, como acidente ​vascular cerebral (AVC) leve. • A reeducação vesical, também conhecida como “treinamento da bexiga”, incorpora um horário programado de micção e exercícios de inibição da urgência de urinar, visando inibir a micção ou o extravasamento de urina, em uma tentativa de permanecer seco por determinado tempo. Quando o primeiro intervalo programado é facilmente alcançado em uma base consistente, sem urgência nem incontinência urinária, um novo intervalo de micção, habitualmente 10 a 15 min além do último, é estabelecido. Mais uma vez, o in​di​v í​duo pratica os exercícios de inibição da urgência para retardar a micção ou evitar a incontinência até atingir o próximo intervalo preestabelecido. Uma vez alcançado um intervalo de micção aceitável, o paciente con​ti​nua a sequência de micção programada durante todo o dia. Exercício da Musculatura Pélvica (EMP) Também conhecido como exercícios de Kegel, o EMP visa fortalecer os ​m úsculos voluntários que auxiliam na continência vesical e intestinal em ambos os sexos. A pesquisa mostra que as instruções por escrito ou verbais isoladamente são, em geral, inadequadas para ensinar o in​di​v í​duo a identificar e fortalecer o assoalho pélvico para o

controle suficiente da bexiga e do intestino. O EMP assistido com biofeedback utiliza a eletromiografia ou a manometria para ajudar o in​di​v í​duo a identificar os ​m úsculos pélvicos quando tenta aprender qual o grupamento ​m uscular envolvido durante a rea​li​z ação do EMP. O método de biofeedback também permite avaliar a força dessa área ​m uscular. O EMP consiste em contrair suavemente os mesmos ​m úsculos empregados para interromper os flatos ou o jato urinário, durante intervalos de 5 a 10 s, seguidos de uma fase de repouso de 10 s. Para serem efetivos, esses exercícios precisam ser rea​li​z ados 2 ou 3 vezes/dia, durante pelo menos 6 semanas. Dependendo da força da ​m usculatura pélvica quando avaliada pela primeira vez, são prescritas 10 a 30 repetições de EMP em cada sessão. Os pacientes idosos podem precisar se exercitar por um perío​do ainda mais longo para fortalecer os ​m úsculos do assoalho pélvico. Os exercícios da ​m usculatura pélvica são valiosos para mulheres com incontinência de estresse, de urgência ou mista e para homens que se submeteram a cirurgia de próstata. Exercícios de Retenção de Cone Vaginal Os exercícios de retenção de cone vaginal constituem um adjunto para os exercícios de Kegel. Cones vaginais de peso va​riá​v el são introduzidos na vagina 2 vezes/dia. A paciente tenta reter o cone, durante 15 min, contraindo os ​m úsculos pélvicos. Estimulação Elétrica Transvaginal ou Transretal A estimulação elétrica, que é comumente utilizada no tratamento da incontinência urinária, é conhecida pela sua capacidade de provocar uma contração passiva da ​m usculatura do assoalho pélvico, reeducando, assim, esses ​músculos a fornecer níveis aumentados de continência. Essa modalidade é frequentemente utilizada com o treinamento com exercícios da ​m usculatura pélvica assistidos por biofeedback e horários estabelecidos de micção. Em altas frequências, a estimulação elétrica mostra-se efetiva para a incontinência de estresse. Em baixas frequências, pode aliviar também os sintomas de urgência urinária, polaciú​ria e incontinência de urgência. As faixas in​ter​m e​diá​rias são empregadas para a incontinência mista. Neuromodulação A neuromodulação através da estimulação nervosa transvaginal ou transretal do assoalho pélvico inibe a hiperatividade do detrusor e os sinais de bexiga hipersensível e fortalece os ​m úsculos esfincterianos fracos.

Terapia Farmacológica A terapia farmacológica funciona melhor quando usada como auxiliar para as intervenções comportamentais. Os agentes anticolinérgicos inibem a contração da bexiga e são considerados os medicamentos de primeira linha para a incontinência de urgência. Vários medicamentos antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina [Endep], amoxapina [Asendin]) também podem diminuir as contrações vesicais, bem como aumentar a resistência do colo da bexiga (Karch, 2008). O sulfato de pseudoefedrina (Sudafed), que ​atua sobre os receptores alfa-adrenérgicos, provocando retenção urinária, pode ser utilizado para tratar a incontinência de estresse; precisa ser usado com cautela nos homens com hiperplasia prostática. A terapia hormonal (p. ex., estrogênio) administrada por via oral, transdérmica ou por meios tópicos era, outrora, o tratamento de escolha para a incontinência urinária em mulheres na pós-menopausa, uma vez que ela restaura a integridade ​vascular, muscular e da mucosa da uretra. Entretanto, os resultados da Women’s Health Initiatives mostraram que, depois de 1 ano de terapia, havia aumento da incontinência, par​ticular​mente nas mulheres que só tomavam estrogênio, em comparação com o placebo (Mennick, 2005). São necessárias mais pesquisas nessa área. Tratamento Cirúrgico A correção cirúrgica pode estar indicada para pacientes que não conseguiram a continência com o uso da terapia comportamental e farmacológica. As opções cirúrgicas variam de acordo com a anatomia subjacente e o problema fisiológico. A maioria dos procedimentos envolve elevar e estabilizar a bexiga ou a uretra para restaurar o ângulo uretrovesical normal ou alongar a uretra. As mulheres com incontinência de estresse podem se submeter a reparo vaginal anterior, suspensão retropúbica ou suspensão por agulha para reposicionar a uretra. Os procedimentos para comprimir a uretra e aumentar a resistência ao fluxo de urina incluem procedimentos de tipoia e aplicação de agentes periuretrais de preenchimento, como colágeno artificial.

O preenchimento periuretral é um procedimento semipermanente, que consiste na colocação de pequenas quantidades de colágeno artificial dentro das paredes da uretra para aumentar a pressão de fechamento da uretra. Esse procedimento, que leva apenas 10 a 20 min, pode ser rea​li​zado sob anestesia local ou sedação moderada. Um cistoscópio é inserido na uretra. Um instrumento é introduzido através do cistoscópio para liberar uma pequena quantidade de colágeno dentro da parede uretral, em locais selecionados pelo urologista. Em geral, o paciente recebe alta após urinar. Não existem restrições após o procedimento, embora, em certas ocasiões, possa haver necessidade de mais de uma sessão de preenchimento com colágeno quando o procedimento inicial não detém a incontinência de estresse. A aplicação de colágeno em qualquer local do corpo é considerada semipermanente, visto que a sua durabilidade atinge, em média, 12 a 24 meses, até que o organismo absorva o material. O preenchimento periuretral com colágeno proporciona uma alternativa para a cirurgia, como no in​di​ví​duo idoso debilitado. Ele também oferece uma opção para in​di​ví​duos que estão procurando ajuda com incontinência de estresse, que preferem evitar a cirurgia e que não têm acesso às terapias comportamentais. Pode-se utilizar um esfíncter urinário artificial para fechar a uretra e promover a continência. Dois tipos de esfíncteres artificiais são um manguito periuretral e uma bomba de insuflação de manguito. Os homens com incontinência de transbordamento e de estresse podem se submeter a ressecção transuretral para aliviar os sintomas da hipertrofia prostática. Pode-se utilizar um esfíncter artificial depois da cirurgia de próstata para a incompetência do esfíncter (Figura 45.2). Depois da cirurgia, podem ser injetados agentes de preenchimento periuretral na ​área periuretral para aumentar a compressão da uretra.

Figura 45.2 Esfíncter urinário artificial masculi​no. Um manguito insuflável é inserido cirurgicamente ao redor da uretra ou do colo da bexiga. Para esvaziar a bexiga, o manguito é desinsuflado comprimindo-se a bomba de controle localizada na bolsa escrotal.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem baseia-se na premissa de que a incontinência não é inevitável com a doen​ça ou o envelhecimento e que, com frequência, ela é reversível e tratável. As prescrições de enfermagem

são determinadas, em parte, pelo tipo de tratamento rea​li​zado. Para que a terapia comportamental seja efetiva, a enfermeira precisa fornecer apoio e incentivo, visto que é fácil que o paciente se desanime quando a terapia não melhora rapidamente o nível de continência. O ensino do paciente é importante e deve ser fornecido verbalmente e por escrito (Quadro 45.9). O paciente deve ser ensinado a desenvolver e a utilizar um diá​rio para registrar os horários de exercícios da ​musculatura do assoalho pélvico, a frequência da micção, quaisquer alterações da função vesical e quaisquer episódios de incontinência (Miller, 2009). QUADRO

45.9

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Estratégias para Promover a Continência Urinária

• • • •

Aumentar a percepção da quantidade e horário de todo consumo de líquidos. Evitar tomar diuréticos depois das 16 h. Evitar irritantes da bexiga, como cafeí​na, ál​c ool e aspartame (NutraSweet). Empreender as etapas para evitar a constipação intestinal:​ beber líquidos em quantidades adequadas, consumir uma dieta bem balanceada rica em fibras, exercitar-se regularmente e tomar emolitentes fecais, quando recomendado. • Urinar regularmente, 5 a 8 vezes/dia (a cada 2 a 3 h aproximadamente): Logo ao levantar-se pela manhã Antes de cada refeição Antes de se deitar Uma vez durante a noite, se necessário • Realizar todos os exercícios da ​m usculatura pélvica, conforme prescrição, todos os dias. • Parar de fumar (os fumantes em geral tossem frequentemente, o que aumenta a incontinência).

Se o tratamento farmacológico for utilizado, sua finalidade é explicada ao paciente e família. É importante explicar aos pacientes que apresentam incontinência mista que os agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos podem ajudar a diminuir a urgência urinária, a polaciú​ria e a incontinência de urgência, mas que eles não diminuem a incontinência urinária relacionada com a incontinência de estresse. Se for rea​li​zada uma correção cirúrgica, o procedimento e seus resultados desejados são descritos ao paciente e família. O contato de acompanhamento com o paciente permite que a enfermeira responda às dúvidas do paciente e forneça reforço e incentivo.

Retenção Urinária A retenção urinária refere-se à incapacidade de esvaziar a bexiga por completo durante as tentativas de urinar. A retenção urinária crônica frequentemente leva à incontinência de transbordamento (devido à pressão da urina retida na bexiga). A urina residual é a que permanece na bexiga depois da micção. No adulto saudável com menos de 60 anos de idade, deve ocorrer esvaziamento completo da bexiga a cada micção. Nos adultos com mais de 60 anos de idade, 50 a 100 mℓ de urina residual podem permanecer depois de cada micção, devido à contratilidade diminuí​da do ​músculo detrusor. Pode ocorrer retenção urinária no perío​do pós-operatório em qualquer paciente, par​ticular​mente se a cirurgia tiver afetado as re​giões perineal ou anal e resultou em espasmo reflexo dos esfíncteres. A anestesia geral reduz a inervação ​muscular vesical e suprime a necessidade de urinar, impedindo o esvaziamento da bexiga.

Fisiopatologia

A retenção urinária pode resultar de diabetes, hipertrofia da próstata, patologia uretral (infecção, tumor, cálculo), traumatismo (lesões pélvicas), gravidez ou distúrbios neurológicos, como acidente ​vascular cerebral, lesão da medula espinal, esclerose múltipla ou doen​ça de Parkinson. Alguns medicamentos provocam retenção urinária, ao inibir a contratilidade da bexiga ou ao aumentar a resistência da saí​da vesical (Karch, 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico de um paciente para retenção urinária é multifacetado, visto que é um desafio detectar os sinais e os sintomas. As seguintes perguntas servem como guia no histórico: • Qual foi a hora de sua última micção e qual a quantidade de urina eliminada? • O paciente está urinando pequenas quantidades com frequência? • O paciente apresenta gotejamento de urina? • O paciente queixa-se de dor ou desconforto na parte inferior do abdome? (O desconforto pode ser relativamente leve quando a bexiga se distende lentamente.) • A ​área pélvica está arredondada e intumescida (podendo indicar retenção urinária e bexiga distendida)? • A percussão da região suprapúbica provoca macicez (indicando, possivelmente, retenção de urina e distensão da bexiga)? • Existem outros indicadores de retenção urinária presentes, como inquietação e agitação? • Um exame de ultrassom vesical pós-miccional revela a presença de urina residual? O paciente pode verbalizar uma percepção de plenitude vesical e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Pode-se verificar a presença de sinais e sintomas de ITU (hematúria, urgência, polaciú​ria e nictúria). Diversos exames urodinâmicos, descritos no Capítulo 43, podem ser rea​li​zados para identificar o tipo de disfunção vesical e para ajudar a determinar o tratamento apropriado. Pode-se utilizar um diá​rio de micção para proporcionar um registro por escrito da quantidade de urina eliminada e da frequência de micção. A urina residual pós-miccional pode ser avaliada utilizando um cateterismo direto ou uma ultrassonografia da bexiga, e a sua presença é considerada diagnóstica de retenção urinária se houver mais de 100 mℓ de urina residual.

Complicações A retenção urinária pode levar a infecções crônicas que, se não forem resolvidas, predispõem o paciente a cálculos renais (urolitía​se ou nefrolitía​se), pielonefrite, sepse ou hidronefrose. Além disso, o extravasamento de urina pode levar à ruptura da pele perineal, par​ticular​mente quando as medidas de higiene regulares são negligenciadas.

Cuidado de Enfermagem São instituí​das estratégias para evitar a distensão excessiva da bexiga e para tratar a infecção ou corrigir a obstrução. Entretanto, muitas complicações podem ser evitadas com uma cuidadosa avaliação e prescrições de enfermagem apropriadas. A enfermeira explica ao paciente por que a micção normal não está ocorrendo e monitora rigorosamente o débito urinário. A enfermeira também tranquiliza o paciente sobre a natureza temporária da retenção e as estratégias de tratamento bem-sucedidas. Promoção da Eliminação de Urina As medidas de enfermagem para incentivar padrões normais de micção incluem proporcionar privacidade ao paciente, assegurar um ambiente e uma posição propícios para urinar e ajudar o paciente a usar o banheiro ou uma cadeira higiênica, em lugar de uma comadre, para fornecer um ambiente

mais natural para a micção. Se a condição permitir, o homem pode ficar em pé ao lado do leito para usar o urinol; a maioria dos homens considera essa posição mais confortável e natural. Outras medidas incluem aplicar calor para relaxar os esfíncteres (i. e., banhos de assento, compressas mornas no períneo, banhos de chuveiro), oferecer chá quente ao paciente e incentivá-lo e tranquilizálo. Técnicas de estimulação mais simples, como abrir a torneira enquanto o paciente está tentando urinar, também podem ser utilizadas. Outros exemplos de técnicas de deflagração consistem em massagear o abdome ou a região interna das coxas, percutir acima da ​área púbica e mergulhar as mãos do paciente em água quente. Depois de uma cirurgia ou de um parto, devem-se administrar os analgésicos prescritos, visto que a dor na ​área perineal pode dificultar a micção. Pode ser necessária uma combinação de técnicas para iniciar a micção. Quando o paciente não consegue urinar, utiliza-se o cateterismo para evitar a distensão excessiva da bexiga (ver discussão adiante sobre bexiga neurogênica e cateterismo). No caso de obstrução da próstata, as tentativas de cateterismo (pelo urologista) podem não ser bem-sucedidas, exigindo a inserção de um cateter suprapúbico (cateter inserido dentro da bexiga através de uma pequena incisão abdominal). Uma vez restaurada a drenagem urinária, a reeducação da bexiga é iniciada para o paciente que não consegue urinar es​pon​ta​nea​men​te. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Além das estratégias listadas para promover a continência urinária, que são apresentadas no Quadro 45.9, as modificações do ambiente domiciliar podem proporcionar maneiras simples e efetivas para ajudar no tratamento da incontinência e retenção urinárias. Por exemplo, o paciente pode precisar remover obstáculos, como tapetes ou outros objetos, para ter acesso fácil e seguro ao banheiro. Outras modificações que a enfermeira pode recomendar incluem a instalação de barras de segurança no banheiro; colocação de uma cadeira higiênica, comadre ou urinol de fácil alcance; deixar luzes acesas no quarto e no banheiro; e usar roupas que sejam de remoção fácil e rápida.

Bexiga Neurogênica A bexiga neurogênica é uma disfunção que resulta de uma lesão do sistema nervoso e que leva à incontinência urinária. Pode ser causada por lesão da medula espinal, tumor espinal, hérnia de disco vertebral, esclerose múltipla, distúrbios ​congênitos (espinha bífida ou mielomeningocele), infecção ou complicações do diabetes melito (ver os Capítulos 41, 63 e 64).

Fisiopatologia Os dois tipos de bexiga neurogênica são a bexiga espástica (ou reflexa) e a bexiga flácida. A bexiga espástica, que é o tipo mais comum, é causada por qualquer lesão da medula espinal acima do arco reflexo de micção (lesão do neurônio motor superior). O resultado consiste em uma perda da sensação consciente e do controle motor cerebral. A bexiga espástica esvazia sob reflexo, com in​fluên​cia de controle mínima ou ausente para regular a sua atividade. A bexiga flácida é causada por uma lesão do neurônio motor inferior, geralmente em consequência de traumatismo. Essa forma de bexiga neurogênica também está sendo cada vez mais reconhecida nos pacientes com diabetes melito. A bexiga con​ti​nua se enchendo e fica extremamente distendida, ocorrendo incontinência de transbordamento. O ​músculo da bexiga não se contrai com vigor em nenhum momento. Como a bexiga flácida pode ser acompanhada de perda sensorial, o paciente não sente nenhum desconforto.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação da bexiga neurogênica envolve a medição do aporte de líquidos, débito urinário e volume de urina residual; exame de urina; e avaliação da percepção sensorial de plenitude vesical e grau de controle motor. São também rea​li​zados exames urodinâmicos abrangentes.

Complicações A complicação mais comum da bexiga neurogênica consiste em infecção, devido à estase urinária e ao cateterismo. As complicações a longo prazo incluem urolitía​se (cálculos no trato urinário), refluxo vesicoureteral e hidronefrose, que podem levar à destruição do rim.

Tratamento Clínico Os problemas decorrentes dos distúrbios da bexiga neurogênica variam consideravelmente de um paciente para outro e representam um importante desafio para a equipe de saú​de. Vários objetivos a longo prazo, apropriados para todos os tipos de bexiga neurogênica, incluem evitar a distensão excessiva da bexiga, esvaziar a bexiga regularmente e por completo, manter a esterilidade da urina, sem nenhuma formação de cálculos, e manter uma capacidade vesical adequada sem refluxo. As intervenções específicas incluem cateterismo contínuo, intermitente ou autocateterismo (discutido mais adiante, neste capítulo), uso de um cateter externo de tipo preservativo, dieta com baixo teor de cálcio (para evitar a formação de cálculos) e incentivo ao paciente quanto à mobilidade e deambulação. Incentiva-se um consumo liberal de líquidos para reduzir a contagem de bactérias na urina, reduzir a estase, diminuir a concentração de cálcio na urina, assim como a precipitação de cristais e a formação subsequente de cálculos. Um programa de reeducação da bexiga pode ser efetivo no tratamento da bexiga espástica ou da retenção urinária. Pode-se estabelecer o uso de um esquema de micção programada ou de reeducação do hábito. Para estimular ainda mais o esvaziamento de uma bexiga flácida, o paciente pode ser ensinado sobre a “micção dupla”. Depois de cada micção, o paciente é instruí​do a permanecer no vaso sanitário, relaxar por 1 a 2 min e, a seguir, tentar urinar novamente, em um esforço de esvaziar ainda mais a bexiga. Terapia Farmacológica Os medicamentos parassimpaticomiméticos, como o betanecol (Urecholine), podem ajudar a aumentar a contração do ​músculo detrusor. Tratamento Cirúrgico Em alguns casos, pode-se rea​li​zar uma cirurgia para corrigir as contraturas do colo vesical ou o refluxo vesicoureteral, ou para rea​li​zar algum tipo de procedimento de desvio urinário.

Cateterização Nos pacientes com distúrbio urológico ou com função renal marginal, é preciso ter cuidado para assegurar que a drenagem de urina esteja adequada e que a função renal seja preservada. Quando a urina não pode ser eliminada naturalmente e precisa ser drenada de modo artificial, podem ser inseridos cateteres diretamente na bexiga, no ureter ou na pelve renal (Senese, Hendricks, Morrison, et al., 2006). Os cateteres variam quanto ao tamanho, formato, comprimento, material e configuração. O tipo de cateter empregado depende de sua finalidade. O cateterismo é rea​li​zado para atingir os seguintes objetivos:

•Aliviar a obstrução do trato urinário. • Ajudar na drenagem pós-operatória nas cirurgias urológicas e em outras cirurgias. • Proporcionar um meio para monitorar o débito urinário de modo acurado nos pacientes em estado crítico. • Promover a drenagem urinária em pacientes com disfunção da bexiga neurogênica ou retenção urinária. • Evitar o extravasamento de urina nos pacientes com úlceras de pressão nos estágios III e IV (ver Capítulo 11). Um paciente só deve ser cateterizado quando necessário, visto que o cateterismo leva comumente à ITU. O cateter impede a maioria das defesas naturais do trato urinário inferior ao obstruir os ductos periuretrais, ao irritar a mucosa da bexiga e ao propiciar uma via artificial para a entrada de mi​cror​ga​nis​mos na bexiga. Os mi​cror​ga​nis​mos podem ser introduzidos da uretra para a bexiga durante o cateterismo, ou podem migrar ao longo da superfície epitelial da uretra ou da superfície externa do cateter. Além disso, os cateteres urinários têm sido associados a outras complicações, como espasmos da bexiga, estenoses uretrais e necrose por pressão.

Cateteres de Demora Quando um cateter de demora não pode ser evitado, é essencial ter um sistema de drenagem fechado. Esse sistema de drenagem destina-se a evitar qualquer desconexão, reduzindo, assim, o risco de contaminação. É comum utilizar cateteres de triplo lúmen depois de uma cirurgia de próstata transuretral (ver Capítulo 49). Esse sistema contém um cateter uretral de demora de triplo lúmen acoplado a um sistema de drenagem estéril fechado. Com o cateter de triplo lúmen, a drenagem urinária ocorre através de um canal. O balão de retenção do cateter é insuflado com água ou com ar através do segundo canal, e a bexiga é con​ti​nuamente irrigada com solução de irrigação estéril através do terceiro canal. O bico (ou porta de drenagem) de qualquer bolsa de drenagem urinária pode ficar contaminado quando aberto para drenar a bolsa. As bactérias penetram na bolsa de drenagem urinária, multiplicamse rapidamente e, em seguida, migram para o equipo de drenagem, o cateter e a bexiga. Esse risco é reduzido ao manter a bolsa de drenagem em nível mais baixo do que a bexiga do paciente e ao impedir o fluxo retrógrado da urina para a bexiga.

Cateteres Suprapúbicos O cateterismo suprapúbico permite a drenagem da bexiga pela inserção de um cateter ou tubo dentro da bexiga, através de uma incisão ou punção suprapúbica (acima do púbis) (Figura 45.3). O cateter ou tubo de drenagem suprapúbica é então introduzido na bexiga e fixado com suturas ou esparadrapo, sendo a ​área ao redor do cateter coberta com um curativo estéril. O cateter é conectado a um sistema de drenagem fechado estéril, e o tubo é fixado para evitar a tensão sobre o cateter. Isso pode constituir uma medida temporária para desviar o fluxo de urina da uretra quando a via uretral não pode ser usada (devido a lesões, estenoses, obstrução prostática), depois de cirurgia ginecológica ou outra cirurgia abdominal, quando tende a ocorrer disfunção vesical, e, em certas ocasiões, após fraturas pélvicas.

~

arede abdominal

\

Figura 45.3 Drenagem vesical suprapúbica. Uma cânula com trocarte é utilizada para puncionar as paredes abdominal e vesical. O cateter é introduzido através da cânula, que é então removida, deixando o cateter em posição. O cateter é fixado com esparadrapo ou suturas para evitar a sua remoção acidental.

A drenagem vesical suprapúbica pode ser mantida con​ti​nuamente durante várias semanas. Quando é necessário testar a capacidade do paciente de urinar, o cateter é clampeado por 4 h, e, durante esse intervalo de tempo, o paciente tenta urinar. Depois que o paciente urina, o cateter é desclampeado, e mede-se a urina residual. Se a quantidade de urina residual for inferior a 100 mℓ em duas ocasiões distintas (pela manhã e à noite), o cateter é habitualmente removido. Entretanto, se o paciente se queixar de dor ou de desconforto, o cateter suprapúbico é habitualmente mantido em posição até que o paciente possa urinar com sucesso. A drenagem suprapúbica oferece certas vantagens. Os pacientes habitualmente podem urinar mais cedo depois de uma cirurgia do que aqueles com cateteres uretrais e podem sentir-se mais confortáveis. O cateter propicia uma maior mobilidade, possibilita a medição da urina residual sem instrumentação uretral e apresenta menos risco de infecção vesical. O cateter suprapúbico é removido quando não é mais necessário, e coloca-se um curativo estéril sobre o local. O paciente necessita de quantidades liberais de líquido para evitar a incrustação ao redor do cateter. Outros problemas potenciais incluem a formação de cálculos vesicais, infecções agudas e crônicas e problemas na coleta de urina. Uma especialista em cuidado de feridas, também conhecida como enfermeira estomatoterapeuta, pode ser consultada para auxiliar o paciente e a família na escolha do sistema de coleta de urina mais apropriado e para ensiná-los sobre a sua utilização e cuidado.

Cuidado de Enfermagem Avaliação do Paciente e do Sistema

Para pacientes com cateteres de demora, a enfermeira avalia o sistema de drenagem para garantir que ele proporcione uma drenagem urinária adequada. A coloração, o odor e o volume de urina também são monitorados. Um registro acurado do consumo de líquidos e do débito urinário proporciona informações essenciais sobre a adequação da função renal e da drenagem urinária. Os pacientes com alto risco de ITU em decorrência do cateterismo precisam ser identificados e cuidadosamente monitorados. Incluem mulheres, in​di​ví​duos idosos e pacientes debilitados, desnutridos, cronicamente doentes, imunossuprimidos ou portadores de diabetes. Esses pacientes são observados quanto ao aparecimento de sinais e sintomas de ITU: urina turva e com odor fétido, hematúria, febre, calafrios, anorexia e mal-estar. Observa-se a presença de qualquer drenagem e escoriação na área ao redor do orifício uretral. As culturas de urina proporcionam um meio mais acurado para avaliar um paciente quanto à presença de infecção. Considerações Gerontológicas O paciente idoso com cateter de demora pode não exibir os sinais e sintomas típicos de infecção. Por conseguinte, qualquer alteração sutil na condição física ou no estado mental deve ser considerada como uma possível indicação de infecção e deve ser prontamente investigada, devido à possível ocorrência de sepse antes que a infecção seja diagnosticada. A Figura 45.4 fornece um resumo da sequência de eventos que levam à infecção e ao extravasamento de urina, que frequentemente ocorre após uso prolongado de cateter de demora em um paciente idoso.

Figura 45.4 Fisiopatologia e manifestações da infecção vesical nos pacientes idosos cateterizados por longo prazo.

Prevenindo a Infecção Determinados princípios do cuidado são essenciais para evitar a infecção em pacientes com um sistema de drenagem urinária fechado (Quadro 45.10). O cateter é um corpo estranho na uretra e produz uma

reação na mucosa uretral, com alguma secreção uretral. A limpeza vigorosa do meato é desencorajada, enquanto o cateter estiver em posição, visto que a ação de limpeza pode deslocar o cateter para frente e para trás, aumentando o risco de infecção. Para remover as incrustações óbvias da superfície externa do cateter, a ​área é delicadamente lavada com sabão durante o banho diá​rio. O cateter é fixado o mais seguramente possível para evitar o seu deslocamento na uretra. As incrustações que surgem em conse​quência dos sais urinários podem servir como núcleo para a formação de cálculos; todavia, o uso de cateteres de silicone resulta em formação significativamente menor de crostas.

Quadro 45.10 • Prevenção da Infecção no Paciente com Cateter Urinário de Demora • Usar uma técnica asséptica rigorosa durante a inserção do cateter. Utilizar um sistema de drenagem urinário fechado, estéril e pré-montado. • Para evitar a contaminação do sistema fechado, nunca desconectar o equipo. A bolsa de drenagem nunca deve tocar o chão. A bolsa e o equipo coletor são trocados se ocorrer contaminação, se houver obstrução do fluxo de urina ou se as junções do equipo começarem a extravasar nas conexões. • Se a bolsa de coleta tiver que ser elevada acima do nível da bexiga do paciente, clampear o tubo de drenagem. Isso impede o fluxo retrógrado de urina contaminada da bolsa para dentro da bexiga do paciente. • Assegurar um fluxo livre de urina para evitar a infecção. Ocorre drenagem imprópria quando o equipo fica dobrado ou torcido, permitindo o acúmu​lo de urina nas alças do equipo. • Para reduzir o risco de proliferação bacteriana, esvaziar a bolsa de coleta pelo menos a cada 8 h através do dreno – com mais frequência, se houver um grande volume de urina. • Evitar a contaminação do dreno. Um recipiente para esvaziar a bolsa é fornecido para cada paciente. • Nunca irrigar rotineiramente o cateter. Se o paciente for propenso a obstrução por coá​gulos ou grandes quantidades de sedimento, utilizar um sistema de três vias com irrigação con​tí​nua. • Nunca desconectar o equipo para obter amostras de urina, irrigar o cateter ou deambular ou transportar o paciente. • Nunca deixar o cateter em posição por mais tempo do que o necessário. • Evitar as trocas rotineiras de cateter. O cateter só é trocado para corrigir problemas, como extravasamento, bloqueio ou incrustações. • Evitar o manuseio ou a manipulação desnecessária do cateter pelo paciente ou pela equipe. • Realizar a higiene das mãos antes e depois de manusear o cateter, o equipo ou a bolsa de drenagem. • Lavar a ​área perineal com água e sabão pelo menos 2 vezes/dia; evitar o movimento de vaivém do cateter. Secar bem a região, porém evitar aplicar talco, já que pode irritar o períneo. • Monitorar a micção do paciente quando o cateter for removido. O paciente deve urinar dentro de 8 h; se for incapaz de urinar, pode precisar de cateterismo com um cateter reto. • Obter uma amostra de urina para cultura ao primeiro sinal de infecção.

Um consumo liberal de líquidos, dentro dos limites das reservas cardía​ca e renal do paciente, e um débito urinário aumentado devem ser assegurados para lavar o cateter e diluir as substâncias urinárias passíveis de formar incrustações (Senese, et al., 2006). As culturas de urina são obtidas conforme prescrição ou quando indicado para monitoramento do paciente quanto à infecção; muitos cateteres têm uma porta de aspiração (punção), a partir da qual pode ser obtida uma amostra. A bacteriú​ria é considerada inevitável nos pacientes com cateteres de demora; por conseguinte, con​ti​nua havendo controvérsia quanto à utilidade de obter culturas e tratar a bacteriú​ria assintomática, visto que o tratamento em excesso pode levar ao desenvolvimento de cepas de bactérias resistentes. É necessária uma observação con​ti​nuada à procura de febre, calafrios e outros sinais e sintomas de infecção sistêmica. As infecções são tratadas de modo agressivo. Redução do Traumatismo O traumatismo da uretra pode ser reduzido através de: • Uso de um cateter de tamanho apropriado.

• Lubrificação adequada do cateter com um lubrificante hidrossolúvel durante a inserção. • Inserção do cateter longe o suficiente dentro da bexiga para evitar o traumatismo dos tecidos uretrais quando o balão de retenção do cateter for insuflado. A manipulação do cateter constitui a causa mais comum de traumatismo da mucosa vesical no paciente cateterizado. Pode ocorrer infecção quando a urina invade a mucosa lesionada. O cateter é fixado adequadamente para evitar que se mova, causando tração sobre a uretra, ou que seja acidentalmente removido, e toma-se o cuidado necessário para garantir que a posição do cateter permita o movimento das pernas. Nos homens, o tubo de drenagem (mas não o cateter) é fixado com esparadrapo lateralmente na coxa para evitar a pressão sobre a uretra na junção penoescrotal, o que pode levar posteriormente à formação de fístula uretrocutâ​nea. Nas mulheres, o equipo de drenagem acoplado ao cateter é fixado com esparadrapo na coxa para evitar qualquer tensão e tração sobre a bexiga. Deve-se dispensar um cuidado especial para garantir que qualquer paciente que esteja confuso não remova o cateter com o balão de retenção ainda insuflado, visto que isso poderia causar sangramento e considerável lesão da uretra. Reeducação da Bexiga Quando um cateter urinário de demora está em posição, o ​músculo detrusor não contrai ativamente a parede vesical para estimular o esvaziamento, visto que a urina está drenando con​ti​nuamente da bexiga. Em consequência, o detrusor pode não responder imediatamente ao enchimento da bexiga quando o cateter for removido, resultando em retenção ou incontinência urinária. Essa condição, conhecida como instabilidade do detrusor pós-cateterismo, pode ser tratada com reeducação da bexiga (Quadro 45.11).

Quadro 45.11 • Reeducação da Bexiga após Cateterismo de Demora • Instruir o paciente a ingerir determinada quantidade de líquido das 8 h da manhã até às 10 h da noite para evitar a distensão excessiva da bexiga. Não oferecer líquidos depois das 10 h da noite (exceto goles). • Em horários específicos, pedir ao paciente que urine aplicando pressão sobre a bexiga, percutindo o abdome ou deixando água corrente para ativar a bexiga. • Imediatamente após a tentativa de urinar, cateterizar o paciente para determinar a quantidade de urina residual. • Medir os volumes de urina eliminada e de urina obtida por cateterismo. • Palpar a bexiga a intervalos repetidos para avaliar a ocorrência de distensão. • Instruir o paciente que não tem sensação de micção para estar atento quanto a quaisquer sinais indicando uma bexiga cheia, como sudorese, mãos ou pés frios ou sensação de ansiedade. • Aumentar os intervalos entre o cateterismo à medida que o volume de urina residual diminui. O cateterismo é habitualmente interrompido quando o volume de urina residual é inferior a 100 m.

Imediatamente após a remoção do cateter de demora, o paciente é colocado em um esquema de micção programada, habitualmente a cada 2 a 3 h. No intervalo de tempo estabelecido, o paciente é instruí​do a urinar. Em seguida, obtém-se uma imagem da bexiga utilizando um scanner de ultrassom portátil; se a bexiga não foi esvaziada por completo, pode-se rea​li​zar um cateterismo direto (Altschuler & Diaz, 2006). Depois de alguns dias, à medida que as terminações nervosas na parede da bexiga voltam a ser sensibilizadas ao enchimento e esvaziamento da bexiga, a função vesical retorna habitualmente ao normal. Quando a pessoa teve um cateter de demora em posição por um perío​do de tempo prolongado, a reeducação da bexiga levará mais tempo; em alguns casos, a função pode nunca se normalizar, podendo haver necessidade de cateterismo intermitente a longo prazo. Auxílio ao Paciente no Autocateterismo Intermitente

O autocateterismo intermitente propicia uma drenagem perió​dica da urina da bexiga. Ao promover a drenagem e ao eliminar a urina residual excessiva, o cateterismo intermitente protege os rins, diminui a incidência de ITU e melhora a continência. Trata-se do tratamento de escolha para alguns pacientes com lesão da medula espinal e outros distúrbios neurológicos, como esclerose múltipla, quando a capacidade de esvaziar a bexiga encontra-se comprometida. O autocateterismo promove a independência, resulta em poucas complicações e aumenta a autoestima e a qualidade de vida. Ao ensinar o paciente a rea​li​zar um autocateterismo, a enfermeira deve utilizar uma técnica asséptica para diminuir o risco de contaminação cruzada. Todavia, o paciente pode utilizar uma técnica “limpa” (não estéril) em casa, onde o risco de contaminação cruzada é reduzido. Recomenda-se o uso de sabão líquido antibacteriano ou de solução de iodo-povidona (Betadine) para a limpeza dos cateteres urinários em casa. O cateter é minuciosamente enxaguado com água corrente após ser mergulhado na solução de limpeza. Deve secar antes de sua reutilização. Deve ser mantido em seu próprio recipiente, como um saco de plástico para armazenamento de alimento. Ao ensinar o paciente, a enfermeira ressalta a importância do cateterismo e esvaziamento frequentes da bexiga nos horários prescritos. O esquema diurno médio de cateterismo intermitente limpo é a cada 4 a 6 h e logo antes de dormir. Se o paciente estiver acordado à noite com vontade de urinar, o cateterismo pode ser rea​li​zado após uma tentativa de urinar normalmente. A mulher assume uma posição de Fowler e utiliza um espelho para ajudar a localizar o meato urinário. Ela lubrifica o cateter e o introduz por 7,5 cm na uretra, em direção para baixo e para trás. O homem assume uma posição de Fowler ou sentada, lubrifica o cateter, retrai o prepúcio do pênis com uma das mãos, enquanto segura o pênis e o mantém em ângulo reto com o corpo. (Essa manobra retifica a uretra e facilita a inserção do cateter.) Ele introduz o cateter por 15 a 25 cm até a urina começar a fluir. Depois de sua remoção, o cateter é limpo, enxaguado, seco e colocado em uma bolsa ou saco plástico. Os pacientes que seguem uma rotina de cateterismo intermitente devem consultar um médico assistente a intervalos regulares para avaliar a função urinária e detectar quaisquer complicações. Quando o paciente não pode rea​li​zar o autocateterismo intermitente, um familiar ou cuidador pode ser ensinado a rea​li​zar o procedimento a intervalos regulares durante o dia. Uma alternativa para o autocateterismo consiste na criação da apendicovesicostomia umbilical de Mitrofanoff, que proporciona um acesso fácil à bexiga, mas que exige um extenso procedimento cirúrgico. Nesse procedimento, o colo da bexiga é fechado, e o apêndice é utilizado para criar um acesso à bexiga a partir da superfície cutâ​nea, através de um túnel submucoso criado com o apêndice. Uma extremidade do apêndice é trazida até a superfície da pele e utilizada como estoma, enquanto a outra extremidade é colocada em um túnel dentro da bexiga. O apêndice ​atua como esfíncter urinário artificial quando há necessidade de uma alternativa para esvaziar a bexiga. Um reservatório de urina continente cirurgicamente preparado com um mecanismo de esfíncter é necessário nos casos de câncer de bexiga e de cistite intersticial grave (inflamação da parede vesical). Podem ser utilizados vários tipos de estomas urológicos quando há necessidade de cistectomia radical (remoção cirúrgica da bexiga).

UROLITÍASE E NEFROLITÍASE A urolitía​se e a nefrolitía​se referem-se à presença de cálculos no trato urinário e no rim, respectivamente. Os cálculos urinários são responsáveis por mais de 320.000 internações hospitalares a cada ano. A formação de cálculos urinários ocorre predominantemente da terceira à quinta década de

vida e acomete mais os homens. Cerca de 50% dos pacientes com cálculo renal único apresentam outro episódio dentro de 5 anos (Colella, Kochis, Galli, et al., 2005).

Fisiopatologia Os cálculos formam-se no trato urinário quando as concentrações​ urinárias de determinadas substâncias aumentam, como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico. Esse processo, designado como supersaturação, depende da quantidade da substância, da força iônica e do pH da urina. Os cálculos podem ser encontrados em qualquer local, desde o rim até a bexiga, e podem variar, quanto ao tamanho, desde minúsculos depósitos granulares, denominados areia, até cálculos vesicais tão grandes quanto uma laranja. Os diferentes locais de forma​ção de cálculos no trato urinário são apresentados na Figura 45.5.​

Figura 45.5 Exemplos de locais potenciais de formação de cálculos (urolitía​s e) no trato urinário.

A formação de cálculos não está claramente elucidada, e existem várias teorias a respeito de suas etiologias. Uma teoria propõe a existência de uma deficiên​cia de substâncias que normalmente impedem a cristalização na urina, como citrato, magnésio, nefrocalcina e uropontina (Porth & Matfin, 2009). Outra teoria relaciona-se com o estado do volume de líquidos do paciente (os cálculos tendem a ocorrer com mais frequência nos pacientes desidratados). Determinados fatores favorecem a formação de cálculos, incluindo infecção, estase urinária e perío​dos de imobilidade, todos os quais lentificam a drenagem renal e alteram o metabolismo do cálcio. Além disso, as concentrações aumentadas de cálcio no sangue e na urina promovem a precipitação do cálcio e a formação de cálculos (cerca de 75% de todos os cálculos renais apresentam cálcio em sua composição). As causas de hipercalcemia (nível sérico elevado de cálcio) e de hipercalciú​ria (nível urinário elevado de cálcio) podem incluir as seguintes:

• Hiperparatireoidismo. • Acidose tubular renal. • Cânceres. • Doenças granulomatosas (p. ex., sarcoidose, tuberculose), que podem causar produção aumentada de vitamina D pelo tecido granulomatoso. • Aporte excessivo de vitamina D. • Consumo excessivo de leite e álcali. • Doenças mieloproliferativas (leucemia, policitemia vera, mieloma múltiplo), que produzem uma proliferação incomum de células sanguí​neas a partir da medula óssea. Para os pacientes com cálculos contendo ácido úrico, estruvita ou cistina, indica-se um exame físico completo, bem como uma pesquisa metabólica, devido a distúrbios associados que contribuem para a formação de cálculos. Pode-se observar a formação de cálculos de ácido úrico (5 a 10% de todos os cálculos) em pacientes com gota ou com distúrbios mieloproliferativos. Os cálculos de estruvita respondem por 15% dos cálculos urinários e formam-se na urina rica em amônia e persistentemente alcalina, causada pela presença de bactérias desdobradoras de urease, como espécies de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus ou Mycoplasma. Os fatores predisponentes para os cálculos e estruvita incluem bexiga neurogênica, corpos estranhos e ITU recorrentes. Os cálculos de cistina (1 a 2% de todos os cálculos) ocorrem exclusivamente em pacientes com um raro defeito herdado na absorção renal de cistina (um aminoá​cido) (Porth & Matfin, 2009). Diversas condições e determinados fatores de risco metabólicos predispõem os pacientes à formação de cálculos. Incluem distúrbios anatômicos, como a doen​ça renal policística, rins em ferradura, estenoses crônicas e rim esponjoso medular. Pode ocorrer formação de cálculos urinários em pacientes com doen​ça inflamatória intestinal e naqueles com ileostomia ou ressecção intestinal, visto que esses pacientes absorvem uma maior quantidade de oxalato. Os medicamentos conhecidos por causar a formação de cálculos em alguns pacientes incluem antiá​cidos, acetazolamida (Diamox), vitamina D, laxativos e altas doses de ácido acetilsalicílico (Karch, 2008). Todavia, em muitos pacientes, nenhuma causa pode ser encontrada.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas dos cálculos no sistema urinário dependem da presença de obstrução, infecção e edema. Quando os cálculos bloqueiam o fluxo de urina, surge obstrução, produzindo um aumento na pressão hidrostática e distendendo a pelve renal e a parte proximal do ureter. A infecção (pielonefrite e ITU, calafrios, febre e polaciú​ria) pode constituir um fator contribuinte para a formação de cálculos de estruvita (Porth & Matfin, 2009). Alguns cálculos causam poucos sintomas ou nenhum, enquanto destroem lentamente as unidades funcionais (néfrons) do rim; outros provocam dor excruciante e desconforto. Os cálculos na pelve renal podem estar associados a uma dor intensa e profunda na região costovertebral. Com fre​quência, verifica-se a presença de hematúria, e pode-se observar também piú​ria. A dor que se origina na ​área renal irradia-se anteriormente e para baixo, em direção à bexiga, na mulher, e em direção aos testículos, no homem. Quando a dor se torna subitamente aguda, com hipersensibilidade sobre a ​área costovertebral, e aparecem náu​seas e vômitos, o paciente está apresentando um episódio de cólica renal. Podem ocorrer diarreia e desconforto abdominal. Esses sintomas GI são devidos aos reflexos renointestinais e à proximidade anatômica dos rins com o estômago, o pân​creas e o intestino grosso.

Os cálculos alojados no ureter (obstrução ureteral) provocam dor aguda, excruciante, em cólica e semelhante a uma onda, que se irradia para baixo pela coxa e até a genitália. Com frequência, o paciente tem desejo de urinar, porém elimina pouca urina, que habitualmente contém sangue, devido à ação abrasiva do cálculo. Esse grupo de sintomas é denominado cólica ureteral. A cólica é mediada pela prostaglandina E, uma substância que aumenta a contratilidade ureteral e o fluxo sanguí​neo renal e que leva a um aumento da pressão intraureteral, causando dor. Em geral, o paciente elimina es​pon​ta​nea​men​te os cálculos com 0,5 a 1 cm de diâ​me​tro. Os cálculos com mais de 1 cm de diâ​me​tro precisam ser habitualmente removidos ou fragmentados (quebrados por litotripsia), de modo que possam ser removidos ou eliminados de modo espontâneo. Os cálculos alojados na bexiga produzem habitualmente sintomas de irritação e podem estar associados à ITU e hematúria. Se o cálculo obstruir o colo da bexiga, ocorre retenção urinária. Quando a infecção está associada a um cálculo, a condição é muito mais grave, com urossepse amea​çando a vida do paciente.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é confirmado por radiografia simples de abdome ou por ultrassonografia, urografia IV ou pielografia retrógrada. A bioquí​mica do sangue e um exame de urina de 24 h para a medição do cálcio, ácido úrico, creatinina, sódio, pH e volume total constituem parte da investigação diagnóstica. A história nutricional e medicamentosa e a história familiar de cálculos renais são obtidas para identificar os fatores que predispõem o paciente à formação de cálculos. Quando os cálculos são recupe​rados (os cálculos podem ser livremente eliminados pelo paciente ou removidos através de procedimentos especiais), efetua-se a análise quí​mica para determinar sua composição. A análise do cálculo pode fornecer uma indicação clara do distúrbio subjacente. Por exemplo, os cálculos de oxalato de cálcio ou de fosfato de cálcio indicam habitualmente distúrbios do metabolismo do oxalato ou do cálcio, enquanto os cálculos de urato sugerem um distúrbio no metabolismo do ácido úrico (Porth & Matfin, 2009).

Tratamento Clínico As metas do tratamento consistem em erradicar o cálculo, determinar o seu tipo, evitar a destruição dos néfrons, controlar a infecção e aliviar qualquer obstrução que possa estar presente. O objetivo imediato do tratamento da cólica renal ou ureteral consiste em aliviar a dor até que a sua causa possa ser eliminada. São administrados analgésicos opioides para evitar o choque e a síncope que podem resultar da dor excruciante. Os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) mostram-​se efetivos no tratamento da dor causada por cálculos renais, visto que proporcionam alívio da dor específica. Esses medicamentos também inibem a síntese de prostaglandina E, reduzindo o edema e facilitando a passagem do cálculo. Em geral, uma vez eliminado o cálculo, a dor é aliviada. Os banhos quentes ou o calor úmido nas re​giões do flanco também podem ser valiosos. A não ser que o paciente esteja vomitando ou tenha insuficiên​cia cardía​ca ou qualquer outra condição exigindo uma restrição de líquidos, incentiva-se o consumo de líquidos. Isso aumenta a pressão hidrostática atrás dos cálculos, ajudando-o em sua passagem para baixo. Um consumo elevado de líquidos durante todo o dia diminui a concentração de cristaloides urinários, dilui a urina e garante um alto débito urinário. Terapia Nutricional A terapia nutricional desempenha um importante papel na prevenção dos cálculos renais (Dudek, 2006) (Quadro 45.12). O consumo de líquidos constitui a base da maioria das terapias clínicas para os cálculos renais. A não ser que os líquidos estejam contraindicados, os pacientes com cálculos renais

devem beber 8 a 10 copos de 230 mℓ de água por dia ou ter líquidos IV prescritos para manter a urina diluí​da. É aconselhável um débito urinário superior a 2 ℓ/dia. QUADRO

45.12

INSTRUÇÕES ao PACIENTE

Prevenção dos Cálculos Renais

• Evitar o consumo de proteí​na; habitualmente, a proteí​na é restrita a 60 g/dia para diminuir a excreção urinária de cálcio e de ácido úrico. • Recomenda-se um aporte de sódio de 3 a 4 g/dia. O sal de cozinha e os alimentos ricos em sódio devem ser reduzidos, visto que o sódio compete com o cálcio pela sua reab​s orção nos rins. • As dietas com baixo teor de cálcio geralmente não são recomendadas, exceto para a hipercalciú​ria absortiva verdadeira. As evidências mostram que a limitação do cálcio, par​ticular​m ente nas mulheres, pode levar à osteo​porose e não impede a formação de cálculos renais. • Evitar o consumo de alimentos contendo oxalato (p. ex., espinafre, morangos, ruibarbo, chá, amendoins, farelo de trigo). • Durante o dia, ingerir líquidos (idealmente água) a cada 1 a 2 h. • Ingerir dois copos de água ao deitar e mais um copo a cada despertar noturno para impedir que a urina fique muito concentrada durante a noite. • Evitar as atividades que levam a aumentos súbitos na temperatura ambiente, podendo causar sudorese excessiva e desidratação. • Entrar em contato com o médico assistente ao primeiro sinal de infecção do trato urinário.

Cálculos de Cálcio Historicamente, os pacientes com cálculos renais à base de cálcio eram aconselhados a restringir o cálcio da dieta. Entretanto, evidências recentes questionaram a conveniência dessa prática, exceto para pacientes com hipercalciú​ria absortiva do tipo II (metade de todos os pacientes com cálculos de cálcio), nos quais os cálculos claramente resultam de um excesso de cálcio na dieta. O consumo liberal de líquidos é incentivado, juntamente com restrição dietética de proteí​na e sódio; entretanto, não podem ser recomendadas alterações dietéticas com segurança, devido a evidências insuficientes. Outrora, acreditava-se que uma dieta rica em proteí​na estava associada a uma excreção urinária aumentada de cálcio e de ácido úrico, causando, assim, uma supersaturação dessas substâncias na urina. De modo semelhante, acreditava-se que um aporte elevado de sódio aumentava a quantidade de cálcio na urina. Essas crenças não foram sustentadas pelas pesquisas (Flagg, 2007). Determinados medicamentos, como o cloreto de amônio, podem ser utilizados, e, se a produção aumentada de paratormônio (resultando em níveis elevados de cálcio no sangue e na urina) constituir um fator na formação de cálculos, a terapia com diuréticos tiazídicos pode ser benéfica na redução da perda de cálcio na urina e na diminuição dos níveis elevados de paratormônio (Porth & Matfin, 2009). Cálculos de Ácido Úrico Para os cálculos de ácido úrico, o paciente deve seguir uma dieta com baixo teor de purinas para reduzir a excreção de ácido úrico na urina. Os alimentos ricos em purinas (mariscos, anchovas, aspargos, cogumelos e órgãos de animais) são evitados, e outras proteí​nas podem ser limitadas. O alopurinol (Zyloprim) pode ser prescrito para reduzir os níveis séricos e a excreção urinária de ácido úrico. Cálculos de Cistina Prescreve-se uma dieta hipoproteica, a urina é alcalinizada e aumenta-se o consumo de líquidos. Cálculos de Oxalato Uma urina diluí​da é mantida, e limita-se o consumo de oxalato. Muitos alimentos contêm oxalato; todavia, apenas determinados alimentos aumentam a excreção urinária de oxalato, incluindo espinafre, morangos, ruibarbo, chocolate, chá, amendoins e farelo de trigo.

Procedimentos Intervencionistas Se o cálculo não for eliminado es​pon​ta​nea​men​te, ou se ocorrerem complicações, as intervenções comuns incluem procedimentos endoscópicos ou outros procedimentos. Por exemplo, pode ser necessária a rea​li​zação de ureteroscopia, litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ou remoção endourológica (percutâ​nea) do cálculo. A ureteroscopia (Figura 45.6A) envolve, em primeiro lugar, a ​visua​lização do cálculo e, em seguida, a sua destruição. O acesso ao cálculo é feito pela inserção de um ureteroscópio no ureter e, em seguida, inserção de um litotriptor a laser, eletro-hidráu​lico ou aparelho de ultrassom, através do ureteroscópio, para fragmentar e remover os cálculos. Um stent pode ser inserido e mantido no local por 48 h ou mais depois do procedimento, a fim de manter o ureter permeá​vel. A hospitalização é geralmente de curta duração, e alguns pacientes podem ser tratados de modo ambulatorial.

Figura 45.6 Métodos para o tratamento dos cálculos renais. A, Durante uma cistoscopia, que é utilizada para remover pequenos cálculos localizados no ureter próximo à bexiga, um ureteroscópio é inserido no ureter para ​visua​lizar o cálculo. Em seguida, o cálculo é fragmentado ou capturado e removido. B, A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) é utilizada para tratar a maioria dos cálculos sintomáticos não elimináveis do trato urinário superior. As ondas de choque geradas por meios eletromagnéticos são focalizadas sobre a ​área do cálculo renal. As ondas de choque secas de alta energia atravessam a pele e fragmentam o cálculo. C, A nefrolitotomia percutâ​nea é usada para tratar os cálculos maiores. Um trato percutâ​neo é estabelecido, e um nefroscópio é inserido através dele. A seguir, o cálculo é extraí​do ou pulverizado.

A LEOC é um procedimento não invasivo utilizado para fragmentar cálculos no cálice do rim (Figura 45.6B). Uma vez fragmentados os cálculos até o tamanho de grãos de areia, os remanescentes dos cálculos são eliminados es​pon​ta​nea​men​te. Na LEOC, uma amplitude de pressão de alta energia ou onda de choque é gerada pela liberação abrupta de energia e transmitida através da água e dos tecidos moles. Quando a onda de choque encontra uma substância de intensidade diferente (um cálculo renal), uma onda de compressão faz com que a superfície do cálculo se fragmente. As ondas de choque repetidas e focalizadas no cálculo acabam reduzindo-o a numerosos fragmentos pequenos, que são excretados na urina. Pode ocorrer desconforto devido aos múltiplos choques, embora as ondas de choque habitualmente não provoquem lesão de outros tecidos. O paciente é observado quanto à possibilidade de obstrução e infecção em decorrência do bloqueio do trato urinário pelos fragmentos do cálculo. Toda a urina é coada depois do procedimento; a areia eliminada é enviada ao laboratório para análise quí​mica. Podem ser necessários diversos tratamentos para garantir a desintegração dos cálculos. Embora a litotripsia seja um tratamento dispendioso, seu custo é compensado por uma diminuição do tempo de internação hospitalar e pelo fato de evitar um procedimento cirúrgico. Podem-se utilizar métodos endourológicos de remoção de cálculos (Figura 45.6C) para extrair cálculos renais que não podem ser removidos por outros procedimentos. Pode ser rea​li​zada uma nefrostomia percutâ​nea ou uma nefrolitotomia percutâ​nea (que são procedimentos semelhantes). Um nefroscópio é introduzido através de uma via percutâ​nea dentro do parênquima renal. Dependendo de seu tamanho, o cálculo pode ser extraí​do com pinça ou com uma cesta de recupe​ração de cálculos. Se o cálculo for demasiado grande para ser inicialmente removido, utiliza-se uma sonda de ultrassom inserida através de um tubo de nefrostomia para pulverizar o cálculo. Os pequenos fragmentos e a poeira do cálculo são então removidos. A litotripsia eletro-hidráu​lica é um método semelhante, em que se utiliza uma descarga elétrica para criar uma onda de choque hidráu​lica para fragmentar o cálculo. Uma sonda é introduzida através do cistoscópio, e a extremidade do litotriptor é colocada próximo ao cálculo. A força da descarga e a frequência do pulso podem ser variadas. Esse procedimento é rea​li​zado sob anestesia tópica. Uma vez extraí​do o cálculo, o tubo de nefrostomia percutâ​nea permanece na posição por certo tempo, a fim de garantir que o ureter não fique obstruí​do pelo edema nem por coá​gulos sanguí​neos. As complicações mais comuns consistem em hemorragia, infecção e extravasamento urinário. Após a remoção do tubo, o trato da nefrostomia fecha-se habitualmente de modo espontâneo. A quimólise, isto é, a dissolução do cálculo usando infusões de soluções quí​micas (p. ex., agentes alquilantes, agentes acidificantes) com a finalidade de dissolver o cálculo, constitui um tratamento alternativo algumas vezes utilizados em pacientes que correm risco de complicações com os outros tipos de terapia, que recusam submeter-se a outros métodos ou que têm cálculos (de estruvita) que se dissolvem com facilidade. Realiza-se uma nefrostomia percutâ​nea, e a solução quí​mica aquecida é deixada fluir con​ti​nuamente sobre o cálculo. A solução sai do sistema coletor renal através do ureter ou do tubo de nefrostomia. A pressão no interior da pelve renal é monitorada durante o procedimento.

Várias dessas modalidades de tratamento podem ser utilizadas em combinação para assegurar a remoção dos cálculos. Tratamento Cirúrgico A remoção cirúrgica era a principal modalidade de terapia antes do advento da litotripsia. Todavia, hoje em dia, a cirurgia só é rea​li​zada em 1 a 2% dos pacientes. A intervenção cirúrgica está indicada quando o cálculo não responde a outras formas de tratamento. Pode ser também rea​li​zada para corrigir anormalidades anatômicas dentro do rim, a fim de melhorar a drenagem urinária. Se o cálculo estiver localizado no rim, a cirurgia rea​li​zada pode ser uma nefrolitotomia (incisão no rim com remoção do cálculo) ou uma nefrectomia, se o rim não estiver funcionando em consequência de infecção ou de hidronefrose. Os cálculos na pelve renal são removidos por pielolitotomia; aqueles no ureter, por ureterolitotomia; e aqueles na bexiga, por cistotomia. Se o cálculo estiver localizado na bexiga, um instrumento pode ser inserido através da uretra até a bexiga, e o cálculo pode ser esmagado. Esse procedimento é denominado cistolitolapaxia. O cuidado de enfermagem após a cirurgia renal é discutido no Capítulo 44.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM CÁLCULOS RENAIS Histórico O paciente com suspeita de cálculos renais é avaliado quanto à dor e desconforto, bem como quanto aos sintomas associados, como náu​seas, vômitos, diarreia e distensão abdominal. A gravidade e a localização da dor são determinadas, juntamente com qualquer irradiação da dor. O histórico de enfermagem também inclui a observação de sinais e sintomas de ITU (calafrios, febre, polaciú​ria e hesitação) e de obstrução (micção frequente de pequenas quantidades de urina, oligúria ou anúria). A urina é inspecionada quanto à presença de sangue e coada para cálculos ou areia. A história concentra-se nos fatores que predispõem o paciente a cálculos do trato urinário ou que podem ter precipitado o episódio atual de cólica renal ou ureteral. Avalia-se também o conhecimento do paciente a respeito dos cálculos renais, bem como as medidas para evitar a sua ocorrência ou recidiva.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem do paciente com cálculos renais podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a inflamação, obstrução e abrasão do trato urinário. • Déficit de conhecimento relacionado com a prevenção da recidiva dos cálculos renais. Problemas Interdependentes/ Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Infecção e urossepse (devido à ITU e pielonefrite). • Obstrução do trato urinário por um cálculo ou edema, com insuficiên​cia renal aguda subsequente.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em alívio da dor e do desconforto, prevenção da recidiva dos cálculos renais e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor A dor aguda intensa constitui frequentemente o sintoma apresentado por um paciente com cálculos renais e urinários e exige uma atenção imediata. Agentes analgésicos opioides (por via IV ou intra​muscular) podem ser prescritos e administrados para proporcionar rápido alívio, juntamente com um AINE por via IV. O paciente é incentivado e ajudado a assumir uma posição de conforto. Se a atividade produzir alívio da dor, o paciente é auxiliado na deambulação. O nível de dor é rigorosamente monitorado, e qualquer aumento na sua intensidade é relatado imediatamente ao médico, de modo que o alívio possa ser fornecido e que possa ser iniciado um tratamento adicional. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O consumo aumentado de líquidos é incentivado para evitar a desidratação e aumentar a pressão hidrostática dentro do trato urinário, visando promover a eliminação do cálculo. Quando o paciente não pode tomar líquidos adequados VO, são prescritos líquidos IV. O débito urinário total e os padrões de micção são monitorados. A deambulação é incentivada como meio de deslocar o cálculo através do trato urinário. Toda a urina é coada em gaze, visto que os cálculos de ácido úrico podem esfarelar. Qualquer coá​gulo sanguí​neo eliminado na urina deve ser esmagado, e os lados do urinol e da comadre devem ser inspecionados à procura de cálculos incrustados. Como os cálculos renais aumentam o risco de infecção, sepse e obstrução do trato urinário, o paciente é instruí​do a relatar uma diminuição do volume urinário, eliminação de urina sanguinolenta ou turva, febre e dor. Os pacientes com cálculos necessitam de uma observação de enfermagem frequente para detectar a eliminação espontânea de um cálculo. O paciente é instruí​do a relatar imediatamente qualquer aumento súbito na intensidade da dor, devido à possibilidade de obstrução de um ureter por um fragmento de cálculo. Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são rigorosamente monitorados para detectar sinais precoces de infecção. As ITU podem estar associadas a cálculos renais, devido a uma obstrução pelo cálculo ou devido ao próprio cálculo. Todas as infecções devem ser tratadas com o anti​bió​tico apropriado antes que sejam envidados esforços para dissolver o cálculo. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. Devido ao elevado risco de recidiva dos cálculos renais, a enfermeira fornece o ensino sobre as causas dos cálculos renais e as recomendações para evitar a sua recidiva (ver Quadro 45.12). O paciente é incentivado a seguir um regime para evitar a formação posterior de cálculos, incluindo manter um consumo elevado de líquidos, visto que os cálculos formamse mais facilmente na urina concentrada. Um paciente que mostrou uma tendência à formação de cálculos deve consumir líquidos suficientes para excretar mais de 2.000 mℓ (de preferência 3.000 a 4.000 mℓ) de urina a cada 24 h. Podem ser rea​li​zadas culturas de urina a cada 1 a 2 meses no primeiro ano e, em seguida, periodicamente. A ITU recorrente é tratada vigorosamente. Como a imobilização prolongada alentece a drenagem renal e altera o metabolismo do cálcio, incentiva-se um aumento da mobilidade, sempre que possível. Além disso, desencoraja-se a ingestão excessiva de vitaminas (par​ticular​mente vitamina D) e minerais. Quando a litotripsia, a remoção percutâ​nea de cálculos, a ureteroscopia ou outros procedimentos cirúrgicos para a remoção de cálculos foram rea​li​zados, a enfermeira instrui o paciente sobre os sinais e

os sintomas de complicações que precisam ser relatados ao médico. A importância do acompanhamento para avaliar a função renal e para assegurar a erradicação ou a remoção de todos os cálculos renais é enfatizada ao paciente e família. Se a LEOC tiver sido efetuada, a enfermeira precisa fornecer instruções sobre o cuidado domiciliar e o acompanhamento necessário. O paciente é incentivado a aumentar o consumo de líquidos para ajudar a eliminação dos fragmentos de cálculo, que pode ocorrer durante 6 semanas a vários meses depois do procedimento. O paciente e a família são instruí​dos sobre os sinais e sintomas de complicações. É também importante informar ao paciente a possível ocorrência de hematúria (que é antecipada em todos os pacientes), mas que deve desaparecer dentro de 4 a 5 dias. Se o paciente tiver um stent no ureter, pode-se esperar a ocorrência de hematúria até que o stent seja removido. O paciente é instruí​do a verificar diariamente a sua temperatura e a notificar o médico se a temperatura for superior a 38°C ou se a dor não for aliviada pelo medicamento prescrito. O paciente também é informado sobre a possível ocorrência de equimose nas costas, no lado tratado. CUIDADO CONTINUADO. O monitoramento rigoroso do paciente no cuidado de acompanhamento garante que o tratamento foi efetivo e que não houve desenvolvimento de nenhuma complicação. A enfermeira tem a oportunidade de avaliar a compreensão do paciente sobre a LEOC e as possíveis complicações. Além disso, a enfermeira tem a oportunidade de verificar a compreensão do paciente sobre os fatores que aumentam o risco de recidiva dos cálculos renais e as estratégias para reduzir esses riscos. É necessário avaliar a capacidade do paciente de monitorar o pH urinário e interpretar os resultados durante as visitas de acompanhamento. Devido ao elevado risco de recidiva, o paciente com cálculos renais precisa compreender os sinais e sintomas de formação de cálculos, obstrução e infecção, bem como a importância de relatar imediatamente esses sinais. Se forem prescritos medicamentos para a prevenção da formação de cálculos, a enfermeira explica ao paciente suas ações, importância e efeitos colaterais.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Relata alívio da dor. 2. Declara um aumento do conhecimento sobre os comportamentos de busca de saú​de para evitar a recidiva: a. Consome uma maior quantidade de líquidos (pelo menos 8 copos de 230 mℓ de líquido por dia). b. Participa em atividades apropriadas. c. Consome a dieta prescrita para reduzir os fatores dietéticos que predispõem à formação de cálculos. d. Reconhece os sintomas (febre, calafrios, dor no flanco, hematúria) a serem relatados ao médico. e. Monitora o pH urinário, conforme orientado. f. Toma o medicamento prescrito, conforme orientação, para reduzir a formação de cálculos. 3. Não apresenta nenhuma complicação: a. Não relata sinais nem sintomas de infecção ou urossepse. b. Elimina 200 a 400 mℓ de urina clara, sem nenhuma evidência de sangramento. c. Ausência de urgência, polaciú​ria e hesitação. d. Mantém a temperatura corporal normal.

TRAUMATISMO GENITURINÁRIO Vários tipos de lesões do flanco, das costas ou da parte superior do abdome podem resultar em traumatismo dos ureteres, da bexiga ou da uretra. Cerca de 10% de todas as lesões observadas no serviço de emergência afetam o sistema geniturinário (Tanagho & McAninch, 2007). (O traumatismo renal é discutido no Capítulo 44.)

Lesões Específicas Traumatismo Ureteral O traumatismo penetrante e a lesão acidental durante a cirurgia constituem as principais causas de traumatismo dos ureteres. As feridas por arma de fogo respondem por 95% das lesões ureterais, que podem incluir desde contusões até transecção completa. Pode ocorrer lesão acidental do ureter durante uma cirurgia ginecológica ou urológica. Não existem sinais nem sintomas específicos de lesão ureteral; muitas lesões traumáticas são descobertas durante uma cirurgia exploradora. Se o traumatismo ureteral não for detectado e o extra​va​samento da urina con​ti​nuar, pode haver desenvolvi​mento de fístulas. A urografia IV detecta 90% das lesões ureterais e pode ser rea​li​zada na mesa de cirurgia em pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Em geral, é necessário um reparo cirúrgico com colocação de stents (para desviar a urina de uma anastomose). Traumatismo da Bexiga Pode ocorrer lesão da bexiga com fraturas pélvicas e traumatismo múltiplo ou em consequência de um impacto na parte inferior do abdome quando a bexiga está cheia. O traumatismo fechado pode resultar em contusão evidente na forma de equimose – uma grande contusão resultante da saí​da de sangue para os tecidos e acometendo um segmento da parede vesical – ou em ruptura da bexiga extra e/ou intraperitonealmente. As complicações dessas lesões consistem em hemorragia, choque, sepse e extravasamento de sangue nos tecidos, que devem ser tratados imediatamente. Traumatismo Uretral As lesões uretrais ocorrem habitualmente com traumatismo fechado da região inferior do abdome ou pélvica. Muitos pacientes também apresentam fraturas pélvicas associadas. A tría​de clássica de sintomas compreende sangue no meato urinário, incapacidade de urinar e bexiga distendida.

Tratamento Clínico As metas do tratamento em pacientes com traumatismo geniturinário consistem em controlar a hemorragia, a dor e a infecção e manter a drenagem urinária. O traumatismo geniturinário está frequentemente associado a traumatismo renal (ver Capítulo 44). O hematócrito e os níveis de hemoglobina são rigorosamente monitorados, e valores decrescentes podem indicar hemorragia dentro do sistema geniturinário. O paciente também é monitorado quanto à oligúria, sinais de choque hemorrágico e sinais e sintomas de peritonite aguda. Tratamento Cirúrgico No traumatismo uretral, os pacientes instáveis que necessitam de monitoramento do débito urinário podem precisar da inserção de um cateter suprapúbico. O paciente é cateterizado após a rea​li​zação de uretrografia, para diminuir o risco de ruptura uretral e extensas complicações a longo prazo, como estenose, incontinência e impotência. O reparo cirúrgico pode ser rea​li​zado imediatamente ou mais tarde. O reparo cirúrgico tardio tende a ser o procedimento preferido, visto que está associado a menos

complicações a longo prazo, como impotência, estenoses e incontinência. Depois da cirurgia, um cateter urinário de demora pode permanecer em posição por um perío​do de até 1 mês.

Cuidado de Enfermagem O paciente com traumatismo geniturinário deve ser avaliado com frequência durante os primeiros dias após a lesão, a fim de detectar a presença de dor no flanco e dor abdominal, espasmo ​muscular e edema no flanco. Durante esse perío​do, os pacientes podem ser instruí​dos sobre os cuidados com a incisão e a importância de um consumo adequado de líquidos. Além disso, são fornecidas instruções sobre as alterações que devem ser relatadas ao médico, como fezes, hematúria, dor no flanco ou quaisquer sinais e sintomas de declínio da função renal. O paciente com ruptura da bexiga pode apresentar sangramento macroscópico durante vários dias após o reparo. São também fornecidas orientações para aumentar gradualmente a atividade, levantar peso e dirigir veí​culos, de acordo com a prescrição médica. O cuidado de enfermagem de acompanhamento inclui o monitoramento da pressão arterial para detectar a presença de hipertensão e o aconselhamento do paciente para restringir as atividades durante cerca de 1 mês após o traumatismo, a fim de reduzir a incidência de sangramento tardio ou secundário.

CÂNCERES DO TRATO URINÁRIO Em 2009, a American Cancer Society (ACS) estimou que ocorreram mais de 131.000 novos casos de câncer do sistema urinário. Os cânceres do trato urinário incluem os da bexiga urinária, rim e pelve renal, ureteres e outras estruturas urinárias, como a próstata. (O câncer renal é discutido no Capítulo 44, enquanto o câncer de próstata é descrito no Capítulo 49.) Os tumores malignos incluem carcinomas de células de transição (90%), carcinoma de células escamosas (5 a 8%), adenocarcinomas (1 a 2%), sarcomas (menos de 1%) e outros tipos de câncer.

Câncer da Bexiga O câncer da bexiga urinária é mais comum em in​di​ví​duos com mais de 55 anos de idade. Acomete mais os homens do que as mulheres (4:1), sendo mais comum nos brancos do que nos afro-descendentes. O câncer de bexiga constitui a quarta causa principal de câncer em homens norte-americanos, sendo responsável por mais de 14.000 mortes anual​mente nos EUA, com elevada incidência mundial (ACS, 2009). O câncer de bexiga, combinado com o câncer de próstata, constitui a neo​pla​sia maligna urológica mais comum, respondendo por 90% de todos os tumores observados. Os cânceres que se originam da próstata, cólon e reto nos homens e do trato ginecológico inferior nas mulheres podem metastatizar a bexiga. O tabagismo con​ti​nua sendo o principal fator de risco para todos os cânceres do trato urinário. Os in​di​ví​duos que fumam desenvolvem câncer de bexiga 2 vezes mais frequentemente do que os não tabagistas (Quadro 45.13) (ACS, 2009). QUADRO

Fatores de Risco para o Câncer de Bexiga

45.13 • Tabagismo: risco proporcional ao número de anos/maço • Exposição a carcinógenos ambientais: corantes, borracha, couro, tinta

• • • • • •

Infecção bacteriana recorrente ou crônica do trato urinário Cálculos vesicais pH urinário alto Aporte elevado de colesterol Radioterapia pélvica Cânceres que se originam da próstata, cólon e reto nos homens

Manifestações Clínicas Em geral, os tumores da bexiga originam-se na base da bexiga e acometem os orifícios ureterais e o colo da bexiga. A hematúria visível e indolor constitui o sintoma mais comum do câncer de bexiga. A infecção do trato urinário é uma complicação comum, produzindo polaciú​ria e urgência. Todavia, qualquer alteração na micção ou alteração na urina pode indicar câncer de bexiga. Pode ocorrer dor pélvica ou lombar com metástases.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação diagnóstica inclui cistoscopia (a base do diagnóstico), urografia excretora, TC, ultrassonografia e exame bimanual com o paciente anestesiado. As biopsias do tumor e da mucosa adjacente constituem os procedimentos diagnósticos definitivos. Os carcinomas de células de transição e o carcinoma in situ desprendem células cancerosas identificáveis. O exame citológico da urina fresca e os lavados vesicais com soro fisiológico fornecem informações sobre o prognóstico e o estadiamento, sobretudo para pacientes com alto risco de recidiva de tumores vesicais primários. Embora os principais instrumentos diagnósticos, como a citologia e a TC, tenham uma alta taxa de detecção, são de elevado custo. Os instrumentos diagnósticos mais recentes, como os antígenos tumorais vesicais, proteí​nas da matriz nu​clear, moléculas de adesão, proteí​nas citoesqueléticas e fatores de crescimento, estão sendo estudados para sustentar a detecção precoce e o diagnóstico do câncer de bexiga (ACS, 2009).

Tratamento Clínico O tratamento do câncer de bexiga depende do grau do tumor (o grau de diferenciação celular), do estágio do crescimento tumoral (grau de invasão local e presença ou ausência de metástases) e da multicentricidade (ter muitos centros) do tumor. A idade e os estados físico, mental e emocional do paciente são considerados quando se determinam as modalidades de tratamento. Tratamento Cirúrgico A ressecção transuretral ou fulguração (cauterização) podem ser rea​li​zadas para os papilomas simples (tumores epiteliais benignos). Esses procedimentos, que são descritos de modo mais detalhado no Capítulo 49, erradicam os tumores através de incisão cirúrgica ou corrente elétrica, com o uso de instrumentos introduzidos através da uretra. Após essa cirurgia com preservação da bexiga, a administração intravesical do bacilo de Calmette-Gué​rin (BCG) constitui o tratamento de escolha. O BCG é uma cepa viva atenuada do Mycobacterium bovis, o agente etiológico na tuberculose. A ação exata do BCG não é conhecida, porém acredita-se que produza uma resposta inflamatória local, bem como uma resposta imunológica sistêmica (Sharma, Old & Allison, 2007). O tratamento dos cânceres de bexiga superficiais representa um desafio, visto que existem habitualmente anormalidades disseminadas na mucosa vesical. Todo o revestimento do trato urinário ou urotélio corre risco, visto que podem ocorrer alterações carcinomatosas na mucosa da bexiga, pelve renal, ureter e uretra. Cerca de 25 a 40% dos tumores superficiais sofrem recidiva após ressecção ou fulguração transuretrais. Os pacientes com papilomas benignos devem submeter-se a citologia e

cistoscopia periodicamente pelo resto de suas vidas, devido ao possível desenvolvimento de neo​pla​sias malignas agressivas a partir desses tumores. Realiza-se uma cistectomia simples ou radical para o câncer de bexiga invasivo ou multifocal. A cistectomia radical nos homens envolve a remoção da bexiga, próstata e ve​sículas seminais, bem como dos tecidos perivesicais adjacentes imediatos. Nas mulheres, a cistectomia radical envolve a remoção da bexiga, parte inferior do ureter, útero, tubas uterinas, ovários, parte anterior da vagina e uretra. Pode incluir a remoção dos linfonodos pélvicos. A remoção da bexiga exige um procedimento de desvio urinário, que é descrito mais adiante, neste capítulo. Embora a cistectomia radical continue sendo o padrão de cuidados para o câncer de bexiga invasivo nos EUA, os pesquisadores estão explorando a terapia com três modalidades – ressecção transuretral do tumor da bexiga, radiação e quimioterapia –, em um esforço de poupar os pacientes da necessidade de cistectomia. Essa abordagem para o câncer de bexiga de células de transição exige uma vigilância pelo resto da vida com cistoscopia perió​dica. Embora a maioria dos pacientes responda por completo e suas bexigas permaneçam livres de recidiva invasiva, 25% sofrem recidiva de doen​ça não invasiva. Esta pode ser tratada com ressecção transuretral do tumor vesical e terapias intravesicais, porém comporta um risco adicional de que possa ser necessária uma cistectomia tardia. Terapia Farmacológica A quimioterapia com uma combinação de metotrexato (Rheumatrex), 5-fluoruracila (5-FU), vimblastina (Velban), doxorrubicina (Adriamycin) e cisplatina (Platinol) tem sido efetiva na produção de remissão parcial do carcinoma de bexiga de células de transição em alguns pacientes. A quimioterapia IV pode ser acompanhada de radioterapia. Considera-se a quimioterapia tópica (quimioterapia intravesical ou instilação de agentes antineoplásicos dentro da bexiga, resultando em contato do agente com a parede da bexiga) quando existe um elevado risco de recidiva, o câncer in situ está presente ou a ressecção do tumor foi incompleta. A quimioterapia tópica libera uma alta concentração de medicamento (tiotepa [Thioplex], doxorrubicina, mitomicina [Mutamycin] e BCG [TheraCys] para o tumor, promovendo a sua destruição. O câncer de bexiga também pode ser tratado pela infusão direta do agente citotóxico através do suprimento sanguí​neo arterial da bexiga para atingir uma concentração mais elevada do agente quimioterápico, com menos efeitos tóxicos sistêmicos. Hoje em dia, o BCG é considerado o agente intravesical mais efetivo para o câncer de bexiga recorrente, sobretudo o carcinoma de células de transição superficial, visto que se trata de um agente imunoterápico que intensifica a resposta imune do organismo ao câncer. O BCG tem uma vantagem de 43% na prevenção da recidiva do tumor, uma taxa significativamente melhor que os 16 a 21% de vantagem da quimioterapia intravesical. Além disso, o BCG mostra-se par​ticular​mente efetivo no tratamento do carcinoma in situ, erradicando-o em mais de 80% dos casos. Em contraste com a quimioterapia intravesical, foi também constatado que o BCG diminui o risco de progressão do tumor (Sharma, et al., 2007). O ciclo ​ideal de BCG parece ser um ciclo de 6 semanas de instilações semanais, seguido de um ciclo de 3 semanas dentro de 3 meses para os tumores que não respondem. Nos cânceres de alto risco, o BCG de manutenção, administrado em um ciclo de 3 semanas dentro de 6, 12, 18 e 24 meses, pode limitar a recidiva e evitar a progressão (Sharma, et al., 2007). Todavia, os efeitos adversos associados a essa terapia prolongada podem limitar a sua ampla aplicabilidade. O paciente tem a permissão de alimentar-se e beber antes do procedimento de instilação. Quando a bexiga está cheia, o paciente deve reter a solução intravesical por 2 h antes de urinar. No final do

procedimento, o paciente é incentivado a urinar e a beber quantidades liberais de líquido para eliminar o medicamento da bexiga. Radioterapia A radiação do tumor pode ser rea​li​zada no perío​do pré-operatório para reduzir a microextensão da neo​pla​sia e a viabilidade das células tumorais, reduzindo, assim, a probabilidade de recidiva do câncer na ​área imediata ou de sua disseminação através do sistema circulatório ou linfático. A radioterapia também é usada em combinação com a cirurgia ou para controlar a doen​ça de pacientes com tumores inoperáveis. Para o câncer de bexiga mais avançado ou para pacientes com hematúria intratável (par​ticular​mente após radioterapia), um grande balão cheio de água colocado na bexiga produz necrose tumoral ao reduzir o suprimento sanguí​neo da parede vesical (terapia hidrostática). A instilação de formalina, fenol ou nitrato de prata alivia a hematúria e a estrangúria (eliminação lenta e dolorosa de urina) em alguns pacientes. Terapia Investigacional O uso de técnicas fotodinâmicas no tratamento do câncer de bexiga superficial está em fase de pesquisa. Esse procedimento envolve a injeção sistêmica de um material fotossensibilizador (hematoporfirina), que é captado pelas células cancerosas. Em seguida, uma luz gerada por laser transforma a hematoporfirina em um agente tóxico na célula cancerosa. Esse processo recebeu renovado interesse com a aprovação regulamentar de vários medicamentos fotossensibilizadores e aplicadores de luz como tratamentos paliativos e curativos potenciais (Huang, 2005).

DESVIOS URINÁRIOS Os procedimentos de desvio urinário são rea​li​zados para desviar a urina da bexiga para um novo local de saí​da, habitualmente através de uma abertura cirurgicamente criada (estoma) na pele. Esses procedimentos são rea​li​zados principalmente quando um tumor de bexiga exige cistectomia. O desvio urinário também tem sido utilizado no tratamento de neo​pla​sia maligna pélvica, defeitos congênitos, estenoses, traumatismo dos ureteres e da uretra, bexiga neurogênica, infecção crônica causando grave lesão ureteral e renal e cistite intersticial intratável. Pode ser também utilizado como último recurso no tratamento da incontinência. Existe controvérsia sobre o melhor método para estabelecer um desvio permanente do trato urinário. Novas técnicas são frequentemente introduzidas em um esforço de melhorar os resultados e a qualidade de vida do paciente. A idade do paciente, a condição da bexiga, a constituição física, o grau de obesidade, o grau de dilatação ureteral, o estado da função renal e a capacidade de aprendizado do paciente e sua vontade de participar no cuidado pós-operatório são todos levados em consideração quando se determina o procedimento cirúrgico apropriado. O quanto o paciente consegue aceitar o desvio urinário depende, em grande parte, da localização ou posição do estoma, do fato de o dispositivo de drenagem (bolsa ou saco) estabelecer uma vedação à prova d’água na pele e da capacidade do paciente de manejar a bolsa e o aparelho de drenagem. Existem dois tipos de desvio urinário. Em um desvio urinário cutâ​neo, a urina drena através de uma abertura criada na parede abdominal e pele (Figura 45.7). Em um desvio urinário continente, uma parte do intestino é usada para criar um novo reservatório para a urina (Figura 45.8).

A Conduto ileal convencional. O cirurgião transplanta os ureteres para uma seção isolada do lleo terminal (conduto ileal), trazendo uma e>
B Ureterostomia cutânea. O cirurgião traz o ureter livre através da parede abdominal e o lixa a uma abertura na pele.

( ) C Vesicostomía. O cirurgíão sutura a bexiga à parede abdominal e cria uma abertura (estorna) através das paredes abdominal e vesical para a drenagem da urina.

D Nelros1omia. O cirurgião insere um caleler na pelve renal através de uma incisão no flanco ou através da colocação percutãnea de ca1e1er no rim.

Figura 45.7 Os tipos de desvios cutâ​neos incluem (A) o conduto ileal convencional, (B) a ureterostomia cutâ​nea, (C) a vesicostomia e (D) a nefrostomia.

-===+-- - ~>--- Bolsa de Indiana

Bolsa de Kock

Estoma

A Bolsa de Indiana. O cirurgião intrOduz os ureteres em um segmento do íleo e do ceco. A urina é drenada periOdicamente, inserindo-se um cateter no estoma.

B Desvios urinários ileais continentes (bolsa de Kock). O cirurgião transplanta os ureteres para um segmento isolado do intestino delgado, cólon ascendente ou segmento ileocolônico e desenvolve uma válvula ou mecanismo de continência efetivo. A urina é drenada inserindo-se um cateter no estoma.

Junção da bolsa e uretra

e Nos homens, a bolsa de Kock pOde ser modificada fixando-se uma extremidade da bolsa à uretra, o que possibilita uma micção mais normal. A uretra feminina é muito curta para essa mOdificação.

D Ureterossigmoidostomia. O cirurgião intrOduz os ureteres no cólon sigmoide, possibilitando, assim, o fluxo da urina através do cólon, saindo pelo reto.

Figura 45.8 Os tipos de desvios urinários continentes incluem (A) a bolsa de Indiana; (B, C) a bolsa de Kock, também denominada desvio ileal continente; e (D) a ureterossigmoidostomia.

Desvios Urinários Cutâneos CONDUTO ILEAL O conduto ileal (alça ileal) é o mais antigo e o mais comum dos procedimentos de desvio urinário em uso, devido ao baixo número de complicações e à familiaridade dos cirur​giões como procedimento. No conduto ileal, a urina é desviada pela implantação do ureter em uma alça de 12 cm do íleo, que é conduzida através da parede abdominal. Essa alça do íleo é um conduto simples (passagem para a urina dos ureteres até a superfície. Pode-se utilizar também uma alça do cólon sigmoide. Uma bolsa de ileostomia é empregada para coletar a urina. As extremidades ressecadas (cortadas) do intestino remanescente são anastomosadas (conectadas) para construir um intestino intacto (Diepenbrock, 2007).

São colocados stents, habitualmente feitos de tubos finos e maleá​veis, nos ureteres para evitar a oclusão secundária ao edema pós-operatório. Os stents ureterais bilaterais possibilitam a drenagem da urina do rim até o estoma e fornecem um método para a medição acurada do débito urinário. Podem ser deixados no local durante 10 a 21 dias do pós-operatório. Os drenos de Jackson-Pratt ou outros tipos de drenos são inseridos para evitar o acúmu​lo de líquido no espaço criado pela remoção da bexiga. Depois da cirurgia, uma barreira cutâ​nea e uma bolsa de drenagem urinária transparente e descartável são aplicadas ao redor do conduto e conectadas à drenagem. Um dispositivo cortado sob medida é usado até que o edema desapareça, e o estoma sofra retração até o seu tamanho normal. A bolsa transparente permite a inspeção do estoma e o monitoramento da permeabilidade do stent e do débito urinário. A bolsa ileal drena a urina (mas não as fezes) con​ti​nuamente. O dispositivo (bolsa) permanece habitualmente no local enquanto for à prova d’água; é trocado, quando necessário, para evitar qualquer extravasamento de urina.

Complicações As complicações que podem surgir após a colocação de um conduto ileal consistem em infecção ou deiscência da ferida, extravasamento de urina, obstrução ureteral, acidose hiperclorêmica, obstrução do intestino delgado, íleo paralítico e gangrena do estoma. As complicações tardias incluem obstrução ureteral, contração ou estreitamento do estoma (estenose), deterioração renal devido ao refluxo crônico, pielonefrite e cálculos renais.

Cuidado de Enfermagem No perío​do pós-operatório imediato, efetua-se um monitoramento dos volumes urinários a cada hora. Durante toda a hospitalização do paciente, a enfermeira monitora rigorosamente as complicações, relata imediatamente seus sinais e sintomas e intervém rapidamente para evitar sua progressão. Um débito urinário abaixo de 30 mℓ/h pode indicar desidratação ou obstrução no conduto ileal, com possível refluxo retrógrado ou extravasamento a partir da anastomose ureteroileal. Uma vez obtida a solicitação do médico, pode-se inserir um cateter através do conduto urinário para monitorar o paciente quanto à possibilidade de estase ou de urina residual a partir de um estoma contraí​do. A urina pode drenar através dos stents ureterais bilaterais, bem como ao redor deles. Se os stents ureterais não estiverem drenando, a enfermeira pode ser instruí​da a irrigar cuidadosamente com 5 a 10 mℓ de soro fisiológico estéril, tendo cuidado para não exercer nenhuma tensão, visto que isso poderia deslocar o stent. Pode-se observar a presença de hematúria nas primeiras 48 h após a cirurgia; todavia, em geral, ela desaparece es​pon​ta​nea​men​te. Realização do Cuidado do Estoma e da Pele Como o paciente necessita de cuidado especializado, inicia-se uma consulta com uma estomatoterapeuta. O estoma é inspecionado com frequência quanto à sua coloração e viabilidade. Um estoma saudável é rosado ou avermelhado. Qualquer mudança dessa coloração normal para a cor púrpura, castanha ou preta sugere que o suprimento vascular pode estar comprometido. Se a cianose e o comprometimento do suprimento sanguí​neo persistirem, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica. O estoma não é sensível ao toque, porém a pele ao redor dele torna-se sensível quando irritada pela urina ou pelo dispositivo. A pele é inspecionada à procura de (1) sinais de irritação e sangramento da mucosa do estoma, (2) incrustação e irritação da pele ao redor do estoma (devido à urina alcalina que entra em contato com a pele exposta) e (3) infecções da ferida. Exame da Urina e Cuidado da Ostomia

A umidade nas roupas de cama ou roupas pessoais ou o odor de urina ao redor do paciente devem alertar a enfermeira sobre a possibilidade de extravasamento do dispositivo, infecção potencial ou algum problema no cuidado higiênico. Como a incrustação alcalina grave pode acumu​lar-se rapidamente ao redor do estoma, o pH urinário é mantido abaixo de 6,5 através da administração de ácido ascórbico VO. O pH urinário é determinado ao examinar a urina que drena do estoma, e não a que se encontra no dispositivo de coleta. Um dispositivo adequadamente adaptado é essencial para evitar a exposição da pele ao redor do estoma à urina. Se a urina tiver odor fétido, o estoma é cateterizado, quando prescrito, para obter uma amostra de urina para cultura e antibiograma. Incentivo ao Consumo de Líquidos e Alívio da Ansiedade Como se utiliza a mucosa na formação do conduto, o paciente pode excretar uma grande quantidade de muco misturado com a urina. Isso provoca ansiedade em muitos pacientes. Para ajudar a aliviar essa ansiedade, a enfermeira tranquiliza o paciente de que isso é uma ocorrência normal depois de um procedimento de criação do conduto ileal. A enfermeira incentiva um consumo adequado de líquidos para lavar o conduto ileal e diminuir o acúmu​lo de muco. Seleção do Dispositivo de Ostomia Dispõe-se de vários dispositivos de coleta de urina, e cabe à enfermeira (frequentemente com o parecer de uma estomatoterapeuta) selecionar o mais apropriado. O dispositivo urinário pode consistir em uma ou duas peças e pode ser descartável (habitualmente utilizado uma vez e descartado) ou reutilizável. A escolha do dispositivo é determinada pela localização do estoma e pela atividade normal, destreza manual, função ​visual, constituição física, recursos econômicos e preferência do paciente. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A educação do paciente começa no hospital, porém con​ti​nua no ambiente domiciliar, visto que os pacientes habitualmente recebem alta dentro de poucos dias depois da cirurgia. A enfermeira ensina o paciente a avaliar e manejar o desvio urinário, bem como a lidar com as alterações da imagem corporal. Uma estomatoterapeuta é inestimável para discutir com a enfermeira os vários aspectos do cuidado e do ensino do paciente. Troca do Dispositivo. O paciente e família são ensinados a aplicar e a trocar o dispositivo, de modo que se sintam confortáveis durante a rea​li​zação do procedimento e possam fazê-lo com competência. De modo ​ideal, o sistema do dispositivo é trocado antes que ocorra extravasamento e em uma hora que seja conveniente para o paciente. Muitos pacientes acham o início da manhã o horário mais conveniente, visto que o débito de urina está reduzido. Dispõe-se de uma variedade de dispositivos; um dispositivo de coleta médio dura 3 a 7 dias antes que ocorra extravasamento. Independentemente do tipo de dispositivo empregado, é essencial ter uma barreira cutâ​nea para proteger a pele da irritação e escoriação. Para manter a integridade da pele, uma barreira cutâ​nea ou uma bolsa para extravasamento nunca devem ser envoltas com esparadrapo, para evitar o acúmu​lo de urina sob a barreira cutâ​nea ou a placa frontal. O paciente é instruí​do a evitar sabonetes hidratantes quando for limpar a região, visto que eles interferem na aderência da bolsa. Como o grau de protrusão do estoma não é igual em todos os pacientes, existem vários acessórios e dispositivos feitos sob medida para solucionar problemas in​di​vi​duais. As orientações para a aplicação de sistemas reutilizáveis e descartáveis pelo paciente são apresentadas no Quadro 45.14. QUADRO

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

45.14

Uso de Dispositivos de Coleta para Desvio Urinário

Aplicação de um Sistema de Bolsa Reutilizável 1. Reunir todos os suprimentos necessários. 2. Preparar o novo dispositivo de acordo com as orientações do fabricante. • Aplicar um disco adesivo de dupla face que foi adequadamente cortado no tamanho para se adaptar à placa frontal da bolsa reutilizável. Remover o papel do fundo e reservar a bolsa deixando-a ao lado, ou aplicar uma fina camada de cimento de contato em um lado da placa frontal da bolsa reutilizável. Reservar a bolsa ao lado. 3. Remover delicadamente a bolsa suja. Reservar para limpar mais tarde. 4. Limpar a pele periostomal (pele ao redor do estoma) com uma pequena quantidade de água e sabão. Enxaguar por completo e deixar secar. Se uma película de sabão permanecer na pele e o local não secar, o dispositivo não irá aderir adequadamente. 5. Usar um chumaço (gaze enrolada ou tampão) sobre o estoma para absorver a urina e manter a pele seca durante a troca do dispositivo. 6. Inspecionar a pele periostomal à procura de qualquer irritação. 7. Um lenço protetor de pele ou um anel de barreira pode ser aplicado antes de centralizar a abertura da placa frontal diretamente sobre o estoma. 8. Posicionar o dispositivo sobre o estoma e pressionar suavemente no local. 9. Quando desejado, usar uma cobertura de bolsa ou aplicar amido de milho sob a bolsa para evitar a transpiração e a irritação da pele. 10. Limpar a bolsa suja e prepará-la para reutilização. Aplicação de um Sistema de Bolsa Descartável 1. Reunir todos os suprimentos necessários. 2. Medir o estoma e preparar a abertura na barreira cutâ​nea cerca de 0,3 mm maior do que o estoma e com o mesmo formato deste. 3. Remover o fundo de papel da barreira cutâ​nea e reservar. 4. Remover delicadamente o dispositivo antigo e reservar. 5. Limpar a pele periostomal com água morna e secar por completo. 6. Inspecionar a pele periostomal (pele ao redor do estoma) à procura de qualquer irritação. 7. Usar um chumaço (gaze enrolada ou tampão) sobre o estoma para absorver a urina e manter a pele seca durante a troca do dispositivo. 8. Centralizar a abertura da barreira cutâ​nea sobre o estoma e aplicar pressão firme e suave para obter uma vedação à prova de água. 9. Se for utilizar um sistema de duas peças, acoplar a bolsa sobre o wafer com abas que adere à pele. 10. Fechar o dreno ou o orifício de drenagem no fundo da bolsa. 11. Pode-se utilizar uma cobertura de bolsa ou aplicar amido de milho sob a bolsa para evitar a transpiração e a irritação da pele. 12. Aplicar esparadrapo antialérgico ao redor da barreira cutâ​nea como se fosse uma moldura. 13. Descartar o dispositivo sujo.

Controle do Odor. O paciente é instruí​do a evitar ​alimentos que conferem à urina um odor forte (p. ex., aspargo, queijo, ovos). Hoje em dia, a maioria dos dispositivos contém barreiras contra o odor; entretanto, podem ser introduzidas algumas gotas de desodorizante líquido ou ​vinagre branco diluí​do, através do orifício de drenagem no fundo da bolsa, utilizando uma seringa ou um conta-gotas, para reduzir os odores. O ácido ascórbico VO ajuda a acidificar a urina e suprime o seu odor. Os pacientes devem ser ​advertidos a não colocar comprimidos de ácido acetilsalicílico na bolsa para controlar o odor, visto que eles podem ulcerar o estoma. Além disso, o paciente é lembrado de que o odor irá desenvolver-se se a bolsa for utilizada por mais tempo do que o recomendado e se não for cuidada apropriadamente. Tratamento do Dispositivo de Ostomia. O paciente é instruí​do a esvaziar a bolsa por meio de uma válvula de dreno quando estiver cheia até 33% de sua capacidade, visto que o peso de mais urina irá fazer com que a bolsa se separe da pele. Alguns pacientes preferem usar uma bolsa na perna fixada por

um adaptador ao aparelho de drenagem. Para promover um sono ininterrupto, um frasco coletor e um equipo (uma unidade) são acoplados sobre um adaptador conectado ao dispositivo ileal. Uma pequena quantidade de urina é deixada na bolsa quando o adaptador é acoplado, a fim de evitar o colapso da bolsa. O equipo pode ser mantido sob o pijama ou as pernas da calça para evitar a formação de dobras. O frasco de coleta e o equipo são lavados diariamente com água fria e, 1 vez/semana, com uma solução de água e vinagre branco 3:1. Limpeza e Desodorização do Dispositivo. Em geral, o dispositivo reutilizável é enxaguado em água morna e mergulhado em uma solução de água e vinagre branco 3:1 ou em uma solução desodorizante comercial durante 30 min. É enxaguado com água morna e seco ao ar, longe da luz solar, direta. (A água quente e a exposição à luz solar direta secam a bolsa e aumentam a incidência de rachaduras.) Após secar, o dispositivo pode ser polvilhado com amido de milho e conservado. São necessários dois dispositivos – um para ser usado, enquanto o outro está secando ao ar livre. Cuidado Continuado O cuidado de acompanhamento é essencial para determinar como o paciente se adaptou às alterações da imagem corporal e mudanças no estilo de vida. O encaminhamento para o cuidado domiciliar está indicado para determinar o quanto o paciente e a família estão lidando bem com as alterações exigidas pela drenagem urinária alterada. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico e a resposta emocional do paciente ao desvio urinário. Além disso, a enfermeira avalia a capacidade do paciente e da família de tratar o desvio urinário e o dispositivo, reforça o ensino prévio e fornece informações adicionais (p. ex., instituições de apoio comunitárias, fontes de suprimentos de ostomia, cobertura de seguro para os suprimentos). Após a resolução do edema pós-operatório, a enfermeira de cuidados domiciliares ajuda a definir as alterações apropriadas necessárias no dispositivo de ostomia. O tamanho do estoma é medido a cada 3 a 6 semanas durante os primeiros meses do pós-operatório. O tamanho correto do dispositivo é determinado medindo-se a parte mais larga do estoma com uma régua. O dispositivo permanente não deve exceder mais de 1,6 mm o diâ​me​tro do estoma e deve ter o mesmo formato que o estoma para evitar o contato da pele com a drenagem. A enfermeira ensina o paciente e família sobre as instituições de apoio (ver a lista de instituições de apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Os escritórios locais da ACS podem fornecer o equipamento médico e suprimentos, bem como outros recursos para o paciente que se submeteu a uma cirurgia de ostomia para câncer. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o paciente quanto às complicações potenciais a longo prazo, como obstrução ureteral, estenose, hérnias ou deterioração da função renal. A enfermeira também reforça o ensino prévio sobre essas complicações.

URETEROSTOMIA CUTÂNEA Uma ureterostomia cutâ​nea (ver Figura 45.7), em que os ureteres são direcionados através da parede abdominal e fixados a uma abertura na pele, é usada para pacientes selecionados com obstrução ureteral (i. e., câncer pélvico avançado), visto que exige uma cirurgia menos extensa do que os outros procedimentos de desvio urinário. Trata-se também de um procedimento adequado para pacientes que foram submetidos a irradiação abdominal prévia. Um dispositivo urinário é imediatamente adaptado após a cirurgia. O tratamento do paciente com ureterostomia cutâ​nea assemelha-se ao cuidado do paciente com conduto ileal, embora os estomas estejam habitualmente no nível com a pele ou retraí​dos.

Desvios Urinários Continentes RESERVATÓRIO URINÁRIO ILEAL CONTINENTE (BOLSA DE INDIANA) O desvio urinário continente mais comum é a bolsa de Indiana, criada para o paciente cuja bexiga é removida ou não funciona mais. A bolsa de Indiana utiliza um segmento do íleo e ceco para formar o reservatório para a urina (ver Figura 45.8A). Os ureteres são colocados em um túnel através das faixas ​muscula​res da bolsa intestinal e anastomosados. O reservatório é transformado em continente através do estreitamento da porção eferente do íleo e sutura do íleo terminal ao tecido subcutâ​neo, formando um estoma continente nivelado com a pele. A bolsa é suturada na parede abdominal anterior ao redor de um tubo de cecostomia. A urina é coletada na bolsa até que um cateter seja inserido e a urina seja drenada (Diepenbrock, 2007). A bolsa deve ser drenada a intervalos regulares por um cateter, a fim de evitar a absorção dos produtos de degradação metabólicos da urina, o refluxo de urina para os ureteres e a ITU. O cuidado de enfermagem pós-operatório do paciente com uma bolsa urinária ileal continente assemelha-se ao cuidado de enfermagem ao paciente com um conduto ileal. Todavia, esses pacientes possuem habitualmente drenos adicionais (cateter de cecostomia da bolsa, cateter do estoma saindo do estoma, stents ureterais e dreno de Penrose, bem como um cateter uretral). Todos os drenos precisam ser cuidadosamente monitorados quanto à sua permeabilidade e quantidade e tipo de drenagem. No perío​do pós-operatório imediato, o tubo de cecostomia é irrigado 2 a 3 vezes/dia para remover o muco e evitar o bloqueio. Outras variações de reservatórios urinários continentes incluem a bolsa de Kock (bolsa em forma de U construí​da a partir do íleo, com uma válvula unidirecional semelhante a um mamilo; ver Figura 45.8B, C) e a bolsa de Charleston (que utiliza o íleo e o cólon ascendente como bolsa, em que o apêndice e a junção do cólon servem como mecanismo de válvula unidirecional). Com esses dois métodos, a bolsa precisa ser drenada a intervalos regulares por um cateter.

URETEROSSIGMOIDOSTOMIA A ureterossigmoidostomia, outra forma de desvio urinário continente, consiste no implante dos ureteres no cólon sigmoide (ver Figura 45.8D). O implante é habitualmente rea​li​zado em pacientes que foram submetidos a irradiação pélvica extensa, ressecção prévia do intestino delgado ou com doen​ça do intestino delgado coexistente. Depois da cirurgia, a micção ocorre a partir do reto (pelo resto da vida), e é necessária uma adaptação no estilo de vida, devido à frequência urinária. A drenagem tem uma consistência equivalente à de diarreia aquosa, e o paciente exibe algum grau de nictúria. Em geral, os pacientes precisam planejar suas atividades em relação à necessidade frequente de urinar, o que, por sua vez, pode afetar-lhes a vida social. Entretanto, os pacientes têm a vantagem de manter o controle urinário sem precisar usar um dispositivo externo.

Cuidado de Enfermagem Além do regime pré-operatório habitual, o paciente pode ser colocado em uma dieta líquida durante vários dias no perío​do pré-operatório, a fim de reduzir o re​sí​duo no cólon. São administrados anti​bió​ticos (neomicina, canamicina) para desinfetar o intestino. A ureterossigmoidostomia exige um esfíncter anal competente, função renal adequada e peristalse renal ativa. O grau de controle do esfíncter anal pode ser determinado pela avaliação da capacidade do paciente de reter enemas.

No início, o esquema pós-operatório inclui colocar um cateter no reto para drenar a urina e evitar o refluxo da urina para os ureteres e os rins. O tubo é fixado nas nádegas com esparadrapo, e toma-se um cuidado especial com a pele ao redor do ânus para evitar qualquer escoriação. Podem ser prescritas irrigações do tubo retal, porém nunca se deve empregar força devido ao perigo de introduzir bactérias nos ureteres recentemente implantados. Monitoramento dos Líquidos e Eletrólitos Na ureterossigmoidostomia, ​áreas maiores da mucosa intestinal ficam expostas à urina e à reabsorção de eletrólitos. Em consequência, podem ocorrer desequilíbrio eletrolítico e acidose. O potássio e o magnésio na urina podem provocar diarreia. O equilíbrio hidreletrolítico é mantido no perío​do pósoperatório imediato através de monitoramento rigoroso dos níveis séricos de eletrólitos e administração de líquidos IV apropriados. A acidose pode ser evitada colocando-se o paciente em uma dieta com baixo teor de cloreto, suplementada com citrato de sódio e potássio. O paciente deve ser instruí​do a nunca esperar mais do que 2 a 3 h para esvaziar a urina do intestino. Isso mantém a pressão retal baixa e reduz a absorção dos constituintes urinários a partir do cólon. É essencial ensinar o paciente sobre os sintomas de ITU: febre, dor no flanco, urgência e polaciú​ria. Reeducação do Esfíncter Anal Após a remoção do cateter retal, o paciente aprende a controlar o esfíncter anal através de exercícios especiais para o esfíncter. A princípio, a micção é frequente. Com tranquilização e incentivo, e com o passar do tempo, o paciente adquire maior controle e aprende a diferenciar entre a necessidade de urinar e a necessidade de defecar. Promoção das Medidas Nutricionais As instruções nutricionais específicas incluem evitar alimentos formadores de gases (os flatos podem causar incontinência de estresse e odores ofensivos). Outras maneiras de evitar os gases consistem em evitar goma de mascar, tabaco e qualquer outra atividade que envolva a deglutição de ar. O consumo de sal pode ser restrito para evitar a acidose hiperclorêmica. O consumo de potássio é aumentado através de alimentos e medicamento, devido à sua possível perda na acidose. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A pielonefrite (ITU superior) em consequência do refluxo de bactérias a partir do cólon é bastante comum. Pode-se prescrever uma antibioticoterapia a longo prazo para evitar a infecção. Uma complicação tardia é o adenocarcinoma do cólon sigmoide, possivelmente em consequência de alterações celulares devido à exposição da mucosa colônica à urina. Os carcinógenos urinários promovem a transformação maligna tardia do cólon depois de uma ureterossigmoidostomia, exigindo acompanhamento médico pelo resto da vida.

Outros Procedimentos de Desvio Urinário Variações nos procedimentos cirúrgicos de desvio urinário são frequentemente desenvolvidas em um esforço de identificar e aperfeiçoar procedimentos que irão melhorar, assim, os resultados para o paciente e reduzir a incidência de problemas pós-operatórios. Incluem os reservatórios cecal, cecal em placa e de Mainz. Essas técnicas envolvem isolar uma parte do intestino grosso para formar um reservatório para a urina e criar um estoma abdominal. Outro procedimento ​cirúrgico, o procedimento

de Camey, utiliza uma porção do íleo como substituto da bexiga. Nesse procedimento, o íleo isolado serve como reservatório para a urina; é anastomosado diretamente à porção da uretra remanescente após ​cistectomia. Esse procedimento possibilita o esvaziamento da bexiga através da uretra. Todavia, o procedimento de ​Camey aplica-se somente aos homens, visto que toda a ​uretra é removida quando se rea​li​za uma cistectomia nas ​mulheres.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA DE DESVIO URINÁRIO Histórico Pré-operatório As seguintes preocupações do histórico de enfermagem no pré-operatório são primordiais: • São efetuadas avaliações da função cardiopulmonar, visto que os pacientes que se submetem à cistectomia são, com frequência, in​di​ví​duos idosos que podem correr maior risco de complicações cardía​cas e respira​tórias. • É importante proceder a uma avaliação do estado nutricional, devido a um possível aporte nutricional deficiente relacionado com os problemas de saú​de subjacentes. • As necessidades de aprendizado são examinadas juntamente com uma estomatoterapeuta para avaliar a compreensão do paciente e da família sobre o procedimento, bem como as alterações na estrutura física e função que resultam da cirurgia. O autoconceito e a autoestima do paciente são avaliados, além dos métodos de lidar com o estresse e a perda. São observados o estado mental, a destreza manual e a coordenação do paciente, bem como o método preferido de apren​dizado, visto que eles afetam o autocuidado pós-operatório.

Diagnósticos de Enfermagem Pré-operatórios Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de ​en​fermagem pré-operatórios para o paciente que se submete a uma cirurgia de desvio urinário podem incluir os seguintes: • Ansiedade relacionada com as perdas antecipadas associadas ao procedimento cirúrgico. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais relacionada com um aporte nutricional inadequado. • Déficit de conhecimento sobre o procedimento cirúrgico e o cuidado pós-operatório.

Metas e Planejamento Pré-operatórios As principais metas para o paciente podem incluir alívio da ansiedade, melhora do estado nutricional pré-operatório e maior conhecimento sobre o procedimento cirúrgico, os resultados esperados e o cuidado pós-operatório.

Prescrições de Enfermagem Pré-operatórias Alívio da Ansiedade A amea​ça de câncer e a remoção da bexiga criam ansiedade relacionada com as alterações na imagem corporal. Os pacientes podem enfrentar problemas de adaptação a um dispositivo externo, estoma, incisão cirúrgica e hábitos higiênicos alterados. Os homens também precisam se adaptar à impotência sexual; um implante peniano é considerado se o paciente for candidato ao procedimento. As mulheres também apresentam ansiedade relacionada com a alteração da aparência, imagem corporal e autoestima. É necessária uma abordagem de apoio, tanto física quanto psicossocial, incluindo avaliar o

autoconceito do paciente e o modo de lidar com o estresse e a perda; ajudar o paciente a identificar maneiras de manter o seu estilo de vida e independência com o menor número possível de alterações; e incentivar o paciente a expressar seus medos e ansiedades sobre as ramificações da cirurgia próxima. Um visitante do Ostomy Visitation Program da ACS pode fornecer apoio emocional e tornar as adaptações mais fáceis tanto antes quanto depois da cirurgia. Assegurar uma Nutrição Adequada Além de limpar o intestino para reduzir a estase fecal, ​descomprimir o intestino e prevenir o íleo paralítico pós-​operatório, prescreve-se uma dieta pobre em re​sí​duos. Além disso, são administrados anti​bió​ticos para reduzir a flora ​patogênica no intestino e o risco de infecção. Como o paciente que se submete a um procedimento de desvio uri​nário para câncer pode estar gravemente desnutrido devido ao tumor, enterite por radiação e anorexia, pode-se prescrever uma nutrição enteral ou parenteral para promover a cicatrização. A hidratação pré-operatória adequada é primordial para garantir o fluxo urinário durante a cirurgia e evitar a hipovolemia durante o procedimento cirúrgico prolongado. Explicação da Cirurgia e de seus Efeitos A participação de uma estomatoterapeuta é inestimável para o ensino pré-operatório específico e o planejamento do cuidado pós-operatório. As explicações sobre o procedimento cirúrgico, a aparência do estoma, a justificativa para preparação intestinal pré-operatória, os motivos para usar um dispositivo de coleta e os efeitos antecipados da cirurgia sobre a função sexual fazem parte do ensino do paciente. A localização do estoma é planejada no perío​do pré-operatório com o paciente em pé, sentado e deitado para localizar o estoma longe de proeminências ​ósseas, dobras e pregas cutâ​neas. O estoma também deve ser posicionado longe de cicatrizes antigas, do umbigo e da linha da cintura. Para a facilidade do autocuidado, o paciente deve ser capaz de ver e alcançar confortavelmente o local. Esse local é marcado com tinta indelével, de modo que possa ser facilmente identificado durante a cirurgia. O paciente é avaliado quanto a alergias ou sensibilidade ao esparadrapo ou adesivos. Pode ser necessária a rea​li​zação de teste de contato com determinados dispositivos antes que seja escolhido o equipamento da ostomia. Isso é par​ticular​mente importante quando o paciente é ou pode ser alérgico ao látex (ver Capítulo 18).

Evolução Pré-operatória Para medir a eficiên​cia do cuidado, a enfermeira verifica o nível de ansiedade e o estado nutricional pré-operatórios do paciente, bem como o conhecimento preexistente e as expectativas da cirurgia. Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Exibe uma redução da ansiedade em relação à cirurgia e perdas esperadas: a. Verbaliza os medos com a equipe de saú​de e a família. b. Expressa uma atitude positiva em relação ao resultado da cirurgia. 2. Exibe um estado nutricional adequado: a. Mantém uma ingestão adequada antes da cirurgia. b. Mantém o peso corporal. c. Fornece a justificativa para a nutrição enteral ou parenteral, quando necessária. d. Exibe turgor cutâ​neo normal, mucosas úmidas, débito urinário adequado e ausência de sede excessiva. 3. Demonstra conhecimento sobre o procedimento ​cirúrgico e a evolução pós-operatória: a. Identifica as limitações esperadas depois da ​cirurgia.

b. Descreve o ambiente pós-operatório imediato esperado (tubos, equipamento, vigilância de enfer​magem). c. Pratica os exercícios de respiração profunda, tosse e de movimentação com os pés.

Histórico Pós-operatório O papel da enfermeira no perío​do pós-operatório imediato consiste em evitar as complicações e em avaliar cuidadosamente o paciente à procura de quaisquer sinais e sintomas de complicações. Os cateteres e quaisquer dispositivos de drenagem são rigorosamente monitorados. São determinados o volume urinário, a permeabilidade do sistema de drenagem e a coloração da drenagem. Uma súbita diminuição no volume de urina ou um aumento na drenagem devem ser imediatamente relatados ao médico, visto que podem indicar obstrução do trato urinário, volume sanguí​neo inadequado ou sangramento. Além disso, a necessidade de controle da dor do paciente é avaliada regularmente, como no caso de todos os pacientes pós-operatórios.

Diagnóstico Pós-operatório Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios para o paciente após uma cirurgia de desvio urinário podem incluir os seguintes: • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com os problemas no manejo do dispositivo de coleta de urina. • Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com o desvio urinário. • Risco de disfunção sexual relacionado com as alterações estruturais e fisiológicas. • Déficit de conhecimento no manejo da função uri​nária. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Peritonite, devido à ruptura da anastomose. • Isquemia e necrose do estoma, devido ao comprometimento do suprimento sanguí​neo para o estoma. • Retração do estoma e separação da borda mucocutâ​nea, devido a tensão ou traumatismo.

Metas e Planejamento Pós-operatórios As principais metas para o paciente podem consistir em manter a integridade da pele, aliviar a dor, aumentar a autoestima, desenvolver mecanismos de enfrentamento apropriados para aceitar e lidar com a função urinária e a sexualidade alteradas, aumentar o conhecimento sobre o manejo da função urinária e evitar complicações potenciais.

Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias O tratamento pós-operatório concentra-se no monitoramento da função urinária, prevenção das complicações pós-operatórias (infecção e sepse, complicações respiratórias, distúrbios hidreletrolíticos, formação de fístula e extravasamento de urina) e promoção do conforto do paciente. Os cateteres e os sistemas de drenagem são monitorados, e procede-se a um cuidadoso monitoramento do débito cardía​co. Uma sonda nasogástrica é inserida durante a cirurgia para descomprimir o trato GI e aliviar a pressão sobre a anastomose intestinal. Em geral, é mantida na posição durante vários dias depois da cirurgia. Tão logo reapareça a função intestinal, conforme indicado pelos sons intestinais, eliminação de flatos e abdome macio, o consumo de líquidos orais é permitido. Até esse momento, são administrados

líquidos e eletrólitos IV. O paciente é ajudado a deambular o mais cedo possível, a fim de evitar as complicações da imobilidade. Manutenção da Integridade da Pele As estratégias para promover a integridade da pele começam com a redução e o controle dos fatores que aumentam o risco do paciente de nutrição e cicatrização deficientes. Conforme já assinalado, o cuidado meticuloso da pele e o manejo do sistema de drenagem são fornecidos pela enfermeira, até que o paciente possa realizá-los e se sinta confortável em fazê-lo. É preciso tomar cuidado para manter o sistema de drenagem intacto, a fim de proteger a pele contra a exposição à drenagem. Os suprimentos devem estar prontamente disponíveis para manejar a drenagem no perío​do pós-operatório imediato. A consistência na implementação do programa de cuidados com a pele durante todo o perío​do pósoperatório resulta em manutenção da integridade da pele e conforto do paciente. Além disso, a manutenção da integridade da pele ao redor do estoma permite que o paciente e família possam se adaptar com mais facilidade às alterações da função urinária, além de ajudá-los a aprender as técnicas de cuidado com a pele. Alívio da Dor São administrados analgésicos de forma liberal no perío​do pós-operatório, a fim de aliviar a dor e promover o conforto, permitindo assim que o paciente possa mudar de decúbito, tossir e rea​li​zar os exercícios de respiração profunda. A analgesia controlada pelo paciente e a administração regular de agentes analgésicos durante todo o dia constituem duas opções que podem ser utilizadas para assegurar o alívio adequado da dor. Emprega-se uma escala de intensidade da dor para avaliar a adequação da medicação e da conduta para o tratamento da dor. Melhora da Imagem Corporal A capacidade do paciente de lidar com as alterações associadas à cirurgia depende, em certo grau, de sua imagem corporal e autoestima antes da cirurgia, bem como do apoio e da reação dos outros. Permitir que o paciente expresse suas preocupações e sentimentos de ansiedade pode ajudar, principalmente em sua adaptação às alterações nos hábitos higiênicos. A enfermeira também pode ajudar a melhorar o autoconceito do paciente, ensinando-lhe as habilidades necessárias para se tornar independente no manejo dos dispositivos de drenagem urinária. A educação sobre o cuidado com a ostomia é rea​li​zada em um ambiente privado para incentivar o paciente a fazer perguntas sem medo de embaraço. Explicar o motivo pelo qual a enfermeira deve usar luvas quando rea​li​za o cuidado da ostomia pode impedir que o paciente interprete erroneamente o uso das luvas como sinal de aversão ao estoma. Exploração das Questões de Sexualidade Os pacientes que apresentam alteração da função sexual em consequência do procedimento cirúrgico podem lamentar essa perda. Incentivar o paciente e seu parceiro/parceira a compartilhar seus sentimentos sobre essa perda e reconhecer a importância da função e expressão sexual pode encorajar o casal a procurar aconselhamento sexual e a explorar maneiras alternativas de expressar a sexualidade. Uma visita de outro “ostomizado” que esteja desempenhando plenamente seus papéis na sociedade e na vida familiar também pode ajudar o paciente e família a reconhecer que a recupe​ração plena é possível. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

As complicações não são raras, devido à complexidade da cirurgia, ao motivo subjacente (câncer, traumatismo) para o procedimento de desvio urinário e ao estado nutricional do paciente, frequentemente aquém de ótimo. As compli​cações podem incluir distúrbios respiratórios (p. ex., atelectasia, pneumonia), distúrbios eletrolíticos, ruptura de qualquer anastomose, sepse, formação de fístula, extravasamento fecal ou urinário e irritação da pele. Quando ocorrem, o paciente deverá permanecer hospitalizado por um extenso perío​do de tempo e, provavelmente, irá necessitar de ​nu​trição parenteral, descompressão GI por meio de aspiração nasogástrica e cirurgia adicional. As metas do tratamento consistem em estabelecer a drenagem, fornecer uma nutrição adequada para que ocorra cicatrização e evitar a sepse. PERITONITE. A peritonite pode ocorrer no perío​do pós-​operatório, se houver extravasamento da urina na anastomose. Os sinais e os sintomas consistem em dor e distensão abdominais, rigidez ​muscular com defesa, náu​seas, vômitos, íleo paralítico (ausência de sons intestinais), febre e leucocitose. É preciso monitorar rigorosamente o débito urinário, visto que a ocorrência de uma súbita diminuição do débito, com aumento correspondente na drenagem a partir da incisão ou dos drenos, pode indicar extravasamento de urina. Além disso, deve-se observar o dispositivo de drenagem urinária à procura de qualquer extravasamento. A bolsa é trocada se for observada a presença de extravasamento. Pequenos extravasamentos na anastomose podem vedar sozinhos, porém a cirurgia pode ser necessária para os extravasamentos maiores. Os sinais vitais (pressão arterial, frequências do pulso e respiratória, temperatura) são monitorados. As alterações nos sinais vitais, bem como a ocorrência de dor crescente, náu​seas, vômitos e distensão abdominal, são relatadas ao médico e podem indicar peritonite. ISQUEMIA E NECROSE DO ESTOMA. O estoma é monitorado, visto que podem ocorrer isquemia e necrose em consequência de tensão sobre os vasos sanguí​neos mesentéricos, torção do segmento intestinal (conduto) durante a cirurgia ou insuficiên​cia arterial. O novo estoma precisa ser inspecionado pelo menos a cada 4 h para avaliar a adequação de seu suprimento sanguí​neo. O estoma deve ser avermelhado ou rosado. Se o suprimento sanguí​neo para o estoma estiver comprometido, a coloração modifica-se para púrpura, castanha ou preta. Essas alterações são relatadas imediatamente ao médico. O médico/a estomatoterapeuta pode inserir um pequeno tubo lubrificado dentro do estoma e acender uma pequena lanterna na luz do tubo para avaliar a presença de isquemia ou necrose superficial. Um estoma necrótico exige intervenção cirúrgica. Se a isquemia for superficial, o estoma escurecido é observado e pode desprender a sua camada mais externa em vários dias. RETRAÇÃO E SEPARAÇÃO DO ESTOMA. Podem ocorrer retração e separação da borda mucocutâ​nea em consequência de traumatismo ou de tensão sobre o segmento intestinal interno utilizado para criação do estoma. Além disso, pode ocorrer separação mucocutâ​nea quando o estoma não cicatriza, em consequência do acúmu​lo de urina no estoma e na borda mucocutâ​nea. O uso de uma bolsa de coleta de drenagem com uma válvula antirrefluxo é útil, visto que a válvula impede o represamento da urina no estoma e na borda mucocutâ​nea. O cuidado meticuloso da pele para manter a ​área ao redor do estoma limpa e seca promove a cicatrização. Caso ocorra uma separação da borda mucocutâ​nea, a cirurgia habitualmente não é necessária. A ​área separada é protegida pela aplicação de karaya em pó, pasta adesiva de estoma e uma barreira cutâ​nea e bolsa adequadamente adaptadas. Ao proteger a separação, promove-se a cicatrização. Se o estoma sofrer retração no peritônio, a intervenção cirúrgica torna-se obrigatória. Se houver necessidade de cirurgia para tratar essas ​complicações, a enfermeira fornece explicações ao paci​ente e família. Em geral, a necessidade de cirurgia adicional é percebida como um retrocesso pelo

paciente e família. O apoio emocional do paciente e da família é fornecido ​juntamente com a preparação física do paciente para cirurgia. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Um importante objetivo pós-operatório consiste em ajudar o paciente a atingir o maior nível possível de independência e autocuidado. A enfermeira e a estomatoterapeuta trabalham em conjunto com o paciente e a família para instruí-los e ajudá-los em todas as fases do manejo da ostomia. São necessários suprimentos adequados e instruções completas para que o paciente e família sejam capazes de desenvolver competência e confiança em suas habilidades. São fornecidas instruções verbais e por escrito, e o paciente é incentivado a entrar em contato com a enfermeira ou o médico para quaisquer dúvidas de acompanhamento. As ligações telefônicas de acompanhamento da enfermeira para o paciente e família depois da alta podem proporcionar um apoio adicional e fornecer outra oportunidade para responder às perguntas. As consultas de acompanhamento e o reforço das técnicas de cuidado correto com a pele e manejo do dispositivo também promovem a integridade da pele. As técnicas específicas para o manejo do dispositivo são descritas no Quadro 45.14. O paciente é incentivado a participar nas decisões relacionadas com o tipo de dispositivo de coleta e o horário do dia para a troca do dispositivo. O paciente é auxiliado a incentivar a olhar e tocar precocemente o estoma para vencer qualquer medo. O paciente e família precisam conhecer as características de um estoma normal: • Rosado e úmido, como o interior da boca. • Insensível à dor, visto que não apresenta terminações nervosas. • Vascularizado, o que significa que ele pode sangrar quando for limpo. Além disso, nos casos em que foi utilizado um segmento do trato GI para criar o desvio urinário, o muco pode ficar visível na urina. Ao aprender o que é normal, o paciente e a família familiarizam-se com os sinais e sintomas que eles precisam relatar ao médico ou à enfermeira e com os problemas que eles podem resolver sozinhos. As informações fornecidas ao paciente e a extensão da participação no autocuidado são determinadas pela recupe​ração física e pela capacidade do paciente de aceitar e adquirir o conhecimento e a habilidade necessários para a sua independência. São fornecidas instruções verbais e por escrito, e o paciente recebe a oportunidade de praticar e demonstrar o conhecimento e as habilidades necessárias para manejar a drenagem urinária. CUIDADO CONTINUADO. O cuidado de acompanhamento é essencial para determinar como o paciente se adaptou às alterações da imagem corporal e ajustes no estilo de vida. As visitas de uma enfermeira de cuidados domiciliares são importantes para verificar a adaptação do paciente ao ambiente domiciliar e ao manejo da ostomia. O ensino e o reforço podem ajudar o paciente e a família a lidar com a alteração da função urinária. É também necessário avaliar as complicações a longo prazo que podem surgir, como extravasamento ou ruptura da bolsa, formação de cálculos, estenose do estoma, deterioração da função renal ou incontinência. O monitoramento a longo prazo para a anemia é rea​li​zado para identificar a presença de deficiên​cia de vitamina B, que pode ocorrer quando se remove uma porção significativa do íleo terminal. Essa deficiên​cia pode levar vários anos para se desenvolver e pode ser tratada com injeções de vitamina B. O paciente e a família são informados sobre a United Ostomy Association e qualquer grupo de apoio de ostomia local para fornecer apoio, assistência e educação con​ti​nuados.

Evolução Pós-operatória

Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Mantém a integridade da pele: a. Mantém a pele intacta e demonstra habilidade no manejo do sistema de drenagem e dispositivos. b. Explica as ações a empreender caso ocorra escoriação da pele. 2. Relata um alívio da dor. 3. Exibe uma melhora da imagem corporal, conforme evidenciado pelo seguinte: a. Verbaliza a aceitação do desvio urinário, estoma e dispositivos. b. Demonstra o autocuidado cada vez mais independente, incluindo higiene e arrumar-se. c. Declara a aceitação do apoio e assistência de fa​miliares, profissionais de saú​de e outros ostomi​zados. 4. Lida com as questões de sexualidade: a. Verbaliza a sua preocupação sobre possíveis alterações na sexualidade e função sexual. b. Relata a discussão de suas preocupações sexuais com o(a) parceiro(a) e conselheiro apropriado. 5. Demonstra o conhecimento necessário para o autocuidado: a. Realiza o autocuidado e o manejo proficiente do dispositivo e desvio urinário. b. Faz perguntas relevantes sobre o autotratamento e a prevenção das complicações. c. Identifica os sinais e sintomas que necessitam de cuidados do médico, da enfermeira ou de outros profissionais de saú​de. 6. Ausência de complicações, conforme evidenciado pelo seguinte: a. Relata a ausência de dor ou de hipersensibilidade no abdome. b. Apresenta uma temperatura dentro da faixa normal. c. Não relata nenhum extravasamento de urina a partir da incisão ou dos drenos. d. Apresenta um débito urinário dentro dos limites de volume desejados. e. Mantém o estoma avermelhado ou rosado, úmido e de tamanho apropriado, sem edema. f. Apresenta uma borda do estoma intacta e cicatrizada. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Como enfermeira gerente em uma instituição de cuidados prolongados, você é abordada pela filha de

um dos residentes. Ela solicita que a mãe, que pode deambular com ajuda, tenha um cateter urinário de demora inserido “por conveniência”. Qual a base de evidência que determina a sua resposta? Identifique os critérios empregados para avaliar a força da evidência. PBE 2. Como uma das enfermeiras de uma clínica de urologia movimentada, você frequentemente cuida de

mulheres idosas com incontinência. Descreva os principais tipos de incontinência, comparando-os e diferenciando-os. Quais as técnicas de tratamento ba​sea​das em evidência utilizadas para tratar os diferentes tipos de incontinência. 3. Um homem de 35 anos de idade é admitido em uma unidade de enfermagem médico-cirúrgica com suspeita de cálculo renal. Descreva a fisiopatologia da formação dos cálculos renais. Quais os exames complementares que devem ser rea​li​zados para confirmar o diagnóstico? Qual o diagnóstico de enfermagem prioritário mais comum no paciente admitido com cálculo renal? Quais os achados físicos e a história comum no paciente que está tentando eliminar o cálculo? Se o paciente não eliminar o cálculo nem desenvolver complicações, quais os procedimentos de intervenção disponíveis para a remoção do cálculo? 4. Você está cuidando de um paciente com 78 anos de idade após a criação de um conduto ileal. Qual a melhor descrição do conduto ileal? Descreva as complicações que podem ocorrer após a colocação de um conduto ileal.

Quais as prescrições que você costuma rea​li​zar no perío​do pós-operatório imediato? Qual o papel de uma estomatoterapeuta no cuidado a esse paciente. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Reprodutora

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

A Sra. Cole é uma mulher de 49 anos de idade que vem submetendo-se ao estadiamento do câncer depois de resultados positivos da biopsia de mama. O cirurgião a informou que ela tem um carcinoma ductal infiltrativo em estágio IIB. O cirurgião discutiu com ela duas condutas cirúrgicas distintas - a conservação da mama ou a mastectomia radica l modificada (MRM). Caso ela opte pela MRM, a Sra. Cole deve decidir se ela se submeterá à reconstrução da mama ou utilizará uma prótese malnária. A enfermeira nota que a Sra. Cole está trêmula e c#a A Sra. Cole diz à enfermeira que ela não está éegia seu marido responderá caso opte pela MRM. tia preocupada com o fato de que não se sentirá atraen MRM, mas diz que está com muito medo de tudo, des A amiga morreu de câncer de mama metas ático.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

CONFLITO DECISIONAL —

ESCUTA ATIVA —

Atender proximamente e dar atenção ao significado das mensagens verbais e não verbais de uma paciente.

TOMADA DE DECISÃO —

Comportamentos e respostas intelectuais e emocionais pelos quais os in​di​ví​duos, famílias e comunidades atuam por meio de um processo modificador do autoconceito, com base na percepção da perda potencial.

APOIO NA TOMADA DE DECISÃO —

RESOLUÇÃO DO PESAR LUTO —

Incerteza sobre o curso da ação a ser empreendida quando a escolha entre ações é competitiva e envolve risco, perda ou desafio para os valores de vida pessoais. PESAR E LUTO ANTECIPADOS —

Capacidade de fazer julgamentos e escolher entre duas ou mais alternativas.

Fornecer informações e Ajuste à perda real ou suporte para uma paciente iminente. que está tomando uma decisão em relação ao cuidado de saú​de. PESAR E LUTO ANTECIPADOS —

Preparação de um paciente para uma crise de desenvolvimento e/ou situacional antecipada. FACILITAÇÃO DO TRABALHO DO PESAR LUTO

AJUSTE PSICOSSOCIAL: MUDANÇA

Resposta psicossocial adaptativa de um in​di​ví​duo a uma mudança de vida significativa. DE VIDA —

Assistência na resolução de uma perda significativa. —

Provisão de tranquilização, aceitação e incentivo durante os momentos de estresse. SUPORTE EMOCIONAL —

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al., (2006). NANDA, NOC and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a função reprodutora feminina.

2.

Descrever as condutas a serem adotadas na condução do histórico sexual efetivo.

3.

Descrever os indicadores de violência doméstica e abuso de mulheres e os métodos para identificar e tratar mulheres que sobrevivem ao abuso.

4.

Identificar os exames e testes diagnósticos empregados para determinar a alteração na função reprodutora feminina e descrever o papel da enfermeira antes, no decorrer e depois desses exames e procedimentos.

5.

Identificar os tipos de transtornos menstruais e as implicações de enfermagem correlatas.

6.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com síndrome pré-menstrual.

7.

Desenvolver um plano de ensino para mulheres que estão aproximando-se da ou que entraram na menopausa.

8.

Descrever os métodos de contracepção e as implicações para o cuidado e educação em saú​de.

9.

Descrever o cuidado de enfermagem da paciente que sofre um aborto.

10. Descrever as causas e o tratamento da infertilidade. 11. Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado à paciente com uma gravidez ectópica. 12. Discutir sobre a saúde da mulher idosa e o ensino sobre saú​de relacionado com o envelhecimento.

GLOSSÁRIO ablação endometrial: procedimento rea​li​z ado através de um histeroscópio em que o revestimento do útero é queimado ou sofre ablação para tratar o sangramento uterino anormal amenorreia: ausência do fluxo menstrual androgênios: hormônios produzidos pelos ovários e glândulas suprarrenais que afetam muitos aspectos da saú​de feminina, incluindo o desenvolvimento do folículo, libido, oleosidade dos cabelos e da pele, e crescimento dos pelos anexos: as tubas uterinas e ovários cérvice: parte baixa (inferior) do útero que se localiza na vagina cistocele: fraqueza da parede vaginal anterior que permite que a bexiga protraia para dentro da vagina corpo lúteo: local de um folículo que se modifica depois da ovulação para produzir progesterona dismenorreia: menstruação dolorosa dispareunia: relação sexual difícil ou dolorosa endométrio: revestimento do útero endometriose: condição em que o tecido endometrial se implanta em outras re​giões da pelve; pode produzir dismenorreia ou infertilidade estrogênio: hormônio que desenvolve e mantém o sistema reprodutor feminino fase lútea: estágio no ciclo menstrual em que o endométrio se torna mais espesso e mais ​v ascular

fase proliferativa: estágio no ciclo menstrual antes da ovulação quando o endométrio se prolifera fase secretora: estágio do ciclo menstrual em que o endométrio se torna mais espessado, mais ​v ascular e edemaciado folículo de Graaf: estrutura cística que se desenvolve no ovário quando começa a ovulação fórnix: parte superior da vagina fundo: corpo do útero hímen: tecido que cobre a abertura vagina, de modo parcial ou completo, antes da penetração vaginal histeroscopia: um procedimento rea​li​z ado com o uso de um instrumento semelhante a um telescópio longo inserido pela cérvice para diagnosticar os problemas uterinos hormônio foliculoestimulante (FSH): hormônio liberado pela pituitária (hipófise) para estimular a produção de estrogênio e a ovulação hormônio luteinizante (LH): hormônio liberado pela pituitária (hipófise) que estimula a produção de progesterona introito: abertura perineal para a vagina menarca: início da função menstrual menopausa: cessação permanente da menstruação resultando da perda da atividade folicular ovariana menstruação: desprendimento e liberação do revestimento do útero quando não acontece a concepção ovários: órgãos reprodutores em formato de amêndoa que produzem ovos na ovulação e desempenham um papel importante na produção do hormônio ovulação: liberação de um óvulo maduro do ovário perimenopausa: o perío​do imediatamente anterior à menopausa e o primeiro ano depois da menopausa pólipo (cervical ou endometrial): crescimento de tecido na cérvice ou no revestimento endometrial; em geral benigno progesterona: hormônio produzido pelo corpo lúteo prolapso uterino: relaxamento do tônus pélvico que permite que a cérvice e o útero desçam para a parte inferior da vagina retocele: fraqueza da parede posterior da vagina que permite que a cavidade retal faça protrusão para dentro da submucosa da vagina sinal do candelabro: dor à movimentação suave da cérvice; associado à infecção pélvica

As mulheres estão se tornando mais orientadas a respeito da saú​de. As enfermeiras que trabalham com elas precisam compreender a anatomia e a fisiologia femininas normais, bem como as in​fluên​cias físicas, de desenvolvimento, psicológicas e socioculturais sobre a saú​de, práticas de saú​de e uso dos recursos de cuidados de saú​de das mulheres. O histórico, manutenção e promoção da saú​de durante o espectro de vida devem considerar o crescimento e o desenvolvimento das mulheres, sexualidade, contracepção, cuidados pré-concepção, concepção, cuidados pré-natais, efeitos da gravidez sobre a saú​de, perimenopausa, menopausa e envelhecimento. Também é necessário considerar como os medicamentos e doen​ças afetam as mulheres. Além disso, a sexualidade das mulheres é complexa e, com frequência, é afetada por diversos fatores, e as questões correlatas exigem avaliação e tratamento cuidadosos. Como as mulheres usam o sistema de saú​de com maior frequência que os homens e constituem a maioria dos profissionais de saú​de, abordar as necessidades de saú​de e preocupações das mulheres melhora a qualidade e acesso para mulheres e suas famílias.

PAPEL DA ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER Como a presença das mulheres no mercado de trabalho con​ti​nua a aumentar, elas defrontam-se com desafios em seus papéis sociais, estilos de vida e padrões de família. Além disso, elas encontram perigos e estresse ambientais, gerando atenção maior e imediata sobre a saú​de e as práticas de promoção da saú​de. Em consequência, muitas mulheres estão tendo um maior interesse e responsabilidade por sua própria saú​de e cuidados de saú​de, embora nem todas tenham tempo, recursos financeiros ou outros recursos para esse fim. Nos últimos anos, muitas mulheres retardaram a gravidez e a maternidade até se estabelecerem na carreira, em parte por causa da ampla variedade de métodos contraceptivos disponíveis. Os avanços no tratamento da infertilidade possibilitaram que muitas mulheres previamente incapazes de ter filhos engravidassem, além de possibilitar que casais na faixa de 40 anos tivessem filhos. As mulheres que assumem muitos papéis e múltiplas responsabilidades (p. ex., trabalhadoras, esposas, mães, cuidadoras dos pais) frequentemente são “multitarefas”; elas têm pouco tempo para si mesmas e, com frequência, colocam as necessidades dos outros antes de suas próprias necessidades de saú​de. As enfermeiras devem estar sensíveis a essas necessidades e se capacitarem nos cuidados preventivos em saú​de da mulher. As enfermeiras estão em uma posição ​ideal para incentivar as mulheres a determinar suas próprias metas e comportamentos de saú​de, ensinar sobre a promoção da saú​de e a prevenção da doen​ça, oferecer estratégias de intervenção e fornecer suporte, aconselhamento e monitoramento con​ti​nuado. As ​áreas de interesse especial na promoção da saú​de incluem as seguintes: • Alterações físicas normais e higiene pessoal ótima. • Estratégias para detectar e evitar a doen​ça, principalmente as doen​ças sexualmente transmissíveis (DST), também referidas como infecções sexualmente transmitidas (IST), incluindo a infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) e síndrome da imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA). • Questões relacionadas com a sexualidade e função sexual, como a contracepção; cuidados préconcepção, pré-natais e pós-natais; satisfação sexual; e menopausa. • Dieta, exercício e práticas de promoção da saú​de que mantêm e aumentam a saú​de, incluindo ter um peso normal para a altura. • Tratamento adequado do estresse para reduzir os efeitos deletérios do estresse sobre a saú​de e bemestar.

• Tratamento para o abuso de substância e tabagismo. As enfermeiras precisam modelar um estilo de vida saudável para seus pacientes. É importante que as enfermeiras promovam práticas e comportamentos positivos relacionados com a saú​de reprodutora e sexual de todos os pacientes. As estratégias necessárias incluem as seguintes: • Recomendar exames regulares para promover a saú​de, detectar os problemas de saú​de em um estágio inicial, avaliar os problemas relacionados com as funções ginecológica e reprodutora, e discutir as questões e preocupações relacionadas com a função sexual e a sexualidade. • Fornecer um ambiente aberto e isento (crucial no ​fornecimento dos cuidados de enfermagem e de saú​de, principalmente quando os pacientes estão debatendo questões pessoais). As enfermeiras devem transmitir compreensão e sensibilidade e ficar alertas para os in​dícios sobre as preocupações não proferidas do paciente. • Reconhecer os sinais e sintomas de abuso e triar todos os pacientes em um ambiente par​ticular e seguro. • Reconhecer as diferenças e crenças culturais e respeitar a orientação sexual.

HISTÓRICO DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Sistema Reprodutor O sistema reprodutor feminino consiste em estruturas pélvicas externas e internas. As outras estruturas anatômicas que afetam o sistema reprodutor feminino incluem o hipotálamo e a pituitária do sistema endócrino. Genitália Externa A genitália externa (a vulva) inclui duas pregas te​ci​duais espessas, chamadas de grandes lábios, e dois lábios menores de tecido delicado, denominados pequenos lábios, os quais se situam dentro dos grandes lábios. As porções superiores dos pequenos lábios unem-se, formando uma cobertura parcial para o clitóris, um órgão altamente sensível, composto de tecido erétil. Entre os pequenos lábios, abaixo e posterior ao clitóris, está o meato urinário, a abertura externa da uretra feminina, que tem aproximadamente 3 cm de comprimento. Abaixo desse orifício, encontra-se uma abertura maior, o orifício ou introito vaginal (Figura 46.1). Em cada lado do orifício vaginal, encontra-se uma glândula vestibular (de Bartholin), uma estrutura com tamanho de um caroço de feijão que desemboca sua secreção mucosa através de um pequeno ducto. A abertura do ducto localiza-se dentro dos pequenos lábios, externamente ao hímen. A ​área entre a vagina e o reto é chamada de períneo.

Figura 46.1 Genitália feminina externa.

Estruturas Reprodutoras Internas As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e tubas uterinas ou de Falópio (Figura 46.2).

Figura 46.2 Estruturas reprodutivas internas femininas.

Vagina A vagina, o canal revestido por mucosa, tem 7,5 a 10 cm de comprimento e estende-se para cima e para trás a partir da vulva até a cérvice. Anterior a ela estão a bexiga e a uretra, e, posterior a ela, o reto. As paredes anterior e posterior da vagina normalmente tocam uma na outra. A parte superior da vagina, o fórnice, circunda a cérvice (a parte inferior do útero). Útero O útero, um órgão ​muscular em formato de pera, tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento e 5 cm de largura em sua parte superior; suas paredes têm aproximadamente 1,25 cm de espessura. O tamanho do útero varia, dependendo da paridade (número de nascimentos viá​veis) e das anormalidades uterinas (p. ex., fibroides, que são um tipo de tumor que pode distorcer o útero). Uma

mulher nulípara (aquela que não completou uma gestação até o estágio da viabilidade fetal) comumente apresenta um útero menor que de uma mulher multípara (aquela que completou duas ou mais gestações até o estágio da viabilidade fetal). O útero localiza-se posterior à bexiga e é mantido na posição por diversos ligamentos. Os ligamentos redondos estendem-se anteriormente e lateralmente até o anel inguinal interno e para baixo pelo canal inguinal, onde se misturam com os tecidos dos grandes lábios. Os ligamentos largos são pregas do peritônio que se estendem desde as paredes pélvicas laterais e envelopam as tubas de Falópio. Os ligamentos uterossacrais estendem-se posteriormente até o sacro. O útero tem duas parte: a cérvice, que se projeta para dentro da vagina, e uma parte superior maior, o fundo ou corpo, que é coberto posteriormente e, em parte, anteriormente pelo peritônio. A parte interna triangular do corpo do útero estreita-se até um pequeno canal na cérvice, o qual apresenta constrições em cada extremidade, referidas como óstio externo e óstio interno. As partes superiores laterais do útero são chamadas de cornos. A partir desse local, os ovidutos ou tubas uterinas (antes denominada trompas de Falópio) estendem-se para fora, e seus lúmens exibem continuidade no plano interior com a cavidade uterina (Porth & Matfin, 2009). Ovários Os ovários localizam-se atrás dos ligamentos largos e por trás e abaixo das tubas uterinas. Eles são corpos ovais, com aproximadamente 3 cm de comprimento. Ao nascimento, eles contêm milhares de diminutas células ou óvulos. Os ovários e as tubas uterinas em conjunto são referidos como anexos.

Função do Sistema Reprodutor Feminino Ovulação Na puberdade (comumente entre 12 e 14 anos de idade, porém mais cedo em algumas; 10 ou 11 anos de idade não é incomum), os ovos começam a amadurecer e os ciclos menstruais começam. Na fase folicular, um óvulo aumenta como um tipo de cisto chamado de folículo de Graaf, até alcançar a superfície do ovário, onde ocorre o transporte. O óvulo (ou oó​cito) é liberado para dentro da cavidade peritoneal. A liberação perió​dica do óvulo maduro é referida como ovulação. Em geral, o óvulo encontra seu caminho na tuba uterina, onde é transportado até o útero. Quando ele é penetrado por um espermatozoide, ocorre uma união e tem lugar a concepção. Depois da liberação do óvulo, as células do folículo de Graaf sofrem uma rápida modificação. De maneira gra​dual, elas ficam amarelas (corpo lúteo) e produzem progesterona, um hormônio que prepara o útero para receber o óvulo fertilizado. Comumente, a ovulação ocorre 2 semanas antes do próximo perío​do menstrual. Ciclo Menstrual O ciclo menstrual é um processo complexo que envolve os sistemas reprodutor e endócrino. Os ovários produzem hormônios esteroides, predominantemente estrogênios e progesterona. Vários estrogênios diferentes são produzidos pelo folículo ovariano, o qual consiste no óvulo em desenvolvimento e suas células adjacentes. O mais potente dos estrogênios ovarianos é o estradiol. Os estrogênios são responsáveis por desenvolver e manter os órgãos reprodutores femininos e as características sexuais secundárias associadas à mulher adulta. Os estrogênios desempenham uma importante função no desenvolvimento da mama e nas alterações cíclicas mensais no útero (Porth & Matfin, 2009). A progesterona também é importante na regulação das alterações que acontecem no útero durante o ciclo menstrual. Ela é secretada pelo corpo lúteo, o qual é o folículo ovariano depois que o óvulo foi liberado. A progesterona é o hormônio mais importante para o condicionamento do endométrio (a mucosa que reveste o útero) na preparação para a implantação de um óvulo fertilizado. Quando a gravidez acontece, a secreção de progesterona se torna, em grande parte, uma função da placenta e é

essencial para manter a gravidez normal. Além disso, a progesterona, atuando com o estrogênio, prepara a mama para produzir e secretar leite. Os androgênios também são produzidos pelos ovários e glândulas suprarrenais, mas apenas em pequenas quantidades. Esses hormônios estão envolvidos no desenvolvimento precoce do folículo e também afetam a libido feminina (Porth & Matfin, 2009). Dois hormônios gonadotrópicos são liberados pela pituitária (hipófise): o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). O FSH é responsável principalmente por estimular os ovários a secretar estrogênio. O LH é responsável principalmente por estimular a produção de progesterona. Os mecanismos de feedback regulam, em parte, a secreção de FSH e LH. Por exemplo, os níveis elevados de estrogênio no sangue inibem a secreção de FSH, mas promovem a secreção de LH. Além disso, o hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) a partir do hipotálamo afeta a taxa de liberação do FSH e do LH. A secreção de hormônios ovarianos segue um padrão cíclico que resulta em alterações no endométrio uterino e na menstruação (Figura 46.3, Tabela 46.1). Esse ciclo tipicamente apresenta 28 dias de duração, mas existem muitas variações normais (de 21 a 42 dias). Na fase proliferativa no início do ciclo (exatamente após a menstruação), o débito de FSH aumenta, estimulando a secreção de estrogênio. Isso faz com que o endométrio se espesse e se torne mais vascularizado. Na fase secretora, próximo à metade do ciclo (dia 14 em um ciclo de 28 dias), o débito de LH aumenta, estimulando a ovulação. Sob o estímulo combinado do estrogênio e progesterona, o endométrio alcança o máximo de seu espessamento e vascularização. Na fase lútea, que começa depois da ovulação, a progesterona é secretada pelo corpo lúteo. Tabela 46.1 ALTERAÇÕES HORMONAIS DURANTE O CICLO MENSTRUAL (Momentos Aproximados) Fase Menstrual Dias 1

2

3

Folicular 4 5 6 7 8 9

10

11

Ovulação 12

13

Lútea

14 15 16 17 18 19

Pré-menstrual 20

21

22

23

24 25 26 27 28 1 2

Ovário Crescimento e maturação Ovulação Corpo lúteo em do folículo degeneração; começando o desenvolvimento folicular

Corpo lúteo ativo

Corpo lúteo em degeneração

Produção de Estrogênio Baixa

Aumenta

Alta

Diminui, em seguida uma elevação secundária

Diminui

Produção de Progesterona Nenhuma

Baixa

Baixa

Aumenta

Diminuindo

Produção de FSH Aumentando

Elevada, então diminui

Baixa

Baixa

Aumenta

Produção de LH Baixa

Baixa, em seguida aumentando

Elevada

Elevada

Diminuindo

Endométrio Degeneração e semeadura da camada superficial. As artérias espiraladas dilatam-se, depois se contraem novamente

Reorganização e proliferação da camada superficial

Crescimento con​ti​nuado

Secreção e dilatação glandular ativa; altamente vascularizado; edemaciado

Vasoconstrição das artérias espiraladas; inicia a degeneração

~

Corpo

lúteo maduto

Corpo lúteo

~~

't;J Ovulação

Folículo' maduro

Folículo. em crescimen o Folículo

primário

Corpo

e

albicante

Alterações do

endométrio durante

o ciclo menstrual

Menstruação Momentos

aproximados ~ - - - - - - Ciclo menstrual - - - - - - ~

Figura 46.3 Um ciclo menstrual e as correspondentes alterações no endométrio.

Quando o ovo é fertilizado, os níveis de estrogênio e progesterona permanecem altos, e ocorrem as complexas alterações hormonais da gravidez. Quando o óvulo não foi fertilizado, os débitos de FSH e LH diminuem, as secreções de estrogênio e progesterona caem, o óvulo desintegra e o endométrio, que se havia tornado espesso e congesto, torna-se hemorrágico. O produto, o fluxo menstrual, consistindo em sangue antigo, muco e tecido endometrial, é liberado através da cérvice e para dentro da vagina. Depois que o fluxo menstrual para, o ciclo começa novamente; o endométrio prolifera e se espessa a partir da estimulação estrogênica, havendo nova ovulação (Porth & Matfin, 2009). Perío​do da Menopausa O perío​do da menopausa marca o final da capacidade de reprodução de uma mulher. Comumente, ela acontece entre 45 e 52 anos de idade, porém pode acontecer tão precocemente quanto com 42 ou tão tardiamente quanto com 55 anos; a idade mediana é de 51 anos. A perimenopausa antecede esse período e pode começar tão precocemente quanto com 35 anos de idade. Podem ocorrer alterações físicas, emocionais e menstruais, e essa transição proporciona outra oportunidade para a promoção da saú​de e o ensino e aconselhamento sobre prevenção da doen​ça. A menopausa não constitui um

fenômeno patológico, porém uma parte normal do envelhecimento e maturação. A menstruação cessa e, como os ovários não são mais ativos, os órgãos reprodutores tornam-se menores. Não existem mais ovos maduros; portanto, nenhum hormônio ovariano é produzido. (Uma menopausa precoce pode acontecer quando os ovários são cirurgicamente removidos ou são destruí​dos por radiação ou quimioterapia, ou por causa de uma etiologia desconhecida.) Alterações multifacetadas também acontecem por todo o corpo da mulher. Essas alterações são neuroendócrinas, bioquí​micas e metabólicas e estão relacionadas com a maturação ou envelhecimento normal (Tabela 46.2).

Tabela 46.2

ALTERAÇÕES NO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO RELACIONADAS COM A IDADE

Cessação da função ovariana e produção de estrogênio diminuí​da

Relaxamento da ​musculatura pélvica

Alterações Fisiológicas

Sinais e Sintomas

Ovulação diminuí​da

Diminuição/perda da capacidade de conceber; infertilidade aumentada

Início da menopausa

Menstruação irregular com eventual cessação da menstruação

Instabilidade vasomotora e flutuações hormonais

Ondas de calor ou rubor; sudorese noturna; distúrbios do sono; oscilações do humor; fadiga

Formação óssea diminuí​da

Perda óssea e risco aumentado para osteo​porose e fraturas osteo​poróticas; perda de altura

Lubrificação vaginal diminuí​da

Dispareunia, resultando em falta de interesse no sexo

Adelgaçamento dos tratos urinário e genital

Risco aumentado para infecção do trato urinário

pH aumentado da vagina Adelgaçamento dos pelos pubianos e enrugamento dos grandes lábios

Incidência aumentada de inflamação (vaginite atrófica) com secreção, prurido e queimação vulvar

Prolapso do útero, cistocele, retocele

Dispareunia, incontinência, sensações de pressão perineal

Histórico A enfermeira obtém informações da paciente sobre sua história de saú​de e rea​li​za o exame físico, assume uma posição ​ideal para discutir as questões de saú​de geral, promoção da saú​de e preocupações relacionadas com a saú​de da paciente. Os temas relevantes incluem aptidão física, nutrição, riscos cardiovasculares, triagem de saú​de, sexualidade, menopausa, abuso, comportamentos de risco para a saú​de, bem-estar emocional e imunizações. As recomendações para a triagem de saú​de estão sumarizadas no Quadro 46.1.

Quadro 46.1 • Resumo da Triagem de Saúde e Questões de Aconselhamento para Mulheres 19 a 39 Anos Questões de Sexualidade e Reprodução Exame pélvico ​anual Exame clínico da mama ​anual Opções de contracepção Comportamentos sexuais de alto risco Saú​d e e Comportamentos de Risco Higiene Prevenção da lesão Nutrição Padrões de exercício Risco para abuso doméstico Uso de tabaco, drogas e ál​c ool

Estresses da vida Imunizações Testes Diag nósticos* Esfregaço de Papanicolaou a cada 3 anos depois do início do relacionamento sexual Triagem de DST/IST quando indicado 40 a 64 Anos Sexualidade e Questões de Reprodução Exame pélvico ​anual Exame clínico da mama ​anual Opções contraceptivas Comportamentos sexuais de alto risco Preocupações com a menopausa Saú​d e e Comportamentos de Risco Higiene Perda óssea e prevenção da lesão Nutrição Padrões de exercício Risco para abuso doméstico Uso de tabaco, drogas e ál​c ool Estresses de vida Imunizações Testes Diag nósticos* Esfregaço de Papanicolaou a cada 2 a 3 anos depois de três exames negativos consecutivos quando sem história de anormalidades cervicais, infecção pelo HIV ou exposição ao DES Mamografia Colesterol e perfil lipídico Triagem de câncer colorretal Teste da densidade mineral óssea Teste do hormônio tireoestimulante Exames da audição e visão 65 Anos ou Mais Sexualidade e Questões de Reprodução Exame pélvico ​anual Exame clínico da mama ​anual Comportamentos sexuais de alto risco Saú​d e e Comportamentos de Risco Higiene Prevenção da lesão Nutrição Padrões de exercício Risco para abuso doméstico Uso de tabaco, drogas e ál​c ool Estresses de vida Imunizações Testes Diag nósticos* Esfregaço de Papanicolaou a cada 2 a 3 anos depois de três testes negativos consecutivos quando sem história de anormalidades cervicais, infecção pelo HIV ou exposição ao DES Mamografia Colesterol e perfil lipídico Triagem de câncer colorretal Exame da densidade mineral óssea Exame do hormônio tireoestimulante Exames da audição e visão *Os riscos de cada in​di​v í​duo (história familiar, história pessoal) influenciam a necessidade de avaliações específicas e suas frequências.

História de Saú​de

Além da história de saú​de geral, a enfermeira pergunta sobre doen​ças pregressas e experiências específicas sobre saú​de da mulher. Os dados devem ser coletados sobre o seguinte: • História menstrual (inclusive menarca, duração dos ciclos, duração e quantidade do fluxo, presença de cólicas ou dor, sangramento nos intervalos dos perío​dos menstruais ou depois da relação sexual, sangramento depois da menopausa). • Gestações (número de gestações, resultado das gestações). • Exposição a medicamentos (dietilestilbestrol [DES], agentes imunossupressores, outros). • Dor com a menstruação (dismenorreia), dor na relação sexual (dispareunia), dor pélvica. • Sintomas de vaginite (i. e., odor ou prurido). • Problemas com a função urinária, incluindo frequência, urgência e incontinência. • Problemas intestinais. • História sexual. • DST e métodos de tratamento. • Abuso sexual ou abuso físico atual ou prévio. • Cirurgia pregressa ou outros procedimentos nas estruturas do trato reprodutor (incluindo mutilação genital feminina ou circuncisão feminina). • Doença crônica ou incapacidade que possa afetar o estado de saú​de, saú​de reprodutiva, necessidade de triagem de saú​de, ou acesso aos cuidados de saú​de. • Presença ou história familiar de um distúrbio genético. O Quadro 46.2 apresenta informações sobre os distúrbios reprodutores genéticos. QUADRO

46.2

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios da Reprodução

Vários distúrbios reprodutivos são influenciados por fatores genéticos. Alguns exemplos são: • Síndrome hereditária de câncer de mama ou de ovário • Síndrome hereditária de câncer de cólon não poliposo (risco para câncer de útero) • Aplasia de Muller • Deficiên​c ia de 21-hidroxilase (masculinização feminina) • Síndrome de Turner (45,XO) • Síndrome de Klinefelter (47,XXY) Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar a história da família para outros membros da família com anormalidades/problemas reprodutivos similares • Questionar sobre a base étnica (p. ex., populações de judeus Asquenaze e mutações de câncer de ovário/mama hereditário) • Questionar sobre parentes com outros cânceres, inclusive cân​c eres de próstata, renal, uterino e de ovário com início precoce. Histórico do Paciente • Nas mulheres com puberdade tardia ou amenorreia, avaliar para as manifestações clínicas da síndrome de Turner (baixa estatura, alargamento do pescoço, mamilos amplamente espaçados). • Nos homens com puberdade tardia ou infertilidade, avaliar para as manifestações clínicas da síndrome de Klinefelter (estatura elevada, ginecomastia, incapacidades do aprendizado). • Avaliar para outras anomalias congênitas nas mulheres com defeito de Muller, incluindo anomalias renais e vertebrais. Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se os exames genéticos (DNA cromossômico, metabólico) foram executados no(s) familiar(es) afetado(s). • Quando indicado, refira para o aconselhamento genético adicional e avaliação, de tal modo que os familiares possam discutir a herança, risco para outros familiares, disponibilidade de exames genéticos e intervenções à base de genes. • Oferecer as informações e recursos genéticos apropriados. • Avaliar a compreensão da informação genética pela paciente.

• Fornecer o suporte para as famílias com transtornos da reprodução relacionados com a genética recentemente diagnosticados. • Participar no tratamento e coordenação do cuidado dos pacientes com condições genéticas, in​di​v í​duos predispostos a desenvolver ou transmitir uma patologia genética. Recursos Genéticos para Enfermeiras e Seus Pacientes na Internet Genetic Alliance — um diretório de grupos de apoio aos ​pa​c ientes e famílias com patologias genéticas, www.geneticalliance.org American Cancer Society — oferece informações gerais sobre câncer e recursos de apoio às famílias, www.cancer.org Gene Clinics — uma listagem de distúrbios genéticos com sumários clínicos atualizados, informações de aconselhamento e exames genéticos, www.geneclinics.org National Org anizations of Rare Disorders – um diretório de grupo de apoio e informação para os pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros. www.rarediseases.org National Cancer Institute — informações atualizadas sobre pesquisa de câncer, tratamento, recursos para profissionais de saú​de, in​di​v í​duos e famílias, www.nci.nih,gov OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man — uma listagem completa das condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Ao coletar os dados relacionados com a saú​de reprodutiva, a enfermeira pode ensinar a paciente sobre os processos fisiológicos normais, como a menstruação e a menopausa, e avaliar as possíveis anormalidades. Muitos problemas experimentados por mulheres jovens ou de meia-idade podem ser corrigidos com facilidade. No entanto, quando eles não são tratados, podem resultar em ansiedade e problemas de saú​de. Comumente, as questões relacionadas com a sexualidade e a função sexual são mais frequentemente levadas à atenção do ginecologista ou do médico assistente das mulheres em lugar de outros profissionais; no entanto, as enfermeiras que cuidam de mulheres devem considerar essas questões como parte da avaliação de saú​de rotineira. História Sexual A história sexual inclui dados tanto subjetivos quanto objetivos. As histórias de saú​de e sexual, os achados do exame físico e os resultados laboratoriais fazem parte da base de dados do histórico. A finalidade de uma história sexual é obter informações que proporcionem um quadro da sexualidade e práticas sexuais de uma mulher e promover a saú​de sexual. A história sexual pode capacitar uma paciente a discutir abertamente as questões e as preocupações sexuais com um profissional de saú​de informado. Essa informação pode ser obtida depois de terminada a história ginecológico-obstétrica ou geniturinária. Ao incorporar a história sexual na história de saú​de geral, a enfermeira pode mover-se das ​áreas de menor sensibilidade para as ​áreas de maior sensibilidade depois de estabelecer o relacionamento inicial. Obter a história sexual torna-se um processo dinâmico que reflete uma troca de informações entre a paciente e a enfermeira e provê a oportunidade de esclarecer mitos e explorar ​áreas de preocupação que a paciente pode ter se sentido pouco à vontade para discutir no passado. Ao obter uma história sexual, a enfermeira não deve supor a preferência sexual da paciente até que esta seja esclarecida. Quando pergunta sobre a saú​de sexual, a enfermeira não pode supor que a paciente é casada ou solteira. Perguntar à paciente se ela é solteira, casada, viú​va ou divorciada pode ser considerado por algumas mulheres como inadequado. Perguntar sobre um parceiro ou sobre atuais relacionamentos significativos pode ser uma maneira menos ofensiva para iniciar uma história sexual. O mnemônico PILSETI (permissão, informação limitada, sugestões específicas, terapia intensiva) do histórico e intervenção sexual pode ser utilizado para fornecer uma estrutura para as prescrições de enfermagem (Annon, 1976). O histórico começa pela introdução do tema, pedindo permissão à mulher para discutir com ela os problemas relacionados com a sexualidade.

A enfermeira pode começar a explicar a finalidade de obter uma história sexual (p. ex., “Pergunto a todos os meus pacientes sobre sua saú​de sexual. Posso fazer algumas perguntas para você sobre isto?”). A obtenção da história con​ti​nua ao se inquirir sobre a atividade sexual atual e a orientação sexual (p. ex.: “Você tem praticado sexo atualmente? Com um homem, uma mulher ou ambos?”). As perguntas sobre a possível disfunção sexual podem incluir: “Você está tendo algum problema relacionado com sua atividade sexual atual?” Certos problemas podem estar relacionados com a medicação, alterações na vida, incapacidade ou com o início de doen​ça física ou emocional. Um paciente pode ser perguntado sobre sua opinião sobre o que está causando o problema atual. As informações a respeito da função sexual podem ser introduzidas durante a história de saú​de. À medida que a discussão progride, a enfermeira pode oferecer sugestões específicas para as intervenções. Um especialista em terapia sexual pode prover uma terapia mais intensiva, quando necessário. Ao iniciar um histórico sobre as preocupações sexuais, a enfermeira comunica ao paciente que as perguntas sobre alterações ou problemas na função sexual são questões de saú​de válidas, o que proporciona um ambiente seguro para discutir esses temas sensíveis. As mulheres jovens podem ficar apreensivas sobre perío​dos irregulares, podem ficar preocupadas a respeito de DST ou podem precisar de método contraceptivo. Elas podem querer informações sobre uso de tampões, contracepção de emergência ou questões relacionadas com a gravidez. As mulheres em perimenopausa podem ter preocupações sobre menstruações irregulares. As mulheres em menopausa podem ficar preocupadas sobre o ressecamento vaginal e desconforto com a relação sexual. As mulheres de qualquer idade podem ter preocupações sobre relacionamentos, satisfação sexual, orgasmo ou masturbação. O risco de DST pode ser avaliado ao se perguntar sobre o número de parceiros sexuais no último ano ou na vida da paciente. Deve ser incluí​da uma pergunta aberta relacionada com a necessidade de informações adicionais pelo paciente (p. ex.: “Você têm alguma dúvida ou preocupação sobre sua saú​de sexual?”). As mulheres podem ser advertidas de que a relação sexual nunca deve ser dolorosa; a dor deve ser investigada por um profissional de saú​de. Elas também devem ser incentivadas a conversar abertamente sobre seus sentimentos sexuais com o parceiro; em uma relação íntima, os sentimentos são fatos (Sarrel, 2005). Corte ou Mutilação Genital Feminina A mutilação genital feminina (MGF), ou corte, refere-se à remoção parcial ou total da genitália feminina externa ou a outra lesão dos órgãos femininos. Mais de 140 milhões de meninas e mulheres foram sujeitadas a essa prática. Algumas culturas aceitam a MGF como um ritual de passagem para a fase adulta da mulher e acreditam que essa prática promove a higiene, protege a virgindade e a honra da família, evita a promiscuidade, melhora a atratividade feminina e o prazer sexual masculi​no, e aumenta a fertilidade. A mutilação genital feminina é considerada uma prática aceitável em muitas culturas, em sua maioria na África e no Oriente Médio. No entanto, a MGF é ilegal nos EUA, e muitas organizações (p. ex., Organização Mundial da Saú​de, Anistia Internacional) a consideram uma questão de saú​de mundial e de direitos humanos e estão trabalhando para extinguir tal prática. Um número crescente de mulheres que entram no sistema de cuidados de saú​de dos EUA sofreram MGF antes de emigrar para os EUA (Turner, 2007), e outras se submeteram à MGF desde sua chegada nos EUA. Algumas dessas mulheres acham que a prática é aceitável e não se consideram mutiladas, enquanto outras acreditam que ela é lesiva e acham que foram traumatizadas. Comumente, a mutilação genital feminina é rea​li​zada quando a menina tem entre 4 e 10 anos de idade, mas pode ser feita na recém-nascida, adolescente, no momento do casamento ou durante a primeira gravidez. As complicações da MGF a curto prazo incluem hemorragia, celulite, lacerações,

disfunção urinária e infecção. As complicações a longo prazo incluem a disfunção urinária, vaginite e infecções pélvicas crônicas, incapacidade de se submeter ao exame pélvico, relação sexual dolorosa, resposta sexual comprometida, anemia, risco aumentado de infecção pelo HIV, devido à laceração do tecido cicatricial, e sequelas psicológicas e psicossexuais. Como a MGF pode afetar a função sexual, a higiene menstrual e a função da bexiga, a possibilidade da mutilação genital feminina deve ser considerada na história sexual, principalmente nas mulheres oriundas de culturas e paí​ses onde a prática é comum. As enfermeiras que cuidam de pacientes que se submeteram à MGF precisam ser sensíveis, simpáticas, capacitadas, culturalmente competentes e isentas (Turner, 2007). É crucial o respeito pelas crenças, práticas e comportamentos de saú​de dos outros, e o reconhecimento da complexidade das questões envolvidas. Os espéculos não são usados em alguns paí​ses em desenvolvimento; a função desse instrumento deve ser explicada, e um espéculo com tamanho apropriado é usado para examinar mulheres que experimentaram MGF. Violência Doméstica A violência doméstica é um termo amplo que inclui o abuso infantil, abuso do idoso e o abuso de mulheres e homens. O abuso pode ser emocional, físico, sexual ou econômico. O abuso envolve o medo de um parceiro em relação ao outro e o controle por amea​ças, intimidação e abuso físico. O abuso está relacionado com a necessidade de manter o controle de um parceiro e está enraizado na desigualdade de gênero. Mais de 6 milhões de mulheres experimentam a violência doméstica por ano, e as mulheres espancadas são encontradas diariamente na prática de enfermagem. O espancamento envolve a agressão física ou sexual repetida em um contexto de controle coercivo e, de maneira mais ampla, a degradação emocional, amea​ças e intimidação. A violência raramente é uma ocorrência única em um relacionamento; comumente, ela con​ti​nua e aumenta em intensidade. Esse é um ponto importante a enfatizar quando uma mulher diz que seu parceiro a machucou, porém prometeu mudar. Os agressores podem mudar seu comportamento, mas não sem aconselhamento e motivação intensos. Quando uma mulher diz que ela está sendo machucada, é necessário o cuidado sensível (Quadro 46.3).

Quadro 46.3 • Tratamento do Abuso Doméstico Notificado 1. Tranquilizar a mulher de que ela não está sozinha. Justificativa: Com frequência, as mulheres acreditam que elas estão sozinhas ao experimentar o abuso nas mãos de seus parceiros. 2. Expressar sua crença de que ninguém deve ser ferido, que o abuso é um erro do agressor e é contra a lei. Justificativa: Fazer isso deixa que a mulher saiba que ninguém merece ser abusada e que ela não provocou o abuso. 3. Garantir à mulher que sua informação é confidencial, embora ela se torne parte do prontuá​rio. Quando se suspeita de que crianças estão sendo abusadas ou são abusadas, a lei exige que isso seja relatado para as autoridades. Alguns estados requerem a notificação do abuso pelo esposo ou parceiro. As agências de violência doméstica e os grupos de médicos e enfermagem discordam dessa política e estão tentando modificá-la. A oposição grave baseia-se no fato de que a notificação não assegura e não pode atualmente garantir a segurança de uma mulher e pode colocá-la em perigo maior. Também pode interferir com a vontade de uma paciente para discutir sua vida pessoal e preocupações com os profissionais de saú​de. Isso coloca uma grave barreira no caminho do cuidado de enfermagem abrangente. Quando as enfermeiras estão em dúvida a respeito das leis sobre notificação de abuso, elas precisam verificar sua agência de violência doméstica local ou estadual. Justificativa: Com frequência, as mulheres ficam temerosas de que suas informações venham a ser relatadas para a polícia ou para serviços de proteção e que elas percam a guarda de seus filhos. 4. Documentar a declaração de abuso da mulher e fazer fotografias de quaisquer lesões visíveis quando foi obtido o consentimento formal por escrito. (Os Serviços de Emergência comumente têm uma câmera fotográfica disponível, quando esta não se encontra no posto de enfermagem.) Justificativa: Fazer isso proporciona o registro das lesões, que pode ser necessário para procedimentos legais ou criminais posteriores.

5. Fornecer o ensino. Justificativa: As seguintes opções podem salvar a vida de uma mulher e seus filhos: • Informar à mulher que abrigos estão disponíveis para garantir a segurança para ela e seus filhos. (O tempo de permanência nos abrigos varia de um estado para outro, mas, com frequência, duram até 2 meses. Com frequên​c ia, as equipes ajudam com alojamento, emprego e ​s ofrimento emocional que acompanham a ruptura da fa​m ília.) Fornecer a lista dos abrigos. • Informar à mulher que a violência piora, não melhora. • Quando uma mulher opta por ir para um abrigo, você deve deixá-la fazer uma ligação telefônica. • Quando a mulher opta por voltar para o abusador, você deve permanecer isenta e fornecer as informações que farão com que ela fique mais segura que antes de revelar sua situação. • Certificar-se de que a mulher tem o número de telefone de assistência por 24 h que fornece informações e suporte (tradução para o português, se necessário, e um dispositivo para surdos também estão disponíveis); o número da polícia e o 192. • Ajudá-la a estabelecer um plano seguro caso ela decida voltar para casa. (Um plano de segurança é um plano organizado para a saí​da com bolsas embaladas e papéis importantes ocultos em um local seguro.)

Ao saber sobre esse importante problema de saú​de pública, ao ficar alerta para os problemas relacionados com o abuso e ao aprender como gerar as informações a partir das mulheres que sofreram abuso em suas vidas, a enfermeira pode oferecer a intervenção para um problema que poderia, de outra forma, passar despercebido, e pode salvar vidas ao fazer as mulheres ficarem mais seguras por meio da educação e do apoio. Perguntar a cada mulher sobre a violência em sua vida em um ambiente seguro (i. e., um consultório privativo com a porta fechada) faz parte de um histórico abrangente e da triagem universal. Perguntar de maneira direta sobre o abuso é efetivo na identificação da presença do abuso, e deve ser incluí​do na história de saú​de de todas as mulheres (Quadro 46.4). A terceira e a quarta perguntas do questionário de triagem são especificamente dirigidas para o abuso em mulheres com incapacidades. QUADRO

Triagem para o Abuso

46.4 Triagem de Avaliação de Abuso-Incapacidade (TAAI) • No último ano, você foi golpeada, recebeu um tapa, chute, empurrão, ou foi machucada fisicamente de outra forma por algué​m ? • No último ano, alguém a forçou a ter atividades sexuais? • No último ano, alguém impediu que você usasse uma cadeira de rodas, bengala, aparelho respiratório ou outro aparelho de assistência? • No último ano, alguém de quem você depende se recusou a ajudá-la com uma necessidade pessoal importante, como tomar seu medicamento, ir ao banheiro, levantar-se do leito, tomar banho, vestir-se ou obter alimento ou bebida? Center for Research on Women with Disabilities. Abuse Assessment Screen-Disability. www.bcm.edu/crowd/? PMID=1325m

Nenhum sinal ou sintoma específico é diagnóstico de espancamento; no entanto, as enfermeiras podem observar uma lesão que não se encaixa no relato de como ela aconteceu (p. ex., uma equimose no lado do braço depois que “bateu na porta”). As manifestações de abuso podem envolver tentativas de suicídio, abuso de drogas e de ál​cool, consultas frequentes na emergência, dor pélvica inespecífica, queixas somáticas e depressão. No entanto, podem não existir sinais ou sintomas óbvios. As mulheres em situações abusivas frequentemente relatam que elas não se sentem bem, possivelmente por causa do estresse, do medo e da antecipação do abuso iminente. A avaliação do abuso por profissionais de saú​de vem sendo estimulado pelo aumento da consciên​cia e resposta da comunidade (Alpert, 2007). Além de perguntar sobre o abuso doméstico, as enfermeiras precisam fornecer recursos e referências, bem como seguir protocolos escritos de sua instituição ou serviço para garantir o cuidado abrangente (Furniss, McCaffrey, Parnell, et al., 2007). Incesto e Abuso Sexual na Infância

Mais de 1 em 5 mulheres experimentou o incesto ou o abuso sexual na infância, e, com maior frequência, as enfermeiras encontram mulheres que sofreram trauma sexual. Relatou-se que as sobreviventes de abuso sexual têm mais problemas de saú​de e se submetem mais a cirurgias que as mulheres que não foram vítimas de abuso. Relata-se que as vítimas de abuso sexual na infância experimentam mais depressão crônica, transtorno por estresse pós-traumático, obesidade mórbida, instabilidade conjugal, problemas gastrintestinais e cefaleias, bem como utilizam os serviços de saú​de com maior frequência que as pessoas que não foram vítimas. Nas mulheres, a dor pélvica crônica está frequentemente associada a violência física, negligência emocional e abuso sexual na infância (McFarlane, Malecha, Watson, et al., 2005). As mulheres que sofreram estupro ou abuso sexual podem ficar muito ansiosas a respeito dos exames pélvicos, trabalho de parto, irradiação pélvica ou da mama, ou qualquer tratamento ou exame que envolva uma abordagem manual ou precise retirar as roupas. As enfermeiras devem estar preparadas para oferecer suporte e referência para os psicólogos, recursos comunitários e grupos de autoajuda. Estupro e Agressão Sexual A agressão sexual ocorre aproximadamente a cada 2 min nos EUA (U. S. Department of Justice, 2007). Homens, mulheres e crianças podem ser vítimas. Muitos estupros acontecem durante o namoro. As enfermeiras que examinam casos de agressão sexual, a equipe do serviço de emergência e os ginecologistas rea​li​zam a coleta diligente de evidências forenses que se faz necessária para a ação judicial criminal. Os tecidos orais, anais e genitais são examinados para evidência de trauma, sêmen ou infecção. Saliva, cabelos e vestígios nas unhas também são coletados. As culturas são obtidas para DST, sendo prescritos anti​bió​ticos profiláticos. A profilaxia pós-exposição recomendada pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consiste em ceftriaxona (Rocephin), metronidazol (Flagyl) e azitromicina (Zithromax) (CDC, 2006, 2007). A primeira injeção da vacina para hepatite B também pode ser fornecida quando o paciente já não está imune, com as doses subsequentes administradas com 1 a 2 meses e 4 a 6 meses (CDC, 2006). O exame de HIV é oferecido e é repetido em 3 a 6 meses. A profilaxia para o HIV não é universalmente recomendada, porém é considerada quando aconteceu exposição de mucosa à contaminação. Há o fornecimento de profilaxia contra a clamídia e gonorreia. Explica-se a contracepção de emergência e é fornecida quando solicitada e apropriada. É feito o aconselhamento emocional e são arranjadas as consultas de acompanhamento. A síndrome do trauma do estupro é a reação emocional a uma agressão sexual, e pode consistir em choque, distúrbios de sono, pesadelos, memórias reminiscentes, ansiedade, raiva, oscilações do humor e depressão. É importante e valioso que as pessoas sobreviventes discutam a experiência e obtenham o aconselhamento profissional. A triagem para o abuso, estupro e violência deve fazer parte da avaliação rotineira porque as mulheres, com frequên​cia, não relatam nem procuram tratamento para a agressão. Com frequência, o agressor é um parceiro, marido ou namorado. As enfermeiras podem deparar-se com mulheres com infecções ou gestações relacionadas com a agressão sexual que exigem suporte, compreensão e cuidado abrangente. Questões de Saú​de nas Mulheres com Incapacidades Aproximadamente 20% das mulheres apresentam incapacidades e encontram barreiras físicas, arquitetônicas e posicionais que podem limitar sua participação plena na sociedade. As mulheres com incapacidades podem experimentar estereó​tipos e maior risco para abuso. Elas relataram que as outras pessoas, inclusive os profissionais de saú​de, frequentemente as igualam a suas incapacidades. Estudos mostraram que as mulheres com incapacidades recebem menos cuidados de saú​de na atenção primária e triagem de saú​de preventiva que outras mulheres; com frequência, isso se deve aos problemas de

acesso e de profissionais de saú​de que se concentram mais sobre as causas da incapacidade que sobre as questões de saú​de preocupantes para todas as mulheres (Smeltzer, 2006, 2007). Para abordar essas questões, a história de saú​de deve incluir perguntas sobre as barreiras para os cuidados de saú​de encontradas pelas mulheres com incapacidade e sobre o efeito de suas incapacidades sobre seu estado de saú​de e cuidados de saú​de. As outras questões a serem abordadas são identificadas no Quadro 46.5. Quando uma paciente apresenta perda da audição, perda da visão ou outra incapacidade que afeta a comunicação, pode ser necessário obter a assistência de um intérprete ou de estabelecer outro método de comunicação. As enfermeiras que examinam mulheres com incapacidades podem requerer tempo adicional e a assistência de outros para se certificar de que as informações corretas sejam obtidas de uma maneira sensível e despreocupada (Smeltzer, 2007; Smeltzer & Sharts-Hopko, 2005). As mulheres com incapacidades podem ter tido experiências negativas prévias com profissionais de saú​de (Smeltzer, Sharts-​Hopko, Ott, et al., 2007), e é importante que as enfermeiras forneçam o cuidado adequado e sensível para elas. Ver Capítulo 10 para a discussão sobre cuidados de saú​de aos pacientes com incapacidades. QUADRO

Avaliação da Mulher com uma Incapacidade

46.5 História de Saú​de Direcionar as questões diretamente para a própria mulher, e não para a pessoa acompanhante. Perguntar sobre: • Limitações do autocuidado decorrentes de sua incapacidade (capacidade de se alimentar e de se vestir, uso de aparelhos de assistência, requisitos de transporte, outra assistência necessária) • Limitações sensoriais (falta de sensibilidade, visão baixa, surdez ou dificuldade de audição) • Questões de acessibilidade (capacidade de ir ao profissional de saú​de, transferência para a mesa de exame, acessibilidade do consultório/ambulatório, experiências prévias com os profissionais de saú​de mental, práticas de triagem de saú​de; sua compreensão do exame físico) • Alterações cognitivas ou do desenvolvimento que afetam a compreensão • Limitações secundárias à incapacidade que afetam questões de saú​de geral, saú​de reprodutiva e cuidados de saú​de • Função sexual e preocupações (aquelas de todas as mulheres e aquelas que podem ser afetadas pela presença de uma condição incapacitante) • História menstrual e práticas de higiene menstrual • Abuso físico, sexual ou psicológico (incluindo abuso por profis​s ionais de saú​de; abuso por negligência, suspensão ou retirada de aparelhos de assistência ou cuidado pessoal ou de saú​de) • Presença de incapacidades secundárias (i. e., aquelas decorrentes da incapacidade primária do paciente: úlceras por pressão, espasticidade, osteo​porose etc.) • Preocupações de saú​de relacionadas com o envelhecer com uma incapacidade Exame Físico Fornecer orientações diretamente para a própria mulher em lugar da pessoa acompanhante; fornecer instruções por escrito ou em fitas de áu​dio. Perguntar à mulher de que assistência ela precisa para o exame físico e fornecer a assistência, quando necessário: – Despir-se e vestir-se – Fornecer uma amostra de urina – Ficar em pé sobre a balança para ser pesada (fornecer meios alternativos de obter o peso quando ela é incapaz de ficar em pé sobre a balança) – Deitar e levantar-se da mesa de exame – Assumir, mudar e manter as posições Considerar a fadiga experimentada pela mulher durante um exame demorado e permitir o repouso. Fornecer aparelhos de assistência e outros auxílios/métodos necessários para permitir a comunicação adequada com o paciente (intérpretes, sinalizadores, materiais escritos em letras grandes). Exame completo que estaria indicado para qualquer outra mulher; ter uma incapacidade nunca é justificativa para omitir partes do exame físico, inclusive o exame pélvico.

Considerações Gerontológicas

O cuidado de mulheres idosas com problemas ginecológicos requer o conhecimento e a compreensão. Muitas mulheres idosas estão si​tua​das em vários níveis em todo o espectro de saú​de; algumas funcionam em um alto nível no seu trabalho ou em família, enquanto outras podem estar muito doentes. As enfermeiras precisam estar preparadas para cuidar das mulheres idosas que podem ser brilhantes, enérgicas e ambiciosas ou que estão lidando com múltiplas crises familiares, incluindo seus próprios problemas de saú​de, bem como para aquelas que estão experimentando um problema de saú​de que altera a vida ou que comporta risco de vida. As mulheres idosas estão em risco para várias condições, incluindo diabetes, dislipidemia, hipertensão e a doen​ça da tireoide, todas as quais apresentam sintomas que podem ser considerados como envelhecimento típico. As enfermeiras podem ajudar a evitar a morbidade e a mortalidade a partir dessas condições incentivando as mulheres a passar por triagens de saú​de regulares (Thakur & Supiano, 2007). Além disso, o conhecimento relacionado com a prevenção da cardiopatia, farmacologia, dieta, sinais de demência ou declínio cognitivo, prevenção contra quedas, prevenção da osteo​porose, cânceres ginecológico e de mama e sexualidade são importantes para prover o cuidado de enfermagem de alto nível. Também precisam ser consideradas disparidades de saú​de, competência cultural e questões de fim de vida.

Exame Físico Os exames perió​dicos e a triagem de rotina para o câncer são importantes para todas as mulheres. Exames anuais pélvicos e de mama são importantes para todas as mulheres com 18 anos de idade ou mais e para aquelas que são sexualmente ativas, independentemente da idade. As pacientes merecem compreensão e apoio por causa das considerações emocionais e físicas associadas aos exames ginecológicos. As mulheres podem ficar constrangidas pelas perguntas comuns feitas por um ginecologista ou médico assistente das mulheres. Como as condições ginecológicas são de natureza pessoal e par​ticular para a maioria das mulheres, essas informações são compartilhadas apenas com aquelas pessoas diretamente envolvidas no cuidado da paciente (o que é verídico para as informações de todos os pacientes). Durante todo o exame, a enfermeira explica os procedimentos que serão rea​li​zados. Isso não apenas incentiva a mulher a relaxar, como também proporciona uma oportunidade para que ela faça as perguntas e minimize os sentimentos negativos que muitas mulheres associam aos exames ginecológicos. O primeiro exame pélvico geralmente produz ansiedade; a enfermeira pode aliviar muitas dessas sensações com explicações e ensino (Quadro 46.6). Pode ser valioso enfatizar que um exame pélvico geralmente não deve ser desconfortável. Antes de iniciar o exame, solicita-se à paciente que ela esvazie a bexiga e forneça uma amostra de urina, se os exames de urina fazem parte da avaliação total. A micção garante o conforto da paciente e facilita o exame, porque uma bexiga cheia pode tornar desconfortável a palpação dos órgãos pélvicos e tornar esse procedimento difícil para o examinador. QUADRO

46.6

INSTRUÇÕES À PACIENTE

O Exame Pélvico

Um exame pélvico inclui a avaliação do aspecto da vulva, vagina e cérvice, e o tamanho e forma do útero e dos ovários para garantir a saú​de reprodutiva e a ausência de doen​ç a. Os itens a seguir devem fazer com que o exame prossiga de maneira mais tranquila: • Você pode ter uma sensação de plenitude ou pressão durante o exame, mas não deve sentir dor. É importante relaxar, porque, se você ficar muito tensa, pode sentir desconforto. • É normal se sentir desconfortável e apreensiva. • Um espéculo fechado e aquecido será introduzido para ​v isua​lizar a cérvice. • Um esfregaço de Papanicolaou (Pap) será obtido e não deve ser desconfortável.

• Você pode observar o exame com um espelho, se preferir. • O exame geralmente não irá demorar mais que 5 min. • Campos cirúrgicos serão utilizados para minimizar a exposição e reduzir o incômodo.

Posicionamento Embora várias posições possam ser utilizadas para o exame pélvico, a posição de litotomia em decúbito dorsal é usada com maior frequência, embora a posição de litotomia ereta (na qual a mulher assume uma posição semissentada) também possa ser empregada. Essa posição proporciona diversas vantagens: • É mais confortável para algumas mulheres. • Permite o melhor contato ​visual entre a paciente e o examinador. • Pode proporcionar um meio mais fácil para que o examinador rea​li​ze o exame bimanual (toque). • Possibilita que a mulher use um espelho para ver sua anatomia (quando ela opta por isso) para ​visua​lizar qualquer condição que necessite de tratamento, ou para aprender sobre a utilização de determinados tipos de métodos contraceptivos. Na posição de litotomia em decúbito dorsal, a paciente deita sobre a mesa com seus pés sobre os estribos ou descansos de pé. Ela é incentivada a relaxar, de tal modo que as nádegas fiquem posicionadas na borda da mesa de exame, sendo solicitada a relaxar e afastar o máximo possível as coxas. Quando a paciente não tem a capacidade de deitar com segurança sobre a mesa de exame ou é incapaz de manter a posição de litotomia em decúbito dorsal por causa de incapacidade ou doen​ça aguda, a posição de Sims (ou posições alternativas) pode ser empregada. Na posição de Sims, a paciente deita sobre seu lado esquerdo com a perna direita flexionada em um ângulo de 90°. O grande lábio direito pode ser retraí​do para obter o acesso adequado à vagina. A presença de uma incapacidade não justifica a omissão de nenhuma parte do exame físico, inclusive o exame pélvico. O seguinte equipamento é obtido e fica prontamente disponível: uma boa fonte luminosa; um espéculo vaginal; luvas de procedimento limpas; lubrificante, espátulas, escovas citológicas, lâminas, spray ou solução de fixação; e suprimentos de exames diagnósticos para a triagem para sangue retal oculto quando a mulher tem mais de 40 anos de idade. Luvas sem látex devem ficar disponíveis quando a paciente ou o médico é alérgico ao látex. Essa alergia está se tornando mais prevalente em enfermeiras e em outros profissionais de saú​de e pacientes, comportando risco de vida potencial. As pacientes devem ser perguntadas sobre reações prévias ao látex. (Ver o Capítulo 18 para um formulário de triagem para o látex, e o Capítulo 53 para maiores informações sobre a alergia ao látex.) Inspeção Depois que a paciente é preparada, o examinador inspeciona os grandes e pequenos lábios, observando o tecido epidérmico dos grandes lábios; a pele esmaece até a mucosa rósea do introito vaginal. São examinadas as lesões de qualquer tipo (p. ex., verrugas venéreas, lesões pigmentadas [melanoma]). Nas mulheres nulíparas, os pequenos lábios se unem na abertura da vagina. Em uma mulher que teve filhos por via vaginal, os pequenos lábios podem exibir um espaço entre eles e o tecido vaginal pode fazer protrusão. O trauma da parede vaginal anterior durante o parto pode ter resultado em incompetência da ​musculatura, podendo ser percebido um abaulamento causado pela bexiga que faz protrusão para dentro da submucosa da parede vaginal anterior (cistocele). O trauma de parto também pode ter afetado a parede vaginal posterior, produzindo um abaulamento provocado por protrusão da cavidade retal (retocele). A cérvice pode descer sob pressão através do canal vaginal e ser observada no introito (prolapso uterino). Ver o Capítulo 47 para uma discussão dessas alterações estruturais. Para identificar essas protrusões, o examinador pede à paciente que faça “força para baixo”.

O introito deve estar livre de lesões da mucosa superficial. Os pequenos lábios podem ser separados pelos dedos da mão enluvada, e a parte inferior da vagina é palpada. Nas mulheres que não tiveram relação sexual vaginal, um hímen de espessura va​riá​vel pode ser sentido em toda a circunferência dentro da abertura vaginal. Comumente, o anel himenal permite a inserção de um dedo. Raramente, o hímen oclui totalmente a entrada vaginal (hímen imperfurado). Nas mulheres que tiveram relação sexual, uma borda de tecido cicatricial representando os resquí​cios do anel himenal pode ser palpada em toda a circunferência ao redor da vagina próximo à sua abertura. As glândulas vestibulares maiores (glândulas de Bartholin) situam-se entre os lábios menores e os resquí​cios do anel himenal. Um abscesso da glândula de Bartholin pode provocar desconforto e requerer a incisão e drenagem. Exame com Espéculo O espéculo bivalvulado, seja metálico ou plástico, está disponível em muitos tamanhos. Os espéculos de metal são embebidos, escovados e esterilizados entre as pacientes. Alguns médicos e algumas pacientes preferem espéculos de plástico, os quais permitem o uso único. O espéculo pode ser aquecido com uma almofada de aquecimento ou água morna para tornar a inserção mais confortável para a paciente. O espéculo comumente não é lubrificado porque os lubrificantes comerciais podem interferir nos achados da citologia cervical (esfregaço de Papanicolaou [Pap]). O espéculo é delicadamente introduzido na porção posterior do introito e lentamente avançado até o ápice da vagina; isto não deve ser doloroso nem desconfortável para a mulher. O espéculo é então lentamente aberto e o parafuso do repouso do polegar é apertado para manter o espéculo aberto (Figura 46.4).

Figura 46.4 Técnica para o exame es​pecular da vagina e da cérvice. A, Os lábios são separados com a mão esquerda enluvada, enquanto o espéculo é seguro com a mão direita e virado no sentido anti-horário antes de ser inserido na

vagina. Quando o espéculo é inserido, as lâminas são então afastadas (B) para revelar o óstio cervical (C).

Inspeção da Cérvice A cérvice é inspecionada. Nas mulheres nulíparas, a cérvice comumente tem 2 a 3 cm de largura e é lisa. Nas mulheres que tiveram filhos, a cérvice pode ter uma laceração, comumente transversa, conferindo ao óstio cervical uma aparência de “boca de peixe”. O epitélio a partir do canal endocervical pode ter crescido sobre a superfície da cérvice, mostrando uma superfície epitelial vermelha e carnuda por toda a circunferência ao redor do óstio. Ocasionalmente, a cérvice de uma mulher cuja mãe recebeu DES durante a gravidez apresenta uma aparência coberta (um aspecto pontiagudo superiormente ou uma crista de tecido circundando-o); isso é avaliado por colposcopia, quando identificado. As alterações malignas podem não ser nitidamente diferenciadas do restante da mucosa cervical. Pequenos cistos benignos podem surgir na superfície cervical. Em geral, estes são azulados ou esbranquiçados e são chamados de cistos de Naboth. Um pólipo da mucosa endocervical pode fazer protrusão através do óstio e, em geral, é vermelho-escuro. Os pólipos podem provocar sangramento irregular; eles raramente são malignos e, em geral, são removidos com facilidade em um ambiente de clínica ou consultório. Um carcinoma pode aparecer como um crescimento semelhante a couve-flor, sangrando com facilidade quando tocado. A coloração azulada da cérvice é um sinal de gravidez em fase inicial (sinal de Chadwick). Obtenção dos Esfregaços de Papanicolaou e Outras Amostras Um esfregaço de Papanicolaou é obtido ao rodar uma pequena espátula no óstio, seguido por uma escova cervical rodada no óstio. O material obtido é espalhado sobre uma lâmina de vidro e borrifado/fixado imediatamente ou inserido em líquido (“preparação fina”). Um pequeno aparelho semelhante a escova também pode ser empregado para obter amostras para o esfregaço de Papanicolaou. Uma amostra de qualquer material purulento que apareça no óstio cervical é obtida para cultura. Um aplicador estéril é usado para obter a amostra, que é imediatamente colocada em um meio adequado para a transferência para um laboratório. Em uma paciente que apresenta um alto risco de infecção, as culturas de rotina para organismos gonocócicos e clamídias são recomendadas por causa da alta incidência de ambas as doen​ças e as complicações de infecção pélvica, lesão da tuba uterina e subsequente infertilidade. Pode estar presente a secreção vaginal, que pode ser normal ou resultar da vaginite. A Tabela 46.3 resume as características da secreção vaginal encontrada em diferentes condições. Tabela 46.3 CARACTERÍSTICAS DA SECREÇÃO VAGINAL Causas da Secreção

Sintomas

Odor

Consistência/Coloração

Fisiológica

Nenhum

Nenhum

Muco/esbranquiçado

Infecção por espécies de Candida

Prurido, irritação

Odor de levedura ou nenhum

Fina a espessa, semelhante a nata/esbranquiçada

Vaginose bacteriana

Odor

De peixe, frequentemente percebido depois da relação sexual

Fina/acinzentada ou amarelada

Infecção por espécies de Trichomonas

Irritação, odor

Odor fétido

Copiosa, frequentemente espumosa/amareloesverdeada

Atrófica

Ressecamento vulvar ou vaginal

Odor fétido discreto e ocasional

Em geral escassa e mucoide/pode ser tinta de sangue

Inspeção da Vagina

A vagina é inspecionada quando o examinador retira o espéculo. Ela é lisa nas meninas e se espessa depois da puberdade, com muitas rugas (pregas) e redundância no epitélio. Entre as mulheres na menopausa, a vagina adelgaça e apresenta menos rugas por causa da diminuição do estrogênio. Palpação Bimanual (Toque Vaginal) Para terminar o exame pélvico, o examinador rea​li​za um exame bimanual, comumente com o examinador na posição em pé, de frente para a mulher. Os dedos são avançados verticalmente ao longo do canal vaginal, sendo a parede vaginal palpada. Qualquer parte firme da parede vaginal pode representar o tecido cicatricial antigo devido a trauma de parto, mas também pode requerer a avaliação adicional. Palpação Cervical A cérvice é palpada e avaliada quanto à sua consistência, mobilidade, tamanho e posição. A cérvice normal é uniformemente firme, mas não endurecida. O amolecimento da cérvice é um achado no início da gestação. A induração e a imobilidade da cérvice pode refletir a invasão por uma neo​pla​sia. A dor ao movimento suave da cérvice é chamada de sinal do candelabro positivo ou dolorimento positivo ao movimento do colo (registrado como CMT+) e, em geral, indica uma infecção pélvica. Palpação Uterina Para palpar o útero, o examinador coloca a mão oposta sobre a parede abdominal, a meio caminho entre o umbigo e o púbis, e pressiona firmemente no sentido da vagina. O movimento da parede abdominal faz com que o corpo do útero desça e o órgão se torna livremente móvel entre a mão empregada para examinar o abdome e os dedos da mão usados para examinar a pelve. O tamanho do útero, sua mobilidade e seu contorno podem ser estimados pela palpação. A fixação do útero na pelve pode ser um sinal de endometriose ou de malignidade. O corpo do útero normalmente tem 2 vezes o diâ​me​tro e 2 vezes o comprimento da cérvice, curvando-se anteriormente no sentido da parede abdominal. Algumas mulheres apresentam um útero retrovertido ou retrofletido, o qual aponta posteriormente no sentido do sacro, enquanto outras exibem um útero que não é anterior, nem posterior e é descrito como de linha média. Palpação dos Anexos Em seguida, as ​áreas adnexas ou anexiais direita e esquerda são palpadas para avaliar as tubas uterinas e os ovários. Os dedos da mão que examina a pelve são movidos em primeiro lugar para um lado, depois para o outro, enquanto a mão que palpa a ​área abdominal é movida da mesma forma para um ou outro lado do abdome e para baixo. Os anexos (ovários e tubas uterinas) ficam aprisionados entre as duas mãos e são palpados para uma massa evidente, dolorimento e mobilidade. Comumente, os ovários são ligeiramente dolorosos, sendo a paciente informada de que um discreto desconforto à palpação é normal. Palpação Vaginal e Retal A palpação bimanual da vagina e do fundo de saco é rea​li​zada colocando-se o indicador na vagina e o dedo médio no reto. Para evitar a contaminação cruzada entre os orifícios vaginal e retal, o examinador calça luvas novas. Um movimento suave desses dedos no sentido um do outro comprime a parede vaginal posterior e a parede retal anterior e auxilia o examinador na identificação da integridade dessas estruturas. Durante esse procedimento, a paciente pode sentir vontade de defecar. A enfermeira tranquiliza a paciente dizendo-lhe que é pouco provável que isso aconteça. São fornecidas explicações con​tí​nuas para tranquilizar e instruir a paciente sobre o procedimento.

Considerações Gerontológicas Exames anuais são importantes; eles identificam precocemente os problemas do trato reprodutor em mulheres idosas. Algumas mulheres idosas não fazem exames ginecológicos regulares. Por exemplo, uma mulher que fez um parto domiciliar (deu à luz filhos em casa) pode nunca ter sido submetida a um exame pélvico. Algumas mulheres consideram-no como um procedimento desagradável e incômodo. As enfermeiras desempenham um papel importante; elas podem incentivar todas as mulheres a rea​li​zar um exame ginecológico ​anual. As enfermeiras podem fazer do exame um momento visando a educação e tranquilização em lugar de um momento incômodo. O prurido perineal é anormal nas mulheres idosas e deve ser avaliado porque pode indicar um processo patológico (diabetes ou malignidade). A distrofia vulvar, uma coloração espessada ou esbranquiçada do tecido, pode ser visível, e a biopsia se faz necessária para excluir as células anormais. Os cremes tópicos com cortisona e hormônio podem ser prescritos para alivio sintomático. Com a ​musculatura pélvica relaxada, o prolapso uterino e o relaxamento das paredes vaginais podem acontecer. A avaliação apropriada e a reparação cirúrgica podem propiciar alívio quando a paciente é candidata a cirurgia. Depois da cirurgia, a paciente deve saber que a reparação te​ci​dual e a cura podem requerer mais tempo com a idade. Os pessários (dispositivos de látex que proporcionam suporte) são frequentemente empregados quando a cirurgia está contraindicada ou antes da cirurgia para ver se ela é desnecessária. Eles são adaptados por um profissional de saú​de e podem reduzir o desconforto e a pressão. O emprego de um pessário exige que a paciente faça exames ginecológicos rotineiros para monitorar a irritação ou infecção. A paciente deve ser examinada para a alergia antes da inserção de um pessário de látex (ver o Capítulo 47 para os detalhes sobre os pessários).

Avaliação Diagnóstica Teste Citológico para Câncer (Esfregaço de Papanicolaou [Pap]) O esfregaço de Papanicolaou é usado para detectar o câncer cervical. As secreções cervicais são delicadamente removidas a partir do óstio cervical e podem ser transferidas para uma lâmina de vidro e fixadas imediatamente ao borrifar com um fixador ou imergir na solução (Figura 46.5). Quando o esfregaço de Papanicolaou revela células atípicas, o método de líquido permite o exame do papilomavírus humano (HPV) (ver o Capítulo 47 para a discussão adicional do HPV, uma DST comum que pode provocar verrugas venéreas ou câncer cervical). O teste do DNA do HPV é valioso, já que pode detectar os tipos de alto risco que podem requerer o monitoramento cuidadoso. Com frequência, a infecção por HPV é temporária, principalmente nas mulheres jovens saudáveis.

Figura 46.5 Método para usar uma espátula de Ayre visando obter as secreções cervicais para a citologia. A, Espéculo no espaço e a espátula de Ayre posicionada no óstio cervical. B, A extremidade da espátula é colocada no óstio cervical, e a espátula é girada a 360°, de maneira firme, mas sem trauma. C, Em vez de esfregar as células sobre uma lâmina, o dispositivo de amostragem é enxaguado ou rodado no pequeno frasco que contém o meio de transporte e é enviado para o laboratório.

A técnica adequada para obter uma amostra cervical para o exame citológico é descrita no Quadro 46.7. Um esfregaço de Papanicolaou deve ser rea​li​zado quando uma paciente não está menstruada, porque o sangue comumente interfere na interpretação. Para evitar a lavagem do material celular, a paciente deve ser orientada a não realizar uma ducha antes da coleta de um esfregaço de Papanicolaou. QUADRO

Orientações para Obter um Esfregaço de Papanicolaou

46.7

Material Necessário • Espéculo • Luvas • Lâmina, espátula e escova citológica ou kit de preparação fina Implementação Ação de Enfermagem 1. Não obter um esfregaço de Papanicolaou quando a mulher está menstruada ou tem outro sangramento franco (exceção: alta suspeita de neo​pla​s ia). 2. Ao rea​li​z ar mais de um exame (p. ex., Pap e GC), obter o esfregaço de Papanicolaou em primeiro lugar. 3. Rotular a extremidade congelada da lâmina com o nome da paciente escrito a lápis, ou rotular o frasco da preparação fina do esfregaço de Papanicolaou. 4. Calçar as luvas antes de inserir delicadamente o espéculo não lubrificado. (O espéculo pode ser umedecido com água morna.) 5. Colocar a extremidade mais longa da espátula de Ayre no canal cervical e girá-la em círculo pleno para obter uma amostra a partir da exocérvice. Espalhar o material obtido sobre a lâmina do esfregaço de Papanicolaou. 6. Introduzir uma escova citológica por cerca de 2 cm dentro do canal cervical e rodar por 180°. Rolar a escova sobre a lâmina do esfregaço de Papanicolaou. (Com esfregaços de Papanicolaou em preparação fina, as escovas não são espalhadas sobre a lâmina. A espátula e a escova são colocadas em um frasco com fixador e giradas.) 7. Nas mulheres que se submeteram a uma histerectomia para um câncer ginecológico, utilizar um aplicador de algodão umedecido com soro fisiológico para obter uma amostra das células a partir de um coto vaginal ou da parte posterior da vagina. As mulheres que se submeteram a uma histerectomia para condições benignas não necessitam de esfregaços de Papanicolaou frequentes. 8. Borrifar imediatamente a lâmina ou, quando com uma preparação fina, girar a escova e a espátula na solução. Justificativa 1. O sangue obscurece a leitura adequada das células. 2. Ao rea​li​z ar primeiramente o esfregaço de Papanicolaou, evita-se a possibilidade de um esfregaço sanguinolento. 3. A tinta pode manchar ou borrar. A rotulação com um lápis impede a identificação inadequada. 4. As luvas fornecem proteção e a água morna impede o desconforto. Os lubrificantes podem obscurecer as células no esfregaço de Papanicolaou. 5. Essa técnica obtém uma amostra da exocérvice e da junção escamocolunar. 6. Essa técnica obtém uma amostra das células endocervicais e pode coletar amostras de células a partir da junção escamocolunar, quando ela está alta no canal. 7. O soro fisiológico impede o ressecamento, o que dificulta a interpretação pelo citologista e impede a absorção das células no algodão, melhorando o resultado na lâmina. 8. A exposição à luz ou ao ar provoca distorção das células.

A terminologia empregada para descrever os achados inclui as seguintes categorias: • Normal. • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), quer HPV +, quer negativas.

Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), que equivale à neo​pla​sia intraepitelial cervical • (NIC; grau 1) e às alterações brandas relacionadas com a exposição ao HPV. • Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HGSIL), que equivale à displasia moderada e grave, carcinoma in situ (CIS), bem como à NIC de grau 2 e NIC de grau 3. Os termos na última categoria são precursores para o carcinoma invasivo da cérvice que indica a necessidade de avaliação e tratamento. A paciente pode supor de modo inadequado que um esfregaço de Papanicolaou anormal significa câncer. Quando o esfregaço de Papanicolaou (método de imersão de líquido) mostra células atípicas e nenhum tipo de HPV de alto risco, o esfregaço de Papanicolaou seguinte é rea​li​zado em 1 ano. Quando uma infecção específica está causando inflamação, ela é tratada da maneira apropriada e o esfregaço de Papanicolaou é repetido. Quando o esfregaço de Papanicolaou de repetição revela células escamosas atípicas com tipos de HPV de alto risco, pode estar indicada a colposcopia. Os esfregaços de Papanicolaou que indicam LSIL devem ser repetidos em 4 a 6 meses e a colposcopia é rea​li​zada quando o LSIL não exibiu resolução. As pacientes com esfregaços de Papanicolaou que indicam HGSIL e CIS requerem colposcopia imediata. Quando os resultados de um esfregaço de Papanicolaou são anormais, são cruciais a notificação, avaliação e tratamento imediatos. A notificação das pacientes é, com frequência, responsabilidade das enfermeiras em uma clínica ou ambulatório de cuidados de saú​de da mulher. O acompanhamento do esfregaço de Papanicolaou é essencial porque ele pode evitar o câncer de colo de útero. Algumas mulheres não aderem às recomendações – principalmente as mulheres que são jovens, de baixo nível socioeconômico, com dificuldades para lidar com o diagnóstico ou que não possuem suporte social. Medo, falta de compreensão e responsabilidades no cuidado dos filhos foram identificados pelas mulheres como motivos para o acompanhamento deficiente. Mulheres com uma história de abuso, mulheres obesas e mulheres que tiveram uma experiência ginecológica negativa também podem encontrar dificuldade para retornar para o acompanhamento. As intervenções são modeladas para satisfazer às necessidades da paciente em questão. O aconselhamento telefônico intensivo, os sistemas de rastreamento, os materiais informativos, vídeos e incentivos financeiros foram utilizados para estimular o acompanhamento. A enfermeira fornece explicações claras e suporte emocional, juntamente com um protocolo de acompanhamento específico para o ambiente cuidadosamente elaborado, visando satisfazer às necessidades da paciente. O Committee on Adolescent Health Care do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2006b) elaborou um conjunto de orientações para a avaliação e tratamento da citologia cervical e histologia anormais em mulheres adolescentes. O comitê ressaltou a necessidade de uma história sexual completa e exata na tomada de decisões sobre a iniciação da triagem de citologia cervical em adolescentes.

Colposcopia e Biopsia Cervical Quando o resultado de um esfregaço de Papanicolaou requer avaliação, rea​li​za-se uma colposcopia. O colposcópio é um microscópio portátil (amplificação de 10× a 25×) que permite que o examinador ​visualize a cérvice e obtenha uma amostra de tecido anormal para análise. Enfermeiras especialistas e ginecologistas precisam de treinamento especial nessa técnica diagnóstica. Depois de inserir um espéculo e ​visua​lizar o colo do útero e as paredes da vagina, o examinador aplica ácido acético à cérvice. Os achados anormais subsequentes que indicam a necessidade de biopsia incluem a leucoplaquia (placa esbranquiçada visível antes da aplicação do ácido acético), tecido acetoesbranquiçado (epitélio esbranquiçado depois da aplicação do ácido acético), pontilhado (capilares

dilatados que ocorrem em um padrão pontilhado ou salpicado), mosaicismo (um padrão ladrilhado) e padrões vascula​res atípicos. Quando amostras de biopsia mostram células pré-malignas ou NIC, a paciente comumente requer crioterapia, terapia a laser ou uma biopsia em cone (excisão de um cone te​ci​dual invertido a partir do colo do útero).

Crioterapia e Terapia a Laser A crioterapia (congelamento do tecido cervical com óxido nitroso) e o tratamento a laser são empregados no ambiente ambulatorial. A crioterapia pode resultar em cólicas e sensações ocasionais de desmaio (resposta vasovagal). Uma secreção aquosa é normal durante algumas semanas depois do procedimento, à medida que o colo do útero cicatriza.

Procedimento de Biopsia em Cone e Excisão Eletrocirúrgica por Alça Quando os achados da curetagem endocervical indicam alterações anormais ou quando a lesão se estende para dentro do canal, a paciente pode ser submetida a uma biopsia em cone. Isso pode ser rea​li​zado por meios cirúrgicos ou com um procedimento denominado de procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP), o qual emprega um feixe de laser. Comumente rea​li​zado no ambiente ambulatorial, o LEEP está associado a uma alta taxa de sucesso na remoção do tecido cervical anormal. O ginecologista excisa uma pequena quantidade de tecido cervical, e o patologista examina as bordas da amostra para determinar se a doen​ça está presente. Uma paciente que recebeu anestesia para uma biopsia cirúrgica em cone é aconselhada a repousar por 24 h depois do procedimento e manter um tampão vaginal posicionado até que seja removido (em geral, no dia seguinte). A paciente é orientada a relatar qualquer sangramento excessivo. A enfermeira ou o médico fornece as orientações em relação à atividade sexual pós-operatória, banho e outras atividades. Como o tecido aberto pode ser potencialmente exposto ao HIV e a outros patógenos, a paciente é advertida a evitar a relação sexual até que a cura esteja completa e seja verificada no acompanhamento. O LEEP apresenta uma baixa incidência de complicações, mas há um discreto aumento no risco de estenose cervical ou partos prematuros mais adiante.

Biopsia de Endométrio (Aspiração) A biopsia de endométrio, um método de obtenção de tecido endometrial, é rea​li​zada como um procedimento ambulatorial. Esse procedimento é em geral indicado nos casos de sangramento irregular na meia-idade, sangramento pós-menopausa e sangramento irregular enquanto recebe terapia hormonal ou tamoxifeno. Uma amostra de tecido obtida por biopsia permite o diagnóstico das alterações celulares no endométrio. As mulheres que se submetem à biopsia de endométrio podem experimentar leve desconforto. O examinador pode aplicar um tenáculo (um instrumento semelhante a um grampo que estabiliza o útero) depois do exame pélvico e, em seguida, insere uma sonda de aspiração fina, oca e flexível (Pipelle ou sampler) dentro do útero através da cérvice. Os achados à aspiração podem incluir tecido endometrial normal, hiperplasia ou câncer de endométrio. A hiperplasia simples é um crescimento excessivo do revestimento uterino e, em geral, é tratada com progesterona. A hiperplasia complexa, que se refere ao crescimento excessivo das células com aspectos anormais, é um fator de risco para o câncer de útero, e é tratada com progesterona e acompanhamento rigoroso. As mulheres com sobrepeso, aquelas que têm mais de 45 anos de idade, as que têm uma história de nuliparidade e infertilidade ou uma história familiar de câncer de cólon parecem estar em risco mais elevado para a hiperplasia. O câncer de endométrio é discutido no Capítulo 47.

Dilatação e Curetagem A dilatação e curetagem (D & C) podem ser diagnósticas (identificam a causa do sangramento irregular) ou terapêutica (com frequência, interrompe o sangramento irregular de maneira temporária). O canal cervical é alargado com um dilatador e o endométrio uterino é raspado com uma cureta. A finalidade do procedimento consiste em garantir o tecido endometrial ou endocervical para exame citológico, controlar o sangramento uterino anormal e como uma medida terapêutica para o aborto incompleto. Como a dilatação e curetagem geralmente são rea​li​zados sob anestesia e exigem assepsia cirúrgica, esse procedimento é comumente efetuado na sala de operação. No entanto, ele pode acontecer no ambiente ambulatorial, com a paciente recebendo uma anestesia local suplementada por diazepam (Valium) ou midazolam (Versed). A enfermeira explica o procedimento, a preparação e as expectativas relativas ao desconforto e sangramento pós-operatórios. A paciente é orientada a urinar antes do procedimento. A paciente é colocada na posição de litotomia, o colo do útero é dilatado com um instrumento de dilatação e são obtidos raspados endometriais por uma cureta. Um absorvente perineal é aplicado sobre o períneo depois do procedimento, sendo relatado o sangramento excessivo. Não existem restrições no tocante à ingestão nutricional. Quando ocorre desconforto pélvico ou dor lombar, os analgésicos brandos comumente proporcionam alívio. O médico indica quando a relação sexual pode ser retomada com segurança. Para reduzir o risco de infecção e sangramento, muitos médicos não aconselham a penetração vaginal nem o uso de tampões por 2 semanas.

Exames Endoscópicos Laparoscopia (Peritoneoscopia Pélvica) Uma laparoscopia envolve inserir um laparoscópio (um tubo com 10 mm de largura e similar a um pequeno periscópio) na cavidade peritoneal, através de uma incisão de 2 cm abaixo do umbigo, a fim de possibilitar a ​visua​lização das estruturas pélvicas (Figura 46.6). A laparoscopia pode ser utilizada para fins diagnósticos (p. ex., nos casos de dor pélvica quando nenhuma causa pode ser encontrada) ou de tratamento. A laparoscopia facilita muitos procedimentos cirúrgicos, como a laqueadura tubária, biopsia de ovário, miomectomia, histerectomia e lise de aderências (tecido cicatricial que pode provocar desconforto pélvico). Um instrumento cirúrgico (cânula ou sonda intrauterina) pode ser posicionado dentro do útero para permitir a manipulação ou o movimento durante a laparoscopia, proporcionando melhor ​visua​lização. Os órgãos pélvicos podem ser ​visua​lizados depois da injeção de dió​xido de carbono dentro da cavidade, no plano intraperitoneal. Chamada de insuflação, essa técnica separa os intestinos dos órgãos pélvicos. Quando uma paciente está se submetendo à esterilização, as tubas uterinas podem ser eletrocoa​guladas, suturadas ou laqueadas, e um segmento é removido para verificação histológica (grampos constituem um dispositivo alternativo para ocluir as tubas).

Figura 46.6 Laparoscopia. O laparoscópio (direita) é inserido através de uma pequena incisão no abdome. Um fórceps é inserido através do aparelho para prender a tuba uterina. Para melhorar a ​visua​lização, uma cânula uterina (esquerda) é inserida na vagina para empurrar o útero para cima. A insuflação do gás cria uma bolsa de ar (pneumoperitônio) e a pelve é elevada (observe o ângulo), o que força os intestinos para um ponto mais elevado no abdome.

Depois de terminada a laparoscopia, o laparoscópio é retirado, permite-se que o dió​xido de carbono saia através da cânula externa, a pequena incisão cutâ​nea é fechada com suturas ou com um grampo, e a incisão é coberta por uma bandagem adesiva. A paciente é cuidadosamente monitorada por várias horas para detectar quaisquer sinais indesejados que indiquem sangramento (mais comumente, a partir da lesão ​vascular nos vasos hipogástricos), lesão intestinal ou vesical, ou queimaduras causadas pelo coa​gulador. Essas complicações são raras, tornando a laparoscopia um procedimento de curta permanência com custo-eficácia e seguro. A paciente pode experimentar dor abdominal ou no ombro relacionada com o uso do gás dió​xido de carbono. Histeroscopia A histeroscopia (endoscopia intrauterina transcervical) permite a ​visua​lização direta de todas as partes da cavidade uterina por meio de um instrumento óptico iluminado. O procedimento é mais bem rea​li​zado aproximadamente 5 dias depois do término da menstruação, na fase estrogênica do ciclo menstrual. A vagina e a vulva são limpas e se efetua um bloqueio anestésico paracervical ou se utiliza o spray de lidocaí​na. O instrumento usado para o procedimento, o histeroscópio, é introduzido no canal cervical e avançado por 1 ou 2 cm sob ​visua​lização direta. O líquido de distensão uterina (soro fisiológico normal ou um soro glicosado a 5%) é infundido através do instrumento para dilatar a cavidade uterina e melhorar a visibilidade. A histeroscopia, que apresenta poucas complicações, é útil para avaliar a patologia endometrial. A histeroscopia pode estar indicada como um auxiliar para a dilatação e curetagem e para a laparoscopia nos casos de infertilidade, sangramento inexplicado, retenção de dispositivo intrauterino

(DIU) e perda da gravidez precoce recorrente. O tratamento de algumas condições (p. ex., tumores fibroides) pode ser feito durante esse procedimento, e também pode ser efetuada a esterilização. A histeroscopia está contraindicada nas pacientes com carcinoma cervical ou endometrial ou com inflamação pélvica aguda. A ablação endometrial (destruição do revestimento uterino) é executada com um histeroscópio e um ressector (alça de corte), bola (um eletrodo em forma de barril) ou feixe de laser nos casos de sangramento grave não responsivo a outras terapias. Realizado em um ambiente ambulatorial sob anestesia geral, regional ou local, esse procedimento rápido é uma alternativa para a histerectomia em algumas pacientes. Após a distensão uterina com o líquido de infusão, o revestimento do útero é destruí​do. Podem ocorrer hemorragia, perfuração e queimaduras.

Outros Procedimentos Diagnósticos Muitos procedimentos diagnósticos são valiosos na avaliação de patologias pélvicas. Estes podem incluir radiografias, enemas baritados, seriografias gastrintestinais, urografia ​intravenosa e estudos cistográficos. Além disso, como o útero, os ovários e as tubas uterinas estão próximos a estruturas do trato urinário, os exames diagnósticos urológicos, como exames radiográficos dos rins, ureteres e bexiga e a pielografia, são empregados, da mesma forma que a angiografia e a cintigrafia com radioisótopo, quando necessário. Os outros procedimentos diagnósticos incluem a histerossalpingografia e os exames de imagem por tomografia computadorizada (TC). Histerossalpingografia ou Uterotubografia A histerossalpingografia (HSG) é um estudo radiográfico do útero e das tubas uterinas depois da injeção de um agente de contraste. O procedimento diagnóstico é rea​li​zado para avaliar a infertilidade ou a perviedade tubária e para detectar qualquer condição anormal na cavidade uterina. Por vezes, o procedimento é terapêutico porque o agente de contraste que flui lava os re​sí​duos ou amolece as aderências. Antes da histerossalpingografia, os laxativos e um enema podem ser administrados para evacuar o trato intestinal, de tal modo que as imagens gasosas não distorçam os achados radiográficos. Um sedativo brando ou um agente analgésico, como ibuprofeno (Advil, Motrin), pode ser prescrito. A paciente é colocada na posição de litotomia e o colo do útero é exposto com um espéculo bivalvulado. Uma cânula é inserida dento da cérvice e o agente de contraste é injetado dentro da cavidade uterina e das tubas uterinas. São obtidas radiografias para mostrar a trajetória e a distribuição do agente de contraste. Algumas pacientes experimentam náu​seas, vômitos, cólicas e desmaio. Depois do exame, a paciente é aconselhada a usar um absorvente perineal durante várias horas, porque o agente de contraste radiopaco pode corar as roupas. Tomografia Computadorizada A TC apresenta diversas vantagens em relação à ultrassonografia (descritas adiante), ainda que ela envolva exposição à radiação e seja mais cara. É mais efetiva que a ultrassonografia para pacientes obesas ou para pacientes com intestino distendido. A TC também pode demonstrar um tumor e qualquer extensão para dentro dos linfonodos retroperitoneais e tecido esquelético, embora tenha valor limitado no diagnóstico de outras anormalidades ginecológicas. Ultrassonografia A ultrassonografia (ou ultrassom) é um auxiliar útil para o exame físico, sobretudo nas pacientes obstétricas ou nas pacientes com achados de exame pélvico anormais. É um procedimento simples com

base na transmissão da onda sonora que utiliza ondas ultrassônicas pulsadas em frequências que excedem 20.000 Hz (originalmente, ciclos por segundo) por meio de um transdutor colocado em contato com o abdome (varredura abdominal) ou em uma sonda vaginal (ultrassonografia transvaginal). A energia mecânica é convertida em impulsos elétricos, que, por sua vez, são amplificados e registrados em uma tela de osciloscópio enquanto se obtém uma fotografia ou registro em vídeo dos padrões. Todo o procedimento comumente demora menos de 10 min e não envolve radiação ionizante e nenhum desconforto diferente de uma bexiga cheia, a qual é necessária para a boa ​visua​lização durante um exame abdominal. (Uma ultrassonografia transvaginal não requer uma bexiga cheia; no entanto, a sonda vaginal pode provocar leve desconforto em algumas mulheres.) O soro fisiológico pode ser instilado no útero (ultrassonografia com infusão salina) para ajudar a delinear pólipos endometriais ou miomas. Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) produz padrões que são mais delicados e mais definitivos que outros procedimentos de imagem, além de não expor as pacientes à radiação. No entanto, a RM é mais cara. ALERTA DE ENFERMAGEM Todos os dispositivos metálicos, inclusive placas cutâ​neas com medicação com fundo de alumínio, devem ser removidos antes da rea​li​zação da RM, para evitar queimaduras.

TRATAMENTO DE PROCESSOS FISIOLÓGICOS FEMININOS Muitas preocupações de saú​de das mulheres estão relacionadas com alterações normais ou anormalidades do ciclo menstrual, e podem resultar da falta de compreensão das mulheres a respeito do ciclo menstrual, alterações de desenvolvimento e fatores que podem afetar o padrão do ciclo menstrual. Educar mulheres sobre o ciclo menstrual e as alterações com o passar do tempo constitui um importante aspecto do papel da enfermeira no fornecimento do cuidado de qualidade para as mulheres. O ensino deve começar precocemente, de tal modo que a menstruação e as alterações pelo resto da vida no ciclo menstrual possam ser previstas e aceitas como uma parte normal da vida.

Menstruação A menstruação, um fluxo vaginal cíclico dos tecidos que revestem o útero, ocorre aproximadamente a cada 28 dias durante a idade reprodutiva, embora os ciclos normais possam variar de 21 a 42 dias. Em geral, o fluxo dura 4 a 5 dias, em cujo intervalo são perdidos 50 a 60 mℓ de sangue. Um absorvente perineal ou um tampão geralmente é utilizado para absorver a secreção menstrual. Os tampões são utilizados de forma extensa. Não há evidência significativa de efeitos indesejados a partir de sua utilização, desde que não haja dificuldade em sua introdução. No entanto, os tampões não devem ser usados por mais de 4 a 6 h, e tampões superabsorventes não devem ser empregados por causa de sua associação com a síndrome do choque tóxico. Quando é difícil a remoção de um tampão ou ele se fragmenta à remoção, devem ser usados tampões menos absorventes. Quando o cordão se rompe ou se retrai, a mulher deve agachar-se em uma posição confortável, introduzir um dedo na vagina, tentar localizar o tampão e removê-lo. Quando ela se sente desconfortável para tentar essa manobra ou não consegue remover o tampão, ela deve consultar prontamente um ginecologista.

Considerações Psicossociais As meninas que estão aproximando-se da menarca (o início da menstruação) devem ser orientadas sobre o processo normal do ciclo menstrual antes que ele aconteça. Do ponto de vista psicológico, é muito mais saudável e apropriado referir-se a esse evento como um “perío​do” em lugar de “ficar doente”. Com a nutrição, repouso e exercício adequados, muitas mulheres sentem pouco desconforto, embora algumas relatem dolorimento da mama e uma sensação de plenitude por 1 ou 2 dias antes de começar a menstruação. Outras relatam fadiga e algum desconforto na região lombar, pernas e pelve, no primeiro dia, e mudanças no temperamento ou humor. Os discretos desvios a partir de um padrão usual de vida diá​ria são considerados normais, mas o desvio excessivo pode exigir avaliação. O exercício regular e uma dieta saudável mostraram diminuir o desconforto em algumas mulheres. Almofadas de aquecimento ou agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem ser muito efetivos para as ​cólicas. Para mulheres com cólicas excessivas ou dismenorreia, é apropriada a referência para um ginecologista; após a avaliação, o profissional pode prescrever contraceptivos orais.

Considerações Culturais A cultura refere-se ao conhecimento, crenças, hábitos e valores adquiridos como membros de um grupo racial, étnico, religioso ou social. Os EUA estão se tornando um país culturalmente mais diverso. Inúmeros aspectos da cultura afetam muitos encontros de cuidados de saú​de, e esses encontros podem ser positivos quando as enfermeiras compreendem as várias culturas de suas pacientes. As visões e crenças culturais sobre a menstruação diferem. Algumas mulheres acreditam que é ruim mudar um absorvente ou tampão com muita frequência; elas acham que permitir que a secreção se acumu​le aumenta o fluxo, o que é considerado desejável. Algumas mulheres acreditam que ficam vulneráveis à doen​ça durante a menstruação. Outras acreditam que é perigoso nadar, tomar banho de chuveiro, pentear os cabelos, obturar dentes ou ingerir determinados alimentos durante a menstruação. Elas também podem evitar o uso de contraceptivos durante a menstruação. Em tais situações, as enfermeiras encontram-se em uma posição de fornecer às mulheres os fatos de uma maneira culturalmente sensível e aceita. O objetivo é ter em mente essas crenças não expressas e profundamente arraigadas e fornecer os fatos com o tratamento. Os aspectos dos problemas ginecológicos nem sempre podem ser expressos com facilidade. A enfermeira precisa transmitir confiança e abertura e oferecer os fatos para facilitar a comunicação. As sugestões para melhorar o cuidado incluem superar as barreiras de linguagem, fornecer materiais apropriados na linguagem da paciente, perguntar sobre as crenças e práticas nutricionais tradicionais e perguntar sobre os medos relacionados com o cuidado. Paciên​cia, sensibilidade e um desejo de aprender sobre outras culturas e grupos melhorarão o cuidado de enfermagem de todas as mulheres (Quadro 46.8).

Quadro 46.8 • Cuidados de Saú​de para Mulheres que São Lésbicas As lésbicas podem ser geralmente definidas como mulheres que fazem sexo com mulheres ou parceiras com quem está envolvida emocionalmente, mas não há uma definição universalmente aceita; existe uma variabilidade de relacionamentos e preferências sexuais. As lésbicas são encontradas em todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas. Elas podem ser solteiras, celibatárias, divorciadas e são observadas em todos os grupos etários, inclusive de adolescentes e idosas. Muitos especialistas acreditam que a orientação sexual não é uma escolha consciente. As lésbicas frequentemente encontram falta de sensibilidade nas consultas de saú​de. Quando questionadas se elas são sexualmente ativas e respondem de maneira afirmativa, a contracepção é imediatamente incentivada, pois os profissionais de saú​de supõem, de forma incorreta, que elas praticam a relação sexual heterossexual. Semelhante a muitos outros grupos de mulheres marginalizadas, elas frequentemente se sentem invisíveis e usam pouco o serviço de saú​de. Quer heterossexuais, quer homossexuais, as enfermeiras precisam considerar o lesbianismo dentro do continuum do comportamento sexual humano, e precisam usar questões e termos neutros para o sexo, sem serem julgadas e que

gerem aceitação. As adolescentes lésbicas estão em risco para suicídio e DST. Muitas lésbicas participam na atividade heterossexual e, com frequência, se consideram em baixo risco para DST. Como o HPV, infecções por herpes e outros organismos implicados nas DST são transmitidos por secreções e pelo contato, elas podem precisar de informações sobre as DST e contracepção. Quando os brinquedos sexuais são usados e não são limpos, podem ocorrer infecções pélvicas. As lésbicas buscam menos a triagem de saú​de que as outras mulheres. Elas estão em alto risco para câncer, cardiopatia, depressão e abuso de ál​c ool. Elas podem ter um maior índice de massa corporal, podem criar menos filhos ou não criá-los, e, com frequência, fazem menos triagens preventivas de saú​de que as mulheres heterossexuais. Esses fatores podem aumentar o risco de câncer de cólon, endometrial, ovário e mama, bem como de doen​ç a cardiovascular e diabetes. As adolescentes lésbicas estão em risco para o tabagismo e suicídio/depressão. As enfermeiras precisam compreender as necessidades únicas dessa população e fornecer o cuidado sensível e apropriado (Roberts, 2006).

Perimenopausa A perimenopausa é o perío​do que se estende desde os primeiros sinais da menopausa — em geral, ondas de calor, ressecamento vaginal ou menstruação irregular — até além da cessação completa da menstruação. Também foi definida como o perío​do em torno da menopausa, durando até 1 ano depois do último perío​do menstrual. Com frequência, as mulheres têm crenças variadas sobre envelhecimento, e estas devem ser consideradas ao cuidar de pacientes em perimenopausa ou ao educá-las.

Cuidado de Enfermagem Com frequência, as mulheres em perimenopausa beneficiam-se de informações sobre as alterações fisiológicas sutis que elas estão experimentando. A perimenopausa foi descrita como um momento oportuno para ensinar as mulheres sobre as estratégias de promoção da saú​de e prevenção da doen​ça. Quando discutem as preocupações relativas à saú​de com mulheres de meia-idade, as enfermeiras devem considerar as seguintes questões: • Sexualidade, fertilidade, contracepção e DST. • Gravidez indesejada (quando a contracepção não é usada de forma correta e consistente). • Uso de contraceptivo oral. Os contraceptivos orais conferem às mulheres em perimenopausa a proteção contra o câncer de útero, câncer de ovário, anemia, gravidez e alterações fibroblásticas da mama, bem como o alívio dos sintomas da perimenopausa. Essa opção deve ser discutida com as mulheres em perimenopausa. (As mulheres que fumam e que têm 35 anos de idade ou mais não devem receber contraceptivos orais por causa de um risco aumentado de doen​ça cardiovascular.) A contracepção é debatida em detalhes mais adiante neste capítulo. • Saú​de da mama. Cerca de 16% dos casos de câncer de mama acontecem nas mulheres em perimenopausa, de tal modo que são essenciais o autoexame da mama, exames físicos rotineiros e mamografias. As mulheres na faixa dos 40 anos de idade comumente ficam menos preocupadas com a doença e mais interessadas em sua saú​de, bem-estar e aparência. Elas percebem o seu próprio cuidado como uma maneira para se ver e se sentir mais jovens (Beyene, Gilliss & Lee, 2007).

Menopausa A menopausa é a cessação fisiológica permanente da menstruação associada à função ovariana declinante; durante esse perío​do, a função reprodutora diminui e termina. A pós-menopausa é o perío​do que começa aproximadamente 1 ano depois que cessa a menstruação. A menopausa pode estar

associada a alguma atrofia do tecido mamário e dos órgãos genitais, perda na densidade óssea e alterações vascula​res. A menopausa começa de maneira gra​dual e, em geral, é assinalada por alterações na menstruação. O fluxo mensal pode aumentar ou diminuir, fica irregular e, por fim, cessa. Com frequência, o intervalo entre os perío​dos é maior; um lapso de vários meses entre os perío​dos não é raro. As alterações que sinalizam a menopausa começam a ocorrer tão precocemente quanto no final da quarta década, quando a ovulação acontece com menor frequência, os níveis de estrogênio flutuam e os níveis de FSH aumentam em uma tentativa de estimular a produção de estrogênio.

Manifestações Clínicas Por causa dessas alterações hormonais, algumas mulheres percebem as menstruações irregulares, dor na mama e alterações do humor muito tempo antes que ocorra a menopausa. Acredita-se que as ondas de calor e a sudorese noturna relatadas por algumas mulheres são causadas por alterações hormonais e indicam a instabilidade vasomotora. Elas podem variar de intensidade desde um calor fracamente perceptível até uma sensação de calor extremo, acompanhado por sudorese profusa, gerando desconforto, transtornos do sono e subsequente fadiga. As outras alterações físicas podem incluir a perda óssea aumentada (discutida mais adiante neste capítulo). Todo o sistema geniturinário é afetado pelo nível reduzido de estrogênio. As alterações na ​área vulvovaginal podem incluir um adelgaçamento gra​dual dos pelos pubianos e um enrugamento gra​dual dos grandes lábios. As secreções vaginais diminuem, e as mulheres podem relatar dispareunia (desconforto durante a relação sexual). O pH vaginal aumenta durante a menopausa, predispondo as mulheres às infecções bacterianas e à vaginite atrófica. Podem sobrevir secreção, prurido e queimação vulvar. Algumas mulheres relatam fadiga, esquecimento, ganho de peso, irritabilidade, problemas com a fala, sensação de “depressão” e sensações de pânico. As queixas da menopausa precisam ser avaliadas com cuidado, porque elas podem indicar outros distúrbios. Muitas mulheres apresentam poucos problemas e se sentem aliviadas por ficar livres dos perío​dos menstruais.

Considerações Psicológicas As reações e os sentimentos das mulheres relacionados com a perda da capacidade de reprodução podem variar. Algumas mulheres podem experimentar confusão de papel, enquanto outras experimentam uma sensação de liberdade sexual e pessoal. As mulheres podem se sentir aliviadas pelo fato de que a fase reprodutiva de suas vidas está encerrada. As visões pessoais de cada mulher sobre a menopausa e as circunstâncias afetam sua resposta, devendo ser consideradas em uma base in​di​vi​dual. As enfermeiras precisam ser sensíveis a todas as possibilidades e captar seus indícios a partir de suas pacientes. O Quadro 46.9 descreve como as mulheres com incapacidades podem ​visua​lizar a menopausa. QUADRO

46.9

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Percepções de Mulheres com Incapacidades Sobre a Menopausa

Harrison, T. & Becker, H. (2007). A qualitative study of menopause among women with disabilities. Advances in Nursing Science, 30(2), 123-138. Finalidade Por causa dos comprometimentos preexistentes e tratamentos associados a patologias incapacitantes, as mulheres com incapacidades podem experimentar a menopausa de modo diferente das mulheres sem incapacidades. Há disponibilidade de poucas informações sobre a menopausa nas mulheres com incapacidades ou suas experiências correlatas com a

menopausa. A finalidade desse estudo foi examinar as percepções das mulheres com comprometimentos da mobilidade sobre a menopausa — como elas compreendem e reagem à menopausa. Metodologia Um total de 19 mulheres entre 42 e 64 anos de idade foi incluí​do nesse estudo de intervenção de suporte decisional e qualitativo na menopausa. As mulheres foram entrevistadas por telefone, usando um questionário semiestruturado que abordou sua experiência com a menopausa, o efeito da menopausa sobre sua vida cotidiana, suas respostas à menopausa, seu conhecimento prévio a respeito da menopausa e sua fonte de informação sobre esta. As entrevistas foram gravadas em fita de áu​dio e, depois, transcritas literalmente. Os dados foram analisados usando métodos qualitativos para identificar e categorizar tanto os temas quanto os padrões das experiências das mulheres. Achados As mulheres relataram preocupações sobre as questões clínicas relacionadas com a menopausa. Elas ​v isua​lizaram a menopausa como tendo possíveis efeitos negativos sobre sua saú​de e bem-estar por causa dos distúrbios (p. ex., osteo​porose) que acontecem nas mulheres com limitações de mobilidade bem antes do início da menopausa. Na maioria dos casos, elas indicaram um desejo de tomar decisões sobre tratamento médico da menopausa e seus sintomas. Contudo, elas consideraram a menopausa como sendo uma questão menor comparada com outras questões físicas com que elas se confrontam em relação à sua incapacidade. Elas indicaram que a informação era a sua melhor defesa; além disso, mostraram que o conhecimento de seu próprio corpo poderia ser valioso. Elas relataram que tentam evitar os profissionais de saú​de. Implicações de Enfermagem As preocupações relacionadas com a menopausa expressas por mulheres com incapacidades devem ser adicionalmente exploradas por enfermeiras. Como as mulheres desejam um papel maior na tomada de decisão médica relacionada com a menopausa, elas precisam ser dotadas das informações atualizadas e exatas sobre os resultados dos estudos relacionados com todos os métodos de tratamento do sintoma. Ademais, a visão das mulheres de que elas conhecem o próprio corpo melhor que qualquer outra pessoa precisa ser reconhecida e levada em consideração quando se fornece o tratamento. Por fim, algumas mulheres com incapacidade relataram que a prevenção dos profissionais de saú​de pode ser benéfica. Isso sugere que as enfermeiras devem aproveitar todas as oportunidades para debater as questões relacionadas com a saú​de e as preocupações das mulheres com incapacidades.

Tratamento Clínico As mulheres que se aproximam da menopausa frequentemente têm muitas preocupações a respeito de sua saú​de. Algumas têm preocupações ba​sea​das em uma história familiar de cardiopatia, osteo​porose ou câncer. Cada mulher precisa estar o mais capacitada possível sobre as opções de saú​de e deve ser incentivada a discutir suas preocupações com seu médico assistente, de tal modo que ela possa tomar uma decisão informada a respeito de tratar os sintomas de menopausa e manter sua saú​de. Terapia Hormonal Até recentemente, a terapia hormonal (TH) era prescrita para evitar ondas de calor, reduzir o risco de fraturas osteo​poróticas e diminuir o risco de doen​ça cardiovascular. Contrario às crenças mantidas há muito tempo, demonstrou-se que a TH ou terapia hormonal na menopausa (North American Menopause Society, 2007) (anteriormente referida como terapia de reposição hormonal [TRH]) aumenta alguns transtornos da saú​de e é menos efetiva na prevenção de outras consideradas anteriormente. Embora a TH diminua as ondas de calor e reduza o risco de fraturas por osteo​porose, assim como o câncer colorretal, estudos mostraram que ela aumenta o risco de câncer de mama, infarto do miocárdio, acidente ​vascular cerebral e coá​gulos sanguí​neos (Heiss, Wallace, Anderson, et al., 2008; Writing Group for Women’s Health Initiative Investigators, 2002). Dessa maneira, os benefícios da TH são inadequados diante do risco aumentado dessas outras patologias. Por causa desses achados, muitas mulheres interromperam a TH ou relutaram em começá-la. Embora algumas mulheres optem por usar a TH em doses baixas mediante o aconselhamento de seus médicos assistentes, o efeitos dessas doses baixas não foi estudado. A atual recomendação para o tratamento das ondas de calor com a TH consiste em usar a menor dose possível pelo intervalo de tempo mais curto possível.

As enfermeiras precisam estar orientadas sobre as questões ligadas à TH para serem capazes de responder às perguntas das mulheres sobre o uso da TH. Métodos de Administração Tanto o estrogênio quanto a progestina são prescritos para mulheres que não se submeteram a uma histerectomia; a progestina impede a proliferação do revestimento uterino e a hiperplasia. As mulheres que não têm mais útero por causa da histerectomia podem tomar estrogênio sem progestina (i. e., estrogênio sem oposição) porque não apresentam mais risco de hiperplasia do revestimento uterino induzido por estrogênio). Embora exista um ligeiro aumento do risco de acidente vascular cerebral nas mulheres que tomam apenas estrogênio após a histerectomia, o risco de câncer de mama permanece inalterado (Heiss, et al., 2008). Algumas mulheres tomam estrogênio e progestina diariamente; outras tomam estrogênio por 25 dias consecutivos a cada mês, com a progestina tomada em ciclos (p. ex., 10 a 14 dias do mês). Mulheres que tomam TH por 25 dias frequentemente experimentam sangramento depois de completar a progestina. Outras mulheres tomam estrogênio e progestina diariamente e, em geral, não experimentam sangramento. Ocasionalmente, elas apresentam borramento sanguí​neo irregular, que deve ser avaliado por seu médico assistente. A administração de progestina pode ser oral, transdérmica, vaginal ou intrauterina. Os adesivos (patches) de estrogênio, que são trocados 1 ou 2 vezes/semana, constituem outra opção, porém exigem uma progestina juntamente com eles quando a paciente ainda tem útero. Outro tipo de placa proporciona o tratamento de estrogênio e progestina. A pele deve ser seca na região da aplicação, e a limpeza com ál​cool pode melhorar a adesividade. O tratamento vaginal com um creme de estrogênio, supositório ou um anel de estradiol (Estring) pode ser empregado para o ressecamento vaginal ou vaginite atrófica. O anel de estradiol é um pequeno anel vaginal flexível, o qual libera lentamente o estrogênio em pequenas doses durante 3 meses. As preparações de estrogênio vaginal podem melhorar a sensação vulvovaginal; no entanto, as mulheres que as utilizam devem ser monitoradas para a hiperplasia endometrial (Speroff & Fritz, 2005). Riscos e Benefícios A TH está contraindicada nas mulheres com uma história de câncer de mama, trombose ​vascular, função hepática comprometida, câncer uterino e sangramento vaginal anormal não diagnosticado. Como o risco de fenômenos tromboembólicos se mostra aumentado com a TH, as mulheres que optam por recebê-la devem ser ensinadas sobre os sinais e sintomas da trombose venosa profunda e embolia pulmonar, bem como orientadas a relatar imediatamente esses sinais e sintomas. As mulheres que recebem TH devem ser avaliadas para o rubor da perna, dor, dor torácica e falta de ar. Além disso, elas precisam ser informadas sobre a importância do cuidado de acompanhamento regular, incluindo um exame físico e mamografia anuais. Uma biopsia de endométrio está indicada para qualquer sangramento irregular. Como o risco de complicações aumenta quanto mais tempo se usa a TH, esta deve ser usada pelo menor intervalo de tempo possível (American Heart Association, 2007). O estrogênio, isolado ou em combinação com uma progestina, não reduz o risco de demência nem de comprometimento cognitivo. Terapia Alternativa para as Ondas de Calor Como as mulheres frequentemente procuram informações sobre as alternativas para o uso da TH, as enfermeiras devem ser orientadas sobre outras condutas que as mulheres podem utilizar para promover sua saú​de no perío​do de perimenopausa e pós-menopausa. As ondas de calor problemáticas têm sido

tratadas com venlafaxina (Effexor), paroxetina (Paxil), gabapentina (Neurontin) e clonidina (Catapres). De maneira similar, a vitamina B6 e a vitamina E podem ser efetivas. Algumas mulheres expressaram interesse em outros tratamentos alternativos (p. ex., estrogênios e progestinas naturais, “black cohosh”, ginseng, dong quai, derivados da soja e várias outras preparações fitoterápicas); no entanto, existem poucos dados sobre sua segurança ou eficácia. Por conseguinte, a avaliação das mulheres em menopausa deve abordar o uso de suplementos e terapias complementares e alternativas por elas. A North American Menopause Society fornece sugestões adicionais. Os níveis de glicose também afetam as ondas de calor; dessa maneira, as enfermeiras podem incentivar os pacientes a manter os níveis de glicose estáveis (Dormire & Becker, 2007). Manutenção da Saú​de Óssea A aceleração da perda óssea resultando em osteo​porose e na deterioração da microarquitetura do tecido ósseo ocorre na menopausa e leva à fragilidade óssea aumentada e ao risco de fratura. Outros fatores que aumentam o risco de osteo​porose de uma mulher incluem uma estrutura óssea fina, raça (branca ou asiá​tica), história familiar de osteo​porose, nuliparidade, menopausa precoce, ingestão moderada a intensa de ál​cool, tabagismo, uso de cafeí​na, estilo de vida sedentário e uma dieta pobre em cálcio. Cerca de 80% das pessoas com osteo​porose são mulheres, e 50% delas experimentarão uma fratura relacionada com a osteo​porose no decorrer da vida (National Osteoporosis Foundation, 2008). Dessa maneira, as mulheres são aconselhadas a permanecer ativas e a começar ou con​ti​nuar um programa de exercícios regulares de atividade de sustentação de peso (musculação), como caminhada, o que ajuda a manter a massa óssea; tomar um suplemento de cálcio; diminuir o número de cigarros ou parar de fumar; e discutir com seu médico assistente o uso de agentes farmacológicos para reduzir a perda óssea, quando indicado. A osteo​porose e seu tratamento são descritos em detalhes no Capítulo 68. Manutenção da Saú​de Cardiovascular A American Heart Association (2007) recomenda uma gama de estratégias para diminuir o risco de cardiopatia em mulheres. Estas incluem alterações no estilo de vida e estratégias comportamentais. Dieta, exercícios, redução do estresse e um estilo de vida saudável contribuem, sem exceção, para a saú​de cardía​ca das mulheres idosas e formam uma parte essencial da promoção da saú​de. O exercício físico regular aumenta a frequência cardía​ca e os níveis de lipoproteí​na de alta densidade. Recomenda-se o exercício de sustentação de peso (p. ex., caminhada, corrida, musculação) pelo menos 4 vezes/semana. A terapia farmacológica (p. ex., ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, “estatinas”, inibidores da enzima conversora de angiotensina) pode estar indicada nas mulheres portadoras de doen​ça cardiovascular ou que estão em alto risco para ela. A prevenção e o tratamento da doen​ça cardiovascular são discutidos em detalhes no Capítulo 26. Estratégias Comportamentais Conforme dito anteriormente, o exercício físico regular é benéfico. Ele também pode reduzir o estresse, aumentar o bem-estar e melhorar a autoimagem. Além disso, o exercício de sustentação de peso pode evitar a perda de tecido ​muscular e de tecido ósseo. As mulheres também são incentivadas a participar em outras atividades de promoção da saú​de, incluindo a triagem de saú​de regular recomendada para mulheres no momento da menopausa: exames ginecológicos, mamografias, colonoscopia, teste de sangue oculto nas fezes e teste da densidade mineral óssea quando em risco para osteo​porose. Terapia Nutricional

As mulheres são incentivadas a diminuir sua ingestão de calorias e lipídios e a aumentar sua ingesta de cereais integrais, fibras, frutas e vegetais. As mulheres de todas as idades tendem a ingerir menos que a quantidade recomendada de cálcio; por conseguinte, elas devem ser incentivadas a aumentar sua ingestão de alimentos ricos em cálcio (p. ex., iogurte desnatado, vegetais verdes folhosos, frutos do mar e alimentos enriquecidos com cálcio). A suplementação de cálcio e vitamina D pode ser valiosa para reduzir a perda óssea e para evitar a morbidade associada às fraturas osteo​poróticas (National Osteoporosis Foundation, 2008).

Cuidado de Enfermagem As enfermeiras podem incentivar as mulheres a ​visua​lizar a menopausa como uma alteração natural resultando em ausência de sintomas relacionados com a menstruação. Não existe relação entre a menopausa e problemas de saú​de mental; no entanto, podem ser estressantes as circunstâncias sociais (p. ex., adolescentes, parceiros doentes e pais dependentes ou doentes) que podem coincidir com a menopausa. Devem ser empreendidas as medidas para promover a saú​de geral. A enfermeira explica à paciente que a cessação da menstruação é uma ocorrência normal raramente acompanhada por doen​ça ou sintomas nervosos. O espectro de vida esperado atual depois da menopausa para a mulher média é de 30 a 35 anos, o que pode englobar tantos anos quanto a fase reprodutiva de sua vida. O desejo sexual normal con​ti​nua, e as mulheres mantêm sua resposta usual ao sexo por muito tempo depois da menopausa. Muitas mulheres apresentam uma saú​de melhor depois da menopausa que antes, principalmente aquelas que experimentaram dismenorreia. É provável que a avaliação de si mesma e do seu valor, agora e no futuro, afete a reação emocional da mulher à menopausa. O ensino e o aconselhamento da paciente em relação aos estilos de vida saudáveis, promoção da saú​de e triagem de saú​de são de primordial importância (Quadro 46.10). QUADRO

46.10 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, a paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

A Mulher que se Aproxima da Menopausa PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever a menopausa como um perí o​d o normal na vida da mulher. • Dizer que a fadiga e o estresse podem agravar as ondas de calor. • Dizer que uma dieta nutritiva e o controle de peso aumentarão o bem-estar fí sico e emocional. • Dizer que é importante exercitar-se por um mí nimo de 30 min, 3 ou 4 vezes/semana, a fim de manter a boa saú​d e. • Descrever o envolvimento nas atividades externas como benéfico para reduzir a ansiedade e a tensão. • Identificar as seguintes alterações que frequentemente acontecem na meia-idade: saí ​d a dos ​filhos de casa, envelhecimento, dependência dos pais, possí vel perda de entes queridos. • Descrever essa fase da vida como tendo o potencial para o crescimento intelectual, rea​li​z ação pessoal e iní cio de novas atividades. • Dizer os seguintes pontos sobre a atividade sexual: A atividade sexual frequente ajuda a manter a elasticidade da vagina. A contracepção é aconselhada até 1 ano depois da última menstruação. O sexo seguro é importante em qualquer idade. O funcionamento sexual pode ser aumentado na meia-idade. • Identificar a importância de um exame fí sico ​a nual para triar problemas e promover a saú​d e geral. • Identificar as estratégias e os métodos para evitar ou tratar os seguintes problemas: Prurido ou queimação das ​á reas vulvares: consulte o médico assistente para excluir as anormalidades dermatológicas e, quando apropriado, obter uma prescrição de creme lubrificante ou hormonal. Dispareunia (relação sexual dolorosa) devido ao ressecamento vaginal; usar um lubrificante hidrossolúvel, como geleia de KY, Astro-Glide, Replens, creme hormonal ou espuma contraceptiva.

Tônus ​muscular perineal diminuí ​d o e controle vesical: praticar os exercí cios de Kegel diariamente (contrair os ​músculos perineais como se fosse interromper a micção; prender por 5 a 10 s e liberar; repetir com frequência durante o dia). Pele seca: usar creme cutâ​neo emoliente neutro e loções para evitar a pele seca. Controle do peso: unir-se a um grupo de apoio para redução do peso como Vigilantes do Peso ou um grupo similar quando adequado, ou consultar uma nutricionista para a orientação sobre a tendência para ganhar peso, principalmente ao redor dos quadris, coxas e abdome. Osteoporose: observar a ingesta de cálcio e vitamina D recomendada, incluindo os suplementos de cálcio, quando indicado, para diminuir a velocidade do processo de osteoporose; evitar o fumo, ál​c ool e cafeí ​na excessiva, tudo o que aumenta a perda óssea. Realizar exercí cios de sustentação de peso. Submeter-se ao teste da densidade óssea, quando apropriado. Risco para infecção do trato urinário (ITU): ingerir 6 a 8 copos d’água diariamente e tomar vitamina C (500 mg) como uma possí vel maneira para reduzir a incidência da ITU relacionada com as alterações atróficas da uretra. Sangramento vaginal: relatar qualquer sangramento depois de 1 ano sem menstruação para um médico assistente imediatamente, não importando quão mínimo ele seja.

Distúrbios Menstruais Os distúrbios menstruais podem incluir a síndrome pré-menstrual (SPM); dismenorreia; amenorreia; e sangramento excessivo, sangramento irregular ou sangramento entre os ciclos ou não relacionados com os ciclos. Esses distúrbios precisam ser discutidos com um profissional de saú​de e tratados de maneira in​di​vi​dual. Os distúrbios relacionados com a menstruação foram relatados em até 19% das mulheres que relatam se sentir mais ansiosas, tristes, nervosas, inquietas, desanimadas e inúteis que naquelas sem queixas. É mais provável que as mulheres afetadas sejam tabagistas, ingiram ál​cool em excesso e tenham sobrepeso (Strine, Chapman & Ahluwalia, 2005). A dismenorreia pode resultar da endometriose ou de anormalidades anatômicas, ou pode ser uma variação normal. A amenorreia pode estar relacionada com a gravidez, transtornos da tireoide, anormalidades anatômicas e transtornos alimentares. O sangramento excessivo pode ser causado por fibroides, distúrbios da coa​gulação, distúrbios da tireoide e aborto. O sangramento irregular pode ser secundário a alterações hormonais na adolescência ou na perimenopausa, ou pode resultar da gravidez, amea​ça de aborto ou de diversos outros fatores.

SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL Os sintomas pré-menstruais são comuns nas mulheres que ovulam e podem influenciar a qualidade de vida. Os sintomas acontecem na fase lútea e desaparecem com o início da menstruação. A SPM é uma combinação de sintomas incômodos, sendo o transtorno disfórico pré-menstrual um tipo grave de transtorno pré-menstrual que compromete de maneira significativa a atividade normal (Quadro 46.11). A etiologia dessas patologias é desconhecida; elas são diagnosticadas quando os sintomas acontecem durante os 5 dias anteriores ao início da menstruação, desaparecem 4 dias depois do início da menstruação e ocorrem durante vários ciclos. A SPM tende a ficar menos sintomática com a menopausa.

Quadro 46.11 • Causas, Manifestações e Tratamento da Síndrome Pré-menstrual Causa • Desconhecida; pode ser relacionada com as alterações hormonais combinadas com outros fatores (dieta, estresse e falta de exercício) • Muitas mulheres têm alguns sintomas relacionados com a menstruação, mas a SPM afeta 2 a 5% das mulheres e é um complexo de sintomas que resulta em disfunção. Sintomas Físicos • Retenção de líquido (p. ex., distensão, dolorimento da mama) • Cefaleia Sintomas Afetivos • Depressão

• • • • • •

Raiva Irritabilidade Ansiedade Confusão Isolamento Os sintomas começam nos 5 dias que antecedem a menstruação, e o alívio ocorre dentro de 4 dias do início da menstruação. Comumente, a disfunção acontece em relacionamentos, paternidade/maternidade, trabalho ou escola. Tratamento • • • • • • •

Uso de recursos familiares e de suporte social Dieta nutritiva consistindo em cereais integrais, frutas e vegetais; pode ajudar a ingesta aumentada de água Inibidores da recaptação da serotonina O alprazolam (Xanax) foi efetivo, mas o risco de dependência física e psicológica é alto A espironolactona, um diurético, pode ser efetivo no tratamento da retenção de líquidos Início/manutenção do programa de exercício Técnicas de redução do estresse

Manifestações Clínicas Os principais sintomas da SPM incluem sintomas físicos, como cefaleia, fadiga, dor lombar, mamas dolorosas e uma sensação de plenitude abdominal. Os sintomas comportamentais e emocionais podem incluir a irritabilidade geral, as oscilações do humor, o medo de perder o controle, distúrbios do apetite e as crises de choro. Os sintomas variam muito de uma mulher para outra e de um ciclo para o seguinte na mesma mulher. Grande variabilidade é encontrada no grau dos sintomas. Muitas mulheres são afetadas em algum grau, mas algumas são afetadas de maneira intensa. Uma vida geralmente estressante e relacionamentos problemáticos podem estar relacionados com a intensidade dos sintomas físicos. Algumas mulheres relatam ruptura na vida de moderada a intensa secundário à SPM que afeta negativamente seus relacionamentos interpessoais. A SPM também pode ser um fator na produtividade reduzida, lesões relacionadas com o trabalho e absenteí​smo.

Tratamento Clínico Como não há nenhum tratamento isolado nem cura conhecida para a SPM, as mulheres devem classificar seus sintomas de tal modo que elas possam antecipá-los e, por conseguinte, lidar com eles. O exercício regular pode ser valioso. Embora as mulheres tenham sido aconselhadas a evitar a cafeí​na, alimentos hiperlipídicos e açúcar refinado, poucas pesquisas demonstram a eficácia das alterações na dieta. As terapias alternativas que foram utilizadas incluem as vitaminas B e E, magnésio e cápsulas de óleo de enotera. Nenhum estudo avaliou a eficácia dessas terapias. Os remédios farmacológicos incluem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina [Prozac, Sarafem]), agonistas do GnRH, inibidores da prostaglandina (p. ex., ibuprofeno e naproxeno [Anaprox, Aleve]), diuréticos, agentes ansiolíticos e suplementos de cálcio. Os contraceptivos orais contendo drospirenona (uma progestina sintética) e regimes prolongados também podem ser efetivos (Coffee, Kuehl, Willis, et al., 2006; Lopez, Kaptein & Helmerhorst, 2008).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira colhe a história de saú​de, observando o momento em que começaram os sintomas e sua natureza e intensidade. Em seguida, a enfermeira determina se os sintomas acontecem antes ou logo depois do início do fluxo menstrual. Além disso, a enfermeira pode mostrar à paciente como registrar o momento e a intensidade dos sintomas. Uma história nutricional também é gerada, visando determinar se a dieta é rica em sal, cafeí​na ou ál​cool ou pobre em nutrientes essenciais. As metas da paciente podem incluir a redução da ansiedade, oscilações de humor, choro, distúrbios na ingestão de alimento, medo da perda do controle, melhora do enfrentamento dos estressores

cotidianos, melhora dos relacionamentos com a família e colaboradores, e aumento do conhecimento sobre a SPM. Promovem-se medidas de enfrentamento positivas. Isso pode envolver incentivar o parceiro da mulher a oferecer apoio e assistência no cuidado dos filhos. A paciente pode tentar planejar seu horário de trabalho para acomodar os dias em que ela fica menos produtiva por causa da SPM. A enfermeira incentiva a paciente a usar o exercício, meditação, imaginação e atividades criativas para reduzir o estresse. A enfermeira também incentiva a paciente a tomar os medicamentos de acordo com a prescrição e fornece instruções sobre os efeitos desejados dos medicamentos. Filiar-se a um grupo de SPM pode ajudar a paciente a aprender a reconhecer e lidar com essa condição. Quando a paciente apresenta sintomas graves de SPM ou de transtorno disfórico pré-menstrual, a enfermeira a avalia para o comportamento suicida, incontrolável e violento. Uma avaliação psiquiá​trica imediata se faz necessária para as mulheres com qualquer sugestão de tendências suicidas. Em raros casos, o comportamento incontrolável pode levar à violência contra os familiares. Quando se suspeita de abuso de crianças ou de outros membros da família de uma paciente, é importante implementar e seguir os protocolos de notificação. É necessária a referência para o cuidado e aconselhamento psiquiá​trico ou psicológico imediato.

DISMENORREIA A dismenorreia primária é a menstruação dolorosa, sem patologia pélvica identificável. Ela ocorre no momento da menarca ou logo depois. Caracteriza-se por dor em cólicas que começa antes ou logo depois do início do fluxo menstrual e prossegue por 48 a 72 h. Os achados do exame pélvico são normais. Acredita-se que a dismenorreia resulte da produção excessiva de prostaglandinas, o que causa a contração dolorosa do útero e vasospasmo arteriolar. Os fatores psicológicos, como a ansiedade e a tensão, também podem contribuir para a dismenorreia. À medida que a mulher envelhece, a dismenorreia frequentemente diminui e, em geral, resolve por completo depois do parto. Na dismenorreia secundária, a patologia pélvica, como a endometriose, tumor ou doen​ça inflamatória pélvica (DIP), contribui para os sintomas. Com frequência, as pacientes apresentam dor que acontece vários dias antes da menstruação, com a ovulação e, ocasionalmente, durante a relação sexual.

Histórico e Achados Diagnósticos Um exame pélvico é rea​li​zado para excluir possíveis distúrbios, como a endometriose, DIP, adenomiose e miomas uterinos. Uma laparoscopia pode ser necessária para identificar as causas orgânicas.

Tratamento Na dismenorreia primária, o motivo para o desconforto é explicado, e tranquiliza-se a paciente de que a menstruação é uma função normal do sistema reprodutivo. Quando a paciente é jovem e está acompanhada pela mãe, esta também pode precisar de tranquilização. Muitas mulheres jovens esperam ter perío​dos tão dolorosos quanto suas mães tiveram. O desconforto das cólicas pode ser tratado quando a ansiedade e a preocupação sobre sua etiologia são encerradas com a explicação adequada. Em geral, os sintomas diminuem com a medicação apropriada. O ácido acetilsalicílico, um inibidor brando da prostaglandina, pode ser tomado nas doses recomendadas a cada 4 h. Outros antagonistas da prostaglandina úteis incluem os AINE, como ibuprofeno, naproxeno e ácido mefenâmico (Ponstan‰). Quando um medicamento não proporciona alívio, outro pode ser recomendado. Comumente, esses medicamentos são bem tolerados, mas algumas mulheres​ experimentam efeitos colaterais gastrintestinais. As contraindicações incluem alergia, história de úlcera péptica, sensibilidade a medicamentos semelhantes ao ácido acetil​sa​li​cílico, asma e gravidez. Os contraceptivos orais em dose

baixa propiciam alívio em mais de 90% das pacientes e podem ser prescritos para mulheres com dismenorreia que são sexualmente ativas, mas que não desejam engravidar. O calor local de baixo nível contínuo também pode ser efetivo no alívio da dismenorreia primária. A terapia com calor e os medicamentos demonstraram atuar bem quando em combinação. A paciente é incentivada a con​ti​nuar suas atividades usuais e a aumentar o exercício físico, quando possível, porque isso alivia o desconforto em algumas mulheres. Aconselha-se a administração dos analgésicos antes do início da cólica, em antecipação ao desconforto. O tratamento da dismenorreia secundária é direcionado para o diagnóstico e tratamento da etiologia subjacente (p. ex., endometriose ou DIP).

AMENORREIA A amenorreia (ausência de fluxo menstrual) é um sintoma de diversos distúrbios e disfunções. A amenorreia primária (menarca tardia) refere-se à situação em que mulheres jovens com mais de 16 anos de idade não começaram a menstruar, mas, de outra forma, exibem evidência de maturação sexual, ou na qual mulheres jovens não começaram a menstruar e não começaram a demonstrar o desenvolvimento das características sexuais secundárias após os 14 anos de idade. A amenorreia pode ser de considerável preocupação, mas, com frequência, ocorre em consequência de variações menores na constituição física, hereditariedade, ambiente e desenvolvimentos físico, mental e emocional. A enfermeira incentiva a paciente a expressar suas preocupações e ansiedade a respeito desse problema porque a paciente pode achar que ela é diferente de suas colegas. Um exame físico completo, a história de saú​de cuidadosa e os exames laboratoriais simples ajudam a excluir as possíveis causas, como os distúrbios metabólicos ou endócrinos e as doen​ças sistêmicas. A tratamento é dirigido no sentido de corrigir quaisquer anormalidades. A amenorreia secundária (uma ausência da menstruação por três ciclos ou 6 meses depois de uma menarca normal) pode ser causada por gravidez, distúrbio emocional, transtorno alimentar ou exercício excessivo. Nas adolescentes, a amenorreia secundária pode ser causada por um distúrbio emocional menor relacionado com o fato de estar afastada de casa, frequentar a universidade, tensão decorrente dos trabalhos escolares ou problemas interpessoais. No entanto, a segunda causa mais comum é a gravidez, de tal modo que um teste de gravidez quase sempre está indicado. Os distúrbios nutricionais secundários também podem ser fatores. A obesidade pode resultar em anovulação e subsequente amenorreia. Os transtornos alimentares, como a anorexia e a bulimia, frequentemente resultam em falta da menstruação porque a diminuição na gordura corporal e na ingesta calórica afeta a função hormonal. O exercício intenso pode induzir distúrbios menstruais. Mulheres atletas de alto desempenho frequentemente experimentam amenorreia. Quando isso ocorre, elas podem ser colocadas sob TH para evitar a perda óssea relacionada com os baixos níveis de estrogênio. Ocasionalmente, uma disfunção hipofisária ou tireóidea pode provocar amenorreia. Essas disfunções podem ser tratadas com sucesso com o tratamento do transtorno endócrino subjacente. A menstruação infrequente (oligomenorreia) pode estar relacionada com transtornos da tireoide, síndrome do ovário policístico ou uma falência ovariana prematura. As mulheres que são HIV-positivas estão propensas a ter ausência de perío​dos menstruais e precisam ser avaliadas para a gravidez, transtornos da tireoide, hiperprolactinemia e menopausa (quando apropriado) (Cejtin, Kalinowski, Bacchetti, et al., 2006).

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL O sangramento uterino disfuncional é o sangramento anormal que não apresenta causa orgânica conhecida. O sangramento é definido como a perda de sangue irregular e indolor de origem

endometrial que pode ser excessivo, prolongado ou sem padrão. O sangramento uterino disfuncional pode acontecer em qualquer idade, porém é mais comum nos extremos opostos do espectro da vida reprodutiva. Comumente, ele é secundário à anovulação (falta de ovulação) e é comum em adolescentes e mulheres que se aproximam da menopausa. As adolescentes contribuem com muitos casos de sangramento uterino anormal; com frequência, elas não ovulam com regularidade à medida que o eixo hipotálamo-ovariano amadurece. As mulheres em perimenopausa também experimentam essa condição por causa da ovulação irregular secundária à produção decrescente de hormônio ovariano. As outras causas podem incluir fibroides, obesidade e disfunção hipotalâmica. O sangramento vaginal anormal ou incomum, que é atípico quanto ao momento ou quantidade, deve ser avaliado porque ele poderia ser, possivelmente, uma manifestação de um transtorno importante. Realiza-se um exame físico, sendo a paciente examinada para patologias como gravidez, neo​pla​sia, infecção, anormalidades anatômicas, transtornos endócrinos, trauma, discrasias sanguí​neas, disfunção plaquetária e transtornos hipotalâmicos.

Menorragia A menorragia é o sangramento prolongado ou excessivo no perío​do do fluxo menstrual regular. Nas mulheres jovens, a etiologia comumente está relacionada com o distúrbio endócrino, enquanto, em uma fase mais adiantada na vida, ela comumente resulta de distúrbios inflamatórios, tumores do útero ou distúrbio hormonal. As mulheres com menorragia são estimuladas a procurar um médico assistente e a descrever a quantidade de sangramento através da contagem e saturação de absorventes (i. e., absorvência do tampão ou absorvente perineal e a quantidade saturada por hora). O sangramento intenso persistente pode resultar em anemia. Ele também pode ser sinal de um transtorno hemorrágico ou consequência da terapia anticoa​gulante. A histerectomia pode ser desafiadora nessas mulheres; a ablação endometrial mostrou ser menos arriscada (El-Nashar, Hopkins, Feitoza, et al., 2007).

Metrorragia A metrorragia (sangramento vaginal entre perío​dos menstruais regulares) é, provavelmente, a forma mais significativa de disfunção menstrual porque pode sinalizar o câncer, tumores benignos do útero ou outros problemas ginecológicos. Essa condição assegura a imediata avaliação e tratamento. Embora o sangramento entre perío​dos menstruais por mulheres que recebem contraceptivos orais geralmente não seja grave, deve ser avaliado o sangramento irregular por mulheres que recebem a TH. A menometrorragia é o sangramento vaginal intenso entre e durante os perío​dos menstruais. Da mesma forma, ela requer avaliação.

Sangramento Pós-menopausa O sangramento 1 ano depois da cessação da menstruação na menopausa deve ser investigado, e uma patologia maligna deve ser considerada até prova em contrário. Uma ultrassonografia transvaginal pode ser usada para medir a espessura do revestimento endometrial. O revestimento uterino nas mulheres em pós-menopausa deve ser fino em virtude dos baixos níveis de estrogênio. Um revestimento mais espesso que 5 mm comumente assegura a avaliação por biopsia endometrial ou por uma dilatação e curetagem.

Dispareunia

A dispareunia (relação sexual difícil ou dolorosa) pode ser superficial, profunda, primária ou secundária e pode acontecer no início, no decorrer ou depois da relação sexual. A dispareunia pode estar relacionada com muitos fatores, inclusive a lesão durante o parto; falta de lubrificação vaginal; uma história de incesto, abuso sexual ou agressão; endometriose; infecção pélvica; atrofia vaginal com a menopausa; transtornos gastrintestinais; fibroides; infecção do trato urinário; DST; ou vulvodinia (dor vulvar que afeta as mulheres de todas as idades sem nenhuma causa física discernível). Dependendo da causa da dispareunia, podem ser prescritos o aconselhamento, a lubrificação extra ou antidepressivos. As questões de saú​de das mulheres relacionadas com a sexualidade podem ser afetadas por muitos fatores. Dessa maneira, essas questões precisam ser consideradas com seriedade, avaliadas com cuidado e tratadas.

Contracepção A cada ano, mais de 50% das gestações nos EUA não são desejadas; essa é a mais alta taxa entre as nações industrializadas. Embora as gestações não desejadas aconteçam em mulheres de todas as idades, faixas de renda e grupos raciais e étnicos, as taxas mais elevadas ocorrem entre as adolescentes e mulheres em perimenopausa. É mais provável que as adolescentes experimentem complicações da gestação e estejam mais propensas a ter recém-nascidos de baixo peso ao nascimento. Além disso, as mães adolescentes são menos prováveis de obter um diploma universitário e, subsequentemente, são mais prováveis de viver na pobreza. Cerca de 1 em cada 2 gestações não planejadas termina em aborto (Paru, Boatwright, Tozer, et al., 2006). As mulheres podem falhar em usar métodos efetivos de contracepção de maneira consistente ou não usar. Dentre as mulheres que se submetem a abortos, muitas não estavam usando contracepção quando ficaram grávidas, e outras nunca utilizaram nenhum método de contracepção. Diminuir as gestações indesejadas pode reduzir o número de abortos, as crianças abusadas, as famílias estressadas e a morbidade e a mortalidade infantis. As enfermeiras podem ajudar com informações e suporte. As mulheres podem ser perguntadas diretamente quando elas planejam ter sua próxima gravidez e sobre sua necessidade de contracepção. Muitas mulheres sexualmente ativas ou que estão considerando tornar-se sexualmente ativas podem beneficiar-se do aprendizado sobre contracepção. As enfermeiras que estão envolvidas em ajudar as pacientes a fazer escolhas contraceptivas precisam ouvir, ter tempo para responder as perguntas e ensinar e assistir as pacientes na escolha do método que elas preferem. É importante que as mulheres recebam informações isentas e criteriosas, compreendam os benefícios e riscos de cada método, aprendam sobre as alternativas e como utilizá-las, e que recebam reforço positivo e aceitação de sua escolha. Algumas mulheres receberam informações errôneas (i. e., a contracepção causa câncer ou ganho de peso). As adolescentes que se preocupam com o fato de que elas podem não ser capazes de engravidar podem não ter vontade de usar a contracepção. Os fatores relacionados com esse temor incluem história de DST, parceiro mais velho, parceiro que deseja uma gravidez e o desejo da gravidez pela adolescente (White, Rosengard, Weitzen, et al., 2006).

ABSTINÊNCIA A abstinência, ou celibato, é o único meio totalmente efetivo de evitar a gravidez. A abstinência pode não ser uma opção desejada ou disponível para muitas mulheres por causa de expectativas culturais e de seus próprios valores e necessidades sexuais, bem como do parceiro.

ESTERILIZAÇÃO

Depois da abstinência, a esterilização por oclusão tubária bilateral ou por vasectomia é o meio mais efetivo de contracepção. Ambos os procedimentos devem ser considerados permanentes porque nenhum dos dois é facilmente reversível. As mulheres e os homens que optam por esses métodos devem estar certos de que eles não querem mais ter filhos, não importa como possam mudar as circunstâncias em suas vidas. Com frequência, as decisões tomadas de forma apressada podem ser lamentadas mais adiante. Alguns ginecologistas sugerem um perío​do de espera para garantir que as pacientes se certifiquem de uma decisão potencialmente irreversível.

Laqueadura Tubária A esterilização por laqueadura tubária é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns rea​li​zados em mulheres. A laqueadura tubária comumente é rea​li​zada como um procedimento cirúrgico de 1 dia e é feita por laparoscopia ou histeroscopia, com a paciente recebendo uma anestesia geral ou local. Depois da inserção do laparoscópio, as tubas uterinas são ​visua​lizadas e podem ser coa​guladas, suturadas (procedimento de Pomeroy) ou ligadas com faixas de silicone ou um grampo em anel, rompendo, assim, sua perviedade. O uso de grampos em anel está associado à mais alta taxa de gravidez depois da esterilização. Em outro caso, o procedimento de oclusão tubária transcervical, uma mola metálica de 1,5 cm é inserida nas tubas uterinas através do colo do útero, evitando assim a necessidade de laparoscopia ou de uma incisão cirúrgica. Esse método, referido como o procedimento de Essure, é rea​li​zado através da histeroscopia e obstrui as tubas por induzir o tecido cicatricial. As mulheres que se submeteram a esse procedimento devem abster-se da relação sexual sem proteção por 3 meses, para evitar a gravidez, até que o tecido cicatricial se desenvolva e que a eficácia do procedimento seja verificada por HSG. Apesar de uma taxa muito alta de eficácia, todas as mulheres que se submeteram à laqueadura tubária mas que não exibiram menstruação devem ser testadas para a gravidez porque pode acontecer a gravidez ectópica e a intrauterina, embora raras. A ovulação e a menstruação não são afetadas pela esterilização, embora algumas mulheres reportem sangramento menstrual mais intenso e mais cólica depois da laqueadura tubária. Antes de submeter-se à laqueadura tubária, a paciente deve ser informada de que um DIU, quando presente, será removido. Quando a paciente está recebendo contraceptivos orais, ela comumente con​ti​nua com eles até o momento do procedimento. Quando se rea​li​za um procedimento laparoscópico, a paciente pode experimentar desconforto abdominal ou no ombro no perío​do pós-operatório por alguns dias, relacionado com o gás dió​xido de carbono e com a manipulação dos órgãos. A paciente é orientada a relatar o sangramento intenso, febre ou dor que persiste ou aumenta. Ela deve evitar a relação sexual, exercício extenuante e levantamento de peso por 2 semanas. Os riscos associados à laqueadura tubária são mínimos e estão mais frequentemente relacionados com a anestesia que com a própria cirurgia. O risco é aumentado nas mulheres com diabetes, cirurgia pélvica ou abdominal prévia, ou obesidade.

Vasectomia A vasectomia (esterilização masculina) e a laqueadura tubária histeroscópica/laparoscópica são comparadas na Tabela 46.4. Ver o Capítulo 49 para uma discussão da vasectomia. Tabela 46.4 COMPARAÇÃO DOS MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO Método de Esterilização

Vantagens

Desvantagens

Vasectomia

• Altamente efetiva • Alivia a carga de contracepção da mulher • Barata a longo prazo

• Cara a curto prazo • Efeitos a longo prazo graves sugeridos (embora atualmente não comprovados) • Permanente (embora a reversão seja possível, é cara e requer cirurgia maior e altamente técnica, e os resultados não podem ser garantidos)

• Permanente • Arrependimento em 5 a 10% dos pacientes • Procedimento altamente • Sem proteção contra DST, inclusive HIV aceitável para a maioria dos • Ineficaz até que o espermatozoide remanescente no sistema reprodutor seja ​e jaculado pacientes • Muito segura • Realizada com rapidez Esterilização tubária histeroscópica e laparoscópica

• Baixa incidência de complicações • Recuperação rápida • Deixa cicatriz pequena ou ausência de cicatriz • Realizada com rapidez

Permanente Reversão difícil e cara Procedimentos de esterilização tecnicamente difíceis Requer cirurgião, sala de cirurgia (condições assépticas), assistentes treinadas, medicamentos, equipamento cirúrgico (Essure [inserção de mola ou espiral nas tubas uterinas] requer histeroscopia em lugar da cirurgia) • Cara no momento da rea​li​zação • Quando falha, alta probabilidade de gravidez ectópica • Sem proteção contra as DST, incluindo o HIV • • • •

CONTRACEPÇÃO HORMONAL Os contraceptivos orais bloqueiam a estimulação ovariana evitando a liberação de FSH a partir da pituitária anterior. Na ausência do FSH, um folículo não amadurece e não acontece a ovulação. As progestinas (formas sintéticas de progesterona) suprimem a liberação de LH, evitam a ovulação e também tornam o muco cervical impenetrável para o espermatozoide. Os agentes contraceptivos hormonais podem ser orais, transdérmicos, vaginais ou injetáveis. Os contraceptivos orais combinados contendo estrogênios e progestinas são atualmente utilizados por muitas mulheres para evitar a gravidez.

Riscos e Benefícios Os benefícios do uso de contraceptivos hormonais combinados incluem uma redução na incidência da doen​ça de mama benigna; a melhora da acne; e o risco reduzido de cânceres de útero e ovário, anemia e infecção pélvica. Em geral, o uso prolongado de contraceptivo hormonal não resultou em efeitos indesejáveis a longo prazo definidos, embora haja um risco aumentado de problemas da ve​sícula biliar (p. ex., colestase). O retorno da menstruação normal é adiado por 2 a 3 meses ou mais em aproximadamente 20% das usuá​rias de contraceptivos hormonais. Os riscos incluem a tromboembolia venosa, embora sua incidência tenha diminuí​do porque as concentrações de estrogênio usadas hoje em dia são menores que aquelas empregadas nas primeiras preparações. A tromboembolia venosa tem probabilidade 50% menor de acontecer com os contraceptivos hormonais que com a gravidez. As anomalias fetais não parecem ser um problema, e a função normal do trato reprodutor e a fertilidade reaparecem depois que é interrompido o uso do contraceptivo hormonal. No entanto, a maioria dos profissionais de saú​de recomenda que as mulheres que desejam engravidar utilizem, antes de tentarem engravidar, um método contraceptivo de barreira por 1 a 2 meses, depois de interromperem os contraceptivos hormonais, a fim de permitir uma menstruação normal para conhecer a data exata da gravidez. Algumas pacientes experimentam reações adversas quando usam contraceptivos hormonais. Estas incluem náu​seas, depressão, cefaleia, cãibras nas pernas e dolorimento na mama. Comumente, esses sintomas diminuem depois de 3 ou 4 meses. Como esses sintomas estão por vezes relacionados com a retenção de sódio e água causada por estrogênio, uma dose menor do hormônio ou uma combinação hormonal diferente podem aliviar o problema. Muitas pacientes experimentam o borramento sanguí​neo no primeiro mês do uso do contraceptivo hormonal ou ao utilizá-lo de forma irregular, de tal modo que elas precisam ser tranquilizadas e aconselhadas a usá-lo de acordo com a prescrição. O Quadro 46.12 compara diferentes regimes de contraceptivo oral, e o Quadro 46.13 descreve os benefícios e os riscos do uso do contraceptivo oral. QUADRO

FARMACOLOGIA

46.12

Comparação entre os Regimes de Contraceptivos Hormonais

Existem dois tipos de contraceptivos hormonais: combinados (consistindo em um estrogênio e uma progestina) e apenas progestina. Preparações Combinadas (pílulas, adesivos transdérmicos, anéis vaginais) • As preparações monofásicas suprem a mesma dose de estrogênio e progestina por 21 dias. • As preparações bifásicas e as pílulas trifásicas variam na quantidade dos componentes hormonais durante o ciclo. • Comumente leva a um fluxo menstrual mais leve que o normal, o que resulta da abstinência. Minipreparações apenas com Progestina • As preparações fornecem menos proteção contra a concepção que as preparações combinadas. • Cerca de 40% das mulheres que recebem preparações apenas com progestina têm ciclos ovulatórios. • As preparações apenas com progestina são úteis para mulheres que apresentaram efeitos colaterais relacionados com o estrogênio (p. ex., cefaleias, hipertensão, dor na perna, cloasma ou coloração da pele, ganho de peso ou náu​s eas) ou pílulas combinadas. • As preparações apenas com progestina são úteis para mulheres nutrizes que precisam de um método contraceptivo hormonal. • Depo-Provera, uma injeção apenas com progestina que dura 3 meses. • Implanon, um implante subdérmico que dura 3 anos. QUADRO

46.13

FARMACOLOGIA

Benefícios e Riscos de Contraceptivos Hormonais Combinados

Benefícios • Cólicas e sangramento diminuí​dos • Ciclo de sangramento regular • Incidência diminuí​da de anemia • Diminuição na acne com algumas formulações • Proteção contra o câncer de útero e ovário • Incidência diminuí​da de gravidez ectópica • Proteção contra a doen​ç a benigna da mama • Incidência diminuí​da da infecção pélvica Riscos • • • •

Raros nas mulheres saudáveis Efeitos colaterais incômodos (p. ex., sangramento profuso, dolorimento na mama) Náu​s eas, ganho de peso, alterações do humor Pequeno risco aumentado de desenvolver coá​gulos sanguí​neos, acidente ​v ascular cerebral ou infarto do miocárdio, relacionado mais com o tabagismo que com o uso isolado do contraceptivo oral • Possível incidência aumentada de tumores hepáticos benignos e transtornos da ve​s ícula biliar • Sem proteção contra as DST/IST (possível risco aumentado com o sexo inseguro)

Contraindicações As contraindicações absolutas aos contraceptivos hormonais incluem o distúrbio tromboembólico atual ou pregresso, a doen​ça ​vascular cerebral ou a doen​ça arterial; as enxaquecas com auras visuais; o câncer de mama conhecido ou suspeitado; a neo​pla​sia dependente de estrogênio atual ou pregressa, suspeitada ou conhecida; gravidez; tumores hepáticos benignos ou malignos, atuais ou pregressos; disfunção hepática; transtornos da coa​gulação; hiperlipidemia congênita; e sangramento vaginal anormal (ACOG, 2006c). As contraindicações relativas incluem hipertensão, icterícia induzida por bile, fase aguda da mononucleose e doen​ça falciforme. A hipertensão controlada em não tabagistas jovens de outra forma

saudáveis geralmente não é uma contraindicação ao uso de agentes combinados, mas requer uma dose baixa e o cuidadoso monitoramento da pressão arterial. As mulheres com mais de 35 anos de idade que fumam estão em risco para os problemas cardía​cos e não devem usar contraceptivos hormonais. Ocasionalmente, surgem complicações neuro-​oculares, mas não foi estabelecida uma relação de causa/efeito. Quando acontecem distúrbios visuais, os contraceptivos hormonais devem ser interrompidos. O Quadro 46.14 resume as diretrizes de ensino da paciente que são importantes para mulheres que usam contraceptivos hormonais combinados. QUADRO

46.14

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Uso de Contraceptivos Combinados

• Usar preservativos para se proteger de doen​ç as sexualmente transmissíveis. • Tomar a pílula exatamente na mesma hora do dia ou colocar o adesivo 1 vez/semana ou remover o anel vaginal depois de 3 semanas. • Parar de fumar ou diminuir o uso de cigarros. • Relatar imediatamente os seguintes sintomas: A — dores abdominais C — dores torácicas (em inglês, chest pains) H — cefaleias (em inglês, headaches) E — problemas ​o culares (manchas ou turvação da visão) (em inglês, eye problems) S — dores intensas na perna (em inglês, severe leg pains)

Os distúrbios médicos coexistentes podem fazer com que a contracepção seja um problema complexo. Esses distúrbios incluem a hipertensão crônica, os distúrbios lipídicos, diabetes, enxaquecas, miomas, obesidade, lúpus, depressão, convulsões e infecção pelo HIV ou AIDS. A contracepção precisa ser abordada in​di​vi​dualmente nas mulheres com essas condições, e os médicos podem prescrever contraceptivos hormonais injetáveis (p. ex., Depo-Provera) ou DIU (ACOG, 2006c).

Métodos Contraceptivos Hormonais Diversos métodos hormonais de controle de natalidade são aprovados pela U. S. Food and Drug Administration (FDA). Os métodos combinados incluem a combinação de pílulas contraceptivas orais, anel vaginal (NuvaRing) e placa transdérmica (Ortho Evra). Os métodos apenas com progestina incluem minipílulas ou pílulas apenas com progestina, contracepção de emergência apenas com progestina (Plan B), injeção única a cada 2 meses (Depo-Provera), sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (Mirena) e implante de bastão único subdérmico (Implanon). ALERTA DE ENFERMAGEM As pacientes precisam estar cientes de que os contraceptivos hormonais as protegem contra a gravidez, mas não contra as DST nem contra a infecção pelo HIV. Além disso, o sexo com múltiplos parceiros ou o sexo sem preservativo também podem resultar em infecção por clamídia e em outras infecções, inclusive a infecção pelo HIV.

Contraceptivos Orais Atualmente, muitas mulheres usam preparações contraceptivas de estrogênios e progestinas sintéticas. Estão disponíveis diversas formulações. Os regimes prolongados dos agentes contraceptivos hormonais orais são uma opção para mulheres que apresentam sangramento menstrual intenso ou desconfortável ou que desejam ter menos menstruações. Com a utilização desses regimes, as mulheres podem ter uma ocorrência aumentada de sangramento inesperado; o sangue pode ser escuro em vez de avermelhado. Pode ser difícil dizer se uma gravidez acontece com esse método, embora a gestação seja pouco provável

quando as pílulas são tomadas de acordo com a prescrição. Estão em andamento estudos para avaliar os riscos aumentados de exposição ao estrogênio decorrentes desse método. Contraceptivos Transdérmicos O Ortho Evra é um adesivo cutâ​neo fino, bege, do tamanho de uma caixa de fósforo, que libera con​ti​nuamente estrogênio e progestina. Ele é trocado a cada semana durante 3 semanas, e nenhum adesivo é utilizado durante a quarta semana, resultando no sangramento por abstinência. A eficácia do Ortho Evra é comparável àquela dos contraceptivos orais. Seus riscos são similares àqueles dos contraceptivos orais e incluem um risco aumentado de coá​gulos sanguí​neos. O adesivo pode ser aplicado no tronco, no tórax, nos braços ou nas coxas; não deve ser aplicado nas mamas. O adesivo é conveniente e é mais fácil de ser lembrado que uma pílula diá​ria, mas não é tão efetivo para mulheres que pesam mais de 90 kg. Além disso, também pode irritar patologias cutâ​neas (p. ex., psoría​se) em algumas mulheres e resulta em níveis mais elevados de estrogênio no sangue que os contraceptivos orais. Contraceptivos Vaginais O NuvaRing (anel vaginal com etonogestrel/etinilestradiol) é um contraceptivo hormonal combinado que libera estrogênio e progestina. Ele é inserido na vagina durante 3 semanas e, em seguida, removido, resultando no sangramento por abstinência. É tão efetivo quanto os contraceptivos orais e resulta em níveis sanguí​neos hormonais menores que os contraceptivos orais. O NuvaRing é flexível, não requer medição nem adaptação e é efetivo quando colocado em qualquer local na vagina. As pacientes relutam ocasionalmente em considerar os métodos vaginais de contracepção, a menos que discutidos abertamente e como alternativa conveniente para outras vias de administração. Algumas mulheres se sentem desconfortáveis com esse método e podem temer que o anel venha a migrar, que seja desconfortável ou que possa ser percebido pelo parceiro. A enfermeira pode ser valiosa na elucidação dos conceitos errôneos. A paciente pode ser informada de que, embora algumas mulheres observem um discreto aumento na secreção vaginal, esse método de contracepção efetivo mostrou aumentar o lactobacilo promotor da saú​de vaginal (ACOG, 2006d; Roumen, 2008). Em geral, o NuvaRing é mais caro que os contraceptivos orais. Contraceptivos Injetáveis Uma injeção intra​muscular de Depo-Provera (uma progestina de ação longa), a cada 3 meses, inibe a ovulação e proporciona um método contraceptivo confiá​vel, privativo e conveniente. Uma formulação subcutâ​nea também está disponível. Ela pode ser utilizada por mulheres em lactação e por aquelas com hipertensão, doen​ça hepática, enxaquecas migranosas, cardiopatia e hemoglobinopatias. Com o uso con​ti​nuado, as mulheres devem ser preparadas para a diminuição dos episódios de borramento e sangramento irregular ou para a amenorreia. As vantagens do Depo-Provera incluem a redução da menorragia, dismenorreia e anemia em decorrência do sangramento menstrual intenso. Ele pode reduzir o risco de infecção pélvica, foi associada à melhora no estado hematológico nas mulheres com doen​ça falciforme e não interfere na eficácia dos agentes anticonvulsivantes. Diminui o risco de câncer do endométrio, DIP, endometriose e fibroides uterinos. Os possíveis efeitos colaterais do Depo-Provera incluem o sangramento menstrual irregular, distensão abdominal, cefaleias, queda de cabelos, estímulo sexual diminuí​do, perda óssea e perda ou ganho de peso. O contraceptivo não protege contra as DST. A fertilidade pode ser retardada quando as mulheres interrompem esse método; por conseguinte, outros métodos de contracepção podem ser mais apropriados para a mulher que deseja conceber dentro de 1 ano da interrupção da contracepção.

Enquanto o Depo-Provera é usado, a densidade óssea diminui, o que pode ser um fator de risco para a futura osteo​porose. A resposta alérgica grave é rara, porém possível, após a injeção (Haider & Darney, 2007). O Depo-Provera está contraindicado às mulheres grávidas e àquelas que têm sangramento vaginal anormal de etiologia desconhecida, câncer de mama ou pélvico, ou sensibilidade à progestina sintética. Os efeitos a longo prazo sobre os lactentes de mães nutrizes que usam o Depo-Provera são desconhecidos, mas acredita-se que sejam desprezíveis. Implantes O Implanon é um implante subdérmico em bastão único que comumente é posicionado dentro do braço por meio de uma pequena incisão. É efetivo por 3 anos. O Implanon pode provocar sangramento irregular, mas pode melhorar a dismenorreia e não afeta a densidade óssea. Esse contraceptivo pode ser usado por mulheres nutrizes.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO Um DIU é um pequeno dispositivo de plástico, comumente em forma de T, que é inserido na cavidade uterina para evitar a gravidez. Um cordão preso ao DIU fica visível e palpável no óstio cervical. Um DIU evita a concepção ao provocar uma reação inflamatória local, que é tóxica para os espermatozoides e blastocistos, impedindo assim a fertilização. Um DIU não ​atua provocando aborto. As vantagens incluem a eficácia em relação a um longo intervalo de tempo, poucos efeitos sistêmicos ou nenhum e redução do erro da paciente. Esse método de controle da natalidade reversível é tão efetivo quanto a esterilização e é mais efetivo que os métodos de barreira. As desvantagens incluem o possível sangramento excessivo, cólicas e dores lombares; um ligeiro risco de gravidez tubária; discreto risco de infecção pélvica à inserção; deslocamento do dispositivo; e, raramente, a perfuração da cérvice e do útero. Quando uma gravidez acontece com um DIU em posição, o dispositivo é imediatamente removido para evitar a infecção. O aborto espontâneo pode acontecer à remoção. Um DIU comumente não é usado nas mulheres que não tiveram filhos porque um pequeno útero nulíparo pode não tolerá-lo. As mulheres com múltiplos parceiros, as mulheres com menstruação intensa ou dolorosa, ou aquelas com uma história de gravidez ectópica ou infecção pélvica devem ser incentivadas a usar outros métodos de contracepção. Alguns médicos fazem teste para a clamídia e gonorreia antes da inserção, para evitar a DIP. O ParaGard T 380A, um DIU que está disponível há 15 anos, é efetivo durante um mínimo de 10 anos. Ele impede a fertilização ao comprometer a função do espermatozoide, pois o cobre tem um efeito antiespermatozoide. O Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-IUS; Mirena), outro DIU, libera o levonorgestrel, uma progestina sintética usada em contraceptivos orais, e é efetivo durante um mínimo de 5 anos. Ele age prejudicando a função do espermatozoide, espessando o muco cervical e suprimindo o endométrio. Ele também foi usado de modo terapêutico para reduzir o sangramento intenso; ele pode evitar a necessidade de histerectomia em algumas mulheres com sangramento vaginal intenso. O LNGIUS também é valioso nas mulheres com menorragia, dismenorreia, endometriose e fibroides (ACOG, 2006d).

BARREIRAS MECÂNICAS Diafragma O diafragma é um dispositivo contraceptivo efetivo que consiste em um anel arredondado flexível (50 a 90 mm de largura), coberto com uma capa de borracha de látex semelhante a uma cúpula. Um creme ou geleia espermicida (contraceptiva) é usado para revestir o lado côncavo do diafragma antes que ele

seja introduzido profundamente na vagina, cobrindo o colo do útero por completo. O espermicida inibe a entrada dos espermatozoides no canal cervical. O diafragma não é sentido pela usuá​ria nem por seu parceiro quando adaptado e inserido da maneira apropriada. Como as mulheres variam de tamanho, o diafragma deve ser medido e adaptado por um médico experiente. A mulher é instruí​da no uso e cuidado do dispositivo. Uma demonstração de retorno garante que a mulher pode inserir corretamente o diafragma e que ele cobre a cérvice. Cada vez que a mulher utiliza o diafragma, ela deve examiná-lo cuidadosamente. Ao segurá-lo contra uma luz intensa, ela deve assegurar-se de que ele não apresenta orifícios puntiformes, rachaduras nem lacerações. Em seguida, ela aplica o creme ou geleia espermicida e insere o diafragma. Esta deve permanecer na posição por um mínimo de 6 h depois do coito (não mais que 12 h). É necessário espermicida adicional quando mais de 6 h transcorreram antes da relação sexual e antes de cada novo ato sexual. À remoção, o diafragma deve ser limpo por completo com sabão neutro e água, enxaguado e seco antes de ser guardado em seu recipiente original. As desvantagens incluem reações alérgicas, naquelas que são sensíveis ao látex, e uma incidência aumentada de infecções do trato urinário. A síndrome do choque tóxico foi relatada em algumas usuá​rias de diafragma, mas é rara. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve avaliar a mulher para possível alergia ao látex, porque o uso de métodos de barreira de látex (p. ex., diafragma, capuz cervical, preservativos masculi​nos) pode provocar reações alérgicas graves, inclusive anafilaxia, nas pacientes com alergia ao látex.

Capuz Cervical O capuz cervical é muito menor (22 a 35 mm) que o diafragma e cobre apenas o colo do útero. Quando uma mulher pode sentir a cérvice, ela geralmente pode aprender a usar um capuz cervical. A principal vantagem é que o capuz pode ser mantido na posição por 2 dias depois do coito. Embora conveniente para uso, o capuz cervical pode provocar irritação cervical; por conseguinte, antes de adaptar um capuz, muitos médicos obtêm um esfregaço de Papanicolaou e repetem o esfregaço depois de 3 meses. O capuz é usado com um espermicida e não requer espermicida adicional na relação sexual repetida.

Esponja Contraceptiva A esponja, outro método de contracepção por barreira, é feita de espuma de poliuretano macia e descartável, a qual é umedecida com água e inserida na vagina antes da relação sexual. Ela contém e libera um espermicida (p. ex., nonoxinol-9), que é con​ti​nuamente liberado na vagina em pequenas quantidades por um tempo de uso de 24 h. A esponja permanece na vagina por um mínimo de 6 h depois da relação sexual, podendo ser mantida na posição por até mais 24 h, sem a necessidade de ser substituída com as relações sexuais repetidas durante esse intervalo de tempo. A esponja tem venda livre e não requer prescrição nem adaptação especial por um profissional de saú​de. A esponja não deve ser usada por mulheres com alergia ao poliuretano. Ela não deve ser utilizada durante a menstruação. Mulheres portadoras de uma história de síndrome do choque tóxico não devem usar a esponja contraceptiva.

Preservativo Feminino O preservativo feminino foi desenvolvido para proporcionar controle da proteção de barreira para as mulheres — provê-las com proteção contra as DST e HIV, bem como contra a gravidez. O preservativo feminino (Reality) consiste em um cilindro de poliuretano, fechado em uma extremidade por um anel

fechado que reveste a cérvice e, na outra extremidade, por um anel aberto que cobre o períneo (Figura 46.7). (Modelos novos e aperfeiçoados estão atualmente aguardando a aprovação pela FDA.) As vantagens incluem algum grau de proteção contra as DST (HPV, herpesvírus simples e HIV). As desvantagens incluem a incapacidade de usar o preservativo feminino em algumas posições (i. e., em pé). As mulheres disseram que ele pode ser ruidoso e deslizante.

Figura 46.7 Preservativo feminino. Para inserir o preservativo feminino, segure o anel interno entre o polegar e o dedo médio. Coloque o dedo médio na bolsa, entre o polegar e os outros dedos, e aperte o anel. Deslize o preservativo para dentro da vagina o máximo que ele possa avançar. O anel interno mantém o preservativo na posição.

Espermicidas Os espermicidas são feitos a partir do nonoxinol-9 ou octoxinol e estão disponíveis para venda livre como espumas, géis, películas e supositórios, bem como em preservativos. Os espermicidas não protegem as mulheres contra o HIV nem contra outras DST (Alan Guttmacher Institute, 2008). Na realidade, demonstrou-se que o nonoxinol-9 está associado a pequenas lacerações no tecido vaginal com uso frequente (p. ex., diá​rio), aumentando provavelmente a possibilidade de contrair o HIV a partir de um parceiro infectado.

Preservativo Masculino O preservativo masculi​no é uma cobertura impermeá​vel, com adaptação firme, aplicada no pênis ereto antes que ele entre no canal vaginal. A extremidade do preservativo é segura entre os dedos, enquanto está sendo aplicado, para deixar espaço para o ​ejaculado. Quando não se deixa espaço, a ​ejaculação pode provocar uma laceração ou orifício no preservativo e reduzir sua eficácia. O pênis, com o preservativo na posição, é removido da vagina enquanto ainda ereto para evitar o extravasamento do ​ejaculado. Atualmente, os preservativos estão disponíveis nos tamanhos grande e pequeno. O preservativo de látex também cria uma barreira contra a transmissão de DST (gonorreia, infecção por clamídia e HIV) através dos líquidos orgânicos e pode reduzir o risco de transmissão do herpesvírus. No entanto, os preservativos naturais (aqueles feitos de tecido animal) não protegem contra a infecção pelo HIV. As enfermeiras precisam tranquilizar as mulheres de que elas têm o direito de insistir que seus parceiros masculi​nos usem preservativos e o direito de se recusar a fazer sexo sem

preservativo, embora as mulheres em relacionamentos abusivos possam aumentar seu risco de abuso ao fazer isso. Algumas mulheres carregam preservativos consigo para se certificarem de que há disponibilidade dele. As enfermeiras devem estar familiarizadas e confortáveis com as orientações sobre o uso de preservativos, porque muitas mulheres precisam saber sobre essa maneira de se proteger contra o HIV e outras DST. Os preservativos não conferem proteção completa contra as DST porque o HPV pode ser transmitido por contato pele a pele. Outras DST podem ser transmitidas quando qualquer pele com lesão é exposta aos líquidos orgânicos. Essa informação deve ser incluí​da no ensino do paciente. A enfermeira precisa considerar a possibilidade de alergia ao látex. A inchação e o prurido também podem acontecer. Os possíveis sinais de advertência da alergia ao látex incluem o prurido oral depois de soprar uma bola de aniversário ou ao ingerir kiwis, bananas, abacaxis, maracujá, abacate ou castanhas. Como muitos contraceptivos são feitos de látex, as pacientes que experimentam queimação ou prurido enquanto usam contraceptivos de látex são orientadas a procurar seu médico assistente. As alternativas para os preservativos de látex podem incluir o preservativo feminino (Reality) e o preservativo masculi​no (Avanti) feitos de poliuretano.

COITO INTERROMPIDO OU RETIRADA O coito interrompido (remoção do pênis da vagina antes da ​ejaculação) requer o controle cuidadoso pelo parceiro masculi​no. Embora seja um método frequentemente utilizado para prevenir a gravidez e melhor que método nenhum, é considerado um método de contracepção inseguro.

MÉTODOS DE RITMO E NATURAL O planejamento familiar natural é qualquer método de regulação da concepção que se baseia na consciên​cia de sinais e sintomas da fertilidade durante um ciclo menstrual. As vantagens dos métodos contraceptivos naturais incluem: (1) eles não são perigosos para a saú​de, (2) são baratos e (3) são aprovados por algumas reli​giões que não aprovam outros métodos de contracepção. A desvantagem é que eles requerem disciplina pelo casal, que deve monitorar o ciclo menstrual e abster-se de sexo durante a fase fértil. Os métodos atuais incluem o método do calendário, o método da temperatura corporal basal, o método da ovulação e o método sintotérmico. Os métodos do calendário e da temperatura corporal basal são mais antigos que o método da ovulação e o método sintotérmico. Com frequência, há a utilização de combinações desses métodos (Fehring, Schneider, Raviele, et al., 2007). Estima-se que a fase fértil (na qual a abstinência sexual é necessária) ocorra aproximadamente 14 dias antes da menstruação, embora possa acontecer entre o 10o e o 17o dias. Os espermatozoides podem fertilizar um óvulo até 72 h depois da relação sexual, e o óvulo pode ser fertilizado durante 24 h depois de deixar o ovário. A taxa de gravidez com o método de ritmo (i. e., calendário) é de aproximadamente 40% por ano. As mulheres que determinam cuidadosamente seu “perío​do seguro”, com base em um registro exato das datas da menstruação durante um mínimo de 1 ano, e que seguem uma fórmula cuidadosamente elaborada podem alcançar proteção muito efetiva. É necessário um longo perío​do de abstinência durante cada ciclo. Esses pré-requisitos requerem mais tempo e controle que muitos casais apresentam. As mudanças no muco cervical e na temperatura corporal basal devido às alterações hormonais relacionadas com a ovulação formam a base científica para o método sintotérmico de regulação da ovulação. Cursos sobre planejamento familiar natural são oferecidos em muitos hospitais católicos e em algumas clínicas de planejamento familiar. Os métodos de detecção da ovulação (p. ex., Clearblue Easy Fertility Monitor) estão disponíveis na maioria das farmácias. A presença da enzima guaiacol peroxidase no muco cervical sinaliza a ovulação

com 6 dias de antecedência e também afeta a viscosidade da mucosa. Kits de teste de venda livre são fáceis de usar e confiá​veis, porém podem ser caros. Os kits de predição da ovulação são mais efetivos para planejar a concepção que para evitá-la. Mas, quando eles são usados em combinação com as alterações no muco cervical e o método de calendário, eles podem ser efetivos; há necessidade de pesquisa adicional (Fehring, et al., 2007). A ducha não é um método contraceptivo e pode aumentar, em lugar de diminuir, as chances de concepção.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA A necessidade da contracepção de emergência pode surgir depois de um episódio de relação sexual sem proteção. Portanto, as enfermeiras precisam estar cientes da contracepção da emergência como uma opção para as mulheres e as indicações para sua utilização. Logicamente, ela não é adequada para a prevenção da gravidez a longo prazo porque não é tão efetiva quanto os contraceptivos orais ou outros métodos confiá​veis usados de maneira regular. No entanto, é valiosa após a relação sexual quando não se pretende engravidar e em situações de emergência, como estupro, um preservativo ou diafragma defeituoso ou lacerado, ou em outras situações que possam resultar em concepção indesejada. As mulheres precisam estar cientes da contracepção de emergência do modo de obtê-la.

Métodos de Contracepção de Emergência Métodos Hormonais Uma dose de estrogênio adequada e no momento apropriado e um medicamento de progestina, ou apenas progestina depois da relação sexual sem contracepção efetiva, ou quando um método fracassou, podem evitar a gravidez inibindo ou retardando a ovulação. Esse método não interrompe a gravidez estabelecida e não provoca o aborto. Em geral, a contracepção de emergência está atualmente disponível apenas com prescrição e não está disponível para venda livre. Os contraceptivos de emergência podem ser dispensados por farmacêuticos sem uma prescrição em alguns estados dos EUA. Quanto mais precoce for a administração da contracepção de emergência, mais efetiva ela será. É considerada segura e efetiva pela FDA e pode ser prescrita ou comprada como embalagens do Plan B (apenas progestina) de contracepção de emergência com a literatura da paciente. Ela também pode ser prescrita como um número específico de pílulas contraceptivas, dependendo da medicação e dose utilizadas. Esse método só deve ser usado por até 5 dias da relação sexual. As náu​seas, um efeito colateral comum, podem ser minimizadas ao se administrar o medicamento com as refeições e com um agente antiemético. Os outros efeitos colaterais, como o dolorimento nas mamas e o sangramento irregular, podem acontecer, mas são transitórios. As pacientes que usam esse método devem ser aconselhadas sobre a taxa de falha potencial e também sobre outros métodos contraceptivos. Não existem contraindicações conhecidas para o uso desse método, exceto uma gravidez estabelecida (Allen & Goldberg, 2007). A enfermeira revê com a paciente as instruções para a contracepção de emergência ba​sea​da no regime medicamentoso prescrito. Quando a mulher está amamentando, prescreve-se uma formulação apenas com progestina. Para evitar expor os lactentes aos hormônios sintéticos pelo leite materno, a paciente pode ordenhar manual​mente o leite e alimentar com mamadeira por 24 h depois do tratamento. A paciente deve ser informada de que seu próximo perío​do menstrual pode começar alguns dias antes ou alguns dias depois do esperado. Ela é orientada a retornar para um teste de gravidez quando não

apresentou perío​do menstrual em 3 semanas, e deve ser-lhe oferecida outra consulta para prover um método regular de contracepção quando ela não tem nenhum no momento. Inserção de Dispositivo Intrauterino Pós-coito A inserção de DIU pós-coito, outra forma de contracepção de emergência, envolve a inserção de um DIU contendo cobre dentro de 5 dias do coito nas mulheres que desejam esse método de contracepção; no entanto, ele pode ser inadequado para algumas mulheres ou quando existem contraindicações. O mecanismo de ação é desconhecido, mas acredita-se que o DIU interfira com a fertilização (Allen & Goldberg, 2007). A paciente pode experimentar desconforto à inserção e pode ter perío​dos menstruais mais intensos e com mais cólicas. As contraindicações incluem uma suspeita ou confirmação de gravidez ou qualquer contraindicação para o uso de DIU de cobre regular. A paciente deve ser informada de que existe um risco de a inserção do DIU interromper uma gravidez já presente.

Cuidado de Enfermagem As pacientes que utilizam a contracepção de emergência podem ficar ansiosas, incomodadas e carecer de informações sobre o controle da natalidade. A enfermeira deve apoiar e ser isenta, além de fornecer fatos e o ensino apropriado da paciente. Quando a paciente utiliza repetidamente esse método de controle da natalidade, ela deve ser informada de que a taxa de insucesso com esse método é mais elevada que com um método usado regularmente. Nos EUA, um serviço de informações telefônicas grátis (1-888-NOT-2-LATE) opera 24 h por dia em inglês e espanhol, fornecendo informações e referências para profissionais de saú​de. As enfermeiras podem educar as mulheres e informá-las sobre as opções de contracepção de emergência para reduzir as gestações indesejadas e abortos. Ver a lista de instituições de apoio nas Referências e Leituras Selecionadas.

Aborto A interrupção da gravidez, ou a expulsão do produto da concepção antes que o feto seja viá​vel, é chamada de aborto. O feto geralmente é considerado como viá​vel em qualquer momento depois do 5o ao 6o mês de gestação.

ABORTO ESPONTÂNEO Estima-se que 1 em cada 5 a 10 concepções termine em aborto espontâneo. Muitos destes acontecem porque uma anormalidade no feto impossibilita sua sobrevivência. As outras causas podem incluir as doen​ças sistêmicas, o distúrbio hormonal ou as anormalidades anatômicas. Quando uma mulher grávida experimenta sangramento e cólicas, diagnostica-se uma amea​ça de aborto porque o aborto real comumente é iminente. O aborto espontâneo ocorre com maior frequência no 2o ou 3o mês de gestação. Existem diversos tipos de aborto espontâneo, dependendo da natureza do processo (amea​ça, inevitável, incompleto ou completo). Em uma amea​ça de aborto, o colo do útero não se dilata. Com o repouso no leito e o tratamento conservador, o aborto pode ser evitado. Quando não, o aborto é iminente. Quando apenas parte dos tecidos é eliminada, o aborto é referido como incompleto. Um procedimento de esvaziamento ou evacuação (dilatação e curetagem ou dilatação e evacuação) ou a administração de misoprostol (Cytotec) oral geralmente é necessário para remover o restante dos tecidos. Quando o feto e todos os tecidos correlatos são es​pon​ta​nea​men​te evacuados, o aborto é dito completo, e nenhum outro tratamento se faz necessário.

Aborto Habitual

O aborto habitual ou recorrente é definido como abortos sucessivos, repetidos e espontâneos de origem desconhecida. Até 60% dos abortos podem resultar de anomalias cromossômicas. Depois de dois abortos consecutivos, a paciente é referida para o aconselhamento e testes genéticos e para que sejam exploradas as outras causas possíveis. Quando o sangramento acontece em uma mulher grávida com uma história pregressa de aborto habitual, são empreendidas medidas conservadoras, como o repouso no leito e a administração de progesterona para sustentar o endométrio, para preservar a gravidez. O aconselhamento de suporte é crucial nessa condição estressante. O repouso no leito, a abstinência sexual, uma dieta leve e nenhum esforço à defecação podem ser recomendados em um esforço de evitar o aborto espontâneo. Quando se suspeita de uma infecção, os anti​bió​ticos podem ser prescritos. Na condição conhecida como cérvice incompetente ou disfuncional, o colo do útero dilata-se de forma indolor no segundo trimestre da gravidez, resultando, com frequência, em um aborto espontâneo. Nesses casos, um procedimento cirúrgico chamado de circlagem cervical pode ser utilizado para evitar que o colo do útero se dilate de maneira prematura, embora sua eficácia seja incerta. Envolve colocar uma sutura em bolsa de tabaco ao redor do colo do útero no nível do óstio interno. Em geral, aconselha-se o repouso no leito para manter o peso do útero fora da cérvice. Cerca de 2 a 3 semanas antes do termo ou no início do trabalho de parto, a sutura é cortada. Comumente, o parto é feito por cesariana.

Tratamento Clínico Depois de um aborto espontâneo, todos os tecidos eliminados por via vaginal são recupe​rados para exame, quando possível. A paciente e todas as pessoas que cuidam dela são alertadas para preservar qualquer material eliminado. No raro caso de sangramento intenso, a paciente pode requerer transfusões de hemoderivados e reposição de líquidos. Pode ser determinada uma estimativa do volume do sangramento ao se registrar o número de absorventes perineais e o seu grau de saturação durante 24 h. Quando ocorre um aborto incompleto, a ocitocina pode ser prescrita para gerar contrações uterinas antes da dilatação e curetagem ou da aspiração uterina.

Cuidado de Enfermagem Como as pacientes experimentam perda e ansiedade, o apoio emocional e a compreensão são aspectos importantes do cuidado de enfermagem. As mulheres podem estar em pesar ou aliviadas, dependendo de seus sentimentos a respeito da gravidez. Fornecer oportunidades para que a paciente converse e exprima suas emoções é valioso, além de propiciar indícios para que a enfermeira planeje o cuidado mais específico.

ABORTO ELETIVO Um término de gravidez induzido de maneira voluntária é chamado de aborto eletivo e, em geral, é rea​li​zado por profissionais de saú​de habilitados. Em 1973, a Suprema Corte dos EUA em Roe vs. Wade definiu que decisões sobre o aborto cabem à mulher e a seu médico no primeiro trimestre. Durante o segundo trimestre, o estado pode regular a prática no interesse da saú​de da mulher, e, durante as últimas semanas da gravidez, pode optar por proteger a vida do feto, exceto quando necessário para preservar a vida ou a saú​de da mulher. A taxa de aborto nos EUA está entre as mais elevadas no mundo ocidental industrializado. Esses números indicam a necessidade de educação contraceptiva efetiva, informações sobre a contracepção de emergência e aconselhamento.

Tratamento Clínico

Antes que se realize o procedimento do aborto (Quadro 46.15), uma enfermeira ou terapeuta treinado em aconselhamento na gravidez deve conversar com a paciente e explorar seus temores, sentimentos e opções. Em seguida, a enfermeira identifica a escolha da paciente (i. e., con​ti​nuar a gestação e a maternidade; con​ti​nuar a gestação seguida por adoção; ou terminar a gestação através do aborto). Quando opta pelo aborto, a paciente se submete a um exame pélvico para determinar o tamanho do útero. Também pode ser rea​li​zada uma ultrassonografia pélvica. Os exames laboratoriais antes de um aborto devem incluir um teste de gravidez, para confirmar a gestação; hematócrito, para excluir a anemia; e determinação do Rh. As pacientes com anemia podem precisar de suplementação de ferro, e as pacientes que são Rh-negativas podem precisar de RhoGAM para evitar a isoimu​nização. Antes do procedimento, todas as pacientes devem ser triadas para DST para evitar introduzir patógenos para cima através do colo do útero durante o procedimento.

Quadro 46.15 • Tipos de Abortos Eletivos Aspiração a Vácuo • O colo do útero é dilatado manual​m ente com instrumentação ou por laminaria (pequenos supositórios feitos de algas que se incham ao absorver água). • É introduzido um aspirador uterino. • Aplica-se a sucção, sendo os tecidos removidos do útero. Esse é o tipo mais comum de procedimento para interromper a gravidez e é usado precocemente na gestação, com até 14 semanas. A laminaria pode ser usada para amolecer e dilatar o colo do útero antes do procedimento. Dilatação e Evacuação A dilatação cervical com laminaria seguida por aspiração a vácuo. Indução do Trabalho de Parto Estes procedimentos contribuem com menos de 1% de todos os abortos e, em geral, acontecem em um ambiente hospitalar. 1. Instilação de soro fisiológico ou ureia resulta em contrações uterinas. • Embora raro, podem acontecer complicações graves, incluindo o colapso cardiovascular, edema cerebral, edema pulmonar, insuficiên​c ia renal e coa​gulação intravascular disseminada (CID). 2. Prostaglandinas. • As prostaglandinas são introduzidas no líquido amnió​tico ou por supositório vaginal ou injeção intra​m uscular em uma fase mais adiante na gravidez. • As contrações uterinas vigorosas começam dentro de 4 h e, em geral, resultam em aborto. • Os efeitos colaterais gastrintestinais (p. ex., náu​s eas, vômi​tos, diarreia, cólicas abdominais) e febre podem acontecer. 3. Ocitocina intravenosa Usada para abortos tardios por indicações genéticas. Requer que a paciente passe pelo trabalho de parto. Aborto Médico Mifepristona • A mifepristona (originalmente conhecida como RU-486) é um antagonista da progesterona que impede o implante do ovo. • Administrada VO dentro de 10 dias do perío​do menstrual esperado, a mifepristona produz um aborto clínico na maioria das pacientes. • Combinada com um supositório de prostaglandina, a mifepristona provoca aborto em até 95% das pacientes. • Pode ocorrer sangramento prolongado. Os outros efeitos colaterais podem incluir dor abdominal, náu​s eas, vômitos e diarreia. Esse método pode não ser usado em mulheres com insuficiên​c ia adrenal, asma, terapia com corticosteroide a longo prazo, um DIU em posição, porfiria, ou uma história de alergia a mifepristona ou outras prostaglandinas. É menos efetiva quando usada nas gestações com mais de 49 dias a partir do início do último perío​do menstrual. Metotrexato • O metotrexato também foi usado para terminar a gravidez porque se trata de um teratógeno letal ao feto. Demonstrouse que ele tem risco mínimo e menos efeitos colaterais na mulher. Seu baixo custo pode propiciar uma alternativa para algumas mulheres. Misoprostol • O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina que produz apagamento cervical e contrações uterinas.

• Inserido por via vaginal, o misoprostol é efetivo na interrupção da gestação em aproximadamente 75% dos casos. • Quando combinado com o metotrexato ou mifepristona, a taxa de eficácia do misoprostol é alta.

ALERTA DE ENFERMAGEM As mulheres que recorreram a tentativas não habi​li​tadas de interromper a gravidez estão, com frequência, criticamente doentes por causa da hemorragia, infecção ou ruptura uterina. Quando uma mulher empreendeu tais esforços para interromper a gestação, podem ser necessários atenção médica imediata, anti​bió​ticos de largo espectro e reposição de líquidos e hemoderivados antes que sejam feitas tentativas minuciosas para evacuar o útero.

As interrupções cirúrgicas incluem a dilatação e curetagem ou a aspiração do conteú​do uterino a vácuo. Também podem ser usados medicamentos. A mifepristona (RU-486, Mifeprex) é usada apenas no início da gravidez (até 49 dias a partir do último perío​do menstrual). Ela ​atua bloqueando a progesterona. Ocorrem cólicas e sangramento semelhantes a um perío​do menstrual intenso. Depois do aconselhamento e consentimento e, com frequência, de uma ultrassonografia para confirmar a gravidez, a mifepristona é administrada. Isso é seguido por uma dose de misoprostol VO ou vaginal. Quando a gravidez persiste, rea​li​za-se uma aspiração a vácuo. As contraindicações incluem gravidez ectópica, insuficiên​cia adrenal, alergia a medicamentos, transtorno hemorrágico, síndrome do intestino irritável ou transtornos convulsivos descontrolados. Várias mortes por sepse ocorreram após o aborto clínico; pesquisadores e a FDA estão monitorando rigorosamente a morbidade e a mortalidade associadas ao aborto clínico. Atualmente, não há evidência de que um aborto clínico ou cirúrgico prévio aumente o risco de resultados adversos em futuras gestações (Virk, Zhang & Olsen, 2007).

Cuidado de Enfermagem O ensino da paciente é um aspecto importante do cuidado das mulheres que optam por interromper uma gestação. Uma paciente que se submete ao aborto eletivo é informada sobre o que envolve o procedimento e o curso esperado depois do procedimento. A paciente é agendada para uma consulta de acompanhamento de 2 semanas depois do procedimento, e é orientada sobre os sinais e sintomas (i. e., febre, sangramento intenso ou dor) que devem ser relatados. Os métodos contraceptivos disponíveis são revistos com a paciente nesse momento. A eficácia depende do método utilizado e da extensão em que a mulher e seu parceiro seguem as instruções para uso. Uma mulher que tem usado qualquer método de controle da natalidade deve ser avaliada para sua compreensão do método e seus efeitos colaterais potenciais, bem como sua satisfação com o método. Quando a mulher não vem utilizando a contracepção, a enfermeira explica todos os métodos e seus benefícios e riscos, além de ajudar a paciente a fazer uma escolha de contracepção para usar depois do aborto. As questões de ensino correlatas, como a necessidade de usar dispositivos contraceptivos de barreira (i. e., preservativos) para a proteção contra a transmissão de DST e da infecção pelo HIV e a disponibilidade da contracepção de emergência, estão se tornando cada vez mais importantes. O suporte psicológico é outro aspecto importante do cuidado de enfermagem. A enfermeira precisa estar ciente de que as mulheres interrompem a gestação por muitos motivos. Algumas mulheres interrompem a gestação por causa de defeitos genéticos graves. As mulheres que foram estupradas ou engravidaram em relacionamentos incestuosos ou por um parceiro abusivo podem optar por interromper a gestação. O cuidado de uma mulher que se submete a interrupção da gravidez é estressante, devendo a assistência ser fornecida de uma maneira segura e isenta. As enfermeiras têm o direito de recusar-se a participar em um procedimento que seja contrário às suas crenças religiosas, mas estão profissionalmente obrigadas a não impor suas crenças ou julgamentos às suas pacientes.

Infertilidade A infertilidade é definida como a incapacidade de o casal engravidar depois de 1 ano de relação sexual sem proteção. A infertilidade primária refere-se ao casal que nunca teve filho. A infertilidade secundária significa que pelo menos uma concepção aconteceu, mas, atualmente, o casal não pode engravidar. Nos EUA, a infertilidade afeta 6 milhões de casais. Com frequência, é um problema físico complexo, e suas causas geralmente estão relacionadas com a azospermia, anovulação ou obstrução tubária.

Fisiopatologia Fatores Ovarianos e da Ovulação Exames diagnósticos rea​li​zados para determinar se a ovulação é regular e se o endométrio progestacional é adequado para a implantação podem incluir um nível sérico de progesterona e um índice de ovulação. O índice de ovulação envolve um teste de urina com fita para determinar se ocorreu o aumento no LH que antecede a ruptura folicular. A disfunção ovulatória é complexa, mas muitas mulheres com transtornos da ovulação apresentam síndrome do ovário policístico, descrita no Capítulo 47, e pode ser tratada com clomifeno (Clomid) para induzir a ovulação ou agentes sensibilizadores da insulina. Quando os níveis de insulina estão normalizados, a ovulação frequentemente acontece. Algumas mulheres têm níveis elevados de prolactina, que inibem a ovulação, e elas são tratadas com medicamentos dopaminérgicos depois que um adenoma hipofisário é excluí​do por RM. Quando uma mulher tem insuficiên​cia ovariana prematura, pode ser considerada a doação de oó​cito. Fatores Tubários e Uterinos A histerossalpingografia (HSG) é usada para excluir as anormalidades uterinas ou tubárias. Um agente de contraste injetado no útero através da cérvice produz um esboço do formato da cavidade uterina e da perviedade das tubas. Esse processo por vezes remove o muco ou tecidos que estão alojados nas tubas. A laparoscopia permite a ​visua​lização direta das tubas e de outras estruturas pélvicas, podendo ajudar a identificar as condições que podem interferir com a fertilidade (p. ex., endometriose). Fibroides, pólipos e malformações congênitas são possíveis fatores etiológicos que afetam o útero. Sua presença pode ser determinada pelo exame pélvico, histeroscopia, ultrassonografia com soro fisiológico (uma variação da ultrassonografia) e a HSG. A endometriose, ainda que branda, está associada à fertilidade reduzida. Fatores Masculinos Uma análise do sêmen proporciona informações sobre a quantidade de espermatozoides (densidade), percentual das formas em movimento, qualidade do movimento anterógrado (progressão anterógrada) e morfologia (formato e molde). De 2 a 6 mℓ de sêmen alcalino normal são normais. Uma contagem normal exibe 60 a 100 milhões de espermatozoides/mℓ. No entanto, a incidência de impregnação é diminuí​da apenas quando a contagem diminui para menos de 20 milhões de espermatozoides/mℓ. Os homens também podem ser afetados por varicoceles, veias varicosas ao redor do testículo, que diminuem a qualidade do sêmen aumentando a temperatura testicular. A ​ejaculação retrógrada ou ​ejaculação para dentro da bexiga é avaliada pelo exame da urina depois da ​ejaculação. Exames de sangue para os parceiros masculi​nos podem incluir a medição da testosterona; FSH e LH (ambos os quais estão envolvidos na manutenção da função testicular); e níveis de prolactina.

Tratamento Clínico O tratamento da infertilidade é complexo e, com frequência, requer tecnologia avançada. O tipo específico de tratamento depende da causa do problema, quando ela pode ser identificada. Muitos casais inférteis apresentam resultados de teste normais para ovulação, produção de espermatozoides e perviedade das tubas uterinas. Terapia Farmacológica A ovulação induzida por meios farmacológicos é rea​li​zada quando as mulheres não ovulam por si mesmas ou ovulam de maneira irregular. Mulheres com 37 anos de idade ou mais são menos prováveis de exibir fertilidade. Esses casais são frequentemente tratados com clomifeno para estimular a ovulação. O tratamento com gonadotropina também pode ser usado quando não acontece a concepção. Vários outros medicamentos são utilizados, dependendo da causa primária da infertilidade (Quadro 46.16). QUADRO

46.16

FARMACOLOGIA

Medicamentos que Induzem a Ovulação

• O citrato de clomifeno (Clomid, Serophene) é um antagonista do estrogênio que aumenta a liberação de gonadotropina, resultando em ruptura folicular ou ovulação. O clomifeno é usado quando o hipotálamo não está estimulando a pituitária a liberar hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). Esse medicamento estimula os folículos no ovário. Comumente, é administrado por 5 dias, começando no 5o dia do ciclo menstrual. A ovulação deve ocorrer em 4 a 8 dias depois da última dose. As pacientes recebem instruções sobre o momento da relação sexual para facilitar a fertilização. • As menotropinas (Repronex, Pergonal), uma combinação de FSH e LH, podem ser usadas para estimular os ovários a produzir óvulos. Esses agentes são empregados para mulheres com deficiên​c ias no FSH e LH. Quando seguidas pela administração de gonadotropina coriônica humana, as menotropinas estimulam os ovários, de modo que o monitoramento por ultrassom e níveis hormonais é essencial porque pode acontecer a estimulação excessiva. • A folitropina-alfa (Gonal-F), a folitropina-beta (Follistim) e a urofolitropina (Bravelle) podem ser usadas para tratar os distúrbios da ovulação ou para estimular um folículo e a produção do óvulo para a inseminação intrauterina ou fertilização in vitro ou outras tecnologias de reprodução assistida. • Os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (leuprolida [Lupron, Synarel]) suprimem o FSH, evitam a liberação prematura do óvulo e diminuem os fibroides. • A bromocriptina (Parlodel) pode ser usada no tratamento da infertilidade devido aos níveis elevados de prolactina. • O supositórios vaginais de progesterona (Prometrium Crinone, progesterona em óleo) ajudam a melhorar o revestimento uterino depois da ovulação. • A urofolitropina (Metrodin, Bravelle), que contém FSH com uma pequena quantidade de LH, é usada em alguns distúrbios (p. ex., síndrome do ovário policístico) para estimular o crescimento do folículo. • A gonadotropina coriônica (Ovidrel, Novarel, Pregnyl), que mimetiza o LH, libera um óvulo depois da hiperestimulação e sustenta o corpo lúteo. • A metformina (Glucophage, Fortamet) pode ser usada na síndrome do ovário policístico para induzir a ovulação regular. • O ácido acetilsalicílico e a heparina podem ser usadas para evitar a perda da gestação recorrente nas pacientes com anticorpos antifosfolipídio elevados.

Exames de sangue e ultrassonografias são utilizados para monitorar a ovulação. As gestações múltiplas (i. e., gêmeos, trigêmeos ou mais) podem acontecer com o uso desses medicamentos. Também pode acontecer a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHEO). Essa patologia é caracterizada por ovários multicísticos aumentados e é complicada por um desvio de líquido a partir do espaço intravascular para dentro da cavidade abdominal. O desvio de líquido pode resultar em ascite, derrame pleural e edema; a hipovolemia também pode acontecer. Os fatores de risco incluem a idade mais jovem, a história da síndrome do ovário policístico, os altos níveis séricos de estradiol, um número maior de folículos e gravidez. Inseminação Artificial

A inseminação artificial é o depósito de sêmen dentro do trato genital feminino por meios artificiais. Quando o espermatozoide não consegue penetrar normalmente no canal cervical, pode ser considerada a inseminação artificial, usando o sêmen do marido ou parceiro ou aquele de um doador. Quando o espermatozoide do parceiro da mulher é defeituoso ou está ausente (azospermia), pode ser empregado o esperma do doador. As salvaguardas são ativadas para abordar as questões legais, éticas, emocionais e religiosas. O consentimento por escrito é obtido para proteger todas as partes envolvidas, incluindo a mulher, o doador e a criança resultante. O sêmen do doador é congelado, sendo o doador avaliado para garantir que ele está livre de distúrbios genéticos e DST, inclusive a infecção pelo HIV. Determinadas condições devem ser satisfeitas antes que o sêmen seja transferido para a vagina ou útero. A mulher não deve ter anormalidades do sistema genital, as tubas uterinas devem estar pérvias e os ovos devem estar disponíveis. No sexo masculi​no, os espermatozoides precisam ser normais no formato, quantidade, motilidade e resistência. O tempo de ovulação deve ser determinado da maneira mais exata possível, de tal forma que os 2 ou 3 dias durante os quais a fertilização é possível a cada mês possam ser abordados para o tratamento. A ultrassonografia e os exames de sangue de níveis hormonais variados são usados para apontar o melhor momento para a inseminação e para monitorar para a SHEO. A fertilização raramente ocorre a partir de uma única inseminação. Com frequência, a inseminação é tentada entre os dias 10 e 17 do ciclo; podem ser feitas três tentativas diferentes durante um ciclo. A mulher pode ter recebido clomifeno ou outros medicamentos para estimular a ovulação antes da inseminação. A receptora é colocada na posição de litotomia sobre a mesa de exame, insere-se um espéculo e a vagina e o colo do útero são limpos com um aplicador com extremidade de algodão para remover qualquer excesso de secreção. Os espermatozoides são lavados antes da inserção para remover substâncias bioquí​micas e para selecionar o espermatozoide mais ativo. O sêmen é coletado em uma seringa estéril, sendo acoplada uma cânula. Em seguida, o sêmen é dirigido para o óstio externo. Na IUI, o sêmen é colocado dentro da cavidade uterina. Fertilização in vitro A fertilização in vitro (IVF) envolve a estimulação ovariana, a recupe​ração do óvulo, a fertilização e a transferência do embrião. Esse procedimento é rea​li​zado, em primeiro lugar, ao se estimular o ovário a produzir múltiplos óvulos, comumente com medicamentos, porque as taxas de sucesso são maiores com mais de um embrião. Existem muitos protocolos diferentes para induzir a ovulação com um ou mais agentes. As pacientes são cuidadosamente selecionadas e avaliadas, e os ciclos são cuidadosamente monitorados com o emprego do ultrassom e monitoramento dos níveis hormonais. No momento adequado, os óvulos são recupe​rados por ultrassonografia transvaginal. Os espermatozoides e os óvulos são incubados ao mesmo tempo por até 36 h, sendo os embriões transferidos aproximadamente 48 h depois da recupe​ração. A implantação deve acontecer em 3 a 5 dias. A transferência de gametas intrafalopiana (GIFT), uma variação da IVF, é o tratamento de escolha para pacientes com falência ovariana. A GIFT é considerada na infertilidade inexplicada e quando há desconforto com a IVF com base na religião. As indicações mais comuns para a IVF e para a GIFT são a lesão tubária irreparável, a endometriose, infertilidade inexplicada, espermatozoide inadequado e exposição ao DES. As taxas de sucesso para a GIFT variam de 20 a 30%. Outras Tecnologias de Reprodução Assistida Na injeção de espermatozoide intracitoplasmática (ICSI), um óvulo é recupe​rado conforme descrito anteriormente e um único espermatozoide é injetado através da zona pelúcida, através da membrana

do óvulo e dentro do citoplasma do oó​cito. O ovo fertilizado é então transferido de volta para o doador. A ICSI é o tratamento de escolha na infertilidade de fator masculi​no grave. As mulheres que não podem produzir seus próprios óvulos (i. e., falência ovariana prematura) têm a opção de usar os óvulos de uma doadora depois da estimulação dos ovários da doadora. A receptora também recebe hormônios na preparação para esses procedimentos. Os casais também podem escolher essa modalidade quando a parceira tem um distúrbio genético que pode ser transmitido para os filhos.

Cuidado de Enfermagem As prescrições de enfermagem que são apropriadas quando se trabalha com casais durante avaliações de infertilidade incluem assistir na redução do estresse no relacionamento, incentivar a cooperação, proteger a privacidade, fomentar a compreensão e encaminhar o casal para os recursos adequados, quando necessário. Como as avaliações e tratamentos para a infertilidade são caros, consomem tempo, são invasivos e estressantes e nem sempre bem-sucedidos, os casais precisam de suporte para lidar com esse processo. A Resolve Inc., um grupo de autoajuda sem fins lucrativos que fornece informações e apoio para as pacientes inférteis, foi fundado por uma enfermeira que experimentou dificuldade à concepção. A literatura sob infertilidade que é produzida por esse grupo é um importante recurso para pacientes e profissionais. Muitas re​giões dos EUA têm grupos de apoio locais. Mais informações podem ser obtidas visitando-se o endereço eletrônico da Resolve ou contatando a Resolve Inc. O tabagismo é intensamente desencorajado porque tem um efeito adverso sobre o sucesso da reprodução assistida. Dieta, exercício, técnicas de redução do estresse, suplementação de ácido fólico, manutenção da saú​de e prevenção da doen​ça são enfatizados em muitos programas de infertilidade. Os casais também podem considerar a adoção, viver sem filhos e mães de aluguel (uso de substitutas para carregar o feto para o casal infértil). As enfermeiras podem ser ouvintes valiosas e fontes de informação nessas deliberações.

Cuidados de Saú​de Pré-concepção/Periconcepção As enfermeiras podem ser instrumentos para incentivar todas as mulheres em idade reprodutora, inclusive aquelas com doen​ça crônica ou incapacidade, a considerar questões que possam afetar a saú​de durante a gravidez (Smeltzer, 2007; Smeltzer & Wetzel-Effinger, 2009). As mulheres que planejam suas gestações e estão saudáveis e bem informadas tendem a ter melhores resultados. Esta é uma importante questão porque metade de todas as gestações nos EUA não são planejadas. As enfermeiras podem fazer a diferença ao realizarem a educação em saúde e aconselhamento; o aconselhamento pré-concepcional pode diminuir a incidência de defeitos congênitos. As mulheres tabagistas devem ser incentivadas a parar de fumar, podendo ser de ajuda oferecer aulas de cessação desse hábito. As mulheres devem receber suplementos de ácido fólico para evitar defeitos do tubo neural. As mulheres diabéticas devem ter bom controle da glicemia antes da concepção. É necessário avaliar a imunidade contra a rubéo​la e outras imunizações, bem como uma história familiar de defeitos genéticos; pode ser adequado o aconselhamento genético. Mulheres que recebem medicamentos teratogênicos e mulheres relacionadas com distúrbios genéticos devem ser incentivadas a discutir a contracepção efetiva e os planos de educação dos filhos com seu profissional de saú​de (ver o Quadro 46.2).

Prenhez Ectópica

A incidência da gestação ectópica e o risco de morte devido à gestação ectópica estão diminuindo. No entanto, a gravidez ectópica permanece como a causa principal de morte relacionada com a gravidez no primeiro trimestre. A gestação ectópica acontece quando um ovo fertilizado (um blastocisto) se implanta em qualquer tecido diferente do revestimento uterino (p. ex., a tuba uterina, ovário, abdome, cérvice ou tecido cicatricial decorrente da cesariana). O local mais comum de implantação ectópica é a tuba uterina (Figura 46.8).

Figura 46.8 Locais de gestação ectópica.

As possíveis causas de prenhez ectópica incluem salpingite, aderências peritubárias (depois da infecção pélvica, endometriose, apendicite), as anormalidades estruturais da tuba uterina (raras e comumente relacionadas com a exposição ao DES), prenhez ectópica prévia, cirurgia tubária prévia, múltiplos abortos induzidos prévios (principalmente quando seguidos por infecção), tumores que distorcem a tuba e DIU e contraceptivos apenas com progestina. A DIP parece ser o principal fator de risco. A melhora da terapia anti​bió​tica para a DIP comumente impede o fechamento tubário total, mas pode deixar uma estenose ou estreitamento, predispondo ao implante ectópico. As chances de prenhez ectópica recorrente são 3 vezes maiores quando uma patologia infecciosa é causada pela primeira prenhez ectópica. Depois que ocorre uma segunda prenhez ectópica, considera-se a reprodução assistida. Os fatores de risco são importantes, mas todas as mulheres precisam ser educadas sobre o tratamento precoce e ter um alto índice de suspeição no caso de uma menstruação que não pareça normal, presença de dor ou dor com a suspeita de gravidez. As mulheres podem ter hemorragia fatal com as gestações ectópicas rotas quando elas retardam em procurar a atenção ou quando seus profissionais de saú​de não estão alertas para a possibilidade desse diagnóstico.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas variam, dependendo de ter ocorrido ruptura tubária. O retardo na menstruação por 1 a 2 semanas, seguido por sangramento discreto (borramento) ou relato de uma menstruação discretamente anormal, sugere a possibilidade de uma gestação ectópica. Os sintomas podem começar

tardiamente, com dolorimento vago no lado afetado (provavelmente devido às contrações uterinas e distensão da tuba), podendo preceder a dor aguda em cólicas. Muitos pacientes experimentam alguma dor pélvica ou abdominal e algum borramento ou sangramento. Os sintomas gastrintestinais, tonturas ou vertigem podem acontecer. As pacientes podem achar que o sangramento anormal é um perío​do menstrual, sobretudo quando uma menstruação recente aconteceu e estava normal. Quando a implantação acontece na tuba uterina, a tuba se torna cada vez mais distendida e pode romper-se quando a prenhez ectópica permanece sem detecção por 4 a 6 semanas ou por mais tempo depois da concepção. Quando a tuba se rompe, o ovo é liberado para dentro da cavidade abdominal e a mulher experimenta dor excruciante, tonturas, desmaio, náu​seas e vômitos devido à reação peritoneal ao sangue que sai da tuba. A falta de ar e os sintomas de choque podem acontecer, e os sinais de hemorragia — pulso rápido e filiforme, pressão arterial diminuí​da, temperatura subnormal, inquietação, palidez e sudorese — ficam evidenciados. Mais adiante, a dor abdominal generalizada irradia-se para o ombro e para o pescoço por causa do acúmu​lo de sangue intraperitoneal que irrita o diafragma.

Histórico e Achados Diagnósticos As gestações ectópicas devem ser diagnosticadas de imediato para evitar a hemorragia com risco de vida, a principal complicação da ruptura. Durante o exame vaginal, uma grande massa de sangue coa​gulado foi coletada na pelve posterior ao útero ou uma massa anexial dolorosa pode ser palpável, embora, com frequência, não existam achados anormais. Quando se suspeita de uma prenhez ectópica, a paciente é avaliada por ultrassonografia e pelos níveis de gonadotropina coriônica humana (hCG). Quando os resultados do ultrassom são inconclusivos, o teste de hCG é repetido. Os níveis do hCG (o hormônio diagnóstico da gravidez) duplica no início das gestações normais a cada 3 dias, mas estão reduzidos nas gestações anormais ou ectópicas. Um aumento menor que o normal é a causa da suspeição. Os níveis séricos de progesterona também são medidos. Os níveis abaixo de 5 ng/mℓ são considerados anormais; níveis maiores que 25 ng/mℓ estão associados a uma gravidez com desenvolvimento normal. A ultrassonografia, o método usual de diagnóstico, pode detectar uma gestação entre 5 e 6 semanas desde o momento do último perío​do menstrual. O movimento cardía​co fetal detectável fora do útero na ultrassonografia é uma firme evidência de uma gestação ectópica. Ocasionalmente, um exame ultrassonográfico não é definitivo e o diagnóstico deve ser feito com auxílios diagnósticos combinados (níveis de beta-hCG e progesterona, ultrassonografia, exame pélvico e julgamento clínico). Ocasionalmente, o quadro clínico torna o diagnóstico relativamente fácil. No entanto, quando os sinais e sintomas clínicos são inconclusivos, podem ser necessários outros procedimentos. A laparoscopia pode ser usada porque o médico pode detectar ​visualmente uma prenhez tubária rota e, dessa maneira, evitar o risco de sua ruptura.

Tratamento Clínico Tratamento Cirúrgico Quando a cirurgia é rea​li​zada precocemente, quase todos os pacientes se recupe​ram com rapidez; quando a ruptura tubária acontece, a mortalidade aumenta. O tipo de cirurgia é determinado pelo tamanho e extensão do dano tubário local. A cirurgia conservadora inclui “ordenhar” uma gestação ectópica a partir da tuba. A ressecção da tuba uterina afetada com a anastomose terminoterminal pode ser efetiva. Alguns cirur​giões tentam salvar a tuba com uma salpingotomia, a qual envolve abrir e evacuar a tuba e controlar o sangramento. A cirurgia mais extensa inclui remover apenas a tuba (salpingectomia) ou com o ovário (salpingo-ooforectomia). Dependendo da quantidade de sangue

perdida, a terapia com hemoderivado e o tratamento do choque hemorrágico podem ser necessários antes e no curso da cirurgia. A cirurgia também pode estar indicada no caso de mulheres com pouca probabilidade de aderir ao monitoramento rigoroso ou daquelas que vivem muito distantes do serviço de saú​de para obter o monitoramento necessário com o tratamento não cirúrgico. O metotrexato (Trexall), um agente quimioterápico e antagonista do ácido fólico, pode ser utilizado depois da cirurgia para tratar qualquer tecido gestacional inicial ou embrionário remanescente, conforme indicado por um nível de beta-hCG persistente ou crescente. O teste do beta-hCG é repetido em 2 semanas depois da cirurgia para garantir que o nível está diminuindo. Terapia Farmacológica Outra opção é o uso de metotrexato sem cirurgia. Como o metotrexato impede a progressão da gestação ao interferir com a síntese de DNA e a multiplicação das células, ele ​interrompe gestações ectópicas iniciais, pequenas e não rompidas. A paciente deve ser hemodinamicamente estável, não ter doen​ça renal ou hepática ativa, sem evidência de trombocitopenia ou leucopenia, e apresentar gestação ectópica muito pequena e não rota à ultrassonografia. As outras indicações podem incluir a ausência de atividade cardía​ca fetal, nenhum sangramento ativo e um nível de beta-hCG inferior a 2.000 mUI/mℓ. O medicamento é administrado por via intra​muscular ou oral. Algumas pacientes podem ser tratadas com injeção intratubária de metotrexato. O hemograma completo e os testes de função renal e hepática são rea​li​zados para monitorar a paciente; a tipagem sanguí​nea é feita antecipadamente à necessidade de transfusões. Até que a gestação seja resolvida, a paciente é aconselhada a abster-se de ál​cool, relação sexual e vitaminas ​contendo ácido fólico, porque estes podem exacerbar os efeitos adversos do metotrexato. A dor abdominal pode acontecer dentro de 5 a 10 dias e pode indicar o término da gestação. Isso requer avaliação cuidadosa pelo médico. Os níveis séricos de beta-hCG são cuidadosamente monitorados, e esses níveis devem diminuir de forma gradativa. A ultrassonografia também pode ser usada para o monitoramento. Os efeitos colaterais do metotrexato incluem a cólica abdominal, mucosite e as lesões renal e hepática. As reações alérgicas aconteceram em pacientes que receberam altas doses.

PROCESSO DE ENFERMAGEM A PACIENTE COM GRAVIDEZ ECTÓPICA Histórico A história de saú​de inclui o padrão menstrual e qualquer sangramento (mesmo discreto) desde o último perío​do menstrual. A enfermeira registra a descrição da dor segundo a percepção da paciente e sua localização. A enfermeira pergunta à paciente se ocorreu alguma dor em cólica aguda. Então, a enfermeira anota se a dor se irradia para o ombro e pescoço (o que, possivelmente, é causado por ruptura e pressão sobre o diafragma). Além disso, a enfermeira monitora os sinais vitais, o nível de consciên​cia e a natureza e quantidade do sangramento vaginal. Quando possível, a enfermeira avalia como a paciente está lidando com a gravidez anormal e a possível perda.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a progressão da gravidez tubária.

• Pesar e luto antecipado relacionado com a perda da gravidez e efeito sobre futuras gestações. • Déficit de conhecimento relacionado com o tratamento e o efeito sobre futuras gestações. Complicações Potenciais/Problemas Interdependentes Com base nos dados do histórico, as principais complicações podem incluir as seguintes: • Hemorragia. • Choque hemorrágico.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir o alívio da dor; aceitação e resolução do pesar, do luto e perda da gravidez; conhecimento aumentado sobre gravidez ectópica, seu tratamento e seu resultado; e ausência de complicações

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor A dor abdominal associada à gestação ectópica pode ser descrita como dor em cólica ou con​tí​nua intensa. Quando a ​paciente deve se submeter à cirurgia, os medicamentos pré-anestésicos podem proporcionar alívio da dor. No perío​do pós-operatório, os agentes analgésicos são admi​nistrados de forma liberal; isso promove a deambulação precoce e capacita a paciente a tossir e a rea​li​zar respirações profundas. Apoio ao Processo do Pesar e do Luto Os níveis de sofrimento das pacientes variam. Quando se desejava a gravidez, a perda pode ser expressa de maneira verbal ou não pela paciente e por seu parceiro. O impacto pode não ser totalmente imaginado até muito tempo depois. A enfermeira deve estar disponível para ouvir e fornecer apoio. O parceiro da paciente, quando adequado, deve participar nesse processo. Mesmo quando a gravidez não foi planejada, uma perda foi experimentada e pode ocorrer uma reação de pesar e luto. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações potenciais da gestação ectópica são a hemorragia e o choque. A avaliação cuidadosa é essencial para detectar o desenvolvimento dessas complicações. O monitoramento con​tí​nuo dos sinais vitais, o nível de consciên​cia, a quantidade de sangramento e o balanço hídrico fornecem informações sobre a possibilidade de hemorragia e sobre a necessidade de preparar para a terapia intravenosa (IV). Está indicado o repouso no leito. Hematócrito, hemoglobina e gasometria arterial são monitorados para avaliar o estado hematológico e a adequação da perfusão te​ci​dual. Os desvios significativos nesses valores laboratoriais são relatados de imediato, e a paciente é preparada para a possível cirurgia. A terapia com hemoderivados pode ser necessária quando a perda sanguí​nea foi rápida e extensa. Quando ocorre o choque hipovolêmico, o tratamento é direcionado no sentido de restabelecer a perfusão te​ci​dual e o volume sanguí​neo adequado. Ver o Capítulo 15 para uma discussão dos líquidos e medicamentos IV usados no tratamento do choque. A enfermeira assume um papel importante na prevenção ao ficar alerta para pacientes com sangramento anormal que possam estar em risco para uma gravidez ectópica e referi-las imediatamente para o tratamento. É necessário ter um alto índice de suspeição, na prática diá​ria, quando uma mulher em idade reprodutiva, principalmente aquela que não está usando um método de contracepção efetivo e maneira consistente, relata dor abdominal ou sangramento anormal. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO ÀS PACIENTES. Quando a paciente experimentou choque e hemorragia

com risco de vida, essas complicações são abordadas e tratadas antes que qualquer ensino aprofundado possa ser ensinado. Nesse momento, a atenção da paciente e da enfermeira está focalizada na crise, e não no aprendizado. Em um momento mais adiante, a paciente começa a fazer perguntas sobre o que aconteceu e por que foram feitos determinados procedimentos. Os procedimentos são explicados em termos que a paciente angustiada e apreensiva possa compreender. O parceiro da paciente é incluí​do no ensino e nas explicações, quando possível. Depois que a paciente recupe​ra-se do desconforto pósoperatório, pode ser mais apropriado abordar qualquer questão e preocupação que ela e o parceiro tenham, incluindo o efeito dessa gestação ou de seu tratamento sobre futuras gestações. A paciente deve ser aconselhada de que podem tornar a ocorrer gestações ectópicas. A paciente é informada sobre as possíveis complicações e orientada a relatar os sinais e sintomas iniciais. É importante rever os sinais e sintomas com a paciente e orientá-la a relatar imediatamente um perío​do menstrual anormal. CUIDADO CONTINUADO. Por causa do risco de gestações ectópicas subsequentes, a paciente é aconselhada a procurar o aconselhamento pré-concepcional antes de considerar as futuras gestações e a procurar o cuidado pré-natal precoce. O contato de acompanhamento permite que a enfermeira responda às perguntas e esclareça as informações para a paciente e seu parceiro.

Evolução Resultados Esperados da Paciente Os resultados esperados da paciente podem incluir: 1. Experimenta o alívio da dor: a. Relata uma diminuição na dor e desconforto. b. Deambula conforme a prescrição; rea​li​za os exercícios de tosse e respiração profunda. 2. Começa a aceitar a perda da gestação e expressa o pesar e luto ao verbalizar os sentimentos e as reações à perda. 3. Verbaliza uma compreensão das causas da gestação ectópica. 4. Não experimenta complicações: a. Não exibe sinais de sangramento, hemorragia ou choque. b. Tem quantidade diminuí​da de secreção (no absorvente perineal). c. Apresenta turgor e coloração cutâ​neos normais. d. Exibe sinais vitais estáveis e débito urinário adequado. e. Os níveis de beta-hCG voltam ao normal. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Uma mulher de 50 anos de idade vem experimentando ondas de calor intensas e resultante insônia. Ela

está considerando começar a terapia hormonal (TH), mas está preocupada com seus riscos. Que informação você forneceria para ela? Qual é a base de evidência para tais informações? Quais os critérios que você utilizaria para avaliar a força da evidência? Que recursos você recomendaria para ela? 2. Uma estudante universitária de 19 anos vem ao ambulatório da escola para um exame ginecológico porque deseja fazer sexo com seu novo namorado. Ela lhe pede conselhos sobre prevenção de doen​ças sexualmente transmissíveis. Que aconselhamento você daria a ela? Como você modificaria seu ensino se ela lhe informasse que seu novo parceiro tem outras parceiras? Que outro ensino você forneceria? PBE 3. Você está trabalhando em um serviço de saú​d e da mulher como responsável pela educação em saúde a

respeito da menopausa e promoção da saú​de em geral. Sua paciente de 48 anos de idade tem diabetes leve, é

obesa e tem hipertensão. Toma medicamentos hipoglicemiantes e anti-hipertensivos orais. Relata uma forte história familiar de cardiopatia. Está preocupada com a menopausa porque a mãe e as irmãs experimentaram menopausa difícil. Ela diz que tem pouco tempo para exercícios e se alimenta, na maioria das vezes, em restaurantes do tipo fast-food por causa de seu trabalho com alta pressão. Quais as estratégias de promoção da saú​de que você sugeriria para ajudar a paciente a melhorar seu estado de saú​de à medida que ela se aproxima da menopausa? Qual é a base de evidência para tais estratégias? Como você usaria essa evidência para desenvolver um plano de ensino para ela? 4. Em um ambulatório, você encontra uma mulher de 45 anos de idade com síndrome pós-poliomielite que usa uma scooter movida a bateria na maior parte do tempo por causa da fraqueza ​muscular crescente. Ela está se aproximando da menopausa e mostra-se preocupada sobre como suas limitações físicas secundárias à síndrome pós-pólio poderiam afetar sua saú​de em relação à menopausa. Descreva como as questões de promoção de saú​de seriam relevantes e as ações, inclusive o ensino da paciente, que estão asseguradas. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar os diversos tipos de infecções vaginais e os sinais, sintomas e tratamentos de cada uma delas.

2.

Desenvolver um plano de ensino para a paciente com infecção vaginal.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado às pacientes com infecção vulvovaginal.

4.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado às pacientes com herpes genital.

5.

Discutir os sinais e sintomas, o tratamento e as implicações do cuidado de enfermagem dos distúrbios malignos do trato reprodutor feminino.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado às pacientes que se submetem a histerectomia.

7.

Descrever as indicações para uma excisão ampla da vulva ou vulvectomia, bem como as prescrições de enfermagem pré- e pós-operatórias.

8.

Comparar as prescrições de enfermagem indicadas para a paciente que se submete à radioterapia e quimioterapia para o câncer do trato reprodutor feminino.

GLOSSÁRIO abóbada vaginal: termo empregado para descrever a vagina após uma histerectomia que envolve a remoção do útero, incluindo o colo do útero abscesso: coleção de material purulento braquiterapia: radiação liberada por um dispositivo interno colocado próximo ao tumor candidía​s e: infecção causada por espécies de Candida ou leveduras; também designada como vaginite por monília ou infecção por levedura cervicite mucopurulenta: inflamação do colo do útero com exsudato; quase sempre relacionada com uma infecção por clamídias cistocele: protrusão da bexiga para baixo na vagina cisto de Bartholin: cisto em uma glândula vestibular pareada na vulva colporrafia: reparo da vagina condilomas: crescimentos verrucosos, indicando papilomavírus humano (HPV) conização: procedimento em que um pedaço de tecido cervical em formato de cone é removido devido à detecção de células anormais; também denominada biopsia em cone crioterapia: destruição te​c i​dual por congelamento (p. ex., com nitrogênio líquido) displasia: termo relacionado com as alterações celulares anormais encontradas no esfregaço de Papanicolaou e relatos de biopsia cervical distrofia vulvar: espessamento ou lesões da vulva; provoca habitualmente prurido e pode exigir biopsia para excluir a possibilidade de neo​pla​s ia maligna

doen​ç a inflamatória pélvica (DIP): infecção do útero e das tubas uterinas, habitualmente devido a uma doen​ç a sexualmente transmissível ducha: lavagem do canal vaginal com líquido endocervicite: inflamação da mucosa e das glândulas do colo do útero endometriose: presença de tecido endometrial em localizações anormais; provoca dor com menstruação, cicatrização e possível infertilidade enterocele: protrusão da parede intestinal dentro da vagina exenteração pélvica: procedimento cirúrgico de grande porte que consiste na remoção dos órgãos pélvicos fístula: abertura anormal entre dois órgãos ou locais (p. ex., vesicovaginal, entre a bexiga e a vagina; retovaginal, entre o reto e a vagina) hifas: achados microscópicos que indicam monília histerectomia: remoção cirúrgica do útero lactobacilos: bactérias vaginais que limitam o crescimento de outras bactérias ao produzirem peróxido de hidrogênio laparoscópio: aparelho cirúrgico inserido através de uma incisão periumbilical para facilitar a ​v isua​lização e os procedimentos cirúrgicos líquen escleroso: distúrbio benigno da vulva que ocorre, habitualmente, quando os níveis de estrogênio estão baixos; caracterizado por prurido miomectomia: remoção de fibroides uterinos por meio de uma incisão abdominal ooforectomia: remoção cirúrgica de um ovário perineorrafia: reparo cirúrgico de lacerações perineais procedimento de excisão por eletrocautério de alça (PEEA): procedimento em que a energia do laser é utilizada para remover uma porção do tecido cervical após achados de biopsia anormais retocele: protrusão do reto dentro da vagina salpingite: inflamação da tuba uterina salpingo-ooforectomia: remoção do ovário e da tuba uterina (a remoção da tuba uterina apenas é uma salpingectomia) síndrome de imunodeficiên​c ia adquirida (AIDS/SIDA): doen​ç a transmitida por líquidos orgânicos que resulta em comprometimento da resposta imune síndrome dos ovários policísticos (SOPC): distúrbio na rede hipotalâmico-hipofisária e ovariana, resultando em anovulação crônica, excesso de androgênio e ovários policísticos terapia lipossomal: quimioterapia liberada em um lipossomo, um transportador de substância atóxica tumor fibroide: tumor habitualmente benigno do útero, que pode provocar sangramento irregular; também denominado mioma ou liomioma vaginite: inflamação da vagina, habitualmente secundária a uma infecção vestibulite: inflamação do vestíbulo da vagina ou do tecido ao redor do óstio da vagina, que frequentemente provoca dor durante a relação sexual (dispareunia) vestibulodinia: tipo mais comum de vulvodinia, caracterizada por dor aguda em resposta à pressão aplicada sobre a ​área vestibular da vulva vulvectomia: remoção do tecido da vulva vulvite: inflamação da vulva, habitualmente secundária a uma infecção ou irritação vulvodinia: condição dolorosa que afeta a vulva

Os distúrbios do sistema reprodutor feminino podem ser insignificantes ou graves, porém produzem habitualmente ansiedade e, com frequência, angústia. Alguns distúrbios são autolimitados e só provocam uma discreta inconveniência para a mulher; outros comportam risco de vida e exigem atenção imediata e terapia em longo prazo. Muitos distúrbios são tratados pela paciente em casa, enquanto outros necessitam de hospitalização e intervenção cirúrgica. Todos os distúrbios exigem que as enfermeiras tenham conhecimento, compreensão e habilidade no ensino da paciente. As enfermeiras também devem ser sensíveis às preocupações da mulher e ao possível desconforto ao discutir e lidar com esses distúrbios.

INFECÇÕES VULVOVAGINAIS As infecções vulvovaginais são comuns, e as enfermeiras desempenham um importante papel fornecendo informações passíveis de evitar sua ocorrência. Para ajudar a prevenir essas infecções, as mulheres precisam compreender sua própria anatomia e a saú​de vulvovaginal. A vagina é protegida contra infecção pelo seu pH normalmente baixo (3,5 a 4,5), que é mantido, em parte, pelas ações do Lactobacillus acidophilus, a bactéria dominante do ecossistema vaginal saudável. Essas bactérias suprimem o crescimento dos anaeróbios e produzem ácido láctico, que mantém o pH normal. Elas também produzem peróxido de hidrogênio, que é tóxico para os anaeróbios. O risco de infecção aumenta se a resistência da mulher for reduzida por estresse ou doen​ça, se o pH estiver alterado, ou se for introduzido um patógeno. Há necessidade de pesquisa con​tí​nua sobre as causas e os tratamentos, juntamente com maneiras mais apropriadas de estimular o crescimento dos lactobacilos. O epitélio da vagina é altamente responsivo ao estrogênio, que induz à formação de glicogênio. A degradação subsequente do glicogênio em ácido láctico contribui para a produção de um pH vaginal baixo. Quando o estrogênio diminui durante a lactação e a menopausa, o glicogênio também diminui. Com a formação reduzida de glicogênio, podem ocorrer infecções. Além disso, à medida que a produção de estrogênio cessa durante os perío​dos de perimenopausa e pós-menopausa, a vagina e os lábios do pudendo podem sofrer atrofia (tornam-se finos), de modo que a ​área vaginal fica mais suscetível a infecções. Quando as pacientes são tratadas com anti​bió​ticos, a flora vaginal normal é reduzida. Isso resulta em alteração do pH e crescimento de fungos. Outros fatores que podem iniciar infecções ou predispor a elas incluem o contato com um parceiro infectado e o uso de roupas apertadas, não absorventes e que retêm calor e umidade (Quadro 47.1). QUADRO

Fatores de Risco para Infecções Vulvovaginais

47.1 • • • • • • • • • • • • • •

Pré-menarca Gravidez Perimenopausa/menopausa Higiene pessoal deficiente Roupas íntimas apertadas Roupas sintéticas Ducha frequente Alergias Uso de contraceptivos orais Uso de anti​bió​ticos de amplo espectro Diabetes melito Baixos níveis de estrogênio Relação sexual com parceiro infectado Contato oral-genital (as leveduras podem residir na boca e no trato intestinal)

• Infecção pelo HIV

A vaginite (inflamação da vagina) refere-se a um grupo de condições que provocam sintomas vulvovaginais, como prurido, irritação, queimação e secreção anormal. A vaginite bacteriana constitui a causa mais comum (22 a 50% das mulheres sintomáticas) seguida da candidía​se vulvovaginal (17 a 39%) e tricomonía​se (4 a 35%) (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2006a) (Tabela 47.1). Outros tipos incluem a vaginite descamativa, a vaginite atrófica, várias condições dermatológicas da vulva e vulvodinia. A secreção vaginal normal, que pode ocorrer em quantidades discretas durante a ovulação ou exatamente antes do início da menstruação, torna-se mais profusa quando ocorre vaginite. A vaginite pode ser acompanhada de uretrite devido à proximidade da uretra em relação à vagina. A secreção que ocorre na vaginite pode produzir prurido, odor, rubor, sensação de queimação ou edema, que podem ser agravados pela micção e pela defecação. Uma vez identificado o agente etiológico, prescreve-se o tratamento apropriado (discutido mais adiante). Esse tratamento pode incluir um medicamento oral ou um medicamento local, que é inserido na vagina utilizando-se um aplicador. Tabela 47.1 INFECÇÕES VAGINAIS E VAGINITE Infecção

Etiologia

Manifestações Clínicas

Candidía​se

Candida albicans, glabrata ou tropicalis

Inflamação do epitélio vaginal, Erradicar o fungo mediante administração de um agente antifúngico. Os produzindo prurido, irritação nomes comerciais frequentemente utilizados de cremes e supositórios avermelhada vaginais são Monistat, Femstat, Terazol e Gyne-Lotrimin. Secreção esbranquiçada, semelhante a Rever outros fatores etiológicos (p. ex., antibioticoterapia, roupas íntimas de queijo, fixada ao epitélio nái​lon, roupas apertadas, gravidez e contraceptivos orais. Avaliar à procura de diabetes e infecção pelo HIV em pacientes com monília recorrente.

Vaginose bacteriana associada à Gardnerella

Gardnerella vaginalis e anaeróbios vaginais

Habitualmente sem edema ou eritema Administrar metronidazol (Flagyl), com instruções sobre a necessidade de da vulva ou vagina evitar o consumo de ál​c ool enquanto estiver tomando esse medicamento. Secreção branco-acinzentada ou Se a infecção for recorrente, pode-se tratar o parceiro. branco-amarelada que se fixa à vulva externa e às paredes vaginais

Vaginite por Trichomonas vaginalis (DST)

Trichomonas vaginalis

Inflamação do epitélio vaginal, Aliviar a inflamação, restaurar a acidez e restabelecer a flora bacteriana produzindo sensação de queimação e normal; fornecer metronidazol oral para a paciente e o parceiro. prurido Secreção vaginal amareloesbranquiçada ou amareloesverdeada espumosa

Bartolinite Escherichia coli (infecção da Trichomonas glândula vaginalis vestibular maior) Estafilococo Estreptococo Gonococo

Eritema ao redor da glândula vestibular Tumefação e edema Glândula vestibular abscedada

Estratégias de Tratamento

Drenar o abscesso; fornecer antibioticoterapia; excisar a glândula das pacientes com bartolinite crônica.

Cervicite: aguda e Chlamydia Secreção purulenta profusa crônica Gonococo Dor nas costas Estreptococo Polaciú​ria e urgência Muitas bactérias patogênicas

Determinar a etiologia: rea​li​zar um exame citológico do esfregaço cervical e culturas apropriadas. Erradicar o mi​c ror​ga​nis​mo gonocócico, quando presente: penicilina (conforme solicitado) ou espectinomicina ou tetraciclina, se a paciente for alérgica a penicilina. Tetraciclina, doxiciclina (Vibramycin) para erradicar as clamídias. Erradicar outras causas.

Vaginite atrófica

Fornecer terapia com estrogênio vaginal tópico; melhorar a nutrição, quando necessário; aliviar o ressecamento por meio de medicamentos umidificantes.

Falta de estrogênio; deficiên​c ia de glicogênio

Candidíase

Secreção e irritação devido ao pH alcalino das secreções vaginais

A candidía​se vulvovaginal é uma infecção fúngica ou por leveduras, causada por cepas de Candida (ver Tabela 47.1). A Candida albicans é responsável pela maioria dos casos, porém outras cepas também podem estar implicadas, como Candida glabrata. Muitas mulheres com um ecossistema vaginal saudável abrigam Candida, porém são assintomáticas. Determinadas condições favorecem a mudança de um estado assintomático para a colonização com sintomas. Por exemplo, o uso de anti​bió​ticos diminui as bactérias, alterando, dessa maneira, os mi​cror​ga​nis​mos protetores naturais que estão habitualmente presentes na vagina. Embora possam ocorrer infecções a qualquer momento, elas são observadas mais comumente durante a gravidez ou na presença de uma condição sistêmica, como diabetes melito ou infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV), ou quando as pacientes estão tomando determinados medicamentos, como corticosteroides ou contraceptivos orais.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas consistem em secreção vaginal que provoca prurido (coceira e irritação subsequente). A secreção pode ser aquosa ou espessa, porém exibe uma aparência esbranquiçada, semelhante a um queijo cottage. Em geral, os sintomas são mais intensos exatamente antes da menstruação e podem ser menos responsivos ao tratamento durante a gravidez. O diagnóstico é estabelecido pela identificação microscópica dos esporos e das hifas em uma lâmina de vidro preparada a partir de uma amostra da secreção misturada com hidróxido de potássio. Na presença de candidía​se, o pH é de 4,5 ou menos.

Tratamento Clínico A meta do tratamento consiste em eliminar os sintomas. Os tratamentos incluem agentes antifúngicos, como creme de miconazol (Monistat), nistatina (Mycostatin), clotrimazol (Gyne-Lotrimin) e terconazol (Terazol). Esses agentes são inseridos na vagina com um aplicador na hora de dormir. Existem tratamentos disponíveis de 1 noite, 3 noites e 7 noites. Dispõe-se também de medicação oral (fluconazol [Diflucan]) em uma dose única. Deve-se observar um alívio dentro de 3 dias. Alguns cremes vaginais estão disponíveis sem prescrição; todavia, as pacientes são aconselhadas a usar esses cremes somente se tiverem certeza de que têm uma infecção por levedura ou monília. Com frequência, essas pacientes usam esses remédios para problemas diferentes das infecções por leveduras. Se uma mulher não tiver certeza sobre a causa dos sintomas, ou se não for obtido alívio depois do uso desses cremes, ela deve ser instruí​da a procurar imediatamente cuidados de saú​de. As infecções por levedura podem tornar-se recorrentes ou complicadas. As mulheres podem ter mais do que quatro infecções em 1 ano e sintomas graves devido a condições preexistentes, como diabetes ou imunossupressão. A imunidade celular pode constituir um fator. As mulheres com infecções recorrentes por levedura beneficiam-se de um exame ginecológico completo.

Vaginose Bacteriana A vaginose bacteriana é causada por um crescimento excessivo de bactérias anaeróbicas e Gardnerella vaginalis, que ocorre normalmente na vagina e na ausência de lactobacilos (ver Tabela 47.1). Os fatores de risco incluem o uso de duchas após a menstruação, tabagismo, múltiplos parceiros sexuais e outras doen​ças sexualmente transmissíveis (DST) (também designada como infecções sexualmente transmissíveis [IST]).

Manifestações Clínicas

A vaginose bacteriana pode ocorrer durante todo o ciclo menstrual e não provoca desconforto local nem dor. Mais de 50% das pacientes com vaginose bacteriana não percebem nenhum sinal. A secreção, quando percebida, é mais densa do que o normal e apresenta uma coloração branco-acinzentada a branco-amarelada. Caracteriza-se por um odor semelhante a peixe, que é par​ticular​mente percebido após uma relação sexual ou durante a menstruação, devido a um aumento do pH vaginal. O pH da secreção é habitualmente superior a 4,7, devido às aminas que resultam das enzimas dos anaeróbios. O odor semelhante a peixe pode ser prontamente detectado pela adição de uma gota de hidróxido de potássio a uma lâmina de vidro com uma amostra da secreção vaginal, que libera aminas, constituindo o denominado teste de “exalação” positivo. Ao exame microscópico, as células vaginais estão recobertas por bactérias e são descritas como “células indicadoras”. Os lactobacilos, que ​atuam como defesa natural do hospedeiro, estão habitualmente ausentes. A vaginose bacteriana não é habitualmente considerada uma condição grave, embora possa estar associada a trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas, endometrite e infecção recorrente do trato urinário.

Tratamento Clínico O metronidazol (Flagyl), administrado por via oral, 2 vezes/dia durante 1 semana, mostra-se efetivo; dispõe-se também de um gel vaginal. O creme vaginal ou os óvulos (supositórios ovais) de clindamicina (Cleocin) também são efetivos. O tratamento dos parceiros das pacientes não parece ser efetivo, porém o uso de preservativos pode ser valioso.

Tricomoníase O Trichomonas vaginalis é um protozoá​rio flagelado, que provoca uma vaginite comum e, em geral, sexualmente transmissível, sendo, com frequência, denominada “trico”; ocorre cerca de 7,4 milhões de casos a cada ano (ACOG, 2006a). A tricomonía​se pode ser transmitida por um portador assintomático que abriga o mi​cror​ga​nis​mo no trato urogenital (ver Tabela 47.1). Pode aumentar o risco de contrair o HIV a partir de um parceiro infectado e desempenhar um papel no desenvolvimento de neo​pla​sia cervical, infecções pós-operatórias, resultados adversos da gravidez, doen​ça inflamatória pélvica (DIP) e infertilidade.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas consistem em secreção vaginal, que é rala (algumas vezes espumosa), de coloração amarelada a amarelo-esverdeada, de odor fétido e muito irritativa. Em consequência, pode surgir uma vulvite acompanhante, com sensação de queimação e prurido vulvovaginais. O diagnóstico é estabelecido mais frequentemente pela detecção microscópica dos mi​cror​ga​nis​mos etiológicos móveis e, com menos frequência, por cultura. A inspeção com espéculo frequentemente revela eritema (rubor) vaginal e cervical, com múltiplas petéquias pequenas (“manchas em morango”). O teste de secreção com Trichomonas demonstra um pH superior a 4,5.

Tratamento Clínico O tratamento mais efetivo para a tricomonía​se é o metronidazol ou tinidazol (Tindamax). Ambos os parceiros recebem uma dose de ataque única ou uma dose menor, 3 vezes/dia, durante 1 semana. A dose única é mais conveniente; por conseguinte, a adesão tende a ser maior. Em certas ocasiões, foi constatado ser o tratamento durante 1 semana mais efetivo. Algumas pacientes queixam-se de sabor metálico desagradável, porém transitório, quando tomam metronidazol. Ocorrem náu​seas e vômitos, bem como uma sensação de calor e rubor (reação do tipo dissulfiram) quando esse medicamento é

tomado com uma bebida alcoó​lica. Tendo em vista esses efeitos colaterais, essas pacientes que tomam metronidazol são fortemente aconselhadas a abster-se de ál​cool. O metronidazol não é prescrito sem exame. Seu uso está contraindicado para pacientes com algumas discrasias sanguí​neas ou doen​ças do sistema nervoso central, durante o primeiro trimestre de gravidez e em mulheres durante o aleitamento. O tinidazol não é considerado seguro durante a gravidez.

Considerações Gerontológicas Depois da menopausa, a mucosa vaginal torna-se mais delgada e pode sofrer atrofia. Essa condição pode ser complicada por infecções causadas por bactérias piogênicas, resultando em vaginite atrófica (ver Tabela 47.1). A leucorreia (secreção vaginal) pode causar prurido e sensação de queimação. O tratamento assemelha-se ao da vaginose bacteriana na presença de bactérias. Os hormônios estrogênicos, seja VO ou inseridos na vagina na forma de creme, também podem ser efetivos para restaurar o epitélio.

PROCESSO DE ENFERMAGEM A PACIENTE COM INFECÇÃO VULVOVAGINAL Histórico A mulher com sintomas vulvovaginais deve ser examinada o mais cedo possível após o início dos sintomas. Deve ser instruí​da a não aplicar ducha, visto que essa prática remove a secreção vaginal necessária para estabelecer o diagnóstico. A ​área é observada à procura de eritema, edema, escoriação e secreção. Cada um dos mi​cror​ga​nis​mos que causam infecção produz a sua própria secreção e efeito característicos (ver ​Tabela 47.1). A paciente é solicitada a descrever qualquer secreção e outros sintomas, como odor, prurido ou sensação de queimação. Com frequência, ocorre disúria em consequência da irritação local do meato urinário. Pode ser necessário excluir a possibilidade de infecção do trato urinário obtendo-se uma amostra de urina para cultura e antibiograma. A paciente é questionada sobre a ocorrência de fatores que podem contribuir para a infecção vulvovaginal: • Fatores físicos e quí​micos, como umidade constante devido a roupas apertadas ou sintéticas, perfumes e talcos, sabonetes, produtos para banho de espuma, higiene deficiente e uso de produtos de higiene íntima feminina. • Fatores psicogênicos (p. ex., estresse, medo de DST, abuso). • Condições clínicas ou fatores endócrinos, como predisposição a Monilia em uma paciente que tem diabetes. • Uso de medicamentos como os anti​bió​ticos, que podem alterar a flora vaginal e possibilitar o crescimento excessivo de monílias. • Novo parceiro sexual, múltiplos parceiros sexuais, infecção vaginal prévia. A paciente também é questionada sobre fatores passíveis de contribuir para a infecção, incluindo práticas de higiene (ducha) e uso ou não de preservativos e outros métodos de barreira para controle da natalidade. A enfermeira pode preparar um esfregaço vaginal (exame a fresco) para ajudar no diagnóstico da infecção. Um método comum para preparar o esfregaço consiste em coletar as secreções vaginais com um aplicador e colocá-las em duas lâminas de vidro separadas. Uma gota de soro fisiológico é

adicionada a uma das lâminas, enquanto uma gota de hidróxido de potássio a 10% é adicionada à outra lâmina para exame microscópico. Na presença de vaginose bacteriana, a lâmina com soro fisiológico adicionado irá revelar células epiteliais pontilhadas com bactérias (células indicadoras). Na presença de espécies de Trichomonas, são observadas pequenas células móveis. Na presença de leveduras, a lâmina com hidróxido de potássio revela as características típicas. A secreção associada à vaginose bacteriana exala um forte odor quando misturada com hidróxido de potássio. O teste do pH da secreção com papel de nitrazina ajuda no diagnóstico correto.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base no histórico de enfermagem e em outros dados, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Desconforto relacionado com a sensação de queimação, o odor ou o prurido devido ao processo infeccioso. • Ansiedade relacionada com os sintomas estressantes. • Risco de infecção ou disseminação da infecção. • Déficit de conhecimento sobre as medidas apropriadas de higiene e prevenção.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir alívio do desconforto, redução da ansiedade relacionada com os sintomas, prevenção da reinfecção ou da infecção do parceiro sexual e aquisição de conhecimento sobre os métodos para prevenir as infecções vulvovaginais e manejo do autocuidado.

Prescrições de Enfermagem Alívio do Desconforto O tratamento com a medicação apropriada alivia habitualmente o desconforto. Em certas ocasiões, são recomendados banhos de assento, que podem proporcionar alívio temporário dos sintomas. Redução da Ansiedade As infecções vulvovaginais são incômodas e exigem tratamento. A paciente que apresenta esse tipo de infecção pode ficar muito ansiosa sobre o significado dos sintomas e as possíveis causas. A explicação da causa dos sintomas pode reduzir a ansiedade relacionada com o medo de uma doen​ça mais grave. Discutir as maneiras de ajudar a evitar as infecções vulvovaginais pode auxiliar a paciente a adotar estratégias específicas para diminuir a infecção e os sintomas relacionados. Prevenção da Reinfecção ou da Disseminação da Infecção A paciente precisa ser informada sobre a importância do tratamento adequado para ela própria e para o seu parceiro, quando indicado. As outras estratégias para evitar a persistência ou a disseminação da infecção consistem em abster-se de relação sexual quando infectada, tratamento dos parceiros sexuais e reduzir a irritação da ​área afetada. Quando são prescritos medicamentos como anti​bió​ticos para qualquer infecção, a enfermeira instrui a paciente sobre as precauções habituais relacionadas com o uso desses agentes. Caso ocorra prurido vaginal vários dias após o seu uso, a paciente pode ser tranquilizada de que não se trata habitualmente de uma reação alérgica, mas de que pode ser uma infecção por levedura ou monília em consequência da alteração das bactérias vaginais. Prescreve-se o tratamento para a infecção por monília. Outra meta do tratamento consiste em reduzir a irritação te​ci​dual causada pela arranhadura ou uso de roupas apertadas. A ​área precisa ser mantida limpa por meio de banho diá​rio e higiene adequada

após a micção e a defecação. O uso de um secador de cabelos no ajuste frio irá secar a região, e a aplicação de corticosteroides tópicos pode diminuir a irritação. Quando for ensinar a paciente sobre os medicamentos a serem usados, como supositórios e dispositivos, como aplicadores, para a aplicação de creme ou pomada, a enfermeira pode demonstrar o procedimento utilizando um modelo plástico da pelve e da vagina. A enfermeira também deve ressaltar a importância da lavagem das mãos antes e depois de cada administração de medicamento. Para evitar que o medicamento saia da vagina, a paciente deve permanecer deitada por 30 min depois de sua inserção, quando possível. A paciente é informada de que pode ocorrer a saí​da do medicamento, sendo valioso o uso de um absorvente perineal. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO ÀS PACIENTES. As condições vulvovaginais são tratadas em base ambulatorial, a não ser que a paciente apresente outros problemas clínicos. O ensino da paciente, o tato e a tranquilização são aspectos importantes do cuidado de enfermagem. As mulheres podem expressar vergonha, culpa ou raiva, e podem ficar preocupadas com a possibilidade de que a infecção seja grave ou que possa ter sido adquirida de um parceiro sexual. (Em alguns casos, os planos de tratamento incluem o parceiro.) Além de rever as maneiras de aliviar o desconforto e evitar a reinfecção, a enfermeira avalia a necessidade de aprendizado de cada paciente em relação ao problema imediato. A paciente precisa conhecer as características da secreção normal em comparação com uma secreção anormal. Com fre​quência, surgem perguntas sobre o uso da ducha. Normalmente, a ducha e o uso de sprays de higiene íntima feminina são desnecessários, visto que os banhos diá​rios de chuveiro ou de banheira e a higiene adequada depois da micção e da defecação mantêm a ​área perineal limpa. A ducha tende a eliminar a flora normal, reduzindo a capacidade do corpo de conter a infecção. Além disso, as duchas repetidas podem resultar em ruptura e irritação quí​mica do epitélio vaginal e têm sido associadas a outros distúrbios pélvicos. Não há nenhum estudo que mostre qualquer benefício da ducha (ACOG, 2006a). No caso de infecções recorrentes por leveduras, o períneo deve ser mantido o mais seco possível. Recomenda-se o uso de roupas íntimas largas e de algodão, em lugar de roupas sintéticas, apertadas, não absorventes e que retêm o calor. Deve-se desencorajar o uso de talco. O autoexame da vulva é uma boa prática de saú​de para todas as mulheres. Familiarizar-se com a própria anatomia e relatar qualquer achado que pareça novo ou diferente pode resultar na detecção e no tratamento precoces de qualquer distúrbio recente. As enfermeiras também podem desempenhar um papel no ensino das mulheres sobre os riscos da relação sexual desprotegida, par​ticular​mente com parceiros que tiveram relação sexual com outras pessoas.

Evolução Resultados Esperados da Paciente Os resultados esperados da paciente podem incluir: 1. Apresenta redução do desconforto: a. Limpa o períneo, conforme instruí​do. b. Relata alívio do prurido. c. Mantém o débito urinário dentro dos limites normais e sem disúria. 2. Apresenta alívio da ansiedade. 3. Permanece livre de infecção: a. Não exibe nenhum sinal de inflamação, prurido, odor ou disúria. b. Assinala que a secreção vaginal parece normal (rala, transparente e não espumosa).

4. Participa no autocuidado: a. Toma o medicamento, conforme prescrição. b. Usa roupas íntimas absorventes. c. Evita relações sexuais desprotegidas. d. Só efetua duchas quando prescrito. e. Realiza regularmente um autoexame da vulva e relata qualquer achado novo ao médico.

Papilomavírus Humano A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é sexualmente transmitida e constitui a DST mais comum em pessoas jovens e sexualmente ativas. Estima-se que 6,2 milhões de pacientes adquirem essas infecções a cada ano nos EUA (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2006a, 2007). A maioria das infecções é autolimitada e assintomática, enquanto outras podem causar cânceres cervicais e anogenitais. As infecções podem ser latentes (assintomáticas e detectadas apenas pelo teste de hibridização do DNA para o HPV), subclínicas (​visua​lizadas apenas depois da aplicação de ácido acético, seguida de inspeção sob aumento) ou clínicas (condilomas acuminados visíveis).

Fisiopatologia Existem mais de 100 tipos de HPV. As cepas mais comuns de HPV, 6 e 11, provocam habitualmente condilomas (crescimentos verrucosos) na vulva. Com frequência, são visíveis ou podem ser palpados pelas pacientes. Os condilomas raramente são pré-malignos, porém constituem uma manifestação externa do vírus. As cepas 6 e 11 estão associadas a um baixo risco de câncer cervical. Algumas cepas de HPV (16, 18, 31, 33 e 45) podem não causar condiloma, mas afetam o colo do útero, resultando em esfregaços de Papanicolaou (Pap) anormais. Os efeitos dessas cepas são habitualmente invisíveis no exame, mas podem ser observados na colposcopia. Podem causar alterações cervicais, que podem aparecer como coilocitose no esfregaço de Papanicolaou. Setenta por cento de todos os cânceres cervicais são causados pelas cepas 16 e 18 (Wright, Massad, Dunton, et al., 2007). Todavia, a maioria das mulheres com infecção por HPV não desenvolve câncer cervical. A incidência de HPV em mulheres jovens e sexualmente ativas apresenta-se elevada. Com frequência, a infecção desaparece em consequência de uma resposta efetiva do sistema imune. Acredita-se que duas proteí​nas produzidas por tipos de autorrisco do HPV interferem na supressão tumoral pelas células normais. Os fatores de risco incluem ser jovem, sexualmente ativa, ter múltiplos parceiros sexuais e fazer sexo com um parceiro que tem ou teve múltiplas parceiras. Em 2006, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC recomendou que uma vacina recentemente licenciada (Gardasil) contra as quatro cepas do HPV que provocam a maioria dos casos de câncer cervical seja administrada rotineiramente a meninas de 11 a 12 anos de idade – isto é, antes que se tornem sexualmente ativas. Embora essa vacina seja considerada um importante avanço médico, ela não substitui outras estratégias importantes na prevenção do HPV, nem a necessidade de triagem do câncer cervical. É administrada em três doses IM, sendo a dose inicial seguida da segunda dose dentro de 2 meses de uma terceira dose dentro de 6 meses após a primeira. Essa vacina, juntamente com esfregaços de Papanicolaou regulares, tem o potencial de diminuir o impacto da doen​ça relacionada com o HPV (ACOG, 2006b; CDC, 2006a, 2007; Markowitz, Dunne, Saraiya, et al., 2007).

Tratamento Clínico

O tratamento das verrugas genitais externas consiste na aplicação tópica de ácido tricloroacético, podofilina (Podofin, Podocon) e agentes quimioterápicos, bem como injeções de interferona administradas por um médico. Os agentes tópicos que podem ser facilmente aplicados pelas pacientes às lesões externas incluem o podofilox (Condylox) e o imiquimode (Aldara). Como a segurança da podofilina, do imiquimode e do podofilox não foi determinada durante a gravidez, esses agentes não devem ser utilizados durante a gestação. O eletrocautério e a terapia com laser constituem terapias alternativas que podem estar indicadas para pacientes com grande número ou ​área de verrugas genitais (CDC, 2007). O tratamento erradica habitualmente as verrugas perineais ou condilomas. Entretanto, podem regredir de maneira espontânea sem tratamento e também podem sofrer recidiva, mesmo com tratamento. Quando o tratamento inclui a aplicação de um agente tópico pela paciente, ela precisa ser cuidadosamente instruí​da sobre o uso do agente prescrito e deve ser capaz de identificar as verrugas e aplicar o medicamento nelas. A paciente é instruí​da a antecipar a ocorrência de dor leve ou irritação local com o uso desses agentes. As mulheres com HPV devem ser submetidas anual​mente a esfregaços de Papanicolaou devido ao potencial do HPV de provocar displasia (alterações nas células cervicais). Quase nada se sabe acerca da doen​ça subclínica e latente pelo HPV. Com frequência, as mulheres são expostas ao HPV por parceiros que desconhecem ser portadores. O uso de preservativos pode reduzir a probabilidade de transmissão, porém a transmissão também pode ocorrer durante o contato da pele com a pele em ​áreas não protegidas por preservativos. Em muitos casos, as pacientes ficam com raiva por ter verrugas ou HPV e não sabem quem as infectou, visto que o perío​do de incubação pode ser longo, e os pacientes podem não ter sintomas. Reconhecer o sofrimento emocional que ocorre quando uma DST é diagnosticada e fornecer apoio e fatos são ações de enfermagem importantes.

Infecção por Herpesvírus do Tipo 2 (Herpes Genital, Herpesvírus Simples) O herpes genital é uma infecção viral recorrente pelo resto da vida, que provoca lesões herpéticas (bolhas) na genitália externa e, em certas ocasiões, na vagina e no colo do útero. Trata-se de uma DST; todavia, pode ser também transmitida de modo assexual a partir de superfícies úmidas ou por autotransmissão (i. e., tocar uma úlcera e, em seguida, tocar a ​área genital). A infecção inicial é habitualmente muito dolorosa e dura cerca de 1 semana, mas também pode ser assintomática. As recidivas são menos dolorosas e, em geral, produzem prurido e sensação de queimação de menor intensidade. Algumas pacientes apresentam poucas recidivas ou nenhuma, enquanto outras exibem surtos frequentes. As recidivas estão frequentemente associadas a estresse, queimadura solar, procedimentos dentários ou repouso ou nutrição inadequados – situações que podem comprometer o sistema imune. Desde o final da década de 1970, a incidência da infecção por herpes aumentou 5 vezes entre adolescentes e adultos jovens brancos. Nos EUA, pelo menos 50 milhões de pessoas têm infecção por herpes genital, e a maioria não foi diagnosticada (CDC, 2006a). A prevalência de outras DST diminuiu um pouco, possivelmente devido ao uso aumentado de preservativos; todavia, o herpes pode ser transmitido por contato com a pele não coberta por um preservativo. A transmissão é possível até

mesmo quando um portador não exibe sintomas (disseminação subclínica). As lesões aumentam a vulnerabilidade à infecção pelo HIV e outras DST. As vacinas para o herpes genital estão em fase de estudos clínicos.

Fisiopatologia Dentre os herpesvírus conhecidos, seis afetam os seres humanos: (1) o herpes simples do tipo 1 (HSV1), que habitualmente provoca úlceras nos lábios; (2) herpes simples tipo 2 (HSV-2) ou herpes genital; (3) varicela-zoster; (4) vírus Epstein-Barr; (5) citomegalovírus (CMV); e (6) vírus linfotrópico B humano. O HSV-2 parece constituir a causa de cerca de 80% das lesões genitais e perineais; o HSV-1 pode ser responsável por cerca de 20%. Existe uma considerável superposição entre o HSV-1 e o HSV-2, que são clinicamente indistinguí​veis. Para adquirir a infecção, parece ser necessário haver um íntimo contato humano com a boca, a orofaringe, as superfícies mucosas, a vagina ou o colo do útero. Outros locais suscetíveis incluem as lacerações cutâ​neas e as conjuntivas. Em geral, o vírus é destruí​do em temperatura ambiente por ressecamento. Quando a replicação viral diminui, o vírus ascende pelos nervos sensoriais periféricos e permanece inativo nos gânglios nervosos. Pode ocorrer outro surto quando o hospedeiro é submetido a um estresse. Nas mulheres grávidas com herpes ativo, os lactentes nascidos por via vaginal podem ser infectados pelo vírus. Se isso ocorrer, existe um risco de morbidade e mortalidade fetais; por conseguinte, pode ser rea​li​zado um parto por cesariana se houver reativação do vírus próximo ao momento do parto.

Manifestações Clínicas Ocorre prurido e dor à medida que a ​área infectada torna-se avermelhada e edemaciada. A infecção primária pode começar com máculas e pápulas, progredindo para a formação de ve​sículas e úlceras. Com frequência, o estado ve​sicular aparece como uma bolha, que posteriormente coalesce, ulcera e forma uma crosta. Nas mulheres, os lábios do pudendo constituem o local primário habitual, embora o colo do útero, a vagina e a pele perianal possam ser afetados. Nos homens, a glande, o prepúcio ou o corpo do pênis são tipicamente afetados. Podem ocorrer sintomas semelhantes aos da gripe dentro de 3 ou 4 dias após o aparecimento das lesões. Com frequência, observa-se a ocorrência de linfadenopatia inguinal (aumento dos linfonodos na virilha), elevação discreta da temperatura, mal-estar, cefaleia, mialgia (dores ​muscula​res) e disúria (dor à micção). A dor fica evidente durante a primeira semana e, em seguida, diminui. As lesões desaparecem em cerca de 1 a 2 semanas, a menos que ocorra infecção secundária. Raramente, podem surgir complicações devido à disseminação extragenital, como, por exemplo, para as nádegas, a parte superior das coxas ou até mesmo os olhos, em conse​quência de tocar as lesões e, em seguida, tocar outras ​áreas. As pacientes devem ser aconselhadas a lavar as mãos depois de qualquer contato com as lesões. Outros problemas potenciais incluem meningite asséptica, transmissão neonatal e estresse emocional grave relacionado com o diagnóstico.

Tratamento Clínico No momento atual, não existe nenhuma cura para a infecção pelo HSV-2; entretanto, o tratamento visa aliviar os sintomas. As metas do tratamento consistem em evitar a disseminação da infecção, proporcionar conforto às pacientes, diminuir os riscos potenciais de saú​de e dar início a um programa de aconselhamento e educação. Os agentes antivirais aciclovir (Zovirax), valaciclovir (Valtrex) e fanciclovir (Famvir) podem suprimir os sintomas e encurtar a evolução da infecção. Esses agentes mostram-se efetivos para reduzir a duração das lesões e evitar as recidivas. A resistência e os efeitos

colaterais em longo prazo não parecem constituir problemas importantes. Os episódios recorrentes são, com frequência, mais leves do que o episódio inicial.

PROCESSO DE ENFERMAGEM A PACIENTE COM INFECÇÃO GENITAL POR HERPESVÍRUS Histórico A história de saú​de e o exame físico e pélvico são importantes para estabelecer a natureza da condição infecciosa. Além disso, as pacientes são avaliadas quanto ao risco de DST. O períneo é inspecionado à procura de lesões dolorosas. Os linfonodos são examinados e, com frequência, mostram-se aumentados e hipersensíveis durante uma ocorrência de HSV.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir o seguinte: • Dor aguda relacionada com as lesões genitais. • Risco de infecção ou disseminação da infecção. • Ansiedade relacionada com o diagnóstico. • Déficit de conhecimento sobre a doen​ça e o seu tratamento.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir o alívio da dor e desconforto, o controle da infecção e sua disseminação, o alívio da ansiedade, o conhecimento e a adesão ao esquema de tratamento e autocuidado e o conhecimento sobre as implicações para o futuro.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor As lesões devem ser mantidas limpas, e são recomendadas práticas de higiene apropriadas. Os banhos de assento aliviam o desconforto. As roupas devem ser limpas, largas, macias e absorventes. O ácido acetilsalicílico e outros analgésicos mostram-se habitualmente efetivos para controlar a dor. Deve-se evitar o uso de pomadas e talcos oclusivos, visto que eles impedem que as lesões sequem. Se houver dor e mal-estar consideráveis, pode ser necessário o repouso no leito. A paciente é incentivada a aumentar o consumo de líquidos, a ficar atenta para a possível distensão da bexiga e a entrar em contato imediatamente com o seu médico se ela não conseguir urinar devido ao desconforto. Pode ocorrer micção dolorosa se a urina entrar em contato com as lesões herpéticas. O desconforto com a micção pode ser reduzido derramando-se água morna sobre a vulva durante a micção ou com banhos de assento. Quando aciclovir oral ou outros agentes antivirais são prescritos, a paciente é instruí​da sobre quando tomar a medicação e sobre os efeitos colaterais a serem observados, como exantema e cefaleia. O repouso, a ingestão de líquidos e uma dieta nutritiva são recomendados para promover a recupe​ração. Prevenção da Infecção e a Sua Disseminação O risco de reinfecção e de disseminação da infecção para outras pessoas ou para outras estruturas do corpo pode ser reduzido pela lavagem das mãos, uso de métodos de barreira no contato sexual e adesão aos esquemas de medicamentos prescritos. Evitar o contato quando existem lesões óbvias não elimina o

risco, visto que o vírus pode ser disseminado na ausência de sintomas, e as lesões podem não ser visíveis para as mulheres. Alívio da Ansiedade A preocupação com a presença da infecção por herpes, as futuras ocorrências de lesões e o impacto da infecção sobre os futuros relacionamentos e a gravidez podem provocar considerável ansiedade na paciente. As enfermeiras podem oferecer um importante apoio, ouvindo as preocupações das pacientes e fornecendo informações e instrução. A paciente pode ficar com raiva de seu parceiro se este for a provável fonte de infecção. A paciente pode precisar de assistência e apoio para discutir a infecção e suas implicações com seus parceiros sexuais atuais e futuros relacionamentos. A enfermeira pode encaminhar a paciente a um grupo de apoio para ajudar a lidar com o diagnóstico (ver Instituições de Apoio, no final do capítulo). Aumento do Conhecimento Sobre a Doença e o Seu Tratamento O ensino da paciente constitui uma parte essencial do cuidado de enfermagem da paciente com infecção por herpes genital. Isso inclui uma explicação adequada sobre a infecção e como ela é transmitida, as estratégias de manejo e de tratamento, as estratégias para reduzir a disseminação da infecção, a importância da adesão ao esquema de tratamento e as estratégias de autocuidado. Devido ao risco aumentado de HIV e de outras DST na presença de lesões cutâ​neas, uma parte importante da educação da paciente envolve instruí-la a se proteger contra a exposição ao HIV e a outras DST (Quadro 47.2). QUADRO

47.2 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, a paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

A Paciente com Herpes Genital PACIENTE

CUIDADOR

• Dizer que o herpes é transmitido principalmente por contato direto. • Explicar que a abstinência sexual é necessária por um breve perí o​d o de tempo (a relação sexual é evitada durante o tratamento, porém outras opções, como segurar a mão e beijos, são aceitáveis). • Explicar que a relação sexual durante um surto de herpes não apenas aumenta o risco de transmissão, como também aumenta a probabilidade de contrair o HIV e outras DST. • Dizer que a transmissão é possí vel mesmo na ausência de lesões ativas. • Dizer que os preservativos podem proporcionar alguma proteção contra a transmissão viral. • Explicar que o obstetra deve ser informado sobre a história de herpes. Nos casos de recidiva por ocasião do parto, podese considerar uma cesariana. • Descrever as práticas apropriadas de higiene (lavagem das mãos, limpeza perineal, lavagem suave das lesões com sabão neutro e água corrente e secar ligeiramente as lesões) e a importância de evitar pomadas oclusivas, sabonetes com perfumes fortes ou banhos de espuma. • Dizer que o controle da condição pode exigir mudanças no comportamento sexual e o uso de medicamentos. • Descrever as estratégias para evitar a autoinfecção (p. ex., evitar tocar as lesões durante um surto). • Explicar a justificativa para evitar a autoinfecção (i. e., as lesões podem ficar infectadas devido a germes nas mãos, e o ví rus presente na lesão pode ser transmitido da mão para outra ​á rea do corpo ou para outra pessoa). • Descrever as estratégias de promoção da saú​d e: usar roupas largas e confortáveis; consumir uma dieta balanceada; obter repouso e relaxamento adequados. • Fornecer a justificativa para evitar a exposição ao sol, visto que ela pode provocar recidivas (e câncer de pele). • Identificar a importância de tomar os medicamentos de acordo com a prescrição, manter as consultas de acompanhamento com o médico e relatar as recidivas repetidas (que podem não ser tão graves quanto o episódio inicial). • Descrever os possí veis benefí cios de se juntar a um grupo para compartilhar soluções e experiências e ouvir sobre tratamentos mais modernos, como o HELP (Herpetics Engaged in Living Productively).

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO ÀS PACIENTES. As medidas de autocuidado para pessoas com herpes genital são apresentadas no Quadro 47.2.

Evolução Resultados Esperados da Paciente Os resultados esperados da paciente podem incluir: 1. Apresenta uma redução da dor e do desconforto. 2. Mantém a infecção sob controle: a. Demonstra técnicas de higiene apropriadas. b. Toma os medicamentos, conforme prescrição. c. Consome líquidos em quantidades adequadas. d. Avalia o seu próprio estilo de vida atual (dieta, consumo adequado de líquidos, práticas sexuais mais seguras, controle do estresse). 3. Utiliza estratégias para reduzir a ansiedade: a. Verbaliza as questões e as preocupações relacionadas com a infecção por herpes genital. b. Discute as estratégias para lidar com as questões e preocupações com os parceiros sexuais atuais e futuros. c. Inicia o contato com o grupo de apoio, quando indicado. 4. Demonstra conhecimento sobre o herpes genital e as estratégias para controlar e reduzir as recidivas: a. Identifica os métodos de transmissão da infecção por herpes, bem como as estratégias para evitar a transmissão para outras pessoas. b. Discute as estratégias para reduzir a recidiva das lesões. c. Toma os medicamentos conforme prescrição. d. Não relata nenhuma recidiva das lesões.

Endocervicite e Cervicite A endocervicite é uma inflamação da mucosa e das glândulas do colo do útero que pode ocorrer quando os mi​cror​ga​nis​mos têm acesso às glândulas cervicais depois de uma relação sexual e, com menos frequência, depois de certos procedimentos, como aborto, manipulação intrauterina ou parto vaginal. Se não for tratada, a infecção pode estender-se para o útero, tubas uterinas e cavidade pélvica. A inflamação pode irritar o tecido cervical, resultando em perda de sangue ou sangramento e cervicite mucopurulenta.

Clamídia e Gonorreia As clamídias e a gonorreia constituem as causas mais comuns de endocervicite, embora o Mycoplasma também possa estar envolvido. Nos EUA, as clamídias provocam cerca de 3 milhões de infecções a cada ano; são encontradas mais comumente em pessoas jovens e sexualmente ativas com mais de um parceiro e são transmitidas através da relação sexual. Pode resultar em complicações graves, incluindo infecção pélvica, risco aumentado de gravidez ectópica e infertilidade. Até 40% da mulheres não tratadas desenvolvem DIP. Nos EUA, 1 em cada 20 mulheres de idade fértil está infectada (CDC, 2006a). As infecções do colo do útero por clamídias frequentemente não produzem sintomas; entretanto, podem ocorrer secreção cervical, dispareunia, disúria e sangramento. As outras

complicações incluem conjuntivite e peri-hepatite. Se uma mulher grávida for infectada, podem ocorrer natimorto, morte neonatal e trabalho de parto prematuro. Os lactentes nascidos de mães infectadas podem nascer prematuros e apresentar conjuntivite e pneumonia. A infecção por clamídias e a gonorreia frequentemente coexistem. Até 25% das mulheres que apresentam infecções por clamídias também exibem gonorreia (CDC, 2006a). O colo do útero inflamado em consequência dessa infecção pode fazer com que a mulher se torne mais vulnerável à transmissão do HIV através de um parceiro infectado. A gonorreia também constitui uma importante causa de DIP, infertilidade tubária, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. Cinquenta por cento das mulheres com gonorreia não apresentam sintomas; todavia, sem tratamento, 40% podem desenvolver DIP. Nos homens, podem ocorrer uretrite e epididimite. O diagnóstico pode ser confirmado por meio de cultura, esfregaço ou outros métodos, utilizando um swab para obter uma amostra de secreção cervical ou de secreção peniana do parceiro da paciente.

Tratamento Clínico O CDC recomenda tratar a infecção por clamídias com doxiciclina (Vibramycin) durante 1 semana ou com azitromicina (Zithromax) em dose única. Devido à alta incidência de infecção concomitante por clamídias e gonorreia, o tratamento para a gonorreia deve também incluir o tratamento para as clamídias (CDC, 2006a). Os parceiros também devem ser tratados. As mulheres grávidas são advertidas para não tomar tetraciclina, devido aos efeitos adversos potenciais sobre o feto. Nesses casos, pode-se prescrever eritromicina. Em geral, os resultados são satisfatórios quando o tratamento é iniciado precocemente. As possíveis complicações de um tratamento tardio consistem em doen​ça tubária, gravidez ectópica, DIP e infertilidade. O CDC não recomenda mais o uso de fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino [Cipro], ofloxaxino [Floxin] ou levofloxacino [Levaquin] para o tratamento da gonorreia e condições associadas (p. ex., DIP). Em seu lugar, o CDC recomenda as cefalosporinas para o tratamento da gonorreia. Devem-se obter culturas de clamídias e de outras DST de todas as pacientes que sofreram agressão sexual quando procuram pela primeira vez assistência médica. As pacientes são tratadas de modo profilático. Em seguida, as culturas devem ser repetidas dentro de 2 semanas. Recomenda-se uma triagem ​anual para clamídias para todas as mulheres jovens sexualmente ativas e para as mulheres de mais idade com novos parceiros sexuais ou com múltiplos parceiros (CDC, 2006a).

Cuidado de Enfermagem Todas as mulheres sexualmente ativas podem correr risco de clamídias, gonorreia e outras DST, incluindo o HIV. As enfermeiras podem ajudar as pacientes a avaliar o seu próprio risco. O reconhecimento do risco constitui a primeira etapa antes que sejam efetuadas mudanças no comportamento. As pacientes devem ser desencorajadas de pressupor que um parceiro seja “seguro” sem uma discussão aberta e honesta. As atitudes sem julgamento, o aconselhamento educacional e a dramatização podem ser valiosos. Como as clamídias, a gonorreia e outras DST podem ter um grave efeito sobre a saú​de e a fertilidade futuras, e como é possível evitar muitos desses distúrbios através do uso de preservativos e espermicidas e da escolha cuidadosa dos parceiros, as enfermeiras podem desempenhar um importante papel no aconselhamento das pacientes sobre práticas sexuais mais seguras. Explorar opções com as pacientes, considerar os déficits de conhecimento e corrigir as informações errôneas podem reduzir a morbidade e a mortalidade. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

Ensino Sobre o Autocuidado às Pacientes As enfermeiras podem educar as mulheres e ajudá-las a desen​volver habilidades de comunicação e iniciar discussões a respeito do sexo com seus parceiros. Comunicar-se com os parceiros sobre o sexo, os riscos, adiar a relação sexual e usar comportamentos sexuais mais seguros, incluindo o uso de preservativos, são medidas que podem salvar a vida. Algumas mulheres jovens relatam fazer sexo, mas não se sentem confortáveis o suficiente para discutir as questões de risco sexual. As enfermeiras podem ajudar as mulheres a defender sua própria saú​de, discutindo a sua segurança com os parceiros antes da atividade sexual. Reforçar a necessidade de triagem ​anual para clamídias e outras DST constitui uma parte importante do ensino da paciente. As instruções também incluem a necessidade da paciente de abster-se de relação sexual até que todos os seus parceiros sexuais sejam tratados (CDC, 2006a). O CDC recomenda uma nova triagem de todas as mulheres com infecções por clamídias dentro de 3 a 4 meses após o término do tratamento, a fim de reduzir o risco de infertilidade.

Infecção Pélvica (Doença Inflamatória Pélvica) A doen​ça inflamatória pélvica (DIP) é uma condição inflamatória da cavidade pélvica, que pode começar com cervicite e que pode acometer o útero (endometrite), as tubas uterinas (salpingite), os ovários (ooforite), o peritônio pélvico ou sistema vascular pélvico. A infecção, que pode ser aguda, subaguda, recorrente ou crônica e localizada ou disseminada, é habitualmente causada por bactérias, embora possa ser atribuí​da a um vírus, fungo ou parasito. As causas mais prováveis consistem em mi​cror​ga​nis​mos gonorreicos e clamídias. O CMV também foi implicado. Essa condição pode resultar em estreitamento e cicatrização das tubas uterinas, aumentando o risco de gravidez ectópica (os ovos fertilizados ficam retidos na tuba), infertilidade, dor pélvica recorrente, abscesso tubo-ovariano e doen​ça recorrente. A ruptura de um abscesso tubo-ovariano apresenta uma taxa de mortalidade de 5 a 10% e exige habitualmente uma histerectomia completa. A DIP constitui uma causa ginecológica comum de internações hospitalares nos EUA. A verdadeira incidência da DIP não é conhecida, visto que alguns casos são assintomáticos.

Fisiopatologia A patogenia exata da DIP ainda não foi estabelecida, porém presume-se que os mi​cror​ga​nis​mos penetram habitualmente no corpo através da vagina, passam pelo canal cervical, colonizam a endocérvice e ascendem até o útero. Em várias condições, os mi​cror​ga​nis​mos podem prosseguir o seu trajeto para uma ou ambas as tubas uterinas e os ovários, alcançando a pelve. Nas infecções bacterianas que ocorrem depois do parto ou de um aborto, os patógenos sofrem disseminação direta através dos tecidos que sustentam o útero por meio dos vasos linfáticos e sanguí​neos (Figura 47.1). Durante a gravidez, o aumento do suprimento sanguí​neo exigido pela placenta proporciona um maior número de vias para a infecção. Essas infecções pós-parto e pós-aborto tendem a ser unilaterais. As infecções podem provocar inflamação peri-hepática quando o mi​cror​ga​nis​mo invade o peritônio.

Oisseminaçãc> d3 infecção baaetiana

Disseminação da gonorreia

Oissem.lação pek> sangue a1ravés de> sls1ema do'culatórlc>

Figura 47.1 Via de disseminação dos mi​c ror​ga​nis​mos nas infecções pélvicas. A, A infecção bacteriana dissemina-se a partir da vagina para o útero e através dos vasos linfáticos. B, A gonorreia dissemina-se pela vagina, alcançando o útero e, em seguida, as tubas uterinas e os ovários. C, A infecção bacteriana pode alcançar os órgãos reprodutores através da corrente sanguí​nea (disseminação hematogênica).

Nas infecções gonorreicas, os gonococos atravessam o canal cervical e penetram no útero, onde o ambiente, par​ticular​mente durante a menstruação, possibilita a sua rápida multiplicação e disseminação para as tubas uterinas e para o interior da pelve (ver Figura 47.1). A infecção é habitualmente bilateral. Em raros casos, os mi​cror​ga​nis​mos (p. ex., tuberculose) têm acesso aos órgãos reprodutores por meio da corrente sanguí​nea a partir dos pulmões (ver Figura 47.1). Uma das causas mais comuns de salpingite (inflamação da tuba uterina) consiste nas clamídias, possivelmente acompanhada de gonorreia. A infecção pélvica é causada mais frequentemente por transmissão sexual; entretanto, pode ocorrer também em consequência de procedimentos invasivos, como biopsia endometrial, aborto cirúrgico, histeroscopia ou inserção de dispositivo intrauterino. A vaginose bacteriana, que é uma infecção vaginal, pode predispor as mulheres à infecção pélvica. Os fatores de risco consistem em idade muito jovem por ocasião da primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais frequentes, relação sexual sem preservativos, sexo com um parceiro com DST e história de DST ou de infecção pélvica prévia.

Manifestações Clínicas Os sintomas de infecção pélvica começam habitualmente com secreção vaginal, dispareunia, dor pélvica abdominal inferior e hipersensibilidade após a menstruação. A dor pode aumentar com a micção ou com a defecação. Outros sintomas incluem febre, mal-estar geral, anorexia, náu​seas, cefaleia e, possivelmente, vômitos. No exame pélvico, a hipersensibilidade intensa pode ser observada à palpação do útero ou movimento do colo (hipersensibilidade com movimento cervical). Os sintomas podem ser agudos e graves ou de baixo grau e sutis.

Complicações Pode-se verificar o desenvolvimento de peritonite pélvica ou generalizada, abscessos, estenoses e obstrução das tubas uterinas. A obstrução pode provocar gravidez ectópica no futuro se um ovo fertilizado não conseguir atravessar uma estenose tubária, ou o tecido cicatricial pode ocluir as tubas, resultando em esterilidade. As aderências são comuns e, com frequência, resultam em dor pélvica crônica; por fim, podem exigir a remoção do útero, das tubas uterinas e dos ovários. Outras complicações incluem bacteriemia com choque séptico e tromboflebite com possível embolização.

Tratamento Clínico Prescreve-se uma antibioticoterapia de amplo espectro, habitualmente uma combinação de ceftriaxona (Ceftin), azitromicina ou doxiciclina. As mulheres com infecções leves podem ser tratadas de modo ambulatorial; entretanto, pode haver necessidade de hospitalização. A terapia intensiva inclui repouso no leito, líquidos intravenosos (IV) e antibioticoterapia IV. Se a paciente tiver distensão abdominal ou

íleo paralítico, são iniciadas a intubação e a aspiração nasogástricas. O monitoramento cuidadoso dos sinais vitais e sintomas ajuda na avaliação do estado da infecção. É necessário o tratamento dos parceiros sexuais para evitar a reinfecção.

Cuidado de Enfermagem A infecção cobra um tributo, tanto física quanto emocionalmente. A paciente pode sentir-se bem um dia e apresentar sintomas vagos e desconforto no dia seguinte. Ela também pode sofrer de constipação intestinal e dificuldades menstruais. A paciente hospitalizada é mantida em repouso no leito e é habitualmente colocada na posição semiFowler para facilitar a drenagem pendente. É necessário um registro acurado dos sinais vitais, bem como das características e da quantidade da secreção vaginal, para orientar a terapia. A enfermeira administra agentes analgésicos, conforme prescrição, para alívio da dor. O calor aplicado com segurança ao abdome também pode proporcionar algum alívio da dor e conforto. Além disso, a enfermeira reduz a transmissão da infecção para outras pessoas ao manusear cuidadosamente os absorventes perineais com luvas, descartando o absorvente sujo de acordo com as diretrizes hospitalares para descarte de material de biossegurança e rea​li​zando a higiene meticulosa das mãos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado às Pacientes A paciente deve ser informada sobre a necessidade de precauções e deve ser incentivada a participar dos procedimentos para evitar infectar outras pessoas e proteger-se de uma reinfecção. Se um parceiro não for bem conhecido ou teve outras parceiras sexuais recentemente, o uso de preservativos é essencial para evitar a infecção e suas sequelas. Caso ocorra reinfecção, ou se a infecção se disseminar, os sintomas podem incluir dor abdominal, náu​seas, vômitos, febre, mal-estar, secreção vaginal purulenta com odor fétido e leucocitose. O ensino da paciente consiste em explicar como ocorrem as infecções pélvicas, como elas podem ser controladas e evitadas e seus sinais e sintomas. O Quadro 47.3 fornece um resumo das diretrizes e instruções fornecidas à paciente. QUADRO

47.3 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, a paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

A Paciente com Doença Inflamatória Pélvica PACIENTE

CUIDADOR

• Dizer que qualquer dor pélvica ou secreção anormal, par​ticular​mente após exposição sexual, parto ou cirurgia pélvica, deve ser avaliada o mais rápido possí vel. • Dizer que os anti​b ió​ticos podem ser prescritos após a inserção de dispositivos intrauterinos (DIU). • Descrever os procedimentos dos cuidados perineais apropriados (limpar-se da frente para trás depois da defecação ou micção). • Explicar que a ducha reduz a flora natural que combate os mi​c ror​g a​nis​mos infectantes e que ela pode introduzir bactérias para cima. • Identificar a importância de consultar um médico se perceber a ocorrência de secreção ou odor vaginal incomum. • Discutir a importância de seguir as práticas de saú​d e (i. e., nutrição apropriada, exercí cio e controle do peso), bem como práticas sexuais mais seguras (i. e., usar preservativos, evitar múltiplos parceiros sexuais). • Explicar a importância do uso consistente de preservativos antes da relação sexual e de qualquer contato pênis-vagina se houver qualquer possibilidade de transmitir a infecção. • Dizer que é necessário efetuar um exame ginecológico pelo menos 1 vez por ano.

Todas as pacientes que tiveram DIP precisam ser informadas dos sinais e sintomas de gravidez ectópica (dor, sangramento anormal, menstruação atrasada, desmaio, tonturas e dor no ombro), visto

que estão propensas a essa complicação. (Ver o Capítulo 46 para uma discussão sobre a gravidez ectópica.)

Infecção pelo Vírus da Imunodeficiên​cia Humana e Síndrome de Imunodeficiên​cia Adquirida Qualquer discussão das infecções vulvovaginais e DST precisa incluir o tópico do HIV e síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA), que é descrita no Capítulo 52. Como a infecção pelo HIV pode ser detectada através de exame pré-natal e triagem para DST, as enfermeiras e outros profissionais envolvidos na saú​de da mulher são, com fre​quência, os primeiros a fornecer cuidados a uma mulher com infecção pelo HIV (ACOG, 2007a). Por conseguinte, precisam ter um conhecimento sobre esse distúrbio e ser sensíveis aos problemas e preocupações dessas mulheres. A incidência da infecção pelo HIV e da AIDS nas mulheres está aumentando. Se as taxas de novos casos de infecção pelo HIV con​ti​nuarem aumentando, as infecções em mulheres irão ultrapassar o número de homens portadores do HIV (CDC, 2006b). A maioria das mulheres com infecção pelo HIV encontra-se no grupo etário fértil. A transmissão heterossexual constitui a principal causa de nova infecção pelo HIV nas mulheres, superando o uso de drogas IV/injetáveis como modo de transmissão mais comum. As mulheres mais jovens correm risco desproporcionalmente maior; 25 a 50% de todas as mulheres que adquirem o HIV por via heterossexual o fazem na adolescência ou no início da segunda década de vida. As mulheres têm uma probabilidade 9 vezes maior de contrair o HIV de homens do que os homens das mulheres. A presença de úlceras genitais (p. ex., uma lesão herpética ou sifilítica) ou de um colo do útero friá​vel aumenta o risco. A relação sexual durante a menstruação também pode aumentar o risco. A sífilis parece ser acelerada nas pacientes HIV-positivas e evolui diretamente da doen​ça primária para a terciá​ria em algumas pacientes. As clamídias estão associadas a um elevado risco de HIV (que pode estar relacionado com as alterações inflamatórias do colo do útero, proporcionando locais de entrada). As mulheres HIV-positivas apresentam uma taxa mais elevada de HPV. As infecções conjuntas pelo HPV e pelo HIV aumentam o risco de transformação maligna e câncer cervical. Por conseguinte, as mulheres com infecção pelo HIV devem rea​li​zar frequentemente esfregaços de Papanicolaou. As mulheres HIV-positivas também apresentam lesões herpéticas maiores e mais dolorosas com mais recidivas, provavelmente relacionadas com a imunossupressão da doen​ça. Muitas mulheres infectadas pelo HIV têm distúrbios ginecológicos, incluindo candidía​se, DIP, verrugas anogenitais e displasia cervical (CDC, 2006a). As mulheres com HIV e aquelas com parceiros que têm HIV devem ser aconselhadas sobre a prática de sexo seguro e ser informadas sobre os perigos de um sexo desprotegido. O uso inconsistente de preservativos resulta em uma taxa mais elevada de soroconversão. Como existe um risco de transmissão perinatal, as decisões de conceber ou de utilizar uma contracepção devem basear-se no ensino, em informações acuradas e cuidado. As mulheres grávidas são aconselhadas a efetuar um teste para HIV. O uso de agentes antirretrovirais por mulheres grávidas diminui significativamente a transmissão perinatal da infecção pelo HIV. Por conseguinte, o uso desses agentes durante a gravidez é crítico e também precisa ser discutido. Para as mulheres que desejam evitar a concepção, o uso de preservativos isoladamente e com contraceptivos orais constitui uma opção possível. Uma vez obtido o consentimento formal, a enfermeira ou um conselheiro oferece um teste para as mulheres que correm risco de HIV. Como as pacientes podem relutar em discutir comportamentos de

risco, deve-se oferecer uma triagem de rotina a todas as mulheres. A detecção precoce permite o tratamento imediato para retardar a progressão da doen​ça. O uso da terapia antirretroviral vem melhorando, porém as barreiras para o uso dos serviços de saú​de por mulheres menos privilegiadas incluem a falta de um plano de saú​de, uso atual de drogas e dificuldade em manter as consultas. A depressão e o abuso constitui problemas que afetam o uso dos serviços de saú​de pelas mulheres. A prevenção da neo​pla​sia cervical e da DIP precisa constituir parte do ensino das mulheres em risco. A enfermeira também precisa lembrar que muitas mulheres não percebem que estão correndo risco de adquirir a infecção pelo HIV. Ver o Capítulo 52 para uma discussão mais pormenorizada da infecção pelo HIV e AIDS.

DISTÚRBIOS ESTRUTURAIS Fístulas da Vagina A fístula é uma abertura sinuosa anormal entre dois órgãos ocos internos ou entre um órgão oco interno e o exterior do corpo. O nome da fístula indica as duas ​áreas que apresentam conexão anormal: uma fístula vesicovaginal é uma abertura entre a bexiga e a vagina, enquanto uma fístula retovaginal é uma abertura entre o reto e a vagina (Figura 47.2). As fístulas podem ser de origem congênita. Todavia, nos adultos, é comum a ocorrência de ruptura devido à lesão te​ci​dual, em consequência de lesão sofrida durante uma cirurgia, parto vaginal, doen​ça do intestino irritável, radioterapia ou processos patológicos, como o carcinoma (Rivadeneira, Ruffo, Amrani, et al., 2007).

Figura 47.2 Locais comuns das fístulas vaginais: Vesicovaginal – bexiga e vagina. Uretrovaginal – uretra e vagina. Vaginoperineal – vagina e ​área perineal. Ureterovaginal – ureter e vagina. Retovaginal – reto e vagina.

Manifestações Clínicas

Os sintomas dependem do defeito específico. Por exemplo, em uma paciente com fístula vesicovaginal, a urina escapa con​ti​nuamente na vagina. Na presença de fístula retovaginal, ocorre incontinência fecal, e os flatos são liberados através da vagina. A combinação de secreção fecal com leucorreia resulta em odor fétido, de controle difícil.

Histórico e Achados Diagnósticos É importante obter uma história dos sintomas apresentados pela paciente para identificar as alterações estruturais e avaliar o impacto dos sintomas sobre a qualidade de vida dessa mulher. Além disso, o uso do corante azul de metileno ajuda a delinear o trajeto da fístula. Na fístula vesicovaginal, o corante é instilado na bexiga e aparece na vagina. Uma vez obtido um resultado negativo com o azul de metileno, o índigo carmim é injetado por via intravenosa; o aparecimento do corante na vagina indica uma fístula ureterovaginal. A cistoscopia e a urografia excretora podem ser então utilizadas para determinar a localização exata.

Tratamento Clínico A meta consiste em eliminar a fístula e em tratar a infecção e a escoriação. A fístula pode cicatrizar sem intervenção cirúrgica, porém a cirurgia frequentemente é necessária. Se o médico assistente determinar que uma fístula irá cicatrizar sem intervenção cirúrgica, o cuidado é então planejado para aliviar o desconforto, evitar a infecção e melhorar o autoconceito e as habilidades de autocuidado da paciente. As medidas empregadas para promover a cicatrização incluem nutrição adequada, duchas e enemas de limpeza, repouso e administração dos anti​bió​ticos intestinais prescritos. Uma fístula retovaginal cicatriza mais rapidamente quando a paciente ingere uma dieta pobre em re​sí​duos e quando o tecido afetado drena apropriadamente. As irrigações perineais mornas promovem a cicatrização. Algumas vezes, a fístula não cicatriza por si só e não pode ser cirurgicamente reparada. Nessa situação, o cuidado deve ser planejado e implementado em uma base in​di​vi​dual. A limpeza, os banhos de assento frequentes e as duchas desodorantes são necessários, assim como absorventes perineais e roupas íntimas protetoras. É necessário proceder a um cuidado cutâ​neo meticuloso para evitar a escoriação. A aplicação de cremes suaves ou polvilhar levemente com talco podem produzir alívio. Além disso, a atenção para as necessidades sociais e psicológicas da paciente constitui um aspecto essencial do cuidado. Se houver necessidade de reparo cirúrgico de uma fístula, o tratamento pré-operatório de qualquer vaginite existente é importante para assegurar o sucesso da operação. Em geral, utiliza-se a via de acesso vaginal para o reparo das fístulas vesicovaginal e uretrovaginal; a via de acesso abdominal é empregada para o reparo de fístulas que são maiores ou complexas. As fístulas de reparo difícil ou que são muito grandes podem exigir reparo cirúrgico com desvio urinário ou fecal. Podem-se utilizar técnicas de transferência de tecido (enxerto cutâ​neo ou te​ci​dual) (Rivadeneira, et al., 2007). Como as fístulas estão, em geral, tipicamente relacionadas com traumatismo obstétrico, cirúrgico ou por radiação, deve-se avaliar cuidadosamente a sua ocorrência em uma paciente sem parto vaginal prévio ou sem história de cirurgia. A etiologia, nesses casos, pode consistir em doen​ça de Crohn ou linfogranuloma venéreo. A despeito da melhor intervenção cirúrgica possível, as fístulas podem sofrer recidiva. Depois da cirurgia, o acompanhamento médico prossegue durante pelo menos 2 anos para monitorar uma possível recidiva.

Prolapso dos Órgãos Pélvicos: Cistocele, Retocele, Enterocele

A idade e a paridade podem gerar tensão sobre os ligamentos e as estruturas que compõem a pelve feminina e o assoalho pélvico. O parto pode resultar em lacerações da ​musculatura de sustentação, resultando em fraqueza estrutural. A deficiên​cia hormonal também pode desempenhar um papel. Pode-se verificar a presença de algum grau de prolapso (enfraquecimento das paredes vaginais, permitindo a descida dos órgãos pélvicos e a sua protrusão dentro do canal vaginal) em muitas mulheres idosas. Os fatores de risco incluem a idade, a paridade e o parto vaginal, podendo haver também uma predisposição familiar (Buschbaum, Duecy, Kerr, et al., 2006). A cistocele é um deslocamento da bexiga para baixo, em direção ao orifício vaginal (Figura 47.3), em decorrência da lesão das estruturas de sustentação vaginais anteriores. Em geral, resulta de lesão e tensão durante o parto. A condição aparece habitualmente dentro de alguns anos, quando ocorre atrofia genital associada ao envelhecimento; todavia, mulheres mais jovens, multíparas e na prémenopausa também podem ser afetadas.

Figura 47.3 Representação diagramática dos três tipos mais comuns de relaxamento do assoalho pélvico: A, cistocele, B, retocele e C, enterocele. As setas indicam os locais de protrusão máxima.

A retocele é uma protrusão do reto para cima, empurrando a parede posterior da vagina para a frente. Tanto a retocele quanto as lacerações perineais, que ocorrem devido a lacerações ​muscula​res abaixo da vagina, podem afetar os ​músculos e os tecidos do assoalho pélvico e ocorrer durante o parto. Algumas vezes, as lacerações podem seccionar por completo as fibras do esfíncter anal (laceração completa). A enterocele é uma protrusão da parede intestinal para dentro da vagina. O prolapso resulta de um enfraquecimento das estruturas de sustentação do próprio útero; o colo do útero cai e pode fazer protrusão a partir da vagina. (Quando ocorre prolapso completo, pode ser também designado como procidência.)

Manifestações Clínicas Como a cistocele provoca abaulamento da parede vaginal anterior para baixo, a paciente pode relatar uma sensação de pressão pélvica, fadiga e problemas urinários, como incontinência, polaciú​ria e urgência. Além disso, podem ocorrer dor lombar e dor pélvica. Os sintomas da retocele assemelham-se aos da cistocele, com uma exceção: em lugar dos sintomas urinários, as pacientes podem apresentar pressão retal. Nas pacientes com lacerações completas, podem ocorrer constipação intestinal, eliminação incontrolável de gases e incontinência fecal. O prolapso pode resultar em sensação de pressão, ulcerações e sangramento. Pode ocorrer dispareunia com esses distúrbios.

Tratamento Clínico Os exercícios de Kegel, que consistem em contrair ou retesar os ​músculos vaginais, são prescritos para ajudar a fortalecer esses ​músculos enfraquecidos. O exercícios são mais efetivos nos estágios iniciais de uma cistocele. Os exercícios de Kegel são fáceis de rea​li​zar e são recomendados para todas as mulheres, inclusive para aquelas com ​músculos fortes do assoalho pélvico (Quadro 47.4).

QUADRO

47.4

INSTRUÇÕES À PACIENTE

Realizando os Exercícios de Kegel (Músculo Pélvico)

Finalidade: Fortalecer e manter o tônus do ​m úsculo pubococcígeo, que sustenta os órgãos pélvicos; reduzir ou evitar a incontinência de estresse e o prolapso uterino; aumentar a sensação durante a relação sexual; e acelerar a cicatrização pós-parto 1. Ficar atenta para a função da ​m usculatura pélvica ao “contrair” os ​m úsculos perivaginais e o esfíncter anal como se fosse controlar a urina ou a defecação, porém sem contrair os ​m úsculos abdominais, das nádegas ou da região interna das coxas. 2. Sustentar a contração dos ​m úsculos por até 10 s, seguido de pelo menos 10 s de relaxamento. 3. Realizar esses exercícios 30 a 80 vezes/dia.

Pode-se utilizar um pessário para evitar a cirurgia. Esse dispositivo é inserido na vagina e posicionado para manter um órgão, como a bexiga, o útero ou o intestino, adequadamente alinhado na presença de cistocele, retocele ou prolapso. Os pessários têm habitualmente uma forma de anel ou rosca e são fabricados de diversos materiais, como borracha ou plástico (Figura 47.4). Os pessários de borracha devem ser evitados nas mulheres com alergia ao látex. O tamanho e o tipo de pessário são selecionados e adaptados por um ginecologista. A paciente deve ter o pessário removido, examinado e limpo pelo médico a intervalos prescritos. Por ocasião dessas verificações, as paredes vaginais devem ser examinadas à procura de pontos de pressão ou sinais de irritação. Normalmente, a paciente não sente dor nem desconforto, e tampouco apresenta secreção com o uso de um pessário; entretanto, se houver irritação crônica, podem ser necessárias medidas alternativas.

Figura 47.4 Exemplos de pessários. A, Vários formatos e tamanhos de pessários disponíveis. B, Inserção de um tipo de pessário.

Uma esfera de Colpexin constitui outro dispositivo não cirúrgico utilizado para o tratamento do prolapso de órgãos pélvicos. Esse dispositivo intravaginal assemelha-se ao pessário, porém sustenta os ​músculos do assoalho pélvico e facilita o exercício desses ​músculos. É removido diariamente para limpeza.

Tratamento Cirúrgico Em muitos casos, a cirurgia ajuda a corrigir as anormalidades estruturais. O procedimento para o reparo da parede vaginal anterior é denominado colporrafia anterior, enquanto o reparo de uma retocele é denominado colporrafia posterior, e o reparo de lacerações perineais, perineorrafia. Com frequência,

esses reparos são rea​li​zados por meio de laparoscópio, resultando em internações curtas e bons resultados. Um laparoscópio é inserido através de uma pequena incisão abdominal, a pelve é visua​lizada, e são efetuados os reparos cirúrgicos.

Prolapso Uterino Em geral, o útero e o colo do útero localizam-se em ângulos retos ao eixo longitudinal da vagina, com o corpo do útero ligeiramente inclinado para a frente. Em condições normais, o útero move-se livremente ao exame. As variações in​di​vi​duais podem resultar em uma posição uterina anterior, média ou posterior. A posição do útero para trás, conhecida como retroversão e retroflexão, não é incomum (Figura 47.5).

Figura 47.5 Posições do útero. A, A posição mais comum do útero detectada à palpação. B, Na retroversão, o útero sofre rotação posterior como uma única unidade. C, Na retroflexão, o fundo curva-se posteriormente. D, Na anteversão, o útero inclina-se para a frente como uma única unidade. E, Na anteflexão, o útero curva-se anteriormente.

Se houver enfraquecimento das estruturas que sustentam o útero (tipicamente devido ao parto), o útero pode deslocar-se para baixo pelo canal vaginal (prolapso) e até mesmo aparecer externamente ao orifício vaginal (procidência) (Figura 47.6). À medida que o útero desce, pode arrastar consigo as paredes vaginais e, até mesmo, a bexiga e o reto. Os sintomas consistem em pressão e problemas urinários (incontinência ou retenção) pelo deslocamento da bexiga. Os sintomas são agravados quando a mulher tosse, levanta um objeto pesado ou permanece em pé por um longo perío​do de tempo. As atividades normais, mesmo subir escadas, podem agravar os sintomas.

Figura 47.6 Prolapso completo do útero através do introito.

Tratamento Clínico A cirurgia e os pessários constituem duas opções para o tratamento. Com a cirurgia, o útero é suturado em sua posição e reparado para fortalecer e retesar as faixas muscula​res. Nas mulheres na pósmenopausa, o útero pode ser removido (histerectomia) ou reparado por colpopexia. A colpoclise ou fechamento vaginal pode constituir uma opção para as mulheres que não desejam ter relações sexuais nem ter filhos e que querem evitar a histerectomia (ACOG, 2007b). Os pessários podem constituir o tratamento de escolha para as mulheres idosas ou aquelas que estão muito doentes para tolerar uma cirurgia.

Cuidado de Enfermagem Implementação das Medidas de Prevenção É possível evitar alguns distúrbios relacionados com o “relaxamento” dos ​músculos pélvicos (cistocele, retocele e prolapso uterino). Durante a gravidez, as visitas iniciais ao médico permitem a detecção precoce dos problemas. Durante o perío​do pós-parto, pode-se ensinar a mulher a rea​li​zar os exercícios de Kegel para fortalecer os músculos que sustentam o útero e, em seguida, con​ti​nuar com eles como medida preventiva. As demoras na obtenção da avaliação e tratamento podem resultar em complicações, como infecção, ulceração cervical, cistite e hemorroidas. A enfermeira incentiva a paciente a procurar tratamento imediato para esses distúrbios estruturais. Implementação do Cuidado de Enfermagem Pré-operatório

Antes da cirurgia, a paciente precisa conhecer a extensão da intervenção proposta, as expectativas para o perío​do pós-operatório e o efeito da cirurgia sobre a futura função sexual. Além disso, a paciente que se submete ao reparo de uma retocele precisa saber que, antes da cirurgia, podem ser prescritos um laxativo e um enema de limpeza. Pode ser solicitada a administrá-los em casa, no dia anterior à cirurgia. Pode-se prescrever também uma tricotomia perineal. A paciente é habitualmente colocada em posição de litotomia para cirurgia, com atenção especial para a colocação e remoção de ambas as pernas simultaneamente dos estribos, a fim de evitar qualquer tensão ​muscular e pressão excessiva sobre as pernas e as coxas. As outras intervenções pré-operatórias são semelhantes àquelas descritas no Capítulo 18. Início do Cuidado de Enfermagem Pós-operatório As metas pós-operatórias imediatas consistem na prevenção da infecção e da pressão sobre qualquer linha de sutura existente. Isso pode exigir um cuidado perineal e impedir o uso de curativos. A paciente é incentivada a urinar dentro de algumas horas após a cirurgia para cistocele e laceração completa. Se a paciente não urinar nesse perío​do e relatar qualquer desconforto ou dor na região da bexiga depois de 6 h, ela precisa ser cateterizada. Alguns médicos pretendem deixar uma sonda de demora em posição por 2 a 4 dias, de modo que algumas mulheres possam voltar para casa com uma sonda em posição. Vários outros métodos de cuidado da bexiga são descritos no Capítulo 45. Depois de cada micção ou evacuação, o períneo é limpo com soro fisiológico estéril morno e seco com material absorvente estéril se houver uma incisão perineal. Depois de um reparo perineal externo, o períneo é mantido o mais limpo possível. Sprays comercialmente disponíveis contendo uma combinação de soluções antisséptica e anestésica são suavizantes e efetivos, e a aplicação local de uma bolsa de gelo pode aliviar o desconforto. Entretanto, o peso da bolsa de gelo deve repousar sobre o leito e não sobre a paciente. O cuidado pós-operatório de rotina assemelha-se àquele fornecido após uma cirurgia abdominal. A paciente é posicionada no leito com a cabeça e os joelhos ligeiramente elevados. A paciente pode ir para casa no dia da cirurgia ou no dia seguinte; a duração da internação depende da conduta cirúrgica utilizada. Depois de uma cirurgia para laceração perineal completa (através do esfíncter retal), são necessários cuidados e atenção especiais. A bexiga é drenada através de cateter para evitar a tensão sobre as suturas. Durante toda a recupe​ração, são administrados agentes emolientes fecais à noite, depois que a paciente inicia uma dieta branda. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado às Pacientes As instruções fornecidas antes da alta incluem informações pertinentes às instruções pós-operatórias do ginecologista relacionadas com a limpeza, prevenção da constipação intestinal, exercícios recomendados e evitar levantar objetos pesados ou permanecer em pé por perío​dos prolongados. A paciente é instruí​da a relatar qualquer dor pélvica, secreção incomum, incapacidade de rea​li​zar a higiene pessoal e sangramento vaginal. Cuidado Continuado A paciente é aconselhada a con​ti​nuar os exercícios perineais, que são recomendados para melhorar a força e o tônus ​muscula​res. É lembrada a retornar ao ginecologista para uma consulta de acompanhamento e a consultar o médico sobre o momento em que é seguro retomar a atividade sexual.

DISTÚRBIOS BENIGNOS Vulvite e Vulvodinia A vulvite, que se refere a uma inflamação da vulva, pode ocorrer com outros distúrbios, como diabetes, problemas dermatológicos ou higiene deficiente, ou pode ser secundária à irritação causada por uma secreção vaginal relacionada com uma vaginite específica. A vulvodinia é uma síndrome de dor vulvar crônica (ACOG, 2006c). Os sintomas podem consistir em sensação de queimação, ardência, irritação ou dor em punhalada. A síndrome tem sido descrita como primária, com início na primeira inserção de tampão ou experiência sexual, ou secundária, surgindo dentro de vários meses ou anos após a primeira inserção de tampão ou experiência sexual. Pode acometer mais de 18% das mulheres, habitualmente entre 18 e 25 anos de idade (Bachman, Rosen, Pinn, et al., 2006). A vulvodinia pode ser classificada como orgânica, quando apresenta uma etiologia conhecida (infecção, traumatismo ou irritantes), ou como idiopática, se não apresentar nenhuma causa conhecida. Pode ser crônica ou ininterrupta, intermitente ou episódica, ou pode ocorrer apenas em resposta ao contato. A fisiopatologia permanece desconhecida. A vestibulodinia é o tipo mais frequente de vulvodinia, produzindo dor intensa à pressão sobre o vestíbulo. Os métodos de tratamento para a vulvodinia variam. Foram utilizados tratamentos tópicos (i. e., estrogênios, corticosteroides, ácido tricloroacético), cirurgia e interferona, bem como biofeedback e mudanças dietéticas (Bachman, et al., 2006). Alguns casos parecem ser semelhantes a neuralgia periférica e podem responder ao tratamento com antidepressivos tricíclicos.

Cistos Vulvares O cisto de Bartholin resulta da obstrução de um ducto em uma das glândulas vestibulares pareadas localizadas no terço posterior da vulva, próximo ao vestíbulo. Esse cisto constitui o tumor vulvar mais comum. Um cisto simples pode ser assintomático; todavia, um cisto infectado/abscesso pode causar desconforto. A infecção pode ser devida a um mi​cror​ga​nis​mo gonocócico, Escherichia coli ou Staphylococcus aureus, podendo produzir um abscesso, com ou sem comprometimento dos linfonodos inguinais. Os cistos do ducto de Skene podem resultar em pressão, dispareunia, alteração do jato urinário e dor, par​ticular​mente na presença de infecção, Além disso, podem ocorrer cistos vestibulares, de localização inferior ao hímen. Os cistos podem ser tratados por ressecção ou laser, ablação com nitrato de prata e punção. Os cistos assintomáticos não necessitam de tratamento. Pode ocorrer neo​pla​sia maligna, habitualmente em mulheres com mais de 50 anos de idade, de modo que pode considerarse a rea​li​zação de drenagem e biopsia.

Tratamento Clínico O tratamento habitual para o cisto de Bartholin consiste em incisão e drenagem, seguidas de antibioticoterapia. Se um cisto for assintomático, não há necessidade de tratamento. O calor úmido ou os banhos de assento podem promover a drenagem e resolução. Se houver necessidade de cirurgia, utiliza-se habitualmente um cateter de Word para a glândula de Bartholin. Esse cateter, que consiste em uma pequena haste de látex com balão insuflável na extremidade distal, cria um trato que preserva a glândula e permite a drenagem. Pode-se administrar um agente analgésico não opioide antes desse procedimento ambulatorial. Injeta-se um anestésico local, e efetua-se uma incisão ou aplica-se uma

lanceta ao cisto, que é irrigado com soro fisiológico; o cateter é inserido e insuflado com 2 a 3 mℓ de água. A haste do cateter é então introduzida na vagina para permitir a liberdade de movimento. O cateter é mantido na posição por 4 a 6 semanas até ocorrer a reepitelização do trato. A paciente é informada que deve esperar a ocorrência de secreção, visto que o cateter possibilita a drenagem do cisto. É instruí​da para entrar em contato com o seu médico assistente se houver dor, visto que o balão pode ser muito grande para a cavidade, e pode haver necessidade de remover o líquido. A higiene de rotina é incentivada. Os cistos do ducto de Skene podem ser excisados ou drenados com um cateter de Word. Os cistos vestibulares são excisados quando sintomáticos.

Distrofia Vulvar A distrofia vulvar é uma condição encontrada em mulheres idosas, que provoca ressecamento e espessamento da pele sobre a vulva ou pápulas esbranquiçadas e ligeiramente elevadas, fissuras ou máculas. Em geral, os sintomas consistem em graus va​riá​veis de prurido, porém algumas pacientes podem não exibir sintomas. Algumas pacientes com câncer vulvar apresentam distrofia associada (o câncer vulvar é discutido mais adiante, neste capítulo). A biopsia com acompanhamento cuidadoso é a intervenção padrão. As distrofias benignas incluem líquen plano, líquen crônico simples, líquen escleroso, hiperplasia de células escamosas, vestibulite vulvar e outras dermatoses.

Tratamento Clínico O tratamento habitual consiste em corticosteroides tópicos (i. e., cremes de hidrocortisona). A vaselina pode aliviar o prurido, sendo o seu uso diminuí​do à medida que os sintomas regridem. Os corticosteroides tópicos mostram-se efetivos no tratamento da hiperplasia de células escamosas. Com frequên​cia, o tratamento é completado em 2 a 3 semanas; essa condição não tende a sofrer recidiva após o término do tratamento. Se forem detectadas células malignas na biopsia, utilizam-se a excisão local, a terapia com laser, a quimioterapia local e o tratamento imunológico. A vulvectomia é evitada, quando possível, para poupar a paciente do estresse da desfiguração e possível disfunção sexual.

Cuidado de Enfermagem As principais responsabilidades de enfermagem para pacientes com distrofias vulvares concentram-se no ensino. Os tópicos importantes incluem higiene e automonitoramento para sinais e sintomas das complicações. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado às Pacientes As instruções para as pacientes com distrofias vulvares benignas incluem a importância de manter uma boa higiene pessoal e a vulva seca. Recomenda-se a aplicação de lanolina ou óleo vegetal hidrogenado para aliviar o ressecamento. Os banhos de assento podem ser valiosos, mas não devem ser utilizados em excesso, visto que pode ocorrer ressecamento, ou este pode aumentar. A paciente é instruí​da a notificar o seu médico sobre qualquer alteração ou ulceração, visto que é necessária a rea​li​zação de biopsia para excluir o carcinoma de células escamosas. Ao incentivar todas as pacientes a rea​li​zar regularmente autoexames genitais e ao procurar a avaliação por um médico na presença de qualquer prurido, lesões ou sintomas incomuns, as enfermeiras podem ajudar a evitar as complicações e a progressão das lesões vulvares.

Cistos de Ovário O ovário constitui um local comum para cistos, que podem consistir em aumentos simples dos constituintes ovarianos normais, do folículo de De Graaf ou do corpo lúteo, ou que podem surgir em consequência do crescimento anormal do epitélio ovariano. O risco de neo​pla​sia maligna é muito maior nas mulheres na pós-menopausa do que nas mulheres na pré-menopausa. Quase todas as massas pélvicas são benignas nas mulheres na pré-menopausa (ACOG, 2007c). Os cistos ovarianos são frequentemente detectados em um exame pélvico de rotina. Embora esses cistos sejam tipicamente benignos, eles devem ser avaliados, entretanto, para excluir a possibilidade de câncer de ovário, par​ticular​mente nas mulheres na pós-menopausa (ACOG, 2007c). A paciente pode relatar ou não a ocorrência de dor abdominal aguda ou crônica. Os sintomas de um cisto rompido simula várias emergências abdominais agudas, como apendicite ou gravidez ectópica. Os cistos maiores podem produzir tumefação abdominal e exercer pressão sobre os órgãos abdominais adjacentes. O cuidado de enfermagem pós-operatório depois da cirurgia para remover um cisto de ovário assemelha-se àquele depois de uma cirurgia abdominal, com uma exceção. A acen​tuada redução da pressão intra-abdominal que resulta da remoção de um cisto muito grande leva habitualmente a uma considerável distensão abdominal. Isso pode ser evitado, em certo grau, aplicando-se uma cinta abdominal justa. Alguns cirur​giões discutem a opção de uma histerectomia quando a mulher deve se submeter à remoção bilateral dos ovários devido a uma massa suspeita; essa conduta pode aumentar a expectativa de vida e evitar uma segunda cirurgia posteriormente. A preferência da paciente constitui uma prioridade na determinação de sua adequação. A síndrome dos ovários policísticos (SOPC) é outro tipo de distúrbio cístico que afeta os ovários. Essa condição endócrina complexa envolve um distúrbio da rede ou do eixo hipotálamo-hipófise e ovário, resultando em anovulação crônica e excesso clínico de androgênio, juntamente com múltiplos cistos ovarianos pequenos, denominados ovários policísticos. O início da SOPC pode ser na menarca ou posteriormente; ocorre em cerca de 5 a 10% das mulheres em idade fértil (Stankiewicz & Norman, 2006). As características consistem em obesidade, resistência à insulina, comprometimento da tolerância à glicose, dislipidemia, apneia do sono e infertilidade. Os sintomas estão relacionados com o excesso de androgênio. A queixa de apresentação pode consistir em perío​dos menstruais irregulares, devido à falta de ovulação regular, infertilidade, obesidade e hirsutismo. Os cistos formam-se nos ovários, uma vez que o meio hormonal não pode produzir ovulação em uma base regular. As mulheres com SOPC podem desenvolver resistência à insulina e síndrome metabólica, e podem correr maior risco de diabetes e distúrbios cardía​cos em uma fase posterior da vida. A metformina (Glucophage) também é utilizada para diminuir a hiperinsulinemia que ocorre na SOPC.

Tratamento Clínico O tratamento dos cistos ovarianos grandes consiste habitualmente em remoção cirúrgica. Todavia, os contraceptivos orais podem ser utilizados nas pacientes jovens e saudáveis para suprimir a atividade ovariana e resolver os pequenos cistos que parecem estar cheios de líquido ou fisiológicos. Os contraceptivos orais também são habitualmente prescritos para tratar a SOPC. Quando há desejo de engravidar, os medicamentos para estimular a ovulação (clomifeno [Clomid]) são frequentemente efetivos. A mudança no estilo de vida é crítica, e o controle do peso constitui parte do plano de tratamento.

Tumores Benignos do Útero: Fibroides (Liomiomas, Miomas) Estima-se que os tumores fibroides ou miomatosos do útero ocorrem em 20 a 40% das mulheres durante a sua vida reprodutiva. Acredita-se que as mulheres estão geneticamente predispostas a desenvolver essa condição, que é quase sempre benigna. Os fibroides originam-se do tecido ​muscular do útero e podem ser solitários ou múltiplos, no revestimento (intracavitários), na parede ​muscular (intramurais) e na superfície externa (serosos) do útero. Em geral, desenvolvem-se lentamente nas mulheres entre 25 e 40 anos de idade, e podem ficar muito grandes. Pode ocorrer um surto de crescimento com aumento do tumor fibroide na década que antecede a menopausa, possivelmente relacionado com os ciclos anovulatórios e os níveis elevados de estrogênio sem oposição. Os fibroides constituem um motivo comum para a histerectomia, visto que frequentemente resultam em menorragia, cujo controle pode ser difícil.

Manifestações Clínicas Os fibroides podem não produzir sintomas ou podem causar sangramento vaginal anormal. Os outros sintomas decorrem da pressão exercida sobre os órgãos adjacentes e consistem em dor, dor lombar, pressão, distensão abdominal, constipação intestinal e problemas urinários. Podem ocorrer menorragia (sangramento excessivo) e metrorragia (sangramento irregular), visto que os fibroides podem distorcer o revestimento uterino (Figura 47.7). Os fibroides podem interferir na fertilidade.

Figura 47.7 Miomas (fibroides). Os que invadem a cavidade uterina são denominados miomas intracavitários.

Tratamento Clínico

O tratamento dos fibroides uterinos pode consistir em intervenção médica ou cirúrgica e depende, em grande parte, do tamanho, dos sintomas e da localização, bem como da idade da mulher e de seus planos reprodutivos. Em geral, os fibroides sofrem retração e desaparecem durante a menopausa, quando não há mais produção de estrogênio. A observação e o acompanhamento simples podem consistir em todo o tratamento necessário. A paciente com sintomas menores é rigorosamente monitorada. Se planejar ter filhos, o tratamento é o mais conservador possível. Em geral, os tumores grandes que provocam sintomas de pressão devem ser removidos (miomectomia). Pode-se rea​li​zar uma histerectomia se os sintomas forem desagradáveis e a reprodução está completa (ver discussão adiante do cuidado de enfermagem para uma paciente submetida a histerectomia). Foram desenvolvidas várias outras alternativas à histerectomia para o tratamento do sangramento excessivo devido a fibroides (ACOG, 2007d). Essas alternativas incluem: • Ressecção histeroscópica dos miomas: utiliza-se um laser através de um histeroscópio introduzido pelo colo do útero; não há necessidade de incisão nem permanência durante a noite. • Miomectomia laparoscópica: remoção de um fibroide através de um laparoscópio inserido por uma pequena incisão abdominal. • Mió​lise laparoscópica: laser ou agulhas elétricas são utilizados para cauterizar e reduzir o tamanho do fibroide. • Criomió​lise laparoscópica: utiliza-se uma corrente elétrica para coa​gular o fibroide. • Embolização da artéria uterina (EAU): são injetadas partículas de ál​cool polivinílico ou de gelatina nos vasos sanguí​neos que suprem o fibroide através da artéria femoral, resultando em infarto e consequente retração. Essa terapia percutâ​nea guiada por imagem oferece uma alternativa para terapia hormonal ou a cirurgia. A EAU pode resultar em complicações raras, porém graves, como dor, infecção, amenorreia, necrose e sangramento. Apesar de sua raridade, podem ocorrer mortes e insuficiên​cia ovariana. As mulheres precisam analisar cuidadosamente os riscos e os benefícios, par​ticular​mente se ainda não completaram sua idade reprodutiva. Foi constatado que esse procedimento provoca menos complicações do que a histerectomia, porém as mulheres podem necessitar de tratamento adicional no futuro (Dutton, Hirst, McPherson, et al., 2008). • Ultrassom focado guiado por ressonância magnética (USFgRM): a energia ultrassônica é aplicada através da parede abdominal para destruir o fibroide. Embora ainda não seja amplamente utilizado, esse procedimento não invasivo foi aprovado pela U.S. Food and Drug Administration para mulheres na pré-menopausa com sintomas desagradáveis devido a fibroides e que não querem mais ter filhos. Trata-se de um tratamento ambulatorial (Stewart, Gostout, Rabinovici, et al., 2007). Os medicamentos (p. ex., leuprolida [Lupron]) ou outros análogos do hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH), que induzem um ambiente temporário semelhante à menopausa, podem ser prescritos para diminuir o tamanho dos fibroides. Esse tratamento consiste em injeções mensais, que podem provocar ondas de calor e ressecamento vaginal. Em geral, o tratamento é de curta duração (i. e., antes da cirurgia) para diminuir o tamanho dos fibroides, permitindo uma cirurgia mais fácil, e para aliviar a anemia, que pode ocorrer em consequência do fluxo menstrual intenso. Esse tratamento é utilizado de modo temporário, visto que leva a sintomas vasomotores e perda da densidade óssea. Os agentes antifibróticos estão em fase de investigação para o tratamento em longo prazo dos fibroides. A mifepristona (RU-486, Mifeprex), um antagonista da progesterona, também foi prescrita; parece ser efetiva (Fiscella, Eisinger, Meldrum, et al., 2006).

Endometriose

A endometriose é uma doen​ça crônica que afeta entre 5 e 15% das mulheres em idade fértil. Trata-se de uma lesão ou lesões benignas com células semelhantes àquelas que revestem o útero, que crescem de maneira aberrante em qualquer parte na cavidade pélvica, fora do útero. Com frequência, a endometriose extensa produz poucos sintomas, enquanto uma lesão isolada pode causar sintomas graves. Constitui uma importante causa de dor pélvica crônica e infertilidade. A endometriose tem sido diagnosticada com mais fre​quência, em consequência do uso aumentado da laparoscopia; todavia, o diagnóstico pode ser frequentemente tardio, e as mulheres com esse problema muitas vezes sentem como se suas queixas passassem despercebidas. Antes de a laparoscopia se tornar amplamente disponível, era necessário efetuar uma cirurgia de grande porte para estabelecer um diagnóstico. Existe uma alta incidência entre pacientes que geram filhos em uma idade avançada e aquelas que têm menos filhos. Nos paí​ses onde a tradição favorece o casamento precoce e ter filhos cedo, a endometriose é rara. Parece existir também uma predisposição familiar à endometriose; ela é mais comum nas mulheres cujas parentas próximas são afetadas. Outros fatores que podem sugerir um risco aumentado incluem ciclo menstrual mais curto (com menos de 27 dias), fluxo menstrual durante mais de 7 dias, obstrução do efluxo e idade mais jovem na menarca. Tipicamente, a endometriose é observada em mulheres jovens e nulíparas entre 25 e 35 anos de idade, bem como em adolescentes, sobretudo naquelas com dismenorreia que não responde aos agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) nem aos contraceptivos orais.

Fisiopatologia O tecido endometrial de localização imprópria responde à estimulação hormonal ovariana e depende dela. Durante a menstruação, esse tecido ectópico sangra, em sua maior parte para ​áreas que não têm saí​da, o que provoca dor e aderências. Tipicamente, as lesões são pequenas e pregueadas, com uma aparência de queimado com pó azulado/acastanhado/acinzentado e aparência acastanhada ou azulescura, indicando sangramento contido. O tecido endometrial contido dentro de um cisto ovariano não tem saí​da para o sangramento; essa formação é designada como pseudocisto ou cisto achocolatado. Em consequência, podem ocorrer aderências, cistos e tecido cicatricial, causando dor e infertilidade. A endometriose pode aumentar o risco de câncer de ovário, renal, da tireoide e de mama (Melin, Sparén & Bergqvist, 2008). Atualmente, a teoria mais bem aceita sobre a origem das lesões endometriais é a teoria do transplante, que sugere que um refluxo da menstruação (menstruação retrógrada) transporta o tecido endometrial para locais ectópicos através das tubas uterinas. Não se sabe por que algumas mulheres com menstruação retrógrada desenvolvem endometriose e outras não. O tecido endometrial também pode disseminar-se através dos canais linfáticos ou venosos.

Manifestações Clínicas Os sintomas variam, porém incluem dismenorreia, dispareunia e desconforto ou dor pélvica. Podem ocorrer disquezia (dor à evacuação) e irradiação da dor para as costas ou para as pernas. Em consequência, podem ocorrer depressão, perda do trabalho devido à dor e dificuldades de relacionamento. Pode haver infertilidade devido a fibrose e aderências, ou devido a uma variedade de substâncias (prostaglandinas, citocinas, outros fatores) produzidas pelos implantes.

Histórico e Achados Diagnósticos É necessária uma história de saú​de, incluindo um relato do padrão menstrual, para desvendar os sintomas específicos. No exame pélvico bimanual, nódulos hipersensíveis fixos são algumas vezes palpados, e a mobilidade uterina pode ser limitada, indicando aderências. O exame laparoscópico

confirma o diagnóstico e ajuda no estadiamento da doen​ça. No estágio 1, as pacientes apresentam lesões superficiais ou mínimas; no estágio 2, comprometimento leve; no estágio 3, comprometimento moderado; e, no estágio 4, comprometimento extenso e aderências densas, com obliteração do fundo de saco.

Tratamento Clínico O tratamento depende dos sintomas, da vontade de engravidar da paciente e da extensão da doen​ça. Se a mulher não tiver sintomas, o exame de rotina pode ser tudo o que é necessário. Outra terapia conforme os graus va​riá​veis de sintomas pode incluir AINE, contraceptivos orais, agonistas do GnRH ou cirurgia. Com frequência, a gravidez alivia os sintomas, visto que nem a ovulação nem a menstruação ocorrem. Terapia Farmacológica As medidas paliativas incluem o uso de medicamentos, como agentes analgésicos e inibidores das prostaglandinas, para alívio da dor. A terapia hormonal mostra-se efetiva para suprimir a endometriose e aliviar a dismenorreia (dor menstrual). Com frequência, são utilizados contraceptivos orais. Raramente, podem ocorrer efeitos colaterais com os contraceptivos orais, como retenção hídrica, ganho de peso e náu​seas. Em geral, esses efeitos colaterais podem ser tratados com a troca de marca ou formulação do medicamento. Pode-se utilizar também Depo-Provera, um agente contraceptivo injetável. Vários tipos de terapia hormonal também estão disponíveis, além dos contraceptivos orais. Um androgênio sintético, o danazol (Danocrine), provoca atrofia do endométrio e amenorreia subsequente. O medicamento inibe a liberação de gonadotropina, com estimulação mínima dos hormônios sexuais. As desvantagens desse medicamento são o seu elevado custo e a possível ocorrência de efeitos colaterais desagradáveis, como fadiga, depressão, ganho de peso, pele oleosa, diminuição do tamanho das mamas, acne leve, ondas de calor e atrofia vaginal. Os agonistas do GnRH diminuem a produção de estrogênio e provocam amenorreia subsequente. Os efeitos colaterais estão relacionados com os baixos níveis de estrogênio (p. ex., ondas de calor e ressecamento vaginal). A perda da densidade óssea é, com frequência, compensada pelo uso concomitante de estrogênio. A leuprolida, um agonista do GnRH, é injetada mensalmente para suprimir os hormônios e induzir uma menopausa artificial, evitando, dessa meneira, os efeitos menstruais e aliviando a endometriose. Alguns médicos prescrevem uma combinação de terapias. A maioria das mulheres con​ti​nua o tratamento, apesar dos efeitos colaterais, e os sintomas diminuem em 80 a 90% das mulheres com endometriose leve a moderada. Não são utilizados medicamentos hormonais em pacientes com história de sangramento vaginal anormal ou de doen​ça hepática, cardía​ca ou renal. A densidade óssea é acompanhada cuidadosamente, devido ao risco de perda óssea; a terapia hormonal é habitualmente em curto prazo.

Tratamento Cirúrgico Quando as medidas conservadoras não são úteis, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e aumentar a possibilidade de gravidez. A cirurgia pode ser combinada com o uso da terapia clínica. O procedimento selecionado depende da paciente. A laparoscopia pode ser empregada para fulgurar (corte com corrente de alta frequência) os implantes endometriais e liberar as aderências. A cirurgia com laser constitui outra opção que se tornou possível com a laparoscopia. A terapia com laser vaporiza ou coa​gula os implantes endometriais, destruindo, assim, esse tecido. Outras opções cirúrgicas incluem a endocoa​gulação e eletrocoa​gulação, laparotomia, histerectomia abdominal, ooforectomia, salpingoooforectomia bilateral e apendectomia. Para as mulheres com mais de 35 anos de idade ou para

aquelas que querem sacrificar a sua capacidade reprodutiva, a histerectomia total constitui uma opção. A endometriose sofre recidiva em muitas mulheres.

Cuidado de Enfermagem A história de saú​de e o exame físico concentram-se nos sintomas específicos (p. ex., dor) e em estabelecer quando e por quanto tempo têm sido incômodos, bem como no efeito dos medicamentos prescritos e planos reprodutivos da mulher. Essas informações ajudam a definir o plano de tratamento. A explicação dos vários procedimentos diagnósticos pode ajudar a aliviar a ansiedade da paciente. As metas da paciente incluem alívio da dor, dismenorreia, dispareunia e prevenção da infertilidade. À medida que o tratamento progride, a mulher com endometriose e seu parceiro podem concluir que a gravidez não é facilmente possível, e o impacto psicossocial dessa percepção precisa ser reconhecido e abordado. Alternativas, como fertilização in vitro ou adoção, podem ser discutidas em um momento apropriado, oferecendo-se as referências. O papel da enfermeira na educação da paciente consiste em dispersar os mitos e incentivar a paciente a procurar tratamento se houver dismenorreia ou dispareunia. A Endometriosis Association (ver Instituições de Apoio, nas Referências e Leituras Selecionadas) é uma instituição de apoio útil para pacientes que procuram informações adicionais e apoio para essa patologia, que pode causar dor incapacitante e sofrimento emocional intenso.

Dor Pélvica Crônica A dor pélvica crônica é um distúrbio comum das mulheres, podendo estar relacionada com vários distúrbios ginecológicos previamente discutidos. Quinze a 20% das mulheres apresentam dor pélvica crônica – isto é, dor pélvica que persiste por mais de 6 meses. Pode ser cíclica ou intermitente e não cíclica. As causas podem ser reprodutivas, geniturinárias ou gastrintestinais. A dor pélvica crônica pode estar associada a uma história de abuso, DIP, endometriose, cistite intersticial, distúrbios musculoesqueléticos, síndrome do intestino irritável e cirurgia prévia, resultando em aderências abdominais. A dismenorreia, a dispareunia e a dor na parte inferior do abdome também podem estar associadas a abuso sexual e físico (Pikarinen, Saisto, Schei, et al., 2007). Com frequência, é difícil tratar a dor pélvica crônica. O tratamento depende dos resultados do exame físico e dos exames complementares e pode incluir antidepressivos, analgésicos, contraceptivos orais, agonistas do GnRH, exercício e cirurgia.

Adenomiose Na adenomiose, o tecido que reveste o endométrio invade a parede uterina. A incidência é mais elevada em mulheres com 40 a 50 anos de idade. Os sintomas consistem em hipermenorreia (sangramento excessivo e prolongado), dismenorreia adquirida, polimenorreia (sangramento anormalmente frequente) e perda pré-menstrual. Os achados do exame físico à palpação incluem útero aumentado, firme e hipersensível. O tratamento depende da gravidade do sangramento e da intensidade da dor. A histerectomia pode proporcionar maior alívio do que as terapias mais conservadoras.

Hiperplasia Endometrial

Essa condição, que consiste em um acúmu​lo de tecido endometrial, pode ser um precursor do câncer endometrial e, com frequência, resulta do estrogênio de qualquer origem sem oposição. A terapia com estrogênio isoladamente, sem progesterona, em uma mulher com útero pode provocar essa patologia. As mulheres com ciclos anovulatórios, SOPC ou obesidade podem apresentar níveis circulantes elevados de estrogênio. O tamoxifeno (Nolvadex) também pode constituir um fator etiológico (ACOG, 2006d). O diagnóstico é estabelecido com base nos achados da espessura do endométrio na biopsia ou ultrassonografia. A hiperplasia com atipia em um relato de patologia ou biopsia indica um risco de progressão. O tratamento com progestina pode ser efetivo, porém pode-se aconselhar a histerectomia se a patologia de uma biopsia endometrial revelar atipia. O sangramento anormal constitui o sintoma mais comum.

CONDIÇÕES MALIGNAS A incidência projetada e a taxa de mortalidade estimada para os cânceres do trato reprodutor feminino nos EUA são as seguintes (American Cancer Society [ACS], 2009): • Câncer cervical: cerca de 11.300 novos casos e 4.100 mortes. • Câncer de útero: cerca de 42.100 novos casos e 7.800 mortes. • Câncer de ovário: cerca de 21.600 novos casos e 14.600 mortes. • Câncer vaginal: cerca de 2.160 novos casos e 770 mortes. • Câncer vulvar: cerca de 3.600 novos casos e 900 mortes. O câncer de colo constitui o segundo câncer mais prevalente em mulheres no mundo inteiro, sendo a quinta causa principal de morte por câncer. Em nível mundial, a incidência está diminuindo. Nos paí​ses desenvolvidos, os esfregaços de Papanicolaou levaram a uma detecção aumentada de lesões préinvasivas e em diminuição nas taxas de mortalidade por câncer. Oitenta por cento de todos os casos de câncer de colo do útero são encontrados nos paí​ses em desenvolvimento, onde os métodos de detecção precoce frequentemente não estão disponíveis (U.S. Cancer Statistics Working Group, 2007). Embora as taxas de mortalidade por todos os cânceres estejam diminuindo nos EUA e em outros paí​ses desenvolvidos, o câncer nos paí​ses em desenvolvimento está aumentando. Muitos desses casos afetam as mulheres. Embora as doen​ças infecciosas e o HIV frequentemente constituam altas prioridades nesses paí​ses, o número cada vez maior de neo​pla​sias malignas precisa ser considerado. Embora seja difícil detectar ou evitar alguns cânceres, o exame pélvico ​anual com um esfregaço de Papanicolaou é um método indolor e relativamente barato de detecção precoce. Os médicos podem incentivar as mulheres a seguir essa prática de saú​de, rea​li​zando exames não estressantes, que são educativos e de suporte, e que oferecem às mulheres uma oportunidade para fazer perguntas e esclarecer informações errôneas. Se mais mulheres compreenderem que o exame ginecológico e o esfregaço de Papanicolaou não precisam ser desconfortáveis nem embaraçosos, as taxas de detecção precoce provavelmente irão melhorar, e muitas vidas serão salvas. Muitas mulheres com diagnóstico de neo​pla​sias malignas ginecológicas sofrem depressão e ansiedade. A ocorrência de sintomas físicos pode causar sofrimento psicológico. A intervenção direcionada para os sintomas físicos e psicológicos requer uma abordagem multidisciplinar. As enfermeiras devem estar cientes de que estão sendo conduzidos estudos clínicos contínuos para identificar tratamentos efetivos para muitas patologias. Com frequência, elas encontram-se em uma posição para responder perguntas sobre os estudos clínicos e para incentivar as pacientes a considerar a

sua participação, quando apropriado. A participação das mulheres na pesquisa do câncer pode ocorrer, em parte, pelo fato de que as mulheres não estão cientes das pesquisas relevantes em andamento.

Câncer de Colo do Útero O carcinoma de colo do útero é um câncer de células predominantemente escamosas. O câncer de colo é menos comum do que outrora, devido à detecção precoce das alterações celulares através do esfregaço de Papanicolaou. Todavia, con​ti​nua sendo o terceiro câncer reprodutivo feminino mais comum, e, nos EUA, estima-se que ele acomete mais de 11.300 mulheres por ano (ACS, 2009). Os fatores de risco são apresentados no Quadro 47.5. QUADRO

Fatores de Risco para Câncer Cervical

47.5 • Atividade sexual: Múltiplos parceiros sexuais Idade precoce (menos de 20 anos) na primeira relação sexual (expõe o colo do útero jovem e vulnerável a vírus potenciais de um parceiro) • Sexo com homens não circuncidados • Contato sexual com homens cujas parceiras tiveram câncer cervical • Ter filhos precocemente • Exposição ao papilomavírus humano, tipos 16 e 18 • Infecção pelo HIV e outras causas de imunodeficiên​c ia • Tabagismo e tabagismo passivo • Exposição ao dietilestilbestrol (DES) in utero • História familiar de câncer cervical • Baixo nível socioeconômico (pode estar relacionado com casamento precoce e filhos precoces) • Deficiên​c ias nutricionais (os níveis de folato, betacaroteno e vitamina C são mais baixos nas mulheres com câncer cervical do que nas mulheres sem esse câncer) • Infecção cervical crônica • Estado de sobrepeso

As medidas de prevenção incluem exames pélvicos regulares e exames de Papanicolaou para todas as mulheres, par​ticular​mente mulheres idosas que passaram da idade reprodutiva. Isso diminui a possibilidade de morte por câncer cervical de 1 em 250 para 1 em 2.000. O aconselhamento preventivo deve incentivar o adiamento da primeira relação sexual, a prevenção da infecção pelo HPV, a prática apenas de sexo seguro, a cessação do tabagismo e a imunização contra o HPV (ver discussão anterior). Existem vários tipos diferentes de câncer cervical. A maioria desses cânceres consiste em carcinomas de células escamosas, enquanto o restante é constituí​do por adenocarcinomas ou carcinomas adenoescamosos mistos. Os adenocarcinomas começam nas glândulas produtoras de muco e, com frequência, decorrem da infecção pelo HPV. A maioria dos cânceres cervicais, quando não detectados e tratados, dissemina-se para os linfonodos pélvicos regionais, e não é incomum a ocorrência de recidiva local.

Manifestações Clínicas O câncer cervical inicial raramente produz sintomas. Quando presentes, os sintomas podem passar despercebidos, na forma de uma secreção vaginal aquosa e rala, frequentemente observada depois de uma relação sexual ou da ducha. Quando surgem sintomas como secreção, sangramento irregular ou dor ou sangramento depois de uma relação sexual, a doen​ça pode estar avançada. A doen​ça avançada não deve ocorrer se todas as mulheres tiverem acesso a cuidados ginecológicos e aproveitarem esses cuidados. O papel da enfermeira no acesso ao cuidado e sua utilização é crucial.

No câncer cervical avançado, a secreção vaginal aumenta gradualmente e torna-se aquosa e, por fim, escura e com odor fétido, devido à necrose e infecção do tumor. O sangramento, que ocorre a intervalos irregulares entre os perío​dos menstruais (metrorragia) ou depois da menopausa, pode ser discreto (apenas o suficiente para manchar as roupas íntimas) e aparece habitualmente depois de traumatismo leve ou pressão (p. ex., relação sexual, ducha ou esforço durante a defecação). À medida que a doen​ça con​ti​nua, o sangramento pode persistir e aumentar. Dor nas pernas, disúria, sangramento retal e edema dos membros sinalizam a presença de doen​ça avançada. À medida que o câncer avança, ele pode invadir os tecidos fora do colo do útero, incluindo as glândulas linfáticas anteriores ao sacro. Em 33% das pacientes com câncer cervical invasivo, a doen​ça afeta o fundo. Os nervos nessa região podem ser afetados, produzindo dor excruciante na região lombar e nas pernas, que só é aliviada com grandes doses de agentes opioides. Se a doen​ça progredir, ela frequentemente provoca emaciação extrema e anemia, habitualmente acompanhadas de febre, devido à infecção secundária e abscessos na massa ulcerante, e de formação de fístula. Como a taxa de sobrevida para o câncer in situ é de 100%, e a taxa para mulheres com câncer cervical em estágios mais avançados diminui significativamente, a detecção precoce é essencial.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico pode ser estabelecido com base nos resultados anormais do esfregaço de Papanicolaou, seguidos dos resultados de biopsia, identificando a existência de displasia grave (neo​pla​sia intraepitelial cervical do tipo III [CIN III], lesões intraepiteliais escamosas de algum grau [HGSIL; também designadas como HSIL] ou carcinoma in situ; ver adiante). As infecções por HPV são habitualmente implicadas nessas condições. O carcinoma in situ é tecnicamente classificado como displasia grave e é definido como um câncer que se estendeu através de toda a espessura do epitélio do colo do útero, porém sem ultrapassá-lo. Com frequência, é designado como câncer pré-invasivo. Em seus estágios muito iniciais, o câncer invasivo do colo do útero é encontrado microscopicamente pelo esfregaço de Papanicolaou. Nos estágios mais tardios, o exame pélvico pode revelar um grande crescimento avermelhado ou uma lesão ulcerativa profunda. A paciente pode relatar manchas de sangue ou secreção sanguinolenta. Quando a paciente foi diagnosticada com câncer invasivo do colo do útero, o estadiamento clínico estima a extensão da doen​ça, de modo que o tratamento possa ser planejado de modo mais específico e que o prognóstico possa ser razoavelmente previsto. O sistema de tumor, linfonodos e metástases (TNM) é o sistema de estadiamento mais amplamente utilizado. A classificação TNM também é utilizada para descrever os estágios do câncer. Nesse sistema, T refere-se à extensão do tumor primário, N (nodo) ao comprometimento dos linfonodos e M às metástases ou disseminação da doen​ça. Os sinais e os sintomas são avaliados, e são efetuados radiografias, exames laboratoriais e exames especiais, como biopsia por punção e colposcopia. Dependendo do estágio do câncer, outros exames e procedimentos podem ser rea​li​zados para estabelecer a extensão da doen​ça e o tratamento apropriado. Esses exames podem incluir dilatação e curetagem (D &C), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), urografia IV, cistografia, tomografia por emissão de pósitrons e radiografias baritadas.

Tratamento Clínico Lesões Precursoras ou Pré-invasivas Quando são encontradas lesões precursoras por colposcopia e biopsia, como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LGSIL; também designada como LSIL) (CIN I e II ou displasia leve a moderada), é possível proceder a um cuidadoso monitoramento através de esfregaços de Papanicolaou

frequentes ou tratamento conservador. O tratamento conservador pode consistir em monitoramento, crioterapia (congelamento com óxido nitroso) ou terapia com laser. Pode-se utilizar também procedimento de excisão eletrocautério de alça (PEEA) para remover as células anormais. Nesse procedimento, uma alça de arame fina com laser é utilizada para cortar uma fina camada de tecido cervical. O PEEA é um procedimento ambulatorial habitualmente utilizado no consultório do ginecologista, que leva apenas alguns minutos. Administra-se analgesia antes do procedimento, e injetase um agente anestésico local na região. Esse procedimento permite ao patologista examinar a amostra de tecido removido para determinar se as bordas do tecido estão livres de doen​ça. Outro procedimento, denominado biopsia em cone ou conização (remoção de uma porção do colo do útero em formato de cone), é efetuado quando os achados de biopsia demonstram a presença de CIN III ou HGSIL (equivalente a displasia grave) e carcinoma in situ. Se o câncer cervical pré-invasivo (carcinoma in situ) ocorre quando a mulher terminou a sua vida reprodutiva, recomenda-se habitualmente uma histerectomia simples, com remoção apenas do útero. Se a mulher não tiver completado a fase reprodutiva, e a invasão for inferior a 1 mm, a conização pode ser suficiente. São necessários exames de acompanhamento frequentes para monitorar a ocorrência de recidiva. As pacientes que apresentam lesões precursoras ou pré-malignas necessitam de tranquilização de que elas não apresentam câncer invasivo. Todavia, a importância de um acompanhamento rigoroso é enfatizada, visto que a condição, quando não tratada por um longo perío​do de tempo, pode evoluir para o câncer. As pacientes com câncer cervical in situ também precisam saber que se trata habitualmente de um tipo de câncer de crescimento lento e não agressivo, que não se espera venha a sofrer recidiva depois do tratamento apropriado. Câncer Invasivo O tratamento do câncer invasivo do colo do útero depende do estágio da lesão, da idade e do estado de saú​de geral da paciente, bem como do julgamento e da experiência do médico. A cirurgia e a radioterapia (intracavitária e externa) são mais frequentemente utilizadas. Os procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados para o tratamento do câncer de colo do útero estão resumidos no Quadro 47.6. Quando a invasão do tumor é inferior a 3 mm, uma histerectomia é, com frequência, suficiente. Uma invasão superior a 3 mm exige habitualmente uma histerectomia radical, com dissecção dos linfonodos pélvicos e avaliação dos linfonodos aó​rticos. Os tumores no estágios 1B1 são tratados com histerectomia radical e radioterapia. Os tumores no estágio 1B2 são tratados de modo in​di​vi​dual, visto que não foi identificado nenhum ciclo correto de tratamento, e podem-se considerar muitas opções va​riá​veis.

Quadro 47.6 • Procedimentos Cirúrgicos para o Câncer de Colo do Útero • Histerectomia total – remoção do útero, do colo do útero e dos ovários • Histerectomia radical – remoção do útero, ovários, tubas uterinas, parte proximal da vagina e linfonodos bilaterais por meio de uma incisão abdominal (Nota: “radical” indica que uma ​área extensa dos tecidos paravaginais, paracervicais, parametriais e uterossacrais é removida com o útero.) • Histerectomia vaginal radical – remoção por via vaginal do útero, dos ovários, das tubas uterinas e da parte proximal da vagina • Linfadenectomia pélvica bilateral – remoção dos linfonodos e vasos linfáticos ilía​c os comuns, ilía​c os externos, hipogástricos e obturadores • Exenteração pélvica – remoção dos órgãos pélvicos, incluindo a bexiga ou o reto e os linfonodos pélvicos, com construção de conduto de desvio, colostomia e vagina

• Traquelectomia radical – remoção do colo do útero e de linfonodos selecionados para preservar a capacidade reprodutiva em uma mulher de idade fértil com câncer cervical​

Um procedimento denominado traquelectomia radical constitui uma alternativa para a histerectomia em mulheres com câncer do colo do útero invasivo que são jovens e desejam ter filhos. Nesse procedimento, o colo do útero é preso com retratores e puxado para baixo na vagina, até que fique visível. O tecido afetado é excisado, enquanto o restante do colo e o útero permanecem intactos. Utiliza-se uma sutura drawstring para fechar o colo do útero. É primordial efetuar um acompanhamento frequente depois da cirurgia com um oncologista ginecológico, visto que o risco de recidiva é de 35% depois do tratamento para o câncer invasivo de colo do útero. A recidiva ocorre habitualmente nos primeiros 2 anos. Com frequência, as recidivas ocorrem no quarto superior da vagina, e a obstrução ureteral pode constituir um sinal. A perda de peso, o edema nas pernas e a dor pélvica podem constituir sinais de obstrução linfática e metástase. Foram encontradas micrometástases em pacientes com linfonodos negativos. A radiação, que frequentemente constitui parte do tratamento para reduzir a doen​ça recorrente, pode ser fornecida por feixe externo ou por braquiterapia (método pelo qual a fonte de radiação é colocada próximo ao tumor) ou por ambos. O campo a ser irradiado e a dose de irradiação são determinados pelo estágio, pelo volume do tumor e pelo comprometimento dos linfonodos. O tratamento pode ser administrado diariamente durante 4 a 6 semanas, seguido de um ou dois tratamentos de radiação intracavitária. A terapia intersticial pode ser empregada quando a aplicação vaginal tornou-se impossível, devido ao tumor ou estenose. Os agentes à base de platina estão sendo usados para o tratamento do câncer avançado de colo do útero. Com frequência, são utilizados em combinação com radioterapia, cirurgia ou ambas. Existem estudos em andamento para encontrar a melhor abordagem para tratar o câncer cervical avançado. A estenose vaginal constitui um efeito colateral frequente da radiação. A atividade sexual, com lubrificação, é preventiva, assim como o uso de um dilatador vaginal para evitar a estenose vaginal grave permanente. Algumas pacientes com recidivas do câncer de colo do útero são consideradas para exenteração pélvica, que consiste na remoção de uma grande parte do conteú​do pélvico. Trata-se de um procedimento cirúrgico extenso e complexo, que é reservado para pacientes com alta probabilidade de cura. O edema de perna unilateral, a dor isquiá​tica e a obstrução ureteral indicam uma provável progressão da doen​ça. As pacientes com esses sintomas apresentam doen​ça avançada e não são consideradas candidatas a esse procedimento cirúrgico de grande porte. Com frequência, a cirurgia é complexa, visto que ela é rea​li​zada próximo ao intestino, bexiga, ureteres e grandes vasos. As complicações podem ser consideráveis e incluem embolia pulmonar, edema pulmonar, infarto do miocárdio, acidente ​vascular cerebral, hemorragia, sepse, obstrução do intestino delgado, formação de fístula, obstrução do conduto ileal, disfunção da bexiga e pielonefrite, mais frequentemente nos primeiros 18 meses. Deve-se evitar a constrição venosa no perío​do pós-operatório. As pacientes com veias varicosas ou com história de doen​ça tromboembólica podem ser tratadas de modo profilático com heparina. São prescritas meias de compressão para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP). O cuidado de enfermagem a essas pacientes é complexo e exige a coordenação e o cuidado por profissionais de saú​de experientes. A exenteração pélvica é discutida, de modo mais detalhado, mais adiante neste capítulo.

Câncer de Útero (Endométrio)

Embora a incidência do câncer do endométrio uterino (fundo ou corpo) esteja estabilizada, a taxa de mortalidade desse câncer aumentou, possivelmente devido ao aumento do tempo de sobrevida e a comorbidades coexistentes. Nos EUA, o câncer de útero é o câncer ginecológico de ocorrência mais frequente. Depois do câncer de mama, câncer colorretal e câncer de pulmão, o câncer de endométrio constitui o quarto câncer mais comum em mulheres. Mais de 42.100 novos casos de câncer de útero ocorrem a cada ano, com mais de 7.800 mortes (ACS, 2009). Na maioria das mulheres, o diagnóstico é estabelecido entre 55 e 64 anos de idade. Setenta por cento das mulheres com câncer endometrial são obesas; a obesidade aumenta o risco de morbidade e mortalidade dessa doen​ça. O câncer de útero é 2 vezes mais frequente nas mulheres brancas do que nas mulheres afro-descendentes, que têm um prognóstico menos favorável, havendo necessidade de pesquisa para explicar essa disparidade (Sorosky, 2008). A exposição cumulativa ao estrogênio é considerada o principal fator de risco (Quadro 47.7). Essa exposição ocorre com o uso da terapia com estrogênio sem a administração de progestina, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e anovulação. Outros fatores de risco incluem obesidade, infertilidade e diabetes, bem como uso de tamoxifeno. Esse medicamento, utilizado para o tratamento ou a prevenção do câncer de mama, pode causar proliferação do revestimento uterino (ACOG, 2006d). As mulheres que tomam esse medicamento devem ser monitoradas pelos seus oncologistas e ginecologistas. QUADRO

Fatores de Risco para Câncer de Útero

47.7 • Idade: pelo menos 55 anos; idade mediana, 61 anos • Obesidade que resulta em níveis aumentados de estrona (relacionados com o excesso de peso), devido à conversão da androstenediona em estrona na gordura corporal, o que expõe o útero ao estrogênio sem oposição • Terapia com estrogênio sem oposição (estrogênio utilizado sem progesterona, que compensa o risco do estrogênio sem oposição) • Outros: nuliparidade, obesidade do tronco, menopausa tardia (depois dos 52 anos de idade) e uso de tamoxifeno

Fisiopatologia Os cânceres de útero são, em sua maioria, endometrioides (i. e., originam-se a partir do revestimento do útero). Existem três tipos. O tipo 1, que responde pela maioria dos casos, está relacionado com o estrogênio e ocorre em mulheres mais jovens, obesas e na perimenopausa. É habitualmente de baixo grau e endometrioide. O tipo 2, que ocorre em cerca de 10% dos casos, é de alto grau e consiste habitualmente em células serosas ou células claras. Acomete mulheres de mais idade e mulheres afrodescendentes. O tipo 3, que também é observado em cerca de 10% dos casos, é o tipo hereditário e genético, e alguns desses casos estão relacionados com síndrome de Lynch II. (Essa síndrome está associada à ocorrência de cânceres de mama, ovário, cólon e endometrial e outros cânceres em uma família.)

Histórico e Achados Diagnósticos Todas as mulheres devem ser incentivadas a fazer exames anuais, incluindo exame ginecológico. Toda mulher que está apresentando sangramento irregular deve ser imediatamente avaliada. Se uma mulher na menopausa tiver sangramento, deve-se efetuar uma aspiração ou biopsia endometrial para excluir a hiperplasia, um possível precursor do câncer endometrial. O procedimento é rápido e habitualmente indolor. A ultrassonografia também pode ser utilizada para medir a espessura do endométrio. (As mulheres na pós-menopausa devem ter um endométrio muito fino, devido aos baixos níveis de

estrogênio; a observação de um revestimento mais espesso justifica uma investigação adicional.) A biopsia ou a aspiração para a patologia histológica é diagnóstica.

Tratamento Clínico O tratamento do câncer de endométrio consiste em histerectomia total ou radical (discutida mais adiante, neste capítulo) e salpingo-ooforectomia bilateral e amostragem de linfonodos. É necessário monitorar os níveis do antígeno de câncer 125 (CA-125), visto que a presença de níveis elevados constitui um preditor significativo de doen​ça extrauterina ou metástases. Dependendo do estágio, a abordagem terapêutica é in​di​vi​dualizada e baseia-se no estágio, no tipo, na diferenciação, no grau de invasão e no comprometimento de linfonodos. Pode-se utilizar a radiação adjuvante em uma paciente considerada de alto risco. A braquiterapia vaginal está sendo estudada como terapia adjuvante. A radioterapia pélvica total pode ser usada se houver qualquer disseminação além do útero. Em geral, ocorre câncer recorrente dentro da abóbada vaginal ou na porção superior da vagina, e as metástases são habitualmente observadas nos linfonodos e no ovário. As lesões recorrentes na vagina são tratadas com cirurgia e radiação. As lesões recorrentes além da vagina são tratadas com terapia hormonal ou quimioterapia. Com frequência, utiliza-se a terapia com progestina. As pacientes devem ser preparadas para certos efeitos colaterais, como náu​seas, depressão, exantema ou discreta retenção hídrica em conse​quência da terapia com progestina.

Câncer de Vulva O câncer primário de vulva representa 4% de todas as neo​pla​sias malignas ginecológicas e é observado principalmente em mulheres na pós-menopausa, embora sua incidência esteja aumentando em mulheres mais jovens. A idade mediana para o câncer limitado à vulva é de 50 anos, enquanto a idade mediana para o câncer vulvar invasivo é de 70 anos. Os possíveis fatores de risco consistem em tabagismo, infecção por HPV, infecção pelo HIV e imunossupressão. O carcinoma de células escamosas responde pela maioria dos tumores vulvares primários. O câncer da glândula de Bartholin, o sarcoma vulvar e o melanoma maligno são menos comuns. Pouco se sabe sobre o que provoca essa doen​ça; todavia, o risco aumentado pode estar relacionado com a irritação crônica da vulva. Nas mulheres mais jovens, a infecção pelo HPV pode estar implicada, par​ticular​mente os tipos 16, 18 e 31. A prevenção inclui retardar o início da atividade sexual para evitar a exposição precoce ao HPV e evitar o tabagismo. Os exames pélvicos regulares, os esfregaços de Papanicolaou e o autoexame da vulva são valiosos para a detecção precoce. As mulheres com irritação ou prurido persistentes devem ser incentivadas a procurar avaliação.

Manifestações Clínicas O prurido e a irritação de longa duração constituem os sintomas mais comuns do câncer de vulva. Ocorre prurido em metade de todas as pacientes com neo​pla​sia maligna vulvar. Pode-se verificar também a presença de sangramento, secreção de odor fétido e dor, que habitualmente constituem sinais de doen​ça avançada. As lesões cancerosas da vulva são visíveis e acessíveis e exibem um crescimento relativamente lento. As lesões iniciais aparecem na forma de dermatite crônica; posteriormente, as pacientes podem perceber um nódulo que con​ti​nua crescendo, transformando-se em um crescimento duro, ulcerado e semelhante a couve-flor. Deve-se rea​li​zar uma biopsia em toda lesão vulvar que persiste, ulcera ou não cicatriza rapidamente com a terapia apropriada. As neo​pla​sias

malignas vulvares podem aparecer na forma de nódulo ou massa, rubor ou lesão que não consegue cicatrizar. As enfermeiras estão em uma posição ​ideal para incentivar as mulheres a rea​li​zar regularmente um autoexame da vulva. Com o uso de um espelho, as pacientes podem ver o que constitui a anatomia feminina normal e aprender sobre as alterações que devem ser relatadas (p. ex., lesões, úlceras, massas e prurido persistente). As enfermeiras devem incentivar as mulheres a procurar os cuidados de saú​de se perceberem qualquer anormalidade, visto que o câncer de vulva constitui uma das mais curáveis de todas as neo​pla​sias ​malignas.

Tratamento Clínico As lesões intraepiteliais vulvares são pré-invasivas e também denominadas carcinoma vulvar in situ. Podem ser tratadas por excisão local, ablação com laser, aplicação de cremes quimioterápicos ou criocirurgia. Quando existe um carcinoma vulvar invasivo, o tratamento primário pode incluir uma ampla excisão ou remoção da vulva (vulvectomia). Um esforço é feito para in​di​vi​dualizar o tratamento, dependendo da extensão da doen​ça. Uma excisão ampla só é rea​li​zada se os linfonodos estiverem normais. As lesões mais pervasivas exigem vulvectomia com dissecção profunda dos linfonodos pélvicos. A vulvectomia é muito efetiva para prolongar a vida; entretanto, é frequentemente seguida de complicações (i. e., cicatrizes, ruptura da ferida, edema de perna, estenose vaginal ou retocele). Para reduzir as complicações, remove-se apenas o tecido necessário. Pode-se utilizar a radiação com feixe externo, resultando em irritação semelhante a uma queimadura solar, que habitualmente desaparece dentro de 6 a 12 meses. A terapia com laser e a quimioterapia constituem outras opções possíveis de tratamento. Se uma ​área disseminada estiver acometida, ou se a doen​ça estiver avançada, pode-se rea​li​zar uma vulvectomia radical, com dissecção inguinal bilateral. A profilaxia com anti​bió​ticos e heparina pode ser prescrita no perío​do pré-operatório e con​ti​nuada no pós-operatório para evitar a ocorrência de infecção, TVP e embolia pulmonar. São aplicadas meias de compressão para reduzir o risco de TVP. Embora o papel da quimioterapia sistêmica no tratamento do câncer vulvar ainda não esteja bem estabelecido, a quimioterapia pode ser útil quando usada em combinação com a radioterapia para o tratamento da doen​ça avançada. A combinação de radiação e quimioterapia pode reduzir o tamanho do câncer, resultando em cirurgia subsequente menos extensa (ACS, 2009). É difícil conduzir estudos clínicos para determinar o tratamento mais efetivo, visto que existem poucas pacientes com esse tipo de câncer. A morbidade com a recidiva da doen​ça é alta, e os padrões de recidiva variam. A reconstrução da vulvectomia é rea​li​zada por cirur​giões plásticos, quando apropriada e desejada.

Cuidado de Enfermagem Histórico A história de saú​de constitui um instrumento valioso para estabelecer um rapport com a paciente. O motivo pelo qual a paciente está procurando os cuidados de saú​de é evidente. O que a enfermeira pode desvendar com habilidade é o motivo da demora, se houver, na procura dos cuidados médicos – por exemplo, devido a pudor, fatores econômicos, negação, negligência ou medo (parceiros abusivos algumas vezes impedem que as mulheres procurem os cuidados de saú​de). Os fatores envolvidos em qualquer demora na procura dos cuidados de saú​de e tratamento também podem afetar a recupe​ração. Os hábitos de saú​de e o estilo de vida da paciente são examinados, e avalia-se a sua receptividade ao ensino. Os fatores psicossociais também são considerados. A preparação pré-operatória e o apoio psicológico começam nesse momento.

Prescrições de Enfermagem Pré-operatórias Alívio da Ansiedade Antes da cirurgia, deve-se deixar que a paciente tenha tempo para conversar e fazer perguntas. Com frequência, o medo diminui quando uma mulher, que está para se submeter a uma ampla excisão da vulva ou vulvectomia, aprende que existe uma boa possibilidade de relações sexuais subsequentes e que é possível ter uma gravidez depois de uma excisão ampla. A enfermeira reforça as informações que o médico forneceu à paciente e considera as dúvidas e as preocupações da paciente. Preparação da Pele para a Cirurgia A preparação da pele pode incluir a limpeza da região inferior do abdome, ​área inguinal, parte superior das coxas e vulva com um detergente germicida durante vários dias antes do procedimento cirúrgico. A paciente pode ser instruí​da a fazer essa limpeza em casa. Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias Alívio da Dor Devido à ampla excisão, a paciente pode sentir dor intensa e desconforto, mesmo com o movimento mínimo. Por conseguinte, são administrados agentes analgésicos de maneira preventiva (i. e., durante todo o dia, nos horários estabelecidos) para aliviar a dor, aumentar o nível de conforto da paciente e possibilitar a sua mobilidade. Pode-se utilizar a analgesia controlada pela paciente (ver Capítulo 13) para aliviar a dor e promover o conforto. O posicionamento cuidadoso utilizando travesseiros aumenta habitualmente o conforto, assim como fazer massagens suavizantes nas costas. Uma posição de Fowler baixa ou, em certas ocasiões, um travesseiro colocado sob os joelhos reduzem a dor ao aliviar a tensão sobre a incisão; todavia, devem ser feitos esforços para evitar a pressão atrás dos joelhos, o que aumenta o risco de TVP. O posicionamento da paciente em decúbito lateral, com travesseiros entre as pernas e contra a região lombar, proporciona conforto e reduz a tensão sobre a ferida cirúrgica. Melhora da Integridade da Pele Pode-se utilizar um colchão de redução de pressão para evitar as úlceras de decúbito. Mudar de uma posição para outra requer tempo e esforço; o uso de um trapézio sobre o leito pode ajudar a paciente a se mover com maior facilidade. A deambulação pode ser tentada no segundo dia. A extensão da incisão cirúrgica e o tipo de curativo são considerados quando se escolhem as estratégias para promover a integridade da pele. A pele intacta precisa ser protegida da drenagem e da umidade. Os curativos são trocados, quando necessário, para assegurar o conforto da paciente, rea​li​zar o cuidado e a irrigação da ferida (conforme prescrição) e para permitir a observação do local cirúrgico. A ferida é, em geral, limpa diariamente com irrigações de soro fisiológico morno ou outras soluções antissépticas, conforme prescrição, ou pode-se colocar um curativo transparente sobre a ferida para reduzir a exposição ao ar e a dor subsequente. A aparência do local cirúrgico e as características da drenagem são avaliadas e documentadas. Após a remoção dos curativos, pode-se utilizar uma armação de leito para manter as roupas de cama afastadas do local cirúrgico. A paciente é sempre protegida quando chegam visitas ou outra pessoa no quarto. Apoio à Sexualidade Positiva e à Função Sexual A paciente que se submete à cirurgia vulvar geralmente tem preocupações a respeito de sua imagem corporal, atração sexual e desempenho. É importante estabelecer uma relação de confiança entre a enfermeira e a paciente para que esta se sinta confortável em expressar as suas preocupações e medos. A paciente é incentivada a discutir suas preocupações com o seu parceiro sexual.

Como as alterações na sensação e desempenho sexuais dependem da extensão da cirurgia, a enfermeira precisa saber sobre a existência de quaisquer alterações estruturais e funcionais decorrentes da cirurgia. O encaminhamento da paciente e de seu parceiro a um conselheiro sexual pode ajudá-los a abordar essas alterações e a retomar uma atividade sexual satisfatória. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A localização, a extensão e a exposição do local cirúrgico e da incisão fazem com que a paciente corra risco de contaminação do local e infecção e sepse. A paciente é rigorosamente monitorada quanto ao aparecimento de sinais e sintomas locais e sistêmicos de infecção: drenagem purulenta, rubor, dor aumentada, febre e contagem elevada de leucócitos. A enfermeira ajuda na obtenção de amostras para cultura, se houver suspeita de infecção, e administra agentes anti​bió​ticos, conforme prescrição. A higiene das mãos, que sempre constitui uma medida primordial na prevenção da infecção, é de suma importância, juntamente com o uso de máscaras, sempre que houver uma extensa ​área de tecido exposto. Os cateteres, os drenos e os curativos são manuseados cuidadosamente com luvas para evitar a contaminação cruzada. Uma dieta pobre em re​sí​duos impede o esforço durante a defecação e a contaminação da ferida. A paciente corre risco de TVP devido ao posicionamento necessário durante a cirurgia, edema pósoperatório e imobilidade habitualmente prolongada, que é necessária para promover a cicatrização. São aplicadas meias de compressão elástica, e a paciente é incentivada e lembrada a rea​li​zar exercícios com os tornozelos para diminuir o represamento venoso, que leva à TVP. A paciente é incentivada e auxiliada na mudança de posição, utilizando uma barra de trapézio sobre o leito. A pressão atrás dos joelhos é evitada quando se posiciona a paciente, visto que isso pode aumentar o represamento venoso. A paciente é examinada à procura de sinais e sintomas de TVP (dor nas pernas, rubor, calor, edema) e embolia pulmonar (dor torácica, taquicardia, dispneia). A ingestão de líquidos é incentivada para evitar a desidratação, que também aumenta o risco de TVP. A extensão da incisão cirúrgica e, possivelmente, a ampla excisão de tecido aumentam o risco de sangramento e hemorragia no pós-operatório. Embora os curativos compressivos que são aplicados depois da cirurgia reduzam o risco, a paciente precisa ser rigorosamente monitorada quanto aos sinais de hemorragia e choque hipovolêmico resultante. Esses sinais podem incluir diminuição da pressão arterial, frequência do pulso aumentada, débito urinário baixo, diminuição do estado mental e pele fria e pegajosa. Se ocorrem hemorragia e choque, as prescrições compreendem a reposição de líquidos, terapia com hemoderivados e medicamentos vasopressores. Os resultados laboratoriais (p. ex., hematócrito e níveis de hemoglobina) e o monitoramento hemodinâmico são utilizados para avaliar a resposta da paciente ao tratamento. Dependendo da causa específica da hemorragia, a paciente pode retornar ao centro cirúrgico. Ver o Capítulo 15 para uma discussão detalhada sobre ​choque. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado às Pacientes A preparação da paciente para a alta hospitalar começa antes da admissão no hospital. A paciente e a família são informadas sobre o que esperar durante os perío​dos pós-operatório imediato e de recupe​ração. Dependendo das alterações decorrentes da cirurgia, a paciente e família podem necessitar de instrução sobre o cuidado da ferida, cateterismo urinário e possíveis complicações. A paciente é incentivada a compartilhar suas preocupações e a assumir uma responsabilidade crescente pelo seu próprio cuidado. É incentivada e auxiliada a aprender a cuidar da ferida cirúrgica. Efetua-se um encaminhamento para cuidados domiciliares, quando indicado.

Cuidado Continuado As internações mais curtas podem levar à alta da paciente durante a fase inicial da recupe​ração pósoperatória para a casa ou para uma instituição subaguda. Durante essa fase, são avaliados o estado físico e as respostas psicológicas da paciente à cirurgia. Além disso, a paciente é avaliada quanto à ocorrência de complicações e cicatrização da ferida cirúrgica. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira examina o ambiente para determinar se há necessidade de efetuar modificações para facilitar o cuidado. A visita domiciliar é utilizada para reforçar o ensino prévio e avaliar a compreensão da paciente e da família, bem como a adesão às estratégias de tratamento prescritas. Os telefonemas de acompanhamento dados pela enfermeira à paciente entre as visitas domiciliares servem habitualmente para tranquilizar a paciente e a família, que podem ser responsáveis por rea​li​zar procedimentos complexos de cuidado. É importante dispensar uma atenção às respostas psicológicas da paciente, visto que ela pode ficar desencorajada e deprimida devido às alterações da imagem corporal e recupe​ração lenta. A comunicação entre a enfermeira envolvida no cuidado pós-operatório imediato da paciente e a enfermeira de cuidados domiciliares é essencial para assegurar a continuidade do cuidado.

Câncer de Vagina O câncer de vagina é raro e leva habitualmente anos para se desenvolver. Em geral, o câncer primário de vagina é de origem escamosa. Podem ocorrer melanoma maligno e sarcomas. Os fatores de risco consistem em câncer cervical prévio, exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES), câncer de vagina ou de vulva prévio, radioterapia prévia, história de HPV ou uso de pessário. Qualquer paciente com câncer cervical prévio deve ser examinada regularmente à procura de lesões vaginais.​ Antes de 1970, o câncer de vagina ocorria principalmente em mulheres na pós-menopausa. Na década de 1970, foi constatado que o uso materno do DES, prescrito de 1938 a 1971 para melhorar os resultados da gravidez, afetava as crianças do sexo feminino que eram expostas in utero. O DES era prescrito com muitos nomes comerciais, e não se sabe ao certo quantas mulheres grávidas o receberam. Todas as pacientes devem ser indagadas sobre a exposição ao DES se tiverem nascido ou se ficaram grávidas entre 1938 e 1971. Em cerca de 33% das mulheres expostas, ocorreram anormalidades benignas do trato genital, como adenose vaginal (crescimento te​ci​dual anormal), irregularidades cervicais (colares, capuz, septos, crista de galo) e anormalidades uterinas. O carcinoma de células claras da vagina ou do colo do útero também pode ocorrer em consequência da exposição ao DES; o risco é de 0,14 a 1,4 em 1.000 mulheres. Todavia, a maior parte das mulheres cujas mães tomaram DES está, agora, com 40 a 75 anos de idade, e o diagnóstico dessa condição vem diminuindo. É ainda necessária uma vigilância, visto que não se sabe por quanto tempo as mulheres permanecem em risco (ACS, 2009). A colposcopia está indicada para todas as mulheres expostas ao DES in utero. Se o exame colposcópico revelar a presença de adenose ou de lesão cervical ou vaginal significativa, é essencial efetuar um acompanhamento. Além disso, os profissionais de saú​de devem estar cientes de que os homens que foram expostos ao DES in utero podem correr risco aumentado de desenvolver cistos do epidídimo. Os pessários vaginais, que são utilizados para sustentar os tecidos que sofreram prolapso, podem constituir uma fonte de irritação crônica. Dessa maneira, têm sido associados ao câncer de vagina, porém apenas quando os dispositivos não eram cuidados de modo apropriado (i. e., o dispositivo não era limpo regularmente, ou a paciente não retornava ao médico regularmente para exames vaginais). Com frequência, as pacientes não apresentam sintomas, mas podem relatar a ocorrência de sangramento discreto depois da relação sexual, sangramento espontâneo, secreção vaginal, dor e

sintomas urinários ou retais (ou ambos). Com frequência, o diagnóstico é estabelecido com base no esfregaço de Papanicolaou da vagina. Incentivar um acompanhamento rigoroso por profissionais de saú​de constitui o principal foco das prescrições de enfermagem no caso de mulheres que foram expostas ao DES in utero. É essencial fornecer apoio emocional às mães que receberam DES antes da descoberta do risco envolvido, bem como às filhas que foram expostas ao DES in utero.

Tratamento Clínico O tratamento das lesões iniciais pode incluir excisão local, quimioterapia tópica ou laser. A terapia com laser constitui uma opção de tratamento comum no câncer de vagina e de vulva no estágio inicial. A cirurgia para as lesões mais avançadas depende do tamanho e do estágio do câncer. Se houver necessidade de vaginectomia radical, a vagina pode ser reconstruí​da com tecido do intestino, ​músculo ou enxertos cutâ​neos. Depois da cirurgia reconstrutora da vagina e radiação, a relação sexual regular pode ser útil para evitar a estenose vaginal. Os lubrificantes hidrossolúveis são úteis para reduzir a dor durante a relação sexual (dispareunia). Após a cirurgia, a radioterapia pode ser administrada por uma variedade de métodos, incluindo radiação com feixe externo, que habitualmente é um procedimento ambulatorial, ou braquiterapia, que consiste em radioterapia interna. A radiação interna pode ser administrada com material radioativo intracavitário contido em esfera, fio, agulha ou sonda, que é posicionado em uma cavidade, como a do útero ou da vagina. A radiação intersticial constitui outro tipo de tratamento com radiação interna, em que o material radioativo é colocado dentro do câncer ou próximo a ele, mas não dentro de uma cavidade corporal. Esse tipo de radiação é usado nas neo​pla​sias malignas cervicais e ovarianas. Esses tratamentos podem ser administrados em dose alta por um curto perío​do de tempo, ou em dose baixa, que pode exigir um maior perío​do. O tratamento durante a hospitalização ou durante a terapia ambulatorial depende de diversos fatores, incluindo o estado da paciente e a modalidade de administração.

Câncer das Tubas Uterinas As neo​pla​sias malignas das tubas uterinas constituem os tipos menos comuns de câncer genital. Embora esse tipo de câncer possa ocorrer em qualquer idade, a idade média por ocasião do diagnóstico é de 55 anos. Os sintomas consistem em dor abdominal, sangramento anormal e secreção vaginal. Pode-se detectar uma tuba uterina aumentada na ultrassonografia, quando dilatada ou cheia de líquido, ou a tuba uterina pode aparecer como uma massa ou ser palpada como tal. O tratamento habitual consiste em cirurgia, seguida de radioterapia.

Câncer de Ovário O câncer de ovário constitui a principal causa de mortes por câncer ginecológico nos EUA (Jemal, Siegel, Ward, et al., 2007). Apesar do exame físico cuidadoso, é frequentemente difícil detectar os tumores de ovário, visto que eles habitualmente têm uma localização profunda na pelve. No momento atual, não existe nenhum mecanismo de triagem precoce, embora os marcadores tumorais estejam sendo explorados. A ultrassonografia transvaginal e o teste do antígeno CA-125 podem tranquilizar as mulheres que apresentam um elevado risco dessa condição, e existem estudos clínicos em andamento para avaliar o efeito dessas modalidades de triagem sobre a mortalidade por câncer de ovário. Os

antígenos associados ao tumor são valiosos para determinar o cuidado de acompanhamento depois do diagnóstico e o tratamento, mas não na triagem geral inicial.

Epidemiologia Uma mulher em 70 irá desenvolver câncer de ovário durante a sua vida. A incidência desse tipo de câncer aumenta depois dos 40 anos de idade e atinge o máximo no início da década dos 80; a idade mediana das mulheres afetadas é de 63 anos. A frequência do câncer de ovário é maior nos paí​ses industrializados, exceto no Japão, onde é baixa. A incidência parece estar permanecendo constante, e houve uma melhora na taxa de sobrevida de 5 anos (Bhoola & Hoskins, 2006). A gravidez e o uso de contraceptivos orais diminuem o risco. As mutações de BRCA1 e BRCA2 aumentam o risco; o risco de mulheres com essas mutações durante a vida é de 28 a 40% (com percentual maior em judias Asquenaze). Uma mulher com câncer de ovário corre risco 3 a 4 vezes maior de câncer de mama, e uma mulher com câncer de mama apresenta um risco aumentado de câncer de ovário. Uma história familiar, a idade avançada, a baixa paridade e a obesidade podem aumentar o risco de câncer de ovário. Todavia, a maioria das mulheres que desenvolvem câncer de ovário não exibe nenhum fator de risco conhecido, e não foi estabelecido nenhum fator etiológico definitivo. O exame genético está indicado quando existem três ou mais casos de familiares estreitamente aparentadas portadoras de câncer de mama ou de câncer de ovário na pré-menopausa. Um membro com câncer é testado, e, se seus resultados são positivos, os outros membros da família sem câncer podem se submeter a exames. Esse exame está disponível em centros com conselheiros genéticos ou enfermeiras com experiência em aconselhamento genético. Muitos profissionais de saú​de recomendam a rea​li​zação de um exame pélvico a cada 6 meses para as mulheres que têm uma ou duas parentas com câncer de ovário. Recomenda-se que as mulheres com história familiar de câncer de mama ou de ovário se submetam a uma triagem perió​dica. Muito mais precisa ser aprendido sobre os riscos associados a algumas mutações, sobre a confiabilidade dos exames e a eficácia do acompanhamento. A confidencialidade e os riscos de seguro constituem questões éticas que precisam de esclarecimento. Como não existem métodos primários de prevenção do câncer de mama ou de ovário, o sofrimento emocional também representa um problema. As pacientes com preocupações relativas à sua história familiar devem ser encaminhadas a um centro de genética do câncer para obter informações e efetuar exames, quando indicado. As mulheres com tipos hereditários de câncer de ovário tendem a ser mais jovens do que a idade média quando o diagnóstico é estabelecido. Foi constatado que a ooforectomia profilática em mulheres com mutação genética está associada a um risco diminuí​do de câncer de ovário e de outros cânceres ginecológicos, bem como do câncer de mama, constituindo uma opção para as mulheres que completaram a sua fase reprodutiva (ACOG, 2008a). O câncer de cólon não polipose hereditário aumenta o risco de câncer do útero e aumenta ligeiramente o risco de câncer de ovário.

Fisiopatologia Os tipos de tumores incluem os tumores de células germinativas, que se originam das células produtoras de óvulos; os tumores de células do estroma, que surgem nas células do tecido conjuntivo produtoras de hormônios; e os tumores epiteliais, que se originam da superfície externa do ovário. Os cânceres de ovário são, em sua maioria, de origem epitelial. Dos muitos tipos diferentes de células no câncer de ovário, os tumores epiteliais constituem 90% dos casos. Os tumores de células germinativas e os tumores do estroma respondem pelos outros 10%.

O carcinoma peritoneal primário está estreitamente relacionado com o câncer de ovário. O carcinoma peritoneal primário extraovariano (CPPEO) assemelha-se histologicamente ao câncer de ovário e pode ocorrer em mulheres com e sem ovários. Os sintomas e o tratamento são semelhantes. Devido à possibilidade de CPPEO, a ooforectomia não assegura que a paciente não irá desenvolver carcinoma depois da histerectomia.

Manifestações Clínicas Os sintomas do câncer de ovário são inespecíficos e podem consistir em aumento da circunferência abdominal, pressão pélvica, distensão abdominal, dor lombar, constipação intestinal, dor abdominal, urgência urinária, indigestão, flatulência, aumento no tamanho da cintura, dor nas pernas e dor pélvica. Com frequência, os sintomas são vagos, de modo que muitas mulheres tendem a ignorá-los. O câncer de ovário é frequentemente silencioso, porém o aumento do abdome devido ao acúmu​lo de líquido constitui o sinal mais comum. Todas as mulheres com sintomas gastrintestinais e sem diagnóstico conhecido devem ser avaliadas quanto ao potencial de câncer de ovário. Sintomas gastrintestinais vagos, não diagnosticados e persistentes devem alertar a enfermeira quanto à possibilidade de neo​pla​sia maligna ovariana inicial. Um ovário palpável em uma mulher que já está na menopausa é imediatamente investigado, visto que os ovários normalmente tornam-se menores e menos palpáveis depois da menopausa.

Histórico e Achados Diagnósticos Qualquer ovário aumentado precisa ser investigado. Com frequência, o exame pélvico não detecta o câncer de ovário no estágio inicial, e as técnicas de imagem pélvica nem sempre são definitivas. Os tumores ovarianos são classificados como benignos, se não houver nenhuma proliferação ou invasão, limítrofes, se houver proliferação, porém sem invasão, e malignos, se houver invasão. Quinze por cento de todos os novos casos de tumores de ovário são classificados como limítrofes e apresentam baixo potencial de malignidade. Todavia, por ocasião do diagnóstico, os cânceres de ovário estão, em sua maioria, em estágio avançado (Ryerson, Eheman, Burton, et al., 2007).

Tratamento Cirúrgico O estadiamento, a exploração e a redução cirúrgicos da massa tumoral constituem a base do tratamento. A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha; a pesquisa pré-operatória pode incluir enema baritado ou colonoscopia, seriografia esôfago-estômago-duodeno, RM, ultrassonografia, radiografias de tórax e urografia IV. A TC pode ser utilizada no perío​do pré-operatório para excluir a possibilidade de metástase intra-abdominal. O estadiamento do tumor pelo sistema TNM é rea​li​zado para orientar o tratamento (Quadro 47.8). O tratamento provável envolve uma histerectomia abdominal total, com remoção das tubas uterinas e ovários e, possivelmente, omento (salpingoooforectomia e omentectomia bilaterais); diminuição da massa tumoral; amostragem dos linfonodos para-aó​rticos e pélvicos; biopsias do diafragma; biopsias peritoneais aleatórias; e lavados citológicos. O tratamento pós-operatório pode incluir quimioterapia com taxanos ou à base de platina (discutida na próxima seção).

Quadro 47.8 • Estágios do Câncer de Ovário I O câncer está contido dentro do ovário (ou ovários). II O câncer está localizado em um ou em ambos os ovários e acometeu outros órgãos (i. e., útero, tubas uterinas, bexiga, cólon sigmoide ou reto) dentro da pelve.

III O câncer acomete um ou ambos os ovários, e verifica-se a presença de um destes itens ou de ambos: (1) o câncer disseminou-se além da pelve até o revestimento do abdome; (2) o câncer disseminou-se para os linfonodos. IV Estágio mais avançado do câncer de ovário. O câncer está localizado em um ou em ambos os ovários. Há metástases distantes para o fígado, os pulmões ou outros órgãos fora da cavidade peritoneal; existem células do câncer de ovário na cavidade pleural na doen​ç a de estágio IV.

Os tumores limítrofes assemelham-se ao câncer de ovário, porém apresentam resultados muito mais favoráveis. As mulheres com diagnóstico desse tipo de câncer tendem a ser mais jovens (cerca 40 anos). Hoje em dia, utiliza-se uma conduta cirúrgica conservadora. O ovário afetado é removido, porém o útero e o ovário contralateral podem permanecer na posição por não haver necessidade de terapia adjuvante.

Terapia Farmacológica A quimioterapia é habitualmente administrada por via IV em base ambulatorial, utilizando uma combinação de platina e taxanos. O paclitaxel (Taxol) mais a carboplatina (Paraplatin) são utilizados com mais frequência, em virtude de seus excelentes benefícios clínicos e toxicidade controlável. Podem ocorrer leucopenia, neurotoxicidade e febre. Como o paclitaxel frequentemente provoca leucopenia, as pacientes também podem necessitar de um fator de estimulação de colônias de granulócitos. O paclitaxel está contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a medicamentos formulados em óleo de mamona polioxietilado, bem como para aquelas com neutropenia basal. Devido aos possíveis efeitos cardía​cos adversos, o paclitaxel não é administrado a pacientes com distúrbios cardía​cos. A hipotensão, a dispneia, o angioedema e a urticária indicam reações graves que habitualmente ocorrem logo depois da administração da primeira e segunda doses. A enfermeira deve estar preparada para ajudar no tratamento da anafilaxia. As pacientes devem ser preparadas para a queda inevitável dos cabelos. A carboplatina pode ser empregada no tratamento inicial e nas pacientes com recidiva. Deve ser utilizada com cautela em pacientes com comprometimento renal. Em geral, são administrados 6 ciclos. Uma resposta clínica positiva consiste na normalização do marcador tumoral CA-125, resultados negativos na TC e exames físico e ginecológico normais. A terapia lipossomal, isto é, a administração de quimioterapia em um lipossomo, possibilita o uso da maior dose possível de quimioterapia para o tumor-alvo, com redução dos efeitos adversos. Os lipossomos são utilizados como transportadores de medicamento por serem atóxicos, biodegradáveis, facilmente disponíveis e de custo relativamente baixo. Essa quimioterapia encapsulada possibilita uma duração de ação prolongada e melhor direcionamento do tratamento. A encapsulação da doxorrubicina (Doxil) diminui a incidência de náu​seas, vômitos e alopecia. As pacientes precisam ser monitoradas quanto à supressão da medula óssea e efeitos gastrintestinais e cardía​cos. A quimioterapia de combinação IV e intraperitoneal constitui uma opção para algumas pacientes. Todavia, esse tratamento pode resultar em dor, fadiga e intoxicação hematológica, gastrintestinal, metabólica e neurológica, diminuindo, assim, a qualidade de vida (ACOG, 2008b). Devido a esses efeitos, a decisão quanto ao uso da quimioterapia intraperitoneal é in​di​vi​dualizada. A engenharia genética e a identificação de genes de câncer podem tornar a terapia gênica uma futura possibilidade, e essa terapia está em fase de investigação. As tecnologias proteômicas emergentes (análise de proteí​na ba​sea​da no tecido) parecem ser promissoras; elas podem possibilitar um diagnóstico e uma tomada de decisão quanto ao tratamento mais precoce. Novos biomarcadores necessitam de maior validação, porém os padrões de assinatura proteica estão sendo atualmente testados. Essas tecnologias podem levar a estratégias de tratamento in​di​vi​dualizadas para o câncer de ovário epitelial.

A recidiva do câncer de ovário é comum, e muitas pacientes podem necessitar de tratamento com múltiplos agentes. Por conseguinte, o câncer de ovário pode ser considerado uma doen​ça crônica, cujo tratamento é direcionado para o controle do câncer, a manutenção da qualidade de vida e o alívio. As preparações lipossomais, a administração intraperitoneal de medicamento, as vacinas anticâncer, os anticorpos monoclonais dirigidos contra os antígenos de câncer, a terapia gênica e os tratamentos antiangiogênicos (para evitar a formação de novos vasos sanguí​neos em um esforço de deter o crescimento de ovário) podem ser utilizados no tratamento da recidiva. A gencitabina (Gemzar), a topotecana (Hycamtin), o paclitaxel, a carboplatina e a doxorrubicina estão sendo pesquisados em estudos clínicos de câncer de ovário avançado (Bhoola & Hoskins, 2006).

Cuidado de Enfermagem As medidas de enfermagem incluem aquelas relacionadas com o plano de tratamento da paciente, que pode incluir cirurgia, quimioterapia, cuidados paliativos ou uma combinação deles. O apoio emocional, as medidas de conforto e a informação, juntamente com a atenção e o carinho, representam componentes importantes do cuidado de enfermagem para a paciente e família (Bohnenkamp, LeBaron & Yoder, 2007a). As prescrições de enfermagem após a cirurgia pélvica para remover o tumor assemelham-se àquelas depois de outras cirurgias abdominais. Quando o câncer de ovário acomete uma mulher jovem e o tumor é unilateral, ele é removido. A gravidez, quando desejada, é incentivada no futuro próximo. Depois do parto, pode-se proceder a uma reexploração cirúrgica, e o ovário remanescente pode ser removido. Se ambos os ovários estiverem acometidos, rea​li​za-se uma ooforectomia bilateral, seguida de quimioterapia. O Quadro 47.9 descreve o conjunto de sintomas em mulheres sobreviventes do câncer de ovário. QUADRO

47.9

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Qualidade de Vida em Sobreviventes do Câncer de Ovário

Fox, S.W. & Lyon, D. (2007). Symptom clusters and quality of life in survivors of ovarian cancer. Cancer Nursing, 30(5),270–282. Finalidade A finalidade desse estudo foi identificar relações entre a depressão, a fadiga e a dor em sobreviventes de câncer de ovário, a fim de determinar se existe um possível agrupamento de sintomas nas pacientes com câncer de ovário. Além disso, os pesquisadores examinaram a relação de um agrupamento de sintomas com a qualidade de vida (QV) em mulheres com câncer de ovário. Poucos estudos abordaram os sintomas em mulheres com câncer de ovário, mesmo apesar de constituir a quarta causa principal de morte relacionada com câncer nos EUA. Metodologia Esse estudo de correlação envolveu a análise de dados secundários de 76 mulheres com câncer de ovário. O estudo a partir do qual foram obtidos os dados considerou as propriedades psicométricas de um novo instrumento de QV relacionado com a saú​de. As mulheres foram recrutadas a partir de uma informação online e de um grupo de apoio. Foi utilizado o Short Form-36 Health Status Survey (SF-36) para considerar os sintomas de depressão, fadiga e dor corporal. A escala Fox Simple Quality of Life Scale (FSQOLS) foi utilizada para medir a QV. Foram estabelecidas a confiabilidade e a validade do SF-36 e da FSQOLS. A análise estatística, incluindo regressão múltipla, foi usada para identificar possíveis agrupamentos de sintomas e a relação dos agrupamentos com a QV. Achados Os escores das mulheres foram comparados com aqueles de outros grupos. Os escores para dor e depressão nas sobreviventes de câncer de ovário foram semelhantes àqueles de um grupo de uma população apropriada de idade similar; entretanto, apresentaram fadiga significativamente mais acen​tuada do que a população específica. A depressão teve uma correlação significativa com a fadiga (r = 0,49), e a fadiga exibiu uma correlação significativa com a dor (r = 0,35). Embora a amostra de 76 mulheres com câncer de ovário tenha tido um escore médio de QV de 99 (em uma escala de 25 a 125, representando as pontuações mais altas uma melhor QV), a depressão (r = 0,58) e a fadiga (r = 0,51) exibiram uma correlação significativa com a QV. Não houve nenhuma correlação significativa da dor com a QV. Em seu conjunto, a

depressão e a fadiga explicaram 41% da variância na QV, tendo sido a depressão responsável pela maior parte da variância nos escores de QV. Implicações de Enfermagem Como a fadiga e a depressão são comuns em pacientes com câncer de ovário e afetam significativamente a QV, as enfermeiras precisam considerar essas questões no cuidado a pacientes que são sobreviventes do câncer de ovário. Os resultados desse estudo podem ajudar as enfermeiras e outros profissionais de saú​de a se concentrar nos sintomas que exercem o maior efeito sobre a QV. A maioria das mulheres nesse estudo não estava ativamente engajada no tratamento; por conseguinte, outros agrupamentos de sintomas podem ser mais relevantes em pacientes que se encontram em diferentes fases de tratamento.

As pacientes com câncer de ovário avançado podem desenvolver ascite e derrame pleural. O cuidado de enfermagem pode incluir a administração de líquidos IV prescritos para aliviar os distúrbios hidreletrolíticos, a administração de nutrição parenteral para fornecer uma nutrição adequada, o fornecimento de cuidado pós-operatório após bypass intestinal para aliviar qualquer obstrução, o controle da dor e o manejo dos drenos. As medidas de conforto para mulheres com ascite podem incluir o fornecimento de refeições pequenas e frequentes, diminuição do consumo de líquidos, administração de agentes diuréticos e repouso. As pacientes com derrame pleural podem ter falta de ar, hipoxia, dor torácica pleurítica e tosse. A toracocentese é habitualmente rea​li​zada para aliviar esses sintomas. A paciente com câncer de ovário frequentemente tem necessidades complexas e beneficia-se da assistência e do apoio de uma enfermeira oncológica especializada (Bohnenkamp, LeBaron & Yoder, 2007b).

Histerectomia A histerectomia refere-se à remoção cirúrgica do útero para tratamento de câncer, sangramento uterino disfuncional, endometriose, crescimentos não malignos, dor persistente, relaxamento e prolapso pélvicos e lesão prévia do útero. Nos EUA, cerca de 5,5 em cada 1.000 mulheres se submetem à histerectomia a cada ano (Wu, Wechter, Geller, et al., 2007). Acredita-se que o número esteja se estabilizando, devido a um aumento no número de outras opções terapêuticas (i. e., terapia com laser, ablação endometrial, EAU e medicamentos para diminuir o tamanho dos tumores fibroides. A histerectomia total envolve a remoção do útero e do colo do útero. A histerectomia pode ser supracervical ou subtotal, em que o útero é removido, enquanto o colo do útero é preservado. A histerectomia radical envolve a remoção do útero, bem como do tecido adjacente, incluindo o terço superior da vagina e os linfonodos pélvicos. O procedimento pode ser rea​li​zado através da vagina, através de uma incisão abdominal ou por laparoscopia (em que o útero é removido em cortes através de pequenas incisões utilizando um laparoscópio). Os processos malignos exigem habitualmente uma histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral (remoção das tubas uterinas e dos ovários). Uma conduta assistida por laparoscopia também pode ser utilizada para a histerectomia vaginal, com excelentes resultados e recupe​ração rápida. Esse procedimento é rea​li​zado como intervenção de curta permanência no hospital ou ​cirurgia ambulatorial em pacientes cuidadosamente selecionadas.

Cuidado Pré-operatório As pacientes são aconselhadas a interromper os medicamentos anticoa​gulantes, os AINE, como o ácido acetilsalicílico, e a vitamina E antes da cirurgia para reduzir o risco de sangramento. A gravidez é excluí​da no dia da cirurgia. Antibió​ticos profiláticos podem ser administrados antes da cirurgia e interrompidos no dia seguinte. A prevenção de eventos tromboembólicos é crítica, e os métodos podem

incluir a administração de heparina e o uso de meias de compressão elástica ou um dispositivo de compressão pneumática intermitente.

Cuidado Pós-operatório São aplicados os princípios do cuidado pós-operatório geral para cirurgia abdominal. Os principais riscos consistem em infecção e hemorragia. Além disso, como o local da cirurgia está próximo à bexiga, podem ocorrer problemas de micção, par​ticular​mente após histerectomia vaginal. Além disso, o edema ou o traumatismo de nervos podem provocar perda temporária do tônus vesical (atonia vesical), exigindo a inserção de um cateter de demora.

PROCESSO DE ENFERMAGEM A PACIENTE SUBMETIDA A HISTERECTOMIA Histórico A história de saú​de e os exames físico e pélvico são rea​li​zados, assim como exames laboratoriais. Os dados adicionais do histórico incluem as respostas psicossociais da paciente, uma vez que a necessidade de histerectomia pode gerar fortes reações emocionais. Se a histerectomia for rea​li​zada para remover um tumor maligno, a ansiedade relacionada com o medo do câncer e suas consequências contribui para o estresse da paciente e de sua família. As mulheres que foram submetidas a histerectomia podem correr risco de sintomas psicoló​gicos e físicos. Alternativamente, as mulheres podem perceber uma melhora da saú​de física e mental depois da histerectomia, visto que os sintomas incômodos podem ser aliviados.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Ansiedade relacionada com o diagnóstico de câncer, medo da dor, possível percepção da perda da feminilidade ou do potencial de ter filhos. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com a fertilidade alterada e com os medos sobre a sexualidade e relacionamentos com o parceiro e a família. • Dor aguda relacionada com a cirurgia e outra terapia adjuvante. • Déficit de conhecimento dos aspectos perioperatórios da histerectomia e do autocuidado pósoperatório. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Hemorragia. • TVP. • Disfunção vesical. • Infecção.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir alívio da ansiedade, aceitação da perda do útero, ausência de dor ou desconforto, maior conhecimento sobre as necessidades de autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Ansiedade

A ansiedade provém de diversos fatores: ambiente desconhecido, os efeitos da cirurgia sobre a imagem corporal e a capacidade reprodutiva, medo de dor e de outro desconforto e, possivelmente, sentimentos de constrangimento com a exposição da área genital no perío​do perioperatório. A enfermeira identifica o que essa experiência significa para a paciente e a incentiva a verbalizar suas preocupações. Durante todo o perío​do pré-operatório, pós-operatório e de recupe​ração, são fornecidas explicações sobre as preparações físicas e os procedimentos que são rea​li​zados. A educação da paciente aborda os resultados da cirurgia, o possível sentimento de perda e as opções para o tratamento dos sintomas da menopausa. As mulheres variam nas suas preferências; muitas querem ter opções de tratamento, fazer parte na tomada de decisões, receber informações acuradas e úteis no momento apropriado, receber apoio de seus médicos e ter acesso aos sistemas de suporte profissional e leigo (Bohnenkamp, et al., 2007a). Melhora da Imagem Corporal A paciente pode ter fortes reações emocionais ao saber que irá submeter-se a uma histerectomia e fortes sentimentos pessoais relacionados com o diagnóstico, as opiniões dos entes queridos que podem estar envolvidos (família, parceiro), crenças religiosas e medo a respeito do prognóstico. Preocupações como a incapacidade de ter filhos e o efeito sobre a feminilidade podem vir à tona, assim como questões sobre os efeitos da cirurgia sobre as relações, a função e a satisfação sexuais. A paciente precisa ser tranquilizada quanto ao fato de que ainda terá uma vagina e poderá ter relações sexuais depois de uma abstinência pós-operatória temporária enquanto cicatrizam os tecidos. A informação de que a satisfação sexual e o orgasmo originam-se da estimulação do clitóris, em lugar do útero, tranquiliza muitas mulheres. A maioria das mulheres percebe alguma mudança nas sensações sexuais depois da histerectomia, porém elas variam na sua intensidade. Em alguns casos, a vagina é encurtada pela cirurgia, o que pode afetar a sensibilidade ou o conforto. Quando o equilíbrio hormonal é afetado, como ocorre frequentemente nos distúrbios do sistema reprodutor, a paciente pode ter depressão e maior sensibilidade emocional às pessoas e situações. A enfermeira precisa abordar e avaliar cada paciente de modo in​di​vi​dual, levando em consideração esses fatores. Uma enfermeira que demonstra interesse, preocupação e vontade de ouvir os temores da paciente irá ajudar a paciente a passar pela experiência cirúrgica. Alívio da Dor A dor e o desconforto no pós-operatório são comuns. Por conseguinte, a enfermeira avalia a intensidade da dor da paciente e administra a analgesia, conforme prescrição. A excisão de um grande tumor pode provocar edema, devido à súbita liberação de pressão. No perío​do pós-operatório, os líquidos e a alimentação podem ser restringidos durante 1 ou 2 dias. Se a paciente tiver distensão abdominal ou flatulência, podem-se prescrever uma sonda retal e a aplicação de calor no abdome. Quando a ausculta do abdome revela o retorno dos sons intestinais e da peristalse, são permitidos líquidos adicionais e uma dieta branda. A deambulação precoce facilita o retorno da peristalse normal (Bohnenkamp, et al., 2007b). Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais HEMORRAGIA. Podem ocorrer sangramento vaginal e hemorragia depois da histerectomia. Para detectar essas complicações precocemente, a enfermeira deve contar os absorventes perineais utilizados, avaliar a extensão da saturação com sangue e monitorar os sinais vitais. Os curativos abdominais são monitorados quanto à drenagem nos casos em que foi utilizada uma abordagem cirúrgica abdominal.

Na preparação para a alta hospitalar, a enfermeira fornece orientações por escrito para as restrições de atividade, a fim de promover a cicatrização e evitar o sangramento pós-operatório. Como muitas mulheres podem voltar para casa no dia da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, são instruí​das a entrar em contato com a enfermeira ou o cirurgião se o sangramento for excessivo. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Devido ao posicionamento durante a cirurgia, ao edema pós-operatório e à atividade diminuí​da durante o perío​do pós-operatório, a paciente corre risco de TVP e embolia pulmonar (EP). Para reduzir o risco, são aplicadas meias de compressão elástica. Além disso, a paciente é incentivada e auxiliada a mudar de posição com frequência, embora se deva evitar a pressão sob os joelhos, e a exercitar as pernas e os pés enquanto está no leito. A enfermeira ajuda a paciente a deambular precocemente no perío​do pós-operatório. Além disso, a enfermeira avalia a ocorrência de TVP ou de flebite (dor nas pernas, rubor, calor, edema) e EP (dor torácica, taquicardia, dispneia). Quando a paciente está recebendo alta para casa pouco depois da cirurgia, ela é instruí​da a evitar permanecer sentada em uma cadeira por um perío​do prolongado com pressão nos joelhos, permanecer sentada com as pernas cruzadas e evitar a inatividade. Além disso, é instruí​da a entrar em contato com o seu médico se aparecerem sinais de TVP ou de EP. DISFUNÇÃO VESICAL. Devido à possível dificuldade de micção no perío​do pós-operatório, pode-se inserir, em certas ocasiões, um cateter de demora antes ou no decorrer da cirurgia. O cateter é mantido em posição no perío​do pós-operatório imediato. Se um cateter estiver em posição, ele é habitualmente removido logo depois que a paciente começa a deambular. Após a remoção do cateter, o débito urinário é monitorado; além disso, o abdome é examinado à procura de distensão. Se a paciente não urinar dentro de um tempo preestabelecido, são iniciadas medidas para incentivar a micção (p. ex., ajudar a paciente no banheiro, derramar água morna sobre o períneo). Quando a paciente não consegue urinar, o cateterismo pode ser necessário. Em raras ocasiões, a paciente pode receber alta para casa com um cateter em posição e ela é instruí​da sobre o seu manejo. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO ÀS PACIENTES. A informação fornecida à paciente é in​di​vi​dualizada para as suas necessidades. Ela precisa saber quais as limitações ou restrições a esperar, se houver alguma. É instruí​da a verificar diariamente a incisão cirúrgica e a entrar em contato com o seu médico assistente se perceber a ocorrência de rubor ou drenagem ou secreção purulenta. É informada sobre o fato de que, a partir de agora, não terá mais menstruações, mas que poderá apresentar uma secreção ligeiramente sanguinolenta durante alguns dias; se o sangramento voltar a ocorrer depois desse perío​do, ele deve ser relatado imediatamente. A paciente é instruí​da sobre a importância de um aporte oral adequado e da manutenção das funções do trato intestinal e urinário. A paciente é informada de que a tendência é de uma recupe​ração rápida, mas que a ocorrência de fadiga no pós-operatório não é incomum. A paciente deve retomar as atividades gradualmente. Isso não significa permanecer sentada por longos perío​dos, visto que, ao fazê-lo, pode causar o represamento de sangue na pelve, aumentando o risco de tromboembolia. A enfermeira explica que os banhos de chuveiro são preferíveis aos de banheira para reduzir a possibilidade de infecção e evitar os perigos de lesão que podem ocorrer ao entrar e sair da banheira. A paciente é instruí​da a evitar o esforço para defecar, levantar peso, ter relação sexual ou dirigir até que essas atividades sejam liberadas pelo cirurgião (Bohnenkamp, et al., 2007b). A ocorrência de secreção vaginal, odor fétido, sangramento excessivo, qualquer rubor ou dor nas pernas ou elevação da temperatura deve ser relatada imediatamente ao médico assistente. A enfermeira reforça as informações fornecidas às pacientes pelos cirur​giões em relação às atividades de restrições.​

CUIDADO CONTINUADO.

O acompanhamento mediante contato telefônico fornece à enfermeira a oportunidade de estabelecer se a paciente está se recupe​rando sem problemas e para responder a qualquer dúvida que possa ter surgido. A paciente é lembrada sobre as consultas de acompanhamento no perío​do pós-operatório. Se os ovários da paciente tiverem sido removidos e se ela apresentar sintomas vasomotores desagradáveis, pode-se considerar a terapia hormonal (TH, anteriormente designada como terapia de reposição hormonal [TRH]). Fornecer informações sobre os achados do estudo Women’s Health Initiative (2002) sobre os benefícios e os riscos da TH promove a tomada de decisão informada sobre a sua utilização. O estrogênio isoladamente não parece aumentar o risco de câncer de mama e pode diminuir as placas coronárias, porém pode aumentar o risco de doen​ça de Alzheimer e tromboses (Heiss, Wallace, Anderson, et al., 2008). A paciente é lembrada sobre a necessidade de discutir os riscos e os benefícios da TH e de terapias alternativas com o seu médico. As decisões quanto ao uso da TH precisam ser tomadas in​di​vi​dualmente em reunião com o seu médico.

Evolução Resultados Esperados da Paciente Os resultados esperados da paciente podem incluir: 1. Apresenta diminuição da ansiedade. 2. Exibe uma melhora da imagem corporal: a. Discute as alterações resultantes da cirurgia com o parceiro. b. Verbaliza compreensão do distúrbio e do plano de tratamento. c. Exibe depressão ou ansiedade mínima. 3. Sente dor e desconforto mínimos: a. Relata alívio da dor e desconforto abdominais. b. Deambula sem dor. 4. Verbaliza um conhecimento e uma compreensão do autocuidado: a. Pratica respiração profunda, mudança de posição e exercícios com as pernas, conforme instrução. b. Aumenta diariamente a atividade e a deambulação. c. Relata um consumo adequado de líquido e débito urinário adequado. d. Identifica os sintomas passíveis de relato. e. Agenda e mantém consultas de acompanhamento. 5. Ausência de complicações: a. Apresenta sangramento vaginal mínimo e sinais vitais normais. b. Deambula precocemente. c. Não percebe nenhuma dor torácica nem nas panturrilhas e não exibe rubor, hipersensibilidade nem edema nos membros. d. Não relata nenhum problema urinário nem distensão abdominal.

Radioterapia A radiação pode ser utilizada no tratamento de cânceres de colo do útero, útero e ovário, isoladamente ou em combinação com cirurgia e quimioterapia. São utilizadas diversas abordagens para administrar a radiação ao sistema reprodutor feminino: radiação externa, radioterapia intraoperatória (RTIO) e irradiação interna (intracavitária) ou braquiterapia. O colo do útero e o útero podem servir como receptáculo para fontes radioativas durante a radioterapia interna.

Métodos de Radioterapia Terapia com Radiação Externa Esse método de administrar radiação destrói as células cancerosas na superfície da pele e mais profundamente no corpo. Outros métodos de administrar a radioterapia são mais comumente usados do que esse método para o tratamento do câncer do sistema reprodutor feminino. Radioterapia Intraoperatória A RTIO permite a aplicação direta da radiação na ​área afetada durante a cirurgia. Um feixe de elétrons é direcionado no local da doen​ça. Essa irradiação com ​visua​lização direta pode ser utilizada quando os linfonodos para-aó​rticos estão acometidos ou para neo​pla​sias não ressecáveis (inoperáveis) ou parcialmente ressecáveis. Os benefícios incluem a direção acurada do feixe (o que limita com precisão a radiação para o tumor) e a capacidade, durante o tratamento, de bloquear os órgãos sensíveis à radiação. A RTIO é habitualmente combinada com irradiação com feixe externo no perío​do pré- ou pós-operatório. Irradiação Interna (Intracavitária) Depois que a paciente recebe um agente anestésico e um exame, são inseridos aplicadores especialmente preparados na cavidade endometrial e na vagina. Esses dispositivos não são carregados com material radioativo até que a paciente volte para o seu quarto. São obtidas radiografias para verificar a relação precisa do aplicador com a anatomia pélvica normal e com o tumor. Uma vez completada essa etapa, o oncologista carrega os aplicadores com quantidades predeterminadas de material radioativo. Esse procedimento, denominado pós-carga, permite o controle preciso da exposição à radiação recebida pela paciente, com exposição mínima dos médicos, das enfermeiras e de outros profissionais de saú​de. Uma paciente que se submete ao tratamento com radiação interna permanece isolada em um quarto par​ticular até que a aplicação seja terminada. Pode ser necessário evacuar os quartos adjacentes, e coloca-se um escudo de chumbo na porta do quarto da paciente. Dentre os vários aplicadores desenvolvidos para o tratamento intracavitário, alguns são inseridos na cavidade endometrial e no canal endocervical como múltiplos irradiadores pequenos (p. ex., cápsulas de Heyman). Outros consistem em um tubo central (uma série ou “haste” intrauterina) colocado através do canal endocervical dilatado dentro da cavidade uterina, que permanece em relação fixa com os irradiadores colocados na parte superior da vagina, em cada lado do colo do útero (ovoides vaginais) (Figura 47.8).

Figura 47.8 Colocação da haste (tandem) e de ovoides para a radioterapia interna.

Quando o aplicador é inserido, um cateter urinário de demora também é inserido. Um tampão vaginal é introduzido para manter o aplicador em posição e manter outros órgãos, como a bexiga e o reto, o mais distante possível da fonte radioativa. O objetivo do tratamento interno consiste em manter a distribuição da radiação interna em uma dose fixa durante a aplicação, que pode durar 24 a 72 h, dependendo dos cálculos da dose rea​li​zados pelo físico de radiação. Foram desenvolvidos sistemas automáticos de braquiterapia intracavitária de alta dose (HDR), que permitem a radioterapia ambulatorial. O tempo de tratamento é mais curto, diminuindo, assim, o desconforto da paciente. Evita-se também a exposição da equipe à radiação. São utilizados isótopos do rádio e do césio para a irradiação intracavitária.

Considerações de Enfermagem Sobre a Segurança com a Radiação Precauções especiais para a segurança da paciente e da enfermeira são considerações importantes quando a paciente está recebendo radioterapia. O Radiation Safety Department identifica precauções de segurança específica para as pessoas que estarão em contato com a paciente, incluindo os profissionais de saú​de e a família. Dentre as muitas preocupações de enfermagem, as preocupações primárias incluem fornecer à paciente apoio emocional e conforto físico. Maiores detalhes sobre o cuidado de enfermagem são fornecidos no Capítulo 16. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Uma paciente de 55 anos de idade foi diagnosticada com câncer de ovário. Ela relata uma forte história

familiar de câncer; duas irmãs têm câncer de mama. A mãe morreu de câncer quando a paciente ainda era criança, porém não tem certeza do tipo de câncer. Em virtude de sua forte história familiar, está preocupada sobre o estado de saú​de de suas filhas gêmeas, que estão com 30 e poucos anos. Ela pede a você que discuta os riscos de câncer com elas. Explique qual o aconselhamento e educação que você irá fornecer à paciente e suas filhas. Identifique a base de evidência para o aconselhamento e a educação e a força dessa evidência. Como será a sua abordagem de aconselhamento e educação? 2. Uma mulher de 65 anos de idade com artrite reumatoide, que foi submetida a cirurgia para câncer de mama, está agendada para se submeter a uma vulvectomia radical para tratamento de câncer de vulva. Ela relata que

está muito ansiosa, devido à sua cirurgia anterior. Descreva o ensino pré-operatório para essa paciente e o cuidado pós-operatório que pode ser antecipado. Como a sua história de câncer de mama e artrite reumatoide irá afetar o seu cuidado? Que modificações no cuidado, no ensino pós-operatório e planejamento de alta podem ser necessárias devido a essas questões de saú​de? Como o seu plano de alta será modificado se a paciente lhe disser que está cuidando em casa de seu marido, que apresenta sinais de doen​ça de Alzheimer incipiente? 3. Uma mulher de 38 anos de idade com diagnóstico de fibroides foi admitida no centro cirúrgico ambulatorial para embolização da artéria uterina. Quando você está completando os procedimentos de admissão préoperatórios, ela pergunta acerca dos efeitos do procedimento sobre as futuras relações sexuais e sobre a sua capacidade de engravidar no futuro. Que ensino está indicado para essa mulher com base nas suas preocupações e no seu risco para fertilidade futura? Que cuidado de enfermagem é importante para reduzir o risco de complicações? PBE 4. Uma paciente de 17 anos de idade está procurando meios de contracepção. Ela explica que não teve

relação sexual, mas que deseja estar preparada para futuras relações sexuais. Ela também pede sua recomendação sobre a administração da nova vacina contra o HPV. Que recomendações você daria a essa paciente sobre a contracepção e a vacina contra o HPV? Qual a base de evidência para suas recomendações? Como você abordaria o assunto de sexo seguro, contracepção e vacina contra o HPV ao responder a seu pedido de informação? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Resumir as orientações para a detecção precoce do câncer de mama.

2.

Desenvolver um plano de ensino para o autoexame da mama para pacientes e grupos de consumidores.

3.

Identificar e descrever os diferentes tipos de distúrbios da mama, tanto benignos, quanto malignos.

4.

Identificar os exames e os procedimentos de biopsia utilizados para diagnosticar os distúrbios da mama.

5.

Descrever as diferentes modalidades usadas para tratar o câncer de mama.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado de pacientes que se submetem à cirurgia para o tratamento do câncer de mama.

7.

Descrever as necessidades físicas, psicossociais e de reabilitação de pacientes que se submeteram à cirurgia da mama para o tratamento do câncer de mama.

GLOSSÁRIO alterações fibrocísticas da mama: termo empregado para descrever determinadas alterações benignas na mama, tipicamente associadas à nodularidade palpável, nodosidade, inchação ou dor aspiração com agulha fina (AAF): remoção de líquido para análise diagnóstica de um cisto ou células a partir de uma massa usando uma agulha e seringa biopsia cirúrgica: remoção cirúrgica da totalidade ou parte de uma massa para exame microscópico por um patologista biopsia estereotáxica: método de biopsia central com agulha orientada por computador que é útil quando as massas na mama não podem ser palpadas, mas podem ser ​v isua​lizadas com o emprego da mamografia braquiterapia: forma de radiação parcial da mama em que uma fonte radioativa é colocada dentro do sítio da lumpectomia BRCA 1 e BRCA 2: genes no cromossomo 17 que, quando danificados ou mutados, aumentam o risco de uma mulher para o câncer de mama e/ou de ovário em comparação com mulheres sem a mutação carcinoma ductal in situ (CDIS): células cancerosas que se originam no sistema ductal da mama, mas não penetram no tecido adjacente carcinoma lobular in situ (CLIS): alteração atípica e proliferação das células lobulares da mama; previamente considerado uma condição pré-maligna, mas, hoje em dia, considerado como um marcador do risco aumentado para o câncer de mama invasivo doen​ç a de Paget: forma de câncer de mama que começa no sistema ductal e envolve o mamilo, aréo​la e pele adjacente doen​ç a proliferativa benigna da mama: vários tipos de tecido mamário atípico, embora não canceroso, que aumentam o risco para o câncer de mama ensaio de receptor de estrogênio e progesterona: teste para determinar se o tumor de mama é nutrido por hormônios; essa informação ajuda a determinar o prognóstico e o tratamento

expansor te​c i​dual seguido por implante permanente: séries de cirurgias reconstrutoras da mama depois de uma mastectomia; envolve alongar a pele e o músculo antes de inserir o implante permanente galactografia: uso da mamografia depois de uma injeção de corante radiopaco para diagnosticar problemas no sistema ductal da mama ginecomastia: tecido mamário hiperdesenvolvido observado tipicamente em meninos adolescentes hiperplasia atípica: aumento anormal no número de células em uma ​área específica dentro da ​área ductal ou lobular da mama; essa proliferação anormal aumenta o risco para câncer inibidores da aromatase: medicamentos que bloqueiam a produção de estrogênios pelas glândulas suprarrenais linfedema: inchação crônica de uma extremidade devido à circulação linfática interrompida, tipicamente a partir da dissecção de um linfonodo axilar linfonodo sentinela: primeiro(s) linfonodo(s) na cadeia linfática que recebe(m) a drenagem de um tumor primário na mama; identificado por um radioisótopo e/ou corante azul mamoplastia: cirurgia para reconstruir ou mudar o tamanho ou formato da mama; pode ser rea​li​z ada para a redução ou aumento mastalgia: dor na mama, em geral relacionada com flutuações hormonais ou irritação de um nervo mastectomia profilática: remoção da mama para reduzir o risco de câncer de mama em mulheres consideradas de alto risco mastectomia radical modificada: remoção do tecido mamário, complexo mamilo-aréo​la, e uma parte dos linfonodos axilares mastectomia total: remoção do tecido mamário e do complexo mamilo-aréo​la mastite: inflamação ou infecção da mama quimioterapia adjuvante: uso de medicamentos anticâncer além de outros tratamentos para retardar ou evitar uma recorrência da doen​ç a quimioterapia de dose densa: administração de agentes quimioterápicos em doses padronizadas com intervalos de tempo mais curtos entre cada ciclo de tratamento retalho miocutâ​neo do reto transverso abdominal (TRAM): método de reconstrução da mama em que um retalho de pele, tecido adiposo e ​m úsculo a partir da região inferior do abdome, com seu suprimento sanguí​neo acoplado, é rodado até o local da mastectomia terapia hormonal adjuvante: uso de hormônios sintéticos ou de outros medicamentos administrados depois do tratamento primário para aumentar as possibilidades de uma cura através da interrupção ou alentecimento do crescimento de determinados cânceres que são afetados pela estimulação hormonal (por vezes chamado de terapia endócrina ou antiestrogênio) tratamento de conservação da mama: cirurgia para remover um tumor mamário e uma margem de tecido ao redor do tumor sem remover nenhuma outra parte da mama; pode incluir ou não a remoção de linfonodo e a radioterapia ultrassonografia: método de imagem usando ondas sonoras de alta frequência para diagnosticar se as massas são sólidas ou cheias de líquido

Em muitas culturas, a mama desempenha um papel significativo na sexualidade e autoidentidade de uma mulher. Um distúrbio da mama, seja benigno ou maligno, pode gerar grande ansiedade e medo da desfiguração potencial, perda da atratividade sexual e, até mesmo, da morte. Portanto, as enfermeiras devem ter habilidade na avaliação e tratamento não somente dos sintomas físicos, mas também dos sintomas psicossociais associados aos distúrbios da mama.

AVALIAÇÃO DA MAMA Revisão Anatômica e Fisiológica As mamas do homem e da mulher amadurecem de maneira comparável até a puberdade, quando, no sexo feminino, o estrogênio e outros hormônios iniciam o desenvolvimento mamário. Em geral, esse desenvolvimento acontece dos 10 aos 16 anos de idade, embora a faixa possa variar de 9 a 18 anos. Os estágios do desenvolvimento da mama são descritos como estágios 1 a 5 de Tanner: • O estágio 1 descreve uma mama pré-púbere. • O estágio 2 é o broto mamário, o primeiro sinal da puberdade em uma mulher. • O estágio 3 envolve o aumento adicional do tecido mamário e da aréo​la (um anel de tecido mais escuro ao redor do mamilo). • O estágio 4 acontece quando o mamilo e a aréo​la formam um monte secundário no ápice do tecido mamário. • O estágio 5 é o desenvolvimento con​ti​nuado de uma mama maior com um contorno único. As mamas localizam-se entre a segunda e a sexta costelas, sobre o ​músculo peitoral, desde o esterno até a linha axilar média. Uma ​área de tecido mamário, chamada de cauda de Spence, estende-se para dentro da axila. Faixas fasciais, chamadas de ligamentos de Cooper, sustentam a mama sobre a parede torácica. A prega (ou dobra) inframamária é uma crista de tecido adiposo na parte inferior da mama. Cada mama contém 12 a 20 lobos em forma de cone, os quais são constituí​dos de elementos glandulares (lóbulos e ductos) e separados por tecido adiposo e tecido fibroso, que mantêm os lobos juntos. O leite é produzido nos lóbulos e, em seguida, é carregado através dos ductos até o mamilo. A Figura 48.1 mostra a anatomia da mama totalmente desenvolvida.

>rei\ - - - Clavícula Músculo peitoral maior

)

Costelas Lóbulos Dúctulo Dueto lácteo

/

/

/ 1

'

Poro do mamilo

., .,

1 1

Superior \ interno

--

\~~fS:\2~~_::~

I 1 Superior externo 1

1

,- --,

\

'\ Inferior / Inferior 1 interno exteny

Ligamentos suspensores de Cooper

,\1

/ Cauda / de I Spence

'

/

~

Prega inframamária

A

B

Figura 48.1 A, Anatomia da mama. B, Áreas da mama, incluindo a cauda de Spence.

Histórico História de Saúde Quando uma paciente se apresenta com um problema na mama, a enfermeira rea​li​za um exame de saú​de geral, incluindo a história dos distúrbios médicos e de cirurgia prévia; história de doen​ças na família, principalmente câncer; história ginecológica e obstétrica; medicamentos atuais (incluindo prescrições, vitaminas e fitoterápicos); uso pregresso e atual de contraceptivos hormonais, terapia hormonal (TH) (originalmente referida como terapia de reposição hormonal [TRH]), ou tratamentos para a fertilidade; e hábitos sociais (p. ex., tabagismo, ingestão de ál​cool). São obtidas as informações psicossociais, como o estado civil da paciente, ocupação e disponibilidade de recursos e pessoas de suporte. Quaisquer radiografias ou outros exames diagnósticos recentes são anotados. Perguntas direcionadas pertinentes ao distúrbio da mama são feitas em relação ao início do distúrbio e ao intervalo de tempo desde seu início. Além disso, a paciente é perguntada se alguma massa é palpável e se há dor, inchação, rubor, secreção mamilar ou alterações de pele associadas. O conhecimento e o conforto na prática do autoexame da mama (AEM) também devem ser determinados com a paciente.

Exame Físico: Mama Feminina Um exame da mama feminina pode ser rea​li​zado durante qualquer exame físico geral ou ginecológico, ou sempre que a paciente relata uma anormalidade. A American Cancer Society (ACS) recomenda que as mulheres em risco médio para câncer de mama realizem um exame clínico da mama pelo menos a cada 3 anos, enquanto estiverem entre 20 e 30 anos, e, em seguida, anual​mente depois (Smith, Cokkinides & Brawley, 2008). Um exame completo da mama, incluindo o ensino sobre o AEM, demora pelo menos 10 min. Inspeção

O exame começa com a inspeção. A paciente é solicitada a despir-se até a cintura e sentar em uma posição confortável, voltada para o examinador. As mamas são inspecionadas para o tamanho e simetria. Uma discreta variação no tamanho de cada mama é comum e, em geral, é normal. A pele é inspecionada para coloração, padrão venoso, espessamento ou edema. O eritema (rubor) pode indicar a inflamação local benigna ou a invasão linfática superficial por uma neo​pla​sia. Um padrão venoso proeminente pode sinalizar o suprimento sanguí​neo aumentado exigido por um tumor. O edema e a depressão da pele podem resultar de uma neo​pla​sia que bloqueie a drenagem linfática, conferindo à pele uma aparência de casca de laranja, um sinal clássico do câncer de mama avançado. A inversão do mamilo de uma ou ambas as mamas não é incomum e somente é significativa quando de origem recente. Ulceração, erupções ou secreção mamilar espontânea exigem avaliação. Os exemplos de achados mamários anormais à inspeção podem ser encontrados no Quadro 48.1.

Quadro 48.1 • Achados Anormais Durante a Inspeção das Mamas Sinais de Retração • • • •

Os sinais incluem o foveamento, pregueamento ou alterações na pele no contorno da mama ou do mamilo Podem ocorrer secundários à contração do tecido fibrótico que pode acontecer com a malignidade subjacente Podem ser secundários à formação do tecido cicatricial depois da cirurgia da mama Os sinais de retração podem aparecer apenas com alterações da posição

Proeminência Venosa Aumentada • Aumento localizado unilateral no padrão venoso associado aos tumores malignos • Normal com o aumento bilateral e simétrico das mamas associado à gravidez e lactação

Casca de Laranja (Edema)

• • • • • •

Associada ao câncer de mama inflamatório Causada por interferência com a drenagem linfática A pele da mama tem aparência de casca de laranja Os poros cutâ​neos aumentam Pode ser percebida na aréo​la A pele torna-se espessa, endurecida e imóvel

Inversão de Mamilo • Considerada normal quando de longa duração • Associada à fibrose e malignidade quando de desenvolvimento recente

Mastite Aguda (Inflamação das Mamas) • Associada à lactação, porém pode ocorrer em qualquer idade • Observam-se rachaduras ou abrasões do mamilo • Pele da mama avermelhada e quente ao toque • Dolorimento • Os sinais sistêmicos incluem febre e pulso aumentado Doença de Paget (Malignidade dos Ductos Mamários) • Sinais iniciais: eritema do mamilo e aréo​la • Sinais tardios: espessamento, descamação e erosão do mamilo e aréo​la

\ r

1

\ \ Doença de Paget

Para provocar a retração ou foveamento da pele, que, de outra forma, passaria despercebido, o examinador instrui a paciente a levantar ambos os braços acima da cabeça. Essa manobra normalmente eleva ambas as mamas por igual. Em seguida, a paciente é orientada a colocar as mãos na cintura e empurrar. Esses movimentos, que causam a contração dos ​músculos peitorais, normalmente não alteram o contorno da mama nem a direção do mamilo. Qualquer foveamento ou retração durante essas mudanças de posição sugere uma massa subjacente. As re​giões clavicular e axilar são inspecionadas para a inchação, coloração, lesões ou linfonodos aumentados. Palpação As mamas são palpadas com a paciente sentada (ereta) e deitada (decúbito dorsal). Na posição de decúbito dorsal, o ombro da paciente é primeiramente elevado com um pequeno travesseiro para ajudar a equilibrar a mama sobre a parede torácica. A falha em fazer isso permite que o tecido mamário deslize lateralmente, e uma massa mamária pode passar despercebida. Toda a superfície da mama e da cauda axilar é sistematicamente palpada, usando as polpas digitais do segundo, terceiro e quarto dedos, mantidos juntos, fazendo círculos do tamanho de uma moeda. O examinador pode optar por prosseguir em uma direção horária, acompanhando círculos concêntricos imaginários desde os limites externos da mama no sentido do mamilo. Outros métodos aceitáveis consistem em palpar a partir de cada número no mostrador de um relógio no sentido do mamilo, de modo horário, ou ao longo de linhas verticais imaginárias sobre a mama (Figura 48.2).

Figura 48.2 Exame da mama com a mulher em decúbito dorsal. Toda a superfície mamária é palpada a partir da borda externa da mama até o mamilo; os padrões de palpação são (A) circular ou horário, (B) em cunha e (C) faixa vertical.

A palpação das ​áreas axilar e clavicular é facilmente rea​li​zada com a paciente sentada (Figura 48.3). Para examinar os linfonodos axilares, o examinador abduz delicadamente o braço da paciente a partir do tórax. Com a mão esquerda, o antebraço esquerdo da paciente é seguro e apoiado. Em seguida, a mão direita está livre para palpar as axilas. Observam-se quaisquer linfonodos que possam estar superpostos à parede torácica. Normalmente, esses linfonodos não são palpáveis, mas, quando aumentados, são anotados sua localização, tamanho, mobilidade e consistência. Durante a palpação, o examinador observa qualquer massa ou dolorimento relatado pela paciente. Quando se detecta uma massa, ela é descrita por sua localização (p. ex., mama esquerda, 2 cm a partir do mamilo na posição de 2 h). Tamanho, formato, consistência, delineação da borda e mobilidade são incluí​dos na descrição.

Figura 48.3 Palpando os linfonodos axilares no exame da mama.

O tecido mamário da adolescente comumente é firme e lobular, enquanto aquele da mulher em pósmenopausa é mais provável de parecer mais fino e adiposo. Durante a gravidez e a lactação, as mamas são mais firmes e maiores, com lóbulos que são mais nítidos. As alterações hormonais fazem com que a aréo​la escureça. Os cistos são comumente encontrados nas mulheres em fase reprodutiva e, em geral, são bem definidos e móveis. No perío​do pré-menstrual, os cistos podem ser maiores e mais dolorosos. Por outro lado, os tumores malignos tendem a ser endurecidos, mal definidos e indolores. Um médico deve avaliar adicionalmente quaisquer anormalidades detectadas durante a inspeção e palpação.

Exame Físico: Mama Masculina O câncer de mama pode ocorrer em homens. O exame da mama e da axila masculina deve ser incluí​do em um exame físico. O mamilo e a aréola são inspecionados para massas e secreção mamilar. O mesmo procedimento para palpar a axila feminina é utilizado quando se examina a axila masculina. A ginecomastia é o aumento firme do tecido glandular abaixo da e imediatamente adjacente à aréo​la do homem. Isso difere do aumento dos tecidos adiposos moles, o que é causado pela obesidade.

Avaliação Diagnóstica Autoexame da Mama A enfermeira desempenha um importante papel na educação do AEM, uma modalidade empregada para a detecção precoce do câncer de mama. O AEM pode ser ensinado em vários ambientes — quer em base in​di​vi​dual, quer em grupo. Ele também pode ser iniciado por um profissional de saú​de durante o exame físico rotineiro de uma paciente. As variações no tecido mamário ocorrem durante o ciclo menstrual, gravidez e com o início da menopausa. As mulheres sob TH também podem experimentar flutuações. As alterações normais devem ser diferenciadas daquelas que podem sinalizar a doen​ça. Muitas mulheres percebem dolorimento e nodosidade aumentados antes de seus perío​dos menstruais; portanto, o AEM é mais bem rea​li​zado depois da menstruação (do dia 5 ao dia 7, contando o primeiro dia da menstruação como o dia 1). Da mesma forma, muitas mulheres apresentam tecido mamário com textura granulosa, mas essas ​áreas geralmente são menos nodulares depois da menstruação. As mulheres mais jovens podem achar o AEM par​ticular​mente difícil por causa da densidade de seu tecido mamário. À medida que as mulheres envelhecem, suas mamas se tornam mais adiposas e podem ser mais fáceis de examinar. Estima-se que apenas 25 a 30% das mulheres rea​li​zam o AEM de modo eficiente e regular a cada mês. Algumas acham que o AEM gera ansiedade; outras acham difícil diferenciar entre as alterações normais e as manifestações preocupantes. Mesmo as mulheres que rea​li​zam o AEM e detectam uma alteração podem retardar a procura por atenção médica por causa de medo, fatores econômicos, falta de educação e pudor. Apesar desses fatores, muitas mulheres descobrem seus próprios cânceres de mama. Por esse motivo, o AEM deve ser ensinado e incentivado, mas não excessivamente enfatizado. A ACS recomenda que mulheres, começando no início dos 20 anos, sejam ensinadas sobre os benefícios e limitações do AEM. Em seguida, cabe a cada mulher decidir se rea​li​za o AEM regularmente, de modo irregular ou se não realiza (Smith, et al., 2008). O ensino sobre o AEM também deve ser fornecido para homens quando eles apresentam uma história familiar de câncer de mama, já que podem ter um risco aumentado de câncer de mama masculi​no.

Pacientes que optam por rea​li​zar o AEM devem receber a instrução adequada sobre a técnica (Quadro 48.2). Elas devem ser informadas de que o AEM rotineiro irá ajudá-las a se familiarizar com suas “anormalidades normais”. Quando uma alteração é detectada, elas devem procurar cuidados médicos. QUADRO

48.2

INSTRUÇÕES À PACIENTE

Autoexame da Mama (AEM)

Etapa 1 1. Ficar em pé diante de um espelho. 2. Verificar ambas as mamas para perceber qualquer coisa incomum. 3. Pesquisar se há secreção com a expressão do mamilo, pregueamento, foveamento ou descamação da pele. As duas etapas a seguir são rea​li​z adas para verificar qualquer alteração no contorno de suas mamas. Quando você as empreende, você deve ser capaz de sentir seus ​m úsculos retesarem.

Etapa 2 1. Observar rigorosamente no espelho posicionando as mãos atrás da cabeça e pressionando as mãos para diante. 2. Observar qualquer alteração no contorno das mamas.

Etapa 3 1. Em seguida, pressionar as mãos firmemente sobre os quadris e arquear ligeiramente para diante, no sentido do espelho, puxando os ombros e cotovelos para diante. 2. Observe qualquer alteração no contorno das mamas. Algumas mulheres fazem a próxima parte do exame no chuveiro. Seus dedos deslizarão facilmente sobre a pele ensaboada, de tal modo que você possa se concentrar em sentir as alterações internas da mama.

Etapa 4 1. Elevar o braço esquerdo. 2. Utilizar três ou quatro dedos da mão direita para palpar a mama esquerda de modo firme, cuidadoso e completo.

3. Começando na borda externa, pressionar a parte plana dos dedos em pequenos círculos, movendo-os lentamente ao redor da mama. 4. Trabalhar gradualmente ao redor do mamilo. 5. Certificar-se de cobrir toda a mama. 6. Dar atenção especial para a ​área entre a mama e a axila, incluindo a própria axila. 7. Palpar para qualquer nodosidade ou massa incomum sob a pele. 8. Se você tem qualquer secreção espontânea durante o mês — quer durante seu AEM ou não —, deve procurar seu médico. 9. Repetir o exame na mama direita.

Etapa 5 1. A Etapa 4 deve ser repetida na posição de decúbito dorsal. 2. Deitar na posição horizontal sobre as costas, com o braço esquerdo sob a cabeça e com um travesseiro ou toalha dobrada sob o ombro esquerdo (essa posição achata a mama e torna mais fácil o exame). 3. Usar o mesmo movimento circular já descrito. 4. Repetir na mama direita. Adaptado do U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, What you need to know about breast cancer. Bethesda, MD: National Institutes of Health.

As pacientes devem ser orientadas sobre o momento ótimo para o AEM (5 a 7 dias depois do início da menstruação para as mulheres em pré-menopausa e 1 vez ao mês para as mulheres em pósmenopausa). Quando se demonstram as técnicas de exame, uma sensação de tecido mamário normal deve ser revista e as maneiras de identificar as alterações mamárias são discutidas. Então, as pacientes devem rea​li​zar uma demonstração do AEM em si mesmas ou em um modelo de mama. As pacientes que se submeteram à cirurgia de mama devem ser orientadas a examinar suas mamas ou a parede torácica para qualquer nova alteração ou nódulos que possam indicar uma recidiva da doen​ça. Vídeos, cartões e panfletos com o AEM podem ser obtidos nos serviços de saúde locais.

Mamografia A mamografia é uma técnica de imageamento da mama que mostrou reduzir as taxas de mortalidade do câncer de mama. Ela pode detectar lesões não palpáveis e auxiliar no diagnóstico de massas palpáveis. O procedimento demora cerca de 15 min e pode ser rea​li​zado em um serviço de radiologia do hospital ou em um centro de imagem independente. Duas incidências são obtidas de cada mama. A mama é mecanicamente comprimida de cima para baixo (incidência craniocaudal) e de um lado para outro (incidência oblíqua mediolateral) (Figura 48.4). As mulheres podem experimentar algum desconforto passageiro porque a compressão máxima é necessária para a ​visua​lização adequada. A nova mamografia é comparada com as mamografias prévias, e qualquer alteração pode indicar a necessidade de investigação adicional. A mamografia pode detectar um tumor de mama antes que ele seja clinicamente palpável (i. e., menor que 1 cm); no entanto, ela apresenta limitações. A taxa de falsonegativo varia entre 5 e 10%. Mulheres mais jovens, ou aquelas que estão recebendo TH, podem ter tecido mamário denso, dificultando mais a detecção das lesões pela mamografia.

-Raios X

Almofada de compressão

A

,i--

lChassi do filme radiográfico

8

Figura 48.4 O procedimento da mamografia (A) fundamenta-se na imagem radiográfica para produzir a mamografia (B), que, nesse caso, revela uma nodosidade mamária.

As pacientes agendadas para uma mamografia podem verbalizar a preocupação com a exposição à radiação. A exposição à radiação é equivalente a 1 h de exposição à luz solar, de modo que as pacientes precisariam rea​li​zar muitas mamografias em 1 ano para aumentar seu risco de câncer. Os benefícios desse exame superam os riscos. Para garantir que uma mamografia seja confiá​vel, é importante que uma mulher procure uma instituição confiá​vel. Uma instituição que seja certificada pelo Mammography Quality Standards Act deve satisfazer a rigorosos padrões de qualidade, ser acreditada pela U. S. Food and Drug Administration (FDA) e ser inspecionada anual​mente. As atuais orientações de triagem mamográfica da ACS recomendam uma mamografia por ano, começando aos 40 anos de idade. Não existe limite etário superior em que a mamografia não deve ser rea​li​zada, enquanto a mulher estiver usufruindo de boa saú​de (Smith, et al., 2008). Mulheres que estão em maior risco devido a forte história familiar devem procurar a opinião de um mastologista com relação à idade ideal para começar a triagem por mamografia. Uma diretriz geral consiste em iniciar a triagem 10 anos antes da idade em que o membro da família mais jovem desenvolveu o câncer de mama, mas não antes de 25 anos de idade. Nas famílias com uma história de câncer de mama, observase um desvio para baixo na idade do diagnóstico de aproximadamente 10 anos (p. ex., a avó foi diagnosticada com câncer de mama aos 48 anos de idade, a mãe foi diagnosticada com câncer de mama aos 38 anos de idade, então a filha deve começar a triagem com 28 anos de idade). Apesar das taxas de mortalidade diminuí​das associadas à triagem mamográfica, muitas mulheres não estão submetendo-se a esse procedimento simples. Apenas 52,9% das mulheres brancas não hispânicas com mais de 40 anos de idade relataram ter feito a mamografia durante o último ano. Dados recentes também sugerem um declínio no uso da mamografia. A taxa de triagem em 2000 foi de 70% e diminuiu para 66% em 2005 (Breen, Cronin, Meissner, et al., 2007). O percentual foi ainda menor para as mulheres em grupos raciais e étnicos minoritários, principalmente naquelas que imigraram para os EUA nos últimos 10 anos. As baixas taxas de triagem também foram observadas nas mulheres com menos escolaridade e sem seguro de saú​de. A implementação de programas de triagem, como o

National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ajuda as mulheres de baixa renda, sem seguro e subservidas a ter acesso não somente às mamografias, mas também a exames clínicos da mama, testes de Papanicolaou (Pap), exames diagnósticos para testes de triagem anormais e consulta cirúrgica (CDC, 2007). O programa foi estabelecido em 1991 e realizou mais de 7 milhões de exames de triagem e diagnosticou mais de 30.000 pacientes com câncer de mama. As enfermeiras estão em posições centrais para educar as mulheres sobre as atuais diretrizes de triagem da ACS e sobre os benefícios da mamografia. Elas também podem ajudar a identificar e fornecer informações para mulheres que possam beneficiar-se desses programas de triagem, como aquele operado pelo CDC. Técnicas mais modernas para a triagem da mama incluem a mamografia digital e os programas de detecção assistidos por computador (DAC). A mamografia digital registra imagens radiográficas em um computador em lugar de uma película, permitindo, assim, que os radiologistas ajustem o contraste e focalizem uma imagem sem precisar rea​li​zar radiografias adicionais. Em comparação com a mamografia por filme convencional, a mamografia digital mostrou ser muito melhor na detecção do câncer de mama em mulheres com menos de 50 anos de idade, mulheres com tecido mamário denso e mulheres em pré-menopausa e perimenopausa. A DAC destina-se a ajudar os radiologistas na identificação das ​áreas suspeitas em uma mamografia. Estudos de programas de DAC mostraram em geral, mas nem sempre, melhoras nas taxas de detecção (Helvie, 2007). A eficácia tanto da mamografia digital quanto da DAC con​ti​nua a ser avaliada.

Galactografia A galactografia é um procedimento diagnóstico que envolve a injeção de menos de 1 mℓ de material radiopaco através de uma cânula inserida em uma abertura ductal na aréo​la, o que é seguido por uma mamografia. É rea​li​zada para avaliar uma anormalidade dentro do ducto quando a paciente apresenta secreção mamilar sanguinolenta na expressão, secreção mamilar espontânea ou um ducto dilatado solitário observado na mamografia.

Ultrassonografia A ultrassonografia (ultrassom) é usada como um adjunto diagnóstico para a mamografia, visando ajudar a diferenciar cistos cheios de líquido de outras lesões. Uma fina camada de gel lubrificante é espalhada sobre a ​área a ser imageada. Em seguida, um transdutor é aplicado sobre a mama. O transdutor transmite ondas sonoras de alta frequência através da pele na direção da ​área de preocupação. As ondas sonoras que são refletidas de volta formam uma imagem bidimensional, a qual é, então, demonstrada em uma tela de computador. Nenhuma radiação é emitida durante o procedimento. A ultrassonografia tem vantagens e desvantagens. Embora ela possa diagnosticar cistos com grande exatidão, não pode excluir definitivamente as lesões malignas. Microcalcificações, que são detectáveis na mamografia, não podem ser identificadas na ultrassonografia. Por fim, as técnicas de exame e os critérios de interpretação não são padronizados.

Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) da mama está ganhando popularidade rapidamente. Esse exame altamente sensível tornou-se um adjunto diagnóstico útil para a mamografia. Um magneto é ligado a um computador que cria imagens detalhadas da mama sem exposição à radiação. Uma injeção intravenosa (IV) de gadolínio, um contraste, é administrada para melhorar a visibilidade. A paciente deita com a face para baixo e a mama é posicionada através de uma depressão na mesa. Uma espiral é

colocada ao redor da mama e a paciente é colocada dentro do aparelho de RM. Todo o procedimento demora cerca de 30 a 40 min. A RM é mais útil nas pacientes com câncer de mama comprovado quando se avalia para a doen​ça multifocal (mais de um tumor no mesmo quadrante da mama) ou multicêntrica (mais de um tumor em diferentes quadrantes da mama), envolvimento da parede torácica, recorrência do tumor ou resposta à quimioterapia. O procedimento também pode identificar o câncer de mama oculto (indetectável) e determinar a integridade dos implantes mamários de silicone ou solução salina. Estudos recentes demonstraram que a RM é um instrumento de triagem altamente sensível que pode ser empregado para identificar o câncer de mama em mulheres em alto risco para a doen​ça (Orel, 2008). Atualmente, a ACS recomenda uma RM ​anual, além da mamografia, nas mulheres em alto risco para câncer de mama (i. e., aquelas com risco maior que 20% na vida). As candidatas incluem mulheres que apresentam uma mutação BRCA 1 ou BRCA 2, uma parente de primeiro grau com qualquer uma dessas mutações, determinadas síndromes genéticas raras ou radiação no tórax entre 10 e 30 anos de idade (Saslow, Boetes, Burke, et al., 2007). A RM deve ser utilizada além da mamografia, não em seu lugar. Algumas desvantagens da RM incluem o custo elevado, as variações na técnica e interpretação, e o potencial para a claustrofobia da paciente. O procedimento nem sempre pode diferenciar com exatidão entre as patologias benignas e malignas da mama. A RM está contraindicada nas pacientes com dispositivos metálicos implantáveis (p. ex., grampos de aneurisma, marca-passos, portas de expansores te​ci​duais) por causa da força metálica. Placas de medicamento com fundo de alumínio (p. ex., nicotina, nitroglicerina, fentanila) devem ser removidas antes da RM para evitar queimaduras na pele.

Procedimentos para Análise de Tecido Biopsia Percutâ​nea A biopsia percutâ​nea é rea​li​zada em uma base ambulatorial para coletar amostras de lesões palpáveis e não palpáveis. Menos invasiva que uma biopsia cirúrgica, a biopsia percutâ​nea é uma biopsia central ou por agulha que obtém tecido mediante uma pequena punção na pele. A Tabela 48.1 delineia os diferentes tipos de biopsias que podem ser rea​li​zados para obter um diagnóstico te​ci​dual. Tabela 48.1 TIPOS DE BIOPSIAS DE MAMA Procedimento

Massa Palpável

Profissional de Saú​de Natureza do Tecido Mamário que Removido Realiza o Procedimento

Aspiração com agulha fina

Sim

Cirurgião

Material celular

Biopsia central por agulha

Sim

Cirurgião

Núcleo te​c i​dual

Biopsia estereotáxica

Não

Radiologista

Núcleo te​c i​dual

Biopsia central orientada por ultrassom

Não

Radiologista

Núcleo te​c i​dual

Biopsia central orientada por RM

Não

Radiologista

Núcleo te​c i​dual

Biopsia excisional

Sim

Cirurgião

Totalidade da massa

Biopsia incisional

Sim

Cirurgião

Núcleo te​c i​dual

Biopsia de localização com agulha-guia; pode ser orientada por mamografia, ultrassom ou RM

Não

O radiologista insere a Totalidade da massa guia, e o cirurgião rea​li​za biopsia

Aspiração com Agulha Fina A aspiração com agulha fina (AAF) é uma técnica de biopsia não invasiva que, em geral, é bem tolerada pela maioria das mulheres. Uma agulha de pequeno calibre (25 ou 22) acoplada a uma seringa é inserida na massa ou ​área de nodularidade. Aplica-se aspiração na seringa, sendo então rea​li​zadas múltiplas passagens através da massa. Com frequência, um cisto simples desaparece à aspiração, e, em

geral, o líquido é descartado. Quando não se obtém líquido, qualquer material celular obtido no canhão da agulha é espalhado sobre uma lâmina de vidro ou colocado em um conservante e enviado para o laboratório para análise. Para massas impalpáveis, o mesmo procedimento pode ser rea​li​zado por um radiologista usando orientação por ultrassom (AAF guiada por ultrassom). A AAF é menos dispendiosa que outros métodos diagnósticos, e os resultados geralmente estão disponíveis com rapidez. No entanto, são possíveis resultados falso-positivos ou falso-negativos, e o acompanhamento adequado depende do julgamento clínico do médico assistente. Biopsia Central por Agulha A biopsia central por agulha é similar à AAF, exceto pelo fato de que se utiliza uma agulha mais calibrosa (comumente 14). Aplica-se um anestésico local, e núcleos te​ci​duais são removidos por meio de um dispositivo contendo uma mola. Esse procedimento permite um diagnóstico mais definitivo que a AAF, porque se remove o tecido real, não apenas as células. Ela é frequentemente rea​li​zada para tumores relativamente grandes que estão próximos à superfície cutâ​nea. Biopsia Estereotáxica A biopsia estereotáxica é efetuada em lesões não palpáveis detectadas por mamografia. A paciente deita em decúbito dorsal sobre a mesa estereotáxica. A mama é suspensa através de uma abertura na mesa e comprimida entre dois chassis radiográficos. Em seguida, são obtidas imagens usando a mamografia digital. As coordenadas exatas da lesão que deve ceder a amostra são localizadas com o auxílio de um computador. Em seguida, injeta-se um anestésico local no sítio de entrada na mama. Um pequeno corte é feito na pele, insere-se uma agulha e as amostras de tecido são coletadas para garantir que a lesão cedeu uma boa amostra. As imagens pós-biopsia são então obtidas para verificar se a amostra foi adequada. Um pequeno grampo de titânio é frequentemente colocado no sítio da biopsia, de tal modo que o sítio possa ser facilmente localizado quando o tratamento adicional for indicado. A biopsia estereotáxica é bastante exata e, com frequência, permite que a paciente evite uma biopsia cirúrgica. No entanto, existe uma pequena taxa de resultados falso-negativos. O acompanhamento apropriado depende do diagnóstico patológico final e do julgamento clínico do médico assistente. O uso do grampo de titânio não impede RM subsequentes. Biopsia Central Orientada por Ultrassom Os princípios da biopsia central orientada por ultrassom são similares àqueles da biopsia central estereotáxica, mas, ao usar a orientação ultrassonográfica, a coordenação do computador e a compressão da mamografia são desnecessárias. A biopsia central guiada por ultrassom não emprega radiação e também é mais rápida e menos dispendiosa que a biopsia central estereotáxica. Biopsia Central Orientada por Ressonância Magnética Recentemente, foi disponibilizada a tecnologia para rea​li​zar biopsias centrais sob orientação por RM. O número de instituições equipadas para rea​li​zar esse procedimento está aumentando. Biopsia Cirúrgica A biopsia cirúrgica é em geral rea​li​zada com o uso de anestesia local e sedação intravenosa. Depois de feita uma incisão, a lesão é excisada e enviada para um laboratório para exame patológico. Tipos de Biopsia de Mama Cirúrgica Biopsia Excisional. A biopsia excisional é o procedimento padronizado para a avaliação patológica completa de uma massa mamária palpável. Remove-se a totalidade da massa mais uma margem de tecido adjacente. Esse tipo de biopsia também pode ser referido como uma lumpectomia. Dependendo

da situação clínica, uma análise de corte congelado da amostra pode ser rea​li​zada no momento da biopsia pelo patologista, que rea​li​za uma leitura imediata no perío​do intraoperatório e fornece um diagnóstico provisório. Isso pode ajudar a confirmar um diagnóstico em um paciente que não realizou uma análise de tecido prévia. Biopsia Incisional. A biopsia incisional remove cirurgicamente uma parte de uma massa. Isso é feito para confirmar um diagnóstico e rea​li​zar exames especiais (p. ex., ER/PR, HER-2/neu [também referido como ERBB2]; ver discussão posterior para explicação desses termos) que auxiliarão na determinação do tratamento, mais adiante, neste capítulo. A excisão completa da ​área pode não ser possível ou imediatamente benéfica para o paciente, dependendo da situação clínica. Esse procedimento costuma ser rea​li​zado em mulheres com câncer de mama localmente avançado ou nas mulheres com suspeita de recorrência de câncer, cujo tratamento pode depender dos resultados desses exames especiais. No entanto, a informação patológica pode ser facilmente obtida a partir da biopsia central por agulha, e a biopsia incisional está se tornando menos comum. Localização com Agulha-guia. A localização com agulha-guia é uma técnica empregada para localizar massas não palpáveis ou depósitos de cálcio suspeitos detectados em uma mamografia, ultrassom ou RM que exijam uma biopsia excisional. O radiologista insere uma guia longa e fina através de uma agulha, que, em seguida, é inserida na ​área da anormalidade usando a orientação radiográfica ou ultrassonográfica (qualquer que seja a técnica de imageamento que identificou originalmente a anormalidade). A guia permanece na posição depois que a agulha é retirada para garantir a localização exata. Depois, a paciente é levada para a sala de cirurgia, onde o cirurgião segue a guia até sua extremidade e excisa a ​área. Cuidado de Enfermagem Durante a visita pré-operatória, a enfermeira avalia a paciente para qualquer necessidade educacional, física ou psicossocial que ela possa ter. Isso pode ser feito ao rever sua história médica e psicossocial e incentivá-la a verbalizar seus temores, preocupações e questões. As pacientes frequentemente se preocupam não só com o procedimento, mas também com as implicações potenciais dos resultados da patologia. Fornecer uma explicação completa sobre o que se espera de um modo que apoie a paciente pode ajudar a aliviar a ansiedade. Com frequência, as pacientes têm dificuldade em absorver a totalidade das informações fornecidas a elas; portanto, devem ser fornecidos materiais por escrito para reforçar o ensino. A enfermeira orienta a paciente a suspender quaisquer agentes que possam aumentar o risco de sangramento, inclusive produtos contendo ácido acetilsalicílico, agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), suplementos de vitamina E, fitoterápicos (como ginkgo biloba) e suplementos à base de alho e varfarina (Coumadin). A paciente pode ser instruí​da a não ingerir alimentos nem bebidas durante várias horas ou depois da meia-noite na noite anterior ao procedimento, dependendo do tipo de biopsia planejado. Muitos procedimentos de biopsia mamária são atualmente rea​li​zados com o uso da sedação moderada e anestesia local. A avaliação pós-operatória imediata inclui monitorar os efeitos da anestesia e inspecionar o curativo cirúrgico para qualquer sinal de sangramento. Quando a sedação tiver desaparecido, a enfermeira revê o cuidado do sítio da biopsia, o tratamento da dor e as restrições de atividade com a paciente. Antes da alta do centro cirúrgico ambulatorial ou do consultório, a paciente deve ser capaz de tolerar líquidos, deambular e urinar. A paciente deve ter alguém que a acompanhe até em casa. O curativo que cobre a incisão é em geral removido depois de 48 h, porém as Steri-Strips, que são aplicadas diretamente sobre a incisão, devem permanecer na posição por aproximadamente 7 a 10 dias. Incentiva-se o uso de um

sutiã de sustentação após a cirurgia para limitar o movimento da mama e reduzir o desconforto. Uma ligação telefônica de acompanhamento feita pela enfermeira em 24 a 48 h depois do procedimento pode proporcionar à paciente a oportunidade para fazer qualquer pergunta e pode ser uma fonte de grande conforto e tranquilização. Muitas mulheres retornam para suas atividades usuais no dia seguinte ao procedimento, mas são incentivadas a evitar sacudir a mama ou as atividades de alto impacto durante 1 semana, para promover a cura do local da biopsia. Em geral, o desconforto é mínimo, e muitas mulheres acham o acetaminofeno suficiente (Tylenol) para o alívio da dor, embora um opioide brando possa ser prescrito, quando necessário. O acompanhamento depois da biopsia inclui uma visita de retorno ao cirurgião para a discussão do relato patológico final e avaliação da cura do local da biopsia. Dependendo dos resultados da biopsia, o papel da enfermeira varia. Quando o relato da patologia é benigno, a enfermeira revê o cuidado incisional e explica o que a paciente deve esperar à medida que o sítio da biopsia cura (i. e., alterações na sensibilidade podem acontecer semanas ou meses depois da biopsia em decorrência da lesão de nervo dentro do tecido mamário). Quando é feito um diagnóstico de câncer, o papel da enfermeira se modifica radicalmente. Isso é discutido em profundidade mais adiante neste capítulo.

CONDIÇÕES QUE AFETAM O MAMILO Secreção Mamilar A secreção mamilar em uma mulher que não está em fase de lactação pode estar relacionada com muitas causas, como carcinoma, papiloma, adenoma hipofisário, mamas císticas e diversos medicamentos. Contraceptivos orais, gravidez, TH, medicamentos do tipo clorpromazina (Thorazine) e a estimulação mamária frequente podem ser fatores contribuintes. Em algumas mulheres atletas, a secreção mamilar pode acontecer durante a corrida ou exercícios aeróbicos. A secreção mamilar deve ser avaliada por um profissional de saú​de, mas, com frequência, não é motivo de alarme. Cerca de 1 em cada 3 mulheres apresenta secreção transparente à expressão, a qual, em geral, é normal. Uma secreção esverdeada poderia indicar infecção. Qualquer secreção que é espontânea, persistente ou unilateral é de muita preocupação. Embora a secreção sanguinolenta possa indicar uma malignidade, ela é frequentemente causada por um crescimento benigno em forma de verruga no revestimento do ducto, chamado de papiloma intraductal. A secreção mamilar deve ser avaliada para a presença de sangue oculto ao rea​li​zar um teste de guáiaco. Uma galactografia também pode ser rea​li​zada para detectar anormalidades dentro do ducto, que pode estar causando a secreção. Quando há um alto nível de suspeição, pode estar indicada uma biopsia cirúrgica chamada de excisão de ducto.

Fissura Uma fissura é uma úlcera longitudinal que pode desenvolver-se nas mulheres nutrizes. Quando o mamilo fica irritado, uma ​área desnuda dolorosa pode formar-se e transformar-se em um sítio de infecção. A lavagem diá​ria com água, a massagem com leite materno ou lanolina e a exposição ao ar são valiosos. O aleitamento materno pode ser con​ti​nuado com o uso de um protetor de mamilo, quando necessário. Quando a fissura é grave ou extremamente dolorosa, a mulher é aconselhada a interromper

o aleitamento. Uma bomba mamária pode ser usada até que o aleitamento possa ser retomado. A ulceração persistente requer o diagnóstico e a terapia adicionais. A orientação a partir de uma enfermeira ou consultor de lactação pode ser valiosa porque a irritação do mamilo pode resultar do posicionamento inadequado (i. e., o lactente não segurou a aréo​la em sua totalidade) durante o aleitamento materno.

INFECÇÕES DA MAMA Mastite A mastite, uma inflamação ou infecção do tecido mamário, ocorre com maior frequência nas mulheres nutrizes, embora também possa acontecer nas mulheres não nutrizes. A infecção pode resultar de uma transferência de microrganismos para a mama pelas mãos da paciente ou de lactente com uma infecção oral, ​ocular ou cutâ​nea. A mastite também pode ser causada por organismos transmitidos pelo sangue. À medida que a inflamação progride, a textura da mama torna-se dura ou pastosa, e a paciente se queixa de dor contusa a intensa na região infectada. Um mamilo que está secretando material purulento, soro ou sangue deve ser examinado. O tratamento consiste em anti​bió​ticos e na aplicação local de compressas frias para aliviar o desconforto. Um anti​bió​tico de amplo espectro pode ser prescrito por 7 a 10 dias. A paciente deve usar um sutiã justo e rea​li​zar cuidadosamente a higiene pessoal. O repouso e a hidratação adequados são aspectos de tratamento importantes.

Abscesso Lactacional Um abscesso mamário pode desenvolver-se como conse​quência da mastite aguda. A área afetada tornase dolorosa e avermelhada. O material purulento pode ser em geral aspirado com uma agulha, mas pode haver necessidade de incisão e drenagem. As amostras do material aspirado são obtidas para cultura, de tal modo que possa ser prescrito um anti​bió​tico específico para o organismo.

CONDIÇÕES BENIGNAS DA MAMA Dor Mamária A dor na mama (mastalgia) pode ser cíclica ou não. A dor cíclica está em geral relacionada com as flutuações hormonais e contribui com quase 75% de todas as queixas. A dor não cíclica é muito menos comum e não varia com o ciclo menstrual. As mulheres que experimentam lesão ou trauma na mama ou aquelas que se submeteram a uma biopsia da mama podem experimentar dor não cíclica. As pacientes devem ser tranquilizadas de que a dor na mama raramente é indicativa de câncer. No entanto, quando a dor persiste depois que começa a menstruação, a paciente deve procurar seu médico assistente.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira pode recomendar que a paciente use um sutiã de sustentação durante as 24 h do dia por 1 semana, diminuir sua ingestão de sal e cafeí​na, e tomar ibuprofeno (Advil), quando necessário, para suas ações anti-inflamatórias. Os suplementos de vitamina E ou de óleo de onagrácea (fitoterápico de venda livre) também podem ser benéficos.

Cistos Os cistos são sacos cheios de líquido que se desenvolvem quando os ductos mamários se dilatam. Os cistos ocorrem com maior frequência em mulheres de 30 a 55 anos de idade e podem ser exacerbados durante a perimenopausa. Embora sua etiologia seja desconhecida, os cistos comumente desaparecem depois da menopausa, sugerindo que o estrogênio seja um fator. Com frequência, as ​áreas císticas flutuam em tamanho e, comumente, são maiores no perío​do pré-menstrual. Elas podem ser indolores ou podem tornar-se muito dolorosas no perío​do pré-menstrual. Ocasionalmente, uma paciente pode relatar uma sensação lancinante intermitente ou uma dor contusa. Diversas massas da mama são comparados na Tabela 48.2. Os cistos que são confirmados em uma ultrassonografia e não são incômodos podem, com frequência, permanecer sem intervenção. Para confirmar um diagnóstico ou aliviar a dor, a AAF pode ser feita. Os cistos não aumentam o risco de câncer de mama. Tabela 48.2 COMPARAÇÃO DE VÁRIAS MASSAS DA MAMA As massas mamárias mais comuns devem-se a cistos, fibroadenomas ou malignidade. Comumente, a biopsia é necessária para a confirmação, mas as seguintes características são indícios diagnósticos: Características Cistos

Fibroadenomas

Malignidade

Idade

30 a 55 anos, regride depois da menopausa, exceto com o uso de terapia com estrogênio

Puberdade até a menopausa

30 a 90 anos; mais comum, 40 a 80 anos

Número

Único ou múltiplo

Comumente único

Comumente único

Formato

Arredondado

Arredondado, discoide ou lobular

Irregular ou estrelado

Consistência

Macia a firme, comumente elástica

Em geral firme

Firme ou indurada

Mobilidade

Móvel

Móvel

Pode estar fixada na pele ou nos tecidos subjacentes

Dolorimento

Comumente doloroso

Comumente indolor

Comumente indolor

Sinais de retração

Ausentes

Ausentes

Podem estar presentes

As alterações fibrocísticas da mama, que, com frequência, são chamadas de doen​ça fibrocística da mama, é um termo inespecífico usado para descrever um conjunto de achados benignos. As alterações não indicam necessariamente um processo cístico.

Fibroadenomas Os fibroadenomas são tumores benignos firmes, móveis e arredondados. Eles podem acontecer desde a puberdade até a menopausa, com uma incidência máxima aos 30 anos de idade. Essas massas não são dolorosas e, por vezes, são removidas para o diagnóstico definitivo.

Doença Proliferativa Benigna

da Mama Os dois diagnósticos mais comuns da doen​ça proliferativa benigna da mama encontrados na biopsia são a hiperplasia atípica e o carcinoma lobular in situ. Esses diagnósticos aumentam o risco de câncer de mama de uma mulher.

Hiperplasia Atípica A hiperplasia atípica é um aumento anormal nas células ductais (hiperplasia ductal atípica) ou lobular (hiperplasia lobular atípica) na mama e, em geral, é encontrada de maneira acidental nas anormalidades mamográficas. A hiperplasia atípica aumenta o risco de câncer de mama de uma mulher em aproximadamente 4 a 5 vezes na comparação com aquele da população geral (Hanby & Hughes, 2008).

Carcinoma Lobular in Situ O carcinoma lobular in situ (CLIS) caracteriza-se por uma proliferação das células dentro dos lóbulos da mama. O CLIS é comumente encontrado de maneira acidental no diagnóstico patológico porque não pode ser observado na mamografia e não forma uma nodosidade palpável. O termo CLIS é enganoso porque não é um carcinoma. Historicamente, o CLIS era considerado uma condição prémaligna, mas, atualmente, considera-se um marcador para o risco aumentado de carcinoma invasivo. Uma paciente com CLIS pode desenvolver, mais adiante, um carcinoma invasivo em qualquer mama, quer seja de origem ductal ou lobular. O CLIS aumenta o risco de câncer de mama de uma mulher em cerca de 8 a 10 vezes na comparação com aquele da população geral (Hanby & Hughes, 2008).

Outras Condições Benignas O cistossarcoma filodes é uma rara lesão fibroepitelial que tende a crescer rapidamente. Ela raramente é maligna e é tratada com excisão cirúrgica. Quando maligna, a mastectomia pode suceder. A remoção de linfonodo comumente não é rea​li​zada porque a metástase é rara. A necrose gordurosa é uma condição da mama que, com frequência, está associada a uma história de trauma. Os procedimentos cirúrgicos, como uma biopsia de mama, podem provocar a necrose gordurosa. Ela pode ser não distinguí​vel do carcinoma, e a totalidade da massa é em geral excisada. O papiloma intraductal é um crescimento verrucoso que, com frequência, envolve os grandes ductos lácteos próximos ao mamilo, causando secreção mamilar sanguinolenta. Em geral, a cirurgia envolve a remoção do papiloma e de um segmento do ducto onde se encontra o papiloma. A tromboflebite superficial da mama (doen​ça de Mondor) é uma patologia incomum que, em geral, está associada a gravidez, trauma ou cirurgia mamaria. A dor e o rubor acontecem em consequência de uma tromboflebite superficial na veia que drena a parte externa da mama. Comumente, a massa é linear, dolorosa e eritematosa. O tratamento consiste em analgésicos e calor.

PATOLOGIAS MALIGNAS DA MAMA O câncer de mama é um problema de saú​de importante nos EUA. Atualmente, não existe cura. Estimase que mais de 190.000 mulheres e 1.900 homens desenvolvem a doen​ça e mais de 40.000 morrem em consequência por ano (ACS, 2009). As taxas de incidência, no entanto, diminuí​ram em 3,5% por ano de 2001 a 2004, depois de aumentarem desde 1980. Entre 1990 e 2002, a taxa de mortalidade para o

câncer de mama diminuiu em torno de 2,2%, sugerindo que a combinação de detecção precoce e modalidades de tratamento melhoradas teve um efeito sobre a sobrevida global. As estatísticas atuais indicam que, durante uma vida (nascimento até a morte), o risco de uma mulher desenvolver câncer de mama é de 1 em 8. Quando separado por idade, o risco em torno de 39 anos de idade é de 1 em 210 e aumenta para 1 em 26 com 59 anos de idade. Aproximadamente 80% dos cânceres de mama são diagnosticados em mulheres com mais de 50 anos de idade (Jemal, et al., 2008).

Tipos de Câncer de Mama Carcinoma Ductal in Situ O uso aumentado da mamografia como um instrumento de triagem contribuiu para o extraordinário aumento no diagnóstico do carcinoma ductal in situ (CDIS). Estima-se que 67.000 novos casos são diagnosticados por ano (Jemal, et al., 2008). O CDIS caracteriza-se pela proliferação de células malignas dentro dos ductos lácteos sem invasão do tecido adjacente. Portanto, é uma forma de câncer não invasivo (também chamado de carcinoma intraductal). O CDIS manifesta-se com frequência em uma mamografia com o aparecimento de calcifi​cações e é considerado como câncer de mama em estágio 0. Quando o CDIS permanece sem tratamento, existe uma probabilidade aumentada de que venha a progredir para o câncer invasivo. Decidir sobre a melhor opção de tratamento cirúrgico pode ser muito complexo. O CDIS pode ser categorizado em relação à sua agressividade, dependendo de diversos fatores, inclusive o subtipo histológico (o comedão é mais agressivo que o não comedão), tamanho do tumor e se ele é multicêntrico (presente em diferentes quadrantes da mama). Esses fatores, juntamente com a preferência da paciente, são importantes determinantes na tomada de decisão sobre o tratamento. O tratamento mais tradicional é a mastectomia total ou simples (remoção apenas da mama), com uma taxa de cura de 98 a 99% (Boughey, Gonzalez, Bonner, et al., 2007). A tendência atual é no sentido da cirurgia menos agressiva; o tratamento de conservação da mama (cirurgia limitada seguida por radiação) está sendo rea​li​zado com frequência crescente. Em raras situações, a lumpectomia isolada é uma opção. O estudo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 demonstrou que a adição do tamoxifeno (Nolvadex) reduziu de maneira significativa as taxas de recorrência locais depois da cirurgia e radiação (Daly, 2006). Em geral, o medicamento é prescrito por 5 anos. Câncer Invasivo A National Comprehensive Cancer Network (NCCN), um grupo sem fins lucrativos dos 21 centros de câncer mais importantes do mundo, dissemina estimativas para vários tipos de câncer. Carcinoma Ductal Infiltrativo O carcinoma ductal infiltrativo, o tipo histológico mais comum de câncer de mama, contribui com 80% de todos os casos. Os tumores originam-se do sistema ductal e invadem os tecidos adjacentes. Com frequência, eles formam uma massa irregular sólida na mama. Carcinoma Lobular Infiltrativo O carcinoma lobular infiltrativo contribui com 10 a 15% dos cânceres de mama. Os tumores originamse do epitélio lobular e, tipicamente, acontecem como uma ​área de espessamento mal definido na mama. Comumente, eles são multicêntricos e podem ser bilaterais. Carcinoma Medular O carcinoma medular contribui com aproximadamente 5% dos cânceres de mama, e tende a ser diagnosticado com maior frequência nas mulheres com menos de 50 anos de idade. Os tumores

crescem em uma cápsula dentro de um ducto. Eles podem tornar-se grandes e muitos podem ser confundidos com um fibroadenoma. O prognóstico é frequentemente favorável. Carcinoma Mucinoso O carcinoma mucinoso contribui com aproximadamente 3% dos cânceres de mama e, com frequência, apresenta-se em mulheres em pós-menopausa com 75 anos ou mais. Um produtor de mucina, o tumor também é de crescimento lento e, dessa maneira, o prognóstico é mais favorável que em muitos outros tipos. Carcinoma Ductal Tubular O carcinoma ductal tubular contribui com aproximadamente 2% dos cânceres de mama. Como as metástases axilares são incomuns com essa histologia, o prognóstico é em geral excelente. Carcinoma Inflamatório O carcinoma inflamatório é um tipo raro (1 a 3%) e agressivo de câncer de mama, o qual possui sintomas únicos. O câncer caracteriza-se por edema difuso e eritema enegrecido da pele, com frequência referido como casca de laranja (assemelhando-se a uma casca de laranja). Isso é causado por células malignas que bloqueiam os canais linfáticos na pele. Uma massa associada pode ou não estar presente; quando há uma massa, ela é, com frequência, uma grande ​área de espessamento indiscreto. O carcinoma inflamatório pode ser confundido com uma infecção por causa de sua apresentação. A doen​ça pode espalhar-se para outras re​giões do corpo com rapidez. Com frequência, a quimioterapia desempenha um papel inicial em controlar a progressão da doen​ça, mas a radiação e a cirurgia também podem ser úteis. Doença de Paget A doen​ça de Paget da mama contribui com 1% dos casos diagnosticados de câncer de mama. Tipicamente, os sintomas incluem uma lesão descamativa, eritematosa e pruriginosa do mamilo. A doen​ça de Paget frequentemente representa o carcinoma ductal in situ do mamilo, mas pode ter um componente invasivo. Quando nenhuma nodosidade pode ser percebida no tecido mamário e a biopsia mostra CDIS sem invasão, o prognóstico é muito favorável.

Fatores de Risco Não há causa específica isolada do câncer de mama. Uma combinação de fatores genéticos, hormonais e, possivelmente, ambientais pode aumentar o risco de seu desenvolvimento (Tabela 48.3). Mais de 80% de todos os casos de câncer de mama são esporádicos, significando que as pacientes não têm história familiar conhecida da doen​ça. Os casos restantes são familiais (há uma história familiar de câncer de mama, mas não é transmitida geneticamente) ou geneticamente adquiridos. Não há evidência de que o tabagismo, implantes mamários de silicone, uso de antitranspirantes, uso de sutiã ou aborto (induzido ou espontâneo) aumenta o risco da doen​ça. Tabela 48.3 FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA Fator de Risco

Comentários

Sexo feminino

99% dos casos ocorrem em mulheres.

Idade crescente

A idade crescente está associada a um maior risco.

História pessoal de câncer de mama Uma vez tratado para o câncer de mama, o risco de desenvolver o câncer de mama na mesma mama ou na mama oposta é muito aumentado. História familiar de câncer de mama

Ter parente em primeiro grau com câncer de mama (mãe, irmã, filha) aumenta o risco em 2 vezes; ter dois parentes em primeiro grau aumenta o risco em 5 vezes. O risco é maior quando a parente estava em pré-menopausa no momento do diagnóstico. O risco é maior quando um dos pais ou irmão teve câncer de mama (o risco exato é desconhecido).

Mutação genética

As mutações BRCA1 e BRCA2 contribuem com a maioria dos casos herdados do câncer de mama (ver informações adicionais no texto).

Fatores Hormonais • Menarca precoce

Antes de 12 anos de idade

• Menopausa tardia

Depois de 55 anos de idade

• Nuliparidade

Nenhuma gestação a termo

• Idade tardia na primeira gestação a termo

Depois de 30 anos de idade

• Terapia hormonal (originalmente Uso atual ou recente de terapia hormonal pós-menopausa combinada (estrogênio e progesterona) referida como terapia de Uso a longo prazo (vários anos ou mais) reposição hormonal) Exposição à radiação ionizante durante a adolescência e início da vida adulta

O risco é máximo quando o tecido mamário foi exposto enquanto ainda em desenvolvimento (durante a adolescência), como em mulheres que receberam radiação em manta (na ​área torácica) para o tratamento do linfoma de Hodgkin em seus anos mais jovens.

História da doen​ça mamária proliferativa benigna

Ter tido hiperplasia ductal ou lobular atípica ou carcinoma lobular in situ aumenta o risco.

Obesidade

A obesidade e o ganho de peso durante a vida adulta aumentam o risco de câncer de mama pós-menopausa. Durante a menopausa, o estrogênio é produzido principalmente no tecido adiposo. Mais tecido adiposo pode aumentar os níveis de estrogênio, aumentando, assim, o risco de câncer de mama.

Dieta hiperlipídica (controversa)

Há necessidade de mais pesquisas.

Ingestão de ál​c ool (cerveja, vinho ou licor)

Dois a cinco drinques aumentam o risco em cerca de 1 vez e meia.

Conforme declarado previamente, o câncer de mama pode ser geneticamente herdado, resultando em risco significativo. Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer de mama desenvolvem-se em consequência de mutações genéticas. Os fatores que podem indicar uma ligação genética incluem múltiplos parentes em primeiro grau com câncer de mama de início precoce, câncer de mama e ovário na mesma família, câncer de mama masculi​no e descendência de judeus Askhenazi. O BRCA 1 e o BRCA2 são genes supressores tumorais que normalmente funcionam para identificar o DNA danificado e, por conseguinte, reprimir o crescimento da célula anormal. As mutações nesses genes são responsáveis pela maioria do câncer de mama hereditário nos EUA. As mutações do BRCA1 foram associadas a um risco estimado de 65 a 87% durante a vida, e as mutações do BRCA2 foram associadas a um risco de 45 a 84%. As portadoras também apresentam um risco muito aumentado para câncer de ovário, aproximando-se de 30% (Turnbull & Rahman, 2008). Os homens com mutações do BRCA, principalmente a mutação do BRCA2, também apresentam um risco aumentado de câncer de mama. Um estudo recente relatou que existe uma ampla variação no risco de câncer de mama entre os portadores de BRCA1 e BRCA2 quando são consideradas as diferentes va​riá​veis. Descobriu-se que um portador do gene está em risco muito maior quando um parente foi diagnosticado com câncer de mama em uma idade precoce (Begg, Haile & Borg, 2008).

Fatores de Proteção Determinados fatores podem ser protetores em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Uma revisão sistemática de 48 estudos mostrou que a atividade física reduziu o risco de câncer de mama em mulheres em pós-menopausa em torno de 20 a 80%; a evidência foi muito mais fraca para as mulheres em pré-menopausa com a doen​ça (Monninkhof, Elias, Vlems, et al., 2007). Estão em andamento estudos para determinar os exercícios mais efetivos e com qual frequência eles devem ser rea​li​zados. Também se acredita que o aleitamento materno diminui o risco porque ele impede o retorno da menstruação, diminuindo, assim, a exposição ao estrogênio endógeno. Ter completado uma gravidez a termo antes de 30 anos de idade também é creditado como sendo protetor.

Estratégias de Prevenção do Câncer de Mama na Paciente de Alto Risco

Com frequência, as pacientes superestimam ou subestimam seu risco de desenvolver câncer de mama. Uma consulta com um especialista em mama é de primordial importância para aderir a qualquer uma das estratégias de prevenção adiante. Quando as pacientes têm uma avaliação exata de seu risco, juntamente com o conhecimento das vantagens e desvantagens de cada estratégia de prevenção, elas podem tomar uma decisão que seja mais apropriada para sua situação. Vigilância a Longo Prazo A vigilância a longo prazo é uma forma de prevenção secundária que se concentra na detecção precoce da doen​ça. Conforme recomendado pelo ACS, as mulheres com um risco de 20% ou mais durante a vida beneficiam-se da triagem adicional com RM (Saslow, et al., 2007). Os exames de mama clínicos podem ser rea​li​zados 2 vezes ao ano, começando tão precocemente quanto com 25 anos de idade. As mamografias também podem ser rea​li​zadas tão precocemente quanto com 25 anos de idade. Os dados relativos da eficácia do AEM são limitados. Além da mamografia e RM anuais, outros exames de triagem, inclusive a ultrassonografia, podem ser úteis. Quimioprevenção A quimioprevenção é uma modalidade de prevenção primária que visa evitar a doen​ça. Em abril de 1998, os resultados do Breast Cancer Prevention Trial (Estudo Clínico sobre Prevenção de Câncer de Mama) foram liberados para o público em geral. Esse estudo clínico nacional duplo-cego e randomizado avaliou o tamoxifeno (20 mg/dia durante 5 anos) versus um placebo em mais de 13.000 mulheres consideradas como estando em alto risco para o câncer de mama. As mulheres que receberam tamoxifeno tiveram uma redução de 49% na incidência do câncer de mama (Fisher, Constantino, Wickerman, et al., 1998), sugerindo que o tamoxifeno era um agente de quimioprevenção efetivo. Subsequentemente, a FDA aprovou seu uso em mulheres em alto risco. As enfermeiras podem ajudar as mulheres que estão considerando essa opção ao dotá-las de informações sobre os benefícios, riscos e possíveis efeitos colaterais do tamoxifeno. O raloxifeno (Evista) é um medicamento que é usado para a prevenção e tratamento da osteo​porose. Os resultados do estudo Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation em mulheres em pós-menopausa com osteo​porose mostram que as mulheres que receberam raloxifeno em lugar do placebo tiveram uma redução de 76% no câncer de mama invasivo (Cummings, Eckert, Krueger, et al., 1999). Um estudo clínico randomizado nacional, o Study of Tamoxifeno and Raloxifene (STAR), comparou esses dois agentes para a prevenção do câncer de mama em mulheres na pós-menopausa (Vogel, Costantino, Wickerman, et al. 2006). Os resultados mostraram que o raloxifeno é tão efetivo quanto o tamoxifeno na redução do risco de câncer de mama e apresenta menos efeitos colaterais, inclusive menos cânceres de colo de útero, coá​gulos sanguí​neos e catarata. Em setembro de 2007, a FDA aprovou a utilização do raloxifeno como um agente quimioprotetor nas mulheres em pós-menopausa. Mastectomia Profilática A mastectomia profilática é outra modalidade de prevenção primária. Esse procedimento pode reduzir o risco de câncer de mama em torno de 90% (Alschuler, Nekhlyudov, Rolnick, et al., 2008) e é, por vezes, referido como uma mastectomia de “redução de risco”. O procedimento consiste em uma mastectomia total (apenas a remoção do tecido mamário) e, em geral, é acompanhado por reconstrução de mama imediata. As possíveis candidatas incluem mulheres com uma forte história familiar de câncer de mama, em um diagnóstico de CLIS ou hiperplasia atípica, uma mutação em um gene BRCA, um medo extremo de câncer (“fobia do câncer”) ou câncer prévio em uma das mamas.

Uma paciente que está considerando a mastectomia profilática confronta-se com frequência com uma decisão muito controversa e emocional. Uma conduta multidisciplinar deve ser usada para ajudar a paciente a chegar a uma decisão que é melhor para ela. A consulta com um conselheiro em genética, cirurgião plástico, oncologista médico e psiquiatra pode ser inestimável. A paciente precisa compreender que essa cirurgia é eletiva e não emergencial. A enfermeira pode desempenhar um papel valioso para a paciente fornecendo-lhe as informações, esclarecimentos e apoio durante o processo de tomada de decisão.

Manifestações Clínicas Os cânceres de mama podem acontecer em qualquer local na mama, porém, em geral, são encontrados no quadrante superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamário. Em geral, as lesões são indolores, fixas em lugar de móveis, e endurecidas com bordas irregulares. As queixas de dor difusa na mama e dolorimento com a menstruação estão em geral associadas a doen​ça mamária benigna. Com o uso aumentado da mamografia, mais mulheres estão procurando tratamento em estágios mais precoces da doen​ça. Essas mulheres frequentemente não exibem sinais nem sintomas diferentes de uma anormalidade mamográfica. Infelizmente, algumas mulheres com doen​ça avançada procuram o tratamento inicial depois de ignorar os sintomas. Os sinais avançados podem incluir a depressão na pele, a retração do mamilo ou a ulceração da pele.

Histórico e Achados Diagnósticos As técnicas para determinar o diagnóstico do câncer de mama incluem vários tipos de biopsia, os quais foram descritos anteriormente. O estadiamento do tumor e a análise dos fatores prognósticos adicionais são empregados para determinar o prognóstico e o regime de tratamento ótimo (ver adiante).

Estadiamento O estadiamento envolve classificar o câncer pela extensão da doen​ça. O estadiamento clínico envolve a estimativa do tamanho do tumor da mama e da extensão do envolvimento dos linfonodos axilares pelo médico. Esse estadiamento é determinado por exame físico e exames de imagem. O estadiamento patológico é feito quando o patologista examina o tecido mamário cirurgicamente excisado sob o microscópio e determina o tamanho exato do tumor da mama e o número exato de linfonodos envolvidos. O estadiamento do câncer de mama tornou-se complexo. A classificação dos tumores que estão no estágio 0 (CDIS, CLIS ou doen​ça de Paget do mamilo sem nenhuma invasão), estágio I (tumores que têm 2 cm ou menos, sem envolvimento dos linfonodos axilares) e estágio IV (tumores de qualquer tamanho, com metástases a distância) é bastante direta. No entanto, a classificação dos tumores que estão no estágio II e no estágio III, que representam um amplo espectro de cânceres de mama, é mais difícil. Os fatores que desempenham um papel na determinação dos estágios II e III incluem o número e as características dos linfonodos axilares, o estado de outros linfonodos regionais como linfonodos mamários internos ou linfonodos supraclaviculares, e a presença ou ausência do envolvimento da pele ou do ​músculo subjacente. Com base nesses fatores, os cânceres em estágio II e estágio III são adicionalmente subdivididos nos estágios IIA, IIB, IIIA, IIIB e IIIC. Para uma explicação detalhada do sistema de estadiamento, o leitor é referido para o American Joint Committee​ on Cancer Staging Manual (Greene, Page, Fleming, et al., 2002) ou para o endereço eletrônico da ACS (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Os outros exames diagnósticos podem ser rea​li​zados antes ou depois da cirurgia para ajudar no estadiamento da doen​ça. A extensão dos exames frequentemente depende da apresentação clínica da

doen​ça e pode incluir as radiografias de tórax, a tomografia computadorizada (TC), a RM, tomografia por emissão de pósitrons (PET), cintigrafias ​ósseas e exames de sangue (hemograma completo, painel metabólico abrangente, marcadores tumorais [i. e., antígeno carcinoembrionário, antígeno cancerígeno 15 a 3]).

Prognóstico Diversos fatores diferentes devem ser levados em consideração quando se determina o prognóstico de uma paciente com câncer de mama. Os dois fatores mais importantes são o tamanho do tumor e a disseminação para os linfonodos sob o braço (axila). Em geral, quanto menor for o tumor, melhor será o prognóstico. O carcinoma da mama não é uma entidade patológica que se desenvolva durante a noite. Ele começa com uma alteração genética em uma única célula e leva tempo para se dividir e duplicar de tamanho. Um carcinoma pode duplicar de tamanho 30 vezes para atingir 1 cm ou mais, em cujo ponto ele fica clinicamente aparente. O tempo de duplicação varia, mas os tumores de mama estão frequentemente presentes por vários anos antes que fiquem palpáveis. As enfermeiras podem tranquilizar as pacientes de que, quando o câncer de mama foi diagnosticado, elas têm um perío​do seguro de várias semanas para tomar decisões em relação ao tratamento. O prognóstico também depende da extensão da disseminação do câncer de mama. A taxa de sobrevida por 5 anos pode ser tão elevada quanto 98,1% para um câncer de mama em estágio I e tão baixa quanto 27,1% para um câncer de mama em estágio IV (National Cancer Institute, 2008). A via mais comum de disseminação regional é para os linfonodos axilares. Os outros locais de disseminação linfática incluem os linfonodos mamários internos e supraclaviculares (Figura 48.5). A metástase a distância pode afetar qualquer órgão, mas os locais mais comuns são osso, pulmão, fígado, pleura, suprarrenais, pele e cérebro.

Figura 48.5 Drenagem linfática da mama.

Além do tipo de câncer de mama e do estágio, outros fatores podem ajudar a determinar o prognóstico (Quadro 48.3). O número excessivo de cópias de determinados genes (amplificação) ou as quantidades excessivas de seu produto proteico (expressão excessiva) podem representar um prognóstico pior. O oncogene HER-2/neu (também conhecido como ERBB2) é o exemplo clássico;

aproximadamente 25 a 30% dos cânceres de mama invasivos, que tipicamente envolvem os tumores mais agressivos, apresentam amplificação ou expressão excessiva do gene HER-2/neu (Dawood, Broglio, Esteva, et al., 2008). Está em andamento a pesquisa relativa à utilidade prognóstica da taxa de proliferação (fração em fase S) e do conteú​do de DNA (ploidia) de um tumor.

Quadro 48.3 • Fatores Patológicos Associados ao Prognóstico Favorável para o Câncer de Mama • • • • • • •

Tumores não invasivos ou tumores invasivos menores que 1 cm Linfonodos axilares negativos Proteí​nas do receptor de estrogênio (RE) e do receptor de progesterona (RP) Tumores bem diferenciados Baixa expressão do oncogene HER-2/neu (também ​c onhecido como ERBB2) Nenhuma invasão ​v ascular ou linfática Tumores diploides com fração de fase S baixa

Tratamento Cirúrgico A principal meta da cirurgia consiste em ganhar o controle local da doen​ça. Com o câncer de mama sendo diagnosticado em estágios mais precoces nos dias atuais, estão disponíveis opções para procedimentos cirúrgicos menos invasivos. As opções de tratamento cirúrgico para o câncer de mama não invasivo e invasivo estão resumidas na Tabela 48.4. Tabela 48.4 OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA O CÂNCER DE MAMA NÃO INVASIVO E INVASIVO Câncer de Mama Não Invasivo

Câncer de Mama Invasivo

Apenas conservação da mama*

Conservação da mama* com um dos seguintes: Biopsia de linfonodo sentinela Dissecção de linfonodos axilares

Apenas mastectomia total

Mastectomia total com biopsia de linfonodo sentinela ou Mastectomia radical modificada

*O tratamento de conservação da mama inclui lumpectomia, excisão ampla, mastectomia parcial ou segmentar e quadrantectomia. Estes são termos relativamente sinônimos que descrevem a remoção de quantidades va​riá​veis do tecido mamário.

Mastectomia Radical Modificada A mastectomia radical modificada é rea​li​zada para tratar o câncer de mama invasivo. O procedimento envolve a remoção de todo o tecido mamário, incluindo o complexo mamilo-aréo​la. Além disso, uma parte dos linfonodos axilares também é removida na dissecção dos linfonodos axilares (DLA). Quando se deseja a reconstrução mamária imediata, a paciente é referida para um cirurgião plástico antes da mastectomia, de tal modo que ela tenha a oportunidade para explorar todas as opções disponíveis. Na mastectomia radical modificada, os ​músculos peitoral maior e peitoral menor permanecem intactos, diferente da mastectomia radical, na qual os músculos são removidos. A mastectomia radical raramente é rea​li​zada em nossos dias. Mastectomia Total Como a mastectomia radical modificada, a mastectomia total (i. e., mastectomia simples) também envolve a remoção da mama e do complexo mamilo-aréo​la, mas não inclui a DLA. A mastectomia total pode ser rea​li​zada em pacientes com câncer de mama não invasivo (p. ex., CDIS), que não apresenta uma tendência para espalhar-se para os linfonodos. Ela também pode ser rea​li​zada de maneira

profilática nas pacientes que estão em alto risco para o câncer de mama (p. ex., CLIS, mutação BRCA). Uma mastectomia total também pode ser feita em conjunto com a biopsia de linfonodo sentinela (BLS) para as pacientes com câncer de mama invasivo. Tratamento de Conservação da Mama A meta do tratamento de conservação da mama (i. e., lumpectomia, excisão ampla, mastectomia parcial ou segmentar, quadrantectomia) consiste em excisar o tumor na mama por completo e obter margens limpas, enquanto atinge um resultado cosmético aceitável. Quando o procedimento está sendo rea​li​zado para tratar um câncer de mama não invasivo, a remoção de linfonodo não é necessária. Para um câncer de mama invasivo, está indicada a remoção de linfonodo (BLS ou DLA). Os linfonodos são removidos mediante uma incisão semicircular separada na axila. Em 1990, o National Institutes of Health (NIH) elaborou uma declaração de consenso de que a conservação da mama, juntamente com a radioterapia, no câncer de mama nos estágios I e II resultou em uma taxa de sobrevida igual àquela da mastectomia radical modificada. Biopsia de Linfonodo Sentinela (BLS) Conforme previamente discutido, o estado dos linfonodos é o fator prognóstico mais importante no câncer de mama. Aproximadamente 66% das mulheres com câncer de mama em estágio inicial que se submetem a uma DLA apresentam linfonodos negativos. Na metade dos anos 1990, a BLS surgiu como uma alternativa menos invasiva para a DLA e, atualmente, é considerada como um padrão de cuidados para o tratamento do câncer de mama em estágio inicial. A DLA está associada à morbidade potencial, inclusive linfedema, celulite, mobilidade diminuí​da do braço e alterações sensoriais. Estudos demonstraram que a BLS é altamente exata e está associada a uma taxa de recorrência local semelhante àquela da DLA (Bergkvist, deBoniface, Jonsson, et al., 2008; Krag, Anderson, Julian, et al., 2007). A Tabela 48.5 compara a biopsia de linfonodo sentinela e a dissecção de linfonodo axilar. Tabela 48.5 COMPARAÇÃO DA BIOPSIA DE LINFONODO SENTINELA E DISSECÇÃO DE LINFONODO AXILAR Biopsia de Linfonodo Sentinela (BLS)

Dissecção de Linfonodo Axilar (DLA)

Tempo de sala de cirurgia mais curto (aproximadamente 15 a 30 min)

Tempo de sala de cirurgia mais longo (aproximadamente 60 a 90 min)

Sem dreno cirúrgico

Dreno cirúrgico

Anestesia local com sedação IV moderada como cirurgia ambulatorial (a menos que seja Anestesia geral; em geral, internação durante a noite (por vezes rea​li​zada em conjunto com a mastectomia total) rea​li​zada como cirurgia ambulatorial) Incidência de linfedema de aproximadamente 0 a 8%

Incidência de linfedema de aproximadamente 10 a 30%

Presença de sensações neuropáticas no perío​do pós-operatório (prevalência menor que depois da dissecção de linfonodo axilar)

Presença de sensações neuropáticas no perío​do pós-operatório

Amplitude de movimento diminuí​da no braço afetado pouco provável no perío​do pósoperatório, mas pode acontecer

Provável amplitude de movimento diminuí​da no perío​do pósoperatório

O seroma (coleção de líquido seroso na axila) pode acontecer no perío​do pós-operatório O seroma pode acontecer no pós-operatório

O linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo (ou linfonodos) na cadeia linfática que recebe a drenagem do tumor primário na mama, é identificado ao se injetar um radioisótopo e/ou um corante azul na mama; então, o radioisótopo ou o corante viaja através das vias linfáticas até o linfonodo. Na BLS, o cirurgião utiliza uma sonda manual para localizar o linfonodo sentinela, que é excisado e enviado para análise patológica. Esta, com frequência, é rea​li​zada imediatamente durante a cirurgia, empregando a análise de corte congelado. Quando o linfonodo sentinela é positivo, o cirurgião pode prosseguir com uma DLA imediata, poupando, dessa maneira, a paciente de uma volta para a sala de cirurgia e da anestesia adicional. (A paciente também poderia optar por retornar para a cirurgia adicional em um momento posterior.) Quando o linfonodo sentinela é negativo, não é necessária uma

DLA padrão, poupando, assim, a paciente das sequelas do procedimento. Depois que a cirurgia é completada, todas as amostras são enviadas para a patologia para análise mais completa. Cuidado de Enfermagem As pacientes que se submetem à BLS em conjunto com a conservação da mama geralmente recebem alta no mesmo dia. As pacientes submetidas à BLS com mastectomia total comumente permanecem no hospital durante a noite, possivelmente por mais tempo quando está sendo rea​li​zada a reconstrução da mama. A paciente deve ser informada de que, embora a análise de corte congelado seja altamente exata, podem ocorrer resultados falso-negativos. Um linfonodo sentinela negativo na análise de corte congelado pode mostrar doen​ça metastática na análise subsequente, indicando que a ADL ainda se faz necessária. A paciente também deve ser tranquilizada de que o radioisótopo e o corante azul geralmente são seguros. O paciente pode observar uma coloração azul-esverdeada na urina ou nas fezes durante as primeiras 24 h quando o corante azul é excretado. A incidência do linfedema, mobilidade diminuí​da do braço e a formação de seroma (coleção de líquido seroso) na axila geralmente são baixas, mas a paciente deve estar preparada para essa possibilidade. Um recente estudo demonstrou que as mulheres que rea​li​zam apenas a BLS exibem sensações neuropáticas similares àquelas que se submetem à ADL, embora a prevalência e a gravidade dessas sensações e a angústia resultante são menores com a BLS (Baron, Fey, Borgen, et al., 2007). A enfermeira não deve desprezar as necessidades psicossociais da paciente que se submeteu à BLS. Embora a BLS seja um procedimento menos invasivo que a ADL e resulte em perío​do de recupe​ração mais curto, uma pacientes que se submeteu à BLS também tem muitas questões difíceis em torno do diagnóstico e tratamento de seu câncer de mama. A enfermeira deve ouvir, fornecer o apoio emocional e referir a paciente para os especialistas apropriados, quando indicado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM A PACIENTE QUE SE SUBMETE A CIRURGIA PARA CÂNCER DE MAMA Histórico A história de saú​de é um instrumento valioso para avaliar a reação da paciente ao diagnóstico e sua capacidade de lidar com ela. As questões pertinentes incluem as seguintes: • Como a paciente está respondendo ao diagnóstico? • Quais os mecanismos de enfrentamento que ela considera mais valiosos? • Quais os suportes psicológicos ou emocionais que ela tem e utiliza? • Existe um parceiro, familiar ou amigo disponível para ajudá-la a fazer as escolhas de tratamento? • Quais são suas necessidades educacionais? • Ela está experimentando algum desconforto?

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Pré-operatórios Com base na história de saú​de e outros dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem pré-operatórios podem incluir os seguintes: • Déficit de conhecimento sobre os tratamentos cirúrgicos planejados. • Ansiedade relacionada com o diagnóstico de câncer. • Medo relacionado com tratamentos específicos e as alterações da imagem corporal. • Risco para o enfrentamento ineficaz (in​di​vi​dual ou familiar) relacionado com o diagnóstico do câncer de mama e opções de tratamento correlatas.

• Conflito de decisão relacionado com as opções de tratamento. Diagnósticos de Enfermagem Pós-operatórios Com base na história de saú​de e em outros dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios podem incluir os seguintes: • Dor e desconforto relacionados com o procedimento cirúrgico. • Distúrbio da percepção sensorial relacionada com a irritação nervosa no braço afetado, mama ou parede torácica. • Imagem corporal prejudicada relacionada com a perda ou alteração da mama. • Risco para o ajuste comprometido relacionado com o diagnóstico do câncer e com o tratamento cirúrgico. • Déficit de autocuidado relacionado com a imobilidade parcial do membro superior no lado operatório. • Risco de disfunção sexual relacionada com perda de parte do corpo, alteração na autoimagem e medo das respostas do parceiro. • Déficit de conhecimento: tratamento de drenagem depois da cirurgia da mama. • Déficit de conhecimento: exercícios do braço para recupe​rar a mobilidade do membro afetado. • Déficit do conhecimento: cuidados com a mão e o braço depois da DLA. Complicações Potenciais/Problemas Interdependentes Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Linfedema. • Formação de hematoma/seroma. • Infecção.

Planejamento e Metas As principais metas podem incluir o conhecimento aumentado sobre a doen​ça e seu tratamento; redução do medo, ansiedade e estresse emocional pré- e pós-operatórios; melhora na capacidade de tomada de decisão; tratamento da dor; melhora na capacidade de enfrentamento; melhora na função sexual; e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Pré-operatórias Educação e Preparação para os Tratamentos Cirúrgicos Espera-se que as pacientes com câncer de mama recentemente diagnosticado absorvam muitas informações novas durante um intervalo de tempo emocionalmente muito difícil. A enfermeira desempenha um papel primordial na revisão das opções de tratamento ao reforçar a informação fornecida à paciente e ao responder qualquer pergunta. A enfermeira prepara a paciente de modo abrangente para o que esperar antes, no decorrer e depois da cirurgia. As pacientes que se submetem à conservação da mama com a DLA ou a uma mastectomia total ou radical modificada geralmente permanecem no hospital durante a noite (ou por mais tempo quando elas rea​li​zam a reconstrução imediata). Os drenos cirúrgicos serão inseridos na incisão da mastectomia e na axila, quando a paciente se submete a uma DLA. Em geral, um dreno cirúrgico não é necessário depois de uma BLS. A paciente deve ser informada de que ela irá para casa com o(s) dreno(s) e que, antes da alta, serão fornecidas todas as orientações sobre o cuidado com o dreno. Além disso, a paciente deve ser informada de que, com frequência, ela terá mobilidade diminuí​da do braço e do ombro depois de uma DLA e que serão demonstrados exercícios de amplitude de movimento antes da alta. A paciente também deve ser

tranquilizada de que a analgesia e as medidas de conforto apropriadas serão fornecidas para aliviar qualquer desconforto pós-operatório. Redução do Medo e da Ansiedade e Melhora da Capacidade de Enfrentamento A enfermeira deve ajudar a paciente a lidar com os efeitos tanto físicos quanto emocionais da cirurgia. Muitos medos podem surgir durante a fase pré-operatória. Estes podem incluir o medo da dor, mutilação (depois da mastectomia) e a perda da atratividade sexual; a preocupação com a incapacidade de cuidar de si mesmo e da própria família; preocupação em se ausentar do trabalho e de lidar com um futuro incerto. Prover a paciente com expectativas realistas sobre o processo de cura e sobre a recupe​ração esperada pode ajudar a aliviar os medos. Manter a comunicação aberta e garantir à paciente que ela pode contatar a enfermeira a qualquer momento com as perguntas ou preocupações pode soar como uma fonte de conforto. A paciente também deve ser conscientizada dos recursos disponíveis na instituição que faz o tratamento, bem como na rede de suporte a pessoas com câncer de mama, como assistentes sociais, psiquiatras e grupos de apoio. Algumas mulheres acham valioso e tranquilizador conversar com uma sobrevivente do câncer de mama que tenha passado por tratamentos similares. Promoção da Capacidade de Tomada de Decisão A paciente pode ser elegível para mais de uma conduta terapêutica; a ela podem ser apresentadas as opções de tratamento e, em seguida, ela pode ser solicitada a fazer uma escolha. Isso pode ser muito amedrontador para algumas pacientes, que assim preferem que uma outra pessoa tome a decisão por elas (p. ex., cirurgião, familiar). A enfermeira pode ser um instrumento para garantir que a paciente e os familiares compreendam totalmente suas opções. A enfermeira pode então ajudar a paciente a pesar os riscos e os benefícios de cada opção. À paciente pode ser apresentada a opção de rea​li​zar o tratamento de conservação da mama, seguido por radiação, ou uma mastectomia. A enfermeira pode explorar as preocupações com cada paciente fazendo perguntas como: • Como você se sentiria na eventualidade de perder a mama? • Você está considerando a reconstrução da mama? • Se você optar por manter a mama, você consideraria submeter-se a tratamentos com radiação 5 dias por semana por 5 a 6 semanas? As perguntas como essas podem ajudar a paciente a se concentrar. Quando é tomada a decisão da paciente, é muito importante apoiá-la.

Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias Alívio da Dor e do Desconforto Muitas pacientes toleram muito bem a cirurgia da mama e apresentam dor mínima durante o perío​do pós-operatório. Isso é par​ticular​mente verdadeiro para os procedimentos menos invasivos, como o tratamento de conservação da mama com BLS. No entanto, todas as pacientes devem ser cuidadosamente examinadas, porque cada paciente pode ter graus variados de dor. As pacientes que se submeteram a procedimentos mais invasivos, como a mastectomia radical modificada com reconstrução imediata, podem sentir muita dor. Todas as pacientes recebem alta para casa com medicamento analgésico (p. ex., oxicodona e acetaminofeno [Percocet] ou propoxifeno e acetaminofeno [Darvocet]) e são incentivadas a tomá-lo, quando necessário. Um analgésico de venda livre, como o acetaminofeno, pode proporcionar alívio suficiente. Por vezes, as pacientes queixam-se de um discreto aumento na dor depois dos primeiros dias da cirurgia; isso pode acontecer, pois as pacientes recupe​ram a sensibilidade ao redor do sítio cirúrgico e tornam-se mais ativas. No entanto, as pacientes que relatam dor muito intensa devem ser avaliadas para excluir quaisquer complicações potenciais, como a infecção ou um

hematoma. Também podem ser valiosos os métodos alternativos de tratamento da dor, como tomar banhos quentes de chuveiro e usar métodos de distração (p. ex., imagem orientada). Tratamento das Manifestações Sensoriais Pós-operatórias Como os nervos na pele e axila são frequentemente cortados ou lesionados durante a cirurgia da mama, as pacientes experimentam diversas manifestações sensoriais, incluindo o dolorimento, dor contusa, dormência, retesamento, tração e contrações. Elas podem acontecer ao longo da parede torácica, na axila e ao longo da face interna do braço. Depois da mastectomia, algumas pacientes experimentam manifestações sensoriais fantasma e relatam a sensação de que a mama ou o mamilo ainda estão presentes. No geral, as pacientes não acham essas sensações intensas nem angustiantes (Baron, et al., 2007). O Quadro 48.4 apresenta informações específicas a partir desse estudo. Comumente, as sensações persistem por vários meses e, em seguida, começam a diminuir, embora algumas possam persistir por até 5 anos e, possivelmente, por mais tempo. As pacientes devem ser tranquilizadas de que isso é uma parte normal da cura e que essas manifestações não são indicativas de um problema. QUADRO

48.4

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Morbidade Sensorial Depois da Cirurgia do Câncer de Mama

Baron, R. H., Fey, J. V., Borgen, P. I., et al. (2007). Eighteen sensations after breast cancer surgery: A 5-year comparison of sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection. Annals of Surgical Oncology, 14(5), 1653-1661. Finalidade As mulheres com câncer de mama frequentemente relatam várias sensações após a cirurgia e questionam se essas sensações são normais. A finalidade desse estudo foi comparar a prevalência, gravidade e nível de angústia associados às manifestações sensoriais depois da biopsia de linfonodo sentinela (BLS) com a dissecção de linfonodo axilar (DLA) com 3 a 15 dias (linha de base) e 5 anos depois da cirurgia de câncer de mama. As diferenças sensoriais a longo prazo depois da BLS e DLA raramente são abordadas pelos pesquisadores, dificultando para os médicos fornecer a orientação efetiva e o tratamento dos sintomas. Metodologia Esse estudo descritivo avaliou de modo prospectivo as sensações em 133 mulheres que se submeteram à BLS e em 54 mulheres que se submeteram a DLA mais extensa. As pesquisadoras usaram a Escala de Avaliação Sensorial da Mama, uma escala do tipo Likert para avaliar a presença e a gravidade das 18 sensações e colocaram uma pergunta adicional sobre a prevalência, gravidade e a resultante angústia das sensações fantasma. As participantes do estudo preencheram a escala 6 vezes durante um perío​do de 5 anos, começando com 3 a 15 dias depois da cirurgia, durante sua primeira consulta pós-operatória, e por correio com 3, 6, 12, 24 e 60 meses depois da cirurgia. Embora os pesquisadores tenham conduzido os estudos prévios de mulheres usando uma amostra maior, apenas aquelas que descreveram as sensações no atual estudo forneceram dados em todos os seis pontos de coleta de dados. Essas mulheres representam 47% da amostra original; a perda do acompanhamento a partir dos estudos anteriores foi similar nos grupos da BLS e DLA. Achados A prevalência e a gravidade das sensações e o resultante nível de sofrimento foram menores nas mulheres que se submeteram à BLS em comparação com aquelas que se submeteram à DLA. O dolorimento e as pontadas foram prevalentes na linha de base depois da BLS, e permaneceram assim durante 5 anos. A dormência e o retesamento foram prevalentes depois da DLA, e con​ti​nuaram durante 5 anos; no entanto, essas sensações diminuí​ram de prevalência com o passar do tempo. Em geral, a maioria das sensações não foi grave nem angustiante. Nas mulheres que se submeteram à mastectomia, a gravidade e o sofrimento resultantes das sensações fantasma foram pequenos. Implicações de Enfermagem As enfermeiras podem usar os resultados desse estudo para fornecer às mulheres que se submetem à BLS e à DLA as informações exatas sobre as sensações pós-operatórias. É importante fornecer essas informações para ajudar as mulheres a antecipar essas sensações e compreender que elas constituem uma parte normal do processo de cura.

Promoção da Imagem Corporal Positiva As pacientes que se submeteram à mastectomia frequentemen​te acham muito difícil visua​lizar o sítio cirúrgico pela primeira vez. A despeito de quão preparada a paciente possa achar que está, a aparência

da mama ausente pode ser muito angustiante do ponto de vista emocional. De modo ​ideal, a paciente vê a incisão pela primeira vez quando está com a enfermeira ou outro profissional de saú​de que esteja disponível para o suporte. A enfermeira avalia primeiramente a aptidão da paciente e fornece gentilmente o incentivo. É importante manter a privacidade da paciente enquanto a assiste quando ela vê a incisão; isso permite que ela expresse os sentimentos com segurança para a enfermeira. Perguntar à paciente o que ela percebe é uma forma de reconhecimento de seus sentimentos, e permitir que ela expresse suas emoções representa ações de enfermagem importantes. Tranquilizar a paciente de que seus sentimentos constituem uma resposta normal à cirurgia da mama pode ser confortante. Quando a paciente não foi submetida à reconstrução imediata, fornecer a ela um molde de mama temporário para colocar em seu sutiã na alta pode ajudar a aliviar os sentimentos de desconforto ou de autoconsciên​cia. Promoção do Enfrentamento e do Ajuste Positivos Realizar a avaliação con​ti​nuada de como a paciente está lidando com seu diagnóstico de câncer de mama e seu tratamento cirúrgico é importante na determinação de seu ajuste global. Ajudar a paciente a identificar e mobilizar seus sistemas de suporte pode ser benéfico para seu bem-estar. O esposo ou cônjuge da paciente também pode precisar de orientação, apoio e educação. A paciente e o cônjuge podem beneficiar-se de uma ampla rede de recursos comunitários disponíveis, inclusive o programa Reach to Recovery da ACS, grupos de defesa ou um conselheiro espiritual. Incentivar a paciente a discutir os problemas e preocupações com outras pacientes que tiveram câncer de mama pode ajudá-la a compreender que seus sentimentos são normais e que outras mulheres que tiveram câncer de mama podem fornecer suporte e compreensão inestimáveis. A paciente também pode ter considerável ansiedade a respeito de tratamentos que sucederão à cirurgia (i. e., quimioterapia e radiação) e suas implicações. Prover a ela as informações sobre o plano de tratamento e referi-la para os membros adequados da equipe de saú​de também promove o enfrentamento durante a recupe​ração. Algumas mulheres requerem suporte adicional para se ajustarem a seu diagnóstico e às alterações que ele traz. Quando uma mulher demonstra enfrentamento ineficaz, a consulta com um profissional de saú​de mental pode estar indicada. Melhora da Função Sexual Quando recebem alta do hospital, muitas pacientes recebem a permissão de se engajar fisicamente na atividade sexual. No entanto, qualquer mudança na imagem corporal ou autoestima da paciente ou a resposta de seu parceiro podem aumentar seu nível de ansiedade e afetar a função sexual. Alguns parceiros podem ter dificuldade de olhar a incisão, enquanto outros podem não ser afetados em nada. Incentivar a paciente a discutir abertamente como ela se sente a respeito de si mesma e sobre os possíveis motivos para uma diminuição na libido (p. ex., fadiga, ansiedade, autoconsciên​cia) pode ajudar a esclarecer suas dúvidas. As sugestões valiosas para a paciente podem incluir variar o horário do dia para a atividade sexual (quando a paciente está menos cansada), assumir as posições que são mais confortáveis e expressar afeição usando medidas alternativas (p. ex., abraçar, beijar, estimular manual​mente). Muitas pacientes e seus parceiros ajustam-se com dificuldade mínima quando discutem abertamente suas preocupações. No entanto, quando as questões não podem ser resolvidas, pode ser valiosa uma referência para aconselhamento (p. ex., psicólogo, psiquiatra, enfermeira psiquiátrica, assistente social, terapeuta sexual). A enfermeira de cuidados ambulatoriais no ambulatório ou no hospital deve perguntar se a paciente está tendo dificuldade com as questões sexuais, porque muitas pacientes relutam ou ficam desconfortáveis em levantar essas questões.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais LINFEDEMA. O linfedema ocorre em aproximadamente 10 a 30% das pacientes que se submetem à DLA e em cerca de 0 a 8% das pacientes que se submeteram à BLS (Langer, Guller, Berclaz, et al., 2007; Lucci, McCall, Beitsch, et al., 2007). Os fatores de risco para o linfedema incluem a idade crescente, obesidade, presença de doen​ça axilar extensa, tratamento com radiação e lesão ou infecção no membro (Warren, Brorson, Borud, et al., 2007). O linfedema resulta quando os canais linfáticos funcionais são inadequados para garantir um fluxo de retorno do líquido linfático para a circulação geral. Depois que os linfonodos axilares são removidos, a circulação colateral deve assumir essa função. O edema transitório no perío​do pós-operatório acontece até que a circulação colateral tenha assumido por completo essa função, o que geralmente acontece dentro de 1 mês. Realizar os exercícios prescritos, elevar o braço acima do coração várias vezes ao dia, e o bombeamento ​muscular suave (abrir e fechar a mão) podem ajudar a reduzir o edema transitório. A paciente precisa da tranquilização de que essa inchação transitória não é linfedema. Quando o linfedema se desenvolve, ele tende a ser crônico, de modo que são primordiais as estratégias de prevenção. Depois da DLA, a paciente é ensinada sobre o cuidado da mão e do braço, diminuindo, assim, a probabilidade para o desenvolvimento do linfedema (Quadro 48.5). A paciente é orientada a seguir essas diretrizes pelo resto de sua vida. Ela também é instruí​da a contatar o médico ou uma enfermeira de imediato quando suspeita que tem linfedema, porque a intervenção precoce proporciona a melhor chance de controle. Quando se permite que ela progrida sem tratamento, a inchação pode tornar-se muito difícil de tratar. O tratamento pode consistir em uma série de anti​bió​ticos, quando está presente uma infecção. Uma referência para um especialista em reabilitação (p. ex., terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta) pode ser necessária para uma luva ou manga de compressão, exercícios, drenagem linfática manual e uma discussão das maneiras para modificar as atividades diá​rias e evitar o agravamento do linfedema. QUADRO

48.5 >

INSTRUÇÕES À PACIENTE

Cuidado com a Mão e o Braço Depois da Dissecção de Linfonodo Axilar

• • • • • • • • •

Evitar medição da pressão arterial, injeções e coletas de sangue no membro afetado. Usar filtro solar (superior a FPS 15) para a exposição prolongada ao sol. Aplicar repelente a insetos para evitar picadas. Usar luvas de jardinagem quando mexer com terra. Usar luvas de cozinha para remover objetos do forno. Evitar cortar as cutículas; empurre-as para trás durante os cuidados com as unhas. Utilizar barbeador elétrico para depilar a axila. Evitar levantar objetos com peso superior a 2,5 a 4,5 kg. Se trauma ou ruptura da pele acontecer, lavar a ​área com água e sabão e aplicar uma pomada antibacteriana de venda livre (Bacitracina ou Neosporin). • Observar a região e o membro por 24 h; se rubor, inchação ou febre acontecer, ligar para o cirurgião ou para a enfermeira. FORMAÇÃO DE HEMATOMA OU SEROMA. A formação de hematoma (coleção de sangue dentro de uma

cavidade) pode acontecer depois da mastectomia ou da terapia de conservação da mama e, em geral, desenvolve-se dentro das primeiras 12 h depois da cirurgia. A enfermeira avalia para os sinais e sintomas de um hematoma no sítio cirúrgico, o que pode incluir a inchação, retesamento, dor e equimose da pele. O cirurgião deve ser imediatamente notificado quando há edema macroscópico ou

débito sanguí​neo aumentado a partir do dreno. Dependendo da avaliação do cirurgião, uma atadura compressiva pode ser aplicada na incisão por aproximadamente 12 h ou a paciente pode voltar à sala de operação, de tal modo que a incisão possa ser reaberta para identificar a origem do sangramento. Alguns hematomas são pequenos, e o organismo absorve o sangue naturalmente. A paciente pode tomar banhos quentes de chuveiro ou aplicar compressas quentes para ajudar a aumentar a absorção. Em geral, um hematoma resolve em 4 a 5 semanas. Um seroma, uma coleção de líquido seroso, pode acumu​lar-se sob a incisão mamária depois da mastectomia ou da conservação da axila ou na axila. Os sinais e sintomas podem incluir inchação, sensação de peso, desconforto e um esguicho de líquido. Os seromas podem desenvolver-se de maneira temporária depois que o dreno é removido ou quando o dreno está em posição e fica obstruí​do. Os seromas raramente constituem uma amea​ça e podem ser tratados por meio da desobstrução do dreno ou pela aspiração manual do líquido com uma agulha e seringa. Seromas grandes e duradouros que não foram aspirados poderiam levar à infecção. Pequenos seromas que não são incômodos para a paciente geralmente resolvem sem intervenção. INFECÇÃO. Embora a infecção seja rara, é um risco depois de qualquer procedimento cirúrgico. Esse risco pode ser mais elevado nas pacientes com patologias como diabetes, distúrbios imunes e idade avançada, bem como naquelas com higiene deficiente. As pacientes são ensinadas a monitorar para detectar os sinais e sintomas de infecção (rubor, calor ao redor da incisão, dor, drenagem com odor fétido, temperatura maior que 40°C, calafrios) e contatar o cirurgião ou a enfermeira para a avaliação. O tratamento consiste em anti​bió​ticos orais ou IV (para infecções mais graves) por 1 ou 2 semanas. As culturas são obtidas para qualquer secreção com odor fétido. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO ÀS PACIENTES. As pacientes que se submetem à cirurgia de câncer de mama recebem uma enorme quantidade de informações nos perío​dos pré- e pós-operatório. Com frequência, é difícil para a paciente absorver a totalidade das informações, em parte por causa do sofrimento emocional que frequentemente acompanha o diagnóstico e o tratamento. Antes da alta, a enfermeira deve avaliar a aptidão da paciente para assumir as responsabilidades do autocuidado e identificar quaisquer falhas em seu conhecimento. Uma revisão do ensino, com reforço, pode ser necessária para garantir que a paciente e a família sejam preparadas para gerenciar o cuidado necessário em casa. A enfermeira reitera os sintomas que a paciente deve relatar, como a infecção, seroma, hematoma ou inchação do braço. Todo ensino deve ser reforçado durante as consultas de retorno e por telefone. Muitas pacientes recebem alta 1 ou 2 dias depois da DLA ou da mastectomia (possivelmente mais adiante, quando elas rea​li​zaram a reconstrução imediata) com os drenos cirúrgicos em posição. A princípio, o líquido de drenagem parece sanguinolento, mas, gradualmente, ele se modifica para um líquido serossanguinolento e, em seguida, para um líquido seroso durante os vários dias seguintes. A paciente recebe as orientações sobre o controle da drenagem em casa (Quadro 48.6). Quando a paciente vive sozinha e o controle da drenagem é difícil, deve ser feita uma referência para uma enfermeira de cuidados domiciliares. Os drenos geralmente são removidos quando o débito é inferior a 30 mℓ em um perío​do de 24 h (aproximadamente 7 a 10 dias). A enfermeira de cuidados domiciliares também revê o tratamento da dor e o cuidado da incisão. QUADRO

48.6

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Paciente de Cirurgia de Câncer de Mama com um Dispositivo de Drenagem

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar como esvaziar e medir o lí quido do dispositivo de drenagem. • Demonstrar como ordenhar os coá​g ulos através do equipo do dispositivo de drenagem. • Dizer as observações que exigem contatar o médico ou a enfermeira (p. ex., mudança súbita na coloração da drenagem, cessação súbita da drenagem, sinais ou sintomas de uma infecção). • Cuidar do sí tio de drenagem de acordo com as recomendações do cirurgião. • Identificar quando o dreno está pronto para a remoção (em geral, quando drena menos de 30 ml por um perí o​d o de 24 h).

Em geral, a paciente pode tomar banho de chuveiro no segundo dia do pós-operatório e lavar a incisão e o sítio do dreno com água e sabão, a fim de evitar a infecção. Quando a reconstrução imediata foi empreendida, o banho de chuveiro pode estar contraindicado até que o dreno seja removido. Um curativo seco pode ser aplicado na incisão a cada dia durante 7 dias. A paciente deve imaginar que a sensibilidade pode estar diminuí​da na sala de cirurgia porque os nervos foram rompidos durante a cirurgia e deve ser informada de que é necessário o cuidado delicado para evitar a lesão. Depois que a incisão cicatrizou por completo (em geral, depois de 4 a 6 semanas), loções ou cremes podem ser aplicados na região para aumentar a elasticidade cutâ​nea. A paciente pode começar a usar desodorante no lado afetado, embora muitas mulheres observem que elas não mais suam tanto quanto antes da cirurgia. Depois da DLA, as pacientes são ensinadas sobre os exercícios com o braço no lado afetado para restaurar a amplitude de movimento (Quadro 48.7). Depois da BLS, as pacientes também podem beneficiar-se desses exercícios, embora seja menos provável que elas tenham amplitude de movimento diminuí​da em comparação àquelas que se submeteram à DLA. Os exercícios de amplitude de movimento são iniciados no segundo dia de pós-operatório, mas a orientação frequente é para que aconteça no primeiro dia de pós-operatório. As metas do regime de exercício consistem em aumentar a circulação e restaurar a amplitude de movimento plena. A paciente é orientada a rea​li​zar os exercícios de amplitude de movimento em casa, 3 vezes/dia, durante 20 min por vez, até que a amplitude de movimento plena seja restaurada (em geral, em 4 a 6 semanas). Muitas pacientes acham que, depois que o dreno é removido, a amplitude de movimento volta com rapidez quando elas aderiram a seu programa de exercício. QUADRO

48.7

INSTRUÇÕES À PACIENTE

Exercício Depois da Cirurgia de Mama

1. Escalada de parede com a mão. Ficar em pé de frente para a parede, com os pés e artelhos afastados, o mais próximo possível da parede. Com os cotovelos ligeiramente curvados, colocar as palmas das mãos sobre a parede no nível do ombro. Ao flexionar os dedos, elevar as mãos na parede até os braços ficarem totalmente estendidos. Em seguida, inverter o processo, trabalhando com as mãos para baixo até o ponto de partida.

2. Girando a corda. Amarrar uma corda leve em uma maçaneta. Ficar em pé voltada para a porta. Segurar a extremidade livre da corda com a mão no lado da cirurgia. Colocar a outra mão sobre o quadril. Com o braço estendido e segurando a corda, mantê-la afastada do corpo (quase em paralelo com o assoalho), girar a corda, fazendo oscilações o mais amplamente possível. Começar lentamente a principio; acelerar depois.

3. Levantamento de bastão ou haste. Segurar um bastão com ambas as mãos, mantidas a um intervalo de cerca de 60 cm. Manter os braços retos; levantar o bastão acima da cabeça. Flexionar os cotovelos para abaixar o bastão atrás da cabeça. Inverter a manobra, elevando o bastão acima da cabeça, voltando, em seguida, para a posição de partida.

4. Puxar a roldana. Passar uma corda leve por sobre uma haste de cortina de chuveiro ou uma haste de cortina de porta. Ficar em pé o mais próximo possível abaixo da haste. Segurar em uma extremidade em cada mão. Estender os braços deixando-os retos e longe do corpo. Puxar o braço esquerdo para cima puxando para baixo o braço direito, depois o braço direito para cima e o esquerdo para baixo em um movimento de vaivém.

Quando a paciente está tendo algum desconforto, pode ser valioso tomar um analgésico 30 min antes do início dos exercícios. Tomar um banho quente de chuveiro antes de exercitar-se também pode

relaxar os ​músculos rígidos e proporcionar conforto. Quando se exercita, a paciente é incentivada a usar os músculos em ambos os braços e a manter a postura adequada. Pode haver a necessidade de prescrever exercícios específicos e introduzi-los de forma gra​dual, quando a paciente recebeu enxertos cutâ​neos; apresenta uma incisão cirúrgica tensa e retesada; ou fez a reconstrução imediata. As atividades de autocuidado, como escovar os dentes, lavar o rosto e escovar os cabelos, são terapêuticas do ponto de vista físico e emocional, porque ajudam a restaurar a função do braço e proporcionam uma noção de normalidade para a paciente. A paciente é orientada sobre a limitação da atividade pós-operatória. Em geral, evita-se o levantamento de peso por cerca de 4 a 6 semanas, embora as atividades domiciliares e de trabalho correlatas normais sejam promovidas para manter o tônus muscular. Caminhar com rapidez, usar bicicletas ergométricas e aparelhos de stepping e fazer exercícios de alongamento são atividades que podem começar logo que a paciente se sinta confortável. Quando o dreno é removido, a paciente pode começar a dirigir caso ela tenha a amplitude plena de movimento no braço e não esteja mais tomando analgésicos opioides. As orientações gerais para a atividade focalizam-se na introdução gra​dual das atividades anteriores (p. ex., jogar boliche, treinamento com peso) quando curada, embora se recomende a verificação antecipada com o médico ou a enfermeira. CUIDADO CONTINUADO. As pacientes que têm dificuldade de gerenciar seu cuidado pós-operatório em casa podem beneficiar-se de uma referência para o cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia a incisão e o(s) dreno(s) cirúrgico(s) da paciente, a adequação do tratamento da dor, a adesão ao plano de exercícios e o funcionamento físico e psicológico gerais. Além disso, a enfermeira de cuidados domiciliares reforça o ensino prévio e comunica os achados fisiológicos importantes e as questões psicossociais para o médico assistente, enfermeira ou cirurgião da paciente. A frequência das consultas de acompanhamento depois da cirurgia pode variar, mas, em geral, deve acontecer a cada 3 a 6 meses durante os primeiros anos. A paciente pode alternar as consultas com o cirurgião, oncologista clínico ou oncologista radiologista, dependendo do regime de tratamento. A enfermeira de cuidados ambulatoriais também pode ser uma grande fonte de conforto e segurança para a paciente e membros da família, devendo incentivá-los a telefonar quando tiverem qualquer dúvida ou preocupação. É comum que as pessoas ignorem o cuidado de saú​de rotineiro quando surge uma questão de saú​de importante, de tal modo que as mulheres que foram tratadas para o câncer de mama devem ser lembradas da importância de participar na triagem de saú​de rotineira.

Evolução Resultados Pré-operatórios Esperados da Paciente Os resultados pré-operatórios esperados da paciente podem incluir: 1. Exibe conhecimento a respeito do diagnóstico e das opções de tratamento cirúrgico: a. Pergunta sobre questões relevantes acerca do diagnóstico e os tratamentos cirúrgicos disponíveis. b. Diz a justificativa para a cirurgia. c. Descreve as vantagens e desvantagens das opções de tratamento. 2. Verbaliza a vontade de lidar com a ansiedade e os temores relacionados com o diagnóstico e os efeitos da cirurgia sobre a autoimagem e o desempenho sexual. 3. Demonstra a capacidade de lidar com o diagnóstico e o tratamento: a. Verbaliza as sensações de maneira adequada e reconhece a normalidade da labilidade do humor. b. Prossegue com o tratamento da maneira apropriada. c. Discute o impacto do diagnóstico e do tratamento sobre a família e o trabalho. 4. Toma as decisões relacionadas com as opções de tratamento da maneira adequada.

Resultados Pós-operatórios Esperados da Paciente Os resultados pós-operatórios esperados da paciente podem incluir: 1. Relata que a dor diminuiu e diz que as estratégias de controle da dor e desconforto são efetivas. 2. Identifica as manifestações sensoriais pós-operatórias e reconhece que elas constituem uma parte normal da cura. 3. Exibe incisões cirúrgicas limpas, secas e intactas, sem sinais de inflamação ou infecção. 4. Lista os sinais e os sintomas de infecção a ser relatados para a enfermeira ou para o cirurgião. 5. Verbaliza os sentimentos em relação à mudança na imagem corporal. 6. Discute o significado do diagnóstico, tratamento cirúrgico e temores da maneira apropriada. 7. Participa ativamente nas medidas de autocuidado: a. Realiza os exercícios de acordo com a prescrição. b. Participa nas medidas de autocuidado de acordo com a prescrição. 8. Discute as questões de sexualidade e a retomada das relações sexuais. 9. Demonstra o conhecimento das recomendações e restrições pós-alta: a. Descreve as atividades e o cuidado de acompanhamento. b. Demonstra o cuidado apropriado das incisões e do sistema de drenagem. c. Demonstra os exercícios com o braço e descreve o regime de exercícios e as limitações de atividade durante o perío​do pós-operatório. d. Descreve o cuidado com o braço e mão afetados e lista as indicações para contatar o cirurgião ou a enfermeira. 10. Não experimenta nenhuma complicação: a. Identifica os sinais e sintomas das complicações passíveis de relato (p. ex., rubor, calor, dor, edema). b. Explica como contatar os profissionais de saú​de apropriados no caso de complicações.

Radioterapia A radioterapia é usada para diminuir as chances de uma recidiva local na mama ao erradicar as células cancerosas microscópicas residuais. O tratamento de conservação da mama seguido por radioterapia para o câncer de mama nos estágios I e II resulta em uma taxa de sobrevida igual àquela de uma mastectomia radical modificada (NCCN, 2009). Quando a radioterapia, que faz parte do tratamento de conservação da mama (Quadro 48.8), está contraindicada, então estaria indicada uma mastectomia.

Quadro 48.8 • Contraindicações ao Tratamento de Conservação da Mama Nota: O tratamento de conservação da mama inclui tanto a cirurgia quanto a radiação. Contraindicações Absolutas • Primeiro ou segundo trimestre de gestação • Presença de doen​ç a multicêntrica na mama • Radiação prévia na mama ou região torácica Contraindicações Relativas • História de doen​ç a ​v ascular do colágeno • Grande proporção tumor/mama • Tumor abaixo do mamilo

Comumente, a radiação por feixe externo (o tipo mais comum) começa aproximadamente 6 semanas depois da conservação da mama para permitir a cicatrização do local cirúrgico. Quando está indicada a

quimioterapia sistêmica, a radioterapia comumente começa depois de seu término. Antes que a radiação se inicie, a paciente passa por uma sessão de planejamento, chamada de simulação, na qual as áreas anatômicas alvos do tratamento são mapeadas e, em seguida, são identificadas com pequenas marcas de tinta permanente. A radiação por feixe externo, que libera fótons de alta energia a partir de um acelerador linear, é administrada à toda a região da mama (radiação total da mama). Cada tratamento dura apenas alguns minutos, e, em geral, a radiação é administrada 5 vezes/semana por 5 a 6 semanas. Depois do término da radiação em toda a mama, muitas pacientes recebem um “reforço”, uma dose de radiação no sítio da lumpectomia em que se localizam as células cancerosas. O reforço consiste na mesma dose de radiação, porém é menos penetrante e direcionado para uma ​área menor. Os tratamentos não são dolorosos. Como a maioria das recidivas de cânceres de mama aparece no sítio da lumpectomia ou próximo a ele, a necessidade da radiação mamária total está sendo atualmente questionada. A radiação parcial da mama (radiação apenas no sítio da lumpectomia) está sendo atualmente avaliada em algumas instituições em pacientes cuidadosamente selecionadas. Uma conduta consiste na braquiterapia, que libera a radiação mamária parcial ao se aplicar uma fonte radioativa dentro do sítio da lumpectomia. Essa técnica pode levar a uma melhora da qualidade de vida porque os tratamentos são administrados durante 4 a 5 dias, e não em 5 a 6 semanas. Outra conduta é a radioterapia intraoperatória (RTIO), na qual uma única dose intensa de radiação é administrada no sítio cirúrgico na sala de cirurgia, imediatamente após a lumpectomia. Os resultados a curto prazo dessas duas condutas são promissores em relação às taxas de recidiva local e à sobrevida geral (Sauer, Sautter-Bihl, Budach, et al., 2007). Muitas questões permanecem sem resposta, e o acompanhamento a longo prazo com estudos maiores se faz necessário para documentar a eficácia a longo prazo e os efeitos colaterais potenciais dessas técnicas. Nesse meio tempo, a radiação mamária total permanece como o tratamento de escolha preconizado. Embora não seja amplamente utilizada em nossos dias depois da mastectomia, a radiação pósoperatória está indicada para mulheres em alto risco para a recorrência do câncer (i. e., envolvimento da parede torácica, quatro ou mais linfonodos positivos, tumores maiores que 5 cm, margens cirúrgicas positivas). Efeitos Colaterais Em geral, a radioterapia é bem tolerada. Os efeitos colaterais agudos consistem em eritema brando a moderado, edema da mama e fadiga. Ocasionalmente, a ruptura da pele pode acontecer na prega inframamária ou próximo à axila no sentido do final do tratamento. A fadiga pode gerar depressão, assim como as frequentes viagens até a unidade de radioterapia para o tratamento. A paciente precisa ser tranquilizada de que a fadiga é normal e não é um sinal de recidiva. Em geral, os efeitos colaterais resolvem dentro de algumas semanas a alguns meses depois de encerrado o tratamento. Os raros efeitos a longo prazo da radioterapia incluem a pneumonite, a fratura de costela e a fibrose mamária. Cuidado de Enfermagem As orientações sobre o autocuidado para pacientes que recebem radiação são fornecidas para auxiliar na manutenção da integridade da pele durante os tratamentos e por várias semanas após o término. Elas se restringem apenas à ​área que está sendo tratada, e não ao restante do corpo: • Usar sabão neutro com atrito mínimo. • Evitar sabonetes e desodorantes perfumados. • Usar loções hidrofílicas (Lubriderm, Eucerin, Aquaphor) para o ressecamento. • Usar um sabonete hidratante e antipruriginoso (Aveeno) quando ocorre o prurido.

• Evitar roupas apertadas, sutiã, temperaturas elevadas e luz ultravioleta. O cuidado de acompanhamento inclui ensinar a paciente a minimizar a exposição da área tratada ao sol (i. e., usar filtro solar com fator de proteção solar [FPS] de 15 ou mais) e tranquilizar a paciente de que pequenas pontadas e a dor penetrante são normais depois do tratamento com radiação.

Tratamentos Sistêmicos Quimioterapia A quimioterapia adjuvante envolve o uso de agentes anticâncer além de outros tratamentos (i. e., cirurgia, radiação) para retardar ou evitar uma recidiva do câncer de mama. É recomendada para pacientes que apresentam linfonodos positivos ou tumores invasivos maiores que 1 cm de tamanho, a despeito do estado dos linfonodos. É considerada em pacientes com tumores que têm 0,6 a 1 cm, moderadamente ou mal diferenciados, ou que têm aspectos desfavoráveis (NCCN, 2009). A Tabela 48.6 delineia as indicações gerais para a quimioterapia adjuvante. Um benefício de sobrevida foi demonstrado nas mulheres em pré-menopausa e pós-menopausa que receberam quimioterapia, embora os dados sejam limitados nas mulheres com mais de 70 anos de idade. A quimioterapia é mais comumente iniciada depois da cirurgia de mama e antes da radiação. Tabela 48.6 INDICAÇÕES GERAIS PARA A QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE PARA O CÂNCER DE MAMA Estado de Linfonodo, Tamanho do Tumor

Quimioterapia Adjuvante

Linfonodo negativo, 0,5 cm ou menor

Nenhum

Linfonodo negativo, 0,6 a 1 cm (bem diferenciado)

Nenhum

Linfonodo negativo, 0,6 a 1 cm (moderadamente ou mal diferenciado e/ou aspectos desfavoráveis)

Considerar a quimioterapia

Linfonodo negativo, maior que 1 cm

Quimioterapia

Linfonodo positivo, qualquer tamanho de tumor

Quimioterapia

• Além da quimioterapia, as pacientes com tumores positivos para o HER-2/neu receberão trastuzumabe, caso elas tenham doen​ça linfonodo-positiva; ou doen​ça linfonodo-negativa com um tumor maior que 1 cm. O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal que direciona e inativa a proteí​na HER-2/neu. A HER-2/neu é hiperproduzida em 25 a 30% dos tumores e está associada ao crescimento rápido e prognóstico ruim. • Após a quimioterapia, as pacientes com tumores positivos para receptores de hormônio (RE+/RP+) receberão a terapia hormonal (tamoxifeno ou inibidor da aromatase) quando elas têm doen​ça linfonodo-positiva; doen​ça linfonodo-negativa com um tumor > 1 cm; ou linfonodo-negativa com um tumor de 0,6 a 1 cm e moderadamente ou mal diferenciado e/ou aspectos desfavoráveis. Nota: Estas são apenas diretrizes gerais. As recomendações podem variar dependendo dos fatores como as va​riá​veis prognósticas, idade da paciente e condições mórbidas concomitantes.

Os regimes de quimioterapia para o câncer de mama combinam diversos agentes (poliquimioterapia), geralmente administrados durante um perío​do de 3 a 6 meses. As decisões relacionadas com o regime ótimo baseiam-se em vários fatores, inclusive as características do tumor (i. e., tamanho do tumor, estado do linfonodo, estado do receptor de hormônio, estado HER-2/neu) e a idade, estado físico e condições mórbidas concomitantes existentes no paciente. Um regime que inclui a ciclofosfamida (Cytoxan), metotrexato (Trexall) e fluoruracila (Fluoroplex) (CMF) tem sido a terapia adjuvante mais amplamente utilizada. Em geral, é bem tolerado e pode ser considerado para pacientes com um baixo risco de recidiva. O CMF também pode ser considerado para uso nos pacientes que apresentam um alto risco para toxicidade cardía​ca (um efeito colateral potencial de regimes ba​sea​dos em antraciclina) ou que apresentam outras morbidades concomitantes limitadoras. Os regimes ba​sea​dos em antraciclina (p. ex., doxorrubicina [Adriamycin], epirrubicina [Ellence]) foram associados a uma diminuição na taxa de mortalidade ​anual por câncer de mama em torno de 38% nas mulheres com menos de 50 anos e 20% nas mulheres com 50 a 69 anos de idade (McArthur & Hudis, 2007a). A ciclofosfamida, a doxorrubicina e a fluoruracila (CAF) e a doxorrubicina e ciclofosfamida (AC) são exemplos de regimes combinados frequentemente administrados para pacientes em risco mais elevado.

Os taxanos (paclitaxel [Taxol], docetaxel [Taxotere]) geralmente são incorporados nos regimes de tratamento para pacientes com cânceres maiores, com linfonodos negativos, e para aquelas com linfonodos axilares positivos. A adição de quatro ciclos de paclitaxel depois de uma série padronizada de AC (regime conhecido como ACT) mostrou aumentar o perío​do sem a doen​ça e melhorar a sobrevida global nos pacientes com câncer de mama operável e linfonodos positivos (DeLaurentis, Cancello, D’Agostino, et al., 2008). Grande atenção foi focalizada na quimioterapia de dose densa, a administração de agentes quimioterápicos em doses padronizadas com intervalos de tempo mais curto entre cada ciclo de tratamento. As pacientes que receberam ACT a cada 2 semanas, em comparação com aquelas que receberam no ​esquema convencional de a cada 3 semanas, tiveram uma sobrevida global e livre da doen​ça melhorada (McArthur & Hurdis, 2007b). O acompanhamento a longo prazo desse estudo e de outros estudos clínicos estão em andamento para determinar os regimes de tratamento, doses e momento ótimos. Efeitos Colaterais Hoje em dia, muitos dos efeitos colaterais da quimioterapia adjuvante podem ser bem gerenciados, permitindo que as pacientes mantenham suas rotinas diá​rias e horários de trabalho. Em grande parte, isso foi uma consequência da meticulosa educação em saúde e psicológica fornecida às pacientes e suas famílias por enfermeiras oncologistas, oncologistas, assistentes sociais e outros membros da equipe de saú​de. Além disso, foram feitos avanços na eficácia dos agentes antieméticos empregados para aliviar as náu​seas e os vômitos e no uso de fatores de crescimento hematopoéticos para tratar a neutropenia e a anemia. Os efeitos colaterais físicos comuns da quimioterapia para o câncer de mama podem incluir náu​seas, vômitos, supressão da medula óssea, alterações do paladar, alopecia (queda dos cabelos), mucosite, neuropatia, alterações cutâ​neas e fadiga. Um ganho de peso de mais de 4,5 kg ocorre em cerca de metade de todas as pacientes; a causa é desconhecida. As mulheres em pré-menopausa também podem experimentar a amenorreia temporária ou permanente. Os efeitos colaterais específicos variam com o tipo de agente quimioterápico utilizado. Em geral, o CMF e os taxanos são mais bem tolerados que as antraciclinas. No entanto, os taxanos podem causar neuropatia periférica, artralgias e mialgias, principalmente em doses altas. Durante a administração de taxano, pode ocorrer reação de hipersensibilidade; portanto, a paciente deve ser pré-medicada. A alopecia também é comum. Os efeitos colaterais das antraciclinas podem ser graves e incluir a cardiotoxicidade, além das náu​seas e vômitos, supressão da medula óssea e alopecia. Suas proriedades vesicantes podem levar à necrose te​ci​dual quando acontece infiltração da infusão do medicamento. Cuidado de Enfermagem As enfermeiras desempenham um papel importante ao ajudarem as pacientes a gerenciar as sequelas físicas e psicossociais da quimioterapia. (O Capítulo 16 fornece uma discussão aprofundada do tratamento dos efeitos colaterais.) Orientar a paciente sobre o uso de antieméticos e rever o esquema de dosagem ótimo pode ajudar a minimizar as náu​seas e os vômitos. As diferentes classes de agentes antieméticos incluem os antagonistas do receptor de serotonina (5-HT-3) (palonosetron [Aloxi], granisetron [Kytril], ondansetron [Zofran]); os antagonistas do receptor de neurocinina-1 (aprepitante [Emend]); antagonistas do receptor de dopamina (proclorperazina [Compazine], metoclopramida [Reglan]); benzodiazepínicos (lorazepam [Ativan]); e corticosteroides (dexametasona [Decadron]). As medidas para diminuir os sintomas de mucosite podem incluir o enxágue com soro fisiológico normal

ou solução de bicarbonato de sódio, evitar alimentos quentes e condimentados, e usar uma escova de dentes macia. Algumas pacientes podem precisar de fatores de crescimento hematopoéticos para minimizar os efeitos da neutropenia e anemia induzidas pela quimioterapia. Os fatores estimuladores de colônia de granulócitos (G-CSF) reforçam a contagem de leucócitos, ajudando a reduzir a incidência de febre e infecção neutropênica. A forma de ação curta, filgrastim (Neupogen), é injetada por via SC por 7 a 10 dias depois da administração da quimioterapia. A forma de ação prolongada, pegfilgrastim (Neulasta), é injetada 1 só vez, 24 h depois da quimioterapia. O fator de crescimento eritropoetina aumenta a produção de eritrócitos, diminuindo, assim, os sintomas de anemia. A forma de ação curta, epoetina alfa (Epogen), é, em geral, administrada a cada semana. A forma de ação longa, darbepoetina alfa (Aranesp), pode ser administrada a cada 2 a 3 semanas. A enfermeira instrui a paciente e a família sobre a técnica de injeção apropriada dos fatores de crescimento hematopoéticos e sobre os sintomas que requerem acompanhamento por um médico (Quadro 48.9). QUADRO

48.9 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Autoadministração de Fatores de Crescimento Hematopoé​ticos PACIENTE

CUIDADOR

• Dizer a finalidade para as injeções. • Identificar o equipamento necessário para a autoinjeção. • Identificar os locais adequados no corpo para a autoinjeção. • Demonstrar como aspirar a solução em uma seringa, quando indicado (nota: a darbopoetina e o pegfilgrastim vêm em seringas pré-cheias). • Demonstrar como administrar adequadamente uma injeção. • Dizer os possí veis efeitos colaterais do medicamento. • Demonstrar o descarte correto de objetos pontiagudos. • Descrever o armazenamento adequado dos suprimentos. • Dizer os motivos para contatar o médico ou a enfermeira (p. ex., dor excessiva, febre).

Para evitar parte do trauma emocional associado à alopecia, com frequência é valioso fazer com que a paciente obtenha uma peruca antes que comece a queda dos cabelos. A enfermeira pode fornecer uma lista de fornecedores de peruca na região geográfica da paciente. A familiarização com maneiras criativas de usar cachecóis e turbantes também pode ajudar a minimizar a angústia da paciente. A paciente precisa de tranquilização de que o cabelo irá crescer novamente quando o tratamento for completado, embora a coloração e a textura possam ser diferentes. A ACS oferece um programa chamado de Look Good, Feel Better (Veja-se Bem, Sinta-se Melhor) que fornece dicas úteis para aplicar os cosméticos durante o perío​do em que uma paciente está recebendo a quimioterapia. A quimioterapia pode afetar de maneira negativa a autoestima, sexualidade e sensação de bem-estar da paciente. Isso, combinado ao estresse de uma doen​ça com risco de vida potencial, pode ser irresistível. Fornecer apoio e promover a comunicação aberta são aspectos importantes do cuidado de enfermagem. Referir a paciente para uma nutricionista, assistente social, psiquiatra ou conselheiro espiritual pode proporcionar o suporte adicional. Inúmeros grupos de defesa e apoio comunitários estão disponíveis para as pacientes e respectivas famílias. As terapias complementares, como os exercícios de imagem orientada, meditação e relaxamento, também podem ser utilizados em conjunto com os tratamentos convencionais. Terapia Hormonal

O uso da terapia hormonal adjuvante, com ou sem a adição da quimioterapia, é considerado nas mulheres portadoras de tumores positivos para o receptor hormonal. Sua utilização pode ser determinada pelos resultados de um ensaio de receptor de estrogênio e progesterona. Cerca de 66% dos cânceres de mama dependem do estrogênio para o crescimento e expressam um receptor nu​clear que se liga ao estrogênio; dessa maneira, eles são positivos para o receptor de estrogênio (RE+). De forma similar, os tumores que expressam o receptor de progesterona são positivos para o receptor de progesterona (RP+). A terapia hormonal envolve o uso de medicamentos que competem com o estrogênio ao se ligarem com os locais de receptores (moduladores seletivos do receptor de estrogênio [MSRE]) ou ao bloquearem a produção de estrogênio (inibidores da aromatase). Em geral, os tumores que são RE+/RP+ têm a probabilidade máxima de responder à terapia hormonal e um prognóstico mais favorável que aqueles que são RE–/RP–. É mais provável que as mulheres em pré-menopausa e na perimenopausa tenham lesões não dependentes de hormônio, enquanto é mais provável que as mulheres em pós-menopausa tenham lesões dependentes de hormônio. Tradicionalmente, o MSRE tamoxifeno foi o primeiro agente utilizado no tratamento do câncer de mama em pré-menopausa e pós-menopausa e permanece como o sustentáculo nas mulheres em prémenopausa. Como um MSRE, o tamoxifeno tem efeitos antagonistas (bloqueador de estrogênio) e agonista (semelhante ao estrogênio) para o estrogênio sobre determinados tecidos. Seus efeitos antagonistas na mama impedem que o estrogênio se ligue aos locais receptores, evitando, assim, o crescimento do tumor. O tamoxifeno tem efeitos agonistas positivos sobre os perfis lipídicos sanguí​neos e sobre a densidade mineral óssea nas mulheres em pós-menopausa. Ele também apresenta efeitos agonistas sobre o tecido endometrial e os processos de coa​gulação do sangue, levando a uma incidência aumentada de câncer de endométrio e eventos tromboembólicos (p. ex., trombose de veia profunda, flebite superficial, embolia pulmonar). Contudo, os benefícios do tamoxifeno na maioria das mulheres com câncer de mama superam os riscos. Os inibidores da aromatase anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara) e exemestano (Aromasin) são componentes importantes no tratamento hormonal de mulheres em pós-menopausa. Grande parte do estrogênio circulante nas mulheres em pós-menopausa deriva da conversão do androgênio adrenal androstenediona em estrona e da conversão da testosterona em estradiol. Os inibidores da aromatase agem ao impedir que a enzima aromatase realize a conversão, diminuindo, assim, o nível de estrogênio circulante nos tecidos periféricos. Estudos clínicos demonstraram que os inibidores da aromatase são superiores ao tamoxifeno em relação à sobrevida sem doen​ça. Os benefícios foram observados em pacientes que receberam um inibidor da aromatase como sua terapia adjuvante inicial, como terapia administrada depois de 2 a 3 anos de tamoxifeno ou quando administrada por 5 anos depois de receber tamoxifeno por 5 anos (Carpenter, 2008). Esses dados garantem que os inibidores da aromatase desempenharão um papel cada vez mais central no tratamento a longo prazo e acompanhamento do câncer de mama em estágio inicial. Estão em andamento estudos para determinar o regime de tratamento ótimo e o momento do tratamento. A Tabela 48.7 delineia os efeitos adversos da terapia hormonal adjuvante. O Quadro 48.10 delineia a educação adequada da paciente para tratar os efeitos adversos. Tabela 48.7 REAÇÕES ADVERSAS ASSOCIADAS À TERAPIA HORMONAL ADJUVANTE USADA PARA TRATAR O CÂNCER DE MAMA Agente Reações Adversas/Efeitos Colaterais Terapêutico Modulador Seletivo do Receptor de Estrogênio

Tamoxifeno Ondas de calor, ressecamento/secreção/sangramento vaginal, menstruações irregulares, náu​seas, distúrbio do humor; risco aumentado para (Nolvadex) câncer de endométrio; risco aumentado para os eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda, embolia pulmonar, flebite superficial) Inibidores da Aromatase Anastrozol Sintomas ​musculoesqueléticos (artrite, artralgia, mialgia), risco aumentado de osteo​porose/fraturas, náu​seas/vômitos, ondas de calor, fadiga, (Arimidex) distúrbios do humor Letrozol (Femara) Exemestano (Aromasin) QUADRO

48.10

INSTRUÇÕES À PACIENTE

Tratamento dos Efeitos Colaterais da Terapia Hormonal Adjuvante no Câncer de Mama

Ondas de Calor • Usar roupas de tecidos de algodão e que permitam a circulação do ar. • Evitar cafeí​na e alimentos condimentados. • Realizar os exercícios respiratórios (respirações espaçadas). • Considerar os medicamentos (vitamina E, antidepressivos) ou acupuntura. Ressecamento Vaginal • Usar umidificantes vaginais para o ressecamento cotidiano (p. ex., Replens, supositório de vitamina E). • Aplicar a lubrificação vaginal durante a relação sexual (p. ex., Astroglide, gel K-Y). Náu​seas e Vômitos • Consumir uma dieta leve. • Tentar tomar o medicamento à noite. Sintomas Musculoesqueléticos • Tomar os analgésicos não esteroides, conforme a recomendação. • Tomar banhos quentes de banheira. Risco de Câncer de Endométrio • Relatar qualquer sangramento irregular para um ginecologista para avaliação. Risco de Eventos Tromboembólicos • Relatar qualquer rubor, inchação ou dolorimento nos membros inferiores ou uma falta de ar inexplicada. Risco para Osteoporose ou Fraturas • • • •

Realizar um exame de densidade óssea basal. Realizar exercícios regulares de musculação. Tomar suplementos de cálcio com vitamina D. Tomar bifosfonatos (p. ex., alendronato) ou calcitonina conforme a prescrição.

Terapia-Alvo Uma das mais excitantes ​áreas de pesquisa no tratamento sistêmico do câncer de mama envolve a utilização das terapias-alvo. O trastuzumabe (Herceptin) é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente à proteí​na HER-2/neu. Essa proteí​na, que regula o crescimento celular, está presente em pequenas quantidades na superfície das células mamárias normais na maioria dos cânceres de mama. Aproximadamente 25 a 30% dos tumores expressam excessivamente (hiperproduzir) a proteí​na HER-2/neu e estão associados ao crescimento rápido e ao prognóstico ruim. O trastuzumabe visa e inativa a proteína HER-2/neu, lentificando, assim, o crescimento tumoral. Diferente da quimioterapia, o trastuzumabe poupa as células normais e tem reações adversas limitadas, as quais podem incluir febre, calafrios, náu​seas, vômitos, diarreia e cefaleia. No entanto, quando o trastuzumabe é administrado para pacientes que foram previamente tratadas com uma antraciclina, o risco de toxicidade cardía​ca é aumentado. A medicação mostrou melhorar as taxas de

sobrevida nas mulheres com câncer de mama metastático positivo para a HER-2/neu e, atualmente, é considerado como terapia padronizada. Ele pode ser administrado como um agente único ou em combinação com a quimioterapia. Mais recentemente, o trastuzumabe mostrou ser efetivo no tratamento do câncer de mama em estágio inicial que é positivo para a HER-2/neu. Acrescentar o trastuzumabe à quimioterapia habitual reduz o risco de recorrência em 52% e de morte em 33% (Romond, Perez, Bryant, et al., 2005). As pacientes com doen​ça linfonodo-positiva ou doen​ça linfonodo-negativa com um tumor maior que 1 cm de tamanho devem receber o trastuzumabe por 1 ano (Piccart-Gebhart, Procter, Leyland-Jones, et al., 2005). Outro anticorpo monoclonal, bevacizumabe (Avastin),​ é usado em combinação com o paclitaxel para tratar o câncer de mama metastático (NCCN, 2007). Ele interfere no fator de crescimento do endotélio ​vascular (VEGF), impedindo, assim, o crescimento de novos vasos sanguí​neos que suprem as células tumorais com sangue, oxigênio e nutrientes, necessários para o seu crescimento. Em geral, é bem tolerado, mas pode provocar hipertensão e proteinúria.

Tratamento do Câncer de Mama Recorrente e Metastático Apesar dos avanços feitos no tratamento do câncer de mama, ele pode reincidir localmente (na parede torácica ou na mama conservada), regionalmente (nos linfonodos restantes) ou de modo sistêmico (nos órgãos a distância). Na doen​ça metastática, o osso, comumente os quadris, costelas, crânio ou pelve, é o sítio de disseminação mais comum. Os outros locais de metástase incluem os pulmões, fígado, pleura e cérebro. O prognóstico global e o tratamento ótimo são determinados por vários fatores, como o sítio e a extensão da recorrência, o tempo até a recidiva a partir do diagnóstico original, a história de tratamentos prévios, o estado de desempenho da paciente e qualquer condição mórbida concomitante existente. As pacientes com metástases ósseas geralmente têm uma sobrevida total mais longa em comparação com as metástases nos órgãos viscerais. A recidiva local na ausência de doen​ça sistêmica é tratada de maneira agressiva com cirurgia, radiação e terapia hormonal. A quimioterapia também pode ser usada para tumores que não são sensíveis a hormônios. A recidiva local pode ser um indicador de que a doen​ça sistêmica irá desenvolver-se no futuro, principalmente quando ela ocorre dentro de 2 anos do diagnóstico original. O câncer de mama metastático envolve o controle da doen​ça em vez da cura. O tratamento inclui a terapia hormonal, quimioterapia e terapia-alvo. A cirurgia ou a radiação podem estar indicadas em situações selecionadas. As mulheres em pré-menopausa portadoras de tumores dependentes de hormônio podem eliminar a produção de estrogênio pelos ovários através da ooforectomia (remoção dos ovários) ou supressão da produção de estrogênio por medicamentos como a leuprolida (Lupron) ou goserelina (Zoladex). As pacientes com câncer de mama avançado são monitoradas com rigor para os sinais de progressão da doen​ça. Os estudos basais são obtidos no momento da recidiva. Estes podem incluir o hemograma completo; painel metabólico abrangente; marcadores tumorais (i. e., antígeno carcinoembrionário, antígeno cancerígeno 15-3); cintigrafia óssea; TC do tórax, abdome e pelve; e RM das ​áreas sintomáticas. As radiografias adicionais podem ser rea​li​zadas para avaliar as ​áreas de dor ou as ​áreas abdominais observadas na cintigrafia óssea (p. ex., ossos longos, pelve). Esses estudos são repetidos a intervalos regulares para avaliar a eficácia do tratamento e para monitorar a progressão da doen​ça. Cuidado de Enfermagem As enfermeiras desempenham um papel importante não somente na educação das pacientes e tratamento de seus sintomas, como também no fornecimento do suporte emocional. Muitas pacientes

acham que a recidiva da doen​ça é mais angustiante que o diagnóstico de câncer inicial. Elas não somente precisam sustentar uma nova rodada de tratamentos, mas também são confrontadas com uma incerteza maior sobre seu futuro e a sobrevida a longo prazo. A enfermeira pode ajudar a paciente a identificar as estratégias de enfrentamento e estabelecer prioridades para otimizar a qualidade de vida. Os familiares e outras pessoas significativas devem ser incluí​dos no plano de tratamento e no cuidado de acompanhamento. Quando indicado, devem ser feitas referências para grupos de apoio, psiquiatra ou enfermeira clínica especialista em psiquiatria, assistente social e programas de medicina complementar (p. ex., imagem orientada, meditação, ioga). As enfermeiras também desempenham papéis importantes no fornecimento dos cuidados paliativos, quando indicado. As maiores prioridades devem incluir o alívio da dor e o fornecimento de medidas de conforto. Uma discussão franca com a paciente e a família em relação às suas preferências para o cuidado da fase terminal deve acontecer antes que surja a necessidade, a fim de garantir uma transição suave sem a ruptura do tratamento. As referências para serviço de hospice (cuidado paliativo) e para o cuidado domiciliar devem ser iniciadas de acordo com a necessidade. O Capítulo 16 fornece mais informações sobre o cuidado geral da paciente com câncer avançado. O Capítulo 17 discute o cuidado na fase terminal.

Procedimentos de Reconstrução Depois da Mastectomia A reconstrução da mama pode proporcionar um benefício psicológico significativo para as mulheres que já estão se empenhando contra o sofrimento emocional de perder uma mama. Uma consulta com um cirurgião plástico pode ajudar a paciente a compreender os procedimentos para as quais ela é uma candidata, além das vantagens e desvantagens de cada um deles. Os fatores a considerar incluem o tamanho e a forma do corpo, as condições mórbidas concomitantes (p. ex., hipertensão, diabetes melito, obesidade), hábitos pessoais, como tabagismo, e preferência da paciente. A paciente deve ser informada de que, embora a reconstrução da mama possa proporcionar um bom resultado cosmético, ela nunca reproduzirá com exatidão a mama natural. A preparação realista pode ajudar a paciente a evitar expectativas irreais. Quando a reconstrução está completa, a mama oposta pode precisar de aumento, redução ou mastopexia para alcançar a simetria em ambas as mamas. A paciente também deve ser informada de que a reconstrução da mama nem irá interferir com os tratamentos do câncer de mama, nem afetará o risco de recidiva do câncer. A reconstrução é considerada um componente integrante no tratamento cirúrgico do câncer de mama e, comumente, é coberta pelas companhias de seguro. Muitas mulheres optam pela reconstrução imediata no momento da operação da mastectomia. Isso pode ser benéfico pelo fato de que preserva a mulher de se submeter à anestesia geral em um segundo momento e diminui os custos e o estresse das futuras hospitalizações. No entanto, ela aumenta a duração do procedimento cirúrgico. A reconstrução tardia é preferível nas mulheres que estão passando por um perío​do difícil de decidir o tipo de reconstrução que desejam. Também pode ser preferível nas pacientes com doen​ça avançada, como o câncer de mama inflamatório, em que os tratamentos do câncer de mama devem começar sem demora. Quaisquer retardos na cura depois da reconstrução imediata podem interferir com o início do tratamento. Expansor Tecidual Seguido por Implante Permanente A reconstrução da mama usando um expansor te​ci​dual seguido por um implante permanente é o método mais simples e mais comumente utilizado em nossos dias (Figura 48.6). Para acomodar um implante, a pele remanescente depois de uma mastectomia e o ​músculo subjacente devem ser gradualmente esticados por um processo chamado de expansão te​ci​dual. O cirurgião coloca um

dispositivo semelhante a um balão chamado de expansor te​ci​dual através da incisão da mastectomia abaixo do ​músculo peitoral. Uma pequena quantidade de soro fisiológico é injetada através de uma porta metálica no perío​do intraoperatório para insuflar parcialmente o expansor. Em seguida, durante cerca de 6 a 8 semanas, a intervalos semanais, a paciente recebe injeções adicionais de solução salina através da porta até que o expansor esteja totalmente insuflado. Ele permanece totalmente expandido durante cerca de 6 semanas para permitir que a pele amoleça. Em seguida, o expansor é trocado por um implante permanente. Em geral, isso é feito como um procedimento cirúrgico ambulatorial.

Figura 48.6 Reconstrução da mama com expansor te​c i​dual. A, Linha de incisão da mastectomia antes da expansão te​c i​dual. B, O expansor é colocado sob o músculo peitoral e é gradualmente cheio com solução salina através de uma porta, visando esticar a pele o suficiente para aceitar um implante permanente. C, O monte da mama é restaurado. Embora permanentes, as cicatrizes diminuirão com o tempo. O mamilo e a aréo​la são reconstruí​dos mais adiante. (Adaptado de Breast reconstruction. Arlington Heights, IL: American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons.)

As vantagens desse procedimento de expansão são um tempo operatório mais curto e um perío​do de recupe​ração mais rápido que para a reconstrução autóloga (ver Procedimentos de Transferência de Tecido adiante). Uma desvantagem é uma tendência para que o implante seja percebido como firme e arredondado, com pouca ptose natural. As mulheres com uma mama oposta pequena a média, com pouca ptose, são boas candidatas para esse procedimento. As mulheres que foram submetidas a radiação ou que apresentam doen​ça do tecido conjuntivo não são boas candidatas por causa da elasticidade diminuí​da da pele. ALERTA DE ENFERMAGEM A paciente deve ser advertida para não fazer uma RM enquanto o expansor te​ci​dual estiver na posição porque a porta contém metal. Isso não é um problema quando o implante permanente estiver na posição, pois ele não contém nenhum metal.

A paciente deve ser informada de que, durante o resto da vida, ela não deve se engajar em nenhum exercício que venha a desenvolver o ​músculo peitoral, porque isso pode resultar em distorção da mama reconstruí​da. Procedimentos de Transferência de Tecido A reconstrução autóloga consiste na utilização de tecido da própria paciente para criar um monte mamário. Um retalho de pele, tecido adiposo e ​músculo com seu suprimento sanguí​neo acoplado é rodado até o sítio da mastectomia para criar um monte que simule a mama. Os locais doadores podem incluir o retalho miocutâneo do reto transverso abdominal (TRAM) (​músculo abdominal) (Figura 48.7), retalho glúteo (​músculo da nádega) ou retalho do latíssimo do dorso (​músculo das costas)

(Figura 48.8). Os resultados assemelham-se muito mais a uma mama real porque a pele e o tecido adiposo a partir do sítio doador são semelhantes em consistência a uma mama natural. Esses procedimentos evitam o uso de material sintético. No entanto, eles são muito mais complexos e envolvem tempo operatório maior (variando de 5 a 10 h o tempo total para a mastectomia e a reconstrução) e a recupe​ração mais longa que um procedimento de expansor te​ci​dual. O risco de complicações potenciais (p. ex., infecção, sangramento, necrose do retalho) também é maior. Portanto, as pacientes devem estar em saú​de relativamente boa, e aquelas com patologias clínicas (p. ex., aterosclerose, doen​ça pulmonar, insuficiên​cia cardía​ca) que afetam a circulação ou comprometem a liberação de oxigênio não são boas candidatas. As outras candidatas ruins incluem aquelas com diabetes melito do tipo I descontrolado ou obesidade mórbida ou tabagistas inveteradas.

Figura 48.7 Reconstrução da mama: retalho miocutâ​neo do reto transverso abdominal (TRAM). A, Um monte mamário é criado ao se fazer passar a pele, tecido adiposo e ​músculo abdominais por um túnel até o local da mastectomia. B, Localização final das cicatrizes. (Adaptado de Breast reconstruction. Arlington Heights, IL: American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons.)

Figura 48.8 Reconstrução da mama: retalho do latíssimo do dorso. A, O músculo latíssimo com uma elipse de pele é rodado a partir das costas até o sítio da mastectomia. B, Como o retalho em geral não é volumoso o suficiente para gerar um monte mamário adequado, um implante também se faz necessário. (Adaptado de Breast reconstruction. Arlington Heights, IL: American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons.)

O retalho TRAM é o procedimento de transferência te​ci​dual mais comumente rea​li​zado. Um procedimento TRAM livre também pode ser feito; nesse caso, a pele, o tecido adiposo, o ​músculo e o suprimento sanguí​neo são totalmente destacados do corpo e, em seguida, transplantados para o sítio da mastectomia usando a cirurgia microvascular (uso de um microscópio para tornar a conectar os vasos). No perío​do pós-operatório, as pacientes submetidas a procedimentos TRAM frequentemente se deparam com uma recupe​ração demorada (em geral, por 6 a 8 semanas) e têm incisões tanto no sítio da mastectomia quanto no sítio doador no abdome. A enfermeira deve avaliar o sítio mamário recentemente construí​do para alterações na coloração, circulação e temperatura, porque a perda do retalho é uma complicação potencial. O mosqueamento ou uma diminuição evidente na temperatura cutâ​nea é relatada imediatamente para o cirurgião. Os exercícios respiratórios e com as pernas são essenciais porque a paciente é mais limitado em sua atividade e está em risco maior para as complicações respiratórias e trombose venosa profunda. As medidas para ajudar a paciente a reduzir a tensão sobre a incisão abdominal durante a primeira semana do pós-operatório incluem elevar a cabeceira do leito em 45° e flexionar os joelhos. Quando a paciente é capaz de deambular, ela pode proteger a incisão cirúrgica ao imobilizá-la e alcançar gradualmente uma posição mais ereta. A paciente é instruí​da a evitar as atividades de alto impacto e o levantamento de peso (mais de 2,5 a 4,5 kg por 6 a 8 semanas depois da cirurgia) para evitar o estresse sobre a incisão. Reconstrução do Mamilo-Aréo​la Depois que o monte mamário foi criado e o sítio cicatrizou, algumas mulheres optam por fazer a reconstrução do mamilo-aréo​la. Esse é um procedimento cirúrgico menor, rea​li​zado quer no consultório do médico, quer em uma instituição cirúrgica ambulatorial. O método mais comum para criar um mamilo consiste em usar retalhos locais (pele e tecido adiposo a partir do centro do novo monte mamário), que são enrolados em torno um do outro para criar um mamilo em projeção. A aréo​la é criada usando um enxerto cutâ​neo. O sítio doador mais comum é a parte superior da coxa porque essa pele tem pigmentação mais escura que a pele da mama reconstruí​da. Depois que o enxerto de mamilo cicatrizou, a micropigmentação (tatuagem) pode ser feita para atingir uma coloração mais natural. O cirurgião pode, em geral, comparar o complexo mamilo-aréo​la reconstruí​do com aquele da mama contralateral para um resultado cosmético aceitável.

Prótese Nem todas as pacientes desejam a cirurgia reconstrutora ou são candidatas a esta. Uma prótese de mama, uma forma externa que simula a mama, constitui outra opção. As próteses estão disponíveis em diferentes formas, tamanhos, cores e materiais, embora elas sejam feitas, com frequência, de silicone. Elas podem ser aplicadas dentro de uma bolsa em um sutiã ou podem aderir diretamente à parede torácica. A enfermeira pode dar à paciente os nomes de lojas onde ela pode ser adaptada a uma prótese, ou a paciente pode ligar para o programa Reach to Recovery da ACS para as referências apropriadas. A paciente deve ser incentivada para descobrir uma loja com uma atmosfera confortável e de suporte que emprega uma consultora de prótese certificada. Em geral, as lojas de suprimento médico não são recomendadas porque, com frequência, elas não têm os recursos apropriados para garantir a adequação apropriada de uma prótese.

Antes da alta hospitalar, a enfermeira comumente fornece à paciente uma forma temporária, leve e cheia de algodão, que pode ser usada até que a incisão cirúrgica esteja bem cicatrizada (4 a 6 semanas). Depois disso, a paciente pode ser adaptada a uma prótese. Em geral, as companhias de seguro cobrem o custo da prótese e do sutiã especial que a mantêm na posição. Uma prótese de mama pode fornecer um beneficio psicológico e ajudar a mulher na retomada da postura adequada, porque ela ajuda a equilibrar o peso da mama remanescente.

Problemas Especiais no Tratamento do Câncer de Mama Implicações do Teste Genético O rápido avanço na área da Genética trouxe novo conhecimento sobre o câncer de mama herdado geneticamente, mas também levantou questões éticas e psicossociais potenciais. Embora o exame atual para os genes BRCA1 e BRCA2 envolva um simples exame de sangue, são esses problemas que devem ser abordados. Antes de se submeter aos testes genéticos, uma pessoa deve reunir-se com um clínico que tenha experiência nessa ​área ou com um geneticista para discutir os fatores de risco, bem como os benefícios, sequelas e limitações dos testes. A maneira pela qual as pessoas reagem quando recebem os resultados reais do exame nem sempre é de fácil predição. Um teste negativo em uma pessoa que vem de uma família com uma mutação conhecida pode gerar imenso alívio. No entanto, um teste negativo em uma família sem mutação conhecida pode ser uma fonte de tranquilização indevida; permanece a possibilidade dos genes existentes que ainda não podem ser detectados. Um teste negativo também pode levar a sentimentos de culpa em uma pessoa cujos familiares não receberam resultados de exame favoráveis; isso é conhecido como culpa do sobrevivente. Um teste positivo poderia agir como um motivador em uma pessoa para buscar a triagem ou tratamento apropriado, ou poderia provocar ansiedade, depressão e preocupação consideráveis. Além disso, os resultados do exame podem ser ambíguos, levando a sentimentos de confusão e incerteza. As pessoas devem ser informadas de que nem todos os portadores do gene desenvolvem câncer de mama (penetrância incompleta) e que nem todos os não portadores estão protegidos. As outras questões incluem aquelas do custo: Quem deve pagar pelos testes genéticos e pelos serviços correlatos? Surgem questões éticas difíceis para esclarecer se a pessoa que foi testada deve revelar os resultados do teste. É ético ocultar os resultados dos familiares que podem estar em risco? Quando eles são revelados, que efeito isso terá sobre eles? As pessoas que consideram os testes devem ser informadas de que não há garantia de que os resultados do exame permanecerão confidenciais. Quando a confidencialidade é rompida, ela poderia gerar a discriminação potencial no emprego e na condição de ser segurável. No entanto, existem leis atualmente em muitos estados para proteger o in​di​ví​duo se isso acontecer. As pessoas devem ser bem informadas de todas as questões e potenciais implicações antes de se submeter aos testes genéticos. As enfermeiras desempenham um papel na educação e aconselhamento de pacientes e de seus familiares sobre as implicações dos exames genéticos. As enfermeiras fornecem apoio e esclarecimento e fazerem referências para os especialistas apropriados, quando indicado. Gravidez e Câncer de Mama O câncer de mama durante a gravidez é definido como aquele diagnosticado durante a gestação ou dentro de 1 ano do nascimento, e ocorre em 1 em 3.000 mulheres (NCCN, 2007). Por causa dos níveis aumentados dos hormônios produzidos durante a gravidez e subsequente lactação, o tecido mamário

torna-se doloroso e inchado, dificultando a detecção de uma massa. Quando uma massa é encontrada durante a gravidez, o ultrassom é o método diagnóstico preferido porque ele não envolve a exposição à radiação. Quando indicado, pode ser rea​li​zada a mamografia com a proteção apropriada, AAF e biopsia. A mastectomia radical modificada permanece a forma mais comum do tratamento cirúrgico. A BLS geralmente não é rea​li​zada por causa dos efeitos desconhecidos do radioisótopo e do corante azul no feto. O tratamento de conservação da mama pode ser considerado quando o câncer de mama é diagnosticado durante o terceiro trimestre. A radiação pode ser então retardada até depois do parto porque está contraindicada durante a gravidez. A quimioterapia deve ser evitada durante o primeiro trimestre; os órgãos fetais ainda estão em desenvolvimento, e isso gera um grande risco para malformações fetais. No entanto, a quimioterapia foi administrada durante o segundo e o terceiro trimestres com poucas anormalidades relatadas. Os efeitos a longo prazo sobre o feto ainda estão sendo estudados. Quando uma mulher está próxima ao termo, uma cesariana pode ser rea​li​zada logo que a maturação do feto o permita, sendo então iniciado o tratamento. Quando a doen​ça agressiva é detectada no início da gestação e a quimioterapia está aconselhada, o término da gestação pode ser considerado. Quando uma massa é encontrada enquanto uma mulher está amamentando, ela é incentivada a parar para permitir que a mama involua (retorno ao estado basal) antes que qualquer tipo de cirurgia seja rea​li​zado. As questões de fertilidade e o futuro desejo de ter filhos são as principais preocupações nas sobreviventes jovens do câncer de mama. Determinados agentes quimioterápicos, principalmente a ciclofosfamida, podem levar à amenorreia. Mesmo quando a mulher ainda é fértil, muitos médicos recomendam adiar a gravidez por 2 a 3 anos depois do tratamento primário porque as taxas de recorrência são as mais elevadas durante o perío​do. As mulheres que recebem tamoxifeno por 5 anos são advertidas a evitar a gravidez por causa dos efeitos potenciais sobre o feto. Esse perío​do de espera pode levar a mais dificuldades para que a mulher possa engravidar mais adiante, à medida que a idade avança. Essas questões devem ser discutidas com a paciente antes de iniciar o tratamento. Existem opções atualmente que podem ajudar a preservar a fertilidade de uma mulher, e, antes do início da quimioterapia, ela deve procurar a opinião de um especialista em reprodução (Partridge & Ruddy, 2007). A Fertile Hope, uma organização nacional sem fins lucrativos, também pode fornecer informações atualizadas sobre a reprodução (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Qualidade de Vida e Sobrevivência Com a detecção precoce aumentada e as modalidades de tratamento melhoradas, as mulheres com câncer de mama tornam-se o maior grupo de sobreviventes do câncer. No entanto, o tratamento ou apenas o diagnóstico do câncer de mama pode ter efeitos a longo prazo que afetam negativamente a paciente e família. A paciente deve ser preparada a princípio para os efeitos a longo prazo potenciais da doen​ça, de tal modo que ela tenha expectativas realistas e possa tomar decisões informadas. As sobreviventes do câncer de mama podem experimentar várias questões em consequência de seu diagnóstico e tratamento. A abstinência de estrogênio a partir da menopausa induzida por quimioterapia e dos tratamentos hormonais pode levar a diversos sintomas, incluindo ondas de calor, ressecamento vaginal, infecções do trato urinário, ganho de peso, estímulo sexual diminuí​do, risco aumentado de osteo​porose. A TH para aliviar os sintomas está contraindicada nas mulheres com câncer de mama. Determinados agentes quimioterápicos podem provocar efeitos cardía​cos a longo prazo e neuropatia. Além disso, as pacientes podem experimentar o funcionamento cognitivo comprometido, como a dificuldade de concentração (frequentemente referido como um quimiocérebro). Os raros

efeitos a longo prazo da radiação podem incluir a pneumonite e as fraturas de costela. As sequelas a longo prazo depois da cirurgia da mama podem incluir o linfedema (principalmente depois da DLA), dor e distúrbios sensoriais. Quando o linfedema se desenvolve, ele tende a ser um problema crônico, de tal modo que as estratégias de prevenção (discutidas anteriormente) são primordiais. As pacientes também relataram sensações, como o dolorimento e a dor contusa 5 anos depois do procedimento cirúrgico (Baron, et al., 2007). Alguns desses sintomas também podem levar à fadiga e a distúrbios do sono. As sequelas psicossociais a longo prazo podem incluir ansiedade, depressão, incerteza sobre o futuro e medo da recidiva. No local de trabalho, a paciente pode sofrer medo de discriminação, preocupação a respeito das reações dos colaboradores, medo de perder os benefícios de seguro e perda do vigor físico. No entanto, estudos demonstraram que muitas dessas questões não são reconhecidas nem abordadas (Khatcheressian & Swainey, 2008). Considerações Gerontológicas Quando decide sobre a modalidade de tratamento ótima para uma paciente idosa, a idade, isoladamente, não deve ser o único fator determinante. Muitas mulheres idosas, independentemente de sua idade cronológica avançada, permanecem em excelente saú​de. Portanto, as preferências de tratamento da mulher devem desempenhar um considerável papel no processo de tomada de decisão. Não se deve supor que as mulheres idosas estão menos preocupadas sobre sua aparência que as mulheres mais jovens. Um estudo pesquisou 75 mulheres que tinham 60 anos de idade ou mais sobre seu pensamento sobre a reconstrução da mama (Bowman, Lennox, Clugston, et al., 2006). Mais de 90% das mulheres acreditavam que a idade não deve ser levada em consideração antes de ser oferecida a opção da reconstrução da mama. Das mulheres que não foram informadas sobre a reconstrução imediata no momento de seu diagnóstico, a totalidade acreditava que isso devia ter sido discutido. Há carência de estudos de pesquisa em mulheres com mais de 70 anos de idade. As enfermeiras podem desempenhar um papel importante na rea​li​zação da pesquisa nessa população idosa, aumentando, assim, a base de conhecimento. Um exame completo deve ser rea​li​zado antes que qualquer tratamento seja iniciado, e o monitoramento cuidadoso deve acontecer durante todo o curso do tratamento para evitar as complicações. Os exames físico e psicossocial da mulher idosa devem incluir a saú​de geral, as morbidades atualmente coexistentes, o estado de desempenho, o estado cognitivo, os medicamentos atuais, os recursos disponíveis e os sistemas de apoio. Saú​de da Mama de Mulheres com Incapacidades As mulheres com várias incapacidades podem ser incapazes de detectar alterações em suas próprias mamas. Aquelas com redução da sensibilidade dos dedos podem ser incapazes de palpar mesmo grandes massas mamárias, enquanto aquelas com perda da visão podem ser incapazes de detectar alterações na aparência de suas mamas. As mulheres com incapacidades tendem a ser submetidas a mamografia com menor frequência que a recomendada (Poulos, Balandin, Llewellyn, et al., 2006). Elas podem carecer de transporte até o centro de imagens e ser incapazes de se despir sem assistência, ficar em pé ou manter o posicionamento para uma mamografia. Muitos centros de imagem não têm equipamento de mamografia acessível, e os membros da equipe podem não estar familiarizados com as modificações no posicionamento necessário para obter imagens aceitáveis (Smeltzer & Sharts-Hopko, 2005). Além disso, os profissionais de saú​de frequentemente negligenciam recomendar a triagem de saú​de para mulheres com incapacidades, apesar de possuírem elas os mesmos riscos para o câncer de mama que outras mulheres e, em geral, apresentarem uma expectativa de vida normal ou quase normal

(U. S. Department of Human Services, 2005). Quanto mais grave for a incapacidade, menor será a probabilidade de a mulher vir a se submeter à mamografia. Para aquelas mulheres que não podem ser adequadamente posicionadas para uma mamografia, a ultrassonografia pode ser empregada como alternativa; no entanto, essas mulheres podem precisar de exames clínicos da mama mais frequentes. As mulheres com incapacidades que são diagnosticadas com câncer de mama tendem a receber a oferta da cirurgia de conservação da mama com menor frequência que outras mulheres. No entanto, elas têm as mesmas preocupações sobre a imagem corporal que outras mulheres. Um papel essencial da enfermeira é assistir as mulheres com incapacidades para identificar a triagem de saú​de acessível e defender a maior acessibilidade dos centros de imagem e outras instituições de cuidados da saú​de. Lembrar às mulheres a necessidade dos exames clínicos da mama e mamografias recomendados é uma parte importante do cuidado de enfermagem.

CIRURGIA RECONSTRUTORA DA MAMA A reconstrução da mama é a cirurgia eletiva que pode melhorar a autoimagem e a sensação de bemestar de uma mulher. As mulheres desejam a reconstrução por diversos motivos físicos e psicológicos. Portanto, é importante que a equipe de saú​de realize uma avaliação completa, antes da cirurgia reconstrutora, para examinar o desejo, motivação e expectativas subjacentes da mulher. Preparar uma mulher de forma realista poderia ajudá-la a evitar o desapontamento potencial. Várias opções de reconstrução estão disponíveis em nossos dias para mulheres que desejam uma correção no tamanho ou na forma da mama, incluindo a mamoplastia de redução (redução da mama), mamoplastia de aumento (aumento da mama) e mastopexia (elevação da mama). Diversas opções também estão disponíveis para reconstruir a mama depois de uma mastectomia

Mamoplastia de Redução A mamoplastia de redução é, em geral, rea​li​zada em mulheres que apresentam hipertrofia da mama (mamas excessivamente grandes). O peso das mamas aumentadas pode provocar desconforto, fadiga, incômodo e postura deficiente. A mamoplastia de redução é um procedimento ambulatorial que é rea​li​zado sob anestesia geral. Com maior frequência, uma incisão em forma de âncora que circunda a aréo​la é feita, estendendo-se para baixo e seguindo a curvatura natural da prega abaixo da mama (prega inframamária). Dependendo do tamanho da mama, o mamilo pode ser movido para cima até uma posição mais elevada, permanecendo ainda acoplado ao tecido mamário, ou pode ser separado e transplantado para uma nova localização. Os drenos são aplicados na incisão e permanecem por 2 a 5 dias. Durante a consulta pré-operatória, a paciente deve ser informada de que há uma possibilidade de ocorrer alterações na sensibilidade do mamilo (como dormência). Essas sensações são normais e, em geral, resolvem depois de vários meses, mas, por vezes, podem persistir. O procedimento também pode tornar impossível o aleitamento, embora algumas mulheres tenham aleitado com sucesso. A paciente também deve ficar consciente de que, se ela ganhar peso (em geral mais de 4,5 kg), suas mamas também podem aumentar. Depois da mamoplastia de redução, muitas mulheres verbalizam sentimentos de satisfação extrema, possivelmente por causa do alívio que experimentam. A paciente é orientada a usar um sutiã de sustentação por 24 h por dia durante 2 semanas, a fim de evitar a tensão sobre a mama inchada e a

linha de incisão. O exercício vigoroso (p. ex., pular, correr) deve ser evitado por cerca de 6 semanas depois da cirurgia.

Mamoplastia de Aumento A mamoplastia de aumento é solicitada por mulheres que desejam mamas maiores ou mais cheias. O procedimento é rea​li​zado colocando-se um implante mamário, quer sob o ​músculo peitoral (subpeitoral), quer sob o tecido mamário (subglandular). A conduta subpeitoral é preferida porque interfere menos com os exames clínicos da mama e com a mamografia. A linha de incisão pode ser colocada na prega inframamária, na axila e ao redor da aréo​la. O procedimento é rea​li​zado como um procedimento ambulatorial sob anestesia geral. Um dreno não é necessário. As orientações pósoperatórias são idênticas àquelas para a mamoplastia de redução. Os implantes salinos são tipicamente usados para a mamoplastia de aumento. Por causa das preocupações de que os implantes de silicone poderiam provocar doen​ças autoimunes, eles foram retirados do mercado em 1992. Em novembro de 2006, a FDA aprovou o uso de implantes de silicone manufaturados por duas companhias específicas. Essa aprovação ampliou a cobertura incluindo mulheres de todas as idades para a reconstrução da mama e mulheres de 22 anos de idade ou mais para o aumento da mama (U. S. FDA, 2007). As mulheres com implantes de mama devem estar cientes de que as mamografias podem ser mais difíceis de ler e elas devem procurar radiologistas de mama experientes.

Mastopexia A mastopexia é rea​li​zada quando a paciente está feliz com o tamanho das mamas, mas deseja ter a forma melhorada e um levantamento rea​li​zado. Esse também é um procedimento cirúrgico ambulatorial, sendo as orientações pós-operatórias idênticas àquelas para a mamoplastia de redução.

DOENÇAS DA MAMA MASCULINA Ginecomastia A ginecomastia, um tecido mamário hiperdesenvolvido, é a condição mamária mais comum no sexo masculi​no. Meninos adolescentes podem ser afetados por essa patologia por causa dos hormônios secretados pelos testículos. Esse tipo de ginecomastia quase sempre é benigno e resolve de maneira espontânea em 1 a 2 anos. A ginecomastia também pode acontecer em homens idosos e comumente se apresenta como uma massa firme e dolorosa abaixo da aréo​la. Nesses pacientes, a ginecomastia pode ser difusa e estar relacionada com o uso de determinados medicamentos (p. ex., digitálico, ranitidina [Zantac]). Ela também pode estar associada a determinadas condições, incluindo os tumores testiculares feminilizantes, infecção nos testículos e doen​ça hepática resultando de fatores como o abuso de ál​cool ou uma infecção parasitária. Os pacientes na fase final da adolescência até o final da quinta década que se apresentam com ginecomastia idiopática (de etiologia desconhecida) devem fazer um exame testicular e, possivelmente, uma ultrassonografia testicular. O tratamento do tecido mamário aumentado baseia-se na preferência do paciente e, em geral, é reservado para aqueles homens que não podem tolerar a aparência cosmética da mama ou que têm dor intensa associada à condição. A observação é aceitável na maioria dos casos porque a ginecomastia pode resolver por si mesma. A remoção cirúrgica do tecido através de uma pequena incisão ao redor da aréo​la é a melhor opção de tratamento. A lipoaspiração rea​li​zada por um cirurgião plástico é outra possibilidade, embora isso não permita o exame patológico do tecido.

Câncer de Mama Masculino O câncer de mama masculi​no contribui com menos de 1% de todos os casos do câncer de mama. A idade média no momento do diagnóstico é de 67 anos, mas a doen​ça pode acontecer em homens mais jovens, principalmente quando há uma ligação genética (Nahleh & Girnius, 2006). Há uma ligação bem documentada com as mutações no gene BRCA2 em homens com câncer de mama; homens de 70 anos de idade com uma mutação BRCA2 apresentam um risco de câncer de mama cumulativo estimado de 6,8% (Tai, Domchek, Parmigiani, et al., 2007). Nos casos esporádicos do câncer de mama masculi​no (nenhuma história familiar conhecida), os fatores de risco podem incluir uma história de orquite por caxumba, exposição a radiação e síndrome de Klinefelter (uma condição cromossômica refletindo os níveis de testosterona diminuí​dos). A doen​ça hepática decorrente de fatores como o abuso de ál​cool ou uma infecção parasitária, que compromete o metabolismo do estrogênio, também pode levar a um aumento nas taxas de câncer de mama masculi​no. Os sintomas incluem uma nodosidade indolor abaixo da aréo​la, retração do mamilo, secreção mamilar sanguinolenta ou ulceração da pele. Os exames diagnósticos e as modalidades de tratamento são similares àqueles utilizados para as mulheres. A detecção precoce é incomum no câncer de mama masculi​no por causa da natureza rara da doen​ça. Nem o ​paciente nem o médico suspeitam do câncer de mama masculi​no no ​início de seu desenvolvimento. Em geral, o tratamento consiste em uma mastectomia total, quer com BLS, quer com ADL. Da mesma forma que nas mulheres com câncer de mama, o prognóstico depende do estágio da doen​ça na apresentação. O envolvimento dos linfonodos axilares é o indicador prognóstico mais importante. Os cânceres da mama masculina são muito prováveis de ser RE+, e o tamoxifeno, embora apresente vários efeitos colaterais, é um sustentáculo do tratamento. Como o câncer de mama é principalmente uma doen​ça das mulheres, os homens podem achar que determinado estigma está atrelado a seu diagnóstico. Os profissionais de saú​de devem ser sensíveis às suas necessidades e fornecer informações e apoio. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você está revisando as orientações sobre detecção precoce com uma mulher de 65 anos de idade que

apresenta uma mutação BRCA1. Ela fez uma ressonân​cia magnética 1 semana atrás, a qual se mostrou normal. Por causa disso, ela lhe pergunta se está dispensada de fazer a mamografia. O que você aconselharia? Quais as modalidades de triagem que você recomendaria para ela em uma base anual? Qual é a base de evidência para suas recomendações? Como você determinaria a força dessa evidência? PBE 2. Uma mulher de 45 anos lhe diz que ninguém em sua família tem câncer de mama. Ela diz estar aliviada

porque, agora, não precisa se preocupar com essa patologia. Como você responderia a essa mulher? Qual é a evidência relacionada com o risco de câncer de mama com e sem uma história na família? Qual é a força dessa evidência? 3. Uma mulher de 50 anos de idade foi submetida a uma lumpectomia direita e a uma dissecção de linfonodo axilar para o câncer de mama há 12 anos. Ela lhe telefona em pânico porque queimou acidentalmente a mão direita enquanto cozinhava. Que conselho você daria a ela? 4. Uma mulher de 28 anos de idade acabou de ser diagnosticada com câncer de mama. Ela precisará de cirurgia e, mais provavelmente, de quimioterapia. Ela quer desesperadamente ter filhos. Como você abordaria essa questão? Que recursos seriam apropriados para fornecer à paciente?

PBE

5. Uma mulher de 54 anos de idade com câncer de mama completou a cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Ela tolerou muito bem todos os tratamentos, tanto do ponto de vista físico quanto do emocional. Agora ela está tomando tamoxifeno, que começou 6 meses atrás, e sente-se muito deprimida e ansiosa. O que você recomendaria para essa mulher? Qual é a base de evidência para as recomendações que você faria? Como você determinaria a força dessa evidência? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as estruturas e a função do sistema reprodutor masculi​no.

2.

Discutir o histórico de enfermagem sobre o sistema reprodutor masculi​no e identificar os exames complementares que complementam o histórico.

3.

Discutir as causas e o tratamento da disfunção sexual masculina.

4.

Comparar os tipos de prostatectomia em relação às vantagens e desvantagens.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes submetidos a prostatectomia.

6.

Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes com câncer de testículo.

7.

Descrever as várias condições que afetam o pênis, incluindo a fisiopatologia, as manifestações clínicas e o tratamento.

GLOSSÁRIO antígeno prostático específico (PSA): substância que é produzida pela próstata; o exame é usado em combinação com o toque retal para triagem do câncer de próstata braquiterapia: administração de radioterapia através de implantes internos, denominados “sementes”, a uma ​área localizada de tecido câncer de pênis: neo​pla​s ia que pode acometer a glande, o corpo do pênis, a uretra e linfonodo regionais ou distantes câncer de próstata: tipo comum de câncer nos homens que afeta a próstata câncer de testículo: câncer de um ou de ambos os testículos circuncisão: excisão do prepúcio da glande do pênis cistostomia: criação cirúrgica de uma abertura na bexiga criocirurgia da próstata: tratamento localizado da próstata através da aplicação de temperaturas congelantes criptorquidismo: defeito congênito mais comum em homens; caracteriza-se por falha na descida de um ou de ambos os testículos para a bolsa escrotal disfunção erétil: também denominada impotência; incapacidade de atingir ou de manter uma ereção suficiente para rea​li​z ar a relação sexual doença de Peyronie: acúmu​lo de placas fibrosas na bainha do corpo cavernoso, provocando curvatura do pênis quando ereto epididimite: infecção do epidídimo, que habitualmente desce a partir da próstata ou do trato urinário infectado; pode desenvolver-se também como uma complicação da gonorreia espermatogênese: produção de espermatozoides nos testículos fimose: condição em que o prepúcio faz constrição, de modo que não pode ser retraí​do sobre a glande; pode ocorrer de forma congênita ou devido a inflamação e edema

hidrocele: coleção de líquido, na túnica vaginal do testículo, embora também possa acumu​lar-se dentro do cordão espermático hiperplasia prostática benigna (HPB): aumento ou hipertrofia não cancerosa da próstata; trata-se da condição patológica mais comum em homens e idosos orquiectomia: remoção cirúrgica de um ou de ambos os testículos orquite: inflamação do testículo (congestão testicular) causada por fatores piogênicos, virais, por espiroquetas, parasitários, traumáticos, quí​m icos ou desconhecidos priapismo: ereção persistente e descontrolada do pênis devido a causas neurais ou vascula​res, incluindo medicamentos, trombose falciforme, infiltração de células leucêmicas, tumores da medula espinal e invasão tumoral do pênis e de seus vasos prostatectomia: remoção cirúrgica aberta ou laparoscópica de toda a próstata, uretra prostática, ve​s ículas seminais e ampola do canal deferente prostatismo: complexo sintomático obstrutivo e irritativo que inclui aumento da frequência e hesitação no início da micção, diminuição no volume e na força do jato urinário, retenção urinária aguda e infecções recorrentes do trato urinário prostatite: inflamação da próstata causada por agentes infecciosos (bactérias, fungos, micoplasma) ou por vários outros problemas (p. ex., estenose uretral, hiperplasia da próstata) ressecção transuretral da próstata (RTUP): ressecção da próstata através de endoscopia; o instrumento cirúrgico e óptico é introduzido diretamente através da uretra até a próstata, e a glândula é então removida em pequenos fragmentos com uma alça de corte elétrica terapia de privação androgênica (TPA): castração cirúrgica (orquiectomia) ou clínica (p. ex., com agonistas do hormônio de liberação do hormônio luteinizante) terapia minimamente invasiva: tratamentos como a prostatectomia laparoscópica e robótica, crioterapia e ultrassom focado de alta intensidade (HIFU); são menos invasivos do que outros procedimentos, com menos morbidade, menor perda de sangue e recupe​ração mais rápida testosterona: hormônio sexual masculi​no secretado pelos testículos; induz e preserva as características sexuais masculinas varicocele: dilatação anormal das veias do plexo venoso pampiniforme na bolsa escrotal (a rede de veias a partir do testículo e do epidídimo, que constitui parte do cordão espermático) vasectomia: também denominada esterilização masculina; ligação e transecção de parte do canal deferente, com ou sem remoção de um segmento do canal para evitar as passagens dos espermatozoides provenientes dos testículos

Os distúrbios do sistema reprodutor masculi​no incluem uma ampla variedade de condições que afetam habitualmente tanto o sistema urinário quanto o sistema reprodutor. Como esses distúrbios acometem a genitália e frequentemente afetam a sexualidade, o paciente pode sentir ansiedade e constrangimento. A enfermeira precisa estar atenta para a necessidade de privacidade do paciente, bem como de educação e apoio. Isso exige uma abertura para discutir questões críticas e sensíveis com o paciente, incluindo o seu parceiro, quando apropriado, bem como uma avaliação, tratamento e comunicação efetivos. As enfermeiras precisam se sentir confortáveis, quando examinam a genitália masculina, e devem reconhecer suas próprias atitudes e percepções em relação aos problemas reprodutivos masculi​nos. A educação do paciente e de seu parceiro sobre as estratégias de tratamento e autocuidado é essencial (Zang, Chung & Wong, 2008).

HISTÓRICO DO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO Revisão Anatômica e Fisiológica No homem, vários órgãos servem como partes do trato urinário e, ao mesmo tempo, do sistema reprodutor. Os distúrbios nos órgãos reprodutores masculi​nos podem interferir nas funções de um ou de ambos os sistemas. Em consequência, as doen​ças do sistema reprodutor masculi​no são habitualmente tratadas por um urologista. As estruturas do sistema reprodutor masculi​no incluem: (1) a genitália masculina externa, constituí​da pelos testículos, epidídimo, bolsa escrotal e pênis e (2) a genitália masculina interna, constituí​da pelo canal deferente (ducto deferente, ducto ejaculatório e partes prostática e membranosa da uretra, ve​sículas seminais e determinadas glândulas acessórias, como a próstata e as glândulas de Cowper (glândulas bulbouretrais) (Figura 49.1).

Figura 49.1 Estruturas do sistema reprodutor masculi​no.

Os testículos desempenham uma dupla função: a espermatogênese (produção de espermatozoides) e a secreção do hormônio sexual masculi​no, a testosterona, que induz e preserva as características sexuais masculinas. Os testículos são formados no embrião, dentro da cavidade abdominal, próximo ao rim. Durante o último mês de vida fetal, eles descem posteriormente ao peritônio e perfuram a parede abdominal na virilha. Mais tarde, avançam ao longo do canal inguinal para dentro da bolsa escrotal. Nessa descida, são acompanhados de vasos sanguí​neos, vasos linfáticos, nervos e ductos, que sustentam o descido e constituem o cordão espermático. Esse cordão estende-se desde o anel inguinal interno, através da parede abdominal e do canal inguinal, até a bolsa escrotal. À medida que os testículos

descem para a bolsa escrotal, são acompanhados de uma extensão tubular do peritônio. Em condições normais, esse tecido é obliterado durante o desenvolvimento fetal; apenas a túnica vaginal, que recobre os testículos, permanece. Se esse processo peritoneal permanecer aberto na cavidade abdominal, verifica-se a persistência de um saco potencial no interior do qual pode penetrar o conteú​do abdominal, formando uma hérnia inguinal indireta. Os testículos, que são glândulas sexuais ovoides, estão inseridos na bolsa escrotal, que os mantêm a uma temperatura ligeiramente mais baixa que no restante do corpo, a fim de facilitar a espermatogênese. Os testículos consistem em numerosos túbulos seminíferos, nos quais se formam os espermatozoides. Os túbulos coletores transmitem os espermatozoides para o epidídimo, uma estrutura semelhante a um capacete que se localiza sobre o testículo e que contém ductos de enovelados que levam até o canal deferente. Essa estrutura tubular firme passa para cima através do canal inguinal para penetrar na cavidade abdominal, atrás do peritônio. Em seguida, estende-se para baixo, em direção à base da bexiga. A ve​sícula seminal, que é uma evaginação dessa estrutura, ​atua como reservatório para as secreções testiculares. O trato con​ti​nua na forma do ducto ​ejaculatório, que atravessa a próstata para entrar na uretra. As secreções testiculares seguem esse trajeto quando saem do pênis durante a ​ejaculação. O pênis é o órgão tanto para a cópula quanto para a micção. Consiste na glande, corpo e raiz do pênis. A glande do pênis é a porção arredondada e macia na extremidade distal do pênis. A uretra, o tubo que transporta a urina, abre-se na extremidade da glande. A glande está naturalmente coberta por uma pele peniana alongada – o prepúcio –, que pode ser retraí​da para expô-la. Entretanto, muitos homens, quando recém-nascidos, tiveram o prepúcio removido (circuncisão). O corpo do pênis é composto de tecidos eréteis contendo numerosos vasos sanguí​neos que se tornam dilatados, produzindo a ereção durante a excitação sexual. A uretra, que atravessa o pênis, estende-se a partir da bexiga, passa pela próstata e atinge a extremidade distal do pênis. A próstata, que se localiza exatamente abaixo do colo da bexiga, é composta de quatro zonas e quatro lobos. Ela circunda a uretra e é atravessada pelo ducto ejaculatório, uma con​ti​nuação do canal deferente. Essa glândula produz uma secreção que, em termos quí​micos e fisiológicos, é apropriada para as necessidades dos espermatozoides em sua passagem a partir dos testículos. As glândulas de Cowper localizam-se abaixo da próstata, dentro da face posterior da uretra. Essa glândula libera suas secreções na uretra durante a ​ejaculação, proporcionando a lubrificação.

Considerações Gerontológicas À medida que o homem envelhece, a próstata aumenta, a secreção prostática diminui, a bolsa escrotal pende em uma posição mais baixa, os testículos diminuem de peso, sofrem atrofia e tornam-se mais macios, e os pelos púbicos ficam mais escassos e mais rígidos. As alterações na função gonádica incluem declínio nos níveis plasmáticos de testosterona e produção reduzida de progesterona (Tabela 49.1). Outras alterações incluem diminuição da função sexual, diminuição da libido (desejo sexual), resposta sexual mais lenta, maior tempo para que possa ocorrer novamente excitação sexual, incidência aumentada de câncer do trato geniturinário e incontinência urinária. A libido e a frequência frequentemente diminuem em até 66% dos homens com mais de 70 anos de idade (Tabloski, 2006). Os problemas vascula​res são responsáveis por cerca de 50% dos casos de impotência em homens com mais de 50 anos de idade.

Tabela 49.1

ALTERAÇÕES DO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO RELACIONADAS COM A IDADE Alterações Fisiológicas

Manifestações

Alterações Relacionadas com a Idade Diminuição da secreção de hormônio Diminuição da força ​muscular e da sexual, principalmente testosterona energia sexual

Alterações na resposta sexual: tempo prolongado para atingir a ereção plena, detumescência peniana rápida e perío​do refratário prolongado Diminuição no número de espermatozoides viá​veis

Retração e perda da firmeza dos testículos; espessamento dos túbulos seminíferos

Testículos menores

Alterações fibróticas dos corpos cavernosos

Disfunção erétil

Aumento da próstata

Enfraquecimento das contrações prostáticas Hiperplasia da próstata Sinais e sintomas de obstrução do trato urinário inferior (urgência, frequência, nictúria)

Todavia, a capacidade reprodutiva masculina é mantida com o avançar da idade. Embora ocorram alterações degenerativas nos túbulos seminíferos e a produção de espermatozoides diminua, a espermatogênese con​ti​nua, permitindo a produção de espermatozoides viá​veis durante toda a vida do homem (McCance & Huether, 2005). O hipogonadismo masculi​no (diminuição da função dos testículos) começa gradualmente com cerca de 50 anos de idade, resultando em produção diminuí​da de testosterona. O homem idoso percebe que a resposta sexual torna-se lenta, a ereção leva mais tempo, as ereções plenas podem não ser alcançadas e a ​ejaculação leva mais tempo para ocorrer, podendo haver controle ou resolução sem orgasmo. A função sexual pode ser afetada por problemas psicológicos, doen​ças e medicamentos. Em geral, todo o ato sexual leva mais tempo. A atividade sexual está intimamente correlacionada com a atividade sexual do homem em seus anos mais jovens; se ele foi mais ativo que a média de um homem jovem, ele provavelmente con​ti​nuará sendo mais ativo do que a média em sua idade mais avançada. Os homens com mais de 50 anos de idade correm risco de câncer de rim, bexiga, próstata e pênis. O toque retal (TR), o antígeno prostático específico (PSA) e o exame de urina, que possibilita a triagem para hematúria, podem revelar um percentual mais elevado de neo​pla​sias em estágios mais precoces, levando a uma menor morbidade associada ao tratamento, bem como a uma menor taxa de mortalidade. Ocorre incontinência urinária em 20% dos homens idosos que residem em comunidades, aumentando para quase 50% em homens em instituições de cuidados prolongados (Tabloski, 2006). Por conseguinte, os adultos de idade mais avançada admitidos em instituições de cuidados agudos devem ser submetidos a triagem para esse problema. A incontinência urinária pode ter numerosas etiologias, incluindo medicamentos, doen​ça neurológica e hiperplasia prostática benigna (HPB). São rea​li​zados exames complementares para excluir as causas reversíveis. A incontinência urinária de início recente é uma prioridade de enfermagem que exige avaliação.

Histórico História de Saú​de A sexualidade masculina é um fenômeno complexo, que é fortemente influenciado por fatores pessoais, culturais, religiosos e sociais. A sexualidade e a função reprodutora masculina passam a constituir uma preocupação na presença de doen​ça e incapacidade (Bruner & Calvano, 2007). Através do processo do histórico, a enfermeira precisa reconhecer a importância da sexualidade para o paciente. O histórico da

função reprodutiva masculina começa com uma avaliação da função urinária e dos sintomas. Perguntase ao paciente sobre o seu estado habitual de saú​de e sobre qualquer alteração recente na atividade física geral e sexual. Quaisquer sintomas ou alterações na função são explorados por completo e descritos detalhadamente. Os sintomas relacionados com a função vesical e a micção, coletivamente designados como prostatismo, são explorados de modo mais pormenorizado. Podem ocorrer na presença de obstrução causada pelo aumento da próstata: aumento da frequência urinária, redução da força do jato urinário, micção “dupla” ou “tríplice” (o paciente precisa urinar 2 ou 3 vezes durante um perío​do de vários minutos para esvaziar por completo a bexiga). O paciente também é avaliado quanto a disúria (micção dolorosa), hematúria (presença de sangue na urina), nictúria (micção durante a noite) e hematospermia (sangue no ​ejaculado). O histórico também envolve a função sexual, incluindo manifestações de disfunção sexual. A extensão da história depende dos sintomas apresentados pelo paciente e da presença de fatores passíveis de afetar a função sexual, como doen​ças crônicas ou incapacidade (p. ex., diabetes, esclerose múltipla, acidente ​vascular cerebral, doen​ça cardía​ca), uso de medicamentos que afetam a função sexual (p. ex., medicamentos anti-hipertensivos e anticolesterolêmicos, agentes psicotrópicos), estresse, consumo de ál​cool e vontade do paciente de discutir problemas sexuais. Ao iniciar um histórico sobre questões sexuais, a enfermeira transmite a mensagem de que as alterações no funcionamento sexual constituem temas válidos e proporciona um ambiente seguro para discutir esse assunto sensível. Dispõe-se de vários modelos para ajudar na avaliação dos problemas e preocupações do paciente. O modelo PILSETI (permissão, informação limitada, sugestões específicas, terapia intensiva) de histórico e intervenção sexual pode ser empregado para fornecer um referencial para as prescrições de enfermagem (Annon, 1976). Fornece uma abordagem de aconselhamento especializado, que possibilita ao profissional de saú​de lidar com questões sexuais com um nível de conforto e experiência. O modelo começa pedindo a permissão (P) do paciente para discutir a função sexual. Em seguida, pode-se fornecer uma informação limitada (IL) sobre a função sexual ao paciente. À medida que a discussão avança, a enfermeira pode oferecer sugestões específicas (SE) para prescrições. Um profissional que se especializa em terapia sexual pode fornecer uma terapia mais intensiva (TI), quando necessário. O modelo MEREIR (mencionar o tema, explicar, relatar, escolher o momento, instruir sobre os efeitos colaterais sexuais relacionados com o tratamento, registrar) foi desenvolvido mais recentemente para ajudar os profissionais de saú​de a incluir a sexualidade no histórico de pacientes com câncer (Katz, 2005, 2007). Os pacientes podem ter dificuldade em expressar seus sentimentos e suas preocupações sobre a sexualidade, par​ticular​mente depois de uma alteração da imagem corporal. Discutir a sexualidade com pacientes que têm uma doen​ça ou incapacidade pode ser desconfortável para as enfermeiras e outros profissionais de saú​de; por sua vez, isso dificulta ainda mais uma discussão dessas questões e faz com que o paciente se sinta desconfortável. Os profissionais de saú​de podem ter, de modo inconsciente, estereó​tipos sobre a sexualidade das pessoas que estão doentes ou que apresentam incapacidade (p. ex., a crença de que a pessoa com incapacidade é assexuada ou deve ser sexualmente inativa). Além disso, os pacientes frequentemente se sentem constrangidos em iniciar uma discussão sobre questões sexuais com os profissionais de saú​de (Zang, et al., 2008).

Exame Físico Além dos aspectos habituais do exame físico, dois componentes essenciais estão relacionados com distúrbios do sistema reprodutor ou genital masculi​no: o ERD e o exame testicular. Exame Retal Digital

O ERD é usado para triagem do câncer de próstata e é recomendado anual​mente para todos os homens com mais de 50 anos de idade (45 anos para homens de alto risco [homens afrodescendentes e homens com história familiar forte de câncer de próstata]) (American Cancer Society [ACS], 2009). O ERD possibilita ao examinador experiente avaliar, utilizando um dedo com luva lubrificada introduzido no reto, o tamanho, a simetria, o formato e a consistência da face posterior da próstata (Figura 49.2). O médico avalia a hipersensibilidade da próstata à palpação e a presença e consistência de qualquer nódulo. O ERD pode ser rea​li​zado com o paciente deitado sobre a mesa de exame ou posicionado em decúbito lateral com as pernas flexionadas sobre o abdome, ou em decúbito dorsal com as pernas repousando em estribos. Para reduzir o desconforto e relaxar o esfíncter anal durante o toque retal, o paciente é instruí​do a respirar profundamente e expirar lentamente à medida que o médico introduz o dedo. Se possível, deve virar os pés para dentro, de modo que os dedos fiquem se tocando. Embora esse exame possa ser desconfortável e embaraçoso para o paciente, trata-se de um importante instrumento de triagem.

Figura 49.2 A, A palpação da próstata durante o exame retal digital (ERD) possibilita ao examinador avaliar o tamanho, o formato e a textura da glândula. B, A próstata é arredondada, com um sulco mediano palpável, ou sulco que separa os dois lobos laterais. Deve ser sentida como semelhante a borracha e desprovida de nódulos e massas.

Exame Testicular A genitália masculina é inspecionada à procura de anormalidades e palpada quanto à presença de massas. A bolsa escrotal é cuidadosamente palpada para detectar nódulos, massas ou inflamação. O exame da bolsa escrotal pode revelar determinados distúrbios, como hidrocele, hérnia inguinal, torção testicular, orquite, epididimite ou tumor do testículo. O pênis é inspecionado e palpado à procura de ulcerações, nódulos, inflamação, secreção e curvatura. Se o paciente não for circuncidado, o prepúcio deve ser retraí​do para a ​visua​lização da glande. O exame testicular fornece uma excelente oportunidade para instruir o paciente sobre a técnica de autoexame dos testículos (AET) e a sua importância na detecção precoce do câncer de testículo. O AET deve começar durante a adolescência.

Avaliação Diagnóstica

Teste do Antígeno Prostático Específico As células no interior da próstata produzem uma proteí​na, que pode ser medida no sangue, denominada antígeno prostático específico (PSA). Trata-se de um exame sensível, porém inespecífico, para o câncer de próstata. Na ausência de câncer de próstata, os níveis séricos de PSA variam de acordo com a idade, a raça e o volume da próstata. A presença de níveis aumentados pode indicar câncer de próstata. Todavia, várias outras condições, como HPB, retenção urinária aguda e prostatite aguda, podem causar níveis elevados de PSA. Os níveis de PSA também podem aumentar após a ​ejaculação. Os níveis de PSA são medidos em nanogramas por mililitro (ng/mℓ). Na maioria dos laboratórios, os valores inferiores a 4,0 ng/mℓ são geralmente considerados normais, enquanto valores acima de 4,0 ng/mℓ são considerados elevados. O uso de faixas de referência específicas para a idade para populações com baixa incidência de cânceres de próstata (p. ex., chineses) ajuda a diminuir biopsias desnecessárias. O nível sérico de PSA e o ERD, recomendados pela American Cancer Society (2009), são usados para a triagem de câncer de próstata para homens com expectativa de vida de pelo menos 10 anos e para aqueles com alto risco (incluindo in​di​ví​duos com forte história familiar de câncer de próstata e etnicidade afrodescendente). O PSA também é usado para monitorar pacientes quanto à ocorrência de recidiva após tratamento para o câncer de próstata, com base em diretrizes ba​sea​das em evidências (National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2009). Nem o ERD nem o PSA são 100% acurados; entretanto, quando utilizados em conjunto, a sua acurácia aumenta.

Ultrassonografia O ultrassom transretal (USTR) pode ser rea​li​zado em pacientes com anormalidades detectadas no ERD e naqueles com níveis elevados de PSA. Após terminar o ERD, um transdutor de sonda retal coberto com preservativo e lubrificado é inserido no reto, ao longo da parede anterior. Pode-se introduzir água no preservativo para ajudar a transmitir as ondas de som até a próstata. O USTR pode ser usado na detecção de cânceres de próstata não palpáveis e no estadiamento do câncer de próstata localizado. As biopsias da próstata por agulha são geralmente orientadas pelo USTR.

Análise do Tecido ou do Líquido Prostático Podem ser obtidas amostras de líquido ou tecido prostático para cultura, se houver suspeita de doen​ça ou inflamação da próstata. Pode ser necessária uma biopsia de próstata para obter uma amostra de tecido para exame histológico. Isso pode ser rea​li​zado na ocasião da prostatectomia ou através de biopsia perineal ou transretal por agulha. Podem ser obtidas 6 a 12 biopsias de todas as 4 zonas da próstata durante uma biopsia orientada por USTR.

Provas de Função Sexual Masculina Quando o paciente não consegue ter uma relação sexual com prazer, obtém-se uma história detalhada. Ocorrem ereções noturnas nos homens sadios de todas as idades. Podem ser rea​li​zados testes de tumescência peniana noturna em um laboratório de sono para monitorar as alterações na circunferência do pênis durante o sono, utilizando vários métodos para determinar o número, a duração e a rigidez e a circunferência das ereções penianas; os resultados ajudam a identificar se a disfunção erétil é causada por fatores fisiológicos ou psicológicos. Outros exames, incluindo avaliações psicológicas, também fazem parte da pesquisa diagnóstica e são habitualmente rea​li​zados por uma equipe de profissionais de saú​de especializados.

DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO SEXUAL MASCULINA Disfunção Erétil A disfunção erétil, também denominada impotência, consiste na incapacidade de atingir ou de manter a ereção do pênis (Seftel, Miner, Kloner, et al., 2007). O homem pode relatar uma diminuição na frequência das ereções, incapacidade de atingir uma ereção rígida ou detumescência rápida (desaparecimento da ereção). Nos EUA, 30 milhões de homens apresentam disfunção erétil; mais de 50% dos homens de 40 a 70 anos de idade são incapazes de atingir ou de manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório (Tanagho & McAninch, 2008). A fisiologia da ereção e ​ejaculação é complexa e envolve componentes simpáticos e parassimpáticos. A ereção envolve a liberação de óxido nítrico no corpo cavernoso durante a estimulação sexual. A sua liberação ativa o monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), produzindo relaxamento do ​músculo liso. Isso possibilita o fluxo de sangue para dentro do corpo cavernoso, resultando em ereção (Beckman, Abu-Lebdeh & Mynderse, 2006; Porth & Matfin, 2009). A disfunção erétil apresenta causas tanto psicogênicas quanto orgânicas. As causas psicogênicas incluem ansiedade, fadiga, depressão, pressão para o desempenho sexual, imagem corporal negativa, ausência de desejo, falta de privacidade e problemas de confiança e relacionamento. As causas orgânicas incluem doen​ça cardiovascular, doen​ça endócrina (diabetes, tumores hipofisários, deficiên​cia de testosterona, hipertireoidismo e hipotireoidismo), cirrose, insuficiên​cia renal crônica, condições geniturinárias (cirurgia pélvica radical, condições hematológicas, linfoma de Hodgkin, leucemia), distúrbios neurológicos (neuropatias, parkinsonismo, lesão da medula espinal, esclerose múltipla), traumatismo da ​área pélvica ou genital, consumo de ál​cool, tabagismo, medicamentos (Quadro 49.1) e abuso de drogas. QUADRO

49.1

FARMACOLOGIA

Classes de Medicamentos Associados à Disfunção Erétil

• Antiadrenérgicos e anti-hipertensivos: guanetidina (Ismelin), clonidina (Catapres), hidralazina (Apresoline), metoprolol (Lopressor) • Anticolinérgicos e fenotiazinas: proclorperazina (Compazine), triexifenidil (Artane) • Agentes anticonvulsivantes: carbamazepina (Tegretol) • Antifúngicos: cetoconazol (Nizoral) • Anti-hormonais (tratamento do câncer de próstata): flutamida (Eulexin), leuprolida (Lupron) • Antipsicóticos: haloperidol (Haldol), clorpromazina (Thorazine) • Antiespasmódicos: oxibutinina (Ditropan) • Ansiolíticos, sedativo-hipnóticos, tranquilizantes: lorazepam (Ativan), triazolam (Halcion) • Betabloqueadores: nadolol (Corgard) • Bloqueadores dos canais de cálcio: nifedipina (Adalat, Procardia) • Inibidores da anidrase carbônica: acetazolamida (Diamox) • Antagonistas H2: nizatidina (Axid) • Anti-inflamatórios não esteroides: naproxeno (Naprosyn) • Diuréticos: hidroclorotiazida (HydroDIURIL), furosemida (Lasix), espironolactona (Aldactone) • Antidepressivos: antidepressivos tricíclicos: amitriptilina (Elavil), desipramina (Norpramin); inibidores seletivos da ​recaptação de serotonina: fluoxetina (Prozac), sertralina ​(Zoloft) • Medicamentos para a doen​ç a de Parkinson: levodopa (Sinemet) • Anti-histamínicos: difenidramina (Benadryl)

Histórico e Achados Diagnósticos

O diagnóstico de disfunção erétil exige a obtenção de uma história sexual e clínica, uma análise dos sintomas apresentados, um exame físico, incluindo exame neurológico, um histórico detalhado de todos os medicamentos, consumo de ál​cool e drogas utilizadas e vários exames laboratoriais. São rea​li​zados testes de tumescência peniana noturna para monitorar a presença de alterações na circunferência do pênis. Esse exame pode ser útil para determinar se a impotência erétil tem uma causa orgânica ou psicológica. Em homens saudáveis, as ereções penianas noturnas seguem um estreito paralelismo com a ocorrência e duração do sono de movimento ​ocular rápido (REM). Os homens com impotência orgânica podem apresentar ereções inadequadas durante o sono, que correspondem a seu desempenho acordado. O fluxo sanguí​neo arterial para o pênis é medido com uma sonda Doppler. Além disso, podem ser rea​li​zados testes de condução nervosa e avaliações psicológicas extensas. A Figura 49.3 descreve a avaliação e o tratamento da disfunção erétil.

Figura 49.3 Avaliação e tratamento de homens com disfunção erétil. (Redesenhado de Lue, T.F. (2000). Erectile dysfunction. New England Journal of Medicine, 342(24), 1807. © 2000 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados. (Usado com permissão.)

Tratamento Clínico O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou ambos, dependendo da etiologia. As diretrizes da American Urological Association (AUA) sobre o tratamento da disfunção erétil sugerem que pode haver necessidade de terapia para os distúrbios associados (p. ex., alcoolismo, diabetes) ou um ajuste nos medicamentos (AUA, 2005). A terapia endócrina instituí​da para tratar disfunção erétil secundária a disfunção hipotalâmico-hipofisário-gonádica pode reverter a condição. O fluxo sanguí​neo peniano insuficiente pode ser tratado com cirurgia ​vascular. Os pacientes com disfunção erétil devido a causas psicogênicas são encaminhados a um profissional de saú​de ou terapeuta especializado em disfunção sexual. Os pacientes com disfunção erétil secundária a causas orgânicas podem ser candidatos a implantes penianos. As terapias atualmente disponíveis para o tratamento da disfunção erétil consistem em terapia farmacológica (incluindo supositórios uretrais), implantes penianos e dispositivos de constrição a vácuo (Tabela 49.2). Essas opções devem ser consideradas por etapas, com grau crescente de invasão, sendo o risco pesado contra a probabilidade de eficácia. O paciente e, se possível, sua parceira devem ser informados sobre as opções de tratamento relevantes e seus riscos e benefícios associados. A escolha do tratamento é feita em conjunto pelo médico, pelo paciente e sua parceira, levando em consideração as preferências e as expectativas do paciente. Tabela 49.2 TRATAMENTOS PARA A DISFUNÇÃO ERÉTIL Método

Descrição

Vantagens e Desvantagens

Terapia farmacológica • Medicamento oral (sildenafila [Viagra]; vardenafila [Levitra]; tadalafila [Cialis])

Relaxante da ​musculatura lisa, Podem provocar cefaleia e diarreia fazendo com que o sangue flua para Contraindicados para homens que o pênis tomam medicamentos contendo nitrato Usados com cautela em pacientes com retinopatia, par​ticular​mente retinopatia diabética

Duração Tomado VO, 1 h antes da relação sexual É necessária uma estimulação para atingir a ereção A ereção pode durar 1 h

• Injeção (alprostadil, papaverina, Relaxante da ​musculatura lisa, Podem ser obtidas ereções firmes em Injeção 20 min antes da relação sexual fentolamina) fazendo com que o sangue flua para mais de 50% dos casos A ereção pode durar até 1 h o pênis Dor no local da injeção; formação de placa, risco de priapismo

• Supositório uretral (alprostadil) Relaxante da ​musculatura lisa, Pode ser usado 2 vezes/dia fazendo com que o sangue flua para Dor uretral e genital; risco de o pênis hipertensão e síncope Não recomendado com parceiras grávidas

Implantes penianos • Bastão semirrígido • Insuflável • Silicone macio

Inserido 10 min antes da relação sexual A ereção pode durar até 1 h

Implantado cirurgicamente no corpo Seguro Indefinida cavernoso Exige cirurgia Prótese insuflável: o soro fisiológico A cicatrização leva até 3 semanas retorna do receptáculo peniano para o A cirurgia cistoscópica subsequente é reservatório difícil O bastão semirrígido resulta em semiereção permanente

Dispositivos com pressão negativa (vácuo)

Indução de ereção com vácuo; mantida com faixa de constrição ao redor da base do pênis

Poucos efeitos colaterais Uso incômodo antes da relação sexual A vasocongestão do pênis pode causar dor ou dormência

Para evitar a lesão do pênis, a faixa de constrição não deve permanecer em posição por mais de 1 h

Terapia Farmacológica Os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5), que são medicamentos orais usados para o tratamento da disfunção erétil, constituem a terapia de primeira linha (AUA, 2005). Os inibidores da PDE-5 atualmente disponíveis incluem a sildenafila (Viagra), vardenafila (Levitra) e tadalafila (Cialis). Cada um desses agentes apresenta um mecanismo de ação semelhante, porém uma ação farmacológica e uso clínico diferentes. A ereção envolve a liberação de óxido nitroso na vascularização do corpo cavernoso em consequência da estimulação sexual. Isso leva, subsequentemente, ao relaxamento do ​músculo liso nos vasos sanguí​neos que suprem o corpo cavernoso, resultando em aumento do fluxo sanguí​neo e ereção. Durante a estimulação sexual, os inibidores da PDE-5 aumentam o fluxo sanguí​neo para o pênis (Carson, 2007; Porth & Matfin, 2009). Tabela 49.3

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL Sildenafila (Viagra)

Vardenafila (Levitra)

Tadalafila (Cialis)

Dose recomendada

A dose inicial é de 25 mg A dose habitual é de 50 mg A dose máxima é de 100 mg/24 h

A dose habitual é de 10 mg A dose máxima é de 20 mg/24 h Se tiver 65 anos de idade ou mais, a dose inicial é de 5 mg

A faixa posológica é de 5 a 20 mg, com base na resposta in​di​vi​dual A dose máxima é de 20 mg/24 h A dose máxima é de 10 mg a cada 48 h, se tiver uma função hepática ou renal diminuí​da

Quando tomar

Tomar o medicamento 30 min a 4 h antes da relação sexual. Deve haver estimulação sexual para produzir ereção.

Seguir as mesmas orientações citadas para a sildenafila; tomar o medicamento 1 h antes da relação sexual. A ação máxima é observada em 30 a 120 min. Deve haver estimulação sexual para produzir ereção.

Tomar o medicamento antes da atividade sexual. O efeito tornase máximo dentro de 30 min a 6 h; o efeito pode durar até 36 h. Deve haver estimulação sexual para produzir ereção.

Frequência de uso

Se tomar esse medicamento mais de 1 vez/dia, ele não terá efeito aumentado. Pode ser tomado 7 dias por semana, se desejado, porém apenas 1 vez a cada 24 h. A sildenafila não se acumu​la na corrente sanguí​nea. Lembrar de tomar esse medicamento apenas quando quiser ter uma relação sexual.

A frequência recomendada para esse medicamento é de 10 mg/24 h.

Os efeitos desse medicamento podem durar até 36 h. Isso permite maior espontaneidade na atividade sexual.

Efeitos colaterais Os efeitos colaterais incluem cefaleia, rubor, indigestão, congestão nasal, visão anormal, diarreia, tonturas e exantema. Pode apresentar também baixo nível de glicemia e provas de função hepática anormais; seu médico pode determinar isso.

Os efeitos colaterais incluem cefaleia, rubor, Os efeitos colaterais rinorreia, indigestão, sinusite, síndrome semelhante assemelham-se aos da a gripe, tonturas, náu​seas, dor lombar e dor sildenafila e da vardenafila. A ar​ticular. Entrar em contato com o seu médico se tadalafila pode não causar dor tiver qualquer um desses efeitos. Pode apresentar lombar nem mialgias. Entrar em também enzimas hepáticas anormalmente contato com o seu médico se elevadas; seu médico pode determinar isso. tiver qualquer um desses efeitos colaterais.

Contraindicações Não tomar o medicamento se estiver em uso de medicamentos contendo nitrato, como a nitroglicerina (p. ex., Nitro-Bid) ou o mononitrato de isossorbida (p. ex., Imdur).

Não tomar o medicamento se tiver pressão arterial alta descontrolada, doen​ça arterial coronária ou se sofreu ataque cardía​c o nos últimos 6 meses. Não tomar o medicamento se foi diagnosticado com arritmia cardía​c a ou disfunção renal ou hepática.

Interações Esse medicamento pode reagir com outros medicamentos que pode estar tomando. Fornecer a seu médico e farmacêutico uma lista medicamentosas completa de todos os medicamentos prescritos e de venda livre que esteja utilizando. Uso de inibidores O uso de inibidores da PDE-5 com outras formas de terapia para disfunção erétil não foi testado e deve ser evitado. da PDE-5 com injeções penianas ou supositórios uretrais

Quando os inibidores da PDE-5 são tomados cerca de 1 h antes da atividade sexual, mostram-se efetivos na produção de uma ereção com estimulação sexual; a ereção pode durar cerca de 1 a 2 h. Os efeitos colaterais mais comuns desses medicamentos consistem em cefaleia, rubor, dispepsia, diarreia, congestão nasal e tonturas. Esses agentes estão contraindicados para homens que tomam nitratos orgânicos (p. ex., isosorbida [Isordil, Nitro-Dur], nitroglicerina), visto que, quando tomados juntos, esses medicamentos podem provocar efeitos colaterais, como hipotensão grave (Beckman, et al., 2006; Carson, 2007; Porth & Matfin, 2009). Além disso, os inibidores da PDE-5 devem ser utilizados com cautela nos pacientes com retinopatia, par​ticular​mente naqueles com retinopatia diabética. O ensino do paciente sobre o uso desses medicamentos e seus efeitos colaterais está resumido no Quadro 49.3. Nos pacientes para os quais os inibidores da PDE-5 estão contraindicados ou são ineficazes, outras medidas farmacológicas para induzir as ereções incluem a injeção de agentes vasoativos, como alprostadil, papaverina e fentolamina, diretamente no pênis. As complicações consistem em priapismo (ereção anormal persistente) e desenvolvimento de placas fibróticas nos locais de injeção. O alprostadil também é formulado em pellet de gel, que pode ser inserido na uretra utilizando um aplicador para produzir a ereção. Implantes Penianos Dispõe-se de dois tipos gerais de implantes penianos: a prótese maleá​vel, não insuflável e não hidráu​lica (também denominada haste semirrígida), e as próteses hidráu​licas insufláveis (AUA, 2006; Henry & Wilson, 2007). A prótese semirrígida (p. ex., a prótese Small-Carrion) resulta em uma semiereção permanente, que pode ser curvada em uma posição não visível, quando apropriado. A prótese insuflável simula as ereções naturais e a flacidez natural. As complicações após o implante incluem infecção, erosão da prótese através da pele (mais comum com a haste semirrígida do que com a prótese insuflável) e dor persistente, que pode exigir a remoção do implante. A cirurgia cistoscópica subsequente, como a ressecção transuretral da próstata (RTUP), é mais difícil com uma haste semirrígida do que com a prótese insuflável. Os fatores a considerar na escolha de uma prótese peniana são as atividades da vida diá​ria, as atividades sociais e as expectativas do paciente e de sua parceira. O aconselhamento contínuo do paciente e de sua parceira é habitualmente necessário para ajudá-los a se adaptar à prótese. Dispositivos de Pressão Negativa Os dispositivos de pressão negativa (vácuo) também podem ser utilizados para induzir uma ereção. Um cilindro plástico é colocado sobre o pênis flácido, a aplica-se uma pressão negativa. Quando se obtém uma ereção, coloca-se uma faixa constritiva ao redor da base do pênis para manter a ereção. O paciente é instruí​do a não deixar essa faixa em posição por mais de 1 h, a fim de evitar a ocorrência de lesão do pênis. Apenas os dispositivos com limitador a vácuo são recomendados para uso (AUA, 2005). Embora

muitos homens considerem esse método satisfatório, outros apresentam uma perda prematura da rigidez do pênis ou dor quando aplicam a sucção ou durante a relação sexual.

Cuidado de Enfermagem A satisfação pessoal e a capacidade de satisfazer sexualmente uma parceira são preocupações comuns dos pacientes. Os homens com doen​ças e incapacidades podem necessitar do auxílio de um terapeuta sexual para identificar, implementar e integrar suas crenças e comportamentos sexuais em um estilo de vida saudável e satisfatório. A enfermeira pode informar os pacientes sobre grupos de apoio para homens com disfunção erétil e suas parceiras. Informações sobre Impotence Anonymous e I-Anon para suas parceiras podem ser encontradas nas Referências e Leituras Selecionadas.

Distúrbios da Ejaculação A ​ejaculação precoce (EP) é definida como a ocorrência de ​ejaculação mais cedo do que o desejado, antes ou pouco depois da penetração, causando aflição para um ou ambos os parceiros (AUA, 2004). Trata-se de uma das queixas mais comuns de homens ou casais, afetando 20 a 30% dos homens (Schuster, 2006; Waldinger, 2007). O espectro de respostas varia desde a ​ejaculação ocasional com relação sexual ou autoestimulação até a incapacidade completa de ​ejacular em quaisquer circunstâncias. Foram identificadas diversas formas de EP: (1) EP permanente, causada por condições neurobiológicas ou genéticas, (2) EP adquirida (clínica ou psicológica), (3) EP va​riá​vel natural (variação normal) e (4) disfunção ​ejaculatória de tipo prematuro (psicológica). Outros problemas ​ejaculatórios podem incluir a ejaculação inibida (tardia ou retardada), que consiste na inibição involuntária do reflexo de ​ejaculação. A ​ejaculação retrógrada ocorre quando o sêmen segue um trajeto para a bexiga, em lugar de sair pelo pênis, resultando em infertilidade. Essa forma de EP pode ocorrer após cirurgia de próstata ou uretral prévia, ou na presença de diabetes e uso de medicamentos, como agentes anti-hipertensivos. A avaliação da EP envolve uma história sexual minuciosa, focalizando a duração dos sintomas, o momento da ​ejaculação, o grau de controle voluntário sobre a ​ejaculação, a frequência de ocorrência e a evolução do problema desde o primeiro encontro sexual (Schuster, 2006; Waldinger, 2007). O tratamento, que depende da natureza e da gravidade da EP e da aflição percebida que o problema provoca, inclui abordagens comportamentais e psicológicas, bem como terapia farmacológica visando alterar o influxo sensorial ou retardar a resposta ​ejaculatória. A terapia comportamental (p. ex., aconselhamento, terapia sexual, psicoeducação e terapia de casais) frequentemente envolve tanto o homem quanto a sua parceira sexual. O casal é incentivado a identificar suas necessidades sexuais e a comunicá-las um ao outro. O tratamento farmacológico envolve inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antagonistas dos receptores alfa1-adrenérgicos, ou antidepressivo tricíclico clomipramina (Anafranil), e anestésicos tópicos. Em alguns casos, uma combinação de terapia farmacológica e terapia comportamental pode ser efetiva. A ​ejaculação inibida é mais frequentemente causada por fatores psicológicos, distúrbios neurológicos (p. ex., lesão da medula espinal [LME]), esclerose múltipla, neuropatia secundária ao diabetes, cirurgia (prostatectomia) e medicamentos. Os métodos de estimulação quí​mica, vibratória e elétrica foram usados com algum sucesso. Em geral, o tratamento considera os fatores físicos e psicológicos envolvidos na ​ejaculação inibida (Schuster, 2006). Embora a terapia ambulatorial possa envolver numerosas sessões (12 a 18), ela frequentemente resulta em uma taxa de sucesso de 70 a 80%. O resultado depende de uma história de experiência sexual satisfatória prévia, duração curta do problema ​ejaculatório, desejo

sexual, atração pela parceira sexual, motivação para o tratamento e ausência de problemas psicológicos graves. Para homens com ​ejaculação retrógrada, a urina pode ser coletada logo depois da ejaculação, revelando uma grande quantidade de espermatozoides. Essa urina também pode ser coletada para obter espermatozoides viá​veis para inseminação artificial. Nos homens com LME, as técnicas que podem ser utilizadas para a obtenção de espermatozoides para inseminação artificial incluem autoestimulação, estimulação vibratória ou eletro​ejaculação. A eletro​ejaculação envolve o uso de uma sonda especialmente projetada, que é inserida no reto, próximo à próstata. A sonda libera uma corrente que estimula os nervos e produz contração dos ​músculos pélvicos e ​ejaculação. Entretanto, a ​ejaculação espontânea ou estimulada pode causar disreflexia autônoma (DA) (estimulação excessiva do sistema nervoso autônomo) em pacientes com LME em T6 ou acima, criando uma situação que comporta risco de vida. Se esse distúrbio não for tratado imediatamente, pode levar a convulsões, acidente ​vascular cerebral e até mesmo morte.

INFECÇÕES DO TRATO GENITURINÁRIO MASCULINO A cistite aguda não complicada em homens adultos é incomum; todavia, em certas ocasiões, ocorre em homens cujas parceiras sexuais apresentam infecções vaginais por Escherichia coli. A bacteriúria assintomática também pode resultar de manipulação, cateterismo ou instrumentação geniturinária. As infecções no trato urinário (ITU) são discutidas no Capítulo 45. De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2008), mais de 19 milhões de in​di​ví​duos desenvolvem doen​ças sexualmente transmissíveis (DST) ou infecções sexualmente transmissíveis (IST) anual​mente nos EUA, e quase 50% de todas as DST ocorrem em in​di​ví​duos de 18 a 24 anos de idade. A incidência de DST declinou nos últimos anos, exceto em populações específicas, incluindo homens homossexuais. As DST afetam in​di​ví​duos de todos os tipos – de todos os níveis sociais, educacionais, econômicos e raciais. O maior fator de risco isolado para adquirir uma DST é o número de parceiros sexuais. À medida que o número de parceiros sexuais aumenta, o mesmo acontece com o risco de exposição a uma pessoa infectada por DST. Para os homens homossexuais, o CDC recomenda um exame anual para o vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV), sífilis, Chlamydia e gonorreia (CDC, 2006). Diversas doen​ças são classificadas como DST: uretrite (gonocócica e não gonocócica), úlceras genitais (infecções por herpes genital, sífilis primária, cancroide, granuloma inguinal e linfogranuloma venéreo), verrugas genitais (papilomavírus humano [HPV], escabiose, pediculose pubiana, ​molusco contagioso, hepatite e infecções entéricas, proctite e síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA). Acredita-se que a tricomonía​se e as DST caracterizadas por úlceras genitais aumentam a suscetibilidade à infecção pelo HIV. A tricomonía​se está associada a uretrite não gonocócica não clamídica. As diretrizes atuais para o tratamento das DST estão disponíveis no CDC (2006, 2007). O tratamento deve ser direcionado ao paciente, bem como às parceiras sexuais e, por vezes, à criança durante a gestação. Uma história completa, incluindo a história sexual, é crucial para identificar os pacientes que correm risco e para direcionar o cuidado e o ensino. As parceiras de homens com DST também devem ser examinadas, tratadas e aconselhadas para evitar a reinfecção e as complicações em ambos os parceiros, bem como para limitar a disseminação da doen​ça. Aconselha-se a abstinência sexual durante o tratamento e a recupe​ração, para evitar transmissão das DST. Recomenda-se também o uso de preservativos sintéticos, durante pelo menos 6 meses após o término do tratamento, para diminuir a

transmissão da infecção pelo HPV, bem como de outras DST. É importante avaliar outras DST e rea​li​zar exames, visto que os pacientes que apresentam uma DST também podem ter outra DST. Deve-se desencorajar o uso de espermaticidas com nonoxinol 9 (conhecido como N-9); esses agentes não oferecem proteção contra infecção pelo HIV e podem aumentar o risco de transmissão do vírus. Ver os Capítulos 52 e 70 para uma discussão mais detalhada da infecção pelo HIV e da AIDS, bem como de outras DST.

CONDIÇÕES DA PRÓSTATA Prostatite A prostatite é uma inflamação da próstata, que frequentemente está associada a sintomas do trato urinário inferior e sintomas de desconforto sexual e disfunção. A condição afeta 5 a 10% dos homens. Trata-se do diagnóstico urológico mais comum em homens com menos de 50 anos de idade e o terceiro mais comum em homens acima dos 50 anos (Potts & Payne, 2007; Wein, Kavoussi, Novick, et al., 2007). A prostatite pode ser causada por agentes infecciosos (bactérias, fungos, micoplasma) ou outras condições (p. ex., estenose uretral, hiperplasia prostática benigna). A E. coli é o mi​cror​ga​nis​mo mais comumente isolado, embora também sejam encontradas espécies de Klebsiella e Proteus (Potts & Payne, 2007). Os mi​cror​ga​nis​mos colonizam o trato urinário e ascendem até a próstata, causando finalmente infecção. O patógeno etiológico é habitualmente o mesmo nas infecções recorrentes. Existem quatro tipos de prostatite: a prostatite bacteriana aguda (tipo I); a prostatite bacteriana crônica (tipo II); a prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica (PC/SDPC) (tipo III) II; e a prostatite inflamatória assintomática (tipo IV). O tipo III, que é observado em mais de 90% dos casos, é subclassificado em tipo IIIA ou tipo IIIB, dependendo da presença (tipo IIIA) ou da ausência (tipo IIIB) de leucócitos no sêmen após massagem da próstata.

Manifestações Clínicas A prostatite aguda caracteriza-se pelo início súbito de febre, disúria, dor prostática perineal e sintomas graves do trato urinário inferior: disúria, polaciú​ria, urgência, hesitação e nictúria. Cerca de 5% dos casos de prostatite do tipo I (prostatite aguda) evoluem para a prostatite do tipo II (prostatite bacteriana crônica) (Wein, et al., 2007). Tipicamente, os pacientes com doen​ça do tipo II são assintomáticos entre os episódios. Os pacientes com prostatite do tipo III frequentemente não apresentam bactérias na urina na presença de dor geniturinária. Em geral, os pacientes com prostatite do tipo IV são diagnosticados de modo incidental durante uma pesquisa para infertilidade, teste do PSA elevado ou outros distúrbios.

Tratamento Clínico A meta do tratamento consiste em erradicar os agentes etiológicos. A admissão hospitalar pode ser necessária para pacientes com sinais vitais instáveis, sepse ou dor pélvica refratária, pacientes debilitados ou imunossuprimidos ou aqueles que apresentam diabetes ou insuficiên​cia renal. O tratamento específico baseia-se no tipo de prostatite e nos resultados de cultura e do antibiograma da urina (Potts & Payne, 2007). Se forem isoladas bactérias da cultura de urina, podem ser prescritos anti​bió​ticos, incluindo sulfametoxazol-trimetoprima (SMZ-TMP) ou uma fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino [Cipro]), e pode-se usar uma terapia con​tí​nua com anti​bió​ticos em dose baixa para suprimir a infecção. Se o paciente não tiver febre e o exame de urina for normal, podem-se utilizar agentes antiinflamatórios. A terapia com bloqueador alfa-adrenérgico (p. ex., tansulosina [Flomax]) pode ser prescrita para promover o relaxamento da bexiga e da próstata.

Os fatores que contribuem para a prostatite, incluindo estresse, fatores neuro​muscula​res e dor miofascial, também são considerados. Podem ser prescritas terapias não farmacológicas de suporte, incluindo biofeedback, treinamento do assoalho pélvico, fisioterapia, redução da retenção do líquido prostático por ​ejaculação através de relação sexual ou masturbação, banhos de assento, emolientes fecais e avaliação das parceiras sexuais para reduzir a possibilidade de infecção cruzada.

Cuidado de Enfermagem Quando o paciente apresenta sintomas de prostatite aguda (febre, dor e desconforto intensos, incapacidade de urinar, mal-estar), pode ser hospitalizado para antibioticoterapia intravenosa (IV). O cuidado de enfermagem inclui a administração dos anti​bió​ticos prescritos e o fornecimento de medidas de conforto, incluindo os agentes analgésicos prescritos e os banhos de assento. O paciente com prostatite crônica é habitualmente tratado em uma base ambulatorial e precisa ser instruí​do sobre a importância de con​ti​nuar a antibioticoterapia e reconhecer os sinais e sintomas recorrentes da prostatite. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira instrui o paciente para completar o ciclo prescrito de anti​bió​ticos. Se houver necessidade de administrar anti​bió​ticos IV em casa, a enfermeira instrui o paciente e a família sobre a administração correta e segura. Pode ser necessário providenciar uma enfermeira de cuidados domiciliares para supervisionar a administração. Os banhos de assento quentes (10 a 20 min) podem ser realizados várias vezes por dia. O consumo de líquidos é incentivado para aliviar a sede, mas não são “forçados”, visto que é necessário manter um nível efetivo do medicamento na urina. Devem ser evitados alimentos e líquidos com ação diurética ou que aumentam as secreções prostáticas, como ál​cool, café, chá, chocolate, refrigerantes do tipo cola e condimentos. Pode ser necessário um cateter suprapúbico para a retenção urinária grave. Durante os perío​dos de inflamação aguda, a estimulação e as relações sexuais devem ser evitadas. Para reduzir o desconforto, o paciente deve evitar permanecer sentado por longos perío​dos. É necessário um acompanhamento médico durante pelo menos 6 meses a 1 ano, visto que pode ocorrer recidiva da prostatite pelo mesmo mi​cror​ga​nis​mo ou por mi​cror​ga​nis​mos diferentes. O paciente é avisado de que a ITU pode sofrer recidiva e recebe instruções para reconhecer os sintomas.

Hiperplasia Prostática Benigna (Aumento da Próstata) A hiperplasia prostática benigna (HPB) constitui uma das doen​ças mais comuns em homens idosos. Pode causar sintomas desagradáveis do trato urinário inferior, que afetam a qualidade de vida ao interferir nas atividades diá​rias normais e nos padrões de sono (AUA, 2006; Kaplan, 2006). Tipicamente, a HPB ocorre em homens com mais de 40 anos de idade. Quando chegam aos 60 anos, 50% dos homens apresentam HPB. A HPB acomete até 90% dos homens em torno dos 85 anos de idade. A HPB constitui a segunda causa mais comum de intervenção cirúrgica em homens com mais de 60 anos de idade.

Fisiopatologia A causa da HPB não está bem esclarecida, porém os androgênios testiculares foram implicados. A dihidrotestosterona (DHT), um metabólito da testosterona, é um mediador crítico do crescimento da próstata. Os estrogênios também podem desempenhar um papel na etiologia da HPB; em geral, a HPB ocorre quando homens apresentam níveis elevados de estrogênio e quando o tecido prostático torna-se

mais sensível aos estrogênios e menos responsivo à DHT. O tabagismo, o consumo maciço de ál​cool, a obesidade, a redução do nível de atividade, a cardiopatia, o diabetes e uma dieta ocidental (rica em gordura e proteí​na animal e carboidratos refinados, com baixo teor de fibras) constituem fatores de risco para a HPB (Parsons, 2007). A HPB desenvolve-se ao longo de um perío​do prolongado de tempo; as alterações no trato urinário são lentas e insidiosas. A HPB resulta de interações complexas envolvendo resistência na uretra prostática aos efeitos mecânicos e espásticos, pressão vesical durante a micção, força do ​músculo detrusor, função neurológica e saú​de física geral (McCance & Huether, 2005). Os lobos hipertrofiados da próstata podem causar obstrução do colo vesical ou da uretra, provocando esvaziamento incompleto da bexiga e retenção urinária. Em consequência, pode ocorrer dilatação gra​dual dos ureteres (hidroureter) e dos rins (hidronefrose). A retenção urinária pode resultar em ITU, visto que a urina que permanece no trato urinário serve como meio de cultura para mi​cror​ga​nis​mos infecciosos.

Manifestações Clínicas A HPB pode ou não resultar em sintomas do trato urinário inferior; quando ocorrem, os sintomas podem variar de leves a graves. A gravidade dos sintomas aumenta com a idade, e 50% dos homens com HPB relatam sintomas moderados a graves. Os sintomas obstrutivos e irritativos podem incluir polaciú​ria, urgência, nictúria, hesitação no início da micção, força diminuí​da ou intermitente do jato urinário e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, necessidade de força abdominal para urinar, diminuição no volume e na força do jato urinário, gotejamento (a urina goteja depois da micção) e complicações de retenção urinária aguda (mais de 60 mℓ de urina permanecem na bexiga depois da micção) e ITU recorrentes. Por fim, a retenção urinária crônica e os grandes volumes residuais podem levar à azotomia (acúmu​lo de produtos de degradação nitrogenados). Podem ser também observados sintomas generalizados, incluindo fadiga, anorexia, náu​seas, vômitos e desconforto pélvico. Outros distúrbios que produzem sintomas semelhantes incluem estenose uretral, câncer de próstata, bexiga neurogênica e cálculos vesicais urinários.

Histórico e Achados Diagnósticos A história de saú​de focaliza o trato urinário, procedimentos cirúrgicos anteriores, problemas de saú​de geral, família, história de doen​ça da próstata e condicionamento para uma possível cirurgia (AUA, 2006). Utiliza-se um diá​rio de micção do paciente para registrar a frequência de micção e o volume urinário. O ERD frequentemente revela uma grande próstata indolor e de consistência elástica. Recomenda-se um exame de urina para triagem de hematúria e ITU. Obtém-se o nível de PSA se o paciente tiver uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos e no qual o reconhecimento da presença de câncer de próstata mudaria o tratamento. O AUA Symptom Index ou International Prostate Symptom Score (IPSS) pode ser utilizado para estabelecer a gravidade dos sintomas (AUA, 2006). Outros exames complementares podem incluir o registro do fluxo urinário e a medida da urina residual pós-miccional (RPM). Se a terapia invasiva for considerada, podem ser rea​li​zados estudos urodinâmicos, uretrocitoscopia e ultrassonografia. São rea​li​zados exames de sangue completos. O estado cardía​co e a função respiratória são avaliados, visto que um elevado percentual de pacientes com HPB apresenta distúrbios cardía​cos ou respiratórios devido à idade.

Tratamento Clínico As metas do tratamento clínico da HPB consistem em melhorar a qualidade de vida, melhorar o fluxo urinário, aliviar a obstrução, evitar a evolução da doen​ça e reduzir as complicações. O tratamento

depende da gravidade dos sintomas, da etiologia da doen​ça, do risco de obstrução e da condição do paciente. Quando o paciente é internado em caráter de emergência por ser incapaz de urinar, ele é imediatamente cateterizado. A sonda comum pode ser muito macia e flexível para avançar através da uretra até a bexiga. Nesses casos, um guia fino (mandril) é introduzido (por um urologista) dentro do cateter para impedir o seu colapso quando encontrar resistência. Se a obstrução for grave, pode-se utilizar um cateter de metal com curva prostática pronunciada. Pode ser necessária uma incisão na bexiga (cistostomia suprapúbica) para proporcionar a drenagem urinária. A discussão de todas as opções de tratamento pelo médico permite ao paciente tomar uma decisão informada, com base na gravidade dos sintomas, no efeito da HPB sobre a qualidade de vida e preferência. Os pacientes com sintomas leves e aqueles com sintomas moderados ou graves que não os incomodam e que não desenvolveram complicações podem ser tratados com espera expectante. Com essa abordagem, o paciente é monitorado e reexaminado anual​mente, porém não recebe nenhuma intervenção ativa (Kaplan, 2006). Outras escolhas terapêuticas incluem tratamento farmacológico, procedimentos minimamente invasivos e cirurgia. Terapia Farmacológica Tratamento farmacológico para a HPB inclui o uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos e inibidores da 5alfa redutase (AUA, 2006). Os bloqueadores alfa-adrenérgicos, que incluem alfuzosina (Uroxatral), terazosina (Hytrin), doxazosina (Cardura) e tansulosina, relaxam a ​musculatura lisa do colo da bexiga e da próstata. Esse efeito melhora o fluxo urinário e alivia os sintomas da HPB. Os efeitos colaterais incluem tonturas, cefaleia, astenia/fadiga, hipotensão postural, rinite e disfunção sexual (Kaplan, 2006; Lepor, 2007). Outro método de tratamento envolve a manipulação hormonal com agentes antiandrogênicos. Os inibidores da 5-alfa redutase, a finasterida (Proscar) e a dutasteria (Avodart), são utilizados para impedir a conversão da testosterona em DHT e diminuir o tamanho da próstata. Os efeitos colaterais consistem em diminuição da libido, disfunção ​ejaculatória, disfunção erétil, ginecomastia (aumento das mamas) e rubor. A terapia de combinação (doxazosina e finasterida) tem diminuí​do os sintomas e reduzido a progressão clínica da HPB (AUA, 2006; Kaplan, 2006). Não se recomenda o uso de agentes fitoterápicos e outros suplementos dietéticos (Serenoa repens [saw palmetto berry, bagas da palmeira anã americana] e Pygeum africanum [ameixeira africana]), embora sejam comumente utilizados. Podem atuar ou interferir na conversão da testosterona em DHT. Além disso, S. repens pode bloquear diretamente a capacidade da DHT de estimular o crescimento das células prostáticas. Esses agentes não devem ser usados com finasterida, dutasterida ou medicamentos contendo estrogênio. Tratamento Cirúrgico Outras opções de tratamento incluem procedimentos minimamente invasivos e ressecção da próstata. Terapia Minimamente Invasiva Diversas formas de terapia minimamente invasiva podem ser utilizadas para o tratamento da HPB. A termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT) envolve a aplicação de calor ao tecido prostático. Dispõe-se de dispositivos de TUMP de alta energia (CoreTherm, Prostatron, Targis) e de baixa energia (TherMatrx) (AUA, 2006). Uma sonda transuretral é inserida na uretra, e as micro-ondas são dirigidas para o tecido prostático. O tecido-alvo torna-se necrótico e descama. Para prevenir a lesão da uretra e

diminuir o desconforto ocasionado pelo procedimento, alguns sistemas são dotados de um aparelho de resfriamento com água. Outras opções de tratamento minimamente invasivos incluem a ablação transuretral por agulha (TUNA) por energia de radiofrequência e o stent UroLume. A ablação transuretral por agulha utiliza radiofrequências de baixo nível liberadas por agulhas finas colocadas na próstata para produzir calor localizado, que destrói o tecido prostático enquanto preserva outros tecidos. Em seguida, o organismo reabsorve o tecido morto. Os stent prostáticos estão associados a complicações significativas (p. ex., incrustação, infecção, dor crônica); por conseguinte, são apenas utilizados para pacientes com retenção urinária e naqueles com riscos cirúrgicos (AUA, 2006). Ressecção Cirúrgica A ressecção cirúrgica da próstata constitui outra opção para pacientes com sintomas do trato urinário inferior moderados a graves da HPB e para aqueles com retenção urinária aguda ou outras complicações. A abordagem cirúrgica específica (aberta ou endoscópica) e a fonte de energia (eletrocautério versus laser) baseiam-se na experiência do cirurgião, no tamanho da próstata, na presença de outros distúrbios clínicos e na preferência do paciente. Se houver necessidade de cirurgia, todos os defeitos da coa​gulação precisam ser corrigidos, e os medicamentos para anticoa​gulação devem ser interrompidos, visto que a ocorrência de sangramento constitui uma complicação da cirurgia da próstata. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) con​ti​nua sendo o marco do tratamento cirúrgico da HPB. Ela compreende a remoção cirúrgica da porção interna da próstata por meio de um endoscópio inserido através da uretra; não é feita nenhuma incisão na pele. Pode ser rea​li​zada com orientação por ultrassom. O tecido tratado vaporiza ou torna-se necrótico e descama. O procedimento é rea​li​zado no ambiente ambulatorial e resulta habitualmente em menos ​sangramento pós-operatório do que uma prostatectomia cirúrgica tradicional. Outras opções cirúrgicas para a HPB incluem a incisão transuretral da próstata (ITUP), eletrovaporização transuretral, terapia com laser e prostatectomia aberta (AUA, 2006; Kaplan, 2006). A ITUP é um procedimento ambulatorial rea​li​zado para tratamento de próstatas de menor tamanho. Deve-se rea​li​zar um ou dois cortes na próstata e cápsula prostática para reduzir a constrição da uretra e diminuir a resistência ao fluxo de urina para fora da bexiga. Nenhum tecido é removido. A prostatectomia aberta envolve a remoção cirúrgica da porção interna da próstata através de incisão suprapúbica, retropúbica ou perineal (rara) para próstatas grandes. A prostatectomia também pode ser rea​li​zada por laparoscopia ou laparoscopia robótica. O cuidado de enfermagem aos pacientes que se submetem a esses procedimentos é descrito posteriormente neste capítulo.

Câncer de Próstata O câncer de próstata é o câncer mais comum em homens, com exceção do câncer de pele não melanoma. Trata-se da segunda causa mais comum de morte por câncer em homens norte-americanos, superado apenas pelo câncer de pulmão e responsável por 10% das mortes relacionadas com câncer nos homens. Entre os homens com diagnóstico de câncer de próstata, 98% sobrevivem pelo menos 5 anos, 84% sobrevivem durante pelo menos 10 anos, e 56% durante 15 anos (ACS, 2009). O câncer de próstata é comum nos EUA e no Noroeste da Europa, porém raro na África, América Central, América do Sul, China e outras partes da Ásia. Os homens afro-americanos correm alto risco

de câncer de próstata; além disso, têm 2 vezes mais probabilidade de morrer por câncer de próstata do que os homens de qualquer outro grupo racial ou étnico. Os achados do African-American Hereditary Prostate Cancer Study sugerem que uma forte ligação genética aumenta o risco de doen​ça de início precoce (Jones, Underwood & Rivers, 2007). Outros fatores de risco nos homens afro-americanos incluem o seu menor nível de engajamento no sistema de cuidados de saú​de, disparidades no cuidado de saú​de e barreiras culturais e estruturais. Esses achados sustentam a necessidade de educação sobre o câncer de próstata e de triagem para homens afro-americanos (Weinrich, Vijayakumar, Powell, et al., 2007). As campanhas promocionais culturalmente sensíveis, o ensino e o aconselhamento sobre o câncer de próstata, a triagem e o tratamento são importantes na conscientização crescente da alta incidência de câncer de próstata e taxas de mortalidade em homens afro-americanos (Quadro 49.2). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

49.2 Conhecimentos sobre o Câncer de Próstata Hereditário em Homens Afro-americanos Weinrich, S., Vijayakumar, S., Powell, I. J., et al. (2007). Knowledge of hereditary prostate cancer among high-risk African American men. Oncology Nursing Forum, 34(4), 854-860. Finalidade Como os homens afro-americanos desenvolvem câncer de próstata com uma frequência 50 a 60% maior que os brancos, com taxa de mortalidade 2 vezes maior que a de qualquer outro grupo étnico, é primordial que esse grupo reconheça o risco aumentado e a necessidade de triagem para a detecção precoce do câncer de próstata. A finalidade desse estudo foi medir o nível de conhecimento sobre o câncer de próstata hereditário em um grupo de homens afroamericanos de alto risco. Metodologia Para esse estudo piloto de corte transversal, os investigadores recrutaram uma amostra de 79 homens afro-americanos de alto risco (definidos como aqueles cujas famílias têm 4 ou mais in​di​v í​duos com câncer de próstata) de quatro re​giões geográficas. Esses homens, que também estavam participando do African American Hereditary Prostate Cancer Study, provinham de todos os níveis educacionais, e a sua idade média era de 54 anos. Quase 50% (n = 38,48%) estavam com diagnóstico de câncer de próstata. Os pesquisadores efetuaram entrevistas por telefone, usando um protocolo de roteiro por telefone e um questionário verdadeiro-falso de nove itens, denominado “Knowledge of Hereditary Prostate Cancer Scale” (“Escala de Conhecimento do Câncer de Próstata Hereditário”), desenvolvido pelo primeiro autor. As respostas de cada in​di​v í​duo receberam um escore como correto ou incorreto, com uma amplitude de possíveis escores totais variando de 0 a 9. Para entrevistar cada participante, foram necessárias, em média, 2,5 chamadas; cada chamada telefônica teve uma duração média de 15 min. Achados A análise dos dados revelou uma faixa de escores de 3,5 a 9, com escore médio de 6,34 (desvio padrão = 1,11). Os autores interpretaram esse resultado como um baixo nível de conhecimento sobre o câncer de próstata hereditário; a resposta correta de 6 das 9 perguntas produziria um escore de 67%. Implicações de Enfermagem Os autores interpretaram o elevado percentual de respostas incorretas às perguntas sobre teste genético, prevenção e risco com base em uma história familiar positiva como indicação de necessidade de educação. Propuseram que o fatalismo para o câncer (p. ex., a crença de que a morte é inevitável quando existe câncer) pode ser responsável por um alto percentual de resposta incorreta ou ausência de resposta a uma pergunta medindo a probabilidade de risco com base em um teste positivo para câncer de próstata. No atual sistema de cuidados de saú​de genômico, existe uma necessidade primordial de que as enfermeiras tenham uma boa compreensão da genética e possam instruir os homens afroamericanos de alto risco e suas famílias sobre o câncer de próstata hereditário. A falta de conhecimento apresentada pelos participantes desse estudo sugere uma probabilidade diminuí​da de triagem de câncer de próstata. A American Cancer Society recomenda a triagem do câncer de próstata aos 45 anos de idade para homens afro-americanos e homens com história familiar positiva (5 anos antes da idade recomendada para homens na população geral). As enfermeiras podem incentivar a triagem precoce para o câncer de próstata. Elas desempenham um valioso papel na promoção de comportamentos saudáveis entre homens afro-americanos de alto risco através da educação e de outras estratégias inovadoras.

Outros fatores de risco para o câncer de próstata incluem idade crescente; a incidência de câncer de próstata aumenta rapidamente depois dos 50 anos de idade. Mais de 70% dos casos são observados em

homens com mais de 65 anos de idade. Pode ocorrer uma predisposição familiar em homens cujo pai/irmão foi previamente diagnosticado com câncer de próstata, par​ticular​mente quando os parentes foram diagnosticados em uma idade jovem. Os genes que podem estar associados a um risco aumentado de câncer de próstata incluem o gene do câncer de próstata hereditário 1 (HPC1) e mutações BRCA1 e BRCA2 (Jones, et al., 2007; Lessick & Katz, 2006). O risco de câncer de próstata também é maior em homens cuja dieta contém quantidades excessivas de carne vermelha ou derivados do leite ricos em gordura (ACS, 2009). Os hormônios endógenos, como androgênios e estrogênios, também podem estar associados ao desenvolvimento do câncer de próstata. Vários estudos em larga escala examinaram a capacidade dos inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida) de retardar ou evitar o câncer de próstata (Tindall & Rittmaster, 2008).

Manifestações Clínicas O câncer de próstata em seus estágios iniciais raramente produz sintomas. Em geral, os sintomas que se desenvolvem em consequência da obstrução urinária ocorrem na doen​ça avançada. O câncer de próstata tende a variar na sua evolução. Se o câncer for grande o suficiente para comprimir o colo da bexiga, surgem sinais e sintomas de obstrução urinária (dificuldade e frequência da micção, retenção urinária e diminuição do tamanho e da força do jato urinário). Outros sintomas podem incluir presença de sangue na urina ou sêmen e ​ejaculação dolorosa. Pode ocorrer hematúria se o câncer invadir a uretra ou a bexiga. A disfunção sexual é comum antes do estabelecimento do diagnóstico. O câncer pode disseminar-se para os linfonodos e o osso. Os sintomas de metástases consistem em dor lombar, dor no quadril, desconforto perineal e retal, anemia, perda de peso, fraqueza, náu​seas, oligúria (débito urinário diminuí​do) e fraturas patológicas espontâneas. Esses sintomas podem constituir as primeiras indicações de câncer de próstata.

Histórico e Achados Diagnósticos Se o câncer de próstata for detectado precocemente, existe uma alta probabilidade de cura. O câncer de próstata pode ser diagnosticado através de um achado anormal no ERD, nível sérico de PSA e USTR orientado por ultrassom com biopsia. A detecção é mais provável com o uso de procedimentos diagnósticos combinados. O ERD repetido de rotina (de preferência pelo mesmo examinador) é importante, visto que o câncer inicial pode ser detectado como nódulo dentro da glândula ou como um endurecimento extenso no lobo posterior. A lesão mais avançada é de consistência “pétrea” e fixa. O ERD também fornece informações clínicas úteis sobre o reto, o esfíncter anal e a qualidade das fezes. O diagnóstico de câncer de próstata é confirmado por um exame histológico do tecido removido cirurgicamente por RTUP, prostatectomia aberta ou biopsia por agulha transretal orientada por ultrassom. A aspiração por agulha fina constitui um método rápido e indolor de obter células da próstata para exame citológico e para estadiamento da doen​ça. Na maioria dos casos, o câncer de próstata é detectado quando um homem procura os cuidados médicos devido a sintomas de obstrução urinária, ou quando é detectado no ERD e teste de PSA de rotina. O câncer é detectado de modo incidental em cerca de 1 entre 10 casos quando a RTUP é rea​li​zada para uma doen​ça clinicamente benigna e sintomas do trato urinário inferior. Um ERD anormal e a obtenção de níveis elevados de PSA podem levar à suspeita de câncer de próstata, porém a sua detecção exige confirmação com biopsia de próstata. O USTR ajuda a detectar os cânceres de próstata não palpáveis e a fazer o estadiamento do câncer de próstata localizado. As biopsias da próstata por agulha são comumente orientadas pelo USTR. As biopsias são examinadas por um patologista para determinar a presença de câncer e estabelecer o grau do tumor. O sistema de graduação de tumores mais comumente utilizado é o escore de Gleason. Esse

sistema atribui um grau de 1 a 5 para o padrão arquitetural mais predominante da próstata e um padrão secundário de 1 a 5 para o segundo padrão mais predominante. Em seguida, o escore de Gleason é expresso como, por exemplo, 2 + 4; esse valor combinado pode variar de 2 a 10. A cada aumento no escore de Gleason, há um aumento na agressividade do tumor. Os escores de Gleason mais baixos indicam a presença de células tumorais bem diferenciadas e menos agressivas; os escores mais altos indicam células indiferenciadas e câncer mais agressivo. Um escore total de 8 a 10 indica câncer de alto grau (AUA, 2007). A categorização do câncer de próstata de baixo risco, risco in​ter​me​diá​rio e alto risco é determinada pela extensão do câncer na próstata, a localização ou não do câncer na próstata, a agressividade das células e a disseminação para linfonodos e re​giões mais distantes. Por sua vez, o nível de risco é usado para determinar as opções de tratamento. As cintigrafias ​ósseas, as radiografias do esqueleto e a ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas para identificar a doen​ça óssea metastática. A tomografia computadorizada (TC) pélvica pode ser rea​li​zada para determinar se houve disseminação do câncer para os linfonodos. O anticorpo monoclonal marcado com radioisótopo capromabe pendetida com índio-111 (ProstaScint) é um anticorpo que pode ser usado para detectar o câncer de próstata recorrente com baixos níveis de PSA ou doen​ça metastática (NCCN, 2008).

Tratamento Clínico O tratamento baseia-se na expectativa de vida do paciente, nos sintomas, no risco de recidiva após tratamento definitivo, no tamanho do tumor, no escore de Gleason, nos níveis de PSA, na probabilidade de complicações e na preferência do paciente. Com frequência, a terapia é orientada pelo uso de um nomograma ou esquema de estratificação de riscos sugerido pelas diretrizes de prática clínica de NCCN (2008) e AUA (2007). Uma abordagem com equipe multiprofissional é essencial para o desenvolvimento de um tratamento apropriado. A abordagem pode ser não cirúrgica e envolver uma espera expectante, ou pode ser cirúrgica e consistir em prostatectomia. O cuidado de enfermagem do paciente com câncer de próstata está resumido no plano de cuidado de enfermagem no Quadro 49.3. QUADRO

49.3

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Paciente com Câncer de Próstata

Ansiedade relacionada com a preocupação e a falta de conhecimento sobre o diagnóstico, o plano de tratamento e o prognóstico META : Redução do estresse e melhora da capacidade de enfrentamento DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Obter uma história de saú​d e para determinar o seguinte: a. Preocupações do paciente. b. Ní vel de compreensão de seu problema de saú​d e. c. Experiência pregressa com câncer. d. Se ele já conhece o seu diagnóstico de neo​p la​s ia maligna e prognóstico. e. Sistemas de apoio e métodos de enfrentamento. 2. Fornecer instruções sobre o diagnóstico e o plano de tratamento: a. Explicar em termos simples o que esperar dos exames complementares, quanto tempo irão levar e o que deverá sentir durante cada exame. b. Rever o plano de tratamento e deixar que o paciente faça perguntas.

1. A enfermeira esclarece as informações e facilita a • Mostra-se relaxado compreensão e o enfrentamento do paciente. • Declara que a 2. Ajuda o paciente a compreender os exames complementares ansiedade foi reduzida e os exames diagnósticos, e o plano de tratamento ajudará a ou aliviada diminuir a sua ansiedade e promoverá a cooperação. • Demonstra a 3. Essa informação fornece indí cios para determinar as compreensão da medidas apropriadas para facilitar o enfrentamento. doen​ç a, dos exames 4. Os recursos institucionais e comunitários podem ajudar o complementares e do paciente e a famí lia a lidar com a doen​ç a e o tratamento em tratamento, quando uma base con​ti​nuada. questionado • Engaja-se em uma comunicação aberta com os outros

3. Avaliar a reação psicológica do paciente ao diagnóstico/prognóstico e como ele lidou com estresses do passado. 4. Fornecer informações sobre recursos institucionais e comunitários para lidar com o câncer de próstata: serviços sociais, grupos de apoio, serviços comunitários. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Retenção urinária relacionada com a obstrução uretral secundária ao aumento ou tumor da próstata e perda

do tônus vesical em consequência da distensão/retenção prolongada META : Melhora do padrão de eliminação urinária Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Determinar o padrão habitual de função urinária do paciente. 2. Avaliar os sinais e sintomas de retenção urinária: quantidade e frequência da micção, distensão suprapúbica, queixas de urgência e desconforto. 3. Cateterizar o paciente para determinar a quantidade de urina residual. 4. Iniciar medidas para tratar a retenção: a. Incentivar o paciente a assumir uma posição normal para urinar. b. Recomendar o uso da manobra de Valsalva no perí o​d o pré-operatório, se não for contraindicada. c. Administrar o agente colinérgico prescrito. d. Monitorar os efeitos do medicamento. 5. Consultar o médico sobre o cateterismo intermitente ou de demora; ajudar no procedimento, quando necessário. 6. Monitorar a função do cateter; manter a esterilidade do sistema fechado; irrigar, quando necessário. 7. Preparar o paciente para a cirurgia, quando indicado.

1. Fornece uma linha de base para comparação e meta para trabalhar. 2. A eliminação frequente de 20 a 30 m de urina e um débito inferior ao aporte sugerem retenção. 3. Determina a quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção. 4. Promove a micção: a. A posição habitual proporciona condições relaxadas propí cias para a micção. b. A manobra de Valsalva exerce pressão para forçar a urina fora da bexiga. c. Estimula a contração da bexiga. d. Se não for bem-sucedido, pode ser necessária outra medida. 5. O cateterismo irá aliviar a retenção urinária até que a causa especí fica seja determinada; pode se tratar de uma obstrução, que só pode ser corrigida cirurgicamente. 6. O funcionamento adequado do cateter deve ser assegurado para esvaziar a bexiga e evitar a infecção. 7. Pode ser necessária a remoção cirúrgica da obstrução.

• Urina a intervalos normais • Relata a ausência de frequência, urgência ou plenitude vesical • Não apresenta supressão suprapúbica palpável depois da micção • Mantém o balanço hí drico

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento relacionado com o diagnóstico de: câncer, dificuldades urinárias e modalidades​ de

tratamento META : Compreensão do diagnóstico e capacidade de autocuidado Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar a comunicação com o paciente. 2. Rever a anatomia da ​á rea afetada. 3. Ser especí fica na seleção das informações que são relevantes para o plano de tratamento especí fico do paciente. 4. Identificar maneiras de reduzir a pressão sobre a ​á rea operatória após a prostatectomia: a. Evitar permanecer sentado por um perí o​d o prolongado de tempo (em uma cadeira, longas viagens de automóvel), ficar em pé, caminhar. b. Evitar fazer esforços, como durante exercí cios, defecação, levantamento de peso e relação sexual. 5. Familiarizar o paciente com maneiras de atingir/manter o controle vesical. a. Incentivar a micção a cada 2 a 3 h; desencorajar a micção quando estiver em decúbito dorsal. b. Evitar consumir refrigerantes do tipo cola e bebidas com cafeí ​na; insistir em estabelecer um horário para encerrar o consumo de lí quidos à noite, a fim de reduzir a micção frequente durante a noite. c. Descrever os exercí cios perineais a serem rea​li​z ados a cada hora.

1. Isso se destina a estabelecer um rapport e confiança. 2. A orientação sobre a anatomia do paciente é básica para compreender a sua função. 3. Isso se baseia no plano de tratamento; como ele varia com cada paciente, é desejável uma in​d i​v i​d ualização. 4. Visa prevenir o sangramento; essas precauções devem ser seguidas durante 6 a 8 semanas no perí o​d o pós-operatório. 5. Essas medidas irão ajudar a controlar a frequência e o gotejamento e auxiliar na prevenção da retenção. a. Ao ficar sentado ou em pé, é mais provável que o paciente esvazie a bexiga. b. Espaçar o tipo e a quantidade de lí quidos consumidos irá ajudar a evitar a polaciú​ria. c. Os exercí cios o ajudarão a começar e a interromper o jato urinário. d. Um horário irá ajudar a desenvolver um padrão aceitável de atividades normais. 6. Ao solicitar uma demonstração de retorno do cuidado, coleta e esvaziamento do dispositivo, o paciente ficará mais independente e também poderá evitar o fluxo retrógrado de urina, que pode levar à infecção.

• Discute livremente suas preocupações e problemas • Faz perguntas e demonstra interesse pelo distúrbio • Descreve as atividades que ajudam ou dificultam a recupe​ração • Identifica maneiras de atingir/manter o controle da bexiga • Demonstra uma técnica satisfatória e compreensão do cuidado com o cateter • Lista os sinais e sintomas que precisam ser relatados, caso venham a ocorrer

d. Desenvolver um horário para o paciente que esteja de acordo com a sua rotina. 6. Demonstrar o cuidado com o cateter; incentivar as perguntas; ressaltar a importância da posição do recipiente urinário. Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais, relacionada com uma ingestão oral diminuí ​d a devido a anorexia, náu​s eas e vômitos provocados pelo câncer ou pelo seu tratamento META : Manter um estado nutricional ótimo DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a quantidade de alimento ingerido. 2. Pesar rotineiramente o paciente. 3. Levar o paciente a explicar por que ele é incapaz de ingerir mais alimento. 4. Fornecer as preferências alimentares do in​d i​v í ​d uo (p. ex., evitar alimentos muito temperados ou muito frios). 5. Reconhecer o efeito do medicamento ou da radioterapia sobre o apetite.

1. Essa avaliação irá ajudar a determinar o aporte de nutrientes. 2. Pesar o paciente na mesma balança em condições semelhantes pode ajudar a monitorar alterações do peso. 3. Sua explicação pode demonstrar práticas facilmente corrigidas. 4. Terá maior tendência a consumir porções maiores se o alimento for saboroso e atraente. 5. Muitos agentes quimioterápicos e a radioterapia promovem anorexia.

• Responde positivamente a seus alimentos favoritos • Assume a responsabilidade pela sua higiene oral • Relata a ausência de náu​s eas e vômitos • Observa um aumento de peso após a melhora do apetite

6. Informar ao paciente que podem ocorrer alterações no paladar. 7. Usar medidas para controlar as náu​s eas e os vômitos: a. Administrar os antieméticos prescritos durante as 24 h, se necessário. b. Realizar a higiene oral após os episódios de vômito. c. Proporcionar perí o​d os de repouso depois das refeições. 8. Fornecer refeições pequenas e frequentes e um ambiente confortável e agradável. 9. Avaliar a capacidade do paciente de obter e preparar os alimentos.

6. O envelhecimento e o processo patológico podem reduzir a sensibilidade do paladar. Além disso, o olfato e o paladar podem ser alterados em consequência da absorção de subprodutos da destruição celular pelo corpo (gerados pela neo​p la​s ia maligna e seu tratamento). 7. A prevenção da náu​s eas e dos vômitos pode estimular o apetite. 8. As porções menores de alimento são menos atemorizantes para o paciente. 9. A incapacidade ou a falta de apoio social podem dificultar a capacidade do paciente de obter e preparar seus alimentos.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Disfunção sexual relacionada com os efeitos da terapia: quimioterapia, terapia hormonal, radioterapia, cirurgia META : Capacidade de retomar/apreciar uma função sexual modificada

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Com base no histórico de enfermagem, 1. Em geral, o paciente pode apresentar diminuição da libido e, • Descreve os motivos determinar que efeito a condição clí nica do posteriormente, impotência. para as alterações da paciente está exercendo sobre o seu 2. As modalidades de tratamento podem alterar a função função sexual desempenho sexual. sexual, porém cada uma é avaliada separadamente no que • Discute com o 2. Informar ao paciente os efeitos da cirurgia de concerne a seu efeito sobre determinado paciente. profissional de saú​d e próstata, orquiectomia (quando aplicável), 3. As ligações entre um casal podem ser fortalecidas com a apropriado as quimioterapia, irradiação e terapia hormonal nova apreciação e apoio que não ficaram evidentes antes da abordagens e sobre a função sexual. doen​ç a atual. métodos alternativos 3. Incluir a parceira no desenvolvimento da de expressão sexual compreensão e do descobrimento de • Inclui a parceira nas relações í ntimas alternativas e satisfatórias. discussões relacionadas com as alterações da função sexual DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor relacionada com a progressão da doen​ç a e as modalidades de tratamento META : Alí vio da dor

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a natureza da dor do paciente, sua 1. Determinar a natureza e as causas da dor e a sua • Relata alí vio da dor localização e intensidade usando a escala intensidade ajuda a selecionar a modalidade apropriada de • Espera a ocorrência de quantificação da dor. alí vio da dor e fornece uma linha de base para comparação de exacerbações, 2. Evitar atividades que agravam ou pioram a posterior. relata sua qualidade e dor. 2. Bater contra o leito é um exemplo de ação que pode intensidade e obtém 3. Como a dor está habitualmente relacionada intensificar a dor do paciente. alí vio com metástases ​ó sseas, providenciar para

que o leito do paciente tenha uma tábua 3. Isso irá proporcionar um suporte adicional e será mais • Utiliza estratégias de sobre um colchão firme. Além disso, proteger confortável. Proteger o paciente de lesões também o protege alí vio da dor de modo o paciente de quedas/lesões. de dor adicional. apropriado e efetivo 4. Fornecer apoio para os membros afetados. 4. O maior suporte, juntamente com o movimento reduzido da • Identifica as 5. Preparar o paciente para a radioterapia, se região, ajuda no controle da dor. estratégias para evitar for prescrita. 5. A radioterapia pode ser efetiva no controle da dor. as complicações do uso de analgésicos (p. ex., constipação intestinal) 6. Administrar analgésicos ou opioides a 6. Os analgésicos alteram a percepção da dor e proporcionam intervalos regularmente estabelecidos, conforto. Os analgésicos administrados em horários conforme prescrição. regulares durante as 24 h, e não quando necessários, 7. Iniciar um programa intestinal para evitar proporcionam um alí vio da dor mais consistente. constipação intestinal. 7. Os analgésicos opioides e a inatividade contribuem para a constipação intestinal. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Mobilidade fí sica prejudicada e intolerância à atividade relacionadas com a hipoxia te​c i​d ual, a desnutrição​ e

exaustão e com a compressão da medula espinal ou nervos e metástases META : Melhora da mobilidade fí sica Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os fatores que provocam mobilidade limitada (p. ex., dor, hipercalcemia, tolerância limitada ao exercí cio). 2. Fornecer alí vio da dor através da administração dos medicamentos prescritos. 3. Incentivar o uso de dispositivos auxiliares: bengala, andador. 4. Envolver outras pessoas significativas para ajudar o paciente com os exercí cios de amplitude de movimento, posicionamento e deambulação. 5. Fornecer um reforço positivo para a rea​li​z ação de pequenas conquistas. 6. Avaliar o estado nutricional.

1. Essa informação oferece indí cios sobre a etiologia; quando • Consegue uma possí vel, a causa deve ser tratada. melhora da mobilidade 2. Os analgésicos/opioides permitem ao paciente aumentar sua fí sica atividade de maneira mais confortável. • Relata que as metas a 3. O suporte pode oferecer a segurança necessária para se curto prazo o estão tornar móvel. estimulando, visto que 4. A ajuda do(a) parceiro(a) ou de outras pessoas incentiva o elas podem ser paciente a repetir as atividades e a alcançar as metas. alcançadas 5. O incentivo estimula a melhora do desempenho. 6. Ver Diagnóstico de Enfermagem: Nutrição​ alterada: menor que as necessidades corporais.

PROB LEMAS INTERDEPENDENTES: hemorragia, infecção, obstrução do colo vesical META : Ausência de complicações

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Alertar o paciente sobre as alterações que 1. Determinadas alterações sinalizam o iní cio de podem ocorrer (depois da alta) e que complicações, que exigem prescrições médicas e de precisam ser relatadas: enfermagem. a. Urina sanguinolenta con​tí ​nua; eliminação a. No perí o​d o pós-operatório, pode ocorrer hematúria, com de coá​g ulos sanguí ​neos na urina. ou sem formação de coá​g ulos. b. Dor; sensação de queimação ao redor do b. Os cateteres urinários de demora podem constituir uma cateter. fonte de infecções. c. Frequência de micção. c. A frequência urinária pode ser causada por infecções do d. Diminuição do débito urinário. trato urinário ou por obstrução do colo vesical, resultando e. Perda crescente do controle vesical. em micção incompleta. d. A obstrução do colo vesical diminui a quantidade de urina eliminada. e. A incontinência urinária pode constituir o resultado da retenção urinária.

Resultados Esperados • Não apresenta sangramento nem eliminação de coá​g ulos sanguí ​neos • Não relata nenhuma dor ao redor do cateter • Apresenta frequência/micção normal • Relata um débito urinário normal • Mantém o controle vesical

Os pacientes com câncer de próstata podem também optar por uma espera expectante não cirúrgica. Essa abordagem envolve o monitoramento ativo da evolução da doen​ça, intervindo apenas se o câncer progredir ou se os sintomas exigirem outra intervenção. Trata-se de uma opção para pacientes com expectativa de vida de menos de 5 anos e câncer de baixo risco. As vantagens incluem a ausência de efeitos colaterais do tratamento mais agressivo, melhor qualidade de vida, evitar um tratamento desnecessário e custos iniciais diminuí​dos. As desvantagens incluem perder a chance de cura, risco de metástases, necessidade subsequente de tratamento mais agressivo, ansiedade pelo fato de conviver com um câncer não tratado e necessidade de monitoramento frequente (Bailey, Wallace & Mishel, 2007; NCCN, 2008).

Tratamento Cirúrgico A prostatectomia radical é considerada o tratamento padrão de primeira linha para o câncer de próstata e é rea​li​zada em pacientes cujo tumor está confinado à próstata. Consiste na remoção cirúrgica completa da próstata, ve​sículas seminais, extremidades do canal deferente e, com frequência, tecido adiposo, nervos e vasos sanguí​neos adjacentes. A prostatectomia radical laparoscópica e a prostatectomia laparoscópica robótica tornaram-se as condutas cirúrgicas padrão para o câncer de próstata localizado. Embora a impotência sexual seja um efeito colateral comum, essas abordagens de prostatectomia radical laparoscópica resultam em baixa morbidade e resultados pós-operatórios mais favoráveis, incluindo melhor qualidade de vida e menos disfunção sexual se os nervos forem preservados. (As condutas cirúrgicas são discutidas de modo detalhado mais adiante, neste capítulo.) Radioterapia São utilizadas duas formas principais de radioterapia para o tratamento do câncer de próstata: a teleterapia (externa) e a braquiterapia (interna). A teleterapia (radioterapia por feixe externo [EBRT]) pode ser administrada durante 5 dias por semana, por um perío​do de 7 a 8 semanas. Trata-se de uma opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata de baixo risco; a sobrevida sem progressão assemelha-se àquela de pacientes de baixo risco tratados com prostatectomia radical. Os pacientes com cânceres de risco in​ter​me​diá​rio e de alto risco recebem doses mais altas de EBRT e podem ser candidatos a irradiação dos linfonodos pélvicos e terapia de privação androgênica (NCCN, 2008). A radioterapia com intensidade modulada (IMRT) constitui um método de administração de EBRT. A IMRT estabelece uma dose para o volume-alvo e restringe a dose para o tecido adjacente. Uma nova abordagem de liberação de radiação utiliza um braço robótico controlado por computador para liberar um ciclo de radioterapia (i. e., radiocirurgia estereotáxica) no câncer de próstata localizado. Esse método, designado como CyberKnife, está sendo avaliado em estudos clínicos e comparado com outros métodos de liberação de radiação para o tratamento de câncer de próstata. A braquiterapia (implantes internos) envolve a implantação de “sementes” radioativas intersticiais sobre anestesia. Tornou-se uma opção de monoterapia comumente usada para o câncer de próstata precoce e clinicamente confinado à glândula. O cirurgião utiliza a orientação ultrassônica para aplicar 80 a 100 “sementes” (dependendo do volume da próstata), e o paciente retorna para casa após o procedimento. A exposição de outras pessoas à radiação é mínima, porém o paciente deve evitar o contato íntimo com mulheres grávidas e lactentes durante até 2 meses. As orientações de segurança com a radiação incluem coar a urina para recupe​ração das “sementes” e usar um preservativo durante a relação sexual por 2 semanas depois do implante, a fim de captar quaisquer “sementes” que possam passar pela uretra. Essa abordagem pode ser concluí​da em 1 dia, com pouca perda de tempo das atividades normais. A braquiterapia pode ser combinada com EBRT, com ou sem terapia de privação androgênica neoadjuvante para pacientes de risco in​ter​me​diá​rio. Os pacientes de alto risco são considerados candidatos inadequados à braquiterapia permanente (NCCN, 2008). Embora as taxas de cura com a radiação sejam comparáveis com aquelas da prostatectomia radical, a radioterapia tem seu próprio conjunto peculiar de efeitos colaterais, que diferem dependendo do método de administração da radiação. Os pacientes que recebem EBRT ou braquiterapia podem apresentar inflamação do reto, do intestino e da bexiga (proctite, enterite e cistite), devido à proximidade dessas estruturas com a próstata e as doses de radiação. A inflamação e a perda da mucosa no colo vesical, na próstata e uretra podem causar disfunção urinária aguda. Os sintomas urinários tanto irritativos quanto obstrutivos podem causar dor durante a micção e a ​ejaculação até o desaparecimento da irritação. Podem ocorrer urgência retal, diarreia e tenesmo em consequência da

radiação da parede retal anterior. Os efeitos colaterais tardios incluem proctite retal, sangramento, fístula retal, hematúria indolor, cistite intersticial crônica, estenose uretral, disfunção erétil e, raramente, cânceres secundários do reto e da bexiga (Michaelson, Cotter, Gargollo, et al., 2008). Estratégias Hormonais Nos EUA, o número de sobreviventes do câncer de próstata é estimado em 2 milhões; aproximadamente 66% desses homens recebem, hoje em dia, a terapia de privação androgênica (TPA) (Michaelson, et al., 2008). A TPA é comumente utilizada para suprimir os estímulos androgênicos para a próstata ao diminuir o nível plasmático de testosterona circulante ou ao interromper a conversão em DHT ou a sua ligação. Em consequência, o epitélio da próstata sofre atrofia (diminui de tamanho). Esse efeito é obtido por castração cirúrgica (orquiectomia bilateral, remoção dos testículos), que tem sido tradicionalmente a base do tratamento hormonal, ou castração clínica com a administração de medicamentos, como agonistas do hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH). A orquiectomia bilateral diminui significativamente os níveis plasmáticos de testosterona, visto que cerca de 93% da testosterona circulante são de origem testicular (7% originam-se das glândulas suprarrenais). Por conseguinte, o estímulo testicular necessário para o crescimento con​ti​nuado da próstata é removido, resultando em atrofia prostática. Todavia, a orquiectomia frequentemente resulta em morbidade significativa. Embora o procedimento não provoque os efeitos colaterais associados a outras terapias hormonais (descritas mais adiante), ele está associado a um considerável impacto emocional. Como os pacientes portadores de câncer de próstata estão vivendo mais tempo com a doen​ça, os profissionais de saú​de começaram agora a concentrar a sua atenção em modalidades terapêuticas efetivas para promover uma qualidade de vida aceitável. Os pacientes podem ter a opção de próteses testiculares colocadas durante a cirurgia. Os agonistas do LHRH incluem a leuprolida (Lupron) e a gosserrelina (Zoladex). Pode-se prescrever uma manipulação hormonal adicional com antiandrogênios para pacientes que não exibem uma supressão adequada da testosterona sérica (inferior a 50 ng/mℓ) com castração clínica ou cirúrgica. Os antagonistas dos receptores antiandrogênicos incluem a flutamida (Eulexin), a bicalutamida (Casodex) e a nilutamida (Nilandron). Os agonistas do LHRH suprimem o androgênio testicular, enquanto os antagonistas dos receptores antiandrogênicos provocam supressão dos androgênios suprarrenais. Quando agonistas do LHRH estão indicados, pode ocorrer uma exacerbação da testosterona, causando dor na doen​ça óssea metastática. Os antiandrogênios administrados nos primeiros 7 dias podem reduzir esse sintoma desconfortável. Os usos mais comuns dos agonistas do LHRH incluem os seguintes: (1) no contexto adjuvante e neoadjuvante, em combinação com radioterapia; (2) após prostatectomia radical; e (3) no tratamento da recidiva indicada por uma elevação do PSA, porém sem evidências clínicas ou radiográficas. A castração clínica e cirúrgica provoca ondas de calor, visto que essas modalidades de tratamento aumentam a atividade hipotalâmica, que estimula os centros termorreguladores do corpo. O tratamento do câncer de próstata refratário a hormônios con​ti​nua sendo um tanto controverso. Outra categoria de medicamentos usados como intervenção hormonal de segunda linha são denominados agentes de ablação suprarrenal. O cetoconazol (Nizoral) é administrado para inibir as enzimas do citocromo P450, que são necessárias para a síntese de androgênios e outros esteroides. O cetoconazol em dose alta diminui a testosterona através de sua capacidade de diminuir a produção tanto testicular quanto endócrina de androgênio. A administração desse medicamento requer suplementação de esteroide para evitar o desenvolvimento de insuficiên​cia suprarrenal. O hipogonadismo é responsável pelos efeitos adversos da TPA, que consistem em rubor vasomotor, perda da libido, diminuição da densidade óssea (resultando em osteo​porose e fraturas), anemia, fadiga,

aumento da massa de gordura, alterações dos lipídios, diminuição da massa ​muscular, ginecomastia (aumento do tecido mamário) e mastodinia (hipersensibilidade das mamas/mamilos). O hipogonadismo está associado a um risco aumentado de diabetes, em consequência da resistência à insulina, síndrome metabólica e doen​ça cardiovascular (Michaelson, et al., 2008). Quimioterapia Estudos recentes demonstraram benefícios claros em relação à sobrevida com tratamento quimioterápico que inclui um esquema à base de docetaxel para o câncer de próstata não dependente de androgênio (NCCN, 2008; Pienta & Smith, 2005). Outros estudos estão em andamento para determinar a importância do sistema do fator de crescimento endotelial ​vascular. A angiogênese tumoral é essencial para o crescimento do tumor, incluindo crescimento de carcinomas de próstata e outros cânceres de alto grau. Por conseguinte, o tratamento antiangiogênico em combinação com terapias convencionais pode desempenhar um futuro papel no tratamento. A terapia gênica no câncer de próstata constitui um adjuvante emergente e promissor para as estratégias de tratamento convencionais. As complicações relacionadas com a quimioterapia são específicas do tipo de quimioterapia administrada. Essas complicações são discutidas de modo detalhado no Capítulo 16. Outras Terapias A criocirurgia da próstata é utilizada para efetuar a ablação do câncer de próstata em pacientes que são incapazes de tolerar a cirurgia e naqueles com câncer de próstata recorrente. São introduzidas sondas transperineais na próstata, sob orientação ultrassonográfica, para congelar diretamente o tecido. A manutenção da passagem uretral permeá​vel pode exigir RTUP repetidas. Se isso não for praticável, institui-se uma drenagem por cateter, através da via suprapúbica ou transuretral. Para homens com câncer de próstata avançado, são indicadas medidas paliativas. Embora a cura seja improvável no câncer de próstata avançado, muitos homens sobrevivem por um longo perío​do de tempo, livres de sintomas debilitantes. As lesões ​ósseas que resultam de metástases do câncer de próstata podem ser muito dolorosas e levar a fraturas patológicas. São utilizados medicamentos opioides e não opioides para controlar a dor óssea. A EBRT pode ser administrada nas lesões esqueléticas, a fim de aliviar a dor. Os radiofármacos, como o estrôncio ou o samário, podem ser injetados por via intravenosa para tratar múltiplos locais de metástases ósseas. As terapias antiandrogênicas são utilizadas em um esforço de reduzir os androgênios circulantes. Se a as terapias antiandrogênicas não forem efetivas, medicamentos como a prednisona têm sido efetivos para reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida. A terapia com bifosfonatos, como o pamidronato (Aredia), pode ser administrada para reduzir o risco de fraturas patológicas. No câncer de próstata avançado, são administradas transfusões de sangue para manter níveis adequados de hemoglobina quando a medula óssea é subs​ti​tuí​da pelo tumor. Mais de 33% dos homens com diagnóstico de câncer de próstata optam por usar alguma forma de medicina complementar e alternativa (MCA). Devido à falta de pesquisa sobre muitas formas de MCA, os pacientes em geral se baseiam em informações não científicas para tomar decisões quanto à sua utilização. As enfermeiras desempenham um papel vital ao ajudar os pacientes a localizar e avaliar as informações disponíveis sobre a MCA para garantir que sejam evitadas formas prejudiciais. O website do National Center for Complementary and Alternative Medicine (ver Instituições de Apoio no final do capítulo) pode ajudar as enfermeiras a fornecer aos pacientes informações ba​sea​das em evidências.

O Paciente que se Submete à Cirurgia de Próstata A cirurgia de próstata pode estar indicada para o paciente com HPB ou câncer de próstata. Os objetivos antes da cirurgia de próstata consistem em avaliar o estado de saú​de geral do paciente e estabelecer uma função renal ótima. A cirurgia de próstata deve ser rea​li​zada antes do desenvolvimento de retenção urinária aguda e lesão do trato urinário superior e sistema coletor, ou, no caso do câncer de próstata, antes que o câncer progrida.

Procedimentos Cirúrgicos Diversas abordagens podem ser utilizadas para remover a porção hipertrofiada da próstata: RTUP, prostatectomia suprapúbica, prostatectomia perineal, prostatectomia retropúbica, ITUP e prostatectomia radical laparoscópica e prostatectomia radical laparoscópica robótica (Tabela 49.4). Nessas abordagens, o cirurgião remove todo o tecido canceroso ou hiperplásico, deixando apenas a cápsula da próstata. As condutas transuretrais (RTUP, ITUP) são procedimentos fechados; as outras três são procedimentos abertos (i. e., é necessária uma incisão cirúrgica), enquanto as duas abordagens laparoscópicas são minimamente invasivas. O procedimento escolhido depende do distúrbio subjacente, da idade e do estado físico do paciente, de sua preferência e da habilidade do cirurgião. Tabela 49.4 COMPARAÇÃO DAS CONDUTAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DA PRÓSTATA A conduta cirúrgica de escolha depende (1) do tamanho da glândula, (2) da gravidade da obstrução, (3) da idade do paciente, (4) da condição do paciente e (5) da presença de doen​ças associadas. Conduta Cirúrgica

Vantagens

Desvantagens

Implicações de Enfermagem

Ressecção transuretral (RTUP) Evita uma incisão abdominal Exige um cirurgião altamente (Remoção do tecido prostático por instrumento Mais segura para paciente com risco habilitado introduzido através da uretra; usado para próstata de cirúrgico Pode haver desenvolvimento tamanho va​riá​vel. Ideal para pacientes com grande Perío​dos de hospitalização e de obstrução recorrente, risco cirúrgico.) recupe​ração mais curtos traumatismo uretral e Menor taxa de morbidade estenose Provoca menos dor Pode ocorrer sangramento Pode ser usada como abordagem tardio paliativa com história de radioterapia

Monitorar a ocorrência de hemorragia Observar os sintomas de estenose uretral (disúria, esforço para defecar, jato urinário fraco)

Remoção cirúrgica aberta Conduta suprapúbica (Remoção do tecido prostático através de incisão abdominal; pode ser usada para próstatas de qualquer tamanho.)

Tecnicamente simples Oferece uma ampla ​área de exploração Possibilita a exploração de linfonodos cancerosos Possibilita uma remoção mais completa da glândula que provoca obstrução Permite o tratamento de lesões associadas da bexiga

Exige uma abordagem cirúrgica através da bexiga Controle difícil da hemorragia A urina pode extravasar ao redor da sonda suprapúbica A recupe​ração pode ser prolongada e desconfortável

Monitorar as indicações de hemorragia e choque Realizar um cuidado asséptico meticuloso da área ao redor da sonda suprapúbica

Abordagem perineal (Remoção da próstata através de uma incisão no períneo; conduta preferida para pacientes obesos.)

Oferece uma abordagem anatômica direta Permite a drenagem por gravidade Par​ticularmente efetiva para terapia radical do câncer Possibilita a hemostasia sob visua​lização direta Baixa taxa de mortalidade Baixa incidência de choque Ideal para pacientes muito idosos, frágeis e com grande risco cirúrgico com próstatas grandes

Maior incidência pósoperatória de impotência e incontinência urinária Possível lesão do reto e do esfíncter externo Campo operatório restrito Maior potencial de contaminação e infecção da incisão

Evitar o uso de tubos ou termômetros retais e enemas após a cirurgia perineal Usar absorventes de drenagem para absorver o excesso de drenagem urinária Fornecer um anel de espuma de borracha para o conforto do paciente ao sentar Antecipar o extravasamento de urina ao redor da ferida por

vários dias após a remoção do cateter Abordagem retropúbica (Incisão abdominal baixa; a bexiga não é penetrada.)

Evita a incisão na bexiga Possibilita ao cirurgião ​visua​lizar e controlar o sangramento Perío​do de recupe​ração mais curto Menor lesão do esfíncter vesical Apropriada para a remoção de próstatas grandes

Não pode tratar a doen​ça vesical associada Incidência aumentada de hemorragia a partir do plexo venoso prostático; osteí​te púbica

Monitorar a hemorragia Antecipar o extravasamento urinário no pós-operatório durante vários dias após a remoção do cateter

Incisão transuretral (ITUP) Resultados comparáveis aos da Exige um cirurgião altamente (Abordagem uretral; 1 a 2 cortes são feitos na próstata RTUP habilitado e na cápsula prostática para reduzir a pressão sobre a Baixa incidência de disfunção erétil e Obstrução recorrente e uretra e reduzir a constrição uretral.) ejaculação retrógrada traumatismo uretral Nenhuma contratura do colo vesical Sangramento tardio

Monitorar a hemorragia

Prostatectomia radical laparoscópica

Técnica minimamente invasiva Melhora a satisfação e a qualidade de vida do paciente Permanência mais curta no hospital Convalescença curta Retorno mais rápido às atividades normais Curta duração do cateter de demora Diminuição da perda sanguí​nea para 400 mℓ Redução do risco de infecção Menos cicatriz Melhor ​visua​lização do campo cirúrgico do que as outras abordagens

Perda da sensação tátil disponível com a prostatectomia aberta Incapacidade de avaliar por palpação a enduração e nódulos palpáveis Incapacidade de delinear a proximidade do comprometimento dos feixes neurovasculares devido à falta de palpação Tecnicamente exigente Longa duração da cirurgia (4 a 5 h)

Observar os sintomas de estenose uretral (disúria), esforço, jato urinário fraco Monitorar a ocorrência de hemorragia e choque Realizar um cuidado asséptico meticuloso da área ao redor da sonda suprapúbica Monitorar a ocorrência de alterações na função intestinal Evitar o uso de tubos ou termômetros retais e enemas após a cirurgia perineal Usar absorventes de drenagem para absorver o excesso de drenagem urinária Fornecer um anel de espuma de borracha para o conforto do paciente na posição sentada Antecipar o extravasamento de urina ao redor da ferida por vários dias após a remoção do cateter

Prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida (Envolve o uso de computador e sistema robótico da Vinci. São efetuadas 6 incisões pequenas no abdome; instrumentos laparoscópicos inseridos através das incisões são usados para dissecar a próstata.)

Técnica minimamente invasiva Melhor satisfação e qualidade de vida para o paciente Hospitalização mais curta Convalescença curta Retorno mais rápido às atividades normais Curta duração do cateter de demora Perda sanguí​nea diminuí​da para 150 mℓ Melhora a ampliação do campo operatório, usando uma visua​lização tridimensional (inclui aumento, alta resolução e percepção profunda) Menos dor no pós-operatório Risco de infecção reduzido Menos cicatriz Os instrumentos laparoscópicos têm 6° de movimento com ar​ticulações, possibilitando uma extensa amplitude de movimento e precisão Preservação dos nervos com menos incontinência e disfunção sexual

Perda da sensação tátil disponível com a prostatectomia aberta Incapacidade de avaliar por palpação a enduração e nódulos palpáveis Incapacidade de delinear a proximidade do comprometimento dos feixes neurovasculares devido à falta de palpação Tecnicamente exigente

Observar os sintomas de estenose uretral (disúria), esforço, jato urinário fraco Monitorar a ocorrência de hemorragia e choque Realizar um cuidado asséptico meticuloso da área ao redor da sonda suprapúbica Monitorar a ocorrência de alterações na função intestinal Evitar o uso de tubos ou termômetros retais e enemas após a cirurgia perineal Usar absorventes de drenagem para absorver o excesso de drenagem urinária Fornecer um anel de espuma de borracha para o conforto do paciente na posição sentada Antecipar o extravasamento de urina

ao redor da ferida por vários dias após a remoção do cateter

Ressecção Transuretral da Próstata A RTUP, que constitui o procedimento mais comum utilizado, pode ser efetuada através de endoscopia. O instrumento cirúrgico e óptico é introduzido diretamente através da uretra na próstata, que pode ser então ​visua​lizada diretamente. A glândula é removida em pequenas porções com uma alça de corte elétrica (Figura 49.4A). Esse procedimento elimina o risco da síndrome de ressecção transuretral (hiponatremia, hipovolemia). A síndrome de ressecção transuretral é uma complicação potencial, porém rara, da RTUP, que ocorre em cerca de 2% dos homens que se submetem a esse procedimento (Quadro 49.4).

Quadro 49.4 • Síndrome de Ressecção Transuretral A síndrome de ressecção transuretral é uma complicação rara, porém potencialmente grave, da prostatectomia transuretral (RTUP). Os sinais e os sintomas são causados por distúrbios neurológicos, cardiovasculares e eletrólitos associados à absorção da solução empregada para irrigar o local cirúrgico durante o procedimento operatório. Podem ocorrer hiponatremia, hipovolemia e, em certas ocasiões, hiperamonemia (Eaton, 2003). Sinais e Sintomas • Letargia e confusão • Hipotensão • Taquicardia • Náu​s eas e vômitos • Colapso • Cefaleia • Espasmos ​m uscula​res • Convulsões Prescrições • • • • • • • •

Interromper a irrigação Administrar diuréticos, conforme prescrição Substituir a irrigação vesical por soro fisiológico Monitorar o balanço hídrico Monitorar os sinais vitais e o nível de consciên​c ia do paciente Diferenciar a letargia e a confusão da síndrome de RTU da desorientação pós-operatória e hiponatremia Manter a segurança do paciente durante os momentos de confusão Avaliar os sons pulmonares e batimentos cardía​c os quanto a indicações de edema pulmonar, insuficiên​c ia cardía​c a ou ambos, à medida que o líquido retorna ao espaço intravascular

Próstata hipérltoflada sendo soclonada

Bexiga A

e

B

Reto

Uretra

~

e;;;,

Bexiga

o

,

_.

~ E

Figura 49.4 Procedimentos de cirurgia de próstata. A, Ressecção transuretral (RTU). Uma alça de fio conectada a uma corrente de corte é girada no cistoscópio para remover raspados da próstata no orifício vesical. B, Prostatectomia suprapúbica. Com uma abordagem abdominal, a próstata é desprendida de seu leito. C, Prostatectomia perineal. Dois retratores à esquerda abrem a incisão perineal para proporcionar uma ​visua​lização da próstata. D, A prostatectomia retropúbica é rea​li​zada através de uma incisão abdominal baixa. Observe dois retratores abdominais e a seta apontando para a próstata. E, A incisão transuretral da próstata (ITUP) envolve uma ou duas incisões na próstata para reduzir a pressão sobre a uretra.

Em geral, a RTUP exige internação hospitalar por 1 noite. As estenoses uretrais são mais frequentes do que nos procedimentos não transuretrais, e podem ser necessários procedimentos repetidos, visto que o tecido prostático residual volta a crescer. A RTUP raramente provoca disfunção erétil, mas pode deflagrar ​ejaculação retrógrada, já que a remoção do tecido prostático no colo da bexiga pode provocar fluxo retrógrado do líquido seminal para dentro da bexiga, em lugar de seguir o seu trajeto anterógrado através da uretra durante a ejaculação. Prostatectomia Suprapúbica Na prostatectomia suprapúbica, rea​li​za-se uma incisão da bexiga, e a próstata é removida por cima (Figura 49.4B). Essa abordagem pode ser utilizada para uma glândula de qualquer tamanho, e ocorrem poucas complicações, embora a perda sanguí​nea possa ser maior do que com os outros métodos. Outra desvantagem reside na necessidade de uma incisão abdominal, com os riscos associados a qualquer procedimento cirúrgico abdominal de grande porte. Prostatectomia Perineal Na prostatectomia perineal, a próstata é removida através de uma incisão no períneo (Figura 49.4C). Esse procedimento é prático quando outras abordagens não são possíveis e mostra-se útil para biopsia aberta. Entretanto, existe uma maior probabilidade de incontinência, disfunção sexual e lesão retal com essa abordagem.

Prostatectomia Retropúbica A prostatectomia retropúbica é usada mais comumente do que a abordagem suprapúbica. O cirurgião faz uma incisão abdominal baixa e aborda a próstata entre o arco púbico e a bexiga sem penetrar na bexiga (Figura 49.4D). Esse procedimento é apropriado para próstatas grandes com localização alta na pelve. Embora a perda sanguí​nea possa ser mais bem controlada e o local cirúrgico seja mais fácil de ​visua​lizar, as infecções podem começar rapidamente no espaço retropúbico. Incisão Transuretral da Próstata A ITUP é outro procedimento empregado para o tratamento da HPB. Um instrumento é introduzido através da uretra ​(Figura 49.4E). A ITUP está indicada quando a próstata é pequena (30 g ou menos) e constitui um tratamento efetivo para muitos casos de HPB. A ITUP pode ser rea​li​zada em uma base ambulatorial e apresenta uma taxa de complicações mais baixa que a de outros procedimentos invasivos da próstata. Prostatectomia Radical Laparoscópica Em contraste com a única incisão abdominal rea​li​zada para a prostatectomia radical, a prostatectomia radical laparoscópica é rea​li​zada através de 4 a 6 incisões pequenas (1 cm) na parte média do abdome. São introduzidos instrumentos, incluindo um instrumento de ​visua​lização iluminado (laparoscópio), que permitem ao cirurgião remover a próstata. A conduta laparoscópica diminui o risco de disfunção erétil e disfunção urinária pós-operatória. A prostatectomia radical laparoscópica resulta em menos sangramento, necessidade reduzida de transfusão sanguí​nea, internações mais curtas, menos dor pósoperatória e retorno mais rápido às atividades normais, em comparação com a prostatectomia radical aberta (Rigdon, 2006). São necessárias pesquisas adicionais para avaliar os resultados a longo prazo. Prostatectomia Radical Laparoscópica Robótica Assistida A prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida é uma nova abordagem minimamente invasiva, que utiliza um computador e o robô da Vinci para movimentar os instrumentos microscópicos, reproduzindo os movimentos das mãos do cirurgião (Rigdon, 2006; Starnes & Sims, 2006). Dissecção dos Linfonodos Pélvicos A dissecção dos linfonodos pélvicos (DLNP) nem sempre é rea​li​zada. Pode ser usada em alguns pacientes para fornecer informações visando o estadiamento do tumor e a remoção de uma ​área de metástases microscópicas. O tratamento planejado pode influenciar a decisão do cirurgião em rea​li​zar uma DLNP, bem como a extensão da dissecção (limitada versus extensa). A dissecção dos linfonodos anteriores e laterais aos vasos ilía​cos externos está associada a um risco aumentado de linfedema (NCCN, 2009).

Complicações As complicações pós-operatórias dependem do tipo de prostatectomia rea​li​zada e podem consistir em hemorragia, formação de coá​gulos, obstrução do cateter e disfunção sexual. Todas as prostatectomias comportam um risco de impotência, devido à lesão potencial dos nervos pudendos. Na maioria dos casos, a atividade sexual pode ser retomada em 6 a 8 semanas, o tempo necessário para a cicatrização da fossa prostática. Durante a ​ejaculação, o líquido seminal passa para a bexiga e é excretado com a urina. As alterações anatômicas na uretra posterior levam à ejaculação retrógrada. Pode-se rea​li​zar uma vasectomia durante a cirurgia para impedir a disseminação da infecção da uretra prostática através do canal e para o epidídimo.

Após a prostatectomia total (habitualmente para o câncer), existe um elevado risco de impotência. Para o paciente para o qual a impotência é inaceitável, dispõe-se de várias opções para produzir ereções suficientes durante a relação sexual: próteses penianas implantáveis, dispositivos de pressão negativa (vácuo) e prescrições farmacológicas (ver discussão anterior e Tabela 49.2).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE SE SUBMETE À PROSTATECTOMIA Histórico A enfermeira avalia como o distúrbio subjacente (HPB) ou câncer de próstata afetou o estilo de vida do paciente. As questões a serem formuladas durante a obtenção do histórico incluem as seguintes: O nível de atividade ou a tolerância do paciente à atividade modificaram-se? Qual o problema urinário apresentado (descrito com as próprias palavras do paciente)? Ele apresentou uma diminuição na força do fluxo urinário, capacidade diminuí​da de iniciar a micção, urgência, frequência, nictúria, disúria, retenção urinária ou hematúria? O paciente relata dor lombar, dor no flanco e desconforto abdominal inferior ou suprapúbico? As possíveis causas desse desconforto incluem infecção, retenção e cólica renal. O paciente apresentou disfunção erétil ou alterações na frequência ou prazer da atividade sexual? A enfermeira obtém informações adicionais sobre a história familiar de câncer, cardiopatia ou doen​ça renal do paciente, incluindo hipertensão. Ele perdeu peso? Parece pálido? Pode levantar ou deitar sozinho no leito sem ajuda? Pode rea​li​zar as atividades habituais de vida diá​ria? Essas informações ajudam a determinar em quanto tempo o paciente será capaz de retornar às suas atividades normais depois da prostatectomia.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Pré-operatórios Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Ansiedade sobre a cirurgia e o seu resultado. • Dor aguda relacionada com a distensão da bexiga. • Déficit de conhecimento sobre os fatores relacionados com o distúrbio e o protocolo do tratamento. Diagnósticos de Enfermagem Pós-operatórios • Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica, colocação do cateter e espasmos vesicais. • Déficit de conhecimento sobre o cuidado pós-opera​tório. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Hemorragia e choque. • Infecção. • Trombose venosa profunda. • Obstrução do cateter. • Disfunção sexual.

Planejamento e Metas As principais metas pré-operatórias para o paciente podem incluir redução da ansiedade e aprendizado sobre o distúrbio da próstata e a experiência perioperatória. As principais metas pós-operatórias podem incluir a manutenção do balanço de volume de líquidos, alívio da dor e do desconforto, capacidade de rea​li​zar as atividades de autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Pré-operatórias Redução da Ansiedade O paciente é frequentemente internado no hospital ou centro cirúrgico na manhã da cirurgia. Como o contato com o paciente pode ser limitado antes da cirurgia, a enfermeira precisa estabelecer uma comunicação com o paciente para avaliar sua compreensão do diagnóstico e do procedimento cirúrgico planejado. A enfermeira esclarece a natureza da cirurgia e os resultados pós-operatórios esperados. Além disso, a enfermeira familiariza o paciente com as rotinas pré- e pós-operatórias e inicia medidas para reduzir a ansiedade. Como o paciente pode ser sensível e ficar constrangido em discutir problemas relacionados com a genitália e a sexualidade, a enfermeira propicia privacidade e estabelece uma relação de confiança e profissional. Os sentimentos de culpa frequentemente surgem quando o paciente assume falsamente uma relação de causa e efeito entre as práticas sexuais e seus problemas atuais. É incentivado a verbalizar seus sentimentos e preocupações. Alívio do Desconforto Se o paciente sentir desconforto antes da cirurgia, prescreve-se repouso no leito, são administrados agentes analgésicos e são iniciadas as medidas para aliviar a ansiedade. Se estiver hospitalizado, a enfermeira monitora seus padrões de micção, observa a ocorrência de distensão da bexiga e ajuda no cateterismo, quando indicado. Uma sonda de demora é inserida se o paciente tiver retenção urinária con​tí​nua ou se houver necessidade de monitoramento rigoroso, devido aos resultados dos exames laboratoriais que indicam azotemia (acúmu​lo de produtos nitrogenados no sangue). O cateter pode ajudar a descomprimir gradualmente a bexiga no decorrer de vários dias, par​ticular​mente se o paciente é idoso e hipertenso e apresenta diminuição da função renal ou retenção urinária de muitas semanas de duração. Durante alguns dias após o início da drenagem vesical, a pressão arterial pode flutuar e a função renal pode declinar. Se o paciente não conseguir tolerar um cateter urinário, ele é preparado para cistostomia (inserção de um cateter suprapúbico). Fornecimento de Instruções Antes da cirurgia, a enfermeira revê com o paciente a anatomia das estruturas afetadas e suas funções em relação aos sistemas urinário e reprodutor, usando diagramas e outros recursos de ensino, quando indicado. Com frequência, essas instruções ocorrem durante a consulta de exames pré-admissão​ ou no consultório do urologista. A enfermeira explica o que irá acontecer quando o paciente for preparado para os exames complementares e, em seguida, para a cirurgia (dependendo do tipo de prostatectomia planejado). A enfermeira também reforça as informações fornecidas pelo cirurgião sobre o tipo de incisão, que varia de acordo com a abordagem cirúrgica (diretamente sobre a bexiga, em uma posição baixa no abdome ou na ​área perineal; 4 a 6 pequenas incisões nas abordagens laparoscópica e robótica assistida; e nenhuma incisão no procedimento transuretral) e descreve o provável tipo de sistema de drenagem urinária (uretral ou suprapúbico) e o procedimento na sala de recupe​ração. A quantidade de informações fornecidas baseia-se nas necessidades e dúvidas do paciente. A enfermeira explica os procedimentos que irão ocorrer durante o perío​do perioperatório imediato, responde às perguntas que o paciente ou a sua família podem fazer e fornece apoio emocional. Além disso, a enfermeira informa o paciente sobre o controle da dor no pós-operatório. Preparo do Paciente Se o paciente estiver agendado para uma prostatectomia, rea​li​za-se a preparação pré-operatória descrita no Capítulo 18. São colocadas meias de compressão elástica antes da cirurgia, que são par​ticular​mente importantes para prevenir a trombose venosa profunda (TVP) se o paciente for colocado em uma

posição de litotomia durante a cirurgia. Em geral, um enema é administrado em casa na noite anterior à cirurgia ou na manhã da cirurgia para evitar o esforço da defecação no pós-operatório, que pode provocar sangramento.

Prescrições de Enfermagem Pós-operatórias Manutenção do Balanço Hídrico Durante o perío​do pós-operatório, o paciente corre risco de desequilíbrio do volume de líquidos devido à irrigação do local cirúrgico durante e após a cirurgia. Com a irrigação do cateter urinário para evitar a sua obstrução por coá​gulos sanguí​neos, o líquido pode ser absorvido através do local cirúrgico aberto e retido, aumentando o risco de retenção excessiva de líquido, desequilíbrio hídrico e intoxicação hídrica. O débito urinário e a quantidade de líquido empregada para a irrigação precisam ser rigorosamente monitorados para determinar se o líquido de irrigação está sendo retido e para assegurar um débito urinário adequado. É preciso manter um registro do balanço hídrico, incluindo a quantidade de líquido usada para a irrigação. O paciente também é monitorado para os distúrbios eletrolíticos (p. ex., hiponatremia), pressão arterial crescente, confusão e angústia respiratória. Esses sinais e sintomas são documentados e relatados ao cirurgião. O risco de distúrbio hidreletrolítico é maior nos pacientes idosos com doen​ça cardiovascular ou respiratória preexistente. Alívio da Dor Depois de uma prostatectomia, ajuda-se o paciente a sentar e a colocar as pernas pendentes na lateral do leito, no dia da cirurgia. Na manhã seguinte, é auxiliado na deambulação. Se houver dor, a sua causa e localização são determinadas, e a intensidade da dor e do desconforto é avaliada. A dor pode estar relacionada com a incisão, ou pode resultar da escoriação da pele no local do cateter. Pode estar localizada na ​área do flanco, indicando um problema renal, ou pode ser causada por espasmos vesicais. A irritabilidade da bexiga pode dar início a um sangramento e levar à formação de coá​gulos, resultando em retenção urinária. Os pacientes que apresentam espasmos vesicais podem relatar uma urgência para urinar, uma sensação de pressão ou plenitude na bexiga e sangramento da uretra ao redor do cateter. Os medicamentos que relaxam a ​musculatura lisa podem ajudar a aliviar os espasmos, que podem ser intermitentes e intensos; esses medicamentos incluem o flavoxato (Urispas) e a oxibutina (Ditropan). As compressas mornas aplicadas ao púbis ou os banhos de assento também podem aliviar os espasmos. A enfermeira monitora o equipo de drenagem e irriga o sistema, conforme prescrição, visando aliviar qualquer obstrução que possa causar desconforto. Em geral, o cateter é irrigado com 50 mℓ de líquido de irrigação por vez. É importante certificar-se de que a mesma quantidade seja recupe​rada no recipiente de drenagem. A fixação do equipo de drenagem do cateter na perna ou no abdome pode ajudar a diminuir a tensão sobre o cateter e impedir a irritação da bexiga. O desconforto pode ser causado por curativos que estejam muito apertados, saturados com drenagem ou incorretamente aplicados. São administrados agentes analgésicos, conforme prescrição. A enfermeira notifica o médico quando os medicamentos analgésicos não aliviam a dor do paciente e obtém uma prescrição para novas doses ou para medicamentos diferentes. Depois que o paciente deambula, ele é incentivado a caminhar, mas não deve permanecer sentado por perío​dos prolongados, visto que isso aumenta a pressão intra-abdominal e a possibilidade de desconforto e sangramento. São fornecidos sucos de ameixa e emolientes fecais para facilitar as evacuações e evitar o esforço excessivo para defecar. Quando prescrito, administra-se um enema com cautela para evitar a perfuração retal.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Depois da prostatectomia, o paciente é monitorado quanto às principais complicações, como hemorragia, infecção, TVP, obstrução do cateter e disfunção sexual. HEMORRAGIA. Embora os pacientes tenham interrompido o ácido acetilsalicílico, todos os agentes antiinflamatórios não esteroides e inibidores plaquetários 10 a 14 dias antes da cirurgia, para evitar o sangramento excessivo, o sangramento e o choque hemorrágico con​ti​nuam sendo os maiores riscos. Esse risco está aumentado na HPB, visto que a próstata hiperplásica é muito vascularizada. O sangramento pode ocorrer a partir do leito prostático. O sangramento também pode resultar na formação de coá​gulos, os quais obstruem, em seguida, o fluxo urinário. A drenagem normalmente começa com uma coloração rosa-avermelhado e, em seguida, fica mais clara até um rosa pálido dentro de 24 h após a cirurgia. O sangramento vermelho vivo com aumento da viscosidade e numerosos coá​gulos indica habitualmente a ocorrência de sangramento arterial. O sangue venoso mostra-se mais escuro e menos viscoso. Em geral, a hemorragia arterial exige intervenção cirúrgica (p. ex., sutura ou coa​gulação transuretral dos vasos ​hemorrágicos), enquanto o sangramento venoso pode ser controlado pela aplicação de tração no cateter, de modo que o balão que mantém o cateter em posição exerça pressão na fossa prostática. O cirurgião aplica tração fixando firmemente o cateter na coxa do paciente se ocorrer hemorragia. Espera-se uma menor perda de sangue (150 mℓ) com a prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida em comparação com uma perda de 500 a 900 mℓ que pode ocorrer na prostatectomia aberta. O cuidado de enfermagem inclui assistência na implementação das estratégias para interromper o sangramento e evitar ou reverter o choque hemorrágico. Se a perda de sangue for extensa, podem ser administrados líquidos e terapia com hemoderivados. Caso ocorra choque hemorrágico, são iniciados os tratamentos descritos no Capítulo 15. As prescrições de enfermagem incluem um rigoroso monitoramento dos sinais vitais; administração de medicamentos, líquidos IV e terapia com hemoderivados, conforme prescrição; manutenção de um registro acurado do balanço hídrico; e monitoramento cuidadoso da drenagem para garantir um fluxo urinário adequado e a permeabilidade do sistema de drenagem. O paciente que sofre hemorragia e a sua família frequentemente estão ansiosos e beneficiam-se das explicações e da tranquilização sobre o evento e os procedimentos que são rea​li​zados. INFECÇÃO. Depois da prostatectomia perineal, o cirurgião troca habitualmente o curativo no primeiro dia do pós-operatório. As trocas posteriores de curativos podem ser da responsabilidade da enfermeira ou da enfermeira de cuidados domiciliares. Utiliza-se uma técnica asséptica cuidadosa, visto que o potencial de infecção é grande. Os curativos podem ser mantidos na posição por uma bandagem em T de extremidade dupla ou um suporte atlético acolchoado. As extremidades cruzam sobre a incisão para proporcionar uma dupla espessura e, em seguida, cada extremidade é puxada para cima em ambos os lados da bolsa escrotal até a linha da cintura e amarradas. Deve-se evitar o uso de termômetros retais, sondas retais e enemas devido ao risco de lesão e sangramento na fossa prostática. Após a remoção das suturas perineais, o períneo é limpo, conforme indicado. Uma lâmpada térmica pode ser direcionada para a ​área perineal para promover cicatrização. A bolsa escrotal é protegida com uma toalha enquanto a lâmpada térmica estiver sendo utilizada. São também usados banhos de assento para promover a cicatrização. As ITU e a epididimite constituem complicações possíveis depois da prostatectomia. O paciente é avaliado quanto à sua ocorrência; se estiverem presentes, a enfermeira administra anti​bió​ticos,

conforme prescrição. Como o risco de infecção con​ti​nua depois da alta do hospital, o paciente e família precisam ser instruí​dos a monitorar os sinais e sintomas de infecção (febre, calafrios, sudorese, mialgia, disúria, fre​quência urinária e urgência). O paciente e família são instruí​dos a entrar em contato com o urologista se esses sintomas ocorrerem. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Os pacientes submetidos a prostatectomia correm risco de TVP e embolia pulmonar; por conseguinte, a enfermeira avalia frequentemente o paciente depois da cirurgia quanto às manifestações de TVP. Além disso, são utilizadas meias de compressão elástica para reduzir o risco de TVP e embolia pulmonar. A deambulação precoce no pós-operatório é essencial para reduzir o risco de TVP. Os cuidados de enfermagem e médico da TVP e da embolia pulmonar são descritos nos Capítulos 31 e 23, respectivamente. Além disso, se o paciente estiver com alto risco de formação de coá​gulos, pode-se administrar heparina IV ou enoxaparina subcutâ​nea (Lovenox). OBSTRUÇÃO DO CATETER. Depois de uma RTUP, o cateter precisa drenar adequadamente; a obstrução do cateter provoca distensão da cápsula prostática, com consequente hemorragia. Pode-se prescrever furosemida (Lasix) para promover a micção e iniciar a diurese pós-operatória, ajudando assim a manter o cateter permeá​vel. A enfermeira observa a parte inferior do abdome para certificar-se de que o cateter não ficou obstruí​do. Uma tumefação distinta e arredondada acima do púbis constitui uma manifestação de distensão excessiva da bexiga. A bolsa de drenagem, os curativos e a incisão cirúrgica são examinados à procura de sangramento. A coloração da urina é observada e documentada; qualquer alteração na coloração de rosada para âmbar indica uma redução do sangramento. A pressão arterial, o pulso e as respirações são monitorados e comparados com os sinais vitais pré-operatórios basais para detectar a presença de hipotensão. A enfermeira também observa o paciente quanto a inquietação, sudorese, palidez, qualquer queda da pressão arterial e aumento da frequência do pulso. A drenagem da bexiga pode ser rea​li​zada por gravidade através de um sistema de drenagem estéril fechado. Um sistema de drenagem de três vias mostra-se útil para irrigar a bexiga e evitar a formação de coá​gulos (Figura 49.5). Pode-se empregar uma irrigação con​tí​nua com a RTUP. Alguns urologistas deixam um cateter de demora fixado a um sistema de drenagem gravitacional. A irrigação delicada do cateter pode ser prescrita para remover quaisquer coá​gulos que estejam causando obstrução.

Solução de irrigação

Cateter com triplo lúmen Insuflação do balão

Cápsula prostática Bolsa de drenagem do cateter

Drenagem do cateter Insuflação do balão Solução de irrigação

Figura 49.5 Um sistema de três vias para irrigação da bexiga.

Se o paciente se queixar de dor, o equipo é examinado. O sistema de drenagem é irrigado com líquidos de irrigação (habitualmente 50 mℓ), quando indicado e prescrito, para eliminar qualquer obstrução. A quantidade de líquido recupe​rada na bolsa de drenagem deve ser igual à quantidade de líquido instilada. Deve-se evitar a distensão excessiva da bexiga, visto que ela pode induzir hemorragia secundária ao distender os vasos sanguí​neos coa​gulados na cápsula prostática. Para evitar a tração sobre a bexiga, o dreno (e não o cateter) é fixado com esparadrapo na parte interna depilada da coxa. Se um cateter de cistostomia estiver em posição, é fixado com esparadrapo no abdome. A enfermeira explica a finalidade do cateter ao paciente e assegura que a urgência de urinar resulta da presença do cateter, e não dos espasmos vesicais. O paciente é advertido para não tracionar o cateter, visto que isso provoca sangramento e bloqueio subsequente do cateter, levando à retenção urinária. COMPLICAÇÕES COM A REMOÇÃO DO CATETER. Uma vez removido o cateter (habitualmente quando a urina torna-se clara), pode ocorrer extravasamento de urina ao redor da ferida durante vários dias no paciente que se submeteu a cirurgia perineal, suprapúbica ou retropúbica. O tubo de cistostomia pode ser removido antes ou depois da remoção do cateter uretral. Pode ocorrer alguma incontinência urinária depois da remoção do cateter, e o paciente é informado de que isso tende a desaparecer com o passar do tempo (ver adiante). INCONTINÊNCIA URINÁRIA. A incontinência urinária pós-operatória, que constitui uma complicação devastadora da prostatectomia, ocorre em 80 a 95% dos pacientes. A incontinência urinária frequentemente diminui com o passar do tempo, embora possa durar até 1 a 2 anos depois da cirurgia.

Os fatores associados à continência pós-operatória incluem idade mais jovem, preservação de ambos os feixes neurovasculares, ausência de estenose anastomótica, eversão do colo vesical e volume prostático menor. A enfermeira pode incentivar o paciente que apresente incontinência a empreender várias etapas para evitar a incontinência, melhorar a continência, prever o extravasamento e lidar com a perda de controle completo (Yu Ko & Sawatzky, 2008). Prevenir a incontinência envolve aumentar a frequência de micção, evitar as posições que estimulam a necessidade de urinar e diminuir o consumo de líquidos antes de atividades. A promoção da continência envolve exercícios de assoalho pélvico (ver Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes, adiante), biofeedback e estimulação elétrica. A antecipação de extravasamento pode exigir mudanças no estilo de vida, como usar absorventes e transportar roupas adicionais para evitar acidentes urinários; isso pode melhorar a confiança quando o acesso ao banheiro é limitado. Ajuda também conhecer a localização dos banheiros públicos. O enfrentamento a longo prazo com a ausência completa de controle pode envolver injeções de colágeno, implantes de esfíncter artificiais, medicamentos e bolsas para pernas (Michaelson, et al., 2008; Yu Ko & Sawatzky, 2008). DISFUNÇÃO SEXUAL. Dependendo do tipo de cirurgia, o paciente pode apresentar disfunção sexual relacionada com disfunção erétil, diminuição da libido e fadiga. Essas questões podem tornar-se uma preocupação para o paciente logo depois da cirurgia ou durante as semanas a meses de reabilitação. Na prostatectomia radical com preservação dos nervos, a probabilidade de recupe​rar a capacidade de ter ereções é maior para homens que são mais jovens e homens nos quais ambos os feixes neurovasculares são preservados. Uma diminuição da libido está habitualmente relacionada com o impacto da cirurgia sobre o corpo. A garantia de que o nível habitual de libido irá retornar após a recupe​ração da cirurgia é frequentemente valiosa para o paciente e sua parceira. O paciente deve estar ciente de que ele pode sentir fadiga durante a reabilitação da cirurgia. Essa fadiga também pode diminuir a libido e alterar o seu prazer nas atividades habituais. Diversas opções para restaurar a função erétil são discutidas pelo cirurgião ou urologista com o paciente. Essas opções podem incluir medicamentos, implantes cirurgicamente aplicados ou dispositivos de pressão negativa. Os inibidores da PDE-5 (ver Tabela 49.3) podem ser efetivos para o tratamento da disfunção erétil em homens após prostatectomia radical, par​ticular​mente quando os feixes neurovasculares foram preservados. Além disso, podem melhorar a função erétil em homens com disfunção erétil parcial ou moderada após radioterapia para o câncer de próstata localizado. As prescrições de enfermagem incluem a avaliação da disfunção sexual depois da cirurgia. É importante proporcionar um ambiente privado e confidencial para discutir as questões de sexualidade. Os desafios emocionais da cirurgia de próstata e suas consequências precisam ser cuidadosamente explorados com o paciente e sua parceira. Pode ser muito benéfico para o paciente dar-lhe a oportunidade de discutir essas questões. Para pacientes que apresentam dificuldades significativas para se ajustar à disfunção sexual, pode estar indicado o encaminhamento a um terapeuta sexual. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente que se submete à prostatectomia pode receber alta dentro de vários dias. A duração da internação depende da abordagem cirúrgica utilizada e pode variar de 1 a 2 dias para a prostatectomia laparoscópica robótica assistida até 3 a 5 dias para a prostatectomia aberta. O paciente e família necessitam de instruções sobre como controlar o sistema de drenagem, avaliar as complicações e promover a recupe​ração. A enfermeira fornece instruções verbais e por escrito sobre a necessidade de manter o sistema de drenagem e sobre o monitoramento do débito urinário, cuidado da ferida e estratégias para evitar as complicações, como infecção, sangramento e trombose. Além disso, o paciente e família precisam conhecer os sinais e sintomas que devem ser

relatados ao médico (p. ex., presença de sangue na urina, débito urinário diminuí​do, febre, alteração na drenagem da ferida, dor na panturrilha). À medida que o paciente se recupe​ra e os drenos são removidos, ele pode ficar desencorajado e deprimido pelo fato de não conseguir readquirir imediatamente o controle da bexiga. Além disso, podem ocorrer frequência urinária e sensação de queimação após a retirada do cateter. Ensinar o paciente sobre os seguintes exercícios pode ajudá-lo a recupe​rar o controle urinário: • Tensionar os ​músculos perineais pressionando as nádegas entre si; manter essa posição e, em seguida, relaxar. Esse exercício pode ser rea​li​zado 10 a 20 vezes a cada hora, enquanto estiver sentado ou em pé. • Tentar interromper o jato urinário após iniciar a micção; aguardar alguns segundos e, em seguida, con​ti​nuar a urinar. Os exercícios perineais devem prosseguir até que o paciente tenha recupe​rado o controle urinário total. O ​paciente é instruí​do a urinar tão logo esteja sentindo a primeira necessidade de fazê-lo. É importante que o paciente saiba que a recupe​ração do controle urinário é um processo gra​dual; ele pode con​ti​nuar a “gotejar” depois de receber alta do hospital, porém isso deve diminuir gradualmente (em geral, dentro de 1 ano). A urina pode permanecer turva por várias semanas depois da cirurgia, mas deve clarear à medida que a ​área da próstata cicatriza. Enquanto a fossa prostática cicatriza (6 a 8 semanas), o paciente deve evitar atividades que produzam os efeitos de Valsalva (esforço para defecar, levantar peso), visto que isso pode aumentar a pressão venosa e provocar hematúria. Deve evitar viagens longas de carro e exercícios extenuantes, visto que eles aumentam a tendência ao sangramento. Além disso, deve saber que os alimentos condimentados, o ál​cool e o café podem causar desconforto vesical. O paciente deve ser aconselhado a consumir líquidos em quantidades suficientes para evitar a desidratação, que aumenta a tendência à formação de um coá​gulo sanguí​neo, com obstrução do fluxo urinário. Os sinais de complicações, como sangramento, eliminação de coá​gulos sanguí​neos, diminuição do jato urinário, retenção urinária ou sintomas de ITU, devem ser relatados ao médico (Quadro 49.5). Os pacientes que se submeteram à prostatectomia robótica assistida frequentemente conseguem retornar às suas atividades habituais em cerca de 7 a 10 dias (Rigdon, 2006). QUADRO

49.5

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Cuidado Pós-prostatectomia

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar as medidas apropriadas para aliviar a dor e o desconforto pós-operatório • Demonstrar o cuidado apropriado do cateter urinário e do recipiente de coleta • Demonstrar o cuidado apropriado da ferida • Demonstrar a rea​li​z ação dos exercí cios da ​musculatura perineal para facilitar o controle vesical • Demonstrar um aumento da atividade e deambulação • Identificar as atividades que devem ser evitadas, como levantar objetos pesados • Identificar os sinais e sintomas das complicações que devem ser relatadas ao cirurgião

CUIDADO CONTINUADO. O encaminhamento para cuidado domiciliar pode estar indicado se o paciente

for idoso ou se tiver outros problemas de saú​de, se o paciente e a sua família não conseguirem rea​li​zar os cuidados em casa, ou se o paciente estiver vivendo sozinho, sem apoio disponível. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente (estado cardiovascular e respiratório, estado nutricional e hídrico, permeabilidade do sistema de drenagem urinária, estado nutricional e da ferida) e

rea​li​za os cuidados com a ferida e o cateter, quando indicado. A enfermeira reforça o ensino prévio e avalia a capacidade do paciente e da família de manejar o cuidado necessário. A enfermeira de cuidados domiciliares incentiva o paciente a deambular e a rea​li​zar os exercícios perineais, conforme prescrição. Pode ser necessário lembrar ao paciente que a recupe​ração do controle vesical pode levar tempo. O paciente é lembrado sobre a importância da triagem de saú​de rotineira e outras atividades de promoção da saú​de. Quando a prostatectomia foi rea​li​zada para tratamento de câncer de próstata, o paciente e família também são instruí​dos sobre a importância do acompanhamento e do monitoramento com o médico.

Evolução Resultados Pré-operatórios Esperados do Paciente Os resultados pré-operatórios esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Demonstra uma redução da ansiedade. 2. Declara que houve diminuição da dor e do desconforto. 3. Relata compreensão do procedimento cirúrgico e da evolução pós-operatória e pratica os exercícios de ​musculatura perineal e outras técnicas úteis para facilitar o controle vesical. Resultados Pós-operatórios Esperados do Paciente Os resultados pós-operatórios esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata alívio do desconforto. 2. Apresenta equilíbrio hidreletrolítico: a. O líquido de irrigação e débito urinário estão dentro dos parâmetros determinados pelo cirurgião. b. Não apresenta sinais nem sintomas de retenção hídrica. 3. Participa das medidas de autocuidado: a. Aumenta diariamente a atividade e a deambulação. b. Produz um débito urinário dentro da faixa de normalidade e compatível com o aporte. c. Realiza os exercícios perineais e interrompe o jato urinário para promover o controle vesical. d. Evita fazer esforço e levantar objetos pesados. 4. Está livre de complicações: a. Mantém os sinais vitais dentro dos limites da normalidade. b. Exibe cicatrização da ferida sem nenhum sinal de inflamação nem de hemorragia. c. Mantém um nível aceitável de eliminação urinária.​ d. Mantém uma drenagem ótima do cateter e de outros drenos. e. Relata uma compreensão das alterações na função sexual.

CONDIÇÕES QUE AFETAM OS TESTÍCULOS E ESTRUTURAS ADJACENTES Orquite A orquite é uma resposta inflamatória aguda e rara de um ou de ambos os testículos como complicação de infecção sistêmica ou extensão de uma epididimite associada causada por mi​cror​ga​nis​mos bacterianos, virais, espiroquetas ou parasitários. Os mi​cror​ga​nis​mos podem alcançar os testículos através do sangue, do sistema linfático ou, mais comumente, através de seu trajeto pela uretra, canal deferente e epidídimo; em geral, as bactérias disseminam-se a partir de uma epididimite associada dos homens sexualmente ativos. Os agentes etiológicos incluem Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, E.

coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, espécies de Staphylococcus e espécies Streptococcus. A caxumba constitui uma causa isolada mais comum de orquite. Verifica-se o desenvolvimento de orquite em cerca de 30% dos homens pós-puberais com caxumba dentro de 4 a 6 dias após o início da parotidite, e 33% dos homens sofrem alguma atrofia testicular. Os sinais e os sintomas da orquite incluem: dor, que pode variar desde leve a intensa; hipersensibilidade em um ou em ambos os testículos; edema testicular bilateral ou unilateral; secreção peniana; presença de sangue no sêmen; e leucocitose. O tratamento da orquite baseia-se no tipo de agente etiológico: bacteriano ou viral. A orquite bacteriana é tratada com anti​bió​ticos e medidas de conforto de apoio. Se a causa da orquite for uma DST, a parceira também deve ser tratada. A orquite viral é tratada com medidas de apoio, como repouso, elevação da bolsa escrotal, compressas de gelo para reduzir o edema escrotal, agentes analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios. A orquite bilateral pode causar esterilidade em alguns homens. Recomenda-se a vacinação contra caxumba para homens pós-puberais que não tiveram caxumba ou que receberam vacinação inadequada durante a infância.

Epididimite A epididimite é uma infecção do epidídimo, que habitualmente se dissemina a partir da uretra, bexiga ou próstata infectadas. A incidência é inferior a 1 em cada 1.000 homens por ano. A prevalência é maior nos homens de 19 a 35 anos de idade. A epididimite aguda é bilateral em 5 a 10% dos pacientes acometidos. Os fatores de risco para a epididimite incluem cirurgia recente ou procedimento envolvendo o trato urinário, participação em práticas sexuais de alto risco, história pessoal de DST, infecções da próstata ou ITU prévias, falta de circuncisão, história de próstata aumentada e presença de cateter urinário de demora crônico.

Fisiopatologia Pode-se identificar um agente etiológico em 80% dos pacientes. Nos homens pré-puberais, homens idosos e homossexuais, o agente etiológico predominante é a E. coli, embora, nos homens idosos, a condição também possa resultar de obstrução urinária. Nos homens sexualmente ativos de 35 anos ou menos, os patógenos estão habitualmente relacionados com bactérias associadas a DST (p. ex., C. trachomatis, N. gonorrhoeae). A infecção segue uma direção ascendente, através da uretra e ducto ​ejaculatório e, em seguida, ao longo do canal deferente até o epidídimo.

Manifestações Clínicas Com frequência, a epididimite desenvolve-se lentamente no decorrer de 1 a 2 dias, começando com febre baixa, calafrios e sensação de peso no testículo afetado. O testículo torna-se cada vez mais hipersensível à pressão e tração. O paciente pode relatar dor unilateral, dolorimento no canal inguinal ao longo do trajeto do canal deferente e dor e edema na bolsa escrotal e na virilha. O epidídimo tornase cada vez mais edemaciado, com dor extrema na parte interior do abdome e pelve. Em certas ocasiões, pode haver secreção da uretra, presença de sangue no sêmen, pus (piú​ria) e bactérias (bacteriú​ria) na urina e dor durante a relação sexual e a ​ejaculação. Paciente pode relatar frequência urinária, urgência ou disúria, e a dor testicular pode ser agravada pela evacuação intestinal.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames laboratoriais incluem exame de urina, hemograma completo, coloração de Gram da drenagem uretral, cultura uretral ou sonda com DNA e encaminhamento para exames de sífilis e HIV

em pacientes sexualmente ativos. A dor testicular aguda nunca deve ser ignorada e deve ser diferenciada da torção testicular, que é uma emergência cirúrgica.

Tratamento Clínico A escolha de um anti​bió​tico depende do agente etiológico; se a epididimite estiver associada a uma DST, a parceira também deve receber terapia antimicrobiana. O cordão espermático pode ser infiltrado com um anestésico local para aliviar a dor se o paciente for examinado dentro das primeiras 24 h após o início da dor. As prescrições de apoio também incluem redução da atividade física, suporte e elevação da bolsa escrotal, bolsas de gelo, agentes anti-inflamatórios, analgésicos, incluindo bloqueio nervoso, e banhos de assento. Deve-se evitar a instrumentação uretral (p. ex., inserção de cateter). O paciente também é observado quanto à formação de abscesso escrotal. Na epididimite crônica, prescreve-se um ciclo de 4 a 6 semanas de anti​bió​ticos para os patógenos bacterianos. Pode-se rea​li​zar uma epididimectomia (excisão do epidídimo do testículo) para pacientes com episódios recorrentes, refratários e incapacitantes dessa infecção. Na epididimite a longo prazo, a passagem do esperma pode ficar obstruí​da. Se a obstrução for bilateral, pode resultar em infertilidade.

Cuidado de Enfermagem Prescreve-se repouso no leito, e a bolsa escrotal é elevada com um suspensório escrotal ou toalha dobrada para evitar a tração sobre o cordão espermático, promover a drenagem venosa e aliviar a dor. São administrados agentes antimicrobianos, conforme prescrição, até o desaparecimento da inflamação aguda. As compressas frias intermitentes na bolsa escrotal podem ajudar​ a aliviar a dor. Posteriormente, o calor local ou os banhos de assento podem ajudar a resolver a inflamação. São administrados​medicamentos analgésicos para o alívio da dor, conforme prescrição. A enfermeira instrui o paciente a evitar o esforço para a defecação, o levantamento de pesos e a estimulação sexual até que a infecção esteja sob controle. O paciente deve con​ti​nuar tomando agentes analgésicos e anti​bió​ticos, conforme prescrição, e usar compressas frias, quando necessário, para aliviar o desconforto. Precisa saber que podem ser necessárias 4 semanas ou mais para a resolução da inflamação.

Torção do Testículo A torção testicular é uma emergência cirúrgica que exige diagnóstico imediato para evitar a perda do testículo. A torção do testículo consiste em sua rotação, torcendo os vasos sanguí​neos no cordão espermático e, portanto, impedindo o suprimento arterial e venoso para o testículo e as estruturas adjacentes na bolsa escrotal. O paciente apresenta dor súbita no testículo, que surge no decorrer de 1 a 2 h, com ou sem evento predisponente. Podem ocorrer náu​seas, tonturas e edema da bolsa escrotal. Ao exame físico, pode haver hipersensibilidade testicular, elevação do testículo, espessamento do cordão espermático e bolsa escrotal edemaciada e dolorosa. Quando a torção não pode ser reduzida manual​mente, o cirurgião corrige o cordão espermático e fixa ambos os testículos em sua posição correta dentro de 6 h após o início dos sintomas, a fim de salvar o testículo e evitar a ocorrência de recidiva. Depois de 6 h de comprometimento do suprimento sanguí​neo, o risco de perda do testículo aumenta.

Câncer de Testículo

Embora responda por apenas cerca de 1% de todos os cânceres nos homens, o câncer de testículo é o câncer mais comum diagnosticado em homens entre 15 e 35 anos de idade. Nos EUA, cerca de 8.400 novos casos e 380 mortes ocorrem anual​mente (ACS, 2009). Trata-se da segunda neo​pla​sia maligna mais comum em in​di​ví​duos de 35 a 39 anos de idade. Por motivos desconhecidos, a incidência mundial dos tumores testiculares teve um aumento de mais de 2 vezes nos últimos 40 anos. Devido aos avanços na terapia do câncer, o câncer de testículo é uma forma altamente tratável e habitualmente curável de câncer. A taxa de sobrevida relativa de 5 anos para todos os cânceres de testículo é de mais de 95% e aproxima-se de 99% quando o câncer não se dissemina para fora dos testículos (ACS, 2009). Depois do tratamento, a maioria dos pacientes com câncer testicular apresenta uma expectativa de vida quase normal.

Classificação dos Tumores de Testículo Os testículos contêm vários tipos de células, e cada uma delas pode se transformar em um ou mais tipos de câncer. O tipo de célula cancerosa determina o tratamento apropriado e afeta o prognóstico. O câncer de testículo é classificado em germinativo ou não germinativo (do estroma). Além disso, podem ocorrer cânceres testiculares secundários. Tumores Germinativos Os tumores germinativos compreendem cerca de 90% de todos os cânceres de testículo; os tumores germinativos são ainda classificados em seminomas ou não seminomas. Esses cânceres desenvolvem-se a partir das células germinativas que produzem os espermatozoides, daí a denominação de tumores germinativos. Os seminomas são formas de câncer de testículo de crescimento lento, que são habitualmente encontrados em homens na terceira e quarta décadas de vida. Embora os seminomas possam se disseminar para os linfonodos, o câncer é habitualmente localizado nos testículos. Os não seminomas são mais comuns e tendem a crescer mais rapidamente do que os seminomas. Os não seminomas são frequentemente compostos de tipos celulares diferentes e são identificados de acordo com as células que começam a crescer. Os cânceres testiculares não seminomas incluem os coriocarcinomas (raros), os carcinomas embrionários, os teratomas e os tumores do saco vitelino. É fundamental diferenciar os seminomas dos não seminomas, visto que as diferenças afetam o prognóstico e o tratamento. Tumores Não Germinativos Os tumores não germinativos são responsáveis por menos de 10% dos cânceres testiculares. Esses cânceres podem desenvolver-se nos tecidos de sustentação ou produtores de hormônio ou estroma dos testículos. Os dois tipos principais de tumores do estroma são os tumores das células de Leydig e os tumores das células de Sertoli. Embora esses tumores raramente se disseminem além do testículo, um pequeno número metastatiza e tende a ser resistente à quimioterapia e à radioterapia. Tumores Testiculares Secundários Os tumores testiculares secundários são aqueles que metastatizaram para o testículo a partir de outros órgãos. O linfoma constitui a causa mais comum de câncer testicular secundário. Os cânceres também podem disseminar para os testículos a partir da próstata, pulmão, pele (melanoma), rim e outros órgãos. O prognóstico desses cânceres é habitualmente sombrio, visto que tipicamente eles também se disseminam para outros órgãos. O tratamento depende do tipo específico de câncer (ACS, 2009).

Fatores de Risco

Os fatores de risco para o câncer de testículo incluem testículos não descidos (criptorquidismo), história familiar de câncer de testículo e história pessoal de câncer testicular (ACS, 2009; Gilligan, 2007). Outros fatores de risco incluem a raça e a etnicidade: os homens norte-americanos brancos apresentam um risco 5 vezes maior do que os homens afro-americanos e um risco mais de 2 a 3 vezes maior que os homens norte-americanos de origem asiá​tica, nativos e hispânicos. O risco de desenvolver câncer de testículo é maior nos homens HIV-positivos (ACS, 2009). Os riscos ocupacionais, incluindo exposição a substâncias quí​micas encontradas na mineração, produção de óleo e gás e processamento do couro, foram sugeridos como possíveis fatores de risco. Nenhuma evidência estabeleceu qualquer ligação do câncer de testículo com a exposição pré-natal ao dietilstilbestrol ou com a vasectomia (ACS, 2009).

Manifestações Clínicas Os sintomas aparecem gradualmente, com uma massa ou nódulo no testículo e, em geral, aumento indolor do testículo. O paciente pode relatar a sensação de peso na bolsa escrotal, ​área inguinal ou parte inferior do abdome. A dor lombar (devido à extensão para linfonodos retroperitoneais), a dor abdominal, a perda de peso e a fraqueza generalizada podem resultar de metástases. O aumento do testículo sem dor constitui um achado diagnóstico significativo. Alguns tumores testiculares tendem a metastatizar precocemente, disseminando-se do testículo para os linfonodos no retroperitônio e para os pulmões.

Histórico e Achados Diagnósticos No momento atual, não se recomenda a triagem para o câncer de testículo; entretanto, a instrução de homens jovens sobre o câncer de testículo e a necessidade de avaliação urgente de qualquer massa ou aumento ou dor inexplicada do testículo é fundamental para a detecção precoce (Gilligan, 2007). O ensino do AET, que começa na adolescência, alerta os homens sobre a importância de procurar assistência médica se um dos testículos ficar endurecido, aumentado, atrofiado, nodular ou doloroso (Quadro 49.6). O AET deve ser rea​li​zado mensalmente. Em geral, os cânceres de testículo crescem rapidamente, e sua detecção é fácil contra uma textura tipicamente lisa e homogênea. O exame ​anual dos testículos por um médico revela sinais e leva a um diagnóstico e tratamento precoces do câncer de testículo. A promoção da conscientização dessa doen​ça constitui uma importante prescrição de promoção de saú​de; os homens devem procurar avaliação médica para sinais ou sintomas de câncer testicular sem demora (Gilligan, 2007). Qualquer massa testicular suspeita exige uma avaliação imediata com história completa e exame físico, concentrando-se na palpação do testículo afetado. QUADRO

49.6

INSTRUÇÕES ao PACIENTE

Autoexame dos Testículos

O autoexame dos testí culos (AET) deve ser rea​li​z ado 1 vez por mês. O exame não é difí cil nem consome tempo. Em geral, um horário conveniente é depois de um banho de banheira ou chuveiro quente, quando a bolsa escrotal está mais relaxada.

1. Usar ambas as mãos para palpar o testí culo. O 5. Localizar e palpar o epidí dimo (C), uma estrutura semelhante a um cordão testí culo normal é liso e de consistência uniforme. no ápice e atrás do testí culo, que armazena e transporta os 2. Com os dedos indicador e médio sob o testí culo e o espermatozoides. Localizar também o cordão espermático e palpá-lo. polegar em cima, rolar suavemente o testí culo em um 6. Repetir o exame para o outro testí culo, epidí dimo e cordão esper​mático. É plano horizontal entre o polegar e os dedos (A). normal encontrar um testí culo maior do que o outro. 3. Palpar para sentir qualquer evidência de um pequeno 7. Se você encontrar qualquer evidência de um pequeno nódulo semelhante a nódulo ou anormalidade. uma ervilha, ou se o testí culo estiver inchado (possivelmente devido a uma 4. Seguir o mesmo procedimento e palpar para cima ao infecção ou tumor), consultar o seu médico. longo do testí culo (B).

Os marcadores tumorais, a alfafetoproteí​na (AFP) e a betagonadotropina coriônica humana (betahCG) podem estar elevados em pacientes com câncer de testículo. Os níveis sanguí​neos dos marcadores tumorais são utilizados para o diagnóstico, o estadiamento e o monitoramento da resposta ao tratamento. O exame da bioquí​mica do sangue, incluindo a desidrogenase láctica, também é necessário. Uma radiografia de tórax para a avaliação de metástases para os pulmões e o ultrassom transescrotal do testículo são rea​li​zados. A análise microscópica do tecido constitui o único método definitivo de estabelecer a presença de câncer; todavia, é habitualmente rea​li​zada no momento da cirurgia, e não como parte da pesquisa diagnóstica para reduzir o risco de promover a disseminação do câncer (ACS, 2009). A orquiectomia inguinal constitui a maneira padrão de estabelecer o diagnóstico de câncer de testículo. Outros exames para estadiamento visando determinar a extensão da doen​ça no retroperitônio, pelve e tórax incluem uma TC de abdome/pelve e TC de tórax (se a TC do abdome ou a radiografia de tórax forem anormais). Uma RM do cérebro e uma cintigrafia óssea podem ser obtidas, quando indicado (NCCN, 2008). A discussão quanto à opção de preservação do esperma em banco deve ser feita antes da orquiectomia e do tratamento.

Tratamento Clínico O câncer de testículo, um dos tumores sólidos mais curáveis, é altamente responsivo ao tratamento. A doen​ça no estágio inicial é curável em mais de 95% dos casos; por conseguinte, o diagnóstico e o tratamento imediato são essenciais. As diretrizes de consenso da NCCN para o câncer de testículo são usadas para orientar a pesquisa diagnóstica, o tratamento primário, o acompanhamento e a terapia de recupe​ração (tratamento ministrado quando o câncer não responde ao tratamento convencional) dos seminomas e não seminomas (NCCN, 2008). As metas do tratamento consistem em erradicar a doen​ça e obter a cura. A terapia baseia-se no tipo celular, no estágio da doen​ça e em tabelas de classificação dos riscos (divididos em risco bom, in​ter​me​diá​rio e alto). O tratamento primário consiste na remoção do testículo afetado por orquiectomia, por meio de uma incisão inguinal com ligação alta do cordão espermático. Oferece-se ao paciente a opção de implantação de prótese testicular durante a orquiectomia. Embora a maioria dos pacientes não apresente comprometimento da função endócrina depois da orquiectomia unilateral para o câncer de testículo, alguns pacientes exibem níveis hormonais

diminuí​dos, sugerindo que o testículo não afetado não está funcionando em níveis normais. A dissecção dos linfonodos retroperineais (DLNRP) pode ser rea​li​zada depois da orquiectomia para diagnosticar e evitar a disseminação linfática do câncer. A DLNRP laparoscópica preserva os nervos, melhora a função sexual e promove uma rápida recupe​ração, constituindo uma alternativa para a DLNRP aberta, mais invasiva, para o câncer de testículo de células germinativas no estágio inicial (Tanagho & McAninch, 2008). Embora a libido e o orgasmo não sejam habitualmente comprometidos depois da DLNRP, pode-se observar o desenvolvimento de disfunção ​ejaculatória, com consequente infertilidade. Cerca de 66% dos homens com diagnóstico de câncer testicular podem estar considerando uma futura paternidade, porém a qualidade do esperma apresenta-se reduzida nos homens com câncer de testículo. Por conseguinte, pode-se considerar a preservação do esperma em banco antes do tratamento (Fossa & Dahl, 2008; Girasole, Cookson, Smith, et al., 2006). Cinquenta por cento dos pacientes não irão recupe​rar a fertilidade em consequência da radioterapia, terapia citotóxica, excisão unilateral de um testículo e DLNRP. O aconselhamento sobre as questões de fertilidade podem ajudar o paciente a fazer as escolhas apropriadas (Brydøy, Fosså, Klepp, et al., 2005; Gospodarowicz, 2008). A radioterapia é mais efetiva para os seminomas do que para os não seminomas. No pós-operatório, a radioterapia pode ser utilizada nos seminomas de estágio inicial. É administrada apenas do lado afetado; o outro testículo é protegido da radiação para preservar a fertilidade. A radiação também é usada nos pacientes cuja doen​ça não responde à quimioterapia e naqueles para os quais não se recomenda a cirurgia dos linfonodos. A quimioterapia pode ser utilizada para os seminomas, não seminomas e câncer metastático avançado. A cisplatina (Platinol-AQ) pode ser administrada em combinação com outros agentes quimioterápicos, como etoposídeo (Toposar), bleomicina (Blenoxane), paclitaxel (Taxol), ifosfamida (Ifex) e vimblastina (Velban), resultando em um elevado percentual de remissões completas. Nos não seminomas, a terapia padrão consiste na ressecção cirúrgica agressiva de todas as massas residuais após quimioterapia. Além disso, podem ser obtidos bons resultados através da combinação de diferentes tipos de tratamento, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Mesmo no caso do câncer de testículo metastático, o prognóstico é favorável devido aos avanços no tratamento. Todavia, para os pacientes que não respondem à quimioterapia de recupe​ração em altas doses, o câncer é quase sempre incurável. O paciente com história de tumor testicular apresenta maior probabilidade de desenvolver tumores subsequentes. A recidiva tardia do câncer de testículo é atualmente definida como a recorrência do tumor dentro de mais de 2 anos depois da remissão completa após o tratamento primário, que incluiu quimioterapia. O local de recidiva mais comum é o retroperitônio. Os exames de acompanhamento incluem radiografias de tórax, urografia excretora, radioimunoensaio dos níveis de beta-hCG e AFP e exame dos linfonodos. Os efeitos colaterais a longo prazo associados ao tratamento do câncer de testículo consistem em insuficiên​cia renal devido a lesão dos rins, problemas auditivos, comprometimento gonádico, neuropatia periférica e, raramente, cânceres secundários. O tratamento de um paciente com carcinoma testicular consiste em terapia direcionada para a cura, seguida de monitoramento rigoroso para detectar e tratar imediatamente quaisquer recidivas (NCCN, 2008). Existem pesquisas em andamento sobre novos medicamentos, combinações de agentes quimioterápicos e transplante de células-tronco.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem inclui a avaliação do estado físico e psicológico do paciente e o monitoramento do paciente quanto à resposta e possíveis efeitos da cirurgia, quimioterapia e radioterapia (ver Capítulo 16). Os cuidados pré- e pós-operatórios são descritos nos Capítulos 18 e 20,

respectivamente. Além disso, como o paciente pode ter dificuldade em lidar com essa condição, devemse abordar as questões relacionadas com a imagem corporal e a sexualidade. Pode ser necessário que o paciente tenha que suportar um longo ciclo de terapia; por conseguinte, ele irá necessitar de incentivo para manter uma atitude positiva. Após terem completado o tratamento, os pacientes passam por um perío​do de acompanhamento com vigilância. As enfermeiras instruem esses sobreviventes do câncer sobre a importância de aderir às consultas de acompanhamento para a detecção precoce de recidiva do câncer (que ocorre mais frequentemente dentro de 2 anos após o tratamento), avaliação dos efeitos tardios do tratamento, incluindo cânceres secundários, infertilidade, cardiotoxicidade, neurotoxicidade, nefrotoxicidade, toxicidade pulmonar, síndrome metabólica e alterações na qualidade de vida (Gospodarowicz, 2008; Zoltick, Jacobs & Vaughn, 2005). A enfermeira lembra ao paciente sobre a importância de rea​li​zar o AET no testículo tratado ou remanescente. O paciente é incentivado a seguir comportamentos saudáveis, incluindo abandono do tabagismo, alimentação saudável, redução ao mínimo do consumo do ál​cool e atividades de triagem do câncer (Shinn, Basen-Engquist, Thornton, et al., 2007). A maioria dos especialistas concorda com o fato de que os casais devem ter um controle da natalidade durante 18 a 24 meses após o ciclo de quimioterapia (Paduch, 2006).

Hidrocele A hidrocele é uma coleção de líquido que se localiza mais comumente entre as camadas visceral e parietal da túnica vaginal do testículo, embora também possa surgir dentro do cordão espermático. Essa condição constitui a causa mais comum de aumento da bolsa escrotal. Ao nascimento, 1 em cada 10 lactentes apresenta uma hidrocele, que regride habitualmente sem tratamento nos primeiros anos de vida. As hidroceles agudas desenvolvem-se principalmente em adultos com mais de 40 anos de idade; podem ocorrer em associação a inflamação (p. ex., radioterapia), infecção, epididimite, lesão local ou doen​ça infecciosa sistêmica (p. ex., caxumba). A hidrocele crônica pode ocorrer em associação a um desequilíbrio entre a secreção e a reabsorção de líquido na túnica vaginal. Ao exame físico, detecta-se uma massa extratesticular indolor, que é facilmente transiluminada. A hidrocele pode ser diferenciada de uma hérnia através de transiluminação; a hidrocele transmite a luz, o que não ocorre com a hérnia. Recomenda-se a ultrassonografia para as grandes hidroceles, a fim de diferenciá-las dos tumores testiculares. Em geral, não há necessidade de tratamento, a não ser que a hidrocele seja grande, volumosa, tensa ou desconfortável, comprometa a circulação testicular ou produza uma aparência indesejável. O tratamento pode envolver a excisão cirúrgica ou a aspiração por agulha. A excisão cirúrgica (hidrocelectomia) pode ser rea​li​zada em ambiente ambulatorial, sob anestesia geral ou espinal, com a meta de prevenir a recidiva mediante excisão da túnica vaginal ou esclerose das paredes visceral e parietal. A excisão cirúrgica envolve a ressecção ou sutura das duas camadas. Pode ser necessário um dreno, e o paciente é aconselhado a usar um curativo volumoso sobre o local de incisão durante alguns dias depois do procedimento. Para reduzir o edema, são aplicadas bolsas de gelo na ​área escrotal durante as primeiras 24 h. O paciente pode usar um suporte atlético escrotal por um certo perío​do de tempo no pós-operatório para conforto e sustentação. Os riscos cirúrgicos consistem em hematoma nos tecidos frouxos da bolsa escrotal, infecção ou lesão da bolsa escrotal. A aspiração por agulha é outra opção utilizada para remover o líquido na bolsa escrotal. Como é comum haver reacúmu​lo de líquido, esse tratamento pode ser seguido da injeção de um agente

esclerosante para evitar a recidiva. Essa opção pode estar indicada para homens com grande risco cirúrgico. Os riscos potenciais incluem infecção e dor escrotal.

Varicocele A varicocele é uma dilatação anormal do plexo venoso pampiniforme e da veia espermática interna na bolsa escrotal (a rede de veias do testículo e do epidídimo, que constitui parte do cordão espermático). Ocorrem varicoceles em cerca de 15 a 20% dos homens adultos saudáveis e em 40% dos homens inférteis, e a grande maioria (95%) localiza-se no testículo esquerdo. Embora os homens possam relatar dor escrotal, hipersensibilidade, sensação de peso na ​área inguinal e infertilidade, as varicoceles são frequentemente assintomáticas. Se a varicocele for leve, e a fertilidade não representar um problema, não há necessidade de tratamento, e o suporte da bolsa escrotal é habitualmente suficiente para aliviar os sintomas de sensação de peso. Se a condição resultar em sintomas desagradáveis contínuos, ou a fertilidade for uma preocupação, a varicocele pode ser corrigida cirurgicamente. As instruções e os cuidados após o procedimento incluem a aplicação de bolsa de gelo à bolsa escrotal durante as primeiras horas depois da cirurgia para aliviar o edema, remoção do curativo depois de 48 h, exercício não extenuante nos primeiros 2 dias, suporte escrotal, controle da dor e relato da ocorrência de complicações como infecção e hematoma.

Vasectomia A vasectomia ou esterilização masculina envolve a interrupção cirúrgica de ambos os canais deferentes, que são os tubos que transportam os espermatozoides dos testículos e epidídimo até as ve​sículas seminais, a fim de evitar a fertilização de um óvulo depois da ​ejaculação. Durante o procedimento ambulatorial, o cirurgião expõe o canal deferente através de uma pequena abertura cirúrgica ou punção na bolsa escrotal, usando uma pinça hemostática afilada e curva (Figura 49.6). O canal deferente é então ligado (cortado) ou cauterizado (queimado), sendo suas extremidades seccionadas ocluí​das com ligaduras ou grampos para vedar a luz; a seguir, é recolocado na bolsa escrotal. Uma parte do canal deferente pode ou não ser removida. Os espermatozoides, que são produzidos nos testículos, não podem ascender pelo canal deferente depois dessa cirurgia.

Figura 49.6 A vasectomia é uma ressecção do canal deferente para impedir a passagem dos espermatozoides dos testículos para a uretra durante a ​ejaculação. A, Efetua-se uma incisão ou pequena punção para expor o canal deferente. B, O canal deferente é isolado e secionado. C, As extremidades secionadas são ocluí​das com ligaduras ou grampos, ou a luz de cada canal é selada por eletrocautério, e a incisão é fechada com suturas. (Pode não haver necessidade de sutura quando se utiliza uma punção.)

Como o líquido seminal é produzido predominantemente nas ve​sículas seminais e na próstata, que não são afetadas pela vasectomia, não ocorre nenhuma diminuição perceptível na quantidade do ​ejaculado (o volume tem uma redução aproximada de 3%), embora não contenha nenhum espermatozoide. Como os espermatozoides não têm saí​da, eles são reabsorvidos pelo corpo. A vasectomia habitualmente não tem nenhum efeito sobre a potência sexual, a ereção, a ​ejaculação ou a produção de hormônios masculi​nos e não confere nenhuma proteção contra as DST. Os casais que outrora ficavam preocupados com a gravidez em consequência de uma falha contraceptiva frequentemente relatam uma menor preocupação e um aumento da estimulação sexual espontânea depois da vasectomia. Explicações pré-operatórias concisas e concretas podem diminuir ou aliviar as preocupações do paciente relacionadas com a dor e a redução da masculinidade. O paciente é avisado de que ele ficará estéril, mas que a potência não será alterada depois de uma vasectomia bilateral. Em raras ocasiões, ocorre reanastomose espontânea do canal deferente, fazendo com que a parceira possa engravidar. As complicações da vasectomia consistem em equimoses e edema escrotais, infecção da ferida superficial, vasite (inflamação do canal deferente) e epididimite ou epididimorquite, hematomas, dor crônica e granuloma espermático. O granuloma espermático é uma resposta inflamatória à coleção de espermatozoides que extravasam da extremidade secionada do canal deferente proximal para o tecido escrotal. Forma-se um pequeno nódulo indolor, que habitualmente não exige intervenção cirúrgica.

Cuidado de Enfermagem As instruções de enfermagem focalizam o autotratamento do edema e do desconforto após a vasectomia. A aplicação de bolsas de gelo de maneira intermitente na bolsa escrotal durante várias horas depois da cirurgia pode reduzir o edema e aliviar o desconforto. A enfermeira aconselha o paciente a usar cuecas de algodão confortáveis ou um suporte escrotal para maior conforto e sustentação adicional. A explicação da coloração esperada da pele escrotal e do edema superficial pode aliviar a ansiedade e a preocupação. Essas condições podem ser aliviadas com banhos de assento. A relação sexual pode ser retomada, quando desejado, habitualmente depois de 1 semana. A fertilidade persiste um intervalo de tempo va​riá​vel depois da vasectomia, até que os espermatozoides armazenados distalmente nas ve​sículas seminais tenham sido evacuados. Com frequência, obtém-se a esterilidade depois de 10 a 20 ​ejaculações após a vasectomia, embora isso possa levar mais tempo. Devese utilizar um método confiá​vel de contracepção até que a infertilidade seja confirmada pelo exame de uma amostra de ​ejaculado no consultório do urologista em uma consulta de acompanhamento, habitualmente dentro de 4 a 8 semanas após a vasectomia.

Vasovasostomia (Reversão da Esterilização) Embora os homens que decidem se submeter a vasectomia não devam considerar o procedimento cirúrgico como reversível, podem-se utilizar técnicas microcirúrgicas para reverter uma vasectomia (vasovasostomia) e restaurar a permeabilidade do canal deferente. Muitos homens apresentam espermatozoides no seu ​ejaculado depois de uma reversão, e 50 a 70% podem engravidar a parceira. O sucesso do procedimento depende do método de vasectomia empregado e do intervalo de tempo decorrido desde a vasectomia. O procedimento pode ser de elevado custo, não é coberto pelo plano de seguro de saú​de, não é permanente, com ocorrência de oclusão do canal deferente dentro de 2 anos ou

mais após a vasovasotomia, e resulta em contagens de espermatozoides mais baixas do que os níveis observados antes da vasectomia.

Criopreservação do Sêmen (Banco de Esperma) O armazenamento do sêmen fértil em um banco de esperma antes de uma vasectomia constitui uma opção para homens que se confrontam com uma importante mudança na sua vida e que podem desejar ter um filho em um momento posterior da vida. Além disso, quando um homem está prestes a se submeter a um procedimento ou tratamento (p. ex., radioterapia da pelve, quimioterapia, orquiectomia) que pode afetar a sua fertilidade, pode-se considerar o banco de esperma. Esse procedimento necessita habitualmente de várias consultas na instituição onde o esperma é armazenado em condições hipotérmicas. O sêmen é obtido por masturbação e coletado em um recipiente estéril para armazenamento. Os seguros de saú​de raramente oferecem cobertura para a coleta de sêmen e o banco de esperma. Os custos de criopreservação de sêmen variam de acordo com a instituição, o método de recupe​ração do esperma, o número de amostras e o tempo de armazenamento, tornando o processo proibitivo em termos de custo para alguns homens.

CONDIÇÕES QUE AFETAM O PÊNIS Fimose A fimose é uma condição em que o prepúcio não pode ser retraí​do sobre a glande em homens não circuncidados. Com a tendência a evitar a circuncisão de rotina dos recém-nascidos, deve-se fornecer uma instrução inicial aos pais sobre a limpeza do prepúcio e a necessidade de retração para limpar a glande. Se a glande não for limpa, ocorre acúmu​lo das secreções, provocando inflamação da glande (balanite), que, posteriormente, pode levar à formação de aderências e fibrose. A fimose desenvolve-se frequentemente em adultos em consequência de inflamação, edema e constrição, devido a uma higiene deficiente ou à presença de condições clínicas subjacentes, como diabetes melito. As secreções espessas (esmegma) podem ficar incrustadas por sais urinários e sofrer calcificação, formando cálculos no prepúcio e aumentando o risco de carcinoma do pênis. O tratamento da fimose secundária à inflamação consiste na aplicação de creme de esteroide ao prepúcio para amolecer e corrigir o estreitamento, resultando em diminuição da constrição. Embora a fimose seja a indicação mais comum para circuncisão do adulto, ela raramente é necessária para corrigir cirurgicamente a condição, ao afrouxar e remover o prepúcio. A parafimose é uma condição em que o prepúcio, uma vez retraí​do sobre a glande, não consegue retornar a sua posição habitual. A inflamação crônica sobre o prepúcio leva à formação de um anel de pele firme, quando o prepúcio é retraí​do atrás da glande, causando congestão venosa, edema e aumento da glande, com consequente agravamento da condição. À medida que a condição progride, podem ocorrer oclusão arterial e necrose da glande. A parafimose habitualmente pode ser tratada comprimindo-se firmemente a glande durante 5 min, para reduzir o edema te​ci​dual e o seu tamanho, e, em seguida, empurrando a glande para trás, enquanto se move simultaneamente o prepúcio para a frente (redução manual). O anel de pele constritor pode exigir incisão sob anestesia local. Em geral, a circuncisão está indicada após a regressão da inflamação e do edema (Tanagho & McAninch, 2008).

Câncer de Pênis

O câncer de pênis é raro e, nos EUA, responde por menos de 1% dos cânceres nos homens. É responsável por um número estimado de 1.290 novos casos de câncer e 300 mortes esperadas a cada ano (ACS, 2009). As taxas de sobrevida de 5 anos para o câncer localizado no pênis aproximam-se de 80%, porém essa estatística cai para 52% quando os linfonodos estão acometidos e para 18% quando o câncer se dissemina além dos linfonodos inguinais (Tanagho & McAninch, 2008). O câncer de pênis é muito mais comum em algumas partes da África e América do Sul, onde representa até 10% dos cânceres nos homens. Como o pênis contém diferentes tipos de células, o câncer do pênis pode originar-se de cada tipo de célula, determinando o seu prognóstico. Os tipos de câncer do pênis incluem o carcinoma de células escamosas (mais comum; 95% dos casos), o câncer de pênis epidermoide, o carcinoma verrucoso, o adenocarcinoma, carcinomas in situ (eritroplasia de Queyrat e doen​ça de Bowen), câncer de pênis basocelular, o melanoma e sarcomas (Blanco-Yarosh, 2007). Foram identificados diversos fatores de risco para o câncer de pênis, incluindo falta de circuncisão, higiene genital deficiente, fimose, HPV, tabagismo, tratamento da psoría​se no pênis com luz ultravioleta, idade crescente (66% dos casos ocorrem em homens com mais de 65 anos de idade), líquen escleroso e balanite xerótica obliterante. Todavia, a etiologia exata ainda não foi esclarecida. Devido à raridade do câncer de pênis, houve pouco avanço nos exames complementares e de estadiamento, na compreensão dos fatores de risco e no desenvolvimento de modalidades de tratamento.

Manifestações Clínicas A lesão peniana alerta habitualmente o paciente quanto à presença de câncer de pênis; todavia, o homem pode adiar em mais de 1 ano a procura de tratamento, devido ao constrangimento, medo ou falta de compreensão. As apresentações clínicas comuns consistem em nódulo indolor, úlcera ou crescimento semelhante a verruga na pele do pênis, alteração na coloração da pele, como exantema avermelhado, crescimentos azulados ou placas esbranquiçadas, e secreção fétida e persistente nos estágios tardios.

Histórico e Achados Diagnósticos O câncer de pênis acomete a glande com mais frequência (48%), seguida de lesões do prepúcio (21%), sulco coronal (6%), corpo do pênis (menos de 2%), uretra e linfonodos regionais ou distantes (Wein, et al., 2007). É necessário um exame físico completo, incluindo exame e palpação do pênis e dos linfonodos inguinais. Devem ser observados o tamanho, a localização, as bordas, a consistência, a fixação, a natureza e o momento de início das lesões penianas. Realiza-se uma biopsia incisional ou excisional para determinar os tipos celulares do câncer de pênis. Podem ser rea​li​zados outros exames para estadiamento, utilizando a ultrassonografia, a RM ou a TC para estabelecer a extensão das lesões locais, a presença de doen​ça metastática e as opções de tratamento.

Prevenção A melhor maneira de reduzir o risco de câncer do pênis consiste em evitar os fatores de risco conhecidos, sempre que possível (ACS, 2009). A abstenção de práticas sexuais que tendem a resultar em infecção pelo HPV pode reduzir o risco de câncer do pênis. O Gardasil, uma vacina que protege contra infecção pelo HPV, a causa de 90% das verrugas genitais, está sendo avaliado para a sua possível utilização em homens. Embora os homens não circuncidados tenham maior incidência de câncer de pênis do que os homens circuncidados, o fator mais importante na prevenção do câncer do pênis é a boa higiene genital. A circuncisão não é recomendada como estratégia de prevenção (ACS, 2009).

Tratamento Clínico

O tratamento varia, dependendo do tipo e do estágio do câncer de pênis, a localização da lesão, a saú​de física geral e as preferências pessoais quanto aos tratamentos e efeitos colaterais. Durante os últimos 25 anos, as opções terapêuticas permaneceram, em sua maior parte, inalteradas (Busby & Pettaway, 2005). A meta do tratamento no câncer de pênis invasivo consiste na excisão completa do câncer com margens adequadas. A cirurgia constitui o método de tratamento mais comum para todas as formas da doen​ça. Dependendo do estágio e do grau de invasão do câncer, as opções terapêuticas podem incluir excisão simples, eletrodessecação e curetagem, criocirurgia, cirurgia de Moh’s (cirurgia controlada microscopicamente), cirurgia com laser de ítrio-alumínio-granada (YAG), excisão local ampla, circuncisão e remoção cirúrgica de parte do pênis ou de todo o pênis (penectomia). As abordagens cirúrgicas com preservação do órgão são preferíveis. A penectomia parcial é preferida à penectomia total, visto que os pacientes podem manter relações sexuais, ficar em pé para urinar e manter a cosmética. As modernas técnicas cirúrgicas de reconstrução estão oferecendo mais opções para o paciente. O corpo do pênis ainda pode responder à estimulação sexual com uma ereção e tem a capacidade sensorial para o orgasmo e a ​ejaculação. A penectomia total está indicada quando o tumor não é acessível ao tratamento conservador. Depois de uma penectomia total, o paciente ainda pode sentir orgasmo com a estimulação do períneo e da ​área escrotal. A quimioterapia tópica com creme de 5-fluoruracila ou a terapia biológica também podem ser efetivas. A radioterapia é utilizada para tratar pequenos carcinomas de células escamosas do pênis e para paliação nos tumores avançados ou nos casos de metástases para os linfonodos. O câncer do pênis dissemina-se principalmente para os linfonodos inguinais; por conseguinte, o tratamento apropriado dos linfonodos desempenha um papel significativo na sobrevida do paciente. Como os linfonodos inguinais aumentados são causados por inflamação em 50% dos casos, os pacientes que apresentam aumento dos linfonodos devem se submeter ao tratamento da lesão primária, seguido de um ciclo de 4 a 6 semanas de anti​bió​ticos de amplo espectro VO. O aumento persistente dos linfonodos após a antibioticoterapia deve ser considerado como doen​ça metastática e tratado com biopsia de linfonodo-sentinela (para determinar a presença de câncer) ou com tratamento inguinal bilateral e DLNP. Na presença de extenso comprometimento dos linfonodos pélvicos, o paciente deve receber quimioterapia adjuvante ou neoadjuvante e radioterapia pós-operatória (Micali, Nasca, Innocenzi, et al., 2006).

Priapismo O priapismo, um distúrbio relativamente incomum, é definido como uma ereção persistente do pênis, que pode ou não estar relacionada com a estimulação sexual. O pênis torna-se grande, enrijecido e doloroso. O priapismo resulta de causas neurais ou vascula​res, incluindo doen​ça falciforme, infiltração de células leucêmicas, policitemia, tumores ou lesão da medula espinal e invasão tumoral do pênis ou de seus vasos. Pode ocorrer também com o uso de agentes vasoativos que afetam o sistema nervoso central, agentes anti-hipertensivos, medicamentos antipsicóticos e antidepressivos, substâncias injetadas no pênis para tratar disfunção erétil, ál​cool e cocaí​na. Existem três formas de priapismo: isquêmico (veno-oclusivo; de baixo fluxo), não isquêmico (de alto fluxo) e intermitente. A forma isquêmica, que é descrita como uma ereção persistente não sexual com pouco ou nenhum fluxo sanguí​neo nos corpos cavernosos, precisa ser tratada imediatamente para evitar a lesão permanente do pênis. A meta da terapia consiste em melhorar a drenagem venosa dos corpos cavernosos para evitar a isquemia, a fibrose e a impotência. O tratamento inicial é direcionado para o

alívio da ereção, prevenção da lesão do pênis e tratamento simultâneo da doen​ça subjacente. O tratamento recomendado consiste na aspiração dos corpos cavernosos (com ou sem irrigação) ou injeção intracavernosa de agentes simpaticomiméticos (p. ex., fenilefrina). Podem ser necessárias injeções repetidas para tratar o priapismo. Podem ser utilizadas derivações cirúrgicas para restabelecer a circulação do pênis se as injeções repetidas de simpaticomiméticos forem ineficazes (Burnett & Bivalacqua, 2007). O priapismo não isquêmico e a forma intermitente geralmente não são considerados como emergências e, com fre​quência, apresentam resolução sem tratamento. Pode-se utilizar o tratamento conservador (p. ex., aplicação de gelo e compressão da lesão no local específico). Caso ocorram episódios repetidos, considera-se a derivação cirúrgica. Os pacientes com a forma intermitente podem ser instruí​dos sobre a autoinjeção intracavernosa de fenilefrina.

Doença de Peyronie A doen​ça de Peyronie é uma condição benigna adquirida, que envolve o acúmu​lo de placas fibrosas na bainha do corpo cavernoso. Essas placas não são visíveis quando o pênis está relaxado. Entretanto, quando o pênis está ereto, ocorre curvatura, que pode ser dolorosa e dificultar ou impossibilitar a relação sexual. Tipicamente, a doen​ça de Peyronie começa entre 45 e 65 anos de idade. O tratamento médico no primeiro ano da doen​ça ativa inclui técnicas sistêmicas, tópicas, intralesionais ou extracorpóreas, obtendo-se uma resolução espontânea em 50% dos homens. A remoção cirúrgica das placas maduras é utilizada para o tratamento da doen​ça grave. Os pacientes devem ser totalmente informados sobre as opções de tratamento disponíveis e os prováveis resultados (Taylor & Levine, 2007).

Estenose Uretral A estenose uretral é uma condição em que parte da uretra está estreitada. Pode ser congênita ou pode ocorrer em consequência de uma cicatriz ao longo da uretra. A lesão traumática da uretra (p. ex., devido a instrumentação ou a infecções) pode resultar em estenoses, que restringem o fluxo de urina e diminuem o jato urinário, levando a um jato em spray ou duplo, gotejamento pós-miccional e dilatação da parte proximal da uretra e ductos prostáticos. A prostatite constitui uma complicação comum. O tratamento envolve a dilatação da uretra ou, nos casos graves, a uretrotomia (remoção cirúrgica da estenose). São necessários agentes antimicrobianos para a resolução da ITU, seguidos de terapia profilática a longo prazo até que a estenose seja corrigida. O tratamento só deve ser considerado bemsucedido depois de transcorrido pelo menos 1 ano, visto que as estenoses podem sofrer recidiva a qualquer momento durante esse perío​do (Tanagho & McAninch, 2008).

Circuncisão A circuncisão é a excisão cirúrgica do prepúcio da glande do pênis. A circuncisão, que é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, constitui o quinto procedimento mais comum rea​li​zado nos EUA. Nos adultos, a circuncisão pode estar indicada como parte do tratamento da fimose, parafimose e infecções recorrentes da glande e do prepúcio. Pode ser também rea​li​zada com a solicitação do paciente.

O principal método de circuncisão em adultos é a excisão cirúrgica. No perío​do pós-operatório, um curativo de gaze com vaselina é aplicado e trocado, quando indicado. O paciente é observado quanto à ocorrência de sangramento. Como pode ocorrer dor considerável depois da circuncisão, são administrados agentes analgésicos, quando necessário. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um de seus pacientes, um homem de 59 anos de idade com diabetes e história de doen​ça cardía​ca, deseja informações sobre vários tratamentos para a disfunção erétil. Como você responderia e que informações daria sobre os medicamentos e os métodos não farmacológicos para tratar a disfunção erétil? Como a sua abordagem iria diferir se o seu paciente fosse um homem de 32 anos de idade com disfunção sexual causada por esclerose múltipla​ e apresentando destreza manual limitada? PBE 2. Durante uma feira de saú​d e na comunidade, você é abordada por um homem afrodescendente de 44

anos de idade, que lhe pergunta sobre o seu risco para câncer de próstata e risco para o seu filho de 20 anos. Seu pai teve um diagnóstico recente de câncer de próstata e está agendado para cirurgia na próxima semana. Como você abordaria essa questão com ele na feira de saú​de? Forneça uma justificativa para o seu plano. Como as suas respostas iriam diferir se você visse o paciente durante uma consulta no consultório para acompanhamento de um resultado elevado do teste de antígeno prostático específico (PSA)? Que aconselhamento de saú​de está indicado para esse homem e seu filho? Qual a base de evidência que você irá desenvolver para o aconselhamento de saú​de? PBE 3. Um professor de Biologia de 63 anos de idade foi diagnosticado com câncer de próstata. O escore de

Gleason é de 6 e, no momento atual, está rea​li​zando exames para determinar se existe alguma metástase do câncer além da próstata. Está tendo dificuldade em tomar uma decisão quanto ao tratamento e pediu maiores informações sobre as estratégias que ele discutiu com o seu médico: prostatectomia radical, prostatectomia suprapúbica e prostatectomia radical robótica assistida. Compare as vantagens e as desvantagens dessas três estratégias de tratamento com a espera expectante. Identifique a evidência para cada uma dessas estratégias e como você as explicaria ao paciente. 4. Um paciente de 26 anos de idade está agendado para cirurgia para tratamento de câncer de testículo. Ele está deprimido e apreensivo quanto aos resultados da cirurgia em relação à função sexual e fertilidade. Descreva a sua abordagem para os cuidados pré- e pós-operatório desse paciente. Que recomendações para o cuidado de saú​de de acompanhamento e triagem preventivo são relevantes para esse paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Imunológica

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

mmf~1JIU1fil..%!1}1fimlITM1umtffilfcf.il[l~

IJ1f~@1m0 A Sra. Baker é uma mãe de 52 anos de idade, com três filhos, qt'Íeàp~enta /I' artrite reumatoide grave. Ela vem tomando prednisona, 10 l'\'lg(dia há 6meses,Z como parte de um plano de tratamento que também irá incluirlagentes anti -inflamatórios não esteroides (AINE) e agentes antirreumàticos modificadores da doença (AARMD). Embora seu médico tenha tentado /, diminuir progressivamente a prednisona, toda vez que a dose é reduzida, , Sra. Baker sofre uma exacerbação dolorosa da artrite reumatoide, bem como sintomas de abstinência de esteroides. A Sra. Ba ~ r cj~clar1;1 qué, quanao- spus 1 sintomas exacerbam, ela toma uma dose extra detPt \111isoi!i?'.•i(~~ e ca ndi iase oral 2 vezes nos últimos 3 meses e apresentou i nfec'çJ2.f,f4~~etJVetes do tr o respiratório superior. tu; .

jq

:i ::2

'

''

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

Com risco de invasão por organismos patogênicos.

PROTEÇÃO CONTRA A INFECÇÃO –

GRAVIDADE DA INFECÇÃO –

Prevenção e detecção precoce de infecção em um paciente em risco.

Gravidade da infecção e sintomas associados.

Ruptura dos lábios e dos tecidos moles da cavidade oral.

CONTROLE DA INFECÇÃO –

INTEGRIDADE TECIDUAL: PELE E

Apresenta o potencial de desenvolver um padrão de regulação e integração na vida diá​ria, um programa para o tratamento da doen​ça e sequelas da doen​ça que não é satisfatório para atingir as metas de saú​de específicas.

MANUTENÇÃO DA SAÚDE ORAL –

RISCO DE INFECÇÃO –

COMPROMETIMENTO DA MUCOSA ORAL –

RISCO DE MANEJO INEFICAZ DO ESQUEMA TERAPÊUTICO –

Minimizar a aquisição e a MUCOSAS – Integridade transmissão de agentes estrutural e função infecciosos. fisiológica normal da pele e das mucosas. Manutenção e promoção da higiene oral e bucal para o paciente com risco de desenvolver lesões orais ou dentárias.

CONHECIMENTO: ESQUEMA DE

Grau de compreensão transmitido sobre o uso seguro do medicamento. TRATAMENTO –

ENSINO: MEDICAMENTO PRESCRITO –

Preparar um paciente para tomar os medicamentos prescritos com segurança e monitorar seus efeitos. Bulechek, G.M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H.K., et al. (2006). NANDA, NOC and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007–2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as respostas imunes gerais do organismo.

2.

Discutir os estágios da resposta imune.

3.

Diferenciar entre as respostas imunes celular e humoral.

4.

Descrever os efeitos de determinadas va​riá​v eis sobre a função do sistema imune.

5.

Utilizar os parâmetros do histórico para estabelecer o estado da função imune do paciente.

GLOSSÁRIO aglutinação: efeito de agregação que ocorre quando um anticorpo ​atua como ligação cruzada entre dois antígenos anticorpo: substância proteica produzida pelo corpo em resposta a um antígeno específico e que interage com este antígeno: substância que induz a produção de anticorpos apoptose: morte celular programada, que resulta da digestão do ácido desoxirribonucleico por endonucleases células B: células que são importantes na produção de uma resposta imune humoral células de memória: células que são responsáveis pelo reconhecimento de antígenos a partir de uma exposição prévia e que desencadeiam uma resposta imune células fagocíticas: células que englobam, ingerem e destroem corpos estranhos ou toxinas células natural killer (NK): linfócitos que defendem o organismo contra mi​c ror​ga​nis​m os e células malignas células T: células que são importantes na produção de uma resposta imune celular células T auxiliares: linfócitos que atacam diretamente invasores estranhos (antígenos) células T citotóxicas: linfócitos que provocam lise das células infectadas por vírus; desempenham também um papel na rejeição de enxertos células T supressoras: linfócitos que diminuem a atividade das células B até um nível em que o sistema imune esteja compatível com a vida células-tronco: precursoras de todas as células sanguí​neas; residem principalmente na medula óssea citocinas: termo genérico para descrever proteí​nas que não são anticorpos e que atuam como mediadores intercelulares, como na geração da resposta imune complemento: série de proteí​nas enzimáticas no soro que, quando ativadas, destroem as bactérias e outras células determinante antigênico: a ​área específica de um antígeno que se liga a um sítio de combinação do anticorpo e determina a especificidade da reação antígeno-anticorpo engenharia genética: tecnologia emergente destinada a possibilitar a substituição de genes ausentes ou defeituosos epítopo: qualquer componente de uma molécula de antígeno que ​atua como determinante antigênico ao possibilitar a fixação de determinados anticorpos

imunidade: a resposta protetora específica do organismo a um agente ou organismo estranho; resistência a doen​ças, especificamente infecciosas imunopatologia: estudo das doen​ç as que resultam em disfunções do sistema imune imunorregulação: sistema complexo de verificações e equilíbrios que regula ou controla as respostas imunes interferonas: proteí​nas formadas quando as células são expostas a agentes virais ou estranhos; capazes de ativar outros componentes do sistema imune linfocinas: substâncias liberadas por linfócitos sensibilizados quando estes entram em contato com antígenos específicos linfócitos nulos: linfócitos que destroem antígenos já cobertos com o anticorpo opsonização: revestimento de moléculas de antígeno-anticorpo com uma substância viscosa para facilitar a fagocitose resposta imune: a resposta coordenada dos componentes do sistema imune a um agente ou organismo estranho resposta imune celular: a terceira linha de defesa do sistema imune, envolvendo o ataque de patógenos pelas células T resposta imune humoral: a segunda linha de defesa do sistema imune; frequentemente denominada resposta de anticorpos sistema imune: o conjunto de órgãos, células, tecidos e moléculas que medeiam a resposta imune sistema imune fagocítico: a primeira linha de defesa do sistema imune, envolvendo leucócitos que apresentam a capacidade de ingerir partículas estranhas

O termo imunidade refere-se à resposta protetora específica do corpo a um agente ou organismo estranho. O sistema imune funciona como mecanismo de defesa do corpo contra a invasão e possibilita uma resposta rápida a substâncias estranhas de uma maneira específica. Ocorrem respostas genéticas e celulares. Qualquer alteração qualitativa ou quantitativa no sistema imune pode produzir efeitos profundos sobre a integridade do organismo humano. A função imune é afetada por uma variedade de fatores, como integridade do sistema nervoso central, estado físico emocional geral, medicamentos, padrões nutricionais e estresse da doen​ça, traumatismo ou cirurgia. Durante toda a vida, ocorrem disfunções que envolvem o sistema imune. Muitas dessas disfunções têm uma base genética, enquanto outras são adquiridas. A memória imune é uma propriedade do sistema imune, que confere proteção contra agentes microbianos prejudiciais, a despeito do momento em que ocorre a reexposição ao agente. A tolerância é o mecanismo pelo qual o sistema imune é programado a eliminar substâncias estranhas, como micróbios, toxinas e mutações celulares, porém mantém a capacidade de aceitar os autoantígenos. Algum crédito é dado ao conceito de vigilância, em que o sistema imune encontra-se em um estado permanente de vigilância, rastreando e rejeitando qualquer invasor que seja reconhecido como estranho ao hospedeiro. O termo imunopatologia refere-se ao estudo das doen​ças que resultam de disfunções do sistema imune. Os distúrbios do sistema imune podem originar-se de excessos ou de deficiên​cias das células imunocompetentes, de alterações na função dessas células, do ataque imunológico contra autoantígenos ou de respostas inapropriadas ou exageradas a antígenos específicos (Tabela 50.1). Tabela 50.1 DISTÚRBIOS DO SISTEMA IMUNE Distúrbio

Descrição

Autoimunidade

A resposta imune protetora normal volta-se paradoxalmente contra o corpo ou o ataca, resultando em lesão te​c i​dual

Hipersensibilidade O corpo produz respostas inapropriadas ou exageradas a antígenos específicos Gamopatias

Produção excessiva de imunoglobulinas

Imunodeficiên​c ia Primária

A deficiên​c ia resulta do desenvolvimento inadequado de células ou tecidos imunes; habitualmente congênita ou herdada

Secundária

A deficiên​c ia resulta de alguma interferência com um sistema imune já desenvolvido; habitualmente adquirida mais adiante na vida

Um número crescente de pacientes com distúrbios imunológicos sobrevive até a idade adulta. Por conseguinte, as enfermeiras em muitos ambientes de prática precisam compreender como o sistema imune funciona, bem como os processos imunopatológicos. Além disso, o conhecimento sobre o histórico e o cuidado a pessoas com distúrbios imunológicos permite a enfermeira tomar decisões apropriadas quanto aos cuidados do paciente.

Revisão Anatômica e Fisiológica Anatomia do Sistema Imune O sistema imune é composto de um conjunto integrado de vários tipos de células, desempenhando, cada um deles, uma função designada na defesa contra a infecção e a invasão por outros organismos. Esse sistema é sustentado por moléculas que são responsáveis pelas interações, modulações e regulação do sistema. Essas moléculas e células participam em interações específicas com epítopos (determinantes antigênicos) imunogênicos presentes em materiais estranhos, desencadeando uma série de ações no hospedeiro, inclusive a resposta inflamatória, a lise dos agentes microbianos e a eliminação de toxinas estranhas. Os principais componentes do sistema imune incluem órgãos centrais e periféricos, tecidos e células (Figura 50.1).

Timo Tecido finfoide associado ao brônquio

axi1a,es BaQO Intestino Placa de Peyer

Linfonodos lnguinaís

Apêndice

1 \

Me
Figura 50.1 Órgãos, tecidos e células linfoides centrais e periféricas. Adaptado de Porth, C.M. & Martfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed., p. 371). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Medula Óssea Os leucócitos envolvidos na imunidade são produzidos na medula óssea (Figura 50.2). A exemplo de outras células sanguí​neas, os linfócitos são formados a partir de células-tronco, que consistem em células indiferenciadas. Existem dois tipos de linfócitos – linfócitos B (células B) e linfócitos T (células T) (Figura 50.3). Os linfócitos B amadurecem na medula óssea e, a seguir, penetram na circulação. Os linfócitos T migram da medula óssea para o timo, onde amadurecem em vários tipos de células com diferentes funções.

Figura 50.2 Desenvolvimento das células do sistema imune.

Figura 50.3 Os linfócitos originam-se de células-tronco na medula óssea. Os linfócitos B amadurecem na medula antes de sua entrada na corrente sanguí​nea, enquanto os linfócitos T amadurecem no timo, onde também se diferenciam em células com várias funções. Redesenhado de Porth, C. M. & Martfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed., p. 362). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Tecidos Linfoides O baço, que é composto pela polpa vermelha e polpa branca, ​atua de maneira semelhante a um filtro. A polpa vermelha é o local onde os eritrócitos velhos e lesionados são destruí​dos. A polpa branca contém concentrações de linfócitos. Os linfonodos, que são conectados por canais e capilares linfáticos, distribuem-se por todo o corpo. Eles removem o material estranho do sistema linfático antes de sua entrada na corrente sanguí​nea. Os linfonodos também ​atuam como centros para a proliferação de células imunes. Os tecidos linfoides remanescentes contêm células imunes, que defendem as superfícies mucosas do corpo contra os mi​cror​ga​nis​mos (Levinson, 2008).

Função do Sistema Imune A função básica do sistema imune consiste em remover os antígenos estranhos, como vírus e bactéria, para manter a homeostasia. Existem dois tipos gerais de imunidade, a natural (inata) e a adquirida (adaptativa). A imunidade natural ou imunidade inespecífica está presente ao nascimento. A imunidade adquirida ou específica desenvolve-se depois do nascimento. Cada tipo de imunidade desempenha um papel distinto na defesa do organismo contra invasores prejudiciais, porém os diversos componentes são habitualmente interdependentes (Levinson, 2008). Imunidade Natural A imunidade natural, que é inespecífica, proporciona um amplo espectro de defesa contra a infecção, bem como resistência à infecção. É considerada a primeira linha de defesa do hospedeiro após exposição a um antígeno, visto que protege o hospedeiro sem a necessidade de “lembrar” qualquer contato prévio com um parente infeccioso (Kin & Sanders, 2006). As respostas a um invasor estranho são muito semelhantes entre uma exposição e outra, independentemente do número de encontros com o invasor. A imunidade natural (inata) coordena a resposta inicial aos patógenos através da produção de citocinas e de outras moléculas efetoras, que ativam células para controlar o patógeno (por eliminação) ou que promovem o desenvolvimento da resposta imune adquirida. As células envolvidas nessa resposta compreendem os monócitos, os macrófagos, as células dendríticas, as células natural killer (NK), os basófilos, os eosinófilos e os granulócitos. Os eventos iniciais nesse processo são primordiais na determinação da natureza da resposta imune adaptativa. Os mecanismos imunes naturais podem ser divididos em dois estágios: imediato (que ocorre geralmente dentro de 4 h) e tardio (que ocorre entre 4 e 96 h após a exposição) (Madoff & Kasper, 2008). Ação dos Leucócitos A resposta celular é primordial para a iniciação efetiva da resposta imune. Os leucócitos participam nas respostas imunes tanto natural quanto adquirida. Os leucócitos granulares ou granulócitos (assim designados devido à presença de grânulos em seu citoplasma) combatem a invasão por corpos estranhos ou toxinas, liberando mediadores celulares, como a histamina, bradicinina e as prostaglandinas, e fagocitando os corpos estranhos ou toxinas. Os granulócitos incluem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os neutrófilos (leucócitos polimorfonu​cleares [PMN]) são as primeiras células que chegam ao local onde ocorre a inflamação. Os eosinófilos e os basófilos, bem como outros tipos de granulócitos, aumentam em número durante as reações alérgicas e respostas ao estresse. Os leucócitos não granulares incluem os monócitos ou macrófagos (designados como histió​citos quando penetram nos espaços te​ci​-

duais) e linfócitos. Os monócitos também ​atuam como células fagocitárias, englobando, ingerindo e destruindo quantidades maiores de corpos estranhos ou toxinas do que os granulócitos; os linfócitos, constituí​dos pelas células B e pelas células T, desempenham papéis importantes nas respostas imunes humoral e celular. Cerca de 60 a 70% dos linfócitos no sangue consistem em células T, e cerca de 10 a 20%, em células B (Abbas, Lichtman & Baker, 2008). Resposta Inflamatória A resposta inflamatória é uma função importante do sistema imune natural, que é gerada em resposta à lesão te​ci​dual ou a organismos invasores. Os mediadores quí​micos ajudam nessa resposta reduzindo a perda sanguí​nea, limitando o organismo invasor, ativando os fagócitos e promovendo a formação de tecido cicatricial fibroso e a regeneração do tecido lesionado. A resposta inflamatória (discutida também no Capítulo 6) é facilitada por barreiras físicas e quí​micas, que constituem parte do organismo humano. Barreiras Físicas e Quí​micas A ativação da resposta da imunidade natural é intensificada por processos inerentes nas barreiras físicas e quí​micas. As barreiras físicas de superfície incluem a pele intacta, as mucosas e os cílios do trato respiratório, que impedem o acesso dos patógenos ao corpo. Os cílios do trato respiratório, juntamente com as respostas de tosse e espirro, filtram e eliminam os patógenos do trato respiratório superior antes que possam invadir ainda mais o corpo. As barreiras quí​micas, como o muco, as secreções gástricas ácidas, as enzimas nas lágrimas e na saliva e as substâncias nas secreções sebáceas e suor, ​atuam de maneira inespecífica para destruir as bactérias e fungos invasores. Os vírus são contidos por outros meios, como a interferona (ver discussão posterior, neste capítulo). Regulação Imune A regulação da resposta imune envolve equilíbrio e contraequilíbrio. Pode ocorrer disfunção do sistema imune natural quando os componentes imunes são inativados ou quando permanecem ativos por muito tempo após os seus efeitos serem benéficos. Uma resposta imune bem-sucedida elimina o antígeno responsável. Se não houver desenvolvimento de uma resposta imune ou se a resposta imune não for capaz de eliminar um antígeno o suficiente, o hospedeiro é considerado imunocomprometido ou imunodeficiente. Por outro lado, se a resposta imune for francamente pronunciada ou direcionada erroneamente, surgem alergias, asma ou doen​ça autoimune. O reconhecimento dos próprios tecidos pelo sistema imune como “estranhos”, em lugar de próprios, constitui a base de muitos distúrbios autoimunes. Apesar de a resposta imune ser crítica na prevenção da doen​ça, ela precisa ser bem controlada para reduzir a imunopatologia. As infecções microbianas induzem, em sua maioria, uma resposta inflamatória mediada pelas células T e citocinas, que, quando em excesso, podem causar lesão te​ci​dual. Por conseguinte, os mecanismos reguladores devem estar em ação para suprimir ou deter a resposta imune. Isso é obtido principalmente pela produção de citocinas e pela transformação do fator de crescimento que inibe a ativação dos macrófagos. Em alguns casos, a ativação das células T é tão pronunciada que esses mecanismos fracassam e verifica-se o desenvolvimento de patologia. A pesquisa con​tí​nua sobre imunorregulação é promissora na prevenção da rejeição de enxertos e ajuda o corpo na eliminação das células cancerosas ou infectadas (Kin & Sanders, 2006). Embora a imunidade natural possa combater efetivamente as infecções, muitos micróbios patogênicos evoluí​ram e tornaram-se resistentes à imunidade natural. A imunidade adquirida é necessária para defender o organismo contra esses agentes resistentes. Imunidade Adquirida

A imunidade adquirida (adaptativa) desenvolve-se habitualmente em consequência de exposição prévia a um antígeno através de imunização (vacinação) ou ao contrair uma doen​ça, ambas as quais geram uma resposta imune protetora. Dentro de semanas ou meses após a exposição a uma doen​ça ou vacina, o corpo produz uma resposta imune, que é suficiente para defendê-lo da doen​ça em caso de reexposição. Em contraste com a resposta imune natural rápida, porém inespecífica, essa forma de imunidade depende do reconhecimento de antígenos estranhos específicos. A resposta imune adquirida é amplamente dividida em dois mecanismos: (1) a resposta celular, envolvendo a ativação das células T, e (2) os mecanismos efetores, envolvendo a maturação das células B e a produção de anticorpos. Os dois tipos de imunidade adquirida são conhecidos como ativo e passivo e estão fortemente interrelacionados. A imunidade adquirida ativa refere-se às defesas imunológicas que são desenvolvidas pelo próprio corpo da pessoa. Tipicamente, essa imunidade dura muitos anos ou até mesmo se estende por toda a vida. A imunidade adquirida passiva é a imunidade temporária transmitida de uma fonte externa ao corpo, que desenvolveu imunidade através de doen​ça ou imunização prévia. Os exemplos incluem a imunoglobulina ou imunidade resultante da transferência de anticorpos da mãe para o lactente in utero ou através do aleitamento. As imunidades adquiridas ativa e passiva envolvem respostas imunológicas humoral e celular (mediada por células) (descritas mais adiante). Resposta à Invasão Quando o corpo é invadido ou atacado por bactérias, vírus ou outros patógenos, ele dispõe de três meios de defesa: • A resposta imune fagocítica. • A resposta imune humoral ou dos anticorpos. • A resposta imune celular. A primeira linha de defesa, constituí​da pela resposta imune fagocítica, envolve primariamente os leucócitos (granulócitos e macrófagos), que têm a capacidade de ingerir partículas estranhas e destruir o agente invasor; os eosinófilos são apenas fracamente fagocíticos. Os fagócitos também removem as próprias células do corpo que estão mortas ou que estão morrendo. As células do tecido necrótico que estão morrendo liberam substâncias que deflagram uma resposta inflamatória. A apoptose ou morte celular programada é a maneira do corpo de destruir as células desgastadas, como células sanguí​neas ou cutâ​neas ou células que precisam ser renovadas. Uma segunda resposta protetora, a resposta imune humoral (algumas vezes denominada resposta dos anticorpos) começa com os linfócitos B, que podem transformar-se em plasmócitos, que fabricam anticorpos. Esses anticorpos são proteí​nas altamente específicas, que são transportadas na corrente sanguí​nea e que procuram incapacitar os invasores. O terceiro mecanismo de defesa, a resposta imune celular, também envolve os linfócitos T, que podem transformar-se em células T citotóxicas (ou killer) especiais, as quais podem atacar os patógenos. A parte estrutural do organismo invasor ou agressor que é responsável por estimular a produção de anticorpos é denominada antígeno (ou imunógeno). Por exemplo, um antígeno pode consistir em uma pequena placa de proteí​nas sobre a superfície externa de um mi​cror​ga​nis​mo. Nem todos os antígenos são naturalmente imunogênicos; alguns precisam ser acoplados a outras moléculas para estimular a resposta imune. Uma única bactéria ou uma grande molécula, como a toxina diftérica ou tetânica, podem ter vários antígenos ou marcadores em sua superfície, induzindo, assim, o corpo a produzir diversos antígenos diferentes. Uma vez produzido, o anticorpo é liberado na corrente sanguí​nea e transportado até o organismo agressor. Nesse local, ele se combina com o antígeno, ligando-se a ele

como uma peça de um quebra-cabeça (Figura 50.4). Existem quatro estágios bem definidos em uma resposta imune: reconhecimento, proliferação, resposta e efetor (Figura 50.5).

Figura 50.4 Respostas imunes mediadas pelo complemento. Redesenhado de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Phatophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.,) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

ft

/Ô 6l

o

A.

~

O

Unfócito ~ circulante ~

O

Antígooo S
Ô _______

V I

Linfócito

AntícotpO

Os linfócitos citcu1an1es com lnf0tmações an1igênlcas prosseguem para o linfonodo mais próximo

1

Teckfo

 Estimulação lJ dos latentes

Mac,ôfago

llnfôcitos

1. Estágio d9 Reconhecimento

I

'

C'.

Linfonodo

V:.::J

l C"\

Linfócitos latentes

~

•

Côlulas B

1

O J

Q

Células T

I

ªªaa ee00

• PiasmÓC•los

Tecióo

~

IV. Estágio Efetor

Células

citotóxicas

11. Estág;o de Proliferaçao

©

"'t()? ~:";. u "º'oc•r\as L

Proliferação

Antioorpos libera
u

" L

-1- r

' "o ' uíneao

Oo

CélulasT

citotóxicas liberadas na

conente

sanguinea Ili. Estágio de ReSPQSlB

Figura 50.5 Estágios da resposta imune. I. No estágio de reconhecimento, os antígenos são reconhecidos por linfócitos e macrófagos circulantes. II. No estágio de proliferação, os linfócitos latentes proliferam e diferenciam-se em células T citotóxicas (killer) ou em células B responsáveis pela formação e liberação de anticorpos. III. No estágio de resposta, as células T citotóxicas e as células B desempenham funções celulares e humorais, respectivamente. IV. No estágio efetor, os antígenos são destruí​dos ou neutralizados através da ação dos anticorpos, complemento, macrófagos e células B citotóxicas.

Estágio de Reconhecimento O reconhecimento dos antígenos como estranhos ou não próprios pelo sistema imune é o evento iniciador em qualquer resposta imune. O reconhecimento envolve o uso dos linfonodos e dos linfócitos para vigilância. Os linfonodos estão amplamente distribuí​dos no meio interno por todo o corpo e no sangue circulante, bem como externamente, próximo às superfícies corporais. Eles liberam con​ti​nuamente linfócitos pequenos na corrente sanguí​nea. Esses linfócitos patrulham os tecidos e os vasos que drenam as ​áreas servidas pelo respectivo linfonodo. Os linfócitos recirculam do sangue para os linfonodos e destes de volta à corrente sanguí​nea, em um circuito contínuo. O modo exato pelo qual eles reconhecem os antígenos sobre superfícies estranhas não é conhecido; todavia, acredita-se que o reconhecimento dependa de locais receptores específicos sobre a superfície dos linfócitos. Os macrófagos desempenham um importante papel ao ajudarem os linfócitos circulantes a processar os antígenos. Tanto os macrófagos quanto os neutrófilos têm receptores para anticorpos e complemento; em consequência, eles revestem os mi​cror​ga​nis​mos com anticorpos, complemento ou ambos, intensificando assim a fagocitose.

Em uma faringite estreptocócica, por exemplo, o estreptococo ganha acesso às mucosas da faringe. Um linfócito circulante que se move através dos tecidos da faringe entra em contato com o mi​cror​ga​nis​mo. O linfócito reconhece os antígenos sobre o micróbio como diferentes (não próprios) e o organismo estreptocócico como antigênico (estranho). Isso deflagra o segundo estágio da resposta imune – a proliferação. Estágio de Proliferação Os linfócitos circulantes contendo a mensagem antigênica retornam ao linfonodo mais próximo. Uma vez no linfonodo, esses linfócitos sensibilizados estimulam alguns dos linfócitos T e B residentes a aumentar, dividir-se e proliferar. Os linfócitos T diferenciam-se em células T citotóxicas (ou killer), enquanto os linfócitos B produzem e liberam anticorpos. O aumento dos linfonodos no pescoço em associação com faringite constitui um exemplo de resposta imune. Estágio de Resposta No estágio de resposta, os linfócitos diferenciados funcionam com capacidade humoral ou celular. Esse estágio começa com a produção de anticorpos pelos linfócitos B em resposta a um antígeno específico. A resposta celular estimula os linfócitos residentes a se transformarem em células que atacam diretamente os micróbios, em vez de fazê-lo através da ação dos anticorpos. Esses linfócitos transformados são conhecidos como células citotóxicas (killer). Os antígenos virais, mais do que os bacterianos, induzem uma resposta celular. Essa resposta manifesta-se por um número crescente de linfócitos T (linfocitose), como observado nos exames de sangue de in​di​ví​duos com doen​ças virais, como a mononucleose infecciosa. (A imunidade celular é discutida, de modo mais detalhado, mais adiante neste capítulo.) As respostas imunes aos antígenos envolvem, em sua maioria, respostas tanto humorais quanto celulares, embora uma delas habitualmente predomine. Por exemplo, durante a rejeição de transplante, predomina a resposta celular, ao passo que, nas pneumonias bacterianas e na sepse, a resposta humoral desempenha o papel protetor dominante (Quadro 50.1).

Quadro 50.1 • Comparação das Respostas Imunes Celular e Humoral Respostas Humorais (Células B) • Fagocitose e lise bacterianas • Anafilaxia • Rinite alérgica e asma • Doença por imunocomplexos • Infecções bacterianas e algumas infecções virais Respostas Celulares (Células T) • • • • • •

Rejeição de transplante Hipersensibilidade tardia, reação à tuberculina Doença de enxerto-versus-hospedeiro Vigilância ou destruição do tumor Infecções intracelulares Infecções virais, fúngicas e parasitárias

Estágio Efetor No estágio efetor, o anticorpo da resposta humoral ou a célula T citotóxica (killer) da resposta celular alcançam o antígeno sobre a superfície do invasor estranho e conectam-se a esse antígeno. Essa conexão

inicia atividades que envolvem a interação de anticorpos (imunidade humoral), complemento e ação das células T citotóxicas (imunidade celular). Resposta Imune Humoral A resposta imune humoral caracteriza-se pela produção de anticorpos pelos linfócitos B em resposta a um antígeno específico. Embora os linfócitos B sejam responsáveis pela produção de anticorpos, tanto os macrófagos da imunidade natural quanto os linfócitos T especiais da imunidade celular estão envolvidos no reconhecimento. Reconhecimento do Antígeno Várias teorias explicam os mecanismos pelos quais os linfócitos B reconhecem o antígeno invasor e respondem através da produção de anticorpos. Sabe-se que os linfócitos B reconhecem os antígenos invasores e respondem a eles de mais de um modo. Os linfócitos B respondem a alguns antígenos deflagrando diretamente a formação de anticorpos; todavia, em resposta a outros antígenos, eles necessitam do auxílio das células T para desencadear a formação de anticorpos. Com a ajuda dos macrófagos, acredita-se que os linfócitos T reconheçam o antígeno como invasor estranho. O linfócito T capta a mensagem antigênica ou “cópia” do antígeno e retorna ao linfonodo mais próximo com essa mensagem. Os linfócitos B armazenados nos linfonodos são subdivididos em milhares de clones, que são estimulados a aumentar, dividir-se, proliferar e diferenciar-se em plasmócitos capazes de produzir anticorpos específicos contra o antígeno. Os outros linfócitos B diferenciam-se em clones de linfócitos B com uma memória para o antígeno. Essas células de memória são responsáveis pela resposta imune mais exagerada e rápida observada em uma pessoa que é repetidamente exposta ao mesmo antígeno. Papel dos Anticorpos Os anticorpos são proteí​nas grandes, denominadas imunoglobulinas, que consistem em duas subuni​dades, cada uma delas contendo uma cadeia peptídica leve e uma pesada, que são mantidas juntas através de uma ligação quí​mica composta de ligações dissulfeto. Cada subuni​dade apresenta uma porção que ​atua como sítio de ligação para um antígeno específico, e outra porção que permite que a molécula de anticorpo tome parte no sistema complemento. Os anticorpos defendem o organismo contra os invasores estranhos de várias maneiras, e o tipo de defesa empregado depende da estrutura e da composição do antígeno e da imunoglobulina. A molécula de anticorpo apresenta pelo menos dois locais de combinação ou fragmentos FAB (Figura 50.6). Um anticorpo pode atuar como ligação cruzada entre dois antígenos, fazendo com que se liguem ou se agreguem. Esse efeito de agregação, designado como aglutinação, ajuda a eliminar do corpo o organismo invasor, facilitando a fagocitose. Alguns anticorpos ajudam na remoção dos organismos agressores através da opsonização. Nesse processo, a molécula de antígeno-anticorpo é revestida por uma sustância viscosa, que também facilita a fagocitose.

Antígeno

CL

CP

Anticorpo Encaixe exato: altamente específico

CL

Anticorpo

CP

CL

CP

Anticorpo

Nenhum encaixe: Encaixe deficiente: pouca o determinante antigênico não se adapta ao sítio especificidade, de ligação do anticorpo reatividade cruzada

Figura 50.6 Ligação antígeno-anticorpo. (À esquerda) Um complexo antígeno-anticorpo altamente específico. (No centro) Nenhuma compatibilidade e, portanto, nenhuma resposta imune. (À direita) Encaixe ou compatibilidade deficiente com pouca especificidade; o anticorpo reage ao antígeno com características semelhantes, produzindo reatividade cruzada. CP = cadeia pesada; CL = cadeia leve.

Os anticorpos também promovem a liberação de substâncias vasoativas, como a histamina e substâncias de reação lenta, dois dos mediadores quí​micos da resposta inflamatória. Os anticorpos não ​atuam isoladamente; com efeito, eles mobilizam outros componentes do sistema imune para defender o organismo contra o invasor. O corpo pode produzir cinco tipos diferentes de imunoglobulinas (Ig). Cada um dos cinco tipos ou classes é identificado por uma letra específica do alfabeto: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. A classificação baseia-se na estrutura quí​mica e no papel biológico de cada imunoglobulina. As principais características das imunoglobulinas estão resumidas no Quadro 50.2. Os valores laboratoriais normais das três principais imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM) podem ser encontrados na Tabela 54.1 e no Apêndice A.

Quadro 50.2 • Principais Características das Imunoglobulinas IgG (75% da Imunoglobulina Total) • Aparece no soro e nos tecidos (líquido intersticial) • Assume um importante papel nas infecções te​c i​duais e transmitidas pelo sangue • Ativa o sistema complemento • Intensifica a fagocitose • Atravessa a placenta IgA (15% da Imunoglobulina Total) • Aparece nos líquidos corporais (sangue, saliva, lágrimas, leite e secreções pulmonares, gastrintestinais, prostáticas e vaginais) • Protege contra as infecções respiratórias, gastrintestinais e geniturinárias • Impede a absorção de antígenos a partir dos alimentos • Passa para o recém-nascido no leite materno para proteção IgM (10% da Imunoglobulina Total) • Aparece, em sua maior parte, no soro intravascular • Aparece como primeira imunoglobulina produzida em resposta a infecções bacterianas e virais

• Ativa o sistema complemento IgD (0,2% da Imunoglobulina Total) • Aparece em pequenas quantidades no soro • Influencia possivelmente a diferenciação dos linfócitos B, porém o seu papel é incerto IgE (0,004% da Imunoglobulina Total) • Aparece no soro • Toma parte nas reações alérgicas e em algumas reações de hipersensibilidade • Combate as infecções parasitárias

Ligação Antígeno-anticorpo A porção do antígeno envolvida na ligação com o anticorpo é designada como determinante antigênico. As respostas imuno​lógicas mais eficientes ocorrem quando o anticorpo e o antígeno encaixam-se como uma fechadura e chave. Pode ocorrer um encaixe deficiente com um anticorpo que foi produzido em resposta a um antígeno diferente. Esse fenômeno é conhecido como reatividade cruzada. Por exemplo, na febre reumática aguda, o anticorpo produzido contra o Streptococcus pyogenes no trato respiratório superior pode exibir reação cruzada com o tecido cardía​co do paciente, levando à lesão de valvas cardía​cas.​​ Resposta Imune Celular Os linfócitos T são principalmente responsáveis pela imunidade celular. As células-tronco migram con​ti​nuamente da medula óssea para o timo, onde se desenvolvem em células T. Apesar da degeneração parcial do timo que ocorre na puberdade, as células T con​ti​nuam desenvolvendo-se nessa glândula. Existem vários tipos de células T, e cada um desempenha papéis específicos na defesa contra bactérias, vírus, fungos, parasitos e células malignas. As células T atacam diretamente os invasores estranhos em vez de produzir anticorpos. As reações celulares são iniciadas, com ou sem o auxílio dos macrófagos, pela ligação de um antígeno a um receptor de antígeno localizado sobre a superfície de uma célula T. Em seguida, as células T transportam a mensagem antigênica ou “cópia” até os linfonodos, onde a produção de outras células T é estimulada. Algumas células T permanecem nos linfonodos e guardam uma memória para o antígeno. Outras células T migram dos linfonodos para o sistema circulatório geral e, por fim, até os tecidos, onde permanecem até entrar em contato com seus respectivos antígenos ou até morrer (Sompayrac, 2008). Tipos de Linfócitos T As células T incluem as células T efetoras, as células T supressoras e as células T de memória. As duas principais categorias de células T efetoras – as células T auxiliares e as células T citotóxicas – participam na destruição dos organismos estranhos. As células T interagem estreitamente com as células B, indicando que as respostas imunes humorais e celulares não são processos separados e não relacionados, porém ramos da resposta imune que interagem. As células T auxiliares são ativadas com o reconhecimento de antígenos e estimulam o restante do sistema imune. Quando ativadas, as células T auxiliares secretam citocinas, que atraem e ativam as células B, as células T citotóxicas, as células NK, os macrófagos e outras células do sistema imune. Subpopulações distintas de células T auxiliares produzem diferentes tipos de citocinas e determinam se a resposta imune será a produção de anticorpos ou uma resposta imune celular. As células T auxiliares também produzem linfocinas, uma categoria de citocinas (Tabela 50.2). Tabela 50.2 CITOCINAS E SUAS ATIVIDADES BIOLÓGICAS Citocina*

Atividade Biológica

Interleucina-1 (α e β)

Promove a diferenciação dos linfócitos T e B, as células natural killer e as células nulas

Interleucina-2

Estimula o crescimento dos linfócitos e linfócitos killer ativados especiais (conhecidos como células killer ativadas por linfócitos [células LAK])

Interleucina-3

Estimula o crescimento dos mastócitos e de outras células sanguí​neas

Interleucina-4

Estimula o crescimento dos linfócitos T e B, mastócitos e macrófagos

Interleucina-5

Estimula as respostas humorais

Interleucina-6

Estimula o crescimento e a função dos linfócitos B e anticorpos

Interleucina-7

Estimula o crescimento dos linfócitos pré-B, e dos linfócitos T CD4+ e CD8+ e ativa os linfócitos T, maduros

Interleucina-8

Promove a quimiotaxia e a ativação dos neutrófilos

Interleucina-9

Estimula o crescimento e a proliferação dos linfócitos T

Interleucina-10

Inibe a interferona-γ e a inflamação por células mononu​c leares

Interleucina-11

Promove a indução das proteí​nas de fase aguda

Interleucina-12

Introduz os linfócitos T auxiliares

Interferona-13

Inibe a inflamação por fagócitos mononu​c leares e promove a diferenciação das células B

Interferona-16

Promove a quimiotaxia dos linfócitos T CD4+ e eosinófilos

Fator de permeabilidade

Aumenta a permeabilidade ​vascular, possibilitando a entrada de leucócitos na ​área

Interferona-γ

Ativa os macrófagos; aumenta a expressão do processamento e apresentação de antígenos MHC das classes I e II

Interferona (tipo 1α e tipo β)

Exerce a atividade antiviral nas células corporais; induz a expressão dos antígenos de classe I; ativa as células NK

Fator de inibição da migração Suprime o movimento dos macrófagos, mantendo-os em uma ​área de células estranhas Fator reativo cutâ​neo

Induz a resposta inflamatória

Fator citotóxico (linfotoxina)

Mata determinadas células antigênicas

Fator quimiotático dos macrófagos

Atrai os macrófagos para a ​área

Fator blastogênico dos linfócitos

Estimula mais linfócitos, recrutando linfócitos adicionais para a região

Fator de agregação dos macrófagos

Causa a aglomeração dos macrófagos e linfócitos

Fator de ativação dos macrófagos

Possibilita a adesão mais rápida dos macrófagos a superfícies

Fator de inibição da proliferação

Inibe o crescimento de determinadas células antigênicas

Anticorpo citofílico

Liga-se a um receptor Fc nos macrófagos, permitindo, assim, a ligação dos macrófagos aos antígenos

Fator de necrose tumoral alfa Estimula a inflamação, a cicatrização de feridas e a remodelagem te​c i​dual Fator de necrose tumoral beta Medeia a inflamação e a rejeição de enxerto *As citocinas são substâncias biologicamente ativas, que são liberadas por células para regular o crescimento e a função de outras células dentro do sistema imune. Os linfócitos produzem linfocinas, enquanto os monócitos e os macrófagos produzem monocina. Essa tabela lista algumas das citocinas que desempenham um papel no funcionamento do sistema imune. MHC = complexo principal de histocompatibilidade.

As células T citotóxicas (células T killer) atacam diretamente o antígeno, alterando a membrana celular e provocando lise (desintegração) da célula e liberando enzimas citolíticas e citocinas. As linfocinas podem recrutar, ativar e regular outros linfócitos e leucócitos. Em seguida, essas células ajudam no processo de destruição do organismo invasor. A hipersensibilidade de tipo tardio fornece um exemplo de uma reação imune que protege o corpo contra antígenos, através da produção e liberação de linfocinas (ver discussão adiante). As células T supressoras têm a capacidade de diminuir a produção de células B, mantendo, assim, a resposta imune em um nível compatível com a saú​de (p. ex., suficiente para combater adequadamente a infecção, sem atacar os tecidos saudáveis do corpo). As células de memória são responsáveis pelo reconhecimento de antígenos de exposição prévia e pela produção de uma resposta imune (Tabela 50.3). Tabela 50.3 LINFóCITOS ENVOLVIDOS NAS RESPOSTAS IMUNEs Tipo de Resposta Imune

Tipo Celular

Função

Humoral

Linfócito B

Celular

Linfócito T

Inespecífica

Produz anticorpos ou imunoglobulinas (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM)

T auxiliar

Ataca diretamente os invasores estranhos (antígenos) Inicia e aumenta a resposta inflamatória

T1 auxiliar

Aumenta as células T citotóxicas ativadas

T2 auxiliar

Aumenta a produção de anticorpos pelas células B

T supressor

Suprime a resposta imune

T de memória

Lembra o contato com um antígeno e, com exposições subsequentes, gera uma resposta imune

T citotóxico (T killer)

Lisa as células infectadas com vírus; desempenha um papel na rejeição de enxertos

Linfócito não T ou não B Célula nula Célula natural killer (linfócito granular)

Destrói os antígenos já recobertos por anticorpos Defende contra mi​c ror​ga​nis​mos e alguns tipos de células malignas; produz citocinas

Linfócitos Nulos e Células Natural Killer Os linfócitos nulos e as células NK são outros linfócitos que auxiliam no combate aos organismos. Essas células são diferentes das células B e das células T, carecendo das características habituais destas células. Os linfócitos nulos, que representam uma subpopulação de linfócitos, destroem os antígenos já revestidos com anticorpo. Essas células têm locais receptores especiais em sua superfície, que possibilitam a sua conexão com a extremidade dos anticorpos; esse processo é conhecido como citotoxicidade celular dependente de anticorpo. As células NK constituem uma classe de linfócitos que reconhecem as células infectadas e estressadas e que respondem destruindo essas células e secretando citocina de ativação dos macrófagos. As células T auxiliares contribuem para a diferenciação das células nulas e NK. Sistema Complemento Proteí​nas plasmáticas circulantes, conhecidas como complemento, são produzidas no fígado e ativadas quando um anticorpo liga-se a seu antígeno. O complemento desempenha um importante papel na defesa contra os micróbios. A destruição de um organismo invasor ou agressor ou de uma toxina não ocorre simplesmente pela ligação do anticorpo e antígenos; ela também exige a ativação do complemento, a chegada das células T killer ou a atração de macrófagos. O complemento desempenha três funções fisiológicas principais: defender o corpo contra a infecção bacteriana, estabelecer uma ponte entre a imunidade natural e adquirida e eliminar os imunocomplexos e subprodutos associados à inflamação (Porth & Martfin, 2009). As proteí​nas que compreendem o complemento interagem de modo sequencial entre si, em efeito cascata. A cascata do complemento é importante para modificar o braço efetor do sistema imune. A ativação do complemento permite a ocorrência de eventos importantes, como a remoção dos agentes infecciosos e o início da resposta inflamatória. Esses eventos envolvem partes ativas da via que aumentam a quimiotaxia dos macrófagos e granulócitos, alteram a permeabilidade dos vasos sanguí​neos, modificam o diâ​me​tro dos vasos sanguí​neos, provocam lise das células, alteram a coa​gulação sanguí​nea e produzem outros pontos de modificação. Esses macrófagos e granulócitos constituem a defesa do organismo, devorando os micróbios revestidos com anticorpos e liberando produtos bacterianos. A cascata do complemento pode ser ativada por qualquer uma de três vias: clássica, da lectina e alternativa. A via clássica é deflagrada após a ligação dos anticorpos a micróbios ou outros antígenos e constitui parte do tipo humoral de imunidade adaptativa. A via da lectina é ativada quando uma proteí​-

na plasmática (lectina de ligação da manose) liga-se ao re​sí​duo de manose terminal nas glicoproteí​nas de superfície dos micróbios. A via alternativa é desen​ca​dea​da quando as proteí​nas com complemento são ativadas sobre a superfície dos micróbios. Essa via faz parte da imunidade natural. Os componentes do complemento, as prostaglandinas, os leucotrienos e outros mediadores da inflamação contribuem, todos eles, para o recrutamento das células inflamatórias, assim como as quimiocinas, um grupo de citocinas. Os neutrófilos ativados atravessam as paredes vascula​res para acumu​lar-se no local de infecção, onde fagocitam os micróbios recobertos de complemento (Abbas, et al., 2008). Essa resposta é habitualmente terapêutica e pode salvar a vida se a célula atacada pelo sistema imune for um verdadeiro invasor estranho. Entretanto, se essa célula constituir parte do organismo humano, o resultado pode ser uma doen​ça devastadora e, até mesmo, a morte. Acredita-se que muitas doen​ças e distúrbios autoimunes, caracterizados por infecção crônica, sejam causados, em parte, pela ativação con​tí​nua ou crônica do complemento, o que, por sua vez, resulta em inflamação crônica. Os eritrócitos e as plaquetas apresentam receptores para o complemento e, em consequência, desempenham um importante papel na eliminação dos imunocomplexos, que consistem em antígenoanticorpo e componentes do sistema complemento (Abbas, et al., 2008). Imunomoduladores Embora os agentes antimicrobianos e as vacinas tenham produzido um considerável sucesso terapêutico, e o sistema imune habitualmente atue de modo efetivo, muitas doen​ças infecciosas con​ti​nuam sendo desafios clínicos difíceis. O sucesso do tratamento pode ser comprometido por defeitos do sistema imune; nesse caso, o aumento da resposta imune do hospedeiro pode ser terapeuticamente benéfico. Um imunomodulador (também conhecido como modificador da resposta biológica) afeta o hospedeiro através de efeitos diretos ou indiretos sobre um ou mais componentes da rede imunorreguladora. As interferonas e os fatores de estimulação de colônias constituem dois dos imunomoduladores mais comumente utilizados (Liles, 2005). Interferonas A interferona, que é um tipo de modificador da resposta biológica, é uma proteí​na viricida inespecífica, naturalmente produzida pelo corpo e capaz de ativar outros componentes do sistema imune. Essas substâncias con​ti​nuam sendo investigadas para determinar seus papéis no sistema imune e seus efeitos terapêuticos potenciais em distúrbios caracterizados por comprometimento das respostas imunes. As interferonas têm propriedades antivirais e antitumorais. Além de responder à infecção viral, as interferonas são produzidas por linfócitos T, linfócitos B e macrófagos em resposta a antígenos. Acredita-se que elas modificam a resposta imune suprimindo a produção de anticorpos e a imunidade celular. Também facilitam o papel citolítico dos macrófagos e das células NK. As interferonas são utilizadas no tratamento dos distúrbios relacionados com o sistema imune (p. ex., esclerose múltipla) e condições inflamatórias crônicas (p. ex., hepatite crônica). As pesquisas con​ti​nuam avaliando a eficiên​cia das interferonas no tratamento de tumores e da síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA). Fator de Estimulação de Colônias Os fatores de estimulação de colônias constituem um grupo de citocinas glicoproteicas de ocorrência natural, que regulam a produção, diferenciação, sobrevida e a ativação das células hematopoé​ticas. A eritropoetina estimula a produção de eritrócitos. A trombopoetina desempenha um papel regulador primordial no crescimento e na diferenciação das células da medula óssea. A interleucina-5 (IL-5) estimula o crescimento e a sobrevida dos eosinófilos e basófilos. O fator das células-tronco e a IL-3 ​-

atuam como estímulos para múltiplas linhagens de células hematopoé​ticas. O fator de estimulação de colônias de granulócitos, o fator de estimulação de colônias de granulócitos-macrófagos e o fator de estimulação de colônias de macrófagos ​atuam como fatores de crescimento para linhagens celulares específicas. Essas citocinas despertaram um considerável interesse pelo seu papel potencial na imunomodulação (McInnes, 2005; Nelson, 2007).

Avanços na Imunologia Engenharia Genética Uma das tecnologias de evolução mais notável é a engenharia genética, que utiliza a tecnologia do ácido desoxirribonucleico (DNA) recombinante. Existem duas facetas com essa tecnologia. A primeira permite aos cientistas combinar genes de um tipo de organismo com genes de um segundo organismo. Esse tipo de tecnologia permite que células e mi​cror​ga​nis​mos produzam proteí​nas, monocinas e linfocinas, que podem alterar e aumentar a função do sistema imume. A segunda faceta da tecnologia do DNA recombinante envolve a terapia gênica. Se determinado gene é anormal ou está ausente, a tecnologia do DNA recombinante experimental pode ser capaz de restaurar a função do gene normal. Por exemplo, um gene recombinante é inserido em uma partícula viral. Quando essa partícula viral faz a junção de seus genes, o vírus insere automaticamente o gene ausente e, teoricamente, corrige a anomalia genética. Existem pesquisas extensas sobre a tecnologia do DNA recombinante e a terapia gênica (Abbas, et al., 2008).

Células-tronco As células-tronco são capazes de autorrenovação e diferenciação; elas repõem con​ti​nuamente todo o suprimento de eritrócitos e leucócitos do corpo. Algumas células-tronco, descritas como células totipotenciais, exibem uma enorme capacidade de autorrenovação e diferenciação. As células-tronco embrionárias, descritas como pluripotenciais, dão origem a numerosos tipos celulares que são capazes de formar tecidos. A pesquisa demonstrou que as células-tronco podem restaurar um sistema imune que foi destruí​do. O transplante de células-tronco tem sido rea​li​zado em seres humanos com determinados tipos de disfunção imune, como a imuno​defi​ciên​cia combinada grave (IDCG); estudos clínicos utilizando células-tronco estão sendo conduzidos em pacientes com uma variedade de distúrbios que apresentem um componente autoimune, incluindo o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatoide, a esclerodermia e a esclerose múltipla. A pesquisa com células-tronco embrionárias permitiu que os pesquisadores obtivessem ganhos substanciais na biologia do desenvolvimento, terapia gênica, engenharia te​ci​dual terapêutica e tratamento de uma variedade de doen​ças. Todavia, juntamente com essas notáveis oportunidades, surgiram muitos desafios óticos, que se baseiam, em grande parte, em preocupações, com segurança, eficácia, alocação de recursos e clonagem humana (Goldman, 2007).

Histórico do Sistema Imune O histórico da função imune começa durante a história de saú​de e o exame físico. As ​áreas avaliadas incluem o estado nutricional, infecções e imunizações, alergias, distúrbios e estados patológicos, como distúrbios autoimunes, câncer e doen​ças crônicas, cirurgias, medicamentos e transfusões sanguí​neas. Além da inspeção das características gerais, rea​li​zam-se a palpação dos linfonodos e o exame da pele,

mucosas e sistemas respiratório, gastrintestinal, ​musculoesquelético, geniturinário, cardiovascular e neurossensorial (Moorhead, Johnson, Mass, et al., 2008) (Quadro 50.3). QUADRO

Histórico da Disfunção Imune

50.3 Esteja alerta para os seguintes sinais e sintomas: Sistema Respiratório • Alterações na frequência respiratória • Tosse (seca ou produtiva) • Sons respiratórios anormais (sibilos, estertores, ronco) • Rinite • Hiperventilação • Broncospasmo Sistema Cardiovascular • Hipotensão • Taquicardia • Arritmia • Vasculite • Anemia Sistema Gastrintestinal • Hepatoesplenomegalia • Colite • Vômitos • Diarreia Sistema Geniturinário • Polaciú​ria e sensação de queimação à micção • Hematúria • Secreção Sistema Musculoesquelético • Mobilidade, edema e dor ar​ticulares Pele • Exantemas • Lesões • Dermatite • Hematomas ou púrpura • Edema ou urticária • Inflamação • Secreção Sistema Neurossensorial • • • • • •

Disfunção cognitiva Perda auditiva Alterações visuais Cefaleias e enxaquecas Ataxia Tetania

História de Saú​de A história deve considerar a idade do paciente, juntamente com informações sobre condições pregressas e atuais e eventos que possam fornecer indicadores sobre os dados do sistema imune do paciente. Sexo

Existem diferenças nas funções do sistema imune de homens e mulheres. Por exemplo, muitas doen​ças autoimunes exibem uma incidência mais elevada nas mulheres do que nos homens, um fenômeno que se acredita esteja correlacionado com os hormônios sexuais. Os hormônios sexuais vêm sendo reconhecidos, há muito tempo, pelo seu papel na função reprodutiva, e, nessas últimas 2 décadas, as pesquisas revelaram que esses hormônios constituem moduladores de sinalização integrais do sistema imune. Os hormônios sexuais desempenham papéis definitivos na maturação e ativação dos linfócitos e síntese de anticorpos e citocinas. Na doen​ça autoimue, a expressão dos hormônios sexuais encontra-se alterada, e essa alteração contribui para a desregulação imune (Ackerman, 2006). Considerações Gerontológicas A imunossenescência é uma complexa via em que o processo de envelhecimento estimula alterações no sistema imune. O sistema imune sofre alterações associadas à idade, que levam a uma deterioração progressiva na capacidade de responder às infecções. A capacidade de autorrenovação das células-tronco hematopoé​ticas diminui. Existe um notável declínio no núme​ro total de fagócitos, juntamente com uma redução intrínseca na sua atividade. A citotoxicidade das células NK diminui, contribuindo para um declínio da imunidade humoral (Kovalou & Gribeck-Loebenstein, 2006). A imunidade adquirida pode ser negativamente afetada; com frequên​cia, a eficácia das vacinas encontrase diminuí​da nos in​di​ví​duos idosos. Entretanto, a imunidade natural con​ti​nua funcionando razoavelmente bem, talvez como resposta adaptativa à deterioração da imunidade celular no in​di​ví​duo idoso (Aw, Silva & Palmer, 2007). A incidência de doen​ças autoimunes também aumenta com a idade, possivelmente devido a uma capacidade diminuí​da de anticorpos de diferenciar entre o próprio e não próprio. A incapacidade do sistema de vigilância de reconhecer as células mutantes ou anormais também pode ser responsável, em parte, pela elevada incidência de câncer associada à idade crescente. As alterações em muitos sistemas orgânicos relacionadas com a idade também contribuem para o comprometimento da imunidade (Tabela 50.4). As secreções e a motilidade gástricas diminuí​das permitem que a flora intestinal normal prolifere e produza infecção, causando gastrenterite e diarreia. A diminuição da circulação, filtração, absorção e excreção renais contribuem para o risco de infecções do trato urinário. Além disso, o aumento da próstata ou a bexiga neurogênica podem impedir a passagem da urina e comprometer a eliminação das bactérias através do sistema urinário. A estase urinária possibilita o crescimento de mi​cror​ga​nis​mos (Bengmark, 2006). A exposição prolongada ao tabaco e às toxinas ambientais compromete a função pulmonar e diminui a elasticidade do tecido pulmonar, a eficiên​cia dos cílios e a capacidade de tossir efetivamente. Esses comprometimentos dificultam a remoção dos organismos infecciosos e toxinas, aumentando a suscetibilidade do in​di​ví​duo idoso às infecções pulmonares e cânceres. A pele torna-se mais fina e menos elástica. O comprometimento da integridade cutâ​nea predispõe os in​di​ví​duos idosos à infecção por mi​cror​ga​nis​mos que fazem parte da flora cutâ​nea normal. As alterações secundárias, incluindo desnutrição e circulação deficiente, bem como a degradação das barreiras mecânicas naturais, como a pele, fazem com que o sistema imune em processo de envelhecimento esteja em desvantagem ainda maior contra a infecção. Além disso, a incidência aumentada de neuropatia periférica e a sensibilidade e circulação diminuí​das acompanhantes podem levar a úlceras de estase, úlceras de pressão, abrasões e queimaduras.

Tabela 50.4 Sistema Orgânico

ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO IMUNOLÓGICA RELACIONADAS COM A IDADE Alterações

Consequências

Imunes

Comprometimento da função dos linfócitos B e T Incapacidade dos linfócitos de reconhecer células mutantes ou anormais Produção diminuí​da de anticorpos Incapacidade do sistema imune de diferenciar o “próprio” do “não próprio” Resposta imune fagocítica suprimida

Gastrintestinal Diminuição das secreções e motilidade gástricas Fagocitose diminuí​da pelas células de Kupffer do fígado Alteração do aporte nutricional, com consumo inadequado de proteí​na

Respostas suprimidas a organismos patogênicos, com risco aumentado de infecção Incidência aumentada de cânceres Anergia (falta de resposta a antígenos aplicados à pele [alergênios]) Incidência aumentada de doen​ças autoimunes Ausência de sinais e sintomas típicos de infecção e inflamação Disseminação de organismos habitualmente destruí​dos ou suprimidos por fagócitos (p. ex., reativação ou disseminação da tuberculose) Proliferação de organismos intestinais, resultando em gastrenterite e diarreia Aumento na incidência e gravidade da hepatite B; incidência aumentada de abscessos hepáticos Supressão da resposta imune

Urinário

Diminuição da função renal e alterações na função do trato urinário inferior Estase urinária e incidência aumentada de infecções do trato (aumento da próstata, bexiga neurogênica). Alteração da flora do trato urinário geniturinário

Pulmonar

Comprometimento da ação ciliar por exposição à fumaça de tabaco e toxinas ambientais

Comprometimento da limpeza das secreções pulmonares; incidência aumentada de infecções respiratórias

Tegumentar

Adelgaçamento da pele com menos elasticidade; perda do tecido adiposo

Risco aumentado de lesão, ruptura e infecção da pele

Circulatório

Comprometimento da microcirculação

Úlceras de estase e por pressão

Função neurológica

Sensibilidade diminuí​da e lentidão dos reflexos

Risco aumentado de lesão, úlceras de pele, abrasões e queimaduras

Os efeitos do processo de envelhecimento e do estresse psicológico interagem, com o potencial de influenciar negativamente a integridade imune (Graham, Christian & Kiecolt-Glaser, 2006; SandmanGoddard, Peeva & Shoenfeld, 2007). Em consequência, é imperativo efetuar uma avaliação con​tí​nua do estado físico e emocional do in​di​ví​duo idoso, visto que o reconhecimento e manejo precoces de fatores que influenciam a resposta imune podem evitar ou atenuar a elevada morbidade e mortalidade observadas com a doen​ça na população idosa (Pawelec, 2006; Woodland & Blackman, 2006). Nutrição A relação da infecção com o estado nutricional constitui um determinante primordial da saú​de humana. Tradicionalmente, essa relação tem se concentrado sobre o efeito dos nutrientes sobre as defesas do hospedeiro e o efeito da infecção sobre as necessidades nutricionais. Esse enfoque foi ampliado para abranger o papel de nutrientes específicos na força imune adquirida – a modulação dos processos inflamatórios e a própria virulência do agente infeccioso. O ferro pode ter efeitos benéficos ou deletérios sobre o sistema imune, e são necessárias pesquisas adicionais (Munoz, Rios, Olivos, et al., 2007). A lista de nutrientes que afetam a infecção, a imunidade, a inflamação e a lesão celular expandiu-se das proteí​nas tradicionais para várias vitaminas, múltiplos minerais e, mais recentemente, componentes lipídios específicos da dieta (Puertollano, Puertollano, Alvarez de Cienfuegos, et al., 2007). A deficiên​cia da vitamina D foi associada a um risco aumentado de cânceres comuns, doen​ças autoimunes e doen​ças infecciosas (Maggini, Wintergerst, Beveridge, et al., 2007). Mais recentemente, foi reconhecido o papel dos micronutrientes e dos ácidos graxos sobre as respostas das células e dos tecidos à lesão hipóxica e toxina, sugerindo que existe outra dimensão para essa relação. Os micronutrientes, como o zinco, o cobre, manganês e o selênio, podem ter efeitos negativos disseminados sobre a resposta imune, que podem ser revertidos com a sua suplementação (Overbeck, Rink & Hasse, 2008). Os efeitos exercidos pelos ácidos graxos poli-insaturados sobre as funções do sistema imune estão em fase de pesquisa. Os estudos rea​li​zados mostram que esses elementos desempenham um papel ao diminuir a incidência e a gravidade dos distúrbios inflamatórios. Estudos recentes demonstraram que as dietas ricas em azeite de oliva não são tão imunossupressoras quanto as dietas ricas em óleo de peixe. A

contribuição da imunomodulação pelos lipídios para o elevado risco de complicações infecciosas associadas ao uso da nutrição parenteral não está bem definida (Hise, Compher, Harlan, et al., 2006). A depleção das reservas proteicas resulta em atrofia dos tecidos linfoides, depressão da resposta dos anticorpos, redução no número de células T circulantes e comprometimento da função fagocítica. Em consequência, verifica-se um acen​tuado aumento da suscetibilidade à infecção. Durante perío​dos de infecção ou de doen​ça grave, as necessidades nutricionais podem estar ainda mais alteradas, contribuindo potencialmente para a depleção de proteí​nas, ácidos graxos, vitaminas e oligoelementos e provocando um risco ainda maior de comprometimento da resposta imune e sepse. O aporte nutricional que sustenta uma resposta imune competente desempenha um importante papel da redução da incidência das infecções. Os pacientes cujo estado nutricional está comprometido apresentam uma recupe​ração pós-operatória tardia e, com frequência, exibem infecções mais graves e cicatrização tardia da ferida. A enfermeira precisa avaliar o estado nutricional, o aporte calórico e a qualidade dos alimentos ingeridos pelo paciente. Há evidências de que a nutrição desempenha um papel no desenvolvimento do câncer, e tanto a dieta quanto o estilo de vida podem alterar o risco de desenvolvimento de câncer, bem como de outras doen​ças crônicas (Valdes-Ramos, Benitez & Alejandra, 2007). A enfermeira é responsável por assumir um papel proativo, assegurando o melhor aporte nutricional possível para todos os pacientes como uma etapa vital na prevenção da doen​ça e dos resultados precários (Morse & High, 2005). Infecção e Imunização Pergunta-se ao paciente como foram as imunizações rea​li​zadas na infância e na vida adulta, incluindose vacinações, visando fornecer uma proteção contra a influenza, doen​ça pneumocócica (Pneumovax), coqueluche, herpes simples e as doen​ças habituais da infância (p. ex., sarampo, caxumba). As infecções pelo herpesvírus simples (HSV) apresentam um impacto significativo sobre a sua saú​de, causando uma ampla variedade de doen​ças (p. ex., herpes oral e genital). Deve-se iniciar o ensino do paciente sobre a importância da adesão ao esquema recomendado para essas vacinas. A exposição pregressa ou atual conhecida à tuberculose é determinada, e são registrados os resultados e as datas dos testes tuberculínicos (derivado de proteína purificado [PPD]) e radiografias de tórax. Verifica-se a ocorrência de exposição recente a quaisquer infecções e as datas da exposição. É importante que a enfermeira avalie se o paciente foi exposto a qualquer doen​ça sexualmente transmissível (DST) ou a patógenos transmitidos pelo sangue, como os vírus das hepatites A, B, C, D e E e o vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV). Uma história de DST, como gonorreia, sífilis, infecção por papilomavírus humano (HPV) e clamídia, pode alertar a enfermeira de que o paciente pode ter sido exposto ao HIV ou à hepatite. Deve-se obter uma história de infecções pregressas e atuais, bem como as datas e os tipos de tratamento, juntamente com uma história de quaisquer infecções persistentes múltiplas, febre de origem indeterminada, lesões ou úlceras ou qualquer tipo de drenagem, assim como a resposta ao tratamento. Alergia Pergunta-se ao paciente sobre quaisquer alergias, incluindo tipos​ de alergênios (p. ex., polens, poeira, plantas, cosméticos, alimentos, medicamentos, vacinas, látex), os sintomas apresentados e as variações sazonais na ocorrência ou gravidade dos sintomas. Obtém-se uma história de exames e tratamentos, incluindo os medicamentos prescritos e de venda livre que o paciente vem tomando ou está atualmente tomando para essas alergias, bem como a eficiên​cia desses tratamentos. Todas as alergias medicamentosas e alimentares são listadas em um adesivo de alerta de alergia colocado na frente do

prontuá​rio do paciente para alertar outros profissionais. É vital uma avaliação con​ti​nuada à procura de reações alérgicas potenciais no paciente.​ Distúrbios e Doenças Distúrbios Autoimunes Os distúrbios autoimunes afetam pessoas de ambos os sexos, de todas as idades, etnicidades e classes sociais. Distúrbios autoimunes específicos acometem aproximadamente 5% da população dos EUA; conforme assinalado anteriormente, tendem a ser mais comuns nas mulheres, visto que os estrogênios tendem a aumentar a imunidade. Por outro lado, o androgênio tende a ser imunossupressor. As doen​ças autoimunes constituem a quinta causa principal de morte por doen​ça em mulheres de idade fértil. Pergunta-se ao paciente se teve quaisquer distúrbios autoimunes, como lúpus eritematoso, artrite reumatoide, esclerose múltipla ou psoría​se. São descritos o início, a gravidade, as remissões e exacerbações, as limitações funcionais, os tratamentos que o paciente recebeu ou está atualmente recebendo e a eficiên​cia desses tratamentos. A ocorrência de doen​ças autoimunes diferentes dentro de uma família sugere fortemente uma predisposição genética a mais de uma doen​ça autoimune (Hawker, 2008; Yurasov & Nussenzweig, 2007). Doença Neoplásica Se houver uma história de câncer na família, são anotados o tipo de câncer, a idade de início e a relação (materna ou paterna) do paciente com os familiares afetados. Registram-se as datas e os resultados de quaisquer exames de triagem de câncer para o paciente. Obtém-se também uma história de câncer no paciente, juntamente com o tipo de câncer, a data do diagnóstico e as modalidades de tratamento utilizadas. A imunossupressão contribui para o desenvolvimento dos cânceres; todavia, o próprio câncer é imunossupressor, assim como o seu tratamento. Os tumores grandes podem liberar antígenos no sangue, e esses antígenos combinam-se com anticorpos circulantes e impedem que eles se adaptem às células tumorais. Além disso, as células tumorais podem ter fatores de bloqueio especiais, que as revestem, impedindo a sua destruição pelos linfócitos T killer. Durante o desenvolvimento inicial dos tumores, o corpo pode não ser capaz de reconhecer os antígenos tumorais como estranhos e, subsequentemente, falha em iniciar a destruição das células malignas. Os cânceres hematológicos, como a leucemia e o linfoma, estão associados a uma alteração da produção e função dos leucócitos e linfócitos. Todos os tratamentos que o paciente já recebeu ou está atualmente recebendo, como radioterapia ou quimioterapia, são registrados na história de saú​de. Além disso, a enfermeira deve obter informações relacionadas com modalidades complementares ou alternativas que foram utilizadas, bem como a resposta a esses esforços. A radiação destrói os linfócitos e diminui a capacidade de gerar uma resposta imune efetiva. O tamanho e a extensão da ​área irradiada determinam a extensão da imunossupressão. A irradiação corporal total pode deixar o paciente totalmente imunossuprimido. A quimioterapia também afeta a função da medula óssea, destruindo as células que contribuem para uma resposta imune efetiva e resultando em imunossupressão (Sompayrac, 2008). Doença Crônica e Cirurgia A avaliação de saú​de inclui uma história de doen​ça crônica, como o diabetes melito, doen​ça renal, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou fibromialgia. São determinados o início e a gravidade das doen​ças, bem como o tratamento que o paciente está recebendo. A doen​ça crônica pode contribuir de diversas maneiras para o comprometimento do sistema imune. A insuficiên​cia renal está associada a uma deficiên​cia dos linfócitos circulantes. Além disso, as defesas imunes podem ser alteradas pela

acidose e por toxinas urêmicas. No diabetes, a incidência aumentada de infecção tem sido associada a insuficiên​cia ​vascular, neuropatia e controle deficiente dos níveis séricos de glicose. As infecções recorrentes do trato respiratório estão associadas a DPOC em consequência da alteração das funções inspiratória e expiratória e limpeza ineficaz da via respiratória. Além disso, obtém-se uma história de transplante de órgãos ou de remoção cirúrgica do baço, linfonodos ou timo, visto que essas condições podem fazer com que o paciente corra risco de comprometimento da função imune (Doering, Martinez-Maza, Vredevoe, et al., 2008). Problemas Especiais Certas condições, como queimaduras e outras formas de lesão ou infecção, podem contribuir para a função alterada do sistema imune. As queimaduras importantes provocam dano da integridade da pele e comprometem a primeira linha de defesa do corpo. A perda de grandes quantidades de soro ocorre nas lesões por queimaduras e causam depleção das proteí​nas essenciais do corpo, incluindo as imunoglobulinas. Os estressores fisiológicos e psicológicos associados à cirurgia ou à lesão estimulam a liberação de cortisol pelo córtex da suprarrenal; os níveis séricos aumentados de cortisol também contribuem para a supressão das respostas imunes normais (Shankar, Melstrom & Gamelli, 2007). Medicamentos e Transfusões de Sangue Obtém-se uma lista de medicamentos pregressos e atuais. Em grandes doses, os anti​bió​ticos, corticosteroides, agentes citotóxicos, salicilatos, agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e anestésicos podem causar imunossupressão (Tabela 50.5). Tabela 50.5

MEDICAMENTOS SELECIONADOS E EFEITOS SOBRE O SISTEMA IMUNE

Classificação do Medicamento (e Exemplos)

Efeitos sobre o Sistema Imune

Antibió​ticos (em grandes doses)

Supressão da Medula Óssea

ceftriaxona (Rocefin)

Esosinofilia, anemia hemolítica, hipoprotrombinemia, neutropenia, trombocitopenia

cefuroxima sódica (Ceftin)

Eosinofilia, anemia hemolítica, hipoprotrombinemia, neutropenia, trombocitopenia

cloranfenicol (Chloromycetin)

Leucopenia, anemia aplásica

dactinomicina (Cosmogen)

Agranulocitose, neutropenia

estreptomicina

Leucopenia, neutropenia, pancitopenia

fluoroquinolona (Cipro, Levaquin, Tequin)

Anemia hemolítica, metemoglobinemia, eosinofilia, leucopenia, pancitopenia

macrolídios (eritromicina, Zithromax, Biaxin)

Neutropenia, leucopenia

penicilinas

Agranulocitose

sulfato de gentamicina (Garamycin)

Agranulocitose, granulocitose

vancomicina (Vancocin, Vancoled)

Leucopenia transitória

Agentes Antitireóideos propiltiouracila (PTU)

Agranulocitose, leucopenia

Agentes Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINE) (em grandes doses)

Inibem a Síntese ou a Liberação de Prostaglandinas

ácido acetilsalicílico

Agranulocitose

fenilbutazona

Pancitopenia, agranulocitose, anemia aplásica

ibuprofeno (Advil, Motrin)

Leucopenia, neutropenia

indometacina (Indocid, Indocin)

Agranulocitose, leucopenia

inibidores da COX-2

Anemia, alergia, nenhum outro efeito adverso importante para o sistema imune

Corticosteroides Suprarrenais prednisona

Imunossupressão

Agentes Antineoplásicos (agentes citotóxicos)

Imunossupressão

agentes alquilantes

Leucopenia, supressão da medula óssea

ciclofosfamida (Cytoxan)

Leucopenia, neutropenia

ciclosporina

Leucopenia, inibição da função dos linfócitos T

cloridrato de mecloretamina (Mustargen)

Agranulocitose, neutropenia

Antimetabólitos

Imunossupressão

fluoruracila (antagonista da pirimidina)

Leucopenia, eosinofilia

mercaptopurina (6-MP) (antagonista da purina)

Leucopenia, pancitopenia

metotrexato (antagonista do ácido fólico)

Leucopenia, medula óssea aplásica

Obtém-se uma história de transfusões de sangue, visto que a exposição prévia a antígenos estranhos através da transfusão pode estar associada a uma função imune anormal. Além disso, embora o risco de transmissão de HIV através de uma transfusão sanguí​nea seja extremamente baixo nos pacientes que receberam uma transfusão depois de 1985 (quando foi iniciado o teste de sangue para o HIV nos EUA), ainda existe um pequeno risco. Pergunta-se também ao paciente sobre o uso de agentes fitoterápicos e medicamentos de venda livre. Como muitos desses produtos não foram submetidos a testes rigorosos, seus efeitos não foram totalmente identificados. Por conseguinte, é importante perguntar aos pacientes sobre o uso dessas substâncias, registrar a sua utilização e educar os pacientes sobre os efeitos indesejados que podem alterar a resposta imune. Fatores do Estilo de Vida A exemplo de qualquer outro sistema orgânico, as funções do sistema imune dependem de outros sistemas orgânicos. O estado nutricional deficiente, o tabagismo, o consumo excessivo de ál​cool, o uso de drogas ilícitas, as DST e a exposição ocupacional ou domiciliar a radiação e poluentes ambientais foram associados a um comprometimento da função imune e são avaliados no histórico detalhado do paciente. Embora os fatores que não sejam compatíveis com um estilo de vida saudável sejam responsáveis predominantemente pela função imune ineficaz, os fatores de estilo de vida positivos também podem afetar negativamente a função imune e exigem uma avaliação. Por exemplo, o exercício rigoroso ou o exercício competitivo – habitualmente considerados com um fator de estilo de vida positivo – podem constituir um estressor fisiológico e causar efeitos negativos sobre a resposta imune (Friedrich, 2008). Esse resultado é complicado quando o in​di​ví​duo também enfrenta condições ambientais estressantes enquanto rea​li​za o exercício. Devido ao impacto cumulativo de vários estressores ambientais sobre o sistema imune, todos os esforços devem ser envidados para minimizar a exposição do in​di​ví​duo a estressores além do exercício rea​li​zado (Raso, Benard, Da Silva Duarte, et al., 2007). Fatores Psiconeuroimunológicos O histórico do paciente também precisa abordar os fatores psico​neuroimunológicos. A via bidirecional entre o cérebro e o sistema imune é designada como psiconeuroimunologia, um campo que tem sido o foco de pesquisas e discussões nessas últimas décadas (Starkweather, Witek-Janusek, Peterson, et al., 2006; Steel, Geller, Gamblin, et al., 2007). Acredita-se que a resposta imune seja regulada e modulada, em parte, por in​fluên​cias​ neuroendócrinas. Os linfócitos e os macrófagos têm receptores que são capazes de responder aos neurotransmissores e hormônios endócrinos. Os linfócitos podem produzir e secretar hormônio adrenocorticotrófico e compostos semelhantes à endorfina. As células no cérebro, par​ticular​mente no hipotálamo, podem reconhecer as prostaglandinas, as interferonas e as interleucinas, bem como a histamina e a serotonina que são liberadas durante o processo inflamatório. Como todos os outros sistemas biológicos que funcionam para manter a homeostasia, o sistema imune

está integrado com outros processos psicofisiológicos e está sujeito à regulação e modulação pelo cérebro. Essas relações podem ter consequências imunológicas (Quadro 50.4). QUADRO

50.4

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Fatores que Afetam as Respostas Imunes no Câncer de Mama

Von Ah, D., Hang D. & Carpenter, J. (2007).Stress, optimism and social support: Impact on immune responses in breast cancer. Research in Nursing and Health, 30(1), 72–83. Finalidade O estresse relacionado com um diagnóstico de câncer de mama e com o tratamento cirúrgico inicial pode produzir uma variedade de sequelas negativas e comprometimento das respostas imunes. A finalidade desse estudo foi examinar os papéis do estresse, do otimismo e da satisfação com o apoio social e suas interações em relação às respostas imunes em mulheres com diagnóstico de câncer de mama e que se submeteram ao tratamento cirúrgico. Metodologia Os pesquisadores utilizaram uma metodologia correlacional e de corte transversal para estudar as hipóteses sobre a relação. A partir de um ambulatório para tratamento de mama, recrutaram uma amostra da conveniência de 54 mulheres, a partir de 19 anos de idade, com diagnóstico recente de carcinoma de estágio 0 ou carcinoma ductal in situ, no perío​do pós-operatório (pelo menos 7 dias) e que não haviam recebido nenhum outro tratamento. Para a coleta dos dados demográficos e clínicos, os investigadores recorreram a questionários de autorrelato e verificaram os resultados utilizando o prontuário. Usaram várias medidas de fatores psicológicos: a Impact of Event Scale para o estresse percebido, o Life Orientation Test para o otimismo e o Social Support Questionnaire para satisfação com o apoio social. As avaliações imunológicas mediram as células natural killer e os níveis de citocinas que promovem a imunidade celular e o aumento da atividade das células natural killer. Achados A idade média das participantes foi de 55 anos. Representavam a diversidade racial da população local, e, em sua maioria, estavam casadas e com bom nível de educação e nível socioeconômico médio. As mulheres tinham câncer de mama de estágio I ou II e foram cirurgicamente tratadas com nodulectomia ou mastectomia modificada. Embora tenham relatado níveis de estresse moderadamente significativos, as mulheres eram, de modo geral, otimistas e apresentaram níveis excepcionalmente altos de satisfação com o apoio social. As mulheres com níveis mais altos de estresse percebido apresentaram uma atividade mais baixa das células natural killer e níveis mais baixos de citotoxinas do que as mulheres com menores níveis de estresse. O otimismo e a satisfação com o apoio social não tiveram efeitos principais diretos sobre nenhuma das respostas imunes examinadas. O achado mais consistente foi a relação negativa significativa entre o estresse e a atividade das células natural killer e os níveis de citocina, o que frisa as sequelas negativas do estresse específico relacionado com o câncer sobre as respostas imunes em mulheres após cirurgia para câncer de mama. Além disso, o estudo sustentou parcialmente a hipótese de que o otimismo e o apoio social diminuí​ram a relação entre o estresse e a atividade das células natural killer e os níveis de citocinas. O estresse interagiu significativamente com o otimismo para a previsão da atividade das células natural killer. Na interação significativa entre o estresse e o otimismo, a atividade das células natural killer foi mais baixa quando a participante relatou maior estresse e menos otimismo. A satisfação com o apoio social não teve um efeito de tamponamento do estresse sobre nenhum dos índices imunes examinados no estudo. Implicações de Enfermagem Esse estudo ilustra a necessidade de identificar intervenções de apoio que terão um efeito positivo sobre os problemas enfrentados por mulheres que se submetem a tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Justifica-se o uso de intervenções direcionadas para a redução do estresse e o aumento do otimismo em mulheres com câncer de mama para obter resultados de qualidade nessas pacientes.

Em contrapartida, os processos imunes podem afetar as funções neural e endócrina, incluindo o comportamento. Evidências crescentes indicam que uma resposta mensurável do sistema imune pode ser influenciada positivamente por estratégias biocomportamentais, como técnicas de relaxamento e imagem orientada, biofeedback, humor, hipnose e condicionamento (Stephenson, Swanson, Dalton, et al., 2007). Por conseguinte, o histórico do paciente deve abordar o seu estado psicológico geral, bem como o uso dessas estratégias e suas respostas.

Exame Físico

No exame físico (ver Quadro 50.3), a pele e a mucosa são inspecionadas à procura de lesões, dermatite, púrpura (sangramento subcutâ​neo), urticária, inflamação ou qualquer secreção. São observados quaisquer sinais de infecção. A temperatura do paciente é registrada, e este é observado quanto à presença de calafrios e inchação. Os linfonodos cervicais anteriores e posteriores, axilares e inguinais são palpados quanto à presença de qualquer aumento; se forem detectados linfonodos palpáveis, sua localização, tamanho, consistência e relato de hipersensibilidade à palpação são anotados. As ar​ticulações são examinadas quanto à presença de hipersensibilidade, edema, calor aumentado e amplitude de movimento limitada. Os sistemas respiratório, cardiovascular, geniturinário, gastrintestinal e neurossensorial do paciente são avaliados à procura de sinais e sintomas indicativos de disfunção imune. Quaisquer limitações funcionais ou incapacidades que o paciente possa apresentar também são avaliadas.

Avaliação Diagnóstica Uma série de exames de sangue e testes cutâ​neos e uma biopsia de medula óssea podem ser rea​li​zados para avaliar a competência imune do paciente. Os exames laboratoriais e complementares específicos são discutidos de modo detalhado, juntamente com os processos patológicos in​di​vi​duais, em capítulos subsequentes desta unidade. Os exames laboratoriais e exames complementares selecionados para avaliar a competência imune estão resumidos no Quadro 50.5.

Quadro 50.5 • Testes Selecionados para Avaliação do Estado Imunológico Vários exames laboratoriais podem ser rea​li​z ados para avaliar a atividade ou a disfunção do sistema imune. Os exames avaliam os leucócitos e linfócitos, a imunidade humoral, a imunidade celular, a função das células fagocíticas, a atividade do complemento, as reações de hipersensibilidade, antígenos-anticorpos específicos ou a infecção pelo vírus da imunodeficiên​c ia humana (HIV). Exames para a Imunidade Humoral (Mediada por Anticorpos) • • • •

Quantificação das células B com anticorpo monoclonal Síntese de imunoglobulina in vivo com subgrupos de células T Resposta humoral específica Globulinas séricas totais e imunoglobulinas in​di​v i​duais (eletroforese, imunoeletroforese, imunodifusão, radial simples, nefelometria e técnicas de iso-hemaglutinina) Exames para a Imunidade Celular (Mediada por Células) • • • • • •

Contagem total de linfócitos Quantificação das células T e subgrupos de células T com anticorpo monoclonal Teste cutâ​neo de hipersensibilidade tardia Produção de citocinas Resposta dos linfócitos a mitógenos, antígenos e células alogênicas Funções das células T auxiliares e supressoras

Cuidado de Enfermagem A enfermeira precisa estar ciente de que os pacientes que se submetem a uma avaliação para possíveis distúrbios do sistema imune apresentam não apenas dor física e desconforto com certos tipos de procedimentos diagnósticos, mas também muitas reações psicológicas. Cabe à enfermeira a função de aconselhar, educar e apoiar os pacientes durante todo o processo diagnóstico. Muitos pacientes podem ficar extremamente ansiosos sobre os resultados dos exames complementares e as possíveis implicações

desses resultados para seu emprego, seguro e relacionamentos pessoais. Esse é um momento ​ideal para que a enfermeira forneça aconselhamento e educação, se essas intervenções forem justificadas. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 70 anos de idade é encaminhada à clínica de alergia e imunologia para avaliação de seu estado imune. Além dos oito medicamentos que ela rotineiramente toma, recebeu vários ciclos de anti​bió​ticos nos últimos meses para tratamento de infecções recorrentes. Que exames complementares você esperaria que fossem solicitados? Qual a justificativa para esses exames? Que outros dados do histórico você quer obter dessa paciente? PBE

2. Uma mulher de 38 anos de idade é hospitalizada para transplante de coração, e são prescritos medicamentos imunossupressores. Descreva como a sua função imune alterada deve afetar o cuidado que você irá fornecer. Desenvolva um plano de ensino ba​sea​do em evidência para a paciente e família antes da alta hospitalar. Discuta os critérios empregados para avaliar a força da evidência para o seu plano de ensino. 3. Uma mulher de 24 anos de idade é diagnosticada com lúpus eritematoso sistêmico (LES), e são prescritos corticosteroides. Que observações e históricos de enfermagem estão indicados? Identifique o ensino da paciente que é apropriado para o diagnóstico recente e a prescrição de esteroides. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Comparar os diferentes tipos de distúrbios de imunodeficiên​c ia primária e suas etiologias, manifestações clínicas, complicações potenciais e modalidades de tratamento.

2.

Descrever o cuidado de enfermagem ao paciente com imunodeficiên​c ia.

3.

Identificar as necessidades de ensino essenciais para um paciente com imunodeficiên​c ia.

GLOSSÁRIO agamaglobulinemia: distúrbio caracterizado por uma ausência quase completa de imunoglobulinas ou anticorpos ataxia: perda da coordenação ​m uscular ataxia-telangiectasia: distúrbio autossômico recessivo que afeta a imunidade das células T e B, observado principalmente em crianças e resultando em doen​ç a cerebral degenerativa doen​ç a por imunodeficiên​c ia combinada grave: distúrbio envolvendo uma ausência completa de imunidade humoral e celular, em decorrência de uma anormalidade genética ligada ao X ou autossômica edema angioneurótico: condição caracterizada pelo desenvolvimento de urticária e de uma ​área edematosa da pele, mucosa ou vísceras hipogamaglobulinemia: ausência de uma ou mais das cinco imunoglobulinas; causada pela deficiên​c ia de células B hipoplasia tímica: deficiên​c ia de células T que ocorre quando o timo não consegue desenvolver-se normalmente durante a embriogênese; também conhecida como síndrome de DiGeorge hospedeiro imunocomprometido: in​di​v í​duo com imunodeficiên​c ia secundária e imunossupressão associada pan-hipoglobulinemia: ausência geral de imunoglobulinas no sangue síndrome de Wiskott-Aldrich: imunodeficiên​c ia caracterizada por trombocitopenia e pela ausência de células T e B telangiectasia: lesões vascula​res causadas por vasos sanguí​neos dilatados

Os distúrbios por imunodeficiên​cia podem ser causados por um defeito ou por uma deficiên​cia das células fagocíticas, dos linfócitos B, dos linfócitos T ou de sistema do complemento. Os sintomas específicos e sua gravidade, a idade de início e o prognóstico dependem dos componentes afetados do sistema imune e de seu grau de comprometimento funcional. Independentemente da causa subjacente, os principais sintomas da imunodeficiên​cia consistem em infecções crônicas ou recorrentes e graves, infecções causadas por organismos incomuns e por organismos que compõem a flora corporal normal, em resposta deficiente ao tratamento padrão das infecções e em diarreia crônica. Além disso, o paciente mostra-se suscetível a uma variedade de distúrbios secundários, incluindo doen​ça autoimune e neo​pla​sias linforre​ticulares malignas (Cooper & Schroeder, 2008). As imunodeficiên​cias podem ser adquiridas de modo espontâneo ou em consequência de tratamento clínico. Esses distúrbios podem ser classificados em primários ou secundários e com base nos componentes afetados do sistema imune. As doen​ças de imunodeficiên​cia primária são de origem genética e resultam de defeitos intrínsecos nas células do sistema imune. Por outro lado, as secundárias resultam de fatores externos, como infecção. O cuidado de enfermagem efetivo reflete um conhecimento do sistema imune, dos distúrbios secundários potenciais, dos parâmetros de avaliação relevantes e das estratégias para o tratamento dos sintomas, bem como uma sensibilidade e resposta às necessidades de aprendizado do paciente e de seu cuidador.

IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS As imunodeficiên​cias primárias representam erros inatos da função imune, que predispõem o in​di​ví​duo a infecções graves e frequentes, autoimunidade e câncer. Os avanços rea​li​zados no tratamento clínico fizeram com que os pacientes com imunodeficiên​cias primárias tivessem uma sobrevida mais longa, aumentando, assim, o risco global de desenvolvimento de câncer (Salavoura, Koloalexi, Tsangaris, et al., 2008). O tipo de neo​pla​sia maligna depende da imunodeficiên​cia, da idade do paciente e da possível infecção viral, sugerindo que diferentes mecanismos patogênicos estão implicados em cada caso. Os linfomas não Hodgkin respondem pela maioria dos cânceres. As imunodeficiên​cias primárias que estão efetivamente associadas a uma incidência aumentada de neo​pla​sias malignas incluem a imunodeficiên​cia va​riá​vel comum, a deficiên​cia de imunoglobulina A (IgA) e os distúrbios no reparo do ácido desoxirribonucleico (DNA). Mais recentemente, os pesquisadores constataram que a doen​ça por imunodeficiên​cia combinada grave (IDCG) e a síndrome de Wiskott-Aldrich (trombocitopenia e ausência de células T e B) também podem levar ao câncer (Salavoura, et al., 2008). Os in​di​ví​duos com várias imunodeficiên​cias primárias, que estão predispostos ao câncer, exibem déficits imunológicos que também aumentam a sua suscetibilidade às infecções fúngicas. Diversas leveduras, fungos filamentosos e fungos podem causar infecções em pacientes com doen​ça granulomatosa crônica, IDCG, candidía​se mucocutâ​nea crônica e imunodeficiên​cia comum va​riá​vel (IDCV); em certas ocasiões, essas infecções podem constituir a manifestação clínica de apresentação de uma imunodeficiên​cia primária. Se a condição imune for diagnosticada ou tratada de modo incorreto, pode levar a uma morbidade e mortalidade significativas (Antachopoulos, Walsh & Rollides, 2007). As imunodeficiên​cias primárias são diagnosticadas, em sua maioria, na lactância, com uma proporção de 5 para 1 entre homens e mulheres. Entretanto, uma grande fração das imunodeficiên​cias primárias são diagnosticadas apenas na adolescência ou início da vida adulta, quando a distribuição entre ambos os sexos torna-se igual. O diagnóstico nesse estágio é frequentemente complicado pelo uso frequente de anti​bió​ticos que mascaram os sintomas. Em certas ocasiões, os adultos apresentam episódios clínicos de

doen​ças infecciosas, que estão além do espectro da imunocompetência normal. Os exemplos incluem infecções que são incomumente persistentes, recorrentes ou resistentes ao tratamento e aquelas que envolvem uma disseminação inesperada da doen​ça ou patógenos atípicos. Até o momento, foram identificadas mais de 120 imunodeficiên​cias de origem genética (Verbsky & Grossman, 2006). As imunodeficiên​cias primárias comuns incluem distúrbios da imunidade humoral (que afetam a diferenciação das células B ou a produção de anticorpos), defeitos das células T e defeitos combinados das células B e T, distúrbios fagocíticos e deficiên​cias do complemento. Esses distúrbios podem acometer um ou mais componentes do sistema imune. Os sintomas dos distúrbios de imunodeficiên​cia estão relacionados com o componente deficiente (Tabela 51.1). Os principais sinais e sintomas consistem em múltiplas infecções, apesar do tratamento agressivo, infecções causadas por organismos incomuns ou oportunistas, atraso do crescimento ou crescimento deficiente e história familiar positiva (Cooper & Schroeder, 2008). Tabela 51.1 DISTÚRBIOS DE IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA SELECIONADOS Componente Imune

Distúrbio

Células fagocíticas

Síndrome de Infecções bacterianas, fúngicas e virais; abscessos frios de hiperimunoglobulinemia localização profunda E (HIE)

Antibioticoterapia e tratamento para as infecções virais e fúngicas Fator estimulador de colônia de granulócitosmacrófagos (GM-CSF); fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF)

Linfócitos B

Agamaglobulinemia ligada ao sexo (doen​ça de Bruton) Imunodeficiên​c ia comum va​riá​vel (IDCV)

Plasma misturado ou gamaglobulina passivos Imunoglobulina intravenosa (IVIG) Metronidazol (Flagyl) Cloridrato de quinacrina (Atabrine) Vitamina B12 Terapia antimicrobiana

Linfócito T

Linfócitos B e T

Principais Sintomas

Infecções piogênicas graves pouco depois do nascimento Infecções bacterianas, infecção por Giardia lamblia Anemia perniciosa Infecções respiratórias crônicas

Tratamento

Deficiên​c ia de Predisposição a infecções recorrentes, reações adversas a imunoglobulina A (IgA) transfusões sanguí​neas ou imunoglobulina, doen​ças autoimunes, hipotireoidismo

Nenhum

Deficiên​c ia de IgC2

Imunoglobulina misturada

Incidência elevada de doen​ças infecciosas

Hipoplasia do timo Infecções recorrentes; hipoparatireoidismo, hipocalcemia, (síndrome de DiGeorge) tetania, convulsões, doen​ça cardía​c a congênita, possíveis anormalidades renais; fácies anormal

Enxerto de timo

Candidía​se mucocutâ​nea Infecções da mucosa, da pele e das unhas por Candida crônica albicans; anormalidades endócrinas (hipoparatireoidismo, doen​ça de Addison)

Agentes antifúngicos: Tópico: miconazol Orais: clotrimazol, cetoconazol IV: anfotericina B

Ataxia-telangiectasia

Ataxia com deterioração neurológica progressiva, telangiectasia (lesões vascula​res), infecções recorrentes; neo​pla​sias malignas

Terapia antimicrobiana; tratamento dos sintomas apresentados; transplante de timo fetal, IVIG

Síndrome de Nezelof

Infecções graves, neo​pla​sias malignas

Terapia antimicrobiana; IVIG, transplante de medula óssea; transplante de timo; fatores tímicos

Síndrome de WiskottAldrich

Trombocitopenia, resultando em sangramento, infecções; neo​pla​sias malignas

Terapia antimicrobiana; esplenectomia com profilaxia con​tí​nua com anti​b ió​ticos; IVIG e transplante de medula óssea

Doença por imunodeficiên​c ia comum grave (IDCG)

Infecções maciças graves e fatais pouco depois do nascimento (incluindo também infecções oportunistas)

Terapia antimicrobiana; IVIG e transplante de medula óssea

Episódios de edema em várias partes do corpo, incluindo o trato respiratório e o intestino

Plasma misturado, terapia com androgênio

Lise dos eritrócitos, devido à falta do fator acelerador de decomposição (DAF) nos eritrócitos

Nenhum

Sistema de Edema angioneurótico complemento Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

Disfunção Fagocítica

Fisiopatologia Pode ocorrer uma variedade de defeitos primários dos fagócitos; quase todos têm origem genética e afetam o sistema imune natural (inato). Em alguns tipos de distúrbios fagocíticos, os neutrófilos estão comprometidos, de modo que eles não conseguem sair da circulação e migrar até os locais de infecção. Em consequência, o in​di​ví​duo é incapaz de iniciar uma resposta inflamatória normal contra os organismos patogênicos. Em alguns distúrbios, a contagem de neutrófilos pode estar muito baixa; em outros, pode estar muito alta, visto que os neutrófilos permanecem no sistema vascular. Os distúrbios das células fagocíticas caracterizam-se por infecções específicas da doen​ça, como doen​ça granulomatosa crônica (Abbas, Lichtman & Baker, 2008).

Manifestações Clínicas Nos distúrbios das células fagocíticas, observa-se uma incidência aumentada de infecções bacterianas e fúngicas causadas por microrganismos que normalmente não são patogênicos. Os in​di​ví​duos com esses distúrbios também podem desenvolver infecções fúngicas por Candida e infecções virais por herpesvírus simples ou herpes-zóster. Esses pacientes apresentam abscessos cutâ​neos recorrentes, eczema crônico, bronquite, pneumonia, otite média crônica e sinusite. Em um tipo raro de distúrbio fagocítico, a síndrome de hipergamaglobulinemia E (originalmente conhecida como síndrome de Job), os leucócitos são incapazes de iniciar uma resposta inflamatória aos organismos infecciosos. Isso resulta em infecções bacterianas recorrentes da pele e dos pulmões; anormalidades do tecido conjuntivo, esqueleto e dentição; e níveis extremamente elevados de IgE (Freeman & Holland, 2008). Embora os pacientes com distúrbios das células fagocíticas possam ser assintomáticos, podem apresentar neutropenia grave, que pode ser acompanhada de úlceras da boca profundas e dolorosas, gengivite, estomatite e celulite. Ocorre morte por infecção maciça em cerca de 10% dos pacientes com neutropenia grave. A doen​ça granulomatosa crônica, outro tipo de distúrbio fagocítico primário, provoca infecções recorrentes ou persistentes dos tecidos moles, pulmões e outros órgãos; essas infecções mostram-se resistentes ao tratamento agressivo com anti​bió​ticos (Tierney, McPhee & Papadakis, 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico baseia-se na história, nos sinais e sintomas (ver Quadro 50.3), e no exame laboratorial através do teste de nitroazul de tetrazólio redutase, que indica a atividade citocida (que provoca morte das células) das células fagocíticas. A obtenção de uma história de infecção recorrente e febre, incluindo o tratamento administrado, em uma criança e, em certas ocasiões, em um adulto, fornece uma importante chave para o diagnóstico; a intervenção, quando rea​li​zada no momento oportuno, pode evitar a morbidade e a mortalidade (DeSilva, Gunawardena, Wickremesinghe, et al., 2007). A ausência de resolução de uma infecção com o tratamento habitual constitui um importante indicador. Os sinais de alerta dos distúrbios de imunodeficiên​cia primária estão resumidos na Figura 51.1.

A imunodeficiência primária faz com que crianças e adultos adquiram infecções que sofrem recidiva frequente ou que são muito difíceis de curar. Somente na América do Norte, até 500.000 pessoas sofrem de uma ou mais das 70 doenças de imunodeficiência primária conhecidas. Se você ou seu filho forem afetados por mais de uma das seguintes condições, converse com o seu médico sobre a possível presença de imunodeficiência primária.

Oito ou mais infecções auditivas recentes dentro de 1 ano

Abscessos de órgãos ou cutâneos profundos e recorrentes

Duas ou mais infecções graves dos seios paranasais dentro de 1 ano

Monlllase persistente oral ou em outro local na pele, depois de 1 ano de idade

Dois ou mais meses tomando antibióticos com pouco efeito

Necessidade de antibióticos intravenosos para a resolução das infecções

Duas ou mais pneumonias dentro de 1 ano

Dificuldade do lactente de ganhar peso ou crescer normalmente

Duas ou mais infecções de localização profunda, como meningite, osteomielite, celulite ou se e História familiar de imunodeficiência primária

Embora as doenças de imunodeficiência primária possam ser graves, elas raramente são fatais e, em geral, podem ser controladas. A imunodeficiência primária não deve ser confundida com a AIOS/SIDA. A imunodeficiência primária pode ser diagnosticada por exames de sangue e deve ser detectada o mais cedo possível para prevenir uma lesão permanente evitável. A exemplo de todas as doenças, apenas o exame direto realizado por um médico deve ser usado para estabelecer a presença de imunodeficiência primária.

Figura 51.1 Os 10 sinais de alerta da imunodeficiên​c ia primária. Materiais educacionais desenvolvidos pela Jeffrey Modell Foundation Medical Advisory Board, New York. Usado com permissão.

Tratamento Clínico Os pacientes com neutropenia con​ti​nuam correndo risco aumentado de desenvolver infecções graves, a despeito dos avanços substanciais nos cuidados de suporte. Periodicamente, ocorrem mudanças epidemiológicas, que precisam ser detectadas no início, visto que elas influenciam as estratégias profiláticas, empíricas e específicas para o tratamento clínico. A atenção para as práticas de controle de infecção é importante, par​ticular​mente com a emergência de organismos resistentes a múltiplos fármacos. Embora seja efetivo na prevenção de algumas infecções bacterianas e fúngicas, o tratamento farmacológico profilático deve ser utilizado com cautela, visto que ele foi implicado na emergência de organismos resistentes. As escolhas para a terapia empírica incluem esquemas de combinação e monoterapia. As escolhas específicas dependem de fatores locais (epidemiologia, padrões de suscetibilidade/resistência, disponibilidade, custo). Os ambientes domiciliar e hospitalar também estão disponíveis, e a escolha do ambiente irá depender da categoria de risco do paciente. O diagnóstico precoce e o tratamento apropriado de numerosas infecções fúngicas e virais con​ti​nuam subótimos em muitos casos (Saria & Gosselin-Acomb, 2007). Embora as transfusões de granulócitos sejam usadas como tratamento clínico, elas raramente são bemsucedidas, devido à meia-vida curta dessas células. O tratamento com fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) ou com o fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF)

poderá mostrar-se bem-sucedido, visto que essas proteí​nas tiram as células-tronco não linfoides da medula óssea e aceleram a sua maturação. A terapia celular, que se refere ao suprimento de células vivas ao paciente para prevenção de doen​ça humana, pode ser efetiva. (A infusão de sangue e de hemoderivados constitui a forma mais bem estabelecida e mais amplamente praticada de terapia celular). O transplante de células-tronco hematopoé​ticas (TCTH), outra forma de terapia celular, demonstrou ser uma modalidade curativa bem-sucedida. As células-tronco podem ser de embriões ou de adultos. Todavia, a toxicidade e a eficácia reduzida constituem limitações frequentes do TCTH (Antachopoulos, et al., 2007; DeSilva, et al., 2007). Outra terapia emergente envolve o uso de células como veí​culos para o fornecimento de genes ou produtos gênicos. Todavia, a terapia gênica apresenta muitos efeitos colaterais, e são necessários avanços adicionais (Santilli, Thompson, Kinnon, et al., 2008).

Deficiên​cias de Células B Fisiopatologia Existem dois tipos de deficiên​cias herdadas das células B. O primeiro tipo resulta da falta de diferenciação dos precursores das células B em células B maduras. Em consequência, os plasmócitos estão ausentes e os centros germinativos de todos os tecidos linfáticos desaparecem, levando a uma ausência completa de produção de anticorpos contras as bactérias, os vírus e outros patógenos invasores. Essa síndrome é denominada agamaglobulinemia ligada ao X (doen​ça de Bruton), visto que todos os anticorpos desaparecem do plasma do paciente. As células B no sangue periférico e as IgG, IgM, IgA, IgD e IgE estão baixas ou ausentes. Os lactentes nascidos com esse distúrbio sofrem de infecções graves, que começam logo depois do nascimento. Os homens correm alto risco de apresentar agamaglobulinemia ligada ao X se tiverem um parente do sexo masculi​no afetado. Mais de 10% dos pacientes com agamaglobulinemia ligada ao X são hospitalizados devido a infecção com menos de 6 meses de idade; o prognóstico depende do reconhecimento e do tratamento imediatos (Levinson, 2008). A agamaglobulinemia autossômica refere a um raro caso em que a hipogamaglobulinemia normal do lactente é prolongada. Pode resultar de mutações em uma variedade de genes, cujos produtos são necessários para a diferenciação das células B. Entretanto, os níveis de IgG acabam aumentando. É necessária uma avaliação imunológica perió​dica para diferenciar a hipogamaglobulinemia transitória de outras formas de deficiên​cia de anticorpos. O segundo tipo de deficiên​cia de células B resulta da ausência de diferenciação das células B em plasmócitos. Nesse distúrbio, ocorre apenas uma produção diminuí​da de anticorpos. Embora os plasmócitos sejam os maiores produtores de anticorpos, os pacientes afetados apresentam folículos linfoides normais e muitos linfócitos B que produzem alguns anticorpos. Essa síndrome, denominada hipogamaglobulinemia, é uma imunodeficiên​cia de ocorrência frequente. É também denominada IDVC; esse distúrbio abrange uma variedade de defeitos, que incluem desde a deficiên​cia de IgA, em que apenas os plasmócitos produtores de IgA estão ausentes, até o outro extremo, em que ocorre panhipoglobulinemia grave (ausência geral de imunoglobulinas no sangue) (Stewart, Tian, Notorangelo, et al., 2008). A IDCV constitui a imunodeficiên​cia primária mais comum observada em adultos, podendo ocorrer em ambos os sexos. Embora apareça habitualmente nas primeiras 2 décadas de vida, os pacientes são diagnosticados, em sua maioria, quando adultos, visto que a IDVC frequentemente não é reconhecida. Foram descritos vários defeitos das células T e V, porém a causa subjacente con​ti​nua sendo

desconhecida; acredita-se que a etiologia seja multifatorial. Em geral, os pacientes apresentam contagens normais de células B, porém as células são clinicamente diversas e imaturas. Embora possam reconhecer antígenos e desencadear uma resposta, a sua capacidade de se transformarem em células B de memória e plasmócitos maduros encontra-se comprometida.

Manifestações Clínicas Os lactentes com agamaglobulinemia ligada ao X tornam-se habitualmente sintomáticos depois da perda natural das imunoglobulinas transmitidas pela mãe, o que ocorre com cerca de 5 a 6 meses de idade. Nesse perío​do, surge habitualmente sintomas de infecções piogênicas recorrentes. Além da infecção recorrente, os pacientes com IDVC correm risco aumentado de doen​ça autoimune, doen​ça granulomatosa e neo​pla​sia maligna, indicando que a IDVC constitui uma doen​ça de regulação imune anormal, bem como de imunodeficiên​cia. Cerca de 20 a 22% dos pacientes desenvolvem doen​ças autoimunes, notavelmente púrpura trombocitopênica autoimune e anemia hemolítica autoimune (Seve, Bourdillon, Sarrot-Reynauld, et al., 2008). Outras doen​ças autoimunes ocorrem frequentemente, como artrite e hipotireoidismo. A febre associada, a perda de peso, a anemia, a trombocitopenia, a esplenomegalia, a linfadenopatia e a linfocitose podem sugerir uma neo​pla​sia linfoide subjacente. Mais de 50% dos pacientes com IDVC desenvolvem anemia perniciosa. A hiperplasia linfoide do intestino delgado e do baço e a atrofia gástrica, que é detectada por biopsia de estômago, constituem achados comuns. Pode ocorrer má absorção gastrintestinal. Os adultos jovens que desenvolvem a doen​ça também exibem uma incidência aumentada de doen​ça pulmonar crônica, hepatite, câncer gástrico e má absorção, que resulta em diarreia crônica. A IDVC deve ser diferenciada das doen​ças de imunodeficiên​cia secundária causadas por enteropatia perdedora de proteí​na, síndrome nefrótica ou queimaduras. Os pacientes com IDVC são suscetíveis às infecções por bactérias encapsuladas, como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Tipicamente, as infecções frequentes do trato respiratório levam à bronquiectasia progressiva crônica e insuficiên​cia pulmonar. Em geral, ocorre infecção por Giardia lamblia. Entretanto, as infecções oportunistas com pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PPC) são apenas observadas em pacientes que apresentam uma deficiên​cia concomitante da imunidade das células T.

Histórico e Achados Diagnósticos A agamaglobulinemia ligada ao sexo pode ser diagnosticada pela deficiên​cia pronunciada ou ausência completa de todas as imunoglobulinas séricas. O diagnóstico de IDVC baseia-se na história de infecções bacterianas repetidas, quantificação da atividade das células B e sinais e sintomas relatados. O número de linfócitos B e os níveis das imunoglobulinas totais e específicas são medidos. É inadequado medir apenas o nível sérico total de globulinas, visto que a ocorrência de hiperprodução compensatória de uma globulina pode mascarar a perda de outra globulina ou a deficiên​cia de uma globulina que está presente em quantidades muito baixas. Os títulos de anticorpos para confirmar a vacinação infantil bem-sucedida são determi​nados por exames sorológicos específicos. A imunização infantil bemsucedida prévia indica que as células B estavam funcionando adequadamente em uma fase mais inicial da vida. Se o paciente exibir sinais e sintomas sugestivos de anemia perniciosa, os níveis de hemoglobina e o hematócrito também são obtidos. Além disso, podem-se obter biopsias do intestino delgado, do baço e do estômago para avaliar a hiperplasia linfoide.

Tratamento Clínico

Os pacientes com distúrbios fagocíticos primários podem ser tratados com imunoglobulina intravenosa (IVIG) (Quadro 51.1). Sua administração constitui uma parte essencial da prevenção e do tratamento das complicações da IDVC (Kishiyama, 2005). Recomenda-se a terapia de reposição com anticorpos para as infecções recorrentes graves. Estão sendo estudadas outras intervenções visando superar os defeitos imunológicos na IDVC, como a terapia com interleucina-2 (Garcia, Espanol, Gurbindo, et al., 2007). QUADRO

51.1

FARMACOLOGIA

Realização de uma Infusão de Imunoglobulina Intravenosa (IVIG)

A IVIG tornou-se um tratamento importante para uma variedade de estados patológicos caracterizados pela produção deficiente de anticorpos. A IVIG pode ter outras indicações, porém é comumente utilizada para o tratamento da síndrome de DiGeorge, a doen​ç a por imunodeficiên​c ia comum va​riá​v el (IDCV), a doen​ç a por imunodeficiên​c ia combinada grave (IDCG), a síndrome de Wiskott-Aldrich e a púrpura trombocitopênica idiopática. Previamente disponível apenas para injeção intra​m uscular, a imunoglobulina pode ser atualmente administrada para terapia de reposição, na forma de infusão IV, em doses maiores e mais efetivas, sem efeitos colaterais dolorosos. Pode ser administrada com segurança em ambientes tanto ambulatoriais quanto de internação. As va​riá​v eis que afetam o risco e a intensidade dos eventos adversos associados à administração de IVIG incluem a idade do paciente, a condição subjacente, a história de enxaqueca e doen​ças cardiovascular e/ou renal; a dose, a concentração e a velocidade de infusão; e dados específicos relacionados com o lote preciso do produto. A enfermeira precisa analisar todas essas va​riá​v eis antes de iniciar a infusão de IVIG, bem como durante o processo de infusão. E deve antecipar os efeitos adversos se qualquer uma dessas va​riá​v eis estiver presente (Shelton, et al., 2006). Como é Fornecida A imunoglobulina é suprida em solução a 5% ou em pó liofilizado com um diluente de reconstituição preparado a partir da fração II de Cohn obtida de misturas de 1.000 a 10.000 doadores. Na atua​li​da​de, várias preparações IV diferentes estão aprovadas para uso e mostraram ser efetivas e seguras pela U.S. Food and Drug Administration. Dose A dose ótima é determinada pela resposta do paciente. Na maioria dos casos, administra-se uma dose IV de 100 a 400 mg/kg de peso corporal, mensalmente ou com mais frequência, a fim de garantir níveis séricos adequados de imunoglobulina G. Efeitos Adversos • Queixas de dor no flanco e dor lombar, calafrios, dispneia e sensação de aperto no tórax; cefaleia, febre e reação no local de infusão • Condições graves, incluindo meningite asséptica, insuficiên​c ia renal, eventos tromboembólicos e anafilaxia. Tipicamente, ocorrem reações anafiláticas 30 a 60 min após o início da infusão. O potencial aumenta à medida que aumenta a dose de IVIG • Hipotensão (possível com reações graves) Diretrizes para o Cuidado de Enfermagem • As avaliações antes do tratamento devem ser rea​li​z adas antes de cada infusão • Obter o peso e a altura antes do tratamento para verificar a dose acurada • Avaliar os sinais vitais de base antes, no decorrer e depois do tratamento. Uma temperatura elevada no início do tratamento pode constituir uma indicação para retardar a infusão, a fim de evitar qualquer interpretação incorreta como reação à infusão • Pré-medicar com paracetamol e difenidramina, conforme prescrição, 30 min antes de iniciar a infusão • Compreender que a tolerância a longo prazo a um produto de IVIG mais antigo não implica necessariamente tolerância a um produto mais recente, mesmo se este último for tecnicamente superior • É preciso ter cautela quando se mudam os produtos de IVIG, visto que eles não são biologicamente equivalentes • Estar ciente de que os corticosteroides podem ser utilizados para evitar possíveis reações graves em pacientes identificados como in​di​v í​duos em risco • Administrar a infusão IV em velocidade lenta, sem ultrapassar 3 m/min • Avaliar con​ti​nuamente o paciente quanto às reações adversas; estar par​ticular​m ente atento para queixas de coceira ou sensação de bolo na garganta como precursor de laringospasmo, que precede a broncoconstrição

• Interromper a infusão ao primeiro sinal de reação e iniciar o protocolo institucional a ser seguido nessa situação de emergência • Estar ciente de que os pacientes com baixos níveis de gamaglobulina apresentam reações mais graves do que aqueles com níveis normais (p. ex., pacientes que recebem gamaglobulina para a trombocitopenia ou a doen​ç a de Kawasaki) • Ter em mente que os pacientes com deficiên​c ia de imunoglobulina A (IgA) apresentam anticorpos IgE contra a IgA, exigindo a administração de plasma ou reposição de imunoglobulina de pacientes deficientes em IgA. Como todas as preparações de imunoglobulina IV contêm alguma IgA, podem provocar uma reação anafilática em pacientes com anticorpos IgE anti-IgA • Reconhecer que a farmacocinética da IgG difere quando são administradas doses menores com mais frequência, como ocorre comumente nos esquemas SC. As diferenças incluem picos mais baixos e valores mínimos mais elevados, o que pode ser preferível para alguns pacientes • Lembrar que o risco de transmissão da hepatite, do HIV e de outros vírus conhecidos é extremamente baixo

Deficiências de Células T Fisiopatologia Os defeitos nas células T levam a infecções oportunistas. As imunodeficiên​cias de células T primárias são, em sua maioria, de origem genética. As imunodeficiên​cias de células T parciais compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios que se caracterizam por uma redução incompleta no número ou na atividade das células T. Entretanto, diferentemente das imunodeficiên​cias de células T graves, as imunodeficiên​cias parciais estão, em geral, associadas a uma desregulação hiperimune, incluindo distúrbios autoimunes, doen​ças inflamatórias e produção elevada de IgG (Liston, Enders & Siggs, 2008). Embora seja comum haver suscetibilidade aumentada à infecção, os sintomas podem variar de modo considerável, dependendo do tipo de defeito das células T. Como as células T desempenham um papel regulador na função do sistema imune, a perda de sua função é habitualmente acompanhada de alguma perda na atividade das células B. A síndrome de DiGeorge ou hipoplasia tímica fornece um exemplo de imunodeficiên​cia de células T primária. Essa anormalidade genética multissistêmica complexa e rara, que afeta múltiplos sistemas orgânicos, foi mapeada no cromossomo 10 ou no 22. A variação nos sintomas resulta de diferenças na quantidade de material genético afetado. Ocorre deficiên​cia de células T quando o timo é incapaz de se desenvolver normalmente durante a embriogênese. Com frequência, a síndrome manifesta-se no perío​do neonatal como anomalia cardía​ca, embora também possam ocorrer tetania hipocalcêmica e anormalidades faciais. Trata-se de um dos poucos distúrbios de imunodeficiên​cia com sintomas que se manifestam quase imediatamente depois do nascimento (McLean-Tooke, Barge, Spickett, et al., 2008; Sullivan, 2008). A candidía​se mucocutâ​nea crônica é um distúrbio de células T raro, que se acredita seja um distúrbio autossômico recessivo que afeta ambos os sexos. É considerada um distúrbio autoimune acometendo o timo e outras glândulas endócrinas. A doen​ça provoca morbidade extensa, em decorrência da disfunção endócrina.

Manifestações Clínicas Os lactentes nascidos com síndrome de DiGeorge apresentam hipoparatireoidismo com consequente hipocalcemia resistente à terapia convencional, cardiopatia congênita, fenda labial e palatina, traços faciais dismórficos e, possivelmente, anormalidades renais. Esses lactentes são suscetíveis a infecções por leveduras, fungos, protozoá​rios e vírus e mostram-se par​ticular​mente suscetíveis às doen​ças infantis (catapora, sarampo, rubéo​la), que são habitualmente graves e podem ser fatais. A infecção por Candida albicans é quase universal em pacientes com graves deficiên​cias na imunidade mediada pelas células T.

Muitos lactentes afetados também nascem com defeitos cardía​cos congênitos, que podem resultar em insuficiên​cia cardía​ca. O sinal de apresentação mais frequente em pacientes com síndrome de DiGeorge consiste em hipocalcemia, que é resistente ao tratamento padrão. Ocorre habitualmente dentro das primeiras 24 h de vida (McLean-Tooke, et al., 2008; Sullivan, 2008). A apresentação inicial da candidía​se mucocutâ​nea crônica pode resultar de infecção crônica por Candida ou de endocrinopatia idiopática. A doen​ça caracteriza-se por infecções persistentes ou recorrentes da pele, unhas e mucosas por Candida ou por uma combinação va​riá​vel de insuficiên​cia endócrina, bem como imunodeficiên​cia (Liu & Hua, 2007). Os pacientes podem sobreviver até a segunda ou terceira décadas de vida. Os problemas podem incluir hipocalcemia e tetania secundária à hipofunção das glândulas paratireoides (ver Capítulo 14). A hipofunção do córtex da suprarrenal (doen​ça de Addison) constitui a principal causa de morte nesses pacientes; pode desenvolver-se de maneira súbita e sem nenhuma história de sintomas prévios.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico imediato é necessário para o tratamento apropriado. É necessária uma análise laboratorial imunológica abrangente. Os achados em crianças com síndrome de DiGeorge incluem anormalidades cardía​cas, nutricionais e de desenvolvimento (Sullivan, 2008).

Tratamento Clínico Os pacientes com deficiên​cia de células T devem receber profilaxia para a PPC. O cuidado geral inclui o tratamento da hipocalcemia e a correção das anormalidades cardía​cas. A hipocalcemia é controlada pela suplementação com cálcio oral, juntamente com administração de vitamina D ou hormônio paratireó​ideo. Com frequência, a cardiopatia congênita resulta em insuficiên​cia cardía​ca, e esses pacientes podem necessitar de intervenção cirúrgica imediata em um centro de cuidados terciá​rios. O transplante de timo fetal, timo pós-natal ou de medula óssea compatível para o antígeno leucocitário humano (HLA) tem sido rea​li​zado para uma reconstituição permanente da imunidade de células T (Mazzolari, Forino, Guerci, et al., 2007). Nas crianças com síndrome de DiGeorge, é preciso dispensar uma atenção para as necessidades cardía​cas, nutricionais e de desenvolvimento (Sullivan, 2008). A IVIG pode ser administrada se houver uma deficiên​cia de anticorpos. Essa terapia também ser utilizada para controlar as infecções recorrentes. A função das células T melhora com a idade e, com frequência, torna-se normal em torno de 5 anos de idade. Foi relatada uma sobrevida prolongada após remissão espontânea da imunodeficiên​cia, que ocorre em alguns pacientes (Markert, 2008).

Deficiên​cias Combinadas de Células B e de Células T Fisiopatologia As imunodeficiên​cias de células T e células B compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios, todos eles caracterizados por comprometimento profundo no desenvolvimento ou na função do sistema imune celular, humoral ou de ambas as partes do sistema imune. Essa descrição inclui uma variedade de condições herdadas (autossômicas recessivas e ligadas ao X). Essas condições, que surgem precocemente na vida, caracterizam-se pela ruptura do sistema de comunicação normal das células B e das células T e pelo comprometimento da resposta imune (Cooper & Schroeder, 2008). A ataxia-telangiectasia é um distúrbio neurodegenerativo autossômico recessivo, caracterizado por ataxia cerebelar (perda da coordenação ​muscular), telangiectasia (lesões vascula​res causadas por vasos

sanguí​neos dilatados) e imunodeficiên​cia. Os defeitos imunológicos refletem anormalidades do timo. O distúrbio caracteriza-se por algum grau de deficiên​cia das células T, que se torna mais grave com o avançar da idade. Em 40% dos pacientes, existe uma deficiên​cia seletiva de IgA. Além disso, foram identificadas deficiên​cias de IgG e IgE. A imunodeficiên​cia manifesta-se por infecções dos seios paranasais e pulmonares recorrentes e crônicas, levando à bronquiectasia. As causas frequentes de morte consistem em doen​ça pulmonar crônica e neo​pla​sia maligna. Embora os linfomas sejam mais comuns, ocorrem outros carcinomas. A doen​ça também está associada a anormalidades neurológicas, vascula​res, endócrinas, hepáticas e cutâ​neas (Levinson, 2008). A doen​ça por imunodeficiên​cia combinada grave (IDCG) é um distúrbio em que tanto as células B quanto as células T estão ausentes. Em consequência, tanto a função mediada por células quanto a função humoral estão afetadas. Além disso, a IDCG caracteriza-se por uma suscetibilidade a infecções fúngicas, bacterianas e virais graves. Refere-se a uma ampla variedade de defeitos imunológicos congênitos e hereditários, caracterizados pelo início precoce de infecções, defeitos nos sistemas de células B e células T, aplasia linfoide e displasia tímica. Trata-se de uma das causas mais comuns de imunodeficiên​cias primárias. A herança desse distúrbio pode estar ligada ao X, ser autossômica recessiva ou esporádica. A incidência exata da IDCG permanece desconhecida; na maioria dos grupos populacionais, é reconhecida como uma doen​ça rara, com uma incidência de cerca de 1 caso em 1.000.000. Essa doen​ça ocorre em todos os grupos raciais e em ambos os sexos. A síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA), uma variação da IDCG, é uma imunodeficiên​cia herdada, causada por uma variedade de mutações no gene que codifica proteí​na da SWA. Caracteriza-se por infecções frequentes, trombocitopenia com plaquetas pequenas, eczema e risco aumentado de distúrbios autoimunes e neo​pla​sias malignas. As vasculites e a anemia hemolítica autoimune constituem as duas manifestações autoimunes mais comuns e, com frequência, provocam morbidade e mortalidade consideráveis. O prognóstico é sombrio, visto que a maioria dos in​di​ví​duos afetados desenvolve infecções maciças fatais.

Manifestações Clínicas O início da ataxia e da telangiectasia ocorre nos primeiros 4 anos de vida. Entretanto, muitos pacientes permanecem assintomáticos por 10 anos ou mais. Quando o paciente se aproxima da segunda década de vida, a doen​ça pulmonar crônica, o comprometimento cognitivo, os sintomas neurológicos e a incapacidade física tornam-se graves. Os sobreviventes a longo prazo desenvolvem deterioração progressiva das funções imunológica e neurológica. Alguns pacientes afetados viveram até a quinta década de vida. As principais causas de mortes nesses pacientes consistem em infecção maciça e câncer linforre​ticular ou epitelial. O início dos sintomas ocorre dentro dos primeiros 3 meses de vida na maioria dos pacientes com IDCG. Os sintomas consistem em infecções respiratórias e pneumonia (frequentemente secundária à infecção por PPC), candidía​se, diarreia e atraso do crescimento. Muitas dessas infecções mostram-se resistentes ao tratamento. A disseminação de vírus, como o vírus sincicial respiratório ou o citomegalovírus, do trato respiratório e trato gastrintestinal é persistente. Podem ocorrer erupções cutâ​neas maculopapulares e eritematosos. Os vômitos, a febre e um exantema persistente também constituem manifestações comuns (Geha & Rosen, 2007).

Tratamento Clínico O tratamento da ataxia-telangiectasia inclui o controle precoce das infecções com terapia antimicrobiana, tratamento da doen​ça pulmonar crônica com drenagem postural e fisioterapia e

controle de outros sintomas presentes. Outros tratamentos incluem o transplante de tecido tímico fetal e administração de IVIG (ver Quadro 51.1). As opções de tratamento para a IDCG incluem transplante de células-tronco e de medula óssea. O TCTH constitui a terapia definitiva para a IDCG; o melhor resultado é obtido quando a doen​ça é reconhecida e tratada em uma fase inicial da vida. Os progressos con​ti​nuam no uso do TCTH para o tratamento de pacientes com IDCG, bem como outras imunodeficiên​cias primárias. O doador ​ideal é um irmão HLA-idêntico. A evidência demonstra que o transplante de células-tronco hematopoé​ticas alogênicas pode produzir uma melhora aumentada com o passar do tempo. Outras opções de tratamento incluem a administração de IVIG ou de fatores derivados do timo e transplante de timo. A terapia gênica tem sido utilizada, porém os resultados foram decepcionantes (Dvorak & Cowan, 2008). Para a maioria das formas comuns de imunodeficiên​cia combinada, a terapia gênica pode levar a uma reconstituição imune na maioria dos pacientes; entretanto, uma minoria obtém pouco benefício clínico e alguns já sofreram efeitos adversos graves, inclusive morte (Santilli, et al., 2008; Sokolic, Kesserwan & Candotti, 2008). À medida que o tratamento melhora, um número crescente de pacientes, que outrora teriam morrido quando lactentes, estão vivendo até a idade adulta. A triagem dos recém-nascidos é sugerida como meio de estabelecer um diagnóstico imediato e iniciar o tratamento de todos os lactentes afetados (Puck, 2007).

Cuidado de Enfermagem Muitos pacientes necessitam de imunossupressão para garantir o enxerto da medula óssea com depleção durante o procedimento de transplante. Por esse motivo, o cuidado de enfermagem precisa ser meticuloso. As precauções apropriadas para o controle da infecção e a higiene completa das mãos são medidas essenciais (Quadro 51.2). As políticas e procedimentos institucionais relacionados com o cuidado de proteção devem ser seguidos de modo rigoroso até que a evidência definitiva demonstre que não há necessidade de precauções. O monitoramento con​tí​nuo da condição do paciente é crítico, de modo que os sinais precoces de infecção iminente possam ser detectados e tratados antes que possam comprometer gravemente o estado do paciente. É também essencial que seja dispensada uma atenção para a aplicação apropriada das precauções-padrão (originalmente conhecidas como precauções universais), que se tornaram um dos instrumentos de primeira linha para diminuir a transmissão da doen​ça, seja da enfermeira para o paciente, de um paciente para outro ou do paciente para a enfermeira. As precauções-padrão baseiam-se no princípio de que o sangue, os líquidos orgânicos, as secreções e as excreções podem conter agentes infecciosos transmissíveis. Alguns dos elementos-chave das precauções-padrão incluem a higiene das mãos, conforme já mencionado; o uso de equipamento pessoal apropriado de proteção, dependendo do tipo esperado de exposição; e o uso de práticas de injeção seguras (Tarrac, 2008). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

51.2

Implementação de Novas Práticas de Higiene e Consequente Impacto Sobre as Taxas de Infecção

Larson, E., Quiros, D. & Lin, S. (2007). Dissemination of the CDC’s hand hygiene guideline and impact on infection rates. American Journal of Infection Control, 35 (10), 666–675. Finalidade A maioria dos pacientes hospitalizados corre alto risco de infecção. Esse estudo foi conduzido para medir o impacto de diretrizes nacionais para a prática ba​s ea​da em evidência. Os obje​tivos foram (1) avaliar a implementação e a adesão às práticas clínicas recomendadas de higiene das mãos nas diretrizes dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (2) comparar as taxas de infecções associadas aos cuidados de saú​de (IAS) antes e depois da implementação das diretrizes e (3) ​examinar os padrões e as correlações de mudanças nas taxas de IAS.

Metodologia Os pesquisadores utilizaram visitas no local e levantamentos sobre a implementação pré- e pós-diretrizes em 40 hospitais norte-americanos, membros do sistema de vigilância nacional de infecções hospitalares. Mediram as taxas de IAS 1 ano antes e depois da publicação das diretrizes dos CDC. Além disso, usaram pontuações para a adesão à higiene das mãos e implementação das diretrizes como medidas dos resultados. Achados Os 40 hospitais mudaram suas políticas e procedimentos e providenciaram produtos de acordo com as diretrizes recomendadas. Dos 1.359 membros das equipes entrevistados anonimamente, 89,8% relataram que estavam familiarizados com as diretrizes. Todavia, em 44,2% dos hospitais, não houve nenhuma evidência de um programa multidisciplinar para melhorar a adesão. As taxas de higiene das mãos permaneceram baixas (56,6%), semelhantes aos valores relatados nas últimas décadas. As taxas de infecções da corrente sanguí​nea associadas a linhas centrais foram significativamente mais baixas nos hospitais com taxas mais altas de adesão à higiene das mãos (p < 0,001). Não foi identificado nenhum impacto da implementação das diretrizes ou da adesão à higiene das mãos sobre outras taxas de IAS. Implicações de Enfermagem Esse estudo confirma a observação de que a adoção institucional de uma diretriz não garante mudanças nas práticas. A incidência de infecções associadas aos cuidados de saú​de aumentou significativamente e resultou em aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Esse aumento contribuiu para a elevação dos custos relacionados com os cuidados hospitalares. Todo profissional de saúde tem a responsabilidade de fornecer cuidados compatíveis com os padrões de segurança e qualidade.

Deficiên​cias do Sistema de Complemento O sistema de complemento constitui parte integrante do sistema imune, e a ocorrência de deficiên​cias nos níveis normais de C2 e C3 resulta em aumento da suscetibilidade às doen​ças infecciosas e distúrbios imunologicamente mediados. Os progressos nas técnicas para identificar os componentes in​di​vi​duais do sistema do complemento levaram a um aumento uniforme no número de deficiên​cias identificadas. O edema angioneurótico hereditário resulta da deficiên​cia do inibidor da C1-esterase, que se opõe à liberação de mediadores inflamatórios. O quadro clínico desse distúrbio autossômico dominante consiste em episódios recorrentes de formação de edema no tecido subcutâ​neo, trato gastrintestinal e vias respiratórias superiores (Farkas, Varga, Szeplaki, et al., 2007). Embora a doen​ça seja leve na infância e fique mais grave depois da puberdade, foram relatados episódios iniciais em uma fase posterior da vida. A alergia alimentar tem sido frequentemente ligada a esse distúrbio, embora as evidências recentes tenham implicado uma deficiên​cia do inibidor da C1-esterase. As flutuações nos níveis hormonais no início da adolescência, no perío​do da perimenopausa, durante a gravidez e durante o uso de contraceptivos orais podem precipitar crises edematosas, que desaparecem habitualmente depois do início da menopausa. O plasma fresco congelado tem sido utilizado como opção de tratamento, com resultados va​riá​veis (Prematta, Gibbs, Pratt, et al., 2007). A hemoglobinúria paroxística noturna é um distúrbio adquirido de células-tronco clonais, que resulta de uma mutação somática na célula-tronco hematopoé​tica. A ausência do receptor ancorado com glicosilfosfatidilinositol (GPI) impede a ligação de várias proteí​nas à membrana eritrocitária. Essas proteí​nas incluem as proteí​nas reguladoras do complemento, CD55 e CD59, cuja ausência resulta em aumento da lise mediada pelo complemento. As manifestações clínicas podem ser indolentes ou amea​çar a vida do paciente. O distúrbio caracteriza-se por hemoglobinúria que aumenta durante o sono, bem como hemólise intravascular, citopenia, infecções, hiperplasia da medula óssea e alta incidência de trombose venosa com risco de vida, que ocorre mais comumente nas veias abdominais e cerebrais. Além disso, pode-se verificar a presença de fadiga intensa, dor abdominal e espasmo esofágico. A leucopenia, a trombocitopenia e as crises episódicas são comuns. Pode ocorrer infecção grave em

consequência de aplasia da medula óssea e trombose esplênica. O diagnóstico laboratorial pode incluir exames especializados, como o teste de hemólise com sacarose, teste de hemólise ácida de Ham e análise de células ativadas por fluorescência. O perfil da coa​gulação também está indicado.

IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS As imunodeficiên​cias secundárias são mais comuns do que as primárias e, com frequência, ocorrem como resultado de processos patológicos subjacentes ou do tratamento desses distúrbios. O sistema imune pode ser afetado por uma variedade de fatores intrínsecos, incluindo agentes imunossupressores, condições ambientais adversas, distúrbios hereditários diferentes das imunodeficiên​cias primárias e distúrbios metabólicos adquiridos que causam imunodeficiên​cias secundárias. As causas comuns de imunodeficiên​cias secundárias incluem estresse crônico, queimaduras, uremia, diabetes melito, determinados distúrbios autoimunes, determinados vírus, exposição a medica​mentos e substâncias quí​micas imunotóxicas e autoadminis​tração de drogas ilícitas e ál​cool. Talvez a imunodeficiên​cia secundária mais bem conhecida resulte da infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV), que causa a síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA); todavia, a causa mais prevalente de imunodeficiên​cia no mundo inteiro é a desnutrição grave. A AIDS, que constitui o distúrbio secundá​rio mais comum, é discutida de modo detalhado no Capítulo 52. Nas imunodeficiên​cias secundárias, as anormalidades do sistema imune, que podem ser sutis, afetam a imunidade tanto natural quanto adquirida e são habitualmente heterogêneas em suas manifestações clínicas. Os pacientes com imunodeficiên​cias secundárias são conhecidos como hospedeiros imunocomprometidos.

Tratamento Clínico O tratamento clínico das imunodeficiên​cias secundárias inclui o diagnóstico e o tratamento do processo patológico subjacente. O tratamento da condição primária frequentemente leva a uma melhora dos componentes imunes afetados (Chinen & Shearer, 2008). Os fatores que contribuem para a imunossupressão são identificados, e a infecção é tratada. Os tratamentos adicionais incluem TCTH, terapia com anticorpos monoclonais e terapia de anticoa​gulação, quando indicado. O TCTH pode ser curativo (Brodsky, 2008; Woolhead, Deepak, Patel, et al., 2008)

CUIDADO DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM IMUNODEFICIÊNCIAS O cuidado de enfermagem inclui o histórico, o ensino do paciente, prescrições selecionadas e cuidado de suporte. São essenciais o histórico do paciente quanto à infecção e o início do tratamento no momento apropriado. O cuidado de enfermagem aos pacientes com imunodeficiên​cias primárias e secundárias depende da causa subjacente da imunodeficiên​cia, do tipo de imunodeficiên​cia e de sua gravidade. Como as imunodeficiên​cias resultam em comprometimento do sistema imune e constituem um alto risco para a infecção, é essencial obter um cuidadoso histórico do estado imune do paciente. O histórico concentra-se na história de infecções pregressas, par​ticular​mente no tipo e na frequência da infecção; métodos e resposta aos tratamentos prévios; sinais e sintomas de qualquer infecção cutâ​nea, respiratória, oral, gastrintestinal ou geniturinária atual; e medidas tomadas pelo paciente para evitar a

infecção. A enfermeira avalia e monitora o paciente quanto aos sinais e sintomas de infecção (Quadro 51.3). QUADRO

Avaliação da Infecção

51.3 Estar alerta para os seguintes sinais e sintomas: • Febre com ou sem calafrios • Tosse com ou sem escarro • Falta de ar • Dificuldade respiratória • Dificuldade na deglutição • Placas esbranquiçadas na cavidade oral • Edema de linfonodos • Náu​s eas, com ou sem vômitos • Diarreia persistente • Polaciú​ria, urgência ou dor durante a micção • Alteração nas características da urina • Lesões na face, nos lábios ou na ​área perianal • Rubor, tumefação ou drenagem de lesões cutâ​neas • Secreção vaginal persistente, com ou sem prurido perianal • Dor abdominal persistente

Muitos pacientes desenvolvem manifestações orais e necessitam de educação para promover a higiene dentária adequada, a fim de diminuir o desconforto oral e as complicações que frequentemente resultam em aporte nutricional inadequado. Envolver os pacientes em sua avaliação e cuidados orais diá​rios os ajuda a se tornarem proativos na prevenção das complicações. Para implementar estratégias de cuidados in​di​vi​dualizados, é essencial proporcionar aos pacientes as habilidades para promover a saú​de e limitar a incidência de doen​ça. Como a resposta inflamatória pode estar atenuada, o paciente é observado quanto a sinais e alterações sutis e incomuns no estado físico. Os sinais vitais e o desenvolvimento de dor, sinais neurológicos, tosse e lesões cutâ​neas e orais são monitorados e relatados imediatamente. A frequência do pulso e a frequência respiratória devem ser contadas durante 1 min, visto que a ocorrência de alterações sutis pode indicar uma deterioração no estado clínico do paciente. A ausculta nos sons respiratórios é importante para detectar alterações do estado respiratório, sinalizando uma infecção atual ou iminente. Qualquer resposta incomum ao tratamento ou qualquer alteração significativa na condição clínica do paciente deve ser imediatamente relatada ao médico (Jarvis, 2008). A enfermeira monitora con​ti​nuamente os valores laboratoriais à procura de quaisquer alterações indicativas de infecção. Os relatos das culturas e antibiograma de amostras de drenagem de ferida, lesões, escarro, fezes, urina e sangue são monitorados para identificar os organismos patogênicos e a terapia antimicrobiana apropriada. As alterações nos resultados laboratoriais e as alterações sutis do estado clínico precisam ser relatadas ao médico, visto que o paciente imunocomprometido pode não desenvolver sinais e sintomas típicos de infecção. O histórico também focaliza o estado nutricional; o nível de estresse e as capacidades de enfrentamento; o consumo de ál​cool, drogas ou tabaco; e as práticas de higiene gerais, que podem, todos eles, afetar a função imune. As estratégias que o paciente utilizou para reduzir o risco de infecção são identificadas e avaliadas quanto à sua propriedade e eficácia (Dudek, 2006). Outros aspectos do cuidado de enfermagem são direcionados para reduzir o risco de infecção do paciente, ajudar nas medidas médicas destinadas a melhorar o estado imune e a tratar a infecção, atingir um estado nutricional ótimo e manter as funções respiratória, intestinal e vesical. A capacidade do paciente de

demonstrar uma boa higiene das mãos deve ser avaliada, e o paciente deve ser incentivado a tossir e a rea​li​zar exercícios de respiração profunda a intervalos regulares. O ensino das boas medidas de higiene dentária diminui o potencial de lesões orais, assim como as instruções sobre medidas para proteger a integridade da pele. É essencial dispensar uma atenção para a técnica asséptica rigorosa quando são rea​li​zados procedimentos invasivos, como trocas de curativo, punções venosas e cateterismo vesical. Outros aspectos do cuidado de enfermagem incluem ajudar o paciente a controlar o estresse, incorporar padrões de segurança fisiológica durante toda a vida e adotar comportamentos que fortalecem a função do sistema imune. Estão sendo identificados defeitos gênicos que provocam muitos dos distúrbios de imunodeficiên​cia atualmente reconhecidos, e um teste genético está se tornando disponível para muitos desses distúrbios. Embora esse teste raramente esteja indicado na investigação inicial de imunodeficiên​cia (Lehman, Hernandez-Trujillo & Ballow, 2008), as enfermeiras devem estar a par e reconhecê-lo. Algumas deficiên​cias podem ser diagnosticadas pelo fenótipo e por ensaios funcionais. O teste genético pode estabelecer ou confirmar um diagnóstico suspeito de algumas imunodeficiên​cias primárias. Além disso, pode também prever o risco de doen​ça futura antes do aparecimento dos sinais e sintomas clínicos e orientar o médico na seleção das opções terapêuticas mais apropriadas (Morra, Geigenmuller, Curran, et al., 2008). Tipicamente, não há necessidade de teste genético na IDCV, visto que os defeitos genéticos conhecidos produzem apenas um pequeno número de casos de IDCV, e os resultados não iriam alterar o tratamento. Para a rea​li​zação de um teste genético, é necessário o consentimento formal do paciente ou de um tutor legal. Pode ser rea​li​zado em amostras de sangue total ou amostras de swab bucal. Se o paciente for candidato a qualquer uma das terapias mais recentes ou experimentais (terapia gênica, transplante de medula óssea, imunomoduladores como a interferona-γ), o paciente e família devem ser informados sobre os riscos e benefícios potenciais do esquema de tratamento. Um papel importante da enfermeira consiste em desenvolver e manter uma base de conhecimento nessas modalidades de tratamento em evolução, a fim de ajudar o paciente e família a compreender as opções de tratamento e a lidar com as incertezas dos resultados do tratamento.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino Sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente e os cuidadores necessitam de instrução sobre os sinais e os sintomas que indicam infecção, bem como sobre o potencial de ocorrência de sintomas atípicos secundários à imunossupressão subjacente. Precisam ser informados sobre a necessidade de monitoramento con​tí​nuo à procura de alterações sutis no estado de saú​de física do paciente e sobre a importância de procurar cuidados de saú​de imediatos se forem detectadas alterações. Os pacientes devem ser lembrados de que eles próprios se conhecem melhor; por conseguinte, sempre que perceberem um sintoma que não é típico para eles, devem entrar em contato com o seu médico, que irá determinar e iniciar a terapia apropriada. É necessário fornecer instruções sobre os esquemas de medicamentos profiláticos, incluindo dose, indicações, horários, ações, interações potenciais e efeitos colaterais. Os pacientes e respectivas famílias também são instruí​dos sobre a importância de con​ti​nuar os esquemas de tratamento sem interrupção e de incorporar essas rotinas em seus padrões de vida diá​ria. O paciente é instruí​do sobre a importância de evitar o contato com outras pessoas infectadas e evitar multidões, bem como sobre outras maneiras de evitar a infecção (Quadro 51.4). QUADRO

51.4

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Prevenção da Infecção no Paciente com Imunodeficiên​cia Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

Identificar os sinais e os sintomas da infecção a serem relatados ao médico, como febre, calafrios, tosse produtiva ou seca, problemas respiratórios, placas esbranquiçadas na boca, glândulas aumentadas, náu​s eas, vômitos, dor abdominal persistente, diarreia persistente, problemas com a micção ou alterações nas caracterí sticas da urina, feridas avermelhadas, tumefatas e com drenagem, ​úlceras ou lesões no corpo, secreção vaginal persistente, com ou sem prurido e fadiga intensa. • Demonstrar o procedimento correto de lavagem das mãos. • Explicar a justificativa para a lavagem completa das mãos antes de alimentar-se, após utilizar o banheiro e antes e depois de rea​li​z ar os procedimentos de cuidados de saú​d e. • Fornecer a justificativa para o uso de creme e emolientes para evitar ou tratar a pele seca, escoriada ou rachada. • Demonstrar a higiene pessoal recomendada no banho e no cuidado com os pés, a fim de evitar doen​ç as bacterianas e fúngicas. • Explicar a justificativa para evitar o contato com pessoas que têm doen​ç a conhecida ou que ​recentemente foram vacinadas. • Verbalizar uma compreensão das maneiras para manter uma dieta bem balanceada e calorias adequadas. • Explicar o motivo para evitar o consumo de frutas e vegetais crus, cozinhar todos os alimentos por completo e refrigerar imediatamente todo alimento remanescente. • Identificar a justificativa para a limpeza frequente das superfí cies na cozinha e no banheiro com desinfetante. • Identificar a justificativa e os benefí cios de evitar o consumo de ál​c ool, o tabaco e medicamentos não prescritos. • Fornecer a justificativa para tomar os medicamentos prescritos, conforme orientação. • Verbalizar as maneiras de lidar com o estresse de maneira bem-sucedida, os planos para exercí cio regular e a justificativa para um repouso adequado.

O paciente que está para receber IVIG em casa irá necessitar de informações sobre os benefícios e resultados esperados do tratamento, bem como sobre as reações adversas esperadas e o seu tratamento (Quadro 51.5). Os pacientes que podem rea​li​zar a autoinfusão em casa devem ser instruí​dos sobre a técnica estéril, as doses dos medicamentos, a velocidade de administração e a detecção e tratamento das reações adversas (Shelton, Griffin & Goldman, 2006). QUADRO

51.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Infusão Domiciliar de Imunoglobulina Intravenosa (IVIG) PACIENTE

CUIDADOR

• Identificar os benefí cios e o resultado esperado da IVIG. • Demonstrar como verificar a permeabilidade do dispositivo de acesso IV. • Demonstrar como preparar a IVIG. • Demonstrar como infundir a IVIG. • Demonstrar como limpar e manter o equipamento IV. • Identificar os efeitos colaterais e os efeitos adversos da IVIG. • Explicar a justificativa para o uso profilático de paracetamol (Tylenol) e difenidramina (Benadryl) antes de iniciar o tratamento. • Verbalizar uma compreensão das medidas de emergência para o choque anafilático.

Cuidado Continuado Incentivar o paciente e a família a serem parceiros ativos no tratamento da imunodeficiên​cia constitui a chave para os resultados bem-sucedidos e para um prognóstico favorável. O paciente precisa estar ciente de que todas as instruções relacionadas com a saú​de são para o resto da vida, que o acompanhamento com todas as consultas agendadas é essencial, e que cabe a ele a responsabilidade de notificar o médico

assistente sobre quaisquer sinais ou sintomas precoces de infecção, por mais sutis que possam ser. Se o tratamento do paciente incluir IVIG e o paciente ou a sua família não podem administrar o tratamento, convém efetuar um encaminhamento para cuidado domiciliar ou para um serviço de infusão. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE

1. Você é a enfermeira-chefe em uma unidade médica de terapia intensiva. Uma nova enfermeira aproxima-se de você para pedir uma orientação sobre as melhores práticas de controle de infecção a serem usadas para tratar um paciente com câncer que acabou de ser admitido e que está imunossuprimido. Identifique as medidas de controle de infecção que estão indicadas. Descreva a base de evidências para as medidas de controle de infecção que você identificou e os critérios empregados para avaliar a força dessa evidência. 2. A mãe de seu vizinho de 7 anos de idade a contata para discutir as doen​ças frequentes do menino. Ela lhe pergunta se pode haver alguma coisa grave subjacente às nove infecções de ouvido que ele teve no ano anterior. Identifique os 10 sinais de alerta de imunodeficiên​cia primária que você consideraria ao responder ao dilema dessa mãe. 3. Você está cuidando de um homem de 20 anos de idade que apresenta imunodeficiên​cia e que foi hospitalizado inúmeras vezes. Descreva os parâmetros do histórico e o plano de cuidado de enfermagem desse paciente. Identifique os valores laboratoriais que são importantes para monitorar e relatar. Descreva o plano de cuidado con​ti​nuado para esse paciente. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as modalidades de transmissão da infecção pelo HIV e as estratégias de prevenção.

2.

Descrever a interação hospedeiro/HIV durante a infecção primária.

3.

Explicar a fisiopatologia associada às manifestações clínicas da infecção pelo HIV/AIDS.

4.

Descrever o tratamento clínico de pacientes com HIV/AIDS.

5.

Discutir as prescrições de enfermagem apropriadas para pacientes com HIV/AIDS.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com HIV/AIDS.

GLOSSÁRIO alfainterferona: substância proteica que o organismo produz em resposta à infecção antígeno p24: exame de sangue que mede a proteí​na do cerne viral; a acurácia do exame é limitada, visto que o anticorpo antip24 liga-se ao antígeno e o torna indetectável candidía​s e: infecção fúngica da pele ou da mucosa CCR5: juntamente com o receptor CD4, essa molécula de superfície celular é utilizada pelo HIV para fundir-se com a membrana das células do hospedeiro citomegalovírus: herpesvírus espécie-específico, que pode causar retinite em in​di​v í​duos com AIDS complexo Mycobacterium avium: infecção oportunista causada por mi​c ror​ga​nis​m os micobacterianos, que provoca comumente uma doen​ç a respiratória, mas que também pode infectar outros sistemas orgânicos EIA (imunoensaio enzimático): exame de sangue que pode determinar a presença de anticorpos anti-HIV no sangue ou na saliva; também designado como ensaio imunoabsorvente lig ado a enzima (ELISA). Os resultados positivos precisam ser validados, habitualmente com o teste Western blot encefalopatia pelo HIV: condição neurológica degenerativa, caracterizada por um grupo de apresentações clínicas, incluindo perda da coordenação, oscilações do humor, perda de inibições e disfunções cognitivas disseminadas; originalmente designada como complexo de demência da AIDS (CDA) ensaio Western: exame de sangue que identifica os anticorpos anti-HIV e que é utilizado para confirmar os resultados de um teste de EIA (ELISA) HIV-1: retrovírus isolado e reconhecido como agente etiológico da AIDS HIV-2: retrovírus identificado em 1986 em pacientes com AIDS na África Ocidental infecção oportunista: doen​ç a causada por vários mi​c ror​ga​nis​m os, alguns dos quais habitualmente não provocam doen​ç a em in​di​v í​duos com sistema imune normal infecção primária: perío​do de 4 a 7 semanas de rápida replicação viral que ocorre imediatamente após a infecção; também conhecida como infecção aguda pelo HIV inibidor da protease: medicamento que inibe a função da protease, uma enzima necessária para a replicação do HIV leucoencefalopatia multifocal progressiva: infecção oportunista que infecta o tecido cerebral e provoca lesão do cérebro e da medula espinal

linfoma de células B: neo​pla​s ia maligna comum em pacientes com HIV/AIDS macrófago: grande célula imune que devora os patógenos invasores e outros intrusos; pode abrigar grandes quantidades de HIV sem que estes sejam destruí​dos, atuando como um reservatório dos vírus monócito: grande leucócito que ingere micróbios ou outras células e partículas estranhas. Quando um monócito penetra nos tecidos, ele se desenvolve em macrófago neuropatia periférica: distúrbio caracterizado por perda sensorial, dor, fraqueza muscular e debilitação dos ​músculos das mãos ou das pernas e dos pés papilomavírus humano (HPV): vírus que provoca diversas verrugas, incluindo verrugas plantares e genitais; algumas cepas de HPV também podem causar câncer cervical perío​do de janela: intervalo de tempo desde a infecção pelo HIV até a soroconversão detectada no teste de anticorpo para HIV pneumonia por Pneumocystis ou pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PPC): infecção pulmonar oportunista comum, causada por um mi​c ror​ga​nis​m o; acredita-se que seja um fungo com base na sua estrutura ponto de equilíbrio viral: quantidade de vírus presente no sangue depois do surto inicial de viremia e a resposta imune que se segue provírus: material genético viral na forma de DNA, que foi integrado no genoma do hospedeiro. Quando está latente nas células humanas, o HIV encontra-se em uma forma proviral reação em cadeia da polimerase: técnica laboratorial sensível capaz de detectar e quantificar o HIV no sangue ou nos linfonodos de uma pessoa reservatório latente: o provírus do HIV integrado dentro da célula T CD4 durante o estado de memória em repouso; não expressa proteí​nas virais e é invisível ao sistema imune e aos medicamentos antivirais retrovírus: um vírus que carrega material genético no RNA em lugar do DNA e que contém transcriptase reversa sarcoma de Kaposi: neo​pla​s ia maligna que acomete a camada epitelial dos vasos sanguí​neos e linfáticos síndrome consumptiva: perda de peso involuntária de 10% em relação ao peso corporal basal, com diarreia crônica ou fraqueza crônica e febre documentada síndrome inflamatória de reconstituição imunológica: síndrome que resulta da rápida restauração das respostas imunes específicas do patógeno às infecções oportunistas; ocorre mais frequentemente após o início da terapia antirretroviral teste de carga viral: mede a quantidade de RNA do HIV no sangue transcriptase reversa: enzima que transforma o RNA de filamento único em DNA de filamento duplo

Apesar dos avanços rea​li​zados no tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) e da síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA), a epidemia con​ti​nua sendo um problema de saú​de pública crítico em todas as comunidades nos EUA e pelo mundo. A prevenção, a detecção precoce e o tratamento contínuo con​ti​nuam sendo aspectos importantes do cuidado às pessoas com infecção pelo HIV e AIDS. As enfermeiras em todos os ambientes deparam-se com in​di​ví​duos que são positivos para a infecção pelo HIV; por conseguinte, as enfermeiras precisam compreender a fisiopatologia, ter um conhecimento das consequências físicas e psicológicas associadas ao diagnóstico e dominar as habilidades de avaliação e tratamento clínico para fornecer o melhor cuidado às pessoas com infecção pelo HIV e com AIDS. Em 1987, apenas 6 anos depois do relato dos primeiros casos de AIDS, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou o primeiro agente antirretroviral. Em 1988, apareceu na literatura o primeiro estudo clínico controlado randomizado da profilaxia primária da pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PPC; originalmente denominada pneumonia por Pneumocystis carinii). Na atua​li​da​de, mais de 25 agentes antivirais estão aprovados para uso nos EUA (Eron, 2008); esses agentes interferem de diversas maneiras no ciclo de vida do HIV. A infecção pelo HIV/AIDS é uma condição crônica que exige medicação diá​ria. Embora a lesão do sistema imune seja significativa, as taxas de sobrevida aumentaram notavelmente.

INFECÇÃO PELO HIV E AIDS Desde que a AIDS foi identificada pela primeira vez há quase 30 anos, foi rea​li​zado um notável progresso na melhora da qualidade e da duração de vida das pessoas com infecção pelo HIV. Durante a primeira década, esse progresso foi associado ao reconhecimento e tratamento das doen​ças oportunistas e à introdução da profilaxia contra as infecções oportunistas comuns. A segunda década testemunhou o progresso no desenvolvimento das terapias antirretrovirais altamente ativas (HAART), bem como um progresso contínuo no tratamento das infecções oportunistas. A terceira década focalizou questões de adesão à terapia antirretroviral, desenvolvimento de medicamentos de segunda geração que afetam diferentes estágios do ciclo de vida do vírus e necessidade con​tí​nua de uma vacina efetiva. O teste do anticorpo para HIV, um imunoensaio enzimático (EIA; originalmente denominado ensaio imunoabsorvente ligado a enzima [ELISA]), tornou-se disponível em 1984, possibilitando o diagnóstico precoce da infecção antes do aparecimento dos sintomas. Desde então, a infecção pelo HIV tem sido mais bem tratada como doen​ça crônica, mais apropriadamente em um ambiente de cuidados ambulatoriais, enquanto a AIDS pode envolver condições agudas que exigem tratamento hospitalar.

Epidemiologia No outono de 1982, depois do relato dos primeiros 100 casos, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaram uma definição de caso da AIDS. Desde então, o CDC revisou a definição de caso diversas vezes (1985, 1987 e 1993). Todos os 50 estados, o Distrito de Columbia, os territórios e possessões dos EUA e as nações independentes em livre associação com os EUA notificam os casos de AIDS ao CDC usando um formulário de vigilância uniforme de definição de caso e relato de caso (CDC, 2005). Começando no final da década de 1990, muitos outros estados começaram a implementar a notificação dos relatos de casos de HIV em resposta à modificação na epidemia e necessidade de informações sobre o número e as características das pessoas com infecção pelo HIV que ainda não haviam desenvolvido AIDS. As características demográficas das pessoas com HIV e com

AIDS modificam-se, e números crescentes de mulheres, negros não hispânicos, residentes no Sul dos EUA e adultos com mais de 45 anos de idade estão morrendo de AIDS (Coates, 2008). Na atua​li​da​de, o CDC emprega um método novo e preciso para identificar os casos de HIV. Em 2008, o CDC relatou que, nos EUA, ocorreram aproximadamente 56.300 novas infecções pelo HIV em 2006. Esse número foi aproximadamente 40% maior do que a estimativa anterior de 40.000 infecções pelo HIV por ano, que se baseava em dados limitados e métodos menos precisos (CDC, 2008). Quase 7.000 pessoas pelo mundo contraem a infecção pelo HIV a cada dia (McConnell, 2008). Embora o percentual global de pessoas que vivem com HIV se tenha estabilizado desde 2000, o nível permanece inaceitavelmente alto. Segundo as estimativas, 33 milhões de pessoas estão vivendo com HIV/AIDS; entretanto, o número de novas infecções declinou de 3 milhões em 2001 para 2,7 milhões em 2007. Em nível mundial, o percentual de mulheres entre pessoas com HIV/AIDS permanece estável em 50%, porém está aumentando em vários paí​ses (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2008). Embora um considerável progresso mundial tenha sido conquistado no fornecimento de tratamento a in​di​ví​duos com HIV/AIDS, ainda existem lacunas significativas. A África Subsaariana con​ti​nua sendo extremamente afetada pela infecção pelo HIV/AIDS, com 67% das pessoas convivendo com a doen​ça. Em 2007, 72% das mortes ocorreram por infecção pelo HIV/AIDS nessa região (UNAIDS, 2008).

Transmissão do HIV O HIV-1 é transmitido nos líquidos orgânicos que contêm vírions livres e células T CD4+ infectadas. Esses líquidos incluem o sangue, o líquido seminal, as secreções vaginais, o líquido amnió​tico e o leite materno. A inflamação e as soluções de continuidade da pele ou da mucosa resultam em maior probabilidade de que uma exposição ao HIV possa levar à infecção. A quantidade de HIV e de células infectadas no líquido orgânico está associada à probabilidade de que a exposição irá resultar em infecção. A transmissão do HIV-1 da mãe para o filho pode ocorrer in utero, por ocasião do parto ou durante o aleitamento; entretanto, acredita-se que a maioria das infecções perinatais ocorra após exposição durante o parto. O HIV não é transmitido através de contato casual (Quadro 52.1). QUADRO

Comportamentos de Risco Associados à Infecção pelo HIV e AIDS

52.1

• Compartilhar o equipamento de uso de drogas injetáveis infectado • Ter relações sexuais com in​di​v í​duos infectados (tanto homens quanto mulheres) As pessoas que receberam sangue ou hemoderivados infectados pelo HIV (par​ticular​m ente antes da instituição da triagem do sangue, em 1985) e os lactentes nascidos de mães com infecção pelo HIV também correm risco.

O sangue e os hemoderivados podem transmitir o HIV aos receptores. Todavia, o risco associado às transfusões foi praticamente eliminado em decorrência de recusa voluntária, obtenção de uma história de saú​de detalhada, exames extensos, tratamento dos concentrados de fatores da coa​gulação com calor e métodos mais efetivos de inativação do vírus. O sangue doado é testado para anticorpos contra o HIV-1, HIV-2, e o antígeno p24; além disso, desde 1999, tem sido rea​li​zado o teste de amplificação de ácido nucleico (NAT).

Considerações Gerontológicas O número de in​di​ví​duos entre 55 e 64 anos de idade que vivem com AIDS mais que duplicou entre 1998 e 2003 (de 19.258 para 38.997) (CDC, 2005). A infecção pelo HIV nas populações de meia-

idade e idosa pode estar sub-relatada e subdiagnosticada, visto que os profissionais de saú​de acreditam erroneamente que os adultos de idade mais avançada não correm risco de infecção pelo HIV. Além disso, a demência relacionada com o HIV no adulto de idade mais avançada pode simular a doen​ça de Alzheimer e pode ser diagnosticada incorretamente. As características dos in​di​ví​duos idosos que vivem com infecção pelo HIV refletem aquelas de outras pessoas em seus paí​ses de origem que apresentam infecção pelo HIV (Nokes, Rivero-Mendez, Valencia, et al., 2006). Diversos fatores fazem com que os in​di​ví​duos idosos corram risco de infecção pelo HIV: • Muitos in​di​ví​duos idosos são sexualmente ativos, mas não usam preservativos, percebendo-os apenas como meio de controle de natalidade desnecessário. • Muitos in​di​ví​duos idosos não se consideram em risco para a infecção pelo HIV. • Homens homossexuais idosos, que cresceram e viveram em uma época em que a revelação de sua orientação sexual não era aceitável e que perderam parceiros de longa data, podem começar novos relacionamentos com homens mais jovens. • Os idosos podem ser usuá​rios de drogas injetáveis/intravenosas (IV). • Os in​di​ví​duos idosos podem ter recebido sangue infectado pelo HIV através de transfusões rea​li​zadas antes de 1985. • As alterações normais relacionadas com a idade incluem uma redução da função do sistema imune, fazendo com que o in​di​ví​duo idoso corra maior risco de infecções, cânceres e distúrbios autoimunes. Muitos in​di​ví​duos idosos também sofrem a perda de entes queridos, resultando em depressão e pesar, fatores que estão associados a uma depressão da função imune.

Prevenção da Infecção pelo HIV Até que se desenvolva uma vacina efetiva, a enfermeira precisa evitar a infecção pelo HIV ensinando os pacientes a eliminar ou reduzir os comportamentos de risco. Embora as estratégias para prevenção do HIV tenham sido concentradas em comportamentos in​di​vi​duais, os determinantes de risco políticos, econômicos e sociais também precisam ser considerados (Horton & Das, 2008). Uma combinação de estratégias de prevenção ba​sea​das na evidência, que incluem abordagens comportamentais, estruturais e biomédicas, temperadas pelo bom senso e empoderamento das comunidades, oferece a melhor esperança para a prevenção (Merson, O’Malley, Serwadda, et al., 2008). Educação Preventiva Foram rea​li​zados programas ba​sea​dos em evidências para educar o público em relação a práticas sexuais mais seguras, visando diminuir o risco de transmitir a infecção pelo HIV aos parceiros sexuais (Quadro 52.2). O CDC, através do HIV/AIDS Relatório Síntese sobre Prevenção, identificou intervenções comportamentais ba​sea​das em evidências que podem ser aplicadas em diversos contextos. Além da abstinência, o uso consistente e correto de preservativos (Quadro 52.3) constitui o único método efetivo para diminuir o risco de transmissão da infecção pelo HIV. Quando os preservativos masculi​nos são usados consistentemente durante a relação sexual vaginal ou anal, sua eficiên​cia pode atingir 95% (Padian, Buve, Balkus, et al., 2008). Os preservativos sem látex, feitos de materiais naturais, como pele de carneiro, estão disponíveis para pessoas com alergia ao látex, porém não conferem proteção contra a infecção pelo HIV. Deve-se utilizar um preservativo masculi​no para contato oral com o pênis, e deve-se empregar um dique dentário (um pedaço de látex usado pelos dentistas para isolar um dente para tratamento) para contato oral com a vagina ou o reto. O preservativo feminino de poliuretano, que é um contraceptivo efetivo, fornece uma barreira física que também evita a exposição a secreções genitais contendo HIV, como sêmen e líquido vaginal (Padian, et al., 2008). O preservativo feminino é o único método de barreira que pode ser controlado pela mulher (ver Capítulo 46).

QUADRO

52.2

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Comportamentos Sexuais mais Seguros

• Aconselhar os pacientes a evitar compartilhar líquidos sexuais​ • Aconselhar os pacientes a reduzir o número de parceiros sexuais para um • Aconselhar os pacientes a sempre utilizar preservativos de látex. Se o paciente for alérgico ao látex, devem ser utilizados preservativos sem látex • Aconselhar os pacientes a evitar a reutilização de preservativos • Aconselhar os pacientes a evitar o uso de capuz cervical ou diafragmas sem também usar um preservativo • Aconselhar os pacientes a sempre usar diques dentários para estimulação orogenital ou anal • Aconselhar os pacientes a evitar a relação sexual anal, visto que essa prática pode lesionar os tecidos • Aconselhar os pacientes a evitar a relação anal manual (“fisting”) • Aconselhar os pacientes a não ingerir urina ou sêmen • Educar os pacientes sobre atividades sexuais não penetrativas, como massagem corporal, beijo social (seco), masturbação mútua, fantasias e filmes de sexo • Aconselhar os pacientes a evitar compartilhar agulhas, barbeadores, escovas de dente, brinquedos sexuais ou artigos contaminados com sangue • Aconselhar os pacientes soropositivos para HIV a informar os parceiros sexuais e parceiros de uso de drogas prévios, atuais e futuros sobre o seu estado HIV-positivo. Se o paciente estiver preocupado com a sua segurança, avisá-lo de que muitos estados estabeleceram mecanismos através do serviço de saú​de pública, nos quais estão disponíveis profissionais para notificar sigilosamente as pessoas expostas • Aconselhar os pacientes soropositivos para HIV a evitar ter sexo sem proteção com outra pessoa soropositiva. A infecção cruzada com o HIV daquela pessoa pode aumentar a gravidade da infecção • Aconselhar os pacientes soropositivos para HIV a evitar doar sangue, plasma, órgãos ou esperma QUADRO

52.3

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

A Maneira Correta de Usar um Preservativo Masculino

1. Aplicar um novo preservativo antes de qualquer tipo de sexo. 2. Segurar o preservativo pela ponta para retirar o ar.

3. Desenrolar o preservativo por todo o pênis ereto.

1

1...-~

' 4. Fazer sexo. 5. Segurar o preservativo de modo que ele não possa sair do pênis. 6. Retirá-lo. 7. Utilizar um novo preservativo se quiser fazer sexo novamente ou se quiser fazer sexo em um local diferente (p. ex., no ânus e, em seguida, na vagina). Manter os preservativos frios e secos. Nunca utilizar loções hidratantes, óleos infantis, vaselina ou creme frio com preservativos. O óleo contido nesses produtos irá fazer com que o preservativo se rompa. Os produtos à base de água (como a geleia K-Y ou glicerina) são mais seguros.

Os microbicidas são produtos quí​micos, como géi​s, cremes, filmes ou supositórios, que são inseridos na vagina ou no reto antes de uma relação sexual para evitar a transmissão pelo HIV (Padian, et al., 2008). O nonoxinol-9 (N-9) foi amplamente defendido para reduzir o risco de infecção pelo HIV até que um estudo clínico, rea​li​zado em quase 1.000 mulheres profissionais do sexo em paí​ses da África, revelou que aquelas que usaram o N-9 por via intravaginal, juntamente com preservativos, exibiam uma probabilidade 50% maior de serem infectadas pelo HIV do que aquelas que não usaram o gel de N-9. A pesquisa em microbicidas está seguindo três direções: (1) novos microbicidas que contêm agentes antirretrovirais, como gel de tenofovir ou gel e anel de dapivirina (International Partnership for Microbicides, 2009); (2) métodos de dispersão de ação longa, como anéi​s vaginais, que permanecem em posição e que não necessitam de aplicações frequentes; e (3) produtos de combinação com diferentes mecanismos de ação (Padian, et al., 2008). Em março de 2007, com base nos resultados de três estudos clínicos, a Organização Mundial da Saú​de (OMS) e UNAIDS recomendaram que a circuncisão seja reconhecida como estratégia efetiva para reduzir o risco de aquisição do HIV nos homens, visto que a presença do prepúcio, que aloja célulasalvo do HIV, pode facilitar a sobrevida e a entrada do vírus (Padian, et al., 2008). Outros tópicos importantes na educação preventiva incluem a importância de evitar práticas sexuais que possam cortar ou lacerar o revestimento do reto, pênis ou vagina e evitar o contato sexual com múltiplos parceiros ou pessoas conhecidas por serem HIV-positivas ou usuá​rias de drogas injetáveis/IV. Além disso, os in​di​ví​-

duos que são HIV-positivos ou que usam drogas injetáveis devem ser instruí​dos a não doar sangue nem compartilhar equipamento de drogas com outras pessoas. O Modelo de Redução de Dano reconhece que a abstinência total de drogas de adicção pode não ser uma meta realista a curto prazo. Esse modelo recomenda trabalhar com usuá​rios de drogas para ajudálos a melhorar seus comportamentos saudáveis. Dispõe-se de programas de troca de agulhas em algumas localidades, de modo que os usuá​rios de drogas injetáveis/IV podem obter equipamentos de drogas estéreis sem nenhum custo. A pesquisa extensa demonstrou que os programas de troca de agulhas não promovem um aumento no uso de droga; pelo contrário, foi constatado que eles diminuem a incidência de infecções transmitidas pelo sangue em in​di​ví​duos que usam drogas injetáveis/IV. As enfermeiras devem encaminhar os clientes para programas de troca de agulhas em sua vizinhança, sempre que possível. Na ausência de programas de troca de agulhas, os usuá​rios de drogas injetáveis/IV devem ser instruí​dos a respeito de métodos para limpar as seringas e aconselhados a evitar compartilhar algodão e outros equipamentos para uso de drogas. Os usuá​rios de drogas interessados em programas de tratamento devem ser encaminhados a esses programas. Educação Relacionada com a Reprodução Como a infecção pelo HIV nas mulheres ocorre frequentemente durante a idade reprodutiva, é necessário abordar as questões de planejamento familiar. As tentativas de engravidar por casais em que apenas um parceiro tem HIV expõem o parceiro não afetado ao vírus. Continuam os esforços na inseminação artificial, utilizando sêmen processado de um parceiro infectado pelo HIV. São necessários estudos, visto que o HIV já foi encontrado nos espermatozoides de pacientes com AIDS, e é possível que o vírus possa se replicar na célula germinativa masculina. As mulheres que pretendem engravidar precisam receber informações acuradas a respeito dos riscos de transmitir a infecção pelo HIV para si próprias, seu parceiro e futuros filhos, bem como a respeito dos benefícios de tomar agentes antirretrovirais para reduzir a transmissão perinatal do HIV. As mulheres que são HIV-positivas devem ser instruí​das a não amamentar seus filhos, visto que o HIV é transmitido através do leite materno. Determinados métodos contraceptivos podem gerar riscos de saú​de adicionais para as mulheres. O estrogênio nos contraceptivos orais pode aumentar o risco de infecção pelo HIV em uma mulher. Além disso, foi constatado que as mulheres infectadas pelo HIV que fazem uso de contraceptivos orais contendo estrogênio apresentam uma disseminação aumentada do HIV nas secreções vaginais e cervicais. O dispositivo intrauterino (DIU) para contracepção também pode aumentar o risco de transmissão do HIV, visto que o cordão do DIU pode servir como meio de transmitir o vírus.

Transmissão a Profissionais de Saú​de Precauções Padrão Para reduzir o risco de exposição de profissionais de saú​de ao HIV, o CDC desenvolveu precauções padrão (Quadro 52.4). Especificamente, as precauções padrão destinam-se a reduzir o risco de transmissão de patógenos transportados pelo sangue e patógenos de substâncias corporais úmidas. As precauções padrão são usadas quando o profissional trabalha com todos os pacientes em instituições de cuidados de saú​de, independentemente de seus diagnósticos e de seu suposto estado infeccioso (Siegel, Rhinehart, Jackson, et al., 2007).

Quadro 52.4 • Recomendações para Precauções Padrão 1. Hig iene das mãos: Fazê-la após entrar em contato com sangue, líquidos orgânicos, secreções, excreções ou artigos contaminados; imediatamente após remover as luvas; e entre o contato com um paciente e outro.

2. Equipamento protetor pessoal (EPP) • Luvas: Devem ser usadas quando entrar em contato com sangue, líquidos corporais, secreções, excreções e artigos contaminados, bem como quando tiver contato com mucosas e pele não intacta • Avental: Deve ser usado durante os procedimentos e atividades de cuidados aos pacientes, quando for previsto qualquer contato de roupa/pele exposta com sangue ou líquidos orgânicos, secreções e excreções • Máscara, proteção ​o cular (óculos), escudo facial*: Devem ser usados durante procedimentos e atividades de cuidados aos pacientes que provavelmente irão gerar esguichos ou jatos de sangue, líquidos orgânicos e secreções, par​ticular​m ente durante uma aspiração ou intubação endotraqueal. 3. Material sujo usado no cuidado ao paciente: Deve ser manuseado de modo a evitar a transferência de mi​c ror​ga​nis​m os para outros pacientes e para o ambiente; usar luvas se estiver visivelmente contaminado; rea​li​z ar a higiene das mãos. 4. Controle ambiental: Desenvolver procedimentos para cuidado de rotina, limpeza e desinfecção das superfícies ambientais, par​ticular​m ente as superfícies frequentemente tocadas nas ​áreas de cuidado aos pacientes. 5. Roupas e lavanderia: Manusear de modo a evitar a transferência de mi​c ror​ga​nis​m os para outros pacientes e para o ambiente. Agulhas e outros objetos pontiagudos: não reencapar, não dobrar, não quebrar e nem manusear as agulhas usadas com as mãos; se houver necessidade de reencapar uma agulha, usar apenas uma técnica com uma das mãos em concha; usar dispositivos de segurança, quando disponíveis; e colocar os artigos pontiagudos usados em um recipiente resistente à punção. 6. Reanimação do paciente: Usar bocal, ambu e outros dispositivos de ventilação para evitar o contato com a boca e as secreções orais. 7. Internação do paciente: Priorizar um quarto privativo quando o paciente corre risco aumentado de transmissão, tem probabilidade de contaminar o ambiente, não mantém uma higiene apropriada ou corre risco aumentado de adquirir infecção ou desenvolver resultados adversos após a infecção. 8. Hig iene respiratória/protocolo para tosse (contenção inicial das secreções respiratórias infecciosas em pacientes sintomáticos, começando no primeiro ponto de encontro, como ​áreas de triagem e de recepção nos serviços de emergência e consultórios médicos): Instruir os in​di​v í​duos sintomáticos a cobrir a boca e o nariz quando forem espirrar ou tossir; usar lenços e descartá-los em receptáculo sem tocar; observar a higiene das mãos após sujá-las com secreções respiratórias; e usar uma máscara cirúrgica, quando tolerado. *Durante procedimentos que geram aerossói​s em pacientes com infecções suspeitas ou confirmadas transmitidas por aerossói​s respiratórios (p. ex., síndrome respiratória aguda grave [SRAG]), usar um respirador N95 ou maior bem adaptado além de luvas, avental e proteção facial/​o cular. Dos Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

Profilaxia Pós-exposição para Profissionais de Saú​de A profilaxia pós-exposição em resposta à exposição do profissional de saú​de ao sangue ou a outros líquidos orgânicos diminui o risco de infecção pelo HIV. O CDC recomenda que todos os profissionais de saú​de que tenham sofrido exposição significativa ao HIV sejam aconselhados e recebam profilaxia anti-HIV pós-exposição, quando apropriado (Quadro 52.5). Alguns médicos estão considerando o uso da profilaxia pós-exposição para pacientes expostos ao HIV em consequência de comportamento sexual de alto risco ou uso de drogas injetáveis/IV. Esse uso da profilaxia pós-exposição é controverso, visto que existe a preocupação de que ele possa vir a substituir práticas sexuais mais seguras e uso mais seguro de drogas injetáveis/IV. Todavia, pode ser recomendado em situações de alto risco, quando o in​di​ví​duo não infectado tem poucas opções, devido a restrições econômicas e normas culturais.

Quadro 52.5 • Profilaxia Pós-exposição para Profissionais de Saú​de De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2005), o risco médio de transmissão do HIV a profissionais de saú​de após exposição percutâ​nea a sangue infectado pelo HIV é estimado em aproximadamente 0,3% e, após exposição de uma mucosa, de cerca de 0,09%. Se você sofrer qualquer exposição ocupacional ao HIV, siga imediatamente as seguintes medidas: • Alertar seu supervisor/serviço de enfermagem e iniciar o sistema de notificação de lesão usado no ambiente. • Identificar o paciente-fonte, que pode precisar ser testado para o HIV, a hepatite B e a hepatite C. As leis estaduais irão determinar se o consentimento informado por escrito deve ser obtido do paciente-fonte antes de seu exame. O teste

• •

•

• •

rápido OraQuick deve ser utilizado, quando possível, se o estado de HIV do paciente-fonte não for conhecido, visto que os resultados podem estar disponíveis dentro de 20 min. Notificar o mais rapidamente possível o serviço de saú​de do empregado, o serviço de emergência ou outro serviço de tratamento designado. Essa visita deve ser documentada no registro médico confidencial do profissional de saú​de. Dar o consentimento para os testes basais para HIV, hepatite B e hepatite C. O teste de HIV confidencial pode ser rea​li​zado até 72 h após a exposição, mas deve ser rea​li​z ado tão logo o profissional de saú​de possa dar o consentimento formal para os exames basais. Obter profilaxia pós-exposição para o HIV, de acordo com as diretrizes do CDC. Iniciar os medicamentos profiláticos dentro de 2 h após a exposição. Certificar-se de que está sendo monitorado quanto aos sintomas de toxicidade. Praticar sexo seguro até completar os exames de acompanhamento. Continuar os medicamentos para o HIV durante 4 semanas após a exposição. A maioria das exposições ao HIV irá necessitar de uma combinação de agentes antirretrovirais. As combinações que podem ser prescritas para profilaxia pós-exposição incluem zidovudina (ZDV) e lamivudina (3TC) ou entricitabina (FTC); estavudina (d4T) e 3TC ou FTC; e tenofovir (TDF) e 3TC ou FTC. Acompanhamento com exames pós-exposição dentro de 1 mês, 3 meses e 6 meses e, talvez, 1 ano. Documentar detalhadamente a exposição para seus próprios registros, bem como para o empregador.

Centers for Disease Control and Prevention. (2005). Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR-Morbidity and Mortality Weekly Report, 54(RR-9), 1–17.

No CDC, podem ser obtidas diretrizes para o tratamento de profissionais de saú​de com possível exposição ocupacional ao HIV. O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após a exposição. Aqueles que optam pela profilaxia pós-exposição devem ser preparados para os efeitos colaterais dos medicamentos, bem como para os riscos a longo prazo desconhecidos, visto que o HIV frequentemente torna-se resistente aos medicamentos empregados para tratá-lo. O custo também pode ser fonte de preocupação; o custo de um esquema medicamentoso varia de 500 a mais de 1.000 dólares, além dos custos relacionados com exames e aconselhamentos. Todavia, a instituição de cuidados de saú​de onde o profissional está empregado cobre habitualmente esses custos. Vacinação Apesar dos enormes esforços internacionais para desenvolver uma vacina efetiva, a complexidade da ciên​cia e os desafios impostos pelo HIV representam obstáculos difíceis de superar. As esperanças foram frustradas quando um estudo clínico de eficácia da vacina foi interrompido em setembro de 2007, quando os resultados provisórios mostraram que a vacina que estava sendo testada não protegia contra o HIV e não reduzia a carga viral depois da infecção (Senior, 2008). A cooperação entre todas as nações con​ti​nua crescendo, e recursos estão sendo obtidos para desenvolver uma vacina e criar e sustentar a infraestrutura necessária para facilitar os testes dessas vacinas.​

Fisiopatologia Como a infecção pelo HIV é uma doen​ça infecciosa, é importante compreender como o HIV-1 integrase no sistema imune do in​di​ví​duo e como a imunidade desempenha um papel no curso da doen​ça pelo HIV. Esse conhecimento também é essencial para compreender a terapia medicamentosa e o desenvolvimento de uma vacina. Os vírus são parasitos intracelulares. O HIV pertence a um grupo de vírus conhecidos como retrovírus. Esses vírus transportam o seu material genético na forma de ácido ribonucleico (RNA), em lugar do ácido desoxirribonucleico (DNA). Conforme ilustrado na Figura 52.1A, o HIV consiste em um cerne viral contendo o RNA viral, circundado por um envelope composto de glicoproteí​nas que fazem protrusão.

Fisiologia • • • Fisiopatologia

-

Figura 52.1 A, Estrutura do HIV-1. Um envelope de glicoproteí​na circunda o vírus, que carrega o seu material genético no RNA. Protuberâncias, constituí​das pelas proteí​nas GP120 e GP41 fazem protrusão a partir do envelope. Essas proteí​nas são essenciais para a ligação do vírus ao linfócito T CD4+. B, Ciclo de vida do HIV-1: (1) Ligação do vírus HIV a um receptor CD4+; (2) internalização e desnudamento do vírus com RNA viral e transcriptase reversa; (3) transcriptase reversa, que produz uma imagem es​pecular do DNA viral e molécula de DNA de filamento duplo; (4) integração do DNA viral no DNA do hospedeiro utilizando a enzima integrase; (5) transcrição do DNA viral inserido para produzir o RNA mensageiro viral; (6) tradução do RNA mensageiro viral para criar a poliproteí​na viral; (7) clivagem da poliproteí​na viral em proteí​nas virais in​di​vi​duais, que constituem o novo vírus; e (8) montagem e liberação do novo vírus a partir da célula hospedeira. Redesenhado de Porth, C. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Todos os vírus apresentam células-alvo específicas. O HIV tem como alvo células com receptores CD4, que são expressos na superfície dos linfócitos T, monócitos, células dendríticas em micróglia cerebral. As células T maduras (linfócitos T) são compostas de duas subpopulações principais, que são definidas pelos receptores de superfície celular de CD4 ou CD8. Aproximadamente 66% das células T do sangue periférico consistem em células CD4+, e cerca de 33%, em células CD8+. A maioria das pessoas tem cerca de 700 a 1.000 células CD4+/mm3; todavia, a presença de um baixo nível de até 500 células/mm3 pode ser considerada dentro dos limites normais. Em caso de infecção aguda/recente, a maioria das variedades do HIV-1 utiliza o receptor de quimiocina CCR5 (vírus R5) para penetrar nas células T, além do receptor CD4+, o que sugere que a variante R5 é preferida a uma variante diferente (CXCR4). Durante o curso da infecção, os vírus na maioria dos pacientes não tratados acabam exibindo um deslocamento no correceptor de CCR5 para os receptores CXCR4 ou ambos os receptores CCR5 e CXCR4 (tropismo duplo ou misto) (1st International Reference Panel for HIV-1 RNA Genotypes Panel, 2004). As glicoproteí​nas do HIV (GP120 e GP41) devem ligar-se a ambos os locais de ligação CD4+ e CCR5 para se fixar à membrana celular CD4+, resultando em fusão do HIV com a célula T. Uma vez fixado à célula hospedeira, o HIV pode sofrer replicação. O ciclo de vida do HIV é complexo (ver Figura 52.1B) e consiste nas seguintes etapas (Porth & Matfin, 2009): 1. Ligação. Na primeira etapa, as glicoproteí​nas GP120 e GP41 do HIV ligam-se ao receptor de CD4+ não infectado do hospedeiro e a correceptores de quimiocinas, habitualmente CCR5, resultando na fusão do HIV com a membrana da célula T CD4+.

2. Desnudamento. O conteú​do do cerne viral do HIV (dois filamentos simples de RNA viral e três enzimas virais: transcriptase reversa, integrase e protease) é esvaziado na célula T CD4+. 3. Síntese de DNA. O HIV modifica o seu material genético do RNA para DNA através da ação da transcriptase reversa, resultando em um DNA de filamento duplo, que transporta instruções para a replicação viral. 4. Integração. O novo DNA viral penetra no núcleo da célula T CD4+ e, através da ação da integrase, é unido ao DNA da célula T CD4+, resultando em infecção permanente e vitalícia. Antes dessa etapa, o in​di​ví​duo não infectado foi apenas exposto ao HIV, e não infectado por ele. Com essa etapa, a infecção pelo HIV torna-se permanente. 5. Transcrição. Quando a célula T CD4+ é ativada, o DNA de filamento duplo forma RNA mensageiro de filamento simples (mRNA), que produz novos vírus. 6. Tradução. O mRNA cria cadeias de novas proteí​nas e enzimas (poliproteí​nas) que contêm os componentes necessários para construção de novos vírus. 7. Clivagem. A enzima protease do HIV cliva a cadeia de poliproteí​na em proteí​nas in​di​vi​duais, que compõem o novo vírus. 8. Brotamento. As novas proteí​nas e o RNA viral migram para a membrana da célula T CD4+ infectada, saem dela e iniciam novamente todo o processo. Nas células CD4+ em repouso (que não estão em processo de divisão), o HIV pode sobreviver em um estado latente, na forma de um provírus integrado, que produz poucas partículas virais ou nenhuma. Essas células T CD4+ em repouso podem ser estimuladas a produzir novas partículas, se algum estímulo as ativar. Quando uma célula T que abriga esse DNA integrado (também conhecido como provírus) torna-se ativada contra o HIV ou outros micróbios, a célula começa a produzir novas cópias de RNA e proteí​nas virais. A ativação da célula infectada pode ser produzida por antígenos, mitógenos, determinadas citocinas (fator de necrose tumoral alfa [TNF-α] ou interleucina-1 [IL-1]) ou por produtos gênicos virais de determinados vírus, como o citomegalovírus (CMV), o vírus Epstein-Barr, o herpesvírus simples e os vírus da hepatite. Por conseguinte, sempre que a célula CD4+ infectada for ativada, ocorrerão replicação e brotamento do HIV, podendo destruir a célula hospedeira. O HIV recém-formado e liberado no sangue pode infectar outras células CD4+ (ver Figura 52.1B). O HIV-1 sofre rápida mutação, em uma velocidade relativamente constante, com mudança ​anual de cerca de 1% do material genético do vírus. O HIV-1 exibe uma diversidade genética substancial, e existem vários genótipos diferentes do HIV-1. Existe um importante grupo (grupo M), que consiste nos subtipos A até L, bem como um conjunto mais diverso de partes separadas, designadas como grupos N e O. Muitos dos testes iniciais ba​sea​dos em ácido nucleico tinham uma faixa bastante estreita de especificidade dirigida principalmente para os vírus do subtipo B, visto que eles predominavam no mundo ocidental (1st International Reference Panel for HIV-1 RNA Genotypes, 2004). Foi identificada uma mutação do CCR5 que é comum nos brancos, mas não em outros grupos étnicos. Cerca de 1% dos brancos carece de CCR5 funcional e apresenta uma alta proteção contra a infecção pelo HIV, mesmo em caso de exposição (embora a proteção não seja absoluta); cerca de 18% não estão acen​tuadamente protegidos contra a infecção; entretanto, se forem infectados, exibem uma velocidade de progressão da doen​ça significativamente mais lenta.

Estágios da Doença pelo HIV O estágio da doen​ça pelo HIV baseia-se na história clínica, exame físico, evidências laboratoriais de disfunção imune, sinais e sintomas e infecções e neo​pla​sias malignas. A definição de caso padrão da

AIDS pelo CDC categoriza a infecção pelo HIV e a AIDS em adultos e adolescentes, com base nas condições clínicas associadas à infecção pelo HIV e contagens de células T CD4+. O sistema de classificação (Tabela 52.1) agrupa as condições clínicas em três categorias, designadas por A, B e C. Tabela 52.1 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV E DEFINIÇÃO DE CASO DE VIGILÂNCIA DA AIDS EXPANDIDA PARA ADOLESCENTES E ADULTOS Categorias Clínicas Categorias Diagnósticas

A

B

C

Categoria de Células T CD4

HIV Agudo, Assintomático (Primário) ou LGP

Sintomático, sem Condições (A) ou (C)

Condições Indicadoras de AIDS

(1) ≥ 500/μℓ (2) 200 a 499/μℓ (3) < 200/μℓ Indicador de AIDS Contagem de células T

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

Indivíduos com condições indicadoras de AIDS (categoria clínica C) e aqueles nas categorias A3 ou B3 são considerados portadores de AIDS. Categoria Clínica A Inclui um ou mais dos seguintes itens em um adulto ou adolescente com infecção pelo HIV confirmada e sem condições nas categorias clínicas B e C: • Infecção assintomática pelo HIV • Linfadenopatia generalizada persistente (LGP) • Infecção aguda (primária) pelo HIV com doen​ça associada ou história de infecção aguda pelo HIV Categoria Clínica B Os exemplos de condições na categoria clínica B incluem, dentre outros, os seguintes: • Angiomatose bacilar • Candidía​se orofaríngea (sapinho) ou vulvovaginal (persistente, frequente ou que responde precariamente à terapia) • Displasia cervical (moderada a grave)/carcinoma cervical in situ • Sintomas constitucionais, como febre (38,5°C) ou diarreia de mais de 1 mês de duração • Leucoplaquia pilosa oral • Herpes-zóster, envolvendo pelo menos dois episódios distintos ou mais de um dermátomo • Púrpura trombocitopênica idiopática • Listeriose • Doença inflamatória pélvica, par​ticular​mente quando complicada por abscesso tuboovariano • Neuropatia periférica

Categoria Clínica C Os exemplos de condições em adultos e adolescentes incluem os seguintes: • Candidía​se dos brônquios, traqueia ou pulmões; esôfago • Câncer cervical invasivo • Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar • Criptococose extrapulmonar • Criptosporidiose intestinal crônica (de mais de 1 mês de duração) • Doença por citomegalovírus (diferente do fígado, baço ou linfonodos) • Retinite por citomegalovírus (com perda da visão) • Encefalopatia relacionada com o HIV • Herpes simples: úlcera(s) crônica(s) (de mais de 1 mês de duração); ou bronquite, pneumonite ou esofagite • Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar • Isosporía​se intestinal crônica (de mais de 1 mês de duração) • Sarcoma de Kaposi • Linfoma de Burkitt (ou termo equivalente); imunoblástico (ou termo equivalente); primário do cérebro • Complexo Mycobacterium avium ou M. kansasii disseminado ou extrapulmonar • Mycobacterium tuberculosis em qualquer local (pulmonar ou extrapulmonar) • Mycobacterium, outras espécies ou espécies não identificadas, disseminado ou extrapulmonar • Pneumonia por Pneumocystis jiroveci • Pneumonia recorrente • Leucoencefalopatia multifocal progressiva • Septicemia por Salmonella recorrente • Toxoplasmose do cérebro • Síndrome consumptiva devido ao HIV

Adaptado dos Centers for Disease Control, U.S. Department of Health and Human Services. (1992). 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 41(RR-17), 1–19.

Infecção Primária (Infecção Aguda/Recente pelo HIV, Síndrome do HIV Aguda) O perío​do que se estende desde a infecção pelo HIV até o desenvolvimento de anticorpos específicos contra o HIV é conhe​cido como infecção primária. Inicialmente existe um perío​do de janela, durante o qual o in​di​ví​duo HIV-positivo apresenta um resultado negativo no exame de sangue para anticorpos anti-HIV, embora esteja infectado e altamente infeccioso, em virtude da presença de uma carga viral muito alta. Depois de 2 a 3 semanas, anticorpos dirigidos contra as glicoproteínas do envelope do HIV podem ser detectados no soro do in​di​ví​duo infectado pelo HIV, porém a maioria desses anticorpos carece da capacidade de controlar totalmente o vírus. No momento em que podem ser detectados os anticorpos neutralizantes, o HIV-1 está firmemente estabelecido no hospedeiro.

A infecção primária caracteriza-se por altos níveis de replicação viral, ampla disseminação do HIV por todo o corpo e destruição das células T CD4+. Isso leva a uma acentuada queda nas contagens de células T CD4+, que normalmente são de 500 a 1.500 células/mm3 de sangue. O hospedeiro está reagindo à infecção pelo HIV através de uma resposta das células T CD4+, que fazem com que outras células imunes, como os linfócitos CD8+, aumentem a destruição das células infectadas produtoras de vírus. O organismo produz moléculas de anticorpo em um esforço de conter as partículas de HIV livres (fora das células) e auxiliar a sua remoção. A quantidade remanescente de vírus no organismo depois dessa resposta imune inicial é designada como ponto de equilíbrio viral, que resulta em um estado de equilíbrio dinâmico da infecção, que dura anos. O nível final do ponto de equilíbrio viral está inversamente correlacionado com o prognóstico da doen​ça, isto é, quanto mais alto o ponto de equilíbrio viral, mais sombrio o prognóstico. O estágio de infecção primária faz parte da categoria A do CDC e inclui as fases sintomática aguda e de infecção inicial. Durante esse estágio, o vírus dissemina-se amplamente no tecido linfoide, e um reservatório latente é criado dentro das células T CD4+ de memória em repouso (Zack & Park, 2008). Estima-se que 40 a 90% dos pacientes agudamente infectados pelo HIV apresentam sintomas da síndrome retroviral aguda, caracterizada por febre, linfadenopatia, faringite, exantema cutâ​neo, mialgias/artralgias e outras condições (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents [Guidelines] [2008]). HIV Assintomático (Categoria A do CDC: mais de 500 linfócitos T CD4/mm3) Uma vez alcançado o ponto de equilíbrio viral, o in​di​ví​duo HIV-positivo entra em um estágio crônico, no qual o sistema imune é incapaz de eliminar o vírus, apesar de seus melhores esforços. Esse ponto de equilíbrio varia acen​tuadamente de um paciente para outro e determina a velocidade subsequente de progressão da doen​ça; em média, 8 a 10 anos transcorrem antes que se desenvolva uma complicação importante relacionada com o HIV. Nesse estágio crônico e prolongado, os pacientes sentem-se bem e apresentam poucos sintomas ou nenhum. A boa saú​de aparente con​ti​nua, visto que os níveis de células T CD4+ permanecem altos o suficiente para preservar as respostas de defesa imunes. HIV Sintomático (Categoria B do CDC: 200 a 499 Linfócitos T CD4/mm3) Com o passar do tempo, o número de células T CD4+ cai gradualmente. A categoria B consiste em condições sintomáticas em pacientes infectados pelo HIV, que não estão incluí​das nas condições listadas na categoria C. Essas condições também devem preencher um dos seguintes critérios: (1) a condição deve-se à infecção pelo HIV ou é causada por um defeito da imunidade celular, ou (2) considera-se que a condição apresenta uma evolução clínica ou necessita de tratamento, que é complicado pela infecção pelo HIV. Quando uma pessoa foi outrora tratada para uma condição da categoria B e não desenvolveu uma doen​ça da categoria C, porém está atualmente assintomática, o estágio de doen​ça do HIV dessa pessoa é considerado como da categoria B. AIDS (Categoria do CDC: Menos de 200 Linfócitos T CD4/mm3) Quando o nível de células T CD4+ cai abaixo de 200 células/mm3 de sangue, diz-se que a pessoa tem AIDS. À medida que os níveis diminuem para menos de 100 células/mm3, o sistema imune está significativamente comprometido. Quando um paciente apresentou uma condição da categoria C, ele

permanece nessa categoria, mesmo se houver rebote da contagem de células T CD4+ com o tratamento. Essa classificação apresenta implicações para benefícios sociais (i. e., benefícios de incapacidade, alojamento e ticket-alimentação), visto que esses programas estão frequentemente ligados a um diagnóstico de AIDS. Embora a classificação de 1993 enfatize as contagens de células T CD4+, ela aceita os percentuais de CD4+ (percentual de células T CD4+ em comparação com os linfócitos totais). O percentual de CD4+ está menos sujeito a variação em medições repetidas do que a contagem absoluta de células T CD4+. O percentual de CD4+ inferior a 14% dos linfócitos totais é compatível com um diagnóstico de AIDS. O percentual, em comparação com o número absoluto de células T CD4+, torna-se par​ticular​mente importante quando o paciente apresenta uma resposta imune aumentada a infecções, além do HIV.

Histórico e Achados Diagnósticos na Infecção pelo HIV Durante o primeiro estágio da infecção pelo HIV, o paciente pode ser assintomático ou exibir vários sinais e sintomas. A história de saú​de do paciente deve alertar o profissional de saú​de sobre a necessidade de triagem para o HIV, com base nas práticas sexuais do paciente, uso de drogas injetáveis/IV e uso de transfusões de sangue. Além disso, a exposição a líquidos orgânicos contendo sangue infectado durante a rea​li​zação de cuidados a outros in​di​ví​duos com infecção pelo HIV (p. ex., através de punções com agulha) deve alertar os profissionais de saú​de sobre a possibilidade de infecção pelo HIV. Os pacientes que estão em estágios mais avançados da infecção pelo HIV podem apresentar uma variedade de sintomas relacionados com o seu estado imunossuprimido. São utilizados vários testes de triagem para diagnosticar a infecção pelo HIV. Outros são utilizados para avaliar o estágio e a gravidade da infecção. A Tabela 52.2 identifica os exames de sangue comuns. Tabela 52.2 EXAMES LABORATORIAIS SELECIONADOS PARA DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO DO HIV E AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNE Exame

Achados na Infecção pelo HIV

EIA (imunoensaio enzimático)

São detectados os anticorpos, fornecendo resultados positivos e marcando o término do perío​do de janela

Western blot

Detecta também anticorpos anti-HIV; usado para confirmar o EIA

Carga viral

Mede o RNA do HIV no plasma

CD4/CD8

São marcadores encontrados nos linfócitos. O HIV mata as células CD4+, resultando em comprometimento significativo do sistema imune.

Testes para Anticorpo Anti-HIV Em 2006, o CDC publicou recomendações para o teste do HIV em ambientes de cuidados de saú​de públicos e privados (CDC, 2006), incluindo serviços de emergência hospitalares, instituições para internação, clínicas de cuidados de urgência, ambientes de cuidados primários, clínicas de saú​de pública, clínicas comunitárias, clínicas para tratamento de abuso de substâncias e instituições de cuidados de saú​de em serviços correcionais. Os objetivos dessas recomendações eram aumentar a triagem dos pacientes para HIV, incluindo as mulheres grávidas, em ambientes de cuidados de saú​de; promover a detecção mais precoce da infecção pelo HIV; identificar e aconselhar os in​di​ví​duos com infecção pelo HIV não reconhecida e encaminhá-los a serviços clínicos e de prevenção; e reduzir ainda mais a transmissão perinatal do HIV. As principais mudanças em relação às diretrizes anteriormente publicadas são: 1. Recomenda-se a triagem para o HIV para pacientes (18 a 64 anos de idade) de cuidados de saú​de após notificar o paciente de que o teste será rea​li​zado, a não ser que se recuse (triagem opt-out).

2. Pessoas com alto risco de infecção pelo HIV devem ser submetidas a triagem para a doen​ça pelo menos anual​mente. 3. Não há necessidade de consentimento por escrito específico para o teste do HIV; o consentimento geral para cuidados médicos deve ser considerado suficiente para incluir o consentimento para o teste do HIV. 4. Não há necessidade de serviço de aconselhamento de prevenção com o teste do HIV ou como parte de programas de triagem do HIV em ambientes de cuidados de saú​de. Embora essas diretrizes já estejam sendo praticadas em alguns estados, elas não foram implementadas em outros, visto que violam as leis existentes de confidencialidade com relação ao HIV. Antes da rea​li​zação de um teste para anticorpos anti-HIV, o significado do teste e os possíveis resultados são explicados, e obtém-se do paciente o consentimento formal para o teste. Quando o resultado do teste para anticorpo anti-HIV é recebido, ele é cuidadosamente explicado ao paciente em par​ticular (Quadro 52.6). Todos os resultados são mantidos confidenciais. A educação e o aconselhamento sobre o resultado do teste e sobre a prevenção da transmissão são essenciais. A resposta psicológica do paciente a um resultado positivo pode incluir sentimentos de pânico, depressão e desesperança. As consequências sociais e interpessoais de um resultado positivo podem ser devastadoras. A pessoa pode perder seu parceiro sexual, alojamento e seguro de saú​de devido a essa revelação. O paciente pode sofrer discriminação no emprego e no domicílio, bem como ostracismo social. Por esse motivo e por outros, os pacientes cujos testes são positivos podem necessitar de aconselhamento con​ti​nuado, bem como de encaminhamento a serviços de suporte social, financeiro, médico e psicológico. Os pacientes cujos resultados são soronegativos podem desenvolver uma falsa sensação de segurança, levando, possivelmente, à persistência de comportamentos de alto risco ou sentimentos de que são imunes ao vírus. Esses pacientes podem necessitar de aconselhamento con​ti​nuado para ajudar a modificar os comportamentos de alto risco e incentivar o seu retorno para repetir o teste. Outros pacientes podem sentir ansiedade sobre a incerteza de seu estado.

Quadro 52.6 • Resultados do Teste para HIV: Implicações para os Pacientes Interpretação dos Resultados Positivos • Anticorpos anti-HIV presentes no sangue (o paciente foi infectado pelo vírus, e o organismo produziu anticorpos). • O HIV é ativo no corpo, e o paciente pode transmitir o vírus a outras pessoas. • Apesar da infecção pelo HIV, o paciente não tem necessariamente AIDS. • O paciente não está imune ao HIV (os anticorpos não indicam imunidade). Interpretação dos Resultados Negativos • Não há anticorpos anti-HIV no sangue nesse momento, o que pode significar que o paciente não foi infectado pelo HIV ou, quando foi infectado, o corpo ainda não produziu anticorpos (perío​do de janela – habitualmente 3 semanas a 6 meses). • O paciente deve con​ti​nuar a tomar precauções. O resultado do teste não significa que o paciente esteja imune ao vírus, nem que ele não esteja infectado; apenas significa que o corpo pode não ter ainda produzido anticorpos.

Quando um in​di​ví​duo é infectado pelo HIV, o sistema imune responde com a produção de anticorpos contra o vírus, habitualmente dentro de 3 a 12 semanas após a infecção. Em 1985, a FDA licenciou um ensaio para anticorpo anti-HIV-1, que utiliza cerca de 5 a 7 mℓ de sangue. As amostras são testadas com duas técnicas laboratoriais diferentes para determinar a presença de anticorpos anti-HIV. O ensaio EIA (imunoensaio enzimático), originalmente designado como teste ELISA (ensaio imunoabsorvente ligado a enzima), identifica anticorpos dirigidos especificamente contra o HIV. O ensaio Western blot é

utilizado para confirmar a soropositividade quando o resultado do EIA é positivo. Os adultos cujo sangue contém anticorpos anti-HIV são soropositivos. Além desse ensaio para anticorpo anti-HIV-1, dispõe-se atualmente de duas técnicas adicionais. O teste OraSure utiliza a saliva para rea​li​zar um teste de anticorpo por EIA. Utilizando menos de uma gota de sangue, o teste de Anticorpo Rápido para HIV-1, OraQuick detecta rapidamente (cerca de 20 min) e com segurança (acurácia de 99,6%) os anticorpos anti-HIV-1. O teste OraQuick está se tornando o método padronizado de teste em ambientes onde uma demora afetaria gravemente o tratamento, como nas salas de trabalho de parto e de parto ou nos serviços de emergência, onde o estado de HIV de uma pessoa que praticou abuso sexual não é conhecido. O teste caseiro para anticorpos anti-HIV, que utiliza uma pequena quantidade de sangue, foi proposto pela primeira vez em 1985 e aprovado pela FDA em 1995. Todavia, o uso de kits de testes caseiros levanta preocupações, devido à falta de aconselhamento e possibilidade de resultados não acurados, incluindo resultados tanto falso-positivos quanto falso-negativos. Testes de Carga Viral Os métodos de amplificação-alvo quantificam os níveis de RNA ou de DNA do HIV no plasma e subs​ti​tuí​ram os ensaios de captura do antígeno p24. Os métodos de amplificação-alvo incluem a reação em cadeia da polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR) e a amplificação ba​sea​da na sequência de ácido nucleico. Um teste de carga viral amplamente utilizado mede os níveis plasmáticos de RNA do HIV. Na atua​li​da​de, esses testes são utilizados para rastrear a carga e a resposta ao tratamento da infecção pelo HIV. A RT-PCR também é utilizada para detectar o HIV em in​di​ví​duos soronegativos de alto risco antes que os anticorpos sejam mensuráveis, para confirmar um resultado positivo de EIA e para a triagem de recém-nascidos. A cultura do HIV ou a cultura quantitativa de plasma e viremia plasmática são exames adicionais que medem a carga viral, mas que são raramente utilizados. A carga viral constitui um melhor preditor do risco de progressão da doen​ça pelo HIV do que a contagem CD4+. Quanto mais baixa a carga viral, maior o intervalo de tempo até o diagnóstico de AIDS e maior o tempo de sobrevida.

Tratamento da Infecção pelo HIV Os protocolos sobre como e quando iniciar o tratamento para a doen​ça pelo HIV mudam com relativa frequência. O U.S. Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (Guidelines, 2008) é composto de especialistas em HIV de todas as partes dos EUA, que se reú​nem periodicamente para analisar as últimas evidências científicas. A contagem de células T CD4+ constitui habitualmente a consideração mais importante nas decisões quanto ao início dos medicamentos antirretrovirais. Em geral, os medicamentos antirretrovirais devem ser oferecidos a in​di​ví​duos com contagem de células T inferior a 350 células/mm3 ou com níveis plasmáticos de RNA do HIV superiores a 100.000 cópias/mℓ (Guidelines, 2008). Entretanto, alguns médicos e pacientes estão optando por não iniciar os medicamentos até que a contagem de células CD4+ diminua para aproximadamente 200 células/mm3. O monitoramento do website do National Institutes of Health (NIH) (ver Documentos Eletrônicos, nas Referências e Leituras Selecionadas) para atualizações frequentes das recomendações é essencial antes de tratar de pacientes com HIV/AIDS (Guidelines, 2008). Os médicos, em parceria com os pacientes, tomam decisões relativas ao tratamento, com base em diversos fatores, incluindo a contagem de células T CD4+, a carga viral, a gravidade dos sintomas relacionados com o HIV/AIDS e a vontade do paciente de aderir a um esquema de tratamento vitalício.

O número crescente de agentes antirretrovirais (Tabela 52.3) e a rápida evolução de novas informações introduziram uma extraordinária complexidade no tratamento da infecção pelo HIV. Nos EUA, foram aprovados mais de 25 agentes. Os medicamentos de classes estabelecidos (inibidores nucleosídios/nucleo​tí​dios da transcriptase reversa [INTR], inibidores não nucleosídios da transcriptase reversa [INNTR] e inibidores da protease [IP]) con​ti​nuam sendo a base da terapia antirretroviral (Kuritzkes, 2008). Em 2008, o inibidor integrado (raltegravir [Isentress]) e o antagonista do CCR5 (maraviroque [Selzentry]), um novo inibidor da entrada, foram aprovados e juntaram-se aos outros inibidores da fusão, como a enfuvirtida (T-20), que inibem a entrada do HIV na célula T CD4+ (Moyle, Gatell, Perno, et al., 2008). Nos pacientes com doen​ça pelo HIV resistente, essas novas classes de agentes antirretrovirais oferecem um considerável benefício potencial, devido à ausência de resistência cruzada (Cooper, Steigbiegel, Gatell, et al., 2008). Tabela 52.3 Nome Genérico (Abreviatura) e Nomes Comerciais

AGENTES ANTIRRETROVIRAIS* Interações com Alimentos

Efeitos Adversos

Inibidores Nucleosídios da Transcriptase Reversa (INTR) Abacavir (ABC) Ziagen Trizivir (ABC + ZDV, + 3TC) Epzicom (ABC + 3TC)

Pode ser tomado fora das refeições. O Reação de hipersensibilidade, que pode ser fatal; os sintomas podem incluir febre, exantema, ál​c ool aumenta os níveis de abacavir náu​seas, vômitos, mal-estar ou fadiga, perda de apetite e sintomas respiratórios, como faringite, em 41%. O abacavir não tem nenhum tosse, falta de ar. efeito sobre o ál​c ool.

Didanosina (ddl) Videx Videx EC

Os níveis diminuem em 55%; tomar meia hora antes ou 2 h depois das refeições.

Pancreatite; neuropatia periférica; náu​seas; diarreia. Acidose láctica com degeneração gordurosa do fígado (toxicidade rara, porém potencialmente fatal associada ao uso de INTR).

Entricitabina Pode ser tomada fora das refeições (FTC) Emtriva Truvada (FTC + TDF)

Toxicidade mínima; acidose láctica com esteatose hepática (toxicidade rara, porém potencialmente fatal com o uso de INTR).

Lamivudina Pode ser tomada fora das refeições (3TC) Epivir Combivir (3TC + ZDV) Trizivir (3TC + ZDV, + ABC)

Toxicidade mínima; acidose láctica com esteatose hepática (toxicidade rara, porém potencialmente fatal com o uso de INTR).

Estavudina (d4T) Zerit

Pode ser tomada fora das refeições

Neuropatia periférica; lipodistrofia; fraqueza neuro​muscular ascendente rapidamente progressiva (rara); pancreatite; acidose láctica com esteatose hepática (incidência mais alta com a d4T do que com outros INTR); hiperlipidemia.

Disoproxil fumarato de tenofovir (TDF) Viread Truvada (TDF + FTC)

Pode ser tomado fora das refeições

Astenia, cefaleia, diarreia, náu​seas, vômitos e flatulência; insuficiên​c ia renal; acidose láctica com esteatose hepática (toxicidade rara, porém potencialmente fatal com o uso de INTR).

Zalcitabina (ddC) Hivid

Pode ser tomada fora das refeições

Neuropatia periférica; estomatite; acidose láctica com esteatose hepática (toxicidade rara, porém potencialmente fatal com o uso de INTR); pancreatite.

Zidovudina (AZT ou ZDV) Retrovir

Pode ser tomada fora das refeições

Supressão da medula óssea; anemia macrocítica ou neutropenia; intolerância gastrintestinal, cefaleia, insônia, astenia; acidose láctica com esteatose hepática (toxicidade rara, porém potencialmente fatal com o uso de INTR).

Combivir (AZT + 3TC) Trizivir (AZT + 3TC, + ABC) Inibidores Não Nucleosídios da Transcriptase Reversa (INNTR) Delavirdina (DLV) Rescriptor

Pode ser tomada fora das refeições

Exantema (foram relatados raros casos de síndrome de Stevens-Johnson); níveis aumentados de transaminase; cefaleias.

Efavirenz (EFV) As refeições com alto teor de Sustiva gordura/calorias aumentam as concentrações plasmáticas máximas das cápsulas em 39% e dos comprimidos em 79%; tomar com o estômago vazio

Exantema (foram relatados raros casos de síndrome de Stevens-Johnson); sintomas do sistema nervoso central (tonturas, sonolência, insônia, sonhos anormais, confusão, pensamento anormal, comprometimento da concentração, amnésia, agitação, despersonalização, alucinações e euforia; níveis aumentados de transaminase; teste para canabinoides falso-positivo; teratogênico em macacos.

Nevirapina (NVP) Viramune

Tomar sem considerar as refeições

Exantema, incluindo síndrome de Stevens-Johnson, foi relatada a ocorrência de hepatite sintomática, incluindo necrose hepática fatal. Dose única empregada nos paí​ses em desenvolvimento para evitar a transmissão vertical.

Etravirina (TMC 125) Intelence

Tomar com água depois de uma refeição

Os efeitos colaterais graves desse medicamento incluem exantema cutâ​neo intenso. Ocorre exantema leve a moderado na segunda semana de terapia, geralmente com resolução dentro de 1 a 2 semanas de terapia con​ti​nuada. Náu​seas, diarreia, dor abdominal, vômitos, fadiga, neuropatia periférica, cefaleia e pressão arterial elevada.

Inibidores da Protease (IP) Amprenavir (APV) Agenerase

As refeições com alto teor de gordura diminuem a concentração sanguí​nea em 21%; pode ser tomado com ou sem alimentos, porém deve-se evitar uma refeição rica em gordura

Atazanavir (ATV) Reyataz

A administração com alimento Hiperbilirrubinemia indireta; prolongamento do intervalo PR–alguns pacientes apresentam aumenta a biodisponibilidade bloqueio AV de primeiro grau assintomático; usar com cautela em pacientes com defeitos de Deve ser tomado com alimento; evitar condução subjacentes ou que fazem uso concomitante de medicamentos passíveis de causar tomar com antiá​c idos prolongamento do intervalo PR; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia.

Fosamprenavir Pode ser tomado fora das refeições (FOS-APV) Lexiva

Intolerância GI; náu​seas; vômitos; diarreia; exantema; parestesias orais; hiperlipidemia; elevação da transaminase; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento de episódios de sangramento em pacientes com hemofilia.

Exantema cutâ​neo (19%); diarreia; náu​seas; vômitos; cefaleia; hiperlipidemia; elevação da transaminase; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia.

Indinavir (IDV) Para o IDV sem reforço: deve ser Nefrolitía​se; intolerância GI; náu​seas; hiperbilirrubinemia indireta; hiperlipidemia; cefaleia; Crixivan tomado 1 h antes ou 2 h depois das astenia; visão turva; tonturas; exantema; gosto metálico; trombocitopenia; alopecia; anemia refeições; pode ser tomado com hemolítica; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de refeição desnatada ou com baixo teor sangramento em pacientes com hemofilia. de gordura Para IDV com reforço de RTV: pode ser tomado com ou sem alimento Lopinavir + ritonavir (LPV/RTV) Kaletra

Deve ser tomado com alimento

Intolerância GI; náu​seas; vômitos; diarreia; astenia; hiperlipidemia (par​ticular​mente hipertrigliceridemia); níveis séricos elevados de transaminase; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia.

Nelfinavir (NFV) Viracept

Deve ser tomado com alimento

Diarreia; hiperlipidemia; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia; elevação do nível sérico de transaminase.

Ritonavir (RTV) Deve ser tomado com alimento, Norvir quando possível; pode melhorar a tolerabilidade

Intolerância GI; náu​seas, vômitos; diarreia; parestesias–perioral e membros; hiperlipidemia; par​ticular​mente hipertrigliceridemia; hepatite; astenia; perversão do paladar; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia. Doses mais baixas usadas como reforço.

Saquinavir (SQV) Invirase

Intolerância GI; náu​seas, diarreia, dor abdominal e dispepsia; cefaleia; hiperlipidemia; enzimas transaminases elevadas; hiperglicemia; má distribuição da gordura; possível aumento dos episódios de sangramento em pacientes com hemofilia. Tomar com RTV como reforço, quando prescrito.

Tipranavir (TPV) Aptivus

Darunavir Prezista

Tomar com alimento

Problemas hepáticos graves, sangramento no cérebro, exantema, níveis aumentados de colesterol e triglicerídios e alterações na gordura corporal; as mulheres em uso de pílulas anticoncepcionais contendo estrogênio podem ter mais tendência a desenvolver exantema. Os in​di​ví​duos com hemofilia podem apresentar sangramento aumentado. Tomar com RTV, quando prescrito. Diarreia; náu​seas; cefaleia; e sintomas semelhantes aos do resfriado, incluindo rinorreia ou faringite; inflamação do fígado; provas de função hepática anormais; exantema cutâ​neo grave;

febre; e níveis anormalmente altos de colesterol e triglicerídios. Tomar com RTV. Inibidores da Fusão Enfurvitida (T20) Fuzeon

Injetada SC, de modo que as refeições não constituem um problema

Reações no local de injeção – quase 100% dos pacientes (dor, eritema, induração, nódulos e cistos, prurido, equimose); taxa aumentada de pneumonia bacteriana; reação de hipersensibilidade – os sintomas podem incluir exantema, febre, náu​seas, vômitos, calafrios, tremores, hipotensão ou níveis séricos elevados de transaminases; pode sofrer recidiva com nova exposição.

Maraviroque Selzentry

Tomar com ou sem alimento; requer Tosse, febre, tonturas, cefaleia, redução da pressão arterial, náu​seas e irritação da bexiga; exame de sangue para tropismo do possíveis problemas hepáticos e eventos cardía​c os; risco aumentado para algumas infecções; CCR5 antes de iniciar o medicamento ligeiro aumento nos níveis de colesterol.

Inibidor da Transferência da Integrase Raltegravir Isentress

Nenhuma restrição alimentar identificada

Foi relatada a ocorrência de diarreia, náu​seas, cefaleia e febre.

Produtos de Combinação de Múltiplas Classes Efavirenz, entricitabina e tenofovir Atripla *Essa informação muda com frequência. Verificar o Web site da U.S. Food and Drug Administration (www.fda.gov/oashi/aids/virals.html) e www.aidsinfo.nih.gov/DrugsNew/Default.aspx?Menultem=Drugs for current information when caring for people with HIV/AIDS.

Para atingir uma supressão viral sustentada, os pacientes devem tomar mais de um medicamento antirretroviral. Embora a HAART tenha sido originalmente definida como um esquema que inclui pelo menos um IP, essa definição evoluiu para incluir qualquer esquema com pelo menos dois a três medicamentos diferentes. Algumas companhias farmacêuticas combinaram dois a três agentes em um comprimido ou cápsula, como Kaletra (lopinavir e ritonavir) e Atripla (efavirenz, entricitabina e tenofovir), em um único comprimido para uso 1 vez/dia. A simplificação dos esquemas de tratamento e a diminuição do número de medicamentos que precisam ser tomados a cada dia podem aumentar a adesão dos pacientes à terapia. É necessária a adesão ao tratamento a longo prazo para tratar a infecção pelo HIV e muitas outras doen​ças crônicas; entretanto, as taxas globais de adesão permanecem baixas (30 a 50%). Embora os esquemas antirretrovirais tenham ficado menos complexos, os efeitos colaterais criam barreiras à adesão, e isso pode levar ao desenvolvimento de resistência viral. As metas do tratamento consistem em supressão máxima e sustentada da carga viral para um nível indetectável, restauração ou preservação da função imunológica, melhora da qualidade de vida e redução da morbidade e da mortalidade relacionadas com o HIV. Recomenda-se o teste para carga viral por ocasião do diagnóstico da doen​ça pelo HIV e, em seguida, a cada 3 a 4 meses no in​di​ví​duo não tratado; as contagens de células T devem ser obtidas por ocasião do diagnóstico e, em geral, a cada 3 a 6 meses depois (Guidelines, 2008). Na maioria dos pacientes, a HAART leva a reduções sustentadas na replicação do HIV, elevação das contagens de células T CD4+ com reconstituição da função imune e redução significativa na morbidade e mortalidade. É difícil prever a adesão dos pacientes aos esquemas medicamentosos, porém uma relação positiva entre o paciente e o profissional de saú​de está associada a uma melhor adesão. São essenciais planos in​di​vi​dualizados de cuidados, que levem em consideração as questões de moradia e suporte social, além dos indicadores de saú​de. A adesão ao plano de tratamento antirretroviral envolve um comportamento muito complexo, que pode modificar-se no transcurso do esquema medicamentoso. As medidas de adesão autorrelatadas podem distinguir padrões clinicamente significativos de comportamentos de uso de medicamentos; por conseguinte, as enfermeiras devem perguntar aos pacientes se eles estão tomando seus medicamentos, conforme prescrito. Os fatores associados à não adesão incluem abuso de substâncias ativas, depressão e falta de apoio social. O sexo, a raça, a gravidez e a história de uso de substância pregresso não foram associados à não adesão (Guidelines, 2008). O Quadro 52.7 fornece um

resumo de várias estratégias que podem ser incentivadas pelos profissionais de saú​de para promover a adesão ao esquema de tratamento. Toda consulta com o profissional de saú​de deve ser utilizada como uma oportunidade para proceder a uma revisão sucinta do esquema de tratamento, identificar quaisquer questões novas e reforçar os comportamentos bem-sucedidos. QUADRO

52.7 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Adesão à Terapia Medicamentosa para o HIV PACIENTE

CUIDADOR

• Verbalizar o conhecimento do nome de cada medicamento. • Explicar a ação de cada medicamento. • Citar os horários corretos em que os medicamentos devem ser tomados. • Identificar as diretrizes especiais a seguir quando tomar os medicamentos (p. ex., com as refeições, com o estômago vazio, medicamentos que não devem ser tomados juntos). • Demonstrar os métodos para manter o controle do esquema medicamentoso e armazenamento dos medicamentos prescritos e uso de lembretes, como sons de alarme e/ou caixas de • comprimidos. • Identificar os exames laboratoriais especí ficos, como carga viral, que serão necessários para • monitorar a eficácia do esquema medicamentoso prescrito. • Listar os efeitos colaterais esperados de cada medicamento. • Identificar os efeitos colaterais que devem ser relatados aos profissionais de saú​d e. • Explicar a importância e a necessidade da adesão ao esquema medicamentoso prescrito. • Demonstrar a administração correta dos medicamentos IM SC, ou IV. • Demonstrar o uso correto e o descarte seguro de agulhas, seringas e outros equipamentos IV. • Discutir com os profissionais de saú​d e quaisquer problemas que possa estar apresentando com os efeitos colaterais e a adesão. • Discutir os episódios de não adesão ao esquema medicamentoso.

Os resultados da terapia são avaliados com testes de carga viral (Guidelines, 2008). Os níveis de carga viral devem ser medidos imediatamente antes do início da terapia antirretroviral e mais uma vez depois de 2 a 8 semanas, visto que, na maioria dos pacientes, a adesão a um esquema de agentes antirretrovirais potentes deve resultar em uma acen​tuada redução da carga viral em torno de 2 a 8 semanas. A carga viral deve con​ti​nuar a diminuir nas semanas seguintes e, na maioria dos in​di​ví​duos, deverá cair para níveis indetectáveis (atualmente definidos como menos de 50 cópias de RNA/mℓ) em torno de 16 a 20 semanas. A velocidade de declínio da carga viral para níveis indetectáveis é afetada pela contagem basal de células T, pela carga viral inicial, pela potência do medicamento, pela adesão ao esquema medicamentoso, pela exposição prévia a agentes antirretrovirais e pela presença de qualquer infecção oportunista. A ausência confirmada de uma resposta de carga viral deve levar a equipe de saú​de a reavaliar o esquema. A contagem de CD4+ deve aumentar em 100 a 150 células/mm3 por ano, com uma resposta acelerada nos primeiros 3 meses de tratamento (Guidelines, 2008). Os efeitos adversos associados a todos os esquemas de tratamento para o HIV consistem em hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e osteo​penia, juntamente com risco aumentado de doen​ça cardiovascular e infarto do miocárdio (Moyle, et al., 2008) (ver Tabela 52.3). Muitos dos agentes antirretrovirais que prolongam a vida podem causar simultaneamente a síndrome de redistribuição da gordura e alterações metabólicas, como dislipidemia e resistência à insulina, que fazem com que o paciente corra risco de doen​ça cardía​ca de início precoce e diabetes (Calza, Manfredi, Pocaterra, et al., 2008). A síndrome de redistribuição da gordura consiste em lipoatrofia (perda localizada da gordura subcutâ​nea na face, nos braços, nas pernas e nas nádegas) e lipo-hipertrofia (acúmu​lo de gordura

visceral central [lipoma] no abdome, embora possivelmente nas mamas, região dorsocervical [corcova de búfalo] e nos ​músculos, assim como no fígado (Calza, et al., 2008). Essas alterações podem ser muito perturbadoras para a imagem corporal dos in​di​ví​duos que vivem com HIV/AIDS e podem ser o motivo de recusa do tratamento, par​ticular​mente com esquemas que incluem um IP. A consunção facial, caracterizada por um afundamento das bochechas, dos olhos e das têmporas, é causada pela perda do tecido adiposo sob a pele e pode ser tratada com enchimentos injetáveis, como o ácido poli-L-láctico (Sculptra) (Figura 52.2). A hepatotoxicidade associada a determinados inibidores da protease pode limitar o uso desses agentes, sobretudo nos pacientes com disfunção hepática subjacente (Guidelines, 2008).

Figura 52.2 Lipoatrofia facial.

Resistência aos Medicamentos A resistência aos medicamentos pode ser amplamente definida como a capacidade dos patógenos de resistir aos efeitos dos medicamentos que pretendem ser tóxicos para eles. Existem dois componentes principais da resistência aos medicamentos antirretrovirais: (1) transmissão de HIV resistente a medicamentos por ocasião da infecção inicial e (2) resistência seletiva a medicamentos em pacientes que estão recebendo esquemas não supressores (Kuritzkes, 2008). Os fatores associados ao desenvolvimento da resistência a medicamentos incluem monoterapia (administração de um único medicamento), dificuldade com a adesão a esquemas complexos e tóxicos e início da terapia tardiamente no curso da infecção pelo HIV/AIDS. A avaliação da resistência apresenta diversas limitações e é mais valiosa para determinar quais os agentes antirretrovirais que devem ser eliminados, em lugar de quais devem ser usados. O teste genotípico determina a sequência dos genes relevantes codificadores do RNA viral, que possibilita a detecção de mutações de aminoá​cidos que estão comprovadamente associadas a uma resistência fenotípica ou com suspeita de associação. O teste fenotípico determina a concentração de medicamento necessária para inibir a replicação de um vírus recombinante em 50% de um vírus isolado de um

paciente, em comparação com uma referência suscetível. O teste de resistência apresenta maior valor quando rea​li​zado antes da interrupção dos medicamentos ou imediatamente depois (dentro de 4 semanas). O teste de resistência a medicamentos não é aconselhado para pacientes com carga viral inferior a 1.000 cópias/mℓ, visto que a quantidade de vírus no sangue é demasiado pequena para assegurar a obtenção de resultados confiá​veis (Guidelines, 2008). Além do teste de resistência, diversos fatores precisam ser considerados ao escolher os medicamentos para um novo esquema, quando o esquema prévio falhou. Esses fatores incluem a história pregressa do tratamento do paciente, a carga viral e a tolerância aos medicamentos; a probabilidade de adesão do paciente ao esquema medicamentoso; e condições clínicas ou medicamentos concomitantes. Interrupção do Tratamento A interrupção da terapia antirretroviral pode resultar em rebote viral, descompensação imune e progressão clínica. A interrupção não planejada da terapia antirretroviral pode tornar-se necessária, devido aos efeitos tóxicos graves dos medicamentos, doen​ça intercorrente, cirurgia que impede a terapia oral, gravidez ou falta de disponibilidade de medicamentos antirretrovirais. Não se recomenda a interrupção planejada do tratamento fora de estudos clínicos de pesquisa (Guidelines, 2008). Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imunológica (SIRI) A síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI) resulta da rápida restauração das respostas imunes específicas de patógenos a infecções oportunistas, que causam deterioração de uma infecção tratada ou nova apresentação de uma infecção subclínica. Tipicamente, essa síndrome ocorre durante os primeiros meses após o início do tratamento antirretroviral e está associada a um amplo espectro de patógenos, mais comumente micobactérias, herpesvírus e infecções fúngicas profundas (Meintjes, Lawn, Scano, et al., 2008). A SIRI caracteriza-se por febre, sintomas respiratórios e/ou abdominais e agravamento das manifestações clínicas de uma infecção oportunista ou aparecimento de novas manifestações. A enfermeira deve estar atenta quanto à possibilidade da SIRI, par​ticular​mente no perío​do de 3 meses após o início do tratamento com agentes antirretrovirais, visto que essa síndrome está associada a uma morbidade significativa, e os pacientes frequentemente precisam ser internados. As taxas de morbidade e mortalidade atribuí​veis à SIRI associada à tuberculose paradoxal podem ser maiores em ambientes com opções limitadas de diagnóstico e tratamento (p. ex., África do Sul).

Manifestações Clínicas Os pacientes com HIV/AIDS apresentam diversos sintomas relacionados com a doen​ça, efeitos colaterais do tratamento e outras doen​ças, como hepatite (Bova, Jaffarian, Himlan, et al., 2008). As manifestações clínicas da infecção pelo HIV/AIDS são amplas e podem acometer praticamente todos os sistemas de órgãos. As doen​ças associadas à infecção pelo HIV e à AIDS resultam de infecções, neo​pla​sias malignas ou do efeito direto do HIV sobre os tecidos corporais. As enfermeiras precisam compreender as causas, os sinais e sintomas e as prescrições, incluindo as estratégias de autocuidado, que podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes durante toda a doen​ça. Os instrumentos de avaliação de sintomas podem ser usados para determinar a intensidade e a gravidade dos sintomas dos pacientes. Os in​di​ví​duos com HIV/AIDS utilizam uma variedade de estratégias de autocuidado para reduzir sintomas comuns, que podem surgir em decorrência da doen​ça pelo HIV, comorbidades ou efeitos dos medicamentos utilizados para tratar o HIV e as infecções oportunistas. A fadiga é frequentemente citada pelas pessoas que vivem com HIV/AIDS como um dos sintomas mais incômodos. A fadiga apresenta etiologia multifatorial. Para maiores informações sobre a fadiga na infecção pelo HIV, ver o Quadro 52.8.

QUADRO

52.8

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Fadiga Relacionada com HIV

Barroso, J., Pence, B., Salahuddin, N., et al. (2008). Physiological correlates of HIV-related fatigue. Clinical Nursing Research, 17(1), 5–19. Finalidade O tratamento dos sintomas em in​di​v í​duos com infecção pelo HIV representa uma preocupação de caráter cada vez mais urgente. O sintoma mais frequente e debilitante do HIV é a fadiga, que foi definida como “a percepção de uma capacidade diminuí​da de atividade física e/ou mental devido a um desequilíbrio na disponibilidade, utilização e/ou restauração dos recursos necessários para a rea​li​z ação de uma atividade” (p. 6). Metodologia Esse estudo utilizou uma metodologia de medições repetidas longitudinais no decorrer de um perío​do de 3 anos, com um total de sete visitas para o estudo. Os pesquisadores investigaram a relação de corte transversal entre a fadiga e uma ampla gama de características fisiológicas em uma amostra de 128 in​di​v í​duos HIV-positivos. Os participantes concluí​ram a HIV-related Fatigue Scale (HRFS), que consiste em duas subescalas: (1) a intensidade da fadiga e (2) o impacto da fadiga sobre o funcionamento diá​rio. Após concluir a HRFS, foi obtida uma amostra de sangue para determinar a função hepática, a função da tireoide, a carga viral do HIV, a função imunológica, a função gonádica, a função hematológica e a ocorrência de lesão celular. Achados Nenhuma das va​riá​v eis fisiológicas exibiu uma correlação significativa com as escalas HRFS em uma regressão linear multivariada após controlar a renda e os anos desde o estabelecimento do diagnóstico de infecção pelo HIV. A renda e os anos de infecção pelo HIV estiveram mais correlacionados com a fadiga do que qualquer uma das medidas fisiológicas. Os participantes tinham, em sua maioria, fadiga moderada. Implicações de Enfermagem Embora a fadiga seja um sintoma comum que afeta o funcionamento diá​rio e a qualidade de vida, e apesar da expectativa de que as va​riá​v eis fisiológicas, como carga viral, função hepática e função da tireoide, estivessem associadas à fadiga, não foi encontrada nenhuma relação estatisticamente significativa. A fadiga afeta a capacidade do paciente de participar nas atividades de vida diá​ria, como fazer compras no supermercado e limpar a casa, além de afetar a capacidade do paciente de manter relacionamentos sociais. Uma menor renda para in​di​v í​duos com HIV frequentemente significa que existem menos escolhas, e que é necessária uma maior quantidade de energia para atender às necessidades básicas. A relação entre o tempo durante o qual os pacientes são HIV-positivos e tiveram fadiga poderia resultar do fato de que os pacientes simplesmente ficam cansados de viver com os desafios diá​rios da infecção pelo HIV. Até que seja identificada uma melhor causa para a fadiga e desenvolvidos tratamentos, as enfermeiras precisam ajudar os pacientes a lidar com essa sensação de exaustão profunda. As enfermeiras precisam ajudar os pacientes a criar horários diá​rios relacionados com seus perío​dos de energia máxima e assegurar-lhes que a fadiga não está necessariamente associada a estar mais doente. As enfermeiras podem ajudar os pacientes a acessar recursos e também podem fornecer o apoio emocional necessário para lidar com uma doen​ç a crônica imprevisível.

Manifestações Respiratórias A falta de ar, a dispneia (respiração laboriosa), a tosse, a dor torácica e a febre estão associadas a várias infecções oportunistas, como aquelas causadas por P. jiroveci, Mycobacterium avium-intracellulare, CMV e espécies de Legionella. Pneumonia por Pneumocystis A infecção mais comum em in​di​ví​duos com AIDS é a pneumo​nia por Pneumocystis (PPC), que é causada por P. jiroveci. Trata-se da infecção oportunista mais comum associada à AIDS. Sem terapia profilática (discutida mais adiante), 80% de todos os in​di​ví​duos infectados pelo HIV irão desenvolver PPC. A apresentação clínica da PPC na infecção pelo HIV é, em geral, menos aguda do que nos in​di​ví​duos que estão imunossuprimidos em consequência de outras condições. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a documentação efetiva da doen​ça pode ser de várias semanas a meses. A princípio, os pacientes com AIDS desenvolvem sinais e sintomas inespecíficos, como tosse improdutiva, febre,

calafrios, falta de ar, dispneia e, em certas ocasiões, dor torácica. A PPC pode estar presente, apesar da ausência de estertores. As concentrações de oxigênio arterial nos pacientes que estão respirando ar ambiente podem estar ligeiramente diminuí​das, indicando hipoxemia mínima. Quando não tratada, a PPC acaba progredindo e causando comprometimento pulmonar significativo e, por fim, insuficiên​cia respiratória. Alguns pacientes apresentam início acentuado e evolução fulminante, caracterizada por hipoxemia grave, cianose, taquipneia e alteração do estado mental. Podese verificar o desenvolvimento de insuficiên​cia respiratória dentro de 2 a 3 dias após o aparecimento inicial dos sintomas. A PPC pode ser diagnosticada definitivamente pela identificação do mi​cror​ga​nis​mo no tecido pulmonar ou nas secreções brônquicas. Essas amostras são obtidas através de determinados procedimentos, como indução do escarro, lavado broncoalveolar e biopsia transbrônquica (por broncoscopia de fibra óptica). Complexo Mycobacterium avium A doen​ça pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) é uma infecção oportunista comum em in​di​ví​duos com AIDS. O MAC compreende um grupo de bacilos acidorresistentes (micobactérias), que inclui o M. avium, o M. intracellulare e o M. scrofulaceum. O MAC provoca habitualmente infecção respiratória, mas também costuma ser encontrado no trato gastrintestinal, linfonodos e medula óssea. Os pacientes com AIDS que apresentam contagens de células T inferiores a 100 células/mm3 apresentam, em sua maioria, doen​ça disseminada por ocasião do diagnóstico e estão debilitados. As infecções pelo MAC estão associadas a taxas de mortalidade crescentes. Tuberculose Nos in​di​ví​duos HIV-negativos com tuberculose (TB) latente, o risco vitalício de desenvolver TB ativa é de 5 a 10%, ao passo que, nos in​di​ví​duos HIV-positivos com TB latente, o risco ​anual é de 10%. A TB pode desenvolver-se nos pulmões, bem como em locais extrapulmonares, como o sistema nervoso central (SNC), o osso, o pericárdio, o estômago, o peritônio e a bolsa escrotal. A contagem de células T CD4 influencia tanto a frequência quanto o quadro clínico da TB ativa. As questões importantes no uso da terapia antirretroviral em pacientes com TB ativa são: (1) a sequência dos tratamentos, (2) o valor da terapia diretamente observada, (3) risco de interações medicamentosas significativas com as rifamicinas, (4) o risco aditivo de hepatotoxicidade e neuropatia associado aos agentes utilizados no tratamento do HIV e da TB, (5) o desenvolvimento da SIRI com TB após o início da terapia antirretroviral, (6) o efeito da terapia antirretroviral sobre os resultados do teste cutâ​neo com tuberculina e (7) a necessidade de integração da terapia para o HIV e a TB (Guidelines, 2008). Manifestações Gastrintestinais As manifestações gastrintestinais da AIDS incluem a perda de apetite, náu​seas, vômitos, candidía​se oral e esofágica e diarreia crônica. A diarreia constitui um problema em 50 a 90% de todos os pacientes com AIDS. Os sintomas gastrintestinais podem estar relacionados com o efeito direto do HIV sobre as células que revestem o intestino. Alguns dos patógenos entéricos que ocorrem com mais frequência, identificados através de coproculturas ou biopsia intestinal, incluem Cryptosporidium muris, espécies de Salmonella, Isospora belli, Giardia lamblia, CMV, Clostridium difficile e M. avium-intracellulare. Nos pacientes com AIDS, os efeitos da diarreia podem ser devastadores em termos de perda de peso pronunciada (mais de 10% do peso corporal), distúrbios hidreletrolíticos, escoriação da pele perianal, fraqueza e incapacidade de rea​li​zar as atividades habituais de vida diá​ria. Candidía​se Oral

A candidía​se, uma infecção fúngica, ocorre em quase todos os pacientes com AIDS e condições relacionadas com a AIDS. A candidía​se, que comumente precede outras infecções que comportam risco de vida, caracteriza-se por placas esbranquiçadas cremosas na cavidade oral. Se não for tratada, a candidía​se oral evolui, acometendo o esôfago e o estômago. Os sinais e sintomas associados incluem deglutição difícil e dolorosa e dor retroesternal. Alguns pacientes também desenvolvem lesões orais ulcerativas e são par​ticular​mente suscetíveis à disseminação da candidía​se para outros sistemas de órgãos. Síndrome Consumptiva A síndrome consumptiva faz parte da definição de caso de categoria C para a AIDS. Os critérios diagnósticos incluem perda de peso involuntária e pronunciada, de mais de 10% do peso corporal basal, e diarreia crônica por mais de 30 dias ou fraqueza crônica e febre intermitente ou constante documentada, na ausência de qualquer doen​ça concomitante passível de explicar esses achados. Essa desnutrição proteicoenergética é multifatorial. Em algumas doen​ças associadas à AIDS, os pacientes exibem um estado hipermetabólico, em que um excesso de calorias é queimado, e ocorre perda da massa corporal sem gordura. Esse estado assemelha-se àquele observado na sepse ou no traumatismo e pode levar à falência dos órgãos. É importante diferenciar a caquexia (consumo) da desnutrição ou a caquexia da simples perda de peso, visto que o distúrbio metabólico observado na síndrome consumptiva pode não ser modificado apenas pelo suporte nutricional. A anorexia, a diarreia, a má absorção gastrintestinal e a falta de nutrição na doen​ça crônica contribuem para a síndrome consumptiva. Todavia, pode ocorrer consumo te​ci​dual progressivo com comprometimento gastrintestinal apenas modesto e sem diarreia. O TNF e a IL-1 são citocinas que desempenham importantes papéi​s na síndrome consumptiva relacionada com a AIDS. Ambos ​atuam diretamente sobre o hipotálamo, causando anorexia. A febre induzida por citocinas acelera o metabolismo do organismo em 14% para cada aumento de 0,5°C de temperatura. O TNF determina o uso ineficaz dos lipídios ao reduzir as enzimas que são necessárias para o metabolismo dos lipídios, enquanto a IL-1 deflagra a liberação de aminoá​cidos do tecido ​muscular. Em geral, os in​di​ví​duos com AIDS exibem aumento do metabolismo proteico em relação ao metabolismo dos lipídios, resultando em diminuições significativas da massa corporal sem gordura, devido à degradação muscular e proteica. A hipertrigliceridemia, que é observada nos in​di​ví​duos com AIDS e atribuí​da aos níveis cronicamente elevados de citocinas, pode persistir por vários meses sem consumo te​ci​dual e perda da massa corporal sem gordura. Acredita-se que as infecções e a sepse levam a aumentos transitórios do TNF, da IL-1 e de outros mediadores celulares acima dos níveis cronicamente elevados que são frequentemente observados na AIDS. Esses aumentos transitórios no TNF e na IL-1 deflagram o consumo ​muscular. Manifestações Oncológicas Determinados tipos de câncer ocorrem frequentemente em pessoas com AIDS. Em consequência, esses cânceres são considerados como condições que definem a AIDS, isto é, a sua presença em um in​di​ví​duo infectado pelo HIV constitui um sinal claro de desenvolvimento da AIDS. Esses cânceres relacionados com a AIDS incluem o sarcoma de Kaposi, o linfoma (par​ticular​mente o linfoma não Hodgkin e o linfoma do sistema nervoso central primário) e o câncer cervical invasivo. Com o uso da HAART, houve uma redução considerável na incidência de sarcoma de Kaposi e linfoma não Hodgkin (Levine, 2008). O sarcoma de Kaposi e o linfoma são discutidos adiante. O carcinoma cervical é descrito posteriormente, na seção Manifestações Ginecológicas. Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi (SK), a neo​pla​sia mais comum relacionada com o HIV, é uma doen​ça que acomete a camada endotelial dos vasos sanguí​neos e linfáticos. Nos in​di​ví​duos com AIDS, o SK epidêmico é observado mais frequentemente entre homens homossexuais e bissexuais. O SK relacionado com a AIDS exibe uma evolução va​riá​vel e agressiva, incluindo desde lesões cutâ​neas localizadas até doen​ça disseminada acometendo múltiplos sistemas orgânicos. Os sinais cutâ​neos podem constituir a primeira manifestação do HIV, aparecendo em mais de 90% dos pacientes infectados pelo HIV quando a função imune sofre deterioração. Esses sinais cutâ​neos correlacionam-se com a presença de baixas contagens de células CD4+. Podem surgir em qualquer local no corpo, e a sua coloração é habitualmente rosa-acastanhado a púrpura intensa. Essas lesões podem ser planas ou elevadas e circundadas por equimoses (placas hemorrágicas) e edema (Figura 52.3). O rápido desenvolvimento de lesões que acometem grandes ​áreas da pele está associado a extensa desfiguração. A localização e o tamanho de algumas lesões podem levar à estase venosa, linfedema e dor. As lesões ulcerativas rompem a integridade da pele e aumentam o desconforto e a suscetibilidade à infecção. Os locais mais comuns de comprometimento visceral incluem os linfonodos, o trato gastrintestinal e os pulmões. O comprometimento dos órgãos internos pode levar finalmente à falência de órgãos, hemorragia, infecção e morte.

Figura 52.3 Lesões do sarcoma de Kaposi relacionado com a AIDS. Enquanto alguns pacientes podem exibir lesões que permanecem planas, outros apresentam lesões elevadas e extensamente disseminadas, com edema. De DeVita Jr., V.T., Hellman, S & Rosenberg S. (Eds.). (1993). AIDS: Etiology, diagnosis, treatment and prevention (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

O diagnóstico de SK é confirmado pela biopsia de lesões suspeitas. O prognóstico depende da extensão do tumor, da presença de outros sintomas de infecção pelo HIV e da contagem de células CD4+. Pode ocorrer morte em consequência da progressão tumoral. Entretanto, com mais frequência, a morte resulta de outras complicações da infecção pelo HIV. Linfomas de Células B Os linfomas de células B constituem a segunda neo​pla​sia maligna mais comum que ocorre em in​di​ví​duos com AIDS. Os linfomas associados a AIDS diferem habitualmente daqueles que ocorrem na população geral. Tipicamente, os pacientes com AIDS são muito mais jovens do que a população habitual afetada por linfoma não Hodgkin. Além disso, os linfomas relacionados com a AIDS tendem a desenvolver-se fora dos linfonodos, mais comumente no cérebro, na medula óssea e no trato

gastrintestinal. Tipicamente, esses linfomas são de grau mais elevado, indicando um crescimento agressivo e resistência ao tratamento. A evolução dos linfomas relacionados com a AIDS inclui múltiplos locais de comprometimento orgânico e complicações relacionadas com infecções oportunistas. Embora a quimioterapia de combinação agressiva seja, com frequência, bem-sucedida no tratamento do linfoma não Hodgkin que não está associado à infecção pelo HIV, o tratamento tem menos êxito nos in​di​ví​duos com AIDS, devido à intoxicação hematológica grave e às complicações das infecções oportunistas que podem ocorrer em consequência do tratamento. Manifestações Neurológicas O advento da HAART reduziu acen​tuadamente a incidência da demência pelo HIV e aumentou a sobrevida das pessoas com distúrbios neurocognitivos associados ao HIV (McArthur, 2008). Esses distúrbios consistem em comprometimento cognitivo, que é frequentemente acompanhado de disfunção motora e alteração do comportamento. A disfunção neurológica resulta dos efeitos diretos do HIV sobre o tecido do sistema nervoso, infecções oportunistas, neo​pla​sias malignas ou metastáticas, alterações vascula​res cerebrais, encefalopatias metabólicas ou complicações secundárias à terapia. A resposta do sistema imune à infecção pelo HIV no SNC consiste em inflamação, atrofia, desmielinização, degeneração e necrose. Neuropatia Periférica A neuropatia periférica associada ao HIV é comum na trajetória da doen​ça pelo HIV e pode ocorrer em uma variedade de padrões, cujo tipo observado com mais frequência consiste em polineuropatia sensorial distal (PNSD) ou polineuropatia simétrica distal. A PNSD ocorre na doen​ça pelo HIV avançada como resultado da imunossupressão, efeitos tóxicos dos agentes antirretrovirais e/ou toxicidade mitocondrial. Pode produzir dor significativa e diminuição da função (Nicholas, Voss, Corless, et al., 2007). Encefalopatia pelo HIV A encefalopatia pelo HIV foi originalmente designada como complexo de demência da AIDS (Quadro 52.9). Trata-se de uma síndrome clínica, que se caracteriza por um declínio progressivo das funções cognitiva, comportamental e motora. Existem evidências substanciais de a encefalopatia pelo HIV constituir um resultado direto da infecção pelo HIV. O HIV tem sido encontrado no cérebro e no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com encefalopatia pelo HIV. As células cerebrais infectadas pelo HIV são predominantemente as células CD4+ da linhagem dos monócitos-macrófagos. Acredita-se que a infecção pelo HIV deflagra a liberação de toxinas ou linfocinas, que resultam em disfunção celular ou interferência na função neurotransmissora, mais do que em lesão celular.

Quadro 52.9 • Cuidado ao Paciente com Encefalopatia pelo HIV Distúrbio nos Processos de Pensamento • • • • • • • • •

Avaliar o estado mental e o funcionamento neurológico Monitorar as interações medicamentosas, infecções, distúrbio eletrolítico e depressão Orientar frequentemente o paciente quanto ao tempo, espaço, pessoa, realidade e ambiente Fornecer explicações simples Ensinar o paciente a rea​li​z ar tarefas em etapas crescentes Fornecer recursos de memória (relógios e calendários) Fornecer recursos de memória para a administração dos medicamentos Fixar o horário de atividade Fornecer um feedback positivo para o comportamento apropriado

• Ensinar os cuidadores a orientar o paciente quanto ao tempo, espaço, pessoa, realidade e ambiente • Incentivar o paciente a designar uma pessoa responsável para assumir uma procuração. Distúrbio da Percepção Sensorial • Avaliar o comprometimento sensorial • Diminuir a quantidade de estímulos no ambiente do paciente • Corrigir as percepções inexatas • Fornecer tranquilização e segurança se o paciente demonstrar medo • Fornecer um ambiente seguro e estável • Ensinar os cuidadores a reconhecer as percepções sensoriais inexatas • Ensinar os cuidadores nas técnicas para corrigir as percepções incorretas • Ensinar o paciente e os cuidadores a relatar quaisquer alterações visuais do paciente ao médico deste. Risco de Lesão • • • •

Avaliar o nível de ansiedade, confusão ou desorientação do paciente Avaliar o paciente quanto a delírios ou alucinações Remover os objetos potencialmente perigosos do ambiente do paciente Estruturar o ambiente para que seja seguro (garantir uma iluminação adequada, evitar aglomerações, fornecer grades laterais para o leito, quando necessário) • Supervisionar o tabagismo • Não deixar que o paciente dirija carro se apresentar confusão • Instruir o paciente e o cuidador sobre a segurança domiciliar • Fornecer ajuda, quando necessário, para a deambulação e deitar e levantar-se do leito • Acolchoar a cabeceira e as grades laterais se o paciente tiver convulsões. Déficits de Autocuidado • • • • • • • •

Incentivar as atividades de vida diá​ria dentro do nível de capacidade do paciente Incentivar a independência, mas ajudar quando o paciente não consegue rea​li​z ar uma atividade Demonstrar qualquer atividade que o paciente esteja tendo dificuldade de rea​li​z ar Monitorar o aporte nutricional e de líquidos Pesar o paciente semanalmente Incentivar o paciente a alimentar-se e oferecer refeições nutritivas, lanches e líquidos adequados Se o paciente apresentar incontinência, estabelecer um horário de higiene de rotina Ensinar os cuidadores sobre como atender às necessidades de autocuidado do paciente.

Os sinais e os sintomas podem ser sutis e difíceis de diferenciar da fadiga, da depressão ou dos efeitos adversos do tratamento para as infecções e neo​pla​sias malignas. As manifestações iniciais consistem em déficits de memória, cefaleia, dificuldade de concentração, confusão progressiva, alentecimento psicomotor, apatia e ataxia. Os estágios mais avançados incluem comprometimento cognitivo global, retardo nas respostas verbais, olhar fixo “vazio”, paraparesia espástica, hiper-reflexia, psicose, alucinações, tremores, incontinência, convulsões, mutismo e morte. Pode ser difícil confirmar o diagnóstico de encefalopatia pelo HIV. A avaliação neurológica extensa inclui uma tomografia computadorizada, que pode indicar atrofia cerebral difusa e aumento ven​tricu​lar. Outros exames que podem detectar anormalidades incluem a ressonância magnética, a análise do LCR através de punção lombar e a biopsia cerebral. Cryptococcus neoformans A infecção fúngica por C. neoformans é outra infecção oportunista comum entre pacientes com AIDS. Essa infecção provoca doen​ça neurológica. A meningite criptocócica caracteriza-se por sintomas como febre, cefaleia, mal-estar, rigidez de nuca, náu​seas, vômitos, alterações do estado mental e convulsões. O diagnóstico é confirmado pela análise do LCR. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é um distúrbio desmielinizante do SNC, que acomete a oligodendróglia. Com frequência, as manifestações clínicas aparecem com confusão mental e

progridem rapidamente para incluir cegueira, afasia, fraqueza ​muscular, paresia (paralisia parcial ou completa) e morte. Os tratamentos reduziram acen​tuadamente a amea​ça de mortalidade associada a esse distúrbio. Outros Distúrbios Neurológicos Outras infecções comuns que acometem o sistema nervoso incluem as infecções por Toxoplasma gondii, CMV e Mycobacterium tuberculosis. Outras manifestações neurológicas incluem as neuropatias tanto central quanto periférica. A mielopatia vascular é um distúrbio degenerativo que afeta as colunas laterais e posterior da medula espinal, resultando em paraparesia espástica progressiva, ataxia e incontinência. Manifestações Depressivas A prevalência da depressão entre pessoas com infecção pelo HIV não é conhecida. As causas de depressão são multifatoriais e podem incluir uma história de doen​ça mental preexistente, transtornos neuropsiquiá​tricos e fatores psicossociais. A depressão também ocorre em in​di​ví​duos com infecção pelo HIV em resposta aos sintomas físicos, incluindo dor e perda de peso, bem como à falta de uma pessoa para conversar a respeito de suas preocupações. Os in​di​ví​duos com HIV/AIDS que estão deprimidos podem sofrer uma culpa irracional e vergonha, perda da autoestima, sentimentos de desesperança e incapacidade, assim como ideação suicida. Manifestações Tegumentares As manifestações cutâ​neas estão associadas à infecção pelo HIV e às infecções oportunistas e neo​pla​sias malignas concomitantes. O SK (descrito anteriormente) e as infecções oportunistas, como o herpeszóster e o herpes simples, estão associados a ve​sículas dolorosas que rompem a integridade da pele. O molusco contagioso é uma infecção viral caracterizada pela formação de placas deformantes. A dermatite seborreica está associada a um exantema descamativo indurado e difuso, que acomete o couro cabeludo e a face. Os pacientes com AIDS também podem exibir foliculite generalizada, associada a pele seca e descamativa ou dermatite atópica, como eczema e psoría​se. Até 60% dos pacientes tratados com o agente antibacteriano sulfametoxazol-trimetoprima (SMZ-TMP) desenvolvem um exantema relacionado com o medicamento, que é pruriginoso, com máculas e pápulas de coloração rosa-avermelhado. Os pacientes com qualquer um desses exantemas apresentam desconforto e correm risco aumentado de infecção devido à ruptura da integridade da pele. Manifestações Endócrinas As manifestações endócrinas da infecção pelo HIV não estão totalmente elucidadas. Na necropsia, as glândulas endócrinas exibem infiltração e destruição por infecções oportunistas ou neo​pla​sias malignas. A função endócrina também pode ser afetada por agentes terapêuticos. Manifestações Ginecológicas A candidía​se vaginal persistente e recorrente pode constituir o primeiro sinal de infecção pelo HIV nas mulheres. As úlceras genitais prévias ou atuais constituem um fator de risco para a transmissão da infecção pelo HIV. As mulheres com infecção pelo HIV são mais suscetíveis a úlceras genitais e verrugas venéreas e apresentam uma taxa aumentada de incidência e recidiva dessas condições. As doen​ças sexualmente transmissíveis (DST) ulcerativas, como o cancroide, a sífilis e o herpes, são mais graves em mulheres com infecção pelo HIV. O papilomavírus humano (HPV) provoca verrugas venéreas e constitui um fator de risco para a neo​pla​sia intraepitelial cervical, uma alteração celular que frequentemente constitui um precursor para o câncer cervical. As mulheres com HIV têm uma tendência 10 vezes maior a desenvolver neo​pla​sia intraepitelial cervical do que aquelas que não estão

infectadas pelo HIV. Existe uma forte associação entre os esfregaços de Papanicolaou (Pap) anormais e a soropositividade para o HIV. As mulheres HIV-soropositivas com carcinoma cervical encontram-se em um estágio mais avançado da doen​ça e apresentam doen​ça mais persistente e recorrente e um intervalo mais curto para a recidiva e a morte do que as mulheres sem infecção pelo HIV. Um percentual significativo de mulheres que necessitam de hospitalização para doen​ça inflamatória pélvica apresenta infecção pelo HIV. As mulheres com HIV correm risco aumentado de doen​ça inflamatória pélvica, e a inflamação associada pode potencializar a transmissão da infecção pelo HIV. Além disso, as mulheres com infecção pelo HIV parecem ter uma maior incidência de anormalidades menstruais, incluindo amenorreia ou sangramento entre os perío​dos, do que as mulheres sem infecção pelo HIV. A falha dos profissionais de saú​de em considerar a infecção pelo HIV em mulheres pode levar a um diagnóstico tardio, negando a essas pacientes um tratamento apropriado.

Tratamento Clínico Tratamento das Infecções Oportunistas As diretrizes para o tratamento das infecções oportunistas devem ser consultadas para as recomendações mais atuais (Diretrizes para a Prevenção e o Tratamento das Infecções Oportunistas em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV [Diretrizes para IO], 2009). Apesar da disponibilidade de medicamentos antirretrovirais, as infecções oportunistas (IO) con​ti​nuam produzindo uma considerável morbidade e mortalidade por três motivos principais: (1) muitos pacientes não têm consciên​cia de sua infecção pelo HIV e apresentam uma IO como indicador inicial de sua doen​ça; (2) alguns pacientes têm consciên​cia da infecção pelo HIV, mas não tomam agentes antirretrovirais devido a fatores psicossociais ou econômicos; e (3) outros recebem prescrições para medicamentos antirretrovirais, porém não conseguem ter uma resposta virológica e imunológica adequada em consequência de problemas relacionados com a adesão, farmacocinética ou fatores biológicos inexplicados (Diretrizes para IO, 2009). A função imune deve melhorar com o início da HAART, resultando em resolução mais rápida da IO. Isso foi mais claramente demonstrado para as IO para as quais se dispõe de terapia efetiva, como a criptosporidiose, a microsporidiose e a LMP. Essas condições podem sofrer resolução ou pelo menos estabilizar-se após a instituição da terapia antirretroviral, assim como a resolução das lesões do SK (Diretrizes para IO, 2009). Pneumonia por Pneumocystis O SMZ-TMP constitui o tratamento de escolha para a PPC; é tão efetivo quanto a pentamidina parenteral e mais efetivo do que outros esquemas. A terapia ambulatorial oral com SMZ-TMP é altamente efetiva entre pacientes com PPC leve a moderada. Os corticosteroides adjuvantes devem ser iniciados o mais cedo possível e, certamente, dentro de 72 h após o início da terapia específica para PPC. Os esquemas terapêuticos alternativos para pacientes com doen​ça leve a moderada incluem: (1) dapsona e TMP, (2) primaquina mais clindamicina e (3) suspensão de atovaquona. As alternativas para pacientes com doen​ça moderada a grave incluem: (1) primaquina mais clindamicina ou (2) pentamidina IV (em geral, constitui o fármaco de segunda escolha para doen​ça grave; pode causar hipotensão grave quando administrada com muita rapidez. A pentamidina aerossolizada não deve ser utilizada para o tratamento da PPC devido à sua eficácia limitada e à ocorrência mais frequente de recidiva. A duração recomendada da terapia para a PPC é de 21 dias (Diretrizes para IO, 2009). Além da hipotensão, os efeitos adversos incluem comprometimento do metabolismo da glicose, levando ao desenvolvimento de diabetes melito em decorrência da lesão do pân​creas, lesão renal, disfunção hepática e neutropenia.

Complexo Mycobacterium avium Os adultos e adolescentes infectados pelo HIV devem receber quimioprofilaxia contra a doen​ça disseminada pelo CMA, se a contagem de células CD4+ for inferior a 50 células/μℓ. A azitromicina (Zithromax) ou a claritromicina (Biaxin) constituem os agentes profiláticos preferidos. Quando a azitromicina ou a claritromicina não podem ser toleradas, a rifabutina constitui um agente profilático alternativo para a doen​ça pelo CMA, embora as interações medicamentosas possam dificultar o uso desse agente (Diretrizes para IO, 2009). A profilaxia secundária para o CMA disseminado pode ser interrompida em pacientes que apresentam aumentos sustentados nas contagens de células CD4 (mais de 100 células/mm3; mais de 3 meses) em resposta à HAART, que completaram 12 meses de terapia para o CMA e que não exibem sinais ou sintomas atribuí​veis ao CMA. Meningite Criptocócica A criptococose entre pacientes com infecção pelo HIV ocorre mais comumente na forma de meningite subaguda ou meningoencefalite, com febre, mal-estar e cefaleia. A terapia primária atual para a meningite criptocócica é a anfotericina B por via IV, com ou sem flucitosina (5-FC, Ancobon) ou fluconazol (Diflucan). Os efeitos adversos potenciais graves da anfotericina B incluem anafilaxia, comprometimento renal e hepático, distúrbios eletrolíticos, anemia, febre e calafrios intensos (Diretrizes para IO, 2009). Retinite por Citomegalovírus A retinite causada pelo CMV constitui uma importante causa de cegueira nos pacientes com AIDS. Todos os tratamentos efetivos para a retinite pelo CMV consistem em valganciclovir oral, ganciclovir IV, ganciclovir IV seguido de valganciclovir oral, foscarnete IV, cidofovir IV e implante intra​ocular de ganciclovir associado à valganciclovir (Diretrizes para IO, 2009). Uma reação adversa comum ao ganciclovir é a neutropenia grave, que limita o uso concomitante de zidovudina (AZT, Compound S, Retrovir). As reações adversas comuns ao foscarnete consistem em nefrotoxicidade, incluindo insuficiên​cia renal aguda, e distúrbios eletrolíticos, como hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipomagnesemia, que podem comportar risco de vida. Outros efeitos adversos comuns incluem convulsões, distúrbios gastrintestinais, anemia, flebite no local de infecção e dor lombar. A possível supressão da medula óssea (produzindo uma diminuição nas contagens de leucócitos e plaquetas), a candidía​se oral e o comprometimento hepático e renal exigem um monitoramento rigoroso. Outras Infecções O aciclovir, o fanciclovir ou valaciclovir VO podem ser utilizados para tratar infecções causadas por herpes simples ou herpes-zóster. A candidía​se esofágica ou oral é tratada topicamente com pastilhas orais de clotrimazol (Mycelex) ou suspensão de nistatina. A infecção refratária crônica com candidía​se (sapinho) ou comprometimento esofágico é tratada com cetoconazol (Nizoral) ou fluconazol (Diflucan). Prevenção das Infecções Oportunistas O SMZ-TMP (Bactrim, Cotrim, Septra) é um agente antibacteriano empregado para tratar diversos organismos que causam infecção. Além disso, confere proteção cruzada contra a toxoplasmose e algumas infecções respiratórias bacterianas comuns. Os in​di​ví​duos com infecção pelo HIV que apresentam uma contagem de células T inferior a 200 células/mm3 devem receber quimioprofilaxia com SMZ-TMP para evitar a PPC. A profilaxia da PPC pode ser interrompida com segurança nos pacientes que estão respondendo à HAART com um aumento sustentado na contagem de linfócitos T. Terapia Antidiarreica

Embora muitas formas de diarreia respondam ao tratamento, não é raro que essa condição sofra recidiva e se transforme em um problema crônico para o paciente com infecção pelo HIV. Foi constatada a eficácia da terapia com acetato de octreotídio (Sandostatin), um análogo sintético da somatostatina, no tratamento da diarreia crônica grave. Foram encontradas altas concentrações de receptores de somatostatina no trato gastrintestinal e em outros tecidos. A somatostatina inibe muitas funções fisiológicas, incluindo motilidade gastrintestinal e secreção intestinal de água e eletrólitos. Quimioterapia Sarcoma de Kaposi O tratamento do SK é habitualmente difícil devido à variabilidade dos sintomas e dos sistemas orgânicos acometidos. O SK raramente comporta risco de vida, exceto quando existe comprometimento pulmonar ou gastrintestinal. As metas do tratamento consistem em reduzir os sintomas, diminuindo o tamanho das lesões cutâ​neas, reduzir o desconforto associado ao edema e às ulcerações e controlar os sintomas associados ao comprometimento mucoso e visceral. Nenhum tratamento demonstrou aumentar a sobrevida. A radioterapia mostra-se efetiva como medida paliativa para aliviar a dor localizada provocada pela massa tumoral (par​ticular​mente nas pernas), bem como para as lesões do SK que estão em determinados locais, como a mucosa oral, a conjuntiva, a face e as plantas dos pés. A interferona é conhecida pelos seus efeitos antivirais e antitumorais. Os pacientes com SK cutâ​neo tratados com alfainterferona apresentaram regressão do tumor e melhora da função do sistema imune. A alfainterferona é administrada por via IV, intra​muscular ou subcutâ​nea. Os pacientes podem autoadministrar a interferona em casa ou recebê-la em um ambiente ambulatorial. Linfoma O tratamento bem-sucedido dos linfomas relacionados com a AIDS tem sido limitado, em virtude da rápida progressão dessas neo​pla​sias malignas. Os esquemas combinados de quimioterapia e radioterapia podem produzir uma resposta inicial, porém são habitualmente de curta duração. Como os esquemaspadrão para os linfomas não AIDS têm sido ineficazes, muitos médicos sugerem que os linfomas relacionados com a AIDS devam ser estudados como um grupo separado em estudos clínicos. Terapia Antidepressiva O tratamento para a depressão em in​di​ví​duos com infecção pelo HIV envolve psicoterapia integrada com farmacoterapia. Se os sintomas depressivos forem graves e de duração suficiente, pode-se iniciar o tratamento com antidepressivos. Podem ser utilizados antidepressivos como a imipramina (Tofranil), a desipramina (Norpramin) e a fluoxetina (Prozac), visto que esses medicamentos também aliviam a fadiga e a letargia que estão associadas à depressão. Pode-se utilizar um psicoestimulante, como o metilfenidato (Ritalin) em doses baixas para pacientes com comprometimento neuropsiquiá​trico. A terapia eletroconvulsiva pode constituir uma opção para pacientes com depressão grave que não respondem às intervenções farmacológicas. Terapia Nutricional A desnutrição aumenta o risco de infecção e a incidência de infecções oportunistas. A terapia nutricional deve constituir parte do plano de tratamento global e deve ser in​di​vi​dualizada para atender às necessidades nutricionais do paciente, seja através de dieta oral, alimentação por sonda enteral ou suporte nutricional parenteral, quando necessário. Como ocorre com todos os pacientes, é essencial que o paciente com infecção pelo HIV tenha uma dieta saudável. Para aqueles com diarreia, recomenda-se uma dieta com baixo teor de gordura, lactose, fibra insolúvel e cafeí​na e rica em fibras solúveis (Anastasi, Capili, Kin, et al., 2006). Para todos os pacientes com AIDS que apresentam perda de peso

inexplicada, devem-se obter as contagens de calorias para avaliar o estado nutricional e iniciar a terapia apropriada. A meta consiste em manter o peso ​ideal e, quando necessário, aumentar o peso. Os estimulantes do apetite têm sido utilizados com sucesso em pacientes com anorexia relacionada com a AIDS. O acetato de megestrol (Megace), uma preparação de progesterona sintética oral, promove um ganho de peso significativo e inibe a síntese da citocina IL-1. Nos pacientes com infecção pelo HIV, o acetato de megestrol aumenta o peso corporal principalmente através de um aumento nas reservas de tecido adiposo. O dronabinol (Marinol), que é um tetraidrocanabinol (THC) sintético, o ingrediente ativo na maconha, tem sido utilizado para aliviar as náu​seas e os vômitos associados à quimioterapia do câncer. Após iniciar a terapia com dronabinol, quase todos os pacientes com infecção pelo HIV apresentam um ganho de peso modesto. Os efeitos sobre a composição corporal não são conhecidos. Os suplementos orais podem ser utilizados para suplementar as dietas deficientes em calorias e proteí​na. De maneira ​ideal, os suplementos orais devem ser isentos de lactose (muitas pessoas com infecção pelo HIV são intolerantes à lactose), ricos em calorias e proteí​na de fácil digestão, pobres em gordura com lipídios facilmente digeríveis, de sabor agradável, baratos e tolerados sem provocar diarreia. O Advera é um suplemento nutricional que foi desenvolvido especificamente para pessoas com infecção pelo HIV e AIDS. A nutrição parenteral constitui a opção final, devido a seu custo proibitivo e aos riscos associados, incluindo o risco de infecções.

Modalidades Complementares e Alternativas A medicina ocidental tradicional focaliza o tratamento da doen​ça. Esses tratamentos ou intervenções são ensinados nas escolas de medicina e utilizados pelos médicos no cuidado aos pacientes. A medicina alternativa e complementar (MAC) é frequentemente vista como consistindo em tratamentos ou prescrições não convencionais e não ortodoxos que, tradicionalmente, não são ensinados nas escolas de medicina. Essas modalidades e terapias ressaltam a necessidade de tratar a pessoa como um todo, reconhecendo a interação do corpo, da mente e do espírito. O que é considerado como sendo MAC em uma cultura pode, na realidade, ser uma terapia tradicional em outra. As pessoas com infecção pelo HIV relatam o uso substancial da MAC para o tratamento dos sintomas (Andrade & Anderson, 2008). A MAC na infecção pelo HIV e na AIDS é frequentemente usada devido à desilusão com o tratamento clínico padrão, que, até o momento, não proporcionou nenhuma cura. Quando combinada com terapias tradicionais, a MAC pode melhorar o bem-estar geral do paciente. Entretanto, podem ocorrer interações medicamentosas adversas entre determinadas terapias de MAC (p. ex., erva-de-são-joão) e alguns medicamentos antirretrovirais. A MAC pode ser dividida em quatro categorias: • As terapias espirituais ou psicológicas podem incluir o humor, a hipnose, a cura pela fé, a ​visua​lização orientada e afirmações positivas. • As terapias nutricionais podem incluir dietas vegetarianas ou macrobió​ticas, suplementos de vitamina C ou betacaroteno e açafrão-da-índia, que contém curcumina, um suplemento de tempero alimentar. São também utilizadas as ervas chinesas, como as misturas de ervas tradicionais, além do composto Q (um extrato do pepino chinês) e Momordica charantia (melão azedo), que é administrado como enema. • As terapias medicamentosas e biológicas incluem medicamentos e outras substâncias não aprovadas pela FDA. Os exemplos são N-acetilcisteí​na, a pentoxifilina (Trental) e 1-cloro-2,4-dinitrobenzeno. Nessa categoria, estão também incluí​das a oxigenoterapia, a terapia com ozônio e a urinoterapia. • O tratamento com forças físicas e dispositivos podem incluir a acupuntura, acupressão, massoterapia, reflexologia, toque terapêutico, ioga e cristais.

Embora a pesquisa sobre os efeitos da MAC não seja suficiente, existem evidências crescentes da literatura relatando os benefícios de modalidades envolvendo nutrição, exercício, tratamento psicossocial e medicina chinesa. Muitos pacientes que utilizam essas terapias não relatam o uso da MAC a seus médicos. Para obter uma história de saú​de completa, a enfermeira deve perguntar ao paciente sobre o uso de terapias alternativas. Os pacientes podem precisar ser incentivados a relatar o uso da MAC ao médico assistente. Podem surgir problemas, por exemplo, quando os pacientes estão usando a MAC enquanto participam em estudos clínicos de medicamentos; as terapias alternativas podem exercer efeitos colaterais adversos significativos, dificultando a avaliação dos efeitos dos medicamentos no estudo clínico. A enfermeira precisa estar familiarizada com os efeitos colaterais adversos potenciais dessas terapias. A enfermeira que suspeita de que a MAC esteja causando um efeito colateral precisa discutir isso com o paciente, com o fornecedor da terapia alternativa e com o médico assistente. É importante que a enfermeira considere a MAC com a mente aberta e procure compreender a importância desse tratamento para o paciente. Essa abordagem irá melhorar a comunicação com o paciente e reduzir o conflito.

Cuidados de Suporte Os pacientes que estão fracos e debilitados em consequência da doen​ça crônica associada à infecção pelo HIV necessitam, tipicamente, de muitos tipos de cuidados de suporte. O suporte nutricional pode ser tão simples quanto fornecer uma ajuda na obtenção ou preparação das refeições. Para os pacientes com comprometimento nutricional mais avançado em consequência de um aporte diminuí​do, da síndrome consumptiva ou de má absorção gastrintestinal associada a diarreia, pode ser necessária uma alimentação parenteral. Os distúrbios que resultam das náu​seas, dos vômitos e da diarreia profusa frequentemente exigem uma reposição hidreletrolítica por via IV. O tratamento da ruptura da pele associada ao SK, da escoriação da pele perianal ou da imobilidade requer necessariamente um cuidado cutâ​neo completo e meticuloso, envolvendo mudanças regulares de decúbito, limpeza e aplicações de pomadas e curativos. Para combater a dor associada à ruptura da pele, cólica abdominal, neuropatia periférica ou SK, é necessário administrar agentes analgésicos a intervalos regulares, durante as 24 h. O relaxamento e a ​visua​lização orientada podem ser valiosos para reduzir a dor e a ansiedade. Os sintomas pulmonares, como dispneia ou falta de ar, podem estar relacionados com a infecção, o SK ou a fadiga. Para os pacientes que apresentam esses sintomas, a oxigenoterapia, o treinamento do relaxamento e as técnicas de conservação de energia podem ser efetivos. Os pacientes com disfunção respiratória grave podem necessitar de ventilação mecânica. Antes de instituir a ventilação mecânica, o procedimento é explicado ao paciente e ao cuidador. Se o paciente decidir não efetuar a ventilação mecânica, seu desejo será obedecido. De maneira ​ideal, o paciente preparou uma diretiva antecipada identificando as preferências para os tratamentos e cuidados terminais, incluindo cuidados paliativos. Caso o paciente não tenha identificado de antemão suas preferências, as opções de tratamento são descritas, de modo que ele possa tomar decisões informadas e ter seus desejos respeitados.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM HIV/AIDS O cuidado de enfermagem a pacientes com AIDS representa um desafio devido à possibilidade de que qualquer sistema orgânico seja alvo de infecções ou de câncer. Além disso, essa doen​ça é complicada por muitas questões emocionais, sociais e éticas. O plano de cuidado para o paciente com AIDS (Quadro 52.10) é in​di​vi​dualizado para atender às necessidades do paciente. O escopo e os padrões de

enfermagem para o HIV/AIDS desenvolvidos pela Association of Nurses in AIDS Care (2007) orientam as práticas de enfermagem. O cuidado inclui muitas das prescrições e preocupações citadas na seção sobre cuidados de suporte. QUADRO

52.10

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente com AIDS

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Diarreia relacionada com patógenos entéricos ou com a infecção pelo HIV META : Retorno dos hábitos intestinais habituais

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os hábitos intestinais normais do paciente. 2. Efetuar uma avaliação da diarreia: fezes frequentes e de consistência mole; dor ou cólicas abdominais, volume de fezes lí quidas e fatores de exacerbação e alí vio. 3. Obter coproculturas e administrar terapia antimicrobiana, conforme prescrição. 4. Iniciar as medidas para reduzir a hiperatividade do intestino: a. Manter as restrições de alimentos e lí quidos, conforme prescrição. Sugerir a dieta BAMT (banana, arroz, maçã em compota, torrada com chá). b. Desencorajar o tabagismo. c. Evitar os irritantes intestinais, como alimentos gordurosos ou fritos, vegetais crus e nozes. Oferecer refeições pequenas e frequentes. 5. Administrar antiespasmódicos anticolinérgicos e opioides ou outros medicamentos, conforme prescrição. 6. Manter um aporte de lí quidos de pelo menos 3 ℓ/dia, a não ser que haja alguma contraindicação.

1. Fornece uma linha de base para avaliação. 2. Detecta alterações no estado, quantifica a perda de lí quido e fornece a base para as medidas de enfermagem. 3. Identifica o organismo patogênico; a terapia é direcionada para o organismo especí fico. 4. Promove o repouso intestinal, que pode diminuir os episódios agudos. a. Reduz a estimulação do intestino b. Elimina a nicotina, que ​a tua como estimulante intestinal c. Evita a estimulação do intestino e a distensão abdominal e promove a nutrição adequada 5. Diminui os espasmos e a motilidade intestinal. 6. Evita a hipovolemia.

• Exibe um retorno aos padrões intestinais normais • Relata uma diminuição dos episódios de diarreia e cólicas abdominais • Identifica e evita os alimentos que irritam o trato gastrintestinal • A terapia apropriada é iniciada, conforme prescrição • Exibe coproculturas normais • Mantém um aporte de lí quidos adequado • Mantém o peso corporal e não relata nenhuma perda de peso adicional • Fornece a justificativa para evitar o tabagismo • Entra no programa de abandono do tabagismo • Utiliza o medicamento, conforme prescrito • Mantém o estado hí drico adequado • Exibe turgor cutâ​neo normal, mucosas úmidas, débito urinário adequado e ausência de sede excessiva

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Risco de infecção relacionado com a imunodeficiên​c ia META : Ausência de infecção

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar a infecção: febre, calafrios e sudorese; tosse; falta de ar; dor oral ou deglutição dolorosa; placas branco-cremosas na cavidade oral; polaciú​ria, urgência ou disúria; rubor, edema ou drenagem das feridas; lesões ve​s iculares na face, nos lábios ou na ​á rea perianal. 2. Ensinar o paciente ou o cuidador sobre a necessidade de relatar a possí vel presença de infecção. 3. Monitorar a contagem de leucócitos e contagem diferencial. 4. Obter culturas da drenagem de feridas, lesões cutâ​neas, urina, fezes, escarro, boca e sangue, conforme prescrição. Administrar terapia antimicrobiana, conforme prescrição. 5. Instruir o paciente sobre as maneiras de evitar a infecção: a. Limpar os pisos da cozinha e do banheiro com desinfetantes. b. Lavar as mãos por completo após a exposição a lí quidos orgânicos. c. Evitar a exposição a lí quidos orgânicos de outras pessoas ou compartilhar talheres. d. Mudar de decúbito, tossir e respirar profundamente, par​ticular​mente quando a atividade está diminuí ​d a.

1. Possibilita a detecção precoce da infecção, essencial para o iní cio imediato do tratamento. As infecções repetidas e prolongadas contribuem para a debilidade do paciente. 2. Possibilita a detecção precoce de infecção. 3. Identifica uma contagem elevada de leucócitos, possivelmente associada à infecção. 4. Ajuda a determinar o organismo agressor para iniciar o tratamento apropriado. 5. Reduz a exposição à infecção e a transmissão da infecção pelo HIV para outros.

• Identifica os sinais e sintomas da infecção passí veis de relato • Relata os sinais e sintomas de infecção, quando presentes • Exibe e relata a ausência de febre, calafrios e sudorese • Apresenta sons respiratórios normais (claros) sem ruí ​d os adventí cios • Mantém o peso • Relata um ní vel de energia adequado sem fadiga excessiva • Relata a ausência de falta de ar e tosse • Apresenta mucosas orais rosadas e úmidas, sem fissuras nem lesões • Toma o medicamento apropriado, conforme prescrição • Não apresenta infecção • Explica a justificativa das estratégias para evitar a infecção

• Modifica as atividades para reduzir a exposição à infecção ou a pessoas infectadas • Pratica “sexo seguro” e. Manter a limpeza da ​á rea perianal. 6. Evita as infecções hospitalares. f. Evitar o manuseio das excreções de animais domésticos ou a limpeza de caixas de areia, gaiolas de pássaros ou aquá​rios. g. Cozinhar totalmente a carne e os ovos. 6. Manter técnica asséptica quando rea​li​z ar procedimentos invasivos, como punções venosas, cateterismos vesicais e injeções.

• Evita compartilhar talheres e escova de dente • Apresenta uma temperatura corporal normal • Utiliza as técnicas recomendadas para manter a limpeza da pele, das lesões cutâ​neas e da ​á rea perianal • Conta com outras pessoas para manusear as excreções e a limpeza de animais domésticos • Utiliza as técnicas de cozimento recomendadas

Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a pneumonia por Pneumocystis, aumento das secreções brônquicas e capacidade diminuí ​d a de tossir devido à fraqueza e fadiga META : Melhora da limpeza da via respiratória DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar e relatar os sinais e sintomas de alteração do estado respiratório, taquipneia, uso dos músculos acessórios, tosse, coloração e quantidade de escarro, sons respiratórios anormais, coloração da pele mosqueada ou cianótica, inquietação, confusão ou sonolência. 2. Obter amostras de escarro para a cultura solicitada. Administrar terapia antimicrobiana, conforme prescrição. 3. Fornecer o cuidado pulmonar (tosse, respiração profunda, drenagem postural e vibração) a cada 2 a 4 h. 4. Ajudar o paciente a atingir a posição semi-Fowler ou de Fowler alta. 5. Incentivar perí o​d os adequados de repouso. 6. Iniciar as medidas para diminuir a viscosidade das secreções: a. Manter um aporte de lí quidos de pelo menos 3 /dia, a não ser que haja alguma contraindicação. b. Umidificar o ar inspirado, conforme prescrição. c. Consultar o médico sobre o uso de agentes mucolí ticos administrados através de nebulizador ou tratamento com IPPB. 7. Realizar a aspiração traqueal, quando necessário. 8. Administrar oxigenoterapia, conforme prescrição. 9. Ajudar na intubação endotraqueal; manter os parâmetros do ventilador, conforme prescrição.

1. Indica uma função respiratória anormal 2. Ajuda na identificação dos organismos patogênicos. 3. Evita a estase das secreções e promove a limpeza da via respiratória. 4. Facilita a respiração e a limpeza da via respiratória. 5. Maximiza o gasto de energia e impede a fadiga excessiva. 6. Facilita a expectoração das secreções; evita a estase das secreções. 7. Remove as secreções se o paciente for incapaz de fazê-lo. 8. Aumenta a disponibilidade de oxigênio. 9. Mantém a ventilação.

• Mantém a limpeza normal da via respiratória: Frequência respiratória < 20 incursões/min Respiração não laboriosa sem o uso dos ​músculos acessórios e batimento das asas do nariz (narinas) Coloração rosada da pele (sem cianose) Alerta e consciente do ambiente Valores normais da gasometria arterial Sons respiratórios normais sem ruí ​d os adventí cios • Começa a terapia apropriada • Toma os medicamentos, conforme prescrição • Relata uma melhora da respiração • Mantém a via respiratória limpa • Tosse e rea​li​z a respirações profundas a cada 2 a 4 h, de acordo com as recomendações • Demonstra as posições apropriadas e pratica a drenagem postural a cada 2 a 4 h • Relata uma diminuição na dificuldade respiratória quando está em posição de semi-Fowler ou de Fowler alta • Pratica as estratégias de conservação da energia e alterna o repouso com atividade • Apresenta redução na espessura (viscosidade) das secreções pulmonares • Relata maior facilidade na expectoração do escarro • Utiliza ar umidificado ou oxigênio, quando prescrito e indicado • Indica a necessidade de ajuda para a remoção das secreções pulmonares • Compreende a necessidade e coopera com a intubação endotraqueal e o uso de um ventilador mecânico

• Verbaliza as preocupações sobre a dificuldade respiratória, a intubação e a ventilação mecânica DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada com um aporte oral diminuí ​d o META : Melhora do estado nutricional

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a desnutrição com base na altura, peso, idade, ureia, ní veis séricos de proteí ​na, albumina e transferrina, hemoglobina, hematócrito e anergia cutâ​nea. 2. Obter uma história nutricional, incluindo gostos e aversões, bem como intolerâncias alimentares. 3. Avaliar os fatores que interferem na ingestão oral. 4. Consultar um nutricionista para determinar as necessidades nutricionais do paciente. 5. Reduzir os fatores que limitam o aporte oral: a. Incentivar o paciente a repousar antes das refeições. b. Planejar as refeições de modo que não ocorram imediatamente após procedimentos dolorosos ou desagradáveis. c. Incentivar o paciente a ingerir refeições com visitantes ou outras pessoas, quando possí vel. d. Incentivar o paciente a preparar refeições simples ou a obter ajuda na preparação das refeições, quando possí vel. e. Servir refeições pequenas e frequentes: 6 por dia. f. Limitar os lí quidos 1 h antes das refeições e durante estas. 6. Instruir o paciente sobre as maneiras de suplementar a nutrição: consumir alimentos ricos em proteí ​nas (carne de vaca, aves, peixe) e carboidratos (massas, frutas, pães). 7. Consultar o médico e o nutricionista sobre alimentação alternativa (nutrição enteral ou parenteral). 8. Consultar o assistente social ou contato comunitário sobre assistência financeira, caso o paciente não possa comprar alimentos.

1. Fornece uma medida objetiva do estado nutricional. 2. Define a necessidade de educação nutricional; ajuda a in​d i​v i​d ualizar as prescrições. 3. Fornece a base e as orientações para as prescrições. 4. Facilita o planejamento das refeições. 5. Aborda os fatores que limitam o aporte: a. Reduz a fadiga, que pode diminuir o apetite b. Diminui estí mulos nocivos c. Limita o isolamento social d. Limita o gasto de energia e. Evita sobrecarregar o paciente f. Reduz a ansiedade 6. Fornece proteí ​nas e calorias adicionais. 7. Fornece suporte nutricional se o paciente for incapaz de ingerir quantidades suficientes pela boca. 8. Aumenta a disponibilidade de recursos e nutrição.

• Identifica os fatores que limitam o aporte oral e utiliza recursos para promover um consumo nutricional adequado. • Relata aumento do apetite • Demonstra uma compreensão das necessidades nutricionais • Identifica as maneiras de reduzir os fatores que limitam a ingestão oral • Repousa antes das refeições • Alimenta-se em ambiente agradável e sem odor • Providencia o horário das refeições para coincidir com as visitas • Relata um aporte nutricional aumentado • Realiza a higiene oral antes das refeições • Toma agentes analgésicos antes das refeições, conforme prescrição • Identifica maneiras de aumentar o consumo de proteí ​nas e calorias • Identifica os alimentos ricos em proteí ​nas e calorias • Consome alimentos ricos em proteí ​nas e calorias • Relata uma diminuição na taxa de perda de peso • Mantém um aporte nutricional adequado • Fornece a justificativa para a nutrição enteral ou parenteral, quando necessário • Demonstra habilidade na preparação de fontes alternativas de nutrição

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de conhecimento relacionado com as maneiras de evitar a transmissão do HIV META : Maior conhecimento a respeito das maneiras de evitar a transmissão da doen​ç a

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Instruir o paciente, a famí lia e os amigos sobre as 1. O conhecimento sobre a transmissão da vias de transmissão do HIV. doen​ç a pode ajudar a evitar a sua 2. Instruir o paciente, a famí lia e os amigos sobre as disseminação; pode também aliviar os medos. maneiras de evitar a transmissão do HIV: 2. Reduz o risco de transmissão. a. Evitar o contato sexual com múltiplos parceiros a. O risco de transmissão aumenta com o e usar precauções se o estado de HIV do número de parceiros sexuais, homens ou parceiro sexual for incerto. mulheres, e contato sexual​ com aqueles que b. Usar preservativos durante a relação sexual têm comportamentos de alto risco. (vaginal-anal, oral-genital); evitar o contato b. O risco de transmissão do HIV é reduzido. bucal com o pênis, a vagina ou o reto; evitar práticas sexuais passí veis de causar cortes ou lacerações no revestimento do reto, vagina ou pênis.

Resultados Esperados • O paciente, a famí lia e os amigos citam os meios de transmissão • Relata e demonstra as práticas para reduzir a exposição de outras pessoas ao HIV • Demonstra conhecimento sobre práticas sexuais mais seguras • Identifica os meios de evitar a transmissão da doen​ç a • Declara que os parceiros sexuais estão informados sobre o estado HIV-positivo do paciente • Evita o uso de drogas injetáveis/IV e o compartilhamento do material da droga com outras pessoas

c. Evitar o sexo com profissionais do sexo e outras pessoas de alto risco. d. Não utilizar drogas injetáveis/IV; quando adicto e incapaz ou sem vontade de modificar o comportamento, usar agulhas e seringas limpas. e. As mulheres que foram expostas ao HIV através de práticas sexuais ou com drogas devem se consultar com um médico antes de engravidar; considerar o uso de agentes antirretrovirais, se estiverem grávidas.

c. Muitos profissionais do sexo são infectados pelo HIV através de contato sexual com múltiplos parceiros ou uso de drogas injetáveis/IV. d. As agulhas e seringas limpas constituem a única maneira de evitar a transmissão do HIV para aqueles que con​ti​nuam a usar drogas. É importante tomar precauções quanto àqueles que são positivos para anticorpos, a fim de evitar a transmissão do HIV. e. O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho no útero; o uso de agentes antirretrovirais durante a gravidez diminui significativamente a transmissão perinatal do HIV.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Isolamento social relacionado com o estigma da doen​ç a, esquiva dos sistemas de apoio, procedimentos de

isolamento e medo de infectar outros META : Diminuição da sensação de isolamento social Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar os padrões habituais de integração social do paciente. 2. Observar os comportamentos indicadores de isolamento social, como interação diminuí ​d a com outras pessoas, hostilidade, não aderência, tristeza e sentimentos declarados de rejeição ou solidão. 3. Fornecer instruções acerca dos modos de transmissão do HIV. 4. Ajudar o paciente a identificar e explorar os recursos para suporte e os mecanismos positivos de enfrentamento (p. ex., contato com a famí lia, amigos, força-​tarefa da AIDS). 5. Reservar tempo para estar com o paciente em momentos diferentes dos horários dos medicamentos e procedimentos 6. Incentivar a participação em atividades de lazer, como leitura, televisão e trabalhos manuais.

1. Estabelece a base para as prescrições• indi​v i​d ualizadas. 2. Promove a detecção precoce do isolamento social, que pode manifestar-se de diversas• maneiras. 3. Fornece informações acuradas, corrige• conceitos errôneos e alivia a ansiedade. 4. Possibilita a mobilização dos recursos e apoios. 5. Promove sentimentos de autovalorização e• proporciona uma interação social. 6. Fornece distração. •

Compartilha com os outros a necessidade de interação social valorizada Demonstra interesse em eventos, atividades e comunicação Verbaliza os sentimentos e as reações ao diagnóstico, prognóstico e mudanças da vida Identifica os modos de transmissão do HIV Cita as maneiras de evitar a transmissão do ví rus da AIDS para outras pessoas, enquanto mantém contato com amigos e parentes valorizados Revela o diagnóstico da AIDS a outras pessoas, quando apropriado Identifica os recursos (i. e., famí lia, amigos e grupos de apoio) Utiliza os recursos, quando apropriado Aceita as ofertas de assistência e apoio Relata uma menor sensação de isolamento Mantém contato com as pessoas que lhe são importantes Desenvolve ou con​ti​nua praticando passatempos que servem efetivamente como diversão ou distração

•

•

• • • • •

PROB LEMAS INTERDEPENDENTES: Infecções oportunistas; comprometimento da respiração; sí ndrome consumptiva e distúrbios hidreletrolí ticos;

reação adversa aos medicamentos META : Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Infecções Oportunistas 1. Monitorar os sinais vitais.

1. As alterações nos sinais vitais, como • Apresenta sinais vitais estáveis aumentos na frequência de pulso, respirações, • Controla a infecção pressão arterial e temperatura, podem indicar infecção.

2. Obter amostras laboratoriais e monitorar os 2. Os esfregaços e as culturas podem identificar • Identifica os sinais e sintomas resultados dos exames. os agentes etiológicos, como bactérias, corretamente e não apresenta 3. Instruir o paciente e o cuidador sobre os sinais e fungos e protozoá​rios, enquanto os complicações sintomas de infecção e a necessidade de relatá- antibiogramas podem identificar os anti​b ió​ticos • Identifica os sinais e os los precocemente. sintomas que podem ser

ou outros medicamentos efetivos contra o relatados ao médico agente etiológico. • Toma os medicamentos, 3. O reconhecimento precoce dos sintomas conforme prescrição facilita o tratamento imediato e evita complicações adicionais. Comprometimento da Respiração 1. A respiração superficial e rápida, a diminuição • Mantém a frequência e o padrão 1. Monitorar a frequência e o padrão respiratórios. dos sons respiratórios e a falta de ar podem respiratórios estáveis dentro dos 2. Auscultar o tórax à procura de sons respiratórios indicar insuficiên​c ia respiratória, resultando em limites da normalidade e ruí ​d os pulmonares anormais. hipoxia. • Não apresenta ruí ​d os 3. Monitorar a frequência do pulso, a fre​q uência 2. Os estertores e os sibilos podem indicar pulmonares adventí cios; sons arterial e os ní veis de saturação de oxigênio. presença de lí quidos nos pulmões, o que respiratórios normais compromete a função respiratória e altera a • Apresenta uma frequência de capacidade de transporte de oxigênio do pulso e pressão arterial estáveis sangue. dentro dos limites normais e não 3. As alterações na frequência do pulso, pressão exibe nenhuma evidência de arterial e ní veis de oxigênio podem indicar o hipoxia desenvolvimento de insuficiên​c ia respiratória • Ní veis de saturação de oxigênio ou cardí a​c a. dentro da faixa aceitável Síndrome Consumptiva e Distúrbios 1. A perda de peso, a desnutrição e a anemia Hidreletrolíticos são comuns na infecção pelo HIV e aumentam 1. Monitorar o peso e os valores laboratoriais para o risco de superinfecção. o estado nutricional. 2. A diarreia crônica, o aporte oral inadequado, 2. Monitorar o balanço hí drico e os valores os vômitos e a sudorese profusa causam laboratoriais para distúrbio hidreletrolí tico depleção dos eletrólitos. A inflamação do (potássio, sódio, cálcio, fósforo, magnésio e intestino delgado pode comprometer a zinco). absorção dos lí quidos e eletrólitos. 3. Monitorar e relatar os sinais e sintomas de 3. A perda de lí quido resulta em diminuição do desidratação. volume circulante, levando à taquicardia, ressecamento da pele e das mucosas, turgor cutâ​neo deficiente, densidade urinária especí fica elevada e sede. A detecção precoce permite um tratamento precoce.

• Mantém o peso estável • Consome uma dieta nutritiva • Atinge e mantém os ní veis de hemoglobina, hematócrito e ferritina dentro dos limites normais • Mantém o equilí brio hidreletrolí tico dentro dos limites normais • Não exibe nenhum sinal e sintoma de desidratação

Reações aos Medicamentos 1. Os in​d i​v í ​d uos com infecção pelo HIV recebem • Não apresenta efeitos colaterais 1. Monitorar as interações medicamentosas. muitos medicamentos para o HIV e para as graves nem complicações dos 2. Monitorar e relatar imediatamente os efeitos complicações da doen​ç a. A detecção precoce medicamentos colaterais dos agentes antirretrovirais. de interações medicamentosas é necessária • Descreve corretamente o 3. Instruir o paciente e o cuidador no esquema para evitar as complicações. esquema medicamentoso e medicamentoso. 2. Os efeitos colaterais dos agentes adere à terapia, incluindo antirretrovirais podem comportar risco de vida. adaptações nas rotinas Os efeitos colaterais graves incluem anemia, alimentares e no tipo de pancreatite, neuropatia periférica, confusão alimento utilizado com os mental e náu​s eas e vômitos persistentes. É medicamentos prescritos necessário instituir medidas corretivas. 3. O conhecimento da finalidade do medicamento, administração correta, efeitos colaterais e estratégias para tratar ou evitar os efeitos colaterais promove segurança e maior adesão ao tratamento.

Histórico O histórico de enfermagem compreende a identificação dos fatores de risco potenciais, incluindo uma história de práticas sexuais de risco ou uso de drogas injetáveis/IV. São avaliados os estados físico e psicológico do paciente. Todos os fatores que afetam o funcionamento do sistema imune são totalmente explorados. Estado Nutricional O estado nutricional é avaliado através da obtenção de uma história nutricional e identificação dos fatores passíveis de interferir no aporte oral, como anorexia, náuseas, vômitos, dor oral ou dificuldade de deglutição. Além disso, avalia-se a capacidade do paciente de comprar e preparar o alimento. A história do peso (i. e., as alterações com o decorrer do tempo), as medidas antropométricas e os níveis sanguíneos de ureia, proteí​na sérica, albumina e transferrina fornecem medições objetivas do estado nutricional. Integridade da Pele

A pele e as mucosas são inspecionadas diariamente quanto à evidência de ruptura, ulceração ou infecção. A cavidade oral é monitorada quanto à presença de rubor, ulcerações e placas brancocremosas, indicando candidía​se. É importante a avaliação da ​área perianal à procura de escoriações e infecção nos pacientes com diarreia profusa. Efetua-se uma cultura das feridas para identificar os mi​cror​ga​nis​mos infecciosos. Estado Respiratório O estado respiratório é avaliado pelo monitoramento do paciente quanto à tosse, produção de escarro (i. e., quantidade e coloração), falta de ar, ortopneia, taquipneia e dor torácica. A presença e a qualidade dos sons respiratórios são investigadas. As outras medidas de função pulmonar incluem os resultados das radiografias de tórax, valores da gasometria arterial, oximetria de pulso e resultado das provas de função pulmonar. Estado Neurológico O estado neurológico é determinado pela avaliação do nível de consciên​cia; orientação quanto à pessoa, espaço e tempo; e lapsos de memória. O estado mental é avaliado o mais cedo possível para proporcionar uma linha de base. O paciente também é examinado à procura de possíveis déficits (alterações visuais, cefaleia ou dormência e formigamento nos membros), comprometimento motor (alteração da marcha, paresia ou paralisia) e atividade convulsiva. Equilíbrio Hidreletrolítico O estado hidreletrolítico é avaliado através do exame da pele e das mucosas quanto ao turgor e ressecamento. A desidratação pode estar indicada por um aumento da sede, diminuição do débito urinário, hipotensão postural, pulso rápido e fraco e densidade urinária específica de 1,025 ou mais. Os distúrbios eletrolíticos, como diminuição dos níveis séricos de sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloreto, resultam tipicamente da diarreia profusa. O paciente é avaliado quanto aos sinais e sintomas de déficits eletrolíticos, incluindo diminuição do estado mental, contratura ​muscular, cãibras ​muscula​res, pulso irregular, náu​seas e vômitos e respirações superficiais. Nível de Conhecimento Avalia-se o nível de conhecimento do paciente acerca da doen​ça e das formas de transmissão da doen​ça. Além disso, verifica-se o nível de conhecimento da família e dos amigos. É importante explorar a reação psicológica do paciente ao diagnóstico da infecção pelo HIV ou de AIDS. As reações variam entre pacientes e podem incluir negação, raiva, medo, vergonha, esquiva de interações sociais e depressão. Com frequência, é valioso obter uma compreensão de como o paciente lidou com a doen​ça e os principais estresses da vida no passado. São também identificados os recursos do paciente para suporte.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem A lista de diagnósticos de enfermagem potenciais é extensa, em virtude da natureza complexa dessa doen​ça. Entretanto, com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente podem incluir os seguintes: • Integridade da pele prejudicada relacionada com as manifestações cutâ​neas da infecção pelo HIV, escoriação e diarreia. • Diarreia relacionada com patógenos entéricos ou com a infecção pelo HIV. • Risco de infecção relacionado com a imunodeficiência.

• Intolerância às atividades relacionada com a fraqueza, fadiga, desnutrição, comprometimento do equilíbrio hidreletrolítico e hipoxia associada às infecções pulmonares. • Processos de pensamento alterados relacionados com a redução do tempo de atenção, comprometimento da memória, confusão, desorientação associada à encefalopatia pelo HIV. • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a PPC, aumento das secreções brônquicas e capacidade diminuí​da de tossir relacionada com a fraqueza e fadiga. • Dor relacionada com o comprometimento da integridade da pele perianal em consequência da diarreia, SK e neuropatia periférica. • Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais, relacionada com o aporte oral diminuí​do. • Isolamento social relacionado com o estigma da doen​ça, esquiva dos sistemas de apoio, procedimentos de isolamento e medo de infectar outras pessoas. • Pesar antecipado relacionado com as mudanças no estilo de vida e papéis e com o prognóstico desfavorável. • Déficit de conhecimento relacionado com a infecção pelo HIV, meios de evitar a transmissão do HIV e autocuidado. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as possíveis complicações podem incluir as seguintes: • Infecções oportunistas. • Comprometimento da respiração ou insuficiên​cia respiratória. • Síndrome consumptiva e distúrbio hidreletrolítico. • Reação adversa aos medicamentos.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir a obtenção e manutenção da integridade da pele, retorno dos padrões intestinais habituais, ausência de infecção, melhora da tolerância à atividade, melhora dos processos de pensamento, melhora da limpeza da via respiratória, maior conforto, melhora do estado nutricional, aumento da socialização, expressão do pesar, maior conhecimento sobre a prevenção da doen​ça e o autocuidado e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Promoção da Integridade da Pele A pele e a mucosa oral são rotineiramente examinadas à procura de alterações na aparência, localização e tamanho das lesões, bem como evidências de infecção e ruptura. O paciente é incentivado a manter um equilíbrio entre repouso e mobilidade, sempre que possível. Os pacientes que estão imóveis são auxiliados na mudança de posição a cada 2 h. Para evitar a ruptura da pele, são utilizados dispositivos, como colchões de pressão alternada e leitos com escape de ar. Os pacientes são incentivados a evitar a coçadura, a usar sabonetes não abrasivos e não ressecantes e a aplicar hidratantes de pele sem perfume na pele seca. O cuidado oral regular também é incentivado. Loções medicamentosas, pomadas e curativos são aplicados às superfícies afetadas da pele, conforme prescrição. Evita-se o uso de esparadrapo. As superfícies cutâ​neas são protegidas do atrito e da fricção mantendo-se as roupas de cama sem dobras e evitando o uso de roupas apertadas ou restritivas. Os pacientes com lesões nos pés são aconselhados a usar meias de algodão e calçados que não provoquem transpiração dos pés. São administrados agentes antipruriginosos, anti​bió​ticos e analgésicos, conforme prescrição.

A região perianal é frequentemente examinada quanto ao comprometimento da integridade da pele e infecção. O paciente é instruí​do a manter a ​área o mais limpa possível. A ​área perianal é limpa depois de cada evacuação com água e sabonete não abrasivo, a fim de evitar qualquer escoriação adicional e ruptura da pele e infecção. Se a região estiver muito dolorosa, os tecidos macios ou esponjas de algodão podem ser menos irritantes do que as toalhas de banho. Além disso, os banhos de assento ou a irrigação suave podem facilitar a limpeza e promover o conforto. Seca-se por completo a ​área após a limpeza. Loções tópicas ou pomadas podem ser prescritas para promover a cicatrização. As secreções das feridas são coletadas para cultura se houver suspeita de infecção, de modo que possa ser iniciado o tratamento antimicrobiano apropriado. Os pacientes debilitados podem necessitar de assistência para manter as práticas higiênicas. Promoção dos Padrões Intestinais Habituais Os padrões intestinais são avaliados para a diarreia. A enfermeira monitora a frequência e a consistência das fezes e os relatos do paciente de dor ou cólicas abdominais associadas às defecções. São também avaliados os fatores que exacerbam a diarreia frequente. A quantidade e o volume de fezes líquidas são medidos para documentar as perdas de volume de líquido. São obtidas coproculturas para identificar os organismos patogênicos. O paciente é aconselhado sobre as maneiras de diminuir a diarreia. O médico pode recomendar a restrição da ingestão oral para repousar o intestino durante os perío​dos de inflamação aguda associados a infecções entéricas graves. À medida que o aporte nutricional do paciente aumenta, devem-se evitar os alimentos que ​atuam como irritantes intestinais, como frutas e vegetais crus, pipoca, bebidas gaseificadas, alimentos condimentados e alimentos nos extremos de temperatura. As refeições pequenas e frequentes ajudam a evitar a distensão abdominal. Podem ser prescritos medicamentos, como agentes anticolinérgicos, agentes antiespasmódicos ou opioides para diminuir a diarreia ao reduzir os espasmos e a motilidade intestinais. A administração de agentes antidiarreicos em um horário regular pode ser mais benéfica do que a sua administração quando necessário. Os anti​bió​ticos e os agentes antifúngicos também podem ser prescritos para combater os patógenos identificados nas coproculturas. É essencial proceder a uma avaliação das estratégias de autocuidado que estão sendo utilizadas. Prevenção da Infecção O paciente e os cuidadores são instruí​dos para monitorar os sinais e sintomas de infecção: febre, calafrios, sudorese noturna, tosse com ou sem produção de escarro, falta de ar, dificuldade respiratória, dor oral ou dificuldade de deglutição, placas branco-cremosas na cavidade oral, perda de peso inexplicada, aumento dos linfonodos, náu​seas, vômitos, diarreia persistente, polaciú​ria, urgência ou dor à micção, cefaleia, alterações visuais ou lapsos de memória, rubor, edema ou drenagem de feridas na pele, e lesões ve​siculares na face, nos lábios ou na ​área perianal. A enfermeira também monitora os resultados dos exames laboratoriais que indicam infecção, como contagem de leucócitos e contagem diferencial. São obtidas culturas de amostras de drenagem da ferida, lesões cutâ​neas, urina, fezes, escarro, boca e sangue para a identificação dos organismos patogênicos e terapia antimicrobiana mais apropriada. O paciente é instruí​do a evitar outras pessoas com infecções ativas, como infecções respiratórias superiores. Melhora da Tolerância à Atividade A atividade é avaliada pelo monitoramento da capacidade do paciente de deambular e rea​li​zar as atividades de vida diá​ria. Os pacientes podem ser incapazes de manter seus níveis habituais de atividade, devido à fraqueza, fadiga, falta de ar, tonturas e comprometimento neurológico. Pode ser

necessária uma assistência no planejamento das rotinas diá​rias para manter um equilíbrio entre atividade e repouso. Além disso, os pacientes beneficiam-se das instruções sobre as técnicas de conservação da energia, como sentar enquanto lava ou enquanto prepara as refeições. Os artigos pessoais que são usados com frequência devem ser mantidos ao alcance do paciente. Medidas como relaxamento e ​visua​lização orientada podem ser benéficas, visto que diminuem a ansiedade que contribui para a fraqueza e a fadiga. A colaboração com outros membros da equipe de saú​de pode revelar outros fatores associados à fadiga crescente e estratégias para abordá-los. Por exemplo, se a fadiga estiver relacionada com anemia, a administração de alfaepoetina (Epogen), conforme prescrição, pode aliviá-la e aumentar a tolerância à atividade. Manutenção dos Processos do Pensamento O paciente é avaliado quanto a alterações do estado mental, que podem estar relacionadas com o comprometimento neurológico, anormalidades metabólicas, infecção, efeitos colaterais do tratamento e mecanismos de enfrentamento. Pode ser difícil distinguir as manifestações do comprometimento neurológico das reações psicológicas à infecção pelo HIV, como raiva e depressão. Se o paciente tiver alteração do estado mental ou cognitivo, os familiares e os membros da rede de apoio são instruí​dos a falar com ele em uma linguagem simples e clara, reservando-lhe um tempo suficiente para responder às perguntas. A rede de apoio do paciente é incentivada a orientá-lo nas rotinas diá​rias, conversando sobre o que está ocorrendo durante as atividades diá​rias, bem como a fornecer ao paciente um horário diá​rio regular para a administração dos medicamentos, arrumar-se, horário das refeições, horário de dormir e de despertar. Afixar o horário em uma ​área de destaque (p. ex., no refrigerador), providenciar luzes noturnas para o quarto e o banheiro e planejar atividades de lazer seguras possibilitam ao paciente manter uma rotina regular de maneira segura. São incentivadas as atividades que o paciente apreciava anteriormente. Essas atividades devem ser fáceis de rea​li​zar e de duração bastante curta. A enfermeira incentiva a rede de apoio social a permanecer tranquila e a não argumentar com o paciente enquanto o protege de lesões. Pode ser necessária uma supervisão durante as 24 h do dia, e podem ser implementadas estratégias para impedir que o paciente se empenhe em atividades potencialmente perigosas, como dirigir, usar o forno ou cortar a grama. São usadas estratégias para melhorar ou para manter as habilidades funcionais, bem como para proporcionar um ambiente seguro, para os pacientes com encefalopatia pelo HIV (ver Quadro 52.9). Melhora da Limpeza da Via Respiratória É preciso avaliar pelo menos diariamente o estado respiratório, incluindo a frequência, o ritmo, o uso dos ​músculos acessórios e os sons respiratórios, bem como o estado mental e a coloração da pele. A ocorrência de qualquer episódio de tosse e a quantidade e as características do escarro são documentadas. Amostras de escarro são analisadas quanto à presença de organismos infecciosos. A fisioterapia respiratória (tosse, respiração profunda, drenagem postural, percussão e vibração) é rea​li​zada em uma frequência de até a cada 2 h, a fim de evitar a estase das secreções e promover a limpeza da via respiratória. Devido à fraqueza e fadiga, muitos pacientes necessitam de ajuda para atingir uma posição (como posição de Fowler alta ou de semi-Fowler) que facilite a respiração e a limpeza da via respiratória. O repouso adequado é essencial para reduzir o gasto de energia e evitar a fadiga excessiva. O estado do volume de líquidos é avaliado, de modo que possa ser mantida uma hidratação adequada. A não ser que haja alguma contraindicação devido à presença de doen​ça renal ou cardía​ca, incentiva-se o consumo diá​rio de 3 ℓ de líquido. Pode-se prescrever oxigênio umidificado, e a aspiração

nasofaríngea ou traqueal, a intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para manter uma ventilação adequada. Alívio da Dor e do Desconforto O paciente é avaliado quanto à qualidade e intensidade da dor associada ao comprometimento da integridade da pele perianal, lesões do SK e neuropatia periférica. Além disso, são explorados os efeitos da dor sobre a eliminação, a nutrição, o sono, o afeto e a comunicação, juntamente com os fatores de exacerbação e alívio. A limpeza da ​área perianal, conforme já descrito, pode promover conforto. Podem ser prescritos medicamentos ou pomadas anestésicas tópicas. O uso de almofadas macias ou de acolchoados de espuma pode aumentar o conforto na posição sentada. O paciente é instruí​do a evitar o consumo de alimentos que ​atuam como irritantes intestinais. Podem ser prescritos medicamentos antiespasmódicos e antidiarreicos para reduzir o desconforto e a frequência das evacuações. Quando necessário, podem ser também prescritos agentes analgésicos sistêmicos. A dor proveniente do SK é frequentemente descrita como uma pressão aguda e latejante, e como sensação de peso se houver linfedema. O tratamento da dor pode incluir o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e opioides, juntamente com abordagens não farmacológicas, como técnicas de relaxamento. Quando se administram AINE a pacientes que estão recebendo zidovudina, é preciso monitorar o estado hepático e hematológico. O paciente com dor relacionada com a neuropatia periférica frequentemente a descreve como dor em queimação, dormência e “alfinetadas e agulhadas”. As abordagens para o tratamento da dor podem incluir opioides, antidepressivos tricíclicos e meias de compressão elástica para igualar a pressão. Foi constatada a utilidade dos antidepressivos tricíclicos no controle dos sintomas da dor neuropática. Esses medicamentos também potencializam as ações dos opioides e podem ser utilizados para aliviar a dor sem aumentar a dose do opioide. Melhora do Estado Nutricional O estado nutricional é avaliado pelo monitoramento do peso, aporte nutricional e níveis séricos de albumina, ureia, proteí​na e transferrina. O paciente também é avaliado quanto aos fatores que interferem no aporte oral, como anorexia, infecção oral e esofágica por Candida, náu​seas, dor, fraqueza, fadiga e intolerância à lactose (Dudek, 2006). Com base nos resultados do histórico, a enfermeira pode implementar medidas específicas para facilitar a ingestão oral. O nutricionista é consultado para determinar as necessidades nutricionais do paciente. O controle das náu​seas e dos vômitos com medicamentos antieméticos administrados em uma base regular pode aumentar o aporte nutricional do paciente. O consumo inadequado de alimento em decorrência da dor causada por lesões orais ou por uma faringite pode ser tratado com a administração de opioides prescritos e lidocaí​na viscosa (o paciente é instruí​do a enxaguar a boca e deglutir). Além disso, o paciente é incentivado a ingerir alimentos fáceis de deglutir e a evitar alimentos ásperos, condimentados ou pegajosos, bem como alimentos excessivamente quentes ou frios. Incentiva-se a higiene oral antes e depois das refeições. Se a fadiga e a fraqueza interferirem na ingestão, a enfermeira incentiva o paciente a repousar antes das refeições. Se o paciente estiver hospitalizado, as refeições devem ser agendadas de modo que não ocorram imediatamente após procedimentos dolorosos ou desagradáveis. O paciente com diarreia e cólica abdominal é incentivado a evitar alimentos que estimulam a motilidade intestinal e a distensão abdominal, como alimentos ricos em fibras ou lactose, se o paciente tiver intolerância à lactose. O paciente é instruí​do sobre as maneiras de aumentar o valor nutricional das refeições. Adicionar ovos, manteiga ou leite enriquecido (leite ao qual foi adicionado leite em pó desnatado para aumentar o conteú​do calórico) a caldos, sopas ou milkshakes pode fornecer

calorias e proteí​nas adicionais. Os suplementos, como pudins, pós, milkshakes e Advera (anteriormente descrito), também podem ser úteis (Dudek, 2006). Os pacientes que não podem manter o seu estado nutricional pela ingestão oral podem necessitar de alimentação enteral ou nutrição parenteral. Diminuição da Sensação de Isolamento As pessoas com AIDS correm risco de uma dupla estigmatização. Elas têm o que a sociedade designa como uma “doen​ça temida”, e podem ter um estilo de vida que difere daquele considerado aceitável por muitos. Muitos in​di​ví​duos com AIDS são adultos jovens que se encontram em um estágio de desenvolvimento habitualmente associado ao estabelecimento de relacionamentos íntimos, metas pessoais e de carreira, bem como ter e criar filhos. Seus focos modificam-se quando se defrontam com uma doen​ça que amea​ça a sua expectativa de vida, sem cura. Além disso, podem ser forçados a revelar estilos de vida ou comportamentos ocultos à família, amigos, colaboradores e profissionais de saú​de. Em conse​quência, os in​di​ví​duos com infecção pelo HIV podem ser oprimidos por emoções como ansiedade, culpa, vergonha e medo. Além disso, defrontam-se com múltiplas perdas, como a perda da segurança financeira; a perda dos papéis e funções normais; da autoestima; da privacidade; da capacidade de controlar as funções orgânicas; da capacidade de interagir de modo significativo com o ambiente; e do funcionamento sexual, bem como a rejeição por parceiros sexuais, família e amigos. Alguns pacientes podem abrigar sentimentos de culpa devido a seu estilo de vida ou devido à possibilidade de terem infectado outras pessoas em relacionamentos prévios ou atuais. Outros pacientes podem sentir raiva dos parceiros sexuais que transmitiram o vírus para eles. As medidas de controle de infecção utilizadas no hospital ou em casa podem contribuir ainda mais para o isolamento emocional do paciente. Qualquer um desses estressores ou todos eles podem levar o paciente com AIDS a se esquivar, tanto física quanto emocionalmente, do contato social. As enfermeiras encontram-se em uma posição-chave para proporcionar uma atmosfera de aceitação e compreensão para as pessoas com AIDS e suas famílias e parceiros. O nível usual de interação social do paciente é avaliado o mais cedo possível, a fim de obter uma linha de base para monitorar quaisquer alterações do comportamento que possam sugerir isolamento social (p. ex., interação diminuí​da com a equipe ou a família, hostilidade, falta de adesão). Os pacientes são incentivados a expressar os sentimentos de isolamento e solidão, com a certeza de que esses sentimentos não são únicos ou anormais. Fornecer informações sobre como proteger-se e proteger outros pode ajudar o paciente a evitar o isolamento social. Os pacientes, a família e os amigos devem ser tranquilizados com o fato de que a AIDS não se dissemina através de contato casual. A educação dos técnicos, das enfermeiras e dos médicos irá ajudar a reduzir os fatores passíveis de contribuir para os sentimentos de isolamento dos pacientes. A rea​li​zação de reuniões sobre cuidados a pacientes que abordam as questões psicossociais associadas a AIDS pode ajudar a sensibilizar a equipe de saú​de para as necessidades desses pacientes. Enfrentamento do Pesar A enfermeira pode ajudar o paciente a verbalizar seus sentimentos e a explorar e identificar os recursos de apoio e os mecanismos de enfrentamento, par​ticular​mente quando o paciente está lamentando perdas antecipadas. O paciente é incentivado a manter contato com a família, os amigos e colegas de trabalho, bem como a utilizar linhas diretas de emergência e grupos de apoio locais ou nacionais para a AIDS. Se possível, as perdas são identificadas e abordadas. O paciente é incentivado a con​ti​nuar as atividades habituais, sempre que possível. Consultas com profissionais de saú​de mental são valiosas para muitos pacientes. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

INFECÇÕES OPORTUNISTAS. Os pacientes que estão imunossuprimidos correm risco de adquirir infecções

oportunistas. Por conseguinte, podem ser prescritos agentes anti-infecciosos, e são obtidos exames laboratoriais para monitorar seu efeito. Os sinais e os sintomas das infecções oportunistas, incluindo febre, mal-estar, dificuldade respiratória, náu​seas, vômitos, diarreia, dificuldade de deglutição e qualquer outra ocorrência de edema ou secreção, devem ser relatados e tratados, quando indicado. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. O comprometimento da respiração constitui uma importante complicação que aumenta o desconforto e a ansiedade do paciente, podendo levar à insuficiên​cia respiratória e cardía​ca. A frequência e o padrão respiratórios são monitorados, e os pulmões são auscultados quanto a sons respiratórios anormais. O paciente é instruí​do a relatar a ocorrência de falta de ar e dificuldade crescente na rea​li​zação das atividades habituais. A frequência e o ritmo do pulso, a pressão arterial e a saturação de oxigênio são monitorados. A aspiração e a oxigenoterapia podem ser prescritas para assegurar uma via respiratória adequada e evitar a hipoxia. A ventilação mecânica pode ser necessária para o paciente que não consegue manter uma ventilação adequada em consequência de infecção pulmonar, distúrbio hidreletrolítico ou fraqueza da ​musculatura respiratória. Os valores da gasometria arterial são utilizados para orientar os parâmetros do ventilador. Se o paciente estiver intubado, devemse estabelecer métodos para possibilitar a sua comunicação com a enfermeira e outras pessoas. Deve-se dispensar uma atenção para ajudar o paciente sob ventilação mecânica a lidar com o estresse associado à intubação e à assistência ventilatória. A possível necessidade de ventilação mecânica no futuro deve ser discutida no início da evolução da doen​ça, quando o paciente é capaz de expressar suas preferências quanto ao tratamento. O uso da ventilação mecânica deve ser compatível com as decisões do paciente sobre o tratamento de fase terminal. (Pode-se encontrar uma discussão mais detalhada do cuidado de fase terminal no Capítulo 17.) CAQUEXIA E SÍNDROME CONSUMPTIVA. A síndrome consumptiva e os distúrbios hidreletrolíticos, incluindo a desidratação, constituem complicações comuns da infecção pelo HIV e da AIDS. O estado tanto nutricional quanto eletrolítico do paciente é avaliado pelo monitoramento dos ganhos ou perdas de peso, turgor cutâ​neo, níveis de ferritina, hemoglobina, hematócrito e níveis de eletrólitos. O estado hidreletrolítico é monitorado em uma base con​tí​nua; o balanço hídrico e a densidade específica da urina podem ser monitorados diariamente se o paciente estiver hospitalizado com complicações. A pele é examinada à procura de ressecamento e turgor adequado. Os sinais vitais são monitorados quanto à pressão arterial sistólica diminuí​da ou aumento da frequência de pulso nas posições sentada ou em pé. Os sinais e os sintomas de distúrbios eletrolíticos, como cãibras ​muscula​res, fraqueza, pulso irregular, diminuição do estado mental, náu​seas e vômitos, são documentados e relatados ao médico. Os níveis séricos de eletrólitos são monitorados, e as anormalidades observadas são relatadas. A enfermeira ajuda o paciente a escolher alimentos que irão repor os eletrólitos, como laranjas e bananas (potássio) e queijo e sopas (sódio) (Dudek, 2006). Um consumo de líquidos de 3 ℓ ou mais por dia, exceto quando contraindicado, é incentivado para repor as perdas hídricas com a diarreia, e são instituí​das medidas para controlar a diarreia. Se os distúrbios hidreletrolíticos persistirem, a enfermeira administra líquidos e eletrólitos IV, conforme prescrito. São monitorados os efeitos da terapia parenteral. EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS. As reações adversas são objeto de preocupação nos pacientes que recebem numerosos medicamentos para tratar a infecção pelo HIV ou suas complicações. Muitos medicamentos podem causar efeitos tóxicos graves. São fornecidas informações sobre a finalidade dos medicamentos, sua administração correta, os efeitos colaterais e as estratégias para controlar ou evitar os

efeitos colaterais. Os pacientes e seus cuidadores precisam saber quais os sinais e sintomas dos efeitos colaterais que precisam ser relatados imediatamente ao médico assistente (ver Tabela 52.3). Além dos medicamentos empregados para o tratamento da infecção pelo HIV, outros medicamentos que podem ser necessários incluem opioides, antidepressivos tricíclicos e AINE para o alívio da dor; medicamentos para o tratamento das infecções oportunistas; anti-histamínicos (difenidramina [Benadryl] para o alívio do prurido; paracetamol (Tylenol) ou ácido acetilsalicílico para o tratamento da febre; e agente antieméticos para o controle das náu​seas e dos vômitos. O uso concomitante desses medicamentos pode provocar numerosas interações medicamentosas, resultando em anormalidades hepáticas e hematológicas. Por conseguinte, é essencial proceder a um rigoroso monitoramento dos resultados dos exames laboratoriais. Durante cada contato com o paciente, é importante que a enfermeira pergunte não apenas sobre os efeitos colaterais, mas também se o paciente está administrando bem o esquema medicamentoso. A enfermeira pode ser capaz de ajudar o paciente a organizar e planejar o horário dos medicamentos, visando promover a adesão ao esquema do tratamento. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. Os pacientes, as famílias e os amigos são instruí​dos sobre as vias de transmissão do HIV. Conforme já discutido, a enfermeira assinala as precauções que o paciente pode utilizar para evitar a transmissão sexual do HIV (ver Quadros 52.2 e 52.3) ou a sua transmissão através do compartilhamento de líquidos orgânicos. Os pacientes e suas famílias ou cuidadores devem receber instruções sobre como evitar a transmissão da doen​ça, incluindo as técnicas de lavagem das mãos e os métodos de manuseio e descarte seguros dos artigos sujos com líquidos orgânicos. São necessárias orientações explícitas a respeito de como evitar e controlar a infecção, consultas regulares com profissionais de saú​de, tratamento dos sintomas, nutrição, repouso e exercício. É preciso ressaltar a importância da higiene pessoal e ambiental. Os cuidadores são ensinados sobre muitas das diretrizes (precauções universais) descritas no Quadro 52.4. Os pisos da cozinha e do banheiro devem ser limpos regularmente com desinfetantes, a fim de evitar o crescimento de fungos e bactérias. Os pacientes com animais de estimação são incentivados a ter outras pessoas para limpar as ​áreas sujas pelos animais, como gaiolas de pássaros e caixas de areia. Se isso não for possível, o paciente deve usar luvas e lavar as mãos após limpar o local. Os pacientes são aconselhados a evitar a exposição a outras pessoas doentes ou a pessoas que foram recentemente vacinadas. Deve-se enfatizar a importância de evitar o tabagismo, o consumo excessivo de ál​cool e os remédios de venda livre e drogas de rua. Os pacientes que são HIVpositivos ou que são usuá​rios de drogas injetáveis são instruí​dos a não doar sangue. Os usuá​rios de drogas injetáveis/IV que não querem parar de usar drogas são advertidos no sentido de evitar compartilhar o equipamento para uso da droga com outras pessoas. Os cuidadores na casa são orientados sobre como administrar os medicamentos, incluindo as preparações IV. Os esquemas de medicamentos utilizados para pacientes com infecção pelo HIV e com AIDS são frequentemente complexos e de elevado custo. Os pacientes que recebem terapias combinadas para o tratamento da infecção pelo HIV e suas complicações necessitam de um ensino cuidadoso sobre a importância de tomar os medicamentos de acordo com a prescrição, bem como de explicações e ajuda na adaptação do esquema medicamentoso em suas vidas (ver Quadro 52.7). Caso o paciente necessite de nutrição enteral ou parenteral, são fornecidas instruções ao paciente e família sobre como administrar a terapia nutricional em casa. As enfermeiras de cuidado domiciliar fornecem ensino con​ti​nuado e apoio ao paciente e família.

CUIDADO CONTINUADO. Muitas pessoas com AIDS permanecem em sua comunidade e con​ti​nuam suas

atividades diá​rias habituais, enquanto outras não podem mais trabalhar nem manter a sua independência. As famílias ou os cuidadores podem necessitar de ajuda no fornecimento dos cuidados de apoio. Existem muitas organizações comunitárias que oferecem uma variedade de serviços para pessoas que convivem com a infecção pelo HIV e com a AIDS; as enfermeiras podem ajudar a identificar esses serviços. As enfermeiras de saú​de pública, as enfermeiras de cuidados domiciliares e as enfermeiras de cuidados paliativos encontram-se em uma excelente posição para fornecer o apoio e a orientação tão frequentemente necessários no ambiente domiciliar. À medida que os custos hospitalares con​ti​nuam aumentando, e a cobertura de seguro con​ti​nua diminuindo, a complexidade dos cuidados domiciliares aumenta. As enfermeiras de cuidados domiciliares ocupam uma posição central para a administração segura e efetiva dos anti​bió​ticos parenterais, da quimioterapia e da nutrição em casa. Durante as visitas domiciliares, a enfermeira avalia o estado tanto físico quanto emocional do paciente, bem como o ambiente domiciliar. A enfermeira verifica a adesão do paciente ao esquema terapêutico, e são sugeridas estratégias para ajudar na adesão. O paciente é avaliado quanto à progressão da doen​ça e efeitos colaterais adversos dos medicamentos. O ensino prévio é reforçado, sendo ressaltada a importância de manter as consultas de acompanhamento. O cuidado da ferida ou o cuidado respiratório complexo podem ser necessários em casa. Com frequência, os pacientes e suas famílias são incapazes de suprir essas necessidades de cuidados especializados sem ajuda. As enfermeiras podem encaminhar os pacientes a programas comunitários que oferecem uma variedade de serviços aos pacientes, amigos e famílias, incluindo ajuda nos serviços domésticos, higiene e refeições; transporte e compras; terapia in​di​vi​dual e de grupo; apoio para cuidadores; redes de telefones para o paciente confinado em casa; e assistência legal e financeira. Tipicamente, esses serviços são fornecidos por voluntários tanto profissionais quanto não profissionais. Um assistente social pode ser consultado para identificar as fontes de apoio financeiro, se necessário. As enfermeiras de cuidados domiciliares e de cuidados paliativos são cada vez mais solicitadas a fornecer apoio físico e emocional aos pacientes e suas famílias, à medida que o paciente com AIDS alcança os estágios terminais da doen​ça. Esse apoio adquire um significado especial quando pessoas com AIDS perdem amigos e quando os familiares temem a doen​ça ou sentem raiva em relação ao estilo de vida do paciente. A enfermeira incentiva o paciente e a família a discutir as decisões de fase terminal e a garantir que o cuidado seja compatível com essas decisões, que todas as medidas de conforto sejam empregadas, e que o paciente seja tratado com dignidade em todos os momentos.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Mantém a integridade da pele. 2. Retoma os hábitos intestinais habituais. 3. Não apresenta infecções. 4. Mantém um nível adequado de tolerância à atividade. 5. Mantém o nível habitual dos processos de pensamento. 6. Mantém a limpeza efetiva da via respiratória. 7. Apresenta maior sensação de conforto e menos dor. 8. Mantém um estado nutricional adequado. 9. Apresenta menor sensação de isolamento social.

10. Progride através do processo de pesar. 11. Relata uma maior compreensão da AIDS e par​ticipa nas atividades de autocuidado, quando possível. 12. Permanece sem complicações. Os resultados detalhados estão incluí​dos no plano de cuidado de enfermagem para o paciente com AIDS (ver Quadro 52.10).

PREOCUPAÇÕES EMOCIONAIS E ÉTICAS As enfermeiras em todos os ambientes são solicitadas a fornecer cuidados a pacientes com infecção pelo HIV. Ao fazê-lo, elas se deparam não apenas com os desafios físicos dessa epidemia, mas também com preocupações emocionais e éticas. As preocupações levantadas pelos profissionais de saú​de envolvem questões como medo da infecção, responsabilidade pelo cuidado fornecido, explicitação de valores, confidencialidade, estágios de desenvolvimento dos pacientes e cuidadores e resultados prognósticos sombrios. Muitos pacientes com infecção pelo HIV engajaram-se em comportamentos “estigmatizados”. Como esses comportamentos desafiam alguns valores morais e religiosos tradicionais, as enfermeiras podem relutar em cuidar desses pacientes. Além disso, os profissionais de saú​de ainda podem sentir medo e ansiedade em relação à transmissão da doen​ça, apesar da educação sobre o controle da infecção e a baixa incidência de transmissão a profissionais de saú​de (ver Quadro 52.5). As enfermeiras são incentivadas a examinar suas crenças pes​soais e a utilizar o processo de explicitação de valores para abordar questões controversas. O Código de Ética de Enfermagem da American Nurses Association (2008) também pode ser utilizado para ajudar a resolver dilemas éticos passíveis de afetar a qualidade do cuidado oferecido a pacientes com infecção pelo HIV e AIDS. As enfermeiras são responsáveis pela proteção do direito de privacidade do paciente, salvaguardando as informações confidenciais. A revelação inadvertida de informações confidenciais do paciente pode resultar em sofrimento pessoal e emocional e ônus financeiro para o paciente. A controvérsia que envolve a confidencialidade diz respeito às circunstâncias em que as informações podem ser reveladas a outras pessoas. Os membros da equipe de saú​de precisam de informações acuradas do paciente para conduzir um histórico, planejamento, implementação e evolução do cuidado ao paciente. O fato de não revelar o estado HIV poderia comprometer a qualidade do cuidado ao paciente. Os parceiros sexuais de pacientes infectados pelo HIV devem ter conhecimento do potencial de infecção e da necessidade de engajar-se em práticas sexuais mais seguras, bem como da possível necessidade de exames e cuidados de saú​de. As enfermeiras são aconselhadas a discutir as preocupações sobre a confidencialidade com as enfermeiras gerentes e a consultar organizações de enfermagem profissionais, como a Association of Nurses in AIDS Care, bem como especialistas em legislação no estado onde trabalham para identificar o curso de ação mais apropriado. O Quadro 52.11 explora as questões relacionadas com a revelação do estado de portador de HIV de uma pessoa. QUADRO

52.11

Ética e Questões Correlatas: Revelando o Estado HIV de Algué​m

Deve-se Exigir que Todas as Pessoas Infectadas pelo HIV Revelem o Seu Estado a Todos os Seus Contatos Sexuais e com Quem Compartilha Drogas? Situação O vírus da imunodeficiên​c ia humana (HIV) provoca infecção pelo HIV, que evolui para a AIDS. Como os contatos sexuais e os parceiros que compartilham agulhas correm risco de desenvolver a doen​ç a, uma política que exigisse a notificação dos contatos infringiria a liberdade e a privacidade da pessoa infectada pelo HIV conhecida? Dilema O direito da pessoa à privacidade entra em conflito com a notificação de todas as pessoas que são contatos, seja através de comportamento sexual ou do comportamento de compartilhar agulhas (autonomia versus justiça). O direito da pessoa à privacidade entra em conflito com a necessidade da sociedade de conter o vírus mortal e deter uma epidemia mortal (autonomia versus justiça). Discussão 1. Que argumentos você ofereceria em favor de notificar todos os contatos da pessoa? 2. Que argumentos você ofereceria contra notificar todos ou parte dos contatos da pessoa? 3. Nos EUA, cada estado possui várias leis que determinam se os contatos devem ser notificados e quem é responsável pela notificação dos contatos. Existe uma lei de notificação de contatos no estado em que você vive? Se existir essa lei em seu estado, quem é responsável pela notificação dos contatos? 4. O que você faria se a pessoa responsável pela notificação dos contatos se recusasse a fazê-lo com base nas suas próprias crenças de confidencialidade do estado de portador de infecção pelo HIV? 5. Como você responderia se a pessoa HIV-positiva dissesse que ela está com medo de notificar o seu contato devido ao medo de uma reação violenta?

A AIDS tem apresentado uma elevada taxa de mortalidade; entretanto, os avanços na terapia antirretroviral e com múltiplos medicamentos mostraram ser promissores para alentecer ou controlar a progressão da doen​ça. Não se sabe se os esquemas de tratamento atuais permanecerão efetivos, devido ao desenvolvimento de resistência medicamentosa à maioria dos medicamentos prévios. Nos EUA, a maioria das enfermeiras nunca se deparou com uma epidemia em que tantos adultos jovens e de meiaidade apresentam uma doen​ça grave, podendo vir a morrer durante a evolução habitual do processo mórbido. As enfermeiras podem questionar o valor e o significado de seus papéis profissionais à medida que testemunham casos repetidos de deterioração. A exposição a tantas mortes entre pacientes no mesmo estágio de desenvolvimento pode criar estresse em muitas enfermeiras. Contribuindo para esse estresse, estão os medos pessoais de contágio ou desaprovação do estilo de vida e do comportamento do paciente. Diferentemente do câncer ou de outras doen​ças, a AIDS está associada a controvérsias que desafiam nossos sistemas legais e políticos, bem como as crenças religiosas e pessoais. As enfermeiras que se sentem estressadas e sobrecarregadas podem experimentar sofrimento físico e mental na forma de fadiga, cefaleia, alterações nos padrões de apetite e sono, desesperança, irritabilidade, apatia, negatividade e raiva. Muitas estratégias têm sido utilizadas por enfermeiras para lidar com o estresse associado ao cuidado de pacientes com AIDS. A educação e o fornecimento de informações atualizadas ajudam a avaliar a apreensão e a preparar as enfermeiras a oferecer um cuidado seguro e de alta qualidade ao paciente. As reuniões interdisciplinares permitem aos participantes apoiar uns aos outros e fornecer um cuidado abrangente ao paciente. Os grupos de apoio da equipe fornecem às enfermeiras uma oportunidade de solucionar os problemas e de explorar os valores e os sentimentos relacionados com o cuidado a pacientes com AIDS e suas famílias; fornecem também um fórum para expressar o pesar. Outras fontes de apoio incluem gerentes de enfermagem, colegas e conselheiros espirituais. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Uma mulher de 43 anos de idade que vem usando regularmente drogas injetáveis/IV há 20 anos diz que

não irá parar de usar drogas, mas que deseja reduzir o risco de infecção pelo HIV. Como você aconselharia essa mulher? Qual a base de evidência sobre sexo seguro e estratégias para reduzir o risco associado ao uso de drogas injetáveis/IV? Existem evidências sobre a eficácia dos programas de troca de agulha? Como você determinaria a força da evidência e como você apresentaria a informação? 2. Durante a resposta a uma chamada na unidade de terapia intensiva (UTI), uma estudante de enfermagem acidenta-se inadvertidamente com uma agulha utilizada em um paciente com AIDS que apresenta uma elevada carga viral. A estudante está com medo. O que o instrutor clínico, com o parecer da gerente de enfermagem da UTI, deve fazer? Qual a notificação e a documentação necessárias (certificar-se de considerar o prontuá​rio de saú​de da estudante)? Que exames, tratamento e aconselhamento estão indicados para essa estudante? Quem deve pagar o tratamento? PBE 3. Durante uma visita domiciliar a uma família em que dois adolescentes são HIV-positivos em consequência de transmissão vertical, você está instruindo os adolescentes, seus irmãos e cuidadores adultos sobre as estratégias para proteger os adolescentes de outras infecções e proteger outros familiares contra a transmissão do HIV. Qual a evidência para as estratégias que você planeja discutir com os adolescentes e seus familiares? Qual a força dessa evidência e que critérios você utilizaria para avaliar a força da evidência?

4. Um homem de 48 anos de idade que está sangrando devido a vários ferimentos por arma branca chega ao serviço de emergência. Está intoxicado e agressivo. Um Teste de Anticorpo Rápido para HIV-1, OraQuick, é rea​li​zado como parte do cuidado de saú​de de rotina. Quais as implicações desse teste? Como o cuidado no serviço de emergência seria modificado com a obtenção de um teste positivo? Quais são as implicações éticas e legais envolvidas na obtenção desse teste se a capacidade do paciente de consentir na sua rea​li​zação é questionada? 5. Você está fazendo uma visita domiciliar a um paciente com AIDS que está exibindo sinais iniciais de demência e encefalopatia. Descreva os aspectos do ambiente domiciliar que você avaliaria para garantir a segurança e o cuidado adequado. Como você modificaria o seu histórico se o paciente vivesse sozinho em um apartamento no terceiro andar, sem elevador? E se o paciente vivesse em um ambiente rural? Se o paciente tivesse uma incapacidade física que limitasse a sua capacidade de sair de seu apartamento? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Explicar os eventos fisiológicos envolvidos nas reações alérgicas.

2.

Descrever os tipos de hipersensibilidade.

3.

Descrever o tratamento de pacientes com distúrbios alérgicos.

4.

Descrever as medidas para evitar e tratar a anafilaxia.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com rinite alérgica.

6.

Discutir os diferentes distúrbios alérgicos de acordo com o tipo.

GLOSSÁRIO alergênio: substância que provoca manifestações de alergia alergia: resposta inapropriada e, com frequência, prejudicial do sistema imune a substâncias que normalmente são inócuas anafilaxia: resposta clínica a uma reação imunológica imediata entre um antígeno e um anticorpo específicos anticorpo: substância proteica produzida pelo corpo em resposta a um antígeno específico e que interage com ele antígeno: substância que induz a produção de anticorpos anti-histamínicos: medicamento que se opõe à ação da histamina atopia: termo frequentemente empregado para descrever doen​ç as mediadas pela imunoglobulina E (i. e., dermatite atópica, asma e rinite alérgica) com componente genético bradicinina: substância que estimula as fibras nervosas e provoca a dor dermatite atópica: hipersensibilidade do tipo I, que envolve a inflamação da pele, evidenciada por prurido, rubor e uma variedade de lesões cutâ​neas edema angioneurótico: condição caracterizada por urticária e edema difuso das camadas mais profundas da pele eosinófilo: leucócito granular eritema: rubor difuso da pele hapteno: antígeno incompleto hipersensibilidade: reação aumentada anormal a um estímulo de qualquer tipo histamina: substância no corpo que provoca aumento da secreção gástrica, dilatação dos capilares e constrição da ​m usculatura lisa brônquica imunoglobulinas: uma família de proteí​nas estreitamente relacionadas, capazes de atuar como anticorpos leucotrienos: um grupo de mediadores quí​m icos, que iniciam a resposta inflamatória linfócitos B: células que são importantes na produção de anticorpos circulantes linfócitos T: células que podem causar rejeição do enxerto, matar células estranhas ou suprimir a produção de anticorpos mastócitos: células do tecido conjuntivo que contêm heparina e histamina em seus grânulos prostaglandinas: ácidos graxos insaturados que apresentam uma ampla gama de atividades biológicas

rinite: inflamação da mucosa nasal serotonina: mediador quí​m ico que ​atua como potente vasoconstritor e broncoconstritor urticária: erupção de pápulas

O corpo humano é amea​çado por uma hoste de invasores potenciais – alergênios, bem como mi​cror​ga​nis​mos microbianos – que amea​çam constantemente suas defesas. Depois de penetrar nessas defesas, esses alergênios e organismos, quando prosseguem sem nenhum impedimento, interrompem os sistemas enzimáticos do organismo e destroem os tecidos vitais. Para se proteger contra esses agentes, o corpo é dotado de um elaborado sistema de defesa. As células epiteliais que revestem a pele e constituem a forração dos tratos respiratório, gastrintestinal e geniturinário fornecem a primeira linha de defesa contra os invasores microbianos. A estrutura e a continuidade dessas superfícies e a sua resistência à penetração constituem os primeiros obstáculos para os invasores. Um dos mecanismos de defesa mais efetivos é a capacidade do corpo de se equipar rapidamente com armas (anticorpos) destinados, cada um, a se defrontar com cada novo invasor, isto é, antígenos proteicos específicos. Os anticorpos reagem com os antígenos de diversas maneiras: (1) revestindo as superfícies dos antígenos, se estes forem substâncias par​ticulares; (2) neutralizando os antígenos, se forem toxinas; e (3) precipitando os antígenos da solução, se estiverem dissolvidos. Os anticorpos preparam os antígenos, de tal modo que as células fagocíticas do sangue e dos tecidos possam descartálos. Todavia, embora esse sistema seja normalmente protetor, o corpo, em alguns casos, produz respostas inapropriadas ou exageradas a antígenos específicos, resultando em um distúrbio alérgico ou de hipersensibilidade.

HISTÓRICO DA ALERGIA Revisão Fisiológica Uma reação alérgica é uma manifestação de lesão te​ci​dual, que resulta da interação entre um antígeno e um anticorpo. A alergia é uma resposta inapropriada e, com frequência, prejudicial do sistema imune a substâncias normalmente inócuas, denominadas alergênios (p. ex., poeira, ervas daninhas, pólen, pelos de animais). Os mediadores quí​micos liberados nas reações alérgicas podem produzir sintomas, que variam de leves a potencialmente fatais. Nas reações alérgicas, o corpo depara-se com antígenos, que habitualmente são proteí​nas que as defesas do corpo reconhecem como estranhas, e ocorre uma série de eventos na tentativa de tornar os invasores inócuos, destruí-los e removê-los do corpo. Quando os linfócitos respondem aos antígenos, são produzidos anticorpos (substâncias proteicas que protegem contra os antígenos). Os anticorpos combinam-se com os antígenos de uma maneira especial, o que tem sido comparado a uma chave dentro de uma fechadura. Os antígenos (as chaves) encaixam-se apenas em determinados anticorpos (as fechaduras). Por conseguinte, o termo especificidade refere-se à reação típica de um anticorpo com um antígeno. Existem muitas variações e complexidades nesses padrões.

Função das Imunoglobulinas Os anticorpos que são produzidos por linfócitos e plasmócitos em resposta a um estímulo imunogênico constituem um grupo de proteí​nas séricas, denominadas imunoglobulinas. As imunoglobulinas, agrupadas em 5 classes (IgE, IgD, IgG, IgM e IgA), podem ser encontradas nos linfonodos, nas tonsilas, no apêndice e nas placas de Peyer do trato intestinal ou circulando no sangue e na linfa. Esses anticorpos são capazes de se ligar a uma ampla variedade de antígenos. As imunoglobulinas da classe IgE estão envolvidas nos distúrbios alérgicos e em algumas infecções parasitárias. As células produtoras de IgE localizam-se nas mucosas respiratória e intestinal. Duas ou mais moléculas de IgE ligam-se a um alergênio e induzem os mastócitos ou basófilos a liberar mediadores quí​micos, como a histamina,

serotonina, as cininas, as substâncias da anafilaxia de reação lenta e o fator neutrofílico, que produz reações cutâ​neas alérgicas, asma e febre do feno. A atopia refere-se às doen​ças mediadas pela IgE, como rinite alérgica, que têm um componente genético. Papel das Células B As células B, ou linfócitos B, são programadas para produzir um anticorpo específico. Ao encontrarem um antígeno específico, as células B estimulam a produção de plasmócitos, o local de produção de anticorpos. O resultado é o derramamento de anticorpos com a finalidade de destruir e remover os antígenos. Papel das Células T As células T, ou linfócitos T, auxiliam as células B na produção de anticorpos. As células T secretam substâncias que direcionam o fluxo da atividade celular, destroem as células-alvo e estimulam os macrófagos. Os macrófagos apresentam os antígenos às células T e dão início à resposta imune. Além disso, digerem os antígenos e ajudam na remoção das células e outros re​sí​duos. Ao contrário de um anticorpo específico, uma célula T não se liga a antígenos livres.

Função dos Antígenos Os antígenos são divididos em dois grupos: os antígenos proteicos completos e as substâncias de baixo peso molecular. Os antígenos proteicos completos, como os pelos de animais, o pólen e o soro equino, estimulam uma resposta humoral completa. (Ver o Capítulo 50 para uma discussão da imunidade humoral.) As substâncias de baixo peso molecular, como os medicamentos, funcionam como haptenos (antígenos incompletos), que se ligam a proteí​nas te​ci​duais ou séricas para produzir um complexo transportador, que inicia uma resposta humoral. Em uma reação alérgica, a produção de anticorpos exige uma comunicação ativa entre as células. Quando o alergênio é absorvido através do trato respiratório, trato gastrintestinal ou pele, ocorre sensibilização ao alergênio. Os macrófagos processam o antígeno e o apresentam às células apropriadas. Essas células amadurecem em plasmócitos secretores específicos de alergênios, que sintetizam e secretam anticorpos específicos contra o antígeno.

Função dos Mediadores Quí​micos Os mastócitos, que estão localizados na pele e nas mucosas, desempenham um importante papel na hipersensibilidade imediata mediada por IgE. Quando os mastócitos são estimulados por antígenos, ocorre liberação de poderosos mediadores quí​micos, que provocam uma sequência de eventos fisiológicos, resultando em sintomas de hipersensibilidade imediata (Figura 53.1). Existem dois tipos de mediadores quí​micos: primários e secundários. Os mediadores primários são pré-formados e são encontrados nos mastócitos ou basófilos. Os mediadores secundários são precursores inativos, que são formados ou liberados em respostas aos mediadores primários. A Tabela 53.1 fornece um resumo das ações dos mediadores quí​micos primários e secundários. Tabela 53.1 MEDIADORES QUÍMICOS DA HIPERSENSIBILIDADE Mediadores

Ação

Mediadores Primários Pré-formados e Encontrados nos Mastócitos ou Basófilos Histamina (pré-formada nos mastócitos)

Vasodilatação Contração do ​músculo liso, aumento da permeabilidade ​vascular, aumento das secreções mucosas

Fator quimiotáxico dos eosinófilos da anafilaxia (ECF-A) (pré-formados nos mastócitos)

Atrai os eosinófilos

Fator de ativação das plaquetas (PAF) (requer a sua síntese por mastócitos, neutrófilos e macrófagos)

Contração do ​músculo liso

Estimula as plaquetas a sofrer agregação e liberar serotonina e histamina Prostaglandinas (quimicamente derivadas do ácido araquidônico; exigem a sua síntese por células)

Séries D e F → broncoconstrição Série E → broncodilatação Séries D, E e F → vasodilatação

Calicreí​na basofílica (pré-formada nos mastócitos)

Libera bradicinina, que provoca broncoconstrição, vasodilatação e estimulação nervosa

Mediadores Secundários Precursores Inativos Formados ou Liberados em Resposta aos Mediadores Primários Bradicinina (derivada do precursor cininogênio)

Contração do ​músculo liso, aumento da permeabilidade ​vascular, estimula os receptores de dor, produção aumentada de muco

Serotonina (pré-formada nas plaquetas)

Contração do ​músculo liso, aumento da permeabilidade ​vascular

Heparina (pré-formada nos mastócitos)

Anticoa​gulante

Leucotrienos (derivados do ácido araquidônico e ativados por desgranulação dos mastócitos) C, D e E ou substância de reação lenta da anafilaxia (SRS-A)

Contração do ​músculo liso, aumento da permeabilidade ​vascular

Figura 53.1 O alergênio induz a célula B a produzir anticorpo IgE, que se liga ao mastócito. Quando o alergênio reaparece, ele se liga à IgE e induz o mastócito a liberar suas substâncias quí​micas. Cortesia do U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health.

Mediadores Primários Histamina A histamina, que é liberada pelos mastócitos, desempenha um importante papel na resposta imune. Seus efeitos, cuja intensidade é máxima dentro de cerca de 15 min após o contato com o antígeno, consistem em eritema; edema localizado na forma de pápulas; prurido; contração do ​músculo liso brônquico, resultando em sibilos e broncospasmo; dilatação das pequenas vênulas e constrição dos vasos maiores; e secreção aumentada de células gástricas e mucosas, resultando em diarreia. A ação da histamina resulta da estimulação dos receptores de histamina 1 (H1) e histamina 2 (H2). Os receptores H1 são encontrados predominantemente nas células da musculatura lisa bronquiolar e ​vascular, enquanto os receptores H2 são encontrados nas células parietais gástricas. Determinados medicamentos são classificados com base na sua ação nesses receptores. A difenidramina (Benadryl) é um exemplo de um anti-histamínico, um medicamento que apresenta afinidade pelos receptores H1. A cimetidina (Tagamet) e ranitidina (Zantac) têm como alvo os receptores H2, inibindo as secreções gástricas na doen​ça ulcerosa péptica. Fator Quimiotáxico dos Eosinófilos da Anafilaxia O fator quimiotáxico dos eosinófilos na anafilaxia afeta o movimento dos eosinófilos (leucócitos granulares) até o local em que se encontram os alergênios. É pré-formado nos mastócitos e liberado pelos mastócitos rompidos.

Fator de Ativação das Plaquetas O fator de ativação das plaquetas é responsável por iniciar a agregação plaquetária e a infiltração dos leucócitos nos locais de reações de hipersensibilidade imediata. Provoca também broncoconstrição e aumento da permeabilidade ​vascular (Porth & Matfin, 2009). Prostaglandinas As prostaglandinas produzem contração da ​musculatura lisa, bem como vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar (Porth, 2009). A febre e a dor que ocorrem com a inflamação nas respostas alérgicas são causadas, em parte, pelas prostaglandinas. Mediadores Secundários Leucotrienos Os leucotrienos são mediadores quí​micos que iniciam a resposta inflamatória. Muitas manifestações da inflamação podem ser atribuí​das, em parte, aos leucotrienos. Além disso, os leucotrienos causam contração da ​musculatura lisa, constrição brônquica, secreção de muco das vias respiratórias e a típica reação de pápula e eritema da pele. Em comparação com a histamina, os leucotrienos são 100 a 1.000 vezes mais potentes na produção de broncospasmo. Bradicinina A bradicinina é uma substância que tem a capacidade de provocar aumento da permeabilidade ​vascular, vasodilatação, hipotensão e contração de muitos tipos de músculo liso, como os brônquios. A permeabilidade aumentada dos capilares resulta em edema. A bradicinina estimula as fibras das células nervosas e provoca a dor. Serotonina A serotonina ​atua como potente vasoconstritor e causa contração do ​músculo liso brônquico.

Hipersensibilidade Embora o sistema imune defenda o hospedeiro contra as infecções e os antígenos estranhos, as próprias respostas imunes podem causar lesão te​ci​dual e doen​ça. A hipersensibilidade é um reflexo da resposta imune excessiva ou aberrante a qualquer tipo de estímulo (Abbas & Lichtman, 2008). Em geral, ela não ocorre com a primeira exposição a um alergênio. Na verdade, a reação surge após reexposição depois de uma sensibilização ou acúmu​lo de anticorpos em uma pessoa predisposta. Para melhorar a compreensão da imunopatogenia da doen​ça, as reações de hipersensibilidade foram classificadas em quatro tipos específicos (Figura 53.2). As reações alérgicas são, em sua maior parte, reações de hipersensibilidade do tipo I ou do tipo IV.

Tipol

Tipo 1. Uma reação anafilálica caracteri2a-se por vasodilatação. aumento da permeabilidade

Anticorpo tgE Mastócito

eai>41ar, oon1ração da muS<:ulatura lisa e eosinofilia. As reações sistémicas podem

envolver estridor laríngeo, angioedema, hipotensão e espasmo brônqulco. GI ou uterino; as reações locais caracterizam-se

por urticária. Exemplos de. reações do tipo t incluem a asma extrínseca, a rinite aJérgica, e outros

a anafilaxia siStêmica e as reaQ6es a picadas

mediadores

de inseto.

Tipo li

Tipo li. Uma reação citotóxica, que envolve a ligação anticorpo lgG ou lgM

a um antígeno ligado a uma célul.a, pode levar a lesão celular e tecidual

Antígeno

eventual. A reação resulta de uma identidade errônea, quando o sistema

identifica um oonstituinte normal do corpo como estranho e ativa a cascata do comp~mento. Exempk>s de reações do tipo li são a mlastenla gravis, a sindrome de Goodpasiure. a anemia perniciosa, a doença hemolítiea do recém-nascido, reações tranfusionais e trombOCitopenia.

Anticorpo lgG

outgM

Use do eriuócito

Tipo Ili

Complemento

Leucócito PMN Tipo Ili. Uma reação por imunocomplexos Enzimas

\___)

1~:~=~s"'' PMN

l! os7maís

c~ j) @ •

Complexo antigeno-

anlioorpo

caracteriza-se por inflamação aguda, em oonsequência da formação e depósito de imunocomplexos. As articulações e os rins são particularmente suscetíveis a esse tipo de reação. que está associada ao lúpus

erite-matoso sistêmico, doença do soro, nefrite e artrite reumatoide. Alguns sinais e sintomas

oonsístem em urticária, dor artk:ular, febre. exantema e adenopatia (glândulas tumefalas).

Lesão
Tipo IV

o

o ó' o o o 0o 0 Resposta

imune aliva.

Célula apresen1adora de antígeno

resullando em lesão tecidual

Tipo IV. Uma reação tardia ou celular ocorre dentro de 1 a 3 dias após a exposição a determinado antígeno. A reação. que resulta em lesão tecidual, envolve a atividade por linfocinas. macrófagos e lisozimas. O eritema e o prurido são comuns; atgul\S exemplos incluem a dermatite de contato. a doença de enxerto-versus-hospedeiro, a tireoidile de

Hashimoto e a sarcoidose.

Figura 53.2 Quatro tipos de reação de hipersensibilidade. (Ig, imunoglobulina; PMN, polimorfonu​c lear.)

Hipersensibilidade Anafilática (Tipo I) A reação de hipersensibilidade mais grave é a anafilaxia. A anafilaxia, que é uma reação alérgica grave e imprevista, cujo início é frequentemente explosivo, caracteriza-se pela formação de edema em muitos tecidos, incluindo a laringe, sendo, com frequência, acompanhada de hipotensão, broncospasmo e colapso cardiovascular nos casos graves. A hipersensibilidade do tipo I ou anafilática é uma reação imediata, que começa dentro de poucos minutos após a exposição a determinado antígeno. Os mediadores quí​micos primários são responsáveis pelos sintomas da hipersensibilidade do tipo I, devido a seus efeitos sobre a pele, os pulmões e o trato gastrintestinal. Se os mediadores quí​micos con​ti​nuam sendo liberados, pode ocorrer uma reação tardia, que pode durar até 24 h.

Os sintomas clínicos são determinados pela quantidade do alergênio, pela quantidade do mediador liberado, pela sensibilidade do órgão-alvo e pela via de entrada do alergênio. As reações de hipersensibilidade do tipo I podem incluir a anafilaxia tanto local quanto sistêmica. Os exemplos incluem a rinite alérgica, a asma e a resposta alérgica grave em pessoas sensibilizadas à penicilina ou ao látex. Hipersensibilidade Citotóxica (Tipo II) A hipersensibilidade do tipo II ou citotóxica ocorre quando o sistema identifica incorretamente um constituinte normal do organismo como estranho. Essa reação pode resultar de um anticorpo de reação cruzada, levando, possivelmente, à lesão celular e te​ci​dual. As reações de hipersensibilidade do tipo II estão associadas a diversos distúrbios. Por exemplo, na miastenia gravis, o corpo produz erroneamente anticorpos contra os receptores de terminações nervosas normais. Na síndrome de Goodpasture, ele produz anticorpos contra os tecidos pulmonar e renal, causando lesão pulmonar e insuficiên​cia renal. Uma reação de hipersensibilidade do tipo II que leva à destruição dos eritrócitos está associada à anemia hemolítica imune induzida por medicamento, doen​ça hemolítica Rh do recém-nascido e reações de incompatibilidade nas transfusões de sangue (ver Capítulo 33). Hipersensibilidade por Imunocomplexos (Tipo III) A hipersensibilidade do tipo III ou por imunocomplexos envolve imunocomplexos que são formados quando antígenos ligam-se a anticorpos. Esses complexos são depurados da circulação por ação fagocítica. Se esses complexos do tipo III são depositados nos tecidos ou no endotélio ​vascular, dois fatores contribuem para a lesão: a quantidade aumentada de complexos​ circulantes e a presença de aminas vasoativas. Em consequência,​ ocorrem aumento da permeabilidade ​vascular e lesão te​ci​dual. As ar​ticulações e os rins são par​ticular​mente suscetíveis a esse tipo de lesão. A hipersensibilidade do tipo III está associada ao lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, certos tipos de nefrite e alguns tipos de endocardite bacteriana. Esses distúrbios são discutidos em outra parte deste texto. Hipersensibilidade de Tipo Tardio (Tipo IV) A hipersensibilidade de tipo IV ou de tipo tardio, também conhecida como hipersensibilidade celular, ocorre dentro de 24 a 72 h após a exposição a um alergênio. É mediada por células T sensibilizadas e macrófagos, e não por anticorpos. Um exemplo de uma reação de hipersensibilidade de tipo IV é a dermatite de contato, resultante da exposição a alergênios, como cosméticos, esparadrapo, agentes tópicos (p. ex., iodo-povidona), aditivos medicamentosos e toxinas vegetais. Os sintomas consistem em prurido, eritema e lesões elevadas.

Histórico História de Saú​de Uma história abrangente sobre a alergia e um exame físico completo fornecem dados úteis para o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios alérgicos. É útil dispor de um formulário de avaliação para obter e organizar essas informações (Quadro 53.1). QUADRO

53.1

Formulário de Avaliação da Alergia

Nome ______________________________________________ Idade _______________ Sexo ____________ Data _________________ I. Queixa principal: _____________________________________________________________________________________________ II. Doença atual: ________________________________________________________________________________________________ III. Sintomas alérgicos colaterais: _________________________________ Olhos: Prurido _________ Queimação ________ Lacrimejamento _______ Edema _________ Congestão _________ Secreção _________ Orelhas: Prurido _________ Plenitude ________ Estalido __________ Infecções frequentes ____________ Nariz: Espirros ________ Rinorreia ______ Obstrução _______ Prurido _________ Respiração pela boca ______________ Secreção purulenta ___________ Garganta: Dor ________ Secreção pós-nasal ____________ Prurido palatal _____________ Muco pela manhã ____________ Tórax: Tosse _________________ Dor ________________ Sibilos _______ Escarro ____________ Dispneia _____________ Coloração ___________ Repouso __________ Quantidade _________ Esforço ___________ Pele: Dermatite ____________ Eczema _____________ Urticária ______ IV. Alergias familiares V. Teste ou tratamento alérgico prévio: ____________________________________________________________________________ Teste cutâ​neo prévio: _________________________________________________________________________________________ Medicamentos: Anti-histamínicos Melhora __________ Não melhora __________ Broncodilatadores Melhora __________ Não melhora __________ Gotas nasais Melhora __________ Não melhora __________ Hipossensibilização Melhora __________ Não melhora __________ Duração _____________ Antígenos ___________ Reações ____________ Antibió​ticos Melhora __________ Não melhora __________ Corticosteroides Melhora __________ Não melhora __________ VI. Agentes físicos e hábitos:______________________________________________________________________________________ Complicada por: Tabagismo por _____ anos Álcool _____________ Ar condicionado ____________________________ Cigarros _____ maços/dia Calor ______________ Tempo abafado e úmido ____________________ Charutos _____ por dia Frio _______________ Alterações do clima ________________________ Cachimbo _____ por dia Perfume ___________ Substâncias quí​m icas ______________________ Nunca fumou __________________ Tintas _____________ Spray para cabelo __________________________ Incomodado pela fumaça ________ Inseticidas _________ Jornais ___________________________________ Cosméticos ________ Látex _____________________________________ VII. Quando ocorrem os sintomas: _________________________________________________________________________________ Horário e circunstâncias do primeiro episódio: ___________________________________________________________________ Saú​de prévia: ________________________________________________________________________________________________ Evolução da doen​ç a ao longo das décadas: progredindo __________ regredindo __________ Perío​do do ano: ______________________________________ Datas exatas: ___________________________________________ Perene __________ Sazonal __________ Exacerbada sazonalmente __________ Variações mensais (menstruação, ocupação): Perío​do da semana (fins de semana vs. dias da semana):

Horário do dia ou da noite: Após picadas de insetos: VIII. Onde ocorrem os sintomas: Residência quando no início: Residência desde o início: Efeitos das férias ou alterações geográficas importantes: Sintomas melhores dentro de casa ou fora de casa: Efeito da escola ou do trabalho: Efeito de permanecer em algum lugar próximo: Efeito da hospitalização: Efeito de ambientes específicos: Os sintomas ocorrem próximo a: _________________________________________________________________________________ folhas mortas _____ feno _____ lagos _____ celeiros _______________ casas de veraneio _____ porões úmidos _____ sótãos secos ________ grama cortada _____ animais ______ outros ______ Os sintomas ocorrem após ingerir: queijo _____ cogumelos _____ cerveja _____ mexilhões ________ bananas _____ peixe _____ amêndoas _____ frutas cítricas _____ Outros alimentos (especificar) ________________________________________________________________________________ Residência: urbana _____ rural _____ casa _____ idade _____ apartamento _____ porão _____ úmido _____ seco ______ sistema de aquecimento _____ animais de estimação (quanto tempo) _____ cão _____ gato _____ outro _____ Quarto de dormir: Tipo Idade Sala de estar: Tipo Idade Travesseiro _____ _____ Tapete _____ _____ Colchão _____ _____ Capacho _____ _____ Cobertores _____ _____ Móveis _____ _____ Colchas _____ _____ Móveis _____ _____ Local da casa em que os sintomas pioram: IX. O que o paciente acha que agrava os sintomas? X. Em que circunstâncias o paciente fica livre dos sintomas? XI. Resumo e comentários adicionais:

O grau de dificuldade e desconforto apresentado pelo paciente, devido aos sintomas alérgicos, e o grau de melhora desses sintomas com e sem tratamento são avaliados e documentados. Anota-se a relação dos sintomas com a exposição a possíveis alergênios.

Avaliação Diagnóstica A avaliação diagnóstica do paciente com distúrbios alérgicos inclui comumente exames de sangue, esfregaços das secreções corporais, testes cutâ​neos e teste radioalergoabsorvente (RAST). Os resultados dos exames laboratoriais de sangue fornecem dados confirmatórios para as várias possibilidades diagnósticas; todavia, não constituem os principais critérios para o diagnóstico de doen​ça alérgica.

Hemograma Completo com Contagem Diferencial A contagem de leucócitos apresenta-se habitualmente normal, exceto na presença de infecção. Os eosinófilos, que são leucócitos granulares, constituem normalmente 1 a 3% do número total de leucócitos. Uma contagem entre 5 e 15% é inespecífica, porém sugere uma reação alérgica. Considerase que os percentuais mais elevados de eosinófilos representam eosinofilia moderada a grave. A

eosinofilia moderada é definida pela presença de 15 a 40% de eosinófilos, podendo ser encontrada em pacientes com distúrbios alérgicos.

Contagem de Eosinófilos Pode-se obter uma contagem real dos eosinófilos a partir de amostras de sangue ou esfregaços de secreções. Durante os episódios sintomáticos, os esfregaços obtidos de secreções nasais, secreções conjuntivais e escarro de pacientes alérgicos revelam habitualmente eosinófilos, indicando uma resposta alérgica ativa.

Níveis Séricos Totais de Imunoglobulina E Os níveis séricos totais de IgE elevados sustentam o diagnóstico de doen​ça alérgica. Entretanto, a obtenção de um nível normal de IgE não exclui o diagnóstico de um distúrbio alérgico. Os níveis de IgE não são tão sensíveis quanto o teste radioimunoabsorvente em papel (PRIST) ou o ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA), também designado como imunoensaio enzimático (EIA).

Testes Cutâneos Os testes cutâ​neos exigem a injeção intradérmica ou a aplicação superficial (epicutâ​nea) de soluções em diversos locais. Dependendo da etiologia suspeita dos sinais e sintomas alérgicos, podem ser aplicadas várias soluções diferentes em locais distintos. Essas soluções contêm antígenos in​di​vi​duais que representam uma variedade de alergênios com mais tendência a estar implicados na doen​ça do paciente. As reações positivas (pápulas e eritema) são clinicamente significativas quando correlacionadas com a história, os achados físicos e os resultados de outros exames laboratoriais. Os resultados dos testes cutâ​neos complementam os dados obtidos da história. Eles indicam quais entre vários antígenos têm mais probabilidade de provocar sintomas e fornecem algum indício sobre a intensidade da sensibilização do paciente. A dose do antígeno (alergênio) injetado também é importante. Os pacientes são, em sua maioria, hipersensíveis a mais de um alergênio. Em condições de teste, eles podem não reagir (embora habitualmente o façam) a alergênios específicos que induzem seus ataques. Nos casos de dúvida sobre a validade dos testes cutâ​neos, pode-se rea​li​zar um RAST ou um teste de estimulação provocativo. Se a rea​li​zação de um teste cutâ​neo estiver indicada, existe uma suspeita razoá​vel de que um alergênio específico esteja produzindo sintomas em um paciente alérgico. Entretanto, é preciso observar várias etapas de precaução antes da rea​li​zação de um teste cutâ​neo com alergênios: • O teste não é rea​li​zado durante perío​dos de broncospasmo. • Os testes epicutâ​neos (testes de arranhadura ou punção) são rea​li​zados antes de outros métodos de teste, em um esforço de reduzir o risco de reação sistêmica. • O equipamento de emergência deve estar prontamente disponível para tratar a anafilaxia. Tipos de Testes Cutâneos Os métodos de testes cutâ​neos incluem os testes por punção, testes por arranhadura e testes cutâ​neos intradérmicos (Figura 53.3). Após a obtenção de um resultado negativo nos testes de punção ou de arranhadura, o teste cutâ​neo intradérmico é rea​li​zado com alergênios considerados problemáticos sugeridos pela história do paciente. A região dorsal do tronco constitui a ​área mais apropriada do corpo para o teste cutâ​neo, visto que possibilita a rea​li​zação de muitos testes. Dispõe-se no comércio de um aplicador de múltiplos testes com múltiplas “pontas” de teste para a administração simultânea de antígenos através de múltiplas punções em diferentes locais. A obtenção de uma resposta negativa em um teste cutâ​neo não pode ser interpretada como ausência de sensibilidade a determinado alergênio.

Essa resposta pode ocorrer com uma sensibilidade insuficiente do teste ou com o uso de um alergênio inapropriado no teste. Por conseguinte, é essencial observar o paciente que se submete a um teste cutâ​neo quanto à ocorrência de uma reação alérgica, mesmo quando a resposta prévia foi negativa.

Figura 53.3 Teste intradérmico. Uma seringa estéril de 0,5 ou 1 mℓ com agulha intradérmica de calibre 26/27 é utilizada para injetar 0,02 a 0,03 mℓ de alergênio intradérmico. A agulha é inserida com o bisel voltado para cima e a seringa paralela à pele. A pele é penetrada superficialmente, e uma pequena quantidade da solução do alergênio é injetada para criar uma pápula (​área elevada) com aproximadamente 5 mm de diâ​me​tro. Uma seringa e agulha estéreis separadas são usadas para cada injeção. De Taylor, C., Lillis C. & LeMone, P. (2005). Fundamentals of nursing: The art and science of nursing care (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Interpretação dos Resultados dos Testes Cutâneos A familiarização com o sistema de graduação e o seu uso consistente são essenciais. O sistema de graduação empregado deve ser identificado em um formulário de teste cutâ​neo para interpretação posterior. Uma reação positiva, evidenciada pelo aparecimento de uma pápula urticariforme (elevação arredondada e avermelhada da pele) (Figura 53.4), eritema localizado (rubor difuso) na ​área de inoculação ou contato ou pseudópodes (projeção irregular na extremidade de uma pápula) com eritema associado, é considerada como indicação de sensibilidade ao antígeno correspondente. Podem ser obtidos resultados falso-positivos, devido à preparação ou administração inadequadas das soluções de alergênio.

Figura 53.4 Interpretação das reações: Negativa = pápula macia com eritema mínimo. 1+ = pápula presente (5 a 8 mm) com eritema associado. 2+ = pápula (7 a 10 mm) com eritema associado. 3+ = pápula (9 a 15 mm), pseudópodes leves possíveis com eritema associado. 4+ = pápula (12 mm +) com pseudópodes e eritema difuso.

ALERTA DE ENFERMAGEM Os corticosteroides e os anti-histamínicos, incluindo os medicamentos para alergia de venda livre, suprimem a reatividade aos testes cutâ​neos e devem ser interrompidos 48 a 96 h antes da rea​li​zação do teste, dependendo da duração de sua atividade. Podem ser obtidos resultados falso-positivos, devido à preparação ou administração inadequadas de soluções de alergênio.

A interpretação dos testes cutâ​neos positivos ou negativos deve basear-se na história, no exame físico e nos resultados de outros exames laboratoriais. As seguintes diretrizes são utilizadas para a interpretação dos resultados dos testes cutâ​neos: • Os testes cutâ​neos são mais confiá​veis para o diagnóstico de sensibilidade atópica em pacientes com rinoconjuntivite alérgica do que nos pacientes com asma. • Os testes cutâ​neos positivos exibem uma alta correlação com a alergia alimentar. • O uso de testes cutâ​neos para o diagnóstico de hipersensibilidade imediata a medicamentos é limitado, visto que os metabólitos dos medicamentos, e não os próprios medicamentos, são habitualmente responsáveis por provocar a hipersensibilidade.

Testes de Provocação O teste de provocação envolve a administração direta do alergênio suspeito no tecido sensível, como a conjuntiva, a mucosa nasal ou brônquica ou o trato gastrintestinal (através da ingestão do alergênio), com observação da resposta do órgão-alvo. Esse tipo de teste é valioso para a identificação de alergênios clinicamente significativos em pacientes que apresentam um grande número de testes positivos. As

principais desvantagens desse tipo de teste são a limitação de um antígeno por sessão e o risco de produzir sintomas graves, sobretudo broncospasmo, nos pacientes com asma.

Teste Radioalergoabsorvente O RAST é um radioimunoensaio que mede a IgE específica para determinado alergênio. Uma amostra do soro do paciente é exposta a uma variedade de complexos par​ticulados de alergênios suspeitos. Se houver anticorpos, eles irão combinar-se com os alergênios radiomarcados. Os resultados do teste são então comparados com os valores de controle. Além de detectar um alergênio, o RAST indica a quantidade de alergênio necessária para produzir uma reação alérgica. Os valores são expressos em uma escala de 0 a 5. Os valores de 2 ou mais são considerados significativos. As principais vantagens do RAST em relação a outros testes incluem risco diminuí​do de reação sistêmica, estabilidade dos antígenos e ausência de dependência de reatividade cutâ​nea modificada por medicamentos. As principais desvantagens consistem na seleção limitada do alergênio e na sensibilidade reduzida em comparação com os testes cutâ​neos intradérmicos, a falta de resultados imediatos e o custo mais elevado.

DISTÚRBIOS ALÉRGICOS Existem dois tipos de reações alérgicas mediadas por IgE: os distúrbios atópicos e os distúrbios não atópicos. Embora as reações imunológicas subjacentes de ambos os tipos de distúrbios sejam idênticas, os fatores predisponentes e as manifestações são diferentes. Os distúrbios atópicos caracterizam-se por uma predisposição hereditária e pela produção de uma reação local aos anticorpos IgE, que se manifesta em um ou mais dos três distúrbios atópicos seguintes: rinite alérgica, asma e dermatite/eczema atópico. Os distúrbios não atópicos carecem do componente genético e da especificidade orgânica dos distúrbios atópicos (Porth & Matfin, 2009). A alergia ao látex (ver discussão adiante) pode ser uma reação de hipersensibilidade do tipo I ou do tipo IV, embora a alergia ao látex verdadeira seja considerada uma reação de hipersensibilidade do tipo I (Rolland & O’Hehir, 2008). A dermatite de contato é considerada uma reação de hipersensibilidade do tipo IV.

Anafilaxia A anafilaxia é uma resposta clínica a uma reação imunológica imediata (hipersensibilidade do tipo I) entre um antígeno específico e um anticorpo. A reação resulta da rápida liberação de substâncias quí​micas mediadas pela IgE, as quais podem induzir uma reação alérgica grave e com risco de vida. Nos EUA, estima-se que entre 3,3 e 43 milhões de pessoas corram risco de anafilaxia (Lieberman, 2006; Porth & Matfin, 2009).

Fisiopatologia A anafilaxia é causada pela interação de um antígeno estranho com anticorpos IgE específicos encontrados na membrana superficial dos mastócitos e dos basófilos do sangue periférico. A liberação subsequente de histamina e de outros mediadores bioativos provoca a ativação das plaquetas, dos eosinófilos e neutrófilos. A histamina, as prostaglandinas e os leucotrienos inflamatórios são mediadores vasoativos potentes, que são implicados nas alterações da permeabilidade ​vascular, rubor, urticária, angioedema, hipotensão e broncoconstrição que caracterizam a anafilaxia. Em consequência, ocorrem espasmo da ​musculatura lisa, broncospasmo, edema e inflamação da mucosa e aumento da

permeabilidade capilar. Tipicamente, essas alterações sistêmicas produzem manifestações clínicas dentro de segundos ou minutos após a exposição ao antígeno (Lieberman, 2006; Porth & Matfin, 2009). Uma reação de anafilaxia não alergênica (anafilactoide) que é descrita no Quadro 53.2, está estreitamente relacionada com a anafilaxia.

Quadro 53.2 • Anafilaxia Não Alergênica (Reação Anafilactoide) Uma reação anafilactoide, que é causada pela liberação de mediadores dos mastócitos e basófilos, deflagrada por eventos não mediados pela IgE, assemelha-se estreitamente à anafilaxia. Essa reação de anafilaxia não alergênica pode ocorrer com medicamentos, alimentos, exercício ou transfusões de anticorpos citotóxicos. A reação pode ser local ou sistêmica. As reações locais envolvem habitualmente urticária e angioedema no local de exposição ao antígeno. Embora sejam possivelmente graves, as reações de anafilaxia não alergênica raramente são fatais. Ocorrem reações sistêmicas dentro de cerca de 30 min após a exposição, envolvendo os sistemas cardiovascular, respiratório, gastrintestinal e tegumentar. Em sua maior parte, o tratamento da reação de anafilaxia não alergênica é idêntico ao da anafilaxia (Johansson, Hourihane, Bousquet, et al., 2005).

As substâncias que causam mais comumente anafilaxia incluem alimentos, medicamentos, picadas de insetos e látex (Quadro 53.3). Os alimentos que representam causas comuns de anafilaxia incluem amendoins, amêndoas, frutos do mar, peixe, leite, ovos, soja e trigo. Muitos medicamentos foram implicados na anafilaxia. Os medicamentos relatados com mais frequência incluem anti​bió​ticos (p. ex., penicilina), agentes de contraste radiológicos, agentes anestésicos intravenosos (IV), ácido acetilsalicílico e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e opioides. Os anti​bió​ticos e os meios de contraste radiológicos são os que causam as reações anafiláticas mais graves, provocando reações em cerca de 1 em cada 5.000 exposições. A penicilina constitui a causa mais comum de anafilaxia e responde por cerca de 75% das reações anafiláticas fatais nos EUA, a cada ano. A verdadeira prevalência da alergia à penicilina na população geral não é conhecida; entretanto, a incidência de alergia à penicilina autorrelatada varia de 1 a 10%. Foi relatado que 80 a 90% dos pacientes com alergia à penicilina autorrelatada não apresentam evidências de anticorpos IgE contra a penicilina nos testes cutâ​neos (Adkinson, Busse, Bochner, et al., 2009; Walker, 2007).

Quadro 53.3 • Causas Comuns de Anafilaxia Alimentos Amendoins, castanhas (p. ex., nozes, noz-pecã, castanha-de-caju, amêndoas), frutos do mar (p. ex., camarão, lagosta, siri), peixe, leite, ovos, soja, trigo Medicamentos Antibió​ticos, par​ticular​m ente penicilina e anti​bió​ticos de sulfa, alopurinol, agentes de contraste radiológicos, agentes anestésicos (lidocaí​na, procaí​na), vacinas, hormônios (insulina, vasopressina, hormônio adrenocorticotrófico [ACTH]), ácido acetilsalicílico, agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) Outros Agentes Farmacêuticos/Agentes Biológicos Soros de animais (antitoxina tetânica, antitoxina para veneno de cobras, antitoxina contra raiva), antígenos utilizados nos testes cutâ​neos Picadas de Insetos Abelhas, marimbondos, vespão, vespas, formigas, incluindo formigas-de-fogo Látex Produtos médicos e não médicos contendo látex

O diagnóstico de risco de anafilaxia é estabelecido pelos testes cutâ​neos de punção e intradérmico. Recomenda-se o teste cutâ​neo para pacientes que apresentam sintomas clínicos compatíveis com uma reação mediada pela IgE do tipo I (Adkinson, et al., 2009).

Manifestações Clínicas As reações anafiláticas produzem uma síndrome clínica que afeta múltiplos sistemas orgânicos. As reações podem ser classificadas em leves, moderadas ou graves. O intervalo de tempo entre a exposição ao antígeno e o início dos sintomas fornece um bom indicador da gravidade da reação: quanto mais rápido o início, mais grave a reação. A gravidade das reações prévias não determina a das reações subsequentes, que podem ser idênticas ou mais ou menos graves. A gravidade depende do grau de alergia e da dose do alergênio (Virella, 2007). As reações sistêmicas leves consistem em formigamento periférico e sensação de calor, possivelmente acompanhada de sensação de plenitude na boca e na garganta. Pode-se esperar também a ocorrência de congestão nasal, edema periorbital, prurido, espirros e lacrimejamento. O início dos sintomas é observado nas primeiras 2 h após a exposição. As reações sistêmicas moderadas podem incluir rubor, calor, ansiedade e prurido, além de qualquer um dos sintomas mais leves. As reações mais graves consistem em broncospasmo e edema da vias respiratórias ou da laringe, com dispneia, tosse e sibilos. O início dos sintomas é idêntico ao de uma reação leve. As reações sistêmicas graves têm início abrupto, com os mesmos sinais e sintomas descritos anteriormente. Esses sintomas evoluem rapidamente para o broncospasmo, edema de laringe, dispneia intensa, cianose e hipotensão. Além disso, podem ocorrer disfagia (dificuldade na deglutição), cólicas abdominais, vômitos, diarreia e convulsões. Por fim, podem ocorrer parada cardía​ca e coma.

Prevenção A prevenção estrita dos alergênios potenciais é uma medida de prevenção importante para o paciente com risco de anafilaxia. Os pacientes que correm risco de anafilaxia por ferroadas de insetos devem evitar ​áreas povoadas por insetos e utilizar roupas apropriadas, repelente contra insetos e cautela para evitar outras ferroadas. Se for impossível evitar a exposição aos alergênios, o paciente deve ser instruí​do a carregar e administrar epinefrina para evitar uma reação anafilática em caso de exposição ao alergênio. Os in​di​ví​duos sensíveis a picadas e ferroadas de insetos, aqueles que já tiveram reações alimentares ou medicamentosas e aqueles que sofreram reações anafiláticas idiopáticas ou induzidas por exercício devem carregar sempre um kit de emergência contendo epinefrina. O EpiPen da Dey Pharmaceuticals (Napa, CA) é um dispositivo de primeiros socorros comercialmente disponível, que libera doses prémedidas de 0,3 mg (EpiPen) ou 0,15 mg (EpiPen Jr.) de epinefrina (Figura 53.5). O sistema de autoinjeção não requer nenhuma preparação, e a técnica de autoadministração não é complicada. O paciente deve ter a oportunidade de demonstrar a técnica correta para uso; um dispositivo de treinamento de EpiPen pode ser empregado para ensinar a técnica correta. Além disso, é necessário fornecer informações verbais e por escrito sobre o kit de emergência, bem como estratégias para evitar a exposição aos alergênios amea​çadores.

Figura 53.5 O EpiPen. Os autoinjetores são dispositivos de primeiros socorros comercialmente disponíveis que administram doses pré-medidas de epinefrina. Existe um dispositivo de treinamento EpiPen disponível para que os pacientes pratiquem a técnica correta de autoinjeção. Cortesia de Dey, L.P., Napa, CA.

A triagem para alergias antes da prescrição ou da administração de um medicamento pela primeira vez constitui uma importante medida de prevenção. Deve-se obter uma cuidadosa história de qualquer sensibilidade a antígenos suspeitos antes de administrar qualquer medicamento, par​ticular​mente na forma parenteral, visto que essa via está associada à anafilaxia mais grave. As enfermeiras que cuidam de pacientes em qualquer ambiente (hospital, domicílio, locais de exames complementares ambulatoriais, instituições de cuidados prolongados) precisam avaliar os riscos dos pacientes para reações anafiláticas. Os pacientes são indagados sobre exposição prévia a agentes de contraste utilizados para exames complementares e quaisquer reações alérgicas, bem como sobre reações a quaisquer medicamentos, alimentos, picadas de insetos e látex. Os in​di​ví​duos predispostos à anafilaxia devem usar alguma forma de identificação, como uma pulseira do MedicAlert, na qual estejam relacionadas as alergias a medicamentos, a alimentos e a outras substâncias. Os in​di​ví​duos alérgicos a venenos de insetos podem necessitar de imunoterapia com veneno, que é utilizada como medida de controle, e não como cura. A imunoterapia administrada depois de uma ferroada de inseto é muito efetiva para reduzir o risco de anafilaxia com futuras ferroadas (Douglass & O’Hehir, 2006; Walker, 2007). Os pacientes diabéticos com alergia à insulina e aqueles que são alérgicos à penicilina podem necessitar de dessensibilização. A dessensibilização baseia-se na anafilaxia controlada, com liberação gra​dual de mediadores. Os pacientes que se submetem à dessensibilização são advertidos de que não deve haver lapsos na terapia, visto que isso pode levar ao reaparecimento da reação alérgica quando for reiniciado o uso do medicamento.

Tratamento Clínico O tratamento depende da gravidade da reação. A princípio, são avaliadas as funções respiratória e cardiovascular. Se o paciente tiver uma parada cardía​ca, deve-se instituir a reanimação cardiopulmonar. O oxigênio é fornecido em altas concentrações durante a reanimação cardiopulmonar ou se o paciente apresentar cianose, dispneia ou sibilos. A epinefrina, em uma diluição de 1:1.000, é administrada por via subcutâ​nea no membro superior ou na coxa, podendo ser seguida de infusão IV con​tí​nua. A maioria dos eventos adversos associados à administração de epinefrina (i. e., adrenalina) ocorre quando a dose é excessiva ou é administrada por via intravenosa. Os pacientes que correm riscos de efeitos adversos incluem in​di​ví​duos idosos e aqueles com hipertensão, arteriopatias ou cardiopatia isquêmica conhecida. Os anti-histamínicos e os corticosteroides também podem ser administrados para evitar recidivas da reação (Goroll & Mulley, 2006) e para tratar a urticária e o angioedema. São administrados líquidos IV (p. ex., soro fisiológico), expansores de volume e agentes vasopressores para manter a pressão arterial e o estado hemodinâmico normal. Nos pacientes com episódios de broncospasmo ou com história de asma brônquica ou doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, a aminofilina e os corticosteroides também podem ser administrados para melhorar a permeabilidade e a função das vias respiratórias. Se a hipotensão não responder aos vasopressores, pode-se administrar glucagon por via IV em virtude de seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos agudos. Os pacientes que sofreram reações anafiláticas e que receberam epinefrina devem ser transportados até o serviço de emergência local para observação e monitoramento, devido ao risco de uma reação “rebote” dentro de 4 a 10 h após a reação alérgica inicial. Os pacientes com reações graves são rigorosamente monitorados por 12 a 14 h em uma instituição que possa fornecer cuidado de

emergência, quando necessário. Devido ao potencial de recidiva, os pacientes com reações até mesmo leves devem ser informados sobre esse risco (Goroll & Mulley, 2006; Lieberman, 2006).

Cuidado de Enfermagem Se um paciente está apresentando uma reação alérgica, a ação inicial da enfermeira consiste em avaliar ao paciente quanto a sinais e sintomas de anafilaxia. A enfermeira examina as vias respiratórias, o padrão respiratório e os sinais vitais. O paciente é observado quanto aos sinais de edema crescente e angústia respiratória. A notificação imediata ao médico e a preparação para o início das medidas de emergência (intubação, administração de medicamentos de emergência, inserção de vias IV, administração de líquidos, administração de oxigênio) são importantes para reduzir a gravidade da reação e para restaurar a função cardiovascular. A enfermeira documenta as prescrições utilizadas, bem como os sinais vitais e a resposta do paciente ao tratamento. O paciente que se recuperou da anafilaxia precisa de uma explicação sobre o que ocorreu e de instruções sobre como evitar uma futura exposição aos antígenos e como administrar os medicamentos de emergência para tratar a anafilaxia. O paciente precisa ser instruí​do a respeito dos antígenos que devem ser evitados e sobre outras estratégias para evitar a recidiva da anafilaxia. Todos os pacientes que sofreram uma reação anafilática devem receber uma prescrição para seringas pré-carregadas de epinefrina. A enfermeira instrui o paciente e a família na sua utilização e faz com que eles demonstrem a administração correta (Quadro 53.4). QUADRO

53.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autoadministração da Epinefrina

1. Após remover o autoinjetor EpiPen do seu tubo, segurar o dispositivo com a extremidade preta (extremidade de injeção) apontando para baixo. Cerrar a mão ao redor do dispositivo com a extremidade preta para baixo e, com a outra mão, remover a tampa de segurança cinza.

2. Segurar a extremidade preta próximo à parte externa da coxa. Balançar e cravar firmemente na parte externa da coxa, até ouvir um clique, com o dispositivo perpendicular à coxa (formando um ângulo de 90°)

3. Segurar firmemente contra a coxa durante aproximadamente 10 s. Remover o aparelho da coxa e massagear a ​área de injeção por 10 s. Procurar imediatamente cuidados médicos. Colocar cuidadosamente o EpiPen usado, com a agulha na frente, no tubo de armazenamento do dispositivo, sem curvar a agulha. Atarraxar o tubo por completo e carregá-lo até o serviço de emergência do hospital.

Rinite Alérgica A rinite alérgica (febre do feno, rinite alérgica sazonal) constitui a forma mais comum de alergia respiratória que se acredita seja mediada por uma reação imunológica imediata (hipersensibilidade do tipo I), estando entre os 10 primeiros motivos para consultas com médicos da atenção primária (Ferguson, 2008; Quillen & Feller, 2006). Acomete cerca de 10 a 25% da população norte-americana (Nathan, 2008). Os sintomas assemelham-se aos da rinite viral (ver Capítulo 22), porém são habitualmente mais persistentes e exibem variação sazonal; a rinite é considerada como sendo a forma alérgica quando os sintomas são causados por uma resposta imunológica mediada por IgE e específica contra o alergênio. Todavia, uma proporção quantificável de pacientes com rinite apresenta rinite mista ou rinite alérgica e não alérgica coexistente (Nathan, 2008). A proporção de pacientes com a forma alérgica de rinite aumenta com a idade. Com frequên​cia, ocorre com outras patologias, como conjuntivite alérgica, sinusite e asma. Se os sintomas forem graves, a rinite alérgica pode interferir no sono, nas atividades e nas atividades escolares ou de trabalho (Quillen & Feller, 2006). Se não for tratada, podem surgir muitas complicações, como asma alérgica, obstrução nasal crônica, otite média crônica com perda da audição, anosmia (ausência do olfato) e, nas crianças, deformidades dentárias orofaciais. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para reduzir as complicações e aliviar os sintomas.

Como a rinite alérgica é induzida por polens ou mofos transportados pelo ar, caracteriza-se pelas seguintes ocorrências sazonais: • Início da primavera – pólen de árvores (carvalho, olmo, choupo). • Início do verão – pólen de rosas (febre da rosa), pólen de grama (Timothy, capim-panasco). • Início do outono – pólen de ervas daninhas (ambrósia americana). A cada ano, as crises começam e terminam aproximadamente no mesmo perío​do. Os esporos de mofo transportados pelo ar necessitam de um clima quente e úmido. Embora não exista nenhum padrão sazonal rígido, esses esporos aparecem no início da primavera, são exuberantes durante o verão e, em seguida, diminuem gradualmente e desaparecem com o primeiro frio nas re​giões que exibem grande variação sazonal de temperatura. Nos climas temperados, que não apresentam temperaturas de congelamento, esses alergênios, par​ticular​mente o mofo, podem persistir durante todo o ano.

Fisiopatologia A sensibilização começa pela ingestão ou inalação de um antígeno. Em caso de reexposição, a mucosa nasal reage mediante alentecimento da ação ciliar, formação de edema e infiltração de leucócitos (principalmente eosinófilos). A histamina constitui o principal mediador das reações alérgicas na mucosa nasal. O edema te​ci​dual resulta da vasodilatação e do aumento da permeabilidade capilar.

Manifestações Clínicas Os sinais e os sintomas típicos da rinite alérgica consistem em espirros e congestão nasal, secreção nasal aquosa e transparente e prurido nasal. O prurido na faringe e no palato mole é comum. A drenagem do muco nasal para a faringe resulta em múltiplas tentativas de limpar a faringe, com consequente tosse seca ou rouquidão. A rinite alérgica pode ser acompanhada de cefaleia, dor sobre os seios paranasais e epistaxe. Os sintomas dessa condição crônica dependem da exposição ambiental e da responsividade intrínseca do hospedeiro. A rinite alérgica pode afetar a qualidade de vida ao produzir também fadiga, perda do sono e concentração deficiente (Nathan, 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de rinite alérgica sazonal baseia-se na história, no exame físico e nos resultados dos exames complementares. Os exames complementares incluem esfregaços de amostras nasais, contagens sanguí​neas periféricas, concentração sérica total de IgE, testes epicutâ​neos e intradérmicos, RAST, eliminação e estimulação com alimentos e teste de provocação nasal. Os resultados que indicam alergia como causa da rinite incluem níveis elevados de IgE e de eosinófilos e reações positivas nos testes com alergênios. Podem ser obtidas respostas falso-positivas e falso-negativas a esses testes, par​ticular​mente no teste cutâ​neo e nos testes de provocação.

Tratamento Clínico A meta da terapia consiste em proporcionar alívio dos sintomas. A terapia pode consistir em uma ou todas as seguintes prescrições: terapia de prevenção, farmacoterapia e imunoterapia. As instruções verbais devem ser reforçadas com informações por escrito. É importante o conhecimento dos conceitos gerais relativos ao histórico e terapia das doen​ças alérgicas, de modo que o paciente possa aprender a tratar determinadas condições, bem como a evitar as reações e doen​ças graves. Terapia de Prevenção Na terapia de prevenção, todos os esforços são envidados para remover os alergênios que ​atuam como fatores precipitantes. Medidas simples e controles ambientais são frequentemente efetivos para diminuir os sintomas. Os exemplos incluem o uso de condicionadores de ar, limpadores de ar, umidificadores e

desumidificadores; remoção de móveis, carpetes e cortinas que retêm a poeira; remoção de animais de estimação da casa ou do quarto de dormir; uso de revestimentos para travesseiros e colchões que sejam impermeá​veis aos ácaros da poeira; e um ambiente sem fumaça (Nathan, 2008; Quillen & Feller, 2006). Como múltiplos alergênios estão frequentemente implicados, é necessário recorrer, com frequência, a múltiplas medidas para evitar a exposição aos alergênios (Nathan, 2008; Platts-Mills, Leung & Schatz, 2007). Os filtros de ar par​ticulado de alta eficiên​cia (HEPA) e os filtros de aspiradores a vácuo também podem ser empregados para reduzir os alergênios no ambiente. A pesquisa mostrou que o uso de múltiplas estratégias de prevenção in​di​vi​dualizadas para os fatores de risco do in​di​ví​duo pode reduzir a gravidade dos sintomas, o número de dias perdidos de trabalho ou escola devido aos sintomas e o número de consultas de saú​de não agendadas para tratamento (Ferguson, 2008). Em muitos casos, é impossível evitar a exposição a todos os alergênios ambientais, de modo que existe a necessidade de terapia farmacológica ou de imunoterapia. Terapia Farmacológica Anti-histamínicos Os anti-histamínicos, atualmente classificados como antagonistas dos receptores H1 (ou bloqueadores H1), são utilizados no tratamento dos distúrbios alérgicos leves. Os bloqueadores H1 ligam-se seletivamente aos receptores H1, impedindo as ações das histaminas nesses locais. Eles não impedem a liberação de histamina dos mastócitos nem dos basófilos. Os antagonistas H1 não exercem nenhum efeito sobre os receptores H2, mas têm a capacidade de ligar-se a receptores não histamínicos. A capacidade de determinados anti-histamínicos de ligar-se aos receptores muscarínicos e bloqueá-los fundamenta vários dos efeitos colaterais anticolinérgicos proeminentes desses medicamentos. Os anti-histamínicos orais, que são prontamente absorvidos, são mais efetivos quando administrados na primeira ocorrência dos sintomas, visto que impedem o desenvolvimento de novos sintomas. A eficácia desses medicamentos limita-se a determinados pacientes com febre do feno, rinite vasomotora, urticária e asma leve. Eles raramente são efetivos em outras condições ou em qualquer condição grave. Os anti-histamínicos constituem a principal classe de medicamentos prescritos para o alívio sintomático da rinite alérgica. O principal efeito colateral consiste em sedação, embora os antagonistas H1 sejam menos sedativos do que os anti-histamínicos mais antigos (Arcangelo & Peterson, 2005; Karch, 2008). Outros efeitos colaterais incluem nervosismo, tremores, tonturas, ressecamento da boca, palpitações, anorexia, náu​seas e vômitos. Os anti-histamínicos estão contraindicados durante o terceiro trimestre de gravidez; para mães durante a lactação e recém-nascidos; em crianças e pessoas idosas; e em pacientes cujas condições podem ser agravadas por bloqueio muscarínico (p. ex., asma, retenção urinária, glaucoma de ângulo aberto, hipertensão, hiperplasia da próstata). Os anti-histamínicos mais recentes são denominados antagonistas dos receptores H1 de segunda geração ou não sedativos. Em contraste com os antagonistas dos receptores H1 de primeira geração, eles não atravessam a barreira hematencefálica e não se ligam aos receptores colinérgicos; serotoninérgicos ou alfa-adrenérgicos (Karch, 2008). Ligam-se aos receptores H1 periféricos, em lugar dos receptores do sistema nervoso central, causando menos sedação. Os exemplos desses medicamentos são a loratadina (Claritin), a cetirizina (Zyrtec) e a fexofenadina (Allegra). Esses medicamentos estão resumidos na Tabela 53.2. Tabela 53.2

ANTI-HISTAMÍNICOS H1 SELECIONADOS Contraindicações

Principais Efeitos Colaterais

Implicações de Enfermagem e Instruções ao Paciente

Antihistamínico H1 Anti-histamínicos H1 de Primeira Geração (Sedativos) Difenidramina (Benadryl)

Alergia a qualquer antiSonolência, confusão, tonturas, histamínico ressecamento da boca, náu​seas, Terceiro trimestre de vômitos, fotossensibilidade, gravidez retenção urinária Lactação Usar com cautela na presença de glaucoma de ângulo fechado, asma, úlcera péptica estenosante, HPB ou obstrução do colo vesical, gravidez, pacientes idosos, hipertensão

Administrar com alimento caso ocorra desconforto gastrintestinal. Avisar o paciente para evitar o consumo de ál​c ool, dirigir ou engajarse em qualquer atividade perigosa até que a resposta ao SNC ao medicamento esteja estabilizada. Sugerir chupar pastilhas sem açúcar ou lascas de gelo para aliviar o ressecamento da boca. Incentivar o uso de filtro solar e boné em ambientes externos. Avaliar quanto à retenção urinária; monitorar o débito urinário.

Clorfeniramina Alergia a quaisquer anti- Sonolência, sedação e tonturas, Avisar os pacientes para evitar o consumo de ál​c ool, dirigir ou engajar(Chlorhistamínicos embora menor do que as que se em qualquer atividade perigosa até que a resposta do SNC ao Trimeton) Terceiro trimestre de ocorrem com outros agentes medicamento esteja estabilizada. Sugerir chupar pastilhas sem açúcar gravidez sedativos; confusão, ressecamento ou lascas de gelo para aliviar o ressecamento da boca. Recomendar o Lactação da boca, náu​seas, vômitos, retenção uso de umidificador. Usar com cautela na urinária, desconforto epigástrico, presença de glaucoma de espessamento das secreções ângulo fechado, asma, brônquicas úlcera péptica estenosante, HPB ou obstrução do colo vesical, gravidez, pacientes idosos, hipertensão Hidroxizina (Atarax)

Alergia a hidroxizina ou cetirizina (Zyrtec), gravidez, lactação, hipertensão

Sonolência, ressecamento da boca, atividade motora involuntária, incluindo tremor e convulsões

Avisar os pacientes para evitar o consumo de ál​c ool, dirigir ou engajarse em qualquer atividade perigosa até que a resposta do SNC ao medicamento esteja estabilizada. Sugerir chupar pastilhas sem açúcar ou lascas de gelo para aliviar o ressecamento da boca. Instruir os pacientes a relatar os tremores.

Anti-histamínicos H1 de Segunda Geração (Não Sedativos) Cetirizina (Zyrtec)

Alergia a qualquer antiRessecamento da mucosa nasal, histamínico espessamento das secreções Glaucoma de ângulo brônquicas estreito Asma Úlcera péptica estenosante HPB ou obstrução do colo vesical Lactação Hipertensão

Pode ser tomada fora das refeições. Alertar os pacientes de que devem ter cautela ao dirigir ou rea​li​zar tarefas que exigem um estado de alerta. Recomendar o uso de umidificador.

Desloratadina (Clarinex)

Alergia à loratadina Sonolência, nervosismo, tonturas, (Alavert, Claritin) fadiga, ressecamento da boca Lactação Usar com cautela na presença de comprometimento renal ou hepático, gravidez, hipertensão

Pode ser tomada fora das refeições. Sugerir chupar pastilhas sem açúcar ou lascas de gelo para aliviar o ressecamento da boca. Recomendar o uso de umidificador.

Loratadina (Alavert, Claritin)

Alergia a qualquer antiCefaleia, nervosismo, tonturas, histamínico depressão, edema, aumento do Glaucoma de ângulo apetite estreito Asma Úlcera péptica estenosante HPB ou obstrução do colo vesical, hipertensão

Instruir os pacientes a tomar o medicamento com o estômago vazio (1 h antes ou 2 h depois das refeições ou da ingestão de alimentos). Instruir os pacientes a evitar o ál​c ool e a ter cautela ser forem dirigir ou rea​li​zar tarefas que exigem um estado de alerta. Sugerir chupar pastilhas sem açúcar ou lascas de gelo para aliviar o ressecamento da boca. Recomendar o uso de umidificador.

Fexofenadina (Allegra)

Alergia a qualquer antihistamínico Gravidez

Não deve ser administrada dentro de 15 min após a ingestão de antiá​c idos. Instruir os pacientes a ter cautela se forem dirigir ou

Fadiga, sonolência, desconforto GI

Lactação Usar com cautela na presença de comprometimento hepático ou renal, em pacientes idosos e na presença de hipertensão

rea​li​zar tarefas que exigem um estado de alerta. Recomendar o uso de umidificador.

HPB = hiperplasia prostática benigna; SNC = sistema nervoso central.

Os anti-histamínicos também podem ser combinados com descongestionantes para reduzir a congestão nasal associada às alergias. Alguns desses produtos de combinação estão disponíveis como medicamentos de venda livre; os exemplos são a desloratadina/pseudoefedrina (Claritin-D) e a cetirizina/pseudoefedrina (Zyrtec-D). Os descongestionantes podem causar aumento da pressão arterial; por conseguinte, os pacientes com história de hipertensão devem ser advertidos contra o uso prolongado de qualquer medicamento contendo descongestionantes. Agentes Adrenérgicos Os agentes adrenérgicos, que são vasoconstritores dos vasos da mucosa, são utilizados topicamente (formulações nasais e oftálmicas), além da VO. A via tópica (gotas e sprays) provoca menos efeitos colaterais do que a administração oral; todavia, o uso de gotas e de sprays deve limitar-se a alguns dias, a fim de evitar a congestão de rebote. Os descongestionantes nasais adrenérgicos são aplicados topicamente à mucosa nasal para alívio da congestão nasal. Eles ativam os locais receptores alfaadrenérgicos na ​musculatura lisa dos vasos sanguí​neos da mucosa nasal, reduzindo o fluxo sanguí​neo local, a exsudação de líquido e o edema da mucosa. As gotas oftálmicas tópicas são utilizadas para alívio sintomático das irritações ​oculares causadas por alergias. Os efeitos colaterais potenciais incluem hipertensão, arritmias, palpitações, estimulação do sistema nervoso central, irritabilidade, tremores e taquifilaxia (aceleração do estado hemodinâmico). Estabilizadores dos Mastócitos O cromoglicato dissódico intranasal (NasalCrom) é um spray que ​atua ao estabilizar a membrana dos mastócitos, reduzindo, assim, a liberação de histamina e de outros mediadores da resposta alérgica. Além disso, inibe os macrófagos, os eosinófilos, os mastócitos e as plaquetas envolvidos na resposta imune (Arcangelo & Peterson, 2005). O cromoglicato interrompe a resposta fisiológica aos antígenos nasais e é utilizado de modo profilático (antes da exposição a alergênios) para evitar o início dos sintomas e para tratá-los quando ocorrem. É também utilizado terapeuticamente na rinite alérgica crônica. Esse spray é tão efetivo quanto os anti-histamínicos, porém é menos efetivo do que os corticosteroides intranasais no tratamento da rinite alérgica sazonal. O paciente deve ser informado de que os efeitos benéficos do medicamento podem levar 1 semana ou mais para se manifestarem. O medicamento não tem nenhum benefício no tratamento da rinite não alérgica. Os efeitos adversos (p. ex., espirro, sensações de ferroada e queimação locais) são habitualmente leves. Corticosteroides Os corticosteroides intranasais estão indicados nos casos mais graves de rinite alérgica e perene que não podem ser controlados​ através de medicamentos mais convencionais, como descongestionantes, antihistamínicos e cromoglicato intranasal. Os exemplos desses medicamentos incluem a beclometazona (Beconase, Vancenase), a budesonida (Rhinocort), a dexametasona (Decadron Phosphate Turbinaire), a flunisolida (Nasalide), a fluticasona (Cutivate, Flonase) e a triancinolona (Nasacort).

Em virtude de suas ações anti-inflamatórias, os corticosteroides soam igualmente efetivos na prevenção ou supressão dos principais sintomas da rinite alérgica. Esses medicamentos são administrados através de dispositivos dosimetrados. Se as vias nasais estiverem bloqueadas, pode-se utilizar um descongestionante tópico para limpar as passagens antes da administração do corticosteroide intranasal. Os pacientes devem estar cientes de que o benefício total pode não ser alcançado por vários dias a 2 semanas. Os efeitos adversos dos corticosteroides intranasais são leves e consistem em ressecamento da mucosa nasal e sensação de queimação e prurido causada pelo veí​culo empregado para administrar o medicamento. Os efeitos sistêmicos são mais prováveis com a dexametasona. O uso recomendado desse medicamento limita-se a 30 dias. A beclometazona, a budesonida, a flunisolida, a fluticasona e a triancinolona são rapidamente desativadas após a sua absorção, de modo que não alcançam níveis sanguí​neos significativos. Como os corticosteroides suprimem as defesas do hospedeiro, eles precisam ser utilizados com cautela em pacientes com tuberculose ou com infecções bacterianas pulmonares não tratadas. Os pacientes que tomam corticosteroides correm risco de infecção e supressão das manifestações típicas da inflamação, devido ao comprometimento das defesas do hospedeiro. Os corticosteroides inalados não afetam o sistema imune no mesmo grau que os corticosteroides sistêmicos (i. e., corticosteroides orais). Como os corticosteroides são inalados no trato respiratório superior, a tuberculose ou as infecções bacterianas não tratadas dos pulmões podem se tornar aparentes e progredir. Sempre que possível, os pacientes com tuberculose ou outras infecções pulmonares bacterianas devem evitar os corticosteroides inalados. Os corticosteroides orais e parenterais são utilizados quando a terapia convencional fracassa e os sintomas são graves e de curta duração. Podem controlar os sintomas de reações alérgicas, como a febre do feno, alergias induzidas por medicamentos e reações alérgicas a picadas de insetos. Como a resposta aos corticosteroides é tardia, esses agentes têm pouco ou nenhum valor na terapia aguda de reações graves, como a anafilaxia. Os pacientes que recebem corticosteroides devem ser advertidos para não interromper subitamente o medicamento ou sem instruções específicas do médico. O paciente também é instruí​do sobre os efeitos colaterais, que incluem retenção hídrica, ganho de peso, hipertensão, irritação gástrica, intolerância à glicose e supressão da suprarrenal. Uma discussão mais detalhada dos corticosteroides é fornecida no Capítulo 42. Modificadores dos Leucotrienos Conforme discutido anteriormente, os leucotrienos exercem numerosos efeitos sobre o ciclo inflamatório. Os modificadores dos leucotrienos, como a zileutona (Zyflo), o zafirlucaste (Accolate) e o montelucaste (Singulair), bloqueiam a síntese ou a ação dos leucotrienos e impedem os sinais e sintomas associados à asma (Tabela 53.3). Tabela 53.3

MODIFICADORES DOS LEUCOTRIENOS

Modificador dos Leucotrienos

Formulações Disponíveis

Frequência de Administração

Antagonistas dos Receptores de Leucotrienos (LTRA) Zafirlucaste (Accolate) Montelucaste (Singulair)

Comprimidos: 10 mg; 20 mg Comprimidos: 10 mg Comprimidos mastigáveis: 4 mg; 5 mg Grânulos: 4 mg/envelope

Tomado 2 vezes/dia Tomado 1 vez/dia depois do meio-dia

Inibidores dos Receptores de Leucotrienos (LTRI) Zileutona (Zyflo CR)

Comprimidos: 600 mg de liberação prolongada Tomada 2 vezes/dia dentro de 1 h após as refeições da manhã e da noite

Os modificadores dos leucotrienos são utilizados a longo prazo, e os pacientes devem ser avisados para tomar o medicamento diariamente. Os pacientes tomam medicamentos de “resgate” apropriados para a

exacerbação dos sintomas, mas devem con​ti​nuar tomando o modificador dos leucotrienos em uma base diá​ria. O National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) de 2007 sugere o uso de um modificador dos leucotrienos juntamente com um corticosteroide inalado para a asma persistente e leve. Imunoterapia A dessensibilização a alergênios (imunoterapia contra alergênios, hipossensibilização) é utilizada principalmente para tratar as doen​ças mediadas por IgE através de injeções de extratos de alergênios. A imunoterapia, também designada como terapia com vacinas para alergia, envolve a administração de quantidades gradualmente crescentes de alergênios específicos ao paciente, até que seja alcançada uma dose efetiva para reduzir a gravidade da doen​ça a partir da exposição natural (Stokes, 2008). Esse tipo de terapia fornece um auxílio para a terapia farmacológica sintomática e pode ser usado quando não é possível evitar os alergênios. A imunoterapia específica tem sido utilizada no tratamento de distúrbios alérgicos há aproximadamente 100 anos. As metas da imunoterapia consistem em reduzir os níveis circulantes de IgE, aumentar o nível de anticorpo IgG bloqueador e reduzir a sensibilidade da célula mediadora. A imunoterapia tem sido mais efetiva para o pólen da ambrósia americana; todavia, o tratamento também tem sido efetivo para alergênios de gramíneas, pólen de árvores, pelos de gato e ácaros da poeira domiciliar. As indicações e contraindicações para a imunoterapia são apresentadas no Quadro 53.5.

Quadro 53.5 • Imunoterapia: Indicações e Contraindicações Indicações • Rinite alérgica, conjuntivite ou asma alérgica • História de reação sistêmica a Himenópteros e anticorpos IgE específicos contra veneno de Himenópteros • Desejo de evitar o uso a longo prazo, os efeitos adversos potenciais ou os custos dos medicamentos • Falta de controle dos sintomas com medidas de prevenção ou uso de medicamentos Contraindicações • Uso de terapia com betabloqueadores ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE), que podem mascarar os sinais iniciais da anafilaxia • Presença de doen​ç a pulmonar ou cardía​c a significativa ou falência de órgãos • Incapacidade do paciente de reconhecer ou relatar os sinais e sintomas de uma reação sistêmica • Não adesão do paciente a outros esquemas terapêuticos e improbabilidade de que o paciente venha a aderir ao esquema de imunização (frequentemente semanal por um perío​do indefinido de tempo) • Incapacidade de monitorar o paciente durante pelo menos 30 min após a administração da imunoterapia • Ausência de equipamento ou de profissionais adequados para responder a uma reação alérgica, caso venha a ocorrer

A correlação de um teste cutâ​neo positivo com uma história de alergia positiva constitui uma indicação para a imunoterapia quando o alergênio não pode ser evitado. O benefício da imunoterapia foi bem estabelecido nos casos de rinite alérgica e asma brônquica que são claramente devidas à sensibilidade a um dos polens comuns, mofos ou poeira domiciliar. Ao contrário da medicação antialérgica, a imunoterapia com alergênios tem o potencial de alterar a evolução da doen​ça alérgica depois de 3 a 5 anos de terapia. Como ela pode evitar a progressão ou o desenvolvimento da asma ou de alergias múltiplas ou adicionais, é também considerada como uma medida preventiva potencial (Stokes, 2008). O paciente deve compreender o que esperar e a importância de con​ti​nuar a terapia por vários anos antes que a imunoterapia seja concluí​da. Quando são rea​li​zados testes cutâ​neos, os resultados são correlacionados com os sintomas; o tratamento baseia-se mais nas necessidades do paciente do que nos resultados dos testes cutâ​neos.

O método de tratamento mais comum consiste na injeção seriada de um ou mais antígenos, que são selecionados em cada caso par​ticular, com base nos testes cutâ​neos. Esse método proporciona uma técnica simples e eficiente para identificar os anticorpos IgE contra antígenos específicos. O tratamento específico consiste na injeção de extratos de alergênios que causam sintomas em determinado paciente. As injeções começam com quantidades muito pequenas e são gradualmente aumentadas, em geral a intervalos semanais, até que seja alcançada uma dose máxima tolerada. Injeções de reforço de manutenção são administradas a intervalos de 2 a 4 semanas, frequentemente durante um perío​do de vários anos, antes que se possa obter um benefício máximo, embora alguns pacientes percebam uma melhora precoce em seus sintomas. O benefício a longo prazo parece estar relacionado com a dose cumulativa da vacina administrada com o passar do tempo (Stokes, 2008). A imunoterapia não deve ser iniciada durante a gravidez; para pacientes que receberam imunoterapia antes da gravidez, a dose não deve ser aumentada durante a gestação. Embora as reações sistêmicas graves sejam raras, existe o risco de anafilaxia sistêmica e potencialmente fatal. Ela tende a ocorrer com mais frequência na fase de indução ou de “dose crescente”. Por conseguinte, o paciente precisa ser monitorado após a administração da imunoterapia. Devido ao risco de anafilaxia, as injeções não devem ser administradas por uma pessoa leiga nem pelo paciente. O paciente deve permanecer no consultório ou na clínica durante pelo menos 30 min depois da injeção e deve ser observado quanto a possíveis sintomas sistêmicos. Se houver formação de um grande edema no local de injeção, a próxima dose não deve ser aumentada, visto que isso pode constituir um sinal de alerta quanto a uma possível reação sistêmica. ALERTA DE ENFERMAGEM Como a injeção de um alergênio pode induzir reações sistêmicas, essas injeções são apenas administradas em um ambiente (i. e., consultório médico, clínica) em que a epinefrina esteja imediatamente disponível.

O fracasso terapêutico fica evidente quando um paciente não apresenta nenhuma redução dos sintomas dentro de 12 a 24 meses, não consegue desenvolver um aumento da tolerância a alergênios conhecidos e não pode diminuir o uso de medicamentos para reduzir os sintomas. As causas potenciais de fracasso do tratamento incluem diagnóstico incorreto das alergias, doses inadequadas de alergênio, alergias recentemente desenvolvidas e controle ambiental inadequado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM RINITE ALÉRGICA Histórico O exame e a história do paciente revelam espirros, frequentemente em paroxismos; secreção nasal fina e aquosa; prurido dos olhos e do nariz, lacrimejamento; e, em certas ocasiões, cefaleia. A história de saú​de inclui uma história pessoal ou familiar de alergia. O histórico da alergia identifica a natureza dos antígenos, as alterações sazonais nos sintomas e a história medicamentosa. A enfermeira também obtém dados subjetivos sobre como o paciente se sente exatamente antes de os sintomas se tornarem evidentes, como a ocorrência de prurido, problemas respiratórios e sensação de formigamento. Além desses sintomas, observa-se a ocorrência de rouquidão, sibilos, urticária, exantema, eritema e edema. Avalia-se qualquer relação entre problemas emocionais ou estresse e o desencadeamento dos sintomas de alergia.

Diagnóstico

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Padrão respiratório ineficaz relacionado com a reação alérgica. • Déficit de conhecimento sobre a alergia e as modificações recomendadas no estilo de vida e nas práticas de autocuidado. • Enfrentamento in​di​vi​dual ineficaz relacionado com a cronicidade da condição e com a necessidade de modificações ambientais. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Anafilaxia. • Comprometimento da respiração. • Não adesão ao esquema terapêutico.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem consistir em restaurar o padrão respiratório normal, aumentar o conhecimento sobre as causas e o controle dos sintomas alérgicos, melhorar o enfrentamento das alterações e modificações e a ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Melhora do Padrão Respiratório O paciente é instruí​do e auxiliado a modificar o ambiente para reduzir a gravidade dos sintomas alérgicos ou para evitar a sua ocorrência. O paciente é instruí​do a reduzir a exposição a pessoas com infecções do trato respiratório superior. Caso ocorra infecção respiratória superior, o paciente é incentivado a fazer respirações profundas e a tossir com frequência para assegurar uma troca gasosa adequada e impedir o desenvolvimento de atelectasia. O paciente é instruí​do a procurar os cuidados médicos, visto que a presença de sintomas de alergia, juntamente com a infecção do trato respiratório superior, pode comprometer a função pulmonar adequada. A adesão aos esquemas de medicação e outros esquemas de tratamento é incentivada e reforçada. Promoção da Compreensão da Alergia e Controle da Alergia A instrução inclui estratégias para reduzir a exposição aos alergênios e uma explicação sobre os procedimentos de desensibilização e o uso correto dos medicamentos. A enfermeira informa e lembra ao paciente sobre a importância de manter as consultas para os procedimentos de dessensibilização, visto que as doses são habitualmente ajustadas em uma base semanal, e as consultas perdidas podem interferir no ajuste das doses. Os pacientes também precisam compreender que os medicamentos para o controle da alergia só devem ser utilizados quando a alergia estiver evidente. Isso ocorre habitualmente em uma base sazonal. O uso con​ti​nuado de medicamentos, quando desnecessário, pode causar aumento da tolerância ao medicamento, com o resultado de que o medicamento não será efetivo, quando necessário. Enfrentamento de um Distúrbio Crônico Embora as reações alérgicas raramente comportem risco de vida, elas necessitam de vigilância constante para evitar os alergênios e de modificação do estilo de vida ou do ambiente para evitar a recidiva dos sintomas. Com frequência, os sintomas alérgicos estão presentes durante todo o ano e causam

desconforto e inconveniência para o paciente. Embora os pacientes possam não se sentir doentes durante as estações de alergia, eles frequentemente também não se sentem bem. A necessidade de estar alerta para possíveis alergênios no ambiente pode ser cansativa, impondo uma carga sobre a capacidade do paciente de levar uma vida normal. O estresse relacionado com essas dificuldades pode, por sua vez, aumentar a frequência ou a gravidade dos sintomas. Para ajudar o paciente a se adaptar a essas modificações, a enfermeira precisa fazer uma apreciação das dificuldades encontradas pelo paciente. O paciente é incentivado a verbalizar seus sentimentos e preocupações em um ambiente de apoio e a identificar as estratégias para lidar com eles de maneira efetiva. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais ANAFILAXIA E COMPROMETIMENTO DA RESPIRAÇÃO. As funções respiratória e cardiovascular podem estar significativamente alteradas durante as reações alérgicas pela própria reação ou pelos medicamentos utilizados para tratar essas reações. O estado respiratório é avaliado mediante o monitoramento da frequência e do padrão respiratórios e pela avaliação das dificuldades respiratórias ou presença de sons pulmonares anormais. O ritmo e a frequência do pulso e a pressão arterial são monitorados para avaliar o estado cardiovascular regularmente ou sempre que o paciente relatar sintomas, como prurido ou dificuldade respiratória. Na presença de sinais e sintomas sugestivos de anafilaxia, os medicamentos e equipamentos de emergência devem estar disponíveis para uso imediato. NÃO ADESÃO AO ESQUEMA TERAPÊUTICO. O conhecimento sobre o esquema de tratamento não assegura a sua adesão. Fazer com que o paciente identifique as barreiras potenciais e explore soluções aceitáveis para o tratamento efetivo da condição (p. ex., instalando pisos de cerâmica em lugar de carpete, evitar a jardinagem durante a primavera) pode aumentar a adesão ao esquema terapêutico. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente é instruí​do sobre as estratégias para reduzir a exposição aos alergênios, sobre as ações e os efeitos adversos dos medicamentos e o seu uso correto. O paciente deve conhecer o nome, a dose, a frequência, as ações e os efeitos colaterais de todos os medicamentos tomados. As instruções sobre as estratégias para controlar os sintomas alérgicos baseiam-se nas necessidades do paciente, conforme determinado pelos resultados dos exames, gravidade dos sintomas e motivação do paciente e família para lidar com a condição. As sugestões para pacientes que são sensíveis à poeira e ao mofo em casa são fornecidas no Quadro 53.6. Outras prescrições de enfermagem para o tratamento da alergia são apresentadas no Quadro 53.7. QUADRO

53.6

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Tratamento da Alergia

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Verbalizar como manter um ambiente sem poeira, removendo cortinas, panos e venezianas e substituindo-os por quebraluz; cobrir o colchão com um revestimento hipoalergênico, que possa ser fechado com zí per, e remover tapetes e subs​ti​tuí ​los por assoalho de madeira ou linóleo. • Identificar a justificativa para lavar o assoalho e retirar a poeira e aspirar diariamente. • Identificar a justificativa para substituir os móveis estofados por peças de madeira, cuja poeira possa ser facilmente removida. • Citar justificativa para usar uma máscara sempre que a limpeza estiver sendo feita. • Identificar a justificativa para evitar o uso de colchas acolchoadas, brinquedos de pelúcia e travesseiros de penas, substituindo-os por material de algodão lavável.

• Citar justificativa para evitar o uso de qualquer roupa que provoque prurido. • Verbalizar as maneiras de reduzir a poeira em toda a casa utilizando vapor ou água quente para aquecer, em lugar de ar, e usando filtros de ar ou ar condicionado. • Verbalizar as maneiras de reduzir a exposição a polens ou mofos identificando as estações do ano em que as contagens de pólen estão elevadas; usar uma máscara nos perí o​d os de exposição aumentada (dias de vento e quando a grama está sendo cortada); e evitar o contato com ervas daninhas, folhas secas e grama recentemente cortada. • Citar a justificativa para procurar áreas com ar condicionado no auge na estação da alergia. • Citar a justificativa para evitar sprays e perfumes. • Citar a justificativa para o uso de cosméticos hipoalergênicos. • Citar a justificativa para tomar os medicamentos prescritos, conforme orientação. • Identificar os alimentos especí ficos passí veis de causar sintomas alérgicos. (Exemplos de alimentos que podem provocar reações alérgicas são peixe, amêndoas, ovos e chocolate.) • Desenvolver uma lista de alimentos a evitar.

Quadro 53.7 • Estratégias de Enfermagem Selecionadas para o Tratamento da Alergia • Identificar os alergênios conhecidos do paciente (p. ex., medicamentos, alimentos, insetos, alergênios ambientais). • Descrever a reação alérgica típica do paciente e a sua gravidade. • Documentar as alergias do paciente (p. ex., medicamentos, alimentos, insetos, alergênios ambientais) no prontuá​rio médico do paciente. • Afixar alertas de alergia adequadamente. • Incentivar o paciente a usar uma pulseira de alerta médico e a carregar sempre informações sobre as alergias. • Monitorar rigorosamente o paciente após a administração de novos medicamentos e a exposição a novos alimentos, agentes de contraste, látex e outros alergênios. • Investigar o potencial de reações alérgicas com todos os medicamentos novos por meio de consulta com o farmacêutico. • Instruir o paciente a questionar todos os medicamentos e novos alimentos. • Identificar as manifestações iniciais das reações alérgicas. • Administrar o tratamento de emergência para as reações alérgicas. • Monitorar a resposta e o estado do paciente durante 12 a 24 h após uma reação alérgica grave. • Instruir o paciente e família sobre o tratamento domiciliar de emergência de uma reação alérgica. • Instruir o paciente e família sobre as medidas de prevenção para reduzir o risco de exposição a alergênios.

Se o paciente se submeter a imunoterapia, a enfermeira reforça a explicação do médico sobre a finalidade e o procedimento. As instruções são fornecidas em relação à série de injeções, que são habitualmente administradas, no início, a cada semana e, em seguida, a intervalos de 2 a 4 semanas. Essas instruções incluem permanecer no consultório do médico ou na clínica por um mínimo de 30 min depois da injeção, de modo que o tratamento de emergência possa ser administrado caso o paciente venha a ter uma reação; evitar esfregar ou arranhar o local de injeção; e con​ti​nuar com a série pelo perío​do de tempo necessário. Além disso, o paciente e a família são instruí​dos sobre o tratamento de emergência dos sintomas alérgicos graves. Como os anti-histamínicos podem produzir sonolência, o paciente é avisado sobre este e outros efeitos colaterais do medicamento em questão. Operar máquinas, dirigir um carro e rea​li​zar atividades que exigem uma concentração intensa são tarefas que devem ser adiadas. O paciente também é informado sobre os perigos de consumir ál​cool, quando toma esses medicamentos, visto que eles tendem a exagerar o efeito do ál​cool. O paciente deve estar ciente dos efeitos causados pelo uso excessivo de agentes simpaticomiméticos em gotas ou sprays nasais. Pode ocorrer uma condição designada como rinite medicamentosa (Figura 53.6). Após a aplicação tópica do medicamento, observa-se um perío​do de rebote, durante o qual as mucosas nasais tornam-se mais edemaciadas e congestas do que antes da utilização do medicamento.

Essa reação incentiva o uso de mais medicamentos, resultando em um padrão cíclico. O agente tópico precisa ser interrompido imediatamente e por completo para corrigir esse problema.

Figura 53.6 Rinite medicamentosa. Esse padrão cíclico resulta do uso excessivo de gotas ou sprays nasais de simpaticomiméticos.

As ligações telefônicas de acompanhamento são frequentemente tranquilizadoras para o paciente e família e proporcionam uma oportunidade para que a enfermeira responda a quaisquer perguntas. O paciente é lembrado de manter as consultas de acompanhamento e é informado sobre a importância de con​ti​nuar o tratamento. Deve-se ressaltar também a importância de participar em atividades de promoção da saú​de e na triagem de saú​de. CUIDADO

CONTINUADO.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Exibe padrões respiratórios normais: a. Demonstra pulmões limpos à ausculta. b. Exibe ausência de ruí​dos adventícios (estertores, roucos, sibilos). c. Apresenta uma frequência e um padrão respiratórios normais. d. Não relata nenhuma queixa de angústia respiratória (falta de ar, dificuldade à inspiração/expiração). 2. Demonstra conhecimento a respeito da alergia e das estratégias para controlar os sintomas: a. Identifica os alergênios etiológicos, quando conhecidos. b. Cita métodos de evitar os alergênios e controlar os fatores precipitantes internos e externos. c. Remove do ambiente os itens que retêm poeira. d. Usa uma máscara umedecida quando a poeira ou o mofo podem constituir um problema. e. Evita ambientes cheios de fumaça ou ​áreas cheias de poeira ou recentemente borrifadas. f. Utiliza o ar condicionado durante a maior parte do dia quando os alergênios estão elevados. g. Toma anti-histamínicos, conforme prescrição; participa no programa de hipossensibilização, quando aplicável. h. Descreve o nome, a finalidade, os efeitos colaterais e o método de administração dos medicamentos prescritos.

i. Identifica quando procurar assistência médica imediata para respostas alérgicas graves. j. Descreve as atividades que são possíveis, incluindo maneiras de participar em atividades sem ativar os alergênios. 3. Apresenta alívio do desconforto, enquanto se adapta às inconveniências de uma alergia: a. Relata os aspectos emocionais da resposta alérgica. b. Demonstra o uso de mecanismos para lidar de maneira positiva com a alergia. 4. Demonstra a ausência de complicações: a. Exibe sinais vitais dentro dos limites da normalidade. b. Relata ausência de sintomas ou episódios de anafilaxia (urticária, prurido, formigamento periférico, plenitude na boca e garganta, rubor, dificuldade à deglutição, tosse, sibilos ou dificuldade respiratória). c. Demonstra o procedimento correto para a autoadministração de medicamentos de emergência para tratar uma reação alérgica grave. d. Cita corretamente os nomes dos medicamentos, as doses e a frequência de administração, bem como as ações medicamentosas. e. Identifica corretamente os efeitos colaterais e sinais e sintomas indesejados a serem relatados ao médico. f. Discute as mudanças aceitáveis no estilo de vida e as soluções às barreiras potenciais identificadas contra a adesão ao tratamento e esquema medicamentoso.

Dermatite de Contato A dermatite de contato, uma reação de hipersensibilidade tardia do tipo IV, é uma inflamação cutâ​nea aguda ou crônica, que resulta do contato cutâ​neo direto com substâncias quí​micas ou alergênios. Existem quatro tipos básicos: alérgico, por irritante, fototóxico e fotoalérgico (Tabela 53.4). Oitenta por cento dos casos são devidos à exposição excessiva a irritantes ou aos seus efeitos aditivos (p. ex., sabões, detergentes, solventes orgânicos). A sensibilidade cutâ​nea pode desenvolver-se depois de perío​dos breves ou prolongados de exposição, e o quadro clínico pode surgir dentro de poucas horas ou semanas após a exposição da pele sensibilizada. Tabela 53.4 TIPOS, TESTES E TRATAMENTO DA DERMATITE DE CONTATO Tipo

Etiologia

Apresentação Clínica

Alérgico

Resulta do contato da pele com uma substância alergênica. Tem um perío​do de sensibilização de 10 a 14 dias

Vasodilação e Teste de contato Prevenção do infiltrados (contraindicado na material agressor periféricos na dermatite aguda e Compressas de derme disseminada) solução de Burow Edema ou de água fria intracelular Corticosteroides Habitualmente sistêmicos observado nas (prednisona) faces dorsais durante das mãos 7 a 10 dias Corticosteroides tópicos para os casos leves Anti-histamínicos orais para aliviar o prurido

Por irritante Resulta do contato com uma substância que provoca a lesão quí​mica ou física da Ressecamento pele em uma base não imunológica. Ocorre depois da primeira exposição ao de vários dias irritante ou com exposições repetidas a irritantes mais leves, durante um a meses de perío​do de tempo prolongado duração

Testes Diagnósticos

Quadro clínico Testes de contato apropriados negativos

Tratamento

Identificação e remoção da fonte de irritação

Vesiculação, fissuras, rachaduras As mãos e os braços são as áreas mais comuns

Fototóxico

Assemelha-se ao tipo irritante, mas requer sol e uma substância quí​mica em combinação para provocar lesão da epiderme

Fotoalérgico Assemelha-se à dermatite alérgica, porém requer uma exposição a luz além do contato com o alergênio para produzir reatividade imunológica

Aplicação de creme hidrofílico ou vaselina para suavizar e proteger Corticosteroides tópicos e compressas para as lesões exsudativas Antibió​ticos para a infecção e antihistamínicos orais para o prurido

Semelhante à dermatite irritante

Teste de fotocontato

Idêntico àquele para a dermatite alérgica e irritante

Semelhante à dermatite alérgica

Teste de fotocontato

Idêntico àquele para a dermatite alérgica e irritante

Manifestações Clínicas Os sintomas consistem em prurido, queimação, eritema, lesões cutâ​neas (ve​sículas) e edema, seguidos de exsudação, formação de crosta e, por fim, ressecamento e descamação da pele. Nas respostas graves, pode-se observar a formação de bolhas hemorrágicas. As reações repetidas podem ser acompanhadas de espessamento da pele e alterações pigmentares. Pode haver invasão secundária por bactérias na pele que sofreu abrasão por atrito ou arranhadura. Em geral, não há sintomas sistêmicos, a não ser que a erupção seja disseminada.

Histórico e Achados Diagnósticos A localização da erupção cutâ​nea e a história de exposição ajudam a determinar a patologia. Entretanto, nos casos de irritantes obscuros ou de um paciente não observador, o diagnóstico pode ser extremamente difícil, envolvendo, com frequência, numerosos procedimentos de tentativa-e-erro antes que a causa seja estabelecida. Os testes de contato com os agentes agressores suspeitos podem esclarecer o diagnóstico. O teste de contato mais comumente utilizado é o teste Thinlayer Rapid Use Epicutaneous (TRUE).

Dermatite Atópica A dermatite atópica é um distúrbio de hipersensibilidade imediata do tipo I, caracterizado por inflamação e hiperatividade da pele. Outros termos utilizados para descrever esse distúrbio cutâ​neo incluem eczema tópico, dermatite/eczema tópico e síndrome de eczema/dermatite atópica (SEDA). Em um sistema de classificação revisto, desenvolvido para esclarecer a terminologia, a SEDA inclui distúrbios tanto alérgicos quanto não alérgicos. O termo dermatite atópica é, hoje em dia, o mais comumente usado, sendo empregado na discussão a seguir. A dermatite atópica acomete 15 a 20% das crianças e 1 a 3% dos adultos nos paí​ses desenvolvidos (Bieber, 2008). A maioria dos pacientes apresenta elevações significativas dos níveis séricos de IgE e eosinofilia periférica. O prurido e a hiperirritabilidade da pele constituem os aspectos mais consistentes da dermatite atópica e estão relacionados com grandes quantidades de histamina na pele. O ressecamento excessivo da pele, com consequente prurido, está relacionado com alterações no conteú​do lipídico, na atividade das glândulas sebáceas e na sudorese. Em resposta à fricção suave da pele, surge um rubor imediato, seguido de palidez em 15 a 30 s, que persiste por 1 a 3 min. As lesões, que se desenvolvem secundariamente ao traumatismo da arranhadura, aparecem em ​áreas de sudorese

aumentada e hipervascularidade. A dermatite atópica é crônica, com remissões e exacerbações. Essa condição tem tendência a sofrer recidiva, com remissões desde a adolescência até 20 anos de idade. É importante assinalar que a dermatite atópica constitui, com frequência, a primeira etapa de um processo que leva à asma e à rinite alérgica. É o resultado de interações entre genes de suscetibilidade, o ambiente, a função deficiente da barreira cutâ​nea e as respostas imunológicas.

Tratamento Clínico O tratamento de pacientes com dermatite atópica deve ser in​di​vi​dualizado. As diretrizes para o tratamento incluem diminuir o prurido e a arranhadura usando tecidos de algodão, lavar com detergente neutro, umidificar o calor seco no inverno, manter a temperatura ambiente em 20 a 22,2°C, usar anti-histamínicos, como a difenidramina (Benadryl), e evitar animais, poeiras, sprays e perfumes. Deve-se incentivar manter a pele umedecida com banhos diá​rios para hidratar a pele e usar umidificantes cutâ​neos tópicos. Os corticosteroides tópicos são utilizados para evitar a inflamação, e qualquer infecção é tratada com anti​bió​ticos para eliminar o Staphylococcus aureus, quando indicado. O uso de agentes imunossupressores, como ciclosporina (Neoral, Sandimmune), tacrolimo (Prograf, Protopic) e pimecrolimo (Elidel), pode ser efetivo para inibir as células T e os mastócitos envolvidos na dermatite atópica (Novak, 2007). É necessária uma pesquisa para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais adversos dos medicamentos utilizados para tratar a dermatite atópica.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes que apresentam dermatite atópica e seus familiares necessitam de assistência e apoio da enfermeira para lidar com o distúrbio. Com frequência, os sintomas são perturbadores para o paciente e desconcertantes para a família. O aspecto da pele pode afetar a autoestima do paciente e a sua vontade de interagir com os outros. As instruções e o aconselhamento sobre estratégias para incorporar as medidas de prevenção e tratamentos no estilo de vida da família podem ser valiosos. O paciente e família precisam estar atentos para os sinais de infecção secundária e a necessidade de procurar tratamento caso ocorra infecção. A enfermeira também ensina ao paciente e à família sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento.

Dermatite Medicamentosa (Reações Medicamentosas) A dermatite medicamentosa, um distúrbio de hipersensibilidade do tipo I, é o termo aplicado a erupções cutâ​neas associadas a determinados medicamentos. Embora as pessoas tenham reações diferentes a cada medicamento, determinados medicamentos tendem a induzir erupções de tipos semelhantes. Os exantemas estão entre as reações adversas mais comuns aos medicamentos e ocorrem em cerca de 2 a 3% dos pacientes hospitalizados. Em geral, as reações medicamentosas aparecem de forma súbita, exibem uma coloração par​ticular​mente vívida, manifestam-se com características que são mais intensas do que as erupções algo semelhantes de origem infecciosa e, com a exceção dos exantemas por brometo e iodeto, desaparecem rapidamente após a interrupção do medicamento. As erupções podem ser acompanhadas de sintomas sistêmicos ou generalizados. Com a descoberta de uma alergia medicamentosa, os pacientes são alertados de que eles têm sensibilidade a determinado medicamento e são aconselhados a não tomá-lo novamente. Os pacientes devem carregar sempre consigo uma informação identificando a hipersensibilidade.

As erupções cutâ​neas relacionadas com a terapia farmacológica sugerem hipersensibilidades mais graves. O exame frequente e o relato imediato do aparecimento de quaisquer erupções são importantes, de modo que o tratamento precoce possa ser iniciado. Algumas reações medicamentosas cutâ​neas podem estar associadas a um complexo clínico que envolve outros órgãos. Essas reações são conhecidas como reações medicamentosas complexas. Os pacientes com suspeita de que um novo exantema possa ser causado por uma alergia medicamentosa (medicamentos recentemente prescritos, sobretudo anti​bió​ticos, como a penicilina ou medicamentos com sulfa) devem interromper imediatamente o medicamento e entrar em contato com o médico que o prescreveu, o qual irá determinar se existe alguma relação entre o medicamento e a erupção.

Urticária e Edema Angioneurótico A urticária é uma reação alérgica da pele, de hipersensibilidade do tipo I, caracterizada pelo aparecimento súbito de elevações edemaciadas e rosadas, que variam de tamanho e formato, que apresentam prurido e provocam desconforto local. Podem acometer qualquer parte do corpo, incluindo as mucosas (par​ticular​mente as da boca) a laringe (em certas ocasiões, com complicações respiratórias graves) e o trato gastrintestinal. Cada urticária permanece durante alguns minutos a várias horas antes de desaparecer. Durante horas ou dias, grupos dessas lesões podem aparecer, desaparecer e retornar episodicamente. Se essas sequências prosseguirem por mais de 6 semanas, a condição é denominada urticária crônica. O edema angioneurótico envolve as camadas mais profundas da pele, resultando em edema mais difuso, em lugar das lesões distintas que caracterizam a urticária. Em certas ocasiões, essa reação cobre toda a região das costas. A pele sobre a reação pode parecer normal; todavia, com frequência, exibe uma totalidade avermelhada. A pele não é depressível à pressão, como ocorre com o edema comum. As re​giões acometidas com mais frequência são os lábios, as pálpebras, as bochechas, as mãos, os pés, a genitália e a língua; as mucosas da laringe, dos brônquios e do trato gastrintestinal também podem ser afetadas, par​ticular​mente no tipo hereditário (ver discussão na seção seguinte). Os edemas podem surgir de repente, em alguns segundos ou minutos, ou lentamente, em 1 a 2 h. Nesse último caso, seu aparecimento é frequentemente precedido de sensações de prurido ou queimação. Raramente surge mais de um edema por vez, embora um possa se desenvolver enquanto o outro está desaparecendo. Raramente, o edema reaparece na mesma região. As lesões in​di​vi​duais duram habitualmente 24 a 36 h. Em raras ocasiões, o edema pode sofrer recidiva com notável regularidade, a intervalos de 3 a 4 semanas. Vários medicamentos prescritos com frequência, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e a penicilina, podem causar angioedema. A enfermeira precisa conhecer todos os medicamentos que o paciente está tomando e estar alerta para o potencial de desenvolvimento de angioedema como efeito colateral.

Angioedema Hereditário O angioedema hereditário, embora não seja um distúrbio imunológico no sentido habitual, é incluído em virtude de semelhança com o angioedema alérgico e devido à gravidade potencial da patologia. Os sintomas são causados por edema da pele, do trato respiratório e do trato digestivo. As crises podem ser precipitadas por traumatismo ou aparentemente ocorrer de maneira espontânea.

Manifestações Clínicas Quando a pele é acometida, o edema é habitualmente difuso, não apresenta prurido e, em geral, não é acompanhado de urticária. O edema gastrintestinal pode causar dor abdominal grave o suficiente para sugerir a necessidade de cirurgia. Tipicamente, as crises duram 1 a 4 dias e são inócuas; entretanto, as crises podem afetar, em certas ocasiões, os tecidos subcutâ​neos e submucosos na região das vias respiratórias superiores e podem estar associadas a obstrução respiratória e asfixia. Esse distúrbio é herdado como traço autossômico dominante. Cerca de 85% dos pacientes com esse distúrbio apresentam um gene improdutivo, enquanto os 15% restantes, uma mutação genética (Virella, 2007).

Tratamento Clínico Em geral, as crises desaparecem dentro de 3 a 4 dias; entretanto, durante esse perío​do, o paciente deve ser observado cuidadosamente quanto a sinais de obstrução laríngea, que podem exigir traqueostomia como medida para salvar a vida do paciente. A epinefrina, os anti-histamínicos e os corticosteroides são habitualmente utilizados no tratamento, porém o seu sucesso é limitado.

Alergia Alimentar A alergia alimentar mediada por IgE, uma reação de hipersensibilidade do tipo I, ocorre em 6 a 8% das crianças e em cerca de 2% da população adulta; acredita-se que ocorra em in​di​ví​duos que apresentam uma predisposição genética combinada com a exposição a alergênios no início da vida através do trato gastrintestinal ou respiratório ou da mucosa nasal (Bush, 2008). Os pesquisadores também identificaram um segundo tipo de alergia alimentar, uma síndrome de alergia alimentar não mediada por IgE, em que as células T desempenham um importante papel (Cappellano, 2008). Quase todo alimento pode provocar sintomas alérgicos. Qualquer alimento pode conter um alergênio que resulte em anafilaxia. Os agressores mais comuns são os frutos do mar (lagosta, camarão, siri, caranguejo, peixe), leguminosas (amendoins, ervilhas, feijões, alcaçuz), sementes (gergelim, de algodão, cominho, mostarda, linhaça, sementes de girassol), castanhas, framboesas, clara de ovo, trigo sarraceno, leite e chocolate. As alergias a amendoins e castanhas (p. ex., castanha-de-caju, noz) são responsáveis pelas reações de alergia alimentar mais graves. Em mais de 70% das crianças com alergia a amendoim, os sintomas desenvolvem-se por ocasião da primeira exposição, sugerindo uma exposição desconhecida através do leite materno ou de outra fonte (Burks, 2008; Bush, 2008). As mulheres grávidas e nutrizes que estão cientes de uma história familiar de alergia (mãe, pai ou irmão do feto com asma, eczema, febre do feno ou outra alergia) devem evitar consumir amendoins e alimentos contendo amendoim durante a gravidez como precaução (Burks, 2009; Cappellano, 2008). Um dos perigos dos alergênios alimentares é que eles podem estar ocultos em outros alimentos e não ficar aparentes para as pessoas suscetíveis ao alergênio. Por exemplo, amendoins e manteiga de amendoins são frequentemente utilizados em molhos de saladas e na cozinha asiá​tica, africana e mexicana, podendo resultar em graves reações alérgicas, incluindo anafilaxia. A contaminação prévia do equipamento com alergênios (p. ex., amendoins) durante a preparação de outro produto alimentício (p. ex., bolo de chocolate) é suficiente para produzir anafilaxia em in​di​ví​duos com alergia grave.

Manifestações Clínicas Os sintomas clínicos consistem em sintomas alérgicos clássicos (urticária, dermatite, sibilos, tosse, edema de laringe, angioedema) e sintomas gastrintestinais (prurido; edema dos lábios, da língua e do palato; dor abdominal; náu​seas; cólicas; vômitos; diarreia).

Histórico e Achados Diagnósticos É necessária uma cuidadosa pesquisa diagnóstica em qualquer paciente com suspeita de hipersensibilidade alimentar. Estão incluí​dos uma história de alergia detalhada, um exame físico e exames complementares pertinentes. Os testes cutâ​neos são utilizados para identificar a origem dos sintomas e são valiosos para a identificação de alimentos específicos como agentes etiológicos.

Tratamento Clínico A terapia para hipersensibilidade alimentar inclui a eliminação do alimento responsável pela hipersensibilidade (Quadro 53.8). A terapia farmacológica é necessária para pacientes que não podem evitar a exposição a alimentos agressores e para aqueles com múltiplas sensibilidades alimentares que não respondem às medidas de prevenção. A terapia medicamentosa envolve o uso de bloqueadores H1, anti-histamínicos, agentes adrenérgicos, corticosteroides e cromoglicato dissódico. Outro aspecto essencial do tratamento consiste em ensinar aos pacientes e familiares sobre como reconhecer e tratar os estágios iniciais de uma reação anafilática aguda. Muitas alergias alimentares desaparecem com o tempo, par​ticular​mente em crianças. Cerca de 33% das alergias comprovadas desaparecem em 1 a 2 anos, quando o paciente evita cuidadosamente o alimento agressor. Todavia, foi relatada a persistência da alergia ao amendoim durante toda a vida adulta em algumas pessoas (Burks, 2008). QUADRO

53.8 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Tratando as Alergias Alimentares PACIENTE

CUIDADOR

• Verbalizar uma compreensão da necessidade de manter uma dieta sem alergênios. • Demonstrar a leitura dos rótulos dos alimentos para identificar alergênios ocultos no alimento. • Identificar as maneiras de manejar uma dieta sem alergênio ao alimentar-se fora de casa. • Explicar a necessidade de usar um medalhão ou pulseira de alerta médico. • Listar os sintomas de alergia alimentar. • Demonstrar a administração de emergência de epinefrina. • Citar a importância de repor a epinefrina, quando estiver fora da validade. • Citar a importância do tratamento imediato das reações alérgicas e do acompanhamento dos ​c uidados de saú​d e.

Cuidado de Enfermagem Além de participar no tratamento da reação alérgica, a enfermeira focaliza a prevenção da exposição futura do paciente ao alergênio alimentar. Caso tenha ocorrido uma grave reação alérgica ou anafilática a alergênios alimentares, a enfermeira precisa instruir o paciente e família sobre as estratégias para evitar a sua recorrência. O paciente é instruí​do sobre a importância de examinar cuidadosamente os alimentos preparados por outros quanto a fontes óbvias e ocultas de alergênios alimentares e de evitar localidades e instalações nas quais esses alergênios tendem a ser encontrados. Isso inclui uma leitura cuidadosa dos rótulos de alimentação e o monitoramento da preparação do alimento por outras pessoas para certificar-se de que seja evitada a exposição a quantidades até mesmo diminutas de alimentos alergênicos. O paciente e família precisam ser instruí​dos sobre os sinais e sintomas iniciais das reações alérgicas e ser proficientes na administração de emergência de epinefrina, caso ocorra uma reação. A enfermeira também aconselha o paciente a usar uma pulseira de alerta médico ou a carregar sempre consigo uma identificação e equipamento de emergência. As alergias alimentares do paciente devem ser assinaladas nos prontuá​rios médicos, visto que pode haver risco de reações alérgicas não apenas com o alimento, mas também com alguns medicamentos contendo substâncias semelhantes (Bush, 2008). As

mulheres grávidas e aquelas que estão amamentando são instruí​das a evitar o consumo de amendoins ou alimentos contendo amendoim para reduzir o risco de alergia ao amendoim em seus filhos.

Alergia ao Látex A alergia ao látex, uma reação alérgica às proteí​nas da borracha natural, tem sido implicada na rinite, conjuntivite, dermatite de contato, urticária, asma e anafilaxia. Pouco depois de 1987, quando os hospitais e instituições ambulatoriais exigiram o uso de luvas de látex com talco para evitar a transmissão de infecções, alguns profissionais de saú​de começaram apresentar numerosas reações adversas (Bernstein, 2006). De 1989 até meados da década de 1990, o número de casos aumentou con​ti​nuamente. Entretanto, desde aquele tempo, a prevalência vem diminuindo de modo uniforme, possivelmente em virtude do uso de luvas de látex sem talco e de luvas sem látex (Rolland & O’Hehir, 2008). O látex da borracha natural deriva da seiva da seringueira (Hevea brasiliensis). A conversão do látex líquido da borracha em um produto acabado envolve a adição de mais de 200 substâncias quí​micas. Acredita-se que as proteí​nas no látex da borracha natural (proteí​nas da Hevea) ou as várias substâncias quí​micas que são empregadas no processo de fabricação sejam a fonte das reações alérgicas. Nem todos os objetos compostos de látex têm a mesma capacidade de estimular uma reação alérgica. Por exemplo, a antigenicidade das luvas de látex pode variar amplamente, dependendo do método de fabricação empregado. As populações em risco incluem profissionais de saú​de, pacientes com alergias atópicas ou múltiplas cirurgias, in​di​ví​duos que trabalham nas fábricas que produzem produtos de látex, mulheres e pacientes com espinha bífida. Como muitos manuseadores de alimentos, cabeleireiros, mecânicos de automóveis e policiais frequentemente usam luvas de látex, eles também podem correr risco de alergia ao látex. Estima-se que 1 a 3% da população geral tenham alergia ao látex, e que até 10 a 20% dos profissionais de saú​de estejam sensibilizados (Rolland & O’Hehir, 2008). Os pacientes correm risco de reações anafiláticas em consequência do contato com o látex durante tratamentos médicos, par​ticular​mente procedimentos cirúrgicos. O alimento que foi manuseado por pessoas usando luvas de látex pode estimular uma resposta alérgica. Foram relatadas reações cruzadas em in​di​ví​duos alérgicos a determinados produtos alimentares, como kiwis, bananas, abacaxi, manga, maracujá, abacates e castanhas (Bernstein, 2006). As vias de exposição aos produtos do látex podem ser cutâ​nea, percutâ​nea, mucosa, parenteral ou por aerossóis. As reações alérgicas são mais prováveis com exposição parenteral ou das mucosas, mas também podem ocorrer com contato cutâ​neo ou inalação (Rolland & O’Hehir, 2008). A fonte mais frequente de exposição é a cutâ​nea, que habitualmente envolve o uso de luvas de látex natural. O talco empregado para facilitar a colocação das luvas de látex pode tornar-se um transportador de proteí​nas do látex a partir das luvas; quando essas são colocadas ou removidas, as partículas são transportadas pelo ar e podem ser inaladas ou podem depositar-se sobre a pele, as mucosas ou as roupas. A exposição da mucosa pode ocorrer a partir do uso de preservativos, cateteres, vias respiratórias e chupetas de látex. A exposição parenteral pode ocorrer a partir de linhas IV ou do equipamento de hemodiá​lise. Além dos dispositivos médicos fabricados com látex, muitos artigos domiciliares também contêm látex. Os exemplos de artigos médicos e domiciliares contendo látex e uma lista de produtos alternativos são apresentados na Tabela 53.5. Estima-se que mais de 40.000 artigos médicos e produtos não médicos contenham látex. Até mesmo os aditivos quí​micos usados na fabricação das luvas sem látex e outros

artigos têm sido associados a sintomas alérgicos, embora esses produtos tenham um baixo potencial de estimular uma resposta alérgica (Bernstein, 2006). Tabela 53.5 PRODUTOS SELECIONADOS CONTENDO LÁTEX DA BORRACHA NATURAL E ARTIGOS ALTERNATIVOS SEM LÁTEX Produtos Contendo Látex

Exemplos de Alternativas sem Látex*

Ambiente Hospitalar Almofadas axilares e pegadores de muletas, bicos

Cobrir com tecido, esparadrapo

Ambu de reanimação

Laerdal, Puritan Bennett, determinado Ambu

Atadura Ace (marrom)

Atadura Ace, algodão branco puro

Ataduras adesivas, curativo Band-Aid, Telfa

Chumaços de algodão e fita plástica ou de seda, Active Strip (3M), Duoderm

Cateteres

Cateteres de silicone ou de vinil

Cateteres IV

Cateteres IV Jelko, Deseret

Drenos de Penrose

Drenos hemovac de Jackson-Pratt, Zimmer

Eletrodos de EGC

Eletrodos de ECG Baxter, Red Dot 3M

Equipamento de anestesia

Kit de anestesia de Neoprene (King)

Equipo de aspiração

PVC (Davol, Laerdal)

Equipo de estetoscópios

Equipo de PVC, cobrir com atadura elástica sem látex

Esparadrapos

Dermicel, Micropore

Frascos de medicamentos

Remover a tampa de borracha

Kits de enemas pré-embalados

Theravac, Fleet Ready-to-use

Luvas

Luvas de Dermaprene, Neoprene, polímero ou vinil

Manguito de pressão arterial, equipo e pera

Clean Cuff, manguitos de pressão arterial de nái​lon ou vinil ou enrolar com atadura elástica ou aplicar sobre a roupa

Meias de compressão elástica

Meias Kendall SCD com atadura elástica

Oxímetro de pulso

Oxímetros Nonin

Portas de injeção IV de borracha

Cobrir as portas e locais em Y; não efetuar punção. Usar torneiras de três vias no equipo plástico

Seringas – uso único (Monoject, B & D)

Seringas Terumo, Abbott PCA Abboject

Sonda de Levin

Dreno de Salem

Sondas de termômetro

Revestimentos de sondas Diatec

Theraband

Nova Thera-band Exercícios, equipo plástico

Tiras de bolsa de perna para cateter

Tiras de velcro

Torniquetes

Fitas X-Tourn (Avcor)

Ambiente Domiciliar Absorvente higiênico feminino

Produtos Kimberly-Clark

Almofadas de cadeira de rodas

Almofadas ROHO, almofadas de leito/cadeira Sof Care

Balões

Balões Mylar

Fraldas, absorventes de incontinência

Huggies, Always, alguns Attends

Preservativos, diafragmas

Produtos de poliuretano, produtos Durex/Avanti e Reality (preservativo feminino)

*A confirmação é essencial para verificar se todos os artigos são isentos de látex antes do uso, par​ticular​mente se houver risco de alergia ao látex.

Manifestações Clínicas Vários tipos diferentes de reações ao látex são possíveis (Tabela 53.6). A dermatite de contato irritativa, que representa uma resposta não imunológica, pode ser causada pela irritação mecânica da pele ou por um pH alcalino associado às luvas de látex. Os sintomas comuns da dermatite irritativa incluem eritema e prurido. Esses sintomas podem ser eliminados trocando-se as marcas das luvas ou utilizando luvas sem talco. O uso de loção para as mãos antes de colocar luvas de látex pode agravar os sintomas, visto que as loções podem retirar as proteí​nas do látex das luvas, aumentando a exposição da pele e o risco de desenvolver reações alérgicas verdadeiras (Bernstein, 2006). Tabela 53.6 TIPOS DE REAÇÕES AO LÁTEX

Tipo de Reação

Causa

Sinais/Sintomas

Tratamento

Dermatite Lesão da pele devido a irritação e perda da camada epidermoide da pele; Aguda: rubor, edema, de não se trata de uma reação alérgica. Pode ser causada pelo uso excessivo sensação de queimação, contato de sabões e produtos de limpeza, múltiplas lavagens das mãos, secagem desconforto, prurido por inadequada das mãos, irritação mecânica (p. ex., sudorese, atrito dentro Crônica: pele seca, irritante de luvas com talco), exposição a substâncias quí​micas adicionadas espessada e rachada durante a fabricação das luvas e pH alcalino das luvas com talco. A reação pode ocorrer com a primeira exposição, é habitualmente benigna e não comporta risco de vida.

Encaminhamento para testes diagnósticos Prevenção da exposição ao irritante Lavagem e secagem completa das mãos Uso de luvas sem talco com trocas mais frequentes das luvas Mudar os tipos de luva Uso de cremes hidratantes, loções ou agentes de barreira tópicos à base de água ou silicone Evitar agentes cutâ​neos à base de óleo ou vaselina com produtos de látex, visto que eles causam a decomposição do produto de látex

Dermatite Reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV). Em geral, afeta apenas a ​área Prurido, eritema, edema, de em contato com o látex; a reação ocorre habitualmente aos aditivos pele crostosa e espessa, contato quí​micos utilizados no processo de fabricação, e não ao próprio látex. A bolhas, outras leões alérgica causa da reação consiste em sensibilização mediada pelas células T aos cutâ​neas aditivos do látex. A reação não comporta risco de vida e é muito mais comum do que a reação do tipo I. Início lento; ocorre dentro de 18 a 24 h após a exposição. Sofre resolução dentro de 3 a 4 dias após a exposição. Podem ocorrer reações mais graves com exposições subsequentes.

Encaminhamento para diagnóstico (testes de contato) e tratamento Lavagem e secagem completas das mãos Uso de cremes hidratantes, loções ou agentes de barreira tópicos à base de água ou silicone Prevenção de produtos à base de óleo ou vaselina, a não ser que sejam compatíveis com látex Evitar o agente etiológico identificado, visto que a exposição con​tí​nua a produtos de látex na presença de rupturas na pele pode contribuir para a sensibilização à proteí​na do látex

Alergia ao látex

Hipersensibilidade imediata do tipo I mediada por IgE a proteí​nas vegetais Rinite, rubor, conjuntivite, Tratamento imediato da reação com no látex de borracha natural. Nos in​di​ví​duos sensibilizados, o anticorpo urticária, edema de epinefrina, líquidos, vasopressores e IgE antilátex estimula a proliferação dos mastócitos e a liberação de laringe, broncospasmo, corticosteroides e suporte da via histamina dos basófilos. A exposição pode ocorrer através de contato asma, vasodilatação respiratória com ventilador, com com a pele, mucosas ou tecidos internos, ou através da inalação de traços intensa, angioedema, monitoramento rigoroso quanto à de pó a partir de luvas de látex. anafilaxia, colapso ocorrência de recidiva nas próximas As reações graves ocorrem habitualmente pouco depois da exposição cardiovascular, morte 12 a 14 h parenteral ou das mucosas. Os in​di​ví​duos com qualquer reação do tipo I Encaminhamento imediato para ao látex correm alto risco de anafilaxia. Dentro de poucos minutos após a avaliação diagnóstica exposição, ocorrem tumefação local, rubor, edema, prurido e reações Tratamento e avaliação diagnóstica em sistêmicas, incluindo anafilaxia. ambiente sem látex Avaliação de todos os pacientes quanto a sintomas de alergia ao látex Ensino dos pacientes e familiares sobre o distúrbio e a importância da prevenção de futuras reações evitando o látex (p. ex., usando uma pulseira de alerta médico, carregando EpiPen)

A hipersensibilidade tardia ao látex, que é uma reação do tipo IV mediada por células T do sistema imune, localiza-se na ​área de exposição e caracteriza-se por sintomas de dermatite de contato, incluindo lesões cutâ​neas ve​siculares, pápulas, prurido, edema, eritema, formação de crosta e espessamento da pele. Em geral, esses sintomas aparecem no dorso das mãos. Acredita-se que essa reação seja causada por substâncias quí​micas empregadas na fabricação dos produtos de látex. Trata-se da reação alérgica mais comum ao látex. Embora habitualmente não comportem risco de vida para o in​di​ví​duo, as reações de hipersensibilidade tardia exigem, com frequência, mudanças importantes na casa e no ambiente de trabalho do paciente para evitar qualquer exposição adicional. Os in​di​ví​duos sensibilizados ao látex correm risco aumentado de desenvolver reações alérgicas do tipo I (Bernstein, 2006). A hipersensibilidade imediata, uma reação alérgica do tipo I, é mediada pelo sistema de mastócitosIgE. Os sintomas podem incluir rinite, conjuntivite, asma e anafilaxia. O termo alergia ao látex é habitualmente utilizado para descrever a reação do tipo I. As manifestações clínicas exibem rápido

início e podem consistir em urticária, sibilos, dispneia, edema de laringe, broncospasmo, taquicardia, angioedema, hipotensão e parada cardía​ca. Com frequência, os sintomas iniciais consistem em prurido localizado, eritema e urticária local dentro de poucos minutos após a exposição ao látex. Os sintomas de reações subsequentes podem incluir urticária generalizada, angioedema, rinite, conjuntivite, asma e choque anafilático dentro de poucos minutos após a exposição dérmica ou da mucosa ao látex. Um número crescente de in​di​ví​duos que são alérgicos ao látex apresentam reações graves, caracterizadas por urticária generalizada, broncospasmo e hipotensão.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico da alergia ao látex baseia-se na história e nos resultados dos exames (Rolland & O’Hehir, 2008). A sensibilização é detectada por meio de testes cutâ​neos, RAST, ELISA ou níveis séricos de anticorpos IgE específicos para o látex de Hevea. O teste cutâ​neo é utilizado para pesquisar as substâncias quí​micas encontradas na produção do látex a partir da borracha. O teste de contato cutâ​neo é o método preferido para pacientes com alergias de contato. O teste TRUE e outros testes cutâ​neos só devem ser rea​li​zados por médicos com experiência na sua administração e interpretação e que disponham do equipamento necessário disponível para tratar reações alérgicas locais ou sistêmicas ao reagente. Os testes de provocação nasal e de fita reagente poderão ser úteis no futuro como testes de triagem para a alergia ao látex.

Tratamento Clínico O melhor tratamento disponível para alergia ao látex é a prevenção dos produtos à base de látex; todavia, essa prevenção é frequentemente difícil, em virtude de seu uso disseminado. Os pacientes que sofreram uma reação anafilática ao látex devem ser instruí​dos a carregar uma identificação médica. Devem ser fornecidos anti-histamínicos e um kit de emergência contendo epinefrina a esses pacientes, juntamente com instruções sobre o tratamento de emergência dos sintomas de alergia ao látex. Os pacientes devem ser aconselhados a notificar a sua alergia a todos os profissionais de saú​de, bem como às companhias de paramédicos e ambulâncias locais. Rótulos de alerta podem ser fixados nas janelas do carro para alertar a polícia e os paramédicos sobre a alergia ao látex do motorista ou do passageiro em caso de acidente automobilístico. As pessoas com alergia ao látex devem receber uma lista de produtos alternativos e ser encaminhadas a grupos de apoio locais; são também incentivadas a carregar o seu próprio suprimento de luvas sem látex. Os in​di​ví​duos com sensibilidade ao látex do tipo I podem ser incapazes de con​ti​nuar trabalhando se não for possível ter um ambiente de trabalho sem látex. Isso pode ocorrer com cirur​giões, dentistas, profissionais do centro cirúrgico ou enfermeiras de tratamento intensivo. As implicações ocupacionais para os empregados com sensibilidade ao látex do tipo IV são habitualmente mais fáceis de administrar através da mudança para luvas sem látex e prevenção do contato direto com equipamento médico à base de látex. Embora tenha sido tentada a imunoterapia específica para o látex, esse método de tratamento con​ti​nua sendo experimental.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira pode assumir um papel central no tratamento das alergias ao látex tanto do paciente quanto da equipe. Todos os pacientes devem ser indagados sobre a possibilidade de alergia ao látex, embora se deva dispensar uma atenção especial para aqueles com risco par​ticular​mente alto (p. ex., pacientes com espinha bífida, pacientes que foram submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos). Toda vez que um procedimento invasivo precisa ser rea​li​zado, a enfermeira deve considerar a

possibilidade de alergia ao látex. As enfermeiras que trabalham em centros cirúrgicos, em unidades de terapia intensiva, unidades de pequenos procedimentos e serviços de emergência precisam dispensar uma atenção par​ticular para a alergia ao látex. Ver o Capítulo 18 para o formulário de triagem para alergia ao látex. Embora a reação do tipo I seja a mais significativa das reações ao látex, é preciso ter cuidado na presença de dermatite de contato por irritante e reação de hipersensibilidade tardia, a fim de evitar a exposição adicional da pessoa ao látex. Os pacientes com alergia ao látex são aconselhados a notificar seus médicos e a usar uma pulseira de informação médica. Os pacientes devem ser instruí​dos sobre quais os produtos que contêm látex e quais aqueles que constituem alternativas seguras sem látex. Além disso, devem ser instruí​dos sobre os sinais e sintomas da alergia ao látex e sobre o tratamento de emergência e autoinjeção de epinefrina no caso de reação alérgica. As enfermeiras podem ser fundamentais no estabelecimento e participação em comitês multidisciplinares para abordar a alergia ao látex e promover um ambiente sem látex. Os protocolos de alergia ao látex e a educação da equipe sobre a alergia ao látex e precauções constituem importantes estratégias para reduzir esse problema crescente e assegurar uma avaliação e tratamento imediato das pessoas afetadas. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma estudante universitária de 23 anos de idade desenvolveu sintomas de alergia grave a frutos do mar. Deve receber instruções sobre a autoadministração de epinefrina caso venha a sofrer anafilaxia. Desenvolva um plano de ensino para ela e identifique os resultados para medir a eficácia de seu ensino. Tendo em vista a sua alergia a frutos do mar, que outro ensino ou aconselhamento é necessário? PBE 2. Uma mulher de 35 anos de idade desenvolveu sintomas de asma atribuí​d os a uma reação alérgica a dois

cães e dois gatos que a sua nova colega de quarto trouxe para o apartamento. Desenvolva um plano ba​sea​do em evidência para as estratégias de redução ou eliminação da exposição da paciente a alergênios. Descreva a força da evidência e os critérios utilizados para avaliar a sua força. Quais as estratégias de instrução e medidas de resultados que você irá utilizar para instruí-la sobre as estratégias de prevenção e para avaliar a eficácia de seu uso? 3. Um homem de 18 anos de idade está agendado para remoção dos dentes do ciso no dentista. Ele relata que tem alergias graves sazonais e a picadas de abelha. Ele também teve um episódio de urticária e prurido durante um procedimento dentário no passado. Relatou que teve que usar epinefrina de emergência em diversas ocasiões no passado, devido a reações alérgicas graves causadas por picadas de abelha. Quais as precauções necessárias antes, no decorrer e depois do procedimento para esse paciente, a fim de evitar a ocorrência potencial de uma reação alérgica grave? Quais as prescrições e o cuidado de enfermagem que estariam indicados caso desenvolvesse uma reação alérgica grave? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Explicar a fisiopatologia das doen​ç as reumáticas.

2.

Descrever o histórico e os achados diagnósticos observados em pacientes com suspeita de diagnóstico de doen​ç a ou distúrbio reumático.

3.

Discutir as prescrições de enfermagem apropriadas com base nos diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes que ocorrem comumente com os distúrbios reumáticos.

4.

Descrever os efeitos sistêmicos de uma doen​ç a do tecido conjuntivo.

5.

Delinear um plano de ensino para o paciente com doen​ç a reumática recentemente diagnosticada.

6.

Identificar as modificações nas prescrições para acomodar alterações na capacidade funcional dos pacientes que podem ocorrer com a progressão da doen​ç a.

GLOSSÁRIO ancilose: fixação ou imobilidade de uma ar​ticulação artrite: inflamação de uma ar​ticulação artrite reumatoide: doen​ç a autoimune de origem desconhecida artroplastia: substituição de uma ar​ticulação doen​ç as reumáticas: numerosos distúrbios que acometem os ​m úsculos esqueléticos, os ossos, a cartilagem, os ligamentos, os tendões e as ar​ticulações osso subcondral: placa óssea que sustenta a cartilagem ar​ticular osteo​artrite: doen​ç a ar​ticular degenerativa osteó​fito: crescimento ou protuberância óssea; esporão pano (pannus): proliferação de tecido sinovial recentemente formado, infiltrado com células inflamatórias tofos: acúmu​lo de depósitos cristalinos nas superfícies ar​ticulares, ossos, tecido mole e cartilagem

As doen​ças reumáticas abrangem distúrbios comuns, como a osteo​artrite (OA) e patologias menos comuns, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a esclerodermia. Essas condições podem comportar risco de vida, ou podem ser doen​ças de menor gravidade. Os problemas causados pelas doen​ças reumáticas incluem não apenas as limitações óbvias na mobilidade e nas atividades de vida diá​ria, como também efeitos sistêmicos mais sutis, que podem levar à falência orgânica e morte, ou resultar em problemas como dor, fadiga, alteração da autoimagem e distúrbios do sono. A doen​ça reumática pode constituir o principal problema de saú​de do paciente ou um diagnóstico secundário. A compreensão das doen​ças reumáticas e seus efeitos sobre a função e o bem-estar de um paciente é essencial para elaborar um plano apropriado de cuidado de enfermagem.

Doenças Reumáticas As doen​ças reumáticas, comumente denominadas artrite (inflamação de uma ar​ticulação) e consideradas como uma condição, abrangem mais de 100 tipos diferentes de distúrbios que afetam principalmente os ​músculos esqueléticos, os ossos, as cartilagens, os ligamentos, os tendões e as ar​ticulações em in​di​ví​duos de ambos os sexos e de todas as idades (Porth & Matfin, 2009). Alguns distúrbios têm mais tendência a ocorrer em determinado momento da vida ou a afetar mais um sexo do que outro. O início dessas condições pode ser agudo ou insidioso, com uma evolução possivelmente marcada por perío​dos de remissão (perío​do durante o qual os sintomas da doen​ça estão ausentes ou reduzidos) e de exacerbação (perío​do durante o qual os sintomas ocorrem ou aumentam). O tratamento pode ser simples, direcionado para alívio localizado, ou pode ser complexo, visando o alívio dos efeitos sistêmicos. Esses distúrbios podem resultar em alterações permanentes e incapacidade. As enfermeiras precisam compreender a classificação das doen​ças reumáticas. Um sistema básico consiste em classificar a doen​ça como monoar​ticular (que acomete uma única ar​ticulação) ou poliar​ticular (que acomete múltiplas ar​ticulações), classificando-a, a seguir, em inflamatória ou não inflamatória. As condições que podem afetar secundariamente a estrutura ​musculoesquelética também estão incluí​das, ilustrando a diversidade das doen​ças reumáticas.

Fisiopatologia A ar​ticulação constitui a ​área mais comumente acometida nas doen​ças reumáticas. Apesar da diversidade das doen​ças reumáticas, desde o comprometimento localizado de uma ar​ticulação até distúrbios sistêmicos e multissistêmicos, todas envolvem algum grau de inflamação e de degeneração, que podem ocorrer de maneira simultânea. A inflamação manifesta-se nas ar​ticulações na forma de sinovite. Nas doen​ças reumáticas inflamatórias, o processo primário consiste em inflamação provocada pela resposta imune. Ocorre degeneração como processo secundário, devido ao efeito do pano (pannus) (proliferação de tecido sinovial recentemente formado, infiltrado por células inflamatórias). Por outro lado, nas doen​ças reumáticas degenerativas, a inflamação ocorre como processo secundário. Essa sinovite é habitualmente mais lenta, tem mais tendência a ser observada na doen​ça avançada e representa um processo reativo. Inflamação A inflamação envolve uma série de etapas relacionadas. Em resposta ao evento deflagrador (p. ex., traumatismo, estresse aumentado), o estímulo antigênico ativa os monócitos e os linfócitos T (também denominados células T). Em seguida, os anticorpos de imunoglobulina formam imunocomplexos com os antígenos. A fagocitose dos imunocomplexos é iniciada, gerando uma reação inflamatória (derrame

ar​ticular, dor e edema) (Figura 54.1). Durante a etapa seguinte, a resposta imune desvia-se do normal. A fagocitose produz substâncias quí​micas, como os leucotrienos e as prostaglandinas. Os leucotrienos contribuem para o processo inflamatório, atraindo outros leucócitos para a região. As prostaglandinas ​atuam como modificadores da inflamação. Em alguns casos, elas aumentam a inflamação; em outros, elas a diminuem. Os leucotrienos e as prostaglandinas produzem enzimas, como a colagenase, que decompõem o colágeno, uma parte vital da ar​ticulação normal. A liberação dessas enzimas na ar​ticulação provoca edema, proliferação da membrana sinovial e formação de pannus, destruição da cartilagem e erosão do osso.

Figura 54.1 Fisiopatologia e sinais físicos associados da artrite reumatoide. AM, amplitude de movimento.

O processo inflamatório imunológico começa quando os antígenos são apresentados aos linfócitos T, levando a uma proliferação das células T e B. As células B constituem uma fonte de células formadoras de anticorpos ou plasmócitos. Em resposta a antígenos específicos, os plasmócitos produzem e liberam anticorpos. Esses anticorpos combinam-se com os antígenos correspondentes para formar pares ou imunocomplexos. Os imunocomplexos acumu​lam-se e são depositados no tecido sinovial ou em outros órgãos do corpo, deflagrando a reação inflamatória que pode, finalmente, causar lesão do tecido acometido. A natureza sistêmica das doen​ças reumáticas reflete-se no processo inflamatório disseminado resultante. Embora concentrada nas ar​ticulações, a inflamação também acomete outras ​áreas. Os vasos sanguí​neos (vasculite e arterite), os pulmões, o coração e os rins também podem ser afetados pela inflamação. Nas ar​ticulações, essa resposta inflamatória manifesta-se na forma de pano (pannus), que se estende por todo o espaço ar​ticular e, quando persistente, provoca erosão da cartilagem ar​ticular, causando alterações degenerativas secundárias para a ar​ticulação. Degeneração Embora a causa da degeneração da cartilagem ar​ticular seja pouco compreendida, sabe-se que o processo é metabolicamente ativo e, portanto, mais acuradamente denominado “degradação”. Uma teoria da degradação é a de que as in​fluên​cias genéticas ou hormonais, os fatores mecânicos ou a lesão ar​ticular prévia provocam falência da cartilagem. Em consequência, ocorre degradação da cartilagem, e o estresse mecânico aumentado sobre as extremidades ​ósseas provocam enrijecimento do tecido ósseo.

Outra teoria formulada é a de que o enrijecimento ósseo ocorre e resulta em estresse mecânico aumentado sobre a cartilagem, o que, por sua vez, inicia os processos de degradação. (Ver o Capítulo 66 para mais informações sobre a estrutura e a função do sistema ar​ticular.)

Manifestações Clínicas A dor é o sintoma mais comum nas doen​ças reumáticas que leva o in​di​ví​duo a procurar assistência médica. Outros sintomas comuns incluem edema ar​ticular, movimento limitado, rigidez, fraqueza e fadiga.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico começa com uma história de saú​de geral, que inclui o início dos sintomas e como eles evoluí​ram, a história familiar, a história de saú​de pregressa e quaisquer outros fatores contribuintes. Como muitas das doen​ças reumáticas são condições crônicas, a história de saú​de também deve incluir informações sobre a percepção do problema pelo paciente, os tratamentos prévios e a sua eficiên​cia, os sistemas de apoio do paciente e a base atual de conhecimento e fonte de informações do paciente. A história de saú​de completa é seguida de um exame físico abrangente (ver Capítulo 5). O histórico das doen​ças reumáticas combina o exame físico com uma avaliação funcional. A inspeção da aparência geral do paciente é rea​li​zada durante o contato inicial. São observadas a marcha, a postura e a estrutura e dimensões musculoesqueléticas gerais. As deformidades e as anormalidades no movimento visíveis são anotadas. A simetria, o tamanho e o contorno dos outros tecidos conjuntivos, como a pele e o tecido adiposo, também são observados e registrados. O Quadro 54.1 delineia as ​áreas importantes a serem consideradas durante o exame físico. A avaliação funcional consiste em uma combinação da história (o que o paciente relata que ele pode e não pode fazer) e do exame (observação das atividades: o paciente demonstra o que ele pode ou não fazer, como se veste e como senta e levanta de uma cadeira). A observação também inclui as adaptações e ajustes que o paciente pode ter feito (algumas vezes, sem consciên​cia); por exemplo, com o comprometimento do ombro ou do cotovelo, o in​di​ví​duo pode curvar-se para pegar um garfo, em lugar de levar o garfo até a boca. QUADRO

Histórico dos Distúrbios Reumáticos

54.1 Além do exame fí sico completo ou da revisão dos sistemas, é importante que as seguintes áreas sejam observadas quando se realiza o exame fí sico completo de um paciente com distúrbio reumático conhecido ou suspeito. Manifestação Significado Pele (fazer perguntas e inspecionar) Exantema, lesões

Associados ao lúpus eritematoso (LE), à vasculite, aos efeitos adversos da medicação

Equimoses aumentadas

Associadas a várias doenças reumáticas e aos efeitos adversos da medicação

Eritema

Sinal de inflamação

Adelgaçamento

Efeito adverso da medicação

Calor

Sinal de inflamação

Fotossensibilidade

Associada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES), à dermatomiosite, ao efeito adverso da medicação

Cabelos (fazer perguntas e inspecionar) Alopecia ou adelgaçamento

Associados a doenças reumáticas ou aos efeitos adversos da medicação

Olho (fazer perguntas e inspecionar) Ressecamento, sensação de areia

Associados à sí ndrome de Sjögren (que ocorre comumente com a artrite reumatoide [AR] e o LE)

Acuidade diminuí ​d a ou cegueira

Associadas à arterite temporal, a complicações da medicação

Catarata

Efeito adverso da medicação

Diminuição da visão periférica

Efeito adverso da medicação

Conjuntivite, uveí ​te

Associadas à espondilite ancilosante e à sí ndrome de Reiter

Orelha (fazer perguntas) Zumbidos Acuidade diminuí ​d a Boca (fazer perguntas e inspecionar) Lesões bucais, sublinguais

Efeito adverso da medicação Efeito adverso da medicação Associadas à vasculite, à dermatomiosite, ao efeito adverso da medicação

Alteração do paladar Ressecamento Disfagia Dificuldade de mastigação

Efeito adverso da medicação Associado à sí ndrome de Sjögren Associada à miosite Associada à diminuição da amplitude de movimento da mandí bula

Tórax (fazer perguntas e inspecionar) Dor pleurí tica Diminuição da expansão torácica Intolerância à atividade (dispneia) Sistema cardiovascular (fazer perguntas, inspecionar, palpar) Palidez dos dedos com exposição ao frio Pulsos periféricos

Associada à AR e ao LES Associada à espondilite ancilosante Associada à hipertensão pulmonar na esclerodermia Associada ao fenômeno de Raynaud O déficit pode indicar comprometimento vascular ou edema associado ao efeito da medicação ou a doenças reumáticas, par​ticularmente LES ou esclerodermia

Abdome (fazer perguntas e palpar) Alteração dos hábitos intestinais

Associada à esclerodermia, espondilite, colite ulcerativa, diminuição da mobilidade fí sica, efeito da medicação

Náu​s eas, vômitos, distensão abdominal e dor Alteração do peso (medir)

Efeito adverso da medicação Associada à AR (diminuição), efeito adverso da medicação (aumento ou diminuição)

Genitália (fazer perguntas e inspecionar) Ressecamento, prurido Menstruação anormal Alteração do desempenho sexual

Associados à sí ndrome de Sjögren Efeito adverso da medicação O medo da dor (ou da dor causada pelo parceiro) e a limitação de movimento podem afetar a mobilidade sexual

Higiene

A higiene deficiente pode estar relacionada com as limitações nas atividades de vida diária

Uretrite, disúria

Associadas à espondilite ancilosante e à sí ndrome de Reiter

Lesões

Associadas à vasculite

Neurológica (fazer perguntas e inspecionar) Parestesias dos membros; padrão de reflexo anormal

Compressões nervosas associadas à sí ndrome do túnel do carpo, estenose espinal etc.

Cefaleias

Associadas à arterite temporal, ao efeito adverso da medicação

Musculoesquelética (inspecionar e palpar) Rubor, calor, edema, hipersensibilidade, deformidade da ​ ar​ticulação–localização da primeira ar​ticulação acometida, padrão de progressão, simetria, natureza aguda versus crônica Amplitude de movimento da articulação

Sinais de inflamação A amplitude de movimento diminuí ​d a pode indicar gravidade ou progressão da doença

Achados te​c i​d uais adjacentes Atrofia ​muscular, nódulos subcutâneos, cisto poplí teo Força ​muscular (pegada)

Manifestações extra-articulares A força ​muscular diminui com o aumento da atividade da doença

Os dados da entrevista e do exame físico são suplementados pelos achados dos exames complementares de suporte ou confirmatórios. Em alguns casos, os exames são utilizados para monitorar a evolução da doen​ça. Por exemplo, a velocidade de hemossedimentação (VHS) reflete a atividade inflamatória e, indiretamente, a progressão ou a remissão da doen​ça. Exames Laboratoriais Alguns dos exames laboratoriais mais comuns estão listados na Tabela 54.1, juntamente com suas faixas normais correspondentes e principais indicações. Muitos dos exames exigem técnicas laboratoriais especiais e podem não ser rea​li​zados em qualquer instituição de saú​de. O médico assistente estabelece quais os exames necessários, com base nos sintomas, estágio da doen​ça, custo e provável benefício. Tabela 54.1 EXAMES DE SANGUE COMUNS PARA DOENÇAS REUMÁTICAS Exame

Valor Normal

Significado

Soro Creatinina Produto de degradação metabólica excretado através dos rins

0,6 a 1,2 mg/dℓ O aumento pode indicar lesão renal no LES, na esclerodermia e na poliarterite. (50 a 110

μmol/ℓ) Velocidade de Hemossedimentação (VHS) Mede a velocidade com que os eritrócitos se depositam no sangue não coa​gulado Westergren = Em geral, observa-se um aumento nas doen​ças em 1 h inflamatórias do tecido conjuntivo. Homens, 0 a 15 mm/h, Mulheres = 0 a 25 mm/h Um aumento indica inflamação crescente, resultando Wintrobe = Homens, 0 a 9 em agregação dos eritrócitos, tornando-os mais pesados do que o normal. Quanto mais alta a VHS, mm/h, maior a atividade inflamatória. Mulheres 0 a 15 mm/h Hematócrito Mede o tamanho, a capacidade e o número de células presentes no sangue

Homens: 42 a 52% Mulheres: 35 a 47%

Pode-se observar uma diminuição na inflamação crônica (anemia da doen​ça crônica); além disso, perda de sangue através do intestino devido ao uso de medicamento.

Contagem de Eritrócitos Mede os eritrócitos circulantes

Homens: Pode-se observar uma diminuição na AR, no LES. Média de 4,8 milhões/μℓ Mulheres: Média de 4,3 milhões/μℓ

Contagem de Leucócitos Mede os leucócitos circulantes

5.000 a 10.000 células/mm3

Pode-se observar uma diminuição no LES.

Não reator

Algumas vezes, são obtidos resultados falso-positivos no LES.

2,5 a 8 mg/dℓ (0,15 a 0,5 mmol/ℓ)

Observa-se um aumento na gota.

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Mede o anticorpo contra a sífilis Ácido Úrico Mede o nível sérico de ácido úrico

Imunologia Sérica Anticorpo Antinu​clear (ANA) Mede os anticorpos que reagem com uma variedade de antígenos nu​c leares Na presença de anticorpos, os testes adicionais determinam o tipo de ANA que circula no sangue (anti-DNA, anti-RNP)

Negativo O teste positivo está associado ao LES, AR, Alguns adultos esclerodermia, doen​ça de Raynaud, síndrome de saudáveis Sjögren, arterite necrosante apresentam Quanto mais elevado o título, maior a inflamação. ANA O padrão de imunofluorescência (salpicado, positivo. homogêneo ou nucleolar) ajuda a estabelecer o diagnóstico.

Anti-DNA, Ligação do DNA Medição do título de anticorpos anti-DNA de filamento duplo

Negativo

Observa-se um título elevado no LES; os aumentos no título podem indicar aumento na atividade da doen​ça.

Níveis de Complemento–C3, C4 O complemento é uma substância proteica que se liga a complexos de antígeno- C3: 55 a 120 Pode-se observar uma diminuição na AR e no LES. anticorpo com a finalidade de lise. Quando o número de complexos aumenta mg/dℓ (550 a Uma diminuição indica atividade autoimune e acen​tuadamente, o complemento é utilizado para a lise, provocando depleção da 1.200 mg/ℓ) inflamatória. quantidade disponível no sangue. C4: 11 a 40 mg/dℓ (110 a 400 mg/ℓ) Teste da Proteí​na C Reativa (PCR) Mostra a presença de glicoproteí​na anormal, devido ao processo inflamatório

< 1 mg/dℓ (< 10 mg/ℓ)

Uma leitura positiva indica inflamação ativa. Frequentemente positiva na AR e no LES.

IgA 80 a 400 mg/dℓ (0,8 a 4,0 g/ℓ)

São encontrados níveis aumentados em in​divíduos que apresentam distúrbios autoimunes.

Eletroforese das Imunoglobulinas Mede os valores das imunoglobulinas

IgG 600 a 1.800 mg/dℓ (6,0 a 18,0 g/ℓ) IgM 55 a 250 mg/dℓ (0,55 a 2,5 g/ℓ) Fator Reumatoide (FR) Determina a presença de anticorpos anormais observados na doen​ça do tecido conjuntivo

Negativo

Título positivo > 1:80. Presente em 80% dos pacientes com AR. O FR positivo também pode sugerir LES, síndrome de Sjögren ou doen​ça mista do tecido conjuntivo. Quanto mais elevado o título (número à direita da coluna), maior a inflamação.

Mede a presença de antígenos HLA, que são utilizados para o reconhecimento do Negativo tecido

Encontrado em 80 a 90% dos pacientes com espondilite ancilosante e síndrome de Reiter.

Tipagem Tecidual Antígeno HLA-B27

DNA, ácido desoxirribonucleico; HLA, antígeno leucocitário humano; AR, artrite reumatoide; RNP, ribonucleoproteí​na; LES, lúpus eritematoso sistêmico.

Outros Exames Complementares Os exames de imagem comumente utilizados para pacientes com doen​ças reumáticas incluem radiografias, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) e artrografia. Ver o Capítulo 66 para maiores informações sobre esses exames e outros exames complementares.

Considerações Gerontológicas Embora in​di​ví​duos de todas as idades, desde a lactância até a infância, a adolescência e vida adulta, possam ser afetados, a doen​ça reumática é comumente considerada pelo paciente, família e sociedade em geral como consequência inevitável do envelhecimento. Muitos in​di​ví​duos idosos esperam e aceitam a imobilidade e os problemas de autocuidado relacionados com as doen​ças reumáticas e não procuram ajuda, acreditando que nada pode ser feito. O diagnóstico cuidadoso e o tratamento apropriado podem melhorar a qualidade de vida dos in​di​ví​duos idosos (Schmajuk, Schneeweiss, Katz, et al., 2007). Nos pacientes idosos, outras condições clínicas podem ter precedência em relação à doen​ça reumática, que comumente passa a ser um diagnóstico e uma preocupação secundários. É importante identificar os efeitos da doen​ça reumática sobre o estilo de vida, a independência e outras condições agudas ou crônicas do paciente. A frequência, o padrão de início, as manifestações clínicas, a gravidade e os efeitos da doen​ça reumática sobre a função nos pacientes idosos podem ser diferentes nos pacientes muito idosos. Uma doen​ça, a OA, constitui a principal causa de incapacidade e dor no in​di​ví​duo idoso (Porth & Matfin, 2009). A OA pode ser a que responde por uma maior incapacidade total entre pacientes idosos, em comparação com muitas doen​ças (p. ex., acidente ​vascular cerebral ou câncer). Em alguns casos, a idade do paciente e os problemas de saú​de coexistentes dificultam o diagnóstico. A omissão de um diagnóstico não é incomum, visto que se supõe que os in​di​ví​duos idosos com problemas ar​ticulares apresentam OA. Além disso, pode ser difícil diferenciar os problemas associados ao envelhecimento daqueles causados por uma doen​ça reumática. Por exemplo, foi constatado que a artrite reumatoide (AR), um distúrbio autoimune que começa em uma idade mais avançada, difere, quanto ao prognóstico e à terapia, da AR que começa na infância ou no início da vida adulta. No paciente idoso com AR inicial, o início tem mais tendência a ser abrupto, porém a evolução clínica não parece diferir daquela da AR com início insidioso.

Para o in​di​ví​duo idoso que teve uma doen​ça difusa do tecido conjuntivo, o risco de osteo​porose apresenta-se aumentado. A osteo​porose progressiva pode resultar em dor, perda da mobilidade, diminuição da autoimagem e morbidade crescente. Por conseguinte, o diagnóstico e o tratamento da osteo​porose não devem ser desprezados nessa população. A terapia farmacológica pode ser útil, incluindo agentes analgésicos, exercício, assistência postural, modificação das atividades de vida diá​ria e apoio psicológico. Outras condições (p. ex., problemas dos tecidos moles, como bursite) geralmente não são problemáticos por si sós. Todavia, quando associadas a outros problemas de saú​de e aos processos fisiológicos normais do envelhecimento, essas condições podem afetar significativamente a qualidade de vida do paciente. De fato, os efeitos da maioria das formas de doen​ça reumática podem levar a consideráveis mudanças no estilo de vida do paciente, amea​çando possivelmente a sua independência. A visão diminuí​da e a alteração do equilíbrio, frequentemente observadas nos in​di​ví​duos idosos, podem ser problemáticas se a doen​ça reumática nos membros inferiores afetar a locomoção. Além disso, a combinação de diminuição da audição e acuidade ​visual, perda da memória e depressão contribui para a incapacidade de seguir o esquema de tratamento nos pacientes idosos. Podem ser necessárias técnicas especiais para promover a segurança do paciente, o autotratamento e as estratégias, como auxílios de memória para os medicamentos. Em parte como resultado do contato mais frequente dos in​di​ví​duos idosos com os profissionais de saú​de para uma variedade de questões de saú​de, existe a possibilidade de tratamento excessivo ou inapropriado. As queixas de dor podem ser satisfeitas com uma prescrição de um analgésico opioide, em lugar de instruções para repouso, uso de um dispositivo de assistência e medidas de conforto local, como calor ou frio. O paracetamol pode ser apropriado e valioso como tentativa antes do uso de outros medicamentos associados a uma maior probabilidade de efeitos colaterais. As injeções de corticosteroides intra-ar​ticulares, que habitualmente produzem rápido alívio dos sintomas, podem ser solicitadas pelo paciente que não está ciente das consequências do uso demasiado frequente desse tratamento. Além disso, os programas de exercício podem não ser instituí​dos ou podem ser ineficazes, visto que o paciente espera que os resultados apareçam rapidamente ou deixa de apreciar a eficácia de um programa de exercício. O tratamento farmacológico da doen​ça reumática em pacientes idosos é mais difícil do que nos pacientes mais jovens. Quando os medicamentos terapêuticos têm um efeito sobre os sentidos (audição, cognição), esse efeito torna-se intensificado no in​di​ví​duo idoso. O efeito cumulativo desses medicamentos é acen​tuado, devido às alterações fisiológicas do envelhecimento. Por exemplo, a diminuição da função renal no in​di​ví​duo idoso altera o metabolismo de determinados medicamentos, como os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE). Os pacientes idosos estão mais propensos aos efeitos colaterais associados ao uso da terapia com múltiplos medicamentos para diversos distúrbios (Miller, 2009). Os pacientes idosos com doen​ça reumática podem aceitar ou suportar desnecessariamente a dor, a perda da deambulação e as dificuldades com as atividades de vida diá​ria. A necessidade de se ver como capaz de controlar independentemente a vida, apesar da idade crescente, pode exigir considerável energia. A imagem corporal e a autoestima do in​di​ví​duo idoso com doen​ça reumática, associadas à depressão subjacente, podem interferir no uso de aparelhos de assistência, como bengalas. O uso de equipamento de adaptação, como pegadores de longo alcance ou tenazes, pode ser visto como uma evidência de envelhecimento mais do que como um meio de aumentar a independência. O in​di​ví​duo idoso tem habitualmente um padrão constante de lidar com os estresses da vida diá​ria. Dependendo do sucesso desse padrão, o in​di​ví​duo idoso frequentemente pode manter uma atitude

positiva e autoestima quando se defronta com uma doen​ça reumática, par​ticular​mente se houver apoio disponível. São avaliadas as estratégias prévias de manejo do estresse. Se essas estratégias foram efetivas, o paciente é incentivado e apoiado a utilizá-las. Se não foram efetivas, a enfermeira ajuda o paciente a identificar estratégias alternativas, incentiva o uso de novas estratégias e avalia a sua eficácia.

Tratamento Clínico Um programa de tratamento que envolve uma equipe interdisciplinar, incluindo o paciente, constitui a base para tratar as doen​ças reumáticas. A natureza crônica da maioria dessas doen​ças exige que o paciente compreenda a doen​ça, tenha as informações necessárias para tomar boas decisões de autotratamento e seja apresentado a um programa terapêutico compatível com o seu estilo de vida. A Tabela 54.2 delineia as metas e as estratégias para o cuidado ao paciente com doen​ça reumática. Tabela 54.2 METAS E ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO PARA AS DOENÇAS REUMÁTICAS Metas

Estratégias de Tratamento

Suprimir a inflamação e a resposta autoimune

Otimizar a terapia farmacológica (agentes anti-inflamatórios e agentes modificadores da doen​ça)

Controlar a dor

Proteger as ar​ticulações; diminuir a dor com talas, modalidades térmicas, técnicas de relaxamento

Manter ou melhorar a mobilidade ar​ticular

Implementar programas de exercício para a movimentação ar​ticular e o fortalecimento dos músculos, bem como para a saú​de global

Manter ou melhorar o estado funcional

Usar aparelhos e técnicas de adaptação

Aumentar o conhecimento do paciente sobre o processo patológico

Fornecer e reforçar o ensino do paciente

Promover o autotratamento através da adesão do paciente Ressaltar a compatibilidade do esquema terapêutico e estilo de vida ao esquema terapêutico

Terapia Farmacológica São utilizados medicamentos nas doen​ças reumáticas para tratar os sintomas, controlar a inflamação e, em alguns casos, modificar a doen​ça. Os medicamentos úteis incluem os salicilatos, os AINE e os agentes antirreumáticos modificadores da doen​ça (AARMD). A Tabela 54.3 fornece uma revisão dos medicamentos comumente utilizados. Tabela 54.3

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NAS DOENÇAS REUMÁTICAS

Medicamento

Ação, Uso e Indicação

Considerações de Enfermagem

Salicilatos Acetilados: ácido acetilsalicílico Não acetilados: salicilato de colina (Arthropan, Trilisate), salsalato (Disalcid), salicilato de sódio

Ação: Anti-inflamatória, analgésica, Administrar nas refeições para evitar a irritação gástrica. antitérmica Avaliar a presença de zumbidos, intolerância gástrica, Os salicilatos acetilados são inibidores da sangramento GI e púrpura. agregação plaquetária Monitorar uma possível confusão no in​di​ví​duo idoso. As doses de anti-inflamatórios irão produzir níveis sanguíneos de salicilato de 20 a 30 mg/dℓ

Agentes Anti-inflamatórios não Esteroides (AINE) diclofenaco (Voltaren), diflunisal (Dolobid), etodolaco (Lodine), flurbiprofeno (Ansaid), ibuprofeno (Motrin), indometacina (Indocin), cetoprofeno (Orudis, Oruvail), meclofenamato (Meclomen), meloxicam (Mobic), nabumetona (Relafen), naproxeno (Naprosyn), oxaprozina (Daypro), piroxicam (Feldene), sulindaco (Clinoril), tolmetina sódica (Tolectin) Bloqueadores da enzima COX-2: celecoxibe (Celebrex)

Ação: anti-inflamatória, analgésica, antitérmica, inibidores da agregação plaquetária O efeito anti-inflamatório ocorre dentro de 2 a 4 semanas após o início Todos os AINE são úteis para o tratamento a curto prazo da crise de gota aguda Os AINE constituem alternativas para os salicilatos na terapia de primeira linha de várias doen​ças reumáticas Ação: inibem apenas as enzimas da ciclooxigenase 2 (COX-2), que são produzidas

Administrar os AINE com alimento. Monitorar os efeitos adversos GI, do SNC, cardiovasculares, renais, hematológicos e dermatológicos. Evitar os salicilatos; usar paracetamol para analgesia adicional. Observar a ocorrência de possível confusão nos in​di​ví​duos idosos. Monitoramento igual àquele para outros AINE. Risco aumentado de eventos cardiovasculares, incluindo infarto do miocárdio e acidente ​vascular cerebral. Apropriado para in​di​ví​duos idosos e pacientes que correm alto risco de úlceras gástricas.

durante a inflamação, enquanto preservam as enzimas COX-1, que podem ser protetoras para o estômago Agentes Antireumáticos Modificadores da Doença (AARMD) Antimaláricos: hidroxicloroquina (Plaquenil), cloroquina (Aralen)

Ação: Anti-inflamatória, inibe as enzimas lisossomais Ação lenta, o início pode levar 2 a 4 meses Útil na AR e no LES

Administrar concomitantemente com AINE. Avaliar a presença de alterações visuais, desconforto GI, exantema cutâ​neo, cefaleias, fotossensibilidade, despigmentação dos cabelos. Ressaltar a necessidade de exames oftalmológicos (a cada 6 a 12 meses).

Compostos contendo ouro: aurotioglicose (Solganal), aurotiomalato sódico (Myochrysine), auranofina (Ridaura)

Ação: Inibem a atividade das células T e B, suprimem a sinovite durante o estágio ativo da doen​ça reumatoide Ação lenta, o início pode levar 3 a 6 meses As preparações IM são administradas semanalmente durante cerca de 6 meses; em seguida, a cada 2 a 4 semanas

Administrar concomitantemente com AINE. Avaliar a presença de estomatite, diarreia, dermatite, proteinúria, hematúria, supressão da medula óssea (diminuição dos leucócitos e/ou das plaquetas), hemograma completo e exame de urina a cada injeção alternada.

sulfassalazina (Azulfidine)

Ação: Anti-inflamatória, reduz a resposta dos linfócitos, inibe a angiogênese Útil na AR, espondiloartropatias soronegativas

Administrar concomitantemente com AINE. Não usar em pacientes com alergia a medicamentos à base de sulfa ou salicilatos. Ressaltar um aporte adequado de líquidos. Avaliar a presença de desconforto GI, exantema cutâ​neo, cefaleia, anormalidades hepáticas, anemia.

penicilamina (Cuprimine, Depen)

Ação: Anti-inflamatória, inibe a função das Administrar concomitantemente com AINE. células T, compromete a apresentação do Avaliar a presença de irritação GI, diminuição do paladar, antígeno exantema ou prurido cutâ​neos, supressão da medula óssea, Ação lenta, o início pode levar 2 a 3 meses proteinúria com hemograma completo e exame de urina a Útil na AR e na esclerose sistêmica cada 2 a 4 semanas.

Imunossupressores: metotrexato (Rheumatrex), azatioprina (Imuran), ciclofosfamida (Cytoxan)

Ação: Imunossupressão, afeta a síntese de Avaliar a presença de supressão da medula óssea, ulcerações DNA e outros efeitos celulares GI, exantemas cutâ​neos, alopecia, toxicidade vesical, Apresentam potencial teratogênico; a infecções aumentadas. azatioprina e a ciclofosfamida são Monitorar o hemograma completo, as enzimas hepáticas, a reservadas para a doen​ça mais agressiva creatinina a cada 2 a 4 semanas. ou que não responde Aconselhar a paciente sobre medidas contraceptivas devido à O metotrexato constitui o “padrão-ouro” teratogenicidade. para o tratamento da AR; também útil no LES

Ciclosporina (Neoral)

Ação: Imunossupressão através da inibição Avaliar a titulação lenta da dose para cima até que seja dos linfócitos T observada uma resposta ou ocorra toxicidade. Usada para a AR progressiva grave, que Avaliar a ocorrência de efeitos tóxicos: gengivas não responde a outros AARMD hemorrágicas, retenção hídrica, crescimento de pelos, Usada em combinação com o metotrexato tremores. Monitorar a pressão arterial e a creatinina a cada 2 semanas até haver estabilização.

Imunomoduladores Inibidor da síntese de pirimidinas: leflunomida Ação: Apresenta efeitos antiproliferativos e Meia-vida longa, requer uma dose de ataque, seguida de (Arava) anti-inflamatórios. Usada na AR administração diá​ria. Avaliar a ocorrência de diarreia, queda moderada a grave dos cabelos, exantema cutâ​neo, aftas. Pode ser utilizada isoladamente ou em Monitorar as provas de função hepática. associação com outros AARMD (exceto o Contraindicada na gravidez e no aleitamento. Administrada metotrexato) VO. Agentes bloqueadores do TNF: adalimumabe (Humira), etanercepte (Enbrel), infliximabe (Remicade), golimumabe (Simponi)

Ação: Modificadores da resposta biológica O paciente deve ser testado para a tuberculose antes de iniciar que se ligam ao TNF: uma citocina esse medicamento. Ensinar ao paciente a autoinjeção envolvida nas respostas inflamatórias e subcutâ​nea do adalimumabe (Humira) ou do etanercepte imunes. Usados na AR moderada a grave (Enbrel). O infliximabe (Remicade) é administrado por via que não responde ao metotrexato. Podem IV durante 2 h ou mais. O medicamento deve ser ser utilizados isoladamente ou com refrigerado. Monitorar as reações no local da injeção. Instruir metotrexato ou outros AARMD. O o paciente sobre o risco aumentado de infecção e sobre a Humira é administrado a cada necessidade de interromper o medicamento caso ocorra 1 a 2 semanas, e o Enbrel, 2 vezes/semana. febre.

Antagonista do receptor de interleucina-1: anacinra (Kineret)

Ação: Antagonista do receptor de Administrado diariamente por injeção subcutâ​nea. Ensinar ao interleucina-1 (IL-1) humana; bloqueia os paciente a autoinjeção subcutâ​nea a ser administrada receptores de IL-1, diminuindo as diariamente. O medicamento deve ser refrigerado. respostas inflamatórias e imunológicas. Monitorar as reações no local da injeção. Instruir o paciente Usado na AR moderada a grave que não sobre o risco aumentado de infecção e sobre a necessidade responde ao metotrexato. Pode ser de interromper o medicamento caso ocorra febre. utilizado isoladamente ou com

metotrexato ou à AARMD diferentes dos agentes bloqueadores do TNF Corticosteroides prednisona, prednisolona, hidrocortisona

Ação: Anti-inflamatórios. Usados pela sua duração mais curta e na menor dose possível para reduzir os efeitos adversos Úteis para a AR con​tí​nua, LES, polimialgia reumática, miosite, arterite Ação rápida: início dentro de poucos dias. As injeções intra-ar​ticulares são úteis para as ar​ticulações que não respondem aos AINE

Verificar a ocorrência de efeitos tóxicos: cataratas, irritação GI, hiperglicemia, hipertensão, fraturas, necrose avascular, hirsutismo, psicose. As ar​ticulações mais acessíveis às injeções incluem tornozelos, joelhos, quadris, ombros e mãos. As injeções repetidas podem causar lesão articular.

Ação: Analgésicos

Ensinar o paciente a aplicar com parcimônia, evitar ​áreas de pele aberta, evitar o contato com os olhos e as mucosas. Lavar cuidadosamente as mãos depois da aplicação. Verificar a ocorrência de irritação local da pele.

Analgésicos Tópicos capsaicina (Zostrix)

SNC, sistema nervoso central; GI, gastrintestinal; AR, artrite reumatoide; TNF, fator de necrose tumoral; LES, lúpus eritematoso sistêmico.

O controle da inflamação relacionada com o processo mórbido ajuda a controlar a dor, porém isso constitui frequentemente uma resposta tardia. Com frequência, são utilizados medicamentos não opioides para o tratamento da dor, par​ticular​mente no início do programa de tratamento, até que outras medidas possam ser instituí​das. Pode-se prescrever o uso de medicamentos antidepressivos em dose baixa, a curto prazo, como a amitriptilina (Elavil), para restabelecer os padrões de sono adequados e melhorar o tratamento da dor (Karch, 2008). Tratamento não Farmacológico da Dor Os métodos não farmacológicos de tratamento da dor são importantes. A aplicação de calor também é valiosa para aliviar a dor, a rigidez e o espasmo ​muscular (Robinson, Brosseau, Casimiro, et al., 2006). O calor superficial pode ser aplicado na forma de banhos de banheira ou chuveiro mornos e compressas úmidas mornas. Os banhos de parafina (imersões), que proporcionam calor concentrado, são úteis para pacientes com comprometimento do punho e das pequenas ar​ticulações. Obtém-se um benefício máximo dentro de 20 min após a aplicação. O uso mais frequente por intervalos de tempo mais curtos é mais benéfico. Os exercícios terapêuticos podem ser rea​li​zados de modo mais confortável e efetivo após a aplicação de calor. O uso de dispositivos, como órtoses, talas e aparelhos de assistência para a deambulação (p. ex., bengalas, muletas, andadores) diminui a dor ao limitar o movimento ou estresse produzido pela aplicação de peso sobre as ar​ticulações dolorosas. As ar​ticulações com inflamação aguda podem ser descansadas aplicando-se talas para limitar o seu movimento. As talas também sustentam a ar​ticulação para aliviar o espasmo. As bengalas e as muletas podem aliviar o estresse causado pelas ar​ticulações de sustentação de peso inflamadas e dolorosas, enquanto promovem uma deambulação segura. Os colares cervicais podem ser empregados para sustentar o peso da cabeça e limitar o movimento cervical. Uma barra metatarsal ou acolchoados especiais podem ser colocados nos calçados do paciente na presença de dor ou deformidade no pé (Egan, Brosseau, Farmer, et al., 2006). Pode ser necessária uma combinação de métodos, visto que métodos diferentes em geral funcionam melhor em diferentes momentos. Exercício e Atividade A natureza con​tí​nua da maioria das doen​ças reumáticas torna importante manter e, quando possível, melhorar a mobilidade ar​ticular e o estado funcional global. Um programa de exercício in​di​vi​dualizado é primordial para o movimento. A Tabela 54.4 fornece um resumo dos exercícios apropriados para pacientes com doen​ças reumáticas. Foi constatado que os programas apropriados de exercício diminuem a dor e melhoram a função (Miller, 2009). Pode-se sugerir o uso de um analgésico leve antes

do exercício para um paciente que esteja iniciando um programa de exercício. Outras estratégias para diminuir a dor incluem técnicas de relaxamento muscular, imaginação, auto-hipnose e distração, porém a dor aguda ou prolongada associada ao exercício deve ser relatada a um profissional de saú​de para avaliação. Pode-se recomendar um programa de redução do peso para aliviar o estresse sobre as ar​ticulações dolorosas. Tabela 54.4 EXERCÍCIOS PARA PROMOVER A MOBILIDADE Tipo de Exercício

Modalidade

Desempenho Recomendado

Precauções

Amplitude Manter a flexibilidade e o movimento articular de movimento (AM)

Ativo ou ativo/autoassistido pelo menos diariamente

Reduzir o número de repetições na presença de inflamação.

Exercício Melhorar o tônus muscular, a resistência isométrico estática e a força; preparar para os exercícios dinâmicos e de sustentação de peso

Realizar diariamente a 70% da contração voluntária máxima.

Monitorar a pressão arterial: os exercícios isométricos podem aumentá-la e diminuir o fluxo sanguí​neo para os ​músculos.

Exercício dinâmico

Manter ou aumentar a força dinâmica e a resistência; aumentar a força muscular; intensificar o fluxo sanguí​neo sinovial; promover a força do osso e da cartilagem

Iniciar com repetições contra Pode aumentar o estresse biomecânico sobre as ar​ticulações a gravidade e acrescentar instáveis e mal alinhadas. resistência progressiva; 2 a 3 dias por semana.

Exercício aeróbico

Melhorar o condicionamento e a resistência cardiovascular

Realizar 3 a 5 dias por Progredir lentamente à medida que houver melhora da semana, durante 20 a 30 min tolerância à atividade e condicionamento. de exercício de intensidade moderada.

Exercício aquá​tico

A água oferece sustentação ou opõe-se ao movimento; a água morna pode propiciar o relaxamento ​muscular.

Fornece um meio de flutuação para o desempenho do exercício dinâmico ou aeróbico

Piscina aquecida; mergulhar na água para diminuir a compressão ar​ticular; calçado não deslizante para segurança e conforto; receber instruções apropriadas em um programa destinado a pessoas com artrite.

Adaptado de Firestein, G. S., Panayi, G. S. & Wilheim, F.A. (2006). Rheumatoid arthritis. Oxford, UK: Oxford University Press.

O principal desafio para o paciente e o profissional de saú​de consiste na necessidade de ajustar todos os aspectos do tratamento de acordo com a atividade da doen​ça. Para o paciente com uma doen​ça difusa e ativa do tecido conjuntivo, como a AR ou o LES, par​ticular​mente, os níveis de atividade podem variar de 1 dia para outro e até mesmo dentro de 1 único dia. Sono É importante ajudar o paciente a obter um sono repousante, de modo que possa lidar com a dor, reduzir a fadiga física e lidar com as alterações relacionadas com uma doen​ça crônica. Nos pacientes com doen​ça aguda, o tempo de sono encontra-se frequentemente reduzido e fragmentado por despertares prolongados. A rigidez, a depressão e os medica​mentos também podem comprometer a qualidade do sono e aumentar a fadiga diurna. Uma rotina de indução do sono, o uso de medicamento e as medidas de conforto podem ajudar a melhorar a qualidade do sono. Ensinar as estratégias de higiene do sono pode ser valioso na promoção de um sono restaurador. Essas estratégias compreendem estabelecer um horário definido para dormir e um horário regular para despertar, criar um ambiente de sono tranquilo com uma temperatura ambiente confortável, evitar fatores que interferem com o sono (p. ex., consumo de ál​cool e cafeí​na), rea​li​zar exercícios de relaxamento e levantar da cama e engajar-se em outra atividade (p. ex., leitura) se não conseguir dormir (Bulechek, Butcher & Dochterman, 2008).

Cuidado de Enfermagem O plano de cuidado de enfermagem no Quadro 54.2 fornece detalhes sobre os diagnósticos de enfermagem, prescrições de enfermagem e resultados esperados para o paciente com distúrbio reumático. PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

QUADRO

Cuidado ao Paciente com Distúrbio Reumático

54.2

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor aguda e crônica relacionada com a inflamação e a atividade aumentada de doen​ç a, lesão te​c i​d ual,

fadiga ou ní vel de tolerância diminuí do META : Melhora no ní vel de conforto; incorporação das técnicas de tratamento da dor na vida diá​ria Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Fornecer uma variedade de medidas de conforto a. Aplicação de calor ou frio b. Massagem, mudanças de posição, repouso c. Colchão de espuma, travesseiro de apoio, talas d. Técnicas de relaxamento, atividades de distração 2. Administrar analgésicos anti-inflamatórios e medicamentos antirreumáticos de ação lenta, conforme prescrição. 3. Individualizar o esquema de medicamentos para atender às necessidades do paciente para o tratamento da dor. 4. Incentivar a verbalização dos sentimentos sobre a dor e a cronicidade da doen​ç a. 5. Ensinar a fisiopatologia da dor e da doen​ç a reumática e ajudar o paciente a reconhecer que a dor frequentemente leva a métodos de tratamento não comprovados. 6. Ajudar na identificação da dor que leva ao uso de métodos não comprovados. 7. Avaliar a ocorrência de alterações subjetivas na dor.

1. A dor pode responder a intervenções não farmacológicas, como proteção ar​ticular, exercí cio, relaxamento e modalidades térmicas. 2. A dor da doen​ç a reumática responde a esquemas de medicamentos in​d i​v i​d uais ou em combinação. 3. As experiências e as estratégias de tratamento da dor prévias podem ser diferentes daquelas necessárias para a dor persistente. 4. A verbalização promove o enfrentamento. 5. O conhecimento da dor reumática e do tratamento apropriado pode ajudar o paciente a evitar terapias inseguras e ineficazes. 6. O impacto da dor sobre a vida do in​d i​v í ​d uo frequentemente leva a conceitos errôneos sobre a dor e as técnicas de tratamento da dor. 7. A descrição da dor pelo in​d i​v í ​d uo fornece um indicador mais confiá​v el do que as medições objetivas, como mudança dos sinais vitais, movimento corporal e expressão facial.

• Identifica os fatores que exacerbam ou influenciam a resposta da dor • Identifica e utiliza as estratégias de tratamento da dor • Verbaliza uma diminuição da dor • Relata os sinais e sintomas de efeitos colaterais de maneira adequada para evitar problemas adicionais • Verbaliza que a dor é caracterí stica da doen​ç a reumática • Estabelece metas realistas de alí vio da dor • Verbaliza que a dor frequentemente leva ao uso de métodos de autotratamento não tradicionais e não comprovados • Identifica mudanças na qualidade ou na intensidade da dor

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Fadiga relacionada com a atividade aumentada da doen​ç a, dor, sono/repouso inadequados,

descondicionamento, nutrição inadequada e estresse emocional/depressão META : Incorpora como parte das atividades diá​rias as estratégias necessárias para modificar a fadiga Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Fornecer instruções sobre a fadiga. 1. A compreensão do paciente a respeito da fadiga irá • Autoavalia e monitora o a. Descrever a relação da atividade da doen​ç a afetar suas ações. padrão de fadiga com a fadiga. a. A quantidade de fadiga está diretamente • Verbaliza a relação da b. Descrever as medidas de conforto enquanto relacionada com a atividade da doen​ç a. fadiga com a atividade da as rea​li​z a. b. O alí vio do desconforto pode reduzir a fadiga. doen​ç a c. Desenvolver e incentivar uma rotina de sono c. A rotina efetiva na hora de dormir promove um sono • Utiliza medidas de (banho quente e técnicas de relaxamento que restaurador. conforto, quando promovem o sono). apropriado • Pratica uma higiene e rotina efetivas do sono d. Explicar a importância do repouso para aliviar o estresse sistêmico, ar​ticular e emocional. e. Explicar como usar as técnicas de conservação de energia (ritmo, delegar, estabelecer prioridades). f. Identificar os fatores fí sicos e emocionais que podem causar fadiga. 2. Facilitar o desenvolvimento de um esquema de atividade/repouso apropriado. 3. Incentivar a adesão ao programa de tratamento. 4. Encaminhar e incentivar um programa de condicionamento. 5. Incentivar uma nutrição adequada, incluindo fonte de ferro dos alimentos e suplementos.

d. São necessários diferentes tipos de repouso para aliviar a fadiga, que se baseiam na necessidade e na resposta do paciente. e. Diversas medidas podem ser usadas para conservar a energia. f. A consciên​c ia das várias causas de fadiga propicia a base para as medidas destinadas à sua redução. 2. Alternar entre o repouso e a atividade conserva a energia, permitindo uma maior produtividade. 3. O controle integral da atividade da doen​ç a pode diminuir a quantidade de fadiga. 4. O descondicionamento em decorrência da falta de mobilidade, compreensão e atividade da doen​ç a contribui para a fadiga. 5. Uma dieta nutritiva pode ajudar a combater a fadiga.

• Emprega vários aparelhos de assistência (talas, bengalas) e estratégias (repouso no leito, técnicas de relaxamento) para diminuir os diferentes tipos de fadiga • Incorpora as estratégias de administração do tempo nas atividades diá​rias • Utiliza medidas apropriadas para evitar a fadiga fí sica e emocional • Tem um plano estabelecido para garantir um esquema

de atividade terapêutico bem compassado • Adere ao programa terapêutico • Segue um programa de condicionamento planejado • Consome uma dieta nutritiva que consiste nos grupos alimentares apropriados e cotas diá​rias recomendadas de vitaminas e minerais DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Mobilidade fí sica prejudicada relacionada com a diminuição da amplitude de movimento, fraqueza ​muscular,

dor ao movimento, resistência limitada, falta ou uso inapropriado de aparelhos de deambulação META : Atinge e mantém uma mobilidade funcional ótima Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar a verbalização sobre as limitações da mobilidade. 2. Avaliar a necessidade de consultar um terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: a. Enfatizar a amplitude de movimento das articulações afetadas. b. Promover o uso de aparelhos de assistência de deambulação. c. Explicar o uso de calçados seguros. d. Utilizar a postura/posicionamento apropriados in​d i​v i​d uais. 3. Ajudar a identificar as barreiras ambientais. 4. Incentivar a independência na mobilidade e auxiliar, quando necessário. a. Deixar um largo tempo para a atividade. b. Proporcionar um perí o​d o de repouso depois da atividade. c. Reforçar os princí pios de proteção das ar​ticulações e simplificação do trabalho. 5. Iniciar o encaminhamento ao serviço de saú​d e pública.

1. A mobilidade não está necessariamente relacionada com a deformidade. A dor, a rigidez e a fadiga podem limitar temporariamente a mobilidade. O grau de mobilidade não é sinônimo de grau de independência. A diminuição da mobilidade pode influenciar o autoconceito de uma pessoa e levar ao isolamento social. 2. Os exercí cios terapêuticos, os calçados apropriados e/ou os aparelhos de assistência podem melhorar a mobilidade. A postura e o posicionamento corretos são necessários para manter a mobilidade ótima. 3. As adaptações nos móveis e na arquitetura podem aumentar a mobilidade. 4. As alterações na mobilidade podem levar a uma diminuição na segurança pessoal. 5. O grau de mobilidade pode exibir uma melhora lenta ou pode não melhorar com a intervenção.

• Identifica os fatores que interferem na mobilidade • Descreve e utiliza as medidas para evitar a perda de movimento • Identifica as barreiras ambientais (em casa, na escola, no trabalho, na comunidade) à mobilidade ótima • Utiliza as técnicas apropriadas e/ou os aparelhos de assistência para ajudar na mobilidade • Identifica as instituições de apoio comunitárias disponí veis para ajudar no tratamento da mobilidade diminuí da

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficits de autocuidado relacionados com contraturas, fadiga ou perda de movimento META : Consegue rea​li​z ar o autocuidado independentemente ou com o uso de recursos

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Ajudar o paciente a identificar os déficits de 1. A capacidade de rea​li​z ar as atividades de autocuidado e os fatores que interferem na sua autocuidado é influenciada pela atividade da doença e capacidade de rea​li​z ar as atividades de pela dor, rigidez, fadiga, fraqueza muscular, perda de autocuidado. movimento e depressão associadas. 2. Desenvolver um plano ba​s ea​d o nas 2. Os aparelhos de assistência podem ajudar a melhorar percepções e prioridades do paciente sobre as capacidades de autocuidado. O planejamento como estabelecer e atingir as metas para efetivo para as alterações deve incluir o paciente, que atender às necessidades de autocuidado, deve aceitar e adotar o plano. incorporando os conceitos de proteção das 3. Os indiví duos diferem quanto à sua capacidade e ar​ticulações, conservação de energia e vontade de rea​li​z ar as atividades de autocuidado. As simplificação do trabalho. alterações na capacidade de autocuidado podem a. Fornecer aparelhos de assistência levar a uma diminuição da segurança pessoal. apropriados. b. Reforçar o uso correto e seguro dos aparelhos de assistência. c. Permitir que o paciente controle o horário das atividades de autocuidado. d. Explorar com o paciente diferentes maneiras de executar tarefas difí ceis ou formas de obter a ajuda de outra pessoa. 3. Consultar os serviços de saú​d e pública quando os in​d i​v í ​d uos atingiram um ní vel máximo de autocuidado, mas ainda apresentam alguns déficits, principalmente no que concerne à segurança.

Resultados Esperados • Identifica os fatores que interferem na capacidade de rea​li​z ar as atividades de autocuidado • Identifica métodos alternativos para atender às necessidades de autocuidado • Utiliza métodos alternativos para atender às necessidades de autocuidado • Identifica e utiliza outras fontes de cuidados de saú​d e para atender às necessidades de autocuidado

Distúrbio da imagem corporal relacionado com alterações fí sicas e psicológicas e com a dependência imposta pela doen​ç a crônica META : Adapta-se às alterações fí sicas e psicológicas impostas pela doen​ç a reumática DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM:

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Ajudar o paciente a identificar elementos de 1. O autoconceito do in​d i​v í ​d uo pode ser alterado pela • Verbaliza uma percepção controle dos sintomas da doen​ç a e seu doen​ç a ou seu tratamento. de que as alterações que tratamento. 2. As estratégias de enfrentamento do in​d i​v í ​d uo refletem estão ocorrendo no 2. Incentivar a verbalização dos sentimentos, das a força de seu autoconceito. autoconceito constituem percepções e dos medos do paciente. respostas normais à a. Ajudar a avaliar a situação atual e identificar doen​ç a reumática e a os problemas. outras doen​ç as crônicas b. Ajudar a identificar os mecanismos de • Identifica estratégias para enfrentamento pregressos. lidar com o autoconceito c. Ajudar a identificar os mecanismos de alterado enfrentamento efetivos. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Enfrentamento ineficaz relacionado com as alterações reais ou percebidas no estilo de vida ou

nos papéi​s META : Uso de comportamentos de enfrentamento efetivos para lidar com as limitações ou alterações dos papéi​s reais ou perce​b idas Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Identificar as ​á reas da vida afetadas pela 1. Os efeitos da doen​ç a podem ser mais ou menos • Nomeia as funções e os doen​ç a. Responder às perguntas e desfazer controláveis, uma vez identificados e explorados papéi​s afetados e não possí veis mitos. razoavelmente. afetados pelo processo 2. Desenvolver um plano para o tratamento dos 2. Ao tomar uma atitude e ao envolver outras pessoas patológico sintomas e obter apoio da famí lia e dos de maneira apropriada, o paciente desenvolve ou • Descreve o esquema amigos para promover a função diá​ria. alcança habilidades de enfrentamento e apoio terapêutico e explica as comunitário. ações a empreender para melhorar, modificar ou aceitar determinada situação, função ou papel PROB LEMAS INTERDEPENDENTES: Complicações secundárias aos efeitos dos medicamentos META : Ausência ou resolução das complicações

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Realizar um exame clí nico e uma avaliação laboratorial perió​d icos. 2. Instruir na autoadministração correta, efeitos colaterais potenciais e importância do monitoramento. 3. Aconselhar sobre os métodos para reduzir os efeitos colaterais e tratar os sintomas. 4. Administrar os medicamentos em doses modificadas, conforme prescrição, se ocorrerem complicações.

1. Uma avaliação minuciosa ajuda a detectar os • Realiza os procedimentos sintomas precoces dos efeitos colaterais dos de monitoramento e medicamentos. apresenta efeitos colaterais 2. O paciente precisa de informação acurada​ sobre os mí nimos medicamentos e seus efeitos colaterais potenciais • Toma a medicação, para evitá-los ou tratá-los. conforme prescrito, e cita 3. A identificação apropriada e a intervenção precoce os efeitos colaterais podem reduzir as complicações. potenciais 4. As modificações podem ajudar a reduzir os efeitos • Identifica as estratégias colaterais ou outras complicações. para reduzir ou tratar os efeitos colaterais • Relata que os efeitos colaterais ou as complicações diminuí ​ram

Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo As doen​ças difusas do tecido conjuntivo referem-se a um grupo de distúrbios sistêmicos, de natureza crônica, que se caracterizam por inflamação difusa e degeneração dos tecidos conjuntivos. Esses distúrbios compartilham manifestações clínicas semelhantes e podem afetar alguns dos mesmos órgãos. A evolução clínica característica consiste em exacerbações e remissões. Embora as doen​ças difusas do tecido conjuntivo tenham etiologias desconhecidas, acredita-se que sejam o resultado de anormalidades imunológicas. Essas doen​ças incluem a artrite reumatoide (AR), o LES, a esclerodermia, a polimiosite e a polimialgia reumática.

ARTRITE REUMATOIDE A AR é uma doen​ça autoimune de origem desconhecida, que acomete 1% da população mundial, com razão entre mulher e homem de 2:1 a 4:1 (Khanna, Arnold, Pencharz, et al., 2006).

Fisiopatologia Na AR, a reação autoimune (Figura 54.1) ocorre principalmente no tecido sinovial. A fagocitose produz enzimas dentro da ar​ticulação. Essas enzimas desdobram no colágeno, causando edema, proliferação da membrana sinovial e, por fim, formação de pano (pannus). O pano destrói a cartilagem e faz erosão no osso. Em consequência, ocorre perda das superfícies ar​ticulares e do movimento da ar​ticulação. As fibras ​muscula​res sofrem alterações degenerativas. A elasticidade dos tendões e ligamentos e o poder de contração são perdidos.

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da AR variam, refletindo habitualmente o estágio e a gravidade da doen​ça. Os sintomas clássicos consistem em dor, edema, calor, eritema e falta de função da ar​ticulação. A palpação das ar​ticulações revela um tecido esponjoso ou infiltrado. Com frequência, o líquido pode ser aspirado a partir da ar​ticulação inflamada. Tipicamente, o padrão de comprometimento ar​ticular começa nas pequenas ar​ticulações das mãos, dos punhos e dos pés (Bickley, 2007). Com a progressão da doen​ça, são acometidos os joelhos, os ombros, os quadris, os cotovelos, os tornozelos, a coluna cervical e a ar​ticulação temporomandibular. O início dos sintomas é habitualmente agudo. Em geral, os sintomas são bilaterais e simétricos. Além da dor e do edema da ar​ticulação, outro sinal clássico de AR consiste em rigidez ar​ticular pela manhã. Nos estágios iniciais da doen​ça, mesmo antes do aparecimento de alterações ​ósseas, pode ocorrer limitação da função na presença de inflamação ativa nas ar​ticulações. As ar​ticulações que estão quentes, edemaciadas e dolorosas não são facilmente movidas. O paciente tende a defender ou proteger essas ar​ticulações, imobilizando-as. A imobilização por perío​dos extensos de tempo pode levar a contraturas, criando deformidade dos tecidos moles. As deformidades das mãos e dos pés são comuns na AR (ver o Capítulo 66, Figura 66.6). A deformidade pode ser causada por alinhamento incorreto devido ao edema, destruição ar​ticular progressiva ou subluxação (luxação parcial) que ocorre quando um osso desliza sobre o outro e elimina o espaço ar​ticular. A AR é uma doen​ça sistêmica com múltiplas manifestações extra-ar​ticulares. As mais comuns consistem em febre, perda de peso, fadiga, anemia, aumento dos linfonodos e fenômeno de Raynaud (vasospasmo induzido pelo frio e pelo estresse, causando episódios de empalidecimento ou cianose dos dedos). Podem ser observados nódulos reumatoides em pacientes com AR mais avançada, e esses nódulos desenvolvem-se em algum momento da evolução da doen​ça em cerca de 25% dos pacientes. Em geral, esses nódulos são indolores e móveis no tecido subcutâ​neo. Aparecem habitualmente sobre proeminências ​ósseas, como o cotovelo, são de tamanho variado e podem desaparecer de modo espontâneo. Os nódulos só ocorrem em in​di​ví​duos que apresentam o fator reumatoide. Com frequência, os nódulos estão associados a doen​ça rapidamente progressiva e destrutiva. As outras características extra-ar​ticulares incluem arterite, neuropatia, esclerite, pericardite, esplenomegalia e síndrome de Sjögren (olhos e mucosas secos).

Histórico e Achados Diagnósticos Diversos fatores podem contribuir para o estabelecimento de um diagnóstico de AR: nódulos reumatoides, inflamação ar​ticular detectada à palpação e achados laboratoriais. A história e o exame físico abordam manifestações como rigidez bilateral e simétrica, hipersensibilidade, edema e alterações na temperatura das ar​ticulações. O paciente também é avaliado à procura de alterações extra-ar​ticulares, que frequentemente incluem perda de peso, alterações sensoriais, aumento dos linfonodos e

fadiga. Verifica-se a presença do fator reumatoide em cerca de 75% dos pacientes com AR, porém a sua presença por si só não é diagnóstica de AR, e a sua ausência não exclui o diagnóstico. A VHS está significativamente elevada na AR. A contagem de eritrócitos e o componente C4 do complemento estão diminuí​dos. Os resultados dos testes da proteí​na C reativa e do anticorpo antinu​clear (ANA) também podem ser positivos (Karpoff & Labus, 2008) (Quadro 54.3). A artrocentese revela um líquido sinovial turvo, leitoso ou amarelo-escuro, contendo numerosos componentes inflamatórios, como leucócitos e complemento. QUADRO

54.3

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Tratando os Sintomas na Artrite Reumatoide

Sousa, K. H., Ryu, E., Kwok, O., et al., (2007). Development of a model to measure symptom status in persons living with rheumatoid arthritis. Nursing Research, 56(6), 434–440. Finalidade A artrite reumatoide (AR) é uma doen​ç a inflamatória progressiva e crônica, de etiologia desconhecida, que provoca incapacidade, bem como morbidade e mortalidade. A AR apresenta uma constelação de sintomas (p. ex., visão embaçada, dor, tonturas) que afetam a qualidade de vida. A finalidade desse estudo consistiu em desenvolver e validar um modelo estruturado para medir o estado dos sintomas em pacientes com AR. Metodologia Esse estudo foi uma análise secundária de listas de verificação de sintomas de 901 mulheres recrutadas no Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System. As listas de verificação de sintomas continham uma lista de 31 sintomas, e as participantes foram solicitadas a conferir todos os sintomas que apresentaram nos 6 meses precedentes. Foi utilizada uma análise de fatores para desenvolver o modelo para medir os sintomas. Achados Os resultados da análise de fatores sustentaram um modelo de dois fatores para a medição do estado dos sintomas. Os fatores foram: (1) sintomas de dor da AR e (2) sintomas gerais. Foi constatado que os dois fatores foram significativamente diferentes um do outro, e o fator dos sintomas de dor da AR teve um impacto mais pronunciado do que os sintomas gerais sobre a saú​de funcional. Implicações de Enfermagem O primeiro aspecto no tratamento efetivo dos sintomas de pacien​tes com AR é o histórico de enfermagem. Esse estudo fornece um modelo e uma estrutura validada para esse histórico. Por exemplo, os sintomas que formam o grupo de sintoma de dor da AR podem servir como histórico basal para que as enfermeiras possam identificar metas e prescrições para ajudar a melhorar a saú​de funcional e a qualidade de vida de pacientes com AR.

Os exames radiográficos mostram a presença de erosões ​ósseas e estreitamento dos espaços ar​ticulares. Devem ser obtidas radiografias das mãos e dos pés em condições basais para ajudar a estabelecer o diagnóstico de AR e, em seguida, a cada 3 anos para monitorar a evolução da doen​ça (Khanna, et al., 2006).

Tratamento Clínico Artrite Reumatoide Inicial Os pacientes com AR devem receber tratamento precoce e agressivo (Khanna, et al., 2006). O tratamento inclui educação, equilíbrio entre repouso e atividade e encaminhamento a serviços comunitários apropriados (como a Arthritis Foundation) para apoio. O tratamento clínico começa com doses terapêuticas de salicilatos ou AINE. Quando utilizados em doses terapêuticas integrais, esses medicamentos exercem efeitos tanto anti-inflamatórios quanto analgésicos. Vários bloqueadores da enzima ciclo-oxigenase 2 (COX-2), uma outra classe de AINE, foram aprovados para o tratamento da AR. A ciclo-oxigenase é uma enzima que está envolvida no processo inflamatório. Os medicamentos bloqueadores da COX-2 neutralizam a enzima envolvida na inflamação (COX-2), enquanto deixam intacta a enzima envolvida na proteção do revestimento gástrico (COX-1).

Em consequência, os bloqueadores da enzima COX-2 têm menos tendência a provocar irritação gástrica e ulceração do que outros AINE; todavia, estão associados a um risco aumentado de doen​ça cardiovascular e devem ser usados com cautela (Karch, 2008). Dentro dos primeiros 2 anos após o início da doen​ça, ocorre uma janela de oportunidade para o controle dos sintomas e a melhora do tratamento da doen​ça. Por conseguinte, recomenda-se que o tratamento com AARMD (antimaláricos, ouro, penicilamina ou sulfassalazina) seja iniciado dentro de 3 meses após o início da doen​ça. Se os sintomas forem agressivos (i. e., presença de erosões ​ósseas precoces observadas nas radiografias), pode-se considerar o uso do metotrexato. Na atua​li​da​de, o metotrexato (Rheumatrex) constitui o tratamento padrão da AR, em virtude de seu sucesso na prevenção da destruição ar​ticular e incapacidade a longo prazo (Schmajuk, et al., 2007). Surgiu uma abordagem alternativa de tratamento para a AR na ​área das terapias biológicas. Os modificadores da resposta biológica compreendem um grupo de agentes que consistem em moléculas produzidas por células do sistema imune ou por células que participam nas reações inflamatórias. Pesquisas (Voulgari, Alamanos, Nikas, et al., 2005) utilizando inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), em combinação com outros medicamentos, mostraram que os pacientes apresentam uma melhora significativa. Exemplos de modificadores da resposta biológica que estão atualmente disponíveis incluem o etanercepte (Enbrel), o infliximabe (Remicade), o adalimumabe (Humira), o golimumabe (Simponi) e a anacinra (Kineret). O etanercepte, o infliximabe, o adalimumabe e o golimumabe inibem a função do TNF-α, uma citocina-chave que desempenha um papel no processo patológico na AR (Porth & Matfin, 2009), enquanto a anacinra inibe a função da interleucina-1, outra citocina que contribui para a destruição da ar​ticulação. Existem pesquisas em andamento nessa ​área. Pode-se prescrever uma analgesia adicional para os perío​dos de dor extrema. Os agentes analgésicos opioides são evitados, devido ao potencial de necessidade con​tí​nua para alívio da dor. São ensinadas técnicas de tratamento não farmacológico da dor (p. ex., técnicas de relaxamento, aplicações de calor e frio). Artrite Reumatoide Erosiva Moderada Para a AR erosiva moderada, prescreve-se um programa formal com terapia ocupacional e fisioterapia para educar o paciente sobre os princípios de proteção ar​ticular, ritmo das atividades, simplificação do trabalho, amplitude de movimento e exercícios de fortalecimento ​muscular. O paciente é incentivado a participar ativamente no programa de tratamento. O programa de medicamentos é reavaliado periodicamente, e são efetuadas mudanças apropriadas, quando indicado. A ciclosporina (Neoral), um agente imunossupressor, pode ser acrescentada para aumentar o efeito modificador da doen​ça do metotrexato. Artrite Reumatoide Erosiva Persistente Para a AR erosiva persistente, a cirurgia reconstrutora e os corticosteroides são utilizados com frequência. A cirurgia reconstrutora está indicada quando a dor não pode ser aliviada através de medidas conservadoras e quando a amea​ça de perda da independência é iminente. Os procedimentos cirúrgicos incluem sinovectomia (excisão da membrana sinovial), tenorrafia (sutura de um tendão), artrodese (fusão cirúrgica da ar​ticulação) e artroplastia (reparo cirúrgico e substituição da ar​ticulação). A cirurgia não é rea​li​zada durante as exacerbações da doen​ça. São utilizados corticosteroides sistêmicos quando o paciente exibe inflamação e dor incessantes ou quando necessita de um medicamento como “ponte” enquanto aguarda que os AARMD mais lentos (p. ex., metotrexato) comecem a exercer o seu efeito. A terapia com corticosteroides em doses baixas é prescrita durante o intervalo de tempo mais curto necessário para diminuir os efeitos colaterais

(Khanna, et al., 2006). As grandes ar​ticulações isoladas que estão intensamente inflamadas e que não respondem prontamente às medidas delineadas antes podem ser tratadas com a injeção local de um corticosteroide. Artrite Reumatoide Incessante Avançada Para a AR incessante avançada, são prescritos agentes imunossupressores, em virtude de sua capacidade de afetar a produção de anticorpos em nível celular. Incluem o metotrexato (Rheumatrex) em dose alta, a ciclofosfamida (Cytoxan), a azatioprina (Imuran) e a leflunomida (Arava). Todavia, esses medicamentos são altamente tóxicos e podem provocar supressão da medula óssea, anemia, distúrbios gastrintestinais e exantema. Para a maioria dos pacientes com AR, a depressão e a privação do sono podem exigir o uso de medicamentos antidepressivos a curto prazo, em dose baixa, como a amitriptilina (Elavil), a paroxetina (Paxil) ou a sertralina (Zoloft), visando restabelecer um padrão de sono adequado e controlar a dor crônica. A U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou um dispositivo médico para uso no tratamento de pacientes com AR mais grave e de longa duração, que não responderam ou que são intolerantes aos AARMD. O dispositivo, uma coluna de imunoadsorção de proteí​na A (Prosorba), é usado em tratamentos de aférese de 2 h por semana para ligar a imunoglobulina G (IgG) (i. e., imunocomplexo circulante). Nessa população singular de pacientes, foi demonstrada uma melhora significativa usando os critérios do American College of Rheumatology (Eustice & Eustice, 2008). Terapia Nutricional Os pacientes com AR frequentemente apresentam anorexia, perda de peso e anemia. A obtenção de uma história nutricional identifica os hábitos alimentares habituais e as preferências alimentares. A seleção dos alimentos deve incluir as necessidades diá​rias a partir dos grupos alimentares básicos, com ênfase nos alimentos ricos em vitaminas, proteí​nas e ferro para a construção e o reparo dos tecidos. Para o paciente com anorexia extrema, podem ser prescritas refeições pequenas e frequentes, com suplementos proteicos aumentados. Suplementos de vitaminas e minerais também podem ser prescritos, quando necessários (Klippel, Stone, Crofford, et al., 2008). Determinados medicamentos (i. e., corticosteroides orais) usados no tratamento da AR estimulam o apetite e, quando combinados com atividade diminuí​da, podem levar a um ganho de peso. Por conseguinte, os pacientes podem precisar ser aconselhados sobre o consumo de uma dieta saudável e com restrição de calorias.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente com AR segue o plano básico de cuidado apresentado anteriormente (ver Quadro 54.2). Os problemas mais comuns para o paciente com AR consistem em dor, transtorno do sono, fadiga, alteração do humor e mobilidade limitada (Sousa, Ryu, Kwok, et al., 2007). O paciente com AR recentemente diagnosticada necessita de informações sobre a doen​ça para tomar as decisões de autotratamento diá​rio e lidar com o fato de ser portador de uma doen​ça crônica. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Os medicamentos utilizados para o tratamento da AR podem causar efeitos adversos graves. Essas complicações induzidas por medicamentos podem incluir supressão da medula óssea, anemia, distúrbios gastrintestinais e exantema. O médico assistente baseia o esquema medicamentoso prescrito nos achados clínicos e na história médica pregressa e, em seguida, com a ajuda da enfermeira, monitora os efeitos colaterais através de avaliações clínicas e exames laboratoriais perió​dicos. A enfermeira, que

pode estar disponível para consulta entre as visitas do médico, trabalha para ajudar o paciente a reconhecer esses efeitos colaterais e a lidar com eles (ver Tabela 54.3). O medicamento pode precisar ser interrompido, ou a sua dose reduzida. Se o paciente tiver um aumento dos sintomas enquanto a complicação está sendo resolvida ou enquanto um novo medicamento está sendo iniciado, o aconselhamento da enfermeira sobre o tratamento dos sintomas pode aliviar a ansiedade e a angústia potenciais. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O ensino do paciente constitui um aspecto essencial do cuidado de enfermagem ao paciente com AR visando capacitá-lo a manter a maior independência possível, a tomar os medicamentos de maneira acurada e segura e a usar corretamente os dispositivos de adaptação. O ensino do paciente focaliza o próprio distúrbio, as possíveis alterações relacionadas com a doen​ça, o esquema terapêutico prescrito para tratamento, os efeitos colaterais potenciais dos medicamentos, as estratégias para manter a independência e a função e a segurança do paciente em casa (Quadro 54.4). QUADRO

54.4 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Artrite Reumatoide PACIENTE

CUIDADOR

• Explicar a natureza da doen​ç a e os princí pios de seu tratamento. • Descrever o esquema medicamentoso (nome dos medicamentos, dose, horário de administração, precauções, efeitos colaterais potenciais e efeitos desejados). • Identificar os procedimentos de monitoramento e as estratégias que devem ser implementadas. • Identificar fontes de informações adicionais, quando necessário. • Demonstrar a autoadministração acurada e segura dos medicamentos. • Descrever e demonstrar o uso das técnicas de tratamento da dor. • Demonstrar o uso das técnicas de proteção das ar​ticulações nas atividades de vida diá​ria (AVD). • Demonstrar a capacidade de rea​li​z ar as atividades de autocuidado de maneira independente ou com aparelhos de assistência. • Demonstrar um programa de exercí cio seguro. • Demonstrar uma técnica de relaxamento.

O paciente e família são incentivados a verbalizar suas preocupações e a fazer perguntas. Como a AR acomete comumente mulheres jovens, as principais preocupações podem estar relacionadas com os efeitos da doen​ça sobre o potencial de engravidar, cuidado da família ou responsabilidades com o trabalho. O paciente com uma doen​ça crônica pode procurar uma “cura” ou ter dúvidas sobre terapias alternativas. Uma terapia alternativa, porém dispendiosa, usada por muitos pacientes com AR é o veludo de chifre de veado (elk antler velvet). O veludo de chifre de veado é colhido, moí​do e colocado em cápsulas. Em um estudo clínico randomizado de 168 pacientes com AR nos estágios iniciais, os pesquisadores não constataram nenhuma eficácia clínica do veludo de chifre de veado no tratamento dos sintomas da doen​ça (Allen, Oberle, Grace, et al., 2008). A dor, a fadiga e a depressão podem interferir na capacidade do paciente de aprender e, portanto, devem ser abordadas antes que seja iniciado o ensino. Em seguida, podem ser utilizadas várias estratégias educacionais, dependendo da base de conhecimento prévio do paciente, do nível de interesse, grau de conforto, in​fluên​cias sociais ou culturais e prontidão para aprender. A enfermeira instrui o paciente sobre o tratamento básico da doen​ça e as adaptações necessárias no estilo de vida.

Como a supressão da inflamação e das respostas autoimunes requer o uso de agentes anti-inflamatórios, antirreumáticos modificadores da doen​ça e imunossupressores, o paciente é ensinado sobre os medicamentos prescritos, incluindo o tipo, a dose, a justificativa, os efeitos colaterais potenciais, a autoadministração e os procedimentos necessários de monitoramento. Quando hospitalizado, o paciente é incentivado a praticar novas habilidades de autotratamento com o apoio dos cuidadores e outras pessoas significativas. Em seguida, a enfermeira reforça as habilidades de tratamento da doen​ça durante cada contato que ela tem com o paciente. As barreiras à adesão são avaliadas, e são tomadas medidas para promover a adesão aos medicamentos e ao programa de tratamento. Cuidado Continuado Dependendo da gravidade do distúrbio e dos recursos e apoios do paciente, o encaminhamento para cuidado domiciliar pode estar ou não indicado. Todavia, o paciente idoso ou debilitado, cuja AR limita significativamente a sua função e que vive sozinho, pode necessitar de encaminhamento para cuidado domiciliar. O impacto da AR sobre a vida diá​ria nem sempre é evidente quando o paciente é observado no hospital ou em um ambiente de cuidados ambulatoriais. A frequência com que as enfermeiras veem os pacientes em casa proporciona oportunidades para reconhecer os problemas e implementar prescrições destinadas a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com AR. Durante as consultas domiciliares, a enfermeira tem a oportunidade de avaliar o ambiente domiciliar e a sua adequação para a segurança do paciente e o tratamento da doen​ça. A adesão ao programa de tratamento pode ser monitorada com mais facilidade no ambiente domiciliar, onde as barreiras físicas e sociais à adesão são mais prontamente identificadas. Por exemplo, um paciente que também apresenta diabetes e necessita de insulina pode ser incapaz de encher a seringa de modo acurado ou de administrá-la, devido ao comprometimento da mobilidade ar​ticular. O equipamento de adaptação apropriado necessário para uma maior independência é frequentemente identificado com mais rapidez quando a enfermeira observa como o paciente funciona em casa. Quaisquer barreiras à adesão são identificadas, e são feitos os encaminhamentos apropriados. Para pacientes com risco de comprometimento da integridade da pele, a enfermeira de cuidados domiciliares pode monitorar rigorosamente o estado cutâ​neo e também instruir, fornecer ou supervisionar o paciente e a família nas medidas de cuidados preventivos da pele. A enfermeira também avalia a necessidade de assistência do paciente em casa e supervisiona os recursos de saú​de domiciliar que podem atender a muitas das necessidades do paciente com AR. Os encaminhamentos para fisioterapia e terapia ocupacional podem ser feitos à medida que os problemas são identificados e as limitações aumentam. Uma enfermeira de cuidados domiciliares pode visitar a casa para assegurar que o paciente pode atuar da maneira o mais independente possível, a despeito dos problemas de mobilidade, e pode rea​li​zar com segurança os tratamentos, incluindo a farmacoterapia. O paciente e família devem ser informados sobre serviços de apoio, como o Meals on Wheels e os escritórios locais da Arthritis Foundation. Como muitos dos medicamentos usados para suprimir a inflamação são injetáveis, a enfermeira pode administrar o medicamento ao paciente ou ensinar a autoinjeção. Esses contatos frequentes permitem à enfermeira reforçar outras técnicas de tratamento da doen​ça. A enfermeira também avalia o estado físico e psicológico do paciente, a adequação do controle dos sintomas e a adesão ao plano de tratamento. Os pacientes devem saber que tipo de doen​ça reumática apresentam, e não apenas que têm “artrite” ou “artrite do joelho”. A importância de comparecer às consultas de acompanhamento é enfatizada ao paciente e família, e eles devem ser lembrados da

importância de participar em outras atividades de promoção da saú​de e triagem de saú​de. Os pacientes com doen​ças crônicas, como a AR, frequentemente se concentram na doen​ça crônica e negligenciam as questões de saú​de geral.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO A prevalência global do LES é estimada em 1 por 2.500 pessoas. O LES ocorre com uma frequência 10 vezes maior nas mulheres do que nos homens e é aproximadamente 3 vezes mais frequente nos afrodescendentes do que nos brancos (Wandstrat, Carr-Johnson, Branch, et al., 2006).

Fisiopatologia O LES é o resultado de um distúrbio da regulação imune, que determina uma produção exagerada de autoanticorpos. Esse distúrbio imunorregulador é produzido por alguma combinação de fatores genéticos, fatores hormonais (conforme evidenciado pelo início habitual durante os anos reprodutivos) e fatores ambientais (p. ex., luz solar, queimaduras térmicas). Determinados medicamentos, como a hidralazina (Apresoline), a procainamida (Pronestyl), a isoniazida (INH), a clorpromazina (Thorazine) e alguns medicamentos anticonvulsivantes, foram implicados no LES induzido por substâncias quí​micas ou fármacos. Especificamente, tanto as células B quanto as células T contribuem para a resposta imune no LES (Croker & Kimberly, 2005). As células B são primordiais na promoção do início e das exacerbações da doen​ça (Tieng & Peeva, 2008).

Manifestações Clínicas O LES é uma doen​ça sistêmica autoimune, que pode acometer qualquer sistema orgânico. O comprometimento do sistema ​musculoesquelético, com artralgias e artrite (sinovite), constitui uma característica de apresentação comum do LES. O edema ar​ticular, a hipersensibilidade e a dor com o movimento da ar​ticulação também são comuns. Com frequência, são acompanhados de rigidez matinal. O início da doen​ça pode ser insidioso ou agudo. Podem ocorrer vários tipos diferentes de manifestações cutâ​neas nos pacientes com LES, incluindo lúpus eritematoso cutâ​neo subagudo, que envolve lesões policíclicas papuloescamosas ou anulares, e o lúpus eritematoso discoide, que é um exantema crônico com pápulas ou placas eritematosas e descamação, podendo provocar cicatrização e alterações pigmentares. A manifestação cutâ​nea mais familiar (que é observada em mais de 50% dos pacientes com LES) consiste em uma lesão cutâ​nea aguda, constituí​da por um exantema em forma de borboleta estendendo-se pelo nariz e pelas bochechas (Bickley, 2007) (Figura 54.2). Em alguns casos de lúpus eritematoso discoide, ocorre apenas comprometimento cutâ​neo. Em alguns pacientes com LES, o comprometimento cutâ​neo inicial é o precursor de um acometimento mais sistêmico. Com frequência, as lesões agravam-se durante as exacerbações da doen​ça sistêmica e, possivelmente, são provocadas pela luz solar ou pela luz ultravioleta artificial. As úlceras orais, que podem acompanhar as lesões cutâ​neas, podem acometer a mucosa bucal ou o palato duro; ocorrem em grupos e estão frequentemente associadas a exacerbações.

Figura 54.2 O exantema em asa de borboleta é característico do lúpus eritematoso sistêmico.

A pericardite constitui a manifestação cardía​ca mais comum. As mulheres portadoras de LES também correm risco de aterosclerose precoce. Os níveis séricos de creatinina e o exame de urina são usados na triagem para o comprometimento renal. A detecção precoce possibilita um tratamento imediato para evitar a lesão renal. O comprometimento renal pode levar à hipertensão, que também exige monitoramento e tratamento cuidadosos (ver Capítulo 32). O comprometimento do sistema nervoso central é disseminado, abrangendo toda a gama de doen​ça neurológica. Hoje em dia, as apresentações neuropsiquiá​tricas variadas e frequentes do LES são amplamente reconhecidas. Em geral, são demonstradas por alterações sutis nos padrões de comportamento ou na capacidade cognitiva.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de LES baseia-se em uma história completa, exame físico e exames de sangue. Tipicamente, o histórico revela os sintomas clássicos, incluindo febre, fadiga, perda de peso e, possivelmente, artrite, pleurite e pericardite. As interações com o paciente e a família podem proporcionar uma evidência adicional de comprometimento sistêmico. Além do histórico geral rea​li​zado para qualquer paciente com doen​ça reumática, o histórico para o LES conhecido ou suspeito apresenta aspectos especiais. A pele é inspecionada à procura de exantema eritematoso. Podem ser observadas placas eritematosas cutâ​neas com uma escama aderente no couro cabeludo, face ou pescoço. Podem-se observar ​áreas de hiperpigmentação ou de despigmentação, dependendo da fase e do tipo da doen​ça. O paciente deve ser questionado acerca de alterações cutâ​neas (visto que elas podem ser transitórias) e, de modo específico, quanto à sensibilidade à luz solar ou

luz ultravioleta artificial. O couro cabeludo deve ser inspecionado quanto à alopecia, enquanto a boca e a garganta são examinadas à procura de ulcerações, refletindo o comprometimento gastrintestinal. A avaliação cardiovascular inclui ausculta para a detecção de atrito pericárdico, possivelmente associado a miocardite e acompanhando os derrames pleurais. Os derrames pleurais e as infiltrações, que refletem a presença de insuficiên​cia respiratória, são demonstrados pelos sons pulmonares anormais. As lesões papulares, eritematosas e purpúricas que surgem nas pontas dos dedos das mãos, cotovelos, dedos dos pés e superfícies extensoras dos antebraços ou laterais da mão, que podem sofrer necrose, sugerem comprometimento ​vascular. O exame físico pode revelar edema, hipersensibilidade, calor, dor ao movimento, rigidez e edema ar​ticulares. Com frequência, o comprometimento ar​ticular é simétrico e semelhante àquele observado na AR. O exame neurológico é direcionado para identificar e descrever quaisquer alterações no sistema nervoso central. O paciente e os familiares são questionados acerca de qualquer alteração comportamental, incluindo manifestações de neurose ou psicose. São observados sinais de depressão, assim como relatos de convulsões, coreia ou outras manifestações do sistema nervoso central. Nenhum exame laboratorial isolado confirma o LES. Com efeito, o exame de sangue revela a presença de anemia moderada a grave, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia e ANA positivos (Wandstrat, et al., 2006). Outros exames imunológicos diagnósticos sustentam o diagnóstico, mas não o confirmam.

Tratamento Clínico O tratamento do LES inclui o tratamento da doen​ça aguda e crônica. Embora o LES possa comportar risco de vida, os avanços​ no seu tratamento levaram a uma melhor sobrevida e redução da morbidade. A doen​ça aguda exige prescrições direcionadas para controlar a atividade aumentada da doen​ça ou as exacerbações que podem acometer qualquer sistema orgânico. A atividade da doen​ça é constituí​da por um conjunto de manifestações clínicas e laboratoriais que refletem a inflamação aguda secundária ao LES. O tratamento da condição mais crônica envolve um monitoramento perió​dico e o reconhecimento das alterações clínicas significativas que exigem ajustes na terapia. As metas do tratamento consistem em evitar a perda progressiva da função orgânica, reduzir a probabilidade de doen​ça aguda, reduzir as incapacidades relacionadas com a doen​ça e evitar as complicações decorrentes da terapia. O tratamento do LES envolve um monitoramento regular para avaliar a atividade da doen​ça e a eficácia terapêutica. Terapia Farmacológica A terapia medicamentosa para o LES baseia-se no conceito de que a inflamação te​ci​dual local é mediada por respostas imunes exageradas ou aumentadas, cuja intensidade pode variar acen​tuadamente e que exigem terapias diferentes em diferentes momentos. Os corticosteroides constituem a única medicação mais importante disponível para o tratamento. São utilizados topicamente para as manifestações cutâ​neas, em doses orais baixas para a atividade menor da doen​ça e em altas doses para a atividade maior da doen​ça. A administração intravenosa (IV) de corticosteroides constitui uma alternativa para o seu uso tradicional oral em doses altas. Os medicamentos antimaláricos mostram-se efetivos no tratamento das manifestações cutâ​neas, ​musculoesqueléticas e sistêmicas leves do LES. Os AINE utilizados para as manifestações clínicas menores são frequentemente administrados em conjunto com os corticosteroides, em um esforço para reduzir as necessidades de corticosteroides. Os agentes imunossupressores (agentes alquilantes e análogos da purina) são usados em virtude de seus efeitos sobre a função imune. Em geral, esses medicamentos são reservados para pacientes que apresentam formas graves de LES, que não responderam às terapias conservadoras. As terapias de

depleção das células B constituem o tratamento mais recente para o LES. Os anticorpos monoclonais, o rituximabe (Rituxan) e o epratuzumabe (anticorpo anti-CD22 humanizado) demonstraram resultados terapêuticos satisfatórios em estudos clínicos (Tieng & Peeva, 2008).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente com LES baseia-se no plano fundamental apresentado anteriormente neste capítulo (ver Quadro 54.2). Os diagnósticos de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele prejudicada, distúrbio da imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as decisões de autotratamento. A doen​ça ou o seu tratamento podem produzir alterações notáveis na aparência e sofrimento considerável​ para o paciente. As alterações e a evolução imprevisível do LES exigem habilidades de avaliação e cuidado de enfermagem, com sensibilidade para as reações psicológicas do paciente. O paciente pode beneficiar-se da participação em grupos de apoio, os quais podem fornecer informações sobre a doen​ça, dicas sobre o tratamento diá​rio e apoio social. Como a exposição ao sol e à luz ultravioleta pode aumentar a atividade da doen​ça ou provocar uma exacerbação, os pacientes devem ser ensinados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas.​ Devido ao risco aumentado de comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos, os pacientes devem compreender a necessidade de triagens perió​dicas de rotina, bem como de atividades de promoção da saú​de. Uma consulta com o nutricionista pode estar indicada para assegurar que o paciente esteja instruí​do a respeito das recomendações nutricionais, tendo em vista o risco aumentado de doen​ça cardiovascular, incluindo hipertensão e aterosclerose. A enfermeira instrui o paciente sobre a importância de con​ti​nuar os medicamentos prescritos e aborda as alterações e os efeitos colaterais potenciais que tendem a ocorrer com o seu uso. O paciente é lembrado da importância do monitoramento, devido ao risco aumentado de comprometimento sistêmico, incluindo efeitos renais e cardiovasculares.

ESCLERODERMIA A esclerodermia (“pele dura”) é uma doen​ça relativamente rara, pouco compreendida, cuja etiologia é desconhecida. A in​cidência da esclerodermia (também conhecida como esclerose sistêmica) é de 18 a 20 casos por milhão por ano (Seibold, 2005). Como outras doen​ças difusas do tecido conjuntivo, a esclerodermia apresenta uma evolução va​riá​vel, com remissões e exacerbações. O prognóstico não é tão otimista quanto o do LES.

Fisiopatologia A esclerodermia começa comumente com o comprometimento cutâ​neo. As células mononu​cleares agrupam-se na pele e estimulam as linfocinas a estimular o pró-colágeno. Ocorre formação de colágeno insolúvel, que se acumu​la excessivamente nos tecidos. A princípio, a resposta inflamatória provoca a formação de edema, com consequente aparência tensa, lisa e brilhosa da pele. Em seguida, a pele sofre alterações fibróticas, levando à perda da elasticidade e movimento. Por fim, o tecido degenera e tornase afuncional. Essa cadeia de eventos, desde a inflamação até a degeneração, também ocorre nos vasos sanguí​neos, nos principais órgãos e sistemas orgânicos (Klippel, et al., 2008).

Manifestações Clínicas A esclerodermia começa de modo insidioso com o fenômeno de Raynaud e edema das mãos. A pele e os tecidos subcutâ​neos tornam-se cada vez mais duros e rígidos e não podem ser separados das estruturas subjacentes. As rugas e linhas são obliteradas. A pele fica seca, devido à supressão da secreção de suor sobre a região afetada. Os membros enrijecem e perdem a sua mobilidade. A condição

dissemina-se lentamente; durante anos, essas alterações podem permanecer localizadas nas mãos e nos pés. A face parece semelhante a uma máscara, imóvel e sem expressão, e a boca torna-se rígida. As alterações dentro do corpo, apesar de não serem diretamente visíveis, são extremamente mais importantes do que as alterações visíveis. O ven​trículo esquerdo do coração é acometido, resultando em insuficiên​cia cardía​ca. Ocorre endurecimento do esôfago, interferindo na deglutição. Os pulmões ficam cicatrizados, impedindo a respiração. Ocorrem distúrbios digestivos devido ao enrijecimento (esclerose) da mucosa intestinal. Pode ocorrer insuficiên​cia renal progressiva. O paciente pode manifestar uma variedade de sintomas, designados como síndrome CREST. CREST provém de calcinose (depósitos e cálcio nos tecidos), fenômeno de Raynaud, enrijecimento e disfunção do esôfago, esclerodactilia (esclerodermia dos dedos) e telangiectasia (dilatação capilar que forma uma lesão ​vascular).

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico focaliza as alterações escleróticas na pele, as contraturas nos dedos das mãos e as alterações de coloração ou lesões nas polpas digitais. O histórico do comprometimento sistêmico exige uma revisão dos sistemas, com atenção especial para os sintomas gastrintestinais, pulmonares, renais e cardía​cos. As limitações na mobilidade e nas atividades de autocuidado devem ser avaliadas, juntamente com o impacto que a doen​ça teve (ou terá) sobre a imagem corporal. Não existe nenhum exame conclusivo para o diagnóstico da esclerodermia. Realiza-se uma biopsia cutâ​nea para identificar as alterações celulares específicas da esclerodermia. Os exames pulmonares revelam anormalidades de ventilação-perfusão. A ecocardiografia identifica a presença de derrame pericárdico (frequentemente observado com o comprometimento cardía​co). Os exames esofágicos demonstram uma redução da motilidade na maioria dos pacientes com esclerodermia. Os exames de sangue podem detectar a presença de ANA, indicando um distúrbio do tecido conjuntivo e distinguindo, possivelmente, o subgrupo (difuso ou limitado) da esclerodermia. É comum obter um resultado positivo no teste de ANA em pacientes com esclerodermia.

Tratamento Clínico O tratamento da esclerodermia depende das manifestações clínicas. Todos os pacientes necessitam de aconselhamento, durante o qual podem ser estabelecidas metas in​di​vi​duais realistas. As medidas de suporte incluem estratégias para diminuir a dor e limitar a incapacidade. Incentiva-se um programa de exercícios moderados para evitar as contraturas ar​ticulares. Os pacientes são aconselhados a evitar temperaturas extremas e a usar uma loção para reduzir o ressecamento da pele. Terapia Farmacológica Nenhum esquema medicamentoso demonstrou ser efetivo na modificação do processo da doen​ça na esclerodermia; entretanto, vários medicamentos são utilizados para tratar o comprometimento dos sistemas orgânicos. Os bloqueadores dos canais de cálcio e outros agentes anti-hipertensivos podem proporcionar uma melhora nos sintomas do fenômeno de Raynaud. Os medicamentos antiinflamatórios podem ser utilizados para controlar a artralgia, a rigidez e o desconforto ​musculoesquelético generalizado (Seibold, 2005).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem do paciente com esclerodermia baseia-se no plano fundamental de cuidado de enfermagem apresentado anteriormente (ver Quadro 54.2). Os diagnósticos de enfermagem mais comuns do paciente com esclerodermia consistem em integridade da pele prejudicada; déficits de autocuidado; nutrição alterada com aporte inferior às necessidades corporais; e distúrbio da imagem

corporal. O paciente com doen​ça avançada também pode ter troca gasosa prejudicada, débito cardía​co diminuído, deglutição prejudicada e constipação intestinal. Os principais desafios de enfermagem consistem em fornecer um cuidado meticuloso da pele e evitar os efeitos do fenômeno de Raynaud. O ensino do paciente deve incluir a importância de evitar o frio e de proteger os dedos das mãos com luvas no clima frio e quando fizer compras na seção de alimentos congelados no mercado. Meias quentes e calçados apropriados são úteis para evitar úlceras. É importante uma inspeção cuidadosa e frequente à procura de úlceras iniciais. O abandono do tabagismo é primordial.

POLIMIOSITE A polimiosite abrange um grupo de doen​ças designadas como miopatias inflamatórias idiopáticas (Klippel, et al., 2008). Trata-se de condições raras, com uma incidência estimada de 5 a 10 casos por milhão de adultos por ano.

Fisiopatologia A polimiosite é classificada como autoimune, devido à presença de autoanticorpos. Entretanto, esses anticorpos não provocam lesão das células ​muscula​res, indicando apenas um papel indireto na lesão te​ci​dual. A patogenia é multifatorial, e existe a probabilidade de uma predisposição genética. A doen​ça induzida por medicamentos é rara. Algumas evidências sugerem uma ligação viral.

Manifestações Clínicas O início varia desde súbito, com progressão rápida, a muito lento e insidioso. Tipicamente, a fraqueza ​muscular proximal constitui um sintoma inicial. A fraqueza muscular é habitualmente simétrica e difusa. A dermatomiosite, uma condição correlata, é mais comumente identificada por uma lesão eritematosa lisa ou descamativa observada sobre a superfície ar​ticular.

Histórico e Achados Diagnósticos A obtenção de uma história completa e a rea​li​zação de um exame físico ajudam a excluir outros distúrbios relacionados com a ​musculatura. À semelhança de outros distúrbios difusos do tecido conjuntivo, não se dispõe de nenhum exame isolado para confirmar a presença de polimiosite. Efetuase uma eletromiografia para excluir a doen​ça ​muscular degenerativa. A biopsia ​muscular pode revelar a existência de infiltrado inflamatório no tecido. Os exames séricos indicam aumento na atividade das enzimas ​muscula​res.

Tratamento Clínico O tratamento consiste, inicialmente, em terapia com corticosteroides em altas doses, seguida de redução gra​dual da dose no decorrer de vários meses, à medida que a atividade das enzimas ​muscula​res diminui. Os pacientes que não respondem aos corticosteroides necessitam da adição de um agente imunossupressor. A plasmaférese, a linfaférese e a irradiação corporal total têm sido utilizadas quando não há resposta aos corticosteroides e aos medicamentos imunossupressores. O agente antimalárico hidroxicloroquina (Plaquenil) pode ser efetivo para os exantemas cutâ​neos. A fisioterapia é iniciada lentamente, com exercícios de amplitude de movimento para manter a mobilidade ar​ticular, seguidos de exercícios de fortalecimento gra​dual (Klippel, et al., 2008).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem baseia-se no plano fundamental de cuidado de enfermagem apresentado anteriormente (ver Quadro 54.2). Os diagnósticos de enfermagem mais frequentes para o paciente com

polimiosite consistem em mobilidade física prejudicada, fadiga, déficit de autocuidado e déficit de conhecimento das técnicas de autotratamento. Os pacientes com polimiosite podem apresentar sintomas semelhantes àqueles de outras doen​ças inflamatórias. Todavia, a fraqueza ​muscular proximal é característica, dificultando atividades como pentear os cabelos, esticar os braços sobre a cabeça e usar escadas. Por conseguinte, pode-se recomendar o uso de aparelhos de assistência, e pode-se considerar o encaminhamento do paciente para a terapia ocupacional ou para a fisioterapia.

POLIMIALGIA REUMÁTICA Fisiopatologia O mecanismo subjacente envolvido na polimialgia reumática permanece desconhecido. Essa doen​ça ocorre predominantemente em in​di​ví​duos brancos e, com frequência, nos parentes em primeiro grau. Uma associação com o marcador genético HLA-DR4 sugere uma predisposição familiar. Os depósitos de imunoglobulina nas paredes das artérias temporais inflamadas também sugerem um processo autoimune. A polimialgia reumática e a arterite de células gigantes são encontradas quase exclusivamente em in​di​ví​duos com mais de 50 anos de idade. A polimialgia reumática apresenta uma taxa de incidência ​anual de 52 casos por 100.000 in​di​ví​duos com mais de 50 anos de idade. A arterite de células gigantes varia de acordo com a localização geográfica e apresenta a maior incidência nos paí​ses escandinavos (Klippel, et al., 2008).

Manifestações Clínicas A polimialgia reumática caracteriza-se por intenso desconforto ​muscular proximal, com edema ar​ticular leve. É comum a ocorrência de dor intensa nos ​músculos do pescoço, ombros e pelve. A rigidez é perceptível mais frequentemente pela manhã e depois de perío​dos de inatividade. As manifestações sistêmicas incluem febre baixa, perda de peso, mal-estar, anorexia e depressão. Como a polimialgia reumática ocorre habitualmente em in​di​ví​duos com 50 anos de idade ou mais, ela pode ser confundida como consequência inevitável do envelhecimento ou pode não ser considerada. A arterite de células gigantes, que algumas vezes está associada à polimialgia reumática, pode causar cefaleia, alterações da visão e claudicação da mandíbula. Esses sintomas devem ser avaliados imediatamente, devido ao potencial de perda da visão súbita e permanente se a condição permanecer sem tratamento. A polimialgia reumática e a arterite de células gigantes tipicamente apresentam uma evolução autolimitada, com duração de alguns meses a vários anos (Klippel, et al., 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico focaliza a hipersensibilidade, a fraqueza e a função diminuí​da do sistema ​musculoesquelético. Deve-se dispensar uma atenção cuidadosa para a cabeça (histórico de alterações da visão, cefaleias e claudicação da mandíbula). Com frequência, é difícil estabelecer o diagnóstico devido à falta de especificidade dos exames. Uma VHS acen​tuadamente elevada proporciona um exame de triagem, porém não é definitiva. O diagnóstico tem mais tendência a ser estabelecido através da eliminação de outros diagnósticos potenciais, porém isso depende muito das habilidades e da experiência do médico. A resposta notável e imediata ao tratamento com corticosteroides é considerada por alguns como diagnóstica.

Tratamento Clínico

O tratamento para pacientes com polimialgia reumática (sem arterite de células gigantes) consiste em doses moderadas de corticosteroides (Klippel, et al., 2008). Os AINE são algumas vezes usados para a doen​ça leve. O tratamento para pacientes com arterite de células gigantes consiste em rápido início e adesão estrita a um esquema de corticosteroides. Essa conduta é essencial para evitar a complicação da cegueira. O ácido acetilsalicílico constitui um tratamento auxiliar valioso, que também ajuda a reduzir o risco de perda da visão (Klippel, et al., 2008).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente com polimialgia reumática baseia-se no plano fundamental de cuidado de enfermagem apresentado anteriormente (ver Quadro 54.2). Os diagnósticos de enfermagem mais comuns consistem em dor e déficit de conhecimento do esquema medicamentoso. Uma preocupação relativa ao tratamento é a de que o paciente tome o medicamento prescrito, frequentemente corticosteroides, até a melhora dos sintomas, para, em seguida, interromper a medicação. A decisão de interromper a medicação deve basear-se nos achados clínicos e laboratoriais e na prescrição do médico. As implicações de enfermagem estão relacionadas com a ajuda do paciente no sentido de evitar e monitorar os efeitos colaterais dos medicamentos (p. ex., infecções, diabetes melito, problemas gastrintestinais e depressão) e de ajustar-se aos efeitos colaterais que não podem ser evitados (p. ex., aumento do apetite e alteração da imagem corporal). ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve enfatizar para o paciente a necessidade de adesão con​tí​nua ao esquema medicamentoso prescrito, a fim de evitar as complicações da arterite de células gigantes, como a cegueira.

A perda da massa óssea com o uso de corticosteroides aumenta o risco de osteo​porose nessa população, que já se encontra em risco. Devem-se enfatizar as prescrições para promover a saú​de óssea, como cálcio e vitamina D nutricionais adequados, densitometria óssea, exercício de sustentação de peso, abandono do tabagismo e redução do consumo de ál​cool, quando indicado.

Doença Articular Degenerativa (Osteoartrite) A osteo​artrite, também conhecida como doen​ça ar​ticular degenerativa ou osteo​artrose (embora a inflamação possa estar presente), é a mais comum e mais frequentemente incapacitante das doen​ças ar​ticulares. A OA é superdiagnosticada e também trivializada; com frequência, é tratada em excesso ou subtratada. O impacto funcional da OA sobre a qualidade de vida, sobretudo para pacientes idosos, é frequentemente ignorado. A OA tem sido classificada como primária (idiopática), sem evento ou doen​ça prévia relacionada, e em secundária, resultante de lesão ar​ticular ou doen​ça inflamatória prévia. A distinção entre OA primária e OA secundária nem sempre é clara. A idade crescente relaciona-se diretamente com o processo degenerativo na ar​ticulação, visto que a capacidade da cartilagem ar​ticular de resistir a microfraturas com pequenas cargas repetitivas diminui com a idade. Com frequência, a OA começa na terceira década de vida e atinge o máximo entre a quinta e a sexta décadas. Em torno dos 40 anos de idade, 90% da população apresentam alterações ar​ticulares degenerativas em suas ar​ticulações de sustentação de peso, embora os sintomas clínicos estejam habitualmente ausentes. A prevalência da OA situa-se entre 50 e 80% no in​di​ví​duo idoso (Ganz, Chang, Roth, et al., 2006).

Fisiopatologia A OA pode ser considerada como o resultado final de muitos fatores que, quando combinados, predispõem o paciente à doen​ça. A OA afeta a cartilagem ar​ticular, o osso subcondral (a placa óssea que sustenta a cartilagem ar​ticular) e a sinóvia. Ocorre uma combinação de degradação de cartilagem, enrijecimento ósseo e inflamação reativa da sinóvia. A compreensão da OA ampliou-se enormemente além do que anteriormente se acreditava ser um simples “desgaste” relacionado com o processo do envelhecimento. O processo degenerativo básico da ar​ticulação exemplificado na OA é apresentado na Figura 54.3.

Figura 54.3 Fisiopatologia da osteo​artrite.

Os distúrbios congênitos e de desenvolvimento do quadril são bem conhecidos como fatores que predispõem um in​di​ví​duo à OA do quadril. Incluem a subluxação-luxação congênita do quadril, a displasia acetabular, a doen​ça de Legg-Calvé-Perthes e o deslizamento da epífise da cabeça do fêmur. Os fatores de risco para a OA incluem idade aumentada, obesidade, lesão ar​ticular prévia, uso repetitivo (ocupacional ou recreativo), deformidade anatômica e suscetibilidade genética. Estar acima do peso ou obeso também aumenta os sintomas associados à doen​ça (Klippel, et al., 2008). A pesquisa demonstrou que uma perda de peso de 10% melhora a função em 28% nos in​di​ví​duos com OA acometendo o joelho (Christensen, Astrup & Bliddal, 2005).

Manifestações Clínicas As principais manifestações clínicas da OA consistem em dor, rigidez e comprometimento funcional. A dor é causada pela sinóvia inflamada, estiramento da cápsula ar​ticular ou dos ligamentos, irritação das terminações nervosas no periósteo sobre osteó​fitos (esporões ​ósseos), microfratura trabecular, hipertensão intraó​ssea, bursite, tendinite e espasmo ​muscular (Figura 54.4). A rigidez, que é mais

comumente experimentada pela manhã ou depois do despertar, dura habitualmente menos de 30 min e diminui com o movimento. O comprometimento funcional resulta da dor ao movimento e da mobilidade limitada causada por alterações estruturais nas ar​ticulações.

Figura 54.4 O estreitamento do espaço ar​ticular e os osteó​fitos (esporões ósseos) são característicos das alterações degenerativas nas ar​ticulações.

Embora a OA ocorra mais frequentemente nas ar​ticulações de sustentação de peso (quadris, joelhos, coluna cervical e lombar), as ar​ticulações proximais e distais dos dedos das mãos também são acometidas com frequência. Pode-se verificar a presença de nódulos ​ósseos característicos; à inspeção e palpação, são habitualmente indolores, a não ser que haja inflamação.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de OA é complicado, visto que apenas 30% dos pacientes com alterações detectadas em radiografias relatam a ocorrência de sintomas. O exame físico do sistema ​musculoesquelético revela ar​ticulações hipersensíveis e aumentadas. A inflamação, quando presente, não é do tipo destrutivo observado nas doen​ças do tecido conjuntivo, como a AR. A OA caracteriza-se por uma perda progressiva da cartilagem ar​ticular, que aparece na radiografia como um estreitamento do espaço ar​ticular. Além disso, ocorrem alterações reativas nas margens ar​ticulares e no osso subcondral, na forma de osteó​fitos, à medida que a cartilagem procura se regenerar. Nem a presença de osteó​fitos nem o estreitamento do espaço ar​ticular isoladamente são específicos da OA; todavia, quando combinados, constituem achados sensíveis e específicos. Na OA inicial ou leve, existe apenas uma fraca correlação entre a dor ar​ticular e a sinovite. Os exames de sangue não são úteis no diagnóstico de OA.

Tratamento Clínico Embora nenhum tratamento detenha o processo degenerativo, determinadas medidas de prevenção podem alentecer o progresso se forem empreendidas em um estágio suficientemente precoce. Essas medidas incluem redução do peso, prevenção de lesões, triagem perinatal para doen​ça congênita do quadril e modificações ergonômicas. As medidas de tratamento conservador incluem a educação do paciente, o uso de calor, a redução do peso, o repouso das ar​ticulações e a prevenção do uso excessivo da ar​ticulação, órtoses (p. ex., talas, suportes) para sustentar as ar​ticulações inflamadas, exercícios isométricos e posturais e exercício aeróbico. Outras modalidades físicas, como massagem, ioga, campos eletromagnéticos pulsados, estimulação nervosa elétrica transcutâ​nea (TENS) e musicoterapia, têm valor não comprovado no

tratamento da OA. A terapia ocupacional e a fisioterapia podem ajudar o paciente a adotar estratégias de autotratamento. Os pacientes com artrite frequentemente utilizam terapias complementares e alternativas, muitas das quais não são tradicionalmente ensinadas nas escolas de medicina norte-americanas e não estão tradicionalmente disponíveis nos hospitais norte-americanos. Podem incluir suplementos fitoterápicos e nutricionais, outras dietas especiais, acupuntura, acupressão, pulseiras de cobre ou magnetos e participação no Tai chi. Existem pesquisas em andamento para estabelecer a eficácia de muitos desses tratamentos (Little, Parsons & Logan, 2006). Terapia Farmacológica O tratamento farmacológico da OA é direcionado para o tratamento dos sintomas e controle da dor. A seleção dos medicamentos baseia-se nas necessidades do paciente, no estágio da doen​ça e no risco de efeitos colaterais. Os medicamentos são utilizados com estratégias não farmacológicas. Na maioria dos pacientes com OA, a terapia analgésica inicial consiste em paracetamol. Alguns pacientes respondem aos AINE não seletivos, e os pacientes que correm risco aumentado de complicações gastrintestinais, par​ticular​mente sangramento gastrintestinal, têm sido tratados efetivamente com bloqueadores da enzima COX-2. Todavia, os bloqueadores da enzima COX-2 devem ser utilizados com cautela, devido ao risco associado de doen​ça cardiovascular. Outros medicamentos que podem ser considerados são os opioides e os corticosteroides intra-ar​ticulares. São também utilizados agentes analgésicos tópicos, como a capsaicina (Capsin, Zostrix) e o metilsalicilato (Klippel, et al., 2008). Outras abordagens terapêuticas incluem a glicosamina e a condroitina. Embora tenha sido sugerido que essas substâncias modificam a estrutura da cartilagem, os estudos rea​li​zados não demonstraram ser essas abordagens efetivas (Towheed, Maxwell, Anastassiades, et al., 2006). Acredita-se que a viscossuplementação, a injeção de substâncias semelhantes a gel (hialuronatos) em uma ar​ticulação (intra-ar​ticular), possa suplementar as propriedades viscosas do líquido sinovial. Na atua​li​da​de, dispõese de cinco hialuronatos aprovados pela FDA para injeção ar​ticular na OA (Eustice & Eustice, 2006). Tratamento Cirúrgico Na OA moderada a grave, quando a dor é intensa ou causada pela perda da função, pode-se recorrer à intervenção cirúrgica. Os procedimentos mais comumente utilizados são a osteo​tomia (para modificar a distribuição do peso dentro da ar​ticulação) e a artroplastia. Na artroplastia, os componentes ar​ticulares doentes são subs​ti​tuí​dos (ver Capítulo 67).

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem ao paciente com OA inclui abordagens tanto farmacológicas quanto não farmacológicas. As prescrições não farmacológicas são utilizadas em primeiro lugar e são mantidas com os agentes farmacológicos. O tratamento da dor e a obtenção de uma capacidade funcional ótima constituem as principais metas da prescrição de enfermagem. A compreensão do processo da doen​ça e do padrão de sintomas pelo paciente é fundamental para um plano de cuidado. Como os pacientes com OA são habitualmente idosos, podem apresentar outros problemas de saú​de. É comum que esses pacientes estejam acima do peso; além disso, podem ter um estilo de vida sedentário. A perda de peso e o exercício constituem abordagens importantes para alívio da dor e melhora da incapacidade (Christensen, et al., 2005; Klippel, et al., 2008). O encaminhamento para o fisioterapeuta ou para um programa de exercício para in​di​ví​duos com problemas semelhantes pode ser muito valioso. Deve-se considerar o uso de bengalas ou outros aparelhos de assistência para deambulação. Os exercícios, como a caminhada, devem ser iniciados com moderação e aumentados de modo gra​dual. Os pacientes devem

planejar seu exercício diá​rio durante um perío​do em que a dor é menos intensa, ou planejar o uso de um agente analgésico, quando apropriado, antes do exercício. O tratamento adequado da dor é importante para o sucesso de um programa de exercício. Uma discussão aberta acerca do uso de terapias complementares e alternativas é importante para manter práticas seguras e efetivas para pacientes que procuram uma “cura”.

Espondiloartropatias As espondiloartropatias constituem outra categoria de distúrbios inflamatórios sistêmicos do esqueleto. As espondiloartropatias incluem a espondilite ancilosante, a artrite reativa (síndrome de Reiter) e a artrite psoriá​tica. A espondiloartrite também está associada a doen​ças inflamatórias intestinais, como a enterite regional (doen​ça de Crohn) e a colite ulcerativa. Essas doen​ças reumáticas compartilham várias manifestações clínicas. A inflamação tende a ocorrer perifericamente nos locais de inserção – nos tendões, nas cápsulas ar​ticulares e nos ligamentos. Pode-se verificar a presença de inflamação do periósteo​. Muitos pacientes apresentam artrite das ar​ticulações sacroilía​cas. O início tende a ser observado durante a idade adulta jovem, e a doen​ça afeta mais frequentemente os homens do que as mulheres. Existe uma forte tendência à ocorrência dessas condições em famílias. Com frequência, encontra-se o marcador genético HLA-B27.

Tipos de Espondiloartropatias Espondilite Ancilosante A espondilite ancilosante afeta as ar​ticulações cartilaginosas da coluna vertebral e dos tecidos adjacentes. Em certas ocasiões, as grandes ar​ticulações sinoviais, como os quadris, os joelhos ou os ombros, podem ser acometidas. A espondilite ancilosante é mais prevalente nos homens do que nas mulheres, sendo habitualmente diagnosticada na segunda ou terceira década de vida. A doen​ça é mais grave nos homens, e é provável a ocorrência de comprometimento sistêmico significativo. A dor lombar constitui o aspecto característico. Com a progressão da doen​ça, pode ocorrer ancilose de toda a coluna vertebral, levando ao comprometimento respiratório e a complicações. Artrite Reativa (Síndrome de Reiter) O processo patológico envolvido na síndrome de Reiter é denominado reativo devido à ocorrência da artrite depois de uma infecção. Acomete principalmente homens adultos jovens e caracteriza-se basicamente por uretrite, artrite e conjuntivite. A dermatite e as ulcerações da boca e do pênis também podem estar presentes. É comum a ocorrência de dor lombar. Artrite Psoriá​tica A artrite psoriá​tica caracteriza-se por sinovite, poliartrite e espondilite. Tanto a psoríase quanto a artrite constituem condições comuns, e uma teoria formulada sugere que a superposição dessas duas condições é uma ocorrência ocasional. Entretanto, dados epidemiológicos sugerem que a prevalência da artrite nos pacientes com psoría​se é de 15 a 25%, superando a taxa observada na população geral. De modo semelhante, a prevalência da psoría​se em in​di​ví​duos com artrite é de 2,6 a 7%, em comparação com 0,1 a 2,8% na população geral, sustentando a teoria de que esses dois processos ocorrem juntos em um único processo patológico (Klippel, et al., 2008).

Tratamento Clínico

O tratamento médico das espondiloartropatias focaliza o tratamento da dor e a manutenção da mobilidade, suprimindo a inflamação. Para o paciente com espondilite ancilosante, o bom posicionamento corporal e a postura são essenciais, de modo que, caso ocorra ancilose (fixação), o paciente estará na posição mais funcional. É par​ticular​mente importante manter a amplitude de movimento com um programa de exercício regular e de fortalecimento ​muscular. Tratamento Farmacológico Os AINE e os corticosteroides frequentemente produzem uma melhora acen​tuada nos sintomas lombares, cutâ​neos e ar​ticulares. A sulfassalazina (Azulfidine) e o metotrexato (Rheumatrex) podem ajudar na doen​ça ar​ticular periférica. O metotrexato também é utilizado para controlar a psoría​se. Mais recentemente, a terapia anti-TNF está em fase de pesquisa para o tratamento das espondiloartropatias (Klippel, et al., 2008). Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico pode incluir a substituição total da ar​ticulação (ver Capítulo 67).

Cuidado de Enfermagem As principais prescrições de enfermagem nas espondiloartropatias estão relacionadas com o tratamento dos sintomas e a manutenção de uma função ótima. Os pacientes acometidos são principalmente homens jovens. As principais preocupações estão frequentemente relacionadas com o prognóstico e a modificação do trabalho, par​ticular​mente entre aqueles que rea​li​zam um trabalho físico. Os pacientes também podem expressar uma preocupação sobre as atividades de lazer e recreativas.

Doenças Metabólicas e Endócrinas Associadas aos Distúrbios Reumáticos As doen​ças metabólicas e endócrinas podem estar associadas aos distúrbios reumáticos. Incluem anormalidades bioquí​micas (amiloidose e escorbuto), doen​ças endócrinas (diabetes melito e acromegalia), doen​ças por imunodeficiên​cia (infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana [HIV], síndrome de imunodeficiên​cia adquirida [AIDS/SIDA]) e alguns distúrbios herdados (síndromes de hipermobilidade). Todavia, as condições mais comuns são as artropatias induzidas por cristais, em que determinados cristais, como o urato monossódico (gota) ou o pirofosfato de cálcio (doen​ça de depósito de pirofosfato de cálcio diidratado [DDPC] ou pseudogota), depositam-se no interior das ar​ticulações e em outros tecidos.

GOTA A gota é um grupo heterogêneo de condições relacionadas com um defeito genético do metabolismo das purinas, que resulta em hiperuricemia. Ocorre secreção excessiva de ácido úrico ou um defeito renal, resultando em excreção diminuí​da de ácido úrico, ou uma combinação de ambos. A prevalência da gota é relatada como sendo de cerca de 2% e parece estar aumentando. A incidência da gota aumenta com a idade e com o índice de massa corporal, e o distúrbio ocorre mais comumente nos homens do que nas mulheres (Singh, Hodges, Toscano, et al., 2007). Na hiperuricemia primária, os níveis séricos elevados de urato ou as manifestações do depósito de urato parecem ser consequências do metabolismo defeituoso do ácido úrico. A hiperuricemia primária pode ser causada por dieta intensa ou inanição, consumo excessivo de alimentos ricos em purinas (frutos do mar, miú​dos) ou hereditariedade. Na hiperuricemia secundária, a gota constitui um aspecto

clínico secundário a qualquer um de vários processos genéticos ou adquiridos, incluindo condições em que há aumento da renovação celular (leucemia, mieloma múltiplo, alguns tipos de anemia, psoría​se) e aumento da degradação celular. A alteração da função tubular renal, seja como ação principal ou como efeito colateral acidental de determinados agentes farmacológicos (p. ex., diuréticos, como tiazídicos e furosemida), de salicilatos em dose baixa ou do etanol, pode contribuir para a excreção deficiente de ácido úrico.

Fisiopatologia A hiperuricemia (concentração sérica superior a 7 mg/dℓ) pode causar – mas nem sempre – a deposição de cristais de urato (Karpoff & Labus, 2008). Todavia, à medida que os níveis de ácido úrico aumentam, o risco torna-se maior. As crises de gota parecem estar relacionadas com as elevações ou diminuições súbitas dos níveis séricos de ácido úrico. Quando os cristais de urato precipitam dentro de uma ar​ticulação, ocorre uma resposta inflamatória, e começa uma crise de gota. Com crises repetidas, os acúmu​los de cristais de urato de sódio, denominados tofos, depositam-se nas ​áreas periféricas do corpo, como o hálux, as mãos e as orelhas. Pode-se verificar o desenvolvimento de litía​se renal (cálculos renais) e urato, com doen​ça renal crônica secundária ao depósito de urato. O achado de cristais de urato no líquido sinovial de ar​ticulações assintomáticas sugere que outros fatores, além dos cristais, podem estar relacionados com a reação inflamatória. Os cristais de urato monossódico recupe​rados são revestidos de imunoglobulinas, que são principalmente de IgG. A IgG aumenta a fagocitose dos cristais, demonstrando, assim, uma atividade imunológica (Klippel, et al., 2008).

Manifestações Clínicas As manifestações da síndrome de gota consistem em artrite gotosa aguda (crises recorrentes de inflamação ar​ticular e periar​ticular grave), tofos (depósitos cristalinos que se acumu​lam no tecido ar​ticular, tecido ósseo, tecido mole e cartilagem), nefropatia gotosa (comprometimento renal) e cálculos urinários de ácido úrico. Podem ser identificados quatro estágios da gota: hiperuricemia assintomática, artrite gotosa aguda, gota intercrítica e gota tofácea crônica. O desenvolvimento subsequente de gota está diretamente relacionado com a duração e a magnitude da hiperuricemia. Por conseguinte, o compromisso com o tratamento farmacológico vitalício da hiperuricemia é adiado até a ocorrência de uma crise inicial de gota. Para in​di​ví​duos com hiperuricemia que estarão desenvolvendo gota, a artrite aguda constitui a manifestação clínica inicial mais comum. A ar​ticulação metatarsofalângica do hálux é a ar​ticulação mais comumente acometida (90% dos pacientes) (Porth & Matfin, 2009). A ​área do tarso, o tornozelo ou o joelho também podem ser acometidos. Com menos frequência, os punhos, os dedos das mãos e os cotovelos podem ser afetados. O traumatismo, o consumo de ál​cool, a dieta, determinados medicamentos, o estresse cirúrgico ou a presença de doen​ça podem deflagrar a crise aguda. O início abrupto é frequentemente observado à noite e desperta o paciente com dor intensa, rubor, edema e calor da ar​ticulação acometida. As crises iniciais tendem a desaparecer de modo espontâneo no decorrer de 3 a 10 dias, até mesmo sem tratamento. A crise é seguida de um perío​do assintomático (o estágio intercrítico), até a próxima crise, que pode não ocorrer durante meses ou anos. Entretanto, com o passar do tempo, as crises tendem a ocorrer com mais frequência, a acometer um maior número de ar​ticulações e a durar mais tempo. Em geral, os tofos estão associados a episódios inflamatórios mais frequentes e graves. As concentrações séricas mais elevadas de ácido úrico também estão associadas à formação mais extensa de tofos. Os tofos são observados mais comumente na sinóvia, na bolsa do olécrano, osso subcondral,

tendões infrapatelar e do calcâneo e tecido subcutâ​neo na superfície extensora dos antebraços e ar​ticulações suprajacentes. Foram também encontrados nas paredes aó​rticas, valvas cardía​cas, cartilagem nasal e da orelha, pálpebras, córnea e escleras. O aumento da ar​ticulação pode causar perda do movimento ar​ticular. Os depósitos de ácido úrico podem provocar cálculos renais e lesão renal.

Tratamento Clínico O diagnóstico definitivo de artrite gotosa é estabelecido através da microscopia com luz polarizada do líquido sinovial da ar​ticulação acometida. São observados cristais de ácido úrico dentro dos leucócitos polimorfonu​cleares no líquido. A colchicina (VO ou parenteral), um AINE, como a indometacina, ou um corticosteroide são prescritos para aliviar uma crise aguda de gota. O tratamento da hiperuricemia, dos tofos, da destruição ar​ticular e dos distúrbios renais é habitualmente iniciado após a resolução do processo inflamatório agudo. Os agentes uricosúricos, como a probenecida (Benemid), corrigem a hiperuricemia e dissolvem o urato depositado. Quando a redução do nível sérico de urato está indicada, os agentes uricosúricos constituem os medicamentos de escolha. Se o paciente tiver insuficiên​cia renal ou cálculos renais ou correr risco dessas condições, recomenda-se o uso do alopurinol, um inibidor da xantina-oxidase (Singh, et al., 2007). Um novo medicamento, o febuxostate (Uloric), foi aprovado pela FDA, em 2009, para o tratamento da gota que não responde ao tratamento habitual. Os corticosteroides também podem ser usados para pacientes que não respondem a outra terapia. Se o paciente apresentar vários episódios agudos, ou se houver evidências de formação de tofos, considera-se o tratamento profilático. O tratamento específico baseia-se no nível sérico de ácido úrico, na excreção urinária de 24 h do ácido úrico e na função renal (Tabela 54.5). Tabela 54.5

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA GOTA

Medicamento Ações e Uso

Implicações de Enfermagem

colchicina

Diminui o depósito de ácido úrico e interfere na infiltração dos leucócitos, reduzindo, assim, a inflamação; não altera os níveis séricos ou urinários de ácido úrico; utilizada no tratamento agudo e crônico

Tratamento agudo: Administrar quando a crise começa; a dose é aumentada até haver alívio da dor ou desenvolvimento de diarreia Tratamento crônico: Provoca desconforto GI na maioria dos pacientes

probenecida (Benemid)

Agente uricosúrico; inibe a reabsorção renal de uratos e aumenta a excreção urinária de ácido úrico; impede a formação de tofos

Estar alerta para a ocorrência de náu​seas e exantema

alopurinol (Zyloprim) febuxostate (Uloric)

Inibidores da xantina-oxidase; interrompem a degradação das purinas antes que o ácido úrico seja formado; inibem a xantina-oxidase, uma vez que bloqueiam a formação de ácido úrico

Monitorar os efeitos colaterais, incluindo depressão da medula óssea, vômitos e dor abdominal

Cuidado de Enfermagem Historicamente, acreditava-se que a artrite gotosa era uma condição da realeza e das pessoas muito ricas, sendo a doen​ça atribuí​da a uma “vida abastada”. Demonstrou-se que isso não era totalmente verdadeiro. Embora a restrição nutricional grave não seja necessária, a enfermeira deve incentivar o paciente a restringir o consumo de alimentos ricos em purinas, principalmente os miú​dos, e limitar o consumo de ál​cool. A manutenção do peso corporal normal deve ser incentivada. Em um episódio agudo de artrite gotosa, é essencial controlar a dor com os medicamentos prescritos, evitando, ao mesmo tempo, os fatores que aumentam a dor e a inflamação, como traumatismo, estresse e consumo de ál​cool. Entre os episódios agudos, o paciente sente-se bem e pode abandonar os comportamentos de prevenção, o que pode levar a uma crise aguda. As crises agudas são tratadas de maneira mais efetiva quando a terapia é iniciada precocemente na evolução da doen​ça.

Fibromialgia A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica que consiste em fadiga crônica, dor muscular generalizada e rigidez. Dois por cento da população norte-americana são afetados por essa síndrome, com uma taxa de prevalência de 4% nas mulheres e de 0,5% nos homens (Klippel, et al., 2008). Ver o Capítulo 13.

Tratamento Clínico O tratamento consiste em atenção para os sintomas específicos relatados pelo paciente. Podem-se utilizar AINE para o tratamento da dor ​muscular difusa e rigidez. Os antidepressivos tricíclicos são utilizados para melhorar ou restaurar os padrões de sono normais. Além disso, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e os anticonvulsivantes têm sido efetivos nos relatos preliminares (Klippel, et al., 2008). São usados programas de exercício in​di​vi​dualizados para diminuir a fraqueza e o desconforto muscula​res, bem como para melhorar o descondicionamento geral que ocorre nos pacientes afetados.

Cuidado de Enfermagem Tipicamente, os pacientes com fibromialgia convivem com os sintomas por um longo perío​do de tempo. Podem sentir que seus sintomas não têm sido considerados com seriedade. As enfermeiras precisam dispensar uma atenção especial para apoiar esses pacientes e fornecer-lhes incentivo quando começam o programa de terapia. Os grupos de apoio para pacientes podem ser úteis. Ouvir com atenção as descrições dos pacientes sobre suas preocupações e sintomas é essencial para ajudá-los a fazer as mudanças necessárias para melhorar a sua qualidade de vida (Schaefer, 2005).

Artrite Associada a Organismos Infecciosos A artrite, a tenossinovite e a bursite podem estar associadas a organismos infecciosos. Parte da inflamação das ar​ticulações, tendões e bolsas está diretamente relacionada com a infecção causada por agentes bacterianos, virais, fúngicos ou parasitários. A artrite bacteriana constitui a forma de artrite infecciosa mais rapidamente destrutiva. Existem duas classes importantes de artrite bacteriana: aquela causada por Neisseria gonorrhoeae e aquela produzida por uma bactéria não gonocócica. Dos organismos não gonocócicos, os mais prevalentes incluem o Staphylococcus aureus e as diversas variantes estreptocócicas. Os patógenos menos comuns estão relacionados com a sífilis, tuberculose, hansenía​se, fungos (par​ticular​mente coccidioidomicose), micoplasmas e agentes virais, como rubéo​la, parvovírus e hepatite B.

Manifestações Clínicas O sintoma característico consiste no início agudo de uma ar​ti​culação quente e edemaciada. A cultura da bactéria a partir do líquido sinovial confirma o diagnóstico. Com frequência, o paciente imobiliza a ar​ticulação e eleva o membro afetado devido à dor e ao edema. A febre pode ser alta ou estar ausente. Os sinais de infecção sistêmica podem estar ausentes nos pacien​tes idosos, naqueles com diabetes e em in​di​ví​duos com sistema imune suprimido. O diagnóstico e o tratamento podem ser retardados nos pacientes com condições artríticas preexistentes quando atribuem os sintomas a uma exacerbação da artrite.

Tratamento

Essa condição é uma emergência médica, que exige diagnóstico precoce e tratamento apropriado para eliminar o agente etiológico; caso contrário, a ar​ticulação pode ser destruí​da com relativa rapidez. O tratamento consiste em anti​bió​ticos parenterais e drenagem da ar​ticulação. Os resultados das culturas são utilizados para determinar a antibioticoterapia apropriada. A imobilização da ar​ticulação e as aspirações ar​ticulares repetidas podem ser necessárias, juntamente com os anti​bió​ticos IV. O cuidado de enfermagem concentra-se em proporcionar alívio da dor, administrar anti​bió​ticos e ajudar o paciente nas atividades de autocuidado. Se o paciente for enviado para casa com antibioticoterapia IV, a enfermeira providencia o cuidado domiciliar e instrui os cuidadores sobre a administração segura do medicamento e as alterações que precisam ser relatadas a um profissional de saú​de.

Neoplasias e Distúrbios Neurovasculares, Ósseos e Extra-articulares As neo​pla​sias primárias das ar​ticulações, das bainhas tendíneas e das bolsas são raras. As neo​pla​sias são, em sua maioria, benignas e originam-se da sinóvia. Esses tumores benignos incluem o lipoma, o hemangioma, o fibroma e alterações semelhantes a tumores, como cisto sinovial e bursite. Os tumores malignos incluem tumores primários, como sarcomas sinoviais e ​ósseos, e comprometimento secundário, como manifestações da invasão ar​ticular por leucemia, linfoma, mieloma ou metástase. As neo​pla​sias podem manifestar-se como dor lombar ou cervical. Os distúrbios neurovasculares incluem as síndromes de compressão, como aquelas com aprisionamento periférico (p. ex., síndrome do túnel do carpo), radiculopatia e estenose da coluna. O fenômeno de Raynaud e a eritromelalgia (dor latejante e em queimação que frequentemente afeta as mãos e os pés) também são incluí​dos nessa categoria. Os distúrbios ​ósseos e cartilaginosos incluem a osteo​porose, a osteo​malacia, a osteoartropatia hipertrófica, a hiperostose esquelética idiopática difusa, a doen​ça de Paget, a osteo​necrose, a necrose avascular, a costocondrite, a osteó​lise ou condrólise e anormalidades bioquí​micas ou anatômicas. É notável ressaltar que essas condições envolvem a reabsorção, destruição, infecção ou remodelagem do osso. O reumatismo extra-ar​ticular é um termo descritivo para referir-se a um grupo de condições que afetam estruturas diferentes das ar​ticulações. Estão incluí​das as síndromes de dor generalizada e regional, dor lombar e distúrbios dos discos intervertebrais, tendinite e bursite e cistos ganglionares.

Outros Distúrbios A última categoria na classificação das doen​ças reumáticas é adequadamente designada como outros distúrbios, visto que ela compreende uma mistura de distúrbios que estão frequentemente associados à artrite e outras condições. Incluem as consequências diretas do traumatismo (incluindo distúrbio interno e corpos ar​ticulares frouxos), doen​ça pancreá​tica (relacionada com a necrose avascular ou osteo​necrose), a sarcoidose (um distúrbio multissistêmico que acomete par​ticular​mente os linfonodos e os pulmões) e o reumatismo palin​drômico (uma variedade incomum de artrite recorrente e aguda e periartrite que, em alguns in​di​ví​duos, pode progredir para a AR, mas que se caracteriza por perío​dos assintomáticos de dias a meses). Outras condições incluem a sinovite vilonodular, a hepatite ativa crônica e as síndromes reumáticas relacionadas com medicamentos. As prescrições de enfermagem relacionadas com essas condições variadas são específicas para os problemas multissistêmicos apresentados pelo paciente. Entretanto, os componentes musculoesqueléticos não devem ser

desprezados nem passar despercebidos. Informações adicionais sobre esses distúrbios raros podem ser encontradas em referências de especialidade. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Seu paciente com distúrbio reumático recebeu uma prescrição de AINE, corticosteroides e um modificador da resposta biológica. De que maneira as ações, os usos e as indicações desses medicamentos diferem? Que instruções e recomendações você daria ao paciente para garantir a sua administração segura? PBE 2. Uma mulher de 30 anos de idade com diagnóstico recente de AR queixa-se de que está apresentando

dor, rigidez e edema das ar​ticulações, par​ticular​mente das mãos e dos punhos. Que recursos você utilizaria para identificar as orientações atuais para o tratamento de pacientes com AR? Qual a base da evidência para essas práticas de tratamento? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. 3. Uma mulher de 79 anos de idade com história de OA do joelho direito de 10 anos de duração queixa-se de dor diá​ria e de dificuldade de deambular. Ela está tomando vários medicamentos e, no momento atual, utiliza um andador para caminhar, mas precisa parar e descansar com muita frequência, devido à dor. Descreva o tratamento farmacológico e as medidas de enfermagem que estão indicados para essa paciente. Qual o ensino importante para a paciente? Como você modificaria o seu ensino se a paciente entendesse pouco o português? REFERÊNCIAS e leituras selecionadas As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Tegumentar

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

Um homem de 87 anos de idade vive com a esposa em uma residência para idosos. Ele encheu uma bacia de água para lavar os pés e mergulhou o pé esquerdo na bacia antes de verificar a temperatura da água. Sofreu então uma queimadura de espessura parcial profunda no pé e tornozelo e foi admitido na enfermaria do serviço. A enfermeira observa que a pele do pé esquerdo apresenta um tom vermelho vivo e existem três bolhas de 2 a 4 cm no dorso. A queimadura é bastante dolorosa, e o paciente não consegue sustentar o peso sobre o pé. Sua esposa diz que ela está preocupada porque ele não está ingerindo as refeições.

-

-

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do ou melhoria no:

CUIDADO DA PELE: TRATAMENTOS

Epiderme e/ou derme

INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA —

Aplicação de substâncias tópicas ou manipulação de aparelhos para promover a integridade da pele e minimizar sua ruptura. TÓPICOS —

alterada.

Sensação e experiência emocional desagradáveis que se originam do dano real ou potencial ao tecido ou descrito em termos desse dano; início súbito ou lento de qualquer intensidade, desde branda a intensa, com um término previsível ou antecipado e uma duração inferior a 6 meses. DOR AGUDA —

Extensão da regeneração das células e tecidos em uma ferida aberta. CONTROLE DA DOR —

Ações pessoais para controlar a dor.

Alívio ou INTENSIDADE DA INFECÇÃO — Gravidade da redução da dor até um infecção e dos nível de conforto aceitável para o paciente. sintomas associados.

Em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos. RISCO PARA INFECÇÃO —

TRATAMENTO DA DOR —

Em

RISCO PARA NUTRIÇÃO ALTERADA: MENOR QUE AS DEMANDAS CORPORAIS —

risco para a ingestão insuficiente de alimentos para satisfazer às necessidades metabólicas.

Prevenção de complicações da ferida e promoção da cicatrização da ferida. CUIDADO DA FERIDA —

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS: POR SEGUNDA INTENÇÃO —

PROTEÇÃO CONTRA A INFECÇÃO —

ESTADO NUTRICIONAL —

Prevenção e detecção precoce da infecção em um paciente em risco.

Extensão em que os nutrientes estão disponíveis para satisfazer às necessidades metabólicas.

TRATAMENTO NUTRICIONAL —

Assistir com ou fornecer uma ingestão nutricional balanceada de alimentos e líquidos. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby.

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as estruturas e as funções da pele.

2.

Diferenciar a composição e a função de cada camada da pele: epiderme, derme e tecido subcutâ​neo.

3.

Descrever o processo de envelhecimento normal da pele e as alterações cutâneas comuns nos pacientes idosos.

4.

Listar as perguntas apropriadas que ajudam a gerar informações durante um exame da pele.

5.

Descrever os componentes do exame físico que são mais úteis quando se examina a pele, cabelos e unhas.

6.

Identificar e descrever as lesões cutâ​neas primárias e secundárias e seus padrões e distribuição.

7.

Reconhecer as erupções cutâ​neas comuns e as manifestações associadas à doen​ç a sistêmica.

8.

Discutir os exames cutâ​neos e procedimentos comuns utilizados para diagnosticar as doen​ç as cutâ​neas e correlatas.

GLOSSÁRIO alopecia: perda dos cabelos por qualquer etiologia células de Langerhans: células claras dendríticas na epiderme que transportam receptores de superfície para a imunoglobulina e complemento e que são participantes ativas na hipersensibilidade retardada da pele células de Merkel: células da epiderme que desempenham um papel na transmissão das mensagens sensoriais cristas interpapilares: ondulações e sulcos que aparecem na junção dermoepidérmica e que são responsáveis pela agregação das duas camadas dermatose: qualquer patologia cutâ​nea anormal eritema: rubor da pele provocado por congestão dos capilares glândulas sebáceas: glândulas que existem dentro da epiderme e que secretam sebo para manter a pele macia e maleá​v el hiperpigmentação: aumento na melanina da pele, resultando em um aumento da pigmentação hipopigmentação: diminuição na melanina da pele, resultando em uma perda da pigmentação hirsutismo: a condição de ter crescimento excessivo dos pelos lâmpada de Wood: uma luz azulada empregada para diagnosticar as patologias cutâneas melanina: a substância responsável pela coloração da pele melanócitos: células da pele que produzem melanina petéquias: manchas avermelhadas puntiformes que aparecem na pele como uma consequência do extravasamento sanguí​neo dentro da pele queratina: uma proteí​na fibrosa insolúvel que forma a camada externa da pele sebo: secreção gordurosa das glândulas sebáceas telangiectasias: marcas avermelhadas na pele provocadas pela distensão dos vasos sanguí​neos superficiais

vitiligo: uma condição localizada ou disseminada caracterizada por destruição dos melanócitos em ​áreas circunscritas da pele, resultando em placas esbranquiçadas

As patologias da pele são encontradas com frequência na prática de enfermagem. As patologias relacionadas com a pele contribuem com até 10% de todas as consultas de pacientes ambulatoriais nos EUA. Como a pele espelha a condição geral do paciente, muitas patologias sistêmicas podem ser acompanhadas por manifestações dermatológicas. O estresse psicológico da doen​ça ou de vários problemas pessoais e familiares é comumente exibido externamente como problemas dermatológicos. Qualquer paciente hospitalizado pode desenvolver subitamente o prurido e um exantema a partir do regime de tratamento. Em determinadas condições sistêmicas, como a hepatite e alguns cânceres, as manifestações dermatológicas podem ser o primeiro sinal da patologia e o principal motivo para que um paciente procure os cuidados de saú​de.

Revisão Anatômica e Fisiológica O maior sistema orgânico do corpo, a pele, é essencial para a vida humana. Ela forma uma barreira entre os órgãos internos e o ambiente externo e participa em muitas funções orgânicas vitais. A pele exibe continuidade com a mucosa nas aberturas externas dos sistemas digestivo, respiratório e urogenital.

Anatomia da Pele, Pelos, Unhas e Glândulas da Pele Pele A pele é composta por três camadas: epiderme, derme e tecido subcutâ​neo (Figura 55.1). A epiderme é uma camada mais externa de células epiteliais estratificadas compostas predominantemente de queratinócitos. Ela varia em espessura desde aproximadamente 0,1 mm nas pálpebras até próximo de 1 mm nas re​giões palmares das mãos e nas plantas dos pés. Quatro camadas distintas compõem a epiderme; da mais interna para a mais externa, são elas: estrato germinativo, estrato granuloso, estrato lúcido e estrato córneo. Cada camada fica mais diferenciada (i. e., madura e com funções mais específicas) à medida que ela se eleva a partir da camada do estrato germinativo basal até a camada do estrato córneo mais externa.

Figura 55.1 Estruturas anatômicas da pele.

Epiderme

A epiderme, que fica contígua às mucosas e ao revestimento dos canais auditivos, consiste em células vivas, em divisão con​tí​nua, cobertas na superfície por células mortas que, originalmente, eram mais profundas na derme, mas que foram empurradas para cima pelas células de desenvolvimento recente e mais diferenciadas abaixo delas. Essa camada externa é quase totalmente subs​ti​tuí​da a cada 3 a 4 semanas. As células mortas contêm grandes quantidades de queratina, uma proteí​na fibrosa insolúvel que forma a barreira externa da pele e tem a capacidade de repelir patógenos e evitar a perda excessiva de líquidos a partir do organismo. A queratina é o principal ingrediente de endurecimento de pelos e unhas. Os melanócitos são células especiais da epiderme que estão envolvidas principalmente na produção do pigmento melanina, que colore a pele e os pelos. A cor da pele escurece à medida que o conteú​do de melanina aumenta. Grande parte da pele das pessoas de cor escura e as ​áreas mais escuras da pele nas pessoas de pele clara (p. ex., o mamilo) contêm quantidades maiores desse pigmento. A coloração normal da pele depende da raça e varia desde a pálida, quase da cor de marfim, até o marrom profundo, quase preto puro. A doen​ça sistêmica também afeta a cor da pele. Por exemplo, a pele parece azulada quando há oxigenação insuficiente do sangue, amarelo-esverdeada nas pessoas com icterícia, ou avermelhada ou ruborizada quando há inflamação ou febre. A produção de melanina é controlada por um hormônio secretado pelo hipotálamo do cérebro, chamado hormônio estimulador do melanócito. Acredita-se que a melanina pode absorver a luz ultravioleta da luz solar. Dois outros tipos de células são comuns na epiderme: as células de Merkel e as de Langerhans. As células de Merkel são receptores que transmitem os estímulos até o axônio por meio de uma sinapse quí​mica. Acredita-se que as células de Langerhans desempenham um papel significativo nas reações cutâ​neas do sistema imune. Essas células acessórias do sistema imune aferente processam os antígenos invasores e transportam os antígenos até o sistema linfático para ativar os linfócitos T. As características da epiderme variam em diferentes ​áreas do corpo. É mais espessa sobre as palmas das mãos e as plantas dos pés e contém quantidades aumentadas de queratina. A espessura da epiderme pode aumentar com o uso e podem resultar em calos, formando-se estes nas mãos ou nos pés. A junção da epiderme com a derme é uma ​área de muitas ondulações e sulcos, chamada de cristas interpapilares. Essa junção fixa a epiderme à derme e permite a troca livre de nutrientes essenciais entre as duas camadas. Esse entrelaçamento entre a derme e a epiderme produz pequenas ondulações na superfície da pele. Nas polpas digitais, essas ondulações são chamadas de impressões digitais. Elas constituem a característica física mais in​di​vi​dual de uma pessoa, e raramente se modificam. Derme A derme constitui a maior porção da pele, proporcionando força e estrutura. É composta de duas camadas: papilar e re​ticular. A derme papilar situa-se diretamente abaixo da epider​me e é composta principalmente de células fibroblásticas, capazes de produzir uma forma de colágeno, um componente do tecido conjuntivo. A camada re​ticular localiza-se abaixo da camada papilar, produzindo também o colágeno e os feixes elásticos. A derme também é constituí​da de vasos sanguí​neos e linfáticos, nervos, glândulas sudoríparas e sebáceas, e raí​zes pilosas. A derme é frequentemente referida como a “pele verdadeira”. Tecido Subcutâ​neo O tecido subcutâ​neo, ou hipoderme, é a camada mais interna da pele. Consiste principalmente em tecido adiposo, que proporciona um acolchoamento entre as camadas cutâ​neas, ​músculos e ossos. Promove a mobilidade cutâ​nea, modela os contornos do corpo e o isola. O tecido adiposo é depositado

e distribuí​do de acordo com o sexo da pessoa e contribui, em parte, para a diferença na forma do corpo entre homens e mulheres. A alimentação excessiva resulta em deposição aumentada de tecido adiposo abaixo da pele. Os tecidos subcutâ​neos e a quantidade de tecido adiposo depositado são importantes fatores para a regulação da temperatura corporal. Pelos Um crescimento externo da pele, o pelo está presente sobre todo o corpo, exceto nas re​giões palmares e plantares. O pelo consiste em uma raiz formada na derme e uma diá​fise do pelo que se projeta além da pele. Ele cresce em uma cavidade chamada de um folículo piloso. A proliferação das células no bulbo do pelo faz com que o pelo se forme (ver a Figura 55.1). Os folículos pilosos sofrem ciclos de crescimento e repouso. A velocidade do crescimento varia; o crescimento da barba é o mais rápido, seguido pelos cabelos, pelos axilares, nas coxas e sobrancelhas. O crescimento ou fase anágena pode durar até 6 anos para os cabelos do couro cabeludo, enquanto a fase telógena ou de repouso dura aproximadamente 4 meses. Durante a fase telógena, o pelo desprende-se do corpo. O folículo piloso recicla para a fase de crescimento de maneira espontânea ou ele pode ser induzido ao se tracionar o pelo. Os pelos em crescimento e em repouso podem ser encontrados lado a lado em todas as re​giões do corpo. Aproximadamente 90% dos 100.000 folículos pilosos em um couro cabeludo normal estão em fase de crescimento em um momento qualquer, e 50 a 100 cabelos se desprendem por dia. Há um pequeno abaulamento no lado do folículo piloso onde se alojam as células-tronco que migram para baixo até a raiz do folículo e começam o ciclo de reprodução da diá​fise do pelo. Esses abaulamentos também contêm as células-tronco que migram para cima para reproduzir a pele. A localização dessas células no lado da diá​fise do pelo, em lugar de sua base, é um fator na queda do pelo. Nas condições em que a inflamação provoca dano da raiz do pelo, o novo crescimento é possível. No entanto, quando a inflamação provoca dano na lateral do folículo piloso, as células-tronco são destruí​das e o pelo não torna a crescer. Em determinadas localizações no corpo, o crescimento do pelo é controlado por hormônios sexuais. O exemplo mais óbvio é o crescimento de pelos na face (i. e., barba e bigode), tórax e costas, que é controlado pelos hormônios masculi​nos conhecidos como androgênios. Algumas mulheres com níveis mais elevados de testosterona apresentam pelos em ​áreas geralmente creditadas como masculinas, como a face, tórax e parte inferior do abdome. Com frequência, essa é uma variação genética normal, mas, quando surge juntamente com menstruações irregulares e mudanças do peso, pode indicar um distúrbio hormonal. Os pelos em diferentes re​giões do corpo servem a diferentes funções. Os pelos dos olhos (i. e., sobrancelhas e cílios), nariz e orelhas filtram a poeira, insetos e re​sí​duos transportados pelo ar. O pelo da pele proporciona isolamento térmico nos mamíferos com pelos ou pele. Essa função é aumentada durante o frio ou a luta pela piloereção (i. e., os pelos ficam eretos no final), causada pela contração de diminutos ​músculos eretores presos ao folículo piloso. A resposta piloeretora que acontece nos seres humanos é provavelmente vestigial (i. e., rudimentar). A cor do pelo é suprida por quantidades variadas de melanina dentro da diá​fise do pelo. O pelo grisalho ou branco reflete a perda do pigmento. A quantidade e a distribuição dos pelos podem ser afetadas por patologias endócrinas. Por exemplo, a síndrome de Cushing provoca hirsutismo, principalmente nas mulheres, e o hipotireoidismo (i. e., tireoide hipoativa) provoca alterações na textura dos pelos. A alopecia é a perda generalizada dos pelos causada por inúmeros fatores. Quimioterapia e radioterapia provocam o adelgaçamento ou o enfraquecimento da diá​fise do pelo. Diversas patologias

autoimunes, inclusive o lúpus eritematoso sistêmico e a alopecia areata, provocam a queda dos pelos em áreas definidas menores. A foliculite do couro cabeludo provocará a inflamação das raí​zes pilosas e a alopecia cicatrizante. Unhas Na superfície dorsal dos dedos e artelhos, uma placa de queratina dura e transparente, chamada unha, sobrepõe-se à pele. A unha cresce a partir de sua raiz, que se localiza sob uma fina prega da pele chamada de cutícula. A unha protege os dedos e os artelhos preservando suas funções sensoriais altamente desenvolvidas, como pegar pequenos objetos. O crescimento da unha é contínuo durante a vida, com um crescimento médio de 0,1 mm diá​rio. O crescimento é mais rápido nas unhas dos dedos que nas dos artelhos e tende a lentificar-se com o envelhecimento. A renovação completa de uma unha do dedo leva aproximadamente 170 dias, enquanto a renovação da unha do artelho demora 12 a 18 meses. Glândulas da Pele Existem dois tipos de glândulas cutâ​neas: glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas (ver a Figura 55.1). As glândulas sebáceas estão associadas aos folículos pilosos. Os ductos das glândulas sebáceas liberam sebo no espaço entre os folículos pilosos e a diá​fise do pelo, lubrificando assim o pelo e tornando a pele macia e maleá​vel. As glândulas sudoríparas encontram-se na pele sobre a maioria da superfície corporal, mas elas se concentram intensamente nas re​giões palmares e plantares. Apenas a glande do pênis, as margens dos lábios, a orelha externa e o leito ungueal são desprovidos de glândulas sudoríparas. As glândulas sudoríparas são subclassificadas em duas categorias: écrinas e apócrinas. As glândulas sudoríparas écrinas são encontradas em todas as ​áreas da pele. Seus ductos desembocam diretamente na superfície cutâ​nea. A secreção fina e aquosa chamada de suor é produzida na porção espiralada basal da glândula écrina e é liberada dentro de seu ducto estreito. O suor é composto predominantemente de água e contém cerca de 50% do conteú​do de sal do plasma sanguí​neo. O suor é liberado a partir das glândulas écrinas em resposta à temperatura ambiente elevada e à temperatura corporal elevada. A taxa de secreção de suor está sob controle do sistema nervoso simpático. A sudorese excessiva das re​giões palmares e plantares, axilas, fronte e outras re​giões pode acontecer em resposta à dor e ao estresse. As glândulas nervosas apócrinas são maiores que as glândulas sudoríparas écrinas e se localizam nas axilas, região anal, bolsa escrotal e grandes lábios. Em geral, seus ductos desembocam nos folículos pilosos. As glândulas apócrinas tornam-se ativas na puberdade. Nas mulheres, elas aumentam e retrocedem a cada ciclo menstrual. As glândulas apócrinas produzem um suor leitoso que é, por vezes, clivado por bactérias para produzir o odor axilar característico. As glândulas apócrinas especializadas chamadas de glândulas ceruminosas são encontradas no ouvido externo, onde produzem o cerume (i. e., cera).

Funções da Pele Proteção A pele que reveste a maior parte do corpo não tem mais que 1 mm de espessura, porém ela proporciona a proteção muito efetiva contra a invasão por bactérias e outros materiais estranhos. A pele espessada das re​giões palmares e plantares protege contra os efeitos do trauma constante que acontece nessas ​áreas.

O estrato córneo, a camada externa da epiderme, fornece a barreira mais efetiva para a perda hídrica epidérmica e a penetração dos fatores ambientais, como substâncias quí​micas, micróbios e picadas de inseto. Diversos lipídios são sintetizados no estrato córneo e constituem a base para a função de barreira dessa camada. Esses são lipídios de cadeia longa que se adaptam melhor que os fosfolipídios para a resistência à água. A presença desses lipídios no estrato córneo cria uma barreira relativamente impermeá​vel para a perda de água e para a entrada de toxinas, micróbios e outras substâncias que entram em contato com a superfície da pele. Algumas substâncias realmente penetram na pele, porém satisfazem à resistência ao tentarem moverse através dos canais entre as camadas celulares do estrato córneo. Micróbios e fungos, que fazem parte da flora normal do organismo, não podem penetrar a menos que exista uma ruptura na barreira cutâ​nea. A junção dermoepidérmica é a camada basal, que é composta de colágeno. A camada basal serve a quatro funções. Ela age como um molde para a organização te​ci​dual e um modelo para a regeneração; ela fornece permeabilidade seletiva para a filtração do soro; é uma barreira física entre diferentes tipos de células; e liga o epitélio às camadas celulares subjacentes. Sensação As terminações receptoras nervosas na pele permitem que o corpo monitore constantemente as condições do ambiente imediato. As principais funções dos receptores na pele são a sensação de temperatura, dor, toque suave e pressão (ou toque intenso). As diferentes terminações nervosas respondem a cada um dos diferentes estímulos. Embora as terminações nervosas se distribuam por todo o corpo, elas se concentram mais em algumas re​giões que em outras. Por exemplo, as polpas digitais são mais densamente inervadas que a pele nas costas. Equilíbrio Hídrico O estrato córneo, a camada mais externa da epiderme, tem a capacidade de absorver água, evitando, assim, uma perda excessiva de água e eletrólitos a partir da parte interna do corpo e retendo a umidade nos tecidos subcutâ​neos. Quando a pele é lesionada, como acontece com uma queimadura grave, grandes quantidades de líquidos e eletrólitos podem ser perdidas com rapidez, levando, possivelmente, ao colapso circulatório, choque e morte. A pele não é totalmente impermeá​vel à água. Pequenas quantidades de água evaporam con​ti​nuamente a partir da superfície cutâ​nea. Essa evaporação, chamada de sudorese insensível, perfaz aproximadamente 600 mℓ/dia em um adulto normal. A perda hídrica insensível varia com a temperatura do corpo e do ambiente. Em uma pessoa com febre, a perda pode aumentar. Durante a imersão em água, a pele pode acumu​lar água até 3 ou 4 vezes o seu peso normal, como a inchação da pele que acontece depois do banho prolongado. Regulação da Temperatura O corpo produz calor con​ti​nuamente em consequência do metabolismo do alimento, o qual produz energia. Esse calor é dissipado principalmente através da pele. Três processos físicos principais são envolvidos na perda de calor a partir do corpo para o ambiente. O primeiro processo, a radiação, é a transferência de calor para outro objeto de temperatura inferior si​tua​do a distância. O segundo processo, a condução, é a transferência de calor do corpo para um objeto mais frio em contato com ele. O terceiro processo, a convecção, que consiste no movimento de moléculas de ar quente para longe do corpo, é a transferência por condução para o ar adjacente ao corpo.

A evaporação a partir da pele ajuda a perda de calor por condução. O calor é conduzido através da pele para as moléculas de água na sua superfície, fazendo com que a água evapore. A água na superfície da pele pode advir da sudorese insensível, do suor ou do ambiente. Normalmente, são empregados todos esses mecanismos para a perda de calor. No entanto, quando a temperatura ambiente é muito alta, a radiação e a convecção são ineficazes e a evaporação torna-se o único meio para a perda de calor. Sob condições normais, a produção metabólica de calor é balanceada pela perda de calor, e a temperatura interna do corpo é mantida constante em aproximadamente 37°C. A velocidade de perda de calor depende sobretudo da temperatura da superfície da pele, que é uma função do fluxo sanguí​neo cutâ​neo. Sob condições normais, o sangue total circulado através da pele é de aproximadamente 450 mℓ/min ou 10 a 20 vezes a quantidade de sangue necessária para fornecer os metabólitos e oxigênio necessários. O fluxo sanguí​neo através desses vasos cutâ​neos é controlado principalmente pelo sistema nervoso simpático. O fluxo sanguí​neo aumentado para a pele resulta em mais calor liberado para a pele e maior taxa de perda de calor a partir do corpo. Em contraste, o fluxo sanguí​neo cutâ​neo diminuí​do reduz a temperatura cutâ​nea e ajuda a conservar o calor no corpo. Quando a temperatura corporal começa a cair, como acontece em um dia frio, os vasos sanguí​neos da pele fazem constrição, reduzindo, assim, a perda de calor pelo corpo. A sudorese é outro processo pelo qual o organismo pode regular a velocidade da perda de calor. A sudorese não acontece até que a temperatura central do corpo supere 37°C, independentemente da temperatura cutâ​nea. Nos ambientes extremamente quentes, a velocidade de produção de suor pode ser tão alta quanto 1 ℓ/h. Sob algumas circunstâncias (p. ex., estresse emocional), a sudorese pode acontecer como um reflexo e pode não estar relacionada com a necessidade de perder calor do corpo. Produção de Vitamina A pele exposta à luz ultravioleta pode converter as substâncias necessárias para sintetizar a vitamina D (colecalciferol). A vitamina D é essencial para evitar a osteo​porose e o raquitismo, uma patologia que provoca deformidades ​ósseas e resulta de uma deficiên​cia de vitamina D, cálcio e fósforo. Função de Resposta Imune A pesquisa confirmou uma ação definida das células de Langerhans na facilitação da captação de alergênios associados à imunoglobulina E (IgE). Essa ação desempenha um papel central na patogenia da dermatite atópica e outras doen​ças alérgicas, como asma e rinite alérgica. Esses achados sustentam o conceito de um mecanismo regulador sistêmico como um deflagrador para as doen​ças alérgicas e sugerem que esse deflagrador pode ser agravado por inflamação local do eczema atópico (Porth & Matfin, 2009).

Considerações Gerontológicas A pele sofre muitas alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento normal. Uma exposição excessiva ao sol durante a vida, as doen​ças sistêmicas e a nutrição deficiente podem aumentar a gama de patologias cutâ​neas e a rapidez com que aparecem. Além disso, determinados medicamentos (p. ex., anti-histamínicos, antibió​ticos, diuréticos) são fotossensibilizadores e aumentam o dano que resulta da exposição ao sol. O resultado é uma vulnerabilidade crescente à lesão e a determinadas doen​ças. Por conseguinte, as patologias cutâ​neas são comuns entre os idosos. As principais alterações na pele das pessoas idosas incluem o ressecamento, enrugamento, pigmentação desigual e diversas lesões proliferativas. As alterações celulares associadas ao envelhecimento incluem um adelgaçamento na junção da derme e epiderme. O resultado desse

adelgaçamento é a menor quantidade de locais de fixação entre as duas camadas cutâ​neas, o que significa que mesmo a lesão menor ou o estresse da epiderme podem fazer com que ela cisalhe a partir da derme. Esse fenômeno pode contribuir para a vulnerabilidade aumentada da pele idosa ao trauma. Com a idade crescente, a epiderme e a derme adelgaçam e achatam, provocando rugas, arqueamento e sobreposição das pregas cutâ​neas (Figura 55.2).

Figura 55.2 Mãos com sobreposição das pregas comum na pele idosa.

A perda das substâncias do tecido subcutâ​neo elastina, colágeno e tecido adiposo diminui a proteção e o acolchoamento dos tecidos e órgãos subjacentes, diminui o tônus ​muscular e resulta na perda das propriedades de isolamento do tecido adiposo. A reposição celular lentifica em consequência do envelhecimento. À medida que as camadas dérmicas adelgaçam, a pele fica frágil e transparente. O suprimento sanguí​neo para a pele também se modifica com a idade. Os vasos, em especial as alças capilares, diminuem em número e tamanho. Essas alterações vascula​res contribuem para a cura tardia da ferida comumente observada no paciente idoso. As glândulas sudoríparas e sebáceas diminuem em número e capacidade funcional, levando à pele seca e descamativa. Acredita-se que os níveis hormonais reduzidos de androgênios contribuem para a função declinante da glândula sudorípara. O crescimento dos pelos diminui gradualmente, em especial na parte inferior das pernas e no dorso do pé. O adelgaçamento é comum no couro cabeludo, axila e ​área pubiana. As outras funções afetadas pelo envelhecimento normal incluem a função de barreira da pele, a percepção sensorial e a termorregulação. O fotoenvelhecimento ou a lesão decorrente da exposição excessiva ao sol têm efeitos deletérios sobre o envelhecimento normal da pele. Uma vida de trabalho externo ou de atividades externas (p. ex., trabalho na construção civil, guarda-vidas, banho de sol) sem o uso prudente de filtros solares pode levar ao enrugamento profundo; perda aumentada da elasticidade; ​áreas pigmentadas e mosqueadas; atrofia cutâ​nea; e lesões benignas ou malignas. Muitas lesões cutâ​neas fazem parte do envelhecimento normal. Reconhecer essas lesões capacita o examinador a assistir o paciente a se sentir menos ansioso a respeito das alterações na pele. O Quadro 55.1 resume algumas prováveis lesões cutâ​neas à medida que a pele envelhece. Estas são normais e não requerem atenção especial a menos que a pele fique infectada ou irritada.

QUADRO

Alterações Benignas na Pele do Idoso

55.1 • Angiomas senis (nevos vermelho intenso) • Pelos diminuí​dos, principalmente no couro cabeludo e na ​área pubiana • Discromias (variações de coloração) Lentigo solar (manchas hepáticas) Melasma (coloração escurecida da pele) Lentigos (sardas) • Neurodermatite (manchas pruriginosas) • Queratoses seborreicas (manchas acastanhadas crostosas e aderentes) • Aranhas vascula​res • Telangiectasias (marcas avermelhadas na pele provocadas pelo estiramento de vasos sanguí​neos superficiais) • Rugas • Xerose (ressecamento) • Xantelasma (depósitos graxos amarelados nas pálpebras superior e inferior)

Histórico Quando cuida de pacientes com patologias dermatológicas, a enfermeira obtém importantes informações através da história de saú​de e das observações diretas. A habilidade da enfermeira no exame físico e uma compreensão da anatomia e função da pele podem garantir que os desvios da normalidade sejam reconhecidos, relatados e registrados.

História de Saú​de Durante a entrevista de história de saú​de, a enfermeira pergunta sobre qualquer história familiar e pessoal de alergias cutâ​neas; reações alérgicas a alimentos, medicamentos e substâncias quí​micas; patologias prévias cutâ​neas; e câncer de pele. Os nomes dos cosméticos, sabonetes, xampus e outros produtos de higiene pessoal são obtidos quando houve alguma patologia cutâ​nea recente percebida com o uso desses produtos. Quando se percebem ​áreas suspeitas, o paciente é questionado sobre automedicação ou fitoterápicos que estejam sendo utilizados. A história de saú​de aborda o início, sinais e sintomas, localização e duração de qualquer dor, prurido, erupção ou outro desconforto experimentado pelo paciente. O Quadro 55.2 lista perguntas selecionadas úteis na obtenção das informações apropriadas, e o Quadro 55.3 fornece os fatores genéticos que influenciam as patologias cutâ​neas. QUADRO

Avaliação dos Distúrbios Cutâneos

55.2 A história do paciente relevante para as patologias cutâ​neas pode ser obtida fazendo-se as seguintes perguntas: • Quando você percebeu pela primeira vez este problema cutâ​neo? (Também pesquisa a duração e a intensidade.) • Isto aconteceu anteriormente? • Existe algum outro sintoma? • O local foi afetado pela primeira vez? • Qual a aparência da erupção/lesão quando surgiu pela primeira vez? • Onde e com que rapidez ela se espalhou? • Você tem algum prurido, sensação de queimação, formigamento ou rastejamento? • Há alguma perda de sensação? • O problema se agrava em algum horário ou estação do ano em par​ticular? • Como você acha que ele começou? • Você tem uma história de febre do feno, asma, urticária, eczema ou alergias? • Quem na sua família apresenta problemas ou erupções de pele?

• • • • • • • •

As erupções apareceram depois que certos alimentos foram ingeridos? Que alimentos? Quando o problema aconteceu, você havia consumido ál​c ool recentemente? Que relação você acha que possa haver entre um evento específico e o surto da erupção ou lesão? Que medicamentos você está tomando? Que medicamento tópico (pomada, creme, unguento) você aplicou na lesão (inclusive medicamentos de venda livre)? Que produtos para pele ou cosméticos você utiliza? Qual é a sua ocupação? Em seu ambiente de trabalho imediato, o que (plantas, animais, substâncias quí​m icas, infecções) poderia estar precipitando essa patologia? Há alguma coisa nova ou houve alguma mudança no ambiente? • Alguma coisa que toque a sua pele provoca erupção? • Como isso afetou você (ou sua vida)? • Há alguma coisa mais que você queira falar em relação a esse distúrbio? QUADRO

55.3

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Patologias Tegumentares

As patologias tegumentares influenciadas por fatores genéticos incluem as seguintes: • Albinismo • Eczema • Displasia ectodérmica hipoidrótica • Incontinência pigmentar • Neurofibromatose do tipo 1 • Pseudoxantoma elástico • Psoría​s e Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar para outros membros da família correlatos com anormalidades ou comprometimento tegumentar. • Perguntar sobre a natureza e o tipo das lesões cutâ​neas e a idade no início (p. ex., envolvimento da pele com a incontinência pigmentar acontece nas primeiras semanas de vida com formação de bolhas na pele, enquanto as lesões da neurofibromatose do tipo 1 podem aparecer desde o início da infância até a vida adulta). • Observar o sexo dos in​di​v í​duos afetados (p. ex., maioria de mulheres com incontinência pigmentar, maioria de homens com displasia ectodérmica hipoidrótica). • Perguntar sobre a presença de outras manifestações clínicas, como pelos, dentes ou unhas incomuns; trombocitopenia; infecções recorrentes. Histórico do Paciente • Avaliar para as manifestações clínicas correlatas, como cílios ou sobrancelhas rarefeitas, formato anormal dos dentes, alopecia, anormalidades na unha (p. ex., displasia ectodérmica hipoidrótica). • Avaliar para alterações correlatas na visão, como nistagmo ou estrabismo; albinismo; anormalidades da retina (p. ex., pseudoxantoma elástico); nódulos de Lisch e/ou glioma óptico (neurofibromatose do tipo 1). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se a mutação do DNA ou outro teste genético foi rea​li​z ado nos familiares afetados. • Quando indicado, referir para o aconselhamento e avaliação genética adicionais, de tal modo que os familiares possam discutir a herança, o risco para outros membros da família, disponibilidade de exames genéticos e intervenções ba​s ea​das em gene. • Oferecer as informações e recursos genéticos adequados. • Avaliar a compreensão do paciente sobre as informações genéticas. • Fornecer suporte para as famílias com patologias tegumentares relacionadas com a genética recentemente diagnosticadas. • Participar no tratamento e coordenação do cuidado para pacientes com patologias genéticas e para in​di​v í​duos predispostos a desenvolver ou transmitir uma patologia genética. Instituições de Apoio em Genética Genetic Alliance — um diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com patologias genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics — uma listagem das patologias genéticas comuns com sumários clínicos e informações de aconselhamento e exames genéticos; www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders — um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com patologias genéticas raras; www.rarediseases.org

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) — uma listagem completa das patologias genéticas herdadas; www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Exame Físico O exame da pele envolve toda a área cutânea, incluindo as mucosas, couro cabeludo, pelos e unhas. A pele é um reflexo da saúde global de uma pessoa, e, com frequência, as alterações correspondem à doen​ça em outros sistemas orgânicos. A inspeção e a palpação são técnicas comumente usadas ao examinar a pele. A sala deve estar bem iluminada e aquecida. Uma lanterna pode ser utilizada para destacar as lesões. O paciente despe-se por completo e é adequadamente coberto. As luvas são usadas durante o exame cutâ​neo, quando um exantema/lesões devem ser palpados. No entanto, é importante evitar fazer com que o paciente se sinta como se ele não pudesse ser tocado. A aparência geral da pele é avaliada ao se observar a coloração, temperatura, umidade ou ressecamento, textura da pele (áspera ou lisa), lesões, vascularização, mobilidade e a condição dos pelos e unhas. Turgor cutâ​neo, possível edema e elasticidade são examinados por palpação. Avaliação da Coloração da Pele As gradações de cor que acontecem nas pessoas com pele escura são determinadas, em grande parte, por genética; elas podem ser descritas como leve, média ou escura. Nas pessoas com pele escura, a melanina é produzida em uma velocidade mais rápida e em maiores quantidades que nas pessoas com pele clara. A pele escura saudável apresenta uma base avermelhada ou subtonalidade. A mucosa bucal, a língua, os lábios e as unhas normalmente são róseos. A pele das re​giões expostas do corpo, principalmente nos climas quentes e ensolarados, tende a ser mais pigmentada que o restante do corpo. Quase todo processo que acontece na pele causa alguma mudança de coloração. Por exemplo, a hipopigmentação pode ser causada por uma infecção fúngica, eczema ou vitiligo; a hiperpigmentação pode acontecer depois da lesão solar ou como um resultado do envelhecimento. O pigmento escuro responde com descoloração depois da lesão ou inflamação, e os pacientes com pele escura experimentam com maior fre​quência a hiperpigmentação pós-inflamatória que aqueles com pele mais clara. A hiperpigmentação diminui mais adiante, porém pode precisar de meses a 1 ano para fazê-lo. As alterações na coloração da pele nas pessoas com pele escura são mais perceptíveis e podem provocar maior preocupação porque a coloração é mais prontamente visível. Por causa do número aumentado de melanócitos na pele mais escura, as mudanças de pigmentação podem ficar bastante óbvias e provocar maior desconforto psicológico. Alguma variação nos níveis de pigmento cutâ​neo é considerada normal. Os exemplos incluem a prega pigmentada através da crista do nariz, faixas pigmentadas nas unhas e manchas pigmentadas na esclera do olho. A Tabela 55.1 fornece uma revisão das mudanças de coloração nas pessoas de pele clara e escura. Tabela 55.1 ALTERAÇÕES DE COR NA PELE CLARA E ESCURA Etiologia

Pele Clara

Pele Escura

Anemia — hematócrito diminuí​do Choque — perfusão diminuí​da, vasoconstrição

Palidez generalizada

A pele marrom mostra-se amarelo-acastanhada, uniforme; a pele escura mostra-se acinzentada, uniforme. (Observar as ​áreas com pigmentação mínima, conjuntiva, mucosas.)

Insuficiên​c ia arterial local

Palidez localizada acen​tuada (membros inferiores, principalmente quando elevados)

Acinzentada, uniforme; fria à palpação

Albinismo — ausência total do pigmento melanina

Rósea esbranquiçada

Bronzeada, creme, esbranquiçada

Palidez

Vitiligo — uma condição caracterizada Manchas esbranquiçadas leitosas, em placas, Idêntica por destruição dos melanócitos em ​áreas e, com frequência, simétricas bilateralmente

circunscritas da pele (pode ser localizado ou disseminado) Cianose Quantidade aumentada de hemoglobina não oxigenada

Azul-mosqueada

Central — doen​ças cardía​c as e pulmonares crônicas provocam a dessaturação arterial Periférica — exposição ao frio, ansiedade

Leitos ungueais mosqueados

Escura, porém uniforme; apenas a cianose grave fica aparente na pele. (Observar as conjuntivas, mucosa oral, leitos ungueais.)

Eritema Hiperemia — fluxo sanguí​neo aumentado Avermelhada, rósea brilhosa através de vasos arteriais ingurgitados, como na inflamação, febre, ingestão de ál​c ool, rubor

Tinta de púrpura, mas difícil de observar. (Palpar para o calor aumentado com a inflamação, pele tensa e induração dos tecidos profundos.)

Policitemia — eritrócitos aumentados, estase capilar

Azul-rosada na face, mucosa oral, conjuntivas, mãos e pés

Bem oculta pelo pigmento. (Observar para rubor nos lábios.)

Intoxicação por monóxido de carbono

Brilhosa, vermelho-cereja na face e parte superior do tronco

Leitos ungueais, lábios e mucosa oral vermelho-cereja

Estase venosa — fluxo sanguí​neo diminuí​do na região, vênulas ingurgitadas

Rubor mosqueado dos membros Facilmente mascarada. (Usar a palpação para identificar o calor dependentes (um prelúdio da necrose com ou o edema.) úlcera por pressão)

Icterícia Concentração sérica de bilirrubina Amarela, em primeiro lugar nas escleras, aumentada (> 2 a 3 mg/100 mℓ) devido à palato duro e mucosas; depois, na pele disfunção hepática ou hemólise, como depois de queimaduras graves ou algumas infecções

Verificar as escleras para a coloração amarela próxima ao limbo; não confundir com os depósitos gordurosos amarelados na periferia sob as pálpebras com a icterícia. (A icterícia é mais bem observada na junção dos palatos duro e mole, nas re​giões palmares.)

Carotenemia — nível aumentado de caroteno sérico a partir da ingestão de grandes quantidades de alimentos ricos em caroteno

Coloração amarelo-alaranjada nas re​giões palmares e plantares

Coloração amarelo-alaranjada na fronte, re​giões palmares e plantares e pregas nasolabiais, mas sem coloração amarelada nas escleras e mucosas

Uremia — a insuficiên​c ia renal provoca Coloração amarelo-esverdeada ou retenção dos pigmentos de urocromo no acinzentada sobrepondo-se à palidez da sangue anemia; também pode exibir equimoses e púrpura

Facilmente mascarada. (Confiar nos achados laboratoriais e clínicos.)

Marrom-bronzeado Doença de Addison — a deficiên​c ia de Aparência bronzeada, um “bronzeamento cortisol estimula a produção aumentada externo”; mais aparente ao redor dos de melanina mamilos, períneo, genitália e pontos de pressão (partes internas da coxa, nádegas, cotovelos, axilas) Manchas café-com-leite — causadas pelo pigmento melanina aumentado na camada celular basal

Facilmente mascarada. (Confiar nos achados laboratoriais e clínicos.)

Placa oval, bronzeada a marrom suave, irregularmente formada, com bordas bem definidas, frequentemente não visível na pessoa de pele muito escura

Cianose A cianose é a coloração azulada que resulta de uma falta de oxigênio no sangue (Figura 55.3). Ela aparece com o choque ou com o comprometimento respiratório ou circulatório. Nas pessoas com pele clara, a cianose manifesta-se como um matiz azulado nos lábios, polpas digitais e leitos ungueais. As outras indicações da perfusão te​ci​dual diminuí​da incluem a pele fria e pegajosa; um pulso rápido e filiforme; e respirações rápidas e superficiais. As conjuntivas das pálpebras são examinadas para a palidez e petéquias.

.

, ;

Figura 55.3 Exemplos das alterações da coloração da pele: o matiz azulado da cianose (esquerda) e o matiz amarelado da icterícia (direita).

Em uma pessoa com pele escura, a pele comumente assume uma aparência acinzentada. Para detectar a cianose, as ​áreas ao redor da boca e dos lábios e sobre as re​giões malares e lobos da orelha devem ser observadas. Eritema O eritema é o rubor da pele causado pela congestão dos capilares. Nas pessoas com pele clara, ele é facilmente observável. Para determinar a possível inflamação, a pele é palpada para o calor aumentado e para a maciez (i. e., edema) ou induração (i. e., infiltração intracelular). Como a pele escura tende a assumir um matiz púrpura-acinzentado quando está presente um processo inflamatório, pode ser difícil detectar o eritema. Icterícia A icterícia, um amarelamento da pele, está diretamente relacionada com as elevações na bilirrubina sérica e é, com fre​quência, primeiramente observada nas escleras e mucosas (ver a Figura 55.3). Avaliação do Exantema Nos casos de prurido (i. e., coceira), o paciente é solicitado a indicar quais ​as áreas do corpo que estão envolvidas. A pele é então esticada delicadamente para diminuir o tom avermelhado e para tornar mais visível o exantema. Apontar uma lanterna lateralmente através da pele pode ressaltar o exantema, tornando mais fácil a observação. As diferenças na textura da pele são então avaliadas ao correr as pontas dos dedos ligeiramente sobre a pele. As bordas do exantema podem ser palpáveis. A boca e as orelhas do paciente são incluí​das no exame (a rubéo​la ou o sarampo causam um matiz avermelhado nas orelhas e os cânceres de pele são bastante comuns na crista das orelhas). A temperatura do paciente é examinada, sendo os linfonodos palpados em especial na axila, prega inguinal e atrás dos joelhos (​área poplítea). Exame das Lesões Cutâneas As lesões cutâ​neas são a característica mais proeminente das patologias dermatológicas. Elas variam de tamanho, forma e etiologia e são classificadas de acordo com sua aparência e origem. As lesões cutâ​neas podem ser descritas como primárias ou secundárias. As lesões primárias são as lesões iniciais e são características da própria doen​ça. As lesões secundárias resultam de alterações nas lesões primárias decorrentes de causas externas, como arranhadura, trauma, infecções ou alterações causadas pela cicatrização da ferida. Dependendo do estágio de desenvolvimento, as lesões cutâ​neas são ainda categorizadas pelo tipo e aparência (Tabela 55.2). Tabela 55.2 LESÕES CUTÂNEAS PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS

Lesão

Descrição

Exemplos

MÁCULA, MANCHA

Mudança de coloração da pele impalpável, plana (a cor pode ser acastanhada, branca, bronzeada, purpúrea, avermelhada) • Mácula: menos de 1 cm, borda circunscrita • Mancha: maior que 1 cm, pode ter borda irregular

Sardas, nevos planos, petéquias, rubéo​la, vitiligo, manchas em vinho-do-porto, equimose

PÁPULA, PLACA

Massa sólida, elevada e palpável, com uma borda circunscrita A placa pode consistir em pápulas coalescidas com o ápice plano • Pápula: menos de 0,5 cm • Placa: mais de 0,5 cm

Pápulas: Nevos elevados, verrugas, líquen plano Placas: Psoría​se, queratose actínica

NÓDULO, TUMOR

Massa sólida, elevada e palpável, que se estende mais profundamente na derme que uma pápula • Nódulo: 0,5 a 2 cm; circunscrito • Tumor: maior que 1 a 2 cm; os tumores nem sempre apresentam bordas nítidas

Nódulos: Lipoma, carcinoma de células escamosas, injeção mal-absorvida, dermatofibroma Tumores: Lipoma maior, carcinoma

VESÍCULA, BOLHA

Massa palpável, circunscrita e elevada, contendo líquido seroso • Vesícula: menor que 0,5 cm • Bolha: maior que 0,5 cm

Vesículas: Herpes-zoster/simples, varicela, hera venenosa, queimadura de segundo grau (bolha) Bolha: Pênfigo, dermatite de contato, grandes bolhas de queimadura, hera venenosa, impetigo bolhoso

PÁPULA

Massa elevada com bordas transitórias; frequentemente irregular; o Urticária, picadas de insetos tamanho e a cor variam Causada pelo movimento do líquido seroso dentro da derme; não contém líquido livre em uma cavidade (como, por exemplo, uma ve​sícula contém)

PÚSTULA

Bolha ou ve​sícula cheia de pus

CISTO

Massa semissólida ou cheia de líquido encapsulada no tecido subcutâ​neo Cisto sebáceo, cistos epidermoides ou derme

Lesões Primárias

Acne, impetigo, furúnculos, carbúnculos

Lesões Secundárias EROSÃO

Perda da epiderme superficial que não se estende até a derme; ​área umedecida e deprimida

Vesículas rompidas, marcas de arranhadura

ÚLCERA

Perda da pele que se estende além da epiderme; perda de tecido necrótico; possível sangramento e cicatrização

A úlcera por estase da insuficiên​c ia venosa, úlcera por pressão

FISSURA

Rachadura linear na pele que pode estender-se até a derme

Lábios ou mãos rachados

DESCAMAÇÃO

Flocos secundários ao epitélio morto descamado que podem aderir à superfície da pele; a coloração varia (prateada, branca); a textura varia (espessa, fina)

Caspa, psoría​se, pele seca, pitiría​se rósea

CROSTA

Resíduo seco de soro, sangue ou pus sobre a superfície da pele A crosta grande e aderente é uma casca

Resíduo deixado depois da ruptura da ve​sícula: impetigo, herpes, eczema

CICATRIZ

Marca cutâ​nea deixada depois da cura de uma ferida ou lesão; representa Ferida ou incisão cirúrgica cicatrizada a substituição do tecido lesionado por tecido conjuntivo • Cicatrizes recentes: avermelhadas ou purpúreas • Cicatrizes maduras: esbranquiçadas ou brilhosas

QUELOIDE

Tecido cicatricial hipertrofiado secundário à formação excessiva de colágeno durante a cura; elevado, irregular, avermelhado Maior incidência entre afrodescendentes

Queloide da perfuração da orelha ou da incisão cirúrgica

ATROFIA

Aparência fina, seca e transparente da epiderme; perda das marcas de superfície; secundário à perda de colágeno e elastina; os vasos subjacentes podem estar visíveis

Pele envelhecida, insuficiên​c ia arterial

LIQUENIFICAÇÃO

Espessamento e aspereza da pele ou marcas cutâ​neas acen​tuadas que podem ser secundárias ao atrito, irritação, arranhadura repetidos

Dermatite de contato

Um exame preliminar da erupção ou lesão ajuda a identificar o tipo de dermatose e indica se a lesão é primária ou secundária. Ao mesmo tempo, a distribuição anatômica da erupção ou lesão deve ser observada porque determinadas doen​ças afetam certos locais do corpo e se distribuem nos padrões e formas característicos (Figuras 55.4 e 55.5). Para determinar a extensão da distribuição regional, os lados direito e esquerdo do corpo devem ser comparados enquanto a coloração e formato das lesões são examinados. O grau de pigmentação da pele do paciente pode afetar o aspecto de uma lesão. As lesões podem ser pretas, purpúreas ou acinzentadas na pele escura, e bronzeadas ou avermelhadas nos pacientes com pele clara. Uma régua é usada para medir o tamanho das lesões de tal modo que qualquer extensão adicional possa ser comparada com essa medição basal. Depois da observação, as lesões são palpadas para determinar sua textura, formato e borda, para ver se são macias e cheias de líquido ou endurecidas e fixas ao tecido adjacente.

A

B

e

D

E

F

Figura 55.4 Distribuição anatômica das patologias cutâ​neas ​c omuns. A, Dermatite de contato (sapatos). B, Dermatite de contato (cosméticos, perfumes, brincos). C, Dermatite seborreica. D, Acne. E, Escabiose. F, Herpes-zoster.

Figura 55.5 Configurações da lesão cutâ​nea. A, Linear (em uma linha). B, Anular e arciforme (circular ou arqueada). C, Zosteriforme (linear ao longo de um trajeto nervoso). D, Agrupada (aglomerada). E, Distinta (separada e descon​tí​nua). F, Confluente (em conjunto).

As lesões cutâ​neas são descritas com clareza e em detalhes no prontuá​rio do paciente, usando a terminologia exata: • Coloração da lesão. • Qualquer rubor, calor, dor ou inchação. • Tamanho e localização da ​área envolvida. • Padrão da erupção (p. ex., macular, papulosa, descamativa, exsudativa, distinta, confluente). • Distribuição da lesão (p. ex., bilateral, simétrica, linear, circular). Quando as lesões ou feridas abertas agudas são encontradas à inspeção da pele, um exame completo deve ser feito e registrado. Esse exame deve abordar as seguintes questões: • Leito da ferida: Inspecionar para o tecido necrótico ou de granulação, epitélio, exsudato, coloração e odor. • Bordas e margens da ferida: Observar para a infiltração (i. e., extensão da ferida sob a superfície cutâ​nea), e avaliar para a condição. • Tamanho da ferida: Medir em milímetros ou centímetros, quando apropriado, para determinar o diâ​me​tro e a profundidade da ferida e o eritema adjacente. • Pele adjacente: Avaliar para a coloração, elasticidade e umidade, irritação e descamação. Avaliação da Vascularização e a Hidratação Depois que a cor da pele foi avaliada e as lesões foram inspecionadas, rea​li​za-se um exame das alterações vascula​res na pele. Uma descrição das alterações vascula​res incluem a localização,

distribuição, cor, tamanho e a presença de pulsações. As alterações vascula​res comuns incluem petéquias, equimoses, telangiectasias (estrelas venosas) e angiomas (Tabela 55.3). Tabela 55.3 LESÕES VASCULARES Lesão

Descrição

PETÉQUIA

Mácula arredondada, avermelhada ou purpúrea Pequena: 1 a 2 mm Secundária ao extravasamento sanguí​neo Associada às tendências hemorrágicas ou embolia da pele

EQUIMOSE

Lesão macular arredondada ou irregular Maior que a petéquia A cor varia e se modifica: matizes de preto, amarelo e verde Secundária ao extravasamento de sangue Associada ao trauma, tendências hemorrágicas

ANGIOMA SENIL

Papuloso ou arredondado Avermelhado ou purpúreo Notado no tronco, membros Pode embranquecer sob pressão Alteração cutâ​nea normal relacionada com a idade Em geral, não é clinicamente significativo

ARANHA VASCULAR

Lesão arteriolar avermelhada Corpo central com ramos que se irradiam Notada na face, pescoço, braços, tronco Rara abaixo da cintura Pode embranquecer sob pressão Associada a doen​ça hepática, gravidez, deficiên​c ia de vitamina B

TELANGIECTASIA (ESTRELA VENOSA)

O formato varia; como aranha ou linear Coloração azulada ou avermelhada Não embranquece quando se aplica pressão

Notada nas pernas, região anterior do tórax Secundária à dilatação superficial de vasos venosos e capilares Associada a estados de pressão venosa aumentada (varicosidades)

A umidade, temperatura e textura da pele são examinados principalmente por palpação. O turgor (i. e., elasticidade) da pele, que diminui com o envelhecimento normal, pode ser um fator na avaliação do estado de hidratação de um paciente. Avaliação das Unhas Uma breve inspeção das unhas inclui a observação da configuração, cor e consistência. Muitas alterações na unha ou no leito ungueal refletem as anormalidades locais ou sistêmicas em progressão ou decorrentes de eventos pregressos (Figura 55.6). As depressões transversas nas unhas, conhecidas como linhas de Beau, podem refletir o crescimento retardado da matriz ungueal por causa da doen​ça grave ou, com maior frequência, do trauma local. A formação de cristas, a hipertrofia e outras alterações também podem ser visíveis por causa do trauma local. A paroníquia, uma inflamação da pele ao redor da unha, é em geral acompanhada por dolorimento e eritema. A superfície das unhas com fóveas é uma indicação definida de psoría​se. As unhas com formato de colher podem indicar uma grave anemia ferropriva. O ângulo entre a unha normal e sua base é de 160°. Quando palpada, a base da unha comumente é firme. O baqueteamento das unhas, que pode acontecer a partir da hipoxia, manifesta-se por uma retificação do ângulo normal (180° ou mais) e o amolecimento da base da unha. A ​área amolecida assemelha-se a esponja, quando palpada.

Figura 55.6 Distúrbios comuns da unha.

Avaliação dos Pelos A avaliação dos pelos é feita por inspeção e palpação. As luvas são usadas pelo examinador, e a sala de exame deve estar bem iluminada. Separar os pelos de modo que a condição da pele subjacente possa ser observada; a enfermeira avalia a coloração, textura e distribuição. A extremidade de madeira de um swab de algodão pode ser usada para fazer pequenas separações nos cabelos, de tal modo que o couro cabeludo possa ser inspecionado. Qualquer lesão anormal, evidência de prurido, inflamação, descamação ou sinais de infestação (p. ex., piolhos ou lêndeas) são registrados. Cor e Textura A cor natural do pelo varia desde branca até preta. O pelo começa a ficar grisalho com a idade, inicialmente durante a terceira década de vida, quando a perda de melanina começa a ficar aparente. No entanto, não é incomum que o pelo de pessoas mais jovens fique grisalho em consequência de traços hereditários. A pessoa com albinismo (i. e., ausência parcial ou completa de pigmentação) tem uma predisposição genética para o pelo branco desde o nascimento. O estado natural do pelo pode ser alterado com o uso de tinturas de cabelo, alvejantes e produtos para ondular ou relaxar. Os tipos de produtos empregados são identificados no histórico. Quanto à textura, o cabelo varia de fino a áspero, sedoso a quebradiço, oleoso a seco, e brilhoso a opaco, podendo ser reto, encaracolado ou encarapinhado. O cabelo seco e quebradiço pode resultar do uso excessivo de tinturas de cabelo, secadores e ferros de ondular, ou de distúrbios endócrinos, como a disfunção da tireoide. O cabelo oleoso é em geral causado por secreção aumentada das glândulas sebáceas próximas ao couro cabeludo. Quando o paciente reporta uma mudança recente na textura do cabelo, busca-se a etiologia; a alteração pode advir simplesmente do uso excessivo de produtos comerciais para cabelo ou da mudança para um novo xampu. Distribuição A distribuição dos pelos corporais varia com a localização. O pelo sobre a maior parte do corpo é fino, exceto nas axilas e ​áreas pubianas, onde é áspero. O pelo pubiano, que se desenvolve na puberdade, forma um formato de diamante, ​estendendo-se para cima até o umbigo em meninos e homens. O pelo pubiano feminino assemelha-se a um triângulo invertido. Quando o padrão encontrado é mais característico do sexo oposto, isto pode indicar um distúrbio endócrino e a investigação adicional é obrigatória. As diferenças raciais no pelo são esperadas, como o pelo reto em asiá​ticos e o pelo encaracolado e áspero em pessoas afrodescendentes. Os homens tendem a ter mais pelos corporais e faciais que as mulheres. A alopecia pode acontecer sobre todo o corpo ou ficar confinada a uma ​área específica. A perda de cabelos pode ser localizada em áreas em placa ou pode variar desde o adelgaçamento generalizado até a calvície total. Quando se examina a queda dos cabelos, é importante investigar a causa subjacente com o paciente. A queda de cabelos em placa pode advir da tração ou torção habitual dos cabelos. Tração excessiva sobre os cabelos (p. ex., traçar muito forte); uso excessivo de tintas, alisadores e óleos; agentes quimioterápicos (p. ex., doxorrubicina [Adriamycin], ciclofosfamida [Cytoxan]); infecção bacteriana ou fúngica; ou molas ou lesões no couro cabeludo. O novo crescimento pode ser errático, e a distribuição pode nunca atingir a espessura anterior. Queda dos Cabelos A causa mais comum da queda de cabelos é uma calvície de padrão masculi​no, que afeta mais de 50% da população masculina e acredita-se que esteja relacionada com a hereditariedade, envelhecimento e níveis de androgênio (hormônio masculi​no). O androgênio é necessário para que a calvície de padrão

masculi​no se desenvolva. O padrão de queda de cabelo começa com o retrocesso da linha de implantação capilar na ​área frontotemporal e progride com o adelgaçamento gra​dual e a queda completa dos cabelos no ápice do couro cabeludo e da coroa. A Figura 55.7 ilustra o padrão típico da queda de cabelos em homens. Embora a alopecia androgênica seja considerada um distúrbio masculi​no, milhões de mulheres também a experimentam. As mulheres tendem a reter parte dos cabelos da coroa do couro cabeludo e nunca ficam totalmente calvas.

Figura 55.7 A progressão da calvície de padrão masculi​no.

Outras Alterações A distribuição capilar em padrão masculi​no pode ser observada em algumas mulheres no momento da menopausa, quando o hormônio estrogênio não é mais produzido pelos ovários. Nas mulheres com hirsutismo, os pelos excessivos podem crescer na face, tórax, ombros e ​área pubiana. Quando a menopausa é excluí​da como a causa subjacente, devem ser investigadas as outras alterações hormonais relacionadas com a disfunção hipofisária ou adrenal. Como os pacientes com patologias cutâ​neas podem ser vistos de forma negativa pelos outros, esses pacientes podem ficar atormentados e evitar a interação com as pessoas. As patologias da pele podem levar à desfiguração, isolamento, perda do emprego e dificuldades econômicas. Algumas patologias podem levar a sentimentos de ​depressão, frustração, autoconsciên​cia, autoimagem ruim e rejeição. O prurido e a formação da pele, os aspectos de muitas doen​ças cutâ​neas, podem ser perturbações constantes. Esses desconfortos podem resultar em perda do sono, ansiedade e depressão, todos os quais reforçam o sofrimento geral e a fadiga que frequentemente acompanham as patologias cutâ​neas. Para os pacientes que experimentam desconfortos físicos e psicológicos, a enfermeira precisa fornecer compreensão, explicações do problema, instruções adequadas relacionadas com o tratamento, suporte de enfermagem e incentivo. É primordial superar qualquer aversão que possa ser sentida quando se cuida de pacientes com patologias cutâ​neas com aparência desagradável. A enfermeira não deve demonstrar qualquer sinal de hesitação quando aborda pacientes com patologias cutâ​neas. Essa hesitação somente reforça o trauma psicológico da patologia.

Consequências Cutâneas de Doenças Sistêmicas Selecionadas Diabetes Melito Como o diabetes provoca alterações na circulação e na nutrição da célula, pode ter um grande impacto sobre o estado cutâ​neo. Algumas das patologias cutâ​neas mais comuns encontradas no diabetes são discutidas nesta seção. Maiores informações podem ser encontradas no Capítulo 41. Dermatopatia Diabética A dermatopatia diabética (manchas cutâ​neas) ocorre em aproximadamente 50% das pessoas com diabetes. Essas lesões são encontradas na região anterior inferior da perna, antebraços e coxas e sobre outras proeminências ​ósseas. Elas são causadas pela ruptura de pequenos vasos que suprem a pele.

Cada mancha começa como uma nodosidade avermelhada maciça, menor que uma borracha de lápis. Ela se espalha lentamente até 2,5 cm (o tamanho de uma moeda), fica cada vez mais descamativa e, mais adiante, deixa uma cicatriz acastanhada na pele. Em geral, as lesões são bilaterais e ocorrem em agrupamentos lineares. Dermatite por Estase A dermatite por estase não é própria do diabetes, mas, por causa do comprometimento dos vasos sanguí​neos resultante do diabetes, é muito comum nos pacientes com essa patologia. Os grandes vasos são lesionados, comprometendo a circulação para as re​giões distais de braços e pernas. A pele sofre de falta de nutrientes, tornando-se muito seca e frágil. Lesões menores curam lentamente, e as úlceras se formam com facilidade. A pele assume uma textura coriá​cea espessa e um matiz amarelado e oleoso. Infecções da Pele A pele dos pacientes com diabetes está propensa às infecções bacterianas e fúngicas. As infecções bacterianas aparecem como pequenas espinhas ao redor dos folículos pilosos. Os locais mais frequentemente afetados são a região inferior das pernas, a parte inferior do abdome e as nádegas. Por ​vezes, essas lesões aumentam para se transformarem em furúnculos ou carbúnculos. Quando o nível glicêmico não é bem controlado, essas infecções podem demorar muito a curar. As infecções fúngicas são bastante comuns nas ​áreas que permanecem úmidas em todos os momentos (sob as mamas, parte superior das coxas, na axila). As infecções por Candida aparecem vermelhocarnosas e apresentam pequenas pústulas ao redor da borda da ​área, com a pele parecendo úmida e desnuda. As infecções por dermatófitos são secas e apenas minimamente ruborizadas, com mais descamação. Os locais comuns são as unhas dos artelhos e pés. As enfermeiras devem ficar alertas para os sinais dessas infecções comuns. Quando necessário, devem reportá-las ao médico e ajudar o paciente ou a família a aprender as técnicas de manutenção básicas da pele. Úlceras de Perna e Pé Por causa das alterações nos nervos periféricos, os pacientes com diabetes nem sempre sentem as lesões menores na região inferior das pernas e nos pés. As infecções começam e, quando não tratadas, podem levar a ulcerações. Com frequên​cia, as ulcerações não são percebidas e se tornam bastante grandes antes de serem tratadas. As ulcerações que não respondem ao tratamento constituem uma causa importante do pé diabético e de amputações da perna. Doença devido ao Vírus da Imunodeficiên​cia Humana Os sinais cutâ​neos podem ser a primeira manifestação do vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV), aparecendo em mais de 90% das pessoas infectadas pelo HIV, à medida que a função imune se deteriora. Esses sinais cutâ​neos correlacionam-se com as baixas contagens de CD4 e podem tornar-se bastante atípicas nas pessoas imunocomprometidas. Alguns distúrbios, como o sarcoma de Kaposi, leucoplaquia pilosa oral, molusco contagioso facial e candidía​se oral, podem sugerir que a contagem de CD4 está abaixo de 200 a 300 células/μℓ. Estar sensível a essas alterações pode alertar a enfermeira, de tal modo que a intervenção precoce possa ser iniciada (Freytes, Arroyo-Novoa, Figueroa-Ramos, et al., 2007).

Avaliação Diagnóstica Conforme descrito previamente, é importante inspecionar as lesões primárias e secundárias e suas configurações e distribuição. Determinados procedimentos diagnósticos também podem ser usados para ajudar a identificar as patologias cutâ​neas.

Biopsia Cutânea Realizada para obter tecido para exame microscópico, uma biopsia da pele pode ser obtida com a excisão por bisturi ou por um instrumento de punção cutâ​nea que remove um pequeno núcleo de tecido. As biopsias são rea​li​zadas em nódulos cutâ​neos, placas, bolhas e em outras lesões para excluir a malignidade e para estabelecer um diagnóstico exato.

Imunofluorescência Destinada a identificar o sítio de uma reação imune, o exame de imunofluorescência combina um antígeno ou anticorpo com um corante de fluorocromo. Os anticorpos podem ficar fluorescentes ao se acoplar a eles um corante. Os testes de imunofluorescência direta na pele são técnicas para detectar autoanticorpos direcionados contra partes da pele. O teste de imunofluorescência direta detecta anticorpos específicos no soro do paciente.

Teste de Placa Feito para identificar substâncias às quais o paciente desenvolveu uma alergia, o teste de placa envolve a aplicação dos alergênios suspeitados na pele normal sob placas oclusivas. O desenvolvimento do rubor, elevações discretas ou prurido é considerado uma reação positiva fraca; bolhas pequenas, pápulas e prurido intenso indicam uma reação moderadamente positiva; e bolhas, dor e ulceração indicam uma reação positiva forte.

Raspados Cutâneos As amostras de tecido são raspadas a partir de lesões fúngicas suspeitas com uma lâmina de bisturi umedecida com óleo, de tal modo que a pele raspada faça aderência à lâmina. O material raspado é transferido para uma lâmina de vidro, coberta com uma lamínula e examinada ao microscópio. Os esporos e as hifas das infecções por dermatófitos, bem como as infestações como a escabiose, podem ser visua​lizados.

Esfregaço de Tzanck O esfregaço de Tzanck é um teste utilizado para examinar células a partir de patologias cutâ​neas bolhosas, como herpes-zoster, varicela, herpes simples e todas as formas de pênfigo. As secreções a partir de uma lesão suspeita são aplicadas em uma lâmina de vidro, coradas e examinadas.

Exame com Lâmpada de Wood A lâmpada de Wood é uma lâmpada especial que produz raios ultravioleta de onda longa, o que resulta em uma característica fluorescência purpúrea intensa. A coloração da luz fluorescente é mais bem observada em um ambiente escurecido, onde é possível diferenciar as lesões epidérmicas das dérmicas e as lesões hipopigmentadas e hiperpigmentadas da pele normal. O paciente é tranquilizado de que a luz não é perigosa para a pele nem para os olhos. As lesões que ainda contêm melanina quase desaparecem sob a luz ultravioleta, enquanto as lesões que são desprovidas de melanina aumentam na brancura com a luz ultravioleta.

Fotografias Clínicas

As fotografias são obtidas para documentar a natureza e a extensão da patologia cutâ​nea e são usadas para determinar a progressão ou melhora decorrente do tratamento. Por ​vezes, elas são usadas para rastrear o estado dos nevos para documentar se as características do nevo estão se modificando. EXERCÍCIO DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE Você é voluntária na barraca de triagem de câncer de pele em uma feira de saú​d e comunitária. Um

estudante universitário aproxima-se de você e pergunta sobre os fatores de risco para o câncer de pele. Ele diz que trabalha como salva-vidas em uma piscina no verão e que participa da equipe de futebol da escola e joga futebol o ano inteiro. Identifique a evidência que sustenta o uso de proteção solar, incluindo os filtros solares, para evitar o câncer de pele. Discuta a força da evidência que sustenta o uso de filtros solares. Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essa prática. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o tratamento geral do paciente com condição cutâ​nea anormal.

2.

Descrever as necessidades de educação em saú​de do paciente com infecções e doen​ç as parasitárias da pele.

3.

Descrever o tratamento e o cuidado de enfermagem ao paciente com psoría​s e.

4.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com distúrbios bolhosos.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson.

6.

Descrever o tratamento e o cuidado de enfermagem ao paciente com câncer de pele.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com melanoma maligno.

8.

Descrever as características dos vários tipos de sarcoma de Kaposi.

9.

Comparar os vários tipos de procedimentos dermatológicos e plásticos reconstrutores. 10. Descrever o cuidado de enfermagem aos pacientes que se submetem a procedimentos dermatológicos e plásticos reconstrutores.

GLOSSÁRIO acantólise: separação das células epidérmicas umas das outras, devido à lesão ou anormalidade da substância intracelular balneoterapia: banho com aditivos terapêuticos carbúnculo: infecção localizada da pele, acometendo vários folículos pilosos citotóxico: destrutivo para as células comedões: as lesões primárias da acne, causadas pelo bloqueio de sebo no folículo piloso dermatite: qualquer inflamação da pele dermatose: qualquer lesão cutâ​nea anormal desbridamento: remoção de tecido necrótico ou morto por meios mecânicos, cirúrgicos ou autolíticos epidermopoese: desenvolvimento das células epidérmicas estrias: riscas semelhantes a faixas na pele, diferenciadas pela sua coloração, textura, depressão ou elevação em relação ao tecido em que são encontradas; habitualmente purpúreas ou esbranquiçadas fibrinolítico: uma substância que ​atua para clivar a fibrina, os filamentos finos dos coá​gulos sanguí​neos furúnculo: infecção cutâ​nea localizada de um único folículo piloso hidrofílico: material que absorve umidade hidrofóbico: material que repele a umidade higroscópico: material que absorve a umidade do ar linimentos: loções com adição de óleo para aumentar o amolecimento da pele liquenificação: espessamento da camada córnea da pele

mitogênico: uma substância que estimula a mitose ou divisão e reprodução celulares piodermites: infecções cutâ​neas bacterianas plasmaférese: a remoção do sangue total do corpo, separação de seus elementos celulares por centrifugação e reinfusão desses elementos suspensos em soro fisiológico ou em algum outro substituto do plasma, produzindo, assim, uma depleção do próprio plasma do corpo, sem causar depleção de suas células queilite: inflamação dos lábios (quando a pele seca, rachada e inflamada ocorre nos cantos da boca, é denominada queilite angular; quando causada pela exposição ao sol, é denominada queilite solar) suspensões: preparações líquidas em que o pó fica em suspensão, exigindo a sua agitação antes do uso tinha: infecção fúngica superficial da pele ou do couro cabeludo xerose: pele acen​tuadamente seca

O cuidado de enfermagem a pacientes com problemas dermatológicos inclui a administração de medicamentos tópicos e sistêmicos, o controle de curativos úmidos e outros curativos especiais e o fornecimento de banhos terapêuticos. Os quatro principais objetivos da terapia consistem em evitar qualquer lesão adicional, prevenir a infecção secundária, reverter o processo inflamatório e aliviar os sintomas.

CUIDADO CUTÂNEO A PACIENTES COM AFECÇÕES CUTÂNEAS Alguns problemas cutâ​neos são acen​tuadamente agravados por água e sabão, de modo que as rotinas de banho são modificadas de acordo com a condição. A pele desnuda, independentemente de a ​área de descamação ser grande ou pequena, é excessivamente propensa a lesões por substâncias quí​micas e traumatismo. O atrito de uma toalha, quando aplicado com vigor, é suficiente para produzir uma resposta inflamatória brusca, ocasionando a exacerbação e extensão de qualquer lesão existente.

Proteção da Pele Os cuidados básicos da pele, ao banhar um paciente com problemas dermatológicos, são os seguintes: • Utiliza-se sabonete neutro sem lipídios ou um substituto do sabonete. • A ​área é totalmente lavada e seca com pequenas pressões exercidas com um tecido macio. • Evita-se o uso de sabonetes perfumados e detergentes para lavagem das roupas. É necessário um cuidado especial quando se trocam os curativos. O uso de cotonetes embebidos em óleo, soro fisiológico ou outra solução prescrita ajuda a amolecer crostas, remover exsudatos ou liberar um curativo seco aderente.

Prevenção da Infecção Secundária As lesões cutâ​neas devem ser consideradas potencialmente infecciosas, e devem-se observar as precauções apropriadas até que o diagnóstico seja estabelecido. As lesões com drenagem purulenta contêm, em sua maioria, material infeccioso. A enfermeira e o médico devem aderir às precauções padrão e usar luvas quando inspecionam a pele ou trocam um curativo. O uso de precauções padrão e descarte correto de qualquer curativo contaminado são rea​li​zados de acordo com as regulamentações da Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

Reversão do Processo Inflamatório O tipo de lesão cutâ​nea (p. ex., exsudativa, infectada ou seca) determina habitualmente o tipo de medicamento local ou o tratamento prescrito. Como regra, se a pele estiver agudamente inflamada (i. e., quente, avermelhada e edemaciada) e exsudativa, é melhor aplicar curativos úmidos e loções suavizantes. Para as condições crônicas em que a superfície da pele está seca e descamativa, utilizam-se emulsões, cremes, pomadas e pastas hidrossolúveis. A terapia é modificada de acordo com a resposta da pele. O paciente e a enfermeira devem observar se o medicamento ou os curativos parecem irritar a pele. O sucesso ou o fracasso da terapia dependem habitualmente da instrução adequada e da motivação do paciente e da família, e o suporte fornecido pelos profissionais de saú​de que promove a adesão às instruções.

CUIDADO DA FERIDA PARA AFECÇÕES CUTÂNEAS Existem três tipos de curativos para ferida: passivo, interativo e ativo. Os curativos passivos exercem apenas uma função protetora e mantêm um ambiente úmido para a cicatrização natural. Incluem

aqueles que apenas cobrem a ​área (p. ex., DuoDERM, Tegaderm) e que podem permanecer na posição por vários dias. Os curativos interativos são capazes de absorver exsudato da ferida, enquanto (1) mantêm um ambiente úmido na ​área da ferida e (2) permitem que a pele adjacente permaneça seca. Incluem hidrocoloides, alginatos e hidrogéi​s. Acredita-se que os curativos interativos sejam capazes de modificar a fisiologia do ambiente da ferida, modulando e estimulando a atividade celular e liberando o fator de crescimento (Fonder, Lazarus, Cowan, et al., 2008). Os curativos ativos melhoram o processo de cicatrização e diminuem o tempo de recupe​ração. Incluem enxertos cutâ​neos e substitutos biológicos da pele. Os curativos tanto interativos quanto ativos criam um ambiente úmido na interface da ferida com o curativo. Devido à disponibilidade de inúmeros produtos para cuidados de feridas, é frequentemente difícil selecionar o mais apropriado para uma ferida específica. A escolha dos produtos deve ser feita com cuidado, devido a seu custo. Tanto a eficácia clínica quanto os resultados relacionados com a saú​de (p. ex., diminuição da dor, aumento da mobilidade) devem ser usados para medir o sucesso de um produto para determinada ferida. Mesmo com a disponibilidade de uma grande variedade de curativos, pode-se efetuar uma seleção apropriada se forem mantidos determinados princípios. Esses princípios são referidos como as cinco regras do cuidado de feridas (Krasner, Rodeheaver & Sibbald, 2007): • Regra 1: Categorização. A enfermeira aprende sobre os curativos por categoria genérica e compara os novos produtos com aqueles que já compõem a categoria. A enfermeira familiariza-se com as indicações, contraindicações e efeitos colaterais. O melhor curativo pode ser criado combinando-se produtos em diferentes categorias para atingir várias metas ao mesmo tempo. Essas categorias são discutidas nas seções subsequentes. • Regra 2: Seleção. A enfermeira seleciona o curativo mais seguro, mais efetivo, de fácil utilização e de melhor custo-eficácia possível. Em muitos casos, as enfermeiras executam as prescrições do médico para os curativos, porém precisam estar preparadas para dar ao médico um feedback a respeito do efeito do curativo sobre a ferida, a facilidade de uso pelo paciente e outras considerações, quando adequado. • Regra 3: Troca. A enfermeira troca os curativos com base nas avaliações do paciente, da ferida e do curativo, e não de acordo com rotinas padronizadas. ALERTA DE ENFERMAGEM O processo de cicatrização natural da ferida não deve ser interrompido. A não ser que a ferida esteja infectada ou apresente uma secreção intensa, é comum deixar as feridas crônicas cobertas por 48 a 72 h, e as feridas agudas, por 24 h.

• Regra 4: Evolução. À medida que a ferida progride através das fases de cicatrização da ferida, o protocolo de curativo é alterado para otimizar a cicatrização da ferida. É raro, par​ticular​mente nos casos de feridas crônicas, que o mesmo material de curativo seja apropriado durante todo o processo de cicatrização. A enfermeira ensina o paciente ou familiar cuidador sobre o cuidado da ferida e assegura que a família tenha acesso a escolhas apropriadas de curativos. • Regra 5: Prática. A prática com o material do curativo é necessária para que a enfermeira aprenda os parâmetros de desempenho do curativo em questão. As responsabilidades essenciais de enfermagem incluem aprimorar as habilidades para a aplicação correta dos curativos apropriados e aprender sobre os novos produtos de curativos. As trocas de curativo não devem ser delegadas para profissionais não capacitados; essas técnicas exigem a base de conhecimentos e as habilidades de avaliação das enfermeiras profissionais.

Desbridamento Autolítico O desbridamento autolítico é um processo que utiliza as próprias enzimas digestivas do organismo para decompor o tecido necrótico. A ferida é mantida úmida com curativos oclusivos. A escara e os restos necróticos são amolecidos, liquefeitos e separados do leito da ferida. Diversos produtos comercialmente disponíveis contêm as mesmas enzimas que o corpo produz naturalmente. Esses produtos são denominados agentes debridantes enzimáticos, e os exemplos incluem Accu-Zyme, colagenase (Santyl), Granulex e Zymase. A aplicação desses produtos acelera a velocidade de remoção do tecido necrótico. Esse método, apesar de ser mais lento do que o desbridamento cirúrgico, é mais discriminativo para a remoção de tecido e não provoca lesão do tecido saudável que circunda a ferida. Quando o desbridamento enzimático está sendo utilizado sob um curativo oclusivo, a degradação dos re​sí​duos celulares produz um odor fétido. Esse odor não indica que a ferida está infectada. A enfermeira deve esperar essa reação e ajudar o paciente e a família a compreender o motivo para o odor.

Categorias de Curativos A Tabela 56.1 constitui um guia para as funções e categorias de curativos de feridas. Tabela 56.1 GUIA RÁPIDO PARA A FUNÇÃO E A AÇÃO DOS CURATIVOS DE FERIDAS Função

Ação

Exemplo

Absorção

Absorve o exsudato

Alginatos, curativos compostos, espumas, gaze, hidrocoloides, hidrogéis

Desbridamento

Autolítico; cobre uma ferida e possibilita a autodigestão da pele descamada por enzimas Químico ou enzimático; aplicado topicamente para decompor o tecido desvitalizado Mecânico; remove o tecido desvitalizado com força mecânica

Esferas, pastas, pós de absorção; alginatos; curativos compostos; espumas; gaze hidratada; hidrogéi​s, hidrocoloides; películas transparentes; sistemas de cuidado de feridas Agentes de desbridamento enzimático Agentes de limpeza de ferida, gaze (úmida para seca), redemoinho

Diatermia

Produz corrente elétrica para promover calor e crescimento de novo tecido

Fornecer compressão terapêutica

Fornece níveis apropriados de suporte para os membros inferiores na doen​ça com estase venosa

Bandagens compressivas, ataduras, meias de compressão elástica

Hidratação

Acrescenta umidade a uma ferida

Gaze (saturada com soro fisiológico), hidrogéi​s, sistema de cuidado de feridas

Limpeza

Remove a drenagem purulenta, os re​sí​duos estranhos e o tecido desvitalizado

Agentes de limpeza de feridas

Manter o ambiente úmido

Controla os níveis de umidade em uma ferida e mantém um ambiente úmido

Compostos, camadas de contato, espumas, gaze (impregnadas ou saturadas), hidrogéi​s, hidrocoloides, películas transparentes, sistemas de cuidado de feridas

Preenchimento do espaço morto

Evita o fechamento prematuro da ferida ou preenche ​áreas superficiais e proporciona absorção

Esferas, pós, pastas absorventes; alginatos, compostos, espumas, gaze (impregnada e não impregnada)

Proteção da pele Evita a umidade e o traumatismo mecânico ao redor da contra lesão do tecido delicado ao redor da ferida ferida

Compostos, espumas, hidrocoloides, sistema de bolsa, selantes de pele, curativos com película transparente

Proteger e cobrir Fornece proteção contra o ambiente externo a ferida

Compostos, ataduras/bandagens de compressão, espumas, curativos de gaze, hidrogéi​s, hidrocoloides, curativos com película transparente

Tratar feridas de Controla as quantidades excessivas de exsudato alto débito

Sistemas de bolsa

Curativos Oclusivos Os curativos oclusivos podem ser comercialmente produzidos ou feitos, de maneira barata, com compressas ou ataduras de gaze estéreis ou não estéreis. Os curativos oclusivos cobrem o medicamento tópico que é aplicado a uma lesão cutâ​nea. A ​área é mantida protegida do ar com o uso de uma película plástica (p. ex., atadura de plástico). A película de plástico é fina e adapta-se facilmente a todos os tamanhos, formatos do corpo e superfícies cutâ​neas. Em geral, a atadura de plástico não deve ser usada

por mais de 12 h por dia. O esparadrapo cirúrgico plástico que contém um corticosteroide na camada adesiva pode ser cortado no tamanho necessário e aplicado a lesões in​di​vi​duais. Curativos Úmidos Os curativos úmidos (compressas úmidas aplicadas à pele) eram tradicionalmente utilizados para lesões inflamatórias agudas e exsudativas. Tornaram-se quase obsoletos, devido aos inúmeros produtos mais recentes disponíveis para o cuidado de feridas. Curativos para Retenção de Umidade Os curativos para retenção de umidade comercialmente produzidos podem desempenhar as mesmas funções que os curativos úmidos, porém são mais eficientes para remover o exsudato, devido à sua taxa de transmissão de umidade-vapor mais elevada; alguns contêm reservatórios que podem reter o exsudato excessivo. Diversos curativos para retenção de umidade já são impregnados com soro fisiológico, vaselina, solução de soro fisiológico e zinco, hidrogel ou agentes antimicrobianos, eliminando, assim, a necessidade de cobrir a pele para evitar a sua maceração. As principais vantagens dos curativos de retenção de umidade em relação aos curativos úmidos consistem em melhor fibrinólise, resurfacing epidérmica acelerada, redução da dor, menos infecções, menos tecido cicatricial, desbridamento autolítico suave e frequência diminuí​da de trocas de curativos. Dependendo do produto utilizado e do tipo de problema dermatológico encontrado, a maioria dos curativos para retenção de umidade pode permanecer no local por 12 a 24 h; alguns podem permanecer em posição por até 1 semana. Hidrogéis Os hidrogéi​s são polímeros com 90 a 95% de conteú​do de água. Estão disponíveis em lâminas impregnadas ou como gel em tubo. Em virtude de seu elevado teor de umidade, são ​ideais para o desbridamento autolítico de feridas. São semitransparentes, possibilitando, assim, a inspeção da ferida sem a necessidade de remover o curativo. São confortáveis e suavizantes para a ferida dolorosa. Necessitam de um curativo secundário para mantê-los na posição. Os hidrogéi​s são apropriados para feridas superficiais com débito seroso elevado, como abrasões, locais de enxerto cutâ​neo e úlceras venosas com drenagem. Hidrocoloides Os hidrocoloides são compostos de um revestimento externo de poliuretano impermeá​vel à água, separado da ferida por um material hidrocoloide. São aderentes e impermeá​veis ao vapor de água e ao oxigênio. À medida que a água evapora sobre a ferida, ela é absorvida no curativo, que amolece e descolore com o conteú​do hídrico aumentado. O curativo pode ser removido sem lesionar a ferida. À medida que o curativo absorve água, ele produz um revestimento amarelado de odor fétido sobre a ferida. Trata-se de uma interação quí​mica normal entre o curativo e o exsudato da ferida, não devendo ser confundida com a drenagem purulenta da ferida. Infelizmente, os curativos hidrocoloides são, em sua maioria, opacos, impedindo a inspeção da ferida sem a remoção do curativo. Os hidrocoloides, que estão disponíveis em lâminas e em gel, constituem uma boa escolha para feridas exsudativas e para feridas agudas. Os curativos hidrocoloides, fáceis de usar e confortáveis, promovem o desbridamento e a formação de tecido de granulação. A maioria desses curativos podem ser mantidos em posição por até 7 dias e podem ser mergulhados em água durante o banho de banheira ou de chuveiro. Um consenso recente de especialistas em feridas sugeriu que os curativos de hidrocoloides são superiores aos curativos de gaze com soro fisiológico ou gaze com parafina para a cicatrização completa das feridas crônicas (Vaneau, Chaby, Guillot, et al., 2007).

Curativos de Espuma Os curativos de espuma consistem em poliuretano microporoso com uma superfície hidrofílica (que absorve água) absortiva, que recobre a ferida, e uma base hidrofóbica (resistente a água) para bloquear o extravasamento do exsudato. Esses curativos não são aderentes e exigem um curativo secundário para mantê-los na posição. A umidade é absorvida dentro da camada de espuma, diminuindo a maceração do tecido adjacente. Um ambiente úmido é mantido, e a remoção do curativo não lesiona a ferida. As espumas são opacas e precisam ser removidas para a inspeção da ferida. As espumas constituem uma boa escolha para feridas exsudativas. São par​ticular​mente úteis sobre proeminências ​ósseas, visto que proporcionam um acolchoamento modelado. Alginatos de Cálcio Os alginatos de cálcio derivam de algas e consistem em fibras de alginato de cálcio muito absorventes. São hemostáticos e bioabsorvíveis e podem ser usados na forma de lâminas ou acolchoamentos de material absorvente. À medida que o exsudato é absorvido, as fibras transformam-se em um hidrogel viscoso. São úteis em re​giões em que o tecido está mais irritado ou macerado. O curativo de alginato forma uma bolsa úmida sobre a ferida, enquanto a pele adjacente permanece seca. O curativo também reage com o líquido da ferida, formando um revestimento de odor fétido. Os alginatos funcionam bem quando introduzidos em uma cavidade profunda, ferida ou trajeto fistuloso com drenagem intensa (Krasner, et al., 2007). Não são aderentes e exigem um curativo secundário. Um consenso recente de especialistas em feridas sugere que os alginatos são superiores a outros curativos modernos para o desbridamento de feridas necróticas (Vaneau, et al., 2007).

Avanços no Tratamento de Feridas A crescente compreensão de como a pele cicatriza levou a vários avanços na terapia. Os fatores de crescimento são citocinas ou proteí​nas que exercem potente atividade mitogênica (Vaneau, et al., 2007). As citocinas circulam con​ti​nuamente no sangue em baixos níveis e controlam fatores essenciais envolvidos na cicatrização de feridas. Muitos pesquisadores acreditam que uma deficiên​cia de citocinas contribui para a cicatrização deficiente de feridas. O gel Regranex, que contém becaplermina, um fator de crescimento derivado de plaquetas humano recombinante, promove o recrutamento quimiotáxico e a proliferação das células envolvidas na cicatrização de feridas (Fonder, et al., 2008). Os substitutos cutâ​neos obtidos por bioengenharia surgiram nos últimos 25 anos como o método mais efetivo para o tratamento de feridas crônicas. Esses substitutos cutâ​neos são, em sua maioria, culturas de ceratinócitos liberados em uma gaze com vaselina. Atuam mantendo a umidade da ferida, proporcionando uma estrutura para a regeneração das células e suprimindo as citocinas benéficas. Esses substitutos incluem AlloDerm, Apligraf, Dermagraf, Epicel e Laserskin. Alguns medicamentos orais estão sendo investigados pelos seus benefícios na cicatrização de úlceras venosas crônicas das pernas. A pentoxifilina (Trental) aumenta o fluxo sanguí​neo periférico ao diminuir a viscosidade do sangue. Exerce alguma ação fibrinolítica e diminui a adesão dos leucócitos à parede dos vasos sanguí​neos. Acreditava-se que o ácido acetilsalicílico de revestimento entérico tivesse valor; todavia, um estudo mais recente sugere que o ácido acetilsalicílico inibe a força tênsil da pele e prolonga o tempo de cicatrização (Fonder, et al., 2008). Um estudo recente (Jones, Fennie & Lenihan, 2007) forneceu vários resultados surpreendentes relacionados com a cicatrização de feridas crônicas: • O desbridamento mecânico está contraindicado, visto que ele pode aumentar a possibilidade de infecção e pode provocar lesão inadvertida do tecido sadio.

• O uso de um agente de limpeza comercial, em lugar de água, soro fisiológico ou iodo-povidona, está relacionado com uma cicatrização mais rápida. • A seleção inicial do tipo de curativo a ser usado é crítica para o sucesso. As feridas cicatrizam mais rapidamente quando o tipo de curativo não é trocado durante o tratamento. Quando o tipo de curativo foi trocado 4 a 5 vezes, o tempo de cicatrização teve mais tendência a ser prolongado. • A documentação da presença de bactérias é crítica. As bactérias lentificam o tempo de cicatrização. Entretanto, os anti​bió​ticos são, com frequência, usados em excesso; por conseguinte, é importante verificar a presença de bactérias antes de iniciar a antibioticoterapia.

Tratamento Clínico Banhos Terapêuticos (Balneoterapia) Os banhos ou embebições, conhecidos como balneoterapia, são valiosos quando grandes ​áreas da pele estão afetadas. Os banhos removem crostas, escamas e medicamentos tópicos previamente aplicados e aliviam a inflamação e o prurido (coceira) que acompanham as dermatoses agudas. O Quadro 56.1 fornece informações adicionais sobre os banhos terapêuticos.

Quadro 56.1 • Banhos Terapêuticos Tipos de Banhos Terapêuticos Solução do Banho

Efeitos e Usos

Água Soro fisiológico Coloidal (Aveeno, farinha de aveia) Bicarbonato de sódio Amido Alcatrão medicamentoso Óleos de banho

Mesmo efeito que os curativos úmidos Usado para lesões amplamente disseminadas Antipruriginoso, suavizante Resfriamento Suavizante Psorí a​s e e eczema crônico Ação antipruriginosa e emoliente; erupções eczematosas generalizadas agudas e subagudas

Prescrições de Enfermagem • • • • • • • •

Encher a banheira até a metade. Manter a água a uma temperatura confortável. Não deixar que a água esfrie em excesso. Usar um tapete de banheira, visto que os medicamentos adicionados ao banho podem fazer com que a banheira fique escorregadia. Aplicar um creme emoliente para umedecer a pele depois do banho se for desejável a lubrificação. Como o alcatrão é volátil, a ​á rea do banho deve ser bem ventilada. Manter uma temperatura ambiente constante sem correntes de ar. Incentivar o paciente a usar roupas leves e largas depois do banho.

Terapia Farmacológica Como a pele é facilmente acessível, os medicamentos tópicos são utilizados com frequência. Alguns medicamentos em altas concentrações podem ser aplicados diretamente ao local afetado, com pouca absorção sistêmica e, portanto, com poucos efeitos colaterais sistêmicos. Entretanto, alguns medicamentos são prontamente absorvidos através da pele e podem produzir efeitos sistêmicos. Como as preparações tópicas podem induzir dermatite de contato alérgica em pacientes sensíveis, qualquer resposta adversa deve ser relatada imediatamente, e o medicamento deve ser interrompido. Loções medicamentosas, cremes, pomadas e pós são usados com frequência para o tratamento de lesões cutâ​neas. Em geral, os curativos de retenção de umidade, com ou sem medicamento, são utilizados no estágio agudo; as loções e os cremes são reservados para o estágio subagudo, e as pomadas são aplicadas quando a inflamação se tornou crônica e a pele está seca com descamação ou liquenificação. Com todos os tipos de medicação tópica, o paciente é instruí​do a aplicar o medicamento delicadamente, porém de forma completa e, quando necessário, cobrir o medicamento com um

curativo para proteger as roupas. A Tabela 56.2 fornece uma lista de algumas preparações tópicas comumente utilizadas. Tabela 56.2

PREPARAÇÕES E MEDICAMENTOS TÓPICOS COMUNS

Preparação

Nome dos Produtos

Anestésicos tópicos

lidocaí​na (Xylocaine) de várias potências na forma de spray, pomada, gel; creme de EMLA (lidocaí​na a 2,5% e prilocaí​na a 2,5%)

Antibió​ticos tópicos

bacitracina, Polysporin (bacitracina e polimixina B), pomada ou creme de Bactroban (mupirocina a 2%), eritromicina a 2% (Emgel, Eryderm Solução), fosfato de clindamicina a 1% (Cleocin creme, gel, solução), sulfato de gentamicina a 1% (Garamycin creme ou pomada), creme de sulfadiazina de prata a 1% (Silvadene)

Cremes hidratantes

Acid Mantle Cream, Curel Cream, Dermasil, Eucerin, Lubriderm, Noxzema Skin Cream

Pomadas hidratantes

Aquaphor Ointment, Eutra Swiss Skin Cream, Vaseline Ointment

Preparações para banho Com alcatrão Com farinha de aveia coloidal Com farinha de aveia e óleo mineral Com óleo mineral

Balnetar, Doak Oil, Lavatar Aveeno Oilated Bath Powder Aveeno Bath Oil, Nutra Soothe Nutraderm Bath Oil, Lubath, Alpha-Keri Bath Oil

Loções As loções são utilizadas com frequência para repor os óleos perdidos da pele ou para aliviar o prurido. Em geral, são aplicadas diretamente à pele; entretanto, um curativo embebido na loção pode ser aplicado sobre a ​área afetada. As loções precisam ser aplicadas a cada 3 ou 4 h para obter um efeito terapêutico sustentado. Quando permanecem no local por um perío​do mais longo, podem formar crosta e grumos na pele. As loções são de dois tipos: suspensões e linimentos. As suspensões consistem em um pó em água, que exige agitação antes de sua aplicação, e em soluções transparentes, que contêm os ingredientes ativos totalmente dissolvidos. Uma suspensão, como a loção de calamina, proporciona um rápido resfriamento e efeito secante à medida que evapora, deixando uma camada medicinal fina de pó sobre a pele afetada. Os linimentos são loções com óleo adicionado para evitar a formação de crosta. Como as loções são fáceis de usar, a adesão terapêutica do paciente é geralmente alta. Pós Em geral, os pós são compostos de uma base de talco, óxido de zinco, bentonita ou amido de milho e são polvilhados sobre a pele com um agitador ou com esponja de algodão. Embora sua ação terapêutica seja breve, os pós ​atuam como agentes higroscópicos, que absorvem e retêm a umidade do ar e que reduzem o atrito entre as superfícies cutâ​neas e as roupas de uso pessoal ou de cama. Cremes Os cremes podem ser suspensões de óleo em água ou emulsões de água em óleo, com ingredientes adicionais para evitar o crescimento de bactérias e fungos. Ambos podem provocar reação alérgica, como dermatite de contato. Os cremes de óleo em água são de aplicação fácil e, em geral, são os mais aceitos do ponto de vista cosmético pelo paciente. Embora possam ser usados na face, eles tendem a ter um efeito secante. As emulsões de água em óleo são mais gordurosas e são preferidas para secar e

descamar as dermatoses. Em geral, os cremes são friccionados na pele com a mão. São utilizados pelos seus efeitos hidratante e emoliente. Géi​s Os géi​s são emulsões semissólidas que se tornam líquidas quando aplicadas à pele ou ao couro cabeludo. São cosmeticamente aceitáveis para o paciente, visto que não ficam visíveis depois de sua aplicação; além disso, não são gordurosos e não mancham. Os géi​s à base de água mais recentes parecem penetrar mais efetivamente na pele e causam menos sensação de ardência durante a sua aplicação. Mostram-se par​ticular​mente úteis para a dermatite aguda, na qual ocorre exsudação (p. ex., hera venenosa). Pastas As pastas são misturas de pós e pomadas e são usadas em condições inflamatórias bolhosas. Aderem à pele, e a sua remoção pode ser difícil sem o emprego de um óleo (p. ex., óleo de oliva, óleo mineral). As pastas são aplicadas com um abaixador de língua ou com a mão enluvada. Pomadas As pomadas retardam a perda de água e lubrificam e protegem a pele. Constituem o veí​culo preferido para a administração de medicamento em condições crônicas e localizadas com pele seca, como eczema ou psoría​se. As pomadas são aplicadas com um abaixador de língua ou com a mão enluvada. Sprays e Aerossói​s As preparações em spray e aerossol podem ser utilizadas em qualquer condição dermatológica disseminada. Elas evaporam ao contato e são raramente utilizadas. Corticosteroides Os corticosteroides são amplamente utilizados no tratamento de condições dermatológicas pelos seus efeitos anti-inflamatórios, antipruriginosos e vasoconstritores. O paciente é instruí​do a aplicar esse medicamento de acordo com diretrizes rigorosas, usando-o de modo parcimonioso e esfregando-o por completo na região prescrita. A absorção dos corticosteroides tópicos é aumentada quando a pele está hidratada, ou quando a ​área afetada é coberta por um curativo oclusivo ou de retenção de umidade. O uso inapropriado dos corticosteroides tópicos pode resultar em efeitos colaterais locais e sistêmicos, par​ticular​mente quando o medicamento é absorvido através da pele inflamada e escoriada, quando utilizado sob curativos oclusivos ou por longos perío​dos de tempo em ​áreas sensíveis. Os efeitos colaterais locais podem incluir atrofia e adelgaçamento da pele, estrias (riscas semelhantes a faixas) e telangiectasia (pequenas lesões avermelhadas causadas pela dilatação dos vasos sanguí​neos). O adelgaçamento da pele resulta da capacidade dos corticosteroides de inibir a síntese de colágeno na pele. O processo de adelgaçamento pode ser revertido com a interrupção do medicamento, porém as estrias e a telangiectasia são permanentes. Os efeitos colaterais sistêmicos podem incluir hiperglicemia e sintomas da síndrome de Cushing. É necessário ter cautela quando se aplicam corticosteroides ao redor dos olhos por dois motivos: (1) o uso em longo prazo pode provocar glaucoma ou cataratas; e (2) o efeito anti-inflamatório dos corticosteroides pode mascarar infecções virais ou fúngicas existentes. Os corticosteroides concentrados (fluorados) nunca são aplicados à face, nem a ​áreas intertriginosas (i. e., axilas e virilhas), visto que essas re​giões apresentam um estrato córneo mais fino e absorvem o medicamento muito mais rapidamente do que ​áreas como o antebraço ou as pernas. O uso persistente de corticosteroides tópicos concentrados em qualquer local pode produzir dermatite semelhante a acne, conhecida como acne induzida por esteroides, e hipertricose (crescimento excessivo de pelos). Como algumas preparações de corticosteroides tópicos estão disponíveis sem prescrição, os pacientes devem

ser advertidos sobre o seu uso prolongado e inadequado. A Tabela 56.3 fornece uma lista de preparações de corticosteroides tópicos de acordo com a sua potência. Tabela 56.3

POTÊNCIA: CORTICOSTEROIDES TÓPICOS

Potência

Corticosteroide Tópico

Preparações

De venda livre

hidrocortisona a 0,5 a 1,0%

cr, loç, pom

Mais baixa

dexametasona a 0,1% (Decaderm) alclometasona a 0,05% (Aclovate) hidrocortisona a 2,5% (Hytone)

cr, pom, aerossol, gel cr, pom cr, loç, pom

Média-baixa

desonida a 0,05% (DesOwen, Tridesilon) acetonida de fluocinolona a 0,025% (Synalar) valerato de hidrocortisona a 0,2 % (Westcort) valerato de betametasona a 0,1% (Valisone) propionato de fluticasona a 0,05% (Cutivate)

cr, loç, pom cr, solução cr, solução cr, pom cr, pom

Média-alta

acetonida de triancinolona a 0,1 a 0,5% (Aristocort) fluocinonida a 0,05% (Lidex) desoximetasona a 0,05 a 0,25% (Topicort) fluocinolona a 0,2% (Synalar) diacetato de diflorasona a 0,05% (Psorcon)

cr, pom, loç cr, pom, gel cr, pom, gel cr, pom cr, pom

Muito alta

propionato de clobetasol a 0,05% (Temovate)

cr, pom, gel

dipropionato de betametasona a 0,05% (Diprolene)

cr, pom, gel

propionato de halobetasol a 0,05% (Ultravate)

cr, pom

cr, creme; loç, loção; pom, pomada.

Terapia Intralesional A terapia intralesional consiste em injetar uma suspensão estéril de medicamento (habitualmente um corticosteroide) dentro ou exatamente abaixo de uma lesão. Embora esse tratamento possa ter um efeito anti-inflamatório, pode ocorrer atrofia local se o medicamento for injetado no tecido adiposo subcutâ​neo. As lesões cutâ​neas tratadas com terapia intralesional incluem a psoría​se, queloides e acne cística. Em certas ocasiões, são administrados agentes imunoterápicos e antifúngicos como terapia intralesional. Medicamentos Sistêmicos Os medicamentos sistêmicos também são prescritos para afecções cutâ​neas. Incluem corticosteroides para terapia a curto prazo para a dermatite de contato ou para tratamento a longo prazo de uma dermatose crônica, como pênfigo vulgar. Outros medicamentos sistêmicos utilizados com frequência incluem anti​bió​ticos, antifúngicos, anti-histamínicos, sedativos, tranquilizantes, analgésicos e agentes citotóxicos (que provocam destruição das células).

Cuidado de Enfermagem O cuidado começa com uma história de saú​de, observação direta e exame físico completo. (O Capítulo 55 fornece uma descrição do histórico tegumentar.) Em virtude de sua visibilidade, uma afecção da pele é habitualmente difícil de ignorar ou de ocultar de outras pessoas e, por conseguinte, pode causar sofrimento emocional ao paciente. As principais metas para o paciente podem incluir a manutenção da integridade da pele, alívio do desconforto, promoção de um sono reparador, autoaceitação, conhecimento sobre o cuidado da pele e prevenção de complicações. O cuidado de enfermagem aos pacientes que precisam rea​li​zar o autocuidado para problemas cutâ​neos, como a aplicação de medicamentos e curativos, concentra-se principalmente em ensinar o paciente a lavar corretamente a ​área afetada e secá-la com pequenas pressões, aplicar o medicamento à lesão enquanto a pele está úmida, cobrir a região com plástico (p. ex., compressas Telfa, atadura de

plástico, luvas de vinil, saco plástico), quando recomendado, e, a seguir, com uma atadura elástica, curativo ou adesivo de papel para vedar as bordas. Os curativos que contêm ou que cobrem um corticosteroide tópico devem ser removidos durante 12 h a cada 24 h para evitar o adelgaçamento da pele, a formação de estrias e as telangiectasias. Outras formas de curativos, como aqueles empregados para cobrir medicamentos tópicos, incluem tecido de algodão macio e curativos de algodão expansíveis (p. ex., Surgitube, TubeGauz), que podem ser usados para dedos das mãos e dos pés, mãos e pés. As mãos podem ser cobertas com luvas descartáveis de polietileno ou vinil, vedadas nos punhos; os pés podem ser enrolados em sacos plásticos cobertos por meias de algodão. Dispõe-se também de luvas e meias que já estão impregnadas com emolientes, tornando a aplicação nas mãos e nos pés mais conveniente. Quando é preciso cobrir grandes ​áreas do corpo, pode-se utilizar um tecido de algodão coberto com um tecido de malha expansível. As fraldas descartáveis ou tecidos dobrados em formato de fralda são úteis para curativos na virilha e ​área perineal. Os curativos axilares podem ser feitos com tecido de algodão, ou um curativo comercialmente preparado pode ser utilizado e fixado no lugar com esparadrapo ou mantido com protetores. Um turbante ou uma toca de banho de plástico são úteis para manter curativos no couro cabeludo. Uma máscara facial, feita com gaze com orifícios cortados para os olhos, o nariz e a boca, pode ser mantida em posição com cadarços de gazes através de orifícios cortados nos quatro cantos da máscara.

PRURIDO Prurido Generalizado O prurido (coceira) é um dos sintomas mais comuns de pacientes com distúrbios dermatológicos. Os receptores do prurido são terminações nervosas não mielinizadas, peniciliformes (semelhantes a uma escova), que são encontrados exclusivamente na pele, nas mucosas e na córnea. Embora o prurido seja habitualmente causado por doen​ça cutâ​nea primária, com consequente exantema ou lesões, ele pode ocorrer sem exantema ou lesão. Essa condição, que é designada como prurido essencial, geralmente apresenta início rápido, pode ser grave e interfere nas atividades diá​rias normais. O prurido pode constituir a primeira indicação de uma doen​ça interna sistêmica, como diabetes melito, discrasias sanguí​neas ou câncer (neo​pla​sia maligna oculta da mama ou do cólon; linfoma). Além disso, pode acompanhar doen​ças renais, hepáticas e da tireoide (Quadro 56.2). Alguns medicamentos orais comuns, como o ácido acetilsalicílico, anti​bió​ticos, hormônios (i. e., estrogênios, testosterona ou contraceptivos orais) e opioides (i. e., morfina ou cocaí​na), podem causar prurido diretamente ou através de um aumento da sensibilidade à luz ultravioleta. Determinados sabões e substâncias quí​micas, radioterapia, calor irritante (miliá​ria) e contato com roupas de lã também estão associados ao prurido. O prurido também pode ser causado por fatores psicológicos, como estresse excessivo na família ou em situações de trabalho.

Quadro 56.2 • Distúrbios Sistêmicos Associados ao Prurido Generalizado Doença renal crônica Doença biliar obstrutiva (cirrose biliar primária, obstrução hepática extrabiliar, colestase induzida por medicamentos) Doença endócrina (tireotoxicose, hipotireoidismo, diabetes melito) Distúrbios psiquiá​tricos (estresse emocional, ansiedade, neurose, fobias) Neoplasias malignas (policitemia vera, linfoma de Hodgkin, linfoma, leucemia, mieloma múltiplo, micose fungoide e cânceres de pulmão, mama, sistema nervoso central e trato gastrintestinal)

Distúrbios neurológicos (esclerose múltipla, abscesso cerebral, tumor cerebral) Infestações (escabiose, piolho, outros insetos) Prurido da gravidez (pápulas urticariformes pruriginosas da gravidez [PUPG], colestase da gravidez, penfigoide da gravidez) Foliculite (bacteriana, candidía​s e, dermatófitos) Condições cutâ​neas (dermatite seborreica, foliculite, anemia ferropriva, dermatite atópica)

Considerações Gerontológicas O prurido ocorre com frequência em in​di​ví​duos idosos, como resultado da pele seca. Os in​di​ví​duos idosos também têm mais tendência a apresentar uma doen​ça sistêmica que desencadeia o prurido, correm maior risco de neo​pla​sia maligna oculta e têm mais tendência a tomar múltiplos medicamentos em comparação com pessoas mais jovens. Todos esses fatores aumentam a tendência ao prurido nos in​di​ví​duos idosos.

Fisiopatologia A arranhadura da ​área pruriginosa faz com que as células inflamadas e as terminações nervosas liberem histamina, o que produz mais prurido, gerando um ciclo vicioso de prurido-arranhadura. Quando o paciente responde ao prurido com arranhadura, a integridade da pele pode ser alterada, podendo resultar em escoriação, rubor, ​áreas elevadas (p. ex., pápulas), infecção ou alterações na pigmentação. O prurido é habitualmente mais intenso à noite e é relatado com menos frequência durante as horas de vigília, provavelmente porque a pessoa está distraí​da com as atividades diá​rias. À noite, quando existem menos distrações, o mais leve prurido não consegue ser facilmente ignorado. O prurido intenso pode ser debilitante.

Tratamento Clínico Em geral, uma anam​ne​se minuciosa e um exame físico completo fornecem indícios para a etiologia subjacente do prurido, como rinite, alergia, administração recente de um novo medicamento ou mudança de cosméticos ou sabonetes. Uma vez identificada a causa, o tratamento da condição deve aliviar o prurido. Devem ser identificados sinais de infecção e indicadores ambientais, como ar quente e seco ou roupas de cama irritantes. Em geral, evita-se a lavagem com sabão e água quente. Os óleos de banho contendo um surfactante que possibilite a mistura do óleo com a água do banho (p. ex., Lubath, Alpha-Keri) podem ser suficientes para a limpeza. Todavia, o paciente idoso ou aquele com equilíbrio instável deve evitar acrescentar óleo, visto que isso aumenta o perigo de escorregar na banheira. Um banho morno com sabonete neutro, seguido da aplicação de um emoliente suave para umedecer a pele, pode controlar a xerose (pele seca). A aplicação de uma compressa fria, cubo de gelo ou agentes de resfriamento contendo mentol ou cânfora (que provocam constrição dos vasos sanguí​neos) também podem ajudar a aliviar o prurido. Terapia Farmacológica Os corticosteroides tópicos podem ser benéficos como agentes anti-inflamatórios para diminuir o prurido. Os anti-histamínicos orais são ainda mais efetivos, visto que eles podem superar os efeitos da liberação de histamina pelos mastócitos lesionados. Um anti-histamínico, como a difenidramina (Benadryl) ou a hidroxizina (Atarax), prescrito em uma dose sedativa ao deitar, é frequentemente efetivo para produzir um sono repousante e confortável. Os medicamentos anti-histamínicos não sedativos, como a fexofenadina (Allegra), são mais apropriados para aliviar o prurido diurno. Os antidepressivos tricíclicos, como a doxepina (Sinequan), podem ser prescritos para o prurido de origem neuropsicogênica. Se o prurido con​ti​nuar, aconselha-se uma investigação mais pormenorizada de um problema sistêmico.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira reforça os motivos para o esquema terapêutico prescrito e aconselha o paciente sobre aspectos específicos do cuidado. Quando são prescritos banhos, deve-se lembrar ao paciente que utilize água morna (e não quente) e retire o excesso de água e seque com toalha, exercendo pequenas pressões entre as ​áreas intertriginosas (dobras cutâ​neas). Evita-se esfregar vigorosamente com a toalha, visto que isso estimula excessivamente a pele e provoca mais prurido. Remove também a água do estrato córneo. Imediatamente depois do banho, a pele deve ser lubrificada com um emoliente para reter a umidade. O paciente é instruí​do a evitar situações que causam vasodilatação. Os exemplos incluem a exposição a um ambiente muito quente e o consumo de ál​cool ou alimentos e líquidos quentes. Todos podem induzir ou intensificar o prurido. É conveniente utilizar um umidificador se o ar do ambiente estiver seco. As atividades que resultam em sudorese devem ser limitadas, visto que o suor pode irritar e promover o prurido. Quando o paciente é incomodado à noite pelo prurido que interfere com o sono, a enfermeira pode aconselhar o uso de roupas de algodão próximo à pele, em vez de materiais sintéticos. O quarto deve ser mantido resfriado e umidificado. Deve-se evitar a arranhadura vigorosa, e as unhas devem ser mantidas aparadas para evitar a lesão e a infecção da pele. Quando a etiologia subjacente do prurido não é conhecida, e há necessidade de exames adicionais, a enfermeira explica cada exame e o resultado esperado.

Prurido Perineal e Perianal O prurido das re​giões genital e anal pode ser causado por pequenas partículas de material fecal alojadas nas fendas perianais ou presas aos pelos anais. Alternativamente, pode resultar da lesão da pele perianal causada por arranhadura, umidade e resistência diminuí​da da pele em consequência de terapia com corticosteroides ou anti​bió​ticos. Outras causas possíveis de prurido perianal incluem irritantes locais, como escabiose e pediculose, lesões locais, como as hemorroidas, infecções por fungos ou leveduras e infestação por oxiú​ros. Determinadas condições, como diabetes melito, anemia, hipertireoidismo e gravidez, também podem resultar em prurido. Em certas ocasiões, nenhuma etiologia pode ser identificada.

Tratamento O paciente é instruí​do a seguir as medidas de higiene apropriadas e a interromper os remédios caseiros e medicamentos de venda livre. As ​áreas perineal e anal devem ser lavadas com água morna, e a secagem deve ser feita com bolas de algodão. Podem ser usados lenços pré-umedecidos após a defecação. Pode-se aplicar amido de milho nas ​áreas das pregas cutâ​neas para absorver o suor. Como parte do ensino em saú​de, a enfermeira instrui o paciente a evitar o banho com água demasiado quente e a evitar usar banhos de espuma, bicarbonato de sódio e sabões detergentes, todos os quais agravam o ressecamento. Para manter a pele perineal ou perianal o mais seca possível, os pacientes devem evitar o uso de roupas íntimas de tecido sintético. Os agentes anestésicos locais não devem ser utilizados, devido aos possíveis efeitos alérgicos. O paciente também deve evitar os agentes vasodilatadores ou estimulantes (p. ex., ál​cool, cafeí​na) e os irritantes mecânicos, como roupas ásperas ou de lã. Uma dieta contendo fibras em quantidades adequadas pode ajudar a manter as fezes moles e evitar o menor traumatismo da mucosa anal.

DISTÚRBIOS SECRETORES

A principal função secretora da pele é rea​li​zada pelas glândulas sudoríparas, que ajudam a regular a temperatura do corpo. Essas glândulas excretam o suor que evapora, resfriando, assim, o corpo. As glândulas sudoríparas localizam-se em várias partes do corpo e respondem a diferentes estímulos. As que se encontram no tronco respondem geralmente à estimulação térmica; aquelas nas re​giões palmares e plantares respondem à estimulação nervosa; e as que estão nas axilas e na fronte respondem a ambos os tipos de estimulação. A sudorese normal não tem nenhum odor. O odor corporal é produzido pelo aumento das bactérias na pele e pela interação dos produtos residuais bacterianos com as substâncias quí​micas do suor. Como regra, a pele úmida é quente, e a pele seca é fria, mas isso nem sempre é verdadeiro. Não é incomum observar uma pele quente e seca em um paciente desidratado e uma pele muito quente e seca em alguns estados febris. Normalmente, o suor pode ser controlado com o uso de antitranspirantes e desodorantes. Muitos antitranspirantes consistem em sais de alumínio que bloqueiam a abertura do canal sudoríparo. Os desodorantes puros inibem o crescimento bacteriano e bloqueiam o metabolismo do suor; não apresentam efeito antitranspirante. Dispõe-se de desodorantes sem fragrância para pessoas com pele sensível.

Hidradenite Supurativa A hidradenite supurativa é uma foliculite supurativa crônica das re​giões perianal, axilar e genital ou sob as mamas. Desenvolve-se depois da puberdade e pode produzir abscessos ou seios com cicatrização. A etiologia é desconhecida, porém o distúrbio parece ter uma base genética.

Fisiopatologia O bloqueio anormal das glândulas sudoríparas provoca inflamação recorrente, nódulos e trajetos fistulosos de drenagem. Por fim, formam-se faixas hipertróficas de tecido cicatricial na região das glândulas sudoríparas.

Manifestações Clínicas A afecção ocorre mais frequentemente nas axilas, mas também aparece nas pregas inguinais, no monte do púbis e ao redor das nádegas. O paciente pode ficar extremamente desconfortável, com múltiplas lesões supurativas dentro de uma pequena ​área.

Tratamento O tratamento é, em regra, difícil. Com frequência, utilizam-se compressas quentes e anti​bió​ticos orais. Pode-se tentar a isotretinoí​na (Accutane; Sotret) ou a acitretina (Soriatane); é importante um cuidadoso monitoramento dos efeitos colaterais. Com frequência, há necessidade de incisão e drenagem das grandes ​áreas supurativas, com compressas de gaze inseridas para facilitar a drenagem. Raramente, toda a ​área é excisada, removendo o tecido cicatricial e qualquer infecção. Essa cirurgia é drástica e rea​li​zada apenas como último recurso.

Dermatoses Seborreicas A seborreia refere-se à produção excessiva de sebo (secreção das glândulas sebáceas) em ​áreas nas quais as glândulas sebáceas normalmente são encontradas em grande número, como a face, o couro cabeludo, as sobrancelhas, as pálpebras, os lados do nariz e o lábio superior, as re​giões malares (bochechas), as orelhas, axilas, sob as mamas, virilha e prega glútea das nádegas. A dermatite seborreica

é uma doen​ça inflamatória crônica da pele, com predileção por ​áreas que estão bem supridas por glândulas sebáceas ou que se localizam entre pregas cutâ​neas, onde a contagem de bactérias é alta.

Manifestações Clínicas Podem ocorrer duas formas de dermatoses seborreicas: uma forma oleosa e outra seca. Ambas as formas podem iniciar-se na infância e con​ti​nuar durante toda a vida. A forma oleosa parece úmida ou gordurosa. Pode haver placas de pele gordurosa e pálida, com ou sem descamação, e eritema discreto, predominantemente na fronte, prega nasolabial, ​área da barba, couro cabeludo e entre as superfícies cutâ​neas adjacentes nas re​giões das axilas, virilha e mamas. Pequenas pústulas ou papulopústulas semelhantes a acne podem aparecer no tronco. A forma seca, que consiste em descamação escamosa do couro cabeludo com quantidade profusa de escamas finas e friá​veis, é comumente denominada caspa. As formas leves da doen​ça são assintomáticas. Quando ocorre descamação, ela é frequentemente acompanhada de prurido, podendo levar a arranhaduras, infecções secundárias e escoriação. A dermatite seborreica apresenta uma predisposição genética. Os hormônios, o estado nutricional, a infecção e o estresse emocional influenciam a sua evolução. As remissões e as exacerbações dessa afecção devem ser explicadas ao paciente. Quando uma pessoa que não foi previamente diagnosticada com essa condição aparece subitamente com um surto intenso, deve-se obter uma anam​ne​se completa e rea​li​zar um exame físico.

Tratamento Clínico Como não existe nenhuma cura conhecida para a seborreia, a terapia tem por objetivo controlar o distúrbio e possibilitar o reparo da pele. A dermatite seborreica do corpo e da face pode responder a um creme de corticosteroide aplicado topicamente, o que suaviza a resposta inflamatória secundária. Todavia, esse medicamento deve ser utilizado com cautela próximo às pálpebras, visto que pode resultar em glaucoma e cataratas. Os pacientes com dermatite seborreica podem desenvolver candidía​se secundária nas pregas ou dobras do corpo. Para evitar isso, os pacientes devem ser aconselhados a assegurar uma aeração máxima da pele e a limpar cuidadosamente as ​áreas onde existem pregas ou dobras cutâ​neas. Os pacientes com candidía​se persistente devem ser avaliados para o diabetes. A base do tratamento da caspa consiste em lavagem frequente e apropriada (pelo menos 3 vezes/semana) com xampu medicamentoso. Devem ser utilizados dois ou três tipos diferentes de xampu em rodízio, a fim de evitar que a seborreia se torne resistente a determinado xampu. O xampu é deixado durante pelo menos 5 a 10 min. À medida que a condição do couro cabeludo melhora, o tratamento pode ser menos frequente. Os xampus antisseborreicos incluem os que contêm suspensão de sulfeto de selênio, piritiona zíncica, ácido salicílico ou compostos de enxofre e o xampu de alcatrão, que contém enxofre ou ácido salicílico.

Cuidado de Enfermagem O in​di​ví​duo com dermatite seborreica é aconselhado a evitar irritantes externos, calor excessivo e transpiração; o atrito e a arranhadura prolongam o distúrbio. Para evitar a infecção secundária, o paciente deve arejar a pele e manter as dobras cutâ​neas limpas e secas. As instruções sobre o uso de xampus medicamentosos são reforçadas para as pessoas com caspa que necessitam de tratamento. O uso frequente de xampu é contrário a algumas práticas culturais; a enfermeira deve ser sensível a essas diferenças quando ensina ao paciente o cuidado domiciliar. O paciente é avisado de que a dermatite seborreica é uma condição crônica que tende a reaparecer. A meta consiste em mantê-la sob controle. Os pacientes precisam ser incentivados a aderir ao programa

de tratamento. Aqueles que ficam desencorajados e desmotivados pelo efeito sobre a imagem corporal devem ser tratados com sensibilidade e incentivados a expressar seus sentimentos.

Acne Vulgar A acne vulgar é um distúrbio comum que afeta folículos pilosos suscetíveis, mais comumente na face, no pescoço e na parte superior do tronco. Caracteriza-se por comedões (lesões primárias da acne), tanto fechados quanto abertos, e por pápulas, pústulas, nódulos e cistos. A acne é a afecção cutâ​nea mais comumente encontrada em adolescentes e adultos jovens entre 12 e 35 anos de idade. É responsável por pelo menos 15% de todas as consultas dermatológicas. Os homens e as mulheres são igualmente afetados, embora o início seja ligeiramente mais precoce nas mulheres, visto que elas atingem a puberdade em uma idade mais jovem do que os homens. A acne torna-se mais pronunciada durante a adolescência, visto que as glândulas endócrinas que influenciam as secreções das glândulas sebáceas estão funcionando em atividade máxima. A acne parece originar-se de uma inter-relação de fatores genéticos, hormonais e bacterianos. Na maioria dos casos, existe uma história familiar de acne.

Fisiopatologia Durante a puberdade, os androgênios estimulam as glândulas sebáceas, fazendo com que elas aumentem e secretem um óleo natural, o sebo, que atinge o ápice do folículo piloso e flui externamente sobre a superfície da pele. Nos adolescentes que desenvolvem acne, a estimulação androgênica produz uma resposta aumentada nas glândulas sebáceas, de modo que a acne ocorre quando o sebo acumu​lado tampa os ductos pilossebáceos.

Manifestações Clínicas As lesões primárias da acne são os comedões. Os comedões fechados (milia) formam-se a partir de lipídios ou óleos e queratina impactados, que obstruem o folículo dilatado. Os comedões fechados podem evoluir em comedões abertos, nos quais o conteú​do dos ductos está em comunicação aberta com o ambiente externo. A cor dos comedões abertos (pontos negros) resulta do acúmu​lo de re​sí​duos lipídicos, bacterianos e epiteliais. Alguns comedões fechados podem sofrer ruptura, resultando em uma reação inflamatória causada pelo extravasamento do conteú​do folicular (p. ex., sebo, queratina, bactérias) na derme. A inflamação resultante é observada clinicamente como pápulas eritematosas, pústulas inflamatórias e cistos inflamatórios. As pápulas e os cistos superficiais drenam e cicatrizam sem tratamento. As pápulas e cistos mais profundos causam cicatrizes da pele. Em geral, a acne é classificada em leve, moderada ou grave, com base no número e no tipo de lesões.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico da acne baseia-se na história e no exame físico, na evidência de lesões características da acne e na idade. As mulheres podem relatar uma história de exacerbação poucos dias antes da menstruação. É característica a presença dos comedões típicos, juntamente com pele excessivamente oleosa. A oleosidade é mais proeminente na região média da face; outras partes da face podem parecer secas. Quando existem numerosas lesões, algumas das quais estão abertas, a pessoa pode exsudar um odor sebáceo distinto. A biopsia das lesões raramente é necessária para o estabelecimento do diagnóstico definitivo.

Tratamento Clínico

As metas do tratamento consistem em reduzir as colônias bacterianas, diminuir a atividade das glândulas sebáceas, evitar que os folículos fiquem obstruí​dos, reduzir a inflamação, combater a infecção secundária, reduzir a cicatrização e eliminar os fatores que predispõem a pessoa à acne. O esquema terapêutico depende do tipo de lesão (p. ex., comedões, pápula, pústula, cisto). A duração do tratamento depende da extensão e da gravidade da acne. Nos casos graves, o tratamento pode estender-se por vários anos. Não existe cura previsível para a doen​ça; todavia, dispõe-se de combinações de terapias que podem controlar efetivamente a sua atividade. A Tabela 56.4 fornece um resumo das modalidades de tratamento para a acne vulgar. Tabela 56.4

TIPOS DE TRATAMENTOS COMUMENTE USADOS PARA A ACNE VULGAR

Tipo de Tratamento

Agente Prescrito para Tratamento

Tópico

lavagem com peróxido de benzoí​la, gel peróxido de benzoí​la e eritromicina (Benzamycin gel) peróxido de benzoí​la e enxofre (Benzulfoid creme) resorcinol (como ingrediente em outras preparações) ácido salicílico (como ingrediente em outras preparações) enxofre (como ingrediente em outras preparações) tretinoí​na (Retin A, Avita) outros comedogênicos (adapalene [Differen], ácido azelaico [Azelex], tazoroteno [Tazorac]) anti​b ió​ticos tópicos

Sistêmico

anti​b ió​ticos orais (eritromicina, tetraciclina, clindamicina, doxiciclina, minocina, penicilinas) isotretinoí​na (Accutane) hormônios: corticosteroides dose alta para ação anti-inflamatória dose baixa para suprimir a ação androgênica intralesional para a ação anti-inflamatória antiandrogênios contraceptivos orais (apenas em mulher)

Cirúrgico

extração do conteú​do dos comedões drenagem das pústulas e dos cistos excisão dos tratos fistulosos e cistos corticosteroides intralesionais para ação anti-inflamatória crioterapia dermoabrasão para as cicatrizes resurfacing das cicatrizes a laser

Os tratamentos listados são comuns, porém não incluem todas as formas disponíveis de terapia.

Terapia Nutricional e Higiene Não se acredita que a nutrição possa desempenhar um papel importante na terapia. Entretanto, deve-se promover a eliminação de um alimento ou produto alimentício específico associado a uma exacerbação da acne, como chocolate, refrigerantes do tipo cola, alimentos fritos ou derivados do leite. A manutenção de uma boa nutrição capacita o sistema imune a uma ação efetiva contra as bactérias e a infecção. Para os casos leves de acne, a lavagem 2 vezes/dia com um sabonete de limpeza pode ser tudo o que é necessário. Devem-se escolher cosméticos e cremes sem óleo. Em geral, esses produtos são designados como úteis para a pele propensa à acne. Terapia Farmacológica Terapia Tópica Os medicamentos de venda livre para a acne contêm ácido salicílico ou peróxido de benzoí​la, ambos os quais são muito efetivos para remover os tampões foliculares sebáceos. Entretanto, a pele de algumas pessoas é sensível a esses produtos, que podem causar irritação ou ressecamento excessivo, par​ticular​-

mente quando utilizados com alguns medicamentos tópicos prescritos. O paciente deve ser instruí​do a interromper o uso do produto caso ocorra irritação intensa. As preparações de peróxido de benzoí​la são amplamente usadas, uma vez que produzem uma redução rápida e sustentada das lesões inflamatórias, diminuem a produção de sebo e promovem a degradação dos tampões dos comedões, além de terem efeito antibacteriano. Inicialmente, o peróxido de benzoí​la produz rubor e descamação, porém a pele costuma se adaptar rapidamente a seu uso. Tipicamente, o paciente aplica um gel de peróxido de benzoí​la 1 vez/dia. Em muitos casos, esse é o único tratamento necessário. O peróxido de benzoí​la, a eritromicina com benzoí​la (Benzamycin) e a benzoí​la com enxofre (Sulfoxyl) estão disponíveis para venda livre e por prescrição. A vitamina A ácida (tretinoí​na), que é aplicada topicamente, é utilizada para limpar os tampões de queratina dos ductos pilossebáceos. O paciente deve ser informado de que os sintomas podem se agravar durante as primeiras semanas da terapia, visto que podem ocorrer inflamação, eritema e descamação. O paciente é advertido contra a exposição ao sol enquanto estiver utilizando esse medicamento tópico, visto que ele pode provocar uma queimadura solar exagerada. As orientações da bula devem ser rigorosamente seguidas. A melhora pode levar 8 a 12 semanas. O tratamento com anti​bió​ticos tópicos para a acne é comum. Os anti​bió​ticos tópicos suprimem o crescimento das bactérias, reduzem os níveis de ácidos graxos livres superficiais, diminuem os comedões, as pápulas e as pústulas e não produzem efeitos colaterais sistêmicos. Terapia Sistêmica Os anti​bió​ticos orais, administrados em pequenas doses durante um longo perío​do de tempo, são muito efetivos no tratamento da acne moderada e grave, par​ticular​mente quando a acne é inflamatória e resulta em pústulas, abscessos e cicatrização. A terapia pode con​ti​nuar durante meses a anos. Os anti​bió​ticos da família da tetraciclina estão contraindicados para crianças com menos de 12 anos e para mulheres grávidas. A administração durante a gravidez pode afetar o desenvolvimento dos dentes, causando hipoplasia do esmalte e coloração permanente dos dentes dos lactentes. Os efeitos colaterais das tetraciclinas consistem em fotossensibilidade, náu​seas, diarreia, infecção cutâ​nea em ambos os sexos e vaginite nas mulheres. Em algumas mulheres, os anti​bió​ticos de amplo espectro podem suprimir as bactérias vaginais normais e predispor a paciente à candidía​se, uma infecção fúngica. Os compostos sintéticos da vitamina A (i. e., retinoides) são utilizados com resultados notáveis em pacientes com acne cística nodular que não responde à terapia convencional. Um composto é a isotretinoí​na, que é utilizada para a acne pustular papular inflamatória ativa, que tem tendência à cicatrização. A isotretinoí​na reduz o tamanho das glândulas sebáceas e inibe a produção de sebo. Ela também faz com que a pele descame (descamação epidérmica), deslocando e expulsando, assim, os comedões existentes. O efeito colateral mais comum, apresentado por quase todos os pacientes, é a queilite (inflamação dos lábios). A pele e as mucosas secas e escoriadas constituem efeitos colaterais frequentes. Essas alterações são reversíveis com a suspensão do medicamento. Mais importante é o fato de que a isotretinoí​na, a exemplo de outros metabólitos da vitamina A, é teratogênica nos seres humanos, o que significa que ela pode ter um efeito adverso sobre o feto. As medidas de contracepção efetivas para mulheres de idade fértil são obrigatórias durante o tratamento e por cerca de 4 a 8 semanas depois. Para evitar os efeitos tóxicos aditivos, os pacientes são advertidos para não tomar suplementos de vitamina A enquanto estiverem recebendo isotretinoí​na. A terapia com estrogênio (incluindo preparações de progesterona-estrogênio) suprime a produção de sebo e diminui a oleosidade da pele. Em geral, é reservada para mulheres jovens, quando a acne

começa um pouco mais tarde do que o habitual e tende a sofrer exacerbações em determinados momentos do ciclo menstrual. Os contraceptivos orais com estrogênio predominante podem ser administrados em um esquema cíclico prescrito. O estrogênio não é administrado a pacientes homens, em virtude dos efeitos colaterais indesejáveis, como aumento das mamas e diminuição dos pelos corporais. Tratamento Cirúrgico O tratamento inclui a extração dos comedões, injeções de corticosteroides na lesões inflamadas e incisão e drenagem das lesões císticas nodulares grandes e flutuantes (que se movem em ondas palpáveis). A criocirurgia (congelamento com nitrogênio líquido) pode ser utilizada para as formas nodular e cística da acne. Os pacientes com cicatrizes profundas podem ser tratados com terapia abrasiva profunda (dermoabrasão), em que a epiderme e parte da derme superficial são removidas até o nível das cicatrizes. Os comedões podem ser removidos com um extrator apropriado. O local é inicialmente limpo com ál​cool. A abertura do extrator é então colocada sobre a lesão, e aplica-se pressão direta para provocar a extrusão do tampão através do extrator. A remoção dos comedões resulta em eritema, que pode levar várias semanas para desaparecer. É comum a ocorrência de recidiva dos comedões após a extração.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem a pacientes com acne consiste, em grande parte, em monitorar e tratar as complicações potenciais dos tratamentos cutâ​neos. As principais atividades de enfermagem consistem em instruções ao paciente, sobretudo sobre as técnicas apropriadas de cuidado da pele, e tratamento dos problemas potenciais relacionados com o distúrbio cutâ​neo ou a terapia. Tranquilizar o paciente de maneira positiva, ouvir com atenção e ser sensível aos sentimentos do paciente com acne são essenciais para o bem-estar psicológico do paciente e para a compreensão da doen​ça e do plano de tratamento. Prevenção de Cicatrizes A prevenção das cicatrizes é a meta final da terapia. A possibilidade de cicatrizes aumenta com a gravidade do grau da acne. A acne grave (25 a mais de 50 comedões, pápulas ou pústulas) exige habitualmente uma terapia de prazo mais longo com anti​bió​ticos sistêmicos ou isotretinoí​na. Os pacientes devem ser alertados de que a interrupção desses medicamentos pode levar a mais exacerbações e aumentar a possibilidade de cicatrizes profundas. Além disso, a manipulação dos comedões, das pápulas e das pústulas aumenta o potencial de cicatrizes. Quando a cirurgia para a acne é prescrita visando a extração dos comedões de localização profunda ou das lesões inflamadas, ou a incisão e drenagem das lesões císticas, a própria intervenção pode resultar em cicatrizes adicionais. A dermoabrasão, que nivela o tecido cicatricial existente, também pode aumentar a formação de cicatrizes. A hiperpigmentação ou a hipopigmentação também pode afetar o tecido envolvido. O paciente deve ser informado desses resultados potenciais antes de escolher uma intervenção cirúrgica para a acne. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Além das instruções para tomar os medicamentos prescritos, os pacientes são instruí​dos a lavar a face e as outras re​giões afetadas com sabonete neutro e água, 2 vezes/dia, a fim de remover os óleos superficiais e evitar a obstrução das glândulas sebáceas. São prescritos sabonetes abrasivos neutros e agentes secantes para eliminar a sensação de oleosidade que incomoda muitos pacientes. Ao mesmo tempo, os pacientes são advertidos no sentido de evitar a abrasão excessiva, visto que ela agrava a acne.

Todas as formas de atrito e traumatismo são evitadas, incluindo apoiar a face contra as mãos, esfregar a face e usar colares e capacetes apertados. Os pacientes são instruí​dos a evitar a manipulação das espinhas ou comedões. Espremer só agrava o problema, visto que uma porção do cravo é empurrada para baixo, dentro da pele, o que pode ocasionar a ruptura do folículo. Como os cosméticos, os cremes de barbear e as loções podem agravar a acne, é melhor evitar essas substâncias, a não ser que o paciente seja aconselhado de outro modo.

DERMATOSES INFECCIOSAS Infecções Cutâneas Bacterianas As infecções bacterianas da pele formadoras de pus, também denominadas piodermites, podem ser primárias ou secundárias. As infecções cutâ​neas primárias originam-se na pele com aparência prévia normal e são habitualmente causadas por um único mi​cror​ga​nis​mo. As infecções cutâ​neas secundárias originam-se de um distúrbio cutâ​neo preexistente ou da ruptura da integridade da pele em consequência de lesão ou cirurgia. Em ambos os casos, vários mi​cror​ga​nis​mos podem ser implicados (p. ex., Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A). As infecções cutâ​neas bacterianas primárias mais comuns são o impetigo e a foliculite. A foliculite pode levar a furúnculos ou carbúnculos.

IMPETIGO O impetigo é uma infecção superficial da pele causada por estafilococos, estreptococos ou múltiplas bactérias. O impetigo bolhoso, que é uma infecção da pele de localização mais profunda, causada pelo S. aureus, caracteriza-se pela formação de bolhas (grandes bolhas cheias de líquido) a partir das ve​sículas originais. As bolhas se rompem, deixando ​áreas desnudas e avermelhadas. As ​áreas expostas do corpo – a face, as mãos, o pescoço e os membros – são mais frequentemente acometidas. O impetigo é contagioso e pode espalhar-se para outras partes da pele do paciente ou para outros membros da família que entram em contato físico com o paciente ou que usam toalhas ou pentes contaminados com o exsudato das lesões. O impetigo é observado em in​di​ví​duos de todas as idades. É par​ticular​mente comum em crianças que vivem em condições deficientes de higiene. Com frequência, ocorre após a pediculose da cabeça (piolho), escabiose, herpes simples, picadas de insetos, hera venenosa ou eczema. Os problemas de saú​de crônicos, a higiene deficiente e a desnutrição podem predispor um adulto ao impetigo. Existe alguma indicação de que o uso excessivo de sabões antibacterianos pode criar bactérias resistentes e contribuir para o problema.

Manifestações Clínicas As lesões do impetigo começam como pequenas máculas avermelhadas, que rapidamente se transformam em ve​sículas separadas e de paredes finas, que sofrem ruptura e ficam cobertas por uma crosta cor de mel frouxamente aderente ​(Figura 56.1). Essas crostas são facilmente removidas, revelando superfícies úmidas, avermelhadas e lisas, sobre as quais formam rapidamente novas crostas. Quando o couro cabeludo está afetado, o cabelo fica emaranhado, o que diferencia essa condição da tinha do couro cabeludo.

/

Figura 56.1 Impetigo da narina.

Tratamento Clínico A terapia com anti​bió​ticos sistêmicos constitui o tratamento habitual. Reduz a disseminação contagiosa, trata a infecção profunda e impede o desenvolvimento de glomerulonefrite aguda (infecção renal), que pode ocorrer em consequência das doen​ças cutâ​neas estreptocócicas. No impetigo não bolhoso, a penicilina benzatina ou a penicilina oral podem ser prescritas. No impetigo bolhoso, pode-se utilizar uma penicilina resistente à penicilinase (p. ex., cloxacilina [Cloxapen], dicloxacilina [Dycill]). Nos pacientes alérgicos à penicilina, a eritromicina constitui uma alternativa efetiva. A terapia antibacteriana tópica (p. ex., mupirocina [Bactroban]) pode ser prescrita quando a doen​ça limita-se a uma pequena ​área. O medicamento deve ser aplicado nas lesões, várias vezes por dia durante 1 semana. Esse esquema de tratamento pode ser impossível de seguir para alguns pacientes ou seus cuidadores. Em geral, os anti​bió​ticos tópicos não são tão efetivos quanto a terapia sistêmica na erradicação ou prevenção da disseminação dos estreptococos do trato respiratório, aumentando, assim, o risco de desenvolvimento de glomerulonefrite. Quando se prescreve terapia tópica, as lesões são embebidas ou lavadas com solução de sabão para remover o local central de crescimento bacteriano, dando ao anti​bió​tico tópico a oportunidade de alcançar o local infectado. Após a remoção das crostas, aplica-se um creme de anti​bió​tico tópico. São utilizadas luvas quando se rea​li​za o cuidado do paciente. Pode-se utilizar uma solução antisséptica, como iodo-povidona (Betadine), para limpar a pele, reduzir o conteú​do bacteriano na ​área infectada e evitar a disseminação.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira instrui o paciente e os familiares a banhar-se pelo menos 1 vez/dia com sabão bactericida. A limpeza e as práticas de boa higiene ajudam a evitar a disseminação das lesões de uma ​área cutâ​nea para outra e de uma pessoa para outra. Cada pessoa deve ter uma toalha de banho e de rosto separadas. Como o impetigo é um distúrbio contagioso, as pessoas infectadas devem evitar o contato com outras pessoas até a cicatrização das lesões.

FOLICULITE, FURÚNCULOS E CARBÚNCULOS A foliculite é uma infecção de origem bacteriana ou fúngica que surge no interior dos folículos pilosos. As lesões podem ser superficiais ou profundas. Pápulas ou pústulas isoladas ou múltiplas aparecem próximo aos folículos pilosos. A foliculite costuma afetar a ​área da barba dos homens que se barbeiam, bem como as pernas das mulheres quando elas se depilam. Outras ​áreas incluem as axilas, o tronco e as

nádegas. Os distúrbios foliculares são habitualmente causados por estafilococos, embora os agentes etiológicos possam ser bacilos gram-negativos se houver comprometimento do sistema imune. A pseudofoliculite da barba (barba encravada) ocorre predominantemente na face de homens afrodescedentes e de outros homens com cabelos encaracolados, em consequência do ato de se barbear. Os pelos encravados apresentam uma raiz encurvada, que cresce em um ângulo mais agudo e que perfura a pele, provocando uma reação irritativa. O único tratamento totalmente efetivo é evitar barbear-se. Os outros tratamentos incluem o uso de loções especiais ou anti​bió​ticos ou o emprego de uma escova de mão para desalojar mecanicamente os pelos. Se o paciente tiver que remover os pelos faciais, pode utilizar um creme depilatório ou barbeador elétrico. O furúnculo é uma inflamação aguda que se origina profundamente em um ou mais folículos pilosos e que se dissemina para a derme adjacente. Essa inflamação constitui uma forma profunda de foliculite. A furunculose refere-se a lesões múltiplas ou recorrentes. Os furúnculos podem ocorrer em qualquer parte do corpo, porém são mais prevalentes em ​áreas sujeitas a irritação, pressão, atrito e sudorese excessiva, como a parte posterior do pescoço, as axilas e as nádegas. O furúnculo pode começar como uma pequena espinha dolorosa, elevada e avermelhada. Com frequência, a infecção progride e acomete a pele e o tecido adiposo subjacente, causando hipersensibilidade, dor e celulite circundante. A ​área de rubor e induração representa um esforço do organismo para manter a infecção localizada. As bactérias (habitualmente estafilococos) produzem necrose do tecido invadido. A ponta característica de um furúnculo ocorre em poucos dias. Quando isso acontece, o centro torna-se amarelado ou negro, e diz-se que o furúnculo “amadureceu”. Um carbúnculo é um abscesso da pele e do tecido subcutâ​neo, representando uma extensão de um furúnculo que invadiu vários folículos e está grande e profundamente si​tua​do. Em geral, é causado por uma infecção estafilocócica. Os carbúnculos aparecem mais comumente em ​áreas onde a pele é espessa e inelástica; a nuca e as nádegas constituem locais comuns. A inflamação extensa frequentemente impede o isolamento da infecção; o material purulento pode ser absorvido, resultando em febre alta, dor, leucocitose e, até mesmo, extensão da infecção para a corrente sanguí​nea. Os furúnculos e os carbúnculos têm mais tendência a ocorrer em pacientes com doen​ças sistêmicas subjacentes, como diabetes ou neo​pla​sias hematológicas malignas, bem como naqueles que recebem terapia imunossupressora para outras doen​ças. Ambos são mais prevalentes em climas quentes, par​ticular​mente na pele sob roupas aderentes.

Tratamento Clínico Ao tratar as infecções estafilocócicas, é importante não romper nem destruir a parede protetora de induração que localiza a infecção. O furúnculo ou a espinha nunca devem ser espremidos. A antibioticoterapia sistêmica, selecionada pela cultura e antibiograma, é geralmente indicada. A cloxacilina e a dicloxacilina VO são os medicamentos de primeira linha. As cefalosporinas e a eritromicina também são efetivas. Para promover conforto, aconselha-se o repouso no leito para pacientes com furúnculos no períneo ou na região anal, e indica-se um ciclo de antibioticoterapia sistêmica para evitar a disseminação da infecção. Quando o pus é localizado e flutuante, uma pequena incisão com bisturi pode acelerar a resolução, aliviando a tensão e garantindo a evacuação direta do pus e dos re​sí​duos. O paciente é instruí​do para manter a lesão em drenagem coberta com um curativo.

Cuidado de Enfermagem Os líquidos intravenosos (IV), a redução da febre e outros tratamentos de suporte estão indicados para pacientes que estão agudamente doentes devido à infecção. As compressas quentes e úmidas aceleram a

resolução do furúnculo ou do carbúnculo. A pele adjacente pode ser limpa delicadamente com sabão antibacteriano, e pode-se aplicar uma pomada antibacteriana. Os curativos sujos são manuseados de acordo com as precauções padrão. Os profissionais de enfermagem devem seguir rigorosamente as precauções padrão para evitar transformar-se em portadores de estafilococos. São usadas luvas descartáveis quando se cuida desses pacientes. ALERTA DE ENFERMAGEM As enfermeiras devem tomar precauções especiais ao cuidar de furúnculos na face, visto que a ​área cutâ​nea drena diretamente para os seios venosos cranianos. Pode-se verificar o desenvolvimento de trombose do seio com piemia fatal após a manipulação de um furúnculo nessa localização. A infecção pode migrar através do trato sinusal e penetrar na cavidade cerebral, causando um abscesso cerebral.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Para evitar e controlar as infecções cutâ​neas estafilocócicas, como os furúnculos e os carbúnculos, o estafilococo precisa ser eliminado da pele e do ambiente. Devem ser envidados esforços para aumentar a resistência do paciente e fornecer um ambiente higiênico. Quando as lesões estão drenando ativamente, o colchão e o travesseiro devem ser cobertos com material plástico e limpos diariamente com desinfetante; as roupas de cama, as toalhas e as roupas de uso pessoal devem ser lavadas depois de cada uso, e o paciente deve usar um sabonete e xampu antibacterianos por um perío​do indefinido, frequentemente por vários meses. A infecção recorrente é evitada com o uso de antibioticoterapia a longo prazo (mais de cerca de 3 meses). O paciente deve tomar a dose integral durante o tempo prescrito. O exsudato purulento constitui a fonte de reinfecção ou de transmissão da infecção para os cuidadores. Se o paciente tiver uma história de infecções recorrentes, pode existir um estado de portador, que deve ser investigado e tratado com creme antibacteriano, como mupirocina (Bactroban).

Infecções Cutâneas Virais HERPES-ZÓSTER O herpes-zóster, também denominado cobreiro, é uma infecção causada pelo vírus varicela-zóster (VZV), um membro de um grupo de vírus de DNA. Os vírus que causam a varicela e o herpes-zóster são indistinguí​veis, daí a sua designação com duplo nome. A doen​ça caracteriza-se por uma erupção ve​sicular dolorosa ao longo da ​área de distribuição dos nervos sensoriais a partir de um ou mais gânglios posteriores. Depois que um caso de varicela segue o seu curso, o VZV responsável pelo surto fica latente no interior das células nervosas próximas ao cérebro e à medula espinal. Posteriormente, quando esses vírus latentes são reativados, devido a um declínio da imunidade celular, eles seguem o seu percurso pelos nervos periféricos até a pele, onde os vírus multiplicam-se e criam uma erupção avermelhada de pequenas bolhas cheias de líquido. Acredita-se que, durante o processo de envelhecimento, a imunidade natural à varicela declina, possibilitando a reativação do vírus e a sua manutenção na população. O herpes-zóster desenvolve-se em cerca de 10% dos adultos durante a vida, habitualmente depois dos 50 anos de idade. A doen​ça acomete até 50% dos in​di​ví​duos em torno de 85 anos de idade. Esses episódios tendem a ser localizados e exibem poucas sequelas. Em comparação com os in​di​ví​duos brancos, os afrodescedentes são afetados com muito menos frequência pelo herpes-zóster; todavia, quando desenvolvem a doen​ça, eles

frequentemente a apresentam em uma idade mais jovem. Existe uma frequência aumentada de infecções por herpes-zóster em pacientes com o sistema imune enfraquecido, incluindo aqueles com infecção pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) e pacientes com câncer. Nesses pacientes, a infecção pode tornar-se disseminada e causar complicações significativas.

Manifestações Clínicas A erupção é habitualmente acompanhada ou precedida de dor, que pode irradiar-se por toda a região suprida pelos nervos afetados. A dor pode ser em queimação, lancinante (lacerante ou agudamente cortante), penetrante ou indistinta. Alguns pacientes não apresentam dor, mas podem ocorrer prurido e hipersensibilidade sobre a ​área. A erupção pode ser precedida de mal-estar e distúrbios gastrintestinais. As placas de ve​sículas agrupadas aparecem na pele vermelha e edemaciada. As ve​sículas iniciais, que contêm soro, podem tornar-se posteriormente purulentas, sofrer ruptura e formar crostas. A inflamação é habitualmente unilateral, acometendo os nervos torácicos, cervicais ou cranianos em uma configuração em faixa. Em geral, as bolhas ficam confinadas a uma área estreita da face ou do tronco (Figura 56.2). A evolução clínica varia de 1 a 3 semanas. Se um nervo oftálmico estiver comprometido, o paciente pode apresentar dor ​ocular. A inflamação e uma erupção no tronco podem causar dor ao mais leve toque. O tempo de cicatrização varia de 7 a 26 dias.

Figura 56.2 Herpes-zóster (cobreiro).

As complicações mais comuns do herpes-zóster consistem em neuralgia pós-herpética, que é observada em cerca de 20% dos casos e que está se tornando mais comum no in​di​ví​duo idoso. Cinquenta por cento dos pacientes com mais de 60 anos apresentam dor persistente, que perdura por mais de 6 meses (High, 2005).

Tratamento Clínico

A infecção pelo herpes-zóster pode ser detida se forem administrados agentes antivirais orais, como aciclovir (Zovirax), valaciclovir (Valtrex) ou fanciclovir (Famvir), dentro de 24 h após a erupção inicial. O aciclovir IV, quando iniciado precocemente, mostra-se efetivo reduzindo significativamente a dor e interrompendo a progressão da doen​ça. Em pacientes idosos, a dor causada pelo herpes-zóster pode persistir como neuralgia pós-herpética durante meses após o desaparecimento das lesões cutâ​neas. As metas do tratamento do herpes-zóster consistem em aliviar a dor e reduzir ou evitar as complicações, que incluem infecção, cicatrização e neuralgia pós-herpética e complicações ​oculares. A dor é controlada com analgésicos, visto que o controle adequado da dor durante a fase aguda ajuda a evitar padrões de dor persistente. Os corticosteroides sistêmicos podem ser prescritos para pacientes com mais de 50 anos de idade, a fim de reduzir a incidência e a duração da neuralgia pós-herpética (dor persistente do nervo afetado após a cicatrização). Em geral, a cicatrização ocorre mais rapidamente naqueles que foram tratados com corticosteroides. A triancinolona (Aristocort, Kenacort, Kenalog), injetada SC sob as ​áreas dolorosas, mostra-se efetiva como agente anti-inflamatório. O herpes-zóster oftálmico ocorre quando um olho é afetado. Isso é considerado uma emergência oftálmica, e o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um oftalmologista para evitar as possíveis sequelas de queratite, uveí​te, ulceração e cegueira. Os in​di​ví​duos que foram expostos à varicela por infecção primária ou por vacinação não correm risco de infecção após exposição a pacientes com herpes-zóster. Uma vacina contra a varicela infantil, desenvolvida na década de 1970, vem sendo utilizada com sucesso para diminuir a incidência da doen​ça infantil. Uma formulação mais potente da vacina foi desenvolvida para reforço da imunidade celular contra o VZV em in​di​ví​duos com mais de 55 anos de idade. Os estudos rea​li​zados demonstraram resultados favoráveis, com poucos efeitos colaterais. Um estudo de grande porte rea​li​zado pela Veterans Administration mostrou uma redução na incidência de infecções por VZV de quase 50% nos participantes de 60 a 69 anos de idade. Hoje em dia, essa vacinação está sendo recomendada como parte das estratégias de prevenção em in​di​ví​duos idosos (High, 2005).

Cuidado de Enfermagem O paciente e os familiares são instruí​dos sobre a importância de tomar os agentes antivirais, conforme prescrição, e de manter as consultas de acompanhamento com o profissional de saú​de. A enfermeira avalia o desconforto do paciente e a resposta ao medicamento, e também colabora com o médico para fazer os ajustes necessários no esquema de tratamento. O paciente é ensinado sobre como aplicar os curativos úmidos ou os medicamentos nas lesões e como seguir as técnicas apropriadas de higiene das mãos para evitar a disseminação do vírus. As atividades de lazer e as técnicas de relaxamento são incentivadas para garantir um sono repousante e aliviar o desconforto. Pode haver necessidade de um cuidador para ajudar nos curativos, sobretudo se o paciente for idoso e incapaz de aplicá-lo. Deve-se providenciar a preparação do alimento para pacientes que não podem cuidar de si mesmos ou preparar refeições nutritivas.

HERPES SIMPLES O herpes simples é uma infecção cutâ​nea comum. Existem dois tipos de vírus causais, que são identificados por tipagem viral. Em geral, o herpes simples tipo 1 ocorre na boca, enquanto o tipo 2 ocorre na ​área genital; entretanto, ambos os tipos virais podem ser encontrados em ambas as localizações. Cerca de 85% dos adultos no mundo inteiro são soropositivos para o herpes do tipo 1. A prevalência do tipo 2 é mais baixa; em geral, o tipo 2 aparece no início da atividade sexual. Os testes

sorológicos mostram que muito mais pessoas estão infectadas do que as que apresentam uma história de doen​ça clínica. O herpes simples é classificado como infecção primária verdadeira, um episódio inicial não primário ou um episódio recorrente. A infecção primária verdadeira representa a exposição inicial ao vírus. Um episódio inicial não primário é o episódio inicial do tipo 1 ou do tipo 2 em um in​di​ví​duo previamente infectado com o outro tipo. Os episódios recorrentes são episódios subsequentes do mesmo tipo viral.

Tipos de Herpes Simples Herpes Orolabial O herpes orolabial, também denominado herpes febril, consiste em grupos de ve​sículas em uma base eritematosa nos lábios. O aparecimento das ve​sículas pode ser precedido de um pródromo de formigamento ou sensação de queimação com dor de até 24 h. Determinados fatores deflagradores, como a exposição à luz solar ou o estresse aumentado, podem causar episódios recorrentes. Menos de 1% dos in​di​ví​duos com infecções primárias por herpes orolabial desenvolve gengivoestomatite herpética. Essa complicação é observada mais frequentemente em crianças e adultos jovens do que em in​di​ví​duos de outros grupos etários. Com frequência, o início é acompanhado de febre alta, linfadenopatia regional e mal-estar generalizado. Outra complicação do herpes orolabial é o desenvolvimento de eritema multiforme, uma inflamação aguda da pele e das mucosas, com lesões características e com aparência de alvos (i. e., anéi​s avermelhados concêntricos com faixas brancas entre os anéi​s avermelhados). Herpes Genital O herpes genital, ou herpes do tipo 2, manifesta-se com um amplo espectro de sinais clínicos. As infecções menores podem não produzir nenhum sintoma; as infecções primárias graves pelo tipo 1 podem causar doen​ça sistêmica semelhante a gripe. As lesões aparecem como ve​sículas agrupadas sobre uma base eritematosa, acometendo inicialmente a vagina, o reto ou o pênis. Novas lesões podem con​ti​nuar aparecendo com 7 a 14 dias. As lesões são simétricas e provocam habitualmente linfadenopatia regional. É comum a ocorrência de febre e sintomas semelhantes aos da gripe. As recidivas típicas começam com um pródromo de sensação de queimação, formigamento ou prurido cerca de 24 h antes do aparecimento das ve​sículas. Quando as ve​sículas sofrem ruptura, as erosões e as ulcerações começam a aparecer. As infecções graves podem causar erosões extensas do canal vaginal ou anal. Para maiores informações, ver o Capítulo 47.

Histórico e Achados Diagnósticos As infecções por herpes simples são confirmadas de diversas maneiras. Em geral, a aparência da erupção cutâ​nea é fortemente sugestiva. Dispõe-se de culturas virais e ensaios rápidos, e o tipo de exame usado irá depender da morfologia da lesão. As lesões ve​siculares agudas têm mais tendência a reagir de forma positiva ao ensaio rápido, enquanto as placas mais antigas e crostosas são mais bem diagnosticadas com cultura viral. Em todos os casos, é imperativo obter células virais suficientes para o teste, e, por conseguinte, os métodos de coleta cuidadosos são importantes. Todas as crostas devem ser delicadamente removidas, assim como a parte superior das ve​sículas. Um swab de algodão estéril préumedecido no conservante da cultura viral é utilizado para esfregar a base da ve​sícula, a fim de obter uma amostra para análise.

Complicações O eczema herpético é uma condição em que os pacientes com eczema contraem herpes, que se dissemina por todas as ​áreas eczematosas. O mesmo tipo de disseminação do herpes pode ocorrer na

seborreia grave, escabiose e outras condições cutâ​neas crônicas. O eczema herpético é tratado com aciclovir oral ou IV. A paroníquia herpética é uma infecção da polpa digital pelo herpes do tipo 1 ou 2. Ocorrem hipersensibilidade e eritema da cutícula. As ve​sículas de localização profunda aparecem dentro de 24 h. Em mães que apresentam infecções primárias durante a gravidez, podem ocorrer infecções neonatais intrauterinas. A maioria dos casos de infecção neonatal por herpes ocorre durante o parto através do contato do lactente com as ulcerações ativas da mãe. As anomalias fetais incluem lesões cutâ​neas, microcefalia, encefalite e calcificações intracerebrais.

Tratamento Clínico Em muitos pacientes, o herpes orolabial recorrente representa mais um incômodo do que uma doen​ça. Como a exposição ao sol é um fator desencadeante comum, os in​di​ví​duos com herpes orolabial recorrente devem usar um filtro solar de maneira liberal nos lábios e na face. O tratamento tópico com agentes secantes pode acelerar a cicatrização. Nos surtos mais graves ou em pacientes com deflagradores identificados, o tratamento intermitente com 200 mg de aciclovir, administrados 5 vezes/dia, durante 5 dias, é frequentemente iniciado tão logo apareçam os primeiros sintomas. O tratamento do herpes genital depende da gravidade, da frequência e do impacto psicológico das recidivas e do estado infeccioso do parceiro sexual. Para in​di​ví​duos que apresentam episódios leves ou raros, pode não haver necessidade de nenhum tratamento. Para aqueles que exibem surtos mais graves, mas que ainda são raros, pode-se utilizar um tratamento intermitente, conforme descrito para as lesões orais. Foi constatado que o uso de medicamento oral intermitente diminui a duração das infecções do herpes genital em apenas 24 a 36 h. Se um paciente estiver utilizando um tratamento intermitente para episódios raros, o medicamento deve ser iniciado nas primeiras 24 h após a identificação da infecção. Os pacientes que sofrem mais de seis recidivas por ano podem beneficiar-se da terapia supressora. O uso do aciclovir, valaciclovir ou vanciclovir suprime 85% das recidivas, e 20% dos pacientes ficam livres de recidivas durante a terapia supressora. A terapia supressora também reduz a disseminação viral em quase 95%, tornando a pessoa menos contagiosa. O tratamento com doses supressoras de medicamentos antivirais orais evita o eritema multiforme recorrente (erupção aguda de máculas, pápulas e ve​sículas com aparência multiforme). O tratamento do herpes genital durante a gravidez difere entre os médicos. As culturas pré-natais de rotina não antecipam a ocorrência de disseminação no momento do parto. O uso de eletrodos de couro cabeludo durante o parto deve ser evitado, visto que eles aumentam o risco de infecção no recémnascido. Como o risco de herpes neonatal é maior nas mulheres cujo episódio inicial ocorreu durante a gravidez, a terapia supressora deve ser iniciada nas mulheres afetadas para reduzir os surtos durante o terceiro trimestre. Todas as mulheres com lesões ativas por ocasião do parto devem ser submetidas a cesariana. Nos pacientes imunocomprometidos, deve-se considerar a terapia supressora. Nas infecções graves de pacientes hospitalizados, prescreve-se o aciclovir IV.

Infecções Cutâneas Fúngicas (Micóticas) Os fungos, diminutos membros de uma subdivisão do reino vegetal, que se alimentam de matéria orgânica, são responsáveis por várias infecções cutâ​neas comuns. Em alguns casos, afetam apenas a pele e seus apêndices (pelos e unhas). Em outros casos, os órgãos internos são acometidos, e as doen​ças

podem comportar risco de vida. Todavia, as infecções superficiais raramente causam incapacidade até mesmo temporária e respondem prontamente ao tratamento. Pode ocorrer infecção secundária por bactérias, Candida ou por ambos os mi​cror​ga​nis​mos. A infecção cutâ​nea fúngica mais comum é a tinha, também denominada ringworm, em virtude de sua aparência característica de anel ou túnel arredondado sob a pele. As infecções por tinha afetam a cabeça, o corpo, a virilha, os pés e as unhas. A Tabela 56.5 fornece um resumo das infecções por tinha. Tabela 56.5 INFECÇÕES POR TINHA (DERMATOFITOSES) Tipo e Localização

Manifestações Clínicas

Tratamento

Tinha do couro cabeludo

Comum em crianças

Griseofulvina durante 6 semanas

Infecção fúngica contagiosa da haste • Placas eritematosas descamativas e ovais do cabelo • Pequenas pápulas ou pústulas no couro cabeludo • Cabelo quebradiço e que se rompe com facilidade

• Lavar o cabelo com xampu 2 a 3 vezes com Nizoral ou xampu de sulfeto de selênio

Tinha do corpo

• Começa com uma mácula vermelha, que se espalha até • Condições leves: cremes antifúngicos tópicos formar um anel de pápulas ou ve​sículas com região central • Condições graves: griseofulvina ou terbinafina clara • Lesões encontradas em grupos • Muitas se espalham para o cabelo, couro cabeludo ou unhas • Muito pruriginosa • Um animal de estimação pode ser a fonte

Tinha crural (​área da virilha; “coceira do jóquei”)

• Começa com pequenas placas avermelhadas descamativas, • Condições leves: cremes antifúngicos tópicos que se espalham para formar placas elevadas circulares • Condições graves: griseofulvina ou terbinafina • Muito pruriginosa • Grupo de pústulas que podem ser observadas ao redor das bordas

Tinha do pé (pé; “pé-de-atleta”)

• A região plantar de um ou de ambos os pés pode exibir • Mergulhar os pés em solução de vinagre e água descamação e rubor leve com maceração entre os dedos • Infecções resistentes: griseofulvina ou terbinafina • As infecções mais agudas podem exibir grupos de ve​sículas • Terbinafina (Lamisil) diariamente, durante 3 meses claras sobre uma base mosqueada

Tinha ungueal (unhas dos dedos dos pés; afeta cerca de 50% dos adultos)

• As unhas sofrem espessamento, fragmentam-se com facilidade e perdem o brilho • Toda a unha pode ser destruí​da

• Itraconazol (Sporanox) em pulsos de 1 semana por mês, durante 3 meses, nos casos de fracasso da terbinafina

Para obter uma amostra para diagnóstico, a lesão é limpa, e são utilizados um bisturi ou uma lâmina de vidro para remover escamas da margem da lesão. As escamas são colocadas em uma lâmina na qual foi adicionado hidróxido de potássio. O diagnóstico é estabelecido pelo exame microscópico das escamas infectadas à procura de esporos e hifas ou pelo isolamento do mi​cror​ga​nis​mo em cultura. Sob a lâmpada de Wood, uma amostra de pelo infectado exibe fluorescência, o que pode ser útil para o diagnóstico de alguns casos de tinha da cabeça.

Infestações Cutâneas Parasitárias Essas condições incluem infestações da pele por piolhos (pediculose) e pelo ácaro do prurido (escabiose).

PEDICULOSE: INFESTAÇÃO POR PIOLHOS A infestação por piolhos afeta pessoas de todas as idades. Três variedades de piolhos infestam os seres humanos: Pediculus humanus capitis (piolho da cabeça), Pediculus humanus corporis (piolho do corpo) e Phthirus pubis (piolho pubiano). Os piolhos são denominados ectoparasitos, uma vez que eles vivem fora do corpo do hospedeiro. Dependem do hospedeiro para sua nutrição, alimentando-se do sangue humano aproximadamente 5 vezes/dia. Injetam seus sucos digestivos e excrementos na pele, o que provoca prurido intenso.

Tipos de Pediculose Pediculose da Cabeça A pediculose da cabeça é uma infestação do couro cabeludo pelo piolho da cabeça. A fêmea do piolho deposita seus ovos (lêndeas) próximo ao couro cabeludo. As lêndeas prendem-se firmemente às hastes dos cabelos por meio de uma substância viscosa. Os piolhos jovens eclodem em cerca de 10 dias e atingem a maturidade em 2 semanas. Os piolhos da cabeça podem ser transmitidos diretamente por contato físico ou indiretamente através de pentes, escovas, perucas, chapéu​s e roupas de cama infestados. Pediculose do Corpo e Pubiana A pediculose do corpo é uma infestação do corpo pelo piolho do corpo. Trata-se de uma doen​ça encontrada em pessoas que não se lavam ou naquelas que vivem em alojamentos e que não trocam de roupa (p. ex., sobreviventes de desastres naturais, como furacões, inundações e terremotos, que precisam viver com outras pessoas em alojamentos temporários, sem acesso a água potável e a roupas limpas). A pediculose pubiana é extremamente comum. A infestação localiza-se, em geral, na região genital e é transmitida principalmente por contato sexual.

Manifestações Clínicas Os piolhos da cabeça são encontrados mais comumente ao longo da parte posterior da cabeça e atrás das orelhas. A olho nu, os ovos assemelham-se a corpos ovais prateados e brilhantes. A picada do inseto provoca intenso prurido, e, com fre​quência, a arranhadura resultante leva à infecção bacteriana secundária, como impetigo ou furunculose. A infestação é mais comum em crianças e pessoas com cabelos compridos. No caso do piolho do corpo, as ​áreas da pele que entram em contato mais próximo com as roupas íntimas (i. e., pescoço, tronco e coxas) são principalmente acometidas. O piolho do corpo vive principalmente nas costuras das roupas íntimas e roupas comuns, às quais ele se prende quando perfura a pele com sua probóscida. Sua picada provoca pontos hemorrágicos diminutos e característicos. Pode ocorrer escoriação disseminada em consequência do prurido intenso e da arranhadura, par​ticular​mente no tronco e no pescoço. Entre as lesões secundárias produzidas, destacam-se as arranhaduras lineares paralelas e um ligeiro grau de eczema. Nos casos de longa duração, a pele pode tornar-se espessa, seca e descamativa, com ​áreas de pigmentação escura. O prurido, par​ticular​mente à noite, constitui o sintoma mais comum da pediculose pubiana. Uma poeira castanho-avermelhada (i. e., excreções dos insetos) pode ser encontrada nas roupas íntimas do paciente. A ​área pubiana deve ser examinada com lente de aumento para ​visua​lizar os piolhos que se movem pela haste do pelo ou as lêndeas cimentadas ao pelo ou na junção com a pele. A infestação pelos piolhos pubianos pode coexistir com doen​ças sexualmente transmissíveis, como gonorreia, herpes ou sífilis. Pode haver também infestação dos pelos do tórax, axilas, barba e cílios. Algumas vezes, podem ser observadas máculas azul-acinzentadas no tronco, nas coxas e nas axilas, em consequência da reação da saliva do inseto com a bilirrubina (convertendo-a em biliverdina) ou da excreção produzida pelas glândulas salivares do piolho.

Tratamento Clínico O tratamento da pediculose da cabeça envolve a lavagem dos cabelos com xampu contendo lindano (Kwell) ou compostos de piretrina com butóxido de piperonila (RID ou R&C Shampoo). O paciente é instruí​do a passar xampu no couro cabeludo e nos cabelos, de acordo com as orientações do fabricante do produto. Após enxaguar os cabelos por completo, são penteados com um pente fino mergulhado em

vinagre para remover quaisquer lêndeas remanescentes ou carapaças de lêndeas que se desprenderam da haste do cabelo. São extremamente difíceis de remover, e pode ser necessário retirá-las uma por uma. Todos os artigos, roupas, toalhas e roupas de cama que possam conter piolhos ou lêndeas devem ser lavados em água quente – pelo menos a 54°C – ou lavados a seco para evitar uma reinfestação. Os móveis estofados, os tapetes e os assoalhos devem ser aspirados com frequência. Os pentes e as escovas também são desinfetados com o xampu. Todos os familiares e contatos íntimos são tratados. As complicações, como prurido intenso, piodermite e dermatite, são tratados com agentes antipruriginosos, anti​bió​ticos sistêmicos e corticosteroides tópicos. O paciente com pediculose do corpo é instruí​do a banhar-se com água e sabão e, em seguida, a aplicar um escabicida prescrito (lindano ou permetrina a 5% [Elimite]) nas ​áreas afetadas da pele e ​áreas pilosas, de acordo com as orientações do fabricante do produto. Uma terapia tópica alternativa é um produto de permetrina (1% Nix) de venda livre. Quando os cílios são afetados, pode-se aplicar uma camada espessa de vaselina 2 vezes/dia, durante 8 dias, seguida da remoção mecânica de todas as lêndeas remanescentes. As complicações, como prurido intenso, piodermite e dermatite, são tratadas com antipruriginosos, anti​bió​ticos sistêmicos e corticosteroides tópicos. Os piolhos do corpo podem transmitir uma riquetsiose epidêmica (p. ex., tifo epidêmico, febre recorrente e febre das trincheiras) para os seres humanos. O agente etiológico pode estar localizado no trato gastrintestinal do inseto e pode ser excretado na superfície da pele da pessoa infestada.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira informa ao paciente que o piolho da cabeça pode infestar qualquer pessoa e que não constitui um sinal de falta de higiene. Como a afecção se espalha com rapidez, o tratamento precisa ser iniciado imediatamente. As epidemias escolares podem ser controladas fazendo com que todos os alunos lavem a cabeça com xampu na mesma noite. Os alunos devem ser advertidos para não compartilhar pentes, escovas e bonés. Cada familiar deve ser inspecionado diariamente à procura de piolhos da cabeça durante pelo menos 2 semanas. O paciente deve ser instruí​do de que o lindano pode ser tóxico para o sistema nervoso central quando usado com mais frequência ou por um perío​do de tempo mais longo do que o especificado na bula. O tratamento é necessário para todos os familiares e contatos sexuais de pacientes com piolhos do corpo e/ou pubianos. A enfermeira os instrui sobre a higiene pessoal e os métodos de prevenção ou controle da infestação. O paciente e a parceira também devem ser agendados para uma investigação diagnóstica quanto a uma doen​ça sexualmente transmissível coexistente.

ESCABIOSE A escabiose é uma infestação da pele pelo ácaro Sarcoptes scabie. A doen​ça pode ser encontrada em in​di​ví​duos que vivem em condições higiênicas abaixo do padrão; entretanto, pode ocorrer também em qualquer pessoa. As infestações podem estar ou não associadas à atividade sexual. Com frequência, os ácaros acometem os dedos das mãos, e o contato manual pode produzir infecção. Nas crianças, a permanência durante a noite com os amigos ou a troca de roupas podem constituir uma fonte de infecção. Os profissionais de saú​de que mantêm contato físico prolongado com um paciente infectado podem ficar infectados.

Manifestações Clínicas

Transcorrem aproximadamente 4 semanas desde o momento do contato até o aparecimento dos sintomas do paciente. O paciente queixa-se de prurido intenso, que é causado por um tipo tardio de reação imunológica ao ácaro ou às suas fezes. Durante o exame, pergunta-se ao paciente o local onde o prurido é mais intenso. Uma lente de aumento e uma lanterna são posicionadas em ângulo oblíquo à pele, enquanto se procura a presença de pequenos túneis elevados criados pelos ácaros. Os túneis podem ser lesões filiformes múltiplas, retas ou onduladas, acastanhadas ou negras, mais comumente observadas entre os dedos das mãos e nos punhos. Outros locais são as superfícies extensoras dos cotovelos, os joelhos, as bordas dos pés, os pontos dos cotovelos, ao redor dos mamilos, nas pregas axilares, sob mamas pendulares e na virilha ou prega glútea ou próximo a elas, pênis ou bolsa escrotal. As erupções pruriginosas avermelhadas aparecem habitualmente entre ​áreas cutâ​neas adjacentes. Entretanto, o túnel nem sempre é visível. Qualquer paciente com exantema pode ter escabiose. Um sinal clássico da escabiose consiste em aumento do prurido que ocorre durante a noite, talvez porque o calor aumentado da pele tenha um efeito estimulante sobre o parasito. A hipersensibilidade ao organismo e a seus produtos de excreção também pode contribuir para o prurido. Quando a infecção se dissemina, outros membros da família e amigos próximos também se queixam de prurido dentro de cerca de 1 mês. As lesões secundárias são muito comuns e incluem ve​sículas, pápulas, escoriações e crostas. A superinfecção bacteriana pode resultar da escoriação constante dos túneis e das pápulas.

Considerações Gerontológicas Os pacientes idosos que vivem em instituições de cuidados prolongados são suscetíveis a surtos de escabiose, visto que vivem em alojamentos, tem higiene deficiente devido à capacidade física limitada e potencial de disseminação acidental dos organismos pelos membros da equipe. Embora o prurido possa ser intenso no paciente idoso, a reação inflamatória ativa observada em pessoas mais jovens raramente ocorre. A escabiose pode não ser reconhecida no in​di​ví​duo idoso; o prurido pode ser erroneamente atribuí​do à pele seca da velhice ou à ansiedade. Os profissionais de saú​de em instituições de cuidados prolongados devem usar luvas quando rea​li​zarem cuidados a um paciente com suspeita de ter escabiose até que o diagnóstico seja confirmado e o tratamento seja completado. É aconselhável tratar todos os residentes, a equipe e os familiares dos pacientes ao mesmo tempo para evitar a reinfecção. Como os pacientes geriá​tricos podem ser mais sensíveis aos efeitos colaterais dos escabicidas, eles devem ser rigorosamente observados quanto a reações.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é confirmado pelo isolamento do S. scabiei ou pelos subprodutos dos ácaros na pele. Uma amostra da epiderme superficial é raspada do ápice dos túneis ou das pápulas com uma pequena lâmina de bisturi. Os raspados são colocados em uma lâmina de microscópio e examinados ao microscópio com baixo aumento para demonstrar a presença do ácaro.

Tratamento Clínico O paciente é instruí​do a tomar banho de banheira ou chuveiro quente, com sabonete, para remover os re​sí​duos das crostas e, a seguir, secar por completo e deixar que a pele resfrie. Um escabicida prescrito, como lindano, crotamitona (Eurax) ou permetrina a 5%, é aplicado em camada fina sobre toda a pele, do pescoço para baixo, poupando somente a face e o couro cabeludo (que não são afetados na escabiose). O medicamento deve permanecer por 12 a 24 h; em seguida, o paciente é instruí​do a tomar

banho por completo. Uma aplicação pode ser curativa; entretanto, é aconselhável repetir o tratamento dentro de 1 semana. ALERTA DE ENFERMAGEM O paciente precisa compreender as instruções do medicamento, visto que a aplicação de um escabicida imediatamente depois do banho e antes de a pele secar e resfriar aumenta a absorção percutâ​nea do escabicida e o potencial de anormalidades do sistema nervoso central, como convulsões.

Cuidado de Enfermagem O paciente deve usar roupas limpas e dormir com roupas de cama recentemente lavadas. Todas as roupas de cama e roupas de uso pessoal devem ser lavadas em água quente e secas em secador quente. Quando as roupas de cama ou de uso pessoal não podem ser lavadas em água quente, aconselha-se a lavagem a seco. Uma vez concluí​do o tratamento, o paciente deve aplicar uma pomada, como um corticosteroide tópico, nas lesões cutâ​neas, visto que o escabicida pode irritar a pele. A hipersensibilidade do paciente não cessa com a destruição dos ácaros. O prurido pode persistir por várias semanas como manifestação de hipersensibilidade, par​ticular​mente nos in​di​ví​duos atópicos (alérgicos). Isso não é um sinal de que o tratamento tenha falhado. O paciente é instruí​do (1) a não aplicar mais escabicida, visto que isso irá causar mais irritação e aumento do prurido, e (2) a não tomar banhos de chuveiro quentes e frequentes, visto que eles podem ressecar a pele e produzir prurido. Os anti-histamínicos orais, como a difenidramina ou a hidroxizina, podem ajudar a controlar o prurido. Todos os familiares e contatos íntimos devem ser tratados simultaneamente para eliminar os ácaros. Alguns escabicidas são aprovados para uso em lactentes e mulheres grávidas. Se a escabiose for sexualmente transmitida, o paciente pode necessitar de tratamento para uma doen​ça sexualmente transmissível coexistente. A escabiose também pode coexistir com a pediculose.

DERMATITE DE CONTATO A dermatite de contato é uma reação inflamatória da pele a agentes físicos, quí​micos ou biológicos. A epiderme é lesionada por irritações físicas e quí​micas repetidas. A dermatite de contato pode ser do tipo irritante primário, em que uma reação não alérgica resulta da exposição a uma substância irritante, ou pode ser uma reação alérgica, em consequência da exposição da pessoa sensibilizada a alergênios de contato. As dermatoses alérgicas são discutidas no Capítulo 53. As causas comuns de dermatite por irritante incluem sabões, detergentes, compostos abrasivos e substâncias quí​micas industriais. Os fatores predisponentes consistem em extremos de calor e frio, contato frequente com sabão e água e doen​ça cutâ​nea preexistente (Quadro 56.3). QUADRO

56.3

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Estratégias para Evitar a Dermatite de Contato

As seguintes precauções podem ajudar a evitar casos repetidos de dermatite de contato. Siga estas instruções durante pelo menos 4 meses depois que a sua pele tiver uma aparência totalmente curada: • Estudar o padrão e a localização de sua dermatite e pensar sobre tudo que entrou em contato com a sua pele e o que pode ter causado o problema. • Tentar evitar o contato com esses materiais. • Evitar o calor, o sabão e o atrito, que são, todos eles, irritantes externos. • Escolher os sabonetes para banho, detergentes de lavanderia e cosméticos que não contenham fragrância. • Evitar usar um secante amaciante de roupas (Bounce, Cling Free). Podem ser usados amaciantes de roupas que são adicionados à máquina de lavar. • Evitar medicamentos tópicos, loções ou pomadas, exceto aqueles especificamente prescritos para a sua condição.

• Lavar totalmente a pele imediatamente após a exposição a possíveis irritantes. • Quando usar luvas (p. ex., para lavar pratos ou fazer a limpeza geral), certificar-se de que elas são revestidas com algodão. Não usá-las por mais de 15 ou 20 min por vez.

Manifestações Clínicas As erupções começam quando o agente etiológico entra em contato com a pele. As primeiras reações consistem em prurido, sensação de queimação e eritema, seguidas de perto por edema, pápulas, ve​sículas e exsudação ou transudação. Na fase subaguda, essas alterações ve​siculares são menos pronunciadas e alternam com a formação de crosta, ressecamento, formação de fissuras e descamação. Quando ocorrem reações repetidas, ou quando o paciente arranha con​ti​nuamente a pele, observa-se o aparecimento de liquenificação e pigmentação. Em seguida, pode ocorrer invasão bacteriana secundária.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo suavizar e cicatrizar a pele afetada e protegê-la de lesões adicionais. O padrão de distribuição da reação é identificado para diferenciar a dermatite de contato alérgica da dermatite de contato por irritante. Obtém-se uma história detalhada. Quando possível, o irritante agressor é removido. A irritação local deve ser evitada, e, em geral, não se utiliza sabão até que ocorra cicatrização. Muitas preparações são recomendadas para aliviar a dermatite. Em geral, uma loção neutra não medicamentosa é utilizada para as pequenas placas de eritema. Curativos úmidos e frios também são aplicados sobre pequenas ​áreas de dermatite ve​sicular. O gelo finamente picado e adicionado a água frequentemente aumenta o seu efeito antipruriginoso. Em geral, os curativos úmidos ajudam a limpar as lesões eczematosas exsudativas. Em seguida, podese utilizar uma fina camada de creme ou pomada contendo um corticosteroide. São prescritos banhos medicamentosos à temperatura ambiente para áreas maiores de dermatite. Para as condições graves e disseminadas, pode-se prescrever um ciclo curto de corticosteroides sistêmicos.

DERMATOSES INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS Psoríase A psoría​se, considerada uma das doen​ças de pele mais comuns, afeta aproximadamente 2% da população, ocorrendo com mais frequência em in​di​ví​duos de origem europeia. Acredita-se que essa doen​ça crônica resulte de um defeito hereditário que leva à produção excessiva de queratina. O início pode ser observado em qualquer idade, porém a psoría​se é mais comum entre 15 e 35 anos. A psoría​se tem tendência a melhorar e, em seguida, a sofrer recidiva periodicamente durante toda a vida (Porth & Matfin, 2009).

Fisiopatologia As evidências atuais sustentam uma base imunológica para a psoría​se (Porth & Matfin, 2009). Os perío​dos de estresse emocional e ansiedade agravam a condição, e o traumatismo, as infecções e alterações sazonais e hormonais também constituem fatores deflagradores. Nessa doen​ça, as células da camada basal da pele dividem-se com demasiada rapidez, e as células recentemente formadas movem-se com tanta rapidez para a superfície da pele que se tornam evidentes como escamas profusas ou placas de tecido epidérmico. Em consequência do número aumentado de

células basais e da rápida passagem das células, os eventos normais da maturação e crescimento celulares não podem ocorrer, impedindo a formação das camadas protetoras normais da pele.

Manifestações Clínicas A psoría​se pode variar, em gravidade, desde uma fonte cosmética de incômodo até um distúrbio fisicamente incapacitante e desfigurante. As lesões aparecem como placas de pele avermelhadas e elevadas, cobertas com escamas prateadas. As placas descamativas são formadas pelo acúmu​lo de pele viva e morta (Figura 56.3). Quando se desprendem as escamas, a base vermelho-escura da lesão é exposta, produzindo múltiplos pontos hemorrágicos. As placas não são úmidas e podem ser pruriginosas. Em cerca de 25 a 50% dos pacientes, as unhas também são afetadas, com depressão, coloração, fragmentação abaixo das bordas livres e separação da placa ungueal.

Figura 56.3 Psoríase. Cortesia de Roche Laboratories.

A simetria bilateral constitui uma característica da psoría​se. Os locais par​ticulares do corpo mais afetados por essa condição incluem o couro cabeludo, a superfície extensora dos cotovelos e joelhos, a parte inferior das costas e a genitália, bem como as unhas.

Complicações Ocorre artrite assimétrica de múltiplas ar​ticulações, negativa para o fator reumatoide, em cerca de 5% dos in​di​ví​duos com psoría​se, antes ou depois do aparecimento das lesões cutâ​neas. A artrite psoriá​tica é discutida de modo mais pormenorizado, mais adiante neste capítulo. A psoría​se eritrodérmica, um estado psoriá​tico esfoliativo, envolve a progressão da doen​ça que acomete toda a superfície corporal. O paciente fica agudamente doente. Com frequência, a psoría​se eritrodérmica aparece em in​di​ví​duos com psoría​se crônica após infecções, após exposição a determinados medicamentos ou após a suspensão de corticosteroides sistêmicos.

Histórico e Achados Diagnósticos A presença das lesões clássicas do tipo placa geralmente confirma o diagnóstico de psoría​se. Se houver qualquer dúvida, o profissional de saú​de deve investigar sinais de comprometimen​to das unhas e do couro cabeludo, bem como uma história familiar positiva. A biopsia de pele tem pouco valor diagnóstico.

Tratamento Clínico

As metas do tratamento consistem em alentecer a rápida renovação da epiderme, promover a resolução das lesões psoriá​ticas e controlar os ciclos naturais da doen​ça. Não existe nenhuma cura conhecida. A abordagem terapêutica deve ser aquela que o paciente possa compreender; deve ser cosmeticamente aceitável e alterar ao mínimo o estilo de vida do in​di​ví​duo. O tratamento envolve o comprometimento de tempo e esforço por parte do paciente e, possivelmente, da família. São considerados quaisquer fatores precipitantes ou agravantes. Efetua-se uma avaliação do estilo de vida, visto que a psoría​se é afetada significativamente pelo estresse. O tratamento dos fatores emocionais deve ser considerado como parte do tratamento global da psoría​se. A alteração da autoimagem e a depressão têm sido relatadas em até 50% dos pacientes com psoría​se grave. O paciente é informado de que o tratamento da psoría​se grave pode consumir tempo, ser caro e, por vezes, esteticamente pouco aceitável. Mais de 50% dos pacientes relatam dificuldade em aderir aos planos de tratamento, seja por falta de tempo ou falta de resposta ao tratamento. O princípio mais importante do tratamento da psoría​se consiste na remoção delicada das escamas. Isso pode ser feito com banhos. Podem-se acrescentar óleos (p. ex., óleo de oliva, óleo mineral, Aveeno Oilated Oatmeal Bath) ou preparações de alcatrão (p. ex., Balnetar) à água do banho, e uma escova macia é então empregada para esfregar suavemente as placas psoriá​ticas. Depois do banho, a aplicação de cremes emolientes contendo alfa-hidroxiá​cidos (p. ex., Lac-Hydrin, Penederm) ou ácido salicílico con​ti​nua a amolecer as escamas espessas. O paciente e família devem ser incentivados a estabelecer uma rotina regular de cuidados da pele, que possa ser mantida mesmo quando a psoría​se não estiver em um estágio agudo. Terapia Farmacológica Com a recente adição de medicamentos biológicos, três tipos de terapia são, hoje em dia, comumente usados: tópica, sistêmica e fototerapia (Tabela 56.6). Tabela 56.6

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ATUAL PARA A PSORÍASE

Agentes Tópicos

Uso

Agentes Selecionados

Produtos biológicos

Lesões moderadas a Ciclosporina (Neoral), alefacepte (Amevive), etanercepte (Enbrel), infliximabe (Remicade) graves

Corticosteroides tópicos

Lesões leves a moderadas

Acetonida de triancinolona (Aristocort, Kenalog), valerato de betametasona (Valisone, Diprosone)

Lesões moderadas a Fluocinonida (Lidex) graves Lesões graves

Clobetasol (Temovate), dipropionato de betametasona (Diprolene), halobetasol (Ultravate)

Lesões na face e na Alclometasona (Aclovate), desonida (DesOwen), hidrocortisona (Hytone, 2,5%) virilha Não esteroides tópicos

Leve a grave

Produtos de alcatrão

Lesões leves a moderadas

Retinoides, como tazaroteno (Tazorac) Derivado da vitamina D 3 calcipotrieno (Dovonex) Pomada de alcatrão e de ácido salicílico (Aquatar, Estar gel, Fototar, Zetar); antralina (AnthraDerm, DrithoCream); Neutrogena T-Derm, Psori Gel

Xampus Lesões do couro medicamentosos cabeludo

Neutrogena T-Gel, T-Sal, Zetar, Head & Shoulders, Desenex, Selsun Blue, Bakers P&S (agente emulsificante com fenol, soro fisiológico e óleo mineral)

Terapia intralesional

Placas espessas e unhas

Kenalog, Cordran-impregnated tape, Fluoroplex

Terapia sistêmica

Lesões extensas e unhas

Metotrexato (Folex, Mexate); hidroureia (Hydrea); ácido retinoico (Tegison) (não deve ser usado em mulheres de idade fértil)

Artrite psoriá​tica

Ouro oral (auranofina), etrentinato, metotrexato

Fotoquimioterapia Lesões moderadas a Luz UVA ou UVB, com ou sem medicamentos tópicos graves PUVA (combina a luz UVA com psoralenos orais ou tripsoraleno tópico

Agentes Tópicos Os agentes de aplicação tópica são utilizados para alentecer a epiderme hiperativa. Os corticosteroides tópicos podem ser aplicados pelo seu efeito anti-inflamatório. A escolha da potência correta do corticosteroide para o local afetado e a escolha da base de veí​culo mais efetiva constituem aspectos importantes do tratamento tópico. Em geral, os corticosteroides tópicos de alta potência não devem ser utilizados na face e nas ​áreas intertriginosas, e a sua aplicação em outras ​áreas deve limitar-se a um ciclo de duas aplicações diá​rias, durante 4 semanas. Deve-se efetuar uma pausa de 2 semanas antes de repetir o tratamento com corticosteroides de alta potência. Para a terapia a longo prazo, são utilizados corticosteroides de potência moderada. Na face e nas ​áreas intertriginosas, apenas os corticosteroides de baixa potência são apropriados para uso prolongado (ver Tabela 56.3). Podem ser aplicados curativos oclusivos para aumentar a eficácia do corticosteroide. Podem ser utilizados grandes sacos plásticos – um para a parte superior do corpo, com aberturas cortadas para a cabeça e os braços, e outro para a parte inferior do corpo, com aberturas para as pernas. Grandes rolos de plástico tubular podem ser usados para cobrir os braços e as pernas. Outra opção é um agasalho de corrida de vinil. O medicamento é aplicado, e coloca-se então o agasalho sobre ele. As mãos podem ficar envoltas em luvas, os pés em sacos plásticos, e a cabeça em touca de banho. Os curativos oclusivos não devem permanecer no local por mais de 8 h. A pele deve ser cuidadosamente inspecionada quanto ao aparecimento de atrofia, hipopigmentação, estrias e telangiectasias, que são efeitos colaterais dos corticosteroides. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando são utilizadas substâncias plásticas, a enfermeira precisa verificar a capacidade de serem inflamáveis. Algumas películas de plástico finas queimam lentamente (quando tocadas por um cigarro aceso), enquanto outras queimam rapidamente em chamas. O paciente deve ser advertido para não fumar enquanto estiver utilizando um curativo de plástico.

Quando a psoría​se acomete grandes ​áreas do corpo, o tratamento tópico com corticosteroides pode ser dispendioso e envolver algum risco sistêmico. Os corticosteroides mais potentes, quando aplicados a grandes ​áreas do corpo, têm o potencial de causar supressão da suprarrenal através da absorção percutâ​nea do medicamento. Nessa situação, outras modalidades de tratamento (p. ex., medicamentos tópicos não esteroides, luz ultravioleta) podem ser empregadas em lugar ou em combinação, a fim de diminuir a necessidade de corticosteroides. O calcipotrieno (Dovonex) e o tazaroteno (Tazorac) constituem dois tratamentos não esteroides tópicos relativamente recentes. O tratamento com esses agentes tende a suprimir a epidermopoese (i. e., o desenvolvimento das células epidérmicas) e a provocar a descamação das células epidérmicas de crescimento rápido. O calcipotrieno a 0,05% é um derivado da vitamina D2. Atua diminuindo a renovação mitótica das placas de psoría​se. Seu efeito colateral mais comum consiste em irritação local. As ​áreas intertriginosas e a face devem ser evitadas quando se utiliza esse medicamento. O paciente deve ser monitorado quanto aos sintomas de hipercalcemia. O calcipotrieno está disponível na forma de creme para uso corporal e em solução para o couro cabeludo. Seu uso não é recomendado para pacientes idosos, devido à sua pele mais frágil, nem para mulheres grávidas ou durante a fase de lactação. O tazaroteno, um retinoide, provoca o desprendimento das escamas que cobrem as placas de psoría​se. À semelhança de outros retinoides, o tazaroteno provoca aumento da sensibilidade à luz solar através da perda da camada mais externa da pele, de modo que o paciente deve ser advertido para usar um filtro solar efetivo e evitar outros fotossensibilizantes (p. ex., tetraciclina, anti-histamínicos). O

tazaroteno está listado como medicamento de Categoria X na gravidez; os relatos indicam evidências de risco fetal, e o risco do uso em mulheres grávidas supera claramente quaisquer benefícios possíveis. Deve-se obter um resultado negativo no teste de gravidez antes de iniciar esse medicamento em mulheres de idade fértil, e a paciente deve tomar um contraceptivo efetivo durante todo o tratamento. Os efeitos colaterais consistem em sensação de queimação, eritema ou irritação no local de aplicação e agravamento da psoría​se. As injeções intralesionais do corticosteroide acetonida de triancinolona (Aristocort, Kenalog-10, Trymex) podem ser administradas diretamente nas placas nitidamente visíveis ou isoladas de psoría​se, que são resistentes a outras formas de terapia. Deve-se tomar cuidado para que o medicamento não seja injetado na pele normal. Agentes Sistêmicos Embora os corticosteroides sistêmicos possam produzir uma rápida melhora da psoría​se, os riscos habituais e a possibilidade de desencadear uma exacerbação grave com a suspensão do medicamento limitam o seu uso. As preparações citotóxicas sistêmicas, como metotrexato, têm sido empregadas no tratamento da psoría​se extensa que não responde a outras formas de terapia. Agentes Biológicos. A linha mais recente de tratamento para psoría​se inclui um grupo denominado agentes biológicos, por serem derivados de imunomoduladores e proteí​nas obtidas através de bioengenharia (como anticorpos ou citocinas recombinantes) e pela sua ação diretamente direcionada sobre as células T. Esses agentes ​atuam inibindo a ativação e a migração, eliminando as células T por completo, alentecendo as citocinas pós-secretoras e induzindo um desvio imune. Cinco agentes biológicos foram aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para o tratamento da psoría​se moderada a grave, com ou sem artrite psoriá​tica. São administrados por via intravenosa ou subcutâ​nea, e os pacientes precisam ter a capacidade e motivação de autoadministrar as injeções. Devido ao estado imune suprimido, as vacinas de organismos vivos podem deflagrar a doen​ça totalmente desenvolvida em pacientes suscetíveis. Recomenda-se uma discussão com um especialista em doen​ças infecciosas. Alguns agentes biológicos são classificados dentro da categoria B para gravidez, e todos eles são secretados no leite materno (Pirzada, Tomi & Gulliver, 2007). O infliximabe (Remicade) é um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de necrose tumoral α (TNFα) e que só pode ser administrado por infusão IV. O etanercepte (Enbrel) é uma proteí​na de fusão que se liga ao TNF-α solúvel e que bloqueia a sua interação com os receptores de superfície celular. O efalizumabe (Raptiva) é um anticorpo murino que inibe a ativação das células T e a sua aderência aos ceratinócitos. O alefacepte (Amevive) é uma proteí​na de fusão que inibe a proliferação das células T. O adalimumabe (Humira) é uma imunoglobulina G1 (IgG1) humana recombinante, um anticorpo monoclonal contra o TNF-α. Esses agentes biológicos têm efeitos colaterais significativos, exigindo um rigoroso monitoramento. Agentes Orais. O metotrexato parece inibir a síntese de DNA nas células epidérmicas, reduzindo, assim, o tempo de renovação da epiderme psoriá​tica. Entretanto, o medicamento pode ser tóxico, par​ticular​mente para o fígado, os rins e a medula óssea. Os exames laboratoriais devem ser monitorados para assegurar o funcionamento adequado dos sistemas hepático, hematopoético e renal. O paciente deve evitar o consumo de ál​cool enquanto estiver recebendo metotrexato, visto que a ingestão de ál​cool aumenta a possibilidade de lesão hepática. Esse medicamento é teratogênico (provoca defeitos físicos no feto) e, portanto, não deve ser administrado a mulheres grávidas.

A ciclosporina A, um peptídio cíclico empregado para evitar a rejeição de órgãos transplantados, demonstrou ter algum sucesso no tratamento dos casos de psoría​se graves e resistentes à terapia. Entretanto, seu uso é limitado em virtude dos efeitos colaterais, como hipertensão e nefrotoxicidade. Os retinoides orais (i. e., derivados sintéticos da vitamina A e seu metabólito, a vitamina A ácida) modulam o crescimento e a diferenciação do tecido epitelial. O etretinato (Tegison, Tigason) mostra-se par​ticular​mente útil para a psoría​se pustulosa ou eritrodérmica grave. O etretinato é um teratógeno com meia-vida muito longa; não pode ser utilizado em mulheres com potencial reprodutivo. Fotoquimioterapia Quando a psoría​se torna-se disseminada (definida como um número muito grande de placas para serem contadas ou acometendo mais de 50% da superfície corporal), outra opção de tratamento envolve a combinação de um medicamento oral fotossensibilizante com exposição à luz ultravioleta A (PUVA). O paciente toma um medicamento fotossensibilizador (habitualmente 8-metoxipsoraleno [8mop, Houva-caps, meladinine, meloxine]) em uma dose padronizada e, subsequentemente, é exposto à luz ultravioleta de comprimento de onda longo, à medida que os níveis plasmáticos do medicamento alcançam o seu valor máximo. Acredita-se que, quando a pele tratada com psoraleno é exposta à luz UVA, o psoraleno liga-se ao DNA e diminui a proliferação celular. A PUVA tem sido associada a riscos em longo prazo de câncer de pele, cataratas e envelhecimento prematuro da pele (Porth & Matfin, 2009). O paciente é habitualmente tratado 2 ou 3 vezes/semana, até o desaparecimento da psoría​se. É necessário um intervalo de 48 h entre os tratamentos, para permitir que quaisquer queimaduras resultantes da terapia com PUVA se tornem evidentes. Após o desaparecimento da psoría​se, o paciente começa um programa de manutenção. Quando pouca doen​ça está ativa, ou não há nenhuma doen​ça, são utilizadas terapias menos potentes para manter as exacerbações menores sob controle. Com muita frequência, a fototerapia no espectro da luz ultravioleta B (UVB) é usada como única modalidade de terapia. As pesquisas mostraram que a faixa de UVB mais efetiva para obter uma resposta terapêutica é de 310 a 312 nm; a terapia nessa faixa evita muitos dos efeitos colaterais negativos que podem ocorrer com a luz em uma faixa mais larga. A UVB é utilizada isoladamente ou em combinação com alcatrão tópico, emolientes e corticosteroides tópicos leves. Os efeitos colaterais assemelham-se àqueles da terapia com PUVA. Uma nova unidade de terapia fornece UVB na faixa estreita de 311 a 312 nm, o que diminui os efeitos prejudiciais da UVB, enquanto proporciona uma terapia mais intensa. Pode-se melhorar a resposta ao tratamento se a UVB de faixa estreita for combinada com o creme tópico calcipotriol (Dovonex). Esse creme induz a síntese de vitamina D na pele e diminui a necessidade de exposição à luz ultravioleta (Lui & Mamelak, 2007). Quando o acesso a uma unidade de tratamento com luz não é possível, o paciente pode expor-se à luz solar. Os riscos de todos os tratamentos com luz são semelhantes e consistem em queimadura solar aguda; exacerbação de distúrbios fotossensíveis, como lúpus e rosácea, bem como outras alterações cutâ​neas, como aumento das rugas, espessamento e risco aumentado de câncer de pele. Os lasers de excímero passaram a ser utilizados no tratamento da psoría​se. Esses lasers funcionam a 308 nm. Os estudos rea​li​zados mostram que as placas psoriá​ticas de tamanho médio desaparecem em 4 a 6 tratamentos e permanecem em remissão por até 9 meses. Um laser pode ser mais efetivo no couro cabeludo do que em outras áreas de tratamento difícil, visto que ele pode ser direcionado de forma muito específica sobre a placa (Taibjee, 2005).

Cuidado de Enfermagem Histórico

O histórico de enfermagem concentra-se na aparência da pele normal, no aspecto das lesões cutâ​neas e em como o paciente está lidando com a condição cutâ​nea psoriá​tica. É importante examinar as ​áreas par​ticular​mente propensas à psoría​se: cotovelos, joelhos, couro cabeludo, fenda glútea e todas as unhas (à procura de depressões pequenas). A psoría​se pode causar desespero e frustração ao paciente; os observadores podem olhar fixamente, fazer comentários, fazer perguntas incômodas ou até mesmo evitar a pessoa. A doen​ça pode finalmente exaurir os recursos do paciente, interferir no seu trabalho e afetar de forma negativa muitos aspectos da vida. Os adolescentes são par​ticular​mente vulneráveis aos efeitos psicológicos desse distúrbio. A enfermeira avalia o impacto da doen​ça sobre o paciente e as estratégias de enfrentamento usadas para rea​li​zar as atividades normais e interações com a família e os amigos. Muitos pacientes precisam ser tranquilizados de que a condição não é infecciosa, não reflete uma higiene pessoal deficiente e não consiste em câncer de pele. A enfermeira pode criar um ambiente em que o paciente se sinta confortável para discutir questões importantes sobre a qualidade de vida relacionadas com sua resposta física e psicossocial a essa doen​ça crônica. Prescrições de Enfermagem Promoção da Compreensão A enfermeira explica com sensibilidade que, embora não exista nenhuma cura para a psoría​se e seja necessário um tratamento por toda a vida, a condição pode ser habitualmente controlada. A fisiopatologia da psoría​se é revista, assim com os fatores que a provocam – irritação ou lesão da pele (p. ex., corte, abrasão, queimadura solar), doen​ça atual (p. ex., infecção estreptocócica faríngea) e estresse emocional. Convém enfatizar que o traumatismo repetido da pele e um ambiente desfavorável (p. ex., frio) ou um medicamento específico (p. ex., lítio, betabloqueadores, indometacina [Indocin]) podem exacerbar a psoría​se. O paciente é advertido para não tomar nenhum medicamento de venda livre, visto que alguns deles podem agravar a psoría​se leve. É essencial rever e explicar o esquema de tratamento para garantir a adesão do paciente. Por exemplo, se o paciente tiver uma condição leve confinada a ​áreas localizadas, como os cotovelos ou os joelhos, o único tratamento necessário pode consistir na aplicação de um emoliente para manter a maciez e reduzir a descamação. Os pacientes necessitam, em sua maioria, de um plano de cuidado abrangente, incluindo desde o uso de medicamentos tópicos e xampus até um tratamento mais complexo e demorado com medicamentos sistêmicos e fotoquimioterapia, como terapia com PUVA. Os materiais educativos que incluem uma descrição da terapia e diretrizes específicas são úteis à educação do paciente, mas não podem substituir as discussões face a face do plano de tratamento. Aumento da Integridade da Pele Para evitar lesionar a pele, o paciente é aconselhado a não pinçar nem arranhar as áreas afetadas. São incentivadas medidas para evitar o ressecamento da pele, visto que a pele seca agrava a psoría​se. A lavagem muito frequente produz mais dor e descamação. A água deve estar morna, não quente, e a pele deve ser seca suavemente com toques da toalha, em lugar de esfregá-la. Os emolientes produzem um efeito hidratante, proporcionando uma película oclusiva sobre a superfície cutâ​nea, de modo que a perda normal de água através da pele seja contida, permitindo que a água retida possa hidratar o estrato córneo. Um óleo de banho ou um agente de limpeza emoliente podem aliviar a dor e a descamação da pele. O amolecimento da pele pode evitar as fissuras. Melhora do Autoconceito e da Imagem Corporal

Uma relação terapêutica entre os profissionais de saú​de e o paciente com psoría​se inclui educação e apoio. Apresentar ao paciente as estratégias de enfrentamento bem-sucedidas que foram utilizadas por outras pessoas com psoría​se e fazer sugestões para reduzir ou lidar com situações estressantes em casa, na escola e no trabalho são medidas que podem propiciar um ponto de vista mais positivo e maior aceitação da cronicidade da doen​ça. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Em geral, é difícil estabelecer o diagnóstico de psoría​se, par​ticular​mente quando a doen​ça é acompanhada pela complicação da artrite. A artrite psoriá​tica que acomete as ar​ticulações sacroilía​ca e distais dos dedos pode passar despercebida, par​ticular​mente se o paciente exibir as lesões psoriá​ticas típicas. Todavia, os pacientes que se queixam de desconforto ar​ticular discreto e alguma depressão das unhas dos dedos das mãos podem não ser diagnosticados com psoría​se até que apareçam as lesões cutâ​neas mais evidentes. O paciente requer instruções sobre o cuidado e o tratamento das ar​ticulações acometidas e sobre a necessidade de adesão à terapia. Entretanto, quando a psoría​se é extensa, e obtém-se uma história familiar de artrite inflamatória, a probabilidade de que o paciente venha a desenvolver artrite psoriá​tica aumenta substancialmente. Recomenda-se uma consulta com um reumatologista para ajudar no diagnóstico e no tratamento da artropatia. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes. Podem ser fornecidos materiais de educação do paciente impressos para reforçar as discussões face a face sobre as diretrizes do tratamento e outras considerações. Os pacientes que fazem uso repetido de preparações de corticosteroides tópicos na face e ao redor dos olhos devem estar cientes do possível desenvolvimento de cataratas. As diretrizes rigorosas para a aplicação desses medicamentos devem ser enfatizadas, visto que o seu uso excessivo pode resultar em atrofia da pele, estrias e resistência ao medicamento. A PUVA, que é reservada para a psoría​se moderada a grave, produz fotossensibilização. Se não for possível evitar a exposição ao sol, a pele precisa ser protegida com filtro solar e roupas. O paciente deve usar óculos de sol largos, de cor cinza ou verde, para proteger os olhos durante e após o tratamento, e devem-se efetuar exames oftalmológicos em uma base regular. As mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva devem usar contraceptivos, visto que o efeito teratogênico da PUVA ainda não foi determinado. Quando indicado, pode-se encaminhar o paciente a um profissional de saú​de mental que possa ajudar a diminuir a tensão emocional e fornecer apoio. Pertencer a um grupo de apoio também pode ajudar os pacientes a reconhecer que eles não estão sozinhos em sua tarefa de fazer adaptações em sua vida em resposta a uma doen​ça crônica e visível. A National Psoriasis Foundation publica boletins perió​dicos e relatos sobre os avanços novos e relevantes nessa doen​ça. O Quadro 56.4 é uma Lista de Verificação do Cuidado Domiciliar para o paciente com psoría​se. QUADRO

56.4 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Psoría​se PACIENTE

• Descrever a etiologia da psorí a​s e. • Descrever as práticas de manutenção ótima da pele para manter sua umidade e evitar a infecção. • Demonstrar a aplicação correta dos medicamentos tópicos prescritos.

CUIDADOR

• Descrever os efeitos colaterais comuns do medicamento oral, quando prescrito. • Demonstrar a técnica apropriada do banho terapêutico, quando prescrito. • Verbalizar otimismo sobre a condição. • Identificar uma pessoa de apoio com a qual possa discutir os sentimentos e as preocupações.

Dermatite Esfoliativa A dermatite esfoliativa é uma condição grave, caracterizada por inflamação progressiva, na qual ocorrem eritema generalizado e descamação. A dermatite esfoliativa pode estar associada a calafrios, febre, prostração, toxicidade grave e descamação pruriginosa da pele. Verifica-se uma perda profunda do estrato córneo (i. e., a camada mais externa da pele), causando extravasamento capilar, hipoproteinemia e balanço nitrogenado negativo. Devido à dilatação disseminada dos vasos cutâ​neos, grandes quantidades de calor corporal são perdidas, e a dermatite esfoliativa produz um efeito acen​tuado sobre todo o corpo. A dermatite esfoliativa tem uma variedade de etiologias. É considerada como um processo secundário ou reativo a uma doen​ça cutâ​nea ou sistêmica subjacente. Pode aparecer como parte do grupo de doen​ças do linfoma e pode preceder as manifestações clínicas do linfoma. Os distúrbios cutâ​neos preexistentes que foram implicados incluem a psoría​se, a dermatite atópica e a dermatite de contato. Aparece também como uma reação grave a muitos medicamentos, incluindo a penicilina e a fenilbutazona (Butazolidin). A etiologia é desconhecida em cerca de 25% dos casos (James, Berger & Elston, 2005).

Manifestações Clínicas Essa condição começa de forma aguda como uma erupção eritematosa em placas ou generalizada, acompanhada de febre, mal-estar e, em certas ocasiões, sintomas gastrintestinais. A coloração da pele modifica-se de rosada para vermelho-escura. Depois de 1 semana, começa a esfoliação (i. e., descamação) característica, habitualmente na forma de lâminas finas que deixam a pele subjacente lisa e avermelhada, com formação de novas escamas à medida que as antigas se desprendem. Esse distúrbio pode ser acompanhado de perda dos pelos. As recidivas são comuns. Os efeitos sistêmicos incluem insuficiên​cia cardía​ca de alto débito, outros distúrbios gastrintestinais, aumento das mamas, níveis sanguí​neos elevados de ácido úrico (i. e., hiperuricemia) e distúrbios da temperatura.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo manter o equilíbrio hidreletrolítico e evitar a infecção. O tratamento é in​di​vi​dualizado e de suporte, e deve ser iniciado tão logo o distúrbio seja diagnosticado. O paciente pode ser hospitalizado e mantido em repouso no leito. Todos os medicamentos que podem ser implicados são interrompidos. Deve-se manter uma temperatura ambiente confortável, visto que o paciente não tem o controle termorregulador normal em consequência das flutuações da temperatura produzidas pela vasodilatação e pela perda de água por evaporação. O equilíbrio hidreletrolítico precisa ser mantido, visto que ocorre uma considerável perda de água e de proteí​na da superfície da pele. Pode-se indicar a administração de expansores do volume plasmático.

Cuidado de Enfermagem Realiza-se uma avaliação de enfermagem con​tí​nua para detectar a presença de infecção. A pele úmida, eritematosa e com ruptura é suscetível a infecções e torna-se colonizada por mi​cror​ga​nis​mos

patogênicos, que produzem mais inflamação. Os anti​bió​ticos, que são prescritos na presença de infecção, são selecionados com base na cultura e no antibiograma. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira observa o paciente à procura de sinais e sintomas de insuficiên​cia cardía​ca, visto que a hiperemia e o aumento do fluxo sanguí​neo cutâ​neo podem produzir insuficiên​cia cardía​ca de alto débito.

Pode ocorrer hipotermia, visto que o fluxo sanguí​neo aumentado na pele, associado à perda aumentada de água através da pele, leva a uma perda de calor por radiação, condução e evaporação. As alterações nos sinais vitais são rigorosamente monitoradas e relatadas. A terapia tópica é utilizada para proporcionar alívio sintomático. Para o tratamento da dermatite extensa, são empregados banhos relaxantes, compressas e lubrificação com emolientes. O paciente tende a ser extremamente irritável, devido ao prurido intenso. Podem ser prescritos corticosteroides orais ou parenterais quando a doen​ça não é controlada por meio de terapia mais conservadora. Quando se conhece uma causa específica, pode-se prescrever uma terapia mais específica. O paciente é aconselhado a evitar, no futuro todos os irritantes, par​ticular​mente medicamentos conhecidos por causarem a doen​ça.

DOENÇAS BOLHOSAS As bolhas na pele apresentam muitas origens, incluindo infecções bacterianas, fúngicas ou virais; reações de contato alérgicas; queimaduras; distúrbios metabólicos; e reações imunologicamente mediadas. Algumas delas foram discutidas previamente (p. ex., infecções por herpes simples e zóster, dermatite de contato). As doen​ças imunologicamente mediadas são reações autoimunes e representam um defeito da IgM, IgE, IgG e do componente do complemento C3. Algumas dessas condições comportam risco de vida, e outras tornam-se crônicas. O diagnóstico é sempre estabelecido pelo exame histológico de uma amostra de biopsia, habitualmente por um dermatopatologista. Uma amostra da bolha e da pele adjacente demonstra a presença de acantólise (separação das células epidérmicas entre si devido a lesão ou anormalidade da substância intracelular). Os anticorpos circulantes podem ser detectados através de exames de imunofluorescência do soro do paciente.

Pênfigo O pênfigo consiste em um grupo de doen​ças graves da pele, caracterizadas pelo aparecimento de bolhas de vários tamanhos na pele (Figura 56.4) e mucosas aparentemente normais. O pênfigo é uma doen​ça autoimune envolvendo a IgG. Acredita-se que o anticorpo do pênfigo seja dirigido contra um antígeno de superfície celular específico nas células epidérmicas. Forma-se uma bolha em consequência do antígeno-anticorpo. O nível sérico de anticorpo é preditivo da gravidade da doen​ça. Os fatores genéticos também podem desempenhar um papel em seu desenvolvimento, com incidência mais elevada em in​di​ví​duos de descendência judaica ou do Mediterrâneo. Em geral, esse distúrbio ocorre em homens e mulheres na meia-idade e na velhice. A condição pode estar associada ao uso de penicilinas e captopril (Capoten), bem como à miastenia gravis.

Figura 56.4 Vesículas no queixo (no pênfigo). De Hall, J.C. (2006). Sauer’s manual of skin diseases. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Manifestações Clínicas Na maioria dos casos, os pacientes apresentam lesões orais que aparecem como erosões de formato irregular, que são dolorosas, sangram com facilidade e cicatrizam lentamente. As bolhas cutâ​neas aumentam, sofrem ruptura e deixam grandes ​áreas erodidas e dolorosas, que são acompanhadas de formação de crosta e exsudação. Um odor característico emana das bolhas e do soro que exsuda. Há formação de bolha ou desprendimento da pele não acometida quando se aplica uma pressão mínima (sinal de Nikolsky). A pele erodida cicatriza lentamente, e, por fim, grandes ​áreas do corpo ficam acometidas. É comum a ocorrência de superinfecção bacteriana.

Complicações As complicações mais comuns surgem quando o processo patológico está disseminado. Antes do advento da terapia com corticosteroides e terapia imunossupressora, os pacientes eram muito suscetíveis à infecção bacteriana secundária. As bactérias cutâ​neas têm acesso relativamente fácil às bolhas quando estas exsudam, rompem-se e deixam ​áreas desnudas expostas ao ambiente. O desequilíbrio hidreletrolítico resulta da perda de líquido e proteí​na quando as bolhas sofrem ruptura. A hipoalbuminemia é comum quando o processo mórbido inclui áreas extensas de superfície cutâ​nea e mucosas do corpo.

Tratamento As metas da terapia consistem em manter a doen​ça sob controle o mais rapidamente possível, evitar a perda de soro e o desenvolvimento de infecção secundária e promover a reepitelização (i. e., renovação do tecido epitelial). Os corticosteroides são administrados em altas doses para controlar a doen​ça e manter a pele livre de bolhas. As altas doses são mantidas até que a remissão fique aparente. Em alguns casos, a terapia com corticosteroides deve ser mantida durante toda a vida. A terapia com corticosteroides em dose alta produz efeitos tóxicos graves (ver Capítulo 42). Podem ser prescritos agentes imunossupressores (p. ex., azatioprina [Azasan], ciclofosfamida [Cytoxan], ouro [Aurasol]) para ajudar a controlar a doen​ça e reduzir a dose de corticosteroides. A

plasmaférese diminui temporariamente o nível sérico de anticorpos e tem sido utilizada com sucesso va​riá​vel, embora geralmente seja reservada para os casos que comportam risco de vida.

Penfigoide Bolhoso O penfigoide bolhoso é uma doen​ça adquirida de bolhas flácidas, que aparecem sobre a pele normal ou eritematosa. Surge mais frequentemente nas superfícies flexoras dos braços, pernas, axilas e virilha. As lesões orais, quando presentes, são habitualmente transitórias e mínimas. Quando as bolhas se rompem, a pele exibe erosões superficiais, que cicatrizam com muita rapidez. O prurido pode ser intenso, mesmo antes do aparecimento das bolhas. O penfigoide bolhoso é comum nos in​di​ví​duos idosos, com incidência máxima em torno dos 60 anos de idade. Não existe predileção por sexo ou raça, e a doen​ça pode ser encontrada no mundo inteiro.

Tratamento O tratamento médico inclui corticosteroides tópicos para as erupções localizadas e corticosteroides sistêmicos para o comprometimento disseminado. Os corticosteroides sistêmicos (p. ex., prednisona [Deltasone] podem ser mantidos durante meses, com doses em dias alternados. O paciente precisa compreender as implicações da terapia prolongada com corticosteroides (ver Capítulo 42).

Dermatite Herpetiforme A dermatite herpetiforme é uma doen​ça crônica intensamente pruriginosa, que se manifesta com pequenas bolhas tensas, de distribuição simétrica sobre os cotovelos, joelhos, nádegas e nuca. Ocorre mais comumente entre 20 e 40 anos de idade, mas pode aparecer em qualquer idade. Os pacientes com dermatite herpetiforme apresentam, em sua maioria, um defeito subclínico no metabolismo do glúten.

Tratamento A maioria dos pacientes responde à dapsona e a uma dieta isenta de glúten. Todos os pacientes são submetidos a triagem para a deficiên​cia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), visto que a dapsona pode induzir hemólise grave naqueles que apresentam essa deficiên​cia. Os pacientes beneficiam-se do aconselhamento nutricional, visto que as restrições dietéticas são pelo resto da vida, e é difícil seguir uma dieta isenta de glúten. Esses pacientes necessitam de apoio emocional à medida que lidam com o processo de aprender novos hábitos e aceitar alterações significativas em suas vidas.

PROCESSO DE ENFERMAGEM CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇAS BOLHOSAS Histórico Os pacientes com distúrbios bolhosos podem apresentar incapacidade significativa. Existe prurido constante e possível dor nas ​áreas desnudas da pele. Pode haver drenagem das ​áreas expostas, que pode ter odor fétido. O histórico e o cuidado de enfermagem efetivos tornam-se um desafio. A atividade da doen​ça é monitorada clinicamente através da inspeção da pele à procura do aparecimento de novas bolhas. As ​áreas onde ocorreu cicatrização podem exibir sinais de hiperpigmentação. Deve-se dispensar uma atenção par​ticular para a avaliação dos sinais e sintomas de infecção.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Dor aguda da pele e da cavidade oral relacionada com a formação de bolhas e erosões. • Integridade da pele prejudicada relacionada com a ruptura das bolhas e ​áreas desnudas da pele. • Ansiedade e enfrentamento ineficaz relacionados com a aparência da pele e a falta de esperança de cura. • Déficit de conhecimento sobre os medicamentos e os efeitos colaterais. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem as seguintes: • Infecção e sepse relacionadas com a perda da barreira de proteção da pele e das mucosas. • Déficit de volume de líquidos e distúrbio eletrolítico relacionados com a perda de líquidos te​ci​duais.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em alívio do desconforto ocasionado pelas lesões, cicatrização da pele, redução da ansiedade, melhora da capacidade de enfrentamento e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio do Desconforto Oral Toda a cavidade oral do paciente pode estar afetada, com erosões e superfícies expostas. Pode haver formação de tecido necrótico sobre essas ​áreas, somando-se ao desconforto do paciente e interferindo com a ingestão de alimento. Em consequência, podem ocorrer perda de peso e hipoproteinemia. A higiene oral meticulosa é importante para manter a mucosa oral limpa e possibilitar a regeneração do epitélio. A lavagem frequente da boca com solução de sal e bicarbonato de sódio é prescrita para remover os re​sí​duos da boca e suavizar as ​áreas ulceradas. Evita-se o uso de colutórios comerciais. Os lábios são mantidos úmidos com lanolina, vaselina ou bálsamo labial. A terapia com névoa fria ajuda a umidificar o ar ambiente. Melhora da Integridade da Pele e Alívio do Desconforto Os curativos úmidos e frios ou os banhos são protetores e suavizantes. O paciente com lesões dolorosas e extensas deve ser pré-medicado com analgésicos antes que se inicie o cuidado cutâ​neo. Os pacientes com grandes ​áreas de formação de bolhas exalam um odor característico, que diminui quando a infecção secundária é controlada. Após banhar a pele do paciente, seca-se cuidadosamente e aplica-se liberalmente talco não irritante (p. ex., amido de milho), o que possibilita ao paciente movimentar-se livremente no leito. São necessárias quantidades bastante grandes para impedir que a pele do paciente fique aderida aos lençóis. Nunca se deve empregar esparadrapo, visto que pode produzir mais bolhas. A hipotermia é comum, e as medidas para manter o paciente aquecido e confortável são atividades de enfermagem prioritárias. O cuidado de enfermagem aos pacientes com condições cutâ​neas bolhosas assemelha-se ao de pacientes com queimaduras extensas (ver Capítulo 57). Redução da Ansiedade A atenção às necessidades psicológicas do paciente exige ouvi-lo, estar disponível, rea​li​zar o cuidado de enfermagem especializado e educar o paciente e a família. O paciente é incentivado a expressar sua ansiedade, desconforto e sentimentos de desesperança. Providenciar para que um familiar ou um amigo

íntimo passem mais tempo com o paciente pode fornecer apoio. Quando os pacientes recebem informações sobre a doen​ça e o seu tratamento, a incerteza e a ansiedade frequentemente diminuem, e aumenta a capacidade do paciente de agir em seu próprio benefício. O aconselhamento psicológico pode ajudar o paciente a lidar com os medos, a ansiedade e a depressão. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais INFECÇÃO E SEPSE. O paciente é suscetível à infecção devido ao comprometimento da função de barreira da pele. As bolhas também são suscetíveis à infecção, podendo haver desenvolvimento de sepse. A pele é limpa para remover os re​sí​duos e a pele morta e para evitar a ocorrência de infecção. A infecção secundária pode ser acompanhada de odor desagradável da pele ou das lesões orais. A C. albicans da boca (i. e., candidía​se oral) afeta comumente os pacientes que recebem terapia com corticosteroides em alta dose. A cavidade oral é inspecionada diariamente, e quaisquer alterações são relatadas. As lesões orais cicatrizam lentamente. A infecção constitui a principal causa de morte em pacientes com doen​ças bolhosas. Deve-se dar uma atenção par​ticular para a avaliação dos sinais e sintomas de infecção local e sistêmica. Queixas aparentemente triviais ou alterações mínimas são investigadas, visto que os corticosteroides podem mascarar ou alterar os sinais e sintomas típicos de infecção. Os sinais vitais do paciente são monitorados, e as flutuações da temperatura são documentadas. O paciente é observado quanto à ocorrência de calafrios, e todas as secreções e excreções são examinadas quanto a alterações sugestivas de infecção. São monitorados os resultados de cultura e antibiograma. São administrados agentes antimicrobianos, conforme prescrição, e a resposta ao tratamento é avaliada. Os profissionais de saú​de devem rea​li​zar uma higiene efetiva das mãos e usar luvas. Nos pacientes hospitalizados, a contaminação ambiental é reduzida o máximo possível. São necessárias medidas de isolamento protetoras e precauções padrão. DESEQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO. A extensa exposição da pele leva a um desequilíbrio hidreletrolítico, devido à perda significativa de líquidos e de cloreto de sódio da pele. Essa perda de cloreto de sódio é responsável por muitos dos sintomas sistêmicos associados à doen​ça e é tratada através da administração, por via intravenosa, de soro fisiológico. Ocorre também perda de uma grande quantidade de proteí​na e de sangue das ​áreas de pele expostas. A terapia com hemoderivados pode ser prescrita para manter o volume sanguí​neo, o nível de hemoglobina e a concentração plasmática de proteí​na. São monitorados os valores séricos da albumina, proteí​na, hemoglobina e hematócrito. O paciente é incentivado a manter um aporte adequado de líquido oral. Os líquidos frios e não irritantes são incentivados para manter a hidratação. As refeições pequenas e frequentes ou os lanches com alimentos ricos em proteí​na e calorias (p. ex., suplementos nutricionais orais, gemada, milk shakes) ajudam a manter o estado nutricional. A nutrição parenteral é considerada quando o paciente não consegue ingerir uma dieta adequada.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata alívio da dor das lesões orais: a. Identifica terapias que reduzem a dor. b. Utiliza colutórios e spray bucal com aerossol de anestésico ou antisséptico.

c. Ingere líquidos frios a intervalos de 2 h. 2. Promove a cicatrização da pele: a. Declara a finalidade do esquema terapêutico. b. Coopera com o esquema de embebições e banhos. c. Lembra aos cuidadores para usar quantidades liberais de talco não irritante nas roupas de cama. 3. Relata uma melhora da ansiedade e da capacidade de lidar com a condição: a. Verbaliza preocupações sobre a condição, sobre si mesmo e seus relacionamentos com outras pessoas. b. Participa no autocuidado. 4. Não apresenta complicações: a. Apresenta culturas das bolhas, pele e orifícios que são negativas para os mi​cror​ga​nis​mos patogênicos. b. Não apresenta nenhuma drenagem purulenta. c. Exibe sinais de que a pele está melhorando. d. Apresenta temperatura corporal normal. e. Mantém um registro de consumo para assegurar uma ingestão adequada de líquidos e equilíbrio hidreletrolítico normal. f. Verbaliza a justificativa para a terapia com infusão IV. g. Apresenta débito urinário dentro dos limites normais. h. Apresenta valores da bioquí​mica sérica e da hemoglobina e do hematócrito dentro dos limites normais.

Necrólise Epidérmica Tóxica e Síndrome de Stevens-Johnson A necrólise epidérmica tóxica (NET) e a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) são distúrbios cutâ​neos potencialmente fatais e as formas mais graves de eritema multiforme. Essas doen​ças são reações mucocutâ​neas que constituem um espectro de reações, em que a NET é a mais grave. A taxa de mortalidade da NET é de 30 a 35%. A NET e a SSJ são deflagradas por uma reação a medicamentos. Os medicamentos implicados com mais frequência consistem em anti​bió​ticos, par​ticular​mente sulfonamidas, agentes anticonvulsivantes, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e sulfonamidas (Porth & Maffin, 2009). A NET e a SSJ ocorrem em todas as idades e em ambos os sexos. A incidência aumenta em in​di​ví​duos idosos, devido ao uso habitual de muitos medicamentos. Os in​di​ví​duos que estão imunossuprimidos, incluindo aqueles com infecção pelo HIV e síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA), apresentam um elevado risco de NET e de SSJ. Embora a incidência dessas doen​ças na população geral seja de cerca de 2 a 3 casos por milhão de in​di​ví​duos nos EUA, o risco associado às sulfonamidas em in​di​ví​duos HIV-positivos pode aproximar-se de 1 caso por 1.000 (Porth & Maffin 2009). A maioria dos pacientes com NET apresenta um metabolismo anormal do medicamento; o mecanismo que leva à NET parece consistir em uma reação citotóxica mediada por células.

Manifestações Clínicas A NET e a SSJ caracterizam-se, inicialmente, por sensação de queimação ou prurido conjuntival, hipersensibilidade cutâ​nea, febre, tosse, faringite, cefaleia, mal-estar extremo e mialgias (i. e., dolorimento e dores). Esses sinais são seguidos de início rápido de eritema, que acomete grande parte da superfície da pele e mucosas, incluindo a mucosa oral, conjuntiva e genitália. Nos casos graves de

comprometimento da mucosa, pode haver risco de lesão da laringe, brônquios e esôfago por ulcerações. Em algumas ​áreas, formam-se grandes bolhas flácidas; em outras, grandes lâminas de epiderme são descamadas, expondo a derme subjacente. As unhas dos dedos das mãos e dos pés, as sobrancelhas e os cílios podem desprender-se junto com a epiderme adjacente. A pele fica extremamente hipersensível, e a sua perda deixa uma superfície exsudativa, semelhante àquela de uma queimadura corporal total de espessura parcial; por esse motivo, a condição é também designada como “síndrome da pele escaldada”.

Complicações A sepse e a queratoconjuntivite constituem complicações da NET e da SSJ. A sepse não reconhecida e não tratada pode comportar risco de vida. A queratoconjuntivite pode comprometer a visão e resultar em retração conjuntival, cicatrização e lesões da córnea.

Histórico e Achados Diagnósticos São efetuados exames histológicos de células cutâ​neas congeladas a partir de uma lesão recente, com citodiagnóstico de coleções de material celular a partir de uma área recentemente exposta. Uma história do uso de medicamentos conhecidos pela sua capacidade de precipitar NET ou SSJ pode confirmar uma reação medicamentosa como causa subjacente. Podem ser rea​li​zados exames imunofluorescentes para detectar autoanticorpos epidérmicos atípicos. Foi sugerida uma predisposição genética ao eritema multiforme, embora não tenha sido confirmada em todos os casos.

Tratamento Clínico As metas do tratamento consistem em controle do equilíbrio hidreletrolítico, prevenção da sepse e prevenção das complicações oftalmológicas. O cuidado de suporte constitui a base do tratamento. Todos os medicamentos não essenciais são imediatamente interrompidos. Quando possível, o paciente é tratado em um centro de queimados regional, devido à necessidade de tratamento agressivo semelhante ao das queimaduras graves. A perda cutâ​nea pode aproximar-se de 100% da ​área de superfície corporal total. O desbridamento cirúrgico ou a hidroterapia em um tanque de Hubbard (grande banheira de aço) podem ser rea​li​zados para remover a pele afetada. São obtidas amostras de tecido da nasofaringe, olhos, orelhas, sangue, urina, pele e bolhas intactas para cultura, a fim de identificar os mi​cror​ga​nis​mos patogênicos. São prescritos líquidos IV para manter o equilíbrio hidreletrolítico, par​ticular​mente no paciente que apresenta grave comprometimento das mucosas e que não consegue facilmente manter a nutrição por via oral. Como um cateter IV de demora pode constituir um local de infecção, a reposição hídrica é efetuada por sonda nasogástrica e, em seguida, VO tão logo seja possível. O tratamento inicial com corticosteroides sistêmicos é controverso. Alguns especialistas defendem o tratamento precoce com corticosteroides em alta dose. Todavia, na maioria dos casos, o risco de infecção, o desequilíbrio hidreletrolítico, a cicatrização tardia e a dificuldade em iniciar precocemente os corticosteroides orais no curso da doen​ça superam seus benefícios. Nos pacientes em que se acredita que a NET seja decorrente de uma reação medicamentosa, podem-se administrar corticosteroides; todavia, o paciente deve ser rigorosamente monitorado quanto aos efeitos adversos. A administração de imunoglobulina IV (IGIV) pode proporcionar um rápido alívio e cicatrização da pele. Essa resposta é notavelmente melhor do que aquela obtida com agentes imunossupressores, e a IGIV pode tornar-se o tratamento de escolha (Mittmann, Chan, Knowles, et al., 2007). É primordial proteger a pele com agentes tópicos. São utilizados diversos agentes antibacterianos e anestésicos tópicos para evitar a sepse da ferida e ajudar no tratamento da dor. A antibioticoterapia

sistêmica é usada com extrema cautela. Podem ser utilizados curativos biológicos temporários (p. ex., pele de porco, membrana amnió​tica) ou curativos plásticos semipermeá​veis (p. ex., Vigilon) para reduzir a dor, diminuir a evaporação e evitar a infecção secundária até que ocorra regeneração do epitélio. O cuidado orofaríngeo e ​ocular meticuloso é essencial quando há comprometimento das mucosas e dos olhos.

PROCESSO DE ENFERMAGEM CUIDADO AO PACIENTE COM NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA OU SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Histórico Efetua-se uma inspeção cuidadosa da pele, incluindo sua aparência e a extensão do comprometimento. A pele normal é rigorosamente observada para determinar se estão surgindo novas ​áreas de formação de bolhas. A drenagem das bolhas é monitorada quanto à quantidade, coloração e odor. A cavidade oral é inspecionada diariamente à procura de bolhas e lesões erosivas; o paciente é avaliado diariamente quanto ao prurido, sensação de queimação e ressecamento dos olhos. Determina-se a capacidade de deglutição e ingestão de líquidos do paciente, bem como de falar normalmente. Os sinais vitais do paciente são monitorados, e uma atenção especial é dada para a presença e o caráter da febre e a frequência, ritmo e profundidade da respiração e ocorrência de tosse. São observadas as características e a quantidade das secreções respiratórias. É essencial efetuar uma avaliação à procura de febre alta, taquicardia, fraqueza extrema e fadiga, visto que esses fatores indicam o processo de necrose epidérmica, aumento das necessidades metabólicas e possível descamação da mucosa gastrintestinal e respiratória. O volume, a densidade específica e a coloração da urina são monitorados. Os locais de inserção de linhas IV são inspecionados quanto aos sinais de infecção local. O peso corporal é registrado diariamente. O paciente é solicitado a descrever os níveis de fadiga e dor. É feita uma tentativa de avaliar o nível de ansiedade do paciente. Os mecanismos de enfrentamento básicos do paciente são avaliados, e são identificadas as estratégias de enfrentamento efetivas.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Integridade tissular prejudicada (i. e., oral, ​ocular e cutâ​nea) relacionada com o desprendimento da epiderme. • Déficit do volume de líquido e perdas de eletrólitos relacionados com a perda de líquido da pele exposta. • Risco de temperatura corporal alterada (i. e., hipotermia) relacionado com a perda de calor secundária à perda de pele. • Dor aguda relacionada com a pele exposta, com as lesões orais e possível infecção. • Ansiedade relacionada com a aparência física da pele e com o prognóstico. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem as seguintes: • Sepse.

• Retração conjuntival, cicatrizes e lesões da córnea.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir cicatrização da pele e do tecido oral, balanço hídrico, prevenção da perda de calor, alívio da dor, redução da ansiedade e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção da Integridade da Pele e das Mucosas O cuidado local da pele constitui uma importante ​área do cuidado de enfermagem. A pele sofre desnudamento com facilidade, par​ticular​mente quando o paciente é levantado e a sua posição é mudada. A equipe de enfermagem precisa ter cuidado especial para evitar atrito com a pele quando for mover o paciente no leito. A pele deve ser inspecionada depois de cada mudança de posição para assegurar que não apareceu nenhuma ​área exposta nova. A enfermeira aplica os agentes tópicos prescritos para reduzir a população bacteriana na superfície da ferida. Compressas mornas, quando prescritas, devem ser aplicadas delicadamente às ​áreas expostas. O agente antibacteriano tópico pode ser usado juntamente com a hidroterapia em um tanque, banheira ou chuveiro. A enfermeira monitora a condição do paciente durante o tratamento e o incentiva a exercitar os membros durante a hidroterapia. As lesões orais dolorosas dificultam a higiene oral. Uma higiene oral cuidadosa é rea​li​zada para manter a mucosa oral limpa. Os colutórios prescritos, os anestésicos ou os agentes de revestimento são utilizados com frequência para retirar re​sí​duos da boca, suavizar as ​áreas ulceradas e controlar o hálito fétido. A cavidade oral é inspecionada várias vezes ao dia, e quaisquer alterações são documentadas e relatadas. Vaselina ou uma pomada prescrita é aplicada nos lábios. Obtenção do Equilíbrio Hídrico Os sinais vitais, o débito urinário e as repostas sensoriais são observados à procura de indicações de hipovolemia. Podem ocorrer alterações mentais em consequência do desequilíbrio hidreletrolítico, sobrecarga sensorial ou privação sensorial. Os resultados dos exames laboratoriais são avaliados, e os resultados anormais são relatados. O paciente é pesado diariamente (com uma balança de leito, quando necessário). As lesões orais podem resultar em disfagia, tornando necessária a alimentação por sonda ou a nutrição parenteral até que a ingestão oral possa ser tolerada. A contagem diá​ria de calorias e o registro acurado de todo aporte e débito são essenciais. Prevenção da Hipotermia O paciente com NET está propenso a calafrios. A desidratação pode ser agravada ao expor a pele desnuda a uma corrente con​tí​nua de ar quente. O paciente é habitualmente sensível a mudanças na temperatura ambiente. Medidas semelhantes àquelas implementadas para um paciente queimado, como cobertores de algodão, lâmpadas de aquecimento no teto e escudos de calor, são úteis na manutenção da temperatura corporal. Para reduzir o tremor e a perda de calor, a enfermeira deve trabalhar com rapidez e de maneira eficiente quando grandes feridas são expostas para cuidados. A temperatura do paciente é monitorada com frequência. Alívio da Dor A enfermeira avalia a dor do paciente, suas características, os fatores que influenciam a dor e as respostas comportamentais do paciente. São administrados analgésicos prescritos em um horário regular, e a enfermeira documenta o alívio da dor e quaisquer efeitos colaterais. Os analgésicos são

administrados antes que os tratamentos dolorosos sejam rea​li​zados. Fornecer explicações minuciosas e falar calmamente com o paciente durante os tratamentos pode aliviar a ansiedade, que pode intensificar a dor. Oferecer apoio emocional e tranquilização e implementar as medidas que promovem o repouso e o sono são medidas básicas para obter o controle da dor. À medida que a dor diminui e o paciente tem maior energia física e emocional, a enfermeira pode ensinar as técnicas de autotratamento para alívio da dor, como relaxamento ​muscular progressivo e imaginação orientada. Redução da Ansiedade Como o estilo de vida do paciente com NET foi alterado de maneira abrupta para um estilo de dependência total, a avaliação de seu estado emocional pode revelar ansiedade, depressão e medo de morrer. O paciente pode ser tranquilizado de que essas reações são normais. O paciente também necessita de apoio da enfermeira, comunicação honesta e esperança de que a situação poderá melhorar. O paciente é incentivado a expressar seus sentimentos. Ouvir as preocupações do paciente e estar prontamente disponível com cuidado habilidoso e compassivo constituem prescrições importantes para aliviar a ansiedade. O apoio emocional por uma enfermeira psiquiá​trica, conselheiro espiritual, psicólogo ou psiquiatra pode ser valioso para promover o enfrentamento do paciente durante o longo perío​do de recupe​ração. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais SEPSE. A principal causa de morte por NET é a infecção, e os locais mais comuns de infecção incluem a pele e as mucosas, os pulmões e o sangue. Os mi​cror​ga​nis​mos mais frequentemente envolvidos são o S. aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia e Candida. O monitoramento rigoroso dos sinais vitais e a observação de alterações na função respiratória, renal e gastrintestinal podem detectar rapidamente o início de uma infecção. A assepsia estrita é sempre mantida durante as medidas de cuidado cutâ​neo de rotina. A higiene das mãos e o uso de luvas esterilizadas durante os procedimentos são essenciais. Quando a doen​ça acomete uma grande parte do corpo, o paciente deve ficar em um quarto par​ticular para impedir uma possível infecção cruzada de outros pacientes. Os visitantes devem usar roupas de proteção e lavar as mãos antes e depois de entrar em contato com o paciente. As pessoas com quaisquer infecções ou doen​ça infecciosa não devem visitar o paciente até que não representem mais um perigo para ele. A enfermeira desempenha uma função crítica na identificação dos sinais e sintomas precoces de infecção e sua notificação ao médico. Em geral, os anti​bió​ticos são iniciados apenas quando houver indicação para o seu uso. RETRAÇÃO CONJUNTIVAL, CICATRIZES E LESÕES DA CÓRNEA. Os olhos são examinados diariamente quanto a sinais de prurido, queimação e ressecamento, que podem indicar progressão para a queratoconjuntivite, a principal complicação ​ocular. A aplicação de uma compressa úmida e fria sobre os olhos pode aliviar a sensação de queimação. Os olhos são mantidos limpos e examinados quanto a sinais de secreção ou desconforto, e a progressão dos sintomas é documentada e relatada. A administração de um lubrificante ​ocular, quando prescrito, pode aliviar o ressecamento e evitar a abrasão da córnea. O uso de tampões ​oculares ou o incentivo ao paciente para piscar periodicamente também podem aliviar o ressecamento. O paciente é instruí​do a não esfregar os olhos nem a usar nenhum medicamento ​ocular que não tenha sido prescrito ou aprovado pelo médico. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Os pacientes com NET ou SSJ com comprometimento de grandes ​áreas da pele necessitam de cuidados semelhantes àqueles proporcionados a pacientes com

queimaduras térmicas. À medida que o paciente completa o estágio de internação aguda da doen​ça, o foco é direcionado para a reabilitação e cuidado ambulatorial ou cuidado em um centro de reabilitação. Durante todo esse cuidado, o paciente e os familiares são envolvidos no tratamento e instruí​dos sobre os procedimentos, como o cuidado das feridas e as trocas de curativo, que precisarão con​ti​nuar em casa. O paciente e os familiares são auxiliados na aquisição de suprimentos de curativos que serão necessários em casa. O paciente e os familiares também recebem instruções ​sobre o tratamento da dor, a nutrição, as medidas para aumentar a mobilidade e a prevenção das complicações, incluindo prevenção da infecção. São ensinados sobre os sinais e sintomas das complicações e instruí​dos sobre quando notificar o médico. Quando apropriado, são fornecidas instruções por escrito ao paciente e família, de modo que possam consultar essas instruções, quando necessário, em um momento posterior. CUIDADO CONTINUADO. O cuidado de acompanhamento interdisciplinar é imperativo para assegurar a con​ti​nuação do progresso do paciente. Alguns pacientes irão necessitar de cuidados em um centro de reabilitação antes de retornarem para casa. Outros irão necessitar de fisioterapia e terapia ocupacional ambulatoriais por um perío​do prolongado. Quando o paciente volta para casa, a enfermeira de cuidados domiciliares coordena o cuidado fornecido pelos vários membros da equipe de saú​de (p. ex., médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista). A enfermeira também monitora a evolução do paciente, rea​li​za uma avaliação con​tí​nua para identificar as complicações e monitora a adesão do paciente ao plano de cuidado. A adaptação do paciente ao ambiente de cuidados domiciliares e as necessidades de apoio e assistência do paciente e da família também são avaliadas. O encaminhamento para serviços comunitários é feito quando apropriado.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os se​guintes: 1. Obtém uma cicatrização crescente da pele e do tecido oral: a. Apresenta ​áreas de pele em cicatrização. b. Ingere líquidos e fala claramente. 2. Obtém o balanço hídrico: a. Apresenta valores laboratoriais dentro das faixas normais. b. Mantém o volume e a densidade específica da urina dentro de uma faixa aceitável. c. Apresenta sinais vitais estáveis. d. Aumenta o consumo de líquidos orais sem desconforto. e. Mantém ou ganha peso, quando apropriado. 3. Obtém a temorregulação: a. Registra a temperatura corporal dentro da faixa normal. b. Não relata calafrios. 4. Atinge o alívio da dor: a. Utiliza analgésicos, conforme prescrição. b. Utiliza as técnicas de autocontrole para alívio da dor. 5. Mostra-se menos ansioso: a. Discute livremente suas preocupações. b. Dorme por perío​dos progressivamente mais longos. 6. Ausência de complicações, como sepse e comprometimento da visão: a. Apresenta uma temperatura corporal dentro da faixa normal.

b. Os valores laboratoriais estão dentro das faixas de normalidade. c. Não apresenta secreções anormais nem sinais de infecção. d. Continua vendo objetos no nível basal de acuidade. e. Não apresenta sinais de queratoconjuntivite.

ULCERAÇÕES A perda superficial de tecido de superfície em consequência da morte das células é denominada ulceração. Uma úlcera simples, como aquela encontrada em uma pequena queimadura superficial de espessura parcial, tende a cicatrizar por granulação se for mantida limpa e protegida contra lesão. Se for exposta ao ar, o soro que escapa irá secar e formar uma crosta, sob a qual as células epiteliais irão crescer, cobrindo por completo a superfície. Determinadas doen​ças produzem úlceras características (p. ex., úlceras tuberculosas, úlceras sifilíticas). As úlceras relacionadas com problemas na circulação arterial são observadas em pacientes com doen​ça vascular periférica, arteriosclerose, doen​ça de Raynaud e geladura. Nesses pacientes, o tratamento das úlceras é concomitante com o tratamento da doen​ça arterial (ver Capítulo 31). O cuidado de enfermagem inclui o uso dos curativos discutidos no início deste capítulo. Quando as prescrições de enfermagem são instituí​das precocemente na evolução de uma úlcera, a condição pode, com frequência, ser efetivamente melhorada. A amputação cirúrgica de um membro afetado é o último recurso. As úlceras de pressão envolvem a ruptura da pele devido a pressão prolongada, atrito e forças de cisalhamento e suprimento sanguí​neo insuficiente, habitualmente nas proeminências ​ósseas. As informações sobre essas úlceras são apresentadas no Capítulo 11.

TUMORES CUTÂNEOS Tumores Cutâneos Benignos Cistos Os cistos da pele são cavidades revestidas de epitélio que contêm material líquido ou sólido. Os cistos epidérmicos (cistos epidermoides) ocorrem com frequência e podem ser descritos como tumores elevados e firmes, de crescimento lento, encontrados mais frequentemente na face, pescoço, parte superior do tórax e costas. A remoção dos cistos produz cura. Os cistos pilares (cistos triquilêmicos), originalmente denominados cistos sebáceos, são encontrados com mais frequência no couro cabeludo. Originam-se da porção média do folículo piloso e das células da bainha externa da raiz do pelo. O tratamento consiste na sua remoção cirúrgica.

Queratoses Seborreicas e Actínicas As queratoses seborreicas são lesões benignas, semelhantes a verrugas, de vários tamanhos e cores, que variam desde um bronzeado leve ao preto. Em geral, localizam-se na face, nos ombros, no tórax e nas costas, e constituem os tumores cutâ​neos mais comuns observados na meia-idade e nos in​di​ví​duos idosos. Do ponto de vista cosmético, podem ser inaceitáveis para o paciente. Uma queratose escura pode ser incorretamente diagnosticada como melanoma maligno. O tratamento consiste na remoção do tecido tumoral por excisão, eletrodessecação (destruição das lesões cutâ​neas por corrente elétrica monopolar de alta frequência) e curetagem, ou na aplicação de dió​xido de carbono ou nitrogênio

líquido. Todavia, não existe nenhum risco em permitir a permanência desses crescimentos, visto que não existe nenhum significado clínico quanto à sua presença. As queratoses actínicas são lesões cutâ​neas pré-malignas que se desenvolvem em áreas do corpo cronicamente expostas ao sol. Aparecem como placas rugosas e descamativas, com eritema subjacente. Um pequeno percentual dessas lesões transforma-se gradualmente em carcinoma cutâ​neo de células escamosas; são habitualmente removidas por crioterapia ou excisão por raspagem.

Verrugas As verrugas são tumores cutâ​neos benignos comuns, causados pela infecção pelo papilomavírus humano, que pertence ao grupo dos vírus de DNA. Pessoas de todas as idades podem ser afetadas, porém as verrugas ocorrem com mais frequência entre 12 e 16 anos de idade. Existem muitos tipos de verrugas. Como regra, as verrugas são assintomáticas, exceto quando ocorrem em ​áreas de sustentação do peso, como as plantas dos pés. Podem ser tratadas com a aplicação local de terapia com laser, nitrogênio líquido, emplastros de ácido salicílico ou eletrodessecação. As verrugas que ocorrem na genitália e ​área perianal são conhecidas como condiloma acuminado. Podem ser sexualmente transmitidas e são tratadas com nitrogênio líquido, criocirurgia, eletrocirurgia, aplicação tópica de ácido tricloroacético e curetagem. Os condilomas que afetam o colo do útero predispõem a paciente ao câncer cervical (ver Capítulo 47).

Angiomas Os angiomas são tumores vascula​res benignos que afetam a pele e os tecidos subcutâ​neos. Estão presentes ao nascimento e podem ocorrer como placas vermelho-violáceas planas (angiomas em vinho do Porto) ou como lesões nodulares vermelho vivo elevadas (angiomas em morango). Estes últimos tendem a involuir es​pon​ta​nea​men​te nos primeiros anos de vida, enquanto os angiomas em vinho do Porto geralmente persistem por tempo indefinido. A maioria dos pacientes utiliza cosméticos (i. e., Covermark ou Dermablend) para camuflar as lesões. O laser de argônio está sendo utilizado em vários angiomas com algum sucesso. O tratamento dos angiomas em morango é mais bem-sucedido quando rea​li​zado o mais cedo possível depois do nascimento.

Nevos Pigmentados: Manchas Os nevos pigmentados são tumores cutâ​neos comuns de vários tamanhos e matizes, incluindo desde o castanho-amarelado até o negro. Podem ser lesões maculares planas ou pápulas elevadas ou nódulos que ocasionalmente contêm pelo. Os nevos pigmentados são, em sua maioria, lesões inócuas. Todavia, em casos raros, ocorrem alterações malignas, e verifica-se o desenvolvimento de melanoma no local do nevo. Algumas autoridades acreditam que todos os nevos pigmentados congênitos devem ser removidos, visto que eles podem ter maior incidência de transformação maligna. Entretanto, dependendo de sua quantidade e localização, isso pode ser impraticável. Os nevos que demonstram uma alteração na sua coloração ou tamanho, que se tornam sintomáticos (p. ex., prurido) ou que desenvolvem bordas irregulares devem ser removidos para determinar se ocorreram alterações malignas. Os nevos pigmentados que ocorrem em locais incomuns devem ser cuidadosamente examinados quanto a qualquer irregularidade e incisura da borda e variação na coloração. Os melanomas iniciais podem exibir alguma vermelhidão e irritação, bem como ​áreas de pigmentação azulada, onde as células que contêm pigmento se disseminaram mais profundamente na pele. Os melanomas tardios apresentam ​áreas de coloração mais pálida, onde as células pigmentares

interromperam a produção de melanina. Os nevos com mais de 1 cm devem ser examinados cuidadosamente. Os nevos excisados devem ser submetidos a exame histológico.

Queloides Os queloides são crescimentos excessivos benignos de tecido fibroso no local de uma cicatriz ou traumatismo. Parecem ser mais comuns entre pessoas de pele escura. Os queloides são assintomáticos, mas podem causar desfiguração e preocupação cosmética. O tratamento, que nem sempre é satisfatório, consiste em excisão cirúrgica, terapia com corticosteroide intralesional e radiação.

Dermatofibroma O dermatofibroma é um tumor benigno comum do tecido conjuntivo que ocorre predominantemente nos membros. Trata-se de uma pápula ou nódulo firme, em forma de cúpula, que pode ter a cor da pele ou uma coloração rosa-acastanhado. A biopsia excisional constitui o método de tratamento recomendado.

Neurofibromatose: Doença de Von Recklinghausen A neurofibromatose é uma condição hereditária, manifestada por placas pigmentadas (máculas de cafécom-leite), sardas axilares e neurofibromas cutâ​neos que variam de tamanho. Podem ocorrer alterações de desenvolvimento no sistema nervoso, músculos e ossos. Em alguns pacientes, ocorre degeneração maligna dos neurofibromas.

Tumores Cutâneos Malignos O câncer de pele constitui o câncer mais comum nos EUA. Se a incidência con​ti​nuar na taxa atual, estima-se que 1 em cada 8 norte-americanos de pele clara irá desenvolver posteriormente câncer de pele, par​ticular​mente carcinoma basocelular (Quadro 56.5). Como a pele é facilmente inspecionada, o câncer de pele é prontamente observado e detectado e constitui o tipo de câncer tratado com maior sucesso (Neville, Welch & Leffell, 2007). QUADRO

Fatores de Risco para Câncer de Pele

56.5 As alterações na camada de ozônio devido aos efeitos dos poluentes aé​reos industriais no mundo, como os clorofluorocarbonos, geraram preocupação de que a incidência de cânceres de pele, par​ticular​m ente de melanoma maligno, venha a aumentar. A camada de ozônio, um cobertor estratosférico de gás azulado e explosivo formado pela radiação ultravioleta do sol, varia em espessura com as estações do ano, sendo mais espessa nos polos norte e sul e mais fina no equador. Os cientistas acreditam que ela ajuda a proteger a Terra contra os efeitos da radiação ultravioleta solar. Os proponentes dessa teoria preveem um aumento no câncer de pele em consequência das alterações na camada de ozônio. Outros fatores de risco para o câncer de pele são: • Pessoas com pele clara, cabelos loiros e olhos azuis, par​ticular​m ente de origem céltica, com pigmentação cutâ​nea insuficiente para proteger os tecidos subjacentes • Pessoas que sofrem queimaduras solares e que não se bronzeiam • Exposição crônica ao sol (determinadas ocupações, como trabalho em fazenda, construção civil) • Exposição a poluentes quí​m icos (trabalhadores industriais com arsênico, nitratos, hulha, alcatrão e piche, óleo e parafinas) • Pele lesionada pelo sol (pessoas idosas) • História de radioterapia para acne ou lesões benignas • Cicatrizes por queimaduras graves • Irritações cutâ​neas crônicas • Imunossupressão

• Fatores genéticos

A exposição ao sol constitui a principal causa do câncer de pele; a incidência está relacionada com a quantidade total de exposição ao sol. A lesão solar é cumulativa, e os efeitos prejudiciais podem ser graves em torno de 20 anos de idade. O aumento no câncer de pele provavelmente reflete as mudanças no estilo de vida e a ênfase no banho de sol e atividades relacionadas com as alterações ambientais, como buracos na camada de ozônio da Terra. As medidas de proteção devem ser usadas durante toda a vida, e as enfermeiras devem informar aos pacientes sobre os fatores de risco associados ao câncer de pele.

CARCINOMAS BASOCELULAR E ESPINOCELULAR Os tipos mais comuns de câncer de pele são o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (epidermoide) (CEC). O terceiro tipo mais comum, o melanoma maligno, é discutido separadamente. O câncer de pele é diagnosticado por biopsia e exame histológico.

Manifestações Clínicas O CBC constitui o tipo mais comum de câncer de pele. Em geral, aparece em ​áreas do corpo expostas ao sol e é mais prevalente em re​giões onde a população está sujeita a exposição intensa e extensa ao sol. A incidência é proporcional à idade do paciente (média: 60 anos) e à quantidade total de exposição ao sol, sendo inversamente proporcional à quantidade de melanina na pele. O CBC surge habitualmente como um pequeno nódulo céreo com bordas roladas, translúcidas e peroladas; pode-se verificar a presença de vasos telangiectásicos. À medida que cresce, sofre ulceração central e, por vezes, há formação de crosta (Figura 56.5). Os tumores aparecem mais frequentemente na face. O CBC caracteriza-se pela invasão e erosão dos tecidos contíguos (adjacentes). Raramente metastatiza, porém a recidiva é comum. Todavia, uma lesão negligenciada pode resultar em perda do nariz, orelha ou lábio. Outras variantes do CBC podem aparecer como placas brilhosas, planas, acinzentadas ou amareladas.

Figura 56.5 Carcinoma basocelular (à esquerda) e carcinoma espinocelular (à direita). Reimpresso, com autorização, do New England Journal of Medicine, 326, 169–170, 1992.

O CEC é uma proliferação maligna que surge a partir da epiderme. Embora apareça habitualmente na pele lesionada pelo sol, pode desenvolver-se a partir da pele normal ou de lesões cutâ​neas preexistentes. É mais preocupante do que o CBC, visto que se trata de um carcinoma verdadeiramente invasivo, que se metastatiza pelo sangue ou sistema linfático. As metástases são responsáveis por 75% das mortes por CEC. As lesões podem ser primárias, originando-se na pele e nas mucosas, ou podem desenvolver-se a partir de uma condição pré-cancerosa, como queratose actínica (lesões que ocorrem em ​áreas expostas ao sol), leucoplaquia (lesão pré-maligna da mucosa) ou lesões cicatrizadas ou ulceradas. O CEC aparece como um tumor descamativo, rugoso e espesso, que pode ser assintomático ou apresentar sangramento (ver Figura 56.5). A borda de uma lesão de CEC pode ser mais ampla, mais infiltrada e mais inflamatória que a de uma lesão de CBC. Pode ocorrer infecção secundária. As ​áreas expostas, par​ticular​mente dos membros superiores e da face, lábio inferior, orelhas, nariz e fronte, são locais comuns. A incidência de CBC e de CEC está aumentada em todos os in​di​ví​duos imunocomprometidos, incluindo aqueles infectados pelo HIV. Clinicamente, os tumores exibem a mesma aparência do que nas pessoas não infectadas pelo HIV; entretanto, nos in​di​ví​duos HIV-positivos, os tumores podem crescer mais rapidamente e sofrer recidiva com mais frequência. Esses tumores são tratados da mesma forma que os da população geral. Recomenda-se um acompanhamento frequente (a cada 4 a 6 meses) para monitorar a recidiva.

Prognóstico O prognóstico para o CBC é habitualmente bom, visto que os tumores permanecem localizados. Embora alguns exijam ampla excisão, com consequente desfiguração, o risco de morte por CBC é baixo. O prognóstico para o CEC depende da incidência de metástases, que está relacionada com o tipo histológico e o nível ou a profundidade da invasão. Em geral, o CEC que se origina em ​áreas lesionadas pelo sol é menos invasivo e raramente provoca morte, enquanto o CEC que surge sem história de exposição ao sol ou ao arsênico ou formação de cicatriz parece ter uma maior probabilidade de disseminação. Os linfonodos regionais devem ser avaliados quanto a metástases.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo erradicar o tumor. O método de tratamento depende da localização do tumor, do tipo, da localização e profundidade das células, dos desejos cosméticos do paciente, da história de tratamento prévio, da natureza invasiva do tumor e da presença de linfonodos metastáticos. O tratamento dos CBC e CEC inclui excisão cirúrgica, cirurgia micrográfica de Mohs’, eletrocirurgia, criocirurgia e radioterapia. Tratamento Cirúrgico A principal meta consiste em remover o tumor em sua totalidade. A melhor maneira para manter a aparência cosmética reside em posicionar a incisão adequadamente ao longo das linhas de tensão naturais da pele e linhas anatômicas naturais do corpo. Dessa maneira, as cicatrizes são menos perceptíveis. O tamanho da incisão depende do tamanho e da localização do tumor, mas envolve habitualmente uma proporção entre comprimento e largura de 3:1. A adequação da excisão cirúrgica é verificada pela avaliação microscópica dos cortes da amostra. Quando o tumor é grande, pode ser necessária uma cirurgia reconstrutora, com uso de um retalho cutâ​neo ou enxerto de pele. A incisão é fechada em camadas para aumentar o efeito cosmético. Um curativo compressivo aplicado sobre a ferida proporciona suporte. A infecção depois de uma excisão simples é incomum se for mantida uma assepsia cirúrgica adequada.

Cirurgia Micrográfica de Mohs’ Essa técnica constitui a modalidade cirúrgica mais acurada e a que melhor conserva o tecido normal. O procedimento remove o tumor, camada por camada. A primeira camada excisada inclui todo o tumor evidente e uma pequena margem de tecido de aparência normal. A amostra é congelada e analisada por corte para determinar se todo o tumor foi removido. Em caso negativo, camadas adicionais de tecido são raspadas e examinadas até que as margens te​ci​duais estejam sem tumor. Dessa maneira, apenas o tumor e uma margem de tecido normal segura são removidos. A cirurgia de Mohs’ constitui o procedimento recomendado para a preservação de tecido, com taxas de cura extremamente elevadas para o CBC e CEC. Trata-se do tratamento de escolha e o mais efetivo para tumores ao redor dos olhos, nariz, lábios superior e ​áreas auricular e periauricular (Bowen, White & Gerwels, 2005). Eletrocirurgia A eletrocirurgia refere-se à destruição ou remoção do tecido através de energia elétrica. A corrente é convertida em calor, que, em seguida, passa para o tecido a partir de um eletrodo frio. A eletrocirurgia pode ser precedida de curetagem (excisão do tumor raspando a sua superfície com uma cureta). Em seguida, rea​li​za-se a eletrodessecação para atingir a hemostasia e destruir quaisquer células malignas viá​veis na base da ferida ou ao longo de suas bordas. A eletrodessecação é útil para lesões menores de 1 a 2 cm de diâ​me​tro. Esse método é vantajoso pelo fato de que o tumor é mais macio do que o tecido adjacente e, por conseguinte, pode ser delineado por uma cureta, que “sente” a extensão do tumor. O tumor é removido, e a base é cauterizada. O processo é repetido 2 vezes. Em geral, ocorre cicatrização dentro de 1 mês. Criocirurgia A criocirurgia destrói o tumor mediante congelamento profundo do tecido. Um aparelho com agulha termoacoplada é inserido na pele, e o nitrogênio líquido é direcionado para o centro do tumor, até que a base do tumor alcance uma temperatura de ¯40 a ¯60°C. O nitrogênio líquido tem o menor ponto de fervura de todos os criogenes, é barato e fácil de obter. O tecido tumoral é congelado, descongelado e novamente congelado. O local descongela naturalmente e, em seguida, fica gelatinoso e cicatriza es​pon​ta​nea​men​te. O congelamento é seguido de tumefação e edema. A aparência da lesão varia. A cicatrização normal, que pode levar 4 a 6 semanas, ocorre mais rapidamente nas ​áreas com bom suprimento sanguí​neo. Radioterapia A radioterapia é frequentemente rea​li​zada para o câncer da pálpebra, da extremidade do nariz e de ​áreas em estruturas vitais ou próximo a elas (p. ex., nervo facial). É reservada para pacientes idosos, visto que podem ser observadas alterações radiográficas depois de 5 a 10 anos, e alterações malignas nas cicatrizes podem ser induzidas por irradiação dentro de 15 a 30 anos. O paciente deve ser informado de que a pele pode ficar vermelha e com bolhas. Uma pomada cutâ​nea neutra prescrita pelo médico pode ser aplicada para aliviar o desconforto. O paciente também deve ser advertido para evitar a exposição ao sol.

Cuidado de Enfermagem Como muitos cânceres de pele são removidos por excisão, os pacientes são habitualmente tratados em unidades de cirurgia ambulatorial. O papel da enfermeira consiste em ensinar ao paciente a prevenção do câncer de pele e o autocuidado depois do tratamento (Quadro 56.6). PROMOÇÃO DA SAÚDE

QUADRO

Prevenção do Câncer de Pele

56.6 • Ensinar aos pacientes que os filtros solares são quantificados em intensidades de 4 (o mais fraco) até 50 (o mais forte). O fator de proteção solar ou FPS indica quanto tempo uma pessoa pode permanecer ao sol antes que a pele comece a ficar avermelhada. Por exemplo, quando a pessoa pode ficar normalmente ao sol por 10 min antes de começar a avermelhar, um FPS de 4 irá proteger a pessoa do rubor por cerca de 40 min. • Lembrar aos pacientes que até 50% dos raios ultravioleta podem penetrar em roupas com tramas largas. • Lembrar aos pacientes que a luz ultravioleta pode penetrar na camada de nuvens, podendo ocorrer queimadura solar. • Ensinar as crianças a evitar a exposição ao sol, exceto de forma modesta, e a usar regularmente um filtro solar para proteção pelo resto da vida. • Aconselhar os pacientes a: • Evitar bronzear-se se a sua pele queima com facilidade, nunca bronzeia ou bronzeia mal. • Evitar a exposição desnecessária ao sol, par​ticular​m ente durante o horário do dia em que a radiação ultravioleta (luz solar) é mais intensa (de 10 até 15 h). • Evitar as queimaduras solares. • Aplicar um filtro solar diariamente para bloquear os raios solares perigosos. • Usar um filtro solar com FPS de 15 ou mais que proteja contra a luz tanto ultravioleta A (UVA) quanto ultravioleta B (UVB). • Reaplicar filtros solares resistentes à água depois de nadar, quando suar intensamente e a cada 2 a 3 h durante perío​dos prolongados de exposição ao sol. • Evitar aplicar óleos antes ou no decorrer da exposição ao sol (óleos não protegem da luz solar nem da lesão pelo sol). • Usar um protetor labial que contenha um filtro solar com FPS de 15 ou mais. • Usar roupas protetoras, como boné de aba larga e vestes de mangas compridas. • Evitar usar lâmpadas solares para bronzeamento artificial e cabines de bronzeamento comerciais.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A ferida é habitualmente coberta com um curativo para proteger o local de traumatismo físico, irritantes externos e contaminantes. O paciente é avisado sobre quando se apresentar para uma troca de curativo ou recebe informações verbais e por escrito sobre como trocar os curativos, incluindo o tipo de curativo a ser comprado, como removê-los e aplicar novos curativos, bem como sobre a importância da higiene das mãos antes e depois do procedimento. O paciente é orientado para observar a ocorrência de sangramento excessivo e verificar curativos apertados que comprometem a circulação. Quando a lesão está localizada na ​área perioral, o paciente é instruí​do a beber líquidos por um canudo e a limitar a conversação e o movimento facial. Devem ser evitados tratamentos dentários até que a região esteja totalmente cicatrizada. Após a remoção das suturas, pode-se utilizar um creme emoliente para reduzir o ressecamento. Aconselha-se a aplicação de um filtro solar sobre a ferida para evitar a hiperpigmentação pós-operatória quando o paciente passa perío​dos expostos ao ar livre. Os exames de acompanhamento devem ser feitos a intervalos regulares, habitualmente a cada 3 meses durante 1 ano, e deve incluir a palpação dos linfonodos adjacentes. O paciente também deve ser instruí​do a procurar tratamento para qualquer nevo pigmentado que esteja sujeito a atrito e irritação repetidos, bem como a observar as indicações de malignidade potencial nos nevos, conforme já descrito. Deve-se ressaltar a importância das avaliações de acompanhamento durante toda a vida. Ensino sobre a Prevenção Os estudos rea​li​zados mostram que o uso diá​rio regular de um filtro solar com fator de proteção solar (FPS) de pelo menos 15 pode reduzir a recidiva do câncer de pele em até 40%. O filtro solar deve ser aplicado na cabeça, pescoço, braços e mãos toda manhã, pelo menos 30 min antes de sair de casa, devendo ser reaplicado a cada 4 h quando a pele transpira. Foi demonstrado que a aplicação

intermitente de filtro solar somente quando a exposição é antecipada é menos efetiva do que o seu uso diá​rio. As pesquisas mostraram que o uso diá​rio do filtro solar nas mãos e na face reduz a incidência total de queratoses solares (Barclay, 2007), que são precursores do CEC; todavia, não tem nenhum efeito sobre a incidência global de CDC. Esses dados são inconsistentes, porém uma teoria formulada é a de que os in​di​ví​duos têm uma falsa sensação de segurança quando usam filtro solar e tendem a permanecer no sol por perío​dos mais prolongados. Acredita-se que essa exposição mais longa contribua para a incidência crescente de melanoma. Embora a evidência seja insuficiente, as enfermeiras devem discutir essas questões com pacientes que correm alto risco de câncer de pele.

MELANOMA MALIGNO O melanoma maligno é uma neo​pla​sia cancerosa, em que melanócitos atípicos estão presentes na epiderme e na derme (e, por vezes, nas células subcutâ​neas). É o mais letal de todos os cânceres de pele, sendo responsável por cerca de 3% de todas as mortes por câncer (Porth & Maffin, 2009). O melanoma maligno pode ocorrer em uma de várias formas: melanoma com disseminação superficial, melanoma extensivo superficial, lentigo-melanoma maligno, melanoma nodular e melanoma lentiginoso acral. Esses tipos apresentam características histológicas e clínicas específicas, bem como diferentes comportamentos biológicos. A maioria dos melanomas origina-se de melanócitos epidérmicos cutâ​neos, porém alguns aparecem em nevos preexistentes (i. e., pinta) na pele ou desenvolvem-se no trato uveal do olho. Em certas ocasiões, os melanomas aparecem simultaneamente com o câncer de outros órgãos. A incidência mundial de melanoma cutâ​neo con​ti​nua aumentando mais rapidamente que a de outras neo​pla​sias malignas na população branca. Apesar de uma melhor compreensão sobre a sua prevenção e de várias opções de tratamentos novos, as taxas de mortalidade con​ti​nuam aumentando. A maior incidência da doen​ça é observada em homens, provavelmente devido à exposição solar aumentada durante as horas de lazer e à diminuição dos níveis de ozônio. Em 2007, cerca de 108.000 pessoas nos EUA receberam o diagnóstico de melanoma, das quais cerca de 8.000 irão morrer da doen​ça. Qualquer redução em curto prazo na taxa de mortalidade estará relacionada com uma melhor detecção e tratamento. O impacto das medidas de prevenção primárias só será perceptível depois de várias décadas (American Melanoma Foundation, 2007).

Fatores de Risco A causa do melanoma maligno não é conhecida, porém há forte suspeita em relação aos raios ultravioleta, com base em evidências indiretas, como a incidência aumentada de melanoma nos paí​ses próximos ao Equador e nos in​di​ví​duos com menos de 30 anos de idade que usaram uma cabine de bronzeamento por mais de 10 vezes por ano. Um em cada 100 in​di​ví​duos brancos desenvolvem melanoma a cada ano. Até 10% dos pacientes com melanoma são membros de famílias propensas ao melanoma, que apresentam múltiplos nevos pigmentados mutáveis (nevos displásicos), que são suscetíveis à transformação maligna. Foi constatado que os pacientes com a síndrome do nevo displásico apresentam nevos pigmentados incomuns, nevos maiores e mais numerosos, lesões com contornos irregulares e pigmentação localizada em toda a pele. O exame microscópico dos nevos pigmentados displásicos revela um crescimento defeituoso e desordenado (Sekulic, Haluska, Miller, et al., 2008). O Quadro 56.7 fornece uma lista dos fatores de risco para o melanoma maligno. QUADRO

Fatores de Risco para Melanoma Maligno

56.7 • Pessoas com pele clara ou sardas, olhos azuis e cabelos claros de origem céltica ou escandinava

• Pessoas que se queimam e que não bronzeiam, ou que apresentam uma história significativa de queimadura solar intensa • Exposição ambiental à luz solar intensa (os norte-americanos idosos que se aposentam e vão morar no Sudoeste dos EUA parecem ter uma incidência mais elevada) • História de melanoma (pessoal ou familiar) • Pele com nevos congênitos gigantes

A pesquisa identificou um gene localizado no cromossomo 9p, cuja ausência aumenta a probabilidade de a lesão potencialmente mutagênica do DNA escapar do reparo antes da divisão celular. A ausência desse gene pode ser identificada nas famílias propensas ao melanoma (Price, Herlyn, Dent, et al., 2005). Os pacientes que apresentam o gene do melanoma, aqueles com maior número de lesões pigmentadas (mais de 100) e aqueles com forte história familiar de melanoma podem beneficiar-se da fotografia digital corporal total. Esse procedimento está sendo cada vez mais oferecido em instituições de pesquisa e grandes instituições acadêmicas como meio de documentar o estado das lesões. Destina-se a aumentar o número de biopsias cutâ​neas desnecessárias; revela apenas as lesões que sofrem alterações com o passar do tempo, habitualmente 3 a 6 meses. Embora o uso desse método fotográfico tenha reduzido o número de biopsias de pele a curto prazo, a maioria dos médicos com especialização no tratamento de lesões pigmentadas acredita que o valor diagnóstico desse procedimento só será reconhecido nas próximas décadas. Alguns pacientes com alto risco de melanoma também devem beneficiar-se do “mapeamento de nevos pigmentados” para rastrear alterações em lesões in​di​vi​duais (Risser, Pressley, Veledar, et al., 2007).

Manifestações Clínicas Melanoma Extensivo Superficial O melanoma extensivo superficial ocorre em qualquer local no corpo e constitui a forma mais comum de melanoma. Afeta habitualmente in​di​ví​duos de meia-idade e ocorre com mais frequência no tronco e nos membros inferiores. A lesão tende a ser circular, com porções externas irregulares. As margens da lesão podem ser planas ou elevadas e palpáveis (Figura 56.6). Esse tipo de melanoma pode aparecer em uma combinação de cores, com tonalidades de bronzeado, acastanhado e preto misturadas com cinza, azul-escuro ou branco. Por vezes, pode-se observar uma coloração rosa fosca em uma pequena ​área dentro da lesão.

Figura 56.6 Duas formas de melanoma maligno: extensivo superficial (à esquerda) e nodular (à direita). De Bickley, L. S. (2009). Bate’s guide to physical examination (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Lentigo-Melanona Maligno O lentigo-melanoma maligno é uma lesão pigmentada de evolução lenta, que ocorre nas ​áreas de pele expostas, par​ticular​mente no dorso nas mãos, na cabeça e no pescoço de pessoas idosas. Com frequência, a lesão já está presente durante muitos anos antes que seja examinada por um médico. A princípio, aparece como uma lesão plana e bronzeada; todavia, com o tempo, sofre alterações no tamanho e coloração. Melanomas Nodulares O melanoma nodular é um nódulo esférico semelhante a uva-do-monte, com uma superfície relativamente lisa e uma coloração azul-escura relativamente uniforme (ver Figura 56.6). Pode ter um formato em cúpula, com superfície lisa. Pode exibir outras tonalidades de vermelho, cinza ou púrpura. Algumas vezes, os melanomas nodulares aparecem como placas de formato irregular. O paciente pode descrevê-los como uma bolha de sangue que não consegue desaparecer. O melanoma nodular invade diretamente a derme adjacente (i. e., crescimento vertical) e, por conseguinte, tem um prognóstico mais sombrio. Melanoma Lentiginoso Acral O melanoma lentiginoso acral ocorre em ​áreas não excessivamente expostas à luz solar e onde não há folículos pilosos. É encontrado nas palmas das mãos, nas re​giões plantares, nos leitos ungueais e nas mucosas de pessoas de pele escura. Esses melanomas aparecem como máculas pigmentadas e irregulares, que desenvolvem nódulos. Podem tornar-se invasivos precocemente.

Histórico e Achados Diagnósticos Os resultados de biopsia confirmam o diagnóstico de melanoma. Uma amostra de biopsia excisional fornece informações sobre o tipo, o nível de invasão e a espessura da lesão. Uma amostra de biopsia excisional que inclua uma margem de 1 cm de tecido normal e uma porção do tecido adiposo subcutâ​neo subjacente é suficiente para o estadiamento de um melanoma in situ ou de um melanoma não invasivo inicial. Deve-se rea​li​zar uma biopsia incisional quando a lesão suspeita for muito grande para ser removida com segurança sem cicatrização extensa. As amostras de biopsia obtidas por raspagem, curetagem ou aspiração por agulha não são consideradas uma prova histológica confiá​vel de doen​ça. Uma anam​ne​se minuciosa e um exame físico completo devem incluir um exame meticuloso da pele e palpação dos linfonodos regionais que drenam a ​área da lesão. Como o melanoma ocorre em famílias, uma história familiar positiva de melanoma é investigada, de modo que os parentes em primeiro grau, que podem correr alto risco de melanoma, possam ser avaliados quanto às lesões atípicas. Uma vez confirmado o diagnóstico de melanoma, uma radiografia de tórax, um hemograma completo, provas de função hepática e cintigrafia com radionuclídios ou tomografia computadorizada são habitualmente rea​li​zados para estabelecer a extensão da doen​ça.

Prognóstico O prognóstico de sobrevida a longo prazo (5 anos) é considerado sombrio quando a lesão tem mais de 1,5 mm de espessura, ou quando existe comprometimento de linfonodos regionais. Uma pessoa com lesão fina e nenhum com​pro​me​timento de linfonodos tem uma probabilidade de 3% de desenvolver metástases e uma probabilidade de 95% de sobreviver 5 anos. Se houver comprometimento dos linfonodos regionais, existe uma probabilidade de 20 a 50% de sobreviver 5 anos. Os pacientes com melanoma na mão, no pé ou no couro cabeludo apresentam um melhor prognóstico; aqueles com lesões no tronco exibem maior probabilidade de metástases para o osso, o fígado, os pulmões, o baço e o

sistema nervoso central. Os homens e os pacientes idosos também apresentam um prognóstico sombrio (Jade, Kashani-Sabet, Messina, et al., 2005).

Tratamento Clínico O tratamento depende do nível de invasão e da profundidade da lesão. A excisão cirúrgica constitui o tratamento de escolha para as pequenas lesões superficiais. As lesões mais profundas exigem ampla excisão local, podendo haver necessidade de enxerto cutâ​neo. A dissecção dos linfonodos regionais é comumente rea​li​zada para excluir a possibilidade de metástases, embora as novas condutas cirúrgicas exijam apenas a biopsia do linfonodo sentinela. Essa técnica é utilizada para obter amostras dos linfonodos mais próximos do tumor e poupar o paciente das sequelas a longo prazo da remoção extensa dos linfonodos, quando as amostras são negativas. Apesar de muitos anos de pesquisa, não foi identificado nenhum tratamento sistêmico seguro para o melanoma. Recentemente, a maior compreensão sobre as células-tronco do melanoma indica que a terapia efetiva deverá ser in​di​vi​dualizada para cada paciente. As observações clínicas sugerem que poucas terapias com o único agente proporcionam benefícios clínicos significativos, devido à natureza molecular complexa do melanoma e à necessidade de definir mais minuciosamente as variações celulares in​di​vi​duais (Sekulic, et al., 2008). Os tratamentos atuais para o melanoma metastático raramente ou nunca produzem um resultado satisfatório. Uma intervenção cirúrgica adicional pode ser rea​li​zada para remover a massa do tumor ou remover parte do órgão acometido (p. ex., mão, fígado ou cólon). Todavia, a justificativa para a cirurgia mais extensa é o alívio dos sintomas, e não a cura. A quimioterapia pode ser utilizada para o melanoma metastático; entretanto, apenas alguns agentes (p. ex., dacarbazina [DTIC-Dome], nitrossoureias, cisplatina [Platinol]) têm sido efetivos no controle da doen​ça. Quando o melanoma está localizado em um membro, pode-se utilizar a perfusão regional; o agente quimioterápico é perfundido diretamente na área que contém o melanoma. Essa abordagem libera uma alta concentração de agentes citotóxicos, enquanto evita os efeitos colaterais tóxicos sistêmicos. O membro é perfundido durante 1 h com altas concentrações do medicamento a temperaturas de 39 a 40°C com uma bomba de perfusão. A indução de hipertermia aumenta o efeito da quimioterapia, permitindo o uso de uma dose total menor. A meta da perfusão regional consiste em controlar as metástases, par​ticular​mente se for utilizada em combinação com a excisão cirúrgica da lesão primária e com a dissecção dos linfonodos regionais. Os pesquisadores estão explorando o uso potencial de medicamentos que reduzem os lipídios para prevenir o melanoma. Uma revisão rea​li​zada em 2008 concluiu que houve uma redução na incidência de melanoma em pacientes que tomaram estatinas e fibratos, porém os resultados não foram altamente significativos. São necessárias mais pesquisas antes que se possa obter uma conclusão (Dellavalle, Drake, Graver, et al., 2005). Vários outros estudos con​ti​nuam explorando o potencial de uma vacina, porém nenhum deles ainda identificou um agente efetivo (Russo, Maccalli, Pilla, et al., 2008).

PROCESSO DE ENFERMAGEM CUIDADO AO PACIENTE COM MELANOMA MALIGNO Histórico O histórico do paciente com melanoma maligno baseia-se na história e nos sintomas do paciente. Pergunta-se ao paciente especificamente sobre a ocorrência de prurido, hipersensibilidade e dor, que são manifestações de um nevo benigno. O paciente também é indagado sobre alterações nos nevos

pigmentados preexistentes ou sobre o desenvolvimento de novas lesões pigmentadas. Os in​di​ví​duos que correm risco são avaliados cuidadosamente. São necessárias uma lente de aumento e uma boa iluminação para inspecionar a pele à procura de irregularidades e alterações no nevo pigmentado. Os sinais que sugerem alterações malignas são designados como o ABCD dos nevos pigmentados (Quadro 56.8). QUADRO

Avaliação do ABCD dos Nevos Pigmentados

56.8 A para Assimetria • A lesão não parece estar equilibrada em ambos os lados. Se uma linha imaginária fosse traçada no meio, as duas metades não seriam iguais. • A lesão apresenta uma superfície irregular com elevações desiguais (topografia irregular), palpáveis ou visíveis. Pode-se observar uma mudança da superfície de lisa para escamosa. • Alguns melanomas nodulares têm superfície lisa. B para Borda Irregular • Indentações angulares ou múltiplas incisuras aparecem na borda. • A borda é difusa ou indistinta, como se fosse esfregada com um apagador. C para Coloração Variegada • Os nevos pigmentados normais exibem habitualmente uma coloração castanha leve a média uniforme. Uma coloração mais escura indica que os melanócitos penetraram até uma camada mais profunda da derme. • As cores que podem indicar malignidade, quando encontradas juntas em uma única lesão, consistem em tonalidades de vermelho, branco e azul; as tonalidades de azul têm prognóstico sombrio. • As ​áreas esbranquiçadas dentro de uma lesão pigmentada são suspeitas. • Entretanto, alguns melanomas malignos não são variegados, porém exibem uma coloração uniforme (preto-azulada, cinza-azulado, vermelho-azulada). D para Diâmetro • Um diâ​m e​tro superior a 6 mm (aproximadamente o tamanho de uma borracha de lápis) é considerado mais suspeito, embora esse achado sem outros sinais não seja significativo. Muitos crescimentos cutâ​neos benignos são maiores que 6 mm, enquanto alguns melanomas iniciais podem ser menores.

Os locais comuns de melanomas são a pele das costas, as pernas (principalmente em mulheres), entre os dedos dos pés e nos pés, na face, no couro cabeludo, nas unhas dos dedos das mãos e dorso das mãos. Nos in​di​ví​duos de pele escura, os melanomas têm mais tendência a ocorrer em re​giões menos pigmentadas: re​giões palmares, plantares, ​áreas subungueais e mucosas. As lesões-satélite (i. e., aquelas si​tua​das próximo ao nevo pigmentado) são inspecionadas.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a excisão cirúrgica e o enxerto. • Ansiedade e depressão relacionadas com as possíveis consequências potencialmente fatais do melanoma e a desfiguração. • Déficit de conhecimento sobre os sinais iniciais do melanoma. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem as seguintes: • Metástases. • Infecção no local cirúrgico.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem consistir em alívio da dor e do desconforto, redução da ansiedade e da depressão, maior conhecimento dos sinais iniciais do melanoma e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor e do Desconforto A remoção cirúrgica do melanoma em diferentes localizações representa diferentes desafios, levando-se em consideração a remoção do melanoma primário, dos vasos linfáticos intervenientes e dos linfonodos para os quais podem ter ocorrido metástases. O cuidado de enfermagem ao paciente que se submete a cirurgia nessas re​giões é discutido nos capítulos apropriados. As prescrições de enfermagem depois de uma cirurgia para melanoma maligno concentram-se em promover o conforto, visto que pode haver necessidade de cirurgia de excisão ampla. Pode ser necessário um enxerto cutâ​neo de espessura parcial ou de espessura total quando são criados grandes defeitos através da remoção cirúrgica de um melanoma. É importante antecipar a necessidade de medicamentos analgésicos apropriados e administrá-los. Redução da Ansiedade e da Depressão O apoio psicológico é essencial quando se rea​li​za uma cirurgia desfigurante. O apoio inclui permitir ao paciente expressar seus sentimentos sobre a gravidade da neo​pla​sia cutâ​nea, compreender a ansiedade e a depressão do paciente e transmitir a compreensão desses sentimentos. Durante a investigação diagnóstica e o estadiamento da profundidade, do tipo e da extensão do tumor, a enfermeira responde às perguntas, esclarece informações e ajuda a esclarecer conceitos errôneos. Ficar sabendo que é portador de um melanoma pode causar considerável medo e angústia no paciente. Enfatizar os recursos do paciente, os mecanismos efetivos pregressos de enfrentamento e os sistemas de apoio social ajuda o paciente a lidar com o diagnóstico, a necessidade de tratamento e acompanhamento contínuo. Os familiares devem ser incluí​dos em todas as discussões para possibilitar que eles esclareçam informações, façam perguntas que o paciente poderia estar relutando em fazer e forneçam apoio emocional ao paciente. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O prognóstico para o melanoma maligno está estreitamente relacionado com as metástases: quanto mais profundo e mais espesso (mais de 4 mm) for o melanoma, maior a probabilidade de metástases. Quando o melanoma exibe crescimento radial (i. e., no sentido horizontal) e caracteriza-se por crescimento periférico, com invasão mínima ou ausente da derme, o prognóstico é favorável. Quando o melanoma invade a camada dérmica, o prognóstico é sombrio. As lesões com ulceração têm também um prognóstico sombrio. Os melanomas do tronco parecem ter um prognóstico mais sombrio do que aqueles encontrados em outros locais, talvez pelo fato de que a rede de linfático no tronco permitir a ocorrência de metástases para os linfonodos regionais. O papel da enfermeira ao cuidar do paciente com doen​ça metastática consiste em fornecer um cuidado holístico. A enfermeira deve estar instruí​da sobre as terapias atuais mais efetivas e deve fornecer um cuidado de suporte, fornecer e esclarecer informações sobre a terapia e a justificativa para a sua utilização, identificar os efeitos colaterais potenciais da terapia e as maneiras de tratá-los e instruir o paciente e família sobre os resultados esperados do tratamento. A enfermeira monitora e documenta os sintomas que podem indicar metástases: pulmonares (p. ex., dificuldade respiratória, falta de ar, tosse crescente), ​ósseos (p. ex., dor, diminuição da mobilidade e função, fraturas patológicas) e hepáticos (p.

ex., alteração nos níveis das enzimas hepáticas, dor, icterícia). O cuidado de enfermagem baseia-se nos sintomas e nas necessidades emocionais do paciente. Embora haja pouca probabilidade de cura para o melanoma maligno que sofreu metástases, a enfermeira incentiva a expectativa positiva enquanto mantém uma perspectiva realista sobre a doen​ça e o resultado final. Além disso, a enfermeira dedica tempo para que o paciente expresse seus medos e suas preocupações em relação às atividades e relacionamentos futuros, oferece informações sobre grupos de apoio e pessoas de contato e providencia o cuidado paliativo, quando apropriado (ver Capítulo 17). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A melhor estratégia para diminuir a incidência do câncer de pele consiste em educar os pacientes sobre os sinais iniciais. Os pacientes em risco são ensinados a examinar a pele e couro cabeludo mensalmente, de maneira sistemática, e a procurar imediatamente assistência médica se forem detectadas alterações (Quadro 56.9). A enfermeira também assinala que a exposição à luz solar constitui um fator primordial no desenvolvimento do melanoma. Como se acredita que o melanoma tenha uma ligação genética, deve-se ensinar tanto ao paciente quanto à sua família medidas para evitar a exposição solar, bem como a importância de um exame ​anual pelo profissional de saú​de. QUADRO

56.9

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autoexame Perió​dico

A prevenção do melanoma/câncer de pele constitui a melhor arma contra essas doen​ç as; todavia, se houver desenvolvimento de melanoma, ele quase sempre é curável quando identificado nos estágios iniciais. Deve-se praticar o autoexame perió​d ico para ajudar na identificação precoce de qualquer lesão nova ou em desenvolvimento. A seguir, mostra-se um modo de rea​li​z ar o autoexame que irá garantir que nenhuma ​á rea do corpo seja ignorada. Para rea​li​z ar o seu autoexame, você irá precisar de um espelho para o corpo inteiro, um espelho de mão e um ambiente bem iluminado.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Apresenta alívio da dor e do desconforto: a. Declara que a dor está diminuindo. b. Apresenta cicatrização da incisão cirúrgica sem calor, rubor ou edema. 2. Mostra-se menos ansioso: a. Expressa seus medos e fantasias. b. Faz perguntas sobre a condição clínica. c. Solicita fatos sobre o melanoma. d. Identifica o apoio e o conforto fornecidos pelos familiares ou outra pessoa significativa. 3. Demonstra compreensão dos meios para a detecção e prevenção do melanoma: a. Demonstra como rea​li​zar o autoexame da pele em uma base mensal.

b. Verbaliza os seguintes sinais de perigo do melanoma: mudança no tamanho, na coloração, no formato ou contorno do nevo pigmentado, superfície do nevo ou pele ao redor deste. c. Identifica medidas para se proteger da exposição à luz solar. 4. Apresenta ausência de complicações: a. Reconhece os sinais e sintomas anormais que devem ser relatados ao médico. b. Adere aos procedimentos de acompanhamento e estratégias de prevenção recomendados.

Tumores Cutâneos Metastáticos A pele constitui um local importante, embora incomum, de câncer metastático. Todos os tipos de câncer podem metastatizar para a pele, porém o carcinoma de mama constitui a principal fonte de metástases cutâ​neas em mulheres. Outras fontes incluem o câncer do intestino grosso, ovários e pulmões. Nos homens, os locais primários mais comuns incluem os pulmões, intestino grosso, cavidade oral, rins ou estômago. São encontradas metástases cutâ​neas de melanomas em ambos os sexos. A aparência clínica das lesões cutâ​neas metastáticas não é distinta, exceto, talvez, em alguns casos de câncer de mama, em que se observa um endurecimento difuso e vigoroso da pele da mama afetada. Na maioria dos casos, as lesões metastáticas ocorrem como múltiplos nódulos cutâ​neos ou subcutâ​neos de vários tamanhos, que podem ter a cor da pele ou diferentes tonalidades de vermelho.

Sarcoma de Kaposi O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neo​pla​sia maligna das células endoteliais que revestem os pequenos vasos sanguí​neos. O SK manifesta-se, clinicamente, por lesões da pele, da cavidade oral, do trato gastrintestinal e dos pulmões. As lesões cutâ​neas consistem em máculas, placas ou nódulos vermelhopurpúreos a azul-escuros. O SK é subdividido em três categorias: • O SK clássico ocorre predominantemente em homens de origem mediterrânea ou judaica, entre 40 e 70 anos de idade. Os pacientes apresentam, em sua maioria, nódulos ou placas nos membros inferiores, que raramente metastatizam além dessa região. O SK clássico é crônico, relativamente benigno e raramente fatal. • O SK endêmico (africano) afeta in​di​ví​duos predominantemente na metade oriental da África, próximo ao Equador. Os homens são afetados mais frequentemente do que as mulheres, e as crianças também podem ser afetadas. A doen​ça pode assemelhar-se ao SK clássico ou pode infiltrarse e progredir para formas linfadenopáticas. • O SK associado à imunossupressão ocorre em receptores de transplante e em in​di​ví​duos com AIDS. Essa forma de SK caracteriza-se por lesões cutâ​neas locais e doen​ças viscerais e mucocutâ​neas disseminadas. Quanto maior o grau de imunossupressão, maior a incidência de SK. O SK relacionado com a imunossupressão que resulta da AIDS é um tumor agressivo, que acomete múltiplos órgãos do corpo. Sua apresentação assemelha-se àquela do SK associado à terapia imunossupressora. Os pacientes têm, em sua maioria, entre 20 e 40 anos de idade. Mais informações sobre o SK relacionado com a AIDS podem ser encontradas no Capítulo 52.

PROCEDIMENTOS DERMATOLÓGICOS E PLÁSTICOS RECONSTRUTORES

A palavra plástica vem de um termo grego que significa formar. A cirurgia plástica ou reconstrutora é rea​li​zada para reconstruir ou alterar os defeitos congênitos ou adquiridos, visando restaurar ou melhorar a forma e a função do corpo. Com frequência, os termos “plástica” e “reconstrutora” são empregados de modo intercambiá​vel. Esse tipo de cirurgia inclui o fechamento de feridas, a remoção de tumores cutâ​neos, o reparo de lesões ou queimaduras dos tecidos moles, a correção de deformidades e o reparo de defeitos cosméticos. A cirurgia plástica pode ser utilizada para o reparo de muitas partes do corpo e numerosas estruturas, como osso, cartilagem, tecido adiposo, fáscia, mucosa, ​músculo, nervo e estruturas cutâ​neas. Blocos ​ósseos e transplantes para deformidades e não união podem ser rea​li​zados, os ​músculos podem ser transferidos, os nervos podem ser reconstruí​dos e fatiados, e a cartilagem pode ser subs​ti​tuí​da. Tão importante quanto qualquer uma dessas medidas é a reconstrução dos tecidos cutâ​neos ao redor do pescoço e da face, que é habitualmente designada como cirurgia estética ou cosmética. Os procedimentos cosméticos são geralmente considerados como aqueles que corrigem defeitos que não comportam risco de vida ou que não são causados por doen​ça. Um exemplo seria a remoção de um nervo pigmentado benigno ou de um cisto sebáceo da face. A maioria dos planos de seguro de saú​de não cobre os procedimentos cosméticos, e esses procedimentos podem ser dispendiosos. Os procedimentos que são rea​li​zados para corrigir um defeito cirúrgico, como a remoção de um câncer de pele ou a correção de um defeito congênito significativo, como o lábio leporino, geralmente tem cobertura dos seguros de saú​de, porém isso deve ser confirmado antes de agendar a cirurgia.

Cobertura de Feridas: Enxertos e Retalhos São utilizadas diversas técnicas cirúrgicas, incluindo enxertos e retalhos cutâ​neos, para cobrir feridas cutâ​neas.

Enxertos Cutâneos O enxerto cutâ​neo é uma técnica em que um corte da pele é desprendido de seu próprio suprimento sanguí​neo e transferido, na forma de tecido livre, para um local distante (receptor). O enxerto cutâ​neo pode ser utilizado para o reparo de quase qualquer tipo de ferida e constitui a forma mais comum de cirurgia reconstrutora. Os enxertos cutâ​neos são comumente usados para reparar defeitos cirúrgicos, como os que resultam da excisão de tumores cutâ​neos, para cobrir ​áreas expostas de pele (p. ex., queimaduras) e para cobrir feridas em que a pele disponível é insuficiente para permitir o fechamento da ferida. São também usados quando o fechamento primário da ferida aumenta o risco de complicações ou quando o fechamento primário da ferida interfere na função. Os enxertos cutâ​neos podem ser classificados em autoenxertos, aloenxertos ou xenoenxertos. Um autoenxerto é o tecido obtido da própria pele do paciente. Um aloenxerto é o tecido obtido de um doador da mesma espécie. Esses enxertos também são denominados alogênicos ou homoenxertos. Um xenoenxerto ou heteroenxerto é o tecido obtido de outra espécie. Um xenoenxerto comum para a pele humana é o do porco. Os enxertos também são designados de acordo com a sua espessura. Um enxerto de pele pode ser de espessura parcial (i. e., fino, in​ter​me​diá​rio ou espesso) ou de espessura total, dependendo da quantidade de derme incluí​da na amostra. Um enxerto de espessura parcial pode ser cortado em várias espessuras e é comumente utilizado para cobrir grandes feridas ou defeitos para os quais um enxerto de espessura total ou retalho é impraticável (Figura 56.7). Um enxerto de espessura total consiste em

epiderme e em toda a derme, sem tecido adiposo subjacente. É utilizado para cobrir feridas que são muito grandes para serem fechadas diretamente.

Figura 56.7 Camadas da pele apropriadas para o enxerto de espessura parcial e de espessura total.

Seleção do Local O local onde a pele intacta é colhida é denominado local doador. A seleção do local doador é feita para igualar a cor e a textura da pele no local cirúrgico e deixar a menor cicatrização possível. Aplicação do Enxerto O enxerto cutâ​neo é obtido do local doador ou hospedeiro e aplicado no local desejado, denominado local receptor ou leito do enxerto. Para que um enxerto sobreviva e seja efetivo, determinadas condições precisam ser preenchidas: • O local receptor deve ter um suprimento sanguí​neo adequado, de modo que a função fisiológica normal possa ser retomada. • O enxerto deve estar em íntimo contato com o seu leito para evitar o acúmu​lo de sangue ou de líquido entre o enxerto e o local receptor. • O enxerto deve estar firmemente fixado (imobilizado), de modo que permaneça no local do sítio receptor. • A ​área deve estar livre de infecção. O enxerto, quando aplicado ao local receptor, pode ser suturado na posição; alternativamente, pode ser dividido e disposto em separado para cobrir uma maior área. O processo de revascularização (estabelecimento do suprimento sanguí​neo) e a reinserção de um enxerto cutâ​neo em um leito receptor é designado como “pega”. Uma vez colocado em sua posição, o enxerto cutâ​neo pode permanecer exposto (em áreas em que é impossível imobilizar) ou coberto com um curativo leve ou um curativo compressivo, dependendo da região do corpo. Prescrições de Enfermagem

A enfermeira deve assegurar que os locais tanto cirúrgico quanto doador recebam cuidado pósoperatório apropriado. O local cirúrgico é coberto com a pele colhida, e o local doador cicatriza por reepitelização da derme exposta. Ambos os locais são protegidos por curativos à medida que cicatrizam. A prevenção de infecção é essencial, como ocorre com todos os locais cirúrgicos. Ambos os locais podem ser mantidos macios e flexíveis com creme (p. ex., lanolina). Tanto o local doador quanto a ​área enxertada precisam ser protegidos da exposição a extremos de temperatura, traumatismo externo e luz solar, visto que essas ​áreas são sensíveis, par​ticular​mente a lesões térmicas.

Retalhos Outra forma de cobertura da ferida é proporcionada por retalhos. Um retalho é um segmento de tecido que permanece fixado em uma extremidade (i. e., uma base ou pedículo), enquanto a outra extremidade é movida para uma ​área receptora. Sua sobrevida depende do funcionamento dos suprimentos sanguí​neos arterial e venoso e da drenagem linfática em seu pedículo ou base. O retalho difere do enxerto pelo fato de que uma porção do tecido está fixada a seu local original e retém o seu suprimento sanguí​neo. Uma exceção é o retalho livre, que é descrito adiante. Os retalhos podem consistir em pele, mucosa, ​músculo, tecido adiposo, omento e osso. São utilizados para cobertura de feridas e proporcionam massa, par​ticular​mente quando há exposição de osso, tendão, vasos sanguí​neos ou tecido nervoso. Os retalhos são utilizados para reparar defeitos causados por deformidades congênitas, traumatismo ou ablação tumoral (remoção, habitualmente por excisão) em uma ​área adjacente do corpo. Os retalhos oferecem uma solução estética, visto que o retalho mantém a coloração e a textura da ​área doadora, tem mais tendência a sobreviver do que um enxerto e pode ser usado para cobrir nervos, tendões e vasos sanguí​neos. Todavia, são habitualmente necessários diversos procedimentos cirúrgicos para avançar um retalho. A principal complicação consiste em necrose do pedículo ou da base, em consequência da insuficiên​cia do suprimento sanguí​neo. Retalhos Livres Um avanço notável na cirurgia reconstrutora consiste na utilização de retalhos livres ou transferência de tecido livre obtida através de técnicas microvasculares. Um retalho livre é totalmente secionado do corpo e transferido para outro local. O retalho livre recebe suprimento ​vascular precoce a partir da anastomose microvascular com vasos no local receptor. O procedimento é habitualmente concluí​do em uma etapa, eliminando a necessidade de uma série de procedimentos cirúrgicos para mover o retalho. A cirurgia microvascular possibilita ao cirurgião utilizar uma variedade de locais doadores para reconstrução te​ci​dual.

Procedimentos Cosméticos Descamação (Peeling) Facial Quí​mica A descamação facial quí​mica envolve a aplicação de uma mistura quí​mica na face para destruição superficial da epiderme e das camadas superiores da derme, a fim de tratar rugas finas, queratoses e problemas de pigmentação. Mostra-se par​ticular​mente útil para as rugas dos lábios superior e inferior, fronte e ​áreas periorbitais. O tipo de substância quí​mica utilizado depende da profundidade planejada da descamação. O paciente consciente sente uma sensação de queimadura, que persiste por 12 a 24 h. São prescritas pequenas doses frequentes de analgésicos e tranquilizantes para manter o paciente

confortável. As complicações mais comuns consistem em coloração da pele, infecção da ​área queimada, alterações sensoriais persistentes ou prurido e, em certas ocasiões, cicatrização permanente da pele.

Dermoabrasão A dermoabrasão é uma forma de abrasão da pele utilizada para tratamento da cicatrização da acne, envelhecimento e pele lesionada pelo sol. Utiliza-se um instrumento especial (i. e., escova metálica movida a motor, disco impregnado de diamante ou roda serrilhada). A epiderme e parte da derme superficial são removidas por uma ação semelhante à de uma lixa, e uma quantidade suficiente da derme é preservada para possibilitar a reepitelização das ​áreas tratadas. Os resultados são melhores na face, visto que ela é rica em elementos epiteliais intradérmicos. O principal motivo para a rea​li​zação de dermabrasão consiste em melhorar a aparência.

Cirurgia de Reconstrução Facial Os procedimentos de reconstrução na face são in​di​vi​dualizados para as necessidades e os resultados desejados do paciente. São rea​li​zados para reparo de deformidades ou para restaurar a função normal. Podem variar desde o fechamento de pequenos defeitos até procedimentos complicados, que envolvem o implante de próteses para ocultar um grande defeito ou reconstruir uma parte perdida da face (p. ex., nariz, orelha, mandíbula). Cada procedimento cirúrgico é feito sob medida e envolve uma variedade de incisões, retalhos e enxertos. Podem ser necessários múltiplos procedimentos cirúrgicos. O processo de reconstrução facial é frequentemente lento e tedioso. Como a aparência facial de uma pessoa afeta sensivelmente a sua autoestima, esse tipo de reconstrução é, com frequência, uma experiência muito emocional para o paciente.

Lift Facial A ritidectomia (lift facial) é um procedimento cirúrgico que remove as dobras de tecido mole e reduz as rugas cutâ​neas na face. É rea​li​zada para criar uma aparência mais jovem. A preparação psicológica exige que o paciente reconheça as limitações da cirurgia e o fato de que não irá ocorrer o rejuvenescimento miraculoso. O paciente é informado de que a face pode apresentar equimoses e edema após a remoção dos curativos, e que podem transcorrer várias semanas para que o edema desapareça.

TRATAMENTO DE LESÕES CUTÂNEAS A LASER Os lasers são dispositivos que amplificam ou geram energia luminosa altamente especializada. Podem mobilizar uma imensa quantidade de calor e potência quando focalizados em uma faixa estreita e constituem instrumentos valiosos em procedimentos cirúrgicos. O laser de argônio, o laser de dió​xido de carbono (CO2) e o laser de luz pulsada (tunable pulse-dye laser) são utilizados em cirurgia dermatológica. Cada tipo de laser emite seu próprio comprimento de onda dentro do espectro de cores.

Laser de Argônio O laser de argônio mostra-se útil no tratamento de lesões vascula​res: angiomas em vinho do Porto, telangiectasias, tumores vascula​res e lesões pigmentadas. O feixe de argônio pode penetrar em aproximadamente 1 mm da pele e atingir a camada pigmentada, causando coa​gulação da proteí​na nessa ​área. Um efeito imediato consiste na coa​gulação dos minúsculos vasos sanguí​neos sob a pele, fazendo com que a região exiba uma coloração muito mais clara. Forma-se uma crosta em poucos dias.

Laser de Dió​xido de Carbono

O laser de CO2 é um instrumento cirúrgico preciso, que vaporiza e excisa o tecido, com lesão mínima. Como o feixe pode vedar os vasos sanguí​neos e linfáticos, ele cria um campo cirúrgico seco, tornando a rea​li​zação de muitos procedimentos mais fácil e mais rápida. Por conseguinte, é seguro para ser usado em pacientes com distúrbios hemorrágicos ou naqueles que recebem terapia anticoa​gulante. É útil para remover os nevos epidérmicos, tatuagens, determinadas verrugas, câncer de pele, unhas encravadas e queloides. As incisões feitas com o feixe de laser curam e cicatrizam como aquelas rea​li​zadas por um bisturi.

Laser de Luz Pulsada (Pulse-Dye Laser) O laser de luz pulsada mostra-se par​ticular​mente útil no tratamento de lesões vascula​res cutâ​neas, como manchas em vinho do Porto e telangiectasia. O procedimento é geralmente indolor. Para os procedimentos que necessitam de anestesia, a lidocaí​na sem epinefrina é suficiente, visto que não há necessidade de vasoconstrição local (induzida pela epinefrina).

Cuidado de Enfermagem Os procedimentos dermatológicos e de reconstrução são rea​li​zados, em sua maioria, no consultório do médico ou em um serviço cirúrgico ambulatorial; por conseguinte, a maior parte dos cuidados é rea​li​zada em casa. Com a exceção da reconstrução muito extensa, os procedimentos são rea​li​zados, em sua maioria, sob anestesia local e sedação moderada, exigindo, portanto, um tempo de recupe​ração muito curto. A não ser que haja complicações, o paciente não necessita de hospitalização. É importante que a enfermeira prepare tanto o paciente quanto a família sobre o que esperar durante a recupe​ração pósoperatória. A Tabela 56.7 fornece algumas considerações de enfermagem que precisam ser revistas nas instruções do paciente e da família. Tabela 56.7 CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM NOS PROCEDIMENTOS COSMÉTICOS Consideração de Enfermagem

Prescrições e Instruções ao Paciente

Manutenção das vias respiratórias e da função pulmonar

As cirurgias cosméticas que envolvem a face e o pescoço podem causar edema considerável; as ataduras podem restringir a respiração ou a alimentação. Verificar os curativos com frequência e assegurar que não haja nenhuma constrição com o desenvolvimento do edema.

Alívio da dor e obtenção de conforto

Os procedimentos que envolvem uma grande ​área de superfície irão causar considerável dor. As compressas frias ou as bolsas de gelo irão aliviar a queimadura da dermoabrasão ou a descamação quí​mica. Devem ser administrados analgésicos orais regularmente para controlar a dor.

Manutenção de uma nutrição adequada

Quando a face está envolvida, o paciente pode ser incapaz de abrir totalmente a boca, e a mastigação pode ser difícil. Fornecer uma dieta pastosa ou líquida rica em proteí​na para ajudar no processo de cicatrização.

Estímulo à comunicação

Dependendo do tipo de procedimento cosmético, pode ser necessário um método não verbal de comunicação até o desaparecimento da dor e do edema.

Melhora do autoconceito

O tempo de recupe​ração dos procedimentos cosméticos é lento. Os resultados esperados levam semanas para se tornarem evidentes. As pessoas negras irão apresentar uma pigmentação aumentada por muito tempo após a cicatrização das feridas iniciais. Ajudar o paciente a compreender as expectativas pós-operatórias irá permitir que se sinta mais confortável com o processo de cicatrização.

Promoção do enfrentamento familiar

Os procedimentos cosméticos são rea​li​zados, em sua maioria, em um ambiente ambulatorial; por conseguinte, os familiares são essenciais para o cuidado pós-operatório. Devem compreender o que esperar quando o paciente sair da sala de cirurgia: o tipo de curativo a ser colocado, o plano de cuidado prescrito para a pele e como lidar com a dor do paciente.

Monitoramento e tratamento das complicações potenciais

A infecção constitui a complicação mais comum, porém a dor excessiva, a lesão nervosa e o sofrimento emocional em relação à aparência também são comuns. Se forem utilizados opioides, podem ocorrer desconforto gastrintestinal, alterações do estado mental ou reação alérgica ao medicamento. Alertar o cuidador sobre os sinais dessas complicações e como e quando relatar as alterações.

EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Você está cuidando de uma mulher de meia-​idade portadora de diabetes e doen​ç a ​vascular periférica.

Agora, desenvolveu uma úlcera de estase venosa na perna, exatamente acima do tornozelo. Seu médico prescreveu um curativo de retenção de umidade que está impregnado com hidrogel. O curativo deve ser trocado a cada 3 dias, e a paciente lhe pergunta por que o curativo não é trocado diariamente. Como você explicaria a essa paciente a finalidade do curativo? Identificar a evidência que sustenta o uso de curativos de retenção de umidade para úlceras venosas. Discutir a força da evidência relativa à sua eficácia na promoção da cicatrização da ferida. Que outras instruções você forneceria a essa paciente sobre o cuidado da pele? 2. Uma mulher de 35 anos de idade, que tem dois filhos pequenos em casa e que está em processo de divórcio, é admitida em sua unidade de enfermagem para tratamento de uma exacerbação aguda de psoría​se. A sua pele está coberta de placas secas e descamativas, vermelho brilhante, que estão acometendo 60% da superfície corporal. Além disso, tem deformidades dos dedos das mãos e depressões nas placas ungueais, e relata a ocorrência de dor em ambos os tornozelos diariamente ao acordar. Foi admitida para tratamento com banhos, 2 vezes/dia, e para iniciar a administração de um agente biológico injetável para a sua condição. O que você deve incluir no histórico de enfermagem da admissão? O que deve ser incluí​do no plano de ensino? Cite alguns dos possíveis problemas psicossociais que podem surgir quando estiver cuidando dessa paciente. 3. Um jogador de golfe profissional de 50 anos de idade está rea​li​zando um exame físico de rotina. Ele declara que a mãe teve melanoma maligno e que ele está preocupado com várias lesões que tem nos braços e no pescoço. Ele quer saber sobre os fatores de risco para o melanoma e sobre a fotografia digital corporal total que um colega recentemente fez. Como você explicaria a finalidade desse método fotográfico? Identifique a evidência e a força da evidência que sustenta o valor diagnóstico desse procedimento. Que instruções você forneceria a esse paciente sobre a prevenção do melanoma e o autoexame da pele? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Discutir sobre a incidência atual da lesão por queimadura nos EUA.

2.

Descrever os fatores que afetam a gravidade da lesão por queimadura.

3.

Descrever os efeitos locais e sistêmicos de uma lesão importante por queimadura.

4.

Comparar e contrastar as potenciais alterações hidreletrolíticas das fases de emergência/reanimação e aguda do tratamento da queimadura.

5.

Descrever as metas do cuidado da queimadura e o papel da enfermeira na avaliação da ferida, limpeza da ferida, terapia antibacteriana tópica, curativo da ferida, desbridamento, excisão e enxerto de pele.

6.

Descrever o papel da enfermeira no controle da dor, restauração da função, suporte psicológico do paciente e família, cuidados pulmonares e educação do paciente e família.

7.

Descrever o cuidado do paciente e o processo de recupe​ração de pacientes queimados.

GLOSSÁRIO AlloDerm: derme processada a partir da pele de cadáver humano; pode ser utilizada como camada dérmica nos enxertos cultâneos autoenxerto: um enxerto derivado de uma parte do corpo do paciente e usado em outra região do corpo do mesmo paciente autoenxerto epitelial cultivado (CEA): células epidérmicas autólogas que se proliferam em meio de cultura e, em seguida, são reenxertadas no paciente Biobrane: curativo sintético composto de uma membrana de nái​lon e Silastic combinados com um derivado de colágeno carboxi-hemoglobina: um composto de monóxido de carbono e hemoglobina, formado no sangue com a exposição ao monóxido de carbono cicatriz hipertrófica: formação cicatricial excessiva que se eleva acima do nível da pele colágeno: uma proteí​na presente na pele, tendão, osso, cartilagem e tecido conjuntivo contratura: enrugamento do tecido cicatricial pela maturação do colágeno desbridamento: remoção de material estranho e tecido desvitalizado até que o tecido saudável adjacente seja exposto escara: tecido desvitalizado resultante de uma queimadura escarotomia: uma excisão linear feita na escara para liberar a constrição do tecido subjacente excisão: remoção cirúrgica do tecido fasciotomia: uma incisão feita na escara para a liberação da constrição do tecido subjacente heteroenxerto: enxerto (i. e., pele de porco) obtido a partir de um animal de uma espécie diferente daquela do receptor; também chamado de xenoenxerto hidroterapia: limpeza das feridas por meio do banho de banheira, de chuveiro, cadeira de banho ou imersão

homoenxerto: um enxerto transferido de um ser humano (vivo ou cadáver) para outro ser humano; também chamado de aloenxerto Integra: substituto dérmico sintético local doador: a ​área a partir da qual a pele é coletada para produzir um enxerto de pele para outra região do corpo regra dos noves: método para calcular a ​área de superfície corporal queimada ao se dividir o corpo em múltiplos de nove

A enfermeira que cuida de um paciente com uma lesão por queimadura precisa de um elevado nível de conhecimento sobre as alterações fisiológicas que acontecem depois de uma queimadura, bem como de habilidades de avaliação refinadas para detectar as alterações sutis na condição do paciente. A história de saú​de do paciente afeta o cuidado da queimadura. Isso faz com que cada paciente queimado seja único e proporciona uma gama de desafios para o plano de cuidado do paciente. Além disso, a enfermeira fornece o cuidado sensível e abrangente para os pacientes criticamente doentes e inicia a reabilitação precocemente no curso do tratamento. A enfermeira também deve ser capaz de se comunicar efetivamente com os pacientes portadores de lesões por queimadura, com os membros da família em crise e com os membros de toda a equipe de cuidados multidisciplinares de queimados. O cuidado do paciente com uma queimadura requer conhecimento e habilidade durante todo o continuum do tratamento, desde a lesão até a recupe​ração. Isso assegura a qualidade do cuidado, os resultados melhorados para o paciente e a qualidade de vida ótima.

Visão Geral da Lesão por Queimadura Incidência Uma lesão por queimadura pode afetar pessoas de todos os grupos etários, em todos os grupos socioeconômicos. Estima-se que 500.000 pessoas sejam tratadas para uma pequena lesão por queimadura por ano (Pitts, Niska, Xu, et al., 2008). O número de pacientes hospitalizados por ano com lesões por queimadura é superior a 40.000. Isso inclui aproximadamente 25.000 pessoas que necessitam de hospitalização em centros especializados de tratamento de queimados por todo o país. À medida que o transporte de emergência e a consciên​cia de profissionais dos hospitais especializados em queimados aumentaram, elevou-se o número de pacientes referidos para esses centros. Os outros 5.000 hospitais recebem uma média de três queimados por ano. Dessas pessoas admitidas nos centros de queimados, 47% de suas lesões aconteceram em casa, 27% na estrada, 8% são ocupacionais, 5% ocorrem durante o lazer e os 13% restantes advêm de outras fontes. Quarenta por cento dessas lesões relacionavam-se com chamas, 30% eram lesões por escaldadura, 4% elétricas, 3% quí​micas e o restante delas inespecíficas (Miller, Bessey, Lentz, et al., 2008). Os homens têm 2 vezes mais possibilidade de sofrer lesão por queimadura que as mulheres, sendo o grupo etário mais frequente que sofre queimaduras por contato entre 20 e 40 anos de idade (Miller, et al., 2008). A National Fire Protection Association relata 4.000 mortes por fogo e queimadura por ano. Destas, 3.500 mortes ocorrem por incêndios residenciais e as 500 restantes por outras fontes, como acidentes com veí​culos automotores, escaldaduras ou fontes elétricas e quí​micas. A taxa de mortalidade global, para todas as idades e para a ​área de superfície corporal total (ASCT) queimada, é de 4,9% (Miller, et al., 2008).

Considerações Gerontológicas A mobilidade, coordenação, força e sensibilidade reduzidas e as alterações visuais colocam as pessoas idosas em risco mais elevado para a lesão por queimadura. As dificuldades para cozinhar e tomar banho e em outras atividades de vida diá​ria estão associadas à lesão por queimadura e escaldura nesse grupo etário. Essas alterações também colocam as pessoas idosas em risco para a queimadura grave porque elas têm dificuldade para apagar o fogo e se afastar da fonte da queimadura (Sheridan, 2007a). As taxas de mortalidade e morbidade associadas às queimaduras são maiores nos pacientes idosos que nos pacientes mais jovens quando se comparam lesões com gravidade similar. Em 2007, os pacientes

com mais de 60 anos de idade que tiveram uma lesão de 60% da ASCT ou mais apresentaram uma taxa de mortalidade global de 96% (Sheridan, 2007a). Os fatores predisponentes e a história de saú​de no idoso influenciam a complexidade do cuidado para o paciente. No idoso, a função pulmonar se mostra limitada e, por conseguinte, a troca gasosa, a elasticidade pulmonar e a ventilação podem ser afetadas. Isso pode ser agravado ainda mais por uma história de tabagismo. A função cardía​ca diminuí​da e a doen​ça da artéria coronária aumentam o risco de complicações nos pacientes idosos com lesões por queimadura. A desnutrição e a presença do diabetes melito ou de outros transtornos endócrinos geram desafios nutricionais e requerem o monitoramento rigoroso. Graus variados de orientação podem se apresentar na admissão ou durante o curso do tratamento, transformando em desafio a avaliação da dor e da ansiedade para a equipe de queimados. A pele do idoso é mais fina e menos elástica, o que afeta a profundidade da lesão e sua capacidade de cicatrização (Sheridan, 2007a). Uma importante meta das enfermeiras nos ambientes comunitário e domiciliar consiste em fornecer a educação sobre a prevenção de acidentes por queimadura, principalmente entre os idosos (Quadro 57.1). As enfermeiras precisam avaliar a capacidade do paciente para rea​li​zar com segurança as atividades de vida diá​ria, auxiliar os pacientes idosos e as famílias a modificar seus ambientes para garantir a segurança e fazer as referências, quando necessário. QUADRO

57.1

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Prevenção de Queimadura

• Aconselhar que fósforos e isqueiros devem ficar fora do alcance de crianças. • Enfatizar a importância de nunca deixar crianças sozinhas ao redor do fogo ou no banheiro/banheira. • Aconselhar a instalação e manutenção de detectores de fumaça em todos os andares da casa, mudando as baterias anual​m ente no dia do aniversário. • Recomendar o desenvolvimento e a prática de um exercício de saí​da de incêndio domiciliar com todos os moradores do domicílio. • Advertir para estabelecer a temperatura do aquecedor de água em um nível não superior a 48,8°C. • Advertir contra fumar na cama, enquanto usar oxigênio domiciliar, ou contra adormecer enquanto fuma. • Advertir contra arremessar líquidos inflamáveis sobre uma chama. • Advertir contra usar líquidos inflamáveis para acender o fogo. • Advertir contra remover a tampa do radiador de um motor de carro quente. • Recomendar que se evitem fios elétricos suspensos e fios subterrâneos quando trabalhar ao ar livre. • Aconselhar que os ferros de passar e pranchas de cabelo aquecidos devem ser mantidos fora do alcance de crianças. • Advertir contra fios elétricos que passam sob carpetes ou tapetes. • Recomendar o armazenamento de líquidos inflamáveis bem longe de uma fonte de fogo, como um fogo piloto. • Recomendar cautela ao cozinhar; estar ciente de panos soltos que pendem sobre a tampa do fogão. • Recomendar que se mantenha um extintor de incêndio em bom estado na casa e saber como utilizá-lo.

Perspectiva para a Sobrevida e Recuperação O National Center for Injury Prevention and Control do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identifica a lesão por fogo ou queimadura como a quinta causa mais comum de morte por lesão acidental nos EUA e a terceira causa principal de morte acidental em casa (CDC, 2008). Os grandes avanços na pesquisa ajudaram a aumentar a taxa de sobrevida de pacientes com lesões por queimadura. A mortalidade caiu até níveis outrora creditados como inimagináveis. Os resultados a longo prazo podem ser atualmente explorados porque os pacientes com queimaduras extensas estão sobrevivendo às suas lesões. A pesquisa em ​áreas como a reanimação com líquidos, o tratamento de emergência da queimadura, a lesão por inalação e o tratamento, necessidades nutricionais e alterações na prática dos cuidados da ferida com a excisão precoce, enxerto de pele e uso dos substitutos cutâ​neos contribuí​ram muito para a diminuição das mortes por queimadura. A pesquisa con​tí​nua e os avanços

nas ​áreas de cuidados críticos, reabilitação, tratamento psicossocial e tratamento da cicatriz são essenciais para o progresso constante no cuidado da queimadura.

Gravidade A gravidade de cada lesão por queimadura é determinada por múltiplos fatores que, quando avaliados, ajudam a equipe de tratamento de queimados a estimar a probabilidade de que um paciente venha a sobreviver e planejar o cuidado de cada paciente. Esses fatores incluem a idade do paciente; a profundidade da queimadura; a quantidade de ​área de superfície corporal queimada; a presença de lesão por inalação; a presença de outras lesões; a localização da lesão em ​áreas de cuidado especial como a face, períneo, mãos ou pés; e a presença de uma história médica pregressa. Idade As crianças jovens e os idosos con​ti​nuam a ter morbidade e mortalidade aumentadas, quando em comparação com outros grupos etários com lesões similares, e representam um desafio para o cuidado da queimadura. Esse é um fator importante quando se determinam a gravidade da lesão e o possível resultado para o paciente. Profundidade da Queimadura As queimaduras são classificadas, de acordo com a profundidade da destruição te​cidual, em: lesões de espessura parcial superficial, lesões de espessura parcial profunda ou lesões de espessura total (Tabela 57.1). Essas três categorias são similares mas não idênticas às classificações de queimadura de primeiro, segundo e terceiro graus. Embora o termo queimadura de quarto grau não seja empregado universalmente, ela ocorre com o contato prolongado com a chama ou lesão por alta voltagem que destrói todas as camadas da pele e lesiona tendões e ​músculos. Tabela 57.1 CARACTERÍSTICAS DAS QUEIMADURAS DE ACORDO COM A PROFUNDIDADE Profundidade Envolvimento da Pele da Queimadura e Causas

Sintomas

Aparência da Ferida

Evolução da Recuperação

Ruborizada; esmaece à compressão; seca Edema mínimo ou ausente Possíveis bolhas

Recuperação completa dentro de 1 semana; sem cicatrização Descamação

Formação de bolha, com base avermelhada mosqueada; epiderme rompida; superfície transudante Edema

Recuperação em 2 a 4 semanas Alguma cicatrização e contratura com despigmentação A infecção pode convertê-la para a de espessura total

Espessura Parcial Superficial (Semelhante ao Primeiro Grau) Queimadura solar Fulguração de baixa intensidade

Epiderme; possivelmente uma porção da Formigamento derme Hiperestesia (supersensibilidade) Dor que é suavizada pelo resfriamento

Espessura Parcial Profunda (Semelhante ao Segundo Grau) Escaldaduras Chama por fulguração Contato

Epiderme, derme superior, porção da derme superior

Dor Hiperestesia Sensível ao ar frio

Espessura Total (Semelhante ao Terceiro Grau) Chama Exposição prolongada a líquidos quentes Corrente elétrica Substâncias quí​micas Contato

Epiderme, toda a derme e algum tecido subcutâ​neo; pode envolver o tecido conjuntivo, músculo e osso

Sem dor Seca; branco-pálida, coriá​c ea ou Choque carbonizada Hematúria (sangue na urina) e Pele rompida com exposição do tecido possivelmente hemólise adiposo (destruição de eritrócito) Edema Possíveis feridas de entrada e saí​da (queimadura elétrica)

A escara desprende-se O enxerto é necessário Cicatrização e perda do contorno e função; contraturas Possível perda de dedos ou membro

Em uma queimadura de espessura parcial superficial, a epiderme é destruí​da ou lesionada e uma parte da derme pode ser afetada. Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruição da epiderme e das camadas superiores da derme e a lesão das partes mais profundas da derme. O enchimento capilar sucede o esmaecimento da pele. Os folículos pilosos permanecem intactos. Uma queimadura de espessura plena envolve a destruição total da epiderme e derme e, em alguns casos, a destruição do tecido, ​músculo e osso subjacentes. A coloração da ferida varia muito, desde branco pálido até vermelho, marrom ou negro carbonizado. A ​área queimada é indolor e carece de sensibilidade, porque as fibras nervosas estão destruí​das. A ferida mostra-se coriá​cea; os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas são destruí​dos (Figura 57.1). A gravidade dessa queimadura é frequentemente enganosa para os pacientes, porque eles não sentem dor na ​área da lesão. Essas feridas requerem enxerto de pele para a cura.

Figura 57.1 A lesão de espessura total no tórax e membro superior. A epiderme e níveis variados da derme e tecido subcutâ​neo estão lesionados. Usado com permissão. Lehigh Valley Health Network, Allentown, PA.

A profundidade da queimadura determina se a epitelização acontecerá. Determinar a profundidade da queimadura pode ser difícil, mesmo para o profissional especialista em queimaduras. Os seguintes fatores são considerados na determinação da profundidade de uma queimadura: como ocorreu a lesão, o agente etiológico (como chama ou líquido escaldante), temperatura do agente gerador da queimadura, duração do contato com o agente e a espessura da pele. Extensão da Área de Superfície Corporal Lesionada Diversos métodos são empregados para estimar a ASCT afetada pelas queimaduras; dentre eles estão a regra dos noves, o método de Lund e Browder e o método da palma. Esses métodos ajudam a equipe de tratamento de queimados a decidir sobre o tratamento e transferência do paciente para um centro de queimados. Regra dos Noves Um método comum, a regra dos noves (Figura 57.2), é uma maneira rápida para estimar a extensão das queimaduras em adultos. O sistema divide o corpo em múltiplos de nove. A soma total dessas

partes é igual à ​área de superfície corporal total e é uma importante medida na gravidade da lesão (Shukla & Sheridan, 2008).

Figura 57.2 A regra dos noves: atinge-se o percentual estimado da ​área de superfície corporal total (ASCT) no adulto ao se dividir a superfície corporal em áreas com um valor numérico relacionado com o nove. (Nota: As re​giões anterior e posterior da cabeça totalizam 9% da ASCT.)

Método de Lund e Browder Um método mais exato para estimar a extensão de uma queimadura é o método de Lund e Browder, o qual reconhece o percentual da ​área de superfície de várias re​giões anatômicas, principalmente da cabeça e das pernas, à medida que se relaciona com a idade do paciente. Ao dividir o corpo em ​áreas muito pequenas e fornecer uma estimativa da proporção da ASCT ocupada por cada parte do corpo, podemos obter uma estimativa confiá​vel da ASCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada dentro das primeiras 72 h, porque a demarcação da ferida e sua profundidade se apresentam com maior clareza nesse momento. Método da Palma Nos pacientes com queimaduras espalhadas ou para uma rápida avaliação pré-hospitalar, o método da palma pode ser empregado para estimar a extensão das queimaduras. O tamanho da palma do paciente, não incluindo a ​área de superfície dos dedos, comporta aproximadamente 1% da ASCT. A palma do paciente sem os dedos equivale a 0,5% da ASCT e serve como uma medida geral para todos os grupos etários (Shukla & Sheridan, 2008).

Fisiopatologia A lesão por queimadura é uma consequência da transferência de calor de um local para outro. A destruição te​ci​dual resulta da coa​gulação, desnaturação proteica ou ionização do conteú​do celular

(Figura 57.3). A pele e a mucosa das vias respiratórias superiores são locais de destruição te​ci​dual. Os tecidos profundos, inclusive as vísceras, podem ser lesionados por queimaduras elétricas (Quadro 57.2) ou através do contato prolongado com uma fonte de calor. A ruptura da pele pode levar à perda aumentada de líquidos, infecção, hipotermia, cicatrização, comprometimento da imunidade e alterações na função, aparência e imagem corporal.

Quadro 57.2 • Queimaduras Elétricas A lesão por eletricidade contribui com um pequeno percentual das internações em unidades de queimados por ano, embora seja um dos tipos mais destrutivos de lesões por queimadura que podem ser sofridos. Os efeitos devastadores de uma lesão por eletricidade podem causar problemas neurovasculares pelo resto da vida. A lesão por baixa voltagem (i. e., exposição inferior a 500 V) geralmente não provoca dano nem problemas médicos significativos. A exposição à faixa média (i. e., 200 a 1.000 V) pode provocar destruição local do tecido. A exposição à alta voltagem (i. e., maior que 1.000 V) pode causar perda da consciên​c ia, fraturas, síndrome compartimental, arritmias e, com frequência, está associada a quedas (Shukla & Sheridan, 2008). Em geral, a destruição te​c i​dual e óssea resulta em amputações e possível perda da vida em consequência das anormalidades cardía​c as e respiratórias. Uma lesão verdadeira por eletricidade sobrevém quando uma corrente de eletricidade viaja através do corpo e é liberada no solo, provocando danos internos para tecidos e órgãos. Essa lesão resulta em uma ferida de entrada, a qual é o ponto de contato do paciente com a fonte. A ferida de saí​da apresenta uma aparência explosiva, gerando dano extenso para os tecidos e estruturas adjacentes. A quantidade do dano depende da força da corrente e da duração do contato com a fonte. Uma lesão em arco é o resultado da viagem da eletricidade no exterior do corpo ou arqueando a seu redor. Comumente, também existe uma lesão térmica decorrente da ignição das roupas. A lesão da superfície a partir de uma fonte elétrica geralmente é pequena em comparação com a lesão sob a superfície da pele. A eletricidade percorre através das ​áreas de menor resistência, nervos e vasos sanguí​neos, para as mais resistentes, como as dos ossos. O dano mais grave acontece abaixo da superfície da pele e é difícil de determinar sem a intervenção cirúrgica (Shukla & Sheridan, 2008). Quando o paciente está fora do trajeto da eletricidade, o cuidado de emergência pode ser fornecido com segurança. O ABC do cuidado de emergência sempre é seguido. Uma corrente elétrica contrai imediatamente os ​m úsculos à medida que ela viaja através do organismo, com as arritmias cardía​c as e lesões espinais frequentemente resultando da contração ​m uscular. As arritmias cardía​c as podem acontecer na lesão de baixa voltagem e de alta voltagem, requerendo, por conseguinte, a avaliação e o monitoramento eletrocardiográfico. Aqueles pacientes com perda da consciên​c ia, arritmias ou alterações ST no ECG devem ser internados e ficar sob monitoramento cardía​c o (Arnoldo, Klein & Gibran, 2006). Até se constatar que o paciente não apresenta fraturas, é primordial que um colar cervical permaneça na posição e que o paciente seja rolado por inteiro para eliminar a possibilidade de lesão adicional da medula espinal. Com as lesões elétricas de alta voltagem, a imobilização da coluna cervical é uma prioridade até que se exclua a lesão dessa região. A administração imediata de líquidos intravenosos (IV) e o monitoramento do débito urinário são componentes críticos do tratamento. Os pacientes com queimaduras elétricas estão propensos à insuficiên​c ia renal aguda por causa da liberação de mioglobina decorrente da destruição de ​m úsculos e tecidos. A mioglobina pode fazer a constrição das artérias renais e bloquear o fluxo urinário através dos rins. Os pacientes podem ter hematúria macroscópica na admissão no hospital. A administração de grandes quantidades de líquidos IV ajuda a manter o fluxo da urina. É difícil avaliar a quantidade de líquido que um paciente irá requerer porque a lesão elétrica cria extenso dano interno. A enfermeira deve esperar de 75 a 100 mℓ/h de débito urinário para um paciente que está recebendo reanimação com líquidos. A creatinoquinase (CK) é liberada pelas células ​m uscula​res lesionadas e é medida durante as fases iniciais do tratamento para ajudar a determinar o grau da lesão ​m uscular. Nos pacientes com lesões por eletricidade, os exames neurovasculares dos membros afetados são muito importantes. A avaliação da coloração, temperatura e sensibilidade no membro, bem como o monitoramento de pulsos palpáveis ou com Doppler, deve ser efetuada para avaliar o fluxo sanguí​neo adequado para o membro. Quando indicado pela avaliação clínica, a medição da síndrome compartimental para determinar a lesão te​c i​dual profunda pode ser feita. As pressões compartimentais superiores a 30 mmHg podem indicar a perfusão te​c i​dual deficiente e a necessidade de descompressão cirúrgica (Arnoldo, et al., 2006).

. - - - -Zona de coagulação ~---Zona de estase

\\

rzo,a \

hipe,amia

---Pele

'

---Tecido subcutãneo Figura 57.3 Zonas de lesão por queimadura. Cada ​área queimada apresenta três zonas de lesão. A zona interna (conhecida como a ​área de coa​gulação, onde ocorre a morte celular) sustenta o maior comprometimento. A ​área média, ou zona de estase, tem um suprimento sanguí​neo comprometido, inflamação e lesão te​c i​dual. A zona externa — ou zona de hiperemia — sustenta o comprometimento mínimo.

A profundidade da lesão depende da temperatura do agente etiológico e da duração do contato com o agente. Por exemplo, no caso de queimaduras por escaldadura em adultos, 1 s de contato com a água quente corrente a 68,9°C pode resultar em uma queimadura que destrói a epiderme e a derme, gerando uma lesão de espessura total (terceiro grau). Quinze segundos de exposição à água quente a 56,1°C resultam em uma lesão de espessura total similar. As temperaturas inferiores a 44°C podem ser toleradas por perío​dos longos, sem lesão. As queimaduras que não excedem a 20% da ASCT produzem uma resposta principalmente local. As queimaduras que superam 20% da ASCT podem produzir uma resposta tanto local quanto sistêmica, sendo consideradas grandes lesões por queimadura. A resposta sistêmica é causada pela liberação de citocinas e outros mediadores dentro da circulação sistêmica. A liberação de mediadores locais e as alterações no fluxo sanguí​neo, edema te​ci​dual e infecção podem causar a progressão da lesão por queimadura. As alterações fisiopatológicas decorrentes de queimaduras maiores durante o perío​do de choque inicial por queimadura incluem a hipoperfusão te​ci​dual e a hipofunção orgânica secundária ao débito cardía​co diminuí​do, seguido pelas fases hiperdinâmicas e hipermetabólicas. A incidência, a magnitude e a duração das alterações fisiopatológicas nas queimaduras são proporcionais à extensão da lesão por queimadura, com uma resposta máxima observada nas queimaduras que abrangem 60% ou mais da ASCT. O evento sistêmico inicial depois de uma lesão por queimadura maior é a instabilidade hemodinâmica, que resulta da perda da integridade capilar e de um subsequente deslocamento de líquido, sódio e proteí​na do espaço intravascular para dentro dos espaços intersticiais. A instabilidade

hemodinâmica envolve mecanismos cardiovasculares, hidreletrolíticos, de volume sanguí​neo, pulmonares e outros. Alterações Cardiovasculares A hipovolemia é a consequência imediata da perda de líquido e resulta na perfusão e liberação de oxigênio diminuí​dos. O débito cardía​co diminui antes que se evidencie qualquer alteração significativa no volume sanguí​neo. À medida que a perda de líquidos con​ti​nua e que o volume ​vascular diminui, o débito cardía​co con​ti​nua a diminuir e a pressão arterial cai. Esse é o início do choque por queimadura. Em resposta, o sistema nervoso simpático libera catecolaminas, resultando em um aumento na resistência periférica (vasoconstrição) e em um aumento na frequência de pulso. A vasoconstrição periférica diminui ainda mais o débito cardía​co. A reanimação imediata com líquidos mantém a pressão arterial na faixa baixa a normal e melhora o débito cardía​co. Apesar da reanimação adequada com líquidos, as pressões de enchimento cardía​co (pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em cunha) permanecem baixas durante o perío​do de choque por queimadura. Quando ocorre a reanimação com líquidos inadequada, acontece o choque distributivo (ver o Capítulo 15). Em geral, o volume máximo de extravasamento de líquido acontece nas primeiras 24 a 36 h depois da queimadura, atingindo o máximo em 6 a 8 h. À medida que os capilares começam a recupe​rar a sua integridade, o choque por queimadura resolve e o líquido volta ao compartimento ​vascular. À medida que o líquido é reabsorvido do tecido intersticial para dentro do compartimento ​vascular, o volume sanguí​neo aumenta. Quando a função renal e cardía​ca é adequada, o débito urinário aumenta. A diurese con​ti​nua por vários dias a 2 semanas. No momento da lesão por queimadura, alguns eritrócitos podem ser destruí​dos e outros lesionados, resultando em anemia. Apesar disso, o hematócrito pode estar elevado em virtude da perda de plasma. As perdas sanguí​neas, sustentadas durante os procedimentos cirúrgicos, cuidados da ferida e exames diagnósticos, e a hemólise prolongada contribuem ainda mais para a anemia. As transfusões de sangue são necessárias de maneira perió​dica para manter os níveis adequados de hemoglobina para a liberação de oxigênio. As anormalidades na coa​gulação, incluindo uma diminuição nas plaquetas (trombocitopenia) e os tempos de coa​gulação e protrombina prolongados, também ocorrem com a lesão por queimadura. Alterações Hidreletrolíticas O edema forma-se com rapidez depois de uma lesão por queimadura. Uma queimadura superficial fará com que o edema se forme dentro de 4 h, enquanto uma queimadura mais profunda con​ti​nuará a se formar durante um intervalo de tempo mais longo até 18 h pós-lesão. Isso é causado pelo aumento da perfusão para a ​área lesionada e é reflexo da quantidade de lesão ​vascular e linfática para o tecido. Há perda da integridade capilar, e o líquido se localiza na própria queimadura, resultando na formação de bolha e edema apenas na ​área da lesão. Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema sistêmico maciço (Greenhalgh, 2007). A reabsorção começa em aproximadamente 4 h e está completa em 4 dias pós-lesão por queimadura. No entanto, a reabsorção depende da profundidade da lesão no tecido. A lesão de espessura parcial resolve com maior rapidez em virtude de um sistema linfático mais atuante e do aumento da perfusão quando comparado com a lesão de espessura total (Green​halgh, 2007). O edema nas feridas por queimadura pode ser reduzido ao se evitar a administração excessiva de líquidos durante o perío​do inicial pós-queimadura. A administração excessiva de líquidos aumenta a formação de edema nos tecidos queimados e não queimados.

À medida que o tecido queimado tenso se enrijece para o edema abaixo de sua superfície, ele começa a agir como um torniquete, principalmente quando a queimadura abrange toda a circunferência. À medida que o edema aumenta, a pressão sobre os pequenos vasos sanguí​neos e nervos nas extremidades distais provoca a obstrução do fluxo sanguí​neo e a consequente isquemia. Essa complicação é similar a uma síndrome compartimental. O médico pode precisar rea​li​zar uma escarotomia, uma incisão cirúrgica dentro da escara (tecido desvitalizado decorrente de uma queimadura), para aliviar o efeito constritivo do tecido queimado (Demling, 2005a). O volume sanguí​neo circulante diminui consideravelmente durante o choque por queimadura. Além disso, a perda de líquidos por evaporação pela queimadura pode atingir 3 a 5 ℓ ou mais, durante um perío​do de 24 h, até que as superfícies queimadas sejam cobertas. Durante o choque por queimadura, os níveis séricos de sódio variam em resposta à reanimação com líquidos. Comumente, a hiponatremia (depleção de sódio) está presente. A hiponatremia também é comum durante a primeira semana da fase aguda, à medida que a água se desloca do espaço intersticial para o espaço ​vascular. Imediatamente após a lesão por queimadura, a hiperpotassemia (potássio excessivo) resulta da destruição celular maciça. A hipopotassemia (depleção de potássio) pode acontecer mais adiante com os desvios de líquidos e a reposição inadequada de potássio. Alterações Pulmonares Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes admitidos nos centros de queimados apresentam uma lesão por inalação. A presença dessa lesão aumenta a duração da hospitalização, é um determinante da gravidade da lesão e aumenta a morbidade e mortalidade (Palmieri, 2007). Uma lesão por inalação acontece quando uma pessoa fica aprisionada dentro de um incêndio ou é envolvida em uma explosão que leva à inalação de ar superaquecido e de gases nocivos (McCall & Cahill, 2005). A deterioração em pacientes gravemente queimados pode acontecer sem a evidência óbvia de lesão por inalação de fumaça. A broncoconstrição (causada por liberação de histamina, serotonina e tromboxano, um poderoso vasoconstritor) e a constrição torácica secundária a queimaduras torácicas de espessura total em toda a circunferência provocam essa deterioração. Mesmo sem a lesão pulmonar, a hipoxia (carência de oxigênio) pode estar presente. No início do perío​do pós-queimadura, a liberação de catecolaminas em resposta ao estresse da lesão por queimadura altera o fluxo sanguí​neo periférico, reduzindo, assim, a liberação de oxigênio para a periferia. Mais adiante, o hipermetabolismo e a liberação con​ti​nuada de catecolaminas levam ao aumento do consumo de oxigênio te​ci​dual, o que pode levar à hipoxia. Para garantir que o oxigênio adequado está disponível para os tecidos, pode ser necessário o oxigênio suplementar. As lesões pulmonares são categorizadas como lesão da via respiratória superior ou lesão por inalação abaixo da glote. A lesão da via respiratória superior resulta da inalação de calor direto superior a 150°C para o epitélio. Essa lesão resulta em edema grave da via respiratória superior, o que pode provocar obstrução da via respiratória superior, incluindo a faringe e a laringe, nas primeiras horas após a queimadura (Palmieri, 2007). Por causa do efeito de resfriamento da vaporização rápida no trato pulmonar, a lesão por calor direto normalmente não acontece abaixo do nível do brônquio. A lesão da via respiratória superior é tratada por intubação nasotraqueal ou orotraqueal precoce. A lesão por inalação abaixo da glote resulta da inalação de produtos da combustão incompleta ou de gases nocivos. A inalação de gases nocivos é, com frequência, a causa de morte na cena de um incêndio. Esses produtos incluem o monóxido de carbono, cianeto, amônia, aldeí​dos, acroleí​na, dió​xido de enxofre e isocianatos (Barillo, 2009; Kealey, 2009; Palmieri, 2007). A hipoxia te​ci​dual é o resultado da

inalação de monóxido de carbono. Ele combina-se com a hemoglobina para formar a carboxihemoglobina. A afinidade da hemoglobina pelo monóxido de carbono é 250 vezes maior que aquela pelo oxigênio. Essa lesão resulta diretamente da irritação quí​mica dos tecidos pulmonares no nível alveolar. As lesões por inalação abaixo da glote causam perda da ação ciliar, hipersecreção, edema de mucosa grave e, possivelmente, broncospasmo. O surfactante pulmonar mostra-se reduzido, resultando em atelectasia (colapso dos alvéo​los). A expectoração de partículas de carbono no escarro é o sinal cardeal dessa lesão. Comumente, o tratamento consiste na intubação precoce e ventilação mecânica com oxigênio a 100%, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 h para 45 min (Kealey, 2009; Pham e Gibran, 2007). No entanto, alguns pacientes requerem apenas terapia com oxigênio, dependendo da extensão da lesão e edema pulmonares. A excursão pulmonar restritiva pode acontecer com as queimaduras de espessura total que circundam o pescoço e o tórax. A excursão torácica pode estar muito restrita, resultando em volume corrente diminuí​do. Nessas situações, é necessária a escarotomia. As anormalidades pulmonares nem sempre estão imediatamente aparentes. Mais de 50% de todos os pacientes com lesões por queimadura com envolvimento pulmonar não demonstram, a princípio, sinais e sintomas pulmonares. Qualquer paciente com possível lesão por inalação deve ser observado por um mínimo de 24 h para as complicações respiratórias. A obstrução da via respiratória pode ocorrer com muita rapidez ou desenvolver-se em horas, mesmo enquanto está em curso a reanimação com líquidos. A complacência pulmonar diminuí​da, os níveis de oxigênio arterial diminuí​dos e a acidose respiratória podem ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura. Os indicadores da possível lesão da via respiratória superior incluem: (1) a lesão que acontece em um ambiente fechado; (2) as queimaduras da face ou do pescoço; (3) os pelos nasais chamuscados; (4) a rouquidão, a mudança da voz para a tonalidade alta, a tosse seca, o estridor; (5) o escarro fuliginoso ou sanguinolento; (6) a respiração laboriosa ou a taquipneia (respiração rápida) e outros sinais de níveis de oxigênio reduzidos (hipoxemia); e (7) eritema e formação de bolha da mucosa oral ou faríngea. O diagnóstico da lesão da via respiratória inferior por inalação inclui o monitoramento da gasometria arterial e dos níveis de carboxi-hemoglobina e a observação direta da via respiratória por broncoscopia fibróptica para confirmar o diagnóstico clínico. Os achados na broncoscopia incluem o edema da via respiratória, inflamação, necrose e fuligem na via respiratória (Edelman, White, Tyburski, et al., 2006). Com menor frequência, a cintigrafia com xenônio e as imagens de tomografia computadorizada podem ser empregados para ajudar no diagnóstico, mas apresentam valor questionável (Pham & Gibran, 2007). As complicações pulmonares secundárias às lesões por inalação incluem o esfacelamento da via respiratória, secreções aumentadas e inflamação, atelectasia, obstrução e ulceração da via respiratória, edema pulmonar e hipoxia te​ci​dual. Em consequência, a insuficiên​cia respiratória e a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) e a pneumonia podem desenvolver-se (Edelman, et al., 2006). A insuficiên​cia respiratória e a SARA são debatidas no Capítulo 23. Alterações Renais A função renal pode estar alterada em decorrência do volume sanguí​neo diminuí​do. A destruição dos eritrócitos no sítio da lesão resulta em hemoglobina livre na urina. Quando a lesão ​muscular acontece (p. ex., a partir de queimaduras elétricas), a mioglobina é liberada a partir das células ​muscula​res e excretada pelos rins. A reposição adequada do volume de líquidos restaura o fluxo sanguí​neo renal, aumentando a taxa de filtração glomerular e o volume urinário. Quando há fluxo sanguí​neo

inadequado através dos rins, a hemoglobina e a mioglobina ocluem os túbulos renais, resultando em necrose tubular aguda e insuficiên​cia renal (ver o Capítulo 44). Alterações Imunológicas As defesas imunológicas do organismo são muito alteradas por uma lesão por queimadura. Os pacientes com lesões por queimadura estão em alto risco para infecção e sepse. A pele é a maior barreira contra a infecção e, quando comprometida, o paciente é exposto con​ti​nuamente ao ambiente. A perda da integridade da pele é composta pela liberação de fatores inflamatórios anormais, níveis alterados de imunoglobulinas e complemento sérico, função dos neutrófilos comprometida e uma redução nos linfócitos (linfocitopenia). Essas alterações resultam em imunossupressão e em aumento do risco para sepse. Como resultado, a principal causa de morte no paciente queimado que sobrevive depois de 24 h é a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (MODS) (Green​halgh, 2007). Muitos centros de queimados são especificamente idea​li​zados para prover um ambiente de infecção controlada para proteger o paciente e minimizar a exposição a organismos potencialmente perigosos. Alterações Termorreguladoras A perda da pele também resulta em uma incapacidade de regular a temperatura corporal. Os pacientes com lesões por queimadura podem, por conseguinte, exibir baixas temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesão. Em seguida, à medida que o hipermetabolismo redefine a temperatura central, o paciente fica hipotérmico durante grande parte do perío​do pós-queimadura, mesmo na ausência de infecção. Muitos centros de queimados apresentam painéis de calor na cabeceira do leito e fontes de aquecimento adicionais para ajudar a manter a temperatura corpórea do paciente. Alterações Gastrintestinais Duas complicações gastrintestinais (GI) potenciais podem acontecer: o íleo paralítico (ausência da peristalse intestinal) e a úlcera de Curling. A peristalse e os sons abdominais diminuí​dos são manifestações do íleo paralítico decorrente do trauma por queimadura. A distensão gástrica e as náu​seas podem levar ao vômito, a menos que se inicie a descompressão gástrica. O sangramento gástrico secundário ao estresse fisiológico maciço pode ser sinalizado por sangue oculto nas fezes, regurgitação de resíduo gástrico “em borra de café”, ou vômito sanguinolento. Esses sinais sugerem a erosão gástrica ou duodenal (úlcera de Curling). Outras alterações afetam o trato GI depois da lesão por queimadura: a barreira de mucosa torna-se permeá​vel, a permeabilidade permite o crescimento excessivo de bactérias gastrintestinais e as bactérias translocam-se para outros órgãos, causando a infecção. Os pacientes são incapazes de se defender contra suas próprias bactérias devido à imunossupressão. Além disso, a ingestão de ál​cool, que é comum na população queimada, afeta a integridade GI e a resposta imune, aumentando ainda mais o risco de infecção e possíveis complicações hemorrágicas (Gosain & Gamelli, 2005a). Os pacientes com queimaduras em grandes re​giões da ASCT também estão em risco para a síndrome compartimental abdominal (SCA). Durante a reanimação, há deslocamentos de líquido para dentro da cavidade abdominal, gerando distensão abdominal aumentada, débito urinário diminuí​do, hipotensão e insuficiên​cia respiratória. O desenvolvimento da SCA está relacionado com o volume dos líquidos administrados. Fatores como a presença da lesão por inalação, lesão térmica profunda, glicosúria, reanimação tardia ou inadequada e hemoglobinúria podem exigir líquidos adicionais que podem não ser calculados por fórmulas. A pressão vesical é medida para determinar a necessidade de intervenção invasiva para tratar a pressão abdominal crescente. As pressões vesicais maiores que 25 mmHg com o passar do tempo indicam a pressão abdominal crescente. Embora a prevenção dessa complicação nem

sempre seja possível, é essencial a medição cautelosa e con​tí​nua dos líquidos administrados e do débito urinário (Hershberger, Hunt, Arnoldo, et al., 2007).

Tratamento da Lesão por Queimadura O cuidado da queimadura é tipicamente categorizado em três fases do cuidado: fase de emergência/reanimação, fase aguda/in​ter​me​diá​ria e fase de reabilitação. Embora existam prioridades para cada uma das fases, as fases se sobrepõem; a avaliação e o tratamento de problemas específicos e das complicações não se limitam a essas fases, mas acontecem durante todo o cuidado do queimado. As três fases e as prioridades para o tratamento são resumidos na Tabela 57.2. Tabela 57.2 FASES DO TRATAMENTO DA QUEIMADURA Fase

Duração

Prioridades

Emergência/reanimação Desde o início da lesão até o término da reanimação com líquidos

• • • •

Primeiros socorros Prevenção do choque Prevenção da angústia respiratória Detecção e tratamento das lesões concomitantes • Avaliação da ferida e tratamento inicial

Aguda/in​ter​me​diá​ria

Desde o início da diurese até próximo ao término do fechamento da ferida

• Cuidado e fechamento da ferida • Prevenção ou tratamento das complicações, inclusive a infecção • Suporte nutricional

Reabilitação

Desde o fechamento da ferida importante até o retorno do nível ótimo de ajuste físico e psicossocial do in​di​ví​duo

• • • •

Prevenção de cicatrizes e contraturas Reabilitação física, ocupacional e vocacional Reconstrução funcional e cosmética Aconselhamento psicossocial

FASE DE EMERGÊNCIA/REANIMAÇÃO Cuidado no Local do Acidente Evitar a lesão do reanimador é a primeira prioridade do cuidado no local do acidente. Quando necessário, o Corpo de Bombeiros e os serviços médicos de emergência devem ser chamados na primeira oportunidade. Comumente, os profissionais de resgate cobrem a ferida, estabelecem uma via res​piratória, fornecem oxigênio e inserem pelo menos uma ​linha intravenosa (IV) de grosso calibre. O Quadro 57.3 descreve os procedimentos e os cuidados exigidos na cena da quei​madura.

Quadro 57.3 • Procedimentos de Emergência na Cena da Queimadura • Exting uir as chamas. No caso de as roupas pegarem fogo, as chamas podem ser apagadas caindo-se no chão ou no solo e rolando-se (“parar, cair e rolar”); pode ser usada qualquer coisa disponível para abafar as chamas, como cobertor, tapete ou capa. Ficar em pé ainda força a pessoa a respirar as chamas e a fumaça, e correr atiça as chamas. Quando a fonte da queimadura é elétrica, a fonte de eletricidade deve ser desconectada com segurança. • Resfriar a queimadura. Depois que as chamas foram extintas, a ​área queimada e as roupas aderidas são embebidas com água fria, por curto perío​do, para resfriar a ferida e estancar o processo da queimadura. Quando houve uma queimadura, a aplicação de água fria é a melhor medida de primeiros socorros. No entanto, não se deve nunca aplicar gelo diretamente na queimadura, nunca envolver a pessoa em gelo e nunca usar curativos ou embebições frias por mais que alguns minutos; esses procedimentos podem agravar a lesão te​c i​dual e levar à hipotermia as pessoas com grandes queimaduras. • Remover os objetos restritivos. Quando possível, remover imediatamente as roupas. As roupas aderidas podem permanecer no local quando resfriadas. As outras roupas e todas as joias, inclusive todos os piercings, devem ser removidos para permitir a avaliação e evitar a constrição secundária ao edema de desenvolvimento rápido. • Cubra a ferida. A queimadura deve ser coberta o mais rapidamente possível para minimizar a contaminação bacteriana, manter a temperatura corporal e diminuir a dor evitando que o ar entre em contato com a superfície lesionada. Os

curativos estéreis são melhores, mas qualquer tecido limpo e seco pode ser empregado como um curativo de emergência. Diferente do curativo, nenhum medicamento ou material deve ser aplicado na ferida por queimadura. • Irrig ar as queimaduras quí​micas. As queimaduras quí​m icas decorrentes do contato com um material corrosivo são imediatamente irrigadas. Muitos laboratórios quí​m icos dispõem de um chuveiro de alta pressão para essas emergências. Quando uma lesão desse tipo acontece em casa, retirar o agente quí​m ico com escovação, remover imediatamente as roupas e enxaguar todas as ​áreas do corpo que entraram em contato com a substância quí​m ica. O enxágue pode acontecer no chuveiro ou em qualquer outra fonte de água potável con​tí​nua. Quando uma substância quí​m ica penetra nos olhos ou cai próximo a estes, eles devem ser lavados com água limpa e fria imediatamente. Os resultados para o paciente com queimadura quí​m ica melhoram muito com a lavagem rápida e sustentada da lesão no local.

A aparência da pessoa queimada pode ser, a princípio, aterrorizante. Embora os efeitos locais de uma queimadura sejam mais evidentes, os efeitos sistêmicos comportam maiores amea​ças para a vida. Um primeiro exame do paciente é feito para avaliar a via respiratória (A), a troca gasosa ou respiração (B) e o estado circulatório (C), bem como a necessidade de imobilização da coluna cervical e de monitoramento cardía​co para os pacientes com lesões elétricas de alta voltagem. O sistema circulatório deve ser avaliado com rapidez. O pulso apical e a pressão arterial são monitorados com frequência. A taquicardia (frequência cardía​ca anormalmente rápida) e a hipotensão discreta são esperadas para logo depois da queimadura. No paciente com queimaduras extensas, o estado neurológico é rapidamente examinado. Com frequência, o paciente está acordado e alerta à princípio, e as informações vitais podem ser obtidas nesse momento. ALERTA DE ENFERMAGEM A respiração deve ser avaliada e uma via respiratória pérvia é estabelecida imediatamente durante os minutos iniciais do cuidado de emergência. A terapia imediata é direcionada no sentido de estabelecer uma via respiratória e administrar oxigênio a 100% umidificado. Quando essa concentração alta de oxigênio não está disponível em condições de emergência, administra-se, a princípio, o oxigênio por máscara ou cânula nasal. Quando pessoal e equipamento qualificados estão disponíveis e a vítima apresenta edema de vias respiratórias ou angústia respiratória grave, os profissionais do resgate podem inserir um tubo endotraqueal e iniciar a ventilação manual. ALERTA DE ENFERMAGEM Nenhum alimento ou líquido é administrado pela boca, e o paciente é colocado em uma posição que impedirá a broncoaspiração do vômito, porque as náu​seas e os vômitos ocorrem tipicamente em decorrência do íleo paralítico resultante do estresse da lesão.

O exame secundário focaliza-se no término da avaliação total dos sistemas orgânicos, inclusive o mecanismo da lesão, lesão por inalação e a presença de lesão da córnea. Um segundo exame cefalocaudal é rea​li​zado para identificar outras lesões com risco de vida potencial (Shukla & Sheridan, 2008).

Tratamento Clínico O paciente é transportado para o serviço de emergência (SE) mais próximo. O médico e o hospital são alertados de que o paciente está a caminho, de modo que as medidas de salvamento da vida possam ser imediatamente iniciadas por uma equipe treinada e possam ser feitos os planos de encaminhamento para um centro de queimados. As prioridades iniciais na emergência permanecem a via respiratória, respiração e circulação. Para a lesão pulmonar leve, administra-se o oxigênio a 100% umidificado e o paciente é incentivado a tossir, de tal modo que as secreções possam ser removidas por aspiração. Para situações mais graves, é

necessário remover as secreções por aspiração brônquica e administrar broncodilatadores e agentes mucolíticos. Quando se desenvolve o edema das vias respiratórias, pode ser necessária a intubação endotraqueal. A pressão positiva con​tí​nua na via respiratória e a ventilação mecânica também podem ser necessárias para atingir a oxigenação adequada. Depois que a função respiratória e o estado circulatório adequados foram estabelecidos, o paciente é examinado para as lesões da coluna cervical ou para o trauma de crânio quando tiver se envolvido em uma explosão, queda, salto ou lesão por eletricidade. Quando a condição do paciente está estável, a atenção é direcionada para a própria lesão da queimadura. Todas as roupas e joias são removidas. Para queimaduras quí​micas, a lavagem das ​áreas expostas prossegue. O paciente é examinado para a presença de lentes de contato. Estas são removidas imediatamente quando as substâncias quí​micas entraram em contato com os olhos ou quando ocorreram queimaduras na face. É importante validar um relato do cenário da queimadura fornecido pelo paciente, testemunha da cena e equipe de pré-atendimento hospitalar. As informações precisam incluir o horário da lesão por queimadura, a fonte da queimadura, o local onde ocorreu a queimadura, quanto tempo o paciente permaneceu na estrutura em chamas, como a queimadura foi tratada no local e qualquer história de queda ou salto no local. Uma história das doen​ças preexistentes, alergias, medicamentos e o uso de drogas, ál​cool e tabaco é obtida nesse momento para ajudar a planejar o cuidado do paciente. Um cateter IV calibroso (16 ou 18) deve ser inserido em uma ​área não queimada (quando não foi inserido anteriormente). Muitos pacientes passarão pela inserção de um cateter venoso central, de tal maneira que grandes quantidades de líquidos IV possam ser administradas com rapidez e as pressões venosas centrais possam ser monitoradas. Quando a queimadura excede 20 a 25% da ASCT, introduz-se uma sonda nasogástrica e esta é conectada à aspiração intermitente baixa. Com frequência, os pacientes com grandes queimaduras ficam nauseados em consequência dos efeitos gastrintestinais da lesão por queimadura, como o íleo paralítico, e os efeitos da medicação, como os opioides. Todos os pacientes que estão intubados devem receber a inserção de uma sonda nasogástrica para descomprimir o estômago e evitar o vômito. O médico avalia a condição geral do paciente, examina a queimadura, determina as prioridades do tratamento e direciona o plano in​di​vi​dualizado de tratamento, o qual é dividido no tratamento sistêmico e no cuidado local da ​área queimada. Luvas de procedimento, gorros, máscaras e aventais são usados pelos profissionais enquanto examinam as ​áreas queimadas expostas. A técnica limpa é mantida enquanto são examinadas e tratadas as lesões por queimadura. A avaliação da ASCT queimada e da profundidade da queimadura é completada depois que a fuligem e os re​sí​duos foram retirados suavemente da queimadura. Dá-se cuidadosa atenção para manter o paciente aquecido durante a avaliação e limpeza da ferida. A avaliação é repetida com frequência durante todo o cuidado da ferida por queimadura. Podem ser obtidas fotografias das ​áreas queimadas no início e, periodicamente, durante todo o tratamento; dessa maneira, a lesão inicial e a ferida por queimadura podem ser documentadas. Tal documentação é inestimável para questões de seguro e legais. Lençóis limpos são colocados sob e sobre o paciente para proteger a ferida por queimadura contra a contaminação, manter a temperatura corporal e reduzir a dor provocada por correntes de ar que passam sobre as terminações nervosas expostas. Uma sonda urinária de demora é inserida para permitir o monitoramento mais exato do débito urinário e da função renal para pacientes com queimaduras moderadas a graves. A altura, peso, gasometria arterial, hematócrito, valores eletrolíticos, nível de ál​cool no sangue, painel de drogas, urinálise e radiografias de tórax basais do paciente são obtidos. Como as

queimaduras são feridas contaminadas, administra-se a profilaxia para o tétano quando o estado de imunização do paciente não está atualizado ou é desconhecido. ALERTA DE ENFERMAGEM Quando necessário, um manguito de pressão arterial pode ser aplicado em torno do membro queimado do paciente. O manguito deve ser do tamanho correto, sendo feitas acomodações para os curativos volumosos.

Embora o principal foco do cuidado durante a fase de emergência seja a estabilização física, a enfermeira também deve atender às necessidades psicológicas do paciente e da família. A lesão por queimadura é uma crise, do tipo que causa respostas emocionais variadas. Avalia-se as capacidades de enfrentamento do paciente e da família e os suportes disponíveis. As circunstâncias que envolvem a lesão por queimadura devem ser consideradas quando se fornece o cuidado. O suporte psicossocial in​di​vi​dualizado deve ser fornecido para o paciente e para a família. Como o paciente comumente está ansioso e com dor, as enfermeiras devem fornecer tranquilização e apoio, as explicações dos procedimentos e o alívio adequado da dor. Como a má perfusão te​ci​dual acompanha as lesões por queimadura, apenas a analgesia IV (comumente morfina) é administrada, titulada para cada paciente. Quando o paciente deseja receber aconselhamento espiritual, faz-se esta solicitação. Transferência para um Centro de Queimados Os pacientes com os seguintes tipos de lesões são referidos para um centro de queimados para avaliação e tratamento: queimaduras com lesão de espessura parcial maiores que 10% ou queimaduras de espessura total em qualquer grupo etário; uma queimadura em uma região do corpo que requeira atenção especial, como a face, mãos, pés, genitália, períneo e sobre as ar​ticulações; e queimaduras quí​micas, elétricas ou por inalação. Os pacientes com problemas médicos preexistentes ou que sofreram trauma adicional que possa complicar o tratamento devem ser encaminhados. Crianças com queimaduras são transferidas quando elas não podem ser tratadas pela equipe pediá​trica disponível. Por fim, qualquer lesão por queimadura que comporte necessidade social, emocional ou de reabilitação especial deve ser referida para um centro de queimados, onde essas necessidades sejam abordadas mais prontamente (Guidelines for the Operation of Burn Centers, 2007). Quando o paciente deve ser transportado para um centro de queimados, as seguintes medidas, listadas em ordem de prioridade, são instituí​das antes da transferência: • Assegura-se uma via respiratória pérvia. • A circulação periférica adequada é estabelecida em qualquer membro queimado. • Um cateter IV estável é inserido com a solução de lactato de Ringer sendo infundida na velocidade necessária para manter um débito urinário mínimo de 30 mℓ por hora. • Insere-se uma sonda urinária de demora. • Obtém-se o alívio adequado da dor. • As feridas são cobertas com um lençol limpo e seco, e o paciente é mantido confortavelmente aquecido. Todas as avaliações e tratamentos são registrados, sendo essa informação fornecida para os profissionais do centro de queimados. A instituição que transfere deve retransmitir os sinais vitais exatos, temperatura e totais de ingestão e débito para os profissionais do centro de queimados, de tal modo que prossigam as medidas adequadas de reanimação com líquidos. Tratamento da Perda de Líquidos e do Choque

Depois de tratar as dificuldades respiratórias, a necessidade mais urgente consiste em evitar o choque irreversível repondo os líquidos e eletrólitos perdidos. Conforme dito anteriormente, a sobrevivência do paciente com lesão por queimadura depende da reanimação adequada com líquidos. A Tabela 57.3 descreve as alterações hidreletrolíticas que acontecem na fase de emergência/reanimação do tratamento. O peso e os resultados dos exames laboratoriais basais são obtidos, e esses parâmetros devem ser rigorosamente monitorados no perío​do pós-queimadura imediato (reanimação). Tanto a sub- quanto a super-reanimação estão associadas a um resultado ruim, e não se identificou a fórmula ideal; no entanto, independentemente da velocidade e da composição dos líquidos e coloides administrados, o monitoramento diligente durante 72 h é primordial para garantir o tratamento ótimo (Pham, Cancio & Gilbran, 2008). Tabela 57.3 ALTERAÇÕES HIDRELETROLÍTICAS NA FASE DE EMERGÊNCIA/REANIMAÇÃO Fase de acúmu​lo de líquido (fase de choque) Plasma → líquido intersticial (edema no local da queimadura) Observação

Explicação

Desidratação generalizada Redução do volume sanguí​neo Débito urinário diminuí​do

O plasma extravasa através dos capilares lesionados Secundário à perda de plasma, queda da pressão arterial e débito cardía​c o diminuí​do Secundário a: Perda de líquido Fluxo sanguí​neo renal diminuí​do Retenção de sódio e água causada por atividade adrenocortical aumentada Hemólise dos eritrócitos, causando hemoglobinúria e mionecrose ou mioglobinúria

Excesso de potássio (K+)

O trauma celular maciço provoca a liberação de K+ no líquido extracelular (comumente, a maior parte do K+ é intracelular)

Déficit de sódio (Na+)

Grande quantidade de Na+ é perdida no líquido de edema aprisionado e exsudato e por deslocamento para dentro das células à medida que o K+ é liberado a partir das células (comumente, a maior parte do sódio é extracelular)

Acidose metabólica (déficit de base-bicarbonato)

A perda de ío​ns bicarbonato acompanha a perda de sódio

Hemoconcentração (hematócrito elevado)

O componente sanguí​neo líquido é perdido para dentro do espaço extravascular

Terapia de Reposição de Líquidos O volume total e a velocidade da reposição de líquidos IV são calibrados pela resposta do paciente e orientados pela fórmula de reanimação. A adequação da reanimação com líquidos é determinada pelo monitoramento do total do débito urinário, um índice da perfusão renal. O débito urinário total de 0,5 a 1,0 mℓ/kg/h para os adultos tem sido empregado como metas de reanimação (Pham, et al., 2008). ALERTA DE ENFERMAGEM Os parâmetros clínicos são muito mais importantes na reanimação que qualquer fórmula. Na realidade, a resposta in​di​vi​dual do paciente é a chave para avaliar a adequação da reanimação com líquidos.

Ajustes adicionais dos requisitos hídricos e da resposta à reanimação com líquidos incluem o hematócrito, a hemoglobina e os níveis séricos de sódio. Dentro das primeiras 24 h depois da lesão, quando os níveis do hematócrito e da hemoglobina diminuem ou quando o débito urinário supera 50 mℓ/h, a velocidade de administração de líquidos intravenosos pode ser diminuí​da. Uma meta consiste em manter os níveis séricos de sódio na faixa normal durante a reposição de líquidos. Os pontos finais de reanimação adequada para pacientes com lesões por queimadura permanecem sem solução, embora alguns estudos tenham examinado o transporte de oxigênio e a hemodinâmica como pontos finais da reanimação. A reanimação bem-sucedida está associada à liberação aumentada

de oxigênio e ao consumo de oxigênio com níveis decrescentes de lactato sérico (Demling, 2005a). Os fatores associados aos requisitos hídricos aumentados incluem a reanimação tardia, a lesão de espessura total e a presença de lesões por inalação. Uma conferência sobre o Estado da Ciência no Tratamento do Queimado aconteceu em 2006 para identificar o foco de pesquisa para a próxima década. A superreanimação foi identificada como um tema de alta prioridade juntamente com a necessidade de identificar os pontos terminais para a reanimação (Pham, et al., 2008). Requisitos de Líquidos Os requisitos hídricos projetados durante as primeiras 24 h são calculados pelo médico com base na extensão da lesão por queimadura. Alguma combinação das categorias de líquidos pode ser utilizada, incluindo coloides (sangue total, plasma e expansores plasmáticos) e cristaloides/eletrólitos (soro fisiológico ou solução de lactato de Ringer). A reanimação adequada com líquidos resulta em níveis de volume sanguí​neo discretamente diminuí​dos durante as primeiras 24 h pós-queimadura e na restauração dos níveis plasmáticos à normalidade ao final de 48 h. Foram desenvolvidas fórmulas para estimar a perda de líquidos com base no percentual estimado da ASCT queimada e o peso do paciente. A ASCT maior que 20 a 25% está associada à perviedade capilar aumentada e aos deslocamentos do líquido intravascular que são mais profundos nas primeiras 24 h pós-queimadura (Pham, et al., 2008). A reanimação oral e enteral pode ser bem-sucedida nos adultos com menos de 20% de ASCT queimada (Atiyeh, Gunn & Hayek, 2005). Recomenda-se a reanimação intravenosa quando a ASCT é maior que 20% (Pham, et al., 2008). Embora não haja consenso sobre as fórmulas para a reanimação, atualmente a fórmula mais popular fornece o volume de uma solução isotônica a ser administrado durante as primeiras 24 h em uma faixa de 2 a 4 mℓ/kg por percentual de ASCT queimada. Da mesma forma que com outras fórmulas, 50% do total calculado devem ser administrados durante as primeiras 8 h pós-queimadura, e a outra metade deve ser fornecida durante as 16 h seguintes. A velocidade e o volume horários da infusão são modificados com base na resposta do paciente (Pham, et al., 2008). Os médicos devem perceber que as fórmulas de reanimação servem apenas como diretrizes, e a resposta do paciente à terapia com líquidos constitui o melhor parâmetro para o uso (Atiyeh, et al., 2005). Com grandes queimaduras, existe uma falência da bomba de sódio-potássio (um mecanismo fisiológico envolvido no equilíbrio hidreletrolítico) no nível celular. Portanto, os pacientes com queimaduras muito grandes podem precisar, proporcionalmente, de mais mililitros de líquido por percentual da queimadura que aqueles com queimaduras menores. Da mesma forma, os pacientes com lesões por eletricidade, lesões por inalação ou reanimação com líquidos tardia e aqueles que se queimaram enquanto intoxicados podem precisar de líquidos adicionais. O exemplo a seguir ilustra o uso da fórmula de consenso em um paciente de 70 kg com uma queimadura de 50% da ASCT: 1. Fórmula: 2 a 4 mℓ/kg/% da ASCT. 2. 2 mℓ × 70 kg × 50 ASCT = 7.000 mℓ/24 h. 3. Plano para administrar: primeiras 8 h = 3.500 mℓ ou 437 mℓ/h; 16 h seguintes = 3.500 mℓ ou 219 mℓ/h. Grande parte das fórmulas de reposição de líquido utiliza soluções eletrolíticas isotônicas. Independentemente de qual fórmula de reposição padronizada é utilizada, o paciente recebe aproximadamente o mesmo volume de líquidos e de reposição de sódio durante as primeiras 48 h. Outro método de reposição de líquido requer soluções eletrolíticas hipertônicas. A meta consiste em liberar quantidades menores de líquido e manter o mesmo débito urinário. A reanimação hipertônica

aumenta a osmolaridade do sangue e incentiva um desvio do líquido para dentro do espaço intravascular a partir do espaço intersticial. O monitoramento cuidadoso do nível sérico de sódio é necessário para evitar a hipernatremia e a insuficiên​cia renal aguda (Pham, et al., 2008). O uso de coloides durante a reanimação foi tema de muita controvérsia. A administração de grandes volumes durante a reanimação diminui o conteú​do proteico no sangue. As proteí​nas ajudam a evitar o movimento do líquido e diminuem o edema. A finalidade de acrescentar coloide à fórmula é diminuir a quantidade de líquido necessária e também evitar a formação maciça de edema. Em contraste, alguns médicos acreditam que, depois de 24 h, a integridade dos capilares começa a ser restaurada e que a utilização de coloides durante esse perío​do não seria vantajosa. Essas teorias precisam de estudos adicionais (Pham, et al., 2008). ALERTA DE ENFERMAGEM As fórmulas constituem apenas um guia. A resposta do paciente, evidenciada pela frequência cardía​ca, pressão arterial e débito urinário, é o principal determinante da real terapia com líquidos e deve ser avaliada pelo menos a cada hora. Os resultados do paciente melhoram com a reanimação ótima com líquidos.

Cuidado de Enfermagem O histórico de enfermagem na fase de emergência da lesão por queimadura focaliza-se nas prioridades principais para qualquer paciente vítima de trauma; a ferida por queimadura é uma consideração secundária. O tratamento asséptico das feridas por queimadura e as linhas invasivas con​ti​nuam. A enfermeira monitora frequentemente os sinais vitais. O estado respiratório é rigorosamente monitorado, sendo os pulsos apical, carotídeo e femoral par​ticular​mente avaliados nas ​áreas de lesão por queimadura circunferencial em um membro. O monitoramento cardía​co está indicado na fase inicial ou quando o paciente tem uma história de doen​ça cardía​ca, lesão por eletricidade ou condições respiratórias. Quando todos os membros estão queimados, pode ser difícil a determinação da pressão arterial. Um curativo estéril aplicado sob o manguito de pressão arterial protege a ferida contra a contaminação. Como o edema crescente dificulta a ausculta da pressão arterial, um aparelho de Doppler (ultrassom) ou um aparelho de pressão arterial eletrônico não invasivo podem ser valiosos. Nos pacientes com queimaduras graves, um cateter arterial é empregado para a medição da pressão arterial e para coletar amostras de sangue. Os pulsos periféricos dos membros queimados são verificados a cada hora; o aparelho de Doppler é útil para isso. A elevação dos membros superiores queimados acima do nível do coração é crucial para diminuir o edema. A elevação dos membros inferiores sobre travesseiros e dos membros superiores sobre travesseiros ou por suspensão usando suportes IV pode ser valiosa. Os cateteres IV de grosso calibre e uma sonda urinária de demora são inseridos, quando já não estão em posição, e a avaliação da enfermeira engloba o monitoramento da ingestão e débito de líquidos. O débito urinário, um indicador da perfusão renal, é cuidadosamente monitorado e medido a cada hora. A quantidade de urina primeiramente obtida quando a sonda urinária foi inserida é registrada. Isso pode ajudar na determinação da extensão da função renal e estado hídrico pré-queimadura. A urina com cor de vinho de Borgonha sugere a presença de hemocromogênio e mioglobina resultante da lesão ​muscular. Isso está associado a queimaduras profundas causadas por lesão elétrica ou por contato prolongado com as chamas. A glicosúria, um achado comum nas primeiras horas pósqueimadura, resulta da liberação da glicose armazenada a partir do fígado em resposta ao estresse. Embora não seja responsável por prescrever os líquidos, a enfermeira deve ser capaz de calcular os requisitos hídricos esperados para o paciente. As bombas de infusão são empregadas para administrar

um regime complexo de líquidos intravenosos prescritos. As ações de administrar e monitorar a terapia IV são importantes responsabilidades de enfermagem. O monitoramento rigoroso da ingestão e débito de líquidos é essencial, durante a fase de reanimação, juntamente com o relato dos valores laboratoriais e o relato das respostas do paciente para o médico. Temperatura corporal, peso corporal, peso pré-queimadura e a história de alergias, imunização contra tétano, patologias clínicas e cirúrgicas pregressas, doen​ças atuais e uma lista dos medicamentos atuais são essenciais para ajudar a orientar as necessidades medicamentosas para o paciente. Realiza-se um exame da cabeça aos pés, focalizando-se nos sinais e sintomas da doen​ça concomitante, lesão associada ou complicações em desenvolvimento. Quando o paciente apresenta queimaduras faciais, seus olhos devem ser examinados para a lesão das córneas. Um oftalmologista é consultado para o exame completo por meio de coloração fluorescente. A avaliação da extensão da ferida por queimadura con​ti​nua e é facilitada por diagramas anatômicos (descritos anteriormente). Além disso, a enfermeira trabalha com o médico para examinar a profundidade da ferida e as ​áreas de lesão de espessura total e de espessura parcial. É importante o exame das circunstâncias que envolvem a lesão. Obter uma história da lesão por queimadura pode ajudar a planejar o cuidado do paciente. O histórico deve incluir o horário da lesão, o mecanismo da queimadura, se a queimadura ocorreu em um recinto fechado, a possibilidade de inalação de substâncias quí​micas nocivas e qualquer trauma correlato. O exame neurológico focaliza-se no nível de consciên​cia do paciente, estado psicológico, níveis de dor e ansiedade e comportamento. Também se avalia a compreensão da lesão e tratamento pelo paciente e família. Uma reunião com a família depois da admissão é valiosa para explicar os detalhes das lesões do paciente e do curso do tratamento. Os dilemas éticos, como aqueles debatidos no Quadro 57.4, também podem acontecer durante a hospitalização. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

57.4 Quanto é Suficiente e o que é Cuidado de Conforto? Situação Uma mulher de 71 anos foi levada para o centro de queimados mais próximo. Ela vive sozinha e estava cozinhando em um fogão a gás. Ela se esticou sobre um queimador e seu robe pegou fogo. A chama consumiu a maior parte da região superior do corpo. Ela sofreu queimaduras de espessura total em 42% do corpo (face, pescoço, ambos os braços e tórax). Além disso, ela se virou com rapidez para sair do local, escorregou e caiu, fraturando duas costelas e torcendo o tornozelo direito. Devido à natureza do incêndio, ela ficou presa em uma ​área de incêndio, de modo que também sofreu lesão das vias respiratórias superiores por inalação. Ela estava acordada e alerta no local e indicou uma história médica pregressa de diabetes, hipertensão e doen​ç a renal. A paciente estava com pouca dor no momento em virtude da profundidade da queimadura; no entanto, ela fazia à equipe perguntas relacionadas com a sua capacidade de sobreviver à lesão: “Vou morrer?” À admissão, ela estava intubada para tratar o edema das vias respiratórias superiores e uma suposta lesão por inalação. A família chegou e o cirurgião explicou a extensão da lesão. Foi tomada a decisão de prosseguir com o tratamento e avaliar seu progresso pós-reanimação. Eles foram preparados para uma futura decisão em relação à suspensão do tratamento caso a sobrevida se tornasse inútil. Dilema A reanimação inicial aconteceu, e cerca de 4 dias após a queimadura a paciente começou a exibir sinais de insuficiên​c ia renal. Ela passou por um procedimento cirúrgico para desbridamento e enxertia no tórax e, embora os enxertos estivessem intactos, eles não pareciam muito saudáveis. Ela está mostrando sinais crescentes de desconforto e dor devido ao procedimento operatório e a adição de outra ferida (com o novo sítio doador). A família decide, em uma reunião de equipe, que eles não querem iniciar a hemodiá​lise e, por conseguinte, colocar a paciente sob medidas de conforto. Aproximadamente 3 dias depois, ela permanece sob o cuidado de conforto e apresenta sinais crescentes de inquietação e dor. A enfermeira que cuida da paciente solicita uma prescrição do médico para aumentar a medicação analgésica de 5 mg de morfina para 10 mg IV. Depois de 2 h da administração, a paciente morreu sem desconforto. Seis meses depois, a

instituição é contatada por um advogado e informada de que a família está entrando com uma ação contra a enfermeira e o médico por rea​li​z ar a eutanásia em sua mãe. Discussão A equipe de tratamento de queimados confronta-se com esses tipos de dilemas éticos em uma base regular. Sempre que possível, a equipe deve tentar obter os desejos do paciente o mais breve possível, incluindo quaisquer diretrizes antecipadas. Isso deve ser novamente considerado antes da intubação, a menos que seja uma situação de emergência. O problema nesse caso é que, diante da ausência de dor, com frequência é difícil para um paciente compreender a gravidade de sua lesão. O paciente começa a experimentar dores crescentes quando o cuidado progride, e espera-se aumentar a dose da medicação. Quando o paciente é incapaz de tomar as decisões por si mesmo, os familiares assumem essa responsabilidade. As discussões claras e documentadas com a família são essenciais para a comunicação. Os tomadores de decisão sempre devem tomar decisões com base no que o paciente gostaria que eles fizessem, e não em suas preocupações in​di​v i​duais. Com frequência, eles têm dificuldade em tomar as decisões sobre os cuidados de conforto; nem todos os familiares sempre concordam. Quando a morte não ocorre com rapidez depois de uma decisão, eles têm sentimentos de remorso e culpa. Questões de Discussão 1. Supondo que você fosse membro da equipe quando a paciente chegou à instituição, o que você teria feito de diferente? 2. Você acredita que essa era uma lesão passível de sobrevivência? 3. Diante do estado renal insuficiente da paciente, você acredita que deveriam ter sido administrados medicamentos adicionais? 4. Você acredita que existe motivo para que a família procure a ação legal para recorrer da morte da mãe?

O cuidado de enfermagem do paciente durante a fase de emergência/reanimação da lesão por queimadura é detalhada no plano de cuidado de enfermagem no Quadro 57.5. QUADRO

57.5

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado do Paciente Durante a Fase de Emergência/Reanimação da Lesão por Queimadura

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Troca gasosa comprometida relacionada com a intoxicação por monóxido de carbono, inalação de

fumaça e obstrução da via respiratória superior META : Manutenção da oxigenação te​c i​d ual adequada Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Fornecer oxigênio umidificado. 2. Avaliar os sons respiratórios e a frequência, ritmo, profundidade e simetria da respiração. Monitorar o paciente para os sinais de hipoxia. 3. Observar para o seguinte: a. Eritema ou formação de bolhas nos lábios ou mucosa bucal. b. Narinas chamuscadas. c. Queimaduras da face, pescoço ou tórax. d. Rouquidão crescente. e. Fuligem no escarro ou tecido traqueal nas secreções respiratórias. 4. Monitorar os valores gasométricos arteriais, leituras da oximetria de pulso e ní veis de carboxi-hemoglobina. 5. Relatar imediatamente ao médico as respirações laboriosas, a profundidade diminuí ​d a das respirações ou os sinais de hipoxia. 6. Preparar para assistir na intubação e escarotomias. 7. Monitorar com rigor o paciente sob ventilação mecânica.

1. O oxigênio umidificado proporciona umidade para os tecidos lesionados; o oxigênio suplementar aumenta a oxigenação alveolar. 2. Esses fatores fornecem os dados basais para a posterior avaliação e evidências de comprometimento respiratório crescente. 3. Esses sinais indicam a possí vel lesão por inalação e risco de disfunção respiratória. 4. A Pa CO2 crescente e a Pa O2 e saturação de O 2 decrescentes podem indicar a• necessidade de ventilação mecânica. 5. A intervenção imediata está indicada para a dificuldade respiratória. 6. A intubação permite a ventilação mecânica. A escarotomia possibilita a excursão torácica nas queimaduras circunferenciais do tórax. 7. O monitoramento permite a detecção precoce do estado respiratório decrescente ou das complicações da ventilação mecânica.

• Ausência de dispneia • Frequência respiratória entre 12 e 20 incursões/min • Pulmões limpos à ausculta • Saturação de oxigênio arterial superior a 96% por oximetria de pulso Ní veis gasométricos arteriais dentro dos limites da normalidade

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Depuração ineficaz da via respiratória relacionada com o edema e com os efeitos da inalação de fumaça META : Manter a via respiratória e a depuração adequada da via respiratória

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter a via respiratória pérvia por meio do 1. Uma via respiratória pérvia é primordial para • Via respiratória pérvia posicionamento adequado do paciente, da remoção das a respiração. • As secreções secreções e da via respiratória artificial, quando necessário. 2. A umidade liquefaz as secreções e facilita a respiratórias são 2. Fornecer oxigênio umidificado. expectoração. mí nimas, incolores e 3. Incentivar o paciente a mudar de decúbito, tossir e respirar 3. Estas atividades promovem a mobilização e finas profundamente. Incentivar o paciente a usar a espirometria remoção das secreções.

de incentivo. Aspirar quando necessário.

• A frequência, o padrão e os sons respiratórios são normais

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Déficit de volume de lí quidos relacionado com o aumento da permeabilidade capilar e com as perdas por

evaporação a partir da ferida por queimadura META : Restauração do equilí brio hidreletrolí tico ótimo e a perfusão dos órgãos vitais Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Observar os sinais vitais (incluindo a pressão venosa 1. A hipovolemia é um risco importante • Eletrólitos séricos dentro central ou a pressão da artéria pulmonar, quando indicado) imediatamente após a lesão por queimadura. dos limites de e o débito urinário, e ficar alerta para os sinais de A reanimação excessiva pode provocar a normalidade hipovolemia ou sobrecarga de lí quidos. sobrecarga de lí quidos. • Débito urinário entre 0,5 2. Monitorar o débito urinário pelo menos a cada hora e pesar 2. O débito e o peso fornecem informações a e diariamente o paciente. respeito da perfusão renal, adequação da 1,0 m/kg/h reposição de lí quidos e ​requisitos hí dricos e • Pressão arterial maior estado hí drico. que 90/60 mmHg • Frequência cardí a​c a inferior a 120 bpm • Exibe percepção sensorial normal 3. Manter as linhas intravenosas e regular os lí quidos nas velocidades adequadas, conforme a prescrição. 4. Observar para os sintomas de deficiên​c ia ou excesso de sódio, potássio, cálcio, fósforo e bicarbonato séricos. 5. Elevar a cabeceira do leito do paciente e os membros queimados. 6. Notificar imediatamente o médico sobre a diminuição do débito urinário, pressão arterial, pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar e pressão arterial pulmonar em cunha ou para a frequência de pulso aumentada.

3. Os lí quidos adequados são necessários • Elimina urina amarelopara manter o equilí brio hidreletrolí tico e a clara com densidade perfusão dos órgãos vitais. especí fica dentro dos 4. Os rápidos deslocamentos no estado limites de normalidade hidreletrolí tico são possí veis no perí o​d o pós-queimadura. 5. A elevação promove o retorno venoso. 6. Por causa dos rápidos deslocamentos de lí quido no choque por queimadura, o déficit de lí quidos deve ser detectado precocemente, de tal modo que não aconteça o choque distributivo.

DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Hipotermia relacionada com a perda da microcirculação cutâ​nea e com as feridas abertas META : Manutenção da temperatura corporal adequada

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Fornecer um ambiente aquecido por meio do uso de 1. Um ambiente estável minimiza a perda • A temperatura corporal escudo de calor, cobertores suspensos, lâmpadas de calórica por evaporação. permanece em 36,1 a aquecimento ou cobertores. 2. A exposição mí nima diminui a perda de 38,3°C 2. Agir rapidamente quando houver necessidade de expor as calor pela ferida. • Ausência de calafrios feridas. 3. As avaliações frequentes da temperatura ou tremores 3. Avaliar frequentemente a temperatura corporal central. ajudam a detectar a hipotermia em desenvolvimento. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Dor relacionada com a lesão te​c i​d ual e nervosa e com o impacto emocional da lesão META : Controle da dor

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Usar a escala de intensidade da dor para avaliar o ní vel de 1. O ní vel de dor fornece a linha de base para • Diz que o ní vel de dor dor (i. e., 1 a 10). Diferenciar a inquietação devido à dor da avaliar a eficácia das medidas de alí vio da diminuiu inquietação devido à hipoxia. dor. A hipoxia pode causar sinais similares e • Ausência de indí cios 2. Administrar analgésicos opioides intravenosos conforme a deve ser excluí ​d a antes da administração da não verbais de dor prescrição. Observar para a depressão respiratória no medicação analgésica. paciente que não está sob ventilação mecânica. Avaliar a 2. A administração intravenosa é necessária resposta ao analgésico. por causa da perfusão te​c i​d ual alterada a 3. Fornecer o suporte emocional e tranquilização. partir da lesão por queimadura. 3. O suporte emocional é essencial para reduzir o medo e a ansiedade decorrentes​ da lesão por queimadura. O medo e a ansiedade aumentam a percepção da dor. DIAG NÓSTICO DE ENFERMAG EM: Ansiedade relacionada com o medo e o impacto emocional da lesão por queimadura META : Minimização da ansiedade do paciente e da famí lia

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar a compreensão do paciente e da famí lia sobre a 1. As estratégias de enfrentamento bem- • O paciente e a famí lia lesão por queimadura, as habilidades de enfrentamento e a sucedidas prévias podem ser estimuladas verbalizam a dinâmica familiar. para uso na crise atual. A avaliação permite compreensão do 2. Individualizar as respostas para o ní vel de enfrentamento o planejamento de intervenções cuidado emergencial da do paciente e da famí lia. in​d i​v i​d ualizadas. queimadura 3. Explicar todos os procedimentos para o paciente e famí lia 2. As reações à lesão por queimadura são • Capaz de responder a em termos simples e claros. extremamente va​riá​v eis. As perguntas simples intervenções​ devem ser apropriadas para o ní vel de enfrentamento do paciente e da famí lia. 3. A maior compreensão alivia o medo do desconhecido. Os altos ní veis de ansiedade podem interferir com a compreensão de explicações complexas. 4. Manter o alí vio adequado da dor. 4. A dor aumenta a ansiedade. 5. Considerar a administração dos medicamentos ansiolí ticos 5. Os ní veis de ansiedade durante a fase de prescritos, quando o paciente permanece extremamente emergência pode exceder as capacidades ansioso apesar das prescrições não farmacológicas. de enfrentamento do paciente. O medicamento diminui as respostas de ansiedade fisiológicas e psicológicas. PROB LEMAS INTERDEPENDENTES: Insuficiên​c ia respiratória aguda, choque distributivo, insuficiên​c ia renal aguda, sí ndrome

compartimental, í leo paralí tico, úlcera de Curling META : Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Insuficiên​c ia Respiratória Ag uda 1. Avaliar se há dispneia crescente, estridor, alterações nos padrões respiratórios. 2. Monitorar a oximetria de pulso, valores gasométricos arteriais para a Pa O2 e saturação de oxigênio decrescentes, e Pa CO2 crescente. 3. Monitorar os resultados da radiografia de tórax. 4. Avaliar se há inquietação, confusão, dificuldade de responder às perguntas ou ní vel de consciên​c ia decrescente. 5. Relatar imediatamente a piora do estado respiratório ao médico. 6. Preparar para assistir na intubação ou escarotomias, quando indicado.

1. Estes sinais refletem a deterioração do • Valores gasométricos estado respiratório. arteriais dentro de 2. Esses sinais refletem o estado de limites aceitáveis: Pa O2 oxigenação diminuí ​d o. maior que 80 mmHg, 3. A radiografia pode revelar a lesão pulmonar. Pa CO2 inferior a 50 4. Essas manifestações podem indicar a mmHg hipoxia cerebral. • Respira 5. A insuficiên​c ia respiratória aguda comporta es​p on​ta​nea​men​te com risco de vida, sendo necessária a ventilação o volume corrente imediata. adequado 6. A intubação permite a ventilação mecânica. • Achados radiográficos As escarotomias permitem a excursão torácicos normais torácica com as respirações. • Ausência de sinais cerebrais de hipoxia

Choque Distributivo 1. Avaliar se há débito urinário e pressão arterial 1. Esses sinais e sintomas podem indicar o • Débito urinário entre 0,5 decrescentes, bem como para a frequência de pulso choque distributivo e o volume intravascular e 1,0 mℓ/kg/h crescente. Quando se utiliza o monitoramento inadequado. • Pressão arterial dentro hemodinâmico, avaliar se há pressões arterial pulmonar, da 2. Na medida em que há desvios de lí quido da faixa de artéria pulmonar em cunha e débito cardí a​c o decrescentes. para dentro dos espaços intersticiais no normalidade do 2. Avaliar para o edema progressivo à medida que choque por queimadura, o edema acontece e paciente (em geral, acontecem os desvios de lí quido. pode comprometer a perfusão te​c i​d ual. maior que 90/60 mmHg) 3. Ajustar a reanimação com lí quidos em colaboração com o 3. A reanimação hí drica ótima impede o • Frequência cardí a​c a médico em resposta aos achados fisiológicos. choque distributivo e melhora os resultados dentro da faixa de do paciente. normalidade do paciente (em geral, abaixo de 110/min) • Pressões e débito cardí a​c o permanecem dentro dos limites de normalidade Insuficiên​c ia Renal Ag uda 1. Monitorar o débito urinário e os ní veis séricos da ureia e 1. Esses valores refletem a função renal. • Débito urinário creatinina. 2. Esses valores laboratoriais indicam a adequado 2. Relatar o débito urinário diminuí ​d o ou os valores séricos da possí vel insuficiên​c ia renal. • Os valores séricos da ureia e creatinina aumentados para o médico. 3. A hemoglobina/mioglobina na urina aponta ureia e creatinina 3. Avaliar a urina para hemoglobina ou mioglobina. para um risco aumentado de insuficiên​c ia permanecem normais 4. Administrar os lí quidos de acordo com a prescrição. renal.

4. Os lí quidos ajudam a lavar a hemoglobina e a mioglobina dos túbulos renais, diminuindo o potencial para a insuficiên​c ia renal. Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Síndrome Compartimental 1. Avaliar os pulsos periféricos a cada hora com aparelho de ultrassom com Doppler. 2. Avaliar o calor, enchimento capilar e movimento do membro a cada hora. Comparar o membro afetado com o sadio. 3. Remover o manguito de pressão arterial depois de cada leitura. 4. Elevar os membros queimados. 5. Relatar a perda do pulso ou sensação ou presença da dor imediatamente ao médico. 6. Preparar para assistir nas escarotomias.

1. A avaliação com Doppler substitui a ausculta • Ausência de e indica as caracterí sticas do fluxo parestesias ou de sanguí ​neo arterial. sintomas de isquemia 2. Essas avaliações indicam as caracterí sticas dos nervos e ​músculos da perfusão periférica. • Pulsos periféricos 3. O manguito pode agir como um torniquete, à detectáveis por Doppler medida que os membros incham. 4. A elevação reduz a formação de edema. 5. Esses sinais e sintomas podem indicar a perfusão te​c i​d ual inadequada. 6. As escarotomias aliviam a constrição causada por edema sob as queimaduras circunferenciais e melhoram a perfusão teci​d ual.

Íleo Paralítico 1. Manter a sonda nasogástrica sob aspiração intermitente 1. Essa medida alivia a distensão gástrica e • Ausência da distensão baixa até que os sons intestinais reapareçam. abdominal, além de prevenir o vômito. abdominal 2. Auscultar os sons intestinais, distensão abdominal. 2. À medida que os sons intestinais • Sons intestinais normais reaparecem, a alimentação pode ser iniciada dentro de 48 h lentamente. A distensão abdominal reflete a descompressão inadequada. Úlcera de Curling 1. Avaliar o aspirado gástrico para o pH e sangue. 1. O pH ácido indica a necessidade de • Ausência de distensão 2. Avaliar as fezes para a presença de sangue oculto. antiá​c idos ou de bloqueadores histamí nicos. abdominal 3. Administrar bloqueadores histamí nicos e antiá​c idos O sangue indica o possí vel sangramento • Sons intestinais normais conforme a prescrição. gástrico. dentro de 48 h 2. O sangue nas fezes pode indicar a úlcera • Aspirado gástrico e gástrica ou duodenal. fezes não contêm 3. Esses medicamentos reduzem a acidez sangue gástrica e o risco da ulceração.

Considerações Gerontológicas As condições mórbidas concomitantes juntamente com a lesão por queimadura contribuem para as altas taxas de mortalidade de pacientes com 65 anos ou mais. Demling (2005b) relatou que mais de 60% dos pacientes idosos com lesões por queimadura admitidos no hospital têm desnutrição proteicoenergética moderada a grave, a qual contribuiu para um aumento na infecção em comparação com pacientes idosos queimados e bem-nutridos. A diminuição da função dos sistemas cardiovascular, renal e pulmonar aumenta a necessidade de observação rigorosa dos pacientes idosos, mesmo com queimaduras relativamente menores, durante as fases de emergência e aguda. A insuficiên​cia renal aguda é muito mais comum nos pacientes idosos que naqueles com menos de 40 anos de idade. A margem de diferença entre a hipovolemia e a sobrecarga hídrica é muito pequena. A resposta imunológica suprimida, uma alta incidência de desnutrição e uma incapacidade de suspender os estressores metabólicos (p. ex., um ambiente frio) comprometem ainda mais a capacidade de cura da pessoa idosa. Em consequência desses problemas nos pacientes idosos que sofrem lesão por queimadura, são obrigatórios o rigoroso monitoramento e o tratamento imediato das complicações.

FASE AGUDA/INTERMEDIÁRIA A fase aguda/in​ter​me​diá​ria do cuidado da queimadura segue a fase de emergência/reanimação e começa 48 a 72 h depois da lesão por queimadura. Durante essa fase, a atenção é dirigida no sentido da avaliação con​ti​nuada e da manutenção dos estados respiratório e circulatório, equilíbrio hidreletrolítico

e função GI. A prevenção da infecção, o cuidado da ferida da queimadura (i. e., limpeza da ferida, terapia antimicrobiana tópica, curativo da ferida, trocas de curativo, desbridamento da ferida e enxertia da ferida), tratamento da dor e suporte nutricional são prioridades nesse estágio e são discutidos em detalhes nas seções seguintes.

Tratamento Clínico A obstrução da via respiratória provocada pelo edema das vias respiratórias superiores pode demorar até 48 h para se desenvolver. As alterações detectadas nas radiografias e na análise da gasometria arterial podem acontecer à medida que os efeitos do líquido de reanimação e das reações quí​micas dos ingredientes da fumaça com os tecidos pulmonares se tornam aparentes. As complicações pulmonares não são incomuns na lesão por queimadura. Aqueles com pneumonia associada a ventilador (PAV) têm uma taxa de mortalidade de 40%, aumentando para 60 a 77% para a PAV com uma lesão por inalação. O lavado brônquico ou o lavado broncoalveolar podem ajudar no diagnóstico e tratamento da pneumonia (Wahl, Ahrns, Brandt, et al., 2005). De maneira ​ideal, a melhor prática consiste em remover o tubo endotraqueal o mais cedo possível, de tal maneira que uma via para os patógenos não fique acessível até os pulmões. Os valores da gasometria arterial e outros parâmetros determinam a necessidade de intubação e ventilação mecânica. À medida que os capilares recupe​ram a integridade, 48 h ou mais após a queimadura, o líquido movese do compartimento intersticial para o intravascular e começa a diurese (Tabela 57.4). Quando a função cardía​ca ou renal é inadequada, por exemplo em um paciente idoso ou em um paciente com cardiopatia preexistente, ocorre sobrecarga hídrica e podem resultar sintomas de insuficiên​cia cardía​ca congestiva (ver o Capítulo 30). Tabela 57.4 ALTERAÇÕES HIDRELETROLÍTICAS NA FASE AGUDA Fase de remobilização de líquido (estado de diurese) Líquido intersticial → plasma Observação

Explicação

Hemodiluição (hematócrito diminuí​do)

A concentração das células sanguí​neas é diluí​da quando o líquido entra no compartimento intravascular; perda de eritrócitos destruí​dos no sítio da queimadura.

Débito urinário aumentado

Desvio de líquido para dentro do compartimento intravascular aumenta o fluxo sanguí​neo renal e provoca a formação aumentada de urina.

Déficit de sódio (Na+)

Com a diurese, o sódio é perdido com a água; o sódio sérico existente é diluí​do pelo influxo de água.

Déficit de potássio (K+) (ocorre ocasionalmente nessa fase)

Começando no quarto ou quinto dia pós-queimadura, o potássio desvia-se do líquido extracelular para dentro das células.

Acidose metabólica

A perda de sódio diminui a base fixa; aumenta o conteú​do de dió​xido de carbono relativo.

A administração cautelosa de líquidos e eletrólitos con​ti​nua durante essa fase do cuidado da queimadura por causa dos deslocamentos nos líquidos do compartimento intersticial para o intravascular, perdas de líquido a partir de grandes queimaduras e pelas respostas fisiológicas do paciente à lesão por queimadura. Os hemoderivados são administrados quando necessário, visando tratar a perda sanguí​nea e a anemia. A febre é comum nos pacientes depois da resolução do choque por queimadura. Uma redefinição da temperatura corporal central nos pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus acima do normal por várias semanas depois da queimadura. A bacteriemia e a septicemia também causam febre em muitos pacientes. O acetaminofeno (Tylenol) e os cobertores de hipotermia e os aparelhos de aquecimento auxiliares podem ser necessários para manter a temperatura corporal na faixa de 37,2 a 38,3°C, de modo a reduzir o estresse metabólico e a demanda de oxigênio te​ci​dual.

Cateteres venoso central, arterial periférico ou de termodiluição da artéria pulmonar podem ser necessários para monitorar as pressões venosa e arterial, as pressões da artéria pulmonar, as pressões da artéria capilar pulmonar em cunha ou o débito cardía​co. Não é raro que os pacientes com queimaduras importantes tenham múltiplos locais de linhas invasivas devido à quantidade e à frequência de líquidos e medicamentos que precisam ser administrados. Sempre que possível, as ​áreas queimadas do corpo são evitadas como locais de inserção de linhas invasivas. Prevenção da Infecção A infecção que progride para a sepse é a principal causa de morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura importante. Os pacientes queimados estão em risco para a infecção por alguns motivos. A perda da pele remove sua capacidade de proteger a si mesmo contra o ambiente. A duração mais prolongada da hospitalização os predispõe às infecções associadas ao hospital. O número e a frequência de procedimentos invasivos, tanto no quarto do paciente quanto na sala de cirurgia, aumentam o risco de infecção. Por fim, a imunossupressão que acompanha a lesão por queimadura extensa coloca os pacientes em alto risco. A meta da enfermagem é fornecer proteção e segurança no ambiente dos pacientes para, por fim, evitar ou controlar a infecção na população queimada (Hodle, Richter & Thompson, 2006). A ferida por queimadura é um excelente meio para o crescimento e proliferação de bactérias. A escara da queimadura é tecido inviá​vel e não tem suprimento sanguí​neo; portanto, nem os leucócitos ou anticorpos, nem os anti​bió​ticos sistêmicos podem alcançar a região. Mais de 1 bilhão de bactérias por grama de tecido podem estar presentes e, depois disso, espalhar-se para a corrente sanguí​nea ou liberar suas toxinas, as quais alcançam locais a distância. Pseudomonas é o principal desafio em 44% dos centros de queimados. Outros organismos comuns são o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e o Acinetobacter. Importantes, porém um pouco menos frequentes, são o Staphylococcus e os enterococos resistentes à vancomicina (VRE) (Hodle, et al., 2006). O Staphylococcus e os enterococos são responsáveis por mais de 50% das infecções sanguí​neas hospitalares nos pacientes com lesões por queimadura. As outras bactérias que são importantes no cuidado do queimado incluem Proteus, Escherichia coli e Klebsiella. As infecções da corrente sanguí​nea são confirmadas quando duas hemoculturas positivas são obtidas ou quando uma cultura positiva é obtida na presença de sinais clínicos de sepse (Greenhalgh, 2007). Fungos como a Candida albicans também se desenvolvem com facilidade nas feridas por queimadura. A infecção prejudica a cura do ferimento por queimadura ao promover a inflamação excessiva e ao lesionar o tecido. Quando a ferida por queimadura está cicatrizando através da reepitelização espontânea ou está sendo preparada para a enxertia de pele, ela deve ser protegida contra a sepse. As características da sepse por queimadura são 105 bactérias por grama de tecido, inflamação ou destruição da pele não queimada e infecção invasiva, com ou sem sinais de sepse (Greenhalgh, 2007). Uma fonte primária de infecção bacteriana é o trato intestinal do paciente, a origem da maioria dos micróbios. Normalmente, a mucosa intestinal serve como uma barreira para manter o ambiente interno livre de diversos patógenos. Depois de uma lesão grave por queimadura, a mucosa intestinal torna-se acen​tuadamente permeá​vel (Gosain & Gamelli, 2005b), permitindo que a flora microbiana e as endotoxinas passem livremente para dentro da circulação sistêmica e provocando a infecção. A alimentação enteral precoce é uma estratégia para ajudar a evitar a permeabilidade intestinal aumentada e a translocação precoce da endotoxina (De-Souza & Greene, 2005). Uma fonte secundária importante de micróbios patogênicos é o ambiente. A adesão às políticas de controle de infecção foi identificada como o maior desafio isolado juntamente com a abundância dos

organismos resistentes (Hodle, et al., 2006). Os centros de queimados destinam-se a medidas específicas para reduzir o risco de infecção: quartos e banheiros par​ticulares; fluxo de ar aumentado dentro dos quartos dos pacientes para criar um fluxo de ar mais positivo; baixa umidificação para evitar o crescimento bacteriano; uso limitado de roupas (p. ex., cortinas de privacidade do paciente, tratamentos na janela); acessibilidade do equipamento de proteção apropriado, como gorros, máscaras, aventais e luvas; ​áreas de lavagem das mãos/higiene das mãos convenientes e disponíveis; e arquitetura interna do quarto com ​áreas antipoeira e de coleta de re​sí​duos. O uso de gorro, avental, máscara e luvas é essencial enquanto se cuida do paciente com feridas por queimadura abertas. A técnica asséptica é empregada quando se cuida diretamente das lesões por ferida. Os aventais e luvas são usados por todos os cuidadores e visitantes; a higiene das mãos é usada antes e depois de sair do quarto do paciente. Orientação especial é fornecida para todos os visitantes com o objetivo de evitar a disseminação da infecção por causa da imunossupressão experimentada pelos pacientes com queimaduras. As bactérias são encontradas em todas as superfícies cutâ​neas; por si mesma, sua presença não determina a infecção da queimadura. O monitoramento constante e a observação da ferida (p. ex., alterações na ferida, presença de drenagem purulenta, dor e profundidade crescente da ferida por queimadura) são necessários para detectar a infecção da ferida. Amostras de tecido podem ser obtidas para cultura para monitorar a colonização (Greenhalgh, 2007). Os anti​bió​ticos raramente são prescritos de maneira profilática por causa do risco de promover cepas de bactérias resistentes. Os anti​bió​ticos sistêmicos são administrados quando há sepse por queimadura confirmada ou outras culturas positivas, como urina, escarro ou sangue. A sensibilidade dos organismos aos anti​bió​ticos prescritos deve ser determinada antes da administração. É dada cuidadosa atenção para o uso de anti​bió​tico na unidade de queimados porque o uso inadequado de anti​bió​ticos afeta significativamente a flora microbiana presente na unidade de queimados e aumenta o risco de resistência medicamentosa. Limpeza da Ferida Várias medidas são utilizadas para limpar a ferida por queimadura, como a hidroterapia. Quando o paciente deambula, as feridas devem ser limpas em um chuveiro. As feridas de pacientes que não deambulam podem ser limpas com o uso de tanques de banho — macas móveis feitas com laterais removíveis, orifícios de drenagem e capacidades de posicionamento. Chuveirinhos que se retraem, presos e suspensos nas paredes e tetos proporcionam à enfermeira o fácil acesso para uma fonte de água para lavar as feridas. Os pacientes instáveis podem ter suas feridas lavadas no leito. A hidroterapia por imersão total raramente é rea​li​zada. Por causa do alto risco de infecção e sepse, o uso de oleados plásticos, de filtros de água e a descontaminação completa do equipamento de hidroterapia e das ​áreas de cuidado da ferida são indispensáveis para evitar a contaminação cruzada. A temperatura da água é mantida a 37,8°C, e a do ambiente, entre 26,6 e 29,4°C. A duração da limpeza da ferida e troca de curativo é determinada pela capacidade do paciente de tolerar o tratamento e de manter uma temperatura corporal satisfatória. Durante o banho, o paciente é incentivado a ser o mais ativo possível. A hidroterapia propicia uma excelente oportunidade para exercitar os membros e limpar todo o corpo. Quando o paciente é removido, qualquer re​sí​duo que faça adesão ao corpo é retirado com um jato de água limpa ou com o chuveiro. As ​áreas não queimadas, inclusive os cabelos, também devem ser lavadas regularmente. No momento da limpeza da ferida, toda a pele é inspecionada para quaisquer sinais de rubor, rupturas ou infecção local. Os pelos na ​área queimada e a seu redor, exceto as sobrancelhas, devem ser cortados

curtos ou raspados. As bolhas intactas permanecem e somente são desbridadas quando se rompem ou racham. O tratamento consciente da ferida por queimadura é essencial. Quando a pele solta inviá​vel é removida, devem ser estabelecidas condições assépticas. Em geral, a limpeza da ferida é rea​li​zada diariamente nas ​áreas que não estão sendo submetidas a intervenção cirúrgica. O desbridamento mecânico pode ser rea​li​zado para remover o tecido inviá​vel solto. No entanto, dá-se preferência à remoção cirúrgica o mais breve possível. Depois que as feridas por queimadura são limpas, elas são secas com pequenos toques suaves e o método de tratamento da ferida prescrito é rea​li​zado. Qualquer que seja o método empregado, a meta consiste em proteger a ferida contra a proliferação avassaladora de organismos patogênicos e a invasão dos tecidos mais profundos, até que a cura espontânea ou a enxertia da pele possam ser efetuadas. O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento prescrito também constituem considerações importantes. Durante o tratamento, o paciente é avaliado para os sinais de calafrio, fadiga, alterações no estado hemodinâmico e dor não aliviada por medicamentos analgésicos ou técnicas de relaxamento. Terapia Antibacteriana Tópica Existem variações no cuidado tópico da ferida para as feridas por queimadura não cirúrgicas entre os centros de queimados por todo o país, e as escolhas são feitas com base nas necessidades in​di​vi​dualizadas de cada paciente. Há consenso geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana aplicada à ferida por queimadura é um método aceitável de cuidado local na lesão por queimadura extensa. A sulfadiazina de prata é considerada como o padrão máximo para proteger as feridas contra a infecção (Caruso, Foster, Blome-Eberwein, et al., 2006). A terapia antibacteriana tópica torna-se mais importante na lesão dérmica profunda e de espessura total, porque elas estão mais propensas a infecções. A prata foi introduzida em uma variedade de tratamentos tópicos por causa de sua eficácia de amplo espectro contra o Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa (Pham & Gibran, 2007). A meta da terapia tópica consiste em fornecer um curativo que: • Seja efetivo contra organismos gram-positivos e gram-negativos e fungos; • Penetra na escara, mas não é sistemicamente tóxico; • Não perde a eficácia nem permite que outra infecção se desenvolva; • Tem custo-eficácia, disponibilidade e aceitabilidade pelo paciente; • É fácil de aplicar e remover, e diminui a frequência de trocas de curativo, diminui a dor e minimiza o tempo de enfermagem. A Tabela 57.5 descreve três agentes tópicos comumente utilizados, sulfadiazina de prata (Silvadene), nitrato de prata e acetato de mafenida (Sulfamylon), três dos quais contêm prata. Muitos outros agentes tópicos estão disponíveis, inclusive a pomada de povidona-iodada a 10% (Betadine), sulfato de gentamicina, nitrofurazona (Furacin), solução de Dakin, ácido acético e agentes antifúngicos (miconazol, clotrimazol e mupirocina [Bactroban]). A bacitracina ou um agente anti​bió​tico triplo pode ser empregado, a princípio, para queimaduras faciais ou sobre enxertos cutâ​neos. Tabela 57.5 QUEIMADURA

REVISÃO DE AGENTES ANTIBACTERIANOS TÓPICOS INDICADOS PARA USO EM FERIDAS POR

Agente

Indicação/Comentário

Aplicação

Sulfadiazina de prata a 1% (Silvadene),

• Principal agente bactericida Aplicar uma camada de 0,2 mm de creme • Penetração mínima da escara com luva estéril, 1 a 3 vezes/dia.

Implicações de Enfermagem • Observar se há leucopenia 2 a 3 dias depois do início da terapia. (A leucopenia comumente resolve dentro de 2 a 3 dias.)

creme hidrossolúvel

• Antecipar a formação de pseudoescara (gel proteináceo) que é removido com facilidade depois de 72 h.

Acetato de • Efetivo contra organismos mafenida a 5 a gram-negativos e gram10% positivos (Sulfamylon), • Difunde-se rapidamente creme com através da escara base hidrofílica • Na apresentação a 10%, é o agente de escolha para as queimaduras elétricas por causa de sua capacidade de penetrar na escara espessa

Aplicar a camada fina com luva estéril, 2 • Monitorar os níveis gasométricos arteriais e vezes/dia, e deixar aberta conforme interromper conforme a prescrição, quando ocorre a prescrição; quando a ferida é coberta, acidose. O acetato de mafenida é um forte inibidor da troque o curativo a cada 6 h de acordo com anidrase carbônica que pode reduzir o tamponamento a prescrição. renal e causar acidose metabólica. • Pré-medicar o paciente com um analgésico antes de aplicar o acetato de mafenida porque esse agente provoca dor em queimação intensa por até 20 min depois da aplicação.

Nitrato de prata • Bacteriostático e fungicida a 0,5%, solução • Não penetra na escara aquosa

Aplicar a solução no curativo de gaze e colocar sobre a ferida. Manter o curativo úmido, cobrindo-o com gaze seca e cobertores secos para diminuir a vaporização. Umedecer novamente e cobrir a ferida 2 vezes/dia

Acticoat

• Efetivo contra organismos Umedecer apenas com água estéril (nunca gram-​negativos e gramusar soro fisiológico). Aplicar diretamente positivos e algumas leveduras na ferida. Cobrir com curativo secundário e mofos absorvente. Umedecer novamente a cada 3 • Libera uma concentração a 4 h com água estéril. antimicrobiana uniforme de prata para a ferida por queimadura

• Monitorar os níveis séricos de sódio (Na+) e potássio (K+) e repor conforme a prescrição. A solução de nitrato de prata é hipotônica e age como atrator para o sódio e potássio. • Proteger as roupas de cama e as roupas do contato com nitrato de prata, o qual tinge tudo o que toca de negro. • Não usar produtos à base de óleo ou antimicrobianos tópicos com curativo para queimadura Acticoat. Manter o Acticoat úmido, não saturado. Pode produzir uma “pseudoescara” consequente à prata depois da aplicação. • Pode permanecer no local por 3 a 5 dias. Também disponível em Acticoat 7, que pode permanecer no local por até 7 dias sem a necessidade de trocar o curativo.

Nenhum medicamento tópico isolado é universalmente efetivo, e pode haver necessidade do uso de diferentes agentes em diferentes momentos no perío​do pós-queimadura. O uso prudente e a alternância de agentes antimicrobianos resultam em cepas de bactérias menos resistentes, maior eficácia dos agentes e risco diminuí​do de sepse. Curativo da Ferida Depois da limpeza da ferida, as ​áreas queimadas são secas com pequenos toques suaves, e o agente tópico prescrito é aplicado; em seguida, a ferida é coberta com várias camadas de curativos. Um curativo leve é usado sobre ​áreas de ar​ticulação para possibilitar o movimento (a menos que a ​área em questão tenha um enxerto e que o movimento esteja contraindicado). Um curativo leve também é aplicado sobre as ​áreas para as quais uma tala foi idea​li​zada para modelar o contorno do corpo para o posicionamento apropriado. Os curativos circunferenciais devem ser aplicados do ponto distal para o proximal. Quando a mão ou o pé é queimado, os dedos e os artelhos devem ser enrolados in​di​vi​dualmente para promover a cura adequada. As queimaduras da face podem permanecer abertas ao ar livre quando já tiverem sido limpas e o agente tópico já aplicado. Deve ser dada cuidadosa atenção para garantir que o agente tópico não comprometa os olhos nem a boca. Um curativo leve pode ser aplicado na face para absorver o excesso de exsudatos que podem escorrer para os olhos, provocando irritação. Os curativos oclusivos podem ser utilizados sobre as ​áreas com enxertos cutâ​neos recentes para proteger o enxerto e promover uma condição ótima para sua aderência ao local receptor. Um curativo oclusivo é uma gaze fina que é impregnada com um agente antimicrobiano tópico ou é aplicada depois de o agente antimicrobiano tópico ser aplicado. De maneira ​ideal, esses curativos permanecem na posição por 3 a 5 dias, sendo então removidos para o exame do enxerto. Quando os curativos oclusivos são aplicados, tomam-se precauções para evitar que duas superfícies corporais se toquem, como os dedos ou artelhos, ouvido e couro cabeludo, as ​áreas sob as mamas, qualquer ponto de flexão ou entre as pregas genitais. As posições de alinhamento corporal funcional são mantidas com o uso de talas ou pelo reposicionamento regular do paciente.

ALERTA DE ENFERMAGEM Os curativos prejudicam a circulação quando eles são enrolados muito apertados. Os pulsos periféricos devem ser verificados com frequência, e os membros queimados são elevados sobre dois travesseiros. Os membros sempre são envoltos no sentido distal-proximal em relação ao coração. Quando o pulso do paciente se mostra diminuí​do, essa é uma situação crítica e deve ser abordada de imediato.

Os curativos que aderem à ferida podem ser removidos, de modo mais confortável e sem lesionar o tecido de cicatrização, umedecendo-se a ferida com água corrente. Os curativos restantes são removidos delicada e cuidadosamente. O paciente pode participar na remoção dos curativos, fornecendo algum grau de controle sobre o procedimento doloroso. Então, as feridas são limpas e desbridadas para remover qualquer agente tópico remanescente, exsudato e pele morta. Tesoura e pinça estéreis podem ser usadas para aparar a escara frouxa e incentivar a separação da pele desvitalizada. Durante esse procedimento, a ferida e a pele circunvizinha são cuidadosamente inspecionadas. Observa-se a coloração, o odor, o tamanho, o exsudato, os sinais de reepitelização e outras características da ferida e da escara, e quaisquer alterações a partir da troca de curativo anterior. Desbridamento da Ferida As metas do desbridamento, a remoção do tecido desvitalizado, são: • A remoção do tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo, assim, o paciente contra a invasão de bactérias. • A remoção do tecido desvitalizado ou da escara da queimadura na preparação para a enxertia e cura da ferida. Existem três tipos de desbridamento — natural, mecânico e cirúrgico. Desbridamento Natural Com o desbridamento natural, o tecido morto separa-se es​pon​ta​nea​men​te do tecido viá​vel subjacente. As bactérias que estão presentes na interface do tecido queimado e o tecido viá​vel subjacente liquefazem gradualmente as fibrilas do colágeno que mantêm a escara na posição durante a primeira ou segunda semana pós-queimadura. As enzimas proteolíticas e outras enzimas naturais provocam esse fenômeno. No entanto, o uso dos agentes tópicos antibacterianos tende a retardar esse processo natural da separação da escara e retarda o processo da cura. Desbridamento Mecânico O desbridamento mecânico envolve a utilização de tesoura cirúrgica, bisturi e pinças para separar e remover a escara. Essa técnica pode se rea​li​zada por médicos, enfermeiras ou fisioterapeutas habilitados e, em geral, é feita com as trocas de curativo diá​rias. Quando ocorre sangramento, os agentes hemostáticos ou a pressão podem ser usados para estancar o sangramento a partir de pequenos vasos. Os curativos úmidos para secos não são defendidos no tratamento da queimadura por causa da possibilidade de remover células viá​veis juntamente com o tecido necrótico. As trocas de curativo isoladas ajudam na remoção dos re​sí​duos da ferida. Desbridamento Quí​mico Os agentes de desbridamento enzimático tópicos estão disponíveis para promover o desbridamento das feridas por queimadura. Como esses agentes comumente não apresentam propriedades antimicrobianas, eles devem ser usados em conjunto com a terapia antibacteriana tópica para proteger o paciente contra a invasão bacteriana. Os metais pesados como a prata desativam o agente de desbridamento; portanto, é necessário cautela para garantir que o agente de desbridamento não

interfira com o agente antimicrobiano tópico. Curativos separados são usados para evitar que isso aconteça. Desbridamento Cirúrgico A excisão cirúrgica precoce para remover o tecido desvitalizado juntamente com o fechamento precoce da ferida por queimadura é atualmente reconhecida como um dos fatores contribuintes mais importantes para a sobrevida em um paciente com uma lesão por queimadura maior. O fechamento agressivo da ferida cirúrgica reduziu a incidência da sepse por queimadura, melhorando, assim, as taxas de sobrevida (Burke, 2005). A excisão precoce é rea​li​zada antes que se permita que aconteça a separação natural da escara. O desbridamento cirúrgico é um procedimento operatório envolvendo a excisão primária (remoção cirúrgica do tecido) da espessura total da pele até a fáscia (excisão tangencial), ou raspagem de camadas cutâ​neas queimadas gradualmente para baixo até o tecido viá​vel com sangramento livre. A excisão cirúrgica é iniciada precocemente no tratamento da ferida por queimadura. Isso pode ser rea​li​zado dentro dos primeiros dias depois da queimadura ou logo que o paciente esteja hemodinamicamente estável e que o edema tenha diminuí​do. De maneira ​ideal, a ferida é então coberta imediatamente com um enxerto cutâ​neo, além de um curativo oclusivo. Quando o leito da ferida não está pronto para um enxerto cutâ​neo no momento da excisão, pode ser empregado um curativo biológico temporário até que um enxerto cutâ​neo possa ser aplicado durante a cirurgia subsequente. O uso da excisão cirúrgica comporta riscos e complicações, principalmente com grandes queimaduras. O procedimento cria um alto risco de perda sanguí​nea extensa (de até 100 a 125 mℓ de sangue por percentual da superfície corporal excisada) e tempos de operação e anestesia mais prolongados. No entanto, quando rea​li​zada de uma maneira adequada e eficiente, a excisão cirúrgica resulta em hospitalizações mais curtas e, possivelmente, um risco diminuí​do de complicações a partir da sepse invasiva da lesão por queimadura. Considerações Gerontológicas A separação da escara nas queimaduras de espessura total é tipicamente retardada nos pacientes idosos, e, com frequência, os pacientes idosos têm riscos ruins para a excisão cirúrgica. Por esses motivos, a hospitalização prolongada, imobilização e problemas associados são comuns. Quando o paciente idoso pode tolerar a cirurgia, a excisão precoce com enxertia cutâ​nea é o tratamento de escolha porque ela diminui a taxa de mortalidade nessa população. Quando o paciente não é um candidato à cirurgia, o desbridamento quí​mico é frequentemente escolhido para aumentar a remoção da escara com o passar do tempo. A prevenção das complicações da hospitalização prolongada, imobilidade e cirurgia é essencial no tratamento do paciente idoso queimado. Enxertia da Ferida O paciente com queimaduras de espessura parcial profunda ou de espessura total pode ser um candidato para o enxerto cutâ​neo. Em caso positivo, a cobertura temporária da ferida por queimadura se faz necessária até que seja possível a cobertura com um enxerto da própria pele do paciente (autoenxerto). As finalidades da cobertura da ferida são: diminuir o risco de infecção; evitar a perda adicional de proteí​na, líquidos e eletrólitos através da ferida; e minimizar a perda de calor através da evaporação. Diversos métodos de cobertura da ferida estão disponíveis; alguns são temporários até que se viabilize a enxertia com cobertura permanente. A cobertura da ferida pode consistir nos métodos biológico, biossintético, sintético e autólogo ou em uma combinação destes.

As principais ​áreas para a enxertia de pele incluem a face (por motivos cosméticos e psicológicos); as ​áreas funcionais, como as mãos e pés; e as ​áreas que envolvem as ar​ticulações. A enxertia permite a capacidade funcional mais precoce e reduz as contraturas da ferida. Quando as queimaduras são muito extensas, a ordem em que as ​áreas são enxertadas é escolhida com base na capacidade de atingir o fechamento da ferida o mais breve possível. Desse modo, o tórax e o abdome ou as costas podem ser enxertados em primeiro lugar para reduzir a superfície queimada. O tecido de granulação preenche o espaço criado pela ferida, cria uma barreira para as bactérias e serve como um leito para o crescimento das células epiteliais. O tecido de granulação ricamente vascularizado é róseo, firme, brilhante e sem exsudatos e re​sí​duos. Ele deve ter uma contagem de bactérias inferior a 100.000/g de tecido para otimizar o sucesso da enxertia. Quando a ferida não está pronta para o enxerto de pele, a queimadura é excisada e se permite que granule. Quando a ferida é excisada, aplica-se uma cobertura da ferida para manter o leito da ferida umedecido e promover o processo de granulação. Curativos Biológicos (Homoenxertos e Heteroenxertos) Os curativos biológicos têm várias utilizações. Nas queimaduras extensas, eles proporcionam a cobertura temporária da ferida e protegem o tecido de granulação até que o autoenxerto seja possível. Os curativos biológicos são comumente utilizados em pacientes com grandes ​áreas de queimadura e pouca pele normal remanescente para locais doadores. Eles podem ser usados como um enxerto-teste na preparação para o enxerto da própria pele do paciente para determinar se o leito aceitará o enxerto. Quando o curativo biológico parece estar “pegando” ou aderindo à superfície de granulação com exsudação subjacente mínima, o paciente está pronto para um enxerto cutâ​neo autólogo. Os curativos biológicos também fornecem a cobertura imediata temporária para queimaduras superficiais limpas e diminuir a perda de proteí​na e água por evaporação a partir da ferida. Eles diminuem a dor porque protegem as terminações nervosas, constituindo uma barreira efetiva contra a perda de água e a entrada de bactérias. Quando aplicados às feridas de espessura parcial superficiais, eles parecem acelerar a cura. Os materiais biológicos podem permanecer abertos ou cobertos. Eles permanecem no local por intervalos de tempo variados, mas são removidos nos casos de infecção ou rejeição. Outra vantagem para o paciente é que esses curativos frequentemente requerem menos trocas de curativos, diminuindo, assim, a dor. Eles também podem ser utilizados no ambiente ambulatorial. Os curativos biológicos consistem em homoenxertos (ou aloenxertos) e heteroenxertos (ou xenoenxertos). Os homoenxertos são pele obtida a partir de seres humanos vivos ou recentemente falecidos. Os heteroenxertos consistem em pele obtida a partir de animais (em geral porcos). Muitos curativos biológicos são usados como revestimentos temporários das feridas por queimadura e são rejeitados mais adiante por causa da reação imune do corpo a eles como agentes estranhos. Os homoenxertos tendem a ser os curativos biológicos mais dispendiosos. Eles estão disponíveis a partir de bancos de pele nas formas fresca e criopreservada (congelada). Acredita-se que os homoenxertos proporcionam o melhor controle da infecção dentre todos os curativos biológicos ou biossintéticos disponíveis. A revascularização acontece dentro de 48 h, e o enxerto pode permanecer na posição por várias semanas. A pele de porco está comercialmente disponível. Pode ser encontrada na forma fresca, congelada ou liofilizada (congelada seca) para o maior tempo de estoque. A pele de porco é usada para a cobertura temporária de feridas limpas, como as feridas de espessura parcial superficiais e locais doadores. Embora não se vascularize, a pele de porco adere às feridas superficiais limpas e proporciona excelente controle da dor, enquanto a ferida subjacente sofre epitelização (Atiyeh, et al., 2005).

Curativos Biossintéticos e Sintéticos Os problemas com disponibilidade, esterilidade e custo levaram à pesquisa imediata por substitutos cutâ​neos biossintéticos e sintéticos, que podem, mais adiante, substituir os curativos biológicos como revestimentos temporários da ferida. Um curativo sintético amplamente utilizado é o Biobrane, que é composto de uma membrana de Silastic e nái​lon combinada com um derivado de colágeno. O material é semitransparente e estéril. Ele tem uma vida de estocagem indefinida e é menos dispendioso que o homoenxerto ou a pele de porco. Como os curativos biológicos, o Biobrane protege a ferida contra a perda de líquido e a invasão por bactérias (Figura 57.4).

Figura 57.4 Curativo Biobrane para a queimadura de espessura parcial. O curativo Biobrane é aplicado em um leito de ferida limpo na mão. Usado com permissão. Lehigh Valley Health ​Network, Allentown, PA.

O Biobrane adere à fibrina da ferida, a qual se liga ao material de nái​lon-colágeno. Dentro de 5 dias, as células migram para dentro da rede de nái​lon. Em geral, a aderência à superfície da ferida correlaciona-se diretamente com contagens de bactérias baixas. Quando o curativo Biobrane adere à ferida, a ferida permanece estável. O Biobrane pode permanecer na posição até que ocorram a epitelização espontânea e a cura da ferida. Ele pode ser depositado no ápice de um autoenxerto ampliado em rede para proteger a ferida até que o epitélio do autoenxerto cresça para fechar os interstícios. À medida que o Biobrane se separa gradualmente, ele é aparado, deixando uma ferida cicatrizada. Outra cobertura temporária de ferida é a BCG Matrix. Esse curativo combina betaglicano, um carboidrato complexo, com colágeno em um curativo de ferida reforçado com rede. O betaglicano é conhecido por estimular macrófagos, que são vitais no processo inflamatório da cura. O BCG Matrix é uma cobertura temporária de ferida destinada ao uso com queimaduras de espessura parcial e locais doadores. É aplicado imediatamente após a limpeza e desbridamento. Quando a superfície da ferida por queimadura permanece isenta de infecção, o BCG Matrix pode permanecer no local até que a cura esteja completa (Atiyeh, et al., 2005). Vários outros curativos sintéticos estão disponíveis para o cuidado da queimadura. O Op-Site, uma fina película de poliuretano elástica e transparente, pode ser usado para cobrir feridas de espessura parcial limpas e locais doadores. Esse curativo é oclusivo e à prova d’água, porém permeá​vel ao vapor de água e ao ar; essa permeabilidade não somente proporciona proteção contra a contaminação microbiana, como também possibilita a troca de gases, que ocorre muito mais rapidamente em um

ambiente úmido. Outros curativos sintéticos usados para as feridas por queimadura incluem o Tegaderm, o N-Terface e o DuoDerm. Substitutos da Pele Em uma tentativa de desenvolver um produto de cobertura ​ideal para a ferida por queimadura, foram criados substitutos da pele que substituem cirurgicamente a epiderme e a derme. Acredita-se que os substitutos da pele estimulem o processo de cura de uma ferida aberta quando a pele autóloga não está disponível ou tem limitações para sua utilização. Esses produtos são, com frequência, a escolha quando os locais doadores são inadequados ou não estão disponíveis. Um autoenxerto epitelial cultivado (CEA) fornece a cobertura permanente de grandes feridas quando a coleta de pele para a autoenxertia não constitui uma opção. Isso envolve uma biopsia da pele do paciente em uma ​área não queimada. Os queratinócitos são isolados, sendo as células epiteliais cultivadas em um laboratório. A célula epitelial original reproduz múltiplas lâminas em placas de CEA para cobrir uma ferida que já passou por excisão cirúrgica. Essas células prendem-se então à superfície da ferida por queimadura, e toma-se cuidado extremo até que elas tenham aderido à superfície da ferida. Graus variados de sucesso foram relatados e os resultados são encorajadores. No entanto, as desvantagens da CEA são que os enxertos são finos e frágeis, podendo romper-se com facilidade. Os pacientes precisam de hospitalizações mais prolongadas e custos hospitalares mais elevados, além de exigir mais procedimentos cirúrgicos que aqueles tratados por métodos tradicionais. Além disso, os pacientes ​precisam de mais procedimentos reconstrutores nos primeiros​ 1 a 2 anos depois da lesão. Portanto, o uso do CEA é muito limitado e é reservado para pacientes queimados cujos locais doadores são limitados (Pham & Gibran, 2007). Dois substitutos dérmicos são a pele artificial Integra e o AlloDerm. A pele artificial (Integra) é o mais novo tipo de substituto dérmico (Figura 57.5). Um dos análogos dérmicos, o Integra, é composto de duas camadas principais. A camada epidérmica, consistindo em silicone, age como uma barreira bacteriana e impede a perda de água pela derme. A camada dérmica é composta de colágeno animal. Ela faz interface com a superfície da ferida aberta e permite a migração de fibroblastos e capilares para dentro do material. Essa “neoderme” torna-se uma estrutura permanente. A derme artificial é biodegradada e reabsorvida. A membrana externa de silicone é removida 2 semanas depois da aplicação e é subs​ti​tuí​da pela própria pele do paciente na forma de um fino enxerto cutâ​neo epidérmico. Quando se usa um enxerto de doador autólogo mais fino, a cura do sítio doador é mais rápida. Os efeitos a longo prazo do Integra incluem a formação de contratura mínima. O local do enxerto é mais maleá​vel, eliminando quase a necessidade de cirurgia cosmética repetida. De modo mais importante, o Integra resultou em menos cicatrização hipertrófica, reduzindo, assim, a necessidade de dispositivos de compressão quando a ferida por queimadura curou. Como o Integra permite a excisão e cobertura da queimadura mais precoces, há redução das demandas metabólicas do paciente. O Integra possibilita a maior sobrevivência dos pacientes com grandes lesões por queimadura e melhora as qualidades funcional e cosmética das queimaduras curadas. A combinação do Integra com os substitutos cutâ​neos cultivados mostrou-se promissora no tratamento da queimadura (Pham & Gibran, 2007).

Figura 57.5 Comparação do local da placa de Integra (perna direita) com o sítio do autoenxerto de espessura desdobrada (perna ​esquerda). Usado com permissão de Glenn Warden, MD.

Outro substituto dérmico promissor é o AlloDerm. É uma derme processada a partir da pele de cadáver humano, a qual pode ser empregada como a camada dérmica para enxertos cutâ​neos. Quando um sítio doador (a ​área a partir da qual a pele é coletada para produzir um enxerto cutâ​neo para qualquer outra região do corpo) é coletado para um enxerto cutâ​neo autólogo, as camadas tanto dérmica quanto epidérmica são removidas do sítio doador. O AlloDerm proporciona um substituto de camada dérmica permanente. Sua utilização permite que o cirurgião de queimados colete um enxerto cutâ​neo mais fino, consistindo apenas na camada epidérmica. A camada epidérmica do paciente é colocada diretamente sobre a base dérmica (AlloDerm). O novo enxerto é então tratado de acordo com o protocolo da unidade de queimados. O uso do AlloDerm também resultou em menos cicatrização e contraturas com os enxertos curados; os locais doadores curam mais rapidamente que os locais doadores convencionais porque apenas a camada epidérmica foi coletada. Isso é importante quando os locais doadores são limitados por causa das queimaduras extensas (Boyce, Greenhalgh, Palmieri, et al., 2006; Pham & Gibran, 2007). Autoenxertos Os autoenxertos permanecem como o material preferido para o fechamento definitivo da ferida por queimadura depois da excisão. Os autoenxertos constituem o meio ​ideal de cobrir as feridas por queimadura porque os enxertos são da própria pele do paciente e, por conseguinte, não são rejeitados pelo sistema imune do paciente. Eles podem ser de espessura desdobrada (Figura 57.6), espessura total, retalhos com pedículo ou enxertos epiteliais. Os autoenxertos de espessura total e os retalhos com pedículos são comumente utilizados para a cirurgia reconstrutora, a qual pode acontecer meses ou anos depois da lesão inicial.

Figura 57.6 Enxerto cutâ​neo de espessura desdobrada curado no tórax e membro superior. Usado com permissão. Lehigh ​Valley Health Network, Allentown, PA.

Os autoenxertos de espessura desdobrada podem ser aplicados em lâminas ou podem ser expandidos por formação de rede, de tal modo que cobrem 1,5 a 9 vezes mais que determinada ​área de sítio doador. As redes cutâ​neas possibilitam que o cirurgião corte pequenas fendas em uma lâmina de pele doadora, possibilitando que ela cubra grandes ​áreas com menores quantidades de pele doadora. Esses enxertos expandidos aderem ao local receptor com maior facilidade que as lâminas de enxerto e impedem o acúmu​lo de sangue, soro, ar ou material purulento sob o enxerto. No entanto, qualquer tipo de enxerto diferente de uma lâmina de enxerto contribui para a formação de cicatriz quando ele cura. O uso de enxertos expandidos pode ser necessário nas grandes feridas, mas deve ser visto como um comprometimento em relação à cosmética. Quando o sangue, soro, ar, gordura ou tecido necrótico se localiza entre o local receptor e o enxerto, pode haver perda parcial ou total do enxerto. A infecção ou o manuseio errôneo do enxerto e trauma durante as alterações do curativo contribuem para a maior parte dos outros casos da perda cutâ​nea. O uso da espessura desdobrada permite que o sítio doador remanescente retenha as glândulas sudoríparas e os folículos pilosos e minimiza o tempo de cura do local doador. Cuidado do Sítio do Enxerto. A proteção é a principal meta do cuidado para os enxertos cutâ​neos no perío​do pós-operatório. Os curativos oclusivos são comumente usados a princípio depois da enxertia, visando imobilizar o enxerto. Os terapeutas ocupacionais podem ser valiosos na construção de imobilizações das ​áreas recentemente enxertadas para evitar o deslocamento do enxerto. Homoenxertos, heteroenxertos ou curativos sintéticos também podem ser empregados para proteger os enxertos. A primeira troca de curativo geralmente é feita em 2 a 5 dias depois da cirurgia, ou mais cedo no caso de sinais clínicos de infecção, drenagem purulenta ou odor fétido. A infecção, o sangramento abaixo do enxerto e a força de cisalhamento são os motivos mais comuns para a perda do enxerto no perío​do pósoperatório inicial. O paciente é posicionado e virado cuidadosamente para evitar comprometer o enxerto ou colocar pressão sobre o local do enxerto. Quando um membro foi enxertado, ele é elevado para diminuir o edema. O paciente começa a exercitar a região enxertada em 5 a 7 dias depois da enxertia.

Cuidado do Sítio Doador. Os sítios doadores são feridas novas limpas, as quais, em geral, são muito dolorosas. Os cuidadores precisam reconhecer essa fonte adicional de dor e o possível local de infecção. Como o sítio doador é uma ferida limpa criada em um ambiente cirúrgico, ele deve cicatrizar com facilidade, a menos que existam outras complicações. Um curativo com gaze úmida é aplicado no momento da cirurgia para manter a pressão e estancar qualquer transudação. Depois que a pele doadora é excisada, um agente trombostático, como a trombina ou epinefrina, pode ser aplicado diretamente no local. O sítio doador pode ser coberto de diversas maneiras, desde a gaze em camada única impregnada com vaselina, vermelho-escarlate ou bismuto, até os novos curativos biossintéticos, como o Biobrane ou BCG Matrix. O Acticoat também pode ser usado como um curativo sobre os locais doadores. Com todos os tipos de cobertura, os sítios doadores devem permanecer limpos, secos e isentos de pressão. Como um sítio doador é uma ferida de espessura parcial, ele fica muito dolorido e irá curar de forma espontânea dentro de 7 a 14 dias com o tratamento adequado. Tratamento da Dor A capacidade de quantificar a dor pode ser difícil em qualquer paciente; no entanto, o paciente que experimentou uma queimadura enfrenta muitos desafios adicionais. Uma lesão por queimadura é considerada um dos tipos mais dolorosos de trauma a que um paciente pode resistir, pois a natureza da lesão requer múltiplos procedimentos, desbridamento, cirurgia e tratamentos. Todas essas experiências variam em duração e intensidade, criando, portanto, variações na sensação. A dor adicional acontece a cada enxerto cutâ​neo, porque então é criado um novo sítio doador doloroso. Além disso, mover-se, mudar de posição e receber a terapia ocupacional e a fisioterapia, tudo causa desconforto adicional. Isso representa uma fonte constantemente mutável de dor durante todo o processo de cura, e, para o paciente, essa situação parece nunca terminar. Por conseguinte, o plano de tratamento da dor para qualquer paciente precisa ser flexível, precisa ser avaliado com regularidade, empregando-se escalas padronizadas, e precisa ser in​di​vi​dualizado para satisfazer as necessidades do paciente (Faucher & Furukawa, 2006; Connor-Ballard, 2009a, 2009b). As orientações da American Burn Association para o tratamento da dor são: deve haver uma conduta organizada para o tratamento da dor que aborde a dor basal, a dor do procedimento e a dor súbita; a meta deve ser aquela que permita que os pacientes se sintam confortáveis e fiquem alerta; e a dor precisa ser diferenciada da ansiedade (Faucher & Furukawa, 2006). A dor basal é um nível contínuo de desconforto mesmo quando o paciente está inativo ou não está sendo submetido a nenhum procedimento. A meta do tratamento consiste em fornecer um analgésico de ação prolongada, o qual proporcionará a cobertura uniforme para esse desconforto a longo prazo. É valioso empregar doses crescentes quando se inicia a medicação para atingir o nível de controle da dor que seja aceitável para o paciente. O uso da analgesia controlada pelo paciente (ACP) proporciona o controle do paciente e atinge essa meta. A dor súbita é descrita como dor aguda, intensa e episódica. Em geral, relaciona-se com uma atividade ou movimento da ​área afetada. Os agentes de ação mais curta são utilizados para atingir o controle da dor, além do tratamento basal que o paciente recebe para a dor basal. A dor de procedimento é o desconforto que acontece com os procedimentos, como os tratamentos diá​rios da ferida, inserções de linhas invasivas, fisioterapia e terapia ocupacional. A meta reside em planejar a sedação apropriada que colocará o paciente em um estado de conforto durante todo o procedimento. Dependendo do agente, um anestesista pode ser valioso na obtenção do alívio da dor (Faucher & Furukawa, 2006). A maioria das queimaduras graves constituem uma combinação das queimaduras de espessura parcial e de espessura total, e a profundidade influencia a quantidade de dor que o paciente experimenta. As

queimaduras de espessura parcial superficiais e profundas são muito dolorosas porque há exposição das terminações nervosas, resultando em dor excruciante com a exposição à temperatura, pressão e movimento. Na queimadura de espessura total, as terminações nervosas são destruí​das, e, à internação, percebe-se a dormência e a sensação diminuí​da na região. Desse modo, as lesões graves são frequentemente subestimadas pelo paciente porque a dor no momento é mínima. Educar os pacientes e famílias sobre a dor da queimadura e sua relação com a profundidade da lesão, bem como sobre o plano de tratamento da dor, é uma prioridade importante para a enfermeira. O tratamento farmacológico para o controle da dor da queimadura inclui o uso de opioides, agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), ansiolíticos e agentes anestésicos. Essas e outras estratégias de controle da dor são discutidas no Capítulo 13. O tratamento da ansiedade com benzodiazepínicos é empregado juntamente com os opioides para atingir uma experiência sem dor e sem ansiedade. O uso de anestésicos no ambiente não operatório (i. e., sedação moderada) requer a administração por profissionais qualificados. Os avanços recentes incluem o uso de agentes de estabelecimento de ação rápida e duração curta, os quais foram muito efetivos no controle da dor durante um procedimento planejado (Faucher & Furukawa, 2006). O controle não farmacológico da dor pode ser alcançado através do uso de técnicas de relaxamento, distração, imagem orientada, hipnose, toque terapêutico, humor, musicoterapia e, mais recentemente, técnicas de realidade virtual (ver o Capítulo 13). Essas técnicas podem ser utilizadas quer isoladamente, quer em conjunto com medicamentos para atingir um nível aceitável de conforto para o paciente queimado (Hansen, Gauld, Wathen, et al., 2008). Suporte Nutricional As lesões por queimadura produzem intensas anormalidades metabólicas estimuladas pela resposta exagerada do estresse à lesão. A resposta do organismo tem sido classificada como hiperdinâmica, hipermetabólica e hipercatabólica. O hipermetabolismo pode afetar a morbidade e a mortalidade ao aumentar o risco de infecção e ao retardar o curso da cura. As demandas metabólicas dos pacientes variam com a extensão da lesão por queimadura e com a idade (Demling, 2005b). O hipermetabolismo fica evidente imediatamente após uma lesão por queimadura. O grau de resposta depende do tamanho da queimadura e da idade, composição orgânica, tamanho e resposta genética do paciente ao insulto (Jeschke, Chinkes, Finnerty, et al., 2008). O hipermetabolismo persistente pode durar até 1 ano depois da lesão por queimadura. As principais anormalidades metabólicas depois de uma lesão por queimadura incluem os hormônios catabólicos (cortisol e catecóis) aumentados; hormônios anabólicos (fator de crescimento humano e testosterona) diminuí​dos; um acen​tuado aumento na taxa metabólica; um aumento sustentado na temperatura corporal; um aumento acen​tuado nas demandas de glicose; a clivagem rápida da ​musculatura esquelética com os aminoá​cidos servindo como a fonte de energia; a falta de cetose, indicando que o tecido adiposo não é uma fonte importante de calorias; e o catabolismo que não responde à ingestão de nutrientes (Pereira, Murphy & Herndon, 2005). Por conseguinte, é essencial controlar a resposta ao estresse aumentando o processo anabólico por meio da nutrição adequada e da atividade ​muscular aumentada, diminuindo a perda calórica através das feridas e mantendo um ambiente aquecido. Controlar os estressores secundários, como a dor e a ansiedade, também ajuda a controlar a resposta ao estresse. A intervenção nutricional mais importante consiste em fornecer a energia e os nutrientes para a prevenção da infecção e promoção da cura da ferida (Wolfe, 2007). A cura da ferida por queimadura consome grandes quantidades de energia. Os pacientes com queimaduras maiores que 40% da ASCT

apresentam taxas metabólicas em repouso 2 vezes maiores que a normal (Pereira, et al., 2005). O tratamento nutricional efetivo depende de quão bem pode ser estimado e compatibilizado o dispêndio de energia decorrente da lesão por queimadura com as quantidades apropriadas de micronutrientes, carboidratos, lipídios e proteí​na. O suporte nutricional necessário baseia-se no estado do paciente préqueimadura e na ​área de superfície corporal total queimada. Existem diversas fórmulas para estimar o gasto metabólico diá​rio e os requisitos calóricos dos pacientes com lesões por queimadura. As fórmulas mais comumente empregadas são a equação de HarrisBenedict, que determina os requisitos energéticos basais com base na atividade e tamanho da queimadura, a fórmula de Ireton-Jones e a Schoefield modificada (Masters & Wood, 2008). Os requisitos proteicos podem variar de 2,0 a 3,0 g de proteí​na por quilograma de peso corporal a cada 24 h, o que é 15 a 25% da ingesta calórica. Embora exista variação, muitos centros de queimados utilizam uma alimentação enteral hipolipídica e rica em carboidratos, aproximadamente 55 a 85% de carboidratos e 3 a 20% de gordura. Os carboidratos são incluí​dos para satisfazer as necessidades calóricas e para poupar a proteí​na, a qual é essencial para a cura da ferida. O paciente também pode receber adições de vitaminas e minerais acima dos requisitos normais (Masters & Wood, 2008). Comumente, a alimentação começa imediatamente ou pelo menos dentro de 24 a 72 h pós-lesão por queimadura. A nutrição pode ser administrada quer por via enteral, quer por via parenteral, ou por uma combinação destas. A meta consiste em alcançar as necessidades nutricionais do paciente, as quais, em geral, são proporcionais ao tamanho da queimadura. Essas alimentações prosseguem até que o paciente possa consumir adequadamente os requisitos diá​rios recomendados pela VO (Wolfe, 2007). Quando se emprega a VO, são fornecidos refeições e suplementos ricos em proteí​na e calorias. As consultas com nutricionistas são úteis para ajudar os pacientes a satisfazer suas necessidades nutricionais. As contagens de caloria diá​rias ajudam a avaliar a adequação da ingesta nutricional. Os pacientes perdem uma grande quantidade de peso durante a recupe​ração de queimaduras graves. As reservas em depósitos de tecido adiposo são metabolizadas, os líquidos são perdidos e a ingestão de calorias pode ser limitada. Como uma lesão por queimadura diminui a resistência do paciente à infecção e à doen​ça, o estado nutricional deve ser melhorado e mantido, ainda que o paciente tenha um apetite deficiente e esteja fraco. Uma meta do controle da nutrição consiste em diminuir ou parar o processo catabólico e promover o anabolismo proteico. Além disso, a pesquisa está focalizada na alteração agressiva da resposta hiperglicêmica e na administração da terapia de insulina para promover a cura da ferida. Outras modalidades de tratamento incluem a excisão precoce e a enxertia cutâ​nea da ferida, a prevenção ou tratamento agressivo das infecções e o exercício adequado com a fisioterapia para diminuir o consumo ​muscular e aumentar a força. As modalidades farmacológicas adicionais usadas para modificar o estado hipermetabólico da lesão por queimadura incluem a utilização de oxandrolona (Oxandrin), um esteroide anabólico; um antagonista adrenérgico (propranolol [Inderal]); e a proteí​na anabólica, o hormônio do crescimento humano recombinante (Pereira, et al., 2005). As indicações para a nutrição parenteral incluem a perda de peso superior a 10% do peso corporal normal, a ingestão inadequada da nutrição enteral devido ao estado clínico, exposição prolongada à ferida e desnutrição ou condição debilitada antes da lesão. Deve ser considerado o risco de infecção no local do cateter venoso central necessário para a nutrição parenteral.

Cuidado de Enfermagem A avaliação con​tí​nua do paciente durante as primeiras semanas depois da queimadura focaliza-se nas alterações hemodinâmicas, cura da ferida, respostas de dor e psicossocial e detecção precoce das

complicações. A avaliação dos estados respiratório e hídrico permanece como a mais alta prioridade para a detecção de complicações potenciais. A enfermeira avalia com frequência os sinais vitais. O exame constante dos pulsos periféricos é essencial durante os primeiros dias pós-queimadura, enquanto o edema con​ti​nua a aumentar, comprometendo potencialmente os nervos periféricos e restringindo o fluxo sanguí​neo. É essencial a rigorosa observação da ingesta hídrica e da diurese horária, bem como da pressão arterial e do ritmo cardía​co, durante essa fase, e as alterações devem ser relatadas de imediato para o cirurgião. O paciente com uma lesão por inalação precisará de monitoramento regular do nível de consciên​cia, função pulmonar e capacidade de ventilação. Quando a ventilação inadequada e o edema da via respiratória exigem que o paciente seja intubado e colocado sob um ventilador, são prioridades a aspiração frequente e a avaliação da via respiratória. Restauração do Equilíbrio Hídrico Normal Para reduzir o risco de sobrecarga de volume e consequente insuficiên​cia cardía​ca e edema pulmonar, a enfermeira monito​ra rigorosamente as ingestas de líquido IV e oral, usando bombas de infusão IV para minimizar o risco de infusão rápida de líquidos. Para monitorar as alterações no estado hídrico, são obtidos os pesos diá​rios e o balanço hídrico rigoroso. As alterações, inclusive aquelas da pressão arterial e da frequência do pulso, são relatadas para o médico (o monitoramento hemodinâmico invasivo é evitado por causa do alto risco de infecção).​ Prevenção da Infecção Uma parte importante do papel da enfermeira durante a fase aguda do cuidado da queimadura é a detecção e a prevenção da infecção. A enfermeira é responsável por proporcionar um ambiente limpo e seguro e por examinar minuciosamente a ferida da queimadura para detectar os sinais precoces de infecção. Os resultados de cultura e as contagens de leucócitos são monitorados. A técnica asséptica é empregada para os procedimentos de cuidado da ferida. A técnica estéril é utilizada para qualquer procedimento invasivo, como a inserção de linhas IV e de sondas urinárias ou aspiração traqueal. A higiene meticulosa das mãos antes e depois de cada contato com o paciente também constitui um componente essencial da prevenção da infecção, ainda que as luvas sejam empregadas para fornecer os cuidados. A enfermeira protege o paciente contra as fontes de contaminação, inclusive outros pacientes, membros da equipe, visitantes e equipamento. As linhas invasivas e os equipos devem ser rotineiramente trocados de acordo com as recomendações do CDC. Os reservatórios de alimentação por sonda, os circuitos de ventilador e os recipientes de drenagem são subs​ti​tuí​dos com regularidade. Flores frescas, vegetais e cestas de frutas frescas não são permitidos no quarto do paciente por causa do risco de crescimento de microrganismos. Os visitantes são triados para evitar a exposição do paciente imunocomprometido aos patógenos. Os pacientes podem acidentalmente promover a migração de microrganismos de uma ​área queimada para outra ao tocar suas feridas ou curativos. As roupas de cama também podem disseminar a infecção através da colonização por microrganismos da ferida ou da contaminação fecal. O banho regular das ​áreas não queimadas e a troca das roupas de cama podem ajudar a evitar a infecção. Manutenção da Nutrição Adequada Os líquidos orais devem ser iniciados lentamente depois da retomada dos sons intestinais. Registra-se a tolerância do paciente. Quando o vômito e a distensão não acontecem, os líquidos podem ser

aumentados gradualmente e o paciente pode ser avançado para uma dieta normal ou para as alimentações por sonda. A enfermeira colabora com a nutricionista ou com a equipe de suporte nutricional para planejar uma dieta rica em proteí​na e calorias que seja aceitável para o paciente. Os familiares podem ser incentivados a trazer os alimentos nutritivos preferidos para o hospital. Os suplementos nutricionais hipercalóricos, como Ensure e Resource, podem ser fornecidos. Deve ser registrada a ingestão calórica. Podem ser prescritos suplementos vitamínicos e minerais. Quando as metas calóricas não podem ser satisfeitas através da alimentação VO, uma sonda de alimentação é inserida e usada para as alimentações con​tí​nuas ou em bolo de fórmulas específicas. O volume das secreções gástricas residuais devem ser verificados para garantir a absorção. O paciente deve ser pesado diariamente, e os resultados são colocados em gráfico. O paciente pode utilizar essa informação para estabelecer metas para a ingestão nutricional e para monitorar a perda e o ganho de peso. De maneira ​ideal, o paciente perderá não mais que 5% do peso pré-queimadura quando se implementa o tratamento nutricional agressivo. Promoção da Integridade da Pele Em geral, o cuidado da ferida é o elemento isolado que mais consome tempo no cuidado da queimadura depois da fase de emergência. O médico prescreve os agentes antibacterianos tópicos desejados e especifica as coberturas biológica, biossintética ou sintética da ferida e os planos para a excisão e enxertia de pele. A enfermeira precisa fazer avaliações exatas do estado da ferida, usar condutas criativas para o curativo da ferida e apoiar o paciente durante a experiência emocionalmente angustiante e muito dolorosa do tratamento da ferida. O exame da ferida por queimadura requer olhos, mãos e o sentido de olfato experientes. Os aspectos importantes da avaliação da ferida incluem tamanho, cor, odor, escara, exsudato, brotos epiteliais (pequenos agrupamentos semelhantes a perola na superfície da ferida), sangramento, tecido de granulação, o estado da pegada do enxerto, a cura do sítio doador e a condição da pele adjacente. Qualquer alteração significativa na ferida é relatada para o médico porque comumente indica infecção na queimadura e exige intervenção imediata. Um diagrama, atualizado diariamente pela enfermeira responsável pelo cuidado do paciente, ajuda a informar a todos aqueles preocupados com os últimos procedimentos do cuidado com a ferida em uso no paciente. A enfermeira também ajuda o paciente e a família fornecendo-lhes orientação, apoio e incentivo, de modo a assumir uma parte ativa nas trocas de curativo e no cuidado da ferida, quando apropriado. As necessidades de planejar a alta para o tratamento da ferida são antecipadas precocemente no curso do tratamento da queimadura, e as potencialidades do paciente e da família são avaliadas e utilizadas posteriormente na preparação da alta e no tratamento domiciliar. Alívio da Dor e do Desconforto As medidas contra a dor con​ti​nuam durante a fase aguda da recupe​ração da queimadura. Os agentes analgésicos e os medicamentos ansiolíticos são administrados de acordo com a prescrição. É essencial a avaliação frequente da dor e do desconforto. Para aumentar sua eficácia, o medicamento analgésico é fornecido antes que a dor se torne intensa. São valiosas as prescrições de enfermagem, como ensinar ao paciente as técnicas de relaxamento, propiciar algum controle ao paciente em relação ao cuidado da ferida e analgesia, bem como fornecer a tranquilização frequente. A imagem orientada e a distração (p. ex., programas de vídeo ou videogames) podem ser usadas para modificar as percepções e respostas do paciente à dor. As outras medidas de alívio da dor incluem hipnose, musicoterapia e realidade virtual.

A enfermeira avalia diariamente os padrões de sono do paciente. A falta de sono e repouso interfere na cura, conforto e restauração da energia. Quando necessário, sedativos são prescritos em uma base regular, além dos analgésicos e ansiolíticos. A enfermeira age rapidamente para completar os tratamentos e trocas de curativo para reduzir a dor e o desconforto. O paciente é incentivado a tomar os medicamentos analgésicos antes de procedimentos dolorosos. A resposta do paciente à medicação e a outras intervenções é avaliada e registrada. As feridas por queimadura em cicatrização são tipicamente descritas pelos pacientes como pruriginosas e tensas. Os agentes anti-histamínicos orais, um ambiente frio, a lubrificação frequente da pele com água ou uma loção à base de sílica, o exercício e a imobilização para evitar a contratura cutâ​nea, bem como as atividades de recreação, ajudam, sem exceção, a promover o conforto nessa fase. Promoção da Mobilidade Física Uma prioridade inicial consiste em prevenir as complicações da imobilidade. A respiração profunda, a mudança de posição e o posicionamento apropriado são práticas de enfermagem essenciais que impedem a atelectasia e a pneumonia, controlam o edema e impedem as úlceras por pressão e contraturas. Essas intervenções são modificadas para satisfazer às necessidades do paciente. Os leitos com baixa perda de ar e de rotação podem ser úteis, sendo incentivados o ato de sentar e a deambulação precoces. Quando os membros inferiores estão queimados, ataduras elásticas compressivas devem ser aplicadas antes que o paciente seja colocado em uma posição ereta. Essas ataduras promovem o retorno venoso e minimizam a formação de edema. A prevenção da trombose venosa profunda (TVP) é um fator importante no cuidado. Os pacientes com lesões por queimadura estão em alto risco por causa de sua hipercoa​gulabilidade, perda da integridade ​vascular, imobilidade, múltiplas linhas invasivas e a necessidade de outros procedimentos operatórios. Na realidade, há uma incidência documentada de 1 a 23% de TVP nos pacientes queimados. Há uso cauteloso de heparina devido ao sangramento potencial; no entanto, muitos centros de queimados usam a terapia profilática, incluindo dispositivos de compressão graduada sequenciada nos grupos de alto risco (Faucher & Conlon, 2007). A ferida por queimadura está em um estado dinâmico por um mínimo de 1 ano depois do fechamento da lesão. Durante esse perío​do, devem ser feitos esforços agressivos para evitar a contratura e a cicatrização hipertrófica. Exercícios de amplitude de movimento passivos e ativos são iniciados a partir do dia da internação e prosseguem depois da enxertia, dentro das limitações prescritas. Talas ou dispositivos funcionais podem ser aplicados aos membros para o controle da contratura. A enfermeira monitora as ​áreas imobilizadas para os sinais de insuficiên​cia ​vascular, compressão nervosa e ruptura da pele. Os terapeutas ocupacionais e os fisioterapeutas são consultados para desenvolver um plano de cuidado específico para o paciente durante a hospitalização e a recupe​ração. Fortalecimento das Estratégias de Enfrentamento Na fase aguda do cuidado da queimadura, o paciente confronta-se com a realidade da lesão por queimadura e encontra-se em pesar em relação às perdas óbvias. Depressão, raiva, regressão e comportamento manipulativo constituem respostas comuns de pacientes com lesões por queimaduras. A falta de participação nos tratamentos necessários e a regressão devem ser ​visua​lizados com uma compreensão de que esse comportamento pode ajudar o paciente a lidar com um evento imensamente estressante. Embora muitos pacientes se recuperem emocionalmente de uma lesão por queimadura, alguns apresentam reações psicológicas mais difíceis à lesão e a seus resultados (Kildal, Willebrand, Andersson, et al., 2004). Há evidência de que o sofrimento psicológico e a depressão são comuns nas

pessoas que experimentaram queimaduras; no entanto, mais estudos são necessários nessa ​área (Fauerbach, Pruzinsky & Saxe, 2007). O enfrentamento difícil, juntamente com outros estressores psicológicos, frequentemente limita a recupe​ração física e psicológica do paciente (Fauerbach, Lezotte, Hills, et al., 2005). Os pacientes que experimentam uma lesão por queimadura tendem a apresentar altas taxas de envolvimento em comportamentos de risco (p. ex., abuso de ál​cool e substâncias, depressão) antes da lesão (Appleby, 2005). Os pensamentos intrusivos do evento da queimadura e as lembranças constantes do episódio também podem acontecer e podem indicar o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Grande parte da energia do paciente é consumida na manutenção das funções físicas vitais e na cura da ferida nas primeiras semanas pós-queimadura, deixando pouca energia emocional para lidar de uma maneira mais efetiva. A enfermeira pode ajudar o paciente a desenvolver estratégias de enfrentamento efetivas ao estabelecer expectativas específicas para o comportamento, promover a comunicação verdadeira para aumentar a confiança, ajudar o paciente a praticar as estratégias apropriadas e fornecer o reforço positivo, quando adequado. Com frequência, o paciente exterioriza os sentimentos de raiva. Por vezes, a raiva pode ser introjetada por causa de uma sensação de culpa, talvez por provocar o incêndio ou mesmo por sobreviver quando entes queridos pereceram. A raiva pode ser dirigida externamente no sentido daqueles que escaparam sem lesões ou no sentido daqueles que agora estão fornecendo os cuidados. Uma maneira para ajudar o paciente a manusear essas emoções consiste em arrolar alguém a quem o paciente possa expressar seus sentimentos sem o temor da retaliação. Uma enfermeira, uma assistente social, uma enfermeira psiquiá​trica ou um conselheiro espiritual que não esteja envolvido nas atividades de cuidado direto podem desempenhar com sucesso esse papel. Os pacientes com lesões por queimadura são muito dependentes dos membros da equipe de saú​de durante o longo perío​do do tratamento e recupe​ração. No entanto, mesmo quando fisicamente incapazes de contribuir muito para o autocuidado, eles devem ser incluí​dos nas decisões relativas ao cuidado e incentivados para garantir sua in​di​vi​dualidade em relação às preferências e ao reconhecimento de suas identidades únicas. À medida que a mobilidade e força do paciente melhoram, a enfermeira ​atua com o paciente para estabelecer expectativas realistas para o autocuidado, incluindo a autoalimentação, assistência com os procedimentos de cuidados da ferida, exercício e planejamento para o futuro. Muitos pacientes respondem positivamente ao uso de contratos e outras estratégias que reconhecem sua independência em relação à meta do autocuidado. A consulta com psiquiatras/profissionais de saú​de mental pode ser valiosa para ajudar o paciente a desenvolver as estratégias de enfrentamento efetivas. Apoio ao Paciente e aos Processos Familiares O funcionamento da família é rompido com a lesão por queimadura. Uma das responsabilidades da enfermeira é apoiar o paciente e a família e abordar suas preocupações expressas e não expressas. Os familiares precisam ser orientados sobre as maneiras pelas quais eles podem apoiar o paciente, à medida que ocorre a adaptação ao trauma da queimadura. A família também precisa do apoio da equipe de saú​de. A lesão por queimadura tem enorme impacto psicológico, econômico e prático sobre o paciente e a família. As referências para os serviços sociais ou para o aconselhamento psicológico devem ser feitas, quando apropriadas. Esse suporte con​ti​nua na fase de reabilitação. Alguns centros de queimados oferecem um programa de suporte de amigos que envolvem um sobrevivente de queimadura que visita o paciente enquanto este se encontra hospitalizado, visando fornecer apoio. Muitos sobreviventes apreciam a oportunidade de ajudar os outros durante essa experiência.

Os pacientes que experimentam queimaduras maiores comumente são enviados para centros de queimados muito distantes de sua casa. Como as lesões por queimadura são súbitas e inesperadas, os papéis da família são rompidos. Portanto, tanto o paciente quanto a família precisam de informações abrangentes sobre o cuidado da queimadura do paciente e do curso esperado do tratamento. A educação do paciente e da família começa no início do tratamento da queimadura. As barreiras para o aprendizado são avaliadas e consideradas no ensino. Os estilos de aprendizado preferidos do paciente e da família são avaliados. Essa informação é usada para modelar as atividades de ensino. A enfermeira avalia a capacidade do paciente e da família para captar a informação e lidar com ela. A informação verbal é suplementada com vídeos, modelos ou materiais impressos, quando disponível. A educação do paciente e da família é uma prioridade nas fases aguda e de reabilitação. As enfermeiras devem permanecer sensíveis à possibilidade de mudança da dinâmica familiar. Não é raro que o provedor da família seja a pessoa que sofreu a lesão. Os papéis começam a mudar, o que acrescenta mais estresse à família. Além disso, as famílias são frequentemente relocadas devido à perda da propriedade pelo fogo. O serviço social desempenha um papel importante no fornecimento do suporte nesse momento. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Insuficiên​cia Cardía​ca e Edema Pulmonar O paciente é avaliado para a sobrecarga de líquidos, que pode acontecer à medida que o líquido é mobilizado do compartimento intersticial de volta para o compartimento intravascular. Quando os sistemas cardía​co e renal não podem compensar o excesso de volume ​vascular, podem sobrevir a insuficiên​cia cardía​ca e o edema pulmonar. O paciente é avaliado para os sinais de insuficiên​cia cardía​ca, incluindo o débito cardía​co diminuí​do, oligúria, distensão da veia jugular, edema e o início de um B3 ou B4. Quando se utiliza o monitoramento hemodinâmico invasivo, as pressões venosa central, da artéria pulmonar e capilar pulmonar em cunha indicam o volume hídrico aumentado. Os estertores nos pulmões e a dificuldade aumentada com a respiração podem indicar um acúmu​lo de líquido nos pulmões, o que é prontamente relatado para o médico. Nesse meio tempo, o paciente fica posicionado confortavelmente, com a cabeceira do leito elevada (quando não contraindicado por causa de outros tratamentos ou lesões) para promover a expansão pulmonar e a troca gasosa. O tratamento dessa complicação inclui fornecer o oxigênio suplementar, administrar agentes diuréticos IV, avaliar cuidadosamente a resposta do paciente e fornecer os medicamentos vasoativos, quando indicados. Sepse Os sinais de sepse sistêmica precoce são sutis e requerem um alto índice de suspeição e o monitoramento muito rigoroso das alterações no estado do paciente. Os sinais iniciais da sepse podem incluir a temperatura aumentada, frequência de pulso aumentada, pressão de pulso alargada e pele seca e ruborizada nas ​áreas não queimadas. Da mesma forma que com muitas observações do paciente com uma lesão por queimadura, é necessário pesquisar os padrões ou tendências nos dados. (Ver o Capítulo 15 para uma discussão mais detalhada do choque séptico.) As culturas de ferida e sangue são rea​li​zadas conforme a prescrição, sendo os resultados relatados imediatamente ao médico. A enfermeira também observa e relata os sinais iniciais da sepse e intervém de imediato, administrando os líquidos e anti​bió​ticos IV prescritos para evitar o choque séptico, uma complicação com uma elevada taxa de mortalidade. Os anti​bió​ticos devem ser administrados conforme agendado, visando manter as concentrações sanguí​neas apropriadas. Os níveis séricos de anti​bió​tico são monitorados para a evidência de eficácia máxima, sendo o paciente monitorado para os efeitos colaterais tóxicos.

Insuficiên​cia Respiratória Aguda e Síndrome de Angústia Respiratória Aguda O estado respiratório do paciente é rigorosamente monitorado para a dificuldade aumentada na respiração, alteração no padrão respiratório ou início de sons adventícios (anormais). Tipicamente, nesse estágio, os sinais e os sintomas da lesão do trato respiratório tornam-se evidentes. Pode sobreviver a insuficiên​cia respiratória. Conforme descrito anteriormente, os sinais de hipoxia (oxigênio diminuí​do para os tecidos), os sons respiratórios diminuí​dos, sibilância, taquipneia, estridor e escarro tinto com fuligem (ou, em alguns casos, contendo o tecido traqueal desprendido) estão entre os muitos achados possíveis. Os pacientes que recebem ventilação mecânica devem ser examinados para uma diminuição no volume corrente e na complacência pulmonar. O sinal principal do início da SARA é a hipoxemia, enquanto recebe oxigênio a 100%, com complacência pulmonar diminuí​da e desvio significativo. O médico deve ser imediatamente notificado da deterioração do estado respiratório. O tratamento clínico do paciente com falência respiratória aguda requer a intubação e a ventilação mecânica (quando já não em uso). Quando a SARA se desenvolveu, níveis de oxigênio mais elevados, pressão terminoexpiratória positiva e o suporte de pressão são usados com a ventilação mecânica para promover a troca gasosa através da membrana alveo​locapilar (ver o Capítulo 25). Lesão Visceral. A enfermeira deve estar alerta para os sinais de necrose dos órgãos viscerais devido à lesão por eletricidade. Os tecidos afetados comumente se localizam entre as feridas de entrada e saí​da da queimadura elétrica. Todos os pacientes com queimaduras por eletricidade devem ser submetidos a monitoramento cardía​co, com as arritmias sendo relatadas para o médico. Cuidadosa atenção também deve ser dada para os sinais ou relatos de dor relacionada com a isquemia ​muscular profunda. Para minimizar a gravidade das complicações, a isquemia visceral deve ser detectada o mais precocemente possível. Na sala de operação, o cirurgião pode rea​li​zar fasciotomias para aliviar o edema e a isquemia nos ​músculos e fáscia, bem como para promover a oxigenação dos tecidos lesionados. Por causa das incisões profundas envolvidas nas fasciotomias, o paciente deve ser monitorado com cuidado para os sinais de perda sanguí​nea excessiva e hipovolemia. Considerações Gerontológicas Nos pacientes idosos, uma história minuciosa dos medicamentos pré-queimadura e das doen​ças preexistentes é essencial. O histórico de enfermagem do paciente idoso com queimaduras deve incluir a atenção par​ticular para a função pulmonar, resposta à reanimação com líquidos e os sinais de confusão mental ou desorientação. A febre pode estar ausente na presença de complicações como a sepse. Portanto, a vigilância para outros sinais de infecção torna-se ainda mais importante. O cuidado de enfermagem do paciente idoso com lesões por queimadura promove a mobilização precoce, o cuidado pulmonar agressivo e a atenção para a prevenção de complicações.

FASE DE REABILITAÇÃO A reabilitação começa imediatamente depois da ocorrência da queimadura e, com frequência, estendese por anos depois da lesão. A ênfase sobre a reabilitação precoce não pode ser superestimada. Nessa fase final do tratamento, o foco torna-se a reabilitação, reconstrução e reintegração do sobrevivente da queimadura (Sheridan, 2007b). Além disso, a equipe de queimados concentra-se nas complicações tardias (Tabela 57.6). Tabela 57.6 COMPLICAÇÕES NA FASE DE REABILITAÇÃO DO CUIDADO COM A QUEIMADURA Complicações

Fatores Contribuintes

Intervenções

Neuropatias, neuropatias periféricas, mononeuropatias, multineuropatias,

Lesão por eletricidade, grandes queimaduras profundas, posicionamento inadequado, edema,

Avaliar pulsos periféricos e sensibilidade (exames neurovasculares).

aprisionamento de nervo

tecido cicatricial

Evitar o edema e a pressão por elevação, posicionamento e prevenção de roupas constritivas. Avaliar as imobilizações para a adaptação e aplicação corretas. Consultar a terapia ocupacional e a fisioterapia para o posicionamento.

Ossificação heterotópica (formação óssea anormal em resposta ao trauma do tecido mole)

Imobilidade prolongada

Realizar exercícios de amplitude de movimento suaves.

Cicatrização hipertrófica

Queimaduras de espessura parcial e espessura total

Manter a pele macia e maleá​vel. Aplicar roupas compressivas, conforme prescrição. Massagem.

Contraturas

Queimaduras de espessura parcial e espessura total

Manter a posição das ar​ticulações em alinhamento. Realizar os exercícios da amplitude de movimento suaves. Consultar o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta para os exercícios e recomendações de posicionamento.

Ruptura da ferida

Cisalhamento, pressão, nutrição inadequada

Ensinar o paciente sobre a importância da boa nutrição. Proteger a ferida contra pressão e forças de cisalhamento.

Desvios da marcha

Dor, ferida por queimadura, local do doador, cicatrização das ar​ticulações, lesão elétrica do cérebro

Fornecer o tratamento adequado da dor. Consultar o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta. Promover a deambulação e o treinamento da mobilidade.

Síndrome da dor regional complexa (distrofia simpática reflexa [DSR] prévia)

Trauma e queimaduras

Fornecer o tratamento adequado da dor. Consultar o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta. Promover o movimento suave dos membros afetados.

Instabilidade ar​ticular

Ferida por queimadura, cicatriz e contraturas da queimadura

Manter a ar​ticulação através da aplicação apropriada das imobilizações. Monitorar os pinos ar​ticulares, quando indicado. Consultar o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta.

A reabilitação do queimado consome tempo e é desafiadora, sendo muito específica para a gravidade e localização da lesão, bem como para as necessidades e metas do paciente. Essas metas variam com base na fase do cuidado e na necessidade de ser abordada com frequência, a fim de garantir progresso constante. Durante a hospitalização, as metas incluem manter a amplitude de movimento (ADM), evitar as contraturas através de técnicas de imobilização, diminuir o edema e evitar a ruptura da pele através do posicionamento adequado. Quando a fase aguda se aproxima do fim, os pacientes tornam-se mais cientes de suas lesões e dos desafios com que se deparam. As metas são funcionais e voltadas para as atividades de vida diá​ria, como a deambulação e participação nas atividades de vida diá​ria, bem como para o tratamento da cicatriz e retorno ao trabalho ou escola (Quadro 57.6). Os terapeutas ocupacionais e os fisioterapeutas são essenciais para otimizar as metas e resultados do paciente (Sheridan, 2007b). QUADRO

57.6

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Vida após a Queimadura

Moi, A. L. & Gjengedal, E. (2008). Life after burn injury: Striving for regained freedom. Qualitative Health Research, 18(12), 1621–1630. Finalidade Atrás apenas da sobrevida do paciente, a prioridade do cuidado da queimadura em nossos dias é otimizar a qualidade de vida dos sobreviventes. A finalidade desse estudo foi identificar e descrever o significado da experiência de vida depois de uma lesão por queimadura importante.

Metodologia Esse estudo qualitativo utilizou uma perspectiva fenomenológica para descrever e explorar o significado que 14 pessoas que sobreviveram à lesão grave por queimadura atribuí​ram à experiência. Elas foram recrutadas a partir de uma clínica ambulatorial em um centro de queimados na Noruega. Os pesquisadores recrutaram intencionalmente os participantes de ambos os sexos (homens = 11, mulheres = 4), através de uma ampla faixa de idade (19 a 74, com idade média de 46 anos), que experimentaram diferentes tipos de queimaduras (chamas = 9, lesão elétrica = 3, escaldadura = 2) e receberam tratamentos diferentes de suas queimaduras. Entrevistas não estruturadas em profundidade foram rea​li​z adas 10 a 35 meses depois da lesão por queimadura; as entrevistas foram gravadas em áu​dio, transcritas e analisadas usando o método fenomenológico de Giorgi. Achados O principal achado foi o esforço por parte dos participantes para recupe​rar a liberdade, que incluiu as restrições corporais ou sociais reduzidas ou ausentes e uma vida significativa idêntica ou superior àquela de antes da ocorrência da lesão. As experiências descritas como sustentando essa meta incluí​ram: (1) confrontar-se com o extremo e tentar restaurar a ordem e minimizar a lesão; (2) ter uma história de vida rompida com a perda da memória do que aconteceu durante o perío​do pós-queimadura imediato; (3) aceitar o imutável; e (4) mudar o que poderia ser modificado. Alguns participantes indicaram que experimentar e sobreviver à sua lesão proporcionou a eles uma nova visão de mundo e tornou suas vidas mais ricas. Implicações de Enfermagem A experiência de sobreviver a uma lesão por queimadura grave modifica a vida. Os pesquisadores sugerem que os pacientes devem ter a oportunidade de contar suas histórias e expressar suas opiniões. Os sentimentos positivos e o crescimento por parte dos pacientes devem ser reconhecidos pela equipe de cuidados da queimadura, principalmente durante as fases mais tardias do cuidado da queimadura. Os pacientes devem ser incentivados a compartilhar suas experiências e opiniões. Os pesquisadores também sugerem que os pacientes e as famílias recebam as informações sobre o que esperar à medida que elas atravessam as fases do tratamento da queimadura.

Suporte Psicológico A perspectiva, a motivação e o sistema de suporte do paciente são importantes para seu bem-estar global e para a capacidade de progredir através da fase de reabilitação. Existem três fases básicas da recupe​ração psicológica de uma lesão por queimadura. Durante a fase crítica, os pacientes frequentemente se confundem a respeito dos medicamentos que recebem, mas eles têm uma sensação básica de medo, ansiedade e dor. Na fase aguda, os pacientes reconhecem que se espera a sobrevida. Eles têm perío​dos de depressão em decorrência de sua consciên​cia dos desafios funcionais e da imagem corporal por vir e podem reconhecer tudo que perderam. Trinta por cento dos pacientes queimados desenvolvem alguma forma de TEPT. Os sintomas e as respostas psicológicas aos eventos traumáticos, incluindo o TEPT, são discutidos adicionalmente no Capítulo 7. O estágio final da recupe​ração psicológica ocorre dentro de 1 a 2 anos após a alta. Esse é um momento emocional em que o paciente e a família começam a viver com novas limitações físicas e desafios nos relacionamentos. O papel de vários membros da equipe e o apoio de colegas sobreviventes de queimaduras durante esse perío​do não podem ser desprezados (Sheridan, 2007b). Os planos de tratamento psicológico devem incluir uma avaliação completa dessas questões e um plano direcionado com os recursos apropriados para promover a reintegração social e vocacional do paciente, bem como a qualidade de vida melhorada (Wallis, Renneberg, Ripper, et al., 2006). As lesões por queimadura podem ter um impacto importante sobre a qualidade de vida. As alterações na atividade física, bem como os ajustes sociais e psicológicos, como o retorno à escola e ao emprego, podem ser desafiadoras. É importante, durante todo esse processo, avaliar e abordar as necessidades da família. Quando um membro da família sofre uma lesão por queimadura importante, toda a família é afetada. A separação, os sentimentos de impotência, perda e disfunção psicológica podem ser experimentados em graus variados. A família e os amigos precisam de apoio, educação e orientação para assistir o paciente a recuperar sua saú​de ótima (Ceranoglu & Stern, 2006).

Cura Anormal da Ferida As feridas de espessura parcial envolvendo a epiderme e a derme superficial tendem a curar sem cicatrização. No entanto, as feridas de espessura parcial profunda e de espessura total envolvendo a derme e o tecido subcutâ​neo curam com graus variados de cicatrização devido à cura anormal (Arnt, Dover & Alam, 2006). A cicatrização normal acontece em uma lesão de tecido superficial e começa a se formar dentro de 7 a 10 dias após a lesão, progredindo durante os próximos 6 a 12 meses. A cicatrização anormal ocorre depois de um perío​do mais longo de cura da ferida e forma cicatrizes hipertróficas ou queloides. Cicatrizes Hipertróficas e Queloides As cicatrizes hipertróficas formam-se dentro dos limites da ferida inicial e fazem tração para fora sobre o perímetro da ferida. Elas são comuns nas re​giões sobre ar​ticulações e na população mais jovem. Essas cicatrizes podem ser hipopigmentadas ou hiperpigmentadas (Arnt, et al., 2006). A cicatriz torna-se avermelhada (por causa de sua natureza hipervascular), elevada e indurada. O queloide é uma cicatriz formada de maneira irregular que se estende além das margens da ferida original. Elas são grandes, nodulares e semelhantes a corda, causando, com frequência, prurido e dolorimento. Elas são mais comuns na pele pigmentada escura, incomum em crianças e nos idosos, e têm tendências familiais. As cicatrizes ocorrem em todas as formas e surgem em diferentes ​áreas, tornando algumas mais indesejáveis que outras. Portanto, a prevenção e o tratamento são in​di​vi​dualizados para as necessidades do paciente (Arnt, et al., 2006). Prevenção e Tratamento das Cicatrizes As modalidades de tratamento que se baseiam teoricamente na cura da ferida e na formação da cicatriz são empregadas para evitar as contraturas da cicatriz e o excesso de tecido hipertrófico. A compressão é introduzida precocemente no tratamento da ferida por queimadura. Envoltórios com ataduras elásticas são usados inicialmente para ajudar a promover a circulação adequada, mas eles também podem ser utilizados como a primeira forma de compressão seguida por atadura tubular elástica, até que o paciente possa ser medido para uma roupa customizada (Figura 57.7). Os instrumentos da terapia incluem pressão, uso de silicone tópico, massagem na cicatriz e injeções de esteroide (Sheridan, 2007b). A aplicação de roupas de compressão elástica amolece os feixes de colágeno e incentiva a orientação em paralelo do colágeno com a superfície da pele. À medida que a pressão con​ti​nua com o passar do tempo, há uma reestruturação do colágeno e uma diminuição na vascularização e celularidade. Embora essa terapia seja algo controversa, demonstrou-se que a pressão é benéfica no controle da formação da cicatriz com o passar do tempo. As roupas são usadas con​ti​nuamente (i. e., 24 h por dia). Muitas ​áreas do corpo são difíceis de comprimir em virtude dos contornos ou da localização da lesão. As folhas de silicone são valiosas para essas pequenas ​áreas problemáticas e são colocadas abaixo da roupa para aumentar a compressão da cicatriz. A massagem superficial suave da cicatriz pode ser rea​li​zada com um hidratante, várias vezes ao dia. Isso é valioso nas ​áreas menores e é conveniente para o paciente. O uso de injeções de esteroide na cicatriz pode ser valioso nas re​giões de desenvolvimento da cicatriz, mas elas são difíceis e dolorosas. O prurido é um desconforto comum na ferida por queimadura cicatrizada e pode durar até 6 meses depois que ocorreu a cura. É tratado com hidratantes, massagem, antihistamínicos orais e tópicos, e banhos e compressas tópicas. Isso é uma parte problemática da recupe​ração e requer pesquisa adicional (Sheridan, 2007b).

Figura 57.7 Roupas de compressão elástica. A aplicação de roupas compressivas ajuda a evitar a cicatrização de queimadura hipertrófica. Usado com permissão do Jobst Institute, Inc., Toledo, OH.

A reconstrução da queimadura é uma opção de tratamento depois que todas as cicatrizes amadureceram e é discutida dentro dos primeiros anos depois da lesão. Essa decisão requer o planejamento in​di​vi​dualizado, expectativas realistas e paciên​cia. Os procedimentos utilizados pelo cirurgião incluem a liberação de contraturas e a enxertia de pele, o uso de expansão te​ci​dual e retalhos cutâ​neos para cobrir ou reconstruir a ​área defeituosa (Sheridan, 2007b).

PROCESSO DE ENFERMAGEM CUIDADO DO PACIENTE DURANTE A FASE DE REABILITAÇÃO Histórico A enfermeira obtém informação sobre o nível de educação, ocupação, atividades de lazer, base cultural, religião e interações familiares do paciente precocemente. O autoconceito, o estado mental, a resposta emocional à lesão e à hospitalização, o nível de funcionamento intelectual, as hospitalizações prévias, a resposta à dor e as medidas de alívio da dor, e o padrão de sono do paciente também constituem componentes essenciais de um histórico abrangente. As informações a respeito do autoconceito geral do paciente, autoestima e estratégias de enfrentamento no passado são valiosas ao abordar as necessidades emocionais. Os exames físicos con​ti​nuados relacionados com as metas de reabilitação incluem a amplitude de movimento das ar​ticulações afetadas, as capacidades funcionais nas atividades de vida diá​ria, os sinais iniciais de ruptura da pele a partir de dispositivos de imobilização ou posicionamento, a evidência de neuropatias (comprometimento neurológico), a tolerância à atividade e a qualidade ou condição da pele em cicatrização. A participação do paciente no tratamento e a capacidade de demonstrar o autocuidado em certas ​áreas, como deambulação, alimentação, limpeza da ferida e aplicação de ataduras de pressão, são registradas em uma base regular. Além desses parâmetros de histórico, as complicações e tratamentos específicos requerem avaliações específicas adicionais; por exemplo, o paciente que se submete à excisão primária requer avaliação pós-operatória.

Diagnóstico

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem prioritários na fase de reabilitação a longo prazo do tratamento da queimadura podem incluir os seguintes: • Intolerância à atividade relacionada com a dor durante o exercício, a mobilidade ar​ticular limitada, o consumo ​muscular e a resistência limitada. • Imagem corporal prejudicada relacionada com a aparência física e autoconceito alterados. • Conhecimento deficiente sobre as necessidades de cuidado domiciliar e recupe​ração pós-alta. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se na fase de reabilitação incluem: • Contraturas. • Adaptação psicológica inadequada à lesão por queimadura.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente incluem a maior participação nas atividades de vida diá​ria; maior compreensão da lesão, tratamento e cuidado de acompanhamento planejado; adaptação e ajuste às alterações na imagem corporal, autoconceito e estilo de vida; e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Promoção da Tolerância à Atividade As prescrições de enfermagem que devem ser rea​li​zadas de acordo com um regime rigoroso e a dor que acompanham o movimento têm seu impacto sobre o paciente. O paciente pode ficar confuso e desorientado e carece de energia ou motivação para participar de maneira ótima no cuidado. A enfermeira deve agendar o cuidado de tal maneira que o paciente tenha perío​dos de sono ininterrupto. Um bom momento para o repouso planejado do paciente é depois do estresse de trocas de curativo e exercício, enquanto as intervenções para a dor e os sedativos ainda são efetivos. Esse plano deve ser comunicado aos familiares e a outros cuidadores. O paciente pode ter insônia relacionada com pesadelos frequentes sobre a lesão por queimadura ou sobre outros temores e ansiedades a respeito do resultado da lesão. A enfermeira escuta e tranquiliza o paciente e administra os agentes hipnóticos, conforme a prescrição, para promover o sono. Reduzir o estresse metabólico aliviando a dor, evitar o calafrio ou a febre e promover a integridade física de todos os sistemas orgânicos são medidas que ajudam o paciente a conservar a energia para as atividades terapêuticas e para a cura da ferida. A enfermeira incorpora os exercícios de fisioterapia no cuidado do paciente para evitar a atrofia ​muscular e para manter a mobilidade necessária para as atividades diá​rias. A tolerância à atividade, a força e a resistência do paciente aumentam gradualmente quando a atividade ocorre durante perío​dos cada vez mais prolongados. A fadiga, a febre e a ​tolerância à dor são monitoradas e usadas para determinar a quantidade de atividade a ser incentivada em uma base diá​ria. Atividades como visitas da família e recreação ou brincadeira (p. ex., video games, rádio, televisão) podem fornecer diversão, melhorar a perspectiva do paciente e aumentar a tolerância à atividade física. Nos pacientes idosos e naqueles com doen​ças e incapacidades crônicas, a reabilitação deve considerar as capacidades e limitações funcionais preexistentes. Melhora da Imagem Corporal e do Autoconceito

Os pacientes que sobreviveram às lesões por queimadura frequentemente sofrem perdas profundas. Estas incluem não somente uma perda da imagem corporal em virtude da desfiguração, mas também perdas de propriedade pessoal, casas, entes queridos e capacidade de trabalho. Eles carecem do benefício do pesar antecipado frequentemente observado em um paciente que está se aproximando da cirurgia ou lidando com a doen​ça terminal de um ente querido. À medida que o tratamento avança, o paciente que está se recupe​rando das queimaduras adquire consciência de que sua melhora é diá​ria e começa a manifestar preocupações básicas: Ficarei desfigurado ou incapacitado? Quanto tempo ficarei no hospital? O que será de meu emprego e da minha família? Serei novamente independente? Como posso pagar pelo meu tratamento? Minha queimadura foi o resultado do meu descuido? Quando o paciente expressa essas preocupações, a enfermeira deve reservar um intervalo de tempo para ouvir e fornecer o apoio realista. A enfermeira pode referir o paciente para um grupo de apoio, como aqueles em geral disponíveis nos centros de queimados regionais ou através de organizações como a Phoenix Society (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Através da participação nesses grupos, o paciente irá encontrar-se com outros com experiências similares e aprenderá as estratégias de enfrentamento para ajudá-lo a lidar com as perdas. A interação com outros sobreviventes de queimaduras permite que o paciente veja que é possível a adaptação à lesão por queimadura. Quando um grupo de apoio não está disponível, as visitas de outros sobreviventes das lesões por queimaduras podem ser valiosas para o paciente que lida com essa lesão traumática. Uma responsabilidade importante da enfermeira é avaliar constantemente as reações psicossociais do paciente. As perguntas a considerar incluem as seguintes: Quais são os temores e preocupações do paciente? O paciente teme a perda de controle do tratamento, independência ou da própria sanidade? O paciente teme a rejeição pela família e pelos entes queridos? Ele teme ser incapaz de lidar com a dor ou com a aparência física? O paciente tem preocupações com a sexualidade, incluindo a função sexual? Estar ciente dessas ansiedades e compreender a base dos temores do paciente possibilita que a enfermeira forneça o suporte e coopere com outros membros da equipe de saú​de para desenvolver um plano para ajudar o paciente a lidar com esses sentimentos. Fazer um diá​rio pode ser valioso para que os pacientes se expressem e rastreiem sua evolução com a cura psicológica. Quando cuida de um paciente com uma lesão por queimadura, a enfermeira precisa estar ciente de que existem preconceitos e compreensões errôneas na sociedade a respeito daqueles que são ​visua​lizados como diferentes. As oportunidades e as acomodações disponíveis para os outros são frequentemente negadas para aqueles desfigurados. Estas incluem a participação social, emprego, prestígio, diversos papéis e status. A equipe de saú​de deve promover ativamente uma imagem corporal saudável e o autoconceito nos pacientes com lesões por queimadura, de tal modo que eles possam aceitar ou desafiar as percepções daqueles que são desfigurados ou incapacitados pelos outros. Os próprios sobreviventes devem mostrar aos outros quem eles são, como ​atuam e como querem ser tratados. A enfermeira pode ajudar os pacientes a praticar suas respostas às pessoas que podem ficar olhando ou perguntar sobre sua lesão quando receberem alta do hospital. A enfermeira pode ajudar os pacientes a aumentar a autoestima ao reconhecer sua singularidade — por exemplo, com pequenos gestos, como fornecer um bolo no dia do aniversário, pentear os cabelos do paciente antes do horário de visitas, fornecer informações sobre a disponibilidade de um maquiador para melhorar a aparência e ensinar ao paciente as maneiras para deslocar sua atenção da parte desfigurada do corpo para dentro de si mesmo. Consultores, como psicólogos, assistentes sociais, conselheiros vocacionais e professores, são participantes inestimáveis no auxílio dos pacientes queimados para recupe​rar sua autoestima.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais contraturas. Com a fisioterapia e a terapia ocupacional precoces e agressivas, as contraturas raramente constituem uma complicação a longo prazo. No entanto, a intervenção cirúrgica está indicada quando uma amplitude de movimento plena no paciente queimado não é alcançada. (Ver o Capítulo 11 para uma discussão sobre prevenção das contraturas.) ADAPTAÇÃO PSICOLÓGICA COMPROMETIDA À LESÃO POR QUEIMADURA. Alguns pacientes, sobretudo aqueles com habilidades de enfrentamento ou função psicológica limitada ou uma história de problemas psiquiá​tricos antes da lesão por queimadura, podem não atingir a adaptação psicológica adequada à lesão por queimadura. O aconselhamento psicológico ou a referência para acompanhamento psiquiá​trico podem ser feitos para avaliar o estado emocional do paciente, para ajudar o paciente a desenvolver as habilidades de enfrentamento e para intervir quando se identificam problemas psicológicos maiores ou o enfrentamento ineficaz. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. À medida que a fase de hospitalização da recupe​ração se torna mais curta, o foco das prescrições de reabilitação é direcionado no sentido do cuidado ambulatorial, cuidado domiciliar ou do cuidado em um centro de reabilitação. Durante todas as fases do cuidado da queimadura, são feitos esforços para preparar o paciente e a família para o cuidado que con​ti​nuará em casa. Eles são orienta​dos sobre as medidas e os procedimentos que precisarão rea​li​zar. Por exemplo, os pacientes comumente apresentam pequenas ​áreas de feridas abertas limpas que estão curando lentamente. Eles são orienta​dos a lavar essas re​giões diariamente com sabão neutro e água, aplicando o agente tópico ou curativo prescrito. Além das orientações sobre o cuidado da ferida, os pacientes e as famílias precisam de orientações verbais e por escrito minuciosas sobre o tratamento da dor, nutrição e prevenção das complicações. As informações sobre exercícios específicos e sobre o uso de roupas compressivas e talas é revisto com o paciente e a família, sendo fornecidas orientações por escrito para sua utilização em casa. O paciente e a família são ensinados a reconhecer os sinais anormais e a relatá-los para o médico. O paciente e a família são assistidos no planejamento para o cuidado con​ti​nuado do paciente ao identificar e adquirir os suprimentos e equipamentos que são necessários em casa (Quadro 57.7). QUADRO

57.7

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Lesão por Queimadura

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

Saú​de Mental Identificar as estratégias para promover sua própria saú​d e mental; por exemplo: • Lembrar que as alterações no estilo de vida levam tempo. • Retomar gradualmente os interesses e atividades prévios. • Viver 1 dia de cada vez para recupe​rar a força fí sica e mental. • Estar ciente dos próprios sentimentos e temores e discuti-los com outras pessoas selecionadas. • Esperar preocupações, frustrações e depressão sobre as mudanças na aparência. • Ser honesto consigo mesmo, com a famí lia e com os amigos sobre as necessidades, esperanças e temores. • Imaginar que o ajuste emocional à lesão por queimadura acontecerá com o passar do tempo. Precauções da Queimadura de Pele e Cuidado com a Ferida

CUIDADOR

Identificar as seguintes precauções cutâ​neas e cuidado com a ferida: • Usar filtro solar com o FPS mais elevado possí vel para proteger a pele queimada contra o sol. • Evitar o trauma adicional para a pele queimada; deixar as bolhas í ntegras que podem formar-se. • Lubrificar a pele queimada curada com loção neutra (conforme a prescrição); evitar a arranhadura. • Usar bonés de aba larga se a face tiver sido queimada para proteger a ​á rea contra o sol. • Usar apenas sabão neutro e loção (i. e., produtos sem perfume) sobre as ​á reas queimadas. Exercício Descrever as seguintes orientações para o exercí cio: • Fazer o máximo possí vel por si mesmo. • Aderir ao regime de exercí cio fornecido pelo terapeuta. • Participar no exercí cio todos os dias, várias vezes por dia, mesmo quando “não tiver vontade”. Nutrição Identificar as seguintes orientações para a nutrição: • Ingerir uma dieta rica em calorias e proteí ​na. • Ingerir o volume adequado de lí quidos para evitar a constipação intestinal associada ao uso de medicamentos analgésicos. Tratamento da Dor Descrever as seguintes etapas para tratar a dor: • Evitar situações que exijam alerta (os agentes analgésicos podem produzir sonolência). • Tomar a medicação analgésica conforme a prescrição (30 min antes de procedimentos dolorosos, como as trocas de curativos). • Usar o relaxamento e a distração para aliviar a dor e o desconforto. Termorregulação Identificar as estratégias para compensar a incapacidade de regular a temperatura corporal: • Vestir-se para acomodar-se ao ambiente ou clima frio e quente. • Evitar os extremos de temperatura. Considerações sobre as Roupas Dizer as seguintes estratégias na seleção das roupas a usar: • Evitar roupas apertadas sobre ​á reas queimadas. • Selecionar roupas de algodão branco e largas, de modo que os corantes nas roupas coloridas não irritem a pele em cicatrização. • Usar roupas e luvas para proteger a pele em cicatrização contra equimoses, colisões e arranhaduras desnecessárias. Tratamento da Cicatriz da Queimadura Descrever as seguintes estratégias para tratar a cicatriz da queimadura: • Massagear e estirar a pele para manter/aumentar sua elasticidade. • Usar loção para a massagem conforme recomendação do terapeuta. • Usar as roupas compressivas 23 h por dia. Reinício das Relações Sexuais Identificar as seguintes orientações em relação ao reiní cio das atividades sexuais: • Imaginar que o reiní cio das atividades sexuais é a regra em lugar da exceção. • Esperar a sensibilidade da ​á rea genital e ao redor dela por vários meses se essas ​á reas tiverem sido queimadas. • Reiniciar a atividade sexual lentamente; a resistência aumentará com o tempo. Adaptado com permissão do Orlando Regional Medical Center Burn Unit’s Personal Guide to Burn Care.

CUIDADO CONTINUADO.

É necessário o cuidado de acompanhamento após a alta pela equipe multiprofissional. Os pacientes que recebem tratamento em um centro de queimados comumente

voltam à clínica de queimados ou ao centro periodicamente para a avaliação pela equipe, modificação das orientações sobre os cuidados domiciliares e planejamento para a cirurgia reconstrutora. Outros pacientes recebem cuidado con​ti​nuado a partir do cirurgião que cuidou deles durante a fase aguda de seu tratamento. Outros pacientes precisam mais dos serviços de um centro de reabilitação e podem ser transferidos para tal centro para a reabilitação agressiva antes de irem para casa. Muitos pacientes precisam de fisioterapia ou terapia ocupacional ambulatorial, com frequência várias vezes por semana. Em geral, é a enfermeira quem se responsabiliza por coordenar todos os aspectos do tratamento e garantir que as necessidades do paciente sejam satisfeitas. Essa coordenação é um aspecto importante da assistência ao paciente para alcançar a independência. Os pacientes que voltam para casa depois de uma lesão por queimadura grave, aqueles que não podem gerenciar o tratamento de sua própria queimadura e aqueles com sistemas de suporte inadequados precisam de referência para o cuidado domiciliar. Durante as visitas ao paciente em casa, a enfermeira de cuidados domiciliares avalia os estados físico e psicológico do paciente, bem como a adequação do ambiente domiciliar para a segurança e o cuidado adequado. A enfermeira monitora o progresso do paciente e a adesão ao plano de tratamento e anota quaisquer problemas que interfiram com a capacidade do paciente de rea​li​zar o tratamento. Durante a visita, a enfermeira assiste o paciente e a família com o cuidado da ferida e com os exercícios. Os pacientes com depressão grave ou persistente ou dificuldade de se ajustar às alterações em seus papéis sociais ou ocupacionais são identificados e encaminhados para a equipe de queimados para um possível atendimento por um psicólogo, psiquiatra ou conselheiro vocacional. A equipe de tratamento de queimados ou a enfermeira de cuidados domiciliares identifica os recursos comunitários que podem ser valiosos para o paciente e para a família. Vários grupos de apoio de pacientes queimados e outras organizações por todo os EUA oferecem serviços para os sobreviventes de queimaduras. Eles proporcionam o contato com pessoas (frequentemente as pessoas que se recupe​raram de lesões de queimaduras) que podem visitar o paciente no hospital ou em casa ou telefonar periodicamente para o paciente e família para fornecer apoio e aconselhamento sobre os cuidados cutâ​neos, cosméticos e problemas relacionados com o ajuste psicossocial. Essas organizações e muitos centros de queimados regionais custeiam reuniões de grupo e encontros sociais em que os pacientes ambulatoriais são bem-vindos. Algumas também proporcionam programas de reentrada ou recupe​ração de queimados e são ativas nas atividades de prevenção contra a queimadura.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Demonstra a tolerância à atividade necessária para as atividades diá​rias desejadas: a. Obtém o sono diá​rio adequado. b. Relata ausência de pesadelos ou distúrbios do sono. c. Demonstra aumento gradual da tolerância e da resistência nas atividades físicas. d. Pode concentrar-se durante as conversas. e. Tem energia disponível para sustentar as atividades diá​rias desejadas. 2. Adapta-se à imagem corporal alterada: a. Verbaliza a descrição exata das alterações na imagem corporal e aceita a aparência física. b. Demonstra interesse nos recursos que podem melhorar a aparência e função corporal. c. Utiliza cosméticos, perucas e próteses, quando desejado, para alcançar a aparência aceitável. d. Socializa com parentes, colegas e com o grupo social usual.

e. Procura e alcança o retorno ao seu papel social na família, escola e comunidade como um membro contribuinte. 3. Demonstra o conhecimento do autocuidado e do cuidado de acompanhamento necessários: a. Descreve os procedimentos cirúrgicos e os tratamentos com exatidão. b. Verbaliza, com detalhes, o plano de cuidados de acompanhamento. c. Demonstra a capacidade de rea​li​zar o cuidado da ferida e os exercícios prescritos. d. Retorna para as consultas de acompanhamento, conforme agendadas. e. Identifica os recursos pessoais e de agências para contatar para problemas específicos. 4. Não exibe complicações: a. Demonstra a amplitude de movimento plena. b. Não exibe sinais de isolamento nem de depressão. c. Não demonstra comportamentos psicóticos.

Cuidado Ambulatorial do Queimado Números crescentes de pacientes recebem tratamento de queimaduras em ambientes ambulatoriais em um esforço para coordenar as necessidades específicas com o tratamento da queimadura e diminuir os custos dos cuidados de saú​de e duração da hospitalização. A maior disponibilidade de cirurgia ambulatorial e do acesso ao cuidado de queimadura especializado nos ambientes ambulatoriais torna essa opção possível para o tratamento de queimaduras menores, bem como a destinação para o paciente queimado que recebe alta. As metas para o tratamento em um ambiente ambulatorial podem incluir o tratamento da ferida por queimadura, o tratamento da dor, o cuidado da cicatriz e o cuidado reconstrutor e a reabilitação. No entanto, inúmeros fatores devem ser considerados ao determinar se o cuidado ambulatorial é apropriado para o paciente: idade, história médica pregressa, a extensão e a profundidade da queimadura, a localização das feridas por queimadura, a disponibilidade de sistemas de suporte familiares e recursos comunitários, a adesão do paciente e a distância até a casa e a disponibilidade de transporte de casa até o ambiente ambulatorial. A frequência das consultas de acompanhamento é in​di​vi​dualizada e ba​seia-se nesses fatores. A consulta ambulatorial inicial para um paciente queimado que recebe alta é em geral agendada para 2 a 3 dias depois da alta hospitalar e, em seguida, a cada 2 semanas até que exista evidência de um resultado bem-sucedido. Depois que a cura ocorreu, as consultas são mensais e, mais adiante, a cada 4 a 6 semanas para a avaliação con​ti​nuada da dor, limitações físicas e maturação da cicatriz. A educação do paciente e da família é muito importante e deve incluir instruções verbais e por escrito, bem como a demonstração de retorno do cuidado necessário com a queimadura ou cicatriz. Estas incluem o tratamento da ferida, controle da dor, tratamento do prurido, provisão da nutrição adequada e promoção do exercício e repouso. A orientação também é fornecida a respeito dos sinais e sintomas de infecção que devem ser relatados para a equipe de queimados. A importância de notificar o ambiente ambulatorial sobre as complicações iniciais e de manter as consultas de acompanhamento é enfatizada para o paciente e a família. A fisioterapia e a terapia ocupacional são frequentemente fornecidas no ambiente ambulatorial para os queimados. As metas da reabilitação consistem em melhorar a amplitude de movimento e fortalecer e aumentar a resistência do paciente. Isso é feito com um plano específico de tratamento e inclui consultas rotineiras por até 2 anos depois da lesão. A adaptação às alterações no estilo de vida e no estado emocional deve ser avaliada durante as consultas ambulatoriais, sendo feitas

as referências apropriadas para os serviços de aconselhamento. Essas avaliações são difíceis de reconhecer em virtude da natureza infrequente das consultas, e, por conseguinte, é valioso incorporar a resposta da família e as interações na avaliação. A equipe de saú​de também deve ficar alerta para os problemas de abuso de substâncias, preocupações com a segurança, pensamentos suicidas, depressão e TEPT. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma mulher de 35 anos de idade sofreu escaldadura na banheira, culminando em queimaduras de 40% de espessura total nas pernas, braço direito e costas. Não se sabe por quanto tempo a mulher ficou na banheira. Ela aparentemente sofreu uma convulsão enquanto tomava banho de chuveiro e caiu sobre a torneira de água quente. Na admissão na emergência, a temperatura da mulher era de 35,5°C e seu peso era de 50 kg. Ela tem diabetes, assim como uma história de atividade convulsiva descontrolada. Quais são as prioridades em seu cuidado médico e de enfermagem durante a fase de emergência do cuidado da queimadura? Quais os parâmetros de avaliação que você monitoraria com rigor? 2. Um homem de 82 anos de idade que é dependente de cadeira de rodas e tem uma história de doen​ça pulmonar obstrutiva crônica estava fumando enquanto usava oxigênio em casa. Ele sofreu queimaduras de espessura parcial superficial na face, incluindo nariz, lábios e queixo. Essa é sua segunda internação pelo mesmo tipo de lesão em menos de 1 ano. Sua oximetria de pulso é de 91% e seus sinais vitais estão estáveis. Antes de ser intubado na emergência, ele pede um cigarro e diz que quer ir para casa. Quais são as necessidades de cuidado imediatas desse paciente? Quais as referências para os serviços de pacientes internados que devem ser providenciadas antes de sua alta? Quais os fatores importantes que precisam ser abordados como parte de seu plano de alta? 3. Um homem de 19 anos de idade com 105 kg sofreu lesões por queimadura de espessura parcial e de espessura total na face, pescoço, ao redor de ambas as mãos e antebraços, as quais aconteceram enquanto ele estava consertando o carro e fumava um cigarro. Usando a regra dos noves, estime o percentual da ASCT queimado bem como as necessidades de reanimação com líquidos. Quais preocupações imediatas você teria para sua via respiratória? Como você manusearia o cuidado da lesão circunferencial de seus antebraços? PBE 4. Um homem de 52 anos de idade sofreu queimadura elétrica ao tocar em um fio de alta voltagem dentro

de um armário enquanto trabalhava. Houve explosão e ele foi arremessado para trás. A corrente entrou pela mão direita e saiu pelo joelho esquerdo, deixando um grande déficit no joelho. Ele também sofreu queimadura por chama em 45% da ASCT quando suas roupas entraram em combustão. Quando solicitado a quantificar a intensidade de sua dor, ele relatou um “10” em uma escala de dor de 10 pontos. Quais as preocupações imediatas que você teria em relação a seu estado cardiopulmonar e neurológico? Quais as estratégias que você utilizaria para aliviar-lhe a dor? Qual é a evidência que sustenta as estratégias de alívio da dor que você identificou e a força de tal evidência? 5. Uma mulher de 28 anos envolvida em um incêndio domiciliar é trazida à emergência pelo namorado. Não há informação da cena. Ela está se queixando de dor intensa no pescoço e nas costas. A paciente sofreu uma queimadura de espessura total nos membros inferiores e na região lombar. Ela está perguntando sobre o estado de seus dois filhos, que faleceram no incêndio. Com o que você se preo​cuparia em relação às queixas dessa paciente e que exige ação da equipe de queimados? Quais são as questões psicológicas e emocionais que precisam ser abordadas? Quem você poderia consultar para ajudar no tratamento psicológico dessa paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Sensorineural

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

f.ITTfüTifl~DulpID11Jfl1iíirniTiOOI-!'.!Wtfili~~m~~mlíl1íiTifIDri

IJf:JE1!liil J:f!lOOJ!}ffi.ilijJ'!J O Sr. M artin é um homem de 60 anos de idade que sofreu vários acidentes vasculares cerebrais. O exame oftalmológico revela que ele apresenta hemianopsia homônima do campo visua l esquerdo e negligência espacial visual; em consequência, tem visão limitada nos campos visuais esquerdos de ambos os olhos. Ele apresenta dificuldade em muitas áreas, tal como colidir com objetos e ignorar o lado esquerdo do corpo.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

Mudança na quantidade ou padronização dos estímulos externos acompanhados por uma resposta diminuída, exagerada, distorcida ou comprometida a esses estímulos. SENSOPERCEPÇÃO ALTERADA: VISÃO –

PROMOÇÃO DA COMUNICAÇÃO: DÉFICIT VISUAL –

Assistência na aceitação e aprendizado de métodos alternativos para viver com redução de visão.

COMPORTAMENTO DE COMPENSAÇÃO

Ações pessoais para compensar o comprometimento visual. DA VISÃO –

Falta de consciência TRATAMENTO DA NEGLIGÊNCIA UNILATERAL – Proteger e reintegrar e atenção para um lado do corpo. seguramente a parte do corpo afetada enquanto ajuda o paciente a se adaptar às capacidades de percepção conturbadas.

AMBIENTE DOMICILIAR SEGURO –

Risco de lesão em consequência de condições ambientais que interagem com os recursos adaptativos e defensivos do indivíduo.

GRAVIDADE DA LESÃO FÍSICA –

NEGLIGÊNCIA UNILATERAL –

RISCO DE LESÃO –

Deslocamento deliberado do paciente ou de parte do corpo para promover o bem-estar fisiológico e/ou psicológico. POSICIONAMENTO –

Arranjos físicos para reduzir os fatores ambientais que poderiam causar lesão ou dano físico em casa.

Gravidade das lesões decorrentes do trauma.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K. & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as estruturas ​o culares significativas e descrever suas funções.

2. 1

Identificar os exames diagnósticos para a avaliação da visão e das incapacidades visuais.

3. 1

Discutir as manifestações clínicas, histórico e exames diagnósticos, tratamento clínico ou cirúrgico e cuidado de enfermagem dos distúrbios ​o culares.

4. 1

Descrever os efeitos terapêuticos dos medicamentos oftálmicos.

5. 1

Definir a visão baixa e a cegueira e diferenciar entre o comprometimento funcional e o ​v isual.

6. 1

Listar e descrever as estratégias de exame e tratamento para a visão baixa.

7. 1

Demonstrar as técnicas de orientação e mobilidade para pacientes com visão baixa em um ambiente hospitalar.

8. 1

Demonstrar a instilação de colírios e pomadas oftálmicas.

9. 1

Discutir as instruções gerais de alta para pacientes depois da cirurgia ​o cular. 10. Discutir as estratégias para a segurança do paciente em oftalmologia.

GLOSSÁRIO acomodação: processo pelo qual o olho se ajusta para a distância próxima (p. ex., leitura) ao modificar a curvatura do cristalino para focalizar uma imagem nítida sobre a retina afaquia: ausência do cristalino natural astigmatismo: erro de refração no qual os raios luminosos se espalham sobre uma área difusa em vez de focalizar agudamente sobre a retina, uma condição causada por diferenças na curvatura da córnea e do cristalino bastonetes: células fotorreceptoras retinianas essenciais para a luz intensa e diminuí​da câmara anterior: espaço no olho limitado anteriormente pela córnea e posteriormente pela íris e pupila câmara posterior: espaço entre a íris e o humor vítreo cegueira: incapacidade de enxergar, em geral definida como a acuidade ​v isual corrigida de 20/400 ou menos ou um campo ​v isual não superior a 20° no melhor olho ceratocone: deformidade da córnea em forma de cone ceratopatia bolhosa: edema da córnea com bolhas dolorosas no epitélio em decorrência da hidratação excessiva da córnea cones: células fotorreceptoras retinianas essenciais para a acuidade ​v isual e discriminação de cores diplopia: ​v isua​lizar um objeto como dois; visão dupla emetropia: ausência de erro de refração enucleação: remoção completa do globo ​o cular e parte do nervo óptico escotomas: ​áreas cegas ou parcialmente cegas no campo de visão estrabismo: uma condição em que há desvio a partir do alinhamento ​o cular perfeito

evisceração: remoção do conteú​do intra​o cular através de uma incisão na córnea ou esclera; o nervo óptico, a esclera, os ​m úsculos extra​o culares e, por vezes, a córnea permanecem intactos exenteração: remoção cirúrgica de todo o conteú​do da órbita, incluindo o globo ocular e as pálpebras fotofobia: dor ​o cular perante a exposição à luz hifema: sangue na câmara anterior hiperemia: “olho vermelho” resultante da dilatação da vasculatura da conjuntiva hiperopia: presbiopia; um erro de refração em que o foco dos raios luminosos oriundos de um objeto distante fica atrás da retina hipópio: coleção de células inflamatórias que tem a aparência de uma camada pálida na parte inferior da câmara anterior do olho humor aquoso: líquido aquoso que preenche as câmaras anterior e posterior do olho humor vítreo: material gelatinoso (transparente e incolor) que preenche o globo ocular por trás do cristalino injeção: congestão dos vasos sanguí​neos limbo: junção da córnea e esclera midriá​ticos: medicamentos que provocam a dilatação da pupila miopia: erro de refração em que o foco dos raios luminosos a partir de um objeto distante fica anterior à retina mió​ticos: medicamentos que causam a constrição da pupila neovascularização: crescimento de novos vasos sanguí​neos anormais nistagmo: oscilação involuntária do globo ​o cular oftalmia simpática: uma condição inflamatória criada no olho oposto pelo olho afetado (sem visão útil); a condição pode tornar-se crônica e resultar em cegueira (do olho oposto) papiledema: edema do disco óptico devido à pressão intracraniana aumentada proptose: deslocamento do globo ​o cular para baixo decorrente de uma condição inflamatória da órbita ou de uma massa dentro da cavidade orbitária ptose: queda da pálpebra quemose: edema da conjuntiva refração: determinação dos erros de refração do olho e a correção por meio de lentes tracoma: uma conjuntivite folicular crônica bilateral da infância que leva à cegueira durante a vida adulta, quando permanece sem tratamento visão bin​ocular: capacidade normal de ambos os olhos para focalizar em um objeto e fundir as duas imagens em uma Nota: Abreviaturas comuns relacionadas com a visão e saú​de ​o cular são OD (oculus dexter, olho direito), OS/DE (oculus sinister, olho esquerdo) ou OU/AO (oculus uterque, ambos os olhos).

A capacidade de ver o mundo claramente pode ser facilmente não valorizada. O olho é um órgão do sentido altamente especializado e sensível, sujeito a diversos distúrbios, muitos dos quais levam ao comprometimento da visão. A visão prejudicada pode afetar a independência de uma pessoa no autocuidado, suas opções de trabalho e estilo de vida, a sensação de autoestima, a segurança, a capacidade de interagir com a sociedade e o ambiente, e a qualidade global de vida. Muitas​ das principais causas de comprometimento ​visual estão associadas ao envelhecimento (p. ex., catarata, glaucoma, degeneração macular). A cuidadosa adaptação com lentes corretoras poderia ajudar mais de 80% dos 14 milhões de norte-americanos que apresentam comprometimento ​visual (Bressler, Quigley & Schein, 2008). Cerca de 66% da população com comprometimento da visão têm mais de 65 anos de idade. As pessoas mais jovens também estão em risco para transtornos ​oculares, principalmente lesões traumáticas. Os avanços tecnológicos rapidamente mutáveis da cirurgia oftálmica afetam a todos os grupos etários. Estes incluem procedimentos de refração, bem como o implante de lentes intra​oculares e aparelhos telescópicos. Embora muitas pessoas com distúrbios ​oculares sejam tratadas em um ambiente de cuidados ambulatoriais, muitos pacientes que recebem cuidados de saú​de apresentam um distúrbio ​ocular como uma condição mórbida concomitante. Além de compreenderem a prevenção, tratamento e consequências dos distúrbios ​oculares, as enfermeiras em todos os ambientes avaliam a acuidade ​visual dos pacientes em risco (p. ex., aqueles que são idosos, aqueles com diabetes ou síndrome da imunodeficiên​cia adquirida [AIDS/SIDA]), referem pacientes para especialistas em cuidados ​oculares quando apropriado, implementam medidas para evitar a perda ​visual adicional e ajudam os pacientes a se adaptar ao comprometimento da visão.

AVALIAÇÃO DO OLHO Revisão Anatômica e Fisiológica Diferente de muitos órgãos do corpo, o olho está disponível para o exame externo, e sua anatomia é avaliada com mais facilidade do que muitas outras re​giões do corpo (Figura 58.1). O globo ​ocular, ou globo, situa-se em uma estrutura óssea protetora conhecida como órbita. Revestida por ​músculos, tecido adiposo e tecido conjuntivo, a órbita tem aproximadamente 4 cm de altura, largura e profundidade, e seu formato assemelha-se, grosso modo, a uma pirâmide de quatro lados, circundada em três lados pelos seios paranasais: etmoide (medialmente), frontal (superiormente) e maxilar (inferiormente). O nervo óptico e a artéria oftálmica penetram na órbita em seu ápice através do forame óptico. O globo ​ocular é movimentado através de todos os campos do olhar pelos ​músculos extra​oculares. Os quatro ​músculos retos e os dois ​músculos oblíquos (Figura 58.2) são inervados pelos nervos cranianos (NC) III, IV e VI. Normalmente, os movimentos dos dois olhos são coordenados, e o cérebro percebe uma única imagem.

Figura 58.1 As estruturas externas do olho e a posição das estruturas lacrimais.

Figura 58.2 Os ​músculos extra​oculares responsáveis pela movimentação do olho. O ​músculo reto medial (não apresentado) é responsável por opor-se ao movimento do ​músculo reto lateral.

As pálpebras, compostas de pele elástica fina que cobre os ​músculos lisos e estriados, protegem a porção anterior do olho. As pálpebras contêm múltiplas glândulas, inclusive glândulas sebáceas,

sudoríparas e lacrimais acessórias, e são revestidas por material conjuntival. A pálpebra superior normalmente cobre a porção mais superior da íris e é inervada pelo nervo oculomotor (NC III). As margens palpebrais contêm as glândulas tarsais, os pontos inferior e superior e os cílios. Os espaços triangulares formados pela junção das pálpebras são conhecidos como o canto interno ou medial e o canto externo ou lateral. A cada piscar dos olhos, as pálpebras lavam a córnea e as conjuntivas com lágrimas. As lágrimas são vitais para a saú​de do olho. Elas são formadas pela glândula lacrimal e pelas glândulas lacrimais acessórias. Uma lágrima saudável é composta de três camadas: lipoide, aquosa e mucoide. Quando há um defeito na composição de qualquer uma dessas camadas, a integridade da córnea pode ser comprometida. As lágrimas são secretadas em resposta a estímulos reflexos ou emocionais. A conjuntiva, uma membrana mucosa, proporciona uma barreira para o ambiente externo e nutre o olho. As células caliciformes da conjuntiva secretam o muco lubrificante. A conjuntiva bulbar cobre a esclera, enquanto a conjuntiva palpebral reveste a superfície interna das pálpebras superior e inferior. A junção das duas porções é conhecida como fórnix. A esclera, comumente conhecida como o branco do olho, é uma estrutura fibrosa densa que constitui os 85% posteriores do olho (Figura 58.3). A esclera ajuda a manter o formato do globo ​ocular e protege o conteú​do intra​ocular contra o trauma. A esclera pode ter um matiz ligeiramente azulado nas crianças jovens, uma coloração branca uniforme nos adultos e uma coloração ligeiramente amarelada no idoso. Externamente, ela se sobrepõe à conjuntiva, que é uma membrana mucosa transparente e fina que contém diminutos vasos sanguí​neos. A conjuntiva encontra a córnea no limbo na borda mais externa da íris.

Figura 58.3 Corte tridimensional do olho.

A córnea (Figura 58.4), uma estrutura em formato de cúpula, avascular e transparente, forma a porção mais anterior do globo ​ocular e é a principal superfície de refração do olho. É composta de cinco camadas: epitélio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. As células epiteliais são capazes de se replicar com rapidez e são totalmente subs​ti​tuí​das a cada 7 dias.

Epitêlio

- - - - Es1,oma Membrana de Oescemel

Redé lrabacular

Córnea

Endotélio

Canal de Sdi1emm Coojunliva

- - - - - - C r i slalino Esclera

Processo áliar Músculo ciliar

Epitélio ciliar

Figura 58.4 Estruturas internas do olho. Da American Society of Ophthalmic Registered Nurses. (2008). Core curriculum for ophthalmic nursing (3rd ed.) Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing.

Atrás da córnea, localiza-se a câmara anterior, cheia de um suprimento con​ti​nuamente reposto de humor aquoso claro, o qual nutre a córnea. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar, e sua produção se relaciona com a pressão intraocular (PIO). A PIO normal é de 10 a 21 mmHg. A úvea consiste na íris, corpo ciliar e a coroide. A íris, ou parte colorida do olho, é uma coleção de fibras pigmentadas, altamente vascularizada, que circunda a pupila. A pupila é um espaço que se dilata e contrai em resposta à luz. As pupilas normais são arredondadas e se contraem de maneira simétrica quando uma luz intensa incide sobre elas.* A dilatação e a constrição são controladas pelos ​músculos dilatador e do esfíncter da pupila. Os ​músculos dilatadores são controlados pelo sistema nervoso simpático, enquanto os ​músculos esfinctéricos são controlados pelo sistema nervoso parassimpático. Diretamente atrás da pupila e da íris está o cristalino, uma estrutura biconvexa, incolor e quase totalmente transparente, mantida na posição por fibras zonulares. É avascular e não contém fibras nervosas nem álgicas. O cristalino possibilita focalizar a visão próxima e refocalizar para a visão a distância. A capacidade de focalizar e refocalizar é chamada de acomodação. O cristalino está suspenso por trás da íris por zônulas e está conectado ao corpo ciliar. O corpo ciliar controla a acomodação através das fibras zonulares e dos ​músculos ciliares. O humor aquoso é anterior ao cristalino; posterior ao cristalino está o humor vítreo. Todas as células formadas durante toda a vida ficam retidas pelo cristalino, o que torna a estrutura celular do cristalino suscetível aos efeitos degenerativos do envelhecimento. O cristalino con​ti​nua a crescer durante toda a vida, depositando fibras em anéis concêntricos. Esse espessamento gra​dual fica evidente na quinta década de vida e, mais adiante, resulta em um núcleo ou centro cada vez mais denso, o que pode limitar o poder de acomodação. A câmara posterior é um pequeno espaço entre o humor vítreo e a íris. O líquido aquoso é produzido na câmara posterior pelo corpo ciliar. Esse líquido aquoso flui da câmara posterior para dentro da câmara anterior, a partir da qual drena através da rede trabecular para dentro do canal de Schlemm. A coroide localiza-se entre a retina e a esclera. É um tecido avascular, suprindo sangue para a porção da retina sensorial mais próxima a ela.

O fundo ​ocular é o maior compartimento do olho e contém o humor vítreo, uma substância gelatinosa translúcida, composta em sua maioria de água e encapsulada por uma membrana hialoide. O humor vítreo ocupa cerca de 66% do volume do olho e ajuda a manter a forma do olho. À medida que o corpo envelhece, as características semelhantes a gel são gradualmente perdidas, e vários agrupamentos de células e fibras fazem sombra, o que o paciente percebe como “flutuantes”. O humor vítreo está em contato contínuo com a retina e está ligado a esta por filamentos colagenosos disseminados. O humor vítreo enruga e se desloca com a idade. A superfície mais interna do fundo é a retina. A retina é composta de 10 camadas microscópicas e tem consistência de um papel higiênico molhado. É um tecido neural, uma extensão do nervo óptico. Vistas através da pupila, as marcas da retina são o disco óptico, os vasos retinianos e a mácula. O ponto de entrada do nervo óptico na retina é o disco óptico. O disco óptico é róseo; é oval ou circular e tem margens definidas. No disco, uma fóvea ou depressão fisiológica está presente centralmente, com os vasos sanguí​neos retinianos emergindo dela. Os tecidos retinianos originam-se do disco óptico e revestem a superfície interna da câmara vítrea. Os vasos retinianos também penetram no olho através do disco óptico, ramificando-se através da retina e formando os ramos superior e inferior. A mácula é a área da retina responsável pela visão central. O restante da retina é responsável pela visão periférica. No centro da mácula está a ​área mais sensível, a fóvea, que é avascular e circundada pelas arcadas vascula​res superior e inferior. Duas camadas importantes da retina são o epitélio pigmentar da retina (EPR) e a retina sensorial. Uma única camada de células constitui o EPR, e essas células exercem inúmeras funções, inclusive a absorção da luz. A retina sensorial contém as células fotorreceptoras: bastonetes e cones. Os bastonetes são responsáveis, principalmente, pela visão noturna ou visão sob luz baixa, enquanto os cones fornecem a melhor visão para a luz intensa, visão em cores e detalhamento fino. Os cones distribuem-se por toda a retina, com sua concentração máxima na fóvea. Os bastonetes estão ausentes na fóvea. A acuidade ​visual depende de um globo ​ocular saudável e funcional e de um trajeto visual íntegro (Figura 58.5). Esse trajeto é constituí​do da retina, nervo óptico, quiasma óptico, tratos ópticos, corpos geniculados laterais e radiações ópticas, além da ​área do córtex ​visual do cérebro. O trajeto é uma extensão do sistema nervoso central.

Figura 58.5 O trajeto ​visual. De Fuller, J. & Schaller-Ayers, J. (2000). Health assessment: A nursing approach (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

O nervo óptico também é conhecido como o segundo nervo craniano (NC II). Sua finalidade é transmitir os impulsos originários da retina até o lobo occipital do cérebro. A cabeça do nervo óptico, ou disco óptico, é o ponto cego fisiológico em cada olho. O nervo óptico deixa o olho e, em seguida, encontra-se com o nervo óptico do outro olho no quiasma óptico. O quiasma é o ponto anatômico em que as fibras nasais da retina nasal de cada olho cruzam para o lado oposto do cérebro. As fibras nervosas a partir da retina temporal de cada olho prosseguem sem fazer cruzamento. As fibras da metade direita de cada olho, que seria o campo ​visual esquerdo, carregam impulsos até o lobo occipital direito. As fibras da metade esquerda de cada olho, ou o campo ​visual direito, carregam impulsos até o lobo occipital esquerdo. Além do quiasma, essas fibras são conhecidas como o trato óptico. O trato óptico con​ti​nua até o corpo geniculado lateral. O corpo geniculado lateral leva até as radiações ópticas e, em seguida, até o córtex do lobo occipital do cérebro.

Histórico História Ocular A enfermeira, através do questionamento minucioso, gera as informações necessárias que podem auxiliar no diagnóstico de uma patologia oftálmica. As perguntas pertinentes a fazer durante a entrevista são apresentadas no Quadro 58.1. A genética desempenha um papel em muitos problemas ​oculares e de visão; para maiores informações, ver o Quadro 58.2. QUADRO

Obtenção de uma História Ocular

58.1 • • • • • • • • • • • • • • • • •

O que o paciente percebe como sendo o problema? A acuidade ​v isual está diminuí​da? O paciente experimentou visão turva, dupla ou distorcida? Há dor; é aguda ou contusa; piora com a piscadela? O desconforto é uma sensação de prurido ou mais que uma sensação de corpo estranho? Ambos os olhos são afetados? Há história de secreção? Em caso positivo, pergunte sobre cor, consistência, odor. Descreva o início do problema (súbito, gra​dual). Está piorando? Qual é a duração do problema? Essa é uma recorrência de uma condição anterior? Como o paciente se automedicou? O que faz os sintomas melhorarem ou piorarem? A condição afetou o desempenho das atividades de vida diá​ria (AVD)? Há alguma doen​ç a sistêmica? Quais medicamentos são usados em seu tratamento? Quais patologias oftálmicas recorrentes o paciente apresenta? Há uma história de cirurgia oftálmica? Outros familiares tiveram os mesmos sintomas ou pato​logia?

QUADRO

58.2

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios do Olho e da Visão

Vários distúrbios oculares e da visão estão associados a anormalidades genéticas. Alguns exemplos são: • Albinismo • Aniridia • Cegueira para cores • Glaucoma • Homocistinúria

• Catarata familial congênita • Neuropatia óptica hereditária de Leber • Amaurose congênita de Leber • Síndrome de Marfan • Retinite pigmentosa Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar a história dos membros da família com glaucoma, catarata, cegueira noturna (retinite pigmentosa), cegueira para cores ou outros comprometimentos da visão. • Perguntar sobre a idade no início dos sintomas (o início da amaurose congênita de Leber é na infância, enquanto o início da neuropatia óptica hereditária de Leber é na fase de adulto jovem). • Perguntar sobre os membros da família com outros distúrbios que podem incluir o comprometimento da visão, como os distúrbios cutâ​neos, metabólicos ou do tecido conjuntivo e perda da audição. Histórico do Paciente • Avaliar para outras manifestações sistêmicas e/ou clínicas, como patologias cutâ​neas ou esqueléticas, ou perda da audição. Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se o teste da mutação do gene do DNA ou outros exames genéticos foram rea​li​z ados em qualquer familiar afetado. • Quando indicado, refira para a avaliação e aconselhamento genéticos adicionais, de tal modo que os familiares possam discutir a herança, risco de outros familiares, disponibilidade de exames genéticos e intervenções ba​s ea​das em gene. • Oferecer os recursos e informações genéticas apropriadas. • Avaliar a compreensão do paciente sobre as informações genéticas. • Fornecer o suporte para as famílias com distúrbios sensorineurais relacionados com a genética recentemente diagnosticados. • Participar no tratamento e coordenação do cuidado dos pacientes com patologias genéticas e in​di​v í​duos predispostos a desenvolver ou transmitir uma patologia genética. Instituições de Apoio em Genética Genetic Alliance — um diretório de grupos de apoio para ​paci​entes e famílias com patologias genéticas, www.geneticalliance.org Gene Clinics — uma listagem de distúrbios genéticos comuns com sumários clínicos atualizados, informações de aconselhamento e testes genéticos, www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders — um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com transtornos genéticos raros, www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man — uma listagem completa de condições genéticas herdadas, www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Acuidade Visual Após a história de saú​de, a acuidade ​visual do paciente é avaliada. Essa é uma parte essencial do exame ocular e uma medida contra a qual se confrontam todos os resultados terapêuticos. A tabela de Snellen, que é composta de uma série de fileiras de letras cada vez menores, é usada para testar a visão a distância. A fração 20/20 é considerada o padrão da visão normal. Muitas pessoas podem enxergar as letras na linha designada como 20/20 a partir de uma distância de 6 m. Uma pessoa cuja visão é de 20/200 pode enxergar um objeto a 6 m de distância, o qual uma pessoa com visão 20/20 pode enxergar a 60 m de distância. O paciente é posicionado na distância prescrita, comumente 6 m, a partir da tabela e é solicitado a ler a menor linha que conseguir enxergar. O paciente deve usar a correção para distância (óculos ou lente de contato) quando necessário e cada olho deve ser testado em separado. Quando o paciente não consegue ler a linha 20/20, ele recebe um oclusor com um furo e é solicitado a ler novamente, usando o olho em questão. Um oclusor pode ser criado fazendo-se um orifício puntiforme em um cartão e pedindo ao paciente que olhe através do orifício. O estrabismo produz o mesmo efeito. Os pacientes devem ser incentivados a ler mais letras e a imaginar, quando necessário. Com frequência, os pacientes evitam imaginar e preferem não tentar nada em vez de cometer um erro. O paciente deve ser incentivado a ler qualquer letra possível.

Então, a acuidade ​visual é registrada. Quando o paciente lê todas as cinco letras da linha 20/20 com o olho direito (OD) e três das cinco letras na linha de 20/15 com o olho esquerdo (OE), o examinador escreve OD 20/20, OE, 20/15 a 2. Quando o paciente não consegue ler a maior letra na tabela (a linha 20/200), o paciente deve ser movido no sentido da tabela ou a tabela é movida no sentido do paciente até que ele possa identificar a maior letra na tabela. Quando o paciente somente pode reconhecer a letra E na linha de cima a uma distância de 3 m, a acuidade ​visual seria registrada como 109/200. Quando o paciente não consegue enxergar a letra E a nenhuma distância, o examinador deve determinar se o paciente conta dedos (CD). O examinador mantém um número aleatório de dedos elevados e pede ao paciente que conte o número que ele enxerga. Quando o paciente identifica corretamente o número de dedos a 90 cm, o examinador registra CD/39. Quando o paciente não consegue contar os dedos, o examinador movimenta uma das mãos para cima e para baixo ou a movimenta lateralmente e pergunta em qual direção a mão está se movendo. Esse nível de visão é conhecido como movimento da mão (MM). Um paciente que pode perceber apenas a luz é descrito como tendo percepção luminosa (PL). A visão de um paciente que não percebe a luz é descrita como sem percepção da luz (NLP).

Exame Externo do Olho Depois que foi registrada a acuidade ​visual, rea​li​za-se um exame externo do olho. Observa-se a posição das pálpebras. Comumente, os 2 mm superiores da íris são cobertos pela pálpebra superior. O paciente é examinado para a ptose (queda da pálpebra) e para a retração palpebral (uma parte excessiva do olho fica exposta). Por vezes, a pálpebra superior ou inferior vira para fora, afetando o fechamento. As margens palpebrais e os cílios não apresentam edema, eritema nem lesões. O examinador pesquisa para a descamação ou formação de crosta, além de inspecionar a esclera. Uma esclera normal é opaca e esbranquiçada. Observam-se as lesões na conjuntiva, secreções e lacrimejamento ou piscar excessivo. O ambiente deve ser escurecido, de tal maneira que as pupilas possam ser examinadas. A resposta pupilar é verificada com uma lanterna para determinar se as pupilas são igualmente reativas e regulares. Uma pupila normal é preta. Uma pupila irregular pode resultar de trauma, cirurgia prévia ou de um processo patológico. Os olhos do paciente são observados quanto ao olhar primário ou direto, percebendo-se qualquer inclinação da cabeça. Uma inclinação pode indicar a paralisia de nervo craniano. O paciente é solicitado a olhar fixamente para um alvo; cada olho é coberto e descoberto rapidamente enquanto o examinador observa para perceber qualquer desvio no olhar. O examinador observa para o nistagmo (i. e., movimento oscilante do globo ​ocular). Os movimentos extra​oculares dos olhos são testados ao se fazer com que o paciente siga o dedo do examinador, lápis ou uma lanterna através das seis direções cardeais do olhar (ou seja, para cima, para baixo, para a direita, para a esquerda e em ambas as diagonais). Isso é par​ticular​mente importante quando se triam os pacientes para o trauma ​ocular ou para distúrbios neurológicos.

Avaliação Diagnóstica Oftalmoscopia Direta Um oftalmoscópio direto é um instrumento manual com várias lentes de mais e menos. As lentes podem ser rodadas na posição, capacitando o examinador a trazer sequencialmente a córnea, a íris e a

retina para o foco. O examinador segura o oftalmoscópio na mão direita e usa o olho direito para examinar o olho direito do paciente. O examinador muda o aparelho para a mão esquerda e para o olho esquerdo quando examina o olho esquerdo do paciente. Durante esse exame, o ambiente deve ser escurecido, devendo o olho do paciente ficar no mesmo nível do olho do examinador. O paciente e o examinador devem estar confortáveis, e ambos devem respirar normalmente. O paciente recebe um alvo para ficar olhando fixamente e é incentivado a manter ambos os olhos abertos e parados. Quando se examina o fundo de olho, a vascularização entra em foco em primeiro lugar. As veias são mais calibrosas que as artérias. O examinador focaliza sobre um grande vaso e, em seguida, o acompanha no sentido da linha média do corpo, o que leva ao nervo óptico. A depressão central no disco é conhecida como fóvea. A fóvea normal tem aproximadamente 33% do tamanho do diâ​me​tro do disco. O tamanho da fóvea óptica fisiológica deve ser estimado e as margens do disco são descritas como nítidas ou turvas. Uma aparência prateada ou acobreada, a qual indica a arteriosclerose, deve ser notada. A periferia da retina é examinada fazendo-se com que o paciente desvie o olhar. A última região do fundo a ser examinada é a mácula, porque essa ​área é a mais sensível à luz. A retina de uma pessoa jovem frequentemente apresenta um efeito cintilante, por vezes referido como um reflexo de celofane. O fundo de olho saudável deve estar livre de qualquer lesão. O examinador pesquisa para hemorragias intrarretinianas, as quais podem aparecer como borrões avermelhados e, quando o paciente apresenta hipertensão, elas podem ter um formato semelhante a chama. Os lipídios podem estar presentes na retina de pacientes com hipercolesterolemia ou diabetes. Esse lipídio tem uma aparência amarelada. Devem ser notados os exsudatos macios que exibem uma aparência esbranquiçada e flocosa (manchas algodoadas). O examinador procura por microaneurismas, que se assemelham a pequenas manchas avermelhadas, e nevos. As drusas (pequenos depósitos globulares hialinos), comumente encontradas na degeneração macular, aparecem como ​áreas amareladas com bordas indistintas. As drusas pequenas têm uma borda mais nítida. O examinador deve fazer um esboço do fundo de olho e documentar quaisquer anormalidades.

Oftalmoscopia Indireta O oftalmoscópio indireto é um instrumento comumente utilizado pelo oftalmologista para observar ​áreas maiores da retina, embora, em um estado sem ampliação. Ele produz uma luz intensa e brilhosa. A fonte luminosa é fixada com um par de lentes bin​oculares montadas na cabeça do examinador. O oftalmoscópio é utilizado com uma lente manual de 20 dioptrias.

Exame com Lâmpada de Fenda A lâmpada de fenda é um microscópio bin​ocular montado sobre uma mesa. Esse instrumento possibilita que o profissional examine o olho com ampliação de 10 a 40 vezes a imagem real. A iluminação pode ser variada, desde um feixe de luz largo até um estreito para diferentes partes do olho. Por exemplo, ao variar a largura e a intensidade da luz, a câmara anterior pode ser examinada para os sinais de inflamação. A catarata pode ser avaliada mudando-se o ângulo da luz. Quando uma lente de contato manual, como uma lente com três espelhos, é usada com a lâmpada de fenda, o ângulo da câmara anterior pode ser examinado, da mesma forma que o fundo de olho.

Teste da Visão em Cor A capacidade de diferenciar as cores tem um efeito considerável sobre as atividades de vida diá​ria (AVD). Por exemplo, a incapacidade de diferenciar entre o verde e o vermelho pode comprometer a segurança no tráfego. Algumas profissões (p. ex., artista comercial, fotógrafo [em cores], pilotos de

aviões, eletricistas) podem não ser atingíveis para pessoas com deficiên​cias significativas para cores. As células fotorreceptoras responsáveis pela visão em cores são os cones, e a maior área de sensibilidade para cores está na mácula, a ​área de concentração de cones mais densa. Um teste de triagem, como as placas policromáticas discutidas no próximo parágrafo, pode ser empregado para estabelecer se a visão em cores de uma pessoa está dentro da faixa de normalidade. Os déficits de visão em cor podem ser herdados. Por exemplo, as deficiên​cias para as cores vermelha e verde são herdadas de uma forma ligada ao X, afetando aproximadamente 8% dos homens e 0,4% das mulheres. As perdas adquiridas da visão em cores podem ser causadas por medicamentos (p. ex., digitálico) ou por patologia (p. ex., catarata). Um teste simples pode ser um instrumento efetivo, como perguntar a um paciente se a tampa vermelha de um frasco de colírio parece mais vermelha para um olho que para o outro. Uma diferença na percepção da intensidade da cor vermelha entre os dois olhos pode ser um sintoma de um problema neurológico e pode fornecer informações sobre a localização da lesão. Como a alteração na visão em cores por vezes indica as condições do nervo óptico, o teste da visão em cores é frequentemente rea​li​zado em uma pesquisa neuro-oftalmológica. O teste de visão em cores mais comum é rea​li​zado com a utilização das placas policromáticas de Ishihara. Essas placas são mantidas juntas em um panfleto. Em cada placa desse panfleto estão manchas de cores primárias que são integradas em um fundo de cores secundárias. As manchas são arranjadas em padrões simples, como números ou formas geométricas. Os pacientes com visão em cores diminuí​da podem ser incapazes de identificar as formas ocultas. Os pacientes com patologias da visão central (p. ex., degeneração macular) têm maior dificuldade para identificar as cores que aqueles com patologias da visão periférica (p. ex., glaucoma) porque a visão central identifica as cores.

Quadro de Amsler O quadro de Amsler é um teste frequentemente utilizado para pacientes com problemas maculares, como a degeneração macular. Ele consiste em uma grade geométrica de quadrados idênticos com um ponto de fixação central. O quadro deve ser ​visua​lizado pelo paciente usando os óculos de leitura normais. Cada olho é testado em separado. O paciente é instruí​do a olhar fixamente para a mancha de fixação central no quadro e relatar qualquer distorção nos quadrados do próprio quadro. Para os pacientes com problemas maculares, alguns dos quadrados podem parecer esmaecidos ou as linhas podem parecer onduladas. Os pacientes com degeneração macular relacionada com a idade comumente recebem esses quadros de Amsler para levar para casa. O paciente é incentivado a verificálos frequentemente, com tanta frequência quanto a diá​ria, para detectar qualquer sinal precoce de distorção que possa indicar o desenvolvimento de uma membrana coroidal neovascular, um estágio avançado da degeneração macular caracterizado pelo crescimento de vasos coroidais anormais.

Ultrassonografia As lesões no globo ou na órbita podem não estar diretamente visíveis e são avaliadas por ultrassonografia. A ultrassonografia é uma técnica diagnóstica valiosa, principalmente quando a visão da retina está obscurecida por meio opaco como a catarata ou hemorragia. A ultrassonografia pode ser usada para identificar tumores orbitais, descolamento de retina, hemorragia vítrea e alterações na composição te​ci​dual com desconforto mínimo para o paciente.

Tomografia de Coerência Óptica A tomografia de coerência óptica é uma tecnologia que envolve a interferometria de baixa coerência. A luz é utilizada para avaliar as doen​ças retinianas e maculares, bem como as patologias do segmento

anterior. Esse método é não invasivo e não envolve contato físico com o olho.

Fotografia de Fundo Colorida A fotografia de fundo é usada para detectar e documentar as lesões retinianas. As pupilas do paciente são amplamente dilatadas antes do procedimento. As fotografias de fundo resultante podem ser ​visua​lizadas do ponto de vista estereoscópico, de tal modo que as elevações, como o edema macular, possam ser identificadas. A acuidade visual é diminuí​da por aproximadamente 30 min em consequência do “esmaecimento” retiniano por luzes intensas incidentes.

Angiografia com Fluoresceí​na A angiografia com fluoresceí​na avalia o edema macular clinicamente significativo, documenta a não perfusão capilar macular e identifica a neovascularização retiniana e coroidal (crescimento de novos vasos sanguí​neos anormais) na degeneração macular relacionada com a idade. É um procedimento invasivo em que o corante fluoresceí​na é injetado, comumente em uma veia antecubital. Dentro de 10 a 15 s, esse corante pode ser observado fazendo trajeto através dos vasos retinianos. Durante um perío​do de 10 min, fotografias em preto e branco seriadas são obtidas da vascularização retiniana. O corante pode conferir uma tonalidade de ouro à pele de alguns pacientes, e a urina pode exibir uma coloração amarelo-escuro ou alaranjada. Essa coloração geralmente desaparece em 24 h.

Angiografia com Verde de Indocianina A angiografia com verde de indocianina é usada para avaliar as anormalidades na vasculatura coroidal, patologias frequentemente observadas na degeneração macular. O corante de verde de indocianina é injetada por via intravenosa, sendo as múltiplas imagens capturadas usando a videoangiografia digital durante um perío​do de 30 s a 20 min. Em geral, o corante é bem tolerado, mas alguns pacientes experimentam náu​seas e vômitos. As reações alérgicas são raras; no entanto, a angiografia com verde de indocianina está contraindicada nos pacientes com uma história de reações ao iodo.

Tonometria A tonometria mede a PIO ao determinar a pressão necessária para fazer uma indentação ou achatamento (aplainar) uma pequena ​área anterior do globo ​ocular. A pressão é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). As leituras altas indicam a pressão elevada; as leituras baixas indicam a pressão baixa. O procedimento não é invasivo e, comumente, é indolor. Uma gota de colírio anestésico tópico é instilada no saco conjuntival inferior, e, em seguida, o tonômetro é usado para medir a PIO.

Teste da Perimetria O teste da perimetria avalia o campo de visão. Um campo ​visual é a ​área ou extensão do espaço físico visível para um olho em determinada posição. Sua extensão média é de 65° para cima, 75° para baixo, 60° no sentido medial e 95° no sentido lateral quando o olho está na posição de olhar primário (i. e., olhando diretamente para a frente). O teste do campo ​visual (i. e., a perimetria) ajuda a identificar quais partes dos campos visuais central e periférico do paciente apresentam visão útil. É mais valioso na detecção de escotomas centrais (​áreas cegas no campo ​visual) na degeneração macular e os defeitos do campo periférico no glaucoma e na retinite pigmentosa.

VISÃO COMPROMETIDA Erros de Refração

Nos erros de refração, a visão é prejudicada porque um globo ​ocular encurtado ou alongado impede que os raios luminosos focalizem agudamente sobre a retina. A visão turva por erro de refração pode ser corrigida com óculos ou lentes de contato. O óculo ou lente de contato apropriado é determinado por refração. A refração oftálmica consiste em colocar vários tipos de lentes na frente dos olhos do paciente para determinar qual lente melhora mais a visão dele. A profundidade do globo ​ocular é importante na determinação do erro de refração (Figura 58.6). Os pacientes para os quais a imagem ​visual focaliza com exatidão sobre a mácula e que não necessitam de óculos ou lentes de contato são ditos como tendo emetropia (visão normal). Algumas pessoas podem ter globos ​oculares mais profundos; desse modo, a imagem ​visual distante focaliza na frente ou quase na retina. Elas apresentam miopia, são ditas como mío​pes e têm a visão a distância turvada. Outras pessoas apresentam globos ​oculares mais rasos; dessa forma, a imagem visual focaliza além da retina. Elas têm hiperopia, são ditas hipermétropes e têm excelente visão a distância, porém visão próxima turva.

Figura 58.6 O formato do globo ​ocular determina a acuidade ​visual nos erros de refração. A, Olho normal. B, Olho mío​pe. C, Olho hipermétrope.

Outra importante causa de erro de refração é o astigmatismo, uma irregularidade na curvatura da córnea. Como o astigmatismo causa uma distorção da imagem ​visual, pode haver diminuição da acuidade da visão a distância e da visão próxima. As lentes de contato rígidas, que, por meio de suas

películas finas, corrigem os erros de astigmatismo, ou as lentes de contato tóricas macias, com uma correção cilíndrica, podem ser utilizadas em vez de óculos para pacientes com astigmatismo. A oftalmologia entrou na era da correção ​visual customizada em seu desejo de atingir a “visão supernormal”. A tecnologia de ponta para medir as imperfeições de refração únicas da córnea ou aberrações maiores (i. e., miopia, hiperopia, astigmatismo) é atualmente empregada para customizar procedimentos de ceratomileuse, assistida a laser in situ (LASIK). Para customizar os retalhos corneais durante o LASIK, um procedimento mais moderno emprega um laser de fentosegundo (pulso ultracurto) (Slade, 2007).

Visão Baixa e Cegueira A visão baixa é um termo genérico que descreve o com​pro​me​timento da visão que exige que os pacientes usem dispositivos e estratégias, além de lentes corretoras, para rea​li​zar as tarefas visuais. A visão baixa é definida como uma acuidade ​visual mais bem corrigida (AVBC) de 20/70 a 20/200. A cegueira é definida como uma AVBC que pode variar de 20/400 até nenhuma percepção da luz. A definição clínica da cegueira absoluta é a ausência da percepção luminosa. A cegueira legal é uma condição da visão prejudicada em que uma pessoa apresenta uma AVBC que não supera a 20/200 no melhor olho ou cujo diâ​me​tro de campo ​visual mais amplo é de 20° ou menos. Essa definição nem se iguala à capacidade funcional, nem classifica os graus de comprometimento ​visual. A cegueira legal varia desde uma incapacidade de perceber a luz até ter alguma visão remanescente. Uma pessoa que satisfaz aos critérios para a cegueira legal pode ser elegível para a assistência financeira governamental. A visão comprometida é frequentemente acompanhada por dificuldade na rea​li​zação das atividades funcionais. As pessoas com acuidade ​visual de 20/80 a 20/100 com uma restrição do campo ​visual de 60° até mais de 20° podem ler em um nível quase normal com auxílios ópticos. Sua orientação ​visual é quase normal, mas requer aumento da varredura do ambiente (i. e., o uso sistemático de movimentos da cabeça e dos olhos). Em uma faixa de acuidade ​visual de 20/200 a 20/400 com uma restrição de campo de visão de 20° a mais de 10°, a pessoa pode ler lentamente com auxílios ópticos. Sua orientação visual é lenta, com varredura constante do ambiente. As pessoas nessa categoria podem ter a capacidade de viver em seu ambiente sem aparelhos auxiliares. Essa capacidade é chamada de “visão de viagem”. As pessoas com visão do movimento manual (MM) ou nenhuma visão podem beneficiar-se do uso de dispositivos de mobilidade (p. ex., bengala, cão-guia) e devem ser incentivadas a aprender Braille e a usar auxílios computadorizados. As causas mais comuns de cegueira e de comprometimento da visão entre adultos com 40 anos de idade ou mais são a retinopatia diabética, a degeneração macular, o glaucoma e a catarata (Prevent Blindness America, 2008). A degeneração macular é mais prevalente entre os brancos, enquanto o glaucoma é mais prevalente entre afrodescendentes. As alterações no olho relacionadas com a idade estão resumidas na Tabela 58.1.

Tabela 58.1

ALTERAÇÕES NO OLHO RELACIONADAS COM A IDADE

O Olho Externo

Alteração Estrutural

Alteração Funcional

História e Achados Físicos

Pálpebras e estruturas lacrimais

Perda da elasticidade cutâ​nea e tecido adiposo orbital, tônus muscular diminuí​do; desenvolvem-se as rugas

Margens palpebrais viradas para dentro, Os relatos de sensação de queimação, sensação fazendo com que os cílios irritem a córnea e de corpo estranho, lacrimejamento a conjuntiva (entrópio); ou as margens aumentado (epífora); injeção, inflamação e palpebrais podem virar para fora, ulceração podem acontecer

resultando em exposição aumentada da córnea (ectrópio) Alterações de refração; presbiopia

Perda do poder de acomodação no cristalino com a idade

Os materiais de leitura devem ser mantidos a O paciente relata: “Os braços são muito distância crescente a fim de focalizar curtos!”; necessidade de iluminação aumentada; óculos de leitura ou bifocais são necessários

Catarata

Opacificações no cristalino normal

Interferência com o foco de uma imagem nítida sobre a retina

Pacientes relatam ofuscamento aumentado, visão diminuí​da, alterações nos valores da coloração (azul e amarelo principalmente afetados)

Pode levar a lacerações retinianas e descolamento

Reporta flashes luminosos, teias de aranha, flutuantes

Descolamento Liquenificação e enrugamento do corpo do vítreo vítreo posterior Degeneração macular relacionada com a idade (DMRI)

Drusas (manchas de envelhecimento A visão central é afetada; o início é mais amareladas na retina) aparecem e gra​dual na DMRI seca, mais rápida na coalescem na mácula. Os vasos DMRI úmida; podem ocorrer distorção e sanguí​neos coroidais anormais podem perda da visão central levar à formação de cicatrizes disciformes fibróticas na mácula.

A visão de leitura é afetada; as palavras podem ter letras faltando, ​áreas esmaecidas aparecem na página, as linhas retas podem parecer onduladas; drusas, alterações pigmentares na retina; vasos coroidais submaculares anormais

Histórico e Exames Diagnósticos O histórico da visão baixa inclui uma história completa e o exame da acuidade visual para a distância e próxima, campo ​visual, sensibilidade ao contraste, ofuscamento, percepção em cores e refração. Quadros de acuidade ​visual especialmente idea​li​zados para a visão baixa são empregados para avaliar os pacientes. Entrevista do Paciente Durante a obtenção da história, a causa e a duração do comprometimento ​visual do paciente são identificadas. Os pacientes com retinite pigmentosa, por exemplo, têm uma anormalidade genética. Os pacientes com edema macular diabético tipicamente apresentam acuidade ​visual flutuante. Os pacientes com degeneração macular apresentam problemas da acuidade central, que causam dificuldade na rea​li​zação das atividades que exigem a visão mais refinada, como a leitura. As pessoas com defeitos do campo periférico apresentam mais dificuldades com a mobilidade. As AVD habituais do paciente, o regime medicamentoso, os hábitos (p. ex., fumo), a aceitação das limitações físicas impostas pelo comprometimento ​visual e as expectativas realistas dos auxílios para a visão baixa são identificados e incluí​dos no plano de cuidado, abrangendo a provisão de orientações para a segurança e referências para os serviços sociais. Teste de Sensibilidade ao Contraste e Teste de Ofuscamento Os testes de sensibilidade ao contraste medem a acuidade ​visual em diferentes graus de contraste. O teste inicial pode tomar a forma de apenas acender as luzes enquanto testa a acuidade para a distância. Quando o paciente pode ler melhor com as luzes acesas, o paciente pode beneficiar-se da ampliação. O teste do ofuscamento possibilita que o examinador obtenha uma avaliação mais realista da capacidade do paciente para atuar em seu ambiente. O ofuscamento pode reduzir a capacidade de uma pessoa para enxergar, sobretudo nos pacientes com catarata. Os dispositivos que testam o ofuscamento, como o Brightness Acuity Tester, produzem três graus de luz intensa para criar um efeito de ofuscamento enquanto o paciente está vendo um alvo, como as letras de Snellen na parede. As luzes foram calibradas para imitar determinados objetos que criam ofuscamento, como os faróis de um carro à noite.

Tratamento Clínico Tratar a visão baixa envolve ampliação e estimulação da imagem através do uso de auxílios e estratégias para a visão reduzida e referência para serviços sociais e agências comunitárias que servem àqueles com comprometimento ​visual. As metas são de otimizar a visão restante do paciente, quer central, quer

periférica, e ajudar o paciente a rea​li​zar as atividades habituais. Os auxílios de visão baixa incluem dispositivos ópticos e não ópticos (Tabela 58.2). Os dispositivos ópticos incluem auxílios de lentes convexas, como lupas e lentes; dispositivos telescópicos; lentes antirreflexo que diminuem o ofuscamento; e sistemas de leitura eletrônicos como circuito fechado de televisão e computadores com letras grandes. Os avanços con​ti​nuados nos programas de computadores fornecem produtos muito úteis para pacientes com visão baixa. Scanners e o programa apropriado possibilitam que o usuá​rio escaneie o material impresso e faça com que ele seja lido pela voz computadorizada ou aumente a letra para a leitura. As lupas podem ser manuais ou presas a um suporte, com ou sem iluminação. Dispositivos telescópicos podem ser na forma de óculos ou de lupas manuais. Tabela 58.2 ATIVIDADES AFETADAS PELO COMPROMETIMENTO VISUAL E SUGESTõES PARA AUXÍLIOS PARA VISÃO BAIXA Atividade

Auxílios Ópticos

Auxílios não Ópticos

Fazer compras

Lupa manual

Iluminação, indícios coloridos

Preparar um lanche

Bifocais

Indícios coloridos, plano de armazenamento consistente

Comer fora

Lupa manual

Lanterna, lâmpada portátil

Identificar dinheiro

Bifocais, lupa manual

Arrumar o dinheiro nos compartimentos da carteira

Ler impressos

Óculos de ampliação, bifocais, lupa manual, lupa fixa, circuito fechado de televisão

Iluminação, impressão de alto contraste, letras grandes, fenda de leitura

Escrever

Lupa manual

Iluminação, caneta marcadora, tinta preta

Usar um telefone

Lupa manual

Mostrador com impressos ou botões grandes, diretórios impressos à mão

Atravessar ruas

Luneta manual leve

Bengala, perguntar a direção

Encontrar pontos de táxi e Luneta manual leve ônibus

Pedir ajuda

Ler rótulos de medicamentos

Códigos coloridos, letras grandes

Lupa

Ler mostradores de fogão Lupa

Códigos coloridos, marcas em relevo

Ajustar o termostato

Lupa

Modelo com impressão aumentada

Usar um computador

Óculos

Cores em contrastes fortes, programas com impressão grande

Ler sinais

Óculos

Chegar perto

Observar eventos esportivos

Luneta manual leve

Sentar nas fileiras da frente

Adaptado de Riordan-Eva, P. & Whitcher, J. P. (2008). Vaughn and Asbury’s general ophthalmology. New York: McGraw-Hill.

Foi desenvolvido um sistema de telefone que permite o acesso à Internet e ao e-mail, usando os comandos vocais (Quadro 58.3). Um sistema de suporte de comunicação ba​sea​do em telefone móvel permite que pessoas com visão comprometida se comuniquem por telefone móvel. O sistema consiste em um telefone móvel de baixa potência (sistema de telefone portátil pessoal; PHS) e uma tela grande. Quando a pessoa telefona, um quadro pessoal de suporte registrado é demonstrado na tela e o telefone do PHS disca automaticamente para essa pessoa (Ogawa, Yonezawa, Maki, et al., 2007).

Quadro 58.3 • Acesso à Internet para Pessoas com Comprometimento Visual Pessoas com comprometimento ​v isual não precisam ficar para trás na idade do computador. Diversas tecnologias estão disponíveis. Uma lista das necessidades de equipamento geral é mostrada a seguir: • Computador: programa especificamente desenvolvido para pessoas com comprometimento ​v isual. • Provedor de serviços da Internet (p. ex., AOL, Netscape, Earthlink, Comcast) • Programa de leitura de tela: converte o texto na tela do computador para a fala sintética (p. ex., JAWS for Windows, Windows Eyes, Slimware Window Bridge, ProTalk 32, Hálux Screen Reader, WinVision, WYNN, outSPOKEN for Windows) • Programa de Browser para navegar na World Wide Web (p. ex., Microsoft Internet Explorer, IBM Home Page Reader)​

• Os seguintes endereços eletrônicos fornecem extensas informações sobre recursos para visão baixa para pessoas com perda da visão, comprometimento da visão e cegueira: • www.lowvision.org • www.magnifiers.org

As referências para as agências comunitárias podem ser necessárias para pacientes com visão baixa que vivem sozinhos e não podem autoadministrar seus medicamentos. As agências comunitárias, como a Lighthouse National Center for Vision and Aging, oferecem serviços para os pacientes com visão baixa, os quais incluem treinamento nas habilidades de vida independente e a provisão de atividades ocupacionais e recreacionais, bem como uma ampla variedade de dispositivos de assistência para estimulação da visão, orientação e mobilidade. Os oftalmologistas trabalharam durante anos no sentido da restauração ​visual para pessoas cegas. Os implantes de retina para aqueles cujos nervos ópticos são funcionais, bem como os implantes corticais para aqueles cujos nervos ópticos estão comprometidos estão sendo desenvolvidos, embora ainda sejam experimentais (Zaqloul & Boahen, 2006). As rápidas alterações na tecnologia e a miniaturização de chips de computador podem possibilitar avanços consideráveis na visão sintética no futuro. Pesquisadores estão desenvolvendo demonstradores táteis gráficos que fornecem informações para pessoas com comprometimento ​visual usando a sensação do tato. Demonstradores táteis de baixo custo e eficientes ainda não estão disponíveis. No momento, a maioria desses dispositivos são protótipos de pesquisa (Vidal-Verdu & Hafez, 2007).

Cuidado de Enfermagem Lidar com a cegueira envolve três tipos de adaptação: emocional, física e social. O ajuste emocional à cegueira ou o comprometimento ​visual grave determina o sucesso dos ajustes físico e social do paciente. O ajuste emocional bem-sucedido significa a aceitação da cegueira ou do comprometimento ​visual grave. Promoção dos Esforços de Enfrentamento O enfrentamento efetivo pode não acontecer até que o paciente reconheça a permanência da visão baixa ou cegueira. Gerar falsas esperanças de recupe​ração da visão compromete a adaptação efetiva à cegueira. Um paciente que, no momento, está com comprometimento ​visual e seus familiares (principalmente aqueles que vivem com o paciente) passam por várias etapas do luto: negação e choque, raiva e protesto, restituição, resolução da perda e aceitação. A capacidade de aceitar as alterações que devem ocorrer com a perda da visão e a vontade de se adaptar a tais alterações influenciam a reabilitação bem-sucedida do paciente cego. Os aspectos adicionais a considerar são as mudanças de valor, os conflitos de independência-dependência, o enfrentamento do estigma e aprender a funcionar nos ambientes sociais sem indícios e marcos visuais. Promoção da Orientação Espacial e da Mobilidade Uma pessoa que é cega ou exibe grave comprometimento ​visual requer estratégias para se adaptar ao ambiente. As AVD, como caminhar de uma cadeira até a cama, requerem conceitos espaciais. A pessoa precisa saber onde ela está em relação ao restante do ambiente, compreender as mudanças que podem acontecer e saber como abordar com segurança a localização desejada. Isso requer um esforço de colaboração entre o paciente e o adulto responsável que serve como o guia da visão. Um paciente cujo comprometimento ​visual resulta de um distúrbio ​ocular progressivo crônico, como o glaucoma, apresenta melhores habilidades de mapeamento cognitivo comparado ao paciente que perde a visão subitamente. Os pacientes com distúrbios oculares progressivos desenvolvem o uso dos conceitos

espaciais e topográficos de maneira precoce e gra​dual; portanto, para eles é mais fácil lembrar a configuração de um ambiente. Os pacientes que perdem subitamente a visão têm mais dificuldade para se ajustar, e os problemas emocionais e comportamentais do enfrentamento da perda da visão podem prejudicar seu aprendizado. Esses pacientes requerem suporte emocional intensivo. A enfermeira deve avaliar o grau de assistência física que a pessoa com perda da visão requer e comunicar isso aos outros profissionais de saú​de. No hospital, a mesinha de cabeceira e o botão de chamada sempre devem estar ao alcance da mão. As partes do botão de chamada são explicadas, e ensina-se o paciente a tocar e pressionar botões ou teclas até que a atividade seja dominada. O paciente deve estar familiarizado com a localização do telefone, jarra de água e outros objetos na mesinha de cabeceira. A composição da bandeja de alimentos é parecida com o mostrador de um relógio; por exemplo, o prato principal pode ser descrito como começando às 12 h ou a xícara de café às 3 h. Todos os artigos e móveis devem permanecer nas mesmas posições durante toda a hospitalização do paciente. A enfermeira deve apresentar-se ao entrar no quarto de um paciente e alertar o paciente sobre sua saí​da. Esses comportamentos sempre são educados e ajudam no cuidado de um paciente com perda da visão. A enfermeira deve estar ciente da importância das técnicas para fornecer a assistência física, incentivar a independência e garantir a segurança. As orientações específicas para interagir com o paciente com perda da visão são apresentadas no Quadro 58.4. A prontidão do paciente e da família para aprender deve ser avaliada antes de começar o treinamento de orientação e mobilidade.

Quadro 58.4 • Diretrizes para Interagir com Pessoas que São Cegas ou Têm Visão Baixa • Lembrar que a única diferença entre você e pessoas cegas ou portadoras de visão baixa é que elas não são capazes de enxergar através dos próprios olhos o que você é capaz de ver pelos seus olhos. • Não ficar desconfortável quando estiver em companhia de uma pessoa cega ou que tem visão baixa. Conversar com a pessoa como você faria com qualquer outra pessoa, honestamente e sem piedade; não ficar preocupado com o uso das palavras como “ver” e “olhar”. Não há necessidade de elevar a voz, a menos que a pessoa lhe peça. • Identificar-se ao se aproximar da pessoa e antes de fazer o contato físico. Dizer à pessoa o seu nome e cargo. Se outra pessoa se aproxima, apresentá-la. Quando você sair do quarto, certificar-se de dizer à pessoa que você está saindo e se alguém mais permanece no quarto. • Com frequência, é apropriado tocar a mão ou o braço da pessoa ligeiramente para indicar que você irá falar. • Quando conversar, ficar de frente para a pessoa e falar diretamente para ela usando um tom de voz normal. • Ser específico ao comunicar a direção. Mencionar uma distância específica ou usar indícios do relógio quando possível (p. ex., caminhar para a esquerda por aproximadamente 2 m; caminhar cerca de 6 m para a direita; o telefone está a 2 h.) Evitar usar frases como “lá adiante”. • Quando você se oferece para assistir alguém, permitir que a pessoa segure o seu braço exatamente acima do cotovelo e caminhe meio passo atrás de você. • Quando oferecer um assento para a pessoa, colocar a mão da pessoa nas costas ou no braço do assento. • Quando você está prestes a subir ou descer um lance de escadas, dizer à pessoa e colocar a mão dela no corrimão. • Certificar-se de que o ambiente está livre de obstáculos; fechar as portas e armários de tal modo que eles não fiquem no caminho. • Oferecer para ler as informações por escrito, como um cardápio. • Se você serve o alimento para a pessoa, usar os indícios do relógio para especificar onde cada coisa está no prato. • Quando a pessoa cega ou com visão baixa é um paciente em uma instituição de cuidados de saú​de: • Certificar-se de que todos os objetos que a pessoa precisará estarão próximos à mão. • Identificar a localização dos objetos que a pessoa pode precisar (p. ex., “A luz de chamada está próxima à sua mão direita”; “O telefone está sobre a mesa no lado esquerdo de seu leito.”) • Remover os obstáculos que se encontram no trajeto da pessoa e que poderiam provocar uma queda. • Colocar todos os dispositivos de assistência que a ​pessoa utiliza próximo à mão; deixar que a pessoa sinta os dispositivos de tal modo que ela saiba sua localização. • Não distrair o animal de serviço a menos que o proprietário tenha dado autorização.

• Perguntar à pessoa: “Posso ajudá-la?” Por vezes, a pessoa precisa de ajuda, mas em outros momentos a ajuda pode não ser necessária. Este material é adaptado e parcialmente baseado em Achieving Physical and Communication Accessibility, uma publicação do National Center for Access Unlimited; Community Access Facts, uma publicação do Adaptive Environments Center; e no The Ten Commandments of Interacting with People with Mental Health Disabilities, uma publicação do The Ability Center of Greater Toledo.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário A enfermeira, a assistente social, a família e outros colaboram para avaliar a condição domiciliar e o sistema de suporte do paciente. Quando disponível, deve ser consultado um especialista em visão baixa ou terapeuta ocupacional, principalmente para os pacientes para os quais a identificação e administração de medicamentos gera problemas. O nível da acuidade ​visual e a preferência do paciente ajudam a determinar as prescrições apropriadas; alguns serviços par​ticulares e sem fins lucrativos são identificados na seção de Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas. Outras prescrições que são apropriadas para algumas pessoas com visão baixa ou cegueira incluem o Braille e os animais de serviço. Os recentes avanços rápidos na tecnologia levaram à conclusão errônea, por alguns, de que o Braille é um instrumento de comunicação ultrapassado. Tem havido uma fundamentação cada vez maior na tecnologia de ampliação de letras, bem como no comando de voz assistido por computador. No entanto, embora a utilização do Braille possa ser menos importante para os adultos que já aprenderam as habilidades de linguagem e gramática, os educadores e os especialistas em visão baixa con​ti​nuam a defender que as crianças que são legalmente cegas recebam a oportunidade de aprender Braille. Cães-guia, também conhecidos como cães vigilantes ou cães de serviço, são cães especialmente criados, nutridos e rigorosamente treinados para assistir as pessoas que são cegas. O cão-guia é uma companhia constante para a pessoa cega (também referida como a manuseadora de animal) e é permitido em aviões e em restaurantes, lojas, hotéis e outros locais públicos. Com a assistência do cãoguia, a pessoa cega pode ser extremamente móvel e rea​li​zar atividades normais, tanto dentro quanto fora de casa e do local de trabalho. Um cão na coleira é um cão de trabalho, não um animal doméstico. O cão não deve se distrair de seu trabalho por estranhos bem intencionados que querem acariciar, alimentar ou brincar com o animal. O manuseador do cão sempre deve ser consultado antes de se aproximar de um cão-guia em serviço. Muitas instituições de saú​de têm uma política para animais de serviço que delineia as responsabilidades do manuseador em relação ao cuidado do animal.

Glaucoma O termo glaucoma é usado para se referir a um grupo de patologias ​oculares caracterizado por lesão do nervo óptico. No passado, o glaucoma era visto mais como uma condição da PIO elevada que da neuropatia óptica. Cada vez mais sabe-se que esse não é mais o caso. Não há dúvida de que a PIO aumentada lesiona o nervo óptico e a camada da fibra óptica, mas o grau de dano é altamente va​riá​vel (McKinnon, Goldberg, Peeples, et al., 2008). A lesão do nervo óptico está relacionada com a PIO causada por congestão do humor aquoso no olho. Uma faixa de PIO é considerada “normal”, porém estas podem estar associadas à perda da visão em alguns pacientes. O glaucoma é a segunda causa principal de cegueira em adultos nos EUA. Estima-se que pelo menos 2,2 milhões de norte-americanos tenham glaucoma e que 3 a 6 milhões mais estejam em risco para a doen​ça (Bressler, et al., 2008). O glaucoma é mais prevalente nas pessoas com mais de 40 anos de idade, e é a terceira doen​ça ocular relacionada com a idade mais comum nos EUA. Também ocorre

com maior frequência nos afrodescendentes do que nos brancos (Quadro 58.5). Não há cura para o glaucoma, mas a doen​ça pode ser controlada (Sharts-Hopko & Glynn-Milley, 2009). QUADRO

Fatores de Risco para Glaucoma

58.5 • • • • • • • • • •

História familiar de glaucoma Córnea fina Raça afrodescendente Idade avançada Diabetes melito Doença cardiovascular Síndromes migranosas Miopia Trauma ​o cular Uso prolongado de corticosteroides sistêmicos ou tópicos

Fisiologia O humor aquoso flui entre a íris e o cristalino, nutrindo a córnea e o cristalino. Grande parte (90%) do líquido sai então da câmara anterior, drenando através da rede trabecular esponjosa para dentro do canal de Schlemm e para dentro das veias epiesclerais (Figura 58.7). Cerca de 10% do líquido aquoso sai através do corpo ciliar para dentro do espaço supracoroidal e, em seguida, drena para dentro da circulação venosa do corpo ciliar, coroide e esclera. O fluxo desimpedido do humor aquoso depende de um sistema de drenagem intacto e de um ângulo aberto (cerca de 45°) entre a íris e a córnea. Um ângulo mais estreito coloca a íris mais próxima da rede trabecular, diminuindo o ângulo. A quantidade de humor aquoso produzida tende a diminuir com a idade, nas doen​ças sistêmicas, como o diabetes, e nas patologias inflamatórias ​oculares.

Figura 58.7 Efluxo normal do humor aquoso. A, Rede trabecular. B, Via uveoescleral. De Kanski, J. J. (2007). Clinical ophthalmology. Oxford: Butterworth-Heinemann.

A PIO é determinada pela velocidade de produção do humor aquoso, a resistência encontrada pelo humor aquoso quando ele sai pelas passagens, e pela pressão venosa das veias epiesclerais que drenam

para dentro da veia ciliar anterior. Quando a produção de líquido aquoso e a drenagem estão em equilíbrio, a PIO fica entre 10 e 21 mmHg. Quando o líquido aquoso é impedido de drenar, a pressão aumenta dentro do olho. As flutuações na PIO acontecem conforme o horário do dia, esforço, dieta e medicamentos. A PIO tende a aumentar com o piscar dos olhos, o aperto forte das pálpebras e o olhar para cima. As patologias sistêmicas, como o diabetes, e as patologias intra​oculares, como a uveí​te e o descolamento da retina, foram associadas à PIO elevada. O glaucoma pode não ser reconhecido nas pessoas com córneas finas, porque a medição da PIO pode estar falsamente baixa em consequência de sua finura (Bressler, et al., 2008).

Fisiopatologia Existem duas teorias aceitas em relação a como a PIO aumentada lesiona o nervo óptico no glaucoma. A teoria mecânica direta sugere que a PIO lesiona a camada retiniana quando ela atravessa a cabeça do nervo óptico. A teoria da isquemia indireta sugere que a PIO alta comprime a microcirculação na cabeça do nervo óptico, resultando em lesão celular e morte. Alguns glaucomas aparecem como exclusivamente mecânicos e alguns são do tipo exclusivamente isquêmicos. Tipicamente, muitos casos constituem uma combinação de ambos. Independentemente da causa da lesão, as alterações glaucomatosas evoluem tipicamente através de estágios claramente discerníveis (Quadro 58.6).

Quadro 58.6 • Estágios do Glaucoma 1. Eventos iniciais: Os fatores precipitantes incluem doen​ç a, estresse emocional, ângulos estreitos congênitos, uso prolongado de corticosteroides e uso de midriá​ticos (i. e., medicamentos que causam dilatação pupilar). Esses eventos podem levar ao segundo estágio. 2. Alterações estruturais no sistema de efluxo aquoso. As alterações te​c i​duais e celulares causadas por fatores que afetam a dinâmica do humor aquoso levam a alterações estruturais e, possivelmente, ao terceiro estágio. 3. Alterações funcionais. Condições como a pressão intra​o cular aumentada ou fluxo sanguí​neo comprometido criam alterações funcionais que podem levar ao quarto estágio. 4. Lesão do nervo óptico. A atrofia do nervo óptico é caracterizada pela perda das fibras nervosas e do suprimento sanguí​neo. Esse quarto estágio progride inevitavelmente para o quinto estágio. 5. Perda da visão. A perda progressiva da visão é caracterizada por defeitos do campo ​v isual.

Classificação do Glaucoma Existem vários tipos de glaucoma. Embora a classificação do glaucoma esteja mudando à medida que aumenta o conhecimento, as atuais formas clínicas de glaucoma são identificadas como glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado (também chamado de bloqueio pupilar), glaucoma congênito e glaucoma associado a outras patologias, como as anomalias de desenvolvimento, ou ao uso de corticosteroides. O glaucoma pode ser primário ou secundário, dependendo de os fatores associados contribuírem ou não para a elevação na PIO. As duas formas clínicas comuns de glaucoma encontradas nos adultos são o glaucoma de ângulo aberto primário (GAAP) e o glaucoma de ângulo fechado, que são diferenciados pelos mecanismos que provocam o efluxo aquoso. A Tabela 58.3 resume as características dos diferentes tipos de glaucoma de ângulo aberto e de ângulo fechado. Tabela 58.3 TIPOS DE GLAUCOMA, MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO Tipos de Glaucoma

Manifestações Clínicas

Tratamento

Glaucoma de Ângulo Aberto Em geral bilateral, mas um olho pode estar mais gravemente afetado que outro. Em todos os três tipos de glaucoma de ângulo aberto, o ângulo da câmara anterior está aberto e parece normal.

Glaucoma de Lesão do nervo óptico, defeitos dos campos visuais, PIO > 21 ângulo mmHg. Muitos apresentam PIO flutuantes. Comumente sem aberto sintomas, mas possível dor ​ocular, cefaleia e halos. primário (GAAP)

Diminuir a PIO em 20 a 50%. Os agentes tópicos e orais adicionais são indicados quando necessário. Se o tratamento conservador não é bem-sucedido, a trabeculoplastia a laser (TL) pode diminuir a pressão intra​ocular em 20%. Cirurgia de filtração de glaucoma, se con​ti​nua a lesão do nervo óptico, apesar da terapia medicamentosa e da TL.

Glaucoma de PIO  21 mmHg. Lesão do nervo óptico, defeitos dos campos tensão visuais. normal

Tratamento similar ao GAAP; no entanto, o melhor tratamento para o controle do glaucoma com tensão normal ainda precisa ser estabelecido. A meta é reduzir a PIO em pelo menos 30%.

Hipertensão PIO elevada. Possível dor ​ocular ou cefaleia. ocular

Diminuir a PIO em pelo menos 20%.

Glaucoma de Ângulo Fechado (Bloqueio Pupilar) Obstrução no efluxo do humor aquoso devido ao fechamento completo ou parcial do ângulo a partir do desvio para fora da íris periférica no sentido da trabécula. A obstrução resulta em uma PIO aumentada. Glaucoma de Comprometimento ​visual rapidamente progressivo, dor peri​ocular, Emergência ​ocular; administração de hiperosmóticos, acetazolamida e ângulo hiperemia conjuntival e congestão. A dor pode estar associada a agentes hipotensores ​oculares tópicos, como a pilocarpina e fechado náu​seas, vômitos, bradicardia e sudorese profusa. Acuidade ​visual betabloqueadores (betaxolol). Possível incisão a laser na íris agudo central reduzida, PIO gravemente elevada, edema da córnea. A (iridotomia) para liberar o humor aquoso e reduzir a PIO. O outro (GAFA) pupila é verticalmente oval, fixada em uma posição semidilatada, e olho também é tratado com colírios de pilocarpina e/ou tratamento não reativa à luz e à acomodação. cirúrgico para evitar uma crise espontânea similar. Glaucoma de Turvação transitória da visão, halos ao redor das luzes; cefaleias ângulo temporais e/ou dor ocular; a pupila pode estar semidilatada fechado subagudo

Iridotomia a laser periférica profilática. Pode levar ao glaucoma de ângulo fechado agudo ou crônico, quando não tratado.

Glaucoma de Progressão da escavação glaucomatosa e perda de campo ​visual ângulo significativa; a PIO pode estar normal ou elevada; dor ​ocular e fechado cefaleia. crônico

Tratamento similar àquele para a GAAP: inclui a iridotomia a laser e medicamentos.

PIO, pressão intra​ocular.

Manifestações Clínicas Com frequência, o glaucoma é chamado de “ladrão silencioso da visão” porque a maioria dos pacientes não estão cientes de que eles têm a doen​ça até virem a experimentar as alterações visuais e a perda da visão. O paciente pode não procurar os cuidados de saú​de até que ele experimente a turvação da visão ou “halos” ao redor de luzes, dificuldade de focalização, dificuldade em ajustar os olhos na iluminação baixa, perda da visão periférica ou desconforto ao redor dos olhos e cefaleia.

Histórico e Achados Diagnósticos A finalidade de uma pesquisa de glaucoma é estabelecer a categoria diagnóstica, avaliar o comprometimento do nervo óptico e formular um plano de tratamento. A história ​ocular e médica do paciente deve ser detalhada para investigar a história dos fatores predisponentes. Quatro principais tipos de exame são empregados na avaliação, diagnóstico e tratamento do glaucoma: tonometria para medir a PIO, oftalmoscopia para inspecionar o nervo óptico, gonioscopia para examinar o ângulo de filtração da câmara anterior e perimetria para examinar os campos visuais. As alterações no nervo óptico relacionadas com o glaucoma são a palidez e a escavação do disco do nervo óptico. A palidez do nervo óptico é causada por uma falta de suprimento sanguí​neo que resulta da destruição celular. A escavação caracteriza-se por curvatura exagerada dos vasos sanguí​neos quando eles atravessam o disco óptico, resultando em um aumento do cálice óptico que se assemelha mais a uma cuba em comparação com um cálice normal. A progressão da escavação no glaucoma é causada pela perda gra​dual das fibras nervosas retinianas acompanhado pela perda do aporte sanguí​neo, resultando na palidez aumentada do disco óptico. À medida que aumenta a lesão do nervo óptico, a percepção ​visual na região é perdida. As ​áreas localizadas de perda ​visual (i. e., escotomas) representam a perda da sensibilidade retiniana e a lesão da fibra nervosa, sendo medidas e mapeadas pela perimetria. Os resultados são mapeados em um gráfico.

Nos pacientes com glaucoma, o gráfico tem um padrão distinto que é diferente das outras doen​ças ​oculares e é útil no estabelecimento do diagnóstico. A Figura 58.8 mostra a progressão dos defeitos do campo ​visual causados por glaucoma.

Figura 58.8 Progressão dos defeitos do campo ​visual glaucomatoso. Um escotoma central em 10 a 20° de fixação próximo ao ponto cego é o achado significativo inicial (A, B). À medida que o glaucoma progride, os escotomas aumentam e se aprofundam, resultando em perda da visão periférica. C, Defeito dentro de 5° do ponto de fixação no sentido nasal. D, O envolvimento periférico aumenta. E, Escotoma anelar. F, Mais adiante, a visão é perdida. A “ilha de visão” resultante torna-se a aparência característica do campo ​visual do glaucoma e se correlaciona com a “visão em túnel”, na qual se perde a visão periférica. De Kanski, J. J. (2007). Clinical ophthalmology. Oxford: ButterworthHeinemann.

Tratamento Clínico O objetivo de todo o tratamento do glaucoma é a prevenção da lesão do nervo óptico. A terapia pelo resto da vida é quase sempre necessária porque o glaucoma não pode ser curado. O tratamento focaliza a terapia farmacológica, procedimentos a laser, cirurgia ou uma combinação dessas condutas, todas as quais têm complicações potenciais e efeitos colaterais. O objeto consiste em atingir o benefício máximo com o menor risco, custo e inconveniência para o paciente. Embora o tratamento não possa reverter a lesão do nervo óptico, o dano adicional pode ser controlado. A meta é manter uma PIO dentro de uma faixa pouco provável de gerar lesão adicional. O alvo inicial para a PIO entre os pacientes com PIO elevada e aqueles com glaucoma de baixa tensão com perda progressiva do campo de visão é tipicamente estabelecido em 30% abaixo da pressão atual. O paciente é monitorado para as alterações na aparência do nervo óptico. Quando há evidência de lesão progressiva, a PIO-alvo é novamente abaixada até que o nervo óptico mostre estabilidade. Terapia Farmacológica

O tratamento clínico do glaucoma fundamenta-se em medicamentos sistêmicos e oculares tópicos que reduzem a PIO. Os exames de acompanhamento perió​dicos são essenciais para monitorar a PIO, a aparência do nervo óptico, os campos visuais e os efeitos colaterais dos medicamentos. A terapia leva em consideração a saú​de e o estágio do glaucoma do paciente. Conforto, tolerabilidade, conveniência, estilo de vida e personalidade são os fatores a considerar na adesão do paciente ao regime médico. Em geral, o paciente é iniciado na dose mais baixa de medicação tópica e, em seguida, é avançado para as concentrações aumentadas até que o nível desejado da PIO seja alcançado e mantido. Por causa de sua eficácia, da dosagem mínima (pode ser usada 1 vez a cada dia) e do baixo custo, os betabloqueadores constituem os medicamentos tópicos iniciais preferidos. Um olho é tratado em primeiro lugar, com o outro olho utilizado como um controle para determinar a eficácia do medicamento; quando a eficácia foi estabelecida, o tratamento do outro olho é iniciado. Quando a PIO está elevada em ambos os olhos, ambos são tratados. Quando os resultados não são satisfatórios, faz-se a substituição por um novo medicamento. Os principais marcadores da eficácia da medicação no controle do glaucoma são a diminuição da PIO até a pressão-alvo, a aparência da cabeça do nervo óptico e o campo ​visual. Diversos tipos de medicamentos ​oculares são empregados para tratar o glaucoma (Tabela 58.4), incluindo mió​ticos (medicamentos que provocam a constrição pupilar), agonistas adrenérgicos (i. e., agentes simpaticomiméticos), betabloqueadores, alfa2-agonistas (i. e., agentes adrenérgicos), inibidores da anidrase carbônica e prostaglandinas. Os colinérgicos (i. e., mió​ticos) aumentam o efluxo do humor aquoso ao afetarem a contração da ​musculatura ciliar e a constrição pupilar, permitindo o fluxo através de uma abertura maior entre a íris e a rede trabecular. Os agonistas adrenérgicos aumentam o efluxo aquoso, mas, principalmente, diminuem a produção aquosa com uma ação similar aos betabloqueadores e os inibidores da anidrase carbônica. Os análogos da prostaglandina reduzem a PIO ao aumentarem o efluxo do humor aquoso. Eles podem ser usados apenas 1 vez/dia e não afetam o tamanho da pupila. Tabela 58.4

MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO GLAUCOMA

Medicamento

Ação

Efeitos Colaterais

Colinérgicos (mió​ticos) (pilocarpina, carbacol)

Aumenta o efluxo de Dor periorbitária, turvação da visão, dificuldade de líquido aquoso ao enxergar no escuro contrair o ​músculo ciliar e causar miose (constrição da pupila) e abertura da rede trabecular

Agonistas adrenérgicos (dipivefrina, epinefrina)

Reduz a produção de humor aquoso e aumenta o efluxo

Implicações de Enfermagem Advertir os pacientes sobre a visão diminuí​da em ​áreas com iluminação diminuí​da

Rubor e sensação de queimação no olho; pode ter efeitos Ensinar aos pacientes a oclusão punctal para sistêmicos, incluindo palpitações, pressão arterial elevada, limitar os efeitos sistêmicos (descritos no tremores, cefaleias e ansiedade Quadro 58.13).

Betabloqueadores Diminui a produção de (betaxolol, humor aquoso timolol)

Pode ter efeitos sistêmicos, incluindo a bradicardia, exacerbação da doen​ça pulmonar e hipotensão

Contraindicado nos pacientes com asma, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, bloqueio cardía​c o de segundo e terceiro graus, bradicardia ou insuficiên​c ia cardía​c a; ensinar aos pacientes a oclusão punctal para limitar os efeitos sistêmicos.

Agonistas alfaadrenérgicos (apraclonidina, brimonidina)

Diminui a produção de humor aquoso

Rubor ​ocular, boca e vias nasais secas

Ensinar aos pacientes a oclusão punctal para limitar os efeitos sistêmicos

Inibidores da anidrase carbônica

Diminui a produção de humor aquoso

Medicamentos orais (acetazolamida e metazolamida) associados a efeitos colaterais graves, inclusive reações anafiláticas, perda de eletrólitos, depressão, letargia,

Não administrar para pacientes com alergia à sulfa; monitorar os níveis de eletrólitos

(acetazolamida, metazolamida, dorzolamida) Análogos da prostaglandina (latanoprosta, bimatoprosta)

desconforto gastrintestinal, impotência e perda de peso; efeitos colaterais da forma tópica (dorzolamida) incluem a alergia tópica Aumenta o efluxo uveoescleral

Escurecimento da íris, rubor conjuntival, possível rash

Instruir os pacientes a relatar quaisquer efeitos colaterais

Tratamento Cirúrgico Na trabeculoplastia a laser para o glaucoma, as queimaduras por laser são aplicadas na superfície interna da rede trabecular para abrir os espaços intratrabeculares e alargar o canal de Schlemm, promovendo assim o efluxo do humor aquoso e diminuindo a PIO. O procedimento está indicado quando a PIO é controlada de forma inadequada por medicamentos, estando contraindicado quando a rede trabecular não pode ser totalmente ​visua​lizada por causa dos ângulos estreitos. Uma grave complicação desse procedimento é um aumento transitório na PIO (comumente 2 h depois da cirurgia) que pode tornar-se persistente. A avaliação da PIO no perío​do pós-operatório imediato é essencial. Na iridotomia a laser para o glaucoma por bloqueio pupilar, é feita uma abertura na íris para eliminar o bloqueio pupilar. A iridotomia a laser está contraindicada nos pacientes com edema de córnea, o que interfere na mira e na força do laser. As complicações potenciais são as queimaduras da córnea, cristalino ou retina; PIO elevada transitória; fechamento da iridotomia; uveí​te; e turvação. Em geral, prescreve-se a pilocarpina (Pilocar) para evitar o fechamento da iridotomia. Os procedimentos de filtração para o glaucoma crônico são usados para criar uma abertura ou fístula na rede trabecular para drenar o humor aquoso a partir da câmara anterior para o espaço subconjuntival para dentro de uma bolha (coleção de líquido no exterior do olho), desviando-se, assim, das estruturas de drenagem usuais. Isso possibilita que o humor aquoso flua e saia por diferentes vias (i. e., absorção pelos vasos conjuntivais ou misturando-se com as lágrimas). A trabeculotomia é a técnica de filtração padronizada empregada para remover parte da rede trabecular. As complicações incluem hemorragia, uma PIO extremamente baixa (hipotonia) ou extremamente elevada, uveí​te, catarata, falha da formação da bolha, extravasamento da bolha e endoftalmite. Diferente de outros procedimentos cirúrgicos, a meta do procedimento de filtração consiste em atingir a cura incompleta da ferida cirúrgica. O efluxo do humor aquoso em uma fístula de drenagem recentemente criada é desviado pela granulação do tecido fibrovascular ou pela formação de tecido cicatricial no local cirúrgico. A cicatrização é inibida ao se utilizar agentes antifibrose, como os antimetabólitos fluoruracila (Efudex) e mitomicina (Mutamycin). Como todos os agentes antineoplásicos, eles precisam de procedimentos de manuseio especiais antes, no decorrer e depois do procedimento. A fluoruracila pode ser administrada no perío​do intraoperatório e por injeção subconjuntival durante o acompanhamento; a mitomicina é muito mais potente e é administrada apenas no perío​do intraoperatório. Os implantes ou shunts de drenagem são tubos abertos implantados na câmara anterior para desviar o humor aquoso para a placa epiescleral no espaço conjuntival. Esses implantes são usados quando a falência aconteceu com uma ou mais trabeculotomias em que foram usados os agentes antifibróticos. Uma cápsula fibrosa desenvolve-se ao redor da placa epiescleral e filtra o humor aquoso, regulando, assim, o efluxo e controlando a PIO. A cirurgia de trabeculotomia é reservada para os pacientes em que o tratamento farmacológico e/ou a trabeculopastia a laser não controlam a PIO de maneira suficiente (Filippopoulos & Rhee, 2008). Esse procedimento minimamente invasivo destina-se especificamente a melhorar a drenagem de líquido a partir do olho para equilibrar a PIO. Ao restaurar o equilíbrio líquido natural do olho, a cirurgia de trabeculectomia estabiliza o nervo óptico e diminui a lesão adicional do campo visual. A cirurgia é rea​li​-

zada através de uma pequena incisão e não requer a criação de um orifício permanente, na parede ​ocular, nem de uma bolha de filtração externa ou aplicação de um implante.

Cuidado de Enfermagem Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O tratamento clínico e cirúrgico do glaucoma alentece a progressão deste, mas não promove sua cura. O regime terapêutico a longo prazo obriga a educação do paciente. A natureza da doen​ça e a importância da rigorosa adesão ao regime medicamentoso devem ser incluí​dos em um plano de ensino para ajudar na adesão. É essencial uma discussão completa do programa medicamentoso, principalmente das interações dos medicamentos de controle do glaucoma com outros medicamentos. Por exemplo, o efeito diurético da acetazolamida (Diamox) tem um efeito aditivo sobre os efeitos diuréticos de outros medicamentos anti-hipertensivos e pode resultar em hipopotassemia. Os efeitos dos medicamentos de controle do glaucoma sobre a visão também devem ser explicados. Os mió​ticos e os simpaticomiméticos resultam em alteração do foco; por conseguinte, os pacientes precisam ser advertidos de circular por suas adjacências. As informações sobre instilar medicamentos ​oculares e evitar a absorção sistêmica com oclusão punctal são fornecidas neste capítulo na seção sobre os medicamentos oftálmicos. As enfermeiras em todos os ambientes encontram os pacientes com glaucoma. Mesmo os pacientes com doen​ça crônica e aqueles com glaucoma como diagnóstico secundário devem ser avaliados, para o nível de conhecimento e adesão ao regime terapêutico. O Quadro 58.7 contém pontos a rever com os pacientes com glaucoma. QUADRO

58.7

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Tratamento do Glaucoma

• Saber a medição de sua pressão intra​o cular (PIO) e a faixa desejada. • Estar informado sobre a extensão de sua perda da visão e da lesão do nervo óptico. • Manter um registro de suas medições da pressão ​o cular e dos resultados dos testes de campo ​v isual para monitorar sua evolução. • Revisar todos os seus medicamentos (inclusive medicamentos de venda livre e fitoterápicos) com seu oftalmologista, e mencionar qualquer efeito colateral a cada consulta. • Perguntar sobre os possíveis efeitos colaterais e interações medicamentosas de seus medicamentos oftálmicos. • Perguntar se formas genéricas ou menos dispendiosas de seus medicamentos oftálmicos estão disponíveis. • Rever o esquema de dosagem com seu oftalmologista e informá-lo se você tem problemas em seguir o horário. • Participar no processo de tomada de decisão. Deixar que seu médico saiba qual esquema de dosagem funciona para você e outras preferências em relação a seu tratamento oftalmológico. • Fazer com que a enfermeira o observe ao instilar o medicamento ​o cular para determinar se você está procedendo da forma correta. • Ficar ciente de que os medicamentos para glaucoma podem provocar efeitos adversos quando usados de maneira inadequada. Os colírios devem ser administrados conforme a prescrição, e não quando os olhos estão irritados. • Pedir a seu oftalmologista que envie um relato para seu médico depois de cada consulta. • Manter todas as consultas de acompanhamento.

Cuidado Continuado Para o paciente com glaucoma grave e função comprometida, pode ser necessária a referência para serviços que assistam o paciente na rea​li​zação das AVD. A perda da visão periférica compromete a mobilidade da maioria. Esses pacientes precisam ser referidos para serviços de visão baixa e reabilitação. Os pacientes que satisfazem aos critérios para a cegueira legal devem receber a oferta de referências para agências que podem ajudá-los na obtenção de assistência federal.

A tranquilização e o apoio emocional são aspectos importantes do cuidado. Uma doen​ça permanente que envolve a possível perda da visão tem ramificações psicológicas, físicas, sociais e vocacionais. A família deve ser integrada no plano de cuidado e, como a doen​ça tem uma tendência familial, os familiares devem ser incentivados a se submeter a exames pelo menos 1 vez a cada 2 anos para detectar precocemente o glaucoma.

Catarata A catarata é uma turvação ou opacificação do cristalino (Figura 58.9). A catarata posiciona-se atrás apenas da artrite e da cardiopatia como uma causa importante de incapacidade em idosos. A catarata afeta quase 20,5 milhões de norte-americanos que têm 40 anos de idade ou mais, ou cerca de 1 em cada 6 pessoas nessa faixa etária. Em torno de 80 anos de idade, mais de 50% de todos os norteamericanos apresentam catarata. De acordo com a Organização Mundial da Saú​de, a catarata é a principal causa de cegueira no mundo (Prevent Blindness America, 2008).

Figura 58.9 A catarata é um cristalino turvo ou opaco. Na inspeção ​visual, o cristalino aparece acinzentado ou leitoso. De Rubin E., Gorstein, F., Rubin, R., et al. (2005). Pathology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Fisiopatologia A catarata pode desenvolver-se em um ou em ambos os olhos em qualquer idade atribuída a diversas causas (Quadro 58.8). O tabagismo, o uso de corticosteroides a longo prazo, em especial em altas doses, a luz solar e a radiação ionizante, diabetes, obesidade e lesões ​oculares podem aumentar o risco de catarata. Estudos recentes ligaram o risco de catarata ao rendimento e ao nível educacional mais baixos, tabagismo de 35 ou mais maços-ano e aos altos níveis de triglicerídios nos homens (Klein, Klein, Lee, et al., 2003). Os três tipos mais comuns de catarata senil (relacionada com a idade) são definidos por sua localização no cristalino: nu​clear, cortical e subcapsular posterior. A extensão do comprometimento ​visual depende de seu tamanho, densidade e localização no cristalino. Mais de um tipo pode estar presente em um olho. QUADRO

Fatores de Risco para Formação de Catarata

58.8 Envelhecimento

• Perda da transparência do cristalino • Agrupamento ou agregação da proteí​na no cristalino (o que leva à dispersão da luz) • Acúmulo de um pigmento amarelo-acastanhado devido à ruptura da proteí​na do cristalino • Captação de oxigênio diminuí​da • Aumento no sódio e cálcio • Diminuição nos níveis de vitamina C, proteí​na e glutatião (um antioxidante) Condições Oculares Associadas • Retinite pigmentosa • Miopia • Descolamento da retina e cirurgia retiniana • Infecção (p. ex., herpes-zóster, uveí​te) Fatores Tóxicos • Corticosteroides, principalmente em doses altas e no uso prolongado • Queimaduras ​o culares por substâncias quí​m icas alcalinas, intoxicação • Tabagismo • Cálcio, cobre, ferro, ouro, prata e mercúrio, que tendem a se depositar na ​área pupilar do cristalino Fatores Nutricionais • Níveis reduzidos de antioxidantes • Nutrição deficiente • Obesidade Fatores Físicos • Desidratação associada a diarreia crônica, uso de purgantes na anorexia nervosa e uso de oxigenação hiperbárica • Trauma fechado, perfuração do cristalino por um objeto pontiagudo ou corpo estranho, choque elétrico • Radiação ultravioleta na luz solar e raios X Síndromes e Doenças Sistêmicas • • • • •

Diabetes melito Síndrome de Down Distúrbios relacionados com o metabolismo lipídico Distúrbios renais Distúrbios ​m usculoesqueléticos

Uma catarata nu​clear é causada pela opacidade central no cristalino e possui um componente genético substancial. Ela está associada à miopia (baixa visão a distância), a qual se agrava quando a catarata progride. Quando densa, a catarata turva intensamente a visão. As alterações perió​dicas na prescrição de óculos ajudam a controlar essa patologia. Uma catarata cortical envolve o córtex anterior, posterior ou equatorial do cristalino. Uma catarata no equador ou periferia do córtex não interfere na passagem da luz através do centro do cristalino e tem pouco efeito sobre a visão. A catarata cortical progride a uma velocidade altamente va​riá​vel. A visão é pior na luz muito intensa. As pessoas com os níveis mais elevados de exposição à luz solar têm risco 2 vezes maior de desenvolver catarata cortical que aquelas com exposição de baixo nível à luz solar. A catarata subcapsular posterior ocorre diante da cápsula posterior. Esse tipo desenvolve-se tipicamente nas pessoas mais jovens e, em alguns casos, está associada ao uso prolongado de corticosteroides, diabetes ou trauma ​ocular. A visão próxima mostra-se diminuí​da e o olho é intensamente sensível ao ofuscamento pela luz intensa (p. ex., luz solar, faróis). Os brancos são mais prováveis de desenvolver catarata nu​clear e subcapsular posterior, enquanto a catarata cortical é mais prevalente entre os afrodescendentes.

Manifestações Clínicas A visão turva e indolor é característica da catarata. A pessoa percebe que as adjacências estão se tornando turvas, como se seus óculos precisassem ser limpos. A dispersão da luz é comum e a pessoa experimenta a redução da sensibilidade ao contraste, sensibilidade ao ofuscamento e acuidade ​visual

reduzida. Os outros efeitos incluem o desvio mió​pico (retorno da capacidade de fazer o trabalho próximo [p. ex., ler letras finas] sem óculos), astigmatismo, diplopia mon​ocular (visão dupla), desvio da coloração (o cristalino envelhecido torna-se cada vez mais absorvente na extremidade azul do espectro), brunescência (os valores das cores deslocam-se para o amarelo-acastanhado) e a transmissão da luz reduzida.

Histórico e Achados Diagnósticos A acuidade ​visual diminuí​da é diretamente proporcional à densidade da catarata. O teste da acuidade ​visual de Snellen, a oftalmoscopia e o exame biomicroscópico com lâmpada de fenda são empregados para estabelecer o grau de formação da catarata. O grau de opacidade do cristalino nem sempre se correlaciona com o estado funcional do paciente. Alguns pacientes podem rea​li​zar atividades normais apesar da catarata clinicamente significativa. Outros com opacificação menor do cristalino apresentam uma diminuição desproporcional na acuidade ​visual; portanto, a acuidade ​visual é uma medida imperfeita do comprometimento ​visual.

Tratamento Clínico Nenhum tratamento não cirúrgico (medicamentos, colírios, óculos) cura a catarata ou impede a catarata relacionada com a idade. O resultado do Age-Related Eye Disease Study Research Group (2001b), um estudo randomizado, controlado por placebo, não demonstrou benefício de suplementos antioxidantes, vitaminas C e E, betacaroteno e selênio. Os resultados dos estudos que tentaram determinar o possível benefício de um suplemento multivitamínico em dose única diá​ria para evitar ou retardar o início da catarata foram mistos (Clinical Trial of Nutritional Supplements and Age-Related Cataract Study Group, 2008). Nos estágios iniciais do desenvolvimento da catarata, óculos, lentes de contato, bifocais fortes ou lentes de aumento podem melhorar a visão. Tratamento Cirúrgico Em geral, quando a visão reduzida pela catarata não interfere nas atividades normais, a cirurgia pode não ser necessária. Ao decidir quando a cirurgia de catarata deve ser rea​li​zada, os estados funcional e ​visual do paciente devem ser uma consideração primária. A cirurgia é rea​li​zada em uma base ambulatorial e, comumente, leva menos de 1 h, com o paciente recebendo alta em 30 min ou menos depois. Embora as complicações da cirurgia de catarata sejam incomuns, elas podem ter efeitos significativos sobre a visão (Tabela 58.5). A restauração da função ​visual através de um procedimento minimamente invasivo e seguro é a meta cirúrgica, que é atingida com os avanços na anestesia tópica, menor incisão de ferida (i. e., incisão em córnea limpa) e design do cristalino (i. e., dobrável e medidas mais exatas do cristalino intra​ocular). Tabela 58.5 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS DA CIRURGIA DA CATARATA Complicação

Efeitos

Tratamento e Resultado

Pré-operatório Imediato Hemorragia retrobulbar: pode PIO aumentada, resultar da infiltração retrobulbar proptose, dos agentes anestésicos se a artéria retesamento ciliar curta é alcançada pelos palpebral e agentes injetados hemorragia subconjuntival com ou sem edema

Cantotomia lateral de emergência (formação de fenda do canto) é rea​li​zada para parar a perfusão retiniana central quando a PIO está perigosamente elevada. Quando esse procedimento falha em reduzir a PIO, uma punção da câmara anterior com a remoção do líquido é considerada. O paciente deve ser rigorosamente monitorado durante pelo menos algumas horas. Aconselha-se o adiamento da cirurgia da catarata por 2 a 4 semanas. As complicações, como prolapso da íris, perda do vítreo e hemorragia coroidal, poderiam levar a um resultado ​visual catastrófico.

Complicações Intraoperatórias Ruptura da cápsula posterior

Pode resultar na perda do vítreo

A vitrectomia anterior é necessária quando ocorre a perda do vítreo.

Hemorragia supracoroidal (expulsiva): sangramento profuso no espaço supracoroidal

Extrusão do Fechamento da incisão e administração de um agente hiperosmótico para reduzir a PIO ou conteú​do corticosteroides para reduzir a inflamação intra​ocular. A vitrectomia é rea​li​zada 1 a 2 semanas intra​ocular a depois. O prognóstico ​visual é ruim; alguma visão útil pode ser recupe​rada em raras ocasiões. partir do olho ou oposição das superfícies retinianas

Complicações Pós-operatórias Iniciais Endoftalmite bacteriana aguda: complicação devastadora que ocorre em aproximadamente 1 em 1.000 casos; os agentes etiológicos mais comuns são Staphylococcus epidermidis, S. aureus, espécies de Pseudomonas e Proteus

Caracterizada por Tratada por antibioticoterapia agressiva. Antibió​ticos de amplo espectro são administrados acen​tuada perda enquanto se aguardam os resultados de cultura e antibiograma. Quando os resultados são da visão, dor, obtidos, os anti​b ió​ticos apropriados são administrados por injeção intravítrea. A terapia com edema palpebral, corticosteroide também é administrada. hipópio, turvação corneal e quemose

Síndrome do segmento anterior O edema corneal Quando não há crescimento de microrganismos, o tratamento é apenas com esteroides tópicos. tóxico: inflamação não infecciosa ocorre menos de que é uma complicação da cirurgia 24 h depois da da câmara anterior; causada por cirurgia; os um agente tóxico como um agente sintomas incluem utilizado para esterilizar os a dor e a instrumentos cirúrgicos acuidade ​visual reduzida Complicações Pós-operatórias Tardias Problemas relacionados com a sutura

Reações tóxicas ou A remoção da sutura alivia os sintomas. Os corticosteroides tópicos são usados quando a incisão lesão mecânica a não está curada e as suturas não podem ser removidas. partir de suturas rompidas ou frouxas

Posição errônea da LIO

Resulta em Os mió​ticos são usados para casos brandos, enquanto a remoção e a substituição da LIO são astigmatismo, necessárias para os casos graves. sensibilidade ao ofuscamento ou aparecimento de halos

Endoftalmite crônica

Inflamação de baixo grau persistente e granuloma

Opacificação da cápsula posterior (complicação tardia mais comum da extração de catarata extracapsular)

A acuidade ​visual O laser YAG é usado para criar um orifício na cápsula posterior. A turvação da visão é resolvida é diminuí​da imediatamente.

Os corticosteroides e os anti​b ió​ticos são administrados de forma sistêmica. Quando a condição persiste, são necessárias remoção da LIO e da bolsa capsular, vitrectomia e injeção intravítrea de anti​b ió​ticos.

LIO, lente intra​ocular; PIO, pressão intra​ocular.

A anestesia intra​ocular e tópica sem injeção, como o gel de lidocaí​na a 1% aplicado na superfície do olho, elimina os perigos da anestesia regional (retrobulbar e peribulbar), como a perfuração ​ocular, hemorragia retrobulbar, lesões ópticas, diplopia e ptose, e é ​ideal para pacientes que recebem anticoa​gulantes. Além disso, os pacientes podem comunicar-se e cooperar durante a cirurgia. A sedação moderada intravenosa (IV) pode ser usada para reduzir a ansiedade e o desconforto. Quando ambos os olhos têm catarata, um olho é tratado em primeiro lugar, com pelo menos várias semanas, preferivelmente meses, separando os dois procedimentos. Como a cirurgia de catarata é rea​li​zada para melhorar o funcionamento ​visual, o retardo para o outro olho propicia tempo para que o paciente e o cirurgião avaliem se os resultados da primeira cirurgia foram adequados, visando impedir a necessidade de uma segunda operação. O retardo também proporciona tempo para que o primeiro olho se recupere; quando há alguma complicação, o cirurgião pode decidir se rea​li​za o segundo procedimento de forma diferente. Facoemulsificação

Nesse método de cirurgia de catarata extracapsular, uma parte da cápsula anterior é removida, permitindo a extração do núcleo e o córtex do cristalino enquanto a cápsula posterior e o suporte zonular permanecem intactos. Um dispositivo ultrassônico é usado para liquefazer o núcleo e o córtex, que são em seguida aspirados através de um tubo. Um diafragma zonular-capsular intacto proporciona a fixação segura necessária para a lente intra​ocular (LIO) na câmara posterior. Depois que a pupila foi dilatada e o cirurgião fez uma pequena incisão na borda superior da córnea, injeta-se uma substância viscoelástica (gel transparente) no espaço entre a córnea e o cristalino. Isso impede o colabamento do espaço e facilita a inserção da LIO. Como a incisão é menor que na extração manual de catarata extracapsular, a ferida cicatriza com maior rapidez e há estabilização precoce do erro de refração e menos astigmatismo. As novas facoagulhas que são usadas para cortar e aspirar a catarata permitem a remoção segura e eficiente de quase toda a catarata através de uma incisão em córnea limpa (Hoffman, Fine & Packer, 2005). Com frequência crescente, incisões corneais limpas autovedantes (sem sutura) na parte temporal da córnea são rea​li​zadas com a facoemulsificação, diminuindo o astigmatismo pósoperatório, assim como o sangramento e a hemorragia subconjuntival, enquanto acelera a recupe​ração da acuidade ​visual. Substituição do Cristalino Depois da remoção do cristalino, o paciente é referido como afácico (i. e., sem cristalino). O cristalino, que focaliza a luz sobre a retina, deve ser subs​ti​tuí​do para que o paciente enxergue com clareza. Existem três opções de substituição do cristalino: óculos afácicos, lentes de contato e implantes de LIO. Os óculos afácicos, embora efetivos, raramente são usados. Os objetos são ampliados em 25%, fazendo com que eles pareçam estar mais próximos do que realmente estão. Essa ampliação cria distorção. A visão periférica também é limitada, sendo a visão bin​ocular (i. e., a capacidade de ambos os olhos focalizarem um objeto e de fundir as duas imagens em uma) é impossível quando o outro olho é fácico (normal). As lentes de contato proporcionam aos pacientes a visão quase normal, mas, como precisam ser removidas ocasionalmente, o paciente também precisa de um par de óculos afácicos. As lentes de contato não são aconselhadas para pacientes portadores de dificuldade para inseri-las, removê-las e limpá-las. O manuseio frequente e a desinfecção inadequada aumentam o risco de infecção. A inserção de LIO durante a cirurgia de catarata é a conduta usual para a substituição do cristalino. Depois da extração da catarata ou facoemulsificação, o cirurgião implanta uma LIO. A extração da catarata e a LIO de câmara posterior estão associadas a uma incidência relativamente baixa de complicações (p. ex., hifema, edema macular, glaucoma secundário, lesão do endotélio corneal). O implante da LIO está contraindicado nos pacientes com uveí​te recorrente, retinopatia diabética proliferativa, glaucoma neovascular ou rubeose irídica. A LIO mais comum é a lente de foco único ou a LIO monofocal. Os óculos ainda são necessários para a visão a distância ou próxima, porque a lente de foco único, diferente do cristalino natural do olho, não pode alterar seu formato para trazer os objetos em distâncias diferentes para dentro do foco. As LIO multifocais reduzem a necessidade de óculos (visão próxima, in​ter​me​diá​ria ou distante). As LIO acomodativas mimetizam a resposta de acomodação do olho fácico jovem e também são conhecidas como LIO corretivas da presbiopia (Fong, 2007). Uma conduta cirúrgica combinada usando LIO customizadas e a cirurgia de refração para uma correção de visão customizada está se mostrando, atualmente, benéfica para pacientes idosos (Fine, Hoffman & Packer, 2007). Síndrome Tóxica do Segmento Anterior

A síndrome tóxica do segmento anterior (STSA), que também é conhecida como destruição tóxica da célula endotelial ou endoftalmite estéril, é uma inflamação do segmento anterior não infecciosa causada por um agente tóxico dentro de dias de uma cirurgia de catarata não complicada e sem intercorrências. Nos últimos anos, a STSA surgiu como uma complicação com frequência crescente. Os pesquisadores demonstraram que ela pode ser causada por toxinas oriundas de instrumentos cirúrgicos embebidos em detergentes enzimáticos inadequadamente enxaguados, re​sí​duos de instrumentos esterilizados com gás plasmático, anormalidades no pH ou composição iônica das soluções de irrigação, dispositivos viscoelásticos oftálmicos, medicamentos intra​oculares ou mesmo o acabamento do LIO (Mamalis, Edelhauser, Dawson, et al., 2006). Foram identificadas causas intraoperatórias específicas, como a contaminação da solução salina balanceada e da pomada anti​bió​tica que penetra na câmara anterior por endotoxina (Holland, Morck & Lee, 2007). A descontaminação e a limpeza dos instrumentos oftálmicos devem seguir os procedimentos recomendados, em par​ticular o uso das soluções enzimáticas e enxágue com quantidades copiosas de água desionizada ou destilada. A STSA caracteriza-se por edema corneal que ocorre em menos de 24 h depois da cirurgia na comparação com a endoftalmite clássica, a qual aparece em 48 a 72 h depois da cirurgia, sendo de natureza bacteriana. Como a endoftalmite clássica, os sintomas incluem a redução na acuidade ​visual e dor. Na ausência de crescimento de microrganismos, a melhora aconteceu com o tratamento com esteroide tópico isolado.

Cuidado de Enfermagem O paciente com catarata deve receber o cuidado pré-operatório usual para os pacientes cirúrgicos ambulatoriais que se submetem à cirurgia ​ocular. A bateria padronizada de testes pré-operatórios (p. ex., hemograma completo, eletrocardiograma, urinálise), que outrora eram necessários em todos os casos, é prescrita apenas quando eles estão indicados pela história clínica do paciente. Fornecimento do Cuidado Pré-operatório Tem sido prática comum suspender qualquer terapia anticoa​gulante (p. ex., ácido acetilsalicílico, varfarina [Coumadin]) para reduzir o risco de hemorragia retrobulbar (depois da injeção retrobulbar) por 5 a 7 dias antes da cirurgia. No entanto, um estudo recente mostrou que o risco para eventos adversos para pacientes que con​ti​nuaram a terapia anticoa​gulante antes da cirurgia de catarata era muito baixo (0,1 a 0,8%). Os pesquisadores es​pecularam que os usuá​rios regulares de ácido acetilsalicílico ou varfarina já estão em risco mais elevado para crises isquêmicas transitórias ou angina e sugerem que os pacientes podem não precisar interromper esses medicamentos antes da cirurgia (Katz, Feldman, Bass, et al., 2003). Os colírios dilatadores são administrados a cada 10 min para quatro doses pelo menos 1 h antes da cirurgia. Os colírios dilatadores adicionais podem ser administrados na sala de operação (imediatamente antes da cirurgia). Os colírios anti​bió​ticos, corticosteroides e anti-inflamatórios podem ser administrados de maneira profilática para evitar a infecção pós-operatória e inflamação. Fornecimento do Cuidado Pós-operatório Antes da alta, o paciente recebe instruções verbais e por escrito sobre como proteger o olho, administrar os medicamentos, reconhecer os sinais das complicações e obter o cuidado de emergência. As atividades a serem evitadas são identificadas no Quadro 58.9. A enfermeira também explica que deve haver desconforto mínimo depois da cirurgia e instrui o paciente a tomar um agente analgésico brando, como o acetaminofeno, quando necessário. Os colírios ou pomadas oftálmicas de anti​bió​ticos, antiinflamatórios e corticosteroides são prescritos no perío​do pós-operatório. Um percurso clínico para o

cuidado do paciente que se submete à cirurgia de catarata ambulatorial é apresentado no Apêndice B no final deste tratado. QUADRO

58.9 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Implante de Lente Intra​ocular PACIENTE

CUIDADOR

• Usar óculos ou escudo ​o cular metálico em todos os momentos após a cirurgia conforme instruí ​d o pelo médico. • Sempre lavar as mãos antes de tocar ou limpar o olho no pós-operatório. • Limpar o olho pós-operatório com um tecido limpo; limpar o olho fechado com um único gesto do canto interno para fora. • Tomar banho de banheira ou chuveiro; passar xampu nos cabelos com cuidado ou pedir ajuda. • Evitar deitar sobre o lado do olho afetado na noite posterior à cirurgia. • Manter atividades leves (p. ex., caminhar, ler, ver televisão). Retomar as seguintes atividades apenas quando orientado pelo médico: dirigir, atividade sexual, atividade incomumente extenuante. • Evitar levantar peso, empurrar ou puxar objetos de mais de 7,5 kg. • Evitar curvar-se ou ficar agachado por muito tempo. • Ficar atento ao subir ou descer escadas. • Saber quando contatar o médico.* *Contatar imediatamente o médico se qualquer um dos seguintes problemas ocorrer antes da próxima consulta médica: (1) alterações da visão; (2) clarões contí nuos aparecem no olho afetado; (3) aumento de rubor, edema ou dor no olho; (4) a quantidade ou o tipo de alterações de drenagem ​o cular; (5) o olho é lesionado de qualquer maneira; (6) dor significativa não aliviada por acetaminofeno.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Para evitar o atrito ou trauma acidental do olho, o paciente usa um tampão ​ocular protetor por 24 h depois da cirurgia, seguido pelo uso de óculos durante o dia e um escudo metálico durante a noite por 1 a 4 semanas. A enfermeira instrui o paciente e a família na aplicação e cuidado do escudo ​ocular. Os óculos de sol devem ser usados enquanto fora de casa durante o dia, porque o olho é sensível à luz. A secreção matinal discreta, algum rubor e uma sensação de arranhadura podem ser esperados durante alguns dias. Um tecido úmido limpo pode ser empregado para remover a secreção ​ocular matinal discreta. Como a cirurgia de catarata aumenta o risco de descolamento da retina, o paciente deve saber notificar o cirurgião quando ocorrem novos flutuantes (manchas) na visão, luzes cintilantes, diminuição na visão, dor ou aumento do rubor. Cuidado Continuado A placa ​ocular é removida depois da primeira consulta de acompanhamento. O paciente pode experimentar a turvação da visão por vários dias a semanas. As suturas, quando usadas, permanecem no olho, mas modificam a curvatura da córnea, resultando em turvação temporária e algum astigmatismo. A visão melhora gradualmente, à medida que o olho cicatriza. Os pacientes com implantes de LIO têm visão funcional no primeiro dia depois da cirurgia. A visão é estabilizada quando o olho está totalmente curado, em geral dentro de 6 a 12 semanas, quando é rea​li​zada a prescrição corretiva final. A correção ​visual ainda pode ser necessária para quaisquer erros de refração remanescentes. Os pacientes que optam por LIO multifocais devem ficar cientes de que pode haver ofuscamento noturno e sensibilidade ao contraste aumentados.

DISTÚRBIOS DA CÓRNEA Distrofias Corneais

As distrofias corneais são herdadas como traços autossômicos dominantes e se manifestam quando a pessoa tem aproximadamente 20 anos de idade. Elas caracterizam-se por depósitos nas camadas corneais. A visão baixa é causada pela superfície corneal irregular e depósitos corneais. A descompensação endotelial corneal leva ao edema da córnea e à turvação da visão. O edema persistente leva à ceratopatia bolhosa (formação de bolhas que causam dor e desconforto à ruptura). Essa condição está em geral associada ao glaucoma de ângulo aberto primário. Uma lente de contato como bandagem é usada para achatar as bolhas, proteger as terminações nervosas corneais expostas e aliviar o desconforto. Os tratamentos sintomáticos, como os colírios ou pomadas hipertônicas (cloreto de sódio a 5%), podem reduzir o edema epitelial; a diminuição na PIO também reduz o edema do estroma.

Ceratocone O ceratocone é uma condição caracterizada por uma pro​tuberância cônica da córnea com adelgaçamento progressivo na protrusão e astigmatismo irregular. Essa condição hereditária apresenta uma incidência mais elevada entre as mulheres. O início ocorre na puberdade; a condição pode progredir por mais de 20 anos e é bilateral. A cicatrização corneal ocorre nos casos graves. A borramento ​visual é um sintoma proeminente. As lentes de contato rígidas e permeá​veis ao gás corrigem o astigmatismo irregular e melhoram a visão. Os avanços no design da lente de contato reduziram a necessidade da cirurgia. A ceratoplastia penetrante está indicada quando a correção com lentes de contato não é mais efetiva.

Cirurgias da Córnea Entre os procedimentos cirúrgicos usados para tratar o tecido corneal doente estão a ceratectomia fototerapêutica, a ceratoplastia penetrante e transplante endotelial corneal e a ceratoplastia endotelial com desnudamento de Descemet.

Ceratectomia Fototerapêutica A ceratectomia fototerapêutica (PTK) é um procedimento a laser que é usado para tratar o tecido corneal doente removendo ou reduzindo as opacidades corneais e alisando a superfície corneal anterior para melhorar a visão funcional. A PTK é uma alternativa mais segura e mais efetiva (quando indicada) que a ceratoplastia penetrante ou lamelar. A PTK está contraindicada nos pacientes com ceratite herpética ativa porque os raios ultravioleta podem reativar o vírus latente. Os efeitos colaterais comuns são a hiperopia induzida e o ofuscamento do estroma. As complicações são a reepitelização tardia (sobretudo nos pacientes com diabetes) e a ceratite bacteriana. O tratamento pós-operatório consiste em analgésicos orais para a dor ​ocular. A reepitelização é promovida com uma placa de pressão ou lente de contato macia terapêutica. As pomadas de anti​bió​tico e corticosteroide e os agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são prescritos no perío​do pós-operatório. Os exames de acompanhamento são necessários por até 2 anos.

Ceratoplastia Penetrante A ceratoplastia penetrante (CP; transplante de córnea ou enxertia corneal) envolve a substituição do tecido hospedeiro anormal pelo tecido corneal de doador saudável (cadáver). As indicações comuns são

o ceratocone, distrofia corneal, cicatrização corneal a partir da ceratite por herpes simples e queimaduras quí​micas. Diversos fatores afetam o sucesso do enxerto: a condição das estruturas ​oculares (p. ex., pálpebras, conjuntiva), qualidade das lágrimas, adequação da piscadela e viabilidade do endotélio doador. O tecido que tipicamente não é usado para a enxertia (Quadro 58.10) inclui o tecido que pode ser a fonte da transmissão de doen​ça do doador para o receptor; as córneas com endotélio funcionalmente comprometido; e as córneas de doadores que sofreram LASIK, porque a córnea não está mais intacta. Patologias como o glaucoma, doen​ça retiniana e estrabismo (desvio no alinhamento ​ocular) podem afetar negativamente o resultado.

Quadro 58.10 • Contraindicações para o Uso de Tecido Doador para Transplante da Córnea: Características do Doador Distúrbios Sistêmicos • Morte por etiologia desconhecida • Doença de Creutzfeldt-Jacob • AIDS ou alto risco para infecção pelo HIV • Hepatite • Infecção ​o cular, infecção sistêmica Doença Ocular Intrínseca • Retinoblastoma • Inflamação ​o cular • Tumores malignos do segmento anterior • Distúrbios da conjuntiva ou superfície corneal envolvendo a zona óptica da córnea Outros • • • • •

História de trauma ​o cular Cicatrizes corneais Procedimento cirúrgico prévio Enxerto corneal Cirurgia ​o cular LASIK

Na CP, o cirurgião determina o tamanho do enxerto antes do procedimento, sendo o tamanho adequado marcado na superfície da córnea. O cirurgião prepara a córnea doadora e o leito receptor, remove a córnea doente, coloca a córnea doadora no leito receptor e a sutura na posição. As suturas permanecem no local por 12 a 18 meses e, em seguida, são removidas. As complicações potenciais incluem a falha precoce do enxerto devido à má qualidade do tecido doador, o trauma cirúrgico, infecção aguda e PIO persistentemente aumentada e a falha tardia do enxerto devido à rejeição. No perío​do pós-operatório, o paciente recebe midriá​ticos (medicamentos que causam a dilatação pupilar) por 2 semanas e corticosteroides tópicos durante 12 meses (doses diá​rias por 6 meses e doses progressivamente diminuí​das depois). Esses colírios midriá​ticos e corticosteroides devem ser livres de conservantes para evitar uma reação inflamatória. Tipicamente, os pacientes descrevem uma sensação de desconforto ​ocular pós-operatório em vez de dor aguda.

Ceratoplastia Endotelial Desnudante de Descemet Durante os últimos 50 anos, a CP tem sido o padrão de tratamento para pacientes com falência do endotélio corneal, mas com resultados de refração ruins. Recentemente, uma técnica conhecida como ceratoplastia endotelial com descolamento da Descemet (DSEK) foi desenvolvida. As camadas da

córnea são dissecadas e seletivamente subs​ti​tuí​das pelo tecido corneal do doador. A DSEK oferece diversas vantagens, como menos astigmatismo pós-operatório, recupe​ração ​visual mais rápida e integridade mais vigorosa da ferida. Teoricamente, o risco de rejeição é menor porque se substitui menor quantidade de tecido do paciente.

Cuidado de Enfermagem Para cirurgias corneais, a enfermeira reforça as recomendações e instruções do cirurgião em relação à reabilitação ​visual e à melhora da visão. Um enxerto tecnicamente bem-sucedido pode, a princípio, produzir resultados desapontadores porque o procedimento produziu uma nova superfície óptica. Apenas depois de vários meses é que os pacientes começam a enxergar as cores naturais e verdadeiras de seu ambiente. A correção de um erro de refração resultante com óculos ou lentes de contato determina o resultado ​visual final. A enfermeira avalia o sistema de suporte do paciente e sua capacidade de aderir ao acompanhamento a longo prazo, o qual inclui frequentes visitas clínicas por vários meses para diminuir progressivamente a terapia com corticosteroide tópico, remoção seletiva das suturas e avaliação con​ti​nuada do sítio do enxerto e da acuidade ​visual. Quando indicado, a enfermeira também inicia as referências apropriadas para os serviços comunitários. Como a falha do enxerto é uma emergência oftálmica que pode acontecer a qualquer momento, a meta primária do cuidado de enfermagem é ensinar o paciente a identificar os sinais e os sintomas do fracasso do enxerto. Os sintomas iniciais são a turvação da visão, desconforto, lacrimejamento ou rubor do olho. A visão baixa resulta depois da destruição do enxerto. O paciente deve contatar o oftalmologista logo que ocorreram os sintomas. O tratamento da rejeição do enxerto envolve a administração imediata de corticosteroides tópicos horários e as injeções de corticosteroide peri​oculares. Os agentes imunossupressores sistêmicos podem ser necessários para os casos graves e resistentes. Na DSEK, a enfermeira mantém o paciente em uma posição de decúbito dorsal, no perío​do pósoperatório, por 1 h, instruindo-o a permanecer em decúbito dorsal durante o primeiro dia de pósoperatório (Pramanik, Goins & Sutphin, 2007). Os pacientes são mantidos indefinidamente sob doses baixas de corticosteroides tópicos (Price & Price, 2007).

Cirurgias para Refração As cirurgias para refração são procedimentos eletivos cosméticos rea​li​zados para tornar a modelar o tecido corneal e corrigir os erros refratários, de tal modo que os óculos ou as lentes de contato não sejam mais necessários. Tanto a ceratectomia fotorrefratária (PRK) quanto a LASIK usam um laser excímero (laser de fluoreto de argônio com comprimento de onda de 193 nm), o qual pode evaporar o tecido corneal de forma muito limpa, quase sem dano para as células epiteliais. Os lasers excímeros mais modernos apresentam um tamanho de mancha menor, um sistema de rastreamento robusto para os movimentos ​oculares e a tecnologia de ablação com frente de onda customizada. Esses avanços reduziram ou eliminaram as aberrações induzidas por correção da visão com laser convencional, bem como as alterações preexistentes; eles melhoraram a exatidão do tratamento e, por conseguinte, proporcionaram a melhor visão, inclusive a redução dos problemas de visão noturna pós-operatórios. A correção da visão a laser altera a principal função óptica do olho e, por conseguinte, comporta determinados riscos cirúrgicos. O paciente deve compreender totalmente os benefícios, os riscos e complicações potenciais, os efeitos colaterais comuns e as limitações do procedimento. A cirurgia refratária não modifica o processo de envelhecimento normal do olho. Quando o motivo para o procedimento deve satisfazer os requisitos para a ocupação do paciente, os resultados devem satisfazer

tanto o paciente quanto o empregador. O resultado ​visual exato não pode ser assegurado. Tipicamente, os pacientes devem ter pelo menos 18 anos de idade. A estrutura corneal deve ser normal e o erro de refração deve ser estável. É necessário que o paciente interrompa o uso das lentes de contato durante um perío​do antes do procedimento (2 a 3 semanas para as lentes macias e de 4 semanas para as lentes rígidas). Os pacientes com patologias que são prováveis de afetar adversamente a cicatrização da ferida corneal (p. ex., uso de corticosteroide, imunossupressão, PIO elevada) não são bons candidatos para o procedimento. Qualquer doen​ça ​ocular superficial deve ser diagnosticada e totalmente tratada antes de um procedimento de refração. A satisfação do paciente é o objetivo final; portanto, a educação e o aconselhamento do paciente sobre os riscos potenciais, complicações e acompanhamento pós-operatório são críticos. O tratamento pósoperatório mínimo inclui o corticosteroide tópico ou AINE e colírios de anti​bió​ticos.

Ceratectomia Fotorrefratária com Correção da Visão a Laser A PRK é usada para tratar a miopia e a hiperopia, com ou sem astigmatismo. O laser excímero é aplicado diretamente na córnea de acordo com medições rigorosamente calculadas. Para a miopia, a curvatura relativa é diminuí​da; para a hipermetropia, a curvatura relativa é aumentada. Uma lente de contato em bandagem é colocada sobre a córnea para promover a cura epitelial e reduzir a dor, que é similar àquela de uma abrasão corneal grave. As principais limitações desse procedimento são a dor pósoperatória, o ofuscamento corneal e a recupe​ração prolongada da visão.

Ceratomileuse in Situ Assistida a Laser Um avanço em relação à PRK, principalmente para corrigir a miopia elevada (grave), a LASIK envolve o achatamento da curvatura anterior da córnea ao remover uma lamela ou camada do estroma. O cirurgião cria um retalho corneal com um microcerátomo, que é um modelador corneal automático semelhante a uma plaina de carpinteiro. O cirurgião retrai um retalho do tecido corneal com menos de 33% da espessura de um cabelo humano para acessar o estroma corneal e, em seguida, usa o laser excímero sobre o leito estromal para remodelar a córnea de acordo com as medições calculadas (Figura 58.10). A LASIK causa menor desconforto pós-operatório, tem menos efeitos colaterais e é mais segura que a PRK. O paciente não tem ofuscamento corneal e requer menos cuidado pós-operatório. No entanto, com a LASIK, a córnea foi invadida em um nível mais profundo e quaisquer complicações são mais significativas que aquelas que podem acontecer com a PRK. Com o sucesso e a popularidade crescentes da LASIK, a PRK é atualmente reservada para os pacientes que não são indicados para a LASIK, como as pessoas com córneas muito finas.

"Retalho"

Pulso de laser _.L..-

Figura 58.10 A LASIK combina procedimentos cirúrgicos delicados e tratamento a laser. Um retalho é cirurgicamente criado e levantado para um lado. Em seguida, o laser é aplicado à córnea para remodelá-la. Com permissão do The Wilmer Laser Vision Center, Lutherville, MD.

Complicações Perioperatórias Anormalidades Induzidas por Cirurgia As irregularidades da superfície corneal podem acontecer depois do tratamento com a LASIK. Estas incluem as ilhas centrais (​áreas centrais de rigidez ou elevação), ablações descentralizadas resultantes do desalinhamento do tratamento com laser ou do movimento ​ocular involuntário durante o tratamento com laser e formas de astigmatismo irregular. Os sintomas das ilhas centrais e das ablações descentralizadas incluem a diplopia mon​ocular ou imagens fantasma, halos, ofuscamento e acuidade visual diminuí​da. Ceratite Lamelar Difusa Como a LASIK é rea​li​zada com maior frequência, a complicação com amea​ça para a visão conhecida como ceratite lamelar difusa (CLD) é relatada com mais frequência. A CLD é uma reação inflamatória não infecciosa peculiar na interface lamelar depois da LASIK. A CLD parece estar fortemente associada a uma diminuição da sensibilidade ao contraste até 6 meses no perío​do pós-operatório (Han, Wee, Lee, et al., 2007). Dependendo da gravidade da patologia, os métodos de tratamento variam desde a administração de colírios de corticosteroides até a intervenção cirúrgica.

Lentes Intra​oculares Fácicas Como os resultados da cirurgia para refração na miopia, hiperopia e astigmatismo graves são menos previsíveis, houve crescente interesse no uso do implante de LIO fácicas nos pacientes que retêm seu cristalino natural. Essas LIO fácicas podem ser utilizadas na câmara anterior ou na posterior. O implante desses dispositivos é reversível porque o cristalino natural está na posição e a arquitetura normal da córnea é preservada. Esse procedimento pode fornecer resultados de refração mais previsíveis que os procedimentos que modificam a curvatura da córnea. As complicações potenciais incluem a catarata, irite ou uveí​te, perda de células endoteliais e a PIO aumentada. Embora o implante de LIO fácica proporcione uma alternativa mais previsível para a cirurgia de refração corneal, são necessários estudos multicêntricos longitudinais mais controlados para avaliar sua segurança a longo prazo. O design das LIO fácicas con​ti​nua a ser aperfeiçoado.

Ceratoplastia por Condução Uma inovação recente na cirurgia de refração para a correção da hiperopia leve a baixa utiliza os princípios da ceratoplastia térmica ao aplicar a corrente de radiofrequência na periferia da córnea, utilizando uma sonda manual fina. Ela não envolve a remoção do tecido corneal. Estudos clínicos demonstraram que a acuidade ​visual, a previsibilidade e a estabilidade pós-procedimento são tão boas quanto com os outros procedimentos de refração, ou até melhores (Du, Fan & Asbell, 2007).

DISTÚRBIOS DA RETINA Embora a retina seja composta de múltiplas camadas microscópicas, as duas camadas mais internas, a retina sensorial e o epitélio pigmentar da retina (EPR), são as mais relevantes para os distúrbios retinianos comuns. Da mesma forma que o filme em uma câmera captura uma imagem, o mesmo acontece com a retina, o tecido neural do olho. Os bastonetes e os cones, as células fotorreceptoras, são encontrados na camada sensorial da retina. Abaixo da camada sensorial, localiza-se o ERP, a camada pigmentada. Quando os bastonetes e os cones são estimulados pela luz, é gerado um impulso elétrico e a imagem é transmitida para o cérebro.

Descolamento da Retina O descolamento da retina refere-se à separação do EPR da camada sensorial. Os quatro tipos de descolamento da retina são o regmatógeno, por tração, uma combinação do regmatógeno e por tração e o exsudativo. O descolamento regmatógeno é a forma mais comum. Nessa condição, um orifício ou laceração se desenvolve na retina sensorial, permitindo que parte do vítreo líquido deslize através da retina sensorial e a descole do EPR (Figura 58.11). As pessoas em risco para esse tipo de descolamento incluem aquelas com miopia elevada ou afacia depois da cirurgia de catarata. O trauma também pode desempenhar um papel no descolamento de retina regmatógeno. Entre 5 e 10% de todos os descolamentos de retina regmatógenos estão associados à retinopatia proliferativa, uma retinopatia associada à neovascularização diabética (ver Capítulo 41).

Retina descolada

Laceração retiniana

Humor vítreo

Figura 58.11 Descolamento da retina.

A tensão ou força de tração é responsável pelo descolamento de retina por tração. Um oftalmologista deve determinar todas as ​áreas de ruptura da retina e identificar e liberar as cicatrizes ou faixas de material fibroso que fornecem a tração sobre a retina. Em geral, os pacientes com essa condição desenvolveram tecido cicatricial fibroso a partir de patologias como a retinopatia diabética, hemorragia vítrea ou a retinopatia da prematuridade. As hemorragias e a proliferação fibrosa associadas a essas condições exercem uma força de tração sobre a retina delicada. Os pacientes podem ter descolamento de retina regmatógeno e por tração. Os descolamentos de retina exsudativos são a consequência da produção de um líquido seroso sob a retina a partir da coroide. As patologias como a uveí​te e a degeneração macular podem gerar a produção desse líquido seroso.

Manifestações Clínicas Os pacientes podem relatar a sensação de uma sombra ou cortina sobre a visão de um olho, teias de aranha, clarões ou o início súbito de um grande número de flutuantes. Os pacientes não se queixam de dor.

Histórico e Achados Diagnósticos Depois de determinada a acuidade ​visual, o paciente deve passar por um exame de fundo de olho com dilatação pupilar, usando um oftalmoscópio indireto, bem como a biomicroscopia com lâmpada de fenda. A fotografia estereoscópica do fundo de olho e a angiografia com fluoresceí​na são comumente usadas durante a avaliação. Cada vez mais a tomografia com coerência óptica e o ultrassom são usados para o exame completo da retina, principalmente quando a visão está obscurecida por uma catarata densa ou hemorragia do vítreo. Todas as rupturas da retina, todas as faixas fibrosas que podem estar gerando tração sobre a retina e todas as alterações degenerativa devem ser identificadas.

Tratamento Cirúrgico

No descolamento regmatógeno, é feita uma tentativa de religar cirurgicamente a retina sensorial ao EPR. No descolamento por tração, a fonte da tração deve ser removida e a retina sensorial é religada. Novas técnicas cirúrgicas, bem como os avanços na instrumentação, levaram a uma taxa aumentada de sucesso de religação cirúrgica e de melhores resultados visuais. As intervenções cirúrgicas mais comumente empregadas são o enfaixamento escleral, a vitrectomia de parte plana e a retinopexia pneumática. Um procedimento recentemente desenvolvido é a vitrectomia transconjuntival sem sutura de calibre 25. Enfaixamento Escleral O cirurgião de retina comprime a esclera (frequentemente com uma cinta escleral ou faixa de silicone; Figura 58.12) para indentar a parede da esclera a partir da lateral do olho e para colocar as duas camadas da retina em contato entre si. Esse tipo de cirurgia tem uma elevada taxa de sucesso nas mãos de cirur​giões de retina experientes. Ela provoca menos lesão do cristalino do olho nos pacientes fácicos, e há um baixo risco de endoftalmite. No entanto, existe uma incidência aumentada de diplopia e de outras complicações, como a miopia induzida e a dor pós-operatória aumentada.

Figura 58.12 Enfaixamento escleral.

Vitrectomia de Parte Plana Uma vitrectomia é um procedimento intra​ocular em que são feitas incisões de 1 a 4 mm na parte plana. Uma incisão permite a introdução de uma fonte luminosa e outra incisão serve como porta para o instrumento da vitrectomia. O cirurgião disseca as membranas pré-retinianas sob ​visua​lização direta, enquanto a retina é estabilizada por um substituto vítreo intraoperatório. Essa técnica cirúrgica foi originalmente introduzida como um tratamento para olhos com patologias outrora inoperáveis (p. ex., hemorragia do vítreo, retinopatia diabética proliferativa). Os avanços tecnológicos, inclusive o uso de microscópios operatórios, microinstrumentos e os instrumentos que combinam as capacidades de corte do vítreo, aspiração e de iluminação em um aparelho,

impulsionaram a cirurgia vitreorretiniana. As técnicas de cirurgia vitreorretiniana podem ser empregadas em diversos procedimentos, inclusive a remoção de corpos estranhos, opacificações do vítreo, como o sangue, e lentes deslocadas. A tração sobre a retina pode ser aliviada pela vitrectomia e pode ser combinada com o enfaixamento escleral para reparar as rupturas da retina. O tratamento de orifícios maculares inclui a vitrectomia, fotocoa​gulação a laser, trocas de ar-líquido-gás e o uso do fator de crescimento. Retinopexia Pneumática Essa técnica é usada para a reparação de um descolamento de retina regmatógeno. É o menos invasivo dos três procedimentos descritos. Uma bolha de gás, o óleo de silicone ou o perfluorocarbono e os líquidos podem ser injetados dentro da cavidade vítrea para ajudar a empurrar a retina sensorial para cima contra o EPR. A fotocoa​gulação a laser de argônio ou a crioterapia também é utilizada para “fundir” pequenos orifícios. Vitrectomia Transconjuntival sem Sutura Uma vitrectomia transconjuntival sem sutura calibre 25 é um avanço significativo na cirurgia vitreorretiniana. A substituição da abordagem de calibre 20 maior pela técnica com calibre 25 menos invasiva possibilita a autovedação de esclerotomias transconjuntivais da parte plana. Em consequência, a inflamação pós-operatória é diminuí​da, promovendo assim a cicatrização rápida da ferida e a recupe​ração do paciente. Uma microcânula calibre 25 mantém o alinhamento entre o sítio de entrada da conjuntiva e a esclera (Chen, 2007) (Figura 58.13).

Figura 58.13 Vitrectomia de parte plana transconjuntival sem sutura calibre 25 com aspiração e infusão simultâneas. A, Infusão de líquido através de uma agulha calibre 25 fixada ao atravessar um bloco de plástico suturado ao olho. B, A solução salina balanceada é infundida no olho por gravidade. C, A iluminação e a observação são fornecidas com o

oftalmoscópio indireto. D, O humor vítreo é aspirado para dentro da porta do cortador de vítreo com extremidade aguda.

Complicações como a hipotonia e a endoftalmite podem estar relacionadas com a esclerotomia não suturada. No entanto, a experiência clínica demonstrou que esse sistema sem sutura tanto é seguro quanto efetivo, com tempos operatórios diminuí​dos, redução da inflamação pós-operatória e recupe​ração mais rápida (Chen, 2007).

Cuidado de Enfermagem Para a maior parte, as prescrições de enfermagem consistem em educar o paciente e fornecer o cuidado de suporte. Para a retinopexia pneumática, o posicionamento pós-operatório do paciente é crítico porque a bolha injetada deve flutuar dentro de uma posição suprajacente à ​área do descolamento, proporcionando pressão consistente para religar a retina sensorial. O paciente deve manter uma posição de decúbito ventral que permitiria que a bolha de gás atuasse como um tamponamento para a ruptura da retina (Ross & Lavina, 2008). Os pacientes e os familiares devem ser conscientizados dessas necessidades especiais de forma antecipada, de tal modo que o paciente possa ficar o mais confortável possível. Ensino sobre as Complicações Em muitos casos, os procedimentos vitreorretinianos são rea​li​zados em uma base ambulatorial, sendo o paciente observado no dia seguinte para um exame de acompanhamento e rigorosamente monitorado depois, quando necessário. As complicações pós-operatórias podem incluir a PIO aumentada, endoftalmite, desenvolvimento de outros descolamentos de retina, desenvolvimento de catarata e a perda do turgor do olho. Os pacientes devem ser ensinados sobre os sinais e sintomas de complicações, principalmente da PIO crescente e da infecção pós-operatória. Os pacientes devem receber os números de telefone dos membros da equipe oftálmica e devem ser incentivados a ligar imediatamente se o desconforto aumentar.

Distúrbios Vasculares Retinianos A perda da visão pode acontecer a partir da oclusão de uma artéria ou veia retiniana. Essas oclusões podem resultar da aterosclerose, doen​ça valvular cardía​ca, estase venosa, hipertensão ou viscosidade sanguí​nea aumentada. Os fatores de risco associados incluem o diabetes melito, glaucoma e envelhecimento.

Oclusão da Veia Retiniana Central O aporte sanguí​neo para e a partir do fundo de olho é fornecido pela artéria e veia retinianas centrais. As oclusões da veia retiniana central (OVRC) são relativamente comuns e são encontradas, com maior frequência, nas pessoas com mais de 50 anos de idade. Os pacientes que sofreram uma OVRC relatam acuidade ​visual diminuí​da, que pode variar desde a turvação branda até a visão que está gravemente limitada. A oftalmoscopia direta da retina mostra o edema do disco óptico, dilatação e tortuosidade venosa, hemorragias retinianas, manchas algodoadas e uma aparência de “sangue e congestão” (extremamente sanguinolento) da retina. Quanto melhor for a acuidade ​visual inicial, melhor será o prognóstico geral. A angiografia com fluoresceí​na pode mostrar extensas ​áreas de fechamento capilar. O paciente deve ser rigorosamente monitorado durante vários meses para os sinais de neovascularização e de glaucoma neovascular. A fotocoa​gulação panretiniana a laser pode ser necessária para tratar a neovascularização

anormal. A neovascularização da íris pode provocar glaucoma neovascular, o qual pode ser de difícil controle. O edema macular, a não perfusão macular e a hemorragia do vítreo a partir da neovascularização estão entre as complicações potenciais da OVRC. Além disso, a OVRC é uma causa significativa de perda da visão (Mohamed, McIntosh, Seang, et al., 2007).

Oclusão de Ramo da Veia Retiniana Alguns pacientes com oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR) não apresentam sintomas, enquanto outros se queixam de uma perda súbita da visão quando há envolvimento da ​área macular. Uma perda da visão mais gra​dual pode acontecer quando o edema da mácula associado à ORVR se desenvolve. Estudos demonstraram que um padrão de queimaduras a laser semelhante a uma grade reduz o edema macular e melhora a acuidade ​visual em duas ou mais linhas na tabela de Snellen (Esrick, Subramanian, Heier, et al., 2005). Ao exame, o fundo de olho aparece similar àquele encontrado na OVRC; no entanto, apenas aquelas partes da retina afetadas por veias obstruí​das exibem o que é conhecido como uma aparência de “sangue e congestão”. Em geral, as oclusões ocorrem nos cruzamentos arteriovenosos. A avaliação diagnóstica e os exames de acompanhamento são idênticos àqueles para a OVRC. As complicações potenciais são similares. As condições associadas incluem glaucoma, hipertensão sistêmica, diabetes melito, hiperlipidemia e síndrome de hiperviscosidade.

Oclusão da Artéria Retiniana Central Os pacientes com oclusão da artéria retiniana central, um distúrbio relativamente raro que contribui com aproximadamente 1 em 10.000 consultas oftalmológicas, apresentam-se com uma perda de visão súbita. A acuidade ​visual mostra-se reduzida a ponto de a capacidade de contar os dedos do examinador ou o campo ​visual se mostrar enormemente restringida. Está presente um defeito pupilar aferente relativo. O exame do fundo de olho revela uma retina pálida, com uma mancha vermelhocereja na fóvea. As artérias retinianas são finas, sendo os êmbolos ocasionalmente observados na artéria retiniana central ou de seus ramos. A oclusão da artéria retiniana central é uma emergência ​ocular verdadeira. São usados diversos tratamentos: massagem ​ocular, paracentese da câmara anterior, administração por via intravenosa de agentes hiperosmóticos, como a acetazolamida (Diamox), e altas concentrações de oxigênio. Uma conduta agressiva por etapas pode ser benéfica, dependendo da causa subjacente da oclusão e da quantidade de tempo desde o início da oclusão até o tratamento. Grande parte da perda da visão associada à oclusão da artéria retiniana central é grave e permanente.

Degeneração Macular Relacionada com a Idade A degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a causa mais comum de perda da visão nas pessoas com 60 anos de idade ou mais nos países desenvolvidos (Seddon & Chen, 2004). Apenas nos EUA, espera-se que o número de casos atinja quase 3 milhões no ano de 2020 (Bressler, et al., 2008). A degeneração macular relacionada com a idade caracteriza-se por diminutas manchas amareladas, chamadas drusas (Figura 58.14), abaixo da retina. Muitas pessoas com mais de 60 anos apresentam pelo menos algumas pequenas drusas; essas drusas são pequenos agrupamentos de re​sí​duo ou materiais residuais que se localizam profundamente dentro do EPR. Quando essas drusas localizam-se na ​área macular, elas podem afetar a visão. Os pacientes com DMRI têm uma ampla gama de perda da visão, porém muitos não experimentam cegueira total. A visão central é, em geral, a mais afetada, com a

maioria dos pacientes retendo a visão periférica (Figura 58.15). Existem dois tipos de DMRI, comumente conhecidos como o tipo seco e o tipo úmido.

Figura 58.14 Retina mostrando drusas e a degeneração macular relacionada com a idade (DMRI).

Figura 58.15 Perda da visão associada à degeneração macular. (A) Visão normal. (B) Alterações visuais resultantes da degeneração macular relacionada com a idade. Fotos por cortesia do National Eye Institute/National Institutes of Health.

Entre 85 e 90% das pessoas com DMRI apresentam o tipo seco (não neovascular, não exsudativo) da patologia, no qual as camadas externas da retina se rompem lentamente (Figura 58.16). Com essa ruptura, vem o aparecimento de drusas. Quando as drusas ocorrem fora da ​área macular, os pacientes geralmente não apresentam sintomas. No entanto, quando as drusas acontecem dentro da mácula, há uma turvação gra​dual da visão que os pacientes percebem quando eles tentam ler.

F.-dertsco • Idade aescente

• História de labaglsmo • Hipel18nsão • Sobrepeso • Hlpernpla • Incidência familiai

• DMRI úmlda (mals comum nos brancos que nos alrodescendentes) • Uso de honn0nio6 Ureóideos e

1-~ ·

Drusas (manchas amareladas associadas ao envelhecimento) aparecem na retina. Nenhum sintoma visual quando não localizadas na mácula. Podem variar de tamanho •

..........._ 1 .... . ._ Aa dnlllli8 macúlal'ell podem ooalelcer, . . . . . clmnilçló.,..... .. vlllo-Clllilnd. Podelll8U9.....de lalrat ... . . - .

--=

NIIClea VIIZl!le, llldajjiUiillffcaelllCllff9-

Pldada9do . -

PV•••Nllnlano.

DMRI "úmlda", exsudatlva ou neovascular: Caracterizada pelo desenvolvimento

de uma rede neovascular CO(Oiclal anormal abaixo da mácula. Esses vasos extravasam líquido e sangram, causando edema e o desenvolvimento de fibrose. As anerações visuais podem acontecer rapidamente. As

linhas retas aparecem distorcidas e indentadas. A cicatriz macular disciforme resul·

lante causa uma perda da visão central.

Perda da visão central

Figura 58.16 Progressão da degeneração macular relacionada com a idade (DMRI): vias para a perda da visão.

O segundo tipo da DMRI, o tipo úmido (neovascular, exsudativo), pode ter um início abrupto. Os pacientes reportam que as linhas retas aparecem torcidas ou distorcidas ou que as letras nas palavras parecem quebradas. Esse efeito resulta da proliferação de vasos sanguí​neos anormais crescendo sob a retina, dentro da camada coroide do olho, uma condição conhecida como neovascularização coroidal. Os vasos afetados podem extravasar líquido e sangue, elevando a retina. Alguns pacientes podem ser tratados com o laser de argônio para estancar o extravasamento a partir desses vasos. No entanto, esse tratamento não é ​ideal porque a visão pode estar afetada pelo tratamento com laser e os vasos anormais frequentemente voltam a se desenvolver depois do tratamento.

Tratamento Clínico Não há cura conhecida para o tipo seco (não exsudativo, não neovascular) da DMRI. O Age-Related Eye Disease Study (2001a), um estudo clínico multicêntrico, forneceu informações promissoras sobre a prevenção e o tratamento da DMRI. O estudo foi idea​li​zado para determinar se grandes doses de macronutrientes são efetivas na prevenção ou alentecimento da evolução da doen​ça. O estudo revelou que o uso de antioxidantes (vitamina C, vitamina E e betacaroteno) e minerais (óxido de zinco) em megadoses pode alentecer a progressão da DMRI e da perda da visão para pessoas em alto risco para desenvolver degeneração macular avançada relacionada com a idade. A pesquisa prossegue; o National Eye Institute (NEI) está custeando um estudo clínico con​ti​nuado, Age-Related Eye Disease Study II

(AREDS II), visando estudar o efeito da luteí​na e da zeaxantina (carotenoides) ou óleos de peixe na proteção da mácula e na prevenção da progressão da DMRI (NEI, 2008). Terapia Antiangiogênica Um importante componente do tratamento da DMRI neovascular (úmida, exsudativa) visa o desenvolvimento e a progressão da angiogênese (formação de vasos sanguí​neos anormais). Os estudos con​ti​nuam no sentido da identificação dos agentes que podem ser usados para inibir a angiogênese. Isso tem implicações para a neovascularização ​ocular (Andreoli & Miller, 2007). Acredita-se que a vasoproliferação na DMRI exsudativa seja causada por um estímulo angiogênico subjacente, conhecido como fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF). A pesquisa resultou no desenvolvimento de agentes que inibem o desenvolvimento do VEGF e, por conseguinte, da angiogênese. O pegaptanibe sódico (Macugen), um antagonista do VEGF, destina-se a inibir a capacidade do VEGF de se ligar com os receptores celulares. Esse agente não é mais amplamente utilizado porque a acuidade ​visual melhorou em apenas um número limitado de pacientes em consequência desse tratamento (Jager, Mieler & Miller, 2008). O ranibizumabe (Lucentis) destina-se a se ligar com todas as isoformas de VEGF e inativá-las. Aprovado em 2006, ele é administrado por injeção intravítrea 1 vez ao mês. Estudos demonstraram que, na média, os pacientes podem ganhar uma a duas linhas de visão na tabela de Snellen depois de 1 ano de tratamento (Bressler, et al., 2008). Essa é uma notável etapa positiva; nos primeiros dias da terapia de fotocoa​gulação, o melhor que poderia ser atingido era um alentecimento da perda da visão acompanhado por um escotoma relacionado com o tratamento. O anticorpo monoclonal bevacizumabe (Avastin) mostrou-se valioso no tratamento da DMRI neovascular. Originalmente desenvolvido para o tratamento do câncer de cólon, ele tem sido usado “para outras finalidades fora da bula” por muitos oftalmologistas para a DMRI, com resultados que se rivalizam com aqueles do ranibizumabe mais caro.

Cuidado de Enfermagem As tabelas de Amsler são fornecidas para os pacientes usarem em casa e monitorar um início súbito ou distorção da visão. Esses podem ser o sinal mais precoce de que a degeneração macular está se agravando. Os pacientes devem ser incentivados a olhar para essas tabelas, com um olho de cada vez, várias vezes por semana, usando os óculos. Quando há uma alteração na tabela (p. ex., quando as linhas ou os quadrados parecem distorcidos ou esmaecidos), o paciente deve notificar imediatamente o oftalmologista e providenciar para ser prontamente examinado.

TRAUMA ORBITÁRIO E OCULAR Quando afeta o olho ou a órbita, o trauma do olho e das estruturas adjacentes pode ter consequências devastadoras para a visão. É preferível evitar a lesão que tratá-la. O Quadro 58.11 detalha as medidas de segurança para evitar o trauma orbitário e ​ocular. QUADRO

58.11

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Aconselhamento para Pacientes sobre Prevenção das Lesões Oculares

Dentro e ao Redor da Casa

• Certificar-se de que todas as tampas de spray estão dirigidas para longe de si antes de apertar o botão. • Ler cuidadosamente as instruções antes de usar líquidos de limpeza, detergentes, amônia ou substâncias quí​m icas fortes, e lavar as mãos por completo depois do uso. • Usar protetores ao fritar alimentos para diminuir os respingos. • Usar óculos especiais para proteger os olhos contra fumaças e respingos ao empregar substâncias potentes. • Usar óculos opacos para evitar queimaduras por lâmpadas solares. No Trabalho • Proteger os olhos contra fragmentos arremessados, fumaças, partículas de poeira, fagulhas e substâncias quí​m icas respingadas usando óculos de segurança. • Ler as instruções por completo antes de usar instrumentos e substâncias quí​m icas, e seguir as precauções para sua utilização. Próximo a Crianças • Dar atenção à idade e nível de maturidade de uma criança quando selecionar brinquedos e jogos para ela, evitando brinquedos com projéteis, como dardos e bolinhas. • Supervisionar as crianças quando elas estão se divertindo com brinquedos ou jogos que possam ser perigosos. • Ensinar às crianças a maneira correta de manusear itens potencialmente perigosos, como tesoura e lápis. No Jardim • Evitar deixar qualquer coisa em pé ao lado ou na frente de um cortador de grama em funcionamento. • Retirar pedras e rochas antes de passar sobre elas com um cortador de grama (as pedras podem ser arremessadas pelas lâminas rotatórias e rechaçar em meios-fios ou paredes, causando lesão grave no olho) • Direcionar o spray do bico de uma lata de pesticida para longe da face. • Evitar galhos baixos pendentes. Ao Redor do Carro • • • •

Jogar fora cigarros e fósforos antes de abrir o capô do carro. Usar uma lanterna, não um fósforo ou isqueiro, para olhar a bateria à noite. Usar óculos quando atritar ou bater um metal contra outro ao rea​li​z ar um conserto no carro. Implementar as precauções de segurança padronizadas quando usar os cabos de uma chupeta de recarga (usar óculos; certificar-se de que os carros não estão se tocando; certificar-se de que as garras do cabo nunca toquem entre si; nunca inclinar-se sobre a bateria quando acoplar os cabos; e nunca prender um cabo ao terminal negativo de uma bateria descarregada). Nos Esportes • Usar óculos de segurança, principalmente nos esportes como raquete, squash, tênis, beisebol e basquete • Usar capacetes, bonés e protetores faciais quando adequado, principalmente nos esportes como hóquei sobre o gelo Ao Redor de Fogos de Artifício • • • • •

Usar óculos comuns ou de segurança. Evitar fogos de artifício explosivos Nunca permitir que as crianças acendam fogos de artifício Evitar ficar em pé próximo dos outros quando acender os fogos de artifício. Imergir as bombas em água em lugar de tentar reacendê-las.

Trauma Orbitário A lesão da órbita está em geral associada a um traumatismo da cabeça; portanto, a condição clínica geral do paciente deve ser primeiramente estabilizada antes de rea​li​zar um exame ​ocular. Só então é que o globo ​ocular é examinado para a lesão dos tecidos moles. Durante a inspeção, a face é meticulosamente examinada para as fraturas subjacentes, que sempre devem ser suspeitadas nos casos de trauma fechado. Para estabelecer a extensão da lesão ​ocular, a acuidade ​visual é avaliada logo que possível, mesmo quando é apenas uma estimativa grosseira. As lesões dos tecidos moles orbitários frequentemente resultam em lesão do nervo óptico. As lesões oculares maiores indicadas por um globo macio, tecido em prolapso, globo rompido e hemorragia requerem atenção cirúrgica.

Lesão de Tecidos Moles e Hemorragia

Os sinais e os sintomas da lesão de tecidos moles a partir do trauma fechado ou penetrante incluem o dolorimento, equimose, edema palpebral, proptose (i. e., deslocamento do globo ​ocular para baixo) e hemorragia. As lesões fechadas levam a contusões com hemorragia subconjuntival, comumente conhecidas como olho preto. O sangue acumu​la-se nos tecidos da conjuntiva. A hemorragia pode ser causada por uma lesão de tecidos moles na pálpebra ou por uma fratura subjacente. O tratamento da hemorragia dos tecidos moles que não amea​ça a visão é comumente conservador e consiste na inspeção completa, limpeza e reparação das feridas. As compressas frias são empregadas na fase inicial, seguidas por compressas mornas. Os hematomas que aparecem como ​áreas edemaciadas e flutuantes podem ser drenados por meios cirúrgicos ou aspirados; quando estão gerando pressão orbitária significativa, eles podem ser evacuados por meios cirúrgicos. A lesão penetrante ou um impacto intenso na cabeça pode resultar em lesão grave do nervo óptico. A perda da visão pode ser súbita ou tardia e progressiva. A perda imediata da visão depois de uma lesão ​ocular comumente é irreversível. A perda tardia da visão tem um prognóstico melhor. A terapia com corticosteroide está indicada para reduzir o edema do nervo óptico. Pode ser feita a cirurgia, como a descompressão do nervo óptico.

Fraturas da Órbita As fraturas orbitárias são detectadas por radiografias da face. Dependendo das estruturas orbitárias envolvidas, as fraturas da órbita podem ser classificadas como explosivas, zigomáticas ou trípodes, maxilares, mesofaciais, do ápice da órbita e do teto da órbita. As fraturas explosivas resultam da compressão dos tecidos moles e do aumento súbito da pressão orbitária quando a força é transmitida para o assoalho da órbita, a ​área de menor resistência. Os ​músculos reto inferior e oblíquo inferior, com suas inserções fasciais e tecidos adiposos, ou o nervo que faz trajeto ao longo do ​músculo oblíquo inferior podem ficar aprisionados, podendo o globo ​ocular ser deslocado para dentro (i. e., enoftalmia). A tomografia computadorizada (TC) pode identificar o ​músculo e suas estruturas auxiliares que estão aprisionadas. Essas fraturas comumente são causadas por pequenos objetos contusos, como um punho, joelho, cotovelo ou bola de tênis ou de golfe. As fraturas do teto da órbita são perigosas por causa das complicações potenciais para o cérebro. O tratamento cirúrgico dessas fraturas requer um neurocirurgião e um oftalmologista. As indicações mais comuns para a intervenção cirúrgica são o deslocamento de fragmentos ​ósseos que desfiguram os contornos faciais normais, a interferência com a visão bin​ocular normal causada por aprisionamento da musculatura extra​ocular, a interferência com a mastigação na fratura zigomática e a obstrução do ducto nasolacrimal. Em geral, a cirurgia não é de emergência, e um perío​do de 10 a 14 dias proporciona ao oftalmologista tempo para avaliar a função ocular, principalmente os ​músculos extra​oculares e o ducto nasolacrimal. A reparação cirúrgica de emergência comumente não é rea​li​zada a menos que o globo ​ocular esteja deslocado para dentro do seio maxilar. A reparação cirúrgica é dirigida principalmente para a liberação das estruturas ​oculares aprisionadas e para a restauração da integridade do assoalho da órbita.

Corpos Estranhos Os corpos estranhos que penetram na órbita são em geral tolerados, exceto pelo cobre, ferro e materiais vegetais, como aqueles de plantas ou árvores, que podem provocar infecção purulenta. As radiografias e as tomografias computadorizadas são empregadas para identificar o corpo estranho. Uma história minuciosa é importante, principalmente quando o corpo estranho esteve na órbita por um intervalo de tempo e o incidente foi esquecido. É importante identificar os corpos estranhos metálicos porque eles impedem a utilização da ressonância magnética (RM) como um instrumento diagnóstico.

Depois que se avalia a extensão da lesão orbitária, é tomada a decisão de usar o tratamento conservador ou a remoção cirúrgica. Em geral, os corpos estranhos orbitários são removidos quando eles são superficiais e exibem localização anterior; têm bordas afiadas que podem afetar as estruturas orbitárias adjacentes; ou são compostos de cobre, ferro ou material vegetal. A intervenção cirúrgica é direcionada para evitar a lesão ​ocular adicional e para manter a integridade das ​áreas afetadas. As culturas são em geral obtidas, e o paciente é colocado sob anti​bió​ticos IV profiláticos que, mais adiante, são modificados para anti​bió​ticos orais.

Trauma Ocular O trauma ​ocular é a principal causa de cegueira entre crianças e adultos jovens, principalmente homens vítimas de trauma. As circunstâncias mais comuns do trauma ​ocular são as lesões ocupacionais (p. ex., indústria da construção), desportivas (p. ex., beisebol, basquete, esportes com raquetes, boxe), armas (p. ex., espingardas de ar comprimido, armas de fogo), agressões, colisões automobilísticas (p. ex., parabrisas quebrados) e explosões (p. ex., fragmentos de detonações). Existem dois tipos de trauma ​ocular em que a primeira resposta é primordial: queimaduras quí​micas e corpo estranho no olho. Com uma queimadura quí​mica, o olho deve ser imediatamente irrigado com água corrente ou soro fisiológico. Com um corpo estranho, não se deve tentar a sua remoção. O objeto deve ser protegido contra o esbarrão ou movimento para evitar a lesão ​ocular adicional. Não deve ser aplicada nenhuma pressão nem curativo no olho afetado. Todas as lesões ​oculares traumáticas devem ser protegidas usando um escudo de metal, quando disponível, ou com um copo de papel rígido até que possa ser obtido o tratamento médico (Figura 58.17).

Figura 58.17 Dois tipos de tampões oculares. (A) Escudo de alumínio. (B) Escudo de copo de papel rígido (substituto de improviso quando o escudo de alumínio não está disponível).

Histórico e Achados Diagnósticos Obtém-se uma história completa, avaliando principalmente a história ​ocular do paciente, como a visão pré-lesão no olho afetado ou cirurgia ​ocular. Os detalhes relacionados com a lesão que ajudam no diagnóstico e avaliação da necessidade de exames adicionais incluem a natureza da lesão ​ocular (i. e., trauma fechado ou penetrante); o tipo de atividade que causou a lesão para determinar a natureza da força que golpeou o olho; e se o início da perda da visão foi súbito, lento ou progressivo. Para as queimaduras ​oculares quí​micas, o agente quí​mico deve ser identificado e testado para o pH, caso o agente esteja disponível. A superfície da córnea é examinada para corpos estranhos, feridas e abrasões,

depois do que as outras estruturas externas do olho são examinadas. O tamanho da pupila, o formato e a reação da pupila do olho afetado à luz são comparados com o outro olho. Avalia-se a motilidade ​ocular (capacidade dos olhos para se mover de forma sincrônica para cima, para baixo, para a direita e para a esquerda).

Tratamento Clínico Lesões por Borrifação As lesões por borrifação são irrigadas com soro fisiológico antes que ocorra a avaliação adicional. Nos casos de uma ruptura do globo ​ocular, os agentes cicloplégicos (agentes que paralisam o ​músculo ciliar) ou os anti​bió​ticos tópicos devem ser adiados por causa da toxicidade potencial para os tecidos intra​oculares expostos. A manipulação adicional do olho deve ser evitada até que o paciente esteja sob anestesia geral. São iniciados os anti​bió​ticos de amplo espectro por via parenteral. Administra-se a antitoxina tetânica, quando indicada, bem como analgésicos. (A profilaxia contra o tétano é recomendada para as feridas ​oculares e cutâ​neas de espessura total.) Qualquer medicamento oftálmico tópico (p. ex., anestésico, corantes) deve ser estéril. Corpos Estranhos e Abrasões da Córnea Depois da remoção de um corpo estranho da superfície do olho, uma pomada anti​bió​tica é aplicada e o olho é tamponado. O olho é examinado diariamente para a evidência da infecção até que a ferida esteja totalmente cicatrizada. O uso de lentes de contato é uma causa comum de abrasão da córnea. O paciente experimenta dor intensa e fotofobia (dor ​ocular na exposição à luz). Os defeitos epiteliais corneais são tratados com pomada anti​bió​tica e um tampão compressivo para imobilizar as pálpebras. Os colírios anestésicos tópicos não devem ser fornecidos para que o paciente leve para casa para uso repetido depois da lesão da córnea porque seus efeitos mascaram a lesão adicional, retardam a cura e podem levar à cicatrização permanente da córnea. Os corticosteroides são evitados enquanto existe o defeito epitelial. Lesões Penetrantes e Contusões do Globo Ocular A lesão penetrante aguda ou a força da contusão fechada podem romper o globo ocular. Quando o globo, a córnea e a esclera se rompem, pode ocorrer rápida descompressão ou herniação do conteú​do orbitário para dentro dos seios adjacentes. Em geral, as lesões traumáticas fechadas (com uma incidência aumentada de descolamento da retina, avulsão de tecido intra​ocular e herniação) têm um prognóstico pior que as lesões penetrantes. Muitas lesões penetrantes resultam em perda acen​tuada da visão, com os seguintes sinais: quemose hemorrágica (edema da conjuntiva), laceração conjuntival, câmara anterior rasa com ou sem uma pupila excentricamente posicionada, hifema (hemorragia dentro da câmara) ou hemorragia do vítreo. O hifema é causado por forças de contusão que laceram os vasos da íris e lesionam o ângulo da câmara anterior. Evitar o novo sangramento e a PIO aumentada prolongada são as metas do tratamento para o hifema. Nos casos graves, o paciente é hospitalizado com restrição moderada da atividade. Aplica-se um escudo ​ocular. Os corticosteroides tópicos são prescritos para reduzir a inflamação. Um agente antifibrinolítico, ácido aminocaproico (Amicar), estabiliza a formação do coágulo no sítio da hemorragia. O ácido acetilsalicílico está contraindicado. Um globo ​ocular rompido e as lesões graves com hemorragia intra​ocular requerem intervenção cirúrgica. A vitrectomia é rea​li​zada para os descolamentos de retina traumáticos. A enucleação primária (remoção completa do globo ​ocular e de parte do nervo óptico) é considerada apenas quando o globo ​ocular é irreparável e não apresenta nenhuma percepção luminosa. É uma regra geral que a enucleação

seja rea​li​zada dentro de 2 semanas da lesão inicial (em um olho que não tem visão útil depois de sustentar a lesão penetrante) para evitar o risco de oftalmia simpática (uma inflamação criada no olho não lesionado pelo olho afetado que pode resultar em cegueira do olho não lesionado). Corpos Estranhos Intra​oculares Um paciente que se queixa de turvação da visão e desconforto deve ser questionado cuidadosamente sobre lesões e exposições recentes. Os pacientes podem ser lesionados em inúmeras situações distintas e experimentar um corpo estranho intraocular (CEIO). As circunstâncias precipitadoras podem incluir trabalhar na construção civil; colidir metal contra metal; estar envolvido em um acidente com veículo automotivo com lesão facial; uma ferida por arma de fogo; trabalho com esmeril; e uma explosão. O CEIO é diagnosticado e localizado por biomicroscopia com lâmpada de fenda e oftalmoscopia indireta, bem como por TC ou ultrassonografia. A RM está contraindicada porque muitos corpos estranhos são metálicos e magnéticos. É importante determinar a composição, tamanho e localização do CEIO e as estruturas oculares afetadas. Todos os esforços devem ser feitos para identificar o tipo de CEIO e se ele é magnético. Ferro, aço, cobre e material vegetal causam reações inflamatórias intensas. A incidência da endoftalmite também é alta. Quando a córnea é perfurada, administra-se a profilaxia contra o tétano e os anti​bió​ticos intravenosos. A via de extração (i. e., a incisão cirúrgica) do corpo estranho depende de sua localização e composição e das lesões ​oculares associadas. A pinça especialmente idea​li​zada para o CEIO e ímãs são usados para pegar e remover o corpo estranho. Qualquer ​área lesionada da retina é tratada para evitar o descolamento da retina. Queimaduras Oculares Bases, ácidos e outras substâncias orgânicas quimicamente ativas, como clorofórmio e gás lacrimejante, causam queimaduras quí​micas. As queimaduras por bases (p. ex., barrela, amônia) resultam na lesão mais grave porque elas penetram rapidamente nos tecidos ​oculares e con​ti​nuam a causar lesão por muito tempo depois de sustentada a lesão inicial. Elas também causam uma elevação imediata na PIO. Os ácidos (p. ex., alvejantes, baterias de carro, refrigerantes) geralmente provocam menos lesão porque as proteí​nas do tecido necrótico precipitadas formam uma barreira para a penetração e lesão adicionais. As queimaduras quí​micas podem aparecer como ceratopatia puntiforme superficial (i. e., lesão macular da córnea), hemorragia subconjuntival ou marmorização completa da córnea. Ao tratar queimaduras quí​micas, cada minuto conta. A irrigação imediata com água corrente deve ser iniciada no local antes do transporte do paciente para uma emergência. Realiza-se apenas uma história e exame físico resumidos. A informação crítica, quando disponível, é o nome da substância que penetrou no olho (o frasco real é melhor). O Material Safety Data Sheets (MSDS) deve ser acessado para a referência. As superfícies da córnea e os fórnices conjuntivais são irrigados de imediato e copiosamente com soro fisiológico ou qualquer solução neutra. Instila-se um anestésico local, e um espéculo palpebral é aplicado para superar o blefarospasmo (i. e., os espasmos dos ​músculos palpebrais que resultam no fechamento das pálpebras). O material par​ticulado deve ser removido dos fórnices usando cotonetes umedecidos e pressão mínima sobre o globo ​ocular. A irrigação prossegue até que o pH conjuntival se normalize (entre 7,3 e 7,6). O pH da superfície corneal é verificado aplicando-se uma fita de pH no fórnix. Os anti​bió​ticos são instilados e o olho é tamponado. A meta do tratamento in​ter​me​diá​rio consiste em evitar a ulceração te​ci​dual e promover a reepitelização. É essencial a lubrificação intensa usando lágrimas artificiais sem conservante (i. e., para evitar as reações alérgicas). A reepitelização é promovida com o tamponamento ou lentes macias terapêuticas, ambos os quais atuam para manter o olho parado ao evitar a piscadela, retardando, assim, a replicação das células da córnea. Em geral, o paciente é monitorado diariamente por vários dias. O

prognóstico depende do tipo de lesão e da adequação da irrigação imediatamente após a exposição. O tratamento a longo prazo consiste em duas fases: restauração da superfície ​ocular através de procedimentos de enxertia e restauração cirúrgica da integridade da córnea e clareza ​óptica. A lesão térmica é causada por exposição a um objeto quente (p. ex., ferro de enrolar, cigarro, cinza), enquanto a lesão fotoquí​mica resulta da radiação ultravioleta ou exposição ao infravermelho (p. ex., exposição a reflexos a partir da neve, olhar para o sol, ​visua​lizar um eclipse do sol sem o filtro adequado). Essas lesões podem provocar o defeito epitelial corneal, opacificação da córnea, quemose e injeção conjuntival (congestão dos vasos sanguí​neos) e as queimaduras das pálpebras e região peri​ocular. Os anti​bió​ticos e um tampão compressivo por 24 h constituem o tratamento das lesões brandas. A cicatrização das pálpebras pode requerer cirurgia oculoplástica, enquanto a cicatrização da córnea pode exigir cirurgia da córnea.

CONDIÇÕES INFECCIOSAS E INFLAMATÓRIAS A inflamação e as infecções das estruturas ​oculares são comuns. A infecção ​ocular é uma causa importante de cegueira em todo o mundo. A Tabela 58.6 resume as infecções comuns selecionadas e seus tratamentos. Tabela 58.6 INFECÇÕES E DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS DAS ESTRUTURAS OCULARES COMUNS Distúrbio

Descrição

Tratamento

Hordéo​lo (terçol)

Infecção supurativa aguda das glândulas das pálpebras causada por Staphylococcus aureus. A pálpebra mostra-se avermelhada e edemaciada, com uma pequena coleção de pus na forma de um abscesso. Há considerável desconforto.

As compressas quentes são aplicadas diretamente para a ​área palpebral afetada, 3 a 4 vezes/dia, durante 10 a 15 min. Quando a condição não é melhorada depois de 48 h, a incisão e a drenagem podem estar indicadas. A aplicação de anti​b ió​ticos tópicos pode ser prescrita depois.

Calázio

Processo inflamatório estéril envolvendo a inflamação Compressas quentes aplicadas 3 a 4 vezes/dia, durante 10 a 15 min, granulomatosa crônica das glândulas meibomianas; pode aparecer podem resolver a inflamação nos estágios iniciais. Contudo, com maior como um granuloma único ou múltiplos granulomas nas pálpebras frequência, a excisão cirúrgica está indicada. A injeção de superiores ou inferiores. corticosteroide na lesão do calázio pode ser usada para lesões menores.

Blefarite

Inflamação bilateral crônica das margens palpebrais. Existem dois tipos: estafilocócica e seborreica. A blefarite estafilocócica comumente é ulcerativa e é mais grave devido ao envolvimento da base dos folículos pilosos. Pode resultar a cicatrização permanente.

Ceratite Infecção da córnea por Staphylococcus aureus, Streptococcus bacteriana pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.

Ceratite por herpes simples

O tipo seborreico é crônico e, em geral, é resistente ao tratamento, porém os casos mais brandos podem responder à higiene palpebral. A blefarite estafilocócica requer o tratamento com anti​b ió​tico tópico. As instruções sobre a higiene palpebral (manter as margens palpebrais limpas e livres de exsudatos) são fornecidas ao paciente. Colírios anti​b ió​ticos fortificados (alta concentração) são administrados a cada 30 min durante todo o dia nos primeiros dias, depois a cada 1 a 2 h. Os anti​b ió​ticos sistêmicos podem ser administrados. Os cicloplégicos são administrados para reduzir a dor provocada pelo espasmo ciliar. A terapia com corticosteroide e as injeções subconjuntivais de anti​b ió​ticos são controversas.

Causa principal de cegueira corneal nos EUA. Os sintomas são a dor Muitas lesões curam sem tratamento e efeitos residuais. A meta do intensa, lacrimejamento e fotofobia. A úlcera dendrítica tem um tratamento é diminuir os efeitos lesivos da resposta inflamatória e padrão linear ramificado, com bordas felpudas e bulbos terminais eliminar a replicação viral dentro da córnea. A ceratoplastia penetrante em suas extremidades. A ceratite por herpes simples pode levar à está indicada para a cicatrização da córnea e deve ser rea​li​zada quando ceratite do estroma recorrente e persistente por 12 meses, com a doen​ça herpética ficou inativa por muitos meses. cicatrização residual da córnea.

Síndrome do Olho Seco A síndrome do olho seco, ou ceratoconjuntivite seca, é uma deficiên​cia na produção de qualquer um dos componentes da película lacrimal: aquoso, mucinoso ou lipídico; anormalidades da superfície da pálpebra; ou anormalidades epiteliais relacionadas com doen​ças ou condições sistêmicas (p. ex., distúrbios da tireoide, doen​ça de Parkinson), menopausa, infecção, lesão ou complicações de medicamentos (p. ex., anti-histamínicos, contraceptivos orais, fenotiazínicos).

Manifestações Clínicas A queixa mais comum na síndrome do olho seco é uma sensação de arranhadura ou de corpo estranho. Os outros sintomas incluem prurido, secreção excessiva de muco, incapacidade de produzir lágrimas, uma sensação de queimação, rubor, dor e dificuldade de mover as pálpebras.

Histórico e Achados Diagnósticos O exame com lâmpada de fenda mostra um menisco lacrimal ausente ou interrompido na margem palpebral inferior e a conjuntiva mostra-se espessada, edemaciada e hiperemiada, tendo perdido seu brilho. Um menisco lacrimal é a borda em formato de crescente da película lacrimal na margem palpebral inferior. Os olhos secos crônicos podem resultar em irritação da conjuntiva e da córnea crônica, que pode levar a erosão da córnea, cicatrização, ulceração, adelgaçamento ou perfuração, com séria ameaça à visão. Pode ocorrer infecção bacteriana secundária.

Tratamento O tratamento da síndrome do olho seco requer a cooperação completa do paciente com um regime que precisa ser seguido em casa durante um longo perío​do; de outra forma, é pouco provável o alívio completo dos sintomas. A instilação de lágrimas artificiais durante o dia e uma pomada à noite constitui o regime usual para hidratar e lubrificar o olho e manter uma superfície ​ocular úmida. A emulsão oftálmica de ciclosporina (Restasis) é um agente efetivo que aumenta a produção de lágrima e é usado 1 vez/dia. Também são usados medicamentos anti-inflamatórios, e as câmaras de umidificação (p. ex., óculos com câmaras de umidifcação, óculos de natação) podem proporcionar alívio adicional. Os pacientes podem tornar-se hipersensíveis aos conservantes quí​micos, como o cloreto de benzalcônio e timerosal. Para esses pacientes, são empregadas soluções oftálmicas sem conservantes. O tratamento da síndrome do olho seco também inclui o tratamento concomitante das infecções, como a blefarite crônica e a acne rosácea, e tratar a doen​ça sistêmica subjacente, como a síndrome de Sjögren (uma doen​ça autoimune). Nos casos avançados da síndrome do olho seco, o tratamento cirúrgico que inclui a oclusão punctal, procedimentos de enxertia e a tarsorrafia lateral (unindo as bordas das pálpebras) são opções. Os tampões punctais são feitos de silicone para a oclusão temporária ou permanente dos pontos. Isso ajuda a preservar as lágrimas naturais e prolonga os efeitos das lágrimas artificiais. A oclusão a curto prazo é rea​li​zada ao inserir bastonetes punctais ou de silicone em todos os quatro pontos. Quando o lacrimejamento é induzido pela oclusão, os tampões superiores são removidos, assim como os tampões inferiores remanescentes na outra semana. A oclusão permanente é rea​li​zada apenas nos casos graves nos adultos que não desenvolvem lacrimejamento depois da oclusão parcial e que exibem resultados em um teste de Schirmer repetido de 2 mm ou menos (o filtro de papel é usado para medir a produção de lágrima).

Conjuntivite A conjuntivite (inflamação da conjuntiva) é a doen​ça ​ocular mais comum no mundo. Caracteriza-se por uma aparência rósea (daí o termo comum olho rosa) por causa da congestão dos vasos sanguí​neos subconjuntivais.

Manifestações Clínicas Os sintomas gerais incluem a sensação de corpo estranho, a sensação de arranhadura ou queimação, o prurido e a fotofobia. A conjuntivite pode ser uni- ou bilateral, mas a infecção geralmente começa em

um olho e, em seguida, espalha-se para o outro olho por contato manual.

Histórico e Achados Diagnósticos As quatro principais manifestações clínicas importantes para avaliar são o tipo de secreção (aquosa, mucoide, purulenta ou mucopurulenta), tipo de reação conjuntival (folicular ou papilar), a presença de pseudomembranas ou membranas verdadeiras, e a presença ou ausência de linfadenopatia (aumento dos linfonodos pré-auriculares e submandibulares onde drenam as pálpebras). As pseudomembranas consistem em exsudato coa​gulado que adere à superfície da conjuntiva inflamada. As membranas verdadeiras formam-se quando o exsudato adere à camada superficial da conjuntiva, e a remoção resulta em sangramento. Os folículos são lesões múltiplas e discretamente elevadas, circundadas por diminutos vasos sanguí​neos; eles se assemelham a grãos de arroz. As papilas são epitélio conjuntival hiperplásico em numerosas projeções, que são em geral observadas como um padrão de mosaico fino sob o exame da lâmpada de fenda. O diagnóstico baseia-se nas características distintas de sinais ​oculares, apresentação aguda ou crônica e na identificação de qualquer evento precipitante. Os resultados positivos das preparações de esfregaço com swab e culturas confirmam o diagnóstico.

Tipos de Conjuntivite A conjuntivite é classificada de acordo com sua etiologia. As principais causas são a infecção microbiana, alergia e estímulos tóxicos irritativos. Um amplo espectro de organismos pode provocar conjuntivite, inclusive bactérias (p. ex., Chlamydia), vírus, fungos e parasitos. A conjuntivite também pode resultar de uma infecção ​ocular existente ou pode ser manifestação de uma doen​ça sistêmica. Conjuntivite Microbiana Conjuntivite Bacteriana A conjuntivite bacteriana pode ser aguda ou crônica. O tipo agudo pode desenvolver-se em uma condição crônica. Os sinais e os sintomas podem variar desde brandos a graves. A conjuntivite bacteriana crônica é em geral observada nos pacientes com obstrução do ducto lacrimal, dacriocistite crônica e blefarite crônica. Os microrganismos etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. A conjuntivite bacteriana manifesta-se com um início agudo de rubor, sensação de queimação e secreção. Há formação papilar, irritação conjuntival e injeção nos fórnices. Os exsudatos são va​riá​veis, porém estão em geral presentes ao acordar pela manhã. Os olhos podem ser difíceis de abrir por causa das aderências causadas pelo exsudato. A secreção purulenta ocorre nas infecções bacterianas agudas graves, enquanto a secreção mucopurulenta aparece nos casos brandos. Na conjuntivite gonocócica, os sintomas são mais agudos. O exsudato é profuso e purulento, e há linfadenopatia. As pseudomembranas podem estar presentes. A conjuntivite por clamídia inclui o tracoma (uma conjuntivite folicular crônica bilateral da infância que leva à cegueira, durante a vida adulta, se permanecer sem tratamento) e a conjuntivite por inclusão. O tracoma é uma doen​ça antiga e constitui a principal causa da cegueira evitável no mundo. É prevalente nas ​áreas com climas quentes, secos e empoeirados, bem como nas ​áreas com condições de vida deficientes. Dissemina-se por contato direto ou fomitos, podendo os vetores ser insetos como mosquitos e moscas. O início do tracoma nas crianças comumente é insidioso, mas pode ser agudo ou subagudo nos adultos. Os sintomas iniciais incluem os olhos inflamados avermelhados, lacrimejamento, fotofobia, dor ​ocular, exsudatos purulentos, linfadenopatia pré-auricular e edema palpebral. Os sinais ​oculares iniciais incluem as formações folicular e papilar. No estágio médio da doen​ça, existe uma inflamação aguda com hipertrofia papilar e necrose folicular, depois do que a triquíase (crescimento

para dentro dos folículos pilosos) e o entrópio começam a se desenvolver. Os cílios invertidos ficam em atrito com a córnea e, depois da irritação prolongada, provocam a erosão e ulceração da córnea. O estágio tardio da doen​ça caracteriza-se por conjuntivas cicatrizadas, ceratite subepitelial, vascularização anormal da córnea (pano) e cicatrizes residuais a partir dos folículos que se assemelham a depressões na conjuntiva (fóveas de Hebert). A ulceração grave da córnea pode levar à perfuração e à cegueira. A conjuntivite por inclusão afeta pessoas sexualmente ativas que apresentam infecção genital por clamídia. A transmissão se faz pelo sexo orogenital ou por transmissão da mão para o olho. A transmissão indireta pode acontecer em piscinas cloradas de forma inadequada. Comumente, as lesões ​oculares aparecem 1 semana depois da exposição e podem estar associadas a uma uretrite ou cervicite inespecífica. A secreção é mucopurulenta, os folículos estão presentes e há linfadenopatia. Conjuntivite Viral A conjuntivite viral pode ser aguda e crônica. A secreção é aquosa e os folículos são proeminentes. Os casos graves incluem pseudomembranas. Os agentes etiológicos comuns são o adenovírus e o herpesvírus simples. A conjuntivite causada por adenovírus é altamente contagiosa. Em geral, a condição é precedida por sintomas de infecção respiratória alta. O envolvimento da córnea causa fotofobia extrema. Os sintomas incluem o lacrimejamento extremo, rubor e sensação de corpo estranho, que podem envolver um ou ambos os olhos. Há edema palpebral, ptose e hiperemia conjuntival (dilatação dos vasos sanguí​neos conjuntivais) (Figura 58.18). Esses sinais e sintomas variam desde brandos a graves, podendo durar 2 semanas. A conjuntivite viral, embora autolimitada, tende a durar mais tempo que a conjuntivite bacteriana.

Figura 58.18 Hiperemia conjuntival na conjuntivite viral.

A ceratoconjuntivite epidêmica (EKC) é uma conjuntivite viral altamente contagiosa que é facilmente transmitida de uma pessoa para outra entre os familiares, escolares e profissionais de saú​de. O surto da epidemia é sazonal, principalmente durante o verão, quando as pessoas utilizam piscinas. A EKC é mais frequentemente acompanhada por linfadenopatia pré-auricular e, ocasionalmente, por dor periorbitária. Existem formações papilares e foliculares acen​tuadas. Esse tipo de conjuntivite pode levar à ceratopatia. Conjuntivite Alérgica

A conjuntivite imunológica ou alérgica é uma reação de hipersensibilidade que acontece como parte da rinite alérgica (febre do feno) ou pode ser uma reação alérgica independente. Em geral, o paciente apresenta uma história de alergia a polens e a outros alergênios ambientais. Há prurido extremo, epífora (i. e., secreção excessiva de lágrimas), injeção e, comumente, fotofobia intensa. A secreção mucoide semelhante a um cordão está em geral associada ao esfregar dos olhos por causa do prurido intenso. A conjuntivite vernal também é conhecida como conjuntivite sazonal, porque ela aparece mais durante o clima quente. Pode haver grandes formações de papilas, que exibem uma aparência de seixos. É mais comum em crianças e adultos jovens. A maioria das pessoas afetadas apresenta uma história de asma ou eczema. Conjuntivite Tóxica A conjuntivite quí​mica pode ser a consequência de medicamentos; cloro nas piscinas; exposição a fumos tóxicos entre trabalhadores industriais; ou exposição a outros irritantes, como fumaça, laquês, ácidos e bases.

Tratamento O tratamento da conjuntivite depende do tipo. Muitos tipos de conjuntivite branda e viral são condições benignas autolimi​tadas que podem não precisar de tratamento e procedimentos laboratoriais. Para os casos mais graves, são prescritos anti​bió​ti​cos tópicos, colírios ou pomadas. Os pacientes com conjuntivite gonocócica precisam de antibioticoterapia urgente. Quando permanece sem tratamento, essa doen​ça ​ocular pode levar à perfuração da córnea e à cegueira. As complicações sistêmicas podem incluir a meningite e a septicemia generalizada.​ Conjuntivite Bacteriana A conjuntivite bacteriana aguda quase sempre é autolimitada, durando 2 semanas, quando não é tratada. Quando combatida com anti​bió​ticos, ela pode durar alguns dias, exceto para a conjuntivite gonocócica e estafilocócica. Para o tracoma, em geral os anti​bió​ticos de largo espectro são administrados por via tópica e sistêmica. O tratamento cirúrgico inclui a correção da triquíase (crescimento dos cílios para dentro, no sentido da conjuntiva e córnea) para evitar a cicatrização conjuntival. A conjuntivite por inclusão no adulto requer 1 semana de anti​bió​ticos. A prevenção da reinfecção é importante, devendo as pessoas afetadas e seus parceiros sexuais procurar o tratamento para a doen​ça sexualmente transmissível, quando indicado. Conjuntivite Viral A conjuntivite viral não é responsiva a nenhum tratamento. As compressas frias podem aliviar alguns sintomas. É extremamente importante lembrar que a conjuntivite viral, principalmente a ceratoconjuntivite epidêmica, é altamente contagiosa. Os pacientes devem ficar cientes da natureza contagiosa da doen​ça, e devem ser fornecidas instruções específicas (Quadro 58.12). Essas instruções devem incluir uma ênfase sobre a higiene das mãos e evitar o compartilhamento de toalhas de mão, toalhas de rosto e colírios. Os tecidos devem ser descartados diretamente em uma lata de lixo coberta. QUADRO

58.12

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Instruções aos Pacientes com Conjuntivite Viral

A conjuntivite viral é uma infecção ​o cular altamente infecciosa. Pode espalhar-se rapidamente de uma pessoa para outra. Os sintomas podem ser alarmantes, mas não são graves. As seguintes informações o ajudarão a compreender essa condição ​o cular e a tomar cuidado de si mesmo e/ou de seu familiar em casa.

• Seus olhos estarão vermelhos e produzirão uma secreção aquosa; suas pálpebras ficarão edemaciadas por cerca de 1 semana. • Você experimentará dor ​o cular, uma sensação de areia nos olhos e sensibilidade à luz. • Os sintomas desaparecerão depois de aproximadamente 1 semana. • Você pode usar compressas frias leves sobre os olhos por cerca de 10 min, 4 a 5 vezes/dia, para diminuir a dor. • Você pode usar lágrimas artificiais para a sensação arenosa nos olhos e medicamentos analgésicos brandos, como acetaminofeno (Tylenol). • Você precisa permanecer em casa. As crianças não devem brincar fora de casa. Você pode voltar a trabalhar ou ir para a escola depois de 7 dias se o rubor e a secreção desapareceram. Você pode obter uma liberação do médico para voltar ao trabalho ou à escola. • Não compartilhar toalhas, lençóis, maquiagem ou brinquedos. • Lavar as mãos por completo com água e sabão com fre​quência, inclusive antes e depois de aplicar as lágrimas artificiais ou compressas frias. • Usar um novo lenço a cada vez que limpar a secreção dos olhos. Você pode umedecer o lenço com água limpa para limpar externamente o olho. • Você pode lavar o rosto e tomar normalmente um banho de chuveiro. • Dispensar todos os artigos de maquiagem. Você não deve aplicar maquiagem até que a infecção tenha acabado. • Usar óculos escuros se as luzes o incomodarem. • Se a secreção dos olhos ficar amarelada e semelhante a pus, ou se você experimentar alterações da visão, é necessário voltar imediatamente ao médico oftalmologista para um novo exame.

As etapas apropriadas devem ser empreendidas para evitar as infecções nosocomiais. A higiene frequente das mãos e os procedimentos para a limpeza do ambiente e desinfecção do equipamento usado para o exame ​ocular devem ser rigorosamente seguidos em todos os momentos. Para evitar a disseminação durante os surtos de conjuntivite causada por adenovírus, as instalações de cuidados de saú​de devem ser dotadas de ​áreas específicas para tratar os pacientes suspeitos ou portadores de conjuntivite causada por adenovírus, a fim de evitar a disseminação. Todas as formas de tonometria devem ser evitadas, a menos que clinicamente indicadas. Todos os medicamentos oftálmicos com doses múltiplas devem ser descartados ao final de cada dia ou quando contaminados. Não se deve permitir que empregados e outros infectados trabalhem ou frequentem a escola até que os sintomas tenham resolvido, o que pode demorar de 3 a 7 dias. Conjuntivite Alérgica Os pacientes com conjuntivite alérgica, sobretudo a conjuntivite vernal ou sazonal recorrente, em geral recebem corticosteroides em preparações oftálmicas. Dependendo da gravidade da doen​ça, eles podem receber preparações orais. O uso de vasoconstritores, como a solução de epinefrina tópica, compressas frias, bolsas de gelo e ventilação fria, comumente proporcionam conforto ao diminuir o edema. Conjuntivite Tóxica Para a conjuntivite causada por irritantes quí​micos, o olho deve ser irrigado de maneira imediata e profusa com soro fisiológico ou água esterilizada.

Uveí​te A inflamação do trato uveal (uveí​te) pode afetar a íris, o corpo ciliar ou a coroide. Existem dois tipos de uveí​te: não granulomatosa e granulomatosa. O tipo mais comum de uveí​te é o tipo não granulomatoso, que se manifesta como uma condição aguda com dor, fotofobia e um padrão de injeção conjuntival, em especial ao redor da córnea. A pupila torna-se pequena e irregular, havendo turvação da visão. Pode haver precipitados finos e pequenos na superfície posterior da córnea e células no humor aquoso (i. e., célula e rubor). Se a uveí​te é grave, um hipópio (acúmu​lo de pus na câmara anterior) pode desenvolver-se. A condição pode ser uni- ou

bilateral e pode ser recorrente. As repetidas crises de uveí​te anterior não granulomatosa podem provocar sinéquias anteriores (a íris periférica adere à córnea e impede o efluxo do humor aquoso). As sinéquias posteriores (aderência da íris ao cristalino) bloqueiam o efluxo aquoso a partir da câmara posterior. O glaucoma secundário pode resultar de sinéquias anteriores ou posteriores. A catarata também pode acontecer como uma sequela da uveí​te. A uveí​te granulomatosa pode ter um início mais insidioso e envolver qualquer parte do trato uveal. Ela tende a ser crônica. Sintomas como fotofobia e a dor podem ser mínimos. A visão mostra-se afetada de maneira acen​tuada e adversa. A injeção conjuntival é difusa, podendo haver turvação do vítreo. Em uma uveí​te posterior grave, como a coriorretinite, pode haver hemorragia retiniana e coroidal.

Tratamento Como a fotofobia é um sintoma comum, os pacientes devem usar óculos escuros quando em ambiente externo. O espasmo ciliar e as sinéquias são mais bem evitados através da midría​se; os cicloplégicos (Cyclogyl) e a atropina são comumente utilizados. Gotas de corticosteroides locais, como Pred Forte 1% e Flarex 0,1%, instiladas 4 a 6 vezes/dia, também são usadas para diminuir a inflamação. Nos casos mais graves, podem ser utilizados corticosteroides sistêmicos, bem como os corticosteroides intravítreos. O daclizumabe (Zenapax), um anticorpo monoclonal, destina-se a evitar uma interação quí​mica específica necessária por células imunes, como linfócitos, a fim de produzir a inflamação. O National Eye Institute do National Institutes of Health realizou um estudo clínico preliminar para examinar a segurança e a eficácia de tratar a uveíte com daclizumabe com resultados positivos. Estão sendo planejados estudos em maior escala (Yeh, Wroblewski, Buggage, et al., 2008). Quando a uveí​te é recorrente, deve ser iniciada uma história cuidadosa para descobrir as causas subjacentes. Essa avaliação deve incluir uma história completa, exame físico e exames diagnósticos, inclusive um hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, anticorpos antinu​cleares e títulos de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e da doen​ça de Lyme. As causas subjacentes incluem os distúrbios autoimunes, como a espondilite ancilosante e a sarcoidose, bem como toxoplasmose, herpesvírus-zoster, candidía​se ​ocular, histoplasmose, herpesvírus simples, tuberculose e sífilis.

Celulite Orbitária A celulite orbitária é a inflamação dos tecidos adjacentes ao olho e pode resultar de condições inflamatórias bacterianas, fúngicas ou virais das estruturas contíguas, como a face, orofaringe, estruturas dentárias ou estruturas intracranianas. Também pode resultar de corpos estranhos e de uma infecção ​ocular preexistente, como a dacriocistite e a panoftalmite, ou da septicemia generalizada. A infecção dos seios paranasais é a causa mais frequente. A infecção originária nos seios paranasais pode disseminar-se com facilidade para a órbita através das paredes ​ósseas finas e forames ou por meio do sistema venoso interconectante da órbita e dos seios paranasais. Os agentes etiológicos mais comuns são os estafilococos e os estreptococos nos adultos e o H. influenzae nas crianças. Os sintomas incluem dor, edema da pálpebra, edema conjuntival, proptose e motilidade ​ocular diminuí​da. Devido ao edema, a compressão do nervo óptico pode acontecer e a PIO pode aumentar. A tensão intraorbitária intensa causada pela formação de abscesso e pelo comprometimento da função do nervo óptico na celulite orbitária pode resultar em perda permanente da visão. Por causa da proximidade da órbita com o cérebro, a celulite orbitária pode levar a complicações com risco de vida, como o abscesso intracraniano e a trombose de seio cavernoso.

Tratamento A administração imediata de anti​bió​ticos sistêmicos de amplo espectro e em dose alta está indicada. São obtidas culturas e esfregaços corados por gram. É extremamente importante monitorar as alterações na acuidade ​visual, grau de proptose, função do sistema nervoso central (p. ex., náu​seas, vômitos, febre, alterações cognitivas), deslocamento do globo ​ocular, movimentos extra​oculares, sinais pupilares e o fundo de olho. O parecer de um otorrinolaringologista é necessário, principalmente quando se suspeita de rinossinusite. Diante da forma​ção de abscesso ou da perda progressiva da visão, a drenagem cirúrgica do abscesso ou seio é empreendida. A sinusotomia e a irrigação com anti​bió​tico também são efetuadas.

TUMORES ORBITÁRIOS E OCULARES Tumores Benignos da Órbita Os tumores benignos podem desenvolver-se desde a fase de lactente e crescer rápida ou lentamente, além de poder se apresentar mais adiante na vida. Alguns tumores benignos são superficiais e facilmente identificáveis através da apresentação externa, palpação e radiografias, mas alguns são profundos e podem precisar de uma TC para um diagnóstico mais completo e exato. Pode haver proptose significativa, e a função visual pode ser colocada em risco. Os tumores benignos são massas caracterizadas pela falta de infiltração nos tecidos adjacentes. Os exemplos são os cistos dermoides císticos e a mucocele, hemangiomas, linfangiomas, tumores lacrimais e neurofibromas. Para evitar a recorrência, as massas benignas são excisadas por completo, quando possível. Por vezes, a excisão é difícil por causa do envolvimento de algumas partes dos ossos da órbita, como os cistos dermoides profundos, nos quais a dissecção do osso se faz necessária. A ressecção subtotal pode estar indicada nos tumores benignos profundos que se entremeiam com outras estruturas orbitárias, como os meningiomas do nervo óptico. A remoção completa do tumor pode colocar em risco a função visual.

Tumores Benignos das Pálpebras Os tumores benignos incluem uma ampla variedade de neo​pla​sias e aumentam em frequência com a idade. Os nevos podem não ser pigmentados ao nascimento e aumentar e escurecer na adolescência, ou podem nunca adquirir nenhum pigmento. Os hemangiomas são tumores capilares vascula​res que podem ser lesões vermelho-cereja brilhosas superficiais (i. e., nevo em framboesa) ou lesões azuladas e purpúreas mais profundas. Os milios são pequenos cistos da pálpebra esbranquiçados, discretamente elevados, que podem ocorrer em grande número. Os xantelasmas são depósitos lipoides amarelados em ambas as pálpebras, próximo ao ângulo interno do olho, que comumente aparecem em consequência do envelhecimento da pele ou por um distúrbio lipídico. As lesões por molusco contagioso são crescimentos achatados, simétricos planos, ao longo da margem palpebral, causados por um vírus, podendo resultar em conjuntivite e ceratite caso os re​sí​duos penetrem no saco conjuntival. O tratamento das lesões palpebrais congênitas benignas raramente está indicado, exceto quando a função ​visual é afetada. A injeção de corticosteroide na lesão do hemangioma é em geral efetiva, mas pode ser feita a excisão cirúrgica. Comumente, as lesões palpebrais benignas apresentam problemas estéticos em lugar de problemas da função ​visual. A excisão cirúrgica/eletrocauterização é rea​li​zada principalmente por motivos cosméticos, exceto para os casos de molusco contagioso, para os quais a intervenção cirúrgica é feita para evitar um provável processo infeccioso.

Tumores Benignos da Conjuntiva O nevo conjuntival, uma neo​pla​sia benigna congênita, é uma mancha acastanhada plana, ligeiramente elevada, que se torna pigmentada durante a fase final da infância ou adolescência. Isto deve ser diferenciado da lesão pigmentada da melanose adquirida na meia-idade, que tende a aumentar e a diminuir e se transformar em melanoma maligno. Os cistos dermoides contendo queratina e sebo são congênitos e podem ser encontrados na conjuntiva. O dermolipoma é um tumor congênito que se manifesta como um crescimento liso e arredondado na conjuntiva, próximo ao canto lateral. Os papilomas são em geral macios, com superfícies irregulares, e aparecem nas margens palpebrais. O tratamento consiste na excisão cirúrgica.

Tumores Malignos da Órbita O rabdomiossarcoma é o tumor orbitário primário maligno mais comum na infância, porém também pode desenvolver-se nas pessoas idosas. Os sintomas do rabdomiossarcoma incluem a proptose indolor súbita de um olho seguida por edema palpebral, quemose conjuntival e comprometimento da motilidade ​ocular. Os exames de imagem desses tumores estabelecem o tamanho, configuração, localização e estágio da doen​ça; delineiam o grau de destruição óssea; e são úteis para estimar o campo para a radioterapia, quando necessário. O sítio de metástase mais comum é o pulmão. O tratamento desses tumores orbitários malignos primários envolve três modalidades terapêuticas importantes: cirurgia, radioterapia e quimioterapia auxiliar. O grau de destruição da órbita é importante no planejamento da conduta cirúrgica. Com frequência, a ressecção envolve a remoção do globo ​ocular. As necessidades psicológicas do paciente e da família são primordiais no planejamento da conduta de tratamento.

Tumores Malignos da Pálpebra O carcinoma de células basais é o tumor palpebral maligno mais comum. O carcinoma das células escamosas ocorre com menor frequência, mas é considerado como o segundo tumor maligno mais comum. O melanoma maligno é raro. Os tumores palpebrais malignos ocorrem com maior frequência entre pessoas com uma pele clara que apresentam uma história de exposição crônica ao sol. O carcinoma de células basais aparece como um nódulo indolor que pode sofrer ulceração. A lesão é invasiva, espalha-se para os tecidos adjacentes e cresce lentamente, mas não produz metástase. Em geral, aparece na margem palpebral inferior, próximo ao canto interno, com uma margem branca perolácea. O carcinoma de células escamosas das pálpebras pode, a princípio, assemelhar-se ao carcinoma de células basais, porque também cresce de forma lenta e indolor. Ele tende a ulcerar e a invadir os tecidos adjacentes, mas pode produzir metástase para os linfonodos regionais. O melanoma maligno pode não ser pigmentado e pode surgir de nevos. Ele espalha-se para os tecidos adjacentes e gera metástase para outros órgãos. A excisão completa desses carcinomas é seguida pela reconstrução com enxerto cutâ​neo, quando a excisão cirúrgica é extensa. O sítio pós-operatório ​ocular e o sítio doador do enxerto são monitorados para sangramento. Os locais doadores de enxerto podem incluir a mucosa bucal, a coxa ou o abdome. O paciente é referido para um oncologista para avaliação da necessidade de radioterapia e monitoramento para metástase. O diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoces são a base de um bom

prognóstico. Essas condições têm consequências com risco de vida, e as excisões cirúrgicas podem resultar na desfiguração facial. O apoio emocional é um aspecto extremamente importante do cuidado de enfermagem.

Tumores Malignos da Conjuntiva O carcinoma conjuntival cresce com maior frequência nas ​áreas expostas da conjuntiva. As lesões típicas são, em geral, gelatinosas e esbranquiçadas devido à formação de queratina. Eles crescem de maneira gra​dual, e a invasão profunda e a metástase são raras. O melanoma maligno é raro, porém pode surgir a partir de um nevo preexistente ou da melanose adquirida durante a meia-idade. O carcinoma de células escamosas também é raro, porém invasivo. O tratamento é a incisão cirúrgica. Alguns tumores benignos e a maioria dos tumores malignos reincidem. Para evitar as recidivas, os pacientes comumente se submetem à radioterapia e à crioterapia depois da excisão de tumores malignos. A desfiguração cosmética pode resultar da excisão extensa quando está envolvida a invasão profunda pelo tumor maligno.

Tumores Malignos do Globo Ocular O retinoblastoma, um tumor maligno da retina, ocorre na infância e é hereditário, sendo encontrado em 1 de cada 15.000 nascidos vivos. É hereditário em 30 a 40% dos casos. Todos os casos bilaterais são hereditários. O gene do retinoblastoma é encontrado no cromossomo 13, região q14. Quando esse gene é inibido, o crescimento nas células retinianas não é controlado e resulta o retinoblastoma. Os sinais e sintomas englobam uma leucocoria inicial ou pupila “branca” com um reflexo luminoso peculiar e, também, possível estrabismo. Os sinais menos frequentes são a uveí​te, glaucoma, hifema, nistagmo e celulite periorbitária. O tratamento para esse tumor com risco de vida é a enucleação, quando o tumor é grande e unilateral. Quando o olho é removido antes que o câncer se espalhe para o nervo óptico, a taxa de cura é maior que 90%. O melanoma ​ocular, outro câncer, ocorre principalmente nos adultos. Esse tumor coroidal maligno raro é frequentemente descoberto em um exame rotineiro. Em seus estágios iniciais, ele pode ser confundido com um nevo. Muitos oftalmologistas podem atuar durante décadas e nunca encontrar essa lesão. Por esse motivo, qualquer paciente que seja suspeito de ter melanoma ​ocular deve ser imediatamente referido para um oncologista ​ocular com experiência nessa doen​ça. Embora muitos pacientes não apresentem sintomas nos estágios iniciais, alguns pacientes queixam-se de turvação da visão ou de uma alteração na coloração do olho. Inúmeros desses tumores foram encontrados em pessoas cegas portadoras de olhos doloridos. Além de um exame físico completo para descobrir qualquer evidência de metástase (para o fígado, pulmão e mama), a fotografia do fundo retiniano, a angiografia com fluoresceí​na e a ultrassonografia são rea​li​zadas. O diagnóstico é confirmado pela biopsia depois da enucleação. Os tumores são classificados de acordo com as linhas de limte (altura apical e diâ​me​tro basal) como pequenos, médios ou grandes. Os tumores pequenos geralmente são monitorados, enquanto os tumores médios e grandes requerem tratamento. Este consiste em radiação, enucleação ou ambas. A radioterapia pode ser feita por feixe externo rea​li​zado em episódios repetidos durante vários dias ou através do implante de uma pequena placa que contém pelotas de iodo radioativo (I-125) no tumor.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E ENUCLEAÇÃO Cirurgias Orbitárias As cirurgias orbitárias podem ser rea​li​zadas para reparar fraturas, remover um corpo estranho ou remover crescimentos benignos ou malignos. Os procedimentos cirúrgicos envolvendo a órbita e as pálpebras afetam a aparência facial (cosmese). As metas são as de recupe​rar e preservar a função ​visual e manter o relacionamento anatômico das estruturas ​oculares para atingir a cosmese. Durante a reparação das fraturas orbitárias, os ossos da órbita são reali​nhados para seguir as posições anatômicas das estruturas faciais. Os procedimentos cirúrgicos da órbita envolvem trabalhar ao redor de delicadas estruturas do olho, como o nervo óptico, vasos sanguí​neos retinianos e ​músculos oculares. As complicações dos procedimentos cirúrgicos orbitários podem incluir a cegueira em consequência da lesão do nervo óptico e seu aporte sanguí​neo. A dor súbita e a perda da visão podem indicar a hemorragia intraorbitária ou compressão do nervo óptico. A ptose e a diplopia podem resultar do trauma para os ​músculos extra​oculares durante o procedimento cirúrgico, mas essas condições comumente resolvem depois de algumas semanas. A profilaxia com anti​bió​ticos IV é o regime pós-operatório usual depois da cirurgia orbitária, em especial com a reparação das fraturas da órbita e remoção de corpo estranho intraorbitário. Os corticosteroides intravenosos são empregados quando há uma preocupação de edema do nervo óptico. Os anti​bió​ticos ​oculares tópicos são tipicamente instilados, e as pomadas de anti​bió​ticos são aplicadas externamente nos locais de sutura cutâ​neos. Durante as primeiras 24 a 48 h no perío​do pós-operatório, as compressas geladas são aplicadas sobre a área peri​ocular para diminuir o edema periorbitário, edema facial e hematoma. A cabeceira do leito do paciente deve ser elevada até uma posição confortável (30 a 45°). O ensino de alta deve incluir instruções sobre os medicamentos para os anti​bió​ticos orais, instilação de medicamentos oftálmicos e aplicação de compressas ​oculares.

Enucleação A enucleação consiste na remoção de todo o olho e de parte do nervo óptico. Pode ser rea​li​zada para as seguintes con​dições: • Lesão grave resultando em prolapso do tecido uveal ou perda da projeção ou percepção luminosa (a capacidade de identificar a direção da fonte luminosa). • Um olho irritado, cego, doloroso, deformado ou desfigurado, comumente causado por glaucoma, descolamento da retina ou inflamação crônica. • Um olho sem visão útil que está produzindo ou produziu oftalmia simpática no outro olho. • Tumores intra​oculares que não são tratáveis por outros meios. O procedimento para a enucleação envolve a separação e corte de cada um dos músculos ​oculares, dissecção da cápsula de Tenon (membrana fibrosa que cobre a esclera) e corte do nervo óptico a partir do globo ​ocular. A inserção de um implante orbitário comumente prossegue e a conjuntiva é fechada. Um grande curativo compressivo é aplicado sobre a região. A evisceração envolve a remoção cirúrgica do conteú​do intra​ocular através de uma incisão ou abertura na córnea ou esclera. A evisceração pode ser rea​li​zada para tratar o trauma ​ocular grave com a ruptura do globo, a inflamação ​ocular grave ou infecção ​ocular grave. O nervo óptico, esclera, ​músculos

extra​oculares e, por vezes, a retina permanecem intactos. A principal vantagem da evisceração em relação à enucleação é que o resultado cosmético final e a motilidade depois da adaptação da prótese ocular são melhorados. Esse procedimento seria mais aceitável para um paciente cuja imagem corporal está gravemente amea​çada. A principal desvantagem é o alto risco de oftalmia simpática. A exenteração é a remoção das pálpebras, do olho e de quantidades variadas do conteú​do orbitário. Está indicado nas malignidades na órbita que comportam risco de vida ou quando as modalidades mais conservadoras de tratamento falharam ou são inadequadas. Um exemplo é o carcinoma de células escamosas dos seios paranasais, pele e conjuntivas com envolvimento profundo da órbita. Em sua forma mais extensa, a exenteração pode incluir a remoção de todos os tecidos orbitários e da ressecção dos ossos da órbita.

Prótese Ocular Os implantes orbitários e adaptadores (próteses ​oculares comumente feitas de borracha de silicone) mantêm a forma do olho depois da enucleação ou evisceração para evitar uma aparência afundada e contraí​da. O adaptador temporário é colocado sobre o fechamento conjuntival depois da aplicação de um implante orbitário. Um adaptador é colocado depois da enucleação ou evisceração para proteger a linha de sutura, manter os fórnices, evitar a contratura da cavidade na preparação para a prótese ​ocular e promover a integridade das pálpebras. Todas as próteses ​oculares têm limitações em sua motilidade. Existem dois designs de próteses ​oculares. Uma prótese ​ocular anoftálmica é usada na ausência do globo ocular. Os escudos esclerais assemelham-se à prótese anoftálmica (Figura 58.19), porém são mais finos e se adaptam sobre um globo com sensação íntegra da córnea. Comumente, uma prótese ​ocular dura aproximadamente 6 anos, dependendo da qualidade da adaptação, conforto e aparência cosmética. Quando a cavidade anoftálmica está completamente curada, os adaptadores são subs​ti​tuí​dos por próteses ​oculares.

Figura 58.19 Próteses ​oculares. (Esquerda) Prótese ​ocular anoftálmica. (Direita) Escudo escleral.

Um ​ocularista é um profissional especialmente treinado e habilitado que fabrica próteses ​oculares. Depois de o oftalmologista estar totalmente satisfeito de que a cavidade anoftálmica está completamente cicatrizada e pronta para a adaptação da prótese, o paciente é referido para um ​ocularista. O perío​do de cicatrização é em geral de 6 a 8 semanas. É aconselhável que o paciente faça uma consulta com o ​ocularista antes da adaptação. Obter as informações exatas e verbalizar as preocupações pode diminuir a ansiedade em torno do uso de uma prótese ​ocular.

Tratamento Clínico

A remoção de um olho tem ramificações físicas, sociais e psicológicas para qualquer pessoa. O significado da perda do olho e da visão deve ser abordado no plano de cuidado. A preparação do paciente deve incluir informações sobre o procedimento cirúrgico e a aplicação de implantes orbitários e adaptadores, bem como da disponibilidade de próteses ​oculares para melhorar a aparência cosmética. Em alguns casos, os pacientes podem optar por ver um ​ocularista antes da cirurgia para discutir a prótese ​ocular.

Cuidado de Enfermagem Ensino sobre o Cuidado Pós-cirúrgico e da Prótese Os pacientes que se submetem à remoção ​ocular precisam saber que eles comumente apresentarão um grande curativo compressivo ​ocular, que é tipicamente removido depois de 1 semana, e que a pomada oftálmica anti​bió​tica tópica é aplicada na cavidade 3 vezes/dia. Depois da remoção de um olho, existe uma perda da percepção de profundidade. Os pacientes devem ser aconselhados a empreender cautela adicional em sua deambulação e movimento, a fim de evitar cálculos errôneos que possam resultar em lesões. Pode levar algum tempo para se ajustar à visão mon​ocular. O paciente deve ser advertido de que os adaptadores podem sair acidentalmente da cavidade. Quando isso acontece, o adaptador deve ser lavado, seco e recolocado na cavidade. Quando a remoção ​ocular cirúrgica é inesperada, como no trauma ​ocular grave, não dando tempo para que o paciente e a família se preparem para a perda, o papel da enfermeira no fornecimento do apoio emocional é crucial. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Os pacientes precisam ser ensinados sobre como inserir, ​remover e cuidar da prótese ​ocular. A higiene adequada das mãos deve ser observada antes de inserir e remover uma prótese ​ocular. Um cálice de aspiração pode ser empregado quando existem problemas com a destreza manual. Pre​cauções, tais como cobrir com uma toalha a pia e fechar o ralo da pia, devem ser empreendidas para evitar a perda da prótese. Quando instrui os pacientes ou os familiares, é importante uma demonstração de retorno para avaliar o nível de compreensão e a capacidade de rea​li​zar o procedimento. Antes da inserção, as faces punctal interna ou lateral externa e as faces superior e inferior da prótese devem ser identificadas ao se localizar os marcos de identificação, como uma coloração avermelhada na área punctal interna. Para as pessoas com visão reduzida, são empregadas outras formas de marcadores de identificação, como manchas ou incisuras. A pálpebra superior é elevada suficientemente alto para criar um espaço; em seguida, o paciente aprende a deslizar a prótese para cima, para baixo e para trás da pálpebra superior. Enquanto isso, o paciente puxa a pálpebra inferior para baixo para ajudar a colocar a prótese na posição e fazer com que sua borda inferior caia para trás gradualmente até a pálpebra inferior. A pálpebra inferior é examinada para o posicionamento correto. Para remover a prótese, o paciente coloca a mão em concha sobre a bochecha para segurar a prótese, coloca o dedo indicador da mão livre contra a porção média da pálpebra inferior e olha para cima. O olhar para cima traz a borda inferior da prótese para mais próximo da margem palpebral inferior. Com o dedo empurrando para baixo, para dentro e lateralmente contra a pálpebra inferior, a prótese desliza para dentro da mão em concha. Cuidado Continuado

Uma prótese ​ocular pode ser usada e mantida na posição por vários meses. A higiene e o conforto são em geral mantidos com a irrigação diá​ria da prótese na posição com soro fisiológico, solução de lentes de contato rígidas ou lágrimas artificiais. No caso dos sintomas do olho seco, pode ser valioso o uso de pomadas oftálmicas lubrificantes ou colírios à base de óleo, como vitamina E e óleo mineral. A remoção das crostas e da secreção mucosa que se acumu​lam durante a noite é feita com a prótese na posição. Os posicionamentos errôneos podem acontecer quando se passa um cotonete ou atrita a prótese na cavidade. A prótese pode ser reposicionada com o uso de dedos limpos. A limpeza adequada da prótese deve ser feita com um movimento temporonasal suave, para evitar as posições errôneas. A prótese precisa ser removida e limpa quando ela se torna desconfortável e quando existe secreção mucosa em excesso. A cavidade também deve ficar livre de muco e deve ser inspecionada para quaisquer sinais de infecção. Qualquer desconforto incomum, irritação ou rubor do globo ​ocular ou das pálpebras pode indicar o desgaste excessivo, re​sí​duos sobre o escudo ou falta da higiene adequada. Qualquer infecção ou irritação que não resolve exige atenção médica.

CONSEQUÊNCIAS OCULARES DA DOENÇA SISTÊMICA Retinopatia Diabética De todos os distúrbios médicos que a enfermeira encontra, o diabetes melito é um dos mais comuns. Uma das complicações mais graves do diabetes é a retinopatia. Atualmente, nos EUA, o diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira nas pessoas entre 20 e 74 anos de idade (Prevent Blindness America, 2008). Antes da descoberta da insulina nos anos de 1920, a retinopatia diabética era relativamente rara porque a maioria das pessoas com diabetes não sobrevivia por mais de 1 a 2 anos. No entanto, com os muitos avanços no tratamento do diabetes, um número cada vez maior de pacientes sobrevivem e têm espectros de vida relativamente normais, mas eles também se confrontam com as complicações a longo prazo do diabetes. Com a taxa de obesidade nos EUA em constante elevação, o diabetes do tipo 2 tornou-se epidêmico, e pode-se esperar que a incidência da retinopatia diabética aumente. O Capítulo 41 fornece uma discussão detalhada da retinopatia diabética.

Retinite por Citomegalovírus Muitas complicações oftálmicas foram associadas à AIDS. O citomegalovírus (CMV) é a causa mais comum de inflamação da retina nos pacientes com AIDS. Os sintomas iniciais da retinite por CMV variam de um paciente para outro. Alguns pacientes queixam-se de flutuantes ou de uma diminuição na visão periférica. Alguns têm um escotoma paracentral ou central, enquanto outros apresentam flutuações na visão a partir do edema macular. Com frequência, a retina torna-se fina e atrófica, suscetível às lacerações e rupturas da retina. Em geral, a retinite por CMV assume uma das três formas: hemorrágica, em esfoladura ou granulosa. No tipo hemorrágico, grandes ​áreas de retina esbranquiçada e necrótica podem estar associadas à hemorragia retiniana. No tipo em esfoladura, uma margem amarelo esbranquiçada começa na borda da retina atrófica esmaecida. Essa retinite se expande e, quando não tratada, compromete toda a retina. No tipo granular, as lesões granulosas esbranquiçadas na periferia da retina expandem-se de forma gra​dual. A infiltração coriá​cea esbranquiçada da retina destrói a retina sensorial e leva à necrose, atrofia óptica e descolamento da retina.

Tratamento Clínico

Terapia Farmacológica Os agentes farmacológicos disponíveis para o tratamento da retinite por CMV incluem o ganciclovir (Cytovene), foscarnet (Foscavir) e cidofovir (Vistide). O ganciclovir é administrado por via intravenosa, oral ou intravítrea no estágio agudo da retinite por CMV. A forma intravítrea está disponível como um implante ou inserção intra​ocular de 4 mm, contendo o medicamento embebido em um sistema, ba​sea​do em polímero, que o libera lentamente. A inserção é cirurgicamente aplicada no segmento posterior do olho, e o medicamento difunde-se localmente até o sítio da infecção durante um perío​do de 5 a 8 meses antes que a inserção deva ser subs​ti​tuí​da. Quando administrado por via sistêmica, o ganciclovir é um medicamento muito potente; pode provocar neutropenia, trombocitopenia, anemia e níveis de creatinina sérica elevados. A inserção de liberação sustentada implantada por meios cirúrgicos possibilita que concentrações mais elevadas de ganciclovir atinjam a retinite por CMV, mas existem riscos e complicações associados às inserções, inclusive a endoftalmite, descolamento da retina e hipotonia. O foscarnet inibe a replicação do DNA viral. Ele pode ser o medicamento de escolha quando o ganciclovir é ineficaz. Pode ser administrado por injeções intravenosas ou intravítreas. A combinação de foscarnet e ganciclovir tem sido mais efetiva que qualquer outro medicamento isolado. A nefrotoxicidade pode acontecer com o foscarnet sistêmico, devendo a função renal ser rigorosamente monitorada. O cidofovir impede a replicação do CMV e é administrado por via intravenosa. O cidofovir mostrou retardar muito a progressão da retinite por CMV. Nefrotoxicidade, proteinúria e níveis séricos de creatinina aumentados são efeitos colaterais significativos. No final dos anos de 1990, o tratamento rotineiro dos pacientes com AIDS, inclusive aqueles com retinite por CMV, mudou com a introdução da terapia antiretroviral altamente ativa (HAART). A HAART é uma combinação de dois ou três medicamentos de diferentes categorias. Por exemplo, um análogo de nucleosídio como a zidovudina (Retrovir), administrado em combinação com um ou mais inibidores da protease como o ritonavir (Norvir), levou a uma supressão da replicação do vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) por perío​dos sustentados. O sistema imune pode, então, recupe​rar-se até um nível funcional. Diversos pacientes que foram tratados para a retinite por CMV foram capazes de interromper o tratamento para a retinite por CMV quando seus sistemas imunes se recupe​raram. No entanto, alguns pacientes desenvolvem uveí​te por recupe​ração imune, caracterizada por inflamação intra​ocular, edema macular cistoide e pela formação de membranas epirretinianas. A uveí​te por recupe​ração imune é tratada por corticosteroides ou por injeção de corticosteroides abaixo da ​área de Tenon do olho.

Alterações Oculares Relacionadas com a Hipertensão A hipertensão pode encurtar o espectro de vida em até 20 anos e afeta o olho, bem como o coração, cérebro e rins. A hipertensão duradoura anda ao lado da aterosclerose, e as alterações retinianas associadas são evidenciadas pelo desenvolvimento das alterações arteriolares retinianas, como tortuosidades, estreitamentos e uma mudança no reflexo luminoso. O exame fundoscópico revela uma coloração acobreada ou prateada das arterío​las e compressão venosa (chanfradura arteriovenosa) nos cruzamentos arteriolares e venosos. As hemorragias intrarretinianas a partir da hipertensão aparecem em formato de chama, porque elas ocorrem na camada de fibras nervosas da retina.

A hipertensão também pode acontecer como uma consequência aguda de condições como o feocromocitoma, insuficiên​cia renal aguda e hipertensão induzida por gravidez. A retinopatia associada a esses estados de crise é extensa, e as manifestações incluem manchas algodoadas, hemorragias retinianas, edema da retina e exsudatos retinianos, frequentemente agrupados ao redor da mácula. A coroide também é afetada pela elevação profunda e abrupta na pressão arterial e resultante vasoconstrição, e a isquemia pode resultar em descolamentos de retina serosos e infarto do EPR. A neuropatia óptica isquêmica e o papiledema (edema do disco óptico devido à PIO aumentada) também podem sobrevir. A pressão arterial nesses estágios mais graves deve ser diminuí​da de uma maneira gra​dativa, controlada, para evitar a isquemia do nervo óptico e do cérebro secundária a uma queda muito rápida na pressão arterial. Para maiores informações sobre a hipertensão, ver o Capítulo 32.

CONCEITOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO OCULAR O principal objetivo da administração de medicamento ​ocular é maximizar a quantidade de medicamento que atinge o sítio de ação ​ocular em concentração suficiente para produzir um efeito terapêutico benéfico. Isso é determinado pela dinâmica da farmacocinética ​ocular: absorção, distribuição, metabolismo e excreção. A administração tópica de medicamentos ​oculares resulta em uma taxa de absorção de apenas 1 a 7% pelos tecidos ​oculares. A absorção ​ocular envolve a entrada de um medicamento dentro do humor aquoso através de diferentes vias de administração de medicamento ​ocular. A velocidade e a extensão da absorção do humor aquoso são determinadas pelas características do medicamento e pela anatomia e fisiologia do olho. As barreiras naturais da absorção que diminuem a eficácia dos medicamentos oculares incluem as seguintes: • Tamanho limitado do saco conjuntival. O saco conjuntival pode conter apenas 50 μℓ, e qualquer excesso é perdido. O volume de uma gota de colírio das soluções tópicas comerciais varia tipicamente de 20 a 35 μℓ. • Barreiras da membrana corneal. As camadas epitelial, do estroma e endotelial são barreiras para a absorção. • Barreiras hemato-​oculares. As barreiras hemato-​oculares impedem a alta concentração no tecido ​ocular da maioria dos medicamentos oftálmicos porque elas separam a corrente sanguí​nea dos tecidos ​oculares e impedem que as substâncias estranhas penetrem no olho, limitando, assim, a eficácia de um medicamento. • Lacrimejamento, piscadela e drenagem. A produção e drenagem aumentadas de lágrimas devido à irritação ​ocular ou por uma patologia ​ocular podem diluir ou depurar um colírio instilado; a piscadela expele um colírio instilado do saco conjuntival. A distribuição de um medicamento ​ocular para dentro dos vários tecidos ​oculares varia por tipo de tecido; os vários tecidos (p. ex., conjuntiva, córnea, cristalino, íris, corpo ciliar, coroide) absorvem os medicamentos em graus variados. Os medicamentos penetram no epitélio corneal por difusão, atravessando as células (intracelulares) ou passando entre as células (intercelulares). Os medicamentos hidrossolúveis (hidrofílicos) difundem-se através da via intracelular, e os lipossolúveis (lipofílicos) difundem-se através da via intercelular. Comumente, a administração tópica não alcança a retina em concentrações significativas. Como o espaço entre o processo ciliar e o cristalino é pequeno, a difusão do medicamento no vítreo é lenta. Quando as altas concentrações de medicamento no vítreo são

necessárias, a injeção intra​ocular é frequentemente selecionada para desviar-se das barreiras anatômicas e fisiológicas ​oculares naturais. As soluções aquosas são usadas com maior frequência para o olho. Elas são os medicamentos mais baratos e que menos interferem com a visão. No entanto, o tempo de contato com a córnea é curto, porque a lágrima dilui o medicamento. As pomadas oftálmicas estendem o tempo de retenção no saco conjuntival e proporcionam uma concentração mais elevada que os colírios. A principal desvantagem das pomadas é a visão turva que resulta depois da aplicação. Em geral, as pálpebras e as margens palpebrais são mais bem tratadas com pomadas. A conjuntiva, o limbo, a córnea e a câmara anterior são tratados de forma mais efetiva com soluções ou suspensões instiladas. A injeção subconjuntival pode ser necessária para a melhor absorção na câmara anterior. Quando altas concentrações de medicamento são necessárias na câmara posterior, as injeções intravítreas ou os medicamentos absorvidos por via sistêmica são considerados. As lentes de contato e os escudos de colágeno embebidos em anti​bió​ticos constituem métodos de administração alternativos para tratar as infecções da córnea. Dentre todos os métodos de administração, a via tópica de administração — colírios instilados e pomadas aplicadas — permanece como a mais comum. A instilação tópica, que é o método menos invasivo, permite a autoadministração do medicamento e produz menos efeitos colaterais. Os conservantes são comumente utilizados nos medicamentos ​oculares. O cloreto de benzalcônio, por exemplo, impede o crescimento de organismos e aumenta a permeabilidade da córnea para a maioria dos medicamentos; no entanto, alguns pacientes são alérgicos a esse conservante. Isso pode ser suspeitado mesmo quando o paciente nunca experimentou uma reação alérgica ao uso sistêmico do medicamento em questão. Os colírios sem conservantes podem ser preparados pelos farmacêuticos.

Medicamentos Oculares Comumente Utilizados Os medicamentos ​oculares comuns incluem os agentes anestésicos locais, midriá​ticos e cicloplégicos que reduzem a PIO; medicamentos anti-infecciosos; corticosteroides; AINE; medicamentos antialérgicos; irrigantes ​oculares; e lubrificantes. Anestésicos Tópicos Uma ou duas gotas de cloridrato de proparacaí​na (Ophthaine 0,5%) e de cloridrato de tetracaína (Pontocaine 0,5%) são instiladas antes de procedimentos diagnósticos como a tonometria e gonioscopia e nos procedimentos ​oculares menores, como a remoção de suturas ou raspagens conjuntivais ou corneais. Os anestésicos tópicos são também usados para a dor ​ocular grave para possibilitar que o paciente abra os olhos para o exame ou tratamento (p. ex., irrigação ​ocular para queimaduras quí​micas). A anestesia acontece dentro de 20 s a 1 min e dura 10 a 20 min. A enfermeira deve instruir o paciente a não friccionar os olhos enquanto anestesiados, porque isso pode resultar no comprometimento corneal. Não se permite que muitos pacientes levem anestésicos tópicos para casa por causa do risco de uso excessivo. Os pacientes com abrasões corneais e erosões experimentam dor intensa e, com frequência, são tentados a usar excessivamente os colírios anestésicos tópicos. O uso excessivo desses colírios resulta em amolecimento da córnea. O uso prolongado dos colírios anestésicos pode retardar a cicatrização da ferida e pode levar à opacificação e cicatrização permanentes da córnea, resultando em perda da visão. Midriá​ticos e Cicloplégicos A midría​se, ou dilatação da pupila, é o principal objetivo da administração de agentes midriáticos e cicloplégicos (Tabela 58.7). Esses dois tipos de medicamentos funcionam de maneira diferente e são usados em combinação para atingir a dilatação máxima que é necessária durante a cirurgia e exame de

fundo de olho, de modo a proporcionar ao oftal​mo​logista uma melhor ​visua​lização das estruturas internas do olho. Os midriá​ticos potencializam os efeitos simpáticos alfa-adrenérgicos que resultam no relaxamento do ​músculo ciliar. Isso faz com que a pupila se dilate. No entanto, essa ação simpática sozinha não é suficiente para sustentar a midría​se por causa de sua curta duração de ação. A luz intensa utilizada durante um exame ​ocular também estimula a miose (i. e., contração da pupila). Os medicamentos cicloplégicos são administrados para paralisar o esfíncter da íris. Tabela 58.7 Medicamento

MIDRIÁTICOS E CICLOPLÉGICOS Preparação/ Indicação/Dosagem Concentração Disponível

Máximo

Tempo de Recuperação

Midría​se Cicloplegia

Midría​se Cicloplegia

fenilefrina (NeoSynephrine)

Soluções (2,5%, 10%)

Administrado com cicloplégicos na dilatação pupilar para a oftalmoscopia e procedimentos cirúrgicos a cada 5 a 10 min × 3 até que as pupilas estejam totalmente dilatadas

10 a 60 min

–

3 a 6 h

atropina (Atropine Ophthalmic)

Pomada (0,5%¯2%) Soluções (0,5% a 3%)

No glaucoma, uveí​te ou depois de cirurgia, 2 a 4 vezes/dia

30 a 40 min

60 a 180 min

7 a 10 dias 6 a 12 dias

escopolamina (Isopto Hyoscine Ophthalmic)

Solução (0,25%)

Idêntico à atropina

20 a 30 min

30 a 60 min

3 a 7 dias

3 a 7 dias

homatropina (Homatropine HBR)

Solução (5% a 2,5%)

Idêntico à atropina e escopolamina

40 a 60 min

30 a 60 min

1 a 3 dias

1 a 3 dias

Administrado com midriá​ticos, a cada 5 a 10 min × 3 ou até que as pupilas estejam totalmente dilatadas para a oftalmoscopia e procedimentos cirúrgicos

30 a 60 min

25 a 75 min

1 dia

6 a 24 h

20 a 40 min

20 a 35 min

6 h

< 6 h

ciclopentolato (AK- Solução Pentolate) (0,5% a 2%) tropicamida (Mydriacyl)

Solução (0,25% a 1%)

–

Dados sobre os tempos de pico e recupe​ração de Ophthalmic drug facts by facts and comparisons (2008), pp. 45 and 49. Copyright 2008 por Facts and Comparisons, a Wolters Kluwer Company. Adaptado com permissão.

O paciente é instruí​do sobre os efeitos temporários da midría​se sobre a visão, como o ofuscamento e a incapacidade de focalizar da maneira adequada. O paciente pode ter dificuldade de leitura. Os efeitos de vários midriá​ticos e cicloplégicos podem durar 3 h a vários dias. O paciente é aconselhado a usar óculos de sol (muitas clínicas oftalmológicas fornecem óculos de proteção). A capacidade de dirigir é dependente da idade, visão e nível de conforto do paciente. Alguns pacientes podem dirigir com segurança com o uso de óculos de sol, enquanto outros podem precisar ser conduzidos para casa. Os agentes midriá​ticos e cicloplégicos afetam o sistema nervoso central. Seus efeitos são mais proeminentes em crianças e pacientes idosos; esses pacientes devem ser avaliados com rigor para os sintomas, como a pressão arterial aumentada, taquicardia, tonturas, ataxia, confusão, desorientação, fala incoerente e alucinação. Esses medicamentos estão contraindicados nos pacientes com ângulos estreitos ou câmaras anteriores rasas e nos pacientes que recebem inibidores da monoamina oxidase ou antidepressivos tricíclicos. Medicamentos Usados para Tratar o Glaucoma Os medicamentos terapêuticos para o glaucoma são utilizados para diminuir a PIO diminuindo a produção aquosa ou aumentando o efluxo aquoso. Como o glaucoma requer terapia pelo resto da vida, o paciente deve ser instruí​do em relação aos efeitos colaterais ​oculares e sistêmicos dos medicamentos. Muitos medicamentos antiglaucoma afetam a acomodação do cristalino e limitam a entrada através de uma pupila contraí​da. A acuidade ​visual e a capacidade de focalizar podem ser afetadas. Alguns colírios (p. ex., análogos da prostaglandina) podem provocar mudança na coloração da íris, bem como

hipertricose dos cílios (crescimento excessivo dos pelos). Os fatores a considerar na seleção dos medicamentos para glaucoma são a eficácia, os efeitos colaterais ​oculares e sistêmicos, a conveniência e o custo. Medicamentos Anti-infecciosos Os medicamentos anti-infecciosos incluem agentes anti​bió​ticos, antifúngicos e antivirais. Muitos estão disponíveis em colírios, pomadas ou injeções subconjuntivais ou intravítreas. Os anti​bió​ticos incluem penicilina, cefalosporinas, aminoglicosídios e fluoroquinolonas. O principal agente antifúngico é a anfotericina B. Os efeitos colaterais da anfotericina são graves e incluem a dor intensa, necrose conjuntival, irite e toxicidade retiniana. Os medicamentos antivirais incluem aciclovir (Zovirax) e ganciclovir. Eles são empregados para tratar as infecções ​oculares associadas ao herpesvírus e ao CMV. Os pacientes que recebem agentes anti-infecciosos ​oculares estão sujeitos aos mesmos efeitos colaterais e reações adversas que aqueles que recebem medicamentos orais ou parenterais. Corticosteroides e Agentes Anti-inflamatórios não Esteroides As preparações tópicas dos corticosteroides são comumente usados nas condições inflamatórias das pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, cristalino e úvea. Nas doen​ças do seg​mento posterior que envolvem a esclera posterior, retina e nervo óptico, os agentes tópicos são menos efetivos, sendo preferidas as vias parenteral e oral. Como essas preparações de colírios tópicos são suspensões, o paciente é instruí​do a agitar o frasco várias vezes para promover a mistura do medicamento e maximizar seu efeito terapêutico. Os efeitos colaterais ​oculares mais comuns da administração de corticosteroide tópico a longo prazo são o glaucoma, catarata, suscetibilidade a infecção, cura da ferida comprometida, midría​se e ptose. A PIO alta pode desenvolver-se, o que é reversível depois da interrupção do uso do corticosteroide. Para evitar os efeitos colaterais dos corticosteroides, os AINE são empregados como uma alternativa no controle das patologias ​oculares inflamatórias e no perío​do pós-operatório, visando reduzir a inflamação. A terapia com AINE em combinação com preparações tópicas e orais é uma importante terapia auxiliar no tratamento da uveí​te. Medicamentos Antialérgicos As reações de hipersensibilidade ​ocular, como a conjuntivite alérgica, são extremamente comuns. Essas patologias resultam principalmente das respostas aos alergênios ambientais. Muitos alergênios são transmitidos pelo ar ou carregados até o olho pela mão ou por outros meios, embora as reações alérgicas também possam ser induzidas por medicamento. Os corticosteroides são comumente empregados como agentes anti-inflamatórios e imunossupressores para controlar as reações de hipersensibilidade ​ocular. Irrigantes e Lubrificantes Oculares Muitas soluções de irrigação são usadas para limpar as pálpebras externas para manter a higiene palpebral, irrigar a superfície externa da córnea para recupe​rar o pH normal (p. ex., nas queimaduras quí​micas), irrigar a superfície corneal para eliminar re​sí​duos ou insuflar o globo no perío​do intraoperatório. Essas soluções têm várias composições, que incluem sódio, potássio, magnésio, cálcio, bicarbonato, glicose e glutatião (i. e., substância encontrada no humor aquoso). As soluções de irrigação estéreis, como a Dacriose, para a higiene palpebral estão disponíveis. As soluções de irrigação são de uso seguro com uma superfície corneal intacta; no entanto, a superfície corneal não deve ser irrigada nos casos da amea​ça de perfuração da córnea. Para pacientes com úlcera corneal grave, as prescrições específicas devem ser obtidas para constatar se é seguro irrigar a superfície da córnea ou apenas limpar as pálpebras externas. Embora seja boa prática promover a higiene, a prevenção das complicações deve

ser a principal preocupação. As soluções salinas normais são comumente usadas para irrigar a superfície corneal quando ocorrem queimaduras quí​micas. Os lubrificantes, como as lacerações artificiais, ajudam a aliviar a irritação corneal, como a síndrome do olho seco. As lágrimas artificiais são preparações tópicas de metil ou hidroxipropil celulose que são preparadas como soluções de colírio, pomadas ou inserções ​oculares (inseridas no saco conjuntival inferior 1 vez/dia). Os colírios podem ser instilados com frequência de até 1 h, dependendo da gravidade dos sintomas.

Cuidado de Enfermagem Os objetivos na administração de medicamentos ​oculares são garantir a administração correta para maximizar os efeitos terapêuticos e a segurança do paciente ao monitorar para os efeitos colaterais sistêmicos e ​oculares. A absorção de colírios pelo ducto nasolacrimal é indesejável por causa dos efeitos colaterais sistêmicos potenciais dos medicamentos ​oculares. Para diminuir a absorção sistêmica e reduzir os efeitos colaterais, é importante ocluir os pontos (Quadro 58.13). Isso é par​ticular​mente importante para os pacientes que são mais vulneráveis à superdosagem de medicamento, incluindo pessoas idosas, crianças, lactentes, mulheres nutrizes ou grávidas e pacientes com doen​ça cardía​ca, pulmonar, hepática ou renal. Recomenda-se um intervalo de 1 min entre a instilação de diferentes tipos de colírios. QUADRO

58.13 • • • • • • •

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Instilação de Medicamentos Oculares

Agitar as suspensões ou soluções “leitosas” para obter o ní vel medicamentoso desejado. Lavar as mãos por completo antes e depois do procedimento. Garantir a iluminação adequada. Ler o rótulo do medicamento ​o cular para se certificar de que se trata do medicamento correto. Assumir uma posição confortável. Não tocar a extremidade do frasco do medicamento em qualquer parte do olho ou face. Manter a pálpebra inferior abaixada; não pressionar o globo ​o cular. Aplicar pressão suave no osso da bochecha para fixar o dedo que mantém a pálpebra.

• Instilar os colí rios antes de aplicar as pomadas. • Aplicar uma faixa de 1,5 cm de pomada no saco conjuntival inferior.

• Manter as pálpebras fechadas e aplicar a pressão suave​ no canto interno (oclusão punctal) próximo à crista do nariz por 1 ou 2 min imediatamente após instilar os ​c olí rios. • Usar um tecido limpo, golpear suavemente a pele para absorver o excesso de colí rio que escorrer pelo rosto. • Aguardar 5 a 10 min antes de instilar outro medicamento ​o cular.

Antes da administração de medicamentos ​oculares, a enfermeira adverte o paciente de que a turvação da visão, sensação de ferroada e uma sensação de queimação são sintomas que comumente acontecem depois da instilação, sendo temporários. O risco para interações do medicamento ​ocular com outros medicamentos ​oculares e sistêmicos deve ser enfatizado; portanto, deve ser obtida uma entrevista minuciosa com o paciente em relação aos medicamentos que estão sendo tomados. Deve-se dar ênfase às técnicas de higiene das mãos antes e depois da instilação do medicamento. A extremidade do frasco do colírio ou do tubo de pomada nunca deve tocar nenhuma parte do olho. O medicamento deve ser tampado novamente logo após cada uso. Se um paciente que instila seu próprio medicamento não pode sentir as gotas quando elas são instiladas, o medicamento ocular pode ser refrigerado, porque uma gota fria é mais fácil de detectar. Um intervalo de 5 min entre as sucessivas administrações permite a retenção e absorção adequadas do medicamento. O paciente/cuidador em casa deve ser solicitado a demonstrar a instilação real do colírio ou pomada e a oclusão dos pontos.

QUESTÕES EM OFTALMOLOGIA O bem-estar físico, emocional, financeiro, social e espiritual do paciente pode estar em risco quando a visão é amea​çada. Os pacientes com uma patologia ​ocular incapacitante frequentemente se preocupam com o impacto que a perda da visão terá sobre suas vidas. À medida que eles experimentam distorções visuais, escotomas ou perda ​visual gra​dativa, o que era uma preocupação vaga pode tornar-se uma preocupação aflitiva. O paciente pode comparar uma diminuição na acuidade ​visual a uma perda da independência. A perda da carteira de motorista pode forçar o paciente a se mudar ou a abandonar o trabalho ou mudar de profissão.

Perda da Visão As principais metas devem incluir a preservação da visão e a prevenção da perda visual adicional nos pacientes que já experimentaram algum grau de perda. O próprio envelhecimento é um fator de risco para muitas patologias, como a catarata, glaucoma e degeneração macular relacionada com a idade, que podem levar à perda da visão. Por conseguinte, as pessoas com mais de 50 anos de idade devem fazer um exame regular por um especialista em cuidados ​oculares para ajudar a detectar os problemas em seus estágios iniciais, quando pode haver mais opções de tratamento. Aqueles com diabetes ou outras condições sistêmicas também devem ser proativos na obtenção do cuidado oftálmico regular. Para os pacientes com comprometimento ​visual, a comunicação efetiva é essencial para promover a reabilitação. A enfermeira em conjunto com o paciente deve estabelecer as metas. A enfermeira escuta o paciente, tenta determinar seu nível de necessidades de cuidados de saú​de e faz sugestões e recomendações.

Segurança do Paciente Com o advento do relatório de 2000 do Institute of Medicine sobre os erros médicos e o subsequente relato do Committee on Identifying and Preventing Medication Errors do Instituto (Aspden, Wolcott, Bootman, et al., 2007), a enfermeira deve estar ciente das práticas de segurança do paciente próprias para o oftalmologista, e deve ser um participante ativo no desenvolvimento de uma cultura de segurança. Os procedimentos de alto volume, eficientes e rápidos caracterizam a prática oftálmica. Isso significa que a identificação do paciente é crítica. A identificação ativa (perguntar o nome do paciente) e um segundo identificador (data de nascimento, história, número do hospital) devem ser verificados antes de qualquer procedimento. Da mesma forma que com outros órgãos que envolvem a lateralidade, o olho correto deve ser verificado antes da administração do medicamento e da cirurgia. A verificação do olho correto antes da cirurgia com o envolvimento do paciente ou do cuidador (para pacientes pediá​tricos e adultos com comprometimento cognitivo) deve ser feita antes de iniciar qualquer procedimento ou transferência do paciente para outra unidade. A marcação do olho operatório pelo cirurgião e uma verificação final do olho correto pelo cirurgião, anestesiologista e enfermeira, imediatamente antes da incisão, devem ser rea​li​zadas em todos os casos. A cirurgia de catarata com um implante de LIO é uma das cirurgias mais frequentemente rea​li​zadas. Cada instituição deve ter uma política para múltiplas verificações e para a checagem do tipo de LIO, força e dioptria, bem como do olho operatório. O cirurgião, a enfermeira ou instrumentadora e a enfermeira circulante devem, cada um, verificar as medições corretas da LIO, o paciente correto e o prontuá​rio do paciente. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

1. Um cirurgião oftálmico rea​li​za uma reunião com a enfermeira gerente da sala de operação (SO) e com você, que é a enfermeira responsável pela sala em que ele rea​li​za as cirurgias. Cinco dos 15 pacientes em pósoperatório de catarata na última semana queixaram-se de turvação da visão e dor no olho em 1 a 5 dias depois da operação. O olho operado apresentou edema da córnea e inflamação da câmara anterior. Os pacientes foram colocados sob agentes anti-inflamatórios não esteroides tópicos e estavam mostrando alguma melhora. Há necessidade de se alarmar? Identificar as etapas que você planeja empreender para investigar o que está causando os problemas pós-operatórios. Quais as medidas iniciais que você está planejando? 2. Você está trabalhando em uma unidade clínica de um hospital comunitário. Uma mulher de 86 anos, uma paciente cardía​ca que foi previamente diagnosticada com degeneração macular relacionada com a idade, está preocupada com algumas alterações que ela percebeu na visão. Ao verificar a visão com o uso de óculos, você ficou aliviada constatando que a visão dela para distância parece satisfatória. No entanto, a paciente queixa-se de que, ao ler o cardápio, algumas letras em algumas linhas lhe parecem estar faltando. Além disso, ela parece ter alguma distorção ​visual; ela não pode diferenciar a letra D da letra O. A paciente tem uma consulta de acompanhamento agendada com seu oftalmologista para daqui a 4 meses. Ela deve ser vista mais cedo? Quais os exames adicionais que você acha que serão necessários? Qual poderia ser a etiologia de suas queixas? Como você pode tornar o ambiente dessa paciente mais seguro? PBE 3. Você está trabalhando no turno da noite na sala de operação e um empregado dos serviços de limpeza

corre até você dizendo que ele, acidentalmente, borrifou uma solução de limpeza nos olhos. Ele está segurando o frasco que não tem rótulo, mas alguma solução ainda permaneceu nele. Ele refere bastante dor no olho e sua visão está extremamente turva. O que você deve fazer de imediato? Qual é a base de evidência que sustenta o tratamento das queimaduras quí​micas nos olhos? Qual é a força dessa evidência? Quais as informações críticas que você precisa fornecer para o médico da emergência? Quais as medidas de segurança ambiental que você precisa colocar em ação? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. *N.R.T.: Em torno de 20% da população têm pupilas que são levemente desiguais em tamanho, mas reagem igualmente à luz.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever os métodos usados para avaliar a audição e diagnosticar os distúrbios da audição e do equilíbrio.

2.

Listar as manifestações que podem ser exibidas por uma pessoa com um distúrbio da audição.

3.

Identificar as maneiras de comunicar-se efetivamente com uma pessoa com um distúrbio da audição.

4.

Diferenciar os problemas da orelha externa a partir daqueles da orelha média e da orelha interna.

5.

Comparar os diversos tipos de procedimentos cirúrgicos utilizados para tratar os distúrbios da orelha média e o cuidado de enfermagem apropriado.

6.

Descrever os temas de ensino que precisam ser abordados para os pacientes que se submetem à cirurgia da orelha média e mastoide.

7.

Descrever os diferentes tipos de distúrbios da orelha média, inclusive as manifestações clínicas, diagnósticos e tratamentos.

GLOSSÁRIO colesteatoma: tumor na orelha média ou mastoide, ou em ambos, que pode destruir as estruturas do osso temporal derrame na orelha média: líquido na orelha média sem evidência de infecção doen​ç a de Ménière: condição da orelha interna caracterizada por uma tría​de de sintomas: vertigem episódica, zumbido e perda auditiva sensorineural flutuante exostoses: pequenas protrusões ​ó sseas endurecidas na porção óssea posterior inferior do canal auditivo hidropisia endolinfática: dilatação do espaço endolinfático da orelha interna; o correlato patológico da doen​ç a de Ménière labirintite: inflamação do labirinto da orelha interna miringotomia (i. e., timpanotomia): incisão na membrana timpânica nistagmo: movimento ​o cular rítmico involuntário ossiculoplastia: reconstrução cirúrgica dos ossos da orelha média para restaurar a audição otalgia: sensação de plenitude ou dor na orelha otite externa: inflamação do canal auditivo externo otite média aguda: inflamação na orelha média durando menos de 6 semanas otite média crônica: episódios repetidos de otite média aguda causando lesão te​c i​dual irreversível e perfuração persistente da membrana timpânica otorreia: drenagem a partir da orelha otosclerose: uma condição caracterizada pela formação anormal de osso esponjoso ao redor do estribo perda da audição por condução: perda da audição em que a transmissão do som eficiente para a orelha interna está interrompida por alguma obstrução ou processo patológico

perda da audição sensorineural: perda da audição relacionada com a lesão do órgão terminal para a audição ou do VIII nervo craniano ou de ambos presbiacusia: perda auditiva progressiva associada ao envelhecimento rinorreia: drenagem a partir do nariz surdez: perda parcial ou completa da capacidade de ouvir timpanoplastia: reparação cirúrgica da membrana timpânica tonturas: sensação alterada da orientação no espaço vertigem: ilusão de movimento em que o in​di​v í​duo/adjacências são percebidos como em movimento zumbido: percepção subjetiva do som com origem interna; ruí​dos indesejados na cabeça ou na orelha

A orelha (ouvido) é um órgão sensorial com funções duplas — audição e equilíbrio. O sentido da audição é essencial para o desenvolvimento normal e manutenção da fala, bem como para a capacidade de se comunicar com os outros. O equilíbrio é essencial para manter o movimento, posição e coordenação do corpo. A estrutura delicada e a função da orelha tornam a detecção precoce e o diagnóstico exato dos distúrbios necessários para a preservação da audição e equilíbrio normais. O diagnóstico e o tratamento desses distúrbios exigem profissionais de saú​de habilitados, como otorrinolaringologistas, clínicos e enfermeiras. As enfermeiras podem se tornar certificadas na especialidade de otorrinolaringologia. Este capítulo aborda o histórico e o tratamento dos distúrbios da audição e equilíbrio comuns aos adultos. A literatura otorrinolaringológica pediá​trica fornece informações sobre os distúrbios otológicos pertinentes às crianças.

AVALIAÇÃO DA ORELHA Revisão Anatômica e Fisiológica O crânio engloba e protege o cérebro e as estruturas adjacentes, proporcionando a inserção para vários ​músculos que controlam os movimentos da cabeça e mandíbula. Oito ossos formam o crânio: o osso occipital, o osso frontal, dois ossos parietais, dois ossos temporais, o osso esfenoide e o osso etmoide. Alguns desses ossos contêm seios, que são cavidades revestidas com mucosas e conectadas à cavidade nasal. As orelhas localizam-se em ambos os lados do crânio no nível aproximado do olho.

Anatomia da Orelha Externa A orelha externa inclui o pavilhão auditivo (pina) e o canal auditivo externo (Figura 59.1). A orelha externa é separada da orelha média por uma estrutura semelhante a um disco, chamada membrana timpânica (tímpano).

Figura 59.1 A, Anatomia da orelha. B, A orelha interna.

Pavilhão Auditivo O pavilhão auditivo, preso à lateral da cabeça pela pele, é composto principalmente de cartilagem, exceto pelos tecidos adiposo e subcutâ​neo no lóbulo da orelha. O pavilhão auditivo coleta as ondas sonoras e direciona as vibrações para dentro do canal auditivo externo. Canal Auditivo Externo O canal auditivo externo tem aproximadamente 2,5 cm de comprimento. O terço lateral é uma estrutura cartilaginosa elástica e fibrosa densa, na qual a pele está presa. Os dois terços mediais são compostos de osso revestido com pele fina. O canal auditivo externo termina na membrana timpânica. A pele do canal contém pelos, glandulas sebáceas e glândulas ceruminosas, as quais secretam uma substância cérea acastanhada chamada cerume (cera do ouvido). O mecanismo de autolimpeza da orelha movimenta as células cutâ​neas antigas e o cerume até a parte externa da orelha. Exatamente anterior ao canal auditivo externo, encontra-se a ar​ticulação temporomandibular. A cabeça da mandíbula pode ser sentida ao se colocar uma polpa digital no canal auditivo externo, enquanto o paciente abre e fecha a boca.

Anatomia da Orelha Média A orelha média, uma cavidade cheia de ar, inclui a membrana timpânica, lateralmente, e a cápsula ótica, medialmente. A fenda da orelha média localiza-se entre as duas. A orelha média conecta-se com a nasofaringe pela tuba auditiva (tuba de Eustáquio) e con​ti​nua com as células cheias de ar na porção mastoide adjacente do osso temporal. A tuba auditiva, que tem aproximadamente 1 mm de largura e 35 mm de comprimento, conecta a orelha média à nasofaringe. Normalmente, a tuba auditiva fica fechada, mas ela se abre pela ação do ​músculo tensor do véu palatino quando a pessoa rea​li​za uma manobra de Valsalva, boceja ou engole. Ela drena secreções normais e anormais da orelha média e iguala a pressão na orelha média com a da atmosfera. Membrana Timpânica A membrana timpânica (tímpano), com aproximadamente 1 cm de diâmetro e muito fina, normalmente é cinza-perolado e translúcida. Consiste em três camadas de tecido: uma camada externa, con​tí​nua com a pele do canal auditivo; uma camada média fibrosa; e uma camada mucosa interna, con​tí​nua com o revestimento da cavidade da orelha média. Aproximadamente 80% da membrana timpânica é composta de todas as três camadas e é chamada de parte tensa. Os 20% restantes carecem da camada média; é a chamada parte flácida. A ausência dessa camada média fibrosa torna a parte flácida mais vulnerável aos distúrbios patológicos que a parte tensa. A diferenciação dos marcos anatômicos incluem o ânulo, a borda fibrosa que prende o tímpano ao osso temporal; o processo curto do martelo; o processo longo do maléo​lo; o umbigo do martelo, que se prende à membrana timpânica no centro; a parte flácida; e a parte tensa (Figura 59.2). A membrana timpânica protege a orelha média e conduz vibrações sonoras do canal externo aos ossículos. A pressão dos sons é aumentada 22 vezes em consequência da transmissão de uma área maior para outra menor.

Nervo corda

Bigoma

do tímpano

Martelo

Junção da bigorna e e:s.ll'ibO

Pregas maleolares posteriores Parte flác:icla

)

Ramo curto domart&lo Pregas maleolares anteriores Manób
umbigo

Mombrana limpánica--Estri b o - - - - -

A

Acf1e.xo tumlnoso

Parle tensa

B

TÍMPANO OIAEITO

Figura 59.2 Técnica para usar o otoscópio (A) para ​visua​lizar a membrana timpânica (B).

Ossículos A orelha média contém os três menores ossos (os ossículos) do corpo: o martelo, a bigorna e o estribo. Os ossículos, que são mantidos na posição por ar​ticulações, músculos e ligamentos, auxiliam na transmissão do som. Duas pequenas fenestras (janelas oval e redonda), localizadas na parede medial da orelha média, separam a orelha média da orelha interna. A base do estribo se localiza na janela oval, fixada por um ânulo fibroso (estrutura anelar). A base do estribo transmite o som para a orelha interna. A janela redonda, coberta por uma fina membrana, proporciona uma saí​da para as vibrações sonoras (ver a Figura 59.1).

Anatomia da Orelha Interna A orelha interna situa-se profundamente dentro do osso temporal. Os órgãos para a audição (cóclea) e equilíbrio (canais semicirculares), bem como os VII (nervo facial) e VIII (nervo vestibulococlear) nervos cranianos, fazem parte, sem exceção, dessa anatomia complexa (ver a Figura 59.1). A cóclea e os canais semicirculares alojam-se no labirinto ósseo. O labirinto ósseo circunda e protege o labirinto membranoso, que é banhado por um líquido chamado perilinfa. Labirinto Membranoso O labirinto membranoso é composto pelo utrículo, sáculo, ducto coclear, canais semicirculares e o órgão de Corti, os quais são circundados por um líquido chamado endolinfa. Os três canais semicirculares — posterior, superior e lateral, que se localizam em ângulos de 90° entre si — contêm órgãos receptores sensoriais, dispostos para detectar o movimento rotacional. Esses órgãos receptores terminais são estimulados por alterações na velocidade ou direção do movimento de uma pessoa. O utrículo e o sáculo estão envolvidos no movimento linear. Órgão de Corti O órgão de Corti localiza-se na cóclea, um tubo ósseo em formato de concha com aproximadamente 3,5 cm de comprimento, com duas voltas e meia em espiral. As membranas separam o ducto coclear (rampa média) da rampa vestibular e a rampa do tímpano da membrana basilar. O órgão de Corti localiza-se na membrana basilar que se estende desde a base até o ápice da cóclea. À medida que as vibrações sonoras entram na perilinfa na janela oval e viajam ao longo da rampa vestibular, elas atravessam a rampa do tímpano, entram no ducto coclear e causam movimento da membrana basilar. O órgão de Corti, também chamado de órgão terminal para a audição, transforma a energia mecânica em atividade neural e separa os sons em diferentes frequências. O impulso eletromecânico viaja através

do nervo acústico até o córtex temporal do cérebro para ser interpretado como um som significativo. No canal auditivo interno, o nervo coclear (acústico), originário da cóclea, une-se ao nervo vestibular, oriundo dos canais semicirculares, utrículo e sáculo, para se transformar no nervo vestibulococlear (VIII nervo craniano). Esse canal também aloja o nervo facial e o suprimento sanguí​neo da orelha para o cérebro.

Função das Orelhas Audição A audição é conduzida por duas vias: aé​rea e óssea. Os sons transmitidos pela condução aé​rea viajam nas orelhas média e externa cheias de ar através da vibração da membrana timpânica e dos ossículos. Os sons transmitidos por condução óssea viajam diretamente através do osso até a orelha interna, desviando-se da membrana timpânica e dos ossículos. Normalmente, a condução aé​rea é a via mais eficiente. Condução e Transmissão do Som O som penetra na orelha através do canal auditivo externo e provoca a vibração da membrana timpânica. Essas vibrações transmitem o som através da ação de alavanca dos ossículos para a janela oval como energia mecânica. Essa energia mecânica é então transmitida através dos líquidos da orelha interna para a cóclea, estimulando as células pilosas e sendo subsequentemente convertida em energia elétrica. A energia elétrica viaja através do nervo vestibulococlear até o sistema nervoso central, onde é interpretada na sua forma final como som. As vibrações transmitidas pela membrana timpânica para os ossículos da orelha média são transmitidas para a cóclea, localizada no labirinto da orelha interna. O estribo balança, gerando vibrações (ondas) nos líquidos contidos na orelha interna. Essas ondas de líquido causam o movimento da membrana basilar, estimulando as células pilosas do órgão de Corti na cóclea a se mover em um movimento ondulado. Os movimentos da membrana timpânica estabelecem correntes elétricas que estimulam as diversas ​áreas da cóclea. As células pilosas geram impulsos neurais que são codificados e, em seguida, transferidos para o córtex auditivo no cérebro, onde eles são decodificados em uma mensagem sonora. A base do estribo recebe os impulsos transmitidos pela bigorna e martelo a partir da membrana timpânica. A janela redonda, que se abre no lado oposto do ducto coclear, é protegida contra as ondas sonoras pela membrana timpânica intacta, permitindo o movimento dos líquidos da orelha interna pela estimulação da onda sonora. Por exemplo, na membrana timpânica normalmente intacta, as ondas sonoras estimulam primeiramente a janela oval e ocorre um hiato antes que o efeito terminal do estímulo alcance a janela redonda. No entanto, essa fase de hiato é modificada quando uma perfuração da membrana timpânica permite que as ondas sonoras colidam simultaneamente nas janelas oval e redonda. Esse efeito cancela o hiato e impede o efeito máximo da motilidade do líquido da orelha interna e seu efeito subsequente na estimulação das células pilosas no órgão de Corti. O resultado é uma redução na capacidade de audição (Figura 59.3).

Condução óssea

som

+ .;.--+ Movimento doestrtbo

't

Orelha Interna

Ondas de liquido

(O som dOSvia·SO da orelha externa e da o,él\a média)

( Movlmemo da ~

basilar

t ótgao . . C<>r na * '••>- "'\

Estimula as célula$ pik)s.as do

Condução Aérea Som

A cooente efélnca formada

+ Canal auditivo ex.temo

est111"11Aa '1oas Ol>Cltares Células pilosas esbmuladas: Impulsos etWi81d0$ para o córlex auditwo no cérebro. O Córotwo dO<:O
Membrana timpànica (MT)

+

Os OS.Siicub$ vibram (Mar1e1o--, bf9oma -. o ts.1rlbo

1

-tbaM)

1

~

mensagens sonoras.

.1 (MT perft.m,lda)

+

Janela oval

~ Intervalo de tempo

IJanela ovai

t Janela redonda

I

f

Janela rédooda

Nenhum intervalo de tempo

t

entre es Janela$ 0'4!1 e re
Células pilosa.s
t VIII

resulta em perda da audição

t Perda auditivt'I

nervo crar.ano

(nervo vestibuloooeiear)

t O sistema nervoso central Werprela o som

Figura 59.3 Condução óssea em comparação com a condução aé​rea.

Equilíbrio O equilíbrio do corpo é mantido pela cooperação de ​músculos e ar​ticulações do corpo (sistema proprioceptivo), olhos (sistema ​visual) e labirinto (sistema vestibular). Essas ​áreas enviam suas informações sobre o equilíbrio ou balanço para o cérebro (sistema cerebelar) para a coordenação e percepção no córtex cerebral. O cérebro obtém seu suprimento sanguí​neo a partir do coração e do sistema arterial. O problema em qualquer uma dessas ​áreas, como arteriosclerose ou comprometimento da visão, pode gerar um distúrbio do equilíbrio. O aparelho vestibular da orelha interna fornece o feedback em relação aos movimentos e a posição da cabeça e do corpo no espaço.

Histórico O histórico da audição e equilíbrio envolve a inspeção das orelhas externa, média e interna. A avaliação da acuidade auditiva grosseira também é incluí​da em todo exame físico.

Inspeção da Orelha Externa A inspeção da orelha externa é um procedimento simples, mas, com frequência, é desprezada. A orelha externa é examinada por inspeção e palpação direta; o pavilhão auricular e os tecidos adjacentes devem ser inspecionados para deformidades, lesões e secreção, bem como para o tamanho, simetria e ângulo

de inserção na cabeça. A manipulação do pavilhão auricular normalmente não provoca dor. Quando essa manobra é dolorosa, suspeita-se de otite externa aguda. O dolorimento à palpação na ​área do mastoide pode indicar a mastoidite aguda ou inflamação do linfonodo auricular posterior. Ocasionalmente, os cistos sebáceos e os tofos (depósitos minerais subcutâ​neos) estão presentes no pavilhão auricular. A descamação flocosa no ou por trás do pavilhão auricular indica a dermatite seborreica e também pode estar presente nas estruturas do couro cabeludo e da face.

Exame Otoscópico A membrana timpânica é inspecionada com um otoscópio e palpação indireta com um otoscópio pneumático. Para examinar o canal auditivo externo e a membrana timpânica, o otoscópio deve ser seguro na mão direita do examinador, em uma posição de lápis, com a mão do examinador postada contra a face do paciente (Figura 59.4). Essa posição impede que o examinador insira o otoscópio muito além do canal externo. Usando a mão oposta, o pavilhão auricular é seguro e delicadamente puxado para trás, a fim de retificar o canal no adulto. Quando o canal não é retificado com essa técnica, a membrana timpânica é mais difícil de ​visua​lizar porque o canal obstrui a ​visua​lização.

Figura 59.4 Técnica adequada para examinar a orelha. Segurar o otoscópio com a mão direita ou esquerda, em uma posição de “lápis”. Estabilizar a mão contra a cabeça do paciente para evitar inserir excessivamente o otoscópio no canal externo.

O espéculo é lentamente inserido no canal auditivo, com o olho do examinador mantido próximo à lente de aumento do otoscópio para ​visua​lizar o canal e a membrana timpânica. O espéculo maior que o canal pode acomodar (comumente 5 mm em um adulto) é orientado suavemente para dentro do canal e um pouco para diante. Como a porção distal do canal é óssea e coberta por uma camada de epitélio sensível, a pressão apenas suave pode ser utilizada sem provocar dor. O canal auditivo externo é examinado para secreção, inflamação ou para um corpo estranho.

A membrana timpânica saudável é cinza-perolado e se posiciona obliquamente na base do canal. São identificados os seguintes marcos anatômicos, quando visíveis (ver Figura 59.2): a parte tensa, o umbigo, o manúbrio do maléo​lo e seu ramo curto. Um movimento circular lento do espéculo possibilita a ​visua​lização adicional das pregas maleolares e da periferia. A posição e a coloração da membrana e quaisquer marcos incomuns ou desvios do normal são documentados. A presença de líquido, bolhas de ar, sangue ou massas na orelha média também deve ser notada. O exame otoscópico apropriado do canal auditivo externo e da membrana timpânica requer que o canal fique livre de grandes quantidades de cerume. O cerume normalmente está presente no canal externo, e pequenas quantidades não devem interferir com o exame otoscópico. Quando a membrana timpânica não pode ser visua​lizada por causa do cerume, este pode ser removido por meio da irrigação suave do canal externo com água morna (exceto quando contraindicado). Quando o cerume aderente está presente, uma pequena quantidade de óleo mineral ou de emoliente de cerume de venda livre pode ser instilada no canal auditivo, e o paciente é instruí​do a retornar para a remoção subsequente do cerume e para a inspeção da orelha. O uso de instrumentos, como uma cureta para a remoção do cerume, é reservado aos otorrinolaringologistas e enfermeiras com treinamento especializado por causa do perigo de perfurar a membrana timpânica ou escoriar o canal auditivo externo. O acúmu​lo de cerume é uma causa comum de perda da audição e de irritação local.

Avaliação da Acuidade Auditiva Macroscópica Uma estimativa geral da audição pode ser feita avaliando-se a capacidade do paciente de ouvir uma frase sussurrada ou o ruí​do de um relógio, testando um ouvido por vez. Os testes de Weber e Rinne podem ser utilizados para diferenciar a perda por condução da perda sensorineural quando a audição se mostra comprometida. Esses testes fazem parte do exame físico de triagem usual e são úteis quando há necessidade de uma avaliação mais específica, caso a perda de audição seja detectada ou quando se deseja a confirmação dos resultados audiométricos. Teste do Sussurro Para excluir uma orelha do teste, o examinador cobre a orelha não testada com a palma da mão. Em seguida, o examinador sussurra suavemente a partir de uma distância de 30 a 60 cm da orelha não ocluí​da e fora da visão do paciente. O paciente com acuidade normal pode repetir corretamente o que foi sussurrado. Teste de Weber O teste de Weber utiliza a condução óssea para testar a lateralização do som. Um diapasão (idealmente, 512 Hz), ativado segurando-se firmemente sua haste e colidindo-o com o joelho ou mão do examinador, é colocado sobre a cabeça ou fronte do paciente (Figura 59.5A). Uma pessoa com audição normal ouve o som por igual em ambas as orelhas ou descreve o som como centralizado no meio da cabeça. Uma pessoa com perda da audição por condução, como a partir da otosclerose ou otite média, ouve o som melhor no ouvido afetado. Uma pessoa com perda auditiva sensorineural, decorrente da lesão do nervo coclear ou vestibulococlear, ouve o som na orelha com melhor audição. O teste de Weber é útil para detectar a perda da audição unilateral (Tabela 59.1). Tabela 59.1 COMPARAÇÃO DOS TESTES DE WEBER E RINNE Estado da Audição

Weber

Rinne

Audição normal

O som é ouvido por igual em ambas as orelhas.

A condução aé​rea é audível por mais tempo que a condução óssea.

Perda auditiva por condução

O som é ouvido melhor na orelha afetada (perda auditiva).

O som é ouvido tão longo ou mais na orelha afetada (perda auditiva).

Perda auditiva sensorineural

O som é mais bem ouvido na orelha com audição normal.

A condução aé​rea é audível por mais tempo que a condução óssea na orelha afetada.

Figura 59.5 A, O teste de Weber avalia a condução óssea do som. B, O teste de Rinne avalia tanto a condução aé​rea quanto a condução óssea do som.

Teste de Rinne No teste de Rinne, o examinador desloca a haste de um diapasão em vibração entre duas posições: 5 cm a partir da abertura do canal auditivo (para a condução aé​rea) e contra o osso mastoide (para a condução óssea [Figura 59.5B]). À medida que a posição se altera, o paciente é solicitado a indicar qual tom é mais alto ou quando o tom não é mais audível. O teste de Rinne é útil para diferenciar entre a perda de audição por condução e sensorineural. Uma pessoa com audição normal reporta que o som conduzido por ar é mais alto que o som conduzido pelo osso. Uma pessoa com perda de audição por condução ouve o som conduzido pelo osso como longo ou mais longo que o som conduzido pelo ar. Uma pessoa com perda da audição sensorineural ouve o som conduzido pelo ar por mais tempo que o som conduzido pelo osso.

Avaliação Diagnóstica Muitos procedimentos diagnósticos estão disponíveis para medir indiretamente os sistemas auditivo e vestibular. Esses testes são, em geral, rea​li​zados por um audiologista que é certificado pela American Speech-Language-Hearing Association. Antes de cada um dos seguintes testes, a enfermeira explica o procedimento para o paciente.

Audiometria Para detectar a perda da audição, a audiometria é o mais importante instrumento diagnóstico isolado. O teste audiométrico pode ser de duas espécies: audiometria de tom puro, em que o estímulo sonoro consiste em um tom puro ou musical (quanto mais alto for o tom antes que o paciente o perceba, maior

será a perda da audição), e a audiometria da fala, em que a palavra proferida é usada para determinar a capacidade de ouvir e discriminar os sons e palavras. Quando se avalia a audição, três características são importantes: a frequência, a tonalidade e a intensidade. Fre​quência refere-se ao número de ondas sonoras que emanam de uma fonte por segundo, medida em ciclos por segundo, ou Hertz (Hz). O ouvido humano normal percebe sons que variam em frequência de 20 a 20.000 Hz. As frequências de 500 a 2.000 Hz são importantes na compreensão da fala cotidiana e são referidas como a gama da fala ou frequências da fala. A tonalidade é o termo empregado para descrever a frequência; um tom com 100 Hz é considerado de tonalidade baixa, e um tom de 10.000 Hz é considerado de tonalidade alta. A unidade para medir a altura (intensidade do som) é o decibel (dB), a pressão exercida pelo som. A perda da audição é medida em decibéis, uma função logarítmica da intensidade que não é facilmente convertida em um percentual. O nível crítico da altura é de aproximadamente 30 dB. O amassamento de papéis em ambientes tranquilos é de aproximadamente 15 dB; uma conversa baixa, de 40 dB; e um avião a jato a 30 m de distância, aproximadamente de 150 dB. O som acima de 80 dB é percebido pelo ouvido humano como sendo áspero e pode lesionar a orelha interna. A Tabela 59.2 classifica a perda da audição com base no nível de decibéis. No tratamento cirúrgico de pacientes com perda da audição, o objetivo consiste em melhorar o nível da audição até 30 dB ou mais dentro das frequências da fala. Tabela 59.2 GRAVIDADE DA PERDA DA AUDIÇÃO Perda em Decibéis

Interpretação

0 a 15

Audição normal

>15 a 25

Perda auditiva leve

>25 a 40

Perda auditiva branda

>40 a 55

Perda auditiva moderada

>55 a 70

Perda auditiva moderada a grave

>70 a 90

Perda auditiva grave

>90

Perda auditiva intensa

Com a audiometria, o paciente usa fones de ouvido e sinaliza para o audiologista quando ouve um tom. Quando o tom é aplicado diretamente sobre o canal auditivo externo, mede-se a condução aé​rea. Quando o estímulo é aplicado no osso mastoide, desviando-se do mecanismo de condução (i. e., os ossículos), testa-se a condução nervosa. Para a exatidão, o teste é rea​li​zado em uma sala à prova de som. As respostas são plotadas em um gráfico conhecido como audiograma, o que diferencia a perda auditiva por condução da perda auditiva sensorineural.

Timpanografia Uma timpanografia, ou audiometria de impedância, mede o reflexo ​muscular da orelha média à estimulação sonora e a complacência da membrana timpânica ao mudar a pressão de ar em um canal auditivo vedado. A complacência mostra-se comprometida na doen​ça da orelha média.

Resposta do Tronco Cerebral Auditivo A resposta do tronco cerebral auditivo é um potencial elétrico detectável a partir do VIII nervo craniano e das vias auditivas ascendentes do tronco cerebral em resposta à estimulação sonora. Os eletrodos são colocados na fronte do paciente. Os estímulos acústicos (p. ex., estalidos) são feitos na orelha. As medições eletrofisiológicas resultantes podem determinar em que nível de decibel um paciente ouve e se existe algum comprometimento ao longo dos trajetos nervosos (p. ex., tumor no VIII nervo craniano).

Eletronistagmografia A eletronistagmografia é a medição e registro gráfico das alterações nos potenciais elétricos criadas pelos movimentos ​oculares durante o nistagmo espontâneo, posicional ou caloricamente provocado. Também é usada para avaliar os sistemas oculomotor e vestibular e suas interações correspondentes. Ajuda a diagnosticar condições como a doen​ça de Ménière e tumores do canal auditivo interno ou fossa posterior. Quaisquer supressores vestibulares, como sedativos, tranquilizantes, anti-histamínicos e ál​cool, são suspensos por 24 h antes do teste.

Posturografia em Plataforma A posturografia em plataforma é usada para investigar a capacidade de controle postural, como a vertigem. Pode ser usada para avaliar quando a vertigem de uma pessoa está piorando ou para avaliar a resposta da pessoa ao tratamento. Testa-se a integração dos indícios ​visual, vestibular e proprioceptivo (i. e., integração sensorial) com o débito da resposta motora e a coordenação dos membros inferiores. O paciente fica em pé sobre uma plataforma, circundada por uma tela, e são apresentadas diferentes condições, como uma plataforma em movi​mento com uma tela em movimento ou uma plataforma estacionária com uma tela em movimento. As respostas do paciente a seis condições distintas são medidas e indicam qual dos sistemas anatômicos pode estar comprometido. A preparação para o teste é idêntica àquela para a eletronistagmografia.​

Aceleração Harmônica Sinusoidal A aceleração harmônica sinusoidal, ou cadeira rotatória, é usada para avaliar o sistema vestíbulo-​ocular analisando-se os movimentos ​oculares compensatórios em resposta à rotação horária ou anti-horária da cadeira. Embora não consiga identificar o lado da lesão na doen​ça unilateral, esse teste ajuda a identificar a doen​ça (p. ex., doen​ça de Ménière e tumores do canal auditivo) e a avaliar o curso da recupe​ração. A preparação do paciente é a mesma necessária para a eletronistagmografia.

Endoscopia da Orelha Média Com os endoscópios com diâ​me​tros muito pequenos e ângulos agudos, a orelha pode ser examinada por um endoscopista especializado em otorrinolaringologia. A endoscopia da orelha média é rea​li​zada com segurança e eficácia como um procedimento de consultório para avaliar a suspeita de fístula perilinfática e perda de audição por condução de origem recente, a anatomia da janela redonda antes do tratamento transtimpânico da doen​ça de Ménière e a cavidade timpânica antes da cirurgia auditiva para tratar as infecções crônicas da orelha média e do mastoide. A membrana timpânica é anestesiada por meios tópicos durante aproximadamente 10 min antes do procedimento. Em seguida, o canal auditivo externo é irrigado com soro fisiológico estéril. Com o auxílio de um microscópio, cria-se uma timpanotomia com um feixe de laser ou bisturi de miringotomia, de tal modo que o endoscópio possa ser inserido na cavidade da orelha média. A documentação em vídeo e foto pode ser feita através do aparelho.

PERDA DA AUDIÇÃO Relatou-se que o comprometimento da audição acontece em 3 de cada 1.000 nascimentos, e em aproximadamente metade das ocasiões ele está relacionado com fatores genéticos (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2007). O Quadro 59.1 contém mais informações sobre os distúrbios da audição que apresentam uma causa genética. Relatou-se que cerca de 73% dos hospitais

ou maternidades estão oferecendo atualmente triagens de audição universais para todos os neonatos depois do nascimento e antes da alta. QUADRO

59.1

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios da Audição

Distúrbios Auditivos Selecionados Influenciados por Fatores Genéticos • Perda auditiva autossômica dominante • Perda auditiva autossômica recessiva (p. ex., gene da conexina 26) • Otoesclerose • Síndrome de Pendred • Síndrome de Usher • Síndrome de Waardenburg Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar • Avaliar para outros familiares em diversas gerações com perda da audição (perda auditiva autossômica dominante) • Perguntar sobre parentesco genético (p. ex., in​di​v í​duos que são parentes, como primos em primeiro grau, têm uma possibilidade mais elevada de compartilhar os mesmos genes recessivos — perda auditiva autossômica recessiva) • Perguntar sobre a idade no início da perda da audição Histórico do Paciente • Avaliar para patologias genéticas correlatas, como comprometimento da visão (p. ex., retinite pigmentosa na síndrome de Usher; distúrbio da tireoide na síndrome de Pendred) • Avaliar para alterações da íris, pigmento e pelos (mecha branca) observadas na síndrome de Waardenburg Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar se a mutação de gene de DNA ou outros testes genéticos foram rea​li​z ados nos familiares afetados. • Quando indicado, referir para aconselhamento e avaliação genética adicionais, de tal modo que os familiares possam discutir​ a herança, risco para outros membros da família, disponibilidade de exames genéticos e intervenções ba​s ea​das em genes.​ • Oferecer as informações genéticas e recursos apropriados. • Avaliar a compreensão das informações genéticas pelo paciente. • Fornecer suporte para as famílias com distúrbios sensorineurais relacionados com a genética recentemente diagnosticados. • Participar no tratamento e coordenação do cuidado de pacientes com patologias genéticas, e de in​di​v í​duos predispostos a desenvolver ou transmitir uma patologia genética. Instituições de Apoio em Genética Genetic Alliance — um diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com patologias genéticas; www.geneticalliance.org Gene Clinics — uma listagem de distúrbios genéticos comuns com sumários clínicos atualizados, aconselhamento e informações de testes genéticos; www.geneclinics.org National Org anization of Rare Disorders — um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros; www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man — uma listagem completa das patologias genéticas herdadas: www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

A perda da audição é maior nos homens que nas mulheres. Em torno de 2050, cerca de 1 em cada 5 pessoas nos EUA ou quase 58 milhões de pessoas, terá 55 anos de idade ou mais. Dessa população, pode-se esperar que quase 50% tenham um comprometimento da audição (USDHHS, 2007). A perda da audição é um problema de saú​de importante, e estão indicados a triagem auditiva e o tratamento à medida que as pessoas envelhecem. Cerca de 10 milhões de pessoas nos EUA apresentam perda irreversível da audição (Mitchell, 2006). Estima-se que mais de 30 milhões de pessoas são expostas diariamente a níveis de ruí​do que produzem perda da audição. As ocupações como a carpintaria, encanador e mineração de carvão têm o risco mais elevado da perda auditiva induzida por ruí​do. O Wise Ears foi desenvolvido em 1999 pelo National Ins​titute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD) e o National Institute for

Occupational Safety and Health. Ele visa educar o público sobre a perda da audição induzida por ruí​do e maneiras para evitar essa perda de audição (NIDCD, 2008). A perda auditiva por condução comumente resulta de um distúrbio da orelha externa, como o cerume impactado, ou de um distúrbio da orelha média, como a otite média ou otoesclerose. Nesses casos, a transmissão eficiente do som pelo ar até a orelha interna está interrompida. Uma perda sensorineural envolve a lesão da cóclea ou do nervo vestibulococlear. A perda auditiva mista e a perda auditiva funcional também podem acontecer. Os pacientes com perda da audição mista apresentam perda por condução e perda sensorineural, resultando da disfunção da condução do ar e óssea. Uma perda auditiva funcional (ou psicogênica) não é orgânica e não está relacionada com alterações estruturais detectáveis nos mecanismos da audição; comumente, é uma manifestação de um distúrbio emocional.

Manifestações Clínicas As manifestações iniciais do comprometimento e perda da audição podem incluir o zumbido, incapacidade crescente de ouvir quando em grupo, e uma necessidade de aumentar o volume da televisão. O comprometimento da audição também pode deflagrar alterações na atitude, na capacidade de se comunicar, na consciên​cia das adjacências e, até mesmo, na capacidade de se proteger, afetando a qualidade de vida de uma pessoa. Em uma sala de aula, um estudante com comprometimento auditivo pode ficar desinteressado e desatento, tirando notas insatisfatórias. Uma pessoa em casa pode se sentir isolada por causa da incapacidade de ouvir o despertar do relógio ou o telefone. Um pedestre que tem comprometimento da audição pode tentar atravessar a rua e não ouvir um carro se aproximando. As pessoas com comprometimento da audição podem perder partes de uma conversa. Muitas pessoas não têm ciên​cia de seu comprometimento auditivo gra​dual. Com frequência, não é a pessoa com perda da audição, mas sim as pessoas com as quais ela está se comunicando que reconhecem o comprometimento em primeiro lugar (Quadro 59.2). QUADRO

Avaliando para a Perda da Audição

59.2 Ficar alerta para o seguinte: Deterioração da fala: A pessoa que pronuncia palavras de maneira indistinta ou deixa de falar os finais das palavras ou produz a fala sem entonação pode não estar ouvindo corretamente. Os ouvidos orientam a voz, tanto na tonalidade quanto na pronúncia. Fadig a: Quando uma pessoa se cansa com facilidade ouvindo a conversação ou um discurso, a fadiga pode ser a conse​quência de fazer esforço para ouvir. Sob essas circunstâncias, a pessoa pode tornar-se irritada com muita facilidade. Indiferença: É fácil para a pessoa que não pode ouvir o que os outros dizem tornar-se deprimida e desinteressada na vida em geral. Isolamento social: Não ser capaz de ouvir o que está acontecendo faz com que a pessoa com comprometimento auditivo se isole de situações que poderiam vir a ser embaraçosas. Inseg urança: A falta de autoconfiança e o medo de erros criam uma sensação de insegurança em muitas pessoas com comprometimento auditivo. Ninguém gosta de falar coisa errada ou de fazer o que poderia parecer bobo. Indecisão e procrastinação: A perda da autoconfiança torna cada vez mais difícil a tomada de decisão por uma pessoa com comprometimento auditivo. Suspeita: A pessoa com comprometimento da audição, que com frequência ouve apenas parte do que está sendo dito, pode suspeitar que os outros estão falando sobre si ou que partes da conversa são deliberadamente faladas em voz baixa para que ela não possa ouvi-las. Falso org ulho: A pessoa com comprometimento auditivo quer ocultar a perda da audição e, dessa maneira, com frequência, finge estar ouvindo quando, na realidade, não está. Solidão e infelicidade: Embora qualquer pessoa goste de ficar quieta de vez em quando, o silêncio forçado pode ser tedioso e, até mesmo, algo amea​ç ador. As pessoas com uma perda da audição frequentemente se sentem isoladas. Tendência para dominar a conversa: Muitas pessoas com comprometimento da audição tendem a dominar a conversação, sabendo que, enquanto esta estiver centrada em torno delas e elas puderem controlá-la, é pouco provável

que se sintam desconfortáveis por cometer algum erro.

Por diversos motivos, algumas pessoas com perda da audição se recusam a procurar os cuidados médicos ou a usar um aparelho auditivo. Elas podem se sentir pouco à vontade para usar um aparelho auditivo. Outras pessoas mais criteriosas geralmente pedem àqueles com os quais estão tentando se comunicar a deixar que eles saibam se existem dificuldades na comunicação. As atitudes e os comportamentos dos pacientes que precisam de assistência auditiva devem ser levados em consideração quando os aconselhamos. A decisão de usar um aparelho auditivo é pessoal, sendo afetada por atitudes e comportamentos.

Prevenção Muitos fatores ambientais têm um efeito adverso sobre o sistema auditivo e, com o passar do tempo, resultam em perda auditiva sensorineural permanente. O mais comum é o ruí​do. O ruí​do (som indesejável e inevitável) foi identificado como um dos perigos ambientais de nossos dias. O volume do ruí​do que nos circunda diariamente aumentou, tornando-se uma fonte potencialmente perigosa de dano físico e psicológico. O ruí​do alto e persistente mostrou causar constrição de vasos sanguí​neos periféricos, elevando a pressão arterial e frequência cardía​ca (por causa da secreção aumentada de epinefrina), assim como a atividade gastrintestinal. Embora haja necessidade de pesquisa para abordar os efeitos globais do ruí​do sobre o corpo humano, um ambiente tranquilo é mais propício para a paz de espírito. Uma pessoa que está doente se sente melhor quando o ruí​do é mantido ao mínimo. Inúmeros fatores contribuem para a perda da audição (Quadro 59.3). A perda auditiva induzida por ruí​do refere-se à perda da audição que sucede a um longo perío​do de exposição ao ruí​do alto (p. ex., maquinário pesado, motores, artilharia, música de banda de rock). O trauma acústico refere-se à perda da audição causada por uma única exposição a um ruí​do extremamente intenso, como uma explosão. Comumente, a perda auditiva induzida por ruí​do ocorre em uma frequência alta (cerca de 4.000 Hz). No entanto, com a exposição con​ti​nuada ao ruí​do, a perda da audição pode tornar-se mais grave e incluir as frequências adjacentes. O nível de ruí​do mínimo conhecido por provocar perda auditiva induzida por ruí​do, independentemente da duração, é de cerca 85 a 90 dB. QUADRO

59.3 • • • • • • • •

Fatores de Risco para Perda da Audição

História familiar de comprometimento sensorineural Malformações congênitas da estrutura craniana (orelha) Baixo peso de nascimento (< 1.500 g) Uso de medicamentos ototóxicos (p. ex., gentamicina, diuréticos de alça) Infecções recorrentes da orelha Meningite bacteriana Exposição crônica a ruí​dos altos Perfuração da membrana timpânica

A exposição ao ruí​do é inerente a muitos empregos (p. ex., mecânica, impressores, pilotos, comissários de voo, musicistas) e em hobbies como carpintaria e caça. As regulamentações do nível de ruí​do baseiam-se na quantidade de ruí​do a que uma pessoa é exposta, com a quantidade legal máxima sendo a exposição ao ruí​do acima de 1 dia ou semana de trabalho médio de 80 dB, com uma pressão de som máxima de 135 dB (Health and Safety Executive, 2008). A Occupational Safety and Health Administration requer que os trabalhadores usem proteção auditiva para evitar a perda auditiva induzida por ruí​do quando expostos ao ruí​do acima dos limites legais. A proteção auditiva contra o ruí​-

do é a medida preventiva mais efetiva disponível. A perda da audição devido ao ruí​do é permanente porque as células pilosas no órgão de Corti são destruí​das.

Considerações Gerontológicas Aproximadamente metade das pessoas com perda auditiva ou surdez têm 65 anos de idade ou mais. A etiologia é desconhecida; as ligações com a dieta, metabolismo, arteriosclerose, estresse e hereditariedade foram inconsistentes (Mit​chell, 2006). Com o envelhecimento, as alterações acontecem na orelha, podendo, mais adiante, levar a déficits de audição. Embora poucas alterações ocorram na orelha externa, o cerume tende a se tornar mais endurecido e mais seco, comportando uma maior possibilidade de impacção. Na orelha média, a membrana timpânica pode atrofiar ou ficar eslerótica. Na orelha interna, as células na base da cóclea degeneram. Também se observa uma predisposição familial para a perda auditiva sensorineural, manifestada pela incapacidade de ouvir sons de alta frequência, seguida, no tempo, pela perda das frequências médias e menores. O termo presbiacusia é usado para descrever essa perda auditiva progressiva. Além das alterações relacionadas com a idade, outros fatores podem afetar a audição na população idosa, como a exposição ao longo da vida aos ruí​dos altos. Determinados medicamentos, como os aminoglicosídios e ácido acetilsalicílico, têm efeitos ototóxicos quando as alterações renais (p. ex., na pessoa idosa) resultam em excreção tardia do medicamento e níveis aumentados de medicamentos no sangue. Muitas pessoas idosas receberam quinina para o tratamento das cãibras nas pernas; esse medicamento também pode contribuir para a perda da audição. Os fatores psicogênicos e outros processos patológicos (p. ex., diabetes) também podem ser parcialmente responsáveis pela perda auditiva sensorineural. Quando a perda da audição acontece, estão assegurados a avaliação e o tratamento apropriados. O Healthy People 2010 identifica oito objetivos para diminuir os problemas causados pela perda auditiva. Um desses objetivos é para pessoas diagnosticadas com perda da audição ou surdez para usar os serviços de reabilitação e dispositivos suplementares visando melhorar a comunicação com outras pessoas. Os recursos estão disponíveis em locais de trabalho e nas escolas. A The Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) foi desenvolvida para garantir que as crianças e os adultos, incluindo os idosos, recebam as mesmas oportunidades no sistema educacional como aqueles sem comprometimento da audição (U.S. Department of Education, 2008). Mesmo com o melhor cuidado de saú​de, as pessoas com perda da audição devem aprender a se ajustar a ela. O cuidado dos pacientes idosos inclui reconhecer as reações emocionais relacionadas com a perda da audição, como a suspeita dos outros por causa da incapacidade de ouvir da forma adequada; a frustração e a raiva, com repetidas frases como “Não ouvi o que você falou”; os sentimentos de insegurança por causa da incapacidade de ouvir o telefone ou alarmes. A Americans with Disabilities Act (ADA) de 1990 requer que todos os serviços de emergência sejam acessíveis a pessoas que tenham telefones com mensagem de texto (TTY). Além disso, em 1998, o Department of Justice obrigou que todos os centros de chamadas de emergência da polícia nos EUA sejam acessíveis a pessoas com TTY.

Tratamento Clínico Quando a perda de audição é permanente ou intratável, ou quando o paciente opta por não ser tratado, a reabilitação aural (discutida no final do capítulo) pode ser benéfica.

Cuidado de Enfermagem

As enfermeiras que compreendem os diferentes tipos de perda da audição são mais bem-sucedidas na adoção de um estilo de comunicação para se adequar às necessidades e às preferências de cada paciente. Tentar falar em voz alta com uma pessoa que não pode ouvir sons de alta frequência apenas dificulta ainda mais a compreensão. No entanto, estratégias como conversar na direção do ouvido menos comprometido e usar gestos e expressões faciais podem ajudar (Quadro 59.4).

Quadro 59.4 • Comunicando-se com Pessoas Portadoras de Comprometimento Auditivo Para a Pessoa com Comprometimento Auditivo Cuja Fala é de Difícil Compreensão: • Determinar como a pessoa prefere se comunicar com os outros. Não supor que a escrita, os gestos ou outros meios constituem a melhor técnica ou a técnica preferida. • Considerar se a pessoa utiliza a linguagem de sinais. Os intérpretes estão disponíveis a partir do American Sign Language, Inc., Interpreting Service (ASLI). Esses especialistas fornecem o melhor meio de comunicação, propiciando serviços profissionais apurados. • Devotar atenção total para o que a pessoa está dizendo. Olhar e escutar — não tentar fazer outra tarefa enquanto ouve. • Engajar o orador na conversação, quando for possível, para antecipar as réplicas. Isto possibilita acostumar-se a quaisquer peculiaridades nos padrões de fala. • Tentar determinar o contexto essencial do que está sendo dito; você pode preencher, com frequência, os detalhes a partir do contexto. • Não tentar parecer que compreende quando isto não acontece. • Se você não conseguir compreender por completo ou tem grandes dúvidas a respeito de sua capacidade de compreender o que está sendo dito, fazer com que a pessoa escreva a mensagem em lugar de arriscar a compreensão errônea. Fazer com que a pessoa repita a mensagem na fala, depois que você sabe o conteú​do, também o ajuda a se acostumar com o padrão de fala da pessoa. • A comunicação por escrito é um recurso excelente. O ​m aterial deve ser escrito em um nível de terceira série, de tal modo que a maioria das pessoas possa compreendê-lo. Para a Pessoa com Comprometimento Auditivo que Lê a Fala: • Quando falar, ficar sempre de frente para a pessoa, da forma o mais direta possível. • Certificar-se de que seu rosto está o mais nítido possível. Posicionar-se de tal maneira que seu rosto fique bem iluminado; evitar ficar de lado contra a iluminação intensa. Não obscurecer a visão de sua boca para a pessoa de maneira alguma; evitar conversar com qualquer objeto mantido em sua boca. • Certificar-se de que o paciente conhece o tema ou assunto antes de prosseguir com o que você planeja dizer. Isto possibilita que a pessoa utilize os indícios contextuais na leitura da fala. • Falar de maneira lenta e distinta, pausando com maior frequência que seria normal. • Questionar se uma instrução ou orientação importante foi compreendida, verificar para se certificar de que o paciente tem plena compreensão de sua mensagem. • Quando, por qualquer motivo, sua boca deve ser coberta (como por uma máscara) e você deve orientar ou instruir o paciente, então deve escrever a mensagem.

Um problema importante para muitas pessoas surdas ou com comprometimento da audição é que elas apresentam outros problemas de saú​de que, com frequência, não recebem atenção, em grande parte por causa das barreiras de comunicação com seus profissionais de saú​de. Para satisfazer as necessidades de cuidados de saú​de desses pacientes, os profissionais são legalmente obrigados a fazer as adaptações para a incapacidade de ouvir de um paciente. Fornecer intérpretes para aqueles que podem se comunicar através da linguagem de sinais é essencial em muitas situações, de tal modo que o profissional possa se comunicar efetivamente com o paciente. Durante os procedimentos de triagem e de cuidados de saú​de, o profissional (p. ex., dentista, médico, enfermeira) deve estar ciente de que os pacientes surdos ou com comprometimento da audição são incapazes de ler nos lábios, ver um sinete ou ler materiais escritos em ambientes escuros durante alguns

exames diagnósticos. A mesma situação existe quando o profissional está usando uma máscara ou não está no campo de visão (p. ex., exames radiológicos, ressonância magnética [RM], colonoscopia). As enfermeiras e outros profissionais de saú​de devem agir com os pacientes que são surdos ou com comprometimento da audição e suas famílias para identificar meios práticos e efetivos de comunicação. As enfermeiras podem servir como catalisadoras em todo o sistema de saú​de para garantir que sejam feitas as acomodações para satisfazer as necessidades de comunicação desses pacientes.

CONDIÇÕES DA ORELHA EXTERNA Impacção de Cerume O cerume normalmente se acumu​la no canal externo em quantidades e colorações diversificadas. Embora a cera comumente não precise ser removida, a impacção acontece ocasionalmente, causando otalgia, uma sensação de plenitude ou dor na orelha, com ou sem uma perda da audição. O acúmu​lo do cerume como uma causa de perda da audição é par​ticular​mente significativo na população idosa. As tentativas de limpar o canal auditivo externo com palitos, grampos de cabelo ou outros implementos são perigosas, porque pode acontecer o trauma da pele, infecção e lesão da membrana timpânica.

Tratamento O cerume pode ser removido por irrigação, aspiração ou instrumentação. A menos que o paciente possua um tímpano perfurado ou uma orelha externa inflamada (i. e., otite externa), a irrigação suave comumente ajuda a remover o cerume impactado, principalmente quando ele não está firmemente aderido ao canal auditivo externo. Para a remoção bem-sucedida, a corrente de água deve fluir por trás do cerume obstrutor para movimentá-lo, primeiramente no sentido lateral e, em seguida, para fora do canal. Para evitar a lesão, deve-se empregar a menor pressão efetiva. No entanto, quando o tímpano por trás da impacção está perfurado, a água pode penetrar na orelha média, produzindo vertigem aguda e infecção. Quando a irrigação é malsucedida, a remoção mecânica ​visual direta pode ser rea​li​zada em um paciente colaborador por um profissional treinado. Instilar algumas gotas de glicerina aquecida, óleo mineral ou peróxido de hidrogênio a meia-força dentro do canal auditivo por 30 min pode amolecer o cerume antes de sua remoção. Os agentes ceruminolíticos, como o peróxido em glicerila (Debrox), estão disponíveis; no entanto, esses compostos podem provocar uma reação de dermatite alérgica. Usar qualquer solução emoliente, 2 ou 3 vezes/dia durante vários dias, geralmente é suficiente. Quando o cerume não pode ser deslocado por esses métodos, podem ser empregados instrumentos como uma cureta para cerume, sucção aural e um microscópio bin​ocular para a amplificação.

Corpos Estranhos Alguns objetos são introduzidos intencionalmente na orelha por adultos que podem ter estado tentando limpar o canal externo ou aliviar o prurido ou por crianças que introduzem ervilhas, feijões, seixos, brinquedos e contas. Os insetos também podem entrar no canal auditivo. Em ambos os casos, os efeitos podem variar desde a ausência de sintomas até a dor profunda e a audição diminuí​da.

Tratamento A remoção de um corpo estranho do canal auditivo externo pode ser algo bastante desafiador. Os três métodos padronizados para a remoção de corpos estranhos são idênticos àqueles para a remoção do

cerume: irrigação, aspiração e instrumentação. As contraindicações para a irrigação também são as mesmas. Os corpos vegetais estranhos e os insetos tendem a inchar; dessa maneira, a irrigação está contraindicada. Comumente, um inseto pode ser deslocado por instilação de óleo mineral, o qual matará o inseto e permitirá que ele seja removido. As tentativas para remover um corpo estranho do canal externo podem ser perigosas em mãos não habilitadas. O objeto pode ser totalmente empurrado para dentro da porção óssea do canal, lacerando a pele e perfurando a membrana timpânica. Em raras circunstâncias, o corpo estranho pode precisar ser extraí​do na sala de cirurgia, com o paciente sob anestesia geral.

Otite Externa A otite externa refere-se a uma inflamação do canal auditivo externo. As causas incluem a água no canal auditivo (ouvido de nadador); trauma da pele do canal auditivo, permitindo a entrada de organismos dentro dos tecidos; e condições sistêmicas, como a deficiên​cia de vitamina e os transtornos endócrinos. As infecções bacterianas ou fúngicas são encontradas com maior frequência. Os patógenos bacterianos mais comuns associados à otite externa são o Staphylococcus aureus e as espécies de Pseudomonas. O fungo mais comumente isolado nas orelhas normais e infectadas é o Aspergillus. Com frequência, a otite externa é causada por uma dermatose, como a psoría​se, eczema e dermatite seborreica. Mesmo as reações alérgicas ao spray de cabelo, tintas de cabelo e loções de ondulação permanente podem provocar dermatite, a qual desaparece quando o agente agressor é removido.

Manifestações Clínicas Comumente, os pacientes relatam dor, secreção a partir do canal auditivo externo, dolorimento no pavilhão auditivo (comumente inexistente nas infecções da orelha média) e, ocasionalmente, febre, celulite e linfadenopatia. Os outros sintomas podem incluir prurido e perda da audição ou uma sensação de plenitude. No exame otoscópico, o canal auditivo é eritematoso e edemaciado. A secreção pode ser amarelada ou esverdeada e com odor fétido. Nas infecções fúngicas, os esporos negros semelhantes a pelos podem ser até mesmo visíveis.

Tratamento Clínico Os princípios da terapia visam aliviar o desconforto, reduzindo o edema do canal auditivo e erradicando a infecção. Os pacientes podem precisar de medicamentos analgésicos durante as primeiras 48 a 92 h. Quando os tecidos do canal externo estão edemaciados, um chumaço de algodão deve ser inserido para manter o canal aberto, de tal modo que possam ser introduzidos os medicamentos líquidos (p. ex., solução de Burow, preparações óticas com anti​bió​ticos). Esses medicamentos podem ser administrados por conta-gotas à temperatura ambiente. Esses medicamentos comumente combinam anti​bió​ticos e agentes corticosteroides para aliviar o tecido inflamado. Para a celulite ou febre, os anti​bió​ticos sistêmicos podem ser prescritos. Para os distúrbios fúngicos, são prescritos agentes antifúngicos.

Cuidado de Enfermagem As enfermeiras devem instruir os pacientes a não limpar o canal auditivo externo com cotonetes e a evitar os eventos que traumatizam o canal externo, como a arranhadura do canal com a unha ou outros objetos. O trauma pode levar à infecção do canal. Os pacientes também devem evitar umedecer o canal quando nadam ou passam xampu nos cabelos. Uma bola de algodão pode ser revestida com gel insolúvel em água, como vaselina, e colocada na orelha como uma barreira para a contaminação pela água. A infecção pode ser evitada ao se usar preparações óticas antissépticas depois da natação (p. ex.,

Swim Ear, Ear Dry), a menos que exista uma história de perfuração da membrana timpânica ou uma infecção auditiva atual (Quadro 59.5). QUADRO

59.5

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Prevenção da Otite Externa

• Proteger o canal externo ao nadar, tomar banho de chuveiro ou ao lavar os cabelos. Deve-se utilizar tampões auditivos ou um gorro de natação. Pode ser sugerida a secagem do canal externo, logo a seguir, com um secador de cabelos em aquecimento baixo. • As gotas de ál​c ool podem ser aplicadas no canal externo para agir como um adstringente e, assim, ajudar a evitar a infecção depois da exposição à água. • Evitar o trauma no canal externo. Os procedimentos, os objetos estranhos (p. ex., grampos de cabelo), a arranhadura ou qualquer outro trauma no canal que rompa a integridade da pele podem provocar a infecção. • Quando a otite externa é diagnosticada, abster-se de qualquer atividade desportiva em água por aproximadamente 7 a 10 dias para permitir que o canal cure por completo. A recidiva é altamente provável a menos que você permita que o canal externo cure por completo.

Otite Externa Maligna Uma infecção da orelha externa muito grave, embora rara, é a otite externa maligna (osteo​mielite do osso temporal). Essa é uma infecção progressiva, debilitante e ocasionalmente fatal do canal auditivo externo, dos tecidos adjacentes e da base do crânio. A Pseudomonas aeruginosa comumente é organismo infectante nos pacientes com baixa resistência à infecção (p. ex., pacientes com diabetes). O tratamento bem-​sucedido inclui o controle do diabetes, administração de anti​bió​ticos (em geral, IV) e o cuidado local agressivo da ferida. O tratamento com anti​bió​ticos parenterais padronizado inclui a combinação de um agente antipseudomonas e um aminoglicosídio, ambos os quais têm efeitos colaterais potencialmente graves. Como os aminoglicosídios são nefrotóxicos e ototóxicos, os níveis séricos de aminoglicosídios e as funções renal e auditiva devem ser monitorados durante a terapia. O cuidado local da ferida inclui o desbridamento limitado do tecido infectado, incluindo ossos e cartilagens, dependendo da extensão da infecção.

Massas da Orelha Externa As exostoses são pequenas protrusões ​ósseas endurecidas encontradas na porção óssea posterior inferior do canal auditivo; em geral, elas são bilaterais. A pele que reveste a exostose é normal. Acredita-se que as exostoses são causadas por uma exposição à água fria, como em mergulhar ou surfar. O tratamento usual, quando necessário, é a excisão cirúrgica. Os tumores malignos também podem acontecer na orelha externa. Os mais comuns são os carcinomas de células basais no pavilhão auricular e os carcinomas de células escamosas no canal auditivo. Quando não tratado, o carcinoma de células escamosas pode espalhar-se através do osso temporal, gerando paralisia do nervo facial e perda da audição. Os carcinomas devem ser tratados por meios cirúrgicos.

Alargamento da Perfuração do Lóbulo da Orelha O alargamento da perfuração do lóbulo da orelha resulta do uso de brincos pesados por um longo período de tempo ou depois da infecção, ou como uma reação ao brinco ou a impurezas no brinco. Essa deformidade somente pode ser corrigida por meios cirúrgicos.

CONDIÇÕES DA ORELHA MÉDIA Perfuração da Membrana Timpânica A perfuração da membrana timpânica é, em geral, causada por infecção ou trauma. As fontes de trauma incluem a fratura de crânio, a lesão explosiva ou um impacto grave na orelha. Com menor frequência, a perfuração é causada por objetos estranhos (p. ex., cotonetes, pinos, chaves) que foram empurrados muito para dentro do canal auditivo externo. Além da perfuração da membrana timpânica, a lesão dos ossículos e, até mesmo, da orelha interna pode resultar desse tipo de trauma. As tentativas de limpar o canal auditivo externo pelos pacientes devem ser desencorajadas. Durante a infecção, a membrana timpânica pode romper-se quando a pressão na orelha média excede a pressão atmosférica no canal auditivo externo.

Tratamento Clínico Embora a maioria das perfurações da membrana timpânica cure de forma espontânea dentro de semanas depois da ruptura, algumas podem precisar de vários meses para curar. Algumas perfurações persistem porque o tecido cicatricial cresce sobre as bordas da perfuração, impedindo a extensão das células epiteliais através das margens e a cura final. No caso de um traumatismo craniano ou de fratura do osso temporal, observa-se o paciente para a evidência de otorreia ou rinorreia de líquido cefalorraquidiano — uma drenagem aquosa translúcida pela orelha ou nariz, respectivamente. Enquanto cicatriza, a orelha deve ser protegida contra a água. Tratamento Cirúrgico As perfurações que não curam por si mesmas podem requerer cirurgia. A decisão de rea​li​zar uma timpanoplastia (reparação cirúrgica da membrana timpânica) comumente se baseia na necessidade de evitar a infecção potencial pela água que penetra na orelha ou o desejo de melhorar a audição do paciente. Realizada em base ambulatorial, a timpanoplastia pode envolver várias técnicas cirúrgicas. Em todas as técnicas, o tecido (comumente a partir da fáscia temporal) é colocado através da perfuração para possibilitar a cicatrização. Em geral, a cirurgia é bem-sucedida no fechamento permanente da perfuração e na melhoria da audição.

Otite Média Aguda As infecções da orelha podem acontecer em qualquer idade; no entanto, elas são mais comumente percebidas nas crianças. A otite média aguda (OMA) é uma infecção aguda da orelha média, durando, em geral, menos de 6 semanas. Os patógenos que causam a otite média aguda são, comumente, o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, que penetram na orelha média depois da disfunção da tuba auditiva provocada por obstrução relacionada com as infecções respiratórias altas, inflamação das estruturas adjacentes (p. ex., rinossinusite, hipertrofia da adenoide) ou reações alérgicas (p. ex., rinite alérgica). As bactérias podem penetrar na tuba auditiva através de secreções contaminadas na nasofaringe e na orelha média a partir de uma perfuração da membrana timpânica. Um exsudato purulento comumente está presente na orelha média, resultando em uma perda auditiva por condução.

Manifestações Clínicas

Os sintomas da otite média variam com a gravidade da infecção. A condição, comumente unilateral em adultos, pode ser acompanhada por otalgia. A dor é aliviada depois da perfuração espontânea ou incisão terapêutica da membrana timpânica. Os outros sintomas podem incluir a drenagem da orelha, febre e perda da audição. Ao exame otoscópico, o canal auditivo externo parece normal. A membrana timpânica mostra-se eritematosa e, com frequência, abaulada. Os pacientes não relatam dor com o movimento do pavilhão auricular. A Tabela 59.3 diferencia a otite externa aguda da OMA. Os fatores de risco para a OMA incluem a idade (menor de 12 meses), infecções respiratórias altas crônicas, patologias médicas que predispõem às infecções da orelha (síndrome de Down, fibrose cística, fenda palatina) e a exposição crônica ao tabagismo passivo. Tabela 59.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA OTITE Manifestação

Otite Externa Aguda

Otite Média Aguda

Otorreia

Pode estar presente ou não

Presente quando a membrana timpânica perfura; a descarga é intensa

Otalgia

Persistente, podendo despertar o paciente à noite Aliviada quando a membrana timpânica se rompe

Dolorimento aural

Presente à palpação do pavilhão auricular

Comumente ausente

Sintomas sistêmicos

Ausentes

Febre, infecção respiratória alta, rinite

Edema do canal auditivo externo Presente

Ausente

Membrana timpânica

Pode parecer normal

Eritema, abaulamento, pode estar perfurada

Perda auditiva

Tipo condutivo

Tipo condutivo

Tratamento Clínico O resultado da OMA depende da eficácia da terapia (a dose prescrita de um anti​bió​tico oral e a duração da terapia), da virulência da bactéria e do estado físico do paciente. Com a terapia com anti​bió​tico de amplo espectro precoce e apropriada, a otite média pode desaparecer sem sequelas graves. Quando ocorre a drenagem, a preparação ótica anti​bió​tica é em geral prescrita. A condição pode tornarse subaguda (durando 3 semanas a 3 meses), com secreção purulenta persistente a partir da orelha. Raramente ocorre a perda auditiva permanente. Podem ocorrer complicações secundárias envolvendo o mastoide e outras complicações intracranianas graves, como a meningite ou o abscesso cerebral, embora raras. Tratamento Cirúrgico Uma incisão na membrana timpânica é conhecida como miringotomia (i. e., timpanotomia). A membrana timpânica é entorpecida com um agente anestésico local, como o fenol, ou por iontoforese (i. e., a corrente elétrica flui através de uma solução de lidocaí​na e epinefrina para anestesiar o canal auditivo e a membrana timpânica). O procedimento é indolor e leva menos de 15 min. Sob orientação microscópica, é feita uma incisão através da membrana timpânica para aliviar a pressão e drenar o líquido seroso ou purulento oriundo da orelha média. Normalmente, esse procedimento é desnecessário para tratar a OMA, porém pode ser rea​li​zado caso a dor persista. A miringotomia também permite que a drenagem seja analisada (por cultura e testes de sensibilidade), de tal maneira que o organismo infectante possa ser identificado e que possa ser prescrita a anti​bio​ticoterapia apropriada. A incisão cura dentro de 24 a 72 h. Quando a OMA reincide e não há contraindicação, pode ser inserido um tubo de ventilação ou equalização da pressão. O tubo de ventilação, que assume temporariamente o papel da trompa de Eustáquio na equalização da pressão, fica retido por 6 a 18 meses. Em seguida, o tubo de ventilação é expulso com a migração cutâ​nea normal da membrana timpânica, com o orifício curando em quase todas as ocasiões. Os tubos de ventilação são empregados para tratar os episódios recorrentes de OMA.

Otite Média Serosa A otite média serosa (derrame da orelha média) envolve o líquido, sem evidência de infecção ativa, na orelha média. Na teoria, esse líquido resulta de uma pressão negativa na orelha média causada por obstrução da tuba auditiva. Quando essa condição ocorre nos adultos, deve ser pesquisada uma causa subjacente para a disfunção da tuba auditiva. O derrame da orelha média é frequentemente observado nos pacientes depois da radioterapia ou barotrauma e nos pacientes com disfunção da tuba auditiva por uma infecção respiratória alta ou alergia concomitante. O barotrauma resulta de alterações de pressão súbitas na orelha média causadas por mudanças na pressão barométrica, como no mergulho ou aterrissagem de avião. Um carcinoma (p. ex., câncer nasofaríngeo) que obstrui a tuba auditiva deve ser excluí​do nos adultos com otite média serosa unilateral persistente.

Manifestações Clínicas Os pacientes podem queixar-se de perda da audição, plenitude na orelha ou uma sensação de congestão, ou ruí​dos de estalido e arranhadura percebidos quando a tuba auditiva tenta abrir. A membrana timpânica parece fosca à otoscopia, e as bolhas de ar podem ser ​visua​lizadas na orelha média. Comumente, o audiograma mostra uma perda auditiva por condução.

Tratamento A otite média serosa não precisa ser tratada clinicamente, a menos que ocorra infecção (i. e., OMA). Quando a perda da audição associada ao derrame da orelha média é significativa, pode ser feita uma miringotomia, podendo ser aplicado um tubo para manter a orelha média ventilada. Os corticosteroides em pequenas doses podem diminuir o edema da tuba auditiva nos casos de barotrauma. Os descongestionantes não se mostraram efetivos. Uma manobra de Valsalva, que forçosamente abre a tuba auditiva ao aumentar a pressão nasofaríngea, pode ser rea​li​zada com cautela; essa manobra pode provocar agravamento da dor ou perfuração da membrana timpânica.

Otite Média Crônica A otite média crônica é a consequência da OMA recorrente, gerando patologia te​ci​dual irreversível e perfuração persistente da membrana timpânica. As infecções crônicas da orelha média lesionam a membrana timpânica, destroem os ossículos e envolvem o mastoide. Antes da descoberta dos anti​bió​ticos, as infecções do mastoide comportavam risco de vida. Hoje, a mastoidite aguda é rara nos paí​ses desenvolvidos.

Manifestações Clínicas Os sintomas podem ser mínimos, com graus variados de perda da audição e uma otorreia persistente ou intermitente, com odor fétido. A dor comumente não é experimentada, exceto nos casos de mastoidite aguda, quando a ​área pós-auricular se mostra dolorosa e pode estar eritematosa ou edemaciada. O exame otoscópico pode mostrar uma perfuração, podendo o colesteatoma ser identificado como uma massa esbranquiçada atrás da membrana timpânica ou que atravessa para o canal externo por meio de uma perfuração. O colesteatoma é um crescimento da camada externa da pele do tímpano para dentro da orelha média. Em geral, é causado por uma bolsa de retração crônica da membrana timpânica, criando uma pressão negativa persistentemente alta na orelha média. A pele forma um saco que se enche com

materiais sebáceos e cutâ​neos em degeneração. O saco pode prender-se a estruturas da orelha média e/ou do mastoide. A otite média crônica pode provocar mastoidite crônica e levar à formação do colesteatoma. Ela pode acontecer na orelha média, cavidade mastoide ou em ambos, ditando, com frequência, o tipo de cirurgia a ser rea​li​zado. Quando não tratado, o colesteatoma con​ti​nuará a aumentar, gerando, possivelmente, dano para o nervo facial e do canal horizontal, assim como a destruição de outras estruturas adjacentes. Os colesteatomas são tumores benignos comuns da orelha interna (Semaan & Megerian, 2006). Em geral, eles não causam dor; no entanto, quando o tratamento ou a cirurgia é retardada, eles podem destruir as estruturas do osso temporal. Esses tumores de crescimento rápido podem provocar sequelas graves, como a perda da audição ou transtornos neurológicos. Os colesteatomas congênitos geralmente são encontrados em crianças e podem provocar perda óssea grave da bigorna. Os colesteatomas encontrados nos pacientes idosos geralmente se desenvolvem no canal externo. Os colesteatomas podem ser assintomáticos ou provocar a perda da audição, dor e paralisia facial, zumbido ou vertigem. Com frequência, os testes audiométricos mostram uma perda da audição por condução ou mista. Com base nos sintomas apresentados, o diagnóstico pode ser feito por exame ​visual ou por tomagrafia computadorizada (TC) ou RM. A terapia inclui o tratamento da infecção aguda e a remoção cirúrgica da massa para restaurar a audição.

Tratamento Clínico O tratamento local da otite média crônica consiste na aspiração cuidadosa do ouvido sob orientação otoscópica. A instilação de gotas de anti​bió​tico ou a aplicação de anti​bió​tico em pó é usada para tratar a secreção purulenta. Os anti​bió​ticos sistêmicos são prescritos apenas nos casos de infecção aguda. Tratamento Cirúrgico Os procedimentos cirúrgicos, inclusive a timpanoplastia, ossiculoplastia e mastoidectomia, são empregados quando os tratamentos conservadores não são eficazes. Timpanoplastia O procedimento cirúrgico mais comum para a otite média crônica é uma timpanoplastia ou reconstrução cirúrgica da membrana timpânica. Também pode haver a necessidade da reconstrução dos ossículos. As finalidades de uma timpanoplastia são restabelecer a função da orelha média, fechar a perfuração, evitar a infecção recorrente e melhorar a audição. Existem cinco tipos de timpanoplastias. O procedimento cirúrgico mais simples, o tipo I (miringoplastia), destina-se a fechar uma perfuração na membrana timpânica. Os outros procedimentos, tipos II a V, envolvem a reparação mais extensa das estruturas da orelha média. As estruturas e o grau de envolvimento podem diferir, mas todos os procedimentos de timpanoplastia incluem restaurar a continuidade do mecanismo de condução do som. A timpanoplastia é rea​li​zada através do canal auditivo externo com uma conduta transcanal ou por meio de uma incisão pós-auricular. O conteú​do da orelha média é cuidadosamente inspecionado e avalia-se a cadeia ossicular (unidade martelo e bigorna). A interrupção ossicular é mais frequente na otite média crônica, mas os problemas de reconstrução também podem acontecer com as malformações da orelha média e de luxações ossiculares decorrentes de traumatismos cranianos. A melhora acentuada da audição pode sobrevir com o fechamento de uma perfuração e do restabelecimento dos ossículos. Em geral, a cirurgia é rea​li​zada em uma instituição ambulatorial sob sedação moderada ou anestesia geral.

Ossiculoplastia A ossiculoplastia é a reconstrução cirúrgica dos ossos da orelha média para restaurar a audição. As próteses feitas de materiais como Teflon, aço inoxidável e hidroxiapatita são empregadas para reconectar os ossículos, restabelecendo, assim, o mecanismo de condução do som. No entanto, quanto maior for a lesão, menor será a taxa de sucesso para a restauração da audição normal. Mastoidectomia Os objetivos da cirurgia do mastoide são remover o colesteatoma, ganhar acesso às estruturas doentes e criar um ouvido seco (não infectado) e saudável. Quando possível, os ossículos são reconstruí​dos durante o procedimento cirúrgico inicial. Ocasionalmente, a doen​ça/dano extenso dita que isto seja rea​li​zado como parte de uma operação em duas etapas. Uma mastoidectomia é comumente rea​li​zada por meio de uma incisão pós-auricular. A infecção é eliminada ao se removerem as células aé​reas do mastoide. Uma segunda mastoidectomia pode ser necessária para verificar o colesteatoma recorrente ou residual. O mecanismo de audição pode ser reconstruí​do nesse momento. A taxa de sucesso para corrigir essa perda auditiva por condução é de aproximadamente 75%. Comumente, a cirurgia é efetuada em um ambiente ambulatorial. O paciente tem um curativo compressivo mastói​deo, o qual pode ser removido em 24 a 48 h depois da cirurgia. Embora raramente lesionado, o nervo facial, que faz trajeto através da orelha média e mastoide, está em algum risco para lesão durante a cirurgia do mastoide. Quando o paciente desperta da anestesia, qualquer evidência de paralisia facial deve ser relatada para o médico.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE SE SUBMETE À CIRURGIA DE MASTOIDE Embora diversos procedimentos cirúrgicos otológicos sejam rea​li​zados sob sedação moderada, a cirurgia de mastoide é feita com o emprego da anestesia geral.

Histórico A história de saú​de inclui uma descrição completa do distúrbio auditivo, abrangendo infecção, otalgia, otorreia, perda da audição e vertigem. Os dados são coletados a respeito da duração e intensidade do distúrbio, sua etiologia e tratamentos prévios. Obtém-se a informação sobre outros problemas de saú​de e todos os medicamentos que o paciente esteja tomando. Também devem ser obtidas as informações de alergias medicamentosas e da história familiar de doen​ça auditiva. O exame físico aborda eritema, edema, otorreia, lesões e as características como odor e coloração da secreção. Faz-se a revisão dos resultados do audiograma.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Ansiedade relacionada com o procedimento cirúrgico, perda potencial da audição, distúrbio potencial do paladar e perda potencial do movimento da face. • Dor aguda relacionada com a cirurgia de mastoide. • Risco para infecção relacionada com a mastoidectomia; aplicação de enxertos, próteses e eletrodos; e trauma cirúrgico dos tecidos e estruturas adjacentes. • Sensopercepção auditiva alterada relacionada com o distúrbio auditivo, cirurgia ou tamponamento. • Risco para lesão relacionado com o equilíbrio prejudicado ou vertigem durante o perío​do pósoperatório imediato ou a partir do deslocamento do enxerto ou prótese.

• Sensopercepção alterada relacionada com a lesão potencial do nervo facial (VII nervo craniano) e corda do tímpano. • Déficit de conhecimento sobre a doen​ça do mastoide, procedimento cirúrgico e cuidado ou expectativas pós-operatórias.

Planejamento e Metas As principais metas do cuidado de um paciente submetido a uma mastoidectomia incluem a redução da ansiedade; a ausência de dor e desconforto; a prevenção da infecção; a audição e a comunicação estáveis ou melhoradas; a ausência de vertigem e de lesão correlata; a ausência ou o ajuste às alterações sensoriais ou perceptuais; e o conhecimento aumentado relativo à doen​ça, procedimento cirúrgico e cuidado pós-operatório.

Prescrições de Enfermagem Redução da Ansiedade A enfermeira reforça as informações discutidas pelo cirurgião otológico com o paciente, inclusive a anestesia, a localização da incisão (pós-auricular) e os resultados cirúrgicos esperados (p. ex., audição, equilíbrio, paladar, movimento facial). O paciente também é incentivado a discutir quaisquer ansiedades e preocupações sobre a cirurgia. Alívio da Dor Embora muitos pacientes se queixem muito pouco a respeito da dor incisional depois da cirurgia de mastoide, eles realmente apresentam algum desconforto na orelha. A pressão ou plenitude aural depois da cirurgia é causada por sangue ou líquido residual na orelha média. O medicamento analgésico prescrito pode ser administrado durante as primeiras 24 h depois da cirurgia e, em seguida, apenas quando necessário. Um chumaço de algodão ou tampão do canal auditivo externo é empregado quando uma timpanoplastia foi efetuada no momento da mastoidectomia. Durante as próximas 2 a 3 semanas depois da cirurgia, o paciente pode experimentar dores agudas e lancinantes de modo intermitente quando a tuba auditiva se abre e deixa o ar penetrar na orelha média. A dor pulsátil constante acompanhada por febre pode indicar infecção e deve ser relatada ao médico. Prevenção da Infecção São iniciadas medidas para evitar a infecção da orelha operada. O chumaço ou tampão do canal auditivo externo pode ser impregnado com uma solução anti​bió​tica antes da instilação. Os anti​bió​ticos profiláticos são administrados de acordo com a prescrição, sendo o paciente instruí​do a evitar que a água entre no canal auditivo externo durante 6 semanas. Uma bola de algodão ou lã de carneiro revestida com uma substância insolúvel em água (p. ex., vaselina) é colocada frouxamente no canal auditivo, o que impede a contaminação pela água e deve ser usada quando o paciente toma banho de chuveiro ou lava seus cabelos ou em qualquer situação em que a água possa entrar na orelha. A incisão pós-auricular deve ser mantida seca durante os primeiros 2 dias. Devem ser relatados os sinais de infecção, como uma temperatura elevada e secreção purulenta. Alguma drenagem serossanguinolenta pelo canal auditivo externo é normal depois da cirurgia. Melhora da Audição e da Comunicação A audição na orelha operada pode ficar reduzida durante várias semanas por causa do edema, acúmu​lo de sangue e líquido te​ci​dual na orelha média, e curativos ou tampões. Iniciam-se medidas para melhorar a audição e a comunicação, como reduzir o ruí​do ambiental, ficar de frente para o paciente

quando falar, falar de maneira clara e distinta sem gritar, proporcionar boa iluminação, quando o paciente se fundamenta na leitura labial, e usar indícios não verbais (p. ex., expressão facial, apontar, gestos) e outras formas de comunicação. Os familiares ou parentes são instruí​dos sobre as maneiras efetivas para se comunicar com o paciente. Quando o paciente utiliza aparelhos de assistência auditiva, um pode ser usado na orelha não afetada. Prevenção da Lesão A vertigem pode acontecer depois da cirurgia de mastoide quando os canais semicirculares ou outras ​áreas da orelha inter​na são traumatizados. Os medicamentos antieméticos ou antivertiginosos (p. ex., anti-histamínicos) podem ser prescritos quando um distúrbio do equilíbrio ou vertigem acontece. As medidas de segurança como a deambulação assistida são implementadas para evitar quedas e lesões. O paciente é instruí​do a evitar levantar peso, fazer esforço, fazer força ou assoar o nariz por 2 a 3 semanas depois da cirurgia para evitar deslocar o enxerto da membrana timpânica ou da prótese ossicular. Prevenção da Percepção Sensorial Alterada A lesão do nervo facial é uma complicação potencial, embora rara, da cirurgia de mastoide. O paciente é instruí​do a relatar imediatamente qualquer evidência de fraqueza do nervo facial (VII nervo craniano), como a queda da boca no lado operado, turvação da fala, sensação diminuí​da e dificuldade de engolir. Uma ocorrência mais frequente é um distúrbio temporário na corda do tímpano, um pequeno ramo do nervo facial que faz trajeto ao longo da orelha média. Os pacientes experimentam um distúrbio do paladar e boca seca, no lado da cirurgia, por vários meses, até que o nervo regenere. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Os pacientes precisam de instrução sobre a terapia medicamentosa, como os agentes analgésicos e antivertiginosos (p. ex., anti-histamínicos) prescritos para o distúrbio do equilíbrio. O ensino inclui informações a respeito dos efeitos esperados e efeitos colaterais potenciais da medicação. Os pacientes também precisam de instrução sobre quaisquer restrições de atividade. Devem ser abordadas as possíveis complicações, como a infecção, fraqueza do nervo facial ou distúrbios do paladar, inclusive os sinais e sintomas a relatar de imediato (Quadro 59.6). QUADRO

59.6

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autocuidado Depois da Cirurgia da Orelha Média ou de Mastoide

As instruções pós-operatórias para pacientes que se submeteram à cirurgia da orelha média e mastoide podem variar entre os otorrinolaringologistas. As diretrizes de ensino gerais para o paciente podem incluir: • Tomar os anti​bió​ticos e outros medicamentos de acordo com a prescrição. • Evitar assoar o nariz por 2 a 3 semanas depois da cirurgia. • Espirrar e tossir com a boca aberta por algumas semanas depois da cirurgia. • Evitar levantar peso ( 4,5 kg), fazer força ou curvar-se por algumas semanas depois da cirurgia. • Sensações de estalido e estouro na orelha operada são normais por aproximadamente 3 a 5 semanas depois da cirurgia. • A perda auditiva temporária é normal na orelha operada devido ao líquido, sangue ou tamponamento na orelha. • Relatar a secreção auditiva excessiva ou purulenta para o médico. • Evitar que a água entre na orelha operada por 2 semanas depois da cirurgia. Você pode passar xampu nos cabelos em 2 a 3 dias de pós-operatório se a orelha estiver protegida contra a água, saturando-se, para tanto, uma bola de algodão com vaselina (ou alguma outra substância insolúvel na água) e aplicá-la frouxamente na orelha. Quando a linha de sutura pós-auricular fica umedecida, golpear suavemente (não esfregar) a região com uma toalha e cobri-la com uma fina camada de anti​bió​tico em pomada.

CUIDADO CONTINUADO. Alguns pacientes, em par​ticular idosos, que se submetem à cirurgia de mastoide

podem precisar dos serviços de uma enfermeira de cuidados domiciliares durante alguns dias depois de voltar para casa. No entanto, muitas pessoas acham que a assistência de um familiar ou amigo é suficiente. O cuidador e o paciente são advertidos de que o paciente pode experimentar alguma vertigem e, por conseguinte, precisarão de ajuda à deambulação para evitar as quedas. Quaisquer sintomas de complicações devem ser relatados de imediato para o cirurgião. A importância de agendar e manter as consultas de acompanhamento também é ressaltada.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Demonstra a ansiedade reduzida a respeito do procedimento cirúrgico: a. Verbaliza e exibe menos estresse, tensão e irritabilidade. b. Verbaliza a aceitação dos resultados da cirurgia e o ajuste ao possível comprometimento auditivo. 2. Permanece livre de desconforto e dor: a. Não faz caretas, não resmunga nem chora, e relata a ausência de dor. b. Utiliza os agentes analgésicos da maneira apropriada. 3. Não demonstra sinais ou sintomas de infecção: a. Exibe sinais vitais normais, inclusive a temperatura. b. Apresenta ausência de drenagem purulenta a partir do canal auditivo externo. c. Descreve o método para evitar que a água contamine o tampão. 4. Exibe sinais de que a audição se estabilizou ou melhorou: a. Descreve a meta cirúrgica para a audição e julga se a meta foi satisfeita. b. Verbaliza que a audição melhorou. 5. Permanece livre de lesão e trauma: a. Relata ausência de vertigem ou de distúrbio do equilíbrio. b. Não experimenta lesão ou queda. c. Evita atividades que possam provocar o deslocamento do enxerto ou prótese. 6. Ajusta-se ou permanece sem alteração da percepção sensorial: a. Não relata distúrbio do paladar, ressecamento da boca ou fraqueza facial. 7. Verbaliza os motivos para e os métodos de cuidado e tratamento: a. Discute o plano de alta formulado com a enfermeira em relação aos perío​dos de repouso, medicação e atividades permitidas e restritas. b. Lista os sintomas que devem ser relatados para os profissionais de saú​de. c. Mantém as consultas de acompanhamento.

Otoesclerose A otoesclerose envolve o estribo e acredita-se que resulte da formação de novo osso esponjoso anormal, principalmente ao redor da janela oval, com resultante fixação do estribo. A transmissão eficiente do som é impedida porque o estribo não pode vibrar e transmitir o som quando conduzido do martelo e da bigorna para a orelha interna. A otoesclerose é mais comum nas mulheres e, com frequência, é hereditária, com a gravidez podendo exacerbá-la.

Manifestações Clínicas

A otoesclerose pode envolver uma ou ambas as orelhas e manifesta-se como uma perda da audição mista ou por condução. O paciente pode queixar-se ou não de zumbidos. O exame otoscópico comumente revela uma membrana timpânica normal. A condução óssea é melhor que a condução aé​rea no teste de Rinne. O audiograma confirma a perda auditiva por condução ou perda mista, principalmente nas frequências baixas.

Tratamento Clínico Não há tratamento não cirúrgico conhecido para a otoesclerose. No entanto, alguns médicos acreditam que o uso de fluoreto de sódio pode amadurecer o crescimento de osso esponjoso anormal e impedir a ruptura do tecido ósseo. A amplificação com um aparelho auditivo também pode ajudar (Porth & Matfin, 2009). Tratamento Cirúrgico Um dos dois seguintes procedimentos cirúrgicos pode ser rea​li​zado: a estapedectomia ou a estapedotomia. Uma estapedectomia envolve a remoção da superestrutura do estribo e de parte da base e a inserção de um enxerto te​ci​dual e uma prótese adequada (Figura 59.6). O cirurgião faz um pequeno orifício com uma broca na base para manter uma prótese. A prótese faz uma ponte sobre o hiato entre a bigorna e a orelha interna, propiciando a melhor condução do som. Aproximadamente 95% dos pacientes experimentam resolução da perda auditiva por condução após a cirurgia do estribo. O distúrbio do equilíbrio ou vertigem verdadeira pode acontecer durante vários dias do perío​do pósoperatório. São raros os distúrbios do equilíbrio a longo prazo.

Figura 59.6 Estapedectomia para a otoesclerose. A, Anatomia normal. B, A seta aponta para o processo esclerótico na base do estribo. C, O estribo quebrado cirurgicamente de sua base doente. O orifício na base proporciona uma ​área em que um instrumento pode fixar a placa. D, A base é removida de sua posição. Algum tecido otoeslerótico pode permanecer, sendo o tecido disposto sobre este. E, Prótese de aço inoxidável de Robinson na posição.

Massas na Orelha Média

Diferente do colesteatoma, as massas na orelha média são raras. O glomo timpânico é um tumor que se origina do nervo de Jacobson (no osso temporal do crânio) e permanece limitado à orelha média. À otoscopia, observa-se uma tonalidade avermelhada na membrana timpânica ou atrás dela. Os tumores glomosos jugulares raramente são malignos; no entanto, por causa de sua localização, o tratamento pode ser necessário para aliviar os sintomas. O tratamento consiste na excisão cirúrgica, exceto nos candidatos cirúrgicos ruins, nos quais se emprega a radioterapia. Um neuroma do nervo facial é um tumor no VII nervo craniano. Esses tipos de tumores comumente não são visíveis ao exame otoscópico, porém são suspeitados quando um paciente se apresenta com uma paralisia do nervo facial. A avaliação radiográfica é usada para identificar o local do tumor ao longo do nervo facial. O tratamento consiste na remoção cirúrgica.

CONDIÇÕES DA ORELHA INTERNA Quase 8 milhões de adultos norte-americanos são afetados por um problema crônico do equilíbrio e outros 2,4 milhões são afetados apenas pelas tonturas. Os distúrbios do equilíbrio constituem uma causa importante de quedas nas pessoas idosas (NIDCD, 2005). O termo tontura é usado com frequência por pacientes e profissionais de saú​de para descrever qualquer sensação alterada da orientação no espaço. A vertigem é definida como a percepção errônea ou ilusão do movimento da pessoa ou das adjacências. Muitas pessoas com vertigem descrevem uma sensação de rotação ou dizem que se sentem como se os objetos estivessem se movendo ao redor delas. A ataxia é uma falha de coordenação ​muscular, podendo estar presente nos pacientes com doen​ça vestibular. Síncope, desmaio e perda da consciên​cia não são formas de vertigem e, em geral, indicam a doen​ça no sistema cardiovascular. O nistagmo é o movimento rítmico involuntário dos olhos. O nistagmo normalmente acontece quando uma pessoa observa um objeto em movimentação rápida (p. ex., pela janela lateral de um carro ou trem em movimento). No entanto, do ponto de vista patológico, é um distúrbio ​ocular associado à disfunção vestibular. O nistagmo pode ser horizontal, vertical ou rotatório, podendo ser causado por um distúrbio no sistema nervoso central ou periférico.

Cinetose A cinetose é um distúrbio do equilíbrio causado por movimento constante. Por exemplo, pode acontecer a bordo de um navio, enquanto anda em um carrossel ou balanço, ou em um carro.

Manifestações Clínicas A síndrome manifesta-se com sudorese, palidez, náu​seas e vômitos provocados por estimulação vestibular excessiva. Essas manifestações podem persistir por várias horas depois da cessação da estimulação.

Tratamento Anti-histamínicos de venda livre, como o dimenidrinato (Dramamine) ou cloridrato de meclizina (Antivert), podem proporcionar algum alívio das náu​seas e vômitos ao bloquear a condução da via vestibular da orelha interna. Os medicamentos anticolinérgicos, como as placas de escopolamina, também podem ser efetivos porque antagonizam a resposta histamínica. Estes podem ser subs​ti​tuí​dos em alguns dias. Podem acontecer efeitos colaterais, como o ressecamento da boca e sonolência. As

atividades potencialmente perigosas, como dirigir um carro ou operar máquinas pesadas, devem ser evitadas, caso ocorra a sonolência.

Doença de Ménière A doen​ça de Ménière é um equilíbrio de líquido anormal na orelha interna causado por uma má absorção no saco endolinfático ou por um bloqueio no ducto endolinfático. A hidropisia endolinfática, uma dilatação no espaço endolinfático, desenvolve-se e ocorre quer a pressão aumentada no sistema, quer a ruptura da membrana da orelha interna, produzindo os sintomas da doen​ça de Ménière. A doen​ça de Ménière afeta 15 a 50 pessoas por 100.000 pessoas nos EUA (Kitahara, Kubo, Okumura, et al., 2008). Mais comum nos adultos, ela tem uma idade média no início dos sintomas na faixa dos 40 anos, com os sintomas geralmente começando entre 20 e 60 anos de idade. A doen​ça de Ménière parece ser igualmente comum em homens e mulheres, ocorrendo bilateralmente em cerca de 20% dos pacientes. Aproximadamente 50% dos pacientes portadores de doen​ça de Ménière têm uma história familiar positiva da doen​ça.

Manifestações Clínicas Os sintomas da doen​ça de Ménière incluem perda auditiva sensorineural progressiva e flutuante; zumbido ou um som de ronronar; uma sensação de pressão ou plenitude na orelha; e vertigem episódica incapacitante, frequentemente acompanhada por náu​seas e vômitos. Esses sintomas variam em gravidade, desde um incômodo menor até a incapacidade extrema, em par​ticular quando as crises de vertigem são graves. No início da doen​ça, talvez apenas um ou dois dos sintomas se manifestem. Alguns médicos acreditam que existem dois subgrupos da doen​ça: coclear e vestibular. A doen​ça de Ménière coclear é reconhecida como a perda auditiva sensorineural progressiva e flutuante associada a zumbido e à pressão aural na ausência de achados ou sintomas vestibulares. A doen​ça de Ménière vestibular caracteriza-se como a ocorrência de vertigem episódica associada à pressão aural, mas sem sintomas cocleares. Os pacientes podem experimentar sintomas quer da doen​ça coclear, quer da doen​ça vestibular; no entanto, mais adiante, todos esses sintomas se desenvolvem.

Histórico e Achados Diagnósticos A vertigem é, com frequência, a queixa mais problemática relacionada com a doen​ça de Ménière. Obtém-se uma história minuciosa para determinar a frequência, duração, gravidade e caráter das crises de vertigem. A vertigem pode durar minutos a horas, possivelmente acompanhada por náu​seas e vômitos. A sudorese e uma sensação persistente de desequilíbrio podem acordar o paciente à noite. Alguns pacientes relatam que essas sensações duram dias. No entanto, em geral, eles se sentem bem entre as crises. A perda da audição pode flutuar, com o zumbido e a pressão aural aumentando e diminuindo conforme as alterações na audição. Essas sensações podem acontecer no decorrer ou antes das crises ou ser constantes. Os achados do exame físico geralmente são normais, com a exceção daqueles do VIII nervo craniano. Os sons originários de um diapasão (teste de Weber) podem lateralizar para a orelha oposta à perda da audição, aquela afetada pela doen​ça de Ménière. Comumente, um audiograma revela uma perda auditiva sensorineural na orelha afetada. Isso pode ser na forma de um padrão de “Pike’s Peak”, que se assemelha a uma colina ou montanha. Uma perda sensorineural nas frequências baixas acontece à medida que a doen​ça evolui. A eletronistagmografia pode estar normal ou pode evidenciar resposta vestibular reduzida.

Tratamento Clínico Muitos pacientes com doen​ça de Ménière podem ser tratados com sucesso com dieta e medicação. Muitos pacientes podem controlar seus sintomas aderindo a uma dieta hipossódica (1.000 a 1.500 mg/dia ou menos). O Quadro 59.7 descreve as orientações nutricionais que podem ser úteis na doen​ça de Ménière. A quantidade de sódio é um dos muitos fatores que regulam o equilíbrio de líquido dentro do organismo. A retenção de sódio e líquido rompe o delicado equilíbrio entre a endolinfa e a perilinfa na orelha interna. A avaliação psicológica pode estar indicada quando um paciente se mostra ansioso, indeciso, temeroso ou deprimido. QUADRO

59.7

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Orientações Nutricionais para Pacientes com Doença de Ménière

• Limitar os alimentos ricos em sal ou açúcar. Ficar ciente dos alimentos com açúcares e sais ocultos. • Ingerir as refeições e lanches a intervalos regulares para permanecer hidratado. Pular refeições ou lanches pode alterar o nível de líquido na orelha interna. • Ingerir frutas, vegetais e cereais frescos. Limitar a quantidade de alimentos enlatados, congelados ou processados com elevado conteú​do de sódio. • Beber bastante líquido diariamente. Recomendam-se água, leite e sucos de fruta com pouco açúcar. Limitar a ingesta de café, chá e refrigerantes. Evitar cafeí​na por causa de seu efeito diurético. • Limitar a ingestão de ál​c ool. O ál​c ool pode modificar o volume e a concentração do líquido da orelha interna, agravando os sintomas. • Evitar o glutamato monossódico (MSG), que pode aumentar os sintomas. • Evitar ácido acetilsalicílico e medicamentos que o contenham. O ácido acetilsalicílico pode aumentar o zumbido e as tonturas.

Terapia Farmacológica A terapia farmacológica para a doen​ça de Ménière consiste em anti-histamínicos, como a meclizina (Antivert), que ​suprimem o sistema vestibular. Tranquilizantes, como o diazepam (Valium), podem ser empregados nos casos agudos para ajudar a controlar a vertigem. Os agentes antieméticos, como os supositórios de prometazina (Phenergan), ajudam a controlar as náu​seas, os vômitos e a vertigem em decorrência de seu efeito anti-histamínico. A terapia com diurético (p. ex., hidroclorotiazida [Dyazide], triantereno [Dyrenium]) pode aliviar os sintomas ao diminuir a pressão no sistema ​endolinfático. A ingestão de alimentos contendo potássio (p. ex., bananas, tomates, laranjas) é necessária quando o paciente recebe um diurético que provoca perda de potássio. Não há base científica para o uso de vasodilatadores, como o cloridrato de papaverina (Pavabid), para aliviar os sintomas, mas, com frequência, eles são utilizados em conjunto com outras terapias, como o brometo de metantelina (Banthine). Nos pacientes que podem não aderir ao regime terapêutico, a injeção intratimpânica de gentamicina (Garamycin) está sendo usada para provocar a ablação das células pilosas vestibulares. No entanto, o risco de perda auditiva significativa é alto (Swartz & Longwell, 2005). Tratamento Cirúrgico Embora a maioria dos pacientes responda bem à terapia conservadora, alguns con​ti​nuam a ter crises incapacitantes de vertigem. Quando essas crises reduzem sua qualidade de vida, os pacientes podem optar por se submeter à cirurgia para alívio. Os procedimentos cirúrgicos incluem os procedimentos do saco endolinfático e a secção do nervo vestibular. No ​entanto, a perda da audição, os zumbidos e a

plenitude aural podem con​ti​nuar, porque o tratamento cirúrgico da doen​ça de Ménière visa eliminar as crises de vertigem (Mayo Clinic, 2008). Descompressão do Saco Endolinfático A descompressão ou desvio do saco endolinfático teoricamente iguala a pressão no espaço endolinfático. Um shunt ou dreno é inserido no saco endolinfático através de uma incisão pósauricular. Esse procedimento é preferido por muitos otorrinolaringologistas como uma conduta cirúrgica de primeira linha para tratar a vertigem da doen​ça de Ménière, porque é relativamente simples e seguro, podendo ser rea​li​zado em uma base ambulatorial. Seccionamento do Nervo Vestibular O seccionamento do nervo vestibular proporciona a taxa de sucesso máxima (aproximadamente 98%) na eliminação das crises de vertigem. Ele pode ser rea​li​zado por uma abordagem translabiríntica (i. e., através do mecanismo da audição) ou de uma maneira que possa conservar a audição (i. e., suboccipital ou da fossa craniana média), dependendo do grau de perda da audição. Muitos pacientes com doen​ça de Ménière incapacitante têm pouca ou nenhuma audição efetiva. O seccionamento do nervo impede que o cérebro receba o estímulo a partir dos canais semicirculares. Esse procedimento pode requerer uma internação breve. Um plano de cuidado de enfermagem para o paciente com vertigem é apresentado no Quadro 59.8. QUADRO

59.8

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado do Paciente com Vertigem

diagnóstico de enfermagem: Risco para lesão relacionada com a mobilidade alterada por causa do distúrbio da marcha e vertigem meta: Permanece sem nenhuma lesão associada ao desequilí brio e/ou quedas Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar para vertigem, inclusive história, iní cio, descrição das crises, duração, frequên​c ia e quaisquer sintomas auditivos associados (perda da audição, zumbido, plenitude aural). 2. Avaliar a extensão da incapacidade em relação às atividades de vida diá​ria. 3. Ensinar ou reforçar a terapia vestibular/de equilí brio, conforme a prescrição. 4. Administrar ou ensinar a administração de medicamentos antivertiginosos e/ou medicamento de sedação vestibular; instruir o paciente sobre os efeitos colaterais. 5. Incentivar o paciente a sentar-se quando tonto. 6. Colocar travesseiros em cada lado da cabeça para restringir o movimento. 7. Ajudar o paciente a identificar a aura que sugere uma crise iminente. 8. Recomendar que o paciente mantenha os olhos abertos e fixe o olhar diretamente para a frente quando deitar e experimentar a vertigem.

1. A história proporciona a base para as prescrições. 2. A extensão da incapacidade indica o risco de queda. 3. Os exercí cios aceleram a compensação labirí ntica, o que pode diminuir a vertigem e o distúrbio da marcha. 4. Alivia os sintomas agudos da vertigem. 5. Diminui a possibilidade de queda e lesão. 6. O movimento agrava a vertigem. 7. O reconhecimento da aura pode deflagrar a• necessidade de tomar a medicação antes que ocorra uma crise, reduzindo, assim, a gravidade dos efeitos. 8. A sensação da vertigem diminui e o movimento desacelera quando os olhos são mantidos em uma posição fixa.

• Não experimenta quedas devido ao distúrbio do equilí brio • O medo e a ansiedade são reduzidos • Realiza os exercí cios conforme a prescrição • Toma os medicamentos prescritos da maneira apropriada Assume a posição segura quando a vertigem está presente • Mantém a cabeça parada quando a vertigem está presente • Identifica uma plenitude ou sensação de pressão caracterí stica na orelha quando acontece antes de uma crise plena • Relata as medidas que ajudam a reduzir a vertigem

diagnóstico de enfermagem: Comportamento de saú​d e propenso ao risco relacionado com a incapacidade de mudar o estilo de vida devido à imprevisibilidade da vertigem meta: Modifica o estilo de vida para diminuir a incapacidade e exercer o controle e a independência máximos dentro dos limites impostos pela vertigem crônica Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Incentivar o paciente a identificar as forças 1. Maximiza a sensação de recupe​ração do controle e • Exerce o controle máximo do pessoais e papéis que ainda podem ser da independência. ambiente e independência dentro preenchidos. 2. Reduz o medo e a ansiedade. dos limites impostos pela vertigem

2. Fornecer as informações sobre a vertigem 3. As crenças percebidas de outras pessoas são • Está informado sobre a condição e o que esperar. importantes para a adesão do paciente ao regime • A famí lia e os parentes estão 3. Incluir a famí lia e os parentes no processo médico. incluí ​d os no processo de de reabilitação. 4. Reforça os resultados psicológicos e sociais reabilitação 4. Incentivar o paciente a manter a sensação positivos. • Utiliza as forças e os potenciais de controle tomando as decisões e para se engajar no estilo de vida assumindo maior responsabilidade pelo mais independente e construtivo tratamento. diagnóstico de enfermagem: Risco para o déficit de volume de lí quido relacionado com o débito aumentado de lí quidos, ingestão alterada e medicamentos meta: Mantém o equilí brio hidreletrolí tico normal Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Avaliar ou fazer com que o paciente avalie 1. Os registros exatos proporcionam a base para a o balanço hí drico (inclusive vômitos, fezes reposição de lí quidos. lí quidas, urina e sudorese). Monitorar os 2. O reconhecimento imediato da desidratação permite valores laboratoriais. a intervenção precoce. 2. Avaliar os indicadores da desidratação, 3. A reposição oral é iniciada logo que possí vel para inclusive pressão arterial (ortostase), pulso, repor as perdas. A cafeí na pode aumentar a diarreia. turgor cutâ​neo, mucosas e ní vel de consciên​c ia. 3. Incentivar os lí quidos orais conforme tolerado; desencorajar as bebidas contendo cafeí ​na (um estimulante vestibular).

Resultados Esperados • Valores laboratoriais dentro dos limites normais • Alerta e orientado; sinais vitais dentro dos limites normais, turgor cutâ​neo normal; eletrólitos normais • As mucosas estão úmidas • Vômitos ou diarreia foram interrompidos; a ingesta oral usual é retomada

4. Administrar ou ensinar a administração de 4. Os medicamentos antieméticos reduzem as náu​s eas medicamentos antieméticos e antidiarreicos e os vômitos, reduzindo também as perdas hí dricas conforme a prescrição e a necessidade. e melhorando a ingestão oral. O medicamento Instruir o paciente quanto aos efeitos antidiarreico reduz a motilidade intestinal e as perdas colaterais. hí dricas. diagnóstico de enfermagem: Ansiedade relacionada com a amea​ç a ou alteração no estado de saú​d e e efeitos da incapacidade da vertigem meta: Experimenta menos ou nenhuma ansiedade Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ní vel de ansiedade. Ajudar o paciente a identificar as habilidades de enfrentamento usadas com sucesso no passado. 2. Fornecer as informações sobre a vertigem e seu tratamento. 3. Incentivar o paciente a discutir a ansiedade e a explorar as preocupações a respeito das crises de vertigem. 4. Ensinar as técnicas de gerenciamento do estresse para o paciente ou fazer a referência adequada. 5. Fornecer as medidas de conforto e evitar as atividades que causam estresse. 6. Instruir o paciente nos aspectos do regime de tratamento.

1. Orienta as intervenções terapêuticas e a participação no autocuidado. As habilidades de enfrentamento pregressas podem aliviar a ansiedade. 2. O conhecimento aumentado ajuda a diminuir a ansiedade. 3. Promove a consciên​c ia e a compreensão da relação entre o ní vel de ansiedade e o comportamento. 4. O gerenciamento do estresse melhorado pode reduzir a frequência e a intensidade de algumas crises vertiginosas. 5. As situações estressantes podem exacerbar os sintomas da condição. 6. O conhecimento do paciente ajuda a diminuir a ansiedade.

• Medo e ansiedade sobre as crises de vertigem reduzidos ou eliminados • Adquire o conhecimento e as habilidades para lidar com a vertigem • Sente menos tensão, apreensão e incerteza • Utiliza as técnicas de gerenciamento do estresse quando necessário • Evita encontros preocupantes • Repete as instruções fornecidas e verbaliza a compreensão dos tratamentos

diagnóstico de enfermagem: Risco para lesão relacionado com o equilí brio prejudicado meta: Reduz o risco de trauma ao adaptar o ambiente domiciliar e ao usar os aparelhos de assistência, quando necessário Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar quanto ao distúrbio do equilí brio e/ou vertigem coletando a história e por meio do exame para o nistagmo, Romberg positivo e incapacidade de rea​li​z ar o Romberg ao acaso. 2. Assistir com a deambulação, quando indicado. 3. Avaliar a acuidade ​v isual e os déficits proprioceptivos. 4. Incentivar o ní vel de atividade aumentado, com ou sem o uso de aparelhos de assistência.

1. Os distúrbios vestibulares periféricos causam esses sinais e sintomas. 2. A marcha anormal pode predispor o paciente ao desequilí brio e às quedas. 3. O equilí brio depende dos sistemas ​v isual, vestibular e proprioceptivo. 4. A atividade aumentada pode ajudar a reeducar o sistema de equilí brio. 5. A adaptação do ambiente domiciliar pode reduzir o risco de quedas durante o processo de reabilitação.

• Adaptou o ambiente domiciliar ou usa os aparelhos de reabilitação para reduzir o risco de queda • Deambula com a assistência necessária • Identificou os riscos visuais e proprioceptivos • Ní vel de atividade aumentado • Ambiente domiciliar livre de perigos

5. Ajudar a identificar os perigos no ambiente domiciliar. diagnóstico de enfermagem: Déficit de autocuidado: alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene í ntima, relacionado com a disfunção do labirinto e episódios de vertigem meta: Capaz de cuidar de si mesmo Prescrições de Enfermagem

Justificativa

1. Administrar ou ensinar a administração de 1. Os medicamentos antieméticos e do tipo sedativo medicamentos antieméticos e de outros deprimem os estí mulos no cerebelo. medicamentos prescritos para aliviar as 2. O espaçamento das atividades é importante porque náu​s eas e os vômitos associados à os episódios de vertigem variam em ocorrência. vertigem. 3. A restrição de sódio ajuda a melhorar o distúrbio de 2. Incentivar o paciente a rea​li​z ar o lí quido na orelha interna em alguns pacientes, autocuidado quando sem vertigem. diminuindo, assim, a vertigem. Os lí quidos ajudam a 3. Rever a dieta com o paciente e os evitar a desidratação. cuidadores. Oferecer lí quidos, quando necessário.

Resultados Esperados • Realiza as funções necessárias durante os perí o​d os sem sintomas. Toma os medicamentos para aliviar as náu​s eas, vômitos ou vertigem • Realiza as atividades diá​rias • Aceita o plano nutricional e relata sua eficácia • Ingere os lí quidos em quantidades suficientes

diagnóstico de enfermagem: Impotência relacionada com o regime da doen​ç a e a falta de controle em determinadas situações decorrentes da vertigem/distúrbio do equilí brio meta: Experimenta sensação de controle aumentada em relação à vida e às atividades, apesar da vertigem/distúrbio do equilí brio Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar as necessidades, valores, atitudes 1. Envolver o paciente no planejamento das atividades • Não restringe as atividades de e prontidão do paciente para iniciar as e no cuidado aumenta o potencial para o domí nio. maneira desnecessária devido à atividades. 2. Expressar os sentimentos aumenta a compreensão vertigem 2. Fornecer oportunidades para que o dos estilos de enfrentamento in​d i​v i​d uais e os • Verbaliza os sentimentos paciente expresse os sentimentos sobre si mecanismos de defesa. positivos sobre a própria mesmo e a doen​ç a. 3. A consciên​c ia aumenta a compreensão dos capacidade de atingir uma 3. Ajudar o paciente a identificar os estressores que deflagram a sensação de sensação de poder e controle comportamentos de enfrentamento prévios impotência. A consciên​c ia dos últimos sucessos • Identifica os comportamentos de que foram bem-sucedidos. aumenta a autoconfiança. enfrentamento bem-sucedidos prévios

Vertigem Posicional Paroxística Benigna A vertigem posicional paroxística benigna é um breve perío​do de vertigem incapacitante que tem lugar quando a posição da cabeça é alterada em relação à gravidade, co​mumente ao colocar a cabeça para trás com o ouvido afetado virado para baixo. O início é súbito e seguido por uma predisposição para a vertigem posicional, comumente durante horas a semanas, mas, ocasionalmente, por meses ou anos. Acredita-se que a vertigem posicional paroxística benigna seja decorrente da ruptura do re​sí​duo dentro do canal semicircular. Esse re​sí​duo é formado de pequenos cristais de carbonato de cálcio encontrados na estrutura da orelha interna, o utrículo. Isto é frequentemente estimulado pelo traumatismo craniano, infecção ou outros eventos. Nos casos graves, a vertigem pode ser facilmente induzida por qualquer movimento da cabeça. Em geral, a vertigem é acompanhada por náu​seas e vômitos; no entanto, o comprometimento auditivo geralmente não acontece (Labuguen, 2006). O repouso no leito é recomendado para os pacientes com sintomas agudos. Existem técnicas de reposicionamento que podem ser usadas para tratar a vertigem. O procedimento de reposicionamento do canalito é comumente utilizado. Esse procedimento não invasivo, que envolve os movimentos rápidos do corpo, rearruma o re​sí​duo no canal. O procedimento é efetuado colocando-se o paciente em uma posição sentada, virando a cabeça até um ângulo de 45° sobre o lado afetado e, em seguida, movimentando-se o paciente até a posição de decúbito dorsal. O procedimento é seguro, barato e de fácil rea​li​zação. Os pacientes com vertigem aguda podem ser tratados com meclizina por 1 a 2 semanas. Depois desse perío​do, a meclizina é interrompida e o paciente é reavaliado. Os pacientes que con​ti​nuam a apresentar

vertigem posicional grave podem ser pré-medicados com proclorperazina (Compazine), 1 h antes da rea​li​zação do procedimento de reposicionamento do canalito. A reabilitação vestibular pode ser empregada para o tratamento dos distúrbios vestibulares. Essa estratégia promove o uso ativo do sistema vestibular através de uma conduta de equipe multiprofissional, incluindo os cuidados médicos e de enfermagem, tratamento do estresse, biofeedback, reabilitação vocacional e fisioterapia. Um fisioterapeuta prescreve os exercícios de equilíbrio que ajudam o cérebro a compensar para o comprometimento do sistema de equilíbrio (Swartz & Longwell, 2005).

Zumbido O zumbido é um sintoma de um distúrbio subjacente da orelha que está associado à perda da audição. Essa patologia afeta aproximadamente 37 milhões de pessoas nos EUA e é mais prevalente entre os 40 e 70 anos de idade (Porth & Matfin, 2009). A gravidade do zumbido pode variar de branda a intensa. Os pacientes descrevem zumbido como um som de ronronar, sibilo ou sussurro em uma ou ambas as orelhas. Inúmeros fatores podem contribuir para o desenvolvimento do zumbido, inclusive diversas substâncias ototóxicas (Quadro 59.9). Os distúrbios subjacentes que contribuem para o zumbido podem incluir a doen​ça da tireoide, hiperlipidemia, deficiên​cia de vitamina B12, distúrbios psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade), fibromialgia, distúrbios otológicos (doen​ça de Ménière, neuroma acústico) e distúrbios neurológicos (traumatismo de crânio, esclerose múltipla). QUADRO

59.9 • • • • • • • •

FARMACOLOGIA Substâncias Ototóxicas Selecionadas

Diuréticos: ácido etacrínico, furosemida, acetazolamida Agentes quimioterápicos: cisplatina, mostarda nitrogenada Agentes antimaláricos: quinina, cloroquina Agentes anti-inflamatórios: salicilatos (ácido acetilsalicílico), indometacina Substâncias quí​m icas: ál​c ool, arsênico Antibió​ticos aminoglicosídios: amicacina, gentamicina, canamicina, netilmicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina Outros anti​bió​ticos: eritromicina, minociclina, polimixina B, vancomicina Metais: ouro, mercúrio, chumbo

Um exame físico deve ser rea​li​zado para determinar a causa do zumbido. Os exames diagnósticos determinam quando está presente a perda da audição. Pode-se usar um teste de audiograma de discriminação de fala ou um timpanograma para ajudar a determinar a causa. Algumas formas de zumbido são irreversíveis; por conseguinte, os pacientes podem precisar de ensino e aconselhamento sobre as maneiras para se ajustar a seu tratamento e para lidar com o zumbido no futuro.

Labirintite A labirintite, uma inflamação da orelha interna, pode ser de origem bacteriana ou viral. A labirintite bacteriana é rara por causa da anti​bio​ticoterapia, mas, por vezes, ocorre como uma complicação da otite média. A infecção pode espalhar-se para a orelha interna ao penetrar nas membranas das janelas oval ou redonda. A labirintite viral é um diagnóstico comum, porém pouco se sabe a respeito dessa patologia, a qual afeta a audição e o equilíbrio. As causas virais mais comuns são a caxumba, sarampo, rubéo​la e influenza. As doen​ças virais do trato respiratório superior e os distúrbios herpetiformes dos nervos facial e acústico (i. e., síndrome de Ramsay Hunt) também causam labirintite.

Manifestações Clínicas A labirintite caracteriza-se por um início súbito de vertigem incapacitante, comumente com náu​seas e vômitos, graus diversificados de perda da audição e, possivelmente, zumbido. Em geral, o primeiro episódio é o pior; as crises subsequentes, que geralmente acontecem durante um perío​do de várias semanas a meses, são menos intensas.

Tratamento O tratamento da labirintite bacteriana inclui a anti​bio​ticoterapia intravenosa, reposição de líquidos e administração de um anti-histamínico (p. ex., meclizina [Antivert]) e medicamentos antieméticos. O tratamento da labirintite viral baseia-se nos sintomas do paciente.

Ototoxicidade Uma gama de medicamentos pode ter efeitos adversos sobre a cóclea, aparelho vestibular ou VIII nervo craniano. Todos, excetuando-se alguns, como o ácido acetilsalicílico e a quinina, provocam perda auditiva irreversível. Em doses altas, a intoxicação por ácido acetilsalicílico pode produzir zumbido bilateral. Os medicamentos IV, em especial os aminoglicosídios, são a causa mais comum de ototoxicidade, destruindo as células pilosas no órgão de Corti (ver Quadro 59.9). Para evitar a perda da audição ou do equilíbrio, os pacientes que recebem medicamentos potencialmente ototóxicos devem ser aconselhados sobre os efeitos colaterais desses ​medicamentos. Tais medicamentos devem ser empregados com cautela em pacientes que estão em risco elevado para complicações, como crianças, idosos, pacientes grávidas, pacientes com problemas renais ou hepáticos, e pacientes portadores de distúrbios auditivos atuais. Os níveis sanguí​neos dos medicamentos devem ser monitorados, devendo os pacientes que recebem anti​bió​ticos IV a longo prazo ser monitorados por um audiograma, 2 vezes/semana, durante a ​terapia.

Neuroma Acústico Os neuromas acústicos são tumores benignos do VIII nervo craniano, de crescimento lento, que surgem em geral das células de Schwann da porção vestibular do nervo. Muitos tumores acústicos surgem dentro do canal auditivo interno e se estendem para dentro do ângulo cerebelopontino para pressionar o tronco cerebral, destruindo possivelmente o nervo vestibular. Muitos neuromas acústicos são unilaterais, exceto na doen​ça de von Recklinghausen (neurofibromatose do tipo 2), na qual ocorrem tumores bilaterais (Porth & Matfin, 2009). Os neuromas acústicos desenvolvem-se em 1 de cada 10.000 pessoas por ano. Esses neuromas contribuem com 5 a 10% de todos os tumores intracranianos e parecem ocorrer com igual frequência em homens e mulheres em qualquer idade, embora a maioria aconteça durante a meia-idade.

Histórico e Achados Diagnósticos Os achados de histórico mais comuns dos pacientes com neuroma acústico são o zumbido unilateral e a perda da audição com ou sem vertigem ou distúrbio do equilíbrio. É importante identificar a assimetria nos resultados do teste audiovestibular, de tal forma que a pesquisa adicional possa ser rea​li​zada para excluir um neuroma acústico. A RM com um agente de contraste (i. e., gadolínio ou Magnevist) é o exame de imagem de escolha. Quando o paciente é claustrofóbico ou não pode se submeter a uma RM

por outros motivos, ou quando o exame não está disponível, efetua-se um exame por TC com contraste. No entanto, a RM é mais sensível que a TC na delineação de um tumor pequeno.

Tratamento A remoção cirúrgica de tumores acústicos é o tratamento de escolha porque esses tumores não respondem bem à radiação nem à quimioterapia. Como o tratamento dos tumores acústicos engloba diversas especialidades, a conduta de tratamento interdisciplinar envolve um neurologista e um neurocirurgião. O objetivo da cirurgia consiste em remover o tumor, enquanto preserva a função do nervo facial. Muitos tumores acústicos lesionaram a porção coclear do VIII nervo craniano, e a audição se mostra comprometida. Nesses pacientes, a cirurgia é rea​li​zada usando uma conduta translabiríntica, e o mecanismo de audição é destruído. Quando a audição ainda está boa antes da cirurgia, pode ser empregada uma abordagem pela fossa craniana média para a remoção do tumor. Esse procedimento expõe o terço lateral do canal auditivo interno e preserva a audição. As complicações da cirurgia incluem a paralisia do nervo facial, o extravasamento de líquido cefalorraquidiano, a meningite e o edema cerebral. A morte por cirurgia do neuroma acústico é rara.

REABILITAÇÃO AUDITIVA Quando a perda da audição é permanente ou não pode ser tratada por meios clínicos ou cirúrgicos, ou quando o paciente opta por não se submeter à cirurgia, a reabilitação auditiva pode ser benéfica. A finalidade da reabilitação auditiva consiste em maximizar as habilidades de comunicação da pessoa com comprometimento auditivo. A reabilitação auditiva inclui o treinamento auditivo, a leitura labial, o treinamento da fala e o uso de aparelhos auditivos e cães-guia para surdos. O treinamento auditivo enfatiza as habilidades de audição, de modo que a pessoa com comprometimento auditivo se concentra no orador. A leitura da fala (também conhecida como leitura labial) pode ajudar a preencher os hiatos deixados pelas palavras ausentes ou mal ouvidas. As metas do treinamento da fala são as de conservar, desenvolver e evitar a deterioração das habilidades de comunicação ​atuais. É importante identificar o tipo de comprometimento da audição que uma pessoa apresenta, de tal modo que os esforços de reabilitação possam ser direcionados para sua necessidade par​ticular. A correção cirúrgica pode ser tudo o que é necessário para tratar e melhorar uma perda auditiva por condução ao eliminar a causa da perda da audição. Com os avanços na tecnologia dos aparelhos auditivos, a amplificação para pacientes com perda auditiva sensorineural é mais valiosa que nunca.

Aparelhos Auditivos Um aparelho auditivo é um dispositivo através do qual os sons da fala e ambientais são recebidos por um microfone, convertidos em sinais elétricos, amplificados e reconvertidos em sinais acústicos. Muitos aparelhos disponíveis para a perda auditiva sensorineural deprimem as frequências baixas, ou tons, e aumentam a audição para as frequências altas. Uma diretriz geral para avaliar a necessidade do paciente para um aparelho auditivo é uma perda auditiva superior a 30 dB na faixa de 500 a 2.000 Hz na orelha com melhor audição. Um aparelho auditivo torna o som mais alto, porém não melhora a capacidade de um paciente para discriminar as palavras ou compreender a fala. As pessoas portadoras de escores de discriminação baixos (i. e., 20%) nos audiogramas podem obter pouco benefício de um aparelho auditivo. Os aparelhos auditivos amplificam todos os sons, inclusive o ruí​do ambiental, o que pode ser conturbador

para o usuá​rio. O Quadro 59.10 identifica problemas adicionais associados ao uso do aparelho auditivo. Os aparelhos auditivos computadorizados estão disponíveis para compensar o ruí​do de fundo ou permitir a amplificação em determinadas fre​quências programadas em lugar de todas as frequências. Ocasionalmente, dependendo do tipo de perda da audição, os aparelhos biaurais (i. e., um para cada ouvido) podem estar indicados. O Quadro 59.11 fornece dicas para o cuidado do aparelho auditivo.

Quadro 59.10 • Problemas com o Aparelho Auditivo Ruí​do de Apito Molde auricular frouxo Feito de forma inadequada Usado de forma inadequada Desgastado Seleção de Aparelho Inadequada Muita energia necessária no aparelho, com separação inadequada entre o microfone e o receptor Molde aberto usado de forma inadequada Amplificação Inadequada Baterias esgotadas Cerume na orelha Cerume ou outro material no molde Fios ou tubos desconectados do aparelho Aparelho desligado ou volume muito baixo Molde inadequado Aparelho inadequado para o grau de perda Dor a Partir do Molde Molde adaptado de forma inadequada Infecção da pele ou cartilagem da orelha Infecção da orelha média Tumor na orelha Patologias não relacionadas da ar​ticulação temporomandibular, faringe ou laringe QUADRO

59.11

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Dicas para o Cuidado do Aparelho Auditivo

Limpeza • O molde auricular é a única parte do aparelho auditivo que pode ser lavada com frequência. • Lavar diariamente o molde auricular com água e sabão. • Permitir que o molde auricular seque por completo antes que ele seja encaixado no receptor. • Limpar a cânula com um dispositivo semelhante a uma pequena escova. • O cuidado adequado do aparelho auditivo e a manutenção do canal auditivo limpo e seco podem evitar as complicações. Mau Funcionamento • Amplificação inadequada, um ruí​do de apito ou a dor causada pelo molde podem acontecer quando um aparelho auditivo não está funcionando adequadamente. • Verificar quantos aos funcionamentos errôneos: • Está ligado adequadamente? • As baterias estão carregadas e posicionadas da maneira correta? • Quando o aparelho auditivo ainda não está funcionando da forma adequada, notificar o vendedor do aparelho auditivo. • Quando a unidade requer tempo prolongado para a reparação, o vendedor pode emprestar um aparelho auditivo para você até que seja feito o reparo. Reconhecimento de Complicações • As complicações médicas comuns incluem a otite média, otite externa e úlceras de pressão no canal auditivo externo. Os sinais e os sintomas dessas infecções incluem orelha dolorida, principalmente quando a orelha externa é tocada;

edema do canal; rubor; dificuldade de audição; dor que se irradia para a ​área da mandíbula; e febre. • Quando qualquer um desses sintomas está presente, notificar seu profissional de saú​de para a avaliação. Você pode precisar de medicação para tratar a infecção, a dor ou ambas.

Um aparelho auditivo deve ser adaptado de acordo com as necessidades do paciente (p. ex., tipo de perda da audição, destreza manual e preferências), e não com base no nome comercial, por um audiologista certificado licenciado para dispensar os aparelhos auditivos. Muitos estados dispõem de leis de proteção do consumidor que permitem que o aparelho auditivo seja devolvido depois de um uso experimental, quando o paciente não se encontra totalmente satisfeito. Além disso, para proteger a saú​de e a segurança das pessoas com comprometimentos da audição, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) estabeleceu determinadas regulamentações. Deve ser feita uma avaliação médica do comprometimento por um médico dentro de 6 meses antes da compra de um aparelho auditivo. No entanto, a declaração por escrito de um médico pode ser dispensada quando o paciente (um adulto de 18 anos de idade ou mais totalmente informado) assina um documento para esse efeito. Exige-se que os profissionais de saú​de que dispensam aparelhos auditivos refiram os usuá​rios prospectivos para um médico quando qualquer uma das condições otológicas a seguir se mostre evidente: • Deformidade congênita ou traumática da orelha vi​sível. • Drenagem ativa da orelha dentro dos últimos 90 dias. • Perda da audição súbita ou rapidamente progressiva dentro dos últimos 90 dias. • Queixas de tonturas ou zumbido. • Perda auditiva unilateral que aconteceu subitamente ou dentro dos últimos 90 dias. • Hiato ar-osso audiométrico de 15 dB ou mais em 500, 1.000 e 2.000 Hz. • Acúmulo significativo de cerume ou um corpo estranho no canal auditivo externo. • Dor ou desconforto na orelha. Um folheto de instrução do usuá​rio é fornecido com cada aparelho auditivo. Nesse folheto são apresentadas as seguintes informações: • Notificação de que a boa prática de saú​de exige uma avaliação médica antes de comprar um aparelho auditivo. • Notificação de que qualquer uma das oito condições otológicas previamente listadas deve ser investigada pelo médico antes da compra de um aparelho auditivo. • Instruções para o uso correto, manutenção e cuidado do aparelho auditivo, bem como instruções para a substituição ou recarga das baterias. • Informações para os serviços de reparo. • Descrição das condições disponíveis que poderiam danificar o aparelho auditivo. • Lista de quaisquer efeitos colaterais conhecidos que possam exigir a consulta médica (p. ex., irritação da pele, acúmu​lo acelerado de cerume). A evolução na tecnologia levou à disponibilidade de muitos aparelhos auditivos menores e mais efetivos. Estima-se que 98% de todos os aparelhos auditivos vendidos sejam dos tipos atrás do pavilhão, dentro do pavilhão ou intracanal (Tabela 59.4). Um dos mais recentes modelos dentro do ​pavilhão é o Lyric, e outros modelos novos estão sendo de​senvolvidos. O Lyric é colocado no canal auditivo exatamente a 4 mm da membrana timpânica. Seu volume é controlado por um ímã, e, quando suas baterias não funcionam mais (1 a 4 meses), um médico pode removê-lo com o ímã e reintroduzir um novo aparelho. Esse aparelho não apresenta muitos dos problemas (p. ex., ruí​do de fundo, amplificação excessiva do ruí​do basal) associados a outros aparelhos auditivos, e não envolve o gasto e a incerteza dos procedimentos cirúrgicos. No entanto, não é uma opção para uma pessoa cujo canal auditivo seja muito estreito para acomodá-lo.

Tabela 59.4 APARELHOS AUDITIVOS Local (e Faixa da Perda da Audição)

Vantagens

Desvantagens

Corporal, em geral no tronco (brandaintensa)

Separação do receptor e do microfone impede o feedback acústico, permitindo alta amplificação. Geralmente usado em um ambiente escolar

Volumoso; requer fio longo, que pode ser cosmeticamente desagradável; alguma perda da resposta de alta frequência

Atrás da orelha (brandaintensa)

Econômico; poderoso, sem fios longos; facilmente usado por crianças — adapta-se facilmente à medida que a criança cresce, com apenas o molde de orelha precisando de substituição

Tamanho grande

Na orelha (branda – moderadamente grave)

Uma peça customizada adapta-se ao contorno da orelha; nenhum tubo ou fio; o microfone miniatura localiza-se na orelha, o que é uma posição mais natural; mais atrativo do ponto de vista cosmético devido à ocultação fácil

O tamanho menor limita o débito; pacientes portadores de artrite ou que não podem rea​li​zar tarefas que exijam a boa destreza manual podem ter dificuldade com o pequeno tamanho do aparelho e/ou da bateria; pode requerer maiores reparos que o aparelho atrás da orelha

Intracanal Idêntico aos aparelhos na orelha; menos visível, portanto (branda – com maior apelo cosmético moderadamente grave)

Ainda menores que os aparelhos dentro da orelha; requer boa destreza manual

Aparelhos Auditivos Implantados Três tipos de aparelhos auditivos implantados estão comercialmente disponíveis ou em estágio de pesquisa: o implante coclear, o aparelho de condução óssea e o aparelho auditivo semi-implantável. Os implantes cocleares são para pacientes com pouca ou nenhuma audição. Os aparelhos de condução óssea, que transmitem o som através do crânio até a orelha interna, são utilizados em pacientes com uma perda auditiva por condução quando um aparelho auditivo está contraindicado (p. ex., aqueles com infecção crônica). O aparelho é implantado em um local pós-auricular sob a pele, dentro do crânio, e um dispositivo externo — usado acima da orelha, não no canal — transmite o som através da pele. Existem dois tipos de aparelhos auditivos implantáveis. O aparelho auditivo fixado no osso (BAHA) é implantado atrás da orelha na ​área mastói​dea. O implante de orelha média (MEI) é implantado na cavidade da orelha média. O BAHA é usado para a perda da audição por condução ou mista, enquanto o MEI é empregado para a perda auditiva sensorineural. Um implante coclear é uma prótese auditiva empregada para pessoas com perda auditiva sensorineural profunda, em nível bilateral, que não se beneficiam de aparelhos auditivos convencionais. A perda da audição pode ser congênita ou adquirida, porém um implante não restaura a audição normal; em vez disso, ele ajuda a pessoa a detectar sons ambientais médios a altos e na conversação. O implante proporciona estimulação diretamente no nervo auditivo, desviando-se das células pilosas afuncionais da orelha interna. O microfone e o processador de sinal, usado fora do corpo, transmite estímulos elétricos para os eletrodos implantados. Os sinais elétricos estimulam as fibras do nervo auditivo e, em seguida, o cérebro, onde eles são interpretados. No mundo, mais de 112.000 pessoas receberam um implante coclear. Nos EUA, mais de 23.000 adultos e 15.500 crianças têm implantes cocleares (NIDCD, 2007). Os candidatos a um implante coclear, que, comumente, têm pelo menos 1 ano de idade, são selecionados depois de cuidadosa triagem atentando-se para a história otológica e realizando-se exame físico, testes audiométricos, radiografias e testes psicológicos. Os critérios para selecionar adultos que podem beneficiar-se de um implante coclear incluem os seguintes: • Perda auditiva sensorineural profunda em ambas as orelhas. • Incapacidade de ouvir e reconhecer bem a fala com os aparelhos auditivos. • Nenhuma contraindicação médica para um implante coclear ou anestesia geral.

• Indicações de que, se capaz de ouvir, melhoraria a vida do paciente. A cirurgia envolve implantar um pequeno receptor no osso temporal através de uma incisão pósauricular e aplicar eletrodos na orelha interna (Figura 59.7). O microfone e o transmissor são usados em uma unidade externa. O paciente submete-se a extensa reabilitação auditiva com a equipe multiprofissional, o que inclui um audiologista e um fonoau​diólogo. Vários meses podem ser necessários para aprender a interpretar os sons ouvidos. Crianças e adultos que perdem sua audição antes de aprenderem a falar demoram muito mais tempo para adquirir a fala. Existem amplas variações de sucesso com os implantes cocleares, e também há controvérsia sobre sua utilização, em especial entre a comunidade surda. Os pacientes que receberam um implante coclear são advertidos de que uma RM inativará o implante; a RM somente deve ser usada quando não houver outra opção diagnóstica.

Figura 59.7 O implante coclear. A mola interna apresenta uma derivação de eletrodo filamentar. O eletrodo é inserido através da janela oval dentro da rampa do tímpano da cóclea. A mola externa (o transmissor) é mantida alinhada com a mola interna (o receptor) por um ímã. O microfone recebe o som. O fio estimulador recebe o sinal depois que ele foi filtrado, ajustado e modificado, de tal maneira que o som fique em um nível confortável para o paciente. O som é enviado pelo transmissor externo para o receptor na mola interna por condução magnética e, em seguida, é transportado pelo eletrodo até a cóclea.

Cães-guia Auditivos Cães especialmente treinados (cães de serviço) estão disponíveis para assistir a pessoa com perda de audição. As pessoas que vivem sozinhas são elegíveis para requerer um cão treinado pela International Hearing Dog, Inc. O cão reage ao som de um telefone, campainha da porta, alarme de relógio, choro de uma criança, batida na porta, alarme de fumaça ou a um intruso. O cão alerta seu dono por contato físico; em seguida, o cão corre para a origem do ruí​do. Em público, o cão se posiciona entre a pessoa com comprometimento auditivo e qualquer perigo potencial que a pessoa não possa ouvir, como um veí​culo se aproximando ou uma pessoa hostil que fale alto. Em muitos estados, um cão-guia de audição certificado tem a permissão legal para acessar o transporte público, locais de alimentação públicos e lojas, incluindo mercearias. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

1. Você é uma enfermeira nova no ambulatório e percebe que muitos dos pacientes pré-operatórios a quem você entrevista apresentam algum tipo de comprometimento auditivo. Discuta as barreiras para os pacientes com comprometimento auditivo e as técnicas que você pode empregar para avaliar a audição. Liste como você pode comprovar sua atuação e as técnicas de comunicação com pacientes que apresentam comprometimento da audição. PBE 2. Um homem de 20 anos de idade, membro da equipe de natação universitária, apresenta otite externa

recorrente — seu terceiro episódio nas últimas 6 semanas. Ele está sendo tratado em uma clínica de otorrinolaringologia. Idealize um plano de ensino prático ba​sea​do em evidência para esse paciente. 3. Um homem de 44 anos de idade foi recentemente diagnosticado com doen​ça de Ménière. Desenvolva um plano de ensino que focalize o controle dos sintomas do paciente. Forneça a justificativa para cada componente do plano de ensino. Discuta a força da evidência que sustenta as estratégias nutricionais específicas para controlar os sintomas da doen​ça de Ménière. 4. Um homem de 50 anos de idade está agendado para a cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária. Ele tem surdez profunda desde a infância. Como os planos de cuidado de enfermagem pré- e pós-operatório devem ser modificados para satisfazer as necessidades de comunicação desse paciente? Como você modificaria o ensino de alta para ele? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Neurológica

Estudo de Caso •

O Sr. Williams tem 36 anos de idade e uma história de uso abusivo de álcool. Na noite anteri or à sua admissão ao hospital, o Sr. Wi lliams estava embriagado e sofreu uma queda na escada, batendo a parte anterior e lateral da cabeça. Ele foi admitido na unidade de terapia intensiva neurológica (UTIN) e diagnosticado com lesão cerebral t raumática. Após vários dias nessa unidade, o Sr. Williams apresentou aumento da pressão intracraniana (PIC) e co meçou a ser tratado para abstinência ao álcool. Quando os fa miliares vieram visitá-lo, admitiram uma significativa história de alcoolismo na famíl ia.

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno do estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE ADAPTATIVA INTRACRANIANA –

Coleta Os mecanismos da dinâmica líquida e análise de dados do intracraniana que normalmente compensam paciente para prevenir ou aumentos nos volumes intracranianos estão minimizar complicações comprometidos, ocasionando aumentos neurológicas. desproporcionais repetidos na pressão intracraniana (PIC) em resposta a vários estímulos nocivos.

ESTADO NEUROLÓGICO –

Risco de lesão em consequência TRATAMENTO DO EDEMA CEREBRAL – Limitação da lesão cerebral de sons ambientais interagindo com os secundária decorrente do recursos adaptativos e defensivos do edema do tecido cerebral. in​di​ví​duo.

CONTROLE DAS CONVULSÕES –

MONITORAMENTO NEUROLÓGICO –

RISCO DE LESÃO –

As funções psicossociais, espirituais e psicológicas da família estão cronicamente desorganizadas, o que ocasiona conflito, negação de problemas, resistência a mudanças, resolução de problemas ineficaz e uma série de crises que se autoperpetuam. PROCESSOS FAMILIARES DISFUNCIONAIS: ALCOOLISMO –

Capacidade do sistema nervoso periférico central em receber estímulos internos e externos, processá-los e responder a eles. Ações pessoais para reduzir ou diminuir ao máximo a ocorrência de episódios convulsivos.

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS –

GRAVIDADE DA LESÃO FÍSICA –

Preparar os medicamentos prescritos e não prescritos, administrá-los e avaliar sua eficácia.

Gravidade das lesões por traumatismo.

Coleta e análise de forma deliberada e con​tí​nua de informações a respeito do paciente e do ambiente para uso na promoção e na manutenção da segurança do paciente.

ENFRENTAMENTO FAMILIAR –

VIGILÂNCIA: SEGURANÇA –

Ações da família para controlar fatores de estresse que sobrecarregam seus recursos.

Promoção dos valores, interesses e objetivos da família. APOIO DA FAMÍLIA –

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby.

Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007–2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as estruturas e funções do sistema nervoso central e periférico.

2.

Diferenciar entre alterações patológicas que afetam o controle motor e aquelas que afetam as vias sensoriais.

3.

Comparar o funcionamento dos sistemas nervoso simpático e parassimpático.

4.

Descrever a significância do exame físico para o diagnóstico de disfunção neurológica.

5.

Descrever as alterações na função neurológica associadas ao envelhecimento e o seu impacto sobre os achados do histórico neurológico.

6.

Descrever os exames diagnósticos usados para o histórico de distúrbios neurológicos suspeitos e as implicações de enfermagem relacionadas.

GLOSSÁRIO agnosia: perda da capacidade de reconhecer objetos por um sistema sensorial específico; pode ser audio​v isual, auditiva ou tátil ataxia: incapacidade de coordenar os movimentos ​m uscula​res, resultando em dificuldade para caminhar, conversar e rea​li​z ar as atividades de autocuidado axônio: parte do neurônio que conduz impulsos a partir do corpo celular clônus: movimento anormal caracterizado pela contração e relaxamento alternados de um ​m úsculo ocorrendo em rápida sucessão delírio: perda transitória da função intelectual, geralmente devido a problemas sistêmicos dendrito: parte do neurônio que conduz impulsos em direção ao corpo celular espasticidade: aumento duradouro na tensão de um ​m úsculo quando ele é alongado ou estendido passivamente flacidez: ausência de tônus ​m uscular; moleza, frouxidão fotofobia: incapacidade de tolerar a luz percepção de posição (postural): reconhecimento da posição de partes do corpo sem olhar para elas; também referida como propriocepção reflexo: uma resposta automática a estímulos reflexo (sinal) de Babinski: uma ação reflexa dos artelhos, indicativa de anormalidade nas vias de controle motor provenientes do córtex cerebral rigidez: aumento no tônus ​m uscular em repouso, caracterizado pela resistência aumentada à extensão passiva sistema nervoso autônomo: divisão do sistema nervoso que regula as funções corporais involuntárias sistema nervoso parassimpático: divisão do sistema nervoso autônomo, ativa principalmente durante condições não estressantes, controlando principalmente as funções viscerais sistema nervoso simpático: divisão do sistema nervoso autônomo com respostas predominantemente excitatórias, o sistema “lutar ou fugir”

teste de Romberg: teste para disfunção cerebelar, sendo necessário que o paciente fique de pé, com os pés juntos, os olhos fechados e os braços estendidos; incapacidade de manter a posição com cambalear ou oscilação em grau significativo, constitui um teste positivo vertigem: uma ilusão de movimento, geralmente rotatório

Em muitos ambientes de prática, as enfermeiras encontram pacientes com função neurológica alterada. Os distúrbios do sistema nervoso central podem ocorrer em qualquer época durante a vida e podem variar de sintomas leves, autolimitantes até distúrbios devastadores, que impõem risco de vida. As enfermeiras devem ser hábeis na avaliação geral da função neurológica e capazes de se concentrar em ​áreas específicas quando necessário. A avaliação exige conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema nervoso e uma compreensão da gama de exames e procedimentos usados para diagnosticar os distúrbios neurológicos. O conhecimento a respeito das implicações e prescrições de enfermagem relacionadas com o histórico e os exames diagnósticos também é essencial.

Visão Geral da Anatomia e da Fisiologia O sistema nervoso consiste em duas partes principais: o sistema nervoso central (SNC), incluindo o cérebro e a medula espinal, e o sistema nervoso periférico, que inclui os nervos cranianos, os nervos espinais e o sistema nervoso autônomo. A função do sistema nervoso é controlar as atividades motoras, sensoriais, autônomas, cognitivas e comportamentais. O próprio cérebro contém mais de 100 bilhões de células que ligam as vias motoras e sensoriais, monitoram os processos orgânicos, respondem ao ambiente interno e externo, mantêm a homeostase e dirigem todas as atividades psicológicas, biológicas e físicas através de mensagens quí​micas e elétricas complexas (Klein & Stewart-Amidei, 2009).

Células do Sistema Nervoso A unidade funcional básica do cérebro é o neurônio (Figura 60.1). Ele é composto de dendritos, um corpo celular e um axônio. Os dendritos são estruturas semelhantes a ramos que recebem mensagens eletroquí​micas. O axônio é uma projeção longa que leva impulsos elétricos a partir do corpo celular. Alguns neurônios contam com uma bainha mielinizada que aumenta a velocidade de condução. Os corpos das células nervosas ocorrendo em aglomerados são denominados gânglios ou núcleos. Um aglomerado de corpos celulares com a mesma função é denominado um centro (p. ex., o centro respiratório). As células neurogliais, 50 vezes maiores em número do que os neurônios, servem para sustentação, proteção e nutrição dos neurônios (Hickey, 2009).

Figura 60.1 Neurônio.

Neurotransmissores Os neurotransmissores comunicam a mensagem de um neurônio para outro ou a partir de um neurônio até um tecido-alvo específico. Os neurotransmissores são produzidos e armazenados nas ve​sículas sinápticas. Quando um potencial de ação elétrico propagado ao longo do axônio alcança o

terminal nervoso, os neurotransmissores são liberados na sinapse. O neurotransmissor difunde-se ou é transportado através da sinapse, ligando-se aos receptores na membrana da célula pós-sináptica. Um neurotransmissor potencializa, termina ou modula uma ação específica, e pode excitar ou inibir a atividade da célula-alvo. Em geral, múltiplos neurotransmissores estão trabalhando na sinapse neural. A fonte e a ação dos principais neurotransmissores estão descritas na Tabela 60.1. Uma vez liberadas, as enzimas destroem o neurotransmissor ou o reabsorvem para dentro da célula para uso futuro. Tabela 60.1 PRINCIPAIS NEUROTRANSMISSORES Neurotransmissor

Fonte

Ação

Acetilcolina (principal transmissor do Muitas ​áreas do cérebro; sistema nervoso autônomo Geralmente excitatória; efeitos parassimpáticos algumas vezes sistema nervoso parassimpático) inibitórios (estimulação do coração pelo nervo vago) Serotonina

Tronco encefálico, hipotálamo, corno dorsal da medula espinal

Inibitória, ajuda a controlar o humor e o sono, inibe as vias de dor

Dopamina

Substância negra e gânglios da base

Geralmente inibe, afeta o comportamento (atenção, emoções) e os movimentos finos

Norepinefrina (principal transmissor Tronco encefálico, hipotálamo, neurônios pósdo sistema nervoso simpático) ganglionares do sistema nervoso simpático

Geralmente excitatória; afeta o humor e a atividade geral

Ácido Gama-aminobutírico (GABA)

Medula espinal, cerebelo, gânglios da base, algumas áreas corticais

Inibitória

Encefalina, endorfina

Terminações nervosas na medula espinal, tronco encefálico, tálamo e hipotálamo, glândula hipófise

Excitatória; sensação de prazer, inibe a transmissão da dor

Muitos distúrbios neurológicos são devidos, pelo menos em parte, a um desequilíbrio nos neurotransmissores. Por exemplo, a doen​ça de Parkinson desenvolve-se a partir da disponibilidade diminuí​da de dopamina, enquanto a ligação da acetilcolina às células ​muscula​res está comprometida na miastenia gravis (Porth & Matfin, 2009). Todas as funções cerebrais são moduladas pela atividade de neurotransmissores em locais receptores, incluindo a memória e outros processos cognitivos (Hickey, 2009). Uma pesquisa em andamento está avaliando os exames diagnósticos que podem detectar níveis anormais de neurotransmissores no cérebro. A tomografia por emissão de pósitrons (PET), por exemplo, pode detectar a dopamina, serotonina e acetilcolina. A tomografia com emissão de fóton único (SPECT), similar à PET, pode detectar alterações em alguns neurotransmissores, como a dopamina na doen​ça de Parkinson (Bremner, 2005). Tanto a PET quanto a SPECT serão discutidas em maiores detalhes mais adiante neste capítulo.

O Sistema Nervoso Central O Encéfalo O encéfalo representa aproximadamente 2% do peso corporal total; em um adulto jovem médio, o encéfalo pesa aproximadamente 1.400 g, enquanto, em uma pessoa idosa média, o encéfalo pesa aproximadamente 1.200 g (Hickey, 2009). O encéfalo é dividido em três principais ​áreas: o cérebro, o tronco encefálico e o cerebelo. O cérebro é constituí​do de dois hemisférios, o tálamo, o hipotálamo e os gânglios da base. O tronco encefálico inclui o mesencéfalo, a ponte e o bulbo (medula). O cerebelo está localizado sob o cérebro e atrás do tronco encefálico (Figura 60.2).

Figura 60.2 Vista da superfície externa do cérebro mostrando os lobos, cerebelo e o tronco encefálico.

Cérebro A superfície externa dos hemisférios tem uma aparência enrugada, que é consequência de muitas camadas dobradas sobre si mesmas ou convoluções, designadas como giros, o que aumenta a ​área de superfície encefálica, explicando o alto nível de atividade rea​li​zado por esse órgão aparentemente pequeno. Entre cada giro, existe um sulco ou fissura que serve como uma divisão anatômica. Entre os hemisférios cerebrais, está a grande fissura longitudinal que separa o cérebro nos hemisférios direito e esquerdo. Os dois hemisférios são unidos na porção inferior da fissura pelo corpo caloso. A porção externa dos hemisférios (córtex cerebral) é constituí​da de substância cinzenta com aproximadamente 2 a 5 mm de profundidade; ela contém bilhões de corpos celulares de neurônios, conferindo-lhe um aspecto cinzento. A substância branca constitui a camada mais interna e é composta de fibras nervosas mielinizadas e células da neuróglia (tecido de sustentação) que formam os tratos ou vias, ligando várias partes do cérebro a outras. Essas vias também conectam o córtex com as porções inferiores do encéfalo e da medula espinal. Os hemisférios cerebrais são divididos em pares de lobos, como se segue (ver Figura 60.2): • Frontal – o maior lobo, localizado na parte anterior do encéfalo. As principais funções desse lobo são concentração, pensamento abstrato, armazenamento de informações ou memória e função motora. Ele contém a ​área de Broca, que está localizada no hemisfério esquerdo e é fundamental para o controle motor da fala. O lobo frontal também é responsável em grande parte pelo afeto, julgamento, personalidade e inibições de uma pessoa (Hickey, 2009). • Parietal – um lobo predominantemente sensorial localizado posteriormente ao lobo frontal. Esse lobo analisa as informações sensoriais e retransmite a interpretação dessas informações para outras ​áreas corticais, sendo essencial para a percepção da posição do corpo no espaço pela pessoa, a discriminação de tamanho e forma e orientação direita-esquerda (Hickey, 2009).

• Temporal – localizado inferiormente ao lobo frontal e parietal, esse lobo contém as ​áreas receptoras auditivas e desempenha um papel na memória do som e na compreensão da linguagem da música. • Occipital – Localizado posteriormente ao lobo parietal, esse lobo é responsável pela interpretação ​visual e pela memória. O corpo caloso (Figura 60.3), um conjunto espesso de fibras nervosas que liga os dois hemisférios do cérebro, é responsável pela transmissão de informações de um lado do cérebro para o outro. As informações transferidas incluem sensação, memória e discriminação aprendida. As pessoas destras e algumas pessoas sinistras têm dominância cerebral do lado esquerdo do cérebro para funções verbais, linguí​s​ticas, aritméticas, de cálculo e de análise.

Figura 60.3 Vista medial do cérebro.

O hemisfério não dominante é responsável pelas funções geométricas, espaciais, visuais, de padrões e musicais. Os núcleos para os nervos cranianos I e II estão sempre localizados no cérebro. Os gânglios da base são massas de núcleos localizadas profundamente nos hemisférios cerebrais que são responsáveis pelo controle dos movimentos motores finos, incluindo aqueles das mãos e dos membros inferiores. O tálamo (ver Figura 60.3) está si​tua​do em ambos os lados do terceiro ven​trículo e atua principalmente como uma estação de retransmissão para todas as sensações, exceto o olfato. Todos os impulsos de memória, sensação e dor passam através dessa seção do cérebro. O hipotálamo (ver Figura 60.3) está localizado anteroinferiormente ao tálamo e inferolateralmente ao terceiro ven​trículo. O infundíbulo do hipotálamo liga essa estrutura à hipófise posterior. O hipotálamo desempenha um papel importante no sistema endócrino porque ele regula a secreção hipofisária de hormônios que influenciam o metabolismo, reprodução, resposta ao estresse e a produção de urina. Ele

funciona em conjunto com a hipófise na manutenção do equilíbrio hídrico através da liberação hormonal e mantém a regulação da temperatura pela promoção de vasoconstrição ou vasodilatação. Além disso, o hipotálamo é o local do centro da fome e está envolvido no controle do apetite. Ele contém centros que regulam o ciclo de sono-vigília, pressão arterial, comportamento agressivo e sexual e as respostas emocionais (i. e., enrubescimento, raiva, depressão, pânico e medo). O hipotálamo também controla e regula o sistema nervoso autônomo. O quiasma óptico (o ponto no qual os dois tratos ópticos se cruzam) e os corpos mamilares (envolvidos nos reflexos olfatórios e na resposta emocional aos odores) também são encontrados nessa ​área. Tronco Encefálico O tronco encefálico consiste no mesencéfalo, ponte e medula oblonga (bulbo) (ver Figura 60.2). O mesencéfalo liga a ponte e o cerebelo aos hemisférios cerebrais; ele contém as vias sensoriais e motoras e também serve como centro para os reflexos auditivos e visuais. Os nervos cranianos III e IV originam-se no mesencéfalo. A ponte está si​tua​da anteriormente ao cerebelo, entre o mesencéfalo e o bulbo, e é uma ponte entre as duas metades do cerebelo, e entre o bulbo e o mesencéfalo. Os nervos cranianos V a VIII originam-se na ponte. A ponte também contém vias motoras e sensoriais. Partes da ponte ajudam a regular a respiração. As fibras motoras a partir do cérebro para a medula espinal e as fibras sensoriais a partir da medula espinal para o cérebro estão localizadas no bulbo. A maioria dessas fibras cruza, ou decussa, a esse nível. Os nervos cranianos IX até XII originam-se no bulbo. Os centros reflexos para a respiração, pressão arterial, frequência cardía​ca, tosse, vômitos, deglutição e do espirro estão localizados também no bulbo. A formação re​ticular, responsável pelo despertar e pelo ciclo do sono-vigília, começa no bulbo e se conecta a inúmeras estruturas superiores. Cerebelo O cerebelo está localizado posteriormente ao mesencéfalo e à ponte, e abaixo do lobo occipital (ver Figura 60.2). O cerebelo integra informações sensoriais para proporcionar movimentos coordenados suaves. Ele controla os movimentos finos, equilíbrio e a percepção de posição (postural) ou propriocepção (percepção de onde cada parte do corpo está). Estruturas que Protegem o Cérebro O cérebro está contido no crânio rígido, que o protege contra lesões. Os principais ossos do crânio são o frontal, temporal, parietal, occipital e esfenoide. Esses ossos se unem nas linhas de sutura (Figura 60.4) e formam a base do crânio. As indenta​ções na base do crânio são conhecidas como fossas. A fossa anterior contém o lobo frontal, a fossa média contém o lobo temporal e a fossa posterior contém o cerebelo e o tronco encefálico.

Figura 60.4 Ossos e estruturas do crânio.

As meninges, tecidos conjuntivos fibrosos que cobrem o cérebro e a medula espinal, proporcionam proteção, sustentação e nutrição. As camadas das meninges são a dura-máter, aracnoide e pia-máter (Figura 60.5).

Figura 60.5 Meninges e estruturas relacionadas.

Dura-máter – A camada mais externa; cobre o cérebro e a medula espinal. É resistente, espessa, inelástica, fibrosa e cinzenta. Existem três principais extensões da dura-máter: a foice cerebral, que se dobra entre os dois hemisférios; o tentório, que se dobra entre o lobo occipital e o cerebelo para formar uma prateleira membranosa resistente; e a foice cerebelar, que está localizada entre o lado direito e esquerdo do cerebelo. Quando ocorre um excesso de pressão na cavidade craniana, o tecido cerebral pode ser comprimido contra essas dobras durais ou deslocado ao redor delas ou para baixo, um processo denominado herniação. Entre a dura-máter e o crânio e entre o periósteo e a duramáter na coluna vertebral, existe um espaço potencial, conhecido como espaço epidural. Outro espaço potencial, o espaço subdural, também existe abaixo da dura-máter. Sangue ou um abscesso podem se acumu​lar nesses espaços potenciais​ • Aracnói​dea – A membrana média; uma membrana delicada, extremamente delgada, que se assemelha muito a uma teia de aranha (daí o nome aracnói​dea). A membrana aracnói​dea contém líquido cefalorraquidiano (LCR) no espaço abaixo dela, denominado espaço subaracnói​deo. Essa membrana tem projeções digitiformes únicas, denominadas vilosidades aracnói​deas, que absorvem o LCR dentro do sistema venoso. Quando o sangue ou bactéria entra no espaço subaracnói​deo, as vilosidades tornam-se obstruí​das e isto pode resultar em hidrocefalia comunicante (tamanho aumentado dos ven​trículos) • Pia-máter – A membrana transparente, fina, mais interna que se justapõe ao cérebro e se estende a cada dobra da superfície cerebral. Líquido Cefalorraquidiano O LCR é um líquido claro e incolor produzido no plexo corióideo dos ven​trículos e circula ao redor da superfície do cérebro e da medula espinal. Existem quatro ven​trículos: os ven​trículos laterais, direito e esquerdo, e o terceiro e quarto ven​trículos. Os dois ven​trículos laterais abrem-se para dentro do terceiro ven​trículo no forame interven​tricu​lar ou forame de Monro. O terceiro e quarto ven​trículos se ligam através do aqueduto de Sylvius. O quarto ven​trículo drena o LCR para dentro do espaço subaracnói​deo na superfície do cérebro e da medula espinal, onde ele é absorvido pelas vilosidades aracnói​deas. O bloqueio do fluxo de LCR em qualquer ponto do sistema ven​tricu​lar produz hidrocefalia obstrutiva. O LCR é importante nas funções imunológicas e metabólicas no cérebro. Ele é produzido em uma taxa de cerca de 500 mℓ/dia; os ven​trículos e o espaço subaracnói​deo contêm aproximadamente 150 mℓ de líquido (Hickey, 2009). A composição do LCR é similar à de outros líquidos extracelulares (como o plasma sanguí​neo), porém as concentrações dos vários constituintes diferem. Uma análise laboratorial do LCR indica coloração (clara), gravidade específica (normal 1,007), contagem de proteí​nas, contagem de leucócitos, glicose e outros níveis eletrolíticos (ver Apêndice A, Tabela A-5). O LCR também pode ser analisado para imunoglobulinas ou presença de bactérias. O LCR normal contém um número mínimo de leucócitos e nenhuma hemácia. Circulação Cerebral O cérebro não armazena nutrientes e requer um suprimento constante de oxigênio. Essas necessidades são atendidas através da circulação cerebral; o cérebro recebe aproximadamente 15% do débito cardía​co, ou 750 mℓ por minuto de fluxo sanguí​neo. A circulação cerebral é única em diversos aspectos. Primeiramente, a circulação arterial e venosa não é paralela como em outros órgãos do corpo; isto se deve em parte ao papel que o sistema venoso desempenha na absorção de LCR. Em segundo lugar, o cérebro tem circulação colateral através do círculo de Willis, permitindo que o fluxo de sangue seja redirecionado sob demanda. Em terceiro lugar, os vasos sanguí​neos no cérebro têm duas chamadas, em vez de três, o que os torna mais propensos a ruptura quando enfraquecidos ou sob pressão. •

Artérias O suprimento de sangue arterial para o cérebro origina-se a partir da artéria carótida comum, a primeira bifurcação da aorta. As artérias carótidas internas originam-se na bifurcação da artéria carótida comum que supre a maior parte da circulação anterior do cérebro. Os ramos das artérias carótidas internas, artérias cerebrais anteriores e médias, juntamente com suas conexões, as artérias comunicantes anteriores e posteriores, formam o círculo de Willis (Figura 60.6).

Figura 60.6 Suprimento sanguí​neo arterial do cérebro, incluindo círculo de Willis, conforme visto pela superfície ventral.

As artérias vertebrais ramificam-se a partir das artérias subclávias para suprirem a maior parte da circulação posterior do cérebro. Ao nível do tronco cerebral, as artérias vertebrais unem-se formando a artéria basilar. A artéria basilar divide-se para formar os dois ramos das artérias cerebrais posteriores. Funcionalmente, a porção posterior da circulação e a circulação anterior ou carotídea geralmente permanecem separadas. Todavia, o círculo de Willis pode proporcionar circulação colateral quando um desses vasos que o suprem sofre oclusão ou ligadura. As bifurcações ao longo do círculo de Willis são locais frequentes de formação de aneurisma. Os aneurismas são abaulamentos do vaso sanguí​neo devido à fraqueza da parede do vaso. Os aneurismas podem se romper e causar um acidente cerebral hemorrágico. Os aneurismas são discutidos em maiores detalhes no Capítulo 62. Veias A drenagem venosa para o cérebro não acompanha a circulação arterial como em outras estruturas corporais. As veias alcançam a superfície do cérebro, unem-se a veias maiores e, em seguida, cruzam o espaço subaracnói​deo e se esvaziam nos seios durais, que são os canais vascula​res que repousam dentro

da dura-máter (ver Figura 60.5). A rede de seios transporta o fluxo de saí​da venoso a partir do cérebro e esvazia-se dentro das veias jugulares internas, retornando sangue para o coração. As veias cerebrais são singulares porque, ao contrário de outras veias no corpo, elas não têm valvas para evitar que o sangue reflua e dependem da gravidade e da pressão arterial para fluir. Barreira Hematencefálica O SNC não é acessível a substâncias que circulam no plasma sanguí​neo (p. ex., corantes, medicamentos e anti​bió​ticos) devido à barreira hematencefálica. Essa barreira é formada por células endoteliais dos capilares cerebrais, que formam junções con​tí​nuas estreitas, criando uma barreira a macromoléculas e a muitos compostos. Todas as substâncias que entram no LCR são filtradas através das células endoteliais capilares e dos astrócitos. A barreira hematencefálica tem uma função protetora, mas pode ser alterada por traumatismo, edema cerebral e hipoxemia cerebral; isso tem implicações no tratamento e escolha de medicamentos para distúrbios do SNC (Hickey, 2009). A Medula Espinal A medula espinal é con​tí​nua com o bulbo, estendendo-se a partir dos hemisférios cerebrais e servindo como a conexão entre o cérebro e a periferia. Aproximadamente, com 45 cm de comprimento e cerca da espessura de um dedo, ela se estende a partir do forame magno, na base do crânio, até a borda inferior da primeira vértebra lombar, onde se afila até uma faixa fibrosa denominada cone medular. Continuando abaixo do segundo espaço lombar estão as raí​zes nervosas que se estendem além do cone, que são denominadas cauda equina porque são semelhantes à cauda de cavalo. As meninges circundam a medula espinal. Em uma visão transversal, a medula espinal tem um núcleo central em forma de H composto de corpos de células nervosas (matéria cinzenta) circundado por tratos ascendentes e descendentes (substância branca) (Figura 60.7). A porção inferior do H é mais ampla que a porção superior e corresponde aos cornos anteriores. Os cornos anteriores contêm células com fibras que formam a raiz anterior (motora) que são essenciais para a atividade voluntária e reflexa dos ​músculos que ela inerva. A porção posterior mais delgada (cornos superiores) contém células com fibras que entram sobre a raiz posterior (sensorial) e, portanto, servem como uma estação de retransmissão na via sensorial/reflexa.

Figura 60.7 Diagrama em corte transversal da medula espinal mostrando os principais tratos espinais.

A região torácica da medula espinal tem uma projeção de cada lado da barra cruzada da estrutura em forma de H de substância cinzenta, denominada corno lateral. Este contém as células que dão origem às

fibras autônomas da divisão simpática. As fibras deixam a medula espinal através das raí​zes anteriores nos segmentos torácicos e lombares superiores. Os Tratos Espinais A substância branca da medula espinal é composta de fibras nervosas mielinizadas e não mielinizadas. As fibras mielinizadas de condução mais rápida formam feixes que também contêm células gliais. Os feixes de fibras com uma função comum são denominados tratos. Existem seis tratos ascendentes. Dois tratos, conhecidos como fascículo cutâ​neo e grácil ou colunas posteriores, conduzem as sensações do toque profundo, pressão, vibração, posição e movimento passivo do mesmo lado do corpo. Antes de alcançarem o córtex cerebral, essas fibras cruzam para o lado oposto no bulbo. Os tratos espinocerebelares anterior e posterior conduzem impulsos sensoriais a partir dos fusos ​muscula​res, proporcionando o estímulo necessário para a contração ​muscular coordenada. Eles ascendem essencialmente sem cruzar e terminam no cerebelo. O trato espinotalâmico anterior e lateral é responsável pelas conduções da dor, temperatura, propriocepção, do tato fino e do sentido vibratório da parte superior do corpo até o cérebro. Elas cruzam para o lado oposto da medula e, em seguida, ascendem para o cérebro, terminando no tálamo (Klein & Stewart-Amidei, 2009). Existem oito tratos descendentes. Os tratos corticoespinais anterior e lateral conduzem impulsos motores para células do corno anterior a partir do lado oposto do cérebro, cruzam no bulbo e controlam a atividade ​muscular voluntária. Os três tratos vestibuloespinais descem sem cruzar e estão envolvidos nas mesmas funções autônomas (sudorese, dilatação pupilar e circulação) e no controle ​muscular involuntário. O trato corticobulbar conduz impulsos responsáveis pelo movimento voluntário da cabeça e dos ​músculos faciais e cruza ao nível do tronco encefálico. Os tratos rubroespinal e reticuloespinal conduzem impulsos envolvidos no movimento ​muscular involuntário. Coluna Vertebral Os ossos da coluna vertebral circundam e protegem a medula espinal e, normalmente, consistem em 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas e 5 vértebras lombares, o sacro (uma massa fundida de 5 vértebras) e terminam no cóccix. As raí​zes nervosas saem da coluna vertebral através dos forames (aberturas) intervertebrais. As vértebras são separadas por discos, exceto a primeira e a segunda vértebras cervicais, a sacral e a coccígea. Cada vértebra tem um corpo sólido ventral e um segmento ou arco dorsal, que se localiza posteriormente ao corpo. O arco é composto de dois pedículos e duas lâminas que suportam sete processos. O corpo vertebral, arco, pedículos e lâminas, todos circundam e protegem a medula espinal.

O Sistema Nervoso Periférico O sistema nervoso periférico inclui os nervos cranianos, os nervos espinais e o sistema nervoso autônomo. Nervos Cranianos Doze pares de nervos cranianos emergem da superfície inferior do cérebro e atravessam as aberturas na base do crânio. Três deles são inteiramente sensoriais (I, II, VIII), cinco são motores (III, IV, VI, XI e XII) e quatro são mistos – sensoriais e motores (V, VII, IX e X). Os nervos cranianos são numerados na ordem pela qual se originam do cérebro (Figura 60.8). Os nervos cranianos inervam a cabeça, o pescoço e as estruturas especiais dos sentidos. A Tabela 60.2 identifica as funções principais dos nervos cranianos. Tabela 60.2 NERVOS CRANIANOS Tipo

Função

Nervo Craniano I (olfatório)

Sensorial Sentido do olfato

II (óptico)

Sensorial Acuidade ​visual e campos visuais

III (oculomotor) Motor

Músculos que movem o olho e a pálpebra, constrição pupilar, acomodação do cristalino

IV (troclear)

Motor

Músculos que movem o olho

V (trigêmeo)

Misto

Sensação facial, reflexo córneo, mastigação

VI (abducente)

Motor

Músculos que movem o olho

VII (facial)

Misto

Expressão facial e movimento dos ​músculos, salivação e lacrimejamento, paladar, sensação no ouvido

VIII (acústico)

Sensorial Audição e equilíbrio

IX Misto (glossofaríngeo)

Paladar, sensação na faringe e na língua, ​músculos faríngeos, deglutição

X (vago)

Misto

Músculos da faringe, laringe e do palato mole; sensação na orelha externa, faringe, laringe e vísceras torácicas e abdominais; inervação parassimpática dos órgãos torácicos e abdominais

XI (espinal acessório)

Motor

Músculos esternocleidomastói​deo e trapézio

XII (hipoglosso) Motor

Movimento da língua

Figura 60.8 Diagrama da base do encéfalo mostrando entrada ou saí​da dos nervos cranianos. A coluna à direita mostra a localização anatômica da ligação de cada nervo craniano com o sistema nervoso central.

Nervos Espinais A medula espinal é composta de 31 pares de nervos espinais: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacros e 1 coccígeo. Cada nervo espinal tem uma raiz ventral e uma raiz dorsal. As raí​zes dorsais são sensoriais e transmitem os impulsos sensoriais de ​áreas específicas do corpo conhecidas como dermátomos (Figura 60.9) para os gânglios do corno dorsal. A fibra sensorial pode ser somática, transportando informações sobre dor, temperatura, toque e percepção da posição (propriocepção) dos tendões, ar​ticulações e superfícies corporais; ou visceral, transportando informações dos órgãos internos.

SI

Figura 60.9 Distribuição dos dermátomos.

As raí​zes ventrais são motoras e transmitem impulsos da medula espinal para o corpo, e essas fibras também são somáticas ou viscerais. As fibras viscerais incluem fibras autônomas que controlam os ​músculos cardía​cos e as secreções glandulares. Sistema Nervoso Autônomo O sistema nervoso autônomo regula as atividades dos órgãos internos como o coração, pulmões, vasos sanguí​neos, órgãos digestivos e glândulas. A manutenção e restauração da homeostase interna é, em grande parte, responsabilidade do sistema nervoso autônomo. Existem 2 divisões principais: o sistema nervoso simpático, com respostas predominantemente excitatórias, mais notadamente a resposta de “lutar-ou-fugir”, e o sistema nervoso parassimpático, que controla principalmente as funções viscerais. O sistema nervoso autônomo inerva a maioria dos órgãos do corpo. Embora em geral considerado parte do sistema nervoso periférico, esse sistema é regulado por centros na medula espinal, tronco encefálico e hipotálamo. O sistema nervoso autônomo tem dois tipos de neurônios em série que se estendem entre os centros no SNC e os órgãos inervados. O primeiro neurônio, o neurônio préganglionar, está localizado no cérebro ou na medula espinal, e seu axônio estende-se até os gânglios autônomos. Nesse ponto, ele faz sinapse com o segundo neurônio, o neurônio pós-ganglionar, localizado nos gânglios autônomos, e seu axônio faz sinapse com o tecido-alvo e inerva o órgão efetor. Seus efeitos reguladores não são exercidos em células in​di​vi​duais, mas sim em grandes expansões de tecidos ou em órgãos inteiros. As respostas desen​ca​dea​das não ocorrem instantaneamente, porém após

um perío​do de latência. Essas respostas são sustentadas por muito mais tempo do que outras respostas neurogênicas para garantir a eficiên​cia funcional máxima por parte dos órgãos receptores, como os vasos sanguí​neos. O hipotálamo é o principal centro subcortical para regulação das atividades viscerais e somáticas, desempenhando um papel inibidor, excitador no sistema nervoso autônomo. O hipotálamo tem conexões que ligam o sistema autônomo ao tálamo, córtex, aparelho olfatório e a hipófise. Nesse ponto, estão localizados os mecanismos para o controle das reações viscerais e somáticas que são originalmente importantes para a defesa ou ataque e estão associados aos estados emocionais (p. ex., medo, raiva, ansiedade); para o controle dos processos metabólicos, incluindo metabolismo das gorduras, carboidratos e água; para regulação da temperatura corporal, pressão arterial e todas as atividades ​muscula​res e glandulares das vias gastrintestinais; para o controle das funções genitais e para o ciclo do sono. O sistema nervoso autônomo é separado em divisões simpáticas e parassimpáticas anatômica e funcionalmente distintas. A maioria dos tecidos e os órgãos sob controle autônomo são inervados por ambos os sistemas. Por exemplo, a divisão parassimpática causa contração (estimulação) dos ​músculos da bexiga e uma diminuição (inibição) na fre​quência cardía​ca, enquanto a divisão simpática produz relaxamento (inibição) dos ​músculos da bexiga e um aumento (estimulação) na frequência e força do batimento cardía​co. A Tabela 60.3 compara os efeitos simpáticos e parassimpáticos sob os diferentes sistemas orgânicos. Tabela 60.3 EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Estrutura ou Atividade

Efeitos Parassimpáticos

Efeitos Simpáticos

Pupila do Olho

Contração

Dilatação

Diminuí​da

Aumentada

No ​músculo cardía​c o

Contração

Dilatação

No ​músculo esquelético

*

Dilatação

Nas vísceras abdominais e na pele

*

Contração

Pressão arterial

Diminuí​da

Aumentada

Bronquíolos

Contração

Dilatação

Frequência respiratória

Diminuí​da

Aumentada

Movimentos peristálticos do tubo digestivo

Aumentado

Diminuí​do

Esfíncter ​muscular do tubo digestivo

Relaxamento

Contração

Secreção das glândulas salivares

Saliva fina e aquosa

Saliva espessa e viscosa

Secreções do estômago, intestino e pân​c reas

Aumentadas

*

Conversão do glicogênio hepático em glicose

*

Aumentada

Paredes ​muscula​res

Contração

Relaxamento

Esfíncter

Relaxamento

Contração

Músculos do útero

Relaxamento; va​riá​vel

Contração sob algumas condições; varia com o ciclo menstrual e a gravidez

Vasos sanguí​neos da genitália externa

Dilatação

*

Secreção de suor

*

Aumentada

Músculos pilomotores

*

Contração (pele anserina)

Medula Suprarrenal

*

Secreção de epinefrina e norepinefrina

Sistema Circulatório Frequência do batimento cardía​c o Vasos sanguí​neos

Sistema Respiratório

Sistema Digestório

Sistema Geniturinário Bexiga

Sistema Tegumentar

*Nenhum efeito direto. De Hickey, J. (2009). Clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Sistema Nervoso Simpático A divisão simpática do sistema nervoso autônomo é mais bem conhecida por seu papel na resposta de “lutar-ou-fugir” do corpo. Sob estresse físico ou emocional, os impulsos simpáticos aumentam imensamente. Como resultado, os bronquíolos dilatam-se para facilitar a troca gasosa; as contrações cardía​cas são mais fortes e mais rápidas; as artérias para o coração e os ​músculos voluntários se dilatam, transportando maior volume de sangue para esses órgãos; os vasos sanguí​neos periféricos se contraem, fazendo com que a pele fique fria, porém desviando sangue para os órgãos essenciais; as pupilas se dilatam; o fígado libera glicose para energia rápida; a peristalse se alentece; os pelos se arrepiam; e a transpiração aumenta. O principal neurotransmissor simpático é a noradrenalina (norepinefrina). Uma descarga simpática é a mesma coisa que se o corpo recebesse uma injeção de adrenalina (ou epinefrina) – por isso, o termo adrenérgico frequentemente é usado para designar essa divisão. Os neurônios simpáticos estão localizados principalmente nos segmentos torácicos e lombares da medula espinal, e seus axônios, ou fibras pré-ganglionares, emergem pelas raí​zes nervosas anteriores do oitavo segmento cervical ou do primeiro segmento torácico ao segundo ou terceiro segmento lombar. Uma curta distância da medula espinal, essas fibras se divergem e se unem a uma cadeia, composta de 22 gânglios ligados uns aos outros, que se estende por todo o comprimento da coluna vertebral, adjacente aos corpos vertebrais em ambos os lados. Algumas delas formam sinapses múltiplas com células nervosas dentro da cadeia. Outras atravessam a cadeia sem fazer conexões ou perder continuidade para se unirem aos grandes gânglios “pré-vertebrais” no tórax, no abdome ou na pelve ou a um dos gânglios “terminais” na vizinhança de um órgão, como a bexiga ou o reto (Figura 60.10). As fibras nervosas pós-ganglionares ou que se originam na cadeia simpática unem-se novamente aos nervos espinais que suprem as extremidades e são distribuí​das a vasos sanguí​neos, glândulas sudoríparas e tecido ​muscular liso na pele. As fibras pós-ganglionares provenientes dos plexos prévertebrais (p. ex., os plexos cardía​co, pulmonar, esplâncnico e pélvico) suprem estruturas na cabeça e pescoço, tórax, abdome e pelve, respectivamente, unindo-se nesses plexos a fibra da divisão parassimpática.

(D @ @

Nervo oculomotor

©

Nervo facial Nervo gfossofaríngeo Nervo vago

@

Nervos pélvicos

Figura 60.10 Anatomia do sistema nervoso autônomo.

As glândulas suprarrenais, os rins, fígado, baço, estômago e duodeno estão sob controle do plexo celía​co gigante, comumente conhecido como plexo solar. Esse plexo recebe seus componentes nervosos simpáticos por meio de três nervos esplâncnicos, constituí​dos de fibras pré-ganglionares de nove segmentos da medula espinal (T4 a L1) e recebe a contribuição do nervo vago, representando a divisão parassimpática. A partir do plexo celía​co, fibras de ambas as divisões seguem seu curso ao lado dos vasos sanguí​neos até seus órgãos-alvo. Síndromes Simpáticas. Certas síndromes são típicas do acometimento dos troncos nervosos simpáticos. Por exemplo, a tempestade simpática é uma síndrome associada a alterações no nível de consciên​cia, sinais vitais alterados, sudorese e agitação que podem resultar de estimulação hipotalâmica do sistema nervoso simpático após lesão cerebral traumática (Diepenbrock, 2007). Sistema Nervoso Parassimpático O sistema nervoso parassimpático funciona como um controlador dominante da maioria dos efetores viscerais; o neurotransmissor primário é a acetilcolina. Durante condições não estressantes, tranquilas, os impulsos das fibras parassimpáticas (colinérgicos) predominam. As fibras do sistema parassimpático estão localizadas em duas seções, sendo uma no tronco encefálico e a outra nos segmentos espinais abaixo de L2. Devido à localização dessas fibras, o sistema parassimpático é denominado divisão craniossacral, em contraste com a divisão toracolombar (simpática) do sistema nervoso autônomo.

Os nervos parassimpáticos originam-se do mesencéfalo e da medula oblonga. As fibras das células no mesencéfalo seguem o seu trajeto com o terceiro nervo oculomotor para os gânglios ciliares, onde as fibras pós-ganglionares dessa divisão se unem àquelas do sistema simpático, criando oposição controlada, com um equilíbrio delicado mantido todo o tempo entre as duas divisões.

Vias Motoras e Sensoriais do Sistema Nervoso Vias Motoras O trato corticoespinal começa no córtex motor, uma faixa vertical dentro de cada lobo frontal, e controla os movimentos voluntários do corpo. As localizações exatas dentro do cérebro nas quais os movimentos voluntários dos ​músculos da face, polegar, mão, braço, tronco e perna se originam são conhecidas (Figura 60.11). Para iniciar o movimento, essas células específicas devem enviar os estímulos ao longo de suas fibras. A estimulação dessas células com uma corrente elétrica também resultam em contração ​muscular. A caminho da ponte, as fibras motoras convergem em um feixe compacto designado como cápsula interna. Uma lesão comparativamente pequena da cápsula interna resulta em uma paralisia mais grave do que uma lesão maior do próprio córtex.

Figura 60.11 Representação diagramática do cerebelo mostrando localizações para o controle do movimento motor de várias partes do corpo.

No bulbo, os tratos corticoespinais atravessam para o lado oposto, con​ti​nuando até o corno anterior da medula espinal, em proximidade com uma célula nervosa motora. Até esse ponto, os neurônios são conhecidos como neurônios motores superiores. Quando eles se ligam às fibras motoras dos nervos espinais, eles se tornam neurônios motores inferiores. Os neurônios motores inferiores recebem um impulso na parte posterior da medula e cursam para junção mioneural localizada no ​músculo periférico. A atividade motora involuntária também é possível e é mediada através de arcos reflexos. As conexões sinápticas entre as células do corno anterior e as fibras sensoriais que entraram nos segmentos adjacentes ou vizinhos da medula espinal servem como mecanismos protetores. Essas conexões são observadas durante o teste dos reflexos tendíneos profundos.

Neurônios Motores Superiores e Inferiores O sistema motor voluntário consiste em dois grupos de neurônios: os neurônios motores superiores e os neurônios motores inferiores. Os neurônios motores superiores originam-se no córtex cerebral, cerebelo e tronco encefálico. Suas fibras constituem as vias motoras descendentes, estão localizadas inteiramente dentro do SNC e modulam a atividade dos neurônios motores inferiores. Os neurônios motores inferiores estão localizados em cada um dos cornos anteriores de substância cinzenta da medula espinal ou dentro dos núcleos nervosos cranianos no tronco encefálico. Os axônios dos neurônios motores inferiores em ambos os lados estendem-se através dos nervos periféricos e terminam no ​músculo esquelético. Os neurônios motores inferiores estão localizados tanto no SNC quanto no sistema nervoso periférico. As vias motoras do encéfalo à medula espinal, assim como do cérebro ao tronco encefálico, são formadas por neurônios motores superiores. Estes começam no córtex de um lado do encéfalo, descem através da cápsula interna, cruzam para o lado oposto no tronco encefálico, descem através do trato corticoespinal e fazem sinapse com os neurônios motores inferiores na medula espinal. Os neurônios motores inferiores recebem o impulso na parte posterior da medula e seguem até a junção mioneural, localizada no ​músculo periférico. As características clínicas das lesões dos neurônios motores superiores e inferiores são discutidas nas seções seguintes e na Tabela 60.4. Tabela 60.4 COMPARAÇÃO ENTRE AS LESÕES DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR E DO NEURÔNIO MOTOR INFERIOR Lesões do Neurônio Motor Superior

Lesões do Neurônio Motor Inferior

Perda do controle voluntário

Perda do controle voluntário

Tônus ​muscular aumentado

Tônus ​muscular diminuí​do

Espasticidade ​muscular

Paralisia ​muscular flácida

Sem atrofia ​muscular

Atrofia ​muscular

Reflexos hiperativos e anormais

Reflexos ausentes ou diminuí​dos

Lesões dos Neurônios Motores Superiores. As lesões nos neurônios motores superiores podem envolver o córtex motor, a cápsula interna, a substância cinzenta da medula espinal e outras estruturas do encéfalo através das quais o trato corticoespinal desce. Quando os neurônios motores superiores são lesionados ou destruí​dos, como frequentemente ocorre com o acidente ​vascular cerebral ou lesão da medula espinal, ocorre a paralisia (perda do movimento voluntário). Entretanto, como as in​fluên​cias inibidoras dos neurônios motores superiores intactos estão comprometidas, os movimentos reflexos (involuntários) estão desinibidos e, portanto, os reflexos tendíneos profundos estão hiperativos, os reflexos superficiais estão diminuí​dos ou ausentes e os reflexos patológicos, como o sinal de Babinski, ocorrem. Os espasmos graves da perna podem ocorrer como resultado de uma lesão do neurônio motor superior; os espasmos resultam do arco reflexo preservado, que não conta com a inibição ao longo da medula espinal abaixo do nível da lesão. Existe pouca ou nenhuma atrofia ​muscular, e os ​músculos ficam permanentemente tensos, exibindo paralisia espástica. A paralisia associada às lesões dos neurônios motores superiores pode afetar todo um membro, ambos os membros ou toda uma metade do corpo. A hemiplegia (paralisia de um braço e perna do mesmo lado do corpo) pode ser resultante de lesão de neurônio motor superior. Quando a hemorragia, um êmbolo ou um trombo destrói as fibras da ​área motora na cápsula interna, o braço e a perna do lado oposto tornam-se rígidos, fracos ou paralisados, e os reflexos são hiperativos (uma maior discussão sobre hemiplegia é encontrada no Capítulo 62). Quando ambas as pernas estão paralisadas, a condição é denominada paraplegia. Quando todos os quatro membros estão paralisados, a condição recebe o nome de tetraplegia. (Discussão adicional desses distúrbios aparece no Capítulo 63.)

Lesões dos Neurônios Motores Inferiores. Um paciente é considerado como tendo uma lesão do neurônio motor inferior se houver uma lesão no nervo motor entre a medula espinal e o ​músculo. O resultado de lesão do neurônio motor inferior é a paralisia ​muscular. Os reflexos são perdidos, e o ​músculo torna-se flácido (mole) e atrofiado pelo desuso. Quando o paciente sofreu lesão no tronco espinal e este puder se consolidar, pode ser possível recupe​rar o uso dos ​músculos ligados a essa seção da medula espinal. Entretanto, quando as células motoras do corno anterior são destruí​das, os nervos não podem regenerar-se e os ​músculos nunca mais serão úteis. A paralisia flácida e a atrofia dos ​músculos afetados são os principais sinais de doen​ça do neurônio motor inferior. As lesões do neurônio motor inferior podem ser resultantes de traumatismo, infecção (poliomielite), toxinas, distúrbios vascula​res, malformações congênitas, processos degenerativos e neo​pla​sias. A compressão das raí​zes nervosas por discos intervertebrais herniados é uma causa comum de disfunção do neurônio motor inferior. As características clínicas de lesões dos neurônios motores superiores e inferiores são discutidas nas seções seguintes e na Tabela 60.4. Coordenação dos Movimentos O sistema nervoso é complexo, e a função motora depende não apenas da integridade dos tratos corticoespinais, mas também de outras vias dos gânglios da base e do cerebelo que controlam e coordenam a função motora voluntária. A suavidade, a precisão e a força que caracterizam os movimentos ​muscula​res de uma pessoa normal são atribuí​veis à in​fluên​cia do cerebelo e dos gânglios basais. Através da ação do cerebelo, as contrações dos grupos ​muscula​res oponentes são ajustadas em relação umas às outras para uma vantagem mecânica máxima; as contrações ​muscula​res podem ser sustentadas de maneira uniforme na tensão desejada e sem flutuação significativa, e os movimentos recíprocos podem ser reproduzidos em uma velocidade alta e constante, de maneira estereotipada e com esforço relativamente pequeno. Os gânglios da base são importantes no planejamento e coordenação dos movimentos motores e da postura. As conexões neurais complexas ligam os gânglios da base ao córtex cerebral. O principal efeito dessas estruturas é inibir a atividade ​muscular indesejada. A função cerebelar comprometida, que pode ocorrer como resultado de uma lesão intracraniana ou de algum tipo de massa expansiva (p. ex., hemorragia, um abscesso ou um tumor), resulta na perda do tônus ​muscular, fraqueza e fadiga. Dependendo da ​área do cérebro afetada, o paciente tem diferentes sintomas motores ou respostas. O paciente pode demonstrar flexão anormal, extensão anormal ou postura flácida. A flacidez (ausência de tônus ​muscular) precedida por uma postura anormal em um paciente com lesão cerebral indica comprometimento neurológico grave, que pode anunciar a morte encefálica (Peiffer, 2007; Posner, Saper, Schiff, et al., 2007). Para maiores explicações sobre esse assunto, ver Figura 61.1, no Capítulo 61. A destruição ou a disfunção dos gânglios da base não levam a paralisia, mas sim a rigidez ​muscular, distúrbios da postura e dificuldade de iniciar ou trocar o movimento. O paciente tende a apresentar movimentos involuntários. Estes podem tomar a forma de tremores grosseiros, mais frequentemente nos membros superiores, par​ticular​mente nas porções distais; atetose, movimentos de natureza lenta, contorcida, sinuosa e curva; ou coreias, marcadas por movimentos espasmódicos, despropositados, irregulares e descoordenados do tronco e dos membros, e caretas faciais. Os distúrbios que afetam atividade dos gânglios da base incluem as doen​ças de Parkinson e Huntington (ver Capítulo 65). Função do Sistema Sensorial Recebimento de Impulsos Sensoriais

Os impulsos aferentes seguem de seus pontos de origem até os seus destinos no córtex cerebral através das vias ascendentes diretamente, ou podem cruzar ao nível da medula espinal ou do bulbo, dependendo do tipo de sensação que é registrado. O conhecimento dessas vias é importante para avaliação neurológica e para compreensão dos sintomas e de suas relações com as várias lesões. Os impulsos sensoriais transmitem sensações de calor, frio, dor, percepção de posição e vibração. Os axônios entram na medula espinal por meio da raiz posterior, especificamente nas colunas cinzentas posteriores da medula espinal, onde elas se conectam com as células dos neurônios secundários. As fibras de dor e temperatura (localizadas no trato espinotalâmico) cruzam imediatamente para o lado oposto da medula e cursam para cima até o tálamo. As fibras que levam sensações de tato, pressão leve e localização não se conectam imediatamente com o segundo neurônio, porém ascendem à medula por uma distância va​riá​vel antes de entrarem na substância cinzenta e completarem essa conexão. O axônio do neurônio secundário atravessa a medula, cruza no bulbo e prossegue para cima, até o tálamo. As sensações posicionais e vibratórias são produzidas por estímulos originados a partir dos ​músculos, ar​ticulações e ossos. Esses estímulos são transportados, sem cruzar, por todo o caminho até o tronco encefálico pelo axônio do neurônio primário. No bulbo, as conexões sinápticas são feitas com as células dos neurônios secundários, cujos axônios cruzam para o lado oposto e, em seguida, prosseguem até o tálamo. Integração dos Impulsos Sensoriais O tálamo integra todos os impulsos sensoriais, exceto o olfato. Ele é importante na percepção consciente da dor e no reconhe​cimento da variação na temperatura e no toque. O tálamo é responsável pela sensação de movimento e de posição, bem como pela capacidade de reconhecer o tamanho, formato e qualidade dos objetos. As informações sensoriais são retransmitidas a partir do tálamo para o lobo parietal para interpretação.​ Perdas Sensoriais A destruição de um nervo sensorial acarreta a perda total da sensação em sua ​área de distribuição (ver Figura 60.9). As lesões que afetam as raí​zes nervosas espinais posteriores podem causar comprometimento da sensação tátil, incluindo a dor intensa intermitente que é referida para essas ​áreas de distribuição. A destruição da medula espinal produz anestesia completa abaixo do nível da lesão. A destruição ou degeneração seletiva das colunas posteriores da medula espinal é responsável por uma perda das sensações posicionais e vibratórias nos segmentos distais à lesão, sem perda da percepção do tato, da dor ou da temperatura. Um cisto no centro da medula espinal causa dissociação da sensação – perda de dor ao nível da lesão. Isso ocorre porque as fibras que transportam a sensação de dor e temperatura cruzam dentro da medula imediatamente na entrada; portanto, qualquer lesão que divida a medula longitudinalmente divide essas fibras. Outras fibras sensoriais ascendem à medula por distâncias va​riá​veis, algumas chegando até o bulbo, antes de cruzarem, com isso desviando-se da lesão e evitando a destruição. As lesões no tálamo ou no lobo parietal resultam em comprometimento das sensações do tato, dor, temperatura e proprioceptivas.

Histórico do Sistema Nervoso História de Saú​de Um aspecto importante do histórico neurológico é a história da doen​ça atual. A entrevista inicial proporciona uma excelente oportunidade para explorar sistematicamente a condução atual do paciente

e os eventos relacionados enquanto se observam simultaneamente o aspecto geral, o estado mental, a postura, os movimentos e o afeto. Dependendo da condição do paciente, a enfermeira pode precisar confiar em respostas “sim” ou “não” às perguntas, em uma revisão do prontuá​rio médico, informações de testemunhas ou da família, ou em uma combinação desses itens. A doen​ça neurológica pode ser estável ou progressiva, caracterizada por perío​dos assintomáticos, bem como flutuações dos sintomas. A história de saú​de, por conseguinte, inclui detalhes acerca do início, caráter, gravidade, localização, duração e frequência dos sintomas e sinais; queixas associadas; fatores precipitantes, agravantes e aliviadores; progressão, remissão e exacerbação; e a presença ou ausência de sintomas similares entre os membros da família. Sintomas Comuns Os sintomas dos distúrbios neurológicos são tão variados quanto os próprios processos patológicos. Os sintomas podem ser sutis ou intensos, flutuantes ou permanentes, inconvenientes ou devastadores. Este capítulo discute os sinais e sintomas mais comuns associados à doen​ça neurológica; a relação entre sinais e sintomas específicos com uma doen​ça em par​ticular é apresentada nos capítulos posteriores desta unidade. Dor A dor é considerada uma percepção sensorial desagradável e uma experiência emocional associada à lesão te​ci​dual verdadeira ou potencial descrita em termos desse dano. Consequentemente, a dor é considerada multidimensional e inteiramente subjetiva. A dor pode ser aguda ou crônica. Em geral, a dor aguda dura por um perío​do relativamente curto de tempo e remite com a resolução da patologia. Na doen​ça neurológica, a dor aguda pode estar associada a hemorragia cerebral, discopatia vertebral (Jarvis, 2007) ou neuralgia do trigêmeo. Em contraste, a dor crônica ou persistente se entende por um longo período e pode indicar uma patologia de nível menor. Esse tipo de dor pode ocorrer com muitas condições neurológicas degenerativas e crônicas (p. ex., esclerose múltipla). Ver Capítulo 13 para uma discussão mais detalhada sobre a dor. Convulsões As convulsões são o resultado de descargas paroxísticas anormais no córtex cerebral, que, em seguida, manifestam-se como uma alteração na sensação, comportamento, movimento, percepção ou consciên​cia. A operação pode ser curta, como em um olhar fixo, vago, durando apenas 1 s, ou de maior duração, como uma crise convulsiva tonicoclônica de grande mal, que pode durar alguns minutos. A atividade convulsiva reflete a ​área do cérebro afetada. As convulsões podem ocorrer como eventos isolados, como quando são induzidas por febre alta, abstinência de ál​cool ou de substâncias e hipoglicemia. Uma convulsão também pode ser o primeiro sinal evidente de uma lesão cerebral (Hickey, 2009). Tonturas e Vertigens A tontura é uma sensação anormal de desequilíbrio ou movimento. É bastante comum em pessoas idosas e uma das queixas mais comuns encontradas pelos profissionais de saú​de (Jarvis, 2007). A tontura pode ter várias causas, incluindo síndromes virais, dias quentes, passeios de montanha-russa e infecções da orelha média, para citar apenas algumas. Uma dificuldade com que se defrontam os profissionais de saú​de é que a tontura é constituí​da pelos termos vagos e variados que os pacientes usam para descrever a sensação. Cerca de 50% de todos os pacientes com tonturas têm vertigem, que é definida como uma ilusão do movimento, geralmente de rotação (Jarvis, 2007). Em geral, a vertigem é uma manifestação de

disfunção vestibular. Ela pode ser bem intensa e ocasionar desorientação espacial, atordoamento, perda do equilíbrio (cambalear), assim como náu​seas e vômitos. Distúrbios Visuais Os defeitos visuais que fazem as pessoas procurar cuidados de saú​de podem variar da diminuição da acuidade ​visual associada ao envelhecimento até a cegueira súbita causada pelo glaucoma. A visão normal depende de vias visuais em funcionamento desde a retina, passando pelo quiasma óptico e as radiações ópticas até o córtex visual nos lobos occipitais. As lesões do próprio olho (p. ex., catarata), as lesões ao longo da via (p. ex., tumor) ou lesões no córtex ​visual (p. ex., acidente ​vascular cerebral) interferem com a acuidade ​visual normal. As anormalidades do movimento ​ocular (como nos nistagmos associados à esclerose múltipla) também podem comprometer a visão por causar diplopia ou visão dupla. Ver Capítulo 58 para uma discussão mais detalhada dos distúrbios que afetam a visão.​ Fraqueza Muscular A fraqueza ​muscular é uma manifestação comum da doen​ça neurológica. Ela frequentemente coexiste com outros sintomas da doen​ça e pode afetar uma variedade de ​músculos, causando uma ampla gama de incapacidades. A fraqueza pode ser súbita e permanente, como em acidente ​vascular cerebral, ou progressiva, como nas doen​ças neuro​muscula​res, como a esclerose lateral amiotrófica. Qualquer grupo muscular pode ser afetado. Sensação Anormal A sensação anormal é uma manifestação neurológica tanto de doen​ça do sistema nervoso central quanto do periférico. A sensação alterada pode afetar pequenas ou grandes ​áreas do corpo. Ela está frequentemente associada a fraqueza ou dor, e é potencialmente incapacitante. Ausência de sensação coloca uma pessoa em risco de quedas e lesão. História Pregressa de Saúde, Familiar e Social A enfermeira pode perguntar sobre qualquer história familiar de doen​ças genéticas (Quadro 60.1). Uma revisão da história médica, incluindo uma avaliação sistema por sistema, é parte da história de saú​de. A enfermeira deve estar atenta para qualquer história de traumatismo ou quedas que possam ter envolvido a cabeça ou a medula espinal. Perguntas em relação ao uso de ál​cool, medicamentos e drogas ilícitas também são relevantes. A parte da avaliação neurológica referente à coleta da história é fundamental e, em muitos casos de doen​ça neurológica, leva ao diagnóstico exato. QUADRO

60.1

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Transtornos Neurológicos

Doenças e Condições Influenciadas por Fatores Genéticos • Ataxia de Friedrich • Distrofia miotônica • Distrofia ​m uscular de Duchenne • Doença de Alzheimer • Doença de Huntington • Doença de Parkinson • Epilepsia • Esclerose lateral amiotrófica (ELA) • Espinha bífida • Neurofibromatose tipo I • Síndrome de Tourette Históricos de Enfermagem Avaliação da História Familiar

• Avaliar se há outros familiares afetados de forma semelhante por alterações neurológicas. • Perguntar sobre idade de início (p. ex., presente ao nascimento – espinha bífida; desenvolvida na infância – distrofia ​muscular de Duchenne; desenvolvida na idade adulta – doen​ç a de Huntington, doen​ç a de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica). • Perguntar sobre a presença de condições relacionadas, como retardamento mental e/ou distúrbios do aprendizado (neurofibromatose tipo I). Histórico do Paciente • Avaliar quanto à presença de outras características físicas sugestivas de uma condição genética subjacente, como as lesões de pele vistas na neurofibromatose tipo I (manchas “café com leite”). • Avaliar quanto a outras anormalidades congênitas (p. ex., cardía​c as, ​o culares). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Perguntar sobre testes de mutações no DNA ou outros testes genéticos que foram rea​li​z ados em membros da família afetados. • Quando indicado, encaminhar para aconselhamento genético e avaliação genética adicionais, de modo que os membros da família possam discutir a herança genética, os riscos a outros membros da família, a disponibilidade de testes genéticos e intervenções ba​s ea​das em genes. • Oferecer informações e instituições de apoio apropriadas na área genética. • Avaliar a compreensão pelo paciente das informações genéticas. • Proporcionar apoio às famílias com transtornos neurológicos relacionados com a genética recentemente diagnosticada. • Participar do tratamento e da coordenação dos cuidados aos pacientes com condições genéticas em in​di​v í​duos ​predispostos a apresentar ou transmitir uma condição genética. Instituições de Apoio para Enfermeiras e Pacientes na Web Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pacientes​ e famílias com condições genéticas: www.geneticalliance.org Gene Clinics – uma relação de transtornos genéticos comuns, com resumos clínicos atualizados, aconselhamento genético e informações sobre testes: www.geneclinics.org National Organization of Rare Disorders – um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com doen​ç as genéticas raras: www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – uma relação completa das condições genéticas hereditárias: www.nchi.nlm.nih.gov/omim/stats/html

Avaliação Física O exame neurológico é um processo sistemático que inclui uma variedade de exames clínicos, observações e avaliações idea​li​zadas para avaliar o estado neurológico de um sistema complexo. Existem muitas escalas de classificação neurológica (Herndon, 2006), e algumas das mais comuns são discutidas neste capítulo. O cérebro e a medula espinal não podem ser examinados tão diretamente quanto os outros sistemas do organismo. Portanto, a maior parte do exame neurológico é uma avaliação indireta que verifica a função de parte ou partes específicas do corpo controladas pelo sistema nervoso. Uma avaliação neurológica é dividida em cinco componentes: consciên​cia e cognição, nervos cranianos, sistema motor, sistema sensorial e reflexos. Um ou mais componentes podem se tornar prioritários na avaliação, dependendo da condição do paciente. Por exemplo, as avaliações motoras, sensoriais e reflexas são a prioridade em pacientes com lesão espinal, enquanto, em um paciente comatoso, os nervos cranianos e o nível de consciên​cia tornam-se a prioridade. Avaliação da Consciên​cia e da Cognição As anormalidades cerebrais podem causar distúrbios no estado mental, funcionamento intelectual e conteú​do do pensamento, assim como no estado emocional. Podem existir alterações na capacidade de linguagem, bem como no estilo de vida. O examinador também deve estar atento para o nível global de consciên​cia do paciente e para quaisquer alterações com o decorrer do tempo (Posner, et al., 2007). O examinador registra e notifica observações específicas concernentes ao estado mental, função intelectual, conteú​do do pensamento e estado emocional, todos os quais permitem a comparação por

parte de outros examinadores ao longo do tempo. As alterações devem ser descritas em termos específicos e sem julgamento. O uso de termos como “inapropriado” ou “demente” é evitado, uma vez que, em geral, significam coisas diferentes para diferentes pessoas e, assim, não são úteis quando se descreve um comportamento. A análise e as conclusões que podem ser retiradas desses achados geralmente dependem do conhecimento do examinador acerca de neuroanatomia, neurofisiologia e neuropatologia. Estado Mental Uma avaliação do estado mental começa pela observação do aspecto e do comportamento do paciente, notando-se a vestimenta, o cuidado e a higiene pessoal. A postura, os gestos, movimentos e expressões faciais frequentemente fornecem importantes informações sobre o paciente. O paciente parece estar ciente e interage com o entorno? Avaliar a orientação quanto ao tempo, espaço e às pessoas ajuda no exame do estado mental. O paciente sabe que dia é hoje, em que ano estamos e qual é o nome do presidente do paí​s? O paciente está ciente de onde ele se encontra? O paciente sabe quem é o examinador e qual é o objetivo de sua presença no quarto? A avaliação da memória imediata e remota também é importante. A capacidade da memória imediata do paciente está intacta? (Ver Capítulo 12). Função Intelectual Uma pessoa com um QI médio pode repetir sete dígitos sem hesitar e recitar cinco dígitos de trás para frente. O examinador pode pedir ao paciente que conte de trás para a frente a partir de 100 ou que subtraia 7 de 100, e em seguida 7 desse número, e assim por diante (denominados os 7 seriados). A capacidade de interpretar provérbios bem conhecidos testa o raciocínio abstrato, que é uma função intelectual superior; por exemplo, o paciente sabe o que quer dizer “de grão em grão a galinha enche o papo”? A função intelectual dos pacientes com uma lesão do córtex frontal parece intacta até que um ou mais testes da capacidade intelectual sejam rea​li​zados. As perguntas que visam avaliar essa capacidade poderiam incluir a capacidade de reconhecer semelhanças: por exemplo, em que um camundongo e um cão ou uma caneta e um lápis se assemelham? O paciente pode fazer julgamentos sobre situações: por exemplo, se o paciente chegou em casa sem a chave, quais são as alternativas? Conteú​do do Pensamento Durante a entrevista, é importante avaliar o conteú​do do pensamento do paciente. Os pensamentos do paciente são espontâneos, naturais, claros, relevantes e coerentes? O paciente tem qualquer ideia fixa, ilusões ou preocupações? Qual é o insight que ele tem em relação a esses pensamentos? As preocupações com a morte ou eventos mórbidos, alucinações e ideias paranoides são exemplos de pensamentos ou percepções fora do comum que tornam necessária uma avaliação mais profunda. Estado Emocional Uma avaliação da consciên​cia e da cognição também inclui o estado emocional do paciente. O afeto do paciente (manifestação​ externa do humor) é natural e uniforme, ou ele é irritável ou nervoso, ansioso, apático ou embotado ou eufórico? O seu humor flutua normalmente ou ele passa de forma imprevisível da alegria para a tristeza durante a entrevista? A afetividade é adequada às palavras e ao conteú​do do pensamento? As comunicações verbais são consistentes com as indicações não verbais? Capacidade de Linguagem A pessoa com função neurológica normal pode compreender e se comunicar na linguagem falada e escrita. O paciente responde às perguntas de uma maneira apropriada? Ele pode ler uma frase de um jornal e explicar o seu significado? O paciente pode escrever o seu nome ou copiar uma figura simples

que o examinador desenhou? Uma deficiên​cia na função de linguagem é denominada afasia. Os diferentes tipos de afasia resultam de lesão a diferentes partes do cérebro (Tabela 60.5). A afasia é discutida em detalhes no Capítulo 62. Tabela 60.5 TIPOS DE AFASIA E REGIÃO DO CÉREBRO ENVOLVIDA Tipo de Afasia

Área do Cérebro Envolvida

Auditiva receptiva

Lobo temporal

Visual receptiva

Área parieto-occipital

Expressiva da fala

Áreas frontais posteriores e inferiores

Expressiva da escrita

Área frontal posterior

Impacto sobre o Estilo de Vida A enfermeira avalia o impacto que tem qualquer comprometimento sobre o estilo de vida do paciente. As questões a serem consideradas incluem limitações impostas ao paciente por qualquer déficit cognitivo e o papel do paciente na sociedade, incluindo os papéis na família e na comunidade. O plano de cuidado que a enfermeira desenvolve precisa abordar e apoiar a adaptação ao déficit neurológico e a função con​ti​nuada, na medida do possível, dentro do sistema de apoio do paciente. Nível de Consciên​cia A consciên​cia é a vigília e a capacidade do paciente de responder ao ambiente. O nível de consciên​cia é o indicador mais sensível da função neurológica. Para avaliar o nível de consciên​cia, o examinador observa se o paciente está alerta e apresenta capacidade de obedecer a comandos. Quando o paciente não está alerta ou não é capaz de obedecer a comandos, o examinador observa a abertura dos olhos; a resposta verbal e a resposta motora aos estímulos, se houver; e o tipo de estímulos necessários para obter uma resposta. Os estímulos nocivos devem ser usados primeiramente e, em seguida, os estímulos dolorosos se nenhuma resposta for observada. No paciente com nível de consciên​cia diminuí​do, as funções nervosas craniana e motora tornam-se as avaliações prioritárias, uma vez que as anormalidades podem indicar a ​área de envolvimento na ausência de responsividade. Uma maior discussão sobre as alterações no nível de consciên​cia é encontrada no Capítulo 61. Ver Quadro 60.2. QUADRO

60.2

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Identificação Precoce de Vasospasmo após Hemorragia Subaracnói​dea

Doerksen, K. & Naimark, B. (2006). Nonspecific behaviors as early indicators of cerebral vasospasm. Journal of Neuroscience Nursing, 38(6), 409-415. Finalidade A significância de alterações comportamentais observadas precocemente após hemorragia subaracnói​dea não está compreendida. A finalidade desse estudo foi delinear comportamentos inespecíficos observados após hemorragia subaracnói​dea e determinar a prevalência desses comportamentos em pacientes com vasospasmo (uma complicação da hemorragia subaracnói​dea). Quando significativos, esses comportamentos podem ser melhores preditores precoces de problemas ao serem comparados com outros achados do histórico. Metodologia Esse estudo prospectivo avaliou a documentação de enfermagem de comportamentos inespecíficos durante a fase aguda dos cuidados de 60 pacientes (39 mulheres e 21 homens) com hemorragia subaracnói​dea. Após a revisão dos prontuá​rios, os descritores comportamentais foram quantificados. A prevalência dos descritores comportamentais foi determinada nos 31 pacientes que desenvolveram vasospasmo e comparados com aqueles que não desenvolveram. Achados Vinte e quatro dos 31 pacientes que desenvolveram vasospasmo demonstraram comportamentos inespecíficos antes do aparecimento de sinais e sintomas tradicionais de vasospasmo (nível de consciên​c ia diminuí​do, déficits focais ou afasia). Os três comportamentos inespecíficos principais foram agir de modo inquieto, impulsivo ou estranho. Implicações de Enfermagem

Embora seja necessária uma pesquisa maior, esse estudo ilustra que o histórico de enfermagem pode revelar comportamentos inespecíficos que são úteis na identificação precoce do vasospasmo após hemorragia subaracnói​dea. O uso da identi​f icação mais precoce pode resultar em intervenção e prevenção mais precoce de isquemia cerebral.

Exame dos Nervos Cranianos Os nervos cranianos são avaliados quando o nível de consciên​cia está diminuí​do, na patologia do tronco encefálico, ou na presença de doen​ça do sistema nervoso periférico. O Quadro 60.3 descreve como se avaliam os nervos cranianos e os achados significativos. As funções dos nervos cranianos direitos e esquerdos são comparadas durante todo o exame. QUADRO

Orientações para Avaliação da Função dos Nervos Cranianos

60.3

Material • • • • • • • • •

Abaixador de lí ngua Lanterna Amostras de açúcar e sal Relógio Swab de algodão Tábua de Snellen Oftalmoscópio Amostras de odores familiares Diapasão

Implementação Etapa

Justificativa

1. Avaliar o nervo craniano (NC) I (olfatório). Com os olhos fechados, o paciente é solicitado a identificar odores familiares (café, tabaco); cada narina é testada separadamente. 2. Avaliar o NC II (óptico). Avaliar a visão usando uma tábua de Snellen. Avaliar os campos visuais. Realizar o exame oftalmoscópico. 3. Avaliar o NC III (oculomotor). Testar para movimento ​o cular na direção do nariz; inspecionar movimentos conjugados e nistagmo. Avaliar o tamanho das pupilas e testá-las para reatividade pupilar à luz; inspecionar a capacidade de abrir as pálpebras. 4. Avaliar o NC IV (troclear). Testar para o movimento ​o cular para cima; inspecionar os movimentos conjugados e nistagmo. 5. Avaliar o NC V (trigêmeo). Solicitar ao paciente que feche os olhos. Tocar com algodão na fronte, bochechas e mandí bula. A sensibilidade à dor superficial é testada nessas mesmas três áreas usando as pontas pontiagudas e rombas de um abaixador de lí ngua de madeira quebrado. Alternar entre a ponta pontiaguda e a ponta romba. O paciente relata “pontiaguda” ou “romba” a cada movimento. Quando as respostas são incorretas, testar para sensibilidade à temperatura. Tubos de teste com água fria e quente são usados alternadamente. Enquanto o paciente olha para cima, tocar levemente um chumaço de algodão contra a superfí cie temporal de cada córnea. Uma piscadela e lacrimejamento são respostas normais. Solicitar ao paciente que cerre e mova a mandí bula de um lado para outro. Palpar os ​músculos masseter e temporal, anotando a força e a equidade. 6. Avaliar o NC VI (abducente). Testar para movimento ​o cular lateral; inspecionar o movimento conjugado. 7. Avaliar o NC VII (facial). Observar quanto à simetria enquanto o paciente rea​li​z a movimentos faciais: sorri, assovia, eleva as sobrancelhas, franze, fecha firmemente as pálpebras contra a resistência (o examinador tenta abri-las). Observar a face para a paralisia flácida (pregas nasolabiais rasas). Solicitar ao paciente que estenda a lí ngua. Testar a capacidade de discriminar entre açúcar e sal. 8. Avaliar o NC VIII (acústico). Realizar o teste do sussurro ou do tique do relógio. Testar para lateralização (teste de Weber). Testar para condução aé​rea e óssea (teste de Rinne). Avaliar o equilí brio em pé com os olhos fechados (teste de Romberg). 9. Avaliar o NC IX (glossofarí ngeo). Avaliar a capacidade do paciente em deglutir e discriminar entre açúcar e sal no terço posterior da lí ngua.

O achado significativo é a perda do sentido do olfato (anosmia). Os achados significativos incluem defeitos no campo ​v isual (hemianopias) e acuidade ​v isual diminuí ​d a ou cegueira. Os achados significativos incluem olhar não conjugado; fraqueza ou paralisia do olhar; visão dupla; pupila dilatada, com ou sem ação pupilar comprometida à luz e incapacidade de abrir a pálpebra afetada. Os achados significativos incluem olhar não conjugado, fraqueza ou paralisia do olhar e visão dupla. Os achados significativos incluem reflexo córneo comprometido ou ausente, parestesia facial e fraqueza da mandí bula. Os achados significativos incluem o olhar não conjugado, fraqueza ou paralisia do olhar e visão dupla. Os achados significativos incluem fraqueza facial, incapacidade de fechar completamente a pálpebra, paladar comprometido. Os achados significativos incluem audição diminuí ​d a ou surdez e equilí brio comprometido. Os achados significativos incluem a dificuldade de deglutição (disfagia) e o paladar comprometido.

10. Avaliar o NC X (vago). Deprimir um abaixador de lí ngua na parte posterior da lí ngua ou Os achados significativos incluem estimular a parte posterior da faringe para desencadear o reflexo do vômito. Observar qualquer reflexo do vômito fraco ou ausente, dificuldade de deglutição,

rouquidão na voz. Verificar a capacidade de deglutir. Solicitar ao paciente que diga “ah”. Observar quanto à elevação simétrica da úvula e do palato mole. 11. Avaliar o NC XI (espinal acessório). Enquanto o paciente ​encolhe os ombros contra resistência, palpar e anotar a força dos ​músculos trapézios. Quando o paciente girar a cabeça contra pressão oposta da mão do examinador, palpar e anotar a força de cada ​músculo esternocleidomastói​d eo. 12. Avaliar o NC XII (hipoglosso). Enquanto o paciente rea​li​z a a protrusão da lí ngua, observar quaisquer desvios ou tremores. Testar a força da lí ngua solicitando ao paciente que mova a lí ngua protrusa de um lado para outro contra um abaixador de lí ngua.

aspiração, rouquidão e fala arrastada (disartria). Os achados significativos incluem encolhimento do ombro fraco ou ausente e incapacidade de virar a cabeça para o lado. Os achados significativos incluem dificuldade de deglutição e fala arrastada.

Examinando o Sistema Motor Habilidade Motora Um exame completo do sistema motor inclui uma avaliação do tamanho, tônus e força ​muscula​res, coordenação e equilíbrio. O paciente é instruí​do a caminhar pela sala, se possível, enquanto o examinador observa a postura e a marcha. Os ​músculos são inspecionados e palpados, quando necessário, para avaliar o seu tamanho e simetria. Qualquer evidência de atrofia ou movimentos involuntários (tremores, tiques) é anotada. O tônus ​muscular (a tensão presente em um ​músculo em repouso) é avaliado pela palpação de vários grupos ​muscula​res em repouso e durante o movimento passivo. A resistência a esses movimentos é avaliada e documentada. As anormalidades no tônus incluem espasticidade (tônus ​muscular aumentado), rigidez (resistência à extensão passiva) e flacidez. Força Muscular A avaliação da capacidade do paciente em flexionar ou estender as extremidades contra resistência testa a força ​muscular. A função de um ​músculo in​di​vi​dual ou de um grupo de ​músculos é avaliada colocando-se o ​músculo em desvantagem. O quadríceps, por exemplo, é um ​músculo poderoso responsável por endireitar a perna. Depois que a perna for estendida, é extremamente difícil para o examinador flexionar o joelho. Quando o joelho está flexionado e o paciente é solicitado a estendê-lo contra resistência, a fraqueza pode ser desen​ca​dea​da. A avaliação da força ​muscular compara os lados do corpo entre si. Por exemplo, o membro superior direito é comparado com o membro superior esquerdo. As diferenças sutis na força podem ser avaliadas testando-se se há drift (pendência, inclinação). Por exemplo, ambos os braços estão estendidos à frente do paciente com as palmas para cima; o drift é observado como uma pronação da palma, indicando uma fraqueza sutil que pode não ter sido detectada no exame de resistência. Os clínicos usam uma escala de 5 pontos para avaliar a força ​muscular. Assim, 5 pontos indicam poder total de contração contra a gravidade e a resistência ou uma força muscular normal; 4 pontos indicam uma força contra a gravidade razoá​vel, porém não integral, e um grau moderado de resistência ou uma ligeira fraqueza; 3 pontos indicam uma força apenas suficiente para superar a força da gravidade ou uma fraqueza moderada; 2 pontos indicam a capacidade de se mover, porém não de superar a força da gravidade ou uma fraqueza grave; 1 ponto indica um poder contrátil mínimo (pode-se palpar uma contração muscular muito fraca, mas não se nota nenhum movimento) ou uma fraqueza muito grave; e o 0 indica ausência de movimento (Jarvis, 2007). Uma figura em bastão pode ser usada para o registro da força ​muscular e é uma forma precisa de registrar os achados. A força distal e proximal, tanto nos membros superiores como nos inferiores, é registrada usando a escala de 5 pontos (Figura 60.12).

Figura 60.12 Uma figura em bastão pode ser usada para o registro da força muscular, da seguinte maneira: 5, amplitude de movimento integral contra a gravidade e contra resistência; 4, amplitude de movimento integral contra a gravidade e um grau moderado de resistência; 3, amplitude de movimento integral contra a gravidade apenas; 2, amplitude de movimento integral ao se eliminar a gravidade; 1, uma contração ​muscular fraca ao se palpar o ​músculo, porém sem movimento algum; e 0, paralisia completa.

A avaliação da força ​muscular pode ser detalhada quando necessário. Pode-se testar rapidamente a força dos ​músculos proximais dos membros superiores e inferiores, comparando-se sempre ambos os lados. Pode-se avaliar então a força dos ​músculos mais finos que controlam a função da mão (preensão manual) e do pé (dorsiflexão e flexão plantar). Equilíbrio e Coordenação A in​fluên​cia do cerebelo e dos gânglios da base sobre o sistema motor é refletida no controle do equilíbrio e na coordenação. A coordenação nas mãos e membros superiores é testada solici​tando-se ao paciente que rea​li​ze movimentos rápidos e alternados, e testando-se ponto a ponto. Primeiramente, o paciente é instruí​do a bater em sua coxa tão rapidamente quanto possível com cada uma das mãos separadamente. Depois, o paciente é instruí​do a efetuar, alternada e o mais rapidamente possível, a pronação e a supinação da mão. Por último, o paciente é solicitado a tocar cada um dos dedos com o polegar em um movi​mento consecutivo. Observam-se a rapidez, a simetria e o grau de dificuldade. O teste ponto a ponto é rea​li​zado solicitando-se ao paciente que toque o dedo estendido do examinador e, em seguida, o seu próprio nariz. Isso é repetido várias vezes. A coordenação nos membros inferiores é testada solicitando-se ao paciente que passe o calcanhar em sentido descendente pela superfície anterior da tíbia da outra perna. Cada perna é testada separadamente. A ataxia é definida como a incoordenação da ação ​muscular voluntária, especialmente dos grupos ​muscula​res usados em atividades como caminhar ou alcançar objetos. Os tremores (movimentos involuntários e rítmicos), observados em repouso ou durante o movimento, sugerem um problema nas ​áreas anatômicas responsáveis pelo equilíbrio e coordenação. O teste de Romberg é um teste de avaliação do equilíbrio. O paciente fica de pé com os pés juntos e os braços do lado, primeiro com os olhos abertos e, depois, com ambos os olhos fechados por 20 a 30 s. O examinador fica de pé bem perto para tranquilizar o paciente de que vai apoiá-lo se ele começar a cair. Uma oscilação ligeira é normal, porém a perda do equilíbrio é anormal e é considerado um teste de Romberg positivo. Outros testes cerebelares para o equilíbrio em pacientes que deambulam incluem saltar no mesmo lugar, dobrar os joelhos alternadamente e caminhar com calcanhares e artelhos (tanto para a frente quanto para trás). Exame do Sistema Sensorial O sistema sensorial é até mesmo mais complexo do que o sistema motor, porque as modalidades sensoriais estão mais disseminadas pelo sistema nervoso central e periférico. O exame sensorial é, em grande parte, subjetivo, e requer a cooperação do paciente. O examinador deve estar familiarizado com os dermátomos que representam a distribuição dos nervos periféricos que se originam da medula espinal (ver Figura 60.9) (Bickley, 2009; Jarvis, 2007). A avaliação do sistema sensorial envolve testes para a sensação tátil, dor superficial, temperatura, vibração e sentido posicional (propriocepção). Durante a avaliação sensorial, os olhos do paciente ficam fechados. Instruções simples e a tranquilização de que o examinador não vai machucar nem assustar o paciente encorajam a cooperação deste. A sensação tátil é avaliada tocando-se um chumaço de algodão levemente em ​áreas correspondentes de cada lado do corpo. A sensibilidade das porções proximais dos membros é comparada com a das porções distais, e os lados direito e esquerdo são comparados. As sensibilidades à dor e à temperatura são transmitidas em conjunto na porção lateral da medula espinal, de modo que não é necessário testar a sensibilidade à temperatura na maioria das circunstâncias. A determinação da sensibilidade do paciente a um objeto pontiagudo pode avaliar a percepção da dor superficial. Todavia, a avaliação da sensibilidade à dor geralmente é reservada para

pacientes que não respondem ou não podem discriminar a estimulação com o toque. O paciente é solicitado a diferenciar entre a ponta pontiaguda e romba de um swab ou abaixador de língua de madeira quebrado; o uso de um alfinete de segurança não é aconselhável porque ele rompe a integridade da pele. Tanto o lado pontiagudo quanto o lado rombo do objeto é aplicado com igual intensidade todas as vezes, e os dois lados são comparados. A vibração e a propriocepção são transmitidas em conjunto na porção posterior da medula. A vibração pode ser avaliada pelo uso de um diapasão de baixa frequência (128 ou 256 Hz). O cabo do diapasão é colocado sobre uma proeminência óssea e o paciente é perguntado sobre sua sensibilidade e instruí​do a sinalizar para o examinador quando a sensação cessa. As localizações comumente usadas para testar o sentido vibratório incluem a ar​ticulação distal do hálux e a ar​ticulação proximal do polegar. Quando o paciente não percebe as vibrações nas proeminências ​ósseas distais, o examinador progride para cima com o diapasão até que o paciente perceba as vibrações. Como ocorrem em todas as medidas sensoriais, compara-se um lado com o outro. O sentido posicional ou propriocepção pode ser determinado solicitando-se ao paciente que feche ambos os olhos e indique, ao se mover o hálux ou indicador alternadamente para cima e para baixo, em que direção se deu o movimento. Os sentidos vibratórios e posicionais são frequentemente perdidos juntos, muitas vezes, em circunstâncias em que os outros sentidos permanecem intactos. A integração sensorial no cérebro é avaliada testando-se a discriminação de dois pontos. Quando o paciente é tocado simultaneamente por dois objetos pontiagudos, eles são percebidos como dois ou como um? Quando tocado simultaneamente em lados opostos do corpo, o paciente normalmente deve relatar que está sendo tocado em dois locais. Quando apenas um local é relatado, aquele que não está sendo reconhecido é apontado como demonstrando extinção. Outro teste da capacidade sensorial cortical superior é a identificação tátil. O paciente é instruí​do a fechar ambos os olhos e a identificar um objeto (p. ex., chave, moeda) que é colocado em uma das mãos pelo examinador; a incapacidade de identificar um objeto pelo tato é conhecida como agnosia tátil ou estereognosia. A agnosia é a perda geral da capacidade de conhecer objetos por meio de um sistema sensorial específico. O paciente também pode ser apresentado a um objeto familiar e solicitado a identificá-lo pelo nome; a incapacidade de identificar um objeto ​visua​lizado é conhecida como agnosia ​visual. Cada uma dessas disfunções implica uma diferente parte do cérebro (Tabela 60.6). Tabela 60.6 TIPOS DE AGNOSIA E LOCAIS CORRESPONDENTES DAS LESÕES Tipo de Agnosia

Área Cerebral Afetada

Visual

Lobo occipital

Auditiva

Lobo temporal (porção lateral e superior)

Tátil

Lobo parietal

Partes do corpo e suas relações

Lobo parietal (re​giões posteroinferiores)

Sensações diminuí​das ou ausentes ocorrem com problemas em qualquer ponto ao longo da via sensorial. Os déficits sensoriais resultantes de neuropatia periférica ou de lesão da medula espinal acompanham os dermátomos anatômicos. As lesões destrutivas do cérebro podem afetar a sensação em todo um lado do corpo. O acidente ​vascular cerebral que afeta uma porção do córtex sensorial produzirá discriminação sensorial alterada. Exame dos Reflexos Os reflexos são contrações involuntárias dos ​músculos ou de grupos ​muscula​res em resposta a um estímulo. Os reflexos são classificados como tendíneo profundo, superficial ou patológico. Testar os reflexos possibilita ao examinador avaliar os arcos reflexos involuntários que dependem da presença de

receptores extensores aferentes, sinapses espinais ou do tronco encefálico, fibras motoras eferentes e uma variedade de in​fluên​cias modificadoras de níveis superiores. Reflexos Tendíneos Profundos Um martelo de reflexo é usado para evocar um reflexo tendíneo profundo. O cabo do martelo é seguro frouxamente entre o polegar e o indicador, permitindo um movimento de balanço completo. O movimento do punho é similar àquele usado durante a percussão. O membro é posicionado de modo que o tendão esteja ligeiramente estendido. Isso requer um conhecimento sólido da localização dos músculos e das fixações dos seus tendões. O tendão é então golpeado rapidamente (Figura 60.13), e a resposta é comparada àquela do lado oposto do corpo. Uma ampla variação na resposta reflexa pode ser considerada normal; entretanto, é mais importante que os reflexos sejam simetricamente equivalentes. Quando a comparação é feita, ambos os lados devem estar equivalentemente relaxados e cada tendão golpeado com igual força.

Figura 60.13 Técnicas para desencadear os reflexos principais. A, Reflexo do bíceps. B, Reflexo do tríceps. C, Reflexo patelar. D, Reflexo do tornozelo ou aquiliano. E, resposta de Babinski. De Weber, J. & Kelley, J. (2007). Health assessment in nursing (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. © B. Proud.

Os achados válidos dependem de vários fatores: o uso correto do martelo de reflexo, o posicionamento correto do membro e um paciente relaxado (Bickley, 2007; Jarvis, 2007). Quando os reflexos estão simetricamente diminuí​dos ou ausentes, o examinador pode utilizar a contração isométrica dos grupos ​muscula​res para aumentar a atividade reflexa. Por exemplo, quando os reflexos do membro inferior estão diminuí​dos ou ausentes, o paciente é instruí​do a entrelaçar os dedos e puxar

em sentidos opostos. Fazer o paciente cerrar o maxilar ou pressionar os calcanhares no solo ou contra a mesa de exame pode igualmente evocar reflexos do bíceps, tríceps ou braquiorradial mais confiá​veis. A ausência de reflexos é significativa, embora reflexos do tornozelo (reflexo aquiliano) possam estar normalmente ausentes em pessoas idosas. As respostas reflexas tendíneas profundas são frequentemente graduadas em uma escala de 0 a 4 + (Quadro 60.4). Como citado anteriormente, as classificações de escalas são altamente subjetivas. Os achados podem ser registrados como uma fração, indicando a variação da escala (p. ex., 2/4). Alguns examinadores preferem o uso dos termos presente, ausente e diminuí​do quando descrevem os reflexos. Como ocorre com o registro da força ​muscular, uma figura em bastão pode ser usada para registrar os achados numéricos.

Quadro 60.4 • Registro dos Reflexos Os reflexos tendíneos profundos são graduados em uma ​escala de 0 a 4: 0 Nenhuma resposta 1+ Diminuí​dos (hipoativo) 2+ Normais 3+ Aumentados (podem ser interpretados como normais) 4+ Hiperativos (hiper-reflexia) As respostas tendíneas profundas e os reflexos plantares são comumente registrados em figuras em bastão. A seta aponta para baixo, se a resposta plantar for normal, e para cima, se anormal.

Reflexo do Bíceps. O reflexo do bíceps é desen​ca​dea​do golpeando-se o tendão do bíceps com o cotovelo levemente pressionado (ver Figura 60.13A). O examinador apoia o antebraço com um dos braços enquanto posiciona o polegar contra o tendão e golpeia o polegar com o martelo de reflexo. A resposta normal é a flexão no cotovelo e a contração do bíceps. Reflexo do Tríceps. Para desencadear um reflexo do tríceps, o braço do paciente é flexionado no nível do cotovelo e posicionado em frente ao tórax. O examinador apoia o braço do paciente e identifica o

tendão do tríceps palpando 2,5 a 5 cm acima do cotovelo. Um golpe direto sobre o tendão (ver Figura 60.13B) normalmente produz contração do ​músculo tríceps e extensão do cotovelo. Reflexo Braquiorradial. Com o antebraço do paciente repousando sobre o colo ou cruzando o abdome, o reflexo braquiorradial é avaliado. Um golpe delicado do martelo 2,5 a 5 cm acima do punho resulta na flexão e supinação do antebraço (Weber & Kelley, 2007). Reflexo Patelar. O reflexo patelar é desen​ca​dea​do ​golpeando-se o tendão patelar imediatamente abaixo da ​patela. O paciente pode estar em uma posição sentada ou deitada. Quando o paciente está em decúbito dorsal, o examinador apoia as pernas para facilitar o relaxamento dos ​músculos (ver Figura 60.13C). As contrações do ​quadríceps e a extensão do joelho são as respostas normais. Reflexo Aquiliano (do Tornozelo). Para desencadear o reflexo aquiliano, faz-se a dorsiflexão do pé no nível do tornozelo e o martelo golpeia o tendão de Aquiles estendido (ver Figura 60.13D). Esse reflexo produz normalmente a flexão plantar. Quando o examinador não pode desencadear o reflexo do tornozelo e suspeita de que o paciente não pode relaxar, o paciente é instruí​do a ajoelhar em uma cadeira ou superfície plana elevada similar. Essa posição coloca os tornozelos em dorsiflexão e reduz qualquer tensão ​muscular no gastrocnêmio. Os tendões de Aquiles são golpeados um de cada vez, e, geralmente, a flexão plantar é demonstrada (Weber & Kelley, 2007). Clônus. Quando os reflexos estão muito hiperativos, pode ser desen​ca​dea​do um fenômeno denominado clônus. Quando se faz uma dorsiflexão abrupta do pé, ele pode con​ti​nuar a “bater” 2 ou 3 vezes antes de parar em uma posição de repouso. Ocasionalmente, nas doen​ças do sistema nervoso central, essa atividade persiste, e o pé não entra em repouso enquanto o tendão está sendo estendido, porém persiste em atividade repetitiva. O clônus não sustentado associado a reflexos normais porém hiperativos não é considerado patológico. O clônus sustentado sempre indica a presença de doen​ça do sistema nervoso central e requer avaliação mais minuciosa. Reflexos Superficiais Os principais reflexos superficiais incluem os reflexos córneo, palpebral, do vômito ou de deglutição, abdominal superior/inferior, cremastérico (apenas em homens), plantar e perianal. Esses reflexos são graduados diferentemente dos reflexos motores e são anotados como presentes (+) ou ausentes (¯) destes; apenas os reflexos córneo, do vômito e plantar são testados comumente. O reflexo córneo é testado cuidadosamente usando-se um chumaço de algodão e tocando-se de leve o canto externo de cada olho na esclerótica. O reflexo está presente se a ação desencadeia uma piscadela. Um acidente ​vascular cerebral ou lesão cerebral poderia resultar na perda desse reflexo, quer uni- ou bilateralmente. A perda desse reflexo indica necessidade de proteção ​ocular e possível lubrificação para evitar danos à córnea. O reflexo do vômito é desen​ca​dea​do por toque delicado na porção posterior da faringe com um swab de algodão, primeiramente em um dos lados da úvula e, em seguida, no outro. A resposta positiva é uma elevação igual da úvula e o “engasgo” à estimulação. A resposta ausente em um ou ambos os lados pode ser observada após um acidente ​vascular cerebral e requer avaliação cuidadosa e tratamento da disfunção da deglutição resultante para evitar aspiração de alimentos e líquidos. O reflexo plantar é evocado golpeando-se a sola do pé com um abaixador de língua ou o cabo de um martelo de reflexo. A estimulação normalmente causa a flexão dos artelhos. Reflexos Patológicos Os reflexos patológicos são observados na presença de doen​ça neurológica; frequentemente, eles representam um aparecimento dos reflexos mais precoces que desapareceram com a maturidade do

sistema nervoso. Um reflexo patológico bem conhecido indicativo de doen​ça do sistema nervoso central que afeta o trato corticoespinal é o reflexo de Babinski. Em uma pessoa com o sistema nervoso central intacto, se a face lateral da planta do pé é golpeada, os artelhos se contraem e se juntam (ver Figura 60.13E). Entretanto, em uma pessoa com doen​ça do sistema nervoso central que afeta o sistema motor, os artelhos abrem em leque e são puxados para trás (Jarvis, 2007; Weber & Kelley, 2007). Isso é normal em recém-nascidos, porém representa uma anormalidade grave em adultos. Vários outros reflexos patológicos fornecem informações similares. Embora muitos deles sejam interessantes, eles não são par​ticular​mente informativos.

Considerações Gerontológicas Durante o processo normal de envelhecimento, o sistema nervoso passa por muitas alterações, e é mais vulnerável à doen​ça. As alterações em todo o sistema nervoso que ocorrem com a idade variam quanto ao grau. As alterações do sistema nervoso devidas ao envelhecimento devem ser distinguidas daquelas secundárias à doen​ça; é importante para os clínicos não atribuir anormalidade ou disfunção ao envelhecimento sem a investigação apropriada (Neal-Boylan, 2007). Por exemplo, enquanto a dor e a agilidade diminuí​da são uma parte normal do envelhecimento, a fraqueza localizada pode ser apenas atribuí​da à doen​ça. Alterações Estruturais e Fisiológicas Muitas alterações ocorrem com o avançar da idade. Ocorre uma perda dos neurônios, levando a uma diminuição no número de sinapses e de neurotransmissores. Isso resulta na condução nervosa e no tempo de resposta diminuí​dos. O peso do cérebro está reduzido e o tamanho dos ven​trículos aumenta para manter o volume craniano. O fluxo sanguí​neo e metabolismos cerebrais estão reduzidos, levando a funções mentais mais lentas. A regulação da temperatura torna-se menos eficiente. No sistema nervoso periférico, ocorre a perda da mielina, resultando em uma diminuição da velocidade de condução de alguns nervos. Os nervos visuais e auditivos se degeneram, levando a uma perda da acuidade ​visual e da audição. A atrofia das papilas gustatórias e das fibras das células nervosas no bulbo olfatório degeneram-se (Jarvis, 2007). As células nervosas no sistema vestibular da orelha interna, cerebelo e vias proprioceptivas também se degeneram, levando a dificuldades do equilíbrio. Os reflexos tendíneos profundos podem estar diminuí​dos ou, em alguns casos, ausentes. A função hipotalâmica é modificada de tal modo que o sono de estágio IV fica reduzido. Existe um alentecimento global das respostas do sistema nervoso autônomo. As respostas pupilares estão reduzidas ou podem não aparecer absolutamente na presença de cataratas. Alterações Motoras O estímulo nervoso reduzido no ​músculo contribui para uma redução global no volume ​muscular, com a atrofia sendo mais facilmente notada nas mãos. As alterações na função motora frequentemente resultam em força e agilidade diminuídas, com tempo de reação aumentado. A marcha frequentemente é alentecida e com base mais ampla. Essas alterações podem criar dificuldades na manutenção do equilíbrio, predispondo as pessoas idosas a quedas. Alterações Sensoriais A sensação tátil é entorpecida nas pessoas idosas devido a uma diminuição do número de receptores sensoriais. Pode haver dificuldade da identificação de objetos pelo tato, porque menos indícios táteis são recebidos a partir das plantas dos pés e a pessoa pode se confundir com a posição e localização corporais (Wickremaratchi & Llewelyn, 2006).

A sensibilidade ao brilho, visão periférica diminuí​da e um campo ​visual constrito ocorrem devido à degeneração das vias visuais, resultando em desorientação, especialmente à noite, quando há pouca ou nenhuma luz no ambiente. Como as pessoas idosas levam mais tempo para recupe​rar a sensibilidade ​visual quando se movem de um ambiente claro para um ambiente escuro, luzes noturnas e uma arrumação segura e familiar dos móveis são essenciais. A perda da audição pode contribuir para confusão, ansiedade e desorientação, má interpretação do ambiente, sensações de inadequação e isolamento social. Um sentido diminuí​do do paladar e do olfato pode contribuir para a perda de peso e desinteresse pelo alimento. Um sentido diminuí​do do olfato pode representar um perigo à segurança, porque as pessoas idosas que moram sozinhas podem não ser capazes de detectar vazamentos de gás ou incêndios domiciliares. Detectores de fumaça e de monóxido de carbono são importantes para todos, porém fundamentais para os pacientes idosos. Regulação da Temperatura e Percepção da Dor O paciente idoso pode sentir frio mais facilmente do que o calor e pode necessitar de cobertas extras quando no leito; uma temperatura ambiente um pouco mais elevada que a usual pode ser desejável. A reação ao estímulo doloroso pode estar diminuí​da com a idade. Como a dor é um sinal de alerta importante, deve-se ter cuidado quando usar compressas quentes e frias. O paciente idoso pode sofrer uma queimadura ou geladura antes de perceber qualquer desconforto. Queixas de dor, como desconforto abdominal ou dor torácica, podem ser mais graves do que a percepção do paciente poderia indicar e, por isso, exigem avaliação cuidadosa (Neal-Boylan, 2007). Duas síndromes dolorosas que são comuns no sistema neurológico em pacientes idosos são as neuropatias diabéticas e as neuropatias pósherpéticas (Bickley, 2007). Estado Mental Embora o tempo de processamento mental diminua com a idade, as capacidades de memória, linguagem e julgamento permanecem intactas. A alteração no estado mental nunca deve ser presumida como uma parte normal do envelhecimento. O delírio (confusão mental, geralmente com ilusões e alucinações) é observado em pacientes idosos que apresentam dano subjacente ao sistema nervoso central ou que estão experimentando uma condição aguda, como a infecção, reação colateral a medicamentos ou desidratação. A intoxicação medicamentosa e a depressão podem produzir comprometimento da atenção e da memória, e devem ser avaliadas como uma possível causa de alteração do estado mental. O delírio deve ser diferenciado da demência, que é uma deterioração crônica e irreversível do estado cognitivo. O Capítulo 12 contém maior discussão sobre o delírio e a demência. Implicações de Enfermagem Os cuidados de enfermagem para pacientes com alterações do sistema nervoso relacionadas com a idade e para pacientes com incapacidade neurológica em longo prazo que estão envelhecendo devem incluir as modificações previamente descritas. Além disso, as consequências de qualquer déficit neurológico e seu impacto sobre o funcionamento global, como as atividades de vida diá​ria, o uso de dispositivos de assistência e enfrentamento in​di​vi​dual devem ser avaliados e considerados no planejamento dos cuidados do paciente. O risco de queda deve ser avaliado e medidas de prevenção de quedas instituí​das para o paciente hospitalizado e também em casa. A enfermeira deve compreender as respostas alteradas e as necessidades em transformação do paciente idoso antes de proporcionar o ensino. Os déficits visuais e auditivos exigem adaptações em atividades como o ensino pré-operatório, de dietoterapia e instrução sobre novos medicamentos. Ao

usar materiais visuais para orientação ou na escolha do cardápio, uma iluminação adequada sem brilho excessivo, cores contrastantes e letras grandes são utilizadas para contrabalançar as dificuldades visuais causadas pela rigidez e opacidade do cristalino no olho e pela reação mais lenta das pupilas. Os procedimentos e preparos necessários para os exames diagnósticos são explicados, levando-se em consideração a possibilidade de comprometimento auditivo e de respostas mais lentas nos idosos. Mesmo com a perda auditiva, o paciente idoso frequentemente ouve adequadamente se o interlocutor usar uma voz baixa e clara; gritar só torna mais difícil para o paciente compreender o seu interlocutor. A provisão de indicações auditivas e visuais ajuda na compreensão; quando o paciente apresenta uma perda auditiva ou ​visual significativa, dispositivos de assistência, um especialista na linguagem de sinais, um intérprete ou um tradutor podem ser necessários. O ensino sem pressa e o uso de reforço aumentam o aprendizado e a retenção. O material deve ser curto, conciso e concreto. O vocabulário é compatibilizado à capacidade do paciente, e os termos são definidos claramente. O paciente idoso necessita de um tempo adequado para receber os estímulos e responder a eles, aprender e reagir. Essas medidas permitem a compreensão, memória e formação de associação e conceitos.

Avaliação Diagnóstica Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) usa um feixe estreito de raios X para examinar as partes do corpo em camadas sucessivas. As imagens fornecem tomadas em corte transversal do cérebro, distinguindo diferenças nas densidades te​ci​duais do crânio, córtex, estruturas subcorticais e ven​trículos. Um contraste intravenoso (IV) pode ser usado para realçar ainda mais as diferenças. O brilho de cada corte do cérebro na imagem final é proporcional ao grau em que ele absorve os raios X. A imagem é exibida em um osciloscópio ou monitor de TV e é fotografada e armazenada digitalmente (Bremner, 2005). A TC geralmente é rea​li​zada primeiramente sem contraste e, em seguida, com contraste IV, quando necessário. O paciente deita-se em uma mesa ajustável com a cabeça mantida em uma posição fixa, enquanto o sistema de exame descreve uma rotação em torno da cabeça e produz imagens em corte transversal. O paciente deve permanecer com a cabeça inteiramente imóvel sem conversar ou mover a face, porque movimentos da cabeça distorcem a imagem. A TC é rápida e indolor e usa uma pequena quantidade de radiação para produzir as imagens; ela apresenta um alto grau de sensibilidade para a detecção de lesões. As lesões cerebrais têm uma densidade te​ci​dual diferente do tecido cerebral normal circunvizinho. As anormalidades detectadas na TC cerebral incluem tumores ou outras massas, infarto, hemorragia, deslocamento dos ven​trículos e atrofia cortical (Bremner, 2005). A angiografia por TC (angiotomografia) permite a ​visua​lização dos vasos sanguí​neos; em algumas situações, isso elimina a necessidade da angiografia formal. Os equipamentos de TC corporal total permitem a ​visua​lização de cortes transversais da medula espinal. A injeção de contraste iodado hidrossolúvel no espaço subaracnói​deo através de punção lombar melhora a ​visua​lização do conteú​do espinal e intracraniano nessas imagens. A TC, juntamente com a ressonância magnética (RM), subs​ti​tuiu, em grande parte, a mielografia como um procedimento diagnóstico para o diagnóstico de hérnia de disco lombar. Prescrições de Enfermagem As prescrições de enfermagem essenciais incluem a preparação para o procedimento e o monitoramento do paciente. A preparação inclui a orientação ao paciente sobre a necessidade de permanecer deitado

imóvel durante todo o procedimento. Uma revisão das técnicas de relaxamento pode ser útil para pacientes com claustrofobia. A sedação pode ser usada quando há agitação, inquietação ou confusão mental que pode interferir com um exame bem-sucedido. O monitoramento con​tí​nuo do paciente durante a sedação é necessário. Quando se utiliza contraste, o paciente deve ser avaliado antes da TC para alergia a iodo/frutos do mar, porque o contraste usado pode ser à base de iodo. A função renal também deve ser avaliada, uma vez que o contraste é eliminado através dos rins. Um acesso IV adequado para a injeção de contraste e um perío​do de jejum (geralmente 4 h) são necessários antes do exame. Os pacientes que recebem um contraste IV são monitorados durante e após o procedimento para reações alérgicas e alterações na função renal (Karpoff & Labus, 2008).

Ressonância Magnética A aquisição de imagem por ressonância magnética (RM) usa um campo magnético poderoso para obter imagens de diferentes ​áreas do corpo. A colocação do paciente em um campo magnético potente faz os ío​ns de hidrogênio (prótons) no corpo se alinharem como pequenos magnetos em um campo magnético. Em combinação com pulsos de radiofrequência, os prótons emitem sinais que são convertidos em imagens. Uma RM pode ser rea​li​zada com ou sem contraste e pode identificar uma anormalidade cerebral mais precoce e claramente do que outros exames diagnósticos (Bremner, 2005). Ela pode fornecer informações acerca de alterações quí​micas dentro das células, permitindo ao médico monitorar uma resposta do tumor ao tratamento. Ela é especialmente útil no diagnóstico de tumor cerebral, acidente vascular cerebral e esclerose múltipla, e não envolve radiação ionizante. Um exame por RM completo pode levar 1 h ou mais para terminar, de modo que o seu uso em situações de emergência é limitado. Algumas aplicações mais recentes da RM permitem a aquisição de imagens do fluxo sanguí​neo e do metabolismo cerebral através de técnicas especiais de aquisição de imagens adicionadas à RM. Essas técnicas incluem a aquisição de imagens ponderadas por difusão (DWI), imagens ponderadas por perfusão (PWI) e a espectroscopia por ressonância magnética, bem como a recupe​ração da inversão com ate​nua​ção líquida (FLAIR) (Bremner, 2005). A angiorressonância magnética (ARM) permite a ​visua​lização em separado da circulação cerebral sem a administração de um contraste arterial. Tanto as imagens por RM quanto por TC são usadas como ferramentas para planejar e direcionar a intervenção cirúrgica. Prescrições de Enfermagem A preparação do paciente inclui a orientação e a obtenção de uma história adequada. As substâncias ferromagnéticas no corpo podem se desalojar pelo magneto, de modo que a história de trabalho com fragmento de metal deve ser revista. O paciente é perguntado sobre qualquer implante de algum objeto metálico (p. ex., clipes de aneurisma, dispositivo ortopédico, marca-passos, valvas cardía​cas artificiais, dispositivos intrauterinos). Esses objetos poderiam apresentar mau funcionamento, ser desalojados ou aquecer, uma vez que absorvem energia. Os implantes cocleares serão inativados pela RM; consequentemente, outros procedimentos de imagem são considerados. Uma lista completa da compatibilidade dos metais pode ser encontrada nos sites da internet dos fabricantes de RM (ver seção Instituições de Apoio no final do capítulo). Antes de o paciente entrar na sala onde a RM será rea​li​zada, todos os objetos metálicos e cartões de crédito (o campo magnético pode apagá-los) devem ser removidos. Isso inclui adesivos de medicação que tenham um revestimento metálico posterior e fios de eletrodos metálicos; esses podem causar queimaduras se não forem removidos (Bremner, 2005). Nenhum objeto metálico pode ser levado para a sala onde a RM está localizada; isso inclui tanques de oxigênio, suportes de soro, ventiladores ou até

mesmo estetoscópios. O campo magnético gerado pela unidade é tão forte que qualquer objeto contendo metal será fortemente atraí​do e pode literalmente ser puxado com tal força que voa como projétil em direção ao magneto. Há um risco de lesão grave e morte. Além disso, pode ocorrer dano a um equipamento de custo muito elevado. ALERTA DE ENFERMAGEM Para a segurança do paciente, a enfermeira deve se certificar de que nenhum equipamento de assistência do paciente (p. ex., cilindros de oxigênio portáteis) que contenha metal ou partes de metal entre na sala onde a RM está localizada. O paciente deve ser avaliado para a presença de adesivos de medicação com fundo de alumínio (como os de nicotina) que podem causar uma queimadura.

Para a rea​li​zação da RM, o paciente deita-se com a cabeça em uma plataforma horizontal que é movida para dentro de um tubo contendo o magneto (Figura 60.14). O tubo é estreito; pessoas com um quadril largo podem não se ajustar dentro do aparelho. Os pacientes que não são capazes de deitar completamente não serão capazes de tolerar uma RM. O processo de aquisição de imagem é indolor, porém o paciente ouve ruí​dos surdos altos provenientes das bobinas magnéticas, enquanto o campo magnético está sendo pulsado. Os pacientes podem experimentar claustrofobia enquanto estiverem no interior do tubo estreito; a sedação pode ser prescrita nessas circunstâncias. Os aparelhos de RM em versões mais recentes (RM aberta) são menos claustrofóbicos do que os equipamentos anteriores e estão disponíveis em alguns centros. Entretanto, as imagens produzidas por essas máquinas não são ótimas, e os aparelhos tradicionais são preferidos para um diagnóstico exato. O paciente pode aprender a usar as técnicas de relaxamento enquanto estiver passando pelo tubo. O paciente é informado de que poderá conversar com a equipe durante o exame através de microfone embutido no aparelho (Karpoff & Labus, 2008).

Figura 60.14 Um técnico explica o que o paciente deve esperar durante o exame de ressonância magnética.

Tomografia por Emissão de Pósitrons A PET é uma técnica de imageamento nu​clear, de base computadorizada, que produz imagens do funcionamento efetivo dos órgãos. O paciente inala um gás radioativo ou recebe uma injeção de uma substância radioativa que emite partículas de carga positiva. Quando esses pósitrons combinam com os elétrons de carga negativa (normalmente encontrados nas células do corpo), os raios gama resultantes podem ser detectados por um aparelho de exame que produz uma série de tomadas bidimensionais a diversos níveis do cérebro. As informações são integradas por um computador e fornecem uma imagem complexa do cérebro em ação.

A PET permite a medida do fluxo sanguí​neo, composição te​ci​dual e do metabolismo cerebral e, com isso, avalia indiretamente a função cerebral. O cérebro é um dos órgãos mais metabolicamente ativos, consumindo 80% da glicose que o corpo utiliza. A PET mede essa atividade em ​áreas específicas do cérebro e pode detectar alterações na utilização da glicose. A PET é útil em mostrar as alterações metabólicas no cérebro (doen​ça de Alzheimer), localizar lesões (tumor cerebral, lesões epileptogênicas), identificar o fluxo sanguí​neo e o metabolismo do oxigênio em pacientes com acidentes vascula​res cerebrais, distinguir tumor de ​áreas de necrose e revelar anormalidades bioquí​micas associadas a doen​ça mental. Os isótopos usados têm uma meia-vida muito curta e seu custo de produção é muito elevado, exigindo um equipamento especializado para a produção. O exame com PET é útil em contextos de pesquisas; nos últimos 20 anos está se tornando mais disponível em ambientes clínicos. Os aprimoramentos no procedimento do exame e na produção dos isótopos, bem como o advento de reembolso de seguros de saúde, aumentaram a disponibilidade dos estudos PET. Prescrições de Enfermagem As prescrições de enfermagem essenciais incluem a preparação do paciente, que envolve explicar o exame e orientar o paciente a respeito das técnicas de inalação e das sensações (p. ex., tonturas, vertigem e cefaleia) que podem ocorrer. A injeção IV de substâncias radioativas produz efeitos colaterais similares. Os exercícios de relaxamento podem reduzir a ansiedade durante o exame.

Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único A SPECT é uma técnica de imageamento tridimensional que usa radionuclídios e instrumentos para detectar fótons in​di​vi​duais. É um estudo de perfusão que captura um momento do fluxo sanguí​neo cerebral na ocasião da injeção de um radionuclídio. Os fótons gama são emitidos por uma substância radiofarmacêutica administrada ao paciente e são detectados por uma ou mais câmeras gama rotatórias; a imagem é enviada a um minicomputador. Essa abordagem permite que sejam vistas ​áreas por trás de estruturas sobrejacentes ou de fundo, aumentando muito o contraste entre o tecido normal e o anormal. Seu custo é relativamente baixo, e a duração é similar à de um exame por TC. A SPECT é útil na detecção da extensão e localização de ​áreas anormalmente perfundidas do cérebro, com isso permitindo a detecção, localização e determinação do tamanho de acidentes vascula​res cerebrais (antes de serem visíveis na TC), localização de focos convulsivos na epilepsia, detecção de progressão tumoral (Bremner, 2005); e avaliação da perfusão antes e depois de procedimentos neurocirúrgicos. A gravidez e a amamentação são contraindicações à SPECT. Prescrições de Enfermagem As prescrições de enfermagem para SPECT incluem principalmente a preparação e o monitoramento do paciente. A orientação sobre o que esperar antes do exame pode avaliar a ansiedade e garantir a cooperação do paciente durante o procedimento. As mulheres na pré-menopausa são aconselhadas a praticar a contracepção efetiva antes do exame e durante 7 dias após, e a mulher que está amamentando é orientada a parar de fazê-lo pelo perío​do de tempo recomendado pelo serviço de medicina nu​clear (Pagana & Pagana, 2006). A enfermeira pode precisar acompanhar e monitorar o paciente durante o transporte ao serviço de medicina nu​clear para o exame. Os pacientes são monitorados durante e após o procedimento para reações alérgicas ao agente radiofarmacêutico.

Angiografia Cerebral

A angiografia cerebral é um estudo radiológico da circulação cerebral com um agente de contraste injetado em uma artéria selecionada. Uma ferramenta valiosa para investigar doen​ça ​vascular ou anomalias, ela é utilizada para determinar a permeabilidade do vaso, identificar a presença de circulação colateral e fornecer detalhes sobre anomalias vascula​res que podem ser usados no planejamento de prescrições. Com o advento de outras técnicas de aquisição de imagens, a angiografia cerebral formal é rea​li​zada com menor frequência. Os angiogramas cerebrais são rea​li​zados introduzindo-se um cateter pela artéria femoral na virilha e levando-o até o vaso desejado. Como alternativa, a punção direta da artéria carótida ou a injeção retrógrada de um meio de contraste na artéria braquial podem ser rea​li​zadas. As imagens radiográficas são obtidas quando o contraste flui através dos vasos; os sistemas arteriais carotídeo e vertebral são ​visua​lizados, bem como a drenagem venosa. O aceso arterial também pode ser usado para procedimentos intervencionistas, como a colocação de molas em um aneurisma ou malformação arteriovenosa. Prescrições de Enfermagem Antes da angiografia, os níveis sanguí​neos de ureia e creatinina do paciente devem ser verificados para garantir que os rins serão capazes de depurar o agente de contraste. O paciente deve estar bem hidratado e são permitidos, em geral, líquidos leves até o momento do exame. O paciente é instruí​do a urinar imediatamente antes do exame, e as localizações dos pulsos periféricos apropriados são marcadas com uma caneta com ponta de feltro. O paciente é orientado a permanecer imóvel durante o processo do angiograma e informado a esperar uma breve sensação de calor na face, atrás dos olhos ou na mandíbula, dentes, língua e lábios, e um gosto metálico quando o meio de contraste é injetado. Após a virilha ser tricotomizada e preparada, um anestésico local é administrado para impedir a dor no local de inserção e reduzir o espasmo arterial. Um cateter é introduzido na artéria femoral, irrigado com soro fisiológico heparinizado e infundido com o meio de contraste. Usa-se a fluoroscopia para orientar o cateter até os vasos apropriados. A avaliação neurológica é rea​li​zada durante e imediatamente após a angiografia cerebral para observar embolia ou dissecção arterial que possa ocorrer durante o exame. Os sinais dessas complicações incluem novo início de alterações no nível da consciên​cia, fraqueza em um dos lados do corpo, déficits motores ou sensoriais e distúrbios da fala. Os cuidados de enfermagem após a angiografia cerebral incluem observação do local da injeção para sangramento ou formação de hematoma (uma coleção localizada de sangue). Como um hematoma no local de punção ou a embolização a uma artéria distal afetam os pulsos periféricos, aqueles pulsos periféricos que foram marcados antes do exame são monitorados com frequência. A coloração e a temperatura do membro envolvido são avaliadas para detectar uma possível embolia (Karpoff & Labus, 2008).

Mielografia Um mielograma é uma radiografia do espaço subaracnói​deo espinal obtida após injeção de um meio de contraste nesse espaço por meio de uma punção lombar. O contraste hidrossolúvel se dispersa para cima através do LCR para delinear o espaço subaracnói​deo espinal e mostrar qualquer distorção da medula espinal, ou do saco dural espinal, causada por tumores, cistos, hérnias de discos vertebrais ou outras lesões. A mielografia é rea​li​zada com frequência menor atualmente, devido à sensibilidade da TC e da RM (Bremner, 2005). Prescrições de Enfermagem

Como muitos pacientes têm concepções errôneas sobre a mielografia, a enfermeira esclarece a explicação dada pelo médico e responde a perguntas. O paciente é informado sobre o que esperar durante o procedimento e cientificado de que alterações na posição podem ser feitas nesse período. Após a mielografia, o paciente deita no leito com a cabeceira elevada a 30 a 45°. O paciente é aconselhado a permanecer no leito na posição recomendada por 3 h ou conforme prescrição. O paciente é incentivado a beber volumes liberados de líquido para reidratação e reposição de LCR, o que pode diminuir a incidência de cefaleia pós-punção lombar. A pressão arterial, pulso, frequência respiratória e temperatura são monitorados, bem como a capacidade do paciente em urinar. Os efeitos adversos incluem cefaleia, febre, rigidez do pescoço, fotofobia (sensibilidade à luz), convulsões e sinais de meningite quí​mica ou bacteriana (Hickey, 2009).

Estudos não Invasivos do Fluxo Carotídeo Os estudos não invasivos do fluxo carotídeo usam as imagens ultrassonográficas e as medidas com Doppler do fluxo sanguí​neo arterial para avaliar a circulação carotídea e orbital profunda. O gráfico produzido indica a velocidade do sangue. A velocidade do sangue aumentada pode indicar estenose ou obstrução parcial. Esses exames são frequentemente obtidos antes de exames mais invasivos, como a arteriografia, ou usados como ferramentas de rastreio. O Doppler de carótida, a ultrassonografia de carótida, a oculopletismografia e a oftalmodinamometria são quatro técnicas vascula​res não invasivas comuns que permitem a avaliação do fluxo sanguí​neo arterial e a detecção de estenose, oclusão e placas arteriais. Esses estudos vascula​res permitem a aquisição de imagens não invasivas da circulação extra e intracraniana (Diepenbrock, 2007).

Doppler Transcraniano O Doppler transcraniano usa as mesmas técnicas não invasivas dos estudos de fluxo carotídeo, exceto que ele registra as velocidades do fluxo sanguí​neo dos vasos intracranianos. As velocidades dos fluxos arteriais podem ser medidas através de áreas delgadas dos ossos temporais e occipital do crânio. Uma sonda Doppler portátil emite um feixe pulsado; o sinal é refletido pelo movimento das hemácias dentro dos vasos sanguí​neos. O Doppler transcraniano é uma técnica não invasiva que é útil na avaliação de vasospasmo (uma complicação que ocorre após a hemorragia subaracnói​dea), fluxo sanguí​neo cerebral alterado encontrado na doen​ça ​vascular oclusiva, outras patologias cerebrais e na morte encefálica. Prescrições de Enfermagem Quando um estudo de fluxo carotídeo ou Doppler transcraniano é agendado, o procedimento é descrito para o paciente. O paciente é informado de que se trata de um exame não invasivo, um transdutor portátil será colocado sobre o pescoço e as órbitas dos olhos e de que um tipo de geleia hidrossolúvel é usado sob o transdutor. Qualquer desses testes de baixo risco pode ser rea​li​zado junto ao leito do paciente (Littlejohns & Bader, 2009).

Eletroencefalografia Um eletroencefalograma (EEG) representa o registro de uma atividade elétrica gerada no cérebro (Hickey, 2009). Ele é obtido através de eletrodos aplicados sobre o couro cabeludo ou através de microeletrodos colocados no tecido cerebral. Ele fornece uma avaliação da atividade elétrica cerebral e é útil para o diagnóstico e avaliação de distúrbios convulsivos, coma ou síndrome cerebral orgânica. Os tumores, abscessos cerebrais, coá​gulos sanguí​neos e infecção podem causar padrões anormais na atividade elétrica. O EEG é também usado para fazer a determinação de morte encefálica.

Os eletrodos são aplicados ao couro cabeludo para registrar a atividade elétrica em várias re​giões do cérebro. A atividade amplificada dos neurônios entre dois quaisquer desses eletrodos é registrada em um papel em movimento contínuo; esse registro é designado como o eletroencefalograma. Para um registro basal, o paciente fica deitado imóvel com ambos os olhos fechados. O paciente pode ser solicitado a hiperventilar por 3 a 4 min ou para olhar para uma luz forte piscando para estimulação fótica. Esses procedimentos de ativação são rea​li​zados para evocar descargas elétricas anormais, como os potenciais convulsivos. Um EEG de sono pode ser registrado após sedação porque algumas ondas cerebrais anormais são observadas apenas quando o paciente está adormecido. Se a ​área epileptogênica for inacessível aos eletrodos convencionais no couro cabeludo, pode-se usar eletrodos nasofaríngeos. O registro em profundidade do EEG é rea​li​zado introduzindo-se eletrodos de forma estereotáxica (colocados radiologicamente com o uso de instrumentação) em uma área-alvo do cérebro, conforme indicado pelo padrão convulsivo e o EEG de superfície do paciente. Ele é usado para identificar os pacientes que podem beneficiar-se da excisão cirúrgica dos focos epileptogênicos. Podem ser usados eletrodos transesfenoidais, mandibulares e nasofaríngeos especiais, e registros em vídeo combinados ao monitoramento eletroencefalográfico e à telemetria são usados em ambientes hospitalares para capturar anormalidades epileptiformes e suas sequelas. Alguns centros de epilepsia proporcionam o monitoramento eletroencefalográfico ambulatorial prolongado com aparelhos de registro portáteis. Prescrições de Enfermagem Para aumentar as chances de registrar uma atividade convulsiva, recomenda-se, às vezes, que o paciente seja privado de sono na noite anterior ao EEG. Agentes anticonvulsivantes, tranquilizantes, estimulantes e depressores devem ser suspensos 24 a 48 h antes de um EEG porque esses medicamentos podem alterar os padrões de ondas do EEG ou mascarar os padrões de ondas anormais dos distúrbios convulsivos (Pagana & Pagana, 2006). Café, chá, chocolate e refrigerantes à base de cola são omitidos na refeição anterior ao exame, devido a seu efeito estimulante. No entanto, a refeição não é omitida, porque um nível glicêmico alterado pode causar alterações dos padrões das ondas cerebrais. O paciente é informado de que o EEG padrão leva a 45 a 60 min; um EEG de sono exige 12 h. O paciente é tranquilizado de que o procedimento não causa um choque elétrico e que o EEG é um exame diagnóstico, e não uma forma de tratamento. Um EEG requer que o paciente fique deitado imóvel durante o exame. A sedação não é aconselhável, porque pode reduzir o limiar convulsivo em pacientes com um distúrbio convulsivo e altera a atividade das ondas cerebrais em todos os pacientes. A enfermeira precisa verificar a prescrição do médico em relação à administração de medicamento anticonvulsivante antes do exame. Os EEG de rotina usam um lubrificante hidrossolúvel, para o contato dos eletrodos, que, ao término do exame, pode ser limpo e removido com um xampu. Os EEG de sono envolvem o uso de cola de colódio para o contato do eletrodo, cuja remoção torna necessário o uso de acetona.

Eletromiografia Um eletromiograma (EMG) é obtido inserindo-se eletrodos em agulha nos ​músculos esqueléticos para medir alterações no potencial elétrico dos ​músculos (Pagana & Pagana, 2006). Os potenciais elétricos são mostrados em um osciloscópio e amplificados de modo que tanto o som quanto a aparência das ondas possam ser analisados e comparados simultaneamente. Um EMG é útil para determinar a presença de distúrbios neuro​muscula​res e miopatias. Ele ajuda a distinguir a fraqueza devida à neuropatia (alterações funcionais ou patológicas no sistema nervoso periférico) da fraqueza secundária a outras causas. Prescrições de Enfermagem

O procedimento é explicado, e o paciente é alertado para esperar uma sensação similar à de uma injeção intra​muscular quando a agulha é inserida no ​músculo. Os músculos examinados podem apresentar dores vagas por um curto perío​do após o procedimento.

Estudos da Condução Nervosa Os estudos da condução nervosa são rea​li​zados através da estimulação de um nervo periférico em vários pontos ao longo de seu curso e registrando-se o potencial de ação ​muscular ou o potencial de ação sensorial resultante. Eletrodos de superfície ou em agulha são colocados na pele sobre o nervo para estimular as fibras nervosas. Esse exame é útil no estudo de neuropatias periféricas e, frequentemente, é incluí​do como parte da EMG.

Estudos de Potenciais Evocados Os estudos de potenciais evocados envolvem aplicação de um estímulo externo aos receptores sensoriais periféricos específicos com subsequente medida do potencial elétrico gerado. As alterações elétricas são detectadas com a ajuda de dispositivos computadorizados que extraem o sinal, exibem-no em um osciloscópio e armazenam os dados em fita ou disco magnético. No diagnóstico neurológico, eles refletem os tempos de condução nervosa no sistema nervoso periférico. Na prática clínica, os sistemas ​visual, auditivo e somatossensorial são mais frequentemente testados. Nas respostas evocadas visuais, o paciente olha para o estímulo ​visual (luzes piscando, um padrão em tabuleiro de xadrez na tela). A média de algumas centenas de estímulos é registrada por derivações eletroencefalográficas colocadas sobre o lobo occipital. O tempo de trânsito da retina até a ​área occipital é medido usando métodos computadorizados de obtenção de médias. As respostas evocadas auditivas do tronco encefálico (BERA) são medidas aplicando-se um estímulo auditivo (clique auditivo repetitivo) e medindo-se o tempo de trânsito através do tronco encefálico até o córtex. Lesões específicas na via auditiva modificam ou retardam a resposta. As BERA podem ser usadas no diagnóstico de anormalidades do tronco encefálico e na determinação de morte encefálica. Nas respostas evocadas somatossensoriais (SER), os nervos periféricos são estimulados (estimulação elétrica através de eletrodos cutâ​neos) e o tempo de trânsito ao longo da medula espinal até o córtex é medido e registrado a partir de eletrodos no couro cabeludo. As SER são usadas para detectar déficits na condução nervosa periférica ou da medula espinal e para monitorar a função da medula espinal durante o procedimento cirúrgico. Também é útil no diagnóstico de doen​ças desmielinizantes, como a esclerose múltipla e polineuropatias, em que a condução nervosa está alentecida. Prescrições de Enfermagem A enfermeira explica o procedimento e tranquiliza o paciente, incentivando-o a relaxar. O paciente é aconselhado a permanecer completamente imóvel durante todo o registro para evitar artefatos (sinais não gerados pelo cérebro) que interferem com o registro e a interpretação do exame.

Punção Lombar e Exame do Líquido Cefalorraquidiano Uma punção lombar (punção espinal) é rea​li​zada inserindo-se uma agulha no espaço subaracnói​deo lombar para obter LCR. O exame pode ser rea​li​zado para obter LCR para exame, para medir e reduzir a pressão do LCR, para deter​minar a presença ou ausência de sangue no LCR e para administrar medicamentos por via intratecal (dentro do canal ​vertebral). A agulha geralmente é inserida no espaço subaracnói​deo entre a terceira ou quarta e quinta vértebras lombares. Como a medula espinal termina na primeira vértebra lombar, a inserção da agulha abaixo do nível da terceira vértebra lombar evita a punção da medula espinal.

Uma punção lombar bem-sucedida exige que o paciente esteja relaxado; um paciente ansioso está tenso, e isso pode aumentar a leitura da pressão. A pressão do LCR com o paciente em uma posição de decúbito lateral normalmente se situa entre 50 e 1.800 mm H2O (Karpoff & Labus, 2008). Uma punção lombar pode ser arriscada na presença de uma lesão em massa intracraniana porque a pressão intraespinal é diminuí​da pela remoção de LCR, e o cérebro pode sofrer uma herniação para baixo através do forame magno. Ver Quadro 60.5 para orientações sobre assistir na punção lombar.

Quadro 60.5 • Assistência durante uma Punção Lombar Uma agulha é inserida no espaço subaracnói​deo através dos espaços intervertebrais da terceira e quarta ou quarta e quinta vértebras lombares para obter líquido cefalorraquidiano. Pré-procedimento 1. Determinar se o consentimento informado foi obtido para o procedimento. 2. Explicar o procedimento ao paciente e descrever as sensações que provavelmente ocorrerão durante o procedimento (i. e., uma sensação de frio quando o local é limpo com a solução, uma picada de agulha ao se injetar o anestésico local).​ 3. Determinar se o paciente tem alguma pergunta ou concepção errônea a respeito do procedimento; tranquilizar o paciente dizendo-lhe que a agulha não vai penetrar na medula espinal nem causar paralisia. 4. Instruir o paciente a urinar antes do procedimento. Procedimento 1. O paciente é posicionado de um lado à beira do leito ou da mesa de exame, com as costas para o médico; as coxas e as pernas são flexionadas o máximo possível para aumentar o espaço entre os processos espinhosos das vértebras, para facilitar a entrada no espaço subaracnói​deo.

2. Um travesseiro pequeno pode ser colocado sob a cabeça do paciente para manter a coluna em uma posição horizontal; um travesseiro pode ser colocado entre as pernas para evitar que a perna de cima role para a frente. 3. A enfermeira ajuda o paciente a manter a posição para evitar movimentos súbitos, que podem produzir uma punção traumática (sanguinolenta). 4. O paciente é incentivado a relaxar e instruí​do a respirar normalmente, porque a hiperventilação pode reduzir uma pressão elevada. 5. A enfermeira descreve o procedimento passo a passo para o paciente à medida que ele vai se desenrolando. 6. O médico limpa o local da punção com uma solução antisséptica, cobrindo-o com campo cirúrgico. 7. O médico injeta um anestésico no local da punção e, em seguida, insere uma agulha espinal no espaço subaracnói​deo através do terceiro e quarto ou do quarto e quinto espaços intervertebrais lombares. Uma leitura da pressão pode ser obtida. 8. Uma amostra de LCR é removida e, geralmente, coletada em três tubos de ensaio, marcados segundo a ordem da coleta. A agulha é retirada. 9. O médico aplica um pequeno curativo ao local de punção. 10. Os tubos de LCR são enviados para o laboratório imediatamente.

Terceira vértebra lombar

..~;.:. ' . .

. ~ . ~::. • • •• '1:>~-·

•

Dura-máter------1-==1Espaço subaracnóideo - ~ ~-J. Cauda equina ----i..,;..,.,"'1JI..

Pós-procedimento 1. Instruir o paciente a ficar deitado em decúbito ventral por 2 a 3 h para separar o alinhamento das punções de agulha dural e aracnói​dea nas meninges, para reduzir o extravasamento de LCR. 2. Monitorar o paciente quanto às complicações da punção lombar; avisar o médico caso ocorram complicações. 3. Incentivar uma ingestão maior de líquido para reduzir o risco de cefaleia pós-procedimento.

Análise do Líquido Cefalorraquidiano O LCR deve ser límpido e incolor. O LCR rosado, tinto de sangue ou obviamente sanguinolento pode indicar uma hemorragia subaracnói​dea. O LCR pode ser sanguinolento inicialmente devido a traumatismo local, porém pode se tornar mais claro à medida que mais líquido é drenado. As amostras são obtidas para contagem de células, cultura, dosagem de glicose, proteí​na e outros testes, quando indicado. As amostras devem ser enviadas ao laboratório imediatamente porque ocorrerão alterações que prejudicarão o resultado se as amostras permanecerem em repouso. (Ver Tabela A-5 no Apêndice A para os valores normais do LCR.) Cefaleia Pós-punção Lombar Uma cefaleia pós-punção lombar, que varia de leve a intensa, pode ocorrer em algumas horas a vários dias após o procedimento. Essa complicação ocorre em 15 a 30% dos pacientes. É uma cefaleia pulsátil, bifrontal ou occipital, de natureza vaga e profunda. Ela é par​ticular​mente intensa na posição sentada ou em pé, porém alivia ou desaparece quando o paciente se deita. A cefaleia é causada por extravasamento de LCR no local da punção. O líquido con​ti​nua a escapar para dentro dos tecidos através do trajeto da agulha a partir do canal vertebral. Como resultado de um extravasamento, o suprimento de LCR no crânio é depletado a um ponto no qual se torna insuficiente para manter a estabilização mecânica correta do cérebro. Quando o paciente assume uma posição ereta, a tensão e distensão dos seios venosos e estruturas sensíveis à dor ocorrem. A cefaleia pós-punção lombar pode ser evitada se uma agulha de pequeno calibre for utilizada e se o paciente permanecer em decúbito ventral após o procedimento. Quando são removidos mais de 20 mℓ de LCR, o paciente é posicionado em decúbito dorsal por várias horas. Manter o paciente na horizontal por uma noite inteira pode reduzir a incidência de cefaleias.

Uma cefaleia pós-punção geralmente é tratada com repouso no leito, analgésicos e hidratação. Ocasionalmente, quando a cefaleia persiste, pode-se usar a técnica do adesivo sanguí​neo epidural. O sangue é retirado da veia antecubital e injetado no espaço epidural, geralmente no local da punção espinal prévia. A justificativa é que o sangue age como um tampão gelatinoso para vedar o orifício na dura-máter, evitando perda adicional de LCR. Outras Complicações da Punção Lombar A herniação do conteú​do intracraniano, abscesso epidural espinal, hematoma epidural espinal e meningite são complicações raras, porém graves, da punção lombar. Outras complicações incluem problemas temporários de micção, ligeira elevação da temperatura, lombalgia ou espasmos e rigidez do pescoço.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Muitos exames diagnósticos que eram anteriormente rea​li​zados durante uma estada hospitalar são rea​li​zados, atualmente, em unidades de procedimentos curtos ou unidades de exames ambulatoriais. Em consequência, os familiares frequentemente proporcionam os cuidados pós-procedimentos. Por conseguinte, o paciente e a família devem receber instruções verbais e escritas claras sobre as precauções a serem tomadas após o procedimento, complicações a serem observadas e passos a serem seguidos quando ocorrerem complicações. Como muitos pacientes que se submetem a exames diagnósticos neurológicos são idosos ou apresentam déficits neurológicos, deve-se fazer provisões para assegurar a disponibilidade de transporte e cuidados e monitoramento pós-procedimento apropriado. Cuidado Continuado Fazer contato com o paciente e a família após os exames diagnósticos possibilita à enfermeira determinar se eles têm alguma dúvida em relação ao procedimento e se o paciente teve algum resultado adverso. O ensino é reforçado e os pacientes e a família são relembrados de marcar as consultas de acompanhamento e de não faltar a elas. Pacientes, familiares e profissionais de saú​de devem focalizar as necessidades, os problemas ou déficits imediatos que motivaram os exames diagnósticos. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um paciente é admitido à sua unidade com paralisia dos membros inferiores. Que achados no seu exame ajudam a distinguir se a causa da paralisia é devida a problemas no neurônio motor superior ou no neurônio motor inferior? Como esses achados afetam os seus cuidados? 2. Um paciente de 78 anos de idade é agendado para uma ressonância magnética. Explicar por que a RM é indicada e quais as precauções (se houver) que devem ser tomadas. Que observações e que histórico de enfermagem estão indicados? Quais precauções de segurança são essenciais na sala de RM e por quê? PBE 3. O seu paciente se queixa de cefaleia após uma punção lombar. Que recursos você usaria para identificar

as orientações atuais para o tratamento da cefaleia após punção lombar? Qual é a base da evidência para essas práticas? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever as necessidades de enfermagem de pacientes com disfunções neurológicas diversas.

2.

Descrever as múltiplas necessidades do paciente com nível de consciên​c ia alterado.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com nível de consciên​c ia alterado.

4.

Identificar as manifestações clínicas iniciais e tardias da pressão intracraniana aumentada.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com a pressão intracraniana aumentada.

6.

Descrever as necessidades do paciente que se submete a cirurgia intracraniana ou transesfenoidal.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes que se submetem a uma cirurgia intracraniana ou transesfenoidal.

8.

Identificar os vários tipos e causas de convulsões.

9.

Usar o processo de enfermagem para elaborar um plano de cuidado para o paciente que apresenta convulsões.

10. Identificar as necessidades do paciente que apresenta cefaleias.

GLOSSÁRIO autorregulação: capacidade dos vasos sanguí​neos cerebrais de se dilatar ou contrair para manter o fluxo sanguí​neo cerebral estável apesar das alterações na pressão arterial sistêmica cefaleia primária: uma cefaleia para a qual nenhuma causa orgânica específica pode ser encontrada cefaleia secundária: cefaleia identificada como sintoma de um outro distúrbio orgânico (p. ex., tumor cerebral, hipertensão) coma: estado prolongado de inconsciên​c ia convulsões: distúrbio transitório paroxístico do cérebro resultante de uma descarga de atividade elétrica anormal craniectomia: procedimento cirúrgico que envolve a remoção de uma porção do crânio craniotomia: procedimento cirúrgico que envolve a entrada na abóbada craniana decorticação: postura anormal associada a lesão cerebral grave, caracterizada por flexão anormal dos membros superiores e extensão dos membros inferiores descerebração: postura corporal anormal associada a lesão cerebral grave, caracterizada por extensão extrema dos membros superiores e inferiores enxaqueca: uma cefaleia intensa e incessante, frequentemente acompanhada de sintomas como ​ náu​s eas, vômitos e distúrbios visuais epilepsia: um grupo de síndromes caracterizadas por distúrbios transitórios paroxísticos da função cerebral estado de mal epiléptico: episódio no qual o paciente apresenta múltiplas descargas convulsivas, sem nenhum tempo de recupe​ração entre elas

estado vegetativo persistente: condição na qual o paciente está desperto porém desprovido de conteú​do consciente, sem função mental cognitiva ou afetiva herniação: protrusão anormal de tecido através de um defeito ou abertura natural hipótese de Monro-Kellie: teoria que afirma que, devido ao espaço limitado para expansão dentro do crânio, um aumento em qualquer um dos conteú​dos cranianos – tecido cerebral, sangue ou líquido cefalorraquidiano – causa uma alteração no volume dos outros microdiá​lise: procedimento no qual um cateter intracraniano é inserido próximo a uma ​área lesionada do cérebro para medir os níveis de lactato, piruvato, glutamato e glicose monitor de fibra óptica: um sistema que usa refração da luz para a determinação da pressão intracraniana monitor epidural: um sensor colocado entre o crânio e a dura-máter para monitorar a pressão intracraniana morte encefálica: perda irreversível e completa das funções de todo o encéfalo, incluindo o tronco encefálico mutismo acinético: ausência de resposta ao ambiente; o paciente não faz nenhum movimento nem emite som algum, porém, algumas vezes, abre os olhos nível de consciên​c ia alterado: condição de responder menos a estímulos ambientais e perceber menos esses estímulos parafuso ou pino subaracnói​deo: dispositivo colocado no espaço subaracnói​deo para medir a pressão intracraniana pressão intracraniana: pressão exercida pelo volume do conteú​do intracraniano dentro da abóbada craniana resposta de Cushing: a tentativa do cérebro de restaurar o fluxo sanguí​neo aumentando a pressão arterial para superar o aumento da pressão intracraniana síndrome de bloqueio: condição resultante de uma lesão na ponte na qual o paciente carece de toda a atividade motora distal (paralisia), porém a cognição está intacta transesfenoidal: abordagem cirúrgica à hipófise através dos seios esfenoidais tría​de de Cushing: três sinais clássicos – bradicardia, hipertensão e bradipneia – observadas com a pressão sobre o bulbo como resultado de herniação do tronco encefálico ven​tricu​lostomia: um cateter colocado em um dos ventrículos laterais do cérebro para medir a pressão intracraniana e permitir a drenagem de líquido

Este capítulo apresenta uma visão geral dos cuidados do paciente com um nível de consciên​cia alterado, do paciente com pressão intracraniana (PIC) aumentada e do paciente que está sendo submetido a procedimentos neurocirúrgicos, apresentando convulsões ou cefaleia. Alguns dos distúrbios abordados neste capítulo, como as cefaleias e as convulsões, podem ser sintomas de disfunção em outro sistema orgânico. De modo alternativo, as cefaleias e as convulsões podem ser sintomas de uma ruptura no sistema neurológico. Esses distúrbios também podem ser diagnosticados às vezes como “idiopáticos” ou sem uma causa identificável. Os aspectos comuns desses distúrbios frequentemente são os comportamentos e as necessidades do paciente e as abordagens que as enfermeiras usam para proporcionar apoio ao paciente. O sistema nervoso central (SNC) contém uma vasta rede de neurônios que controlam as funções vitais do corpo. Apesar disso, esse sistema é vulnerável, e sua função ótima depende de vários fatores essenciais. Em primeiro lugar, o sistema neurológico baseia-se em sua integridade estrutural para suporte e homeostase, porém essa integridade pode ser rompida. Os exemplos de ruptura estrutural incluem traumatismo craniano, tumor cerebral, hemorragia intracraniana, infecção e acidente vascular cerebral. Quando o tecido cerebral se expande no crânio inflexível, a PIC se eleva, e a perfusão cerebral fica comprometida. Uma maior expansão impõe pressão sobre os centros vitais, o que pode causar déficits neurológicos permanentes ou levar à morte encefálica. Em segundo lugar, o sistema neurológico baseia-se na capacidade do corpo em manter um ambiente homeostático. Ele precisa do aporte dos elementos essenciais, que são o oxigênio e a glicose, bem como da filtragem de substratos que são tóxicos para os neurônios. As funções do sistema neurológico podem estar diminuí​das ou ausentes devido à ausência de substratos tóxicos ou à incapacidade do organismo em proporcionar substratos essenciais. A sepse, hipovolemia, infarto do miocárdio, parada respiratória, hipoglicemia, distúrbio eletrolítico, superdosagem de substâncias e/ou ál​cool, encefalopatia e cetoacidose são exemplos, sem exceção, dessas circunstâncias. Algumas condições podem ser tratadas e revertidas; outras acarretam déficits neurológicos e incapacidades permanentes. Embora a especialidade da enfermagem de neurociên​cia exija uma compreensão da neuroanatomia, neurofisiologia, exames neurodiagnósticos, enfermagem de terapia intensiva e enfermagem de reabilitação, as enfermeiras em todos os ambientes cuidam de pacientes com distúrbios neurológicos. A avaliação con​tí​nua da função neurológica e das necessidades de saú​de do paciente, identificação de problemas, estabelecimento de metas mútuas, desenvolvimento e implementação de planos de cuidados (incluindo atividades de ensino, aconselhamento e coordenação) e a avaliação dos resultados dos cuidados são ações de enfermagem essenciais à recupe​ração do paciente. A enfermeira também colabora com outros membros da equipe de profissionais de saú​de para proporcionar cuidados essenciais, oferecer uma variedade de soluções para os problemas, ajudar o paciente e família a retomar o controle de suas vidas, e explorar os recursos educacionais e de apoio disponíveis na comunidade. As metas são alcançar o nível mais elevado possível de função e melhorar a qualidade de vida para o paciente com comprometimento neurológico e sua família.

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO Um nível de consciên​cia alterado é aparente no paciente que não está orientado, não obedece a comandos ou precisa de estímulo persistente para alcançar um estado de alerta. O nível de consciên​cia é avaliado em um continuum, com um estado normal de alerta e cognição plena (consciên​cia) em uma extremidade, e o coma em outra extremidade. O coma é um estado clínico de ausência de resposta não

passível de ativação, no qual não há respostas intencionais a estímulos internos ou externos, embora respostas não intencionais aos estímulos dolorosos e aos reflexos do tronco encefálico possam estar presentes (Gusa, Miers, Pfrimmer, et al., 2007). A duração usual do coma é de 2 a 4 semanas. O mutismo acinético é um estado de ausência de resposta ao ambiente em que o paciente não faz nenhum movimento voluntário. O estado vegetativo persistente é uma condição na qual o paciente irresponsivo retoma ciclos de sono-vigília após o coma, porém é desprovido de função mental cognitiva ou afetiva. A síndrome de bloqueio resulta de uma lesão que afeta a ponte e acarreta paralisia e incapacidade de falar, porém os movimentos ​oculares verticais e a elevação das pálpebras permanecem intactos e são usados para indicar responsividade (Maurer, 2008). O nível de responsividade e de consciên​cia é o indicador mais importante da condição do paciente.

Fisiopatologia O nível de consciên​cia alterado não é um distúrbio por si só; em vez disso, ele é um resultado de múltiplos fenômenos fisiopatológicos. A causa pode ser neurológica (traumatismo craniano, acidente ​vascular cerebral), toxicológica (superdosagem de substâncias, intoxicação alcoó​lica) ou metabólica (insuficiên​cia hepática ou renal, cetoacidose diabética). A causa subjacente da disfunção neurológica é a ruptura nas células do sistema nervoso, neurotransmissores ou anatomia cerebral (ver Capítulo 60). As rupturas resultam de edema celular ou de outros mecanismos, como a ruptura da transmissão quí​mica em locais receptores por anticorpos. As estruturas anatômicas intactas do cérebro são necessárias para o funcionamento normal. Os dois hemisférios do cérebro devem se comunicar, através de um corpo caloso intacto, e os lobos do cérebro (frontal, parietal, temporal e occipital) devem se comunicar e coordenar suas funções específicas (ver Capítulo 60). Outras estruturas anatômicas importantes são o cerebelo e o tronco encefálico. O cerebelo tem ações tanto excitatória quanto inibitória e é, em grande parte, responsável pela coordenação dos movimentos. O tronco encefálico contém ​áreas que controlam o coração, respiração e a pressão arterial. As rupturas nas estruturas anatômicas resultam de traumatismo, edema, pressão em consequência de tumores ou outros mecanismos, como o aumento ou diminuição na circulação de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR).

Manifestações Clínicas As alterações do nível de consciên​cia ocorrem ao longo de um continuum, e as manifestações clínicas dependem de onde o paciente está nesse continuum. Quando o estado de alerta e a consciên​cia do paciente diminuem, ocorrem alterações na resposta pupilar, na resposta de abertura dos olhos, na resposta verbal e na resposta motora. Entretanto, as alterações iniciais no nível de consciên​cia podem ser refletidas por alterações comportamentais sutis, como inquietação e ansiedade aumentada. As pupilas, normalmente arredondadas e reagindo rapidamente à luz, tornam-se lentas (a resposta demora mais); quando o paciente entra em coma, as pupilas tornam-se fixas (não respondem à luz). O paciente em coma não abre os olhos, não responde verbalmente nem move os membros em resposta a uma solicitação para fazê-lo.

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente com um nível de consciên​cia alterado está em risco de alterações em todos os sistemas corporais. Uma avaliação completa é rea​li​zada, com par​ticular atenção ao sistema neurológico. O exame neurológico deve ser o mais completo que o nível de consciên​cia permitir (American Association of Neuroscience Nurses [AANN], 2005). Ele inclui uma avaliação do estado mental, função dos nervos cranianos, função cerebelar (equilíbrio e coordenação), reflexos e função motora e sensorial. O nível de

consciên​cia, o indicador sensível da função neurológica, é avaliado com base em critérios da Escala de Coma de Glasgow: abertura dos olhos, resposta verbal e resposta motora (Gusa, et al., 2007). As respostas do paciente são classificadas em uma escala de 3 a 15. Um escore de 3 indica comprometimento grave da função neurológica, morte encefálica ou inibição farmacológica da resposta neurológica. Um escore de 15 indica que o paciente é completamente responsivo (ver Capítulo 63). Quando o paciente está comatoso e apresenta sinais localizados como respostas pupilares e motoras anormais, presume-se que a doen​ça neurológica esteja presente até prova em contrário. Quando o paciente está comatoso, porém os reflexos pupilares à luz estão preservados, presume-se um distúrbio tóxico ou metabólico. Os procedimentos diagnósticos comuns utilizados para identificar a causa da inconsciên​cia incluem tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e eletrencefalografia (EEG). Os procedimentos menos comuns incluem a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT; ver Capítulo 60). Os exames laboratoriais incluem análise da glicose sanguí​nea, eletrólitos, amônia sérica e provas de função hepática; níveis de ureia no sangue; osmolalidade sérica; nível de cálcio e tempos de protrombina e tromboplastina parcial. Outros estudos podem ser usados para avaliar os níveis séricos de cetonas, concentrações de ál​cool e drogas e os gases arteriais.

Tratamento Clínico A primeira prioridade no tratamento de paciente com nível de consciên​cia alterado é obter e manter uma via respiratória pérvia. O paciente pode ser intubado VO ou nasal, ou uma traqueostomia pode ser rea​li​zada. Até que a capacidade do paciente em respirar seja determinada, um ventilador mecânico é empregado para manter a oxigenação e a ventilação adequadas. O estado circulatório (pressão arterial, frequência cardía​ca) é monitorado para garantir a perfusão adequada para o corpo e o cérebro. Um cateter intravenoso (IV) é inserido para proporcionar acesso a líquidos IV e medicamentos. Os cuidados neurológicos concentram-se na patologia neurológica específica, quando conhecida. O suporte nutricional, por meio de uma sonda de alimentação ou uma sonda de gastrostomia, é iniciado assim que possível. Além das medidas idea​li​zadas para determinar e tratar as causas subjacentes do nível de consciên​cia alterado, outras intervenções médicas são voltadas para o tratamento farmacológico e a prevenção de complicações.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM NÍVEL DE CONSCIÊN​CIA ALTERADO Histórico O histórico do paciente com nível de consciên​cia alterado frequentemente começa com a avaliação da resposta verbal através da determinação da orientação do paciente quanto ao tempo, às pessoas e ao espaço. Os pacientes são solicitados a identificar o dia da semana, a data ou a estação do ano, bem como a identificar onde eles estão ou a identificar os médicos e os membros da família ou visitantes presentes. Outras perguntas como “Quem é o presidente?” ou “Qual é o próximo feriado?” podem ser úteis para determinar o processamento de informações pelo paciente. (A resposta verbal não pode ser avaliada quando o paciente está intubado ou foi submetido a uma traqueostomia, e isso deve ser claramente documentado.) O nível de alerta é medido pela capacidade do paciente de abrir os olhos es​pon​ta​nea​men​te ou em resposta a estímulos vocais ou nocivos (pressão ou dor). Os pacientes com disfunção neurológica grave não conseguem fazer isso. A enfermeira avalia quanto a edema periorbital (inchaço ao redor dos olhos)

ou traumatismo periorbital, que podem impedir o paciente de abrir os olhos, e documenta qualquer condição que interfira com a abertura dos olhos. A resposta motora inclui movimento intencional, espontâneo (p. ex., o paciente vígil pode mover os quatro membros com igual força sob comando), o movimento unicamente em resposta aos estímulos dolorosos ou postura anormal (Olsen & Graffagnino, 2005). Quando o paciente não está respondendo aos comandos, a resposta motora é testada aplicando-se um estímulo doloroso (firme, porém com pressão delicada) ao leito ungueal ou comprimindo-se um ​músculo. Se o paciente tentar afastar para longe o estímulo ou se retrair, a resposta é registrada como intencional ou apropriada (“paciente se retrai a um estímulo doloroso”). Essa resposta é considerada intencional se o paciente conseguir cruzar a linha média de um lado do corpo para o outro em resposta a um estímulo doloroso. Uma resposta inadequada ou não intencional é ao acaso e sem finalidade. As posturas anormais podem ser de decorticação ou de descerebração (Figura 61.1; ver também Capítulo 60). O comprometimento neurológico mais grave resulta em flacidez. A resposta motora não pode ser evocada nem avaliada se o paciente recebeu medicamentos paralisantes.

Figura 61.1 Resposta em postura anormal a estímulos. A, Postura de decorticação e flexão dos membros superiores, rotação interna dos membros inferiores e flexão plantar dos pés. B, Postura de descerebração, envolvendo extensão e rotação ​externa dos membros superiores e flexão plantar dos pés.

Além do nível de consciên​cia, a enfermeira monitora continuamente parâmetros como o estado respiratório, sinais ​oculares e reflexos. A Tabela 61.1 resume a avaliação e o significado clínico dos achados. As funções corporais (circulação, respiração, eliminação, equilíbrio hídrico e eletrolítico) são examinadas sistemática e con​ti​nuamente. Tabela 61.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM DE PACIENTES INCONSCIENTES Exame

Avaliação Clínica

Significado Clínico

Nível de resposta ou de consciên​c ia

Abertura dos olhos; respostas verbal e motora; pupilas Obedecer a comandos é uma resposta favorável e demonstra (tamanho, igualdade, reação à luz) retorno à consciên​c ia

Padrão respiratório

Padrão respiratório

Distúrbios do centro respiratório do cérebro podem ocasionar vários padrões respiratórios

Respiração de Cheyne-Stokes

Sugere lesões profundas em ambos os hemisférios; ​área dos gânglios da base e da parte superior do tronco encefálico

Hiperventilação

Sugere o início de um problema metabólico ou lesão do tronco encefálico Sinal de mau prognóstico de lesão do centro da medula oblonga

Respiração atáxica com irregularidade na profundidade/frequência Olhos Pupilas (tamanho, igualdade, reação à luz)

Pupilas iguais, normalmente reativas Diâmetro igual ou desigual Dilatação progressiva Pupilas dilatadas fixas

Sugere que o coma é de origem tóxica ou metabólica Ajuda a determinar a localização da lesão Indica um aumento progressivo da pressão intracraniana Indica lesão ao nível do mesencéfalo

Movimentos ​oculares

Normalmente, os olhos devem se mover de um lado para o outro

A integridade funcional e estrutural do tronco encefálico é avaliada pela inspeção dos movimentos extra​oculares; geralmente estão ausentes no coma profundo

Reflexo córneo

Quando a córnea é tocada com um chumaço de algodão limpo, a resposta de piscar é normal

Testa o V e VII nervos cranianos; ajuda a determinar a localização da lesão quando unilaterais; ausente no coma profundo

Simetria facial

Assimetria (pendente, diminuição nas rugas)

Sinal de paralisia

Reflexo de deglutição

Babar versus deglutição espontânea

Ausente no coma Paralisia do X e XII nervos cranianos

Pescoço

Rigidez de nuca Ausência de movimentos espontâneos no pescoço

Hemorragia subaracnói​dea, meningite Fratura ou luxação da coluna cervical

Resposta dos membros a estímulo nocivo

Pressão firme em uma ar​ticulação do membro superior Resposta assimétrica na paralisia e inferior Ausentes no coma profundo Observar movimentos espontâneos

Reflexos tendíneos profundos Testar tendões patelares e dos bíceps

Resposta rápida pode ter valor localizador Resposta assimétrica na paralisia Ausentes no coma profundo

Reflexos patológicos

Pressão firme com um objeto rombo sobre a sola do pé, movendo-se ao longo da margem lateral e cruzando até a parte carnuda do pé

Flexão dos artelhos, sobretudo do hálux, é normal, exceto em recém-nascidos A dorsiflexão dos artelhos (especialmente do hálux) indica patologia contralateral do trato corticospinal (reflexo de Babinski) Ajuda a determinar a localização da lesão no cérebro

Postura anormal

Observação quanto à postura anormal (espontânea em resposta a estímulos nocivos) Flacidez com ausência de resposta motora Postura de decorticação (flexão e rotação interna de antebraço e mão) Postura de descerebração (extensão e rotação externos)

Lesão cerebral profunda e extensa Observado em patologias do hemisfério cerebral e na depressão metabólica da função cerebral A postura de descerebração indica uma disfunção mais profunda e mais grave que aquela de decorticação; indica uma patologia cerebral; sinal de mau prognóstico

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes: • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com o nível de consciên​cia alterado. • Risco de lesão relacionado com o nível de consciên​cia diminuí​do. • Déficit do volume de líquidos relacionado com incapacidade de ingerir líquidos. • Mucosa oral alterada relacionada com a respiração pela boca, ausência do reflexo faríngeo e alteração da ingestão de líquidos. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a imobilidade prolongada. • Integridade tissular da córnea prejudicada relacionada com o reflexo córneo diminuí​do ou ausente. • Termorregulação ineficaz relacionada com danos ao centro hipotalâmico. • Eliminação urinária alterada (incontinência ou retenção) relacionada com o comprometimento da percepção neurológica e do controle neurológico. • Incontinência intestinal relacionada com comprometimento na percepção e no controle neurológicos, bem como com alterações nos métodos de aporte nutricional.

• Sensopercepção alterada relacionada com comprometimento neurológico. • Processos familiares disfuncionais relacionados com a crise de saú​de. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir: • Angústia ou insuficiên​cia respiratória. • Pneumonia. • Aspiração. • Úlcera de pressão. • Trombose venosa profunda (TVP). • Contraturas.

Planejamento e Metas O paciente com nível de consciên​cia alterado está sujeito a todas as complicações associadas à imobilidade. Consequentemente, as metas dos cuidados para o paciente com o nível de consciên​cia alterado incluem a manutenção de uma via respiratória limpa, proteção contra lesão, obtenção do equilíbrio do volume hídrico, obtenção de mucosa oral intacta, manutenção da integridade cutâ​nea normal, ausência de irritação córnea, obtenção de termorregulação eficaz e eliminação urinária eficaz. As metas adicionais incluem a continência intestinal, percepção precisa dos estímulos ambientais, manutenção do sistema familiar ou de apoio intacto e a ausência de complicações. Como os reflexos protetores do paciente inconsciente estão comprometidos, a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados pode significar a diferença entre a vida e a morte. A enfermeira deve assumir a responsabilidade pelo paciente até que os reflexos básicos (de tosse, de piscar e de deglutição) retornem e o paciente torne-se consciente e orientado. Por conseguinte, a principal meta da enfermagem é compensar a ausência desses reflexos protetores.

Prescrições de Enfermagem Manutenção da Via Respiratória A consideração mais importante no tratamento do paciente com nível de consciên​cia alterado é estabelecer uma via respiratória adequada e garantir a ventilação. A obstrução da via respiratória é um risco porque a epiglote e a língua podem se relaxar, ocluindo a orofaringe, ou o paciente pode aspirar vômito ou secreções nasofaríngeas. O acúmu​lo de secreções na faringe representa um problema sério. Como o paciente não pode deglutir e não conta com reflexos faríngeos, essas secreções devem ser removidas para eliminar o perigo de aspiração. A elevação da cabeceira do leito a 30° ajuda a evitar a aspiração. O posicionamento do paciente em decúbito lateral ou semiventral também ajuda, porque permite que a mandíbula e a língua se projetem para a frente, com isso promovendo a drenagem das secreções. Entretanto, o posicionamento isoladamente nem sempre é adequado. A aspiração e a higiene oral podem ser necessárias. A aspiração é rea​li​zada para remover secreções da porção posterior da faringe e superior da traqueia. Antes e depois da aspiração, o paciente é adequadamente ventilado para evitar hipoxia (Hickey, 2009). A fisioterapia respiratória e a drenagem postural podem ser iniciadas para promover a higiene pulmonar, a menos que estejam contraindicadas pela condição subjacente do paciente. O tórax deve ser auscultado pelo menos a cada 8 h para detectar sons respiratórios adventícios ou ausência de sons respiratórios. Apesar dessas medidas ou em face da gravidade do comprometimento, o paciente com nível de consciên​cia alterado frequentemente requer intubação e ventilação mecânica. As ações de enfermagem

para o paciente sob ventilação mecânica incluem a manutenção da permeabilidade da cânula endotraqueal ou da traqueostomia, provisão de cuidados orais frequentes, monitoramento da gasometria arterial e a manutenção dos parâmetros do ventilador (ver Capítulo 25). Proteção do Paciente Para a proteção do paciente, as grades laterais do leito são acolchoadas. Duas grades são mantidas na posição elevada durante o dia, e três grades são levantadas à noite; entretanto, o levantar das quatro grades laterais é considerado uma contenção pela Joint Commission se a intenção for limitar a mobilidade do paciente. Deve-se ter cuidado para evitar lesão decorrente de linhas e equipamentos invasivos, e outras fontes potenciais de lesão devem ser identificadas, como contenções, curativos apertados, irritantes ambientais, lençói​s ou curativos úmidos, e tubos e drenos. A proteção também inclui garantir a dignidade do paciente durante o nível de consciên​cia alterado. As medidas simples, como proporcionar privacidade e falar com o paciente durante as atividades de enfermagem, preservam a dignidade do paciente. Não falar negativamente a respeito da condição ou do prognóstico do paciente também é importante, porque o paciente em coma leve pode conseguir escutar. O paciente comatoso tem uma maior necessidade de proteção e a enfermeira é responsável por verificar que essas necessidades de proteção sejam atendidas. ALERTA DE ENFERMAGEM Se o paciente começar a emergir da inconsciên​cia, deve-se usar toda e qualquer medida que esteja disponível e seja apropriada e acalmar e tranquilizar o paciente. Qualquer forma de contenção pode encontrar resistência, ocasionando lesões à própria pessoa com um aumento perigoso na PIC. Consequentemente, as contenções físicas devem ser evitadas quando possível; deve-se obter uma prescrição por escrito caso seu uso seja essencial para o bem-estar do paciente.

Manutenção do Equilíbrio Hídrico e Controle das Necessidades Nutricionais O estado de hidratação é avaliado examinando-se o turgor te​ci​dual e as mucosas, avaliando as tendências de ingesta e débito e analisando os dados laboratoriais. As necessidades hídricas são atendidas inicialmente pela administração dos líquidos IV necessários. Entretanto, as soluções IV (e a terapia com componentes sanguí​neos) para pacientes com condições intracranianas devem ser administradas lentamente. Quando elas são administradas rapidamente, podem aumentar a PIC. A quantidade de líquidos administrada pode ser restrita para reduzir a possibilidade de edema cerebral. Quando o paciente não se recupe​ra rapidamente e o suficiente para ingerir uma quantidade de líquidos e calorias adequadas pela boca, uma sonda de alimentação ou de gastrostomia será inserida para administração de líquidos e alimentações enterais (Dudek, 2006). Atenção ao Cuidado Oral A boca é inspecionada quanto a ressecamento, inflamação e formação de crostas. O paciente inconsciente exige cuidados orais criteriosos, porque existe um risco de parotidite se a boca não for mantida escrupulosamente limpa. A boca é limpa e enxaguada cuidadosamente para remover secreções e crostas e para manter a mucosa úmida. Um fino revestimento de vaselina (petrolato) sobre os lábios evita o ressecamento, rachadura e crostas. Se o paciente tiver uma cânula endotraqueal inserida, devese movê-la para o lado oposto da boca diariamente, para evitar ulceração da boca e dos lábios. Quando o paciente está intubado e sob ventilação mecânica, também é necessário o bom cuidado oral. Evidência recente mostra que a escovação dos dentes de rotina a cada 8 h diminui significativamente a pneumonia associada ao ventilador (Fields, 2008).

Manutenção da Integridade da Pele e das Articulações Evitar a ruptura da pele exige avaliação e intervenção con​tí​nuas de enfermagem. Atenção especial é dada aos pacientes inconscientes, porque eles não podem responder aos estímulos externos. A avaliação inclui um esquema regular de mudança de posição para evitar pressão, que pode causar ruptura e necrose da pele. A mudança de posição também oferece estimulação cinestésica (sensação de movimento), proprioceptiva (consciên​cia da posição) e vestibular (equilíbrio). Após mudar de posição, o paciente é cuidadosamente acomodado para evitar necrose isquêmica sobre ​áreas de pressão. Deve-se evitar arrastar ou puxar o paciente para cima no leito, porque isso ocasiona uma força de cisalhamento e fricção sobre a superfície da pele (ver Capítulo 11). A manutenção da posição correta do corpo é importante; é igualmente importante o exercício passivo dos membros para evitar contraturas. O uso de talas ou botas de espuma ajuda na prevenção da queda do pé e elimina a pressão das roupas de cama sobre os artelhos. O uso de rolos de trocanter para apoiar as ar​ticulações do quadril mantém as pernas no alinhamento correto. Os braços estão em abdução, os dedos ligeiramente flexionados e as mãos em ligeira supinação. Os calcanhares são avaliados quanto a ​áreas de pressão. Leitos especializados, como camas fluidizadas ou com baixa perda de ar, podem ser usados para diminuir a pressão sobre as proeminências ​ósseas (Hickey, 2009). Preservação da Integridade da Córnea Alguns pacientes inconscientes ficam com os olhos abertos e têm reflexos córneos inadequados ou ausentes. A córnea pode ficar irritada, ressecada ou arranhada, levando a ulcerações. Os olhos podem ser limpos com cotonetes de algodão umedecidos em soro fisiológico estéril normal para remoção de detritos e corrimentos. Quando prescritas, lágrimas artificiais devem ser instiladas a cada 2 h. O edema periorbital (tumefação ao redor dos olhos) ocorre frequentemente após cirurgias cranianas. Podem ser prescritas compressas frias e deve-se tomar cuidado para evitar o contado com a córnea. Os tapa-olhos devem ser usados com cautela, devido ao potencial de abrasão da córnea pelo contato com eles. Manutenção da Temperatura Corporal Febre alta em um paciente inconsciente pode ser causada por infecção do trato respiratório ou urinário, reações a medicamentos ou uma lesão do centro hipotalâmico para a regulação da temperatura. Uma ligeira elevação da temperatura pode ser causada por desidratação. O ambiente pode ser ajustado, dependendo da condição do paciente, para promover uma temperatura corporal normal. Quando a temperatura está elevada, usa-se um mínimo de roupas de cama. O ambiente deve ser resfriado a 18,3°C. Entretanto, se o paciente for idoso e não apresentar temperatura elevada, um ambiente mais quente é necessário. Devido à lesão do centro regulador da temperatura do cérebro ou infecção intracraniana grave, os pacientes inconscientes frequentemente desenvolvem temperaturas muito elevadas. Essas elevações de temperatura devem ser controladas, porque as demandas metabólicas aumentadas do cérebro podem exceder a circulação cerebral e a oxigenação do cérebro, resultando potencialmente em deterioração cerebral (Hickey, 2009). Estudos sugerem que a hipertermia pode contribuir para um mau prognóstico após lesão cerebral, porém não devido a um nível de oxigênio cerebral diminuí​do (Spiotta, Stiefel, Heuer, et al., 2008). A hipertermia persistente sem fonte clínica identificada da infecção indica lesão do tronco encefálico e um prognóstico sombrio. ALERTA DE ENFERMAGEM A temperatura corporal em um paciente inconsciente nunca é verificada por via oral. A medida retal ou timpânica (se não contraindicada) da temperatura é preferida à temperatura axilar, de menor precisão.

As estratégias para redução da febre incluem: • Remover todas as roupas de cama sobre o paciente (com a possível exceção de um lençol fino, toalha ou um pequeno campo). • Administrar acetaminofeno quando prescrito. • Dar banhos com esponjas frias e deixar um ventilador ligado em direção ao paciente para aumentar o resfriamento da superfície. • Usar um cobertor para hipotermia. • O monitoramento frequente da temperatura, para avaliar a resposta do paciente à terapia e para evitar uma diminuição excessiva na temperatura e os tremores. Prevenção da Retenção Urinária O paciente com nível de consciên​cia alterado frequentemente apresenta-se incontinente ou tem retenção urinária. A bexiga é palpada ou examinada periodicamente para determinar se existe retenção urinária, porque uma bexiga cheia pode ser uma causa não percebida de incontinência por transbordamento. Um aparelho de ultrassonografia vesical portátil é um recurso útil em programas de controle e retreinamento da bexiga (Wu & Baguley, 2005). Quando o paciente não está urinando, uma sonda urinária de demora é inserida e conectada a um sistema de drenagem fechado. O cateter também pode ser inserido durante a fase aguda da enfermidade para monitorar o débito urinário. Como os cateteres são uma causa importante de infecção no trato urinário, o paciente é observado para febre e urina turva. A ​área ao redor do orifício uretral é inspecionada para secreção. A sonda urinária geralmente é removida quando o paciente tiver o sistema cardiovascular estável e se, antes do início do coma, não tiver havido diurese, sepse ou disfunção miccional. Embora muitos pacientes inconscientes urinem es​pon​ta​nea​men​te após a remoção da sonda, a bexiga deve ser palpada ou examinada com um aparelho de ultrassom portátil periodicamente para retenção urinária (Wu & Baguley, 2005). Um cateterismo intermitente pode ser iniciado para assegurar o esvaziamento total da bexiga periodicamente, quando indicado. Pode-se usar um cateter externo (cateter em preservativo) para pacientes homens e absorventes para mulheres que estejam inconscientes e que consigam urinar es​pon​ta​nea​men​te, embora de maneira involuntária. Tão logo o paciente recupere a consciên​cia, um programa de treinamento vesical é iniciado (Hickey, 2009). O paciente incontinente é monitorado frequentemente para irritação e ruptura cutâ​neas. Os cuidados apropriados da pele são implementados para evitar essas complicações. Promoção do Funcionamento Intestinal O abdome é avaliado quanto a distensão, auscultando-se os sons intestinais e medindo a circunferência abdominal com uma fita métrica. Existe um risco de diarreia devido à infecção, aos anti​bió​ticos e líquidos hiperosmolares. Evacuações moles frequentes também podem ocorrer devido a fezes impactadas. Há bolsas para coletas de fezes disponíveis comercialmente para pacientes com incontinência fecal. A imobilidade e a falta de fibras na dieta podem causar constipação intestinal. A enfermeira monitora o número e a consistência de evacuações e rea​li​za um exame retal para sinais de impacção fecal. Os emolientes fecais podem ser prescritos e administrados com as alimentações por sondas. Para facilitar o esvaziamento intestinal, um supositório de glicerina pode estar indicado. O paciente pode necessitar de um enema, em dias alternados, para esvaziar a parte inferior do colo intestinal. Atenção à Estimulação Sensorial

Depois que a PIC aumentada deixa de ser um problema, a estimulação sensorial pode ajudar a superar a profunda privação sensorial do paciente inconsciente. Isso envolve o uso de atividades auditivas, visuais, olfatórias, gustatórias, táteis e cinestésicas para estimular o paciente a sair do coma (Gerber, 2005). Os esforços são feitos para restaurar a sensação de ritmo diá​rio mantendo-se os padrões habituais de dia e noite para as atividades e o sono. A enfermeira toca o paciente e conversa com ele e estimula os membros da família e amigos a fazê-lo. A comunicação é extremamente importante e inclui o toque do paciente e passar tempo suficiente com ele para mostrar-se sensível às suas necessidades. Também é importante evitar tecer quaisquer comentários negativos sobre o estado de saú​de ou prognóstico do paciente em sua presença. A enfermeira orienta o paciente quanto ao tempo e ao espaço pelo menos 1 vez a cada 8 h. Os sons do ambiente habitual do paciente podem ser introduzidos usando um gravador. Os familiares podem ler para o paciente o seu livro favorito e sugerir programas de rádio e televisão que previamente apreciava, como uma maneira de enriquecer o ambiente e proporcionar estímulos familiares. Quando saem do coma, muitos pacientes experimentam um perío​do de agitação, indicando que eles estão percebendo mais o entorno, porém ainda não podem reagir nem se comunicar de maneira apropriada. Embora isso seja perturbador para muitos membros da família, na verdade é um sinal clínico positivo. Nessa ocasião, é necessário reduzir a estimulação limitando os ruí​dos de fundo, pedindo que uma pessoa de cada vez fale com o paciente, dando a este um maior perío​do de tempo para responder e permitindo repouso frequente ou momentos de silêncio. Após o paciente ter recobrado a consciên​cia, eventos familiares ou sociais gravados em vídeos podem ajudar o paciente a reconhecer a família e os amigos e permitir que ele vivencie eventos que perdeu. Vários programas de estimulação sensorial estruturada para pacientes com lesão cerebral foram elaborados para melhorar sua evolução. Embora esses programas sejam controvertidos e com resultados inconsistentes, algumas pesquisas apoiam o conceito de proporcionar estimulação estruturada (Gerber, 2005). Atenção às Necessidades da Família A família do paciente com nível de consciên​cia alterado pode ser lançada em um súbito estado de crise e passar pelos processos de ansiedade grave, negação, raiva, remorso, tristeza e reconciliação. Dependendo do distúrbio que causou a alteração do nível de consciên​cia e da extensão da recupe​ração do paciente, a família pode não estar preparada para as alterações no estado cognitivo e físico de seu ente querido. Quando o paciente tem déficits residuais significativos, a família pode necessitar de um tempo, assistência e suporte consideráveis para lidar com essas alterações. Para ajudar os membros da família a mobilizar recursos e habilidades de enfrentamento, a enfermeira reforça e esclarece as informações sobre as condições do paciente, permite que a família seja envolvida nos cuidados e escuta, encorajando a ventilação dos sentimentos e preocupações enquanto apoia a tomada de decisão sobre o tratamento e posicionamento social no perío​do pós-hospitalização. As famílias podem beneficiar-se da participação em grupos de apoio oferecidos pelo hospital, instituição de reabilitação ou organizações comunitárias. Em algumas circunstâncias, a família pode ter de enfrentar a morte de seu ente querido. O paciente com distúrbio neurológico frequentemente é declarado morto antes de o coração parar de bater. O termo morte encefálica descreve a perda irreversível de todas as funções do encéfalo inteiro, incluindo o tronco cerebral (Burck, Anderson-Shaw, Sheldon, et al., 2006). O termo pode induzir a família a erro porque, embora a função cerebral tenha cessado, o paciente parece estar vivo, com a frequência cardía​ca e a pressão arterial sustentadas por medicamentos vasoativos e a respiração mantida por ventilação

mecânica. Quando discutir com a família sobre o paciente com morte encefálica, é importante fornecer informações exatas, oportunas, compreensíveis e consistentes (Peiffer, 2007). Os cuidados terminais são discutidos no Capítulo 17. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A pneumonia, a aspiração e insuficiên​cia respiratória são complicações potenciais em qualquer paciente que tem o nível de consciên​cia deprimido e que não pode proteger a via respiratória ou virar-se, tossir e respirar profundamente. Quanto mais longo o perío​do de inconsciên​cia, maior o risco de complicações pulmonares. Os sinais vitais e a função respiratória são monitorados rigorosamente para detectar quaisquer sinais de insuficiên​cia ou angústia respiratória. O hemograma completo e a gasometria arterial são avaliados para determinar se existem hemácias adequadas para transportar oxigênio e se a ventilação é eficaz. A fisioterapia respiratória e a aspiração são iniciadas para evitar complicações respiratórias como a pneumonia. As intervenções de cuidados orais são rea​li​zadas em pacientes que recebem ventilação mecânica para diminuir a incidência de pneumonia (Fields, 2008). Quando a pneumonia se desenvolve, são obtidas culturas para identificar o mi​cror​ga​nis​mo de modo que anti​bió​ticos apropriados possam ser administrados. O paciente com nível de consciên​cia alterado é monitorado rigorosamente para evidências de comprometimento da integridade cutâ​nea, e estratégia para evitar a ruptura cutâ​nea e úlceras de pressão são mantidas em todas as fases dos cuidados, incluindo hospitalização, reabilitação e cuidados domiciliares. Os fatores que contribuem para o comprometimento da integridade cutâ​nea (p. ex., incontinência, ingesta dietética inadequada, pressão sobre proeminências ​ósseas, edema) são corrigidos. Quando as úlceras de pressão se desenvolvem, estratégias para promover cicatrização são levadas a cabo. Deve-se tomar cuidado para evitar contaminação bacteriana das úlceras de pressão, o que pode levar à sepse e ao choque séptico. O histórico e o tratamento das úlceras de pressão são discutidos no Capítulo 11. O paciente também deve ser monitorado para sinais e sintomas de trombose venosa profunda (TVP). Os pacientes que desenvolvem TVP estão em risco de embolia pulmonar. A profilaxia com heparina subcutâ​nea ou heparina de baixo peso molecular (Fragmin, Orgaran) deve ser prescrita quando não estiver contraindicada (Vergouwen, Roos & Kamphuisen, 2008). As meias elásticas de compressão ou dispositivos de compressão pneumática devem ser prescritos para reduzir o risco da formação de coá​gulo. A enfermeira observa quanto à presença de sinais e sintomas de TVP.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Mantém limpa a via respiratória e apresenta sons respiratórios apropriados. 2. Não apresenta lesões. 3. Obtém ou mantém um equilíbrio hídrico adequado: a. Não apresenta sinais nem sintomas clínicos de desidratação. b. Apresenta eletrólitos séricos dentro dos limites normais. c. Não apresenta sinais nem sintomas clínicos de super-hidratação. 4. Mantém a mucosa oral saudável. 5. Mantém a integridade cutâ​nea normal. 6. Não apresenta irritação córnea.

7. Obtém ou mantém a termorregulação. 8. Não apresenta retenção urinária. 9. Não apresenta diarreia nem impacção fecal. 10. Recebe estimulação sensorial apropriada. 11. Conta com membros da família que lidam com a crise: a. Verbalizam medos e preocupações. b. Participam nos cuidados do paciente e proporcionam estimulação sensorial conversando e tocando o paciente. 12. Não apresenta complicações: a. Os valores da gasometria arterial ou os níveis de saturação de O2 estão dentro dos limites normais. b. Não exibe sinais nem sintomas de pneumonia. c. Exibe a pele intacta sobre as ​áreas de pressão. d. Não desenvolve TVP nem embolia pulmonar (EP).

AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA A abóbada craniana rígida contém tecido cerebral (1.400 g), sangue (75 mℓ) e LCR (75 mℓ). O volume e a pressão desses três componentes geralmente se encontram em um estado de equilíbrio e produzem a pressão intracraniana. A PIC geralmente é medida nos ven​trículos laterais, estando a pressão normal entre 0 e 10 mmHg, sendo 15 mmHg o limite superior da normalidade (Hickey, 2009). A hipótese de Monro-Kellie estabelece que, devido ao espaço limitado para expansão dentro do crânio, o aumento de qualquer um desses componentes causa uma alteração no volume dos outros. Como o tecido cerebral tem espaço limitado para se expandir, tipicamente a compensação é obtida pelo deslocamento ou desvio do LCR, aumentando a absorção ou diminuindo a produção de LCR, ou, ainda, diminuindo o volume sanguí​neo cerebral. Sem essas alterações, a PIC começa a se elevar. Sob circunstâncias normais, alterações mínimas do volume sanguí​neo e no volume do LCR ocorrem constantemente como resultado de alterações na pressão intratorácica (tosse, espirro, esforço de defecação), postura, pressão arterial e níveis sistêmicos de oxigênio e de dió​xido de carbono (Hickey, 2009).

Fisiopatologia O aumento da PIC afeta muitos pacientes com distúrbios neurológicos agudos porque as condições patológicas alteram a relação entre o volume intracraniano e a PIC. Embora a PIC elevada esteja mais comumente associada ao traumatismo craniano, ela também pode ser observada como efeito secundário em outras condições, como tumores cerebrais, hemorragia subaracnói​dea e encefalopatias tóxicas e virais. A PIC aumentada em virtude de qualquer causa diminui a perfusão cerebral, estimula uma maior tumefação (edema) e pode desviar o tecido cerebral, resultando em herniação, um evento sinistro e frequentemente fatal. Diminuição do Fluxo Sanguí​neo Cerebral A PIC aumentada pode reduzir o fluxo sanguí​neo cerebral, resultando em isquemia e morte celular. Nos estágios iniciais da isquemia cerebral, os centros vasomotores são estimulados e pressão sistêmica se eleva para manter o fluxo sanguí​neo cerebral. Geralmente, isso é acompanhado por um pulso lento e forte, assim como por irregularidades respiratórias. Essas alterações na pressão arterial, pulso e respiração são clinicamente importantes porque elas sugerem PIC aumentada.

A concentração de dió​xido de carbono no sangue e no tecido cerebral também é importante na regulação do fluxo sanguí​neo cerebral. Um aumento na pressão parcial de dió​xido de carbono arterial (PaCO ) causa vasodilatação cerebral, levando ao aumento do fluxo sanguí​neo cerebral e da PIC. Uma diminuição na PaCO tem um efeito vasoconstritor, limitando o fluxo sanguí​neo para o cérebro. O efluxo venoso diminuí​do também pode aumentar o volume sanguí​neo cerebral e, com isso, elevar a PIC. 2

2

Edema Cerebral O edema ou tumefação cerebral é definido como acúmu​lo anormal de água ou líquido no espaço intracelular, espaço extracelular ou ambos, associado a um aumento no volume do tecido cerebral. O edema pode ocorrer na substância cinzenta, branca ou intersticial. Quando o tecido cerebral aumenta de volume dentro do crânio rígido, vários mecanismos tentam compensar o aumento da PIC. Esses mecanismos compensatórios incluem autorregulação, bem como a diminuição da produção e do fluxo de LCR. A autorregulação refere-se à capacidade do cérebro de alterar o diâ​me​tro de seus vasos sanguí​neos para manter um fluxo sanguí​neo cerebral constante durante alterações na pressão arterial sistêmica. Esse mecanismo pode estar comprometido em pacientes que apresentam um aumento patológico e sustentado na PIC. Resposta Cerebral ao Aumento da Pressão Intracraniana À medida que a PIC se eleva, mecanismos compensatórios no cérebro funcionam para manter o fluxo sanguí​neo e evitar danos te​ci​duais. O cérebro pode manter uma pressão de perfusão estável se a pressão arterial sistólica for de 50 a 150 mmHg e a PIC for abaixo de 40 mmHg. As alterações na PIC estão intimamente ligadas à pressão de perfusão cerebral (PPC). A PPC é calculada subtraindo-se a PIC da pressão arterial média (PAM). Por exemplo, se a PAM for de 100 mmHg e a PIC for de 15 mmHg, então a PPC é 85 mmHg. A PPC normal situa-se entre 70 e 100 mmHg (Hickey, 2009). Quando a PIC aumenta e o mecanismo autorregulador do cérebro está sobrecarregado, a PPC pode aumentar acima de 100 mmHg ou diminuir abaixo de 50 mmHg. Os pacientes com uma PPC menor que 50 mmHg sofrem dano neurológico irreversível. Consequentemente, a PPC deve ser mantida em 70 a 80 mmHg para assegurar o fluxo sanguí​neo adequado para o cérebro. A circulação cerebral cessa se a PIC for igual à PAM. Um fenômeno clínico conhecido como resposta de Cushing (ou reflexo de Cushing) é observado quando o fluxo sanguí​neo cerebral diminui significativamente. Quando isquêmico, o centro vasomotor deflagra um aumento na pressão arterial em um esforço de sobrepujar a PIC aumentada. Uma resposta mediada por mecanismo simpático causa um aumento na pressão arterial sistólica com uma ampliação da pressão de pulso e alentecimento cardía​co. Essa resposta é observada clinicamente como um aumento na pressão arterial sistólica, aumento da pressão diferencial e alentecimento reflexo da frequência cardía​ca. É um sinal tardio que requer intervenção imediata; entretanto, a perfusão pode ser recuperável se a resposta de Cushing for tratada rapidamente. Em certo ponto, a capacidade de autorregulação do cérebro torna-se ineficaz e a descompensação (isquemia e infarto) tem início. Quando isso ocorre, o paciente exibe alterações significativas no estado mental e nos sinais vitais. A bradicardia, hipertensão e bradipneia associadas a essa deterioração são conhecidas como tría​de de Cushing, um sinal grave. Nesse ponto, a herniação do tronco encefálico e a oclusão do fluxo sanguí​neo cerebral ocorrem se a intervenção terapêutica não for iniciada. A herniação refere-se ao desvio do tecido cerebral de uma ​área de alta pressão para uma ​área de menor pressão (Figura 61.2). O tecido herniado exerce pressão sobre a ​área cerebral para dentro da qual ele foi desviado, ou interfere no suprimento sanguí​neo nessa ​área. A cessação do fluxo sanguí​neo cerebral resulta em isquemia, infarto cerebral e morte encefálica.

Figura 61.2 O cérebro com desvios intracranianos devido a lesões supratentoriais. 1, Herniação dos giros do cíngulo sob a foice do cérebro. 2, Herniação transtentorial central. 3, Herniação uncal do lobo temporal para dentro da incisura tentorial. 4, Herniação infratentorial das tonsilas cerebelares. Adaptado de Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Manifestações Clínicas Se a PIC aumenta até um ponto no qual a capacidade do cérebro de se ajustar alcançou seu limite, a função neural fica comprometida; isso pode ser manifestado primeiramente por alterações clínicas no nível de consciên​cia e, posteriormente, por respostas respiratórias e vasomotoras anormais. ALERTA DE ENFERMAGEM O sinal mais precoce de PIC em elevação é uma alteração no nível de consciên​cia. O alentecimento da fala e o retardo na resposta a estímulos verbais são outros indicadores precoces.

Qualquer alteração súbita na condição do paciente, como agitação (sem causa aparente), confusão ou sonolência aumentada, tem significado neurológico. Esses sinais podem resultar da compressão do cérebro devido à tumefação em consequência de hemorragia ou edema, de uma lesão intracraniana expansiva (hematoma ou tumor), ou uma combinação de ambos. À medida que a PIC aumenta, o paciente torna-se torporoso, reagindo apenas a estímulos sonoros altos ou dolorosos. Nesse estágio, o comprometimento grave da circulação cerebral provavelmente está ocorrendo, e a intervenção imediata é necessária. Quando a função neurológica se deteriora ainda mais, o paciente torna-se comatoso e exibe respostas motoras anormais sob a forma de decorticação (flexão anormal dos membros superiores e extensão dos membros inferiores), descerebração (extensão extrema dos membros superiores e inferiores) ou flacidez (ver Figura 61.1). Quando o coma é

profundo, com as pupilas dilatadas e fixas e as respirações comprometidas ou ausentes, a morte em geral é inevitável (Posner, Saper, Schiff, et al., 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames diagnósticos usados para determinar a causa subjacente de hipertensão intracraniana são discutidos em detalhes no Capítulo 60. Os exames diagnósticos mais comuns são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). O paciente também pode se submeter à angiografia cerebral, à PET ou à SPECT. Os estudos com Doppler transcraniano fornecem informações sobre o fluxo sanguí​neo cerebral. O paciente com PIC aumentada pode também submeter-se ao monitoramento eletrofisiológico para observar indiretamente o fluxo sanguí​neo cerebral. O monitoramento do potencial evocado mede os potenciais elétricos produzidos pelo tecido nervoso em reposta à estimulação externa (auditiva, ​visual ou sensorial). A punção lombar é evitável em pacientes com PIC elevada, porque a súbita liberação da pressão na ​área lombar pode fazer com que o cérebro sofra uma herniação (Mazzoni, Pearson & Rowland, 2006). (Ver Capítulo 60 para discussão adicional sobre punção lombar e outros exames diagnósticos.)

Complicações As complicações da PIC aumentada incluem herniação do tronco encefálico, diabetes insípido e síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH). A herniação do tronco encefálico resulta de um aumento excessivo na PIC no qual a pressão exercida na abóbada craniana e no tecido cerebral pressiona para baixo o tronco encefálico. Essa pressão crescente sobre o tronco encefálico resulta na cessação do fluxo sanguí​neo para o cérebro, levando à anoxia cerebral irreversível e à morte encefálica. O diabetes insípido é resultante da secreção diminuí​da do hormônio antidiurético (ADH). O paciente tem um débito urinário excessivo, osmolalidade urinária diminuí​da e hiperosmoralidade sérica (Porth & Matfin, 2009). A terapia consiste em administração de líquidos, reposição de eletrólitos e vasopressina (desmopressina, [DDAVP]). O diabetes insípido é discutido nos Capítulos 14 e 42. A síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) é o resultado da secreção aumentada de ADH. O paciente sofre uma sobrecarga de volume, o débito urinário diminui e a concentração sérica de sódio torna-se diluí​da. O tratamento da SIADH inclui a restrição de líquidos (menos de 800 mℓ/dia sem água livre), que é geralmente suficiente para corrigir a hiponatremia. Nos casos graves, a administração cuidadosa de solução de cloreto de sódio hipertônica a 3% pode ser terapêutica (Mortimer & Jancik, 2006). A alteração na concentração sérica de sódio não deve exceder uma taxa de correção de aproximadamente 1,3 mEq/ℓ/h. Uma discussão adicional da SIADH é apresentada nos Capítulos 14 e 42.

Tratamento Clínico A PIC aumentada é uma emergência verdadeira e deve ser tratada de imediato. O monitoramento invasivo da PIC é um importante componente do tratamento. O tratamento imediato para aliviar a PIC aumentada requer a diminuição do edema cerebral, redução do volume de LCR ou a diminuição do volume sanguí​neo cerebral enquanto mantém a perfusão cerebral. Essas metas são alcançadas pela administração de diuréticos osmóticos, restrição de líquidos, drenagem do LCR, controle da febre, manutenção da pressão arterial sistêmica e da oxigenação e redução das demandas metabólicas celulares. O tratamento da PIC aumentada é discutido no Capítulo 63. Monitoramento da Pressão Intracraniana e da Oxigenação Cerebral As finalidades do monitoramento da PIC são identificar precocemente a pressão aumentada em seu

curso (antes que ocorra dano cerebral); quantificar o grau de elevação, para iniciar o tratamento apropriado; proporcionar acesso ao LCR para coleta de amostra e drenagem; e avaliar a efetividade do tratamento. A PIC pode ser monitorada com o uso de um cateter intraven​tricu​lar (ven​tricu​lostomia), uma cânula subaracnói​dea, um cateter epidural ou subdural ou um cateter com transdutor de fibra óptica na extremidade inserido no espaço subdural ou no ven​trículo (Figura 61.3).

Figura 61.3 Monitoramento da pressão intracraniana. Um dispositivo pode ser posicionado em (A) no ven​trículo, (B) no espaço subaracnói​deo, (C) no espaço parenquimatoso ou (D) no espaço subdural.

Quando a ven​tricu​lostomia ou dispositivo de monitoramento por cateter ven​tricu​lar é usado para monitoramento da PIC, um cateter de fino calibre é inserido dentro de um ven​trículo lateral, preferivelmente no hemisfério não dominante do cérebro (Hickey, 2009). O cateter é conectado por um sistema repleto de líquido ao transdutor, que registra a pressão sob a forma de impulsos elétricos. Além de obter registros contínuos da PIC, o cateter ven​tricu​lar permite a drenagem de LCR, par​ticular​mente durante aumentos agudos na pressão. A ven​tricu​lostomia também pode ser usada para drenar sangue do ven​trículo. A drenagem con​tí​nua de LCR sob controle pressórico é o método efetivo de tratar hipertensão intracraniana. Outra vantagem de um cateter ven​tricu​lar é o acesso para administração intraven​tricu​lar de medicamentos e a instilação ocasional de ar ou meio de contraste para ven​tricu​lografia. As complicações associadas ao seu uso incluem infecção, meningite, colapso ven​tricu​lar, oclusão do cateter pelo tecido cerebral ou sangue e problemas com o sistema de monitoramento. O parafuso ou pino subaracnói​deo é um dispositivo oco que é inserido através do crânio e da duramáter até o espaço subaracnói​deo craniano (Hickey, 2009). Tem a vantagem de não necessitar de punção ven​tricu​lar. O parafuso subaracnói​deo é preso a um transdutor de pressão e o débito é registrado em um osciloscópio. A técnica do parafuso oco também tem a vantagem de evitar as complicações decorrentes do deslocamento do cérebro e do pequeno tamanho dos ven​trículos. As complicações incluem infecção e bloqueio do parafuso por coá​gulo ou tecido cerebral, o que leva a uma perda do traçado de pressão e uma diminuição na precisão com leituras de PIC elevadas. Um monitor epidural usa um sensor pneumático do fluxo para detectar a PIC. O sistema de monitoramento epidural da PIC tem uma baixa incidência de infecção e complicações e parece ler as

pressões com exatidão. A calibração do sistema é mantida automaticamente, e ondas de pressão anormais deflagram um sistema de alarme. Uma desvantagem do cateter epidural é a incapacidade de colher LCR para análise. Um monitor de fibra óptica, ou cateter com um transdutor na extremidade, é uma alternativa aos outros sistemas intraven​tricu​lares, subaracnói​deos e subdurais (Haitsma & Maas, 2007). O transdutor em miniatura reflete alterações da pressão, que são convertidas em sinais elétricos em um amplificador e exibidas em um monitor digital. O cateter pode ser inserido dentro do ven​trículo, espaço subaracnói​deo, espaço subdural ou parênquima cerebral ou sob uma aba óssea. Quando inserido no ven​trículo, ele também pode ser usado em conjunto com um dispositivo para a drenagem do LCR. Interpretação das Formas de Onda da Pressão Intracraniana As ondas de pressão elevada e de pressão relativamente normal indicam alterações na PIC. As formas de onda são capturadas e registradas em um osciloscópio. Essas ondas foram classificadas como ondas A (ondas de platô), ondas B e ondas C (Figura 61.4). As ondas de platô (ondas A) são elevações transitórias, paroxísticas e recorrentes da PIC que podem durar 5 a 20 min e variam em amplitude de 50 a 100 mmHg (AANN, 2005). As ondas de platô têm significado clínico e indicam alterações no volume ​vascular dentro do compartimento intracraniano que estão começando a comprometer a perfusão cerebral. As ondas A podem aumentar de amplitude e frequência, refletindo isquemia cerebral e um dano cerebral que podem ocorrer antes de sinais e sintomas francos de PIC elevados serem observados clinicamente. As ondas B são mais curtas (30 s a 2 min) e têm amplitude menor (até 50 mmHg). Elas têm menor significado clínico, porém, quando observadas em série em um paciente com consciên​cia deprimida, podem preceder o aparecimento de ondas A. As ondas B podem ser encontradas em pacientes com hipertensão intracraniana e complacência intracraniana diminuí​da. As ondas C são oscilações pequenas e rítmicas com frequências de aproximadamente seis por minuto. Elas parecem estar relacionadas com variações rítmicas da pressão arterial sistêmica e das respirações. O significado clínico das ondas C é desconhecido (Littlejohns & Bader, 2009).

Figura 61.4 Ondas de pressão intracraniana. Diagrama composto de ondas A (platô), que indicam isquemia cerebral; ondas B, que indicam hipertensão intracraniana e variações no ciclo respiratório; e ondas C, que se relacionam com variações na pressão arterial sistêmica e nas respirações.

Outros Sistemas de Monitoramento Neurológico Dentre as tendências do monitoramento neurológico inclui-se a microdiá​lise do paciente com uma lesão cerebral (McAdoo & Wu, 2008). As sondas corticais são posicionadas próximo da ​área lesada e usadas para medir os níveis de glutamato, lactato, piruvato e glicose, substâncias que refletem a função metabólica do cérebro. Alguns pesquisadores teorizam que as medições diretas de glicose e dos subprodutos energéticos no cérebro levarão a um melhor tratamento desses pacientes e, por fim, a melhores evoluções. Outra tendência é o monitoramento da oxigenação cerebral pela avaliação da saturação de oxigênio no bulbo venoso jugular (SjvO2) ou através de um cateter no cérebro. Acredita-se que a oxigenação cerebral seja importante porque alterações na perfusão cerebral podem refletir um aumento na PIC. As leituras obtidas a partir de um cateter residente no trato de saí​da do fluxo jugular permitem uma comparação entre a saturação de oxigênio arterial e venoso; assim o equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio cerebral é demonstrado. As dessaturações venosas jugulares podem refletir isquemia cerebral precocemente, alertando o médico antes que ocorra um aumento na PIC. Diminuir as dessaturações cerebrais pode melhorar potencialmente a evolução (Haitsma & Maas, 2007). Esse tipo de monitoramento é atualmente amplamente disponível e usado com sucesso para identificar agressões cerebrais secundárias. O fator limitante é que essa saturação reflete a perfusão global do cérebro e não aquela de uma ​área lesionada específica (Lescot, Abdennour, Boch, et al., 2008). Outro método para medir a oxigenação e a temperatura cerebrais é inserir um cateter de fibra óptica na substância cerebral (Jaeger, Soehle & Meixenberger, 2005). O sistema mais comum é o LICOX (fabricado por Integra NeuroSciences, Plainsboro, NJ; Figura 61.5). O sistema inclui um monitor com uma tela para exibir os valores do oxigênio e da temperatura e cabos que conectam sondas de monitoramento no cérebro (Hickey, 2009).

Figura 61.5 Sistema de cateter LICOX. (A) O cateter de oxigênio do tecido cerebral e o monitor. (B) Colocação do cateter na substância branca cerebral. Redesenhado com permissão de Integra NeuroSciences, Plainsboro, NJ.

Diminuição do Edema Cerebral Os diuréticos osmóticos, como o manitol, podem ser administrados para desidratar o tecido cerebral e reduzir o edema cerebral. Eles ​atuam retirando água através das membranas intactas, com isso reduzindo o volume do cérebro e de líquido extracelular. Uma sonda urinária de demora geralmente é inserida para monitorar o débito urinário e para controlar a diurese resultante. Quando o paciente está recebendo diuréticos osmóticos, a osmolalidade sérica deve ser determinada para avaliar o estado de

hidratação. Quando um tumor cerebral é a causa da PIC aumentada, os corticosteroides (p. ex., dexametasona) ajudam a reduzir o edema ao redor do tumor. Outro método para diminuir o edema cerebral é a restrição de líquido (Hickey, 2009). A limitação da ingesta geral de líquidos leva à desidratação e à hemoconcentração, o que retira líquido através de gradiente osmótico e diminui o edema cerebral. Contrariamente, a super-hidratação do paciente com PIC aumentada é evitada, porque ela aumenta o edema cerebral. Há muito tempo propuseram que a redução da temperatura corporal diminuiria o edema cerebral por reduzir as necessidades de oxigênio e metabólicas do cérebro, com isso protegendo esse órgão da isquemia con​ti​nuada. Quando o metabolismo corporal pode ser reduzido pela diminuição da temperatura corporal, a circulação colateral do cérebro pode ser capaz de proporcionar um suprimento sanguí​neo adequado a essa estrutura. O efeito da hipotermia sobre a PIC requer mais estudo; até agora, a hipotermia induzida não mostrou consistentemente ser benéfica para pacientes com lesão cerebral. A indução e a manutenção de hipotermia é um importante tratamento clínico e exige conhecimento, observação e controle habilidoso da enfermeira. O tipo e a duração das técnicas de reaquecimento após hipotermia também podem ser fatores que influenciarão na evolução dos pacientes com lesões neurológicas (Lescot, et al., 2008). Manutenção da Perfusão Cerebral O débito cardía​co pode ser manipulado para proporcionar perfusão adequada do cérebro. Melhoras no débito cardía​co são feitas usando volume de líquidos e agentes inotrópicos como a dobutamina (Dobutrex) e a norepinefrina (Levophed). A efetividade do débito cardía​co é refletida na PPC, que é mantida em um nível superior a 70 mmHg (Lescot, et al. 2008). Uma PPC mais baixa indica que o débito cardía​co é insuficiente para manter a perfusão cerebral adequada. A SjvO2 e o LICOX, descritos anteriormente, ajudam no monitoramento da perfusão cerebral. Redução do Líquido Cefalorraquidiano e do Volume Sanguí​neo Intracraniano A drenagem de LCR é frequentemente rea​li​zada, porque a remoção de LCR com um dreno de ven​tricu​lostomia pode reduzir drasticamente a PIC e restaurar a PPC. Deve-se ter cuidado, entretanto, em drenar o LCR, porque a drenagem excessiva pode resultar em colapso dos ven​trículos e herniação. A redução na PaCO pode resultar em hipoxia, isquemia e em um aumento dos níveis cerebrais de lactato. A manutenção da PaCO acima de 30 mmHg pode vir a ser benéfica (Hickey, 2009). 2

2

Controle da Febre Evitar a elevação da temperatura é fundamental, porque a febre aumenta o metabolismo cerebral e a velocidade com que o edema cerebral se forma. As estratégias para reduzir a temperatura corporal incluem a administração de medicamentos antipiréticos, conforme prescrição, e o uso de um cobertor de hipotermia. Outras estratégias adicionais para reduzir a febre foram anteriormente discutidas na seção de Processo de Enfermagem sobre o nível de consciên​cia alterado. A temperatura do paciente é monitorada rigorosamente, e o paciente é observado quanto a tremores, que devem ser evitados devido à sua associação com um consumo de oxigênio aumentado, níveis elevados de catecolaminas circulantes e vasoconstrição aumentada (Mcilvoy, 2007). Manutenção da Oxigenação e Redução das Demandas Metabólicas A gasometria arterial e a oximetria de pulso são monitoradas para garantir que a oxigenação sistêmica permaneça ótima. As demandas metabólicas podem ser reduzidas pela administração de altas doses de barbitúricos se o paciente não for responsivo ao tratamento convencional. O mecanismo pelo qual os

barbitúricos diminuem a PIC e protegem o cérebro é incerto, porém o estado comatoso resultante parece reduzir as necessidades metabólicas do cérebro, com isso proporcionando proteção cerebral (Bader, Arbour & Palmer, 2005). Outro método de reduzir a demanda metabólica cerebral e melhorar a oxigenação é a administração de medicamento paralisante, como o propofol (Diprivan). O paciente que recebe esses agentes não pode se mover; isso diminui as demandas metabólicas e resulta em uma diminuição da demanda de oxigênio cerebral. Os agentes paralisantes não produzem sedação nem analgesia, o que deve ser fornecido, porque o paciente não pode responder à dor nem notificá-la. Os agentes mais comuns usados para terapia com barbitúricos ou paralisantes são o pentobarbital (Nembutal), o tiopental (Pentothal) e o propofol (Bader, et al., 2005). Quando os barbitúricos ou agentes paralisantes são usados, a capacidade de rea​li​zar avaliações neurológicas seriadas é perdida. Consequentemente, outros métodos de monitoramento são necessários para avaliar o estado do paciente e a sua resposta à terapia. Parâmetros importantes que devem ser avaliados incluem a PIC, pressão arterial, frequência cardía​ca, frequência respiratória e a resposta do paciente à terapia ventilatória (p. ex., “lutando com o ventilador”). O nível de paralisia farmacológica é ajustado com base nos níveis séricos dos medicamentos administrados e os parâmetros avaliados. As complicações potenciais incluem hipotensão causada pelo tônus simpático diminuí​do e depressão miocárdica. Os pacientes que recebem altas doses de barbitúricos ou agentes paralisantes farmacológicos necessitam de monitoramento cardía​co contínuo, intubação endotraqueal, ventilação mecânica e monitoramento da pressão arterial, bem como da PIC. Além disso, os níveis séricos de barbitúricos devem ser rotineiramente monitorados (Lescot, et al., 2008).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA Histórico O histórico inicial do paciente com PIC aumentada inclui a obtenção de uma história dos eventos que levam à enfermidade do paciente e a história patológica pregressa pertinente. Em geral, é necessário obter essa informação de familiares ou amigos. O exame neurológico deve ser o mais completo que as condições do paciente o permitirem. Isso inclui uma avaliação do estado mental, nível de consciên​cia, função nervosa craniana, função cerebelar (equilíbrio e coordenação), reflexos e função motora e sensorial. Como o paciente está gravemente enfermo, a avaliação con​tí​nua é mais focalizada, incluindo as verificações da pupila, avaliação de nervos cranianos selecionados, medidas frequentes dos sinais vitais e da PIC, e o uso da Escala de Coma de Glasgow. A avaliação do paciente com o nível de consciên​cia alterado é resumida na Tabela 61.1.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para pacientes com PIC aumentada incluem os seguintes: • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com reflexos protetores diminuí​dos (da tosse, do vômito). • Padrão respiratório ineficaz relacionado com a disfunção neurológica (compressão do tronco encefálico, deslocamento estrutural).

• Perfusão tissular cerebral ineficaz relacionada com os efeitos da PIC aumentada. • Déficit do volume de líquidos relacionado com a restrição de líquidos. • Risco de infecção relacionado com o sistema de monitoramento da PIC (cateter de fibra óptica ou intraven​tricu​lar). Outros diagnósticos de enfermagem relevantes estão incluídos nas seções sobre nível de consciên​cia alterado. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais incluem: • Herniação do tronco encefálico. • Diabetes insípido. • SIADH.

Planejamento e Metas As metas para o paciente incluem a manutenção de uma via respiratória permeá​vel, normalização da respiração, perfusão adequada do tecido cerebral pela redução na PIC, restauração do equilíbrio hídrico, ausência de infecção e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção de uma Via Respiratória Permeá​vel A permeabilidade da via respiratória é avaliada. As secreções que estão obstruindo a via respiratória devem ser aspiradas com cuidado, porque elevações transitórias da PIC ocorrem com a aspiração (Hickey, 2009). A hipoxia causada pela oxigenação deficiente leva a isquemia e edema cerebrais. A tosse é desencorajada porque ela aumenta a PIC. Os campos pulmonares são auscultados pelo menos a cada 8 h para determinar a presença de sons adventícios ou quaisquer ​áreas de congestão. A elevação da cabeceira do leito pode ajudar a depurar as secreções e a melhorar a drenagem venosa do cérebro. Obtenção de um Padrão Respiratório Adequado O paciente deve ser constantemente monitorado para irregularidades respiratórias. A pressão aumentada nos lobos frontais ou nas estruturas profundas da linha média podem resultar em respirações de Cheyne-Stokes, enquanto a pressão no mesencéfalo pode causar hiperventilação. Quando a porção inferior do tronco encefálico (a ponte e o bulbo) está envolvida, as respirações tornam-se irregulares e, finalmente, cessam. Se a terapia de hiperventilação for considerada apropriada para reduzir a PIC (por causar vasoconstrição cerebral e uma diminuição no volume sanguí​neo cerebral), a enfermeira colabora com o fisioterapeuta respiratório no monitoramento da PaCO , que geralmente é mantida abaixo de 30 mmHg (Hickey, 2009). Um registro das observações neurológicas (Figura 61.6) é mantido e todas as observações são feitas em relação às condições basais do paciente. As avaliações repetidas do paciente são feitas (algumas vezes minuto a minuto) de modo que a melhora ou deterioração possa ser notada imediatamente. Quando a condição do paciente se deteriora, são feitas preparações para intervenção cirúrgica. 2

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM INTENSIVOS NEUROLÓGICOS

CARTÃO ADRESSOGRÁFICO Data Hora

Iniciais

Pessoa

Nivel de orienlação (,/)

Espaço Oala e hora

Oesotientado Voz Toque Alerta a

(,1)

Estimulos nocivos Estimulos dolorosos

Nenhuma resposta· Clara e adequada Clara e inadequada Dificuldade em falar· Melhor resposla verbal

(,1)

Perseveração Afásica expressíva (não fluente) Afásica recepliva (fluente) Sons. sem fala

Nenhuma resposta verbal TOT/TRAO Move todas as ex1remidades Melhor resposla

intencionalmente Retrai-se e ergue o membro a estímulos dolorosos

motora

Move-se a es1rmu10s do!orosos

(,/)

Oeoorticação (reflexo espinal) Oescerebração (reflexo espinal)

Nenhuma resposta motora Nenhum desvio (D/E) Melhor força motora dos

membros superiores

(,1)

Desvio (O/E)

Conse&ue levantar apenas o ante raço (D/E)

Traços de movimento da mão ou do braço (D/E) Traços de movimento apenas nos dedos (D/E) Nenhuma resposta motora (D/E)

Levanla a perna do leito (O/E) Melhor força Arrasta o calcanhar no leito e levanta o joelho (O/E) motora nos

membros inferiores

(,1)

Atividade convulsiva (,/)

Ataxia (,/) Monitora· menta daPIC º=

Traços de movimento do pê ou da

perna (O/E) Traços de movimento apenas dos artelhos (D/E) Nenhuma resposta (D/E)

O_.......- E O_.......-E O _.......-E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E

~.

~.

~.

~. ~.

D_.../ E D _.../ E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.../ E D_.../ E D_.../ E

V ,'/". /eV .l/ e ~ "./'. /e º/ . º/ eº/ . º/ .l/ e º/ . º/ . º/ . º/ . 1/". º/ . º/. /e /e º/ . /e /e /e /e /e /e / e/e /e D_.......- E

o,.......- E o,.......- E 0,........-E 0,........- E o,.......-. 0,........- E 0,........- E o,.......- E 0,........-E o,.......- E

D_.......- E D_.......- E D _.......-E O_.......-E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......-E O _.......-E O_.......- E O_.......- E

º/ . º/. º/ . º/. º/ . º/ . º/ . º/ . "./. º/ . º/ . º/. /e / eº/ . ",/,l/e/ e/e /e1/"'. / , "./. l/ e "./. º/ . /el/ e "./. "./, / el/ el/ e º/ . /e

v.

0,........-E D,.......-E D,.......-E

o,.......-, 0,........-E o,.......-, o,.......-. o,.......-. o,.......-. 0,........-E o,.......-. o,........-.

Nenhuma atividade convulsiva Com perda da consciência· Sem perda da oonsciência •

Ataxia macroscopicamen1e evidente Ataxia motora fina Não se aplica Ventricolostomia m i PIC mmHg

Não se aplica

DOCUMENTAÇAO ADICIONAL É NECESSÁRIA PARA VALIDAR A AVALIAÇÃO

Figura 61.6 Fluxograma para avaliação neurológica. (Continua)

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM INTENSIVOS NEUROLÓGICOS

CARTÃO ADRESSOGRÁFICO Data Hora

Iniciais

Pessoa

Nivel de orienlação (,/)

Espaço Oala e hora

Oesotientado Voz Toque Alerta a

(,1)

Estimulos nocivos Estimulos dolorosos

Nenhuma resposta· Clara e adequada Clara e inadequada Dificuldade em falar· Melhor resposla verbal

(,1)

Perseveração Afásica expressíva (não fluente) Afásica recepliva (fluente) Sons. sem fala

Nenhuma resposta verbal TOT/TRAO Move todas as ex1remidades Melhor resposla

intencionalmente Retrai-se e ergue o membro a estímulos dolorosos

motora

Move-se a es1rmu10s do!orosos

(,/)

Oeoorticação (reflexo espinal) Oescerebração (reflexo espinal)

Nenhuma resposta motora Nenhum desvio (D/E) Melhor força motora dos

membros superiores

(,1)

Desvio (O/E)

Conse&ue levantar apenas o ante raço (D/E)

Traços de movimento da mão ou do braço (D/E) Traços de movimento apenas nos dedos (D/E) Nenhuma resposta motora (D/E)

Levanla a perna do leito (O/E) Melhor força Arrasta o calcanhar no leito e levanta o joelho (O/E) motora nos

membros inferiores

(,1)

Atividade convulsiva (,/)

Ataxia (,/) Monitora· menta daPIC º=

Traços de movimento do pê ou da

perna (O/E) Traços de movimento apenas dos artelhos (D/E) Nenhuma resposta (D/E)

O_.......- E O_.......-E O _.......-E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E

~.

~.

~.

~. ~.

D_.../ E D _.../ E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.......- E D_.../ E D_.../ E D_.../ E D_.../ E

V ,'/". /eV .l/ e ~ "./'. /e º/ . º/ eº/ . º/ .l/ e º/ . º/ . º/ . º/ . 1/". º/ . º/. /e /e º/ . /e /e /e /e /e /e / e/e /e D_.......- E

o,.......- E o,.......- E 0,........-E 0,........- E o,.......-. 0,........- E 0,........- E o,.......- E 0,........-E o,.......- E

D_.......- E D_.......- E D _.......-E O_.......-E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......- E O_.......-E O _.......-E O_.......- E O_.......- E

º/ . º/. º/ . º/. º/ . º/ . º/ . º/ . "./. º/ . º/ . º/. /e / eº/ . ",/,l/e/ e/e /e1/"'. / , "./. l/ e "./. º/ . /el/ e "./. "./, / el/ el/ e º/ . /e

v.

0,........-E D,.......-E D,.......-E

o,.......-, 0,........-E o,.......-, o,.......-. o,.......-. o,.......-. 0,........-E o,.......-. o,........-.

Nenhuma atividade convulsiva Com perda da consciência· Sem perda da oonsciência •

Ataxia macroscopicamen1e evidente Ataxia motora fina Não se aplica Ventricolostomia m i PIC mmHg

Não se aplica

DOCUMENTAÇAO ADICIONAL É NECESSÁRIA PARA VALIDAR A AVALIAÇÃO

. 2

ESCALA 00 TAMANHO DAS PUPILAS (mm)

•3

• 4

•• 7

8

•• e 5

6

9

R = Rápida, L = Lenta, F = Fixa Incisão

Seca e Intacta

Pupilas:

Drenagem de secreções' Tamanho (D/E) Regulares (D/E) Irregulares' (D/E)

=

CARTÃO ADRESSOGRÁFICO Data Hora Iniciais

e º/

e º/

e º/

(F)

º / e º/ º/ eº/ º / e º/

. º/ e º/ e º/

e º/ e º/ e º/

e º/ e º/ e º/ e º/

(+)" (-)

º/ º/

e º/ eº/

. º/ · º/

e º/ e º/

e º/ e º/

Nistagmo Lateral (D/E) (+)=Presente /-\=Ausente Vertical (D/E) Ili . IV, VI, Movimentos extraoculares

º/ º/

e º/ e º/

e º/ e º/

e e º/

VII - Queda facial periférica (D/E) Nervos XII - Desvio da língua (D/E) cranianos IX - Reflexo do vômito (+)=Presente (-)=Ausenle V, VII - Reflexo córneo (D/E) X, IX- Reflexo da tosse Olhos de boneca. se apropriado

º/ º/

e º/ e º/

. º/ · º/

e e º/

º/

eº/

, º/

e º/

consultar

escala no topo

Reação (D/E) (R) - (L) (,1) (+)=Presenle P1ose (D/E) (+) H (-)=Ausente Preferência do olhar (D/E)

º/

, º/ , º/ , º / , º/ , º/ º/ , º/ , º/ , º / , º/ , º/ , º/

e º/

e º/

e º/

e º/ e º/ e º/

e º/ eº/ e º/

e º/ · º/ e º/

e º/ e º/ e º/ e º/

e º/

e

e º/ e º/

e º/ eº /

e º/ eº/

e º/ e º/

e º/ e º/

e ,

, º/ º/ , º / , º/

e º/ e º/

e º/ e º/

e e º/

e º/

e º/ e º/

e ,

, º/ , º/

º/ , º/

e º/

e

e º/

e º/

eº/

e º/

· º/ e º/

· º/ e º/

· ,

eº/

. º/

, º/

e º/

eº /

e º/

eº/

, º/

,

e º/ 1 e º/ e e º/ ,

Cefaleia Rigidez da nuca (+)=Presenle (-)=Ausente Fotofobia

Sinais meníngeos

Campos

Direito superior externo

visuais

Direito inferior externo

(+)=Presente (-)=Ausente· Esquerdo superior externo NA,Não aplicówl

Esquerdo inferior externo

v .º / e º/

v .º /

v. º/

v . º/

Comando verbal em duas etapas

Obedece a Comando verbal em uma etapa oomandos Incapaz de obedecer a comando '= DOCUMENTAÇÃO ADICIONAL É NECESSÁRIA PARA VALI DAR A AVALIAÇÃO Iniciais Assinatura Cargo Iniciais

Cargo

Assinatura

Figura 61.6 (Continuação).

Otimização da Perfusão Tecidual Cerebral Além do histórico de enfermagem con​tí​nuo, as estratégias são iniciadas para reduzir os fatores que contribuem para elevação da PIC (Tabela 61.2). Tabela 61.2 PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA E PRESCRIÇÕES Fator Edema cerebral

Fisiologia

Prescrições

Justificativa Promove o retorno venoso

Pode ser causado por uma contusão, tumor ou abscesso; intoxicação hídrica (hipo-osmolalidade); alterações na barreira hematencefálica (proteí​na extravasa para dentro do tecido, fazendo a água segui-la)

Administrar diuréticos osmóticos quando prescritos (monitorar a osmolalidade sérica) Manter a cabeceira do leito elevada a 30° Manter o alinhamento da cabeça

Impede a alteração do retorno venoso pelas veias jugulares

Hipoxia

Uma diminuição na PaO2 causa vasodilatação cerebral em < 60 mmHg Manter PaO2 > 60 mmHg Manter a oxigenoterapia Monitorar os valores da gasometria arterial Aspirar quando necessário Manter uma via respiratória permeá​vel

Impede a hipoxia e vasodilatação

Hipercapnia (PaCO2 elevada)

Causa vasodilatação

Manter a PaCO2 (normalmente 35 a 45 mmHg) pelo estabelecimento da ventilação

A normalização da PaCO2 reduz a um mínimo a vasodilatação e, com isso, reduz o volume sanguí​neo cerebral

Retorno venoso Aumenta o volume sanguí​neo cerebral prejudicado

Manter o alinhamento da cabeça Elevar a cabeceira do leito em 30°

Hipertensão, rotação ou hiperflexão do pescoço causa diminuição do retorno venoso

Aumento na Um aumento nessas pressões devido a tosse, PEEP ou manobra de pressão Valsalva causa uma diminuição no retorno venoso intratorácica ou abdominal

Monitorar os valores da gasometria arterial e manter a PEEP o mais baixa possível Administrar oxigênio umidificado Administrar emolientes fecais quando prescritos

Manter as secreções fluidas e facilmente removíveis por aspiração ou expectoração Movimentos intestinais suaves evitam o esforço de defecação ou a manobra de Valsalva

O posicionamento correto ajuda a reduzir a PIC. A cabeça do paciente é mantida em uma posição neutra (linha média), com o uso de um colar cervical, se necessário, para promover a drenagem venosa. A elevação da cabeceira do leito é mantida em 30 a 45°, a menos que esteja contraindicada (Littlejohns & Bader, 2009). A rotação extrema do pescoço e a flexão deste são evitadas, porque a compressão/distorção das veias jugulares aumenta a PIC. A flexão extrema do quadril também é evitada, porque essa posição causa um aumento nas pressões intra-abdominal e intratorácica que podem produzir um aumento da PIC. Alterações relativamente menores na posição podem afetar significativamente a PIC. Se o monitoramento revelar que, quando o paciente é virado, ocorre uma elevação da PIC, leitos rotatórios, lençói​s para virar e segurar a cabeça do paciente durante o giro podem reduzir os estímulos que aumentam a PIC. A manobra de Valsalva, que pode ser produzida por esforço à defecação ou até mesmo por movimento do leito, eleva a PIC e deve ser evitada. Emolientes de fezes podem ser prescritos. Quando o paciente está alerta e capaz de se alimentar, uma dieta rica em fibra pode estar indicada. A distensão abdominal, que aumenta a pressão intratorácica e intra-abdominal e a PIC, deve ser observada. Os enemas e catárticos são evitados quando possível. Quando se movimentar ou estiver sendo virado no leito, o paciente pode ser instruí​do a expirar (o que abre a glote) para evitar a manobra de Valsalva. A ventilação mecânica apresenta problemas únicos para o paciente com a PIC aumentada. Antes da aspiração, o paciente deve ser pré-oxigenado e brevemente hiperventilado usando oxigênio a 100% no ventilador. A aspiração não deve durar mais que 15 s. Níveis elevados de pressão expiratória final positiva (PEEP) são evitados, porque eles podem diminuir o retorno venoso para o coração e diminuir a drenagem venosa do cérebro através da pressão intratorácica aumentada (Littlejohns & Bader, 2009). As atividades que aumentam a PIC, como indicado por alterações nas formas das ondas, devem ser evitadas quando possível. O espaçamento dos cuidados de enfermagem pode evitar aumentos transitórios na PIC. Durante os cuidados de enfermagem, a PIC não deve aumentar acima de 25

mmHg, e deve retornar aos níveis basais dentro de 5 min. Os pacientes com PIC aumentada não demonstram um aumento significativo na pressão ou alteração na forma de onda da PIC. Os pacientes com potencial para um aumento significativo na PIC podem necessitar de sedação e de um agente paralisante antes do início dos cuidados de enfermagem (Olsen & Graffagnino, 2005). O estresse emocional e despertares frequentes do sono são evitados. Uma atmosfera tranquila é mantida. Os estímulos ambientais (p. ex., ruí​do, conversação) devem ser reduzidos ao mínimo. Manutenção do Balanço Hídrico Negativo A administração de diuréticos osmóticos e de alça é parte do protocolo terapêutico para reduzir a PIC. Os corticosteroides podem ser usados para reduzir o edema cerebral (exceto quando for resultante de traumatismo), e os líquidos devem ser restringidos. Todas essas modalidades de tratamento promovem a desidratação. O turgor cutâ​neo, mucosas, débito urinário e osmolalidade sérica e urinária são monitorados para avaliar o estado hídrico. Quando os líquidos IV são prescritos, a enfermeira assegura-se de que eles sejam administrados em uma velocidade lenta a moderada, com uma bomba de infusão IV para evitar a administração muito rápida e a super-hidratação. Para o paciente que recebe manitol, a enfermeira observa o possível desenvolvimento de insuficiên​cia cardía​ca e de edema pulmonar, porque a intenção do tratamento é promover um desvio de líquidos do compartimento intracelular para o intravascular, com isso controlando o edema cerebral. Para pacientes que se submetem a procedimentos desidratantes, os sinais vitais, incluindo pressão arterial, devem ser monitorados para avaliar o estado de volume de líquidos. Uma sonda urinária de demora é inserida para permitir a avaliação da função renal e do estado hídrico. Durante a fase aguda, o débito urinário é monitorado de hora em hora. Um débito superior a 200 mℓ/h por 2 h consecutivas pode indicar o início de diabetes insípido (Hickey, 2009). Esses pacientes necessitam de higiene oral cuidadosa, porque o ressecamento da boca ocorre com a desidratação. O enxágue frequente da boca com soluções não secantes, a lubrificação dos lábios e a remoção de crostas aliviam o ressecamento e promovem o conforto. Prevenção da Infecção O risco de infecção é maior quando a PIC é monitorada com um cateter intraven​tricu​lar e aumenta com a duração do monitoramento. A maioria dos estabelecimentos de saú​de redigiu protocolos para manuseio desses sistemas e manutenção de sua esterilização; a adesão rigorosa aos protocolos é essencial. A técnica asséptica deve ser usada quando manusear o sistema e trocar a bolsa de drenagem ven​tricu​lar. O sistema de drenagem é também verificado para conexões frouxas, porque elas podem causar extravasamento e contaminação do LCR, bem como leituras inexatas da PIC. A enfermeira observa o caráter da drenagem do LCR e relata turvamento crescente ou a presença de sangue. O paciente é monitorado para sinais e sintomas de meningite: febre, calafrios, rigidez da nuca (pescoço) e cefaleia crescente ou persistente. (Ver Capítulo 64 para uma discussão da meningite.) Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A principal complicação da PIC aumentada é a herniação cerebral resultando em morte (ver Figura 61.2). O cuidado de enfermagem enfoca a detecção dos sinais precoces de PIC crescente, porque as intervenções médicas geralmente são ineficazes quando sinais mais tardios se desenvolvem. A avaliação

neurológica frequente e a documentação e análise das tendências revelarão as alterações sutis que podem indicar PIC crescente. DETECÇÃO DE INDICAÇÕES PRECOCES DE AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA. A enfermeira avalia e notifica imediatamente qualquer um dos seguintes sinais e sintomas precoces de elevação da PIC: • Desorientação, agitação, esforço respiratório aumentado, movimentos despropositais e confusão mental; essas são as indicações clínicas precoces da PIC em elevação porque as células cerebrais responsáveis pela cognição são extremamente sensíveis à oxigenação diminuí​da. • Alterações pupilares e os movimentos extra​oculares comprometidos; ocorrem à medida que a pressão se eleva deslocando o cérebro contra os nervos oculomotores e ópticos (nervos cranianos II, III, IV e VI) que se originam do mesencéfalo e do tronco encefálico (ver Capítulo 60). • Fraqueza em um membro ou em um lado do corpo; isso ocorre quando a PIC em elevação comprime os tratos piramidais. • Cefaleia constante, com intensidade crescente e agravada pelo movimento ou esforço; isso ocorre porque a PIC em elevação causa pressão e estiramento dos vasos venosos e arteriais na base do cérebro. DETECÇÃO DE INDICAÇÕES MAIS TARDIAS DA PRESSÃO INTRACRANIANA EM ELEVAÇÃO. À medida que a PIC aumenta, as condições do paciente pioram, como manifestado pelos seguintes sinais e sintomas: • O nível de consciên​cia con​ti​nua a deteriorar-se até que o paciente se torne comatoso. • A frequência de pulso e a frequência respiratória diminuem ou tornam-se irregulares, e a pressão arterial e a temperatura aumentam. A pressão diferencial (a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) aumenta. O pulso flutua rapidamente, variando de bradicardia a taquicardia. • Padrões respiratórios alterados se desenvolvem, incluindo a respiração de Cheyne-Stokes (aumentos e diminuições rítmicos da frequência e da profundidade das respirações alternando com breves perío​dos de apneia) e respiração atáxica (respiração irregular, com uma sequência aleatória de respirações profundas e superficiais). • Vômito em jato pode ocorrer com a pressão aumentada sobre o centro reflexo no bulbo. • Hemiplegia/postura decorticada ou descerebrada pode desenvolver-se com o aumento da pressão no tronco encefálico; a flacidez bilateral ocorre antes da morte. • Perda dos reflexos do tronco encefálico, incluindo os reflexos pupilar, córneo, do vômito e da deglutição, que é um sinal nefasto da aproximação da morte. MONITORAMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA. Como a avaliação clínica nem sempre é um guia confiá​vel para reconhecer a PIC aumentada, sobretudo em pacientes comatosos, o monitoramento da PIC e da oxigenação cerebral é uma parte essencial do controle. A PIC é monitorada rigorosamente para elevação con​tínua ou aumento significativo acima da linha basal. A tendência das medidas da PIC com o passar do tempo é uma indicação importante do estado subjacente do paciente. Os sinais vitais são avaliados quando um aumento na PIC é observado. A técnica asséptica estrita é usada quando se manuseia qualquer parte do sistema de monitoramento. O sítio de inserção é inspecionado para sinais de infecção. A temperatura, o pulso e as respirações são monitorados rigorosamente para sinais sistêmicos de infecção. Todas as conexões e torneiras são verificadas quanto a extravasamentos, porque mesmo pequenos extravasamentos podem distorcer as leituras de pressão e levar à infecção (Littlejohns & Bader, 2009). Quando a PIC é monitorada com sistema hídrico, o transdutor é calibrado em um ponto de referência específica, geralmente 2,5 cm acima da orelha com o paciente na posição de decúbito dorsal; esse ponto corresponde ao nível do forame de Monro (Figura 61.7). As leituras da pressão do LCR dependem da

posição do paciente. Para leituras de pressão subsequentes, a cabeça deve estar na mesma posição em relação ao transdutor. Os cateteres de fibra óptica são calibrados antes da inserção e não exigem posterior referenciamento; eles não exigem que a cabeceira do leito esteja em uma posição específica para se obter uma leitura exata.

Figura 61.7 Localização do forame de Monro para calibração de monitoramento da pressão intracraniana.

Quando a tecnologia está associada ao tratamento do paciente, a enfermeira deve ter certeza de que o equipamento tecnológico está funcionando corretamente. A preocupação mais importante deve ser o paciente ao qual o equipamento está ligado. O paciente e família devem ser informados sobre a tecnologia e as metas de seu uso. A resposta do paciente é monitorada, e medidas de conforto apropriadas são implementadas para garantir que o estresse do paciente seja reduzido. A medida da PIC é apenas um parâmetro; verificações neurológicas repetidas e exames clínicos con​ti​nuam sendo medidas importantes. A observação astuta, a comparação de achados com observações prévias e as intervenções podem ajudar a prevenir as elevações da PIC com risco de vida. MONITORAMENTO DAS COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS. A enfer​meira também avalia as complicações da PIC aumentada, incluindo diabetes insípido e SIADH (ver Capítulos 14 e 42). O débito urinário deve ser monitorado rigorosamente. O diabetes insípido necessita de reposição hidreletrolítica, juntamente com a administração de vasopressina, para repor e alentecer o débito urinário. Os níveis séricos de eletrólitos são monitorados quanto a desequilíbrios. A SIADH exige a restrição de líquidos e monitoramento dos níveis séricos de eletrólitos.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Mantém a via respiratória permeá​vel. 2. Alcança um padrão respiratório ótimo: a. Respira em um padrão regular. b. Alcança ou mantém os valores da gasometria arterial dentro de limites aceitáveis. 3. Apresenta perfusão te​ci​dual cerebral ótima: a. Cada vez mais orientado no tempo, no espaço e quanto às pessoas. b. Obedece aos comandos verbais; responde corretamente às perguntas. 4. Alcança o balanço hídrico desejado: a. Mantém a restrição de líquidos. b. Demonstra valores séricos e urinários da osmolalidade dentro dos limites aceitáveis.

5. Não apresenta sinais nem sintomas de infecção: a. Não tem febre. b. Não mostra rubor, edema nem drenagem nos locais dos cateteres arteriais IV e urinário. c. Não apresenta rubor, edema nem drenagem purulenta a partir do dispositivo de monitoramento intracraniano invasivo. 6. Ausência de complicações: a. Tem valores de PIC que permanecem dentro dos limites normais. b. Apresenta débito urinário e níveis séricos de eletrólitos dentro dos limites aceitáveis.

CIRURGIA INTRACRANIANA Uma craniotomia envolve a abertura cirúrgica do crânio para se ter acesso às estruturas intracranianas. Esse procedimento é rea​li​zado para remover um tumor, aliviar a PIC elevada, evacuar um coá​gulo sanguí​neo ou controlar a hemorragia. O cirurgião corta o crânio para criar um retalho ósseo, que pode ser reposicionado após a cirurgia e mantido em posição por suturas periosteais ou fios. Uma dessas duas abordagens através do crânio é usada: (1) acima do tentório (craniotomia supratentorial) para dentro do compartimento supratentorial ou (2) abaixo do tentório para dentro do compartimento infratentorial (fossa posterior). Uma terceira abordagem, a transesfenoidal (através da boca e dos seios nasais), é frequentemente usada para acessar a glândula hipófise (Musleh, Sonabend & Lesniak, 2006). A Tabela 61.3 compara as três abordagens cirúrgicas diferentes: supratentorial, infratentorial e transesfenoidal. Tabela 61.3 COMPARAÇÃO DAS ABORDAGENS CIRÚRGICAS CRANIANAS Supratentorial

Infratentorial

Transesfenoidal

Abaixo do tentório, tronco encefálico

Sela turca e região hipofisária

A incisão é feita na nuca, em torno do lóbulo occipital.

A incisão é feita por sob o lábio superior para se ter acesso à cavidade nasal.

Local da Cirurgia Acima do tentório Localização da Incisão A incisão é feita acima da ​área a ser operada; geralmente localizada atrás da linha de implantação capilar. Prescrições de Enfermagem Selecionadas Manter a cabeceira do leito elevada de 30 a 45°, com o pescoço em alinhamento neutro.

Manter o pescoço em alinhamento reto. Manter o tamponamento nasal Evitar flexão do pescoço para impedir a possível ruptura colocado e reforçado quando da linha de sutura. necessário. Instruir o paciente para evitar assoar o nariz. Proporcionar cuidados orais frequentes.

Posicionar o paciente em decúbito lateral ou dorsal. (Evitar posicionar o paciente do lado operado caso tenha sido removido um grande tumor.)

Posicionar o paciente em decúbito lateral de qualquer um dos lados. (Verificar a preferência do cirurgião quanto ao posicionamento do paciente.)

Manter a cabeceira do leito elevada para promover a drenagem venosa e a drenagem pelo sítio cirúrgico.

De modo alternativo, as estruturas intracranianas podem ser abordadas através de orifícios de trepanação (Figura 61.8), que são aberturas circulares feitas no crânio por uma broca manual ou por um cranió​tomo automático (que tem um sistema autocontrolado para interromper a broca quando o osso é penetrado). Os orifícios de trepanação podem ser usados para determinar a presença de edema e lesão cerebrais e o tamanho e posição dos ven​trículos. Também existe uma maneira de evacuar um hematoma intracraniano ou abscesso e para obter um retalho ósseo no crânio que permita acesso aos ven​trículos para descompressão, ven​tricu​lografia ou procedimentos de derivação. Outros procedimentos cranianos incluem a craniectomia (excisão de uma porção do crânio) e a cranioplastia (reparo de defeito craniano usando uma placa de plástico ou metal).

Figura 61.8 Orifícios de trepanação podem ser usados em procedimentos neurocirúrgicos para obter um retalho ósseo no crânio, para aspirar um abscesso cerebral ou para evacuar um hematoma.

Abordagens Supratentorial e Infratentorial TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento Clínico Os procedimentos diagnósticos pré-operatórios devem incluir uma TC para demonstrar uma lesão e mostrar o grau de edema cerebral circunvizinho, o tamanho dos ven​trículos e o seu deslocamento. Uma RM fornece informações similares às da TC com contraste te​ci​dual melhorado, resolução e definição anatômica melhoradas. A angiografia cerebral pode ser usada para estudar o suprimento sanguí​neo do tumor ou obter informações sobre lesões vascula​res. Exames de fluxo com Doppler transcraniano são usados para avaliar o fluxo sanguí​neo dentro dos vasos sanguí​neos intracranianos.

É prescrito para a maioria dos pacientes um medicamento anticonvulsivante, como a fenitoína (Dilantin) ou um metabólito da fenitoí​na (Cerebyx), antes da cirurgia, para reduzir o risco de convulsões pós-operatórias (distúrbios transitórios paroxísticos do cérebro resultantes de uma descarga de atividade elétrica anormal) (Karch, 2008). Antes da cirurgia, corticosteroides como a dexametasona (Decadron) podem ser administrados para reduzir o edema cerebral quando o paciente tem um tumor cerebral. Os líquidos podem ser restritos. Um agente hiperosmótico (manitol) e um agente diurético como a furosemida (Lasix) podem ser administrados por via IV imediatamente antes e, algumas vezes, durante a cirurgia quando o paciente tende a reter líquido, assim como muitos que exibem disfunção intracraniana. Os anti​bió​ticos podem ser administrados quando há uma chance de contaminação cerebral; diazepam (Valium) ou lorazepam (Ativan) pode ser prescrito antes da cirurgia para avaliar a ansiedade.

Cuidado de Enfermagem O histórico pré-operatório serve como uma linha de base para comparação com o estado pós-operatório e a recupe​ração. Esse histórico inclui a avaliação do nível de consciên​cia e a responsividade a estímulos e identificação de quaisquer déficits neurológicos, como paralisia, disfunção ​visual, alterações da personalidade ou na fala e distúrbios vesicais e intestinais. A força motora distal e proximal tanto no membro superior quanto inferior é registrada em uma escala de 5 pontos. O teste da função motora é discutido no Capítulo 60. A compreensão do paciente e da família do procedimento cirúrgico previsto, suas reações e possíveis sequelas são avaliadas, assim como a disponibilidade de sistemas de apoio para o paciente e a família. A preparação adequada para a cirurgia, com atenção ao estado físico e emocional do paciente, pode reduzir o risco de ansiedade, medo e complicações pós-operatórias. O paciente é avaliado para déficits neurológicos e seus impactos potenciais após a cirurgia. Para os déficits motores ou fraqueza, ou, ainda, paralisia dos braços ou das pernas, rolos de trocanter são aplicados aos membros, e os pés são posicionados contra um suporte ou os tornozelos são apoiados em uma posição neutra com botas ortopédicas. Um paciente que pode deambular é estimulado a fazê-lo. Quando o paciente está afásico, materiais de escrita ou fotos e cartões de palavras mostrando o patinho/comadre, copo de água, cobertor e outros objetos frequentemente usados podem ajudar a melhorar a comunicação. A preparação do paciente e da família inclui o fornecimento de informações sobre o que esperar durante e após a cirurgia. O cabelo é removido com uso de cortadores e o sítio cirúrgico é preparado imediatamente antes da cirurgia (geralmente, na sala de cirurgia) para diminuir a chance de infecção. Uma sonda urinária de demora é inserida na sala de cirurgia para drenar a bexiga durante administração de diuréticos e para permitir que o débito urinário seja monitorado. O paciente pode ter uma linha central e arterial em posição para administração de líquidos e monitoramento das pressões após a cirurgia. O grande curativo na cabeça aplicado após a cirurgia pode comprometer temporariamente a audição. A visão pode ser limitada quando os olhos estão fechados e edemaciados. Quando uma traqueostomia ou cânula endotraqueal está em posição, o paciente não será capaz de falar até que o tubo seja removido de modo que um método alternativo de comunicação possa ser estabelecido. Um estado cognitivo alterado pode fazer com que o paciente não esteja consciente da cirurgia iminente (Quadro 61.1). Se assim for, é fundamental estimular e oferecer atenção às necessidades do paciente. Qualquer que seja o estado de consciên​cia do paciente, os familiares precisam de tranquilização e apoio, porque eles geralmente reconhecem a gravidade de uma cirurgia cerebral. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

61.1

Que Princípios Éticos Estão Envolvidos com o Consentimento Substituto? Situação Uma mulher de 35 anos de idade que sofreu um traumatismo craniano encontra-se em estado comatoso intermitente e precisa de uma craniotomia para remoção de um hematoma epidural. O profissional de saú​de determina que a paciente não é capaz de fornecer o consentimento informado para o procedimento, de modo que o consentimento é obtido de um parente próximo. Dilema O princípio da autonomia do paciente entra em conflito com o princípio do paternalismo dos profissionais de saú​de. Discussão 1. Quais são os elementos essenciais do consentimento informado pertinentes a essa situação? 2. Que mecanismos a equipe de enfermagem pode usar para ajudá-los a resolver qualquer dilema que eles tenham em relação ao direito do paciente à autonomia?

TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO No pós-operatório, uma linha arterial e uma linha de pressão venosa central podem estar em posição para monitorar e controlar a pressão arterial e a pressão venosa central. O paciente pode estar intubado e recebendo terapia com oxigênio suplementar. O tratamento pós-operatório contínuo visa a detecção e redução do edema cerebral, alívio da dor e prevenção de convulsões, bem como monitoramento da PIC e do estado neurológico.

Redução do Edema Cerebral Os medicamentos para reduzir o edema cerebral incluem o manitol, que aumenta a osmolalidade sérica e retira água livre de ​áreas do cérebro (com uma barreira hematencefálica intacta). O líquido é então excretado por diurese osmótica. A dexametasona (Decadron) pode ser administrada por via IV a cada 6 h por 24 a 72 h; a via de administração é trocada para oral tão logo seja possível, e a dosagem é descon​ti​nuada gradualmente durante 5 a 7 dias (Karch, 2008).

Alívio da Dor e Prevenção das Convulsões O acetaminofeno geralmente é prescrito para temperaturas que excedem 37,5°C e para dor. Geralmente, o paciente tem cefaleia após uma craniotomia como resultado do estiramento e irritação dos nervos no couro cabeludo durante a cirurgia. A codeí​na, administrada por via intravenosa, frequentemente é suficiente para aliviar a cefaleia. O sulfato de morfina também pode ser usado no tratamento da dor pós-operatória em pacientes submetidos a uma craniotomia (Nemergut, Durieaux, Missaghi, et al., 2007). Os medicamentos anticonvulsivantes (fenitoína, diazepam) em geral são prescritos profilaticamente para pacientes submetidos à craniotomia supratentorial devido ao risco elevado de convulsões após esse procedimento (Hickey, 2009). Os níveis séricos são monitorados para verificar se os níveis do medicamento estão dentro da variação terapêutica.

Monitoramento da Pressão Intracraniana Um paciente submetido à cirurgia intracraniana pode ter um monitor de PIC ou de oxigenação cerebral inserido durante a cirurgia. A adesão rigorosa aos protocolos escritos para o controle desse sistema é essencial, como discutido anteriormente, para prevenção de infecção e controle da PIC. O sistema é removido após a PIC ou a oxigenação cerebral estar normal e estável. O neurocirurgião deve ser notificado imediatamente quando o sistema não estiver funcionando.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE SE SUBMETEU À CIRURGIA INTRACRANIANA Histórico Após a cirurgia, a frequência do monitoramento pós-operatório é ba​sea​da no estado clínico do paciente. A avaliação da função respiratória é essencial, porque até mesmo um pequeno grau de hipoxia pode aumentar a isquemia cerebral. A frequência e o padrão respiratórios são monitorados, e os valores da gasometria arterial são avaliados com frequência. As flutuações nos sinais vitais são cuidadosamente monitoradas e documentadas, porque elas podem indicar PIC aumentada. A temperatura do paciente é medida para avaliar hipertermia secundária à infecção ou dano ao hipotálamo. As verificações neurológicas são feitas frequentemente para detectar a PIC aumentada resultante do edema ou sangramento cerebral. Uma alteração no nível de consciên​cia ou da resposta aos estímulos pode ser o primeiro sinal de PIC em elevação. O curativo cirúrgico é inspecionado para evidências de sangramento e drenagem de LCR. A incisão é monitorada para rubor, hipersensibilidade dolorosa, abaulamento, separação ou odor fétido. A retenção de sódio pode ocorrer no perío​do pós-operatório imediato. Os eletrólitos séricos e urinários, a ureia, a glicose sanguí​nea, peso e estado clínico são monitorados. A ingesta e o débito são medidos em vista das perdas associadas à febre, respiração e drenagem de LCR. A enfermeira deve estar alerta para a ocorrência de complicações; todas as avaliações são conduzidas com esses problemas em mente. As convulsões são uma complicação potencial, e qualquer atividade convulsiva é cuidadosamente registrada e notificada. A inquietação pode ocorrer quando o paciente torna-se mais expansivo, ou pode ser causada por dor, confusão mental, hipoxia ou outros estímulos.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente, após a cirurgia intracraniana, devem incluir os seguintes: • Perfusão tissular cerebral ineficaz relacionada com edema cerebral. • Risco de temperatura corporal alterada com dano ao hipotálamo, desidratação e infecção. • Potencial para troca gasosa prejudicada relacionado com a hipoventilação, aspiração e imobilidade. • Sensopercepção alterada relacionada com edema periorbital, curativo da cabeça, cânula endotraqueal e efeitos da PIC. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com alteração da aparência ou incapacidades físicas. Outros diagnósticos de enfermagem podem incluir comunicação prejudicada (afasia), relacionada com agressão ao tecido cerebral, e alto risco de integridade da pele prejudicada, relacionado com imobilidade, pressão e incontinência; a mobilidade física prejudicada, relacionada com déficit neurológico secundário ao procedimento neurocirúrgico ou ao distúrbio subjacente, também pode ocorrer. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais incluem as seguintes: • PIC aumentada. • Sangramento e choque hipovolêmico. • Desequilíbrios hidreletrolíticos. • Infecção.

• Convulsões.

Planejamentos e Metas As principais metas para o paciente incluem a homeostase neurológica para melhorar a perfusão te​ci​dual cerebral, termorregulação adequada, ventilação e troca gasosa normais, capacidade de ajuste em relação à privação sensorial, adaptação às mudanças da imagem corporal e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção da Perfusão Tecidual Cerebral A atenção ao estado respiratório do paciente é essencial, porque até mesmo ligeiras diminuições no nível de oxigênio (hipoxia) ou ligeiros aumentos no nível de dió​xido de carbono (hipercarbia) podem afetar a perfusão cerebral, o curso clínico e o prognóstico do paciente. A cânula endotraqueal é mantida em posição até que o paciente mostre sinais de alerta e tenha ventilação espontânea adequada, como avaliado clinicamente e pela análise da gasometria arterial. O dano cerebral secundário resulta da oxigenação cerebral comprometida. Algum grau de edema cerebral ocorre após cirurgia cerebral; ele tende a atingir um nível máximo em 24 ou 36 h após a cirurgia, produzindo uma responsividade diminuí​da no segundo dia do pósoperatório. O controle do edema cerebral foi discutido anteriormente. As estratégias de enfermagem usadas para controlar fatores que possam elevar a PIC foram apresentadas na seção de Processo de Enfermagem prévia sobre a PIC aumentada. A drenagem intraven​tricu​lar é cuidadosamente monitorada, usando a assepsia estrita quando qualquer parte do sistema é manuseada. Os sinais vitais e o estado neurológico (nível de consciên​Cia, responsividade, respostas pupilares e motoras) são avaliados a cada 15 a 60 min. A rotação extrema da cabeça é evitada, porque isso eleva a PIC. Após cirurgia supratentorial, o paciente é posicionado em decúbito dorsal ou lateral (sobre o lado não operado quando uma grande lesão for removida) com um travesseiro sob a cabeça. A cabeceira do leito pode ser elevada a 30°, dependendo do nível da PIC e da preferência do neurocirurgião. Depois da cirurgia de fossa posterior (infratentorial), o paciente é mantido na horizontal sobre um dos lados (e não em decúbito dorsal) com a cabeça sobre um travesseiro pequeno e firme. O paciente pode ser girado em cada um dos lados, mantendo o pescoço em uma posição neutra. Quando o paciente está sendo girado, o corpo deve acompanhá-lo como uma unidade em bloco, para evitar impor esforço sobre a incisão e, possivelmente, lacerar as suturas. A cabeceira do leito pode ser elevada lentamente conforme tolerado pelo paciente. A posição da cabeça é mudada a cada 2 h, e os cuidados com a pele são fornecidos frequentemente. Durante as mudanças de posição, deve-se tomar cuidado para evitar a ruptura do sistema de monitoramento da PIC. Um lençol para virar o paciente é colocado sob a sua cabeça até o meio das coxas, tornando mais fácil mover e virar o paciente com segurança. Regulação da Temperatura A elevação moderada da temperatura pode ser esperada após cirurgia intracraniana por causa da reação ao sangue no sítio cirúrgico ou no espaço subaracnói​deo. A lesão dos centros hipotalâmicos que regulam a temperatura corporal pode ocorrer durante a cirurgia. A febre é tratada vigorosamente para combater o efeito de uma temperatura elevada sobre o metabolismo e a função cerebral. As prescrições de enfermagem incluem o monitoramento da temperatura do paciente e o uso das seguintes medidas para reduzir a temperatura corporal: remoção de cobertores, aplicações de bolsas de gelo nas axilas e virilhas, uso de um cobertor de hipotermia, quando prescrito, e administração de medicamentos prescritos para reduzir a febre (Thompson, ​Kirkness, Mitchell, et al., 2007).

Contrariamente, a hipotermia pode ser observada após procedimentos neurocirúrgicos demorados. Consequentemente, as medidas frequentes das temperaturas retais são necessárias. O reaquecimento deve ocorrer lentamente para evitar os tremores, o que aumenta as demandas celulares de oxigênio. Melhora da Troca Gasosa O paciente submetido à neurocirurgia está em risco de troca gasosa prejudicada e infecções pulmonares devidas à imobilidade, imunossupressão, nível de consciên​cia diminuí​do e restrição de líquidos. A imobilidade compromete o sistema respiratório por causar acúmu​los e estase de secreções em ​áreas pendentes e o desenvolvimento de atelectasia. O paciente cuja ingesta de líquidos é restrita pode ser mais vulnerável à atelectasia como resultado da incapacidade de expectorar secreções espessadas. A pneumonia pode se desenvolver devido à aspiração e à mobilidade restrita. O reposicionamento do paciente a cada 2 h ajuda a mobilizar as secreções pulmonares e evitar a estase. Após o paciente recobrar a consciên​cia, medidas adicionais para expandir os alvéo​los colapsados podem ser instituí​das, como bocejar, inspirar, respirar ar profundamente, usar a espirometria de incentivo e tossir (a menos que seja contraindicado). Quando necessário, a orofaringe e a traqueia são aspiradas para remover secreções que não podem ser removidas pela tosse; entretanto, a tosse e a aspiração aumentam a PIC. Consequentemente, a aspiração deve ser usada com cautela. O aumento da umidade no sistema de administração de oxigênio pode ajudar a liquefazer as secreções. A enfermeira e o fisioterapeuta respiratório trabalham em conjunto para monitorar os efeitos da fisioterapia respiratória. Controle da Privação Sensorial O edema periorbital é uma consequência comum da cirurgia intracraniana, porque o líquido drena para as ​áreas periorbitais pendentes se o paciente tiver sido posicionado em decúbito ventral durante a cirurgia. Um hematoma pode se formar sob o couro cabeludo e espalhar-se para baixo até a órbita, produzindo uma ​área de equimose (olho roxo). Antes da cirurgia, o paciente e a família devem ser informados de que um ou ambos os olhos podem tornar-se edemaciados temporariamente após a cirurgia. Depois da cirurgia, a elevação da cabeceira do leito (se não for contraindicada) e aplicações de compressas frias sobre os olhos ajudarão a reduzir o edema. Quando o edema periorbital aumenta significativamente, o cirurgião é notificado, porque isso pode indicar que um coá​gulo pós-operatório está se desenvolvendo ou que existe uma PIC em elevação e drenagem venosa deficiente. Os profissionais de saú​de devem anunciar sua presença quando entrarem no quarto para evitar assustarem o paciente cuja visão está comprometida devido ao edema periorbital ou aos déficits neurológicos. Outros fatores que podem afetar a sensação incluem um curativo volumoso na cabeça, a presença de uma cânula endotraqueal e os efeitos da PIC aumentada. A primeira troca do curativo pós-operatória é geralmente rea​li​zada pelo neurocirurgião. Na ausência de sangramento ou de extravasamento de LCR, todo esforço é feito para diminuir o tamanho do curativo da cabeça. Quando o paciente requer uma cânula endotraqueal para ventilação mecânica, todo esforço é feito para extubar o paciente tão logo os sinais clínicos indiquem que isso é possível. O paciente é monitorado rigorosamente para os efeitos da PIC elevada. Estímulo à Autoimagem O paciente é estimulado a verbalizar seus sentimentos e frustrações sobre qualquer mudança na sua aparência. O apoio da enfermagem é ba​sea​do nas reações e sentimentos do paciente. A informação factual pode precisar ser fornecida quando o paciente demonstrar concepções errôneas sobre o edema

da face, equimose periorbital e queda de cabelos. A atenção à aparência, o uso da própria roupa do paciente e cobrir a cabeça com um turbante (e, posteriormente, com uma peruca até que o cabelo cresça) são incentivados. A interação social com amigos íntimos, família e equipe do hospital pode aumentar a sensação de autovalorização do paciente. A família e o sistema de apoio social podem ser de grande ajuda enquanto o paciente se recupe​ra da cirurgia. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais A enfermeira deve estar vigilante para complicações que podem desenvolver-se dentro de horas da cirurgia e que requerem a colaboração próxima do neurocirurgião. Essas incluem a PIC aumentada, sangramentos, choque hipovolêmico, equilíbrio hidreletrolítico alterado (p. ex., intoxicação aquosa e diabetes insípido), infecção e convulsões. MONITORAMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA E O SANGRAMENTO. A PIC aumentada e o sangramento impõem risco de vida ao paciente que foi submetido à cirurgia intracraniana. Os seguintes pontos devem ser mantidos em mente quando cuidarmos de qualquer paciente que se submeteu a essa cirurgia: • Um aumento na pressão arterial e diminuição no pulso com insuficiên​cia respiratória podem indicar PIC aumentada. • Um acúmu​lo de sangue sob o retalho ósseo (hematoma extradural, subdural ou intracerebral) pode impor uma amea​ça à vida. Deve-se suspeitar de um coá​gulo em qualquer paciente que não desperte conforme esperado ou cuja condição se deteriora. Suspeita-se de um hematoma intracraniano quando o paciente apresenta qualquer déficit neurológico pós-operatório novo (especialmente uma pupila dilatada no lado operado). Nessas circunstâncias, o paciente retorna à sala de cirurgia imediatamente para evacuação do coá​gulo, quando indicado. • O edema cerebral, infarto cerebral, distúrbios metabólicos e hidrocefalia são condições que podem simular as manifestações clínicas de um coá​gulo. O paciente é monitorado rigorosamente para os indicadores de complicações, e sinais precoces e tendências no estado clínico são relatados ao cirurgião. Os tratamentos são iniciados imediatamente, e a enfermeira assiste na avaliação da resposta do paciente ao tratamento. A enfermeira também oferece apoio ao paciente e família. Quando os sinais e sintomas de PIC aumentada ocorrem, são iniciados esforços para diminuir a PIC: alinhamento da cabeça em uma posição neutra sem flexão para promover a drenagem venosa, elevação da cabeceira do leito a 30° (quando prescrito), administração de manitol (um diurético osmótico) e a possível administração de agentes farmacológicos paralisantes. controle dos distúrbios hidreletrolíticos. Os desequilíbrios hidreletrolíticos podem ocorrer devido à condição subjacente do paciente e ao seu tratamento ou como complicações da cirurgia. Esses distúrbios podem contribuir para o desenvolvimento de edema cerebral. O regime hídrico pós-operatório depende do tipo de procedimento neurocirúrgico e é determinado in​di​vi​dualmente. O volume e a composição dos líquidos são ajustados com base nos valores dos eletrólitos séricos diariamente, juntamente com ingesta e débito de líquidos. Pode haver necessidade de restringir os líquidos em pacientes com edema cerebral. Os líquidos orais geralmente são reiniciados após as primeiras 24 h. A presença dos reflexos do vômito e da deglutição deve ser verificada antes do início da administração oral de líquidos. Alguns pacientes com tumores da fossa posterior apresentam comprometimento da deglutição, de modo que os líquidos

podem precisar ser administrados por vias alternativas. O paciente deve ser observado para sinais e sintomas de náu​seas e vômitos, à medida que a dieta é avançada (Hickey, 2009). Os pacientes submetidos à cirurgia para tumores cerebrais frequentemente recebem grandes doses de corticosteroides e, portanto, tendem a desenvolver hiperglicemia. Os níveis séricos de glicose são dosados a cada 4 a 6 h. Esses pacientes estão sujeitos a úlcera de estresse, e, por conseguinte, os antagonistas dos receptores da histamina-2 (bloqueadores H2) são prescritos para suprimir a secreção de ácido gástrico. Os pacientes também são monitorados para sangramento e avaliados para dor gástrica. Quando o local cirúrgico está próximo à (ou causa edema na) glândula hipófise e ao hipotálamo, o paciente pode desenvolver sintomas de diabetes insípido, que é caracterizado por débito urinário excessivo, osmolalidade sérica elevada, osmolalidade urinária diminuí​da, hipernatremia e uma densidade específica urinária baixa. A densidade específica da urina é medida de hora em hora, e a ingesta e o débito de líquidos são monitorados. A reposição de líquidos deve compensar o débito urinário, e os níveis séricos de potássio devem ser monitorados. A SIADH, que resulta na retenção de água, hiponatremia e hipo-osmolalidade sérica, ocorre em uma ampla variedade de distúrbios do sistema nervoso central (p. ex., tumor cerebral, traumatismo craniano), causando distúrbios dos líquidos. O cuidado de enfermagem inclui medições cuidadosas da ingesta e do débito, determinações da densidade específica da urina e monitoramento dos níveis séricos e urinários dos eletrólitos enquanto seguem as diretrizes para restrição de líquidos. A SIADH geralmente é autolimitada. PREVENÇÃO DA INFECÇÃO. O paciente submetido à neurocirurgia está em risco de infecção relacionada com o procedimento neurocirúrgico (exposição do cérebro, exposição óssea, hematomas da ferida) e com a presença de linhas IV e arteriais para administração e monitoramento de líquidos. O risco de infecção é aumentado em pacientes submetidos a cirurgias intracranianas demoradas, nos pacientes que têm drenos ven​tricu​lares externos em posição por mais de 5 dias e naqueles que têm cateteres ven​tricu​lares inseridos fora da sala de cirurgia (March, 2005). O curativo frequentemente é tinto de sangue no perío​do pós-operatório imediato. Como o sangue é um excelente meio de cultura para bactérias, o curativo é reforçado com gazes estéreis de modo que a contaminação e a infecção sejam evitadas. Um curativo intensamente manchado e deslocado deve ser notificado imediatamente. Algumas vezes, um dreno é colocado na incisão da craniotomia para facilitar a drenagem. Após os procedimentos cirúrgicos suboccipitais, o LCR pode extravasar através da incisão. Essa complicação é perigosa por causa da possibilidade de meningite. Qualquer secreção súbita de líquido a partir da incisão craniana é relatada imediatamente, porque um extravasamento maciço exige um reparo cirúrgico. Deve-se prestar atenção ao paciente que se queixa de um gosto salgado ou “gotejamento pós-nasal”, porque isso pode ser devido ao gotejamento de LCR para a garganta. Após a craniotomia, o paciente é instruí​do a evitar tossir, espirrar ou assoar o nariz, o que pode causar extravasamento de LCR por criar pressão no sítio cirúrgico. A técnica asséptica é usada quando manusear curativos, sistemas de drenagem e linhas IV e arteriais. O paciente é monitorado cuidadosamente para sinais e sintomas de infecção, e culturas são obtidas quando se suspeita de infecção. Os anti​bió​ticos apropriados são administrados conforme prescrição. Outras causas de infecção no paciente submetido à cirurgia intracraniana, como a pneumonia e infecções do trato urinário, são similares àquelas em outros pacientes no pós-operatório. MONITORAMENTO DAS ATIVIDADES CONVULSIVAS. As convulsões podem ocorrer como complicação após qualquer procedimento neurocirúrgico intracraniano. É essencial prevenir as convulsões para evitar

maior edema cerebral. A administração de medicamento anticonvulsivante prescrito antes e depois da cirurgia pode prevenir o desenvolvimento de convulsões nos meses e anos subsequentes. O estado de mal epiléptico (convulsões prolongadas sem recupe​ração da consciên​cia nos intervalos entre as convulsões) pode ocorrer após craniotomia, e também pode estar relacionado com o aparecimento de complicações (hematoma, isquemia). O tratamento do estado de mal epiléptico é descrito posteriormente neste capítulo. MONITORAMENTO E TRATAMENTO DE OUTRAS COMPLICAÇÕES. Outras complicações podem ocorrer durante as primeiras 2 semanas ou depois, podendo comprometer a recupe​ração do paciente. As mais importantes dessas complicações são as de natureza tromboembólica (TVP, embolia pulmonar), infecção pulmonar e do trato urinário e úlcera de pressão. A maioria dessas complicações pode ser evitada com mudança frequente de posição, aspiração adequada das secreções, profilaxia da trombose, deambulação precoce e cuidados com a pele. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINAMENTO DO AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A recupe​ração de um paciente neurocirúrgico em casa depende da extensão do procedimento cirúrgico e de seu sucesso. Os potenciais do paciente bem como as suas limitações são avaliados e explicados à família, juntamente com a participação da família na promoção da recupe​ração. Como administração de medicamentos anticonvulsivantes é uma prioridade, o paciente e a família aprendem a usar o sistema de check-off, caixas de comprimidos e alarmes para garantir que a medicação seja administrada conforme prescrição. O paciente e a família aprendem o que esperar após a cirurgia. Em geral, as restrições dietéticas não são necessárias, a menos que outro problema de saú​de necessite de uma dieta especial. Embora as duchas ou banho de banheira sejam permitidos, o couro cabeludo deve ser mantido seco até que todos os pontos tenham sido removidos. Uma echarpe ou boné limpo pode ser usado até que uma peruca ou um aplique seja adquirido. Se um osso craniano tiver sido removido, o neurocirurgião pode prescrever um capacete protetor. Após uma craniotomia, o paciente pode necessitar de reabilitação, dependendo do nível de função pós-operatório. O paciente pode necessitar de fisioterapia para fraqueza residual e problemas de mobilidade. Um terapeuta ocupacional é consultado para ajudar com as questões do autocuidado. Se o paciente estiver afásico, um fonoaudió​logo pode ser necessário. CUIDADO CONTINUADO. Salvo complicações, os pacientes têm alta hospitalar o mais brevemente possível. Os pacientes com déficits motores graves necessitam de fisioterapia extensa e reabilitação. Aqueles com comprometimentos cognitivos e da fala pós-operatórios necessitam de avaliação psicológica, acompanhamento fonoaudiológico e reabilitação. A enfermeira colabora com o médico e outros profissionais de saú​de durante a hospitalização e os cuidados domiciliares para alcançar a reabilitação mais completa possível e para ajudar o paciente a viver com incapacidade residual. Quando tumor, lesão ou doen​ça agravar o prognóstico, deve-se direcionar os cuidados para deixar o paciente o mais confortável possível; com o retorno do tumor ou da compressão cerebral, o paciente torna-se menos alerta e consciente. Outras possíveis consequências incluem paralisia, cegueira e convulsões. A enfermeira de cuidados domiciliares, a enfermeira de cuidados paliativos e a assistente social colaboram com a família para planejar cuidados de saú​de domiciliares tradicionais ou serviços de cuidados paliativos ou a inclusão do paciente em uma instituição de cuidados prolongados (ver também a seção sobre metástases cerebrais do Capítulo 65). O paciente e a família são incentivados a discutir as preferências para os cuidados paliativos; as preferências dos cuidados paliativos do paciente devem ser respeitadas (ver Capítulo 17). A enfermeira envolvida nos cuidados domiciliares e con​ti​nuados para o

paciente após a cirurgia craniana também precisa lembrar os pacientes e a família da necessidade de promoção da saú​de e da triagem de saú​de recomendadas.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Alcança perfusão te​ci​dual cerebral ótima: a. Abre os olhos quando solicitado; usa palavras reconhecíveis, progredindo para fala normal. b. Obedece a comandos com respostas motoras apropriadas. 2. Mantém a temperatura corporal normal: a. Registra temperatura corporal normal. 3. Troca gasosa normal: a. Tem valores da gasometria arterial dentro dos limites normais. b. Respira facilmente; sons pulmonares são limpos sem sons adventícios. c. Realiza respirações profundas e mudanças de posição quando orientado. 4. Enfrenta a privação sensorial. 5. Demonstra melhora do autoconceito: a. Presta atenção à aparência. b. Visita e interage com outros. 6. Exibe ausência de complicações: a. Exibe PIC dentro dos limites normais. b. Apresenta sangramento mínimo no local cirúrgico; a incisão cirúrgica está cicatrizando sem evidências de infecção. c. Mostra um equilíbrio hídrico e níveis de eletrólitos dentro dos limites desejáveis. d. Não exibe evidências de convulsões.

Abordagem Transesfenoidal Os tumores dentro da sela turca e pequenos adenomas da hipófise podem ser removidos mediante uma abordagem transesfenoidal: uma incisão é feita sob o lábio superior e a entrada é então obtida sucessivamente para dentro da cavidade nasal, seio esfenoidal e sela turca (ver Tabela 61.3). Embora um otorrinolaringologista possa fazer a abertura inicial, o neurocirurgião completa a abertura para dentro do seio esfenoidal e expõe o assoalho da sela turca. As técnicas microcirúrgicas proporcionam melhor iluminação, ampliação e ​visua​lização, de modo que as estruturas vitais vizinhas possam ser evitadas. A abordagem transesfenoidal oferece acesso direto à sela turca com risco mínimo de traumatismo e hemorragia (Musleh, et al., 2006). Ela evita muitos dos riscos da craniotomia, e o desconforto pósoperatório é similar ao de outros procedimentos cirúrgicos transnasais. Ela também pode ser usada para ablação (destruição) da hipófise em pacientes com câncer de mama ou próstata disseminado.

Complicações Manipulação da glândula hipófise posterior durante a cirurgia pode produzir diabetes insípido transitório de vários dias de duração (Hickey, 2009). Ele é tratado com vasopressina, porém ocasionalmente persiste. Outras complicações incluem extravasamento de LCR, distúrbios visuais, meningite pós-operatória, pneumocefalia (ar na cavidade intracraniana) e SIADH (ver Capítulo 42).

TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO Tratamento Clínico A investigação pré-operatória inclui uma série de exames endócrinos, avaliação rinológica (para avaliar o estado dos seios e da cavidade nasal) e exames neurorradiológicos. O exame fundoscópico e as determinações do campo ​visual são rea​li​zados, porque o efeito mais grave do tumor hipofisário é a pressão localizada sobre o nervo ou quiasma óptico. Além disso, as secreções nasofaríngeas são cultivadas, porque uma infecção sinusal é uma contraindicação para procedimento intracraniano usando essa abordagem. Os corticosteroides podem ser administrados antes e depois da cirurgia, porque a cirurgia envolve a remoção da hipófise, a fonte do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Os anti​bió​ticos podem ou não ser administrados profilaticamente.

Cuidado de Enfermagem A respiração profunda é ensinada antes da cirurgia. O paciente é instruí​do no sentido de que, após a cirurgia, terá necessidade de evitar a tosse vigorosa, assoar o nariz, beber através de um canudo ou espirrar porque essas ações podem causar um aumento da pressão no local cirúrgico e o extravasamento de LCR (Hickey, 2009).

TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Tratamento Clínico Como o procedimento rompe a mucosa oral e nasal, o tratamento enfoca a prevenção da infecção e a promoção da cicatrização. Os medicamentos incluem agentes antimicrobianos (que são mantidos até que o tampão nasal inserido no momento da cirurgia seja removido), corticosteroides, agentes analgésicos para desconforto e agentes para controle do diabetes insípido, quando necessário (Hickey, 2009).

Cuidado de Enfermagem Os sinais vitais são medidos para monitorar o estado hemodinâmico, cardía​co e ventilatório. Devido à proximidade anatômica da glândula hipófise com o quiasma óptico, a acuidade ​visual e os campos visuais são avaliados a intervalos regulares. Um método é pedir ao paciente que conte o número de dedos mostrados pela enfermeira. As evidências de diminuição da acuidade ​visual sugerem um hematoma expansivo. A cabeceira do leito é elevada para diminuir a pressão sobre a sela turca e para promover a drenagem normal. O paciente é aconselhado a não assoar o nariz nem a se engajar em qualquer atividade que eleve a PIC, como se curvar ou fazer esforço durante a micção ou defecação. A ingesta e o débito são medidos como um guia para a reposição de líquidos e eletrólitos e para avaliar um diabetes insípido. A densidade específica da urina é medida após cada micção. O peso é monitorado diariamente. Em geral, os líquidos são administrados depois que as náu​seas cessam, e o paciente então progride para uma dieta regular. Os tampões nasais inseridos durante a cirurgia são verificados frequentemente para sangue ou drenagem de LCR. Os principais desconfortos relacionados com o tampão nasal são o ressecamento da boca e a sede causados pela respiração oral. Os cuidados bucais são proporcionados a cada 4 h ou mais frequentemente. Em geral, os dentes não são escovados até que incisão acima deles tenha cicatrizado. Enxaguatórios bucais salinos mornos e o uso de um vaporizador de névoa fria são úteis. O petrolato (vaselina) é suavizante quando aplicado aos lábios. Um umidificador de ambiente ajuda a manter as mucosas úmidas. O tampão é removido em 3 a 4 dias e então, e só então, a ​área ao redor das narinas

pode ser limpa com a solução prescrita para limpar sangue incrustado e umedecer as mucosas (Hickey, 2009). As considerações sobre os cuidados domiciliares incluem aconselhar o paciente a usar um umidificador de ambiente para manter as mucosas úmidas e suavizar a irritação. A cabeceira do leito é elevada por pelo menos 2 semanas após a cirurgia.

DISTÚRBIOS CONVULSIVOS As convulsões são episódios anormais de atividade motora, sensorial, autônoma e física (ou uma combinação destas) que resultam da descarga súbita excessiva dos neurônios cerebrais (Hickey, 2009). Uma parte do cérebro ou todo ele pode estar envolvido. A classificação internacional de convulsões diferencia entre dois tipos principais: crises parciais, que começam em uma parte do cérebro, e as crises generalizadas, que envolvem descargas elétricas em todo o cérebro (Quadro 61.2). Em uma convulsão parcial simples, a consciên​cia permanece intacta; enquanto, em uma convulsão parcial complexa, a consciên​cia está comprometida. As convulsões não classificadas são assim denominadas devido aos dados incompletos.

Quadro 61.2 • Classificação Internacional das Convulsões Crises Parciais (crises com início localizado) Crises Parciais Simples (com sintomas elementares, geralmente sem alteração da consciên​cia) • Com sintomas motores • Com sintomas sensoriais especiais e somatossensoriais • Com sintomas autônomos • Formas compostas Crises Parciais Complexas (com sintomas complexos, geralmente com alteração da consciên​cia) • Com comprometimento da consciên​c ia apenas • Com sintomas cognitivos • Com sintomas afetivos • Com sintomas psicossensoriais • Com sintomas psicomotores (automatismo) • Com formas compostas Crises Parciais Secundariamente Generalizadas Crises Generalizadas (convulsivas ou não convulsivas, bilateralmente simétricas, sem início localizado) Crises tônico-clônicas Crises tônicas Crises clônicas Crises de ausência (pequeno mal) Crises atônicas Crises mioclônicas (epilépticas bilateralmente maciças) Crises não classificadas

A causa subjacente é um distúrbio elétrico (arritmia) nas células nervosas em uma seção do cérebro; essas células emitem descargas elétricas não controladas, recorrentes, anormais. A convulsão característica é uma manifestação dessa descarga neuronal excessiva. A perda da consciên​cia associada, o excesso de movimentos ou a perda do tônus ​muscular ou do movimento ​muscular e distúrbios do comportamento, humor, sensação e percepção também podem ocorrer.

As causas específicas das convulsões são variadas e podem ser classificadas como idiopáticas (defeitos genéticos, do desenvolvimento) e adquiridas. As causas das convulsões adquiridas incluem: • Doença ​vascular cerebral. • Hipoxemia de qualquer causa, incluindo insuficiên​cia ​vascular. • Febre (infância). • Traumatismo craniano. • Hipertensão. • Infecções do sistema nervoso central. • Condições metabólicas e tóxicas (p. ex., insuficiên​cia renal, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, exposição a pesticidas). • Tumor cerebral. • Abstinência de drogas e ál​cool. • Alergias.

Cuidado de Enfermagem Durante uma Convulsão Uma responsabilidade importante da enfermeira é observar e registrar as sequências dos sinais. A natureza da convulsão geralmente indica o tipo de tratamento necessário (AANN, 2007). Antes e no decorrer de uma convulsão, o paciente é avaliado e os seguintes itens são documentados: • As circunstâncias antes da convulsão (estímulos visuais,​ auditivos ou olfatórios; estímulos táteis; distúrbios emocionais ou psicológicos; sono; hiperventilação) (Quadro 61.3). • A ocorrência de uma aura (uma sensação premonitória ou de aviso, que pode ser visual, auditiva ou olfatória). • A primeira coisa que o paciente faz na convulsão – onde os movimentos ou a rigidez começam, posição do olhar conjugado e a posição da cabeça no início da convulsão. Essa informação fornece pistas para localização da origem da convulsão no cérebro. (Ao se registrar, é importante estabelecer se o início da convulsão foi observado.) • Os tipos de movimentos na parte do corpo envolvida. • As ​áreas do corpo envolvidas (levantar roupas de cama para expor o paciente). • O tamanho de ambas as pupilas e se os olhos estão abertos. • Se os olhos e a cabeça estão girados para um dos lados. • A presença ou ausência de automatismo (atividade motora involuntária, como o estalar dos lábios ou deglutição repetida). • Incontinência urinária ou fecal. • Duração de cada fase da convulsão. • Inconsciên​cia, quando presente, e sua duração. • Qualquer paralisia ou fraqueza evidente dos braços ou pernas após a convulsão. • Incapacidade de conversar após a convulsão. • Movimentos no final da convulsão. • Se o paciente dorme depois do evento ou não. • Estado cognitivo (confuso ou não confuso) após a convulsão. QUADRO

61.3

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Eventos Convulsivos Durante uma Avaliação Baseada em Computador

Dilorio, C., Reisinger, E. L., Yeager, K., et al. (2008). A descriptive analysis of seizure events among adults who participated in a computer-based assessment. Journal of Neuroscience Nursi​ng, 40(3), 134–141. Finalidade É sabido que, em algumas pessoas, as convulsões podem ser induzidas por estímulos visuais, como televisão e video games; consequentemente, é importante compreender como os monitores de computador afetam as pessoas com epilepsia. Esses estudos documentaram tanto eventos convulsivos associados à avaliação ba​s ea​da em computador quanto os fatores contextuais descritos que envolvem os episódios convulsivos. Metodologia Esse estudo descritivo foi parte de um estudo longitudinal maior de autotratamento em adultos com epilepsia. Para essa parte do estudo, os participantes foram submetidos a três avaliações ba​s ea​das em computador, no nível basal, 3 meses e 6 meses depois. Os pesquisadores coletaram dados sobre características demográficas e características das convulsões e usaram vários instrumentos psicossociais para avaliar as práticas do autotratamento. Achados Ao todo, 14 eventos convulsivos ocorreram durante as 896 avaliações ba​s ea​das em computador, que constituí​ram 1,6% das avaliações e afetaram 4,4% dos participantes. A média de idade das pessoas que apresentaram os eventos convulsivos foi de 41 anos; 70% eram mulheres e 70% eram brancos. Os fatores contextuais que poderiam ter precipitado os eventos convulsivos incluí​ram fome, fadiga, estresse e alterações nos medicamentos. Em duas situações, os participantes indicaram que o monitor do computador poderia ter deflagrado a convulsão. Implicações de Enfermagem Embora algumas convulsões possam ser induzidas por estímulos visuais, as enfermeiras que trabalham com pessoas com epilepsia podem estar bem confiantes de que as avaliações ba​s ea​das em computador impõem mínimos riscos para a indução de convulsões. Com o aumento no uso da tecnologia computadorizada nos cuidados de saú​de, esses são achados tranquilizadores para as enfermeiras e pacientes.

Além de fornecer dados sobre a convulsão, os cuidados de enfermagem são direcionados para evitar lesão e dar apoio ao paciente, não apenas físico, mas também psicológico. As consequências, como ansiedade, constrangimento, fadiga e depressão, podem ser devastadoras para o paciente. Após uma Convulsão Após o paciente ter uma convulsão, o papel da enfermagem é documentar os eventos que levam a ela e que ocorrem durante e após a convulsão, e evitar complicações (p. ex., aspiração, lesão). O paciente está em risco de hipoxia, vômitos e de aspiração pulmonar. Para evitar complicações, o paciente é posicionado em decúbito lateral para facilitar a drenagem das secreções orais, e a aspiração é rea​li​zada, quando necessário, para manter uma via respiratória patente e evitar aspiração (Quadro 61.4). As precauções das convulsões são mantidas, incluindo a disponibilidade de um equipamento de aspiração funcionante com um cateter de aspiração e uma via respiratória oral. O leito é posicionado em uma altura baixa, com duas ou três grades laterais levantadas e acolchoadas, quando necessário, para evitar lesão ao paciente. O paciente pode estar sonolento e desejar dormir após a convulsão; ele pode não se lembrar dos eventos que acarretaram a convulsão e, também, durante um curto espaço de tempo depois dela. QUADRO

Orientações para os Cuidados de Convulsões

61.4 Cuidados de Enfermagem Durante uma Convulsão • Proporcionar privacidade e proteger o paciente dos curiosos. (O paciente que tiver uma aura [aviso de uma convulsão iminente] pode ter tempo de procurar um lugar seguro e com privacidade.) • Colocar o paciente no chão, se possível. • Proteger-lhe a cabeça com uma almofada para evitar um traumatismo (ao bater em uma superfície rígida). • Afrouxar roupas apertadas. • Empurrar para longe quaisquer móveis que possam lesionar o paciente durante a convulsão. • Se o paciente estiver no leito, remover travesseiros e elevar as grades laterais.

• Se uma aura preceder a crise, inserir uma via respiratória oral para reduzir a possibilidade de o paciente morder a língua ou a bochecha. • Não tentar abrir a boca que está cerrada durante um espasmo nem inserir-lhe objetos. Dentes quebrados e lesões dos lábios e da língua podem ocorrer em consequência dessa ação. • Não tentar conter o paciente durante a convulsão, porque as contrações ​m uscula​res são fortes e a contenção pode produzir lesões. • Se possível, procurar colocar o paciente deitado de lado, com a cabeça flexionada para diante, o que permite que a língua se mova anteriormente e facilita a drenagem de saliva e muco. Quando disponível, use a aspiração, se necessário, para eliminar secreções. Cuidados de Enfermagem Depois da Crise • • • • •

Manter o paciente deitado de lado para evitar a broncoaspiração. Certificar-se de que a via respiratória está pérvia. Geralmente existe o perío​do de confusão mental após uma crise de grande mal. Um perío​do apneico curto pode ocorrer durante ou imediatamente após uma convulsão generalizada. O paciente, ao despertar, deve ser reorientado quanto ao ambiente. Se o paciente ficar agitado após uma crise (perío​do pós-ictal),​ usar persuasão e contenção delicada para ajudá-lo a permanecer tranquilo.

As Epilepsias A epilepsia é um grupo de síndromes caracterizadas por convulsões recorrentes, não provocadas (AANN, 2007). As síndromes epilépticas são classificadas por padrões específicos das manifestações clínicas, incluindo idade de início, história familiar e tipo de convulsão. Os tipos de epilepsia são diferenciados pela maneira pela qual a atividade convulsiva se manifesta (ver Quadro 61.3), sendo as síndromes mais comuns aquelas com crises generalizadas e com crises de início parcial (Hickey, 2009). A epilepsia pode ser primária (idiopática) ou secundária (quando a causa é conhecida e a epilepsia é um sintoma de outra condição subjacente, como um tumor cerebral). Estima-se que a epilepsia afeta 3% das pessoas durante toda a vida, e muitas formas de epilepsia ocorrem na infância. O tratamento aprimorado dos distúrbios vascula​res cerebrais, traumatismos cranianos, tumores cerebrais, meningite e encefalite aumentou o número de pacientes em risco de convulsões após recupe​ração dessas condições. Além disso, avanços no EEG ajudaram no diagnóstico de epilepsia. O público em geral está sendo educado sobre epilepsia, o que reduziu o estigma associado a ela; como resultado, muitas pessoas desejam saber se elas são portadoras de epilepsia. Embora algumas evidências sugiram que a suscetibilidade a alguns tipos de epilepsia pode ser herdada, a causa das convulsões em muitas pessoas é idiopática (desconhecida). A epilepsia pode suceder um traumatismo do parto, asfixia neonatal, traumatismos cranianos, algumas doen​ças

infecciosas (bacterianas, virais, parasitárias), toxicidades (envenenamento por monóxido de carbono e chumbo), problemas circulatórios, febre, distúrbios metabólicos e nutricionais ou intoxicação por substâncias ou ál​cool. Ela também está associada a tumores, abscessos e malformações congênitas cerebrais.

Fisiopatologia As mensagens do corpo são transportadas pelos neurônios (células nervosas) do cérebro por meio de descargas de energia eletroquí​mica que circulam ao longo delas. Esses impulsos ocorrem em surtos sempre que uma célula nervosa tem uma tarefa a rea​li​zar. Algumas vezes, as células ou grupos de células con​ti​nuam a disparar após uma tarefa ter terminado. Durante o perío​do de descargas indesejadas, partes do corpo controladas pelas células errantes podem desempenhar suas funções de maneira também errática. A disfunção resultante varia de leve a incapacitante e frequentemente causa perda da consciên​cia (Hickey, 2009). Quando essas descargas anormais não controladas ocorrem repetidamente, dizemos que uma pessoa tem síndrome epiléptica. A epilepsia não está associada ao nível intelectual. As pessoas que têm epilepsia sem outras incapacidades cerebrais ou do sistema nervoso enquadram-se dentro dos mesmos limites de inteligência que a população geral. A epilepsia não é sinônimo de retardo nem de enfermidade mental. Entretanto, muitas pessoas que têm incapacidade do desenvolvimento devido a dano neurológico grave também têm epilepsia.

Manifestações Clínicas Dependendo da localização dos neurônios que estão emitindo descargas, as convulsões podem variar de um episódio simples de olhar fixo (ausência de convulsão) a movimentos convulsivos prolongados, com perda da consciên​cia. O padrão inicial das convulsões indica a região do cérebro na qual a convulsão se origina (ver Quadro 61.3). Nas crises parciais simples, apenas um dedo ou uma mão pode sofrer um abalo, ou a boca pode tremer de maneira incontrolável. A pessoa pode falar de maneira ininteligível; pode ficar tonta, e pode experimentar visões, sons ou odores ou paladares não usuais ou desagradáveis, porém sem perda da consciên​cia (Hickey, 2009). Nas crises parciais complexas, a pessoa permanece imóvel ou move-se automaticamente, porém de maneira inadequada para o momento e lugar, ou pode experimentar emoções excessivas de medo, raiva, euforia ou irritabilidade. Quaisquer que sejam as manifestações, a pessoa não se lembra do episódio quando ele tiver cessado. As crises generalizadas, anteriormente designadas como convulsões tipo grande mal, envolvem ambos os hemisférios cerebrais, causando reação em ambos os lados do corpo (Hickey, 2009). A rigidez intensa de todo o corpo pode ocorrer, seguida por relaxamento e contração ​muscula​res alternantes (contração tônico-clônica generalizada). As contrações simultâneas do diafragma e dos ​músculos torácicos podem produzir um grito epiléptico característico. A língua frequentemente é mastigada, e o paciente apresenta incontinência urinária e fecal. Após 1 ou 2 min, os movimentos convulsivos começam a regredir; o paciente relaxa e permanece em coma profundo, respirando ruidosamente. As respirações nesse ponto são principalmente abdominais. No estado pós-ictal (após a convulsão), o paciente frequentemente está confuso e com dificuldade de despertar, e pode dormir por horas. Muitos pacientes relatam cefaleia, ​músculos doloridos, fadiga e depressão (AANN, 2007).

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação diagnóstica visa determinar o tipo de convulsão, sua frequência e gravidade, os fatores que a precipitam. Uma história do desenvolvimento é obtida, incluindo eventos da gravidez e do parto, para

procurar evidências de lesão preexistentes. O paciente também é perguntado sobre enfermidades ou traumatismos cranianos que possam ter afetado o cérebro. Além das avaliações físicas e neurológicas, os exames diagnósticos incluem estudos bioquí​micos, hematológicos e sorológicos. A ressonância magnética é usada para detectar lesões estruturais, como anormalidades focais, anormalidades vascula​res cerebrais e alterações degenerativas cerebrais (AANN, 2007). O EEG fornece evidências diagnósticas para uma proporção substancial em pacientes com epilepsia e ajuda a classificar o tipo de convulsão (Karpoff & Labus, 2008). As anormalidades no EEG geralmente con​ti​nuam entre as convulsões ou, quando não aparecem, podem ser desen​ca​dea​das por hiperventilação ou durante o sono (Kotagal & Yardi, 2008). Microeletrodos (eletrodos de profundidade) podem ser inseridos profundamente no cérebro para sondar a ação de células cerebrais in​di​vi​duais. Algumas pessoas com convulsão clínica têm EEG normais, enquanto outras que nunca tiveram convulsões têm EEG anormais. A telemetria e o equipamento computadorizado são usados para monitorar a atividade elétrica cerebral, enquanto o paciente rea​li​za suas atividades normais, e para armazenar as leituras em fitas de computador para análise. O registro em vídeos das convulsões obtidas simultaneamente com a telemetria por EEG é útil para determinar o tipo da convulsão, bem como sua duração e magnitude. O tipo de monitoramento intensivo está mudando o tratamento da epilepsia grave (Dilorio, Reisinger, Yeager, et al., 2008). A SPECT é um método adicional algumas vezes usado na investigação diagnóstica. É útil para identificação da zona epileptogênica de modo que a ​área do cérebro que está dando origem às convulsões possa ser removida cirurgicamente (AANN, 2007).

Epilepsia em Mulheres Mais de 1 milhão de mulheres americanas têm epilepsia e se defrontam com necessidades específicas associadas à síndrome. Frequentemente, as mulheres com epilepsia observam um aumento na frequência da convulsão durante a menstruação; isso foi ligado ao aumento dos hormônios sexuais que alteram a excitabilidade dos neurônios no córtex cerebral. A efetividade dos contraceptivos é diminuí​da pelos medicamentos anticonvulsivantes. Consequentemente, as pacientes devem ser incentivadas a discutir o planejamento familiar com seu médico de cuidados primários e obter aconselhamento préconcepção quando elas consideram engravidar (Meador, Pennell, Harden, et al., 2008). As mulheres em idade fértil que têm epilepsia necessitam de cuidados especiais e orientações especiais antes, no decorrer e depois da gravidez. Muitas mulheres notam uma modificação no padrão da atividade convulsiva durante a gravidez. O risco de anomalia fetal congênita é 2 a 3 vezes maior em mulheres com epilepsia. As convulsões maternas, medicamentos anticonvulsivantes e predisposição genética contribuem para possíveis malformações. As mulheres que fazem uso de certos medicamentos anticonvulsivantes para o tratamento da epilepsia estão em risco e necessitam de monitoramento cuidadoso, incluindo exames de sangue para detectar o nível dos medicamentos anticonvulsivantes ingeridos durante toda a gravidez. As mães de alto risco (adolescentes, mulheres com história de partos difíceis, mulheres que usam drogas ilícitas [p. ex., crack, cocaí​na] e mulheres com diabetes ou hipertensão) devem ser identificadas e monitoradas rigorosamente, durante a gravidez, devido ao dano que pode ser causado ao feto durante a gestação e parto, podendo aumentar o risco de epilepsia. Todas essas questões necessitam de maiores estudos (Meador, et al., 2008). Devido à perda óssea associada ao uso prolongado de medicamentos anticonvulsivantes, as pacientes que recebem esse tipo de agente devem ser avaliadas para massa óssea baixa e osteo​porose. Elas devem ser orientadas sobre estratégias para reduzir o seu risco de osteo​porose (AANN, 2007).

Considerações Gerontológicas As pessoas idosas têm incidência elevada de epilepsia de início recente (Hickey, 2009). A doen​ça ​vascular cerebral é a causa principal de convulsões em idosos. A incidência aumentada também está associada ao acidente ​vascular cerebral, traumatismo craniano, demência, infecção, alcoolismo e envelhecimento. O tratamento depende da causa subjacente. Como muitas pessoas idosas têm problemas de saú​de crônicos, elas podem estar fazendo uso de outros medicamentos que podem interagir com os agentes prescritos para o controle das convulsões. Além disso, a absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos estão alterados nos idosos como resultado de alterações relacionadas com a idade na função renal e hepática. Por conseguinte, os pacientes idosos devem ser monitorados rigorosamente para efeitos colaterais e tóxicos dos medicamentos anticonvulsivantes e para osteo​porose. O custo dos medicamentos anticonvulsivantes pode levar à baixa adesão ao regime terapêutico prescrito nos pacientes idosos com rendimentos fixos.

Prevenção Esforços no âmbito de toda a sociedade são a chave para a prevenção da epilepsia. O traumatismo craniano é uma das principais causas de epilepsia que podem ser evitadas. Através de programas de segurança em rodovias e precauções de segurança ocupacional, vidas podem ser poupadas e a epilepsia devida ao traumatismo craniano evitada; esses programas são discutidos no Capítulo 63.

Tratamento Clínico O tratamento da epilepsia é in​di​vi​dualizado para atender às necessidades de cada paciente, e não apenas para controlar e prevenir convulsões. O tratamento difere de paciente para paciente, porque algumas formas de epilepsia originam-se a partir do dano cerebral e outras resultam da quí​mica cerebral alterada. Terapia Farmacológica Muitos medicamentos estão disponíveis para controlar as convulsões, embora os mecanismos de ação exatos sejam desconhecidos. O objetivo é alcançar o controle da convulsão com efeitos colaterais mínimos. A terapia medicamentosa controla em vez de curar as convulsões. Os medicamentos são selecionados com base no tipo da convulsão que está sendo tratada e na efetividade e segurança dos medicamentos. Quando corretamente prescritos e ingeridos, os medicamentos controlam as convulsões em 70 a 80% dos pacientes com convulsões. Todavia, 20% dos pacientes com crises generalizadas e 30% daqueles com crises parciais não demonstram melhora com nenhum medicamento prescrito ou podem não ser capazes de tolerar os seus efeitos colaterais (AANN, 2007). A Tabela 61.4 relaciona os medicamentos de uso atual. Tabela 61.4

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES

Medicamento

Efeitos Colaterais Relacionados com a Dose

Efeitos Tóxicos

Carbamazepina (Tegretol)

Tonturas, sonolência, instabilidade, náu​seas e vômitos, diplopia e leucopenia leve

Erupção cutâ​nea grave, discrasias sanguí​neas, hepatite

Clonazepam (Klonopin)

Sonolência, alterações do comportamento, cefaleia, hirsutismo, alopecia e palpitações

Hepatotoxicidade, trombocitopenia, insuficiên​c ia da medula óssea, ataxia

Etossuximida (Zarontin)

Náu​seas e vômitos, cefaleia, desconforto gástrico

Erupção cutâ​nea, displasia sanguí​nea, hepatite, lúpus eritematoso sistêmico

Felbamato (Felbatol)

Comprometimentos cognitivos, insônia, náu​seas, cefaleia, fadiga

Anemia aplástica, hepatotoxicidade

Fenitoína (Dilantin) Problemas visuais, hirsutismo, hiperplasia gengival, arritmias, disartria, nistagmo

Reação cutâ​nea grave, neuropatia periférica, ataxia, sonolência, discrasia sanguí​nea

Fenobarbital (Luminal)

Sedação, irritabilidade, diplopia, ataxia

Erupção cutâ​nea, anemia

Gabapentina (Neurotonin)

Tonturas, sonolência, atordoamento, fadiga, ataxia, ganho de peso, náu​seas

Leucopenia, hepatotoxicidade

Lamotrigina (Lamictal)

Sonolência, tremores, náu​seas, ataxia, tonturas, cefaleia, ganho de peso

Erupção cutâ​nea (síndrome de Stevens-Johnson)

Levetiracetam (Keppra)

Sonolência, tonturas, fadiga

Não conhecidos

Oxacarbazepina (Trileptal)

Tonturas, sonolência, visão dupla, fadiga, náu​seas, vômitos, perda da coordenação, visão anormal, dor abdominal, tremores, marcha anormal

Hepatotoxicidade

Primidona (Mysoline)

Letargia, irritabilidade, diplopia, ataxia, impotência

Erupção cutâ​nea

Tiagabina (Gabitril) Tonturas, fadiga, nervosismo, tremores, dificuldade de concentração, disartria, joelhos fracos ou dobrando-se, dores abdominais

Não conhecido

Topiramato (Topamax)

Fadiga, sonolência, confusão mental, ataxia, anorexia, depressão, perda de peso

Nefrolitía​se

Valproato (Depakote, Depakene)

Náu​seas e vômitos, ganho de peso, queda de cabelo, tremores, irregularidades menstruais

Hepatotoxicidade, erupção cutâ​nea, discrasia sanguí​nea, nefrite

Zonisamida (Zonegran, Excegran)

Sonolência, tonturas, anorexia, cefaleia, náu​seas, agitação, erupção cutâ​nea

Leucopenia, hepatotoxicidade

ALERTA DE ENFERMAGEM As enfermeiras devem tomar cuidado quando administrarem lamotrigina (Lamictal), um medicamento anticonvulsivante. A embalagem do medicamento foi recentemente modificada em uma tentativa de reduzir os erros da medicação, porque a lamotrigina é confundida com a terbinafina (Lamisil), hidrocloreto de labetalol (Trandate), lamivudina (Epivir), maprotilina (Ludiomil) e com a combinação de difenoxilato e atropina (Lomotil). Os pacientes com epilepsia estão em risco de estado de mal epiléptico por interromperem seu regime medicamentoso.

Em geral, o tratamento inicia com um único medicamento. A dose inicial e a velocidade na qual a dosagem é aumentada dependem da ocorrência de efeitos colaterais. Os níveis de medicamento no sangue são monitorados, porque a taxa de absorção do medicamento varia entre os pacientes. A troca de um medicamento para outro pode ser necessária quando o controle da convulsão não é alcançado ou quando a toxicidade torna impossível aumentar a posologia. O medicamento pode precisar ser ajustado devido à enfermidade concomitante, alterações do peso ou aumentos nos níveis de estresse. Os efeitos colaterais dos medicamentos anticonvulsivantes podem ser divididos em três grupos: (1) distúrbios idiossincráticos ou alérgicos, que se manifestam principalmente como reações cutâ​neas; (2) toxicidade aguda, que pode ocorrer quando o medicamento é inicialmente prescrito; e (3) toxicidade crônica, que ocorre tardiamente no curso da terapia. As manifestações da toxicidade medicamentosa são va​riá​veis, e qualquer sistema do organismo pode estar envolvido. A hiperplasia gengival (gengivas edemaciadas e doloridas) pode estar associada, por exemplo, ao uso prolongado de fenitoí​nas (Dilantin) (Karch, 2008). Exames físicos e odontológicos perió​dicos e exames laboratoriais perió​dicos são rea​li​zados para pacientes em uso de medicamentos que, sabidamente, apresentam efeitos hematopoé​ticos, geniturinários ou hepáticos. Tratamento Cirúrgico A cirurgia é indicada para pacientes cuja epilepsia resulta de tumores, abscessos, cistos ou anomalias vascula​res intracranianas. Alguns pacientes apresentam distúrbios convulsivos intratáveis que não respondem ao medicamento. Um processo atrófico focal pode ocorrer secundário ao trauma, inflamação, acidente ​vascular cerebral ou a anorexia. Quando as convulsões se originam em uma ​área

razoavelmente bem circunscrita no cérebro, que pode ser excisada sem produzir déficits neurológicos significativos, a remoção da ​área que gera as convulsões pode produzir um controle e melhora a longo prazo (AANN, 2007). Esse tipo de neurocirurgia foi ajudado por vários avanços, incluindo técnicas microcirúrgicas, EEG com eletrodos de profundidade, iluminação e hemostasia aperfeiçoadas, e a introdução de agentes neuroleptanalgésicos (droperidol e fentanila). Essas técnicas, combinadas com o uso de agentes anestésicos locais, possibilitam ao neurocirurgião rea​li​zar a cirurgia em um paciente alerta e cooperativo. Usando dispositivos especiais de teste, o mapeamento eletrocortical e as respostas do paciente à estimulação, os limites do foco epileptogênico (i. e., ​área anormal do cérebro) são determinados. Qualquer foco epileptogênico anormal é então excisado (AANN, 2007). A cirurgia de ressecção reduz significativamente a incidência de convulsões em pacientes com epilepsia refratária. Quando as convulsões são refratárias aos medicamentos em adolescentes e adultos com crises parciais, um gerador pode ser implantado sob a clavícula. O dispositivo é conectado ao nervo vago na região cervical, onde ele libera sinais elétricos para o cérebro para controlar e reduzir a atividade convulsiva (AANN, 2007). Um sistema de programação externa é usado pelo médico para alterar os parâmetros do estimulador. Os pacientes podem ligar e desligar o estimulador com um ímã (Krapohl, Deutinger & Komurcu, 2007). É necessário maior pesquisa para determinar o efeito das várias abordagens cirúrgicas sobre as taxas de complicação, a qualidade de vida, ansiedade e depressão, todas as quais são questões para os pacientes com epilepsia.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Epilepsia Histórico A enfermeira levanta informações sobre a história convulsiva do paciente. O paciente é perguntado sobre os fatores ou eventos que podem precipitar as convulsões. O uso de ál​cool é documentado. A enfermeira determina se o paciente tem uma aura antes da convulsão epiléptica, o que pode indicar a origem da convulsão (p. ex., ver uma luz piscante pode indicar que a convulsão é originada no lobo occipital). A observação e a avaliação durante e após a convulsão ajudam a identificar o tipo de convulsão e o seu tratamento. Os efeitos da epilepsia sobre o estilo de vida do paciente são avaliados (AANN, 2007). Que limitações são impostas pelo distúrbio convulsivo? O paciente participa de alguma atividade recreativa? Tem algum contato social? O paciente está trabalhando, e isso é uma experiência positiva ou estressante? Que mecanismos de enfrentamento são usados?

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Risco de lesão relacionado com a atividade convulsiva. • Medo relacionado com a possibilidade de convulsões. • Enfrentamento in​di​vi​dual ineficaz relacionado com estresse imposto pela epilepsia. • Déficit de conhecimento relacionado com a epilepsia e o seu controle. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais

As principais complicações potenciais para pacientes com epilepsia são o estado de mal epiléptico e os efeitos colaterais (toxicidade) dos medicamentos.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a prevenção da lesão, o controle das convulsões, alcançar um ajuste psicossocial satisfatório, aquisição de conhecimento e compreensão sobre a condição, assim como a ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Prevenção da Lesão A prevenção da lesão para pacientes com convulsões é uma prioridade. Os pacientes para os quais as precauções de convul​são são instituí​das devem ter as suas grades laterais levantadas e acolchoadas enquanto estiverem no leito. As etapas para prevenir e diminuir a lesão são apresentadas no Quadro 61.4. Redução do Medo das Convulsões O medo de que a convulsão possa ocorrer de maneira inesperada pode ser reduzido pela adesão do paciente ao regime terapêutico prescrito. A cooperação do paciente e da família e sua confiança no regime medicamentoso prescrito são essenciais para o controle das convulsões. A enfermeira enfatiza que os medicamentos anticonvulsivantes prescritos devem ser ingeridos con​ti​nuamente e que a dependência ou adição ao medicamento não ocorre. O monitoramento perió​dico é necessário para garantir a adequação do regime terapêutico, para evitar os efeitos colaterais e para monitorar a resistência medicamentosa (Hickey, 2009). Em um esforço para controlar as convulsões, os fatores que podem precipitá-las são identificados, como os distúrbios emocionais, novos estressores ambientais, início da menstruação em mulheres ou febre (AANN, 2007). O paciente é estimulado a seguir uma rotina regular e moderada no estilo de vida, dieta (evitando excesso de estimulantes), exercícios e repouso (a privação do sono pode reduzir o limiar convulsivo). A atividade moderada é terapêutica, porém o exercício excessivo deve ser evitado. Uma prescrição dietética adicional, denominada de dieta cetogênica, pode ser útil para controlar as convulsões em alguns pacientes. Essa dieta rica em proteí​nas, pobre em carboidratos e rica em gordura é mais eficaz em crianças cujas convulsões não são controladas com dois medicamentos antiepilépticos, porém, algumas vezes, é usada para adultos que têm um controle convulsivo deficiente (Yudkoff, Daikhin, Melo, et al., 2007). A estimulação fótica (p. ex., luzes piscantes brilhantes, assistir televisão) pode precipitar as convulsões; o uso de óculos escuros ou a cobertura de um dos olhos podem ser preventivos. Os estados de tensão (ansiedade, frustração) induzem convulsões em alguns pacientes. As aulas de controle do estresse podem ser valiosas. Como as convulsões sabidamente ocorrem com ingesta de ál​cool, as bebidas alcoó​licas devem ser evitadas. Melhora dos Mecanismos de Enfrentamento Os problemas sociais, psicológicos e comportamentais que frequentemente acompanham a epilepsia podem ser mais incapacitantes do que as convulsões verdadeiras. A epilepsia pode ser acompanhada de sentimentos de estigmatização, alienação, depressão e incerteza. O paciente deve enfrentar o medo constante de uma convulsão e as suas consequências psicológicas (AANN, 2007). As crianças com epilepsia podem ser afastadas e excluí​das da escola e das atividades em grupo. Esses problemas aumentam durante a adolescência e se somam aos desafios de namorar, não poder dirigir e sentir-se diferente de outras pessoas. Os adultos se deparam com esses problemas, além do ônus de encontrar

emprego, preocupações sobre relações e engravidar, problemas de seguro e barreiras legais. O abuso de ál​cool pode complicar esses problemas. As reações familiares podem variar de uma rejeição franca da pessoa epiléptica à superproteção. O aconselhamento ajuda o paciente e a família a compreender a condição e as limitações que ela impõe. As oportunidades sociais e recreativas são necessárias para a boa saú​de mental. As enfermeiras podem melhorar a qualidade de vida para pacientes com epilepsia ensinando a eles e às suas famílias sobre os sintomas e o seu tratamento (AANN, 2007) (ver Quadro 61.3). Esforços para Proporcionar Instrução ao Paciente e à Família Talvez as facetas mais valiosas dos cuidados prestados pela enfermeira à pessoa com epilepsia sejam a instrução e os esforços para modificar as atitudes do paciente e sua família em relação ao distúrbio. A pessoa que vivencia convulsões pode considerar cada crise como uma fonte potencial de humilhação e vergonha. Isso pode resultar em ansiedade, depressão, hostilidade e uma atitude reservada por parte do paciente e da família. A educação e o incentivo contínuos devem ser fornecidos aos pacientes para capacitá-los a sobrepujar essas reações. O paciente com epilepsia deve portar um cartão de identificação médica de emergência ou usar um bracelete com informações médicas. O paciente e a família precisam ser orientados sobre os medicamentos e os cuidados durante uma convulsão. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O estado de mal epiléptico, a principal complicação, é descrito posteriormente neste capítulo. Outra complicação é a toxicidade dos medicamentos. O paciente e família são orientados sobre os efeitos colaterais e recebem orientações específicas para avaliar e relatar sinais e sintomas que indicam superdosagem de medicamentos. Os medicamentos anticonvulsivantes exigem monitoramento cuidadoso para os níveis terapêuticos. O paciente deve planejar rea​li​zar um exame para dosar os níveis séricos do medicamento a intervalos regulares. Muitas interações medicamentosas conhecidas ocorrem com medicamentos anticonvulsivantes. Um perfil farmacológico completo deve ser revisto com o paciente para evitar interações que potencializem ou inibam a efetividade dos medicamentos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINAMENTO DO AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A higiene oral minuciosa após cada refeição, massagem gengival e o uso diá​rio do fio dental e cuidados odontológicos regulares são essenciais para evitar ou controlar a hiperplasia gengival em pacientes que recebem fenitoí​na (Dilantin). O paciente também é orientado a informar a todos os profissionais de saú​de sobre os medicamentos que está ingerindo, devido à possibilidade de interações medicamentosas. Um plano de ensino global in​di​vi​dualizado é necessário para ajudar o paciente e família a se ajustarem a esse distúrbio crônico. Materiais escritos para educação do paciente devem ser apropriados ao nível de leitura do paciente, e devem ser fornecidos em formatos alternativos, se necessários. Ver Quadro 61.5 para pontos de orientação dos cuidados domiciliares. QUADRO

61.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Epilepsia PACIENTE

CUIDADOR

• Tomar os medicamentos diariamente, conforme a prescrição, para manter o ní vel das drogas constante e evitar as crises convulsivas. O paciente nunca deve suspender os medicamentos, ainda que não haja atividade convulsiva.

• Manter um registro de medicamentos e crises, anotando quando os medicamentos são tomados e toda e qualquer atividade convulsiva. • Avisar o médico do paciente se este não conseguir tomar os medicamentos devido a uma doen​ç a. • Fazer com que os ní veis séricos dos medicamentos anticonvulsivantes sejam verificados regularmente. Quando forem prescritos testes, o paciente deve ir ao laboratório para coleta de amostra de sangue antes de tomar a dose matinal. • Evitar atividades que exijam vigilância e coordenação (dirigir, operar máquinas) até que sejam avaliados os efeitos da medicação. • Notificar sinais de toxicidade de modo que a dose possa ser ajustada. Os sinais comuns incluem sonolência, letargia, tonturas, dificuldades de deambular, hiperatividade, confusão mental, sono inapropriado e distúrbios visuais. • Evitar medicamentos de venda livre, a menos que aprovados pelo médico do paciente. • Levar consigo uma pulseira de alerta médico ou cartão de identificação especificando o nome do medicamento anticonvulsivante e do médico do paciente. • Evitar desencadeantes de convulsões, como as bebidas alcoó​licas, choques elétricos, estresse, cafeí ​na, constipação intestinal, febre, hiperventilação e hipoglicemia. • Tomar banho de chuveiro, e não de banheira, para evitar afogar-se se houver uma convulsão; nunca nadar sozinho. • Exercitar-se com moderação em um ambiente com temperatura controlada para evitar o calor excessivo. • Desenvolver padrões de sono regulares para reduzir a fadiga e insônia. • Usar os serviços especiais da Epilepsy Foundation of America, incluindo ajuda na obtenção de medicamentos, reabilitação vocacional e ajuste à epilepsia.

CUIDADO CONTINUADO. Como a epilepsia é um distúrbio a longo prazo, o uso de medicamentos de alto

custo pode criar um ônus financeiro significativo. A Epilepsy Foundation of America (EFA) oferece um programa de solicitação por correio para fornecer medicamentos a um custo mínimo e para acesso ao seguro de vida. Essa organização também serve como uma fonte de referência para serviços especiais para pessoas com epilepsia. Para muitos, vencer os problemas do emprego é um desafio. As agências estaduais de reabilitação vocacional podem fornecer informações sobre treinamento para um emprego. A EFA tem um serviço de treinamento e colocação. Quando as convulsões não são bem controladas, informações sobre programas de oficinas protegidas ou de emprego doméstico podem ser obtidas. Agências federais e estaduais e a legislação federal podem ajudar pessoas com epilepsia que experimentam discriminação no trabalho. Como resultado do Americans with Disabilities Act, o número de empregadores que sabidamente contratam pessoas com epilepsia está aumentando, porém ainda existem barreiras ao emprego. As pessoas que têm convulsões incontroláveis acompanhadas de dificuldades psicológicas e sociais podem ser encaminhadas aos centros globais de epilepsia, onde o monitoramento em áu​dio e vídeo e por EEG, tratamento especializado e serviços de reabilitação estão disponíveis (AANN, 2007). Os pacientes e famílias precisam ser lembrados da importância de seguir o regime terapêutico prescrito e de manter as consultas de acompanhamento. Além disso, eles são lembrados da importância de participar em atividades de promoção da saú​de e nas triagens de saú​de recomendadas para promover um estilo de vida saudável. O aconselhamento genético e pré-concepção são aconselháveis.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Sustenta ausência de lesão durante a atividade convulsiva: a. Adere ao regime terapêutico e identifica os prejuí​zos de interromper os medicamentos. b. Pode identificar os cuidados apropriados durante a convulsão; os cuidadores também podem fazêlo. 2. Indica uma diminuição no medo.

3. Demonstra enfrentamento in​di​vi​dual eficaz. 4. Exibe conhecimento e compreensão da epilepsia: a. Identifica os efeitos colaterais dos medicamentos. b. Evita fatores ou situações que possam precipitar as convulsões (p. ex., luzes piscantes, hiperventilação, bebidas alcoó​licas). c. Segue um estilo de vida saudável dormindo adequadamente e ingerindo refeições a intervalos regulares para evitar a hiperglicemia. 5. Ausência de complicações.

Estado de Mal Epiléptico O estado de mal epiléptico (atividade convulsiva prolongada aguda) é uma série de crises generalizadas que ocorrem sem recupe​ração completa da consciên​cia entre as crises (Tocco, 2007). O termo foi ampliado para incluir convulsões clínicas ou elétricas con​tí​nuas (no EEG) que duram pelo menos 30 min, mesmo sem comprometimento da consciên​cia. Ele é considerado uma emergência médica. O estado de mal epiléptico produz efeito cumulativo. As contrações ​muscula​res vigorosas impõem uma intensa demanda metabólica e podem interferir com as respirações. Alguma parada respiratória no auge de cada convulsão produz congestão venosa e hipoxia cerebral. Episódios repetidos de anoxia e edema cerebrais podem levar a dano cerebral irreversível e fatal. Os fatores que precipitam o estado de mal epiléptico incluem suspensão dos medicamentos anticonvulsivantes, febre e infecção concomitante.

Tratamento Clínico As metas do tratamento são interromper as convulsões o mais rapidamente possível, garantir a oxigenação cerebral adequada e manter o paciente em um estado livre de convulsões. Uma via respiratória patente e a oxigenação adequada são estabelecidas. Quando o paciente permanece inconsciente e não responsivo, uma cânula endotraqueal com bainha é inserida. O diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) ou fosfenitoína (Cerebyx) IV é administrado lentamente em uma tentativa de interromper as convulsões imediatamente. Outros medicamentos (fenitoína, fenobarbital) são administrados posteriormente para manter um estado livre de convulsões. Uma linha IV estabelecida e amostras de sangue são obtidas para monitorar os níveis séricos de eletrólitos, glicose e fenitoína. O monitoramento pelo EEG pode ser útil para determinar a natureza da atividade convulsiva. Os sinais vitais e neurológicos são monitorados con​ti​nuamente. Uma infusão IV de dextrose é administrada quando a convulsão é causada por hipoglicemia. Quando o tratamento inicial não tem sucesso, a anestesia geral com um barbitúrico de curta ação pode ser usada. A concentração sérica do medicamento anticonvulsivante é dosada, porque um nível baixo sugere que paciente não está fazendo uso do medicamento ou que a posologia era muito baixa. O envolvimento cardía​co ou depressão respiratória pode impor riscos de vida. O potencial de edema cerebral pós-ictal também existe.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira inicia a avaliação e monitoramento contínuos da função respiratória e cardía​ca devido ao risco de depressão retardada da respiração e de alteração da pressão arterial secundária à administração de medicamentos anticonvulsivantes e sedativos para interromper as convulsões. O histórico de enfermagem também inclui o monitoramento e a documentação da atividade convulsiva e a responsividade do paciente.

O paciente é posicionado em decúbito lateral, quando possível, para ajudar a drenar as secreções faríngeas. O equipamento de aspiração deve estar disponível devido ao risco de aspiração. O acesso IV é monitorado cuidadosamente, porque ele pode se desalojar durante as convulsões. Uma pessoa que recebeu terapia anticonvulsivante a longo prazo tem o risco significativo de fraturas resultante de doen​ça óssea (osteo​porose, osteo​malacia e hiperparatireoidismo), um efeito colateral da terapia. Portanto, durante as convulsões, o paciente é protegido contra lesão com o uso de precauções de convulsões, sendo monitorado rigorosamente. O paciente que tem convulsões pode inadvertidamente causar dano às pessoas próximas; portanto, as enfermeiras devem se proteger. As outras prescrições de enfermagem para pessoa que tem convulsões são apresentadas no Quadro 61.4.

CEFALEIA A cefaleia, ou cefalalgia, é uma das queixas físicas mais comuns de todos os seres humanos. A cefaleia é um sintoma, e não uma entidade patológica; ela pode indicar doen​ças orgânicas (doen​ça neurológica ou outra doen​ça), uma resposta ao estresse, vasodilatação (enxaqueca), tensão ​muscular esquelética (cefaleia de tensão) ou uma combinação de fatores. Uma cefaleia primária é aquela que não tem uma causa orgânica identificada. Esses tipos de cefaleia incluem a enxaqueca tensional e em salvas (Hickey, 2009). A arterite craniana é outra causa comum de cefaleia. Uma classificação das cefaleias foi elaborada primeiramente pela Headache Classification Committee of the International Headache Society, em 1988. A International Headache Society revisou a classificação da cefaleia em 2004; uma lista resumida é oferecida no Quadro 61.6.

Quadro 61.6 • Classificação de Cefaleias da International Headache Society 1. Enxaqueca 2. Cefaleia do tipo tensional 3. Cefaleia em salvas ou outras cefalalgias trigêmino-autônomas 4. Outras cefaleias primárias 5. Cefaleia atribuí​da a um traumatismo craniano e/ou cervical 6. Cefaleia atribuí​da a distúrbio ​v ascular craniano ou cervical 7. Cefaleia atribuí​da a distúrbio intracraniano não ​v ascular 8. Cefaleia atribuí​da a uma substância ou à sua abstinência 9. Cefaleia atribuí​da a uma infecção 10. Cefaleia atribuí​da a um distúrbio da homeostase 11. Cefaleia ou dor facial atribuí​da a distúrbios do crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas 12. Cefaleia atribuí​da a um transtorno psiquiá​trico 13. Nevralgias cranianas e causas centrais de dor facial 14. Outras cefaleias De Headache Classification Subcommittee of the International Head​ache Society. (2004). International classification of headache disorders (2nd ed.). Cephalalgia, 24(Suppl 1), 1–150.

A enxaqueca é um complexo de sintomas caracterizado por crises perió​dicas e recorrentes de cefaleia intensa, que perduram de 4 a 72 h em adultos. A causa da enxaqueca ainda não foi claramente demonstrada, porém é principalmente um distúrbio ​vascular que ocorre mais comumente em mulheres e tem uma forte tendência familiar. A época típica de início é na puberdade e a incidência é 18% em mulheres e 6% em homens (Lipton, Bigal, Diamond, et al., 2007).

Existem seis subtipos de enxaqueca, incluindo a enxaqueca com e sem aura. A maioria dos pacientes apresenta enxaqueca sem aura. As cefaleias tensionais tendem a ser crônicas e menos graves e, provavelmente, são o tipo mais comum de cefaleia. As cefaleias em salva são uma forma grave de cefaleia ​vascular. Elas são encontradas com uma frequência 5 vezes maior em homens do que em mulheres. Os tipos de cefaleias não enquadrados nessas categorias são classificados no grupo outras cefaleias primárias e incluem cefaleias desen​ca​dea​das por tosse, esforço e atividade sexual. A arterite craniana é uma causa de cefaleia na população idosa, alcançando sua maior incidência naqueles com mais 70 anos de idade. A inflamação das artérias cranianas é caracterizada por uma cefaleia intensa, localizada na região das artérias temporais. A inflamação pode ser generalizada (em cujo caso a arterite craniana é parte de uma doen​ça ​vascular) ou focal (em cujo caso apenas as artérias cranianas estão envolvidas). Uma cefaleia secundária é um sintoma associado a uma causa orgânica, como um tumor cerebral ou um aneurisma. Embora a maioria das cefaleias não indique doen​ça grave, as cefaleias persistentes exigem maior investigação. Os distúrbios graves relacionados com cefaleia incluem tumores cerebrais, hemorragia subaracnói​dea, acidente ​vascular cerebral, hipertensão grave, meningite e traumatismos cranianos.

Fisiopatologia Os sinais e sintomas cerebrais de enxaqueca resultam da disfunção das vias do tronco encefálico que normalmente modulam a entrada sensorial. O metabolismo anormal da serotonina, um neurotransmissor vasoativo encontrado nas plaquetas e nas células do cérebro, desempenha um papel importante. A cefaleia é precedida por uma elevação na serotonina plasmática, que dilata os vasos cerebrais, porém as enxaquecas são mais do que apenas cefaleias vascula​res. O mecanismo exato da dor na enxaqueca é mal compreendido, porém acredita-se estar relacionado com os vasos sanguí​neos cranianos, inervação dos vasos e conexões reflexas no tronco encefálico (Porth & Matfin, 2009). As enxaquecas podem ser desen​ca​dea​das pelos ciclos menstruais, luzes brilhantes, estresse, depressão, privação do sono, fadiga, excesso de uso de certos medicamentos e certos alimentos contendo tiramina, glutamato monossódico, nitritos ou derivados do leite. Os desen​ca​dea​dores alimentares também incluem o queijo envelhecido e muitos alimentos processados. O uso de contraceptivos orais pode estar associado à frequência e à gravidade aumentadas das crises em algumas mulheres (Kelman, 2007). O estresse emocional ou físico pode causar a contração dos ​músculos no pescoço e no couro cabeludo, resultando em cefaleia tensional. A fisiopatologia da cefaleia em salvas não é totalmente compreendida. Uma teoria é que ela seja causada por dilatação das artérias orbitais e extracranianas próximas. As arterites cranianas parecem representar uma vasculite imune na qual os complexos imunes são depositados dentro das paredes dos vasos sanguí​neos afetados, produzindo lesão e inflamação vascula​res. Uma biopsia pode ser rea​li​zada na artéria envolvida para fechar o diagnóstico.

Manifestações Clínicas Enxaqueca A enxaqueca com aura pode ser dividida em quatro fases: pródromos, aura, cefaleia e recupe​ração (término da cefaleia e pós-pródromo). Fase de Pródromos A fase de pródromos é vivenciada por 60% dos pacientes, com sintomas que ocorrem horas a dias antes de uma cefaleia enxaquecosa. Os sintomas podem incluir depressão, irritabilidade, sensação de frio, desejo de alimentos, anorexia, alteração no nível de atividade, micção aumentada, diarreia ou

constipação intestinal. Em geral, os pacientes experimentam os mesmos pródromos a cada cefaleia do tipo enxaqueca. Fase de Aura A aura ocorre em uma minoria de pacientes que experimentam enxaquecas (Cutrer & Heurter, 2007). A aura geralmente dura menos de 1 h e pode permitir tempo suficiente para o paciente fazer uso do medicamento prescrito para abortar uma crise (ver discussão posteriormente). Esse perío​do é caracterizado por sintomas neurológicos focais. Os distúrbios visuais (i. e., flashes luminosos e pontos brilhantes) são mais comuns e podem ser hemianópicos (afetando apenas metade do campo ​visual). Outros sintomas que podem suceder-se incluem dormência e formigamento dos lábios, face ou mãos; confusão metal leve; leve fraqueza de um membro; sonolência e tonturas. O perío​do da aura corresponde ao fenômeno da depressão cortical alastrante, que está associada à demanda metabólica reduzida nos neurônios com funcionamento anormal. Isso está associado ao fluxo sanguí​neo diminuí​do e é a alteração fisiológica inicial característica da enxaqueca clássica (Cutrer & Heurter, 2007). Os estudos do fluxo sanguí​neo cerebral rea​li​zados durante a cefaleia enxaquecosa demonstram que, durante todas as fases da enxaqueca, o fluxo sanguí​neo cerebral é reduzido em todo o cérebro, com perda subsequente da autorregulação e responsividade comprometida do dió​xido de carbono. Fases da Cefaleia Quando há vasodilatação e um declínio nos níveis de serotonina, uma cefaleia pulsátil (unilateral em 60% nos pacientes) intensifica-se durante várias horas. Essa cefaleia é intensa e incapacitante e frequentemente está associada a fotofobia, náu​seas e vômitos. Sua duração varia entre 4 e 72 h (Hickey, 2009). Fase de Recuperação Na fase de recupe​ração (término e pós-pródromo), a dor regride gradualmente. A contração ​muscular no pescoço e no couro cabeludo é comum, com dor ​muscular associada e hipersensibilidade dolorosa localizada, exaustão e alterações do humor. Qualquer esforço físico exacerba a cefaleia. Durante essa fase pós-cefaleia, os pacientes podem dormir por longos perío​dos. Outros Tipos de Cefaleia A cefaleia tensional é caracterizada por uma sensação constante e estável de pressão que geralmente começa na região frontal, têmporas ou parte posterior do pescoço. Frequentemente, ela é do tipo em faixa ou pode ser descrita como “um peso no alto da cabeça”. As cefaleias em salvas são unilaterais e aparecem em grupos de uma a oito diariamente, com dor excruciante localizada no olho e na órbita, irradiando para as re​giões facial e temporal. A dor é acompanhada por lacrimejamento e congestão nasal. Cada crise dura 15 min a 3 h e pode ter um padrão crescendo-decrescendo (Hickey, 2009). A cefaleia frequentemente é descrita como penetrante. A arterite craniana começa com manifestações gerais como fadiga, mal-estar, perda de peso e febre. As manifestações clínicas associadas à inflamação (calor, rubor, edema, hipersensibilidade ou dor sobre a artéria envolvida) geralmente estão presentes. Algumas vezes, uma artéria temporal nodular, edemaciada ou dolorida é visível. Os problemas visuais são causados por isquemias das estruturas envolvidas.

Histórico e Achados Diagnósticos

A avaliação diagnóstica inclui uma história detalhada, uma avaliação física da cabeça e pescoço e um exame neurológico completo. As cefaleias podem manifestar-se diferentemente na mesma pessoa durante o curso de sua vida, e o mesmo tipo de cefaleia pode manifestar-se diferentemente de paciente para paciente. A história de saú​de enfoca a avaliação da própria cefaleia, com ênfase nos fatores que a precipitam ou a provocam. O paciente é solicitado a descrever a cefaleia com suas próprias palavras. Como a cefaleia frequentemente é o sintoma na apresentação de vários distúrbios fisiológicos e psicológicos, uma história de saú​de geral é um componente essencial do banco de dados do paciente. A cefaleia pode ser um sintoma de doen​ça endócrina, hematológica, gastrintestinal, infecciosa, renal, cardiovascular ou psiquiá​trica. Por conseguinte, as perguntas relacionadas com a história de saú​de devem abranger as doen​ças clínicas e cirúrgicas principais, bem como a revisão dos sistemas orgânicos. A história medicamentosa pode proporcionar discernimento sobre o estado de saú​de global do paciente e indica medicamentos que podem provocar as cefaleias. Os agentes anti-hipertensivos, medicamentos diuréticos, agentes anti-inflamatórios e inibidores da monoamina oxidase (MAO) são algumas das categorias de medicamentos que podem provocar cefaleia. Os fatores emocionais podem ser importantes na precipitação das cefaleias. Acredita-se que o estresse seja o principal fator iniciador nas enxaquecas; por conseguinte, os padrões de sono, o nível de estresse, interesses recreacionais, apetite, problemas emocionais e estressores familiares são relevantes. Existe uma forte tendência familiar para distúrbios cefaleicos, e uma história familiar positiva pode ajudar a firmar um diagnóstico. Pode existir uma relação direta entre exposição a substâncias tóxicas e cefaleia. A elaboração cuidadosa de perguntas pode revelar produtos quí​micos aos quais o trabalhador foi exposto. Sobre a lei Right to Know, os empregados têm acesso aos formulários de dados de seguranças dos materiais (mais comumente denominados MSDS) para todas as substâncias com as quais eles entram em contato no local de trabalho. A história ocupacional também inclui a avaliação no local de trabalho como uma possível fonte de estresse e uma possível base ergonômica de tensão ​muscular e cefaleia. Uma descrição completa da própria cefaleia é crucial. A enfermeira revê a idade de início da cefaleia; a frequência, localização e duração da cefaleia; o tipo de dor; fatores que aliviam e precipitam o evento e sintomas associados. Os dados obtidos devem incluir as palavras do próprio paciente sobre cefaleia em resposta às seguintes perguntas: • Qual é a localização? É unilateral ou bilateral? Ela ​irradia? • Qual é a qualidade – vaga, dolorida, estável, perfurante, em queimação, intermitente, con​tí​nua, paroxística? • Quantas cefaleias ocorrem em determinado perío​do de tempo? • Quais são os fatores precipitantes, se houver – ambientais (p. ex., luz do sol, mudanças climáticas), alimentos, exercícios, outros? • O que agrava a cefaleia (p. ex., tosse, esforço para ​defecar)? • Em que momento do dia (dia ou noite) ela ocorre? • Quanto tempo dura uma cefaleia típica? • Existe algum sintoma associado, como dor facial, lacrimejamento (lacrimejamento excessivo) ou escotomas cintilantes (pontos cegos do campo de visão)? • O que geralmente alivia a cefaleia (ácido acetilsalicílico, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, preparação à base de ergot, alimento, calor, repouso, massagens no pescoço)? • A cefaleia é acompanhada por náu​seas, vômitos, fraqueza ou dormência nos membros? • A cefaleia interfere nas atividades de vida diá​ria? • Você tem alguma alergia? • Você tem insônia, falta de apetite, perda de energia?

• Existe uma história familiar de cefaleia? • Qual é a relação entre a cefaleia e o seu estilo de vida ou estresse físico ou emocional? • De que medicações você está fazendo uso? Os exames diagnósticos frequentemente não são úteis para investigação de cefaleia, porque geralmente existem poucos achados objetivos. Em pacientes que demonstram anormalidades no exame neurológico, a TC, angiografia cerebral ou RM podem ser usadas para detectar as causas subjacentes, como um tumor ou aneurisma. A eletromiografia (EMG) pode revelar uma contração sustentada dos ​músculos do pescoço, couro cabeludo ou faciais. Os exames laboratoriais podem incluir hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, níveis de eletrólitos, glicose, creatinina e hormônios tireoidianos.

Prevenção A prevenção começa solicitando ao paciente que evite acionadores específicos que, reconhecidamente, iniciam a síndrome cefaleica. O tratamento clínico preventivo da enxaqueca envolve o uso diá​rio de um ou mais agentes que parecem bloquear os eventos fisiológicos que levam a uma crise. Os regimes terapêuticos variam muito, assim como as respostas dos pacientes; consequentemente, o monitoramento cuidadoso está indicado. Vários medicamentos amplamente usados para prevenção da enxaqueca estão disponíveis. Os agentes betabloqueadores, o propranolol (Inderal) e o metoprolol (Lopressor) inibem a ação dos betarreceptores – células do coração e do cérebro que controlam a dilatação dos vasos sanguí​neos. Acredita-se que essa seja a principal razão de sua ação antienxaqueca. Outros medicamentos que são prescritos para prevenção de enxaqueca incluem amitriptilina, hidrocloreto (Elavil), divalproex (Valproate), flunarizina (Sibelium) e antagonistas da serotonina (Pizotyline) (Bigal & Lipton, 2007). Os antagonistas do cálcio (p. ex., verapamil) são amplamente usados, porém podem necessitar de várias semanas em uma posologia terapêutica antes de a melhora ser notada. Os bloqueadores de canais de cálcio não são tão efetivos como os betabloqueadores para prevenção, mas podem ser mais apropriados para alguns pacientes, como aqueles com bradicardia, diabetes melito ou asma (Bigal & Lipton, 2007). Os pesquisadores estão avaliando vários medicamentos anticonvulsivantes para prevenção de enxaqueca. O topiramato (Topamax), o agente preventivo mais extensamente estudado, mostrou ser eficaz. Iniciado em uma dose baixa, o topiramato é titulado até 100 a 200 mg/dia em doses divididas (Bigal & Lipton, 2007). Outros pesquisadores sugerem que o uso do topiramato e da gabapentina (Neurontin), outro medicamento anticonvulsivante, para prevenção da enxaqueca pode comprometer a capacidade cognitiva (Salinsky, Strorzbach, Spencer, et al., 2005). O ál​cool, nitritos, vasodilatadores e histamínicos podem precipitar as cefaleias em salvas. A eliminação desses fatores ajuda a prevenir a cefaleia. Outras terapias com medicamentos profiláticos podem incluir medicamentos anticonvulsivantes, tartarato de ergotamina (ocasionalmente), lítio, naproxeno (Naprosyn) e metisergida (Sansert) (Bigal & Lipton, 2007).

Tratamento Clínico A terapia para a enxaqueca é dividida em conduta abortiva (sintomática) e preventiva. A conduta abortiva, mais bem usada naqueles pacientes que têm crises menos frequentes, visa aliviar ou limitar a cefaleia no início ou enquanto ela está em progresso. A conduta preventiva é usada em pacientes que experimentam crises mais frequentes a intervalos regulares ou previsíveis que podem ter uma condição médica que impede o uso de terapias abortivas (Hickey, 2009).

Os triptanos, agonistas dos receptores de serotonina, são os agentes antienxaqueca mais específicos disponíveis. Esses agentes causam vasoconstrição, reduzem a inflamação e podem reduzir a transmissão da dor. Os cinco triptanos usados rotineiramente na clínica incluem o sumatriptana (Imitrex), naratriptana (Amerge), rizatriptana (Maxalt), zolmitriptana (Zomig) e almotriptana (Axert) (Mett & Tfelt-Hansen, 2008). Vários agonistas dos receptores da serotonina estão sendo estudados. Muitos dos medicamentos à base de triptanos estão disponíveis em várias apresentações, como spray nasal, inaladores, supositórios e injeções. Os sprays nasais são úteis para pacientes que apresentam náu​seas e vômitos (Hickey, 2009). O triptano mais amplamente usado é o succinato de sumatriptana (Imitrex) e é eficaz para o tratamento da enxaqueca aguda e das cefaleias em salvas em adultos (Bigal & Lipton, 2007). Geralmente, a forma subcutâ​nea alivia os sintomas dentro de 1 h e está disponível em um autoinjetor para uso imediato do paciente, embora essa forma tenha alto custo. O succinato de sumatriptana mostrou ser eficaz em aliviar as cefaleias moderadas a intensas em um grande número de pacientes adultos. Esse medicamento pode causar dor torácica e é contraindicado em pacientes com cardiopatia isquêmica. A administração cuidadosa e as instruções de dosagem para pacientes são importantes para evitar reações adversas, como a pressão arterial aumentada, sonolência, dor muscular, sudorese e ansiedade. Interações são possíveis quando o medicamento é ingerido em conjunto com a erva-de-sãojoão (Karck, 2008). As preparações à base de ergotamina (tomadas por via oral, sublingual, subcutâ​nea, intra​muscular, retal ou inalatória) podem ser eficazes em abortar a cefaleia quando tomadas inicialmente no processo da enxaqueca. Elas têm baixo custo. O tartarato de ergotamina age sobre o ​músculo liso, causando constrição prolongada dos vasos sanguí​neos cranianos. A dosagem para cada paciente é ba​sea​da nas necessidades in​di​vi​duais. O efeitos colaterais incluem dores ​muscula​res, paralisias (dormência e formigamento), náu​seas e vômitos. Uma combinação de ergotamina e cafeí​na (Cafergot) pode interromper ou reduzir a intensidade da cefaleia quando ingerida ao primeiro sinal de uma crise (Karch, 2008). Nenhum dos medicamentos à base de triptano deve ser tomado concomitantemente com medicamentos contendo ergotamina, ​devido ao potencial de reação vasoativa prolongada (Karch, 2008). O tratamento clínico de uma crise aguda de cefaleias em salvas pode incluir oxigênio a 100% administrado por meio de máscara facial durante 15 min, tartarato de ergotamina, sumatriptana, corticosteroides ou um bloqueador percutâ​neo dos gânglios esfenopalatinos (Hickey, 2009). O tratamento clínico da arterite craniana consiste na administração precoce de um corticosteroide para evitar a possibilidade de perda de visão devida à oclusão vascular ou ruptura da artéria envolvida. O paciente é orientado a não interromper o medicamento abruptamente, porque isso pode levar à recaí​da. Os agentes analgésicos são prescritos para proporcionar conforto ao paciente.

Cuidado de Enfermagem Quando a enxaqueca ou os outros tipos de cefaleias forem diagnosticados, a meta do cuidado de enfermagem é propiciar o alívio da dor. É razoá​vel pensar primeiramente em intervenções não farmacológicas, porém o uso de medicamentos não deve ser retardado. A meta é tratar o evento agudo de cefaleia e prevenir episódios recorrentes. A prevenção envolve a orientação do paciente em relação aos fatores precipitantes, possíveis alterações nos hábitos ou estilo de vida que possam ser úteis e medidas farmacológicas. Alívio da Dor

O tratamento in​di​vi​dualizado depende do tipo da cefaleia e difere para enxaqueca, cefaleia em salvas, arterite craniana e cefaleia tensional. Os cuidados de enfermagem são voltados para o tratamento do episódio agudo. Uma enxaqueca ou cefaleia em salvas na fase inicial exige terapia medicamentosa abortiva instituí​da o mais brevemente possível. Algumas cefaleias podem ser evitadas quando os medicamentos apropriados são tomados antes do início da dor. Os cuidados de enfermagem durante uma crise incluem medidas de conforto como um ambiente tranquilo e escuro; elevação da cabeceira do leito a 30°; e tratamento sintomático (i. e., administração de medicamentos antieméticos) (Hickey, 2009). O alívio sintomático da dor para cefaleia tensional pode ser obtido pela aplicação de calor local ou massagem. Outras estratégias podem incluir a administração de analgésicos, medicamentos antidepressores e relaxantes ​muscula​res. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes As cefaleias, especialmente as enxaquecas, têm maior probabilidade de ocorrer quando o paciente está enfermo, extremamente cansado ou estressado. As terapias não farmacológicas são importantes e incluem a educação do paciente sobre o tipo de cefaleia, seu mecanismo (quando conhecido) e alterações apropriadas no estilo de vida para evitar os acionadores. O sono regular, refeições, exercícios, relaxamento e a prevenção de acionadores dietéticos podem ser úteis para evitar as cefaleias (Hickey, 2009). O paciente com cefaleia tensional precisa ser tranquilizado de que a cefaleia não é resultante de um tumor cerebral; isso é um medo comum não comentado. As técnicas de redução do estresse, como a biorretroalimentação (biofeedback), programas de exercícios e meditação, são exemplos de terapias não farmacológicas que podem provar ser úteis. O paciente e a família precisam ser lembrados da importância de seguir o regime terapêutico prescrito para cefaleia e manter as consultas de acompanhamento. Além disso, o paciente é lembrado da importância de participar de atividades de promoção da saú​de e das triagens de saú​de recomendadas para promover um estilo de vida saudável. O Quadro 61.7 apresenta uma lista de verificação do cuidado domiciliar para o paciente com enxaqueca. QUADRO

61.7

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Pacientes com Cefaleias Tipo Enxaqueca

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Definir as cefaleias enxaquecosas e descrever suas caracterí sticas e manifestações. • Identificar os desencadeantes das cefaleias enxaquecosas e como evitar desencadeantes como: • Alimentos que contenham tiamina, como chocolate, queijo, café, laticí nios. • Hábitos dietéticos que ocasionem longos intervalos entre as refeições. • Menstruação e ovulação (causadas por flutuação hormonal). • Álcool (causa dilatação dos vasos sanguí ​neos). • Fadiga e flutuações nos padrões de sono. • Dizer a importância de estabelecer e usar um diá​rio para cefaleias. • Citar técnicas de controle do estresse e modificações do estilo de vida para reduzir ao mí nimo a frequência de cefaleias. • Citar o tratamento farmacológico: terapia aguda e profilaxia, incluindo o regime medicamentoso e seus efeitos colaterais. • Identificar as medidas de conforto durante os ataque de cefaleia, como repousar em um ambiente silencioso e escuro, aplicar compressas frias à ​á rea dolorida e elevar a cabeça.

• Identificar as instituições para instrução e apoio, como a National Headache Foundation.

Cuidado Continuado A National Headache Foundation (ver Instituições de Apoio) fornece uma lista de clínicas nos EUA e os nomes de médicos que se especializaram em cefaleia e que são membros da American Association for the Study of Headache. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE

1. Seu paciente de 25 anos de idade com um traumatismo craniano tem sinais de PIC aumentada. Descreva as medidas de enfermagem que estão indicadas. Como você determinaria se suas prescrições foram eficazes em aliviar a PIC aumentada? Qual é a base da evidência para diminuir a PIC? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. 2. O paciente é admitido na sua unidade após ter sido submetido a cirurgia transesfenoidal para um tumor hipofisário. Descreva as principais complicações a serem avaliadas, juntamente com os sinais e sintomas de cada uma delas. Descreva o tratamento farmacológico e as medidas de enfermagem que estão indicadas no pósoperatório. Que instruções ao paciente e seus familiares são importantes para eles? Como você modificaria o seu plano de ensino e de alta quando o paciente compreende pouco o português? PBE 3. Você está cuidando de uma paciente de 35 anos admitida ao hospital para avaliação das convulsões que vem apresentando. Que recursos você usaria para identificar as diretrizes atuais para a classificação e tratamento das convulsões? Qual é a base das evidências para as práticas terapêuticas? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a incidência e o impacto associados aos transtornos vascula​res cerebrais.

2.

Identificar os fatores de risco de transtornos vascula​res cerebrais e as medidas relacionadas para a prevenção.

3.

Comparar os vários tipos de transtornos vascula​res cerebrais: suas causas, manifestações clínicas e tratamento clínico.

4.

Aplicar os princípios dos cuidados de enfermagem a um paciente em um estágio agudo de um acidente ​vascular cerebral isquêmico.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente que se recupe​ra de um acidente vascular cerebral isquêmico.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com um acidente ​v ascular cerebral hemorrágico.

7.

Identificar os elementos essenciais para o ensino e preparo da família para os cuidados domiciliares de um paciente que sofreu um acidente ​v ascular cerebral.

GLOSSÁRIO afasia: incapacidade de se expressar ou de compreender a linguagem afasia expressiva: incapacidade de se expressar; frequentemente associada a danos na ​área do lobo frontal esquerdo afasia receptiva: incapacidade de compreender o que algué​m está dizendo; associada frequentemente a uma lesão na ​área do lobo temporal agnosia: não reconhecimento de objetos familiares percebidos pelos sentidos aneurisma: um enfraquecimento ou saliência na parede arterial apraxia: incapacidade de executar atos motores intencionais aprendidos anteriormente de forma involuntária disartria: defeitos da ar​ticulação devidos a causas neurológicas hemianopsia: cegueira de metade do campo ​v isual de um dos olhos ou de ambos hemiplegia/hemiparesia: fraqueza/paralisia de um lado do corpo, ou de parte dele, devido a uma lesão à ​área motora do cérebro infarto: uma zona residual privada do suprimento sanguí​neo região de penumbra: ​área de fluxo sanguí​neo cerebral baixo síndrome de Korsakoff: distúrbio da personalidade caracterizado por psicose, desorientação, delírio, insônia e alucinações

A expressão transtornos vascula​res cerebrais é genérica e se refere a uma anormalidade funcional do sistema nervoso central (SNC) que ocorre quando o suprimento sanguí​neo normal para o cérebro é rompido. O acidente vascular cerebral é o principal distúrbio ​vascular cerebral, nos EUA, e a terceira causa principal de morte após a doen​ça cardía​ca e o câncer. Aproximadamente 780.000 pessoas sofrem um acidente ​vascular cerebral a cada ano nos EUA. Aproximadamente 600.000 destes são novos acidentes vascula​res cerebrais e 180.000 são recorrentes (Rosamond, Flegal, Furie, et al., 2008). Cerca de 5,6 milhões de sobreviventes de acidentes vascula​res cerebrais não institucionalizados estão vivos atualmente; o acidente ​vascular cerebral é a causa principal de incapacidade grave e a longo prazo nos EUA. O impacto financeiro do acidente ​vascular cerebral é profundo, com custos diretos e indiretos estimados de US$ 65,5 bilhões em 2008 (Rosamond, et al., 2008). Os acidentes vascula​res cerebrais podem ser divididos em duas categorias principais: isquêmicos (85%), nos quais ocorrem a oclusão ​vascular e uma hipoperfusão significativa, e os hemorrágicos (15%), nos quais existe o extravasamento de sangue para dentro do cérebro ou do espaço subaracnói​deo (Hinkle & Guanci, 2007). Embora existam algumas similaridades entre os dois amplos tipos de acidentes vascula​res cerebrais, existem diferenças quanto à etiologia, fisiopatologia, tratamento clínico, tratamento cirúrgico e cuidado de enfermagem. A Tabela 62.1 compara os acidentes vascula​res cerebrais isquêmico e hemorrágico. Tabela 62.1 COMPARAÇÃO ENTRE OS PRINCIPAIS TIPOS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Item

Isquêmico

Hemorrágico

Causas

Trombose de grande artéria

Hemorragia intracerebral

Trombose de pequena artéria penetrante

Hemorragia subaracnói​dea

Embolia cardiogênica

Aneurisma cerebral

Criptogênico (sem causa conhecida)

Malformação arteriovenosa

Outras Principais sintomas na apresentação

Dormência ou fraqueza da face, braço, perna, especialmente em um dos lados do corpo

“Cefaleia explosiva” Nível de consciên​c ia diminuí​do

Recuperação funcional

Geralmente platôs aos 6 meses

Mais lenta, geralmente platôs em cerca de 18 meses

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Um acidente vascular cerebral isquêmico ou “ataque cerebral” é uma perda súbita da função resultante da ruptura do suprimento sanguí​neo para uma parte do cérebro. O termo ataque cerebral está sendo usado para sugerir aos profissionais de saú​de e ao público que um acidente ​vascular cerebral é uma questão urgente de saú​de similar ao ataque cardía​co. Com a aprovação da terapia trombolítica para o tratamento do acidente ​vascular cerebral isquêmico agudo em 1996, ocorreu uma revolução nos cuidados dos pacientes após acidente vascular cerebral. O tratamento precoce com trombolíticos para acidente ​vascular cerebral isquêmico resulta em menos sintomas desse distúrbio e em menor perda da função (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke [NINDS], 1995). A terapia trombolítica atualmente aprovada tem uma janela terapêutica de apenas 3 h após o início de um acidente ​vascular cerebral. A urgência é necessária por parte do público e dos profissionais de saú​de para o rápido transporte do paciente a um hospital para avaliação e administração do medicamento. Os acidentes vascula​res cerebrais isquêmicos são subdivididos em cinco tipos diferentes, com base na causa: acidentes vascula​res cerebrais trombóticos em grandes artérias (20%), acidentes vascula​res cerebrais trombóticos em pequenas artérias penetrantes (25%), acidentes vascula​res cerebrais embólicos cardiogênicos (20%), acidentes vascula​res cerebrais criptogênicos (30%) e outros (5%) (ver Tabela 62.1).

Os acidentes vascula​res cerebrais trombóticos em grandes artérias são causados por placas ateroscleróticas nos grandes vasos sanguí​neos do cérebro. A formação de trombos e a oclusão no local da aterosclerose resultam em isquemia e infarto (privação do suprimento sanguí​neo) (Hinkle & Guanci, 2007). Os acidentes vascula​res cerebrais trombóticos em pequenas artérias penetrantes afetam um ou mais vasos e são o tipo mais importante de acidente ​vascular isquêmico. Os acidentes vascula​res cerebrais trombóticos em pequenas artérias também são denominados acidentes vascula​res cerebrais lacunares, em razão da cavidade criada depois da morte do tecido cerebral infartado (American Association of Neuroscience Nurses [AANN], 2008). Os acidentes vascula​res cerebrais embólicos cardiogênicos associam-se a arritmias cardía​cas, geralmente à fibrilação atrial. Os acidentes vascula​res cerebrais embólicos também podem estar associados a valvopatia cardía​ca e trombos no ven​trículo esquerdo. As embolias originam-se do coração e circulam até a vasculatura cerebral, mais comumente a artéria cerebral média esquerda, resultando em um acidente vascular cerebral. Os acidentes vascula​res cerebrais embólicos podem ser prevenidos com o uso de terapia anticoa​gulante em pacientes com fibrilação atrial. As duas últimas classificações de acidentes vascula​res cerebrais isquêmicos são os acidentes vascula​res cerebrais criptogênicos, que não têm causa conhecida, e os acidentes vascula​res cerebrais por outras causas, como o uso de drogas ilícitas, coagulopatias, enxaqueca e dissecção espontânea das artérias carótidas ou vertebrais.

Fisiopatologia Em um ataque cerebral isquêmico, existe a ruptura do fluxo sanguí​neo cerebral devido à obstrução de um vaso sanguí​neo. Essa ruptura no fluxo sanguí​neo inicia uma série complexa de eventos metabólicos celulares, denominados cascata isquêmica (Figura 62.1).

Figura 62.1 Processos que contribuem para a lesão isquêmica das células cerebrais. Cortesia da National Stroke Association, Englewood, Colorado, EUA.

A cascata isquêmica começa quando o fluxo sanguí​neo cerebral diminui para menos de 25 mℓ por 100 g de sangue por minuto. Nesse ponto, os neurônios não são mais capazes de manter a respiração aeróbica. As mitocôndrias devem então passar para a respiração anaeróbica, que produz grandes quantidades de ácido láctico, causando uma alteração no pH. Essa passagem para a respiração anaeróbica menos eficiente também torna o neurônio incapaz de produzir quantidades suficientes de trifosfato de adenosina (ATP) para manter os processos de despolarização. As bombas da membrana que mantêm os equilíbrios eletrolíticos começam a entrar em insuficiên​cia e as células param de funcionar. No início da cascata, existe uma ​área de baixo fluxo sanguí​neo cerebral, denominada região de penumbra em torno da ​área do infarto. Essa região é um tecido cerebral isquêmico que pode ser recupe​rado no caso de uma intervenção oportuna. A cascata isquêmica amea​ça as células na penumbra, porque a despolarização da membrana da parede celular leva a um aumento no cálcio intracelular e à liberação do glutamato. Quando con​ti​nuado, o influxo de cálcio e a liberação de glutamato ativam diversas vias nocivas que acarretam a destruição da membrana celular, a liberação de mais cálcio e glutamato, vasoconstrição e a geração de radicais livres. Esses processos aumentam a ​área do infarto até a penumbra, ampliando o acidente ​vascular cerebral. Uma pessoa que sofre um acidente ​vascular cerebral tipicamente perde 1,9 milhão de neurônios a cada minuto, no acidente ​vascular cerebral não tratado, e o cérebro isquêmico envelhece 3,6 anos a cada hora sem tratamento (Saver, 2006). Cada etapa da cascata isquêmica representa uma oportunidade de intervenção para limitar a extensão do dano cerebral secundário causado por um acidente ​vascular cerebral. A ​área de penumbra pode ser revitalizada pela administração do ativador de plasminogênio te​ci​dual (t-PA). Os medicamentos que protegem o cérebro contra lesão secundária são denominados neuroprotetores. Diversos estudos clínicos em andamento concentram-se nos medicamentos neuroprotetores e nas estratégias para melhorar a recupe​ração e a sobrevivência a acidentes vascula​res cerebrais (Lapchak & Araujo, 2007).

Manifestações Clínicas Um acidente ​vascular cerebral isquêmico pode causar uma ampla variedade de déficits neurológicos, dependendo da localização da lesão (que vasos são obstruí​dos), tamanho da ​área de perfusão inadequada e quantidade de fluxo sanguí​neo colateral (secundário ou acessório) (ver Capítulo 60 para discussão da anatomia e do suprimento sanguí​neo cerebral). O paciente pode apresentar-se com um dos seguintes sinais ou sintomas: • Dormência ou fraqueza da face, braço, perna, especialmente em um lado do corpo. • Confusão mental ou alteração no estado mental. • Dificuldade de falar ou de compreender a fala. • Distúrbios visuais. • Dificuldade de caminhar, tonturas ou perda do equilíbrio ou da coordenação. • Cefaleia intensa súbita. As funções motoras, sensoriais, cognitivas, dos nervos cranianos e outras funções podem estar comprometidas. A Tabela 62.2 revê os déficits neurológicos frequentemente encontrados em pacientes com acidentes vascula​res cerebrais. A Tabela 62.3 compara os sintomas e comportamentos observados nos acidentes vascula​res cerebrais do hemisférico direito com aqueles observados nos acidentes vascula​res cerebrais do hemisfério esquerdo. Tabela 62.2 DÉFICITS NEUROLÓGICOS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: MANIFESTAÇÃO E IMPLICAÇÕES DE ENFERMAGEM

Déficit Neurológico

Manifestação

Implicações de Enfermagem/Aplicações à Instrução do Paciente

Déficits do Campo Visual Hemianopsia (perda da • Desatenção das pessoas e objetos do lado da Colocar objetos dentro do campo intacto da visão. metade do campo ​visual) perda ​visual Abordar o paciente pelo lado do campo intacto da visão. homônimo • Negligência de um dos lados do corpo Instruir/lembrar o paciente para virar a cabeça na direção da perda visual • Dificuldade de avaliar distâncias buscando compensá-la. Estimular o uso de óculos quando disponível. Quando ensinar ao paciente, fazê-lo dentro do campo ​visual intacto do paciente. Perda da visão periférica

• Dificuldade para enxergar à noite Colocar objetos no centro do campo ​visual intacto do paciente. • Desatenção de objetos ou bordas de objetos Estimular o uso de uma bengala ou de outros objetos para identificar objetos na periferia do campo ​visual. A capacidade de dirigir precisará ser avaliada.

Diplopia

• Visão dupla

Explicar ao paciente a localização de um objeto quando colocado próximo. Consistentemente, colocar nos mesmos lugares os itens de cuidado do paciente.

Hemiparesia

• Fraqueza da face, braço e perna no mesmo lado (devido à lesão no hemisfério oposto)

Colocar objetos ao alcance do paciente no lado não afetado. Instruir o paciente a exercitar e a aumentar a força do lado não afetado.

Hemiplegia

• Paralisia da face, braço e perna do mesmo lado (devido à lesão no hemisfério oposto)

Estimular o paciente a rea​li​zar exercícios de amplitude de movimento no lado afetado. Proporcionar imobilização, quando necessário, para o lado afetado. Manter o alinhamento corporal na posição funcional. Exercitar o membro não afetado para aumentar a mobilidade, força e o uso.

Ataxia

• Marcha cambaleante e instável • Incapaz de manter os pés juntos; precisa de uma base ampla para permanecer em pé

Apoiar o paciente durante a fase de deambulação inicial. Proporcionar dispositivo de suporte para deambulação (andador, bengala). Instruir o paciente a não caminhar sem assistência ou dispositivo de apoio.

Disartria

• Dificuldade em formar palavras

Oferecer ao paciente métodos alternativos de comunicação. Permitir ao paciente um tempo suficiente para responder às comunicações verbais. Dar apoio ao paciente e à família para aliviar a frustração relacionada com a dificuldade de comunicação.

Disfagia

• Dificuldade de deglutição

Testar os reflexos faríngeos do paciente antes de oferecer alimento ou líquidos. Ajudar o paciente com as refeições. Colocar alimento no lado não afetado da boca. Permitir bastante tempo para comer.

• Dormência e formigamento do membro • Dificuldade com a propriocepção

Instruir o paciente de que a sensação pode estar alterada. Proporcionar amplitude de movimento para as ​áreas afetadas e aplicar dispositivos corretivos quando necessário.

Déficits Motores

Déficits Sensoriais Parestesias (ocorrem no lado oposto da lesão) Déficits Verbais Afasia expressiva

• Incapaz de formar palavras compreensíveis; Encorajar o paciente a repetir os sons do alfabeto. pode ser capaz de falar dando respostas Explorar a capacidade do paciente para escrever como um meio alternativo de monossilábicas comunicação.

Afasia receptiva

• Incapaz de compreender a palavra falada; pode falar, porém pode não fazer sentido

Afasia global (mista)

• Combinação de ambas as afasias – receptiva Falar claramente e por meio de sentenças simples; usar gestos ou figuras e expressiva quando for capaz. Estabelecer meios alternativos de comunicação.

Falar lenta e claramente para ajudar o paciente a formar os sons. Explorar a capacidade do paciente de ler como um meio alternativo de comunicação.

Déficits Cognitivos • Perda de memória de curto e longo prazos • Limite de atenção diminuí​do • Capacidade comprometida de se concentrar • Raciocínio abstrato deficiente • Julgamento alterado

Reorientar o paciente quanto ao tempo, ao espaço e à situação frequentemente. Usar pistas verbais e auditivas para orientar o paciente. Fornecer objetos familiares (fotografias da família, objetos favoritos). Usar linguagem não complicada. Compatibilizar tarefas visuais com uma pista verbal; segurar uma escova de dentes, simular a escovação dos dentes dizendo: “Eu gostaria que você escovasse os dentes agora”. Diminuir os ruí​dos e visões que causam distrações enquanto estiver ensinando o paciente. Repetir e reforçar frequentemente as instruções.

• Perda do autocontrole • Labilidade emocional

Dar apoio ao paciente durante crises incontroláveis.

Déficits Emocionais

• Tolerância diminuí​da a situações estressantes • Depressão • Isolamento • Medo, hostilidade e raiva • Sensações de isolamento

Discutir com o paciente e a família argumentando que as explosões são devidas ao processo patológico. Estimular o paciente a participar de atividades em grupo. Fornecer estimulação para o paciente. Controlar situações estressantes se possível. Fornecer um ambiente seguro. Estimular o paciente a expressar seus sentimentos e frustrações relacionados com o processo patológico.

Tabela 62.3 COMPARAÇÃO ENTRE ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS DOS HEMISFÉRIOS ESQUERDO E DIREITO Acidente Vascular Cerebral do Hemisfério Esquerdo

Acidente Vascular Cerebral do Hemisfério Direito

Paralisia ou fraqueza no lado direito do corpo

Paralisia ou fraqueza no lado esquerdo do corpo

Déficit do campo ​visual direito

Déficit do campo ​visual esquerdo

Afasia (expressiva, receptiva ou global) Capacidade intelectual alterada Comportamento lento e cauteloso

Déficits perceptivos-espaciais Distração aumentada Comportamento impulsivo e julgamento prejudicado Falta de percepção dos déficits

Adaptado de Hickey, J. V. (2009). The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (6th ed., p. 600). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Perda Motora Um acidente ​vascular cerebral é uma lesão do neurônio motor superior e ocasiona a perda do controle voluntário dos movimentos motores. Como os neurônios motores superiores decussam (cruzam), um distúrbio do controle motor voluntário em um lado do corpo pode refletir dano dos neurônios motores superiores do lado oposto do cérebro. A disfunção motora mais comum é a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) causada por uma lesão do lado oposto do cérebro. A hemiparesia, ou fraqueza de um lado do corpo, é outro sinal. O conceito de lesão de neurônios motores superiores e inferiores é descrito em maiores detalhes na Tabela 60.4, no Capítulo 60. No estágio inicial do acidente ​vascular cerebral, as manifestações clínicas iniciais podem ser paralisia flácida e perda ou diminuição dos reflexos tendíneos profundos. Quando esses reflexos profundos reaparecem (geralmente por volta de 48 h), o tônus aumentado é observado juntamente com espasticidade (aumento anormal do tônus muscular) dos membros do lado afetado. Perda da Comunicação Outras funções cerebrais afetadas pelo acidente ​vascular cerebral são a linguagem e a comunicação. De fato, o acidente ​vascular cerebral é a causa mais importante de afasia. As disfunções da linguagem e da comunicação são as seguintes: • Disartria (dificuldade de falar), causada pela paralisia dos ​músculos responsáveis pela produção da fala. • Disfasia (comprometimento da fala) ou afasia (perda da fala), que pode ser uma afasia expressiva, afasia receptiva ou afasia global (mista). • Apraxia (incapacidade de rea​li​zar uma ação previamente aprendida) como pode ser observado quando um paciente faz substituições verbais para sílabas ou palavras desejadas. Distúrbios Perceptivos A percepção é a capacidade de interpretar a sensação. O acidente ​vascular cerebral pode resultar em disfunções perceptivas visuais, distúrbios nas relações visuoespaciais e perda sensorial. As disfunções perceptivas visuais são causadas por distúrbios das vias sensoriais primárias entre o olho e o córtex ​visual. A hemianopsia (perda da metade do campo visual) homônima pode ocorrer devido a acidente ​vascular cerebral, e pode ser temporária ou permanente. O lado afetado da visão corresponde ao lado paralisado do corpo.

Os distúrbios das relações visuoespaciais (percepção da relação de dois ou mais objetos em ​áreas espaciais) são frequentemente observados em pacientes com dano no hemisfério direito. Perda Sensorial As perdas sensoriais em decorrência de acidentes vascula​res cerebrais podem tomar a forma de comprometimento leve do toque, ou podem ser mais graves, com perda da propriocepção (capacidade de perceber a posição e o movimento de partes do corpo), bem como dificuldade de interpretar estímulos visuais, táteis e auditivos. As agnosias são déficits na capacidade de reconhecer objetos anteriormente familiares percebidos por um ou mais dos sentidos. Comprometimento Cognitivo e Efeitos Psicológicos Quando ocorre dano no lobo frontal, a capacidade de aprendizagem, a memória ou outras funções intelectuais corticais superiores podem ser comprometidas. Essa disfunção pode ser refletida em um limite de atenção reduzido, dificuldades na compreensão, esquecimento e uma falta de motivação. Essas alterações podem fazer com que o paciente se torne facilmente frustrado durante a reabilitação. A depressão é comum e pode ser exagerada pela resposta natural do paciente a esse evento catastrófico. A labilidade emocional, hostilidade, frustração, ressentimento, falta de cooperação e outros problemas psicológicos podem ocorrer.

Histórico e Achados Diagnósticos Qualquer paciente com déficits neurológicos requer uma história cuidadosa e um exame físico e neurológico completo. A avaliação inicial concentra-se na permeabilidade da via respiratória, que pode estar comprometida pela perda do reflexo do vômito ou da tosse e padrão respiratório alterado; no estado cardiovascular (incluindo pressão arterial, ritmo e fre​quência cardía​cos, sopro carotídeo); e nos déficits neurológicos macroscopicamente evidentes. Os pacientes podem se apresentar na instituição de cuidados de fase aguda com sintomas neurológicos temporários. Um ataque isquêmico transitório (AIT) é um déficit neurológico que, tipicamente, dura menos de 1 h. Um AIT é manifestado pela perda súbita da função motora, sensorial ou ​visual. Os sintomas resultam de isquemia temporária (comprometimento do fluxo sanguí​neo) para uma região específica do cérebro, porém, quando as imagens cerebrais são rea​li​zadas, não há evidência de isquemia. Um AIT pode servir como um alerta de acidente ​vascular cerebral iminente. A falta de avaliação e tratamento de um paciente que sofreu um AIT prévio pode resultar em um acidente ​vascular cerebral e déficits irreversíveis (Lewandowski, Rao & Silver, 2008). O exame diagnóstico inicial para um acidente ​vascular cerebral geralmente é uma tomografia computadorizada sem contraste rea​li​zada emergencialmente para determinar se o evento é isquêmico ou hemorrágico (a categoria do acidente ​vascular cerebral determina o tratamento). A investigação diagnóstica adicional para o acidente ​vascular cerebral isquêmico envolve a tentativa de identificar a fonte dos trombos ou êmbolos. Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e uma ultrassonografia de carótidas são os exames padrões. Outros estudos podem incluir a angiografia por TC ou a ressonância magnética e a angiografia por ressonância magnética (angiorressonância magnética) (RM e ARM) do cérebro, do pescoço e de seus vasos; estudo de fluxo com Doppler transcraniano; ecocardiografia transtorácica ou transesofágica; TC intensificada com xenônio e uma TC com emissão de fóton único (SPECT) (Adams, Zoppo, Alberts, et al., 2007).

Prevenção A prevenção primária do acidente ​vascular cerebral isquêmico con​ti​nua sendo a melhor abordagem. Levar um estilo de vida saudável, que inclui não fumar, manter um peso saudável, seguir uma dieta

saudável (incluindo consumo modesto de bebidas alcoó​licas) e exercícios diá​rios podem reduzir o risco de sofrer um acidente vascular cerebral em cerca de 50% (Chiuve, Rexrode, Spiegelman, et al., 2008). O risco de cardiopatia coronária e de acidente ​vascular cerebral diminuiu em mulheres que seguem a dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). A dieta DASH é rica em frutas e vegetais, moderada em laticínios de baixo teor de gordura e pobre em proteí​nas animais (tem uma quantidade substancial de proteí​nas vegetais oriundas de legumes e nozes) (Fung, Chiuve, McCullough, et al., 2008). As avaliações do risco de acidente ​vascular cerebral são uma oportunidade ​ideal para reduzir o risco desse transtorno, identificando-se pessoas, ou grupos de pessoas, sujeitas a alto risco de acidente ​vascular cerebral e orientando os pacientes e a comunidade sobre o reconhecimento e prevenção do acidente ​vascular cerebral. Achados de pesquisas sugerem que o ácido acetilsalicílico em baixa dose pode reduzir o risco de acidente ​vascular cerebral em mulheres com fatores de risco (Ridker, Cook, Lee, et al., 2005). A idade avançada, sexo e raça são fatores de risco não modificáveis bem conhecidos para acidente ​vascular cerebral. Os grupos de alto risco incluem pessoas com mais de 55 anos de idade; a incidência de acidente ​vascular cerebral mais que dobra em cada década sucessiva. Os homens têm uma taxa mais elevada de acidente ​vascular cerebral do que as mulheres. Outro grupo de alto risco é o de afrodescendentes; a incidência do primeiro acidente ​vascular cerebral é quase 2 vezes maior que em americanos brancos (Rosamond, et al., 2008). Os fatores de risco modificáveis para acidente ​vascular cerebral isquêmico incluem hipertensão, fibrilação atrial, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e diabetes (Quadro 62.1). Para pessoas que estão em alto risco, intervenções que alteram os fatores modificáveis, como o tratamento da hipertensão e da hiperglicemia e a interrupção do hábito de fumar, reduzem o risco de acidente ​vascular cerebral. Outras condições tratáveis que aumentam o risco de acidente ​vascular cerebral são a estenose assintomática da carótida e a valvopatia (p. ex., endocardite, próteses valvares cardía​cas); a doen​ça periodontal também está vinculada ao risco de acidente ​vascular cerebral. A associação entre a doen​ça periodontal e acidente ​vascular cerebral pode resultar na resposta inflamatória do hospedeiro e da infecção bacteriana crônica, porém o mecanismo exato ainda não foi completamente compreendido. A doen​ça periodontal é uma condição tratável é passível de prevenção. QUADRO

Fatores de Risco Modificáveis para Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

62.1

• • • • • • • •

Hipertensão (controlar a hipertensão, o principal fator de risco, é a chave para prevenir acidente ​v ascular cerebral) Fibrilação atrial Hiperlipidemia Diabetes melito (associada à aterogênese acelerada) Tabagismo Estenose carotídea assintomática Obesidade Consumo excessivo de bebidas alcoó​licas

Vários métodos de prevenção de acidentes vascula​res cerebrais recorrentes foram identificados para pacientes com AIT ou acidente ​vascular cerebral isquêmico. Os pacientes com estenose carotídea moderada a grave são tratados com endarterectomia carotídea (Sacco, Adams, Albers, et al., 2006). Em pacientes com fibrilação atrial, que aumenta o risco de embolia, a administração de varfarina

(Coumadin), um anticoa​gulante que inibe a formação de coá​gulos, pode prevenir tanto acidentes vascula​res cerebrais trombóticos quanto embólicos.

Tratamento Clínico Os pacientes que sofrem um AIT ou acidente ​vascular cerebral devem seguir tratamento clínico para prevenção secundária. Aqueles com fibrilação atrial (ou acidentes vascula​res cerebrais cardioembólicos) são tratados com varfarina (Coumadin) com doses ajustadas, a não ser quando contraindicada. A razão normalizada internacional (INR)-alvo é de 2 a 3. Quando a varfarina está contraindicada, o ácido acetilsalicílico é a melhor opção, embora outros medicamentos possam ser usados se ambos estiverem contraindicados (Karch, 2008). Os medicamentos inibidores de plaquetas, incluindo o ácido acetilsalicílico, o dipiridamol de liberação ampla (Persantine) mais ácido acetilsalicílico, clopidogrel (Plavix), e ticlopidina (Ticlid) diminuem a incidência de infarto cerebral em pacientes que sofreram AIT e acidente ​vascular cerebral em consequência de causas embólicas ou trombóticas suspeitas. O medicamento específico que é usado baseia-se na história de saú​de do paciente. Uma pesquisa verificou que os medicamentos classificados como inibidores da 3-hidroxi-2metilglutarilcoenzima A redutase (também conhecidos como estatinas) reduzem eventos coronários e os acidentes vascula​res cerebrais. Os benefícios foram independentes dos níveis de colesterol, e esses medicamentos agora são amplamente usados para a prevenção de acidentes vascula​res cerebrais. A U.S. Food and Drug Administration (FDA) recentemente atualizou as indicações para um medicamento à base de histatina, como a sinvastatina (Zocor), para incluir a prevenção secundária de acidente ​vascular cerebral (Nassief & Marsh, 2008). Após um perío​do de acidente vascular cerebral agudo, os medicamentos anti-hipertensivos também são usados quando indicados para a prevenção secundária do acidente ​vascular cerebral. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os diuréticos tiazídicos também podem ser benéficos na prevenção do acidente ​vascular cerebral (Luders, 2007). Pesquisa em andamento está se concentrando nos diversos aspectos do tratamento clínico do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A FDA aprovou um dispositivo de recupe​ração do coá​gulo (cujo formato assemelha-se a um minúsculo saca-rolha) que abre a artéria bloqueada e restaura o fluxo sanguí​neo para o cérebro (Felton, Ogden, Pena, et al., 2005). Outros dispositivos de recupe​ração do coá​gulo estão sendo pesquisados, incluindo cateteres usando vácuo e técnicas de ultrassom para ajudar na remoção dos coá​gulos do cérebro. Terapia Trombolítica Os agentes trombolíticos são usados para tratar acidente ​vascular cerebral isquêmico pela dissolução do coá​gulo sanguí​neo que está bloqueando o fluxo sanguí​neo para o cérebro. O t-PA recombinante é uma forma obtida por engenharia genética do t-PA, uma substância trombolítica produzida naturalmente pelo organismo. Ele funciona ligando-se à fibrina e convertendo plasminogênio em plasmina, o que estimula a fibrinólise da lesão aterosclerótica. O rápido diagnóstico de acidente ​vascular cerebral e o início da terapia trombolítica (dentro de 3 h) em pacientes com acidente ​vascular cerebral isquêmico promovem uma diminuição no tamanho do acidente ​vascular cerebral e uma melhora global no resultado funcional após 3 meses (Adams, et al., 2007; NINDS, 1995). Estudos clínicos em andamento con​ti​nuam a investigar outros agentes trombolíticos (Lapchak & Araujo, 2007). Para obter todo o potencial da terapia trombolítica, é necessária a educação comunitária direcionada ao reconhecimento dos sintomas do acidente ​vascular cerebral e a obtenção de cuidados de emergência apropriados para assegurar o rápido transporte a um hospital e o início da terapia dentro do perío​do de

3 h. Retardos tornam o paciente inelegível para a terapia trombolítica, porque a revascularização do tecido necrótico (que se desenvolve depois de 3 h) aumenta o risco de edema cerebral e de hemorragia. Estímulo ao Pronto Diagnóstico Após ter sido notificado pela equipe de serviço médico de emergência, o serviço de emergência entra em contato com a equipe apropriada (neurologista, neurorradiologista, departamento de radiologia, equipe de enfermagem, técnicos de ECG e laboratório) e os informa da chegada iminente do paciente ao hospital. Muitas instituições contam com equipes de acidente ​vascular cerebral agudo que respondem rapidamente, garantindo que o tratamento ocorra dentro do perío​do estimado (AANN, 2008). O tratamento inicial requer o diagnóstico definitivo de um acidente ​vascular cerebral isquêmico por meio de imagens cerebrais e uma história cuidadosa para determinar se o paciente atende aos critérios da terapia com t-PA (Quadro 62.2). Algumas das contraindicações absolutas da terapia trombolítica incluem o início dos sintomas com mais de 3 h antes da admissão, um paciente em uso de anticoa​gulantes (com uma INR acima de 1,7) ou paciente que recentemente apresentou algum tipo de patologia intracraniana (p. ex., acidente ​vascular cerebral prévio, lesão cranioencefálica, traumatismo). Assim que ficar determinado que o paciente é candidato para terapia com t-PA, nenhum anticoa​gulante é administrado nas próximas 24 h.

Quadro 62.2 • Critérios de Elegibilidade para a Administração de t-PA • • • • • • • • • • • • • •

Idade igual ou superior a 18 anos Diagnóstico clínico de acidente ​v ascular cerebral isquêmico Momento de início do acidente ​v ascular cerebral é conhecido há menos de 3 h Pressão arterial sistólica  185 mmHg; diastólica  110 mmHg Não se trata de acidente ​v ascular cerebral de menor gravidade ou de resolução rápida Ausência de convulsão no início do acidente ​v ascular cerebral Não faz uso de varfarina (Coumadin) Tempo de protrombina  15 s ou INR  1,7 Não fez uso de heparina durante as últimas 48 h com um tempo de tromboplastina parcial elevado Contagem de plaquetas  100.000/mm 3 Ausência de hemorragia intracraniana, neo​pla​s ia, malformação arteriovenosa ou aneurisma Não realizou procedimentos cirúrgicos importantes nos últimos 14 dias Não apresentou acidente ​v ascular cerebral, traumatismo craniano grave nem cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses Ausência de sangramento gastrintestinal ou urinário há menos de 21 dias

Antes de receber o t-PA, o paciente é avaliado usando a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), uma ferramenta de avaliação padronizada que ajuda a avaliar a gravidade do acidente ​vascular cerebral (Tabela 62.4). Os escores totais da NIHSS variam de 0 (normal) até 42 (acidente ​vascular cerebral grave) (Kasner, 2006). A certificação na administração da escala é recomendada e está disponível para enfermeiras e outros profissionais de saú​de. Tabela 62.4 RESUMO DA ESCALA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DOS NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH stroke scale (NIHSS) Categoria

Descrição

Escore

1a. Nível de consciên​c ia

Lúcido Passível de ser ativado por estímulo mínimo Embotado, estimulação forte necessária para responder Não responsivo ou respostas reflexas apenas

0 1 2 3

1b. Perguntas sobre o nível de consciên​c ia (mês, idade)

Responde a ambos corretamente Responde apenas a um corretamente

0 1

Ambos incorretos

2

1c. Comandos do nível de consciên​c ia (abrir, fechar os olhos; fechar o punho, abrir a mão)

Obedece a ambos corretamente Obedece apenas a um corretamente Ambos incorretos

0 1 2

2. Melhor olhar (olhos abertos – paciente acompanha o dedo ou a face do examinador)

Normal Paralisia parcial do olhar Desvio forçado

0 1 2

3. Visual (introduzir estímulo ​visual/amea​ça aos quadrantes dos campos visuais do paciente)

Não há perda ​visual Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral

0 1 2 3

4. Paralisia facial (mostrar os dentes, elevar as sobrancelhas e fechar os olhos Normal com força) Pequena Parcial Completa

0 1 2 3

5a. Motor; braço – esquerdo (elevar o membro a 90° e marcar desvio/movimento)

Ausência de desvio Desvia, porém mantém o braço no ar Incapaz de manter o braço no ar Nenhum esforço contra a gravidade Nenhum movimento Amputação, fusão ar​ticular (explicar)

0 1 2 3 4 N/A

5b. Motor; braço – direito (elevar o membro a 90° e marcar desvio/movimento)

Ausência de desvio Desvia, porém mantém o braço no ar Incapaz de manter o braço no ar Nenhum esforço contra a gravidade Nenhum movimento Amputação, fusão ar​ticular (explicar)

0 1 2 3 4 N/A

6a. Motor; perna – esquerda (elevar o membro a 30° e marcar desvio/movimento

Ausência de desvio Desvia, porém mantém a perna no ar Incapaz de manter a perna no ar Nenhum esforço contra a gravidade Nenhum movimento Amputação, fusão ar​ticular (explicar)

0 1 2 3 4 N/A

6b. Motor; perna – direita (elevar o membro a 30° e marcar desvio/movimento

Ausência de desvio Desvia, porém mantém a perna no ar Incapaz de manter a perna no ar Nenhum esforço contra a gravidade Nenhum movimento Amputação, fusão ar​ticular (explicar)

0 1 2 3 4 N/A

7. Ataxia de membros (teste dedo-nariz e calcanhar-canela)

Ausente Presente em um membro Presente em dois membros

0 1 2

8. Sensorial (picar com agulha a face, braço, tronco e perna – comparar um lado com o outro)

Normal Perda leve a moderada Perda grave a total

0 1 2

9. Melhor linguagem (citar itens, descrever uma figura e ler frases)

Sem afasia Afasia leve a moderada Afasia grave Mudo

0 1 2 3

10. Disartria (avaliar a clareza da fala fazendo o paciente repetir as palavras)

Normal Disartria leve a moderada Disartria grave, principalmente ininteligível ou pior Intubado ou outra barreira física

0 1 2 N/A

11. Extinção e desatenção (usar informação de exames prévios para pontuar) Sem anormalidades Extinção ​visual, tátil, auditiva ou de outro tipo para estimulação bilateral simultânea Hemiatenção profunda ou extinção de mais de uma modalidade

0 1 2

Escore total Adaptado da versão disponível nos National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892, www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scaler.pdf. É recomendado que seja usada a escala completa com todas as instruções.

Dosagem e Administração O paciente é pesado para determinar a dose de t-PA. A dosagem de t-PA é de 0,9 mg/kg, com uma dose máxima de 90 mg. Dez por cento da dose calculada é administrada sobre a forma de bolo

intravenoso (IV) durante 1 min. A dose remanescente (90%) é administrada por via IV durante 1 h através de uma bomba de infusão. O paciente é admitido na unidade de terapia intensiva ou na unidade de acidente vascular cerebral agudo, onde monitoramento cardía​co con​tí​nuo e avaliações neurológicas frequentes são rea​li​zados. Os sinais vitais são obtidos frequentemente, com especial atenção à pressão arterial (com a meta de reduzir o risco de hemorragia intracraniana). Exemplo de um protocolo padrão seria obter os sinais vitais a cada 15 min pelas primeiras 2 h, a cada 30 min pelas 6 h seguintes, e, daí por diante, a cada hora até 24 h após o tratamento. A pressão arterial deve ser mantida com a pressão sistólica abaixo de 180 mmHg e a pressão diastólica abaixo de 105 mmHg (Adams, et al., 2007). O controle das vias respiratórias é instituí​do com base na condição clínica do paciente e dos valores da gasometria arterial. Efeitos Colaterais O sangramento é o efeito colateral mais comum da administração de t-PA, e o paciente é rigorosamente monitorado para qualquer sangramento (locais de inserção IV, locais da sonda urinária, cânula endotraqueal, sonda nasogástrica, urina, fezes, vômitos, outras secreções). Um adiamento de 24 h na colocação de sondas nasogástricas, sondas urinárias e cateteres de pressão intra-arterial é recomendado. O sangramento intracraniano é uma complicação importante que ocorre em aproximadamente 6,4% dos pacientes no estudo inicial do t-PA (NINDS, 1995). Diversos fatores estão associados à ocorrência de sangramento intracraniano sintomático: idade superior a 70 anos, escore basal da NIHSS superior a 20, concentração sérica de glicose 300 mg/dℓ ou superior e edema ou efeito de massa observado na TC inicial do paciente. Terapia para Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico que Não Estão Recebendo t-PA Nem todos os pacientes são candidatos para terapia com t-PA. Outros tratamentos podem incluir a administração de anticoa​gulantes (heparina IV ou heparina de baixo peso molecular). Por causa dos riscos associados à anticoa​gulação, o seu uso geral não é mais recomendado para pacientes com acidente ​vascular cerebral isquêmico agudo, seja tratado ou não com t-PA (Adams, et al., 2007). A manutenção cuidadosa da hemodinâmica cerebral para manter a perfusão cerebral é extremamente importante após um acidente ​vascular cerebral. A pressão intracraniana (PIC) aumentada em consequência de edema cerebral e complicações associadas podem ocorrer após um grande acidente ​vascular cerebral isquêmico. As prescrições durante esse perío​do incluem medidas para reduzir a PIC, com a administração de um diurético osmótico (p. ex., manitol), mantendo a pressão parcial do dió​xido de carbono (PaCO ) dentro dos limites de 30 a 35 mmHg e posicionando para evitar a hipoxia. Outras medidas terapêuticas incluem as seguintes: • Elevação da cabeceira do leito para promover a drenagem venosa e reduzir a PIC aumentada. • Possível hemicraniectomia para PIC aumentada em consequência de edema cerebral em um acidente ​vascular cerebral muito grande. • Intubação com uma cânula endotraqueal para estabelecer uma via respiratória permeá​vel, quando necessário. • Monitoramento hemodinâmico contínuo (as metas para pressão arterial permanecem controvertidas para um paciente que não está recebendo terapia trombolítica; o tratamento anti-hipertensivo pode ser suspenso a menos que a pressão arterial sistólica exceda 220 mmHg ou a pressão arterial diastólica exceda 120 mmHg). • Avaliação neurológica para determinar se o acidente ​vascular cerebral está evoluindo e se outras complicações agudas estão se desenvolvendo; essas complicações podem incluir convulsões, 2

sangramento em consequência dos anticoa​gulantes ou bradicardia induzida por medicamentos, que pode resultar em hipotensão e diminuições subsequentes no débito cardía​co e na pressão de perfusão cerebral. As orientações clínicas para acidentes vascula​res cerebrais agudos são apresentadas no Apêndice B. Tratamento das Complicações Potenciais O fluxo sanguí​neo cerebral adequado é essencial para oxigenação cerebral. Quando o fluxo sanguí​neo cerebral é inadequado, a quantidade de oxigênio suprida para o cérebro diminuirá e resultará em isquemia te​ci​dual. A oxigenação adequada começa com os cuidados pulmonares, manutenção de uma via respiratória e administração de oxigênio suplementar quando necessário. A importância da troca gasosa adequada nesses pacientes não pode ser superestimada, uma vez que muitos estão em risco de pneumonia aspirativa. Outras complicações potenciais após o acidente ​vascular cerebral incluem as infecções do trato urinário, arritmias cardía​cas e complicações da imobilidade. Prevenção Cirúrgica do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico O principal procedimento cirúrgico para pacientes selecionados com AIT e acidente vascular cerebral leve é a endarterectomia carotídea, que atualmente é o procedimento ​vascular não cardía​co mais frequentemente rea​li​zado. A endarterectomia carotídea é a remoção de uma placa aterosclerótica ou trombo da artéria carótida para prevenir acidente ​vascular cerebral em pacientes com doen​ça oclusiva das artérias cerebrais extracranianas (Figura 62.2). Essa cirurgia está indicada para pacientes com sintomas de AIT ou acidente ​vascular cerebral leve que mostram ser causados por estenose grave (70 a 99%) ou moderada (50 a 69%) da artéria carótida com outros fatores de riscos significativos (Chaturvedi, Bruno, Feasby, et al., 2005).

Placa Figura 62.2 A placa, uma fonte potencial de embolia no ataque isquêmico transitório e no acidente ​vascular cerebral, é cirurgicamente removida da artéria carótida.

A colocação de stent carotídeo, com ou sem angioplastia, é um procedimento menos invasivo que é utilizado, às vezes, para a estenose grave. Ele é usado para pacientes selecionados que estão em risco para cirurgia, e sua eficácia con​ti​nua a ser investigada. Em um estudo recente, 334 pacientes com estenose grave da artéria carótida e de alto risco para a cirurgia submeteram-se a colocação de stent com o uso de um dispositivo de proteção contra embolia ou endarterectomia carotídea. Esse estudo demonstrou que esse procedimento não é inferior à endarterectomia carotídea, uma vez que resultou em evoluções similares a longo prazo (Gurm, Yadav, Fayad, et al., 2008). Cuidado de Enfermagem As complicações principais da endarterectomia carotídea são o acidente ​vascular cerebral, lesões dos nervos cranianos, infecção e hematoma na incisão e ruptura da artéria carótida. É importante manter os níveis adequados de pressão arterial no perío​do pós-operatório imediato. A hipotensão é evitada para prevenir isquemia e trombose cerebral. A hipertensão não controlada pode precipitar hemorragia e edema cerebrais, hemorragia na incisão cirúrgica ou ruptura da reconstrução arterial. Os medicamentos são empregados para reduzir a pressão arterial aos níveis anteriores. O monitoramento cardía​co rigoroso é necessário, porque esses pacientes apresentam uma incidência elevada de doen​ça da artéria coronária. Após a endarterectomia carotídea, usa-se um fluxograma neurológico para monitorar e documentar os parâmetros de avaliação para todos os sistemas orgânicos, com especial atenção ao estado neurológico. O cirurgião é notificado imediatamente quando um déficit neurológico se desenvolver. A formação de um trombo no local da endarterectomia é suspeito quando existe um aumento súbito nos déficits neurológicos, como fraqueza em um dos lados do corpo. O paciente deve estar preparado para repetir a endarterectomia.

A dificuldade de deglutição, rouquidão ou outros sinais de disfunção dos nervos cranianos devem ser avaliados. A enfermeira concentra-se na avaliação dos seguintes nervos cranianos: nervo facial (VII), vago (X), espinal acessório (XI) e hipoglosso (XII). Algum edema no pescoço após a cirurgia é esperado; entretanto, edema extenso e formação de hematoma podem obstruir a via respiratória. Suprimentos de via respiratória de emergência, incluindo aqueles necessários para uma traqueostomia, devem estar disponíveis. A Tabela 62.5 oferece maiores informações sobre as complicações potenciais da cirurgia de carótida. Tabela 62.5 COMPLICAÇÕES SELECIONADAS DE ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM Complicações Características

Prescrições de Enfermagem

Hematoma na Ocorre em 5,5% dos pacientes. Hematomas grandes e rapidamente expansivos exigem Monitorar o desconforto cervical e a expansão da incisão tratamento de emergência. Se a via respiratória estiver obstruí​da pelo hematoma, ferida. Relatar tumefação, sensação subjetiva de a incisão pode ser rea​li​zada à beira do leito. pressão no pescoço, dificuldade de respirar. Hipertensão

Hipertensão mal controlada aumenta o risco de complicações pós-operatórias, incluindo hematoma e síndrome de hiperperfusão. Existe uma incidência aumentada de comprometimento neurológico e morte devido à hemorragia intracerebral. Pode estar relacionada com anormalidades cirurgicamente induzidas na sensibilidade dos barorreceptores carotídeos.

O risco é mais elevado nas primeiras 48 h após a cirurgia. Verificar a pressão arterial frequentemente e relatar desvios em relação aos níveis basais. Observar e relatar déficits neurológicos de início recente.

Hipotensão pósoperatória

Ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes. Tratada com infusão de líquidos e fenilefrina em baixa dose. Geralmente regride em 24 a 48 h. Pacientes com hipotensão devem rea​li​zar ECG seriados para descartar infarto do miocárdio.

Monitorar a pressão arterial e observar sinais e sintomas de hipotensão.

Síndrome de Ocorre quando a autorregulação dos vasos cerebrais falham. hiperperfusão As artérias acostumadas ao fluxo sanguí​neo diminuí​do podem ficar permanentemente dilatadas; o fluxo sanguí​neo aumentado após a endarterectomia associado à vasoconstrição insuficiente leva a dano no leito capilar, edema e hemorragia.

Observar quanto a uma cefaleia unilateral intensa melhorada ao assumir a posição sentada ou de pé.

Hemorragia Ocorre raramente, porém, com frequência, é fatal (60%), ou resulta em grave Monitorar o estado neurológico e relatar quaisquer intracerebral comprometimento neurológico. Pode ocorrer secundariamente à síndrome de alterações no estado mental ou no funcionamento hiperperfusão. O risco está aumentado com a idade avançada, hipertensão, presença neurológico imediatamente. de estenose de alto grau, fluxo colateral deficiente e fluxo lento na região da artéria cerebral média.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE QUE SE RECUPERA DE UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO A fase aguda de um acidente ​vascular cerebral isquêmico pode durar 1 a 3 dias, porém um monitoramento contínuo de todos os sistemas corporais é essencial enquanto o paciente necessitar de cuidados. O paciente que sofreu um acidente vascular cerebral encontra-se em risco de múltiplas complicações, incluindo descondicionamento e outros problemas ​musculoesqueléticos, dificuldades de deglutição, disfunção intestinal e vesical, incapacidade de rea​li​zar o autocuidado, ruptura da pele. Após o acidente ​vascular cerebral ter se completado, o tratamento concentra-se no pronto início da reabilitação para quaisquer déficits.

Histórico Durante a fase aguda, o fluxograma neurológico é mantido para proporcionar dados sobre as seguintes medidas importantes do estado clínico do paciente: • Alteração no nível de consciên​cia ou responsividade, como evidenciado pelo movimento, resistência às mudanças de posição e resposta à estimulação; a orientação quanto ao tempo, lugar e pessoas. • Presença ou ausência de movimentos voluntários ou involuntários dos membros; tônus ​muscular; postura corporal; e posição da cabeça.

• Rigidez ou flacidez do pescoço. • Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas, reações pupilares à luz e posição ​ocular. • Coloração da face e membros; temperatura e umidade da pele. • Qualidade e frequências do pulso e respiração; valores da gasometria arterial quando indicado, temperatura corporal e pressão arterial. • Capacidade para falar. • Volume de líquidos ingeridos ou administrados; volume de urina excretada a cada 24 h. • Presença de sangramento. • Manutenção da pressão arterial dentro dos parâmetros desejados. Após a fase aguda, a enfermeira avalia o estado mental (memória, limites de atenção, percepção; orientação, afeto, fala/linguagem), sensação/percepção (geralmente, o paciente tem uma menor percepção da dor e da temperatura), controle motor (movimento dos membros superiores e inferiores), capacidade de deglutição, estado de nutrição e de hidratação, integridade cutâ​nea, tolerância à atividade e funções intestinal e vesical. A avaliação de enfermagem con​tí​nua mantém o foco em qualquer comprometimento na função das atividades diá​rias do paciente, porque a qualidade de vida após o acidente ​vascular cerebral está intimamente relacionada com o estado funcional do paciente.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem para o paciente com um acidente ​vascular cerebral podem incluir os seguintes: • Mobilidade física prejudicada relacionada com hemiparesia, perda de equilíbrio e da coordenação, espasticidade e lesão cerebral. • Dor aguda (ombro doloroso) relacionada com hemiplegia e desuso. • Déficits de autocuidado (banho, higiene e ações de usar o banheiro, vestir-se, arrumar-se e alimentar-se) relacionados com as sequelas do acidente ​vascular ce​rebral. • Sensopercepção alterada (cinestésica, tátil ou ​visual) relacionada com a recepção, transmissão e/ou integração sensorial alterada. • Deglutição comprometida. • Eliminação urinária alterada relacionada com a bexiga flácida, instabilidade do detrusor, confusão mental ou dificuldade de comunicação. • Processos de pensamento alterados relacionados com o dano cerebral. • Comunicação verbal prejudicada relacionada com dano cerebral. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com hemiparesia, hemiplegia ou mobilidade diminuí​da. • Processos familiares disfuncionais relacionados com doen​ças catastróficas e com a carga da provisão dos cuidados. • Disfunção sexual relacionada com déficits neurológicos ou medo do fracasso. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais As complicações potenciais incluem: • Fluxo sanguí​neo cerebral diminuí​do devido à PIC aumentada. • Oferta de oxigênio inadequada para o cérebro. • Pneumonia.

Planejamento e Metas

Embora a reabilitação comece no dia em que o paciente sofreu o acidente ​vascular cerebral, o processo é intensificado durante a convalescença e requer um esforço em equipe coordenado. É útil para a equipe saber como o paciente era antes do acidente vascular cerebral: suas enfermidades, capacidades, estado mental e emocional, características comportamentais e atividades de vida diá​ria (AVD). Também é útil para os médicos conhecer a importância relativa dos preditores dos prognósticos do acidente ​vascular cerebral (idade, escore NIHSS e nível de consciên​cia no momento da admissão) a fim de fornecer metas realistas aos sobreviventes do acidente ​vascular cerebral e suas famílias (Adams, et al., 2007). As principais metas para o paciente (e a família) podem incluir a mobilidade melhorada, a prevenção da dor no ombro, a obtenção do autocuidado, alívio da privação sensorial e perceptiva, prevenção da aspiração, continência do intestino e da bexiga, processos de pensamento melhorados, alcançar uma forma de comunicação, manter a integridade cutâ​nea, restaurar o funcionamento familiar, melhorar a função sexual e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Os cuidados de enfermagem têm um impacto significativo sobre a recupe​ração do paciente. Frequentemente, muitos sistemas orgânicos estão comprometidos em decorrência do acidente ​vascular cerebral, e o cuidado consciencioso e as intervenções oportunas podem evitar complicações debilitantes. Durante e após a fase aguda, as prescrições de enfermagem concentram-se nas pessoas como um todo. Além de proporcionar cuidados físicos, a enfermeira estimula e apoia a recupe​ração, escutando o paciente e fazendo perguntas para avaliar o significado da experiência do acidente ​vascular cerebral. Melhora da Mobilidade e Prevenção das Deformidades Articulares Um paciente com hemiplegia tem paralisia unilateral (paralisia em um dos lados do corpo). Quando o controle os ​músculos voluntários é perdido, os ​músculos flexores fortes exercem controle sobre os extensores. O braço tende a aduzir (os ​músculos adutores são mais fortes que os abdutores) e a rodar internamente. O cotovelo e o punho tendem a flexionar, a perna afetada tende a rodar externamente na ar​ticulação do quadril e flexionar no nível do joelho, e o pé na ar​ticulação do tornozelo apresenta uma supinação e tende para a flexão plantar. O posicionamento correto é importante para evitar contraturas; são usadas medidas para aliviar a pressão, ajudar na manutenção do bom alinhamento corporal e prevenir neuropatias compressivas, especialmente dos nervos ulnar e fibular. Como os músculos flexores são mais fortes que os ​músculos extensores, uma tala aplicada à noite no membro afetado pode evitar a flexão e manter o posicionamento correto durante o sono. (Ver Capítulo 11 para informações adicionais.) prevenção da adução do ombro. Para evitar a adução do ombro afetado enquanto o paciente encontrase acamado, um travesseiro é colocado na axila quando existe uma rotação externa limitada; isso mantém o braço afastado do tórax. Um travesseiro é posicionado sob o braço, e o braço é colocado em uma posição neutra (ligeiramente flexionado), com as ar​ticulações distais posicionadas em um nível mais elevado que as ar​ticulações mais proximais (i. e., o cotovelo é posicionado mais alto que o ombro e o punho mais alto que o cotovelo). Isso ajuda a prevenir o edema e a fibrose ar​ticular resultante que limitará a amplitude de movimento se o paciente readquirir o controle do braço (Figura 62.3).

Figura 62.3 Posicionamento correto para evitar a adução do ombro.

posição da mão e dos dedos. Os dedos são posicionados de modo a ficar pouco flexionados. A mão é posicionada em supinação leve (as palmas das mãos para cima), que é a posição mais funcional. Quando o membro superior está flácido, uma tala pode ser usada para apoiar o punho e a mão em uma posição funcional. Se o membro superior estiver espástico, não se usa um rolo de mão, porque ele estimula o reflexo da preensão. Nessa situação, uma tala dorsal para o punho é útil para permitir que a palma da mão esteja livre de pressão. Todo o esforço é feito para evitar o edema da mão. A espasticidade, par​ticular​mente na mão, pode ser uma complicação incapacitante após o acidente ​vascular cerebral. Pesquisadores relataram que injeções intra​muscula​res repetidas de toxina botulínica tipo A nos ​músculos do punho e dos dedos reduziram a espasticidade dos membros superiores após acidente ​vascular cerebral, resultando em melhora significativa e sustentada no tônus ​muscular, incapacidade reduzida e qualidade de vida melhorada (Elovic, Brashear, Kaelin, et al., 2008). Outros tratamentos para espasticidade podem incluir alongamento e aplicação de tala. mudança de posição. A posição do paciente deve ser trocada a cada 2 h. Posicionar um paciente em decúbito lateral, usando um travesseiro entre as pernas antes que o paciente seja virado. Para promover o retorno venoso e evitar edema, a porção superior da coxa não deve ser flexionada em ângulo agudo. O paciente pode ser virado de um lado para o outro, porém, se a sensação estiver comprometida, o perío​do de tempo gasto sobre o lado afetado deve ser limitado. Quando possível, o paciente é posicionado em decúbito ventral por 15 a 30 min várias vezes ao dia. Um pequeno travesseiro ou um apoio é colocado sob a pelve, estendendo-se a partir do nível do umbigo até o terço superior da coxa (Figura 62.4). Essa posição ajuda a promover a hiperextensão das ar​ticulações do quadril, que é essencial para a marcha normal e ajuda a evitar as contraturas de flexão do joelho e dos quadris. A posição de decúbito ventral pode ajudar a drenar as secreções brônquicas e evita as deformidades contraturais dos ombros e joelhos. Durante o posicionamento, é importante reduzir a pressão e mudar frequentemente a posição para evitar úlceras de pressão.

Figura 62.4 A posição de decúbito ventral com apoio de travesseiro ajuda a impedir a flexão dos quadris.

estabelecimento de um programa de exercícios. Os membros afetados são exercitados passivamente e movimentados em uma amplitude de movimento completa 4 a 5 vezes/dia para manter a mobilidade ar​ticular, readquirir o controle motor, prevenir contraturas no membro paralisado, evitar maior deterioração do sistema neuro​muscular e melhorar a circulação. Os exercícios são úteis para evitar a estase venosa, que pode predispor o paciente à trombose e embolia pulmonar. A repetição de uma atividade forma novas vias no SNC e, consequentemente, estimula novos padrões de movimento. No início, os membros geralmente estão flácidos. Quando houver retesamento em qualquer ​área, os exercícios de amplitude de movimento devem ser rea​li​zados com maior fre​quência (Capítulo 11). O paciente é observado para sinais e sintomas que possam indicar embolia pulmonar ou carga de trabalho excessiva durante o exercício; esses incluem dispneia, dor torácica, cianose e frequência de pulso crescente com exercício. Perío​dos curtos e frequentes de exercícios sempre são preferíveis a perío​dos mais longos em intervalos infrequentes. A regularidade no exercício é mais importante. A melhora na força muscular e a manutenção da amplitude de movimento podem ser alcançadas mediante exercícios diá​rios. O paciente é estimulado e lembrado para exercitar o lado não afetado em intervalos distribuí​dos durante todo dia. É útil desenvolver um esquema por escrito para lembrar o paciente das atividades de exercício. A enfermeira supervisiona e apoia o paciente durante essas atividades. O paciente pode aprender a colocar a perna não afetada sob a perna afetada para ajudá-la a mover-se quando girar e se exercitar. Exercícios para flexibilidade, fortalecimento, coordenação, resistência e equilíbrio preparam o paciente para deambulação. Exercícios de fortalecimento do ​músculo quadríceps e dos ​músculos glúteos são iniciados logo, para melhorar a força ​muscular necessária para caminhar; eles são rea​li​zados pelo menos 5 vezes/dia durante 10 min de cada vez. preparo para deambulação. Tão logo seja possível, o paciente é auxiliado a sair do leito e o programa de reabilitação ativa é iniciado. O paciente primeiramente aprende a manter o equilíbrio enquanto se senta e, em seguida, aprende a se equilibrar quando estiver de pé. Quando o paciente tem dificuldade em atingir um equilíbrio em pé, uma mesa inclinável, que traz o paciente lentamente a uma posição ereta, pode ser usada. As mesas inclináveis são par​ticular​mente úteis no caso de pacientes que estiverem em repouso no leito por um perío​do prolongado e têm alterações ortostáticas da pressão. Se o paciente precisar de uma cadeira de rodas, o tipo dobrável com freios manuais é o mais prático, por permitir que o paciente manipule a cadeira; esta deve ser baixa o suficiente para permitir que o paciente a impulsione com o pé não afetado, e estreita o bastante para ser usada no domicílio. Ao se transferir o paciente da cadeira para outro lugar, os freios devem estar aplicados e trancados de ambos os lados da cadeira. O paciente geralmente está pronto para caminhar logo que ele tem um equilíbrio em pé. Barras paralelas são úteis nesses primeiros esforços. Uma cadeira ou cadeira de rodas deve estar bem à mão

caso o paciente fique fatigado subitamente ou tenha tonturas. Os perío​dos de treinamento para deambulação devem ser curtos e frequentes. Quando o paciente ganha força e confiança, uma bengala ajustável pode ser usada para apoio. Em geral, uma bengala de três ou quatro pernas proporciona um apoio estável nas fases iniciais de reabilitação. Prevenção da Dor no Ombro Até 72% dos pacientes que sofreram um acidente ​vascular cerebral têm dor no ombro (Duncan, Zorowitz, Bates, et al., 2005). Essa dor pode evitar que eles aprendam novas habilidades e afetar sua qualidade de vida (Chae, Mascarenhas, Yu, et al., 2007). A função do ombro é essencial para alcançar o equilíbrio e rea​li​zar transferências e atividades de autocuidado. Três problemas podem ocorrer: ombro dolorido, subluxação do ombro e síndrome ombro-mão. Uma ar​ticulação do ombro flácida pode ser hiperestendida pelo uso de força excessiva ao se virar o paciente ou com um movimento excessivamente vigoroso do braço e do ombro. Para evitar a dor do ombro, a enfermeira nunca deve levantar o paciente pelo ombro flácido nem tracionar o braço ou ombro afetado. Se o braço estiver paralisado, pode ocorrer subluxação (luxação incompleta) no ombro como resultado de distensão excessiva da cápsula ar​ticular e da ​musculatura pela força da gravidade quando o paciente se senta ou fica de pé nos estágios iniciais após um acidente vascular cerebral. Isso provoca fortes dores. A síndrome ombro-mão (ombro doloroso e tumefação generalizada da mão) pode causar um ombro congelado e, finalmente, a atrofia dos tecidos subcutâ​neos. Um ombro que se torna rígido mostra-se geralmente dolorido. Muitos problemas do ombro podem ser evitados pelo movimento e posicionamento apropriado do paciente. O braço flácido é posicionado em uma mesa ou com travesseiros enquanto o paciente está sentado. Alguns clínicos defendem o uso de uma tipoia usada de forma correta quando o paciente começa a deambular, para impedir que o membro superior paralisado penda sem apoio. Os exercícios de amplitude de movimento são importantes para impedir o ombro dolorido. São evitados movimentos excessivamente vigorosos do braço. O paciente é instruí​do a entrelaçar os dedos, colocar as palmas das mãos unidas e empurrar as mãos entrelaçadas lentamente para adiante, procurando trazer as escápulas para frente; ele eleva então ambos os braços acima da cabeça. Isso é repetido o dia todo. O paciente é instruí​do a flexionar o punho afetado periodicamente e a mover todas as ar​ticulações dos dedos afetados. É encorajado a tocar, massagear, esfregar e observar ambas as mãos. É útil pressionar a parte posterior da mão com firmeza contra uma superfície. A elevação do braço e da mão também é importante para impedir o edema pendente da mão. Pacientes com dores con​tí​nuas após tentativas de movimento e posicionamento podem necessitar da adição de analgesia ao seu programa de tratamento. Outros tratamentos podem incluir injeções para a ar​ticulação do ombro com medicamentos à base de corticosteroides, estimulação elétrica, calor ou gelo e massagem dos tecidos moles (Duncan, et al., 2005). Os medicamentos são úteis no tratamento da dor pós-acidente ​vascular cerebral. O hidrocloreto de amitriptilina (Elavil) é usado, porém pode causar problemas cognitivos, tem um efeito sedativo e não é efetivo em todos os pacientes. Os medicamentos anticonvulsivantes lamotrigina (Lamictal) e pregabalina (Lyrica) mostraram-se efetivos para dor pós-acidente ​vascular cerebral e podem servir como alternativas para pacientes que não tolerem a amitriptilina (Vranken, Dijkgraaf, Kruis, et al., 2008). Melhora do Autocuidado Tão logo o paciente possa sentar-se, as atividades de higiene pessoal são estimuladas. O paciente é ajudado a estabelecer metas realistas; se possível, uma nova tarefa é adicionada diariamente. A primeira etapa é rea​li​zar todas as atividades de autocuidado no lado não afetado. Atividades como pentear o

cabelo, escovar os dentes, barbear-se com um barbeador elétrico, tomar banho e comer podem ser rea​li​zadas com uma das mãos e devem ser estimuladas. Embora o paciente possa se sentir desajeitado inicialmente, essas habilidades motoras podem ser aprendidas pela repetição, e o lado não afetado tende a se tornar mais forte com o uso. A enfermeira deve certificar-se de que o paciente não negligencia o lado afetado. Dispositivos de assistência ajudarão a compensar alguns dos déficits do paciente (Quadro 62.3). Uma pequena toalha é mais fácil de controlar para se secar após o banho, e lenços de papel em caixa são mais fáceis de usar do que um rolo de papel higiênico.

Quadro 62.3 • Dispositivos Auxiliares para Melhorar o Autocuidado após um Acidente Vascular Cerebral Dispositivos para se Alimentar • Toalha antiderrapante para estabilizar os pratos • Pratos com borda alta para evitar que os alimentos sejam empurrados para fora do prato • Utensílios de cabo largo para acomodar uma preensão fraca Dispositivos para Tomar Banho e se Arrumar • Esponja para banho com cabo longo • Barras laterais para apoio, tapetes antiderrapantes, chuveiros manuais (duchas) • Barbeadores elétricos com cabeças a 90° para manuseio • Assento no chuveiro e na banheira, estacionários ou sobre rodas Dispositivos para Vaso Sanitário • Assento de vaso sanitário elevado • Barras laterais de apoio junto ao vaso sanitário Dispositivos para se Vestir • Fechos com Velcro • Sapatos com cadarços elásticos • Calçadeira de cabo longo Dispositivos para Mobilidade • Bengalas, andadores, cadeiras de rodas • Dispositivos de transferência, como pranchas de transferência e cintos

O retorno da capacidade funcional é importante para o paciente que se recupe​ra após um acidente ​vascular cerebral. Uma avaliação basal inicial sobre a capacidade funcional com um instrumento como a Functional Independence Measure (FIM) é importante no planejamento da equipe e no estabelecimento de metas para o paciente. A FIM é um instrumento amplamente utilizado na reabilitação de acidentes vascula​res cerebrais e proporciona informação valiosa sobre a função motora, social e cognitiva (Kasner, 2006). O moral do paciente pode melhorar se as atividades de deambulação são rea​li​zadas com roupas de sair. A família é instruí​da a trazer roupas que sejam, de preferência, um número maior que o tamanho usado habitualmente. São mais adequadas roupas providas de fechos frontais ou laterais ou fechos de velcro. O paciente tem melhor equilíbrio se a maior parte das atividades de se vestir for rea​li​zada enquanto ele estiver sentado. Problemas perceptivos podem tornar difícil para o paciente vestir-se sem ajuda, devido a uma incapacidade de adequar as roupas às partes do corpo. Para ajudar o paciente, a enfermeira pode tomar providências visando manter o ambiente organizado e sem desordens, porque um paciente com problemas perceptivos se distrai facilmente. As roupas são colocadas do lado afetado, na ordem em que vão ser vestidas. O uso de um espelho grande ao se vestir promove o reconhecimento pelo paciente de que ele está vestindo o lado afetado. O paciente tem que fazer muitos movimentos compensatórios ao

se vestir; esses movimentos podem produzir fadiga e torções dolorosas dos ​músculos intercostais. Proporcionam-se apoio e estímulo para evitar que o paciente se sinta excessivamente fatigado e desanimado. Mesmo com o treinamento intensivo, nem todos os pacientes podem obter independência no vestir-se. Administração das Dificuldades Sensoperceptivas Pacientes com campo de visão diminuí​do devem ser abordados pelo lado em que a percepção ​visual está intacta. Todos os estímulos visuais (p. ex., relógio, calendário, televisão) devem ser colocados desse lado. O paciente pode ser instruí​do a virar a cabeça na direção do campo ​visual deficiente para compensar essa perda. A enfermeira deve fazer contato olhos nos olhos com o paciente e chamar sua atenção para o lado, encorajando o paciente a mover a cabeça. Ela também pode optar por ficar de pé em uma posição que encoraje o paciente a se mover ou se virar para ​visua​lizar quem está no quarto. Aumentar a iluminação natural ou artificial no quarto e fornecer óculos são auxiliares importantes para a melhora da visão. O paciente com uma hemianopsia (perda de metade do campo ​visual) homônima vira-se em direção oposta ao lado do corpo afetado e tende a negligenciar esse lado e respectivo espaço; isso é designado amorfossíntese. Nesses casos, o paciente não consegue ver o alimento em metade da bandeja e somente metade do quarto é visível. É importante que a enfermeira lembre constantemente ao paciente o outro lado do corpo, mantendo o alinhamento das extremidades e, se possível, colocando os membros onde o paciente possa vê-los. Auxílio à Nutrição O acidente ​vascular cerebral pode resultar em problemas de deglutição (disfagia) devido ao comprometimento da função da boca, língua, palato, laringe, faringe ou porção superior do esôfago. Os pacientes devem ser observados quanto a paroxismos de tosse, alimentos escorrendo ou acumu​lando-se de um lado da boca, alimentos retidos por um longo perío​do na boca ou regurgitação nasal ao engolir líquidos. As dificuldades de deglutição colocam o paciente em risco de aspiração, pneumonia, desidratação e desnutrição. Um fonoaudió​logo vai avaliar a capacidade de deglutição do paciente. Quando a função de deglutição está parcialmente comprometida, ela pode retornar com o passar do tempo, ou o paciente pode ser instruí​do quanto a técnicas alternativas de deglutição, aconselhado a ingerir porções menores de alimento e informado quanto aos tipos de alimentos que são mais fáceis de engolir. O paciente pode iniciar uma dieta líquida espessa ou pastosa, porque esses alimentos são mais fáceis de engolir que líquidos ralos. Colocar o paciente na posição sentada ereta, de preferência fora do leito, em uma cadeira, e instruí​-lo a baixar o queixo em direção ao tórax ao deglutir vai ajudar a evitar a aspiração. A dieta pode ser avançada à medida que o paciente torna-se mais eficiente na deglutição. Se o paciente não conseguir retomar a ingestão oral, uma sonda de alimentação gastrintestinal pode ser passada para alimentações con​tí​nuas por sonda e administração de medicamentos. As sondas enterais podem ser nasogástricas (posicionadas no estômago) ou nasoenterais (colocadas no duodeno) para reduzir o risco de aspiração. As responsabilidades da enfermeira na alimentação incluem a elevação da cabeceira do leito a pelo menos 30° para prevenir aspiração, verificar a posição da sonda antes da alimentação, garantir que a bainha do tubo de traqueostomia (caso esteja colocado) esteja inflada e administrar lentamente a alimentação pela sonda. A sonda é aspirada periodicamente para garantir que as alimentações estão passando para o trato gastrintestinal. As alimentações retidas e residuais aumentam o risco de aspiração. Os pacientes com alimentações retidas podem beneficiar-se da colocação de uma sonda de gastrostomia ou uma sonda de gastrostomia endoscópica percutâ​nea. Em

um paciente com uma sonda nasogástrica, a sonda de alimentação deve ser posicionada no duodeno para reduzir o risco de aspiração. Para alimentações a longo prazo, uma sonda de gastrostomia é preferida. O tratamento de pacientes com alimentações por sonda é discutido no Capítulo 36. Obtenção do Controle Intestinal e Vesical Após um acidente ​vascular cerebral, o paciente pode apresentar incontinência urinária transitória devido a confusão mental, incapacidade de comunicar suas necessidades, incapacidade de usar o patinho ou a comadre e a comprometimento motor e do controle postural. Ocasionalmente, após um acidente ​vascular cerebral, a bexiga torna-se atônica, com a sensação prejudicada em resposta ao enchimento vesical. Algumas vezes, o controle do esfíncter urinário externo é perdido ou diminuí​do. Durante esse perío​do, o cateterismo intermitente com técnica estéril é conduzido. Após o tônus ​muscular aumentar e os reflexos tendíneos profundos retornarem, o tônus vesical aumenta e a espasticidade da bexiga pode se desenvolver. Como a percepção do paciente está alterada, incontinência/retenção urinária persistente pode ser sinal de uma lesão cerebral bilateral. O padrão da micção é analisado, e o patinho ou comadre é oferecida segundo esse padrão ou horário. A postura ereta e a posição de pé são úteis para os homens durante esse aspecto da reabilitação. Os pacientes podem ter problemas com o controle intestinal, especialmente constipação intestinal. A menos que contraindicado, uma dieta rica em fibras e uma ingesta adequada de líquidos (2 a 3 ℓ/dia) devem ser fornecidas, e um tempo regular (geralmente após o desjejum) deve ser estabelecido para o uso do banheiro. Ver Capítulo 11 para informações adicionais sobre o controle intestinal e vesical. Melhora dos Processos de Pensamento Após um acidente ​vascular cerebral, o paciente pode ter problemas com déficits cognitivos, comportamentais e emocionais relacionados com o dano cerebral. Entretanto, em muitas circunstâncias, um grau considerável de função pode ser recupe​rado, porque nem todas as ​áreas do cérebro são igualmente danificadas; algumas permanecem mais intactas e funcionais que outras. Após a avaliação que delineia os déficits do paciente, um neuropsicólogo, em colaboração com o médico assistente, psiquiatra, enfermeira e outros profissionais, estruturam programas de treinamento usando o retreinamento cognitivo-perceptivo, imagens visuais, orientação quanto à realidade ou procedimentos de fornecimento de indicações para compensar as perdas. O papel da enfermeira é de apoio. Ela revê os resultados dos exames neuropsicológicos, observa o desempenho e o progresso do paciente, fornece uma retroalimentação positiva e, o que é mais importante, transmite uma atitude de confiança e esperança. As prescrições tiram proveito dos pontos fortes do paciente e de suas habilidades remanescentes, tentando ao mesmo tempo melhorar o desempenho das funções afetadas. Outras prescrições são similares àquelas para a melhora do funcionamento cognitivo após uma lesão cranioencefálica (ver Capítulo 63). Melhora da Comunicação A afasia, que prejudica a capacidade do paciente de se expressar e compreender o que está sendo dito, pode-se evidenciar de diversas maneiras. A ​área cortical, que é responsável pela integração das muitas vias necessárias para a compreensão e a formulação da linguagem, é designada como ​área de Broca e está localizada em uma convolução adjacente à artéria cerebral média. Essa ​área é responsável pelo controle das combinações de movimentos ​muscula​res necessários para falar cada palavra. A área de Broca está tão próxima da ​área motora esquerda que um distúrbio na ​área motora frequentemente afeta a ​área da fala. Isso é porque muitos pacientes que estão paralisados do lado direito (devido a dano

ou lesão do lado esquerdo do cérebro) não podem falar, enquanto aqueles paralisados do lado esquerdo têm menor probabilidade de apresentar distúrbios da fala. O fonoaudió​logo avalia as necessidades de comunicação do paciente que sofreu um acidente ​vascular cerebral, descreve o déficit exato e sugere o melhor método global de comunicação. A maioria das estratégias de intervenção de linguagem pode ser ajustada a cada paciente. Espera-se que o paciente tome parte ativa nas metas estabelecidas. Uma pessoa com afasia pode se tornar deprimida. A incapacidade de conversar ao telefone, fazer perguntas ou participar de conversas frequentemente causa raiva, frustração, medo do futuro e desesperança. As prescrições de enfermagem incluem estratégias para tornar a atmosfera propícia à comunicação. Isso inclui ser sensível às reações do paciente e suas necessidades e responder a elas de maneira apropriada, ao mesmo tempo sempre tratando o paciente como um adulto. A enfermeira fornece um forte apoio emocional e compreensão para aliviar a ansiedade e a frustração. Uma dificuldade comum é quando a enfermeira ou outro profissional de saú​de completa os pensamentos ou as frases do paciente. Isso deve ser evitado porque faz o paciente ficar frustrado em não poder falar e pode prejudicar os esforços práticos de elaborar pensamentos e completar frases. Horário consistente, rotinas e repetições ajudam o paciente a funcionar apesar de déficits significativos. Uma cópia por escrito do horário de todos os dias, um folheto com informações pessoais​ (data de nascimento, endereço, nome de familiares), lista para marcação e uma lista em fita de áu​dio ajudam a melhorar a memória e a concentração do paciente. O paciente também pode beneficiar-se de um quadro para comunicação que apresente figuras de necessidades e expressões comuns. O quadro pode ser traduzido em várias línguas. Quando conversar com o paciente, é importante para a enfermeira obter sua atenção, falar devagar e manter consistente a linguagem das instruções. Uma instrução é passada de cada vez, dando-se tempo para o paciente processar o que foi dito. O uso de gestos pode melhorar a compreensão. Falar é pensar alto, e a ênfase é no pensamento. Ouvir e separar as mensagens recebidas exige um esforço mental; portanto, o paciente tem que lutar contra a inércia mental e precisa de tempo para organizar uma resposta. Ao trabalhar com pacientes com afasia, a enfermeira tem de se lembrar de conversar com eles durante atividades de cuidado. Isso lhes proporciona um contato social. O Quadro 62.4 descreve os aspectos a serem lembrados na comunicação com pacientes afásicos.

Quadro 62.4 • Comunicação com o Paciente Afásico • Ficar face a face com o paciente e estabelecer um contato olhos nos olhos. • Falar de maneira normal e em um tom normal. • Usar frases curtas e dar pausas entre as frases para permitir que o paciente tenha tempo de compreender o que está sendo dito. • Limitar a conversação a assuntos práticos e concretos. • Usar gestos, figuras, objetos e escrita. • Quando o paciente usar e manusear um objeto, dizer que objeto é. Isso ajuda a vincular as palavras com o objeto ou a ação. • Seja consistente em usar as mesmas palavras toda vez que você fornecer instruções ou fizer uma pergunta. • Manter ruí​dos e sons estranhos a um nível mínimo. Um fundo muito ruidoso pode distrair o paciente ou tornar difícil entender a mensagem que está sendo falada.

Manutenção da Integridade da Pele

O paciente acometido por um acidente ​vascular cerebral pode estar em risco de ruptura cutâ​nea e te​ci​dual devido à sensação alterada e incapacidade de responder à pressão e ao desconforto mudando de posição e movimentando-se. A prevenção da ruptura da pele e dos tecidos exige avaliação frequente da pele, com ênfase nas ​áreas ​ósseas e partes pendentes do corpo. Durante a fase aguda, pode-se usar um leito especializado (p. ex., um leito com baixa perda de ar) até que o paciente consiga mover-se independentemente ou ajudar no movimento. Adere-se a um esquema de horário para virar o paciente (p. ex., a cada 2 h) mesmo se dispositivos de alívio de pressão estiverem sendo usados para prevenir a ruptura te​ci​dual e cutâ​nea. Quando o paciente é posicionado ou virado, deve-se ter cuidado para diminuir as forças de cisalhamento e fricção, que causam dano aos tecidos e predispõem a pele à ruptura. A pele do paciente deve ser mantida limpa e seca; a massagem delicada da pele saudável (não avermelhada) e a nutrição adequada são outros fatores de risco que ajudam a manter a integridade cutâ​nea e te​ci​dual normal (ver Capítulo 11). Melhora do Enfrentamento Familiar Os membros da família são importantes na recupe​ração do paciente. Os familiares são estimulados a participar no aconselhamento e a usar os sistemas de apoio que ajudarão a controlar o estresse emocional e físico dos cuidados do paciente. Envolver outras pessoas nos cuidados ou ensinar técnicas de controle do estresse e métodos para manter a saú​de pessoal também facilita o enfrentamento familiar. Os membros da família podem ter dificuldade de aceitar a incapacidade do paciente e não ser realistas em suas expectativas. Eles recebem informações sobre os resultados esperados e são aconselhados a não rea​li​zar atividades para o paciente se ele puder fazê-las sozinho. Eles são assegurados de que seu amor e interesse são parte da terapia do paciente. A família precisa ser informada de que a reabilitação do paciente hemiplégico requer muitos meses e que o progresso pode ser lento. Os ganhos obtidos pelo paciente no hospital ou na unidade de reabilitação devem ser mantidos. Todos os cuidadores devem abordar o paciente com uma atitude de apoio e otimismo, enfocando as capacidades remanescentes do paciente. A equipe de reabilitação, a equipe médica e de enfermagem, o paciente e a família devem estar todos envolvidos nas metas passíveis de serem atingidas pelo paciente no domicílio. A maioria dos parentes de pacientes com acidente ​vascular cerebral lida melhor com as alterações físicas do que com os aspectos emocionais dos cuidados. A família deve estar preparada para esperar episódios ocasionais de labilidade emocional. O paciente pode rir e chorar facilmente e pode ficar irritado e exigente ou deprimido e confuso. A enfermeira deve explicar para os familiares que o riso do paciente não demonstra necessariamente felicidade, nem o choro reflete tristeza, e sua labilidade emocional geralmente melhora com o tempo. Ajuda ao Paciente a Lidar com a Disfunção Sexual O funcionalmente sexual pode ser profundamente alterado pelo acidente ​vascular cerebral. Embora a pesquisa nessa área do tratamento do acidente ​vascular cerebral seja limitada, parece que pacientes que sofreram um acidente ​vascular cerebral consideram importante a função sexual, e muitos têm disfunção sexual. A disfunção sexual após acidente ​vascular cerebral é multifatorial. Podem existir razões médicas para a disfunção (déficits neurológicos e cognitivos, doen​ças prévias, medicamentos), bem como vários fatores psicossociais, incluindo depressão. Um acidente ​vascular cerebral é uma enfermidade tão catastrófica que o paciente vivencia a perda da autoestima e de valor como um ser sexual. Esses fatores psicossociais são importantes para determinar o estímulo, atividade e satisfação sexuais após um

acidente ​vascular cerebral. As enfermeiras no contexto de reabilitação têm um papel fundamental em iniciar um diálogo entre o paciente e seu parceiro a respeito da sexualidade após um acidente vascular cerebral. Avaliações em profundidade para determinar a história sexual antes e depois do acidente ​vascular cerebral devem ser seguidas de prescrições apropriadas. As prescrições para o paciente e sua parceira enfocam o conhecimento de informação relevante, educação, tranquilização, ajuste de medicamentos, aconselhamento em relação às habilidades de enfrentamento, sugestões de posições sexuais alternativas e um meio de expressão e satisfação sexual (Kautz, 2007). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. A educação do paciente e de sua família é um componente fundamental na reabilitação. A enfermeira dá instruções a respeito do acidente ​vascular cerebral, suas causas e prevenção, e do processo de reabilitação. Tanto em uma estrutura de cuidados agudos quanto de reabilitação, o foco é o ensino do paciente para retomar o máximo de autocuidado possível. Isso pode englobar o uso de dispositivos auxiliares ou a modificação do ambiente doméstico para ajudar o paciente a viver com a incapacidade. Um terapeuta ocupacional pode ser útil para avaliar o ambiente doméstico e recomendar modificações para ajudar o paciente a se tornar mais independente. Por exemplo, um chuveiro é mais conveniente que uma banheira para o paciente com hemiplegia, porque a maioria dos pacientes não tem força suficiente para sentar e levantar em uma banheira. Sentar em um banco de altura média com pés de borracha com ventosa permite ao paciente banhar-se com maior facilidade. Uma escova de banho com cabo longo com um recipiente de sabão é útil para o paciente que tem apenas uma mão funcional. Quando o chuveiro não estiver disponível, um banco pode ser colocado na banheira e uma ducha manual acoplada a uma torneira. Barras para apoio das mãos podem ser fixadas ao longo da banheira e do vaso sanitário. Outros dispositivos auxiliares incluem utensílios especiais para comer, arrumar-se vestir-se e escrever (ver Quadro 62.3). Um programa de fisioterapia pode ser benéfico, quando ele é conduzido no domicílio ou ambulatorialmente. Pesquisa recente concentrou-se nas técnicas usando a robótica e a terapia de movimento induzido por contenção. A terapia de movimento induzido por contenção envolve a contenção do membro superior menos afetado com uma luva e treinamento intenso do membro mais afetado. Essa técnica mostrou melhorar a função do braço em pacientes que sofreram acidente ​vascular cerebral 3 a 9 meses antes de receberem o tratamento (Wolf, Winstein, Miller, et al., 2006). A terapia assistida por robô usa treinamento sensorimotor do membro superior. Esse método permite aos pacientes treinar sem a presença de um terapeuta. cuidado con​ti​nuado. O processo de recupe​ração e reabilitação após acidente vascular cerebral pode ser prolongado e requer paciên​cia e perseverança por parte do paciente e da família. Dependendo dos déficits neurológicos específicos decorrentes do acidente ​vascular cerebral, um paciente em casa pode necessitar de serviços de diversos profissionais de saú​de. A enfermeira frequentemente coordena os cuidados do paciente em casa e considera as muitas necessidades educacionais dos cuidadores e dos pacientes. A família (frequentemente o cônjuge) necessita de educação bem como de assistência no planejamento e fornecimento dos cuidados. A família é aconselhada de que o paciente pode se cansar facilmente, pode se tornar irritadiço e contrariado por pequenos eventos e pode estar menos interessado por eventos do que o esperado. Os problemas emocionais associados ao acidente ​vascular cerebral frequentemente estão relacionados com a disfunção da fala e com as frustrações por não serem capazes de se comunicar. O fonoaudió​logo

permite que a família esteja envolvida e oferece instruções práticas à família para ajudar o paciente entre as sessões de terapia. A depressão é um problema comum grave no paciente que sofreu um acidente vascular cerebral. A incidência de depressão em pacientes acometidos de acidente vascular cerebral varia de menos de 10 a mais de 50%. Os fatores de risco incluem gravidade aumentada do acidente ​vascular cerebral, uma história de depressão e comprometimento cognitivo ou físico (Johnson, Minarik, Nyström, et al., 2006). As enfermeiras devem identificar pacientes que podem estar em risco enquanto ainda estiverem no hospital. Na residência ou na unidade de reabilitação, as enfermeiras podem estar envolvidas nos cuidados de coordenação e de encaminhamento de pacientes e da família aos recursos apropriados. A família pode ajudar con​ti​nuando a oferecer apoio para o paciente e oferecendo reforço positivo para o progresso que está sendo feito. A terapia antidepressiva pode ajudar quando a depressão domina a vida do paciente. Os grupos de apoio comunitário para pacientes que sofreram acidente ​vascular cerebral podem permitir ao paciente e família aprender com outros que passaram por problemas similares ou a compartilhar suas experiências. Os grupos de apoio tomam a forma de encontros pessoais, bem como programas de apoio ba​sea​dos na internet. O paciente é estimulado a con​ti​nuar com seus hobbies e interesses recreativos e de lazer e a manter contato com amigos para evitar isolamento social. Todas as enfermeiras que entram em contato com o paciente devem incentivá-lo a manter-se ativo, aderir ao programa de exercícios e permanecer o mais autossuficiente possível. A enfermeira deve reconhecer os efeitos potenciais da família como cuidadores. Nem todas as famílias têm habilidades de enfrentamento adaptativo e funcionamento psicológico adequado necessários para os cuidados prolongados de outra pessoa. O cônjuge do paciente pode ser idoso, com suas próprias preocupações de saú​de; em algumas situações, o paciente pode ser o prestador dos cuidados para o cônjuge. O cônjuge pode ter que assumir novos papéis e responsabilidades na relação e nos cuidados da casa. Ele também pode sentir uma sensação de perda (de liberdade e de tempo de lazer bem como da relação marital) (Quadro 62.5). QUADRO

62.5

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Os Cônjuges que Cuidam de Sobreviventes de Acidente Vascular Cerebral

Coombs, U. (2007). Spousal caregiving for stroke survivors. Journal of Neuroscience Nursing, 39(2), 112–119. Finalidade Os sobreviventes de um acidente ​v ascular cerebral podem ter alta para uma unidade de reabilitação aguda ou uma enfermaria especializada. A meta final após o acidente ​v ascular cerebral é que os sobreviventes retornem para casa. O cônjuge é importante para cuidar do sobrevivente de acidente ​v ascular cerebral e também fornecer um apoio emocional muito necessário. A finalidade desse estudo foi explorar o fenômeno dos cuidados prestados pelo cônjuge do ponto de vista desse tipo de cuidador (a experiência vivida pelo cônjuge cuidador). Metodologia Esse estudo fenomenológico foi orientado pela pergunta da pesquisa: Como é para cuidadores idosos a tarefa de cuidar de um cônjuge que sobreviveu a um acidente ​v ascular cerebral? Esse estudo usou oito entrevistas de adultos que tinham, pelo menos, 50 anos de idade e que estavam cuidando de um sobrevivente de acidente ​v ascular cerebral que havia ocorrido há pelo menos 1 ano. Os dados foram colocados através de entrevistas gravadas em fita. Cada participante tinha duas entrevistas separadas que duravam 60 a 120 min usando um guia para a entrevista contendo cinco a seis perguntas. Os participantes eram solicitados a descrever a sua experiência como cuidador, e as questões do guia de entrevistas eram usadas quando necessário. Achados Cinco mulheres e 3 homens participaram, com uma média de idade de 65 anos, e todos eram casados. O número de anos cuidando dos seus cônjuges variou de 1,5 a 5 anos. A média de idade dos sobreviventes de acidente ​v ascular cerebral era de 68 anos. Seis temas surgiram desse estudo: experiência de uma profunda sensação de perda, ajustamento a uma nova

relação com o cônjuge, aceitação de uma nova responsabilidade, consciência das demandas do cuidador, dependência de outros e conservação da esperança e do otimismo. Implicações de Enfermagem Os achados desse estudo podem ajudar as enfermeiras que trabalham em hospitais, centros de reabilitação, comunidade ou outros ambientes de cuidado ou de cuidados domiciliares a compreender o impacto que o ato de cuidar gera sobre os cônjuges. Uma maior atenção deve ser dada ao cônjuge na vigência dos cuidados agudos, e os recursos de apoio devem ser fornecidos. Por estarem atentas às preocupações específicas dos cuidadores, as enfermeiras podem antecipar os problemas e estresses que os cuidadores podem encontrar.

A depressão é comum nos cuidadores de sobreviventes de acidente ​vascular cerebral, podendo durar 18 meses ou mais (Berg, Palomäki, Lönnqvist, et al., 2005). As enfermeiras devem avaliar os cuidadores quanto a sinais de depressão (Lightbody, Auton, Baldwin, et al., 2007). Os cuidadores que estão deprimidos podem ter maior probabilidade de infligir abusos físicos ou emocionais ao paciente e a interná-lo em uma instituição asilar. Os cuidadores podem necessitar de lembretes para atenderem às suas próprias preocupações de saú​de e bem-estar. Mesmo os cuidadores saudáveis podem ter dificuldades de manter um esquema que inclui estar disponível durante todo o tempo. A enfermeira estimula a família a arranjar serviços de descanso para o cuidador (respite care, cuidados planejados a curto prazo para aliviar a família de ter que prestar cuidados contínuos durante 24 h) que podem estar disponíveis em um centro diurno de cuidados de adultos. Alguns hospitais também oferecem serviços de descanso nos fins de semana que podem proporcionar aos cuidadores tempo necessário para cuidarem de si mesmos. A enfermeira envolvida nos cuidados domiciliares e con​ti​nuados também precisa lembrar ao paciente e à família da necessidade de serviços de descanso para o cuidador, bem como da promoção con​ti​nuada da saú​de e das práticas de avaliação.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Obtém a mobilidade melhorada: a. Evita deformidades (contraturas e queda do pé). b. Participa de programas de exercícios prescritos. c. Obtém o equilíbrio sentado. d. Usa o lado não afetado para compensar a perda de função do lado hemiplégico. 2. Relata ausência de dor no ombro: a. Demonstra mobilidade do ombro; exercita o ombro. b. Eleva o braço e a mão periodicamente. 3. Obtém o autocuidado; rea​li​za os cuidados de higiene; usa equipamento auxiliar. 4. Demonstra as técnicas para compensar a percepção sensorial alterada, como girar a cabeça para ver pessoas e objetos. 5. Demonstra deglutição segura. 6. Obtém a eliminação intestinal e vesical normal. 7. Participa do programa de melhora cognitiva. 8. Demonstra comunicação melhorada. 9. Mantém a pele intacta sem ruptura: a. Demonstra turgor cutâ​neo normal. b. Participa nas atividades de virar de posição e de posicionamento. 10. Os membros da família demonstram uma atitude positiva em mecanismos de enfrentamento:

a. Estimula o paciente no programa de exercícios. b. Toma parte ativa no processo de reabilitação. c. Contacta programas de serviços de descanso para cuidador ou providencia outros membros da família para assumirem algumas responsabilidades pelos cuidados. 11. Desenvolve condutas alternativas para expressão sexual.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico Os acidentes vascula​res cerebrais hemorrágicos representam 15 a 20% dos distúrbios vascula​res cerebrais e são principalmente causados por hemorragia intracraniana ou subaracnói​dea. Os acidentes vascula​res cerebrais hemorrágicos são causados pelo sangramento dentro do tecido cerebral, dos ven​trículos ou do espaço subaracnói​deo. A hemorragia intracerebral primária em consequência de uma ruptura espontânea de pequenos vasos é responsável por cerca de 80% dos acidentes vascula​res cerebrais hemorrágicos e é causada principalmente pela hipertensão não controlada. A hemorragia subaracnói​dea resulta da ruptura de um aneurisma (um enfraquecimento da parede arterial) intracraniano em cerca de 50% dos casos (Hickey, 2009). Outra causa comum de hemorragia intracerebral no idoso é a angiopatia amiloide cerebral, que envolve o dano causado pelo depósito de proteí​na beta-amiloide nos vasos sanguí​neos de pequeno e médio calibres do cérebro. A hemorragia intracerebral secundária está associada a malformações arteriovenosas (MAV), aneurismas intracranianos, neo​pla​sias intracranianas ou certos medicamentos (p. ex., anticoa​gulantes, anfetaminas). A taxa de mortalidade relatada é elevada, de até 48% em 30 dias, após uma hemorragia intracraniana (Flaherty, Haverbusch, Sekar, et al., 2006). Os pacientes que sobrevivem à fase aguda dos cuidados geralmente têm déficits mais graves e uma fase de recupe​ração mais longa comparados com aqueles que sofreram acidentes vascula​res cerebrais isquêmicos.

Fisiopatologia A fisiopatologia do acidente ​vascular cerebral hemorrágico depende da causa e do tipo do distúrbio ​vascular cerebral. Os sintomas são produzidos quando uma hemorragia primária, aneurisma ou MAV pressionam os nervos cranianos ou o tecido cerebral vizinho ou, mais dramaticamente, quando um aneurisma ou MAV se rompe causando hemorragia subaracnói​dea (hemorragia dentro do espaço subaracnói​deo craniano). O metabolismo cerebral normal é rompido pela exposição do cérebro ao sangue, pelo aumento na PIC resultante da súbita entrada de sangue dentro do espaço subaracnói​deo, que comprime o tecido cerebral e causa lesão a este; ou por isquemia secundária do cérebro em consequência da pressão de perfusão reduzida e vasospasmo que frequentemente acompanham a hemorragia subaracnói​dea. Hemorragia Intracerebral A hemorragia intracerebral, ou o sangramento dentro do tecido cerebral, é mais comum em pacientes com hipertensão e aterosclerose cerebral, porque as alterações degenerativas dessas doen​ças causam ruptura do vaso sanguí​neo. Uma hemorragia intracerebral também pode resultar de certos de tipos patologia arterial, tumores cerebrais e do uso de medicamentos (p. ex., anticoa​gulantes orais, anfetaminas e uso de drogas ilícitas). O sangramento ocorre mais comumente nos lobos cerebrais, núcleos da base, tálamo, tronco encefálico (principalmente na ponte) e cerebelo (Hickey, 2009). Ocasionalmente, o sangramento rompe a parede do ven​trículo lateral e causa hemorragia intraven​tricu​lar, que frequentemente é fatal.

Aneurisma Intracraniano (Cerebral) Um aneurisma intracraniano (cerebral) é uma dilatação das paredes de uma artéria cerebral que se desenvolve em consequência da fraqueza da parede arterial. A causa dos aneurismas é desconhecida, embora existam pesquisas em andamento. Um aneurisma pode ser devido à aterosclerose, que resulta em um defeito na parede do vaso com fraqueza subsequente da parede; um defeito congênito da parede do vaso; doen​ça ​vascular hipertensiva; traumatismo craniano com idade avançada. Qualquer artéria dentro do cérebro pode ser o local de um aneurisma cerebral, porém essas lesões geralmente ocorrem nas bifurcações de grandes artérias no círculo de Willis (Figura 62.5). As artérias cerebrais mais comumente afetadas por um aneurisma são a artéria carótida interna (ACI), artéria cerebral anterior (ACA), artéria comunicante anterior (ACoA), artéria comunicante posterior (ACoP), artéria cerebral posterior (ACP) e artéria cerebral média (ACM). Aneurismas cerebrais múltiplos são comuns.

Figura 62.5 Locais comuns de aneurismas intracranianos em uma malformação arteriovenosa.

Malformações Arteriovenosas A maioria das MAV é causada por uma anormalidade no desenvolvimento embrionário que leva a um emaranhamento de artérias e veias no cérebro que não conta com leito capilar (ver Figura 62.5). A ausência de um leito capilar leva à dilatação das artérias e veias e, finalmente, à ruptura. A MAV é uma causa comum de acidente ​vascular cerebral hemorrágico em pessoas jovens. Hemorragia Subaracnói​dea Uma hemorragia subaracnói​dea (hemorragia dentro do espaço subaracnói​deo) pode ocorrer como resultado de uma MAV, aneurisma intracraniano, traumatismo ou hipertensão. As causas mais comuns são um aneurisma extravasante na ​área do círculo de Willis e uma MAV congênita do cérebro.

Manifestações Clínicas O paciente com um acidente ​vascular cerebral hemorrágico pode apresentar uma ampla variedade de déficits neurológicos, similar ao paciente com acidente vascular cerebral isquêmico. O paciente consciente mais comumente relata uma cefaleia intensa. Uma variação global revela a extensão dos déficits neurológicos. Muitas das mesmas funções motoras, sensoriais, cognitivas, dos nervos cranianos e outras funções que são rompidas após o acidente ​vascular cerebral isquêmico também são alteradas após um acidente ​vascular cerebral hemorrágico. A Tabela 62.2 revê os déficits neurológicos frequentemente observados em pacientes com acidente ​vascular cerebral. A Tabela 62.3 compara os sintomas observados no acidente ​vascular cerebral do hemisfério direito com aqueles observados no acidente ​vascular cerebral do hemisfério esquerdo. Outros sintomas que podem ser observados com maior frequência em pacientes com hemorragia intracerebral aguda (comparado com acidente ​vascular cerebral isquêmico) são os vômitos, uma alteração súbita inicial no nível de consciên​cia e, possivelmente, convulsões focais devidas ao envolvimento frequente do tronco encefálico (Hickey, 2009). Além dos déficits neurológicos (similares àqueles do acidente ​vascular cerebral isquêmico), o paciente com um aneurisma intracraniano ou MAV pode ter algumas manifestações clínicas únicas. A ruptura de um aneurisma ou MAV em geral produz uma cefaleia súbita e não habitualmente intensa e, frequentemente, perda da consciên​cia por um perío​do va​riá​vel de tempo; podem ocorrer dor e rigidez da parte posterior do pescoço (rigidez nucal) e da coluna vertebral visível à irritação meníngea. Os distúrbios visuais (perda ​visual, diplopia, ptose) ocorrem se o aneurisma for adjacente ao nervo oculomotor. Zumbidos, tonturas e hemiparesias também podem ocorrer. Às vezes, um aneurisma ou MAV extravasa sangue, levando à formação de um coá​gulo que sela o local da ruptura. Nessa situação, o paciente pode exibir pouco déficit neurológico. Em outros casos, ocorre sangramento grave, resultando em dano cerebral, seguido rapidamente de coma e morte. O prognóstico depende da condição neurológica do paciente, idade, doen​ças associadas e extensão e localização da hemorragia ou aneurisma intracraniano. A hemorragia subaracnói​dea devido a um aneurisma é um evento catastrófico, com morbidade e mortalidade significativas. O Quadro 62.6 apresenta as questões éticas relacionadas com o paciente com acidente ​vascular cerebral hemorrágico grave. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

62.6 Quais São as Questões Éticas Relacionadas com as Prescrições de Não Reanimar após Acidentes Vasculares Cerebrais Graves? Situação Um paciente de 85 anos de idade é admitido com uma grande hemorragia intracerebral, déficits neurológicos graves e uma história médica pregressa de cirurgia para enxerto para bypass de artéria coronária, hipertensão, fibrilação atrial e gota. O paciente não tem uma diretriz prévia. O médico que o atendeu sugere à família uma prescrição para não reanimar (NR). Dilema O princípio da autonomia do paciente (inclusive a morte com dignidade) entra em conflito com o princípio da beneficência para os profissionais de saú​de. Discussão 1. Que argumentos você usaria a favor da prescrição de NR. 2. Que argumentos você usaria contra a prescrição de NR. 3. A família tem o direito de recusar? 4. A prescrição de NR é um exemplo de “abandono do paciente” pelos profissionais de saú​de, ou uma tentativa de limitar o tratamento e evitar a RCP em um paciente com uma evolução final desfavorável prevista?

Histórico e Achados Diagnósticos Qualquer paciente com suspeita de acidente ​vascular cerebral deve se submeter a TC ou a RM para determinar o tipo de acidente ​vascular cerebral, o tamanho e a localização do hematoma, e a presença ou ausência de sangue no ven​trículo e hidrocefalia. A angiografia cerebral confirma o diagnóstico de um aneurisma intracraniano ou MAV. Esses exames mostram a localização e o tamanho da lesão e fornecem informações acerca das artérias afetadas, veias, vasos adjacentes e ramos vascula​res. A punção lombar é rea​li​zada quando não há evidên​cia de PIC aumentada, os resultados da TC são negativos e a hemorragia subaracnói​dea deve ser confirmada. A punção lombar na presença de PIC aumentada pode resultar em herniação ou ressangramento do tronco encefálico. Quando diagnosticam um acidente ​vascular cerebral hemorrágico em um paciente com menos de 40 anos de idade, alguns médicos solicitam uma pesquisa toxicológica para avaliar o uso de drogas ilícitas.

Prevenção A prevenção primária de acidente ​vascular cerebral hemorrágico é a melhor abordagem e inclui o tratamento da hipertensão e a melhora de outros fatores de risco significativos. O controle da hipertensão, especialmente em pessoas com mais de 55 anos de idade, reduz o risco de acidente ​vascular cerebral hemorrágico (Luders, 2007). Fatores de risco adicionais são idade aumentada, sexo masculi​no e ingestão excessiva de bebidas alcoó​licas. As avaliações de risco de acidente ​vascular cerebral proporcionam uma oportunidade ​ideal para reduzir o risco de acidente ​vascular cerebral hemorrágico pela identi​ficação de in​di​ví​duos ou grupos de alto risco e educação dos pacientes e da comunidade sobre o reconhecimento e ​prevenção.

Complicações As complicações potenciais do acidente ​vascular cerebral hemorrágico incluem o ressangramento e a expansão do hematoma; o vasospasmo cerebral resultando em isquemia cerebral; hidrocefalia aguda, que resulta quando o sangue livre obstrui a re-absorção do líquido cefalorraquidiano (LCR) pelas vilosidades aracnói​deas; e convulsões. Hipoxia Cerebral por Fluxo Sanguí​neo Diminuí​do As complicações imediatas de um acidente ​vascular cerebral hemorrágico incluem a hipoxia cerebral, o fluxo sanguí​neo cerebral diminuí​do e a extensão da ​área da lesão. Proporcionando-se oxigenação adequada de sangue para o cérebro, reduz-se a hipoxia cerebral. A função cerebral depende de o oxigênio disponível ser liberado para os tecidos. A administração de oxigênio suplementar e a manutenção da hemoglobina e do hematócrito em níveis aceitáveis ajudarão a manter a oxigenação te​ci​dual. O fluxo sanguí​neo cerebral depende da pressão arterial, débito cardía​co e integridade dos vasos sanguí​neos cerebrais. A hidratação adequada (líquidos IV) deve ser assegurada para reduzir a viscosidade sanguí​nea e melhorar o fluxo sanguí​neo cerebral. Extremos de hipertensão e hipotensão precisam ser evitados para prevenir alterações no fluxo sanguí​neo cerebral por terem potencial de aumentar a ​área da lesão. Uma convulsão também pode comprometer o fluxo sanguí​neo cerebral, resultando em maior lesão ao cérebro. A observação da atividade convulsiva e o início do tratamento apropriado são componentes importantes dos cuidados após um acidente vascular cerebral hemorrágico. Vasospasmo

O desenvolvimento de vasospasmo cerebral (estreitamento da lúmen do vaso sanguí​neo craniano envolvido) é uma grave complicação da hemorragia subaracnói​dea e é a causa principal de morbidade e mortalidade nos pacientes que sobrevivem à hemorragia subaracnói​dea inicial (Kosty, 2005). O mecanismo responsável pelo vasospasmo não está claro, porém ele está associado a volumes crescentes de sangue nas cisternas subaracnói​deas e nas fissuras cerebrais, como ​visua​lizado pela TC. O monitoramento do vasospasmo pode ser rea​li​zado pelo uso de ultrassonografia transcraniana com Doppler (UTD) ou angiografia cerebral de seguimento. Frequentemente, o vasospasmo ocorre em 3 a 14 dias após a hemorragia inicial, quando o coá​gulo sofre lise (dissolução), e a chance de ressangramento é aumentada (Hickey, 2009). Ele provoca uma resistência ​vascular aumentada, o que impede o fluxo sanguí​neo cerebral e causa isquemia e infartos cerebrais. Os sinais e sintomas refletem as ​áreas do cérebro envolvidas. Frequentemente, o vasospasmo é anunciado pela piora da cefaleia, uma diminuição no nível da consciên​cia (confusão mental, letargia e desorientação), ou um novo déficit neurológico focal (afasia, hemiparesia). O tratamento do vasospasmo con​ti​nua sendo difícil e controvertido. Acredita-se que a cirurgia precoce para aplicação de um clipe no aneurisma evita o ressangramento e que a remoção do sangue das cisternas basais ao redor das principais artérias cerebrais pode evitar o vasospasmo. Os avanços na tecnologia levaram à introdução da neurorradiologia intervencionista para o tratamento dos aneurismas. As técnicas endovasculares podem ser usadas em pacientes selecionados para ocluir a artéria que supre o aneurisma com um balão, molas ou outras técnicas para ocluir o próprio aneurisma. À medida que mais estudos sobre essas técnicas vão sendo completados, seu uso vai se expandindo. Os medicamentos podem ser efetivos no tratamento do vasospasmo. Baseado em uma teoria, a de que o vasospasmo é causado por um influxo aumentado de cálcio na célula, a terapia medicamentosa pode ser usada para bloquear ou antagonizar essa ação e prevenir ou reverter a ação do vasospasmo se já estiver presente. O bloqueador de canais de cálcio mais frequentemente usado é o nimodipino (Nimotop) (Devlin, 2008). Outra terapia para o vasospasmo, denominada “terapia do triplo H”, visa a reduzir os efeitos deletérios da isquemia cerebral associada e inclui (1) expansores de volume de líquidos (hipervolemia), (2) hipertensão arterial induzida e (3) hemodiluição (Kosty, 2005). Pressão Intracraniana Aumentada O aumento na pressão intracraniana pode ocorrer após um acidente ​vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, porém quase sempre sucede uma hemorragia subaracnói​dea, geralmente devido ao distúrbio da circulação do LCR causado pelo sangue nas cisternas basais. As avaliações neurológicas são rea​li​zadas com frequência, e, quando houver evidências de deterioração em consequência da PIC aumentada (devido a edema cerebral, herniação, hidrocefalia ou vasospasmo), a drenagem do LCR pode ser instituí​da através de drenagem por cateter ven​tricu​lar. O manitol pode ser administrado para reduzir a PIC. Quando o manitol é usado como uma medida a longo prazo para controlar a PIC, a desidratação e os distúrbios no equilíbrio eletrolítico (hiponatremia ou hipernatremia; hipopotassemia, hiperpotassemia) podem ocorrer. O manitol empurra a água para fora do tecido cerebral por osmose e reduz a água corporal total através da diurese. O paciente é monitorado para sinais de desidratação e para elevação rebote da PIC. Outras intervenções podem incluir a elevação da cabeceira do leito, sedação e terapia hiperosmolar (discutida na seção sobre vasospasmo) (Broderick, Connolly, Feldmann, et al., 2007; Presciutti, 2006). Hipertensão A hipertensão é a causa mais comum de hemorragia intracerebral, e seu tratamento é fundamental. As metas específicas para o tratamento da pressão arterial, que são in​di​vi​dualizadas para cada paciente,

permanecem controvertidas. As metas da pressão arterial podem depender da presença de PIC aumentada. Há estudos clínicos atualmente em curso para investigar melhor o controle da pressão arterial na hemorragia intracerebral (Broderick, et al., 2007). A pressão arterial sistólica pode ser reduzida para prevenir o aumento do hematoma. Quando a pressão arterial estiver elevada, a terapia anti-hipertensiva (labetalol [Trandate], nicardipino [Cardene], nitroprussiato [Nitropress], hidralazina [Apresoline]) pode ser prescrita. Durante a administração de anti-hipertensivos, o monitoramento hemodinâmico arterial é importante para detectar e evitar uma queda precipitada na pressão arterial, o que pode produzir isquemia cerebral. Emolientes fecais são usados para evitar esforço à defecação, o que pode elevar a pressão arterial.

Tratamento Clínico As metas do tratamento clínico para o acidente ​vascular cerebral hemorrágico são permitir ao cérebro se recupe​rar da agressão inicial (sangramento), prevenir ou reduzir o risco de ressangramento e prevenir e tratar complicações. O tratamento pode consistir em repouso no leito com sedação para evitar agitação ou estresse, tratamento do vasospasmo e tratamento clínico ou cirúrgico para evitar o ressangramento. Quando o sangramento é devido à anticoa​gulação por varfarina (Coumadin), a INR pode ser corrigida com plasma fresco congelado e vitamina K. Como as convulsões podem ocorrer após a hemorragia intracerebral, frequentemente agentes anticonvulsivantes são administrados profilaticamente por um breve perío​do de tempo. Os agentes analgésicos podem ser prescritos para dor na cabeça e pescoço. O paciente passa a usar dispositivos de compressão sequencial ou meias elásticas compressivas para evitar a trombose venosa profunda (TVP). A febre deve ser tratada. A hiperglicemia também deve ser tratada (um drip de insulina IV pode ser necessário para obter controle) (Broderick, et al., 2007; Presciutti, 2006). Após a alta, a maioria dos pacientes necessitará de medicamentos anti-hipertensivos para diminuir o risco de outra hemorragia intracerebral. Tratamento Cirúrgico Em muitos casos a hemorragia intracerebral primária não é tratada cirurgicamente. Entretanto, quando o diâ​me​tro do hematoma exceder 3 cm e o escore da escala de coma de Glasgow diminuir, a evacuação cirúrgica é fortemente recomendada para o paciente com hemorragia cerebelar (Broderik, et al., 2007). A evacuação cirúrgica é mais frequentemente obtida através de uma craniotomia (ver Capítulo 61). O paciente com um aneurisma intracraniano é preparado para intervenção cirúrgica tão logo suas condições de saú​de sejam consideradas estáveis. O tratamento cirúrgico do paciente com aneurisma não roto é uma opção. A meta da cirurgia é evitar o sangramento em um aneurisma não roto ou maior sangramento em um aneurisma que já sofreu ruptura. Esse objetivo é alcançado isolando-se o aneurisma de sua circulação ou fortalecendo a parede arterial. O aneurisma pode ser excluí​do da circulação cerebral por meio de uma ligadura ou clipe através do seu colo. Quando isso não for possível anatomicamente, o aneurisma pode ser reforçado se for envolvido com alguma substância para proporcionar suporte e induzir a cicatrização. Tratamentos endovasculares menos invasivos agora estão sendo usados para aneurisma. Esses procedimentos são rea​li​zados por neurocirur​giões em instituições especializadas em radiologia neurointervencionista. Dois procedimentos incluem tratamento endovascular (oclusão da artéria-mãe) e a colocação de mola no aneurisma para obstruí​-lo. Embora essas técnicas estejam associadas a riscos mais baixos do que a cirurgia intracraniana em geral, o acidente ​vascular cerebral secundário e a ruptura do aneurisma ainda são complicações potenciais. As complicações pós-operatórias incluem os sintomas psicológicos (desorientação, amnésia, síndrome de Korsakoff, alterações na personalidade), embolização intraoperatória, oclusão pós-operatória da

artéria interna, desequilíbrio hidreletrolítico (por disfunção do sistema neuro-hipofisário) e sangramento gastrintestinal.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO Histórico Um histórico neurológico completo é rea​li​zado inicialmente, incluindo avaliação para: • Nível de consciên​cia alterado. • Reação pupilar arrastada. • Disfunção motora e sensorial. • Déficits dos nervos cranianos (movimentos extra​oculares do olho, queda facial, presença de ptose). • Dificuldade da fala e distúrbio ​visual. • Cefaleia e rigidez nucal ou outros déficits neurológicos. Todos os pacientes devem ser monitorados em unidades de terapia intensiva após uma hemorragia intracerebral ou subaracnói​dea. Os achados do histórico neurológico são documentados e relatados quando indicado. A frequência dessas avaliações varia dependendo das condições do paciente. Quaisquer alterações nas condições do paciente exigem a reavaliação e a documentação detalhada. As alterações devem ser relatadas imediatamente. A alteração no nível de consciên​cia frequentemente é o sinal mais precoce de deterioração no paciente com um acidente ​vascular cerebral hemorrágico. Como as enfermeiras têm o contato mais frequente com os pacientes, elas estão em melhor posição para detectar alterações sutis. Ligeira sonolência e leve arrastar da fala podem ser sinais precoces de que o nível de consciên​cia está se deteriorando.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir: • Perfusão tissular ineficaz (cerebral) relacionada com sangramento ou vasospasmo. • Sensopercepção alterada relacionada com restrições impostas pelo médico (precauções do aneurisma). • Ansiedade relacionada com a doen​ça e/ou restrições impostas pelo médico (precauções do aneurisma). Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem: • Vasospasmo. • Convulsões. • Hidrocefalia. • Ressangramento. • Hiponatremia.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir a perfusão te​ci​dual cerebral melhorada, alívio da privação sensorial e perceptiva, alívio da ansiedade e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem

Otimização da Perfusão Tecidual Cerebral O paciente é monitorado rigorosamente quanto à deterioração neurológica resultante do sangramento recorrente, PIC em elevação ou vasospasmo. Um fluxograma neurológico é mantido. A pressão arterial, pulso, nível de consciên​cia (um indicador da perfusão cerebral), respostas pupilares e função motora são verificados a cada hora. O estado respiratório é monitorado, porque uma redução no oxigênio em ​áreas do cérebro com autorregulação prejudicada aumenta as chances de um infarto cerebral. Quaisquer alterações são relatadas imediatamente ao médico. implementação das precauções do aneurisma. As precauções do aneurisma cerebral são implementadas para o paciente com um diagnóstico de aneurisma para fornecer um ambiente não estimulante, evitar aumentos na PIC e evitar maior sangramento. O paciente é colocado em repouso imediato e absoluto no leito em um ambiente tranquilo e não estressante, porque a atividade, dor e ansiedade elevam a pressão arterial, que aumenta o risco de sangramento. As visitas, exceto da família, estão restritas. A cabeceira do leito é elevada a 15 a 30° para promover a drenagem venosa e diminuir a PIC. Alguns neurologistas, entretanto, preferem que o paciente permaneça deitado na horizontal para aumentar a perfusão cerebral. Qualquer atividade que aumente subitamente a pressão arterial ou obstrua o retorno venoso é evitada. Isso inclui a manobra de Valsalva, esforço para defecar, espirro forçado, fazer esforço para se movimentar no leito, flexão ou rotação aguda da cabeça e pescoço (que compromete as veias jugulares) e fumar cigarros. Qualquer atividade que exige esforço está contraindicada. O paciente é instruí​do a expirar pela boca durante a micção ou defecação para diminuir o esforço. Não são permitidos enemas, porém emolientes fecais e laxantes leves são prescritos. Deve-se evitar a constipação intestinal, que poderia causar um aumento na PIC, assim como os enemas. A ate​nua​ção da luz é útil porque a fotofobia (intolerância ​visual à luz) é comum. Café e chá, a menos que descafeinado, geralmente são eliminados. As meias elásticas antiembolia ou dispositivos de compressão sequencial podem ser prescritos para diminuir a incidência de TVP resultante da imobilidade. As pernas são observadas quanto a sinais e sintomas de TVP (hipersensibilidade dolorosa à palpação, vermelhidão, tumefação, calor e edema) e os achados anormais são relatados. A enfermeira administra todos os cuidados pessoais. O paciente é alimentado e banhado para evitar qualquer esforço que poderia aumentar a pressão arterial. Os estímulos externos são mantidos ao mínimo, incluindo televisão, rádio e leitura. Os visitantes são restritos em um esforço de manter o paciente o mais calmo possível. Essa precaução deve ser in​di​vi​dualizada ba​sea​da nas condições do paciente em resposta aos visitantes. Um sinal indicando essa restrição deve ser colocado na porta do quarto, e as restrições devem ser discutidas tanto com o paciente quanto com a família. A finalidade das precauções do aneurisma devem ser explicadas detalhadamente tanto ao paciente (se possível) quanto à família. Alívio da Privação Sensorial e da Ansiedade A estimulação sensorial é mantida a um mínimo para pacientes em precauções de aneurisma. Para pacientes que estão despertos, alertas e orientados, uma explicação das restrições ajuda a reduzir a sensação de isolamento do paciente. A orientação da realidade é fornecida para ajudar a manter a orientação. Manter o paciente bem informado sobre o plano de cuidado proporciona tranquilização e ajuda a reduzir a ansiedade. A tranquilização apropriada também ajuda a aliviar os medos e a ansiedade do

paciente. A família também requer informações e apoio. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais vasospasmo. O paciente é avaliado quanto a sinais de possível vasospasmo: cefaleias intensificadas, uma diminuição no nível de responsividade (confusão mental, desorientação, letargia) ou evidências de afasia ou paralisia facial. Esses sinais podem se desenvolver vários dias após a cirurgia ou no início do tratamento e devem ser relatados imediatamente. Quando o vasospasmo é diagnosticado, bloqueadores dos canais de cálcio ou expansores de volume de líquidos podem ser prescritos. convulsões. As precauções das convulsões são mantidas para todo paciente que pode estar em risco de atividade convulsiva. Caso ocorra uma convulsão, as metas primárias são a manutenção da via respiratória e a prevenção de lesão. A terapia medicamentosa é iniciada nesse momento, se já não estiver prescrita. O medicamento de escolha por muitos anos é a fenitoí​na (Dilantin). O seu uso está sendo questionado com base nos resultados de pesquisa incluindo 527 pacientes que sugeriram que a fenitoí​na pode aumentar a incapacidade funcional e cognitiva após hemorragia subaracnói​dea (Naidech, Kreiter, Janjua, et al., 2005). hidrocefalia. A presença de sangue no espaço subaracnói​deo ou nos ven​trículos impede a circulação de LCR, resultando em hidrocefalia. Uma TC que indica os ven​trículos dilatados confirma o diagnóstico. A hidrocefalia pode ocorrer dentro das primeiras 24 h (aguda) após a hemorragia subaracnói​dea, ou vários dias (subaguda) ou várias semanas (tardia) depois. Os sintomas variam de acordo com o momento de início e podem ser inespecíficos. A hidrocefalia aguda é caracterizada por início súbito de estupor ou coma e é tratada com dreno de ven​tricu​lostomia para diminuir a PIC. Os sintomas da hidrocefalia subaguda e tardia incluem início gra​dual de sonolência, alterações comportamentais e marcha atáxica. Uma derivação ven​tricu​loperitoneal é cirurgicamente colocada para tratar a hidrocefalia crônica. As alterações na responsividade do paciente são relatadas imediatamente. ressangramento. A taxa de hemorragia recorrente é de cerca de 2% após uma hemorragia intracerebral primária. A hipertensão é o fator de risco mais grave, sugerindo a importância do tratamento antihipertensivo apropriado. O ressangramento do aneurisma ocorre mais frequentemente durante as primeiras 2 semanas após a hemorragia inicial, e é considerado uma complicação importante. Os sintomas de ressangramento incluem cefaleia intensa súbita, náu​seas, vômitos, nível diminuí​do da consciên​cia e déficit neurológico. O ressangramento é confirmado pela TC. A pressão arterial é cuidadosamente mantida com medicamentos. O tratamento preventivo mais eficaz é fixar o aneurisma se o paciente for candidato à cirurgia ou tratamento endovascular. hiponatremia. Após hemorragia subaracnói​dea, a hiponatremia é encontrada em até 30% dos pacientes (Naval, Stevens, Mirski, et al., 2006). Os dados laboratoriais devem ser verificados com frequência, e a hiponatremia (definida como uma concentração sérica de sódio inferior a 135 mEq/ℓ) deve ser identificada o mais cedo possível. O médico assistente do paciente precisa ser notificado de que um nível sérico baixo de sódio persistiu por 24 h ou mais. O paciente é, em seguida, avaliado para síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) ou síndrome cerebral perdedora de sal. (A SIADH é descrita no Capítulo 14.) A síndrome cerebral perdedora de sal ocorre quando os rins não são capazes de conservar o sódio, resultando em depleção de volume. O tratamento mais frequente é o uso de solução de cloreto de sódio hipertônica a 3%. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário

ensino sobre o autocuidado aos pacientes. O paciente e a família recebem informações que os capacitarão a cooperar com os cuidados e as restrições necessárias durante a fase aguda do acidente ​vascular cerebral hemorrágico e a prepará-los para o retorno ao lar. O ensino do paciente e da família inclui informações sobre as causas do acidente ​vascular cerebral hemorrágico e suas possíveis consequências. Além disso, o paciente e família são informados sobre os tratamentos clínicos que estão sendo implementados, incluindo intervenção cirúrgica, se necessário, e a importância de intervenções rea​li​zadas para evitar e detectar complicações (i. e., precauções de aneurisma, monitoramento rigoroso do paciente). Dependendo da presença e gravidade do comprometimento neurológico e de outras complicações resultantes de acidente ​vascular cerebral, o paciente pode ser transferido para uma unidade ou centro de reabilitação para ensino adicional do paciente e da família sobre estratégias de readquirir a capacidade do autocuidado. O ensino aborda o nível de dispositivos auxiliares ou modificação do ambiente doméstico para ajudar o paciente a viver com a incapacidade. As modificações da residência podem ser necessárias para proporcionar um ambiente seguro. cuidado con​ti​nuado. A fase aguda e de reabilitação dos cuidados concentra-se nas necessidades, questões e déficits evidentes do paciente com acidente ​vascular cerebral hemorrágico. O paciente e família são lembrados da importância de seguir as recomendações para evitar outro acidente ​vascular cerebral hemorrágico e manter consultas de acompanhamento com os profissionais de saú​de para monitorar os fatores de risco. O encaminhamento para os cuidados domiciliares pode ser necessário para avaliar o ambiente doméstico e a capacidade do paciente e para assegurar que o paciente e família serão capazes de cumprir o tratamento em casa. As visitas domiciliares oferecem oportunidades para monitorar o estado físico e psicológico do paciente e a capacidade da família de lidar com quaisquer alterações no estado do paciente. Além disso, as enfermeiras de cuidados domiciliares lembram ao paciente e à família da importância de con​ti​nuar a promoção da saú​de e as práticas de triagem. O Quadro 62.7 relaciona pontos de ensino para o paciente que se recupe​ra de um acidente ​vascular cerebral. QUADRO

62.7

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente que se Recupera de um Acidente Vascular Cerebral

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Discutir medidas para evitar acidentes vascula​res cerebrais subsequentes. • Identificar sinais e sintomas de complicações especí ficas. • Identificar complicações potenciais e discutir medidas para evitá-las (coá​g ulo sanguí ​neo, aspiração, pneumonia, infecção do trato urinário, impacção fecal, ruptura acessória, contratura). • Identificar as consequências psicossociais do acidente ​v ascular cerebral e as prescrições apropriadas. • Identificar medidas de segurança para evitar quedas. • Citar nomes, doses, indicações e efeitos colaterais dos medicamentos. • Demonstrar técnicas adaptativas para a rea​li​z ação das AVD. • Demonstrar técnicas de deglutição (para pacientes com disfagia). • Demonstrar cuidados com a sonda de alimentação entérica, se aplicável. • Demonstrar os exercí cios domiciliares, o uso de talas ou órteses, o posicionamento correto e o reposicionamento frequente. • Descrever procedimentos para manter a integridade cutâ​nea. • Demonstrar os cuidados com o cateter de demora, se aplicável. Descrever um programa de eliminação intestinal e vesical quando apropriado. • Identificar atividades recreativas e de diversão apropriadas, grupos de apoio e recursos comunitários.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Demonstra estado neurológico intacto e sinais normais e padrões respiratórios normais: a. Está alerta e orientado no tempo, lugar e pessoa. b. Demonstra padrões de fala normais e processos cognitivos intactos. c. Demonstra sensibilidade e movimento normais e iguais para todos os quatro membros. d. Exibe reflexos tendíneos profundos e respostas pupilares. 2. Demonstra percepções sensoriais normais: a. Cita a justificativa para as precauções do aneurisma. b. Exibe processos de pensamento claros. 3. Exibe redução do nível de ansiedade: a. Está menos inquieto. b. Exibe ausência de indicadores fisiológicos de ansiedade (p. ex., tem sinais vitais normais; frequência respiratória normal; ausência de fala excessiva e rápida). 4. Está livre de complicações: a. Exibe ausência de vasospasmo. b. Exibe sinais vitais e atividades neuro​muscula​res normais sem convulsões. c. Verbaliza a compreensão sobre as precauções das convulsões. d. Exibe estado mental, motor e sensorial normais. e. Relata ausência de alterações visuais. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Uma paciente apresentou sintomas de acidente ​vascular cerebral aproximadamente 1 h atrás e está sendo submetida a uma TC. Quais são as estruturas de tempo, critérios de dosagens para a administração de t-PA? Quais as avaliações e as ações de enfermagem que você rea​li​zaria? Qual é a sua justificativa para essas avaliações e ações? 2. Um homem de 58 anos de idade é admitido com acidente ​vascular cerebral isquêmico e apresenta hemiplegia do lado esquerdo. Ele está preocupado sobre como retomar suas relações sexuais com a esposa e a possibilidade de não ser capaz de voltar a ter intimidade sexual. Identificar as possíveis causas de disfunção sexual após um acidente ​vascular cerebral. Que prescrições a enfermeira pode implementar para abordar essas preocupações? 3. Uma paciente de 50 anos de idade com história de hipertensão está com alta prevista para casa hoje, após uma permanência de 7 dias em consequência de um acidente ​vascular cerebral. Ela apresentou fraqueza residual do lado direito e um déficit de campo ​visual. Que orientações você daria para evitar outro acidente vascular cerebral? Que recursos podem ser necessários para possibilitar sua ida para casa conforme agendado. PBE 4. Um paciente é admitido ao hospital após um acidente ​vascular cerebral hemorrágico e está em alto risco de vasospasmo. Quais as medidas médicas e de enfermagem que poderiam ser implementadas para evitar o vasospasmo? Identificar as evidências e os critérios usados para avaliar a força da evidência para as medidas específicas identificadas visando à prevenção do vasospasmo.

REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br,

na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever os mecanismos de lesão, sinais e sintomas clínicos, exames diagnósticos e opções terapêuticas para pacientes com lesões cerebrais e medulares traumáticas.

2.

Descrever os cuidados de enfermagem aos pacientes com lesão cerebral.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com lesão cerebral traumática.

4.

Identificar a população em risco de lesão da medula espinal.

5.

Descrever as manifestações clínicas e o tratamento do paciente com choque neurogênico.

6.

Discutir a fisiopatologia da disreflexia autônoma e descrever as prescrições de enfermagem apropriadas.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com lesão na medula espinal.

GLOSSÁRIO bexiga neurogênica: disfunção vesical que resulta em distúrbio ou disfunção do sistema nervoso; pode resultar em retenção urinária ou hiperatividade da bexiga concussão: uma perda temporária da função neurológica sem dano estrutural aparente ao cérebro contusão: ferimento na superfície do cérebro disreflexia autônoma: uma emergência que impõe risco de vida em pacientes com lesão da medula espinal que causa uma emergência hipertensiva; também denominada hiper-reflexia autônoma halo veste: uma veste leve com um halo anexo que estabiliza a coluna cervical lesão cerebral: uma lesão ao crânio ou ao cérebro que é suficientemente grave para interferir com o funcionamento normal lesão cerebral aberta: ocorre quando um objeto penetra no crânio, penetra no cérebro e causa dano ao tecido cerebral mole em seu trajeto (lesão penetrante) ou quando o traumatismo craniano fechado é tão grave que ele abre o couro cabeludo, o crânio e a dura-máter para expor o cérebro lesão cerebral fechada: ocorre quando a cabeça acelera e, em seguida, rapidamente desacelera ou colide com outro objeto e o tecido cerebral é lesionado, porém não há abertura através do crânio nem da dura-máter lesão completa da medula espinal: uma condição que envolve a perda total da sensibilidade e do controle ​muscular voluntário abaixo da lesão lesão cranioencefálica: uma lesão do couro cabeludo, crânio e/ou cérebro lesão da medula espinal: uma lesão da medula espinal, coluna vertebral, tecidos moles de suporte ou discos intervertebrais causada por trauma lesão incompleta da medula espinal: uma condição na qual existe a preservação das fibras sensoriais ou motoras, ou ambas, abaixo da lesão lesão primária: dano inicial ao cérebro que resulta de um evento traumático lesão secundária: uma lesão do cérebro subsequente ao evento traumático original

paraplegia: paralisia dos membros inferiores com disfunção do intestino e da bexiga em decorrência de uma lesão na região torácica, lombar ou sacra da medula espinal tetraplegia (quadriplegia): paralisia de ambos os braços e ambas as pernas, com disfunção intestinal e vesical secundária ou uma lesão dos segmentos cervicais da medula espinal transecção: secção da medula espinal propriamente dita; a transecção pode ser completa (atravessando completamente a medula) ou incompleta (atravessando-a parcialmente)

O traumatismo envolvendo o sistema nervoso central pode impor risco de vida aos pacientes. Mesmo quando não há risco de vida, a lesão no cérebro e na medula espinal pode ​resultar em uma disfunção física e psicológica importante e alterar completamente a vida do paciente. O traumatismo neurológico afeta o paciente, a família, o sistema de saú​de e a sociedade como um todo por causa de suas importantes sequelas e do custo dos cuidados agudos e crônicos dos pacientes com traumatismo cerebral e medular.

Lesões Cranioencefálicas A lesão cranioencefálica é uma ampla classificação que inclui a lesão ao couro cabeludo, crânio ou cérebro. Estima-se que 1,4 milhão de pessoas sofrem uma lesão cranioencefálica a cada ano nos EUA, aproximadamente 50.000 pessoas morrem, 235.000 são hospitalizadas e 1,1 milhão são tratadas e liberadas pelo departamento de emergência (Langlois, Rut​land-Brown & Thomas, 2006). Uma lesão cranioencefálica pode provocar condições que variam desde uma concussão leve até o coma e morte; a forma mais grave é conhecida como lesão cerebral traumática (LCT). As causas mais comuns de LCT são quedas (28%), acidentes de trânsito (20%), colisão de objetos (19%) e assaltos (11%). As pessoas em maior risco de LCT são aquelas entre 15 e 19 anos de idade. Os homens têm uma probabilidade 2 vezes maior que as mulheres de sofrer uma LCT. Os adultos com idade igual ou superior a 75 anos têm as maiores taxas de hospitalização e morte relacionadas com a LCT, e os afro-descendentes também têm taxas de mortalidade elevadas (Langlois, et al., 2006). Estima-se que 5,3 milhões de americanos atualmente estão vivendo com uma incapacidade relacionada com LCT (National Center for Injury Pervention and Control, 2007). A melhor abordagem para lesão cranioencefálica é a prevenção (Quadro 63.1). QUADRO

63.1

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Prevenção das Lesões Cranioencefálicas e Medulares

• Aconselhar os motoristas a obedecer às leis de trânsito e a evitar velocidades excessivas ou dirigir sob o efeito de drogas e ál​c ool • Aconselhar todos os motoristas e passageiros a usar cinto de segurança e protetores para os ombros. Crianças com menos de 12 anos devem ser contidas no banco traseiro por um sistema apropriado para a sua idade e tamanho • Alertar os passageiros no sentido de não andarem na parte traseira de caminhonetes abertas • Alertar motociclistas, usuá​rios de triciclos, usuá​rios de bicicletas, praticantes de skate e patins a usar capacetes • Promover programas educacionais que sejam dirigidos à prevenção da violência e do suicídio na comunidade • Fornecer instruções para segurança na água • Instruir os pacientes quanto às providências que podem ser tomadas para evitar quedas, especialmente envolvendo pessoas idosas • Aconselhar os atletas a usar dispositivos protetores. Recomendar que os treinadores sejam instruí​dos quanto a técnicas de treinamento apropriadas • Aconselhar os proprietários de arma de fogo a mantê-las trancadas em uma ​área segura, à qual as crianças não possam ter acesso

Fisiopatologia Pesquisa sugere que nem todo dano cerebral ocorre no momento do impacto. O dano ao cérebro em consequência de lesão traumática ocorre por duas formas: lesão primária e lesão secundária. A lesão primária é o dano inicial ao cérebro que resulta de um evento traumático. Isso pode incluir contusões, lacerações e vasos sanguí​neos rompidos devido ao impacto, aceleração/desaceleração ou penetração de

objetos estranhos. A lesão secundária evolui durante as horas e dias seguintes após a lesão inicial que resulta da administração inadequada de nutrientes e oxigênio às células (Littlejohns & Bader, 2005). A abóbada craniana contém três componentes principais: cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR). De acordo com a doutrina de Monro-Kellie, a calota craniana é um sistema fechado, e se um dos três componentes aumenta de volume, pelo menos um dos outros dois deve diminuir de volume ou, caso contrário, a pressão aumenta. Qualquer sangramento ou tumefação dentro do crânio aumenta o volume de seu conteú​do e, consequentemente, causa aumento da pressão intracraniana (PIC) (ver Capítulo 61). Quando a pressão aumenta suficientemente, ela pode causar o deslocamento do cérebro através das ou contra as estruturas rígidas do crânio. Isso causa restrição do fluxo sanguí​neo para o cérebro, diminuindo a oferta de oxigênio e a remoção de escórias. As células dentro do cérebro tornamse anóxicas e não podem metabolizar apropriadamente, produzindo isquemia, infarto, dano cerebral irreversível e, por fim, morte encefálica (Figura 63.1).

Figura 63.1 Fisiopatologia da lesão cerebral traumática.

Lesão do Couro Cabeludo Um traumatismo isolado do couro cabeludo geralmente é classificado como uma lesão de menor gravidade. Como seus muitos vasos sanguí​neos se contraem mal, o couro cabeludo sangra profusamente quando lesado. O traumatismo pode ocasionar uma abrasão (lesão por esfoladura), contusão, laceração ou hematoma por sob as camadas de tecido do couro cabeludo (hematoma subgaleal). Uma grande avulsão (ruptura) do couro cabeludo pode causar risco de vida potencial para o in​di​ví​duo e é uma emergência verdadeira. O diagnóstico de uma lesão do couro cabeludo baseia-se no exame físico, inspeção e palpação. As feridas do couro cabeludo são portas de entrada potenciais para microrganismos que causam infecções intracranianas. Por essa razão, a ​área é irrigada antes de a

laceração ser suturada, para remover material estranho e para reduzir o risco de infecção. Os hematomas subgaleais (hematomas abaixo da cobertura externa do crânio) geralmente reabsorvem, não necessitando de qualquer tratamento específico. Fraturas do Crânio Uma fratura de crânio é uma solução de continuidade do crânio causada por traumatismo vigoroso. Pode ocorrer com ou sem dano ao cérebro. As fraturas de crânio podem ser classificadas como simples, cominutivas, deprimidas ou basilares. Uma fratura simples (linear) é uma solução de continuidade do osso. Uma fratura do crânio cominutiva refere-se a uma linha de fratura múltipla ou com estilhaços. As fraturas do crânio deprimidas ocorrem quando os ossos do crânio são deslocados forçadamente para baixo, e pode variar de uma depressão leve até a fragmentação dos ossos do crânio e a incrustação de fragmentos dentro do tecido cerebral. Uma fratura da base do crânio é denominada fratura craniana basilar (Figura 63.2) (Porth & Matfin, 2009). Uma fratura pode ser aberta, indicando uma laceração no couro cabeludo ou na dura-máter (p. ex., devido a um projétil de arma de fogo ou a um furador de gelo), ou fechada, em cujo caso a dura-máter está intacta.

Figura 63.2 As fraturas basilares permitem que o líquido cefalorraquidiano extravase a partir do nariz e das orelhas. Adaptado de Hickey, J. V. (2009). The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (6th ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Manifestações Clínicas Os sintomas, além daqueles secundários à lesão local, dependem da gravidade e da localização anatômica da lesão cerebral subjacente. A dor persistente e localizada geralmente sugere a presença de uma fratura. As fraturas da calota craniana podem ou não produzir tumefação na região da fratura; consequentemente, é necessária uma radiografia para o diagnóstico.

As fraturas da base do crânio tendem a atravessar os seios paranasais do osso frontal ou a orelha média localizada no osso temporal (ver Figura 63.2). Consequentemente, elas frequentemente produzem hemorragia a partir do nariz, faringe ou orelhas, e o sangue pode aparecer sob a conjuntiva. Uma ​área de equimose (contusão) pode ser observada sobre o mastoide (sinal de Battle). Há suspeita de fraturas cranianas basilares quando o LCR extravasa pelas orelhas (otorreia de LCR) e pelo nariz (rinorreia de LCR). A drenagem de LCR é um problema grave, porque pode ocorrer a infecção meníngea se microrganismos obtiverem acesso ao conteú​do craniano pelo nariz, orelha ou seio ao passarem através de uma laceração na dura-máter.

Histórico e Achados Diagnósticos A radiografia confirma a presença e a extensão da fratura craniana (Porth & Matfin, 2009). Um rápido exame físico e avaliação do estado neurológico detectam lesões cerebrais evidentes, e uma tomografia computadorizada (TC) usa varredura com raios X em alta velocidade para detectar anormalidades menos aparentes. Trata-se de um procedimento rápido, preciso e seguro para o diagnóstico, pois mostra a presença, a natureza, a localização e a extensão das lesões agudas. Ela também é útil no cuidado contínuo da lesão cranioencefálica, porque ela pode revelar edema cerebral, contusão, hematoma intrae extracerebral, hemorragia subarac​nói​dea e intraven​tricu​lar, e alterações cardía​cas (infarto, hidrocefalia) (Torpy, Lynm & Glass, 2005). A ressonância magnética (RM) é usada para avaliar os pacientes com lesão cranioencefálica quando um quadro mais exato da natureza anatômica da lesão é necessário e quando o paciente está suficientemente estável para ser submetido a esse procedimento diagnóstico mais prolongado (Torpy, et al., 2005). A angiografia cerebral também pode ser usada para identificar hematomas suprassensoriais, extracerebrais e intracerebrais e também contusões cerebrais. É rea​li​zada a incidência lateral e anteroposterior do crânio.

Considerações Gerontológicas Os pacientes idosos devem ser avaliados cuidadosamente (Scheetz, 2005). Os pacientes idosos com lesões cranioencefálicas diferem daqueles mais jovens em termos de etiologia da lesão, maiores taxas de mortalidade e piores resultados funcionais (Flanagan, Hibbard & Gordon, 2005). As causas mais comuns de lesão em pacientes idosos são as quedas e os acidentes de trânsito (Thompson & Bourbonniere, 2006). As alterações fisiológicas relacionadas com o envelhecimento podem colocar o adulto idoso em risco aumentado de lesão, alterar o tipo e a gravidade da lesão que ocorre, ou promover o desenvolvimento de complicações. Dois fatores principais colocam os adultos idosos em maior risco de hematomas. Primeiramente, a dura-máter torna-se mais aderente ao crânio com o avançar da idade. Em segundo lugar, muitos adultos idosos fazem uso de ácido acetilsalicílico e de anticoa​gulantes como parte do tratamento de rotina de suas condições crônicas.​

Tratamento Clínico Geralmente, as fraturas de crânio não deprimidas não exigem tratamento cirúrgico; entretanto, a observação rigorosa do paciente é essencial. A enfermeira pode observar o paciente no hospital, porém, quando não há lesão cerebral subjacente, pode-se permitir que o paciente retorne para casa. Quando o paciente tem alta para casa, instruções específicas devem ser fornecidas para a família (ver discussão adiante sobre con​cussão). Em geral, as fraturas de crânio deprimidas exigem cirurgia com elevação do crânio e desbridamento, geralmente dentro de 24 h da lesão. As fraturas de crânio podem ser uma combinação de fraturas

abertas, compostas, fechadas ou simples. As lesões associadas incluem laceração concomitante do couro cabeludo e da dura-máter e lesão cerebral diretamente abaixo da fratura devido à compressão do tecido abaixo da lesão óssea e devido a lacerações produzidas pelos fragmentos ​ósseos (Hickey, 2009).

Lesão Cerebral A consideração mais importante em qualquer lesão cranioencefálica é se o cérebro foi também lesionado. Mesmo uma lesão aparentemente de menor gravidade pode causar dano cerebral significativo secundário ao fluxo sanguí​neo obstruí​do e à perfusão te​ci​dual diminuí​da. O cérebro não pode armazenar oxigênio nem glicose em qualquer grau significativo. Como as células cerebrais precisam de suprimento ininterrupto para obter esses nutrientes, o dano cerebral irreversível e a morte celular ocorrem se o suprimento sanguí​neo for interrompido, mesmo que por alguns minutos. As manifestações clínicas da lesão cerebral (lesão ao cérebro que é suficientemente grave para interferir com o funcionamento normal) estão relacionadas no Quadro 63.2. A lesão cerebral fechada (não penetrante) ocorre quando a cabeça acelera e desacelera em seguida rapidamente ou colide com outro objeto (p. ex., uma parede, o painel de um carro) e o tecido cerebral é lesionado, porém não existe abertura através do crânio e da dura-máter. A lesão cerebral aberta ocorre quando um objeto penetra o crânio, adentra o cérebro e causa dano aos tecidos moles cerebrais em seu trajeto (lesão penetrante), ou quando um traumatismo craniano não penetrante é tão grave a ponto de abrir o couro cabeludo, o crânio e a dura-máter para expor o cérebro. QUADRO

Avaliação das Lesões Cerebrais Traumáticas

63.2 Estar atenta aos seguintes sinais e sintomas: • Alteração do nível de consciên​c ia • Confusão mental • Anormalidades pupilares (alterações no formato, no tamanho e na resposta à luz) • Alteração ou ausência do reflexo do vômito • Ausência do reflexo córneo • Aparecimento súbito de déficits neurológicos • Alterações nos sinais vitais (padrão respiratório alterado, aumento da pressão diferencial, bradicardia, taquicardia, hipoou hipertermia) • Alterações da visão e audição • Disfunção sensorial • Cefaleia • Convulsões

Tipos de Lesão Cerebral Concussão Uma concussão após lesão cranioencefálica é uma perda temporária da função neurológica sem dano estrutural aparente. Uma concussão (também denominada LCT leve) pode ou não produzir uma breve perda de consciên​cia. O mecanismo da lesão geralmente é um traumatismo não penetrante em consequência de uma força de aceleração-desaceleração, uma pancada direta, ou uma lesão explosiva (Hoge, McGurk, Thomas, et al., 2008; Martin, Lu, Helmick, et al., 2008). Se o tecido cerebral no lobo frontal for afetado, o paciente pode exibir comportamento irracional bizarro, enquanto o envolvimento do lobo temporal pode produzir amnésia ou desorientação temporária.

Existem dois tipos de concussão: leve e clássica. Uma concussão leve pode provocar um perío​do de confusão transitória observada ou autorrelatada, desorientação ou comprometimento da consciên​cia. Comumente, ocorrem um lapso de memória no momento da lesão e uma perda de consciên​cia que dura menos de 30 min. Outros sinais e sintomas da disfunção neurológica ou neuropsicológica podem incluir convulsões, cefaleia, tonturas, irritabilidade, fadiga ou baixa concentração (Hickey, 2009). Uma concussão clássica é uma lesão que resulta em uma perda de consciên​cia; caracteristicamente, isso em geral dura menos de 6 h. Essa perda da consciên​cia é sempre acompanhada por algum grau de amnésia pós-traumática. Os exames diagnósticos podem não mostrar sinais estruturais de lesão aparente, porém a duração da inconsciên​cia é um indicador da gravidade da concussão. O paciente pode ser hospitalizado por uma noite para observação ou ter alta do hospital em um tempo relativamente curto após uma concussão. O monitoramento inclui a observação do paciente quanto a cefaleia, tonturas, letargia, irritabilidade, labilidade emocional, fadiga, baixa concentração, limite de atenção diminuí​do, dificuldade de memória e disfunção intelectual, que podem ocorrer de 1 semana a 1 ano após a lesão inicial (Hickey, 2009). A ocorrência desses sintomas após a lesão é denominada síndrome pós-concussão. A recupe​ração pode parecer completa, porém são possíveis sequelas a longo prazo. Os problemas no trabalho e em casa podem resultar em problemas de relações interpessoais ou perda do emprego (Bay & McLean, 2007). A família é instruí​da a observar os seguintes sinais e sintomas e a notificar o médico ou a clínica (ou levar o paciente ao departamento de emergência) caso eles ocorram: dificuldade de despertar ou de falar, confusão mental, cefaleia intensa, vômitos e fraqueza de um dos lados do corpo. Contusão Na contusão cerebral, uma lesão cranioencefálica moderada a grave, o cérebro é machucado, e sofre lesão em uma ​área específica devido a uma força de aceleração-desaceleração intensa ou a traumatismo não penetrante. O impacto do cérebro contra o crânio acarreta uma contusão. Embora a contusão possa ocorrer em qualquer ​área do cérebro, a maioria dela geralmente está localizada nas porções anteriores dos lobos frontais e temporais, ao redor da fissura silviana, nas ​áreas orbitais e, menos comumente, nas áreas parietais e occipitais. As contusões são caracterizadas pela perda da consciên​cia associada ao estupor e confusão mental. Outras características podem incluir alteração te​ci​dual e déficit neurológico sem a formação de hematoma, alteração na consciên​cia sem sinais de localização e hemorragia no tecido, que varia de tamanho e é circundada por edema. Os efeitos da lesão (hemorragia e edema) atingem o seu pico após cerca de 18 a 36 h. O resultado do paciente depende da ​área e da gravidade da lesão. As contusões nos lobos temporais comportam um maior risco de tumefação, deterioração rápida e herniação cerebral. As contusões profundas são mais frequentemente associadas à hemorragia e à destruição das fibras do sistema ativador re​ticular alterando a excitação (Hickey, 2009). Lesão Axônica Difusa A lesão axônica difusa (LAD) resulta das forças de cisalhamento e rotacionais disseminadas que produzem dano em todo o cérebro – aos axônios nos hemisférios cerebrais, corpo caloso e tronco encefálico. A ​área lesionada pode ser difusa, sem lesão focal identificável. A LAD está associada ao coma traumático prolongado; ela é mais grave e está associada a um pior prognóstico do que a lesão focal ou a isquemia (Bay & McLean, 2007). O paciente com LAD no traumatismo craniano grave não experimenta intervalo lúcido, apresenta coma imediato, postura decorticada e descerebrada (ver Figura 61.1 no Capítulo 61) e edema cerebral

global. O diagnóstico é feito pelos sinais clínicos em conjunto com a TC ou a RM. A recupe​ração depende da gravidade da lesão axônica. Hemorragia Intracraniana Os hematomas são coleções de sangue no cérebro que podem ser epidurais (acima da dura-máter), subdurais (abaixo da dura-máter) ou intracerebrais (dentro do cérebro) (Figura 63.3). Os principais sintomas são frequentemente retardados até que o hematoma seja suficientemente grande para causar distorção do cérebro e PIC aumentada. Os sinais e sintomas de isquemia cerebral resultante da compressão por um hematoma são va​riá​veis e dependem da velocidade com a qual as ​áreas vitais são afetadas e com a ​área que é lesada (American Association of Neuroscience Nurses [AANN], 2005). Em geral, um hematoma que se desenvolve rapidamente, mesmo quando pequeno, pode ser fatal, enquanto um hematoma maior, porém que se desenvolve mais lentamente, pode permitir a compensação de aumentos na PIC.

Figura 63.3 Localização dos hematomas epidurais, subdurais e intracerebrais.

Hematoma Epidural Após uma lesão cranioencefálica, o sangue pode se acumu​lar no espaço epidural (extradural) entre o crânio e a dura-máter. Isso pode resultar de uma fratura de crânio que causa uma ruptura ou laceração da artéria meníngea média, a artéria que corre entre a dura-máter e o crânio inferiormente a uma fina porção de osso temporal. A hemorragia a partir dessa artéria causa uma rápida pressão sobre o cérebro (Vacca, 2007b). Os sintomas são causados pelo hematoma expansivo. Os hematomas epidurais frequentemente são caracterizados por uma breve perda da consciên​cia seguida de um intervalo lúcido no qual o paciente está disperso e conversando. Durante esse intervalo lúcido, a compensação para o hematoma expansivo

toma lugar pela rápida absorção de LCR e volume intravascular diminuí​do, ambos os quais ajudam a manter uma PIC normal. Quando esses mecanismos não podem mais compensar, mesmo um pequeno aumento no volume de sangue coa​gulado produz uma acen​tuada elevação na PIC. O paciente, então, torna-se cada vez mais inquieto, agitado e confuso à medida que a condição progride para o coma. Então, subitamente, os sinais de herniação aparecem (geralmente deterioração da consciên​cia e sinais de déficits neurológicos focais, como a dilatação e a fixação de uma pupila ou paralisia de um membro), e as condições do paciente se deterioram rapidamente. O tipo mais comum de síndrome de herniação associada a um hematoma epidural é a herniação uncal (Vacca, 2007b). Um hematoma epidural é considerado uma emergência extrema; o déficit neurológico acen​tuado, ou até mesmo a parada respiratória, pode ocorrer dentro de minutos. O tratamento consiste em fazer abertura no crânio (orifícios de trepanação) para diminuir a PIC de maneira emergencial, remover o coá​gulo e controlar o sangramento. Uma craniotomia pode ser necessária para remover o coá​gulo e controlar o sangramento. Geralmente, um dreno é introduzido após a criação de orifícios de trepanação ou uma craniotomia para prevenir o reacúmu​lo de sangue. Hematoma Subdural O hematoma subdural é uma coleção de sangue entre a dura-máter e o cérebro, um espaço normalmente ocupado por um fino coxim de líquido. A causa mais comum de hematoma subdural é o traumatismo, porém também pode ocorrer como resultado de coagulopatias ou de ruptura de um aneurisma. Uma hemorragia subdural é mais frequentemente de origem venosa, sendo causada pela ruptura de pequenos vasos que atravessam o espaço subdural (Vacca, 2007c). O hematoma subdural que resulta pode ser agudo, subagudo ou crônico, dependendo do calibre do vaso envolvido e do volume de sangramento. Hematoma Subdural Agudo e Subagudo. Os hematomas subdurais agudos estão associados a lesão cranioencefálica importante, envolvendo contusão ou laceração. Os sintomas clínicos se desenvolvem durante 24 a 48 h. Os sinais e sintomas incluem alterações no nível de consciên​cia, sinais pupilares e hemiparesia. Podem ocorrer sintomas de menor gravidade ou, até mesmo, ausência de sintomas com pequenas coleções de sangue. O coma, a pressão arterial em elevação, a frequência cardía​ca em queda e a diminuição da frequência respiratória são sinais de uma massa rapidamente expansiva que exige intervenção imediata. Os hematomas subdurais subagudos são resultantes de contusões e traumatismos menos graves. Geralmente, as manifestações clínicas aparecem entre 48 h e 2 semanas após a lesão. Os sinais e sintomas são similares àqueles de um hematoma subdural. Quando o paciente pode ser rapidamente transportado para o hospital, uma craniotomia imediata é rea​li​zada para abrir a dura-máter, permitindo que o coá​gulo subdural seja evacuado. O resultado exitoso também depende do controle da PIC e do monitoramento cuidadoso da função respiratória (ver a discussão sobre cirurgia intracraniana no Capítulo 61). A taxa de mortalidade para pacientes com hematoma subdural agudo ou subagudo é elevada devido ao dano cerebral associado. Hematoma Subdural Crônico. Os hematomas subdurais crônicos podem se desenvolver a partir de lesões cranioencefálicas aparentemente de menor gravidade, e são observados mais frequentemente em idosos. O paciente idoso está sujeito a esse tipo de lesão cranioencefálica secundária à atrofia cerebral, que é uma consequência frequente do processo de envelhecimento. O traumatismo craniano aparentemente de menor gravidade pode produzir um impacto suficiente para desviar o conteú​do cerebral anormalmente. O tempo entre a lesão e o início dos sintomas pode ser longo (p. ex., 3 semanas a meses), de modo que a lesão verdadeira pode ser esquecida.

Um hematoma subdural crônico pode se assemelhar a outras condições – por exemplo, pode ser confundido com um acidente ​vascular cerebral. O sangramento é menos profuso, porém ainda ocorre a compressão no conteú​do intracraniano. O sangue dentro do cérebro tem sua natureza alterada em 2 a 4 dias, tornando-se mais espesso e mais escuro. Em algumas semanas, o coá​gulo se degrada e assume a coloração e a consistência de óleo de motor. Finalmente, a calcificação ou ossificação do coá​gulo toma lugar. O cérebro adapta-se a essa invasão de corpo estranho, e sinais e sintomas clínicos flutuam. Os sintomas incluem cefaleia intensa, que tende a ser intermitente; sinais neurológicos focais alternantes; alterações da personalidade; deterioração mental e convulsões focais. O paciente pode ser rotulado como neurótico ou psicótico quando a causa é negligenciada. O tratamento de um hematoma subdural crônico consiste na evacuação cirúrgica do coá​gulo. O procedimento pode ser conduzido através de múltiplos orifícios de trepanação ou de uma craniotomia, que pode ser rea​li​zada para uma massa subdural de tamanho considerável que não pode ser aspirada nem drenada através dos orifícios de trepanação. Hemorragia e Hematoma Intracerebrais A hemorragia intracerebral é o sangramento dentro da substância do cérebro. Ela é comumente encontrada em lesões cranioencefálicas quando a força é exercida na cabeça sobre uma pequena ​área (p. ex., lesões por projéteis, ferimentos de bala, lesões por facada). Essas hemorragias dentro do cérebro também podem resultar das seguintes causas: • Hipertensão sistêmica, que causa degeneração e ruptura de um vaso. • Ruptura de um aneurisma sacular. • Anomalias vascula​res. • Tumores intracranianos. • Distúrbios hemorrágicos como leucemia, hemofilia, anemia aplásica e trombocitopenia. • Complicações da terapia anticoa​gulante. As causas não traumáticas de hemorragia intracerebral são discutidas no Capítulo 62. O início pode ser insidioso, começando com o desenvolvimento de déficits neurológicos seguidos de cefaleia. O tratamento inclui cuidados de suporte, controle da PIC e administração cuidadosa de líquidos, eletrólitos e medicamentos anti-hipertensivos. A intervenção cirúrgica por craniotomia ou craniectomia permite a remoção do coágulo sanguí​neo e controle de hemorragia, porém pode não ser possível devido à localização inacessível do sangramento ou à ausência de uma ​área nitidamente circunscrita de sangue que possa ser removida.

Tratamento das Lesões Cerebrais O histórico e o diagnóstico da extensão das lesões são obtidos pelo exame físico e neurológico iniciais. A TC e a RM são os métodos diagnósticos por neuroimagem principais e são úteis na avaliação da estrutura cerebral. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) está disponível em alguns centros de traumatologia para avaliar a função cerebral. Um mapa de fluxo desenvolvido pela Brain Trauma Foundation (2007) para o tratamento inicial da lesão cerebral é apresentado na Figura 63.4.

Tratamento inicial

Lesão cranioencefálica grave ECG s 8

Avaliação de trauma quanto a SVAT

-

-

Procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de emergência quando indicados

1

lntubação endotraqueal Reanimação com líquidos Ventilação (Pac0:, 35 mmHg) Oxigenação Sedação :!: Paralisia farmacológica (de curta ação)

Herniação?· Deterioração?·

Sim '

-

± Hiperventilação· ± Manitol (1 g/kg)·

'

li

• ,' 1 , • Sim

TC

Resolução? Não

Lesão cirúrgica? Não

' Unidade de terapia intensiva

Sim

,'

,. ~ -~ a de cirurgia

Monitorar PIC

' Tratar hipertensão intracraniana

Figura 63.4 Tratamento inicial do paciente com lesão cerebral traumática (opção terapêutica). Copyright © 2007 Brain Trauma Foundation. *Apenas na presença de sinais de herniação ou deterioração neurológica progressiva não atribuí​vel a fatores extracranianos. SVAT, Suporte de Vida Avançado no Trauma (em inglês, ATLS); TC, tomografia computadorizada; ECG, Escala de Coma de Glasgow; PIC, pressão intracraniana.

Em qualquer paciente com uma lesão cranioencefálica, presume-se que haja uma lesão da coluna cervical até prova em contrário. O paciente é transportado do local da lesão sobre uma prancha, com a cabeça e o pescoço mantidos em alinhamento com o eixo do corpo. Um colar cervical deve ser aplicado e mantido até que tenham sido obtidas radiografias da coluna cervical e documentada a ausência de lesão da medula espinal cervical. Toda a terapia é dirigida à preservação da homeostase cerebral e à prevenção de lesões cerebrais secundárias, que são lesões do cérebro que ocorrem depois do evento traumático original (Littlejohns & Bader, 2005). As causas comuns de lesão secundária são edema cerebral, hipotensão e depressão

respiratória, que pode ocasionar hipoxemia e desequilíbrio eletrolítico. Os tratamentos visando a prevenção de lesões secundárias incluem a estabilização da função cardiovascular e respiratória para manter uma perfusão cerebral adequada, controle de hemorragia e da hipovolemia e manutenção de valores ótimos dos gases arteriais. Tratamento da Pressão Intracraniana Aumentada À medida que o cérebro lesionado se intumesce pelo edema ou à medida que o sangue se acumu​la dentro do cérebro, ocorre um aumento na PIC. Isso exige um tratamento agressivo. Ver o Capítulo 61 para uma discussão da relação entre a PIC e a pressão de perfusão cerebral (PPC). Quando a PIC permanece elevada, ela pode diminuir a PPC. O tratamento inicial ba​sea​do no princípio de evitar a lesão secundária é manter a oxigenação cerebral adequada (ver Figura 63.4). A cirurgia é necessária para a evacuação dos coá​gulos sanguí​neos, desbridamento e elevação das fraturas deprimidas do crânio, e sutura de laceração grave do couro cabeludo. A PIC é monitorada rigorosamente; quando estiver aumentada, ela é tratada pela manutenção da oxigenação adequada, elevação da cabeceira do leito e manutenção do volume sanguí​neo normal. Os dispositivos para monitorar a PIC ou drenar o LCR podem ser inseridos durante a cirurgia ou à beira do leito usando a técnica asséptica. O paciente é cuidado em uma unidade de terapia intensiva, onde os cuidados de enfermagem especializados e o tratamento médico estão prontamente disponíveis (AANN, 2005). Medidas de Suporte O tratamento também inclui suporte ventilatório, prevenção de convulsões, manutenção hidreletrolítica, suporte nutricional e tratamento da dor e da ansiedade. Os pacientes comatosos são intubados e submetidos à ventilação mecânica para assegurar a oxigenação adequada e para proteger as vias respiratórias. Como as convulsões podem ocorrer após lesão cranioencefálica e causar dano cerebral secundário à hipoxia, agentes anticonvulsivantes podem ser administrados. Se o paciente estiver muito agitado, os benzodiazepínicos podem ser prescritos para acalmá-lo sem diminuir o seu nível de consciên​cia. Esses medicamentos não afetam a PIC nem a PPC, fazendo-se deles boas escolhas para o paciente com lesão cranioencefálica. Uma sonda nasogástrica pode ser inserida, porque a motilidade gástrica reduzida e a peristalse reversa estão associadas à lesão cranioencefálica, tornando comum a regurgitação e a broncoaspiração nas primeiras horas após o evento. Morte Encefálica Quando o paciente sofreu uma lesão cranioencefálica grave incompatível com a vida, o paciente é um doador de órgãos potencial. A enfermeira pode auxiliar o exame clínico para determinar a morte encefálica e o processo de procura de órgãos. Todos os 50 estados que integram os EUA reconhecem a Uniform Determination of Brain Death Act, que estabelece que a morte será determinada por padrões médicos aceitos e indica perda irreversível de toda a função encefálica, incluindo o tronco encefálico (Morton, Fontaine, Hudak, et al., 2010). Os três sinais cardinais de morte encefálica no exame clínico são coma, ausência de reflexos do tronco encefálico e apneia. Os exames auxiliares, como estudos de fluxo sanguí​neo cerebral, eletrencefalograma (EEG), Doppler transcraniano e potencial evocado auditivo do tronco encefálico são frequentemente usados para confirmar a morte encefálica (Hickey, 2009). A equipe de profissionais de saú​de fornece informações à família e a ajuda no processo de tomada de decisão sobre a suspensão do suporte vital (Calvin, Kite-Powell & Hickey, 2007). Para aspectos dos cuidados do término da vida relacionados com a neurociên​cia, ver Quadro 63.3. QUADRO

PESQUISA DE ENFERMAGEM

63.3

Percepções sobre os Cuidados do Término da Vida

Calvin, A. O., Kite-Powell, D. M. & Hickey, J. (2007). The neurosciense ICU nurse’s perceptions about end-of-life care. Journal of Neuroscience Nursing, 39(3), 143–150. Finalidade Pouco se sabe sobre os cuidados paliativos ou do término da vida nas unidades de terapia intensiva. A finalidade desse estudo foi explorar as percepções das enfermeiras sobre os seus papéi​s nas unidades de cuidados intensivos de neurociên​c ia, especialmente suas responsabilidades na tomada de decisão durante os cuidados do término da vida. Metodologia Doze enfermeiras registradas, todas funcionárias do mesmo hospital, foram voluntárias para participar desse estudo descritivo qualitativo. Os pesquisadores conduziram entrevistas moderadamente estruturadas usando um guia de entrevista que continha quatro perguntas para a primeira entrevista. Durante a segunda entrevista, os participantes tiveram a oportunidade de ler e reagir a um resumo dos achados de sua primeira entrevista. Todas as entrevistas, que foram gravadas em áu​dio, foram privativas e duraram aproximadamente 1 h. Achados As enfermeiras descreveram três principais temas sobre os cuidados do término da vida. O primeiro tema envolveu proporcionar orientação ao paciente e aos membros da família durante o processo de tomada de decisão do término da vida. O segundo tema foi estarem posicionadas no centro do processo de comunicação, uma vez que elas se tornaram in​ter​m e​diá​rias entre os membros da família e os médicos. O terceiro tema foi sentir emoções que envolveram uma ampla variedade que incluiu desde confusão, desesperança e frustração até sentimento de esgotamento emocional, sendo dominadas por sentimentos muito misturados e uma sensação de estarem sendo privilegiadas. Implicações de Enfermagem Poucas pesquisas abordaram as percepções das enfermeiras nas unidades de terapia intensiva de neurociên​c ia sobre os cuidados do término da vida. Esse estudo mostra que as enfermeiras que trabalham em uma unidade desse tipo têm papéi​s centrais e singulares no processo de comunicação que envolve os cuidados do término da vida dos pacientes, além de adicionarem um corpo de conhecimento limitado concernente às experiências das enfermeiras de terapia intensiva com os cuidados do término da vida.

Processo de Enfermagem O PACIENTE COM UMA LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA Histórico Dependendo do estado neurológico do paciente, a enfermeira pode levantar informações do próprio paciente, da família ou de testemunhas, ou, ainda, da equipe de resgate de emergência. Embora todos os dados basais habituais possam não ser coletados inicialmente, a história de saú​de imediata deve incluir as seguintes perguntas: • Quando a lesão ocorreu? • O que causou a lesão? Um projétil em alta velocidade? Um objeto que atingiu a cabeça? Uma queda? • Quais foram a direção e a força do golpe? Uma história de inconsciên​cia ou amnésia após uma lesão cranioencefálica indica grau significativo de dano cerebral, e alterações que ocorrem minutos a horas após a lesão inicial podem refletir a recupe​ração e indicar o desenvolvimento de dano cerebral secundário. A enfermeira deve determinar se houve uma perda da consciên​cia, a duração do perío​do inconsciente e se o paciente podia ser ativado. Além de elaborar as perguntas que estabelece a natureza da lesão e a condição do paciente imediatamente após a lesão, a enfermeira examina o paciente detalhadamente. Essa avaliação inclui a determinação do nível de consciên​cia do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG) e avaliando a resposta do paciente aos estímulos táteis (se inconsciente), resposta pupilar à luz, reflexos córneo e do vômito, e função motora. A Escala de Coma de Glasgow (Quadro 63.4) é ba​sea​da em três

critérios de abertura dos olhos, respostas verbais e respostas motoras aos comandos verbais ou aos estímulos dolorosos. Ela é par​ticular​mente útil para monitorar alterações durante a fase aguda, nos primeiros dias após uma lesão cranioencefálica. Ela não substitui uma avaliação neurológica em profundidade. As avaliações detalhadas adicionais são feitas inicialmente a intervalos frequentes durante toda a fase aguda dos cuidados (Hickey, 2009). As avaliações basais e con​tí​nuas são fundamentais na avaliação de enfermagem do paciente com lesão cerebral, cuja condição pode piorar acentuada e irreversivelmente se sinais sutis forem negligenciados. Maiores informações sobre avaliação são fornecidas nas seções seguintes e na Figura 63.5 e ​Tabela 63.1. QUADRO Avaliação pela Escala de Coma de Glasgow 63.4 A Escala de Coma de Glasgow é um instrumento para avaliar a resposta de um paciente a estí mulos. Os escores situam-se entre 3 (coma profundo) a 15 (normal). Resposta da abertura dos olhos

Espontânea À voz À dor Nenhuma

4 3 2 1

Melhor resposta verbal

Orientado Confuso Palavras inadequadas Sons incompreensí veis Nenhuma

5 4 3 2 1

Melhor resposta motora

Obedece a comandos Localiza a dor Retrai-se Flexão Extensão Nenhuma

6 5 4 3 2 1

Total

3 a 15

Tabela 63.1 RESUMO DAS MEDIDAS PARA AVALIAÇÃO MULTISSISTÊMICA EM PACIENTES COM LESÃO CEREBRAL TRAUMÁTICA Considerações quanto a Sistemas Específicos

Dados da Avaliação

Sistema Neurológico • Uma grave lesão cranioencefálica ocasiona inconsciên​c ia e altera muitas funções neurológicas. • Todas as funções corporais devem receber suporte. • O aumento da PIC e as síndromes de herniação acarretam risco de vida ao paciente. • São instituí​das medidas para controlar a PIC elevada.

• Avaliação dos sinais neurológicos • Avaliação quanto a sinais e sintomas de elevação da PIC • Calcular a pressão de perfusão cerebral caso haja um monitor de PIC colocado • Monitorar os níveis sanguí​neos dos medicamentos anticonvulsivantes

Sistema Tegumentar (Pele e Mucosas) • A imobilidade secundária à lesão e a incontinência contribuem para a ocorrência diá​ria de pressão e para a ruptura da pele. • A intubação causa irritação da mucosa.

• Avaliação da integridade da pele e natureza da pele • Avaliação da mucosa oral

Sistema Musculoesquelético • A imobilidade contribui para as alterações ​musculoesqueléticas • A postura descerebrada ou decorticada torna difícil o posicionamento correto.

• Avaliação da amplitude de movimento das ar​ticulações e desenvolvimento de deformidades ou espasticidades

Sistema Gastrintestinal • A administração de corticosteroides coloca o paciente em risco elevado de hemorragia GI. • A lesão do trato GI pode resultar em íleo paralítico. • A constipação intestinal pode ser resultante do repouso no leito, estado de dieta zero, restrição de líquidos e opioides administrados para controle da dor. • A incontinência intestinal está relacionada com o estado de inconsciên​c ia ou alteração do estado mental do paciente.

• Avaliação do abdome para sons intestinais e distensão intestinal • Monitoramento da hemoglobina diminuí​da

Sistema Geniturinário • A restrição de líquidos e o uso de diuréticos pode alterar o volume do débito urinário. • A incontinência urinária está relacionada com o estado de inconsciên​c ia do paciente.

• Registrar a ingesta e o débito

Sistema Metabólico (Nutricional) • O paciente recebe todos os líquidos IV pelos primeiros dias até que o trato GI esteja funcionante. • Uma consulta nutricional é iniciada dentro das primeiras 24 a 48 h; a nutrição parenteral ou enteral pode ser iniciada.

• • • •

Avaliação do equilíbrio hidreletrolítico Registro do peso se possível Hematócrito Dosagem de eletrólitos

Sistema Respiratório • A obstrução completa ou parcial das vias respiratórias comprometerá o suprimento de oxigênio para o cérebro. • Um padrão respiratório alterado pode ocasionar hipoxia cerebral. • Um curto perío​do de apneia no momento do impacto pode ocasionar atelectasia esparsa. • Os distúrbios sistêmicos pela lesão cranioencefálica podem causar hipoxemia. • A lesão cerebral pode alterar a função respiratória do tronco encefálico. • A derivação de sangue para os pulmões como resultado de uma descarga simpática no momento da lesão pode causar edema pulmonar neurogênico.

• Avaliação da função respiratória

–Ausculta torácica para os sons respiratórios –Observar o padrão respiratório se possível (não é possível quando um ventilador está sendo usado) –Observar a frequência respiratória –Observar se o reflexo da tosse está intacto • • • • •

Níveis de gasometria arterial Hemograma completo Radiografias do tórax Culturas de escarro Saturação de O2 usando a oximetria de pulso

• • • • • • • • • • •

Avaliação dos sinais vitais Monitoramento quanto a arritmias cardía​c as Avaliação das tromboses venosas profundas das pernas Eletrocardiograma Dosagem de eletrólitos Estudos de coa​gulação sanguí​nea Exame com fibrinogênio – I125 das pernas Nível sanguí​neo de glicose Nível de acetona no sangue Osmolalidade sanguí​nea Gravidade específica da urina

Sistema Cardiovascular • O paciente pode desenvolver arritmias cardía​c as, taquicardia ou bradicardia. • O paciente pode apresentar hipotensão ou hipertensão. • Devido à imobilidade e à inconsciên​c ia, o paciente está em alto risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. • O desequilíbrio hidreletrolítico pode estar relacionado com vários problemas, incluindo alterações na secreção do hormônio antidiurético (ADH), a resposta ao estresse e à restrição de líquido. • Condições específicas podem ocorrer:

–Diabetes insípido (DI) –Síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) –Desequilíbrio eletrolítico –Hiperglicemia não cetótica hiperosmolar Resposta Psicológica/Emocional • O paciente com lesão cranioencefálica traumática está inconsciente. • A família necessita de apoio emocional para lidar com a crise.

• Coleta de informações a respeito da família e do papel da pessoa com lesão cranioencefálica na família • Avaliação da família para determinar o seu nível funcional antes de a lesão ocorrer

Figura 63.5 Parâmetros de avaliação para o paciente com uma lesão cranioencefálica incluem (A) abertura e responsividade dos olhos, (B) sinais vitais e (C,D) resposta motora refletida na força da mão e resposta a estímulos dolorosos. Photo © B. Proud.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Eliminação traqueobrônquica ineficaz e troca gasosa prejudicada relacionada com a lesão cerebral. • Perfusão te​ci​dual cerebral alterada relacionada com PIC aumentada, PPC diminuí​da e possíveis convulsões. • Déficit do volume de líquido relacionado com nível de consciên​cia diminuí​do e disfunção hormonal. • Nutrição alterada: menor que as necessidades corporais relacionada com as demandas metabólicas aumentadas, restrição de líquidos e ingesta inadequada. • Risco de lesão (autoinflingida ou direcionada a outros) relacionado com convulsões, desorientação, agitação ou dano cerebral. • Risco de temperatura corporal alterada relacionado com mecanismos reguladores de temperatura danificados no cérebro. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com repouso no leito, hemiparesia, hemiplegia, imobilidade ou agitação. • Processos de pensamento alterados (déficits na função intelectual, de comunicação, memória e processamento de informações) relacionados com a lesão cerebral. • Distúrbio do padrão de sono relacionado com lesão cerebral e verificações neurológicas frequentes. • Processos familiares disfuncionais relacionados com a não responsividade do paciente, imprevisibilidade do resultado, perío​do de recupe​ração prolongado e incapacidade física residual e déficit emocional do paciente. • Déficit de conhecimento sobre lesão cerebral, recupe​ração e processo de reabilitação.

Os diagnósticos de enfermagem para o paciente inconsciente e para o paciente com PIC aumentada também se aplicam (ver Capítulo 61). Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as principais complicações incluem as seguintes: • Perfusão cerebral diminuí​da. • Edema e herniação cerebral. • Oxigenação e ventilação comprometidas. • Equilíbrio hídrico, eletrolítico e nutricional prejudicados. • Risco de convulsão pós-traumática.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir a manutenção de uma via respiratória permeá​vel, PPC adequada, equilíbrio hidreletrolítico, estado nutricional adequado, prevenção de lesão secundária, manutenção da temperatura corporal normal, manutenção da integridade cutâ​nea, melhora da função cognitiva, prevenção da privação do sono, enfrentamento familiar eficaz, conhecimento aumentado sobre o processo de reabilitação e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem As prescrições de enfermagem para o paciente com uma lesão cranioencefálica são extensas e diversas. Elas incluem a rea​li​zação de avaliações de enfermagem, estabelecimento de prioridades para as prescrições de enfermagem, antecipação das necessidades e complicações e início da reabilitação. Monitoramento da Função Neurológica A importância da avaliação e do monitoramento contínuo do paciente com lesão cerebral não pode ser exagerada. Os seguintes parâmetros são avaliados inicialmente e tão frequentemente quanto as condições do paciente o exigirem. Tão logo a avaliação inicial for concluí​da, o uso de um mapa de fluxo neurológico é iniciado e mantido. nível de consciência. A Escala de Coma de Glasgow é usada para avaliar o nível de consciên​cia a intervalos regulares, porque as alterações no nível de consciên​cia precedem todas as outras alterações nos sinais vitais e neurológicos. As melhores respostas do paciente aos estímulos são determinadas e registradas (ver Quadro 63.4). Cada resposta recebe uma pontuação (quanto maior o número, melhor o funcionamento), e a soma dessas pontuações fornece uma indicação da gravidade do coma e uma predição do possível resultado. O escore mais baixo é 3 (menos responsivo); o mais alto é 15 (mais responsivo). A escala de coma de Glasgow entre 3 e 8 geralmente é feita como indicativa de uma lesão cranioencefálica grave (Martin, et al., 2008). SINAIS VITAIS. Embora uma alteração no nível de consciên​cia seja a indicação neurológica mais sensível de deterioração das condições do paciente, os sinais vitais também são monitorados a intervalos frequentes para avaliar o estado intracraniano. A Tabela 63.1 mostra os parâmetros de avaliação geral para os pacientes com lesão cranioencefálica. Os sinais de PIC em elevação incluem o alentecimento da frequência cardía​ca (bradicardia), o aumento da elevação da pressão arterial sistólica e a ampliação da pressão de pulso (reflexo de Cushing). À medida que a compressão cerebral aumenta, as respirações tornam-se rápidas, a pressão arterial pode diminuir e o pulso alentecer ainda mais. Esse é um desenvolvimento nefasto, assim como a rápida flutuação dos sinais vitais (Hickey, 2009). Um rápido aumento na temperatura corporal é considerado desfavorável porque a hipertermia aumenta as demandas metabólicas do cérebro e pode

indicar lesão no tronco encefálico, um sinal prognóstico ruim. A temperatura é mantida abaixo de 38°C. A taquicardia e a hipotensão arterial podem indicar que o sangramento está ocorrendo em qualquer ponto do corpo. FUNÇÃO MOTORA. A função motora é avaliada frequentemente pela observação de movimentos espontâneos, solicitando ao paciente que levante e abaixe os membros, e comparando a força e a igualdade entre os membros superiores e inferiores a intervalos perió​dicos. Para avaliar a força dos membros superiores, a enfermeira instrui o paciente a apertar firmemente os dedos do examinador. A enfermeira avalia a força motora dos membros inferiores colocando as mãos nas plantas dos pés do paciente e solicitando a ele que empurre o pé contra a mão do examinador. O exame do sistema motor é discutido no Capítulo 60 em maiores detalhes. A presença ou ausência de movimento espontâneo de cada membro também é observada, e a fala e os sinais ​oculares são avaliados. Quando o paciente não demonstra movimento espontâneo, as respostas aos estímulos dolorosos são avaliadas (Hickey, 2009). A resposta motora à dor é avaliada aplicando-se um estímulo central, como uma alfinetada, no ​músculo grande peitoral, para determinar a melhor resposta do paciente. A estimulação periférica pode proporcionar dados de avaliação inexatos porque pode resultar em um movimento reflexo em vez de uma resposta motora voluntária. As respostas anormais (ausência de resposta motora; respostas de extensão) estão associadas a um pior prognóstico. OUTROS SINAIS NEUROLÓGICOS. Além da abertura ​ocular espontânea do paciente, avaliado pela Escala de Coma de Glasgow, o tamanho e a igualdade das pupilas e sua reação à luz são avaliados. Uma pupila dilatada unilateralmente e com resposta deficiente pode indicar o hematoma em desenvolvimento, com subsequente pressão sobre o terceiro nervo craniano devido ao desvio do cérebro. Quando ambas as pupilas tornam-se fixas e dilatadas, isso indica lesão avassaladora e dano intrínseco ao tronco encefálico superior, e é um sinal de mau prognóstico (Adoni & McNett, 2007). O paciente com uma lesão cranioencefálica pode desenvolver déficits como anosmia (falta de sensação do olfato), anormalidades nos movimentos ​oculares, afasia, déficits de memória e convulsões póstraumáticas ou epilepsia. Os pacientes podem permanecer com déficits psicológicos residuais (impulsividade, labilidade emocional ou comportamentos agressivos não inibidos) e, como consequência do comprometimento, podem não ter discernimento em relação a suas respostas emocionais. Manutenção da Via Respiratória Uma das metas mais importantes da enfermagem no tratamento da lesão cranioencefálica é estabelecer e manter uma via respiratória adequada. O cérebro é extremamente sensível à hipoxia, e um déficit neurológico pode piorar se o paciente estiver hipóxico. A terapia é direcionada para a manutenção da oxigenação ótima para preservar a função cerebral. Uma via respiratória obstruí​da causa retenção de dió​xido de carbono e hipoventilação, o que pode produzir dilatação dos vasos cerebrais e PIC aumentada. As prescrições para garantir uma troca adequada de ar são discutidas no Capítulo 61 e incluem: • Manutenção do paciente inconsciente em uma posição que facilite a drenagem das secreções orais, com a cabeceira do leito elevada a cerca de 30° para diminuir a pressão venosa intracraniana (Bader, 2006b). • Estabelecimento de procedimentos de aspiração eficazes (as secreções pulmonares produzem tosse e esforço, o que aumenta a PIC). • Prevenção em relação à broncoaspiração e à insuficiên​cia respiratória.

• Monitoramento rigoroso dos valores da gasometria arterial para avaliar a adequação da ventilação. O objetivo é manter os valores da gasometria arterial dentro dos limites normais para assegurar o fluxo sanguí​neo cerebral adequado. • Monitoramento do paciente que está recebendo ventilação mecânica para complicações pulmonares, como síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) e pneumonia (Hickey, 2009). Monitoramento do Equilíbrio Hídrico e Eletrolítico O dano cerebral pode produzir disfunções metabólicas e hormonais. O monitoramento dos níveis séricos de eletrólitos é importante, sobretudo em pacientes que recebem diuréticos osmóticos, aqueles com síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) e aqueles com diabetes insípido pós-traumático. Os exames seriados dos eletrólitos e osmolalidade sanguí​neos e urinários são rea​li​zados porque as lesões cranioencefálicas podem ser acompanhadas de distúrbios da regulação de sódio. A hiponatremia é comum após lesão cranioencefálica devido a desvios no líquido extracelular, eletrólitos e volume. A hiperglicemia, por exemplo, pode causar um aumento no líquido extracelular que reduz o sódio. A hipernatremia também pode ocorrer como resultado da retenção do sódio que pode durar vários dias, seguida da diurese de sódio. A letargia crescente, confusão mental e convulsões podem ser resultados do desequilíbrio eletrolítico. A função endócrina é avaliada pelo monitoramento dos eletrólitos séricos, dos valores da glicemia e da ingesta e débito. A urina é testada regularmente para acetona. O registro do peso diá​rio é mantido, sobretudo se o paciente tem envolvimento hipotalâmico e está em risco de desenvolvimento de diabetes insípido. Promoção da Nutrição Adequada A lesão cranioencefálica resulta em alterações metabólicas que aumentam o consumo calórico e a excreção de nitrogênio. As demandas proteicas aumentam. O início precoce da terapia nutricional mostrou melhorar resultados em pacientes com lesão cranioencefálica. Os pacientes com lesão cerebral são presumivelmente catabólicos, e uma consulta para suporte nutricional deve ser considerada tão logo o paciente seja admitido. A nutrição parenteral através de uma linha central ou alimentações enterais administradas por sonda de alimentação nasogástrica ou nasojejunal deve ser considerada (Hickey, 2009). Quando a rinorreia por LCR ocorre, uma sonda de alimentação oral deve ser inserida em vez de uma sonda nasal. Os valores laboratoriais devem ser monitorados rigorosamente em pacientes que recebem nutrição parenteral. A elevação da cabeceira do leito e a aspiração da sonda enteral em busca de evidências de alimentação residual antes da administração de alimentações adicionais podem ajudar a evitar a distensão, regurgitação e broncoaspiração. Uma infusão em gotejamento contínuo ou bomba pode ser usada para regular a alimentação. Os princípios e as técnicas das alimentações enterais são discutidos no Capítulo 36. As alimentações enterais ou parenterais são geralmente mantidas até que o reflexo da deglutição retorne e o paciente possa atender às suas necessidades calóricas VO. Prevenção da Lesão Frequentemente, quando o paciente emerge do coma, um perío​do de letargia e estupor é seguido por um perío​do de agitação. Cada fase é va​riá​vel e depende de cada pessoa, da localização da lesão e da profundidade e duração do coma, assim como da idade do paciente. A agitação pode ser causada pela hipoxia, febre, dor ou uma bexiga cheia. Pode indicar lesão do cérebro, porém também pode ser um sinal de que o paciente está readquirindo a consciên​cia. (Alguma agitação pode ser benéfica porque os

pulmões e os membros são exercitados.) A agitação também pode ser resultante do desconforto pelo uso de cateteres, linhas intravenosas (IV), contenções e verificações neurológicas repetidas. As alternativas para as contenções devem ser usadas sempre que possível. As estratégias para evitar lesão incluem as seguintes: • O paciente é avaliado para assegurar que a oxigenação esteja adequada e que a bexiga não esteja distendida. Os curativos e gesso são verificados quanto à constrição. • Gradis laterais acolchoados são usados ou se envolvem as mãos do paciente em ataduras em forma de luvas para protegê-lo de lesar a si próprio e de desligar os tubos. As contenções são evitadas, porque o esforço contra elas pode aumentar a PIC ou causar outra lesão. Podem ser indicados leitos especializados fechados ou ao nível do solo. • Os opioides são evitados como meio de controlar a agitação porque eles deprimem a respiração, contraem as pupilas e alteram a responsividade. • Os estímulos ambientais são reduzidos mantendo-se o ambiente tranquilo, limitando-se as visitas, falando calmamente e proporcionando informações e orientações frequentes (p. ex., explicando onde o paciente está e o que está sendo feito). • A iluminação adequada é proporcionada para evitar alucinações visuais. • Os esforços são feitos para diminuir a ruptura dos ciclos de sono–vigília do paciente. • A pele do paciente é lubrificada com óleo ou loção emoliente para evitar irritação devido ao atrito contra o lençol. • Quando ocorre incontinência, um cateter com preservativo pode ser usado em caso de paciente do sexo masculi​no. Como o uso prolongado de uma sonda de demora inevitavelmente produz infecção, o paciente pode ser colocado em um esquema de cateterismo intermitente. Manutenção da Temperatura Corporal A febre no paciente com LCT pode ser resultante do dano ao hipotálamo, irritação cerebral pela hemorragia ou infecção. A enfermeira monitora a temperatura do paciente a cada 2 a 4 h. Quando a temperatura aumenta, são feitos esforços para identificar a causa e controlá-la usando paracetamol e cobertores resfriantes para manter a normotermia (Thompson, ​Kirkness & Mitchell, 2007). Os cobertores resfriantes devem ser usados com cautela de modo a não induzir tremores, o que aumenta a PIC. Quando se suspeita de infecção, obtém-se cultura de locais potenciais de infecção e são prescritos e administrados anti​bió​ticos. O uso de hipotermia leve de 34 a 35°C foi testado em pequenos estudos controlados randomizados pelo menos 12 h versus normotermia (controle) em pacientes com lesão cranioencefálica fechada. A pesquisa inicial mostrou melhora nos resultados dos pacientes, porém precisa ser repetida em maiores estudos. Como a hipotermia aumenta o risco de pneumonia e tem outros efeitos colaterais, esse tratamento não é atualmente recomendado fora de estudos clínicos controlados (Brain Trauma Foundation, 2007). Manutenção da Integridade Cutânea Pacientes com LCT frequentemente necessitam de assistência para virar-se e posicionar por causa da imobilidade ou da inconsciên​cia. A pressão prolongada sobre os tecidos diminui a circulação e acarreta necrose te​ci​dual. As ​áreas potenciais de ruptura precisam ser identificadas precocemente para evitar desenvolvimento de úlceras de pressão. As medidas específicas de enfermagem incluem as seguintes: • Avaliação de todas as superfícies corporais e documentação da integridade cutâ​nea a cada 8 h. • Virar e reposicionar o paciente a cada 2 h. • Proporcionar cuidados cutâ​neos a cada 4 h.

• Assistir o paciente a se levantar do leito para uma cadeira 3 vezes/dia. Melhora do Funcionamento Cognitivo Embora muitos pacientes com lesão cranioencefálica sobrevivam devido à tecnologia reanimadora e de suporte, eles frequentemente têm sequelas cognitivas significativas que podem não ser detectadas durante a fase aguda da lesão. O comprometimento cognitivo inclui déficits de memória, capacidade diminuí​da de se concentrar e de manter a atenção em uma tarefa (distração), capacidade reduzida de processar informações e lentidão no pensamento, percepção, comunicação, leitura e escrita. Os problemas psiquiá​tricos, emocionais e de relacionamento desenvolvem-se em muitos pacientes após lesão cranioencefálica. Os comprometimentos psicossociais, comportamentais, emocionais e cognitivos resultantes são devastadores para a família, bem como para o paciente (Bay & Bergman, 2006; Jumisko, Lexell & Soderberg, 2005). Esses problemas requerem a colaboração entre profissionais de várias especialidades. Um neuropsicólogo (especialista em avaliação e tratamento de problemas cognitivos) planeja um programa e inicia a terapia com aconselhamento para ajudar o paciente a alcançar o potencial máximo. As atividades de reabilitação cognitiva ajudam o paciente a delinear novas estratégias para a solução de problemas. O retreinamento é conduzido durante um perío​do prolongado e pode incluir o uso de estimulação sensorial e reforço, modificação comportamental, orientação da realidade, programas de treinamento computadorizados e video games. A assistência por parte de muitas especialidades é necessária durante essa fase da recupe​ração. Mesmo quando a capacidade intelectual não melhora, as capacidades sociais e comportamentais podem melhorar. O paciente que se recupe​ra de uma LCT pode experimentar flutuações no nível da disfunção cognitiva, com orientação, atenção e memória frequentemente afetadas. Muitos tipos de programas de estimulação sensorial foram tentados, e pesquisas sobre esses programas estão em curso (Hickey, 2009). Quando exigido a funcionar em um nível maior que o funcionamento cortical comprometido o permite, o paciente pode exibir sintomas de fadiga, raiva e estresse (cefaleia, tonturas). A escala Rancho Los Amigos Level of Cognitive Function é frequentemente usada para avaliar a função cognitiva e avaliar a recupe​ração em curso da lesão cranioencefálica. O progresso através dos níveis da função cognitiva pode variar amplamente entre cada paciente. Os cuidados de enfermagem e a descrição de cada nível estão incluí​dos na Tabela 63.2. Tabela 63.2 ESCALA RANCHO LOS AMIGOS: NÍVEIS DE FUNÇÃO COGNITIVA Nível Cognitivo

Descrição

Cuidado de Enfermagem

Para os níveis I a III, a abordagem-chave é proporcionar estimulação. I: Nenhuma resposta II: Resposta generalizada III: Resposta localizada

Ausência completa de resposta a todo e qualquer estímulo, incluindo estímulos dolorosos. Devem ser usadas múltiplas modalidades de Resposta não dirigida a uma finalidade; responde à dor, porém de maneira não intencional. estimulação sensorial. Os exemplos são Respostas mais focalizadas; retrai-se à dor; vira-se em direção ao som; acompanha objetos citados aqui, mas o tratamento deve ser móveis que passam no campo ​visual; empurra fontes de desconforto (p. ex., tubos, in​di​vi​dualizado e expandido com base nos contenções); pode obedecer a comandos simples, porém de forma inconsistente e materiais disponíveis e nas preferências do retardada. paciente (determinadas obtendo-se informações dos familiares). Olfatórios: perfumes, flores, loção de barba Visuais: fotos da família, cartão, itens pessoais Auditivos: rádio, televisão, fitas de vozes de familiares ou músicas favoritas, conversas com o paciente (enfermeira, membros da família). A enfermeira deve dizer ao paciente o que vai ser feito, discutir o ambiente, proporcionar encorajamento Táteis: tocar a pele, esfregar na pele objetos de texturas diversas

Movimento: os exercícios de amplitude de movimento, virar, reposicionar, o uso de colchão d’água Para os níveis IV a VI, a abordagem-chave é proporcionar estrutura. IV: Resposta Estado lúcido e hiperativo em que o paciente responde à confusão mental/agitação interna; confusa, comportamento não dirigido a uma finalidade em relação ao ambiente; comportamento agitada agressivo e bizarro é comum. V: Resposta Quando ocorre a agitação, ela é consequente a estímulos externos e não internos; é difícil confusa, focalizar a atenção; a memória está gravemente alterada; as respostas são fragmentadas e inadequada inadequadas à situação; não há transferência de aprendizado de uma situação para outra.

VI: Resposta confusa, adequada

Para o nível IV, que dura 2 a 4 semanas, as prescrições são dirigidas no sentido de diminuir a agitação, aumentar o reconhecimento do ambiente e promover a segurança. • Abordar o paciente de uma maneira tranquila, e usar uma voz suave. • Proteger o paciente de estímulos ambientais (p. ex., estímulos sonoros e visuais); proporcionar um ambiente tranquilo e controlado. • Remover dispositivos que contribuem para agitação (p. ex., tubos) quando possível. • As metas funcionais não podem ser estabelecidas, porque o paciente não é capaz de cooperar. Para os níveis V e VI, as prescrições são dirigidas à diminuição da confusão mental, à melhora da função cognitiva, assim como da independência na execução das AVD. • Dar supervisão. • Usar repetição e pistas para ensinar as AVD. Focalizar a atenção do paciente e ajudar a aumentar sua concentração.

Obedece consistentemente às instruções simples, mas mostra-se inconsistentemente • Ajudar o paciente a organizar a atividade. orientado no tempo e no espaço; a memória de curto prazo é pior que a memória de longo • Esclarecer informações erradas e reorientar prazo; consegue executar algumas AVD. quando confuso. • Proporcionar um horário consistente previsível (p. ex., fixar o horário de todos os dias em um quadro grande).

Para os níveis VII a X, a abordagem-chave é a integração à comunidade. VII: Resposta automática e apropriada VIII: Dirigida a uma finalidade apropriada IX: Dirigida a uma finalidade apropriada X: Dirigida a uma finalidade apropriada

Responde de forma apropriada e mostra-se orientado no contexto hospitalar; necessita de pouca supervisão nas AVD; alguma transferência do aprendizado; paciente tem discernimento superficial quanto às deficiên​c ias; apresenta diminuição do juí​zo crítico e da capacidade de resolução de problemas; não faz planos realistas para o futuro. Lúcido, orientado, memória intacta; tem metas realistas para o futuro. Capaz de completar tarefas que lhe são familiares por 1 h em um ambiente cheio de distrações; superestima ou subestima a própria capacidade; discute muito, frustra-se facilmente, centrado em si mesmo. Dependente/independente de modo singular e atípico. Alterna entre tarefas de modo independente e as completa com precisão por, pelo menos, 2 h consecutivas. Usa recursos auxiliares da memória para evocar o horário e as atividades. Percebe e reconhece alterações e deficiên​c ias quando elas interferem na execução das tarefas. A depressão pode con​ti​nuar. Pode-se mostrar facilmente irritado e ter baixa tolerância a frustrações. Capaz de lidar com múltiplas tarefas simultaneamente em todos os ambientes, mas pode necessitar de interrupções perió​dicas. Inicia e executa independentemente tarefas familiares e não familiares, mas pode precisar de um tempo maior que o habitual e/ou de estratégias compensatórias para completá-las. Avalia com precisão a própria capacidade e se ajusta independentemente às exigências das tarefas. Podem ocorrer episódios perió​dicos de depressão. Irritabilidade e baixa tolerância a frustração quando doente, fatigado e/ou sob estresse.

Para os níveis VII a X, as prescrições são dirigidas a aumentar a capacidade de desempenho do paciente com supervisão mínima ou sem supervisão na comunidade. • Reduzir a estrutura do ambiente. • Ajudar o paciente a planejar a adaptação das AVD para si mesmo no ambiente domiciliar. • Discutir e adaptar as habilidades de vida domiciliar (p. ex., limpar, cozinhar) à capacidade do paciente. • Dar assistência de prontidão quando necessário para AVD e habilidades da vida domiciliar. • Dar assistência, quando solicitado, para adaptar a AVD e habilidades de vida domiciliar. • Monitorar quanto a sinais e sintomas de depressão. • Ajudar o paciente a planejar, prever preocupações e solucionar problemas.

Usado com permissão de Los Amigos Research and Education Institute, Inc., Downey, CA 2002.

Prevenção dos Distúrbios do Padrão de Sono Os pacientes que exigem monitoramento frequente no estado neurológico podem experimentar a privação do sono uma vez que são acordados a cada hora para avaliação do nível de consciên​cia. Para permitir que o paciente tenha mais tempo de sono e repouso ininterruptos, a enfermeira pode agrupar as atividades dos cuidados de enfermagem de modo que o paciente seja perturbado menos frequentemente. O ruí​do ambiental é diminuí​do e as luzes do quarto são atenuadas. As massagens nas costas e outras medidas para aumentar o conforto podem promover o sono e o repouso.

Apoio ao Enfrentamento Familiar A família cujo ente querido sofreu uma LCT está exposta a uma grande carga de estresse. Esse estresse pode resultar dos déficits físicos e emocionais do paciente, do resultado imprevisível e das relações familiares alteradas. As famílias relatam dificuldades em enfrentar as alterações no temperamento, comportamento e personalidade do paciente. Essas alterações estão associadas à ruptura na coesão familiar, perda dos objetivos de lazer e perda da capacidade de trabalho, bem como isolamento social do cuidador. A família pode experimentar a ruptura marital, raiva, luto, culpa e negação em ciclos recorrentes. Para promover enfrentamento eficaz, a enfermeira pode perguntar à família se o paciente está diferente agora, e o que foi perdido e o que é complicado nessa situação. As intervenções úteis incluem proporcionar aos membros da família informações exatas e honestas e estimulá-los a con​ti​nuar a estabelecer metas em curto prazo bem definidas. O aconselhamento familiar ajuda a abordar as sensações avassaladoras dos membros da família quanto à perda e desesperança e oferece orientação para o controle de comportamentos inapropriados. Os grupos de apoio ajudam os membros da família a compartilhar os problemas, desenvolver discernimentos, obter informações, rede de apoio e obter ajuda na manutenção de expectativas realistas e esperança. A Brain Injury Association (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas) serve como uma câmara de compensação para informação e recursos para pacientes com lesões cranioencefálicas e suas famílias, incluindo informações específicas sobre coma, reabilitação, consequências comportamentais da lesão cerebral e questões familiares. Essa organização pode fornecer o nome de instituições e profissionais que trabalham com pacientes vítimas de lesões cranioencefálicas, e pode ajudar as famílias na organização de grupos de apoio locais. Muitos pacientes com lesão cranioencefálica grave morrem em consequência da lesão, e muitos daqueles que sobrevivem vivenciam incapacidades a longo prazo que os impedem de retomar os papéi​s e funções prévios. Durante a fase mais aguda da lesão, os membros da família precisam de informação factual e apoio da equipe de profissionais de saú​de. Muitos pacientes com lesão cranioencefálica grave que resulta em morte encefálica são jovens e saudáveis sob outros aspectos e, por conseguinte, são considerados para doação de órgãos. Os familiares de pacientes com tais lesões necessitam de suporte durante esse momento extremamente estressante e de ajuda para tomar decisão quanto à interrupção do suporte vital, bem como para permitir a doação de órgãos. Eles precisam saber que, no caso de paciente com morte encefálica, os sistemas respiratórios e cardiovasculares são mantidos através do suporte vital, porém o paciente não vai sobreviver, e que a lesão cranioencefálica grave e a não remoção dos órgãos do paciente ou a remoção do suporte vital respondem pela morte do paciente. Os conselheiros de luto e membros da equipe de obtenção de órgãos são, com frequência, muito úteis aos membros da família para ajudá-los a tomar decisões sobre a doação de órgãos e a lidar com o estresse. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL DIMINUÍDA. A manutenção de uma PPC adequada é importante para prevenir complicações graves, na lesão cranioencefálica, devidas à perfusão cerebral diminuí​da. A PPC adequada é superior a 60 mmHg. Se a PPC cair abaixo do limiar do paciente, ocorre uma cascata de vasodilatação, fazendo com que o volume de sangue aumente no interior do cérebro, provocando um aumento na PIC. Uma redução na PPC pode prejudicar a perfusão cerebral e causar hipoxia e isquemia cerebrais, acarretando dano cerebral permanente. Uma vez atingido o limiar da PPC, ocorre a

vasoconstrição dos vasos cerebrais, fazendo com que a PIC diminua (Bader & Arbour, 2005). O tratamento (p. ex., elevação da cabeceira do leito e aumento da infusão de líquidos IV) é direcionado para a diminuição do edema cerebral e para o aumento do efluxo venoso do cérebro. A hipotensão sistêmica, que causa vasoconstrição e uma diminuição significativa na PPC, é tratada com aumento de líquidos IV ou vasopressores. EDEMA E HERNIAÇÃO CEREBRAIS. O paciente com uma lesão cranioencefálica está em risco de complicações adicionais com uma PIC aumentada e a herniação do tronco encefálico. O edema cerebral é a causa mais comum de PIC aumentada no paciente com uma lesão cranioencefálica, com a tumefação máxima ocorrendo, aproximadamente, entre 48 e 72 h após a lesão. O sangramento também pode aumentar o volume do conteú​do dentro do compartimento fechado e rígido do cérebro, causando PIC aumentada e herniação do tronco encefálico e resultando em anoxia cerebral irreversível e morte cerebral (Morton, et al., 2010). As medidas para controlar a PIC são discutidas no Capítulo 61 e listadas no Quadro 63.5.

Quadro 63.5 • Controle da Pressão Intracraniana em Pacientes com Lesões Cerebrais Graves • • • • • • • • •

Elevar a cabeceira do leito quando prescrito. Manter a cabeça e o pescoço do paciente em alinhamento neutro (sem torcer nem flexionar o pescoço). Iniciar medidas para evitar manobras de Valsalva (p. ex., emolientes fecais). Manter uma temperatura corporal normal. Administrar O2 para manter a PaO 2> 90 mmHg. Manter o equilíbrio hídrico com soro fisiológico normal. Evitar estímulos dolorosos (p. ex., aspiração excessiva, procedimentos dolorosos). Administrar sedação para reduzir a agitação. Manter a perfusão cerebral > 70 mmHg.

OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO COMPROMETIDAS. A oxigenação e a ventilação prejudicadas podem necessitar

de suporte com ventilação mecânica. O paciente deve ser monitorado para uma via respiratória patente, padrões respiratórios alterados e hipoxemia e pneumonia. As intervenções podem incluir intubação endotraqueal, ventilação mecânica e pressão expiratória final positiva. Esses tópicos são discutidos em maiores detalhes nos Capítulos 25 e 61. EQUILÍBRIO HÍDRICO, ELETROLÍTICO E NUTRICIONAL PREJUDICADO. Os desequilíbrios hídrico, eletrolítico e nutricional são comuns no paciente com lesão cranioencefálica. Os distúrbios comuns incluem hiponatremia, que frequentemente está associada à SIADH (ver os Capítulos 14 e 42), hipopotassemia e hiperglicemia. As modificações na ingesta de líquidos com as alimentações por sonda ou líquidos IV, incluindo solução de cloreto de sódio hipertônica, podem ser necessárias para tratar esses distúrbios (Hickey, 2009). A administração de insulina pode ser prescrita para tratar a hiperglicemia. A subnutrição também é um problema comum em resposta às necessidades metabólicas aumentadas associadas à lesão cranioencefálica grave. As decisões sobre a alimentação precoce devem ser in​di​vi​dualizadas; as opções incluem hiperalimentação IV ou colocação de uma sonda de alimentação (jejunal ou gástrica). O gasto calórico pode aumentar até 120 a 140% com a LCT, necessitando de monitoramento estrito do estado nutricional. As sondas de alimentação devem ser inseridas 3 a 7 dias após a lesão neurológica para repor energia e as perdas de nitrogênio, evitar a mortalidade aumentada e melhorar os resultados (Hickey, 2009).

CONVULSÕES PÓS-TRAUMÁTICAS. Os pacientes com lesão cranioencefálica estão em risco aumentado de

convulsões pós-traumáticas. As convulsões pós-traumáticas são classificadas como imediatas (dentro de 24 h após a lesão), precoces (dentro de 1 a 7 dias após a lesão) ou tardias (mais de 7 dias após a lesão) (Hickey, 2009). A profilaxia das convulsões é a prática de administrar medicamentos anticonvulsivantes aos pacientes com lesão cranioencefálica para prevenir as convulsões. É importante prevenir as convulsões pós-traumáticas, especialmente nas fases imediatas e precoces da recupe​ração, porque as convulsões podem aumentar a PIC e diminuir a oxigenação. Entretanto, muitos medicamentos anticonvulsivantes prejudicam o desempenho cognitivo e podem prolongar a duração da reabilitação. Consequentemente, é importante ponderar o benefício global desses medicamentos em relação a seus efeitos colaterais. Evidências e pesquisa apoiam o uso de agentes anticonvulsivantes profiláticos para prevenir as convulsões nos perío​dos imediatos e precoces após lesão cranioencefálica, porém não para a prevenção das convulsões na fase tardia (Barker, 2008). Os cuidados de enfermagem para convulsões são abordados no Capítulo 61. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O ensino precoce no curso da lesão cranioencefálica frequentemente se concentra em reforçar informações fornecidas à família sobre as condições e prognóstico do paciente. À medida que o estado e os resultados esperados do paciente se modificam com o passar do tempo, o ensino da família pode se concentrar na interpretação e explicação das alterações nas respostas físicas e psicológicas do paciente. Se o estado físico do paciente permitir alta para casa, o paciente e família são instruí​dos sobre as limitações que podem ser esperadas e as complicações que podem ocorrer. A enfermeira explica ao paciente e família, verbalmente e por escrito, como monitorar as complicações que devem ser comunicadas ao cirurgião. Dependendo do prognóstico e do estado físico cognitivo do paciente, ele pode ser incluí​do nas seções de ensino sobre estratégias de autocuidado. Quando o paciente está em risco de convulsões pós-traumáticas tardias, medicamentos anticonvulsivantes podem ser prescritos na alta. O paciente e família necessitam de instrução sobre os efeitos colaterais desses medicamentos e sobre a importância de con​ti​nuar a tomá-los conforme prescrição. CUIDADO CONTINUADO. A fase de reabilitação dos cuidados para o paciente com LCT começa na admissão hospitalar. A admissão na unidade de reabilitação é um marco de referência na recupe​ração do paciente e requer intenso trabalho por parte do paciente para completar o esquema diá​rio de terapia. As metas da reabilitação são maximizar a capacidade do paciente para retornar a seu mais alto nível de funcionamento e à sua casa e à sua comunidade, abordar preocupações antes da alta para uma transição suave para casa ou para a reabilitação e promover independência com adaptação aos déficits (Hickey, 2009). O paciente é estimulado a con​ti​nuar o programa de reabilitação após a alta, porque a melhora no estado de saú​de pode con​ti​nuar por 3 anos ou mais após a lesão. Alterações no paciente com uma LCT e os efeitos da reabilitação de longo prazo sobre a família e suas capacidades de enfrentamento precisam de avaliação con​tí​nua. O ensino con​ti​nuado e o apoio do paciente e da família são essenciais, uma vez que suas necessidades e o estado do paciente se modificam. Os pontos de ensino a serem abordados com a família do paciente que está prestes a retornar para casa estão descritos no Quadro 63.6. QUADRO

63.6

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com uma Lesão Cerebral Traumática

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Explicar a necessidade de monitoramento quanto a alterações no estado neurológico e complicações. • Identificar alterações no estado neurológico e sinais e sintomas de complicações que devem ser relatados ao neurocirurgião ou à enfermeira. • Demonstrar técnicas seguras para ajudar os pacientes no autocuidado, na higiene e na deambulação. • Demonstrar técnicas seguras para comer, alimentar o paciente ou ajudá-lo a se alimentar. • Explicar as justificativas para tomar os medicamentos conforme a prescrição. • Identificar a necessidade de monitoramento rigoroso do comportamento devido a alterações no funcionamento cognitivo. • Descrever as modificações domiciliares necessárias para assegurar um ambiente seguro para o paciente. • Descrever estratégias para reforçar comportamentos positivos. • Citar a importância de con​ti​nuar o acompanhamento pela equipe de cuidados de saú​d e.

Dependendo do seu estado, o paciente é encorajado a retornar às suas atividades normais gradualmente. O encaminhamento aos grupos e para a Brain Injury Association pode ser necessário. Durante a fase aguda e de reabilitação dos cuidados, o foco educativo diz respeito às necessidades evidentes, questões, déficits e complicações. As complicações após a LCT incluem infecções (p. ex., pneumonia, infecção do trato urinário [ITU], septicemia, infecção da ferida, osteo​mielite, meningite, ven​tricu​lite, abscesso cerebral) e ossificação heterotópica (crescimento ósseo doloroso nas ar​ticulações que suportam peso). A enfermeira precisa lembrar ao paciente e família a necessidade de con​ti​nuar as práticas de promoção e avaliação da saú​de após a fase inicial dos cuidados. Os pacientes que não estavam envolvidos nessas práticas no passado são orientados quanto à sua importância e são encaminhados aos profissionais de saú​de apropriados.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Obter ou manter a depuração eficaz da via respiratória, ventilação e oxigenação cerebral: a. Alcança os valores normais da gasometria arterial e sons respiratórios normais à ausculta. b. Mobiliza e depura as secreções. 2. Alcança o equilíbrio hidreletrolítico satisfatório: a. Apresenta eletrólitos séricos dentro dos limites normais. b. Não tem sinais clínicos de desidratação nem de hiperidratação. 3. Obtém o estado nutricional adequado: a. Tem menos de 50 mℓ de aspirado no estômago antes de cada alimentação por sonda. b. Está livre de distensão gástrica e vômitos. c. Mostra perda de peso mínima. 4. Evita lesão: a. Mostra redução da agitação e da inquietação. b. Está orientado no tempo, espaço e pessoas. 5. Mantém temperatura corporal normal: a. Ausência de febre. b. Ausência de hipotermia. 6. Apresenta integridade cutâ​nea intacta: a. Não exibe rubor nem rupturas na integridade cutâ​nea. b. Não exibe úlceras de pressão.

7. Mostra melhora na função cognitiva e na memória. 8. Apresenta ciclo sono–vigília normal. 9. Apresenta ausência de complicações: a. Exibe sinais vitais e temperatura corporal normais e orientação crescente quanto ao tempo, lugar e pessoas. b. Tem PIC normal ou reduzida. 10. Não experimenta convulsões pós-traumáticas: a. Faz uso de medicamentos anticonvulsivantes conforme prescrição. b. Identifica os efeitos colaterais/efeitos adversos dos medicamentos anticonvulsivantes. 11. A família demonstra processos familiares adaptativos: a. Junta-se a grupos de apoio. b. Compartilha apropriadamente sentimentos com a equipe de saú​de. c. Toma decisões para os cuidados do término da vida, se necessário. 12. Participa no processo de reabilitação quando indicado para o paciente e os membros da família: a. Tem papel ativo na identificação das metas de reabilitação e participação nas atividades de cuidado recomendadas para o paciente. b. Prepara para a alta.

Lesão na Medula Espinal A lesão da medula espinal (LME) é um distúrbio de saú​de importante. Quase 200.000 pessoas nos EUA vivem a cada dia com uma incapacidade em decorrência de LME, e estima-se que 11.000 novas lesões ocorram a cada ano (Hickey, 2009). A LME é principalmente uma lesão de homens adultos jovens, e 50% daqueles que sofreram lesão estão entre 16 e 30 anos de idade. Os pacientes com mais de 60 anos representam 10% das LME, e esse quadro tem se elevado constantemente nos últimos 25 anos (Dawodu, 2007). Os acidentes de trânsito são responsáveis por 48% dos casos relatados de LME, e as quedas (23%), a violência principalmente com feridas por arma de fogo (14%), atividades desportivas recreativas (9%) e outros eventos representam as lesões remanescentes. A paraplegia (paralisia da porção inferior do corpo) e a tetraplegia (antigamente denominada quadriplegia – paralisia de todos os quatro membros) podem ocorrer, com tetraplegia incompleta sendo a maior categoria, seguida por paraplegia completa, tetraplegia completa e paraplegia. Os fatores de risco predominantes para LME incluem a idade jovem, sexo masculi​no e o uso de bebidas alcoó​licas e drogas ilícitas. A frequência com a qual os fatores de risco estão associados à LME serve para enfatizar a importância da prevenção primária. As mesmas intervenções sugeridas anteriormente neste capítulo para a prevenção de lesão cranioencefálica servem para diminuir a incidência de LME também (ver Quadro 63.1). A maioria (80%) das pessoas que vivem com LME é constituí​da por homens. A distribuição étnica aproximada é de brancos, 62%; afro-descendentes, 22%; hispânicos, 13% e outros grupos raciais ou étnicos, 3% (Dawodu, 2007). A expectativa de vida con​ti​nua a aumentar para pessoas com LME devido aos cuidados de saú​de aperfeiçoados, porém permanecem ligeiramente menores do que para aqueles que não têm a LME. As principais causas de morte são pneumonia, embolia pulmonar (EP) e septicemia (Dawodu, 2007; Hickey, 2009).

Fisiopatologia

O dano na LME varia de concussão transitória (da qual o paciente se recupe​ra completamente) até contusão, laceração e compressão da substância da medula espinal (isoladamente ou em combinação), até a transecção (completa) da medula espinal (o que torna o paciente paralisado abaixo do nível da lesão). As vértebras mais frequentemente envolvidas são a 5a, 6a e 7a vértebras cervicais (C5 a C7), a 12a vértebra torácica (T12) e a 1a vértebra lombar (L1). Essas vértebras são mais suscetíveis porque existe uma maior amplitude de mobilidade na coluna vertebral nessas ​áreas (Sherwood, Crago, Spiro, et al., 2007). A LME pode ser separada em duas categorias: lesões primárias e lesões secundárias. As lesões primárias são resultantes do insulto ou traumatismo inicial e geralmente são permanentes. As lesões secundárias em geral são resultantes de uma contusão ou lesão por laceração, na qual as fibras nervosas começam a se intumescer e a se desintegrar. Uma cadeia secundária de eventos produz isquemia, hipoxia, edema e lesões hemorrágicas, que, por sua vez, levam à destruição da mielina e dos axônios. A lesão secundária preocupa principalmente as enfermeiras intensivistas. Os especialistas acreditam que a lesão secundária é a principal causa de degeneração da medula espinal no nível da lesão e que ela é reversível durante as primeiras 4 a 6 h após a lesão. Os métodos do tratamento precoce são essenciais para evitar que o dano parcial se torne total e permanente (Sherwood, et al., 2007).

Manifestações Clínicas As manifestações da LME dependem do tipo e do nível da lesão (Quadro 63.7). O tipo da lesão referese à extensão da lesão da própria medula espinal. As lesões incompletas da medula espinal (as fibras sensoriais e motoras, ou ambas, são preservadas abaixo da lesão) são classificadas de acordo com a ​área do dano da medula espinal: central, lateral, anterior ou periférica. A American Spinal Injury Association (ASIA) oferece a classificação da LME de acordo com o grau de função sensorial e motora presente após a lesão (Quadro 63.8). O “nível neurológico” refere-se ao menor nível no qual as funções sensoriais e motoras estão normais. Abaixo do nível neurológico, existe uma paralisia sensorial e motora total, perda do controle vesical e intestinal (geralmente com retenção urinária e distensão vesical), perda da sudorese do tônus vasomotor e redução acen​tuada da pressão arterial em consequência da perda da resistência ​vascular periférica. Uma lesão completa da medula espinal (perda total da sensação e do controle ​muscular voluntário abaixo da lesão) pode resultar em paraplegia ou tetraplegia.

Quadro 63.7 • Efeitos das Lesões da Medula Espinal

Síndrome Medular Central • Características: déficits motores (os membros superiores comparados aos membros inferiores; a perda sensorial varia, porém é mais acen​tuada nos membros superiores); a disfunção intestinal/vesical é va​riá​v el ou a função pode estar inteiramente preservada. • Causa: Lesão ou edema da região central da medula espinal, geralmente na ​área cervical. Pode ser causada por lesões por hiperextensão.

Síndrome Medular Anterior • Características: Perda da sensação de dor e temperatura e da função motora é notada abaixo do nível da lesão; as sensações de toque leve, posição e vibração permanecem intactas. • Causa: A síndrome pode ser causada por uma hérnia de disco aguda ou por lesões por hiperextensão associadas a fraturas–luxações de vértebras. Pode ocorrer também em consequência de uma lesão à artéria espinal anterior, que

supre os 66% anteriores da medula espinal.

Síndrome de Brown-Séquard (Síndrome Medular Lateral) • Características: Nota-se uma paralisia ou paresia ipsilateral, juntamente com a perda ipsilateral do tato, pressão e vibração e perda contralateral da dor e da temperatura. • Causa: A lesão é causada por uma hemissecção transversa da medula espinal (metade da medula espinal é transeccionada do norte para o sul), geralmente em consequência de uma lesão por arma branca ou por um projétil, fraturas–​luxações do processo ar​ticular unilateral ou, possivelmente, uma ruptura de disco aguda. Adaptado de Hickey, L. (2009). The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Quadro 63.8 • Escala de Deficiên​cia da ASIA A  Completa: Nenhuma função motora ou sensorial foi preservada nos segmentos sacrais S4 a S5. B  Incompleta: A função sensorial, porém não a função motora, está preservada abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais S4 a S5. C  Incompleta: A função motora está preservada abaixo do nível neurológico, e mais de 50% dos ​m úsculos-chave abaixo do nível neurológico têm um grau ​m uscular inferior a 3. D  Incompleta: A função motora está preservada abaixo do nível neurológico, e pelo menos 50% dos ​m úsculos-chave abaixo do nível neurológico têm um grau ​m uscular de 3 ou mais. E  Normal: As funções motora e sensorial estão normais. Usado com permissão da American Spinal Injury Association.

Se o paciente estiver consciente, ele geralmente se queixa de dor aguda nas costas e no pescoço, que pode irradiar-se ao longo do nervo envolvido. Entretanto, a ausência de dor não descarta lesão espinal, e uma avaliação cuidadosa da coluna deve ser conduzida se houver uma força significativa e mecanismo de lesão (i. e., lesão cranioencefálica concomitante). Frequentemente, o paciente fala sobre o medo de ter quebrado a coluna no nível do pescoço ou das costas. A disfunção respiratória está relacionada com o nível da lesão. Os ​músculos que contribuem para a respiração são os abdominais e os intercostais (T1 a T11) e o diafragma (C4). Na lesão medular cervical alta, a insuficiên​cia respiratória aguda é a causa principal de morte. As capacidades funcionais por nível de lesão são descritas na Tabela 63.3. Tabela 63.3 CAPACIDADES FUNCIONAIS POR NÍVEL DE LESÃO MEDULAR ESPINAL Nível Função Sensorimotora Segmentar de Lesão

Vestir-se, Alimentar-se

Eliminação

Mobilidade*

C1

Pouca ou nenhuma sensação ou pouco ou nenhum controle da cabeça e pescoço; controle do diafragma; requer ventilação con​tí​nua

Dependente

Dependente

Limitada. Cadeira de rodas elétrica controlada pela voz ou pela aspiração e insuflação

C2 a C3

Sensação na cabeça e pescoço; algum controle do pescoço; independente da ventilação mecânica por curtos perío​dos

Dependente

Dependente

Mesma de C1

C4

Boa sensação e bom controle motor da cabeça e pescoço; alguma elevação do ombro; movimento do diafragma

Dependente, pode ser capaz de comer com tipoia adaptativa

Dependente

Limitada à cadeira de rodas controlada pela voz, boca, cabeça, queixo ou ombro

C5

Controle total da cabeça e pescoço; força do ombro; flexão do cotovelo

Independente com assistência

Assistência máxima

Cadeira de rodas elétrica ou manual modificada, necessita de assistência para transferência

C6

Ombro integralmente inervado; extensão ou dorsiflexão do punho

Independente ou com assistência mínima

Independente ou com assistência mínima

Independente nas transferências e na cadeira de rodas

Independente

Independente

C7 a C8

Extensão total do cotovelo; flexão plantar do punho; algum controle dos dedos

Independente; cadeira de rodas manual

T1 a T5

Controle integral das mãos e dos dedos; o uso dos ​músculos torácicos e intercostais

Independente

Independente

Independente; cadeira de rodas manual

T6 a T10

Controle dos ​músculos abdominais, equilíbrio parcial a bom com os músculos do tronco

Independente

Independente

Independente; cadeira de rodas manual

T11 a L5

Flexores do quadril, abdutores do quadril (L1 a L3); extensão Independente do joelho (L2 a L4); flexão do joelho e dorsiflexão do tornozelo (L4 a L5)

Independente

Deambulação por uma distância curta a longa com assistência

S1 a S5 Controle integral das pernas, pés e tornozelo; inervação dos Independente músculos perineais para o controle do intestino, da bexiga e da função sexual (S2 a S4)

Função vesical ou Deambula independentemente, com intestinal normal ou sem assistência a alterada

*A assistência designa um equipamento adaptativo, estrutura ou assistência física. De Porth, C. M. & Matfin, G. (2009). Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Histórico e Achados Diagnósticos Um exame neurológico detalhado é rea​li​zado. As radiografias diagnósticas (de coluna cervical lateral) e TC geralmente são rea​li​zadas de início. Uma RM pode ser solicitada como uma investigação diagnóstica adicional se uma lesão ligamentosa for suspeitada, porque pode existir dano significativo na medula espinal mesmo na ausência de lesão óssea (Hickey, 2009). Quando uma RM estiver contraindicada, um mielograma pode ser usado para ​visua​lizar o eixo espinal. Uma avaliação é feita para outras lesões, porque o traumatismo espinal frequentemente é acompanhado de lesões concomitantes, comumente na cabeça e no tórax. O monitoramento eletrocardiográfico contínuo pode ser indicado quando houver suspeita de uma lesão espinal, porque a bradicardia (frequência cardía​ca lenta) e a assistolia (parada cardía​ca) são comuns em pacientes com lesões agudas na medula espinal.

Tratamento de Emergência O tratamento imediato na cena da lesão é fundamental, porque o manuseio incorreto do paciente pode causar dano maior e perda da função neurológica. Qualquer paciente envolvido em um acidente de trânsito, acidente de mergulho ou de esportes de contato, uma queda ou qualquer traumatismo direto à cabeça e ao pescoço deve ser considerado como portador de LME até que esta seja descartada. Os cuidados iniciais devem incluir uma rápida avaliação e imobilização, retirada e estabilização ou controle das lesões que impõem risco de vida, e transporte para uma instituição médica mais apropriada. O transporte imediato para um centro de traumatologia com a capacidade de tratar traumatismo neurológico importante é em seguida necessário (Hickey, 2009). Na cena da lesão, o paciente deve ser imobilizado em uma prancha espinal (dorsal), com a cabeça e o pescoço mantidos em uma posição neutra para evitar que uma lesão incompleta se torne completa. Um membro da equipe deve assumir o controle da cabeça do paciente para evitar a flexão, rotação ou extensão; isso é feito colocando-se as mãos em ambos os lados da cabeça do paciente, na altura do nível da orelha, para limitar o movimento e manter o alinhamento, enquanto uma prancha espinal ou dispositivo de imobilização cervical é aplicado. Se possível, pelo menos quatro pessoas devem deslizar o paciente cuidadosamente para a prancha para transferi-lo ao hospital. Qualquer movimento de torção pode lesar irreversivelmente a medula espinal, fazendo com que um fragmento ósseo da vértebra penetre, esmague ou seccione totalmente a medula espinal. O padrão de cuidados é que o paciente seja encaminhado a um centro de trauma ou lesão espinal regional por causa dos serviços de suporte e de pessoal multidisciplinar necessários para contra-agir às alterações destrutivas que ocorrem nas primeiras 24 h após a lesão. Entretanto, não há estudos controlados randomizados conduzidos capazes de confirmar que o encaminhamento traz melhores resultados para o paciente com LME (Jones & Bagnall, 2008). Durante o tratamento no departamento de emergência e de radiologia, o paciente é mantido na prancha de transferência. O paciente deve ser

sempre mantido em uma posição estendida. Nenhuma parte do corpo deve ser torcida ou virada, e o paciente não pode sentar-se. Uma vez determinada a extensão da lesão, o paciente pode ser colocado em leito especializado rotatório (Figura 63.6) ou em colar cervical (Figura 63.7). Posteriormente, quando a LME e a instabilidade óssea tiverem sido descartadas, o paciente pode ser movido para um leito convencional ou o colar pode ser removido sem causar prejuí​zos. Quando um leito especializado for necessário, porém não estiver disponível, o paciente deve ser colocado em um colar cervical ou sobre um colchão firme.

Figura 63.6 Leito Roro Rest. Cortesia de Kinetic Concepts, San Antonio, TX.

Figura 63.7 Colar cervical. Cortesia de Aspen Medical Products, Irvine, CA.

Tratamento Clínico (Fase Aguda) As metas do tratamento são prevenir lesão secundária, observar sintomas e déficits neurológicos progressivos e evitar complicações. O paciente é reanimado quando necessário, e a oxigenação e estabilidade cardiovascular são mantidas. A LME é um evento devastador; novos métodos de tratamento e medicamentos estão con​ti​nuamente sendo investigados para as fases agudas e crônicas dos cuidados (Fehlings & Baptiste, 2005). Terapia Farmacológica A administração de corticosteroides IV em altas doses, como o succinato sódico de prednisolona, nas primeiras 24 a 48 h, é controvertido. Apesar da controvérsia em curso em relação à prática, o uso de metilprednisolona IV em altas doses é aceito como terapia padrão para LME em muitos paí​ses e con​ti​nua sendo uma prática clínica estabelecida na maioria dos centros de trauma nos EUA (Hickey, 2009). Terapia Respiratória O oxigênio é administrado para manter uma alta pressão parcial de oxigênio (PaO ), porque a hipoxemia pode criar ou piorar um déficit neurológico da medula espinal. Quando a intubação endotraqueal é necessária, deve-se ter extremo cuidado para evitar flexionar ou estender o pescoço do paciente, o que pode resultar em extensão de uma lesão cervical. Nas lesões altas da coluna cervical, a inervação da medula espinal para o nervo frênico que estimula o diafragma é perdida. A estimulação elétrica diafragmática (estimulação elétrica do nervo frênico) tenta estimular o diafragma para ajudar o paciente a respirar (Sole, Klein & Moseley, 2009). A estimulação elétrica diafragmática intra​muscular atualmente está na fase de estudo clínico para o paciente com lesão cervical alta. Esse dispositivo é implantado por cirurgia laparoscópica, geralmente após a fase aguda. 2

Redução e Tração de Fraturas Ósseas O tratamento da LME requer imobilização e redução das luxações (restauração da posição normal) estabilização da coluna vertebral. As fraturas cervicais são reduzidas, e a coluna cervical é alinhada com alguma forma de tração óssea, como tenazes ​ósseas ou calibradores, ou pelo uso de dispositivos em halo (Sole, et al., 2009). Várias tenazes ​ósseas estão disponíveis, todas as quais envolvem a fixação no crânio de alguma maneira. As tenazes de Gardner Wells não necessitam de orifícios previamente feitos no crânio. As tenazes de Crutchfield e Vinke são inseridas através de orifícios feitos no crânio com uma broca especial sob anestesia local. A tração é aplicada ao dispositivo de tração óssea por meio de pesos, cuja quantidade depende do tamanho do paciente e do grau da luxação da fratura. A força de tração é exercida ao longo do eixo longitudinal dos corpos vertebrais, com o pescoço do paciente em uma posição neutra. Em seguida, a tração é gradualmente aumentada pela adição de mais pesos. À medida que a quantidade de tração é aumentada, os espaços entre os discos intervertebrais se alargam e as vértebras têm uma chance de deslizar de volta para sua posição. Geralmente, a redução ocorre após o alinhamento correto ter sido restaurado. Uma vez que a redução foi alcançada, como verificado por radiografias da coluna cervical e pelo exame neurológico, os pesos são gradualmente removidos até que a quantidade de peso necessária para manter o alinhamento seja identificada. Os pesos devem pender livremente para não interferir na tração. A tração é, por vezes, suplementada pela manipulação do pescoço por um cirurgião para obter o reali​nhamento dos corpos vertebrais. Um dispositivo em halo pode ser usado inicialmente com a tração, ou pode ser aplicado após a remoção das tenazes. Ele consiste em um anel em halo de aço inoxidável, que é preso ao crânio por quatro pinos. O anel é preso a um halo veste, removível, um dispositivo que suspende o peso da unidade circunferencialmente ao redor do tórax. Uma armação metálica une o anel ao tórax. Dispositivos em halo proporcionam a imobilização da coluna cervical e, ao mesmo tempo, permitem a deambulação precoce (Figura 63.8).

Figura 63.8 Halo e veste para as lesões cervicais e torácicas. Cortesia de Acromed Corp., Cleveland, OH.

As lesões torácicas e lombares geralmente são tratadas com intervenção cirúrgica seguida de imobilização com um suporte fixo. A tração não é indicada, nem antes nem depois da cirurgia, devido à relativa estabilidade da coluna nessas re​giões. ALERTA DE ENFERMAGEM As funções de órgãos vitais e as defesas do paciente devem receber suporte e ser mantidas até que o choque espinal e neurológico diminua de intensidade e o sistema neurológico se recupere da lesão traumática; isso pode levar até 4 meses (Hickey, 2009).

Tratamento Cirúrgico A cirurgia está indicada em qualquer uma das seguintes situações: • Compressão da medula é evidente. • A lesão resulta em um corpo vertebral fragmentado ou instável. • A lesão envolve uma ferida que penetra a medula. • Fragmentos ​ósseos estão no canal vertebral. • O estado neurológico do paciente está se deteriorando. Pesquisa indica que a estabilização cirúrgica precoce melhora o resultado clínico de pacientes comparada com a cirurgia rea​li​zada posteriormente durante o curso clínico. As metas do tratamento cirúrgico são preservar a função neurológica por remover a pressão da medula espinal e para promover a estabilidade (Sherwood, et al., 2007).

Tratamento das Complicações Agudas de Lesões da Medula Espinal Choque Espinal e Neurogênico

O choque espinal associado à LME reflete uma súbita depressão da atividade reflexa na medula espinal (arreflexia) abaixo do nível da lesão. Os ​músculos inervados pela porção do segmento da medula espinal abaixo do nível da lesão estão sem sensação, paralisados e flácidos, e os reflexos estão ausentes. Em par​ticular, esses reflexos que iniciam a função vesical e intestinal são afetados. A distensão vesical e o íleo paralítico podem ser causados por depressão dos reflexos e são tratados com descompressão intestinal pela inserção de uma sonda nasogástrica (Dawodu, 2007). O choque neurogênico desenvolve-se como resultado da perda da função do sistema nervoso autônomo abaixo do nível da lesão (Dawodu, 2007). Os órgãos vitais são afetados causando diminuições na pressão arterial, frequência cardía​ca e débito cardía​co, bem como acúmu​lo venoso nas extremidades e vasodilatação periférica. Além disso, o paciente não transpira nas porções paralisadas do corpo, porque a atividade simpática está bloqueada; consequentemente, a observação estrita é necessária para detecção precoce de um início abrupto de febre. Uma discussão mais detalhada sobre o choque neurogênico pode ser encontrada no Capítulo 15. Com as lesões da medula espinal cervical e torácica superior, a inervação para os principais ​músculos acessórios da respiração é perdida e começam a ocorrer problemas respiratórios. Esses incluem a capacidade vital diminuí​da, retenção de secreções, níveis da pressão parcial de dió​xido de carbono arterial (PaCO ) aumentados e níveis de oxigênio diminuí​dos, insuficiên​cia respiratória e edema pulmonar. Trombose Venosa Profunda A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação potencial da imobilidade e é comum em pacientes com LME. Os pacientes que desenvolvem TVP estão em risco de embolia pulmonar, uma complicação com risco de vida. As manifestações de embolia pulmonar incluem dor torácica pleu​rítica, ansiedade, dispneia, valores de gasometria arterial anormais (PaCO aumentada e PaO diminuí​da) a terapia com anticoa​gulante em baixas doses geralmente é iniciada para prevenir a TVP e a embolia pulmonar, juntamente com o uso de meias elásticas compressivas ou dispositivos de com​pressão pneumática. Em alguns casos, filtros fixos permanentes (ver Capítulo 23) podem ser colocados profilaticamente na veia cava para prevenir que êmbolos (coá​gulos desalojados) ​migrem para os pulmões e causem a embolia pulmonar ​(Hickey, 2009). 2

2

2

ALERTA DE ENFERMAGEM As panturrilhas ou as coxas nunca devem ser massageadas devido ao risco de desprender um trombo não detectado.

Outras Complicações Além das complicações respiratórias (insuficiên​cia respiratória, pneumonia) e a disreflexia autônoma (caracterizada por cefaleia em marteladas, sudorese profusa, congestão nasal, piloereção [“pele arrepiada”], bradicardia e hipertensão), outras complicações que podem ocorrer incluem úlceras de pressão e infecção (urinária, respiratória e infecção local nos locais dos pinos de tração óssea) (Vacca, 2007a).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM LESÃO AGUDA DA MEDULA ESPINAL Histórico

O padrão respiratório do paciente e a força da tosse são avaliados, e os pulmões são auscultados, porque a paralisia dos ​músculos abdominais e respiratórios diminui a tosse e torna difícil a depuração das secreções brônquicas e faríngeas. A excursão reduzida do tórax também resulta. O paciente é monitorado rigorosamente para quaisquer alterações na função motora ou sensorial e para sintomas de dano neurológico progressivo. Nos estágios iniciais da LME, determinar se a medula foi seccionada pode não ser possível, porque alguns sinais e sintomas de edema medular são indistinguí​veis daqueles da transecção medular. O edema da medula espinal pode ocorrer com qualquer lesão medular grave e pode comprometer ainda mais a função da medula espinal. As funções motoras e sensoriais são avaliadas por meio de exame neurológico cuidadoso. Esses achados são registrados em um fluxograma, de modo que as alterações no estado neurológico basal possam ser monitoradas estrita e precisamente. A classificação ASIA é comumente usada para descrever o nível de função para pacientes com LME (ver Quadro 63.8). O Quadro 63.7 oferece exemplo dos efeitos da função da medula espinal alterada. No mínimo: • A capacidade motora é testada solicitando-se ao paciente que espalhe os dedos, aperte a mão do examinador e mova os artelhos ou vire os pés. • A sensação é avaliada beliscando de leve a pele ou tocando-a de leve com um objeto, como um abaixador de língua, começando no nível do ombro e descendo por ambos os lados das extremidades. O paciente deve ter ambos os olhos fechados, para que o exame revele achados reais e não o que o paciente espera sentir. Pergunta-se ao paciente onde a sensação é percebida. • Qualquer diminuição na função neurológica é relatada imediatamente. O paciente também é avaliado para choque espinal, uma perda completa de todas as atividades reflexas, motoras, sensoriais e autônomas, abaixo do nível da lesão, que causa paralisia e distensão vesical. A porção inferior do abdome é palpada para sinais de retenção urinária e hiperdistensão da bexiga. A avaliação adicional é feita para dilatação gástrica e íleo paralítico causados por um intestino atônico, uma consequência da ruptura autônoma. A temperatura é monitorada porque o paciente pode ter perío​dos de hipertermia como resultado da alteração no controle da temperatura devido à ruptura autônoma.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Padrão respiratório ineficaz relacionado com a fraqueza ou paralisia dos ​músculos abdominais e intercostais e com a incapacidade de depurar secreções. • Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada com a fraqueza dos ​músculos intercostais. • Mobilidade física e no leito prejudicada relacionada com comprometimento motor e sensorial. • Sensopercepção alterada relacionada com comprometimento motor e sensorial. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a imobilidade e a perda sensorial. • Eliminação urinária alterada relacionada com a incapacidade de urinar es​pon​ta​nea​men​te. • Constipação intestinal relacionada com a presença de intestino atônico como resultado da ruptura autônoma. • Dor e desconforto agudo relacionados com o tratamento e a imobilidade prolongada. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem: • TVP.

• Hipotensão ortostática. • Disreflexia autônoma.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir melhora do padrão respiratório e da limpeza das vias respiratórias, melhora da mobilidade, melhora da função sensorial e perceptiva, manutenção da integridade cutâ​nea, alívio da retenção urinária, melhora da função intestinal, promoção do conforto e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Promoção da Respiração e da Limpeza Adequada das Vias Respiratórias A possível insuficiên​cia respiratória iminente é detectada pela observação do paciente, medição da capacidade vital, monitoramento da saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso e monitoramento da gasometria arterial. A atenção imediata e vigorosa à depuração das secreções brônquicas e faríngeas pode prevenir a retenção de secreções e a atelectasia. A aspiração pode estar indicada, porém deve ser usada com cautela para evitar estimular o nervo vago e produzir bradicardia e parada cardía​ca. Quando o paciente não consegue tossir de maneira eficaz, devido ao volume inspiratório diminuí​do e à incapacidade de gerar pressão expiratória suficiente, a fisioterapia torácica e a tosse assistida podem ser indicadas. Os exercícios respiratórios específicos são supervisionados pela enfermeira para aumentar a força e a resistência dos ​músculos inspiratórios, especialmente o diafragma. A tosse assistida promove a limpeza das secreções a partir do trato respiratório superior e é similar ao uso dos impulsos abdominais para limpar uma via respiratória (ver Capítulo 25). A umidificação e a hidratação apropriada são importantes para evitar que as secreções se tornem espessas e difíceis de remover mesmo com a tosse. O paciente é avaliado para sinais de infecção respiratória (p. ex., tosse, febre, dispneia). O edema ascendente da medula espinal na fase aguda pode causar dificuldade respiratória que exige intervenção imediata. Consequentemente, o estado respiratório do paciente deve ser monitorado rigorosamente. Melhora da Mobilidade O alinhamento corporal correto é mantido durante todo o tempo. O paciente é reposicionado com frequência e é assistido a se levantar do leito tão logo a coluna vertebral esteja estabilizada. Os pés estão sujeitos à queda plantar; consequentemente, vários tipos de tala são usados para evitar a queda do pé. Quando usadas, as talas são removidas e reaplicadas a cada 2 h. Rolos de trocanter, aplicados da crista ilía​ca até a parte média da coxa de ambas as pernas, ajudam a impedir a rotação externa das ar​ticulações do quadril. Pacientes com lesões acima do nível torácico médio têm perda do controle simpático da atividade vasoconstritora periférica, ocasionando hipotensão. Esses pacientes podem tolerar mal as mudanças de posição e necessitar de um monitoramento da pressão arterial durante as mudanças de posição. Geralmente, o paciente é virado a cada 2 h. Se não estiver em um leito rotatório, o paciente não deve ser virado a não ser que sua coluna esteja estável e o médico tenha indicado que é seguro fazê-lo. As contraturas ocorrem rapidamente em associação à imobilidade e à paralisia muscular. Uma ar​ticulação que fique imobilizada por muito tempo torna-se fixada em consequência de contraturas do tendão e da cápsula ar​ticular. A atrofia das extremidades ocorre em consequência do desuso. As contraturas e outras complicações podem ser evitadas com exercícios de amplitude de movimento que ajudam a preservar o movimento ar​ticular e a estimular a circulação. Os exercícios passivos de

amplitude de movimento devem ser implementados o mais cedo possível depois da lesão. Artelhos, metatarsos, tornozelos, joelhos e quadris devem ser movidos por uma amplitude de movimento integral pelo menos 4 vezes/dia e, de modo ​ideal, 5 vezes. Em muitos pacientes que apresentam uma fratura cervical sem déficit neurológico, a redução na tração seguida da imobilização rígida por 6 a 8 semanas restaura a integridade óssea. Esses pacientes recebem permissão para se mover gradualmente até uma posição ereta. Um suporte para o pescoço ou um colar moldado é aplicado quando se mobiliza o paciente depois da remoção da tração (ver Figura 63.7). Promoção da Adaptação às Alterações Sensoriais e Perceptivas A enfermeira ajuda o paciente a compensar as alterações sensoriais e perceptivas que ocorrem com LME. Os sentidos intactos acima do nível da lesão são estimulados por meio do toque, aromas, alimentos e bebidas com sabor, conversas e música. Estratégias adicionais incluem as seguintes: • Fornecer um espelho com prisma para permitir que o paciente se veja na posição de decúbito dorsal. • Encorajar o uso de aparelho de audição, quando indicado, para permitir ao paciente ouvir conversas e sons ambientais. • Dar apoio emocional ao paciente. • Ensinar ao paciente estratégias para compensar esses déficits ou lidar com eles. Manutenção da Integridade Cutânea As úlceras de pressão são uma complicação significativa da LME. Os locais mais comuns são sobre a tuberosidade isquial, o trocanter maior, o sacro e occipital (parte posterior da cabeça). No ambiente de cuidados agudos, durante a fase inicial de hospitalização, pode ser necessário retardar a reabilitação em 20 a 30% dos pacientes devido às úlceras de pressão. As úlceras de pressão podem começar dentro de horas de uma LME aguda, quando então a pressão é con​tí​nua e a circulação periférica é inadequada, como resultado do choque espinal e de uma posição de decúbito dorsal. É importante mover o paciente da prancha de transferência, tão logo seja possível, e inspecionar-lhe a pele. Além disso, os pacientes que usam colares cervicais por perío​dos prolongados podem desenvolver ruptura da pele em consequência da pressão do colar sob o queixo, sobre os ombros e na região occipital. Além disso, as úlceras de pressão podem acrescentar custos pessoais e econômicos substanciais de viver com uma LME. A prevalência dessa complicação varia de 17% para pessoas 2 meses após a lesão até 33% para aquelas que vivem com uma LME. A abordagem mais efetiva para tratar essa complicação de alto custo de LME é a prevenção (King, Porter & Vertiz, 2008). A posição do paciente é trocada pelo menos a cada 2 h. Virar o paciente não apenas ajuda na prevenção das úlceras de pressão, mas também evita o acúmu​lo de sangue e edema nas áreas pendentes. A inspeção cuidadosa da pele é feita a cada vez que o paciente é virado. A pele sobre os pontos de pressão é avaliada quanto a rubor ou rupturas; o períneo é verificado quanto à presença de sujeira e o cateter é observado quanto a uma drenagem adequada. O alinhamento geral do corpo do paciente e o conforto são avaliados. Especial atenção deve ser dada às ​áreas de pressão em contato com a prancha de transferência. Além disso, a pele do paciente deve ser mantida limpa, sendo lavada com um sabão suave e, a seguir, enxaguada e secada bem. As ​áreas sensíveis da pressão devem ser mantidas bem lubrificadas e macias com creme para as mãos ou loção. O paciente é educado sobre o perigo das úlceras de pressão e estimulado a ter controle e tomar decisões sobre os cuidados apropriados com a pele (King, et al., 2008). Ver o Capítulo 11 para outros aspectos da prevenção das úlceras de pressão. Manutenção da Eliminação Urinária

Imediatamente após uma LME, a bexiga torna-se atônica e não consegue contrair-se por atividade reflexa. A retenção urinária é a consequência imediata. Como o paciente não tem a sensação de distensão vesical, pode haver uma distensão excessiva da bexiga e do ​músculo detrusor, retardando o retorno da função vesical. O cateterismo intermitente é rea​li​zado para evitar a distensão excessiva da bexiga e a infecção do trato urinário. Quando isso não for possível, insere-se temporariamente uma sonda de demora. Em um estágio inicial, os membros da família aprendem como efetuar o cateterismo intermitente e são encorajados a participar dessa faceta dos cuidados, porque vão estar envolvidos no acompanhamento por um longo perío​do e devem poder reconhecer as complicações para que se possa instituir o tratamento. Ensina-se o paciente a registrar a ingestão de líquidos, o padrão miccional, a quantidade de urina residual após o cateterismo, as características da urina e quaisquer sensações fora do comum que possam ocorrer. O tratamento de uma bexiga neurogênica (disfunção vesical que decorre de transtorno ou disfunção do sistema nervoso) é discutido com detalhes no Capítulo 11. Melhora da Função Intestinal Imediatamente após uma LME, há geralmente um íleo paralítico devido à paralisia neurogênica do intestino; por essa razão, uma sonda nasogástrica é frequentemente necessária para avaliar a distensão e impedir os vômitos e a aspiração. A atividade intestinal em geral retorna na primeira semana. Tão logo sejam ouvidos os sons intestinais à ausculta, o paciente recebe uma dieta de teor calórico elevado, rica em proteí​nas e em fibras, sendo a quantidade de alimento aumentada gradualmente. A enfermeira administra emolientes fecais prescritos para combater os efeitos da imobilidade e das drogas analgésicas. Um programa intestinal é instituí​do o mais cedo possível. Promoção de Medidas de Conforto: o Paciente em uma Tração em Halo Um paciente no qual foram colocados pinos, tenazes ou calibradores para estabilização cervical pode ter cefaleia ou um desconforto leve por alguns dias após a inserção dos pinos. Os pacientes podem ficar inicialmente incomodados pela aparência bastante assustadora desses dispositivos, mas, em geral, eles se adaptam prontamente a eles, porque o dispositivo proporciona conforto para o pescoço instável (Figura 63.8). O paciente pode se queixar de estar engaiolado e do ruí​do produzido por qualquer objeto que entre em contato com a armação de aço de um dispositivo em halo, mas pode-se tranquilizá-lo de que vai haver adaptação a esses incômodos. As ​áreas em torno dos quatro pontos de fixação dos pinos de um dispositivo em halo são limpas diariamente e observadas quanto à vermelhidão, drenagem de secreções e dor. Os pinos são observados quanto ao afrouxamento, que pode contribuir para infecção. Se um dos pinos se soltar, a cabeça é estabilizada em uma posição neutra por uma pessoa, enquanto outra pessoa avisa ao neurocirurgião. Uma parafusadeira a pilha deve estar bem à mão caso os parafusos na armação precisem ser apertados. A pele sob o halo veste é inspecionada quanto à transpiração excessiva, vermelhidão e bolhas, especialmente sobre as proeminências ​ósseas. A veste é aberta dos lados para permitir que o tronco seja lavado. O forro da veste não deve ser molhado porque a umidade causa escoriações na pele. Não se usa talco no interior da veste, porque isso pode contribuir para a ocorrência de úlceras de pressão. O forro deve ser trocado periodicamente para promover a higiene e o bom cuidado da pele. Se o paciente tiver alta usando a veste, deve-se dar aos membros da família instruções detalhadas e um tempo para que demonstrem o retorno às habilidades necessárias para o cuidado do halo veste (Quadro 63.9).

QUADRO

63.9 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com um Halo Veste PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever a justificativa para o uso do halo veste. • Demonstrar a avaliação da armação, da tração, das tenazes e dos pinos. • Descrever as medidas emergenciais caso ocorram complicações respiratórias ou de outro tipo enquanto o paciente estiver usando o halo veste ou caso a armação se solte. • Demonstrar os cuidados dos pinos usando a técnica correta. • Identificar sinais e sintomas de infecção. • Avaliar a pele quanto à presença de vermelhidão ou ​á reas irritadas e ruptura. • Demonstrar os cuidados da pele. • Explicar as razões e o método para a troca do forro da veste. • Demonstrar técnicas seguras para ajudar o paciente com o autocuidado, higiene e deambulação. • Identificar os sinais e sintomas de complicações (TVP, alterações respiratórias, infecções do trato urinário).

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais TROMBOFLEBITE. A tromboflebite é uma complicação relativamente comum em pacientes após uma LME. O paciente deve ser avaliado quanto a sintomas de tromboflebite e embolia pulmonar. Dor torácica, dispneia e alterações nos valores da gasometria arterial devem ser relatadas imediatamente ao médico. As circunferências das coxas e das panturrilhas são medidas e registradas diariamente; outros exames diagnósticos são rea​li​zados se houver um aumento significativo. Os pacientes permanecem em alto risco de tromboflebite por vários meses após a lesão inicial. Os pacientes com paraplegia ou tetraplegia estão em risco aumentado para o resto de suas vidas. A imobilização e a estase venosa associada, bem como os vários graus de ruptura autônoma, contribuem para o alto risco e suscetibilidade de TVP (Hickey, 2009). A anticoa​gulação é iniciada assim que a lesão cranioencefálica e outras lesões sistêmicas tenham sido descartadas. A heparina não fracionada ou fracionada em baixas doses pode ser seguida de anticoa​gulação oral prolongada (i. e., varfarina) ou injeções subcutâ​neas de heparina fracionada. As medidas adicionais, como exercícios de amplitude de movimento, meias elásticas compressivas e hidratação adequada, são medidas preventivas importantes. Os dispositivos de compressão pneumática também são usados para reduzir o acúmu​lo venoso e promover o retorno venoso. Também é importante evitar pressão externa sobre os membros inferiores que podem resultar da flexão dos joelhos enquanto o paciente está acamado. hipotensão ortostática. Nas primeiras 2 semanas após a LME, a pressão arterial tende a ser instável e bem baixa. Ela retorna gradualmente aos níveis pré-lesão, porém episódios perió​dicos de hipotensão ortostática grave frequentemente interferem com os esforços para mobilizar o paciente. A interrupção nos arcos reflexos que normalmente produzem vasoconstrição na posição em pé, associada à vasodilatação e ao acúmu​lo nos vasos abdominais e dos membros inferiores, pode resultar em leituras de pressão arterial sistólica de 40 mmHg e diastólica de 0 mmHg. A hipotensão ortostática é um problema especialmente comum para pacientes com lesões acima de T7. Em alguns pacientes com tetraplegia, até mesmo ligeiras elevações da cabeça podem resultar em quedas drásticas na pressão arterial.

Diversas técnicas podem ser usadas para reduzir a frequên​cia dos episódios hipotensivos. O monitoramento rigoroso dos sinais vitais antes e no decorrer das mudanças de posição é essencial. Os medicamentos vasopressores podem ser usados para tratar a vasodilatação profunda. As meias elásticas compressivas devem ser aplicadas para melhorar o retorno venoso dos membros inferiores. As cintas abdominais também podem ser usadas para estimular o retorno venoso e fornecer apoio diafragmático quando o paciente está em pé. A atividade deve ser planejada e deve-se dar tempo adequado para uma lenta progressão das mudanças de posição do decúbito dorsal para a posição sentada e em pé. As mesas inclinadas frequentemente são úteis para ajudar pacientes a fazer essa transição. disreflexia autônoma. A disreflexia autônoma (hiper-reflexia autônoma) é uma emergência aguda que ocorre como resultado de respostas autônomas exageradas aos estímulos inofensivos para pessoas normais. Ela ocorre apenas após a resolução do choque espinal. Essa síndrome é caracterizada por cefaleia intensa em marteladas com hipertensão paroxística, sudorese profusa (mais frequentemente na região frontal), náu​seas, congestão nasal e bradicardia. Ela ocorre entre pacientes com lesões medulares acima de T6 (o fluxo de saí​da visceral simpático) após o choque espinal ter regredido. O aumento súbito na pressão arterial pode causar uma ruptura de um ou mais vasos sanguí​neos cerebrais ou levar a uma PIC aumentada. Diversos estímulos podem deflagrar esse reflexo: bexiga distendida (a causa mais comum); distensão ou contração de órgãos viscerais, especialmente o intestino (pela constipação intestinal, impacção); ou estimulação da pele (estímulos táteis, dolorosos, térmicos, úlcera de pressão). Como essa é uma situação de emergência, os objetivos são remover o estímulo desencadeante e evitar as complicações possivelmente graves. As seguintes medidas são rea​li​zadas: • O paciente é colocado imediatamente na posição sentada para reduzir a pressão arterial. • É rea​li​zada uma rápida avaliação para identificar e aliviar a causa. • A bexiga é esvaziada imediatamente por meio de uma sonda vesical. Se uma sonda de demora não estiver permeá​vel, ela é irrigada ou subs​ti​tuí​da por outra sonda. • O reto é examinado para uma massa fecal. Se houver alguma massa presente, um agente anestésico tópico é inserido 10 a 15 min antes de a massa ser removida, porque a distensão ou contração visceral podem causar disreflexia autônoma. • A pele é examinada quanto a quaisquer ​áreas de pressão, irritação ou ruptura da pele. • Qualquer outro estímulo que poderia ser o evento desencadeante, como um objeto próximo da pele ou uma corrente de ar frio, deve ser removido. • Se essas medidas não aliviarem a hipertensão e a cefaleia excruciante, um agente bloqueador ganglionar (hidrocloreto de hidralazina [Apresoline]) é prescrito e administrado lentamente IV. • O prontuá​rio ou registro médico é rotulado com uma nota nitidamente visível sobre o risco de disreflexia autônoma. • O paciente é instruí​do sobre a prevenção e medidas de tratamento. • Qualquer paciente com uma lesão acima do segmento T6 é informado de que um episódio desse tipo é possível, podendo ocorrer até mesmo muitos anos após a lesão inicial. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Na maioria dos casos, os pacientes com LME (i. e., pacientes com tetraplegia ou paraplegia) necessitam de reabilitação por um perío​do prolongado. O processo começa durante a hospitalização, assim que os sintomas agudos começarem a remitir ou ficarem sobre melhor controle e os déficits globais e os efeitos a longo prazo da lesão tornarem-se claros. As metas começam a se desviar de simplesmente sobreviver à lesão para aprender estratégias necessárias

para enfrentar as alterações que a lesão impõe sobre as atividades de vida diá​ria (AVD). A ênfase desvia-se de assegurar que o paciente esteja estável e livre de complicações para avaliação e planejamento específico idea​li​zado para atender às necessidades de reabilitação do paciente. O ensino do paciente inicialmente pode concentrar-se na lesão e em seus efeitos sobre a mobilidade, o vestir-se, a função intestinal, vesical e sexual. À medida que o conhecimento do paciente e da família sobre as consequências da lesão e da incapacidade resultante é aprimorado, o foco do ensino se amplia para abordar o que é necessário para a rea​li​zação de atividades de vida diá​ria e assumir o controle de suas vidas (Kinder, 2005). O ensino começa na fase aguda e con​ti​nua durante todo o perío​do de reabilitação e toda a vida do paciente à medida que as alterações ocorrem, o paciente envelhece e os problemas surgem (Capoor & Stein, 2005). O cuidado do paciente com LME em casa pode, à primeira vista, parecer uma tarefa desanimadora para a família. Eles vão precisar de suporte de enfermagem dedicado para assumir gradualmente os cuidados integrais do paciente. Embora a manutenção da função e a prevenção de complicações continuem sendo importantes, as metas em relação ao autocuidado e à preparação para a alta ajudarão em uma transição suave para a reabilitação e, finalmente, para a comunidade. CUIDADO CONTINUADO. A meta do processo de reabilitação é a independência. A enfermeira fornece apoio tanto para o paciente quanto para a família, ajudando-os a assumir a responsabilidade pelos aspectos crescentes dos cuidados e tratamento do paciente. Os cuidados aos pacientes com LME envolvem os membros de todas as disciplinas de cuidados de saú​de, o que pode incluir a enfermagem, a medicina, reabilitação, terapia respiratória, fisioterapia e terapia ocupacional, gerenciamento de casos e serviço social. A enfermeira ​atua frequentemente como coordenadora da equipe de tratamento e como agente de ligação com os centros de reabilitação e organizações de cuidados domiciliares. O paciente e a família frequentemente necessitam de ajuda para lidar com o impacto psicológico da lesão e suas consequências; é útil o encaminhamento a uma enfermeira especialista em clínica psiquiá​trica ou a outro profissional de saú​de mental. A enfermeira deve tranquilizar as pacientes portadoras de uma LME de que a gravidez não é contraindicada, mas que mulheres grávidas com uma LME aguda ou crônica enfrentam desafios singulares ao tratamento. As alterações fisiológicas normais da gravidez podem predispor as mulheres com LME a complicações com risco de vida potencial, incluindo disreflexia autônoma, pielonefrite, insuficiên​cia respiratória, tromboflebite, embolia pulmonar e parto não assistido. Recomendam-se fortemente a avaliação e o aconselhamento pré-concepção para assegurar-se de que a mulher goze de saú​de ótima e para aumentar a probabilidade de uma gravidez sem problemas e de uma evolução final saudável (Smeltzer, 2007; Smeltzer & Wetzel-Effinger, 2009). Como há mais pacientes sobrevivendo à LME, eles se defrontam com as alterações associadas à possibilidade de envelhecer com uma deficiên​cia. Por essa razão, a instrução no domicílio e na comunidade focaliza a promoção da saú​de e aborda necessidade de reduzir ao mínimo os fatores de risco (p. ex., tabagismo, abuso de ál​cool e drogas, obesidade). As avaliações de saú​de de rotina e os serviços preventivos de rotina são necessários para o adulto idoso com LME ​(Barker, 2008). As enfermeiras de cuidados domiciliares e outras que tenham contato com pacientes com LME estão em posição de instruir os pacientes quanto a estilos de vida saudável, lembrá-los da necessidade de avaliações de saú​de e fazer encaminhamentos quando apropriado. Ajudar os pacientes a identificar os profissionais de saú​de, instituições clínicas e centros de aquisição de imagem acessíveis pode aumentar a probabilidade de que eles participem da avaliação de saú​de.

Evolução

Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Apresenta melhora nas trocas gasosas e na eliminação das secreções, conforme evidenciado pelos sons respiratórios normais à ausculta: a. Respira facilmente sem dispneia. b. Faz exercícios de respiração profunda de hora em hora, tosse de modo eficaz e elimina as secreções pulmonares. c. Mostra-se livre de infecções pulmonares (i. e., apresenta temperatura, frequência respiratória e pulso normais, sons respiratórios normais, ausência de escarro purulento). 2. Move-se dentro dos limites da disfunção e demonstra completar os exercícios dentro das limitações funcionais. 3. Demonstra adaptação às alterações sensoriais e perceptivas: a. Uso de dispositivos auxiliares (p. ex., prismas, aparelhos de audição, computadores) quando indicados. b. Descreve as alterações sensoriais e perceptivas como uma consequência da lesão. 4. Apresenta integridade da pele ótima: a. Apresenta turgor cutâ​neo normal; a pele se mostra livre de ​áreas avermelhadas ou de rupturas. b. Participa de procedimentos de cuidados da pele e de monitoramento dentro das limitações funcionais. 5. Recupera a função vesical normal: a. Não apresenta nenhum sinal de ITU (ou seja, apresenta temperatura normal; elimina urina clara e diluí​da). b. Tem uma ingestão líquida adequada. c. Participa do programa de treinamento vesical dentro das limitações funcionais. 6. Recupera a função intestinal: a. Relata um padrão regular de evacuação intestinal. b. Consome uma quantidade adequada de fibras na dieta e de líquidos orais. c. Participa no programa de treinamento intestinal dentro das limitações funcionais. 7. Relata ausência de dor e de desconforto. 8. Mostra-se livre de complicações: a. Não demonstra sinais de tromboflebite, TVP ou EP. b. Mantém a pressão arterial dentro dos limites normais. c. Relata ausência de atordoamento às mudanças de posição. d. Não exibe manifestação de disreflexia autônoma (i. e., ausência de cefaleia, sudorese, congestão nasal ou bradicardia).

Tratamento Clínico das Complicações de Lesão da Medula Espinal em um Perío​do mais Longo O paciente defronta-se com uma vida de deficiên​cia, tornando necessário manter o acompanhamento e os cuidados contínuos. A prática de vários profissionais de saú​de, incluindo médicos (especificamente um fisiatra), enfermeiras de reabilitação, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, engenheiros de reabilitação e conselheiros vocacionais, é necessária em diferentes ocasiões,​conforme as demandas vão surgindo.

À medida que as pessoas com LME envelhecem, elas apresentam os mesmos problemas médicos que as outras pessoas. Além disso, elas se defrontam com a amea​ça de complicações associadas à sua incapacidade (Hickey, 2009). Em geral, os pacientes são encorajados a frequentar uma clínica especializada em coluna vertebral quando as complicações e outras questões surgirem. Os cuidados vitalícios incluem avaliação do trato urinário a intervalos prescritos, porque existe a probabilidade de alteração con​tí​nua na função do ​músculo detrusor e do esfíncter, e o paciente está sujeito a ITU. Os problemas e as complicações da LME em um perío​do mais longo incluem envelhecimento prematuro, síndrome de desuso, disreflexia autônoma (discutida anteriormente), infecções vesicais e renais, espasticidade e depressão (Capoor & Stein, 2005). As úlceras de pressão com complicações potenciais de sepse, osteo​mielite e fístulas ocorrem em cerca de 10% dos pacientes. A espasticidade pode ser par​ticular​mente incapacitante. A ossificação heterotópica (supercrescimento do osso) nos quadris, joelhos, ombros e cotovelos ocorre em muitos pacientes após a LME. Ambas essas complicações são dolorosas e podem produzir uma perda da amplitude de movimento (Hickey, 2009). O tratamento inclui a observação e o controle de qualquer alteração no estado fisiológico e no estado psicológico, bem como a prevenção e tratamento de complicações a longo prazo. O papel da enfermagem envolve enfatizar a necessidade da vigilância na avaliação e no autocuidado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE TETRAPLÉGICO OU PARAPLÉGICO Histórico O histórico concentra-se nas condições gerais do paciente, nas complicações e em como o paciente está evoluindo nesse momento específico. Uma avaliação da cabeça aos pés e uma revisão dos sistemas orgânicos devem fazer parte do banco de dados, com ênfase nas ​áreas que estão sujeitas a problemas nessa população. Uma inspeção detalhada de todas as ​áreas da pele para vermelhidão ou ruptura é fundamental. A enfermeira revê o programa intestinal e vesical estabelecido com o paciente, porque o programa deve con​ti​nuar de maneira ininterrupta. Os pacientes tetraplégicos ou paraplégicos têm vários graus de perda de força motora, sensibilidade superficial profunda, controle vasomotor, controle vesical e intestinal e função sexual. Eles se defrontam com complicações potenciais relacionadas com a imobilidade, ruptura cutâ​nea e úlceras de pressão, ITU recorrentes e contraturas. O conhecimento sobre essas questões específicas pode orientar melhor a avaliação em qualquer situação. As enfermeiras em todos os ambientes de cuidados, incluindo os cuidados domiciliares, devem estar atentas para essas complicações potenciais no tratamento desses pacientes por toda a vida. Uma compreensão das respostas emocionais e psicológicas à tetraplegia e à paraplegia é obtida pela observação das respostas e comportamentos do paciente e dos familiares e por escutar as suas preocupações. A documentação dessas avaliações e a revisão do plano com toda a equipe regularmente proporcionam discernimento sobre como o paciente e a família estão lidando com as alterações no estilo de vida e no funcionamento corporal. As informações adicionais frequentemente podem ser reunidas com o assistente social ou o psiquiatra/profissional de saú​de mental. Leva tempo para o paciente e a família compreenderem a magnitude da incapacidade. Eles podem passar por estágios de luto, incluindo choque, descrença, negação, raiva, depressão e aceitação. Durante a fase aguda da lesão, a negação pode ser o mecanismo protetor para proteger o paciente da realidade avassaladora do que aconteceu. À medida que o paciente se dá conta da natureza permanente da paraplegia ou da tetraplegia, o processo de luto pode ser prolongado e abrangente, por causa do reconhecimento de que planos e expectativas há muito acalentados foram interrompidos ou

permanentemente alterados. Frequentemente, segue-se um perío​do de depressão à medida que o paciente experimenta uma perda da autoestima nas ​áreas da autoidentidade, funcionamento sexual e papéi​s sociais e emocionais. A exploração e a avaliação dessas questões podem ajudar a desenvolver um plano de cuidado significativo.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente tetraplégico ou paraplégico podem incluir os seguintes: • Mobilidade física e no leito prejudicada relacionada com a perda da função motora. • Risco da síndrome de desuso. • Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com a perda sensorial permanente e com a imobilidade. • Eliminação urinária alterada relacionada com o nível da lesão. • Constipação intestinal relacionada com os efeitos da ruptura da medula espinal. • Disfunção sexual relacionada com a disfunção neurológica. • Enfrentamento ineficaz relacionado com o impacto da incapacidade sobre as atividades de vida diá​ria. • Déficit de conhecimento acerca dos requisitos para o tratamento a longo prazo. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais da tetraplegia ou paraplegia que podem desenvolver-se incluem: • Espasticidade. • Infecção e sepse.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir a obtenção de alguma forma de mobilidade; a manutenção da saú​de, pele intacta; obtenção do controle vesical sem infecção; obtenção do controle intestinal; obtenção da expressão sexual; fortalecimento dos mecanismos de enfrentamento e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem O paciente requer reabilitação extensa, que é menos difícil quando os cuidados de enfermagem apropriados tiverem sido administrados durante a fase aguda da lesão ou da doen​ça. Os cuidados de enfermagem são um dos fatores-chave que determinam o sucesso do programa de reabilitação. O principal objetivo é que o paciente viva o mais independentemente possível em casa ou na comunidade. Aumento da Mobilidade PROGRAMAS DE EXERCÍCIO. As partes não afetadas do corpo são levadas à força ótima para promover ao máximo o autocuidado. Os ​músculos das mãos, braços, ombros, tórax, coluna vertebral, abdome e pescoço devem ser fortalecidos no paciente com paraplegia, porque ele deve suportar todo o peso do corpo sobre esses músculos para deambular. O tríceps e o latíssimo do dorso são ​músculos importantes usados para andar de muletas. Os ​músculos do abdome e das costas também são necessários para o equilíbrio e para a manutenção da posição ereta. Para fortalecer esses ​músculos, o paciente pode fazer flexões em uma posição de decúbito e de sentarlevantar em uma posição sentada. Estender os braços segurando peso (pode-se usar pesos de tração)

também desenvolve a força ​muscular. Comprimir bolas de borracha ou amassar jornal promove a força da mão. Com o encorajamento de todos os membros da equipe de reabilitação, o paciente paraplégico pode desenvolver a maior tolerância ao exercício necessário para o treinamento da marcha e para atividades de deambulação. A importância de manter a boa força cardiovascular é enfatizada para o paciente. Os exercícios alternativos para aumentar a frequência cardía​ca até os níveis-alvo devem ser planejados de acordo com as capacidades do paciente. MOBILIZAÇÃO. Após a coluna vertebral estar suficientemente estável para permitir que o paciente assuma uma postura ereta, as atividades de mobilização são iniciadas. Pode-se usar um suporte ou um colete, dependendo do nível da lesão. O paciente cuja paralisia é resultante da transecção completa da medula pode começar logo a sustentação de peso, porque não vai haver danos adicionais. Quanto mais cedo os músculos forem usados, menor vai ser a chance de atrofia por desuso. Quanto mais cedo o paciente for levado a uma posição ereta, menor a oportunidade de ocorrência de alterações osteo​poróticas dos ossos longos. A sustentação de peso também reduz a possibilidade de cálculos renais e estimula muitos outros processos metabólicos. Suportes e muletas permitem a alguns pacientes paraplégicos deambular por curtas distâncias. A deambulação usando muletas requer um gasto elevado de energia. As cadeiras de rodas motorizadas e carrinhos especialmente equipados podem proporcionar maior independência e mobilidade a pacientes com LME a um nível alto ou outras lesões. Deve-se fazer todo esforço possível para encorajar o paciente a ficar o mais móvel e ativo possível. Prevenção da Síndrome de Desuso Os pacientes estão em alto risco de vir a apresentar contraturas em consequência da síndrome de desuso devido às alterações ​musculoesqueléticas (atrofia) ocasionadas pela perda das funções motoras e sensoriais abaixo do nível da lesão. Os exercícios de amplitude de movimento devem ser rea​li​zados pelo menos 4 vezes/dia, e deve-se tomar cuidado para alongar o tendão de Aquiles com os exercícios. O paciente é reposicionado frequentemente e mantido em alinhamento corporal correto quando estiver no leito ou em uma cadeira de rodas. As contraturas podem complicar os cuidados do dia a dia, aumentando a dificuldade de posicionamento e diminuindo a mobilidade. Diversos procedimentos cirúrgicos foram tentados com graus variados de sucesso. Essas técnicas são usadas quando as medidas mais conservadoras fracassam; porém, o melhor tratamento é a prevenção. Promoção da Integridade Cutânea Como esses pacientes despendem uma grande parte de suas vidas em cadeiras de rodas, as úlceras de pressão são uma amea​ça sempre presente. Os fatores contribuintes são a perda sensorial permanente sobre as ​áreas de pressão; imobilidade, que torna difícil o alívio da pressão; traumatismo por batidas (contra cadeira de rodas, a privada, móveis e assim por diante) que causam abrasões e feridas não percebidas; a perda da função protetora da pele por escoriação e maceração devidas à transpiração excessiva e à possível incontinência; e a saú​de geral deficiente (anemia, edema, desnutrição) ocasionando má perfusão te​ci​dual. A prevenção e o tratamento das úlceras de pressão são discutidos em detalhe no Capítulo 11. A pessoa tetraplégica ou paraplégica deve assumir a responsabilidade de monitoramento (ou direcionar o monitoramento) do estado de sua pele. Isso envolve aliviar a pressão e não permanecer em nenhuma posição por mais de 2 h, além de garantir que a pele receba atenção e limpeza meticulosas. O paciente aprende que as úlceras desenvolvem-se sobre as proeminências ​ósseas que são expostas à

pressão não aliviada nas posições deitada e sentada. As ​áreas mais vulneráveis são identificadas. O paciente com paralisia é instruí​do a usar espelhos, se possível, para inspecionar essas ​áreas de manhã e à noite, observando vermelhidão, edema leve ou qualquer abrasão. Enquanto estiver no leito, o paciente deve se virar a intervalos de 2 h e, em seguida, inspecionar a pele quanto a rubor que não desaparece à pressão. O lençol de baixo deve ser inspecionado quanto a umidade e dobras. O paciente tetraplégico ou paraplégico que não consiga rea​li​zar essas atividades é encorajado a orientar outras pessoas para verificar essas ​áreas e impedir que as úlceras de pressão se formem. O paciente aprende a aliviar a pressão, enquanto estiver na cadeira de rodas, rea​li​zando flexões, inclinando-se para um lado ou outro, para aliviar a pressão isquial, e inclinando-se para diante enquanto se apoia em uma mesa. O cuidador de um paciente tetraplégico vai ter de executar essas atividades se o paciente não conseguir fazê-las independentemente. Uma almofada para cadeira de rodas é prescrita para atender às necessidades in​di​vi​duais, que podem mudar com o tempo devido às alterações na postura, no peso e na tolerância da pele. Pode-se fazer um encaminhamento a um engenheiro de reabilitação, cuja função é medir os níveis de pressão enquanto o paciente está sentado e ajustar então as necessidades do paciente a almofadas e outros aparelhos e dispositivos auxiliares necessários. A dieta para o paciente com tetraplegia ou paraplegia deve ser rica em proteí​nas, vitaminas e calorias, para assegurar o adelgaçamento mínimo do ​músculo e a manutenção da pele saudável, e rica em líquidos para manter o bom funcionamento dos rins. O ganho excessivo de peso e a obesidade devem ser evitados, porque eles podem limitar ainda mais a mobilidade. Melhora do Controle da Bexiga O efeito da lesão da medula espinal sobre a bexiga depende do nível da lesão, do grau de dano medular e do perío​do de tempo após a lesão. Um paciente tetraplégico ou paraplégico geralmente tem uma bexiga reflexa ou arreflexa (ver Capítulo 11). Ambos os tipos de bexiga aumentam o risco de ITU. A enfermeira enfatiza a importância de manter um fluxo adequado de urina estimulando uma ingesta líquida de cerca de 2,5 ℓ/dia. O paciente deve esvaziar frequentemente a bexiga de modo a manter uma urina residual mínima, e deve prestar atenção à higiene pessoal, porque a infecção da bexiga e dos rins quase sempre ocorre pela via ascendente. O períneo deve ser mantido limpo e seco, e deve-se dar atenção à pele perianal após a defecação. As roupas íntimas devem ser de algodão (que é mais absorvente) e ser trocadas pelo menos 1 vez/dia. Quando é usado um cateter externo (cateter em preservativo), a bainha é removida todas as noites; o pênis é limpo para remover urina e seco cuidadosamente, porque a urina morna na pele periuretral promove o crescimento de bactérias. Também deve ser dada atenção à bolsa de coleta. A enfermeira enfatiza a importância do monitoramento dos sinais de ITU: urina turva, de odor fétido ou hematúria (sangue na urina), febre ou calafrios. A paciente que não consegue obter o controle reflexo da bexiga ou o autocateterismo pode precisar usar absorventes higiênicos ou roupas íntimas impermeá​veis. A intervenção cirúrgica pode estar indicada em alguns pacientes para criar um desvio para a urina. Estabelecimento do Controle Intestinal O objetivo de um programa de treinamento intestinal é estabelecer a evacuação intestinal por meio do condicionamento reflexo, uma técnica descrita no Capítulo 11. Quando a LME ocorre acima dos segmentos sacrais ou das raí​zes nervosas sacrais e existe atividade reflexa, pode-se massagear o esfíncter anal (estimulação digital) para estimular a defecação. Quando a lesão medular envolve o segmento ou as raí​zes nervosas sacrais, a massagem anal não é rea​li​zada porque o ânus pode estar relaxado e

desprovido de tônus. A massagem também é contraindicada quando existe espasticidade do esfíncter anal. O esfíncter anal é massageado inserindo-se um dedo enluvado (que foi adequadamente lubrificado) 2,5 a 3,7 cm para dentro do reto e movendo-o em um movimento circular ou de um lado para outro. Logo, torna-se aparente qual a ​área que desencadeia a resposta de defecação. Esse procedimento deve ser rea​li​zado a intervalos de tempo regulares (geralmente a cada 48 h), após uma refeição e no momento que seja conveniente para o paciente em casa. O paciente também aprende os sintomas da impacção (fezes moles frequentes, constipação intestinal) e é alertado a ficar atento às hemorroidas. Uma dieta com líquidos e fibras suficientes é essencial para desenvolver um programa de treinamento intestinal exitoso, evitando a constipação intestinal e diminuindo o risco de disreflexia autônoma. Aconselhamento sobre a Expressão Sexual Muitos pacientes tetraplégicos ou paraplégicos podem ter alguma forma de relação sexual significativa, embora modificações sejam necessárias. O paciente e sua parceira beneficiam-se do aconselhamento sobre a gama de expressão sexual possível, técnicas e posições especiais e higiene urinária e intestinal relacionada com a atividade sexual. Em homens com insuficiên​cia de ereção, próteses penianas possibilitam que eles tenham e mantenham uma ereção, e drogas para impotência podem ser úteis. Sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) e tadalafil (Cialis), por exemplo, são relaxantes da ​musculatura lisa usados VO que fazem o sangue fluir para o pênis, ocasionando uma ereção (ver Capítulo 49). A educação e o serviço de aconselhamento sexual são incluí​dos no serviço de reabilitação em centros especializados em coluna vertebral. As reuniões de grupos pequenos nos quais os pacientes podem compartilhar seus sentimentos, receber informações e discutir suas preocupações sexuais e aspectos práticos são úteis para produzir atitudes e ajustes eficazes. Aumento dos Mecanismos de Enfrentamento O impacto da incapacidade e da perda torna-se acen​tuado quando o paciente retorna para casa. Cada vez que alguma coisa nova entra na vida do paciente (p. ex., uma nova relação, a ida para o trabalho), ele é mais uma vez relembrado de suas limitações. As reações de tristeza e depressão são comuns. Para trabalhar essa depressão, o paciente deve ter alguma esperança de alívio no futuro. A enfermeira pode estimular o paciente a sentir-se confiante sobre a sua capacidade de alcançar o autocuidado e uma independência relativa. O papel da enfermeira varia desde cuidadora, durante a fase aguda do ensino, a conselheira e facilitadora, à medida que o paciente ganha mobilidade e independência. A incapacidade do paciente afeta não apenas ele próprio, mas também toda a família. Em muitos casos, a terapia familiar é útil para trabalhar essas questões à medida que elas vão surgindo. O ajuste à incapacidade leva ao desenvolvimento de metas realistas para o futuro, tirando maior proveito das habilidades que ficaram intactas e reinvestindo em outras atividades e relações. A rejeição da incapacidade causa negligência autodestrutiva e não adesão ao programa terapêutico, que leva a maior frustração e depressão. As crises para as quais as intervenções podem ser úteis incluem problemas sociais, psicológicos, maritais, sexuais e psiquiá​tricos. Os familiares geralmente necessitam de aconselhamento, serviços sociais e outros sistemas de apoio para ajudá-los a lidar com as alterações em seu estilo de vida e no estado socioeconômico. Uma meta importante dos cuidados de enfermagem é ajudar o paciente a sobrepujar a sua sensação de futilidade e encorajar o paciente no ajuste emocional que deve ser feito antes que ele deseje se aventurar no mundo exterior. Entretanto, uma atitude excessivamente simpática por parte da enfermeira pode fazer com que o paciente desenvolva uma superdependência que frustra o propósito de todo o programa de reabilitação. O paciente aprende e é ajudado quando necessário, porém a

enfermeira deve evitar rea​li​zar as atividades que o paciente possa fazer independentemente com um pouco de esforço. Essa abordagem ao cuidado tem um retorno maior do que o esperado na satisfação de ver um paciente inteiramente desanimado e impotente tornar-se independente e encontrar sentido em um novo estilo de vida. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais espasticidade. A espasticidade ​muscular é uma das complicações problemáticas da tetraplegia e da paraplegia. Esses espasmos flexores e extensores incapacitantes ocorrem abaixo do nível da lesão da medula espinal e interferem tanto com o processo de reabilitação quanto com as atividades de vida diá​ria. A espasticidade resulta de um desequilíbrio entre os efeitos facilitadores e inibidores sobre neurônios que existem normalmente. A ​área da medula distal ao local da lesão torna-se “desconectado” dos centros inibidores superiores localizados no cérebro, de modo que os impulsos facilitadores, que se originam dos ​músculos, da pele e dos ligamentos, predominam. A espasticidade é definida como uma condição de tônus ​muscular aumentado em um ​músculo que está fraco. A resistência inicial ao alongamento é rapidamente seguida por relaxamento súbito. O estímulo que precipita o espasmo pode ser evidente, como um movimento ou uma mudança de posição, ou sutil, como uma pequena vibração da cadeira de rodas. Muitos pacientes tetraplégicos ou paraplégicos apresentam algum grau de espasticidade. Com a LME, o início da espasticidade geralmente ocorre em algumas semanas a 6 meses após a lesão. Os mesmos ​músculos que estão flácidos durante o perío​do do choque espinal desenvolvem espasticidade durante a recupe​ração. A intensidade da espasticidade tende a atingir seu máximo aproximadamente 2 anos depois da lesão, após o que os espasmos tendem a regredir. O tratamento da espasticidade é ba​sea​do na gravidade dos sintomas e no grau de incapacidade. O medicamento antiespasmódico baclofeno (Lioresal) é um dos agentes mais comumente usados porque está disponível em uma apresentação oral e intratecal. Outros medicamentos, como o diazepam (Valium) e o dantrolene (Dantrium), também são efetivos em controlar o espasmo (Saulino & Jacobs, 2006). Todos os medicamentos antiespasmódicos causam sonolência, fraqueza e vertigem em alguns pacientes. Os exercícios passivos de amplitude de movimento e a virada e o reposicionamento frequentes do paciente são úteis, porque a rigidez tende a aumentar a espasticidade. Essas atividades também são essenciais na prevenção de contraturas, úlceras de pressão e disfunção intestinal e vesical. INFECÇÃO E SEPSE. Os pacientes tetraplégicos ou paraplégicos estão em maior risco de infecção e sepse devido a várias fontes: trato urinário, trato respiratório e úlceras de pressão. A sepse con​ti​nua sendo uma causa importante de complicações e morte nesses pacientes. A prevenção da infecção e sepse é essencial por meio da manutenção da integridade cutâ​nea, esvaziamento completo da bexiga a intervalos regulares e prevenção da incontinência urinária e fecal. O risco de infecção respiratória pode ser diminuí​do evitando-se contato com pessoas que apresentem sintomas de infecção respiratória, rea​li​zando exercícios de tosse, de respiração profunda para evitar o acúmu​lo de secreções respiratórias, administrando anual​mente as vacinas contra gripe e suspendendo o hábito de fumar. Uma dieta rica em proteí​na é importante na manutenção de um sistema imune adequado, assim como evitar fatores que possam reduzir a função do sistema imunológico, como estresse excessivo, abuso de drogas e ingesta excessiva de ál​cool. Quando a infecção ocorre, o paciente exige avaliação cuidadosa e tratamento imediato. A antibioticoterapia e a hidratação adequada, além de medidas locais (dependendo do local da infecção), são iniciadas imediatamente.

As ITU são reduzidas ou evitadas pelo uso de técnica asséptica no cuidado com o cateter/sonda, hidratação adequada, programa de treinamento vesical e prevenção de superdistensão da bexiga e da estase urinária. A ruptura e a infecção cutâ​nea são prevenidas pela manutenção de esquema de reposicionamento, virando-se o paciente; cuidados frequentes com a região dorsal; avaliação regular de todas as ​áreas da pele; limpeza e lubrificação regular da pele; exercícios passivos de amplitude de movimento para evitar contraturas; alívio de pressão sobre ​áreas cutâ​neas rompidas, proeminências ​ósseas e calcanhares; e roupas de cama livres de dobras. As infecções pulmonares são tratadas e prevenidas com a tosse frequente, a virada de posição e exercícios de respiração profunda e com a fisioterapia respiratória; os cuidados respiratórios agressivos e a aspiração da via respiratória, se houver uma traqueostomia; a tosse assistida, quando necessário; e hidratação adequada. As infecções de qualquer tipo podem impor risco de vida ao paciente. As prescrições agressivas de enfermagem são essenciais para prevenção, detecção e tratamento precoce. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Os pacientes tetraplégicos ou paraplégicos estão em risco de complicações pelo resto de suas vidas. Por conseguinte, um aspecto importante dos cuidados de enfermagem é ensinar o paciente e família sobre essas complicações e sobre estratégias para reduzir os riscos. As ITU, contraturas, úlceras de pressão infectadas e sepse podem necessitar de hospitalização. Outras complicações tardias que podem ocorrer incluem edemas de membros inferiores, contraturas ar​ticulares, disfunção respiratória e dor. Para evitar essas e outras complicações, o paciente e os familiares aprendem os cuidados com a pele, os cuidados com a sonda, exercícios de amplitude de movimento, exercícios respiratórios e outras técnicas de cuidados. O ensino é iniciado tão logo seja possível e se estende até as estruturas de reabilitação e de cuidados prolongados e para o domicílio. Em todos os aspectos dos cuidados, é importante para a enfermeira e o paciente estabelecer metas mútuas e discutir as tarefas que o paciente seja capaz de rea​li​zar independentemente e aquelas para as quais ele necessita de ajuda para completar. (Ver o Capítulo 11 para uma discussão mais detalhada sobre reabilitação.) CUIDADO CONTINUADO. O encaminhamento para os cuidados domiciliares frequentemente é apropriado para avaliação do ambiente doméstico, do ensino do paciente e da avaliação do estado físico e emocional dele. Durante as visitas da enfermeira de cuidados domiciliares, o ensino sobre estratégias para prevenir ou reduzir complicações potenciais é reforçado. O ambiente doméstico é avaliado quanto à adequação para os cuidados e para segurança. As modificações ambientais são feitas, e o equipamento especializado é obtido, de maneira ​ideal, antes que o paciente chegue em casa. A enfermeira de cuidados domiciliares também avalia a adesão do paciente e da família às recomendações e ao uso de estratégias de enfrentamento. O uso de estratégias de enfrentamento inapropriadas (p. ex., uso de drogas e ál​cool) é avaliado, e os encaminhamentos para aconselhamento são feitos para o paciente e família. Estratégias de enfrentamento apropriadas e eficazes são reforçadas. A enfermeira revê os ensinos prévios e determina a necessidade de assistência física ou psicológica adicional. A autoestima e a imagem corporal do paciente podem ser muito baixas nessa ocasião. Em razão de as pessoas com níveis elevados de apoio social frequentemente relatarem sentimentos de bemestar, apesar de importante incapacidade física, é benéfico para a enfermeira avaliar e promover um maior desenvolvimento do sistema de apoio e de estratégias de enfrentamento eficazes para cada paciente.

O paciente requer acompanhamento contínuo e por toda a vida pelo médico, fisioterapeuta e outros membros da equipe de reabilitação, porque o déficit neurológico geralmente é permanente e novos déficits, complicações e condições secundárias podem se desenvolver. Esses requerem atenção imediata antes que gerem comprometimento físico, moral, tempo e custo financeiro adicionais. O conselheiro local do Office of Vocational Rehabilitation trabalha com o paciente com relação à colocação e emprego ou treinamento educacional ou vocacional adicional. A enfermeira está em uma boa posição para lembrar os pacientes e os membros da família da necessidade de con​ti​nuar a promoção da saú​de e as práticas de triagem. O encaminhamento para profissionais de saú​de e centro de imagem acessíveis é importante na promoção e avaliação da saú​de. O Capítulo 10 traz mais informações sobre doen​ça crônica e incapacidade.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Obtém alguma forma de mobilidade. 2. As contraturas não se desenvolvem. 3. Mantém a pele intacta e saudável. 4. Obtém o controle da bexiga, ausência de ITU. 5. Obtém o controle intestinal. 6. Relata a satisfação sexual. 7. Exibe melhora da adaptação ao ambiente e a outras pessoas. 8. Exibe redução na espasticidade: a. Relata a compreensão dos fatores precipitantes. b. Usa medidas para reduzir a espasticidade. 9. Descreve o tratamento a longo prazo necessário. 10. Exibe ausência de complicações. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem de 75 anos de idade é trazido para o serviço de emergência por sua família, que relata que ele sofreu uma queda no banheiro há aproximadamente 2 semanas. O paciente não se lembra do evento. Sua família afirma que ele está dormindo mais que o habitual e parece esquecido. O paciente é medicado com varfarina (Coumadin) diariamente. Que tipo de lesão mais provavelmente ele sofreu? A que tipo de tratamento clínico ele poderia ser submetido? Que instruções para alta são necessárias para a família ou o cuidador do paciente? 2. Um homem de 19 anos de idade com lesão na medula espinal ao nível de T6 queixa-se de cefaleia intensa. Ele está sudoreico e apresenta rubor acima do nível da lesão. Sua pressão arterial é de 230/110 mmHg. O que você suspeita que esteja acontecendo? Quais são as possíveis causas dessa condição, e como você interviria? O que está incluí​do no seu plano de ensino para o paciente e para a família antes da alta? PBE 3. Um homem de 56 anos, casado e pai de dois filhos foi envolvido em um acidente de trânsito há 2 dias e

sofreu uma fratura em C4 com lesão na medula espinal. Como resultado, ele está tetraplégico e em ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva neurológica. Que recomendações você faria para o cuidado desse paciente para evitar lesão secundária? Qual é a base da evidência para essas recomendações? Identifique os critérios usados para avaliar a força da evidência para essas práticas. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS

As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Diferenciar os distúrbios infecciosos do sistema nervoso de acordo com as causas, as manifestações, o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem.

2.

Descrever a fisiopatologia, as manifestações clínicas, o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem da esclerose múltipla, da miastenia gravis e da síndrome de Guillain-Barré.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com esclerose múltipla e síndrome de Guillain-Barré.

4.

Descrever os distúrbios dos nervos cranianos, suas manifestações e prescrições de enfermagem indicadas.

5.

Formular um plano de cuidado de enfermagem ao paciente com distúrbio de nervo craniano.

GLOSSÁRIO ataxia: comprometimento da coordenação dos movimentos diplopia: visão dupla ou percepção de duas imagens do mesmo objeto ocorrendo em um dos olhos ou em ambos discinesia: comprometimento na capacidade de executar movimentos voluntários disfagia: dificuldade de deglutição, fazendo com que o paciente corra risco de aspiração disfonia: comprometimento da voz ou alteração na sua produção espasticidade: hipertonicidade ​m uscular com resistência aumentada ao alongamento, frequentemente associada a fraqueza, aumento dos reflexos tendíneos profundos e diminuição dos reflexos superficiais espongiforme: que exibe a aparência ou a qualidade de uma esponja neuropatia: termo geral indicando um distúrbio do sistema nervoso paralisia bulbar: imobilidade dos ​m úsculos inervados por nervos cranianos com seus corpos celulares na parte inferior do tronco encefálico parestesia: sensação de dormência ou de formigamento, ou sensação de “agulhadas” príon: partícula menor que um vírus, que se mostra resistente aos procedimentos de esterilização padrões

O grupo diversificado dos distúrbios neurológicos que compõem os distúrbios infecciosos e autoimunes e das neuropatias cranianas periféricas apresenta desafios singulares para o cuidado de enfermagem. A enfermeira que fornece cuidados a pacientes com esses distúrbios deve ter uma compreensão bem definida dos processos patológicos e dos resultados clínicos. As enfermeiras precisam ajudar os pacientes e famílias a enfrentar alguns problemas, incluindo adaptação aos efeitos da doen​ça, alterações potenciais na dinâmica familiar e, possivelmente, questões de fim de vida.

DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS INFECCIOSOS Os distúrbios infecciosos do sistema nervoso compreendem a meningite, os abscessos cerebrais, vários tipos de encefalite, a doen​ça de Creutzfeldt-Jakob e a variante da doen​ça de Creutz​feldt-Jakob. As manifestações clínicas, o histórico e os achados diagnósticos, bem como o tratamento clínico e o cuidado de enfermagem, estão relacionados com o processo infeccioso específico.

Meningite A meningite é uma inflamação do revestimento existente em torno do cérebro e da medula espinal causada por bactérias ou vírus (Iggulden, 2006). A meningite pode ser o principal motivo de hospitalização de um paciente ou pode desenvolver-se durante a hospitalização, sendo classificada em séptica ou asséptica. A meningite séptica é causada por bactérias. Na meningite asséptica, a causa é viral ou secundária a um linfoma, leucemia ou vírus da imunodeficiên​cia (HIV). As bactérias Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são responsáveis por 80% dos casos de meningite nos adultos (van de Beek, de Gans, Tunkel, et al., 2006). O Haemophilus influenzae foi outrora uma causa comum de meningite em crianças; todavia, como resultado da vacinação, a infecção por esse mi​cror​ga​nis​mo é, hoje em dia, rara nos paí​ses desenvolvidos (Mazzoni, Pearson & Rowland, 2006). Os surtos de infecção por N. meningitidis têm mais tendência a ocorrer em grupos comunitários densos, como campos universitários e instalações militares. Embora as infecções ocorram o ano todo, a incidência máxima é observada no inverno e no início da primavera. Os fatores que aumentam o risco de meningite bacteriana incluem o uso de tabaco e infecções virais do trato respiratório superior, visto que aumentam a produção de gotículas. A otite média e a mastoidite aumentam o risco de meningite bacteriana, visto que as bactérias podem atravessar a membrana epitelial e penetrar no espaço subaracnói​deo. Os in​di​ví​duos com deficiên​cias do sistema imune também correm maior risco de desenvolvimento de meningite bacteriana.

Fisiopatologia Em geral, as infecções meníngeas originam-se de duas maneiras: através da corrente sanguí​nea, em consequência de outras infecções, ou por disseminação direta, como a que pode ocorrer depois de uma lesão traumática dos ossos faciais ou secundariamente a procedimentos invasivos. N. meningitidis concentra-se na nasofaringe e é transmitida por contaminação com secreções ou aerossóis. A meningite bacteriana ou meningocócica também ocorre como infecção oportunista em pacientes com síndrome de imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA) e como complicação da doen​ça de Lyme (Quadro 64.1).

Quadro 64.1 • Meningite em Populações Específicas

A meningite pode ocorrer como complicação de outras doen​ç as e constitui uma infecção oportunista observada com maior frequência em pacientes que estão imunocomprome​tidos. Meningite em Pacientes com Síndrome de Imunodeficiên​cia Adquirida (AIDS/SIDA) • Foram relatadas formas de meningite asséptica, criptocócica e tuberculosa em pacientes com AIDS. • Podem ocorrer formas agudas e crônicas de meningite asséptica na AIDS; ambas as formas são acompanhadas de cefaleia, porém ocorrem habitualmente sinais de irritação meníngea na forma aguda. • A meningite asséptica pode ser acompanhada de paralisia de nervos cranianos. Acredita-se que a meningite esteja relacionada com a infecção direta do sistema nervoso central pelo vírus da imunodeficiên​c ia humana (HIV), visto que ele pode ser isolado do líquido cefalorraquidiano (LCR). • A meningite criptocócica constitui a infecção fúngica mais comum do sistema nervoso central em pacientes com AIDS. Os pacientes podem apresentar cefaleia, náu​s eas, vômitos, convulsões, confusão mental e letargia. O tratamento consiste na administração por via intravenosa de anfotericina B, seguida de fluconazol. A terapia de manutenção com fluconazol pode ser necessária para evitar recidivas. • Alguns pacientes imunossuprimidos desenvolvem poucos sintomas ou nenhum, devido a respostas inflamatórias atenuadas; outros desenvolvem manifestações atípicas. Meningite em Pacientes com Doença de Lyme • A doen​ç a de Lyme é um processo inflamatório multissistêmico causado pelo espiroqueta transmitido por carrapatos, Borrelia burgdorferi. • São observadas anormalidades neurológicas nos estágios mais avançados (estágio 2 ou 3). O estágio 2 ocorre com o início de um exantema característico ou dentro de 1 a 6 meses após o desaparecimento do exantema. • As anormalidades neurológicas consistem em meningite asséptica, meningite linfocítica crônica e encefalite. • É comum haver inflamação de nervos cranianos, incluindo paralisia de Bell e outras neuropatias periféricas. • O estágio 3 (a forma crônica da doen​ç a) começa dentro de vários anos após a infecção inicial pelo carrapato e caracteriza-​s e por artrite, lesões cutâ​neas e anormalidades neurológicas.​ • Os pacientes com doen​ç a de Lyme nos estágios 2 e 3 são tratados, em sua maioria, com anti​bió​ticos IV, habitualmente ceftriaxona ou penicilina G. • Os sintomas meníngeos e sistêmicos começam a melhorar dentro de poucos dias, embora outros sintomas, como a cefaleia, possam persistir por várias semanas.

Após entrar na corrente sanguí​nea, o mi​cror​ga​nis​mo etiológico atravessa a barreira hematencefálica e prolifera no líquido cefalorraquidiano (LCR). A resposta imune do hospedeiro estimula a liberação de fragmentos da parede celular e de lipopolissacarídios, facilitando a inflamação do espaço subaracnói​deo e da pia-máter. Como a abóboda craniana tem pouco espaço para expansão, a inflamação pode causar aumento da pressão intracraniana (PIC). O LCR circula através do espaço subaracnói​deo, onde entram e acumu​lam-se materiais celulares inflamatórios do tecido meníngeo afetado. O prognóstico da meningite bacteriana depende do mi​cror​ga​nis​mo etiológico, da gravidade da infecção e doen​ça e do momento oportuno do tratamento. Um quadro clínico agudo fulminante pode incluir lesão da suprarrenal, colapso circulatório e hemorragias disseminadas (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). Essa síndrome resulta de lesão endotelial e necrose ​vascular causadas pelas bactérias. As complicações consistem em comprometimento ​visual, surdez, convulsões, paralisia, hidrocefalia e choque séptico.

Manifestações Clínicas A cefaleia e a febre constituem, com frequência, os sintomas iniciais. A febre tende a permanecer alta durante toda a evolução da doen​ça. A cefaleia é habitualmente constante ou pulsátil e muito intensa, em consequência da irritação meníngea (Bickley, 2007). A irritação meníngea resulta em vários outros sinais bem conhecidos, que são comuns a todos os tipos de meningite: • Mobilidade do pescoço: O pescoço rígido e doloroso (rigidez de nuca) pode constituir um sinal precoce, e qualquer tentativa de flexão da cabeça é difícil, devido aos espasmos nos ​músculos do pescoço. Normalmente, o pescoço é flexível, e o paciente pode facilmente inclinar a cabeça e o pescoço para a frente.

Sinal de Kernig positivo: Quando o paciente está deitado com a coxa flexionada sobre o abdome, a • perna não pode ser estendida por completo (Figura 64.1).

Figura 64.1 Teste de irritação meníngea. A, Sinal de Kernig. B, Sinal de Brudzinski.

• Sinal de Brudzinski positivo: Quando o pescoço do paciente está flexionado (após ser excluí​do um traumatismo ou lesão cervical), efetua-se a flexão dos joelhos e dos quadris; quando o membro inferior de um lado é flexionado passivamente, observa-se um movimento semelhante no membro oposto (ver Figura 64.1). O sinal de Brudzinski é um indicador mais sensível de irritação meníngea do que o sinal de Kernig. • Fotofobia (sensibilidade extrema à luz): Esse achado é comum, embora a causa não esteja bem esclarecida. Um exantema cutâ​neo pode ser uma característica notável da infecção por N. meningitidis, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com esse tipo de meningite. Surgem lesões cutâ​neas, que incluem desde uma erupção petequial com lesões purpúricas até grandes ​áreas de equimose. A desorientação e o comprometimento da memória são comuns no início da evolução da doen​ça. As alterações dependem da gravidade da infecção, bem como da resposta in​di​vi​dual aos processos fisiológicos. As manifestações comportamentais também são comuns. Com a evolução da doen​ça, podese verificar o desenvolvimento de letargia, ausência de resposta e coma. Podem ocorrer convulsões, que resultam de ​áreas de irritabilidade no cérebro. A PIC aumenta secundariamente ao edema cerebral difuso ou hidrocefalia (van de Beek, et al., 2006). Os primeiros sinais de aumento da PIC incluem nível diminuí​do de consciên​cia e déficits motores focais. Se a PIC não for controlada, o unco do lobo temporal pode sofrer herniação através do tentório, causando pressão sobre o tronco encefálico. A herniação do tronco encefálico representa um evento potencialmente fatal, que provoca disfunção dos nervos cranianos e que deprime os centros de funções vitais, como a bulbo. Ver o Capítulo 61 para uma discussão sobre o paciente com alteração no nível de consciên​cia (NC) ou aumento da PIC. Ocorre infecção aguda fulminante em cerca de 10% dos pacientes com meningite meningocócica, produzindo sinais de septicemia maciça: início abrupto de febre alta, lesões purpúricas extensas (na face e nos membros), choque e sinais de coa​gulação intravascular disseminada (CID). Pode ocorrer morte dentro de poucas horas após o início da infecção.

Histórico e Achados Diagnósticos Se o quadro clínico inicial sugerir meningite, são rea​li​zados exames complementares para identificar o mi​cror​ga​nis​mo etiológico. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) são usadas para detectar um deslocamento do conteú​do cerebral (que pode levar à herniação) antes de uma punção lombar. A cultura bacteriana e a coloração do LCR e do sangue pelo Gram constituem exames complementares primordiais. O exame do LCR demonstra uma baixa concentração de glicose,

níveis elevados de proteí​na e contagem elevada de leucócitos (Mazzoni, et al., 2006). A coloração pelo Gram possibilita a rápida identificação das bactérias causadoras e a instituição da antibioticoterapia apropriada (van de Beek, et al., 2006). Os pesquisadores desenvolveram um escore de risco à beira do leito do paciente para uso em adultos com meningite bacteriana. Os riscos de resultado desfavorável incluem idade mais avançada, frequência cardía​ca superior a 120 bpm, baixo escore da Escala de Coma de Glasgow, paralisia de nervos cranianos e coloração gram-positiva dentro de 1 h após a admissão do paciente no hospital (Weisfelt, van de Beek, Spanjaard, et al., 2007).

Prevenção O Advisory Committee on Immunization Practices dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2008) recomenda a administração da vacina conjugada meningocócica a adolescentes de nível secundário e calouros universitários que vivem em alojamento universitário. Os calouros que vivem em alojamento universitário correm risco 3 vezes maior de adquirir meningite meningocócica em comparação com a população geral e os estudantes que vivem fora do campus. Nos EUA, a maioria dos estados exige uma educação orientada para a meningite meningocócica e a disponibilidade de vacinação, de modo que as famílias possam tomar decisões informadas. Os in​di​ví​duos em contato íntimo com pacientes portadores de meningite meningocócica devem ser tratados com quimioprofilaxia antimicrobiana, usando rifampicina (Rifadin), cloridrato de ciprofloxacino (Cipro) ou ceftriaxona sódica (Rocephin). A terapia deve ser iniciada dentro de 24 h após a exposição, visto que qualquer demora no início da terapia irá limitar a eficiên​cia da profilaxia. A vacinação também deve ser considerada como adjuvante da quimioprofilaxia anti​bió​tica para qualquer pessoa que esteja vivendo com alguém que desenvolve infecção meningocócica. Deve-se incentivar a vacinação contra H. influenzae e S. pneumoniae de crianças e de adultos em risco (Matthews, Miller & Mott, 2007).

Tratamento Clínico Os resultados bem-sucedidos dependem da administração precoce de um anti​bió​tico capaz de atravessar a barreira hematencefálica e alcançar o espaço subaracnói​deo em uma concentração​suficiente para interromper a multiplicação das bactérias. O cloridrato de vancomicina, em combinação com uma das cefa​losporinas (p. ex., ceftriaxona sódica, cefotaxima sódica), é administrado por via intravenosa (IV) (van de Beek, et al., 2006). Foi constatado ser a dexametasona (Decadron) benéfica como terapia adjuvante no tratamento da meningite bacteriana aguda e meningite pneumocócica, quando administrada 15 a 20 min antes da primeira dose do anti​bió​tico e a cada 6 h, nos próximos 4 dias. Os estudos rea​li​zados indicam que a dexametasona melhora o resultado em adultos e não aumenta o risco de sangramento gastrintestinal (van de Beek, et al., 2006). A desidratação e o choque são tratados com expansores do volume de líquido. As convulsões, que podem ocorrer precocemente na evolução da doen​ça, são controladas com fenitoí​na (Dilantin). A PIC aumentada é tratada, quando necessário (ver Capítulo 61).

Cuidado de Enfermagem O paciente com meningite está em estado crítico; por conseguinte, muitas das prescrições de enfermagem são interdependentes com a prescrição médica, do fisioterapeuta respiratório e de outros membros da equipe de saú​de. A segurança e o bem-estar do paciente dependem do julgamento criterioso de enfermagem.

O estado neurológico e os sinais vitais são avaliados con​ti​nuamente. A oximetria de pulso e a gasometria arterial são usadas para identificar rapidamente a necessidade de suporte respiratório, se a PIC crescente estiver comprometendo o tronco encefálico. A inserção de um tubo endotraqueal com bainha (ou traqueotomia) e a ventilação mecânica podem ser necessárias para manter a oxigenação adequada dos tecidos. A pressão arterial (habitualmente monitorada utilizando uma linha arterial) é avaliada quanto à ocorrência de choque incipiente, que precede a insuficiên​cia cardía​ca ou respiratória. Pode-se prescrever uma reposição rápida de líquido IV, porém é preciso ter cuidado para evitar a sobrecarga hídrica. A febre também aumenta a carga de esforço do coração e o metabolismo cerebral. A PIC irá aumentar em resposta às demandas metabólicas aumentadas do cérebro. Por conseguinte, são tomadas providências para reduzir o mais rapidamente possível a temperatura corporal. Outros componentes importantes do cuidado de enfermagem incluem as seguintes medidas: • Proteger o paciente de lesão secundária à atividade convulsivante ou alteração no NC. • Monitorar diariamente o peso corporal, os eletrólitos séricos e o volume, a densidade específica e a osmolalidade da urina, par​ticular​mente se houver suspeita da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH). • Prevenir as complicações associadas à imobilidade, como úlceras de pressão e pneumonia. • Instituir precauções para o controle de infecções até 24 h após o início da antibioticoterapia (a secreção oral e nasal é considerada infecciosa). Qualquer doen​ça crítica e súbita pode ser devastadora para a família. Como a condição do paciente é frequentemente crítica e o prognóstico é reservado, a família precisa ser informada a respeito da condição do paciente. As visitas perió​dicas dos familiares são essenciais para facilitar o enfrentamento do paciente e da família. Um aspecto importante do papel da enfermeira consiste em dar apoio à família e ajudá-la na identificação de outras pessoas que possam prestar ajuda durante a crise.

Abscesso Cerebral Os abscessos cerebrais respondem por menos de 2% das lesões cerebrais expansivas nos EUA e são mais comuns nos homens durante as primeiras 2 décadas de vida (Mazzoni, et al., 2006). Os abscessos cerebrais são raros nos in​di​ví​duos imunocompetentes, porém são diagnosticados com mais frequência em in​di​ví​duos que estão imunossuprimidos em consequência de uma doen​ça subjacente ou do uso de medicamentos imunossupressores.

Fisiopatologia O abscesso cerebral é uma coleção de material infeccioso no tecido cerebral. As bactérias constituem os mi​cror​ga​nis​mos etiológicos mais comuns. As condições predisponentes mais comuns para os abscessos em adultos imunocompetentes consistem em otite média e rinossinusite. Um abscesso pode ocorrer em consequência de cirurgia intracraniana, lesão cranioencefálica penetrante ou piercing na língua. Os mi​cror​ga​nis​mos que provocam abscesso cerebral podem alcançar o cérebro por disseminação hematológica a partir dos pulmões, das gengivas, da língua ou do coração, ou de uma ferida ou infecção intraabdominal (Mazzoni, et al., 2006). Os abscessos cerebrais em in​di​ví​duos imunocomprometidos podem resultar de diversos patógenos. Para evitar o abscesso cerebral, é preciso tratar imediatamente a otite média, mastoidite, rinossinusite, infecções dentárias e infecções sistêmicas.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas de um abscesso cerebral resultam de alterações na dinâmica intracraniana (edema, desvio do cérebro), da infecção ou da localização do abscesso (Quadro 64.2). QUADRO

Avaliação de Abscessos Cerebrais

64.2 Estar alerta para os seguintes sinais e sintomas: Lobo Frontal Hemiparesia Afasia (expressiva) Convulsões Cefaleia frontal Lobo Temporal Cefaleia localizada Alterações da visão Fraqueza facial Afasia Abscesso Cerebelar Cefaleia occipital Ataxia (incapacidade de coordenar os movimentos) Nistagmo (movimentos rítmicos e involuntários dos olhos)

O sintoma mais prevalente é a cefaleia, que é habitualmente mais grave pela manhã. Ocorrem também febre, vômitos e déficits neurológicos focais. Os déficits focais, como fraqueza e diminuição da visão, refletem a ​área do cérebro que está acometida. Com a expansão do abscesso, são observados sintomas de aumento da PIC, como diminuição do NC e convulsões.

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames de neuroimagem, como RM ou TC, identificam o tamanho e a localização do abscesso. A RM e a TC revelam um anel ao redor de uma ​área hipodensa (Mazzoni, et al., 2006). A aspiração do abscesso, orientada por TC ou RM, constitui o melhor método para a cultura e a identificação do mi​cror​ga​nis​mo infeccioso. São obtidas hemoculturas quando se acredita que o abscesso provém de uma fonte distante. São rea​li​zadas radiografias de tórax para excluir a possibilidade de infecções pulmonares predisponentes, e o eletrencefalograma (EEG) pode ajudar a localizar a lesão (Hickey, 2009).

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo controlar a PIC elevada, drenar o abscesso e administrar uma terapia antimicrobiana direcionada para o abscesso e a fonte primária da infecção. São administradas grandes doses de anti​bió​ticos por via IV para penetrar na barreira hematencefálica e alcançar o abscesso. A escolha do anti​bió​tico específico baseia-se na cultura e no antibiograma e é direcionada para o mi​cror​ga​nis​mo etiológico. Pode-se utilizar uma aspiração orientada por TC estereotáxica para drenar o abscesso e identificar o mi​cror​ga​nis​mo causador. Podem ser prescritos corticosteroides para ajudar a reduzir o edema inflamatório cerebral se o paciente exibir evidências de déficit neurológico crescente. Podem ser prescritos medicamentos anticonvulsivantes (fenitoí​na, fenobarbital) para evitar ou tratar as convulsões.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem concentra-se em avaliar con​ti​nuamente o estado neurológico, administrar os medicamentos, verificar a resposta ao tratamento e fornecer cuidados de apoio.

A avaliação neurológica con​tí​nua alerta a enfermeira quanto a alterações da PIC, que podem indicar a necessidade de uma intervenção mais agressiva. A enfermeira também avalia e registra a resposta aos medicamentos. Os resultados dos exames laboratoriais de sangue, especificamente os níveis de glicemia e os níveis séricos de potássio, precisam ser rigorosamente monitorados quando são prescritos corticosteroides. Pode ser necessária a administração de insulina ou de reposição eletrolítica para fazer com que esses valores retornem a níveis normais ou aceitáveis. A segurança do paciente é outra responsabilidade primordial da enfermeira. Pode ocorrer lesão devido ao nível de consciên​cia diminuí​do ou a quedas relacionadas com a fraqueza motora ou as convulsões (Hughes, 2008). O paciente com abscesso cerebral está muito doente, e podem permanecer déficits neurológicos depois do tratamento, como hemiparesia, convulsões, déficits visuais e paralisia de nervos cranianos. As convulsões constituem sequelas comuns. A enfermeira precisa avaliar a capacidade da família de expressar sofrimento diante da condição do paciente, lidar com a doen​ça e os déficits do paciente e obter apoio.

Encefalite por Herpesvírus Simples A encefalite é um processo inflamatório agudo do tecido cerebral. O herpesvírus simples (HSV) constitui a causa mais comum de encefalite aguda nos EUA (Mazzoni, et al., 2006). Existem dois herpesvírus simples: o HSV-1 e o HSV-2. O HSV-1 afeta tipicamente crianças e adultos. O HSV-2 afeta mais comumente recém-nascidos e é discutido em tratados de pediatria.

Fisiopatologia A patologia da encefalite envolve hemorragia necrosante local, que se torna mais generalizada, seguida de edema. Ocorre também deterioração progressiva dos corpos das células nervosas (Porth & Matfin, 2009).

Manifestações Clínicas Os sintomas iniciais da encefalite por HSV-1 consistem em febre, cefaleia e confusão mental. Os sintomas neurológicos focais refletem as ​áreas de inflamação e necrose cerebrais e incluem febre, cefaleia, alterações do comportamento, convulsões focais, disfagia, hemiparesia e alteração do NC (Porth & Matfin, 2009).

Histórico e Achados Diagnósticos Os exames de neuroimagem, como EEG, e o exame do LCR são utilizados para estabelecer o diagnóstico de encefalite por HSV. A RM constitui o exame de neuroimagem de escolha para a detecção das alterações iniciais causadas pelo HSV-1; o exame revela edema no lobo temporal. O EEG demonstra alentecimento difuso ou alterações focais no lobo temporal em cerca de 80% dos pacientes (Mazzoni, et al., 2006). A punção lombar revela frequentemente uma pressão de abertura elevada e baixos níveis de glicose e níveis elevados de proteí​na nas amostras do LCR. As culturas de vírus são quase sempre negativas. A reação em cadeia da polimerase (PCR) constitui o exame padrão para o diagnóstico precoce da encefalite por HSV-1. A PCR identifica as bandas de DNA do HSV-1 no LCR. A validade da PCR é muito alta 3 a 10 dias depois do aparecimento dos sintomas.

Tratamento Clínico

O aciclovir (Zovirax) ou o ganciclovir (Cytovene), que são agentes antivirais, constituem os medicamentos de escolha no tratamento do HSV (Matthews, et al., 2007). A administração precoce de agentes antivirais (habitualmente bem tolerados) melhora o prognóstico associado à encefalite pelo HSV-1. O modo de ação consiste na inibição da replicação do DNA viral. Para evitar a ocorrência de recidiva, o tratamento deve ser mantido por um perío​do de até 3 semanas. A administração por via intravenosa lenta durante 1 h impede a cristalização do medicamento na urina. A dose habitual de aciclovir é reduzida se o paciente tiver uma história de insuficiên​cia renal. Existem estudos em andamento para determinar a eficiên​cia de um agente oral, o cloridrato de valaciclovir (Valtrex), no tratamento da encefalite por HSV-1.

Cuidado de Enfermagem A avaliação da função neurológica é primordial para monitorar a evolução da doen​ça. As medidas de conforto para reduzir a cefaleia incluem diminuir a intensidade da luz, limitar o ruí​do e as visitas, reunir as prescrições de enfermagem e administrar agentes analgésicos (Matthews, et al., 2007). Os medicamentos​ analgésicos opioides podem mascarar os sintomas neurológicos; por esse motivo, devem ser usados com cautela. As convulsões e as alterações no NC exigem cuidado para a prevenção de lesões e a segurança. O cuidado de enfermagem relacionado com a ansiedade do paciente e da família é contínuo durante a doen​ça. O monitoramento dos resultados dos exames bioquí​mi​cos do sangue e do débito urinário alerta a enfermeira quanto à presença de complicações renais relacionadas com a terapia antiviral.

Encefalite por Vírus Transmitidos por Artrópodes Os artrópodes vetores transmitem vários tipos de vírus que provocam encefalite. Na América do Norte, o principal vetor é o mosquito. Nos casos do vírus do Oeste do Nilo, os seres humanos são hospedeiros secundários, enquanto as aves são os hospedeiros primários. A infecção por arbovírus (transmitida por artrópodes vetores) ocorre em re​giões geográficas específicas durante o verão e o outono. Nos EUA, a encefalite pelo vírus do Oeste do Nilo e a encefalite de St. Louis constituem os tipos mais comuns de encefalites por arbovírus; ambos são membros do grupo sorológico da encefalite japonesa. O vírus do Oeste do Nilo é observado em 1 entre 150 casos de encefalite (Matthews, et al., 2007; Mazzoni, et al., 2006).

Fisiopatologia A replicação viral ocorre no local de picada do mosquito. A resposta imune do hospedeiro procura controlar a replicação viral. Se a resposta imune for inadequada, deverá ocorrer viremia. O vírus tem acesso ao sistema nervoso central (SNC) através dos capilares cerebrais, resultando em encefalite. Dissemina-se de um neurônio para outro, acometendo predominantemente a substância cinzenta cortical, o tronco encefálico e o tálamo. Os exsudatos meníngeos complicam o quadro clínico inicial ao irritar as meninges e aumentar a PIC.

Manifestações Clínicas As encefalites de St. Louis e do Oeste do Nilo afetam mais comumente adultos. O clima, um ambiente propício para a proliferação dos artrópodes e o comportamento humano contribuem para a ocorrência das encefalites de St. Louis e do Oeste do Nilo. A encefalite por arbovírus começa com sintomas iniciais de tipo gripal, porém as manifestações neurológicas específicas dependem do tipo de vírus. Uma

característica clínica singular da encefalite de St. Louis é a SIADH com hiponatremia. Os sinais e os sintomas específicos da encefalite do Oeste do Nilo consistem em exantema maculopapular ou morbiliforme no pescoço, tronco e braços, linfonodos aumentados nas pernas e paralisia flácida (Matthews, et al., 2007). Tanto a encefalite do Oeste do Nilo quanto a de St. Louis podem resultar em movimentos semelhantes aos do ​parkinsonismo, refletindo a inflamação dos gânglios da base. Verificase a presença de convulsões, um indicador de prognóstico sombrio, em ambos os tipos de encefalite, embora sejam mais comuns no tipo de St. Louis.

Histórico e Achados Diagnósticos Depois de um breve perío​do prodrômico febril, os sintomas neurológicos refletem a região do cérebro que está acometida. O exame de neuroimagem e a avaliação do LCR mostram-se úteis para o diagnóstico da encefalite por arbovírus. A RM demonstra a inflamação dos gânglios da base nos casos de encefalite de St. Louis e a inflamação da ​área periven​tricu​lar nos casos de encefalite do Oeste do Nilo. São observados anticorpos imunoglobulina M contra o vírus do Oeste do Nilo no soro e no LCR. As culturas de soro não são úteis, visto que a viremia é de breve duração. A avaliação do LCR por PCR pode demonstrar a presença do ácido ribonucleico (RNA) viral.

Tratamento Clínico Nenhum medicamento específico para a encefalite por arbovírus inclui o controle das convulsões e o aumento da PIC. A interferona pode ser útil no tratamento da encefalite de St. Louis. A ribavirina e a interferona alfa-2b exercem algum efeito contra o vírus do Oeste do Nilo, porém não foram avaliadas em estudos controlados (Tunkel, Glaser, Block, et al., 2008). Com frequência, ocorrem complicações neuropsiquiá​tricas, como crises emocionais e outras alterações comportamentais.

Cuidado de Enfermagem A hospitalização pode ser necessária se o paciente estiver muito doente. A enfermeira avalia cuidadosamente o estado neurológico e identifica uma melhora/deterioração na condição do paciente. A prevenção de lesões é primordial, tendo em vista o potencial de quedas ou de convulsões. A encefalite por arbovírus pode resultar em morte ou em problemas de saú​de residuais durante toda a vida, como déficits neurológicos e convulsões (Mazzoni, et al., 2006). A família irá necessitar de apoio e de orientações para lidar com esses resultados. A educação do público visando a prevenção da encefalite por arbovírus constitui um papel de enfermagem primordial. Roupas que proporcionam cobertura e repelentes para insetos contendo 25 a 30% de dietiltoluamida (DEET) devem ser usados nas roupas e pele expostas nas ​áreas de alto risco, a fim de diminuir as picadas de mosquitos e carrapatos. As telas devem estar em boas condições em casa, e deve-se remover qualquer água parada. Os centros de doação de sangue procedem a uma triagem de todo sangue doado para o vírus do Oeste do Nilo. Os casos de vírus do Oeste do Nilo devem ser notificados ao CDC.

Encefalite Fúngica As infecções fúngicas do SNC ocorrem raramente em pessoas sadias. A apresentação da encefalite fúngica está relacionada com a ​área geográfica ou com um sistema imune comprometido, devido a doen​ça ou uso de medicamentos imunossupressores. As causas de infecções fúngicas incluem Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Candida e Coccidioides immitis (Mazzoni, et al., 2006). C. immitis é encontrado principalmente na

Califórnia, Arizona, Novo México e Texas. B. dermatitidis ocorre no Sudeste dos EUA e na bacia dos Rios Ohio, St. Lawrence e Mississippi. Trata-se de um risco para mineiros de carvão, operários de construção e fazendeiros. O C. neoformans está associado a uma exposição a excretas de aves e pode ser observado em pessoas que tratam de pássaros.

Fisiopatologia Os esporos dos fungos penetram no corpo por inalação. Infectam inicialmente os pulmões, causando sintomas respiratórios vagos ou pneumonite. Os fungos podem penetrar na corrente sanguí​nea, causando fungemia. Se a fungemia dominar o sistema​ imune do in​di​ví​duo, o fungo pode disseminar-se para o SNC. A invasão fúngica pode causar meningite, encefalite, abscesso cerebral, granuloma ou trombo arterial (Mazzoni, et al., 2006).

Manifestações Clínicas Os sintomas comuns da encefalite por fungos consistem em febre, mal-estar, cefaleia, sinais meníngeos e alteração do NC ou disfunção de nervos cranianos. Com frequência, ocorrem sintomas de PIC elevada relacionados com a hidrocefalia. O C. neoformans e o C. immitis estão associados a lesões cutâ​neas específicas. O H. capsulatum está associado a convulsões, enquanto o A. fumigatus pode causar acidentes vascula​res cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos.

Histórico e Achados Diagnósticos Uma história de imunossupressão associada à AIDS ou o uso de medicamentos imunossupressores podem indicar doen​ça fúngica do cérebro. A história ocupacional e a história de viagens podem indicar uma causa fúngica para a infecção do SNC. As infecções causadas por H. capsulatum e C. immitis irão apresentar anticorpos dirigidos contra os fungos nos testes sorológicos. O LCR demonstra habitualmente uma elevação da contagem de leucócitos e dos níveis de proteí​na, enquanto os níveis de glicose estão diminuí​dos. O C. neoformans é identificado com facilidade em culturas do LCR para fungos. A Candida pode ser cultivada a partir do sangue ou do LCR. Para identificar o B. dermatitidis, pode ser necessário obter culturas do LCR cisternal ou ven​tricu​lar. O A. fumigatus é difícil de ser isolado do LCR e é diagnosticado por biopsia pulmonar. Utiliza-se a neuroimagem para identificar as alterações do LCR relacionadas com a infecção fúngica. A RM constitui o exame de escolha; demonstra áreas de hemorragia, abscesso ou meninges aumentadas, indicando inflamação.

Tratamento Clínico O tratamento clínico é direcionado contra o fungo causador e as consequências neurológicas da infecção. As convulsões são controladas com medicamentos anticonvulsivantes convencionais. A elevação da PIC é controlada por punções lombares repetidas ou por derivação do LCR. São administrados agentes antifúngicos por um perío​do específico para curar a infecção em pacientes com sistema imune competente. Os pacientes com comprometimento do sistema imune recebem terapia antifúngica até que a infecção seja controlada, quando passam a receber uma dose de manutenção do medicamento por um perío​do indefinido. Embora a dose e a duração do tratamento dependam dos fungos causadores, a anfotericina B constitui o agente antifúngico padrão utilizado no tratamento. A dose depende do organismo causador e é habitualmente administrada por via IV. As reações adversas mais comuns consistem em febre, náu​seas, vômitos, anemia, uremia e hipopotassemia (Mazzoni, et al., 2006). A insuficiên​cia renal é uma insuficiên​cia grave à anfotericina B que pode ocorrer. O fluconazol (Diflucan) ou a flucitosina (Ancobon) podem ser administrados por via oral, juntamente com a anfotericina B como terapia de manutenção. Os efeitos colaterais potenciais do fluconazol consistem em náu​seas, vômitos e elevação transitória das enzimas hepáticas. A reação

adversa mais comum à flucitosina consiste em supressão da medula óssea. Por conseguinte, deve-se monitorar regularmente as contagens de leucócitos e de plaquetas nos pacientes em uso de flucitosina.

Cuidado de Enfermagem A PIC irá aumentar se houver desenvolvimento de hidrocefalia e progressão da resposta inflamatória. É necessário um histórico de enfermagem visando a identificação precoce da PIC elevada para garantir um controle e tratamento precoces. (Ver o Capítulo 61 para o cuidado a pacientes com PIC aumentada.) A administração de agentes analgésicos não opioides, a limitação dos estímulos ambientais e o posicionamento podem otimizar o conforto do paciente. A administração de difenidramina (Benadryl) e de paracetamol (Tylenol), aproximadamente 30 min antes da administração de anfotericina B, pode impedir os efeitos colaterais de tipo gripal. Se houver desenvolvimento de insuficiên​cia renal, pode ser necessário reduzir a dose. Os níveis crescentes de creatinina sérica e ureia sanguí​nea podem alertar a enfermeira sobre o desenvolvimento de insuficiên​cia renal e a necessidade de considerar o estado renal do paciente. Fornecer apoio ajuda o paciente e família a lidar com a doen​ça. A investigação do paciente à procura de doen​ças por imunodeficiên​cia, como a AIDS, pode produzir um estresse adicional para a família. A enfermeira pode precisar mobilizar sistemas de apoio comunitários para o paciente e família, visto que a recupe​ração pode ser longa.

Doença de Creutzfeldt-Jakob e Variante da Doença de CreutzfeldtJakob A doen​ça de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e a variante da doen​ça de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ) pertencem a um grupo de distúrbios neurológicos infecciosos degenerativos, denominados encefalopatias espongiformes transmissíveis (EET). A DCJ é muito rara e não tem nenhuma causa identificável. A vDCJ é a variação humana da encefalopatia espongiforme bovina (EEB); resulta da ingestão de prío​ns na carne de vaca infectada por seres humanos. As EET são causadas por prío​ns, isto é, partículas proteináceas que são menores que um vírus e que se mostram resistentes aos métodos padrões de esterilização. Embora a DCJ e a vDCJ tenham características clínicas diferentes, uma característica que elas compartilham consiste na ausência de inflamação do SNC. A DCJ pode permanecer em estado latente por várias décadas antes de provocar degeneração neurológica. O perío​do de incubação da vDCJ parece ser mais curto (menos de 10 anos). Não se sabe se, no futuro, irá aparecer um número aumentado de casos. Em ambas as doen​ças, os sintomas são progressivos, não existe nenhum tratamento definitivo, e o resultado é fatal. Foram relatados cerca de 150 casos de vDCJ, quase todos no Reino Unido (Mazzoni, et al., 2006). Acredita-se que o risco de vDCJ nos EUA seja baixo, visto que o gado bovino é alimentado principalmente com rações à base de soja, em contraste com rações contendo partes animais.

Fisiopatologia O príon é um patógeno singular, visto que carece de ácido nucleico, o que possibilita ao organismo suportar os meios de esterilização convencionais. Não se sabe como o príon se replica na ausência de ácido nucleico (Glatzel, Stoeck, Seeger, et al., 2005). Tanto na DCJ quanto na vDCJ, o príon atravessa a barreira hematencefálica e deposita-se no tecido cerebral, causando a sua degeneração. Ocorre morte celular, e são produzidos vacúo​los esponjosos no cérebro (alterações espongiformes). Os vacúo​los espongiformes são circundados por placas amiloides.

Cerca de 90% dos casos de DCJ aparecem esporadicamente; a incidência é de 1 caso por 1 milhão de in​di​ví​duos. Embora não seja transmissível por contato humano típico, 5% dos casos de DCJ esporádica resultam de instrumentos neurocirúrgicos contaminados, fator de crescimento derivado de cadáveres ou transplantes de córnea. Dez por cento dos casos parecem ser familiares (Ward, Everington, Counsens, et al., 2007). Em 1996, foi descrito o primeiro caso de vDCJ. O modo de transmissão foi associado à ingestão de carne de vaca contaminada com tecido neurológico. Em 1998, surgiram preocupações adicionais sobre a segurança do suprimento sanguí​neo no Reino Unido. O príon existe no tecido linfoide e no sangue tanto na vDCJ quanto na DCJ. Acredita-se que as doen​ças por prío​ns sejam transmitidas por via hematogênica. Não se dispõe de nenhum método para a triagem do sangue quanto à infectividade. A partir desse momento a Cruz Vermelha Norte-Americana não aceitou sangue de pessoas que tinham visitado a Europa nos últimos 6 meses.

Manifestações Clínicas A DCJ e a vDCJ apresentam várias características clinicamente distintas. Os sintomas psiquiá​tricos ocorrem precocemente na vDCJ, enquanto constituem um sintoma tardio na DCJ. A idade média no início da vDCJ é de 27 anos, enquanto a idade média para o início da DCJ é de 50 anos. Os sintomas iniciais da vDCJ consistem em sintomas afetivos (i. e., alterações comportamentais), distúrbio sensorial e dor nos membros. Em seguida, ocorrem espasmos e rigidez ​muscula​res, disartria, incoordenação, comprometimento cognitivo e transtorno do sono. Os pacientes com DCJ esporádica apresentam deterioração mental, ataxia e distúrbio ​visual. Com a evolução da doen​ça, ocorrem perda da memória, movimentos involuntários, paralisia e mutismo. Depois da apresentação clínica, os in​di​ví​duos com vDCJ sobrevivem, em média, 22 meses; aqueles com DCJ têm uma sobrevivência de cerca de 6 meses (Mazzoni, et al., 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos Historicamente, a biopsia cerebral era usada para estabelecer o diagnóstico de DCJ. Os três exames complementares atualmente usados nas apresentações clínicas suspeitas para sustentar o diagnóstico de DCJ são a avaliação imunológica, o eletrencefalograma e a RM. A avaliação imunológica do LCR detecta um inibidor da proteinoquinase, denominado 14-3-3. A presença desse inibidor indica morte das células neuronais, que não é específica da DCJ, mas que confirma o diagnóstico. O EEG revela um padrão característico durante toda a duração da doen​ça. Após um alentecimento inicial, o EEG revela uma atividade perió​dica. Em uma fase mais tardia da evolução da doen​ça, o EEG exibe supressões de descargas, caracterizadas por pontas perió​dicas alternando com perío​dos lentos. A RM demonstra sinais hiperintensos simétricos ou unilaterais, que se originam dos gânglios da base. Os pacientes com vDCJ não exibem alterações no EEG nem no LCR, e a RM revela hiperintensidade bilateral do tálamo posterior. Foi constatado que o príon associado à vDCJ acumu​la-se nas tonsilas e em outros tecidos linforre​ticulares; por esse motivo, pode-se utilizar a biopsia tonsilar no diagnóstico da vDCJ.

Tratamento Clínico Depois do início dos sintomas neurológicos específicos, a evolução da doen​ça ocorre rapidamente. Não existe nenhum tratamento efetivo para a DCJ ou a vDCJ. O cuidado do paciente é de apoio e paliativo. As metas do cuidado consistem na prevenção de lesões relacionadas com a imobilidade e a demência, promoção do conforto do paciente e fornecimento de apoio e orientação à família.

Cuidado de Enfermagem

O cuidado de enfermagem aos pacientes é basicamente de apoio e paliativo. É necessário fornecer um apoio psicológico e emocional ao paciente e família durante toda a evolução da doen​ça. O cuidado consiste em proporcionar uma morte digna e o apoio à família durante o processo de pesar e luto. Os serviços paliativos são apropriados em casa ou em uma instituição com internação do paciente. Ver o Capítulo 17 para uma discussão mais profunda das questões de fim de vida. A prevenção da transmissão da doen​ça constitui uma parte importante do cuidado de enfermagem. Embora não seja necessário isolar o paciente, é importante o uso de precauções padrões. Os protocolos institucionais são seguidos para a exposição ao sangue e líquidos corporais e para a descontaminação dos equipamentos. No centro cirúrgico, recomenda-se que sejam usados instrumentos descartáveis, que sejam posteriormente incinerados, visto que os métodos convencionais de esterilização não destroem o príon. A Organização Mundial da Saú​de estabelece diretrizes que delineiam os métodos de esterilização rígidos que precisam ser utilizados para destruir os prío​ns em superfícies.

PROCESSOS AUTOIMUNES Os distúrbios autoimunes do sistema nervoso incluem a esclerose múltipla, a miastenia gravis e a síndrome de Guillain-Barré.

Esclerose Múltipla A esclerose múltipla (EM) é uma doen​ça desmielinizante progressiva do SNC, que é imunologicamente mediada. A desmielinização refere-se à destruição da mielina, o material lipídico e proteico que circunda determinadas fibras nervosas no cérebro e na medula espinal; resulta em comprometimento da transmissão dos impulsos nervosos (Figura 64.2). A EM pode ocorrer em qualquer idade, porém manifesta-se tipicamente em adultos jovens, entre 20 e 40 anos de idade; afeta mais frequentemente as mulheres do que os homens (Porth & Matfin, 2009).

{{_:;:t;-~ ~ ~~ Fibra nervosa

B

Mie lina

Figura 64.2 O processo de desmielinização. A e B mostram uma célula nervosa normal e um axônio com mielina. C e D mostram a desintegração lenta da mielina, resultando em ruptura da função do axônio.

A causa da EM constitui uma ​área de pesquisa con​tí​nua (Costello & Sipe, 2008). A atividade autoimune resulta em desmielinização, porém o antígeno sensibilizado não foi ainda identificado. Múltiplos fatores desempenham um papel no desencadeamento do processo imune. A prevalência geográfica é maior na Europa, na Nova Zelândia, no Sul da Austrália, Norte dos EUA e Sul do Canadá (Olek, 2005). Os pesquisadores acreditam que alguma exposição ambiental na juventude pode desempenhar um papel no desenvolvimento posterior da EM. A predisposição genética é indicada pela presença de um grupo específico (haplótipo) de antígenos leucocitários humanos (HLA) na parede celular. A sua presença pode aumentar a suscetibilidade a determinados fatores, como vírus, que deflagram a resposta autoimune ativada na EM. Não foi identificado nenhum vírus específico capaz de desencadear a resposta autoimune. Acredita-se que o ácido desoxirribonucleico (DNA) no vírus possa simular a sequência de aminoá​cidos da mielina, resultando em uma reação cruzada do sistema imune na presença de um sistema imune deficiente.

Fisiopatologia Os linfócitos T e B sensibilizados atravessam a barreira hematencefálica; sua função consiste em verificar o SNC quanto à presença de antígenos e, em seguida, sair. Na EM, as células T sensibilizadas permanecem no SNC e promovem a infiltração de outros agentes que provocam lesão do sistema imune. O ataque do sistema imune leva à inflamação, que destrói a mielina (que normalmente isola o

axônio e acelera a condução de impulsos ao longo do axônio) e as células da oligodendróglia que produzem mielina no SNC. A desmielinização interrompe o fluxo de impulsos nervosos e resulta em uma variedade de manifestações, dependendo dos nervos afetados. Aparecem placas nos axônios desmielinizados, interrompendo ainda mais a transmissão dos impulsos. Os axônios desmielinizados encontram-se espalhados irregularmente por todo o SNC (Figura 64.3). As ​áreas acometidas com mais frequência são os nervos, o quiasma e os tratos ópticos; o cérebro; o tronco encefálico e o cerebelo; e a medula espinal. Os próprios axônios começam a degenerar, resultando em lesão permanente e irreversível (Costello & Sipe, 2008; Porth & Matfin, 2009).

Figura 64.3 Esclerose múltipla. A, A tomografia computadorizada do cérebro demonstra uma ​área de desmielinização na substância branca periven​tricu​lar do lobo frontal direito. A placa é perpendicular ao ven​trículo lateral, um achado

típico na esclerose múltipla. B, A ressonância magnética da medula espinal no mesmo paciente ressalta outro achado típico: uma ​área de desmielinização em forma de chama na região cervical média da medula espinal. Cortesia do Danbury Hospital Department of Radiology.

Manifestações Clínicas A evolução da EM pode assumir muitos padrões diferentes (Figura 64.4) (Lublin & Reingold, 1996). Em alguns pacientes, a doen​ça segue uma evolução benigna, e os sintomas são tão discretos que o paciente não procura cuidados de saú​de nem tratamento. Entre 80 e 85% dos pacientes com EM exibem uma evolução com recidivas-remissões (RR). A cada recidiva, a recupe​ração é habitualmente completa; entretanto, podem ocorrer déficits residuais, que se acumu​lam com o passar do tempo, contribuindo para um declínio funcional. Cinquenta por cento dos pacientes que apresentam EM com evolução RR seguem uma evolução progressiva secundária, em que ocorre progressão da doen​ça com ou sem recidivas. Dez por cento dos pacientes exibem uma evolução progressiva primária, em que os sintomas incapacitantes aumentam de modo uniforme, com estabilização rara e melhora temporária. A EM progressiva primária pode resultar em tetraparesia, disfunção cognitiva, perda ​visual e síndromes do tronco encefálico. A apresentação menos comum (cerca de 5% dos casos) consiste na evolução recidivante progressiva, que se caracteriza por recidivas com progressão incapacitante con​tí​nua entre as exacerbações (Mazzoni, et al., 2006).

Figura 64.4 Tipos e evoluções da esclerose múltipla (EM). 1, A EM com recidiva-remissão (RR) caracteriza-se por episódios claramente agudos, com recupe​ração completa ou com sequelas e déficit residual na recupe​ração. Os perío​dos entre as recidivas da doen​ç a caracterizam-se pela ausência de evolução da doen​ç a. 2, A EM progressiva primária (PP) caracteriza-se por uma doen​ç a exibindo progressão da incapacidade desde o início, sem estabilização nem melhora mínima temporária. 3, A EM progressiva secundária (PS) começa com uma evolução inicial do tipo RR, seguida de progressão em uma velocidade va​riá​vel, que também pode incluir recidivas ocasionais e remissões

menores. 4, A EM progressiva recidivante (PR) exibe progressão desde o início, porém com recidivas agudas bem definidas, com ou sem recupe​ração. De Lublin, F. D. & Reingold, S. C. (1996). Defining the clinical course of multiple sclerosis: Results of an international survey. Neurology, 46(64), 907–911. Usado com permissão de Lippincott Williams & Wilkins.

Os sinais e os sintomas da EM são variados e múltiplos, refletindo a localização da lesão (placa) ou combinação de lesões. Os principais sintomas mais comumente relatados consistem em fadiga, depressão, fraqueza, dormência, dificuldade de coordenação, perda do equilíbrio e dor (Johnson, 2008; Newland, 2008). Os distúrbios visuais devido a lesões nos nervos ópticos ou suas conexões podem incluir visão turva, diplopia (visão dupla), cegueira parcial (escotomas) e cegueira total. A fadiga acomete a maioria dos in​di​ví​duos com EM e constitui frequentemente o sintoma mais incapacitante. O calor, a depressão, a anemia, a falta de condicionamento e os medicamentos podem contribuir para a fadiga. Evitar temperaturas quentes, instituir um tratamento efetivo da depressão e da anemia e fazer terapia ocupacional e fisioterapia são medidas que podem ajudar a controlar a fadiga. Outras estratégias incluem um equilíbrio entre repouso e atividades, uma boa nutrição e um estilo de vida saudável, incluindo evitar o consumo de ál​cool e o tabagismo (Iggulden, 2006; Johnson, 2008). A dor é outro sintoma comum da EM que pode contribuir para o isolamento social. As lesões nas vias sensoriais provocam dor. Outras manifestações sensoriais incluem parestesias, disestesias e perda da propriocepção (Stern, 2005). Muitos in​di​ví​duos com EM necessitam de analgésicos diariamente. Em alguns casos, a dor é tratada com opioides, medicamentos anticonvulsivantes ou antidepressivos. Raramente, pode haver necessidade de cirurgia para interromper as vias de dor. Entre as mulheres perimenopausa, aquelas com EM têm mais tendência a apresentar dor relacionada com a osteo​porose. Além da perda de estrogênio, a imobilidade e a terapia com corticosteroides desempenham um papel no desenvolvimento da osteo​porose em mulheres com EM. Recomenda-se o exame da densidade mineral óssea para esse grupo de alto risco (Smeltzer, Zimmerman & Capriotti, 2005). O diagnóstico e o tratamento da osteo​porose são discutidos no Capítulo 68. A espasticidade (hipertonidade ​muscular) dos membros e a perda dos reflexos abdominais resultam do comprometimento das vias motoras principais (tratos piramidais) da medula espinal. Os problemas cognitivos e psicossociais podem refletir o comprometimento do lobo frontal ou lobo parietal. Ocorre algum grau de alteração cognitiva (p. ex., perda da memória, concentração diminuí​da) em cerca de 50% dos pacientes; todavia, as alterações cognitivas graves com demência (transtorno mental orgânico progressivo) são raras. O comprometimento do cerebelo ou dos gânglios da base pode produzir ataxia (comprometimento na coordenação dos movimentos) e tremores. Pode ocorrer perda das conexões de controle entre o córtex e os gânglios da base, causando labilidade emocional e euforia. É comum haver disfunções vesical, intestinal e sexual. As complicações secundárias da EM consistem em infecções do trato urinário, constipação intestinal, úlceras por pressão, deformidades por contratura, edema dos pés pendente, pneumonia, depressão reativa e osteo​porose. Podem ocorrer também problemas emocionais, sociais, conjugais, econômicos e vocacionais. As exacerbações e remissões são características da EM. Durante as exacerbações, aparecem novos sintomas, enquanto os sintomas existentes se agravam; durante as remissões, os sintomas diminuem ou desaparecem. As recidivas podem estar associadas a estresse emocional e físico.

Considerações Gerontológicas A expectativa de vida de pacientes com EM não difere acen​tuadamente daquela de pacientes sem EM; os pacientes com diagnóstico de doen​ça progressiva secundária vivem, em média, 35 anos após o

início da doen​ça (Mazzoni, et al., 2006). Os pacientes portadores de EM que são idosos deparam-se com desafios físicos e psicossociais específicos. Podem apresentar problemas de saú​de crônicos, para os quais podem estar tomando outros medicamentos capazes de interagir com os medicamentos prescritos para a EM. A absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção dos medicamentos estão alterados no in​di​ví​duo idoso, em consequência das alterações das funções renal e hepática relacionadas com a idade. Por conseguinte, os pacientes idosos precisam ser monitorados rigorosamente quanto aos efeitos adversos e tóxicos dos medicamentos para a EM e quanto à osteo​porose (par​ticular​mente com o uso frequente de corticosteroides, que podem ser necessários para o tratamento das exacerbações). O custo dos medicamentos pode levar a uma baixa adesão ao esquema prescrito em pacientes idosos com renda fixa. Os pacientes idosos com EM preocupam-se par​ticular​mente com a incapacidade crescente, a carga familiar, problemas conjugais e a possível necessidade futura de cuidados em clínicas geriá​tricas. A imobilidade, que resulta em menos oportunidades sociais, contribui para a solidão e a depressão. Juntamente com a perda funcional, a espasticidade, a dor e a disfunção vesical, o transtorno do sono e a necessidade aumentada de ajuda no autocuidado contribuem para os desafios físicos com os quais se defrontam os pacientes idosos portadores de EM (Stern, 2005).

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de EM baseia-se na presença de múltiplas placas no SNC, que são observadas na RM (Mazzoni, et al., 2006). A eletroforese do LCR identifica a presença de bandas oligoclonais (várias bandas de imunoglobulina G ligadas entre si, indicando uma anormalidade do sistema imune). Os estudos de potenciais evocados podem ajudar a definir a extensão do processo patológico e a monitorar as alterações. Os exames urodinâmicos estabelecem o diagnóstico de disfunção vesical subjacente. Testes neuropsicológicos podem estar indicados para avaliar o comprometimento cognitivo. A história sexual ajuda a identificar alterações da função sexual.

Tratamento Clínico Não existe cura para a EM. Indica-se um programa de tratamento in​di​vi​dual para aliviar os sintomas do paciente e proporcionar um apoio contínuo, par​ticular​mente para pacientes com alterações cognitivas, que podem necessitar de mais estrutura e apoio. As metas do tratamento consistem em retardar a evolução da doen​ça, tratar os sintomas crônicos e as exacerbações agudas. Muitos pacientes com EM apresentam uma doen​ça com evolução estável e só necessitam de tratamento intermitente, enquanto outros exibem uma progressão con​tí​nua da doen​ça. Os sintomas que exigem intervenção incluem espasticidade, fadiga, disfunção vesical e ataxia. As estratégias de tratamento visam diversos sintomas motores e sensorial e os efeitos da imobilidade que podem ocorrer. Terapia Farmacológica Os medicamentos prescritos para a EM incluem aqueles para a modificação da doen​ça e aqueles para o tratamento dos sintomas. As terapias modificadoras da doen​ça disponíveis para o tratamento da EM incluem terapias imunomoduladoras e agentes imunossupressores (Ross, Hackbarth, Rohl, et al., 2008). Terapias Modificadoras da Doença Os medicamentos modificadores da doen​ça reduzem a fre​quência e a duração das recidivas, bem como o número e o tamanho das placas observadas na EM. Todos esses medicamentos são injetáveis. A interferona beta-1a (Rebif) e a interferona beta-1b (Betaseron) são administradas por via subcutâ​nea. Outra preparação de interferona beta-1a, Avonex, é administrada por via intra​muscular, 1 vez/semana. Os efeitos colaterais de todos os medicamentos de interferona beta incluem sintomas de

tipo gripal, que podem ser controlados com paracetamol e ibuprofeno, sofrendo resolução depois de alguns meses. Outros efeitos colaterais incluem lesão hepática potencial, anormalidades fetais e depressão. Para o controle ótimo da incapacidade, os medicamentos modificadores da doen​ça devem ser administrados no início da evolução da doen​ça (Ross, et al., 2008). O acetato de glatirâmer (Copaxone) reduz a frequência das recidivas na EM com evolução RR. Esse medicamento diminui o número de placas observadas na RM e aumenta o intervalo de tempo entre as recidivas. O copaxone é administrado diariamente SC. Sua ação consiste em aumentar as células T supressoras antígeno-específicas. Os efeitos colaterais são mínimos e passíveis de controle (Miller & Jezewski, 2006). O copaxone constitui uma opção para os pacientes com evolução RR; todavia, podem ser necessários 6 meses para que apareçam evidências de uma resposta imune. A metilprednisolona IV, o principal agente no tratamento da recidiva aguda na evolução RR, diminui a duração das recidivas. Exerce efeitos anti-inflamatórios através de sua ação sobre as células T e as citocinas. Administra-se uma dose de 1 g IV, diariamente, durante 3 dias, seguida de redução gradativa da prednisona oral. Os efeitos colaterais consistem em oscilações do humor, ganho de peso e desequilíbrio eletrolítico (Mazzoni, et al., 2006). A mitoxantrona (Novantrone) é administrada por infusão IV, a cada 3 meses. O novantrone pode reduzir a frequência de recidivas clínicas em pacientes com EM progressiva secundária ou recidivanteremissão com agravamento. Os pacientes precisam ser monitorados de forma muito rigorosa quanto aos efeitos colaterais, par​ticular​mente cardiotoxicidade. Tratamento dos Sintomas São também prescritos medicamentos para o tratamento dos sintomas específicos. O baclofeno (Lioresal), um agonista do ácido gama-aminobutírico (GABA), constitui o medicamento de escolha para o tratamento da espasticidade. Pode ser administrado por via oral ou por injeção intratecal para a espasticidade grave (Ridley & Rawlings, 2006). Os benzodiazepínicos (Valium), a tizanidina (Zanaflex) e o dantroleno (Dantrium) também podem ser utilizados para o tratamento da espasticidade. Os pacientes com espasmos e contraturas incapacitantes podem necessitar de bloqueios nervosos ou de intervenção cirúrgica. A fadiga que interfere nas atividades de vida diá​ria (AVD) pode ser tratada com amantadina (Symmetrel), pemolina (Cylert) ou fluoxetina (Prozac). A ataxia representa um problema crônico mais resistente ao tratamento. Os medicamentos utilizados no tratamento da ataxia incluem bloqueadores beta-adrenérgicos (Inderal), agentes anticonvulsivantes (Neurontin) e benzodiazepínicos (Klonopin). Os problemas vesicais e intestinais estão, com frequência, entre os mais difíceis para os pacientes, podendo ser prescritos diversos medicamentos (agentes anticolinérgicos, bloqueadores alfaadrenérgicos, agentes antiespasmódicos) para tratá-los. As estratégias não farmacológicas também ajudam a estabelecer uma eliminação vesical e intestinal efetiva (ver discussão mais adiante). A infecção do trato urinário frequentemente se superpõe à disfunção neurológica subjacente. Pode-se prescrever ácido ascórbico (vitamina C) para acidificar a urina, tornando menos provável o crescimento de bactérias. São prescritos anti​bió​ticos, quando apropriado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA Histórico

O histórico de enfermagem aborda déficits neurológicos, complicações secundárias e o impacto da doen​ça sobre o paciente e a família. A mobilidade e o equilíbrio do paciente são observados para determinar se existe algum risco de quedas. A avaliação da função é rea​li​zada quando o paciente está bem descansado e quando está fatigado. O paciente é avaliado quanto a fraqueza, espasticidade, comprometimento ​visual, incontinência e distúrbios da deglutição e da fala. Outras ​áreas avaliadas incluem como a EM afetou o estilo de vida do paciente, como o paciente está enfrentando a situação e o que ele gostaria de melhorar.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Comprometimento da mobilidade física e no leito relacionado com a fraqueza, a paresia ​muscular e a espasticidade. • Risco de lesão relacionado com o comprometimento sensorial e ​visual. • Comprometimento da micção e evacuação intestinal (urgência, polaciú​ria, incontinência, constipação intestinal) relacionado com a disfunção do sistema nervoso. • Comprometimento da comunicação verbal e risco de aspiração relacionados com o comprometimento de nervos cranianos. • Transtorno dos processos de pensamento (perda de memória, demência, euforia) relacionado com a disfunção cerebral. • Enfrentamento in​di​vi​dual ineficaz relacionado com a incerteza da evolução da EM. • Administração comprometida da manutenção domiciliar relacionada com os limites físicos, psicológicos e sociais impostos pela EM. • Potencial de disfunção sexual relacionado com as lesões ou a reação psicológica.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir a promoção da mobilidade física, prevenção de lesões, obtenção da continência urinária e fecal, promoção dos mecanismos da fala e da deglutição, melhora da função cognitiva, desenvolvimento das capacidades de enfrentamento, melhora no controle e na manutenção domiciliar e adaptação à disfunção sexual.

Prescrições de Enfermagem Um programa in​di​vi​dualizado de fisioterapia, reabilitação e orientações é combinado com apoio emocional. Desenvolve-se um plano educacional de cuidado para possibilitar que o in​di​ví​duo com EM possa lidar com os problemas fisiológicos, sociais e psicológicos que acompanham a doen​ça crônica. As pesquisas mostram que a depressão, a dor, a fadiga e a dificuldade de deambular diminuem a atividade física (Motl, Snook & Schapiro, 2007). Ajudar os pacientes no tratamento desses sintomas pode ajudar a aumentar o nível de atividade física e o senso geral de bem-estar (Quadro 64.3). QUADRO

64.3

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Atividade Física em Indivíduos com Esclerose Múltipla

Motl, R. W., Snook, E. M. & Schapiro, R. T. (2007). Symptoms and physical activity behavior in in​di​v i​duals with multiple sclerosis. Research in Nursing & Health, 31(5), 466–475. Finalidade A atividade física representa um desafio singular para in​di​v í​duos com esclerose múltipla (EM). Esse estudo examinou as relações entre sintomas globais e específicos, como dificuldade em caminhar e outros problemas de atividade física em

pessoas portadoras de EM. Metodologia Nesse estudo descritivo de corte transversal, 133 pessoas (104 mulheres e 78 homens) com EM rea​li​z aram questionários medindo os sintomas globais e específicos (i. e., depressão, dor e fadiga), dificuldade em caminhar e atividade física. A finalidade foi examinar as relações entre os sintomas globais e específicos, a dificuldade em caminhar e a atividade física. Os participantes do estudo foram recrutados de grupos de apoio locais de EM durante um perío​do de 6 meses. Achados Os achados descritivos do estudo mostraram que os in​di​v í​duos com EM que apresentam sintomas globais mais intensos tinham mais dificuldade em caminhar e apresentaram níveis mais baixos de atividade física. A análise da via sugeriu que os níveis mais altos de sintomas físicos estiveram direta e indiretamente relacionados com níveis mais baixos de atividade física. Outro achado importante foi a via indireta envolvida na dificuldade em caminhar. Implicações de Enfermagem As pessoas com EM que apresentam sintomas globais intensos têm uma redução da atividade física em comparação com aquelas com EM e sintomas globais menos intensos. Esse estudo verificou que a redução da atividade física pode ser explicada, em parte, pela dificuldade em caminhar. Os autores sugerem que, nas prescrições de enfermagem para promover a atividade física em pessoas portadoras de EM, possa ser necessário incluir atividades adaptativas que não exijam muita caminhada.

Promoção da Mobilidade Física O relaxamento e os exercícios de coordenação promovem a eficiên​cia ​muscular. Os exercícios de resistência progressiva são utilizados para fortalecer os músculos fracos, visto que a dimi​nuição da força física é frequentemente significativa na EM. EXERCÍCIOS. Caminhar melhora a marcha, par​ticular​mente o problema da perda do sentido de posição das pernas e dos pés. Se houver comprometimento irreversível de determinados grupos ​muscula​res, outros ​músculos podem ser treinados para compensar esse problema. Podem ser necessárias orientações sobre o uso de dispositivos auxiliares para garantir o seu uso seguro e correto. REDUÇÃO DA ESPASTICIDADE E DAS CONTRATURAS. A espasticidade ​muscular é comum e, em seus estágios mais avançados, caracteriza-se por grave espasmo adutor dos quadris, com espasmo flexor dos quadris e dos joelhos. Se não houver alívio, ocorrem contraturas fibrosas dessas ar​ticulações. O uso de compressas quentes pode ser benéfico, porém devem-se evitar os banhos quentes, devido ao risco de lesão por queimadura secundária à perda sensorial e aos sintomas crescentes que podem ocorrer com a elevação da temperatura corporal. São prescritos exercícios diá​rios de alongamento ​muscular para minimizar as contraturas ar​ticulares. Deve-se dispensar uma atenção especial para os ​músculos posteriores da coxa, ​músculos gastrocnêmios, adutores do quadril, bíceps e flexores do punho e dos dedos das mãos. A espasticidade ​muscular é comum e interfere na função normal. Uma rotina de alongamento-sustentação-relaxamento ajuda a relaxar e a tratar a espasticidade ​muscular. A natação e a bicicleta ergométrica são úteis, e a sustentação de peso progressiva pode aliviar a espasticidade nas pernas. Não se deve apressar o paciente em nenhuma dessas atividades, visto que isso frequentemente aumenta a espasticidade. ATIVIDADE E REPOUSO. O paciente é incentivado a trabalhar e a se exercitar até um ponto imediatamente abaixo da fadiga. O exercício físico muito vigoroso não é aconselhável, visto que ele eleva a temperatura corporal e pode agravar os sintomas. O paciente é aconselhado a ter perío​dos de repouso curtos e frequentes, de preferência deitado. A fadiga extrema pode contribuir para a exacerbação dos sintomas. REDUÇÃO DOS EFEITOS DA IMOBILIDADE. Devido à diminuição da atividade física que ocorre frequentemente na EM, é preciso considerar as complicações associadas à imobilidade, incluindo úlceras por pressão, fraqueza dos músculos expiratórios e acúmu​lo de secreções brônquicas, devendo-se tomar providências para a sua prevenção. As medidas para prevenir essas complicações incluem avaliar

e manter a integridade da pele e fazer com que o paciente realize os exercícios de tosse e respiração profunda. Prevenção da Lesão Se a disfunção motora causar problemas de descoordenação e perda da destreza, ou se a ataxia for aparente, o paciente corre risco de sofrer quedas. Para superar essa incapacidade, o paciente é orienta​do a caminhar com os pés separados para ampliar a base de apoio e aumentar a estabilidade ao caminhar. Caso ocorra perda do sentido de posição, o paciente é orientado a observar os pés enquanto caminha. O treinamento da marcha pode exigir o uso de dispositivos auxiliares (andador, bengala, aparelhos, muletas, barras paralelas) e orientações sobre o seu uso por um fisioterapeuta. Se a marcha permanecer ineficiente, o uso de uma cadeira de rodas ou de um triciclo motorizado pode ser a solução. O terapeuta ocupacional é uma pessoa valiosa para sugerir e obter recursos visando promover a independência. Se a descoordenação for um problema e houver tremores dos membros superiores ao tentar rea​li​zar movimentos voluntários (tremores intencionais), as pulseiras com pesos ou bainhas nos punhos mostram-se úteis. O paciente é treinado na transferência e nas atividades de vida diá​ria (AVD). Devido à possível ocorrência de perda sensorial além da perda motora, as úlceras por pressão representam uma amea​ça con​tí​nua à integridade da pele. A necessidade de usar con​ti​nuamente uma cadeira de rodas aumenta o risco. Ver o Capítulo 11 para uma discussão da prevenção e do tratamento das úlceras por pressão. Aumento do Controle Vesical e Intestinal Em geral, os sintomas vesicais são divididos nas seguintes categorias: (1) incapacidade de armazenar a urina (hiper-reflexia, ausência de inibição); (2) incapacidade de esvaziar a bexiga (hiporreflexia, hipotonia); e (3) mistura de ambos os tipos. O paciente com polaciú​ria, urgência ou incontinência urinária necessita de apoio especial. A sensação da necessidade de urinar deve ser atendida imediatamente, de modo que a comadre ou o urinol devem estar prontamente disponíveis. Deve-se estabelecer um horário de micções (a cada 1,5 a 2 h no início, com aumento gra​dual do intervalo). O paciente é orienta​do a consumir determinada quantidade de líquidos a cada 2 h e, em seguida, tentar urinar 30 min depois de ingerir o líquido. O uso de um cronômetro ou de um relógio de pulso com alarme pode ser útil para o paciente que não tem sensação suficiente para finalizar a necessidade de esvaziar a bexiga. A enfermeira incentiva o paciente a tomar os medicamentos prescritos para o tratamento da espasticidade vesical, visto que isso possibilita uma maior independência. O autocateterismo intermitente (ver Capítulo 11) demonstrou ser bem-sucedido na manutenção do controle vesical em pacientes com EM. Se uma paciente tiver incontinência urinária permanente, podese considerar a rea​li​zação de procedimentos de desvio urinário. Os homens podem usar um preservativo para a coleta de urina. Os problemas intestinais consistem em constipação intestinal, impacção fecal e incontinência. O consumo adequado de líquidos, uma dieta com fibras e um programa de treinamento intestinal são frequentemente efetivos para solucionar esses problemas. Ver o Capítulo 11 para uma discussão sobre promoção da continência fecal. Aumento da Comunicação e do Controle das Dificuldades de Deglutição Se os nervos cranianos que controlam os mecanismos da fala e da deglutição forem afetados, podem ocorrer disartrias (defeitos da ar​ticulação), caracterizadas por fala titubeante de baixo volume, podendo ocorrer dificuldades de fonação. Pode ocorrer também disfagia (dificuldade de deglutição). Um fonoaudió​logo avalia a fala e a deglutição e orienta o paciente, a família e os membros da equipe de

saú​de quanto a estratégias para compensar os problemas da fala e da deglutição. A enfermeira reforça essas orientações e encoraja o paciente e família a aderir ao plano. O comprometimento da deglutição aumenta o risco de broncoaspiração do paciente; por conseguinte, são necessárias estratégias para reduzir esse risco. Essas estratégias incluem ter um aparelho de aspiração à disposição, alimentação cuidadosa e posicionamento correto para comer. Melhora da Função Sensorial e Cognitiva Podem ser tomadas providências caso ocorram defeitos visuais ou alterações do estado cognitivo. VISÃO. Os nervos cranianos que afetam a visão podem ser acometidos pela EM. O paciente pode utilizar um tapa-olho ou uma lente de óculos coberta para bloquear os impulsos visuais de um olho caso tenha diplopia (visão dupla). Os prismas podem ser úteis para pacientes confinados ao leito e que têm dificuldade em ler na posição de decúbito dorsal. Os in​di​ví​duos que são incapazes de ler materiais em impressão comum são candidatos aos serviços gratuitos de “livros falados” da Biblioteca do Congresso dos EUA ou podem obter livros com fontes de grande tamanho ou livros em áu​dio de bibliotecas locais. COGNIÇÃO E RESPOSTAS EMOCIONAIS. O comprometimento cognitivo e a labilidade emocional são observados precocemente em alguns pacientes com EM e podem causar numerosos estresses ao paciente e família. Alguns pacientes com EM são esquecidos e distraem-se com facilidade, podendo exibir labilidade emocional. Os pacientes adaptam-se à doen​ça de diversas maneiras, incluindo negação, depressão, esquiva e hostilidade. O apoio emocional ajuda o paciente e seus familiares a se adaptar às alterações e incertezas associadas à EM e a lidar com a desorganização de suas vidas. A família deve estar ciente da natureza e do grau de comprometimento cognitivo. Os pacientes com EM identificaram que o apoio da família e dos amigos representa uma necessidade básica (Koopman, Benbow &Vandervoort, 2006). O paciente é auxiliado a estabelecer metas significativas e realistas, a manter-se o mais ativo possível e a manter seus interesses e atividades. Os passatempos podem ajudar o paciente a manter o moral e proporcionam interesses satisfatórios se a doen​ça evoluir até o estágio em que as atividades anteriormente apreciadas não podem ser mais rea​li​zadas. O ambiente é mantido estruturado, e são utilizados listas e outros recursos de memória para ajudar o paciente com alterações cognitivas a manter uma rotina diá​ria. O terapeuta ocupacional pode ser valioso na formulação de uma rotina diá​ria estruturada. FORTALECIMENTO DOS MECANISMOS DE ENFRENTAMENTO. O diagnóstico de EM é sempre angustiante para o paciente e família. Precisam saber que não existem dois pacientes portadores de EM que tenham sintomas idênticos ou uma evolução da doen​ça idêntica. Embora alguns pacientes apresentem efetivamente uma incapacidade significativa no início, outros têm um tempo de sobrevida quase normal com incapacidade mínima. Entretanto, algumas famílias enfrentam frustrações e problemas avassaladores. A EM afeta in​di​ví​duos que frequentemente se encontram em uma fase produtiva da vida e preocupados com responsabilidades profissionais e familiares. Os conflitos familiares, a desintegração, a separação e o divórcio não são raros. Com frequência, membros muito jovens da família assumem a responsabilidade de cuidar de um pai com EM. As prescrições de enfermagem nessa ​área incluem aliviar o estresse e fazer encaminhamentos apropriados para aconselhamento e apoio, a fim de minimizar os efeitos adversos de lidar com uma doen​ça crônica. Tendo em mente esses problemas complexos, a enfermeira inicia o cuidado domiciliar e coordena uma rede de serviços, incluindo serviço social, fonoaudiologia, fisioterapia e serviços domésticos. Para fortalecer as habilidades de enfrentamento do paciente, é fornecido o máximo de informação possível. Os pacientes necessitam de uma lista atualizada dos dispositivos auxiliares, serviços e instituições de apoio disponíveis.

O enfrentamento mediante a solução de problemas envolve ajudar o paciente a definir o problema e a elaborar alternativas para o seu manejo. O planejamento cuidadoso e a manutenção da flexibilidade, bem como uma atitude de esperança, são úteis para a adaptação psicológica e física. Melhora do Controle Domiciliar A EM pode afetar todos os aspectos da vida diá​ria. Com frequência, é impossível recupe​rar determinadas capacidades após a sua perda. A função física pode variar de um dia para outro. Devem ser implementadas modificações para possibilitar uma independência do in​di​ví​duo no controle domiciliar (p. ex., dispositivos para ajudar na alimentação, assento sanitário elevado, auxílios para o banho, modificações no telefone, pentes com cabo longo, pinças, roupas modificadas). A exposição ao calor aumenta a fadiga e a fraqueza ​muscular, razão pela qual se recomenda o ar condicionado, pelo menos em um dos quartos. A exposição ao frio extremo pode aumentar a espasticidade. Promoção do Funcionamento Sexual Os pacientes com EM e seus parceiros enfrentam problemas que interferem na atividade sexual, tanto em consequência direta da lesão nervosa, quanto devido a reações psicológicas à doen​ça. A fatigabilidade fácil, os conflitos que surgem em decorrência da dependência e depressão, a labilidade emocional e a perda da autoestima complicam o problema. Os distúrbios eréteis e da ​ejaculação nos homens e a disfunção orgásmica e espasmos adutores dos ​músculos da coxa nas mulheres podem dificultar ou impossibilitar as relações sexuais. A incontinência urinária e fecal e as infecções do trato urinário contribuem para as dificuldades. A colaboração entre o paciente, a família e o médico é essencial para assegurar a privacidade (Moore, 2007). Um conselheiro sexual pode ajudar a focalizar os recursos sexuais do paciente e de seu parceiro e pode sugerir informações relevantes e terapia de apoio. Compartilhar e comunicar os sentimentos, planejar a atividade sexual (para minimizar os efeitos da fadiga) e explorar métodos alternativos de expressão sexual podem desvendar uma ampla gama de prazer e experiências sexuais. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. Com a evolução da doen​ça, o paciente e família precisam aprender novas estratégias para manter uma independência ótima. O ensino de novas técnicas de autocuidado pode ser iniciado no ambiente hospitalar ou na clínica e reforçado no domicílio. As orientações de autocuidado podem abordar o uso de dispositivos auxiliares, o autocateterismo e a administração de medicamentos que afetam a evolução da doen​ça ou que tratam as complicações. Elabora-se um plano de ensino que aborde a administração intra​muscular ou subcutâ​nea de medicamentos para o paciente e família (Cox & Stone, 2006). Um estudo demonstrou que o uso de um creme anestésico local reduziu a dor e o medo associados à administração intra​muscular de medicamentos em 18 pacientes com EM (Buhse, 2006). Os exercícios que possibilitam ao paciente manter alguma forma de atividade ou que mantêm ou melhoram a deglutição, a fala ou a função respiratória podem ser ensinados ao paciente e família (Quadro 64.4). QUADRO

64.4 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Esclerose Múltipla (EM) PACIENTE

CUIDADOR

• Dizer como acessar o escritório local da National MS Society e instituições de apoio disponí veis. • Discutir a evolução crí tica da EM. • Identificar estratégias para tratar os sintomas (dor, respostas cognitivas, disfagia, tremores, distúrbios visuais).

• Dizer como evitar as complicações (úlceras por pressão, pneumonia, depressão). • Identificar estratégias de enfrentamento. • Identificar maneiras de reduzir ao máximo a fadiga. • Explicar como evitar lesões. • Descrever maneiras de se adaptar à disfunção sexual. • Discutir maneiras de controlar a função intestinal e vesical. • Citar os benefí cios do exercí cio e da atividade fí sica. • Identificar maneiras de minimizar a imobilidade e a espasticidade. • Descrever o esquema medicamentoso e os efeitos adversos potenciais. • Demonstrar as técnicas corretas de administração dos medicamentos injetáveis, quando prescritos.

CUIDADO CONTINUADO. Depois da alta, a enfermeira de cuidados domiciliares frequentemente fornece

orientações e reforço de novas prescrições na casa do paciente. As enfermeiras​ no ambiente domiciliar avaliam as alterações no estado físico e emocional do paciente, fornecem cuidados físicos a ele, quando necessário, coordenam serviços ambulatoriais e instituições de apoio e incentivam a promoção da saú​de, as triagens de saú​de apropriadas e a adaptação. Se forem observadas alterações na doen​ça ou em sua evolução, a enfermeira de cuidados domiciliares incentiva o paciente a entrar em contato com o médico assistente, visto que o tratamento de uma exacerbação aguda ou de um novo problema pode estar indicado. São recomendados cuidados de saú​de e acompanhamento contínuos. O paciente com EM é incentivado a entrar em contato com o escritório local da National Multiple Sclerosis Society nos EUA para serviços, publicações e contato com outros portadores de EM (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Os escritórios locais também prestam serviços diretos aos pacientes. Através da participação em grupo, o paciente tem a oportunidade de encontrar outras pessoas com problemas semelhantes, compartilhar experiências de aprendizagem sobre métodos de autoajuda em um ambiente social.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Melhora a mobilidade física: a. Participa de um programa de treinamento da marcha e reabilitação. b. Estabelece um programa equilibrado de repouso e exercício. c. Usa os dispositivos auxiliares de maneira correta e com segurança. 2. Não apresenta lesões: a. Usa indicadores visuais para compensar a diminuição do sentido do tato ou de posição. b. Pede ajuda, quando necessário. 3. Obtém ou mantém o controle dos padrões vesicais e intestinais: a. Automonitora a retenção de urina e utiliza a técnica de autocateterismo intermitente, quando indicado. b. Identifica os sinais e sintomas de infecção do trato urinário. c. Mantém um consumo adequado de líquidos e fibras. 4. Participa de estratégias para melhorar a fala e a deglutição: a. Pratica os exercícios recomendados pelo fonoaudió​logo. b. Mantém um aporte nutricional adequado sem broncoaspirar. 5. Compensa os processos de pensamento alterados:

a. Utiliza listas e outros recursos para compensar as perdas de memória. b. Discute os problemas com um conselheiro ou amigo de confiança. c. Pratica novas atividades, substituindo as que não são mais possíveis. 6. Demonstra estratégias efetivas de enfrentamento: a. Mantém um senso de controle. b. Modifica o estilo de vida visando as metas e limitações.​ c. Verbaliza o desejo de atingir metas e tarefas de desenvolvimento da idade adulta. 7. Adere ao plano para controle da manutenção domiciliar: a. Utiliza técnicas apropriadas para manter a independência. b. Realiza atividades de promoção da saú​de e triagens de saú​de, quanto apropriado. 8. Adapta-se às alterações na função sexual: a. É capaz de discutir o problema com o parceiro e um profissional de saú​de apropriado. b. Identifica meios alternativos de expressão sexual.

Miastenia Gravis A miastenia gravis, um distúrbio autoimune que afeta a junção mioneural, caracteriza-se por graus va​riá​veis de fraqueza dos ​músculos voluntários. Nos EUA, cerca de 60.000 pessoas apresentam miastenia gravis. As mulheres são mais frequentemente afetadas do que os homens e tendem a desenvolver a doen​ça em uma idade mais precoce (20 a 40 anos versus 60 a 70 anos para os homens) (Mazzoni, et al., 2006).

Fisiopatologia Em condições normais, um impulso quí​mico precipita a liberação de acetilcolina das ve​sículas na terminação nervosa, na junção mioneural. A acetilcolina fixa-se aos locais receptores sobre a placa terminal motora e estimula a contração ​muscular. A ligação con​tí​nua da acetilcolina ao local receptor é necessária para a manutenção da contração ​muscular. Na miastenia gravis, anticorpos dirigidos contra os locais receptores de acetilcolina comprometem a transmissão dos impulsos através da junção mioneural. Por conseguinte, há um menor número de receptores disponíveis para a estimulação, resultando em fraqueza do ​músculo voluntário, que aumenta com a atividade con​ti​nuada (Figura 64.5). Esses anticorpos são encontrados em 80 a 90% dos in​di​ví​duos portadores de miastenia gravis (Hickey, 2009). Cerca de 80% dos in​di​ví​duos com miastenia gravis apresentam hiperplasia ou tumor do timo, e acredita-se que essa glândula seja o local de produção de anticorpos. Nos casos negativos para anticorpos, os pacientes acreditam que o anticorpo agressor seja dirigido contra uma parte do local receptor, em lugar de ser dirigido contra todo o complexo.

/Axônio Nervo

Anticorpos

A

Placa terminal muscular

B

Placa terminal muscular

Figura 64.5 Miastenia gravis. A, Local receptor de acetilcolina (ACh) normal. B, Local receptor de ACh na miastenia gravis.

Manifestações Clínicas A manifestação inicial da miastenia gravis em 66% dos pacientes envolve os músculos ​oculares. É comum a ocorrência de diplopia (visão dupla) e ptose (queda das pálpebras) (Allen, 2006). Muitos pacientes também apresentam fraqueza dos músculos da face e da garganta (sintomas bulbares) e fraqueza generalizada. A fraqueza dos ​músculos faciais resulta em expressão facial inexpressiva. O comprometimento da laringe produz disfonia (alteração da voz) e aumento o risco de sufocação e broncoaspiração. A fraqueza generalizada afeta todos os membros e os músculos intercostais, resultando em diminuição da capacidade vital e insuficiên​cia respiratória. A miastenia gravis é um distúrbio puramente motor, sem efeito sobre a sensação ou a coordenação.

Histórico e Achados Diagnósticos Utiliza-se um teste com o inibidor da acetilcolinesterase para estabelecer o diagnóstico de miastenia gravis. O inibidor da acetilcolinesterase interrompe a degradação da acetilcolina, aumentando, assim, a sua disponibilidade na junção neuro​muscular. O cloreto de edrofônio (Tensilon), um inibidor da acetilcolinesterase de ação rápida, é administrado por via IV para o diagnóstico da miastenia gravis. Trinta segundos depois da injeção, a fraqueza dos ​músculos faciais e a ptose devem desaparecer durante cerca de 5 min (Hickey, 2009). A melhora imediata da força muscular após a administração desse agente constitui um teste positivo e confirma habitualmente o diagnóstico. A atropina deve estar disponível para controlar os efeitos colaterais do edrofônio, que consiste em bradicardia, sudorese e cãibras. A presença de anticorpos contra os receptores de acetilcolina é identificada no soro (Mazzoni, et al., 2006). A estimulação ​muscular repetida demonstra uma diminuição nos potenciais de ação sucessivos. O timo, que é um local de produção de anticorpos contra os receptores de acetilcolina, pode estar aumentado na miastenia gravis e pode ser identificado na RM. A eletromiografia (EMG) de uma única fibra detecta um atraso ou a falta de transmissão neuro​muscular e apresenta uma sensibilidade de cerca de 99% para confirmar o diagnóstico de miastenia gravis (Hickey, 2009; Karpoff & Labus, 2008).

Tratamento Clínico O tratamento da miastenia gravis é direcionado para melhorar a função e reduzir e remover os anticorpos circulantes. As modalidades terapêuticas incluem a administração de medicamentos

anticolinesterásicos e terapia imunossupressora, plasmaférese e timectomia. Não existe nenhuma cura para a miastenia gravis; os tratamentos não interrompem a produção de anticorpos dirigidos contra os receptores de acetilcolina. Terapia Farmacológica O brometo de piridostigmina (Mestinon), um medicamento anticolinesterásico, constitui a terapia de primeira linha. Proporciona alívio assintomático ao inibir a degradação da acetilcolina e ao aumentar a concentração relativa de acetilcolina disponível na junção neuro​muscular. A dose, que é aumentada de modo gra​dual até um máximo diá​rio, é administrada de forma fracionada (habitualmente 4 vezes/dia). Os efeitos adversos dos medicamentos anticolinesterásicos incluem fasciculações, dor abdominal, diarreia e aumento das secreções orofaríngeas (Allen, 2006). A piridostigmina tende a ter menos efeitos colaterais do que outros medicamentos anticolinesterásicos (Quadro 64.5). QUADRO

64.5

FARMACOLOGIA Efeitos Adversos Potenciais dos Medicamentos Anticolinesterásicos

Sistema Nervoso Central Irritabilidade Ansiedade Insônia Cefaleia Disartria Síncope Convulsões Coma Sudorese Respiratórios Relaxamento brônquico Aumento das secreções brônquicas Cardiovasculares Taquicardia Hipotensão Gastrintestinais Cólicas abdominais Náu​s eas Vômitos Diarreia Anorexia Salivação aumentada Músculos Esqueléticos Fasciculações Espasmos Fraqueza Geniturinários Polaciú​ria Urgência Tegumentares Exantema Rubor facial

Se o brometo de piridostigmina não melhorar a força ​muscular nem controlar a fadiga, os próximos agentes utilizados são os medicamentos imunomoduladores. A meta da terapia imunossupressora consiste em reduzir a produção de anticorpos. Os corticosteroides suprimem a resposta imune do paciente, diminuindo a produção de anticorpos, e isso se correlaciona com uma melhora clínica. Uma dose inicial de prednisona é administrada diariamente; à medida que os sintomas melhoram, a medicação é reduzida gradativamente, e pode-se administrar uma dose de manutenção indefinidamente (Mazzoni, et al., 2006). Quando os corticosteroides exercem o seu efeito, a dose do medicamento anticolinesterásico pode ser habitualmente reduzida. São utilizados medicamentos citotóxicos para tratar a miastenia gravis se houver uma resposta inadequada aos esteroides. A azatioprina (Imuran) inibe os linfócitos T e reduz os níveis de anticorpos dirigidos contra os receptores de acetilcolina. Os efeitos terapêuticos podem não ser evidentes por um perío​do de 3 a 12 meses. A leucopenia e a hepatotoxicidade constituem efeitos colaterais graves, tornando necessária uma avaliação mensal das enzimas hepáticas e da contagem de leucócitos. Utiliza-se também a imunoglobulina intravenosa (IGIV) para tratar as exacerbações; em pacientes selecionados, é administrada em uma base adjuvante a longo prazo. O tratamento com IGIV é fácil de administrar e envolve o uso de gamaglobulina humana misturada; obtém-se uma melhora dentro de poucos dias (Hickey, 2009). Diversos medicamentos estão contraindicados para pacientes com miastenia gravis, uma vez que eles exacerbam os sintomas. O médico e o paciente devem pesar os riscos e os benefícios antes de prescrever qualquer medicamento novo, incluindo anti​bió​ticos, medicamentos cardiovasculares, medicações anticonvulsivantes e psicotrópicas, morfina, quinina e agentes relacionados, betabloqueadores e medicamentos de venda livre (Allen, 2006). Deve-se evitar a procaí​na (Novocain), e deve-se comunicar ao dentista do paciente o diagnóstico de miastenia gravis. Plasmaférese A plasmaférese (troca de plasma) é uma técnica empregada para o tratamento das exacerbações. O plasma e os componentes plasmáticos do paciente são removidos através de um cateter de duplo lúmen, de grande calibre, introduzido centralmente. As células sanguí​neas e o plasma contendo anticorpos são separados; em seguida, as células e um substituto do plasma são infundidos. A troca de plasma produz uma redução temporária nos níveis de anticorpos circulantes. O esquema típico de plasmaférese consiste em tratamentos diá​rios ou em dias alternados, sendo o número de tratamentos determinado pela resposta do paciente. A troca de plasma melhora os sintomas em 75% dos pacientes; todavia, a melhora dura apenas algumas semanas após completar o tratamento (Hickey, 2009). Tratamento Cirúrgico A timectomia (remoção cirúrgica do timo) pode produzir imunossupressão antígeno-específica, resultando em melhora clínica. O procedimento resulta em remissão parcial ou completa. Um curso de plasmaférese pré-operatória diminui o tempo necessário para a ventilação mecânica pós-operatória. Deve-se remover toda a glândula para a obtenção de resultados clínicos ótimos; por esse motivo, os cirur​giões preferem a abordagem cirúrgica transesternal. Depois da cirurgia, o paciente é monitorado em uma unidade de terapia intensiva, com atenção especial para a função respiratória. O paciente é desmamado da ventilação mecânica após avaliação respiratória completa. Depois da remoção do timo, podem ser necessários até 3 anos para que o paciente possa se beneficiar do procedimento, devido à vida longa das células T circulantes (Allen, 2006).

Complicações

Insuficiên​cia Respiratória A crise miastênica é uma exacerbação do processo mórbido, caracterizada por fraqueza ​muscular generalizada grave fraqueza respiratória e bulbar, que podem ocasionar insuficiên​cia respiratória. A crise pode resultar da exacerbação da doen​ça ou de um evento precipitante específico. O precipitante mais comum é a infecção respiratória; outros eventos precipitantes incluem mudança do medicamento, cirurgia, gravidez e medicações que exacerbam a miastenia. A crise colinérgica causada por medicação excessiva com inibidores da colinesterase é rara, e deve-se ter à mão sulfato de atropina para tratar a bradicardia ou a angústia respiratória (Hickey, 2009). A insuficiên​cia respiratória neuro​muscular constitui a complicação crítica nas crises miastênica e colinérgica. A fraqueza dos ​músculos respiratórios e a fraqueza bulbar combinam-se para causar comprometimento respiratório. Os ​músculos respiratórios fracos não sustentam a inalação. Uma tosse inadequada e o comprometimento do reflexo de ânsia, causado pela fraqueza bulbar, resultam em limpeza deficiente das vias respiratórias. Tendência a um declínio de duas provas de função respiratória – a força inspiratória negativa e a capacidade vital – constitui o primeiro sinal clínico de comprometimento respiratório. Pode haver necessidade de intubação endotraqueal e de ventilação mecânica (ver Capítulo 25). A ventilação com pressão positiva não invasiva utiliza um dispositivo externo, que proporciona um suporte respiratório sem intubação endotraqueal. Os inibidores da colinesterase são interrompidos, quando ocorre insuficiên​cia respiratória, e gradualmente reiniciados quando o paciente demonstra uma melhora com um curso de plasmaférese ou IGIV. Pode ser necessário um suporte nutricional se o paciente for intubado por um longo perío​do de tempo.

Cuidado de Enfermagem Como a miastenia gravis é uma doen​ça crônica e os pacientes são atendidos, em sua maioria, de modo ambulatorial, grande parte do cuidado de enfermagem concentra-se no ensino do paciente e de sua família. Os tópicos educacionais para autocuidado ambulatorial incluem o controle da medicação, a conservação de energia, as estratégias para ajudar nas manifestações ​oculares e a prevenção e o tratamento das complicações. O controle da medicação constitui um componente crucial do cuidado con​ti​nuado. A compreensão das ações dos medicamentos e o seu uso em horários estabelecidos são ressaltados, assim como as consequências de atrasar a medicação e os sinais e sintomas de crises miastênica e colinérgica. O paciente pode determinar os melhores horários para a administração diá​ria, mantendo um diá​rio para determinar flutuações dos sintomas e aprender se o efeito da medicação está diminuindo. Em seguida, o horário da medicação pode ser modificado para aumentar ao máximo a força muscular durante o dia. ALERTA DE ENFERMAGEM A manutenção de níveis sanguí​neos estáveis dos medicamentos anticolinesterásicos é imperativa para estabilizar a força ​muscular. Por conseguinte, os medicamentos anticolinesterásicos devem ser administrados na hora certa. Qualquer atraso na administração dos medicamentos pode exacerbar a fraqueza ​muscular e impossibilitar o paciente de tomar os medicamentos VO.

O paciente também é orienta​do sobre as estratégias para conservar a energia. Para fazer isso, a enfermeira ajuda o paciente a identificar os melhores horários para o repouso durante o dia. Se o paciente estiver morando em uma casa de dois andares, a enfermeira pode sugerir que os artigos de uso mais frequente (p. ex., produtos de higiene, produtos de limpeza, lanches) sejam mantidos em cada andar para minimizar os deslocamentos entre os andares. O paciente é incentivado a solicitar uma placa

de licença para pessoas com necessidades especiais, a fim de diminuir ao máximo a caminhada nos estacionamentos, e agendar suas atividades de modo a coincidir com os níveis máximos de energia e força. Para reduzir ao máximo o risco de broncoaspiração, os horários das refeições devem coincidir com os efeitos máximos do medicamento anticolinesterásico. Além disso, incentiva-se o repouso antes das refeições para diminuir a fadiga ​muscular. O paciente é aconselhado a se sentar ereto durante as refeições, com o pescoço ligeiramente flexionado para facilitar a deglutição. Os alimentos de consistência mole em molhos podem ser deglutidos com mais facilidade; se ocorrer sufocação com frequência, a enfermeira pode sugerir alimentos pastosos, com consistência semelhante à de um pudim. O equipamento de aspiração deve estar disponível em casa, sendo o paciente e família orienta​dos sobre o seu uso. Podem ser necessários alimentos suplementares para alguns pacientes, a fim de assegurar uma nutrição adequada (Randell, Byars, Williams, et al., 2008). O comprometimento da visão resulta da ptose de uma ou de ambas as pálpebras, da diminuição dos movimentos ​oculares ou da diplopia. Para evitar a lesão da córnea, quando as pálpebras não se fecham por completo, o paciente é orienta​do a cobrir os olhos com fita adesiva por curtos intervalos de tempo e a instilar regularmente lágrimas artificiais. Os pacientes que usam óculos podem ter “sustentáculos” fixados a eles para ajudar a elevar as pálpebras. O uso de um tapa-olho pode ajudar na visão dupla. O paciente deve ser lembrado da importância de manter as práticas de promoção da saú​de e de seguir as recomendações de triagem de cuidado de saú​de. Os fatores que exacerbam os sintomas e que causam potencialmente uma crise devem ser anotados e evitados: estresse emocional, infecções (par​ticular​mente infecções respiratórias), atividade física vigorosa, alguns medicamentos e temperatura ambiente elevada. A Myasthenia Gravis Foundation of America nos EUA oferece grupos de apoio, serviços e materiais instrucionais a pacientes, suas famílias e profissionais de saú​de (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas). Crise Miastênica Os sintomas da crise miastênica consistem em angústia respiratória e graus va​riá​veis de disfagia (dificuldade de deglutição), disartria (dificuldade de falar), ptose palpebral, diplopia e fraqueza ​muscular proeminente. O paciente é colocado em uma unidade de terapia intensiva para monitoramento constante, devido à ocorrência de flutuações intensas e súbitas associadas à condição clínica. A assistência ventilatória assume prioridade no tratamento imediato do paciente com crise miastênica. É essencial uma avaliação con​tí​nua quanto à insuficiên​cia respiratória. A enfermeira avalia a frequência respiratória, a profundidade da respiração e os sons respiratórios e monitora os parâmetros da função pulmonar (capacidade vital e força inspiratória negativa) para detectar problemas pulmonares antes que haja progressão da disfunção respiratória. Obtém-se uma amostra de sangue para análise da gasometria arterial. Pode haver necessidade de intubação endotraqueal e de ventilação mecânica (ver Capítulo 25). Se os ​músculos abdominais, intercostais e faríngeos estiverem extremamente fracos, o paciente não consegue tossir, respirar profundamente nem eliminar as secreções. Pode ser necessário rea​li​zar frequentemente uma fisioterapia respiratória, incluindo drenagem postural para mobilizar as secreções e aspiração para removê-las. (A drenagem postural não deve ser rea​li​zada dentro de 30 min após as refeições.) As estratégias de avaliação e as medidas de suporte incluem as seguintes: • Realiza-se o monitoramento da gasometria arterial, dos eletrólitos séricos, do balanço hídrico e do peso diá​rio.

• Se o paciente não conseguir deglutir, pode-se prescrever uma alimentação por sonda nasogástrica. • Os sedativos e os tranquilizantes são evitados, visto que eles agravam a hipoxia e a hipercapnia e podem causar depressão respiratória e cardía​ca.

Síndrome de Guillain-Barré A síndrome de Guillain-Barré é um ataque autoimune à mielina dos nervos periféricos. O resultado consiste em rápida desmielinização segmentar aguda dos nervos periféricos e de alguns nervos cranianos, produzindo fraqueza ascendente com discinesia (incapacidade de executar movimentos voluntários), hiporreflexia e parestesias (dormência). As manifestações clínicas iniciais são desencadeadas por um evento precipitante (mais frequentemente uma infecção viral) (Palmieri, 2005). Os agentes infecciosos mais comuns que estão associados ao desenvolvimento da síndrome de GuillainBarré consistem em Campylobacter jejuni, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae e HIV. A incidência ​anual da síndrome de Guillain-Barré é de 1 a 2 casos por 100.000, sendo mais frequente nos homens entre 16 e 25 anos de idade e entre 45 e 60 anos (Palmieri, 2005). Os resultados de estudos sobre as taxas de recupe​ração diferem, porém a maioria indica que 60 a 75% dos pacientes recupe​ram-se por completo. Em 20 a 25% dos pacientes, ocorrem déficits residuais de grau va​riá​vel. Os déficits residuais têm mais tendência a ocorrer em pacientes com rápida progressão da doen​ça, naqueles que necessitam de ventilação mecânica e naqueles com 60 anos de idade ou mais. Ocorre morte em 5% dos casos, em consequência de insuficiên​cia respiratória, disfunção autônoma, sepse ou embolia pulmonar (Mazzoni, et al., 2006).

Fisiopatologia A mielina é uma substância complexa que recobre os nervos, proporcionando um isolamento e acelerando a condução de impulsos do corpo celular para os dendritos. A célula que produz mielina no sistema nervoso periférico é a célula de Schwann. Na síndrome de Guillain-Barré, a célula de Schwann é preservada, possibilitando a remielinização na fase de recupe​ração da doen​ça. A síndrome de Guillain-Barré é o resultado de um ataque imune celular e humoral contra as proteí​nas da mielina dos nervos periféricos, causando desmielinização inflamatória. A teoria mais aceita para a etiologia consiste em mimetismo molecular, ou seja, um organismo infeccioso contém um aminoá​cido que imita a proteí​na da mielina dos nervos periféricos. O sistema imune é incapaz de distinguir as duas proteí​nas e ataca e destrói a mielina dos nervos periféricos. A localização exata do ataque imune no sistema nervoso periférico é o gangliosídio GM1b. Com o ataque autoimune, observa-se um influxo de macrófagos e de outros agentes imunologicamente mediados, que atacam a mielina, causam inflamação e destruição, interrupção da condução nervosa e perda axônica (Ho, Thakur, Gorson, et al., 2008; Palmieri, 2005).

Manifestações Clínicas Tipicamente, a síndrome de Guillain-Barré começa com fraqueza ​muscular e diminuição dos reflexos dos membros inferiores. A hiporreflexia e a fraqueza podem progredir para a tetraplegia. A desmielinização dos nervos que inervam o diafragma e os ​músculos intercostais resulta em insuficiên​cia respiratória neuro​muscular. Os sintomas sensoriais consistem em parestesias das mãos e dos pés e dor relacionada com a desmielinização das fibras sensoriais.

O evento precipitante ocorre habitualmente 2 semanas antes do início dos sintomas. Em geral, a fraqueza começa nas pernas e progride em sentido ascendente. A fraqueza máxima, o platô, varia quanto à sua extensão, porém inclui habitualmente insuficiên​cia respiratória neuro​muscular e fraqueza bulbar. A duração dos sintomas é va​riá​vel; a recupe​ração funcional completa pode levar até 2 anos. Quaisquer sintomas residuais são permanentes e refletem a lesão axônica em decorrência da desmielinização. A desmielinização de nervos cranianos pode resultar em uma variedade de manifestações clínicas. A desmielinização do nervo óptico pode levar à cegueira. A fraqueza ​muscular bulbar relacionada com a desmielinização dos nervos glossofaríngeo e vago resulta em incapacidade de deglutir ou de eliminar as secreções. A desmielinização do nervo vago provoca disfunção autônoma, que se manifesta por instabilidade do sistema cardiovascular. A apresentação é va​riá​vel e pode incluir taquicardia, bradicardia, hipertensão ou hipotensão ortostática. Os sintomas de disfunção autônoma ocorrem e regridem rapidamente. A síndrome de Guillain-Barré não afeta a função cognitiva nem o NC. Embora as manifestações clínicas clássicas incluam arreflexia e fraqueza ascendente, observa-se uma variação na apresentação. Pode haver um quadro clínico inicial sensorial, com sintomas sensoriais progressivos, destruição axônica atípica ou a variante de Miller-Fisher, que consiste em paralisia dos ​músculos ​oculares, ataxia e arreflexia (Iggulden, 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente apresenta inicialmente fraqueza simétrica, diminuição dos reflexos e progressão ascendente da fraqueza motora. O diagnóstico é sugerido por uma história de doen​ça viral nas semanas anteriores. As alterações na capacidade vital e na força inspiratória negativa são avaliadas para identificar a insuficiên​cia respiratória neuro​muscular iminente. Os exames laboratoriais séricos não são úteis para o diagnóstico. Entretanto, são detectados níveis elevados de proteí​na na avaliação do LCR, sem aumento em outras células. Os estudos de potenciais evocados demonstram uma perda progressiva na velocidade de condução nervosa.

Tratamento Clínico Devido à possibilidade de rápida progressão e de insuficiên​cia respiratória neuro​muscular, a síndrome de Guillain-Barré é uma emergência médica que exige tratamento em uma unidade de terapia intensiva. Após a identificação dos valores basais, a avaliação das alterações na força ​muscular e na função respiratória alerta o clínico quanto às necessidades físicas e respiratórias do paciente. Pode haver necessidade de terapia respiratória ou de ventilação mecânica para manter a função pulmonar e a oxigenação adequada. Alguns clínicos recomendam a intubação eletiva antes do início de fadiga extrema dos ​músculos da respiração. A intubação de emergência pode resultar em disfunção autônoma (Mazzoni, et al., 2006). A ventilação mecânica pode ser necessária por um extenso perío​do de tempo. O paciente é desmamado da ventilação mecânica quando os ​músculos respiratórios conseguem novamente sustentar a respiração espontânea e manter uma oxigenação te​ci​dual adequada. Outras prescrições visam a prevenção das complicações da imobilidade. Podem incluir o uso de agentes anticoa​gulantes e de meias de compressão elásticas ou botas de compressão sequencial para prevenir a trombose e a embolia pulmonar. A plasmaférese e a IGIV são usadas para afetar diretamente os níveis de anticorpos dirigidos contra a mielina dos nervos periféricos (Mazzoni, et al., 2006). Ambas as terapias diminuem os níveis circulantes de anticorpos e reduzem o tempo durante o qual o paciente permanece imobilizado e dependente da ventilação mecânica. Os estudos rea​li​zados indicam que a IGIV e a plasmaférese são igualmente efetivas no tratamento da síndrome de Guillain-Barré; entretanto, a IGIV constitui a terapia de escolha,

uma vez que está associada a menos efeitos colaterais. Os riscos cardiovasculares impostos pela disfunção autônoma exigem monitoramento eletrocardiográfico (ECG) con​tí​nuo. A taquicardia e a hipertensão são tratadas com medicamentos de ação curta, como os agentes bloqueadores alfaadrenérgicos. O uso de agentes de ação curta é importante, visto que a disfunção autônoma é muito lábil. A hipotensão é tratada aumentando-se a quantidade administrada de líquido IV.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Histórico É primordial efetuar uma avaliação con​tí​nua para a evolução da doen​ça. O paciente é monitorado quanto às complicações que comportam risco de vida (insuficiên​cia respiratória, arritmias cardía​cas, trombose venosa profunda [TVP]), de modo que possam ser iniciadas as prescrições apropriadas. Devido à amea​ça ao paciente com essa doen​ça súbita e potencialmente fatal, a enfermeira precisa avaliar a capacidade do paciente e da família de lidar com o uso de estratégias de enfrentamento.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Padrão respiratório ineficaz e comprometimento da troca gasosa relacionados com a fraqueza rapidamente progressiva e a insuficiên​cia respiratória iminente. • Comprometimento da mobilidade física e no leito relacionado com a paralisia. • Alteração nutricional, com ingesta inferior às necessidades​ corporais, relacionada com a incapacidade de deglutir. • Comprometimento da comunicação verbal relacionado com a disfunção de nervos cranianos. • Medo e ansiedade relacionados com a perda de controle e paralisia. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem surgir incluem as seguintes: • Insuficiên​cia respiratória. • Disfunção autônoma.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir melhora da função respiratória, aumento da mobilidade, melhora do estado nutricional, comunicação efetiva, diminuição do medo e da ansiedade e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Manutenção da Função Respiratória A função respiratória pode ser elevada ao máximo com espirometria de incentivo e fisioterapia respiratória. O monitoramento à procura de alterações na capacidade vital e na força inspiratória negativa é essencial para a prescrição precoce visando a insuficiên​cia respiratória neuro​muscular. A ventilação mecânica é necessária se a capacidade vital diminuir, tornando impossível a respiração espontânea e inadequada a oxigenação te​ci​dual.

A necessidade potencial de ventilação mecânica deve ser discutida com o paciente e família na admissão, proporcionando tempo para a preparação psicológica e a tomada de decisões. A intubação e a ventilação mecânica resultam em menos ansiedade se forem iniciadas em uma base não emergencial em um paciente bem informado. O paciente pode necessitar de ventilação mecânica por um longo perío​do de tempo. O cuidado de enfermagem do paciente que necessita de ventilação mecânica é discutido no Capítulo 25. A fraqueza bulbar que compromete a capacidade de deglutição e de eliminação das secreções constitui outro fator no desenvolvimento da insuficiên​cia respiratória no paciente com síndrome de GuillainBarré. Pode haver necessidade de aspiração para manter uma via respiratória desobstruí​da. A enfermeira avalia com frequência a pressão arterial e a frequência cardía​ca para identificar uma disfunção autônoma, de modo que as prescrições possam ser rapidamente iniciadas, se necessário. São administrados medicamentos ou coloca-se um marca-passo temporário para a bradicardia clinicamente significativa. Melhora da Mobilidade Física As prescrições de enfermagem para aumentar a mobilidade física e evitar as complicações da imobilidade são primordiais para a função e a sobrevivência dos pacientes. Os membros paralisados são mantidos em posições funcionais, sendo rea​li​zados exercícios passivos de amplitude de movimento pelo menos 2 vezes/dia. A TVP e a embolia pulmonar constituem amea​ças para o paciente paralisado. As prescrições de enfermagem visam a prevenção da TVP. Os exercícios de amplitude de movimento, as mudanças de posição, a anticoa​gulação, o uso de meias da compressão elásticas ou de botas de compressão sequencial e a hidratação adequada diminuem o risco de TVP. Podem ser colocados acolchoados sobre as proeminências ​ósseas, como cotovelos e calcanhares, para reduzir o risco de úlceras por pressão (Iggulden, 2006). Nunca é demais enfatizar a necessidade de mudanças de posição consistentes a cada 2 h. A enfermeira avalia os resultados dos exames laboratoriais que podem indicar desnutrição ou desidratação, visto que ambas aumentam o risco de úlceras por pressão. A enfermeira colabora com o médico e com o nutricionista na elaboração de um plano para atender às necessidades nutricionais e de hidratação do paciente. Administração de uma Nutrição Adequada Pode ocorrer íleo paralítico em consequência da atividade parassimpática. Nesse caso, a enfermeira administra líquidos IV e nutrição parenteral como suplemento e monitora o retorno dos sons intestinais. Se o paciente não conseguir deglutir devido a uma paralisia bulbar (imobilidade dos ​músculos), pode-se colocar uma sonda de gastrostomia para administrar os nutrientes. A enfermeira avalia cuidadosamente o retorno do reflexo de vômito e dos sons intestinais antes de retomar a nutrição oral. Melhora da Comunicação Devido à paralisia, o paciente não consegue falar, rir nem chorar e, por conseguinte, não dispõe de nenhum método para comunicar suas necessidades ou expressar as emoções. O estabelecimento de alguma forma de comunicação com cartões de figuras ou com um sistema de piscar o olho fornece um meio de comunicação. A colaboração com o fonoaudió​logo ajuda no desenvolvimento de um mecanismo de comunicação que seja mais efetivo para um paciente específico. Diminuição do Medo e da Ansiedade O paciente e família defrontam-se com uma doen​ça súbita e potencialmente fatal, de modo que a ansiedade e o medo são temas constantes para eles. O impacto da doen​ça sobre a família depende do

papel do paciente na família. O encaminhamento a um grupo de apoio pode fornecer informações e suporte ao paciente e família. A família pode se sentir desamparada no cuidado ao paciente. A ventilação mecânica e os dispositivos de monitoramento podem assustar e intimidar os familiares. Eles frequentemente querem participar do cuidado físico; com orientação e apoio da enfermeira, devem ser liberados e incentivados a fazê-lo. Além do medo, o paciente pode sentir isolamento, solidão e falta de controle. As prescrições de enfermagem que aumentam o senso de controle do paciente incluem fornecer informações sobre a condição, ressaltando uma avaliação positiva dos recursos de enfrentamento e ensinar exercícios de relaxamento e técnicas de distração. A atitude e a atmosfera positivas da equipe multiprofissional são importantes para promover um sentimento de bem-estar. As atividades de diversão são incentivadas para diminuir a solidão e o isolamento. Promover visitas, solicitar aos visitantes ou a voluntários que leiam para o paciente, ouvir música ou livros em áu​dio e assistir televisão são maneiras de aliviar o sentimento de isolamento do paciente. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais É essencial proceder a uma avaliação completa da função respiratória a intervalos regulares e frequentes, devido ao possível desenvolvimento rápido de insuficiên​cia respiratória e falência subsequente, devido à fraqueza ou paralisia dos ​músculos intercostais e do diafragma. A insuficiên​cia respiratória constitui a principal causa de mortalidade. Além da frequência respiratória e da qualidade das incursões respiratórias, a capacidade vital é monitorada com frequência e a intervalos regulares, de modo que se possa prevenir a insufi​ciên​cia respiratória. O declínio da capacidade vital com fraqueza ​muscular associada indica insuficiên​cia respiratória iminente. Os sinais e os sintomas consistem em falta de ar enquanto fala, respiração superficial e irregular, uso dos ​músculos acessórios, taquicardia, tosse fraca e alterações no padrão respiratório. Outras complicações incluem arritmias cardía​cas, que exigem monitoramento ECG; hipertensão transitória; hipotensão ortostática; TVP; embolia pulmonar; retenção urinária; e outras amea​ças a qualquer paciente imobilizado e paralisado. Essas complicações exigem monitoramento e atenção para a sua prevenção e tratamento imediato, quando indicado. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré e suas famílias ficam habitualmente assustados com o início súbito dos sintomas potencialmente fatais e sua gravidade. Por conseguinte, é importante ensinar ao paciente e família sobre o distúrbio e seu prognóstico geralmente favorável (Quadro 64.6). QUADRO

64.6 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Síndrome de GuillainBarré PACIENTE

• Descrever o processo de morbidade da sí ndrome de Guillain-Barré. • Tratar das necessidades respiratórias: cuidado da traqueostomia, aspiração. • Demonstrar a mecânica corporal correta no levantamento de peso e transferências. • Praticar o treinamento da marcha e força de resistência. • Realizar exercí cios de amplitude de movimento. • Realizar as atividades de vida diá​ria e manejar o autocuidado:

CUIDADOR

• • • •

Nutrição Controle intestinal e vesical Cuidado da pele Equipamento adaptativo para banhos, higiene, arrumar-se e vestir-se

• Operar e explicar a função do equipamento médico e dos auxiliares da mobilidade: andadores, cadeira de rodas, cadeiraretrete ao lado do leito, bancos para transferência para a banheira, dispositivos adaptativos. • Usar mecanismos de enfrentamento e atividades de diversão de modo apropriado. • Implementar medidas de segurança em casa. • Saber como entrar em contato e usar as instituições de apoio da comunidade e a Guillain-Barré Syndrome Foundation International.

Durante a fase aguda da doen​ça, o paciente e família são orienta​dos sobre as estratégias que eles podem implementar para minimizar os efeitos da imobilidade e de outras complicações. Quando a função começa a retornar, os familiares e outros cuidadores na casa são orienta​dos sobre o cuidado ao paciente e seu papel no processo de reabilitação. A preparação para a alta é um esforço interdisciplinar, que exige instrumentalização da família ou do cuidador por todos os membros da equipe, incluindo a enfermeira, o médico, o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta, o fonoaudió​logo e o terapeuta respiratório. CUIDADO CONTINUADO. Os pacientes com síndrome de Guillain-Barré apresentam, em sua maioria, recupe​ração completa. Os pacientes que sofreram paralisia total ou prolongada necessitam de reabilitação intensiva, cuja extensão depende das necessidades do paciente. As abordagens incluem um programa hospitalar abrangente, se os déficits forem significativos; um programa ambulatorial, se o paciente puder se deslocar de carro; ou um programa domiciliar de fisioterapia e terapia ocupacional. A fase de recupe​ração pode ser longa e exige paciên​cia, bem como a participação do paciente e da família. Durante o cuidado agudo, a atenção é direcionada para os problemas e déficits imediatos. A enfermeira precisa lembrar ao paciente e a seus familiares a necessidade de práticas con​tí​nuas de promoção e triagem da saú​de após essa fase inicial de cuidado ou orientá-los a respeito.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Mantém respirações efetivas e limpeza das vias respiratórias: a. Apresenta sons respiratórios normais à ausculta. b. Demonstra uma melhora gra​dual na função respiratória. 2. Demonstra uma mobilidade crescente: a. Recupera o uso dos membros. b. Participa no programa de reabilitação. c. Não demonstra nenhuma contratura e exibe atrofia ​muscular mínima. 3. Recebe nutrição e hidratação adequadas: a. Consome uma dieta adequada para suprir as necessidades nutricionais. b. Deglute sem broncoaspirar. 4. Demonstra recupe​ração da fala: a. Comunica as necessidades através de estratégias alternativas. b. Pratica os exercícios recomendados pelo fonoaudió​logo. 5. Mostra uma redução do medo e da ansiedade. 6. Ausência de complicações: a. Respira es​pon​ta​nea​men​te. b. Apresenta capacidade vital dentro da faixa normal.

c. Exibe uma gasometria arterial e oximetria de pulso normais.

DISTÚRBIOS DE NERVOS CRANIANOS Como o tronco encefálico e os nervos cranianos estão envolvidos em funções motoras, sensoriais e autônomas vitais do corpo, esses nervos podem ser afetados por condições que surgem primariamente dentro dessas ou em consequência de extensão secundária de processos mórbidos adjacentes. Os nervos cranianos são examinados separadamente e em sequência (ver Capítulo 60). Os déficits de alguns nervos cranianos podem ser detectados mediante observação da face, dos movimentos oculares, da fala e da deglutição do paciente. A EMG é utilizada para investigar a disfunção motora e sensorial. Realizase uma RM para obter imagens dos nervos cranianos e do tronco encefálico. A Tabela 64.1 fornece uma visão geral dos distúrbios passíveis de acometer cada um dos nervos cranianos, incluindo as manifestações clínicas e as prescrições de enfermagem. A discussão que se segue focaliza os distúrbios mais comuns dos nervos cranianos: a neuralgia do trigêmeo; uma condição que afeta o quinto nervo craniano; e a paralisia de Bell, que é causada pelo comprometimento do sétimo nervo craniano. Tabela 64.1 DISTÚRBIOS DOS NERVOS CRANIANOS Distúrbio

Manifestações Clínicas

Prescrições de Enfermagem

Nervo Olfatório – I Traumatismo cranioencefálico Tumor intracraniano Cirurgia intracraniana

Anosmia unilateral ou bilateral (temporária ou persistente) Diminuição do paladar para alimentos

Avaliar o sentido do olfato. Avaliar a presença de rinorreia do líquido cefalorraquidiano se o paciente tiver sofrido traumatismo cranioencefálico.

Nervo Óptico – II Neurite óptica Pressão intracraniana aumentada Tumor hipofisário

Lesões do trato óptico, produzindo hemianopsia homônima

Avaliar a acuidade ​visual. Reestruturar o ambiente para evitar lesões. Ensinar o paciente a acomodar-se à perda visual.

Nervo Oculomotor – III Nervo Troclear – IV Nervo Abducente – VI Vascular Isquemia do tronco encefálico Hemorragia e infarto Neoplasia Traumatismo Infecção

Dilatação da pupila com perda do reflexo Avaliar o movimento extra​ocular e verificar uma pupila à luz de um lado não reativa. Comprometimento do movimento ocular Diplopia Paralisias do olhar Ptose da pálpebra

Nervo Trigêmeo – V Neuralgia do trigêmeo Traumatismo cranioencefálico Lesão cerebelopontina Tumor do trato sinusal e doen​ça metastática Compressão da raiz do trigêmeo por um tumor

Dor na face Diminuição ou perda do reflexo corneano Disfunção da mastigação

Avaliar a presença de dor e de mecanismos deflagradores da dor. Avaliar a presença de dificuldade à mastigação. Discutir com o paciente as zonas de gatilho e os precipitantes da dor. Proteger a córnea de abrasões. Assegurar uma boa higiene oral. Orientar o paciente sobre o esquema medicamentoso.

Nervo Facial – VII Paralisia de Bell Tumor do nervo facial Lesão intracraniana Herpes-zóster

Disfunção facial; fraqueza e paralisia Espasmo hemifacial Diminuição ou ausência do paladar Dor

Reconhecer a paralisia facial como uma emergência; encaminhar o mais cedo possível para o tratamento. Ensinar o cuidado protetor dos olhos. Escolher alimentos de mastigação fácil; o paciente deve comer e beber pelo lado não afetado da boca. Ressaltar a importância da higiene oral. Fornecer apoio emocional, devido à aparência alterada da face.

Nervo Vestibulococlear – VIII Tumores e neuroma acústico Compressão ​vascular do nervo Síndrome de Ménière

Zumbidos Vertigem Dificuldades auditivas

Avaliar o padrão de vertigem. Proporcionar medidas de segurança para evitar quedas. Verificar se o paciente pode manter o equilíbrio antes da deambulação. Alertar o paciente quanto à necessidade de mudar lentamente de posição. Ajudar na deambulação. Incentivar o uso de dispositivos auxiliares.

Nervo Glossofaríngeo – IX Neuralgia glossofaríngea devido à compressão neurovascular dos nervos cranianos IX e X Traumatismo Condições inflamatórias Tumor Aneurismas da artéria vertebral

Dor na base da língua Avaliar a presença de dor paroxística na garganta, diminuição Dificuldades à deglutição ou ausência da deglutição e reflexos do vômito e da tosse. Perda do reflexo do vômito Monitorar quanto à disfagia, aspiração e fala anasalada e Paralisia do palato, da faringe e da laringe disártrica. Posicionar o paciente ereto para comer ou para receber alimentação por sonda.

Nervo Vago – X Paralisia espástica da laringe; paralisia bulbar; paralisia vagal alta Síndrome de Guillain-Barré Tumores do corpo vagal Paralisia do nervo devido a neo​pla​sia, traumatismo cirúrgico, como endarterectomia da carótida

Alterações da voz (rouquidão temporária Avaliar a presença de obstrução das vias ou permanente) respiratórias/fornecer tratamento para as vias respiratórias. Paralisia vocal Evitar a aspiração. Disfagia Fornecer apoio ao paciente que está submetendo-se a procedimentos de reconstrução da voz.

Nervo Acessório – XI Distúrbio da medula espinal Esclerose lateral amiotrófica Traumatismo Síndrome de Guillain-Barré

Queda do ombro afetado, com limitação Fornecer apoio ao paciente que está submetendo-se a do movimento do ombro exames complementares. Fraqueza ou paralisia da rotação, flexão e extensão da cabeça; elevação do ombro

Nervo Hipoglosso – XII Lesões do bulbo Esclerose lateral amiotrófica Poliomielite e doen​ça do sistema motor, que podem destruir os núcleos hipoglossos Esclerose múltipla Traumatismo

Movimentos anormais da língua Fraqueza ou paralisia dos ​músculos da língua Dificuldade de falar, mastigar e deglutir

Observar a capacidade de deglutição. Observar o padrão da fala. Estar ciente das dificuldades vocais ou de deglutição. Preparar para métodos alternativos de alimentação (alimentação por sonda) para manter a nutrição.

Neuralgia do Trigêmeo (Tique Doloroso) A neuralgia do trigêmeo é uma condição que acomete o quinto nervo craniano, caracterizando-se por paroxismos de dor na ​área inervada por qualquer um dos três ramos, porém mais comumente pelo segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo (Mazzoni, et al., 2006) (Figura 64.6). A dor termina tão abruptamente quanto começou e é descrita como uma sensação de descarga e pontada unilateral. A natureza unilateral da dor constitui uma característica importante. A contração involuntária associada dos ​músculos da face pode causar o fechamento súbito do olho ou contrações da boca, daí a denominação original de tique doloroso (tic douloureux). Embora a etiologia não esteja certa, a compressão ​vascular e pressão constituem causas prováveis. Como o cérebro se modifica com a idade, uma alça de uma artéria ou veia vertebral pode comprimir o ponto de entrada de uma raiz nervosa, o que pode ser identificado em uma RM (Gronseth, Cruccu, Alksne, et al., 2008).

Divisão oftálmica (V1) Nervo trigêmeo

Divisão mandibular (V3)

Figura 64.6 Distribuição dos ramos do nervo trigêmeo.

A neuralgia do trigêmeo ocorre mais frequentemente antes dos 35 anos de idade e é mais comum em mulheres e in​di​ví​duos portadores de EM, em comparação com a população geral (Gronseth, et al., 2008; Mazzoni, et al., 2006). Os intervalos sem dor podem ser medidos em termos de minutos, horas, dias ou mais. Com o passar dos anos, os episódios dolorosos tendem a se tornar mais frequentes e agonizantes. O paciente vive em constante temor de um ataque. Os paroxismos podem ocorrer com qualquer estimulação das terminações dos ramos nervosos afetados, como lavar a face, fazer a barba, escovar os dentes, comer e beber. Uma corrente de ar frio ou uma pressão direta contra o tronco nervoso também podem causar dor. Determinadas ​áreas são designadas como pontos de gatilho, visto que o mais leve contato desencadeia imediatamente um paroxismo ou episódio. Para evitar estimular essas ​áreas, os pacientes com neuralgia do trigêmeo evitam tocar ou lavar a face, fazer a barba, mastigar ou fazer qualquer outra coisa que possa causar um ataque. Esses comportamentos constituem indicadores para o diagnóstico.

Tratamento Clínico Terapia Farmacológica Os agentes anticonvulsivantes, como a carbamazepina ​(Tegretol), aliviam a dor na maioria dos pacientes com neuralgia do trigêmeo, uma vez que reduzem a transmissão de impulsos em determinadas terminações nervosas. A carbamazepina é tomada às refeições. Os níveis séricos precisam ser monitorados para evitar a toxicidade em pacientes que necessitam de doses altas para controlar a dor. Os efeitos colaterais consistem em náu​seas, tonturas, sonolência e anemia anaplásica. O paciente é monitorado quanto à depressão da medula óssea no curso da terapia a longo prazo. A gabapentina (Neurontin) e o baclofeno (Lioresal) também são utilizados para controlar a dor. Se o controle da dor ainda não for obtido, pode-se recorrer à fenitoí​na (Dilantin) como terapia adjuvante.

Tratamento Cirúrgico Se o tratamento farmacológico não conseguir aliviar a dor, dispõe-se de várias opções cirúrgicas. Embora esses procedimentos possam aliviar a dor facial durante alguns anos, as taxas de recidiva e de complicações são elevadas (Hickey, 2009). A escolha do procedimento depende da preferência e do estado de saú​de do paciente. Descompressão Microvascular do Nervo Trigêmeo Utiliza-se uma abordagem intracraniana para aliviar o contato entre o vaso cerebral e o ponto de entrada da raiz do nervo trigêmeo. Com o auxílio de um microscópio cirúrgico, a alça arterial é elevada do nervo para aliviar a pressão, e um pequeno dispositivo protético é inserido para evitar a recidiva da compressão sobre o nervo. O tratamento pós-operatório é idêntico àquele de outras cirurgias intracranianas (ver Capítulo 61). Coagulação Térmica por Radiofrequência A radiofrequência percutâ​nea produz uma lesão térmica no nervo trigêmeo. Embora haja alívio imediato da dor, podem ocorrer disestesia da face e perda do reflexo corneano. A RM estereotáxica para a identificação do nervo trigêmeo, seguida de radiocirurgia com bisturi gama, está sendo usada em alguns centros médicos. Microcompressão por Balão Percutâ​nea A microcompressão por balão percutâ​nea rompe as grandes fibras mielinizadas em todos os três ramos do nervo trigêmeo. Após a sua colocação, o balão é preenchido com material de contraste para identificação fluoroscópica. O balão comprime a raiz nervosa durante 1 min e produz descompressão microvascular.

Cuidado de Enfermagem Prevenção da Dor O tratamento pré-operatório de um paciente com neuralgia do trigêmeo é rea​li​zado principalmente em uma base ambulatorial e inclui a identificação dos fatores passíveis de agravar a dor facial excruciante, como alimentos excessivamente quentes ou frios ou esbarrões no leito ou na cadeira do paciente. Até mesmo lavar o rosto, pentear o cabelo ou escovar os dentes são ações que podem produzir dor aguda. A enfermeira pode ajudar o paciente a evitar ou a reduzir a dor fornecendo-lhe orientações sobre as estratégias preventivas. Fornecer chumaços de algodão e água à temperatura ambiente para lavar o rosto, orientar o paciente a bochechar um colutório bucal após ingerir alimentos, se a escovação dos dentes causar dor, e rea​li​zar a higiene pessoal durante os intervalos sem dor são estratégias efetivas. O paciente é orienta​do a ingerir alimentos e líquidos à temperatura ambiente, a mastigar do lado não afetado, ingerindo alimentos de consistência macia. A enfermeira reconhece que a ansiedade, a depressão e a insônia frequentemente acompanham condições dolorosas crônicas e utiliza prescrições e encaminhamentos apropriados. Ver o Capítulo 13 para o cuidado aos pacientes com dor crônica. Fornecimento de Cuidados Pós-operatórios São rea​li​zadas avaliações neurológicas pós-operatórias para examinar o paciente à procura de déficits motores e sensoriais faciais em cada um dos três ramos do nervo trigêmeo. Se a cirurgia resultar em déficits sensoriais no lado afetado da face, o paciente é orienta​do a não esfregar o olho, visto que a dor de uma lesão resultante não irá ser detectada. O olho é examinado à procura de irritação ou vermelhidão. Podem ser prescritas lágrimas artificiais para evitar o ressecamento do olho afetado. O paciente é aconselhado a não mastigar do lado afetado até que a dormência tenha diminuí​do. O

paciente é observado cuidadosamente quanto a qualquer dificuldade na ingestão ou deglutição de alimentos de consistência diferente.

Paralisia de Bell A paralisia de Bell (paralisia facial) é causada pela inflamação unilateral do sétimo nervo craniano, resultando em fraqueza ou paralisia dos ​músculos faciais do lado afetado (Figura 64.7). Embora a causa não seja conhecida, as teorias formuladas sobre os prováveis fatores incluem isquemia ​vascular, doen​ça viral (herpes simples, herpes-zóster), doen​ça autoimune ou uma combinação de todos eles. A maioria dos adultos com paralisia de Bell tem menos de 45 anos de idade (Carlson & Pfadt, 2005).

Figura 64.7 Distribuição do nervo facial.

A paralisia de Bell pode ser um tipo de paralisia por pressão. O nervo inflamado e edemaciado tornase comprimido até o ponto de lesão, ou o seu suprimento sanguí​neo é ocluí​do, produzindo necrose isquêmica do nervo. A face fica distorcida pela paralisia dos ​músculos faciais, com lacrimejamento aumentado e sensações dolorosas na face, atrás da orelha e no olho. O paciente pode apresentar dificuldades na fala e não ser capaz de comer do lado afetado, devido à fraqueza ou paralisia dos ​músculos faciais. A maioria dos pacientes recupe​ra-se por completo, e a paralisia de Bell raramente sofre recidiva (Carlson & Pfadt, 2005).

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo manter o tônus ​muscular da face e evitar ou minimizar a desnervação. O paciente deve ser tranquilizado sobre o fato de que não ocorreu acidente ​vascular cerebral e que a recupe​ração espontânea é observada dentro de 3 a 5 semanas na maioria dos pacientes.

Pode-se prescrever a terapia com corticosteroides (prednisona) para reduzir a inflamação e o edema; isso diminui a compressão ​vascular e possibilita restaurar a circulação sanguí​nea para o nervo. A administração precoce de terapia corticosteroide parece diminuir a gravidade da doen​ça, aliviar a dor e evitar ou minimizar a desnervação (Carlson & Pfadt, 2005). A dor facial é controlada com agentes analgésicos. Pode-se aplicar calor ao lado acometido da face para promover o conforto e o fluxo sanguí​neo através dos músculos. Pode-se aplicar uma estimulação elétrica à face para evitar a atrofia muscular. Embora a maioria dos pacientes se recupere com o tratamento conservador, pode-se indicar uma exploração cirúrgica do nervo facial se houver suspeita de tumor, para descompressão cirúrgica do nervo facial ou para tratamento cirúrgico da face paralisada.

Cuidado de Enfermagem Enquanto durar a paralisia, o cuidado de enfermagem envolve a proteção do olho contra lesões. Com frequência, o olho não se fecha por completo, e o reflexo de piscar está diminuí​do, de modo que o olho fica vulnerável a lesões por poeira e partículas estranhas. Podem ocorrer irritação e ulceração da córnea. A distorção da pálpebra inferior altera a drenagem correta das lágrimas. Para evitar lesões, o olho deve ser coberto com um escudo protetor à noite. Todavia, o tapa-olho pode causar abrasão da córnea, visto que existe alguma dificuldade em manter as pálpebras parcialmente paralisadas fechadas. A aplicação de gotas ​oculares hidratantes durante o dia e de pomada ​ocular ao deitar pode ajudar a evitar lesões (Carlson & Pfadt, 2005). O paciente pode ser orienta​do a fechar manual​mente a pálpebra paralisada antes de adormecer. Podem ser utilizados óculos de sol ou óculos presos em torno da cabeça durante o dia para diminuir a evaporação normal do olho. Depois que a sensibilidade do nervo ao toque diminui e o paciente consegue tolerar o toque da face, a enfermeira pode sugerir massagens da face, várias vezes por dia, usando um movimento ascendente suave, a fim de manter o tônus ​muscular. O paciente pode rea​li​zar exercícios faciais, como enrugar a testa, bochechar e assobiar, com o auxílio de um espelho para evitar a atrofia ​muscular. Deve-se evitar a exposição da face ao frio e às correntes de ar.

DISTÚRBIOS DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO Neuropatias Periféricas A neuropatia periférica (distúrbio do sistema nervoso) é um distúrbio que acomete os nervos motores e sensoriais periféricos. Os nervos periféricos ligam a medula espinal e o cérebro a todos os outros órgãos. Transmitem impulsos motores a partir do cérebro e retransmitem os impulsos sensoriais ao cérebro. As neuropatias periféricas caracterizam-se por um distúrbio funcional bilateral e simétrico, que habitualmente começa nos pés e nas mãos. A causa mais comum de neuropatia periférica é o diabetes com controle deficiente da glicemia (Tesfaye, Chaturvedi, Simon, et al., 2005). Os principais sintomas dos distúrbios de nervos periféricos consistem em perda da sensação, atrofia ​muscular, fraqueza, diminuição dos reflexos, dor e parestesias (dormência, formigamento) dos membros. Os distúrbios dos nervos periféricos são diagnosticados pela história, exame físico e exames eletrodiagnósticos, como a eletrencefalografia. O diagnóstico de neuropatia periférica na população geriá​trica representa um desafio, visto que muitos sintomas, como diminuição dos reflexos, podem estar associados ao processo normal de envelhecimento (Miller, 2009). Não existe nenhum tratamento específico para a neuropatia periférica. A eliminação ou o controle da causa podem retardar a evolução. Os pacientes com neuropatia periférica correm risco de sofrer quedas, lesões térmicas e ruptura da pele. O plano de cuidado inclui a inspeção dos membros inferiores à

procura de ruptura da pele. Os dispositivos auxiliares, como andador ou bengala, podem diminuir o risco de quedas. A temperatura da água do banho é verificada para evitar uma lesão térmica. Os calçados devem ser de tamanho apropriado. A permissão de dirigir veí​culos pode ser limitada ou eliminada, anulando, dessa maneira, o sentimento de independência do paciente.

Mononeuropatia A mononeuropatia limita-se a um único nervo periférico e seus ramos. Surge quando o tronco do nervo é comprimido ou encarcerado (como na síndrome do túnel do carpo), traumatizado (como nos casos em que ocorre contusão por uma pancada), excessivamente distendido (como em uma luxação ar​ticular), puncionado por uma agulha usada para injetar um medicamento, lesionado pelos medicamentos assim injetados, ou inflamado devido a um processo infeccioso ​adjacente que se estende até o tronco do nervo. A mononeuropatia é frequentemente observada em pacientes com diabetes. A dor raramente constitui um sintoma importante da mononeuropatia quando a condição é causada por traumatismo; todavia, em pacientes com condições inflamatórias que complicam o quadro, como a artrite, a dor torna-se proeminente. A dor é intensificada com todos os movimentos corporais que tendem a distender, forçar ou pressionar o nervo lesionado, bem como pelo movimento súbito do corpo (p. ex., ao tossir ou espirrar). A pele nas ​áreas supridas por nervos que estão lesionados ou doentes pode ficar avermelhada e brilhante, o tecido subcutâ​neo pode ficar edemaciado, e as unhas e os pelos nessa ​área sofrem alterações. As lesões quí​micas de um tronco nervoso, como aquelas causadas por medicamentos injetados em um nervo, ou próximo a ele, são frequentemente permanentes. O tratamento da mononeuropatia tem por objetivo remover a causa, se possível (p. ex., liberando o nervo comprimido). As injeções de corticosteroides locais podem reduzir a inflamação e a pressão sobre o nervo. Pode-se utilizar ácido acetilsalicílico ou codeí​na para aliviar a dor. O cuidado de enfermagem envolve a proteção do membro ou da ​área afetada contra lesões, bem como orientações apropriadas ao paciente sobre a mononeuropatia e seu tratamento. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um estudante universitário de 19 anos de idade é admitido com suspeita de meningite. Identifique dois parâmetros de avaliação que indiquem a presença de meningite. Que prescrições seriam incluí​das em seu plano de cuidado para proteger o paciente de lesões? A família do paciente tem muitas perguntas a fazer sobre a doen​ça e seu risco de contrair meningite. Elabore um plano de ensino que descreva a meningite e a terapia profilática para a família e os contatos íntimos do paciente. 2. Sua paciente estava recebendo um novo medicamento prescrito para o tratamento da EM que necessita de autoinjeção. Ela relata que tem medo de autoinjeção. Identifique os parâmetros de avaliação adicionais que precisam ser usados. Elabore um plano de ensino para a autoinjeção. Que instituições de apoio podem ser necessárias para que ela tenha sucesso? PBE 3. Seu paciente de 40 anos de idade está sendo investigado para neuralgia do trigêmeo. Qual a base de

evidência atual para avaliação diagnóstica e tratamento da neuralgia do trigêmeo? Identifique os critérios utilizados para avaliar a força da evidência para avaliação diagnóstica e tratamento da neuralgia do trigêmeo. Como você utilizaria essas informações na elaboração de um plano de cuidado de enfermagem a esse paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão

disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os processos fisiopatológicos responsáveis pelos distúrbios oncológicos.

2.

Descrever os tumores do encéfalo e da medula espinal: sua classificação, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento clínico e cuidado de enfermagem.

3.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com metástases cerebrais ou tumores encefálicos inoperáveis.

4.

Identificar os processos fisiopatológicos responsáveis por diversos distúrbios neurológicos degenerativos.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com doen​ç a de Parkinson.

6.

Identificar as instituições de apoio para pacientes com distúrbios oncológicos e neurológicos degenerativos e seus familiares.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes após discectomia cervical.

GLOSSÁRIO acatisia: inquietação, necessidade urgente de se mover e agitação bradicinesia: movimentos voluntários e fala muito lentos ciá​tica: inflamação do nervo isquiá​tico, resultando em dor e hipersensibilidade ao longo do nervo na coxa e na perna coreia: movimentos involuntários espasmódicos rápidos e não intencionais dos membros ou dos ​m úsculos faciais, incluindo caretas faciais demência: transtorno mental orgânico progressivo, caracterizado por alterações da personalidade, confusão, desorientação e deterioração do intelecto, associado a um comprometimento da memória e juí​z o discinesia: alteração na capacidade de executar movimentos voluntários disfonia: qualidade anormal da voz causada pela fraqueza e descoordenação dos músculos responsáveis pela fala espondilose: ancilose ou enrijecimento das vértebras cervicais ou lombares micrografia: escrita à mão com letra pequena e frequentemente ilegível neurodegenerativo: doen​ç a, processo ou condição que leva à deterioração das células normais ou da função do sistema nervoso papiledema: edema do nervo óptico parestesia: sensação de dormência, formigamento ou de “agulhadas” radiculopatia: doen​ç a de uma raiz nervosa espinal, resultando frequentemente em dor e sensibilidade extrema ao toque

A ocorrência de processos mórbidos oncológicos ou degenerativos no sistema neurológico responde por um conjunto singular de desafios de enfermagem. Os distúrbios oncológicos incluem tumores do encéfalo e da medula espinal. Os distúrbios neurológicos degenerativos consistem na doen​ça de Parkinson, doen​ça de Huntington, doen​ça de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica, distrofias ​muscula​res e doen​ça degenerativa dos discos intervertebrais. Acredita-se que a síndrome pós-pólio seja de natureza degenerativa, razão pela qual está incluí​da neste capítulo.

DISTÚRBIOS ONCOLÓGICOS DO ENCÉFALO E DA MEDULA ESPINAL Os distúrbios oncológicos do encéfalo e da medula espinal incluem vários tipos de neo​pla​sias, exibindo, cada uma delas, sua própria biologia, prognóstico e opções de tratamento. Devido à anatomia e fisiologia singulares do sistema nervoso central (SNC), esse grupo de neo​pla​sias representa um desafio para o diagnóstico e o tratamento.

Tumores Encefálicos Primários Um tumor encefálico é uma lesão intracraniana localizada que ocupa determinado espaço dentro do crânio. O tumor cresce habitualmente como uma massa esférica, mas também pode exibir um crescimento difuso e infiltrar os tecidos. Os efeitos das neo​pla​sias são produzidos pela compressão e infiltração dos tecidos. Em consequência, ocorrem diversas alterações fisiológicas, causando qualquer um dos seguintes eventos fisiopatológicos ou todos eles: • Aumento da pressão intracraniana (PIC) e edema ​encefálico. • Atividade convulsiva e sinais neurológicos focais. • Hidrocefalia. • Alteração da função hipofisária. Os tumores encefálicos primários originam-se de células e estruturas dentro do encéfalo. Os tumores encefálicos secundários ou metastáticos desenvolvem-se a partir de estruturas localizadas fora do encéfalo e ocorrem em 10 a 20% dos pacientes com câncer. Os tumores encefálicos raramente metastatizam fora do SNC (Arzbaecher, 2007). Podem ocorrer lesões metastáticas para o encéfalo a partir do pulmão, da mama, do trato gastrintestinal inferior, do pân​creas, do rim e da pele (melanomas). A causa dos tumores encefálicos primários permanece desconhecida. O fator de risco mais proeminente consiste na exposição à radiação ionizante. As neo​pla​sias tanto gliais quanto meníngeas têm sido ligadas à irradiação do crânio, com um perío​do de latência de 10 a 20 anos após a exposição (American Brain Tumor Association [ABTA], 2007). Foram investigados muitos outros fatores de risco, porém apenas mutações genéticas raras, tendências familiares ao astrocitoma, epilepsia e convulsões demonstram fortes evidências de uma associação. No caso da epilepsia e das convulsões, é pouco provável que a relação seja causal (Pollock, 2006). Para o ano de 2008, foi projetado um número estimado de 21.810 novos casos de tumores malignos do encéfalo e outros tumores do sistema nervoso (Jemal, Siegel, Ward, et al., 2008). Os tumores secundários ou as metástases encefálicas provenientes de um câncer primário sistêmico são ainda mais comuns do que os novos casos de tumores encefálicos malignos e outros tumores do sistema nervoso. A incidência mais alta de tumores encefálicos em adultos é observada na quinta, sexta e sétima décadas de vida. Nos adultos, os tumores encefálicos originam-se, em sua maioria, de células gliais (células que

compõem a estrutura e o sistema de sustentação do encéfalo e da medula espinal) e são supratentoriais (i. e., localizam-se acima do revestimento do cerebelo). As lesões neoplásicas encefálicas acabam levando à morte devido ao comprometimento das funções vitais, como respiração, ou elevação da PIC. Entre 1990 e 2004, as taxas de mortalidade dos tumores encefálicos e outros tumores do sistema nervoso declinaram tanto nos homens quanto nas mulheres. As taxas diminuí​ram em 12,6% nos homens e em 14,4% nas mulheres.

Tipos de Tumores Encefálicos Primários Os tumores encefálicos podem ser classificados em vários grupos: aqueles que se originam dos revestimentos do encéfalo (p. ex., meningioma dural), os que se desenvolvem nos nervos cranianos ou sobre eles (p. ex., neuroma acústico), aqueles que se originam dentro do tecido encefálico (p. ex., glioma) e as lesões metastáticas que têm a sua origem em outras partes do corpo. Os tumores hipofisários e da glândula pineal e os tumores dos vasos sanguí​neos cerebrais são também tipos de tumores encefálicos. As considerações clínicas relevantes incluem a localização e a natureza histológica do tumor. Os tumores podem ser benignos ou malignos. Um tumor benigno, como o cisto coloide, pode ocorrer em uma ​área vital e pode crescer até atingir um tamanho grande o suficiente para produzir efeitos graves (Richards & Ballard, 2008). Ver o Quadro 65.1 para a classificação dos tumores encefálicos.

Quadro 65.1 • Classificação dos Tumores Encefálicos em Adultos I. Tumores Intracerebrais A. Gliomas – infiltram qualquer parte do encéfalo; tipo mais comum de tumor encefálico 1. Astrocitomas (graus I e II) 2. Glioblastoma multiforme (astrocitoma de graus III e IV) 3. Oligodendrocitoma (graus baixo e alto) 4. Ependimoma (graus I e IV) 5. Meduloblastoma II. Tumores que se Originam de Estruturas de Sustentação A. Meningiomas B. Neuromas (neuroma acústico, schwannoma) C. Adenomas hipofisários III. Tumores de Desenvolvimento A. Angiomas B. Cisto dermoide, epidermoide, teratoma, craniofaringioma​ IV. Lesões Metastáticas

Gliomas Entre os tumores encefálicos, os tumores gliais constituem o tipo mais comum de neo​pla​sia intracerebral, sendo divididos em muitas categorias (Wen & Kesari, 2008). Os astrocitomas constituem o tipo mais comum de glioma e são graduados de I a IV, indicando o grau de malignidade (Arzbaecher, 2007). O grau baseia-se na densidade celular, na presença de mitose e na aparência. Em geral, esses tumores disseminam-se por infiltração no tecido conjuntivo neural circundante e, por conseguinte, não podem ser totalmente removidos sem causar lesão considerável das estruturas vitais. Os tumores oligodendrogliais constituem 20% dos gliomas e são classificados em grau baixo ou grau alto (anaplásicos) (ABTA, 2007). A distinção histológica entre astrocitomas e oligodendrogliomas é

difícil, porém importante, visto que os oligodendrogliomas são mais sensíveis à quimioterapia do que os astrocitomas. Meningiomas Os meningiomas, que respondem por 15% de todos os tumores encefálicos primários, são tumores encapsulados benignos e comuns das células aracnói​deas nas meninges (Pollock, 2006). São de crescimento lento e ocorrem mais frequentemente em adultos de meia-idade (acometendo com mais frequência as mulheres). Os meningiomas são observados mais comumente em ​áreas proximais aos seios venosos. As manifestações dependem da ​área acometida e resultam de compressão mais do que da invasão do tecido encefálico. O tratamento preferido para as lesões sintomáticas é a cirurgia, com remoção completa ou dissecção parcial. Neuromas Acústicos O neuroma acústico é um tumor do oitavo nervo craniano, o nervo craniano mais responsável pela audição e equilíbrio. Em geral, surge exatamente dentro do meato auditivo interno, onde ele frequentemente se expande antes de ocupar o recesso cerebelopontino. O neuroma acústico pode crescer lentamente e atingir um tamanho considerável antes de ser corretamente diagnosticado. O paciente apresenta habitualmente perda da audição, zumbidos e episódios de vertigem e marcha cambaleante. À medida que o tumor aumenta de tamanho, podem ocorrer sensações dolorosas na face, do mesmo lado do tumor, em consequência da compressão do quinto nervo craniano pelo tumor. Muitos neuromas acústicos são benignos e podem ser tratados de modo conservador. Muitos neuromas acústicos que con​ti​nuam crescendo podem ser removidos cirurgicamente e apresentam um bom prognóstico (ver Capítulo 59) (Pollock, 2006). Alguns neuromas acústicos podem ser apropriados para radioterapia estereotáxica, em lugar de craniotomia aberta. A radioterapia estereotáxica é discutida mais adiante, neste capítulo. Adenomas Hipofisários Os tumores hipofisários constituem cerca de 10 a 15% de todos os tumores encefálicos e provocam sintomas em conse​quência da pressão exercida sobre as estruturas adjacentes ou de alterações hormonais, como hiperfunção ou hipofunção pituitária (Pollock, 2006). Efeitos de Pressão dos Adenomas Hipofisários A pressão por um adenoma hipofisário pode ser exercida sobre os nervos ópticos, o quiasma óptico ou os tratos ópticos, ou sobre o hipotálamo ou o terceiro ven​trículo, se o tumor invadir os seios cavernosos ou se expandir no osso esfenoide. Esses efeitos de pressão produzem cefaleia, disfunção ​visual, distúrbios hipotalâmicos (transtornos do sono, do apetite, da temperatura e das emoções), elevação da PIC e aumento e erosão da sela turca. Efeitos Hormonais dos Adenomas Hipofisários Os tumores hipofisários funcionantes podem produzir um ou mais hormônios normalmente sintetizados pela adeno-hipófise. Existem adenomas hipofisários secretores de prolactina (prolactinomas), adenomas hipofisários secretores de hormônio do crescimento, que provocam acromegalia em adultos, e adenomas hipofisários produtores do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que resultam na síndrome de Cushing (Gordon, 2007). Os adenomas que secretam hormônio tireoestimulante ou hormônio foliculoestimulante e hormônio luteinizante ocorrem raramente, enquanto os adenomas que produzem tanto hormônio do crescimento quanto prolactina são relativamente comuns.

As mulheres cuja pituitária esteja secretando quantidades excessivas de prolactina apresentam amenorreia ou galactorreia (fluxo excessivo ou espontâneo de leite). Os homens portadores de prolactinomas podem apresentar impotência e hipogonadismo. A acromegalia, que é causada pelo excesso de hormônio do crescimento, provoca aumento de tamanho das mãos e dos pés, distorção dos traços faciais e pressão sobre os nervos periféricos (síndromes de encarceramento). As características clínicas da doen​ça de Cushing, uma doen​ça associada à produção excessiva e prolongada de cortisol, são observadas com a produção excessiva de ACTH. As manifestações consistem em uma forma de obesidade com redistribuição do tecido adiposo para as áreas facial, supraclavicular e abdominal, hipertensão, estrias purpúreas e equimoses, osteo​porose, níveis elevados de glicemia e transtornos emocionais. Os distúrbios endócrinos que resultam desses tumores são discutidos no Capítulo 42. Angiomas Os angiomas encefálicos (massas compostas, em grande parte, de vasos sanguí​neos anormais) são encontrados no interior ou na superfície do encéfalo. Ocorrem no cerebelo em 83% dos casos. Alguns persistem durante toda a vida sem causar sintomas; outros produzem sintomas de tumor encefálico. Em certas ocasiões, o diagnóstico é sugerido pela presença de outro angioma em outra parte da cabeça ou por um sopro (um som anormal) audível sobre o crânio. Como as paredes dos vasos sanguí​neos nos angiomas são finas, esses pacientes correm risco de acidente ​vascular cerebral hemorrágico. Com efeito, a hemorragia cerebral em in​di​ví​duos com menos de 40 anos de idade deve sugerir a possibilidade de angioma.

Considerações Gerontológicas Os tipos de tumores mais frequentes nos in​di​ví​duos idosos são o astrocitoma anaplásico, o glioblastoma multiforme e as metástases encefálicas a partir de outros locais. A incidência de tumores encefálicos primários e a probabilidade de neo​pla​sia maligna aumentam com a idade. Os tumores intracranianos podem produzir alterações da personalidade, confusão mental, disfunção da fala ou distúrbios da marcha. Nos pacientes idosos, os sinais e os sintomas iniciais dos tumores intracranianos podem facilmente passar despercebidos, ou podem ser atribuí​dos incorretamente a alterações cognitivas e neurológicas associadas ao processo normal de envelhecimento. Os sinais e os sintomas neurológicos no in​di​ví​duo idoso precisam ser avaliados cuidadosamente, visto que 10% das metástases encefálicas ocorrem em pacientes com história de câncer anterior. Os pesquisadores estão investigando padrões de cuidados e resultados clínicos de pacientes idosos com tumores encefálicos primários (Barnholtz-Sloan, Williams, Maldonado, et al., 2008).

Manifestações Clínicas Os tumores encefálicos podem produzir sinais e sintomas neurológicos tanto focais quanto generalizados. Os sintomas generalizados refletem o aumento da PIC, e os sinais e sintomas focais ou específicos mais comuns resultam de tumores que interferem nas funções de re​giões encefálicas específicas. A Figura 65.1 mostra os locais comuns de tumores encefálicos.

Corpo caloso astrocrtoma

Ventrículo lateral Gi)Ondimoma

Oligodondroglioma

Encélelo astrOCttoma oligodendroglloma

lipoma lintoma g1oo1>1as1oma muMonne;:.;-~'\lr-"("""--..--..~ / tumores metastáticos Área pineal

plneociloma plneobiasloma

Quiasma óptico ostrocitoma Areada pil uil6rla c,anK>faringioma adenoma hipofisário cislo epldermolde

Cerebelo

medUIOl)las1oma Tronco encef6tieo astrooitoma

4' ventrículo epet ,dimoma

ast,ocitoma hemangiob&astoma 1umores rnetaSlábcos

glK>bl&stoma multiforme tumo,es metastátk:os

Figura 65.1 Locais comuns de tumores encefálicos.

Aumento da Pressão Intracraniana Conforme discutido no Capítulo 61, o crânio é um compartimento rígido que abriga conteú​dos não compressíveis essenciais: a substância encefálica, o sangue intravascular e o líquido cefalorraquidiano (LCR). De acordo com a hipótese de Monro-Kellie modificada, se qualquer um desses componentes cranianos aumentar de volume, a PIC irá aumentar, a não ser que um dos outros componentes diminua de volume. Em consequência, qualquer alteração no volume ocupado pelo encéfalo (como a que ocorre em distúrbios como tumor/edema encefálico) produz sinais e sintomas de aumento da PIC. Os sintomas de elevação da PIC resultam de uma compressão gra​dual do encéfalo pelo tumor em expansão. O efeito consiste em uma ruptura do equilíbrio que existe entre o encéfalo, o LCR e o sangue cerebral. Com o crescimento do tumor, podem ocorrer ajustes compensatórios através de compressão das veias intracranianas, redução do volume do LCR (através de absorção aumentada ou produção diminuí​da), redução modesta no fluxo sanguí​neo cerebral ou diminuição da massa te​ci​dual encefálica intra- e extracelular. Quando esses mecanismos compensatórios falham, o paciente desenvolve sinais e sintomas de PIC aumentada, que consistem mais frequentemente em cefaleia, náu​seas com ou sem vômitos e papiledema (edema do disco do nervo óptico) (Rowland, 2005). É comum a ocorrência de alterações da personalidade e de uma variedade de déficits focais, incluindo disfunção de nervos motores, sensoriais e cranianos. Cefaleia A cefaleia, embora nem sempre esteja presente, é mais comum nas primeiras horas da manhã e agravase com a tosse, com o esforço de defecação ou com movimentos súbitos. Acredita-se que seja causada pela invasão, compressão ou distorção das estruturas sensíveis à dor pelo tumor, ou pelo edema que acompanha o tumor. As cefaleias são habitualmente descritas como profundas ou expansivas, ou como surdas, porém incessantes. Em geral, os tumores frontais produzem cefaleia frontal bilateral; os tumores

hipofisários provocam dor que se irradia entre as duas têmporas (bitemporal). Nos tumores cerebelares, a cefaleia pode se localizar na região suboccipital, na parte posterior da cabeça. Vômitos Os vômitos, que raramente estão relacionados com a ingestão de alimento, resultam, habitualmente, da irritação dos centros vagais no bulbo. Os vômitos vigorosos são descritos como vômitos em jato. Distúrbios Visuais Ocorre papiledema em 70 a 75% dos pacientes, em associação a distúrbios visuais, como diminuição da acuidade ​visual, diplopia (visão dupla) e déficits dos campos visuais ​(Rowland, 2005). Sintomas Localizados Os sintomas focais ou localizados comuns consistem em hemiparesia, convulsões e alterações do estado mental (Rowland, 2005). Quando re​giões específicas do encéfalo são afetadas, ocorrem outros sinais e sintomas locais, como anormalidades sensoriais e motoras, alterações visuais, alterações da cognição e transtornos da linguagem (p. ex., afasia). A evolução dos sinais e dos sintomas é importante, visto que ela indica o crescimento e a expansão do tumor. Por exemplo, uma hemiparesia de desenvolvimento rápido é mais típica de um glioma altamente maligno do que de um tumor de baixo grau. Embora alguns tumores não sejam localizados com facilidade, em virtude de sua localização nas denominadas ​áreas silenciosas do encéfalo (i. e., ​áreas cujas funções não estão claramente determinadas), muitos podem ser localizados correlacionando-se os sinais e os sintomas com ​áreas específicas no encéfalo, da seguinte maneira: • Um tumor no córtex motor provoca movimentos semelhantes aos de uma convulsão, localizados em um lado do corpo, denominados crises jacksonianas. • Um tumor no lobo occipital produz manifestações visuais: hemianopsia homônima contralateral (perda ​visual em metade do campo ​visual no lado oposto do tumor) e alucinações visuais. • Um tumor cerebelar provoca tonturas, marcha atáxica ou cambaleante com tendência a quedas para o lado da lesão, acen​tuada descoordenação ​muscular e nistagmo (movimentos ​oculares rítmicos e involuntários), habitualmente na direção horizontal. • Um tumor no lobo frontal frequentemente provoca transtornos da personalidade, alterações no estado emocional e comportamento e atitude mental apática. Com frequência, o paciente torna-se extremamente desleixado e descuidado, podendo usar uma linguagem obscena. • Um tumor no ângulo cerebelopontino origina-se habitualmente na bainha do nervo acústico e dá origem a uma sequência característica de sintomas. Surgem em primeiro lugar zumbidos e vertigem, seguidos em pouco tempo de surdez nervosa progressiva (disfunção do oitavo nervo craniano). Ocorrem dormência e formigamento na face e na língua (devido ao comprometimento do quinto nervo craniano). Posteriormente, verifica-se o desenvolvimento de fraqueza ou paralisia facial (comprometimento do sétimo nervo craniano). Por fim, como o tumor em expansão exerce pressão sobre o cerebelo, podem ser observadas anormalidades na função motora.

Histórico e Achados Diagnósticos A história da doen​ça e a maneira e perío​do de tempo em que os sintomas evoluem constituem componentes essenciais para o diagnóstico dos tumores encefálicos. O exame neurológico indica as ​áreas do SNC que estão acometidas. Realiza-se uma bateria de testes para ajudar na localização precisa da lesão. A tomografia computadorizada (TC), realçada por contraste, pode fornecer informações específicas sobre o número, o tamanho e a densidade das lesões, bem como sobre a extensão do edema cerebral secundário. A TC pode fornecer informações sobre o sistema ven​tricu​lar. A ressonância

magnética (RM) constitui o instrumento diagnóstico de maior utilidade para detectar tumores encefálicos, par​ticular​mente lesões menores, bem como tumores no tronco encefálico e na pituitária, onde o osso é espesso (Figura 65.2). Em alguns casos, a aparência de um tumor encefálico na RM é tão característica que torna desnecessária a rea​li​zação de uma biopsia, par​ticular​mente quando o tumor se localiza em uma parte do encéfalo cuja biopsia é difícil (Rowland, 2005).

Figura 65.2 Glioma de baixo grau. A imagem do encéfalo por ressonância magnética mostra uma densidade anormal no lobo temporal direito. Cortesia do Hospital of the University of Pennsylvania, Nuclear Medicine Section, Philadelphia, PA.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é utilizada para complementar a RM nos centros em que está disponível. Na PET, os tumores de baixo grau estão associados a hipometabolismo, enquanto os tumores de alto grau exibem hipermetabolismo. Essas informações podem ser úteis para tomar decisões relativas ao tratamento (ABTA, 2007). A biopsia estereotáxica (tridimensional) assistida por computador é utilizada para diagnosticar tumores encefálicos de localização profunda, bem como para proporcionar uma base para o tratamento e o prognóstico. A angiografia encefálica proporciona uma ​visua​lização dos vasos sanguí​neos cerebrais e tem a capacidade de localizar a maioria dos tumores encefálicos. O eletrencefalograma (EEG) pode detectar uma onda ​encefálica anormal em re​giões ocupadas por um tumor; é utilizado para avaliar as convulsões do lobo temporal e para ajudar a excluir outros distúrbios. Podem ser rea​li​zados exames citológicos do LCR para detectar células malignas, visto que os tumores do SNC podem eliminar células no LCR.

Tratamento Clínico Diversas modalidades de tratamento clínico, incluindo quimioterapia e radioterapia com feixe externo, são utilizadas isoladamente ou em combinação com a ressecção cirúrgica (Wen & Kesari, 2008). A

radioterapia, que constitui a base do tratamento de muitos tumores encefálicos, diminui a incidência de recidiva dos tumores que não são ressecados por completo. A braquiterapia (o implante cirúrgico de fontes de radiação para a administração de altas doses a uma curta distância) tem tido resultados promissores em neo​pla​sias malignas primárias. É comumente usada como adjuvante da radioterapia convencional ou como medida de resgate para a doen​ça recorrente. O transplante de medula óssea autóloga IV (IV) é usado em alguns pacientes que irão receber quimioterapia ou radioterapia, visto que pode “resgatar” o paciente da toxicidade da medula óssea associada às altas doses de quimioterapia e radioterapia. Uma fração da medula óssea do paciente é aspirada, habitualmente da crista ilía​ca, e armazenada. O paciente recebe grandes doses de quimioterapia ou de radioterapia para destruir um grande número de células malignas. A medula óssea é então reinfundida por via IV após o término do tratamento. A terapia de transferência gênica utiliza vetores retrovirais para transportar genes até o tumor, reprogramando o tecido tumoral para a suscetibilidade ao tratamento. Essa abordagem está sendo testada (ABTA, 2007). Tratamento Clínico O objetivo do tratamento cirúrgico é remover ou destruir todo o tumor, sem aumentar o déficit neurológico (paralisia, cegueira) ou aliviar os sintomas através de sua remoção parcial (descompressão). Podem ser utilizadas diversas modalidades de tratamento; a abordagem específica depende do tipo de tumor, de sua localização e acessibilidade. Em muitos pacientes, são utilizadas combinações dessas modalidades. Na maioria dos casos, os adenomas hipofisários são tratados através de remoção microcirúrgica transesfenoidal (ver Capítulo 61), enquanto os tumores que não podem ser removidos por completo são tratados com radioterapia (Pollock, 2006). Um tumor encefálico não tratado acaba levando à morte, devido ao aumento da PIC ou à lesão do tecido encefálico causada pelo tumor. As abordagens cirúrgicas convencionais exigem uma craniotomia (incisão no crânio). Ver o Capítulo 61 para uma discussão do cuidado ao paciente que se submeteu a uma craniotomia. Essa abordagem é utilizada em pacientes com meningiomas, neuromas acústicos, astrocitomas císticos do cerebelo, cistos coloides do terceiro ven​trículo, tumores congênitos, como cisto dermoide, e alguns granulomas. Com o avanço das técnicas de imagem e a disponibilidade do microscópio cirúrgico e da instrumentação microcirúrgica, até mesmo grandes tumores podem ser removidos por meio de uma craniotomia relativamente pequena. Para pacientes com glioma maligno, a remoção completa do tumor e a cura não são possíveis; entretanto, a justificativa para a ressecção inclui alívio da PIC, remoção de qualquer tecido necrótico e redução da massa tumoral, deixando, teoricamente, menos células para se tornarem resistentes à radioterapia ou quimioterapia. As abordagens estereotáxicas envolvem o uso de uma estrutura tridimensional para possibilitar a localização do tumor com grande precisão; uma estrutura estereotáxica e múltiplos exames de imagem (radiografias, TC) são usados para localizar o tumor e verificar a sua posição (Figura 65.3). A nova tecnologia de mapeamento encefálico ajuda a determinar a proximidade das ​áreas doentes do encéfalo em relação a estruturas essenciais para função encefálica normal. É possível aplicar lasers ou radiação por meio de abordagens estereotáxicas. Radioisótopos, como o iodo-131 (131I), também podem ser implantados diretamente no tumor para liberar altas doses de radiação no tumor (braquiterapia), minimizando os efeitos sobre o tecido encefálico circundante.

Figura 65.3 A, Uso da abordagem estereotáxica ou orientada por “mapeamento encefálico”, uma imagem computadorizada 3-D funde a imagem da tomografia computadorizada e a imagem da ressonância magnética para apontar a localização exata do tumor encefálico. Esse astrocitoma de baixo grau localiza-se adjacente ao tronco encefálico, é inoperável e tratado com radioterapia. Observe o quiasma óptico e os nervos ópticos. B, Imagem computadorizada da dose de radiação prescrita.

Os procedimentos estereotáxicos podem ser rea​li​zados utilizando um acelerador linear ou um bisturi gama para rea​li​zar uma radiocirurgia. Esses procedimentos permitem o tratamento de tumores profundos e inacessíveis, frequentemente em uma única sessão. A localização precisa do tumor é obtida pela abordagem estereotáxica e por medições minuciosas e posicionamento preciso do paciente. Em seguida, múltiplos feixes estreitos aplicam uma dose muito alta de radiação. Uma vantagem desse método é que não há necessidade de incisão cirúrgica; uma desvantagem é o intervalo de tempo entre o tratamento e o resultado desejado (Pollock, 2006; Swinson & Friedman, 2008).

Cuidado de Enfermagem O paciente portador de tumor encefálico pode correr risco aumentado de broncoaspiração, em consequência da disfunção de nervos cranianos. No perío​do pré-operatório, são avaliados o reflexo do vômito e a capacidade de deglutição. Nos pacientes com reflexo do vômito diminuí​do, os cuidados incluem orientar o paciente para direcionar os alimentos e líquidos para o lado não afetado, fazer o paciente sentar-se ereto para comer, oferecer uma dieta semissólida e ter o equipamento de aspiração prontamente disponível. Os efeitos da PIC aumentada causada pela massa tumoral são revistos no Capítulo 61. A enfermeira realiza avaliações neurológicas, monitora os sinais vitais, mantém um

fluxograma neurológico, espaça as prescrições de enfermagem para evitar o rápido aumento da PIC e reorienta o paciente, quando necessário, para a pessoa, tempo e espaço. Os pacientes com alterações cognitivas causadas pela sua lesão necessitam de reorientação frequente e do uso de dispositivos de orientação (p. ex., pertences pessoais, fotografias, listas, relógio), supervisão e ajuda no autocuidado e monitoramento con​tí​nuo e prescrição para a prevenção de lesões. Os pacientes com convulsões são cuidadosamente monitorados e protegidos de lesões. A função motora é verificada a intervalos, devido à possível ocorrência de déficits motores específicos, dependendo da localização do tumor. Os distúrbios sensoriais são avaliados. Avalia-se a fala. Os movimentos ​oculares e o tamanho e a reação das pupilas podem ser afetados pelo comprometimento de nervos cranianos. Os efeitos psicossociais sobre os familiares que cuidam de uma pessoa portadora de tumor encefálico maligno primário podem ser significativos (Schmer, Ward-Smith, Latham, et al., 2008) (Quadro 65.2). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

65.2

Perspectivas do Cuidador diante do Familiar com Tumor Encefálico Maligno

Schmer, C., Ward-Smith, P., Latham, S., et al. (2008). When a family member has a malignant brain tumor: The caregiver ​perspective. Journal of Neuroscience Nursing, 40(2), 78–84. Finalidade Não houve avanços significativos no tratamento dos tumores ence​f álicos malignos nesses últimos 25 anos, e o cuidado é rea​li​z ado principalmente por familiares. A finalidade desse estudo foi explorar a perspectiva do cuidador para um paciente submetido a quimioterapia para tratamento inicial de um tumor encefálico maligno. Metodologia Foi um estudo fenomenológico, que usou entrevistas para explorar as perspectivas dos cuidadores. Os dados foram obtidos de 10 familiares (sete cônjuges, duas filhas e um genro). Entrevistas semiestruturadas foram realizadas com o cuidador do paciente em tratamento quimioterápico nos primeiros 6 meses de tratamento para tumor encefálico maligno primário. A análise dos dados foi conduzida utilizando o método de Colaizzi, uma técnica de análise qualitativa dos dados, para identificar os temas. Achados A análise dos dados revelou três temas principais. O primeiro foi que o diagnóstico de tumor encefálico é um choque; todos os participantes usaram a palavra choque quando explicaram seus sentimentos ao tomarem conhecimento do diagnóstico. O segundo foi a ocorrência de alterações imediatas nos papéi​s da família; o diagnóstico de tumor encefálico maligno primário e o seu tratamento subsequente resultaram em mudanças imediatas dos papéi​s da família tanto para o paciente quanto para o cuidador. O último tema foi a ocorrência de efeitos psicossociais para o cuidador, a sua família e a pessoa com o tumor encefálico. Os participantes não perceberam o cuidado ao familiar como uma carga. Implicações de Enfermagem Poucas pesquisas focalizaram a experiência e a mudança de papéi​s dos membros da família imediatamente depois do ​diagnóstico ou durante a fase inicial de tratamento de uma doen​ç a terminal. Essa pesquisa fornece um conhecimento inicial para profissionais de saú​de sobre a experiência do familiar cuidador de um paciente com tumor encefálico primário. Durante os primeiros 6 meses de tratamento, houve uma baixa carga de necessidades físicas, mas ocorreram efeitos psicossociais significativos. As enfermeiras que trabalham com ​pacientes e famílias devem estar preparadas para abordar esses efeitos psicossociais (p. ex., mudanças nos papéi​s dos ​f amiliares).

O processo de enfermagem para os pacientes submetidos a neurocirurgia é discutido no Capítulo 61. As capacidades funcionais do paciente devem ser reavaliadas no pós-operatório, visto que podem ocorrer mudanças.

Metástases Cerebrais Um número significativo de pacientes com câncer apresenta déficits neurológicos causados por metástases encefálicas. Embora as lesões metastáticas encefálicas constituam o tumor intracerebral mais comum, sua incidência exata não é conhecida (Raizer & Abrey, 2007). Essa alta taxa de ocorrência é

clinicamente importante, visto que um maior número de pacientes com todas as formas de câncer sobrevive por mais tempo em consequência dos avanços nas terapias. Os sinais e os sintomas neurológicos consistem em cefaleia, distúrbios da marcha, comprometimento ​visual, alterações da personalidade, alteração do estado mental (perda da memória e confusão), fraqueza focal, paralisia, afasia e convulsões. Esses sinais e sintomas podem ser devastadores tanto para o paciente quanto para a família.

Tratamento Clínico O tratamento do câncer encefálico metastático é paliativo e consiste em eliminar ou reduzir os sintomas graves. Mesmo quando o objetivo é um tratamento paliativo, os sinais e sintomas angustiantes podem ser aliviados, melhorando, assim, a qualidade de vida do paciente e da família. Os pacientes com metástases intracerebrais que não são tratados apresentam uma evolução de deterioração constante, com tempo de sobrevida limitado, enquanto aqueles que recebem tratamento podem sobreviver por perío​dos ligeiramente maiores. O tempo de sobrevida mediano para pacientes sem tratamento para metástases encefálicas é de 1 mês; com tratamento com corticosteroides apenas, é de 2 meses; a radioterapia estende o tempo de sobrevida mediano para 3 a 6 meses. A abordagem terapêutica inclui radioterapia (a base do tratamento), cirurgia (habitualmente para uma metástase intracraniana única) e quimioterapia; com mais frequência, o método ​ideal consiste em alguma combinação desses tratamentos. A radiocirurgia com bisturi gama é considerada na presença de três lesões ou menos. Terapia Farmacológica Os corticosteroides mostram-se úteis para aliviar a cefaleia e as alterações do nível de consciên​cia. Acredita-se que os corticosteroides, como a dexametasona (Decadron) e a prednisona, reduzem a inflamação e o edema ao redor dos tumores (Karch, 2008). Outros medicamentos utilizados incluem diuréticos osmóticos (p. ex., manitol [Osmitrol]) para diminuir o conteú​do de líquido do encéfalo, levando a uma diminuição da PIC. Os agentes anticonvulsivantes (p. ex., fenitoí​na [Dilantin]) são utilizados na prevenção e no tratamento das convulsões (Rowland, 2005). O manejo farmacológico dos tumores hipofisários é complexo e habitualmente rea​li​zado em uma base ambulatorial (Gordon, 2007). Em cerca de 15% dos pacientes, ocorrem eventos tromboembólicos venosos, como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), que estão associados a morbidade significativa. Em geral, não são prescritos anticoa​gulantes, devido ao risco de hemorragia do SNC; entretanto, a terapia profilática com heparina de baixo peso molecular está sendo investigada. A quimioterapia desempenha um pequeno papel no tratamento de metástases encefálicas, devido à sua pouca penetração através da barreira hematencefálica. A penetração dos medicamentos e a sensibilidade das células encefálicas constituem dois fatores que determinam a responsividade dos tumores encefálicos metastáticos à quimioterapia. As pesquisas estão sendo direcionadas para esquemas com múltiplos medicamentos e resistência aos medicamentos (ABTA, 2007). Foram obtidos resultados alentadores com agentes quimioterápicos, como carmustina (BCNU), lomustina (CCNU) e PCV (uma combinação tríplice de cloridrato de procarbazina, lomustina e vincristina). Foram observados resultados promissores com o uso de topotecana (Hycamtin), outro agente quimioterápico. A dor é tratada por meio de um aumento gradativo das doses e progressão do tipo de agentes analgésicos necessários para o seu alívio. Se o paciente tiver dor intensa, pode-se infundir morfina no espaço epidural ou subaracnói​deo, utilizando uma agulha espinal e cateter colocado o mais próximo possível do segmento espinal onde a dor se projeta. São administradas doses pequenas de morfina a intervalos prescritos (ver Capítulo 13).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM METÁSTASES CEREBRAIS OU COM TUMOR ENCEFÁLICO INCURÁVEL Histórico O histórico de enfermagem inclui um exame neurológico basal e focaliza como o paciente está funcionando, movendo-se e andando; como está se adaptando à fraqueza ou paralisia e à perda da visão e da fala; e como está lidando com as convulsões. O histórico aborda os sintomas que causam angústia ao paciente e que afetam a sua qualidade de vida, incluindo dor, problemas respiratórios, distúrbios intestinais e vesicais, transtornos do sono e comprometimento da integridade da pele, balanço hídrico e regulação da temperatura (Arzbaecher, 2007). Esses distúrbios podem ser causados pela invasão, compressão ou obstrução pelo tumor. O estado nutricional é avaliado, visto que a caquexia (condição de fraqueza e emaciação) é comum em pacientes com metástases. A enfermeira explora as alterações associadas ao estado nutricional deficiente (anorexia, dor, perda de peso, alteração do metabolismo, fraqueza ​muscular, má absorção e diarreia) e pergunta ao paciente sobre alterações na sensação do paladar, que podem ser secundárias à disfagia, fraqueza e depressão, bem como sobre distorções e comprometimento do sentido do olfato (anosmia). A enfermeira obtém uma história nutricional para avaliar o consumo de alimentos, a intolerância a determinados alimentos e as preferências alimentares do paciente. O cálculo do índice de massa corporal pode confirmar a perda de tecido adiposo subcutâ​neo e da massa corporal sem gordura (ver Capítulo 5). As medidas bioquí​micas são revistas para avaliar o grau de desnutrição, comprometimento da imunidade celular e equilíbrio eletrolítico (ver o Apêndice A para valores laboratoriais normais). Um nutricionista ajuda a determinar as necessidades calóricas do paciente. A enfermeira trabalha com outros membros da equipe de saú​de para avaliar o impacto da doen​ça sobre a família em termos de cuidado domiciliar, relações alteradas, problemas financeiros, pressões de tempo e problemas familiares. Essas informações são importantes para ajudar os familiares a lidar com o diagnóstico e as alterações associadas a ele.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Déficit de autocuidado (alimentar-se, tomar banho e usar o banheiro) relacionado com a perda/comprometimento da função motora e sensorial e com a diminuição da capacidade cognitiva. • Alteração nutricional, com aporte inferior às necessidades corporais, relacionada com a caquexia, devido aos efeitos do tratamento e do tumor, diminuição do aporte nutricional e má absorção. • Ansiedade relacionada com o medo de morrer, com a incerteza, a alteração na aparência ou a alteração no estilo de vida. • Processos familiares disfuncionais, relacionados com o pesar antecipado e as cargas impostas pelo cuidado de uma pessoa com doen​ça terminal. Outros diagnósticos de enfermagem do paciente com metástases cerebrais podem incluir dor aguda relacionada com a compressão pelo tumor; comprometimento da troca gasosa relacionado com a dispneia; constipação intestinal relacionada com o consumo diminuí​do de líquidos e alimentos e com os medicamentos; comprometimento da eliminação urinária relacionado com a redução da ingestão de líquido, vômitos e efeitos colaterais dos medicamentos; transtornos do padrão de sono relacionados

com o desconforto e o medo de morrer; comprometimento da integridade da pele relacionado com a caquexia, perfusão te​ci​dual deficiente e diminuição da mobilidade; volume de líquido deficiente relacionado com a febre, os vômitos e o baixo consumo de líquidos; e termorregulação ineficaz relacionada com o comprometimento do hipotálamo, febre e calafrios. Ver o Capítulo 16 para o histórico e as prescrições de enfermagem para pacientes com câncer.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir compensar os déficits de autocuidado, melhorar a nutrição, reduzir a ansiedade, melhorar as habilidades de enfrentamento da família e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Compensação dos Déficits de Autocuidado O paciente pode ter dificuldade em participar no estabelecimento de metas quando o tumor metastatiza e afeta a função cognitiva. A enfermeira deve incentivar a família a manter o paciente o mais independente possível durante o maior tempo possível. É necessária uma assistência cada vez maior nas atividades de autocuidado. Como o paciente com metástases cerebrais e a família vivem na incerteza, eles são incentivados a planejar cada dia e a tirar o máximo proveito dele. As tarefas e os desafios consistem em ajudar o paciente a encontrar mecanismos de enfrentamento, adaptações e compensações úteis para solucionar os problemas que surgem. Isso ajuda os pacientes a manter algum sentimento de controle. Um programa de exercícios in​di​vi​dualizado ajuda a manter a força, a resistência e a amplitude de movimento. Por fim, pode ser necessário o encaminhamento para cuidado domiciliar ou cuidados paliativos (ver o Capítulo 17). Melhora da Nutrição Os pacientes com náu​seas, vômitos, diarreia, falta de ar e dor raramente têm interesse em se alimentar. Esses sintomas são tratados ou controlados pela avaliação, planejamento e cuidado. A enfermeira orienta os familiares sobre a maneira de posicionar o paciente para proporcionar-lhe maior conforto durante as refeições. As refeições são planejadas para momentos em que o paciente está descansado e sofrendo menos devido à dor ou aos efeitos do tratamento. O paciente precisa estar limpo, confortável e sem dor nos horários das refeições, em um ambiente que seja o mais agradável possível. A higiene oral antes das refeições ajuda a melhorar o apetite. Eliminamse os itens que sejam ofensivos à visão, audição e olfato. Podem ser necessárias estratégias criativas para tornar os alimentos mais saborosos, proporcionar líquidos em quantidade suficiente e aumentar as oportunidades de socialização durante as refeições. A família pode ser solicitada a manter um gráfico diá​rio do peso e a registrar a quantidade de alimento consumido para determinar a contagem diá​ria de calorias. Se forem aceitáveis para o paciente, podem ser fornecidos suplementos nutricionais para atender às necessidades aumentadas de calorias. Se o paciente não estiver interessado na maioria dos alimentos habituais, devem ser oferecidos os alimentos preferidos. Quando o paciente apresentar uma acen​tuada deterioração em consequência do crescimento e dos efeitos do tumor, pode-se indicar alguma outra forma de suporte nutricional (p. ex., alimentação por sonda, nutrição parenteral) se for compatível com as preferências do paciente em fim de vida (Dudek, 2006). As prescrições de enfermagem incluem verificar a perviedade das linhas centrais e IV ou sonda de alimentação, monitorar o local de inserção quanto à infecção, verificar a velocidade de infusão, monitorar o balanço hídrico e trocar os equipos IV e os curativos. Os familiares são orientados nessas técnicas se forem rea​li​zar esses cuidados em casa. A nutrição parenteral pode ser fornecida em casa, quando indicado.

A qualidade de vida do paciente pode orientar a seleção, o início, a manutenção e a suspensão do suporte nutricional. A enfermeira e a família do paciente não devem dar ênfase demasiada à alimentação ou a discussões sobre alimentos, visto que o paciente pode não desejar uma intervenção nutricional agressiva. As ações subsequentes devem ser congruentes com os desejos e as opções do paciente e da família. Alívio da Ansiedade Os pacientes com metástases cerebrais podem se apresentar inquietos, com oscilações do humor que podem incluir depressão intensa, euforia, paranoia e ansiedade grave. A resposta dos pacientes a uma doen​ça terminal reflete o seu padrão de reação a outras situações de crise. Uma doen​ça grave impõe tensões adicionais que, frequentemente, trazem à tona outros problemas não resolvidos. As estratégias de enfrentamento do próprio paciente podem ajudar a lidar com os sentimentos de ansiedade e depressão. Os profissionais de saú​de precisam ser sensíveis às preocupações e temores do paciente. Os pacientes precisam ter a oportunidade de exercer algum controle sobre a sua situação. Um sentimento de controle pode ser obtido se aprenderem a conhecer a doen​ça e o seu tratamento e a lidar com seus sentimentos. A presença da família, dos amigos, de um conselheiro espiritual e de profissionais de saú​de pode proporcionar apoio. Os grupos de apoio, como o Brain Tumor Support Group, podem proporcionar um sentimento de apoio e força. Passar um maior tempo com o paciente dá-lhe a oportunidade de expressar e comunicar seus medos e preocupações. Uma comunicação franca e o reconhecimento dos medos são frequentemente terapêuticos. O contato físico também é uma forma de comunicação. Esses pacientes precisam ser tranquilizados de que irão receber cuidados contínuos e que não serão abandonados. A situação tornase mais suportável quando outras pessoas compartilham a experiência da morte. Se as reações emocionais do paciente forem muito intensas ou prolongadas, pode-se indicar a ajuda adicional de um conselheiro espiritual, assistente social ou profissional de saú​de mental. Melhora dos Processos Familiares A família precisa ser tranquilizada de que o seu ente querido está recebendo os melhores cuidados, e que será dada a atenção necessária aos sintomas e preocupações do paciente se estes se modificarem. Quando o paciente já não consegue rea​li​zar o autocuidado, pode haver necessidade da família e de outros sistemas de apoio (assistente social, técnico de enfermagem, enfermeira de cuidados domiciliares, enfermeira de cuidados paliativos). O cuidado em fim de vida é fornecido com respeito, e a família é tranquilizada ao comunicar-lhe o plano de cuidado (Fields, 2007). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. O paciente e família frequentemente têm uma grande responsabilidade pelo cuidado domiciliar. Por conseguinte, as orientações incluem estratégias para o tratamento da dor, prevenção das complicações relacionadas com as estratégias de tratamento e métodos para assegurar um consumo adequado de alimentos e líquidos (Quadro 65.3). As necessidades de ensino ao paciente e família sobre as prioridades do cuidado tendem a mudar com a evolução da doen​ça. A enfermeira deve avaliar as mudanças nas necessidades do paciente e da família e informarlhes imediatamente sobre as instituições de apoio e serviços para ajudá-los a lidar com as mudanças na condição do paciente. QUADRO

65.3

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Metástases Cerebrais

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Citar os efeitos do tumor, de acordo com o seu tipo e a sua localização no encéfalo. • Descrever os efeitos colaterais do tratamento. • Identificar instituições de apoio na comunidade, incluindo: • Serviços de saú​d e domiciliares • Instituições de cuidados paliativos • Grupos de apoio • American Brain Tumor Association • Identificar estratégias de enfrentamento, como: • Assumir o controle, estabelecer metas diá​rias e permanecer em uma atitude positiva • Reabilitação para melhorar o autocuidado • Técnicas de relaxamento • Apoio familiar • Verbalizar compreensão sobre o plano de tratamento quanto a: • Medicamentos e controle da dor • Necessidades nutricionais • Entrar em contato com o profissional de saú​d e

CUIDADO CONTINUADO. A enfermagem de cuidados domiciliares e os serviços de cuidados paliativos

constituem recursos valiosos que devem ser colocados à disposição do paciente e da família logo no início da evolução de uma doen​ça terminal. Antecipar as necessidades antes que elas ocorram pode ajudar na iniciação dos serviços sem nenhuma dificuldade. As necessidades de cuidados domiciliares e as prescrições focalizam quatro ​áreas principais: tratamento paliativo dos sintomas e controle da dor, ajuda no autocuidado, controle das complicações do tratamento e administração de formas específicas de tratamento, como nutrição parenteral. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia o controle da dor, o estado respiratório, as complicações do distúrbio e seu tratamento e o estado cognitivo e emocional do paciente. Além disso, a enfermeira avalia a capacidade da família de rea​li​zar os cuidados necessários e notifica o médico sobre mudanças nas necessidades ou complicações, quando indicado. O paciente e a família que optam por cuidar do paciente em casa, à medida que a doen​ça evolui, beneficiam-se do cuidado e do apoio oferecidos pelos serviços de cuidados paliativos (Fields, 2007). As etapas para iniciar o cuidado paliativo, incluindo o cuidado paliativo opcional, não devem ser adiadas até que a morte seja iminente. A utilização do cuidado paliativo como opção deve ser iniciada em uma ocasião em que esses serviços possam fornecer apoio e cuidado ao paciente e à família, de acordo com suas decisões quanto ao cuidado em fim de vida, e possam ajudar a proporcionar uma morte com dignidade. A assistência terminal é descrita de modo mais pormenorizado no Capítulo 17.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Ocupa-se em atividades de autocuidado enquanto possível: a. Utiliza dispositivos auxiliares ou aceita ajuda, quando necessário. b. Estabelece horários perió​dicos de repouso para possibilitar uma participação máxima no autocuidado. 2. Mantém o melhor estado nutricional que é possível: a. Alimenta-se e aceita alimentos dentro dos limites de sua condição e preferências. b. Aceita métodos alternativos de nutrição, quando indicado. 3. Relata estar menos ansioso: a. Mostra-se menos inquieto e dorme melhor. b. Verbaliza suas preocupações e medos sobre a morte. c. Participa de atividades de importância pessoal o máximo possível.

4. Os familiares procuram ajuda, quando necessário: a. Demonstram capacidade de dar banho, alimentar e cuidar do paciente e participam no controle da dor e prevenção das complicações. b. Expressam sentimentos e preocupações para os profissionais de saú​de apropriados. c. Discutem e procuram o cuidado paliativo como opção.

Tumores da Medula Espinal Os tumores dentro da coluna vertebral são classificados de acordo com a sua relação anatômica com a medula espinal. Incluem lesões intramedulares (dentro da medula espinal), lesões extramedularesintradurais (dentro ou abaixo da dura-máter espinal) e lesões extramedulares-extradurais (fora da membrana dural). Os tumores que ocorrem dentro da medula espinal ou que exercem pressão sobre ela causam sintomas que incluem desde dores localizadas ou em pontada e fraqueza e perda dos reflexos acima do nível do tumor até uma perda progressiva da função motora e paralisia. Em geral, ocorre dor aguda na ​área inervada pelas raí​zes nervosas que se originam da medula espinal na região do tumor. Além disso, ocorrem déficits sensoriais crescentes abaixo do nível da lesão.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é estabelecido com base no exame neurológico e exames complementares. O exame neurológico inclui a avaliação da dor, da perda dos reflexos, da perda de sensação ou função motora e da presença de fraqueza e paralisia. Outros achados incluem habitualmente uma dor de mais de 1 mês de duração e elevação da velocidade de hemossedimen​tação. Os exames complementares úteis incluem radiografias, cintigrafia óssea com radionuclídios, TC, RM e biopsia. A RM constitui o instrumento diagnóstico mais comumente utilizado e mais sensível e mostra-se par​ticular​mente útil para a detecção de compressão da medula espinal epidural e metástases (Rowland, 2005).

Tratamento Clínico O tratamento de tumores intraespinais específicos depende do tipo e da localização do tumor e dos sintomas de apresentação e estado físico do paciente. A intervenção cirúrgica constitui o tratamento primário para a maioria dos tumores da medula espinal. Outras modalidades de tratamento incluem a remoção parcial do tumor, a descompressão da medula espinal, a quimioterapia e a radioterapia, par​ticular​mente para tumores intramedulares e lesões metastáticas (Rowland, 2005). A compressão da medula espinal epidural, que ocorre em 5 a 7% dos pacientes que morrem de câncer, é considerada uma emergência neurológica. Para o paciente com compressão da medula espinal epidural decorrente de câncer metastático (mais comumente de câncer de mama, próstata ou pulmão), a dexametasona (Decadron) em altas doses, combinada com radioterapia, mostra-se efetiva para o alívio da dor (Held-Warmkessel, 2005). Ver o Capítulo 16 para uma discussão do cuidado ao paciente com compressão da medula espinal. O cuidado paliativo pode constituir uma opção para o tratamento clínico de alguns pacientes. Tratamento Cirúrgico A remoção do tumor é desejável, mas nem sempre possível. A meta é remover o maior volume possível do tumor, preservando, ao mesmo tempo, as partes não acometidas da medula espinal. As técnicas microcirúrgicas melhoraram o prognóstico dos pacientes com tumores intramedulares. O prognóstico está relacionado com o grau de comprometimento neurológico por ocasião da cirurgia, com a velocidade de ocorrência dos sintomas e a origem do tumor. Os pacientes que apresentam déficits

neurológicos extensos antes da cirurgia habitualmente não têm uma recupe​ração funcional significativa, mesmo após a remoção bem-sucedida do tumor.

Cuidado de Enfermagem Realização do Cuidado Pré-operatório Os objetivos do cuidado pré-operatório consistem no reconhecimento das alterações neurológicas através de avaliações con​tí​nuas, controle da dor e manejo das alterações nas atividades de vida diá​ria (AVD), em consequência dos déficits sensoriais e motores e da disfunção intestinal e vesical. A enfermeira avalia a presença de fraqueza, debilidade ​muscular, espasticidade, alterações sensoriais, disfunção intestinal e vesical e problemas respiratórios potenciais, par​ticular​mente na presença de um tumor cervical. O paciente também é avaliado quanto a deficiên​cias da coa​gulação. Uma história de ingestão de ácido acetilsalicílico é obtida e relatada, visto que o uso de ácido acetilsalicílico pode impedir a hemostasia no pós-operatório. Os exercícios respiratórios são ensinados e demonstrados no perío​do pré-operatório. As estratégias para o controle da dor no pós-operatório são discutidas com o paciente antes da cirurgia. Avaliação do Paciente Depois da Cirurgia O paciente é monitorado quanto à ocorrência de deterioração do estado neurológico. O início súbito de déficit neurológico constitui um sinal sombrio, que pode ser devido ao colapso vertebral associado ao infarto da medula espinal. São efetuadas verificações neurológicas frequentes, com ênfase no movimento, na força e na sensação dos membros superiores e inferiores. A avaliação da função sensorial envolve beliscar a pele dos braços, das pernas e do tronco para determinar se existe alguma perda de sensação e, em caso positivo, estabelecer o seu nível. Os sinais vitais são monitorados a intervalos regulares. Controle da Dor A medicação prescrita para a dor deve ser administrada em doses adequadas e a intervalos apropriados para aliviá-la e impedir a sua recidiva. A dor constitui a característica essencial das metástases espinais. Os pacientes com comprometimento de raí​zes sensoriais ou colapso vertebral podem sofrer dor excruciante, exigindo um tratamento efetivo (Hickey, 2009). O leito é em regra mantido inicialmente na horizontal. A enfermeira muda o paciente de posição em bloco, mantendo os ombros e os quadris alinhados e as costas retas. A posição de decúbito lateral é habitualmente a mais confortável, visto que essa posição impõe menor pressão sobre o local da cirurgia. A colocação de um travesseiro entre os joelhos do paciente em uma posição de decúbito lateral ajuda a evitar a flexão extrema do joelho. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Se o tumor estiver localizado na ​área cervical, pode ocorrer comprometimento respiratório devido ao edema pós-operatório. A enfermeira monitora o paciente quanto a movimentos torácicos assimétricos, respiração abdominal e sons respiratórios anormais. No caso de uma lesão cervical alta, o tubo endotraqueal permanece em posição até que seja assegurada uma função respiratória adequada. O paciente é incentivado a efetuar exercícios de respiração profunda e de tosse. A ​área sobre a bexiga é palpada, ou efetua-se uma cintigrafia vesical para avaliar a presença de retenção urinária. A enfermeira também monitora a ocorrência de incontinência, visto que a disfunção urinária habitualmente implica uma descompensação significativa da função da medula espinal.

Mantém-se um registro do balanço hídrico. Além disso, o abdome é auscultado à procura de sons intestinais. Um curativo manchado pode indicar extravasamento de LCR do local cirúrgico, o que pode levar a uma infecção grave ou a uma reação inflamatória nos tecidos circundantes, podendo causar dor intensa no perío​do pós-operatório. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Na preparação para a alta, o paciente é avaliado quanto à sua capacidade de agir independentemente em casa e quanto à disponibilidade de recursos, como familiares para ajudar nos cuidados. Os pacientes com comprometimento sensorial residual são avisados quanto aos perigos dos extremos de temperatura. Devem ser alertados sobre os perigos de dispositivos de aquecimento (p. ex., garrafas térmicas, almofadas de aquecimento, aquecedores de ambientes). O paciente é ensinado a verificar diariamente a integridade da pele. Os pacientes com comprometimento da função motora relacionado com fraqueza motora ou paralisia podem necessitar de treinamento nas AVD e no uso seguro de dispositivos auxiliares, como bengala, andador ou cadeira de rodas. O paciente e os familiares são orienta​dos sobre as estratégias de controle da dor, controle intestinal e vesical e avaliação dos sinais e sintomas que devem ser relatados imediatamente. Cuidado Continuado O encaminhamento para a reabilitação hospitalar ou ambulatorial pode ser justificado para melhorar as habilidades de autocuidado. Um encaminhamento para cuidado domiciliar pode estar indicado e proporciona à enfermeira de cuidados domiciliares a oportunidade de avaliar o estado físico e psicológico do paciente, bem como a capacidade do paciente e da família de aderir às estratégias de tratamento recomendadas. Durante a visita domiciliar, a enfermeira determina se ocorreram alterações na função neurológica. São avaliados os estados respiratório e nutricional do paciente. Verifica-se a adequação do controle da dor, e efetuam-se modificações para assegurar um alívio adequado da dor. A necessidade de serviços de cuidados paliativos ou de colocação em uma instituição de cuidados prolongados é discutida com o paciente e a família, se necessário, e o paciente é indagado sobre as suas preferências de assistência em fim de vida. Além disso, assistentes sociais podem ser consultados para ajudar o paciente e familiares a identificar grupos e instituições de apoio que possam ajudar a lidar com o processo da doen​ça.

DISTÚRBIOS DEGENERATIVOS Os distúrbios do sistema nervoso central e periférico que são neurodegenerativos (que levam à deterioração das células ou da função normais do sistema nervoso) caracterizam-se pelo início lento dos sinais e sintomas. Os pacientes são tratados em casa durante o máximo de tempo possível e são admitidos no ambiente de cuidados agudos para exacerbações, tratamento e intervenções cirúrgicas, quando necessário.

Doença de Parkinson A doen​ça de Parkinson é um distúrbio do movimento neurológico lentamente progressivo que acaba levando à incapacidade. Trata-se da quarta doen​ça neurodegenerativa mais comum, e, nos EUA, são

relatados 50.000 novos casos a cada ano (Chen & Fernandez, 2007; Thomure, 2006). A doen​ça afeta mais frequentemente os homens do que as mulheres. Os sintomas aparecem habitualmente pela primeira vez na quinta década de vida; entretanto, foram diagnosticados casos em in​di​ví​duos com apenas 30 anos de idade. A forma degenerativa ou idiopática da doen​ça de Parkinson é a mais comum; existe também uma forma secundária com causa conhecida ou suspeita. Embora a etiologia da maioria dos casos não seja conhecida, as pesquisas sugerem diversos fatores causais, incluindo genética, aterosclerose, acúmu​lo excessivo de radicais livres de oxigênio, infecções virais, traumatismo cranioencefálico, uso crônico de medicamentos antipsicóticos e algumas exposições ambientais.

Fisiopatologia A doen​ça de Parkinson está associada a níveis diminuí​dos de dopamina em consequência da destruição das células neuronais pigmentadas na substância nigra na região dos gânglios da base do encéfalo (Figura 65.4). As fibras ou vias neuronais projetam-se da substância nigra para o corpo estriado, onde os neurotransmissores são essenciais para o controle dos movimentos corporais complexos. Através dos neurotransmissores acetilcolina (excitatória) e dopamina (inibitória), os neurônios do estriado retransmitem as mensagens aos centros motores superiores que controlam e refinam os movimentos motores. A perda das reservas de dopamina nessa ​área do encéfalo resulta em mais neurotransmissores excitatórios do que inibitórios, levando a um desequilíbrio que afeta o movimento voluntário.

Figura 65.4 Fisiopatologia da doen​ç a de Parkinson. Os núcleos na substância nigra projetam fibras para o corpo estriado. As fibras nervosas transportam a dopamina até o corpo estriado. Acredita-se que a perda de células nervosas dopaminérgicas da substância nigra do encéfalo seja responsável pelos sintomas do parkinsonismo.

Os sintomas clínicos só aparecem quando 60% dos neurônios pigmentados estão perdidos, e o nível de dopamina do estriado está diminuí​do em 80%. A degeneração celular compromete os tratos extrapiramidais que controlam funções semiautomáticas e movimentos coordenados; as células motoras do córtex motor e os tratos piramidais não são afetados. Os pesquisadores estão trabalhando para descobrir o mecanismo exato da degeneração neuronal; as teorias atuais sugerem que ela resulta do estresse oxidativo em uma parte do neurônio conhecida como corpos de Lewy, da agregação de proteí​nas ou de uma combinação dos dois mecanismos (Barker & Barasi, 2008).

Manifestações Clínicas A doen​ça de Parkinson apresenta um início gra​dual, e os sintomas evoluem lentamente seguindo uma evolução prolongada e crônica. Os principais sinais consistem em tremores, rigidez, bradicinesia (movimentos anormalmente lentos) e instabilidade postural (Chen & Fernandez, 2007; Thomure, 2006). Tremores Embora os sintomas sejam va​riá​veis, verifica-se a presença de tremores em repouso unilaterais lentos na maioria dos pacientes por ocasião do diagnóstico (Chen & Fernandez, 2007). Os tremores em repouso tipicamente desaparecem com o movimento intencional, porém ficam evidentes quando os membros estão imóveis. Os tremores podem manifestar-se como movimentos rítmicos e lentos (pronaçãosupinação) do antebraço e da mão e movimentos do polegar contra os dedos como se o paciente estivesse rolando uma pílula entre os dedos. Os tremores são observados quando o paciente está em repouso; eles aumentam quando o paciente caminha, concentra-se ou fica ansioso. Rigidez A resistência ao movimento passivo dos membros caracteriza a rigidez ​muscular. O movimento passivo de um membro pode fazer com que ele se mova em incrementos espasmódicos, designados como movimentos em cano de chumbo ou roda dentada (Chen & Fernandez, 2007). A rigidez involuntária do membro passivo aumenta quando o outro membro executa movimentos ativos voluntários. É comum a rigidez dos braços, das pernas, da face e da postura. No início da doen​ça, o paciente pode queixar-se de dor no ombro devido à rigidez. Bradicinesia Uma das características mais comuns da doen​ça de Parkinson é a bradicinesia, que se refere à lentidão global dos movimentos ativos (Chen & Fernandez, 2007; Thomure, 2006). Os pacientes também podem demorar mais para completar as atividades e podem ter dificuldade em iniciar os movimentos, como levantar-se de uma posição sentada ou virar-se no leito. Instabilidade Postural É comum o paciente desenvolver problemas de postura e da marcha. Ocorre uma perda dos reflexos posturais, e o paciente fica​ de pé com a cabeça inclinada para frente e caminha com uma marcha propulsiva. A postura é causada pela flexão anterior​ do pescoço, quadris, joelhos e cotovelos. O paciente pode caminhar cada vez mais rápido, tentando mover os pés para a frente sob o centro de gravidade do corpo (marcha arrastada). A dificuldade de girar em torno de um eixo provoca perda do equilíbrio (para frente ou para trás). Devido ao comprometimen​to da marcha e à instabilidade postural, o paciente corre risco aumentado de quedas (Sadowski, Jones, Gordon, et al., 2007).

Outras Manifestações O efeito da doen​ça de Parkinson sobre os gânglios da base frequentemente produz sintomas autônomos, que incluem sudorese excessiva e não controlada, rubor paroxístico, hipotensão ortostática, retenção gástrica e urinária, constipação intestinal e disfunção sexual (Miller, 2009). As alterações psiquiá​tricas consistem em depressão, demência (deterioração mental progressiva), delírio e alucinações. A depressão é comum; ainda não se tem certeza se se trata de uma reação ao distúrbio ou se está relacionada com uma anormalidade bioquí​mica. As alterações mentais podem aparecer na forma de déficits cognitivos, da percepção e da memória, embora o intelecto habitualmente não seja afetado. Diversas manifestações psiquiá​tricas (alterações da personalidade, psicose, demência e confusão aguda) são comuns em pacientes idosos com doen​ça de Parkinson. A demência acomete até 75% dos pacientes durante a evolução da doen​ça (Weintraub & Hurtig, 2007). Além disso, foram relatadas alucinações auditivas e visuais em até 40% dos in​di​ví​duos com doen​ça de Parkinson, as quais podem estar associadas a depressão, demência, falta de sono ou efeitos adversos dos medicamentos. A hipocinesia (movimento anormalmente diminuí​do) também é comum e pode surgir depois dos tremores. O fenômeno do congelamento refere-se a uma incapacidade transitória de efetuar movimentos ativos, e acredita-se que seja uma forma extrema de bradicinesia. Além disso, o paciente tende a andar arrastando os pés e exibe uma diminuição no balanço dos braços. Com a diminuição da destreza, surge a micrografia (escrita manual em tamanho pequeno). A face torna-se progressivamente semelhante a uma máscara e inexpressiva, e a frequência do piscar diminui. Pode ocorrer disfonia (fala mole, pastosa, baixa e menos audível) em consequência da fraqueza e descoordenação dos ​músculos responsáveis pela fala. Em muitos casos, o paciente desenvolve disfagia, começa a salivar e corre risco de sufocação e broncoaspiração. As complicações associadas à doen​ça de Parkinson são comuns e tipicamente estão relacionadas com os distúrbios do movimento. Com a evolução da doen​ça, os pacientes correm risco de infecções do trato respiratório e do trato urinário, ruptura da pele e lesões por quedas. Os efeitos adversos dos medicamentos usados no tratamento dos sintomas estão associados a numerosas complicações, como discinesia ou hipotensão ortostática (Karch, 2008).

Histórico e Achados Diagnósticos Embora os exames laboratoriais e os exames de imagem não sejam úteis para o clínico no diagnóstico da doen​ça de Par​kinson, as pesquisas con​tí​nuas com PET e tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) têm sido úteis para a compreensão da doen​ça e os avanços no tratamento. Na atua​li​da​de, a doen​ça é diagnosticada clinicamente com base na história do paciente e presença de duas das quatro manifestações clínicas principais: tremores, rigidez, bradicinesia e alterações posturais. O diagnóstico precoce pode ser difícil, visto que os pacientes raramente conseguem situar com precisão o momento em que os sintomas começaram. Com frequência, um familiar percebe uma alteração, como postura encurvada, braço rígido, ligeiro coxear, tremores ou escrita manual lenta e em tamanho pequeno. A história médica, os sintomas iniciais, o exame neurológico e a resposta ao tratamento farmacológico são cuidadosamente avaliados quando se estabelece o diagnóstico (Thomure, 2006).

Tratamento Clínico O tratamento é direcionado para o controle dos sintomas e manutenção da independência funcional, visto que nenhuma abordagem clínica ou cirúrgica de uso atual impede a evolução da doen​ça. O cuidado é in​di​vi​dualizado para cada paciente, com base nos sintomas iniciais e nas necessidades sociais, ocupacionais e emocionais do paciente. A terapia farmacológica constitui a base do tratamento, embora

os avanços na pesquisa tenham levado a um aumento nas opções cirúrgicas. Os pacientes são habitualmente cuidados em casa e são admitidos no hospital apenas devido a complicações ou para iniciar novos tratamentos. Terapia Farmacológica Os medicamentos antiparkinsonianos ​atuam: (1) aumentando a atividade dopaminérgica do estriado; (2) reduzindo a in​fluên​cia excessiva dos neurônios colinérgicos excitatórios sobre o trato extrapiramidal, restaurando, assim, o equilíbrio entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas; ou (3) atuando sobre outras vias neurotransmissoras diferentes da via dopaminérgica. A levodopa (Larodopa) constitui o agente mais efetivo e a base do tratamento. A levodopa é convertida em dopamina nos gânglios da base, produzindo alívio sintomático. A levodopa está disponível em três formas: comprimidos de liberação imediata, comprimidos de desintegração oral e comprimidos de liberação lenta (Halkias, Haq, Huang, et al., 2007). Os efeitos benéficos da levodopa são mais pronunciados nos primeiros dias do tratamento. Os benefícios começam a diminuir, e os efeitos adversos tornam-se mais graves com o tempo. A confusão mental, as alucinações, a depressão e as alterações do sono estão associadas a seu uso prolongado. Dentro de 5 a 10 anos, a maioria dos pacientes desenvolve uma resposta à medicação, que se caracteriza por discinesia (movimentos involuntários anormais), incluindo caretas, movimentos espasmódicos rítmicos das mãos, oscilações da cabeça, movimentos de mastigar e estalar os lábios e movimentos involuntários do tronco e dos membros. O paciente pode apresentar uma síndrome de liga-desliga, em que perío​dos súbitos de quase imobilidade (“efeito de desligar”) são seguidos de súbito retorno da eficácia dos medicamentos (“efeito de ligar”). Várias terapias adjuvantes são usadas para minimizar as discinesias (Chen & Fernandez, 2007). Outra complicação potencial do uso prolongado de medicamentos dopaminérgicos consiste na síndrome neuroléptica maligna, que se caracteriza por grave rigidez, torpor e hipertermia (Ward, 2005). Outros medicamentos utilizados para o tratamento da doen​ça de Parkinson são descritos na Tabela 65.1. Tabela 65.1 Medicamentos

RESUMO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON Indicações e Efeitos Terapêuticos

Efeitos Colaterais Comuns

Agentes Controle dos tremores e da rigidez Anticolinérgicos Contrapõe-se à ação da acetilcolina Cloridrato de triexifenidil (Apo-Trihex) Mesilato de benztropina (Cogentin)

Visão turva, rubor facial, exantema, constipação intestinal, retenção urinária e estados confusionais agudos Contraindicados para pacientes com glaucoma de ângulo estreito

Agentes Antivirais Cloridrato de amantadina (Symmetrel)

Reduz a rigidez, os tremores, a bradicinesia e as alterações posturais na doen​ça de Parkinson inicial

Transtornos psiquiá​tricos (alterações do humor, confusão, depressão, alucinações), edema dos membros inferiores, náu​seas, desconforto epigástrico, retenção urinária, cefaleia e comprometimento ​visual

Agonistas da Dopamina Mesilato de bromocriptina (Parlodel) Pergolida (Permax)

Doença de Parkinson inicial, bem como terapia Náu​seas, vômitos, diarreia, tontura, hipotensão, impotência e efeitos psiquiá​tricos farmacológica secundária quando a carbidopa ou a levodopa perdem a sua eficiên​c ia

Não Derivados do Esporão do Centeio

Estágios iniciais da doen​ça de Parkinson

Podem causar sonolência e tontura

Cloridrato de ropinirol (Requip) Pramipexol (Mirapex) Inibidores da Monoamina Oxidase Selegilina (Eldepryl) Rasagilina (Azilect)

Inibem a degradação da dopamina

Podem causar crise hipertensiva

Inibidores da Catecol-OMetiltransferase Entacapona (Comtan) Tolcapona (Tasmar)

Aumentam a duração de ação da carbidopa ou da levodopa Reduzem as flutuações motoras em pacientes com doen​ça de Parkinson avançada

Antidepressivos Antidepressivos Tricíclicos Cloridrato de amitriptilina (Elavil)

Anticolinérgicos e antidepressivos

Hipertensão, insônia, boca seca

Inibidores da Recaptação de Serotonina Cloridrato de fluoxetina (Prozac) Cloridrato de bupropiona (Wellbutrin)

Antidepressivos

Agravamento clínico e risco de suicídio

Antihistamínicos Cloridrato de difenidramina (Benadryl) Citrato de orfenadrina (Banflex) Cloridrato de fenindamina (NeoSynephrine)

Podem reduzir os tremores

Efeitos anticolinérgicos e sedativos

Tratamento Cirúrgico As limitações da terapia com levodopa, os progressos na cirurgia estereotáxica e as novas abordagens no transplante renovaram o interesse pelo tratamento cirúrgico da doen​ça de Parkinson. Pode-se considerar a cirurgia para pacientes com tremores incapacitantes, rigidez ou grave discinesia induzida pela levodopa. Embora proporcione algum alívio sintomático em pacientes selecionados, a cirurgia não demonstrou alterar a evolução da doen​ça nem produzir uma melhora permanente. Procedimentos Estereotáxicos A talamotomia e a palidotomia mostram-se efetivas para ​aliviar muitos dos sintomas da doen​ça de Parkinson (Row​land, 2005). Os pacientes elegíveis para esses procedimentos são aqueles que tiveram uma resposta inadequada à terapia médica; devem preencher critérios estritos para serem elegíveis. Os candidatos elegíveis para esses procedimentos são pacientes com doen​ça de Parkinson idiopática em uso de doses máximas de medicamentos antiparkinsonianos. Os pacientes com demência e com doen​ça de Parkinson atípica não costumam ser considerados para procedimentos estereotáxicos. São utilizadas

escalas de avaliação para a doen​ça de Parkinson e exames neurológicos específicos para identificar os pacientes elegíveis. O objetivo da talamotomia e da palidotomia consiste em interromper as vias nervosas e, portanto, em aliviar os tremores ou a rigidez. Durante a talamotomia, um estimulador elétrico estereotáxico destrói parte da porção ventrolateral do tálamo, na tentativa de reduzir os tremores; as complicações mais comuns consistem em ataxia e hemiparesia. A palidotomia envolve a destruição de parte da face ventral do globo pálido medial através de estimulação elétrica em pacientes com doen​ça avançada. O procedimento é efetivo para reduzir a rigidez, a bradicinesia e a discinesia, melhorando, assim, a função motora e as AVD no perío​do pós-operatório imediato. As complicações potenciais consistem em hemiparesia e acidente ​vascular cerebral, bem como em alterações cognitivas, da fala, da deglutição e da visão. A TC, a radiografia, a RM ou a angiografia são utilizadas para definir o local cirúrgico apropriado no encéfalo. Em seguida, a cabeça do paciente é posicionada em uma armação estereotáxica (Figura 65.5). Após o cirurgião efetuar uma incisão na pele e um orifício com broca, um eletrodo é introduzido até a ​área-alvo no tálamo ou no globo pálido. A resposta desejada do paciente à estimulação elétrica (i. e., diminuição da rigidez) constitui a base para a escolha da ​área do encéfalo a ser destruí​da. Os procedimentos estereotáxicos são completados em um lado do encéfalo, de cada vez. Se a rigidez ou os tremores forem bilaterais, um intervalo de 6 meses é sugerido entre os procedimentos.

Figura 65.5 Uma armação estereotáxica é aplicada à cabeça do paciente na preparação para palidotomia. A armação imobiliza a cabeça.

Transplante Neural A pesquisa em andamento está explorando o transplante de células neuronais suí​nas, células fetais humanas e células-tronco (Rowland, 2005). As preocupações legais, éticas e políticas quanto ao uso de células encefálicas fetais e células-tronco limitaram a implementação desses procedimentos. Estimulação Encefálica Profunda São utilizados implantes encefálicos semelhantes a marca-passos para aliviar os tremores (Rowland, 2005). A estimulação pode ser bi- ou unilateral. Acredita-se que a estimulação bilateral do núcleo subtalâmico seja de maior benefício para os pacientes do que os resultados obtidos com a talamotomia, palidotomia ou transplante de substância nigra fetal. Na estimulação encefálica profunda, um eletrodo

é colocado no tálamo e ligado a um gerador de pulsos, que é implantado a uma bolsa subcutâ​nea subclavicular ou abdominal. O gerador de pulsos movido a bateria envia impulsos elétricos de alta frequência através de um fio colocado sob a pele até uma derivação ancorada no crânio (Figura 65.6). O eletrodo bloqueia vias nervosas no encéfalo que causam ​tremores. Esses dispositivos não são desprovidos de com​plicações, que podem resultar tanto do procedimento cirúrgico necessário para a implantação quanto do próprio dispositivo (p. ex., vazamento da derivação) (Stewart, Desaloms & Sanghera, 2005).

Figura 65.6 A estimulação encefálica profunda é fornecida por um gerador de pulsos cirurgicamente implantado em uma bolsa sob a clavícula. O gerador envia impulsos elétricos de alta fre​quência para o tálamo, bloqueando, assim, as vias nervosas associadas a tremores na doen​ç a de Parkinson.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM DOENÇA DE PARKINSON Histórico O histórico focaliza como a doen​ça afetou as AVD do paciente e suas capacidades funcionais. O paciente é observado quanto ao grau de incapacidade e alterações funcionais que ocorrem durante o dia, como respostas aos medicamentos. Quase todos os pacientes com distúrbio do movimento

apresentam alguma alteração funcional e podem ter algum tipo de disfunção do comportamento. As perguntas que se seguem podem ser úteis para avaliar as alterações: • Você tem rigidez na perna ou no braço? • Você já teve algum espasmo irregular nos braços ou nas pernas? • Você alguma vez ficou “congelado” ou cravado no chão e incapaz de se mover? • A sua boca saliva excessivamente? Você (ou outras pessoas) já se percebeu com caretas ou cacoetes ou movimentos mastigatórios? • Que atividades específicas você tem dificuldade em rea​li​zar? Durante essa avaliação, a enfermeira observa o paciente quanto à qualidade da fala, perda da expressão facial, déficits da deglutição (salivação, controle deficiente da cabeça, tosse), tremores, lentidão dos movimentos, fraqueza, postura encurvada para a frente, rigidez, evidência de lentidão e confusão mental. Os sintomas da doen​ça de Parkinson, bem como os efeitos colaterais dos medicamentos, fazem com que esses pacientes corram alto risco de quedas; por esse motivo, deve-se efetuar uma avaliação do risco de quedas (Sadowski, et al., 2007).

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Comprometimento da mobilidade física relacionada com a rigidez ​muscular e fraqueza motora. • Déficits no autocuidado (alimentar-se, vestir-se, higiene e uso do banheiro) relacionados com os tremores e o distúrbio motor. • Constipação intestinal relacionada com o medicamento e a redução da atividade. • Alteração nutricional, aporte inferior às necessidades corporais, relacionada com os tremores, lentidão no alimentar-se, dificuldade de mastigação e deglutição. • Comprometimento da comunicação verbal relacionado com a diminuição do volume da fala, lentidão da fala e incapacidade de mover os ​músculos faciais. • Enfrentamento ineficaz relacionado com a depressão e disfunção, devido à evolução da doen​ça. Outros diagnósticos de enfermagem podem incluir transtornos do padrão do sono, déficit de conhecimento, risco de lesões, risco de intolerância à atividade, alteração dos processos de pensamento e comprometimento do enfrentamento familiar.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir melhorar a mobilidade funcional, manter a independência nas AVD, obter uma evacuação intestinal adequada, atingir e manter um estado nutricional aceitável, obter uma comunicação efetiva e desenvolver mecanismos de enfrentamento positivos.

Prescrições de Enfermagem Melhora da Mobilidade Um programa progressivo de exercícios diá​rios irá aumentar a força ​muscular, melhorar a coordenação e a destreza, reduzir a rigidez ​muscular e impedir as contraturas que ocorrem quando os ​músculos não são usados. Andar, usar uma bicicleta ergométrica, nadar e fazer jardinagem são todos exercícios que ajudam a manter a mobilidade ar​ticular. Os exercícios de alongamento (alongar-manter-relaxar) e de amplitude de movimento promovem a flexibilidade ar​ticular. Os exercícios posturais são importantes para combater a tendência da cabeça e do pescoço a ficar inclinados para frente e para baixo. Um fisioterapeuta pode ser útil para elaborar um programa de exercícios in​di​vi​dualizado e pode fornecer

instruções ao paciente e ao cuidador para a rea​li​zação dos exercícios com segurança. A adesão conscienciosa a um programa de exercícios e caminhadas ajuda a retardar a evolução da doen​ça. Os banhos quentes e as massagens, além dos exercícios passivos e ativos, ajudam a relaxar os ​músculos e a aliviar os espasmos ​muscula​res dolorosos que acompanha a rigidez. O equilíbrio pode ser afetado adversamente, devido à rigidez dos braços (o balanço dos braços é necessário para a marcha normal). É preciso aprender técnicas especiais de marcha para contrabalançar a marcha arrastada e a tendência a se inclinar para frente. O paciente é ensinado a se concentrar ao caminhar ereto, olhar para o horizonte e rea​li​zar uma marcha com base ampla (i. e., caminhando com os pés separados). É preciso fazer um esforço consciente para balançar os braços, levantar os pés enquanto caminha e usar um apoio dos pés do calcanhar para os dedos, com passos longos. O paciente é aconselhado a praticar a marcha ao som de música de marcha ou de um metrônomo em atividade, visto que isso proporciona um reforço sensorial. A rea​li​zação de exercícios respiratórios durante a marcha ajuda a mover a caixa torácica e a arejar as re​giões dos pulmões. Perío​dos frequentes de repouso ajudam a evitar a frustração e a fadiga. Aumento das Atividades de Autocuidado Incentivar o paciente e fornecer-lhe orientações e apoio durante as AVD promove o autocuidado (Stewart, et al., 2005). Ver o Capítulo 11 para as técnicas de reabilitação. São necessárias modificações do ambiente para compensar as incapacidades funcionais. Os pacientes podem apresentar graves problemas de mobilidade, tornando impossível a rea​li​zação de atividades normais. Os dispositivos adaptativos ou auxiliares podem ser úteis. Um leito hospitalar com gradis laterais em casa, uma estrutura suspensa sobre o leito com um trapézio ou uma corda presa ao pé do leito podem proporcionar ajuda para que o in​di​ví​duo se levante sem muito esforço. Um terapeuta ocupacional pode avaliar as necessidades do paciente em sua casa, fazer recomendações sobre dispositivos adaptativos e ensinar o paciente e o cuidador a improvisar. Melhora da Evacuação Intestinal O paciente pode ter graves problemas de constipação intestinal. Entre os fatores que provocam constipação intestinal estão a fraqueza dos ​músculos usados na defecação, falta de exercício, um consumo inadequado de líquido e diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo. Os medicamentos usados para o tratamento da doen​ça também inibem as secreções intestinais normais. Pode-se estabelecer uma rotina de evacuação regular ao incentivar o paciente a aderir a um padrão de horário regular, aumentar conscientemente o aporte de líquidos e consumir alimentos com conteú​do moderado de fibras. Deve-se evitar o uso de laxantes. Por exemplo, o psílio (Metamucil) diminui a constipação intestinal, porém acarreta o risco de obstrução intestinal (Karch, 2008). Um assento de privada elevado é útil, visto que o paciente tem dificuldade de passar da posição em pé para a posição sentada. Melhora da Nutrição Os pacientes podem ter dificuldade em manter o peso. A alimentação torna-se um processo muito lento, exigindo concentração, devido à boca seca em consequência dos medicamentos e à dificuldade na mastigação e deglutição. Esses pacientes correm risco de broncoaspiração, devido ao comprometimento da deglutição e acúmu​lo de saliva. Podem não perceber que estão aspirando; subsequentemente, pode haver desenvolvimento de broncopneumonia. O monitoramento semanal do peso indica se o aporte calórico é adequado. As alimentações suplementares aumentam o aporte calórico. Com a evolução da doen​ça, pode haver necessidade de

sonda nasogástrica ou de gastroscopia endoscópica percutâ​nea para manter uma nutrição adequada. Deve-se consultar um nutricionista sobre as necessidades nutricionais. Melhora da Deglutição As dificuldades na deglutição e a sufocação são comuns na doen​ça de Parkinson (Chen & Fernandez, 2007). Podem levar a problemas na presença de controle deficiente da cabeça, tremores da língua, hesitação em iniciar a deglutição, dificuldade em formar o bolo alimentar e distúrbios na motilidade da faringe. Para compensar esses problemas, o paciente deve sentar em posição ereta durante as refeições. Uma dieta semissólida com líquidos espessos é mais fácil de deglutir do que alimentos sólidos; deve-se evitar a ingestão de líquidos ralos. É útil acompanhar mentalmente a sequência de deglutição. O paciente é orienta​do a colocar o alimento sobre a língua, fechar os lábios e os dentes, elevar a língua para cima e, em seguida, para trás e deglutir. É incentivado a mastigar inicialmente de um lado da boca e, em seguida, do outro lado. Para controlar o acúmu​lo de saliva, o paciente é lembrado que ele deve manter a cabeça ereta e fazer um esforço consciente para deglutir. A massagem dos ​músculos faciais e do pescoço antes das refeições pode ser benéfica. Incentivo ao Uso de Dispositivos Auxiliares Uma bandeja com aquecimento elétrico mantém os alimentos quentes e permite ao paciente descansar durante o longo perío​do que ele pode levar para se alimentar. Utensílios especiais também ajudam nas refeições. Um prato estabilizado, um copo que não derrama e talheres com alças embutidas são dispositivos úteis de autoajuda. O terapeuta ocupacional pode ajudar a identificar os dispositivos adaptativos apropriados. Melhora da Comunicação Os transtornos da fala são observados na maioria dos pacientes com doen​ça de Parkinson. A voz baixa, monótona e suave dos pacientes exige que eles façam um esforço consciente para falar lentamente, com atenção deliberada para o que estão dizendo. O paciente é lembrado para ficar de frente para o ouvinte, exagerar a pronúncia das palavras, usar frases curtas e respirar fundo algumas vezes antes de falar. O fonoaudió​logo pode ser útil para planejar exercícios de melhora da fala e para ajudar a família e os profissionais de saú​de a desenvolver e usar o método de comunicação que atenda às necessidades do paciente. Um pequeno amplificador eletrônico é valioso se o paciente tiver dificuldade para ser ouvido. Apoio às Habilidades de Enfrentamento Pode-se fornecer apoio ao incentivar o paciente e ressaltar que as atividades serão mantidas através de sua participação ativa. Uma combinação de fisioterapia, psicoterapia, terapia farmacológica e participação em grupo de apoio pode ajudar a reduzir a depressão que frequentemente ocorre. Os pacientes com doen​ça de Parkinson podem ficar isolados. É muito melhor quando o paciente é um participante ativo do programa terapêutico, incluindo eventos sociais e de lazer. Um programa planejado de atividade durante todo o dia evita que o paciente durma excessivamente durante o dia e demonstre desinteresse e apatia. Os pacientes frequentemente se sentem constrangidos, apáticos, inadequados, entediados e solitários. Esses sentimentos podem resultar, em parte, da lentidão física e do grande esforço exigido para executar até mesmo pequenas tarefas. O paciente é auxiliado e incentivado a estabelecer metas passíveis de serem alcançadas (p. ex., melhora da mobilidade). Todos os esforços devem ser envidados para incentivar os pacientes a executar as tarefas envolvidas na rea​li​zação de suas próprias necessidades diá​rias e a permanecer independentes. Fazer coisas para que o paciente simplesmente economize tempo

prejudica a meta básica de melhorar as habilidades de enfrentamento e promover um autoconceito positivo. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A educação do paciente e da família é importante no tratamento da doen​ça de Parkinson. As necessidades de ensino dependem da gravidade dos sintomas e do estágio da doen​ça. É preciso tomar cuidado para não sobrecarregar o paciente e a família com um excesso de informações no início do processo mórbido. A necessidade de informações do paciente e da família é con​tí​nua, à medida que as adaptações se tornam necessárias. O plano de ensino deve incluir uma explicação clara da doen​ça e a meta de ajudar o paciente a permanecer funcionalmente independente o máximo possível. Deve-se envidar todos os esforços para explicar a natureza da doen​ça e seu tratamento, a fim de contrabalançar as ansiedades e temores incapacitantes. O paciente e família precisam ser orienta​dos sobre os efeitos terapêuticos e efeitos colaterais dos medicamentos, bem como sobre a importância de relatar os efeitos colaterais ao médico (Quadro 65.4). QUADRO

65.4

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Doença de Parkinson

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Definir a doen​ç a de Parkinson e discutir seus efeitos a longo prazo. • Identificar o esquema de medicamentos e citar os efeitos adversos e as precauções. • Discutir o risco de lesão; evitar as quedas; implementar medidas adaptativas em casa. • Descrever as necessidades nutricionais, as restrições dietéticas, o tratamento da disfagia e as maneiras de evitar a broncoaspiração. • Tratar a constipação intestinal: consumo de lí quidos, rotina de evacuação. • Tratar os problemas urinários: incontinência funcional, retenção (cuidado do cateter urinário de demora, cuidado do cateter suprapúbico). • Explicar os efeitos da imobilidade e definir o cuidado preventivo: ruptura da pele (mudar frequentemente de posição, liberar a pressão, cuidado da pele), pneumonia (respiração profunda, movimento), contraturas (exercí cios de amplitude de movimento). • Definir os benefí cios de um programa de exercí cios diá​rios. • Caminhar e equilibrar-se com segurança. • Demonstrar habilidades de fala e de comunicação: exercí cios de fala, técnicas de comunicação, exercí cios respiratórios. • Citar os sinais e sintomas de infecção (urinária e respiratória) e dizer quando o profissional de saú​d e deve ser notificado. • Descrever as estratégias para promover atividades de autocuidado e independência. • Identificar instituições de apoio: American Parkinson’s Disease Association, National Parkinson’s Disease Foundation e grupos de apoio locais.

CUIDADO CONTINUADO. Nos estágios iniciais, o paciente pode ser bem tratado em casa. Os familiares

servem frequentemente como cuidadores, com disponibilidade de serviços de cuidado domiciliar ou comunitários para ajudar a atender às necessidades de cuidados de saú​de com a evolução da doen​ça. O familiar cuidador pode sofrer considerável estresse por estar vivendo com uma pessoa com incapacidade significativa e por estar cuidando dela. Fornecer informações a respeito do tratamento e do cuidado evita muitos problemas desnecessários. O cuidador é incluí​do no plano e pode ser aconselhado a aprender técnicas de redução do estresse, a incluir outras pessoas no processo de cuidar, a obter alívio perió​dico das responsabilidades e a se submeter a uma avaliação de saú​de anual​mente. Permitir aos familiares expressar sentimentos de frustração, raiva e culpa frequentemente os ajuda.

O paciente deve ser avaliado no domicílio quanto às necessidades de adaptação e segurança e adesão ao plano de cuidado. Nos estágios avançados, os pacientes são habitualmente admitidos em instituições de cuidados prolongados na ausência de apoio familiar. Periodicamente, pode ser necessária a admissão do paciente a uma instituição de cuidados agudos para modificações no tratamento clínico ou no tratamento das complicações. As enfermeiras fornecem apoio, educação e monitoramento aos pacientes durante a evolução da doen​ça. A enfermeira envolvida no cuidado domiciliar e cuidado con​ti​nuado precisa lembrar ao paciente e aos familiares sobre a importância de abordar as necessidades de promoção da saú​de, como triagem para hipertensão e avaliações sobre o risco de acidente ​vascular cerebral nessa população constituí​da predominantemente de pacientes idosos. Os pacientes são orientados acerca da importância dessas atividades e são encaminhados a profissionais de saú​de apropriados. A National Parkinson’s Foundation, Inc., e a American Parkinson’s Disease Association (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas) publicam folhetos informativos e um boletim informativo contendo instruções para o paciente.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Empenha-se para obter uma melhora da mobilidade: a. Participa diariamente do programa de exercícios. b. Caminha com ampla base de apoio; exagera o balanço dos braços ao caminhar. c. Toma os medicamentos, conforme prescrição. 2. Evolui para o autocuidado: a. Deixa tempo para as atividades de autocuidado. b. Utiliza dispositivos de autoajuda. 3. Mantém a função intestinal: a. Consome líquidos em quantidades adequadas. b. Aumenta o consumo dietético de fibras. c. Relata um padrão regular de funcionamento intestinal. 4. Obtém uma melhora do estado nutricional: a. Deglute sem broncoaspiração. b. Come devagar. 5. Obtém um método de comunicação: a. Comunica suas necessidades. b. Pratica exercícios da fala. 6. Lida com os efeitos da doen​ça de Parkinson: a. Estabelece metas realistas. b. Demonstra persistência em atividades importantes. c. Verbaliza sentimentos à pessoa apropriada.

Doença de Huntington A doen​ça de Huntington é uma doen​ça hereditária progressiva e crônica do sistema nervoso, que resulta em movimentos coreiformes involuntários progressivos e demência. A doen​ça acomete aproximadamente 1 em cada 10.000 homens ou mulheres de meia-idade, de todas as raças. É

transmitida como distúrbio genético autossômico dominante; por conseguinte, cada filho de um genitor com doen​ça de Huntington tem um risco de 50% de herdar o distúrbio (Skirton, 2005). Foi identificado um marcador genético para doen​ça de Huntington. Os pesquisadores podem identificar in​di​ví​duos que irão desenvolver essa doen​ça. Todavia, o teste genético não oferece nenhuma esperança de cura nem previsão específica do momento de início da doen​ça. Embora o gene tenha sido mapeado em 1983, e um teste pré-sintomático tenha sido oferecido desde 1986, muitos pacientes optam por não rea​li​zar o teste. Para a maioria dos in​di​ví​duos, os benefícios do teste não estão bem definidos devido a questões éticas e preocupações acerca da confidencialidade. O aconselhamento genético é fundamental após a rea​li​zação do teste, e os pacientes e respectivas famílias podem necessitar de aconselhamento psicológico e apoio emocional, financeiro e legal a longo prazo. Os in​di​ví​duos em idade fértil com história familiar de doen​ça de Huntington frequentemente buscam informações sobre o risco de transmissão da doen​ça.

Fisiopatologia A patologia básica envolve a morte prematura das células do estriado (caudado e putame) dos gânglios da base, a região si​tua​da profundamente no encéfalo, envolvida no controle dos movimentos. Ocorre também perda de células no córtex, a região do cérebro associada ao pensamento, à memória, à percepção e ao juí​zo, bem como no cerebelo, a ​área que coordena a atividade ​muscular voluntária. Não se sabe por que a proteí​na destrói apenas determinadas células do encéfalo, porém foram propostas diversas teorias para explicar o fenômeno (Barker & Barasi, 2008; Skirton, 2005). Uma teoria possível é a de que uma unidade constituinte da proteí​na, denominada glutamina, acumu​la-se anormalmente no núcleo das células, causando a sua morte (Walker, 2007).

Manifestações Clínicas As características clínicas mais proeminentes da doen​ça consistem em coreia (movimentos involuntários anormais), declínio intelectual e, com frequência, transtorno emocional (Bickley, 2007; Walker, 2007). Com a evolução da doen​ça, movimentos incontroláveis e constantes de contorção e torção podem acometer todo o corpo. Esses movimentos são desprovidos de propósito ou de ritmo, embora os pacientes possam tentar transformá-los em movimentos intencionais. Toda a musculatura corporal está afetada. Os movimentos faciais produzem tiques e caretas. A fala torna-se pastosa, hesitante, frequentemente explosiva e, por fim, ininteligível. A mastigação e a deglutição são difíceis, e existe um perigo constante de sufocação e aspiração. Os movimentos coreiformes persistem durante o sono, porém estão diminuí​dos. A exemplo da fala, a marcha torna-se desorganizada a ponto de a deambulação ficar eventualmente impossível. Embora a deambulação independente deva ser incentivada enquanto for possível, uma cadeira de rodas geralmente acaba sendo necessária. Por fim, o paciente fica confinado ao leito quando a coreia interfere na marcha, no sentar e em todas as outras atividades. Ocorre perda do controle vesical e intestinal. A função cognitiva é habitualmente afetada, e, em geral, ocorre demência. No início, o paciente tem consciên​cia de que a doen​ça é responsável pelas inúmeras disfunções que estão ocorrendo. As alterações mentais e emocionais que surgem podem ser mais devastadoras para o paciente e família do que os movimentos anormais. Alterações da personalidade podem resultar em comportamentos nervosos, irritáveis ou impacientes. Nos estágios iniciais, o paciente mostra-se par​ticular​mente sujeito a ataques de raiva incontroláveis; depressão profunda e frequentemente suicida; apatia, ansiedade, psicose; ou euforia. O julgamento e a memória estão comprometidos, e, por fim, sobrevém a demência. As alucinações, os delírios e os pensamentos paranoides podem preceder o

aparecimento dos movimentos descoordenados. Os sintomas emocionais e cognitivos frequentemente se tornam menos agudos com a evolução da doen​ça (Walker, 2007). O início é observado habitualmente entre 35 e 45 anos de idade, embora cerca de 10% dos pacientes sejam crianças. A doen​ça progride lentamente. Apesar de um apetite insaciá​vel, em regra os pacientes tornam-se magros e esgotados. Os pacientes sucumbem em 10 a 20 anos a uma insuficiên​cia cardía​ca, pneumonia ou infecção, ou em consequência de uma queda ou sufocação.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica dos sintomas característicos, história familiar positiva, presença conhecida de um marcador genético e exclusão de outras causas.

Tratamento Embora nenhum tratamento consiga deter ou reverter o processo subjacente, os medicamentos podem reduzir a coreia. O cloridrato de tiotixeno (Navane) e o decanoato de haloperidol (Haldol), que predominantemente bloqueiam os receptores de dopamina, melhoram a coreia em muitos pacientes. Os sinais motores precisam ser observados e avaliados de modo contínuo, para que possam ser atingidos níveis terapêuticos ótimos do medicamento. A acatisia (inquietação motora) no paciente excessivamente medicado é perigosa, visto que pode ser confundida com a agitação inquieta da doen​ça e, portanto, passar despercebida. Em determinados tipos da doen​ça, o comprometimento motor hipocinético assemelha-se à doen​ça de Parkinson. Nos pacientes que apresentam rigidez, pode-se obter algum benefício temporário com o uso de medicamentos antiparkinsonianos, como a levodopa (Larodopa). Os pacientes que apresentam transtornos emocionais, par​ticular​mente depressão, podem ser auxiliados com medicamentos antidepressivos. Existe a amea​ça de suicídio, sobretudo no início da evolução da doen​ça (Walker, 2007). Os sintomas psicóticos respondem habitualmente aos medicamentos antipsicóticos. A psicoterapia visando o alívio da ansiedade e a redução do estresse pode ser benéfica. As enfermeiras devem olhar para além da doen​ça e focalizar as necessidades e capacidades do paciente (Quadro 65.5). O Quadro 65.6 analisa uma questão ética relacionada com o cuidado em fim de vida de um paciente com doen​ça de Huntington.

Quadro 65.5 • Cuidado ao Paciente com Doença de Huntington Diagnóstico de Enfermagem: Risco de lesão por quedas e possível ruptura da pele (úlceras por pressão, abrasões), em consequência do movimento constante Prescrições de Enfermagem Acolchoar as laterais e a cabeceira do leito; certificar-se de que o paciente pode enxergar sobre as laterais do leito. Usar protetores acolchoados nos tornozelos e cotovelos. Manter a pele cuidadosamente limpa. Aplicar um agente de limpeza emoliente e loção para a pele, quando necessário. Usar lençói​s e roupas de cama macios. Fazer o paciente usar uma proteção como aquela usada no futebol americano ou outras formas de proteção acolchoada. Incentivar a deambulação com ajuda para manter o tônus ​m uscular. Segurar o paciente (somente quando necessário) no leito ou na cadeira com dispositivos protetores acolchoados, certificando-se de que sejam afrouxados com frequência. Diagnóstico de Enfermagem: Alteração nutricional: ingesta inferior às necessidades corporais, devido a um aporte inadequado e desidratação, em consequência de distúrbios na deglutição ou mastigação e risco de sufocação ou aspiração de alimento Prescrições de Enfermagem Administrar fenotiazinas, conforme prescrição, antes das refeições (parecem acalmar alguns pacientes).

Conversar com o paciente antes das refeições para promover o relaxamento; usar o horário das refeições para uma interação social. Fornecer atenção integral e ajudar o paciente a apreciar a experiência da refeição. Usar uma bandeja aquecida para manter o alimento quente. Aprender a posição que é melhor para esse paciente. Manter o paciente o mais próximo possível da posição ereta enquanto ele se alimenta. Estabilizar delicadamente a cabeça do paciente com uma das mãos enquanto ele se alimenta. Mostrar os alimentos e explicar como eles estão (p. ex., se estão quentes ou frios). Circundar o paciente com um dos braços e aproximar-se dele o mais possível para proporcionar estabilidade e apoio enquanto ele se alimenta. Usar travesseiros e almofadas em cunha para apoio adicional. Não interpretar a rigidez, o movimento de virar-se ou virar subitamente a cabeça como formas de rejeição; trata-se de movimentos coreiformes incontroláveis. Para a alimentação, usar uma colher de cabo longo (colher de chá gelado). Colocar a colher no meio da língua e exercer pressão leve. Colocar porções do alimento entre os dentes do paciente. Servir ensopados, pratos ao forno e líquidos espessos. Não se incomodar com a sujeira e tratar a pessoa com dignidade. Esperar o paciente mastigar e deglutir antes de introduzir outra colher. Certificar-se de que o alimento está sendo oferecido em pequenas porções. Fornecer lanches entre as refeições. O movimento constante gasta mais calorias. Com frequência, os pacientes têm apetite voraz, par​ticular​m ente para doces. Usar refeições liquidificadas se o paciente não conseguir mastigar; não dar repetidamente os mesmos alimentos para bebês; introduzir gradualmente na dieta alimentos de maior textura e consistência. Para as dificuldades de deglutição: Aplicar uma pressão profunda suave em torno da boca do paciente. Esfregar os dedos em círculos sobre as bochechas do paciente e, em seguida, de cada lado da garganta do paciente. Desenvolver habilidade na manobra de Heimlich (que deve ser usada em caso de sufocação). Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade e comprometimento da comunicação devido ao excesso de caretas e fala ininteligível Prescrições de Enfermagem Ler para o paciente. Utilizar biofeedback e terapia de relaxamento para reduzir o estresse. Consultar um fonoaudió​logo para ajudar a manter e prolongar a capacidade de comunicação. Tentar elaborar um sistema de comunicação, utilizando, por exemplo, cartões com palavras ou figuras de objetos familiares, antes que a comunicação verbal se torne demasiado difícil. Os pacientes podem indicar o cartão correto batendo nele com a mão, grunhindo ou piscando os olhos. Aprender como esse paciente específico expressa suas necessidades e desejos – par​ticular​m ente mensagens não verbais (abrindo bem os olhos, respostas). Os pacientes podem compreender mesmo quando são incapazes de falar. Não isolar os pacientes deixando de se comunicar com eles. Diagnóstico de Enfermagem: Transtorno dos processos de pensamento e comprometimento da interação social Prescrições de Enfermagem Reorientar o paciente depois que ele acorda. Ter à vista um relógio, calendário ou quadros de parede para ajudar na orientação. Usar todas as oportunidades para o contato in​di​v i​dual. Usar música para relaxamento. Fazer o paciente usar uma pulseira de identificação médica. Manter o paciente no meio social. Recrutar e treinar voluntários para interação social. Representar modelos de papel apropriados e interações criativas. Não abandonar um paciente porque a doen​ç a é, em última análise, terminal. Os pacientes estão vivos até o fim. QUADRO

Ética e Questões Correlatas

65.6 O Que Constitui o Suicídio Assistido? Situação Um homem de 65 anos de idade é admitido no hospital com doen​ç a de Huntington. Está com dificuldade respiratória e próximo da morte e é incapaz de comunicar seus desejos. Os familiares declaram que eles não querem medidas heroicas, e o médico coloca no prontuá​rio uma prescrição de “não reanimar”.

Dilema O princípio de beneficên​c ia e o dever da enfermeira de fornecer cuidados entram em conflito com o princípio de respeito pela pessoa e direito do paciente à morte com dignidade. Discussão 1. A prescrição de “não reanimar” é um ato de suicídio assistido?​ 2. Trata-se de uma eutanásia ativa ou passiva? Qual o papel da enfermeira no cuidado ao paciente se essa ação entra em conflito com suas crenças pessoais? 3. Se nenhuma outra enfermeira estiver disponível para fornecer cuidados, a enfermeira que está de plantão tem o direito de se recusar a fornecer cuidados? Isso caracteriza um abandono do paciente?

Vários novos tratamentos estão em fase de investigação, como transplante de tecido fetal e uso de fator de crescimento liberado na região dos gânglios da base do cérebro (Barker & Barasi, 2008; Skirton, 2005). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes As necessidades de instrução ao paciente e família dependem da natureza e da gravidade das alterações físicas, cognitivas e psicológicas apresentadas pelo paciente. O paciente e familiares são instruí​dos acerca dos medicamentos prescritos e sinais que indicam a necessidade de mudança do medicamento ou da dose. O plano de ensino aborda estratégias para controlar os sintomas, como coreia, problemas de deglutição, limitações na deambulação e perda das funções vesical e intestinal. Pode-se indicar uma consulta a um fonoaudió​logo para ajudar a identificar estratégias alternativas de comunicação se a fala estiver afetada. Cuidado Continuado Para ajudar o paciente e família a lidar com essa doen​ça gravemente incapacitante, é necessário um programa que combine os serviços médicos, de enfermagem, do psicólogo, sociais e de reabilitação ocupacional, física e da fala, bem como cuidados paliativos (Olson & Cristian, 2005). A doen​ça de Huntington acarreta uma enorme sobrecarga emocional, física, social e financeira para cada um dos familiares do paciente. A família precisa de cuidados de apoio para ajustar-se ao impacto da doen​ça (Skirton, 2005; Walker, 2007). Visitas regulares de acompanhamento ajudam a aliviar o medo de abandono. A assistência de cuidados domiciliares, hospital/ambulatório-dia, serviços de descanso do cuidador (respite care) e, por fim, cuidados especializados a longo prazo podem ajudar o paciente e família a lidar com a constante tensão da doen​ça. Embora a progressão inexorável da doen​ça não possa ser detida, as famílias podem beneficiar-se dos cuidados de apoio. As organizações voluntárias podem ser de grande auxílio para as famílias e têm sido, em grande parte, as responsáveis para que a doen​ça desperte a atenção nacional nos EUA. A Huntington’s Disease Foundation of America ajuda pacientes e suas famílias através do fornecimento de informações, encaminhamentos, orientações à família e ao público e apoio para pesquisa.

Doença de Alzheimer A doen​ça de Alzheimer ou doen​ça senil do tipo Alzheimer é um distúrbio encefálico degenerativo progressivo e crônico, acompanhado de efeitos profundos sobre a memória, a cognição e a capacidade de autocuidado. Nos EUA, cerca de 4,5 milhões de in​di​ví​duos estão afetados (Ganzer, 2007). A doen​ça de Alzheimer é uma das doen​ças mais temidas dos tempos modernos, devido a suas consequências catastróficas para o paciente, a família e os cuidadores, que se defrontam com muitas decisões sobre fim

de vida cruciais. O Capítulo 12 discute as manifestações, o tratamento e o cuidado de enfermagem do paciente com doen​ça de Alzheimer.

Esclerose Lateral Amiotrófica A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doen​ça de etiologia desconhecida, caracterizada por uma perda de neurônios motores (células nervosas que controlam os ​músculos) nos cornos anteriores da medula espinal e nos núcleos motores da parte inferior do tronco encefálico. É frequentemente designada como doen​ça de Lou Gehrig, em homenagem ao famoso jogador de beisebol que padeceu dessa doen​ça. À medida que as células neuronais motoras vão morrendo, as fibras ​muscula​res que elas suprem sofrem alterações atróficas. Pode ocorrer degeneração neuronal nos sistemas de neurônios motores tanto superior quanto inferior (ver o Capítulo 60). A principal teoria defendida pelos pesquisadores é a de que a excitação excessiva das células nervosas pelo neurotransmissor glutamato resulta em lesão celular e degeneração neuronal. As possíveis causas de ELA consistem em doen​ça autoimune, lesão por radicais livres e estresse oxidativo. Em 5 a 10% dos casos, a doen​ça é causada pela transmissão de um traço autossômico dominante para ELA familiar (Runge & Patterson, 2006; Tiwari, Xu & Hayward, 2005). Foram identificados vários fatores de risco, porém a causa exata permanece desconhecida (Gal, Strom, Kilty, et al., 2007; Tiwari, et al., 2005).

Manifestações Clínicas As manifestações clínicas dependem da localização dos neurônios motores afetados, visto que neurônios específicos ativam fibras ​muscula​res específicas. Os principais sintomas consistem em fadiga, fraqueza ​muscular progressiva, cãibras, fasciculações (contrações ​muscula​res espasmódicas) e descoordenação. A perda de neurônios motores nos cornos anteriores da medula espinal resulta em fraqueza progressiva e atrofia dos ​músculos dos braços, do tronco ou das pernas. Em geral, verifica-se a presença de espasticidade, e os reflexos tendíneos profundos tornam-se rápidos e hiperativos. Em geral, a função dos esfíncteres anal e vesical permanece intacta, visto que os nervos espinais que controlam os músculos do reto e da bexiga não são afetados. Em cerca de 25% dos pacientes, a fraqueza começa nos ​músculos supridos pelos nervos cranianos, e ocorre dificuldade em falar, deglutir e, por fim, respirar. Quando o paciente ingere líquidos, a fraqueza do palato mole e da parte superior do esôfago causa a regurgitação do líquido pelo nariz. A fraqueza da parte posterior da língua e do palato compromete a capacidade de rir, tossir ou até mesmo de assoar o nariz. Se os ​músculos bulbares estiverem afetados, a fala e a deglutição tornam-se progressivamente difíceis, e passa a existir o risco de broncoaspiração. A voz assume um tom anasalado, e a ar​ticulação desorganiza-se de tal modo que a fala fica ininteligível. Pode haver alguma labilidade emocional. Tradicionalmente, acreditava-se que a ELA poupasse a função cognitiva; todavia, hoje em dia, sabe-se que alguns pacientes apresentam comprometimento cognitivo. Em geral, o prognóstico baseia-se na ​área de comprometimento do SNC e na velocidade de progressão da doen​ça. Por fim, ocorre comprometimento da função respiratória. A morte habitualmente sobrevém em consequência de infecção, insuficiên​cia respiratória ou broncoaspiração.

Histórico e Achados Diagnósticos A ELA é diagnosticada com base nos sinais e sintomas, visto não haver nenhum exame clínico ou laboratorial específico para essa doen​ça. A eletromiografia e a biopsia dos ​músculos acometidos indicam uma redução no número de unidades motoras funcionantes. A RM pode revelar um sinal de alta

intensidade nos tratos corticoespinais, o que diferencia a ELA de uma neuropatia motora multifocal. O exame neuropsicológico pode ajudar na avaliação e estabelecimento do diagnóstico (Phukan, Pender & Hardiman, 2007).

Tratamento Não existe nenhuma terapia específica para a ELA. O prin​cipal foco do tratamento médico e do cuidado de enfermagem consiste em prescrições para manter ou melhorar a função, o bem-estar e qualidade de vida do in​di​ví​duo. O tempo de sobrevida médio é de 3 a 5 anos, sendo a morte causada mais comumente por insuficiên​cia respiratória (Tiwari, et al., 2005). O medicamento riluzol (Rilutek), um antagonista do glutamato, é o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da ELA (Hickey, 2009). A ação do riluzol não está bem esclarecida, porém as suas propriedades farmacológicas sugerem que ele pode exercer um efeito neuroprotetor nos estágios iniciais da ELA. O tratamento sintomático e as medidas de reabilitação são utilizados para sustentar o paciente e melhorar a sua qualidade de vida. O baclofeno (Lioresal), o dantroleno sódico (Dantrium) ou o diazepam (Valium) podem ser úteis para pacientes com espasticidade, o que provoca dor e interfere no autocuidado. As pesquisas sobre o efeito da ceftriaxona sódica (Rocephin) verificaram que esse medicamento retarda a evolução da doen​ça em animais, porém ele ainda não foi testado em seres humanos (Brown, 2005). Os pacientes com ELA são tratados, em sua maioria, em casa e na comunidade, sendo hospitalizados para problemas agudos. Os motivos mais comuns de hospitalização consistem em desidratação e desnutrição, pneumonia e insuficiên​cia respiratória; o reconhecimento desses problemas em um estágio inicial da doen​ça possibilita a elaboração de estratégias preventivas. As questões relativas ao fim de vida incluem dor, dispneia e delírio (Olson & Cristian, 2005). A ventilação mecânica (utilizando a ventilação com pressão negativa) constitui uma opção se houver desenvolvimento de hipoventilação alveolar. A ventilação com pressão positiva não invasiva também é uma opção. O uso da ventilação com pressão positiva não invasiva é par​ticular​mente útil à noite e adia a decisão de rea​li​zar uma traqueotomia para ventilação mecânica a longo prazo. O paciente que apresenta broncoaspiração e problema de deglutição pode necessitar de alimentação enteral. Uma sonda de gastrostomia endoscópica percutâ​nea é inserida antes que a capacidade vital forçada caia abaixo de 50% do valor previsto. A sonda pode ser colocada com segurança em pacientes submetidos a ventilação com pressão positiva não invasiva para suporte ventilatório (Hickey, 2009). As decisões sobre as medidas de suporte de vida são tomadas pelo paciente e sua família e devem basear-se em uma compreensão profunda da doen​ça, do prognóstico e das implicações de iniciar essa terapia. Os pacientes são incentivados a preencher uma diretiva prévia ou um “testamento em vida” para preservar a sua autonomia na tomada de decisões. Ver o Capítulo 17 para uma discussão adicional do cuidado em fim de vida. A Amyotrophic Lateral Sclerosis Association dispõe de amplos programas de financiamento de pesquisa, serviços clínicos e para pacientes, informação e apoio aos pacientes e informações para médicos e para o público. O ALS Association Quarterly Newsletter constitui uma fonte de informações práticas (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas).

Distrofias Musculares As distrofias ​muscula​res constituem um grupo de distúrbios ​muscula​res incuráveis, que se caracterizam por enfraquecimento progressivo e debilidade dos ​músculos esqueléticos ou voluntários. Essas doen​ças

são, em sua maioria, herdadas. A distrofia ​muscular de Duchenne, o tipo mais comum, ocorre em 1 de cada 3.500 nascimentos de crianças do sexo masculi​no (Rowland, 2005). As características patológicas incluem degeneração e perda das fibras ​muscula​res, variação no tamanho, fagocitose e regeneração das fibras ​muscula​res e substituição do tecido ​muscular por tecido conjuntivo. As características comuns dessas doen​ças incluem graus va​riá​veis de debilidade e fraqueza ​muscula​res e elevação anormal dos níveis séricos das enzimas muscula​res (Barker & Barasi, 2008). As diferenças entre essas doen​ças concentram-se no padrão genético de herança, nos ​músculos acometidos, na idade de início e na velocidade de progressão da doen​ça. As necessidades singulares desses pacientes, que no passado não sobreviviam até a idade adulta, devem ser consideradas, visto que estão vivendo por mais tempo em virtude de melhores cuidados de manutenção da vida.

Tratamento Clínico O tratamento das distrofias ​muscula​res focaliza o cuidado de suporte e a prevenção das complicações na ausência de cura ou intervenções farmacológicas específicas (Rowland, 2005). A meta do tratamento de suporte é manter o paciente ativo e funcionando o mais normalmente possível e minimizar a deterioração funcional. Prescreve-se um programa de exercícios terapêuticos in​di​vi​dualizados para evitar a rigidez, as contraturas e a atrofia por desuso dos ​músculos. Talas noturnas e exercícios de alongamento são utilizados para retardar as contraturas das ar​ticulações, par​ticular​mente dos tornozelos, joelhos e quadris. Órteses podem compensar a fraqueza ​muscular. A deformidade da coluna vertebral constitui um problema grave. Ocorrem fraqueza dos ​músculos do tronco e colapso vertebral quase rotineiramente em pacientes portadores de doen​ça neuro​muscular grave. Para ajudar a prevenir a deformidade da coluna vertebral, o paciente utiliza um colete ortótico pra melhorar a estabilidade na posição sentada e reduzir a deformidade do tronco. Essa medida também mantém o estado cardiovascular. No momento apropriado, rea​li​za-se a fusão da coluna para manter a sua estabilidade. Outros procedimentos podem ser rea​li​zados para corrigir deformidades. O comprometimento da função pulmonar pode resultar da evolução da doen​ça ou da deformidade do tórax em consequência de escoliose grave. As infecções respiratórias superiores e fraturas em consequência de quedas devem ser tratadas vigorosamente, de modo a minimizar a imobilização, visto que as contraturas ar​ticulares agravam-se quando as atividades do paciente são mais restritas do que o habitual. Outras dificuldades podem surgir em relação com a doen​ça subjacente. Devido à fraqueza dos ​músculos faciais, fica difícil rea​li​zar a higiene dentária e falar de maneira clara. Os problemas do trato gastrintestinal podem incluir dilatação gástrica, prolapso retal e impacção fecal. Por fim, a miocardiopatia parece constituir uma complicação comum em todas as formas de distrofia ​muscular (Rowland, 2005). O aconselhamento genético está indicado para pais e irmãos do paciente, devido à natureza genética dessa doen​ça. A Muscular Dystrophy Association atua no combate à doen​ça neuro​muscular desenvolvendo pesquisas, programas de serviços e cuidados clínicos aos pacientes e educação dos profissionais e do público em geral (ver Instituições de Apoio nas Referências e Leituras Selecionadas).

Cuidado de Enfermagem As metas do paciente e da enfermeira consistem em manter a função em níveis ótimos e melhorar a qualidade de vida. Por conseguinte, são consideradas as necessidades físicas do paciente, que são consideráveis, sem perder de vista as necessidades emocionais e de desenvolvimento. O paciente e a família são ativamente envolvidos na tomada de decisões, incluindo decisões sobre fim de vida.

Durante a hospitalização para o tratamento das complicações, são avaliados o conhecimento e a habilidade do paciente e dos familiares responsáveis pelos cuidados domiciliares. Como o paciente e os familiares cuidadores frequentemente desenvolveram estratégias de cuidados que funcionam efetivamente para eles, essas estratégias precisam ser reconhecidas e aceitas, e devem-se tomar providências para assegurar que elas sejam mantidas durante a hospitalização. As famílias de adolescentes e adultos jovens portadores de distrofias ​muscula​res necessitam de ajuda para mudar o foco do cuidado pediá​trico para o cuidado do adulto e compreender a evolução habitual da doen​ça. As metas de enfermagem incluem ajudar o adolescente a efetuar a sua transição para valores e expectativas do adulto, proporcionando um cuidado con​ti​nuado apropriado para a idade. Pode ser necessário que a enfermeira ajude a desenvolver a confiança de um paciente adolescente de mais idade ou adulto, incentivando-o a procurar treinamento profissional para se tornar economicamente independente. Outras prescrições de enfermagem podem incluir orientação no acesso a cuidados de saú​de do adulto e encontrar programas apropriados de educação sexual. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes As metas do tratamento são consideradas em programas de reabilitação especiais ou na casa e comunidade do paciente. Por conseguinte, o paciente e a família necessitam de informações e orientações sobre o distúrbio, sua evolução prevista e as estratégias de cuidado e de tratamento que irão otimizar o crescimento e o desenvolvimento do paciente, assim como o seu estado físico e psicológico. Os membros de uma variedade de disciplinas relacionadas com a saú​de estão envolvidos no ensino do paciente e de sua família; as recomendações são comunicadas a todos os membros da equipe de saú​de, de modo que possam atuar visando metas comuns (Rowland, 2005). Cuidado Continuado Tanto a doen​ça neuro​muscular quanto as deformidades associadas podem evoluir na adolescência e na idade adulta. O uso de dispositivos de autoajuda e auxiliares pode ajudar a manter o máximo de independência. Esses dispositivos, que são recomendados por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, frequentemente se tornam necessários quando há comprometimento de maior número de grupos muscula​res. A família é ensinada a monitorar o paciente quanto a problemas respiratórios, visto que a infecção respiratória e a insuficiên​cia cardía​ca constituem as causas mais comuns de morte (Rowland, 2005). Quando surgem dificuldades respiratórias, os pacientes e famílias necessitam de informações sobre o suporte respiratório. Na atua​li​da​de, existem opções que podem proporcionar suporte ventilatório (p. ex., dispositivos de pressão negativa, respiradores com pressão positiva) que possibilitam a mobilidade do paciente. Os pacientes podem permanecer relativamente independentes em uma cadeira de rodas, por exemplo, enquanto são mantidos em um respirador em casa durante muitos anos. O paciente é incentivado a con​ti​nuar os exercícios de amplitude de movimento para evitar as contraturas, que são par​ticular​mente incapacitantes. Entretanto, é preciso fazer adaptações práticas para lidar com os efeitos da incapacidade neuro​muscular crônica. O paciente em vários estágios da doen​ça pode necessitar de uma cadeira de rodas manual ou elétrica, auxílios para a marcha, órteses para os membros superiores e inferiores e coluna vertebral, sistemas de assento, equipamentos de banheiro, auxílios para levantar-se, rampas e dispositivos auxiliares adicionais, todos os quais necessitam de uma abordagem de equipe. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia como o paciente e a família estão administrando a situação, rea​li​zando encaminhamentos e coordenando as atividades do fisioterapeuta, do terapeuta ocupacional e do serviço social.

O paciente preocupa-se muito com questões relativas à amea​ça de uma incapacidade e dependência cada vez maiores, acompanhadas de deterioração significativa na qualidade de vida relacionada com a saú​de. O paciente defronta-se com uma perda progressiva das funções, levando-o finalmente à morte. São comuns os sentimentos de impotência e desamparo. Cada perda funcional é acompanhada de tristeza e lamentações. O paciente e família são avaliados quanto à depressão, raiva ou negação. São auxiliados e incentivados a tomar decisões sobre as opções de fim de vida antes que surja a necessidade. Uma enfermeira psiquiá​trica ou outro profissional de saú​de mental podem ajudar o paciente a lidar com a doen​ça e adaptar-se a ela. Ao compreender e considerar as necessidades físicas e psicológicas do paciente e da família, a enfermeira proporciona um ambiente de esperança, apoio e estímulo.

Doença Degenerativa de Disco A dor lombar constitui o segundo distúrbio neurológico mais comum nos EUA. Nos EUA, em 2003, estima-se que foram rea​li​zadas mais de 450.000 cirurgias da coluna lombar para hérnias de disco, estenose e alterações degenerativas (Agency for Healthcare Research and Quality, 2008). Isso acarreta custos econômicos significativos para os pacientes, suas famílias e a sociedade. A dor lombar aguda dura menos de 3 meses, enquanto a doen​ça crônica ou degenerativa tem uma duração de 3 meses ou mais. A maioria dos problemas lombares está relacionada com doen​ça de disco.

Fisiopatologia O disco intervertebral é uma placa cartilaginosa que forma um coxim entre os corpos vertebrais (Figura 65.7A). Esse material fibroso e resistente é incorporado em uma cápsula. Um coxim em forma de bola no centro do disco é denominado núcleo pulposo. Na herniação do disco intervertebral (ruptura do disco), o núcleo do disco faz protrusão pelo anel (o anel fibroso ao redor do disco), com compressão nervosa subsequente. A protrusão ou ruptura do núcleo pulposo é habitualmente precedida de alterações degenerativas que ocorrem com o processo do envelhecimento. A perda de polissacarídios proteicos no disco diminui o conteú​do de água do núcleo pulposo. O desenvolvimento de rachaduras que se irradiam no anel enfraquece a resistência à herniação do núcleo. Após traumatismo (quedas e estresses menores repetidos, como levantar pesos de maneira incorreta), pode ocorrer lesão da cartilagem.

Figura 65.7 A, Vértebras da coluna lombar, discos intervertebrais e raí​zes nervosas espinais normais. B, Ruptura de disco vertebral.

Na maioria dos pacientes, os sintomas imediatos de traumatismo são de curta duração, e aqueles que resultam de lesão do disco só aparecem depois de meses ou anos. Em seguida, com a degeneração do disco, a cápsula é empurrada para dentro do canal espinal, ou pode sofrer ruptura e deixar o núcleo pulposo ser empurrado para trás contra o saco dural ou contra um nervo espinal no ponto em que ele emerge da coluna vertebral (ver Figura 65.7B). Essa sequência produz dor devido à radiculopatia (pressão na ​área de distribuição das terminações nervosas envolvidas). A pressão con​ti​nuada pode provocar alterações degenerativas no nervo acometido, como alterações na sensação e reflexos tendíneos profundos.

Manifestações Clínicas Uma hérnia de disco com dor associada pode ocorrer em qualquer parte da coluna: cervical, torácica (rara) ou lombar. As manifestações clínicas dependem da localização, da velocidade de desenvolvimento (aguda ou crônica) e do efeito sobre as estruturas adjacentes.

Histórico e Achados Diagnósticos Uma história de saú​de minuciosa e um exame físico completo são importantes para excluir condições potencialmente graves, que podem manifestar-se na forma de dor lombar, incluindo fratura, tumor, infecção ou síndrome da cauda equina (Hickey, 2009). A RM tornou-se o instrumento diagnóstico de escolha para localizar até mesmo pequenas protrusões de disco, par​ticular​mente na doen​ça da coluna vertebral lombar. Se os sintomas clínicos não forem compatíveis com a patologia observada na RM, são rea​li​zadas uma TC e mielografia. Efetua-se um exame neurológico para determinar se há ou não comprometimento reflexo, sensorial ou motor em consequência da compressão radicular, bem como para obter uma linha de base para avaliação futura. A eletromiografia pode ser usada para localizar as raí​zes nervosas específicas envolvidas.

Tratamento Clínico As herniações de discos cervicais e lombares ocorrem mais comumente e, em geral, são tratadas de modo conservador, com repouso no leito e medicação (Hickey, 2009). Algumas vezes, há necessidade de cirurgia. Tratamento Cirúrgico A excisão cirúrgica de um disco herniado é rea​li​zada se houver evidências de déficit neurológico progressivo (fraqueza e atrofia ​muscular, perda da função sensorial e motora, perda do controle dos esfíncteres) e dor con​tí​nua ou ciá​tica (dor na perna em consequência do comprometimento do nervo isquiá​tico), que não respondem ao tratamento conservador (Weber & Kelley, 2007). A meta do tratamento cirúrgico consiste em reduzir a pressão sobre a raiz nervosa para ​aliviar a dor e reverter os déficits neurológicos (Hickey, 2009). As técnicas microcirúrgicas possibilitam remover apenas a quantidade de tecido necessária, preservando melhor a ​integridade do tecido normal e impondo menos trau​matismo ao corpo. Durante esses procedimentos, a função da medula espinal deve ser monitorada eletrofisiologicamente. Para obter alívio da dor, são utilizadas diversas técnicas cirúrgicas, dependendo do tipo e da localização da hérnia de disco, da morbidade cirúrgica e dos resultados de cirurgias prévias. Algumas das técnicas cirúrgicas disponíveis incluem: • Microdiscectomia: remoção de fragmentos herniados ou que sofreram extrusão do disco intervertebral.

• Laminectomia: remoção do osso entre o processo espinal e a junção dos pedículos da faceta para expor os elementos neurais no canal espinal (Hickey, 2009); isso possibilita ao cirurgião inspecionar o canal espinal, identificar e remover o tecido patológico e aliviar a compressão da medula espinal e raí​zes espinais. • Hemilaminectomia: remoção de parte da lâmina e parte do arco posterior da vértebra. • Laminectomia parcial ou laminotomia: criação de um orifício na lâmina de uma vértebra. • Discectomia com fusão: fusão do processo espinhoso vertebral com um enxerto ósseo (da crista ilía​ca ou de um banco de ossos); o objetivo da fusão da coluna vertebral é fazer uma ponte sobre o disco defeituoso para estabilizar a coluna e reduzir a taxa de recidiva. • Foraminotomia: remoção do forame intervertebral para aumentar o espaço para a saí​da de um nervo espinal, resultando em redução da dor, da compressão e do edema.

Herniação de Disco Intervertebral Cervical A coluna cervical está sujeita a estresses que resultam de degeneração dos discos (devido ao envelhecimento, estresses ocupacionais) e espondilose (alterações degenerativas que ocorrem em um disco e nos corpos vertebrais adjacentes). A degeneração de discos cervicais pode levar a lesões passíveis causar dano para a medula espinal e suas raí​zes.

Manifestações Clínicas Uma hérnia de disco cervical ocorre habitualmente nos espaços intervertebrais C5-C6 ou C6-C7. Podem ocorrer dor e rigidez no pescoço, na parte superior dos ombros e na região das escápulas. Algumas vezes, os pacientes interpretam esses sinais como sintomas de problemas cardía​cos ou de bursite. A dor também pode ocorrer nos membros superiores e na cabeça, acompanhada de parestesias (sensação de formigamento ou de “agulhadas”) e dormência dos membros superiores. A RM cervical confirma habitualmente o diagnóstico.

Tratamento Clínico As metas do tratamento consistem em repouso e imobilização da coluna cervical, para dar aos tecidos moles tempo para cicatrizar e reduzir a inflamação nos tecidos de sustentação e raí​zes nervosas afetadas da coluna cervical. O repouso no leito (habitualmente 1 a 2 dias) é importante, pois elimina o estresse da gravidade e alivia a coluna cervical da necessidade de sustentar a cabeça. Isso também reduz a inflamação e o edema nos tecidos moles ao redor do disco, aliviando a pressão sobre as raí​zes nervosas. O posicionamento correto sobre um colchão firme pode produzir considerável alívio da dor. A coluna cervical pode ficar em repouso e imobilizada por um colar cervical, por tração cervical ou por uma órtese. O colar possibilita a abertura máxima dos forames intervertebrais e mantém a cabeça em uma posição neutra ou ligeiramente flexionada. Pode ser necessário que o paciente use o colar 24 h por dia durante a fase aguda. A pele sob o colar é inspecionada quanto a sinais de irritação. Após o paciente estar livre da dor, são iniciados exercícios isométricos cervicais para fortalecer os músculos do pescoço. Terapia Farmacológica São prescritos agentes analgésicos (agentes anti-inflamatórios não esteroides [AINE], propoxifeno [Darvon], oxicodona [Tylox] ou hidrocodona [Vicodin]) durante a fase aguda para aliviar a dor, e podem ser administrados sedativos para controlar a ansiedade que está frequentemente associada à doen​ça dos discos cervicais. São administrados relaxantes ​muscula​res (ciclobenzaprina [Flexeril], metocarbamol [Robaxin], metaxalona [Skelaxin]) para interromper os espasmos ​musculares e promover

o conforto do paciente. São prescritos AINE (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno [Motrin, Advil], naproxeno [Naprosyn, Anaprox]) ou corticosteroides para tratar a inflamação que ocorre habitualmente nas raí​zes nervosas afetadas e nos tecidos de sustentação. Em certas ocasiões, injeta-se um corticosteroide no espaço epidural para alívio da dor radicular (raiz nervosa espinal). Os AINE são administrados com alimento e antiá​cidos para evitar a irritação gastrintestinal (Karch, 2008). São aplicadas compressas úmidas e quentes (durante 10 a 20 min) na parte posterior do pescoço, várias vezes por dia, para aumentar o fluxo sanguí​neo aos músculos e ajudar a relaxar o paciente e reduzir o espasmo ​muscular. Tratamento Cirúrgico A excisão cirúrgica do disco herniado pode ser necessária se houver déficit neurológico significativo, progressão do déficit, evidências de compressão da medula espinal ou dor que se agrava ou que não melhora. Pode-se rea​li​zar uma discectomia cervical, com ou sem fusão, para aliviar os sintomas (Fowler, Anthony-Phillips, Mehta, et al., 2005). Pode-se utilizar uma abordagem cirúrgica anterior através de uma incisão transversal​ para remover o material do disco que sofreu herniação no canal espinal e forames, ou pode-se empregar uma abordagem posterior, no nível apropriado da coluna cervical. As complicações potenciais da abordagem anterior incluem lesão da artéria carótida ou vertebral, disfunção do nervo laríngeo recorrente, perfuração esofágica e obstrução das vias respiratórias. As complicações da abordagem posterior consistem em lesão da raiz nervosa ou da medula espinal, devido à retração ou contusão de qualquer uma dessas estruturas, resultando em fraqueza dos ​músculos supridos pela raiz nervosa ou medula espinal. Pode-se rea​li​zar uma microcirurgia, como a microdiscectomia endoscópica, para pacientes selecionados através de uma pequena incisão, utilizando técnicas de aumento. Isso resulta habitualmente em menos traumatismo te​ci​dual e dor, e, em consequência, o paciente tem uma permanência hospitalar mais curta, em comparação com aqueles que se submetem a cirurgia convencional.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE SUBMETIDO A DISCECTOMIA CERVICAL Histórico O paciente é indagado acerca de lesões anteriores da região cervical (em chicotada), visto que um traumatismo não resolvido pode causar desconforto, dor e hipersensibilidade persistentes, bem como sintomas de artrite na ar​ticulação da coluna cervical lesionada. O histórico inclui o estabelecimento do início, da localização e irradiação da dor e avaliação quanto a parestesias, limitação dos movimentos e diminuição da função do pescoço, dos ombros e dos membros superiores. É importante determinar se os sintomas são bilaterais; na presença de grandes herniações, os sintomas bilaterais podem ser causados por compressão medular. A ​área em torno da coluna cervical é palpada para verificar o tônus muscular e a hipersensibilidade. Avalia-se a amplitude de movimento no pescoço e nos ombros. Pede-se ao paciente que relate quaisquer problemas de saú​de capazes de influenciar a evolução pósoperatória e a qualidade de vida (Fowler, et al., 2005). É também importante avaliar o humor e os níveis de estresse (Starkweather, Witek-Janusek, Nockels, et al., 2006). A enfermeira determina a necessidade de informações do paciente sobre o procedimento cirúrgico e reforça o que o médico explicou. As estratégias para o controle da dor são discutidas com o paciente.

Diagnóstico

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir: • Dor aguda relacionada com o procedimento cirúrgico. • Comprometimento da mobilidade física relacionado com o esquema cirúrgico pós-operatório. • Déficit de conhecimento sobre a evolução pós-operatória e o manejo do cuidado domiciliar. Outros diagnósticos de enfermagem podem incluir ansiedade pré-operatória, constipação intestinal pós-operatória, retenção urinária relacionada com o procedimento cirúrgico, déficits do autocuidado relacionados com o uso de uma órtese cervical e transtorno do padrão de sono relacionado com a desorganização no estilo de vida. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Hematoma no local cirúrgico, resultando em compressão da medula espinal e déficit neurológico. • Dor recorrente ou persistente depois da cirurgia.

Planejamento e Metas As metas para o paciente podem incluir alívio da dor, melhora da mobilidade, maior conhecimento e capacidade de autocuidado e prevenção das complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor O paciente pode ser mantido em posição horizontal no leito por 12 a 24 h. Se o paciente tiver sido submetido a uma fusão óssea, com remoção de osso da crista ilía​ca, ele pode sentir uma dor considerável no local de doação. As prescrições consistem em monitorar o local doador quanto à formação de hematoma, administrar o agente analgésico pós-operatório prescrito, posicionar o paciente para maior conforto e tranquilizá-lo de que a dor pode ser aliviada. Se o paciente tiver um aumento súbito na intensidade da dor, pode ter ocorrido extrusão do enxerto, exigindo uma reoperação. Um aumento súbito na dor deve ser imediatamente relatado ao cirurgião. O paciente pode apresentar faringite, rouquidão e disfagia devido ao edema temporário. Esses sintomas são aliviados com pastilhas para a garganta, repouso da voz e umidificação. Pode-se oferecer uma dieta com alimentos pastosos se o paciente tiver disfagia. Melhora da Mobilidade No perío​do pós-operatório, o paciente usa habitualmente um colar cervical (órtese cervical), que contribui para a limitação dos movimentos do pescoço e mobilidade alterada. O paciente é orienta​do a virar o corpo, e não o pescoço, quando olhar de um lado para outro. O pescoço deve ser mantido em uma posição neutra (na linha média). O paciente é auxiliado durante as mudanças de posição para certificar-se de que a cabeça, os ombros e o tórax são mantidos alinhados. Ao ajudar o paciente a assumir uma posição sentada, a enfermeira apoia o pescoço e os ombros do paciente. Para aumentar a estabilidade, o paciente deve usar sapatos ao deambular. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O paciente é avaliado quanto à ocorrência de sangramento e formação de hematoma, procurando a existência de pressão excessiva no pescoço ou dor intensa na ​área da incisão. O curativo é inspecionado quanto à presença de drenagem serossanguinolenta, que sugere extravasamento dural. Se isso ocorrer, a meningite representa uma amea​ça. Uma queixa de cefaleia exige uma avaliação cuidadosa. São

efetuadas avaliações neurológicas quanto a déficits da deglutição e fraqueza dos membros superiores e inferiores, visto que a compressão da medula espinal pode provocar paralisia de início rápido ou tardio. O paciente que foi submetido a discectomia cervical anterior também é avaliado quanto a um retorno súbito da dor radicular (raiz nervosa espinal), que pode indicar instabilidade da coluna. Durante toda a evolução pós-operatória, o paciente é monitorado com frequência para detectar quaisquer sinais de dificuldade respiratória, visto que os retratores empregados durante a cirurgia podem lesar o nervo laríngeo recorrente, resultando em rouquidão e incapacidade de tossir efetivamente e eliminar as secreções pulmonares. Além disso, a pressão arterial e o pulso são monitorados para avaliar o estado cardiovascular. Pode ocorrer sangramento no local cirúrgico, com formação subsequente de hematoma. A dor localizada intensa, que não é aliviada por agentes analgésicos, deve ser relatada ao cirurgião. Deve-se relatar imediatamente qualquer alteração do estado neurológico (função motora ou sensorial), visto que sugere a formação de hematoma, que pode exigir cirurgia para evitar déficits motores e sensoriais irreversíveis. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. A permanência hospitalar do paciente tende a ser curta; por conseguinte, o paciente e família devem compreender o cuidado que é importante para uma recupe​ração sem problemas. Em geral, o paciente utiliza um colar cervical durante cerca de 6 semanas. O paciente é orientado sobre o uso e o cuidado com o colar cervical, bem como para alternar as tarefas que envolvam movimentos corporais mínimos (p. ex., ler) com tarefas que exigem maior movimento do corpo. O paciente é orienta​do sobre as estratégias para o controle da dor e sobre sinais e sintomas que podem indicar complicações que devem ser relatadas ao médico. A enfermeira avalia a compreensão do paciente sobre essas estratégias de tratamento, limitações e recomendações. Além disso, a enfermeira ajuda o paciente a identificar estratégias para lidar com as AVD (p. ex., autocuidado, cuidado de crianças) e minimizar os riscos para o local cirúrgico (Quadro 65.7). Um plano de ensino para a alta é elaborado em colaboração com os membros da equipe de saú​de, visando diminuir o risco de hérnia de disco recorrente. Os temas incluem aqueles anteriormente discutidos, bem como a mecânica corporal correta, a manutenção do peso ​ideal, técnicas apropriadas de exercícios e modificações na atividade. QUADRO

65.7 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Discectomia Cervical e Colar Cervical PACIENTE

CUIDADOR

• Cuidar do local de incisão cirúrgica. • Manter os grampos ou as suturas limpos e secos e cobrir com curativo seco. • Notificar o médico sobre quaisquer sinais ou sintomas de infecção, como febre, rubor ou irritação, drenagem, aumento da dor. • Demonstrar a mecânica corporal correta e as técnicas de exercí cio prescritas. • Modificar a atividade: • Evitar posições sentada e de pé por mais de 30 min. • Evitar torcer, flexionar, estender ou fazer rotação do pescoço. • Evitar longos passeios de automóvel. • Evitar dormir em posição de decúbito ventral ou usar travesseiros, a fim de minimizar a flexão do pescoço no leito; manter a cabeça em posição neutra. • Usar um colchão adequado e apoio de cadeira. • Usar sapatos de salto baixo. • Seguir as prescrições médicas quanto a levantar objetos, subir escadas, dirigir um carro, praticar atividade sexual, esportes, exercí cios e retornar ao trabalho.

• Praticar técnicas de redução do estresse e relaxamento. • Cuidar do colar cervical: • Usar o colar o tempo todo até receber uma orientação diferente pelo médico. • Lavar o colar 2 vezes/dia com sabão neutro. • Manter o pescoço imóvel enquanto o colar estiver aberto. • Com a ajuda de um auxiliar, lavar o pescoço por etapas: • Deitar o paciente na horizontal e em decúbito dorsal. • Abrir os fechos de velcro de cada lado do colar e remover a sua parte anterior. • Lavar e secar delicadamente o pescoço. • Repor a parte anterior do colar e prender os fechos. • Virar o paciente de lado com um travesseiro fino sob a cabeça. • Abrir um fecho. • Lavar e secar delicadamente a parte posterior do pescoço. Prender novamente o fecho. • Virar o paciente para o outro lado e lavar e secar esse lado. Prender novamente o fecho. • Colocar um lenço de seda sem dobras sob o colar para aumentar o conforto. • Para os homens: Fazer a barba sem torcer nem mover o pescoço. Isso pode ser feito com ajuda na posição horizontal ou sentada. Remover apenas a parte anterior do colar para barbear.

CUIDADO CONTINUADO. O paciente é orienta​do a procurar o médico conforme programado para que

possa documentar o desaparecimento dos sintomas antigos e avaliar a amplitude de movimento do pescoço. Pode ocorrer dor recorrente ou persistente, apesar da remoção do disco ou dos fragmentos discais agressores. Os pacientes que se submetem à discectomia habitualmente consentiram com a cirurgia após dor prolongada; submeteram-se frequentemente a ciclos repetidos de tratamento conservador ineficaz e cirurgias anteriores para alívio da dor. Por conseguinte, a recorrência ou a persistência dos sintomas no pós-operatório, incluindo dor e os déficits sensoriais, frequentemente desencorajam o paciente e a família. O paciente que apresenta recidiva dos sintomas necessita de apoio emocional e compreensão. Além disso, o paciente é auxiliado a modificar atividades e a considerar opções para o tratamento subsequente. A enfermeira lembra ao paciente e família sobre a necessidade de participar de práticas de triagem e de promoção da saú​de.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relata uma diminuição na frequência e na intensidade da dor. 2. Demonstra uma melhora da mobilidade: a. Demonstra uma participação progressiva nas atividades de autocuidado. b. Identifica as limitações e restrições prescritas nas atividades. c. Demonstra uma mecânica corporal correta. 3. Tem conhecimento sobre a evolução pós-operatória, os medicamentos e o manejo nos cuidados domiciliares: a. Cita os sinais e sintomas a serem relatados no pós-ope​ratório. b. Identifica a dose, a ação e os efeitos colaterais potenciais dos medicamentos. c. Identifica as atividades de cuidado domiciliar apropriadas e quaisquer restrições. 4. Não apresenta complicações: a. Não relata nenhum aumento da dor na incisão nem sintomas sensoriais. b. Demonstra achados normais na avaliação neurológica.

Herniação de Disco Lombar

Aproximadamente 90 a 95% das herniações de disco lombar ocorrem na região L5-S1 (Hickey, 2009). Uma hérnia de disco lombar provoca dor lombar acompanhada de graus va​riá​veis de comprometimento sensorial e motor.

Manifestações Clínicas O paciente queixa-se de dor lombar com espasmos ​muscula​res, seguidos de irradiação da dor para um quadril e pela perna (ciá​tica). A dor é agravada por ações que aumentam a pressão do líquido intraespinal, como inclinar o corpo, levantar objetos ou fazer força (como espirrar ou tossir), sendo habitualmente aliviada pelo repouso no leito. Em geral, existe algum tipo de deformidade postural, visto que a dor provoca uma alteração da mecânica normal da coluna vertebral. Se o paciente ficar em decúbito dorsal e tentar elevar uma das pernas em uma posição reta, a dor irradia-se pela perna; essa manobra, denominada teste de elevação da perna em extensão, distende o nervo ciá​tico. Outros sinais incluem fraqueza ​muscular, alterações dos reflexos tendíneos e perda sensorial.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico de doen​ça dos discos lombares baseia-se na história, nos achados físicos e no uso de técnicas de imagem, como RM, TC e mielografia.

Tratamento Clínico O tratamento tem por objetivo aliviar a dor, retardar a progressão da doen​ça e aumentar a capacidade funcional do paciente. O repouso no leito, que anteriormente era um padrão no tratamento da dor lombar, é recomendado por 2 dias ou menos (Hickey, 2009). Como o espasmo ​muscular é proeminente, durante a fase aguda são utilizados relaxantes ​muscula​res. Podem ser administrados AINE e corticosteroides sistêmicos para combater a inflamação, que habitualmente ocorre nos tecidos de sustentação e nas raí​zes nervosas afetadas. A aplicação de calor úmido e a massagem ajudam a relaxar os ​músculos. As estratégias para aumentar a capacidade funcional do paciente incluem redução do peso, fisioterapia e biofeedback. Os exercícios, que são prescritos por fisioterapeutas, podem ajudar a fortalecer os ​músculos lombares e a diminuir a dor (Hickey, 2009). O Capítulo 13 descreve prescrições de enfermagem para o paciente com dor. Tratamento Cirúrgico Na região lombar, o tratamento cirúrgico inclui excisão de discos lombares através de laminotomia posterolateral e técnicas mais recentes de microdiscectomia e discectomia percutâ​nea. Na microdiscectomia, utiliza-se um microscópio cirúrgico para ​visua​lizar o disco responsável e as raí​zes nervosas comprimidas; essa técnica possibilita uma incisão pequena (2,5 cm) e uma perda de sangue mínima, e a operação leva cerca de 30 min. Em geral, a permanência no hospital é curta, e o paciente tem uma recupe​ração rápida. Várias técnicas minimamente invasivas em cirurgia de coluna levaram a uma melhora dos resultados e a custos hospitalares mais baixos, e existem pesquisas em andamento sobre essas técnicas (Starkweather, Witek-Janusek, Nockels, et al., 2008). As pesquisas sugerem que a infiltração da ferida intraoperatória com solução de cloridrato de bupivacaí​na diminui a dor e a necessidade de opioides no pós-operatório (Ersayli, Gurget, Bekar, et al., 2006). Complicações da Cirurgia de Disco O paciente submetido a um procedimento discal em determinado nível da coluna vertebral pode ter um processo degenerativo em outros níveis. Pode ocorrer recidiva da herniação no mesmo nível ou em outro nível, de modo que o paciente pode se tornar candidato a outro procedimento discal. Pode ocorrer aracnoidite (inflamação da membrana aracnoide) depois da cirurgia (e depois de uma

mielografia); caracteriza-se pelo início insidioso de dor difusa e frequentemente em queimação na região lombar, que se irradia para as nádegas. A excisão do disco pode deixar aderências e cicatrizes ao redor dos nervos espinais e da dura-máter, produzindo, em seguida, alterações inflamatórias que provocam neurite crônica e neurofibrose. A cirurgia discal pode aliviar a pressão sobre os nervos espinais, mas não reverte os efeitos da lesão neural e formação de cicatriz, nem a dor relacionada. A síndrome de deficiên​cia discal (recidiva da ciá​tica após discectomia lombar) con​ti​nua sendo uma causa de incapacidade (Hickey, 2009).

Cuidado de Enfermagem Realizar Cuidado Pré-operatório Na maioria dos casos, os pacientes temem a cirurgia em qualquer parte da coluna e, por esse motivo, precisam de explicações sobre a cirurgia e de tranquilização quanto ao fato de que ela não irá enfraquecer as costas. Quando se obtêm dados para a história de saú​de, quaisquer relatos de dor, parestesias ou espasmos ​muscula​res são registrados para fornecer uma linha de base para comparação após a cirurgia. As questões de saúde que influenciam o curso do pós-operatório e a qualidade de vida (p. ex., fadiga, humor, estresse, expectativas do paciente) são importantes para avaliar (Saban & Penckofer, 2007; Starkweather, et al., 2008). A avaliação pré-operatória também inclui exame do movimento das extremidades, bem como das funções vesical e intestinal. Para facilitar o procedimento de mudança de decúbito no pós-operatório, ensina-se o paciente a virar em bloco (chamado movimento de rolagem) como parte do preparo pré-operatório (ver Figura 65.8). Antes da cirurgia, o paciente também é estimulado a fazer respirações profundas, tossir e realizar exercícios musculares localizados para manter o tônus muscular.

Figura 65.8 Antes de o paciente se submeter a uma cirurgia de laminectomia, deve-se demonstrar a técnica de rolagem do tronco que será usada para mudar o paciente de decúbito. Os braços do paciente serão cruzados, e a sua coluna, alinhada. Para evitar a torção da coluna, a cabeça, os ombros, os joelhos e os quadris do paciente são virados ao mesmo tempo, de modo que haja a rolagem do tronco como se fosse um tronco de árvore. Quando estiver em posição de decúbito lateral, as costas, as nádegas e as pernas do paciente são apoiadas por travesseiros.

Avaliação do Paciente após a Cirurgia Após a excisão de um disco lombar, os sinais vitais são verificados com frequência, a ferida é inspecionado quanto a hemorragia, visto que a lesão ​vascular constitui uma complicação da cirurgia de disco. Como podem ocorrer déficits neurológicos pós-operatório em consequência de lesão de raí​zes

nervosas, a sensibilidade e a força motora dos membros inferiores são avaliadas a intervalos específicos, juntamente com a coloração e a temperatura das pernas e a sensibilidade dos dedos dos pés. É importante verificar a ocorrência de retenção urinária, que constitui outro sinal de deterioração neurológica. Na discectomia com fusão, rea​li​za-se uma incisão cirúrgica adicional quando são obtidos fragmentos ​ósseos da crista ilía​ca ou da fíbula para servir como cunhas na coluna. O perío​do de recupe​ração é mais longo do que nos casos de discectomia sem fusão espinal, visto que deve ocorrer união óssea. Posicionamento do Paciente Para posicionar o paciente, coloca-se um travesseiro sob a cabeça, e o suporte dos joelhos é ligeiramente elevado para relaxar os ​músculos das costas. Entretanto, quando o paciente está em decúbito lateral, deve-se evitar a flexão extrema dos joelhos. O paciente é incentivado a se virar de um lado para outro para aliviar a pressão e é tranquilizado de que esse movimento não irá provocar nenhuma lesão. Quando o paciente estiver pronto para se virar, o leito é posicionado na horizontal, e coloca-se um travesseiro entre as pernas do paciente. O paciente vira em bloco (técnica de rolagem do tronco) sem torcer as costas. Para levantar-se do leito, o paciente deita em decúbito lateral e, ao mesmo tempo, empurra o corpo até ficar em posição sentada. Ao mesmo tempo, a enfermeira ou um familiar ajuda a mover as pernas do paciente sobre a lateral do leito. A passagem para uma posição sentada ou de pé é feita em um movimento longo e uniforme. A maioria dos pacientes anda até o banheiro no mesmo dia da cirurgia. Não se deve incentivar a posição sentada, exceto para defecar. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes O paciente é aconselhado a aumentar gradualmente a atividade, de acordo com a sua tolerância, visto que são necessárias até 6 semanas para a cicatrização dos ligamentos. Uma atividade excessiva pode resultar em espasmos dos ​músculos paravertebrais. As atividades que produzem esforço de flexão sobre a coluna (p. ex., dirigir um carro) devem ser evitadas até que tenha ocorrido cicatrização. Pode-se aplicar calor às costas para relaxar os espasmos ​muscula​res. Perío​dos de repouso com horários estabelecidos são importantes, e o paciente é aconselhado a evitar trabalhos pesados durante 2 a 3 meses depois da cirurgia. São prescritos exercícios para fortalecer os músculos abdominais e ​músculos eretores da coluna. Pode haver necessidade de uma órtese ou colete nas costas se a dor lombar persistir. Cuidado Continuado O encaminhamento para reabilitação hospitalar ou ambulatorial pode ser necessário para melhorar as habilidades de autocuidado após tratamento clínico ou cirúrgico de uma hérnia de disco lombar. O encaminhamento ao cuidado domiciliar pode estar indicado e proporciona à enfermeira de cuidados domiciliares a oportunidade de avaliar o estado físico e psicológico do paciente, bem como a sua capacidade de aderir às estratégias de tratamento recomendadas. Durante a visita domiciliar, a enfermeira verifica se ocorreram alterações na função neurológica. Avalia a adequação do controle da dor e efetua modificações para assegurar um alívio adequado da dor.

Síndrome Pós-poliomielite

Os in​di​ví​duos que sobreviveram à epidemia de pólio na década de 1950, muitos dos quais hoje são idosos, estão desenvolvendo novos sintomas de fraqueza, fadiga e dor ​musculoesquelética. Os pesquisadores estimam que até 80% dos 1.000.000 dos sobreviventes da pólio estão apresentando o fenômeno conhecido como síndrome pós-pólio. Homens e mulheres parecem correr risco igual para essa condição (Bartels & Omura, 2005; Elrod, Jabben, Oswald, et al., 2005).

Fisiopatologia A causa exata da síndrome pós-poliomielite não é conhecida, porém os pesquisadores suspeitam de que, com o envelhecimento e o desgaste dos ​músculos, os neurônios não destruí​dos pelo poliovírus con​ti​nuam gerando brotos axônicos (Bartels & Omura, 2005). Esses novos brotos axônicos terminais reinervam os ​músculos afetados depois da lesão inicial, mas podem tornar-se mais vulneráveis com o envelhecimento do corpo.

Histórico e Achados Diagnósticos Não existe nenhum exame complementar específico para a síndrome pós-poliomielite. O diagnóstico clínico é estabelecido com base no histórico e no exame físico e exclusão de outras condições clínicas passíveis de causar os novos sintomas. Os pacientes relatam uma história de poliomielite paralítica, seguida de recupe​ração parcial ou completa da função, com estabilização da função e, em seguida, recidiva dos sintomas. Os sinais e sintomas podem ocorrer várias décadas depois do início original da poliomielite (Elrod, et al., 2005).

Tratamento Não se dispõe de nenhum tratamento clínico ou cirúrgico específico para essa síndrome, e, por conseguinte, as enfermeiras desempenham um papel fundamental na abordagem de equipe para ajudar os pacientes e suas famílias a lidar com os sintomas de perda progressiva da força ​muscular e fadiga pronunciada. Outros profissionais de saú​de que podem ajudar no cuidado aos pacientes incluem fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudió​logos e terapeutas respiratórios. As prescrições de enfermagem visam manter a força do paciente, bem como o bem-estar físico, psicológico e social. O paciente precisa planejar e coordenar as atividades para conservar a sua energia e reduzir a fadiga. Devem ser planejados perío​dos de repouso, e são utilizados dispositivos auxiliares para reduzir a fraqueza e a fadiga. As atividades importantes devem ser planejadas para o perío​do da manhã, visto que a fadiga frequentemente aumenta à tarde e à noite (Bartels & Omura, 2005; Elrod, et al., 2005). Um estudo propôs um modelo explicativo de promoção da saú​de e qualidade de vida para pacientes com síndrome pós-poliomielite (Stuifbergen, Seraphine, Harrison, et al., 2005). Os resultados sugeriram que a qualidade de vida resulta de uma complexa interação entre fatores contextuais, como gravidade do comprometimento, va​riá​veis antecedentes e comportamentos de promoção da saú​de. A dor nos ​músculos e nas ar​ticulações pode constituir um problema. As técnicas não farmacológicas, como a aplicação de calor e frio, são mais apropriadas, visto que os pacientes idosos podem não tolerar os medicamentos ou podem exibir reações fortes à sua administração. Manter o equilíbrio entre um aporte nutricional adequado e evitar calorias em excesso que podem levar à obesidade nesse grupo de pacientes sedentários representa um desafio. A higiene pulmonar e o consumo adequado de líquidos podem ajudar no manejo das vias respiratórias. Diversas prescrições podem melhorar o sono, incluindo limitar o consumo de cafeí​na antes de deitar e avaliar a ocorrência de nictúria. Se a nictúria for um problema, o paciente precisa ser avaliado quanto à apneia obstrutiva do sono. A ventilação de suporte pode ser apropriada, com pressão positiva con​tí​nua nas vias respiratórias, se a apneia do sono representar um problema.

A determinação da densidade óssea em pacientes com síndrome pós-poliomielite revelou uma massa óssea baixa e osteo​porose (Smeltzer, Zimmerman & Capriotti, 2005). Por conseguinte, é preciso discutir com os pacientes e suas famílias a importância da identificação dos riscos, da prevenção de quedas e do tratamento da osteo​porose. As famílias também precisam estar cientes da possibilidade de mudanças nas relações in​di​vi​duais e familiares, devido aos vários sintomas da síndrome pós-pólio (Ward, 2008). A enfermeira também precisa lembrar aos pacientes e aos familiares a necessidade de atividades de promoção da saú​de e triagem da saú​de. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem de 48 anos de idade, casado e com 2 filhos pequenos, foi recentemente diagnosticado com tumor metastático da medula espinal. Avalie e priorize as necessidades fisiológicas e psicossociais desse paciente. Identifique as prescrições de enfermagem apropriadas para aliviar os estressores fisiológicos e emocionais do paciente e de sua família. Considere a necessidade de apoio emocional do paciente tanto da equipe de enfermagem quanto da família. 2. Uma mulher de 75 anos de idade recentemente diagnosticada com doen​ça de Parkinson pergunta que tipo de medicamento ela irá tomar. Quais são os possíveis esquemas de medicamentos que podem ser usados para tratar a sua doen​ça e quais os efeitos colaterais de cada um? Como suas orientações para alta sobre os medicamentos devem ser modificadas se a paciente morasse sozinha e tivesse comprometimento auditivo? PBE 3. Um paciente de 45 anos de idade com doen​ç a de Huntington foi encaminhado para cuidado paliativo ou

de fim de vida. Que instituições de apoio você utilizaria para identificar as diretrizes atuais para cuidados paliativos? Qual a base da evidência atual para o cuidado de enfermagem paliativo? Identifique os critérios empregados para avaliar a força da evidência para o cuidado de enfermagem em fim de vida. 4. Um paciente de 60 anos de idade com dor lombar é examinado na clínica. Que prescrições e ações de enfermagem você sugeriria para ajudar no tratamento da dor lombar? Que estratégias você aconselharia o paciente a evitar? Qual a justificativa para suas sugestões? Citar os tipos de atividades de promoção da saú​de que você recomendaria a esse paciente e a justificativa para suas recomendações. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Função Musculoesquelética

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

Íír~rm1'!%;!lulffl'infiruf!l'.Jil~!lmmiilil-Jl]Wlg'iímfil LwíTjffimni'lTh ljT!jrlilimi~i!Il~fim111ml A Sra. Waterman, de 70 anos de idade, tem osteoartrite grave da coluna vertebra l e uma história recente de substituição total do quadril. Ela faz sessões ambulatoriais de fisioterapia 3 vezes/semana e usa um andador com rodas em casa. Ela foi admitida ao hospital com obstrução parcial do intestino delgado. A equipe de saúde prognosticou que a obstrução resolverá com o tratamento clínico, e a duração estimada para a sua estada é de 5 a 7 dias. Atualmente, a paciente está em dieta zero, tem uma sonda-reservatório Salem em posição, e está recebendo nutrição parenteral periférica. A enfermeira está preocupada porque a Sra. Waterman já apresenta comprometimento da mobilidade física que vai aumentar ainda mais, secundariamente à doença e aos tratamentos clínicos, que tornam difícil a deambulação independente.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhora no:

Limitação

Facilitação no movimento físico do exercício físico regular independente e dirigido a uma para manter um grau mais finalidade do corpo ou de um ou elevado de forma física ou mais membros. chegar a esse grau.

Capacidade de se mover intencionalmente no próprio ambiente de maneira independente, com ou sem o auxílio de um dispositivo.

MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA –

PROMOÇÃO DE EXERCÍCIO –

NÍVEL DE MOBILIDADE –

Risco de deterioração dos sistemas corporais em consequência de uma inatividade musculoesquelética prescrita ou inevitável.

PROMOÇÃO DE EXERCÍCIO: TREINAMENTO DE

CONSEQUÊNCIA DA IMOBILIDADE: FISIOLÓGICA –

Facilitação do treinamento de resistência e dos ​músculos para conservar ou aumentar a força muscular.

Gravidade do comprometimento no funcionamento fisiológico devido à mobilidade física alterada.

RISCO DE SÍNDROME DE DESUSO –

FORÇA –

Redução do risco de embolias em um paciente com trombos ou em risco de desenvolvimento e formação de trombos. PREVENÇÃO DE EMBOLIAS –

PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO –

Prevenção de úlceras de pressão em um in​di​ví​duo com alto risco de desenvolvêlas. Aquisição, interpretação e síntese deliberada e contínua dos dados do paciente para tomada de decisões clínicas. SUPERVISÃO –

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K., et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever a estrutura básica e a função do sistema ​m usculoesquelético.

2.

Discutir o significado da história de saú​de no histórico de saú​de musculoesquelético.

3.

Descrever o significado da avaliação física para o diagnóstico das disfunções musculoesqueléticas.

4.

Especificar os exames diagnósticos usados no histórico da função musculoesquelética.

GLOSSÁRIO ar​ticulação: ​área em que se encontram as extremidades ​ó sseas; proporciona movimento e flexibilidade atônico: sem tônus; ​m úsculo desnervado que atrofia atrofia: diminuição do tamanho de um ​m úsculo, semelhante a retraimento bolsa: saco cheio de líquido encontrado no tecido conjuntivo, geralmente na ​área das ar​ticulações calo: tecido cartilaginoso/fibroso no local de uma fratura cápsula ar​ticular: tecido fibroso que circunda as extremidades ​ó sseas, geralmente na ​área das ar​ticulações cartilagem: tecido avascular elástico resistente nas extremidades de um osso cifose: aumento na curvatura convexa da coluna vertebral clônus: contrações ​m uscula​res rítmicas contração isométrica: tensão ​m uscular aumentada, comprimento inalterado, ausência de movimento ar​ticular contração isotônica: tensão ​m uscular inalterada, ​m úsculo encurtado, ar​ticulação movida contratura: encurtamento anormal do ​m úsculo ou ar​ticulação, ou de ambos; fibrose crepitação: som ou sensação de estalido ou rangido; pode ocorrer ao movimento das extremidades de um osso quebrado ou de uma superfície ar​ticular irregular derrame: excesso de líquido em uma ar​ticulação diá​fise: corpo de um osso longo endósteo​: uma fina membrana ​v ascular cobrindo a camada medular dos ossos longos e os espaços do osso esponjoso epífise: extremidade do osso longo escoliose: curvatura lateral da coluna vertebral espástico: apresentando tônus ​m uscular acima do normal fáscia (epimísio): tecido fibroso que recobre, sustenta e separa os ​m úsculos fasciculação: contração espasmódica involuntária de fibras ​m uscula​res flácido: mole; sem tônus ​m uscular hipertrofia: alargamento; aumento de tamanho do ​m úsculo

lamelas: estruturas de osso compacto maduro que se tornam anéis concêntricos de matriz óssea; osso lamelar ligamento: faixa fibrosa ligando ossos lordose: aumento na curvatura lombar da coluna vertebral ossificação: processo pelo qual os minerais (cálcio) são depositados na matriz óssea osso cortical: osso compacto osso esponjoso: estrutura óssea em forma de treliça; osso trabecular osteo​blasto: célula formadora de osso osteó​c ito: célula óssea madura osteo​c lasto: célula de reabsorção óssea osteo​gênese: formação óssea ósteo​n: unidade óssea funcional microscópica parestesia: sensações anormais (p. ex., ardência, formigamento, dormência) periósteo​: tecido conjuntivo fibroso que recobre o osso reabsorção: remoção/destruição de tecido, como o ósseo remodelagem: processo que assegura a manutenção do osso por reabsorção e formação de osso ocorrendo simultaneamente sinóvia: membrana na ar​ticulação que secreta líquido lubrificante tendão: cordão de tecido fibroso ligando um ​m úsculo ao outro tono (tônus): tensão (resistência ao alongamento) normal no ​m úsculo em repouso trabéculas: estrutura óssea semelhante a uma treliça; osso esponjoso

O sistema ​musculoesquelético inclui os ossos, ar​ticulações, ​músculos, tendões, ligamentos e bolsas do corpo. As funções desses componentes são altamente integradas; consequentemente, a doen​ça ou lesão em um deles afeta adversamente os outros. Por exemplo, uma infecção em uma ar​ticulação (artrite séptica) causa degeneração das superfícies ar​ticulares dos ossos dentro da ar​ticulação e atrofia ​muscular local. As doen​ças e lesões que envolvem o sistema musculo​es​que​lético estão comumente implicadas em incapacidade e morte. Por exemplo, a principal causa de incapacidade nos EUA é a artrite (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2005). As fraturas relacionadas com a osteo​porose representam mais de 432.000 hospitalizações por ano nos EUA (National Osteoporosis Foundation, 2008). As doen​ças e lesões musculoesqueléticas podem afetar significativamente a produtividade global, independência e qualidade de vida em pessoas de todas as idades. As enfermeiras em todas as ​áreas de prática encontram pacientes com alterações da função musculoesquelética.

Revisão Anatômica e Fisiológica O sistema ​musculoesquelético fornece proteção para órgãos vitais, incluindo o cérebro, coração e pulmões; proporciona uma estrutura resistente para a sustentação das estruturas corporais; e torna possível a mobilidade. Os ​músculos e os tendões mantêm os ossos unidos, e as ar​ticulações permitem que o corpo se movimente. Os tendões fixam os ​músculos aos ossos. Eles também se movem para produzir calor que ajuda a manter a temperatura corporal. O movimento facilita o retorno do sangue desoxigenado para o lado direito do coração pelo massageamento da vasculatura venosa. O sistema ​musculoesquelético serve como um reservatório para as células sanguí​neas imaturas e minerais essenciais, incluindo cálcio, fósforo, magnésio e flúor. Mais de 98% do cálcio corporal total está presente no osso.

Estrutura e Função do Sistema Esquelético Existem 206 ossos no corpo humano, divididos em quatro categorias: ossos longos (p. ex., fêmur), ossos curtos (p. ex., metacarpos), ossos chatos (p. ex., esterno) e ossos irregulares (p. ex., vértebras). O formato e a construção de um osso específico são determinados por sua função e pelas forças investidas sobre ele. Os ossos são constituí​dos de tecido ósseo esponjoso (trabecular) ou cortical (compacto). Os ossos longos têm a forma de bastonetes ou cilindros com extremidades arredondadas (Figura 66.1). O corpo, conhecido como diá​fise, é principalmente constituí​do de osso cortical. As extremidades dos ossos longos, denominada epífises, são principalmente constituí​das de osso esponjoso. A placa epifisária separa as epífises da diá​fise e é o centro de crescimento longitudinal em crianças. Ela se encontra calcificada em adultos. As extremidades dos ossos longos são cobertas nas ar​ticulações pela cartilagem ar​ticular, que é um tecido avascularizado elástico resistente. Os ossos longos são destinados à sustentação de peso e ao movimento. Os ossos curtos consistem em osso esponjoso coberto por uma camada de osso compacto. Os ossos chatos são locais importantes de hematopoese e, frequentemente, protegem os órgãos vitais. Eles são constituí​dos de osso esponjoso depositado em camadas entre ossos compactos. Os ossos irregulares têm formatos singulares relacionados com sua função. Geralmente, a estrutura dos ossos irregulares é similar à dos ossos chatos.

Cartilagem Epítise proximal

*.I/HI.,,.... Linhas de crescimento

Osso esponjoso (contendo medula vermelha) Cavidade medular (medula óssea)

--,.._____o_s_s_o_c_o_m _pa_c_t_o____~

Diálise

Artéria

'

''

11

''

''

'

'' '

'' '

'

''

Epífise [ distal

- - - - - - Vasos sanguíneos

'

''

Canal de Volkmann

'---------------'

Figura 66.1 Estrutura de um osso longo; composição do osso compacto.

O osso é composto de células, matriz proteica e depósitos minerais. As células são de três tipos básicos – osteo​blastos, osteó​citos e osteo​clastos. Os osteo​blastos funcionam na formação óssea secretando a matriz óssea. A matriz consiste em colágeno e substâncias fundamentais (glicoproteí​nas e proteoglicanos) que fornecem uma estrutura na qual os sais minerais orgânicos são depositados. Esses sais minerais são principalmente compostos de cálcio e fósforo. Os osteó​citos são células ​ósseas maduras envolvidas na manutenção óssea; eles estão localizados nas lacunas (unidades da matriz óssea). Os osteo​clastos, localizados em lacunas de Howship bem rasas (pequenas depressões no osso), são células multinucleadas envolvidas na dissolução e absorção do osso. A unidade funcional microscópica do osso cortical maduro é o ósteo​n (sistema de Havers). O centro do ósteo​n, o canal de Havers, contém um capilar, em torno do qual encontram-se círculos de matriz óssea mineralizada chamados de lamelas. Dentro das lamelas estão as lacunas, que contêm os osteó​citos. Elas são nutridas por estruturas muito minúsculas, os canalículos (canais), que se comunicam com os vasos sanguí​neos adjacentes dentro do sistema de Havers. As lacunas no osso esponjoso são dispostas em camadas em um retículo de entrelaçamento irregular (trabéculas). A medula óssea vermelha preenche o retículo em treliça. Capilares nutrem os osteó​citos localizados nas lacunas (Porth & Matfin, 2009). Cobrindo o osso está uma membrana fibrosa densa conhecida como periósteo​. Essa estrutura membranosa nutre o osso e facilita o seu crescimento. O periósteo contém nervos, vasos sanguí​neos e linfáticos. Ele também proporciona a fixação dos tendões e ligamentos (Porth & Matfin, 2009).

O endósteo é uma membrana ​vascular delgada que recobre a cavidade medular dos ossos longos e os espaços no osso esponjoso. Os osteo​clastos, que dissolvem a matriz óssea para manter a cavidade medular, estão localizados próximo do endósteo nas lacunas de Howship (Porth & Matfin, 2009). A medula óssea é um tecido ​vascular localizado na cavidade medular (corpo) dos ossos longos e nos ossos chatos. A medula óssea vermelha, localizada principalmente no esterno, ilía​co, vértebras e costelas em adultos, é responsável pela produção de hemácias, leucócitos e plaquetas através de um processo denominado hematopoese. Em adultos, o osso longo é preenchido com medula amarela, gordurosa (Port & Matfin, 2009). O tecido ósseo é bem vascularizado. O osso esponjoso recebe um rico suprimento sanguí​neo através dos vasos metafisários e epifisários. Os vasos periosteais transportam o sangue para o osso compacto através dos minúsculos canais de Volkmann. Além disso, as artérias nutrícias penetram o periósteo e adentram a cavidade medular através de forames (pequenas aberturas). As artérias suprem de sangue a medula e o osso. O sistema venoso pode acompanhar as artérias ou pode existir independentemente (Porth & Matfin, 2009). Formação Óssea A osteo​gênese (formação óssea) começa muito tempo antes do nascimento. A ossificação é o processo pelo qual a matriz óssea é formada e cristais de minerais duros compostos de cálcio e fósforo (p. ex., hidroxiapatita) são ligados às fibras colágenas. Esses componentes minerais conferem ao osso sua força característica, enquanto o colágeno proteináceo confere ao osso a sua resistência (Porth & Matfin, 2009). Manutenção do Osso O osso é um tecido dinâmico em constante estado de renovação. Durante a infância, os ossos crescem e se formam através de um processo denominado modelagem. No início da vida adulta (i. e., no começo da segunda década de vida), a remodelagem é o principal processo que é levado a cabo. A re​modelagem mantém a estrutura e a função ​ósseas através da reab​sorção e osteo​gênese simultâneas, e, como resultado, a renovação óssea completa ocorre a cada 10 dias (U.S. Department of Health and Human Services [DHHS], 2004). O equilíbrio entre a reabsorção e a formação ​ósseas é influenciado pelos seguintes fatores: atividade física, ingesta dietética de certos nutrientes, especialmente cálcio e diversos hormônios, incluindo o calcitriol (i. e., vitamina D ativada), paratormônio (PTH), calcitonina, hormônio tireoidiano, cortisol, hormônio do crescimento e os hormônios sexuais estrogênio e testosterona (DHHS, 2004). A atividade física, especialmente a atividade de sustentação de peso, age estimulando a formação e a remodelagem óssea. Os ossos sujeitos a sustentação de peso con​ti​nuada tendem a ser grossos e fortes. Contrariamente, pessoas que não conseguem engajar-se em atividades regulares de sustentação de peso, como aquelas em repouso prolongado no leito ou aquelas com alguma incapacidade física, têm a reabsorção óssea aumentada pela perda de cálcio, e seus ossos tornam-se osteo​pênicos e fracos. Esses ossos enfraquecidos podem fraturar com facilidade. Bons hábitos dietéticos são fundamentais à saú​de óssea. Em par​ticular, a absorção de aproximadamente 1.000 a 1.200 mg de cálcio diariamente é essencial para manter a massa óssea do adulto. Isso pode ser obtido através da ingestão de alimentos ricos em cálcio diariamente (p. ex., bebendo 500 a 750 mℓ de leite por dia). Vários hormônios são vitais para garantir que o cálcio seja corretamente absorvido ou disponibilizado para mineralização óssea e formação da matriz. O calcitriol funciona para aumentar a quantidade de cálcio no sangue pela promoção da absorção de cálcio a partir do trato gastrintestinal. Ele facilita a

mineralização do tecido osteoi​de. A deficiên​cia de vitamina D resulta em déficit de mineralização óssea, deformidade e fratura (DHHS, 2004). O paratormônio e a calcitonina são os principais reguladores hormonais da homeostase do cálcio. O paratormônio regula a concentração de cálcio no sangue, em parte promovendo o movimento de cálcio a partir do osso. Em resposta aos baixos níveis de cálcio no sangue, níveis aumentados de paratormônio promovem a mobilização de cálcio, a desmineralização do osso e a formação de cistos ​ósseos. A calcitonina, secretada pela glândula tireoide e exposta aos níveis sanguí​neos elevados de cálcio, inibe a reabsorção óssea e aumenta o depósito de cálcio no osso (DHHS, 2004). Tanto o hormônio tireoidiano quanto o cortisol têm múltiplos efeitos sistêmicos com efeitos específicos sobre os ossos. A produção excessiva de hormônio tireoidiano em adultos (p. ex., doen​ça de Graves) pode resultar em reabsorção óssea aumentada e formação óssea diminuí​da. Os níveis aumentados de cortisol têm esses mesmos efeitos. Os pacientes que recebem corticosteroides (i. e., prednisona) ou cortisol sintético por tempo prolongado estão sujeitos a maior risco de osteo​penia e fraturas induzidas por esteroides. O hormônio do crescimento tem efeitos diretos e indiretos sobre o crescimento e remodelagem ​ósseos. Ele estimula o fígado e, em menor grau, os ossos a produzir o fator insuliniforme do crescimento (IGFI) que acelera a modelagem óssea em crianças e adolescentes. O hormônio do crescimento também estimula diretamente o crescimento ósseo em crianças e adolescentes. Acredita-se que os baixos níveis tanto do hormônio do crescimento quanto do IGF-I que ocorrem com o envelhecimento podem ser parcialmente responsáveis pela diminuição da formação óssea e pela osteo​penia resultante (DHHS, 2004). Os hormônios sexuais testosterona e estrogênio têm importantes efeitos sobre a remodelagem óssea. O estrogênio estimula os osteo​blastos e inibe os osteo​clastos; consequentemente, a formação óssea é estimulada e a reabsorção é inibida. A testosterona tem efeitos tanto diretos quanto indiretos sobre o crescimento e formação ​ósseos. Ela causa diretamente o crescimento ósseo na adolescência e tem efeitos con​ti​nuados sobre o crescimento dos ​músculos esqueléticos durante toda a vida do in​di​ví​duo. A massa muscular aumentada resulta em maior estresse de sustentação de peso sobre os ossos, resultando em formação óssea aumentada. Além disso, a testosterona converte-se em estrogênio no tecido adiposo, proporcionando uma fonte adicional de estrogênio preservador de osso para homens de idade avançada. Durante o processo de remodelagem óssea, os osteo​blastos produzem um receptor para o ligante do receptor ativador do fator nu​clear kappa B (RANKL) que se liga ao receptor ativador do fator nu​clear kappa B (RANK) presente nas membranas celulares dos precursores dos osteo​clastos, fazendo com que eles se diferenciem e amadureçam em osteo​clastos, o que causa reabsorção óssea. Inversamente, os osteoblastos podem produzir osteo​progerina (OPG), que bloqueia os efeitos do RANKL, com isso “desligando” o processo de reabsorção óssea. As células T que podem tornar-se ativadas como resultado do processo inflamatório também podem produzir RANKL, sobrepujando os efeitos da OPG e causando reabsorção óssea con​ti​nuada durante momentos de estresse e lesão, o que pode levar à perda de matriz óssea e fraturas. A pesquisa atualmente em curso está concentrada no desenvolvimento de medicações que bloqueiam os efeitos do RANKL e no desenvolvimento de exames laboratoriais úteis dos níveis de RANKL que possam orientar a terapia visando reduzir o risco de fraturas (McCormick, 2007). O suprimento sanguí​neo para o osso também afeta a formação óssea. Com o suprimento sanguí​neo diminuí​do ou hiperemia (congestão), a osteo​gênese e a densidade óssea diminuem. A necrose óssea ocorre quando o osso é privado de sangue.

Consolidação Óssea Muitas fraturas consolidam-se através de uma combinação de processos de ossificação intramembranoso e endocondral. Quando um osso é fraturado, os fragmentos ​ósseos não são simplesmente unidos por tecido cicatricial. Em vez disso, o osso se regenera. A consolidação de fratura ocorre na medula óssea, onde as células endoteliais rapidamente se diferenciam em osteo​blastos; no córtex ósseo, onde novos ósteo​ns são formados; no periósteo​, onde um calo (tecido fibroso) rígido é formado através da ossificação intramembranosa periférica à fratura, e onde a cartilagem é formada através da ossificação endocondral adjacente ao local da fratura; e no tecido mole adjacente, onde um calo de ligação se forma e proporciona estabilidade aos ossos fraturados. O processo de consolidação de fraturas ocorre em três fases: Fase I: Fase reativa: Quando ocorre uma fratura, a resposta do corpo é similar àquela após uma lesão em qualquer parte do organismo. Existe sangramento dentro do tecido lesionado e a formação de um hematoma no local da fratura. As citocinas são liberadas e iniciam os processos de consolidação das fraturas causando a proliferação de fibroblastos, com isso acarretando a angiogênese (i. e., o crescimento de novos vasos sanguí​neos). O tecido de granulação começa a se formar dentro do coá​gulo e se torna denso. Fase II: Fase reparadora: Durante essa fase, o tecido de granulação é inicialmente subs​ti​tuí​do por um precursor do calo, denominado pró-calo. Os fibroblastos invadem o pró-calo e produzem um tipo mais denso de calo que é composto principalmente de fibrocartilagem. Esse calo fibrocartilaginoso é subs​ti​tuí​do pelo calo ósseo mais denso dentro de aproximadamente 3 a 4 semanas após a lesão. O osso lamelar então se forma à medida que o calo ósseo se calcifica meses após a lesão. Fase III: Fase remodeladora: A fase final da consolidação da fratura resulta em remodelagem do osso novo em seu arranjo estrutural antigo. A remodelagem pode levar meses a anos, dependendo da extensão da modificação óssea necessária, da função do osso e dos estresses funcionais sobre o osso. Radiografias seriadas são usadas para monitorar o progresso da consolidação óssea. O tipo de osso fraturado, a adequação do suprimento sanguí​neo, o contato da superfície dos fragmentos, a imobilidade do local da fratura, a idade e saú​de geral do in​di​ví​duo influenciam a velocidade da consolidação da fratura. A imobilização adequada é essencial até que existam evidências radiográficas de formação óssea com ossificação. Quando as fraturas são tratadas por técnicas de fixação por placas compressivas rígidas abertas, os fragmentos ​ósseos podem ser mantidos em contato direto. A consolidação óssea primária se dá pela remodelagem do osso cortical (de Havers). Pouco ou nenhum calo cartilaginoso se desenvolve. O osso imaturo desenvolve-se a partir do endósteo​. Há uma regeneração intensa de novos ósteo​ns, que se desenvolvem na linha de fratura por um processo similar à manutenção óssea normal. A resistência das fraturas é obtida quando os novos ósteo​ns se tornam bem estabelecidos.

Estrutura e Função do Sistema Articular A junção de dois ou mais ossos é denominada uma ar​ticulação. Existem três tipos básicos de ar​ticulações: a ar​ticulação por sinartrose, por anfiartrose e por diartrose. As ar​ticulações por sinartrose são imóveis (p. ex., as suturas cranianas). As ar​ticulações por anfiartrose (p. ex., as ar​ticulações vertebrais e a sínfise púbica) permitem movimento limitado; os ossos das ar​ticulações por anfiartrose são unidos por cartilagem fibrosa. As ar​ticulações por diartrose são ar​ticulações livremente móveis (Figura 66.2).

Figura 66.2 Articulação em gínglimo do joelho.

Existem vários tipos de ar​ticulações por diartrose: • As ar​ticulações esferoides (p. ex., o quadril e o ombro) permitem liberdade total de movimento. • As ar​ticulações em gínglimo permitem a inclinação apenas em uma direção (p. ex., cotovelo e o joelho). • As ar​ticulações em sela permitem o movimento de dois planos em ângulo reto na relação de um com o outro. A ar​ticulação na base do polegar é uma ar​ticulação biaxial em sela. • As ar​ticulações em pivô são caracterizadas pela ar​ticulação entre o rádio e a ulna. Elas permitem a rotação em atividades como girar uma maçaneta. • As ar​ticulações deslizantes permitem movimentos ilimitados em todas as direções e são representadas pelas ar​ticulações dos ossos do carpo e do punho. As extremidades dos ossos que se ar​ticulam em uma ar​ticulação móvel típica são recobertas por uma cartilagem hialina lisa. Uma bainha fibrosa resistente, designada cápsula ar​ticular, envolve os ossos que se ar​ticulam. A cápsula é revestida por uma membrana, a sinóvia, que secreta o líquido sinovial; este tem a função de lubrificar e absorver os choques dentro da cápsula ar​ticular. Consequentemente, as superfícies ósseas não estão em contato direto. Em algumas ar​ticulações sinoviais (p. ex., o joelho), discos de fibrocartilagem (p. ex., menisco medial) estão localizados entres as superfícies cartilaginosas ar​ticulares. Esses discos proporcionam a absorção de choques (Porth & Matfin, 2009). Os ligamentos (faixas de tecido conjuntivo fibroso) interligam os ossos que se ar​ticulam. Os ligamentos e os tendões ​muscula​res, que passam sobre a ar​ticulação, proporcionam estabilidade ar​ticular. Em algumas ar​ticulações, os ligamentos interósseos (p. ex., os ligamentos cruzados do joelho) são encontrados no interior da cápsula e dão maior estabilidade anterior e posterior à ar​ticulação. Uma bolsa é um saco cheio de líquido sinovial que amortece o movimento de tendões, ligamentos e ossos em um ponto de fricção. São encontradas bolsas nas ar​ticulações do cotovelo, ombro, quadril e

joelho.

Estrutura e Função do Sistema Muscular Esquelético Os ​músculos são presos por tendões aos ossos, tecido conjuntivo, a outros ​músculos, aos tecidos moles ou à pele. Os ​músculos do corpo são compostos de grupos paralelos de células ​muscula​res (fascículos) envolvidos em tecido fibroso denominado fáscia (epimísio). Quanto mais fascículos o ​músculo contiver, mais precisos são seus movimentos. Os ​músculos variam em formato e tamanho de acordo com as atividades para as quais são responsáveis. Os ​músculos esqueléticos (estriados) estão envolvidos no movimento corporal, postura e funções de produção de calor. Os ​músculos contraem-se para aproximar os dois pontos de fixação, ocasionando um movimento. Contração dos Músculos Esqueléticos Cada célula ​muscular (também denominada fibra ​muscular) contém miofibrilas que, por sua vez, são compostas de uma série de sarcômeros, unidades contráteis verdadeiras do ​músculo esquelético. Os sarcômeros contêm filamentos espessos de miosina e filamentos finos de actina. As células ​muscula​res contraem-se em resposta à estimulação elétrica deflagrada por uma célula nervosa efetora na placa terminal motora. Quando estimulada, a célula muscular se despolariza e gera um potencial de ação similar ao descrito para as células nervosas. Esses potenciais de ação propagam-se ao longo da membrana das células ​muscula​res e acarretam a liberação de ío​ns cálcio, que estão armazenados em organelas especializadas denominadas retículo sarcoplasmático. Quando existe um aumento local na concentração de ío​ns cálcio, os filamentos de miosina e actina deslizam entre si. Logo depois de se despolarizar, a membrana da célula ​muscular recupe​ra a voltagem da membrana em repouso. O cálcio é rapidamente removido dos sarcômeros pelo reacúmu​lo ativo no re​tículo sarcoplasmático. Quando a concentração de cálcio no sarcômero diminui, os filamentos de miosina e actina param de interagir, e o sarcômero retorna a seu comprimento original em repouso (relaxamento). A actina e a miosina não interagem na ausência de cálcio (Porth & Matfin, 2009). Ocorre consumo de energia durante a contração e o relaxamento ​muscular. A fonte principal de energia para as células ​muscula​res é o trifosfato de adenosina (ATP) que é produzido pelo metabolismo oxidativo celular. Em baixos níveis de atividade (i. e., atividade sedentária), o ​músculo esquelético sintetiza ATP a partir da oxidação de glicose em água e dió​xido de carbono. Durante perío​dos de atividades extenuantes, quando o oxigênio suficiente pode não estar disponível, a glicose é metabolizada principalmente a ácido láctico, um processo ineficaz comparado com os da via oxidativa. O glicogênio ​muscular armazenado é usado para suprir a glicose durante os perío​dos de atividades. A fadiga ​muscular parece ser causada pela depressão do glicogênio e acúmu​lo de acido láctico. Como resultado, o ciclo da contração e relaxamento ​muscular não pode con​ti​nuar. Durante a contração ​muscular, a energia liberada a partir do ATP não é completamente usada. O excesso de energia é dissipado sob a forma de calor. Durante a contração isométrica, quase toda energia é liberada na forma de calor; durante a contração isotônica, parte da energia é gasta em trabalho mecânico. Em algumas situações (p. ex., tremores), a necessidade de gerar calor é o estímulo primário para a contração ​muscular. A contração das fibras ​muscula​res pode resultar em contração isotônica ou isométrica do ​músculo. Na contração isométrica, o comprimento dos ​músculos permanece constante, porém a força gerada pelos ​músculos é aumentada; um exemplo disso é fazer força contra uma parede imóvel. A contração isotônica, por outro lado, é caracterizada pelo encurtamento do ​músculo sem aumento na tensão dentro do músculo; um exemplo disso é a flexão do antebraço. Nas atividades normais, muitos

movimentos ​muscula​res são uma combinação de contração isométrica e isotônica. Por exemplo, durante a caminhada, a contração isotônica resulta em encurtamento da perna, e a contração isométrica faz a perna rígida fazer força contra o solo. A velocidade da contração ​muscular é va​riá​vel. A mioglobina é um pigmento proteico semelhante à hemoglobina presente nas células ​muscula​res estriadas que transportam oxigênio. Os ​músculos que contêm grandes quantidades de mioglobina (músculos vermelhos) parecem contrair-se lenta e vigorosamente (p. ex., ​músculos respiratórios e posturais). Os ​músculos que contêm pouca mioglobina (​músculos brancos) contraem-se rapidamente (p. ex., os ​músculos ​oculares). Muitos ​músculos contêm tanto fibras ​muscula​res vermelhas quanto brancas (Porth & Matfin, 2009). Tônus Muscular Os ​músculos relaxados demonstram um estado de prontidão para responder aos estímulos da contração. Esse estado de prontidão, conhecido como tono (tônus) muscular, é produzido pela manutenção de algumas fibras ​muscula​res em estado contraí​do. Os fusos ​muscula​res, que são órgãos sensoriais dos ​músculos, monitoram o tono ​muscular. O tono ​muscular é mínimo durante o sono e aumentado quando o in​di​ví​duo está ansioso. O ​músculo que é mole e sem tono é descrito como flácido; um ​músculo com o tono acima do normal é descrito como espástico. Em condições caracterizadas por destruição dos neurônios motores inferiores (p. ex., pólio), o músculo desnervado torna-se atônico (mole e flácido) e atrofiado. Ações Musculares Os ​músculos executam movimentos por contração. Pela coordenação de grupos muscula​res, o corpo é capaz de rea​li​zar uma ampla variedade de movimentos (Figura 66.3). O movimentador primordial é o ​músculo que causa um movimento específico. Os ​músculos que assistem o movimentador primordial são conhecidos como sinergistas. Os ​músculos que causam movimentos opostos aos do movimentador primordial são conhecidos como antagonistas. O antagonista deve relaxar para permitir que o movimentador primordial se contraia, produzindo o movimento. Por exemplo, quando a contração do bíceps causa flexão da ar​ticulação do cotovelo, os bíceps são os movimentadores primordiais, e o os tríceps são os antagonistas. Um in​di​ví​duo com paralisia ​muscular (uma perda do movimento, possivelmente em consequência de lesão nervosa) pode ser capaz de reter a função dos ​músculos dentro do grupo sinérgico para produzir o movimento necessário. Os ​músculos do grupo sinérgico, então, tornam-se os movimentadores primordiais.

--

ll'IOIIQfaf;)SI~


J

- --

Aeireção-

~ a , ~ den!ro

..,...,.._

/

rcllliear ufl\8 pane

do OOtPC> em uma ;:ar1içtHÇ$o

/ ~ xãodClbrar i.ma p..,i. Ck>COfpo em uma &r1iculaÇAo (p. ex., o j(:,el"°)

Figura 66.3 Movimentos corporais produzidos pela contração ​muscular.

Exercícios, Desuso e Reparo Os ​músculos precisam ser exercitados para manter a função e a força. Quando um músculo repetidamente desenvolve uma tensão máxima ou próxima da máxima durante um longo período, como no exercício regular com pesos, a área transversal do músculo aumenta. Esse alargamento, conhecido como hipertrofia, resulta de um aumento no tamanho de cada fibra ​muscular sem um aumento no seu número. A hipertrofia persiste apenas se o exercício for con​ti​nuado. O fenômeno oposto ocorre com o desuso do ​músculo durante um longo perío​do de tempo. A idade e o desuso causam perda da função ​muscular à medida que o tecido fibrótico substitui o tecido muscular contrátil. A diminuição no tamanho de um ​músculo é denominada atrofia. O repouso no leito e a imobilidade causam a perda da massa e da força ​muscula​res. Quando a imobilidade é decorrente de uma modalidade de tratamento (p. ex., gesso, tração ou repouso no leito), o paciente pode diminuir os efeitos da imobilidade com exercícios isométricos nos ​músculos da parte paralisada. Exercícios de contração do quadril (retesamento dos ​músculos da coxa) e exercícios de contração glútea (retesamento dos ​músculos das nádegas) ajudam a manter os grupos ​muscula​res maiores que são importantes na deambulação. Exercícios ativos e de peso-resistência (​musculação) de partes não lesadas do corpo mantêm a força ​muscular. Quando os músculos são lesionados, eles precisam de repouso e imobilização até que ocorra o reparo te​ci​dual. O ​músculo consolidado necessita então de exercícios progressivos para recupe​rar a força e a capacidade funcional pré-lesão.

Considerações Gerontológicas Múltiplas alterações no sistema ​musculoesquelético ocorrem com o envelhecimento (Tabela 66.1). Há uma perda da altura devido à osteo​porose (perda óssea excessiva anormal), cifose, adelgaçamento dos discos intervertebrais, compressão dos corpos vertebrais e flexão dos joelhos e quadris. Diversas alterações metabólicas, incluindo a redução do estrogênio na menopausa e a atividade diminuí​da, contribuem para a osteo​porose (DHHS, 2004; McCormick, 2007). As mulheres perdem mais massa óssea do que os homens. Além disso, o formato dos ossos se modifica e sua força é reduzida. As fraturas são comuns, estruturas de colágenos são menos capazes de absorver energia. A inatividade aumentada, estimulação neuronal diminuí​da e as deficiên​cias nutricionais contribuem para a perda da força ​muscular. Além disso, problemas musculoesqueléticos antigos para os quais o paciente foi compensado podem se tornar novos problemas com as operações relacionadas com a idade. Por exemplo, pessoas que tiveram pólio e que foram capazes de exercer suas funções normalmente por meio do uso de grupos muscula​res sinérgicos podem descobrir uma crescente incapacidade devido à capacidade compensatória reduzida. Entretanto, muitos dos efeitos do envelhecimento podem ser alentecidos se o corpo for mantido saudável e ativo através de comportamentos positivos do estilo de vida.

Tabela 66.1

ALTERAÇÕES NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO RELACIONADAS COM A IDADE

Sistema Alterações Estruturais Musculoesquelético

Alterações Funcionais

História e Achados Físicos

Ossos

Perda gra​dual e progressiva da massa óssea Ossos frágeis e propensos a fraturas: vértebras, depois dos 30 anos quadril, punho Colapso das vértebras

Perda de altura Alterações da postura Cifose Perda da flexibilidade Flexão dos quadris e joelhos Dores nas costas Osteoporose Fratura

Músculos

Aumento do colágeno e consequente fibrose Músculos diminuem de tamanho (atrofia); adelgaçamento Tendões menos elásticos

Perda da força e flexibilidade Fraqueza Fadiga Tropeços Quedas

Perda da força Diminuição da agilidade Diminuição da resistência Tempo de resposta prolongado (diminuição do tempo de reação) Tônus diminuí​do Base de apoio ampla História de quedas

Articulações

Cartilagem – deterioração progressiva Discos intervertebrais mais finos

Rigidez, redução da flexibilidade e dor interferem nas Diminuição da amplitude de atividades de vida diá​ria movimento Rigidez Perda da altura

Ligamentos

Ligamentos frouxos (força menor que a normal; fraqueza)

Anormalidade postural da ar​ticulação Fraqueza

Dor ar​ticular ao movimento; remite ao repouso Crepitação Tumefação/aumento e volume da ar​ticulação Osteoartrite (doen​ça ar​ticular degenerativa)

Histórico História de Saú​de O histórico de enfermagem do paciente com disfunção ​musculoesquelética inclui uma avaliação dos efeitos do distúrbio ​musculoesquelético sobre o paciente. A enfermeira preocupa-se em assistir

pacientes que têm problemas ​musculoesqueléticos para manter sua saú​de geral, rea​li​zar suas atividades da vida diá​ria e gerenciar seus problemas de tratamento. A enfermeira estimula a nutrição ótima e previne problemas relacionados com a imobilidade. Através de um plano in​di​vi​dualizado de cuidados de enfermagem, a enfermeira ajuda o paciente a alcançar a saú​de máxima. Sintomas Comuns Durante a entrevista e o exame físico, o paciente com distúrbio ​musculoesquelético pode relatar dor, hipersensibilidade dolorosa, sensação de constrição e sensações anormais. A enfermeira avalia e registra essas informações. Dor Muitos pacientes com doen​ças e condições traumáticas ou distúrbios dos ​músculos, ossos e ar​ticulações, experimentam dor. A dor óssea é caracteristicamente descrita como uma dor surda e profunda que tem a natureza “perfurante”, enquanto a dor muscular é descrita como uma irritação ou dor vaga e imprecisa, sendo designada como “cãibra ​muscular”. A dor da fratura é aguda e lancinante, sendo aliviada pela imobilização. Uma dor aguda também pode decorrer de infecção óssea, com espasmo ​muscular ou pressão sobre um nervo sensorial. O repouso alivia a maioria das dores ​musculoesqueléticas. A dor que aumenta com a atividade pode indicar a luxação de uma ar​ticulação ou a distensão de um ​músculo, enquanto uma dor progressivamente crescente indica evolução de um processo infeccioso (osteo​mielite, um tumor maligno ou complicações neurovasculares). A dor irradiada ocorre em condições nas quais a pressão é exercida sobre uma raiz nervosa. A dor é va​riá​vel, e sua avaliação e cuidados de enfermagem devem ser in​di​vi​dualizados. A enfermeira avalia a dor do paciente conforme descrito no Capítulo 13. As avaliações específicas que a enfermeira deve fazer em relação à dor incluem as seguintes: • O corpo está alinhado corretamente? • Há pressão em decorrência de tração, roupas de cama, gesso ou outros dispositivos? • Existe tensão sobre a pele em um local específico? É importante que a dor e o desconforto do paciente sejam tratados com sucesso. A dor não é apenas exaustiva para o paciente, mas também, se prolongada, pode forçar o paciente a se tornar cada vez mais preocupado e dependente (ver Capítulo 13). Alterações Sensoriais Distúrbios sensoriais associam-se frequentemente a problemas ​musculoesqueléticos. O paciente pode descrever parestesias, que são sensações de queimação, formigamento ou dormência. Essas sensações podem ser causadas pela pressão sobre os nervos ou por comprometimento circulatório. A tumefação de tecidos moles ou traumatismo direto a essas estruturas pode comprometer a sua função. A enfermeira avalia o estado neurovascular na ​área ​musculoesquelética envolvida. As perguntas que a enfermeira deve fazer em relação à alteração sensorial incluem as seguintes: • O paciente está apresentando alguma sensibilidade anormal ou dormência? • Se a sensibilidade anormal ou a dormência envolver um membro, como ela pode ser comparada com o membro não afetado? • Quando a condição começou? Ela está piorando? • O paciente também sente dor? (Se o paciente sentir dor, deve-se seguir então as perguntas e as avaliações para dor discutidas anteriormente.) As avaliações das alterações sensoriais que a enfermeira deve fazer incluem as seguintes:

• Se a parte afetada for um membro, em que sua aparência geral se compara ao membro não afetado? • O paciente pode mover a parte afetada? Se o membro estiver envolvido, cada artelho/dedo tem sensibilidade e movimentos normais (flexão e extensão), e a pele está quente ou fria? • Qual é a cor da parte do corpo distalmente à ​área afetada? Ela está pálida? Escurecida? Mosqueada? Cianótica? • Há enchimento capilar rápido? (A enfermeira pode apertar levemente uma unha até que ela empalideça e, então, liberar a pressão. Anota-se o tempo que transcorre até que a cor da unha retorne ao normal. A cor retorna normalmente em 3 s. O retorno da cor é evidência de enchimento capilar.) • Há pulso palpável distalmente à ​área afetada? Se a ​área afetada for um membro, em que o pulso se compara àquele sentido no membro não afetado? • Há presença de edema? • Há algum dispositivo constritivo ou alguma peça de vestuá​rio causando compressão nervosa ou ​vascular? • Há elevação da parte afetada ou a modificação de sua posição afeta os sintomas? História Pregressa de Saúde Familiar e Social Ao avaliar o sistema ​musculoesquelético, a enfermeira deve reunir os dados pertinentes para incluir na história de saú​de do paciente, como ocupação (p. ex., o trabalho do paciente exige atividade física e levantamento de peso?), padrões de exercícios e ingesta dietética (p. ex., cálcio e vitamina D). Morbidades concomitantes (p. ex., diabetes, cardiopatia, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, infecção, incapacidade preexistente) e problemas relacionados, como anormalidades familiares ou genéticas (Quadro 66.1), também precisam ser considerados quando se elaborar e implementar o plano de cuidados. QUADRO

66.1

GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM

Distúrbios Musculoesqueléticos

Ao avaliar um paciente com queixas ​m usculoesqueléticas, as enfermeiras não devem deixar de considerar a possibilidade de um componente genético para os problemas do paciente. Alterações Musculoesqueléticas Influenciadas por Fatores Genéticos • Acondroplasia • Pé equinovaro (pé torto) congênito • Displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ) (displasia congênita do quadril) • Síndrome de Ehlers-Danlos • Síndrome de Marfan • Síndrome de Stickler • Osteogênese imperfeita • Osteoporose • Escoliose Históricos de Enfermagem História Familiar • Avaliar quanto a outros membros da família igualmente afetados. • Avaliar quanto à presença de outras condições genéticas relacionadas (p. ex., condições hematológicas, cardía​c as e tegumentares). • Determinar a idade de início (p. ex., fraturas presentes ao nascimento, como na osteo​gênese imperfeita, luxação do quadril presente ao nascimento, como na DDQ, ou osteo​porose de início precoce). Histórico do Paciente • Avaliar a estatura para fins de avaliação geral (uma estatura extraordinariamente baixa pode estar relacionada com a acondroplasia; uma estatura extraordinariamente alta pode estar relacionada com a síndrome de Marfan).

• Avaliar quanto a achados ​ó sseos específicos de doen​ç as (p. ex., peito escavado, escoliose, dedos longos [síndrome de Marfan], osteo​artrite do quadril e marcha gingante [DDQ]). • Avaliar quanto a achados cutâ​neos específicos de doen​ç as (p. ex., textura aveludada com formação de cicatrizes fora do comum e/ou pele frágil [síndrome de Ehlers-Danlos]). • Avaliar quanto a outros achados comuns específicos (p. ex., comprometimento da visão [síndrome de Stickler, síndrome de Marfan], escleróticas azuis/acinzentadas, dentina opalescente, alterações da audição [osteo​gênese imperfeita]). Questões de Tratamento Específicas da Genética • Indagar se testes de mutação genética do DNA ou outros testes genéticos foram rea​li​z ados em membros da família afetados. • Quando indicado, encaminhar o paciente para aconse​lhamento genético e avaliações adicionais, de modo que os membros da família possam discutir a hereditariedade, o risco para outros membros da família e a disponibilidade de testes genéticos e de prescrições geneticamente ba​​s ea​das. • Oferecer informações e recursos referentes à genética apropriada. • Avaliar a compreensão das informações genéticas pelo paciente. • Apoiar as famílias no caso de distúrbios ​m usculoesqueléticos relacionados com a genética recém-diagnosticados. • Participar da administração e da coordenação dos cuidados aos pacientes com condições genéticas e às pessoas com predisposição a apresentar ou a transmitir uma condição genética. Instituições de Apoio em Genética Genetic Alliance – um diretório de grupos de apoio para pacientes e famílias com condições genéticas; www.geneticalliance.org Gene Clinics – uma relação bem atualizada de transtornos genéticos comuns, com resumos clínicos, aconselhamento, informação sobre teste; www.geneclinics.org National Organization of Rare Disorders – um diretório de grupos de apoio e informações para pacientes e famílias com distúrbios genéticos raros; www.rarediseases.org OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man – um lista completa de condições genéticas hereditárias; www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM

Avaliação Física O exame do sistema ​musculoesquelético varia desde uma avaliação básica das capacidades funcionais até manobras de exame físico sofisticadas que facilitam diagnóstico de distúrbios ​ósseos, ​muscula​res e ar​ticulares específicos. A extensão da avaliação depende das queixas físicas do paciente, de sua história de saú​de e pistas físicas que justificam exploração adicional. O histórico de enfermagem é basicamente uma avaliação funcional, concentrando-se na capacidade do paciente de rea​li​zar atividades da vida diá​ria. As técnicas de inspeção e palpação são usadas para avaliar a postura, marcha, integridade óssea, função ar​ticular, força e tamanho ​muscula​res do paciente. Além disso, a avaliação da pele e do estado neurovascular é uma parte importante de uma avaliação ​musculoesquelética completa. A enfermeira também deve compreender as técnicas de avaliação corretas em pacientes com traumatismo musculoesquelético e ser capaz de realizá-las. Quando os sintomas ou achados físicos específicos de disfunção ​musculoesquelética forem aparentes, a enfermeira registra cuidadosamente os achados do exame e compartilha a informação com o médico, que pode decidir a necessidade de um exame mais extenso e de uma investigação diagnóstica mais detalhada. Postura A curvatura normal da coluna vertebral é convexa através da porção torácica e côncava através das porções cervical e lombar. Deformidades comuns da coluna vertebral incluem cifose, uma curvatura anterior aumentada da coluna torácica para diante; lordose ou dorso curvado, uma curvatura exagerada da coluna lombar; e escoliose, um desvio em curva lateral da coluna (Figura 66.4). Frequentemente, a cifose é encontrada em pacientes idosos com osteo​porose e em alguns pacientes com doen​ças neuro​muscula​res. A escoliose pode ser congênita, idiopática (sem uma causa identificada) ou

ser resultante de lesão dos ​músculos paraespinais, como na pele. A lordose é frequentemente encontrada durante a gravidez, uma vez que a mulher ajusta a sua postura em resposta às alterações em seu centro de gravidade.

Figura 66.4 Uma coluna vertebral normal e três anormalidades. A, Cifose: uma convexidade aumentada ou arredondamento da curva torácica da coluna vertebral. B, Lordose: dorso curvado; exagero da curva da coluna lombar. C, Escoliose: uma curvatura lateral da coluna.

Durante a inspeção da coluna vertebral, as costas, as nádegas e as pernas são integralmente expostas. O examinador inspeciona as curvas da coluna e a simetria do tronco pelas perspectivas posterior e lateral. Posicionando-se em pé atrás do paciente, o examinador nota qualquer diferença na altura dos ombros ou nas cristas ilía​cas. A simetria dos ombros e dos quadris, bem como a linha da coluna vertebral, é inspecionada com o paciente ereto e com o paciente curvando-se para diante (flexão). A escoliose é evidenciada por uma curva lateral anormal na coluna vertebral, ombros que não estão no mesmo nível, uma linha da cintura assimétrica e uma escápula proeminente, acen​tuada quando o paciente se curva para diante. Observa-se em adultos idosos uma diminuição na altura devida à perda de cartilagem vertebral e fraturas compressivas das vértebras relacionadas com a osteo​porose. Por conseguinte, a altura de um adulto deve ser medida durante os exames de saú​de. Marcha A marcha é avaliada fazendo-se o paciente caminhar por curta distância afastando-se do examinador. Este observa a marcha do paciente quanto à regularidade e ao ritmo. Qualquer instabilidade presente ou movimentos irregulares (percebidos com frequência em pacientes idosos) são considerados anormais. O movimento de mancar é causado, com grande frequên​cia, por uma proteção à dor provocada pela sustentação de peso. Nessas situações, o paciente em geral pode apontar a ​área de desconforto, com isso orientando exame adicional. Se um dos membros for mais curto que o outro, o examinador também observará o paciente mancar uma vez que a pelve do paciente pende no lado afetado a cada passo. O movimento ar​ticular limitado pode afetar a marcha e um dos joelhos pode estar implicado. A avaliação do joelho envolve as ar​ticulações, ossos, ligamentos, tendões e cartilagens e podem incluir testes para o ligamento anterior e colateral, ligamento medial ou lateral e menisco medial. Além disso, vários distúrbios neuroló​gicos estão associados a marchas anormais, como a marcha

hemiparética espástica (acidente ​vascular cerebral), a marcha escarvante (doen​ças do neurônio motor inferior) e a marcha de pés arrastados (doen​ça de Parkinson). Integridade Óssea O esqueleto ósseo é avaliado quanto a deformidades e alinhamento. Partes simétricas do corpo, como os membros, são comparadas. Crescimentos ​ósseos anormais devidos a tumores ​ósseos podem ser observados. Membros encurtados, amputações e partes corporais que não estejam em alinhamento anatômico são observadas. Achados de fratura podem incluir angulação anormal dos ossos longos, movimento em outros pontos, além das ar​ticulações, e crepitação (um som ou sensação de rangido ou estalido) no ponto de movimento anormal. O movimento dos fragmentos de fratura deve ser minimizado para evitar lesão adicional. Função das Articulações O sistema ar​ticular é avaliado observando-se a amplitude de movimento, deformidade, estabilidade e formação nodular. A amplitude de movimento é avaliada tanto ativamente (ar​ticulação é movida pelos músculos que circundam a ar​ticulação) quanto passivamente (ar​ticulação é movida pelo examinador). O examinador está familiarizado com a amplitude de movimento normal das ar​ticulações importantes (ver Capítulo 11). A medida precisa da amplitude de movimento pode ser feita por um goniômetro (um protrator que se destina à avaliação do movimento ar​ticular). A amplitude de movimento limitada pode ser resultante de deformidade óssea, patologia ar​ticular ou contratura (encurtamento das estruturas ar​ticulares circunvizinhas) dos músculos, tendões e cápsulas ar​ticulares adjacentes. Nos pacientes idosos, as limitações de amplitude de movimento associadas à osteo​artrite podem reduzir sua capacidade de rea​li​zar atividades da vida diá​ria. Quando os movimentos da ar​ticulação estão comprometidos ou a ar​ticulação é dolorosa, ela é examinada quanto ao derrame (excesso de líquido dentro da cápsula), à tumefação e à temperatura elevada que podem refletir inflamação ativa. Um derrame é suspeitado quando a ar​ticulação está edemaciada e os marcos de referência ósseos normais estão obscurecidos. O local mais comum de derrame ar​ticular é o joelho. Quando grandes volumes de líquido estão presentes nos espaços ar​ticulares sob a patela, pode-se identificar essa ocorrência avaliando-se quanto ao sinal do balão e ao rechaço do joelho (Figura 66.5). Quando houver suspeita de inflamação ou líquido em uma ar​ticulação, a consulta ao médico está ​indicada.

) A

Ordenhar em sentido descendente

Aplicar pressão medial

Percutir e observar a onda líquida

B Figura 66.5 Testes para detecção de líquido no joelho. A, Técnica do sinal do balão. Os aspectos medial e lateral do joelho estendido são ordenhados firmemente em um movimento descendente, que desloca para baixo qualquer líquido. O examinador palpa quanto à presença de qualquer líquido que entra no espaço diretamente inferior à patela. Na presença de volumes maiores de líquido, a região subpatelar parece estar “inflando como um balão”, e o teste do sinal do balão é positivo. B, Técnica para o sinal do rechaço. Os aspectos medial e lateral do joelho estendido são ordenhados firmemente em um movimento descendente. O examinador empurra a patela em direção ao fêmur e observa o retorno do líquido à região acima da patela. Na presença de volumes maiores de líquido, a patela se eleva, há um retorno visível de líquido à região logo acima da patela e o teste do rechaço é positivo. Fotografias e figuras usadas com permissão de Bickley, L. S. (2007). Bates’ guide to physical examination and history taking (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A deformidade ar​ticular pode ser causada pela contratura, luxação (separação completa das superfícies ar​ticulares), subluxação (separação superficial das superfícies ar​ticulares), ruptura das estruturas que circundam a ar​ticulação. A fraqueza ou ruptura das estruturas que suportam a ar​ticulação podem resultar em uma ar​ticulação fraca que exige um dispositivo de suporte externo (p. ex., uma órtese).

A palpação da ar​ticulação enquanto ela é passivamente movimentada fornece informações acerca da sua integridade. Normalmente, a ar​ticulação move-se suavemente. Um estalido ou crepitação pode indicar que o ligamento está deslizando sobre uma proeminência óssea. Superfícies ligeiramente mais ásperas, como nas condições artríticas, ocasionam crepitação (som ou sensação de rangido ou estalido) quando as superfícies ar​ticulares irregulares se movem uma sobre a outra. Os tecidos que circundam as ar​ticulações são examinados quanto à formação de nódulos. A artrite reumatoide, gota e osteo​artrite podem produzir nódulos característicos. Os nódulos subcutâ​neos da artrite reumatoide são moles e ocorrem dentro e ao longo de tendões que desempenham função extensora para as ar​ticulações. Os nódulos da gota são duros e situam-se dentro e imediatamente adjacente à própria cápsula ar​ticular. Eles podem se romper, eliminando cristais brancos de ácido úrico na superfície cutâ​nea. Os nódulos osteo​artríticos são duros e indolores e representam supercrescimento ósseo que resultou da destruição da superfície cartilaginosa do osso dentro da cápsula ar​ticular. Frequentemente, eles são observados em adultos idosos. Com frequência, o tamanho da ar​ticulação é exagerado pela atrofia dos ​músculos proximais e distais àquela ar​ticulação. Isso é observado na artrite reumatoide do joelho, na qual o ​músculo quadríceps pode se atrofiar drasticamente. Na artrite reumatoide, o envolvimento ar​ticular assume um padrão simétrico (Figura 66.6). (Ver Capítulo 54 para informações adicionais sobre artrite reumatoide.)

Figura 66.6 A deformidade ar​ticular da artrite reumatoide com o desvio ulnar dos dedos por deformidade em “pescoço de cisne” dos dedos (i. e., hiperextensão das ar​ticulações interfalangianas proximais com flexão das ar​ticulações interfalangianas distais).

Força e Tamanho dos Músculos O sistema ​muscular é avaliado observando-se a força e a coordenação ​muscula​res, o tamanho de cada ​músculo e a capacidade do paciente em mudar de posição. A fraqueza de um grupo de ​músculos poderia indicar uma variedade de condições, como a polineuropatia, distúrbios eletrolíticos (par​ticular​mente potássio e cálcio), miastenia gravis, poliomielite e distrofia ​muscular. A enfermeira pode determinar o tônus ​muscular pela palpação do ​músculo enquanto move passivamente o membro relaxado. A enfermeira avalia a força ​muscular solicitando ao paciente que rea​li​ze essas manobras com ou sem resistência adicionada. Por exemplo, quando os bíceps são testados, o paciente é solicitado a estender completamente o braço e, em seguida, flexioná-lo contra resistência aplicada pela enfermeira. Um simples aperto de mão pode fornecer uma indicação da força de preensão.

A enfermeira pode desencadear o clônus (contrações rítmicas de um ​músculo) muscular em um tornozelo e punho pela dorsiflexão física, forçada e sustentada do pé ou extensão do punho. A fasciculação (contração espasmódica involuntária de grupos de fibras ​muscula​res) pode ser observada. A enfermeira mede o diâ​me​tro de um membro para monitorar o aumento de tamanho devido ao exercício, edema ou a um sangramento no ​músculo. A circunferência pode diminuir devido à atrofia ​muscular. O membro não afetado é medido e usado como referência padrão para um membro afetado. As medidas são tomadas na circunferência máxima do membro. O importante é que as medidas sejam tomadas sempre no mesmo local no membro e com o membro na mesma posição, com o músculo em repouso. A distância de um marco de referência anatômico específico (p. ex., 10 cm abaixo do aspecto medial do joelho para medida do ​músculo da panturrilha) deve ser indicada no prontuá​rio do paciente, de modo que medidas subsequentes possam ser feitas no mesmo ponto. Para facilitar a avaliação seriada, a enfermeira pode indicar o ponto de mensuração por meio de marcação na pele. Variações no tamanho superiores a 1 cm são consideradas significativas. Pele Além de avaliar o sistema ​musculoesquelético, a enfermeira inspeciona a pele quanto a edema, temperatura e coloração. A palpação da pele pode revelar se algumas ​áreas estão mais quentes, sugerindo perfusão aumentada ou inflamação, ou mais frias, sugerindo perfusão diminuí​da, e se o edema está presente. Cortes, equimoses, colorações da pele e evidências de circulação diminuí​da ou inflamação podem influenciar os cuidados de enfermagem das condições musculoesqueléticas. Estado Neurovascular É importante para a enfermeira rea​li​zar avaliação neurovascular frequente nos pacientes com distúrbios musculoesqueléticos (especialmente aqueles com fraturas) devido ao risco de lesão te​ci​dual e nervosa. O Quadro 66.2 descreve testes da função dos nervos periféricos que a enfermeira pode rea​li​zar. Uma complicação para a qual a enfermeira precisa estar alerta ao avaliar o paciente é a síndrome compartimental, que é descrita em detalhes posteriormente nessa unidade. O principal problema neurovascular é causado pela pressão dentro de um compartimento muscular, o qual aumenta em tal extensão que a microcirculação diminui, levando à anoxia e necrose nervosas e ​muscula​res. A função pode ser perdida permanentemente se a situação anóxica con​ti​nuar por mais de 6 h. A avaliação do estado neuro​muscular (Quadro 66.3) é frequentemente denominada como uma avaliação de CMS (circulação, movimento e sensibilidade). QUADRO

Avaliação da Função dos Nervos Periféricos

66.2 A avaliação da função dos nervos periféricos tem dois elementos-chave: avaliação sensorial e avaliação do movimento. A enfermeira pode rea​li​z ar um dos seguintes procedimentos ou todos eles durante uma avaliação ​musculoesquelética. Nervo

Teste Sensorial

Nervo fibular

Espetar com uma agulha a pele si​tua​d a entre o Pedir ao paciente hálux e o segundo artelho. que faça a dorsiflexão do tornozelo e estenda os artelhos.

Teste do Movimento

Nervo tibial

Espetar com agulha a superfí cie medial e lateral da sola do pé.

Pedir ao paciente que flexione os artelhos e o pé.

Nervo radial

Espetar com agulha a pele si​tua​d a entre o Pedir ao paciente que estenda o polegar, depois o punho e depois os polegar e o segundo dedo. dedos nas ar​ticulações dos metacarpos.

Nervo ulnar

Espetar com agulha o coxim adiposo distal do Pedir ao paciente que abduza todos os dedos. dedo mí nimo.

Nervo Espetar com agulha a superfí cie superior ou distal Pedir ao paciente mediano do dedo indicador. que toque com o polegar o dedo mí nimo. Observar também se o paciente consegue flexionar o punho.

Quadro 66.3 • Indicadores de Disfunção Neurovascular Periférica Circulação Cor: pálida, cianótica ou mosqueada Temperatura: fria Enchimento capilar: mais de 3 s Movimento Fraqueza Paralisia Sensibilidade Parestesia Dor incessante Dor à distensão passiva Ausência de sensibilidade

Avaliação Diagnóstica Procedimento por Imagens Exames Radiográficos Os exames radiográficos são importantes para avaliar pacientes com distúrbios musculoesqueléticos. As radiografias ​ósseas determinam a densidade, textura, erosão óssea e alterações nas relações ​ósseas. Os exames radiográficos do córtex do osso revelam qualquer ampliação, estreitamento ou sinais de irregularidade. As radiografias de ar​ticulação revelam líquido, irregularidade, formação de esporão, estreitamento e alterações na estrutura ar​ticular. Radiografias múltiplas, com várias incidências (p. ex., anteroposterior, lateral), são necessárias para a avaliação completa da estrutura que está sendo examinada. As radiografias seriadas podem ser indicadas para determinar o estado do processo de consolidação. Após ser posicionado para o exame, o paciente deve permanecer imóvel enquanto as radiografias são obtidas. Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC), que pode ser rea​li​zada com ou sem o uso de contraste, mostra em detalhes um plano específico do osso envolvido e pode revelar tumores de tecidos moles ou lesões dos ligamentos ou tendões. Ela é usada para identificar a localização e a extensão de fraturas em ​áreas que são difíceis de avaliar (p. ex., acetábulo). O paciente deve permanecer imóvel durante o procedimento (Goodhart & Page, 2007).

Ressonância Magnética A ressonância magnética (RM) é uma técnica de imagem não invasiva que usa campos magnéticos, ondas de rádio e computadores para demonstrar anormalidades (i. e., tumores ou estreitamentos das vias te​ci​duais através do osso) de tecidos moles, como ​músculos, tendão, cartilagem, nervo e gordura. Como um eletromagneto é usado, pacientes com qualquer implante metálico, clipe ou marca-passo não são candidatos para RM. ALERTA DE ENFERMAGEM Joias, grampos de cabelo, aparelhos auditivos, cartões de crédito com tiras magnéticas e outros objetos contendo metais devem ser removidos antes que a RM seja rea​li​zada; se isso não for feito, eles podem se tornar projéteis perigosos ou causar queimaduras. Os cartões de créditos com tiras magnéticas podem ser apagados e dispositivos cocleares não removíveis podem ser tornar inoperantes. Também, os adesivos transdérmicos (p. ex., NicoDerm, Transderm-Nitro, Transderm Scopolamine, Catapres-TTS) que têm uma fina camada de revestimento posterior de alumínio, devem ser removidos antes da RM, porque podem causar queimaduras. O médico deve ser avisado antes de os adesivos serem removidos.

Para melhorar a ​visua​lização de estruturas anatômicas, um agente de contraste intravenoso (IV) pode ser usado. Durante a RM, o paciente deve permanecer deitado e imóvel e ouvirá um som de martelada rítmico. Os pacientes que experimentam claustrofobia podem não ser capazes de tolerar o confinamento do equipamento de RM fechado sem sedação. Os aparelhos de RM abertos estão disponíveis, porém usam campos magnéticos de menor intensidade, o que produz imagem de qualidade mais inferior. As vantagens da RM aberta incluem o maior conforto do paciente, a redução de problemas com reações claustrofóbicas e a redução do ruí​do. Artrografia A artrografia é útil na identificação de lacerações agudas ou crônicas da cápsula ar​ticular ou dos ligamentos de suporte do joelho, ombro, tornozelo, quadril ou punho. Um agente de contraste radiopaco ou ar é injetado na cavidade ar​ticular para ​visua​lizar superfícies irregulares. A ar​ticulação é movimentada em toda a sua amplitude de movimento para distribuir o agente de contraste enquanto uma série de radiografias é obtida. Se houver uma laceração, o contraste extravasará da ar​ticulação e ficará evidente na imagem radiográfica. Após um artrograma, uma bandagem elástica compressiva é aplicada conforme prescrição, e a ar​ticulação geralmente permanece em repouso por 12 h. A enfermeira proporciona medidas adicionais de conforto (analgesia leve, gelo) quando apropriado e explica ao paciente que é normal experimentar uma sensação de clique e/ou crepitação na ar​ticulação por 1 ou 2 dias após o procedimento, até que o agente de contraste ou o ar seja absorvido. Prescrições de Enfermagem para os Exames por Imagem Antes de o paciente ser submetido a um exame por imagem, a enfermeira avalia as condições que possam exigir consideração especial durante o exame ou que possam ser contraindicações ao exame (p. ex., gravidez, claustrofobia, incapacidade de tolerar o posicionamento exigido devido à idade, debilidade ou incapacidade; implantes metálicos). Quando são usados agentes de contraste para TC, RM ou artrografia, o paciente é avaliado para possíveis alergias (Goodhart & Page, 2007).

Densitometria Óssea

A densitometria óssea é utilizada para estimar a densidade mineral óssea (DMO). Isso pode ser rea​li​zado através de uso de raios X ou ultrassom. As modalidades mais comuns usadas incluem a absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA ou DXA), a tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) e o ultrassom quantitativo (USQ). As medidas da DMO por DXA do quadril e coluna vertebral são muito precisas para estimar a extensão da osteo​porose e monitorar a resposta do paciente ao tratamento para osteo​porose. A DXA periférica (pDXA) pode ser um exame alternativo que mede a DMO do antebraço, dedo ou calcanhar, já que a sua capacidade de projetar o risco de fratura de quadril ou coluna vertebral é menos exata que a da DXA. Enquanto a DMO do calcanhar pode ser usada para diagnosticar e monitorar a osteo​porose, a predição do risco de fratura de quadril relacionado com a osteo​porose é mais bem obtida através da DXA do quadril; portanto, esse é o exame diagnóstico mais comumente prescrito para determinar a DMO (Bonnick, 2005; National Osteoporosis Foundation, 2008). (Ver Capítulo 68 para uma discussão mais detalhada sobre o risco de osteo​porose.)

Cintigrafia Óssea A cintigrafia óssea é rea​li​zada para detectar tumores ​ósseos primários e metastáticos, osteo​mielite, algumas fraturas e necrose asséptica. Um radioisótopo com tropismo por ossos é injetado por via IV. O exame é rea​li​zado em 2 ou 3 h após a injeção. Nesse ponto, a distribuição e concentração de isótopos no osso são medidas. O grau de captação de nuclídios está relacionado com o metabolismo do osso. Uma captação aumentada do isótopo é observada na doen​ça óssea primária (osteo​ssarcoma), doen​ça óssea metastática, doen​ça óssea inflamatória (osteo​mielite) e fraturas que não se consolidam conforme o esperado. Prescrições de Enfermagem Antes de o paciente se submeter a uma cintigrafia óssea, a enfermeira pergunta sobre possíveis alergias ao radioisótopo e avalia qualquer condição que contraindicaria a rea​li​zação do procedimento (p. ex., gravidez). Além disso, o paciente é estimulado a beber bastante líquido para ajudar a distribuir e eliminar o isótopo. Antes do exame, a enfermeira pede ao paciente que esvazie a bexiga, porque uma bexiga cheia interfere no exame acurado dos ossos pélvicos.

Artroscopia A artroscopia é um procedimento que permite a ​visua​lização direta de uma ar​ticulação para diagnosticar distúrbios ar​ticulares. O tratamento de lacerações, defeitos e processos patológicos pode ser rea​li​zado através do artroscópio. O procedimento é executado na sala de cirurgia sob condições estéreis; a injeção de um agente anestésico local na ar​ticulação ou anestesia geral é empregada. Uma agulha de grosso calibre é inserida, e a ar​ticulação é distendida com soro fisiológico. O artroscópio é introduzido, e as estruturas ar​ticulares, sinóvia e superfícies ar​ticulares são ​visua​lizadas. Após o procedimento, a ferida da punção é fechada com esparadrapo ou suturas e coberta com curativo estéril. As complicações são raras, mas podem incluir infecção, hemartrose, comprometimento neurovascular, tromboflebite, rigidez, derrame, aderências e cicatrização retardada da ferida. Prescrições de Enfermagem Após o procedimento artroscópico, a ar​ticulação é envolvida com curativo compressivo para controlar a tumefação. Além disso, o gelo pode ser aplicado para controlar o edema e melhorar o conforto. Frequentemente, a ar​ticulação é mantida estendida e elevada para reduzir a tumefação. É importante monitorar e documentar o estado neurovascular. Os agentes analgésicos são administrados quando necessário. O paciente é instruí​do sobre atividades e exercícios que podem ser rea​li​zados. O paciente e a família são informados sobre os sintomas (p. ex., tumefação, dormência, pele fria) para serem

observados a fim de determinar se as complicações estão ocorrendo e da importância de notificar o médico sobre essas observações.

Artrocentese A artrocentese (aspiração da ar​ticulação) é rea​li​zada para obter líquido sinovial com finalidade de exame ou alívio da dor devido ao derrame. O exame do líquido sinovial é útil no diagnóstico de artrite séptica e de outras artropatias inflamatórias e revela a presença de hemartrose (sangramento na cavidade ar​ticular), que sugere traumatismo ou um distúrbio hemorrágico. Normalmente, o líquido sinovial é claro, pálido, cor de palha e de volume escasso. Empregando a técnica asséptica, o médico insere uma agulha na ar​ticulação e aspira líquido. Os medicamentos anti-inflamatórios podem ser injetados na ar​ticulação. Um curativo estéril é aplicado após a aspiração. Existe o risco de infecção após esse procedimento.

Eletromiografia A eletromiografia (EMG) fornece informações sobre o potencial elétrico dos músculos e dos nervos que levam a eles. O exame é rea​li​zado para avaliar fraqueza muscular, dor e incapacidade. A finalidade do procedimento é determinar qualquer anormalidade na função e diferenciar problemas ​muscula​res e nervosos. Agulhas com eletrodos são inseridas nos ​músculos selecionados, e as respostas aos estímulos elétricos são registradas em um osciloscópio. Compressas mornas podem aliviar o desconforto residual após o exame.

Biopsia A biopsia pode ser rea​li​zada para determinar a estrutura e a composição da medula óssea, osso, ​músculo ou sinóvia e para ajudar um diagnóstico de doen​ças específicas. A enfermeira ajuda os pacientes sobre o procedimento e o tranquiliza de que ele receberá agentes analgésicos. A enfermeira monitora o local da biopsia quanto a edema, sangramento, dor e infecção. Aplica-se gelo conforme prescrição para controlar o sangramento e o edema. Além disso, os agentes analgésicos são administrados conforme prescrição.

Exames Laboratoriais O exame do sangue da urina do paciente pode fornecer informações sobre um problema ​musculoesquelético primário (p. ex., doen​ça de Paget do osso), uma complicação em desenvolvimento (p. ex., infecção), a linha de base para instituição da terapia (p. ex., terapia anticoa​gulante) ou a resposta à terapia. Antes da cirurgia, estudos de coa​gulação são rea​li​zados para detectar tendências hemorrágicas (porque o osso é um tecido vascularizado). Os níveis séricos de cálcio estão alterados em pacientes com osteo​malacia, disfunção paratireoidiana, doen​ça de Paget, tumores ​ósseos metastáticos ou imobilização prolongada. Os níveis séricos de fósforo estão inversamente relacionados com os níveis de cálcio e estão diminuí​dos na osteo​malacia associada à síndrome de má absorção. A fosfatase ácida está elevada na doen​ça de Paget e no câncer metastático. A fosfatase alcalina está elevada durante a consolidação inicial da fratura e em doen​ças com atividade osteoblástica aumentada (p. ex., tumores ​ósseos metastáticos). O metabolismo ósseo pode ser avaliado através de exames tireoidianos e da determinação dos níveis de calcitonina, paratormônio e vitamina D. Os níveis séricos das enzimas creatinoquinase e aspartato-aminotransferase tornam-se elevados com a lesão ​muscular. Os níveis de séricos de osteo​calcina (proteí​na GLA óssea) indicam a velocidade da renovação óssea. Os níveis urinários de cálcio aumentam com a destruição óssea (p. ex., disfunção paratireoidiana, tumores ​ósseos metastáticos, mieloma múltiplo) (McCormick, 2007).

Os marcadores bioquí​micos urinários séricos específicos podem ser usados para proporcionar informações sobre a formação de osso. Estes incluem o telopeptídio aminoterminal do colágeno tipo 1 urinário (N-Tx) e a desoxipiridinolina (Dpd), ambos os quais refletem atividade osteo​clástica e reabsorção óssea aumentadas. Contrariamente, níveis séricos elevados de fosfatase alcalina (FA específica para osso), osteo​calcina e propeptídio aminoterminal do colágeno tipo 1 (P1NP) intacto refletem atividade aumentada dos osteo​blastos e de remodelagem óssea (McCormick, 2007). EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE

1. Uma mulher branca de 72 anos de idade chega ao departamento de emergência onde você é a enfermeira do setor de classificação de risco. Ela está se queixando de dor intensa na região da virilha direita e sente algum desconforto ao colocar peso sobre o quadril direito ou quando o move. Ela afirma que não caiu nem lesou o membro; ela apenas estava descendo as escadas e sentiu uma “força” na perna direita. Não há deformidades observadas. Quais são as primeiras avaliações que você rea​li​zaria? Qual é a base das evidências que indicam que essa paciente possa estar em risco aumentado de fraturas relacionadas com a osteo​porose? Quais as recomendações que poderiam ser feitas para o exame apropriado dessa paciente? Quais as perguntas mais importantes da história clínica que você faria? 2. Um jogador de futebol de 15 anos de idade que frequenta o segundo grau compareceu ao consultório de ortopedia após sofrer um “golpe direto” no joelho esquerdo na última noite durante o jogo. Ele apresenta discreto edema e queixa-se de dor ao movimento e quando sustenta peso. Qual a sua primeira atividade na avaliação física? Como você avaliaria a estabilidade do joelho esquerdo? Quais os exames diagnósticos que estão mais provavelmente indicados? PBE 3. Você é enfermeira palestrante e está proferindo uma aula para cidadãos da terceira idade cujo tema é

centrado nas alterações no sistema musculoesquelético associadas à idade. Os participantes experimentaram muitas das alterações que você citou e perguntam o que eles podem fazer em relação a elas. Qual é a base da evidência que apoia as estratégias que esses cidadãos idosos poderiam implementar para reduzir essas alterações e potencializar a saú​de musculoesquelética? Qual é a força da evidência da efetividade dessas estratégias? Concentre suas estratégias de ensino na prevenção de quedas e na prevenção de osteo​porose. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar as necessidades de prevenção e de educação em saú​de de pacientes com gesso, colete ou tala.

2.

Descrever os cuidados de enfermagem do paciente com gesso, órtese ou tala.

3.

Descrever os vários tipos de tração e os princípios da tração eficaz.

4.

Identificar as necessidades de cuidados de enfermagem de prevenção para pacientes em tração.

5.

Descrever os cuidados de enfermagem do paciente em tração.

6.

Comparar as necessidades de enfermagem do paciente que se submete à substituição total do quadril àquelas do paciente que se submete à substituição total do joelho.

7.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes que se submetem a uma cirurgia ortopédica.

GLOSSÁRIO abdução: movimento que se afasta do centro ou da linha mediana do corpo adução: movimento em direção ao centro ou à linha mediana do corpo dispositivo de movimento passivo contínuo (MPC): o dispositivo que promove a amplitude de movimento, a circulação e a consolidação edema: tumefação dos tecidos moles devido ao acúmu​lo de líquido estado neurovascular: funcionamento neurológico (componentes motores e sensoriais) e circulatório de uma parte do corpo fixador externo: estrutura metálica externa ligada a fragmentos ​ó sseos para estabilizá-los fratura: uma ruptura na continuidade do osso gesso: dispositivo rígido de imobilização externa moldado aos contornos da parte do corpo necrose avascular: morte do tecido devida a um suprimento sanguí​neo insuficiente órtese: dispositivo aplicado externamente para sustentar o corpo ou uma parte dele, controlar o movimento e evitar lesões ossificação heterotópica: formação de osso em lugar incorreto osteo​mielite: infecção do osso osteo​tomia: corte cirúrgico de um osso redução aberta com fixação interna (RAFI): procedimento cirúrgico aberto para reparar e estabilizar uma fratura síndrome do gesso: respostas psicológicas (reação claustrofóbica) ou fisiológicas (síndrome da artéria mesentérica superior) ao confinamento em um gesso corporal tala: dispositivo elaborado especificamente para sustentar e imobilizar uma parte do corpo em uma posição desejada tipoia: bandagem usada para sustentar um braço tração: aplicação de uma força de impulso para uma parte do corpo

trapézio: dispositivo auxiliar suspenso sobre a cabeceira para promover a mobilidade do paciente no leito

O tratamento de lesões e de distúrbios ​musculoesqueléticos frequentemente inclui o uso de gesso, órtese, talas, tração, cirurgia ou uma combinação destes. A educação do paciente é essencial para a otimização dos resultados. A enfermeira prepara o paciente para a imobilização por gesso ou tração e para cirurgia, quando indicado. Os cuidados de enfermagem são planejados para maximizar a efetividade dessas modalidades terapêuticas e para evitar complicações potenciais associadas a cada uma dessas intervenções. O paciente aprende o manejo do seu cuidado no domicílio e como retomar as atividades com segurança.

O Paciente em Uso de Gesso, Tala ou Órtese Gesso O gesso é um dispositivo de imobilização externa rígida que é moldado nos contornos do corpo. O gesso é usado especificamente para imobilizar uma fratura reduzida, corrigir uma deformidade, para aplicar pressão uniforme aos tecidos moles adjacentes ou para apoiar e estabilizar as ar​ticulações enfraquecidas (Altizer, 2004). Geralmente, os gessos permitem a mobilização do paciente enquanto restringem o movimento de uma parte do corpo. A condição que está sendo tratada influencia o tipo e a espessura do gesso aplicado. Geralmente, as ar​ticulações proximais e distais à ​área a ser imobilizada são incluí​das no gesso. Entretanto, com algumas fraturas, a construção e a moldagem do gesso podem permitir um movimento de uma ar​ticulação enquanto imobiliza uma fratura (p. ex., fixação em três pontos em um gesso com a sustentação de peso em um tendão patelar). Dentre os vários tipos de gessos, incluem-se os seguintes: Gesso curto para braço: Estende-se de um ponto abaixo do cotovelo até a prega palmar, preso em torno da base do polegar. Quando o polegar é incluí​do, ele é designado como um gesso em espica para o polegar ou gesso em manopla. Gesso longo para o braço: Estende-se da prega axilar à prega palmar proximal. O cotovelo em geral é imobilizado em ângulo reto. Gesso curto para a perna: Estende-se de um ponto abaixo do joelho à base dos artelhos. O pé é flexionado em ângulo reto ou em uma posição neutra. Gesso longo para a perna: Estende-se da junção dos terços superior e médio da coxa à base dos artelhos. O joelho pode ficar ligeiramente flexionado. Gesso para deambulação: Um gesso curto e longo para a perna reforçado para maior resistência. Gesso corporal: Circunda o tronco. Gesso em espica para o ombro: Um colete corporal que circunda o tronco, o ombro e o cotovelo. Gesso em espica para o quadril: Circunda o tronco e um dos membros inferiores. O gesso em espica para o quadril duplo inclui ambas as pernas. A Figura 67.1 ilustra os gessos longos para perna e braço e as ​áreas em que ocorrem comumente problemas de pressão ao uso desses gessos.

Nervo fibular

Maléolo lateral

Tuberosidade tibial

Figura 67.1 Áreas de pressão nos tipos comuns de gesso. Esquerda, gesso longo do braço. Direita, gesso curto da perna.

Gessos de Fibras de Vidro Os gessos de fibras de vidro são compostos de materiais à base de poliuretano ativado por água que têm a versatilidade do gesso (ver discussão mais adiante), porém têm peso mais leve, são mais fortes e mais duráveis que o gesso. Além disso, são resistentes à água (Altizer, 2004). Consistem em um material não absorvente de tessitura aberta, impregnado de endurecedores ativados pela água fria que se ligam e atingem a resistência e rigidez completas em minutos. O calor é emitido (uma reação exotérmica) durante a aplicação do gesso. Consequentemente, um gesso de fibra de vidro não deve ser colocado sob uma superfície plástica. O calor liberado durante essa reação pode ser desconfortável, e a enfermeira deve preparar o paciente para a sensação de calor crescente de modo que o paciente não fique alarmado. Enquanto está sendo ajustado o gesso pode sofrer indentações. Por isso, ele deve ser manipulado com as palmas das mãos e não se deve permitir que fique sobre superfícies duras e bordas afiadas. As indentações do gesso podem fazer pressão sobre a pele, causando irritação e ruptura da pele. Alguns gessos de fibra de vidro usam um revestimento à prova d’água (Gore-Tex), o que permite que o paciente tome banho de chuveiro, nade ou se engaje em hidroterapia (uso de água para tratamento). Quando o gesso está úmido, o paciente é orientado a sacudir ou desviar a água para longe do gesso, a secagem minuciosa é importante para evitar a ruptura cutâ​nea. Os melhores resultados são obtidos com gessos que podem ser facilmente drenados, como os gessos curtos de braço. Os calcanhares e cotovelos envolvidos em gessos molhados podem se tornar macerados devido à água aprisionada e, consequentemente, estão associados a maior risco de ruptura da integridade cutâ​nea. Gesso Sintético Os gessos sintéticos custam menos e obtém-se com eles um molde melhor do que com o gesso de fibras de vidro; entretanto, eles não são tão duráveis e levam mais tempo para secar. Rolos de ataduras de gesso sintético Paris ou termoplástico são imersos em água fria e aplicados de maneira uniforme ao corpo. Esses também causarão uma reação exotérmica similar àquela observada nos gessos de fibras de vidro. O processo de cristalização produz um curativo rígido em 15 a 20 min. Após o enfaixamento se ajustar, o gesso permanece úmido e um pouco mole. Ele não exibe sua força total até estar seco. O gesso sintético requer 24 a 72 h para secar completamente, dependendo de sua espessura e das condições de

secagem do ambiente. O gesso recentemente aplicado deve ser exposto ao ar circulante para secar e não deve ser coberto por peças do vestuá​rio ou roupas de cama, nem colocados sobre colchões ou forros de plástico. O gesso molhado parece fosco ou cinzento, tem um som surdo à percussão, parece úmido e tem cheiro de mofo. O gesso seco é branco e brilhante, ressonante à percussão, inodoro e firme.

Talas e Coletes Muitas lesões que antigamente eram tratadas com gesso podem agora ser tratadas com outros dispositivos de imobilização (p. ex., coletes, talas) (Nash, Mickan, Del Mar, et al., 2005). As talas de plástico com contorno ou materiais termoplásticos pliá​veis podem ser usadas para condições que não requerem mobilização rígida, para aquelas cuja tumefação pode ser prevista e para aquelas que exigem cuidado especial com a pele. As talas feitas de material termoplástico são aquecidas e moldadas para ajustarem ao paciente (p. ex., talas de mão e órteses toracolombossacras [OTLS], órteses para as costas do tipo concha). A tala precisa imobilizar e dar suporte à parte do corpo na posição funcional, e deve estar bem acolchoada para evitar pressão, abrasão cutâ​nea e ruptura da pele. A tala recebe várias camadas de uma bandagem elástica aplicada em espiral e com pressão uniformemente distribuída de modo que a circulação não fique restrita. Geralmente, as talas estão indicadas para uso a curto prazo (Gravlee & Van Durme, 2007). As órteses ou coletes ortóticos são usados para fornecer apoio, controlar o movimento e evitar lesões adicionais. Eles são customizados para várias partes do corpo. O técnico em órtese regula o ajuste do colete, seu posicionamento e movimento de modo que a mobilidade aumente gradualmente e que quaisquer deformidades sejam corrigidas e o desconforto seja minimizado. Geralmente, essas órteses são indicadas para uso mais longo que as talas. (Gravlee & Van Durme, 2007). Muitas talas e coletes são pré-fabricados. Eles podem ser feitos de material plástico ou de outros materiais, como tecido, couro, metal, elástico e velcro. Os imobilizadores de joelho, estribos de tornozelo e talas para punho tipo cock-up são os tipos de talas e órteses pré-fabricadas.

Cuidados Gerais de Enfermagem de um Paciente com Gesso, Tala ou Colete Ortótico Antes de aplicar o gesso, o colete ortótico ou a tala, a enfermeira completa o histórico de saú​de geral do paciente, sinais e sintomas iniciais, estado emocional, compreensão da necessidade do gesso e condição da parte corporal a ser imobilizada. A avaliação física da parte a ser imobilizada deve incluir a avaliação do estado neurovascular (i. e., funcionamento neurológico e circulatório) da parte corporal e o grau e a localização de inchaço, contusões e abrasões da pele. Além disso, a enfermeira fornece ao paciente informações sobre a condição patológica subjacente e a finalidade e expectativas do regime terapêutico prescrito e expectativas em relação a este. Essas informações promovem a participação ativa do paciente no programa de tratamento e sua adesão a esse ​programa. É importante preparar o paciente para a aplicação do gesso, colete ortótico ou tala, descrevendo com antecedência o que ele pode ver, ouvir e sentir (p. ex., o calor pela reação do endurecimento do gesso sintético ou de fibra de vidro). O paciente precisa saber o que esperar durante a aplicação e a razão pela qual a parte do corpo deve ser imobilizada (Quadro 67.1). QUADRO

Orientações para Aplicação de um Gesso

67.1 Material • Lençol protetor para o paciente

• • • • •

Malha (p. ex., tricô) Acolchoamento macio e não entrelaçado Material de gesso Água e bacia Bisturi ou cortador de gesso

Implementação Procedimento

Justificativa

1. Apoiar o membro ou parte do corpo a ser engessada 2. Posicionar e manter a parte a ser engessada na posição indicada pelo médico durante o procedimento de engessar 3. Cobrir o paciente 4. Lavar e secar a parte a ser engessada 5. Colocar o material de malha* (p. ex., tricô) sobre a parte a ser engessada • Aplicar de maneira uniforme e não restritiva • Dar uma folga no material 6. Enrolar o acolchoamento macio não entrelaçado* de forma uniforme e lisa sobre a parte do corpo • Usar acolchoamento adicional em torno das proeminências ósseas para proteger os nervos superficiais (p. ex., cabeça da fí bula, processo do olécrano) 7. Aplicar o gesso sintético ou fibra de vidro uniformemente sobre a parte do corpo • Escolher uma bandagem de largura apropriada • Sobrepor à volta anterior a metade da largura da bandagem • Usar o movimento contí nuo, mantendo contato constante com a parte do corpo • Usar atadura de gesso adicional (suportes) nas ar​ticu​lações e nos pontos em que se prevê estresse sobre o gesso 8. “Fazer o acabamento” do gesso • Alisar as extremidades • Cortar e modelar o gesso com bisturi ou cortador de gesso 9. Remover as partí culas de gesso da pele 10. Sustentar o gesso enquanto ele endurece • Manipular gessos em endurecimento com a palma das mãos • Apoiar o gesso sobre uma superfí cie firme e lisa • Não repousar o gesso sobre superfí cies duras nem bordas pontiagudas • Evitar pressão sobre o gesso 11. Promover a secagem do gesso • Deixar o gesso descoberto e exposto ao ar • Virar o paciente a cada 2 h, sustentando as grandes ar​ti​c u​lações • Pode-se usar ventiladores para aumentar o fluxo de ar e acelerar a secagem

1. Reduz ao mí nimo o movimento; mantém a redução e o alinhamento; aumenta o conforto 2. Facilita o engessar; reduz a incidência de complicações (p. ex., união deficiente, não união, contratura) 3. Evita exposição induzida; protege outras partes do corpo do contato com os materiais de engessar 4. Reduz a incidência de ruptura da pele 5. Protege a pele dos resí duos do gesso Protege a pele contra a pressão Dobra-se sobre as bordas do gesso ao término da aplicação; produz uma borda lisa e acolchoada; protege a pele da abrasão 6. Protege a pele contra a pressão do gesso Protege a pele nas proeminências ​ó sseas Protege os nervos superficiais 7. Produz a uniformização do gesso com solidez e bons contornos Facilita a aplicação uniforme Produz gesso uniforme, sólido, imobilizante Molda apropriadamente o gesso para o suporte adequado Fortalece o gesso 8. Protege a pele da abrasão Possibilita a amplitude de movimento integral das ar​ticulações adjacentes 9. Impede que partí culas se desprendam e deslizem sobre o gesso 10. O gesso começa a endurecer em minutos. A rigidez máxima do gesso não sintético ocorre em minutos. A rigidez máxima do gesso sintético ocorre com a secagem (24 a 72 h, dependendo do ambiente e da espessura do gesso). Evita a indentação do gesso e a ocorrência de áreas de pressão 11. Facilita a secagem

*Materiais não absorventes são usados com gessos não sintéticos.

A enfermeira deve avaliar cuidadosamente a dor associada às condições musculoesqueléticas perguntando ao paciente que indique o local exato e descreva a natureza e intensidade da dor para ajudar a determinar a sua causa. Muitas dores podem ser aliviadas elevando-se a parte envolvida, aplicando-se compressas frias, quando prescritas, e administrando-se analgésicos. ALERTA DE ENFERMAGEM A dor não aliviada de um paciente deve ser imediatamente relatada ao médico para evitar possível paralisia e necrose.

A dor associada à condição subjacente (p. ex., fratura) é frequentemente controlada pela imobilização. A dor devida a edema que está associada a traumatismo, cirurgia ou sangramento nos tecidos pode frequentemente ser controlada pela elevação e, quando prescrito, pela aplicação intermitente de compressas frias. Bolsas de gelo (cheias até um terço ou até a metade) ou dispositivos de aplicação de frio são posicionados em cada um dos lados do gesso, quando prescritos, certificando-se de não provocar indentações nem umedecer o gesso. A dor pode ser indicativa de complicações. A dor associada à síndrome compartimental (ver Capítulo 69 e mais adiante neste capítulo) é incessante e não é controlada por modalidades como elevação, aplicação de frio, quando prescrito, e pelas dosagens habituais de medicamentos analgésicos. A dor em queimação intensa sobre as proeminências ​ósseas, especialmente nos calcanhares, região anterior dos tornozelos e cotovelos, é aviso de uma úlcera por pressão iminente. Esta também pode ocorrer em consequência de ataduras muito apertadas usadas para segurar as talas em posição. A dor diminui quando a úlceração ocorre. O desconforto devido à pressão sobre a pele pode ser aliviado pela elevação que controla o edema ou pelo posicionamento que altera a pressão. Pode ser necessário modificar o curativo, o envoltório de ataduras ou o gesso, ou, ainda, aplicar um novo gesso. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira nunca deve ignorar as queixas de dor de um paciente em um gesso devido à possibilidade de problemas, como a perfusão te​ci​dual prejudicada ou a formação de úlceras por pressão.

Toda ar​ticulação que não está imobilizada deve ser exercitada e movimentada através de toda sua amplitude de movimento para manter a função. Se o paciente estiver com gesso, uma órtese ou colete ortótico ou uma tala na perna, a enfermeira encoraja os exercícios dos artelhos. Se o paciente tiver uma imobilização no braço, a enfermeira encoraja os exercícios com os dedos. Para promover a consolidação, é importante tratar qualquer laceração e abrasão cutâ​neas que possam ter ocorrido como resultado do traumatismo que causou a fratura antes da colocação do gesso, órtese ou colete ortótico ou tala. A enfermeira limpa cuidadosamente a pele e a trata quando prescrito. O paciente pode necessitar de um reforço de vacina contra o tétano se a ferida estiver suja ou se a última dose de reforço conhecida tiver sido aplicada a mais de 5 anos. Os curativos estéreis são usados para cobrir a pele lesionada. Se as feridas da pele forem extensas, o método alternativo (p. ex., fixador externo) pode ser escolhido para imobilizar a parte do corpo. Enquanto o gesso está aplicado, a enfermeira observa o paciente quanto a sinais sistêmicos de infecção; odores a partir do dispositivo de imobilização e secreção purulenta manchando o gesso. É importante notificar o médico se qualquer uma dessas condições ocorrer. A enfermeira monitora a circulação, o movimento e a sensibilidade do membro afetado, avaliando os dedos das mãos ou dos pés do membro afetado e comparando-os àqueles do membro oposto. Os achados normais incluem edema mínimo, desconforto mínimo, cor rosada, pele morna ao toque, rápida resposta de enchimento capilar, sensibilidade normal e capacidade de exercitar os dedos das mãos ou dos pés (Konstantakos, Dalstrom, Nelles, et al., 2007). A enfermeira encoraja o paciente a mover todos os dedos das mãos e dos pés de hora em hora, enquanto estiver desperto, para estimular a circulação. É importante rea​li​zar avaliações frequentes e regulares do estado neurovascular. Os cinco indicadores que exigem avaliação são sintomas de comprometimento ​vascular conhecidos como cinco “P”, presença de dor, palidez, pulso ausente, parestesia e paralisia. O reconhecimento precoce da diminuição da circulação e da função nervosa é essencial para prevenir a perda da função. A enfermeira ajusta o membro de modo que ele não esteja acima do nível do coração para aumentar a perfusão arterial e

controlar o edema e notifica o médico imediatamente se houver sinais de comprometimento do estado neurovascular. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações potenciais relacionadas com os dispositivos de imobilização incluem a síndrome compartimental, formação de úlcera por pressão e a síndrome de desuso. Estas ocorrem mais comumente quando o gesso é aplicado, porque o gesso não é facilmente removível e está menos comumente associado ao uso de uma tala, porque as talas tendem a ser usadas por um curto perío​do de tempo. Síndrome Compartimental O edema é uma resposta natural do tecido ao traumatismo. O paciente pode se queixar de que o gesso, a órtese ou colete ortotótico ou a tala está muito apertado. A insuficiên​cia ​vascular e a compressão nervosa devidas à tumefação não aliviada podem resultar em síndrome compartimental (Figura 67.2). A síndrome compartimental ocorre quando existe uma pressão te​ci​dual aumentada dentro de um espaço limitado (p. ex., gesso, compartimento ​muscular), que compromete a circulação e a função do tecido dentro da ​área confinada. Para aliviar a pressão, o gesso deve ser bivalvado (cortado na metade longitudinalmente) enquanto mantém o alinhamento, e o membro deve ser elevado até, no máximo, no nível do coração para assegurar a perfusão arterial (Quadro 67.2). Quando a pressão não é aliviada e a circulação não é restaurada, uma fasciotomia pode ser necessária para aliviar a pressão dentro do compartimento ​muscular. A enfermeira monitora rigorosamente a resposta do paciente até o tratamento conservador e cirúrgico da síndrome compartimental (Konstantakos, et al., 2007). A enfermeira registra as respostas neurovasculares e relata imediatamente as alterações ao médico. (Ver Capítulo 69 para discussão adicional da síndrome compartimental.)

Quadro 67.2 • Procedimento para Bivalvar o Gesso O procedimento a seguir é executado ao se bivalvar um gesso: 1. Com um cortador de gesso, faz-se um corte longitudinal para dividir o gesso ao meio. 2. O acolchoamento inferior é cortado com tesoura. 3. O gesso é separado com afastadores de gesso para aliviar a pressão e para inspecionar e tratar a pele sem interromper a redução e o alinhamento do osso. 4. Após aliviada a pressão, as partes anterior e posterior do gesso são unidas por uma bandagem compressiva elástica para manter a imobilização. 5. Para controlar inchaço e promover a circulação, o membro é elevado (porém, não mais alto que o nível do coração, para reduzir ao máximo o efeito da gravidade sobre a perfusão dos tecidos).

Comparti'nento

Osso tibial

Compar1imen10 latorai

Osso libolar

Compa11imen10

posterior $t,JperliçlaJ

o vasos sangurneos

A

Figura 67.2 A. Corte transversal de uma porção inferior da perna normal com compartimentos ​muscula​res. B. Corte transversal da porção inferior da perna com síndrome compartimental. A tumefação dos ​músculos causa compressão dos nervos e dos vasos sanguí​neos.

Úlceras por Pressão A pressão de um dispositivo de imobilização aplicado de maneira inapropriada sobre tecidos moles pode causar anoxia te​ci​dual e úlceras por pressão. Os locais dos membros inferiores mais suscetíveis à úlcera por pressão são o calcanhar, maléo​los, dorso do pé e cabeça da fíbula e a superfície anterior da patela. Os principais locais de pressão nos membros superiores estão localizados no epicôndilo medial do úmero e no estiloide unar (ver Figura 67.1). Em geral, o paciente com uma úlcera por pressão relata dor e aperto na ​área. Uma área aquecida no gesso ou órtese sugere eritema te​ci​dual subjacente. A ruptura cutâ​nea pode ocorrer. A drenagem pode manchar o gesso ou a órtese e emitir odor. Mesmo quando o desconforto não ocorre com a ruptura da pele e com a necrose te​ci​dual, ainda pode haver extensa perda de tecido. A enfermeira deve monitorar o paciente com gesso ou órtese quanto ao desenvolvimento de úlcera por pressão e relatar os achados ao médico. Para inspecionar a ​área da úlcera por pressão, a órtese pode ser removida. Para um paciente com o gesso, o médico pode cortar o gesso na metade longitudinalmente (bivalvado) ou fazer uma abertura (janela) no gesso. Se o médico optar por criar uma janela para inspecionar esse tipo de pressão, uma parte do gesso é retirada. A ​área afetada é inspecionada e possivelmente tratada. A parte do gesso é subs​ti​tuí​da e mantida em posição por uma atadura elástica ou esparadrapo. Isso previne os sintomas de um edema na janela, que é a inchação de tecidos moles através da ​área que não sofre oposição pelo material do gesso (National Association of Orthopedic Nurses [NAON], 2007). Síndrome de Desuso O dispositivo de imobilização pode causar atrofia ​muscular e perda da força muscular, conhecida como síndrome de desuso. Para evitar isso, o paciente precisa aprender a tensionar ou contrair os ​músculos (p. ex., contração muscular isométrica) sem mover a parte afetada. A enfermeira ensina o paciente com um gesso, órtese ou tala na perna a “empurrar para baixo” o joelho, bem como, quando em uso no braço, a “fechar o punho”. Os exercícios ​muscula​res isométricos (p. ex., exercícios isométricos do quadríceps e do glúteo) são importantes para manter os ​músculos essenciais para caminhar (Quadro 67.3). Os exercícios ​muscula​res isométricos devem ser rea​li​zados de hora em hora enquanto o paciente está disperso.

Quadro 67.3 • Exercícios Musculares Isométricos

As contrações ​m usculares mantêm a massa e a força ​m uscular e evitam atrofia. Exercício Isométrico do Quadríceps • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a perna estendida. • Orientar o paciente a empurrar o joelho contra o colchão contraindo os ​m úsculos anteriores da coxa. • Estimular o paciente a manter a posição por 5 a 10 s. • Deixar o paciente relaxar. • Solicitar ao paciente que repita o exercício 10 vezes a cada hora enquanto estiver acordado. Exercício Isométrico do Glúteo • • • • •

Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, se possível. Orientar o paciente a contrair os ​m úsculos das nádegas. Estimular o paciente a manter a contração por 5 a 10 s. Deixar o paciente relaxar. Solicitar ao paciente que repita o exercício 10 vezes a cada hora enquanto estiver acordado.

Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Os déficits de autocuidado ocorrem quando uma parte do corpo está imobilizada. A enfermeira encoraja o paciente a participar ativamente do autocuidado e a usar com segurança dispositivos auxiliares. A enfermeira deve ajudar o paciente a identificar áreas de déficit de autocuidado e a desenvolver estratégias para obter independência nas atividades de vida diá​ria (AVD) (Quadro 67.4). A participação do paciente no planejamento e na execução das AVD é um importante aspecto do autocuidado, independência, manutenção do controle e para evitar reações psicológicas indesejáveis, como a depressão. A educação do paciente e do cuidador também é descrita no Quadro 67.4. QUADRO

67.4 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com Gesso, Tala ou Órtese PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever as técnicas para promover a secagem do gesso (p. ex., não cobrir, deixar exposto ao ar ambiente; manejar gesso sintético úmido com a palma da mão e não repousar o gesso sobre superfí cies duras ou bordas pontiagudas que possam indentar o gesso). • Descrever abordagens para controlar o inchaço e a dor (p. ex., elevar o membro engessado até o ní vel do coração, aplicar bolsa de gelo intermitente, caso prescrito, e tomar analgésicos conforme a prescrição). • Relatar uma dor não controlada pela elevação do membro engessado e por analgésico (pode ser indicador de perfusão te​c i​d ual alterada – sí ndrome compartimental ou úlceras por pressão). • Demonstrar a capacidade de se transferir (p. ex., de uma cama para uma cadeira). • Usar, com segurança, dispositivos auxiliares da mobilidade. • Evitar o uso excessivo do membro lesionado; observar os limites de sustentação de peso prescrito. • Controlar irritações menores pelo gesso (p. ex., para irritação da pele pela borda do gesso, acolchoar as bordas ásperas com esparadrapo; aliviar o prurido, jogar um jato de ar frio de secador de cabelos; não inserir objetos dentro do gesso, tala ou órtese). • Demonstrar os exercí cios para promover a circulação e minimizar a sí ndrome de desuso. • Relacionar os indicadores de complicações a serem relatados prontamente ao médico (p. ex., inchaço e dor não controlados; dedos das mãos ou dos pés frios, pálidos; parestesia; paralisia; drenagem purulenta manchando o gesso; sinais de infecção sistêmica; ruptura do gesso, tala ou órtese). • Descrever os cuidados do membro após a retirada do gesso, tala ou órtese (p. ex., cuidados com a pele; retomada gra​d ual das atividades normais para proteger o membro de estresses indevidos; controle do inchaço).

Cuidado Continuado

Para o paciente com gesso que está pronto para a remoção, a enfermeira deve prepará-lo explicando-lhe o que esperar. O gesso é cortado com uma serra de gesso vibratória. O paciente pode sentir a vibração e a pressão durante o seu uso. O cortador não penetra profundamente o suficiente para causar lesão à pele do paciente. O acolchoamento do gesso é cortado com tesoura. Após a remoção de uma tala, especialmente após a remoção de uma órtese ou gesso, ambos os quais são tipicamente aplicados por perío​dos de tempo mais longos, a parte do corpo que estava imobilizada encontra-se enfraquecida em consequência do desuso, está rígida e pode parecer atrofiada. Pode haver extrema rigidez mesmo após apenas algumas semanas de imobilização. Consequentemente, é necessário suporte quando o gesso, órtese ou tala é removida. A pele, que geralmente está seca e escamosa devido à pele morta acumu​lada, é vulnerável à lesão por arranhadura. A pele precisa ser lavada delicadamente e lubrificada com uma loção emoliente. A enfermeira e o fisioterapeuta ensinam o paciente a retomar gradualmente as suas atividades dentro do regime terapêutico prescrito. Os exercícios prescritos para ajudar o paciente a readquirir o movimento ar​ticular são explicados e demonstrados. Como os ​músculos estão fracos em consequência do desuso, a parte do corpo que estava imobilizada não pode suportar estresses normais imediatamente. Além disso, a enfermeira ensina o paciente com inchação notável do membro afetado após a remoção do dispositivo de imobilização (p. ex., gesso, órtese ou tala) a con​ti​nuar a elevar o membro para controlar a inchação até que o tônus ​muscular normal e o uso estejam restabelecidos.

Cuidados de Enfermagem do Paciente com o Membro Superior Imobilizado O paciente cujo braço está imobilizado deve ajustar-se a muitas tarefas rotineiras. O braço não afetado deve assumir todas as atividades dos membros superiores. A enfermeira, em consulta com o terapeuta ocupacional, sugere dispositivos desenhados para auxiliar na realização de atividades com uma só mão. O paciente pode apresentar fadiga devida às atividades modificadas e ao peso do gesso, órtese ou tala. Perío​dos frequentes de repouso são necessários. Para controlar a inchação, o braço imobilizado é elevado. Quando o paciente está deitado, o braço é elevado de modo que cada ar​ticulação esteja em uma posição mais elevada que a ar​ticulação proximal precedente (p. ex., o cotovelo mais alto que o ombro, a mão mais alta que o cotovelo). Uma tipoia pode ser usada quando o paciente deambular. Para evitar pressão sobre os nervos espinais cervicais, a tipoia deve distribuir o peso sustentado sobre uma grande ​área, e não sobre a parte posterior do pescoço. A enfermeira estimula o paciente a remover o braço da tipoia e a elevá-lo frequentemente. Os distúrbios circulatórios na mão podem se tornar aparentes com sinais de cianose, inchaço e uma incapacidade de mover os dedos. O efeito grave do comprometimento da circulação no braço é a contratura de Volkmann, um tipo específico de síndrome compartimental. A contratura dos dedos e dos punhos ocorre como consequência do fluxo sanguí​neo arterial obstruí​do para o antebraço e para a mão. O paciente não consegue estender os dedos, descreve sensação anormal (p. ex., dor incessante, dor ao alongamento passivo) e exibe sinais de diminuição de circulação na mão. O dano permanente desenvolve-se dentro de poucas horas se a ação não for tomada (ver Capítulo 69). Essa complicação grave pode ser evitada com a vigilância e os cuidados apropriados de enfermagem. As avaliações neurovasculares devem ser rea​li​zadas frequentemente (ver Capítulo 66). Quando o gesso é usado para imobilizar, a síndrome compartimental é tratada em parte pelo corte bivalvado do gesso e liberação do gesso e curativos que estejam causando constrição. Uma fasciotomia pode ser necessária para melhorar o estado ​vascular.

Cuidados de Enfermagem do Paciente com o Membro Inferior Imobilizado

A aplicação de gesso, órtese ou tala na perna impõe o grau de imobilidade ao paciente. Os gessos podem incluir os curtos, estendendo-se até os joelhos; longos de perna, estendendo-se até a virilha. Órteses em gínglimo do joelho e imobilizadores tipicamente se estendem do tornozelo até a virilha. A perna do paciente deve ser apoiada em travesseiros no nível do coração, para controlar a tumefação, e compressas de gelo devem ser aplicadas conforme prescrição sobre o local da fratura por 1 a 2 dias. O paciente aprende a elevar a perna imobilizada quando estiver sentado. O paciente também deve assumir uma posição de decúbito dorsal várias vezes por dia com a perna imobilizada elevada para promover o retorno venoso e controlar a tumefação. A enfermeira avalia a circulação observando a coloração, temperatura e enchimento capilar dos artelhos expostos. A função nervosa é avaliada observando-se a capacidade do paciente de mover os artelhos e perguntado sobre a sensibilidade no pé. Dormência, formigamento e queimação podem ser causados por lesão do nervo fibular em consequência de pressão na cabeça da fíbula. ALERTA DE ENFERMAGEM A lesão no nervo fibular como resultado da pressão é uma causa de queda do pé (incapacidade de manter o pé em uma posição normalmente flexionada). Consequentemente, o paciente arrasta o pé quando deambula.

A enfermeira e o fisioterapeuta ensinam o paciente como transferir e deambular com segurança com os dispositivos auxiliares (p. ex., muletas, andador) (ver Capítulo 11). A marcha a ser usada depende de ter sido permitido ao paciente sustentar seu peso. Se a sustentação de peso for permitida, o gesso, tala ou órtese é reforçada para sustentar o peso corporal. Uma bota de gesso, usada sobre o pé engessado, proporciona uma superfície ampla e não escorregadia para caminhar.

Cuidados de Enfermagem do Paciente com um Gesso Corporal ou em Espica Gessos que envolvem o tronco (gesso corporal) e partes de um ou dois membros (gesso em espica) exigem estratégias de enfermagem especiais. Os gessos corporais são usados para imobilizar a coluna vertebral. Gessos em espica no quadril são usados em algumas fraturas do fêmur e depois de algumas cirurgias na ar​ticulação do quadril, e o gesso em espica no ombro é usado em algumas fraturas do colo do úmero. As responsabilidades da enfermagem incluem preparar e posicionar o paciente, auxiliar no cuidado da pele e na higiene e monitorar quanto à síndrome do gesso (ver discussão a seguir) (NAON, 2007). Explicar o procedimento da colocação do gesso ajuda a reduzir a apreensão do paciente quanto a ficar encerrado em um gesso grande. A enfermeira tranquiliza o paciente de que várias pessoas vão prestar cuidados durante a aplicação, que o apoio à ​área lesada vai ser adequado e que os profissionais serão muito delicados no seu manuseio. Os medicamentos para alívio da dor e relaxamento administrados antes do procedimento possibilitam ao paciente cooperar durante a aplicação do gesso. A enfermeira vira o paciente como um bloco para o lado não lesado a cada 2 h, para aliviar a pressão e permitir que o gesso seque. É importante evitar torcer o corpo do paciente dentro do gesso. Há necessidade de pessoal suficiente (pelo menos três pessoas) ou dispositivos mecânicos auxiliares quando o paciente é virado devido ao peso adicionado do gesso. A enfermeira encoraja o paciente a ajudar no reposicionamento, se não estiver contraindicado, pelo uso do trapézio ou do gradil do leito. Uma barra de abdução estabilizadora incorporada a um gesso em espica nunca deve ser usada como dispositivo para virar o paciente. A enfermeira ajusta os travesseiros para dar apoio sem criar ​áreas de pressão. A enfermeira vira o paciente para uma posição de decúbito ventral, 2 vezes/dia quando tolerado, para proporcionar a drenagem postural da árvore brônquica e aliviar a pressão sobre as costas. Um pequeno

travesseiro sobre o abdome aumenta o conforto. A enfermeira pode colocar um travesseiro longitudinalmente sob os dorsos dos pés ou deixar os artelhos penderem à beira do leito para impedir que sejam forçados sobre o colchão. A enfermeira inspeciona a pele ao redor das bordas do gesso com frequência para detectar sinais de irritação. A enfermeira pode inspecionar parte da pele sobre o gesso esticando a pele e usando uma lanterna. A pele pode ser limpa e massageada introduzindo-se os dedos sobre as bordas do gesso. A abertura perineal deve ser grande o suficiente para permitir os cuidados higiênicos. Para proteger o gesso de sujeira, revestimentos de Gore-Tex são usados antes da colocação do gesso em espica. Se o gesso não for revestido por Gore-Tex, a enfermeira pode inserir pedaços de plástico limpo e seco sob o gesso seco e, depois, sobre a borda deste antes das eliminações do paciente. Geralmente, pomadas para fraturas são mais fáceis de usar que as pomadas regulares para pacientes com um gesso em espica no quadril. Pacientes imobilizados em gessos grandes podem desenvolver a síndrome do gesso, que pode incluir manifestações psicológicas ou fisiológicas. O componente psicológico é similar ao da reação claustrofóbica. O paciente exibe uma reação de ansiedade aguda caracterizada por alterações comportamentais e respostas autônomas (p. ex., frequência respiratória aumentada, sudorese, pupilas dilatadas, frequência cardía​ca aumentada, pressão arterial elevada). A enfermeira precisa reconhecer a reação de ansiedade e fornecer um ambiente no qual o paciente se sinta seguro. As respostas à síndrome do gesso fisiológico (p. ex., síndrome da artéria mesentérica superior) estão associadas à imobilidade em um gesso corporal. Com a atividade física diminuí​da, a motilidade gastrintestinal diminui, os gases intestinais se acumu​lam, a pressão intestinal aumenta e o íleo paralítico pode ocorrer. O paciente exibe distensão abdominal, desconforto abdominal, náu​seas e vômitos. Assim como em outras situações de íleo adinâmico, o paciente é tratado de modo conservador com descompressão (intubação nasogástrica conectada à aspiração) e terapia com líquidos intravenosos (IV) até que a motilidade gastrintestinal seja restaurada (Adams, Hawkins, Ferdinand, et al., 2007). Se o gesso restringir o abdome, a janela abdominal deve ser aumentada. Após o íleo regredir e os sons intestinais reaparecerem, o paciente gradualmente retoma uma dieta oral. Raramente, a distensão coloca tração sobre a artéria mesentérica superior, reduzindo o suprimento sanguí​neo para o intestino, o que pode resultar em intestino gangrenoso. A aorta descendente também pode sofrer pressão, uma vez que ela pode ser comprimida entre a coluna vertebral e a pressão da distensão abdominal, o que resulta em isquemia. Se a aorta descendente torna-se isquêmica, sua ruptura pode causar exsanguinação e morte. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira monitora o paciente em um grande gesso corporal para a síndrome do gesso potencial, observando sons intestinais a cada 4 a 8 h, e relata distensão, náu​seas e vômitos ao médico.

O paciente com um gesso corporal ou em espica frequentemente é cuidado em seu domicílio. A enfermeira ensina os membros da família a cuidar do paciente, o que inclui proporcionar cuidados higiênicos e da pele, assegura o posicionamento correto, prevenir complicações e identificar sintomas que devem ser relatados ao profissional de saú​de.

O Paciente com um Fixador Externo

Os fixadores externos são usados para tratar fraturas abertas com lesão de tecidos moles. Eles proporcionam um suporte estável para as fraturas cominutivas graves (esmagamento ou fragmentadas), enquanto permitem o tratamento ativo nos tecidos moles lesionados (Figura 67.3). As fraturas complicadas do úmero, antebraço, fêmur, tíbia e pelve são tratadas com fixadores ​ósseos externos. A fratura é reduzida, alinhada e imobilizada por uma série de pinos inseridos no osso. A posição dos pinos é mantida através de fixação a uma estrutura portátil. O fixador facilita o conforto do paciente, a mobilidade precoce e o exercício ativo das ar​ticulações adjacentes não envolvidas; portanto, as complicações devidas ao desuso e imobilidades são minimizadas (Holmes & Brown, 2005).

Figura 67.3 Dispositivo de fixação externa. Os pinos são inseridos no osso. A fratura é reduzida e alinhada e, em seguida, estabilizada pela fixação dos pinos a uma estrutura portátil rígida. Esse dispositivo facilita o tratamento do tecido mole lesionado e fraturas complexas.

Cuidado de Enfermagem É importante preparar o paciente psicologicamente para aplicação de fixador externo. O aparelho parece assustador e estranho. Deve-se tranquilizar o paciente dizendo-lhe que o desconforto associado ao dispositivo é mínimo e que a mobilidade precoce é prevista, o que promoverá a aceitação do dispositivo. Após o fixador externo ser aplicado, o membro é elevado para reduzir o inchaço. Se houver pontos agudos no fixador ou pinos, eles são cobertos com tampas para evitar lesões induzidas pelo dispositivo. A enfermeira monitora o estado neurovascular do membro a cada 2 a 4 h e avalia cada local do pino quanto à vermelhidão, drenagem, hipersensibilidade, dor e afrouxamento do pino. Alguma drenagem

serosa a partir dos locais dos pinos é esperada. A enfermeira deve estar alerta para problemas potenciais causados pela pressão proveniente do dispositivo sobre a pele, nervos ou vasos sanguí​neos e para o desenvolvimento de síndrome compartimental (ver Capítulo 69). A enfermeira rea​li​za os cuidados dos pinos conforme prescrição para evitar infecção dos trajetos dos pinos. Isso tipicamente inclui a limpeza do local de cada pino separadamente 1 ou 2 vezes/dia com swabs embebidos em solução de clorexidina (Holmes & Brown, 2005). Quando os sinais de infecção estiverem presentes ou os pinos ou pinças parecerem frouxos, a enfermeira notifica o médico. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira nunca ajusta as pinças na estrutura do fixador externo. É responsabilidade do médico fazê-lo.

A enfermeira encoraja exercícios isométricos e ativos quando tolerados. Quando a tumefação remite, a enfermeira ajuda o paciente a se tornar móvel dentro dos limites de sustentação de peso prescritos (ausência de sustentação de peso a sustentação de peso integral). A adesão às orientações de sustentação de peso reduz ao mínimo a chance de afrouxamento dos pinos decorrente da aplicação de estresse sobre a interface osso-pino. O fixador é removido depois que os tecidos moles se consolidam. A fratura pode necessitar de estabilização adicional por um gesso ou uma órtese moldada enquanto se consolida. O fixador externo de Ilizarov é um dispositivo especial usado para correção de defeitos da rotação e da angulação, para o tratamento da não união (não consolidação dos fragmentos ​ósseos) e para o alongamento dos membros. Fios de tensão são presos a anéis fixadores que são unidos por bastões telescópicos. A formação de osso é estimulada pelo ajusto diá​rio prescrito dos bastões telescópicos. É importante ensinar aos pacientes a ajustar os bastões telescópicos e a efetuar o cuidado da pele. Em geral, a enfermeira pode encorajar a sustentação de peso. Depois de obter as correções desejadas, não são feitos ajustes adicionais e o fixador é deixado em posição até que o osso se consolide. A enfermeira ensina o paciente a rea​li​zar os cuidados nos locais dos pinos de acordo com o protocolo prescrito (técnica limpa pode ser usada em casa [Holmes & Brown, 2005]) e para relatar imediatamente quaisquer sinais de infecção dos pinos: vermelhidão, hipersensibilidade, drenagem aumentada e purulenta nos locais dos pinos ou febre. A enfermeira também orienta o paciente e a família a monitorar o estado neurovascular e a relatar imediatamente quaisquer alterações. A enfermeira ensina o paciente ou um membro da família a verificar a integridade da estrutura do fixador diariamente ou a relatar pinos ou pinças frouxos. O encaminhamento ao fisioterapeuta é útil para ensinar o paciente a transferir-se, usar com segurança dispositivos de ambulação e a ajustar-se aos limites de sustentação de peso e aos padrões de marcha alterados (Quadro 67.5). QUADRO

67.5 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente com um Fixador Externo PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar o cuidado prescrito para o local de inserção dos pinos. • Relacionar os sinais de infecção dos pinos (p. ex., vermelhidão, hipersensibilidade, secreção aumentada ou purulenta drenando do local de inserção dos pinos) a serem relatados prontamente. • Descrever as abordagens para o controle do inchaço e da dor (p. ex., elevar o membro no ní vel do coração, tomar analgésicos conforme prescrição). • Relatar dor não controlada com a elevação e agentes analgésicos (pode ser um indicador de perfusão te​c i​d ual alterada, sí ndrome compartimental ou infecção do trato de inserção dos pinos). • Demonstrar capacidade de se transferir.

• Usar, com segurança, dispositivos auxiliares de mobilidade. • Evitar uso excessivo do membro lesionado; observar os limites de sustentação de peso prescritos. • Relacionar os indicadores de complicações a serem relatados prontamente ao médico (p. ex., inchaço e dor não controlada; dedos ou artelhos frios e pálidos; parestesias; paralisia; secreção purulenta manchando o gesso; sinais de infecção sistêmica; pinos ou pinças do fixador frouxos). • Descrever o cuidado dos membros após a retirada do fixador (p. ex., a retomada gra​d ual das atividades normais para proteger o membro de estresses indevidos).

O Paciente em Tração Tração é a aplicação de uma força de empuxo a uma parte do corpo. A tração é usada para minimizar espasmos ​muscula​res, para reduzir, alinhar e imobilizar fraturas, para reduzir deformidade e para aumentar o espaço entre superfícies opostas. A tração deve ser aplicada na direção e magnitudes corretas para obter seus efeitos terapêuticos. À medida que o ​músculo e os tecidos moles relaxam, a quantidade de peso usada pode ser modificada para obter o efeito desejado (NAON, 2007). Às vezes, a tração precisa ser aplicada em mais de uma direção para obter a linha de tração desejada. Quando isso é feito, uma das linhas de tração contrabalança a outra. Essas linhas de tração são conhecidas como vetores de força. A força de tração resultante verdadeira localiza-se em algum ponto entre essas duas linhas de tração (Figura 67.4). Os efeitos da tração são avaliados com exames radiográficos, e ajustes são feitos quando necessário.

Figura 67.4 A tração pode ser aplicada em diferentes direções para obter a linha de tração terapêutica desejada. Ajustes nas forças aplicadas podem ser prescritos no decorrer do tratamento.

A tração é usada principalmente como uma intervenção a curto prazo até que outras modalidades, como a fixação externa ou interna, sejam possíveis. Essas modalidades reduzem o risco de síndrome de desuso e minimizam a duração da hospitalização, frequentemente permitindo ao paciente ser cuidado no ambiente domiciliar (NAON, 2007).

PRINCÍPIOS DA TRAÇÃO EFICAZ

Sempre que a tração é aplicada, uma contratração deve ser usada para obter a tração eficaz. A contratração é a força que ​atua no sentido oposto. Geralmente, o peso do corpo do paciente e ajustes na posição do leito suprem a contratração necessária. Os seguintes princípios adicionais devem ser seguidos quando se cuidam de pacientes em tração: • A tração deve ser con​tí​nua para ser eficaz na redução e imobilização de fraturas. • A tração óssea nunca deve ser interrompida. • Os pesos não são removidos a menos que a tração intermitente seja prescrita. • Qualquer fator que poderia reduzir o empuxo efetivo ou alterar sua linha de tração resultante deve ser eliminado. • O paciente deve estar em bom alinhamento corporal no centro do leito quando a tração for aplicada. • As cordas não devem estar obstruí​das. • Os pesos devem tender livremente e não repousar sobre o leito ou o solo. • Os nós da corda ou no suporte para o pé não devem encostar na polia nem no pé do leito.

TIPOS DE TRAÇÃO Existem vários tipos de tração. A tração reta ou corrida aplica a força de empuxo em uma linha reta, com a parte do corpo repousando sobre o leito. A tração em extensão de Buck (Figura 67.5) é exemplo de tração reta. A tração em suspensão balanceada (Figura 67.6) sustenta o membro afetado fora do leito e possibilita algum movimento do paciente sem alterar a linha de tração.

Figura 67.5 Tração em extensão de Buck. Membro inferior em tração de extensão de Buck unilateral é alinhado em uma bota de espuma e a tração é aplicada pelo peso pendendo livremente.

Figura 67.6 Tração óssea em suspensão balanceada com suporte de Thomas na perna. O paciente pode se mover verticalmente enquanto a linha de tração resultante for mantida.

A tração pode ser aplicada à pele (tração cutâ​nea) ou diretamente ao esqueleto ósseo (tração óssea). O modo de aplicação é determinado pela finalidade da tração. A tração pode ser aplicada com as mãos

(tração manual). Essa é a tração temporária que pode ser usada quando se aplica um gesso, proporcionam-se cuidados da pele sob uma bota de extensão de Buck de espuma ou ao ajustar o aparelho de tração.

Tração Cutânea A tração cutâ​nea é usada para controlar os espasmos ​muscula​res e imobilizar uma área antes da cirurgia. A tração cutâ​nea é rea​li​zada usando-se um peso para puxar uma fita adesiva de tração ou sobre uma bota de espuma presa à pele. O peso aplicado não deve ultrapassar a tolerância da pele. Não se pode usar mais de 2 a 3,5 kg de tração sobre um membro. A tração pélvica geralmente é de 4,5 a 9 kg, dependendo do peso do paciente. Os tipos de tração cutâ​nea usados em adultos incluem a tração em extensão de Buck (aplicada à região inferior da perna) (ver a seguir), o colar cervical (usado ocasionalmente para tratar dores cervicais) e o cinturão pélvico (algumas vezes, usado para tratar dores lombares). Tração em Extensão de Buck A tração em extensão de Buck (unilateral ou bilateral) é uma tração cutâ​nea à região inferior da perna. O empuxo é exercido em um plano quando se deseja a imobilização parcial ou temporária (ver Figura 67.5). Ela é usada para imobilizar fraturas da porção proximal do fêmur antes da fixação cirúrgica. Antes de a tração ser aplicada, a enfermeira inspeciona a pele quanto a abrasões e distúrbios circulatórios. A pele e a circulação devem estar em condições saudáveis para tolerar a tração. O membro deve ser limpo e seco antes de a bota de espuma ou fita adesiva de tração ser aplicada. Para aplicar a tração de Buck, uma enfermeira eleva e apoia um membro sob o calcanhar e joelho do paciente, enquanto outra enfermeira coloca a bota de espuma sob a perna, com o calcanhar do paciente ajustado no calcanhar da bota. Em seguida, a enfermeira prende as tiras de velcro ao redor da perna. A fita adesiva de tração envolvida em uma bandagem elástica e aplicada em espiral pode ser usada em lugar da bota. A pressão excessiva é evitada sobre o maléo​lo e a porção proximal da fíbula durante a aplicação para prevenir úlcera por pressão e lesão nervosa. A enfermeira, em seguida, passa a corda presa ao afastador ou ao suporte para o pé sobre uma polia presa às extremidades no leito e prende o peso – geralmente 2 a 3,5 kg – à corda. Prescrições de Enfermagem Garantia de uma Tração Eficaz Para garantir uma tração cutâ​nea eficaz, é importante evitar o enrugamento e o deslizamento da bandagem de tração e manter a tração contrária. O posicionamento apropriado deve ser mantido para deixar a perna em uma posição neutra. Para evitar que fragmentos ​ósseos se movam uns contra os outros, o paciente não deve virar de um lado para o outro; o paciente pode, porém, mudar de posição ligeiramente com auxílio. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Ruptura da Pele. Durante a avaliação inicial, a enfermeira identifica a pele frágil e sensível (comum em idosos). A enfermeira também monitora rigorosamente o estado da pele em contato com a fita adesiva ou a espuma para assegurar que forças de cisalhamento sejam evitadas. A enfermeira rea​li​za os seguintes procedimentos para monitorar e prevenir a ruptura da pele: • Remove as botas de espuma para inspecionar a pele, o tornozelo e o tendão de Aquiles 3 vezes/dia. Uma segunda enfermeira é necessária para apoiar o membro durante a inspeção e os cuidados com a pele.

• Palpa a ​área das fitas adesivas de tração diariamente para detectar hipersensibilidade subjacente. • Proporciona cuidado às costas pelo menos a cada 2 h para impedir úlceras por pressão. O paciente que vai permanecer em uma posição de decúbito dorsal tem risco aumentado de desenvolvimento de uma úlcera de pressão.​ • Usa um forro especial sobre o colchão (p. ex., espuma de alta densidade cheia de ar) para impedir úlceras por pressão. Lesão Nervosa. A tração cutâ​nea pode aplicar pressão sobre os nervos periféricos. Quando a tração é aplicada ao membro inferior, deve-se ter cuidado para evitar a pressão sobre o nervo fibular no ponto no qual ele passa ao redor do colo da fíbula, logo abaixo do joelho. A pressão nesse ponto pode causar a queda do pé. A enfermeira interroga o paciente regularmente sobre a sensibilidade e pede a ele que mova os artelhos e o pé. A enfermeira deve investigar imediatamente qualquer queixa de sensação de queimação sob a bandagem ou bota de tração. A dorsiflexão do pé demonstra a função do nervo fibular. A fraqueza da dorsiflexão ou do movimento do pé e a inversão do pé poderiam indicar pressão sobre o nervo fibular comum. A flexão plantar demonstra a função do nervo tibial. Além disso, a enfermeira deve imediatamente relatar a alteração da sensibilidade ou o comprometimento da função motora. Alterações Circulatórias. Após a tração cutâ​nea ser aplicada, a enfermeira avalia a circulação do pé dentro de 15 a 30 min e, em seguida, a cada 1 a 2 h. A avaliação circulatória consiste no seguinte: • Pulsos periféricos, coloração, enchimento capilar e temperatura dos dedos ou artelhos. • Indicadores de trombose venosa profunda (TVP), incluindo hipersensibilidade, calor, vermelhidão e tumefação unilateralmente na panturrilha. A enfermeira também encoraja o paciente a executar exercícios ativos com o pé de hora em hora enquanto estiver desperto.

Tração Óssea A tração óssea é aplicada diretamente ao osso. Esse método de tração é usado ocasionalmente para tratar fraturas do fêmur, da tíbia e da coluna cervical. A tração é aplicada diretamente ao osso pelo uso de um pino de metal ou fio (p. ex., pino de Steinmann, fio de Kirschner) inserido através do osso distalmente à fratura, evitando nervos, vasos sanguí​neos, ​músculo, tendões e ar​ticulações. Tenazes aplicadas à cabeça (tenazes de Gardner-Wells ou Vinke) são fixadas ao crânio para aplicar tração que imobiliza fraturas cervicais. O cirurgião ortopédico aplica a tração óssea usando a assepsia cirúrgica. O local da inserção é preparado com uma substância para limpeza cirúrgica, como a solução de iodo-povidona. Um agente anestésico local é administrado no local da inserção e no periósteo​. O cirurgião faz uma pequena incisão cutâ​nea e introduz o pino ou fio estéreo através do osso. O paciente sente a pressão durante esse procedimento e, possivelmente, alguma dor quando o periósteo é penetrado. Após a inserção, o pino ou fio é preso ao arco de tração ou compasso calibrador. As extremidades do pino ou do fio são cobertas por rolha ou por esparadrapo para impedir lesões ao paciente ou aos cuidadores. Os pesos são presos ao pino ou fio por um sistema de corda e polia que exerce o grau e a direção do empuxo apropriado a uma fração efetiva. A tração óssea frequentemente usa 7 a 12 kg para obter o efeito terapêutico. Os pesos aplicados inicialmente devem superar os espasmos de encurtamento dos ​músculos afetados. Quando os ​músculos relaxam, o peso da tração é reduzido para evitar a luxação da fratura e para promover a consolidação. Frequentemente, a tração óssea é uma tração balanceada que apoia um membro afetado, permite a alguns pacientes movimentar-se e facilita a independência e os cuidados de enfermagem do paciente

enquanto mantém a tração eficaz. O suporte de Thomas com fixação Pearson é frequentemente usado como a tração óssea para fraturas do fêmur (ver Figura 67.6). Uma estrutura suspensa sobre o leito é usada por ser necessária uma tração ascendente. Quando a tração óssea é descon​ti​nuada, o membro é delicadamente apoiado enquanto os pesos são removidos. O pino é cortado próximo à pele e removido pelo médico. A fixação interna, aparelhos gessados ou tala são então usados para imobilizar e dar suporte ao osso em consolidação. Prescrições de Enfermagem Manutenção da Eficácia da Tração Quando a tração óssea é usada, a enfermeira verifica o aparelho e a tração para certificar-se de que as cordas estão nos sulcos da roda das polias, se as cordas não estão esgarçadas, se os pesos pendem livremente e se os nós da corda estão firmes. A enfermeira avalia também a posição do paciente, porque escorregar para baixo no leito acarreta alguma tração ineficaz. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira nunca deve remover os pesos de uma tração óssea, a não ser que haja uma situação que coloque em risco a vida do paciente. A remoção dos pesos anula totalmente o seu propósito e pode acarretar uma lesão ao paciente.

Manutenção do Posicionamento A enfermeira deve manter o alinhamento do corpo do paciente em tração conforme a prescrição para promover uma linha de tração efetiva. A enfermeira posiciona o pé do paciente para evitar a queda do pé (posição plantar), rotação para dentro (inversão) e rotação para fora (eversão). O pé do paciente pode ser apoiado em uma posição neutra com dispositivos ortopédicos (p. ex., suportes para o pé). Prevenção da Ruptura da Pele Os cotovelos do paciente frequentemente ficam inflamados, e a lesão nervosa pode ocorrer quando o paciente se reposiciona fazendo força sobre os cotovelos. Além disso, os pacientes frequentemente pressionam o calcanhar da perna não afetada ao se levantar. Essa pressão do calcanhar no colchão pode lesar os tecidos. Por essa razão, a enfermeira deve proteger os cotovelos e os calcanhares e inspecionálos quanto a úlceras por pressão. Para encorajar o movimento sem usar os cotovelos ou o calcanhar, um trapézio pode ser suspenso acima da cabeça, bem ao alcance do paciente. O trapézio ajuda o paciente a se mover no leito e a usar o urinol. Pontos de pressão específicos são avaliados quanto a vermelhidão e ruptura cutâ​nea. Áreas que são especialmente vulneráveis à pressão causada por um aparelho de tração aplicado ao membro inferior incluem a tuberosidade isquial, espaço poplíteo, o tendão de Aquiles e o calcanhar. Se não for permitido ao paciente virar de um lado para o outro, a enfermeira deve fazer um esforço especial para proporcionar cuidados às costas e para manter o leito seco e livre de migalhas de alimentos e de rugas dos lençóis. O paciente pode ajudar segurando o trapézio sobre a cabeça e elevando os quadris do leito. Se o paciente não conseguir fazer isso, a enfermeira pode empurrar para baixo o colchão com uma das mãos, para aliviar a pressão sobre as nádegas e as proeminências ​ósseas e permitir algum deslocamento do peso. O forro para o colchão com espuma de alta densidade ou cheio de ar, que alivia a pressão, pode reduzir o risco de úlceras por pressão. Para a troca das roupas de cama, o paciente eleva o tronco enquanto enfermeiras em ambos os lados do leito rolam para baixo e trocam o lençol na parte superior do colchão. Em seguida, enquanto o paciente levanta as nádegas do colchão, as enfermeiras ajustam os lençóis sob as nádegas do paciente.

Finalmente, as enfermeiras trocam a parte inferior da roupa de cama enquanto o paciente descansa sobre as nádegas. Lençóis e cobertores são colocados sobre o paciente de modo que a tração não seja alterada. Monitoramento do Estado Neurovascular A enfermeira avalia o estado neurovascular do membro imobilizado pelo menos a cada hora inicialmente e, em seguida, a cada 4 h. A enfermeira orienta o paciente a relatar quaisquer alterações sensoriais e/ou no movimento imediatamente de modo que elas possam ser prontamente avaliadas. A TVP é um risco significativo para o paciente imobilizado. A enfermeira encoraja o paciente a rea​li​zar exercícios ativos de flexão-extensão do tornozelo e contração isométrica dos ​músculos da panturrilha (exercícios de bombeamento da panturrilha) 10 vezes por hora, enquanto estiver desperto, para diminuir a estase venosa. Além disso, meias elásticas compressivas, dispositivos de compressão e terapia anticoa​gulante podem ser prescritos para ajudar a prevenir a formação de trombo. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve investigar imediatamente todo relato de desconforto expresso pelo paciente em tração. O reconhecimento imediato de um problema neurovascular em desenvolvimento é essencial para que medidas corretivas possam ser instituí​das prontamente.

Cuidados no Local de Inserção do Pino. A ferida no local de inserção do pino requer atenção. A meta é evitar a infecção e o desenvolvimento de osteo​mielite. Pelas primeiras 48 h após a inserção, o local é coberto com um curativo absorvente estéril não adesivo e uma gaze enrolada ou uma bandagem tipo Ace. Após esse perío​do, recomenda-se deixar um curativo frouxo ou nenhum curativo. (Uma bandagem é necessária se o paciente estiver exposto à poeira transmitida pelo ar.) Os cuidados do local de inserção do pino são rea​li​zados inicialmente 1 ou 2 vezes/dia. A frequência dos cuidados no local de inserção do pino precisa ser aumentada se a frouxidão mecânica do pinos ou sinais precoces de infecção estiverem presentes (p. ex., edema, drenagem purulenta, eritema, hipersensibilidade). A solução de clorexidina é recomendada como a solução de limpeza mais eficaz; entretanto, água e soro fisiológico são escolhas alternativas (Holmes & Brown, 2005). Embora o peróxido de hidrogênio e soluções de Betadine sejam usados, acredita-se que eles contenham substâncias citotóxicas para os osteo​blastos e, na verdade, podem causar dano ao tecido sadio (Lethaby, Temple & Santy, 2008). A enfermeira deve inspecionar os locais de inserção de pinos a cada 8 h quanto a reações (i. e., alterações normais que ocorrem no local após a inserção dos pinos) e infecções. Os sinais de reação podem incluir vermelhidão, calor e drenagem serosa ou ligeiramente sanguinolenta no local. Outros sinais desaparecem após 72 h. Os sinais de infecção podem espelhar aqueles da reação, porém também podem incluir a presença de drenagem purulenta, afrouxamento dos pinos e mau cheiro. As infecções de menor gravidade podem ser prontamente tratadas com anti​bió​ticos, enquanto infecções que resultam em manifestações sistêmicas podem adicionalmente justificar a remoção dos pinos até que a infecção seja curada (Holmes & Brown, 2005). Quando os pinos estão mecanicamente estáveis (após 48 a 72 h), é recomendado os cuidados semanais dos locais de inserção dos pinos. ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira deve inspecionar o local de inserção dos pinos pelo menos a cada 8 h quanto a sinais de inflamação e evidência de infecção.

Devido à ausência de achados de pesquisas ba​sea​das em evidências, a controvérsia con​ti​nua existindo sobre tratamento de crostas que podem formar-se no local de inserção dos pinos, frequência dos

cuidados dos pinos e banho, e uso de massagem para liberar aderência cutâ​nea aos pinos (Holmes & Brown, 2005). O paciente deve aprender a rea​li​zar qualquer cuidado nos locais de inserção dos pinos prescritos antes da alta hospitalar e deve receber orientações de acompanhamento por escrito que incluem os sinais e sintomas de infecção. Os pacientes que têm permissão para tomar banhos de chuveiro dentro de 5 a 10 dias da inserção dos pinos são encorajados a deixar os pinos expostos ao fluxo de água. Os locais são secos com uma toalha limpa e deixados abertos ao ar ambiente ou devem receber curativos conforme prescrito. Promoção do Exercício. Os exercícios do paciente, dentro dos limites terapêuticos da tração, ajudam na manutenção da força do tônus ​muscular e na promoção da circulação. Os exercícios ativos incluem levantar o corpo usando o trapézio, flexionar e estender os pés e exercícios de amplitude de movimento e de peso-resistência das ar​ticulações não afetadas. Os exercícios isométricos do membro imobilizado (exercícios isométricos do quadríceps e do glúteo) são importantes para manutenção da força nos grandes ​músculos da deambulação (ver Quadro 67.3). Sem o exercício, o paciente vai perder massa e força ​muscula​res e a reabilitação vai ser bastante prolongada.

Cuidado de Enfermagem Avaliação da Ansiedade A enfermeira deve considerar o impasse psicológico e biológico do problema musculoesquelético, do dispositivo de tração e da imobilidade. A tração restringe a mobilidade e a independência. O equipamento frequentemente parece amea​çador e sua aplicação pode gerar medo no paciente. A confusão mental, desorientação e problemas comportamentais podem desenvolver-se em pacientes que estão confinados pelo espaço de tempo por um tempo prolongado. Consequentemente, a enfermeira deve avaliar e monitorar o nível de ansiedade do paciente e as respostas psicológicas à tração. Assistência no Autocuidado Inicialmente, o paciente pode necessitar de assistência nas atividades de autocuidado. A enfermeira ajuda o paciente a comer, banhar-se, despir-se e a usar o toalete. Um arranjo conveniente dos objetos, como telefone, ossos de papel, água e dispositivos auxiliares (p. ex., alcançadores, trapézio suspenso sobre o leito), pode facilitar o autocuidado. Com a retomada das atividades de autocuidado, o paciente sente-se menos dependente e menos frustrado e apresenta uma melhora da autoestima. Como alguma assistência é necessária durante todo o perío​do de imobilidade, a enfermeira e o paciente podem desenvolver criativamente rotinas que maximizem a independência do paciente. É importante avaliar a parte do corpo a ser colocada sob tração e seu estado neurovascular (i. e., coloração, temperatura, enchimento capilar, edema, pulsos, capacidade para se mover e sensibilidades) e compará-la com o membro não afetado. A enfermeira também avalia a integridade cutâ​nea juntamente com o funcionamento do sistema orgânico para os dados basais. A avaliação con​tí​nua está indicada para o paciente em tração. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As complicações relacionadas com a imobilidade podem incluir úlceras por pressão, atelectasia, pneumonia, constipação intestinal, perda de apetite, estase urinária, infecções de trato urinário e formação de tromboembolia venosa. A identificação precoce de condições preexistentes ou em desenvolvimento facilita as intervenções para solucioná-las. Atelectasia e Pneumonia

A enfermeira ausculta o pulmão do paciente a cada 4 a 8 h, para avaliar o estado respiratório, e ensina a ele exercícios de respiração profunda e de tosse para ajudar na expansão completa dos pulmões e na limpeza de secreções pulmonares. Quando a história do paciente e a avaliação básica indicarem risco de desenvolvimento de complicações respiratórias, então terapias específicas (p. ex., o uso de inspirômetro de incentivo) podem ser indicadas. Quando a complicação respiratória se desenvolve, a instituição imediata da terapia prescrita é necessária. Constipação Intestinal e Anorexia A motilidade gastrintestinal reduzida ocasiona constipação intestinal e anorexia. Uma dieta rica em fibras e líquido pode ajudar a estimular a motilidade gástrica. Quando a constipação intestinal se desenvolver, medidas terapêuticas podem incluir emolientes fecais, laxativos, supositórios e enema. Para melhorar o apetite do paciente, as preferências alimentares dele são incluí​das, quando apropriado, dentro da dieta terapêutica prescrita. Estase e Infecção Urinária O esvaziamento incompleto da bexiga relacionado com o posicionamento no leito pode resultar em estase e infecção urinária. Além disso, a paciente pode achar o uso da comadre, e o paciente o do patinho, muito desconfortável e pode limitar os líquidos para reduzir a frequência das micções. A enfermeira monitora a ingesta de líquido e a natureza da urina. A enfermeira ensina o paciente a consumir volumes de líquido adequados e a urinar a cada 3 a 4 h. Se o paciente exibir sinais e sintomas de infecção do trato urinário, a enfermeira notifica o médico. Tromboembolia Venosa A estase venosa que predispõe o paciente à tromboembolia venosa ocorre com a imobilidade. A enfermeira orienta o paciente a rea​li​zar exercícios com os tornozelos e os pés dentro dos limites da terapia por tração a cada 1 a 2 h quando despertos para prevenir a TVP. O paciente é encorajado a ingerir líquidos para evitar a desidratação e a hemoconcentração associada, que contribuem para a estase. A enfermeira monitora o paciente quanto aos sinais de TVP, incluindo hipersensibilidade dolorosa, calor, vermelhidão e inchaço/edema (circunferência da panturrilha aumentada) unilateralmente na panturrilha. A enfermeira imediatamente relata os achados ao médico para avaliação e terapia definitivas. Durante a terapia por tração, a enfermeira encoraja o paciente a exercitar os ​músculos e as ar​ticulações que não estão sob tração para prevenir deterioração, descondicionamento e estase venosa. O fisioterapeuta pode montar um planejamento para exercícios no leito que minimiza a perda da força ​muscular. Durante os exercícios do paciente, a enfermeira garante que as forças de tração sejam mantidas e que o paciente esteja corretamente posicionado para prevenir complicações resultantes do mau alinhamento.

O Paciente que se Submete a Cirurgia Ortopédica Muitos pacientes com disfunção ​musculoesquelética submetem-se a cirurgia para corrigir a condição. As condições que podem ser corrigidas cirurgicamente incluem a fratura não estabilizada, deformidade, doen​ça ar​ticular, tecido necrótico ou infectado ou tumores. Os procedimentos cirúrgicos incluem a redução aberta com fixação interna (RAFI) e a redução fechada com fixação interna (os fragmentos da fratura não estão cirurgicamente expostos) para as fraturas; artroplastia, meniscectomia e substituição da ar​ticulação para condições ar​ticulares; amputação para condições graves do membro (p. ex.,

gangrena, traumatismo maciço); enxerto ósseo para estabilização da ar​ticulação, preenchimento de defeitos ou estimulação da consolidação óssea; e a transferência de tendão para melhorar o movimento. As metas incluem a melhora da função pela restauração do movimento e da estabilidade e pelo alívio da dor e da incapacidade. O Quadro 67.6 descreve cirurgias ortopédicas comuns.

Quadro 67.6 • Procedimentos Cirúrgicos Ortopédicos Comuns Redução aberta: a correção e o alinhamento da fratura após dissecção cirúrgica e exposição da fratura Fixação interna: a estabilização da fratura reduzida pelo uso de parafusos, placas, fios, pregos e pinos metálicos Artroplastia: o reparo de problemas ar​ticulares pelo artroscópio cirúrgico (um instrumento que possibilita ao cirurgião operar uma ar​ticulação sem uma grande incisão) ou por cirurgia ar​ticular aberta Hemiartroplastia: a substituição de uma das superfícies ar​ticulares (p. ex., em uma hemiartroplastia do quadril, a cabeça e o colo do fêmur são subs​ti​tuí​dos por uma prótese – o acetábulo não é subs​ti​tuí​do) Artroplastia ou substituição ar​ticular: a substituição das superfícies ar​ticulares por metal ou materiais sintéticos Artroplastia ou substituição ar​ticular total: a substituição de ambas as superfícies ar​ticulares em uma ar​ticulação por metal ou materiais sintéticos Meniscectomia: a excisão de uma fibrocartilagem ar​ticular lesionada Amputação: a remoção de uma parte do corpo Enxerto ósseo: a colocação de tecido ósseo (enxertos autólogos ou homólogos) para promover a consolidação, estabilizar ou substituir um nervo doente Transferência de tendão: movimento da inserção do tendão para melhorar a função Fasciotomia: a incisão e desvio da fáscia ​m uscular para aliviar a constrição ​m uscular, como na síndrome compartimental, e para reduzir a contratura da fáscia

As indicações para um procedimento cirúrgico são ba​sea​das na idade, condição ortopédica subjacente e saú​de física geral do paciente, e no impacto da incapacidade da ar​ti​culação sobre as atividades de vida diá​ria. O momento desses procedimentos é importante para assegurar a função máxima. Em geral, a cirurgia deve ser rea​li​zada antes de os ​músculos circunvizinhos se tornarem contraí​dos e atrofiados e de ocorrerem anormalidades estruturais graves. Como a maioria desses procedimentos são eletivos, muitos pacientes doam seu próprio sangue durante as semanas que pre​cedem a cirurgia. Esse sangue é usado para repor a perda san​guí​nea durante a intervenção. As transfusões sanguí​neas autólogas eliminam muito dos riscos da terapia transfusional (ver Capítulo 33). O sangue é conservado durante a cirurgia para minimizar a perda. Durante a cirurgia ortopédica em um membro (p. ex., substituição total do joelho [STJ]), um torniquete pneumático pode ser aplicado para produzir um “campo sem sangue”. Essa técnica tem as vantagens de manter o campo cirúrgico seco, minimizando a perda de sangue e proporcionando alguma anestesia adicional ao membro (O’Connor & Murphy, 2007). A recupe​ração de sangue intraoperatória com reinfusão é usada quando um grande volume de perda sanguí​nea é previsto. A recupe​ração de sangue pós-operatória com autotransfusão intermitente também reduz a necessidade de transfusão sanguí​nea.

SUBSTITUIÇÃO ARTICULAR Pacientes com dor e incapacidade ar​ticulares graves podem se submeter a substituição ar​ticular. As condições que contribuem para a degeneração ar​ticular incluem osteo​artrite, artrite reumatoide, trauma e deformidade congênita. Algumas fraturas (p. ex., fratura do colo do fêmur) podem causar rupturas do suprimento sanguí​neo e subsequente necrose avascular; o tratamento com substituição articular pode ser preferível em relação à RAFI. As ar​ticulações frequentemente subs​ti​tuí​das incluem as ar​ticulações do quadril, joelho (Figura 67.7) e dedos. Menos frequentemente, ar​ticulações mais complexas (ombro, cotovelo, punho, tornozelo) são subs​ti​tuí​das.

Componente femoral (proximal)

Componen1e femoral (distal)

Componente tíbia1

Figura 67.7 Exemplos de substituição do quadril e joelho.

Muitas substituições ar​ticulares consistem em componentes metálicos (p. ex., cobalto-cromo, titânio) e polietileno de alta densidade. Os implantes ar​ticulares podem ser cimentados no osso preparado com polimetilmetacrilato (PMMA), um agente de ligação óssea que tem propriedades similares ao osso. O afrouxamento da prótese devido à falha da interface cimento-osso é uma causa comum de fracasso da prótese. As próteses Press-fit (componentes ar​ticulares artificiais sem cimento com revestimentos porosos), que permitem que o osso do paciente cresça e fixe com segurança a prótese no osso, são alternativas às próteses cimentadas. O ajuste exato e a presença de osso saudável com suprimento sanguí​neo adequado são importantes no uso de componentes sem cimento (Lucas, 2008a). Houve muito progresso na redução das taxas de insucesso de prótese com o aprimoramento das técnicas, dos materiais e do uso de enxertos ​ósseos. Com a substituição ar​ticular, o alívio excelente da dor é obtido em muitos pacientes. O retorno do movimento da função depende das condições dos tecidos moles pré-operatórios, reações dos tecidos moles e força ​muscular geral. O insucesso precoce da substituição ar​ticular está associado a atividade excessiva e patologia ar​ticular e óssea pré-operatória.

Prescrições de Enfermagem O histórico do paciente e o tratamento pré-operatório visam proporcionar ao paciente ótima saú​de no momento da cirurgia. No perío​do pré-operatório, é importante avaliar as funções cardiovasculares, respiratórias, renais e hepáticas. A idade, obesidade, edema pré-operatório da perna previnem história

de qualquer tromboembolia venosa, e veias varicosas aumentam o risco de TVP e embolia pulmonar pós-operatórias. No pré-operatório, é importante avaliar o estado neurovascular do membro que será submetido a substituição ar​ticular (Lucas, 2008a). Os dados da avaliação pós-operatória são comparados com os dados da avaliação pré-operatória para identificar alterações e déficits. Por exemplo, um pulso ausente no pós-operatório é preocupante, a menos que o pulso também já estivesse ausente no pré-operatório. A paralisia nervosa poderia ocorrer como resultado na cirurgia. Prevenção da Infecção O histórico pré-operatório do paciente quanto a infecções, incluindo infecção das vias urinárias, é necessário devido ao risco de infecção pós-operatória. Qualquer infecção 2 a 4 semanas antes da cirurgia planejada pode resultar em adiamento da cirurgia. A preparação pré-operatória da pele frequentemente começa 1 a 2 dias antes da cirurgia. As bactérias transmitidas pelo ar que contaminam a ferida no momento da cirurgia causam infecções mais profundas. Consequentemente, assim como ocorre com qualquer cirurgia, existe a estrita adesão aos princípios assépticos, e a ​área cirúrgica é isenta de bactérias o máximo possível (Lucas, 2008a). Achados de pesquisa sugerem que os anti​bió​ticos profiláticos administrados 60 min antes da incisão são efetivos na prevenção de infecção pós-operatória (Hawn, Gray, Vick, et al., 2006). A cultura da ar​ticulação durante a cirurgia pode ser importante na identificação e tratamento de infecções subsequentes. Se a osteo​mielite ocorrer, é difícil tratar. A infecção persistente no local da prótese geralmente requer a remoção do implante e a revisão da ar​ticulação. Nem sempre é possível obter uma ar​ticulação funcional quando o procedimento de reconstrução tem que ser repetido. Promoção da Deambulação Os pacientes com substituição total de quadril ou total de joelho começam a deambulação com um andador ou muletas dentro de 1 dia após a cirurgia. A enfermeira e o fisioterapeuta ajudam o paciente a alcançar a meta da deambulação independente. Primeiramente, o paciente pode ser capaz de ficar de pé por apenas um breve perío​do devido à hipotensão ortostática. Os limites específicos de sustentação de peso sobre a prótese são ba​sea​dos na condição do paciente, no procedimento e no método de fixação. Em geral, os pacientes com prótese cimentadas podem proceder à sustentação de peso quando tolerado. Se o paciente tem uma prótese Press-fit sem cimento, que permite o crescimento ósseo, a sustentação de peso imediatamente após a cirurgia pode ser limitada para minimizar o micromovimento da prótese no osso (Lucas, 2008b). À medida que o paciente for capaz de tolerar mais atividade, a enfermeira encoraja a transferência para uma cadeira, várias vezes ao dia, por curtos perío​dos de tempo, e a ambulação por distâncias progressivamente maiores.

Substituição Total de Quadril A substituição total de quadril é a substituição de um quadril gravemente danificado com uma ar​ticulação artificial. As indicações para essa cirurgia incluem osteo​artrite, artrite reumatoide, fraturas do colo do fêmur, falha de cirurgias reconstrutoras prévias (fracasso de prótese, osteo​tomia), e condições resultantes da displasia do desenvolvimento ou Legg-Calvé-Perthes (necrose avascular do quadril na infância). Uma variedade de prótese total de quadril está disponível. Muitas consistem em um componente femoral metálico, cujo corpo tem uma esfera de metal, cerâmica ou plástico adaptada em um soquete acetabular plástico ou metálico (ver Figura 67.7).

O cirurgião seleciona a prótese que é mais bem adequada a cada paciente e considerando os vários fatores, incluindo a estrutura esquelética e o nível de atividade. O paciente tem ar​ticulações do quadril irreversivelmente danificadas, e os benefícios potenciais, incluindo a melhora da qualidade de vida (Quadro 67.7), que superam os riscos cirúrgicos. Com o advento de material protético aprimorado e as técnicas cirúrgicas aperfeiçoadas, a vida da prótese foi prolongada, e até mesmo pacientes mais jovens com ar​ticulações do quadril dolorosas e gravemente danificadas estão sendo submetidos a substituição total do quadril. QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

67.7

Qualidade de Vida Prolongada de Pacientes com Substituição Total do Quadril

McMurray, A., Grant, S., Griffiths, S., et al. (2005). Mapping ​recovery after total hip replacement surgery: Health-related quality of life after three years. Australian Journal of Advanced Nursing, 22(4), 20-25. Finalidade A cirurgia de substituição total do quadril (STQ) geralmente é considerada uma intervenção cirúrgica custo-efetiva e bemsucedida que resulta na melhora da mobilidade e na qualidade de vida. Enquanto muitos estudos examinaram os resultados sobre a qualidade de vida entre pacientes que se submeteram a STQ, poucos mediram os resultados sobre a qualidade de vida além de algumas semanas ou meses durante o perío​do pós-operatório. Esse estudos compararam os resultados sobre a qualidade de vida entre pacientes que se submeteram a STQ em 12 semanas e em 3 anos da alta hospitalar após a ​c irurgia. Metodologia Os pacientes que participaram do estudo prévio de pacientes pós-operatórios submetidos a STQ foram chamados e convidados a participar desse estudo. Da coorte original de 95 participantes, 62 concordaram em participar desse estudo. Trinta e dois (52%) desses pacientes eram mulheres e 37 (60%) tinham mais de 75 anos de idade. Esses participantes foram solicitados a responder a itens do Short Form health survey (SF-36) (Formulário Simplificado de Avaliação de Saúde), que previamente haviam preenchido em 1, 2, 4, 8 e 12 semanas após a alta hospitalar. Achados Trinta e seis (58%) dos participantes relataram estar sendo readmitidos ao hospital durante os 3 anos anteriores para problemas de saú​de que não estavam relacionados com STQ. Cerca de 50% (n = 33) relataram que suas necessidades de saú​de não foram atendidas e que a maioria era de problemas não relacionados com o quadril. Não houve alterações significativas em quaisquer escores do SF-36 de 12 semanas a 3 anos após a alta hospitalar para STQ. Todavia, os escores de funcionamento físico global para mulheres foram menores que os índices ba​s ea​dos na população, enquanto os escores de função física entre os homens foram maiores que os índices ba​s ea​dos na população. Vinte e seis (42%) dos participantes relataram o aumento na participação de atividades sociais em relação ao perío​do pré-operatório. Implicações de Enfermagem Muitos pacientes submetidos a cirurgia de substituição do quadril relatam maior mobilidade e menos dor, o que melhora sua capacidade de retomar as atividades sociais no pós-operatório. Os achados desse estudo sugerem que houve ganhos no engajamento em atividades sociais após a STQ, e que esses pacientes podem con​ti​nuar por vários anos no pós-operatório entre os pacientes com STQ. Os ganhos em outros indicadores na qualidade de vida também podem persistir por pelo menos 3 anos no pós-operatório. Enquanto os homens que se submeteram a STQ desfrutaram melhoras a longo prazo na força física, o mesmo não ocorreu entre as mulheres que se submeteram a STQ. As mulheres submetidas a STQ necessitam de acompanhamento a longo prazo com mais vigilância.

Prescrições de Enfermagem A enfermeira deve estar atenta e monitorar complicações potenciais específicas associadas à substituição total do quadril. As complicações que podem ocorrer incluem luxação da prótese do quadril, drenagem excessiva da ferida, tromboembolia, infecção e úlceras por pressão no calcanhar (Quadro 67.8). Outras complicações para as quais a enfermeira deve monitorar incluem aquelas associadas à imobilidade. As complicações a longo prazo incluem ossificação heterotópica (formação de osso no espaço periprótese), necrose avascular (morte óssea causada por perda do suprimento sanguí​neo) e afrouxamento da prótese. QUADRO

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

67.8

O Paciente com Substituição Total do Quadril

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada com a substituição total do quadril META: Aliviar a dor

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o paciente para a dor usando uma escala padrão de intensidade da dor. 2. Pedir ao paciente que descreva o desconforto. 3. Reconhecer a existência da dor; informar o paciente quanto a analgésicos ou relaxantes ​muscula​res disponí veis. 4. Usar técnicas de modificação da dor. a. Administrar agentes analgésicos conforme prescrição. b. Mudar de posição dentro dos limites prescritos. c. Modificar o ambiente. d. Notificar o cirurgião quando há dor persistente. 5. Avaliar e registrar desconforto e a efetividade das técnicas de modificação da dor.

1. A dor é esperada, após o procedimento cirúrgico, devido ao traumatismo e à resposta do tecido. Ocorrem espasmos muscula​res depois de substituição total do quadril. A imobilidade causa desconforto nos pontos de pressão. 2. As caracterí sticas da dor podem ajudar a determinar a causa do desconforto. A dor pode ser devida a complicações (hematomas, infecção, luxação). A dor é uma experiência in​d i​v i​d ual – significa coisas diferentes para pessoas diferentes. 3. A enfermeira pode reduzir o estresse vivenciado pelo paciente comunicando interesses de disponibilidades de assistência para ajudar o paciente a lidar com a dor. 4. a. O paciente necessitará de opioides parenterais durante as primeiras 24 a 48 h, e, em seguida, progredirá para os agentes analgésicos orais. b. O uso de travesseiros para dar sustentação adequada e alí vio da pressão sobre proeminências ​ó sseas ajuda a diminuir muito a dor. c. As interações com outras pessoas, distrações e sobrecarga de privação sensorial podem afetar a experiência da dor. d. A intervenção cirúrgica pode ser necessária se a dor for devida a hematoma ou edema excessivo. 5. A efetividade da ação é ba​s ea​d a na experiência; os dados fornecem uma linha de base sobre as experiências, tratamento e alí vio da dor.

• Paciente descreve desconforto • Expressa confiança nos esforços para controlar a dor • Declara que a dor é menor; escores de intensidade da dor estão diminuindo • Parece confortável e relaxado • Usa medidas fí sicas, psicológicas e farmacológicas para reduzir a dor e o desconforto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Mobilidade fí sica prejudicada relacionada com restrições ao posicionamento, com a sustentação de peso e

com a atividade após a substituição do quadril META: Obter uma ar​ticulação do quadril sem dor, funcional e estável Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Manter o posicionamento correto da ar​ticulação do quadril (abdução, rotação neutra, flexão limitada). 2. Manter o calcanhar sem pressão. 3. Orientar e ajudar nas mudanças de posição e transferências. 4. Orientar e supervisionar os exercí cios isométricos dos quadrí ceps e dos glúteos. 5. Na consulta com o fisioterapeuta, instruir e supervisionar a deambulação progressiva e segura dentro das limitações da prescrição de sustentação de peso. 6. Oferecer encorajamento e apoiar o regime de exercí cio. 7. Orientar e supervisionar o uso seguro dos dispositivos auxiliares e de deambulação

1. Evita a luxação da prótese do quadril. 2. Impede a úlcera por pressão sobre o calcanhar. 3. Encoraja a posição ativa do paciente enquanto previne a luxação. 4. Fortalece os ​músculos necessários para ambulação. 5. O grau de sustentação de peso depende da condição e da prótese do paciente; dispositivos auxiliares e de deambulação são usados para ajudar o paciente na deambulação sem sustentação de peso e com sustentação de peso parcial. 6. Exercí cios de recondicionamento podem ser desconfortáveis e fatigantes; o encorajamento ajuda o paciente a aderir ao programa de exercí cio. 7. Impede a lesão pelo uso não seguro e evita queda.

• Mantém a posição prescrita • Ausência de pressão do calcanhar • Ajuda nas mudanças de posição • Mostra maior independência nas transferências • Exercita-se de hora em hora • Participa no programa de ambulação progressiva • Participa ativamente no regime de exercí cio • Usa os dispositivos auxiliares e de deambulação corretamente e com segurança

PROBLEMAS INTERDEPENDENTES:

Hemorragia; comprometimento neurovascular; luxação da prótese; trombose venosa profunda; infecção relacionada com a cirurgia META: Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Hemorragia 1. Monitorar os sinais vitais, observando quanto a sinais de choque. 2. Observar a natureza e o volume da dre​nagem. 3. Notificar o cirurgião se o paciente desenvolver choque ou sangramento excessivo e preparar para administração de lí quidos, terapia com derivados do sangue e medicamentos. 4. Monitorar os ní veis de hemoglobina e hematócrito.

1. Alterações do pulso, pressão arterial e respirações podem indicar o desenvolvimento de choque. A perda sanguí ​nea e o estresse da cirurgia podem contribuir para o desenvolvimento do choque. 2. Dentro de 48 h, a drenagem sanguinolenta coletada em dispositivo• de aspiração portátil deve diminuir para 25 a 30 m por 8 h. A drenagem excessiva (mais de 250 m nas primeiras 8 h após a cirurgia) e a drenagem de secreção de tom vermelho rutilante podem indicar sangramento ativo. 3. É preciso instituir medidas corretivas. 4. Anemia devida à perda sanguí ​nea pode se desenvolver. A reposição de sangue/suple​mentação com ferro pode ser necessária.

• Os sinais vitais estabilizam-se dentro dos limites normais O volume da drenagem diminui • Não há drenagem de sangue vermelho rutilante • Os valores da hematologia estão dentro dos limites normais

1. A pele torna-se pálida e fria com a perfusão te​c i​d ual diminuí ​d a. A congestão venosa pode produzir cianose. 2. Após a compressão da unha, o rápido retorno da coloração rosada indica boa perfusão capilar. 3. Trauma da cirurgia causará edema. O inchaço excessivo e a formação de hematoma podem comprometer a circulação e a função. 4. Minimiza o edema dependente. 5. A dor da cirurgia pode ser controlada; a dor devido a comprometimento neurovascular não é aliviada pelo tratamento. 6. No caso de isquemia do nervo, haverá dor à extensão passiva. Além disso, a dor ou hipersensibilidade podem indicar trombose venosa profunda. 7. A diminuição do dor e da função sensorial pode indicar a lesão de um nervo. A sensibilidade que se estende entre o hálux e o segundo artelho – nervo fibular; sensibilidade na sola do pé – nervo tibial. 8. A dorsiflexação do tornozelo e a extensão dos artelhos indicam a• função do nervo fibular. A flexão plantar do tornozelo e a flexão dos artelhos indicam a função do nervo tibial. 9. Indicador de circulação no membro. 10. A função do membro precisa ser pre​s ervada.

• Coloração normal • Membro aquecido • Enchimento capilar normal • Edema e inchaço moderados; tecido sem tensão à palpação • Dor controlada • Ausência de dor com a dorsiflexão passiva • Sensibilidade normal • Ausência de parestesia • Capacidade motora normal Ausência de paresia ou paralisia • Pulsos fortes e iguais

Disfunção Neurovascular 1. Avaliar o membro afetado quanto à coloração e temperatura. 2. Avaliar os artelhos quanto à resposta de enchimento capilar. 3. Avaliar o membro quanto a edema e inchaço. Relatar as queixas do paciente de aperto na perna. 4. Elevar o membro (manter a perna mais elevada que o quadril quando estiver em uma cadeira). 5. Avaliar dor profunda, pulsátil e incessante. 6. Avaliar quanto à presença de dor à flexão passiva do pé. 7. Avaliar quanto à alteração sensorial e dormência. 8. Avaliar a capacidade de mover o pé e os artelhos. 9. Avaliar os pulsos podais em ambos os pés. 10. Notificar o cirurgião se o estado neurológico alterado for observado. Luxação da Prótese

1. Posicionar o paciente conforme 1. Posicionamento do componente do quadril (componente femoral • Prótese não prescrição. no componente acetabular) precisa ser mantido. deslocada 2. Usar suporte abdutor ou travesseiros 2. Manter o quadril em abdução e em rotação neutra para prevenir • Adere às para manter a posição e sustentar o luxação. recomendações para membro. evitar a luxação 3. Apoiar a perna e colocar travesseiros 3 a 5. Previne a luxação. entre as pernas quando o paciente for 6. Os achados podem indicar luxação da prótese. virado e colocado em decúbito lateral; 7. As luxações ar​ticulares comprometem o estado neurovascular e a virar para o lado não afetado. futura função do membro. 4. Evitar a flexão aguda do quadril (cabeceiras do leito em 60° ou menos). 5. Evitar cruzar as pernas. 6. Avaliar a luxação da prótese (um membro se encurta, em rotação interna ou externa, fortes dores no quadril, paciente incapaz de mover o membro). 7. Notificar o cirurgião sobre a possí vel luxação. Trombose Venosa Profunda 1. Usar meias elásticas compressivas ou dispositivo de compressão sequencial conforme prescrição. 2. Remover as meias por 20 min 2 vezes/dia e proporcionar os cuidados da pele. 3. Avaliar os pulsos poplí teos, dorsal do pé e tibial posterior. 4. Avaliar a temperatura cutâ​nea das pernas. 5. Avaliar dor com hipersensibilidade unilateral na panturrilha a cada 8 h.

1. Ajuda o retorno venoso e evita a estase. 2. Cuidados da pele são necessários para evitar a ruptura. Prolongar a remoção das meias anula o efeito de seu uso. 3. Os pulsos indicam perfusão arterial do membro. 4. A inflamação local aumentará a temperatura da pele local. 5. Dor ou hipersensibilidade podem indicar trombose venosa profunda. 6. Compressão dos vasos sanguí ​neos diminui o fluxo sanguí ​neo. 7. Atividade promove a circulação e diminui a estase venosa. 8. O exercí cio ​muscular promove a circulação. 9. A temperatura corporal aumenta com a inflamação. 10. A desidratação aumenta a viscosidade sanguí ​nea.

• Usa meias elásticas compressivas; usa dispositivos de compressão • Ausência de ruptura da pele • Pulsos iguais e fortes • Temperatura da pele normal • Ausência de dor e hipersensibilidade na panturrilha

6. Evitar a pressão sobre os vasos sanguí ​neos poplí teos pelo equipamento (p. ex., alças de suporte abdutor, meias compressivas sequenciais) ou travesseiros. 7. Mudar de posição e aumentar atividades conforme prescrição. 8. Supervisionar os exercí cios com os tornozelos de hora em hora. 9. Monitorar a temperatura corporal. 10. Estimular a ingesta de lí quidos.

• Muda de posição com ajuda e supervisão • Participa no regime de exercí cios • Bem hidratados • Ausência de dor torácica; pulmões limpos à ausculta; ausência de evidência de embolia pulmonar

Infecção 1. Monitorar os sinais vitais. 2. Usar técnica asséptica para as trocas de curativos para o esvaziamento do dispositivo de drenagem portátil. 3. Avaliar o aspecto da ferida e a natureza da drenagem. 4. Avaliar as queixas de dor. 5. Administrar anti​b ió​ticos profiláticos, se prescritos, e observar quanto a efeitos colaterais.

1. A temperatura, pulso e respirações aumentam em resposta à • Sinais vitais normais infecção. (A magnitude da resposta pode ser mí nima em um • Incisão bem paciente idoso.) aproximada sem 2. Evita a introdução de mi​c ror​g a​nis​mos drenagem ou 3. Incisão avermelhada, tumefeita, com drenagem é sinal indicativo resposta inflamatória de infecção. excessiva 4. A dor pode ser devida a um hematoma da ferida – um possí vel • Desconforto mí nimo; locus de infecção – que precisa ser cirurgicamente evacuado. ausência de 5. Evita uma prótese infectada. hematoma • Tolera os anti​b ió​ticos

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de manutenção ineficaz da saú​d e relacionado com a substituição total do quadril META: Cuida de si mesmo em casa

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ambiente domiciliar para o 1. As barreiras fí sicas (especialmente escadas, banheiros) podem • O domicí lio é planejamento da alta. limitar a capacidade do paciente em deambular e cuidar de si acessí vel ao próprio em casa. paciente por ocasião da alta • O paciente parece relaxado e elabora estratégias para lidar com problemas identificáveis 2. Encorajar o paciente a expressar preocupações quanto ao cuidado domiciliar; explorar conjuntamente possí veis soluções do problema. 3. Avaliar a disponibilidade de assistência fí sica para as atividades de cuidados de saú​d e. 4. Ensinar ao cuidador o regime de cuidados de saú​d e em casa. 5. Orientar os pacientes sobre os cuidados pós-hospitalares: a. Limitações na atividade (precauções com o quadril, limites de sustentação de peso). b. Instruções de exercí cios. c. Uso seguro de dispositivo auxiliares e de deambulação. d. Cuidados com a ferida e. Medidas para promover a consolidação f. Medicamentos, se houver g. Problemas potenciais h. Supervisão e manejo con​tí ​nuo dos cuidados de saú​d e

2. O paciente pode ter problemas especiais que precisam ser • A assistência pessoal identificados e resolvidos. está disponí vel 3. Em virtude das limitações da mobilidade e da amplitude de • Demonstra movimento do quadril, o paciente pode necessitar de alguma capacidade de assistência no cuidado de saú​d e de rotina. rea​li​z ar a assistência 4. A compreensão do regime de reabilitação é necessária para a necessária dentro da adesão. prescrição 5. A falta de conhecimento e a preparação deficiente para o cuidado terapêutica domiciliar contribuem para a ansiedade do paciente, sua • O paciente adere ao insegurança e não adesão ao regime terapêutico. progra​ma de cuidados domiciliares • O paciente mantém consultas marcadas para os cuidados de saú​d e de seguimento

Prevenção da Luxação da Prótese do Quadril Para pacientes submetidos a uma abordagem posterior ou posterolateral para a artroplastia total do quadril, a manutenção do componente da cabeça do fêmur no receptáculo acetabular é essencial. A enfermeira ensina o paciente sobre o posicionamento da perna em abdução, o que ajuda a prevenir a

luxação da prótese. O uso de um suporte de abdução, uma almofada em cunha (Figura 67.8), ou dois ou três travesseiros entre as pernas mantém o quadril em abdução. Quando a enfermeira vira o paciente no leito, é importante manter o quadril operado em abdução.

Figura 67.8 Uma almofada de abdução pode ser usada após uma substituição total de quadril para evitar a luxação da prótese.

O quadril do paciente nunca é flexionado a mais de 90°. Para uso da comadre, a enfermeira orienta o paciente a flexionar o quadril não afetado e a usar o trapézio para elevar a pelve até a comadre. O paciente também é lembrado de não flexionar o quadril afetado. A flexão limitada é mantida durante as transferências e quando se sentar. Quando o paciente é inicialmente ajudado a sair do leito, um suporte ou almofadas de abdução são mantidas entre as pernas. A enfermeira encoraja o paciente a manter o quadril afetado em extensão, instruindo a rea​li​zar um pivô sobre a perna não afetada com ajuda da enfermeira, que protege o quadril afetado da adução, flexão, rotação interna ou externa e sustentação de peso excessivo. Cadeiras com assento alto (ortopédicas), cadeiras de rodas semirreclináveis e assentos sanitários elevados são usados para minimizar a flexão da ar​ticulação do quadril. Quando sentado, os quadris do paciente devem estar mais altos que os joelhos. A perna afetada do paciente não deve ser elevada quando ele estiver sentado. O paciente pode flexionar o joelho. A enfermeira ensina ao paciente o posicionamento protetor, que inclui a manutenção da abdução e evitar rotação interna/externa, hiperextensão e flexão aguda. Uma bota de imobilização pode ser usada para evitar a rotação da perna e para apoiar o calcanhar fora do leito, prevenindo o desenvolvimento de uma úlcera por pressão. O paciente deve usar travesseiros entre as pernas quando estiver em posição decúbito dorsal ou lateral e quando for virado. Geralmente, a enfermeira orienta o paciente a não dormir sobre o lado no qual a cirurgia foi rea​li​zada. Em nenhum momento, o paciente deve cruzar as pernas. O paciente não deve curvar-se no nível da cintura para calçar sapatos ou meias. Os terapeutas ocupacionais podem fornecer ao paciente dispositivo para ajudá-lo a se vestir abaixo da cintura (Lucas, 2008b). As precauções com o quadril devem ser reforçadas por 4 vezes ou mais após a cirurgia (Quadro 67.9). O paciente que realizou uma abordagem cirúrgica anterior pode não necessitar dessas precauções. QUADRO

67.9

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Prevenção da Luxação do Quadril após a Cirurgia de Substituição com Abordagem Posterior ou Posterolateral

Até que a prótese do quadril se estabilize após a cirurgia de substituição do quadril, é necessário seguir as instruções quanto ao posicionamento correto para que a prótese permaneça no lugar. A luxação do quadril é uma complicação grave da cirurgia, causa dor e perda de função e torna necessária a redução sob anestesia para correção da luxação. As posições desejáveis incluem abdução, rotação neutra e flexão de menos de 90°. Quando um paciente estiver sentado, os joelhos devem estar mais baixos que o quadril. Os métodos para evitar a luxação incluem os seguintes: • Manter os joelhos separados durante todo o tempo. • Colocar uma almofada ou travesseiro entre as pernas para dormir. • Nunca cruzar as pernas quando sentado. • Evitar inclinar-se para diante quando sentado em uma cadeira. • Evitar inclinar-se para diante para pegar um objeto no chão. • Usar uma cadeira de assento alto e um assento de privada elevado. • Não flexionar o quadril para vestir roupas, como calças, meias, nem para calçar sapatos. As posições a serem evitadas após a substituição total do quadril estão ilustradas a seguir.

A luxação pode ocorrer com o posicionamento que excede os limites da prótese. A enfermeira deve reconhecer a luxação da prótese. Os indicadores são os seguintes: • Dor aumentada no local cirúrgico, inchaço e imobilização.​ • Dor aguda na virilha no quadril apertado ou desconforto aumentado. • Encurtamento da perna. • Rotação externa ou interna anormal. • Capacidade restrita ou incapacidade de mover a perna. • Relato de sensação de “estalido” no quadril. Se houver luxação da prótese, a enfermeira (ou o paciente, se estiver em casa) imediatamente notifica o cirurgião, porque o quadril deve ser reduzido e estabilizado imediatamente, de modo que a perna não sofra danos circulatórios e nervosos. Após a redução fechada, o quadril pode ser estabilizado com a tração de Buck ou uma órtese para prevenir a luxação recorrente. Quando os ​músculos e a cápsula ar​ticular cicatrizam, as chances de luxação diminuem. Os estresses sobre a nova ar​ticulação do quadril devem ser evitados pelos primeiros 8 a 12 meses, pois o risco de luxação é maior (Lucas, 2008b). Monitoramento da Drenagem da Ferida O líquido e o sangue que se acumu​lam no local cirúrgico geralmente são drenados com um dispositivo de aspiração portátil. Isso impede o acúmu​lo de líquido, que poderia contribuir para o desconforto e proporcionar um local para infecção. A drenagem de 200 a 500 mℓ nas primeiras 24 h é esperada; por volta de 48 h no pós-operatório, a drenagem total em 8 h geralmente diminui para 30 mℓ ou menos, e o dispositivo de sucção é então removido. A enfermeira imediatamente notifica o médico sobre qualquer volume de drenagem superior ao previsto. Se for prevista uma perda excessiva de sangue após a cirurgia para substituição total da ar​ticulação, o sistema de drenagem de autotransfusão (em que o sangue drenado é filtrado e reinfundido no paciente durante o perío​do pós-operatório imediato) pode ser usado para diminuir a necessidade de transfusões sanguí​neas homólogas.

Prevenção da Trombose Venosa Profunda O risco de tromboembolia venosa (TEV) é particularmente grande após a cirurgia de reconstrução do quadril. A incidência de TVP é de 48% para pacientes que não tiveram nenhum tipo de medida preventiva de TEV instituí​da, o que inclui profilaxia mecânica (p. ex., meias elásticas compressivas) e profilaxia farmacológica (p. ex., medicamentos antitrombóticos) (Haas, Barrack, Westrich, et al., 2008). A formação da TVP que pode levar a embolia pulmonar (EP) pode ser fatal. Consequentemente, a enfermeira deve instituir medidas preventivas e monitorar o paciente rigorosamente para o aparecimento de TVP e de EP. Os sinais de TVP incluem dor, inchaço, hipersensibilidade na panturrilha. Os medicamentos que incluem fondaparinux (Arixtra) ou heparina de baixo peso molecular (p. ex., enoxaparina [Lovenox], dalteparina [Fragmin]) são indicados como profilaxia para TEV após cirurgia de substituição do quadril (Hirsh, Guyatt, Albers, et al., 2008). Prevenção da Infecção A infecção, uma complicação grave da substituição total do quadril, pode necessitar de remoção da prótese. Os pacientes idosos, obesos, desnutridos, tabagistas ou que usam medicamentos à base de corticosteroides (p. ex., prednisona) e pacientes portadores de diabetes, artrite reumatoide, infecções concomitantes (p. ex., infecção do trato urinário, abscesso dentário) ou hematomas estão em alto risco para infecção (Doherty & Way, 2006). As fontes potenciais de infecção são evitadas. Se sondas urinárias de demora ou dispositivos de aspiração de ferida portáteis estiverem sendo usados, eles são removidos o mais brevemente possível para evitar a infecção. Os anti​bió​ticos profiláticos são prescritos se o paciente precisar de quaisquer procedimentos cirúrgicos ou invasivos futuros, como extração dentária ou exames cistoscópicos. As infecções agudas podem ocorrer dentro de 3 meses após a cirurgia e estão associadas a infecções superficiais progressivas ou hematomas. As infecções cirúrgicas tardias podem aparecer 4 a 24 meses após a cirurgia e pode causar retorno do desconforto no quadril. As infecções que ocorrem com mais de 2 anos após a cirurgia são atribuí​das à disseminação de infecção através da corrente sanguí​nea a partir de outro local no organismo. Se uma infecção ocorrer, os anti​bió​ticos são prescritos. Essas infecções podem causar o afrouxamento da prótese (Lucas, 2008b). Infecções graves podem necessitar de desbridamento cirúrgico ou remoção da prótese. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes. Antes de o paciente se preparar para deixar a unidade de cuidados agudos, a enfermeira fornece um ensino detalhado para promover a continuidade do regime terapêutico e a participação ativa no processo de reabilitação (Quadro 67.10). A enfermeira aconselha o paciente sobre a importância do programa de exercício diá​rio na manutenção do movimento funcional da ar​ticulação do quadril e no fortalecimento dos ​músculos abdutores do quadril, e lembra ao paciente que levará tempo para fortalecer e retreinar os ​músculos.

Quadro 67.10 • Provisão de Cuidados Domiciliares após a Substituição do Quadril Considerações • Controle da dor • Cuidados da ferida • Mobilidade • Autocuidado (atividades de vida diá​ria) • Complicações potenciais Prescrições de Enfermagem

Discutir com o paciente métodos para reduzir a dor: • Repouso perió​dico • Técnicas de distração e de relaxamento • Terapia medicamentosa (p. ex., medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, agentes analgésicos opioides): ações dos medicamentos, administração, horário, efeitos colaterais Orientar o paciente quanto ao seguinte: • Manter a excisão limpa e seca • Cuidar da ferida e trocar o curativo • Reconhecer sinais de infecção da ferida (p. ex., dor, inchaço, drenagem, febre) Explicar que as suturas ou grampos serão removidos 10 a 14 dias após a cirurgia. Ensinar o paciente quanto ao seguinte: • Nível seguro de dispositivos auxiliares • Limites de sustentação de peso • Como mudar de posições frequentemente • Limitação sobre a flexão e adução do quadril (p. ex., evitar flexão aguda e cruzar as pernas) • Como ficar de pé sem flexionar demasiadamente o quadril • Evitar cadeiras de assento baixo • Dormir com travesseiro entre as pernas para impedir a ​adução • Aumento gra​dual nas atividades e participação no regime de exercícios prescritos • Uso de medicamentos importantes como varfarina (Coumadin) e o ácido acetilsalicílico Avaliar o ambiente domiciliar quanto a barreiras físicas. Instruir o paciente a usar o assento de privada elevado e a usar extensores para auxiliar a se vestir. Encorajar o paciente a aceitar ajuda com as atividades de vida diá​ria durante a fase inicial de convalescença até que a mobilidade e a força melhorem. Conseguir serviços e acomodações para resolver a incapacidade ou doen​ç a do paciente, quando apropriado. Avaliar o paciente quanto ao desenvolvimento de problemas potenciais, orientar o paciente a relatar sinais de complicações potenciais • Luxação da prótese (p. ex., dor aumentada, encurtamento da perna, incapacidade de mover a perna, sensação de estalido no quadril, rotação anormal) • Trombose venosa profunda (p. ex., dor e inchaço na panturrilha) • Infecção da ferida (p. ex., inchaço, drenagem purulenta, dor, febre) • Embolia pulmonar (p. ex., dispneia súbita, ataque de eupneia, dor torácica pleurítica) Discutir com o paciente a necessidade de con​ti​nuar os cuidados de saú​de regulares (exame físico de rotina) e avaliações.

Os dispositivos auxiliares (muletas, andador ou bengala) são usados durante algum tempo. Após o tônus ​muscular suficiente ter se desenvolvido para permitir uma marcha normal sem desconforto, esses dispositivos não são mais ​necessários. Em geral, por volta dos 3 meses, o paciente pode reassumir as suas AVD. Subir escadas é permitido conforme prescrição, porém deve-se aguardar o mínimo de 3 a 6 meses. Caminhadas frequentes, natação e o uso de uma cadeira de balanço alta são excelentes para exercícios do quadril. A ​relação sexual deve ser rea​li​zada com o paciente na posição dependente (deitado na horizontal, de costas) por 3 a 6 meses para evitar a adução e flexão excessivas no meio do quadril. Em nenhum momento, durante os primeiros 4 meses, o paciente deve cruzar as pernas nem flexionar o quadril a mais de 90°. Pode ser necessário ajuda para calçar sapatos e meias. O paciente deve evitar cadeiras baixas e permanecer sentado por mais de 45 min de cada vez. Essas precauções minimizam a flexão do quadril e os riscos de luxação da prótese, rigidez do quadril e contratura por flexão. Viagens de longas distâncias devem ser evitadas a menos que mudanças de posição frequentes sejam possíveis. Outras atividades a serem evitadas incluem banhos de banheira, corrida, levantamento de cargas pesadas e inclinação e torção excessivas (p. ex., levantar, retirar neve com pá e giro forçado). Cuidado Continuado. Uma enfermeira de cuidados domiciliares pode avaliar o paciente em casa para verificar problemas potenciais e monitorar a cicatrização da ferida (ver Quadro 67.11 posteriormente neste capítulo). A enfermeira, o fisioterapeuta ou o terapeuta ocupacional avalia o ambiente doméstico contra barreiras físicas que possam impedir a reabilitação do paciente. Além disso, a enfermeira ou o

fisioterapeuta pode precisar ajudar o paciente a adquirir dispositivos como alcançadores ou tenazes de cabo longo para ajudar a se vestir, ou extensores de assento de sanitário para elevar a altura do vaso. QUADRO

67.11 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

O Paciente que se Submete a Cirurgia Ortopédica PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever os cuidados com a ferida. • Citar os indicadores das infecções da ferida (p. ex., vermelhidão, inchaço, hipersensibilidade, drenagem purulenta, febre). • Consumir uma dieta saudável para promover a cicatrização da ferida e a consolidação óssea. • Participar dos regimes de exercí cios prescrito para promover a circulação e mobilidade. • Usar com segurança dispositivos auxiliares para mobilidade. • Observar os limites prescritos de sustentação de peso e atividade. • Tomar os medicamentos terapêuticos e profiláticos prescritos (p. ex., anti​b ió​ticos, anticoa​g ulantes, agentes analgésicos). • Citar os indicadores das complicações e relatar de imediato ao médico (p. ex., inchaço e dor não controladas; dedos das mãos ou dos pés frios e pálidos; parestesia; paralisia; drenagem purulenta; sinais de infecção sistêmica; sinais de trombose venosa profunda ou de embolia pulmonar). • Identificar as modificações no ambiente doméstico para promover um ambiente seguro e a independência durante a recupe​ração e a reabilitação.

Após a cirurgia e reabilitação bem-sucedidas, o paciente pode esperar uma ar​ticulação do quadril livre ou quase livre de dor, com bom movimento, estável, que permite a ambulação normal ou quase normal. Substituição Total do Joelho A cirurgia de substituição total do joelho é considerada para pacientes que apresentam dor intensa e incapacidade funcionais relacionadas com a descrição das superfícies ar​ticulares ou osteo​artrite ou artrite reumatoide. Próteses metálicas ou acrílicas desenhadas para proporcionar ao paciente uma ar​ticulação funcional, indolor e estável podem ser usadas. Se os ligamentos do paciente estiverem enfraquecidos, uma prótese de contenção (gínglimo) ou de semicontenção pode ser usada para proporcionar a estabilidade da ar​ticulação. Uma prótese sem contenção depende dos ligamentos do paciente quanto à estabilidade ar​ticular. Prescrições de Enfermagem No pós-operatório, o joelho é coberto com uma bandagem compressiva. O gelo deve ser aplicado para controlar o edema e sangramento. A enfermeira avalia o estado neurovascular da perna. É importante encorajar a flexão ativa do pé a cada hora quando o paciente está desperto. Esforços são direcionados na prevenção de complicações (tromboembolia, paralisia do nervo fibular, infecção, amplitude de movimento limitada) (Lucas, 2008b). Um dreno de aspiração da ferida remove líquido acumu​lado na ar​ticulação. A drenagem varia de 200 a 400 mℓ, durante as primeiras 24 h após a cirurgia, e diminui para menos de 25 mℓ por volta das 48 h, em cuja ocasião o cirurgião remove os drenos. Se for previsto sangramento extenso, um sistema de drenagem de autotransfusão pode ser usado durante o perío​do pós-operatório imediato. A coloração, o tipo e o volume da drenagem são registrados, e a drenagem excessiva ou alteração nas características da drenagem é imediatamente relatada ao médico. O uso de um dispositivo de movimento passivo contínuo (MPC), em conjunto com a fisioterapia, está associado à diminuição do tempo de permanência hospitalar, bem como à mobilidade pós-

operatória melhorada no joelho do paciente e ao uso diminuí​do de agentes analgésicos (Milne, Brosseau, Robinson, et al., 2008). A perna do paciente é colocada nesse dispositivo, que aumenta a circulação e a amplitude de movimento da ar​ticulação do joelho. A frequência e o grau de extensão e flexão são prescritas. Geralmente, 10° de extensão e 50° de flexão são prescritos inicialmente, aumentando para 90° de flexão com extensão total (0°) por ocasião da alta (Figura 67.9).

Figura 67.9 Dispositivo de movimento passivo contínuo (MPC) para o membro inferior. O Otto Bock 480E Knee COM pesa 11 kg e combina uma construção durável à portabilidade e facilidade de operação. O melhor meio de aplicar o MPC é imediatamente depois da cirurgia, e ele é mantido, sem interrupções, por até 6 semanas quando prescrito pelo médico. Foto por cortesia de Otto Bock Healthcare, Minneapolis, MN.

A enfermeira encoraja o paciente a usar o dispositivo de MPC. O fisioterapeuta supervisiona os exercícios quanto à força e amplitude de movimento. Se a flexão satisfatória não for alcançada, a manipulação delicada da ar​ticulação do joelho sob anestesia geral pode ser necessária em cerca de 2 semanas após a cirurgia. A enfermeira ajuda o paciente a se levantar do leito na noite da cirurgia ou no dia seguinte. O joelho geralmente é protegido com um imobilizador de joelho (p. ex., aparelho gessado, órtese, tala) e é elevado quando o paciente se senta em uma cadeira. O médico prescreve os limites da sustentação de peso. A deambulação progressiva envolve dispositivos auxiliares e, dentro dos limites de sustentação de peso prescritos, começa no dia depois da cirurgia. Após a alta hospitalar, o paciente pode con​ti​nuar a usar o dispositivo de MPC em casa e pode submeter-se a fisioterapia ambulatoriamente. As complicações tardias que podem ocorrer incluem infecção e afrouxamento dos componentes da prótese (Lucas, 2008b). Geralmente, os pacientes podem obter uma ar​ticulação funcional e livre de dor e participar integralmente nas atividades de vida diá​ria do que antes da cirurgia (Marx, Jones, Atwan, et al., 2005; Rasanen, Paavoalinen, Sintonen, et al., 2007).

PROCESSO DE ENFERMAGEM

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS DO PACIENTE QUE SE SUBMETE A CIRURGIA ORTOPÉDICA Histórico O histórico do paciente concentra-se no estado de hidratação, história medicamentosa atual e possível infecção. A hidratação adequada é uma meta importante para pacientes ortopédicos. A imobilização e o repouso no leito contribuem para as seguintes complicações: TVP, EP, estase urinária e infecções vesicais associadas, e formação de cálculo renal. A hidratação adequada diminui a viscosidade sanguí​nea e a estase venosa e assegura o fluxo urinário adequado. Para determinar o estado de hidratação pré-operatório, a enfermeira avalia a pele e as mucosas, sinais vitais, débito urinário e os valores laboratoriais. A história medicamentosa fornece informações para o tratamento perioperatório. O paciente com deformidade crônica (p. ex., insuficiên​cia suprarrenal, artrite reumatoide, doen​ça pulmonar crônica, esclerose múltipla) ou com um órgão transplantado frequentemente receberá administração prolongada de medicamentos à base de corticosteroides para controlar os sintomas da doen​ça ou evitar rejeição. Os corticosteroides devem ser administrados nos perío​dos pré-, intra- e pós-operatórios, conforme prescrição, para evitar a ocorrência de insuficiên​cia suprarrenal aguda em consequência da função suprarrenal suprimida. O uso de outros medicamentos pelo paciente, como anticoa​gulantes, agentes cardiovasculares e insulina, precisa ser registrado e discutido com o cirurgião e o anestesiologista para assegurar o tratamento adequado. A enfermeira pergunta ao paciente especificamente sobre a ocorrência de resfriados, problemas dentários, infecções do trato urinário e outras infecções dentro das 2 semanas antes da cirurgia. A osteo​mielite pode se desenvolver através de disseminação hematogênica. A incapacidade permanente pode resultar se a infecção ocorrer dentro de um osso ou ar​ticulação. As infecções preexistentes devem ser resolvidas antes de a cirurgia ortopédica eletiva ser rea​li​zada.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico de enfermagem, os principais diagnósticos de enfermagem préoperatórios do paciente relacionados com o estado ortopédico podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a fratura, degeneração ar​ticular, inchaço ou inflamação. • Risco de disfunção neurovascular periférica relacionado com inchaço, dispositivos constritores ou retorno venoso prejudicado. • Risco de controle ineficaz do regime terapêutico relacionado com conhecimento deficiente ou falta de suporte e recursos disponíveis. • Mobilidade física comprometida relacionada com a dor, inchaço e com a possível presença de um dispositivo de imobilização. • Risco de baixa autoestima situacional e/ou distúrbio da imagem corporal relacionado com o impacto do distúrbio ​musculoesquelético.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente antes da cirurgia ortopédica podem incluir o alívio da dor, função neurovascular adequada, promoção da saú​de, mobilidade melhorada e autoestima positiva.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor

O desconforto é diminuí​do com a imobilização do osso fraturado ou de uma ar​ticulação lesionada, inflamada. A elevação de um membro edemaciado promove o retorno venoso e reduz o desconforto associado. O gelo, quando prescrito, alivia o inchaço e reduz o desconforto pela diminuição da estimulação nervosa. Os agentes analgésicos são frequentemente prescritos para controlar a dor aguda da lesão musculoesquelética ou da cirurgia e o espasmo ​muscular associado. Durante o perío​do pós-operatório imediato, a enfermeira precisa discutir e coordenar a administração de medicamentos analgésicos eficazes (p. ex., opioides, medicamentos anti-inflamatórios não esteroides) com o anestesista e o cirurgião. (Ver o Capítulo 13 para uma maior discussão sobre avaliação e controle da dor.) Manutenção da Função Neurovascular Adequada O trauma, edema ou dispositivos de imobilização podem interromper a perfusão te​ci​dual. A enfermeira deve avaliar frequentemente o estado neurovascular (i. e., cor, temperatura, enchimento capilar, pulsos, edema, dor, sensibilidade, movimento) do membro e documentar os achados. Se a circulação estiver comprometida, a enfermeira institui medidas para restaurar a circulação adequada. Essas incluem a notificação imediata ao médico, elevação do membro e liberação de envoltórios constritivos ou ajuda com a abertura de gessos constritivos conforme prescrição. Promoção da Saú​de A enfermeira ajuda o paciente a rea​li​zar atividades que promovem a saú​de durante o perío​do préoperatório. A enfermeira avalia o estado nutricional e a hidratação. A enfermeira monitora a ingesta de líquidos, o débito urinário e os achados da urinálise. Às vezes, o paciente pode intencionalmente limitar sua ingesta líquida para minimizar o uso da comadre. Um pequeno urinol de fratura pode ser mais confortável para o paciente usar. Uma sonda venosa deve ser usada apenas quando necessário para minimizar o risco de infecção do trato urinário. Uma infecção do trato urinário preexistente deve ser tratada efetivamente antes da cirurgia. Se a cirurgia for eletiva, o cirurgião ortopédico pode instruir o paciente a tomar banho com sabão germicida em casa antes da cirurgia. O paciente também pode ser solicitado a marcar o local da cirurgia antes de sua rea​li​zação para minimizar o risco de o local errado ser selecionado na sala de cirurgia. A enfermeira discute com o paciente e com a família a necessidade de assistência nas AVD e no regime terapêutico durante a convalescença, de modo que o suporte adequado esteja disponível quando o paciente tiver alta. A modificação do ambiente doméstico pode ser necessária para acomodar a mobilidade alterada do paciente após a cirurgia. O encaminhamento a um assistente social e a um gerente de casos pode ser necessário para assegurar uma transição suave para os cuidados domiciliares. Melhora da Mobilidade No pré-operatório, a mobilidade do paciente pode estar prejudicada pela dor, tumefação e dispositivos imobilizadores (p. ex., talas, gesso, tração). A enfermeira deve elevar e apoiar adequadamente os membros edemaciados com travesseiros. É importante controlar a dor antes de uma parte lesionada ser movida pela administração de medicamentos analgésicos administrados a tempo para que surta efeito. A parte lesionada é apoiada quando for movida. A enfermeira encoraja o movimento dentro do limites da imobilidade terapêutica. O paciente deve rea​li​zar exercícios ativos de amplitude e desenvolvimento das ar​ticulações não envolvidas, e, a menos que contraindicado, a enfermeira ensina exercícios isométricos dos glúteos e dos quadríceps para manter os ​músculos necessários para a deambulação (ver Capítulo 67.3). O paciente que estará usando dispositivos auxiliares no pós-operatório pode exercitar-se para fortalecer os membros superiores e os ombros. Se o uso de dispositivos auxiliares (p. ex., muletas,

andador, cadeira de rodas) for previsto, a enfermeira encoraja o paciente a praticar o seu uso no préoperatório para facilitar o uso seguro e para promover a mobilidade independente mais cedo. Ajuda ao Paciente para Manter a Autoestima No pré-operatório, os pacientes ortopédicos podem precisar de assistência para aceitar alterações da imagem corporal, autoestima diminuí​da ou incapacidade de rea​li​zar seus papéis e responsabilidades. O grau de assistência necessário nessa ​área varia grandemente, dependendo dos eventos que precedem a hospitalização, da cirurgia e da reabilitação planejada, e da natureza temporária ou permanente dos problemas. A enfermeira promove uma relação de confiança de modo que o paciente sinta-se confortável para expressar suas preocupações e ansiedades, e ajuda o paciente a examinar seus sentimentos acerca de alterações no autoconceito. A enfermeira esclarece qualquer concepção errônea que o paciente possa ter e o ajuda a trabalhar através de modificações necessárias para se adaptar às alterações na capacidade física e para estabelecer uma autoestima positiva.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Relata alívio da dor: a. Usa múltiplas abordagens para reduzir a dor. b. Afirma que o medicamento é eficaz no alívio da dor. c. Move-se com mais conforto. 2. Exibe função neurovascular adequada: a. Exibe coloração normal da pele. b. Tem a pele aquecida. c. Tem resposta de enchimento capilar normal. d. Relata sensibilidade normal e demonstra movimento ar​ticular. e. Demonstra redução do inchaço. 3. Promove a saú​de: a. Consome uma dieta apropriada para atender às necessidades nutricionais: b. Mantém hidratação adequada. c. Abstém-se de fumar. d. Pratica exercícios respiratórios. e. Reposiciona-se para aliviar a pressão sobre a pele. f. Engaja-se em exercícios de fortalecimento e preventivos. g. Planeja assistência durante a convalescença em casa. 4. Maximiza a mobilidade dentro dos limites terapêuticos: a. Solicita ajuda quando se movimenta. b. Eleva o membro edemaciado após a transferência. c. Usa dispositivos imobilizadores e dispositivos auxiliares com segurança conforme prescrição. 5. Expressa autoestima positiva: a. Admite alterações temporárias ou permanentes da imagem corporal. b. Discute as alterações no desempenho de papéis. c. Participa nas decisões sobre os cuidados.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS DO PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA ORTOPÉDICA Histórico Após a cirurgia ortopédica, a enfermeira con​ti​nua o plano de cuidado pré-operatório, modificando-o para compatibilizar com o estado pós-operatório do paciente. A enfermeira reavalia as necessidades do paciente relacionadas com a dor, estado neurovascular, promoção da saú​de, mobilidade e autoestima. O trauma ósseo e a cirurgia rea​li​zada nos ossos, ​músculos ou ar​ticulações podem produzir dor significativa, especialmente durante o primeiro e segundo dias pós-operatórios. A perfusão te​ci​dual deve ser monitorada estritamente, porque o edema e o sangramento nos tecidos podem comprometer a circulação e resultar em síndrome compartimental. A inatividade contribui para estase venosa e para o desenvolvimento de tromboembolia venosa que pode incluir TVP ou EP. A anestesia geral, analgesia e a imobilidade podem resultar em alteração do funcionamento dos sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário. A enfermeira observa os limites prescritos sobre a mobilidade e avalia a compreensão do paciente das restrições da mobilidade. A enfermeira discute o plano de cuidado com o paciente e encoraja sua participação ativa no plano. A avaliação frequente dos sinais vitais, incluindo dor, nível de consciên​cia, estado neurovascular, drenagem da ferida, sons respiratórios, sons intestinais e balanço hídrico, fornece à enfermeira dados que podem sugerir um possível surgimento de complicação. A enfermeira relata os achados anormais imediatamente ao médico. Com a cirurgia ortopédica de grande porte, existe o risco de choque hipovolêmico devido à perda sanguí​nea. A dissecção do ​músculo frequentemente produz feridas nas quais a hemostasia é deficiente. As feridas que são fechadas sob controle de torniquete podem sangrar durante o perío​do pósoperatório. A enfermeira deve estar alerta para os sinais de choque hipovolêmico. As alterações da frequência de pulso, na frequência respiratória ou na coloração da pele ou da mucosa do paciente podem indicar complicações pulmonares ou quase vascula​res. A atelectasia e a pneumonia são comuns e podem estar relacionadas com a doen​ça pulmonar preexistente, anestesia profunda, atividade diminuí​da e reserva respiratória reduzida devido à idade avançada ou a um distúrbio musculoesquelético subjacente (p. ex., expansão pulmonar restritiva secundária a cifose, artrite reumatoide ou osteo​porose). A micção em posições não laterais pode contribuir para a retenção urinária. Além disso, os homens idosos geralmente têm algum grau de aumento da próstata e já podem ter dificuldade de urinar. Consequentemente, é importante monitorar o débito urinário. As elevações da temperatura dentro das primeiras 48 h estão frequentemente relacionadas com a atelectasia ou com outros problemas respiratórios. As elevações da temperatura durante os dias subsequentes associam-se, frequentemente, a infecções do trato urinário. As infecções da ferida superficial levam de 4 a 6 dias para de desenvolver. A febre em decorrência de flebite geralmente ocorre durante o final da primeira semana até a segunda semana. A tromboembolia venosa (ver discussão sobre TVP no Capítulo 31 e sobre EP no Capítulo 23) é uma das complicações mais comuns e mais perigosas de todas as que ocorrem no paciente ortopédico pósoperatório. A idade avançada, a estase venosa, cirurgia ortopédica de membro inferior e imobilização são fatores de risco significativo. A enfermeira avalia diariamente o paciente quanto a inchaço, hipersensibilidade dolorosa, calor e vermelhidão unilaterais na panturrilha. A enfermeira relata imediatamente os achados anormais ao médico.

Além disso, a síndrome de embolia gordurosa (SEG) (ver Capítulo 69) pode ocorrer com a cirurgia ortopédica. A enfermeira deve estar alerta para quaisquer sinais e sintomas que possam sugerir o desenvolvimento de SEG. Estes podem incluir angústia respiratória, início de delirium ou de qualquer alteração aguda no nível de consciên​cia e desenvolvimento de erupções cutâ​neas não habituais, especialmente uma erupção papular na parte superior do tronco.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente após cirurgia ortopédica podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com o procedimento cirúrgico, inchaço e imobilização. • Risco de disfunção neurovascular periférica relacionada com inchaço, dispositivos constritivos ou circulação prejudicada. • Risco de controle ineficaz do regime terapêutico relacionado com o conhecimento insuficiente ou suporte e recursos disponíveis. • Mobilidade física comprometida relacionada com a dor, edema ou a presença de um dispositivo de imobilização (p. ex., tala, gesso ou órtese). • Risco de baixa autoestima situacional, imagem corporal perturbada ou desempenho inefetivos de papéis relacionado com o impacto do distúrbio musculoesquelético. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais podem incluir as seguintes: • Choque hipovolêmico. • Atelectasia; pneumonia. • Retenção urinária. • Infecção. • Tromboembolia venosa, incluindo TVP ou EP. • Constipação intestinal e impacção fecal.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente após cirurgia ortopédica podem incluir o alívio da dor, função neurovascular adequada, a promoção da saú​de, a melhora da mobilidade, a autoestima positiva e a ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor Depois da cirurgia ortopédica, a dor pode ser intensa. O edema, hematomas e espasmos ​muscula​res contribuem para a dor. Alguns pacientes relatam que a dor é menor que a apresentada no préoperatório, e apenas são necessárias quantidades moderadas de analgésico. A enfermeira avalia o nível de dor do paciente, a resposta do paciente e as medidas terapêuticas e envida todos os esforços para aliviar a dor e o desconforto. A avaliação da dor deve ocorrer con​ti​nuamente e, pelo menos, quando os sinais vitais forem verificados. Existem múltiplas abordagens farmacológicas para o tratamento da dor. A analgesia controlada pelo paciente (ACP) e a analgesia epidural podem ser prescritas para aliviar a dor. Se o paciente estiver recebendo analgesia preemptiva con​ti​nuamente através de uma bomba de ACP IV, a enfermeira assegura-se de que o paciente recebeu bolos de agentes analgésicos antes de rea​li​zar as atividades físicas

planejadas. Se os analgésicos intra​muscula​res e orais forem prescritos apenas quando necessários (SOS), a enfermeira deve administrar os medicamentos preventivamente dentro dos intervalos prescritos se o início da dor puder ser previsto (p. ex., 30 min antes da atividade planejada, como transferência ou exercício). A enfermeira deve oferecer o medicamento a intervalos estabelecidos. Além das condutas farmacológicas para o controle da dor, a elevação do membro operado e a aplicação de compressas frias, quando prescritas, ajudam a controlar o edema e a dor. Os drenos cirúrgicos inseridos na ferida diminuem o acúmu​lo de líquido e a formação de hematomas. A enfermeira pode achar que o reposicionamento, relaxamento, distração e imagem orientada ajudam a reduzir a dor do paciente. A enfermeira deve relatar dor crescente e incontrolável ao cirurgião ortopedista para avaliação. A dor deve diminuir rapidamente após o perío​do pós-operatório inicial. Depois de 2 a 3 dias, muitos pacientes necessitam apenas de analgesia oral ocasional para o dolorimento e espasmo ​muscular ​residual. Manutenção da Função Neurovascular Adequada A enfermeira monitora o estado neurovascular da parte do corpo envolvida e notifica imediatamente o médico sobre quaisquer indicações de perfusão te​ci​dual diminuí​da. O paciente é lembrado de rea​li​zar exercícios ​muscula​res isométricos, dos tornozelos e de bombeamento das panturrilhas de hora em hora, enquanto estiver desperto, para melhorar a circulação. Manutenção da Saú​de É importante encorajar o paciente a participar no regime de tra​tamento pós-operatório. Uma dieta que inclua proteí​nas e vitaminas adequadas é essencial para cicatrização da ferida. O pa​ciente progride para uma dieta regular o mais brevemente possível.​ A enfermeira avalia o paciente para manifestações precoces de úlceras por pressão (p. ex., vermelhidão sobre proeminências ​ósseas), que são uma amea​ça a qualquer paciente com previsão de um tempo prolongado no leito e que seja idoso, desnutrido ou incapaz de se manter sem assistência. Virar o paciente frequentemente a intervalos predeterminados (p. ex., pelo menos a cada 2 h), lavar e secar a pele e minimizar a pressão sobre proeminências ​ósseas são medidas necessárias para evitar a ruptura da pele. Melhora da Mobilidade Física Os pacientes frequentemente são relutantes em se mover após a cirurgia ortopédica. A educação préoperatória sobre o regime terapêutico pós-operatório planejado promove a adesão do paciente ao regime de reabilitação ótimo. O paciente frequentemente aumenta a sua mobilidade assim que for tranquilizado de que o movimento dentro dos limites terapêuticos é benéfico, que a enfermeira proporcionará assistência e que o desconforto pode ser controlado. Os pinos, parafusos, bastões e placas metálicas usados para fixação interna visam manter a posição do osso até que a ossificação ocorra. Eles não são idea​li​zados para suportar o peso do corpo e podem se curvar, afrouxar ou quebrar quando expostos a estresse. A resistência estimada do osso, a estabilidade da fratura, a redução e a fixação e o grau de consolidação óssea são considerações importantes para determinar os limites de sustentação de peso. Embora a incisão possa aparecer cicatrizada, o osso subjacente exige mais tempo para se preparar e readquirir a resistência normal. Alguns procedimentos ortopédicos exigem restrições de sustentação de peso. O cirurgião ortopedista prescreverá os limites de sustentação de peso e o uso de dispositivos protetores (órteses), se necessário, após a cirurgia. O fisioterapeuta ajustará o programa de reabilitação às necessidades de cada paciente. A meta é o retorno do paciente ao nível mais elevado de função no tempo mais curto possível. A reabilitação

envolve aumentos progressivos nas atividades e exercícios do paciente. Os dispositivos auxiliares (muletas, andador) podem ser usados para a mobilidade pós-operatória. A prática pré-operatória com dispositivos auxiliares ajuda o paciente a usá-los apropriadamente depois da cirurgia. A enfermeira certifica-se de que o paciente usa esses dispositivos com segurança (ver discussões sobre deambulação com muletas e uso de um andador no Capítulo 11). Manutenção da Autoestima A enfermeira e o paciente estabelecem metas realistas. A maior capacidade para rea​li​zar atividades de autocuidado dentro dos limites do regime terapêutico e a retomada dos papéis facilita o reconhecimento das capacidades do pacientes promove sua autoestima, identidade pessoal e desempenho de papéis. A aceitação da imagem corporal alterada é facilitada pelo suporte proporcionado pela enfermeira, família e outros. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais CHOQUE HIPOVOLÊMICO. A perda excessiva de sangue durante ou após a cirurgia pode ocasionar o choque. A enfermeira monitora o paciente quanto a sinais e sintomas de choque hipovolêmico: frequência de pulso aumentada (p. ex., superior a 100 bpm), pressão arterial diminuí​da (p. ex., abaixo de 90/60 mmHg), pressão de pulso estreita (p. ex., menos de 20 mmHg), débito urinário abaixo de 30 mℓ/h, agitação, alteração no estado mental, sede e níveis diminuí​dos de hemoglobina e hematócrito. A enfermeira relata esses achados ao cirurgião ortopédico e ajuda no tratamento apropriado. (Ver o Capítulo 15 para uma discussão do tratamento do choque.) ATELECTASIA E PNEUMONIA. A enfermeira monitora os sons respiratórios do paciente e o encoraja a rea​li​zar exercícios de respiração profunda e de tosse. A expansão completa dos pulmões evita o acúmu​lo de secreções pulmonares e o aparecimento de atelectasia e pneumonia. O uso da espirometria de incentivo é encorajado. Se sinais de problemas respiratórios acontecerem (p. ex., aumento da frequência respiratória, tosse produtiva, redução dos sons respiratórios ou adventícios, febre), a enfermeira relata os achados ao cirurgião. RETENÇÃO URINÁRIA. A enfermeira monitora rigorosamente o débito urinário do paciente após a cirurgia. A enfermeira estimula o paciente a urinar a cada 3 a 4 h para evitar a retenção urinária e a distensão vesical. É importante propiciar privacidade durante as atividades de toalete. Como o paciente pode necessitar ficar em uma posição não habitual, a enfermeira ajuda o paciente com o posicionamento. Comadres de fraturas podem ser de uso mais confortável que outras comadres. A micção na posição de decúbito lateral pode ser útil para o paciente do sexo masculi​no. Alguns homens podem urinar apenas se ficarem em pé, e pode ser necessário o esclarecimento com o cirurgião da prescrição da atividade antes de ajudar o paciente a assumir a posição em pé. Se o paciente não puder urinar, cateterismos intermitentes podem ser prescritos até que ele possa urinar independentemente. Sondas urinárias de demora devem ser usadas apenas quando necessário e ser removidas logo que possível. O paciente pode seguir um protocolo de cateterismo que incorpora o uso de uma cintigrafia da bexiga para estimar o volume de urina na bexiga e com isso determinar se há necessidade de cateterismo. O uso do protocolo de cateterismo diminuiu o número de infecções hospitalares do trato urinário associadas a cateterismos desnecessários (Wald, Ma, Bratzler, et al., 2008.) INFECÇÃO. A infecção é um risco após qualquer cirurgia, porém é de preocupação específica para o paciente ortopédico pós-operatório devido ao risco de osteo​mielite. A osteo​mielite frequentemente

exige cursos prolongados de anti​bió​ticos IV. Às vezes, o osso e a prótese ou dispositivo de fixação infectada deve ser cirurgicamente removido. Por conseguinte, a antibioticoterapia sistêmica profilática geralmente é prescrita durante os perío​dos peri- e pós-operatório imediato. A enfermeira avalia a resposta do paciente a esses anti​bió​ticos. Quando trocar os curativos e esvaziar os dispositivos de drenagem da ferida, a técnica asséptica é essencial. A enfermeira monitora os sinais vitais, incisão e drenagem do paciente. A enfermeira monitora também o paciente quanto a sinais de infecção do trato urinário. A avaliação e o tratamento imediatos da infecção são essenciais. TROMBOEMBOLIA VENOSA E TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. A prevenção da TVP exige o uso de exercícios do tornozelo e de bombeamento da panturrilha, meias elásticas compressivas e dispositivos de compressão sequencial. A hidratação adequada e a mobilização precoce são igualmente importantes. O uso profilático de fondaparinux, heparina de baixo peso molecular (p. ex., enoxaparina, dalteparina), varfarina (Coumadin) ou heparina não fracionada em baixa dose profilaticamente pode ser prescrito no perío​do pós-operatório imediato. Tipicamente, o fondaparinux, uma heparina de baixo peso molecular, ou varfarina é prescrita durante o perío​do de reabilitação posterior para profilaxia de TVP (Hirsh, et al., 2008). A enfermeira monitora o paciente quanto a sinais de TVP e imediatamente notifica os achados ao médico para tratamento. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL. A constipação intestinal é uma complicação frequentemente negligenciada, porque os pacientes têm alta para uma unidade de reabilitação ou para casa em 3 ou 4 dias. A constipação intestinal ocorre devido a mobilidade e hidratação diminuí​das, associadas ao uso de opioides. A prevenção da constipação intestinal requer o monitoramento contínuo da função intestinal. A hidratação adequada, a mobilização precoce e emolientes fecais podem ser prescritos para evitar a impacção fecal (ver Capítulo 38). Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ENSINO SOBRE O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES. Como a duração da permanência hospitalar após a cirurgia ortopédica é geralmente de 3 a 4 dias, a maior parte da convalescença e da reabilitação ocorre em casa ou em um ambiente de cuidados não agudos. A enfermeira ensina o paciente e a família a identificar as complicações que devem ser relatadas imediatamente ao cirurgião ortopédico. O paciente deve compreender o regime medicamentoso prescrito. A enfermeira deve demonstrar os cuidados corretos da ferida. O paciente gradualmente retoma as atividades e adere aos limites de sustentação de peso. O paciente deve ser capaz de rea​li​zar transferências e de usar dispositivos de mobilidade com segurança. Se o paciente tiver um gesso ou outro dispositivo de imobilização, os membros da família são orientados de modo a ajudar o paciente com segurança para ele e para o familiar (p. ex., usando mecânica corporal apropriada quando ajudar o paciente). Exercícios específicos precisam ser ensinados e praticados antes da alta. A enfermeira discute a recupe​ração e a promoção da saú​de, enfatizando o estilo de vida e dietas saudáveis (Quadro 67.11). CUIDADO CONTINUADO. Se forem necessários equipamentos ou modificações especiais em casa para cuidados seguros no domicílio, eles devem ocorrer antes que o paciente tenha alta. O planejamento da alta começa imediatamente após a cirurgia. A enfermeira, o fisioterapeuta e a assistente social podem ajudar o paciente e a família a identificar suas necessidades e a ficar prontos para cuidar do paciente em casa. Frequentemente, a enfermeira de cuidados domiciliares e o fisioterapeuta domiciliar são parte do plano de cuidado da alta. Esses encaminhamentos proporcionam recursos e ajudam o paciente e a família a enfrentar as demandas dos cuidados durante a recupe​ração e a reabilitação. A enfermeira avalia o progresso do paciente e o monitora quanto a possíveis complicações. O acompanhamento

médico regular após a alta precisa ser providenciado. A enfermeira lembra o paciente e a família sobre a importância da promoção da saú​de e das práticas de avaliação con​tí​nuas.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Relata nível diminuí​do da dor: a. Usa múltiplas abordagens para reduzir a dor. b. Usa medicamentos analgésicos orais quando necessário para controlar o desconforto. c. Eleva o membro para controlar o edema e o desconforto. d. Move-se com maior conforto. 2. Exibe função neurovascular adequada: a. Exibe coloração e temperatura normais da pele. b. Tem a pele aquecida. c. Tem resposta de enchimento capilar normal. d. Demonstra funções sensorial e motora intactas. e. Demonstra redução do inchaço. 3. Promove a saú​de: a. Ingere uma dieta apropriada para as suas necessidades nutricionais. b. Mantém hidratação adequada. c. Abstém-se de fumar. d. Pratica exercícios respiratórios. e. Reposiciona-se para aliviar a pressão sobre a pele. f. Engaja-se em exercícios de fortalecimento e preventivos. 4. Maximiza a mobilidade dentro dos limites terapêuticos: a. Solicita assistência quando se move. b. Eleva o membro edemaciado após transferência. c. Usa dispositivos de imobilização conforme prescrição. d. Obedece à limitação prescrita para sustentação de peso. 5. Expressa autoestima positiva: a. Discute alterações temporárias ou permanentes na imagem corporal. b. Discute o desempenho de papéis. c. Ver a si mesmo como capaz de assumir responsabilidade. d. Participa ativamente no planejamento de cuidados e no regime terapêutico. 6. Exibe ausência de complicações: a. Não apresenta choque. b. Mantém sinais vitais e pressão arterial normais. c. Tem sons pulmonares limpos. d. Demonstra cicatrização da ferida sem sinais de infecção. e. Não apresenta retenção urinária. f. Urina de cor clara. g. Não exibe sinais de TVP ou EP. h. Não apresenta constipação intestinal. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO

PBE 1. Um homem de 64 anos submeteu-se a uma substituição total do joelho direito para osteo​artrite. No segundo dia pós-operatório, ele se queixa de que preferia não usar o dispositivo de MPC e gostaria de saber por que sua participação na fisioterapia apenas não é suficiente. Como você responderia a ele? Por que a MPC é indicada para pacientes que se submeteram a cirurgia de substituição do joelho? Qual é a força da evidência que apoia o uso da MPC quer isoladamente ou em conjunto com a fisioterapia no pós-operatório nessa população de pacientes?

2. Uma mulher de 50 anos de idade foi submetida a reparo de uma fratura na tíbia direita. A perna direita foi engessada com uma janela posicionada sobre a incisão. Durante a noite do segundo dia pós-operatório, ela se queixa de dor crescente e ligeiras parestesias nos artelhos direitos. Os analgésicos opioides aliviaram apenas moderadamente a sua dor. A enfermeira do plantão noturno registra seus achados e solicita a você, como enfermeira do plantão diurno seguinte, relatar esses achados ao cirurgião ortopédico quando ele fizer a sua visita de avaliação. Você avalia a paciente após o relato e acha que ela agora descreve que sente a porção da perna inferior direita “apertada” e também a sensação de “alfinetadas e agulhadas”. O enchimento capilar dos artelhos direitos é superior a 3 s e ela os sente muito mais frios que os artelhos esquerdos. Que avaliações adicionais você poderia fazer nesse momento? Quais são os seus diagnósticos e prescrições prioritários? PBE 3. Você é uma enfermeira perioperatória experiente e observa que grupos diferentes de cirurgia ortopédica

seguem diferentes protocolos de higiene pré-operatória para pacientes que se submetem a cirurgia de substituição total do joelho operados no centro cirúrgico em que você trabalha. Um grupo cirúrgico orienta o paciente a tomar banho com solução de Betadine 1 vez/dia durante 2 dias antes da cirurgia, enquanto outro orienta o paciente a tomar banho com solução de clorexidina na manhã da cirurgia. Um terceiro grupo não fornece orientações pré-operatórias específicas de higiene. Qual é a força de evidência que identifica qual protocolo de higiene pré-operatória é mais efetivo para pacientes agendados para cirurgia de substituição total do joelho? 4. Uma mulher de 70 anos de idade com história de osteo​artrite de longa data foi submetida a uma substituição total de quadril direito. No segundo dia pós-operatório, um assistente de fisioterapia ajuda a paciente a se levantar do leito. Ela permaneceu sentada fora do leito por aproximadamente 1 h quando solicita voltar a deitarse. Qual é a melhor maneira de rea​li​zar essa transferência da cadeira para o leito? Que precauções específicas você poderia seguir? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado de enfermagem, a reabilitação e as necessidades de educação em saú​de para o paciente com dor lombar.

2.

Identificar as condições comuns das mãos ou dos punhos e o cuidado de enfermagem ao paciente submetido à cirurgia da mão ou do punho.

3.

Descrever as condições comuns do pé e o cuidado de enfermagem ao paciente que se submete a uma cirurgia do pé.

4.

Explicar a fisiopatologia, patogenia, prevenção e o tratamento da osteo​porose.

5.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com osteo​porose.

6.

Identificar as causas e o tratamento clínico relacionado da osteo​m alacia.

7.

Identificar as modalidades de medicamentos para o paciente com doen​ç a de Paget.

8.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com osteo​m ielite.

9.

Descrever o cuidado de enfermagem ao paciente com tumor ósseo.

GLOSSÁRIO bursite: inflamação de uma bolsa cheia de líquido em uma ar​ticulação ciá​tica: dor no nervo isquiá​tico; a dor desce pela parte posterior da coxa até o pé contratura: encurtamento anormal do ​m úsculo ou fibrose de estruturas ar​ticulares invólucro: crescimento de osso novo ao redor de um sequestro radiculopatia: doen​ç a de uma raiz nervosa sequestro: osso morto na cavidade de um abscesso tendinite: inflamação dos tendões de um ​m úsculo

Os distúrbios ​musculoesqueléticos, par​ticular​mente o comprometimento das costas e da coluna vertebral, constituem importantes problemas de saú​de e causas de incapacidade. As limitações funcionais e psicológicas impostas ao paciente podem ser graves. Os custos econômicos, em termos de perda de produtividade, despesas médicas e outros custos que não são compensados, são estimados como superiores a 100 bilhões de dólares por ano em custos diretos e indiretos na América do Norte (Sahar, Cohen, Matan, et al., 2008).

Dor Lombar O número de consultas a médicos assistentes devido à dor lombar perde apenas para o número de consultas para doen​ças do trato respiratório superior (Sahar, et. al., 2008). A dor lombar é causada, na maioria dos casos, por um dentre numerosos problemas ​musculoesqueléticos, incluindo distensão lombossacral aguda, ligamentos lombossacrais instáveis e ​músculos fracos, osteo​artrite da coluna vertebral, estenose espinal, problemas de discos intervertebrais e comprimento desigual das pernas. A obesidade, o estresse e, em certas oca​siões, a depressão podem contribuir para a dor lombar. A dor lombar causada por distúrbios ​musculoesqueléticos é habitualmente agravada pela atividade, o que não ocorre com a dor ocasionada por outras condições. Os pacientes idosos podem apresentar dor lombar associada a fraturas vertebrais osteo​poróticas, osteo​artrite da coluna ou estenose espinal (Weiner, Sakamoto, Perera, et al., 2006). Outras causas incluem distúrbios renais, problemas pélvicos, tumores retroperitoneais e aneurismas da aorta abdominal.

Fisiopatologia A coluna vertebral pode ser considerada como uma haste elástica, construí​da de unidades rígidas (vértebras) e unidades flexíveis (discos intervertebrais), mantidas unidas por complexas ar​ticulações interar​ticulares e múltiplos ligamentos paravertebrais. Sua construção singular confere-lhe flexibilidade, ao mesmo tempo que proporciona o máximo de proteção para a medula espinal. As curvas da coluna vertebral absorvem os choques verticais das corridas e saltos. Os ​músculos do tronco ajudam a estabilizar a coluna vertebral. Os ​músculos abdominais e torácicos são importantes nas atividades de levantamento de peso, trabalhando em conjunto para minimizar o estresse sobre as unidades da coluna. O desuso enfraquece essas estruturas ​muscula​res de sustentação. A obesidade, os problemas posturais, os problemas estruturais e a extensão excessiva dos suportes da coluna vertebral podem resultar em dor lombar (Porth & Matfin, 2009). Os discos intervertebrais sofrem mudanças nas suas características à medida que a pessoa envelhece. Os discos de uma pessoa jovem consistem principalmente em fibrocartilagem, com uma matriz gelatinosa. Quando a pessoa envelhece, a fibrocartilagem torna-se densa e de forma irregular. A degeneração dos discos constitui uma causa comum de dor lombar. Os discos lombares inferiores, L4L5 e L5-S1, são submetidos ao maior estresse mecânico e às maiores alterações degenerativas. A protrusão do disco (hérnia do núcleo pulposo) ou as alterações das ar​ticulações interar​ticulares podem causar pressão sobre as raí​zes nervosas em sua saí​da do canal espinal, resultando em dor que se irradia ao longo do nervo (Porth & Matfin, 2009). O tratamento da doen​ça dos discos intervertebrais é discutido no Capítulo 65.

Manifestações Clínicas O paciente típico relata dor lombar aguda (de menos de 3 meses) ou dor lombar crônica (com duração de mais de 3 meses, sem melhora) e fadiga. O paciente pode descrever uma dor que se irradia até a

perna, que é conhecida como radiculopatia ou ciá​tica; a presença desse sintoma sugere comprometimento da raiz nervosa. A marcha, a mobilidade da coluna, os reflexos, o comprimento das pernas, a força motora das pernas e a percepção sensorial podem ser afetados. O exame físico pode revelar espasmos dos ​músculos paravertebrais (acen​tuado aumento no tônus ​muscular dos ​músculos posturais das costas), com perda da curva lombar normal e possível deformidade espinal.

Histórico e Achados Diagnósticos A avaliação inicial da dor lombar aguda inclui uma história e exame físico focalizados, com observação geral do paciente, exame das costas e exame neurológico (reflexos, comprometimento sensorial, elevação da perna e extensão, força ​muscular e atrofia ​muscular). Os achados sugerem sintomas lombares inespecíficos aos problemas potencialmente graves, como ciá​tica, fratura da coluna, câncer, infecção ou déficit neurológico rapidamente progressivo. Quando o exame inicial não sugere uma condição grave, não são rea​li​zados exames adicionais durante as primeiras 4 semanas dos sintomas. Os procedimentos diagnósticos descritos no Quadro 68.1 podem estar indicados para o paciente com dor lombar prolongada ou potencialmente grave. A enfermeira prepara o paciente para esses exames, fornecendo o apoio necessário durante o perío​do do exame, e monitora o paciente à procura de qualquer resposta adversa aos procedimentos.

Quadro 68.1 • Procedimentos Diagnósticos na Dor Lombar Radiografia da coluna – pode demonstrar uma fratura, luxação, infecção, osteo​artrite ou escoliose Cintigrafia óssea e exames de sangue – podem revelar infecções, tumores e anormalidades da medula óssea Tomografia computadorizada (TC) – útil para a identificação de problemas subjacentes, como lesões obscuras dos tecidos moles adjacentes à coluna vertebral e problemas de discos vertebrais Ressonância magnética (RM) – possibilita ​v isua​lização da natureza e localização da patologia da coluna Eletromiograma (EMG) e estudos de condução nervosa – utilizados para avaliar os distúrbios das raí​z es nervosas espinais (radiculopatias) Mielograma – possibilita a ​v isua​lização de segmentos da medula espinal que podem ter sofrido herniação ou podem estar comprimidos Ultrassom – útil para detectar lacerações nos ligamentos, ​m úsculos, tendões e tecidos moles das costas

Tratamento Clínico Na maioria dos casos, a dor lombar é autolimitada e desaparece dentro de 4 semanas com agentes analgésicos, repouso e relaxamento. Com base nos achados iniciais do histórico, o paciente é tranquilizado quanto ao fato de que a avaliação não indica que a dor lombar possa ser causada por uma condição grave. O tratamento concentra-se no alívio da dor e desconforto, modificação das atividades e educação do paciente. Os analgésicos de venda livre, como o paracetamol (Tylenol) e anti-inflamatórios não esteroides (AINE) (p. ex., ibuprofeno [Motrin]) e os relaxantes ​muscula​res com prescrição medica (p. ex., ciclobenzaprina [Flexeril]) são efetivos para aliviar a dor lombar aguda, enquanto os antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina [Elavil] mostram-se efetivos para aliviar a dor lombar crônica. Outros medicamentos, incluindo opioides (p. ex., morfina), tramadol (Ultram), benzodiazepínicos (p. ex., diazepam [Valium]) e gabapentina (Neurontin) (i. e., prescritas para a dor em consequência de radiculopatia), também são efetivos, embora as evidências de sua eficácia não sejam tão fortes quanto as dos medicamentos anteriormente citados. Em geral, os corticosteroides sistêmicos não são considerados efetivos no alívio da dor lombar (Chou & Huffman, 2007b).

As prescrições não farmacológicas efetivas para a dor lombar aguda incluem a aplicação de calor superficial e manipulação da coluna (p. ex., terapia quiroprática). A terapia cognitivo-comportamental (p. ex., biofeedback), programas de exercício, manipulação da coluna, fisioterapia, acupuntura, massagem e ioga são prescrições não farmacológicas para o tratamento da dor lombar crônica, mas não da dor lombar aguda (Chou & Huffman, 2007a). A maioria dos pacientes precisa alterar seus padrões de atividade para evitar o agravamento da dor. Esses pacientes devem evitar torcer o corpo, inclinar-se, levantar pesos e esticar-se, visto que essas atividades estressam as costas. O paciente é ensinado a mudar frequentemente de posição. A posição sentada deve limitar-se a 20 a 50 min, com base no nível de conforto. Recomenda-se o repouso no leito por 1 a 2 dias, com máximo de 4 dias, e então somente se a dor for intensa. Recomenda-se um retorno gra​dual às atividades, bem como um programa de exercícios aeróbicos de baixo impacto. Os exercícios de condicionamento para os ​músculos do tronco são iniciados depois de cerca de 2 semanas. Se não houver melhora dentro de 1 mês, são rea​li​zadas outras avaliações à procura de anormalidades fisiológicas. O tratamento baseia-se nos achados.

Histórico de Enfermagem A enfermeira pede ao paciente com dor lombar que descreva o desconforto (p. ex., localização, intensidade, duração, características, irradiação, fraqueza associada nas pernas). A descrição de como ocorreu a dor – com uma ação específica (p. ex., abrir a porta da garagem) ou com uma atividade em que ​músculos fracos foram usados em excesso (p. ex., jardinagem no fim de semana) – e de como o paciente lidou com a dor frequentemente sugere ​áreas para prescrição e ensino do paciente. Se a dor lombar for um problema recorrente, as informações sobre métodos anteriores bem-sucedidos de controle da dor ajudam a planejar o tratamento atual. A enfermeira também pergunta como a dor lombar afeta o estilo de vida do paciente. As informações sobre as atividades profissionais e de lazer ajudam a identificar ​áreas de orientação sobre a saú​de das costas. Como o estresse e a ansiedade podem provocar espasmos e dor ​muscula​res, a enfermeira avalia as va​riá​veis ambientais, as situações de trabalho e as relações familiares. Além disso, avalia o efeito da dor crônica sobre o bem-estar emocional do paciente. Pode ser apropriado o encaminhamento a um profissional de saú​de mental (p. ex., enfermeira psiquiá​trica) para avaliação e tratamento dos estressores que contribuem para a dor lombar e a depressão relacionada. Durante a entrevista, a enfermeira observa a postura, as mudanças de posição e a marcha do paciente. Com frequência, os movimentos do paciente são cautelosos, sendo a região lombar mantida o mais imóvel possível. Com frequência, o paciente escolhe uma cadeira com assento de altura padrão e com braços para apoio. O paciente pode levantar e ficar de pé em uma posição incomum, inclinando-se na direção oposta ao lado mais doloroso, e pode pedir ajuda ao retirar a roupa para o exame físico. Durante o exame físico, a enfermeira examina a curva da coluna, qualquer discrepância no comprimento das pernas e assimetria da crista pélvica e do ombro. A enfermeira palpa os ​músculos paraespinais e verifica a presença de espasmos e hipersensibilidade. Quando o paciente está em decúbito ventral, os ​músculos paraespinais relaxam, e qualquer deformidade causada por espasmos desaparece. O paciente é solicitado a inclinar-se para frente e, em seguida, lateralmente, e a enfermeira observa quaisquer limitações ou desconforto no movimento. É importante determinar os efeitos dessas limitações do movimento sobre as atividades de vida diá​ria (ADV). A enfermeira avalia o comprometimento dos nervos examinando os reflexos tendíneos profundos, as sensações (p. ex., parestesia) e a força ​muscular. A dor nas costas e nas pernas com a elevação da perna em extensão (com o paciente em decúbito dorsal, a perna é elevada com o joelho em extensão) sugere comprometimento

de raiz nervosa. A obesidade pode contribuir para a dor lombar. Se o paciente for obeso, a enfermeira conclui com uma avaliação nutricional (ver Capítulo 5) (Bickley, 2007).

Cuidado de Enfermagem As principais metas de enfermagem para o paciente podem incluir alívio da dor, melhora da mobilidade física, uso de técnicas de mecânica corporal para preservação das costas, melhora da autoestima e redução do peso (quando necessário) (Quadro 68.2). QUADRO

68.2

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Estratégias para o Tratamento e a Prevenção da Dor Lombar Aguda

Tratamento • Limitar o repouso no leito; manter os joelhos flexionados para diminuir a tensão sobre as costas. • Tentar abordagens não farmacológicas, como aplicação de calor superficial ou terapia quiroprática. • Abordagens farmacológicas: tomar agentes anti-inflamatórios não esteroides, paracetamol (Tylenol) e relaxantes ​muscula​res, conforme prescrição. • Redução do peso, quando necessário: modificar dieta para atingir o peso ​ideal. Prevenção Exercícios • Alongamento para aumentar flexibilidade. Fazer exercícios de fortalecimento. • Realizar os exercícios prescritos para as costas a fim de aumentar a função, aumentando gradualmente o tempo e as repetições. Mecânica Corporal • Praticar uma boa postura. • Evitar torcer o corpo. • Empurrar os objetos em lugar de puxá-los. • Manter a carga próxima ao corpo ao levantar objetos. • Flexionar os joelhos e contrair os ​m úsculos do abdome ao levantar objetos. • Evitar esticar excessivamente o corpo para alcançar objetos. • Usar uma ampla base de apoio. Modificações no Trabalho • • • • • •

Ajustar a ​área de trabalho para evitar o estresse nas costas. Ajustar a altura da cadeira ou da mesa de trabalho. Usar apoio lombar na cadeira. Evitar ficar de pé por um perío​do prolongado e rea​li​z ar tarefas repetitivas. Evitar inclinar e torcer o corpo e levantar objetos pesados. Evitar trabalhos envolvendo vibrações con​tí​nuas.

A enfermeira avalia a resposta do paciente aos agentes analgésicos. Com a remissão da dor aguda, as doses do medicamento são reduzidas. A enfermeira avalia e anota a resposta do paciente a várias modalidades de tratamento da dor. (Outras prescrições genéticas que podem avaliar a dor são discutidas no Capítulo 13.) A enfermeira orienta o paciente com dor intensa a limitar as atividades por 1 a 2 dias. Os perío​dos extensos de inatividade não são efetivos e levam ao descondicionamento. Recomenda-se um colchão firme que não ceda (pode-se utilizar uma tábua no leito). A flexão lombar é aumentada elevando-se a cabeça e o tórax a 30° com o uso de travesseiros ou uma cunha de espuma e flexionando levemente os joelhos apoiados em um travesseiro. Como alternativa, o paciente pode assumir uma posição lateral com o joelho e quadris flexionados (posição em caracol) com um travesseiro entre os joelhos e as pernas e um travesseiro sustentando a cabeça (Figura 68.1). Deve-se evitar a posição em decúbito ventral, visto

que ela acen​tua a lordose. A enfermeira orienta o paciente a levantar-se da cama rolando para um lado e colocando as pernas para baixo enquanto ergue o tronco, mantendo as costas eretas (National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS], 2009).

Figura 68.1 Posicionamento para promover a flexão lombar. © B. Proud.

Quando o paciente obtém conforto, as atividades são gradualmente retomadas e inicia-se um programa de exercício. Inicialmente, são sugeridos exercícios aeróbicos com baixo nível de estresse, com caminhadas curtas ou natação. Depois de 2 semanas, são iniciados exercícios de condicionamento para os ​músculos do abdome e do tronco. O fisioterapeuta elabora um programa de exercícios para cada paciente visando reduzir a lordose, aumentar a flexibilidade e reduzir a sobrecarga sobre as costas. Esse programa pode consistir em exercícios de hiperextensão para fortalecer os ​músculos paravertebrais, exercícios de flexão para aumentar o movimento e a força das costas e exercícios isométricos de flexão para fortalecer os ​músculos do tronco. Cada perío​do de exercício começa com relaxamento. O exercício começa gradualmente e aumenta à medida que o paciente se recupe​ra. A enfermeira incentiva o paciente a aderir ao programa de exercícios prescrito. O paciente deve se exercitar 30 min diariamente, usando atividades de baixo impacto, que podem incluir caminhada rápida, natação, bicicleta ergométrica ou ioga. Alguns pacientes podem ter dificuldade em aderir a um programa de exercícios prescritos por um longo perío​do de tempo; nesses casos, um programa de atividades alternadas pode ajudar a facilitar a adesão (NINDS, 2009). Os pacientes são incentivados a melhorar a sua postura e usar uma boa mecânica corporal de modo regular. As atividades não devem provocar sobrecarga lombar excessiva, torção nem desconforto; por exemplo, devem-se evitar determinadas atividades, como andar a cavalo e levantar pesos. Uma boa mecânica corporal e uma boa postura são essenciais para evitar a recidiva da dor lombar. Deve-se ensinar o paciente a ficar de pé, sentar, deitar e levantar objetos de modo correto (Figura 68.2). Fornecer ao paciente uma lista de sugestões ajuda a rea​li​zar essas mudanças a longo prazo (Quadro 68.3). A paciente que usa salto alto é incentivada a mudar para salto baixo com um bom apoio do arco plantar. O paciente que precisa permanecer de pé por longos perío​dos deve deslocar o peso frequentemente e descansar um dos pés em um banquinho baixo, o que diminui a lordose lombar. Os pacientes que permanecem de pé por um longo perío​do de tempo (p. ex., caixas) devem ficar de pé sobre uma almofada de espuma ou de borracha para os pés. Pode-se verificar postura correta olhandose em um espelho para observar se o tórax está levantado, o abdome para dentro e os ombros abaixados

e relaxados. É preciso evitar travar os joelhos ao ficar de pé, assim como inclinar-se para frente por longos perío​dos de tempo. QUADRO

68.3

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Atividades para Promover Costas Saudáveis

Ficar de pé. Aconselhar o paciente a aderir às seguintes orientações: • Evitar ficar de pé e caminhar por um perío​do prolongado. • Ao ficar de pé por qualquer perío​do de tempo, descansar um dos pés em um banquinho ou caixa para aliviar a lordose lombar.​ • Evitar posições de flexão para frente no trabalho. • Evitar salto alto. Sentar. Discutir com o paciente as seguintes estratégias: • Evitar permanecer sentado por perío​dos prolongados. • Sentar em uma cadeira de costas retas, com as costas bem apoiadas e descansos para os braços para sustentar parte do peso corporal; usar um banquinho para os pés para que os joelhos fiquem mais altos do que os quadris, se necessário. • Suprimir a depressão das costas, mantendo as nádegas totalmente “assentadas”, ou seja, ocupando a totalidade do assento. • Manter o apoio das costas; usar um suporte macio na parte inferior das costas. • Evitar a extensão dos joelhos e dos quadris. Ao dirigir um carro, manter o assento o mais para frente possível para maior conforto. • Precaver-se contra sobrecargas em extensão – esticar o corpo para alcançar objetos, empurrar, sentar com as pernas estendidas. • Alternar perío​dos de sentar com caminhada. Deitar. Incentivar o paciente a fazer o seguinte: • Descansar a intervalos; a fadiga contribui para os espasmos dos ​m úsculos das costas. • Colocar um estrado de madeira firme sob o colchão. • Evitar dormir em decúbito ventral. • Ao deitar em decúbito lateral, colocar um travesseiro sob a cabeça e outro entre as pernas, com as pernas flexionadas nos quadris e nos joelhos. • Ao deitar em decúbito dorsal, utilizar um travesseiro sob os joelhos para diminuir a lordose. Levantar objetos. Ressaltar a importância das seguintes estratégias: • Ao levantar um objeto, manter as costas retas e segurar a carga o mais próximo possível do corpo. • Levantar o objeto com os grandes ​m úsculos das pernas, e não com os ​m úsculos das costas. • Usar os ​m úsculos do tronco para estabilizar a coluna. • Agachar-se, mantendo as costas retas, quando for necessário pegar alguma coisa do chão. • Evitar torcer o tronco, levantar objetos acima do nível da cintura e estender os braços para cima por qualquer perío​do de tempo. Exercício. O exercício diá​rio é importante na prevenção de problemas das costas. • Caminhar diariamente e aumentar gradualmente a distância e o ritmo da caminhada. • Praticar exercícios prescritos para as costas 2 vezes/dia, aumentando gradualmente o exercício. • Evitar atividades de saltar e de contato.

!

( \! ) I

Figura 68.2 Posturas de pé correta e incorreta. À esquerda, ​músculos abdominais contraí​dos, proporcionando uma sensação de empurrão para cima, e músculos glúteos contraí​dos, produzindo uma tração descendente. À direita, posição relaxada, mostrando os ​músculos abdominais relaxados e o corpo fora do alinhamento correto.

Quando o paciente estiver sentado, os joelhos e os quadris devem estar flexionados, e os joelhos devem estar no mesmo nível do quadril ou mais altos para minimizar a lordose. Os pés devem ficar retos no solo. As costas precisam ser apoiadas, de modo que o paciente deve evitar sentar-se em bancos ou cadeiras que não proporcionam um apoio firme para as costas. O paciente deve dormir em decúbito lateral, com os joelhos e quadris flexionados, ou em decúbito dorsal com os joelhos apoiados em uma posição flexionada. Deve-se evitar dormir em decúbito ventral (NINDS, 2009). A enfermeira orienta o paciente sobre a maneira segura e correta de levantar objetos usando os ​músculos do quadríceps fortes das coxas com uso mínimo dos ​músculos das costas (Figura 68.3). Com os pés colocados a distância do quadril para fornecer uma ampla base de apoio, o paciente deve flexionar os joelhos, retesar os ​músculos abdominais e levantar objeto próximo ao corpo com um movimento uniforme, evitando movimentos de torção e agitados. Para evitar a recidiva da dor lombar aguda, a enfermeira pode orientar o paciente a evitar levantar objetos com mais de 33% de seu peso sem ajuda.

Figura 68.3 Técnicas de levantamento de peso correta e incorreta. À esquerda, posição correta para levantar objetos. Essa pessoa está usando os ​músculos longos e fortes dos braços e das pernas e está segurando o objeto de modo que o centro da gravidade esteja dentro da base de apoio. À direita, posição incorreta para levantar um objeto, visto que a tração é exercida sobre os ​músculos das costas, e a inclinação do corpo faz com que o centro da gravidade fique fora da base.

Devido à imobilidade associada à dor lombar, o paciente pode depender de outras pessoas para executar várias tarefas. As responsabilidades relacionadas com funções podem ter sido modificadas com o início da dor lombar. À medida que a recupe​ração da dor lombar aguda e da imobilidade progride, o paciente pode reassumir as responsabilidades relacionadas com papéi​s anteriores. Todavia, se essas atividades tiverem contribuí​do para a ocorrência da dor lombar, pode ser difícil retomá-las sem o desenvolvimento de dor lombar crônica, com incapacidade e depressão associadas. Se o paciente tiver um ganho secundário associado à incapacidade lombar (p. ex., indenização, estilo de vida ou carga de trabalho mais leve, maior apoio emocional), pode haver desenvolvimento de “neurose lombar”. O paciente pode necessitar de ajuda para lidar com estressores específicos e para aprender a como controlar as situações estressantes. A psicoterapia ou o aconselhamento podem ser necessários para ajudar o in​di​ví​duo a reassumir uma vida plena e produtiva. As clínicas especializadas em problemas relacionados com as costas utilizam abordagens multidisciplinares para ajudar o paciente com dor e com a retomada das responsabilidades relacionadas com papéi​s. A obesidade contribui para a sobrecarga das costas ao estressar os ​músculos relativamente fracos dessa região. Os exercícios são menos efetivos e de execução mais difícil quando o paciente está acima do peso. A redução do peso através de modificação da dieta pode impedir a recidiva da dor lombar. A redução do peso baseia-se em um plano nutricional apropriado, que inclui uma mudança dos hábitos alimentares para manter o peso desejável. O monitoramento da redução do peso, a anotação dos resultados positivos e o incentivo e reforço positivo facilitam a adesão. Com frequência, os problemas das costas desaparecem quando o in​di​ví​duo atinge o peso ​ideal (NINDS, 2009).

Problemas Comuns dos Membros Superiores As estruturas dos membros superiores constituem frequentemente locais de síndromes dolorosas. As estruturas afetadas com mais frequência são o ombro, o punho e a mão.

BURSITE E TENDINITE

A bursite e a tendinite são condições inflamatórias que ocorrem comumente no ombro. As bolsas consistem em sacos cheios de líquido, que impedem a fricção entre estruturas ar​ticulares durante a atividade da ar​ticulação. Quando inflamadas, ficam doloridas. De forma semelhante, as bainhas dos tendões ​muscula​res tornam-se inflamadas com distensão repetida. A inflamação provoca proliferação da membrana sinovial e a formação de pano, restringindo o movimento ar​ticular. O tratamento conservador tradicional consiste em repouso do membro, aplicação intermitente de gelo e calor na ar​ticulação e uso de AINE para controlar a inflamação e a dor. As terapias mais recentes, que incluem terapia com ondas de choque extracorpóreas (i. e., uso de radiação acústica de alta intensidade focalizada), terapia com campo magnético pulsado, fototerapia com laser e terapia de radiofre​quência por coblação (i. e., uso de ondas de rádio focadas), podem acelerar a cicatrização dos tendões, embora seja necessária a rea​li​zação de mais pesquisas para estabelecer a sua eficácia global (Sharma & Maffulli, 2005). Pode-se considerar a sinovectomia artroscópica se a dor no ombro e a fraqueza persistirem.

CORPOS LIVRES Os corpos livres podem ocorrer em uma ar​ticulação, em consequência do desgaste da cartilagem ar​ticular e da erosão óssea. Esses fragmentos interferem no movimento ar​ticular, travando a ar​ticulação e ocasionando movimentos dolorosos. Os corpos livres são removidos por meio de cirurgia artroscópica.

SÍNDROME DO IMPACTO A síndrome do impacto é um termo geral empregado para descrever todas as lesões que acometem o manguito rotador do ombro (Trampas & Kitsios, 2006). O impacto ocorre habitualmente em consequência do movimento repetido do braço acima da cabeça ou de traumatismo agudo (Trojian, Stevenson & Agrawal, 2005), resultando irritação e inflamação posterior dos tendões do manguito rotador ou da bolsa subacromial à medida que vão raspando contra o arco coracoacromial. A síndrome do impacto de Estágio I caracteriza-se por edema e hemorragia dos tendões do manguito rotador ou bolsa subacromial (Trampas & Kitsios, 2006). O paciente apresenta dor, hipersensibilidade do ombro, limitação dos movimentos, espasmo ​muscular e, por fim, atrofia. O processo pode evoluir para uma laceração parcial ou completa do manguito rotador (designada como síndrome do impacto Estágio II ou Estágio III, respectivamente (Trojian, et al., 2005) (ver Capítulo 69 para uma discussão das lacerações do manguito rotador). Os medicamentos empregados para o tratamento da síndrome do impacto de Estágio I incluem AINE orais (p. ex., ibuprofeno) ou injeções intra-ar​ticulares (i. e., subacromiais) de corticosteroides (p. ex., triancinolona [Aristocort]). Em geral, o tratamento com corticosteroides resulta em uma melhora sintomática mais rápida do que aquela obtida com AINE, embora o uso de ambos os medicamentos concomitantemente não pareça conferir nenhuma melhora adicional (Trojian, et al., 2005). A aplicação de frio ou de calor superficial não melhora os sintomas do paciente, porém um programa de exercício terapêutico (p. ex., fisioterapia) reduz efetivamente a dor e melhora a função do ombro (Trampas & Kitsios, 2006) (Quadro 68.4). QUADRO

68.4

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Medidas para Promover a Consolidação do Ombro na Síndrome do Impacto

• Descansar a ar​ticulação em uma posição que reduza ao mínimo o estresse sobre as estruturas ar​ticulares, evitar qualquer lesão adicional e o desenvolvimento de aderências. • Apoiar o braço afetado sobre travesseiros ao dormir para impedir o corpo de virar sobre o ombro.

• Retomar gradualmente o movimento e o uso da ar​ticulação. Pode ser necessária uma ajuda para vestir-se e rea​li​z ar outras atividades de vida diá​ria. • Evitar trabalhar e levantar objetos acima do nível do ombro ou empurrar um objeto contra um ombro “travado”. • Realizar os exercícios diá​rios de amplitude de movimento e de fortalecimento prescritos.

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia por encarceramento que ocorre quando o nervo mediano no punho é comprimido por uma bainha do tendão flexor espessado, compressão óssea, edema ou massa de tecido mole. A síndrome ocorre mais comumente em mulheres entre 30 e 60 anos de idade. É frequentemente causada por movimentos repetitivos da mão e do punho, mas também pode estar associada a artrite, diabetes, tumores ou traumatismo (Schoen, 2005). Os pacientes que executam movimentos repetidos ou aqueles cujas mãos são frequentemente expostas a temperaturas frias, vibrações ou pressão direta extrema correm risco aumentado de desenvolver a síndrome do túnel do carpo. O paciente apresenta dor, dormência, parestesias e, possivelmente, fraqueza ao longo do nervo mediano (polegar, dedo indicador e dedo médio). Pode-se utilizar o sinal de Tinel para ajudar a identificar a síndrome do túnel do carpo (Figura 68.4). É comum a ocorrência de dor noturna.

Figura 68.4 O sinal de Tinel pode ser produzido em pacientes com síndrome do túnel do carpo por percussão leve sobre o nervo mediano, localizado na face interna do punho. Se o paciente relatar a ocorrência de formigamento, dormência e dor, o teste para o sinal de Tinel é considerado positivo. De Weber, J. W. & Kelley, J. (2006). Health assessment in nursing (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. © B. Proud.

O tratamento da síndrome do túnel do carpo baseia-se na etiologia da condição. Os achados de pesquisa sugerem que as injeções intra-ar​ticulares de corticosteroides (p. ex., metilprednisolona [Medrol]) ou os corticosteroides orais (p. ex., prednisona) são muito efetivos para o alívio dos sintomas. A aplicação de talas no punho para impedir a hiperextensão e a flexão prolongada do punho também constituem intervenções efetivas. Todavia, a ioga, terapia com laser e a terapia com ultrassom não são eficazes, assim como o uso de AINE, diuréticos e vitamina B6 (Piazzini, Aprile, Ferrara, et al., 2007). A liberação aberta tradicional do nervo ou a cirurgia endoscópica a laser constituem as duas opções de tratamento cirúrgico mais comuns para a síndrome do túnel do carpo. Ambos os procedimentos são rea​li​zados sob anestesia local e envolvem a rea​li​zação de pequenas incisões no punho afetado, cortando o ligamento do carpo de modo a alargar o túnel do carpo. Incisões menores são rea​li​zadas com o procedimento endoscópico a laser, havendo menor formação de cicatrizes e tempo de recupe​ração mais

curto do que com o método aberto. Após ambos os procedimentos, o paciente utiliza um suporte para a mão e limita o uso da mão durante a cicatrização. O paciente pode precisar de ajuda no cuidado pessoal e nas AVD. A recupe​ração total da função motora e sensorial depois de qualquer tipo de cirurgia de liberação de nervo pode levar várias semanas ou meses.

CISTO SINOVIAL O cisto sinovial, que é uma coleção de material gelatinoso próximo a bainhas de tendões e ar​ticulações, aparece como uma tumefação cística arredondada e firme, habitualmente no dorso do punho. Ocorre mais frequentemente em mulheres com menos de 50 anos de idade. O cisto sinovial é localmente hipersensível e pode causar dor vaga. Quando uma bainha tendínea está envolvida, ocorre fraqueza do dedo. O tratamento pode consistir em aspiração, injeção de corticosteroides ou excisão cirúrgica. Depois do tratamento, são utilizados um curativo compressivo e tala para imobilização.

DOENÇA DE DUPUYTREN A doen​ça de Dupuytren resulta em uma contratura lentamente progressiva da fáscia palmar denominada contratura de Dupuytren, que provoca flexão do quarto e quinto dedos e, com frequência, do dedo médio. Isso torna os dedos mais ou menos inúteis (Figura 68.5). É causada por um traço hereditário autossômico dominante e ocorre mais frequentemente em homens com mais de 50 anos de idade, de origem escandinava ou celta. A doen​ça de Dupuytren também está associada a artrite, diabetes, gota, tabagismo e alcoolismo (Childs, 2005). Surge na forma de um nódulo na fáscia palmar. O nódulo pode ou não modificar-se, ou pode evoluir, de tal modo que o espessamento fibroso se estende até acometer a pele na face palmar distal e produzir contratura dos dedos. O paciente pode apresentar desconforto doloroso vago, dormência matinal, cãibras e rigidez nos dedos afetados. Essa condição começa em uma das mãos, porém ambas as mãos acabam sendo afetadas. Os exercícios de alongamento dos dedos ou as injeções intranodulares de corticosteroides (p. ex., triancinolona) podem evitar as contraturas (Trojian & Chu, 2007). Com o desenvolvimento da contratura, são rea​li​zadas fasciectomias palmares e digitais para melhorar a função. Os exercícios para os dedos das mãos são iniciados no primeiro ou segundo dia do pós-operatório.

Figura 68.5 A contratura de Dupuytren, uma deformidade em flexão causada por um traço hereditário, é uma contratura lentamente progressiva da fáscia palmar, que compromete gravemente a função do quarto e do quinto dedos e, por vezes, do dedo médio.

CUIDADO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE QUE SE SUBMETE A CIRURGIA DA MÃO OU DO PUNHO A cirurgia da mão ou do punho, a não ser que esteja relacionada com um traumatismo grave, é geralmente um procedimen​to ambulatorial. Antes da cirurgia, a enfermeira avalia o nível e o tipo de

desconforto do paciente, bem como as limitações de função causadas pelo cisto sinovial, síndrome do túnel do carpo, contratura de Dupuytren ou outra condição da mão. A avaliação neurovascular dos dedos expostos a cada hora, durante as primeiras 24 h após a cirurgia, é essencial para monitorar a função dos nervos e a perfusão da mão. A enfermeira orienta o paciente e qualquer cuidador sobre esses parâmetros para avaliação neurovascular perió​dica e fornece orientações sobre quando notificar o médico. A enfermeira compara a mão afetada com aquela não afetada e o estado pós-operatório com o estado pré-operatório registrado. O paciente descreve as sensações nas mãos e demonstra a mobilidade dos dedos. No caso de reparos de tendões e enxertos nervosos, vascula​res ou cutâ​neos, a função motora é testada, quando necessário. A temperatura da mão afetada é avaliada. Os curativos proporcionam apoio, mas não são constritivos. A dor que não é controlada por agentes analgésicos sugere comprometimento do funcionamento neurovascular. A dor pode estar relacionada com a cirurgia, edema, formação de hematoma ou bandagens restritivas. Para controlar o edema, que pode aumentar a dor e o desconforto do paciente, a enfermeira orienta o paciente a elevar a mão até o nível do coração com travesseiros. Se o paciente for ambulatorial, o braço é elevado em uma tipoia convencional, com a mão no nível do coração. O uso intermitente de compressas de gelo na ​área cirúrgica durante as primeiras 24 a 48 h pode ser prescrito para controlar o edema. A não ser que haja contraindicação, incentiva-se a rea​li​zação de extensão e flexão ativas dos dedos para promover a circulação, embora o movimento esteja limitado pelo curativo volumoso. Em geral, a dor e o desconforto podem ser controlados por agentes analgésicos orais. Se o paciente estiver hospitalizado, a enfermeira avalia a resposta do paciente aos agentes analgésicos e a outras medidas de controle da dor. A orientação do paciente sobre o uso de agentes analgésicos é importante. Durante os primeiros dias depois da cirurgia, o paciente necessita de ajuda nas AVD, visto que uma das mãos está envolvida com bandagens e o autocuidado independente está restrito. O paciente pode precisar de assistência na alimentação, no banho e na higiene, para vestir-se, arrumar-se e usar o banheiro. Em poucos dias, o paciente desenvolve habilidades nas AVD com uma das mãos e é habitualmente capaz de agir com ajuda mínima e com o uso de dispositivos auxiliares. A enfermeira incentiva o paciente a usar a mão afetada, a não ser que haja contraindicação, dentro dos limites do desconforto. À medida que a reabilitação progride, o paciente recomeça a usar a mão afetada. Podem ser prescritos exercícios orientados pelo fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. A enfermeira ressalta a importância da adesão ao esquema terapêutico. Como ocorre em todas as cirurgias, existe um risco de infecção. A enfermeira ensina o paciente a monitorar a temperatura e os sinais e sintomas que sugerem uma infecção. É também importante orientar o paciente a manter o curativo limpo e seco e a relatar o aparecimento de qualquer drenagem, odor fétido ou aumento da dor e edema. As instruções ao paciente incluem o cuidado asséptico da ferida, bem como instruções relacionadas com o uso dos anti​bió​ticos profiláticos prescritos. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes Após o paciente submeter-se a uma cirurgia da mão, a enfermeira ensina como monitorar o estado neurovascular e os sinais de complicações que precisam ser notificados ao cirurgião (p. ex., parestesias, paralisia, dor não controlada, dedos frios, edema extremo, sangramento excessivo, drenagem purulenta, febre). A enfermeira discute com o paciente os medicamentos prescritos. Além disso, ensina o paciente a elevar a mão acima do cotovelo e a aplicar gelo (quando prescrito) para controlar o edema. A não ser que haja alguma contraindicação, a enfermeira incentiva os exercícios de extensão e flexão dos dedos

das mãos para promover a circulação. O uso de dispositivos auxiliares é incentivado se forem úteis para promover a rea​li​zação das AVD. Para o banho, a enfermeira instrui o paciente a manter o curativo seco cobrindo-o com um saco plástico amarrado. Em geral, o curativo da ferida só é trocado por ocasião da consulta de acompanhamento do paciente com o cirurgião (Quadro 68.5). QUADRO

68.5

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Cirurgia da Mão

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar como avaliar o estado neurovascular. • Citar os achados anormais (p. ex., dor incessante; paralisia; parestesias; dedos frios que não empalidecem) que devem ser notificados imediatamente ao médico. • Demonstrar o controle do edema elevando a mão acima do cotovelo e aplicando gelo intermitentemente quando prescrito. • Identificar os sinais e sintomas de infecção (temperatura elevada, drenagem purulenta). • Demonstrar os exercí cios para os dedos para promover a circulação, a não ser que haja alguma contraindicação. • Descrever os métodos para evitar a infecção da ferida (p. ex., mantendo o curativo da mão limpo e seco durante as atividades de vida diá​ria). • Descrever o uso dos medicamentos prescritos. • Demonstrar o uso de dispositivos auxiliares, quando apropriado.

Problemas Comuns do Pé Os distúrbios do pé podem ser causados por sapatos mal ajustados, que deformam a anatomia normal e, ao mesmo tempo, induzem deformidade e dor. Os problemas dermatológicos afetam comumente os pés, na forma de infecções fúngicas e verrugas plantares. Várias doen​ças sistêmicas acometem os pés. Os pacientes com diabetes têm propensão a desenvolver calos e neuropatias periféricas, com diminuição da sensibilidade, levando a úlceras nos pontos de pressão do pé. Os pacientes com doen​ça ​vascular periférica e arteriosclerose queixam-se de queimação e prurido nos pés, resultando em arranhadura e ruptura da pele. Podem ocorrer deformidades do pé na artrite reumatoide. A obesidade pode causar diversas anomalias do pé, incluindo fasciite plantar (Cole, Seto & Gazewood, 2005). Os desconfortos da distensão do pé são tratados com repouso, elevação, fisioterapia, alças de suporte e ortoses. O paciente precisa inspecionar o pé e a pele sobre os coxins, bem como os dispositivos ortóticos diariamente quanto à pressão e ruptura da pele. Se for feita uma “janela” nos calçados para aliviar a pressão sobre uma deformidade óssea, a pele precisa ser monitorada diariamente à procura de qualquer ruptura pela pressão exercida na ​área da janela. Os exercícios ativos com o pé promovem a circulação e ajudam a fortalecê-lo. A caminhada com sapatos bem ajustados é considerada o exercício ​ideal.

FASCIITE PLANTAR A fasciite plantar, que é uma inflamação da fáscia de sustentação do pé, manifesta-se como um início agudo de dor no calcanhar percebida com os primeiros passos pela manhã. A dor é localizada na face medial anterior do calcanhar e diminui com a extensão suave do pé e do tendão do calcâneo. O tratamento consiste em exercícios de extensão, uso de sapatos com apoio e acolchoamento para aliviar a dor, ortoses (p. ex., ventosas para o calcanhar, suportes para o arco plantar, talas noturnas) e injeções de corticosteroides (Cole, et al., 2005). A fasciite plantar não resolvida pode evoluir para lacerações fasciais no calcanhar e, por fim, desenvolvimento de esporões no calcanhar.

CALO

Um calo é uma ​área de hiperqueratose (crescimento excessivo de uma camada córnea da epiderme) produzida por pressão interna (o osso subjacente apresenta-se proeminente, devido a uma anormalidade congênita ou adquirida, comumente artrite) ou pressão externa (calçados mal ajustados). O quinto dedo do pé é o mais frequentemente acometido, porém qualquer dedo pode ser afetado. Os calos são tratados por um podólogo, por imersão em água e raspagem da camada córnea, aplicação de um escudo ou coxim protetor ou modificação cirúrgica da estrutura óssea agressora subjacente. Os calos moles localizam-se entre os dedos dos pés e são mantidos moles pela umidade. O tratamento consiste em secar os espaços afetados e em separar os dedos acometidos com lã de carneiro ou gaze. Um sapato mais largo pode ser útil. Em geral, um podiatra é consultado para tratar a causa subjacente.

CALOSIDADE Uma calosidade é uma ​área discretamente espessada da pele que foi exposta a pressão ou fricção persistentes. A formação de uma calosidade é habitualmente precedida de um defeito na mecânica do pé. O tratamento consiste na eliminação das causas subjacentes e tratamento da calosidade por um podólogo se estiver dolorosa. Pode-se aplicar uma pomada ceratolítica, e pode-se utilizar uma fina ventosa plástica sobre o calcanhar se a calosidade estiver nessa ​área. Utiliza-se também um acolchoado de feltro com revestimento adesivo para evitar e aliviar pressão. Podem ser feitos dispositivos ortóticos para remover a pressão das protuberâncias ​ósseas, ou as protuberâncias podem ser excisadas.

UNHA ENCRAVADA Uma unha encravada (onicocriptose) é uma condição em que a borda livre de uma placa ungueal penetra na pele circundante, seja lateral ou anteriormente. Pode-se verificar o desenvolvimento de infecção secundária ou formação de tecido de granulação. Essa condição dolorosa é causada por autotratamento inadequado, pressão externa (meias ou sapatos apertados), pressão interna (dedos dos pés deformados, crescimento sob a unha), traumatismo ou infecção. Cortar as unhas corretamente (cortando-as retas e lixando os cantos de forma consistente com o contorno do dedo do pé) pode evitar esse problema. O tratamento ativo consiste em lavar o pé 2 vezes/dia, seguido da aplicação de uma pomada anti​bió​tica local, e aliviar a dor pela diminuição da pressão da placa ungueal sob o tecido mole circundante. As compressas com água morna ajudam a drenar uma infecção. A unha pode ter de ser extraí​da pelo podólogo se houver uma infecção grave.

DEDO DO PÉ EM MARTELO O dedo do pé em martelo é uma deformidade em flexão da ar​ticulação interfalângica, que pode acometer vários dedos dos pés (Figura 68.6A). A condição é habitualmente uma deformidade adquirida. Meias ou sapatos apertados podem empurrar um dedo sobrejacente para trás na linha dos outros dedos dos pés. Em geral, os dedos dos pés são puxados para cima, forçando as ar​ticulações metatarsais (antepé) para baixo. Formam-se calos sobre os dedos dos pés, e aparecem calosidades macias sobre a ​área metatarsal. O tratamento consiste em medidas conservadoras: usar sandálias que deixem livres os dedos ou sapatos ajustados a forma do pé, rea​li​zar exercícios de manipulação e proteger as ar​ticulações em protrusão com compressas. A cirurgia (osteo​tomia) pode ser rea​li​zada para corrigir uma deformidade resultante. Há poucas​ evidências que sustentam o tratamento do pé em martelo quando o paciente não relata dor nem outros sintomas ​(Badlissi, Duss, Link, et al., 2005).

A Dedo do pé em martelo

B Pé calvo (dedo do pé em garra)

C Hálux valgo fjoanete) Nervo tibial

----J

Nervo plantar medial Nervo plantar lateral Local de neurofibroma (de MOl1on) D Neurofibroma (neuroma de Morton)

Figura 68.6 Deformidades comuns dos pés.

HÁLUX VALGO O hálux valgo (comumente designado como joanete) é uma deformidade em que o hálux sofre desvio lateral (Figura 68.6C). Em associação ao hálux valgo, há uma acen​tuada proeminência da face medial da primeira ar​ticulação metatarsofalângica. Ocorre também aumento ósseo (exostose) no lado medial da cabeça do primeiro metatarsal, sobre o qual pode haver formação de uma bolsa (secundariamente a pressão e inflamação). Os sintomas de bursite aguda consistem em ​área avermelhada, edema e hipersensibilidade. Os fatores que contribuem para a formação de joanete incluem hereditariedade, calçados mal ajustados e alongamento e alargamento gra​duais do pé associados ao envelhecimento. A osteo​artrite está frequentemente associada ao hálux valgo. O tratamento depende da idade do paciente, do grau de deformidade e da gravidade dos sintomas. Se a deformidade em joanete não for complicada, o único tratamento necessário pode consistir no uso de um calçado que se ajuste à forma do pé ou que seja moldado ao pé para evitar a pressão sobre as partes em protrusão. As injeções de corticosteroides controlam a inflamação aguda. A remoção cirúrgica do joanete (exostose) e as osteo​tomias para reali​nhar o dedo do pé podem ser necessárias para melhorar a função, a aparência e os sintomas (Badlissi, et al., 2005). As complicações relacionadas com excisão de um joanete consistem em limitação de amplitude do movimento, parestesias, lesão do tendão e recidiva da deformidade.

No perío​do pós-operatório, o paciente pode apresentar dor latejante intensa no local da operação, exigindo analgesia com opioides (p. ex., morfina). O pé é elevado até o nível do coração para diminuir o edema e a dor. Avalia-se o estado neurovascular dos dedos dos pés. A duração da imobilidade e o início da deambulação dependem do procedimento rea​li​zado. Os exercícios de flexão e extensão são iniciados para facilitar a deambulação. Recomenda-se o uso de calçados que se ajustem à forma e ao tamanho do pé.

PÉ CAVO O pé cavo (pé em garra) refere-se a um pé com arco anormalmente alto e deformidade equina fixa do antepé (ver Figura 68.6B). O encurtamento do pé e a pressão aumentada produzem calosidades sobre a área metatarsal e sobre o dorso do pé. A doen​ça de Charcot-Marie-Tooth (uma doen​ça neuro​muscular periférica associada a um transtorno degenerativo familiar), o diabetes melito e a sífilis terciá​ria constituem causas comuns de pé cavo. São prescritos exercícios para manipular o antepé em dorsoflexão e relaxar os dedos dos pés. Os dispositivos ortóticos aliviam a dor e podem proteger o pé (Burns, Landorf, Ryan, et al., 2008). Nos casos graves, a artrodese (fusão) é rea​li​zada para remoldar e estabilizar o pé.

NEUROMA DE MORTON O neuroma de Morton (neuroma digital plantar, neurofibroma) é uma tumefação do terceiro ramo (lateral) do nervo plantar medial (ver Figura 68.6D). O terceiro nervo digital, que se localiza no terceiro espaço intermetatarsal, é o nervo mais comumente acometido. Microscopicamente, as alterações da artéria digital provocam isquemia do nervo. A consequência consiste em dor pulsátil em queimação no pé, que é habitualmente aliviada quando o paciente repousa. O tratamento conservador consiste na inserção de palmilhas e coxins metatarsais destinados a separar as cabeças metatarsais e a equilibrar a postura do pé. As injeções locais de corticosteroide (p. ex., hidrocortisona [Acticort]) e um anestésico local pode proporcionar alívio. Se essas medidas falharem, torna-se necessária a excisão cirúrgica do neuroma. O alívio da dor e a perda da sensação são imediatos e permanentes.

PÉ CHATO O pé chato (pé plano) é um distúrbio comum em que o arco longitudinal do pé está diminuí​do. Pode ser causado por anormalidades congênitas ou estar associado a lesão óssea ou de ligamentos, desequilíbrios ​muscula​res e posturais, peso excessivo, fadiga ​muscular, calçados mal-ajustados ou artrite. Os sinais e sintomas consistem em sensação de queimação, fadiga, marcha desajeitada, edema e dor. Os exercícios para fortalecer os ​músculos e para melhorar a postura e os hábitos de caminhar são valiosos. Dispõe-se de várias órteses para o pé para proporcionar um suporte adicional.

CUIDADO DE ENFERMAGEM DO PACIENTE QUE SE SUBMETE A CIRURGIA DO PÉ Pode ser necessária uma cirurgia do pé devido a várias condições,​ como neuromas e deformidades do pé (joanete, dedo do pé em martelo, pé em garra). Em geral, a cirurgia do pé é rea​li​zada em uma base ambulatorial. Antes da cirurgia, a enfermeira verifica a capacidade de deambulação e o equilíbrio do paciente, bem como o estado neurovascular do pé. Além disso, a enfermeira considera a disponibilidade de assistência domiciliar e as características estruturais da casa do paciente para o planejamento do cuidado durante os primeiros dias depois da cirurgia.

Depois da cirurgia, a avaliação neurovascular dos dedos do pé expostos a cada 1 a 2 h, nas primeiras 24 h, é essencial para monitorar a função dos nervos e a perfusão dos tecidos. Se o paciente receber alta dentro de algumas horas após a cirurgia, a enfermeira ensina ao paciente e família como avaliar a presença de edema e o estado neurovascular (circulação, movimento, sensação). O comprometimento da função neurovascular pode aumentar a dor do paciente (ver Quadro 66.3 no Capítulo 66). A dor sentida por pacientes que se submetem a uma cirurgia do pé está relacionada com inflamação e edema. A formação de um hematoma pode contribuir para o desconforto. Para controlar o edema, o pé deve ser elevado sobre vários travesseiros quando o paciente estiver sentado ou deitado. Podem ser prescritas bolsas de gelo aplicadas intermitentemente a ​áreas cirúrgicas durante as primeiras 24 a 48 h para controlar o edema e proporcionar algum alívio da dor. Com o aumento da atividade, o paciente pode verificar que o posicionamento pendente do pé é desconfortável. A simples avaliação do pé frequentemente alivia o desconforto. Podem ser utilizados agentes analgésicos orais para controlar a dor. A enfermeira orienta o paciente e a sua família sobre o uso apropriado desses medicamentos. Depois da cirurgia, o paciente terá um curativo volumoso no pé protegido por gesso leve ou por bota protetora especial. Serão prescritos limites para a sustentação do peso sobre o pé pelo cirurgião. Alguns pacientes têm a permissão de caminhar apoiando o calcanhar e passar para a sustentação do peso, conforme tolerado. Outros pacientes são restritos a atividades que não envolvem a sustentação de peso. Pode ser necessário o uso de dispositivos auxiliares (p. ex., muletas, andador), cuja escolha depende da condição geral e do equilíbrio do paciente, bem como da prescrição de sustentação de peso. É preciso garantir o uso seguro dos dispositivos auxiliares através de instrução adequada do paciente e prática antes da alta. As estratégias para se movimentar com segurança pela casa usando os dispositivos auxiliares são discutidas com o paciente. Com a progressão da cicatrização, o paciente retoma gradualmente a deambulação dentro dos limites descritos. A enfermeira ressalta a adesão ao esquema terapêutico. Qualquer cirurgia comporta um risco de infecção. Além disso, podem ser utilizados pinos percutâ​neos para manter os ossos em posição, e esses pinos representam locais potenciais de infecção. É preciso ter cuidado para proteger a ferida cirúrgica da sujeira e umidade. Ao tomar banho, o paciente pode amarrar um saco plástico sobre o curativo para impedir que ele se molhe. Podem ser necessárias orientações ao paciente sobre o cuidado asséptico da ferida e o cuidado com os pinos. A enfermeira ensina o paciente a monitorar as alterações de temperatura e a ocorrência de infecção. A drenagem do curativo, o aparecimento de odor fétido ou um aumento da dor e edema podem indicar uma infecção. A enfermeira orienta o paciente a relatar imediatamente ao médico qualquer um desses achados. Se forem prescritos anti​bió​ticos profiláticos, a enfermeira fornece orientações sobre o seu uso correto. A enfermeira planeja o ensino do paciente sobre o cuidado domiciliar, focalizando o estado neurovascular, o tratamento da dor, a mobilidade e o cuidado da ferida (Quadro 68.6). QUADRO

68.6

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Autocuidado após Cirurgia do Pé

Estado Neurovascular Os sinais e sintomas seguintes indicam comprometimento da circulação e devem ser relatados imediatamente ao profissional de saú​de: • Alteração sensorial • Incapacidade de mover os dedos dos pés • Dedos dos pés ou pés frios ao toque • Alterações na coloração

Tratamento da Dor Os métodos para reduzir a dor incluem os seguintes: • Elevar o pé até o nível do coração. • Aplicar gelo, quando prescrito. • Usar agentes analgésicos, conforme prescrição. • Relatar a ocorrência de dor que não é aliviada. Mobilidade • Usar dispositivos auxiliares com segurança. • Aderir aos limites prescritos para a sustentação de peso. • Usar um calçado protetor especial sobre o curativo. Cuidado da Ferida • • • •

Manter o curativo/gesso limpo e seco. Relatar imediatamente quaisquer sinais de infecção da ferida (p. ex., dor, drenagem, febre). Seguir o esquema anti​bió​tico prescrito. Manter a sua consulta com o cirurgião para a primeira troca de curativo.

Distúrbios Ósseos Metabólicos OSTEOPOROSE A osteo​porose é a doen​ça óssea mais prevalente no mundo. Mais de 10 milhões de norte-americanos têm osteo​porose e 33,6 milhões apresentam osteo​penia, o precursor da osteo​porose. A consequência da osteo​porose é a fratura óssea. Estima-se que 1 em cada 2 mulheres brancas e 1 em cada 5 homens irão sofrer uma fratura relacionada com a osteo​porose em algum momento de suas vidas (National Osteoporosis Foundation [NOF], 2008). Os custos relacionados com o tratamento de fraturas associadas à osteo​porose nos EUA são estimados em 20 bilhões de dólares anual​mente (Sambrook & Cooper, 2006).

Prevenção A massa óssea máxima do adulto é encontrada entre 18 e 25 anos de idade, em ambos os sexos, e é afetada por fatores genéticos. A massa óssea durante esses anos é afetada pela nutrição, atividade física, medicamentos, estado endócrino e saú​de geral (NOF, 2008). Os fatores de risco para a osteo​porose e seus efeitos sobre a remodelagem e a manutenção ​ósseas estão assinalados na Figura 68.7.

-·--

• Branca ou -"tlca

Predispõe a uma

• Sexo feminino

baixa massa óssea

• Conllllu!Çio ld-

Os hO
• Pô<-menopau.a • Idade avançada

_,,.i {~rogênlO. eale;lOnina

__

• Baixo nível de testosterona nos homens

e tes.tosterona) W,nibétn a perda óssea

1

-

• Calc:honina diminuída

Os ossos necessitam 1 de a11vldade de esforço para a manu1enção óssea

L _no_de_ • Celolne • Álcacl

Reduz a

• Tll,egiomo

osteogêoese na modelagem óssea

•1uz-

•-

de "'l)Ol!çlo

l l1d!c1F1111toe

-dahlpeili-.·-p.ox..co-.-.

"***·~ lndcorwul-

.... hlplrlnl.

ConWNI.I $ 1 p. ex.• 8l'IOl9Xia nervosa,

··-

Ateiam a abSôf'ÇãO do cálcio

demé~.

Figura 68.7 Fatores de risco para a osteo​porose e os efeitos desses fatores sobre o osso.

A osteo​porose primária ocorre em mulheres depois da menopausa (habitualmente entre 45 e 55 anos) e nos homens, posteriormente na vida, porém ela não é apenas uma consequência do envelhecimento. A incapacidade de atingir uma massa óssea máxima ótima durante a infância, a adolescência e o início da vida adulta contribui para o desenvolvimento da osteo​porose. A identificação precoce dos adolescentes e adultos jovens em risco, o consumo aumentado de cálcio, a participação em exercícios regulares de sustentação de peso e a modificação no estilo de vida (p. ex., redução do uso de cafeí​na, cigarros, refrigerantes gaseificados e ál​cool) constituem intervenções que diminuem o risco de osteo​porose, fraturas e incapacidade associada em uma fase mais tardia da vida (NOF, 2008). A osteo​porose secundária resulta do uso de medicamentos e de outras doen​ças que afetam o metabolismo ósseo. É preciso identificar os estados mórbidos específicos (p. ex., doen​ça celía​ca, hipogonadismo) e os medicamentos (p. ex., corticosteroides, medicamentos anticonvulsivantes) que fazem com que os pacientes corram risco, devendo-se instituir uma terapia para reverter o desenvolvimento da osteo​porose (NOF, 2008). O grau de osteo​porose está relacionado com a duração da terapia medicamentosa. Quando a terapia é interrompida, ou quando o problema metabólico é corrigido, a progressão da osteo​porose é detida, embora não ocorra habitualmente restauração da massa óssea perdida.

Considerações Gerontológicas

A prevalência da osteo​porose em mulheres com mais de 80 anos é de 50%. A mulher de 75 anos média já perdeu 25% de seu osso cortical e 40% de seu osso trabecular. Com o envelhecimento da população, a incidência de fraturas (mais de 1,5 milhão de fraturas osteo​poróticas por ano), de dor e incapacidade associadas à osteo​porose está aumentando. As pessoas que residem em instituições de cuidados prolongados apresentam, em sua maioria, uma baixa densidade mineral óssea (DMO) e correm risco de fraturas ​ósseas. Estima-se que o número de fraturas de quadril e seus custos associados irão pelo menos duplicar em 2040, devido ao envelhecimento projetado da população nos EUA (NOF, 2008). As fraturas vertebrais relacionadas com a osteo​porose assintomática estão associadas a uma perda de altura, disfunção respiratória, risco aumentado de mortalidade e risco aumentado de fraturas subsequentes. Os homens idosos também correm risco aumentado de osteo​porose e fraturas. Cerca de 33% de fraturas de quadris ocorrem entre homens, e essas fraturas tendem a ser mais letais do que aquelas observadas em mulheres. Os homens têm mais tendência do que as mulheres a apresentar causas secundárias de osteo​porose que podem levar a fraturas, incluindo o uso de corticosteroides (p. ex., prednisona) e o consumo excessivo de ál​cool (Ebeling, 2008). Os in​di​ví​duos idosos absorvem o cálcio da dieta com menos eficiên​cia e o excretam mais facilmente pelos rins; por conseguinte, as mulheres na pós-menopausa e os in​di​ví​duos idosos precisam consumir cerca de 1.200 mg de cálcio por dia; as quantidades acima desse valor podem fazer com que o in​di​ví​duo corra risco aumentado de cálculos renais ou doen​ça cardiovascular (NOF, 2008).

Fisiopatologia A osteo​porose caracteriza-se por uma redução da massa óssea, deterioração da matriz óssea e diminuição da força arquitetural do osso. A renovação óssea homeostática normal encontra-se alterada; a taxa de reabsorção óssea que é mantida pelos osteo​clastos é maior do que a taxa de formação óssea que é mantida pelos osteo​blastos, com consequente redução da massa óssea total. Os ossos tornam-se progressivamente porosos, quebradiços e frágeis; sofrem fratura facilmente sob estresses que não causariam fratura do osso normal. Isso aumenta a suscetibilidade a fraturas, que ocorrem mais comumente na forma de fraturas por compressão (Figura 68.8) da coluna torácica e lombar, fraturas de quadril e fraturas de Colles do punho. Essas fraturas podem constituir a primeira manifestação clínica da osteo​porose (NOF, 2008).

Figura 68.8 Perda óssea osteo​porótica progressiva e fraturas por compressão. De Rubin, E., Gorstein, F., Schwarting, R., et al. (2004). Pathology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

O colapso gra​dual de uma vértebra pode ser assintomático; ele é observado como cifose progressiva. Com o desenvolvimento da cifose (i. e. “corcova de viú​va”), ocorre uma perda de altura associada (Figura 68.9). As alterações posturais resultam​ em relaxamento dos ​músculos abdominais e protrusão do abdome. A deformidade também pode produzir insuficiên​cia pulmonar.​

1,69 m -,--------,,....---....._______________ 1,60 m ~ - - , · 1,53 m 1,46 m

10 anos após a menopausa

15 anos após a menopausa perda de altura de 4 cm

25 anos após a menopausa perda de altura de 9 cm

Figura 68.9 Perda típica de altura associada à osteo​porose e ao envelhecimento.

A perda relacionada com a idade ocorre logo depois de se alcançar a massa óssea máxima (i. e., na quarta década). Ocorre diminuição da calcitonina que inibe a reabsorção óssea e promove a formação de osso. O estrogênio, que inibe a degradação do osso, diminui com o envelhecimento. Por outro lado, o hormônio paratireó​ideo (PTH) aumenta com o envelhecimento, resultando em aumento da renovação e reabsorção do osso. A consequência dessas alterações consiste em uma perda efetiva da massa óssea com o passar do tempo. A interrupção dos estrogênios na menopausa ou após ooforectomia provoca reabsorção óssea acelerada, que con​ti​nua durante os anos após a menopausa. As mulheres desenvolvem osteo​porose com mais frequência e mais extensamente do que os homens, devido a uma massa óssea máxima menor e ao efeito da perda do estrogênio durante a menopausa. Mais de 50% de todas as mulheres com mais de 50 anos de idade exibem evidências de osteo​penia.

Fatores de Risco As mulheres brancas não obesas e de pequena constituição correm maior risco de osteo​porose (ver Figura 68.7). Além disso, as mulheres asiá​ticas de pequena constituição correm risco de DMO máxima baixa. As mulheres afrodescendentes, que apresentam maior massa óssea do que as mulheres brancas, são menos suscetíveis a osteo​porose. Os homens têm maior massa óssea máxima e não sofrem a súbita redução do estrogênio. Em consequência, a osteo​porose nos homens ocorre em uma taxa mais baixa e em uma idade mais avançada (cerca de 1 década mais tarde). Acredita-se que a testosterona e o

estrogênio sejam importantes para atingir e manter a massa óssea nos homens. O risco de osteo​porose aumenta com a idade crescente (Quadro 68.7). QUADRO PESQUISA DE ENFERMAGEM

68.7 Crenças sobre o Risco de Osteoporose em Homens e Mulheres a Partir dos 50 Anos de Idade Doheny, M.O., Sedlak, C. A., Estok, P. J., et al. (2007). Osteoporosis knowledge, health beliefs, and DXA T-scores in men and women 50 years of age and older. Orthopaedic Nursing, 26(4), 243–250. Finalidade A osteo​porose é prevalente em adultos de idade mais avançada, par​ticular​m ente em mulheres com mais de 65 anos de idade. Embora os homens idosos e as mulheres após a menopausa corram menor risco de osteo​porose do que as mulheres idosas, essas populações de adultos também estão em risco. Contudo, a sociedade contemporânea parece identificar a osteo​porose como uma doen​ç a de mulheres idosas. Foram três as finalidades desse estudo: determinar se há uma diferença no conhecimento sobre a osteo​porose, uma diferença nas crenças de saú​de relacionadas com a osteo​porose e uma diferença nos valores de densidade óssea entre homens com mais de 50 anos de idade e mulheres entre 50 e 65 anos de idade. Metodologia Esse estudo utilizou uma análise secundária de dados de um estudo anterior de 218 mulheres saudáveis de uma comunidade, entre 50 e 65 anos de idade, e 226 homens saudáveis de uma comunidade, com pelo menos 50 anos de idade. Os participantes do estudo responderam ao Osteoporosis Knowledge Test (OKT), de 24 itens, ao Osteoporosis Health Belief Scale (OHBS), de 42 itens, e ao Osteoporosis Self-Efficacy Scale (OSES), de 12 itens. Além disso, foram submetidos à absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA), que forneceram escores T. Achados Nem as mulheres nem os homens da amostra tinham conhecimento da osteo​porose, embora a pontuação média do OKT das mulheres tenha sido mais alta que a dos homens. Os homens acreditavam que eles fossem menos suscetíveis à osteo​porose, acreditavam que era menos grave, tinham menos fé na eficácia do cálcio para a prevenção e o tratamento da osteo​porose e sentiam que havia menos barreiras ao exercício para prevenção da osteo​porose do que as mulheres da amostra. Menos de 50% dos homens e das mulheres da amostra apresentaram escores T normais para a DEXA. Menos de 50% de cada grupo apresentaram escores T que foram compatíveis com osteo​penia; aproximadamente 10% de cada amostra apresentaram escores T compatíveis com osteo​porose. Implicações de Enfermagem Tanto os homens quanto as mulheres correm risco de osteo​porose quando atingem os 50 anos de idade; contudo, poucos acreditam que estejam correndo risco. Os resultados desse estudo sugerem que até 10% dos homens saudáveis com pelo menos 50 anos de idade e das mulheres saudáveis entre 50 e 65 anos de idade já podem apresentar osteo​porose. As enfermeiras encontram-se em uma posição ​ideal para orientar esses adultos sobre os riscos e fornecer-lhes uma educação visando a preservação da matriz óssea e a prevenção das fraturas associadas à osteo​porose.

Os fatores nutricionais contribuem para o desenvolvimento da osteo​porose. Deve-se consumir uma dieta que inclua calorias adequadas e nutrientes necessários para manter o osso, o cálcio e a vitamina D. A vitamina D é necessária para absorção do cálcio e para a mineralização óssea normal. O cálcio e a vitamina D da dieta devem ser adequados para manter a remodelagem óssea e as funções orgânicas. A melhor fonte de cálcio e de vitamina D é o leite fortificado. Uma xícara de leite ou de suco de laranja enriquecido com cálcio contém cerca de 300 mg de cálcio. O nível da ingestão diária recomendada (IDR) de cálcio para todos os in​di​ví​duos é de 1.000 a 1.200 mg/dia (NOF, 2008). O aporte de vitamina D recomendado para adultos a partir de 50 anos de idade é de 800 a 1.000 unidades internacionais (UI) (NOF, 2008). Os pacientes que se submeteram a cirurgia bariá​trica correm risco aumentado de osteo​porose devido à derivação do duodeno, que constitui o principal local de absorção do cálcio (Hogan, 2005), assim como os pacientes que apresentam doen​ças gastrintestinais que provocam má absorção (p. ex., doen​ça celía​ca). A formação de osso aumenta com o estresse do peso e a atividade ​muscular. Os exercícios de resistência e de impacto são os mais benéficos para o desenvolvimento da manutenção da massa óssea. A imobilidade contribui para o desenvolvimento da osteo​porose. Quando imobilizado por gesso,

inatividade geral, paralisia ou outra incapacidade, o osso é reabsorvido mais rapidamente do que é formado, e, em consequência, ocorre osteo​porose (Porth & Matfin, 2009).

Histórico e Achados Diagnósticos A osteo​porose pode não ser detectável em radiografia de rotina até que tenha havido 25 a 40% de desmineralização, resultando em radiotransparência dos ossos. Quando as vértebras sofrem colapso, as vértebras torácicas assumem uma forma de cunha, enquanto as lombares tornam-se bicôncavas. A osteo​porose é diagnosticada por absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA) que fornece informações sobre a DMO da coluna vertebral e do quadril (ver o Capítulo 66 para uma discussão mais pormenorizada dos exames de DMO). Os dados da DEXA são analisados e relatados como escores T (o número de desvios padrão [DP] acima ou abaixo do valor médio da DMO para uma mulher branca jovem e saudável). Recomenda-se a determinação da DMO para todas as mulheres com mais de 65 anos de idade, para todos os homens com mais de 70 anos, para as mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 50 anos de idade que apresentam fatores de risco para a osteo​porose e para todos os in​di​ví​duos que sofreram fratura atribuída à osteo​porose (Bonnick, 2005; NOF, 2008). Os exames da DMO são úteis na identificação do osso ostopênico e osteo​porótico e na avaliação da resposta à terapia. Através de uma triagem precoce (utilizando tanto a avaliação dos fatores de risco quanto exames para a DMO), promoção de um aporte nutricional adequado de cálcio e vitamina D, incentivo de mudanças no estilo de vida e instituição precoce de medicamentos preventivos, é possível reduzir a perda óssea e a osteo​porose, resultando uma incidência reduzida de fraturas. Os exames laboratoriais (p. ex., cálcio sérico, fosfato sérico, fosfatase alcalina sérica, excreção urinária de cálcio, excreção urinária de hidroxiprolina, hematócrito, velocidade de hemossedimentação (VHS)) e os exames radiográficos são utilizados para excluir outros exames possíveis (p. ex., mieloma múltiplo, osteo​malacia, hiperparatireoidismo, neo​pla​sia maligna) que contribuem para a perda óssea.

Tratamento Clínico Uma dieta rica em cálcio e em vitamina D durante toda a vida, com um aporte aumentado de cálcio durante a adolescência, a idade adulta jovem e a meia-idade, protege contra a desmielinização óssea. Essa dieta inclui três copos de leite desnatado ou integral enriquecido com vitamina D ou outros alimentos ricos em cálcio (p. ex., queijo e outros laticínios, brócolis no vapor, salmão em lata com ossos) diariamente. O exercício regular de sustentação de peso promove a formação óssea. São recomendados 20 a 30 min de exercício aeróbico (p. ex., caminhada), 3 vezes ou mais por semana. O treinamento com peso estimula um aumento da DMO. Além disso, o exercício melhora o equilíbrio, reduzindo a incidência de quedas e fraturas (Quadro 68.8). QUADRO

68.8 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Osteoporose PACIENTE

Adolescentes e Adultos Jovens • Listar os fatores de risco para osteo​p orose. • Identificar os alimentos ricos em cálcio e vitamina D. • Consumir uma dieta com ní vel adequado de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D. • Praticar exercí cios de sustentação de peso diariamente.

CUIDADOR

• Modificar as escolhas do estilo de vida – evitar o tabagismo, ál​c ool, cafeí ​na e bebidas gaseificadas. Mulheres na Menopausa e na Pós-menopausa • Listar os fatores de risco para osteo​p orose. • Identificar os alimentos ricos em cálcio e vitamina D. • Consumir uma dieta com ní vel adequado de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D. • Discutir os suplementos de cálcio. • Praticar exercí cios de sustentação de peso pelo menos 3 vezes/semana. • Praticar exercí cios que melhoram o equilí brio para reduzir a incidência de queda. • Demonstrar uma boa mecânica corporal. • Modificar as escolhas do estilo de vida – evitar o tabagismo, álcool, cafeí ​na e as bebidas gaseificadas.​ • Discutir os agentes farmacológicos para manter e aumentar a massa óssea. • Rever com o profissional de saú​d e as condições clí nicas e medicamentos concomitantes para identificar os fatores que contribuem para a perda da massa óssea. • Avaliar o ambiente domiciliar para o risco de quedas. Homens • Listar os fatores de risco associados à osteo​p orose em homens, incluindo medicamentos (p. ex., corticosteroides, medicamentos anticonvulsivantes, antiá​c idos contendo alumí nio); doen​ç as crônicas (p. ex., renais, pulmonares, gastrintestinais); e baixos ní veis de testosterona não diagnosticados. • Modificar as escolhas no estilo de vida – evitar o tabagismo, cafeí ​na, ál​c ool e as bebidas gaseificadas. • Praticar diariamente exercí cios de sustentação de peso, como caminhar, levantar peso e exercí cio de resistência. • Consumir uma dieta com ní veis adequados de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D. • Participar na triagem de osteo​p orose. • Falar com o profissional de saú​d e sobre o uso de medicamentos (p. ex., alendronato) para aumentar a massa óssea ou para corrigir a deficiên​c ia de testosterona. • Avaliar o ambiente domiciliar para riscos de quedas.

Terapia Farmacológica Os medicamentos de primeira linha utilizados para o tratamento e a prevenção da osteo​porose incluem suplementos de cálcio e de vitamina D e bifosfonatos. Para assegurar um aporte adequado de cálcio, pode-se prescrever um suplemento de cálcio (p. ex., Caltrate, Citracal) com vitamina D, tomado com as refeições ou com uma bebida rica em vitamina C para promover a absorção. A dose diá​ria recomendada deve ser fracionada, não tomada em dose única. Os efeitos colaterais comuns dos suplementos de cálcio consistem em distensão abdominal e constipação intestinal. Outros medicamentos que podem ser prescritos após tentar essas medicações incluem a calcitonina, os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio e os agentes anabolizantes (Johnson, Clifford & Smith, 2008). Os bifosfonatos, que incluem preparações orais diá​rias ou semanais de alendronato (Fosamax), ou risedronato (Actonel), preparações orais mensais de ibandronato (Boniva), ou infusões intravenosas (IV) anuais de ácido zoledrônico (Reclast), aumentam a massa óssea e diminuem a perda óssea ao inibirem a função dos osteo​clastos (Johnson, et al., 2008). Esses medicamentos demonstraram ser custo-efetivos na prevenção de fraturas relacionadas com a osteo​porose em mulheres com 65 anos de idade ou mais (Pfister, Welch, Lester, et al., 2006). Em par​ticular, o alendronato constitui uma terapia muito efetiva na prevenção de fraturas em mulheres após a menopausa com osteo​porose (Wells, Cranney, Peterson, et al., 2008). É necessário um consumo adequado de cálcio e de vitamina D para obter um efeito máximo. Todavia, esses suplementos não devem ser tomados no mesmo horário que os bifosfonatos. Os efeitos colaterais dos bifosfonatos consistem em sintomas gastrintestinais (p. ex., dispepsia, náu​seas, flatulência, diarreia, constipação intestinal). Alguns pacientes podem desenvolver úlceras esofágicas, úlceras gástricas ou

osteo​necrose da mandíbula relacionadas com o uso de bifosfonatos (Johnson, et al., 2008). Os pacientes que tomam bifosfonatos orais devem tomar essas medicações com estômago vazio pela manhã com um copo cheio de água, devendo permanecer sentados eretos por 30 a 60 min após sua administração. A calcitonina (Miacalcin) inibe diretamente os osteo​clastos, reduzindo, assim, a perda óssea e aumentando a DMO. A calcitonina é administrada por spray nasal ou por injeção subcutâ​nea ou intra​muscular. Os efeitos colaterais incluem irritação nasal, rubor, distúrbios gastrintestinais e frequência urinária. Não deve ser prescrita para pacientes com alergias a frutos do mar (Johnson, et al., 2008). Os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (MSRE), como o raloxifeno (Evista), diminuem o risco de osteo​porose preservando a DMO, sem efeitos estrogênicos sobre o útero. Estão indicados tanto para a prevenção quanto para o tratamento para a osteo​porose. Seu uso está contraindicado para mulheres com história de tromboembolia venosa (Johnson, et al., 2008). A teriparatida (Forteo) é um agente anabolizante administrado por via subcutâ​nea, 1 vez/dia. Como PTH recombinante, a teriparatida estimula os osteo​blastos a elaborar a matriz óssea e facilita a absorção global de cálcio (Johnson, et al., 2008). Tratamento das Fraturas As fraturas de quadril que ocorrem em consequência de osteo​porose são tratadas cirurgicamente através de substituição ar​ticular ou redução fechada ou aberta com fixação interna (p. ex., colocação de pinos no quadril), conforme descrito nos Capítulos 67 e 69, respectivamente. O tratamento das fraturas de Colle também é descrito no Capítulo 69. Os pacientes precisam ser avaliados quanto à osteo​porose e tratados quando indicado, a fim de evitar fraturas adicionais. As fraturas compressivas osteo​poróticas das vértebras são tratadas de modo conservador. É comum a ocorrência de outras fraturas vertebrais e cifose progressiva. Os tratamentos farmacológicos e dietéticos visam aumentar a densidade óssea vertebral. Os pacientes que sofrem essas fraturas são, em sua maioria, assintomáticos e não necessitam de tratamento agudo; para aqueles que apresentam dor, o tratamento agudo está indicado conforme delineado na sessão seguinte sobre Processo de Enfermagem. A vertebroplastia ou cifoplastia percutâ​nea (injeção de cimento ósseo de polimetilmetacrilato na vértebra fraturada, seguida de insuflação de um balão pressurizado para restaurar o formato da vértebra afetada) pode proporcionar alívio rápido da dor aguda e melhorar a qualidade de vida (NOF, 2008). Os pacientes que não respondem às abordagens de primeira linha de tratamento de fraturas compressivas vertebrais podem ser considerados para o procedimento. Esse procedimento está contraindicado na presença de infecção, fraturas antigas e determinadas coagulopatias.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM FRATURA VERTEBRAL ESPONTÂNEA RELACIONADA COM A OSTEOPOROSE Histórico A promoção da saú​de, a identificação dos in​di​ví​duos com risco de osteo​porose e o reconhecimento dos problemas relacionados com osteo​porose constituem a base do histórico de enfermagem. A história de saú​de inclui perguntas sobre a ocorrência de osteo​penia e osteo​porose e deve focalizar a história familiar, fraturas anteriores, consumo nutricional de cálcio, padrões de exercício, início da menopausa, uso de corticosteroides, bem como consumo de ál​cool, tabagismo e consumo de cafeí​na. São explorados quaisquer sintomas que o paciente esteja apresentando, como dores nas costas, constipação intestinal ou alteração da imagem corporal.

O exame físico pode revelar fratura, cifose da coluna torácica ou redução da estatura. Podem existir problemas na mobilidade e respiração, em consequência de alterações na postura e ​músculos enfraquecidos.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem no paciente que sofre fratura vertebral espontânea relacionada com a osteo​porose podem incluir os seguintes: • Déficit de conhecimento sobre o processo osteo​porótico e o esquema de tratamento. • Dor aguda relacionada com a fratura e o espasmo ​muscular. • Risco de constipação intestinal relacionado com a imobilidade ou o desenvolvimento de íleo paralítico (obstrução intestinal). • Risco de lesão: fraturas adicionais relacionadas com a osteo​porose.

Planejamento e Metas As principais metas para o paciente podem incluir o conhecimento sobre a osteo​porose e o esquema de tratamento, alívio da dor, melhora da eliminação intestinal e ausência de fraturas adicionais.

Prescrições de Enfermagem Promoção da Compreensão da Osteoporose e o Esquema de Tratamento O ensino do paciente focaliza os fatores que influenciam o desenvolvimento da osteo​porose, prescrições para interromper ou retardar o processo e medidas para aliviar os sintomas. Enfatiza-se o fato de que todas as pessoas con​ti​nuam necessitando de cálcio, vitamina D e exercícios de sustentação de peso suficientes para alentecer a progressão da osteo​porose. É importante o ensino do paciente relacionado com a terapia medicamentosa, conforme descrito anteriormente. Alívio da Dor O alívio da dor lombar em decorrência de fratura compressiva pode ser obtido pelo repouso no leito em posição de decúbito dorsal ou lateral várias vezes por dia. O colchão deve ser firme e não deve ceder. A flexão do joelho aumenta o conforto ao relaxar os ​músculos das costas. A aplicação intermitente de calor local e a massagem nas costas promovem o relaxamento ​muscular. A enfermeira orienta o paciente a mover o tronco em bloco e evitar torcê-lo. A enfermeira incentiva uma boa postura e ensina a mecânica corporal. Quando o paciente é ajudado a sair da cama, pode-se usar uma órtese para o tronco (p. ex., cinta lombossacral) para suporte e imobilização temporários, embora esse dispositivo seja, com frequência, desconfortável e mal tolerado por muitos pacientes idosos (NOF, 2008). O paciente retoma gradualmente suas atividades à medida que a dor diminui. Melhora da Eliminação Intestinal A constipação intestinal representa um problema relacionado com a imobilidade e os medicamentos. A instituição precoce de uma dieta rica em fibras, o aumento do consumo de líquidos e o uso de emolientes prescritos ajudam a evitar ou a minimizar a constipação intestinal. Se o colapso vertebral envolver as vértebras T10-L2, o paciente pode desenvolver íleo paralítico. Por conseguinte, a enfermeira monitora a ingestão, os sons intestinais e a atividade de evacuação do paciente. Prevenção das Lesões A atividade física é essencial para fortalecer os ​músculos, melhorar o equilíbrio, evitar a atrofia por desuso e retardar a desmineralização óssea progressiva. Os exercícios isométricos podem fortalecer os ​músculos do tronco. A enfermeira incentiva a deambulação, a boa mecânica corporal e a boa postura.

Incentiva a atividade diá​ria de sustentação de peso, de preferência ao ar livre, no sol, para aumentar a capacidade de produção de vitamina D pelo corpo. Devem ser evitados movimentos súbitos de inclinação, colisão e levantamentos de objetos pesados. considerações gerontológicas. Os in​di​ví​duos idosos sofrem quedas frequentes em consequência de riscos ambientais, distúrbios neuro​muscula​res, diminuição dos sentidos e das respostas cardiovasculares e respostas a medicamentos. O paciente e família precisam ser incluí​dos no planejamento dos esquemas de cuidados e tratamento preventivo. Por exemplo, deve-se avaliar o ambiente domiciliar quanto à segurança e eliminação de riscos potenciais (p. ex., tapetes espalhados, salas e vãos de escadas obstruídos, brinquedos no chão, animais de estimação no caminho). Pode-se criar então um ambiente seguro (p. ex., vãos de escada bem iluminados, com corrimão seguro, barras para segurar no banheiro, calçados adequadamente ajustados.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Adquire conhecimento sobre a osteo​porose e o esquema de tratamento: a. Explica a relação da ingesta de cálcio e de vitamina D e do exercício com a massa óssea. b. Consome uma quantidade adequada de cálcio e vitamina D na dieta. c. Aumenta o nível de exercício. d. Toma os medicamentos prescritos, seguindo as orientações para sua administração. e. Adere aos procedimentos de triagem e monitoramento prescritos. 2. Obtém alívio da dor: a. Apresenta alívio da dor em repouso. b. Apresenta desconforto mínimo durante as AVD. c. Demonstra uma diminuição da hipersensibilidade no local da fratura. 3. Demonstra uma eliminação intestinal normal: a. Apresenta sons intestinais ativos. b. Relata um padrão regular de evacuação intestinal. 4. Não sofre novas fraturas: a. Mantém uma boa postura. b. Utiliza uma boa mecânica corporal. c. Consome uma dieta rica em cálcio e em vitamina D. d. Pratica exercícios de sustentação de peso (caminha diariamente). e. Repousa deitado várias vezes por dia. f. Participa em atividades ao ar livre. g. Cria um ambiente domiciliar seguro. h. Aceita ajuda e supervisão, quando necessário.

OSTEOMALACIA A osteo​malacia é uma doen​ça óssea metabólica, caracterizada por mineralização inadequada do osso. Em consequência da mineralização deficiente, ocorrem amolecimento e enfraquecimento do esqueleto, causando dor, hipersensibilidade ao toque, arqueamento dos ossos e fraturas patológicas. Ao exame físico, as deformidades esqueléticas (cifose da coluna e arqueamento das pernas) conferem aos pacientes uma aparência incomum e marcha anserina ou claudicação. Esses pacientes podem se sentir desconfortáveis com a sua aparência. Em consequência da deficiên​cia de cálcio, da fraqueza ​muscular e

da instabilidade, existe um risco aumentado de quedas e fraturas, par​ticular​mente fraturas patológicas da parte distal do rádio e parte proximal do fêmur (Porth & Matfin, 2009).

Fisiopatologia O defeito primário na osteo​malacia consiste em uma deficiên​cia de vitamina D ativada (calcitriol), que promove a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal e facilita a mineralização do osso. O suprimento de cálcio e de fosfato no líquido extracelular está baixo. Na ausência de vitamina D em quantidades adequadas, o cálcio e o fosfato não são transportados até os locais de calcificação nos ossos. A osteo​malacia pode resultar da absorção deficiente de cálcio (síndrome de má absorção) ou de sua perda excessiva do corpo. Os distúrbios gastrintestinais (p. ex., doen​ça celía​ca, obstrução crônica do trato biliar, pancreatite crônica, ressecção do intestino delgado) em que os lipídios são inadequadamente absorvidos tendem a produzir osteo​malacia através da perda de vitamina D (juntamente com outras vitaminas lipossolúveis) e cálcio, sendo este último excretado nas fezes com ácidos graxos. Além disso, as doen​ças hepáticas e renais podem provocar deficiên​cia de vitamina D, visto que são estes os órgãos que convertem a vitamina D em sua forma ativa. A insuficiên​cia renal grave resulta em acidose. O organismo utiliza o cálcio disponível para combater a acidose, e o PTH estimula a liberação do cálcio do osso em uma tentativa de restabelecer o pH fisiológico. Durante essa perda con​tí​nua de cálcio ósseo, ocorre fibrose óssea e formam-se cistos ​ósseos. A glomerulonefrite crônica, as uropatias obstrutivas e a intoxicação por metais pesados resultam em diminuição dos níveis séricos de fosfato e desmineralização do osso. O hiperparatireoidismo leva à descalcificação dos ossos e, portanto, à osteo​malacia através de um aumento na excreção de fosfato na urina. O uso prolongado de medicamento anticonvulsivante (p. ex., fenitoí​na [Dilantin], fenobarbital) está associado a um risco de osteo​malacia, assim como à insuficiên​cia de vitamina D (dietética, luz solar). A osteo​malacia que decorre da desnutrição (deficiên​cia de vitamina D frequentemente associada a um baixo aporte de cálcio) é um resultado da pobreza, de maus hábitos alimentares e da falta de conhecimento sobre a nutrição. Ocorre mais frequentemente em partes do mundo onde a vitamina D não é adicionada aos alimentos, onde existem deficiên​cias nutricionais e onde a luz solar é rara (Porth & Matfin, 2009).

Considerações Gerontológicas Uma dieta nutritiva é par​ticular​mente importante nos in​di​ví​duos idosos. Deve-se promover uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D. Como a luz solar é necessária para a síntese de vitamina D, as pessoas devem ser incentivadas a passar algum tempo no sol. A prevenção, a identificação e o tratamento da osteo​malacia nos in​di​ví​duos idosos são essenciais para reduzir a incidência de fraturas. Quando a osteo​malacia se combina com a osteo​porose, a incidência de fraturas aumenta.

Histórico e Achados Diagnósticos A desmineralização generalizada dos ossos fica evidente nos exames radiográficos. Os exames das vértebras podem revelar fratura por compressão, com placas vertebrais terminais indistintas. Os exames laboratoriais mostram baixos níveis séricos de cálcio e fósforo e concentração moderadamente elevada de fosfatase alcalina. A excreção urinária de cálcio e de creatinina está baixa. A biopsia óssea demonstra uma quantidade aumentada de osteoi​de, uma matriz óssea cartilaginosa desmineralizada, algumas vezes designada como “pré-osso”.

Tratamento Clínico

São utilizadas medidas físicas, psicológicas e farmacêuticas para reduzir o desconforto e a dor do paciente. Ao ajudar o paciente a mudar de posição, a enfermeira o manipula com cuidado, e são usados travesseiros para apoiar o corpo. À medida que o paciente responde à terapia, o desconforto ósseo diminui. Quando possível, a causa subsequente da osteo​malacia é corrigida. Com frequência, os problemas ​ósseos associados à osteo​malacia desaparecem quando a deficiên​cia nutricional subjacente ou o processo patológico são tratados de modo adequado. Se a osteo​malacia for causada por má absorção, são habitualmente prescritas doses aumentadas de vitamina D, juntamente com cálcio suplementar (Lyman, 2005). Pode-se recomendar uma exposição à luz solar; a radiação ultravioleta transforma uma substância derivada do colesterol (7-desidrocolesterol) presente na pele em vitamina D. Se a osteo​malacia for de origem nutricional, deve-se fornecer uma dieta com teor adequado de proteí​na e quantidades aumentadas de cálcio e de vitamina D. O paciente é orienta​do sobre as fontes alimentares de cálcio e de vitamina D (p. ex., leite e cereais enriquecidos, ovos, fígado de galinha). Deve-se rever o uso seguro de suplementos. Como as doses elevadas de vitamina D são tóxicas e aumentam o risco de hipocalcemia, deve-se ressaltar a importância de monitorar os níveis séricos de cálcio. A vitamina D eleva as concentrações de cálcio e de fósforo no líquido extracelular e, por conseguinte, torna esses ío​ns disponíveis para a mineralização do osso. O monitoramento prolongado do paciente é apropriado para assegurar a estabilização ou a reversão da osteo​malacia. Pode ser necessário tratar algumas deformidades ortopédicas persistentes com aparelho ou com cirurgia (p. ex., pode-se rea​li​zar uma osteo​tomia para corrigir a deformidade dos ossos longos).

DOENÇA DE PAGET DO OSSO A doen​ça de Paget (osteí​te deformante) é um distúrbio de renovação óssea rápida localizada, que acomete mais comumente o crânio, o fêmur, a tíbia, os ossos pélvicos e as vértebras. A doen​ça ocorre em cerca de 2 a 3% da população acima dos 50 anos. A incidência é ligeiramente maior nos homens do que nas mulheres e aumenta com a idade. Foi observada uma história familiar, em que os irmãos frequentemente desenvolvem a doen​ça. A causa da doen​ça de Paget permanece desconhecida (Josse, Hanley, Kendler, et al., 2007).

Fisiopatologia Na doen​ça de Paget, ocorre proliferação primária dos osteo​clastos, levando à reabsorção óssea. Esse processo é seguido de um aumento compensatório na atividade osteo​blástica que repõe o osso. Com a con​ti​nuação da renovação óssea, surge um padrão ósseo clássico em mosaico (desorganizado). Como o osso doente é altamente vascularizado e fraco na sua estrutura, ocorrem fraturas patológicas. O arqueamento estrutural das pernas provoca alinhamento incorreto das ar​ticulações do quadril, do joelho e do tornozelo, contribuindo para o desenvolvimento de artrite e dor lombar e ar​ticular (Josse, et al., 2007).

Manifestações Clínicas A doen​ça de Paget é insidiosa, e a maioria dos pacientes nunca apresenta sintomas. Alguns pacientes não exibem sintomas, porém apresentam deformidade esquelética, enquanto outros têm deformidade sintomática e dor. A condição é identificada com mais frequência por meio de exames radiográficos rea​li​zados durante um exame físico de rotina ou durante a pesquisa de outro problema. Ocorrem alterações escleróticas, deformidades ​ósseas (p. ex., arqueamento do fêmur e da tíbia, aumento do crânio, deformidade dos ossos pélvicos) e espessamento cortical dos ossos longos.

Na maioria dos pacientes, a deformidade óssea acomete o crânio ou os ossos longos. O crânio pode sofrer espessamento, e o paciente pode relatar que o chapéu que usava não serve mais. Em alguns casos, ocorre aumento do crânio, mas não da face. Isso faz com que a face tenha uma aparência pequena e triangular. A maioria dos pacientes com comprometimento do crânio apresenta alterações da audição devido à compressão e disfunção de nervos cranianos. Outros nervos cranianos também podem estar comprimidos. O fêmur e a tíbia tendem a sofrer arqueamento, produzindo uma marcha anserina. A coluna inclinase para frente e torna-se rígida; o queixo apoia-se sobre o tórax. O tórax é comprimido e fica imóvel à respiração. O tronco é flexionado sobre as pernas para manter o equilíbrio, e os braços são inclinados para fora e para frente, parecendo longo em relação ao tronco encurtado (Porth & Matfin, 2009). Pode se verificar a ocorrência de dor, hipersensibilidade e calor sobre os ossos. A dor é leve a moderada, profunda e vaga; aumenta com a sustentação de peso se os membros inferiores estiverem afetados. A dor e o desconforto podem preceder as deformidades ​ósseas da doen​ça de Paget em vários anos e, com frequência, são atribuí​dos incorretamente pelo paciente à idade avançada ou à artrite. A temperatura da pele sobre o osso afetado aumenta devido à vascularização óssea aumentada. Os pacientes com grandes lesões altamente vascula​res podem desenvolver insuficiên​cia cardía​ca de alto débito devido a um aumento do leito vascular e das demandas metabólicas.

Histórico e Achados Diagnósticos A elevação da concentração sérica de fosfatase alcalina e da excreção urinária de hidroxiprolina reflete a atividade aumentada dos osteo​blastos. Valores mais altos sugerem a presença de doen​ça mais ativa. Os pacientes com doen​ça de Paget apresentam níveis sanguí​neos normais de cálcio. As radiografias confirmam o diagnóstico de doen​ça de Paget. As ​áreas localizadas de desmineralização e crescimento ósseo excessivo produzem padrões em mosaico e irregularidades característicos. As cintigrafias ​ósseas demonstram a extensão da doen​ça. A biopsia óssea pode ajudar no diagnóstico diferencial (Porth & Matfin, 2009).

Tratamento Clínico A dor responde habitualmente aos AINE. Os problemas da marcha em consequência do arqueamento das pernas são tratados com auxiliares para deambulação, sapatos com saltos e fisioterapia. O peso é controlado para reduzir o estresse sobre os ossos enfraquecidos e as ar​ticulações desalinhadas. Os pacientes assintomáticos podem ser tratados com dietas com teor adequado de cálcio e de vitamina D e de monitoramento perió​dico. As complicações da doen​ça de Paget consistem em fraturas, artrite e perda auditiva. As fraturas são tratadas de acordo com a sua localização. Ocorre consolidação quando a redução da fratura, a mobilização e a estabilidade são adequadas. A artrite degenerativa grave pode exigir substituição ar​ticular total. A perda da audição é tratada com aparelhos de audição e técnicas de comunicação usadas com pessoas com problemas auditivos (p. ex., leitura labial, linguagem corporal) (ver Capítulo 59). Terapia Farmacológica Os pacientes com doen​ça moderada grave podem beneficiar-se da terapia antiosteo​clástica específica. Diversos medicamentos reduzem a renovação óssea, revertem a evolução da doen​ça, aliviam a dor e melhoram a mobilidade. A calcitonina, um hormônio polipeptídico, retarda a reabsorção óssea ao diminuir o número e a disponibilidade de osteo​clastos. A terapia com calcitonina facilita a remodelagem do osso anormal em um osso lamelar normal, alivia a dor óssea e ajuda a aliviar os sinais e sintomas neurológicos e bioquí​-

micos. A calcitonina é administrada por via subcutâ​nea ou inalação nasal. Os efeitos colaterais consistem em rubor facial e náu​seas. O efeito da terapia com calcitonina torna-se evidente dentro de 3 a 6 meses com a redução da perda óssea e da dor. Os bifosfonatos produzem uma rápida redução da renovação óssea e alívio da dor (Keating & Scott, 2007). Esses medicamentos também reduzem os níveis séricos de fosfatase alcalina e os níveis urinários de hidroxiprolina. O alimento inibe a absorção desses medicamentos. Durante a terapia, é necessário um aporte diá​rio adequado de cálcio e de vitamina D. A plicamicina (Mithracin), um anti​bió​tico citotóxico, pode ser usada para controlar a doen​ça. Essa medicação é reservada para pacientes gravemente afetados com comprometimento neurológico e para aqueles cuja doen​ça é resistente a outras terapias. Esse medicamento exerce efeitos notáveis sobre a redução da dor e sobre os níveis séricos de cálcio e de fosfatase alcalina e sobre os níveis urinários de hidroxiprolina. É administrada por infusão IV; durante a terapia, é preciso monitorar a função hepática, renal e da medula óssea. As remissões clínicas podem ser mantidas por meses após a interrupção do medicamento.

Considerações Gerontológicas Como a doen​ça de Paget tende a afetar in​di​ví​duos idosos, é necessária uma cuidadosa avaliação da dor e do desconforto do paciente. A orientação ao paciente o ajuda a compreender o esquema de tratamento, a necessidade de uma dieta com teor adequado de cálcio e de vitamina D e como compensar a alteração do funcionamento ​musculoesquelético. O ambiente domiciliar é examinado quanto à segurança para evitar quedas e reduzir o risco de fraturas. É preciso desenvolver estratégias para lidar com um problema de saú​de crônico e seu efeito sobre a qualidade de vida.

Infecções Musculoesqueléticas OSTEOMIELITE A osteo​mielite é uma infecção do osso que resulta em inflamação, necrose, formação de novo osso (Davis, 2005). A osteo​mielite é classificada em: • Osteomielite hematogênica (i. e., devido à disseminação da infecção pelo sangue). • Osteomielite focal contígua devido à contaminação por cirurgia óssea, fratura aberta ou lesão traumática (p. ex., ferimento com arma de fogo). • Osteomielite com insuficiên​cia ​vascular, observada mais comumente em pacientes com diabetes, doen​ça ​vascular periférica, que acomete mais frequentemente os pés (Davis, 2005). Os pacientes que correm alto risco de osteo​mielite incluem in​di​ví​duos desnutridos, idosos ou obesos. Outros pacientes em risco são aqueles com comprometimento do sistema imune, portadores de doen​ças crônicas (p. ex., diabetes, artrite reumatoide) e aqueles que recebem terapia a longo prazo com corticosteroides ou outros agentes imunossupressores. As infecções pós-operatórias de feridas cirúrgicas ocorrem dentro de 30 dias após a cirurgia. São classificados como incisionais (superficiais, localizadas acima da camada fascial profunda) ou profundas (acometendo o tecido abaixo da fáscia profunda. Caso tenha sido utilizado um implante, podem ocorrer infecções pós-operatórias profundas dentro de 1 ano. A sepse profunda após uma artroplastia pode ser classificada da seguinte maneira: • Estágio 1, fulminante, aguda: que ocorre durante os primeiros 3 meses após uma cirurgia ortopédica; frequentemente associada a hematoma, drenagem ou infecção superficial. • Estágio 2, de início tardio: que ocorre entre 4 e 24 meses após a cirurgia.

• Estágio 3, de início tardio: que ocorre dentro de 2 anos ou mais após uma cirurgia, em consequência de uma disseminação hematogênica. As infecções ​ósseas são mais difíceis de erradicar do que as infecções dos tecidos moles, visto que o osso infectado é principalmente avascular e não acessível à resposta imune natural do corpo. Além disso, ocorre menor penetração dos anti​bió​ticos. A osteo​mielite pode tornar-se crônica e pode afetar a qualidade de vida do paciente.

Fisiopatologia Mais de 50% das infecções ​ósseas são causadas por Staphylococcus aureus. Outros patógenos frequentemente encontrados na osteo​mielite incluem mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos, como estreptococos e enterococos, seguidos de bactérias gram-negativas, incluindo espécies de Pseudomonas (Venugopalan & Martin, 2007). A resposta inicial à infecção consiste em inflamação, aumento da vascularização e edema. Depois de 2 ou 3 dias, ocorre trombose dos vasos sanguí​neos locais, resultando em isquemia com necrose óssea. A infecção estende-se na cavidade medular e sob o periósteo​, podendo disseminar-se para os tecidos moles e ar​ticulações adjacentes. A não ser que o processo infeccioso seja tratado prontamente, verificase a formação de abscesso ósseo. A cavidade do abscesso resultante contém tecido ósseo morto (sequestro), que não se liquefaz nem drena com facilidade. Por conseguinte, a cavidade não pode colabar e cicatrizar, como ocorre nos abscessos dos tecidos moles. Forma-se um osso novo (invólucro) que circunda o sequestro. Embora pareça ocorrer consolidação, um sequestro cronicamente infectado permanece e produz abscessos recorrentes durante toda a vida do paciente. Esse processo é designado como osteo​mielite crônica.

Manifestações Clínicas Quando a infecção é transportada pelo sangue, o início é habitualmente súbito e, com frequência, ocorre com manifestações clínicas e laboratoriais de sepse (p. ex., calafrios, febre alta, pulso rápido, malestar generalizado). A princípio, os sintomas sistêmicos podem obscurecer os sinais locais. À medida que a infecção se estende através do córtex do osso, ela acomete o periósteo e os tecidos moles. A ​área infectada torna-se dolorida, edemaciada e extremamente hipersensível. O paciente pode descrever uma dor pulsátil e constante que se intensifica com o movimento, em consequência da pressão exercida pelo material purulento acumu​lado (i. e., pus). Quando a osteo​mielite ocorre como resultado de disseminação de uma infecção adjacente ou por contaminação direta, não há sintoma de sepse. A ​área apresenta-se tumefeita, quente, dolorida e hipersensível ao toque (Davis, 2005; Forman, Forman & Rose, 2005). O paciente com osteo​mielite crônica apresenta uma úlcera que não cicatriza, localizada sobre o osso infectado, com fístula de conexão que drena pus de modo intermitente e espontâneo (Davis, 2005).

Histórico e Achados Diagnósticos Na osteo​mielite aguda, os achados radiográficos iniciais demonstram edemas dos tecidos moles. Em cerca de 2 a 3 semanas, surgem ​áreas evidentes de elevação do periósteo e necrose óssea. As cintigrafias ósseas com radioisótopos, par​ticular​mente a cintigrafia com leucócitos marcados com isótopos, e a ressonância magnética (RM) ajudam no diagnóstico precoce definitivo. Os exames de sangue revelam leucocitose e elevação da VHS. São rea​li​zadas culturas da ferida e hemoculturas, embora sejam apenas positivas em 50% dos casos. Por conseguinte, o tratamento com anti​bió​ticos pode ser prescrito sem ser isolado definitivamente o organismo agressor (Davis, 2005).

Na osteo​mielite crônica, as radiografias revelam grandes cavidades irregulares, periósteo elevado, presença de sequestros ou formações ​ósseas densas. Podem ser rea​li​zadas cintigrafias ​ósseas para identificar as ​áreas de infecção. A VHS e a contagem de leucócitos estão habitualmente normais. A anemia associada à infecção crônica pode ser evidente. As culturas de amostras de sangue e drenagem do trajeto fistuloso frequentemente não são confiá​veis; em muitos casos, a antibioticoterapia é prescrita de modo presuntivo, sem isolar o patógeno agressor (Davis, 2005).

Prevenção A meta é a prevenção da osteo​mielite. A cirurgia ortopédica eletiva deve ser adiada se o paciente tiver uma infecção atual (p. ex., infecção do trato urinário, faringite) ou história recente de infecção. Durante a cirurgia ortopédica, deve-se prestar cuidadosa atenção ao ambiente cirúrgico e às técnicas a fim de diminuir a contaminação direta do osso. Os anti​bió​ticos profiláticos, administrados para obter níveis te​ci​duais adequados por ocasião da cirurgia e durante 24 h após a cirurgia, são valiosos. Os cateteres urinários e os drenos são removidos o mais cedo possível para diminuir a incidência de disseminação hematogênica da infecção. O tratamento das infecções locais diminui a disseminação hematogênica. O cuidado pós-operatório asséptico da ferida reduz a incidência de infecções superficiais e de osteo​mielite. O tratamento imediato das infecções dos tecidos moles diminui a extensão da infecção para o osso. Com frequência, são recomendados anti​bió​ticos profiláticos quando pacientes que se submeteram a cirurgia de substituição ar​ticular precisam rea​li​zar procedimentos dentários ou outros procedimentos invasivos (p. ex., cistoscopia).

Tratamento Clínico A meta inicial da terapia consiste em controlar e deter o processo infeccioso. A terapia anti​bió​tica depende dos resultados das hemoculturas e das culturas de ferida. Devem-se instituir medidas de suporte gerais (p. ex., hidratação, dieta rica em vitaminas e proteí​nas, correção da anemia). A ​área afetada pela osteo​mielite é imobilizada para diminuir o desconforto e impedir uma fratura patológica do osso enfraquecido (Sheff, 2005). Terapia Farmacológica A terapia anti​bió​tica IV é iniciada tão logo sejam obtidas as amostras para cultura, com base na présuposição de que a infecção resulta de um mi​cror​ga​nis​mo estafilocócico sensível a uma penicilina ou à cefalosporina. A meta consiste em controlar a infecção antes que o suprimento sanguí​neo para a ​área diminua em consequência da trombose. É necessária a administração con​tí​nua durante as 24 h para manter um nível sanguí​neo terapêutico elevado do anti​bió​tico. Uma vez obtidos os resultados da cultura e do antibiograma, prescreve-se um anti​bió​tico ao qual o mi​cror​ga​nis​mo causador é sensível. A terapia com anti​bió​tico IV deve con​ti​nuar por 3 a 6 semanas. Quando a infecção parece estar controlada, pode-se administrar o anti​bió​tico VO por um perío​do de até 3 meses. Para aumentar a absorção do medicamento administrado por via oral, os anti​bió​ticos não devem ser tomados com alimentos (Davis, 2005; Sheff, 2005). Tratamento Cirúrgico Indica-se o desbridamento cirúrgico se a infecção for crônica e não responder à antibioticoterapia. O osso infectado é exposto cirurgicamente, o material purulento e necrótico é removido e a ​área é irrigada com solução fisiológica estéril. Esferas impregnadas de anti​bió​tico podem ser colocadas na ferida para aplicação direta do anti​bió​tico durante 2 a 4 semanas (Kent, Rapp & Smith, 2006). A antibioticoterapia IV é mantida.

Na osteo​mielite crônica, os anti​bió​ticos constituem uma terapia adjuvante para o desbridamento cirúrgico. Efetua-se uma sequestrectomia (remoção do invólucro o suficiente para possibilitar a remoção do sequestro pelo cirurgião). Em muitos casos, remove-se uma quantidade de osso suficiente para converter uma cavidade profunda em uma depressão superficial (craterização). Todo o osso e a cartilagem mortos e infectados precisam ser removidos para que possa ocorrer cicatrização permanente. Pode-se empregar um sistema fechado de irrigação por sucção para remover os restos celulares. A irrigação da ferida utilizando solução fisiológica estéril pode ser rea​li​zada durante 7 a 8 dias. A ferida é fechada firmemente para obliterar o espaço morto ou coberta com compressa e fechada posteriormente por granulação ou, possivelmente, por enxerto. A cavidade desbridada pode ser preenchida por um enxerto de osso esponjoso para estimular consolidação. Na presença de um defeito grande, a cavidade pode ser preenchida por transferência de osso vascularizado ou retalho ​muscular (em que um músculo é transferido de uma ​área adjacente com suprimento sanguí​neo intacto). Essas técnicas microcirúrgicas aumentam o suprimento sanguí​neo. O suprimento sanguí​neo melhorado facilita a consolidação do osso e a erradicação da infecção. Esses procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em estágios para assegurar a consolidação. Como o desbridamento cirúrgico enfraquece o osso, a fixação interna ou dispositivos de suporte externo podem ser necessários para estabilizar ou sustentar o osso, a fim de evitar fraturas patológicas (Davis, 2005).

PROCESSO DE ENFERMAGEM O PACIENTE COM OSTEOMIELITE Histórico O paciente relata sinais e sintomas de início agudo (p. ex., dor localizada, edema, eritema, febre) ou drenagem recorrente de um trato fistuloso infectado, com dor, edema e febre baixa associada. A enfermeira avalia o paciente quanto a fatores de risco (p. ex., idade mais avançada, diabetes, terapia prolongada com corticosteroides) e obtém uma história de lesões, infecções ou cirurgia ortopédica anteriores. O paciente evita a pressão sobre a ​área, bem como o seu movimento. Na osteo​mielite hematogênica aguda, o paciente apresenta fraqueza generalizada, devido à reação sistêmica à infecção. O exame físico revela uma ​área inflamada, acen​tua​da​mente edemaciada e quente, que se mostra hipersensível. Pode-se observar uma drenagem purulenta. O paciente apresenta temperatura elevada. Na osteo​mielite crônica, a elevação da temperatura pode ser mínima, ocorrendo à tarde ou no início da noite.

Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os diagnósticos de enfermagem para o paciente com osteo​mielite podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a inflamação e o edema. • Comprometimento da mobilidade física relacionada com a dor, uso de dispositivos de imobilização e limitações da sustentação de peso. • Risco da extensão da infecção: formação de abscesso ósseo. • Déficit de conhecimento sobre o esquema de tratamento.

Planejamento e Metas As metas do paciente podem consistir em alívio da dor, melhora da mobilidade física dentro das limitações terapêuticas, controle e erradicação da infecção e conhecimento do esquema de tratamento.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor A parte do corpo afetada pode ser imobilizada com uma tala para diminuir a dor e o espasmo ​muscular. A enfermeira monitora o estado neurovascular do membro acometido. Com frequência, as feridas são muito dolorosas, e o membro precisa ser manipulado com extremo cuidado e delicadeza. A elevação diminui o edema e o desconforto associado. A dor é controlada com analgésicos prescritos e outras técnicas de redução da dor. Melhora da Mobilidade Física Os esquemas de tratamento restringem a atividade. O osso apresenta-se enfraquecido pelo processo infeccioso e precisa ser protegido por dispositivos de imobilização, evitando-se o estresse do osso. O paciente deve compreender as justificativas para as restrições de atividade. As ar​ticulações acima e abaixo da parte afetada devem ser movidas com delicadeza em toda a sua amplitude de movimento. A enfermeira incentiva a participação integral nas AVD dentro das limitações físicas do paciente, a fim de promover o bem-estar geral. Controle do Processo Infeccioso A enfermeira monitora a resposta do paciente à antibioticoterapia e observa o local de acesso IV quanto a evidências de flebite, infecção ou infiltração. Com a antibioticoterapia intensiva a longo prazo, a enfermeira monitora o paciente à procura de sinais de superinfecção (p. ex., candidía​se oral ou vaginal, fezes amolecidas ou de odor fétido). Se houver necessidade de cirurgia, a enfermeira toma providências para assegurar uma circulação adequada até a ​área acometida (aspiração da ferida para evitar o acúmu​lo de líquido, elevação da ​área para promover atividade venosa, evitar qualquer pressão exercida na ​área enxertada), a fim de manter a imobilidade necessária e assegurar a adesão do paciente às restrições a sustentação de peso. A enfermeira troca os curativos usando uma técnica asséptica para promover a cicatrização e evitar a contaminação cruzada. A enfermeira con​ti​nua monitorando a saú​de geral e a nutrição do paciente. Uma dieta rica em proteí​nas promove um balanço nitrogenado positivo e a consolidação. A enfermeira também incentiva uma hidratação adequada. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. O paciente e a família são ensinados sobre a importância de uma adesão estrita ao esquema terapêutico de anti​bió​ticos e prevenção de quedas ou outras lesões passíveis de ocasionar fraturas ósseas. Precisam aprender a manter e controlar o acesso venoso e o equipamento de administração por via intravenosa em casa. As orientações incluem nome do medicamento, dose, fre​quência, velocidade de administração, armazenamento e manejo seguros, reações adversas e monitoramento laboratorial necessário. Além disso, são ensinadas técnicas de curativos assépticos e compressas mornas. A enfermeira monitora cuidadosamente o paciente quanto ao aparecimento de outros locais dolorosos ou elevações súbitas da temperatura corporal. A enfermeira orienta o paciente e família no sentido de observar e relatar elevações da temperatura, drenagem, odor, sinais de inflamação aumentada, reações adversas e sinais de superinfecção. cuidado continuado. O tratamento da osteo​mielite, incluindo o cuidado da ferida e a antibioticoterapia IV, é habitualmente rea​li​zado em casa. O paciente deve estar clinicamente estável e fisicamente capaz e

motivado para aderir de modo estrito ao esquema terapêutico de anti​bió​ticos. O ambiente do cuidado domiciliar precisa ser propício à promoção da saú​de e às exigências de esquema terapêutico. Quando necessário, a enfermeira rea​li​za uma avaliação domiciliar para determinar a capacidade do paciente e da família em relação à con​ti​nuação do esquema terapêutico. Se o sistema de suporte do paciente for questionável ou se ele morar sozinho, pode ser necessária uma enfermeira de cuidados domiciliares para ajudar na administração por via intravenosa dos anti​bió​ticos. A enfermeira monitora o paciente quanto à resposta ao tratamento, quanto ao aparecimento de sinais e sintomas de superinfecções e quanto à ocorrência de reações medicamentosas adversas. A enfermeira ressalta a importância das consultas de acompanhamento de cuidados da saú​de e recomenda uma triagem de saú​de apropriada para a idade (Quadro 68.9). QUADRO

68.9 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Osteomielite PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever a osteo​mielite. • Aliviar a dor com prescrições farmacológicas e não farmacológicas. • Citar as restrições de sustentação de peso e atividade. • Demonstrar o uso seguro de auxí lio para a deambulação e dispositivos auxiliares. • Descrever o uso dos medicamentos prescritos. • Aderir ao esquema anti​b ió​tico. • Promover a cicatrização através de trocas assépticas de curativos. • Demonstrar um cuidado apropriado da ferida. • Relatar sinais e sintomas de infecção con​tí ​nua ou superinfecção.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Apresenta alívio da dor: a. Relata diminuição da dor. b. Não apresenta nenhuma hipersensibilidade no local da infecção anterior. c. Não sente desconforto com o movimento. 2. Aumenta a mobilidade física: a. Participa nas atividades de autocuidado. b. Mantém a função integral dos membros não acometidos. c. Demonstra o uso seguro de dispositivos de imobilização e auxiliares. d. Modifica o ambiente para promover a segurança e evitar quedas. 3. Demonstra ausência de infecção: a. Toma o anti​bió​tico, conforme prescrição. b. Relata uma temperatura normal. c. Não apresenta edema. d. Relata a ausência de drenagem. e. Os resultados laboratoriais indicam uma contagem de leucócitos e velocidade de hemossedimentação normais. f. As culturas da ferida são negativas.

4. Adere ao plano terapêutico: a. Toma os medicamentos, conforme prescrição. b. Protege os ossos enfraquecidos. c. Demonstra um cuidado apropriado com a ferida. d. Relata imediatamente a ocorrência de sinais e sintomas de complicações. e. Consome uma dieta rica em proteí​nas. f. Mantém as consultas de acompanhamento de saú​de. g. Relata aumento da força. h. Não relata nenhuma elevação da temperatura nem recidiva da dor, edema ou outros sinais no local.

ARTRITE SÉPTICA (INFECCIOSA) As ar​ticulações podem tornar-se infectadas em consequência da disseminação de uma infecção de outras partes do corpo (disseminação hematogênica), ou diretamente através de traumatismo ou de instrumentação cirúrgica. O traumatismo anterior de ar​ticulações, a substituição ar​ticular, a artrite coexistente e a diminuição da resistência do hospedeiro contribuem para o desenvolvimento de uma ar​ticulação infectada. O S. aureus provoca pelo menos 50% de todas as infecções ar​ticulares e 80% dos casos de artrite séptica em pacientes com artrite reumatoide e diabetes. O joelho constitui a ar​ticulação mais comumente infectada (50% dos casos) seguida do quadril e dos ombros, respectivamente (Davis, 2005). O reconhecimento e o tratamento imediatos de uma ar​ticulação infectada são importantes, visto que o material purulento que se acumu​la resulta em condrólise (destruição da cartilagem hialina).

Manifestações Clínicas O paciente com artrite séptica aguda apresenta habitualmente uma ar​ticulação quente, dolorosa e tumefeita, com diminuição da amplitude de movimento. Verifica-se a presença de calafrios sistêmicos, febre e leucocitose. Os fatores de risco incluem idade avançada, diabetes, artrite reumatoide e doen​ça ar​ticular preexistente ou substituição ar​ticular anterior. Os pacientes idosos e aqueles em uso de corticosteroides ou de medicamentos imunossupressores correm risco aumentado; contudo, esses pacientes podem não apresentar manifestações clínicas típicas de infecção. Por conseguinte, esses pacientes necessitam de avaliação con​tí​nua para detectar a presença de infecção o mais cedo possível na evolução do processo infeccioso (Gavet, Tournadre, Soubrier, et al., 2005).

Histórico e Achados Diagnósticos Realiza-se uma investigação da origem e etiologia da infecção. Os exames complementares incluem aspiração, exame e cultura do líquido sinovial. A tomografia computadorizada (TC) e a RM podem revelar lesão do revestimento ar​ticular. A cintigrafia com radioisótopos pode ser útil para localizar o processo infeccioso.

Tratamento Clínico O tratamento imediato é essencial e pode preservar uma prótese para pacientes que já se submeteram a cirurgia de substituição ar​ticular. Os anti​bió​ticos IV de amplo espectro são iniciados imediatamente e, em seguida, subs​ti​tuí​dos por anti​bió​ticos específicos contra o mi​cror​ga​nis​mo envolvido após a obtenção dos resultados de cultura. Os anti​bió​ticos IV são mantidos até a resolução dos sintomas. O líquido sinovial é aspirado e analisado periodicamente quanto à esterilidade e diminuição da contagem de leucócitos. Além dos anti​bió​ticos prescritos, o médico pode aspirar a ar​ticulação com uma agulha para remover o líquido ar​ticular em excesso, o exsudato e restos celulares. Isso promove conforto e diminui a destruição

ar​ticular causada pela ação das enzimas proteolíticas presentes no líquido purulento. Em certas ocasiões, utiliza-se a artrotomia ou artroscopia para drenar a ar​ticulação e remover o tecido morto (Davis, 2005). A ar​ticulação inflamada é apoiada e imobilizada em uma posição funcional com uma tala para aumentar o conforto do paciente. Podem ser prescritos agentes analgésicos, como codeí​na, para aliviar a dor. Após a resposta da infecção à antibioticoterapia, podem ser prescritos AINE para limitar a lesão ar​ticular. A nutrição e o estado de hidratação do paciente são monitorados. São prescritos exercícios de amplitude de movimento progressivos tão logo o paciente possa começar a se movimentar sem exacerbar os sintomas de dor aguda (Davis, 2005). Quando as ar​ticulações sépticas são tratadas prontamente, espera-se uma recupe​ração da função normal. O paciente é avaliado periodicamente quanto à ocorrência de recidiva. Podem ocorrer fibrose e diminuição da função da ar​ticulação quando a cartilagem ar​ticular foi lesada durante a reação inflamatória.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira descreve ao paciente o processo fisiológico da artrite séptica e ensina como aliviar a dor usando prescrições farmacológicas e não farmacológicas. A enfermeira também explica a importância de sustentar a ar​ticulação afetada, aderir ao esquema anti​bió​tico prescrito e observar as restrições de sustentação de peso e atividade. Além disso, a enfermeira ensina e incentiva o paciente a praticar o uso seguro de auxiliares de deambulação e dispositivos auxiliares. A enfermeira ensina ao paciente estratégias para promover a consolidação através de trocas assépticas dos curativos e cuidado apropriado da ferida. O paciente é então incentivado a rea​li​zar exercícios de amplitude de movimento após a resolução da infecção.

Tumores Ósseos As neo​pla​sias do sistema ​musculoesquelético são de vários tipos, incluindo tumores osteo​gênicos, condrogênicos, fibrogênicos, ​muscula​res (rabdomiogênicos) e de células da medula óssea (re​ticulares), bem como tumores nervosos, vascula​res e de células adiposas. Podem consistir em tumores primários ou tumores metastáticos de cânceres primários em outras partes do corpo (p. ex., mama, pulmão, próstata, rim). Os tumores ​ósseos metastáticos são mais comuns do que os tumores ​ósseos primários (Weber, 2005).

Tipos Tumores Ósseos Benignos Os tumores benignos do osso e dos tecidos moles são mais comuns do que os tumores ​ósseos primários malignos. Em geral, os tumores ​ósseos benignos são de crescimento lento, são bem circunscritos e encapsulados; apresentam poucos sintomas; e não constituem uma causa de morte. As neo​pla​sias primárias benignas do sistema musculoesquelético incluem osteo​condromas, encondromas, cistos ​ósseos (p. ex., cisto ósseo aneurismático), osteo​ma osteoi​de, rabdomioma e fibroma. Alguns tumores benignos, como os tumores de células gigantes, apresentam o potencial de se tornar malignos. O osteo​condroma constitui o tumor ósseo benigno mais comum. Em geral, ocorre como uma grande projeção de osso na extremidade dos ossos longos (no joelho ou no ombro). Desenvolve-se durante o crescimento, e, em seguida, transforma-se em uma massa óssea estática. Em menos de 1% dos

pacientes, o revestimento cartilaginoso do osteo​condroma pode sofrer transformação maligna após traumatismo, e pode haver desenvolvimento de condrossarcoma ou osteos​sarcoma. O encondroma é um tumor comum da cartilagem hialina que se desenvolve nas mãos, no fêmur, na tíbia ou no úmero. Em geral, o único sintoma consiste em cefaleia leve. Podem ocorrer fraturas patológicas. Os cistos ​ósseos consistem em lesões expansivas dentro do osso. São observados cistos ​ósseos aneurismáticos (expansivos) em adultos jovens, que apresentam uma massa palpável e dolorosa dos ossos longos, vértebras ou ossos planos. Ocorrem cistos ​ósseos unicamerais (com uma única cavidade) em crianças; esses cistos causam desconforto leve e possíveis fraturas patológicas da parte superior do úmero e fêmur, que podem consolidar es​pon​ta​nea​men​te. O osteo​ma osteoi​de é um tumor doloroso, que ocorre em crianças e adultos jovens. O tecido neoplásico é circundado por uma formação óssea reativa, que pode ser identificada em radiografias. Os tumores de células gigantes (osteo​clastomas) são benignos por longos perío​dos de tempo, mas podem invadir os tecidos locais e causar destruição. Ocorrem em adultos jovens e são moles e hemorrágicos. Por fim, os tumores de células gigantes podem sofrer transformação maligna e metastatizar (Porth & Matfin, 2009). Tumores Ósseos Malignos Os tumores ​musculoesqueléticos malignos primários são relativamente raros e originam-se de células do tecido conjuntivo e tecido de sustentação (sarcomas) ou de elementos da medula óssea (mieloma múltiplo; ver Capítulo 33). Os tumores musculoesqueléticos primários malignos incluem osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing e fibrossarcoma. Os sarcomas de tecidos moles incluem o lipossarcoma, fibrossarcoma de tecidos moles e rabdomiossarcoma. É comum a ocorrência de metástases de tumores ​ósseos para os pulmões. O osteo​ssarcoma (i. e., sarcoma osteo​gênico) constitui o tumor ósseo maligno primário mais comum e mais frequentemente fatal. O prognóstico depende da ocorrência ou não de metástases do tumor para os pulmões na ocasião em que o paciente procura cuidados de saú​de. O osteo​ssarcoma aparece com mais frequência em crianças, adolescentes e adultos jovens (nos ossos que crescem rapidamente), em in​di​ví​duos idosos com doen​ça de Paget do osso e em pessoas com história pregressa de exposição à radiação. Tipicamente, as manifestações clínicas consistem em dor óssea localizada, que pode ser acompanhada de massa de tecido mole palpável e hipersensível. A lesão primária pode acometer qualquer osso, porém os locais mais comuns são a parte distal do fêmur, parte proximal da tíbia e parte proximal do úmero (Skubitz & D’Adamo, 2007). Os tumores malignos da cartilagem hialina são denominados condrossarcoma. Esses tumores constituem o segundo tumor ósseo maligno primário mais comum. Trata-se de grandes tumores volumosos, que podem crescer e metastatizar lentamente ou com muita rapidez, dependendo das características das células tumorais envolvidas (i. e., do grau). Assim, os pacientes com condrossarcomas de baixo grau tendem a apresentar um prognóstico muito melhor do que aqueles com condrossarcomas de alto grau (ver Capítulo 16 para maior discussão da gradação dos tumores). Os locais habituais dos tumores incluem a pelve, o fêmur, o úmero, a coluna vertebral, a escápula e a tíbia. Ocorrem metástases para os pulmões em menos de 50% dos pacientes. Quando esses tumores estão bem diferenciados, uma ampla excisão em bloco ou a amputação do membro afetado resultam em um aumento na taxa de sobrevida. Todavia, esses tumores podem sofrer recidiva (Skubitz & D’Adamo, 2007). Doença Óssea Metastática

A doen​ça óssea metastática (tumor ósseo secundário) é mais comum do que os tumores ​ósseos primários. Os tumores que surgem de tecidos em outras partes do corpo podem invadir o osso e provocar destruição óssea localizada (lesões líticas) ou crescimento ósseo excessivo (lesões blásticas). Os locais primários mais comuns de tumores que metastatizam para o osso são o rim, a próstata, o pulmão, a mama, o ovário e a tireoide. Os tumores metastáticos atacam mais frequentemente o crânio, a coluna vertebral, a pelve, o fêmur e o úmero e, com frequência, acometem mais de um osso (poliostóticos) (Porth & Matfin, 2009).

Fisiopatologia Um tumor no osso induz uma reação do tecido ósseo normal, com resposta osteo​lítica (destruição óssea) ou resposta osteo​blástica (formação óssea). Os tumores primários provocam destruição óssea, o que enfraquece o osso, resultando em fraturas ​ósseas. O osso normal adjacente responde ao tumor através de uma alteração no seu padrão normal de remodelagem. A superfície do osso modifica-se, e os contornos alargam-se na ​área do tumor. Os tumores ​ósseos malignos invadem e destroem o tecido ósseo adjacente. Em contrapartida, os tumores ​ósseos benignos exibem um padrão de crescimento controlado e simétrico e exercem pressão sobre o tecido ósseo adjacente. Os tumores ossos malignos invadem e enfraquecem a estrutura do osso até um ponto em que este não consegue mais sustentar o estresse do uso habitual; em consequência, é comum a ocorrência de fraturas patológicas.

Manifestações Clínicas Os pacientes com tumor ósseo metastático podem exibir uma ampla variedade de manifestações clínicas associadas. Podem ser assintomáticos ou podem ter dor que varia desde leve e ocasional a constante e intensa, com graus va​riá​veis de incapacidade e, por vezes, crescimento ósseo óbvio. Pode-se verificar presença de perda de peso, mal-estar e febre. O tumor só pode ser diagnosticado após a ocorrência de fratura patológica. Na presença de metástases na coluna, pode ocorrer compressão da medula espinal. Pode progredir com rapidez ou lentamente. Os déficits neurológicos (p. ex., dor progressiva, fraqueza, anormalidade da marcha, parestesias, paraplegia, retenção urinária, perda do controle intestinal ou vesical) precisam ser identificados precocemente e tratados com laminectomia descompressiva para evitar a lesão permanente da medula espinal.

Histórico e Achados Diagnósticos O diagnóstico diferencial baseia-se na história, no exame físico e nos exames complementares, incluindo TC, cintigrafias ​ósseas, mielografia, arteriografia, RM, biopsia e análises bioquí​micas do sangue e da urina. Com frequência, os níveis séricos de fosfatase alcalina encontram-se elevados na presença de sarcoma ostogênico. No carcinoma metastático da próstata, os níveis séricos de fosfatase alcalina estão elevados. Ocorre hipercalcemia nas metástases ​ósseas de cânceres de mama, pulmão ou rim. Os sintomas de hipercalcemia consistem em fraqueza ​muscular, fadiga, anorexia, náu​seas, vômitos, poliú​ria, arritmias cardía​cas, convulsões e coma. A hipercalcemia precisa ser identificada e tratada prontamente. Realiza-se uma biopsia cirúrgica para identificação histológica. É preciso dispensar um cuidado extremo durante a biopsia para evitar a disseminação e consequente recidiva após a excisão do tumor. São rea​li​zadas radiografias de tórax para determinar presença de metástases pulmonares. O estadiamento cirúrgico dos tumores ​musculoesqueléticos baseia-se no grau e na localização do tumor

(intra- ou extracompartimento), bem como nas metástases. Utiliza-se o estadiamento para planejar o tratamento. Durante o perío​do diagnóstico, a enfermeira explica os exames complementares e fornece apoio psicológico e emocional ao paciente e família. A enfermeira avalia os comportamentos de enfrentamento e incentiva o uso de sistemas de apoio.

Tratamento Clínico Tumores Ósseos Primários A meta do tratamento do tumor ósseo primário consiste em destruir ou remover o tumor. Isso pode ser obtido através de excisão cirúrgica (que varia desde uma excisão local até amputação e desar​ticulação), radioterapia se o tumor for radiossensível e quimioterapia (pré-operatória, intraoperatória [neoadjuvante], pós-operatória e adjuvante para possíveis micrometástases). A quimioterapia pode ser administrada por via intra-arterial em pacientes com osteo​ssarcoma; essa forma de administração está associada a uma melhor preservação do membro (Matthews, Snell & Coats, 2006). Importantes ganhos estão sendo obtidos com o uso da excisão em bloco ampla, com técnica de enxerto restauradora (Muscolo, Ayerza, Aponte-Tinao, et al., 2005). A sobrevida e a qualidade de vida são considerações importantes nos procedimentos que procuram preservar o membro afetado. Os procedimentos com preservação do membro são usados para remover o tumor e o tecido adjacente. Uma prótese sob medida, uma artroplastia ar​ticular total ou tecido ósseo do paciente (autoenxerto) ou de um doador cadáver (aloenxerto) substituem o tecido ressecado. Pode ser necessário enxertar tecido mole e vasos sanguí​neos em virtude da extensão da excisão. As complicações podem incluir infecção, afrouxamento ou deslocamento da prótese, não união do aloenxerto, fratura, desvitalização da pele e dos tecidos moles, fibrose ar​ticular e recidiva do tumor. A função e a reabilitação após a preservação do membro dependem de um incentivo positivo e redução do risco de complicações. A remoção cirúrgica do tumor pode exigir a amputação do membro afetado, estendendo-se bem acima do tumor para obter um controle local da lesão primária (ver Processo de Enfermagem: O Paciente Submetido a uma Amputação, no Capítulo 69). Devido ao risco de metástases de tumores ​ósseos malignos, a quimioterapia é iniciada antes da terapia e con​ti​nuada depois dela em um esforço de erradicar as lesões micrometastáticas. A meta da quimioterapia combinada consiste em obter um maior efeito terapêutico com taxa de toxicidade menor e resistência reduzida aos medicamentos. Observa-se uma melhora na taxa de sobrevida a longo prazo quando um osteo​ssarcoma localizado é removido, e inicia-se a quimioterapia. Os sarcomas de tecido mole são tratados com radiação, excisão com preservação do membro e terapia adjuvante (ver Capítulo 16). Tumores Ósseos Secundários O tratamento do câncer ósseo metastático é paliativo. A meta terapêutica é obter um alívio da dor e do desconforto do paciente, enquanto se promove a qualidade de vida. Se a doen​ça metastática enfraquecer o osso, há necessidade de suporte estrutural e estabilização para impedir a ocorrência de fraturas patológicas. Algumas vezes, ossos grandes com lesões metastáticas são fortalecidos através de fixação interna profilática. A fixação interna de fratura patológica, a artropatia ou a reconstrução com metilmetacrilato (cimento ósseo) minimizam a incapacidade e dor associadas. Os pacientes com doen​ça metastática correm mais risco do que outros in​di​ví​duos de congestão pulmonar, hipoxemia, trombose venosa profunda (TVP) e hemorragia no pós-operatório.

A hipercalcemia resulta na decomposição do osso. É necessário reconhecê-la imediatamente. O tratamento consiste em hidratação com administração por via intravenosa de solução fisiológica, diurese, mobilização e medicamentos, como bifosfonatos (p. ex., pamidronato [Aredia]) e calcitonina. Como a inatividade leva a uma perda de massa óssea e aumento do cálcio no sangue, a enfermeira ajuda o paciente a aumentar a atividade e a deambulação. A hematopoese é frequentemente interrompida pela invasão da medula óssea pelo tumor ou pelo tratamento (quimioterapia ou radioterapia). A terapia com componentes sanguí​neos restaura os fatores hematológicos. A dor pode resultar de muitos fatores, incluindo metástases ​ósseas, cirurgia, efeitos colaterais da quimioterapia ou da radioterapia e artrite. A dor deve ser avaliada de modo acurado e tratada com opioides, não opioides e prescrições não farmacêuticas adequadas e apropriadas. Pode-se utilizar a radiação com feixe externo para os locais metastáticos acometidos. Os pacientes com múltiplas metástases ​ósseas podem obter controle da dor através da administração sistêmica de isótopos que “buscam o osso” (p. ex., estrôncio-89). Ver o Capítulo 13 para maiores informações sobre o tratamento da dor. São utilizadas outras terapias para o tratamento do câncer original. A radioterapia e a terapia hormonal podem ser efetivas para promover a consolidação das lesões osteo​líticas. A quimioterapia é utilizada para o controle da doen​ça primária (ver o Capítulo 16).

Cuidado de Enfermagem A enfermeira pergunta ao paciente sobre o início e a evolução dos sintomas. Durante a entrevista, a enfermeira avalia a compreensão do processo mórbido pelo paciente, como ele e a família têm lidado com a situação e como ele vem controlando a dor. Ao exame físico, a enfermeira palpa delicadamente a massa e observa seu tamanho e a presença de tumefação, dor e hipersensibilidade dos tecidos moles associados. A avaliação do estado neurovascular e da amplitude de movimento do membro fornece dados basais para futuras comparações. A enfermeira avalia a mobilidade do paciente e a sua capacidade de rea​li​zar as AVD. O cuidado de enfermagem a um paciente que se submeteu a excisão de um tumor ósseo assemelhase, em muitos aspectos, ao cuidado a outros pacientes submetidos à cirurgia óssea. Os sinais vitais são monitorados; avalia-se a perda de sangue; e são feitas observações no sentido de avaliar o possível desenvolvimento de complicações, como TVP, embolia pulmonar, infecção, contraturas e atrofia por desuso. A parte do corpo afetada é elevada para reduzir o edema, e avalia-se o estado neurovascular do membro. É essencial orientar o paciente e a família sobre o processo mórbido e os esquemas de diagnóstico e tratamento. A explicação dos exames complementares, dos tratamentos (p. ex., cuidado da ferida) e dos resultados esperados (p. ex., diminuição da amplitude de movimento, alteração dos contornos corporais) ajuda o paciente a lidar com os procedimentos e com as alterações e a aderir ao esquema terapêutico. A enfermeira pode reforçar e esclarecer com mais eficácia as informações fornecidas pelo médico ao estar presente durante essas discussões. A avaliação acurada da dor e as técnicas farmacológicas e não farmacológicas de controle da dor são usadas para aliviar a dor e aumentar o nível de conforto do paciente. A enfermeira trabalha com o paciente na elaboração do esquema mais efetivo de tratamento da dor, aumentando, assim, o nível do paciente de controle sobre a dor. A enfermeira prepara o paciente e fornece apoio durante os procedimentos dolorosos. Durante o perío​do pós-operatório inicial, são utilizados medicamentos analgésicos IV ou epidurais prescritos. Posteriormente, são indicados analgésicos opioides ou não opioi​des orais ou transdérmicos para alívio da dor. Além disso, podem-se prescrever radiação externa ou

radioisótopo sistêmicos (p. ex., estrôncio-89) para controlar a dor (ver o Capítulo 13 para uma discussão mais detalhada sobre o cuidado de enfermagem aos pacientes com dor). Os tumores ​ósseos enfraquecem o osso até um ponto em que as atividades normais ou até mesmo a mudança de posição podem resultar em fraturas. Durante o cuidado de enfermagem, os membros afetados precisam ser sustentados e manipulados com delicadeza. Podem ser utilizados suportes externos (p. ex., talas) para maior proteção. Algumas vezes, o paciente pode optar por uma cirurgia (p. ex., redução aberta com fixação interna, substituição ar​ticular) em uma tentativa de evitar a ocorrência de fraturas patológicas. É necessário seguir as restrições prescritas de sustentação de peso. A enfermeira e o fisioterapeuta ensinam o paciente a utilizar com segurança os dispositivos auxiliares e a fortalecer os membros não afetados. A enfermeira incentiva o paciente e família a verbalizar seus medos, preocupações e sentimentos. Precisam ser apoiados ao lidar com o impacto do tumor ósseo maligno. São esperados sentimentos de choque, desespero e tristeza. Pode-se indicar o encaminhamento a uma enfermeira psiquiá​trica, a um psicólogo, conselheiro ou apoio espiritual para ajuda psicológica específica e apoio emocional. A independência versus dependência representa um problema para o paciente com neo​pla​sia. O estilo de vida é radicalmente modificado, pelo menos temporariamente. É importante apoiar a família na elaboração das adaptações que precisam ser feitas. A enfermeira ajuda o paciente a lidar com as alterações da imagem corporal devido à cirurgia e à possibilidade de amputação (ver o Capítulo 69 para o cuidado de enfermagem do paciente com amputação). É útil tranquilizar o paciente de modo realista sobre o futuro e a retomada das atividades relacionadas com os papéis e incentivar o autocuidado e a socialização. O paciente participa no planejamento das atividades diá​rias. A enfermeira incentiva o paciente a ser o mais independente possível. A participação do paciente e da família durante todo o tratamento encoraja a confiança, a restauração do autoconceito e o sentimento de estar no controle da própria vida. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais Cicatrização Tardia da Ferida A cicatrização da ferida pode ser retardada devido ao traumatismo dos tecidos pela cirurgia, radioterapia prévia, nutrição inadequada ou infecção. A enfermeira minimiza a pressão sobre o local da ferida para promover a circulação para os tecidos. Um curativo asséptico e não traumático da ferida promove a cicatrização. O monitoramento e o relato dos achados laboratoriais facilitam a rea​li​zação das prescrições para promover a homeostasia e a cicatrização da ferida. O reposicionamento do paciente a intervalos frequentes diminui a incidência de ruptura da pele e úlceras de pressão. Podem ser necessários leitos ou colchões terapêuticos especiais para impedir a ruptura da pele e para promover a cicatrização da ferida após uma reconstrução cirúrgica extensa e enxerto da pele. Nutrição Inadequada Como a perda de apetite, as náu​seas e os vômitos constituem efeitos colaterais frequentes da quimioterapia e da radioterapia, é necessário proporcionar uma nutrição adequada para a cicatrização e a promoção da saú​de. Os antieméticos e as técnicas de relaxamento reduzem os efeitos gastrintestinais adversos da quimioterapia. A estomatite é controlada com colutórios bucais anestésicos ou antifúngicos (ver Capítulo 16). A hidratação adequada é essencial. Podem ser prescritos suplementos nutricionais ou nutrição parenteral para obter uma nutrição adequada.

Osteomielite e Infecções da Ferida São utilizados anti​bió​ticos profiláticos e técnicas assépticas e estritas de curativos para diminuir a ocorrência de osteo​mielite e de infecções da ferida. Durante a cicatrização, é necessário evitar outras infecções (p. ex., infecção do trato respiratório superior) para que a disseminação hematogênica não produza osteo​mielite. Se o paciente estiver recebendo quimioterapia, é importante monitorar a contagem de leucócitos e orientar o paciente a evitar ter contato com pessoas que estejam resfriadas ou com outras infecções. Hipercalcemia A hipercalcemia constitui uma complicação perigosa do câncer ósseo. Os sintomas precisam ser reconhecidos, e o tratamento deve ser iniciado prontamente. Os sintomas incluem fraqueza ​muscular, descoordenação, anorexia, náu​seas, vômitos, constipação intestinal, alterações eletrocardiográficas (p. ex., encurtamento do intervalo QT e segmento ST, bradicardia, bloqueios cardía​cos) e alterações do estado mental (p. ex., confusão, letargia, comportamento psicótico). Ver o Capítulo 14 para uma discussão da hipercalcemia e seu tratamento. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário Ensino sobre o Autocuidado aos Pacientes A preparação para o cuidado de saú​de con​ti​nuado e a sua coordenação são iniciadas precocemente como esforço multidisciplinar. O ensino ao paciente deve abordar os medicamentos, troca de curativos, esquemas de tratamento e importância dos programas de fisioterapia e terapia ocupacional. A enfermeira ensina as limitações na sustentação de peso e a manipulação especial para evitar fraturas patológicas. É importante que o paciente e a família conheçam os sinais e sintomas das possíveis complicações, bem como as instituições de apoio disponíveis para cuidado con​ti​nuado (Quadro 68.10). QUADRO

68.10 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Tumor Ósseo PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever o processo de crescimento do tumor. • Controlar a dor com prescrições farmacológicas e não farmacológicas. • Sustentar a ​á rea ​musculoesquelética afetada. • Descrever o uso dos medicamentos prescritos. • Aderir ao esquema de medicamentos. • Consumir uma dieta que promova cicatrização e saú​d e. • Citar as restrições de sustentação de peso e atividade. • Demonstrar o uso seguro de auxí lio na deambulação e de dispositivos auxiliares. • Proteger o osso afetado de fraturas patológicas. • Identificar as complicações do tumor e da terapia. • Relatar imediatamente os sinais e sintomas de complicações. • Usar estratégias de enfrentamento efetivas. • Manter o desempenho de papéi​s .

Cuidado Continuado Com frequência, são tomadas providências com uma instituição de cuidados domiciliares para supervisão e acompanhamento do cuidado domiciliar. A enfermeira de cuidados domiciliares avalia a

capacidade do paciente e da família de atender às necessidades do paciente e determina a necessidade ou não dos serviços de outras instituições. A enfermeira aconselha o paciente a ter à sua disposição os números de telefone das pessoas com as quais irá entrar em contato se surgirem problemas. A enfermeira ressalta a necessidade de supervisão de saú​de a longo prazo para assegurar a cura e detectar recidivas ou metástases do tumor, bem como a necessidade de triagem de saú​de recomendada. Se o paciente tiver uma doen​ça metastática, pode ser necessário explorar questões de fim de vida. Efetua-se um encaminhamento para cuidados paliativos, quando apropriado. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO PBE 1. Você é uma enfermeira da equipe de saúde da família. Um mecânico de 52 anos de idade procurou

tratamento devido a uma dor lombar de 2 semanas de duração. Foi prescrito um relaxante ​muscular, bem como AINE de venda livre. Ele está relatando que não houve alívio significativo dos sintomas, embora esteja tomando regularmente os medicamentos prescritos. Você observa que esse paciente é obeso. O paciente lhe diz que está ficando frustrado com a dor lombar con​tí​nua e significativa que interfere na sua capacidade de trabalhar. Identifique outras terapias ou prescrições que podem constituir alternativas ou adjuvantes razoá​veis passíveis de aliviar a dor lombar desse paciente. Qual a força da evidência para cada uma dessas terapias ou prescrições potenciais? 2. Sua prima de 30 anos de idade lhe diz que foi diagnosticada, há 3 meses, com síndrome do impacto do ombro direito. Foi tratada com corticosteroides intra-ar​ticulares e fisioterapia e teve uma resposta muito boa a essas prescrições. É comissária de bordo e está preocupada com a possibilidade de sofrer episódios recorrentes ou de correr risco de lesão mais grave do ombro. Qual a probabilidade de ela sofrer recidiva dos sintomas ou de apresentar lesões mais graves do manguito rotador? Qual o conselho que você compartilharia com ela de modo que ela pudesse con​ti​nuar sua carreira como comissária de bordo? PBE 3. Na enfermaria de clínica médica onde você é enfermeira, um homem de 74 anos de idade é admitido

com pneumonia e história de doen​ça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ele também apresenta uma história de tabagismo inveterado e consumo de ál​cool. Durante o processo de triagem, você percebe que ele perdeu 2,5 cm de altura no último ano e que apresenta uma cifose notável das vértebras lombares. Qual a condição musculoesquelética que ele corre risco de desenvolver? Que perguntas específicas você lhe faria para determinar o estado de saú​de dos ossos? Discuta a força de evidência que apoia quaisquer estratégias de redução dos fatores de risco que você considera adotar. PBE 4. Na clínica ortopédica onde você trabalha como enfermeira, um atleta universitário de 20 anos de idade

está rea​li​zando exames devido a uma dor persistente no ombro direito, com hipersensibilidade localizada na parte proximal do úmero e massa palpável de tecido mole. Uma extensa pesquisa confirma a presença de osteossarcoma. Ele está desorientado com o diagnóstico e lhe diz que preferiria morrer a ter o braço direito amputado (ele é destro e é zagueiro na sua equipe de futebol americano). Qual a evidência que sustenta a preservação do membro em relação à amputação em pacientes com osteo​ssarcoma de um membro? O que ele pode esperar em termos de qualidade de vida depois de uma amputação versus intervenção mais conservadora com preservação do membro? Que sistemas de apoio você mobilizaria para esse paciente? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Diferenciar entre contusões, estiramentos, entorses, luxações e subluxações.

2.

Identificar lesões esportivas e ocupacionais e seus sinais, sintomas e tratamento.

3.

Identificar os sinais e sintomas de uma fratura aguda.

4.

Descrever os procedimentos terapêuticos de redução, imobilização e tratamento de fraturas abertas e intra-ar​ticulares.

5.

Descrever a prevenção no tratamento das complicações imediatas e tardias das fraturas.

6.

Descrever as necessidades de reabilitação dos pacientes com fraturas nos membros superiores e inferiores, pelve e quadris.

7.

Descrever os cuidados de enfermagem do paciente idoso com uma fratura de quadril.

8.

Descrever as necessidades de reabilitação e de instrução de saú​de do paciente que sofreu uma amputação.

9.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado ao paciente com uma amputação.

GLOSSÁRIO aloenxerto: tecido colhido de um doador para uso em outra pessoa amputação: remoção de uma parte do corpo, geralmente um membro ou parte de um membro artroscópio: instrumento cirúrgico de escopia introduzido na ar​ticulação para exame e reparo autoenxerto: tecido colhido de uma ​área do corpo e usado para transplante em outra ​área do mesmo corpo contusão: lesão dos tecidos moles por uma força não penetrante crepitação: um som ou sensação de estalido ou rangido causado pelo roçar de fragmentos ​ó sseos uns nos outros desar​ticulação: amputação através de uma ar​ticulação desbridamento: remoção cirúrgica de tecidos contaminados e desvitalizados, assim como de corpo estranho dor do membro fantasma: dor percebida como ocorrendo em um membro amputado entorse: uma lesão aos ligamentos e ​m úsculos e a outros tecidos moles em uma ar​ticulação estiramento: uma lesão ​m usculotendínea por estresse fratura: uma solução de continuidade de um osso luxação: separação completa das superfícies ar​ticulares não união: falha dos fragmentos de um osso fraturado para se consolidar em bloco necrose avascular: morte do tecido secundária a uma diminuição ou ausência de perfusão redução de fratura: restauração dos fragmentos da fratura ao alinhamento anatômico RICE: acrônimo para repouso, gelo (em inglês, Ice), compressão, elevação subluxação: separação parcial das superfícies ar​ticulares união defeituosa: consolidação de um osso fraturado em uma posição mal alinhada

união tardia: prolongamento do tempo de consolidação esperado para uma fratura

A lesão de uma parte do sistema ​musculoesquelético resulta em um mau funcionamento dos ​músculos, ar​ticulações e tendões adjacentes. O tipo e a gravidade da lesão afetam a mobilidade da ​área lesionada. O tratamento da lesão do sistema musculoesquelético envolve fornecer suporte à parte lesionada até que a consolidação seja completa. Algumas lesões e situações exigem a aplicação de tração para manter o alinhamento anatômico correto do membro. A avaliação e o tratamento da dor são essenciais. Após os efeitos dolorosos imediatos da lesão terem diminuí​do, os esforços terapêuticos concentram-se em exercícios apropriados e mobilidade, com assistência quando necessário.

Contusões, Estiramentos e Entorses Uma contusão é uma lesão dos tecidos moles produzida por uma força não penetrante, como uma pancada, chute ou queda, fazendo com que os vasos sanguí​neos de pequeno calibre se rompam e sangrem nos tecidos moles (equimose ou contusão). Um hematoma desenvolve-se a partir do sangramento no local do impacto. Os sintomas locais (dor, tumefação e mudança de coloração) são controlados com aplicação intermitente de compressas frias aplicadas com pressão ao local e com a elevação do membro acima do nível do coração. Muitas contusões resolvem em 1 a 2 semanas. Um estiramento, ou uma “tração ​muscular ou tendínea”, é uma lesão causada por excesso de uso, distensão ou estresse. Os estiramentos são graduados ao longo de um continuum ba​sea​do nos sintomas e na perda da função pós-lesão e refletem o grau da lesão. São reconhecidos três tipos de estiramento: • Um estiramento de primeiro grau é um estiramento leve do ​músculo ou do tendão. Os sinais e sintomas podem incluir edema de menor gravidade, hipersensibilidade e leve espasmo ​muscular sem perda de função evidente. • Um estiramento de segundo grau que envolve a ruptura parcial do ​músculo ou tendão. Os sinais e sintomas incluem perda da força de sustentação de cargas, edema, hipersensibilidade, espasmos ​muscula​res e equimoses associados. • Um estiramento de terceiro grau é uma lesão ​muscular ou tendínea grave com ruptura e laceração do tecido envolvido. Os sinais e sintomas incluem dor, espasmo ​muscular, equimose, edema e perda da função significativos. Uma radiografia deve ser obtida para descartar lesão óssea, porque uma fratura por avulsão (na qual o fragmento ósseo é arrancado do osso por um tendão) pode estar associada a um estiramento de terceiro grau. Um exame por ressonância magnética (RM) revelará um estiramento de terceiro grau, porém as radiografias não revelam lesões dos tecidos moles nem de músculos, tendões ou ligamentos. Uma entorse é uma lesão dos ligamentos e tendões que circundam uma ar​ticulação. Ela é causada por um movimento de torção ou hiperextensão (forçada) de uma ar​ticulação. A função de um ligamento é estabilizar uma ar​ticulação e, ao mesmo tempo, permitir a mobilidade. Um ligamento rompido faz com que a ar​ticulação se torne instável. Os vasos sanguí​neos rompem-se e ocorre a formação de edema; a ar​ticulação torna-se hipersensível, e o seu movimento, doloroso. O grau de incapacidade e de dor aumenta durante as primeiras 2 a 3 h após a lesão devido à tumefação e ao sangramento associados, especialmente se o tratamento for postergado. As entorses são graduadas de maneira similar ao sistema de graduação usado para os estiramentos: • Uma entorse de primeiro grau é causada pela ruptura de algumas fibras de um ligamento, resultando em uma lesão mínima. Ela se manifesta por edema leve, hipersensibilidade local e dor, que é desen​ca​dea​da quando a ar​ticulação é movimentada.

• Uma entorse de segundo grau envolve a ruptura parcial do ligamento. Ela resulta em maior grau de edema, hipersensibilidade, dor ao movimento, instabilidade ar​ticular e perda parcial da função ar​ticular normal. • Uma entorse de terceiro grau ocorre quando um ligamento é completamente lacerado ou rompido. Uma entorse de terceiro grau também pode causar uma avulsão do osso. Os sintomas incluem dor intensa, hipersensibilidade grave, edema aumentado e movimento ar​ticular anormal.

Cuidado de Enfermagem O tratamento das contusões, estiramentos e entorses consiste em repouso e elevação da parte afetada, aplicação de gelo e uso de uma bandagem compressiva. (O acrônimo RICE – repouso, gelo [ice], compressão, elevação – é útil para lembrar as intervenções terapêuticas). O repouso evita lesão adicional e promove a consolidação. A aplicação intermitente de compressas de gelo úmidas ou secas por 20 a 30 min durante as primeiras 24 a 48 h após a lesão produz vasoconstrição, porque diminui o sangramento, o edema e o desconforto. Deve-se ter cuidado para evitar lesão da pele e dos tecidos em virtude de frio excessivo. Uma bandagem compressiva elástica controla o sangramento, reduz o edema e fornece suporte para os tecidos lesionados. A elevação controla a tumefação. Se a entorse ou estiramento for de terceiro grau, o reparo cirúrgico ou imobilização com uma tala, suporte ou aparelho gessado pode ser necessário de modo que a ar​ticulação não perca sua estabilidade. O estado neurovascular (circulação, movimento, sensação) do membro lesionado é monitorado a cada 15 min pelas primeiras 1 a 2 h após a lesão; em seguida, a cada 30 min até que esteja estável. Diminuições na sensação ou no movimento e aumentos no nível de dor devem ser documentados e relatados imediatamente ao médico de modo que a síndrome compartimental possa ser evitada (ver discussão adiante). Após estágio inflamatório agudo (p. ex., 24 a 48 h após a lesão), pode-se aplicar calor intermitentemente (por 15 a 30 min 4 vezes/dia) para aliviar o espasmo ​muscular e para promover a vasodilatação, absorção e reparo. Dependendo da gravidade da lesão, exercícios passivos e ativos podem começar em 2 a 5 dias. Entorses e estiramentos graves podem necessitar de 1 a 3 semanas de imobilização antes do início dos exercícios. O excesso de exercícios no início do perío​do de tratamento retarda a recupe​ração. Os estiramentos e as entorses levam semanas ou meses para consolidar porque os ligamentos e tendões têm suprimento sanguí​neo mínimo. A aplicação de tala pode ser usada para manter a estabilidade no local da lesão.

Luxações Articulares Uma luxação de uma ar​ticulação é uma condição na qual as superfícies ar​ticulares nos ossos distais e proximais que formam a ar​ticulação não se encontram mais em alinhamento anatômico. Uma subluxação é uma luxação parcial e não causa tanta deformidade como a separação completa. Na separação completa, os ossos estão literalmente “fora da ar​ticulação”. As luxações traumáticas são emergências ortopédicas porque as estruturas ar​ticulares associadas, suprimento sanguí​neo e nervos são deslocados e podem ficar aprisionados com pressão extensa sobre eles. Se uma luxação ou subluxação não for reduzida imediatamente, pode ocasionar a necrose avascular (NAV). A NAV do osso é causada por isquemia, que leva à necrose ou morte das células ​ósseas. Os sinais e sintomas de uma luxação traumática incluem a dor aguda, alteração do posicionamento e da ar​ticulação, encurtamento do membro, deformidade e imobilidade diminuí​da. As radiografias confirmam o diagnóstico e revelam qualquer fratura associada.

Tratamento Clínico

A ar​ticulação afetada precisa ser imobilizada no local do evento e durante o transporte para o hospital. A luxação é imediatamente reduzida e as partes deslocadas são trazidas de volta para a posição anatômica correta para preservar a função ar​ticular. A analgesia, o relaxante ​muscular e possivelmente a anestesia são usados para facilitar a redução fechada. A ar​ticulação é imobilizada por talas, aparelhos gessados ou tração, que é mantida em uma posição estável. O estado neurovascular é avaliado pelo menos a cada 15 min até que esteja estável. Após a redução, se a ar​ticulação estiver estável, o movimento ativo e passivo, progressivo e delicado, é iniciado para preservar a amplitude de movimento e restaurar a força. Entre as sessões de exercício, a articulação é mantida apoiada.

Cuidado de Enfermagem A atenção de enfermagem é voltada para a avaliação frequente da lesão, incluindo um exame neurovascular completo com registro e comunicação apropriados ao médico. O paciente e os membros da família que o apoiam são orientados em relação aos exercícios e atividades apropriados, bem como sinais e sintomas de perigo a serem observados, como uma dor crescente (mesmo com analgésicos), “dormência ou formigamento” e edema aumentado no membro. Esses sinais e sintomas podem indicar síndrome compartimental que, se não for identificada e comunicada ao médico assistente, o paciente pode perder o membro (ver discussão adiante).

Lesões aos Tendões, Ligamentos e Meniscos RUPTURAS DO MANGUITO ROTADOR Uma ruptura do manguito rotador (ou bainha rotatória) é aquela que ocorre em um tendão que conecta um dos ​músculos rotadores à cabeça do úmero. O manguito rotador estabiliza a cabeça do úmero, que é composto de quatro ​músculos e seus tendões, incluindo os ​músculos supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular. As rupturas do manguito rotador podem resultar de uma lesão aguda ou de estresses ar​ticulares crônicos. Os pacientes queixam-se de dor, limitação da amplitude de movimento e certo grau de disfunção ar​ticular, incluindo fraqueza ​muscular. Em muitos casos, os pacientes com uma ruptura do manguito rotador vivenciam dor noturna e não podem dormir sobre o lado envolvido. Os pacientes não podem rea​li​zar atividades que exijam o levantamento do braço acima da cabeça. A ar​ticulação acromioclavicular está hipersensível. As radiografias são úteis para avaliar a ar​ticulação. A artrografia e a RM ou ultrassom são usados para determinar a patologia dos tecidos moles e a extensão da ruptura do manguito rotador. O tratamento conservador inicial inclui o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINE), repouso com modificação das atividades, injeção de um corticosteroide na ar​ticulação do ombro e exercícios progressivos de extensão, amplitude de movimento e alongamento (Trojian, Stevenson & Agrawal, 2005). Algumas rupturas do manguito rotador exigem o desbridamento (remoção de tecido desvitalizado) artroscópico ou a acromioplastia artroscópica ou aberta com reparo do tendão. No pós-operatório, o ombro fica imobilizado por vários dias a 4 semanas. A fisioterapia com exercícios do ombro é iniciada conforme prescrição, e o paciente é instruí​do sobre como rea​li​zar os exercícios em casa. A recupe​ração completa é esperada em 6 a 12 meses.

EPICONDILITE A epicondilite é uma condição crônica e dolorosa que é causada por movimentos excessivos e repetitivos de extensão, flexão, pronação e supinação do antebraço. Esses movimentos resultam em

inflamação (tendinite) e lacerações de menor gravidade nos tendões na origem dos ​músculos nos epicôndilos laterais ou mediais. A epicondilite lateral (i. e., cotovelo de tenista) é frequentemente identificada em algumas pessoas que estendem repetidamente o punho ou rea​li​zam pronação e supinação frequente do antebraço. A dor se desenvolve sobre o epicôndilo lateral e nos ​músculos extensores. Se a ação for con​ti​nuada, a dor tende a aumentar (Clinton & Murthi, 2008). A epicondilite medial (i. e. cotovelo do jogador de golfe ou do lançador de beisebol) é consistente com a flexão repetitiva do punho. A hipersensibilidade extrema ocorre no epicôndilo medial. A dor aumenta muito com a flexão do punho contra resistência. A aplicação de gelo e a administração de AINE geralmente aliviam a dor. Em algumas situações, o braço é imobilizado em uma tala ou aparelho gessado moldado. Devido a seus efeitos degenerativos sobre os tendões, a injeção local de um corticoide é reservada para pacientes com dor intensa que não respondem aos AINE e à imobilização. Após a dor remitir, os exercícios de reabilitação incluem o alongamento cuidadoso e gradualmente aumentado dos tendões (Clinton & Murthi, 2008). Uma alça para contrabalançar o cotovelo de tenista que limite a extensão do cotovelo pode ser prescrita quando as atividades forem retomadas.

LESÕES DOS LIGAMENTOS COLATERAIS LATERAL E MEDIAL Os ligamentos colaterais lateral e medial do joelho (Figura 69.1) fornecem a estabilidade lateral e medial a essa ar​ticulação. A lesão a esses ligamentos ocorre quando o pé está firmemente apoiado no solo e o joelho é atingido por uma pancada – quer medialmente, causando uma lesão por extensão e ruptura ao ligamento colateral lateral, quer lateralmente, causando uma lesão por extensão e ruptura ao ligamento colateral medial. O paciente vivencia um início agudo de dor, hipersensibilidade local, instabilidade ar​ticular e incapacidade de caminhar sem assistência.

Figura 69.1 Ligamentos, tendões e meniscos do joe​lho. A, Visão anterolateral. B, Visão posterolateral.

Tratamento Clínico O tratamento inicial inclui RICE. A ar​ticulação é avaliada quanto à fratura. A hemartrose (sangramento na ar​ticulação) pode-se desenvolver, contribuindo para a dor. O líquido ar​ticular pode ser aspirado para aliviar a pressão. O tratamento depende da gravidade da lesão. O tratamento conservador inclui limitação da sustentação de peso e o uso de um suporte protetor. Quando a dor permitir, exercícios de amplitude de movimento são estimulados. O retorno do paciente às atividades integrais, incluindo esportes, depende do retorno do movimento, estabilidade funcional da ar​ticulação e da força ​muscular.

Se necessário, a reconstrução cirúrgica pode ser rea​li​zada imediatamente ou pode ser postergada. A perna é imobilizada por aproximadamente 6 a 8 semanas. Um programa de reabilitação progressiva ajuda a restaurar a função e a força do joelho. A reabilitação ocorre durante muitos meses, e o paciente pode necessitar do uso de uma cinta antirrotacional ao praticar esporte para evitar reaparecimento da lesão.

Cuidado de Enfermagem A enfermeira instrui o paciente sobre o uso correto dos dispositivos auxiliares de deambulação, sobre o processo de consolidação e sobre a limitação da atividade para promover a consolidação. O ensino aborda o tratamento da dor, o uso de analgésicos, o uso de anti​bió​ticos, uso de órteses, cuidados com a ferida, sinais e sintomas de possíveis complicações (p. ex., alteração no estado neurovascular, infecção, ruptura da pele) e o autocuidado.

LESÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS O ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP) do joelho estabilizam o movimento anterior e posterior da tíbia ar​ticulando com o fêmur (ver Figura 69.1). Esses ligamentos cruzam entre si no centro do joelho. A lesão ocorre quando o pé está firmemente apoiado no solo e a perna sofre uma força direta, para frente ou para trás. Se a força for para diante, o LCA sofre o impacto da força; enquanto a força para trás gera impacto sobre o LCP. A pessoa lesionada pode relatar que sentiu e/ou escutou “estalido” no joelho com essa lesão. Se o paciente exibir tumefação significativa da ar​ticulação dentro de 2 h após a lesão, o LCA ou LCP pode estar rompido. O ligamento cruzado rompido produz dor, instabilidade ar​ticular e dor com a sustentação de peso. O tratamento imediato pós- lesão inclui RICE e estabilização da ar​ticulação até que ela seja avaliada quanto a uma fratura. O derrame ar​ticular grave e a hematose podem necessitar de aspiração da ar​ticulação e envolvimento por um curativo elástico compressivo. O tratamento depende da gravidade da lesão e do efeito da lesão sobre as atividades da vida diá​ria. O tratamento inicial envolve a aplicação de um suporte e fisioterapia. A reconstrução cirúrgica do LCA ou do LCP pode ser agendada após a amplitude de movimento normal da ar​ticulação ser alcançada e inclui o reparo do tendão com enxerto. Isso é tipicamente rea​li​zado como cirurgia artroscópica ambulatorial, um procedimento no qual o cirurgião usa um artroscópio para ​visua​lizar e reparar a lesão. Os melhores candidatos a cirurgia incluem pacientes jovens e fisicamente ativos. Os pacientes idosos e menos ativos, especialmente aqueles com osteo​artrite concomitante, tendem a se beneficiar do tratamento não cirúrgico (Alford & Bach, 2004). Após a cirurgia, o paciente aprende a controlar a dor com analgésicos orais e crioterapia (um coxim resfriante incorporado ao curativo). O paciente e a família aprendem a monitorar o estado neurovascular da perna, os cuidados da ferida e sinais de complicações que precisam ser relatados imediatamente ao cirurgião. Os exercícios (movimentos de isometria dos tornozelos, fortalecimento do quadríceps e fortalecimento dos ​músculos posteriores da coxa) são encorajados durante o perío​do pós-operatório. O paciente deve proteger o enxerto aderindo às restrições de exercícios. O fisioterapeuta supervisiona os exercícios progressivos de amplitude de movimento e sustentação de peso (conforme permitido). O movimento passivo contínuo pode ser útil para restaurar a amplitude de movimento da perna.

LESÕES DOS MENISCOS Duas cartilagens em forma de crescente lunar (semilunares) no joelho, denominadas meniscos, estão localizadas no lado direito e esquerdo da extremidade proximal da tíbia, entre a tíbia e o fêmur (ver Figura 69.1). Essas estruturas agem como absorvedores de choque no joelho. Normalmente, um

pequeno movimento de torção é permitido na ar​ticulação do joelho. A torção no joelho ou o agachamento repetitivo e impacto repetitivo podem resultar em ruptura ou descolamento da cartilagem de sua fixação à cabeça da tíbia. O terço periférico dos meniscos tem uma pequena quantidade de fluxo sanguí​neo, que permite que essa porção se consolide sem sofrer ruptura. Essas lesões deixam a cartilagem frouxa na ar​ticulação do joelho, podendo deslizar entre o fêmur e a tíbia, impedindo a extensão completa da perna. Se isso acontece durante a caminhada ou corrida, o paciente em geral descreve que lhe “faltou a perna”. O paciente pode ouvir ou sentir um clique no joelho enquanto caminha, especialmente quando estender a perna que está suportando o peso. Quando a cartilagem está fixada anterior e posteriormente no joelho, porém se rompe lateralmente (ruptura em alça de balde), ela pode deslizar entre os ossos e repousar entre os côndilos e impedir a flexão ou extensão completa. Como resultado, o joelho “trava”. Quando um menisco é rompido, a membrana sinovial secreta líquido sinovial adicional devido à irritação, e o joelho torna-se muito edemaciado. O tratamento conservador inicial inclui imobilização do joelho, uso de muletas, agentes anti-inflamatórios, analgésicos e modificações das atividades para evitar que essas causem os sintomas. Uma ressonância magnética é o método diagnóstico usado para detectar a ruptura do menisco. A cartilagem lesionada é cirurgicamente removida (meniscectomia) por via artroscópica. Após a cirurgia, um curativo compressivo é aplicado. A complicação mais comum é um derrame na ar​ticulação do joelho, que produz dor. O paciente é instruí​do a con​ti​nuar exercícios de definição do quadríceps e de amplitude de movimento.

RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES O tendão de Aquiles fixa os ​músculos sóleo e gastrocnêmio ao osso calcâneo (i. e., o calcanhar). A ruptura traumática do tendão de Aquiles, geralmente dentro da bainha tendínea, ocorre durante a atividade, quando há uma contração súbita do ​músculo da panturrilha com o pé firmemente fixo ao solo. O paciente experimenta uma dor aguda e não pode rea​li​zar a flexão plantar do pé porque o tendão de Aquiles é flexor plantar para o tornozelo. O reparo cirúrgico imediato de rupturas completas do tendão de Aquiles geralmente é recomendado para obter resultados satisfatórios. Após a cirurgia, um aparelho gessado ou suporte é usado para imobilizar a ar​ticulação. Em algumas situações, o tratamento conservador com um gesso em flexão plantar por 6 a 8 semanas pode ser usado. Após a imobilização, usa-se um salto levantando o calcanhar e é iniciada uma fisioterapia progressiva para promover a amplitude de movimento e a força do tornozelo.

Fraturas Uma fratura é uma ruptura completa ou incompleta na continuidade da estrutura óssea e é definida de acordo com o seu tipo e extensão. As fraturas ocorrem quando o osso é sujeito a estresse superior ao que ele pode absorver. As fraturas podem ser causadas por golpes diretos, forças de esmagamento, movimentos súbitos de torção e contrações ​muscula​res externas. Quando o osso é quebrado, as estruturas adjacentes também são afetadas, resultando em edemas de tecidos moles, hemorragias nos músculos e ar​ticulações, luxações ar​ticulares, ruptura de tendões, de nervos e lesão aos vasos sanguí​neos. Os órgãos do corpo podem ser lesionados pela força que causou a fratura ou por fragmentos da fratura.

Tipos de Fraturas

Uma fratura completa envolve a ruptura em todo o perímetro do osso e encontra-se, com frequência, luxada (removida de sua posição normal). Uma fratura incompleta (p. ex., fratura em galho verde) envolve uma ruptura apenas de parte do perímetro do osso. A fratura cominutiva é aquela que produz vários fragmentos ​ósseos. Uma fratura fechada (fratura simples) é aquela que não causa ruptura da pele. Uma fratura aberta (fratura composta ou complexa) é aquela na qual a ferida na pele ou na mucosa em torno dela se estende até o osso fraturado (Whiteing, 2008). As fraturas abertas são graduadas de acordo com os seguintes critérios: • Grau 1: Uma ferida limpa com menos de 1 cm de comprimento. • Grau 2: Uma ferida maior sem lesão extensa de tecidos moles. • Grau 3: Ferida altamente contaminada com lesão extensa de tecidos moles, e é considerada a mais grave. As fraturas também podem ser descritas de acordo com o posicionamento anatômico dos fragmentos. Tipos específicos de fratura são revistos na Figura 69.2.

Compressiva Cominutiva

Uma fratura na qual o osso foi partido em vários segmentos

Uma fratura na qual um fragmento do osso foi puxado por um tendão e sua fixação

Depressiva Uma fratura na qual os fragmentos são empurrados para dentro (observada frequentemente em fraturas do crãnio e dos ossos da face)

Epiflsária Uma fratura através da epífise

Uma fratura na qual o osso foi comprimido (observada em fraturas vertebrais)

Em galho verde Uma fratura na qual um lado de um osso está fraturado e o outro lado está vergado

Oblíqua Uma fratura que ocorre em ângulo através do osso (menos instável que uma fratura transversa)

Aberta Uma fratura na qual a lesão também envolve a pele e as mucosas, denominada igualmente lratura composta

Simples Uma fratura que permanece contida, sem ruptura na integridade da pele

Em espiral Uma fratura que contorna a diáfise do osso

Impactada Uma fratura na qual um fragmento é empurrado dentro de outro fragmento ósseo e nele penetra

Patológica Uma fratura que ocorre através de uma área de osso doente (p. ex., osteoporose. cisto ósseo. doença de Paget, metástases ósseas. tumor); pode ocorrer sem traumatismos ou quedas

Por estresse Uma fratura que resulta da carga repetida sobre o osso e músculo

Transversa Uma fratura que é reta, atravessando toda a diálise ósse.

Figura 69.2 Tipos específicos de fratura.

Uma fratura intra-ar​ticular estende-se para dentro da superfície ar​ticular de um osso. Como cada extremidade de um osso longo é cartilaginosa, se a fratura não estiver luxada, as radiografias nem sempre revelarão a fratura porque a cartilagem não é radiopaca. Uma RM ou artroscopia identificará a fratura e confirmará o diagnóstico. A ar​ticulação é estabilizada e imobilizada com uma tala ou gesso e não é permitida a sustentação de peso até que a fratura tenha se consolidado. As fraturas intra-ar​ticulares frequentemente levam à artrite pós-traumática.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas clínicos de uma fratura incluem dor aguda, perda da função, deformidade, encurtamento do membro, crepitação e edema e equimose localizados. Nem todos estes sinais e sintomas estão presentes em todas as fraturas (Whiteing, 2008). Dor A dor é con​tí​nua e aumenta em gravidade até que os fragmentos ​ósseos sejam imobilizados. Os espasmos ​muscula​res que acompanham uma fratura começam dentro de 20 min após uma lesão e resultam em dor mais intensa em relação àquela que o paciente relata no momento da lesão. Os espasmos ​muscula​res podem diminuir ainda mais o movimento dos fragmentos da fratura ou podem resultar em maior fragmentação óssea ou desvio do alinhamento. Perda da Função Após uma fratura, o membro não pode funcionar adequadamente porque a função normal dos ​músculos depende da integridade dos ossos ao qual eles estão fixados. A dor contribui para a perda da função. Além disso, pode estar presente um movimento anormal (falso movimento). Deformidade A luxação, angulação ou rotação dos fragmentos em uma fratura do braço ou da perna causam uma deformidade que é detectável quando um membro é comparado com o outro não lesionado. Encurtamento Nas fraturas dos ossos longos, ocorre o encurtamento real do membro devido à compressão do osso fraturado. Algumas vezes, os espasmos ​muscula​res podem fazer com que os locais distal e proximal da fratura se sobreponham, fazendo com que o membro encurte. Crepitação Quando o membro é palpado delicadamente, uma sensação de rangido pode ser percebida, designada como crepitação. Ela é causada pelos fragmentos ​ósseos roçando uns nos outros. ALERTA DE ENFERMAGEM O teste de crepitação pode produzir maiores danos e deve ser reduzido ao máximo possível.

Edema e Equimose Localizados O edema e a equimose localizados ocorrem após uma fratura como resultado do traumatismo e sangramento nos tecidos. Esses sinais podem não se desenvolver por várias horas após a lesão ou podem ocorrer dentro de 1 h, dependendo da gravidade da fratura.

Tratamento de Emergência Imediatamente após a lesão, se houver suspeita de fratura, é importante imobilizar a parte do corpo antes de mover o paci​ente. A colocação adequada de talas é essencial. As ar​ticulações proximais e distais à fratura devem ser imobilizadas para evitar o movimento dos fragmentos da fratura. A imobilização dos ossos longos dos membros inferiores pode ser rea​li​zada unindo-se as pernas por bandagens, com o membro não afetado servindo de tala para o membro lesionado. Em uma lesão do membro superior, o braço pode ser preso por bandagens ao tórax ou pode-se colocar o antebraço lesionado em uma tipoia. O estado neurovascular distal à lesão deve ser avaliado, tanto antes quanto depois da colocação da tala, para determinar a adequação da perfusão te​ci​dual periférica e da função nervosa.

Com uma fratura aberta, a ferida é coberta com curativo estéril para evitar a contaminação de tecidos mais profundos. Não são feitas tentativas para reduzir a fratura, mesmo se um dos fragmentos ​ósseos estiver apresentando protrusão através da ferida. Aplicam-se talas para imobilização. No departamento de emergência, o paciente é avaliado completamente. As roupas são delicadamente removidas, primeiramente do lado não lesionado do corpo e, em seguida, do lado acometido pela lesão. As roupas do paciente devem ser cortadas. O membro fraturado é movimentado o mínimo possível para evitar maior dano.

Tratamento Clínico Redução A redução da fratura refere-se à restauração dos fragmentos da fratura ao alinhamento e posicionamento anatômico. Tanto a redução fechada quanto a redução aberta podem ser usadas para reduzir uma fratura. O método específico selecionado depende da natureza da fratura; entretanto, os princípios básicos são os mesmos. Geralmente, o médico reduz uma fratura tão logo seja possível para evitar a perda da elasticidade dos tecidos através da infiltração pelo edema ou hemorragia. Em muitos casos, a redução da fratura torna-se mais difícil quando a lesão começa a se consolidar. Antes da redução e da imobilização da fratura, o paciente é preparado para o procedimento; é obtido o consentimento para o procedimento, e um analgésico é administrado conforme prescrição. A anestesia pode ser administrada. O membro lesionado deve ser manuseado delicadamente para evitar dano adicional. Redução Fechada Em muitas situações, a redução fechada é obtida trazendo os seus fragmentos ​ósseos ao alinhamento anatômico através da manipulação e da tração manual. O membro é mantido na posição alinhada, enquanto o médico aplica o gesso, tala ou outro dispositivo. A redução sob anestesia com colocação de pinos por via percutâ​nea também pode ser empregada. O dispositivo de imobilização mantém a redução e estabiliza o membro para a consolidação do osso. As radiografias são obtidas para verificar se fragmentos ​ósseos estão corretamente alinhados.​ A tração (cutâ​nea ou óssea) pode ser usada até que o paciente esteja fisiologicamente estável para ser submetido à fixação cirúrgica. O uso de tração e dos cuidados de enfermagem de um paciente em tração são discutidos de maneira mais integral no Capítulo 67. Redução Aberta Algumas fraturas necessitam de redução aberta. Através de uma abordagem cirúrgica, os fragmentos de fratura são anatomicamente alinhados. Dispositivos de fixação interna (pinos, fios, parafusos, placas, pregos ou hastes metálicos) podem ser usados para manter os fragmentos ​ósseos em posição até que ocorra a consolidação óssea sólida. Esses dispositivos podem ser fixados às laterais do osso ou ser inseridos através dos fragmentos ​ósseos ou diretamente na cavidade medular do osso (Figura 69.3). Os dispositivos de fixação interna asseguram a aproximação firme e a fixação dos fragmentos ​ósseos.

A

D

8

e

E

Figura 69.3 Técnicas de fixação interna. A, Placa e seis parafusos para uma fratura transversa ou fratura oblíqua curta. B, Parafusos para fratura oblíqua ou espiral longa. C, Parafuso para fragmento curto em forma de borboleta. D, Placa e seis parafusos para fragmento curto em forma de borboleta. E, Prego medular para fratura segmentar.

Imobilização Após a fratura ter sido reduzida, os fragmentos ​ósseos devem ser imobilizados e mantidos na posição e alinhamento corretos até que a união ocorra. A imobilização pode ser obtida por meio de fixação externa ou interna. Os métodos de fixação externa incluem bandagens, aparelhos gessados, talas, tração con​tí​nua e fixadores externos. Manutenção e Restauração da Função A redução e a imobilização são mantidas conforme prescrição para promover a consolidação óssea e a cicatrização dos tecidos moles. O edema é controlado pela elevação do membro lesionado e aplicação de gelo conforme prescrição. O estado neurovascular (circulação, movimento e sensação) é monitorado rotineiramente, e o cirurgião ortopédico é notificado imediatamente se ocorrerem sinais de comprometimento neurovascular. A inquietação, ansiedade e desconforto são controlados com várias condutas, como a tranquilização, mudanças de posição e estratégias de alívio da dor, incluindo o uso de analgésicos. Exercícios isométricos e de definição dos ​músculos são encorajados para reduzir a atrofia e promover a circulação. A participação em atividades de vida diá​ria (AVD) é estimulada para promover o funcionamento independente e a autoestima. A retomada gra​dual da atividade é promovida dentro da prescrição terapêutica. Com a fixação interna, o cirurgião determina o grau de movimento e de

estresse de sustentação de peso que a extremidade pode suportar e prescreve o nível de atividade. (Ver as seções de processo de enfermagem no Capítulo 67 para maiores informações sobre os cuidados de pacientes com o aparelho gessado, em tração ou submetidos à cirurgia ortopédica.)

Cuidado de Enfermagem Pacientes com Fraturas Fechadas O paciente com uma fratura fechada não tem abertura na pele no local da fratura. Os ossos fraturados podem não estar luxados ou podem estar só ligeiramente luxados, porém a pele apresenta-se intacta. A enfermeira instrui o paciente em relação aos métodos corretos para controlar o edema e a dor (Quadro 69.1). É importante ensinar exercícios a fim de manter a saú​de dos ​músculos não afetados e aumentar a força dos ​músculos necessários para transferência e para o uso de dispositivos auxiliares como muletas, andadores e utensílios especiais. O paciente também aprende como usar seguramente os dispositivos auxiliares. Os planos são feitos para ajudar o paciente a modificar o ambiente doméstico, quando necessário, e para garantir a segurança, como remover tapetes do chão ou qualquer objeto que obstrua os caminhos para que o paciente possa caminhar pela casa. As instruções ao paciente incluem o autocuidado, informações sobre medicamentos, monitoramento para complicações potenciais e a necessidade de supervisão con​tí​nua dos cuidados de saú​de. A consolidação da fratura e a restauração da força e da mobilidade podem levar o tempo médio máximo de 6 a 8 semanas, dependendo da qualidade do tecido ósseo do paciente. QUADRO

69.1 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Fratura Fechada PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever as abordagens para controlar a tumefação e a dor (p. ex., elevar o membro até o ní vel do coração; tomar analgésicos conforme prescrição). • Relatar uma dor não controlada pela elevação por analgésico (pode ser uma indicação de perfusão te​c i​d ual alterada ou de sí ndrome compartimental). • Descrever o tratamento do dispositivo de imobilização ou do cuidado da incisão. • Seguir uma dieta que promova a consolidação óssea. • Demonstrar capacidade de efetuar transferências. • Usar com segurança os dispositivos auxiliares da mobilidade. • Evitar o uso excessivo do membro lesionado; observar os limites prescritos de sustentação de peso. • Citar os indicadores de complicações a serem relatados prontamente ao médico (p. ex., tumefação e dor não controladas; dedos das mãos e dos pés frios, pálidos; parestesia; paralisia; sinais de infecção local e sistêmica; sinais de tromboembolia venosa; problemas com o dispositivo de imobilização). • Citar possí veis complicações tardias de fratura (i. e., união tardia, não união, necrose avascular, reação ao dispositivo de fixação interna, sí ndrome da dor regional complexa [SDRC], antigamente denominada sí ndrome de distrofia simpática reflexa; ossificação heterotópica). • Descrever a retomada gra​d ual das atividades normais quando liberada pelo médico e discutir como proteger o local da fratura em relação a estresses indevidos.

Pacientes com Fraturas Abertas Em uma fratura aberta, existe o risco de osteo​mielite, tétano e gangrena gasosa. Os objetivos do tratamento são evitar a infecção da ferida, dos tecidos moles e do osso e promover a consolidação óssea e a cicatrização dos tecidos moles. Antibió​ticos intravenosos (IV) são administrados imediatamente na chegada do paciente ao hospital juntamente com o toxoide tetânico, quando necessário. A irrigação e o desbridamento da ferida são iniciados na sala de cirurgia o mais brevemente possível. Realiza-se a cultura da ferida, e o enxerto ósseo pode ser rea​li​zado para preencher ​áreas de defeitos ​-

ósseos. A fratura é cuidadosamente reduzida e estabilizada por meio de fixação externa, e a ferida geralmente é deixada aberta por 5 a 7 dias para irrigação de limpeza intermitente (ver Capítulo 67). Quando há alguma lesão aos vasos sanguí​neos, tecidos moles, ​músculos, nervos e tendões, o tratamento apropriado é implementado. No caso das fraturas abertas, o fechamento primário da ferida geralmente é retardado. As feridas maciçamente contaminadas são deixadas sem suturas e cobertas com curativo feito com gaze estéril para permitir a drenagem do edema e da ferida. A irrigação e o desbridamento da ferida podem ser repetidos removendo o tecido infectado e desvitalizado e aumentando a vascularização na região. O membro é elevado para diminuir o edema. É importante avaliar frequentemente o estado neurovascular. A temperatura é monitorada a intervalos regulares, e o paciente é monitorado contra sinais de infecção. Em 4 a 8 semanas, o enxerto ósseo pode ser necessário para preencher defeitos ​ósseos e para estimular a consolidação do osso.

Consolidação da Fratura e suas Complicações Semanas a meses são necessários para que a maioria das fraturas se consolide. Muitos fatores influenciam o perío​do de tempo do processo de consolidação (Quadro 69.2). No caso de uma fratura cominutiva, os fragmentos devem ser corretamente alinhados para se obter a melhor consolidação possível. É essencial para o osso fraturado ter suprimento sanguí​neo para a ​área afetada a fim de facilitar o processo de consolidação. Em geral, as fraturas dos ossos chatos (pelve, esterno e escápula) consolidam-se rapidamente. Uma fratura cominutiva e complexa pode consolidar mais lentamente. As fraturas nas extremidades dos ossos longos, onde o osso é mais vascularizado e esponjoso, consolidamse mais rapidamente do que as fraturas em áreas onde o osso é denso e menos vascularizado (porção média da diá​fise). A sustentação de peso estimula a consolidação de fraturas de ossos longos estabilizadas nos membros inferiores.

Quadro 69.2 • Fatores que Afetam ou Inibem a Consolidação de Fraturas Fatores que Estimulam a Consolidação de Fraturas • Imobilização dos fragmentos da fratura • Contato máximo dos fragmentos do osso • Suprimento sanguí​neo suficiente • Nutrição adequada • Exercícios: sustentação de peso para ossos longos • Hormônios: hormônio do crescimento, hormônio tireoidiano, calcitonina, vitamina D, esteroides anabolizantes • Potencial elétrico através da fratura Fatores que Inibem a Consolidação de Fraturas • • • • • • • • • • • •

Traumatismo local extenso Perda óssea Sustentação de peso antes da autorização Mau alinhamento dos fragmentos da fratura Imobilização inadequada Espaço ou tecido entre os fragmentos do osso Infecção Condição maligna local Doença óssea metabólica (p. ex., doen​ç a de Paget do osso) Osso irradiado (necrose por radiação) Necrose avascular Fratura intra-ar​ticular (o líquido sinovial contém fibrolisinas, que lisam o coá​gulo inicial e retardam a formação de coá​gulos) • Idade (pessoas idosas consolidam as fraturas mais lentamente)

• Corticosteroides (inibem a rapidez do reparo)

Se a consolidação da fratura for rompida, a união óssea pode ser retardada ou interrompida completamente. Os fatores que podem comprometer a consolidação da fratura incluem a imobilização inadequada da fratura, o suprimento sanguí​neo inadequado para o local da fratura ou tecido adjacente, espaço extenso entre os fragmentos ​ósseos, interposição dos tecidos moles entre as extremidades ​ósseas, deslocamento dos fragmentos da fratura ou de suas extremidades, infecção e problemas metabólicos. As complicações da fratura podem ser agudas ou crônicas. As complicações imediatas incluem choque, embolia por gordura, síndrome compartimental e tromboembolia venosa (trombose venosa profunda) [TVP], embolia pulmonar [EP]. As complicações tardias incluem a união retardada, união defeituosa, não união, necrose avascular do osso, reação aos dispositivos de fixação interna, síndrome da dor regional complexa (SDRC), antigamente denominada distrofia simpática reflexa ([DSR]), e ossificação heterotópica. Complicações Imediatas Choque O choque hipovolêmico resultante da hemorragia é mais frequentemente observado em pacientes traumatizados com fraturas pélvicas e em pacientes com uma fratura femoral deslocada ou aberta na qual a artéria femoral foi rompida pelos fragmentos ósseos. O tratamento do choque consiste na estabilização da fratura para evitar hemorragia adicional, restauração do volume e da circulação sanguí​nea, alívio da dor do paciente, realização de imobilização correta e proteção do paciente de lesão adicional e de outras complicações. (Ver Capítulo 15 para uma discussão sobre o choque.) Síndrome da Embolia Gordurosa Após uma fratura dos ossos longos ou dos ossos pélvicos, ou lesões por esmagamento, a embolia gordurosa pode se desenvolver. A síndrome de embolia gordurosa (SEG) ocorre mais frequentemente em adultos com menos de 40 anos de idade e em homens. Também é mais comum em pacientes com fraturas múltiplas (Stein, Yaekoub, Matta, et al., 2008). Na ocasião da fratura, glóbulos de gordura podem se difundir da medula óssea para dentro do compartimento ​vascular. Os glóbulos de gordura (i. e., êmbolos) podem ocluir os pequenos vasos sanguí​neos que suprem os pulmões, cérebro, rins e outros órgãos. O início dos sintomas é rápido, tipicamente dentro de 12 a 48 h da lesão (Harvey, 2006), porém pode ocorrer até 10 dias após a lesão (Whiteing, 2008). Manifestações Clínicas. As manifestações incluem hipoxia, taquipneia, taquicardia e pirexia. A resposta à angústia respiratória inclui taquicardia, dispneia, estertores, sibilos, dor torácica precordial, tosse, grandes quantidades de escarro branco espesso e taquicardia. A oclusão de um grande número de pequenos vasos faz com que a pressão pulmonar se eleve. O edema e hemorragias nos alvéo​los comprometem o transporte de oxigênio, ocasionando a hipoxia. Os valores da gasometria arterial mostram pressão parcial de oxigênio (PaO ) abaixo de 60 mmHg, com uma alcalose respiratória inicial e, exteriormente, acidose respiratória. A radiografia do tórax mostra um infiltrado “em tempestade de neve” típico. Sem um tratamento imediato e definitivo, ocorrem o edema pulmonar agudo, síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) e insuficiên​cia cardía​ca. Os distúrbios cerebrais (devido à hipoxia e ao alojamento de êmbolos de gordura no cérebro) são manifestados por alterações do estado mental, que variam desde cefaleia e agitação leve até delírio e coma. 2

ALERTA DE ENFERMAGEM

Alterações sutis da personalidade, agitação, irritabilidade ou confusão mental em um paciente que sofreu uma fratura são indicações para rea​li​zação de gasometrias arteriais imediatas.

Com embolização sistêmica, o paciente mostra-se pálido. As petéquias, possivelmente devidas à trombocitopenia transitória, são observadas nas membranas bucais e sacos conjuntivais, no palato duro e sobre o tórax e pregas axilares anteriores. O paciente desenvolve uma febre superior a 39,5°C. A gordura livre pode ser encontrada na urina se os êmbolos se infiltrarem pelos túbulos renais. A necrose tubular aguda e a insuficiên​cia renal podem se desenvolver (Harvey, 2006). Prevenção e Tratamento. A imobilização imediata das fraturas, incluindo a fixação cirúrgica precoce, manipulação mínima da fratura e suporte adequado para os ossos fraturados durante a virada e posicionamento do paciente, e a manutenção do balanço hídrico e eletrolítico são medidas que podem reduzir a incidência de embolia gordurosa. O rápido início da avaliação, suporte e monitoramento respiratórios são essenciais. Os objetivos do tratamento são dar suporte ao sistema respiratório para evitar a insuficiên​cia respiratória e para corrigir os distúrbios homeostáticos. O edema pulmonar agudo e a SARA são as causas mais comuns de morte. O suporte respiratório é fornecido com oxigênio em alto fluxo. A ventilação controlada por volume com pressão expiratória final positiva (PEEP) pode ser usada para evitar ou tratar o edema pulmonar. Os corticosteroides podem ser administrados por via IV para tratar a reação pulmonar inflamatória e para controlar o edema cerebral (Harvey, 2006) (ver Capítulo 23 para os cuidados de enfermagem da insuficiên​cia respiratória e Capítulo 25 para os cuidados ao paciente em um ventilador). Os medicamentos vasopressores para dar suporte à função cardiovascular são administrados por via IV para prevenir e tratar a hipotensão, choque e edema pulmonar intersticial. Os registros exatos da ingesta e débito de líquidos facilitam a terapia de reposição de líquidos adequada. Síndrome Compartimental Um compartimento anatômico é uma ​área do corpo envolvida por osso ou fáscia (p. ex., a membrana fibrosa que cobre e separa os ​músculos) que contém ​músculos, nervos e vasos sanguí​neos. O corpo humano tem 46 compartimentos anatômicos, e 36 desses estão localizados nos membros (Figura 69.4). A síndrome compartimental em um membro é uma condição que amea​ça a saú​de do membro, e ocorre quando a pressão de perfusão cai abaixo da pressão te​ci​dual dentro de um compartimento anatômico fechado.

Músculos

Neivos ""'í1,I--'.::, e vasos sanguíneos

Osso fibular

Neivos Músculos ""'~;::==§~~ , e vasos sanguíneos

Compartimento posterior superficial

Neivos e vasos sanguíriéOS

,

A

,''

,,' ,/

, ,, , ,

......

Nervos e vasos '',,,

sanguíneos

',"-

Músculos Neivos e vasos sanguíneos

Ulna

Rádio

B Neivos e vasos sanguíneos Músculos

Figura 69.4 Cortes transversais dos compartimentos anatômicos. A, Compartimentos da porção inferior da perna esquerda. B, Compartimentos do antebraço esquerdo. De Chapman, M. W., Szabo, R. M. & Marder, R. A. (2000). Chapman’s orthopaedic surgery (3rd ed., pp. 395-396). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

A síndrome compartimental aguda envolve uma diminuição súbita e intensa no fluxo sanguí​neo para os tecidos distais a uma ​área de lesão que resulta em necrose isquêmica se não ocorrer uma intervenção imediata e decisiva. O paciente queixa-se de uma dor pulsátil profunda e incessante que con​ti​nua a aumentar apesar da administração de opioides e parece desproporcional à lesão. Um sinal fundamental é a dor que ocorre ou se intensifica com amplitude de movimento passiva (p. ex., a dor se intensifica com a dorsiflexão do punho do membro afetado). Essa dor pode ser causada por: (1) uma redução no tamanho do comprimento ​muscular, devido ao fato de a fáscia muscular que o envolve estar muito retesada ou um aparelho gessado ou curativo estar muito constritivo; ou (2) um aumento no conteú​do do compartimento devido a edema e hemorragia no local da fratura. A porção inferior da perna é mais frequentemente envolvida, porém o antebraço também está em risco (ver Figura 67.2 para uma ilustração da síndrome compartimental da porção inferior da perna). A pressão dentro do compartimento ​muscular pode aumentar em tal grau que a microcirculação diminui, causando anoxia e necrose nervosas e ​muscula​res (Konstantakos, Dalstrom, Nelles, et al., 2007). A função permanente pode ser perdida se a situação anóxica con​ti​nuar por mais de 6 h (Harvey, 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos. A avaliação frequente da função neurovascular após uma fratura é essencial e se concentra nos “5 P”: Dor (em inglês, Pain), Paralisia, Parestesia, Palidez e ausência de Pulso (Whiteing, 2008). Os déficits sensoriais incluem uma dor crescente pulsátil e profunda que aumenta com a extensão passiva. A parestesia (sensação de queimação ou formigamento) e a dormência são sinais iniciais do envolvimento nervoso. O movimento é avaliado solicitando-se ao paciente que flexione e estenda o punho ou rea​li​ze a flexão plantar e a dorsiflexão do pé. Com a isquemia e o edema con​ti​nuado dos nervos, o paciente vivencia sensações de hipoestesia (sensação diminuí​da seguida por dormência completa). A fraqueza motora pode ocorrer como um sinal tardio de isquemia nervosa. A ausência de movimento (paralisia) indica dano ao nervo. A circulação periférica é examinada pela avaliação da coloração, temperatura, tempo de enchimento capilar, edema e pulsos. Leitos ungueais cianóticos (i. e., de coloração azulada) sugerem congestão venosa. A palidez ou dedos ou artelhos escuros e frios e tempo de enchimento capilar prolongado sugerem perfusão arterial diminuí​da. O edema pode obscurecer a função da pulsação arterial, e a ultrassonografia com Doppler pode ser usada para verificar um pulso. A ausência de pulso é um sinal muito tardio que pode significar a falta de perfusão te​ci​dual distal, porém é possível ocorrer síndrome compartimental com pulso (fraco) no membro (Konstantakos, et al., 2007). A palpação do ​músculo, se possível, revela se está tumefeito e rígido. O cirurgião ortopédico pode medir a pressão te​ci​dual inserindo um dispositivo de monitoramento de pressão te​ci​dual, como o cateter Wick, dentro do compartimento ​muscular (Figura 69.5). (Pressão normal é de 8 mmHg ou menos.) Os tecidos nervosos ou ​muscula​res deterioram-se à medida que a pressão no compartimento aumenta. A pressão prolongada superior a 30 mmHg pode resultar em comprometimento da microcirculação (Hessmann, Ingelfinger & Rommens, 2007).

Figura 69.5 O cateter Wick é inserido em um compartimento ​muscular e monitora con​ti​nuamente a pressão do compartimento. De Chapman, M. W., Szabo, R. M. & Marder, R. A. (2000). Chapman’s orthopaedic surgery (3rd ed., p. 401). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Tratamento Clínico. O tratamento imediato da síndrome compartimental aguda é essencial. O cirurgião precisa ser notificado imediatamente se houver suspeita de comprometimento neurovascular. O retardo no tratamento pode resultar em dano permanente aos nervos e ​músculos ou até mesmo em necrose e amputação.

ALERTA DE ENFERMAGEM A síndrome compartimental é tratada com a manutenção do membro ao nível do coração (e não acima do nível do coração), e abrindo-se e bivalvando-se o gesso (ver Quadro 67.2) ou abrindo a tala, se um ou outro estiver presente.

Se as medidas conservadoras não restaurarem a perfusão te​ci​dual e não aliviarem a dor dentro de 1 h, uma fasciotomia (descompressão cirúrgica com excisão da fáscia) é indicada para aliviar a fáscia ​muscular constritiva. Após a fasciotomia, a ferida não é suturada, mas sim deixada aberta para permitir que os tecidos ​muscula​res se expandam; ela é coberta com curativos úmidos de soro fisiológico estéril ou com pele artificial. O braço/perna afetada recebe a aplicação de talas em uma posição funcional e é elevada no nível do coração, sendo prescritos exercícios passivos de amplitude de movimento a serem rea​li​zados geralmente a cada 4 a 6 h. Em 3 a 5 dias, quando a tumefação tiver regredido e a perfusão te​ci​dual tiver sido restaurada, a ferida é debridada e fechada (possivelmente com enxertos de pele) (Hessmann, et al., 2007). As complicações que podem ocorrer após fasciotomia incluem a NAV e a infecção. Outras Complicações Imediatas A tromboembolia venosa, incluindo a TVP e a EP, está associada a contrações reduzidas dos ​músculos esqueléticos e ao repouso no leito. Pacientes com fraturas dos membros inferiores e da pelve estão sujeitos a alto risco de tromboembolia venosa. As EP podem causar morte vários dias a semana após a lesão. (Ver Capítulo 31 para uma discussão sobre TVP; o Capítulo 30 para uma discussão sobre tromboembolia venosa; e o Capítulo 23 para uma discussão sobre EP.) A coa​gulação intravascular disseminada (CID) é um distúrbio sistêmico que resulta em hemorragia disseminada e microtromboses com isquemia. Suas causas são diversas e podem incluir traumatismo te​ci​dual maciço. As manifestações iniciais da CID incluem sangramento inesperado após a cirurgia e sangramento das mucosas, locais de venopunção e trato gastrintestinal ou urinário. O tratamento da CID é discutido no Capítulo 33. Todas as fraturas abertas são consideradas contaminadas e tratadas o mais brevemente possível com anti​bió​ticos IV. A fixação interna cirúrgica das fraturas comporta um risco de infecção. A enfermeira deve monitorar e instruir o paciente em relação a sinais e sintomas de infecção, incluindo hipersensibilidade, dor, vermelhidão, tumefação, calor local, temperatura elevada e drenagem purulenta. Complicações Tardias União Tardia, União Defeituosa e Não União A união tardia ocorre quando a consolidação não acontece dentro do perío​do de tempo esperado para localização do tipo de fratura. A união tardia pode estar associada à interrupção (separação) dos fragmentos ​ósseos, infecção sistêmica ou local, nutrição deficiente ou comorbidade (p. ex., diabetes melito, doen​ça autoimune). O tempo de cicatrização é prolongado, porém a fratura acaba por se consolidar (Whiteing, 2008). A não união resulta da falha das extremidades do osso fraturado em se unirem, enquanto a união defeituosa resulta da falha das extremidades de um osso fraturado de se unirem em alinhamento normal. Em ambas essas situações, o paciente queixa-se de desconforto persistente e movimento anormal no local da fratura. Os fatores que contribuem para a não união e a união defeituosa incluem a infecção no local da fratura, interposição de tecido entre as extremidades ​ósseas, imobilização ou manipulação inadequada que rompem a formação do calo ósseo, espaço excessivo entre os fragmentos ​-

ósseos, contato ósseo limitado e suprimento sanguí​neo prejudicado resultando em NAV. Na não união, a fibrocartilagem ou tecido fibroso existe entre os fragmentos ​ósseos; não há depósito de sais ​ósseos. Uma ar​ticulação falsa (pseudoartrose) frequentemente desenvolve-se no local da fratura (Whiteing, 2008). Tratamento Clínico. O médico trata a não união com fixação interna, enxerto ósseo, estimulação óssea elétrica ou uma combinação dessas terapias. A fixação interna estabiliza os fragmentos ​ósseos e assegura o contato ósseo. Os enxertos ​ósseos promovem a osteo​gênese, a osteo​condução e a osteoi​ndução. A osteo​gênese (formação de osso) ocorre após o transplante de osso porque o enxerto contém osteo​blastos, que constroem a matriz óssea. A construção dessa matriz óssea estrutural promove a osteo​condução, o crescimento de vasos sanguí​neos e de osteo​blastos dentro da matriz. A osteoi​ndução é a estimulação das células-tronco do hospedeiro para diferenciar-se em osteo​blastos através de vários fatores de crescimento, incluindo as proteí​nas morfogenéticas ​ósseas (BMP), especialmente a BMP-2, a BMP-6 e a BMP-9 (Boden, 2005). O osso enxertado sofre um processo de reconstrução que resulta em uma substituição gra​dual de enxerto por osso novo. Durante a cirurgia, os fragmentos ​ósseos são desbridados e alinhados, a infecção (quando presente) é removida e o enxerto ósseo é colocado no defeito ósseo. O enxerto ósseo pode ser do tipo autoenxerto (tecido, frequentemente da crista ilía​ca, colhido do paciente para o seu próprio uso) ou um aloenxerto (tecido colhido de um doador). O enxerto ósseo preenche a lacuna óssea e proporciona uma estrutura em treliça para invasão pelas células ​ósseas e promove ativamente o crescimento ósseo. O tipo de osso selecionado para o enxerto depende da função: osso cortical é usado para força estrutural, um osso esponjoso para osteo​gênese e o osso corticoesponjoso para força e incorporação rápida. Os autoenxertos ósseos vascularizados livres são enxertados com o seu próprio suprimento sanguí​neo, possibilitando uma consolidação primária da fratura. Depois do enxerto, a imobilização e exercício sem sustentação de peso são necessários enquanto o enxerto ósseo é incorporado e ocorre a consolidação da fratura ou do defeito. Dependendo do tipo de osso enxertado, a consolidação pode levar 6 a 12 meses ou mais. As complicações dos enxertos ​ósseos incluem a infecção da ferida ou do enxerto, fratura do enxerto e não união (Boden, 2005). Os problemas específicos associados aos autoenxertos incluem uma quantidade limitada de osso disponível para coleta e dor no local da coleta, que pode persistir por até 2 anos depois desta (Boden, 2005). Complicações específicas infrequentes dos aloenxertos incluem aceitação parcial (ausência de histocompatibilidade do hospedeiro e do doador que retarda a incorporação de enxerto), rejeitando o enxerto (reabsorção rápida e completa de enxerto) e a transmissão de doen​ças (rara). A osteo​gênese pode ser estimulada por impulsos elétricos; a eficácia é semelhante àquela dos enxertos ósseos. O uso de impulsos elétricos não é eficaz em grandes lacunas ​ósseas. A estimulação elétrica modifica o ambiente te​ci​dual, tornando-o eletronegativo, o que estimula o depósito mineral e a formação óssea que promove o crescimento ósseo. Em algumas situações, pinos que agem com catodos são inseridos por via percutâ​nea diretamente no local da fratura, os impulsos elétricos são dirigidos con​ti​nuamente à fratura. Esse método não pode ser usado quando há infecção. Outro método para estimular a osteo​gênese é o aclopamento embutido não invasivo. Campos eletromagnéticos em pulsos são ministrados à fratura por aproximadamente 10 h a cada dia por meio de um cabo eletromagnético sobre o local da não união (Figura 69.6). Durante o perío​do de tratamento por estimulação elétrica, que leva de 3 a 6 meses ou mais, é necessário uma fixação rígida na fratura com o suporte adequado.

Figura 69.6 Estimulador de consolidação óssea aplicado ao braço. Cortesia de EBI Medical Systems, Parsippany, NJ.

Cuidado de Enfermagem. O paciente com uma não união vivencia um perío​do de tempo prolongado no tratamento da fratura e frequentemente se torna frustrado com a terapia continuada. A enfermeira proporciona apoio emocional e encorajamento para o paciente e estimula a adesão ao regime terapêutico. O cirurgião ortopédico avalia a progressão da consolidação óssea com radiografias perió​dicas. Os cuidados de enfermagem para o paciente com o enxerto ósseo incluem o tratamento da dor e o monitoramento do paciente quanto a possíveis complicações. A enfermeira precisa reforçar as informações educacionais concernentes aos objetivos do enxerto ósseo, imobilização, exercícios sem sustentação de peso e cuidados da ferida, monitoramento para sinais de infecção e a importância dos cuidados de acompanhamento com o cirurgião ortopédico. Os cuidados de enfermagem para o paciente com estimulação óssea elétrica concentram-se na educação do paciente referente à imobilização, restrições de sustentação de peso e ao uso diá​rio correto do estimulador conforme prescrição. Necrose Avascular do Osso A NAV ocorre quando o osso perde o seu suprimento sanguí​neo e morre. Ela pode ocorrer após uma fratura com ruptura do suprimento sanguí​neo para a ​área distal. Ela também é observada como luxações, transplante ósseo, terapia prolongada com corticosteroide em alta dose, doen​ça renal crônica, anemia falciforme e outras doen​ças. O osso desvitalizado pode colapsar e reabsorver. O paciente desenvolve dor e experimenta um movimento limitado. As radiografias revelam perda da matriz mineralizada e colapso estrutural. O tratamento em geral consiste em tentativas de revitalizar o osso com enxertos ​ósseos, substituição com prótese ou artrodese (fusão ar​ticular).

Reação aos Dispositivos de Fixação Interna Os dispositivos de fixação interna podem ser removidos após a união óssea ter ocorrido. Entretanto, em muitos pacientes, o dispositivo não é removido a menos que ele produza sintomas. A dor e a função diminuí​da são as indicações principais de que um problema ocorreu. Os problemas podem incluir a falha mecânica (inserção e estabilização inadequada), falha do material (dispositivo defeituoso ou danificado), corrosão do dispositivo, causando inflamação local; resposta alérgica à liga metálica utilizada e remodelamento osteo​porótico adjacente ao local da fixação (Bucholz, Heckman, CourtBrown, et al., 2005). Se o dispositivo for removido, o osso precisa ser protegido de refratura relacionada com a osteo​porose, estrutura óssea alterada e traumatismo. Síndrome da Dor Regional Complexa A SDRC é um problema doloroso do sistema nervoso simpático. Ele ocorre com pouca frequência, porém, quando acontece, é mais frequentemente no membro superior após traumatismo e é observado mais frequentemente em mulheres. As manifestações clínicas da SDRC incluem dor em queimação intensa, edema local, hiperestesia, rigidez, alteração da coloração, alterações cutâ​neas vasomotoras (i. e., calor, vermelhidão, ressecamento e frio, sudorese e cianose flutuantes) e alterações tróficas, que podem incluir a pele brilhante e lustrosa e um crescimento aumentado dos pelos e das unhas. Essa síndrome é frequentemente crônica, com a extensão dos sintomas para as ​áreas adjacentes do corpo. A atrofia ​muscular por desuso e a desossificação óssea (osteo​porose) podem ocorrer com a SDRC persistente. Cuidado de Enfermagem. A prevenção pode incluir elevação do membro após lesão ou cirurgia e seleção de um dispositivo de imobilização (p. ex., fixador externo) que permita uma maior amplitude de movimento e o uso funcional do restante do membro. O alívio efetivo e imediato da dor é o foco do tratamento. A dor precisa ser controlada com analgésicos. Os AINE, corticosteroides e relaxantes ​muscula​res também podem se usados. A enfermeira ajuda o paciente a lidar com as manifestações da SDRC e explora múltiplas maneiras de controlar a dor (ver Capítulo 13). ALERTA DE ENFERMAGEM A enfermeira evita usar o membro afetado para medidas de pressão arterial e venopunção em um paciente com SDRC.

Ossificação Heterotópica A ossificação heterotópica (miosite ossificante) é a formação anormal de osso, próximo de ossos ou no ​músculo, em resposta a traumatismo dos tecidos moles ou fratura pós-traumatismo não penetrante ou substituição total de ar​ticulação. O músculo está dolorido, e normalmente a contração e o movimento ​muscula​res são limitados. A mobilização precoce previne a sua ocorrência. Geralmente, a lesão óssea reabsorve com o passar do tempo, porém o osso anormal acaba necessitando ser excisado se os sintomas persistirem.

Fratura de Locais Específicos CLAVÍCULA A fratura de clavícula é uma lesão comum que resulta de queda ou pancada direta no ombro. A clavícula ajuda a manter o ombro na posição para cima, para fora e para trás em relação ao tórax. Consequentemente, quando a clavícula é fraturada, o paciente assume uma posição protetora,

encolhendo os ombros e imobilizando o braço para evitar movimentos dos ombros. A meta terapêutica é alinhar o ombro em sua posição normal, por meio de redução fechada e imobilização. Muitas dessas fraturas ocorrem no terço médio da clavícula. Uma alça clavicular, também denominada bandagem em oito (Figura 69.7), pode ser usada para tracionar os ombros de volta, reduzindo e imobilizando a fratura. A enfermeira monitora a circulação e a função dos nervos do braço afetado e as compara com as do braço não afetado para determinar variações, o que pode indicar distúrbios no estado neurovascular. Uma alça tipoia pode ser usada para apoiar o braço e aliviar a dor. Permite-se ao paciente usar o braço para atividades leves dentro dos limites do conforto.

Figura 69.7 Fratura da clavícula. A, Visão anteroposterior mostra luxação típica na fratura mesoclavicular. B, Imobilização é obtida com uma alça clavicular.

A fratura do terço distal da clavícula, sem luxação e ruptura dos ligamentos, é tratada com uma tipoia e restrição do movimento do braço. Quando uma fratura no terço distal é acompanhada por uma ruptura do ligamento coracoclavicular que liga o processo do coracoide da escápula e a superfície interior da clavícula, os fragmentos ósseos são frequentemente luxados. Esse tipo de lesão pode ser tratado com redução aberta com fixação interna (RAFI) (ver Capítulo 67 para discussão sobre RAFI). A enfermeira adverte o paciente a não elevar o braço acima do nível do ombro até que a fratura esteja consolidada (cerca de 6 semanas), porém encoraja o paciente a exercitar o cotovelo, punho e dedos tão logo seja possível. Quando prescritos, os exercícios do ombro são rea​li​zados para obter o movimento completo do ombro (Figura 69.8). A atividade vigorosa é limitada por aproximadamente 3 meses.

Figura 69.8 Os exercícios que promovem a amplitude de movimento do ombro incluem (A) exercício do pêndulo e (B) escalar a parede. O braço não afetado é usado para ajudar com (C) rotação interna, (D) rotação externa e (E) elevação. Em C, D e E, o braço não afetado é usado para força.

As complicações das fraturas claviculares incluem traumatismo dos nervos do plexo braquial, lesão da veia subclávia ou da artéria subclávia, em consequência de um fragmento ósseo, e união defeituosa.

COLO DO ÚMERO A fratura da porção proximal do úmero pode ocorrer através do colo do úmero. As fraturas impactadas do colo cirúrgico do úmero são observadas mais frequentemente em mulheres idosas após uma queda sobre um braço superestendido. Pacientes ativos de meia-idade que sofrem lesão em uma queda podem apresentar fraturas do colo do úmero gravemente luxadas, com lesão associada do manguito rotador. O paciente apresenta-se com o braço afetado pendendo flacidamente ao lado do corpo ou apoiado pela mão não lesionada. A avaliação neuro​muscular do membro é essencial para avaliar completamente a extensão da lesão e o possível envolvimento dos nervos e dos vasos sanguí​neos do braço. Muitas fraturas impactadas do colo cirúrgico do úmero não apresentam luxação nem necessitam de redução. O braço é sustentado e imobilizado por uma tipoia e uma faixa que prendem ao tronco o braço sustentado (Figura 69.9). A limitação do movimento e a rigidez do ombro ocorrem com o desuso. Consequentemente, exercícios pendulares são iniciados logo que o paciente puder tolerá-los. Nos exercícios pendulares ou de circundação, o fisioterapeuta instrui o paciente a se inclinar para adiante e deixar o braço afetado abduzir e descrever uma rotação. Essas fraturas necessitam de aproximadamente

6 a 10 semanas para se consolidarem, e o paciente deve evitar atividade rigorosa com o braço por mais 4 semanas. A rigidez do movimento e alguma limitação da amplitude do movimento residuais podem persistir por 6 meses ou mais.

Figura 69.9 Imobilizadores para fraturas umerais proximais. A, Tipoia comercial com alça imobilizadora permite a remoção fácil para higiene e é confortável no pescoço. B, Tipoia e faixa convencionais. C, Tipoia em tricô Velpeau e faixa são usadas quando há um componente cervical cirúrgico instável. Essa posição relaxa o peitoral maior.

Quando uma fratura do colo do úmero apresenta luxação, o tratamento consiste em redução fechada, RAFI ou substituição total do ombro. Os exercícios são iniciados após um perío​do adequado de imobilização.

DIÁFISE UMERAL As fraturas da diá​fise do úmero são causadas mais frequentemente por: (1) um traumatismo direto que acarreta uma fratura transversa, oblíqua ou cominutiva; (2) uma força de torção indireta que acarreta uma fratura em espiral. Os nervos e os vasos sanguí​neos braquiais podem ser lesionados nessas fraturas, de modo que a avaliação neuro​vascular é essencial para monitorar o estado dos nervos ou dos vasos sanguí​neos. A lesão a qualquer uma dessas estruturas exige atenção imediata. Talas bem acolchoadas são usadas para imobilizar inicialmente a porção superior do braço e para apoiar o braço em 90° de flexão no cotovelo. Uma tipoia ou colarinho e bainha sustentam o antebraço. O peso do braço pendente e as talas reduzem a fratura. Fixadores externos são usados para tratar fraturas abertas da diá​fise umeral (ver Capítulo 67). A RAFI de uma fratura do úmero é necessária nos casos de paralisia nervosa, lesão de vasos sanguí​neos, fraturas cominutivas ou fraturas com luxação. Os suportes funcionais são outras formas de tratamento usadas para essas fraturas. Uma bainha de termoplástico com envoltório é fixada com fechos entrelaçados de tecido (Velcro) em torno da parte superior do braço, imobilizando a fratura reduzida. Com a diminuição da tumefação, a bainha é apertada e pressão e estabilidade uniformes são aplicadas à fratura. O antebraço é sustentado por uma tipoia com bainha e colarinho (Figura 69.10). O suporte funcional permite o uso ativo dos músculos, o movimento do ombro e do cotovelo e uma boa aproximação dos fragmentos da fratura. Os exercícios pendulares do ombro são rea​li​zados conforme prescrição para proporcionar a movimentação ativa do ombro e, com isso, evitar um “ombro congelado”. Os exercícios isométricos podem ser prescritos para prevenir atrofia ​muscular. O calo ósseo que se forma é substancial, e o uso da bainha pode ser suspenso

por cerca de 8 semanas. As complicações observadas com as fraturas da diá​fise do úmero incluem a união tardia e a não união devido ao suprimento sanguí​neo diminuí​do na ​área.

Figura 69.10 Suporte umeral funcional com tipoia fixada no pescoço e no punho.

COTOVELO As fraturas da porção distal do úmero resultam de colisões com veí​culos automotores, quedas sobre o cotovelo (na posição estendida ou flexionada) ou pancada direta. Essas fraturas podem resultar em lesão do nervo mediano, radial ou ulnar. O paciente é avaliado quanto a parestesias e sinais de comprometimento da circulação no antebraço e na mão. A complicação mais grave de uma fratura supracondilar do úmero é a contratura de Volkmann (uma síndrome compartimental aguda) que resulta da tumefação antecubital ou lesão da artéria braquial (Quadro 69.3). A enfermeira precisa monitorar regularmente o paciente para comprometimento do estado neurovascular e para sinais e sintomas de síndrome compartimental aguda. Outras complicações potenciais são lesão às superfícies ar​ticulares e hemartrose (i. e., sangue na ar​ticulação), que podem ser tratadas com aspiração por agulha pelo médico para aliviar a pressão e a dor.

Quadro 69.3 • Contratura de Volkmann

• Observar a parte distal do membro quanto à tumefação, coloração da pele, enchimento do leito capilar ungueal e temperatura. Comparar as mãos afetadas e não afetadas. • Avaliar o pulso radial. • Avaliar quanto a parestesias (sensações de formigamento e queimação) na mão, o que pode indicar lesão de nervos ou isquemia iminente. • Avaliar a capacidade do paciente de estender e flexionar todos os dedos. • Explorar a intensidade e a natureza da dor. • Medir diretamente a pressão te​c i​dual conforme prescrição. • Notificar indicações de diminuição da função nervosa ou da perfusão circulatória imediatamente antes que ocorra dano irreparável; a fasciotomia pode ser necessária.

A meta da terapia é a redução e a estabilização imediatas da fratura umeral distal, seguidas de movimento ativo controlado após a tumefação ter remitido e a consolidação ter iniciado. Se a fratura não apresentar luxação, o braço é imobilizado em um aparelho gessado ou tala posterior, com o cotovelo em 45 a 90° de flexão e colocado em uma tipoia. Uma tala termoplástica é usada para apoiar a fratura. Geralmente, uma fratura com luxação é tratada com RAFI. A excisão dos fragmentos ​ósseos pode ser necessária. Suporte externo adicional com uma tala é, em seguida, aplicado. Os exercícios ativos dos dedos são encorajados. Os delicados exercícios de amplitude de movimento na ar​ticulação lesionada são iniciados com cerca de 1 semana após a fixação interna. O movimento produz a consolidação das ar​ticulações lesionadas, produzindo o movimento do líquido sinovial para dentro da cartilagem ar​ticular. Os exercícios ativos do cotovelo são rea​li​zados quando prescritos, visando evitar a limitação residual dos movimentos.

CABEÇA OU RÁDIO As fraturas da cabeça ou do rádio são comuns e, em geral, são produzidas por uma queda sobre uma mão estendida com o cotovelo estendido. Caso haja acúmu​lo de sangue na ar​ticulação do cotovelo, ele é aspirado para aliviar a dor e permitir exercícios de amplitude de movimento ativos e imediatos do cotovelo e do antebraço. A imobilização para fraturas sem luxação é obtida com uma tala. O paciente é instruí​do a não levantar objetos com o braço por aproximadamente 4 semanas. Se a fratura apresentar luxação, a cirurgia é tipicamente indicada com a excisão na cabeça do rádio, quando necessário. No pós-operatório, o braço é imobilizado por um suporte de emplasto posterior e uma tipoia, e um regime de exercícios apropriado é prescrito.

DIÁFISES RADIAL E ULNAR As fraturas da diá​fise dos ossos do antebraço ocorrem mais frequentemente em crianças que em adultos. O rádio ou a ulna podem ser fraturados em qualquer nível. Frequentemente, a luxação ocorre quando ambos os ossos são quebrados. As funções singulares de pronação e supinação do antebraço devem ser preservadas com o alinhamento anatômico correto. Se os fragmentos não apresentarem luxação, a fratura é tratada com redução fechada com um gesso longo do braço aplicado na parte superior do braço à prega palmar proximal. A circulação, o movimento e a sensação da mão são avaliados antes e depois que o gesso é aplicado. O braço é elevado para controlar o edema. A flexão e a extensão frequentes dos dedos são encorajadas para reduzir o edema. O movimento ativo do ombro envolvido é essencial. A redução e o alinhamento são monitorados estritamente pelas radiografias para assegurar o alinhamento correto. A fratura é imobilizada por cerca de 12 semanas; durante as últimas 6 semanas, o braço pode estar em um suporte funcional para o antebraço que permita o movimento do punho e do cotovelo. Evita-se levantar objetos e fazer movimentos de torção.

As fraturas com luxação são tratadas com RAFI, usando uma placa de compressão com parafusos, pregos intramedulares ou hastes. O braço é geralmente imobilizado em uma tala de emplasto ou em gesso. As fraturas abertas e que apresentam luxação podem ser tratadas com dispositivos de fixação externa. O braço é elevado para controlar a tumefação. O estado neurovascular é avaliado e documentado. Os exercícios com o cotovelo, punho e mão são iniciados quando prescritos pelo médico.

PUNHO As fraturas da porção distal do rádio (fraturas de Colles) são comuns e geralmente são resultantes de uma queda sobre uma mão aberta em flexão dorsal. Essa fratura é frequentemente observada em mulheres idosas com ossos osteo​poróticos e tecidos moles fracos que não dissipam a energia da queda. O paciente apresenta-se com o punho deformado, dor, tumefação, fraqueza, movimentos de amplitude dos dedos limitados e queixas de “dormência” na mão afetada. O tratamento consiste em redução fechada e imobilização com um gesso curto do braço. Para fratura com cominução extensa à RAFI, a colocação de pinos percutâ​neos por artroscopia ou fixação externa é usada para obter e manter a redução. O punho e o antebraço são elevados por 48 h após a redução para controlar a tumefação. O movimento ativo dos dedos e do ombro deve começar imediatamente. O paciente aprende a rea​li​zar os seguintes exercícios para reduzir a tumefação e impedir a rigidez: • Manter a mão no nível do coração. • Mover os dedos da extensão plena à flexão. Manter e liberar. (Repetir 10 vezes a cada hora quando acordado.) • Usar as mãos em atividades funcionais. • Exercitar ativamente o ombro e o cotovelo, incluindo exercícios de amplitude de movimento completos de ambas as ar​ticulações. Os dedos podem edemaciar devido à diminuição do retorno venoso e linfático. A enfermeira avalia a função sensorial do nervo mediano espetando-o com uma agulha e o aspecto distal do dedo indicador. A função motora é avaliada pela capacidade do paciente de tocar o polegar com o dedo mínimo. A circulação e a função nervosa diminuí​das devem ser tratadas prontamente (ver discussão anterior sobre síndrome compartimental).

MÃO O traumatismo da mão frequentemente requer cirurgia reconstrutiva extensa. O objetivo do tratamento é sempre read​quirir a função máxima da mão. Para uma fratura sem luxação da falange (osso do dedo), o dedo é imobilizado por 3 ou 4 semanas para diminuir a dor e para protegê-lo contra trauma adicional. As fraturas com luxação e as fraturas abertas podem necessitar de RAFI, usando fios ou pinos. O estado neurovascular da mão lesionada é avaliado e registrado. A tumefação é controlada pela elevação da mão. O uso funcional da porção não envolvida da mão é encorajado. Dispositivos auxiliares podem ser recomendados para ajudar o paciente a rea​li​zar as AVD até que a fratura na mão esteja consolidada e o estado funcional retorne.

PELVE Os ossos sacros, ílio, púbis e ísquio formam o osso pélvico, um anel ósseo fundido estável em adultos (Figura 69.11). Quedas, acidentes com veí​culos automotores e lesões por esmagamento podem causar fraturas pélvicas. As fraturas pélvicas são graves porque pelo menos 66% dos pacientes afetados sofrem lesões significativas e múltiplas. O tratamento da fratura pélvica grave com risco de vida é coordenado

pela equipe de traumatologia. A hemorragia e as lesões torácicas, intra-abdominais e cranianas têm prioridade sobre o tratamento das fraturas. Existe uma taxa de mortalidade elevada associada às fraturas pélvicas relacionadas com hemorragia, complicações pulmonares, embolia gordurosa, complicações tromboembólicas e infecção.

Figura 69.11 Ossos pélvicos.

Os sinais e sintomas da fratura pélvica incluem equimose, hipersensibilidade sobre a sínfise púbica, espinhas ilía​cas anteriores, crista ilía​ca, sacro ou cóccix; edema local, parestesia ou formigamento do púbis, genitais e porções proximais das coxas; e incapacidade de suportar o peso sem desconforto. A tomografia computadorizada (TC) da pelve ajuda a determinar a extensão da lesão, demonstrando a ruptura da ar​ticulação sacroilía​ca, traumatismos de tecidos moles, hematomas e fraturas da pelve. A avaliação neuro​muscular dos membros inferiores é completada para detectar qualquer lesão aos vasos sanguí​neos e nervos pélvicos (Kobziff, 2006). A hemorragia e o choque são duas das consequências mais graves que podem ocorrer. O sangramento origina-se principalmente de uma laceração das veias e artérias por fragmentos ​ósseos e, possivelmente, de uma artéria ilía​ca rompida. Os pulsos periféricos, especialmente os pulsos dorsais de ambos os pés, são palpados; a ausência de um pulso pode indicar uma laceração na artéria ilía​ca ou de um de seus ramos. A lavagem peritoneal ou a TC abdominal pode ser rea​li​zada para detectar hemorragia intraabdominal. O paciente é manuseado delicadamente para reduzir sangramentos adicionais e/ou choque (Bucholz, et al., 2005). A enfermeira avalia quanto a lesões na bexiga, reto, intestinos, outros órgãos abdominais e nos vasos e nervos pélvicos. Para avaliar a lesão do trato urinário, a urina do paciente é analisada quanto à presença de sangue. Um uretrocistograma miccional e uma urografia excretora podem ser rea​li​zados. A laceração da uretra é suspeita em homens com fratura anterior da pelve e sangue no meato uretral (Bucholz, et al., 2005). As mulheres raramente apresentam uma laceração na uretra. Uma sonda urinária de drenagem não deve ser inserida até que o estado da uretra seja conhecido. A dor abdominal difusa e intensa, sons intestinais hiperativos ou ausentes e rigidez abdominal e ressonância (ar livre) ou submacicez à percussão (sangue) sugerem lesões dos intestinos ou sangramento abdominal.

Vários sistemas de classificação são usados para descrever as fraturas pélvicas em relação à anatomia, estabilidade e mecanismo de lesão. Algumas fraturas da pelve não rompem o anel pélvico; outras rompem o anel, que pode estar instável rotacional ou verticalmente. A gravidade das fraturas pélvicas varia. As complicações a longo prazo das fraturas pélvicas incluem união defeituosa, não união, distúrbios residuais da marcha e lombalgia em consequência de lesão ligamentar.

Fraturas Pélvicas Estáveis As fraturas estáveis da pelve (Figura 69.12) incluem a fratura de um único ramo púbico ou isquial, fratura dos ramos púbico e isquial ipsilaterais, fratura da asa pélvica do ílio (fratura de Duverney) e fratura do sacro ou cóccix. Se a lesão resultar apenas em ligeiro alargamento da sínfise púbica ou da ar​ticulação sacroilía​ca anterior e os ligamentos pélvicos estiverem intactos, é provável que a sínfise púbica rompida consolide es​pon​ta​nea​men​te com tratamento conservador. Muitas fraturas da pelve consolidam rapidamente porque os ossos pélvicos são principalmente ossos esponjosos, que contam com um rico suprimento sanguí​neo.

Figura 69.12 Fraturas pélvicas estáveis.

As fraturas estáveis da pelve são tratadas com alguns dias de repouso no leito e tratamento sintomático, ou até que o desconforto seja controlado. Hidratação, dieta rica em fibras, exercícios para o tornozelo e a perna, meias elásticas compressivas para auxiliar o retorno venoso, auxílio mútuo, respiração profunda e cuidados da pele reduzem o risco de complicações e aumentam o conforto do paciente. O paciente com uma fratura do sacro está em risco de íleo paralítico; por conseguinte, os sons intestinais devem ser monitorados. O paciente com uma fratura do cóccix apresenta dor ao sentar e à defecação. Podem ser prescritos banhos de assento para aliviar a dor e administrar os emolientes para as fezes, evitando a necessidade

de esforço à defecação. Quando a dor remite, a atividade é gradualmente retomada com o uso de dispositivos auxiliares de mobilidade. A mobilização imediata reduz problemas relacionados com a imobilidade.

Fraturas Pélvicas Instáveis As fraturas instáveis da pelve (Figura 69.13) podem resultar em instabilidade rotacional (p. ex., do tipo “livro aberto”, na qual ocorre uma separação da sínfise púbica com ruptura dos ligamentos sacroilía​cos), instabilidade vertical ou uma combinação de ambos. A compressão lateral ou anteroposterior da pelve produz fraturas pélvicas com instabilidade rotacional. As fraturas pélvicas com instabilidade vertical ocorrem com uma força exercida sobre a pelve verticalmente, como pode ocorrer quando o paciente cai sobre as pernas estendidas ou atingidas por um objeto que cai em cima dela. As fraturas pélvicas com ruptura vertical envolvem o anel pélvico anterior e posterior com luxação vertical, geralmente através da ar​ticulação sacroilía​ca. Geralmente há uma ruptura completa dos ligamentos sacroilía​co posterior, sacroespinhoso e sacrotuberoso.

Figura 69.13 Fraturas pélvicas instáveis. A, Fratura com instabilidade rotacional. A sínfise púbica é separada e os ligamentos sacroilía​c o anterior, sacrotuberoso e sacroespinhoso são rompidos. B, Fratura com instabilidade vertical. A hemipelve apresenta luxação anterior e posterior através da sínfise púbica, e os ligamentos da ar​ticulação sacroilía​c a são rompidos. C, Fratura do acetábulo sem luxação.

O tratamento imediato, no departamento de emergência, de um paciente com uma fratura pélvica instável inclui a estabilização dos ossos pélvicos e compressão dos vasos sanguí​neos com uma bandagem pélvica, um dispositivo externo de ligação e estabilização. Se houver ruptura de vasos importantes, o sangramento pode ser interrompido por embolização usando técnicas de radiologia intervencionista antes da cirurgia. Cerca de 20% dos pacientes com fraturas pélvicas instáveis sangram excessivamente, necessitando de mais 15 unidades de derivados do sangue dentro das primeiras 24 h após a lesão (Bongiovanni, Bradley & Kelley, 2005). Esses pacientes estão em risco de choque hemorrágico (ver Capítulo 15 para os cuidados de enfermagem do paciente em choque). Quando o paciente está hemodinamicamente estável, em geral o tratamento envolve a fixação externa ou RAFI. Essas medidas promovem a hemostasia, a estabilidade hemodinâmica, o conforto e a mobilização imediata.

Acetábulo Os motoristas e passageiros que sentam no assento dianteiro direito em acidentes com veí​culos automotores podem propelir forçadamente seus joelhos contra o painel do veículo, lesionando o complexo joelho-coxa-quadril (Rupp & Schneider, 2004). O acetábulo é especialmente vulnerável a fraturas ou lesões. O tratamento depende do padrão da fratura. As fraturas estáveis, não luxadas, podem ser tratadas com tração e sustentação de peso protetora de modo que o pé afetado seja apenas apoiado no solo para equilíbrio. As fraturas acetabulares instáveis e sem luxação são tratadas com redução aberta, desligamento ar​ticular ou fixação interna ou artroplastia. A fixação interna permite a deambulação imediata sem sustentação de peso no exercício de amplitude de movimento. As

complicações observadas com as fraturas do acetábulo incluem paralisia de nervo, ossificação heterotópica e artrite pós-traumática.

QUADRIL As pessoas idosas (par​ticular​mente mulheres) que têm baixa densidade óssea em consequência de osteo​porose e que tendem a cair frequentemente exibem uma incidência elevada de fratura do quadril. Os ​músculos quadríceps fracos, fragilidade geral devida à idade e condições que produzem diminuição da perfusão arterial cerebral (ataques isquêmicos transitórios, anemia, embolia, doen​ça cardiovascular, efeitos de medicamentos) contribuem para incidência de quedas. As taxas de mortalidade em 1 ano após a fratura de quadril variam de 12 a 32% (Schoen, 2006). Há dois tipos principais de fratura de quadril. As fraturas intracapsulares são fraturas do colo do fêmur. As fraturas extracapsulares são fraturas da região trocantérica (entre a base do colo e o trocanter menor do fêmur) e da região subtrocantérica (Figura 69.14). As fraturas do colo do fêmur podem causar lesão ao sistema ​vascular que supre de sangue a cabeça e o colo do fêmur, e o osso pode se tornar isquêmico. Por essa razão, a NAV é comum em pacientes com fraturas do colo femoral.

Figura 69.14 Re​giões da porção proximal do fêmur.

As fraturas extracapsulares intertrocantéricas contam com um excelente suprimento sanguí​neo e se consolidam mais rapidamente. Entretanto, a lesão extensa dos tecidos moles pode ocorrer no momento da lesão. É comum a ocorrência de fratura cominutiva e instável. As pessoas idosas são especialmente vulneráveis a fraturas intertrocantéricas e não comportam um prognóstico tão favorável quanto os pacientes mais jovens.

Manifestações Clínicas No caso de fraturas do colo do fêmur, a perna fica encurtada, aduzida e rodada externamente. O paciente relata dor no quadril e na virilha ou no aspecto medial do joelho. Como ocorre com a maioria das fraturas do colo do fêmur, o paciente não pode mover a perna sem um aumento significativo da

dor. O paciente sente-se mais confortável com a perna ligeiramente flexionada em rotação externa. Fraturas intracapsulares impactadas do colo femoral causam desconforto moderado (mesmo com movimento), podem permitir ao paciente sustentar peso e não demonstrar encurtamento evidente nem alterações rotacionais. Nas fraturas femorais extracapsulares das re​giões trocantéricas e subtrocantéricas, o membro está significativamente encurtado, em rotação externa em um maior grau do que nas fraturas intracapsulares; há espasmos ​muscula​res e resistência à colocação do membro em uma posição neutra, e observa-se uma ​área ​associada de equimose. O diagnóstico é confirmado por radiografia.

Considerações Gerontológicas As fraturas do quadril causam mais de 340.000 hospitalizações por ano entre adultos com 65 anos de idade ou mais (Schoen, 2006). Elas são contribuintes frequentes para incapacidade física e a institucionalização entre os idosos (Schoen, 2006). O estresse e a imobilidade relacionados com o traumatismo predispõem o idoso à atelectasia, pneumonia, sepse, tromboembolia venosa, úlceras de pressão e redução da capacidade de lidar com outros problemas de saú​de. Muitas pessoas idosas hospitalizadas com fraturas de quadril exibem delírio como resultado do estresse do traumatismo, de ambientes não familiares, privação do sono e medicamentos. Além disso, o delírio que se desenvolve em alguns pacientes idosos pode ser causado por isquemia cerebral ou hipoxemia leves. Outros fatores associados ao delírio incluem respostas a medicamentos e anestesias, desnutrição, desidratação, processos infecciosos, distúrbios do humor e perda sanguí​nea (ver Capítulo 12). Para evitar complicações, a enfermeira deve avaliar o paciente idoso quanto às condições crônicas que necessitam de monitoramento rigoroso. Os exames da perna podem revelar edema consequente à insuficiên​cia cardía​ca ou ausência de pulsos periféricos devido à doen​ça ​vascular periférica. De modo similar, problemas respiratórios crônicos podem se apresentar e contribuir para possível desenvolvimento de atelectasia ou pneumonia. Exercícios de tosse e de respiração profunda são encorajados. Frequentemente, as pessoas idosas fazem uso de medicamentos cardía​cos, antidepressivos ou respiratórios que são con​ti​nuados. As respostas do paciente a esses medicamentos devem ser monitoradas. A desidratação e a nutrição deficiente podem estar presentes. Às vezes, as pessoas idosas que vivem sozinhas não conseguem pedir ajuda no momento da lesão. Um dia ou dois podem passar antes que a assistência seja prestada, e, como resultado, ocorre a desidratação. Esta contribui para a hemoconcentração e predispõe o paciente ao desenvolvimento de tromboembolia venosa. A desidratação, ingesta nutricional inadequada e a imobilidade contribuem para o aparecimento de úlcera de pressão. Em consequência, o paciente precisa ser encorajado a consumir volumes adequados de líquidos e a ingerir uma dieta saudável. A fraqueza ​muscular pode inicialmente ter contribuí​do para a queda e para a fratura. O repouso no leito e a imobilidade causam uma perda adicional da força ​muscular a menos que a enfermeira encoraje o paciente a mover todas as ar​ticulações, exceto o quadril e o joelho envolvidos. Os pacientes são encorajados a usar os braços e o trapézio sobre a cabeça para se reposicionarem. Isso fortalece os braços e os ombros, o que facilita a deambulação com dispositivos auxiliares.

Tratamento Clínico A tração em extensão de Buck, um tipo de tração cutâ​nea temporária, pode ser aplicada para reduzir o espasmo ​muscular, imobilizar o membro e aliviar a dor, embora a sua eficácia não tenha sido demonstrada em estudos clínicos ​(Parker & Handoll, 2006). A meta do tratamento cirúrgico das fraturas do quadril é obter uma fixação satisfatória de modo que o paciente possa ser imobilizado rapidamente e evitar complicações médicas secundárias. O tratamento cirúrgico consiste em (1) redução

aberta ou fechada da fratura e fixação interna, (2) substituição da cabeça do fêmur com uma prótese (hemiartroplastia) ou (3) redução fechada com estabilização percutâ​nea para uma fratura intracapsular. A intervenção cirúrgica é rea​li​zada o mais brevemente possível após a lesão. O objetivo pré-operatório é garantir que o paciente esteja em uma condição o mais favorável possível para a cirurgia. As fraturas do colo do fêmur com luxação são tratadas como emergências, com redução e fixação interna rea​li​zadas dentro de 12 a 24 h após a fratura. A cabeça do fêmur frequentemente é subs​ti​tuí​da por uma prótese se houver a ruptura completa do fluxo sanguí​neo para a cabeça femoral, o que pode causar NAV. Após anestesia geral ou espinal, a fratura do quadril é reduzida sob ​visua​lização radiológica. Uma fratura estável geralmente é fixada com pregos, uma combinação de prego e placa, múltiplos pinos ou parafusos de compressão (Figura 69.15). O cirurgião ortopédico determina o dispositivo de fixação específico ba​sea​do no(s) local(is) da fratura. A redução adequada é importante para consolidação da fratura: quanto melhor a redução, melhor será a consolidação.

Figura 69.15 Exemplos de fixação interna para fratura do quadril. A fixação interna é obtida através do uso de parafusos e placas especificamente desenhados para estabilidade e fixação.

A reposição total do quadril (ver Capítulo 67) pode ser usada em pacientes selecionados com defeitos acetabulares.

Cuidado de Enfermagem Os cuidados pós-operatórios imediatos para um paciente com uma fratura de quadril é similar à de outros pacientes submetidos a cirurgia de grande porte (ver Capítulos 20 e 67). A atenção é dada ao tratamento da dor, prevenção de problemas clínicos secundários e mobilização imediata do paciente de modo que o funcionamento independente possa ser restaurado (Quadro 69.4). QUADRO

69.4

PESQUISA DE ENFERMAGEM

Recuperação Funcional após Cirurgia de Fratura do Quadril

Folden, S. & Tappen, R. (2007). Factors influencing function and recovery following hip repair surgery. Orthopaedic Nursing, 26(4), 234-241. Finalidade A incidência de fratura de quadril aumentará com o envelhecimento projetado da população americana. A maioria das fraturas de quadril é reparada cirurgicamente, incorrendo em taxas elevadas de morbidade e mortalidade. Embora pesquisas anteriores identifiquem fatores associados à recupe​ração funcional após cirurgia para reparo do quadril em pacientes com fratura de quadril, esses estudos utilizaram dados reunidos próximos da ocasião da cirurgia. Existem pesquisas esparsas visando identificar fatores que influenciam a recupe​ração funcional após a cirurgia de reparo do quadril

mais de 1 mês no pós-operatório. Consequentemente, a finalidade desse estudo foi identificar fatores que estão associados à melhora da recupe​ração funcional 3 meses após cirurgia de reparo do quadril. Metodologia Setenta e três pacientes que foram submetidos a cirurgia para reparo do quadril após fratura do quadril e incluí​dos em um estudo sobre os efeitos de uma intervenção educacional pós-operatória forneceram dados para esse estudo, que usou análises secundárias de dados a partir de um estudo prévio. A média de idade dessa amostra era de 73,93 anos (DP = 8,40), e muitos participantes eram brancos (98,4%) e mulheres (66,7%). Todos os participantes foram submetidos a cirurgia para reparo do quadril; foram admitidos na unidade de reabilitação pós-alta hospitalar e estavam planejando retornar a suas comunidades após a reabilitação. Os participantes foram capazes de ler e escrever em inglês e demonstraram estado mental satisfatório, alcançando um escore mínimo no Miniexame do Estado Mental (MMSE) a fim de serem capazes de participar do estudo original (e, consequentemente, também fornecer dados para essa análise secundária). Uma variedade de fatores que afetam a recupe​ração funcional foram avaliados nesses participantes usando medidas de autorrelato. Essas incluí​ram: fadiga, medida pela escala de gravidade da fadiga (Fatigue Severity Scale [FSS]); depressão, medida pela escala de depressão do Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D); medo de quedas, medido pela escala de eficácia de quedas (Fall Efficacy Scale [FES]); estado cognitivo, medido pelo MMSE; dor, medida por uma escala de análises visuais (Visual Analog Scale [VAS]); desempenhos de atividades de vida diá​ria (i. e., nível funcional), medidos pela escala de vida funcional (Functional Life Scale [FLS]); e equilíbrio, medido pela escala de equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale). A recupe​ração funcional foi calculada subtraindo-se escores FLS dos participantes em 3 meses dos escores FLS que eles relataram no pré-operatório. Achados O estado cognitivo e o equilíbrio foram os melhores preditores da recupe​ração funcional 3 meses após a alta entre os pacientes amostráveis que se submeteram a cirurgia de reparo do quadril. Além disso, os homens tiveram níveis funcionais mais elevados 3 meses após a alta e tiveram uma maior probabilidade de retornar ao nível funcional préoperatório. Implicações de Enfermagem Os resultados desses estudos concluíram que os melhores preditores da recupe​ração funcional entre os pacientes que se submeteram a cirurgia para reparo do quadril são o equilíbrio e o estado cognitivo melhorados. As mulheres podem estar em risco mais elevado de não alcançar a recupe​ração funcional. As enfermeiras estão em posição ​ideal para instrui​r os pacientes pós-operatório de reparo do quadril sobre os benefícios potenciais de se engajarem em regime de exercícios que melhorem o equilíbrio, incluindo exercícios de resistência, ioga e tai chi.

Durante as primeiras 24 a 48 h, o alívio da dor e a prevenção de complicações é importante, e a avaliação neurovascular con​tí​nua é essencial. A enfermeira encoraja exercícios de respiração profunda e de dorsiflexão e flexão plantar a cada 1 a 2 h. Meias elásticas compressivas até a altura da coxa ou dispositivos de compressão pneumática são usados, e anticoa​gulantes são administrados conforme prescrição para evitar a formação de tromboembolia venosa. A enfermeira administra anti​bió​ticos IV profiláticos prescritos e monitora a hidratação, estado nutricional e débito urinário do paciente. Um travesseiro colocado entre as pernas é essencial para manter a abdução e o alinhamento e proporcionar apoio necessário quando se vira o paciente. Reposicionamento do Paciente A maneira mais confortável e segura de virar o paciente é fazê-lo para o lado não lesionado. O método padronizado envolve a colocação de um travesseiro nas pernas do paciente para manter a perna afetada em uma posição abduzida. O alinhamento correto e a abdução apoiada são mantidos enquanto o paciente é virado. Promoção dos Exercícios O paciente é encorajado a se exercitar o máximo possível por meio do trapézio localizado acima do leito. O dispositivo ajuda a fortalecer os braços e os ombros em preparação para a deambulação protegida (p. ex., toque dos artelhos, sustentação parcial de peso). No primeiro dia do pós-operatório, o paciente transfere-se para uma cadeira com ajuda e começa a deambulação assistida. O grau de sustentação de peso que pode ser permitido depende da estabilidade da redução da fratura. O médico prescreve o grau

de sustentação de peso. Em geral, as restrições de flexão e rotação interna do quadril aplicam-se apenas se o paciente tiver sido submetido a uma hemiartoplastia ou artroplastia total (ver Capítulo 67). Os fisioterapeutas trabalham com o paciente nas transferências, deambulação e no uso seguro de dispositivos auxiliares. O paciente pode esperar a alta para casa ou para uma unidade de cuidados prolongados com o uso de dispositivos auxiliares de deambulação (ver Capítulo 11). Algumas modificações na residência podem ser necessárias, como a instalação de assentos de privada elevados e barras de apoio. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais As pessoas idosas com fratura de quadril estão sujeitas a compli​ca​ções que podem necessitar de tratamento mais rigoroso. A obtenção da homeostasia após a lesão e a cirurgia é alcançada por meio do monitoramento cuidadoso e do tratamento colaborativo. As complicações neurovasculares podem ocorrer em consequência da lesão direta ou do edema na ​área, que causa compressão dos nervos e dos vasos sanguí​neos. Com a fratura de quadril, o sangramento nos tecidos e o edema são esperados. O monitoramento e o registro do estado neurovascular da perna afetada são vitais. Para evitar a TVP, a enfermeira encoraja a ingesta de líquidos e exercícios com o tornozelo e o pé. As meias elásticas compressivas, dispositivos de compressão pneumática e terapia anticoa​gulante profilática podem ser prescritos. A avaliação das pernas do paciente a cada 2 a 4 h para sinais de TVP, que podem incluir hipersensibilidade, calor, vermelhidão, tumefação unilaterais na panturrilha, é indicada. As complicações pulmonares (p. ex., atelectasia, pneumonia) são uma amea​ça para pacientes idosos submetidos a cirurgia de quadril. Os exercícios para tosse, respiração profunda, mudança de posição, a pelo menos a cada 2 h, e o uso de um espirômetro de incentivo podem ajudar a prevenir as complicações respiratórias. A dor deve ser tratada com agentes analgésicos, tipicamente opioides; caso contrário, o paciente pode não ser capaz de tossir, respirar profundamente nem engajar-se nas atividades prescritas. A enfermeira avalia os sons respiratórios, pelo menos a cada 2 a 4 h, para detectar sons adventícios ou diminuí​dos. A ruptura da pele frequentemente é observada em pacientes idosos com fratura do quadril. As bolhas causadas por esparadrapo estão relacionadas com a tensão do edema de tecidos moles sobre o esparadrapo não elástico. Um curativo com envoltório elástico em oito no quadril ou um esparadrapo elástico aplicado verticalmente podem reduzir a incidência de bolhas causadas pelo esparadrapo. Além disso, pacientes com fratura de quadril tendem a permanecer em uma só posição e podem desenvolver úlceras de pressão. Os cuidados apropriados da pele, especialmente nas proeminências ​ósseas, ajuda a aliviar a pressão. O uso de um colchão de espuma de alta densidade pode proporcionar proteção por distribuir a pressão uniformemente. A perda do controle vesical (incontinência ou retenção) pode ocorrer. Em geral, o uso de rotina de uma sonda de demora é evitado devido ao alto risco de infecção do trato urinário. Quando uma sonda é inserida no momento da cirurgia, geralmente ela é removida no primeiro dia do pós-operatório. Como a retenção urinária é comum após a cirurgia, a enfermeira deve avaliar os padrões miccionais do paciente. Para assegurar a função apropriada do trato urinário, a enfermeira encoraja a ingesta liberal de líquidos se o paciente não for portador de doen​ça cardía​ca preexistente. As complicações tardias das fraturas de quadril incluem infecção, não união, NAV da cabeça femoral (par​ticular​mente com fratura do colo do fêmur), e os problemas com os dispositivos de fixação (p. ex., protrusão do dispositivo de fixação através do acetábulo, afrouxamento dos dispositivos). A infecção é

suspeita se o paciente queixar-se de dor constante do quadril e apresentar uma velocidade de hemossedimentação elevada. Os cuidados de enfermagem do paciente idoso com uma fratura do quadril estão resumidos no plano de cuidado de enfermagem (Quadro 69.5). QUADRO

69.5

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidados do Paciente Idoso com Fratura do Quadril

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Dor aguda relacionada com a fratura, lesão de tecidos moles, espasmos musculares e cirurgia META: Alí vio da dor

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o tipo e a localização da dor do paciente sempre que forem repetidos os sinais vitais. 2. Reconhecer a existência da dor; informar o paciente sobre os analgésicos disponí veis; registrar o desconforto basal do paciente. 3. Manipular delicadamente o membro afetado, sustentando com as mãos ou com um travesseiro. 4. Aplicar a tração de Buck quando prescrita. Usar um rolo de trocanter. 5. Usar estratégia de modificação da dor: a. Modificar o ambiente. b. Administrar analgésicos prescritos, quando necessários. c. Encorajar o paciente a usar medidas para alí vio da dor. d. Avaliar a resposta do paciente aos medicamentos e a outras técnicas para redução da dor. e. Consultar um médico se não for obtido o alí vio da dor. 6. Posicionar o paciente visando o conforto e a visão. 7. Ajudar com frequentes mudanças de posição.

1. A dor é esperada após uma fratura; os danos aos tecidos moles e o espasmo muscular contribuem para o desconforto; a dor é subjetiva e mais bem avaliada em uma escala de dor de 0 a 10 pela descrição das caracterí sticas e localização, que são importantes para identificar a causa de desconforto e propor as prescrições. Uma dor contí nua pode indicar a ocorrência de problemas neurovasculares. A dor deve ser avaliada periodicamente para mensurar a eficácia da terapia analgésica continuada. 2. Reduz o estresse vivenciado pelo paciente ao comunicar interesse e disponibilidade de ajuda para lidar com a dor. A documentação proporciona dados basais. 3. O movimento dos fragmentos ósseos é doloroso; espasmos musculares ocorrem com o movimento; o suporte adequado diminui a tensão sobre os tecidos moles. 4. Imobiliza a fratura para diminuir a dor, espasmos musculares e rotação externa do quadril. 5. A percepção da dor pode ser diminuí da pela distração e pela refocalização da atenção: a. Interação com outras pessoas, distração e estí mulos ambientais podem modificar as experiências de dor. b. Os analgésicos reduzem a dor; os relaxantes musculares podem ser prescritos para diminuir o desconforto relacionado com o espasmo muscular. c. A dor leve é mais fácil de controlar do que a dor intensa. d. A avaliação da eficácia das medidas constitui a base para futuras prescrições de tratamento; a identificação imediata das reações adversas é necessária para as medidas corretivas. e. Pode ser necessária uma mudança no plano de tratamento. 6. O alinhamento do corpo facilita o conforto; o posicionamento para a função diminui o estresse sobre o sistema musculoesquelético. 7. A mudança de posição alivia a pressão e o desconforto associado.

• O paciente descreve e classifica a dor em uma escala de 0 a 10 • Expressa confiança nos esforços para controlar a dor • Expressa conforto com mudanças de posição • Expressa conforto quando a perna é posicionada e imobilizada • Reduz o movimento de um membro antes da redução e fixação • Usa medidas fí sicas, psicológicas e farmacológicas para reduzir o desconforto • Descreve diminuição da dor em 24 a 48 h após a cirurgia • Solicita medicamentos para a dor e usa medidas de alí vio no iní cio do ciclo de dor • Afirma que o posicionamento proporciona conforto • Parece confortável e relaxado • Move-se com conforto crescente à medida que a consolidação progride

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Mobilidade fí sica prejudicada relacionada com a fratura do quadril META: Obter um quadril sem dor, funcional e estável

Justificativa

Prescrições de Enfermagem

Resultados Esperados

1. Manter a posição neutra do quadril. 2. Usar um rolo de trocanter; rolar o paciente para o lado não lesionado. 3. Colocar travesseiros entre as pernas quando virar o paciente. 4. Ensinar e ajudar nas mudanças de posição e transferências.

1. Previne o estresse no local da fratura. • Paciente engaja2. Reduz a rotação externa. se no 3. Apoia a perna; evita adução. posicionamento 4. Encoraja a participação ativa do paciente preservando o estresse sobre a fixação do terapêutico quadril. • Usa travesseiro entre as pernas quando se vira • Ajuda nas mudanças de posição; mostra maior independência nas transferências

5. Ensinar e supervisionar exercí cios isométricos e de definição do quadrí ceps e dos glúteos. 6. Encorajar o uso do trapézio. 7. Em consulta com o fisioterapeuta, ensinar e supervisionar a deambulação progressiva segura dentro das limitações da prescrição da sustentação de peso. 8. Dar encorajamento e apoio ao regime de exercí cios. 9. Instruir e supervisionar o uso seguro dos dispositivos auxiliares da deambulação.

5. Fortalece os músculos necessários para deambulação. 6. Fortalece os músculos do ombro e do braço necessários para o uso dos dispositivos auxiliares de deambulação. 7. O grau de sustentação do peso depende das condições do paciente, estabilidade da fratura e dispositivo de fixação; os dispositivos auxiliares de deambulação são usados para ajudar o paciente na deambulação sem sustentação de peso e na deambulação com sustentação de peso parcial. 8. Os exercí cios de recondicionamento podem ser desconfortáveis e fatigantes; o encoraja​mento ajuda o paciente a aderir ao programa.​ 9. Evita lesão pelo uso inseguro.

• Exercita a cada 2 h enquanto desperto • Usa o trapézio sobre o leito • Participa no programa de deambulação progressiva • Participa ativamente no regime de exercí cios • Usa os dispositivos auxiliares de deambulação correta e seguramente

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de infecção relacionado com a incisão cirúrgica META: Manter a assepsia

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar os sinais vitais. 2. Realizar trocas de curativo assépticas. 3. Avaliar a aparência da ferida e a natureza da drenagem. 4. Avaliar o relato de dor. 5. Administrar antibióticos profiláticos quando prescritos e observar os efeitos colaterais.

1. A temperatura, o pulso e a respiração aumentam em resposta à infecção (a magnitude • O paciente da resposta pode ser mí nima em pacientes idosos). mantém os sinais 2. Evita introdução de microrganismos infecciosos. vitais dentro dos 3. A incisão avermelhada, tumefeita e drenando secreção é indicativa de infecção. limites normais 4. A dor pode ser devida ao hematoma da ferida, um possí vel locus de infecção, que • Exibe a incisão precisa ser evacuado cirurgicamente. bem aproximada 5. Os antibióticos reduzem o risco de infecção. sem drenagem ou resposta inflamatória excessiva • Relata desconforto mí nimo; não demonstra hematoma • Tolera antibióticos; não exibe evidências de osteomielite

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de eliminação urinária alterada relacionado com a imobilidade META: Mantém os padrões normais de eliminação urinária

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar a ingesta e o 1. A ingesta de lí quidos adequada assegura a hidratação; o débito urinário adequado • A ingesta e o débito. reduz a estase urinária. débito são 2. Evitar/reduzir o uso de 2. Fonte de infecção vesical. adequados; o sondas de demora. 3. Esvazia a bexiga; reduz as infecções das vias urinárias. paciente exibe

3. Realizar cateterismo intermitente para retenção urinária.

padrões normais de micção • Não demonstra evidência de infecção no trato urinário

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de enfrentamento ineficaz relacionado com a lesão, com a cirurgia prevista e com a dependência META: Usa mecanismos de enfrentamento eficazes para modificar o estresse

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Encorajar o paciente a 1. A verbalização ajuda o paciente a lidar com problemas e sentimentos. A explicitação • O paciente expressar preocupações dos pensamentos e sentimentos promove a resolução dos problemas. descreve o e a discutir o possí vel 2. Os mecanismos de enfrentamento modificam os efeitos incapacitantes do estresse; sentimento em impacto do quadril compartilhar preocupações diminui a carga e facilita as modificações necessárias. relação ao quadril fraturado. 3. A ansiedade pode estar relacionada com problemas financeiros ou sociais; facilita o fraturado e 2. Apoiar o uso de controle dos problemas associados ao cuidado continuado. implicações sobre mecanismos de o estilo de vida enfrentamento. Envolver • Usa recursos outros entes queridos e disponí veis e serviços de apoio mecanismo de quando necessário. enfrentamento; 3. Entrar em contato com o desenvolve serviço social se estratégias de necessário. promoção da saúde • Usa as instituições de apoio da comunidade quando necessário • Participa na elaboração do plano de cuidado de saúde 4. Explicar o regime de 4. A compreensão do plano de cuidado ajuda a diminuir o medo do desconhecido. tratamento previsto e as 5. A participação nos cuidados proporciona algum controle de si mesmo e do ambiente. rotinas para facilitar uma atitude positiva quanto à reabilitação. 5. Encorajar o paciente a participar no planejamento. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de processos de pensamento alterados relacionado com a idade, estresse do traumatismo, ambiente

pouco familiar e terapia medicamentosa META: Permanece orientado e participa da tomada de decisões Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o estado de orientação. 2. Entrevistar os familiares em relação à orientação e à capacidade cognitiva do paciente antes da lesão. 3. Avaliar o paciente quanto a déficits auditivos e visuais. a. Ajudar o paciente com o uso de auxiliares sensoriais (p. ex., óculos, aparelho auditivo). b. Controlar as distrações do ambiente. 4. Orientar e estabilizar o ambiente.

1. Avaliação da orientação inicial do paciente; confusão mental pode resultar do estresse da fratura, do ambiente não familiar, de uma doença sistêmica coexistente, de i​s quemia cerebral, hipoxemia ou outros fatores. Os dados basais são importantes para determinar as alterações. 2. Fornece dados para avaliação dos achados atuais. 3. A diminuição da acuidade visual e auditiva ocorre frequentemente ao envelhecimento; óculos e aparelhos auditivos podem aumentar a capacidade do paciente em interagir com o ambiente. a. Os auxiliares devem estar funcionando bem e disponí veis para uso. b. Facilita a comunicação. 4. a. A memória de curto prazo pode estar deficiente nos idosos; a reorientação frequente ajuda. b. A consistência do cuidadores promove confiança. 5. Promove a compreensão e a participação ativa. 6. Participação nas atividades de rotina promove a orientação e alerta a consciência de si próprio. 7. O mecanismo para obter ajuda está disponí vel ao paciente; atividades independentes baseadas em um juí zo crí tico deficiente podem resultar em lesões. 8. Muitas pessoas idosas tendem a ser mais sensí veis aos medicamentos; podem ocorrer respostas anormais (p. ex., alucinações, depressão).

• O paciente estabelece uma comunicação eficaz • Demonstra orientação quanto ao tempo, espaço e pessoa • Participa nas atividades de autocuidado • Permanece mentalmente lúcido • Evita episódios de confusão mental

a. Usar atividades de orientação e auxí lios às mesmas (p. ex., relógio, calendário, fotos, apresentação da própria pessoa). b. Reduzir o número de profissionais trabalhando com o paciente. 5. Dar explicações simples sobre procedimentos e plano de cuidado. 6. Encorajar a participação nas atividades de higiene e nutrição. 7. Proporcionar segurança. a. Manter a luz acesa à noite. b. Ter uma campainha à mão. c. Dar resposta imediata aos pedidos de ajuda. 8. Avaliar as respostas mentais aos medicamentos, especialmente sedativos e analgésicos. PROBLEMAS INTERDEPENDENTES: Hemorragia; complicações pulmonares; disfunção neurovascular periférica; trombose venosa profunda; úlceras

de pressão relacionadas com a cirurgia e com a imobilidade META: Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Hemorragia 1. Alterações no pulso, na pressão arterial e nas respirações podem indicar ocorrência • Os sinais vitais 1. Monitorar os sinais de choque; a perda sanguí nea e o estresse podem contribuir para o desenvolvimento estão vitais, observando do choque. estabiliza​d os quanto ao choque. 2. Necessários para interpretações das determinações atuais da pressão arterial. dentro dos limites 2. Considerar os valores normais de pressão arterial pré• Não apresenta lesão e o tratamento da drenagem hipertensão coexistente, excessiva ou quando presente. vermelho vivo • Exibe ní veis pósoperatórios estáveis de hemoglobina e hematócrito 3. Observar a natureza e o 3. A drenagem excessiva ou vermelho vivo pode indicar sangramento ativo. • O paciente tem volume da drenagem. 4. As medidas corretivas precisam ser substituí das. sons respiratórios 4. Notificar o cirurgião se o 5. Anemia devida à perda sanguí nea pode ocorrer; o sangramento nos tecidos após a normais paciente apresentar fratura de quadril pode ser extenso; a reposição de sangue pode ser necessária. • Os sons choque ou sangramento respiratórios estão excessivo. presentes em 5. Anotar os valores da todos os campos hemoglobina e • Não exibe hematócrito e relatar dispneia, dor diminuição nos valores. torácica nem temperatura elevada Complicações 1. A anestesia e o repouso no leito diminuem o esforço respiratório e causam o acúmulo • Os sinais vitais Pulmonares de secreções respiratórias. Os sons respiratórios adventí cios, dor à respiração, estão 1. Avaliar o estado dispneia, escarro tinto de sangue, tosse etc. indicam disfunção pulmonar. estabelecidos respiratório: frequência, 2. A temperatura elevada no perí odo pós-operatório imediato pode ser devida à dentro dos limites profundidade e duração atelectasia ou pneumonia. normais da respiração, sons 3. Promove a respiração ótima. Condições respiratórias coexistentes diminuem a • O paciente tem respiratórios, escarros. expansão pulmonar. sons respiratórios Monitorar temperatura. 4. Os esforços ventilatórios reduzidos podem diminuir a Pa o2 quando o paciente está normais 2. Relatar sons respirando ar ambiente. • Os sons respiratórios adventí cios 5. Promove ventilação ótima. Diminui o acúmulo de secreções respiratórias. respiratórios estão

e diminuí dos e 1 temperatura elevada. 6. Liquefaz as secreções respiratórias. Facilita a expectoração. 3. Supervisionar exercí cios de respiração profunda e de tosse. Encorajar o uso de espirômetro de incentivo quando prescrito. 4. Administrar oxigênio quando prescrito. 5. Virar e reposicionar o paciente pelo menos a cada 2 h. Mobilizar o paciente (ajudá-lo a sair do leito) o mais cedo possí vel. 6. Assegurar a hidratação adequada.

•

•

•

• •

Disfunção Neurovascular Periférica 1. Avaliar o membro afetado quanto à coloração e temperatura. 2. Avaliar os artelhos quanto à resposta de reenchimento capilar. 3. Avaliar o membro afetado quanto à presença de edema e tumefação. 4. Elevar o membro afetado. 5. Avaliar a dor incessante, pulsátil e profunda. 6. Avaliar quanto à presença de dor à flexão passiva do pé. 7. Avaliar quanto a sensações e dormência. 8. Avaliar a capacidade de mover o pé e os artelhos. 9. Avaliar os pulsos pediosos em ambos os pés. 10. Notificar o cirurgião se ocorrer diminuição do estado neurovascular. Trombose Venosa Profunda 1. Aplicar meias elásticas compressivas até a altura da coxa e/ou dispositivo de compressão sequencial quando prescrito. 2. Remover as meias por 20 min 2 vezes ao dia, e proporcionar os cuidados da pele. 3. Avaliar os pulsos poplí teos, dorsal do pé e tibial posterior. 4. Avaliar a temperatura da pele nas pernas. 5. Avaliar a panturrilha a cada 4 h quanto à

presentes em todos os campos Não exibe dispneia, dor torácica nem temperatura elevada Pa o2 no ar ambiente dentro dos limites normais Realiza exercí cios respiratórios; usa espirômetro de incentivo conforme instrução Muda de posição frequentemente Consome lí quidos em quantidade adequada

1. A pele torna-se pálida e parece fria, com perfusão tecidual diminuí da. A congestão venosa pode causar cianose. 2. Após a compressão da unha, o rápido retorno da coloração rosada indica boa perfusão capilar. 3. O traumatismo da cirurgia causará tumefação; a tumefação excessiva e a formação de hematomas podem comprometer a circulação e a função; o edema pode ser devido à doença cardiovascular coexistente. 4. Reduz o edema pendente. 5. A dor cirúrgica pode ser controlada; a dor devida a comprometimento neurovascular é refratária ao tratamento com analgésico. 6. Com a isquemia do nervo vai haver dor à extensão passiva. 7. A dor diminuí da e a parestesia podem indicar dano aos nervos. Sensação no espaço interdigital entre o hálux e o segundo artelho – nervo fibular; sensação na sola do pé – nervo tibial. 8. A dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos indicam função do nervo fibular. A flexão plantar do tornozelo e a flexão dos artelhos indicam funcionamento do nervo tibial.​ 9. Indica estado circulatório dos membros. 10. A função do membro precisa ser preservada.

• O paciente apresenta coloração normal e o membro está quente • Demonstra resposta de enchimento capilar normal • Exibe tumefação moderada; tecido não tenso à palpação • Diz que a dor é tolerável • Não relata dor com a dorsiflexão passiva • Relata sensações normais e ausência de parestesia • Demonstra capacidades motoras normais e ausência de paresia ou paralisia • Tem pulsos fortes e iguais

1. A compressão ajuda o retorno venoso e impede a estase. 2. Os cuidados da pele são necessários para evitar a sua ruptura. A remoção por perí o​d o prolongado da meia elástica ou do dispositivo de compressão anula sua finalidade. 3. Pulsos indicam perfusão arterial do membro. Com doença vascular arteriosclerótica coexistente, os pulsos podem estar diminuí dos ou ausentes. 4. A inflamação local aumenta a temperatura cutânea local. 5. Hipersensibilidade, calor, vermelhidão unilateral na panturrilha podem indicar trombose venosa profunda. 6. A circunferência aumentada da panturrilha indica edema e perfusão alterada. 7. A compressão dos vasos sanguí neos diminui o fluxo sanguí neo. 8. A atividade promove a circulação e diminui a estase venosa. 9. Os exercí cios musculares promovem a circulação. 10. As pessoas idosas podem se desidratar devido à baixa ingesta de lí quido, resultando em hemoconcentração. 11. A temperatura corporal aumenta com a inflamação (magnitude da resposta mí nima em pessoas idosas).

• Usa meias elásticas compressivas até a altura da coxa • Usa dispositivos de compressão sequencial • Não apresenta mais calor que o habitual em áreas de pele • Não exibe nenhum aumento na circunferência da panturrilha • Não demonstra evidência de hipersensibilidade, calor, vermelhidão

hipersensibilidade, calor, vermelhidão e tumefação. 6. Medir a circunferência da panturrilha duas vezes ao dia. 7. Evitar pressão sobre os vasos sanguí neos poplí teos por aparelho ou travesseiros. 8. Mudar a posição do paciente e aumentar atividade quando prescrito. 9. Supervisionar os exercí cios do tornozelo de hora em hora enquanto o paciente estiver desperto. 10. Assegurar a hidratação adequada. 11. Monitorar a temperatura corporal.

ou tumefação na panturrilha • Muda de posição com ajuda e supervisão • Participa no regime de exercí cio • Não apresenta dor torácica; tem pulmões limpos à ausculta; não apresenta evidência de embolia pulmonar • Não exibe sinais de desidratação; tem hematócrito normal • Mantém a temperatura corporal normal

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Úlceras de Pressão 1. Monitorar a condição da pele nos pontos de pressão (p. ex., calcanhares, sacro, ombros); inspecionar os calcanhares pelo menos 2 vezes ao dia. 2. Reposicionar o paciente pelo menos a cada 2 h. Evitar romper a pele. 3. Administrar os cuidados da pele, especialmente nos pontos de pressão. 4. Usar colchão de cuidados especiais e outros dispositivos protetores (p. ex., protetores de calcanhar); sustentar o calcanhar fora do colchão. 5. Instituir os cuidados de acordo com o protocolo à primeira indicação de ruptura potencial da pele.

1. Os pacientes idosos estão sujeitos a ruptura da pele nos pontos de pressão devido à diminuição de tecidos subcutâneos. 2. Evita a pressão prolongada e o traumatismo à pele. 3. A imobilidade causa pressão nas proeminências ósseas; as mudanças de posição aliviam a pressão. 4. Os dispositivos reduzem ao mí nimo a pressão sobre a pele em proeminências ósseas. 5. Intervenções imediatas evitam a destruição dos tecidos e uma reabilitação prolongada.

• O paciente não exibe sinais de ruptura da pele • A pele permanece intacta • Reposiciona-se frequentemente • Usa dispositivos protetores

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de manutenção ineficaz da saúde relacionado com a fratura do quadril e com a mobilidade alterada META: Exibe comportamento de manutenção/promoção da saúde

Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Avaliar o ambiente 1. As barreiras fí sicas (especialmente escadas, banheiros) podem limitar a capacidade • O domicí lio está domiciliar para o do paciente em deambular e cuidar de si próprio em casa. acessí vel ao planejamento da alta. 2. O paciente pode ter problemas especiais que precisam ser identificados de modo que paciente por 2. Encorajar o paciente a as soluções possam ser encontradas. ocasião da alta expressar preocupações • O paciente parece sobre os cuidados em relaxar, elabora casa; explorar com o estratégias para paciente possí veis lidar com os soluções para os problemas problemas. identificados • Dispõe de assistência pessoal

3. Avaliar a 3. Devido à limitação da mobilidade, o paciente requer alguma assistência nas AVD e • Demonstra disponibilidade de nos cuidados de saúde de rotina. habilidade para o assistência fí sica para 4. Compreender o regime de reabilitação é necessário para a adesão. uso de AVD e atividades de 5. A falta de conhecimento e a preparação deficiente para o cuidado domiciliar dispositivos cuidado de saúde. contribuem para a ansiedade do paciente, sua insegurança e sua não adesão ao auxiliares 4. Ensinar ao cuidador regime terapêutico. necessários sobre o regime de dentro da cuidados de saúde prescrição domiciliar. terapêutica 5. Instruir o paciente nos • Adere ao cuidados programa de pós-​hos​p i​talares. cuidados a. Limitações da domiciliares; não atividade. falta às consultas b. Reforçar instruções de cuidado de quanto ao exercí cio. saúde de c. Uso seguro dos acompanhamento dispositivos auxiliares de deambulação. d. Cuidado da ferida. e. Medidas para promover a consolidação (nutrição, cuidado da ferida). f. Medicamentos. g. Problemas potenciais. h. Supervisão continuada dos cuidados de saúde.

Promoção da Saú​de A avaliação quanto à osteo​porose de pacientes que sofreram fratura do quadril é importante para prevenção de futuras fraturas. Com o teste cintigráfico por absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA), o risco de fratura adicional pode ser previsto. A educação específica do paciente, em relação às necessidades dietéticas, modificações no estilo de vida e exercícios de sustentação de peso para promover a saú​de óssea, é necessária. As prescrições terapêuticas específicas precisam ser iniciadas para retardar a perda óssea e para construir a densidade mineral óssea (ver Capítulo 68). A prevenção de quedas também é importante e pode ser obtida através de exercícios para melhorar o tônus ​muscular e o equilíbrio, assim como pela eliminação de riscos ambientais.

Diá​fise Femoral É necessária uma força considerável para fraturar a diá​fise de um fêmur em adultos. Muitas fraturas femorais ocorrem em adultos jovens que foram envolvidos em um acidente com veí​culos automotores ou que caí​ram de um lugar muito alto. Frequentemente, esses pacientes têm lesões múltiplas associadas. O paciente apresenta-se com a coxa dolorida, deformada e edemaciada e não pode mover o quadril nem o joelho. A fratura pode ser transversa, oblíqua, em espiral ou cominutiva. Frequentemente, o paciente entra em choque, já que a perda de 2 a 3 unidades de sangue nos tecidos é comum nessas fraturas. O diâ​me​tro da coxa deve ser monitorado rigorosamente porque a sua expansão pode indicar sangramento con​ti​nuado. Os tipos de fraturas femorais estão ilustrados na Figura 69.16A.

Fratura do colo do fêmur Região condilar ·~ ~ - Fratura da região trocantérica IOWi'I-- Fratura

proximal

)liiijf~-

8

Fratura da diálise média

~ .,~ Fratura supracondilar )

_;'l'J ______

·1, A

_._

e

condilar

Figura 69.16 A, Tipos de fratura femorais. B, Exemplo de deformidade na admissão hospitalar. C, Uma redução adequada é obtida pela inserção de mais fios no fragmento femoral inferior e fixação com levantamento vertical.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico inclui a avaliação do estado neurovascular do membro, especialmente a perfusão circulatória da porção inferior da perna e do pé (pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso, e o tempo de enchimento capilar dos artelhos). Uma ultrassonografia com Doppler pode estar indicada para avaliar o fluxo sanguí​neo. A luxação do quadril e do joelho pode acompanhar essas fraturas. O derrame do joelho sugere lesão ligamentar e possível instabilidade da ar​ticulação do joelho.

Tratamento Clínico O monitoramento neurovascular con​ti​nuado e o seu registro são importantes. A fratura é imobilizada de modo que não ocorra lesão adicional aos tecidos moles. Geralmente, tração óssea (Figura 69.16B,C) ou a aplicação de talas é usada para imobilizar os fragmentos de fraturas até que o paciente esteja fisiologicamente estável e pronto para os procedimentos de RAFI. Geralmente, a fixação interna é rea​li​zada dentro de 24 h após a lesão (Scalea, 2008). Dispositivos com pregos fixadores intramedulares são usados para fraturas na parte média da diá​fise. Dependendo do padrão de fratura supracondilar, a fixação com pregos intramedulares ou por placas e parafusos pode ser usada. A fixação interna permite a mobilização precoce. Uma órtese em bainha na coxa pode ser usada para sustentação externa. Para preservar a força ​muscular, o paciente é instruí​do a exercitar o quadril e a porção inferior da perna, pé e artelhos regularmente. O movimento ​muscular ativo estimula a consolidação por aumentar o suprimento sanguí​neo e os potenciais elétricos no local da fratura. Os limites prescritos de sustentação de peso são ba​sea​dos no tipo e localização da fratura e na conduta terapêutica. A fisioterapia inclui exercícios de amplitude de movimento e de sustentação de peso, o uso

seguro de dispositivos auxiliares e treinamento da marcha. A deambulação estimula a consolidação da fratura em aproximadamente 4 a 6 meses. As placas compressivas e os pregos intramedulares algumas vezes são removidos após 12 a 18 meses devido ao afrouxamento. Após as placas serem removidas, uma órtese em bainha na coxa é usada para proporcionar sustentação enquanto ocorre a remodelagem óssea. Raramente, quando há risco para o paciente associado à anestesia e cirurgia, as fraturas diafisárias mediais e distais podem ser tratadas com tração óssea. Entre 2 e 4 semanas após a lesão, quando a dor e tumefação remitiram, a tração óssea é removida e o paciente é colocado em um aparelho gessado. O aparelho gessado é um dispositivo de contato total (i. e., ele envolve todo o membro) e mantém a fratura reduzida. O ​músculo, através da compressão hidrodinâmica, estabiliza o osso e estimula a consolidação. A sustentação de peso parcial mínima é iniciada e progride até a sustentação de peso total, conforme tolerado. O aparelho gessado é usado por 12 a 14 semanas. Um fixador externo pode ser usado se o paciente tiver sofrido uma fratura aberta, apresentar traumatismo extenso de tecidos moles, perda óssea, infecção ou fraturas do quadril e da tíbia. Uma complicação comum após a fratura da diá​fise femoral é a restrição do movimento do joelho. Exercícios ativos e passivos do joelho começam tão logo seja possível, dependendo da estabilidade da fratura e dos ligamentos do joelho. Outras complicações incluem união defeituosa, união tardia ou não união, paralisia do nervo pudendo e infecção.

JOELHO A fratura da porção mais distal do fêmur, a patela, e a fratura da porção mais proximal, a tíbia, podem ser definidas como fraturas do joelho. Essas fraturas podem ser causadas por acidentes com veí​culos automotores, pancadas diretas no joelho devido a esporte de contato ou traumatismos intencionalmente inflingidos ou quedas. O paciente tipicamente apresenta dor aguda no joelho afetado e não pode deambular nem sustentar peso sobre o membro afetado. O joelho afetado está consideravelmente edemaciado.

Histórico e Achados Diagnósticos Se um paciente apresenta dor aguda no joelho que ocorre como resultado de uma lesão (como uma queda ou pancada direta no joelho), uma TC pode ser indicada para determinar a extensão da lesão. Nem todas as lesões do joelho são evidentes nas radiografias. Uma RM ou TC podem definir os detalhes da lesão do osso, cartilagem, tendões e ligamentos. Se os ossos da região do joelho estiverem fraturados, geralmente há uma amplitude de movimento limitada, algumas vezes crepitação ao movimento.

Tratamento Clínico Os pacientes com derrames ar​ticulares significativos podem beneficiar-se da artrocentese para proporcionar alívio da pressão intra-ar​ticular. Os efeitos anti-inflamatórios e analgésicos dos AINE, como o ibuprofeno (Motrin, Advil) podem ser prescritos. Outros tratamentos que podem ser prescritos dependem do osso do joelho que foi fraturado e da extensão da lesão, incluindo observar se a fratura apresenta luxação ou não. As fraturas sem luxação podem ser efetivamente tratadas com 6 semanas de imobilização e aumentos gra​duais na sustentação de peso, enquanto as fraturas com luxação tipicamente exigem procedimentos cirúrgicos de RAFI.

TÍBIA E FÍBULA As fraturas mais comuns abaixo do joelho são as fraturas de tíbia e fíbula. As fraturas da tíbia e da fíbula frequentemente ocorrem associadas entre si e tendem a resultar de uma pancada direta, quedas

com o pé em uma posição flexionada, ou um movimento de torção violento. O paciente apresenta-se com dor, deformidade, hematoma evidente e edema considerado. Frequentemente, essas fraturas são abertas e envolvem lesão grave dos tecidos moles por haver pouco tecido subcutâ​neo nessa região.

Histórico e Achados Diagnósticos O nevo fibular é avaliado e, se estiver lesionado, o paciente não pode rea​li​zar a dorsiflexão do grande artelho e tem a sensação diminuí​da no primeiro espaço interdigital. A artéria tibial é avaliada quanto à lesão por meio do exame dos pulsos, temperatura da pele e coloração, e pelo teste da resposta do enchimento capilar. A hemiartrose ou lesão ligamentar pode ocorrer com a fratura próxima da ar​ticulação. O paciente é monitorado para uma síndrome compartimental aguda anterior. Os sinais e sintomas incluem dor que não é aliviada por analgésico, que aumenta com a flexão plantar, queixas de parestesias e, algumas vezes, um pulso fraco ou ausente.

Tratamento Clínico Muitas fraturas tibiais fechadas são tratadas com redução fechada e imobilização inicial com gesso longo para a deambulação ou gesso que sustente o tendão patelar. Assim como outras fraturas do membro inferior, a perna é elevada para controlar o edema. A sustentação parcial de peso geralmente é prescrita após 7 a 10 dias, dependendo do tipo de fratura. A atividade diminui o edema e aumenta a circulação. O gesso longo é trocado por um gesso curto na perna ou tala de suporte em 3 a 4 semanas, o que permite o movimento do joelho. A consolidação da fratura leva 6 a 10 semanas. Os pinos percutâ​neos podem ser colocados no osso e mantidos em posição por um fixador externo. As fraturas cominutivas podem ser tratadas com tração óssea, fixação interna com pregos intramedulares ou placas e parafusos, ou por fixação externa. O suporte externo pode ser usado com a fixação interna. Os exercícios para o quadril, pé e joelho são encorajados dentro dos limites do dispositivo de imobilização. A sustentação parcial de peso é iniciada conforme prescrição, progredindo à medida que a fratura se consolida, em 4 a 8 semanas. As fraturas abertas são tratadas com fixação externa. As fraturas distais com lesão extensa de tecidos moles consolidam-se lentamente e podem necessitar de enxerto ósseo. A avaliação neurovascular con​ti​nuada é importante. O aparecimento de síndrome compartimental aguda requer um imediato conhecimento e comunicação ao cirurgião ortopédico. Outras complicações incluem união tardia, infecção, cicatrização prejudicada das bordas da ferida devido a tecidos moles limitados e afrouxamento dos dispositivos de fixação interna.

COSTELA As fraturas não complicadas das costelas inferiores ocorrem frequentemente em adultos e geralmente não resultam em comprometimento da função. Como essas fraturas causam dor com o esforço respiratório, o paciente tende a diminuir as excursões respiratórias e a evitar tossir. Como resultado, as secreções traqueobrônquicas não são mobilizadas, a aeração do pulmão é diminuí​da e ocorre uma predisposição para atelectasia e pneumonia. Para ajudar o paciente a tossir e a rea​li​zar respirações profundas, a enfermeira pode imobilizar o tórax com as mãos. Ocasionalmente, um anestesista administra um bloqueio dos nervos intercostais para aliviar a dor e permitir a tosse produtiva. Não se enfaixa o tórax para imobilizar a fratura de ​costela porque a expansão torácica diminuí​da pode resultar em ​atelectasia e pneumonia. A dor associada à fratura costal diminui significativamente em 3 a 4 dias, e a fratura se consolida dentro de 6 semanas. Além da atelectasia e da pneumonia, as

complicações podem incluir um tórax instável, pneumotórax e hemotórax. A avaliação e o tratamento de pacientes com essas condições são discutidos no Capítulo 23.

COLUNA TORACOLOMBAR As fraturas da coluna toracolombar podem envolver (1) o corpo vertebral, (2) as lâminas e os processos ar​ticulares e (3) os processos espinhosos ou processos transversos. A ​área de T12-L2 da coluna vertebral é mais vulnerável a fraturas. Geralmente, as fraturas resultam de traumatismo indireto causado por carga excessiva, contração ​muscular súbita ou movimento excessivo além dos limites fisiológicos. A osteo​porose contribui para o colapso do corpo vertebral (fratura por compressão) (Bucholz, et al., 2005). As fraturas estáveis da coluna são causadas por flexão, extensão, inclinação lateral ou uma carga vertical. A ruptura da coluna estrutural anterior (corpo e discos vertebrais) ou da coluna estrutural posterior (arco neural, processos ar​ticulares, ligamentos) acontece. As fraturas instáveis ocorrem com luxações da fratura e envolvem a ruptura tanto da coluna estrutural anterior quanto da posterior. Sempre há o potencial para lesão neural (p. ex., lesão da medula espinal). O paciente com uma fratura espinal apresenta-se com hipersensibilidade aguda, tumefação, espasmos dos ​músculos paravertebrais e alteração nas curvas normais ou nos intervalos entre os processos espinhosos. A dor é maior à movimentação, tosse ou sustentação de peso. A imobilização é essencial até que avaliações iniciais tenham determinado se houve alguma lesão da medula espinal e se a fratura é estável ou instável (ver Capítulo 63). Quando ocorre lesão da medula espinal com déficit neurológico, geralmente é necessária a cirurgia imediata (laminectomia com fusão espinal) para descomprimir a medula espinal. As fraturas estáveis da coluna são tratadas conservadoramente com repouso limitado no leito. A cabeceira do leito é elevada a menos de 30° até que a dor aguda remita (vários dias). Os analgésicos são prescritos para alívio da dor. O paciente é monitorado para o íleo paralítico transitório causado por hemorragia retroperitoneal associada. Evita-se que o paciente se sente até que a dor desapareça. Podese aplicar um suporte à coluna ou uma órtese plástica toracolombar para proporcionar suporte durante a deambulação progressiva e a retomada das atividades. O paciente com uma fratura instável é tratado com repouso no leito, possivelmente com o uso de um dispositivo especial para virar ou leito e, assim, manter o alinhamento espinal. Dentro de 24 h após a fratura, a redução aberta, descompressão e a fixação com a fusão espinal, assim como a estabilização por instrumentos, geralmente são rea​li​zadas. O estado neurológico é monitorado rigorosamente durante os perío​dos pré- e pós-operatórios. No pós-operatório, o paciente pode ser cuidado em um dispositivo para virá-lo ou em um leito especial com um colchão firme. A deambulação progressiva é iniciada alguns dias após a cirurgia, com o paciente usando uma órtese para sustentar o corpo. A instrução ao paciente enfatiza a boa postura, a boa mecânica corporal e, após a consolidação ser suficiente, exercícios para o fortalecimento das costas. (As lesões da medula espinal são discutidas no Capítulo 63.)

Lesões Relacionadas com Esporte As atividades esportivas são muito comuns, e, infelizmente, as lesões que ocorrem com a prática de esporte também são consequências usuais. A Tabela 69.1 exibe as lesões esportivas frequentes, seus mecanismos de lesão, achados do histórico e tratamento agudo. Tabela 69.1 LESÕES ESPORTIVAS FREQUENTES Área Anatômica

Mecanismo de Lesão

Achados do Histórico

Atividade Esportiva

Tratamento Agudo

Fratura de clavícula

Queda sobre o ombro ou braço estendido Pancada direta na clavícula

Crepitação Manter o ombro próximo do corpo Incapaz de levantar o braço afetado acima da cabeça Pode sentir o movimento de ambas as extremidades da clavícula

Futebol Rúgbi Hóquei Luta livre Ginástica

Tipoia ou imobilizador de ombro Gelo AINE

Luxação do ombro

Anterior: Alguma combinação de hiperextensão, rotação externa e abdução Pancada anterior no ombro Posterior: Queda sobre o braço flexionado e aduzido Carga axial direta sobre o úmero

Dor Falta de movimento Pode sentir a concavidade do ombro vazia Postura não uniforme em comparação com o outro ombro Braço afetado parece mais longo Abdução limitada

Rúgbi Hóquei Luta livre Esqui

Redução fechada Imobilizador Exercícios pendulares

Luxação de cotovelo

Queda sobre a mão com o cotovelo flexionado Cotovelo superestendido

Dor intensa Edema Movimento limitado Deformidade Equimose

Futebol Ginástica Squash Luta livre Ciclismo Esqui

Imobilização Gelo Exercícios de amplitude de movimento

Estiramento ou fratura do punho

Queda sobre o braço estendido

Dor Edema Equimose Deformidade Movimento limitado

Patinação Hóquei Luta livre Esqui Futebol Handebol Hipismo

Gelo Elevação Imobilização Exercícios delicados de amplitude de movimento por 4 a 6 semanas (para estiramento apenas)

Estiramento do joelho

Lesão por torção que produz ruptura incompleta dos ligamentos e da cápsula ao redor da ar​ticulação

Dor Movimento limitado Edema Equimose Hipersensibilidade sobre a ar​ticulação Articulação parece estável

Basquetebol Futebol Salto com vara

Gelo Elevação Bandagem compressiva Exercícios ativos de amplitude de movimento Exercícios isométricos Pode imobilizar

Entorse do joelho

Movimento forçado súbito fazendo com que o músculo seja estendido além da capacidade normal

Dor Movimento limitado Dor agravada pela atividade

Futebol Natação Esqui

Gelo Elevação Repouso Retorno gra​dual às atividades

Ruptura dos Pivot súbito e agudo meniscos do Pancada direta no joelho joelho Rotação interna forçada Uso de agachamento e levantamento repetitivo Força torsional de sustentação de peso

Edema Ruptura medial: A dor ocorre com hiperflexão, hiperextensão e ao virar o joelho com ele flexionado Ruptura lateral: A dor ocorre com a hiperflexão, hiperextensão e rotação interna do pé com o joelho flexionado Luxação de fragmento: Incapacidade de estender o joelho; “travado” Sinal de McMurray positivo*

Hóquei Conservador: Basquetebol RICE Futebol Exercícios do quadríceps e dos músculos da coxa Exercícios de resistência AINE Fisioterapia Cirúrgico: Artroscopia

Entorse do tornozelo

Dor Edema Movimento limitado Equimose

Tênis Basquetebol Futebol Patinação

Imobilização em gesso ou suporte Gelo Elevação Repouso

Estiramento Movimento súbito forçado, os ​músculos se Agudo: do tornozelo estendem além da capacidade normal Dor intensa Crônico: Dor vaga e con​tí​nua

Corrida Todos os esportes com bola

Imobilização em gesso ou suporte Gelo Elevação Repouso

Fratura do tornozelo

Dor Edema Deformidade Incapacidade de sustentar peso

Esportes de contato Tênis Basquetebol

Gelo Elevação Gesso (4 a 6 semanas) Cirurgia se a fratura apresentar luxação ou instabilidade

Dor no antepé que piora progressivamente com a atividade Edema mínimo ou ausente no antepé

Corrida Dança Patinação

Repouso Interromper a atividade esportiva por 6 semanas Gelo

O pé é torcido, causando expansão ou ruptura dos ligamentos

Giro para dentro sobre a sola do pé e a parte frontal do pé Supinação com rotação interna Pronação com rotação externa

Fratura Ocorre com carga repetida sobre o osso; metatársica frequentemente em membro não por estresse condicionado

Sustentação de peso quando indicado AINE, anti-inflamatórios não esteroides; RICE, repouso, gelo (ice), compressão, elevação. *Sinal de McMurray – manipulação da tíbia enquanto o joelho flexionado produz um “clique” audível. Reimpresso com permissão de National Association of Orthopedic Nurses. (2007). Core curriculum for orthopaedic nursing (6th ed.). Boston: Pearson.

Tratamento Os pacientes que sofreram lesões relacionadas com a prática de esporte com frequência estão altamente motivados para retornarem ao seu nível prévio de atividades. A adesão à restrição de atividades e a retomada gra​dual das atividades precisam ser reforçadas. Os atletas lesionados estão em risco de recorrência da lesão e demandam acompanhamento e monitoramento. Com o recrudescimento dos sintomas, os atletas precisam diminuir suas atividades até um nível confortável. O tempo necessário para se recupe​rar de uma lesão relacionada com esporte pode ser curto, apenas de alguns dias, ou consideravelmente mais longo que 6 semanas, dependendo da gravidade da lesão. O aumento gra​dativo das atividades para aclimatar os ​músculos, tendões e ar​ticulações aos movimentos esportivos ajudará na recupe​ração e na reabilitação.

Prevenção As lesões relacionadas com a prática de esporte podem, frequentemente, ser evitadas pelo uso de equipamentos apropriados (p. ex., tênis de corrida para corredores, proteções de punho para skatistas) e pelo treinamento e condicionamento efetivo do corpo. As necessidades específicas de treinamento são customizadas para o indivíduo e para o esporte. O alongamento antes de engajar-se no esporte ou exercícios é recomendado há muito tempo; entretanto, estudos sugerem que o alongamento não evita a lesão (Hart, 2005).

Lesões Ocupacionais De acordo com o U.S. Department of Labor, distúrbios ​musculoesqueléticos ocupacionais são lesões ou enfermidades dos ​músculos, nervos, tendões, ar​ticulações, cartilagens e ossos que ocorrem devido à exposição aos riscos relacionados com o trabalho. Em 2005, mais de 4,2 milhões de casos de lesões e enfermidades musculoesqueléticas não fatais ocorreram no local de trabalho no setor privado (p. ex., não incluindo as agências militares ou governamentais); destas, 1,4 milhão de lesões resultaram na perda do dia de trabalho (U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics, 2005). Os tipos mais frequentes de lesões únicas que ocorrem foram estiramentos, entorses e rupturas (40,8%), cortes, lacerações e perfurações (9,6%), equimoses e contusões (8,7%), fraturas (7,8%), dolorimento e dor (5,3%), lesões múltiplas (4,1%) e lombalgia (2,9%) (U.S. Department of Labor, 2005). O tratamento dos estiramentos, entorses e fraturas foi descrito anteriormente neste capítulo; o tratamento da lombalgia é descrito no Capítulo 68.

Amputação A amputação é a remoção de uma parte do corpo, frequentemente de um membro. A amputação de um membro inferior frequentemente é necessária em virtude de doen​ça vascular periférica progressiva (frequentemente, uma sequela do diabetes melito), gangrena gasosa fulminante, traumatismos (lesões por esmagamento, queimaduras, congelamento, queimaduras elétricas, explosões, lesões balísticas), deformidades congênitas, osteo​mielite crônica ou tumor maligno. De todas essas causas, a doen​ça vascular periférica é responsável pela maioria das amputações dos membros inferiores (ver Capítulo 31).

A amputação de um membro superior ocorre com menor frequência do que a do membro inferior, e é mais comumente necessária em virtude de lesão traumática ou de um tumor maligno. Estima-se que 1,7 milhão de americanos sofreram algum tipo de amputação (National Lower Limb Information Center, 2006). A amputação é usada para aliviar sintomas, para melhorar a função e, principalmente, para salvar ou melhorar a qualidade de vida do paciente. Se a equipe de profissionais de saú​de transmitir uma atitude positiva, o paciente ajusta-se à amputação mais prontamente e participa ativamente do plano de reabilitação, aprendendo como modificar as atividades e como usar os dispositivos auxiliares para as AVD e para a mobilidade.

Níveis de Amputação A amputação é rea​li​zada no ponto mais distal que cicatrizará com sucesso. O local da amputação é determinado por dois fatores: circulação na parte e utilidade funcional (i. e., atende às exigências para o uso de uma prótese). O estado circulatório do membro é avaliado por meio de exame físico e exames diagnósticos. A perfusão ​muscular e cutâ​nea é importante para a cicatrização. Exames de fluxometria por Doppler com ultrassom dúplex, determinações da pressão arterial segmentar e PaO cutâ​nea do membro são auxílios diagnósticos valiosos. A angiografia é rea​li​zada se uma revascularização for considerada uma opção. O objetivo da cirurgia é conservar o máximo do comprimento do membro necessário para preservar a função e, possivelmente, para obter um bom ajuste da prótese. A preservação das ar​ticulações do joelho e do cotovelo é desejável. A Figura 69.17 mostra os níveis nos quais o membro pode ser amputado. Muitas das amputações envolvendo os membros podem se ajustar a uma prótese. 2

- Superior ao joelho (SJ)

Superior ao cotovelo (SC)

-

Desarticulação do joelho

- --Inferior ao joelho (IJ)

Inferior ao ' - - - cotovelo (IC) 1- - - - Syme

A Figura 69.17 Os níveis de amputação são determinados pela adequação circulatória, tipo de prótese, função da parte e equilíbrio ​muscular. A, Níveis de amputação de membro superior. B, Níveis de amputação do membro inferior.

A amputação dos artelhos e porções do pé pode causar alterações da marcha e do equilíbrio. A amputação de Syme (amputação com desar​ticulação modificada) é rea​li​zada mais frequentemente devido a traumatismo extenso do pé e visa a produzir uma extremidade do membro durável que possa sustentar integralmente o peso. A amputação inferior ao joelho (AIJ) é preferível à amputação superior ao joelho (ASJ) devido à importância da ar​ticulação do joelho e das necessidades energéticas para caminhar. As desar​ticulações do joelho são mais bem-sucedidas com pacientes ativos e jovens que podem desenvolver o controle preciso da prótese. Quando as ASJ são rea​li​zadas, todo o comprimento é preservado o máximo possível, os ​músculos são estabilizados e formatados e as contraturas do quadril são evitadas para maximizar o potencial de deambulação. Muitas pessoas que foram submetidas a uma amputação por desar​ticulação do quadril têm de depender de uma cadeira de rodas para a mobilidade. As amputações do membro superior são rea​li​zadas com a meta de preservar o comprimento funcional ao máximo. A prótese é ajustada logo para garantir função máxima. Uma amputação por estágios pode ser usada quando existir gangrena e infecção. Inicialmente, uma amputação em guilhotina (p. ex., coto não fechado) é rea​li​zada para remover o tecido necrótico infectado. A ferida é desbridada e deixada aberta para drenagem. A sepse é tratada com anti​bió​ticos sistêmicos. Em poucos dias, após a infecção ter sido controlada e as condições do paciente terem sido estabilizadas, uma amputação definitiva com fechamento da pele é rea​li​zada.

Complicações

As complicações que podem ocorrer com a amputação incluem hemorragia, infecção, ruptura da pele, dor do membro fantasma e contratura ar​ticular. Como os principais vasos sanguí​neos foram seccionados, o sangramento maciço pode ocorrer. A infecção é um risco como todos os procedimentos cirúrgicos. O risco de infecção aumenta com as feridas contaminadas após a amputação traumática. A irritação cutâ​nea causada pela prótese pode resultar em ruptura da pele. A dor do membro fantasma é causada pelo secionamento dos nervos periféricos. A contratura ar​ticular é causada pelo posicionamento e um padrão de retraimento protetor em flexão, associado à dor e ao desequilíbrio ​muscular.

Tratamento Clínico O objetivo do tratamento é a consolidação da ferida da amputação, sendo a consequência um membro residual (coto) não hipersensível, com pele saudável para uso de uma prótese. A consolidação é estimulada pela manipulação delicada do membro residual, pelo controle do edema do membro residual, por curativos compressivos rígidos ou macios e pelo uso de técnicas assépticas no cuidado da ferida para evitar infecções. Um curativo com gesso rígido fechado, ou um encolhedor elástico que cobre o coto do membro residual, pode ser usado para proporcionar compressão uniforme, dar suporte aos tecidos moles, controlar a dor e evitar as contraturas ar​ticulares. Imediatamente após a cirurgia, uma meia esterilizada é aplicada ao membro residual. O acolchoamento é aplicado sobre as ​áreas sensíveis à pressão. Para o paciente com uma amputação do membro inferior, o gesso pode ser equipado para receber uma extensão protética (prótese simples) e um pé artificial. Essa técnica de curativo rígido é usada como meio de criar uma concavidade para ajuste pós-operatório imediato de uma prótese. O comprimento da prótese é ajustado a cada paciente. Uma sustentação de peso mínima inicialmente sobre o membro residual com uma cobertura de gesso rígido e uma prótese simples anexa produz pouco desconforto. O gesso é trocado em cerca de 10 a 14 dias. A presença de elevação da temperatura corporal, dores intensas ou um gesso frouxo podem tornar necessária a substituição mais precoce. Um curativo rígido removível pode ser colocado sobre um curativo macio para controlar o edema, evitar a contratura de flexão ar​ticular e proteger o membro residual de traumatismo não intencional durante a atividade de transferência. Esse curativo rígido é removido vários dias após a cirurgia para a inspeção da ferida e, em seguida, subs​ti​tuí​do para controlar o edema. O curativo facilita a moldagem do membro residual. Pode-se usar um curativo macio, com ou sem compressão, se houver drenagem significativa da ferida, e a inspeção frequente do membro residual é necessária. Uma tala imobilizadora pode ser incorporada ao curativo. Hematomas na ferida do membro residual são controlados com dispositivos de drenagem da ferida para reduzir ao mínimo as infecções.

Reabilitação A equipe multiprofissional de reabilitação (paciente, enfermeira, médicos, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, protético, técnico de reabilitação ​vocacional) ajuda o paciente a alcançar um maior nível possível de função e participação nas atividades de vida diá​ria ​(Figura 69.18). As clínicas de próteses e grupos de apoio a amputados facilitam esse processo de reabilitação (Marzen-​Groller & Bartman, 2005).

Figura 69.18 Muitos pacientes com amputações recebem próteses logo após a cirurgia e começam a aprender a usá-las com ajuda e apoio da equipe de reabilitação, que inclui enfermeiras, médicos, fisioterapeutas e outros profissionais.

Os pacientes que são submetidos à amputação precisam de apoio, uma vez que sofrem de problemas psicológicos com a perda e alteração da imagem corporal. As suas reações podem incluir raiva, amargura e hostilidade. As questões psicológicas (p. ex., negação, retraimento) podem ser influenciadas pelo tipo de apoio que o paciente recebe da equipe de reabilitação e pelo tempo com que são aprendidas as AVD bem como o uso de próteses. Conhecer todas as opções e capacidade disponíveis com as várias próteses pode dar ao paciente uma sensação de controle sobre a incapacidade resultante (Kelly & Dowling, 2008). Os pacientes que necessitam de amputação devido a traumatismos graves geralmente, mas nem sempre, são jovens e saudáveis, curam-se rapidamente e são fisicamente capazes de participar de um programa de reabilitação rigoroso. Quando a amputação é resultado de uma lesão, o paciente necessita de apoio psicológico para aceitar a alteração súbita na imagem corporal e para lidar com os estresses da hospitalização, reabilitação a longo prazo e modificação no estilo de vida. Na última década, vários soldados americanos perderam membros devido a lesões balísticas que sofreram enquanto lutavam no Iraque e no Afeganistão. A fim de melhor atender às necessidades complexas desses homens e mulheres jovens e previamente saudáveis, o exército americano instituiu tanto um centro de tratamento especializado para pacientes com amputação no Walter Reed Army Hospital in Washington, D.C., quanto um registro de um banco de dados para facilitar o seu tratamento e controle a longo prazo. O tratamento para esses soldados feridos envolve não apenas as suas necessidades de reabilitação física, mas também suas necessidades emocionais. Serviços de saú​de comportamental são considerados componentes essenciais da terapia (Peake, 2005).

PROCESSO DE ENFERMAGEM

O PACIENTE SUBMETIDO A AMPUTAÇÃO Histórico Antes da cirurgia, a enfermeira deve avaliar o estado neurovascular e funcional do membro através da história e do exame físico. Se o paciente tiver sofrido uma amputação traumática, a enfermeira avalia a função e condição do membro residual. A enfermeira também avalia o estado circulatório e a função do membro não afetado. Se ocorrer infecção ou gangrena, o paciente pode ter linfonodos aumentados, febre e drenagem purulenta associados. Uma cultura ou antibiograma é rea​li​zado para determinar a terapia anti​bió​tica apropriada. A enfermeira avalia o estado nutricional do paciente e elabora um plano para os cuidados nutricionais e consulta com um nutricionista e uma equipe de suporte metabólico, quando indicado. Uma dieta com quantidades adequadas de proteí​nas e vitaminas é essencial para promover a cicatrização da ferida. Quaisquer problemas de saú​de concomitantes (p. ex., desidratação, anemia, insuficiên​cia cardía​ca, problemas respiratórios crônicos, diabetes melito) precisam ser identificados e tratados de modo que o paciente esteja na melhor condição possível para suportar o procedimento cirúrgico. O uso de corticosteroides, anticoa​gulantes, vasoconstritores ou vasodilatadores pode influenciar no tratamento e prolongar ou retardar a cicatrização da ferida. A enfermeira avalia o estado psicológico do paciente. A avaliação da reação emocional do paciente à amputação é importante. Resposta de luto às alterações permanentes na imagem, função, mobilidades corporais são possíveis. O aconselhamento profissional pode ajudar o paciente a enfrentar a sua situação após a cirurgia de amputação.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Dor aguda relacionada com a amputação. • Sensopercepção alterada: dor do membro fantasma relacionada com a amputação. • Integridade da pele prejudicada relacionada com a amputação cirúrgica. • Distúrbio da imagem corporal relacionado com amputação de parte do corpo. • Pesar e/ou risco de luto disfuncional relacionado com a perda de parte do corpo e com a incapacidade resultante. • Déficit de autocuidado: alimentação, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, uso do toalete relacionado com a perda do membro. • Mobilidade física prejudicada relacionada com a perda do membro. Problemas Interdependentes/ Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem ocorrer incluem as seguintes: • Hemorragia pós-operatória. • Infecção. • Ruptura da pele.

Planejamentos e Metas As principais metas do paciente podem incluir o alívio da dor, ausência de alterações da sensopercepção, cicatrização da ferida, aceitação da imagem corporal alterada, resolução do processo de

pesar, independência no autocuidado, ​restauração da mobilidade física e ausência de compli​cações.

Prescrições de Enfermagem Alívio da Dor A dor por ser incisional ou ser causada por inflamação, infecção, pressão em uma proeminência óssea ou hematoma. Os espasmos ​muscula​res podem adicionar desconforto ao paciente. A dor cirúrgica pode ser efetivamente controlada com analgésicos opioides, que podem ser acompanhados pela evacuação do hematoma ou do líquido acumu​lado. A mudança de posição do paciente ou a colocação de um saco de areia leve sobre o membro residual para contrabalançar o espasmo ​muscular pode melhorar o nível de conforto do paciente. A avaliação da dor e das respostas do paciente às prescrições é um componente importante do tratamento da dor. A dor pode ser uma expressão de pesar e de alteração da imagem corporal. Redução de Alterações Sensoperceptivas Uma pessoa que sofreu uma amputação pode começar a vivenciar a dor do membro fantasma logo após a cirurgia ou 2 a 3 meses após a amputação. Ela ocorre mais frequentemente em pacientes que se submeteram a ASJ. O paciente descreve a dor ou sensações não habituais, como dormência, formigamento ou cãibras ​muscula​res, bem como uma sensação de que o membro está presente, esmagado, com cãibras ou torcido em uma posição anormal. Quando o paciente descreve as dores ou sensações no membro fantasma, a enfermeira reconhece essas sensações como reais e encoraja o paciente a verbalizá-las quando estiver com a dor de modo que o tratamento eficaz possa ser administrado. Embora as sensações no membro fantasma diminuam com o passar do tempo para muitos pacientes, elas não ocorrem em todos os pacientes com amputação (Ebrahimzadeh, Fattahi & Nejad, 2006). A patogênese do fenômeno do membro fantasma é desconhecida. A manutenção do paciente ativo ajuda a diminuir a ocorrência de dor do membro fantasma. A reabilitação intensiva imediata e a dessensibilização do membro residual com massagem trazem alívio. Técnicas de distração e atividades são úteis. Além das prescrições de enfermagem, a estimulação nervosa elétrica transcutâ​nea (TENS), ultrassom ou anestésicos locais podem proporcionar alívio para alguns pacientes. Além disso, os betabloqueadores aliviam o desconforto vago e em queimação; medicamentos anticonvulsivantes controlam a dor perfurante e as cãibras; os antidepressivos tricíclicos podem não apenas aliviar a dor fantasma, mas também podem ser prescritos para melhorar o humor e a capacidade de enfrentamento. Promoção da Cicatrização da Ferida O membro residual deve ser manuseado delicadamente. Sempre que o curativo for trocado, a técnica asséptica é necessária para evitar a infecção da ferida e a possível osteo​mielite. ALERTA DE ENFERMAGEM Se o gesso/curativo elástico se desprender inadvertidamente, a enfermeira deve envolver imediatamente o membro residual com bandagens elásticas compressivas. Se isso não for feito, um edema excessivo vai se acumu​lar em pouco tempo, ocasionando um atraso na reabilitação. A enfermeira avisa ao cirurgião, se a cobertura de gesso se desprender, para que outro gesso possa ser aplicado rapidamente.

A moldagem do membro residual é importante para o ajuste de uma prótese. A enfermeira ensina o paciente e seus familiares a envolver o membro residual com curativos elásticos. O uso de ataduras elásticas no membro residual é desencorajado porque eles podem aplicar pressão inconsistente sobre o

membro residual, causando problemas com a moldagem e com o consequente ajuste à prótese. Após a incisão ter cicatrizado, o paciente é instruí​do sobre como cuidar do membro residual. Melhora da Imagem Corporal A amputação é um procedimento que altera a imagem corporal do paciente. A enfermeira que estabeleceu uma relação de confiança com o paciente é mais capaz de comunicar a aceitação do paciente que sofreu uma amputação. A enfermeira encoraja o paciente a olhar, tocar e cuidar do membro residual. É importante identificar as forças do paciente e os recursos para facilitar a reabilitação. A enfermeira ajuda o paciente a readquirir nível prévio de funcionamento independente. O paciente que for aceito como uma pessoa integral é mais rapidamente capaz de retomar a responsabilidade pelo autocuidado; o autoconceito melhora e as alterações na imagem corporal são aceitas. Mesmo com pacientes altamente motivados, esse processo leva meses. Ajuda ao Paciente para Resolver o Luto A perda de um membro (ou parte dele) pode se tornar um choque mesmo quando o paciente estava preparado no pré-operatório. O comportamento do paciente (p. ex., choro, retraimento, apatia, raiva) e seus sentimentos expressos (p. ex., depressão, medo, impotência) revelam como o paciente está lidando com a perda e trabalhando com o processo de luto. A enfermeira cria uma atmosfera de aceitação e de apoio na qual o paciente e a família são encorajados a expressar e a compartilhar seus sentimentos e trabalhar no processo de luto. O apoio da família e dos amigos promove aceitação da perda pelo paciente. A enfermeira ajuda o paciente a lidar com as necessidades imediatas e se orientar para metas realistas de reabilitação e um funcionamento independente no futuro. Encaminhamentos para grupos de saú​de mental e de apoio podem ser apropriados (Marzen-Groller & Bartman, 2005). Promoção do Autocuidado Independente A amputação de um membro afeta a capacidade do paciente em proporcionar o autocuidado adequado. O paciente é encorajado a ser um participante ativo no autocuidado. O paciente precisa de tempo para alcançar essas tarefas e não deve ser apressado. A prática de uma atividade com supervisão consistente e que o apoie em um ambiente relaxado capacita o paciente a aprender as habilidades de autocuidado. O paciente e a enfermeira precisam manter atitudes positivas e a diminuir a fadiga e a frustração durante o processo de aprendizado. A independência no vestir-se, para usar o banheiro e tomar banho depende de equilíbrio, capacidade de transferência e tolerância fisiológica das atividades. A enfermeira trabalha com o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional para ensinar e supervisionar o paciente nas atividades de autocuidado. O paciente com uma amputação no membro superior tem déficit de autocuidado para se alimentar, tomar banho e se vestir. A ajuda é fornecida apenas quando necessário; a enfermeira encoraja o paciente a aprender a rea​li​zar essas tarefas usando utensílios auxiliares para alimentar-se e vestir, quando necessário. A enfermeira, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional e o protético trabalham com o paciente para alcançar a independência máxima. Ajuda ao Paciente para Alcançar a Mobilidade Física O posicionamento correto impede o desenvolvimento de contraturas ar​ticulares do quadril e do joelho em pacientes com uma amputação do membro inferior. A abdução, rotação externa e flexão do membro inferior são evitadas. O membro residual deve ser colocado em uma posição estendida ou elevado por um breve perío​do após a cirurgia.

ALERTA DE ENFERMAGEM O membro residual não deve ser colocado sobre um travesseiro, pois isso pode ocasionar uma contratura de flexão do quadril.

A enfermeira encoraja o paciente a virar-se de um lado para o outro e assumir a posição de decúbito ventral, se possível, para estender os ​músculos flexores e evitar contratura de flexão do quadril. O paciente é estimulado a não se sentar por longos perío​dos de tempo para evitar a contratura por flexão. As pernas devem permanecer juntas para evitar uma deformidade por abdução. A enfermeira encoraja o paciente a usar os dispositivos auxiliares para um desempenho mais rápido nas atividades de autocuidado e para identificar se há alguma modificação a ser feita no domicílio para rea​li​zar essas atividades no ambiente doméstico. Os exercícios de amplitude de movimento pós-operatório são iniciados imediatamente porque as deformidades de contratura desenvolvem-se rapidamente. Os exercícios de amplitude de movimento incluem exercícios para o quadril e joelho para paciente com AIJ e exercícios do quadril para pacientes com ASJ. É importante que o paciente entenda a importância de exercitar o membro residual. Os ​músculos dos membros superiores, tronco e abdominais são exercitados e fortalecidos. Os ​músculos extensores no braço e os ​músculos depressores no ombro são importantes para a deambulação com muletas. O paciente deve usar um trapézio suspenso sobre a cabeça ao mudar de posição para fortalecer os bíceps. O paciente pode flexionar e estender os braços segurando pesos. Fazer flexão sentado fortalece os ​músculos tríceps. Sob supervisão de fisioterapeuta, realizar exercícios (como a hiperextensão do membro residual) também ajuda no fortalecimento dos ​músculos bem como aumenta a circulação, reduz o edema e evita a atrofia. Em razão de o paciente submetido à amputação do membro superior usar ambos os ombros para operar a prótese, os ​músculos dos ombros são exercitados. O paciente com amputação superior ao cotovelo ou com desar​ticulação do ombro provavelmente desenvolve uma anormalidade postural causada pela perda do peso do membro afetado. Os exercícios posturais são úteis. A força e a resistência são avaliadas e as atividades são aumentadas gradualmente para evitar fadiga. À medida que o paciente progride para o uso independente da cadeira de rodas, dos dispositivos auxiliares de deambulação ou da deambulação com uma prótese, a enfermeira enfatiza as considerações de segurança. As barreiras ambientais (p. ex., escada, rampas, portas, tapetes enrugados e superfícies molhadas) são identificadas e métodos para corrigi-las são implementados. É importante antecipar, identificar e sanar os problemas associados ao uso dos dispositivos auxiliares de mobilidade. As instruções apropriadas no uso dos dispositivos auxiliares ajudará a evitar esses problemas. A amputação da perna modifica o centro de gravidade; consequentemente, o paciente pode precisar praticar mudança de posição (p. ex., ficar de pé a partir da posição sentada, ficar de pé sobre apenas um pé). O paciente aprende as técnicas de transferência imediatamente e é lembrado para manter a boa postura quando se levantar da cama. Um sapato bem ajustado com uma sola antiderrapante deve ser usado. Durante as mudanças de posição, o paciente deve ser protegido e estabilizado com uma cinta de transferência na cintura para evitar queda. Tão logo seja possível, o paciente com uma amputação do membro inferior é ajudado a ficar de pé entre barras paralelas para permitir a extensão da prótese temporária até o solo com a mínima sustentação de peso. O tempo que levará, após a cirurgia, para o paciente poder suportar todo peso corporal sobre a prótese depende do estado físico do paciente e da cicatrização da ferida. À medida que a resistência aumenta e o equilíbrio é alcançado, a deambulação é iniciada com uso de barras paralelas ou muletas. O paciente aprende a usar a marcha normal, com o membro residual movendo-se para

frente e para trás enquanto caminha com as muletas. Para evitar uma deformidade permanente por flexão, o membro residual não deve ser mantido em uma posição flexionada. O paciente com uma amputação de membro superior é ensinado a rea​li​zar as AVD apenas com um braço. O paciente começa a praticar as atividades de autocuidado apenas com uma das mãos tão logo seja possível. O uso de uma prótese temporária é encorajado. O paciente que aprende a usar a prótese logo após a amputação é menos dependente nas atividades de autocuidado apenas com uma das mãos. O paciente com uma amputação do membro superior pode usar uma camiseta de algodão para impedir o contato entre a pele e a armação do ombro e promover a absorção da transpiração. O protético dá conselhos sobre a limpeza das partes laváveis da armação. A prótese é inspecionada periodicamente quanto a problemas potenciais. O membro residual deve ser condicionado e moldado com uma forma cônica para permitir o ajuste preciso, conforto máximo e função do dispositivo protético. Bandagens elásticas, com redutor elástico para o membro residual ou uma tala com ar, são usadas para condicionar e moldar o membro residual. A enfermeira ensina ao paciente e ao membro da família o método correto de aplicar a bandagem. A bandagem dá sustentação aos tecidos moles e diminui a formação de edema enquanto o membro residual estiver em uma posição pendente. A bandagem é aplicada de maneira que os ​músculos remanescentes necessários à operação da prótese estejam tão firmes quanto possível. Uma bandagem elástica aplicada incorretamente contribui para os problemas circulatórios e para o membro residual com forma defeituosa. Os cuidados efetivos da prótese são importantes para assegurar o ajuste apropriado da prótese. Os principais problemas que podem retardar o ajuste da prótese durante esse perío​do são (1) deformidades em flexão, (2) não encolhimento do membro residual e (3) deformidades em abdução do quadril. O médico geralmente prescreve atividades para condicionar ou “enrijecer” o membro residual em preparação para uma prótese. O paciente começa pressionando o membro residual contra um travesseiro macio, depois contra um travesseiro mais firme e, finalmente, contra uma superfície dura. Ensina-se o paciente a massagear o membro residual para mobilizar o local da incisão cirúrgica, diminuir a hipersensibilidade ou melhorar a vascularização. A massagem geralmente é iniciada assim que a cicatrização tenha ocorrido e é primeiramente rea​li​zada pelo fisioterapeuta. Ensina-se a inspeção da pele e o cuidado preventivo. A concavidade da prótese é ajustada sob medida ao membro residual pelo protético. As próteses são elaboradas considerando-se níveis de atividade específicos e as capacidades específicas do paciente. Os tipos de próteses incluem próteses hidráu​licas, pneumáticas, controladas por biofeedback, mioeletricamente controladas e sincronizadas. Os ajustes da concavidade da prótese são feitos pelo protético para acomodá-las às alterações no membro residual que ocorrem durante os primeiros 6 a 12 meses depois da cirurgia. Alguns pacientes não são candidatos para uma prótese e, portanto, são amputados que não deambulam. Se não for possível o uso de uma prótese, o paciente é instruí​do quanto ao uso seguro de uma cadeira de rodas para obter independência. Recomenda-se uma cadeira de rodas especialmente desenhada para pacientes submetidos a uma amputação. Devido à eliminação do peso na parte anterior, uma cadeira de rodas comum pode se inclinar para trás quando o paciente sentar. Em cadeiras de rodas desenhadas para pacientes que sofreram amputações, o eixo traseiro é recuado em cerca de 5 cm para compensar a operação na distribuição do peso. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais

Depois de qualquer cirurgia, são feitos esforços para estabe​lecer a homeostasia e evitar complicações relacionadas com a cirurgia, anestesia e imobilidade. A enfermeira avalia o ​sistema orgânico (p. ex., respiratório, hematológico, gastrin​testinal, geniturinário, cutâ​neo) para problemas associados à imobilidade (p. ex., atelectasia, pneumonia, DVT, EP, ano​rexia, constipação intestinal, estase urinária, úlceras de ​pressão). A hemorragia maciça devida a uma sutura afrouxada é o mais amea​çador dos problemas. A enfermeira monitora o paciente quanto a sinais e sintomas de sangramento e sinais vitais e drenagem de aspiração. ALERTA DE ENFERMAGEM O sangramento no pós-operatório imediato pode ocorrer lentamente ou assumir a forma de uma ​hemorragia maciça decorrente do afrouxamento de uma sutura. Um torniquete grande deve estar bem à vista, junto ao leito do paciente, para que possa ser aplicado ao membro residual para controlar a hemorragia caso haja sangramento grave. A enfermeira avisa imediatamente ao cirurgião no caso de sangramento excessivo.

A infecção é uma complicação comum da amputação. Os pacientes submetidos a amputação traumática têm feridas contaminadas. A enfermeira administra anti​bió​ticos conforme prescrição. É importante monitorar a incisão, o curativo e a drenagem para indicações de infecções (p. ex., alteração na cor, dor ou consistência da drenagem; desconforto crescente). A enfermeira também avalia indicadores sistêmicos de infecção (p. ex., a temperatura elevada, leucocitose com aumento de mais de 10% nos segmentados à contagem diferencial) e relata prontamente ao cirurgião as indicações de infecção. A ruptura da pele pode resultar da imobilização ou da pressão a partir de várias fontes. A prótese pode causar ​áreas de pressão. A enfermeira e o paciente avaliam as rupturas da pele. A higiene cuidadosa da pele é essencial para prevenir irritação, infecção e ruptura da pele. O membro residual cicatrizado é lavado e seco (delicadamente) pelo menos 2 vezes/dia. A pele é inspecionada contra ​áreas de pressão, dermatites e bolhas. Se estiverem presentes, devem ser tratadas antes que ocorra ruptura cutâ​nea adicional. Geralmente, uma meia para membro residual é usada para absorver a transpiração e para evitar o contato direto entre a pele e o soquete da prótese. A meia é trocada diariamente e deve ajustarse suavemente para evitar irritação causada por dobras. O soquete da prótese é lavado com um detergente suave, enxaguado e seco cuidadosamente com um pano limpo. Ele deve ser cuidadosamente seco antes de a prótese ser aplicada. Promoção do Cuidado Domiciliar e Comunitário ensino sobre o autocuidado aos pacientes. Antes de o paciente ter alta para casa ou para uma instituição de reabilitação, o paciente e família são encorajados a participar ativamente dos cuidados. Eles participam dos cuidados da pele, do membro residual e da prótese quando apropriado. O paciente recebe instruções con​tí​nuas e aulas práticas para aprender a se transferir e a usar os dispositivos auxiliares de mobilidade e outros dispositivos auxiliares com segurança. A enfermeira explica os sinais e sintomas de complicações que devem ser relatados ao médico (Quadro 69.6). QUADRO

69.6 Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Amputação PACIENTE

CUIDADOR

• Descrever as abordagens ao controle da dor (p. ex., tomar analgésicos conforme a prescrição, usar prescrições não farmacológicas).

• Relatar uma dor que não seja controlada por analgésicos e outras técnicas para o controle da dor. • Descrever os cuidados do membro residual e o condicionamento para uma prótese. • Consumir uma dieta saudável para promover a consolidação da ferida. • Demonstrar capacidade de efetuar transferência. • Usar dispositivos auxiliares de mobilidade e de atividades com segurança. • Participar no programa de reabilitação e para recupe​rar a independência funcional. • Citar indicadores de complicações a serem relatados imediatamente ao médico (p. ex., dor não controlada; sinais de infecção local ou sistêmica; ruptura da pele no membro residual). • Identificar profissionais e agências comunitárias para ajudar na transição para o domicí lio. • Identificar grupos de apoio para facilitar a reabilitação. • Descrever os efeitos da amputação sobre a autoimagem. • Conhecer o luto como parte do processo de enfrentamento. • Identificar modificações no ambiente doméstico para promover um ambiente seguro e a independência durante a reabilitação. • Identificar a importância de não faltar às consultas de acompanhamento e participar nas atividades de avaliação de saú​d e e de promoção da saú​d e, incluindo exercí cios.

cuidado continuado em casa e na comunidade. Após o paciente ter alcançado a homeostase fisiológica e demonstrado a obtenção das principais metas de cuidados à saú​de, a reabilitação con​ti​nua seja em uma instituição de reabilitação ou em casa. O suporte e a avaliação con​ti​nuados pela enfermeira de cuidados domiciliares são essenciais. O ambiente doméstico do paciente deve ser avaliado antes da alta. As modificações são feitas para assegurar a continuidade dos cuidados, a segurança e a mobilidade do paciente. Uma experiência de pernoite ou fim de semana em casa pode ser feita para identificar os problemas que não foram identificados na visita de avaliação. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem con​ti​nuar em casa ou ambulatorialmente. O transporte para as consultas de assistência à saú​de con​ti​nuada deve ser providenciado. O departamento de serviço social do hospital ou da agência de cuidados domiciliares pode ser de grande ajuda na garantia de assistência pessoal e nos serviços de transporte. Durante as visitas de acompanhamento, a enfermeira avalia o ajuste físico e psicossocial do paciente. As avaliações de saú​de preventivas perió​dicas são necessárias. Um cônjuge idoso pode não ser capaz de fornecer ajuda necessária em casa. As modificações no plano de cuidado são ba​sea​das nesses achados. Frequentemente, o paciente e a família iniciam seu envolvimento em um grupo de apoio após a amputação; nesses grupos, eles podem compartilhar os problemas, as soluções e os recursos. Conversar com pessoas que tiveram sucesso em lidar com problema similar pode ajudar o paciente a desenvolver uma solução satisfatória. Como o paciente e seus familiares e os profissionais de saú​de tendem a se concentrar nas necessidades em questões mais evidentes, a enfermeira lembra ao paciente e à família a importância da promoção dos cuidados con​ti​nuados e de práticas de avaliação, como exames físicos regulares e exames diagnósticos. As instituições acessíveis para avaliação, cuidados domiciliares e exercícios são identificadas. Os pacientes são instruí​dos sobre a sua importância e são encaminhados a profissionais de saú​de apropriados.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Não apresenta dor: a. Mostra-se relaxado.

b. Verbaliza conforto. c. Usa medidas para aumentar o conforto. d. Participa nas atividades de autocuidado e de reabilitação. 2. Não apresenta dor no membro fantasma: a. Relata sensações no membro fantasma diminuí​das. b. Usa técnicas de distração. c. Realiza massagens de dessensibilização no membro residual. 3. Obtém a cicatrização da ferida: a. Controla o edema do membro residual. b. Exibe cicatriz curada, não aderente e sem hipersensibilidade. c. Demonstra cuidado com o membro residual. 4. Apresenta imagem corporal melhorada e enfrentamento eficaz: a. Reconhece alteração na imagem corporal. b. Participa das atividades de autocuidado. c. Demonstra independência crescente. d. Protege a si mesmo como uma pessoa integral. e. Retoma as responsabilidades relacionadas com seu papel. f. Restabelece os contatos sociais. g. Demonstra confiança nas habilidades. 5. Exibe resolução do luto: a. Expressa o luto. b. Trabalha os sentimentos com a família e amigos. c. Concentra-se no funcionamento futuro. d. Participa em grupo de apoio. 6. Realiza o autocuidado independente: a. Pede ajuda quando necessário. b. Usa dispositivos auxiliares para facilitar o autocuidado. c. Verbaliza satisfação com as habilidades para rea​li​zar as AVD. 7. Obtém a mobilidade independente máxima: a. Evita posições que contribuem para o desenvolvimento de contraturas. b. Demonstra completa amplitude de movimento ativo. c. Mantém o equilíbrio quando sentado e quando se transfere. d. Aumenta a força e a resistência. e. Demonstra técnica de transferência segura. f. Obtém o uso funcional da prótese. g. Supera as barreiras ambientais à mobilidade. h. Usa os serviços comunitários e instituições de apoio quando necessário. 8. Exibe a ausência de complicações de hemorragia, infecções e ruptura cutâ​nea: a. Não apresenta sangramento excessivo. b. Mantém os valores sanguí​neos normais. c. Está livre de sinais de infecção locais ou sistêmicos. d. Reposiciona-se frequentemente. e. Está livre de problemas relacionados com a pressão. f. Relata qualquer desconforto e irritações na pele imediatamente.

Prevenção de Lesões nos Profissionais de Enfermagem A enfermagem está consistentemente classificada entre as 10 principais ocupações mais envolvidas em lesões ocupacionais e perdas de dias de trabalho. Os tipos de lesões mais comuns incluem lesões nas costas, pescoço, ombro, punho e joelho (de Castro, 2006). Muitas dessas lesões ocorrem durante o manuseio e atividades de movimento dos pacientes. Métodos tradicionais para prevenir lesões musculoesqueléticas entre profissionais de enfermagem durante a manipulação e movimentação dos pacientes envolvem sessões de treinamento sobre mecânica corporal correta e de levantamento “seguro” de pacientes e o uso de cintas lombares, embora não haja evidências ba​sea​das em pesquisas que sugiram que esses métodos reduzam as lesões dos profissionais (Nelson & Baptiste, 2006). A American Nurses Association (ANA) lançou uma campanha “Handle with Care” (Manuseie com Cuidado) visando a reduzir as lesões ​musculoesqueléticas ocupacionais entre enfermeiras (de Castro, 2006). Em par​ticular, a ANA defende que: • Hospitais, instituições de cuidados prolongados e outros estabelecimentos de cuidados à saú​de devem adquirir equipamentos para manuseio dos pacientes (p. ex., dispositivos de assistência lateral infláveis para transferência de pacientes) e treinar os profissionais de enfermagem quanto ao seu uso apropriado. • As instituições de cuidados de saú​de devem instituir políticas “de não levantamento de peso” para pro​fissional de enfermagem in​di​vi​dual. Em vez disso, equipes de levantamento do paciente devem ser organizadas. • As instituições de cuidados de saú​de devem providenciar métodos para avaliar os riscos ergonômicos dos cuidados aos pacientes, desenvolvendo algoritmos para manuseio e movimento dos pacientes que incluam a transferência e as atividades de movimentação dos pacientes. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você é enfermeira do staff no departamento de emergência quando um paciente dá entrada com uma fratura aberta de tíbia e fíbula. Ele não apresenta angústia respiratória e tem uma SaO2 de 99%; está se comunicando apropriadamente com você, porém queixa-se de dor. Que avaliações você reuniria em primeiro, segundo e terceiro lugares sobre este paciente? Explique a sua justificativa para a ordem de prioridades de suas avaliações. PBE 2. Você é enfermeira gerenciadora de uma unidade cirúrgica ortopédica. Nos últimos 3 meses, quatro

membros de sua equipe sofreram lesões nas costas quando levantavam ou viravam o paciente. Qual é o seu plano para evitar lesões similares na equipe no futuro? Existe alguma orientação ba​sea​da em evidência que você poderia seguir para ajudá-la a prevenir a recorrência dessas lesões? PBE 3. Você é enfermeira do staff de uma unidade ortopédica e recebe um paciente vindo da cirurgia que foi

submetido a um reparo do LCA após sofrer uma “lesão no joelho”. Na chegada à unidade, o paciente pareceu confortável. Sua perna esquerda estava envolvida em uma bandagem compressiva e cinta. Após 4 h da chegada no andar, ele começou a pedir medicamento para dor. A morfina foi administrada, conforme prescrição, embora 40 min após a administração seu nível de dor realmente aumentasse de 7 para 9 na escala numérica de dor. Que avaliação você rea​li​zaria imediatamente nesse paciente? O que você deve fazer com os achados da avaliação? Que ações você anteciparia que poderia iniciar com esse paciente? Que informação ba​sea​da em evidências apoia suas ações? 4. Você é enfermeira de cuidados domiciliares e foi designada para atender um paciente veterano da Guarda Nacional que foi aposentado após sofrer amputação de ambas as pernas por ter pisado em uma mina terrestre. A perna direita foi submetida a amputação inferior ao joelho e a perna esquerda foi submetida a uma amputação

superior ao joelho 2 meses atrás. Identifique as necessidades médicas, de enfermagem, de fisioterapia, de terapia ocupacional, sociais, emocionais únicas desse paciente. Elabore um plano de cuidado de enfermagem e aborde essas necessidades. REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

Outros Problemas Agudos

Estudo de Caso •

Implementação dos Conceitos da NANDA, NIC e NOC

A equipe de resgate trouxe Anna Woo, de 19 anos, para o serviço de emergência (SE) depois de um acidente de motocicleta. Ela apresenta contusões e lacerações faciais, fratura do esterno, três costelas fraturadas, hemotórax, luxação do quadril, fratura da pelve e múltiplas lacerações menores. Está gemendo, mas responde quando a chamam pelo nome. Os achados iniciais incluem vias respiratórias desobstruídas com ausência de sons respiratórios na base pulmonar direita, taquipneia com 32 incursões superficiais por minuto e os seguintes valores de GA: pH 7,29; Pco2 48; Sao2 90%; HC03- 24. A pressão arterial é de 94(70; a pele está fria e pegajosa; a frequência cardíaca é de 100; e os pulsos periféricos estão preservados. Depois de um exame prelimina r e da colocação das linhas de acesso intravenoso, um dreno torácico é in serido. Imediatamente, 300 mede líqui do sa nguinolento drena para o recipiente de coleta. O líquido macroscopicamente sanguinolento continua fluindo pelo dreno torácico em uma velocidade de 20 mt a cada 15 min.

Classificações e Taxonomias de Enfermagem DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NANDA

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NIC

RESULTADOS DE ENFERMAGEM NOC Retorno ao estado funcional basal, estabilização do, ou melhoria no:

PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ –

Facilitação da ESTADO RESPIRATÓRIO: PERMEABILIDADE DAS Inspiração e/ou expiração permeabilidade das passagens aé​reas. VIAS RESPIRATÓRIAS – Passagens que não proporcionam traqueobrônquicas limpas e uma ventilação abertas para a troca gasosa. adequada. TRATAMENTO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS –

Excesso MONITORAMENTO RESPIRATÓRIO – Coleta e análise ESTADO RESPIRATÓRIO: VENTILAÇÃO – ou déficit na oxigenação dos dados do paciente para assegurar Movimento do ar para dentro e/ou eliminação de a permeabilidade das vias respiratórias e para fora dos pulmões. dió​xido de carbono na e a troca gasosa adequada. membrana alveolocapilar. TROCA GASOSA INEFICAZ –

DÉFICIT DO VOLUME DE LÍQUIDOS –

Diminuição dos líquidos intravascular, intersticial e/ou intracelular. DÉBITO CARDÍACO DIMINUÍDO –

Quantidade inadequada de sangue bombeada pelo coração para atender às demandas metabólicas do organismo.

Administração de oxigênio ESTADO RESPIRATÓRIO: TROCA GASOSA – Troca alveolar de dió​xido de e monitoramento de sua eficácia. carbono e oxigênio para manter as concentrações dos gases arteriais. OXIGENOTERAPIA –

EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO E ACIDOBÁSICO – Promoção do equilíbrio acidobásico e prevenção das Equilíbrio dos eletrólitos e não eletrólitos nos complicações decorrentes do compartimentos intra- e desequilíbrio acidobásico. extracelular do organismo. TRATAMENTO ACIDOBÁSICO –

Redução ou eliminação da perda sanguí​nea rápida e excessiva. CONTROLE DA HEMORRAGIA –

Inserção de uma agulha dentro de uma veia periférica ou central com a finalidade de INSERÇÃO DE ACESSO IV –

Fluxo sanguí​neo desobstruí​do e unidirecional em uma pressão apropriada através dos grandes vasos dos circuitos sistêmico e pulmonar. ESTADO CIRCULATÓRIO –

Extensão em que a temperatura, o pulso, a respiração e a pressão arterial estão dentro da faixa SINAIS VITAIS –

administrar líquidos, sangue ou medicamentos.

de normalidade para o in​di​ví​duo.

Expansão do EFICIÊNCIA DA BOMBA CARDÍACA – volume de líquido intravascular em um Adequação do volume paciente que apresenta depleção de sanguí​neo ejetado a partir do volume. ven​trículo esquerdo para sustentar a pressão de perfusão sistólica. TRATAMENTO DA HIPOVOLEMIA –

– Administração de sangue ou de hemoderivados e monitoramento da resposta do paciente. ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS

– Coleta e análise dos dados cardiovasculares, respiratórios e da temperatura corporal para determinar as complicações e evitá-las. MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS

– Detecção e tratamento de um paciente com risco de choque iminente. PREVENÇÃO DO CHOQUE

– Facilitação da liberação de oxigênio e nutrientes nos tecidos sistêmicos, com remoção dos produtos de degradação celulares em um paciente com grave alteração da perfusão te​ci​dual. TRATAMENTO DO CHOQUE

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2008). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.). St. Louis: Mosby. Johnson, M., Bulechek, G., Butcher, H. K. et al. (2006). NANDA, NOC, and NIC linkages (2nd ed.). St. Louis: Mosby. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L. et al. (2008). Nursing outcomes classification (NOC) (4th ed.). St. Louis: Mosby. NANDA International. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2007-2008. Philadelphia: North American Nursing Diagnosis Association.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Diferenciar entre colonização, infecção e doen​ç a.

2.

Identificar os recursos federais e locais disponíveis para a enfermeira que busca informações sobre doen​ç as infecciosas.

3.

Identificar os benefícios das vacinas recomendadas para os profissionais de saú​de.

4.

Identificar os motivos para as Precauções Padrão e Baseadas na Transmissão e discutir os elementos desses padrões.

5.

Descrever o conceito de doen​ç as infecciosas emergentes e os fatores que levaram ao desenvolvimento dessas doen​ç as.

6.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com doen​ç as sexualmente transmissíveis.

7.

Descrever as medidas de cuidado de saú​de domiciliar que reduzem o risco de infecção.

8.

Usar o processo de enfermagem como referencial para o cuidado aos pacientes com doen​ç as infecciosas.

GLOSSÁRIO bacteriemia: presença de bactérias na corrente sanguí​nea comprovada no laboratório colonização: presença de mi​c ror​ga​nis​m os no interior ou na superfície corporal de um hospedeiro, sem interferência/interação com o hospedeiro e sem provocar sintomas nele doen​ç a infecciosa: consequências que resultam da invasão do corpo por mi​c ror​ga​nis​m os passíveis de causar dano ao corpo e, potencialmente, levar à morte doen​ç as infecciosas emergentes: doen​ç as infecciosas humanas com incidência aumentada nessas últimas 2 décadas ou com aumento potencial no futuro próximo Enterococcus resistente à vancomicina (ERV): a bactéria Enterococcus que é resistente ao anti​bió​tico vancomicina flora normal: mi​c ror​ga​nis​m os não patogênicos persistentes que colonizam um hospedeiro flora transitória: mi​c ror​ga​nis​m os que foram recentemente adquiridos e que tendem a ser eliminados dentro de um perío​do relativamente curto fungemia: infecção na corrente sanguí​nea causada por um fungo hospedeiro: organismo que proporciona condições de vida para manter um mi​c ror​ga​nis​m o imune: pessoa com proteção em decorrência de infecção prévia ou imunização, que resiste à reinfecção quando novamente exposta ao mesmo agente infecção: condição em que o hospedeiro interage fisiológica e imunologicamente com um mi​c ror​ga​nis​m o infecção associada aos cuidados de saú​de (IACS): infecção que não estava presente nem em fase de incubação por ocasião da admissão em uma instituição de cuidados de saú​de; esse termo está substituindo o termo “infecção hospitalar”, que se refere apenas àquelas infecções adquiridas em hospital

latência: intervalo de tempo depois da infecção primária durante o qual um mi​c ror​ga​nis​m o sobrevive dentro do hospedeiro sem produzir manifestações clínicas perío​do de incubação: intervalo de tempo entre o contato e o aparecimento dos sinais e sintomas portador: in​di​v í​duo que abriga um organismo sem sinais e sintomas aparentes; aquele que é capaz de transmitir uma infecção a outras pessoas Precauções Baseadas na Transmissão: precauções usadas além das Precauções Padrão quando são reconhecidos mi​c ror​ga​nis​m os contagiosos ou epidemiologicamente significativos; os três tipos de Precauções Baseadas na Transmissão são as Precauções Transmitidas pelo Ar, Perdigotos e de Contato Precauções Padrão: estratégia de pressupor que todos os pacientes podem ser portadores de agentes infecciosos e de utilizar precauções de barreira apropriadas para todas as interações entre profissionais de saú​de e pacientes reservatório: qualquer in​di​v í​duo, vegetal, animal, substância ou localização que fornece condições de vida para mi​c ror​ga​nis​m os e que possibilita a sua maior dispersão Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): a bactéria Staphylococcus aureus que não é suscetível a fórmulas anti​bió​ticas de penicilina de amplo espectro, como meticilina, oxacilina ou nafcilina; o MRSA pode ocorrer em uma instituição de cuidados de saú​de ou em um ambiente comunitário Staphyloccoccus aureus resistente à meticilina associado à comunidade (MRSA-AC): cepa de MRSA que infecta in​di​v í​duos que não foram tratados em um ambiente de cuidados de saú​de Staphylococcus aureus resistente à vancomicina (VRSA): a bactéria Staphylococcus aureus que não é sensível à vancomicina suscetível: que não apresenta imunidade contra determinado patógeno virulência: grau de patogenicidade de um mi​c ror​ga​nis​m o

Uma doen​ça infecciosa é qualquer doen​ça causada pelo crescimento de micróbios patogênicos no corpo. Pode ou não ser transmissível (i. e., contagiosa). A ciên​cia moderna tem controlado, erradicado ou diminuí​do a incidência de muitas doen​ças infecciosas. Entretanto, os aumentos observados em outras infecções, como aquelas causadas por mi​cror​ga​nis​mos resistentes a anti​bió​ticos e doen​ças infecciosas emergentes, são objeto de grande e crescente preocupação. Exemplos dessas doen​ças infecciosas são apresentados neste capítulo. Outras doen​ças infecciosas são discutidas nos capítulos apropriados (p. ex., ver o Capítulo 23 para informações sobre a tuberculose [TB]). É importante compreender as causas infecciosas e o tratamento das infecções contagiosas, graves e comuns. A Tabela 70.1 fornece uma visão geral de muitas doen​ças infecciosas, seus agentes etiológicos, modo de transmissão e perío​dos de incubação habituais (intervalo de tempo entre o contato e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas). A enfermeira desempenha um importante papel no controle e na prevenção das infecções. A educação dos pacientes pode diminuir o risco de serem infectados ou pode reduzir as sequelas das infecções. Usar as precauções de barreira apropriadas, seguir uma higiene criteriosa das mãos e garantir o cuidado asséptico dos cateteres intravenosos (IV) e de outros equipamentos invasivos também ajuda a reduzir as infecções.

O Processo Infeccioso A Cadeia da Infecção É necessária uma cadeia completa de eventos para que ocorra infecção. A Figura 70.1 ilustra os elementos da cadeia e identifica os pontos onde os profissionais de saú​de podem intervir para interromper a cadeia. São necessários seis elementos para que ocorra infecção. Esses elementos essenciais são os seguintes: (1) agente etiológico, (2) um reservatório de agentes disponíveis, (3) uma porta ou modo de saí​da do reservatório, (4) modo de transmissão do reservatório para o hospedeiro, (5) hospedeiro suscetível e (6) forma de entrada no hospedeiro.

Rápida idêf'ltificação acutaõa dos microrganismos

~ Reconhecimento de pacientes de altorisoo

PORTA OE SAIOA

• Exc,oç6os • Sêc::fêÇÕéS

• Pele

• Gotjçulas

cateto,

H;giene das mãos

Con1role das

MEIOS OE TRANSMISSÃO • Contato direto • Ingestão

excréQOOSe SêCreçõéS

• FomilêS • Transmissão pelo ar

lso&amento PrecaUQOes Controle 00 Manuseio dos alimentos padrão fluxo de ar

Figura 70.1 Intervenções utilizadas por profissionais de saú​de para romper a cadeia de transmissão da infecção.

Agente Etiológico Os tipos de mi​cror​ga​nis​mos que causam infecções são bactérias, riqué​tsias, vírus, protozoá​rios, fungos e helmintos. Reservatório O reservatório é o termo empregado para referir-se a qualquer pessoa, vegetal, animal, substância ou localização que proporcionam nutrição aos mi​cror​ga​nis​mos e possibilitam a sua maior dispersão. As infecções podem ser evitadas eliminando-se os agentes etiológicos do reservatório. Tabela 70.1 DOENÇAS INFECCIOSAS, AGENTES ETIOLÓGICOS, MODOS DE TRANSMISSÃO E PERÍODOS DE INCUBAÇÃO HABITUAIS Doença ou Condição

Organismo

Modo Habitual de Transmissão

Perío​do de Incubação Habitual (da Infecção ao Primeiro Sintoma)

Amebía​se

Entamoeba histolytica

Água contaminada

2 a 4 semanas

Ancilostomía​se

Necator americanus; Ancylostoma duodenale

Contato com solo contaminado com fezes Algumas semanas a muitos meses humanas

Antraz

Bacillus anthracis

Transmitido pelo ar ou por contato

2 a 60 dias

Cancroide

Haemophilus ducreyi

Sexual

3 a 5 dias

Cólera

Vibrio cholerae

Ingestão de água contaminada com re​sí​duos humanos

Algumas horas a 5 dias

Coqueluche

Bordetella pertussis

Contato com gotículas respiratórias

7 a 10 dias

Criptococose

Cryptococcus neoformans

Provavelmente por inalação

Desconhecido

Criptosporidiose

Espécies de Cryptosporidium

Ingestão de água contaminada; contato direto com um portador

Provavelmente 1 a 12 dias

Doença da mão, pé e boca

Vírus coxsackie

Contato direto com secreções do nariz e da 3 a 5 dias faringe e com fezes de pessoas infectadas

Doença de Lyme

Borrelia burgdorferi

Picada de carrapato

14 a 23 dias

Doença diarreica (causas comuns)

Espécies de Campylobacter Clostridium difficile Espécies de Salmonella Espécies de Shigella Espécies de Yersinia

Ingestão de alimento contaminado Fecal-oral Ingestão de alimento ou bebida contaminados Ingestão de alimento ou bebida contaminados; contato direto com um portador Ingestão de alimento ou bebida contaminados; contato direto com um portador

3 a 5 dias Variá​vel; em parte relacionado com a in​fluên​c ia dos anti​b ió​ticos 12 a 36 h 1 a 3 dias 1 a 3 dias

Doença dos legionários

Legionella pneumophila

Transmitida pelo ar a partir de uma fonte de água

2 a 10 dias

Doença sincicial respiratória

Vírus sincicial respiratório

Autoinoculação pela boca ou pelo nariz 3 a 7 dias após contato com secreções respiratórias infecciosas

Doenças por micobactérias (espécies de Mycobacterium não tuberculose)

Mycobacterium avium; Mycobacterium Variá​vel; provavelmente contato com solo, Variá​vel kansasii; Mycobacterium fortuitum; água ou outra fonte ambiental; nenhuma Mycobacterium gordonae; outras espécies de é transmissível de uma pessoa para outra Mycobacterium

Ebola

Vírus Ebola

Contato com sangue ou líquidos orgânicos 2 a 21 dias

Escabiose

Sarcoptes scabei

Contato direto com a pele

2 a 6 semanas

Exantema súbito

Herpesvírus humano 6

Saliva

10 a 15 dias

Febre de Lassa

Vírus Lassa

Contato com dejetos de animais; contato direto com sangue ou líquidos orgânicos

7 a 21 dias

Febre hemorrágica de Marburg

Vírus Marburg

Via de transmissão desconhecida de 5 a 10 dias animais para seres humanos; interpessoal através de gotículas e contato direto

Febre macular das Montanhas Rochosas

Rickettsia rickettsii

Picada de carrapato infectado

3 a 14 dias

Gastrenterite por rotavírus

Rotavírus

Via fecal-oral

Cerca de 48 h

Gonorreia

Neisseria gonorrhoeae

Sexual; perinatal

2 a 7 dias

Hepatite transmitida pelo sangue

Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Hepatite D Hepatite G

Sexual; perinatal; percutâ​nea Sexual; perinatal; percutâ​nea Sexual; perinatal; percutâ​nea Percutâ​nea

45 a 160 dias 6 a 9 meses Incerto Incerto

Hepatite transmitida por Vírus da hepatite A alimento Vírus da hepatite E

Ingestão de alimento ou bebida contaminados; contato direto com um portador Ingestão de alimento ou bebida contaminados; contato direto com um portador

15 a 50 dias Incerto

Herpangina

Vírus coxsackie

Contato direto com secreções do nariz e da 3 a 5 dias faringe e fezes de pessoas infectadas

Herpes simples

Herpesvírus humanos 1 e 2

Contato com secreções das mucosas

2 a 12 dias

Histoplasmose

Histoplasma capsulatum

Inalação de esporos transmitidos pelo ar

5 a 18 dias

Impetigo

Staphylococcus aureus

Contato com portador de S. aureus

4 a 10 dias

Infecção por citomegalovírus (CMV)

Citomegalovírus

Transfusão e transplante; sexual; perinatal Altamente va​riá​vel: 3 a 8 semanas após uma transfusão, 3 a 12 semanas após o parto

Influenza (gripe)

Vírus influenza A, B ou C

Disseminação por gotículas

24 a 72 h

Linfogranuloma venéreo Chlamydia inguinale

Sexual

Semanas a anos

Listeriose

Listeria monocytogenes

Transmitida pelo alimento; perinatal

Incerto; provavelmente 3 a 70 dias

Malária

Plasmodium vivax; Plasmodium malariae; Plasmodium falciparum; Plasmodium ovale

Picada por mosquito da espécie Anopheles 12 a 30 dias

Meningite ou bacteriemia meningocócica

Neisseria meningitidis

Contato com secreções da faringe; talvez transmitida pelo ar

2 a 10 dias

Mononucleose

Vírus Epstein-Barr

Contato com secreções da faringe

4 a 6 semanas

Norovírus

Norovirus

24 a 48 h

Fecal-oral através de alimento ou de água ou por disseminação interpessoal Oxiuría​se

Enterobius vermicularis

Pediculose

Pediculus humanus capitis (piolho da cabeça); Contato direto Phthirus pubis (piolho do púbis)

1 a 2 semanas

Pneumonia pneumocócica

Streptococcus pneumoniae

Disseminação por gotículas

Provavelmente 1 a 3 dias

Pneumonia por micoplasma

Mycoplasma pneumoniae

Inalação de gotículas

14 a 21 dias

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci

Pneumocystis jiroveci

Desconhecido; não é transmitida de pessoa Lactentes: 1 a 2 meses; adultos: incerto para pessoa

Raiva

Vírus da raiva

Mordedura de animal raivoso

Rubéo​la

Vírus da rubéo​la

Disseminação por gotículas; contato direto 14 a 21 dias

Sífilis

Treponema pallidum

Sexual; perinatal

10 dias a 10 semanas

Síndrome de imunodeficiên​c ia adquirida (AIDS/SIDA)

Vírus da imunodeficiên​c ia humana (HIV)

Sexual; percutâ​nea; perinatal

Mediano de 10 anos

Síndrome pulmonar por Vírus Sin Nombre hantavírus (SPH)

Contato direto com artigos contaminados com ovos

Ciclo de vida de 4 a 6 semanas; com frequência, são necessários meses de infecção antes de seu reconhecimento

2 a 8 semanas

Contato (direto ou indireto) com roedores Incerto

Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)

Coronavírus associado à SRAG (SRAG-CoV) Gotículas; contato direto; ocasionalmente transmitido pelo ar

2 a 10 dias

Tétano

Clostridium tetani

Ferida por punção

4 a 21 dias

Tinha

Espécies de Microsporum; espécies de Trichophyton

Contato direto e indireto com lesões

4 a 10 dias

Triquinose

Trichinella spiralis

Ingestão de alimentos mal cozidos, 10 a 14 dias par​ticular​mente carne de porco e de vaca

Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis

Transmitida pelo ar

4 a 12 semanas até a formação da lesão primária

Varicela

Varicela-zóster

Transmitida pelo ar ou por contato

Cerca de 14 dias

Varío​la

Variola major

Transmitido pelo ar ou por contato

7 a 14 dias

Vírus do Oeste do Nilo

Vírus do Oeste do Nilo

Picada por mosquitos infectados; a partir de transfusões e transplantes; perinatal

3 a 14 dias

Modo de Saí​da O mi​cror​ga​nis​mo precisa ter um modo de saí​da do reservatório. Um hospedeiro infectado deve disseminar os mi​cror​ga​nis​mos para outras pessoas ou para o ambiente para que ocorra transmissão. Os mi​cror​ga​nis​mos saem pelo trato respiratório, trato gastrintestinal, trato geniturinário ou sangue. Via de Transmissão É necessária uma via de transmissão para conectar a fonte infecciosa com o seu novo hospedeiro. Os mi​cror​ga​nis​mos podem ser transmitidos por contato sexual, contato da pele interpessoal, injeção percutâ​nea ou partículas infecciosas transportadas pelo ar. Uma pessoa que transporta ou transmite um mi​cror​ga​nis​mo mas que não apresenta sinais e sintomas aparentes de infecção é denominada portador. Os mi​cror​ga​nis​mos específicos precisam de vias de transmissão específicas para que ocorra infecção. Por exemplo, o Mycobacterium tuberculosis é quase sempre transmitido pelo ar. Os profissionais de saú​de não “transportam” a bactéria M. tuberculosis em suas mãos ou roupas. Por outro lado, determinadas bactérias, como Staphylococcus aureus, são facilmente transmitidas de um paciente para outro pelas mãos dos profissionais de saú​de. Quando apropriado, a enfermeira deve explicar aos pacientes as vias de transmissão da doen​ça. Por exemplo, uma enfermeira pode explicar que compartilhar um quarto com um paciente infectado pelo

vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) não implica nenhum risco, visto que é necessário um contato íntimo (i. e., sexual ou parenteral) para que ocorra transmissão. Hospedeiro Suscetível Para que ocorra infecção, o hospedeiro precisa ser suscetível (não apresentar imunidade contra determinado patógeno). A infecção prévia ou a administração de vacina podem tornar o hospedeiro imune (não suscetível) à infecção por um agente. Embora a exposição a mi​cror​ga​nis​mos potencialmente infecciosos ocorra essencialmente em uma base constante, os in​di​ví​duos têm sistemas imunes elaborados, que geralmente impedem a ocorrência de infecção. Uma pessoa que está imunossuprimida exibe uma suscetibilidade muito maior à infecção do que uma pessoa saudável. Porta de Entrada É necessária uma porta de entrada para que o mi​cror​ga​nis​mo tenha acesso ao hospedeiro. Mais uma vez, os mi​cror​ga​nis​mos específicos podem necessitar de portas de entrada específicas para que ocorra infecção. Por exemplo, o M. tuberculosis transportado pelo ar não provoca doen​ça quando pousa sobre a pele de um hospedeiro exposto; a única porta de entrada para o M. tuberculosis é através do trato respiratório.

Colonização, Infecção e Doença Infecciosa Relativamente poucos locais anatômicos são estéreis (p. ex., cérebro, sangue, osso, coração, sistema ​vascular). As bactérias encontradas por todo o corpo constituem habitualmente a flora normal benéfica que compete com os patógenos potenciais, facilita a digestão ou trabalha simbioticamente de outras maneiras com o hospedeiro. Colonização O termo colonização é utilizado para descrever a presença de mi​cror​ga​nis​mos sem interferência nem interação com o hospedeiro. Os mi​cror​ga​nis​mos descritos nos resultados dos exames microbiológicos frequentemente refletem uma colonização mais do que uma infecção. A equipe de saú​de do paciente precisa interpretar os resultados dos exames microbiológicos de modo acurado para assegurar um tratamento apropriado. Infecção A infecção indica uma interação entre o hospedeiro e um mi​cror​ga​nis​mo. O paciente colonizado com S. aureus pode apresentar estafilococos na pele, sem nenhuma interrupção ou irritação da pele. Entretanto, se o paciente tiver uma incisão, o S. aureus pode penetrar na ferida, resultando em uma reação do sistema imune, com inflamação local e migração de leucócitos para o local. As evidências clínicas de rubor, calor e dor e as evidências laboratoriais de leucócitos no esfregaço da amostra da ferida sugerem infecção. Nessa situação, o hospedeiro identifica os estafilococos como estranhos. A infecção é reconhecida pela reação do hospedeiro (manifestada por sinais e sintomas) e pela evidência laboratorial de reação dos leucócitos e identificação do mi​cror​ga​nis​mo microbiológico. Doença Infecciosa É importante reconhecer a diferença entre infecção e doen​ça infecciosa. A doen​ça infecciosa é o estado em que o hospedeiro infectado exibe um declínio do bem-estar devido à infecção. Quando o hospedeiro interage imunologicamente com um mi​cror​ga​nis​mo porém permanece assintomático, o critério de definição de doen​ça infecciosa não é preenchido. Por exemplo, quando um in​di​ví​duo é infectado pela primeira vez pelo M. tuberculosis, a infecção pode ser detectada por um teste cutâ​neo

tuberculínico positivo, que demonstra o reconhecimento imunológico. Os in​di​ví​duos infectados pelo M. tuberculosis apresentam, em sua maioria, infecção latente, porém poucos (cerca de 10%) realmente ficam doentes e exibem sintomas de TB (febre, perda de peso e pneumonia progressiva). A Figura 70.2 mostra a resposta à infecção bacteriana em nível celular e no nível do hospedeiro.

Figura 70.2 Espectro biológico da resposta à infecção bacteriana em nível celular (à esquerda) e no hospedeiro intacto (à direita). Redesenhado de Evans, A. S. & Brachman, P. S. (1998). Bacterial infections in humans. New York: Plenum.

A principal fonte de informações sobre a maioria das infecções bacterianas é obtida pelo resultado do laboratório de microbiologia, que deve ser considerado como um instrumento a ser utilizado juntamente com os indicadores clínicos para determinar se o paciente está colonizado, infectado ou doente. Os relatos de microbiologia de amostras clínicas habitualmente apresentam três componentes: o esfregaço e sua coloração; a cultura e identificação do mi​cror​ga​nis​mo; e a suscetibilidade aos agentes antimicrobianos (i. e., antibiograma). Como marcador de probabilidade de infecção, o esfregaço e a coloração geralmente fornecem as informações mais valiosas, visto que descrevem a mistura de células presentes no local anatômico no momento de coleta de amostra. Os resultados da cultura e do antibiograma especificam quais os mi​cror​ga​nis​mos reconhecidos e quais os anti​bió​ticos que afetam ativamente as bactérias.

Controle e Prevenção da Infecção A Organização Mundial da Saú​de (OMS) e o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) são os principais órgãos envolvidos no estabelecimento de diretrizes para prevenção das infecções. Nesses últimos anos, a atenção para as infecções associadas aos cuidados de saú​de (IACS) aumentou com as crescentes orientações da Joint Commission, the Institute for Healthcare Improvement (IHI) e do Medicare. O impacto das doen​ças infecciosas modifica-se com o passar do tempo, à medida que os mi​cror​ga​nis​mos sofrem mutações, que os padrões de comportamento humano modificam-se ou que as opções terapêuticas mudam. O CDC fornece recomendações oportunas sobre muitas das situações com as quais uma enfermeira pode se deparar quando cuida de um paciente com doen​ça infecciosa ou lhe

fornece instruções. O CDC publica rotineiramente recomendações, diretrizes e resumos. Através de seu site na Internet e seu perió​dico semanal, o Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), o CDC publica casos significativos, relatos de surtos, perigos ambientais ou outros problemas de saú​de pública. Os exemplos de diretrizes e resumos importantes do CDC incluem Guidelines for Preventing the Transmission of Tuberculosis in Health Care Facilities (2005g), Updated US Public​ Health Service Guidelines for the Management of Occupation as Exposure to HIV and Recommendations for Post Exposure Prophylaxis (2005e), Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (2006b) e Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 years United States, 2009 (2009d). Este capítulo fornece um resumo de vários aspectos das doen​ças infecciosas. Todavia, o campo do controle e da prevenção das infecções modifica-se rapidamente. Os profissionais de saú​de devem procurar informações mais atualizadas quando abordam as preocupações com o cuidado aos pacientes ou elaboram políticas de controle de infecção. A Tabela 70.2 fornece considerações gerais de endereços eletrônicos selecionados do CDC. Tabela 70.2 SELEÇÃO DE WEB SITES DE CENTROS IMPORTANTES PARA CONTROLE DE DOENÇA Web Site

Características

www.cdc.gov

Home Page do CDC Ponto de entrada para outros sites; informações sobre as situações atuais nas doen​ças infecciosas

www.cdc.gov/flu

Informações sobre a influenza e links para informações, dados, recomendações e atualizações

www.cdc.gov/STD

Informações, estatísticas, diretrizes de tratamento e orientações laboratoriais para doen​ças sexualmente transmissíveis

www.bt.cdc.gov/Agent/Agentlist.asp

História do bioterrorismo, agentes de bioterrorismo, atualizações, situações e recomendações

www.cdc.gov/vaccines/vpdvac/default.htm

Perspectivas direcionadas por Menu das doen​ças passíveis de prevenção por vacina

www.cdc.gov/drugresistance/

Visão geral da resistência a anti​b ió​ticos/antimicrobianos, recursos educacionais, informações laboratoriais e folhas de ocorrência

www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html Questões nos ambientes de cuidado da saú​de, incluindo diretrizes para isolamento no controle da infecção, infecções de locais cirúrgicos, pneumonia, infecções relacionadas com cateteres intravasculares, infecções do trato urinário e controle de infecção nas instituições de cuidados prolongados www.cdc.gov/hiv/

Informações sobre a epidemiologia do HIV/AIDS, incluindo folhas de ocorrência, conjuntos de slides e estatísticas

Prevenção da Infecção no Hospital Precauções de Isolamento As precauções de isolamento são diretrizes criadas para evitar a transmissão de mi​cror​ga​nis​mos nos hospitais. O Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HIC-PAC) do CDC recomenda dois níveis de precauções de isolamento. O primeiro, denominado Precauções Padrão, visa o cuidado prestado a todos os pacientes no hospital e constitui a principal estratégia para evitar as IACS. O segundo, denominado Precauções Baseadas na Transmissão, destina-se ao cuidado de pacientes com doen​ças infecciosas suspeitas ou comprovadas, transmitidas pelo ar, por gotículas ou por contato. Precauções Padrão A premissa das Precauções Padrão é a de que todos os pacientes estão colonizados ou infectados por mi​cror​ga​nis​mos, haja ou não sinais ou sintomas, e que é necessário adotar um nível uniforme de cautela no cuidado a todos os pacientes. O profissional de saú​de deve usar barreiras adicionais, na forma de equipamento protetor pessoal (EPP), incluindo máscaras, proteção ​ocular e capote, dependendo do grau de exposição esperada às excreções ou secreções do paciente. Os elementos das Precauções Padrão incluem higiene das mãos, uso de EPP, manuseio apropriado do material usado no cuidado e roupas de cama do paciente, controle ambiental, prevenção de lesão por dispositivos

cortantes e designações de quarto do paciente dentro das instituições de saú​de. A higiene das mãos, o uso de luvas, a prevenção de picadas de agulha e evitar respingos ou aerossol de líquidos orgânicos são discutidos nas seções a seguir. O Quadro 52.4 no Capítulo 52 descreve detalhadamente as Precauções Padrão. Higiene das Mãos. A causa mais frequente de surtos de infecção nas instituições de cuidados de saú​de é a transmissão de mi​cror​ga​nis​mos pelas mãos dos profissionais de saú​de. As mãos devem ser lavadas e descontaminadas com frequência durante o cuidado aos pacientes. O Quadro 70.1 descreve os métodos recomendados de higiene das mãos.

Quadro 70.1 • Métodos de Higiene das Mãos Descontaminação das Mãos com Produto à Base de Álcool • Após entrar em contato com líquidos orgânicos, excreções, mucosas, pele não intacta ou curativos de feridas, contanto que as mãos não estejam visivelmente sujas • Após ter contato com a pele intacta de um paciente (como após verificar o pulso ou a pressão arterial ou levantar um paciente) • No cuidado do paciente, quando passar de uma região contaminada do corpo para uma região limpa • Após ter contato com objetos inanimados nas proximidades imediatas do paciente • Antes de cuidar de pacientes com neutropenia grave ou outras formas de imunossupressão grave • Antes de colocar luvas estéreis quando for inserir cateteres centrais • Antes de inserir cateteres urinários ou outros dispositivos que não necessitam de procedimento cirúrgico • Depois de remover luvas Lavagem das Mãos • Quando as mãos estão visivelmente sujas ou contaminadas com material biológico do cuidado do paciente • Quando os profissionais de saú​de não toleram produtos sem água à base de ál​c ool

Quando as mãos estão visivelmente sujas ou contaminadas com material biológico proveniente do cuidado ao paciente, devem ser lavadas com água e sabão. Nas unidades de terapia intensiva e em outros locais onde é provável a existência de mi​cror​ga​nis​mos virulentos ou resistentes, devem ser usados agentes antimicrobianos (p. ex., gliconato de clorexidina, iodóforo, cloroxilenol e triclosana). A lavagem efetiva das mãos exige pelo menos 15 s de escovação vigorosa, com atenção especial para a ​área ao redor dos leitos ungueais e entre os dedos, onde existe uma alta carga de bactérias. As mãos devem ser enxaguadas por completo após a sua lavagem. Se as mãos não estiverem visivelmente sujas, os profissionais de saú​de são fortemente incentivados a usar agentes antissépticos sem água à base de ál​cool (p. ex., Avagard ou Endure) para a descontaminação rotineira das mãos. Essas soluções são superiores ao sabão e aos agentes antimicrobianos para lavagem das mãos em termos de sua velocidade de ação e eficiên​cia contra os mi​cror​ga​nis​mos. Como são formulados com emolientes, são habitualmente mais bem tolerados do que outros agentes, e, como podem ser utilizados sem pias e toalhas, foi constatado que os profissionais de saú​de aderem mais a seu uso. As enfermeiras que trabalham no cuidado domiciliar ou em outros ambientes onde estão relativamente móveis devem carregar frascos de soluções à base de ál​cool que caibam no bolso (Rhinehart & McGoldrick, 2005). A flora normal da pele consiste habitualmente em estafilococos coa​gulase-negativos ou difteroides. Na unidade de cuidados de saú​de, os profissionais podem abrigar temporariamente outras bactérias (i. e., flora transitória), como S. aureus, Pseudomonas aeruginosa ou outros mi​cror​ga​nis​mos com potencial patogênico aumentado. Em geral, a flora transitória está fixada superficialmente e é eliminada com a higiene das mãos e a regeneração da pele.

A lavagem das mãos reduz a carga bacteriana e diminui o risco de transferência para outros pacientes. A Joint Commission incluiu a higiene das mãos como uma das metas de segurança do paciente em âmbito nacional nos EUA e focaliza esse comportamento em todas as investigações de instituições de assistência da saú​de. Todas as unidades de cuidados de saú​de devem dispor de mecanismos para avaliar a adesão à higiene das mãos por todos aqueles que cuidam de pacientes. Quando prestam cuidados aos pacientes, as enfermeiras não devem usar unhas postiças nem expansores de unhas, visto que foram epidemiologicamente ligados a vários surtos significativos de infecções. As unhas naturais devem ser mantidas com comprimento de menos de 0,6 cm, devendo-se remover o esmalte quando lascado, visto que, nesse espaço, pode haver um crescimento aumentado de bactérias (CDC, 2002a). Uso de Luvas. As luvas fornecem uma barreira efetiva para as mãos contra a flora associada ao cuidado do paciente. As luvas devem ser usadas quando um profissional de saú​de entra em contato com as secreções ou excreções de qualquer paciente e precisam ser descartadas depois do contato no cuidado de cada paciente. Como os mi​cror​ga​nis​mos microbianos que colonizam as mãos dos profissionais de saú​de podem proliferar no ambiente quente e úmido proporcionado pelas luvas, as mãos precisam ser lavadas ou desinfetadas após a remoção das luvas. Como defensoras do paciente, as enfermeiras desempenham um importante papel na promoção da higiene das mãos e uso de luvas por outros profissionais de saú​de, como funcionários de laboratório, técnicos e outros que entram em contato com os pacientes. Quando comparadas com as luvas de vinil, as de látex ou nitrila são preferidas, visto que resistem melhor às punções e proporcionam maior conforto e ajuste. As luvas de látex foram aperfeiçoadas para reduzir a incidência de hipersensibilidade ao látex, porém alguns profissionais con​ti​nuam apresentando irritação cutâ​nea local ou reações mais graves, incluindo dermatite generalizada, conjuntivite, asma, angioedema e anafilaxia (ver Capítulo 53). A enfermeira que apresenta irritação ou reação alérgica associada à exposição ao látex deve relatar os sintomas a um especialista em saú​de ocupacional ou a um médico, Prevenção de Picadas de Agulha. O aspecto mais importante na redução do risco de infecção transmitida por sangue é a prevenção de lesão percutâ​nea. É essencial ter extrema cautela em todas as situações em que se manuseiam agulhas, bisturis e outros objetos perfurocortantes. As agulhas usadas não devem ser recapeadas. Em vez disso, são colocadas diretamente em recipientes resistentes a punção, próximo ao local onde foram usadas. Se determinada situação indicar que a agulha precisa ser recapeada, a enfermeira precisa utilizar um dispositivo mecânico para fixar o protetor ou usar uma das mãos apenas para diminuir a probabilidade de punção cutâ​nea. Desde 2001, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) exige o uso de dispositivos sem agulha e outros instrumentos planejados para evitar lesões por objetos perfurocortantes, quando apropriado. Prevenção de Respingos e Aerossol. Quando o profissional de saú​de está envolvido em uma atividade em que podem ocorrer aerossóis ou esguichos de líquidos orgânicos, ​devem-se utilizar barreiras apropriadas. Quando podem ocorrer respingos na face, é necessário usar óculos e máscara facial. Se o profissional de saú​de estiver envolvido em um proce​dimento em que pode haver contaminação das roupas com material biológico, é necessário o uso de um capote ou avental. Precauções Baseadas na Transmissão Alguns micróbios são tão contagiosos ou epidemiologicamente significativos que devem ser usadas precauções adicionais, além das Precauções Padrão, quando esses mi​cror​ga​nis​mos são identificados. O CDC recomenda um segundo nível de precauções, denominadas Precauções Baseadas na

Transmissão. As categorias de isolamento incluem precauções contra a transmissão pelo ar, gotículas e por contato (Siegel, Rhinehart, Jackson, et al., 2007). As Precauções contra a Transmissão pelo Ar são necessárias para pacientes com TB pulmonar suspeita ou comprovada, varicela ou outro patógeno transportado pelo ar. As precauções contra a transmissão pelo ar também devem ser aconselhadas se o paciente foi infectado pela varío​la (p. ex., em consequência de um ataque de bioterrorismo). Quando hospitalizados, os pacientes devem ficar em quartos de isolamento contra infecções transmitidas pelo ar (QIIA), planejados para fornecer uma pressão aé​rea negativa, rápida renovação do ar e ar altamente filtrado ou com escape direto para fora. Os profissionais de saú​de devem usar um respirador N-95 (i. e., uma máscara protetora), em todos os momentos, enquanto estiverem no quarto do paciente. As Precauções contra a Transmissão por Gotículas são utilizadas para mi​cror​ga​nis​mos que podem ser transmitidos por contato próximo respiratório ou das mucosas com secreções respiratórias, como influenza ou meningococo. Enquanto está cuidando de um paciente que precisa de Precauções contra a Transmissão por Gotículas, a enfermeira deve usar uma máscara facial; entretanto, como o risco de transmissão limita-se ao contato próximo, a porta pode permanecer aberta. As Precauções contra a Transmissão por Contato são utilizadas para mi​cror​ga​nis​mos que se disseminam por contato cutâ​neo, como mi​cror​ga​nis​mos resistentes a anti​bió​ticos ou Clostridium difficile. As Precauções contra a Transmissão por Contato enfatizam a técnica cautelosa e o uso de barreiras contra mi​cror​ga​nis​mos que apresentam graves consequências epidemiológicas ou que são facilmente transmitidos por contato entre o profissional de saú​de e o paciente. Quando possível, o paciente que requer isolamento de contato é colocado em um quarto par​ticular para facilitar a higiene das mãos e reduzir a contaminação ambiental. Não há necessidade de máscaras, e as portas não precisam ser fechadas (Quadro 70.2).

Quadro 70.2 • Resumo dos Tipos de Precauções e Pacientes que Exigem Precauções Precauções Padrão Usar as Precauções Padrão no cuidado a todos os pacientes. Precauções contra a Transmissão pelo Ar Além das Precauções Padrão, usar as Precauções contra a Transmissão pelo Ar para pacientes com doen​ç as graves suspeitas ou comprovadas transmitidas por gotículas transportadas pelo ar. Os exemplos dessas doen​ç as incluem: Sarampo Varicela (incluindo zóster disseminado)* Tuberculose Precauções contra a Transmissão por Gotículas Além das Precauções Padrão, usar as Precauções contra a Transmissão por Gotículas para pacientes que apresentam doen​ç as graves suspeitas ou comprovadas transmitidas por gotículas com grandes partículas. Os exemplos dessas doen​ç as incluem: Doença invasiva por Haemophilus influenzae do tipo b, incluindo meningite, pneumonia, epiglotite e sepse Doença invasiva por Neisseria meningitidis, incluindo meningite, pneumonia e sepse Outras infecções respiratórias bacterianas graves que são disseminadas por transmissão por gotículas, incluindo: Difteria (faríngea) Pneumonia atípica primária (Mycoplasma pneumoniae) Coqueluche Peste pneumônica Faringite estreptocócica (grupo A), pneumonia ou escarlatina em lactentes e crianças pequenas Infecções virais graves disseminadas por transmissão por gotículas, incluindo: Adenovírus* Influenza

Caxumba Parvovírus B19 Rubéo​la Precauções contra a Transmissão por Contato Além das precauções padrão, usar as precauções contra a transmissão por contato para pacientes que apresentam doen​ç as graves suspeitas ou comprovadas, facilmente transmitidas pelo contato direto com o paciente ou por contato com artigos no ambiente do paciente. Os exemplos dessas doen​ç as ​incluem: Infecções gastrintestinais, respiratórias, cutâ​neas ou de feridas ou colonização com bactérias resistentes a múltiplos fármacos consideradas pelo programa de controle de infecção, com base nas recomendações estaduais, regionais ou nacionais atuais, como sendo de significado clínico e epidemiológico especial Infecções entéricas com baixa dose infecciosa ou sobrevida ambiental prolongada, incluindo: Clostridium difficile Para pacientes que usam fraldas ou com incontinência: Escherichia coli O157:H7 êntero-hemorrágicas, espécies de Shigella, hepatite A ou rotavírus Vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza ou infecções enterovirais em lactentes e crianças pequenas Infecções cutâ​neas que são altamente contagiosas ou que podem ocorrer na pele seca, incluindo: Difteria (cutâ​nea) Herpesvírus simples (neonatal ou mucocutâ​neo) Impetigo Abscessos maiores (não contidos), celulite ou úlceras de pressão Pediculose Escabiose Furunculose estafilocócica em lactentes e crianças pequenas Zóster (disseminado ou no hospedeiro imunocomprometido)* Conjuntivite viral e hemorrágica Infecções hemorrágicas virais (Ebola, Lassa ou Marburg) *Determinadas infecções exigem mais de um tipo de precaução. Do Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 2007.

Mi​cror​ga​nis​mos Específicos com Potencial de Infecção Associada a Cuidados de Saú​de Clostridium difficile Essa bactéria formadora de esporos apresenta um potencial significativo de IACS. Nesses últimos anos, uma cepa mais virulenta afetou instituições de cuidados de saú​de em toda a América do Norte, e, nos EUA, as taxas de infecção pelo C. difficile aumentaram significativamente desde 2000 (McDonald, 2007). A infecção é habitualmente precedida pelo uso de anti​bió​ticos que desorganizam a flora intestinal normal e possibilitam a proliferação dos esporos do C. difficile resistente a anti​bió​ticos dentro do intestino. O mi​cror​ga​nis​mo provoca patologia ao liberar toxinas no lúmen do intestino. Na colite pseudomembranosa, a forma mais extrema de infecção por C. difficile, os restos celulares do lúmen intestinal lesionado e dos leucócitos acumu​lam-se na forma de pseudomembranas ou ​áreas salpicadas do cólon. A destruição de uma grande ​área anatômica desse tipo pode provocar sepse profunda. Como os anti​bió​ticos são usados de maneira tão extensiva nos ambientes de cuidados de saú​de, muitos pacientes correm risco de infecção pelo C. difficile. O potencial de aquisição associada a cuidados de saú​de aumenta, visto que o esporo é relativamente resistente aos desinfetantes e pode ser disseminado pelas mãos dos profissionais de saú​de após entrar em contato com equipamento previamente contaminado pelo C. difficile. O controle é mais bem obtido se forem seguidas as precauções contra a transmissão por contato para os pacientes infectados, com uso de capotes e luvas para o contato com todos os pacientes. Como os esporos são resistentes ao ál​cool, os produtos para mãos sem água não são tão efetivos quanto a lavagem das mãos com água e sabão para a higiene das mãos. As soluções à base de alvejantes e os produtos de limpeza são preferidos a outros desinfetantes hospitalares para a limpeza do ambiente. Com frequência, os artigos manuseados (como a mesa auxiliar

de refeição e as grades laterais) devem ser limpos diariamente e sempre que estiverem visivelmente sujos. Os suportes de soro e outros artigos periféricos devem ser limpos quando o paciente receber alta. Staphylococcus Aureus Resistente à Meticilina O Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM ou MRSA), um patógeno humano comum, refere-se ao S. aureus resistente à meticilina ou a agentes farmacêuticos comparáveis, a oxacilina e a nafcilina. Logo após a descoberta da penicilina, na década de 1940, o S. aureus tornou-se quase universalmente resistente à penicilina. Foram introduzidas terapias alternativas, na forma de cefalosporinas e soluções de penicilina sintética, como a meticilina. Entretanto, desde o final da década de 1970, o MRSA tornou-se cada vez mais prevalente, e a transmissão dentro dos hospitais e clínicas geriá​tricas está bem documentada. Nesses últimos 10 anos, o MRSA também tem sido encontrado em pessoas saudáveis sob os demais aspectos e que não estiveram em ambientes de cuidados de saú​de (CDC, 2006a). MRSA Associado a Cuidados de Saú​de. Os profissionais de saú​de transmitem facilmente o MRSA a pacientes, visto que o S. aureus apresenta uma afinidade para a colonização da pele. O paciente colonizado com MRSA tem maior probabilidade de desenvolver MRSA associado a cuidados de saú​de (MRSA-CS), par​ticular​mente quando são rea​li​zados procedimentos invasivos, como terapia IV, terapia respiratória e cirurgia. O paciente colonizado também serve como reservatório do MRSA, que pode ser transmitido para outras pessoas. O MRSA-CS pode persistir como flora normal no paciente por um extenso perío​do de tempo. Desde o início da década de 1990 até 2003, a proporção de MRSA em amostras de S. aureus aumentou de cerca de 20% para aproximadamente 60% (CDC, 2006a). MRSA Associado à Comunidade. O MRSA não se limita a instituições de cuidados de saú​de, e, nesses últimos anos, foi constatado um aumento significativo na incidência de infecções​ por MRSA em crianças, membros de equipes de esportes, reclusos e outras pessoas que não tiveram exposição aparente a cuidados de saú​de. Tipicamente, essas infecções por MRSA associado à comunidade (MRSA-AC) são causadas por cepas de S. aureus distintas, do ponto de vista molecular, do MRSA-CS. As cepas de MRSA-AC tipicamente produzem mais toxinas do que o MRSA-CS, e os sintomas cutâ​neos locali​zados podem levar à fasciite necrosante ou bacteriemia (Weber, 2005). Com frequência, os sintomas cutâ​neos são inicialmente confundidos com picadas de aranha ou percevejo. As infecções pelo MRSA-AC têm resultado em graves infecções cutâ​neas e dos tecidos moles, pneumonia e, em casos raros, morte. Uma vez introduzidas em uma instituição de cuidados de saú​de, as cepas virulentas de MRSA-AC podem ser transmitidas a outros pacientes de uma maneira tipicamente associada ao MRSA-CS (Gonzalez, Rueda, Shelburne, et al., 2006). Controle do MRSA em Instituições de Cuidados de Saú​de. O CDC recomenda as Precauções contra a Transmissão por Contato para pacientes com colonização ou infecção pelo MRSA. Nesses últimos anos, tem havido uma polêmica crescente sobre os benefícios das culturas de vigilância ativa para identificar portadores não reconhecidos. Na vigilância ativa, os pacientes assintomáticos são submetidos a culturas de rotina (no momento de sua admissão ou em uma base regular) para a identificação de portadores não reconhecidos. Embora as evidências epidemiológicas não indiquem claramente se essa estratégia reduz o risco para os pacientes, um número crescente de estados passaram a exigir essa conduta nos EUA (Milstone & Perl, 2008). As enfermeiras que participam de programas de vigilância ativa devem estar preparadas para orientar os pacientes e famílias sobre as definições de colonização e infecção e o motivo pelos esforços vigorosos de isolamento. A vancomicina (Vancocin) e a linezolida (Zyvox) são tipicamente os tratamentos preferidos para a infecção grave pelo MRSA. Todavia, existe a preocupação de que o MRSA acabe se tornando resistente

até mesmo a esses medicamentos, devido a seu uso tão frequente. Desde 2002, um número muito pequeno porém preocupante de pacientes tem sido diagnosticado com infecção pelo S. aureus totalmente resistente à vancomicina (i. e., Staphylococcus aureus resistente à vancomicina [VRSA]). Os pesquisadores também observaram uma diminuição da eficácia da vancomicina tanto no laboratório quanto no ambiente clínico (Wang, Hindler, Ward, et al., 2006). A amea​ça do VRSA é considerada um problema muito grave de saú​de pública devido à ocorrência comum e patogenicidade do S. aureus. Na ausência de anti​bió​ticos efetivos, muitos pacientes com infecções pelo S. aureus teriam um desfecho sombrio (CDC, 2002b). O controle do MRSA é uma meta importante, e também poderá tornar menos provável a emergência de cepas de VRSA. Enterococcus Resistente à Vancomicina O Enterococcus resistente à vancomicina (ERV) constitui a segunda fonte mais frequentemente isolada de IACS nos EUA. Essa bactéria gram-positiva, que faz parte da flora normal do trato gastrintestinal, pode provocar doen​ça significativa quando infecta o sangue, feridas ou o trato urinário. O Enterococcus apresenta vários traços que fazem dele um mi​cror​ga​nis​mo causador de IACS facilmente transmissível. Constitui uma parte normal da flora gastrintestinal do hospedeiro; é resistente à bile e consegue resistir a locais anatômicos inóspitos, como o intestino, e persiste bem nas mãos dos profissionais de saú​de e em objetos no ambiente. Como se trata de um mi​cror​ga​nis​mo relativamente resistente em condições basais, a terapia para o Enterococcus limita-se a formulações de penicilina (p. ex., ampicilina), vancomicina em combinação com um aminoglicosídio (p. ex., gentamicina) ou linezolida (Zyvox). Entre 1994 e 2003, o CDC registrou um aumento de mais de 62% no número de casos de infecções por ERV em pacientes em unidades de terapia intensiva (CDC, 2004b). Esse rápido aumento apresenta sérias implicações. Como muitas cepas do ERV são resistentes a todas as outras terapias antimicrobianas, os médicos têm poucas escolhas para uma terapia efetiva. Outro aspecto igualmente importante é o fato de que a colonização e a infecção pelo ERV podem servir como reservatório de genes codificados resistentes à vancomicina, que podem ser transmitidos ao S. aureus mais virulento (CDC, 2002b). Mi​cror​ga​nis​mos Gram-negativos Resistentes a Múltiplos Medicamentos Nessas últimas várias décadas, houve também um aumento significativo na incidência de infecções causadas por mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos resistentes a múltiplos medicamentos. O uso extenso de anti​bió​ticos induz resistência. As bactérias que mais comumente desenvolvem resistência incluem P. aeruginosa (resistente aos anti​bió​ticos da fluoroquinolona e/ou carbapenens), espécies de Acinetobacter (resistentes a muitos anti​bió​ticos, incluindo carbapenens) e tanto Klebsiella pneumoniae quanto Escherichia coli (resistentes a anti​bió​ticos betalactâmicos de amplo espectro). Esses patógenos também estão associados a surtos em instituições de cuidados de saú​de. A transmissão tem sido associada à contaminação do equipamento e à transferência através das mãos dos profissionais de saú​de (CDC, 2002b). Prevenção das Infecções da Corrente Sanguí​nea (Bacteriemia e Fungemia) Associadas a Cuidados de Saú​de A redução do risco de infecções da corrente sanguí​nea associadas a cuidados de saú​de requer atividades de prevenção, além das Precauções Padrão. Quando ocorre uma infecção da corrente sanguí​nea associada a cuidados de saú​de, o diagnóstico precoce é importante para evitar as complicações, como endocardite e abscesso cerebral. As taxas de mortalidade associadas à infecção por alguns mi​cror​-

ga​nis​mos são estimadas em 18%, em média. O custo estimado atribuí​do às infecções da corrente sanguí​nea relacionadas com cateteres varia de 12.000 a 54.000 dólares por caso (Pronovost, Needham, Berenholtz, et al., 2006). A bacteriemia é definida como a presença de bactérias na corrente sanguí​nea, confirmada pelo laboratório. A fungemia é uma infecção da corrente sanguí​nea causada por fungos. Qualquer dispositivo de acesso ​vascular (DAV) pode servir como fonte de infecção da corrente sanguí​nea. A maioria dos pacientes hospitalizados tem DAV, e, cada vez mais, são usados cateteres centrais de demora para fornecer terapia IV a pacientes ambulatoriais em ambientes clínicos ou domiciliares. Em todos os casos, a enfermeira precisa usar cuidado apropriado para reduzir o risco de bacteriemia e deve ficar atenta para quaisquer sinais de bacteriemia. O Quadro 70.3 identifica as condições que sugerem a presença de bacteriemia/fungemia relacionada com DAV associada a cuidados de saú​de.

Quadro 70.3 • Condições que Sugerem a Presença de Bacteriemia ou de Fungemia Relacionada com Dispositivo de Acesso Vascular Associado a Cuidados de Saú​de • O paciente tem um cateter em posição, parece séptico, porém não tem motivo óbvio para sugerir qualquer predisposição à sepse. • Não existe infecção em outro local do corpo para indicar uma provável fonte de sepse. • O local de inserção da linha ​v ascular apresenta rubor, edema ou drenagem (par​ticular​m ente drenagem purulenta). • O paciente tem um acesso ​v ascular central em posição no início da sepse. • A infecção da corrente sanguí​nea é causada por espécies de Candida ou por mi​c ror​ga​nis​m os cutâ​neos comuns, como estafilococos coa​gulase-negativos, espécies de Bacillus ou espécies de Corynebacterium. • O paciente permanece séptico depois da terapia apropriada sem a remoção do dispositivo de acesso ​v ascular.

A higiene das mãos e a atenção estrita para técnica asséptica são essenciais durante a inserção de todos os DAV. Os profissionais de saú​de que inserem cateteres centrais devem usar técnica cirúrgica, incluindo luvas esterilizadas, capotes esterilizados com mangas compridas, máscaras e grande campo cirúrgico sobre o paciente. Desinfecção da Pele A própria flora do paciente, que atravessa o exterior de um cateter de inserção periférica ou que contamina o corpo do cateter central, constitui a fonte mais comum de bacteriemia relacionada com o uso de cateter (CDC, 2002b). Raramente, o próprio líquido IV pode ficar contaminado, atuando como fonte de infecção. A solução preferida para a desinfecção do local de inserção é o gliconato de clorexidina (CHG, Hibiclens)​. As soluções alternativas são iodo-povidona (Betadine) ou ál​cool.​ Não existe nenhuma diferença aparente no risco ou benefício quando se comparam os curativos de poliuretano transparente com os de gaze. Entretanto, se houver extravasamento de sangue a partir do local de inserção do cateter, deve-se utilizar um curativo de gaze. Mais importante ainda é o fato de que o curativo deve ser aplicado utilizando uma técnica asséptica, devendo ser vedado em todo o seu perímetro. Um curativo impregnado de CHG altamente absorvente (Biopatch Antimicrobial Dressing), que libera o desinfetante por até 7 dias, pode ser utilizado para reduzir o risco em pacientes com mais de 2 meses de idade (Marschall, Mermel, Classen, et al., 2008). Troca de Equipos de Infusão, Tampas e Soluções Equipos de infusão e tampas de válvulas devem ser trocados não mais frequentemente do que a cada 3 dias, a não ser que seja usado um equipo de infusão para a administração de sangue ou soluções lipídicas. Os equipos de infusão e equipo para sangue, hemoderivados ou emulsões lipídicas devem ser trocados nas primeiras 24 h após o início da infusão. As infusões de sangue devem terminar dentro de 4

h do início da administração; as soluções lipídicas, dentro de 24 h. Não existem diretrizes para os intervalos apropriados de tempo de administração de outras soluções. As portas de injeção devem ser limpas com ál​cool a 70% ou com iodóforo antes de ter acesso ao sistema (CDC, 2002b).

Prevenção da Infecção na Comunidade O CDC e as secretarias de saú​de pública estaduais e locais nos EUA compartilham a responsabilidade da prevenção e do controle da infecção na comunidade. Os métodos de prevenção da infecção incluem técnicas de saneamento (p. ex., purificação da água, descarte do esgoto e outros materiais potencialmente infecciosos), práticas de saú​de reguladas (p. ex., manuseio, armazenamento, embalagem e preparação do alimento para instituições) e programas de vacinação. Nos EUA, os programas de vacinação diminuí​ram acen​tuadamente a incidência das doen​ças infecciosas. Programas de Vacinação A meta dos programas de vacinação consiste em utilizar esforços em larga escala para evitar a ocorrência de doen​ças infecciosas específicas em uma população. As decisões de saú​de pública sobre os esforços de vacinação são complexas. Os riscos e os benefícios para a pessoa e para a comunidade precisam ser avaliados em termos de morbidade, mortalidade, custo financeiro e benefício. Os programas de vacinação que tiveram mais sucesso foram aqueles para a prevenção da varío​la, sarampo, caxumba, rubéo​la, poliomielite, difteria, coqueluche e tétano. A Tabela 70.3 demonstra esse sucesso. Tabela 70.3 IMPACTO DAS VACINAS NO SÉCULO XX E SÉCULO XXI Doença

Morbidade Anual do Século XX

Total em 2006

% de Redução

Varío​la

48.164

0

100

Difteria

175.885

0

100

Coqueluche

147.271

15.632

89

Tétano

1.314

41

97

Poliomielite (paralítica)

16.316

0

100

Sarampo

503.282

55

> 99,9

Caxumba

152.209

6.584

96

Rubéo​la

47.745

11

> 99,9

Rubéo​la congênita

823

1

88,8

Haemophilus influenzae

20.000 (EST)

208

99

(< 5 anos)

(sorotipo b ou desconhecido)

Centers for Disease Control and Prevention. (2008). Atkinson, W., Hamborsky, J., McIntyre, L., et al. (Eds.). Epidemiology and prevention of vaccinepreventable diseases (10th ed. 2nd printing). Washington DC: Public Health Foundation.

Mais de 25 vacinas estão atualmente licenciadas nos EUA. As vacinas são suspensões de preparações de antígeno, destinadas a produzir uma resposta imune humana para proteger o hospedeiro contra futuras exposições ao mi​cror​ga​nis​mo. Como nenhuma vacina é totalmente segura para todos os receptores, é preciso observar as contraindicações nas bulas de uma vacina. Essas diretrizes fornecem detalhes sobre as experiências estudadas com alergia e outras complicações e também proporcionam informações essenciais sobre a refrigeração, armazenamento, dose e administração. Os efeitos adversos mais comuns consistem em reações alérgicas ao antígeno ou ao veí​culo e ocorrência de doen​ça real (frequentemente na forma modificada) quando se emprega a vacina com mi​cror​ga​nis​mos vivos. Os esquemas de vacinação padrão recomendados para adultos, conforme elaborados pelo CDC, podem ser encontrados no Web site do CDC (2009b). O esquema é revisto conforme exigido pelas evidências epidemiológicas; as enfermeiras devem consultar o CDC para determinar o esquema mais recente. As variações para o esquema de vacinação recomendado devem ser in​di​vi​dualizadas, dependendo dos fatores de risco do paciente. As vacinas recomendadas para adultos destinam-se a

proteger pessoas com doen​ças subjacentes que aumentam o risco de infecção, in​di​ví​duos com potencial de exposição ocupacional e aqueles que podem ser expostos a agentes infecciosos durante viagens. Os adultos imunossuprimidos (incluindo aqueles que se submeteram a esplenectomia) devem ser vacinados contra o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) e meningococo (Neisseria meningitidis). Os profissionais de saú​de devem ser vacinados contra o sarampo, a caxumba, a rubéo​la, a coqueluche, o tétano, a hepatite B e a varicela. Recomenda-se uma vacina antigripal ​anual para in​di​ví​duos com condições crônicas, como imunossupressão, asma e doen​ças cardía​cas ou respiratórias, bem como para todos os profissionais de saú​de e pessoas a partir dos 65 anos de idade. O CDC (2009a) fornece informações sobre vacinas in​di​vi​duais e doen​ças evitáveis com vacinas. Tem também um telefone de emergência para atendimento de 24 h (ver Instituições de Apoio, adiante) para aconselhamento de rotina sobre vacinas pediá​tricas ou para adultos. O aconselhamento sobre as vacinações recomendadas para pessoas que viajam também está disponível no Web site do CDC (2006d), bem como por telefone (ver Instituições de Apoio). A incidência de doen​ças evitáveis com vacina, como sarampo, caxumba, rubéo​la e difteria, é afetada pela imigração de paí​ses em desenvolvimento. As campanhas de vacinação nos paí​ses em desenvolvimento são, com frequência, restritas por motivos financeiros e logísticos, e os imigrantes dessas re​giões podem ter mais tendência a não estarem vacinados em comparação com os residentes norte-americanos. O risco in​di​vi​dual e o risco epidêmico são reduzidos quando as campanhas de vacinação chegam a todas as comunidades, incluindo aquelas com alta proporção de imigrantes. Vacinas Comuns Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéo​la. Desde que as vacinas contra sarampo, caxumba e rubéo​la (vacina tríplice viral) foram aprovadas, a rubéo​la endêmica foi eliminada nos EUA (CDC, 2005a), e a caxumba e rubéo​la diminuí​ram em mais de 99%. Para manter essa estratégia de saú​de pública efetiva, a vacina tríplice viral deve ser administrada a crianças com 12 a 15 meses de idade, devendo-se repetir a dose com 4 a 6 anos (CDC, 2007a). Os pacientes devem ser avisados sobre a possível ocorrência de febre, linfadenopatia transitória ou reação de hipersensibilidade após a aplicação da vacina tríplice viral. O risco de efeitos colaterais é maior nos receptores de vacina que anteriormente não receberam a vacina do que naqueles que receberam doses repetidas. Podem-se utilizar antitérmicos para diminuir o risco de febre. Vacina contra Varicela (Catapora) e Vacina contra ​Herpes-Zóster (Shingles). A varicela-zóster é o vírus que provoca a varicela e o herpes-zóster. Em seu estado natural, o vírus da varicela ataca frequentemente crianças, causando uma doen​ça disseminada na forma de varicela. Embora a incidência da varicela seja mais baixa em adultos, a sua gravidade e possíveis sequelas, incluindo morte, são substancialmente maiores (CDC, 2007a). A transmissão ocorre pelo ar e por contato. Com raras exceções, a varicela infecta uma pessoa apenas 1 única vez. O perío​do de incubação é de cerca de 2 semanas (com faixa de 10 a 21 dias). Durante um pródromo de mal-estar generalizado (frequentemente percebido cerca de 2 dias antes do aparecimento do exantema), o hospedeiro recentemente infectado é capaz de transmitir o vírus a outros contatos suscetíveis. Tipicamente, o exantema vesicopustuloso dissemina-se rapidamente de poucas lesões para inúmeras lesões em questão de horas. Novas lesões con​ti​nuam se formando durante 2 a 3 dias e aparecem em diferentes estágios nesse perío​do. Em torno do quarto dia de sintomas, as lesões começam a secar, e, em geral, não aparecem novas lesões. A febre é comum durante os 4 a 6 dias de progressão do exantema. Quando as lesões já estão com crostas, o paciente não é mais contagioso.

Entre 1995, quando a vacina contra a varicela foi aprovada pela primeira vez nos EUA, e 2004, a incidência da varicela diminuiu de 83 para 93%. A vacina é efetiva na prevenção da varicela em aproximadamente 70 a 90% dos in​di​ví​duos vacinados e apresenta uma eficiên​cia de 90 a 100% na prevenção da varicela grave (CDC, 2007a). A vacina não deve ser administrada a in​di​ví​duos com depressão da função imune, a mulheres grávidas, a pessoas que receberam hemoderivados nos últimos 6 meses ou que apresentam alergia demonstrada a componentes da vacina contra varicela. O herpes-zóster, também conhecido como cobreiro, é um exantema localizado e doloroso, causado pela varicela recorrente. As ve​sículas ficam restritas às ​áreas supridas por grupos de nervos associados. A varicela pode ser transmitida do exantema de in​di​ví​duos com herpes-zóster para pessoas suscetíveis à varicela. As novas infecções manifestam-se na forma de varicela. Estima-se que mais de 50% dos in​di​ví​duos não vacinados que vivem até pelo menos 85 anos de idade irão desenvolver herpes-zóster. Em 2006, a Food and Drug Administration aprovou a Zostavax, uma vacina para reduzir o risco de herpes-zóster. A vacina é recomendada para in​di​ví​duos com mais de 60 anos de idade, visto que ela reduz o risco de herpes-zóster em aproximadamente 50% nessas pessoas (CDC, 2007a). Vacina Antigripal. A influenza (gripe) é uma doen​ça respiratória viral aguda que causa, de modo previsível e perió​dico, epidemias mundiais, conhecidas como pandemias. As epidemias ocorrem a cada 2 a 3 anos, com grau de gravidade altamente va​riá​vel. De acordo com as estimativas, 36.000 mortes por ano são atribuí​das à influenza ou suas sequelas (i. e., pneumonia, colapso cardiovascular). Os in​di​ví​duos idosos são mais suscetíveis à influenza, e, nos EUA, a incidência da doen​ça está aumentando à medida que aumenta a proporção de in​di​ví​duos idosos (CDC, 2007a). A cada ano, uma nova vacina é preparada com três cepas do vírus (duas cepas do vírus influenza do tipo A e uma cepa influenza do tipo B) cuja ocorrência na estação seguinte é considerada mais provável. Se os agentes da influenza corretos tiverem sido incluí​dos na vacina daquele ano, ela oferece uma proteção de aproximadamente 70 a 90% para crianças e adultos saudáveis com menos de 65 anos de idade. Embora seja menos efetiva para prevenir a doen​ça no in​di​ví​duo idoso, ela diminui a gravidade da doen​ça nos in​di​ví​duos que ficam infectados. Em instituições de cuidados prolongados, a vacina tem uma eficiên​cia de aproximadamente 80% na prevenção da morte e de 50 a 60% na prevenção de hospitalização (CDC, 2007a). A vacina é administrada na forma de injeção com vírus inativado ou como spray nasal com vírus vivo atenuado. O Advisory Committee for Immunization Practices of the Public Health Service recomenda vacinações antigripais anuais para os seguintes grupos: pessoas com mais de 50 anos de idade, crianças de 6 a 59 meses de idade, gestantes, residentes em instituições de cuidados prolongados e aqueles com doen​ças clínicas crônicas ou incapacidades. Além disso, os profissionais de saú​de e familiares de pessoas pertencentes a grupos de alto risco devem ser vacinados para reduzir o risco de transmissão a pessoas vulneráveis às sequelas da influenza. As campanhas de vacinação entre profissionais de saú​de e pacientes devem ser intensificadas quando houver evidências de influenza na comunidade. Notificação dos Problemas com Vacinas As enfermeiras devem pedir aos pais ou aos adultos vacinados que forneçam informações sobre quaisquer problemas encontrados depois da vacinação. Conforme exigido por lei, um formulário do Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) deve ser preenchido com as seguintes informações: tipo de vacina recebida, momento da vacinação, início do evento adverso, doen​ças ou medicamentos atuais, história de eventos adversos após vacinação e informações demográficas sobre o receptor. Os formulários são obtidos por telefone ou pela Internet (ver seção sobre Instituições de Apoio) e podem ser entregues online.

Contraindicações para Vacinas Os pacientes que desenvolveram encefalopatia dentro de 7 dias após a administração de uma dose de vacina contra difteria, tétano e coqueluche e aqueles que sofreram anafilaxia ou outras sequelas moderadas ou graves depois de uma dose de vacina não devem receber doses adicionais. A vacina contra difteria, tétano e coqueluche acelular (DTap) é frequentemente adiada no caso da criança que apresentou anteriormente febre superior a 40,5°C nas primeiras 48 h após a vacinação ou que teve uma convulsão ou desenvolveu um estado semelhante ao choque nos primeiros 3 dias após uma vacinação. Algumas vacinas com mi​cror​ga​nis​mos vivos (p. ex., varicela, tríplice viral, febre amarela) estão contraindicadas para in​di​ví​duos com grave imunossupressão ou para gestantes. Todas as decisões sobre vacinação devem ser tomadas pelo médico do paciente após uma cuidadosa revisão das contraindicações da vacina específica. Planejamento para uma Pandemia de Influenza A pandemia é um surto global de uma doen​ça. Por exemplo, a influenza causou três pandemias no ​século XX. Nos EUA, a influenza pandêmica provocou mais de 500.000 mortes na pandemia da “gripe espanhola” de 1918, cerca de 70.000 mortes em 1957, na pandemia da “gripe asiá​tica”, e cerca de 34.000 mortes em 1968, na pandemia da “gripe de Hong Kong”. Em junho de 2009, a OMS anunciou que um novo vírus influenza, H1N1, tinha alcançado proporções pandêmicas. No momento da edição deste livro, não é possível caracterizar a extensão da pandemia do H1N1, porém a sua rápida disseminação pelo mundo com transmissão interpessoal em muitos locais já está bem reconhecida. Os subtipos de vírus influenza apresentam potencial pandêmico, visto que eles se modificam constantemente nos animais e, secundariamente, nos seres humanos. Em consequência dessas alterações, podem “emergir” vírus essencialmente novos, podendo expor populações inteiras imunologicamente desprotegidas. As pandemias de influenza tendem a ser mais catastróficas do que outros problemas de saú​de pública previstos, visto que duram mais tempo do que outros eventos de emergência, ocorrem frequentemente em “ondas”, exaurem os profissionais de saú​de disponíveis e reduzem o suprimento de equipamento médico em virtude de sua natureza disseminada. A frequência e a gravidade da pandemia não podem ser previstas de modo acurado, porém os modelos sugerem que uma pandemia de intensidade média poderia causar mais de 200.000 mortes nos EUA, sobrepujando rapidamente a infraestrutura existente de cuidados de saú​de. O CDC incentiva todas as instituições de saú​de a ter um plano para pandemias e a testar regularmente os componentes do plano. Uma ferramenta para ajudar a estimar o número de hospitalizações que ocorrerá, a necessidade de leitos de unidade de terapia intensiva e a necessidade de respiradores podem ser encontradas em http://www.cdc.gov/flu/flusurge.htm. Pandemia da Gripe Aviá​ria A gripe aviá​ria é uma infecção causada por vírus influenza que infecta principalmente pássaros e aves domésticas. A cepa H5N1 (assim designada pelas características das proteí​nas de superfície viral, hemaglutinina e neuraminidase) é de par​ticular preocupação. Essa cepa vem causando diversos surtos em aves domésticas desde 2003, e o problema parece con​ti​nuar, visto que bandos de pássaros migratórios disseminaram rapidamente o vírus por grande parte do mundo. Embora muitos vírus da gripe aviá​ria sejam naturais e não patogênicos nas aves, o H5N1 é incomum, em virtude de sua elevada taxa de mortalidade em pássaros e da constatação de uma capacidade limitada de ser transmitido de uma fonte de aves para mamíferos, inclusive os seres humanos. A taxa de mortalidade humana pela influenza aviá​ria H5N1 tem sido de mais de 60% (OMS, 2008a). Os casos humanos de H5N1 são

atribuí​dos, em sua maioria, ao contato direto com aves domésticas, porém existem casos raros que sugerem uma transmissão ocasional entre seres humanos. Os cientistas estão par​ticular​mente preocupados com o fato de que a influenza aviá​ria H5N1 pode modificar-se, seja através de mutação ou de rearranjo, passando a ficar facilmente transmitida de um ser humano para outro. Se o H5N1 fosse facilmente transmissível para seres humanos, seria provável que ele causasse uma pandemia grave, visto que a população humana não tem nenhuma imunidade contra o vírus, e visto que o desenvolvimento de uma vacina apropriada levaria muito tempo para interromper efetivamente a pandemia (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2008). Os sintomas associados à gripe aviá​ria por H5N1 nos seres humanos têm incluí​do desde os sintomas tipicamente observados na gripe sazonal (tosse, febre e dores muscula​res) até pneumonia grave e falência múltipla de órgãos. A terapia antiviral para a influenza (i. e., oseltamivir [Tamiflu] e zanamivir [Relenza]) é estocada como parte de uma estratégia nacional, com a esperança de que seja efetiva no tratamento de seres humanos infectados pela cepa pandêmica do H5N1. As estratégias de controle de infecção simples, que utilizam a higiene cuidadosa das mãos e máscaras, serão par​ticular​mente importantes em uma pandemia de gripe aviá​ria. Os serviços de saú​de em todo o território norteamericano também estão planejando como implementar programas de isolamento para manter as pessoas sintomáticas afastadas de escolas e locais de trabalho (USDHHS, 2008).

Cuidado Domiciliar do Paciente com uma Doença Infecciosa A enfermeira que cuida do paciente com uma doen​ça infecciosa em casa deve fornecer ao paciente, à família e ao cuidador informações sobre a prevenção do risco de infecção (Quadro 70.4). Reconhecendo o fato de que uma história de saú​de pode não identificar todas as infecções ativas ou latentes, o cuidador deve seguir rigorosamente as Precauções Padrão em casa. A enfermeira deve estabelecer um ambiente de trabalho que facilite a higiene das mãos e a técnica asséptica. QUADRO

70.4

Ao término da instrução do cuidado domiciliar, o paciente ou o cuidador estará apto a:

LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR

Prevenção da Infecção no Ambiente de Cuidados Domiciliares PACIENTE

CUIDADOR

• Demonstrar a técnica asséptica no manuseio do equipamento técnico, como cateter intravenoso e cateter urinário de demora. • Demonstrar a higiene completa das mãos após o cuidado do paciente. (Utilizar desinfetante à base de ál​c ool ou lavagem das mãos.) • Aderir ao esquema anti​b ió​tico (paciente) ou com a conclusão da série de vacinação (paciente e cuidador).​ • Explicar a justificativa para o cozimento completo de todos os alimentos e o armazenamento de produtos de carne separados de outros grupos alimentares. • Usar talheres e toalhas separados. • Evitar o contato com algué​m que esteja apresentando uma doen​ç a infecciosa conhecida.

Os cuidadores familiares devem receber uma vacina antigripal ​anual. Isso é par​ticular​mente verdadeiro se o cuidador ou o paciente tem mais de 50 anos, apresenta doen​ça cardía​ca ou pulmonar subjacente ou imunossupressão subjacente.

Os pacientes que necessitam de cuidados domiciliares são, em regra, pessoas com imunossupressão em consequência de condições subjacentes, como infecção pelo HIV ou câncer, ou pessoas que apresentam imunossupressão induzida por tratamento, como ocorre com muitos agentes antineoplásicos. É importante efetuar uma cuidadosa avaliação quanto aos sinais de infecção.

Redução do Risco para o Paciente Cuidado do Equipamento Todos os cuidadores precisam dispensar uma atenção cuidadosa para a desinfecção e a técnica asséptica enquanto estão utilizando o equipamento médico. Deve-se suspeitar de sepse relacionada com o uso de cateter se o paciente tiver febre inexplicada, rubor, edema e drenagem ao redor do local de inserção de um cateter vascular. Os cateteres urinários de demora devem ser retirados o mais cedo possível, visto que cada dia de uso aumenta o risco de infecção. A enfermeira deve relatar imediatamente os sinais de infecção do trato urinário ou de sepse generalizada ao médico do paciente. Ensino do Paciente Ao avaliar o risco de infecção para o paciente imunossuprimido no ambiente domiciliar, é importante compreender que as bactérias colonizadoras intrínsecas e as infecções virais latentes representam um risco maior do que os contaminantes ambientais extrínsecos. A enfermeira deve tranquilizar o paciente e família de que a casa precisa estar limpa, mas não estéril. As condutas de senso comum para a limpeza e a redução do risco são úteis. Para pacientes com neutropenia ou com disfunção de células T (p. ex., pacientes com síndrome de imunodeficiên​cia adquirida [AIDS/SIDA]), é prudente restringir as visitas de pessoas com doen​ças potencialmente contagiosas. O paciente com neutropenia grave não deve consumir frutas e vegetais crus. O paciente imunossuprimido é vulnerável à aquisição de infecção bacteriana por patógenos entéricos, a partir de alimentos. Por conseguinte, os familiares devem ser lembrados sobre a necessidade de seguir as recomendações quanto à higiene e tempos e temperaturas de cozimento seguros.

Redução do Risco para os Familiares O estabelecimento de barreiras razoá​veis à transmissão da infecção na residência constitui uma importante parte do cuidado domiciliar. É preciso determinar em primeiro lugar a via de transmissão do mi​cror​ga​nis​mo em questão. Em seguida, a enfermeira pode ensinar às pessoas da casa estratégias para reduzir o risco de adquirir infecção. Se o paciente tiver TB pulmonar ativa, o serviço de saú​de pública deve ser notificado para fornecer uma triagem e tratamento aos familiares. Se o paciente apresentar herpes-zóster, os familiares que receberam a vacina contra varicela ou que já tiveram varicela são considerados imunes e não necessitam de precauções. Entretanto, quando um familiar está imunossuprimido ou suscetível, de outra maneira, à varicela, a manutenção de uma separação física pode constituir uma estratégia importante durante o perío​do em que o paciente estiver apresentando lesões com drenagem. Quando o paciente está infectado por Shigella, Salmonella, C. difficile, vírus da hepatite A ou outros mi​cror​ga​nis​mos entéricos, a família deve ser tranquilizada de que os desinfetantes domiciliares comuns são efetivos no controle da contaminação ambiental. Os familiares que ajudam no cuidado a um paciente com infecção hematogênica, como o HIV ou a hepatite C, podem evitar a transmissão através do manuseio cuidadoso de qualquer objeto pontiagudo que esteja contaminado com sangue. O ensino da família pode incluir uma discussão sobre a necessidade de ter cautela ao efetuar uma tricotomia do paciente, rea​li​zar as trocas de curativos ou administrar qualquer medicamento por via IV, intra​muscular ou subcutâ​nea. Para coletar e descartar as agulhas, seringas e equipamento de acesso ​vascular usados, a família deve utilizar recipientes destinados

ao descarte de objetos perfurocortantes. Com a exceção da TB, as infecções oportunistas associadas à AIDS habitualmente não representam um risco para o familiar saudável. Os familiares devem ser tranquilizados de que os pratos são seguros para uso depois de serem lavados com água quente, e que as roupas de cama e as roupas de uso pessoal também são seguras para uso depois de serem lavadas em um ciclo com água quente.

Cuidado de Enfermagem Histórico A história de saú​de, o exame físico e o uso de exames complementares são importantes para determinar a presença de infecção e de doen​ças infecciosas. Os sintomas das doen​ças infecciosas variam significativamente entre as doen​ças e dentro de uma mesma doen​ça. Para algumas infecções, os sintomas visíveis, como exantema, rubor ou edema, fornecem avisos iniciais de infecção. Em outras infecções, como a TB e a infecção pelo HIV, a latência assintomática é prolongada, e a infecção deve ser identificada através de procedimentos diagnósticos. Obtém-se uma história para estabelecer a possibilidade e a provável fonte de infecção, bem como o grau de patologia associada e sintomas. O prontuá​rio médico prévio do paciente é revisto, quando possível. Na obtenção de uma história de saú​de, podem ser feitas as seguintes perguntas: • O paciente apresenta uma história de infecções prévias ou recorrentes? • Houve febre? Até que ponto chegou a temperatura do paciente? A temperatura é constante ou ela aumenta e cai? A febre foi associada a calafrios? O paciente tomou algum medicamento para aliviar a febre? • Há tosse? A tosse é crônica ou aguda? Está associada a falta de ar? A tosse é produtiva? O escarro é sanguinolento? O paciente fez recentemente um teste cutâ​neo tuberculínico (PPD)? Em caso positivo, quais foram os resultados? O paciente recebeu profilaxia com isoniazida (INH) para infecção por TB? O paciente já foi tratado para TB? • Há dor? Onde ela se localiza? Qual a sua natureza? O paciente apresenta faringite, cefaleia, mialgias ou artralgias? Ocorre dor à micção ou outra atividade? • Há edema? A drenagem está associada ao edema? A ​área edemaciada está quente ao toque? • Existe uma lesão com drenagem? A drenagem está associada a traumatismo ou a um procedimento prévio? A drenagem é purulenta ou clara? • O paciente apresenta diarreia, vômitos ou dor abdominal? • Existe um exantema? Qual a sua natureza – é plano, elevado, avermelhado, com crosta, purulento ou tem aparência re​ticulada? O paciente tomou medicamentos que pudessem produzir exantema? Houve exposição a outra pessoa que tenha uma doen​ça infecciosa ou exantema identificados? • Qual a história de vacinação do paciente? • Houve alguma picada de inseto ou animal? Houve arranhadura de animal ou outra exposição a animais de estimação, animais de fazenda ou animais de laboratório? • Que medicamentos são utilizados? Foram administrados anti​bió​ticos recentemente ou por longo prazo? O paciente está sendo tratado com corticosteroides, agentes imunossupressores ou quimioterapia? • O paciente já foi tratado no passado para outras doen​ças infecciosas? O paciente foi hospitalizado devido a doen​ças infecciosas? • Se a história sexual for pertinente, houve exposição sexual a outra pessoa portadora de doen​ça sexualmente transmissível (DST) conhecida? O paciente já foi tratado para DST? A paciente está grávida ou engravidou recentemente? O paciente já foi testado para HIV?

• O paciente viajou para o exterior, incluindo paí​ses em desenvolvimento? Quais foram as vacinas ou a profilaxia antimicrobiana usadas para proteção durante a viagem? • Qual a profissão do paciente? Quais as atividades de lazer do paciente? Passatempos? Como a infecção pode ocorrer em qualquer sistema orgânico, o exame físico pode revelar sinais de infecção em qualquer local. Os sinais generalizados de infecção crônica podem incluir perda de peso significativa ou palidez associada à anemia de doen​ças crônicas. A infecção aguda pode manifestar-se com febre, calafrios, linfadenopatia ou exantema. Os sinais localizados variam de acordo com a origem da infecção. A drenagem purulenta, a dor, o edema e o rubor estão fortemente associados a uma infecção localizada. A tosse e a falta de ar podem ser causadas por influenza, pneumonia ou TB, bem como por numerosas causas não infecciosas. Prescrições de Enfermagem Prevenção da Transmissão da Infecção A prevenção da disseminação da infecção exige uma compreensão das vias habituais de transmissão do mi​cror​ga​nis​mo. O paciente hospitalizado pode representar um risco contagioso para outros se a doen​ça sofrer fácil disseminação (como o C. difficile) ou se for transmitida pelo ar (como a TB). Nessas situações, a adesão estrita às medidas de isolamento é importante para reduzir a oportunidade de disseminação. A prevenção da transmissão dos mi​cror​ga​nis​mos de um paciente para outro requer a participação da equipe de saú​de. A transmissão de mi​cror​ga​nis​mos nas mãos e nas luvas de profissionais de saú​de con​ti​nua sendo uma fonte comum de infecção cruzada no ambiente hospitalar ou clínico. As enfermeiras desempenham um importante papel na prevenção da transferência de mi​cror​ga​nis​mos de duas maneiras. Em primeiro lugar, como profissionais de saú​de que passam a maior parte do tempo com os pacientes, as enfermeiras têm mais probabilidade de disseminar os mi​cror​ga​nis​mos. É primordial que as enfermeiras desinfetem as mãos antes e depois de qualquer contato com os pacientes e após rea​li​zar uma atividade com potencial de contaminação das mãos. As mãos devem ser desinfetadas toda vez que as luvas forem removidas. Por exemplo, a enfermeira que realizou uma aspiração endotraqueal deve remover as luvas, lavar as mãos e colocar um novo par de luvas antes de rea​li​zar o cuidado da ferida no mesmo paciente. Em segundo lugar, as enfermeiras podem reduzir a disseminação dos mi​cror​ga​nis​mos através das mãos servindo como defensoras do paciente. Na medida do possível, a enfermeira deve observar as atividades de higiene das mãos de outros profissionais e discutir com eles quaisquer lapsos na técnica que sejam observados. Ensino sobre o Processo Infeccioso A interrupção da transmissão exige o estabelecimento do diag​nóstico e a adesão do paciente ao esquema de tratamento. O papel da enfermeira consiste em orientar o paciente e, em algumas situações, a notificar o caso aos agentes de saú​de pública para a busca de contatos e verificação do acompanhamento. A enfermeira precisa ressaltar a importância da vacinação aos pais de crianças pequenas e a outras pessoas para as quais as vacinas estão recomendadas, como pacientes idosos, imunossuprimidos ou portadores de doen​ças crônicas ou incapacidades. As enfermeiras devem reconhecer a sua responsabilidade pessoal de receber a vacina contra a hepatite B e a vacina antigripal ​anual, a fim de reduzir a transmissão potencial para si próprias e para grupos de pacientes vulneráveis. Com frequência, as doen​ças infecciosas parecem misteriosas e, em muitos casos, são socialmente estigmatizantes. Os esforços de ensino dos pacientes exigem empatia e sensibilidade. Por exemplo, no passado, a TB era uma doen​ça estigmatizante. A enfermeira precisa fornecer informações básicas ao

paciente que necessita de profilaxia com INH para promover uma compreensão e aliviar a ansiedade que o paciente pode estar sentindo. Controle da Febre e dos Desconfortos Associados A febre precisa ser sempre investigada para determinar se a causa reside na presença de uma infecção. As evidências indicam que a febre, que é mediada pelo hipotálamo, pode potencializar funções benéficas na síndrome de reações conhecida como reação de fase aguda. Essas reações incluem alterações na síntese hepática de proteí​nas; alterações nos níveis séricos de metais, como o ferro; e produção aumentada de determinadas classes de leucócitos e outras células do sistema imune. Na maioria dos casos, a febre é controlada fisiologicamente, de modo que a temperatura permanece abaixo de 41°C. Entretanto, a febre intensa, como a que ocorre na meningite meningocócica, pode provocar intermação e outras complicações. Mesmo a febre mais baixa acompanhada de fadiga, calafrios e sudorese é, com frequência, desconfortável para o paciente. Seja a febre tratada ou não, é importante um consumo adequado de líquidos durante os episódios febris. ALERTA DE ENFERMAGEM Como a febre oferece indícios sobre a gravidade da infecção e o sucesso da antibioticoterapia, os pacientes ambulatoriais com febre devem ser ensinados a obter leituras acuradas da temperatura. Com frequência, os familiares cuidadores sabem que um paciente apresenta pele quente, mas não o incomodam para verificar a temperatura com termômetro. A informação da temperatura corporal pode ser muito valiosa para ajustar a terapia ou reavaliar um diagnóstico preliminar.

Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais O paciente com doen​ça infecciosa rapidamente progressiva deve ter os seus sinais vitais e nível de consciên​cia rigorosamente monitorados. Os achados radiográficos e os valores laboratoriais microbiológicos, imunológicos, hematológicos, citológicos e parasitológicos precisam ser interpretados no contexto de outros achados clínicos para avaliar a evolução da doen​ça infecciosa. A antibioticoterapia é frequentemente complexa, e são necessárias modificações, devido aos resultados do antibiograma e progressão da doen​ça. Para assegurar a rápida obtenção de níveis sanguí​neos terapêuticos, a antibioticoterapia deve ser iniciada tão logo seja prescrita, em vez de aguardar os horários rotineiros de administração dos medicamentos. O Plano de Cuidado de Enfermagem no Quadro 70.5 descreve as prescrições de enfermagem para complicações específicas da infecção. QUADRO

70.5

PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Cuidado ao Paciente com Doença Infecciosa

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de transmissão da infecção META: Prevenção da transmissão dos agentes infecciosos Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Evitar a disseminação da infecção de um paciente para 1. Os mi​c ror​g a​nis​mos que se disseminam através do ar ou • Nenhuma outro. que são muito contagiosos através de contato direto evidência de a. Providenciar o isolamento de acordo com as diretrizes podem ser transmitidos em um ambiente de cuidados de transmissão da do CDC e as precauções padrão. saú​d e. infecção de um b. Assegurar que os pacientes com infecção transmitida a. As estratégias de isolamento do CDC são paciente para pelo ar permaneçam em quartos privativos durante a desenvolvidas para reduzir a probabilidade de outro sua internação. Se precisarem sair de seus quartos, transmissão de um paciente para outro. • Nenhuma devem-se tomar providências para diminuir a b. Os controles planejados são importantes na evidência de probabilidade de contato com outros pacientes. Os prevenção de doen​ç as transmitidas pelo ar. A vacina transmissão quartos devem ser ventilados de acordo com os antigripal reduz com segurança o risco de doen​ç a por meio de critérios do CDC. O equipamento protetor pessoal, na

forma de respiradores N95, deve ser usado quando associada a essa condição altamente transmissí vel e profissionais de indicado. frequentemente virulenta. saúde O respirador N95 constitui o ní vel mí nimo de proteção c. São necessárias estratégias de prevenção intensivas • Nenhuma pessoal para o controle da tuberculose. O “N” refere-se quando o mi​c ror​g a​nis​mo apresenta alto potencial infecção à resistência do filtro a aerossóis oleosos, enquanto o epidêmico. ocupacional em “95” indica que o respirador tem uma eficiên​c ia de 95% 2. A transferência de mi​c ror​g a​nis​mos pelas mãos dos enfermeiras e no teste de filtração de partí culas. profissionais de saú​d e constitui uma via comum de outros Em qualquer ambiente de cuidados em que os pacientes transmissão. Os mi​c ror​g a​nis​mos hospitalares que profissionais de podem correr risco aumentado das sequelas da colonizam as mãos dos profissionais de saú​d e podem saúde influenza, deve-se incentivar a vacinação antigripal ser virulentos. • Nenhuma anual para os profissionais e pacientes. a. A higiene das mãos é importante para reduzir a flora evidência de c. Assegurar que os pacientes com mi​c ror​g a​nis​mos transitória sobre a camada epidérmica externa da pele. transmissão altamente transmissí veis, não transmitidos pelo ar, Os desinfetantes à base de ál​c ool para as mãos devido ao como Clostridium difficile e espécies de Shigella, constituem métodos efetivos para reduzir a flora equipamento estejam fisicamente separados de outros pacientes, transitória. contaminado quando determinado pelas normas de higiene ou da b. As luvas fornecem uma proteção de barreira efetiva. • Ausência de instituição. As luvas tornam-se rapidamente contaminadas e, em bacteriemia, 2. Evitar a transferência de mi​c ror​g a​nis​mos de um paciente seguida, transformam-se em um veí ​c ulo potencial para septi​c emia e para outro pelos profissionais de saú​d e. transferência de mi​c ror​g a​nis​mos entre os pacientes. A sepse a. Realizar a higiene das mãos (com lavagem das mãos microflora sobre as mãos tende a proliferar enquanto • Ausência de ou uso de uma solução à base de ál​c ool) de maneira as luvas estão sendo usadas. infecções do consistente e completa, desinfetando as mãos antes e trato urinário depois do contato com cada paciente, bem como • Ausência de após procedimentos que oferecem um risco de pneumonia contaminação durante o cuidado de um paciente in​d i​v i​d ual. b. Usar luvas ao manusear qualquer lí quido orgânico de qualquer paciente. Trocar as luvas entre as atividades de cuidado ao paciente e desinfetar as mãos após remover as luvas. c. Evitar o uso de unhas artificiais ou extensores de c. As unhas artificiais e extensores de unhas abrigam unhas quando estiver rea​li​z ando o cuidado ao mi​c ror​g a​nis​mos. paciente. Manter as unhas naturais com menos de 0,6 d. A adesão deficiente à higiene das mãos pelos cm de comprimento. profissionais de saú​d e tem sido bem documentada e d. Monitorar a higiene das mãos e os comportamentos deve ser antecipada. É importante que a enfermeira, de uso de luvas dos profissionais de saú​d e que como defensora do paciente, comunique o cuidam do paciente. comportamento de proteção. 3. Evitar a transmissão da infecção do paciente para o 3. Os profissionais de saú​d e podem adquirir infecções em profissional de saú​d e. ní vel ocupacional, em virtude de seu contato próximo a. Evitar o risco de infecção pela tuberculose. com os pacientes. (1) Participar na identificação precoce de pacientes com a. O elemento mais importante na redução da doen​ç a ativa. Os pacientes são indagados acerca tuberculose é a sua identificação precoce. Muitos dos dos fatores de risco, sintomas, exposição prévia e sintomas de tuberculose são sutis e podem ser teste cutâ​neo tuberculí nico (PPD). observados pela primeira vez pela enfermeira que tem (2) Acelerar a investigação diagnóstica com radiografia contato prolongado com o paciente. de tórax, análise do escarro para mi​c ror​g a​nis​mos e (1) A identificação dos pacientes em risco pode ajudar a administração de PPD, quando apropriado. evitar a exposição. (3) Manter os controles planejados. Manter o paciente em (2) A confirmação do diagnóstico facilita a elaboração um quarto privativo com a porta fechada. de um plano de tratamento apropriado, incluindo (4) Usar proteção no quarto de isolamento ou quando prevenção da disseminação da infecção. participar de procedimentos que tendem a gerar tosse, (3) O confinamento do fluxo de ar na vizinhança imediata como aspiração, intubação ou administração de do paciente e a exaustão do ar para o exterior medicamentos nebulizados. reduzem a probabilidade de transmissão para os b. Evitar o risco de transmissão das doen​ç as profissionais de saú​d e em ​á reas fora do quarto do hematogênicas, como hepatite B, hepatite C e ví rus da paciente. imunodeficiên​c ia humana. (4) Os respiradores N95 visam reduzir o risco para os (1) Realizar a vacinação contra hepatite B. profissionais de saú​d e. (2) Usar as Precauções Padrão, conforme definido pelo b. Os profissionais de saú​d e podem contrair doen​ç as CDC. hematogênicas através de lesão percutâ​nea, como picada de agulha, ou através do contato das mucosas, como as dos olhos e da boca, com sangue ou lí quidos orgânicos. (1) A vacina contra hepatite B deve ser administrada para reduzir o risco desse ví rus hematogênico contagioso. (2) As Precauções Padrão baseiam-se no reconhecimento de que os pacientes, em sua maioria, não são identificados como infectados por ocasião do exame fí sico ou da anam​ne​s e. Os profissionais de saú​d e devem considerar que todos os pacientes podem ser infectados por mi​c ror​g a​nis​mos transportados pelo sangue ou outras infecções e

devem usar precauções de barreira apropriadamente para todos os pacientes. (3) Usar seringas “sem agulha” e outros dispositivos de (3) O uso de dispositivos de prevenção de lesão diminui prevenção de lesão. o risco de transmissão de doen​ç as hematogênicas. c. Evitar o risco de doen​ç as transmitidas pelo ar. c. A vacina antigripal é recomendada para profissionais (1) Receber anual​mente a vacina antigripal. de saú​d e para reduzir a probabilidade de transmissão (2) Realizar a vacinação ou verificar a imunidade contra nos ambientes de cuidados de saú​d e, onde os o sarampo, a caxumba, a rubéo​la e a varicela. pacientes imunocomprometidos podem ser expostos. 4. Evitar a exposição do paciente ao equipamento médico 4. Os avanços tecnológicos oferecem uma maior contaminado. oportunidade para procedimentos invasivos. O a. Assegurar que o equipamento que é inserido através equipamento pode ser complexo e difí cil de limpar. da pele intacta esteja esterilizado entre os usos do a. A esterilização deixa o equipamento livre de todos os paciente. mi​c ror​g a​nis​mos. b. Assegurar que o equipamento que entrou em contato b. A desinfecção de alto ní vel deixa um objeto livre de com mucosas seja esterilizado ou receba uma todos os mi​c ror​g a​nis​mos, com a possí vel exceção “desinfecção de alto ní vel” entre os usos do paciente. dos mi​c ror​g a​nis​mos produtores de esporos. c. Assegurar que o equipamento utilizado contra a pele c. A meta da desinfecção para a desinfecção de baixo intacta seja totalmente limpo e receba uma ní vel consiste em reduzir a carga de mi​c ror​g a​nis​mos “desinfecção de baixo ní vel” entre os usos do até um ní vel que não constitua uma amea​ç a para o paciente. hospedeiro com pele intacta. 5. Seguir as diretrizes estabelecidas para a remoção 5. Os dispositivos intravenosos de demora podem servir rotineira e reposição dos dispositivos intravenosos. como conduto para a migração dos mi​c ror​g a​nis​mos na 6. Remover os cateteres urinários dentro do menor tempo corrente sanguí ​nea. possí vel. 6. O risco de infecções do trato urinário é diretamente 7. Remover o tubo endotraqueal e a sonda nasogástrica o proporcional ao tempo de perma​nência de um cateter mais cedo possí vel. urinário em posição. 7. O risco de pneumonia aumenta à medida que aumenta o uso do equipamento de demora. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit de conhecimento sobre a doen​ç a, a causa da infecção e as medidas de prevenção META: Aquisição de conhecimento sobre o processo infeccioso Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Escutar cuidadosamente o que o paciente diz a respeito da doen​ç a e do tratamento prévio. 2. Fornecer explicações pertinentes sobre: a. Mi​c ror​g a​nis​mos e via de transmissão b. Metas do tratamento c. Esquema de acompanhamento d. Prevenção da transmissão para outras pessoas 3. Oferecer oportunidades para perguntas e discussões. 4. Ensinar o paciente e a famí lia sobre: a. Profilaxia ou vacinação, quando recomendada. b. Recursos comunitários, quando necessário. c. Meios de evitar a transmissão dentro de casa.

1. A escuta facilita a identificação de compreensão e • O paciente informação errôneas e fornece uma oportunidade para a participa educação. ativamente no 2. O conhecimento sobre diagnósticos especí ficos e tratamento tratamentos pode aumentar a adesão. • O paciente 3. As perguntas do paciente indicam questões que adere às precisam de esclarecimento. medidas de 4. A compreensão dos riscos e as precauções associadas controle da a uma doen​ç a infecciosa podem reduzir a oportunidade infecção de maior disseminação.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de temperatura corporal alterada (febre) relacionado com a presença de infecção META: Conforto do paciente e retorno da temperatura normal Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

1. Monitorar a temperatura, o pulso e a respiração a 1. Fazer um gráfico da curva térmica para ajudar​ a avaliar • Temperatura intervalos regulares. quando a febre ocorre, por quanto tempo dura e se ela corporal dentro 2. Administrar antitérmicos, conforme prescrição. responde à terapia.​ dos limites da 2. O tratamento imediato melhora os resultados. normalidade • Manutenção do equilí brio hidreletrolí tico • O paciente está confortável PROBLEMAS INTERDEPENDENTES: Entre as complicações potenciais, destacam-se a septicemia, a bacteriemia ou a sepse, o choque séptico, a desidratação, a formação de abscesso, a endocardite, cânceres relacionados com a doen​ç a infecciosa e infertilidade META: Ausência de complicações Prescrições de Enfermagem

Justificativa

Resultados Esperados

Septicemia, Bacteriemia, Sepse 1. A vigilância da infecção bacteriana ou fúngica em • Nenhum 1. Monitorar o paciente à procura de evidências de qualquer local promove o seu reconhecimento e episódio infecção em qualquer localização. tratamento precoces e diminui a probabilidade de infecção infecções secundárias.

de

2. Avaliar a eficácia do tratamento de todas as infecções 2. A evolução natural de algumas infecções pode ser • Tratamento identificadas. rápida, a não ser que os anti​b ió​ticos sejam efetivo das 3. Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição, sendo a imediatamente administrados. infecções primeira dose administrada o mais cedo possí vel. 3. O tratamento imediato melhora os resultados. bacterianas e fúngicas identificadas, sem progressão para a infecção da corrente sanguí ​nea • Melhora precoce na evolução da septicemia Choque Séptico 1. O reconhecimento precoce dos sinais e o tratamento • Ausência de 1. Monitorar rotineiramente e quando necessário os sinais imediato do choque iminente podem reduzir a gravidade sintomas de vitais de pacientes com infecções reconhecidas e dos ou a mortalidade associadas. choque séptico pacientes gravemente imunossuprimidos em risco de 2. A manutenção terapêutica dos estados hemodinâmico e • Estado choque. Em par​ticular, estar alerta para os sinais de: respiratório é necessária até que a infecção seja hemodinâmico a. Febre efetivamente tratada com o regime antimicrobiano. e respiratório b. Taquicardia (mais de 90 bpm) dentro da faixa c. Taquipneia (mais de 20 incursões/min) de normalidade d. Evidências de perfusão diminuí ​d a ou disfunção dos órgãos vitais, na forma de: (1) Alteração do estado mental (2) Hipoxemia, conforme medida pela gasometria arterial (3) Ní veis elevados de lactato (4) Débito urinário (inferior a 30 m/h) 2. Administrar anti​b ió​ticos, reposição de lí quidos, vasopressores e oxigênio, conforme prescrição. Desidratação 1. Os sinais de desidratação fornecem uma base para a • Atinge o 1. Avaliar a existência de desidratação (sede, reposição de lí quidos e sugerem possí veis balanço hí drico ressecamento das mucosas, perda do turgor cutâ​neo, complicações adicionais de colapso circulatório. (o débito redução dos pulsos periféricos, débito urinário inferior a 2. As alterações rápidas no peso indicam alterações no aproxima-se do 30 m/h). volume de lí quidos. aporte: peso 2. Monitorar o peso. 3. A desidratação provoca déficit de alguns eletrólitos. A corporal 3. Monitorar o balanço hí drico e os ní veis séricos de produção diminuí ​d a de urina pode indicar hipovolemia e inalterado) eletrólitos. diminuição da perfusão renal. • As mucosas parecem úmidas; turgor cutâ​neo normal • Os ní veis séricos estão dentro dos limites normais 4. Repor os lí quidos, quando necessário. Se o paciente for 4. Quando possí vel, a hidratação oral é preferí vel, visto capaz de tolerar lí quidos orais, oferecer lí quidos a cada que o paciente pode escolher a bebida, controlar a 2 a 4 h. Administrar lí quidos intravenosos, conforme frequência e o intervalo de reposição e rea​li​z ar o prescrição. autocuidado em casa. Além disso, os riscos associados aos dispositivos vascula​res são evitados. Se houver necessidade de lí quido IV, são escolhidas soluções intravenosas para facilitar a reabsorção intestinal de lí quido e eletrólitos. Formação de Abscesso 1. As coleções de material purulento frequentemente exigem • Ausência de 1. Avaliar os locais de acesso ​v ascular, os locais de uma drenagem antes que a terapia antimicrobiana seja abscesso ferida, úlceras de pressão e outros locais apropriados à efetiva. • Toma os procura de coleções aparentes de material purulento. 2. A formação de abscesso intra-abdominal é mais comum anti​b ió​ticos, 2. Avaliar o paciente que se submeteu a uma cirurgia após ruptura traumática ou cirúrgica do trato GI. Com conforme abdominal ou que sofreu traumatismo da região frequência, os sinais são inicialmente sutis. prescrição abdominal à procura de sinais localizados de abscesso 3. Após a drenagem percutâ​nea, os sinais recorrentes ou intra-abdominal. Esses sinais incluem: persistentes de abscesso podem indicar necessidade de a. Febre baixa tratamento cirúrgico. b. Contagem elevada de leucócitos periféricos 4. Os anti​b ió​ticos, juntamente com a drenagem, constituem c. Dor localizada os elementos mais importantes do tratamento do d. Hipersensibilidade abdominal abscesso ​intra-abdominal. e. Massa visí vel ou palpável f. Diarreia pós-operatória g. Sangramento GI

3. Avaliar o paciente que foi submetido a drenagem de abscesso percutâ​neo para determinar se a drenagem foi bem-sucedida. Ficar alerta para todos os sinais e sintomas citados anteriormente. 4. Administrar anti​b ió​ticos, conforme prescrição. Endocardite 1. Os pacientes com doen​ç a valvar subjacente e outras • Informa aos Prevenção anormalidades cardí a​c as correm risco aumentado de profissionais de 1. Ensinar os pacientes com as seguintes condições sobre “disseminação” nas valvas cardí a​c as durante saú​d e sobre a importância da profilaxia anti​b ió​tica para eventos e procedimentos que podem causar bacteriemia. condições procedimentos que possam introduzir o risco de cardí a​c as que endocardite: exigem a. Doença valvar profilaxia b. Cardiopatia congênita anti​b ió​tica c. Prótese intracardí a​c a antes de d. Endocardite prévia procedimentos invasivos • Toma os anti​b ió​ticos profiláticos, conforme prescrição Tratamento 1. O diagnóstico definitivo de endocardite exige • Endocardite é 1. Obter hemoculturas, conforme prescrição; registrar confirmação por hemocultura. diagnosticada, cuidadosamente os resultados. Anotar as infecções 2. Deve-se suspeitar de endocardite em pacientes que tratada e persistentes da corrente sanguí ​nea por determinado relatam a presença de febre inexplicada de mais de 1 curada mi​c ror​g a​nis​mo. semana de duração.​ 2. Obter uma história detalhada sobre a duração da febre na ausência de uma etiologia bem reconhecida. 3. Administrar antibioticoterapia intravenosa no horário 3. A terapia intravenosa é habitualmente necessária para prescrito. obter a cura. A meta da terapia consiste na erradicação completa de todos os mi​c ror​g a​nis​mos. Por conseguinte, é essencial uma cuidadosa adesão ao esquema de administração. Cânceres Relacionados com a Doença Infecciosa e Infertilidade Essas complicações potenciais das doen​ç as infecciosas são evitadas pela prevenção primária da infecção. O manejo é direcionado para o tratamento de cada uma delas como uma entidade não infecciosa. Por exemplo, o tratamento do câncer secundário à hepatite B é conduzido como um problema oncológico, e não como um problema de doen​ç a infecciosa.

Doenças Diarreicas As doen​ças diarreicas, que são par​ticular​mente prevalentes nos paí​ses em desenvolvimento, causam morbidade e mortalidade significativas. Estima-se que as doen​ças diarreicas matam mais de 6.000 crianças por dia na Ásia, África e América Latina. A causa mais importante de morte associada a essas doen​ças é a desidratação, e a reidratação constitui o tratamento mais importante para diminuir as taxas de mortalidade (Guerrant & Steiner, 2005). Nos EUA, a epidemiologia das doen​ças diarreicas está mudando constantemente. A desinfecção da água, a pasteurização e a embalagem apropriada dos alimentos diminuí​ram a incidência de doen​ças como a febre tifoide e o cólera. Entretanto, a importação de alimentos, as alterações ambientais e ecológicas e as mudanças nas modalidades dos exames complementares levaram ao reconhecimento de novas tendências e surtos importantes.

Transmissão A porta de entrada de todos os patógenos diarreicos é a VO. Embora o alimento esteja longe de ser estéril, a elevada acidez do estômago e as células do intestino delgado produtoras de anticorpos geralmente servem para diminuir o potencial de patógenos. Pode ocorrer infecção quando a dose infecciosa é alta o suficiente ou quando o alimento neutraliza o ambiente ácido. A acidez gástrica

diminuí​da com ruptura da flora intestinal normal (como ocorre depois de uma cirurgia), o uso de agentes antimicrobianos e a disfunção imune da AIDS diminuem as defesas intestinais.

Causas Existem numerosas causas bacterianas, virais e parasitárias para as doen​ças diarreicas. As causas comuns de infecção bacteriana incluem E. coli e espécies de Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia. As causas virais mais significativas de diarreia são o Rotavirus, que resulta comumente em diarreia em crianças pequenas, e o Calicivirus (frequentemente denominado Norovirus), um vírus associado a surtos em ​instituições de cuidados prolongados e cruzeiros marítimos. As parasitoses importantes incluem aquelas causadas por espécies de Giardia e Cryptosporidium e por Entamoeba histolytica. Infecções por Campylobacter As espécies de Campylobacter constituem a causa mais frequente de doen​ça diarreica no mundo inteiro. A bactéria, que está presente em quantidades abundantes nos alimentos para animais, é par​ticular​mente comum em aves, mas também pode ser encontrada na carne de vaca e de porco. A transmissão interpessoal direta parece ser menos comum do que nas infecções por outros patógenos entéricos, como Shigella. A síndrome de Guillain-Barré, um distúrbio neurológico grave caracterizado por paralisia temporária, constitui uma complicação em aproximadamente 1 de cada 1.000 casos de infecção por Campylobacter. O cozimento e o armazenamento do alimento em temperaturas apropriadas protegem contra o Campylobacter. É importante que os utensílios de cozinha usados na preparação da carne sejam mantidos longe de outros alimentos para evitar a transmissão do Campylobacter. Após uma pessoa ser infectada, a bactéria ataca diretamente o lúmen do intestino e pode causar doen​ça através da liberação de enterotoxinas. Os sintomas podem incluir desde cólicas abdominais discretas e diarreia mínima até uma doen​ça grave com diarreia sanguinolenta e aquosa profusa e cólicas abdominais debilitantes. A terapia antimicrobiana só é recomendada para pacientes que estão gravemente doentes (CDC, 2005d). Infecção por Salmonella A Salmonella é um bacilo gram-negativo com muitas espécies, incluindo a Salmonella typhi (i. e., febre linfoide) muito patogênica. Das espécies não typhi, a maioria dos mi​cror​ga​nis​mos é encontrada, de modo prevalente, em alimentos de origem animal. As espécies de Salmonella contaminam mais de 30% dos produtos de carne de frango comercialmente disponíveis e são frequentemente encontradas em ovos (intactos e com cascas quebradas), em perus e, em certas ocasiões, na carne de vaca (U.S. Department of Agriculture [USDA], 2008). A maior parte das mortes causadas por enterite por Salmonella ocorre em residentes de clínicas geriá​tricas, devido ao sistema imune enfraquecido do in​di​ví​duo idoso (CDC, 2005d). Os sintomas va​riá​veis estão associados a infecção por espécies de Salmonella, incluindo um estado de portador assintomático, gastrenterite e infecção sistêmica. A diarreia com gastrenterite é comum. A doen​ça disseminada e a bacteriemia, algumas vezes acompanhadas de diarreia, ocorrem com menos frequência. O in​di​ví​duo com diarreia causada por Salmonella pode, em raras ocasiões, constituir uma fonte de transmissão para outras pessoas. É preciso ressaltar a importância da boa higiene, e os profissionais de saú​de devem ter um cuidado par​ticular quando manuseiam comadres, amostras de fezes ou outros objetos que possam estar contaminados com fezes. A higiene das mãos é fundamental após ter qualquer contato com uma pessoa apresentando diarreia por Salmonella. Embora os pacientes com salmonelose

sistêmica necessitem de terapia antimicrobiana, aqueles com gastrenterite isolada não são habitualmente tratados, visto que o uso de anti​bió​ticos pode aumentar o intervalo de tempo durante o qual o paciente abriga a bactéria, enquanto não melhora o resultado clínico. Infecção por Shigella As espécies de Shigella são mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos que invadem o lúmen do intestino e provocam doen​ça e diarreia aquosa (possivelmente sanguinolenta) grave. As espécies de Shigella disseminam-se por via fecal-oral, com fácil transmissão interpessoal. A Shigella exibe altos níveis de virulência (grau de patogenicidade de um mi​cror​ga​nis​mo); a infecção por um número muito pequeno de mi​cror​ga​nis​mos pode provocar doen​ça. Como a transmissão ocorre facilmente quando a higiene é inadequada, não é surpreendente que as espécies de Shigella acometam desproporcionalmente as populações pediá​tricas. Raramente, a doen​ça na criança muito pequena pode ser complicada por sintomas pulmonares ou neurológicos. A terapia antimicrobiana deve ser instituí​da precocemente. Com frequência, as escolhas iniciais da terapia precisam ser modificadas quando os exames microbiológicos finais revelam a sensibilidade do mi​cror​ga​nis​mo. Escherichia coli A E. coli é um mi​cror​ga​nis​mo aeróbico mais comum que coloniza o intestino grosso. Quando E. coli são cultivadas a partir de amostras de fezes, os resultados refletem habitualmente a flora normal. Entretanto, determinadas cepas de E. coli com virulência aumentada têm sido responsáveis por surtos significativos de doen​ça diarreica nos últimos anos. Essas cepas patológicas mais resistentes são incluí​das no subgrupo de E. coli enterotoxigênica (ETEC), devido à sua produção de enterotoxinas. Com frequência, as cepas de ETEC causam doen​ça semelhante ao cólera, com desidratação grave e rápida e risco aumentado de morte. Vários surtos de uma espécie de E. coli, 0157:H7, foram ligados à ingestão de carne de vaca mal cozida e a vegetais contaminados com água de dejeto animal. Essa bactéria vive no intestino do gado e pode ser introduzida na carne por ocasião do abate. A prevenção da doen​ça por E. coli 0157:H7 visa o ensino do público para cozinhar totalmente a carne de vaca (i. e., até que a carne não esteja mais rosada, e o suco esteja transparente). Durante um surto importante de E. coli 0157:H7 que ocorreu em consequência do consumo de espinafre contaminado, em 2006, o espinafre de um produtor implicado foi recolhido. Os consumidores foram aconselhados a ferver ou fritar o espinafre se houvesse qualquer preocupação quanto à sua procedência da ​área contaminada (CDC, 2006c). Calicivirus (Vírus Semelhante ao Norwalk, Norovirus) O Calicivirus, que é frequentemente designado como vírus semelhante ao Norwalk ou Norovirus, constitui uma causa muito comum de doen​ça transmitida por alimento. Esse agente foi associado a surtos importantes de diarreia em instituições de cuidados prolongados, hospitais e cruzeiros marítimos. O início da doen​ça é habitualmente agudo, com vômitos e diarreia aquosa, que duram, em geral, aproximadamente 2 dias. A desidratação constitui a complicação mais comum. O Calicivirus é transmitido facilmente de uma pessoa para outra por contato direto ou pela ingestão de alimento contaminado. Os surtos transmitidos pela água têm sido associados a poços contaminados por esgoto e piscinas contaminadas. Embora os in​di​ví​duos com infecção pelo Calicivirus se recuperem tipicamente dentro de 2 a 3 dias, podem con​ti​nuar a transmitir o vírus para outras pessoas durante cerca de mais 2 semanas.

Os Calicivirus podem resistir a extremos ambientais de calor e frio e mostram-se também resistentes à desinfecção quí​mica, que constituem motivos significativos pelo seu potencial epidêmico. O controle do Calicivirus em instituições de cuidados de saú​de exige um programa coordenado com decisões sobre isolamento, desinfecção ambiental, diagnóstico e coordenação com os agentes de saú​de pública. Devem-se usar as precauções contra a transmissão por contato quando se cuida de pacientes com incontinência e durante surtos do vírus. Os profissionais devem usar máscaras quando estão limpando ​áreas muito sujas ou cuidando de um paciente apresentando vômito ativo. Nenhum desinfetante aprovado pela Environmental Protection Agency (EPA) tem uma alegação específica sobre a sua eficiên​cia contra o Calicivirus. Por conseguinte, o CDC recomenda a desinfecção da superfície com uma solução de 1 parte de alvejante para 50 partes de água, preparada no momento de uso, ou com o composto de peroxigênio Virkon-S, que foi aprovado para o Calicivirus felino e que também pode ser efetivo contra os vírus humanos (CDC, 2005d). Giardia lamblia A transmissão do protozoá​rio Giardia lamblia ocorre quando o alimento ou a bebida estão contaminados com cistos viá​veis desse mi​cror​ga​nis​mo. Com frequência, as pessoas são infectadas enquanto viajam para ​áreas endêmicas ou consomem água contaminada procedente de rios montanhosos dos EUA. O mi​cror​ga​nis​mo pode ser transmitido por contato próximo, como ocorre em ambientes de creches. A transmissão por contato sexual também foi documentada. Com frequência, a infecção passa despercebida, sendo frequentemente reconhecida com mais facilidade nas crianças do que nos adultos. Nos casos extremos, o paciente pode apresentar dor abdominal e diarreia crônica, habitualmente descrita como diarreia contendo muco e gordura, mas não sangue. O exame microscópico de amostras de fezes revela os estágios de trofozoí​to ou de cisto do ciclo de vida do parasito. O metronidazol (Flagyl) é comumente utilizado no tratamento da Giardia, porém as taxas de sucesso com esse tratamento e com terapias alternativas são inconsistentes. Os pacientes com infecções por Giardia devem ser instruí​dos de que o mi​cror​ga​nis​mo pode ser facilmente transmitido aos familiares ou em ambientes de grupo. As medidas de higiene pessoal devem ser reforçadas, e aqueles que viajam ou que acampam em lugares onde a água não é tratada nem filtrada devem ser aconselhados a evitar os suprimentos de água locais, a não ser que a água seja purificada antes de sua ingestão ou de seu uso no cozimento de alimentos. Vibrio cholerae Embora os casos notificados de cólera tenham sido raros nos EUA nessas últimas décadas, nenhuma discussão de diarreia infecciosa é completa se não for mencionada essa doen​ça infec​ciosa muito grave. Historicamente, as epidemias de cólera influenciaram todos os aspectos da vida – desde médicos a políticos –, e as taxas de infecção têm sido significativas o suficiente para destruir governos e exércitos. O cólera é sempre uma preocu​pação quando guerras ou desastres naturais resultam em água inadequadamente processada. O Vibrio cholerae também pode ser encontrado naturalmente em rios salobres e águas costeiras. O V. cholerae é um mi​cror​ga​nis​mo gram-negativo com vários sorotipos diferentes. Em geral, o tipo associado à epidemia é o V. cholerae 01 toxigênico. Esse mi​cror​ga​nis​mo é transmitido por alimentos ou água contaminados. Nos EUA, os casos mais recentes foram causados por frutos do mar contaminados encontrados no Golfo do México ou por frutos do mar contaminados trazidos para os EUA por visitantes. Todavia, embora a incidência de outras espécies de Vibrio tenha aumentado em

consequência do furacão Katrina, em 2005, não houve casos notificados de V. cholerae 01 toxigênica (CDC, 2005f). O cólera provoca doen​ça com início muito rápido de diarreia copiosa, podendo haver perda de 1 ℓ de líquido por hora. A desidratação, com colapso cardiopulmonar subsequente, pode causar rápida progressão desde o início dos sinais e sintomas até a morte. Os esforços de reidratação devem ser vigorosos e contínuos. Se não for possível efetuar uma reidratação oral, o paciente precisa de terapia IV. Nos EUA, deve-se suspeitar de coleta em pacientes que apresentam diarreia aquosa após o consumo de frutos do mar coletados no Golfo do México. A confirmação do agente etiológico pode ser feita por coprocultura. É imperativo que todos os casos sejam notificados às autoridades de saú​de pública municipais e estaduais. As pessoas que viajam para re​giões onde o cólera ocorre regularmente devem lembrar-se da regra simples e prática: “ferva, cozinhe, descasque ou esqueça”.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Diarreia Infecciosa Histórico O elemento mais importante no histórico do paciente com diarreia é determinar o estado de hidratação. A meta da reidratação é corrigir a desidratação. O histórico inclui a avaliação da sede, ressecamento das mucosas orais, olhos encovados, pulso diminuí​do e perda do turgor cutâ​neo. A observação cuidadosa à procura desses sinais é par​ticular​mente importante nos casos de doen​ças com rápida desidratação (mais notavelmente cólera) e em crianças pequenas. As medidas de aporte e eliminação de líquidos são cruciais para determinar o balanço hídrico. As fezes líquidas devem ser pesadas e registradas, juntamente com a frequência das evacuações. É importante anotar a consistência e a aparência das fezes como indicadores do tipo e da gravidade da doen​ça diarreica. A presença de muco ou de sangue também deve ser documentada. Ao rea​li​zar uma história de saú​de, a enfermeira pergunta se o paciente fez alguma viagem recente, se está sendo tratado com anti​bió​ticos, se teve contato com alguém que recentemente apresentou doen​ça diarreica e o que ingeriu recentemente. Com frequência, os pacientes atribuem a causa dos sintomas à refeição mais recente. Entretanto, o perío​do de incubação para a maioria das doen​ças diarreicas é mais longo do que o intervalo de tempo entre as refeições, e a enfermeira precisa obter informações detalhadas sobre a refeição que precedeu a doen​ça, bem como sobre todo o alimento ingerido nos últimos 3 a 4 dias. Quando se obtém esse tipo de história, é valioso pedir ao paciente que forneça uma lista de todos os alimentos ingeridos. A enfermeira também pergunta ao paciente se ele trabalha em um serviço de preparação de alimentos, visto que os serviços de saú​de pública locais devem ser notificados sobre qualquer pessoa com diarreia infecciosa que trabalhe na indústria alimentícia.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente incluem os seguintes: • Déficit do volume de líquidos relacionado com a perda de líquido na diarreia. • Déficit de conhecimento sobre a infecção e o risco de transmissão para outras pessoas. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais

Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Bacteriemia. • Choque hipovolêmico.

Planejamento e Metas As metas mais importantes consistem na manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, aumento do conhecimento sobre a doen​ça e o risco de transmissão e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Cuidado da Desidratação Associada à Diarreia O paciente é examinado para determinar o grau de desidratação e estabelecer a quantidade de reidratação necessária e a sua via de administração. A terapia com reidratação oral é uma estratégia empregada para reduzir as complicações graves da doen​ça diarreica, independentemente do agente etiológico. É barata e efetiva para a maioria dos pacientes; entretanto, é frequentemente subutilizada, devido a crenças culturais que desencorajam a ingestão oral durante episódios de diarreia. A Organização Mundial da Saú​de (OMS) e a United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) recomendam uma solução de reidratação oral (SRO) para o tratamento de crianças e adultos com desidratação e desequilíbrio eletrolítico associados ao cólera e a outras formas de doen​ças diarreica. Essa solução contém (em milimoles por litro) sódio, 90; potássio, 20; cloreto, 80; citrato, 10; e glicose, 111. DESIDRATAÇÃO LEVE. O paciente exibe mucosas orais secas e sede aumentada. A meta da reidratação nesse nível de desidratação consiste em fornecer 50 mℓ de SRO por 1 kg de peso durante um intervalo de 4 h. DESIDRATAÇÃO MODERADA. Os achados comuns consistem em olhos encovados, perda do turgor cutâ​neo, sede aumentada e mucosas orais secas. A meta da reidratação nesse nível de desidratação consiste em fornecer cerca de 100 mℓ/kg de SRO durante 4 h. DESIDRATAÇÃO GRAVE. O paciente com desidratação grave apresenta sinais de choque (i. e., pulso filiforme rápido, cianose, membros frios, respiração rápida, letargia ou coma) e deve receber reposição IV até normalização do estado hemodinâmico e estado mental. Quando a melhora fica evidente, o paciente pode ser tratado com SRO. Administração da Terapia para Reidratação Como os episódios diarreicos são frequentemente acompanhados de vômitos, a reidratação e a realimentação podem ser difíceis. A terapia com reidratação oral deve ser fornecida com frequência, em pequenas quantidades. Quando o vômito é persistente, os pacientes em regra necessitam da administração frequente de líquidos por colheradas. A terapia IV torna-se necessária para o paciente com desidratação grave ou em choque. É importante que as crianças e adultos com sintomas diarreicos agudos mantenham a ingestão calórica. Tão logo a desidratação seja corrigida, deve-se introduzir uma dieta não restrita e apropriada para a idade. Os alimentos recomendados incluem amidos, cereais, iogurte, frutas e vegetais. Deve-se evitar o consumo de alimentos ricos em açúcares simples, como suco de maçã não diluí​do ou gelatina. ALERTA DE ENFERMAGEM As bebidas isotônicas não repõem corretamente as perdas de líquido e não devem ser utilizadas.

Ampliação do Conhecimento e Prevenção da Disseminação da Infecção As enfermeiras de saú​de pública, as enfermeiras escolares e outros profissionais que estão envolvidos no ensino do paciente devem ressaltar os princípios da preparação segura de alimentos, com atenção especial para a preparação e o cozimento de carnes. A carne moí​da deve ser cozida até que não esteja mais rosada, e todas as carnes de vaca devem ser mantidas a uma temperatura abaixo de 4,4°C ou acima de 60°C. Ao planejar eventos para grupos de pessoas, é importante um suprimento adequado para armazenamento e reaquecimento até os limiares de temperatura. Quando se prepara o alimento, é importante usar diferentes superfícies, facas e outros materiais para a carne e alimentos que não sejam carne. As doen​ças diarreicas discutidas nessa seção devem ser notificadas aos serviços de saú​de municipais ou estaduais. A meta do relato consiste em fornecer informações para determinar as tendências de incidência e identificar prontamente qualquer restaurante ou outro estabelecimento de preparação de alimento que tenha servido alimento contaminado. A necessidade de reidratação e de realimentação deve ser ensinada aos pais de crianças com doen​ça diarreica. As crenças sobre a doen​ça e os padrões alimentares podem ter uma base tradicional ou cultural, e qualquer ensino sobre fatos de saú​de exige uma sensibilidade cultural. Tanto em casa quanto em ambientes de cuidados de saú​de, a boa higiene e os princípios das precauções padrão devem ser enfatizados. Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais BACTERIEMIA. E. coli, Salmonella e Shigella são mi​cror​ga​nis​mos que conseguem penetrar na corrente sanguí​nea e disseminar-se para outros órgãos. São necessárias hemoculturas no paciente agudamente febril com diarreia. Quando os resultados iniciais dos esfregaços revelam mi​cror​ga​nis​mos gramnegativos, deve-se instituir a antibioticoterapia. CHOQUE HIPOVOLÊMICO. O choque associado às doen​ças diarreicas exige uma avaliação acurada do balanço hídrico e reposição vigorosa de líquidos. Em raros casos, os pacientes com desequilíbrio hídrico grave necessitam de suporte de enfermagem na unidade de terapia intensiva com monitoramento hemodinâmico agressivo. Para maiores informações, ver o Capítulo 15.

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Atinge o equilíbrio hídrico: a. O débito aproxima-se do aporte. b. As mucosas mostram-se úmidas. c. O turgor cutâ​neo é normal. d. São ingeridas quantidades adequadas de líquidos e calorias. e. Ausência de vômitos. f. As fezes têm coloração e consistência normais. 2. Demonstra conhecimento e compreensão sobre a diarreia infecciosa e o potencial de transmissão: a. Realiza as precauções apropriadas para evitar a disseminação da infecção para outras pessoas. b. Descreve os princípios e as técnicas de armazenamento, preparação e cozimento seguros dos alimentos.​ 3. Ausência de complicações: a. A temperatura está dentro da faixa normal.

b. Os resultados de hemoculturas são negativos. c. Atinge o balanço hídrico.

Doenças Sexualmente Transmissíveis A DST (também conhecida como infecção sexualmente transmissível [IST] é uma doen​ça adquirida através de contato sexual com uma pessoa infectada. A Tabela 70.4 identifica as doen​ças que podem ser classificadas com DST. As infecções causadas por mi​cror​ga​nis​mos que geralmente não são consideradas como DST também podem ser transmitidas durante o contato sexual; por exemplo, a G. lamblia, que habitualmente está associada à água contaminada, também pode ser transmitida por exposição sexual. Tabela 70.4 CONDIÇÕES CLASSIFICADAS COMO DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST) E SUAS VIAS DE TRANSMISSÃO Doença

Via(s) de Transmissão

Cancroide, Lymphogranuloma venereum e Granuloma inguinale

Sexual

Chlamydia

Sexual

Citomegalovírus (CMV)

Sexual, contato menos íntimo

Gonorreia

Sexual, perinatal

Hepatite B (HBV)

Sexual, percutâ​nea, perinatal

Hepatite C (HCV)

Percutâ​nea, provavelmente sexual, provavelmente perinatal

Herpes simples

Sexual

Infecção pelo HIV/AIDS

Sexual, percutâ​nea, perinatal

Papilomavírus humano (HPV)

Sexual

Sífilis

Sexual, perinatal

As DST constituem as doen​ças infecciosas mais comuns nos EUA e são epidêmicas em muitas re​giões do mundo. As portas de entrada dos mi​cror​ga​nis​mos causadores de DST e os locais de infecção incluem a pele e o revestimento mucoso da uretra, colo do útero, vagina, reto e orofaringe. Cerca de 19 milhões de norte-americanos tornam-se infectados com DST a cada ano. As DST têm graves consequências para a saú​de. Além disso, representam um ônus financeiro estimado em até 15,3 bilhões de dólares por ano (CDC, 2009e). Para determinar os métodos mais efetivos para comunicar informações sobre DST a in​di​ví​duos entre 25 e 45 anos de idade (aqueles que correm maior risco de DST), o CDC procurou a ajuda de grupos de foco. Esses grupos propuseram a possível eficácia do uso de uma linguagem direta e testemunhas pessoais, elaboração de materiais para públicos-alvo (p. ex., pessoas que desejam obter informações sobre como se proteger) e apresentações em estabelecimento confiá​veis (p. ex., igrejas, instituições de cuidados de saú​de). Essas sugestões poderiam servir como recurso para todos os profissionais de saú​de que se especializam na prevenção das DST (CDC, 2004c). A orientação sobre a prevenção das DST inclui informações sobre os fatores de risco e comportamentos que podem levar à infecção. Incluí​da nessa educação está a informação sobre o valor relativo dos preservativos na redução do risco de infecção. O uso de preservativos para proporcionar uma barreira protetora contra a transmissão de mi​cror​ga​nis​mos relacionados com as DST tem sido amplamente divulgado, par​ticular​mente desde o reconhecimento do HIV/AIDS. A princípio descrito como método para garantir um sexo seguro, foi constatado que o uso de preservativos reduz, mas não elimina, o risco de transmissão do HIV e de outras DST. Por conseguinte, o termo sexo mais seguro conota com melhor propriedade a mensagem de saú​de pública a ser utilizada quando se promove o uso de preservativos.

As DST representam um conjunto singular de desafios para as enfermeiras, os médicos e agentes de saú​de pública. Devido ao estigma percebido e à possível amea​ça aos relacionamentos emocionais, os in​di​ví​duos com sintomas de DST frequentemente relutam em procurar os cuidados de saú​de em um momento oportuno. As DST podem evoluir sem sintomas, e qualquer demora no diagnóstico e no tratamento é potencialmente prejudicial, visto que o risco de complicações para o in​di​ví​duo infectado e o risco de transmissão para outras pessoas aumentam com o decorrer do tempo. A infecção por uma DST sugere também a possibilidade de infecção por outras doen​ças. Uma vez identificada uma DST, deve-se conduzir uma avaliação diagnóstica para outras DST. Deve-se investigar a possibilidade de infecção pelo HIV quando for diagnosticada qualquer DST.

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA O HIV é o agente etiológico da AIDS. A definição de AIDS, conforme determinado pelo CDC, estabelece um ponto no continuum da patogenia do HIV, em que o hospedeiro apresenta disfunção imune profunda clinicamente demonstrada. Desde 1993, a definição de AIDS também incluiu uma contagem de células CD4-positivas (CD4+) inferior a 200 células/mm3 como critério limiar. As células CD4+ constituem um subgrupo de linfócitos e um dos alvos da infecção pelo HIV. Muitas infecções oportunistas e neo​pla​sias ocorrem na presença de imunossupressão grave. O HIV é transmitido por contato sexual ou injeção percutâ​nea de sangue contaminado ou da mãe infectada para o feto. Os in​di​ví​duos infectados por via percutâ​nea são, em sua maioria, usuá​rios de drogas injetáveis ou IV que compartilham agulhas contaminadas; todavia, a transmissão também é remotamente possível pela transfusão de sangue contaminado. Desde 1985, todas as transfusões de sangue são submetidas a triagem, e, hoje em dia, a transmissão do HIV relacionada com a transfusão é extremamente improvável. Informações adicionais sobre o HIV são fornecidas no Capítulo 52.

Risco para os Profissionais de Saú​de Os profissionais de saú​de podem ser infectados por via percutâ​nea, se uma punção por agulha ou outra lesão por objeto perfurocortante introduzir sangue contaminado. Os estudos prospectivos desse risco demonstram que menos de 1% das exposições ocupacionais, nas quais o paciente fonte está infectado pelo HIV, resulta em transmissão (CDC, 2005e). Apesar da raridade da transmissão, os profissionais de saú​de são aconselhados a usar extrema cautela para evitar punções por agulha ou exposição das mucosas ao sangue de todos os pacientes. Nas instituições de cuidados de saú​de, os empregadores são obrigados a fornecer dispositivos destinados a reduzir o risco de punções por agulha e outras lesões. Os profissionais de saú​de devem compreender a necessidade de relatar imediatamente uma punção por agulha ou outra exposição percutâ​nea. Desde 1996, o CDC vem recomendando a profilaxia pós-exposição (PPE) para as exposições ocupacionais significativas ao HIV (uma discussão mais pormenorizada da PPE é fornecida no Capítulo 52). O aconselhamento sobre a necessidade de profilaxia, a combinação apropriada de medicamentos e as doses é efetuado de modo in​di​vi​dualizado.

SÍFILIS A sífilis é uma doen​ça infecciosa aguda e crônica causada pelo espiroqueta Treponema pallidum. É transmitida por contato sexual e pode ser de origem congênita.

Estágios da Sífilis No in​di​ví​duo não tratado, a evolução da sífilis pode ser dividida em três estágios: primário, secundário e terciá​rio. Esses estágios refletem um intervalo de tempo entre a infecção e as manifestações clínicas

observadas nesse perío​do e constituem a base para as decisões de tratamento. A sífilis primária ocorre dentro de 2 a 3 semanas após inoculação inicial do mi​cror​ga​nis​mo. A lesão indolor que surge no local de infecção é denominada cancro. Se não forem tratadas, essas lesões desaparecem habitualmente de modo espontâneo dentro de cerca de 2 meses. A sífilis secundária ocorre quando a disseminação hematogênica dos mi​cror​ga​nis​mos a partir do cancro original leva à infecção generalizada. O exantema da sífilis secundária surge aproximadamente 2 a 8 semanas depois do cancro e acomete o tronco e os membros, incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés. A transmissão do mi​cror​ga​nis​mo pode ocorrer através de contato com essas lesões. Os sinais generalizados de infecção podem incluir linfadenopatia, artrite, meningite, queda dos cabelos, febre, mal-estar e perda de peso. Depois do estágio secundário, existe um perío​do de latência, quando o in​di​ví​duo infectado não apresenta sinais nem sintomas de sífilis. A latência pode ser interrompida pela recidiva dos sintomas da sífilis secundária. A sífilis terciá​ria é o estágio final da história natural da doen​ça. Estima-se que entre 20 e 40% dos in​di​ví​duos infectados não exibem sinais e sintomas nesse estágio final. A sífilis terciá​ria manifesta-se na forma de doen​ça inflamatória lentamente progressiva, com potencial de afetar múltiplos órgãos. As manifestações mais comuns nesse nível consistem em aortite e neurossífilis, conforme evidenciado pela presença de demência, psicose, paresia, acidente ​vascular cerebral ou meningite.

Histórico e Achados Diagnósticos Como a sífilis compartilha sintomas com muitas doen​ças, a história clínica e a avaliação laboratorial são importantes. O diagnóstico conclusivo de sífilis pode ser estabelecido pela identificação direta do espiroqueta obtido a partir de lesões do cancro da sífilis primária. Os testes sorológicos usados no diagnóstico da sífilis secundária e sífilis terciá​ria exigem uma correlação clínica na sua interpretação. Os testes sorológicos são resumidos da seguinte maneira: • Testes não treponêmicos ou de reagina, como o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ou o teste em cartão da reagina plasmática rápida (RPR-CT), são geralmente utilizados para triagem e diagnóstico. Após terapia adequada, espera-se que o resultado do teste diminua quantitativamente até que a leitura seja negativa, o que ocorre, em geral, cerca de 2 anos após o término da terapia • Os testes treponêmicos, como teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTAABS) e o teste de micro-hemaglutinação (MHA-TP), são usados para verificar se o teste de triagem não representou um resultado falso-positivo. Os resultados positivos permanecem habitualmente positivos durante a vida e, por conseguinte, não são apropriados para determinar a eficiên​cia terapêutica.

Tratamento Clínico O tratamento de todos os estágios da sífilis consiste na administração de anti​bió​ticos. A penicilina G benzatina é o medicamento de escolha para a sífilis inicial ou a sífilis latente inicial com menos de 1 ano de duração. É administrada por injeção intra​muscular em uma única sessão. Os pacientes com sífilis latente tardia ou com sífilis latente de duração desconhecida devem receber três injeções, a intervalos de 1 semana. Os pacientes que são alérgicos à penicilina são habitualmente tratados com doxiciclina (Adoxa). O paciente é tratado com penicilina e monitorado por 30 min depois da injeção para observar qualquer reação alérgica possível. As diretrizes de tratamento estabelecidas pelo CDC são atualizadas em uma base regular. As recomendações fornecem diretrizes especiais para tratamento em situações de gravidez, alergia, infecção pelo HIV, infecção pediá​trica, infecção congênita e neurossífilis (CDC, 2006b).

Cuidado de Enfermagem A sífilis é uma doen​ça transmissível que deve ser notificada. Em qualquer instituição de cuidado de saú​de, é preciso haver um mecanismo para assegurar a notificação de todos os pacientes diagnosticados ao serviço de saú​de pública estadual ou municipal para garantir um acompanhamento na comunidade. O serviço de saú​de pública é responsável pela identificação dos contatos sexuais, notificação de contato e triagem dos contatos. As lesões da sífilis primária e da sífilis secundária podem ser altamente infecciosas. São usadas luvas quando existe a possibilidade de contato direto com as lesões, e rea​li​za-se a higiene das mãos após remover as luvas. Não há necessidade de isolamento em um quarto par​ticular (Quadro 70.6). QUADRO

70.6

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Prevenção da Disseminação da Sífilis

• Se houver necessidade de múltiplas injeções de penicilina, completar todo o curso da terapia. • Abster-se de contato sexual com parceiros anteriores ou atuais até que esses parceiros tenham sido tratados. • Se você tem sí filis primária ou secundária, ficar ciente de que, com o tratamento apropriado, as lesões cutâ​neas e outras sequelas da infecção irão melhorar, e que, posteriormente, a sorologia irá refletir a cura. • Os preservativos reduzem significativamente o risco de transmissão da sí filis e de outras doen​ç as sexualmente transmissí veis. • Ter múltiplos parceiros sexuais aumenta o risco de adquirir sí filis e outras doen​ç as sexualmente transmissí veis.

INFECÇÕES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS E NEISSERIA GONORRHOEAE Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae constituem as doen​ças infecciosas mais comumente relatadas nos EUA. A coinfecção por C. trachomatis ocorre frequentemente em pacientes infectados por N. gonorrhoeae. O maior risco de infecção por C. trachomatis é observado em mulheres jovens entre 15 e 19 anos de idade (CDC, 2007b).

Manifestações Clínicas Mulheres As infecções tanto por C. trachomatis quanto por N. gonorrhoeae frequentemente não produzem sintomas em mulheres. Na presença de sintomas, o achado mais frequente consiste em cervicite mucopurulenta com exsudatos no canal endocervical. As mulheres com gonorreia também podem apresentar sintomas de infecção do trato urinário ou vaginite. Homens Embora os homens tenham mais tendência do que as mulheres a apresentar sintomas quando infectados, a infecção por N. gonorrhoeae ou por C. trachomatis pode ser assintomática. Quando aparecem sintomas, podem incluir sensação de queimação durante a micção e secreção peniana. Os pacientes com infecção por N. gonorrhoeae também podem relatar testículos dolorosos e edemaciados.

Complicações Nas mulheres, as possíveis complicações da infecção por N. gonorrhoeae ou por C. trachomatis consistem em doen​ça inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica, endometrite e infertilidade. Nos homens, a epididimite, uma doen​ça dolorosa que pode levar à infertilidade, pode resultar de infecção por qualquer uma dessas bactérias. Em in​di​ví​duos de ambos os sexos, a N. gonorrhoeae pode causar artrite e infecção da corrente sanguí​nea.

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente é examinado quanto à presença de febre, secreção (uretral, vaginal ou retal) e sinais de artrite. Os métodos diagnósticos empregados na infecção por N. gonorrhoeae incluem coloração por

gram (apropriada apenas para amostras de uretra masculina), cultura e testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). A coloração por gram e o teste do anticorpo fluorescente direto podem ser utilizados na infecção por Chlamydia. Dispõe-se também de NAAT para C. trachomatis; entretanto, eles exigem uma estrita atenção para os procedimentos laboratoriais, a fim de garantir a confiabilidade dos testes. Na mulher, as amostras são obtidas da endocérvice, do canal anal e da faringe. No homem, são obtidas amostras da uretra, do canal anal e da faringe. Como N. gonorrhoeae é suscetível a alterações ambientais, as amostras para cultura devem ser enviadas imediatamente ao laboratório após a sua obtenção. Como até 70% das infecções por Chlamydia são assintomáticas, o CDC recomenda um teste ​anual para Chlamydia em todas as mulheres grávidas, mulheres sexualmente ativas com menos de 25 anos de idade e mulheres de mais idade com novo parceiro sexual ou com múltiplos parceiros (CDC, 2006b).

Tratamento Clínico Como os pacientes frequentemente estão coinfectados com gonorreia e clamídia, o CDC recomenda uma terapia dupla, mesmo se apenas a gonorreia foi comprovada pelos exames laboratoriais. O tratamento recomendado pelo CDC para Chlamydia consiste em doxiciclina ou azitromicina (Zithromax) e em um dos seguintes agentes para gonorreia: ceftriaxona (Rocephin), cefixima (Suprax) ou ciprofloxacino (Cipro). Esses anti​bió​ticos não são recomendados durante a gravidez. As diretrizes do CDC devem ser seguidas para determinar a terapia alternativa no caso da gestante ou do paciente alérgico ou daquele que apresenta infecção por Chlamydia complicada. Os pacientes com gonorreia não complicada tratados com a terapia recomendada pelo CDC não necessitam rotineiramente de retornar para a comprovação da cura. Se o paciente relatar um novo episódio de sintomas ou testes novamente positivos para gonorreia, a explicação mais provável consiste em reinfecção, mais do que em fracasso do tratamento. Os testes sorológicos para sífilis e HIV devem ser oferecidos para pacientes com gonorreia ou infecção por Chlamydia, visto que qualquer DST aumenta o risco de outras DST.

Cuidado de Enfermagem A gonorreia e a infecção por Chlamydia são doen​ças transmissíveis que devem ser notificadas. Em qualquer instituição de cuidado de saú​de, é preciso dispor de um mecanismo para assegurar que todos os pacientes diagnosticados sejam notificados ao serviço de saú​de pública local para garantir o acompanhamento do paciente. O serviço de saú​de pública também é responsável por entrevistar o paciente para identificar os contatos sexuais, de modo que a notificação e a triagem dos contatos possam ser iniciadas. O grupo-alvo para ensino preventivo de pacientes sobre gonorreia e infecção por Chlamydia é a população de adolescentes e adultos jovens. Juntamente com o reforço da importância da abstinência sexual, quando apropriado, a orientação deve abordar o adiamento da idade de exposição sexual inicial, a limitação do número de parceiros sexuais e o uso de preservativos para proteção por barreira. As mulheres jovens e as gestantes também devem ser instruí​das sobre a importância de triagem rotineira para Chlamydia.

PROCESSO DE ENFERMAGEM O Paciente com Doença Sexualmente Transmissível Histórico

O paciente deve ser solicitado a descrever o início e a progressão dos sintomas e a caracterizar quaisquer lesões pela sua localização e descrição da drenagem, quando presente. As explicações sucintas sobre a necessidade dessas informações são, com frequência, valiosas. Pode haver necessidade de esclarecimento dos termos se o paciente ou a enfermeira utilizarem palavras que não são familiares. A confidenciabilidade como forma de proteção é importante quando se discutem questões sexuais. Se houver necessidade de uma história sexual detalhada, é importante respeitar o direito de privacidade do paciente. Ao obter uma história sexual, o CDC recomenda a seguinte entrevista sistemática de questões-chave, constituindo os cinco P: parceiros, prevenção da gravidez, proteção das DST, práticas, história pregressa de DST (CDC, 2006b). Em geral, devem-se obter informações específicas sobre os contatos sexuais somente quando a enfermeira faz parte de uma equipe que irá conduzir a notificação do(s) parceiro(s). A enfermeira deve descrever para o paciente o processo de notificação de saú​de pública e as instituições de apoio disponíveis para ajudar os parceiros sexuais ou os lactentes e crianças. Durante o exame físico, o examinador procura exantemas, lesões, drenagem, secreção ou edema. Os linfonodos inguinais são palpados para verificar a existência de hipersensibilidade e edema. As mulheres são examinadas à procura de hipersensibilidade abdominal ou uterina. A boca e a faringe são examinadas quanto a sinais de inflamação ou exsudato. A enfermeira utiliza luvas para examinar as mucosas, e as luvas devem ser trocadas e subs​ti​tuí​das após exame vaginal ou retal.

Diagnóstico Diagnósticos de Enfermagem Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de enfermagem do paciente podem incluir os seguintes: • Déficit de conhecimento sobre a doen​ça e o risco de disseminação da infecção e reinfecção. • Ansiedade relacionada com a estigmatização antecipada e com o prognóstico e as complicações. • Recusa em seguir o tratamento. Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que podem desenvolver-se incluem as seguintes: • Risco aumentado de gravidez ectópica. • Infertilidade. • Transmissão da infecção ao feto, resultando em anormalidades congênitas e outros desfechos. • Neurossífilis. • Meningite meningocócica. • Artrite gonocócica. • Aortite sifilítica. • Complicações relacionadas com o HIV.

Planejamento e Metas As principais metas consistem em maior compreensão do paciente sobre a história natural e o tratamento da infecção, redução da ansiedade, maior adesão às metas terapêuticas e preventivas e ausência de complicações.

Prescrições de Enfermagem Aumento do Conhecimento e Prevenção da Disseminação da Doença

A educação sobre as DST e a prevenção da disseminação para outras pessoas são frequentemente rea​li​zadas de modo simultâneo. O paciente infectado deve ser informado sobre o que é o agente etiológico e deve receber uma explicação do curso habitual da infecção (incluindo o intervalo da transmissibilidade potencial para outras pessoas) e as possíveis complicações. A enfermeira deve ressaltar a importância de seguir a terapia, conforme prescrição, e a necessidade de relatar quaisquer efeitos colaterais ou progressão dos sintomas. A discussão deve enfatizar que os mesmos comportamentos que levaram a uma DST também aumentam o risco de qualquer outra DST, incluindo o HIV. Os métodos empregados para entrar em contato com os parceiros sexuais devem ser discutidos. O paciente deve compreender que, até que o parceiro tenha sido tratado, a exposição sexual con​tí​nua à mesma pessoa pode levar a uma reinfecção. Deve-se abordar o valor relativo dos preservativos na redução do risco de infecção com DST. Quando apropriado, o paciente deve ser incentivado a discutir quaisquer motivos para a resistência ao uso de preservativos, a fim de promover uma tomada de decisão ponderada sobre esse método de prevenção. Prevenção da Ansiedade Quando apropriado, o paciente é incentivado a discutir as ansiedades e os medos associados ao diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Ao in​di​vi​dualizar os esforços de ensino, as informações concretas aplicadas às necessidades específicas podem tranquilizar o paciente. Os pacientes podem necessitar de ajuda no planejamento da discussão com os parceiros. Se o paciente estiver par​ticular​mente apreensivo sobre esse aspecto, pode ser apropriado o seu encaminhamento a uma assistente social ou a outro especialista. Por exemplo, esse apoio é par​ticular​mente importante quando o paciente apresenta um diagnóstico recente de infecção pelo HIV. Os pacientes com HIV podem beneficiar-se de programas que combinam apoio, instruções, aconselhamento e metas terapêuticas. Esses programas destinam-se a oferecer um cuidado coordenado durante toda a progressão da doen​ça. Aumento da Adesão ao Tratamento Nos ambientes de grupo (p. ex., em um ambulatório obstétrico) ou in​di​vi​duais, uma discussão aberta sobre informações a respeito da DST facilita o ensino do paciente. O desconforto pode ser reduzido pela explicação concreta das causas, consequências, tratamento, prevenção e responsabilidades. Como a maioria das comunidades expandiu os recursos de prevenção das DST, o encaminhamento a instituições apropriadas pode complementar os esforços de educação in​di​vi​duais e garantir que dúvidas ou incertezas posteriores possam ser abordadas por especialistas. Nos EUA, os pacientes podem obter mais informações acessando o Web site do CDC (2009c). Monitoramento e Tratamento das Complicações Potenciais INFERTILIDADE E RISCO AUMENTADO DE GRAVIDEZ ECTÓPICA. As DST podem levar à DIP e, com ela, a um risco aumentado de gravidez ectópica e infertilidade. Para informações adicionais, ver os Capítulos 46 e 47. INFECÇÕES CONGÊNITAS. Todas as DST podem ser transmitidas ao feto in utero ou ao recém-nascido por ocasião do nascimento. As complicações da infecção congênita podem incluir desde infecção localizada (p. ex., faringite por N. gonorrhoeae) até anormalidades congênitas (p. ex., parada do crescimento ou surdez devido à sífilis congênita) e doen​ça potencialmente fatal (p. ex., infecção congênita pelo herpesvírus simples). NEUROSSÍFILIS, MENINGITE GONOCÓCICA, ARTRITE GONOCÓCICA E AORTITE SIFILÍTICA. As DST podem provocar infecção disseminada. O sistema nervoso central pode ser infectado, conforme observado nos

casos de neurossífilis ou de meningite gonocócica. A gonorreia que infecta o sistema esquelético pode resultar em artrite gonocócica. A sífilis pode infectar o sistema cardiovascular através da formação de lesões vegetativas sobre a valva mitral ou aó​rtica. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA. A infecção pelo HIV leva à profunda imunossupressão característica da AIDS. As complicações da infecção pelo HIV incluem muitas infecções oportunistas, como aquelas causadas por Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus neoformans, citomegalovírus e Mycobacterium avium (ver Capítulo 52).

Evolução Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Tem conhecimento sobre as DST e suas formas de transmissão. 2. Demonstra um comportamento menos ansioso: a. Discute as ansiedades e as metas do tratamento. b. Examina-se à procura de lesões, exantema e secreção. c. Aceita apoio, educação e aconselhamento, quando indicado. d. Ajuda a compartilhar as informações sobre a infecção com os parceiros sexuais. e. Discute os comportamentos de redução de risco e as práticas de sexo mais seguro. 3. Adere ao tratamento. 4. Realiza o tratamento efetivo. 5. Comparece aos exames de acompanhamento, quando necessário. 6. Ausência de complicações.

Doenças Infecciosas Emergentes De acordo com a definição do CDC, as doen​ças infecciosas emergentes são doen​ças humanas de origem infecciosa que aumentaram no decorrer das últimas 2 décadas ou que provavelmente irão aumentar no futuro próximo. Os exemplos de doen​ças infecciosas emergentes apresentadas aqui incluem vírus do Nilo Ocidental, doen​ça dos legionários, coqueluche, síndrome pulmonar por hantavírus e febres hemorrágicas virais. Algumas cepas de bactérias comuns com resistência múltipla, como MRSA-AC, e mi​cror​ga​nis​mos gram-negativos que se mostram resistentes aos anti​bió​ticos betalactâmicos de espectro ampliado ou anti​bió​ticos à base de carbapenens também são frequentemente considerados como causas de doen​ças emergentes. Isso é par​ticular​mente verdadeiro para o MRSA-AC, visto que a sua ocorrência em in​di​ví​duos sem doen​ça subjacente e a sua natureza agressiva em infecções da pele e dos tecidos moles diferem daquelas observadas com o MRSA-CS. A Tabela 70.1 fornece uma visão geral das doen​ças infecciosas, incluindo as doen​ças infecciosas emergentes. Muitos fatores contribuem para as doen​ças infecciosas recentemente emergentes ou reemergentes. Esses fatores incluem viagens, globalização dos suprimentos alimentares e processamento centralizado de alimentos, crescimento populacional, maior aglomeração urbana, movimentos populacionais (p. ex., os que resultam de guerra, fome ou desastres naturais ou provocados pelo homem), alterações ecológicas, comportamento humano (p. ex., comportamento sexual de risco, uso de drogas injetáveis/IV), resistência antimicrobiana e ruptura nas medidas de saú​de pública. Essas doen​ças são importantes do ponto de vista epidemiológico, visto que a sua incidência ainda não se estabilizou. Quando o padrão da doen​ça em uma comunidade não está bem elucidado na

comunidade médico-científica, os pacientes, as famílias e outras pessoas na comunidade ficam frequentemente alarmados sobre essas doen​ças. Durante perío​dos de maior preocupação com o bioterrorismo, seja ele deflagrado por eventos reais, seja por boatos, cabe às enfermeiras a responsabilidade de separar racionalmente os fatos dos temores. Nas discussões com os pacientes e outros cuidadores, é importante manter o foco sobre o que se sabe e esclarecer o plano de diagnóstico, tratamento e contenção.

VÍRUS DO NILO OCIDENTAL O vírus do Nilo Ocidental foi reconhecido pela primeira vez na década de 1930, na África, e foi observado pela primeira vez em seres humanos nos EUA, em 1999. Embora as infecções humanas sejam, em sua maioria, discretas ou assintomáticas, é possível uma gama de apresentações. Cerca de 20% das pessoas infectadas apresentam uma doen​ça leve, denominada febre do Nilo Ocidental. Esses pacientes habitualmente apresentam cefaleia, febre e fadiga persistente, que pode estender-se por vários meses. Nesses pacientes, menos de 1 em 150 infecções evolui para uma doen​ça mais grave, que se caracteriza por doen​ça neuroinvasiva grave, meningite, encefalite e paralisia ou poliomielite. A taxa de mortalidade das pessoas com febre do Nilo Ocidental mais leve e meningite é inferior a 1%, porém essa taxa aumenta para cerca de 20% naqueles com encefalite e atinge até 50% nos pacientes com paralisia (Sejvar, 2007). Embora os fatores relacionados com a idade não pareçam afetar a probabilidade de uma pessoa adquirir o vírus do Nilo Ocidental, o risco de doen​ça neuroinvasiva é maior do que em pacientes com mais de 64 anos de idade (Hayes, Komar, Nasci, et al., 2005). O perío​do de incubação (i. e., do momento de picada do mosquito até o aparecimento dos sintomas) é de 3 a 14 dias. No momento atual, não existe nenhum tratamento para a infecção pelo vírus do Nilo Ocidental. O tratamento clínico e o cuidado de enfermagem consistem em reposição de líquidos, controle das vias respiratórias e cuidado de enfermagem de suporte na presença de meningite ou sintomas. As aves constituem o reservatório natural do vírus, e, desde 1999, a população de pássaros infectados no Leste dos EUA tem aumentado uniformemente. Os mosquitos são infectados quando se alimentam nos pássaros e podem transmitir o vírus a animais e seres humanos. Embora a transmissão do vírus do Nilo Ocidental de um ser humano para outro seja muito rara, a transmissão tem ocorrido em consequência de exposição ocupacional em funcionários de laboratório, exposição transplacentária e através de aleitamento no lactente e transfusão de sangue ou transplante de órgãos de doadores infectados (CDC, 2004a).

DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS A doen​ça dos Legionários é uma doen​ça multissistêmica, que habitualmente inclui a pneumonia e é causada pela bactéria gram-negativa Legionella pneumophila. Recebeu o seu nome em consequência de um surto ocorrido entre pessoas que estavam participando de uma convenção da American Legion, em 1976; seu potencial em causar surtos foi demonstrado repetidamente em hospitais e em outros ambientes. A doen​ça dos Legionários con​ti​nua sendo considerada uma doen​ça infecciosa emergente, devido ao aparecimento de novos padrões nesses últimos anos. Houve um aumento aproximado de 70% de novos casos desde 2003, em comparação com épocas anteriores, e foi constatado um aumento desproporcional no Leste dos EUA (Neil & Berkeman, 2008). As Legionella são mi​cror​ga​nis​mos encontrados em muitas fontes de água naturais e artificiais. Embora os mi​cror​ga​nis​mos possam ser inicialmente introduzidos no sistema de encanamento em pequenos números, o crescimento aumenta pelo armazenamento da água, sedimento, temperaturas que variam de 25 a 42°C e determinadas amebas frequentemente presentes na água, que podem sustentar o

crescimento intracelular de Legionella. Como a incidência parece aumentar nos meses de verão e outono, a exposição relacionada com férias ao sistema de encanamento e ar condicionado de hotéis ou cruzeiros marítimos, SPA com hidromassagem e fontes decorativas pode constituir um risco etiológico.

Fisiopatologia A L. pneumophila é transmitida por aerossóis a partir de uma fonte ambiental para o trato respiratório de uma pessoa. Não ocorre transmissão interpessoal. Nos hospitais, os pacientes podem ser expostos aos aerossóis criados por torres de resfriamento, exposição de água de encanamento e equipamento de terapia respiratória. Como as condições clínicas subjacentes podem aumentar a suscetibilidade do hospedeiro e a gravidade subsequente da doen​ça, e como os sistemas de encanamento hospitalares são, com frequência, muito complexos, os surtos em hospitais ocorrem mais frequentemente do que em outros centros da comunidade. A taxa de mortalidade para doen​ça dos legionários pode atingir até 40% em algumas populações (CDC, 2008a).

Fatores de Risco Os fatores de risco para a infecção por Legionella incluem doen​ças que levam a uma imunossupressão grave, como AIDS, neo​pla​sia maligna hematológica, doen​ça renal terminal ou uso de agentes imunossupressores. Os outros fatores associados a um risco aumentado incluem diabetes, tabagismo, exposição a SPA com banheiras de hidromassagem e viagens recentes.

Manifestações Clínicas Os pulmões constituem os principais órgãos infectados; todavia, outros órgãos também podem ser acometidos. O perío​do de incubação varia de 2 a 10 dias. Os sintomas iniciais podem incluir mal-estar, mialgias, cefaleia e tosse seca. O paciente desenvolve sintomas pulmonares crescentes, incluindo tosse produtiva, dispneia e dor torácica. Em geral, os pacientes têm febre, e a temperatura corporal pode alcançar ou ultrapassar 39,4°C. A diarreia e outros sintomas gastrintestinais são comuns. Nos casos graves, podem ocorrer comprometimento e falência de múltiplos órgãos.

Histórico e Achados Diagnósticos Em geral, a abordagem diagnóstica envolve o acúmu​lo de informações obtidas da anam​ne​se, exame físico, radiografias, achados laboratoriais e avaliação da eficiên​cia terapêutica. As anormalidades nas radiografias de tórax podem variar quanto à sua gravidade e localização nos pulmões. Os exames laboratoriais disponíveis para o diagnóstico de Legionella incluem culturas ou testes que detectam o antígeno ou o anticorpo. O exame utilizado com mais frequência é o antígeno urinário. A maior limitação do teste reside no fato de que ele só detecta um subgrupo de uma das várias espécies de Legionella. O CDC recomenda o uso de múltiplos testes quando se suspeita da doen​ça dos legionários, visto que nenhum deles é totalmente acurado.

Tratamento Clínico Os anti​bió​ticos de escolha são a azitromicina ou uma fluoroquinolona, como moxifloxacino (Avelox) (Mandell, Wunderink, Anzueto, et al., 2007). Pode-se utilizar também o anti​bió​tico doxiciclina.

Cuidado de Enfermagem O cuidado de enfermagem descrito para o paciente com qualquer pneumonia (ver Capítulo 23) deve formar a base do cuidado ao paciente com pneumonia por Legionella. Não há necessidade de isolamento, visto que a Legionella não é transmitida entre seres humanos. Quando o paciente adquiriu a infecção em uma instituição de cuidados de saú​de, devem-se efetuar culturas da água para determinar se o suprimento de água está contaminado.

COQUELUCHE A coqueluche, uma doen​ça infantil comum da era da pré-vacina, é um exemplo de uma doen​ça que reemergiu. As taxas de incidência declinaram até a década de 1980, quando as taxas de todos os grupos etários começaram a aumentar uniformemente nas 2 décadas seguintes. No curto perío​do de 2001 a 2003, a incidência de casos em adolescentes e adultos mais do que duplicou, em comparação com o perío​do entre 1990 e 1993 (CDC, 2008b) (Figura 70.3).

Figura 70.3 Gráfico mostrando a incidência aumentada da coqueluche nos EUA, 1980 a 2005. Do Centers of Disease Control and Prevention. (2007). Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases broadcasts: Slide sets. (10th ed.). Available at: www.cdc.gov/vaccines/ed/epivac07/​epivac07-slides.htm.

A coqueluche é altamente contagiosa, e os pacientes habitualmente procuram os profissionais de saú​de com tosse súbita (paroxística), acompanhada de um “guincho” característico, um ruí​do sonoro alto ouvido durante a inalação. A coqueluche é causada pela bactéria Bordetella pertussis.

Fisiopatologia A B. pertussis é transmitida por gotículas. As bactérias fixam-se facilmente às células epiteliais da faringe, onde liberam diversos antígenos, toxinas e outras substâncias que desencadeiam o sistema imune. Como as manifestações da doen​ça são causadas, em sua maior parte, por essa reação imune, os pacientes são habitualmente contagiosos apenas no início da doen​ça (quando as bactérias ainda estão presentes), e não durante o perío​do prolongado da tosse (quando a reação imune está causando a patologia).

Manifestações Clínicas A coqueluche produz uma variedade de sintomas respiratórios, dos quais o mais frequente é a tosse. Em geral, é mais intensa nos lactentes que ainda não foram vacinados. A pneumonia constitui a consequência mais comum da infecção, porém a doen​ça também pode levar a convulsões, encefalopatia e, raramente, morte. Os in​di​ví​duos que foram vacinados raramente apresentam doen​ça grave.

Histórico e Achados Diagnósticos Na maioria dos casos, o diagnóstico de coqueluche é estabelecido, pelo menos inicialmente, sem confirmação laboratorial. A definição de caso clínico, a não ser que haja uma condição preexistente para

explicar os sintomas, consiste em tosse recente de pelo menos 2 semanas de duração, com estridor inspiratório ou vômitos após a tosse. A confirmação laboratorial pode ser obtida através de cultura clínica ou do ensaio da reação em cadeia da polimerase (PCR) para B. pertussis. Os testes sorológicos, apesar de serem menos confiá​veis, também podem fortalecer a suspeita do diagnóstico. Uma amostra da nasofaringe constitui a melhor fonte para a rea​li​zação de cultura.

Tratamento Clínico Os anti​bió​ticos de escolha são a azitromicina, a eritromicina (Erythrocin) ou a claritromicina (Biaxin). Pode-se utilizar também o anti​bió​tico sulfato de trimetoprima (Bactrim) (Mandell, et al., 2007). Os contatos íntimos de um paciente com coqueluche suspeita ou comprovada devem receber profilaxia com um desses agentes para reduzir o risco da doen​ça.

Cuidado de Enfermagem Os pacientes hospitalizados com coqueluche devem ser isolados com precauções contra a transmissão por gotículas até que tenham recebido 5 dias de terapia apropriada. Os familiares devem receber profilaxia antimicrobiana e devem ser avisados sobre a necessidade de relatar quaisquer sintomas de infecção respiratória superior.

SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS A síndrome pulmonar por hantavírus é causada por um membro da família Hantavírus. Nos EUA, o hantavírus Sin Nombre provoca doen​ça cardiopulmonar grave, com taxa de mortalidade de aproximadamente 50%. Ocorre com mais frequência no oeste dos EUA, porém os roedores que transportam o vírus são encontrados em todo o país (Vaheri & Calisher, 2002). Deve-se suspeitar do diagnóstico de síndrome pulmonar por hantavírus em pacientes que vivem nas ​áreas rurais, que podem ter tido exposição a roedores e que relatam a ocorrência de febre, dores ​muscula​res e náu​seas. A trombocitopenia e a hemoconcentração também são comuns. Nenhum tratamento específico foi aprovado para a síndrome pulmonar por hantavírus. A identificação precoce, o histórico e a manutenção do estado respiratório constituem os aspectos mais importantes do cuidado a pacientes com a doen​ça. É preciso monitorar rigorosamente o balanço hídrico, visto que a hidratação excessiva é possível, com consequente comprometimento cardiopulmonar. A prevenção exige estratégias para reduzir o contato humano com roedores e seus dejetos. Os programas de saú​de pública e as clínicas em ​áreas rurais devem ensinar regularmente as pessoas a eliminar as fontes de alimento dos roedores que estejam próximas dos seres humanos. As aberturas nas paredes ou em armários devem ser vedadas. Devem-se utilizar armadilhas em ​áreas como galpões e celeiros, onde os seres humanos trabalham e os roedores podem entrar. Devem-se utilizar luvas quando se remove um animal de uma armadilha, e esta deve ser desinfetada com solução alvejante a 1:10. As pessoas que entram nessas ​áreas devem ser ensinadas a não agitar a poeira e a não respirar poeira potencialmente contaminada. As vassouras e os aspiradores de pó devem ser usados com cautela; as ​áreas que podem liberar poeira enquanto são limpas devem ser umedecidas previamente com uma solução alvejante para reduzir os contaminantes virais e o potencial de dispersão da poeira.

FEBRES HEMORRÁGICAS VIRAIS As febres hemorrágicas virais formam um grupo de doen​ças causadas por várias famílias de vírus (arenavírus, filovírus, ​bunhavírus e flavivírus). Esses vírus provocam uma síndrome caracterizada por comprometimento multissistêmico, resultando em lesão do sistema ​vascular. Embora a maioria dos casos de febre hemorrágica seja grave, alguns casos são menos agudos. Os vírus como um todo podem

ser encontrados no mundo inteiro; entretanto, cada vírus provoca habitualmente doen​ça apenas em sua própria região geográfica ​limitada. Os vírus Ebola e Marburg, ambos pertencentes à família dos filovírus, constituem os vírus da febre hemorrágica viral mais conhecidos. Desde a década de 1960, eles têm constituí​do a fonte de um padrão irregular de surtos esporádicos. A evolução clínica difere entre os pacientes; todavia, com frequência, inclui febre, hemorragia, vômitos, diarreia, tosse e icterícia. Em geral, os sintomas ocorrem rapidamente, e a evolução da doen​ça é frequentemente rápida, progredindo para a hemorragia profunda, destruição orgânica e choque. A taxa de mortalidade varia de 25 a 80%. Quando os pacientes sobrevivem, o perío​do de recupe​ração é frequentemente prolongado, e é comum a ocorrência de fraqueza, mal-estar e caquexia (Heymann, 2004). Os animais não humanos ou insetos parecem constituir os reservatórios naturais dos vírus. Em geral, os seres humanos tornam-se infectados quando expostos ao reservatório natural (p. ex., após exposição a um hospedeiro não reconhecido ou picada de inseto). Todavia, a transmissão entre seres humanos é observada em certas ocasiões; envolve contato íntimo e ocorre habitualmente por via hematogênica, após exposição ao sangue ou a outro líquido orgânico. A exposição percutâ​nea exige apenas um inóculo muito pequeno de sangue contaminado para que ocorra transmissão. A exposição das mucosas constitui outro método de transmissão. Embora a transmissão pelo ar não pareça ser provável, não se pode eliminar por completo essa possibilidade. Deve-se considerar um diagnóstico de vírus Ebola ou ​Marburg em um paciente que apresenta doen​ça hemorrágica febril após viajar para a Ásia ou a África ou que manuseou animais ou carcaças de animais provenientes dessas partes do mundo. O CDC deve ser notificado imediatamente quando há suspeita dos vírus Ebola e Marburg, visto que os laboratórios hospitalares e de saú​de pública locais não seriam capazes de confirmar um diagnóstico. Como nenhum caso de vírus Ebola ou Marburg foi diagnosticado até o momento nos EUA, devem-se considerar também os diagnósticos mais prováveis sempre que uma dessas doen​ças constituir uma possibilidade diagnóstica. Todos os profissionais de saú​de envolvidos no cuidado a pacientes com filovírus devem aderir a medidas rigorosas de controle de infecção. É preciso estabelecer sistemas com observadores objetivos para assegurar que cada trabalhador use o equipamento de proteção completo na forma de gorro, óculos, máscara, capote, luvas e sapatilhas. O tratamento é, em grande parte, de manutenção do sistema circulatório e sistema respiratório. É provável que o paciente infectado necessite de suporte com respirador e diá​lise durante as fases agudas da doen​ça (CDC, 2005b). O cuidado de suporte para um paciente com essa doen​ça devastadora exige apoio psicológico para o paciente e a família. O paciente, a família, os profissionais de saú​de e outras pessoas na comunidade necessitam de uma educação coordenada substancial sobre a conduta e os elementos conhecidos. A intervenção pode ser necessária para os in​di​ví​duos treinados a fornecer apoio psicológico durante emergências ou crises nacionais.

Viagem e Imigração As viagens, o comércio, a migração e as guerras resultaram em numerosas epidemias ao longo de toda a história. O potencial de epidemia é maior quando viajantes e imigrantes introduzem mi​cror​ga​nis​mos contra os quais a população de hospedeiros tem pouca ou nenhuma imunidade. Os exemplos de epidemias importantes no hemisfério ocidental incluem febre amarela, malária, ancilostomía​se, hansenía​se, varío​la, sarampo, caxumba e sífilis. A epidemia do HIV demonstra a maneira pela qual as

viagens e a imigração possibilitam a disseminação não detectada de uma doen​ça pelo mundo. O surto ameaçador de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em 2003 demonstra como as viagens globais contribuem para a rápida ocorrência de uma epidemia envolvendo um patógeno desconhecido. Nos EUA, uma infraestrutura com vacinação obrigatória, água limpa e controle de insetos e roedores diminui o risco de progressão de uma epidemia, mesmo quando as viagens podem introduzir mi​cror​ga​nis​mos exóticos. Todavia, a experiência recente com o vírus do Nilo Ocidental reforçou o conhecimento de que a transmissão por insetos pode levar a surtos humanos significativos. Por conseguinte, cresce a preocupação de que as doen​ças transmitidas por vetores, como a dengue e a malária, possam aumentar nos EUA, visto que os mosquitos são capazes de transmitir a doen​ça localmente quando se estabelece um reservatório de seres humanos infectados. O CDC mantém um sistema de vigilância ativo para monitorar e deter a incidência de muitas doen​ças de modo prospectivo.

Imigração e Síndrome de Imunodeficiên​cia Adquirida O fato de a AIDS ter alcançado proporções pandêmicas em menos de 1 década após o seu reconhecimento atesta a eficiên​cia das viagens pelo mundo na disseminação da doen​ça. Essas taxas rápidas de transmissão são par​ticular​mente dramáticas, visto que o HIV requer essencialmente um contato íntimo entre duas pessoas por atividade sexual ou compartilhamento de sangue através de agulhas. O HIV/AIDS é, hoje em dia, um desastre de saú​de internacional. Desde o início da epidemia, mais de 67 milhões de pessoas ficaram infectadas pelo HIV e mais de 27 milhões morreram de AIDS. O controle da epidemia em qualquer lugar do mundo exige um controle em outros locais. Mais de 95% da carga atual são sentidos nos paí​ses economicamente desprovidos, o que significa que o controle da doen​ça, utilizando a terapia antirretroviral e a educação de saú​de pública, exige investimento por parte das nações, corporações e pessoas no mundo inteiro, par​ticular​mente das nações ricas (UNAIDS, 2008).

Imigração e Tuberculose Embora sejam envidados esforços substanciais para eliminar a TB nos EUA, ela con​ti​nua sendo uma epidemia crescente nos paí​ses em desenvolvimento. Cerca de 33% da população mundial está atualmente infectada pela TB. Cerca de 5 a 10% dos in​di​ví​duos infectados acabam desenvolvendo a doen​ça; por conseguinte, cerca de 9 milhões de pessoas por ano adoecem com TB (OMS, 2008b). A imigração sempre constituiu uma importante in​fluên​cia na epidemiologia dinâmica da TB nos EUA. Em 2007, a incidência de TB nos EUA foi 9,7 vezes maior em pessoas nascidas no estrangeiro do que nos nativos (CDC, 2008b). A associação entre imigração e risco de transmissão é maior nas ​áreas urbanas, visto que elas são, com frequência, densamente povoadas e visitadas por pessoas nascidas no estrangeiro. As ​áreas urbanas também constituem frequentemente o epicentro da epidemia de HIV. Como a infecção pelo HIV provoca depleção das células T, que são necessárias para a proteção contra a TB, a proximidade geográfica desses dois mi​cror​ga​nis​mos potencializa o aumento das taxas de ambas as infecções. O teste cutâ​neo tuberculínico (PPD) positivo estabelece a ocorrência de infecção por TB em algum momento na vida de uma pessoa, porém não fornece informações sobre a infectividade atual. A confiabilidade da interpretação do PPD é menor entre pessoas nascidas no estrangeiro, visto que a vacina com o bacilo Calmette-Gué​rin (BCG) é usada em muitos paí​ses. Após receberem a vacina BCG, as pessoas frequentemente exibem algum grau de reatividade ao PPD durante um longo perío​do de tempo.

Imigração e Doenças Transmitidas por Vetores A malária e a dengue são doen​ças que provocam morbidade e mortalidade significativas em todos os paí​ses em desenvolvimento. Essas doen​ças podem ser “importadas” para os EUA através de viagens, imigração ou comércio. São causadas por mi​cror​ga​nis​mos que podem ser disseminados para seres humanos através de mosquitos nos EUA, que prosperam em zonas tropicais e se reproduzem em fontes de água estagnada. Embora a malária tenha sido erradicada dos EUA na década de 1950, surtos locais limitados têm ocorrido regularmente quando os mosquitos adquirem as bactérias de uma pessoa que viajou recentemente para uma ​área onde a malária é endêmica, transmitindo-as para um pequeno número de pessoas. De forma semelhante, um aumento do vírus da dengue no Caribe causou preocupação sobre a possível ocorrência de surtos nos EUA. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Vários pacientes idosos em sua comunidade desenvolveram infecções cutâ​neas causadas pelo MRSA. O que enfermeiras de diferentes funções na comunidade devem fazer para reduzir o risco de novas infecções e diminuir a ansiedade das pessoas? Quais as estratégias utilizadas para controlar o MRSA em instituições de cuidado de saú​de? 2. Vários pacientes em sua instituição de cuidados prolongados desenvolveram febre e diarreia. Quais as etapas a serem empreendidas para reduzir o risco de surtos adicionais? PBE 3. Auditorias de higiene das mãos em sua instituição de cuidado de saú​d e demonstraram uma adesão

deficiente aos métodos recomendados de higiene das mãos. Que métodos de higiene das mãos devem ser utilizados? Quais as estratégias a serem usadas para melhorar a adesão e manter um comportamento apropriado após atingir taxas aceitáveis? Qual a base da evidência para essas práticas? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Descrever o cuidado de emergência como uma conduta holística colaborativa que inclui o paciente, a família e outras pessoas significativas.

2.

Discutir as medidas de emergência prioritárias instituí​das para o paciente com uma condição de emergência.

3.

Descrever o tratamento de emergência de pacientes com lesões intra-abdominais.

4.

Identificar as prioridades de cuidado para o paciente com lesões múltiplas.

5.

Comparar e contrastar o tratamento de emergência para pacientes com intermação, geladura e hipotermia.

6.

Especificar as semelhanças e as diferenças do tratamento de emergência de pacientes com deglutição ou inalação de venenos, contaminação cutâ​nea e intoxicação alimentar.

7.

Discutir o tratamento de emergência de pacientes com superdosagem de substâncias e com intoxicação aguda por ál​c ool.

8.

Descrever o significado da intervenção de crise no cuidado de vítimas de estupro.

9.

Diferenciar o cuidado de emergência de pacientes hiperativos, aqueles que são violentos, estão deprimidos e que são suicidas.

GLOSSÁRIO antídoto: antitoxina fabricada a partir do veneno de cobras venenosas para auxiliar a resposta do sistema imune do paciente a um envenenamento carboxi-hemoglobina: hemoglobina que está ligada ao monóxido de carbono e, por conseguinte, é incapaz de se ligar ao oxigênio, resultando em hipoxemia cricotireoidotomia: abertura cirúrgica da membrana cricotireóidea para obter uma via respiratória que é mantida com um tubo de traqueostomia ou endotraqueal emergência: categoria de triagem que significa lesões com risco de vida potencial ou doen​ç as que exigem tratamento imediato envenenamento: injeção de um material venenoso por ferroada, espinho, mordedura ou outros meios fasciotomia: incisão cirúrgica do membro até o nível da fáscia para aliviar a pressão e restaurar a função neurovascular do membro lavagem peritoneal diagnóstica: instilação de solução de lactato de Ringer ou de soro fisiológico na cavidade abdominal para detectar eritrócitos, leucócitos, bile, bactérias, amilase ou conteú​do gastrintestinal indicativo de lesão abdominal menor: categoria de triagem que significa lesões sem risco de vida ou doen​ç as que podem ser rotineiramente tratadas em uma clínica ou consultório médico ou que não precisam de cuidados médicos não urgente: categoria de triagem que significa lesão menor ou episódica ou doen​ç a em que o tratamento pode ser retardado por várias horas ou mais sem aumento da morbidade

reanimação: categoria de triagem que significa lesões com risco de vida ou doen​ç as que exigem intervenção imediata substância tóxica corrosiva: agente alcalino ou ácido; provoca destruição te​c i​dual depois do contato tração Hare: tração portátil em alinhamento aplicada no membro inferior para tratar as fraturas ou luxações de fêmur ou quadril triagem: processo de avaliação dos pacientes para determinar as prioridades de tratamento urgência: categoria de triagem que significa doen​ç a grave ou lesão que não comporta risco de vida imediato

Tradicionalmente, o termo tratamento de emergência refere-se ao cuidado fornecido para pacientes com necessidades urgentes e críticas. No entanto, como muitas pessoas não têm acesso aos cuidados de saú​de, o serviço de emergência (SE) é cada vez mais utilizado para problemas não urgentes. Por conseguinte, a filosofia do tratamento de emergência ampliou-se para incluir o conceito de que uma emergência é aquilo que o paciente ou a família considera ser. Muitas pessoas procuram os cuidados de emergência para patologias graves com risco de vida, como arritmias cardía​cas, síndrome coronária aguda (SCA), insuficiên​cia cardía​ca aguda, edema pulmonar e acidente ​vascular cerebral. As prioridades para tratar essas patologias cardía​cas e outras condições são discutidas nos Capítulos 27, 28, 30 e 62. O tratamento emergencial do trauma e de condições não encontradas em outros locais neste livro é abordado neste capítulo. Supõe-se que o cuidado e o tratamento sejam fornecidos sob a direção de um médico ou por uma profissional de enfermagem de emergência. Os fatos relativos às consultas ao SE nos EUA são apresentados no Quadro 71.1.

Quadro 71.1 • Dados sobre Consultas no Serviço de Emergência Em 2005, ocorreram 115,3 milhões de consultas nos serviços de emergência (SE), um aumento de 31% desde 1995. Isso foi acompanhado por uma diminuição de 10% na quantidade de SE e por uma utilização aumentada em 7%. • A taxa mais elevada de consultas no SE de pessoas com 65 anos de idade ou mais foi em instituições de cuidados prolongados. • Mais de 15,5% dos pacientes chegaram ao SE por meio de ambulância. • Os pacientes com Medicaid usaram os SE com maior frequência que os pacientes com seguro de saú​de par​ticular, Medicare ou com pagamento direto no momento da consulta. • As lesões contribuí​ram com 41,9% de todas as consultas em SE. • As principais causas de lesões, incluindo quedas e colisões de veí​c ulos automotores, contribuí​ram com 31% das consultas no SE relacionadas com a lesão. Para aqueles lesionados, 36,9% foram transportados para centros de trauma designados. • O tempo de espera médio no SE antes de ser examinado por um profissional de saú​de para o tratamento definitivo foi de 2,4 h, com 7 de cada 10 pacientes passando menos de 4 h no SE. Fonte: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. (2005). 2005 Emergency department summary. Disponível em: www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad386.pdf e www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus07.pdf#091

ESPECTRO E PRÁTICA DE ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA A enfermeira em emergência recebeu educação especializada, treinamento, experiência e perícia para avaliar e identificar os problemas de saú​de dos pacientes em situações de crise. Além disso, a enfermeira especialista em emergência estabelece prioridades, monitora e avalia con​ti​nuamente os pacientes agudamente doentes e lesionados, dá apoio e atende às famílias, supervisiona os profissionais de enfermagem e ensina os pacientes e famílias dentro de um ambiente de cuidados com limitação de tempo e alta pressão. As prescrições de enfermagem são rea​li​zadas de maneira independente, em consulta com ou em colaboração com um médico ou outro membro da equipe de enfermagem. Os papéis da enfermagem e da medicina são complementares em uma situação de emergência. As prescrições de enfermagem e médicas apropriadas são antecipadas com base nos dados do histórico. Os membros da equipe de saú​de de emergência ​atuam como uma equipe única na rea​li​zação de habilidades manuais altamente técnicas, as quais são exigidas para tratar pacientes em situações de emergência. O processo de enfermagem proporciona uma estrutura lógica para a resolução de problemas nesse ambiente. Os pacientes no SE têm uma ampla variedade de problemas reais ou potenciais, e sua

condição pode se modificar. Por conseguinte, a avaliação de enfermagem deve ser con​tí​nua, e os diagnósticos de enfermagem mudam com a condição do paciente. Embora um paciente possa ter vários diagnósticos em determinado momento, o foco se faz sobre aqueles com maior risco de vida; com frequência, são necessárias prescrições de enfermagem tanto independentes como interdependentes.

Problemas no Cuidado de Enfermagem em Serviços de Emergência A enfermagem em emergência é exigente por causa da diversidade de condições e situações que apresentam desafios únicos. Esses desafios incluem problemas legais, riscos de segurança e saú​de ocupacional para a equipe do SE e o desafio de fornecer o cuidado holístico no contexto de um ambiente direcionado pela tecnologia, com velocidade rápida, no qual a doen​ça grave e a morte são confrontadas em uma base diá​ria. Outra dimensão da enfermagem em serviços de emergência é a enfermagem em desastres. Com o uso crescente de armas de terrorismo e de destruição em massa, a enfermeira na emergência deve reconhecer e tratar pacientes expostos a armas biológicas e a outras armas e antecipar o cuidado de enfermagem no evento de um incidente em massa (ver o Capítulo 72). Documentação do Consentimento e Privacidade O consentimento para examinar e tratar o paciente é parte do prontuá​rio do SE. O paciente deve consentir os procedimentos invasivos (p. ex., angiografia, punção lombar), a menos que ele esteja inconsciente ou em condição crítica e seja incapaz de tomar decisões. Quando o paciente está inconsciente e é trazido para o SE sem a família ou amigos, esse fato deve ser registrado. Deve ser registrado o monitoramento da condição do paciente, bem como de todos os tratamentos instituí​dos e os momentos em que eles são rea​li​zados. Depois do tratamento, é feita uma anotação no prontuá​rio sobre a condição do paciente, a resposta ao tratamento e a condição na alta ou transferência e sobre as orientações fornecidas para o paciente e para a família para o cuidado de acompanhamento. O paciente também recebe uma declaração da política de privacidade da instituição de saú​de, de acordo com a lei federal. Os pacientes envolvidos em eventos violentos frequentemente recebem um pseudônimo, sendo o acesso ao registro médico, tanto por escrito, quanto eletrônico, limitado para proteger a privacidade do paciente. Um paciente também pode requerer privacidade adicional ao limitar o acesso a seu quarto e ao optar por não receber ligações telefônicas, correio, flores, outros presentes ou determinados visitantes. Essas práticas relacionam-se com a política de privacidade exigida em nível federal, estipulada na Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Limite da Exposição aos Riscos de Saú​de Por causa do crescente número de pessoas infectadas pela hepatite B e C, pelo vírus da imunodeficiên​cia humana (HIV) e por outras doen​ças infecciosas, os profissionais de saú​de estão em risco aumentado para a exposição a doen​ças transmissíveis através do sangue, gotículas respiratórias ou outros líquidos orgânicos. Esse risco é adicionalmente composto no SE por causa do uso comum de tratamentos invasivos nos pacientes que podem ter uma ampla gama de condições e que, com frequência, não podem fornecer um histórico médico abrangente. Todos os profissionais do servido de emergência devem aderir rigorosamente às precauções padrão para minimizar a exposição. O ressurgimento da tuberculose como um problema de saú​de importante é complicado pela tuberculose resistente a múltiplas drogas e pela tuberculose concomitante à infecção pelo HIV. São primordiais a identificação precoce e a adesão às precauções ba​sea​das na transmissão para pacientes que são potencialmente infecciosos. As enfermeiras no SE comumente estão adaptadas ao uso de máscaras com filtro de ar par​ticulado de alta eficiên​cia (HEPA) quando tratam pacientes com doen​ças transmitidas pelo ar.

O potencial para a exposição a organismos altamente contagiosos, substâncias quí​micas ou gases perigosos e radiação relacionada com atos de terrorismo ou desastres naturais ou provocados pelo homem apresenta riscos adicionais para a equipe do SE (ver o Capítulo 72 para as informações sobre os procedimentos de descontaminação). Violência no Serviço de Emergência Não somente os membros da equipe do SE encontram pacientes que podem ser violentos por causa dos efeitos do abuso de substâncias, lesão ou outras emergências, como eles também podem encontrar outras situações violentas. Com frequência, os pacientes e as famílias que aguardam atendimento são emocionalmente volúveis. Comumente, as salas de espera são os locais onde os sentimentos de insatisfação, medo e raiva são canalizados de maneira violenta. Alguns SE designam oficiais de segurança para o local e instalam sistemas de alarme silenciosos ou detectores de metal para identificar armas, visando proteger pacientes, famílias e a equipe. A segurança é a principal prioridade. Não é raro que um paciente ou um familiar venha armado para o SE. Para evitar confrontos raivosos, os membros de gangues e famílias rivais precisam ser separados no SE, na sala de cirurgia e, mais adiante, na enfermaria do hospital. As enfermeiras e outros profissionais devem estar preparados para lidar com essas circunstâncias. O SE deve ser fechado em sua entrada quando a segurança é questionável. Os pacientes prisioneiros e aqueles que estão sob custódia precisam ser algemados no leito e devem ser adequadamente avaliados para garantir a segurança da equipe do hospital e de outros pacientes. São tomadas as seguintes precauções: • A contenção (algema) de mão ou tornozelo nunca é aberta. • Um policial sempre está presente no quarto. • O paciente é colocado com a face virada para baixo na maca para evitar a lesão por cabeçada, cuspe ou mordedura. • As contenções são usadas em qualquer paciente violento, quando necessário. • O medicamento é administrado, quando necessário, para controlar o comportamento violento até que o tratamento definitivo possa ser obtido. No caso de tiros no SE, a autoproteção é uma prioridade. Não há vantagem em proteger os outros quando os profissionais de saúde são agredidos. Os seguranças e a polícia devem primeiramente conseguir o controle da situação e, em seguida, o cuidado é fornecido aos feridos. Prestação de Cuidado Holístico Os pacientes e as famílias que experimentam a lesão súbita ou doen​ça estão frequentemente sobrepujados pela ansiedade, porque eles não tiveram tempo de se adaptar à crise. Eles experimentam o medo real e aterrorizante da morte, mutilação, imobilização e outras agressões à sua identidade pessoal e integridade corporal. Quando confrontados com o trauma, desfiguração grave, doen​ça grave ou morte súbita, a família experimenta vários estágios de crise. Os estágios começam com ansiedade e progridem através da negação, remorso e culpa, raiva, pesar e reconciliação. A meta inicial para o paciente e para a família é a redução da ansiedade, um pré-requisito para o enfrentamento efetivo e apropriado. Durante esse perío​do estressante, a segurança é de primordial importância. A observação rigorosa e o préplanejamento são essenciais e o pessoal da segurança fica posicionado próximo, caso um paciente ou um familiar responda ao estresse com violência física. A avaliação da função psicológica do paciente e da família inclui avaliar a expressão emocional, o grau de ansiedade e o funcionamento cognitivo. Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem:

• Ansiedade geral ou medo de morrer relacionada com os resultados potenciais incertos da doen​ça ou do trauma. • Enfrentamento ineficaz relacionado com a crise situacional aguda. Os possíveis diagnósticos de enfermagem para a família incluem: • Pesar. • Processos familiares interrompidos. • Enfrentamento familiar comprometido ou prejudicado relacionado com as crises situacionais agudas. Prescrições Focalizadas no Paciente Os profissionais que cuidam do paciente devem agir de maneira confiante e competente para aliviar a ansiedade e promover uma sensação de segurança. Devem ser fornecidas explicações que o paciente possa compreender. O contato humano e as palavras de tranquilização reduzem o pânico da pessoa gravemente lesionada ou doente e ajudam a dirimir o medo do desconhecido. O paciente inconsciente deve ser tratado como se estivesse consciente. Isto é, o paciente deve ser tocado, chamado pelo nome e receber uma explicação de cada procedimento que se rea​li​za. À medida que o paciente recupe​ra a consciên​cia, a enfermeira deve orientá-lo dizendo seu nome, a data e a localização. Essas informações básicas devem ser fornecidas várias vezes, quando necessário, e de modo tranquilizador. Prescrições Focalizadas na Família A família é mantida informada sobre onde está o paciente, como ele está evoluindo e o cuidado que está sendo administrado. Permitir que os familiares permaneçam com o paciente, quando possível, também ajuda a diminuir suas ansiedades. Em muitas instituições, a presença da família durante a reanimação é permitida para assisti-la nesse momento difícil. Muitos familiares respondem muito bem a essa conduta, e isso proporciona algumas respostas à pergunta “Foi feito tudo?” (Walker, 2008). As prescrições adicionais são ba​sea​das na avaliação do estágio de crise que a família está experimentando. As medidas para ajudar os familiares a lidar com a morte súbita são apresentadas no Quadro 71.2.

Quadro 71.2 • Ajuda para os Familiares no Enfrentamento da Morte Súbita • • • • • • •

• •

•

Levar a família para um local privado. Conversar com toda a família, de tal modo que eles possam consolar-se entre si. Tranquilizar a família de que tudo o que era possível foi rea​li​z ado; informar aos familiares o tratamento fornecido. Evitar usar eufemismos como “passou”. Mostrar à família que você se preocupa ao tocar, oferecer café, água e os serviços de um religioso (capelão). Incentivar os familiares a apoiar-se mutuamente e a expressar livremente as emoções (pesar, perda, raiva, desamparo, lágrimas, descrença). Evitar fornecer a sedação aos familiares; isso pode mascarar ou retardar o processo do pesar, o que é necessário para atingir o equilíbrio emocional e evitar a depressão prolongada. Incentivar os familiares a ​v isua​lizar o corpo caso queiram; essa ação ajuda na aceitação da perda. Cobrir as ​áreas desfiguradas e lesionadas antes que a família veja o corpo. Ir com a família ver o corpo. Mostrar aceitação tocando o corpo para conceder à família a “permissão” para tocá-lo. Passar tempo com os membros da família, ouvindo e identificando quaisquer necessidades que eles possam ter para as quais a equipe de enfermagem possa ser útil. Permitir que os familiares falem sobre o ente querido falecido e o que este significava para eles; isso permite a exposição dos sentimentos de perda. Incentivar a família a conversar sobre os eventos que antecederam a admissão na Emergência. Não contestar os sentimentos iniciais de raiva ou negação. Evitar informações desnecessárias involuntárias (p. ex., o paciente estava bebendo).

Ansiedade e Negação. Durante essas crises, os familiares são incentivados a reconhecer e a conversar sobre seus sentimentos de ansiedade. Incentiva-se a formulação de perguntas. Devem ser dadas respostas honestas fornecidas no nível de compreensão da família. Embora a negação seja um mecanismo de defesa do ego que protege contra o reconhecimento dos aspectos dolorosos e pertubadores da realidade, a negação prolongada não é incentivada nem apoiada. A família deve ser preparada para a realidade do que aconteceu e do que pode vir. Remorso e Culpa. As expressões de remorso e culpa são comuns, com os familiares acusando-se (ou acusando uns aos outros) de negligência ou omissões menores. Os familiares são instigados a verbalizar seus sentimentos para ajudá-los a lidar da maneira apropriada. Raiva. As expressões de raiva, comuns nas situações de crise, constituem um modo de lidar com a ansiedade e o medo. A raiva é frequentemente direcionada para o paciente pela família, mas também é frequentemente expressa no sentido do médico, da enfermeira ou dos profissionais da admissão. A conduta terapêutica consiste em permitir que a raiva seja expressa e ajudar os familiares a identificar seus sentimentos de frustração. Pesar. O pesar é uma resposta emocional complexa à perda antecipada ou real. A principal prescrição de enfermagem consiste em ajudar os familiares a trabalhar o pesar e apoiar seus mecanismos de enfrentamento, deixando que eles saibam que é normal e aceitável chorar, sentir dor e expressar a perda. O religioso do hospital e a equipe de serviço social servem como membros inestimáveis da equipe quando assistem as famílias no trabalho de pesar. Cuidado dos Profissionais da Emergência Foram feitos esforços concentrados para focalizar nas necessidades da equipe do SE, principalmente depois de eventos graves e estressantes (Emergency Nurses Association [ENA], 2007). Os eventos podem variar desde um caso de trauma local envolvendo crianças; tratar de alguém conhecido do profissional da emergência, como um colega ou familiar; até um desastre natural mais complexo ou situação com múltiplas fatalidades. É importante lembrar que todos os membros da equipe podem não necessariamente responder da mesma maneira; um evento que é estressante para uma pessoa pode não ser tão estressante para outra. Além disso, como o estresse é uma ocorrência diá​ria no SE, a equipe pode não reconhecer o efeito pessoal de um evento qualquer. A disponibilidade do aconselhamento isento é essencial para promover uma equipe saudável. Depois de eventos graves, o relato dos acontecimentos do estresse do incidente crítico é necessário para avaliar o desempenho in​di​vi​dual e do grupo. Além disso, também é essencial o relato dos acontecimentos de estresse pessoais e do grupo.

Enfermagem em Emergência e o Continuum dos Cuidados Um princípio primordial subjacente ao cuidado de emergência é que o paciente é rapidamente avaliado, tratado e referido para o ambiente adequado para o cuidado con​ti​nuado. Isso torna o SE um ponto temporário no continuum dos cuidados. Muitos pacientes que recebem cuidados de emergência são liberados diretamente do SE para suas casas, e as enfermeiras do serviço de emergência devem planejar e facilitar a alta segura do paciente e os cuidados de acompanhamento em casa e na comunidade. Planejamento da Alta Antes da alta, orientações verbais e por escrito a respeito do cuidado con​ti​nuado são fornecidas para o paciente e para a família ou parentes. Muitos SE têm folhas de orientações padronizadas pré-impressas para as patologias mais comuns, as quais podem ser, então, in​di​vi​dualizadas. As orientações de alta

devem estar disponíveis em diversas línguas. Um intérprete deve ser utilizado, quando necessário, para fornecer orientações tanto escritas quanto verbais. As orientações devem incluir as informações a respeito dos medicamentos prescritos, tratamentos, dieta, atividade e quando contatar um profissional de saú​de ou agendar uma consulta de acompanhamento. É primordial que as orientações sejam escritas de maneira legível, utilizem a linguagem simples e estejam claras em seus ensinamentos. Quando fornece orientações de alta, a enfermeira também considera quaisquer necessidades especiais que o paciente possa ter em relação aos comprometimentos da audição ou visão. Formatos alternativos de orientação (p. ex., letras grandes, Braille, fitas de áu​dio) devem estar disponíveis para satisfazer as necessidades dos pacientes com comprometimentos da audição ou da visão. Serviços Comunitários Antes da alta, alguns pacientes precisam dos serviços de uma assistente social para ajudá-los a satisfazer as necessidades dos cuidados de saú​de con​ti​nuados. Os recursos dos cuidados domiciliares podem ser contatados antes da alta para arranjar os serviços; isso é par​ticular​mente importante para pacientes idosos ou incapacitados e que precisam de assistência. Identificar as necessidades de cuidados de saú​de con​ti​nuados e fazer os arranjos para satisfazer a essas necessidades pode impedir as visitas de retorno ao SE ou a readmissão no hospital. Para pacientes que estão voltando para instituições de cuidados prolongados e para aqueles que já se fundamentam em agências comunitárias para os cuidados de saú​de con​ti​nuados, a comunicação a respeito da condição do paciente e de quaisquer alterações nas necessidades de cuidados de saú​de que tenham acontecido devem ser fornecidas para as instituições ou agências apropriadas. Essa comunicação é essencial para promover a continuidade do cuidado e para garantir o cuidado con​ti​nuado para satisfazer as necessidades de cuidados de saú​de mutáveis do paciente.

Considerações Gerontológicas O SE é uma porta de entrada comum no sistema de saú​de para pacientes com 65 anos de idade ou mais. Na realidade, os pacientes nesse grupo etário contribuem com mais de 41% das internações hospitalares a partir do SE. Dos 115 milhões de atendimentos no SE nos EUA em 2005, dois milhões e duzentos mil destes eram pacientes originários de instituições de cuidados prolongados (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, 2005) (ver o Quadro 71.1). Os pacientes idosos comumente chegam com uma ou mais patologias presentes. Os sintomas inespecíficos, como fraqueza e fadiga, episódios de queda, incontinência e alteração no estado mental, podem ser manifestações de doen​ça aguda, com risco de vida potencial, na pessoa idosa. As emergências nesse grupo etário podem ser mais difíceis de tratar porque os pacientes idosos podem evidenciar uma apresentação atípica, uma resposta alterada ao tratamento, um maior risco para desenvolver complicações ou uma combinação desses fatores. O paciente idoso pode perceber a emergência como uma crise que sinaliza o término de um estilo de vida independente ou, até mesmo, resultando em morte. A enfermeira deve dar atenção para as manifestações de ansiedade e medo do paciente. O paciente idoso pode ter fontes limitadas de suporte social e financeiro durante esses perío​dos de crise. A enfermeira deve avaliar os recursos psicossociais do paciente (e do cuidador, quando necessário) e antecipar as necessidades de alta. Podem ser necessárias referências para os serviços de suporte (p. ex., para o serviço social ou uma enfermeira gerontóloga).

PRINCÍPIOS DO CUIDADO DE EMERGÊNCIA Por definição, o cuidado de emergência é o cuidado que deve ser fornecido sem demora. Em um SE, vários pacientes com problemas de saú​de diversos — alguns com risco de vida, outros não — podem apresentar-se ao SE ao mesmo tempo. Um dos primeiros princípios do cuidado de emergência é a triagem.

Triagem A palavra triagem deriva do francês trier, que significa “selecionar”. Na rotina diá​ria do SE, a triagem é empregada para selecionar os pacientes em grupos com base na gravidade de seus problemas de saú​de e no imediatismo com o qual esses problemas devem ser tratados. Um sistema de triagem básico e amplamente utilizado que esteve em uso por muitos anos tem três categorias: emergência, urgência e não urgência (Berner, 2005). Os pacientes em emergência têm a prioridade mais elevada — suas condições comportam risco de vida e eles devem ser observados de imediato. Os pacientes de urgência apresentam problemas de saú​de graves, mas que não comportam risco de vida imediato; eles devem ser observados dentro de 1 h. Os pacientes não urgentes têm doen​ça episódica que pode ser abordada dentro de 24 h, sem morbidade aumentada (Berner, 2005). Uma quarta categoria que é cada vez mais utilizada é o “caminho rápido”. Esses pacientes requerem primeiros socorros simples ou cuidado básico e podem ser tratados no SE ou seguramente referidos para um ambulatório ou consultório médico. Foi implementado um sistema de triagem abrangente e mais refinado, que reconhece que os SE são usados tanto para os cuidados de saú​de em emergência e rotineiros. Esse sistema tem cinco níveis: reanimação, emergência, urgência, não urgência e menor (Tanabe, Gimbel, Yarnold, et al., 2004). O número aumentado de níveis de triagem ajuda a enfermeira a determinar com maior exatidão as necessidades do paciente e da urgência para o tratamento. Esse sistema de triagem de cinco níveis é atualmente usado em todo os EUA, Austrália, Reino Unido e Canadá. No sistema de cinco níveis, os pacientes na categoria de emergência identificados no sistema de três níveis previamente utilizado foram divididos em dois agrupamentos distintos, reanimação e emergência. Os pacientes na categoria de reanimação precisam de tratamento imediato para evitar a morte. Os pacientes na categoria da emergência podem piorar com rapidez e desenvolver uma situação com risco de vida maior ou requerer tratamento sensível a tempo. Os pacientes na categoria da urgência apresentam condições sem risco de vida, mas precisam de dois ou mais recursos (definidos adiante) para fornecer seu cuidado. Quando os sinais vitais do paciente se desviam muito de sua linha de base, eles podem precisar “ser alçados” para a categoria de emergência. Os pacientes na categoria não urgentes têm patologias sem risco de vida e, provavelmente, precisam apenas de um recurso para prover suas necessidades. Os pacientes na categoria menor não têm condições com risco de vida e, provavelmente, não precisam de recursos para fornecer sua avaliação e tratamento. Os recursos incluem exames de imagem, medicamentos administrados pela via intravenosa (IV) ou intra​muscular (IM) e procedimentos invasivos. A inserção de uma sonda de demora é um exemplo de um procedimento de recurso único. O uso de sedação moderada é um procedimento de dois recursos porque requer monitoramento frequente e medicamentos IV. A triagem é uma habilidade avançada. As enfermeiras na emergência gastam muitas horas aprendendo a classificar as diferentes doen​ças e lesões para garantir que os pacientes mais necessitados não aguardem sem necessidade. Os protocolos podem ser seguidos para iniciar os exames laboratoriais ou radiográficos, enquanto o paciente está na ​área de triagem. Os protocolos colaborativos são

desenvolvidos e usados pela enfermeira de triagem com base em seu nível de experiência. As enfermeiras na ​área de triagem coletam dados basais cruciais adicionais: os sinais vitais plenos incluindo a avaliação da dor, história do evento atual e história médica pregressa, achados do exame neurológico; peso, alergias (principalmente ao látex e medicamentos), triagem para a violência doméstica e dados diagnósticos necessários. Algumas instituições coletam esses dados em um sistema computadorizado, o que ajuda a orientar a enfermeira na elaboração do histórico e no registro. As seguintes perguntas refletem as informações mínimas que devem ser obtidas do paciente ou da pessoa que acompanha o paciente até o SE e, em seguida, são registradas: • Quais foram as circunstâncias, eventos precipitantes, localização e horário da lesão ou doen​ça? • Quando apareceram os sintomas? • O paciente ficou inconsciente depois da lesão ou do início da doen​ça? • Como o paciente chegou ao SE? • Qual era o estado de saú​de do paciente antes da lesão ou doen​ça? • Há uma história de doen​ça clínica ou cirurgias prévias? Uma história de internações hospitalares? • Atualmente, o paciente está recendo algum medicamento, em especial hormônios, insulina, digitálico ou anticoa​gulantes? O paciente está usando alguma terapia complementar ou alternativa, como fitoterápicos, naturopatia, reiki, massagem ou acupuntura? • O paciente tem alguma alergia, principalmente ao látex, medicamentos, ovos ou amendoins? • O paciente fuma ou faz uso de drogas ilícitas? Com que frequência? Qual tipo? Quando foi a última vez que ele as utilizou? • O paciente tem algum medo? O paciente acha que ele está em risco ou em uma situação insegura? • Quando foi ingerida a última refeição? (Isto é importante quando a anestesia geral deve ser administrada ou quando o paciente está inconsciente.) • Quando foi o último perío​do menstrual? • O paciente está sob o tratamento de um médico? Qual seu nome e informações de contato para o médico? • Quando o paciente recebeu a última imunização contra tétano? Além da coleta dos sinais vitais iniciais e da história médica, a triagem consiste em fornecer os primeiros socorros básicos, os quais podem incluir a aplicação de gelo, controle do sangramento e cuidados básicos da ferida, bem como iniciar as prescrições ba​sea​das no protocolo (p. ex., radiografias, administração de antitérmicos ou analgésicos brandos, obter um eletrocardiograma [ECG] ou urinálise, remover suturas). A enfermeira da triagem também é responsável e monitora a ​área de espera, mantém um ambiente seguro, reavalia os pacientes na fila de espera e constitui o elo inicial com as famílias dos pacientes. Os protocolos de triagem do SE rotineiros diferem muito daqueles protocolos de triagem usados em desastres e acidentes de massa (triagem de campo). A triagem rotineira direciona todos os recursos disponíveis para os pacientes que se encontram em estado mais crítico, independentemente do resultado potencial. Na triagem de campo (ou na triagem hospitalar durante um desastre), os recursos escassos devem ser empregados para beneficiar o maior número de pessoas possível. Essa distinção afeta as decisões de triagem (ver o Capítulo 72).

Avaliar e Intervir Para o paciente designado para a categoria de reanimação, emergência ou urgência da triagem, a provisão do tratamento crítico e a imediata transferência para o ambiente apropriado (unidade de terapia intensiva, sala de cirurgia, unidade de cuidados gerais) são as prioridades do cuidado de

emergência. Embora o tratamento seja iniciado no SE, o tratamento definitivo con​ti​nuado do problema subjacente é fornecido em outros ambientes, e quanto mais cedo o paciente for estabilizado e transferido para aquela área, melhor será o resultado. Uma abordagem sistemática para estabelecer e tratar efetivamente as prioridades de saú​de é a conduta do exame primário/exame secundário. O exame primário concentra-se em estabilizar as condições com risco de vida. A equipe do SE trabalha em conjunto e segue o método do ABCD (via respiratória, respiração, circulação, incapacidade): • Estabelecer uma via respiratória pérvia. • Fornecer a ventilação adequada, empregando as medidas de reanimação, quando necessário. (Os pacientes de trauma devem ter a coluna cervical protegida e as lesões de tórax avaliadas em primeiro lugar, imediatamente depois do estabelecimento da via respiratória.) • Avaliar e restaurar o débito cardía​co ao controlar a hemorragia, evitar e tratar o choque e manter ou restaurar a circulação efetiva. Isso inclui a prevenção e o tratamento da hipotermia. Além disso, os pulsos periféricos são examinados e qualquer redução fechada imediata de fraturas ou luxações é rea​li​zada quando um membro está sem pulso. • Determinar a incapacidade neurológica ao examinar a função neurológica usando a Escala de Coma de Glasgow e uma avaliação motora e sensorial da coluna vertebral (ver o Capítulo 60). Depois que essas prioridades foram abordadas, a equipe do SE prossegue com o exame secundário. Este inclui o seguinte: • Uma história de saú​de completa e o exame completo cefalocaudal (inclui uma reavaliação da via respiratória e parâmetros respiratórios). • Exames diagnósticos e laboratoriais. • Inserção ou aplicação de dispositivos de monitoramento, como eletrodos de ECG, linhas arteriais ou sondas urinárias. • Imobilização de suspeita de fratura. • Limpeza, fechamento e curativo de feridas. • Realização de outras intervenções necessárias com base na condição do paciente. Quando o paciente foi avaliado, estabilizado e realizou os exames, são formulados os diagnósticos médicos e de enfermagem, o tratamento importante inicial é deflagrado e são feitos planos para a destinação adequada do paciente. Muitas condições de emergência e urgência e intervenções de emergência prioritárias são discutidas em detalhe nas seções restantes deste capítulo. Além do tratamento da doen​ça ou lesão, a enfermeira do SE também deve concentrar-se em fornecer conforto e suporte emocional para o paciente e para a família. Nisso está incluso o tratamento da dor. O tratamento efetivo da dor deve ser instituí​do precocemente e deve englobar agentes de ação rápida que resultem em sedação mínima, de tal modo que o paciente possa con​ti​nuar a interagir com a equipe para a avaliação con​ti​nuada. A sedação moderada pode ajudar a facilitar os procedimentos breves no SE; o paciente não irá lembrar-se do procedimento mais adiante. O paciente é rigorosamente monitorado durante o procedimento e, em seguida, desperta rapidamente quando este termina (ver o Capítulo 19). É essencial que os serviços de intervenção de crise familiar estejam disponíveis para as famílias dos pacientes do SE. Mesmo quando a condição de um paciente não é de emergência, a situação pode ser percebida como tal pela família. Toda a família precisa de atenção e apoio. O religioso (capelão) e a assistente social podem ficar disponíveis para assistir nas intervenções.

OBSTRUÇÃO DA VIA RESPIRATÓRIA

A obstrução aguda da via respiratória superior é uma emergência médica com risco de vida.

Fisiopatologia A via respiratória pode estar ocluí​da de forma parcial ou completa. A obstrução parcial da via respiratória pode levar à hipoxia progressiva, hipercarbia e parada cardía​ca e respiratória. Quando a via respiratória está totalmente obstruí​da, a lesão cerebral permanente ou a morte acontecerá dentro de 3 a 5 min, secundária à hipoxia. O movimento do ar está ausente na presença da obstrução total da via respiratória. A saturação de oxigênio do sangue diminui rapidamente porque a obstrução da via respiratória impede a entrada de ar nos pulmões. O déficit de oxigênio acontece no cérebro, resultando em inconsciên​cia, com a morte sucedendo rapidamente. A obstrução da via respiratória superior tem inúmeras causas, inclusive a aspiração de corpos estranhos, anafilaxia, infecção viral ou bacteriana, trauma e queimaduras quí​micas ou por inalação. Para pacientes idosos, principalmente aqueles em instituições de cuidados prolongados, os sedativos e medicamentos hipnóticos, doen​ças que afetam a coordenação motora (p. ex., doen​ça de Parkinson) e disfunção mental (p. ex., demência, retardamento mental) são fatores de risco para a asfixia por alimento. Nos adultos, a aspiração de um bolo de carne é a causa mais comum de obstrução da via respiratória. Abscessos peritonsilares, epiglotite e outros processos infecciosos agudos da faringe posterior também podem resultar em obstrução da via respiratória (Marx, 2006).

Manifestações Clínicas Tipicamente, uma pessoa com uma obstrução da via respiratória por corpo estranho não consegue falar, respirar nem tossir. O paciente pode agarrar o pescoço entre o polegar e os dedos (i. e., sinal de angústia universal). Os outros sinais e sintomas comuns incluem a sufocação, aparência apreensiva, recusa em se deitar, estridor inspiratório e expiratório, respiração laboriosa, uso da ​musculatura acessória (retração supraesternal e intercostal), batimento das asas do nariz, ansiedade crescente, inquietação e confusão. A cianose e a perda da consciên​cia desenvolvem-se à medida que a hipoxia se agrava. A cianose e a perda da consciên​cia são sinais tardios. Deve-se empreender a ação antes que essas manifestações se desenvolvam, quando possível, ou de imediato quando o paciente já exibiu tais sinais.

Histórico e Achados Diagnósticos O histórico do paciente portador de um corpo estranho ocluindo a via respiratória pode envolver apenas perguntar à pessoa se ela está se sufocando e precisa de ajuda. Quando a pessoa está inconsciente, a inspeção da orofaringe pode revelar o objeto agressor. Radiografias, laringoscopia ou broncoscopia também podem ser rea​li​zados.

Tratamento Quando o paciente pode respirar e tossir de maneira espontânea, deve-se suspeitar de uma obstrução parcial. A vítima é incentivada a tossir com vigor e a persistir com a tosse e os esforços respiratórios espontâneos enquanto houver boa troca gasosa. Pode haver alguma sibilância entre os episódios de tosse. Quando o paciente demonstra uma tosse fraca e ineficaz, ruí​do de alta tonalidade enquanto inspira, dificuldade respiratória aumentada ou cianose, o paciente deve ser tratado como se houvesse obstrução completa da via respiratória. Depois da remoção da obstrução, a respiração de salvamento é iniciada. Quando o paciente não apresenta pulso, são instituí​das as compressões cardía​cas. Essas medidas fornecem oxigênio para o cérebro, coração e outros órgãos vitais até que o tratamento médico definitivo possa restaurar e sustentar as atividades cardía​ca e ventilatória normais.

Estabelecimento de uma Via Respiratória Estabelecer uma via respiratória pode ser tão simples quanto reposicionar a cabeça do paciente para evitar que a língua obstrua a faringe. De maneira alternativa, outras manobras, como os golpes abdominais, uma manobra de cabeça inclinada-queixo levantado, a manobra do golpe mandibular ou a inserção de equipamento especial, podem ser necessárias para abrir a via respiratória, remover um corpo estranho ou manter a via respiratória. Em todas as manobras, a coluna cervical deve ser protegida contra lesão. Depois que todas essas manobras são efetuadas, o paciente é avaliado para a respiração observando-se a movimentação do tórax e ouvindo e sentindo o movimento do ar. Nesse caso, os diagnósticos de enfermagem incluiriam a depuração ineficaz da via respiratória relacionada com a obstrução da via respiratória pela língua, por um objeto ou por líquidos (sangue, saliva) e padrão respiratório ineficaz relacionado com a lesão ou obstrução da via respiratória. Golpes Abdominais Os termos golpes abdominais subdiafragmáticos, golpes abdominais e manobra de Heimlich são empregados como sinônimos. Essa manobra provoca a elevação do diafragma, forçando o ar a partir dos pulmões para criar uma tosse artificial que pode mover e expulsar um corpo estranho obstrutor que se encontra na via respiratória. O Quadro 71.3 descreve como tratar uma obstrução por corpo estranho usando golpes abdominais ou torácicos.

Quadro 71.3 • Tratamento de Obstrução da Via Respiratória por Corpo Estranho Avaliar se Há Indicações de Obstrução da Via Respiratória • A pessoa pode apertar o pescoço entre o polegar e os dedos • Tosse fraca e ineficaz; ruí​dos agudos à inspiração • Angústia respiratória aumentada • Incapacidade de falar, respirar ou tossir • Colapso Manobra de Heimlich (Golpes Abdominais Subdiafragmáticos) Para o Paciente Consciente em Pé ou Sentado Ficar em pé atrás do paciente; passar seus braços ao redor da cintura do paciente e prosseguir da seguinte maneira: 1. Cerrar o punho de uma das mãos, colocando o lado do polegar do punho contra o abdome do paciente, na linha média, um pouco acima do umbigo e bem abaixo do processo xifoide. Segurar o punho com a outra mão. 2. Pressionar seu punho para dentro do abdome do paciente com um golpe rápido para dentro e para cima. Cada novo golpe deve ser uma manobra separada e distinta. Todos os golpes devem ser aplicados em sequência rápida. Para o Paciente Deitado (Inconsciente) 1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal. 2. Ajoelhar-se por sobre as coxas do paciente, voltada para a cabeça dele. 3. Colocar a parte alta de uma das mãos contra o abdome do paciente, na linha média, um pouco acima do umbigo e bem abaixo do ápice do processo xifoide; colocar a segunda mão diretamente sobre o ápice da primeira. 4. Pressionar o abdome para dentro com um golpe rápido para cima. Todos os golpes devem acontecer em uma sequência rápida. Varredura com o Dedo 1. Abrir a boca do paciente adulto segurando-lhe a língua e a mandíbula entre o polegar e os dedos e levantando a mandíbula (elevação de língua-mandíbula). Essa manobra deve ser usada apenas no paciente adulto inconsciente. Essa ação puxa a língua para longe da parte posterior da faringe e para longe do corpo estranho que pode estar alojado no local. 2. Quando um corpo estranho fica visível na boca, introduzir o dedo indicador da outra mão dentro da boca, ao longo da parte interna da bochecha, e raspar a parte posterior da faringe. 3. Usar uma ação de gancho para desalojar o corpo estranho, manobrando-o dentro da boca para então retirá-lo. Ter o cuidado de evitar forçar o objeto para um ponto mais profundo na faringe. Golpes Torácicos com o Paciente Consciente em Pé ou Sentado

Essa técnica deve ser usada apenas na paciente em estágio avançado na gravidez ou na pessoa acen​tuadamente obesa. 1. Ficar em pé atrás do paciente com seus braços sob as axilas do paciente para circundar o tórax deste. 2. Colocar o lado do polegar do punho cerrado sobre a metade do esterno do paciente, tomando o cuidado de evitar o processo xifoide e as margens do gradil costal. 3. Pegar seu punho com a outra mão e realizar os golpes para trás até que o corpo estranho seja expulso ou que o paciente se torne inconsciente. Cada golpe deve ser administrado com a intenção de aliviar a obstrução. Todos os golpes devem acontecer em sequência rápida. Golpe Torácico com o Paciente Deitado (Inconsciente) Essa manobra é utilizada apenas na paciente em estágio avançado da gravidez ou quando o reanimador não pode aplicar a manobra de Heimlich de forma efetiva na pessoa acen​tuadamente obesa que está inconsciente. 1. Colocar o paciente em decúbito dorsal e ajoelhar-se próximo ao lado do corpo dele. 2. Colocar a palma de sua mão (a parte elevada próxima ao pulso) sobre a metade inferior do esterno. 3. Aplicar cada golpe torácico de modo lento e distinto, com a intenção de aliviar a obstrução. Adaptado da American Heart Association. (2005). BLS for healthcare providers. Disponível em: www.americanheart.org.

Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Queixo O paciente é colocado em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e firme. Quando o paciente está com a face virada para baixo, o corpo é virado em bloco, de tal modo que a cabeça, os ombros e o tronco se movimentem ao mesmo tempo, sem torção (i. e., rolamento integral). Em seguida, a via respiratória é aberta usando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo ou a manobra do golpe mandibular. Na manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo, uma das mãos é colocada na fronte da vítima, sendo a pressão firme para trás aplicada com a palma da mão para inclinar a cabeça para trás. Os dedos da outra mão são posicionados sob a parte óssea da mandíbula, próximo ao queixo, e erguidos no sentido ascendente. O queixo e os dentes são trazidos para diante, quase até a oclusão, para sustentar a mandíbula. ALERTA DE ENFERMAGEM A manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo, que ajuda a inclinar a cabeça para trás, somente deve ser utilizada quando se constata que a coluna cervical do paciente não está lesionada.

Manobra do Golpe Mandibular Depois que uma das mãos é colocada em cada lado da mandíbula do paciente, os ângulos da mandíbula do paciente são seguros e elevados, deslocando-se a mandíbula para diante. Esta é uma conduta segura para abrir a via respiratória de um paciente com uma suspeita de lesão da medula espinal, porque ela pode ser rea​li​zada sem estender o pescoço. Inserção de Via Respiratória Orofaríngea Uma via respiratória orofaríngea é um tubo semicircular ou dispositivo de plástico semelhante a um tubo que é inserido na parte posterior da língua dentro da faringe posterior inferior em um paciente que está respirando de maneira espontânea, porém que está inconsciente (Quadro 71.4). Esse tipo de via respiratória impede que a língua caia para trás contra a faringe posterior e obstrua a via respiratória. Também permite que os profissionais de saú​de aspirem as secreções.

Quadro 71.4 • Inserção de uma Via Respiratória Orofaríngea 1. Medir a via respiratória oral ao longo da lateral da cabeça. A via respiratória deve alcançar do lábio à orelha. 2. Estender a cabeça do paciente colocando uma das mãos sob o queixo (apenas quando a coluna cervical não estiver lesionada). Com a outra mão, inclinar a cabeça para trás aplicando pressão na fronte, enquanto levanta o queixo para diante. 3. Abrir a boca do paciente.

4. (A) Introduzir a via respiratória orofaríngea com a extremidade voltada para cima, no sentido do teto da boca, até que ela ultrapasse a úvula. (B) Girar a extremidade em 180°, de tal modo que ela fique apontada para baixo, no sentido da faringe. Isso desloca a língua anteriormente, e, em seguida, o paciente respira através e ao redor da via respiratória. 5. A extremidade distal da via respiratória orofaríngea está na hipofaringe, e o flange fica aproximadamente nos lábios do paciente. Certificar-se de que a língua não foi empurrada para dentro da via respiratória.

Intubação Endotraqueal A finalidade da intubação endotraqueal é estabelecer e manter a via respiratória nos pacientes com insuficiên​cia respiratória ou hipoxia. A intubação endotraqueal está indicada para estabe​lecer uma via respiratória para um paciente que não pode ser ventilado de forma adequada com uma via orofaríngea, para desviar de uma obstrução da via respiratória superior, evitar a aspiração, permitir a conexão do paciente com uma bolsa de reanimação ou ventilação mecânica, ou facilitar a remoção de secreções traqueobrônquicas (Figura 71.1). Como o procedimento requer habilidade, a intubação endotraqueal é feita apenas por aqueles com treinamento extenso. Estes podem incluir médicos, anestesistas, terapeutas respiratórios, enfermeiras de voo e enfermeiras de prática avançada. No entanto, a enfermeira​ da emergência é comumente chamada para assistir na intubação.​

Figura 71.1 Intubação endotraqueal em um paciente sem uma lesão da coluna cervical. A, Os marcos anatômicos glóticos primários para a intubação da traqueia são ​visua​lizados com o posicionamento correto do laringoscópio. B, Posicionando o tubo endotraqueal.

Pode estar indicada a intubação em sequência rápida, a qual proporciona o tratamento do paciente em uma situação similar àquela na sala de cirurgia. Os medicamentos usados para facilitar a intubação em sequência rápida incluem um sedativo, um analgésico e um agente bloqueador neuro​muscular; estes são, em geral, administrados pelo profissional que rea​li​za a intubação. Intubação com uma Via Respiratória com Máscara Laríngea ou Combitube

Quando o paciente não está hospitalizado e não pode ser intubado no local, os profissionais da equipe médica de emergência podem inserir um Combitube, que propicia rapidamente a ventilação faríngea. Quando o tubo é inserido na traqueia, ele age como um tubo endotraqueal (Figura 71.2).

Figura 71.2 A, Combitube na posição esofágica. B, Posição traqueal do Combitube.

Os dois balões que circundam o tubo são insuflados depois que o tubo é inserido. Um balão maior (100 mℓ) oclui a orofaringe. Isso permite a ventilação por forçar o ar através da laringe. O balão menor é insuflado com 15 mℓ de ar e se supõe que fixe o dispositivo no esôfago em um sítio distal à glote; no entanto, ele pode ocluir a traqueia quando é colocado inadvertidamente nesse local. Os sons respiratórios são auscultados depois da insuflação do balão para garantir que o balão orofaríngeo (ou manguito) não obstrua a glote. O paciente pode ser ventilado por meio de uma das duas portas (p. ex., traqueal ou esofágica) do tubo, dependendo de o tubo estar posicionado na traqueia ou no esôfago. Quando é difícil estabelecer uma via respiratória, uma via respiratória com máscara laríngea (VRML) pode ser inserida como um dispositivo de via respiratória temporário. O modelo da VRML propicia uma “máscara” na via respiratória subglótica com um balão insuflado dentro do esôfago. Ela possibilita a inserção fácil para o controle rápido da via respiratória, até que uma via respiratória mais definitiva possa ser aplicada. Algumas VRML também permitem a remoção de secreções a partir do esôfago (ver o Capítulo 19). Cricotireoidotomia (Punção da Membrana Cricotireóidea)

A cricotireoidotomia é a abertura da membrana cricotireóidea para estabelecer uma via respiratória. Esse procedimento é usado em situações de emergência nas quais a intubação endotraqueal não é possível ou está contraindicada, como na obstrução da via respiratória devido ao trauma maxilofacial extenso, lesões da coluna cervical, laringospasmo, edema de laringe (depois de uma reação alérgica ou extubação), hemorragia para dentro do tecido cervical ou obstrução da laringe. Uma cricotireoidotomia é subs​ti​tuí​da por uma traqueostomia formal quando o paciente é capaz de tolerar esse procedimento. Manutenção da Ventilação Apenas algumas condições, como uma via respiratória obstruí​da ou uma ferida torácica com sucção, têm precedência em relação ao controle imediato da hemorragia. Depois que se determina que a via respiratória não está obstruí​da, a enfermeira deve garantir que a ventilação é adequada verificando os sons respiratórios bilaterais iguais. O controle satisfatório das ventilações pode evitar a hipoxia e hipercapnia. A enfermeira deve avaliar rapidamente para os sons respiratórios ausentes ou diminuí​dos, feridas torácicas abertas e dificuldade em fornecer as respirações artificiais para o paciente. A enfermeira deve monitorar a oximetria de pulso, capnografia e gasometria arterial quando o paciente requer uma via respiratória ou assistência ventilatória. Um pneumotórax hipertensivo pode mimetizar a hipovolemia, de tal modo que a avaliação ventilatória antecede a avaliação para a hemorragia. Um pneumotórax (tanto simples quanto hipertensivo) ou a ferida torácica com sucção é tratada com um dreno torácico; o alívio imediato da pressão intratorácica positiva crescente e a manutenção da ventilação adequada devem ocorrer de imediato.

HEMORRAGIA Interromper o sangramento é essencial para o cuidado e a sobrevida dos pacientes em uma situação de emergência ou desastre. A hemorragia que resulta na redução do volume sanguí​neo circulante é a causa primária de choque. O sangramento menor, que comumente é venoso, para, em geral, de forma espontânea, a menos que o paciente tenha uma diá​tese hemorrágica ou venha recebendo anticoa​gulantes. O paciente é examinado para os sinais e sintomas do choque: pele fria e úmida (resultante da má perfusão periférica), pressão arterial decrescente, frequência cardía​ca crescente, enchimento capilar retardado e volume urinário decrescente (ver o Capítulo 15). As metas do tratamento de emergência são controlar o sangramento, manter o volume sanguí​neo circulante adequado para a oxigenação te​ci​dual e evitar o choque. Os pacientes com hemorragia estão em risco de parada cardía​ca causada por hipovolemia com anoxia secundária. As prescrições de enfermagem são rea​li​zadas em conjunto com outros membros da equipe de cuidados de emergência.

Tratamento Reposição de Líquidos Sempre que um paciente está com hemorragia — quer externamente, quer internamente — uma perda do volume sanguí​neo circulante resulta em um déficit do volume de líquidos e em débito cardía​co diminuí​do. Portanto, a reposição de líquido é primordial para manter a circulação. Tipicamente, dois cateteres IV calibrosos são inseridos para proporcionar um meio para a reposição de líquidos e sangue, sendo as amostras de sangue obtidas para análise, tipagem e prova cruzada. Os líquidos de reposição são administrados de acordo com a prescrição, dependendo das estimativas clínicas do tipo e volume do

líquido perdido. Os líquidos de reposição podem incluir soluções eletrolíticas isotônicas (p. ex., lactato de Ringer, soro fisiológico), coloides e terapia com hemoderivados. As papas de hemácias são infundidas quando há perda sanguí​nea maciça, a qual também pode exigir a transfusão de outros hemoderivados, inclusive plaquetas e fatores de coa​gulação. (Ver o Capítulo 33 para uma discussão ampla das indicações da terapia com hemoderivados e tratamento.) ALERTA DE ENFERMAGEM A velocidade de infusão é determinada pela gravidade da perda sanguí​nea e pela evidência clínica de hipovolemia. Quando a reposição sanguí​nea maciça se faz necessária, o sangue deve ser aquecido em um aquecedor de sangue comercial, porque a administração de grandes quantidades de sangue que foi refrigerado tem um efeito de resfriamento central que pode levar à parada cardía​ca e à coagulopatia.

Controle da Hemorragia Externa Quando um paciente exibe hemorragia externa (p. ex., uma ferida), um exame físico rápido é rea​li​zado enquanto a roupa do paciente é cortada em uma tentativa de identificar a ​área da hemorragia. A compressão firme e direta é aplicada sobre a ​área hemorrágica ou da artéria envolvida em um sítio proximal à ferida (Figura 71.3). Muitos sangramentos podem ser estancados ou pelo menos controlados com a aplicação da compressão direta. De outra forma, o sangramento arterial não perceptível resulta em morte. Aplica-se um curativo compressivo firme, sendo a parte lesionada elevada para estancar o sangramento venoso e capilar, quando possível. Se a ​área lesionada for um membro, o membro é imobilizado para controlar a perda sanguí​nea.

Figura 71.3 Pontos de compressão para controle da hemorragia.

Um torniquete é aplicado em um membro apenas como último recurso, quando a hemorragia externa não pode ser controlada de outra maneira e a cirurgia imediata não é possível. Deve-se tomar cuidado ao se aplicar um torniquete por causa do risco de perda do membro. O torniquete é aplicado exatamente proximal à ferida e apertado firme o suficiente para controlar o fluxo sanguí​neo arterial. O paciente é marcado com uma caneta marcadora ou uma fita adesiva na fronte com um “T”, determinando a localização do torniquete e o horário da aplicação (Lakstein, Blumenfeld, Sokolov, et al., 2003). Quando não há sangramento arterial, o torniquete é removido e se aplica um curativo compressivo. Se o paciente sofreu uma amputação traumática com hemorragia incontrolável, o torniquete permanece no local até o paciente ir para a sala de cirurgia. Controle do Sangramento Interno Quando o paciente não mostra sinais externos de sangramento, mas exibe taquicardia, pressão arterial decrescente, sede, apreensão, pele úmida e fria, ou enchimento capilar retardado, suspeita-se de hemorragia interna. Tipicamente, a papa de hemácias é administrada em uma velocidade rápida, sendo o paciente preparado para o tratamento mais definitivo (p. ex., cirurgia, terapia farmacológica). Além disso, amostras de gasometria arterial são obtidas para avaliar a função pulmonar e a perfusão te​ci​dual e para estabelecer os parâmetros hemodinâmicos basais, os quais são então utilizados como um índice para determinar a quantidade de reposição de líquidos que o paciente pode tolerar e a resposta à terapia. O paciente é mantido na posição de decúbito dorsal e monitorado rigorosamente até que os parâmetros hemodinâmicos ou circulatórios melhorem ou até que ele seja transportado para a sala de cirurgia ou unidade de terapia intensiva.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO O choque é uma condição em que há perda do volume sanguí​neo circulante efetivo. Segue-se a perfusão te​ci​dual e orgânica inadequada, resultando, por fim, em distúrbios metabólicos celulares. Em qualquer situação de emergência, o início do choque deve ser antecipado avaliando-se imediatamente todas as pessoas lesionadas. Deve ser determinada a causa subjacente do choque (hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico, anafilático ou séptico). Destas, a hipovolemia é a causa mais comum (ver o Capítulo 15 para a discussão adicional do tratamento do choque hipovolêmico).

FERIDAS As feridas que envolvem lesões dos tecidos moles podem variar desde lacerações pequenas até graves lesões por esmagamento. Os tipos de feridas que podem acontecer são definidos no Quadro 71.5. A principal meta do tratamento consiste em restaurar a integridade física e a função do tecido lesionado, enquanto minimiza a cicatrização e impede a infecção. É essencial o registro adequado das características da lesão, usando descrições exatas e a terminologia correta. Essas informações podem ser necessárias no futuro para a evidência forense. As fotografias são valiosas porque elas proporcionam um quadro visível e fidedigno da ferida. As fotografias também se tornam importantes para as feridas exigentes (i. e., feridas que irão cicatrizar mais adiante). Os pacientes envolvidos na violência doméstica ou trauma podem precisar das fotografias mais adiante para descrever ​visualmente a extensão da lesão.

Quadro 71.5 • Definição de Termos: Feridas

Laceração: rasgo na pele com bordas irregulares e pontes venosas Avulsão: desprendimento do tecido a partir das estruturas de sustentação Abrasão: pele desnuda Equimose/contusão: sangue aprisionado sob a superfície da pele Hematoma: massa de sangue semelhante a tumor sob a pele Perfuração: incisão da pele com bordas bem definidas, em geral causada por um instrumento pontiagudo; uma ferida por arma branca é tipicamente mais profunda do que longa Corte: incisão da pele com bordas bem definidas, em geral mais longa que profunda Moldada: ferida representando o esboço do objeto (p. ex., volante) que a provocou

Determinar quando e como a ferida aconteceu é importante porque um retardo no tratamento aumenta o risco de infecção. Usando a técnica asséptica, o médico inspeciona a ferida para determinar a extensão da lesão até as estruturas subjacentes ou para a presença de um corpo estranho. As funções sensorial, motora e ​vascular são avaliadas para as alterações que poderiam indicar complicações.

Tratamento Limpeza da Ferida Os pelos ao redor da ferida podem ser retirados com pinça (apenas quando orientado), caso se antecipe que o pelo irá interferir com o fechamento da ferida. Tipicamente, a ​área ao redor da ferida é limpa com soro fisiológico ou com um agente polímero (p. ex., Shur-Clens). Não se deve permitir que os agentes antibacterianos, como a iodo-povidona (Betadine) ou peróxido de hidrogênio, penetrem profundamente na ferida sem o enxague completo. Esses agentes são usados apenas para a limpeza inicial porque eles lesionam os tecidos expostos e saudáveis, resultando em dano te​ci​dual adicional. Quando indicado, a ​área é infiltrada com um anestésico intradérmico local através das margens da ferida ou por bloqueio regional. Os pacientes com lesões de tecidos moles comumente apresentam dor localizada no sítio da lesão. Então, a enfermeira ajuda com a limpeza e o desbridamento da ferida. A ferida é irrigada de maneira delicada e copiosa com soro fisiológico estéril para remover a sujeira superficial. O tecido desvitalizado e o material estranho são removidos porque eles impedem a cura e podem promover a infecção. Qualquer pequeno vaso hemorrágico é clampeado, laqueado ou cauterizado. Depois do tratamento da ferida, um curativo não aderente é aplicado para proteger a ferida e servir como uma imobilização e como um lembrete para o paciente de que a ​área está lesionada. Fechamento Primário A decisão de suturar uma ferida depende da natureza desta, do tempo transcorrido desde o estabelecimento da lesão, do grau de contaminação e da vascularização dos tecidos. Quando o fechamento primário está indicado, a ferida é suturada ou grampeada, comumente pelo médico, com o paciente recebendo anestesia local ou sedação moderada (ver o Capítulo 19). O fechamento da ferida começa quando o tecido adiposo subcutâ​neo é frouxamente aproximado com algumas suturas para fechar o espaço morto. Em seguida, fecha-se a camada subcuticular e, por fim, a epiderme. As suturas são aplicadas próximo à borda da ferida, com as bordas cutâ​neas niveladas cuidadosamente para promover a cura ótima. Em lugar de suturas, fitas estéreis de esparadrapo microporoso reforçado ou um agente de ligação (cola cutâ​nea) podem ser utilizados para fechar feridas superficiais limpas. Fechamento Primário Tardio O fechamento primário tardio pode estar indicado quando houve perda de tecido ou há alto potencial para a infecção. Pode ser usada uma fina camada de gaze (para garantir a drenagem e evitar o

represamento de exsudato), coberta por um curativo oclusivo. A ferida é imobilizada em uma posição funcional para evitar o movimento e diminuir a possibilidade de contratura. Quando não existem sinais de supuração (formação de drenagem purulenta), a ferida pode ser suturada (com o paciente recebendo um anestésico local). O uso de anti​bió​ticos para evitar a infecção depende de fatores como a forma pela qual a lesão aconteceu, a idade da ferida e o risco de contaminação. O local é imobilizado e elevado para limitar o acúmu​lo de líquido nos espaços intersticiais da ferida. A profilaxia contra o tétano é administrada conforme a prescrição, com ba​se na condição da ferida e no estado de imunização do paciente. Quando o último reforço de tétano do paciente foi administrado há mais de 5 anos ou quando o estado de imunização do paciente é desconhecido, deve ser fornecido um reforço para o tétano (American College of Surgeons [ACS], 2008). O paciente é orientado sobre os sinais e sintomas da infecção e a contatar o profissional de saú​de ou serviço de saúde, caso haja dor súbita ou persistente, febre ou calafrios, sangramento, inchação rápida, odor fétido, drenagem ou rubor ao redor da ferida.

TRAUMA O trauma (uma ferida ou lesão acidental ou intencional infligida ao corpo a partir de um mecanismo contra o qual o corpo não consegue se proteger) é a quarta causa principal de morte nos EUA. O trauma é a principal causa de morte em crianças e nos adultos com menos de 44 anos de idade. A incidência está aumentando nos adultos com mais de 44 anos de idade. O ál​cool e o abuso de substâncias são frequentemente implicados como fatores no trauma fechado e no trauma penetrante (McQuillan, VonReuden, Hartsock, et al., 2008).

Coleta de Evidência Forense Ao avaliar e tratar qualquer paciente com uma condição de emergência, mas principalmente o paciente que sofre trauma, é essencial o registro meticuloso. Inclusos no registro estão as descrições de todas as feridas, o mecanismo da lesão, o horário dos eventos e a coleta de evidências. No cuidado do trauma, a enfermeira deve ser excessivamente cuidadosa com todas as evidências potenciais, manuseando-as e registrando-as da maneira apropriada. Os fundamentos do gerenciamento dos cuidados para pacientes com lesão traumática incluem uma compreensão de que o trauma em qualquer paciente (vivo ou morto) tem implicações legais ou forenses quando se suspeita de atividade criminosa. Portanto, é essencial o controle adequado a partir da perspectiva clínica e forense. Quando as roupas são removidas do paciente que sofreu trauma, a enfermeira deve ser cuidadosa para não cortar ou romper quaisquer lacerações, orifícios, manchas de sangue ou sujeira presente nas roupas quando se suspeita de atividade criminosa. Cada pedaço de roupa deve ser colocado em um saco de papel in​di​vi​dual. Quando a roupa está molhada, ela deve ser pendurada para secar. As roupas não devem ser devolvidas para as famílias. Os valores devem ser inventariados e colocados no cofre do hospital ou deve ser claramente registrado para qual membro da família elas foram entregues. Quando um policial está presente para coletar as roupas ou quaisquer outros artigos do paciente, cada artigo é rotulado. A transferência da custódia para o policial, o nome do policial, a data e o horário são documentados.

Em caso de suspeita de homicídio ou suicídio em um paciente falecido vítima de trauma, o legista examina o corpo no local ou remove o corpo para o serviço de medicina legal para necropsia. Todos os tubos e linhas devem permanecer na posição. As mãos do paciente devem ser cobertas com sacos de papel para proteger as evidências nas mãos ou sob as unhas. No paciente sobrevivente, as amostras de tecido podem ser coletadas com swabs das mãos e unhas como evidência potencial. As fotografias das feridas ou das roupas são essenciais e devem incluir uma régua de referência em uma foto e uma foto sem a régua. A documentação também pode incluir quaisquer declarações feitas pelo paciente nas suas próprias palavras e assinaladas com aspas. Uma cadeia de evidência é essencial. Quando o caso do paciente for revisto em uma corte no futuro, o registro nítido ajuda o processo judicial e ajuda a identificar as atividades que aconteceram no SE.

Prevenção de Lesão Qualquer discussão do tratamento do trauma deve abordar a prevenção de lesão. Um componente do papel diá​rio da enfermeira da emergência consiste em fornecer as informações de prevenção de lesão para todo o paciente com o qual se entre em contato, inclusive pacientes admitidos por motivos diferentes de lesão. A única maneira de reduzir a incidência de trauma é através da prevenção. Existem três componentes da prevenção de lesão. O ​primeiro é a educação. É importante fornecer informações e materiais para ajudar a evitar a violência e manter a segurança em casa e em veí​culos. O envolvimento em organizações de prevenção de lesões locais, organizações de enfermagem e feiras de saú​de promove o bem-estar e a segurança. Na prática, a enfermagem e outros profissionais de saú​de devem evitar usar a palavra “acidente”, porque os eventos traumáticos são passíveis de prevenção e assim devem ser vistos, diferentes do “destino” ou “inesperado”. A responsabilidade e a imputabilidade devem ser atribuí​das aos incidentes traumáticos, principalmente por causa da alta taxa de recidiva do trauma (trauma repetido). As pessoas que estão em risco para a recidiva do trauma devem ser identificadas e providas de educação e aconselhamento direcionados no sentido de modificar os comportamentos de risco e para a prevenção do trauma adicional (ENA, 2007). O segundo componente da prevenção da lesão é a legislação. As enfermeiras devem estar ativamente envolvidas na legislação de segurança nos níveis municipal, estadual e federal. Essa legislação destina-se a fornecer as medidas de segurança universal, não para infringir os direitos. O terceiro componente é a proteção automática. Airbags e o modelo de carros estão incluí​dos nessa categoria. Esses mecanismos proporcionam a segurança sem exigir a intervenção pessoal.

Trauma Múltiplo O trauma múltiplo é causado por um único evento catastrófico que causa lesões com risco de vida para, pelo menos, dois órgãos ou sistemas orgânicos distintos. Os pacientes com trauma em sistema único ainda recebem avaliação plena, porque mesmo as lesões de sistema único podem comportar risco de vida ou ser mais graves do que parecem a princípio. A mortalidade nos pacientes com trauma múltiplo está relacionada com a gravidade das lesões e com o número de sistemas e órgãos envolvidos. Imediatamente depois da lesão, o corpo está hipermetabólico, hipercoagulável e gravemente estressado. O cuidado do paciente com lesões múltiplas requer uma conduta de equipe, com uma pessoa responsável por coordenar o tratamento. A equipe de enfermagem assume a responsabilidade por

avaliar e monitorar o paciente, garantir a via respiratória e o acesso IV, administrar os medicamentos prescritos, coletar as amostras laboratoriais e registrar as atividades e as respostas subsequentes do paciente.

Histórico e Achados Diagnósticos A evidência de trauma pode ser escassa ou estar ausente. Deve-se supor que os pacientes com trauma múltiplo têm uma lesão da medula espinal até prova em contrário. A lesão considerada como de aparência minimamente significativa pode ser a mais letal. Por exemplo, a fratura da pelve não identificada até que uma radiografia seja obtida pode provocar hemorragia rápida e maciça para dentro da cavidade pélvica, mas uma amputação óbvia do braço pode já ter interrompido o sangramento a partir da resposta normal de vasoconstrição do organismo.

Tratamento As metas do tratamento são determinar a extensão das lesões e estabelecer as prioridades do tratamento. Qualquer lesão que interfira com uma função fisiológica vital (p. ex., via respiratória, respiração, circulação) é uma amea​ça imediata à vida e tem a maior prioridade para o tratamento imediato. Os procedimentos essenciais de preservação da vida são rea​li​zados ao mesmo tempo pela equipe de emergência. Logo que o paciente é reanimado, as roupas são removidas ou cortadas e efetuase um exame físico rápido. A transferência do tratamento de campo para o SE deve ser ordenada e controlada, com a atenção dada para o relato verbal dos serviços médicos de emergência. O tratamento em um centro de trauma é apropriado para os pacientes que experimentam trauma maior. As prioridades de tratamento são apresentadas no Quadro 71.6.

Quadro 71.6 • Prioridades no Tratamento de Pacientes com Múltiplas Lesões

1. Estabelecer a via respiratória

.

e a ventilação.

2 . Controlar a hemorragia.

3. Evitar e tratar o choque hipovolêmico.

4. Avaliar para lesões cranianas e do pescoço.

5.

Avaliar para outras lesões reavaliar cabeça e pescoço, tórax; avaliar abdome, costas e membros.

6 . Imobilizar as fraturas.

"l. Realizar um exame e histórico mais

.

completos e continuados.

Lesões Intra-abdominais As lesões intra-abdominais são categorizadas como trauma penetrante ou fechado. As lesões abdominais penetrantes (i. e., feridas por arma de fogo, ferimentos por arma branca) são graves e, em geral, requerem cirurgia. O trauma abdominal penetrante resulta em uma alta incidência de lesão em órgãos ocos, principalmente o intestino delgado. O fígado é o órgão sólido mais frequentemente lesionado. Nos ferimentos por arma de fogo, o fator prognóstico mais importante é a velocidade com a qual o projétil penetra no corpo. Os projéteis de alta velocidade (balas) produzem lesão te​ci​dual extensa. Todas as feridas abdominais por arma de fogo que atravessam o peritônio ou estão associadas a sinais peritoneais requerem exploração cirúrgica. Por outro lado, algumas feridas por arma de fogo podem ser tratadas de maneira conservadora devido à baixa velocidade e menor penetração do agente (i. e., arma). O trauma fechado no abdome pode resultar de colisões de veí​culos automotivos, quedas, impactos ou explosões. O trauma fechado está comumente associado a lesões extra-abdominais no tórax, cabeça ou membros. Os pacientes com trauma fechado constituem um desafio, porque as lesões podem ser de difícil detecção. A incidência de complicações tardias e relacionadas com o trauma é maior para as lesões penetrantes. Isso é par​ticular​mente verdadeiro para as lesões fechadas que envolvem o fígado,

rins, baço ou vasos sanguí​neos, as quais podem conduzir à perda sanguí​nea maciça para dentro da cavidade peritoneal.

Histórico e Achados Diagnósticos Quando se obtém a história de um evento traumático, o abdome é inspecionado como parte de um exame secundário para os sinais óbvios de lesão, incluindo as lesões penetrantes, equimoses e abrasões. O exame abdominal con​ti​nua com a ausculta dos sons intestinais para prover os dados basais, a partir dos quais podem ser percebidas as alterações. A ausência de sons intestinais pode ser um sinal precoce de envolvimento intraperitoneal, embora o estresse também possa diminuir ou estancar a peristalse e os sons intestinais. O exame abdominal adicional pode revelar distensão abdominal progressiva, defesa involuntária, dolorimento, dor, rigidez ​muscular ou dor em rechaço juntamente com as alterações nos sons intestinais, todos os quais são sinais de irritação peritoneal. A hipotensão e os sinais e sintomas do choque também podem ser observados. Além disso, o tórax e outros sistemas orgânicos são examinados para lesões que, com frequência, acompanham as lesões intra-abdominais. Os exames laboratoriais que auxiliam na avaliação incluem os seguintes: • Urinálise para detectar a hematúria (indicativo de uma lesão do trato urinário). • Os níveis seriados da hemoglobina e hematócrito para avaliar as tendências que refletem a presença ou ausência de sangramento. • A contagem de leucócitos para detectar a elevação (geralmente associada ao trauma). • Análise da amilase sérica para detectar níveis crescentes, que sugerem a lesão pancreá​tica ou perfuração do trato gastrintestinal. Sangramento Interno Com frequência, a hemorragia acompanha a lesão abdominal, em especial quando o fígado ou baço foi traumatizado. Por conseguinte, o paciente é avaliado con​ti​nuamente para sinais e sintomas de sangramento interno e externo. A região anterior do corpo, os flancos e as costas são inspecionados para a coloração azulada, assimetria, abrasão e contusão. As imagens de tomografia computadorizada (TC) abdominal permitem a avaliação detalhada do conteú​do abdominal e do exame retroperitoneal. As ultrassonografias abdominais podem avaliar com rapidez os pacientes hemodinamicamente instáveis para detectar o sangramento intraperitoneal. Isso é referido como exame ultrassonográfico focalizado para trauma (FAST) (Kirkpatrick, Sirois, Laupland, et al., 2005). A dor no ombro esquerdo é comum em um paciente com sangramento devido à ruptura do baço, enquanto a dor no ombro direito pode resultar da laceração do fígado. Durante o perío​do de reanimação, a dor é tratada pela administração de pequenas doses de opioides (ACS, 2008). Lesão Intraperitoneal O abdome é avaliado para o dolorimento, dor em rechaço, defesa, rigidez, espasmo, distensão crescente e dor. A dor referida é um achado significativo porque sugere a lesão intraperitoneal. Para determinar se há lesão e sangramento intraperitoneal, o paciente é em geral preparado para os procedimentos diagnósticos, como a lavagem peritoneal, ultrassonografia abdominal ou imagem abdominal por TC. A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD), embora não seja mais o exame diagnóstico padronizado empregado para avaliar um abdome traumatizado, permanece como um procedimento de fundo que é facilmente rea​li​zado e é muito útil durante situações de acidentes em massa, quando os aparelhos de TC podem não estar prontamente disponíveis. A LPD envolve a instilação de 1 ℓ de solução de lactato de Ringer ou soro fisiológico aquecido dentro da cavidade abdominal. Depois que um mínimo de 400 mℓ foi recupe​rado, uma amostra do líquido é enviada para o laboratório para análise. Os achados

laboratoriais positivos incluem uma contagem de eritrócitos maior que 100.000/mm3; uma contagem de leucócitos maior que 500/mm3; ou a presença de bile, fezes ou alimento. Nos pacientes com feridas por arma branca, a sinografia pode ser rea​li​zada para detectar a penetração peritoneal; uma sutura em bolsa de tabaco é aplicada ao redor da ferida e um pequeno cateter é introduzido através da ferida. Um agente de contraste é então introduzido através do cateter, sendo feitas radiografias para identificar qualquer penetração peritoneal. Lesão Geniturinária Um exame geniturinário focalizado, que inclui tipicamente um exame retal e/ou vaginal, é feito para determinar qualquer lesão da pelve, bexiga, uretra ou parede intestinal. Para descomprimir a bexiga e monitorar o débito urinário, uma sonda de demora é inserida depois de completado o exame retal (não antes). No homem, uma próstata alta (posição anormal) descoberta durante um exame retal indica uma lesão uretral potencial. ALERTA DE ENFERMAGEM A inserção de cateter urinário na presença de possível lesão uretral está contraindicada; um parecer urológico e a avaliação adicional da uretra se fazem necessários.

Tratamento Conforme indicado pela condição do paciente, iniciam-se os procedimentos de reanimação (restauração da via respiratória, respiração e circulação) conforme previamente descrito. Com o trauma fechado, o paciente é mantido em uma maca para imobilizar a coluna vertebral. Uma prancha pode ser empregada para transportar o paciente para o setor de radiologia, para a sala de cirurgia ou para a unidade de terapia intensiva. A imobilização da coluna cervical é mantida até que as radiografias cervicais tenham sido obtidas e que tenha sido excluí​da a lesão da coluna cervical. Da mesma forma, quando o paciente chegou ao destino definitivo, a prancha é removida e a remoção do corpo em bloco pode ser utilizada para proteger a coluna vertebral até que sejam obtidas radiografias e que se confirme que não há evidência de lesões. Saber o mecanismo da lesão (p. ex., força penetrante de uma arma de fogo ou faca, força fechada de um impacto) é essencial para determinar o tipo de tratamento necessário. Todas as feridas são localizadas, contadas e registradas. Quando as vísceras abdominais se protraem, a ​área é coberta com curativos estéreis, umedecidos em soro fisiológico, para impedir o ressecamento das vísceras. Tipicamente, os líquidos orais são previamente suspensos à cirurgia, sendo o conteú​do gástrico aspirado com uma sonda nasogástrica para reduzir o risco de broncoaspiração e para descomprimir o estômago na preparação para os procedimentos diagnósticos. O trauma predispõe o paciente à infecção por ruptura das barreiras mecânicas, exposição às bactérias exógenas a partir do ambiente no momento da lesão, broncoaspiração de vômito e procedimentos diagnósticos e terapêuticos (infecção adquirida no hospital). A profilaxia para o tétano e os anti​bió​ticos de amplo espectro são administrados de acordo com a prescrição. Durante toda a permanência no SE, a condição do paciente é con​ti​nuamente monitorada para as alterações. Quando há evidência con​ti​nuada de choque, perda sanguí​nea, ar livre sob o diafragma, evisceração, hematúria, traumatismo craniano grave ou lesão abdominal suspeitada ou conhecida, o paciente é rapidamente transportado para a cirurgia. Em muitos casos, as lesões fechadas do fígado e baço são tratadas de forma conservadora.

Lesões por Esmagamento As lesões por esmagamento acontecem quando uma pessoa fica em meio a forças opostas (p. ex., um carro passar por cima da pessoa, ser esmagado entre dois carros, ser esmagado sob um prédio colapsado).

Histórico e Achados Diagnósticos O paciente é observado para o seguinte: • Choque hipovolêmico resultante do extravasamento de sangue e plasma para dentro dos tecidos lesionados depois que a compressão foi liberada. • Paralisia de uma parte do corpo. • Eritema e formação de bolhas na pele. • A região do corpo lesionada (comumente um membro) parece inchada, tensa e endurecida. • Disfunção renal (a hipotensão prolongada provoca lesão renal e insuficiên​cia renal aguda; a mioglobinúria secundária à lesão ​muscular pode provocar necrose tubular aguda e insuficiên​cia renal aguda).

Tratamento Além de manter a via respiratória, a respiração e a circulação, o paciente é observado para a insuficiên​cia renal aguda. A lesão nas costas pode provocar lesão renal. A lesão ​muscular grave pode provocar rabdomió​lise, o que significa uma liberação de mioglobina a partir do ​músculo esquelético isquêmico, resultando em necrose tubular aguda. Além disso, as lesões maiores dos tecidos moles são prontamente imobilizadas para controlar o sangramento e a dor. O nível sérico de ácido láctico é monitorado; uma diminuição para menos de 2,5 mmol/ℓ é uma indicação da reanimação bem-sucedida (Blow, Magliore, Claridge, et al., 1999). Quando um membro é lesionado, ele é elevado para aliviar​ a inchação e a pressão. Quando se desenvolve a síndrome compartimental, o médico pode rea​li​zar uma fasciotomia (i. e., incisão cirúrgica até o nível da fáscia) para restaurar a função neurovascular (ver o Capítulo 69). Os medicamentos para a dor e a ansiedade são então administrados de acordo com a prescrição, sendo o paciente rapidamente transportado para a sala de cirurgia para o desbridamento da ferida e reparação da fratura. Uma câmara de oxigênio hiperbárico (quando disponível) pode ser empregada para hiperoxigenar o tecido esmagado, quando indicado.

Fraturas O tratamento apropriado imediato de uma fratura pode determinar o resultado eventual do paciente e pode significar a diferença entre a recupe​ração e a incapacidade. Quando o paciente está sendo examinado para fratura, a região do corpo é manuseada delicadamente e o mínimo possível. As roupas são cortadas para visua​lizar a região do corpo afetada. A avaliação é feita para a dor referida sobre ou próximo a um osso, inchação (devido ao sangue, linfa e exsudato infiltrando-se no tecido) e distúrbio circulatório. O paciente é examinado para equimose, dolorimento e crepitação (ver o Capítulo 69). A enfermeira deve lembrar-se de que o paciente pode ter múltiplas fraturas acompanhadas por lesões cranianas, torácicas, da coluna vertebral ou abdominais.

Tratamento

A atenção imediata é fornecida para a condição geral do paciente. Examinam-se a via respiratória, os movimentos da respiração e a circulação (que inclui a pulsação nos membros). O paciente também é avaliado para as lesões neurológicas ou abdominais antes que o membro seja tratado, a menos que se detecte um membro sem pulso. Quando um membro sem pulso é identificado, é necessário o reposicionamento do membro para o alinhamento adequado. Quando o membro sem pulso envolve uma fratura de fêmur ou quadril, a tração Hare (um dispositivo de tração em linha portátil) pode ser aplicada para ajudar no alinhamento. Quando o reposicionamento é ineficaz na restauração do pulso, deve ser rea​li​zado um exame corporal completo rápido, seguido pela transferência do paciente para a sala de cirurgia para a arteriografia e possível reparação arterial. Depois de feita a avaliação inicial, todas as lesões identificadas são avaliadas e tratadas. Inspeciona-se a parte corporal fraturada. Usando uma conduta sistemática da cabeça aos pés, a enfermeira inspeciona todo o corpo, observando as lacerações, inchação e deformidades, incluindo a angulação (curvatura), encurtamento, rotação e assimetria. São palpados todos os pulsos periféricos, principalmente aqueles distais ao membro fraturado. O membro também é examinado para a sensação de frio, esmaecimento e funções sensorial e motora diminuí​das, que são sinais indicativos da lesão do suprimento neurovascular do membro. Uma tala é aplicada antes que o paciente seja movido. A tala imobiliza a ar​ticulação em um sítio distal e proximal à fratura, alivia a dor, restaura ou melhora a circulação, impede a lesão te​ci​dual adicional e impede que uma fratura fechada fique exposta. Para imobilizar um membro, uma das mãos é colocada distal à fratura e alguma tração é aplicada, enquanto a outra mão é aplicada abaixo da fratura para apoiá-la. As talas devem estender-se além das ar​ticulações adjacentes à fratura. Os membros superiores devem ser imobilizados em uma posição funcional. Quando a fratura está aberta, aplica-se curativo estéril e úmido. Depois da imobilização, o estado ​vascular do membro é verificado examinando-se a coloração, a temperatura, o pulso e o embranquiçamento do leito ungueal. Além disso, o paciente é avaliado para o comprometimento neurovascular quando se relata dor ou pressão. (Ver o Capítulo 39 para uma descrição completa do tratamento da fratura.)

EMERGÊNCIAS AMBIENTAIS Intermação A intermação é uma emergência médica aguda causada pela falha dos mecanismos termorreguladores do corpo. A causa mais comum da intermação é a exposição prolongada a uma temperatura ambiental superior a 39,2°C. Comumente, ocorre durante ondas de calor prolongadas, principalmente quando elas são acompanhadas por alta umidade. As pessoas em risco para a intermação são aquelas não aclimatizadas ao calor; as idosas ou muito jovens; as incapazes de se cuidar sozinhas; aquelas com doen​ças crônicas e incapacitantes; e aquelas que recebem determinados medicamentos (p. ex., principais tranquilizantes, anticolinérgicos, diuréticos e betabloqueadores). A intermação por esforço ocorre em in​di​ví​duos saudáveis durante atividades desportivas ou atividades de trabalho (p. ex., exercitar-se no calor e umidade extremos). A hipertermia sobrevém por causa da perda de calor inadequada. Esse tipo de intermação também pode provocar a morte. As estratégias empregadas para evitar a intermação são revistas no Quadro 71.7.

QUADRO

71.7

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Prevenção da Intermação

• Aconselhar o paciente tratado para intermação a evitar a reexposição imediata a altas temperaturas; a hipersensibilidade a temperaturas elevadas pode permanecer por um intervalo de tempo considerável. • Enfatizar a importância de manter a ingestão adequada de lí quidos, usar roupas frouxas e reduzir a atividade no clima quente. • Aconselhar os atletas a monitorar as perdas de lí quidos e a perda de peso durante atividades ou exercí cios ao ar livre e a repor os lí quidos e eletrólitos. • Aconselhar o paciente a usar uma conduta gra​d ual para o condicionamento fí sico, permitindo tempo suficiente para o retorno à temperatura basal. • Direcionar os pacientes idosos frágeis que vivem em ambientes urbanos com elevadas temperaturas ambientais para locais onde haja disponibilidade de ar condicionado (p. ex., shoppings, bibliotecas, igreja). • Aconselhar os pacientes a planejar as atividades externas para evitar a parte mais quente do dia (entre 10 e 14 h).

Outra forma de intermação é a cicloplegia, em que a temperatura do paciente pode ser normal até 40°C. O paciente demonstra fraqueza, hipotensão, frequência cardía​ca aumentada e sede aumentada.

Considerações Gerontológicas Muitas mortes relacionadas com o calor ocorrem em idosos porque seus sistemas circulatórios são incapazes de compensar o estresse imposto pelo calor. As pessoas idosas têm capacidade diminuí​da para suar, bem como capacidade diminuí​da para vasodilatação e vasoconstrição. Eles têm menos tecido subcutâ​neo, um mecanismo de sede diminuí​do e capacidade diminuí​da de concentrar a urina para compensar o calor. Muitas pessoas idosas não bebem quantidades adequadas de líquido, em parte por causa do medo da incontinência, e, dessa maneira, apresentam um maior risco de intermação. Além disso, muitas pessoas idosas temem ser vítimas de crime, de tal maneira que elas tendem a manter fechadas as janelas, mesmo quando os níveis de temperatura e umidade estão elevados.

Histórico e Achados Diagnósticos A intermação provoca a lesão térmica no nível celular, resultando em coagulopatias e lesão disseminada para o coração, fígado e rins. A história recente do paciente revela exposição à temperatura ambiente elevada ou exercício excessivo durante o calor extremo. Quando examina o paciente, a enfermeira nota os seguintes sintomas: disfunção profunda do sistema nervoso central (SNC) (manifestada por confusão, delírio, comportamento bizarro, coma); temperatura corporal elevada (40,6°C ou mais); pele seca e quente; e, em geral, anidrose (ausência de sudorese), taquipneia, hipotensão e taquicardia.

Tratamento A meta principal consiste em reduzir a temperatura corporal elevada o mais rapidamente possível, porque a mortalidade está diretamente relacionada com a duração da hipertermia. O tratamento simultâneo concentra-se na estabilização da oxigenação usando o ABC (via respiratória, respiração e circulação) do suporte básico de vida. Isso inclui estabelecer o acesso IV para a administração de líquidos. Depois que as roupas do paciente são removidas, a temperatura central (interna) é reduzida para 39°C o mais rapidamente possível, de preferência dentro de 1 h (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Um ou mais dos seguintes métodos podem ser utilizados de acordo com a prescrição: • Toalhas e lençóis frios ou aplicação con​tí​nua de compressas frias. • Gelo aplicado no pescoço, virilha, tórax e axilas, enquanto borrifa água à temperatura ambiente. • Cobertores de resfriamento. • Imersão do paciente em uma banheira com água fria (quando possível) (Auerbach, 2007). Durante os procedimentos de resfriamento, um ventilador elétrico é posicionado de tal maneira que sopre sobre o paciente para aumentar a dissipação de calor por convecção e evaporação. A temperatura do paciente é monitorada constantemente com um termômetro posicionado no reto, bexiga ou esôfago,

visando avaliar a temperatura central. Usa-se de cautela para evitar a hipotermia e para prevenir a hipertermia, que pode reincidir de forma espontânea dentro de 3 a 4 h. O processo de resfriamento deve parar com 38,8°C a fim de evitar a hipotermia iatrogênica (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Durante todo o tratamento, o estado do paciente é monitorado com cuidado, inclusive os sinais vitais, achados eletrocardiográficos (para a possível isquemia miocárdica, infarto do miocárdio e arritmias), pressão venosa central (PVC) e nível de responsividade, os quais, sem exceção, podem mudar com alterações rápidas na temperatura corporal. Uma convulsão pode ser seguida por recorrência da hipotermia. Para satisfazer as necessidades te​ci​duais exacerbadas pela condição hipermetabólica, administra-se oxigênio a 100%. Pode haver necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica para sustentar os sistemas cardiopulmonares insuficientes. A terapia com infusão IV de soro fisiológico ou lactato de Ringer é iniciada conforme a orientação para repor as perdas hídricas e manter a circulação adequada. Os líquidos são administrados com cuidado por causa dos perigos da lesão miocárdica pela temperatura corporal alta e função renal deficiente. O resfriamento redistribui o volume de líquidos da periferia para o centro. O débito urinário também é medido com frequência, porque a necrose tubular aguda pode acontecer como uma complicação da intermação a partir da rabdomió​lise (mioglobina na urina). As amostras sanguí​neas são obtidas a partir de exames seriados para detectar os distúrbios hemorrágicos, como a coa​gulação intravascular disseminada (CID), e por exames enzimáticos seriados para estimar a lesão hipóxica térmica nos tecidos hepáticos, cardía​co e ​muscular. Pode acontecer lesão permanente do fígado, coração e SNC. O cuidado de suporte adicional pode incluir a diá​lise para a insuficiên​cia renal, medicamentos anticonvulsivantes para controlar as convulsões, potássio para a hipopotassemia e bicarbonato de sódio para corrigir a acidose metabólica. Os benzodiazepínicos (p. ex., diazepam [Valium]) ou clorpromazina (Thorazine) podem ser prescritos para suprimir a atividade convulsiva. A educação do paciente relativa à prevenção da intermação (ver o Quadro 71.7) também é importante para evitar uma recidiva.

Geladura A geladura é o trauma a partir da exposição a temperaturas congelantes e ao congelamento do líquido intracelular e dos líquidos nos espaços intercelulares. Ela resulta em lesão celular e ​vascular. A geladura pode resultar em estase e trombose venosa. As re​giões do corpo mais frequentemente afetadas pela geladura incluem os pés, mãos, nariz e orelhas. A geladura varia desde o primeiro grau (rubor e eritema) até o quarto grau (destruição te​ci​dual profunda).

Histórico e Achados Diagnósticos Um membro congelado pode estar duro, frio e insensível ao toque, podendo parecer esbranquiçado ou azul-esbranquiçado mosqueado. A extensão da lesão a partir da exposição ao frio nem sempre é conhecida a princípio. A história do paciente deve incluir a temperatura ambiente, a duração da exposição, a umidade e a presença de condições úmidas.

Tratamento A meta do tratamento é restaurar a temperatura corporal normal. As roupas constritivas e as joias que poderiam comprometer​ a circulação são removidas. As roupas molhadas são removidas o mais rapidamente possível. Quando os membros inferiores estão envolvidos, não se deve permitir que o paciente deambule.​

Institui-se o reaquecimento controlado, embora rápido. Os membros congelados são em geral colocados em ​banho com água circulante a 37 a 40°C por intervalos de 30 a 40 min. Esse tratamento é repetido até que a circulação seja efetivamente restaurada. O reaquecimento precoce parece diminuir a quantidade de perda te​ci​dual final. Durante o reaquecimento, administra-se um analgésico para a dor de acordo com a prescrição, porque o processo de reaquecimento pode ser muito doloroso. Para evitar a lesão mecânica adicional, a região do corpo não é manuseada. A massagem está contraindicada. Quando reaquecida, a região é protegida contra a lesão adicional e é elevada para ajudar a controlar o edema. Algodão/gaze estéril é aplicada entre os dedos ou artelhos afetados para evitar a maceração, e um curativo volumoso é aplicado no membro. Uma palmilha pode ser utilizada para evitar o contato com as roupas de cama quando os pés estão afetados. As bolhas hemorrágicas, que podem se desenvolver em 1 h a alguns dias depois do reaquecimento, permanecem intactas e não são rompidas. As bolhas não hemorrágicas são debridadas para diminuir os mediadores inflamatórios encontrados no líquido da bolha. É feito um exame físico com o reaquecimento para observar se há lesões concomitantes, como a lesão dos tecidos moles, desidratação, coma alcoó​lico ou embolia gordurosa. São corrigidos os problemas como a hiperpotassemia (p. ex., a partir da liberação de potássio nas células lesionadas) e a hipovolemia, que ocorrem com frequência nas pessoas com geladura. O risco de infecção também é grande; por conseguinte, a técnica asséptica rigorosa é usada durante as trocas de curativo, sendo a profilaxia contra o tétano administrada quando indicada. O medicamento anti-inflamatório não esteroide é prescrito para seus efeitos anti-inflamatórios e para controlar a dor. As medidas adicionais que podem ser rea​li​zadas, quando apropriado, incluem as seguintes: • O banho de turbilhão nas re​giões afetadas do corpo, para ajudar a circulação, e o desbridamento do tecido necrótico, para ajudar a evitar a infecção. • Escarotomia (incisão através da escara) para evitar a lesão te​ci​dual adicional, permitir a circulação normal e possibilitar a movimentação ar​ticular. • Fasciotomia para tratar a síndrome compartimental. Depois do reaquecimento, o movimento ativo horário de qualquer dedo afetado é incentivado para promover a restauração máxima da função e evitar as contraturas. As orientações de alta também incluem incentivar o paciente a evitar o tabagismo, ál​cool e cafeí​na por causa de seus efeitos vasoconstritores, o que reduz ainda mais o aporte sanguí​neo já deficiente para os tecidos lesionados.

Hipotermia A hipotermia é uma condição em que a temperatura central é de 35°C ou menos em consequência da exposição ao frio ou a uma incapacidade de manter a temperatura corporal na ausência de temperaturas ambiente baixas. A hipotermia urbana (exposição extrema ao frio em um ambiente urbano) está associada a uma elevada taxa de mortalidade; pessoas idosas, lactentes, pessoas com doen​ças concomitantes e os desabrigados são par​ticular​mente suscetíveis. A ingestão de ál​cool aumenta a suscetibilidade porque provoca vasodilatação sistêmica. Alguns medicamentos (p. ex., fenotiazinas) ou condições médicas (p. ex., hipotireoidismo, lesão da medula espinal) diminuem a capacidade de tremer, comprometendo a capacidade inata do corpo para gerar calor corporal. As vítimas de trauma também estão em risco para a hipotermia resultante de tratamento com líquidos frios, oxigênio não aquecido e exposição durante o exame. O paciente também pode ter geladura, mas a hipotermia tem precedência no tratamento.

Histórico e Achados Diagnósticos A hipotermia leva a alterações fisiológicas em todos os sistemas orgânicos. Há deterioração progressiva, com apatia, julgamento deficiente, ataxia, disartria, sonolência, edema pulmonar, anormalidades acidobásicas, coagulopatia e, mais adiante, coma. Os tremores podem ser suprimidos em uma temperatura inferior a 32,2°C, porque os mecanismos de autoaquecimento do corpo tornam-se ineficazes. O batimento cardía​co e a pressão arterial podem estar tão fracos que os pulsos periféricos tornam-se indetectáveis. Também podem acontecer arritmias cardía​cas. As outras anormalidades fisiológicas incluem a hipoxemia e a acidose.

Tratamento O tratamento consiste na remoção das roupas úmidas, monitoramento con​tí​nuo, reaquecimento e cuidados de suporte. Monitoramento O ABC do suporte básico de vida é uma prioridade. Os sinais vitais do paciente, a PVC, o débito urinário, os níveis da gasometria arterial, as determinações da bioquí​mica sanguí​nea (ureia, creatinina, glicose, eletrólitos) e as radiografias de tórax são avaliados com frequência. A temperatura corporal é monitorada com um termômetro esofágico, retal ou vesical. Realiza-se o monitoramento con​tí​nuo do eletrocardiograma, porque a irritabilidade miocárdica induzida pelo frio leva aos distúrbios de condução, principalmente à fibrilação ven​tricu​lar. Uma linha arterial é inserida e mantida para registrar a pressão arterial e para facilitar a amostragem sanguí​nea. Reaquecimento Os métodos de reaquecimento incluem o reaquecimento interno (central) e o reaquecimento externo passivo ou ativo (espontâneo). Os métodos de reaquecimento interno ativo (central) são usados para a hipotermia moderada a grave (menos de 28 a 32,2°C) e incluem o bypass cardiopulmonar, a administração de líquidos aquecidos, o oxigênio umidificado aquecido por ventilador e a lavagem peritoneal aquecida. É essencial o monitoramento para a fibrilação ven​tricu​lar enquanto a temperatura do paciente aumenta de 31 para 32°C. O reaquecimento externo passivo ou ativo é usado para a hipotermia branda (32,2 a 35°C). O reaquecimento ativo passivo utiliza aquecedores sobre o leito para os membros e aumenta o fluxo sanguí​neo para os membros acidóticos e anaeróbicos. O sangue frio dos tecidos periféricos apresenta níveis elevados de ácido láctico. Quando esse sangue retorna para o centro, ele provoca uma queda significativa na temperatura central (i. e., pós-queda da temperatura central) e pode causar potencialmente as arritmias cardía​cas e os distúrbios eletrolíticos. O reaquecimento externo ativo utiliza cobertores de ar quente forçado. Deve-se ter cuidado para evitar a queimadura do membro por esses dispositivos, porque o paciente pode não apresentar sensação efetiva para perceber a queimadura. Cuidados de Suporte Os cuidados de suporte durante o reaquecimento incluem os seguintes, conforme apresentado: • Compressão cardía​ca externa (tipicamente rea​li​zada apenas quando orientado nos pacientes com temperaturas superiores a 31°C). • Desfibrilação da fibrilação ven​tricu​lar. Um paciente cuja temperatura é inferior a 32°C experimenta fibrilação ven​tricu​lar espontânea quando movido ou tocado. A desfibrilação é ineficaz no paciente cuja temperatura está abaixo de 31°C; portanto, o paciente deve ser reaquecido em primeiro lugar.

• Ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva (PEEP) e oxigênio umidificado aquecido para manter a oxigenação te​ci​dual. • Administração de líquidos IV aquecidos para corrigir a hipotensão e para manter o débito urinário e o reaquecimento central, conforme descrito anteriormente. • Administração de bicarbonato de sódio para corrigir a acidose metabólica, quando necessário. • Administração de medicamentos antiarrítmicos. • Inserção de cateter urinário de demora para monitorar o débito urinário e a função renal.

Quase Afogamento O quase afogamento é definido como a sobrevivência por um mínimo de 24 h depois da submersão que provocou uma parada respiratória. A consequência mais comum é a hipoxemia. O afogamento é a segunda causa mais comum de morte acidental em crianças com menos de 14 anos de idade. Estima-se que 8.000 afogamentos e 90.000 quase afogamentos aconteçam por ano nos EUA (Hoyt & SelfridgeThomas, 2007). Os fatores associados ao afogamento e ao quase afogamento incluem a ingestão de ál​cool, não saber nadar, lesões por mergulho, hipotermia e exaustão. A maioria dos eventos de afogamento ocorre em piscinas, lagos e banheiras. O suicídio por afogamento raramente acontece em piscinas e raramente envolve ál​cool (Auerbach, 2007). Os esforços para preservar a vida do paciente não devem ser abandonados prematuramente. A reanimação bem-sucedida com a recupe​ração neurológica plena aconteceu em pacientes de quase afogamento depois da submersão prolongada em água fria. Isso é possível por causa de uma diminuição nas demandas metabólicas e/ou no reflexo de mergulho. O processo do quase afogamento envolve o início da hipoxia, hipercapnia, bradicardia e arritmias. Quando há esforço violento associado ao episódio de quase afogamento, a acidose induzida por exercício e a taquipneia podem resultar em aspiração. A hipoxia e a acidose causam, mais adiante, apneia e a perda da consciên​cia. Quando a vítima perde a consciên​cia e faz um esforço final para respirar, ocorre a arfada terminal. Então, a água se movimenta passivamente para dentro das vias respiratórias antes da morte. Depois da reanimação, a hipoxia e a acidose são as complicações primárias experimentadas por uma pessoa que se afogou recentemente; é essencial a intervenção imediata no SE. As alterações fisiopatológicas e a lesão pulmonar resultantes dependem do tipo de líquido (água doce ou salgada) e do volume aspirado. A aspiração de água doce resulta em uma perda de surfactante e, portanto, em uma incapacidade de expandir os pulmões. A aspiração de água salgada leva ao edema pulmonar pelos efeitos osmóticos do sal dentro dos pulmões. Quando uma pessoa sobrevive à submersão, pode acontecer a síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS ou SARA), resultando em hipoxia, hipercarbia e acidose metabólica ou respiratória.

Tratamento As metas terapêuticas incluem manter a perfusão cerebral e a oxigenação adequada para evitar a lesão adicional para os órgãos vitais. A reanimação cardiopulmonar imediata é o fator com a in​fluên​cia máxima sobre a sobrevida. A prioridade mais importante na reanimação consiste em tratar a hipoxia, acidose e hipotermia. A prevenção e o tratamento da hipoxia são feitos garantindo-se uma via respiratória e a respiração adequadas, melhorando, assim, a ventilação (o que ajuda a corrigir a acidose respiratória) e a oxigenação. A gasometria arterial é monitorada para avaliar os níveis de oxigênio, dió​xido de carbono e bicarbonato e o pH. Esses parâmetros determinam o tipo de suporte ventilatório

necessário. O uso de intubação endotraqueal com PEEP melhora a oxigenação, impede a aspiração e corrige o shunt intrapulmonar e as anormalidades da ventilação-perfusão (causadas por aspiração de água). Quando o paciente está respirando de maneira espontânea, o oxigênio suplementar pode ser administrado por máscara. No entanto, um tubo endotraqueal é necessário quando o paciente não respira de modo espontâneo. Por causa da submersão, o paciente geralmente se mostra hipotérmico. Uma sonda retal é utilizada para determinar o grau de hipotermia. Os procedimentos de reaquecimento prescritos (p. ex., aquecimento extracorpóreo, diá​lise peritoneal aquecida, inalação de oxigênio aerossolizado aquecido, aquecimento de tronco) são iniciados durante a reanimação. A escolha do método de reaquecimento é determinada pela gravidade e duração da hipotermia e pelos recursos disponíveis. A expansão do volume intravascular e os agentes inotrópicos são empregados para tratar a hipotensão e a perfusão te​ci​dual prejudicada. O monitoramento do ECG é iniciado, porque as arritmias ocorrem com frequência. Uma sonda urinária de demora é inserida para medir o débito urinário. A hipotermia e a acidose metabólica acompanhante podem comprometer a função renal. A intubação nasogástrica é usada para descomprimir o estômago e evitar que o paciente aspire o conteú​do gástrico. Mesmo quando o paciente parece saudável, o monitoramento rigoroso con​ti​nua com os sinais vitais seriados, os valores gasométricos arteriais seriados, o monitoramento do ECG, as avaliações da pressão intracraniana, os níveis dos eletrólitos séricos, o balanço hídrico e as radiografias torácicas seriadas. Depois de um quase afogamento, o paciente está em risco para complicações como a lesão cerebral hipóxica ou isquêmica, ARDS ou SARA, lesão pulmonar secundária à broncoaspiração e parada cardía​ca com risco de vida.

Doença da Descompressão A doen​ça da descompressão, também chamada de “mal dos mergulhadores”, ocorre nos pacientes que se engajam em mergulhos (lacustres e oceânicos), voo em altas altitudes ou voo em aviões comerciais dentro de 24 h depois de mergulhar. Ela acontece de forma relativamente rara nos EUA, porém seus efeitos podem ser perigosos. Ficar ciente da doen​ça da descompressão e avaliar adequadamente o paciente garante o tratamento apropriado e os resultados com a mínima morbidade possível. A doen​ça da descompressão resulta da formação de bolhas de nitrogênio que ocorrem com rápidas alterações na pressão atmosférica. Elas podem acontecer nos espaços ar​ticulares ou ​muscula​res, resultando em dor ​musculoesquelética, dormência ou hipoestesia. De forma mais significativa, as bolhas de nitrogênio podem transformar-se em embolia gasosa na corrente sanguí​nea e produzem, por conseguinte, acidente vascular cerebral, paralisia ou morte. É essencial obter uma história rápida sobre os eventos que antecedem os sintomas. A recompressão é necessária logo que possível e pode exigir um voo de baixa altitude até a câmara hiperbárica mais próxima.

Histórico e Achados Diagnósticos Para identificar a doen​ça da descompressão, obtém-se uma história detalhada do paciente ou de seu parceiro de mergulho. A evidência de uma ascensão rápida, perda de ar no tanque, respiração compartilhada, ingestão recente de ál​cool ou falta de sono, ou um voo dentro de 24 h depois do mergulho sugerem a possível doen​ça da descompressão. Alguns pacientes descrevem um mergulho perfeito, embora ainda tenham os sinais e sintomas da doen​ça da descompressão, e devem receber o tratamento para a patologia.

Os sinais e sintomas incluem a dor ar​ticular ou no membro, dormência, hipoestesia e perda da amplitude de movimento. Os sintomas neurológicos mimetizando aqueles do acidente ​vascular cerebral ou da lesão raquimedular podem indicar uma embolia gasosa. A parada cardiopulmonar também pode acontecer nos casos graves e, em geral, é fatal. Quaisquer sintomas neurológicos devem ser rapidamente avaliados. Todos os pacientes com doen​ça da descompressão precisam de transferência rápida para uma câmara hiperbárica.

Tratamento Uma via respiratória permeá​vel e a ventilação adequada são estabelecidas, conforme descrito anteriormente, sendo o oxigênio a 100% administrado durante todo o tratamento e transporte. Uma radiografia de tórax é obtida para identificar a aspiração, e pelo menos uma linha IV é iniciada com solução de lactato de Ringer ou soro fisiológico. Os sistemas cardiopulmonar e neurológico são sustentados, quando necessário. Quando se suspeita de uma embolia gasosa, a cabeceira do leito deve ser abaixada. As roupas molhadas do paciente são removidas, sendo o paciente mantido aquecido. Inicia-se a transferência para a câmara hiperbárica mais próxima para o tratamento. Quando o transporte aé​reo se faz necessário, há necessidade de voo em baixa altitude (abaixo de 300 m). No entanto, o paciente que está vígil e alerta sem déficits neurológicos centrais pode ser capaz de se submeter ao transporte por ambulância terrestre ou por automóvel, dependendo da gravidade dos sintomas. Durante todo o tratamento, o paciente é con​ti​nuamente avaliado, sendo registradas as alterações. Quando há suspeita de broncoaspiração, podem ser prescritos anti​bió​ticos e outros tratamentos.

Reação Anafilática Uma reação anafilática é uma reação de hipersensibilidade sistêmica aguda que acontece dentro de segundos ou minutos depois da exposição a determinadas substâncias estranhas, como medicamentos (p. ex., penicilina, material de contraste iodado) e outros agentes, como látex, picadas de insetos (p. ex., abelhas, vespas, marimbondos) ou alimentos (p. ex., ovos, amendoins). A administração repetida de agetentes terapêuticos orais ou parenterais (p. ex., exposições repetidas à penicilina) também pode precipitar uma reação anafilática quando, a princípio, ocorreu apenas uma resposta alérgica branda. As estratégias de prevenção da anafilaxia são fornecidas no Quadro 71.8.

Quadro 71.8 • Prescrições de Enfermagem para Evitar Reações Anafiláticas • Ficar ciente do perigo das reações anafiláticas e para os sinais precoces da anafilaxia. • Perguntar ao paciente sobre alergias prévias aos medicamentos, alimentos, picadas de inseto, látex, pólen, amendoins, nozes, ovos, e assim por diante. • Antes de administrar um soro estranho ou outro tipo de agente antigênico, perguntar ao paciente ou ao cuidador se o agente foi recebido em algum momento anterior. • Evitar administrar medicações a pacientes com febre do feno, asma ou outros transtornos alérgicos, exceto quando necessário. • Evitar administrar medicamentos parenterais, exceto quando absolutamente necessário, porque as reações anafiláticas são mais prováveis de acontecer quando o agente é administrado por via parenteral. • Realizar um teste cutâ​neo antes da administração de determinados materiais conhecidos por produzir reações anafiláticas (p. ex., soro equino). Lembrar que os resultados negativos dos testes cutâ​neos nem sempre indicam segurança e que os testes cutâ​neos podem precipitar a anafilaxia nos pacientes altamente sensíveis. Ter epinefrina, infusões intravenosas e equipamento de intubação e traqueostomia disponíveis como medidas de precaução.

• Quando se trata de um paciente ambulatorial, mantê-lo no consultório, hospital ou clínica por um mínimo de 30 min depois da injeção de qualquer agente. Advertir o paciente a retornar caso se desenvolvam sintomas. • Aconselhar os pacientes que são altamente sensíveis (p. ex., a picadas e ferroadas de insetos) a carregar kits equipados para tratar as ferroadas de insetos (epinefrina). Orientar o paciente, a família e os parentes no uso dos suprimentos de emergência. • Incentivar os pacientes com alergias a usar braceletes ou cartões de identificação médica.

Uma reação anafilática é o resultado de uma interação antígeno-anticorpo em uma pessoa sensibilizada que, como consequência de exposição prévia, desenvolveu um tipo especial de anticorpo (imunoglobulina) específico para aquele determinado alérgeno. A imunoglobulina E (IgE) é responsável pela maioria dos tipos de respostas alérgicas humanas imediatas. Uma segunda exposição ao mesmo antígeno resulta em uma resposta mais grave e mais rápida (ver o Capítulo 53). Uma reação anafilática produz uma ampla gama de manifestações clínicas, principalmente sintomas respiratórios (dificuldade respiratória e estridor secundários ao edema de laringe), desmaio, prurido, inchação de mucosas e uma súbita diminuição na pressão arterial secundária à vasodilatação maciça, que pode progredir para o choque (Quadro 71.9). (Ver os Capítulos 15 e 53 para a discussão adicional e tratamento das reações anafiláticas.) QUADRO

Avaliação da Anafilaxia

71.9 Ficar alerta para os seguintes sinais e sintomas: Sinais Respiratórios • Congestão nasal • Prurido • Espirros e tosse • Possível angústia respiratória que progride rapidamente (causada por broncospasmo ou edema da laringe) • Opressão torácica • Outras dificuldades respiratórias, como sibilância, dispneia e cianose Manifestações Cutâneas • Rubor com uma sensação de calor e eritema difuso • Prurido generalizado em todo o corpo (indica o desenvolvimento de reação sistêmica generalizada) • Urticária • Angioedema facial maciço possível com edema respiratório alto acompanhante Manifestações Cardiovasculares • Taquicardia ou bradicardia • Colapso ​v ascular periférico, quando indicado por • Palidez • Pulso imperceptível • Pressão arterial decrescente • Falência circulatória, levando ao coma e morte Problemas Gastrintestinais • • • •

Náu​s eas Vômitos Dor abdominal em cólica Diarreia

Picadas de Insetos Uma pessoa pode exibir uma sensibilidade extrema aos venenos de insetos na ordem Hymenoptera (abelhas, marimbondos, formigas vermelhas e vespas). Acredita-se que a alergia ao veneno seja uma

reação mediada por IgE, constituindo ela uma emergência aguda. Embora as ferroadas em qualquer região do corpo possam deflagrar anafilaxia, as ferroadas na cabeça e no pescoço ou múltiplas ferroadas são par​ticular​mente graves. As manifestações clínicas variam desde a urticária generalizada, prurido, mal-estar e ansiedade, devido ao edema de laringe, até o broncospasmo grave, choque e morte. Em geral, quanto mais curto for o intervalo de tempo entre a ferroada e o início dos sintomas graves, pior será o prognóstico. O tratamento inclui a remoção do ferrão quando o ferrão é de uma abelha, pois o veneno está associado a sacos ao redor dos pelos do próprio ferrão. O ferrão é removido com uma raspagem rápida da unha sobre o local. O cuidado da ferida com água e sabão é suficiente para as ferroadas. A arranhadura é evitada porque resulta em uma resposta histamínica. A aplicação de gelo reduz a inchação e também diminui a absorção do veneno. Um anti-histamínico oral e analgésico diminuirá o prurido e a dor. No caso de uma resposta alérgica grave ou anafilática, o paciente é tratado conforme a discussão prévia no Capítulo 53. A terapia de dessensibilização deve ser fornecida para pessoas que exibiram reações locais significativas ou sistêmicas. A educação do paciente e da família é uma medida importante na prevenção da exposição às ferroadas de insetos (Quadro 71.10). QUADRO

71.10

INSTRUÇÕES AO PACIENTE

Limite à Exposição a Picadas de Insetos

Para Minimizar suas Chances de Ser Picado: • Evitar locais que abrigam insetos, como locais no campo e de piquenique, e ​áreas de alimentação de insetos, como campos de flores, pomares, lixo e campos de trevo. • Usar cobertura sobre os pés e evitar sair descalço ao ar livre, porque as vespas fazem ninhos no chão e polinizam o local. • Evitar perfumes, sabões aromatizados e cores brilhantes, todos os quais atraem abelhas. • Manter fechadas as janelas do carro. • Borrifar as latas de lixo com inseticida de ação rápida. • Contratar um exterminador profissional para retirar ninhos de vespas e marimbondos ou colmeias na ​área da casa. • Permanecer imóvel quando um inseto estiver voando a seu redor. O movimento, especialmente correr, aumenta a probabilidade de ser picado. • Quando alérgico, carregar um kit de autotratamento contendo epinefrina injetável (Epi-Pen) e formas inaladas de epinefrina, um anti-histamínico oral e instruções por escrito. Carregar isso em todos os momentos. Se Você For Picado, Fazer o Seguinte: 1. Injetar imediatamente a epinefrina em você, caso a alergia seja conhecida ou ocorra a resposta alérgica. 2. Remover o ferrão com uma única raspagem rápida com a unha. Não apertar o saco de veneno porque isso pode provocar a injeção de veneno adicional. 3. Limpar a região com água e sabão e aplicar gelo. 4. Ir para a instituição de saú​de mais próxima para exame adicional quando houver suspeita de resposta alérgica ou ​alergia.

Mordeduras de Animais e Humanas As mordeduras constituem um motivo comum para visitas ao SE. As mordeduras por cães perfazem 90% dessas mordeduras e são responsáveis pela maioria das mortes por mordeduras por um animal não venenoso. As mordeduras por gatos têm um alto risco de infecção por causa da presença da Pasteurella em sua saliva. Todas as mordeduras por animais devem ser relatadas às autoridades de saú​de pública, as quais podem fornecer a triagem de acompanhamento do animal agressor para a raiva. Quando o animal não pode ser localizado e a vacinação contra raiva não pode ser verificada, deve ser instituí​da a profilaxia contra a raiva para a pessoa que foi mordida.

As mordeduras de seres humanos estão frequentemente associadas a estupros, agressões sexuais ou a outras formas de espancamento. A boca humana contém mais bactérias que a da maioria dos outros animais, de tal modo que há um alto risco de infecção relacionada com a mordedura. Dependendo das circunstâncias que circundam o evento, a vítima pode retardar a procura por tratamento. A enfermeira do SE deve inspecionar qualquer tecido mordido para pus, eritema ou necrose. Um profissional de saú​de deve tirar fotografias, as quais podem ser usadas como evidência em processos criminais e legais. A limpeza com água e sabão é então necessária, segui​da pela administração de anti​bió​ticos e toxoide tetâ​nico, conforme a prescrição.

Picadas de Cobras As cobras venenosas causam 7.000 a 8.000 picadas por ano nos EUA e resultam em 10 a 15 mortes (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). As crianças entre 1 e 9 anos de idade são as vítimas mais prováveis. O maior número de picadas ocorre durante o dia e no início da noite dos meses de verão. A picada por cobra venenosa mais frequente ocorre a partir de víboras (Crotalidae). O local mais comum é o membro superior. Dessas picadas, apenas 20 a 25% resultam em envenenamento (injeção de material venenoso por ferrão, espinho, picadas ou outros meios). As picadas de cobra venenosa são emergências médicas (Daley & Barbee, 2008). Dezenove espécies diferentes de cobras venenosas são encontradas em diversas re​giões dentro dos EUA. As enfermeiras devem estar familiarizadas com os tipos de cobras comuns na região geográfica em que ​atuam.

Manifestações Clínicas O veneno de cobra consiste principalmente em proteí​nas e tem uma ampla gama de efeitos fisiológicos. Ele pode afetar a múltiplos sistemas orgânicos, principalmente os sistemas neurológico, cardiovascular e respiratório. Os sinais clínicos clássicos de envenenamento são o edema, equimose e bolhas hemorrágicas, levando à necrose no sítio do envenenamento. Os sintomas incluem o dolorimento em linfonodos, náu​seas, vômitos, dormência e um sabor metálico na boca. Sem o tratamento decisivo, essas manifestações clínicas podem progredir para incluir as fasciculações, hipotensão, parestesias, convulsões e coma (Daley & Barbee, 2008).

Tratamento Os primeiros socorros iniciais no local da picada de cobra incluem fazer com que a pessoa se deite, remover os itens constritivos como anéis, fornecer aquecimento, limpar a ferida, cobrir a ferida com um curativo estéril leve e imobilizar a parte do corpo lesionada abaixo do nível do coração. A via respiratória, a respiração e a circulação constituem as prioridades do cuidado. Gelo ou um torniquete não são aplicados. A avaliação inicial no SE é rea​li​zada com rapidez e inclui informações sobre o seguinte: • Se a cobra era venenosa ou não; se a cobra morreu, ela deve ser transportada para o SE com o paciente para identificação. No entanto, deve-se ter cautela quando manusear a cobra transportada. Com frequência, o paciente e a família transportam a cobra em um estado paralisado, porém viva. • Onde e quando aconteceu a picada e as circunstâncias desta. • Sequência de eventos, sinais e sintomas (puncionamento das presas, dor, edema e eritema da picada e tecidos próximos).

• Gravidade dos efeitos venenosos. • Sinais vitais. • Circunferência do membro ou ​área picada nos diversos pontos; a circunferência do membro que foi picado é comparada com a circunferência do membro oposto. • Dados laboratoriais (hemograma completo, urinálise e exames da coa​gulação). A evolução e o prognóstico das lesões por picada de cobra dependem do tipo e da quantidade de veneno injetado, onde ocorreu a picada no corpo e a saú​de geral, idade e tamanho do paciente. Não há um protocolo específico para o tratamento de picadas por cobra. Em geral, gelo, torniquetes, heparina e corticosteroides não são usados durante o estágio agudo. Os corticosteroides estão contraindicados nas primeiras 6 a 8 h depois da picada, porque eles podem deprimir a produção de anticorpo e prejudicar a ação do antídoto (antitoxina produzida a partir do veneno da cobra e usada para tratar as picadas de cobra). Os líquidos parenterais podem ser usados para tratar a hipotensão. Quando os vasopressores são empregados para tratar a hipotensão, sua utilização deve ser a curto prazo. A exploração cirúrgica da mordedura raramente está indicada. Tipicamente, o paciente é observado rigorosamente pelo menos por 6 h. O paciente nunca fica desassistido. Administração de Antiveneno (Antitoxina) Embora o envenenamento seja raro, ele pode acontecer com as picadas de cobra. Uma avaliação dos sinais e sintomas progressivos é essencial antes de considerar a administração do antiveneno, o qual é mais efetivo quando administrado dentro de 4 h e não mais que 12 h depois da picada de cobra. Dois antivenenos estão disponíveis: Antivenin Polyvalent (ACP) e Crotalidae Polyvalent Immune Fab Antivenin (FabAV) (Auerbach, 2007). A dose depende do tipo de cobra e da gravidade estimada da picada. As indicações para a antivenina dependem da progressão dos sintomas, inclusive coagulopatia e reação sistêmica. As crianças podem precisar de mais antiveneno que os adultos, porque seus corpos menores são mais suscetíveis aos efeitos tóxicos do veneno. Um teste ​ocular ou cutâ​neo deve ser rea​li​zado antes da dose inicial para detectar a alergia ao antiveneno, porque até 33% dos pacientes que recebem ACP (antiveneno derivado do soro de cavalo) desenvolvem reações de hipersensibilidade a ele. Como o próprio teste cutâ​neo pode provocar uma reação anafilática, os pacientes não devem ser testados a menos que o antiveneno venha a ser administrado. Quando a dose excede a 10 frascos, é mais provável que aconteça a doen​ça do soro. A doen​ça do soro é um tipo de resposta de hipersensibilidade que resulta em febre, artralgias, prurido, linfadenopatia e proteinúria, podendo progredir para neuropatias. O FabAV é mais potente que o ACP, com menos hipersensibilidade e doen​ça do soro associadas (Auerbach, 2007). No entanto, o FabAV deve ser administrado com cautela para pacientes que recebem terapia de anticoa​gulação. A administração de FabAV pode resultar em uma coagulopatia recorrente. A dosagem e a administração do FabAV são diferentes da ACP e devem ser revistas com cuidado antes do fornecimento da medicação. Antes de administrar o antiveneno e a cada 15 min depois, a circunferência da parte afetada é medida. A pré-medicação com difenidramina (Benadryl) ou cimetidina (Tagamet) está indicada porque esses anti-histamínicos podem diminuir a resposta alérgica ao antiveneno. O antiveneno é administrado como uma infusão IV sempre que possível, embora a administração intra​muscular possa ser utilizada. Dependendo da gravidade da mordedura por cobra, o antiveneno é diluí​do em 500 a 1.000 mℓ de soro fisiológico. A infusão é iniciada lentamente, sendo a velocidade aumentada depois de 10 min, caso não haja reação. A dose total deve ser infundida durante as primeiras 4 a 6 h depois da mordedura. A

dose inicial é repetida até que os sintomas diminuam. Depois da diminuição dos sintomas, a circunferência da parte afetada deve ser medida a cada 30 a 60 min, durante as próximas 48 h, para detectar os sintomas da síndrome compartimental (inchação, perda de pulso, dor aumentada e parestesias). A causa mais comum de reação alérgica ao antiveneno é a infusão muito rápida, embora cerca de 3% dos pacientes com resultados de teste cutâ​neo negativos desenvolvam reações não relacionadas com a velocidade de infusão. As reações podem consistir em uma sensação de plenitude na face, urticária, prurido, mal-estar e apreensão. Esses sintomas podem ser acompanhados por taquicardia, falta de ar, hipotensão e choque. Nessa situação, a infusão deve ser interrompida de imediato e a difenidramina intravenosa é administrada. Os vasopressores são usados para pacientes em choque, devendo o equipamento de reanimação estar disponível enquanto se infunde o antiveneno.

Picadas de Aranhas Existem duas aranhas venenosas encontradas nos EUA que, tipicamente, interagem com seres humanos: a marrom reclusa e a viú​va-negra. Ambas são, em geral, encontradas em locais escuros, como armários, pilhas de madeira e sótãos, bem como em sapatos. As picadas de aranhas marrons reclusas são indolores. Os efeitos sistêmicos desenvolvem-se dentro de 24 a 72 h, como a febre e calafrios, náu​seas e vômitos, mal-estar e dor ar​ticular. O sítio da picada pode mostrar coloração avermelhada a púrpura dentro de 2 a 8 h depois da mordedura. A necrose acontece nos próximos 2 a 4 dias em cerca de 10% dos casos. O centro da picada pode tornar-se necrótico, podendo haver a necessidade de desbridamento cirúrgico. O cuidado da ferida consiste na limpeza com água e sabão, e tratamentos com oxigênio hiperbárico podem ser valiosos. Muitas feridas curam dentro de 2 a 3 meses. As picadas de aranha viú​va-negra assemelham-se a alfinetadas. Em geral, os efeitos sistêmicos acontecem dentro de 30 min — muito mais rapidamente que com as picadas de aranha marrom reclusa. Os sinais e sintomas incluem a rigidez abdominal, náu​seas e vômitos, hipertensão, taquicardia e parestesia. A dor intensa também se desenvolve dentro de 60 min e aumenta durante 1 a 2 dias. O tratamento envolve a aplicação de gelo no local para diminuir a liberação sistêmica da toxina. O monitoramento cardiopulmonar é essencial. O antiveneno é efetivo para picadas de aranha viú​vanegra. Esse antiveneno baseia-se em soro de cavalo; portanto, os testes de sensibilidade devem ser rea​li​zados antes da administração (Auerbach, 2007).

Picadas de Carrapato As picadas de carrapato são comuns em muitas ​áreas dos EUA e comumente acontecem em ​áreas gramadas ou de floresta. É importante saber o local em que a picada aconteceu, bem como a localização da picada no corpo. O paciente pode demonstrar fraqueza; dor ar​ticular; eritema cutâ​neo, principalmente nas re​giões palmares e plantares; cefaleia; e febre. Os carrapatos podem transmitir doen​ças, como a febre maculosa das Montanhas Rochosas, tularemia e doen​ça de Lyme. A própria picada de carrapato não é, em geral, o problema; mas sim o patógeno transmitido pelo carrapato, que pode provocar doen​ça grave. O carrapato deve ser removido, devendo o paciente ser informado dos sinais e sintomas das doen​ças transmitidas por carrapatos, em especial quando o paciente reside em uma ​área endêmica para doen​ças ligadas a carrapatos (p. ex., doen​ça de Lyme).

A doen​ça de Lyme tem três estágios. O estágio I apresenta-se com um eritema em “olho de boi” (i. e., eritema migratório) que, tipicamente, pode ser encontrado nas axilas, virilha ou região da coxa, aparecendo dentro de 4 semanas depois da picada de carrapato, com um perío​do de manifestação máxima de 7 dias depois da picada. Classicamente, esse exantema tem pelo menos 5 cm de diâ​me​tro com bordas vermelho vivo. É acompanhado por sinais e sintomas semelhantes aos da gripe, que podem incluir calafrios, febre, mialgia, fadiga e cefaleia. Sem tratamento, o exantema diminui dentro de 3 a 4 semanas. No entanto, o exantema e as manifestações semelhantes a gripe podem estar muito reduzidos dentro de dias, quando se inicia o tratamento imediato com anti​bió​ticos. Quando estes não são administrados, o estágio II da doen​ça de Lyme pode apresentar-se dentro de 4 a 10 semanas após a picada de carrapato e pode manifestar-se com dor ar​ticular, perda da memória, coordenação motora deficiente e meningite. O estágio II pode começar em qualquer ponto desde semanas até mais de 1 ano depois da picada e apresenta sequelas crônicas a longo prazo, incluindo artrite, neuropatia, mialgia e miocardite.

INTOXICAÇÃO Uma substância tóxica é qualquer substância que, quando ingerida, inalada, absorvida, aplicada na pele ou produzida dentro do corpo em quantidades relativamente pequenas, lesiona o organismo por sua ação quí​mica. A intoxicação por inalação e ingestão de materiais tóxicos, tanto intencional quanto acidental, constitui um perigo importante para a saú​de e uma situação de emergência. O tratamento de emergência é iniciado com os seguintes objetivos: • Remover ou inativar a substância tóxica antes de ser absorvida. • Fornecer o cuidado de suporte para manter a função dos órgãos vitais. • Administrar um antídoto específico para neutralizar uma substância tóxica específica. • Implementar o tratamento que acelera a eliminação da substância tóxica absorvida.

Substâncias Tóxicas Ingeridas (Deglutidas) As substâncias tóxicas deglutidas podem ser corrosivas. As substâncias tóxicas corrosivas incluem agentes alcalinos e ácidos que podem provocar destruição te​ci​dual depois de entrar em contato com as mucosas. Os produtos alcalinos incluem soda cáustica, produtos para a limpeza de esgotos, produtos para a limpeza de vasos sanitários, alvejantes, detergentes não fosforados, produtos para a limpeza de forno e pilhas redondas (baterias usadas para acionar relógios, calculadoras ou câmeras). Os produtos ácidos incluem os produtos para a limpeza de vasos sanitários, produtos para a limpeza de piscinas, limpadores de metais, removedores de ferrugem e ácido de baterias. O controle da via respiratória, ventilação e oxigenação é essencial. Na ausência de lesão cerebral ou renal, o prognóstico do paciente depende, em grande parte, do tratamento bem-sucedido da respiração e circulação. São instituí​das medidas para estabilizar a função cardiovascular e outras funções orgânicas. O ECG, os sinais vitais e o estado neurológico são rigorosamente monitorados para as alterações. O choque pode resultar da ação cardiodepressora da substância ingerida, do represamento venoso nos membros inferiores ou do volume sanguí​neo circulante reduzido decorrente da permeabilidade capilar aumentada. Um cateter urinário de demora é inserido para monitorar a função renal. As amostras sanguí​neas são obtidas para determinar a concentração da droga ou substância tóxica.

São feitos esforços para determinar qual substância foi ingerida; a quantidade; o intervalo de tempo desde a ingestão; os sinais e sintomas, como as sensações de dor ou queimação, qualquer evidência de rubor ou queimadura na boca ou garganta, dor à deglutição ou uma incapacidade de deglutir, vômitos ou salivação; idade e peso do paciente; e a história de saú​de pertinente. ALERTA DE ENFERMAGEM O centro de controle de intoxicações local deve ser acionado quando um agente tóxico desconhecido foi ingerido ou quando é necessário identificar um antídoto para um agente tóxico conhecido.

As medidas são instituí​das para remover a toxina ou diminuir sua absorção. O paciente que ingeriu uma substância tóxica corrosiva, que pode ser uma substância ácida ou alcalina forte, recebe água ou leite para ingerir para a diluição. No entanto, a diluição não é tentada quando o paciente apresenta obstrução ou edema agudo das vias respiratórias, ou quando há evidência clínica de perfuração ou queimadura esofágica, gástrica ou intestinal. Os procedimentos de esvaziamento gástrico a seguir podem ser utilizados de acordo com a prescrição: • Xarope de ipeca para induzir o vômito no paciente alerta (nunca usar com substâncias tóxicas corrosivas). • Lavagem gástrica para o paciente obnubilado (Quadro 71.11); o aspirado gástrico é preservado e enviado para o laboratório para testes (triagem toxicológica). • Administração de carvão ativado quando a substância tóxica é do tipo que pode ser absorvido pelo carvão. • Catártico, quando apropriado. ALERTA DE ENFERMAGEM O vômito nunca é induzido depois da ingestão de substâncias cáu​sticas (ácidas ou alcalinas) ou destilados de petróleo.

Quando existe um antagonista fisiológico ou quí​mico específico (antídoto), ele é administrado o mais precocemente possível para reverter ou diminuir os efeitos da toxina. Quando essa medida é ineficaz, podem ser iniciados procedimentos para remover a substância ingerida. Esses procedimentos incluem a administração de múltiplas doses de carvão, diurese (para as substâncias excretadas pelos rins), diá​lise ou hemoperfusão. A hemoperfusão envolve a desintoxicação do sangue ao processá-lo através de um circuito extracorpóreo e um cartucho absorvente contendo carvão ou resina, depois do que o sangue limpo é devolvido ao paciente. QUADRO

Orientações para Assistir na Lavagem Gástrica

71.11 A lavagem gástrica consiste na aspiração do conteú​d o gástrico e na lavagem do estômago por meio de uma sonda gástrica de grosso calibre. A lavagem gástrica está contraindicada depois da ingestão de ácido ou base, na presença de convulsões ou depois da ingestão de hidrocarbonetos ou destilados de petróleo. É par​ticular​mente perigosa depois da ingestão de agentes corrosivos fortes. Finalidades: • Para a remoção urgente da substância ingerida para diminuir a absorção sistêmica • Para esvaziar o estômago antes de procedimentos endoscópicos • Para diagnosticar e conter a hemorragia gástrica Equipamento: Sondas de Levin de grosso calibre ou sonda de Ewald de grosso calibre Seringa de irrigação grande com adaptador Funil de plástico grande com adaptador para se encaixar na sonda Lubrificante hidrossolúvel

Água filtrada ou o antí doto apropriado (leite, soro fisiológico, solução de bicarbonato de sódio, suco de fruta, carvão ativado) Recipiente para o aspirado; aspirador Tubos nasotraqueais ou endotraqueais com balões insufláveis Recipientes para amostras Ação

Justificativa

1. Remover dentaduras e inspecionar a cavidade oral para encontrar 1. Isso impedirá a aspiração de dentes. dentes soltos. 2. Medir a distância entre a crista do nariz e o processo xifoide. Marcar a 2. Essa distância é uma medida prática da distância que a sonda com esparadrapo ou caneta indelével. sonda deve ser introduzida para alcançar o estômago. Isso evita dobras e voltas do excesso da sonda no estômago. 3. Lubrificar a sonda com lubrificante hidrossolúvel.

3. A lubrificação facilita a inserção da sonda.

4. Quando comatoso, o paciente é intubado com uma sonda nasotraqueal 4. Uma sonda nasotraqueal ou endotraqueal com balão ou endotraqueal com balão antes da aplicação da sonda nasogástrica. diminui o risco de aspiração do conteú​d o gástrico. 5. Colocar o paciente em uma posição de decúbito lateral esquerdo com 5. Essa posição diminui a passagem do conteú​d o gástrico a cabeça abaixada em cerca de 15°. para dentro do duodeno durante a lavagem. 6. Introduzir a sonda VO enquanto mantém a cabeça do paciente em uma 6. A profundidade da inserção da sonda varia de acordo com posição neutra. Introduzir a sonda até a marcação com esparadrapo ou o tamanho do paciente. Quando a sonda penetra na por aproximadamente 50 cm. Incentivar o paciente a engolir para auxiliar traqueia em lugar do esôfago, o paciente experimentará a passagem da sonda. Depois, abaixar a cabeceira da maca ou leito. tosse, dispneia, estridor e cianose. A confirmação positiva Ter disponibilidade da aspiração con​ti​nuada. da posição da sonda é feita através de radiografias. 7. Aspirar o conteú​d o gástrico com a seringa acoplada à sonda antes de 7. A aspiração é feita para determinar se a sonda está no instilar água ou um antí doto. Preservar a amostra para análise. Garantir estômago e para remover o conteú​d o gástrico. A a posição correta antes da instilação. confirmação positiva da posição da sonda é feita por meio de radiografias. 8. Remover a seringa. Acoplar o funil na extremidade da sonda ou utilizar 8. O enchimento excessivo do estômago pode provocar uma seringa de 50 m para instilar a solução na sonda gástrica. O regurgitação e aspiração ou forçar o conteú​d o gástrico volume de lí quido colocado no estômago deve ser pequeno. através do piloro. 9. Elevar o frasco acima da cabeça do paciente e derramar 150 a 200 m 9. A gravidade permite que a solução flua para dentro da de solução no funil. sonda. 10. Abaixar o frasco e trazer o mecanismo de sifão do conteú​d o gástrico 10. O lí quido deve fluir livremente para dentro e drenar por para dentro do recipiente ou acoplar para aspiração. gravidade. 11. Preservar as amostras das duas primeiras lavagens.

11. Manter a amostra da primeira lavagem isolada de outras lavagens para a análise toxicológica.

12. Repetir o procedimento de lavagem até que o efluente esteja 12. Comumente, isso requer um volume total mí nimo de 2 ; relativamente claro e não se observar material par​ticulado. alguns médicos defendem a utilização de 5 a 20 . 13. Ao término da lavagem: 13. a. O estômago pode ser mantido vazio. a. O estômago é mantido vazio quando não há b. Um adsorvente (forma de carvão ativado em pó misturado com água necessidade de nenhum medicamento adicional. para formar um lí quido com a consistência de sopa espessa) pode b. O carvão ativado reduz a absorção ao adsorver (prender ser instilado na sonda, permitindo-se que permaneça no estômago. em sua superfí cie) uma ampla gama de substâncias; isso c. Um catártico salino pode ser instilado na sonda. torna a substância tóxica inacessí vel para a circulação, reduzindo, assim, sua toxicidade. c. Um catártico pode ser administrado para acelerar a eliminação do material ingerido remanescente. 14. Clampear a sonda durante a remoção ou manter a aspiração 14. Clampear a sonda durante a remoção ou manter a enquanto a sonda estiver sendo retirada. Manter a cabeça do paciente aspiração enquanto a sonda estiver sendo retirada. Manter em um ní vel inferior ao do corpo. a cabeça do paciente em um ní vel inferior ao do corpo. 15. Advertir o paciente de que suas fezes ficarão negras por causa do 15. O ensino do paciente é importante para reduzir a carvão. ansiedade.

Durante toda a desintoxicação, os sinais vitais, PVC e equilíbrio hidreletrolítico do paciente são rigorosamente monitorados. A hipotensão e as arritmias cardía​cas são possíveis. As convulsões também são possíveis por causa da estimulação do SNC a partir da substância tóxica ou a partir da privação de oxigênio. Quando o paciente se queixa de dor, os analgésicos são administrados com cautela. A dor intensa gera colapso vasomotor e inibição reflexa das funções fisiológicas normais. Depois que a condição do paciente foi estabilizada e a alta é iminente, deve ser fornecido material por escrito para o paciente, indicando os sinais e sintomas de problemas potenciais relacionados com a substância tóxica ingerida e os sinais e sintomas que requerem a avaliação por um médico. Quando se determinou que a intoxicação é uma tentativa de suicídio ou de autolesão, deve ser solicitado o parecer

de um psiquiatra antes que o paciente receba alta. Nos casos de ingestão acidental da substância tóxica, a prevenção contra a intoxicação e as instruções à prova de intoxicações domiciliares devem ser fornecidas para o paciente e para a família.

Intoxicação por Monóxido de Carbono A intoxicação por monóxido de carbono pode acontecer em consequência de tentativa de suicídio ou de acidentes industriais ou domiciliares. Está implicada em mais mortes que qualquer outra substância tóxica, excetuando-se o ál​cool. O monóxido de carbono exerce seus efeitos tóxicos ao se ligar à hemoglobina circulante, reduzindo assim a capacidade de transporte de oxigênio do sangue. A hemoglobina absorve o monóxido 200 vezes mais rápido do que absorve o oxigênio. A hemoglobina ligada ao monóxido de carbono, chamada de carboxi-hemoglobina, não transporta oxigênio.

Manifestações Clínicas Como o SNC tem uma necessidade crítica por oxigênio, os sintomas do SNC predominam na intoxicação por monóxido de carbono. Uma pessoa com intoxicação por monóxido de carbono pode parecer intoxicada (a partir da hipoxia cerebral). Os outros sinais e sintomas incluem cefaleia, fraqueza ​muscular, palpitação, tonturas e confusão, que pode progredir rapidamente para o coma. A coloração da pele, que pode variar de rósea ou vermelho-cereja até cianótica e pálida, não constitui um sinal confiá​vel. A oximetria de pulso também não é válida, porque a hemoglobina está bem saturada. Ela não está saturada com oxigênio, mas o oxímetro de pulso indica apenas se a hemoglobina está saturada; nesse caso, ela está saturada com monóxido de carbono em lugar de oxigênio.

Tratamento A exposição ao monóxido de carbono requer tratamento imediato. As metas do tratamento consistem em reverter a hipoxia cerebral e miocárdica e acelerar a eliminação do monóxido de carbono. Sempre que um paciente inala uma substância tóxica, aplicam-se as seguintes medidas gerais: • Transportar o paciente para o ar livre imediatamente; abrir todas as portas e janelas. • Afrouxar todas as roupas apertadas. • Iniciar a reanimação cardiopulmonar quando necessário; administrar oxigênio a 100%. • Evitar o calafrio; enrolar o paciente em cobertores. • Manter o paciente o mais quieto possível. • Não fornecer ál​cool sob qualquer forma nem permitir que o paciente fume. Além disso, para o paciente com intoxicação por monóxido de carbono, os níveis de carboxihemoglobina são analisados na chegada ao SE e antes do tratamento com oxigênio, quando possível. O oxigênio a 100% é administrado na pressão atmosférica ou, preferivelmente, sob pressão hiperbárica para reverter a hipoxia e acelerar a eliminação do monóxido de carbono. O oxigênio é administrado até que o nível de carboxi-hemoglobina seja inferior a 5%. O paciente é con​ti​nuamente monitorado. Psicoses, paralisia espástica, ataxia, distúrbios visuais e deterioração do comportamento e estado mental podem persistir depois da reanimação e podem ser sintomas de dano cerebral permanente. Quando ocorre a intoxicação acidental por monóxido de carbono, a defesa civil do Estado deve ser contatada, de tal modo que a habitação ou prédio em questão possa ser inspecionado. Um parecer psiquiá​trico está assegurado quando se determinou que a intoxicação decorreu de uma tentativa de suicídio.

Intoxicação por Contaminação da Pele (Queimaduras Quí​micas) As lesões por contaminação da pele a partir da exposição a substâncias quí​micas são desafiadoras por causa do grande número de agentes agressores possíveis, com ações e efeitos metabólicos diversos. A gravidade de uma queimadura quí​mica é determinada pelo mecanismo de ação, pela concentração e força de penetração e pela quantidade e duração da exposição da pele à substância quí​mica. A pele deve ser enxaguada imediatamente com água corrente de um chuveiro, torneira ou mangueira, exceto no caso de lixívia e fósforo branco, que devem ser retirados da pele seca por meio de escova. ALERTA DE ENFERMAGEM Não se deve aplicar água nas queimaduras por soda cáu​stica ou fósforo branco por causa do potencial para uma explosão ou para o aprofundamento da queimadura. Todas as evidências dessas substâncias quí​micas devem ser retiradas por escovação do paciente antes que ocorra a lavagem.

A pele deve ser lavada com uma corrente de água constante enquanto se removem as roupas do paciente. A pele dos profissionais de saú​de que assistem o paciente deve ser adequadamente protegida quando a queimadura é extensa ou quando o agente é significativamente tóxico ou ainda está presente. A lavagem prolongada com quantidades generosas de água corrente é importante. Tentativas para determinar a identidade e as características do agente quí​mico são necessárias a fim de especificar o tratamento futuro. Institui-se o tratamento de queimadura padronizado apropriado para o tamanho e localização da ferida (tratamento antimicrobiano, desbridamento, profilaxia contra o tétano, administração de antídoto conforme a prescrição) (ver Capítulo 57). O paciente pode requerer a cirurgia plástica para o tratamento adicional da ferida. O paciente é orientado a ter a área afetada reexaminada com 24 e 72 h e em 7 dias por causa do risco de subestimar a extensão e a profundidade desses tipos de lesão.

Intoxicação Alimentar A intoxicação alimentar é uma doen​ça súbita que ocorre depois da ingestão de alimento ou líquido contaminado. O botulismo é uma forma grave de intoxicação alimentar que requer vigilância con​ti​nuada (ver o Capítulo 72). As perguntas do histórico para pacientes com intoxicação alimentar são discutidas no Quadro 71.12. QUADRO

Avaliação para a Intoxicação Alimentar

71.12 Utilizar as seguintes perguntas para gerar informações sobre as circunstâncias que envolvem a possibilidade de intoxicação alimentar: • Os sintomas aconteceram depois de quanto tempo da ingestão? (O início imediato sugere intoxicação por substâncias quí​m icas, vegetais ou produtos animais.) • O que foi ingerido na refeição anterior? O alimento apresentava odor ou sabor incomum? (Muitos alimentos que geram intoxicação bacteriana não têm odor nem sabor incomuns.) • Alguém mais ficou doente por ter ingerido o mesmo alimento? • Houve vômitos? Qual era a aparência dos vômitos? • A diarreia aconteceu? (A diarreia está em geral ausente com o botulismo e com a intoxicação por mariscos ou outros peixes.) • Há presença de algum sintoma neurológico? (Estes ocorrem no botulismo e na intoxicação por substâncias quí​m icas, vegetais e produtos animais.)

• O paciente apresenta febre? (A febre é característica na intoxicação por salmonela, ingestão de favas e em algumas intoxicações por peixes.)

A chave do tratamento consiste em determinar a fonte e o tipo de intoxicação alimentar. Quando possível, o alimento suspeito deve ser trazido para a instituição médica e obtém-se uma história do paciente ou da família. Alimento, conteú​do gástrico, vômito, soro e fezes são coletados para exame. As respirações do paciente, pressão arterial, nível de consciên​cia, pressão venosa central (quando indicado) e a atividade ​muscular são monitorados com rigor. São instituí​das medidas para apoiar o sistema respiratório. A morte por paralisia respiratória pode acontecer com o botulismo, intoxicação por peixe e algumas outras intoxicações alimentares. Como grandes volumes de eletrólitos e água são perdidos através do vômito e diarreia, o estado hidreletrolítico deve ser examinado. O vômito intenso produz alcalose, e a diarreia intensa produz acidose. O choque hipovolêmico também pode acontecer por perdas hidreletrolíticas graves. O paciente é examinado para os sinais e sintomas de distúrbios hidreletrolíticos, inclusive letargia, frequência de pulso rápida, febre, oligúria, anúria, hipotensão e delírio. O peso e os níveis dos eletrólitos séricos são obtidos para futuras comparações. As medidas para controlar as náu​seas também são importantes para evitar vômitos, o que poderia exacerbar os distúrbios hidreletrolíticos. Um medicamento antiemético é administrado por via parenteral, conforme a prescrição, quando o paciente não consegue tolerar líquidos nem medicamentos VO. Para as náu​seas brandas, o paciente é incentivado a tomar goles de chá fraco, bebidas carbonatadas ou água fria. Depois que as náu​seas e os vômitos diminuí​ram, os líquidos leves são em geral prescritos durante 12 a 24 h, e a dieta progride gradualmente para a dieta branda com pouco re​sí​duo.

ABUSO DE SUBSTÂNCIA O abuso de substância é o uso errôneo de substâncias específicas, como drogas ou ál​cool, para alterar o humor ou o comportamento. O abuso de drogas é o uso de drogas para fins diferentes do fim médico legal. As pessoas aditas em drogas frequentemente utilizam uma variedade de drogas simultâneas (como ál​cool, barbitúricos, opioides e tranquilizantes), podendo a combinação ter efeitos aditivos e somados. As festas “rave” são festas em grande escala frequentadas por centenas de adolescentes envolvidos no uso de drogas. Nesses eventos, uma das drogas mais comumente utilizadas é a 3,4metilenodioximetanfetamina (MDMA) ou Ecstasy, uma droga à base de metanfetamina que os usuá​rios acreditam produzir um “barato inofensivo”. As enfermeiras do SE devem estar cientes de festas “rave” em sua região geográfica, de modo que elas possam se preparar para um influxo potencial de pacientes com abuso dessa droga. Outros podem combinar o Ecstasy com o sildenafila (Viagra); essa combinação de substâncias é apelidada de “sextasy”. As pessoas que abusam de drogas IV/injetáveis estão em risco aumentado para a infecção pelo HIV, síndrome da imunodeficiên​cia adquirida (AIDS/SIDA), hepatites B e C e tétano. As manifestações clínicas variam conforme a substância utilizada, mas os princípios fundamentais do tratamento são, em essência, idênticos. A Tabela 71.1 identifica as drogas comumente abusadas, listando suas manifestações clínicas e tratamento terapêutico. As metas do tratamento para um paciente com superdosagem de substância consistem em sustentar as funções cardiovascular e respiratória, aumentar a depuração do agente e proporcionar segurança para o paciente e para a equipe. Tabela 71.1 TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DE PACIENTES COM SUPERDOSAGEM DE SUBSTÂNCIAS

Droga

Manifestações Clínicas

Tratamento Terapêutico

Estimulantes Cocaí​na A cocaí​na é um estimulante do sistema nervoso central (SNC) que Por via intranasal (“aspirado”): pode aumentar a frequência cardía​c a e a pressão arterial, causando inalado para dentro das narinas hipertermia, convulsões, aumento de energia, agitação, por meio de canudos agressividade e arritmias ven​tricu​lares. Produz euforia intensa, Ao fumar (“base livre”): o depois ansiedade, tristeza, insônia e indiferença sexual; alucinações cloridrato de cocaí​na dissolvido por cocaí​na com delírio; psicose com paranoia extrema e ideias de em éter para fornecer uma base perseguição; e hipervigilância. Podem persistir os sintomas de alcaloide de cocaí​na pura psicóticos crônicos. (chamado “crack”, “pedra”); o Os sintomas psicóticos globais têm curta duração em comparação fumo em um pequeno cachimbo com as metanfetaminas libera grandes quantidades de cocaí​na para os pulmões IV Polissubstância (cocaí​na e heroí​na)

1. Manter a via respiratória e prover o suporte respiratório. 2. Controlar as convulsões. 3. Monitorar os efeitos cardiovasculares; ter disponibilidade de lidocaí​na e desfibrilador. 4. Tratar a hipertermia. 5. Quando a cocaí​na foi ingerida, evacuar o conteú​do gástrico e usar carvão ativado para o tratamento. A irrigação intestinal total pode ser necessária para tratar os empacotadores humanos (“mulas”). 6. Encaminhar para avaliação psiquiá​trica e tratamento em uma unidade de internação que elimine o acesso à droga. Incluir o aconselhamento da reabilitação contra as drogas.

Opioides Heroí​na Ópio ou elixir paregórico Morfina, codeí​na, derivados semissintéticos: oxicodona (OxyContin), metadona, meperidina (Demerol), propoxifeno (Darvon), tramadol (Ultram), fentanila (Sublimaze)

Intoxicação aguda (superdosagem) Pupilas puntiformes (podem estar dilatadas com a hipoxia grave); pressão arterial diminuí​da Parada/depressão respiratória acen​tuada Edema pulmonar Estupor → coma Convulsões Marcas de agulha recentes ao longo do trajeto de qualquer veia superficial; abscessos cutâ​neos

1. Suportar as funções respiratória e cardiovascular. 2. Estabelecer uma linha intravenosa (IV); obter o sangue para as análises quí​micas e toxicológicas. O paciente pode receber uma dose de glicose para eliminar a possibilidade de hipoglicemia. 3. Administrar o antagonista narcótico (cloridrato de naloxona IV IM [Narcan]) conforme a prescrição para reverter a depressão respiratória grave e o coma. 4. Continuar a monitorar o nível de responsividade e as respirações, pulso e pressão arterial. A duração de ação do cloridrato de naloxona é mais curta que aquela da heroí​na; as dosagens repetidas podem ser necessárias. 5. Enviar a urina para análise; os opioides podem ser detectados na urina. 6. Obter um eletrocardiograma. 7. Não deixar o paciente sozinho; ele pode voltar a entrar em coma rapidamente. O estado clínico pode mudar de um minuto para outro. A hemodiá​lise pode estar indicada para a intoxicação grave pela droga. O carvão ativado pode ser considerado quando os opioides foram administrados por via oral e quando o paciente está alerta. 8. Monitorar para o edema de pulmão, o qual é frequentemente observado nos pacientes que abusam/ingerem superdosagem de narcóticos. 9. Encaminhar o paciente para a avaliação psiquiá​trica e reabilitação para drogas antes da alta.

Intoxicação aguda (pode imitar a intoxicação por ál​c ool): • Depressão respiratória • Face ruborizada • Frequência de pulso diminuí​da; pressão arterial diminuí​da • Nistagmo crescente • Reflexos tendinosos profundos deprimidos • Alerta mental deprimido • Dificuldade de falar • Coordenação motora deficiente • Coma, morte GHB: • Desinibição sexual • Amnésia, mioclonia, agitação • Superdosagens quando misturada com ál​c ool

1. Manter a via respiratória pérvia e fornecer suporte respiratório. 2. A intubação endotraqueal ou a traqueostomia é considerada quando há alguma dúvida sobre a adequação da troca gasosa. a. Verificar frequentemente a via respiratória. b. Realizar a aspiração, quando necessário. 3. Sustentar as funções cardiovascular e respiratória; muitas mortes resultam da depressão respiratória ou choque. 4. Começar a infusão através de cateter IV ou agulha calibrosa para sustentar a pressão arterial; o coma e a desidratação resultam em hipotensão e respondem à infusão de líquidos intravenosos com a elevação da pressão

Barbitúricos Pentobarbital (Nembutal), secobarbital (Seconal), amobarbital (Amytal), gamahidroxibutirato (GHB, “Ecstasy líquido”)

arterial. O bicarbonato de sódio pode ser prescrito para alcalinizar a urina; ele promove a excreção de barbitúricos. 5. Evacuar o conteú​do gástrico ou lavagem, logo que possível, para evitar a absorção; doses repetidas de carvão ativado podem ser administradas. 6. Assistir com hemodiá​lise para o paciente com superdosagem grave. 7. Manter os fluxogramas de sinais vitais e neurológico. 8. O paciente que desperta de uma superdosagem pode demonstrar comportamento agressivo. 9. Encaminhar para o parecer psiquiá​trico e de reabilitação de drogas para avaliar o potencial suicida e o abuso de drogas. Inalantes Nitrato de amila Freon Propano Tricloroetileno Gasolina Percloroetileno Tolueno (spray de tinta metálica)

Os efeitos imitam aqueles do ál​c ool, com tonturas e desequilíbrio Euforia, cefaleia, nível de consciên​c ia alterado até o coma Toxicidade renal, hepática e cardía​c a Anemia aplásica Crescimento fetal retardado Depressão respiratória Vasodilatação Epistaxe Manchas avermelhadas periorais

1. Fornecer suporte da via respiratória, ventilação e oxigênio. 2. Tratar as arritmias cardía​c as e a hipotensão. 3. Fornecer o suporte de vida cardía​c o avançado (ACLS), quando necessário. 4. Monitorar para a hipotensão profunda quando o nitrato de amila é combinado ao MDMA e à sildenafila.

Drogas do Tipo Anfetamina (pep pills, “uppers”, “speed”, “crystal meth”) Anfetamina (Benzedrine) Dextroanfetamina (Dexedrine) Metanfetamina (Desoxyn, “speed”) 3,4-Metilenodioximetanfetamina (MDMA) (“Ecstasy”, “Adam”)* 3,4-Metilenodioximetanfetamina (MDEA) (“Eve”) 3,4-Metilenodioxianfetamina (MDA) metilfenidato (Ritalin) “ice”, “rocks”, “crystal meth”

Náuseas, vômitos, anorexia, palpitações, taquicardia, pressão arterial aumentada, taquipneia, ansiedade, nervosismo, sudorese, midría​se Comportamento repetitivo ou estereotipado Irritabilidade, insônia, agitação Percepções visuais errôneas, alucinações auditivas Timidez, ansiedade, depressão, hostilidade, paranoia Hiperatividade, fala rápida, euforia, hipervigília Inibição diminuí​da Convulsões, coma, hipertermia, colapso cardiovascular, rabdomió​lise O MDMA é um alucinógeno e estimulante

1. Fornecer o suporte da via respiratória, ventilação, monitoramento cardía​c o; inserir linha IV. 2. Usar a evacuação gastrintestinal (GI) nos casos de superdosagem oral; carvão ativado, lavagem gástrica. 3. Manter o ambiente calmo, frio e quieto; a temperatura elevada potencializa a toxicidade da anfetamina. Manter a normotermia resfriando o paciente, quando necessário. 4. Usar pequenas doses de diazepam (Valium) (IV) ou haloperidol (Haldol) conforme a prescrição para a hiperatividade ​muscular e do SNC. 5. Administrar a farmacoterapia apropriada de acordo com a prescrição para a hipertensão grave e arritmias ven​tricu​lares. 6. Tratar as convulsões com benzodiazepínicos (p. ex., diazepam) conforme a prescrição. 7. Tratar a estimulação simpática com agentes betabloqueadores conforme a prescrição. 8. Tentar comunicar-se com o paciente quando estão presentes delírios ou alucinações. 9. Colocar em um ambiente protetor (preferivelmente na sala de segurança psiquiá​trica com monitoramento por vídeo) para observar se há tentativa de suicídio. 10. Encaminhar para a avaliação psiquiá​trica e de reabilitação de drogas.

Drogas do Tipo Alucinógenos ou Psicodélicos Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) Cloridrato de fenciclidina (PCP, “poeira dos anjos”) Mescalina, psilocibina Canabinoides (maconha) Cetamina (“special K”)

Nistagmo 1. Avaliar e manter a via respiratória, respiração e Hipertensão branda circulação do paciente. Confusão acen​tuada que beira o pânico 2. Determinar por triagem da droga na urina ou Incoerência, hiperatividade soro se o paciente ingeriu droga alucinógena Isolamento ou se apresenta uma psicose tóxica. Comportamento combativo; delírio, mania, autolesão (dura 6 a 12 h) 3. Tentar se comunicar com o paciente e Alucinações, distorção da imagem corporal tranquilizá-lo. Hipertensão, hipertermia, insuficiên​c ia renal a. “Conversar” envolve compreender o Flashback: recorrência do estado semelhante ao LSD sem ter tomado processo através do qual o paciente está a droga; pode acontecer semanas ou meses depois da ingestão da passando e ajudá-lo a superar seus medos

droga Cetamina: experiência “fora do corpo”; agressividade aumentada

enquanto estabelece o contato com a realidade. b. Lembrar o paciente de que o medo é comum com esse problema. c. Tranquilizar o paciente de que ele não está perdendo a razão, mas sim experimentando o efeito das drogas e que isto irá desaparecer. d. Orientar o paciente a manter os olhos abertos; isso reduz a intensidade da reação. e. Reduzir os estímulos sensoriais: minimizar o ruí​do, luzes, movimentos, estimulação tátil. 4. Sedar o paciente de acordo com a prescrição quando a hiperatividade não pode ser controlada; o diazepam (Valium) ou um barbitúrico podem ser prescritos. 5. Pesquisar para a evidência de trauma; os usuá​rios de alucinógenos têm uma tendência para “expressar” suas alucinações. 6. Tratar as convulsões com benzodiazepínicos (p. ex., diazepam), quando necessário. 7. Observar rigorosamente o paciente; o comportamento dele pode ser perigoso. Ter agentes de segurança parados próximo ao quarto do paciente. 8. Monitorar para a crise hipertensiva quando o paciente apresenta psicose prolongada devido à ingestão da droga. 9. Colocar o paciente em um ambiente protegido sob supervisão médica apropriada para evitar a lesão corporal autoinfligida. Tratamento de Abusadores de Fenciclidina 1. Colocar o paciente em um ambiente calmo e de suporte para minimizar os estímulos; proteger contra a autolesão. 2. Evitar conversar. 3. Não deixar o paciente desassistido. Tratar os sintomas à medida que ocorrem. a. Os efeitos da droga são imprevisíveis e prolongados. b. É provável que os sintomas se exacerbem; o paciente fica fora de controle. 4. Referir todos os pacientes nessa categoria para a avaliação/reabilitação psiquiá​trica e contra as drogas.

Drogas que Produzem Sedação, Intoxicação ou Dependência Psicológica e Física (sedativos não barbitúricos) Diazepam (Valium) Clordiazepóxido (Librium) Oxazepam (Serax) Lorazepam (Ativan) Midazolam (Versed) Flunitrazepam (Rohypnol, “roofies”, “droga do estupro”)*

Convulsões, coma, colapso circulatório, morte Intoxicação aguda: • Depressão respiratória • Alerta mental diminuí​do • Confusão • Turvação da fala, pressão arterial diminuí​da • Ataxia • Edema pulmonar • Coma, morte Flunitrazepam: • Desinibição com amnésia retrógrada • Fraqueza e instabilidade com julgamento comprometido • Impotência

1. O tubo endotraqueal é inserido como precaução; usar a ventilação assistida para estabilizar e corrigir a depressão respiratória. Observar para a apneia súbita e espasmo da laringe. 2. Avaliar para hipotensão a. Inserir cateter urinário de demora para o paciente comatoso; o volume urinário diminuí​do é um índice do fluxo renal reduzido associado ao volume intravascular reduzido ou colapso ​vascular. b. Iniciar a expansão do volume com soro fisiológico ou glicose de acordo com a prescrição. 3. Evacuar o conteú​do gástrico; vômitos; lavagem; carvão ativado; catártico. 4. Iniciar a monitoramento do ECG. Observar para as arritmias. 5. Administrar flumazenil (Romazicon), um benzodiazepínico antagonista (agente de reversão). 6. Referir o paciente para a avaliação psiquiá​trica (intenção suicida potencial).

Intoxicação por Salicilato Ácido acetilsalicílico (presente em comprimidos analgésicos compostos) Níveis tóxicos (150 a 200 mg/kg de peso corporal) Intoxicação crônica (ocorre no idoso devido à função renal diminuí​da) Intoxicação a longo prazo (> 100 mg/kg/dia durante mais de 2 dias)

Inquietação, zumbidos, surdez, turvação da visão Hiperpneia, hipertermia, sudorese Dor epigástrica, vômitos, desidratação Alcalose respiratória e acidose metabólica Desorientação, coma, colapso cardiovascular Coagulopatia

1. Tratar a depressão respiratória. 2. Induzir o esvaziamento gástrico por lavagem. 3. Fornecer carvão ativado para adsorver o ácido acetilsalicílico; um catártico pode ser administrado com o carvão para ajudar a garantir a limpeza intestinal. 4. Manter o paciente com hidratação venosa de acordo com a prescrição para estabelecer a hidratação e corrigir os distúrbios eletrolíticos, inclusive a administração de bicarbonato de sódio. 5. Aumentar a eliminação de salicilatos, conforme dirigido, através da diurese forçada, alcalinização da urina, diá​lise peritoneal ou hemodiá​lise, de acordo com a gravidade da intoxicação. 6. Monitorar o nível sérico de salicilato para a eficácia do tratamento. 7. Administrar o agente farmacológico prescrito específico para o sangramento e outros problemas. 8. As concreções formadas no intestino podem resultar em exposição prolongada à medida que elas são digeridas. 9. Encaminhar o paciente para avaliação psiquiá​trica (intenção suicida potencial).

Acetaminofeno (presente nos analgésicos prescritos e de venda livre, antitérmicos e medicamentos para resfriado)

Letargia até a encefalopatia e morte Desconforto GI, sudorese Dor no quadrante superior direito Provas de função hepática anormais, tempo de protrombina prolongado, bilirrubina aumentada, coa​gulação intravascular disseminada Hepatomegalia levando à insuficiên​c ia hepática Acidose metabólica Hipoglicemia

1. Manter a via respiratória. 2. Obter o nível de acetaminofeno. Os níveis ≥ 140 mg/kg são tóxicos. 3. Exames lanboratoriais — provas de função hepática, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial, hemograma completo, ureia, creatinina. 4. Administrar xarope de ipeca e suceder o vômito com carvão ativado. 5. Preparar para a possível hemodiá​lise, a qual depura o acetaminofeno, mas não detém a lesão hepática. 6. Administrar N-acetilcisteí​na (NAC, Mucomyst) logo que possível. A NAC repõe as enzimas hepáticas essenciais e requer um total de 18 doses a cada 4 h. O carvão absorve o NAC; não administrar junto. Repetir a dose de NAC quando o paciente vomitar. 7. Encaminhar o paciente para a avaliação psiquiá​trica (intenção suicida potencial).

Arritmia: fibrilação/taquicardia ven​tricu​lar, taquicardia Hipotensão Edema pulmonar, hipoxemia, acidose Confusão, agitação, coma Alucinações visuais Clônus, tremores, reflexos hiperativos, nistagmo, contratura mioclônica Convulsões Turvação da visão, rubor, hipertermia

1. Fornecer o suporte da via respiratória, ventilação, monitoramento cardía​c o; inserir linha IV com soro fisiológico. 2. Quando dentro de 1 a 2 h depois da superdosagem, inserir uma sonda nasogástrica e instilar o carvão ativado com sorbitol a cada 4 h por 3 vezes. 3. Administrar uma infusão de bicarbonato de sódio por gotejamento para diminuir as arritmias; o ambiente alcalino aumenta a ligação proteica do metabólito. 4. Administrar vasopressores. 5. Usar apenas antiarrítmicos da classe IB (p. ex., lidocaí​na), pois alguns outros tipos de antiarrítmicos têm o mesmo efeito que os TCA. 6. Tratar a atividade convulsiva com benzodiazepínicos (p. ex., diazepam) quando necessário. 7. Referir o paciente para a avaliação psiquiá​trica para a intenção suicida potencial e para a

Antidepressivos Tricíclicos (TCA) Amitriptilina (Elavil) Doxepina (Sinequan) Nortriptilina (Aventyl) Imipramina (Tofranil)

avaliação do regime medicamentoso para a eficácia. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) e Outros Antidepressivos Trazodona (Desyrel) Fluoxetina (Prozac) Paroxetina (Paxil) Sertralina (Zoloft) Venlafaxina (Effexor) Escitalopram (Lexapro) Bupropiona (Wellbutrin)

Nível de consciên​c ia diminuí​do, confusão Depressão respiratória Frequência cardía​c a aumentada Síndrome serotonínica: Agitação, convulsões Hipertermia, sudorese Hipertensão

1. Administrar carvão ativado com, possivelmente, irrigação intestinal total quando foi administrado um medicamento de liberação prolongada. 2. Usar as precauções contra convulsão e administrar benzodiazepínicos (p. ex., diazepam) conforme prescrito. 3. A síndrome serotonínica pode acontecer quando o ISRS foi administrado em conjunto com dextrometorfano ou meperidina.

*O uso de polidrogas em festas “rave” frequentemente envolve MDMA, ál​c ool, anfetaminas, LSD e, por vezes, dextrometorfano. Termos como “Ecstasy” podem referir-se ao flunitrazepam (Rohypnol), GHB, efedrina e/ou cafeí​na, além do MDMA. O endereço eletrônico www.clubdrugs.gov fornece mais informações sobre o possível abuso de drogas e como ele pode relacionar-se com o cuidado de enfermagem em emergência.

Intoxicação Aguda por Álcool O ál​cool é uma droga psicotrópica que afeta o humor, julgamento, comportamento, concentração e consciên​cia. Muitos alcoo​listas inveterados são adultos jovens ou pessoas com mais de 60 anos de idade. Há uma elevada prevalência do alcoolismo entre pacientes do SE. Como os pacientes que abusam do ál​cool retornam com frequência ao SE, eles frequentemente frustram e oneram a paciên​cia dos profissionais de saú​de que os tratam. Seu tratamento requer paciên​cia e o tratamento elaborado e exato a longo prazo (Thompson, Lande & Kalapatapu, 2008). O ál​cool ou etanol é uma toxina multissistêmica e depressora do SNC que provoca sonolência, coordenação prejudicada, turvação da fala, alterações súbitas do humor, agressão, beligerância, grandiosidade e comportamento desinibido. Em excesso, ele também pode provocar estupor, coma e morte. Cada vez mais, menores e estudantes universitários chegam ao SE com intoxicação por ál​cool devido ao consumo excessivo. Com muita frequência, o resultado é a morte. No SE, o paciente é avaliado para o traumatismo craniano, hipoglicemia (que mimetiza a intoxicação) e outros problemas de saú​de. Os possíveis diagnósticos de enfermagem incluem o padrão respiratório ineficaz relacionado com a depressão do SNC e o risco para a violência (autodirigida ou dirigida para os outros) relacionado com a intoxicação grave por ál​cool. O tratamento envolve a desintoxicação da intoxicação aguda, recupe​ração e reabilitação. Comumente, o paciente usa mecanismos de negação e defesa. A enfermeira deve abordar o paciente de uma maneira isenta, usando uma atitude firme, consistente, de aceitação e razoá​vel. Falar de modo calmo e lento é valioso porque o ál​cool interfere nos processos de raciocínio. Quando o paciente parece intoxicado, a hipoxia, a hipovolemia e o comprometimento neurológico devem ser excluí​dos antes que se suponha que o paciente está intoxicado. Tipicamente, uma amostra de sangue é obtida para análise do nível de ál​cool no sangue. Quando sonolento, deve-se permitir que o paciente durma para sair do estado de intoxicação alcoó​lica. Durante esse perío​do, são essenciais a manutenção de uma via respiratória permeá​vel e a observação para os sintomas de depressão do SNC. O paciente deve ser despido e mantido aquecido com cobertores. Por outro lado, quando o paciente está barulhento ou beligerante, a sedação pode ser necessária. Quando se emprega a sedação, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente para a hipotensão e nível de consciên​cia diminuí​do.

Além disso, o paciente é examinado para o delírio por abstinência de ál​cool e também para lesões e doen​ça orgânica (como o traumatismo craniano, convulsões, infecções pulmonares, hipoglicemia e deficiên​cias nutricionais), que podem ser mascarados pela intoxicação por ál​cool. As pessoas com alcoolismo sofrem mais lesões que a população geral. Da mesma forma, a intoxicação aguda por ál​cool é a causa do trauma para muitos pacientes não alcoolistas. As infecções pulmonares também são mais comuns em pacientes com alcoolismo, resultando da depressão respiratória, um sistema de defesa comprometido e uma tendência no sentido da aspiração do conteú​do gástrico. O paciente pode mostrar pouco aumento na temperatura ou na contagem de leucócitos. O paciente pode ser hospitalizado ou admitido em um centro de desintoxicação em um esforço para examinar os problemas subjacentes ao abuso de substância.

Síndrome da Abstinência do Álcool/Delirium Tremens A síndrome de abstinência de ál​cool é um estado tóxico agudo que acontece em consequência da cessação súbita da ingestão de ál​cool depois de um surto de ingestão pesada ou, mais comumente, depois da ingestão prolongada de ál​cool. A gravidade dos sintomas depende de quanto de ál​cool foi ingerido e por quanto tempo. O delirium tremens pode ser precipitado por lesão aguda ou infecção (pneumonia, pancreatite, hepatite) e é a forma mais grave da síndrome da abstinência de ál​cool (Larson, 2008). Os pacientes com síndrome de abstinência de ál​cool mostram sinais de ansiedade, medo incontrolável, tremores, irritabilidade, agitação, insônia e incontinência. Eles são loquazes e preocupados e experimentam alucinações visuais, táteis, olfatórias e auditivas que, com frequência, são aterrorizantes. A hiperatividade autônoma ocorre e é evidenciada por taquicardia, pupilas dilatadas e sudorese profusa. Comumente, todos os sinais vitais se mostram elevados no estado tóxico alcoó​lico. O delirium tremens é uma condição com risco de vida e comporta uma taxa de mortalidade elevada. As metas do tratamento são fornecer a sedação adequada e o suporte para possibilitar que o paciente descanse e se recupere sem perigo de lesão ou de colapso ​vascular periférico. Realiza-se um exame físico para identificar as doen​ças ou lesões preexistentes ou contribuintes (p. ex., traumatismo craniano, pneumonia). Uma história medicamentosa é obtida para gerar informações que possam facilitar o ajuste de quaisquer requisitos sedativos. A pressão arterial basal é determinada, porque o tratamento subsequente do paciente pode depender das alterações da pressão arterial. Comumente, o paciente é sedado conforme orientação, com uma dosagem suficiente de benzodiazepínicos, visando estabelecer e manter a sedação, o que reduz a agitação, impede a exaustão, evita convulsões e promove o sono. O paciente deve ficar calmo, ser capaz de responder e ser capaz de manter uma via respiratória com segurança por si mesmo. Utilizam-se diversos medicamentos e combinações de medicamentos (p. ex., clordiazepóxido [Librium], lorazepam [Ativan] e clonidina [Catapres]). O haloperidol (Haldol) ou o droperidol (Inapsine) podem ser administrados para a síndrome de abstinência aguda e grave ao ál​cool. As dosagens são ajustadas de acordo com os sintomas do paciente (agitação, ansiedade) e resposta à pressão arterial. O paciente é colocado em um ambiente tranquilo e não estressante (em geral, um quarto par​ticular) e observado com rigor. O quarto permanece iluminado para minimizar o potencial para ilusões (representações visuais errôneas) e alucinações. As respostas homicidas ou suicidas podem resultar de alucinações. As portas de armários e banheiros são fechadas para eliminar as sombras. Alguém é designado para permanecer com o paciente o maior intervalo de tempo possível. A presença de outra

pessoa tem um efeito tranquilizador e calmante, o que ajuda o paciente a manter o contato com a realidade. Para orientar o paciente quanto à realidade, quaisquer ilusões são explicadas. ALERTA DE ENFERMAGEM As contenções são empregadas conforme prescrição, quando necessário, caso o cliente seja agressivo ou violento, mas apenas quando as demais alternativas não lograram sucesso. Emprega-se o dispositivo menos restritivo que impedirá que o paciente sofra lesão ou lesione os outros. Toma-se o cuidado de garantir que as contenções estão aplicadas da maneira apropriada e que elas não estão comprometendo a circulação para qualquer região do corpo nem interferindo com as respirações. As contenções podem ser usadas em série com a intervenção verbal para acalmar o paciente e promover a complacência. As contenções devem ser liberadas de acordo com o protocolo. A observação física (p. ex., integridade da pele, estado circulatório, estado respiratório) é con​tí​nua, sendo registrada a resposta do paciente.

As perdas de líquido podem resultar de perdas gastrintestinais (vômitos), sudorese profusa e hiperventilação. Além disso, o paciente pode estar desidratado em consequência do efeito do ál​cool de diminuição do hormônio antidiurético. A VO ou IV é empregada para restaurar o equilíbrio hidreletrolítico. Temperatura, pulso, respiração e pressão arterial são registrados com frequência (a cada 30 min nas formas graves de delírio) para monitorar para o colapso circulatório periférico ou hipertermia (as duas complicações mais graves). A fenitoí​na (Dilantin) ou outros medicamentos anticonvulsivantes podem ser prescritos para evitar as convulsões repetidas por abstinência. As complicações frequentemente observadas incluem as infecções (p. ex., pneumonia), trauma, insuficiên​cia hepática, hipoglicemia e problemas cardiovasculares. A hipoglicemia pode acompanhar a abstinência de ál​cool, porque o ál​cool depleta as reservas hepáticas de glicogênio e compromete a gliconeogênese; muitos pacientes com alcoolismo também estão desnutridos. A glicose parenteral pode ser prescrita quando o nível de glicogênio hepático se mostra diminuí​do. Suco de laranja, Gatorade ou outras fontes de carboidratos são administrados para estabilizar o nível da glicose sanguí​nea e se contrapor ao tremor. A terapia com vitamina suplementar e uma dieta hiperproteica são fornecidas de acordo com a prescrição para se contrapor aos déficits nutricionais. O paciente deve ser referido para um centro de tratamento de alcoo​listas para cuidados de acompanhamento e reabilitação.

VIOLÊNCIA, ABUSO E NEGLIGÊNCIA Violência, Abuso e Negligência Familiar Os serviços de emergência (SE) são, com frequência, o primeiro lugar onde as vítimas de violência, abuso ou negligência familiar vão procurar por ajuda. Por ano, nos EUA, existem 4,8 milhões de mulheres e 2,9 milhões de homens que experimentam agressões físicas envolvendo parceiros íntimos. A violência por parceiro íntimo (VPI) causou 1.544 mortes em 2004; dessas vítimas, 75% eram do sexo feminino e 25% do sexo masculi​no. Estima-se que os custos relacionados com a VPI superem $8,3 bilhões por ano (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2006a). Estima-se que até 33% de todos os pacientes no SE tenham experimentado VPI em algum momento de suas vidas. Estudos de pesquisa sugerem que até 44% de todas as mulheres assassinadas por um parceiro tenham visitado um SE nos últimos 2 anos antes da morte. Os pesquisadores acreditam que muitas pessoas que experimentaram VPI têm vontade de revelar as causas de suas lesões, mas um

número tão reduzido quanto 4 a 10% dos casos é identificado com exatidão nos SE (Daugherty & Houry, 2008). As enfermeiras do SE devem ficar vigilantes em suas avaliações tanto de mulheres quanto de homens que se apresentam com lesões que possam ser compatíveis com a VPI. Além disso, as enfermeiras do SE devem ficar cientes de que homens e mulheres com incapacidades estão em risco mais elevado de violência doméstica e abuso que as pessoas não incapacitadas, e devem incluir perguntas sobre esse efeito em suas avaliações. Estima-se que entre 700.000 e 1,2 milhão de idosos são abusados ou negligenciados anual​mente (American Geriatrics Society, 2005). O abuso do idoso assume muitas formas, inclusive o abuso físico, emocional e verbal; negligência; violação de direitos pessoais; e abuso financeiro (ver os Capítulos 5 e 46).

Manifestações Clínicas Quando as pessoas que sofreram abuso procuram tratamento, elas podem apresentar-se com lesões físicas ou com problemas de saú​de como ansiedade, insônia ou sintomas gastrintestinais que estão relacionados com o estresse. A possibilidade de abuso deve ser investigada sempre que uma pessoa se apresenta com múltiplas lesões, as quais se encontram em estágios variados de cura, quando as lesões são inexplicadas e quando a explicação não se encaixa com o quadro físico (Quadro 71.13). A possibilidade de negligência deve ser investigada sempre que uma pessoa dependente mostra evidência de desatenção para a higiene, nutrição ou necessidades médicas conhecidas (p. ex., prescrições de medicação não aviadas, falta a consultas com profissionais de saú​de). No SE, as lesões físicas mais comuns observadas são as equimoses inexplicadas, lacerações, abrasões, traumatismos cranianos ou fraturas. As manifestações clínicas mais comuns da negligência são a desnutrição e a desidratação. QUADRO

Avaliação de Abuso, Maus-tratos e Negligência

71.13 As seguintes perguntas podem ser valiosas quando se avalia um paciente para abuso, maus-tratos e negligência: • Percebi que você apresenta inúmeras equimoses. Você pode me dizer como elas aconteceram? Alguém o feriu? • Você parece assustado. Alguém já o machucou? • Por vezes, os pacientes me falam que eles foram machucados por alguém em casa ou no trabalho. Isso poderia ter acontecido com você? • Você tem medo de alguém em casa ou no trabalho, ou de alguém que entre em contato com você? • Alguém deixou de ajudá-lo em seus cuidados mesmo sabendo que você precisava de ajuda? • Alguém impediu que você visse seus amigos ou outras pessoas que você queria ver? • Você assinou algum papel que você não compreendeu ou não queria assinar? • Alguém o forçou a assinar papéis contra sua vontade? • Alguém o forçou a se engajar em atividades sexuais no último ano? • Alguém o impediu de usar um aparelho de assistência (p. ex., cadeira de rodas, andador) no último ano? • Alguém de quem você depende se recusou a ajudá-lo a tomar seus medicamentos, tomar banho, arrumar-se ou se alimentar no último ano?

Histórico e Achados Diagnósticos As enfermeiras nos SE estão em uma posição ​ideal para prover a detecção precoce e as intervenções para as vítimas de VPI. Isso requer uma consciên​cia aguda dos sinais de possível abuso, maus-tratos e negligência. As enfermeiras devem estar capacitadas em técnicas de entrevista que são prováveis de gerar informações exatas. Uma história minuciosa é primordial no processo de triagem. Formular perguntas em par​ticular — longe dos outros — pode ser valioso na produção de informações sobre abuso, maus-tratos e negligência. Sempre que a evidência levar alguém a suspeitar de abuso ou negligência, é importante uma avaliação com registro criterioso das descrições dos eventos e desenhos ou fotografias das lesões, porque o

prontuá​rio médico pode ser usado como parte de um procedimento legal. A avaliação da aparência geral do paciente e das interações com outras pessoas significativas, um exame de toda a ​área de superfície corporal e um exame do estado mental são primordiais.

Tratamento Sempre que o abuso, maus-tratos ou negligência forem suspeitados, a primeira preocupação do profissional de saú​de deve ser a segurança e o bem-estar do paciente. O tratamento focaliza-se nas consequências do abuso, violência ou negligência e sobre a prevenção da lesão adicional. Os protocolos de muitos SE exigem que se empregue uma conduta multidisciplinar. Enfermeiras, médicos, assistentes sociais e agências comunitárias trabalham em conjunto para desenvolver e implementar um plano para satisfazer às necessidades do ​paciente. Quando o paciente se encontra em risco imediato, ele deve ser separado da pessoa abusadora ou negligenciadora sempre que possível. A referência para um abrigo pode ser a ação mais apropriada, porém muitos abrigos são inacessíveis às pessoas com limitação da mobilidade. Quando o abuso ou negligência é a consequência do estresse experimentado por um cuidador que não é mais capaz de lidar com a carga dos cuidados de uma pessoa idosa ou de uma pessoa com doen​ça crônica ou incapacitante, podem ser necessários os serviços de cuidados de repouso do cuidador. Os grupos de apoio podem ser valiosos para esses cuidadores. Quando a doen​ça mental do abusador ou negligenciador é responsável pela situação, podem ser necessários arranjos para uma vida alternativa. As enfermeiras devem ser cientes de que adultos competentes são livres para aceitar ou recusar a ajuda que lhes é oferecida. Alguns pacientes insistem em permanecer no ambiente domiciliar onde está ocorrendo o abuso ou negligência. Os desejos dos pacientes que são competentes e não exibem comprometimento cognitivo devem ser respeitados. No entanto, todas as alternativas possíveis, recursos disponíveis e planos de segurança devem ser explorados com o paciente. As leis de relato obrigatório na maioria dos estados exigem que os profissionais de saú​de notifiquem a suspeita de abuso de criança ou idoso para uma agência oficial, em geral os Serviços de Proteção ao Idoso, Mulher (ou Crianças). Tudo o que é necessário para o relato é a suspeita de abuso; não se exige que o profissional de saú​de prove o abuso ou a negligência. Da mesma forma, os profissionais de saú​de que relatam a suspeita de abuso estão imunes à responsabilidade civil ou criminal caso o relato seja feito de boa fé. As visitas domiciliares subsequentes decorrentes do relato de suspeita de abuso constituem uma parte da coleta de informações sobre o paciente no ambiente domiciliar. Além disso, muitos estados têm linhas de emergência de recursos para uso pelos profissionais de saú​de e por pacientes que procuram respostas para perguntas sobre abuso e negligência.

Agressão Sexual A definição de estupro é o ato sexual forçado, principalmente quando esse ato envolve a penetração vaginal ou anal. Os perpetradores e as vítimas podem ser homens ou mulheres. A sociedade enfoca os direitos e o cuidado de pessoas que foram sexualmente agredidas, e as agências policiais estão cada vez mais sensíveis e atuantes no controle desses crimes. Os centros de crise de estupro oferecem suporte e educação e ajudam as pessoas que foram sexualmente agredidas através da subsequente investigação policial e experiência em cortes judiciais. A maneira pela qual o paciente é recebido e tratado no SE é importante para seu futuro bem-estar psicológico. A intervenção de crise deve começar quando o paciente entra na instituição de saú​de. O

paciente deve ser visto imediatamente. Muitos hospitais têm um protocolo por escrito que aborda as necessidades emocionais e físicas do paciente, bem como a coleta de evidências forenses. Em muitos estados, a enfermeira da emergência tem a oportunidade de ser treinada como uma enfermeira examinadora de agressões sexuais (SANE). A preparação para esse papel requer treinamento específico em coleta de evidências forenses, coleta da história, documentação e maneiras de abordar o paciente e a família. O treinamento especializado também inclui aprender os métodos fotográficos apropriados e o uso da colposcopia. A colposcopia facilita a avaliação por lentes de aumento e a procura por evidência de microtrauma. A evidência é coletada por meio de fotografia, videografia e análise de amostras. Outro instrumento útil para a SANE é o microscópio de coloração luminosa, que capacita o examinador a identificar espermatozoides e organismos infectantes móveis e imóveis. Esse instrumento economiza tempo e também melhora a avaliação. A SANE complementa a equipe do SE e eles podem passar mais tempo com o paciente e com os policiais que investigam o incidente (Lynch, 2006).

Histórico e Achados Diagnósticos A reação da paciente ao estupro tem sido denominada de síndrome do trauma do estupro e é observada como uma reação de estresse agudo a uma situação com risco de vida. A enfermeira que rea​li​za a avaliação está ciente de que a paciente pode atravessar várias fases de reações psicológicas (Lynch, 2006), que foram descritas da seguinte maneira: • Uma fase de desorganização aguda, que pode manifestar-se como um estado expresso em que o choque, descrença, medo, culpa, humilhação, raiva e outras emoções desse tipo são encontradas ou como um estado controlado em que os sentimentos estão mascarados ou ocultos e que a vítima parece composta. • Uma fase de negação e falta de vontade de conversar sobre o incidente, seguida por uma fase de ansiedade aumentada, medo, recordações, distúrbios do sono, hipervigília e reações psicossomáticas que são compatíveis com o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (ver o Capítulo 7 para a discussão adicional do TEPT). • Uma fase de reorganização, em que o incidente é colocado em perspectiva; algumas vítimas nunca se recupe​rarão por completo e con​ti​nuarão a desenvolver transtornos de estresse crônico e fobias.

Tratamento As metas do tratamento consistem em fornecer o suporte, reduzir o trauma emocional da paciente e reunir as evidências disponíveis para os processos legais possíveis. Todas as intervenções visam incentivar a paciente a obter uma sensação de controle sobre sua vida. Durante toda a permanência da paciente no SE, devem ser respeitadas a privacidade e a sensibilidade da paciente. A paciente pode exibir uma ampla gama de reações emocionais, como histeria, estoicismo ou sensações de estar sendo esmagada pelos acontecimentos. São primordiais o apoio e o carinho. A paciente deve ser tranquilizada de que a ansiedade é natural e perguntada se uma pessoa de suporte pode ser acionada. O suporte apropriado está disponível a partir de recursos profissionais e comunitários. O Rape Victim Companion Program (Programa de Proteção à Vítima de Estupro), quando disponível na comunidade, pode ser contatado, podendo haver a solicitação dos serviços de um voluntário. A paciente nunca deve permanecer sozinha. Exame Físico Um consentimento informado por escrito e testemunhado deve ser obtido da paciente (ou do pai ou tutor, quando a paciente for menor) para o exame, para a coleta de fotografias e para a liberação dos achados para a polícia. Uma história é obtida apenas quando a paciente ainda não conseguiu falar com

um oficial de polícia, assistente social ou profissional de intervenção de crise. A paciente não deve ser solicitada a repetir a história. Qualquer história do evento que seja obtida deve ser registrada com as próprias palavras da paciente. A paciente é perguntada se ela tomou banho, ducha, escovou os dentes, mudou as roupas, urinou ou defecou desde o ataque, porque essas ações podem alterar a interpretação dos achados subsequentes. Documentam-se o horário da admissão, o horário do exame, a data e o horário do estupro alegado, bem como o estado emocional e a aparência geral da paciente (inclusive qualquer evidência de trauma, como coloração, equimoses, lacerações, secreções ou roupas rasgadas ou ensanguentadas). Para o exame físico, a paciente é ajudada a se despir e é coberta da maneira apropriada. Cada peça de roupa é colocada em um saco de papel separado. Os sacos plásticos não são utilizados porque eles retêm umidade; a umidade pode promover a formação de mofo e bolor, que podem destruir evidências. Os sacos são rotulados e fornecidos para as autoridades legais apropriadas. A paciente é examinada (da cabeça aos pés) para lesões, principalmente lesões na cabeça, pescoço, mamas, coxas, costas e nádegas. Diagramas corporais e fotografias auxiliam na documentação das evidências de trauma. O exame físico focaliza o seguinte: • Evidência externa de trauma (equimoses, contusões, lacerações, feridas por arma branca). • Colorações por sêmen seco (à semelhança de ​áreas incrustadas e descamativas) no corpo ou nas roupas da paciente. • Unhas quebradas e tecidos orgânicos e materiais estranhos sob as unhas (quando encontrados, são coletadas amostras). • Exame oral, incluindo uma amostra de saliva e culturas das re​giões da gengiva e dentes. Também são rea​li​zados os exames pélvico e retal. O períneo e outras ​áreas são examinados com uma lâmpada de Wood ou outra luz ultravioleta filtrada. As ​áreas que aparecem fluorescentes podem indicar colorações por sêmen. A coloração e a consistência de qualquer secreção apresentada são anotadas. Um espéculo vaginal umedecido em água, em vez de lubrificado, é empregado para o exame. Os lubrificantes contêm substâncias quí​micas que podem interferir com os testes forenses posteriores das amostras e determinações de fosfatase ácida. O reto é examinado para sinais de trauma, sangue e sêmen. Durante o exame, a paciente deve ser advertida da natureza e necessidade de cada procedimento, sendo fornecida a justificativa para cada pergunta formulada. Coleta de Amostras Durante o exame físico, inúmeras amostras laboratoriais podem ser coletadas, incluindo as seguintes: • Aspirado vaginal, examinado para a presença ou ausência de espermatozoides móveis e imóveis. • Secreções (obtidas com um swab estéril) a partir do represamento vaginal para a fosfatase ácida, antígeno de grupo sanguí​neo do sêmen e teste de precipitina contra o sangue e esperma humano. • Esfregaços separados das ​áreas oral, vaginal e anal. • Culturas dos orifícios corporais para gonorreia. • Soro sanguí​neo para testes de sífilis e HIV e análise de DNA; uma amostra de soro para sífilis pode ser congelada e preservada para testes futuros. • Teste de gravidez quando há possibilidade de que a paciente possa estar grávida. • Qualquer material estranho (folhas, grama, sujeira), que é colocado em um envelope limpo. • Amostras de pelos pubianos obtidas ao se pentear ou aparar. Vários pelos pubianos com folículos são colocados em recipientes separados e identificados como pelos da paciente. Para preservar a cadeia de evidências, cada amostra é rotulada com o nome da paciente, a data e o horário da coleta, a ​área do corpo a partir da qual a amostra foi obtida e os nomes dos profissionais que

coletaram as amostras. Em seguida, as amostras são fornecidas para uma pessoa designada (p. ex., técnico em laboratório criminal) e um recibo de cada item é obtido. Tratamento das Consequências Potenciais do Estupro Depois de completado o exame físico e de obtidas as amostras, qualquer lesão associada é tratada de acordo com a indicação. A paciente recebe a opção de profilaxia contra as doen​ças sexualmente transmissíveis (DST) (também referidas como infecções sexualmente transmissíveis [IST]). A ceftriaxona (Rocephin), administrada por via intra​muscular com lidocaí​na a 1% (Xylocaine), pode ser prescrita como profilaxia para a gonorreia. Além disso, uma dose oral única de metronidazol (Flagyl) e uma dose oral única de azitromicina (Zithromax) ou um regime oral de doxiciclina (Vibramycin) por 7 dias podem ser prescritos para a profilaxia contra a sífilis e clamídia (CDC, 2006b). As medidas antigravidez podem ser consideradas quando a paciente está em idade reprodutiva (CDC, 2006b). Uma medicação contraceptiva pós-coito, como um medicamento contraceptivo oral que contenha levonorgestrel e etinil estradiol (Alesse, Seasonique), pode ser prescrita depois de um teste de gravidez. Para promover a eficácia, o medicamento contraceptivo deve ser administrado dentro de 12 a 24 h e não mais que 72 h após a relação sexual. A embalagem de 21 dias, em vez da de 28 dias, é prescrita, de tal forma que a paciente não tome os comprimidos inertes por erro. Um antiemético pode ser administrado, de acordo com a prescrição, para diminuir o desconforto decorrente dos efeitos colaterais. Em geral, oferecem-se uma ducha de limpeza, colutório e roupas limpas (Lynch, 2006). Cuidado de Acompanhamento A paciente é informada dos serviços de aconselhamento para evitar os efeitos psicológicos a longo prazo. Os serviços de aconselhamento devem ser disponibilizados para a paciente e para a família. Faz-se uma referência para o Rape Victim Companion Program, quando disponível. As consultas para a vigilância de acompanhamento para a gravidez e para os testes para DST e HIV também são efetuadas (CDC, 2006b). A paciente é incentivada a retornar para seu nível prévio de vida logo que possível. Quando deixa a instituição de saú​de, a paciente deve ser acompanhada por um familiar ou amigo.

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS Uma emergência psiquiá​trica é um distúrbio grave e urgente do comportamento, afeto ou pensamento que torna o paciente incapaz de lidar com situações de vida e com os relacionamentos interpessoais. Um paciente que se apresenta com uma emergência psiquiá​trica pode demonstrar comportamentos hiperativos ou violentos, hipoativos ou deprimidos ou suicidas. A mais importante preocupação dos profissionais do SE consiste em determinar se o paciente está em risco de se autolesionar ou de lesionar os outros. O objetivo é tentar manter a autoestima do paciente (e a vida, quando necessário), enquanto fornece os cuidados. Determinar se o paciente está atualmente sob cuidados psiquiá​tricos é importante, de modo que possa ser feito o contato com o terapeuta ou médico que atende o paciente.

Pacientes Hiperativos

Os pacientes que demonstram comportamento conturbado, não colaborador e paranoico, bem como aqueles que se sentem ansiosos e em pânico, podem estar propensos a impulsos agressivos e destrutivos e ao comportamento social anormal. O nervosismo intenso, a depressão e o choro são evidentes em alguns pacientes. O comportamento conturbado e ruidoso pode ser exacerbado ou composto por intoxicação por ál​cool ou drogas. Uma fonte confiá​vel para obter uma história exata é necessária, visando identificar os eventos que levaram à crise. A doen​ça mental pregressa, as hospitalizações, as lesões, as doen​ças graves, o uso de ál​cool ou drogas, as crises nos relacionamentos interpessoais ou os conflitos intrapsíquicos são explorados. Como o comportamento e os pensamentos anormais podem ser manifestações de um transtorno físico subjacente, como a hipoglicemia, intoxicação por droga ou ál​cool, um acidente vascular cerebral, um transtorno convulsivo ou traumatismo craniano, também se rea​li​za um exame físico. A meta imediata consiste em obter o controle da situação. Quando o paciente é potencialmente violento, os agentes de segurança ou a polícia local devem estar próximos. As contenções são utilizadas como um último recurso, e somente quando prescritas. Abordar o paciente de uma maneira calma, confiante e firme é terapêutico e tem um efeito calmante. As intervenções valiosas incluem as seguintes: • Apresente-se pelo nome. • Dizer ao paciente: “Estou aqui para ajudá-lo.” • Repetir o nome do paciente de tempos em tempos. • Falar com sentenças de sentido único e consistente. • Fornecer espaço e tempo para que o paciente se acalme. • Mostrar interesse, ouvir e incentivar o paciente a conversar sobre os sentimentos e pensamentos pessoais. • Oferecer explicações apropriadas e honestas. Um agente psicotrópico (p. ex., que exerça efeito sobre a mente) pode ser prescrito para o tratamento de emergência das psicoses funcionais. No entanto, um paciente com transtorno da personalidade não deve ser tratado com medicamentos psicotrópicos, e esses medicamentos não devem ser empregados quando o comportamento do paciente resulta do uso de alucinógenos (p. ex., dietilamida do ácido lisérgico [LSD]). Agentes como clorpromazina e haloperidol agem especificamente contra sintomas psicóticos de fragmentação do pensamento e aberrações perceptuais e comportamentais. A dose inicial depende do peso corporal do paciente e da gravidade dos sintomas. Depois da administração da dose inicial, o paciente é observado rigorosamente para determinar o grau de mudança no comportamento psicótico. As doses subsequentes dependem da resposta do paciente. Comumente, depois da estabilização, o paciente é transferido para uma unidade de internação psiquiá​trica ou se arranja o tratamento psiquiá​trico ambulatorial.

Comportamento Violento O comportamento violento e agressivo, comumente episódico, é um meio de expressar os sentimentos de raiva, medo ou desesperança sobre uma situação. Em geral, o paciente tem uma história de surtos de destempero, raiva ou comportamento impulsivo. As pessoas com uma tendência para a violência frequentemente perdem o controle quando intoxicadas com ál​cool ou drogas. Os familiares são as vítimas mais frequentes de suas agressões. Os pacientes com uma propensão para a violência incluem aqueles intoxicados por drogas ou ál​cool; aqueles que estão atravessando a abstinência de drogas ou ál​-

cool; e aqueles diagnosticados com estado esquizofrênico paranoide agudo, síndrome cerebral orgânica aguda, psicose aguda, caráter paranoico, personalidade limítrofe ou transtornos da personalidade antissocial. A meta do tratamento reside em colocar a violência sob controle. Um quarto especialmente idea​li​zado com pelo menos duas saí​das deve ser empregado para a entrevista. A porta da sala deve ser mantida aberta, e a enfermeira deve permanecer sob a ​visua​lização nítida da equipe, permanecendo entre o paciente e a porta. No entanto, a saí​da do paciente para a porta não deve ser bloqueada, porque o paciente pode se sentir aprisionado e amea​çado. Nenhum objeto que possa ser empregado como arma deve ficar à vista na sala nem ser transportado pelos profissionais de saú​de. Quando o entrevistador fica ansioso ou desconfortável em relação à resposta do paciente, a equipe de segurança, um familiar ou outro profissional de saú​de deve ser solicitado a permanecer no corredor próximo caso haja necessidade de ajuda adicional. O paciente nunca deve permanecer sozinho, porque isso pode ser interpretado como rejeição ou fornecer uma oportunidade de se autolesionar. Para colocar a violência sob controle, é essencial usar uma abordagem calma e isenta, enquanto permanece no controle da situação. Os movimentos súbitos são evitados. Quando o paciente está carregando uma arma, o profissional de saú​de da emergência deve perguntar se ele quer se render. Quando o paciente não tem vontade de se desfazer da arma, chama-se a equipe de segurança. Quando necessário, a equipe de segurança pode procurar assistência adicional da delegacia de polícia local. O comportamento violento do paciente é uma situação de crise para o paciente e para o SE. A intervenção de crise, conseguida com conversa e ouvindo o paciente, é mais bem rea​li​zada expressandose um interesse pelo bem-estar do paciente, enquanto se tenta interagir com o paciente e permanecer firme. O estado agitado do paciente é reconhecido por afirmações como: “Quero trabalhar com você para aliviar seu sofrimento.” Permite-se que o paciente tenha a oportunidade de expressar verbalmente a raiva. Quando o paciente exibe ilusão, evita-se contestar o paciente. É primordial tentar ouvir o que o paciente está dizendo, transmitir uma expectativa de comportamento apropriado e fazer com que o paciente fique ciente de que a ajuda está disponível. O paciente deve ser informado de que o comportamento violento pode ser amedrontador para os outros e que a violência não é aceitável. A ajuda que está disponível em situações de crise (a partir de uma clínica ou instituição de saú​de mental) deve ser descrita e oferecida. Comumente, a oferta de proteção por hospitalização é bem-vinda pelo paciente que teme perder o controle ou se lesionar ou lesionar os outros. Quando o paciente não se acalma, pode haver necessidade da intervenção dos profissionais da segurança ou pela polícia. Quando essas medidas falham em aliviar a tensão do paciente, pode ser prescrito o medicamento (sedação rápida com haloperidol, diazepam ou clorpromazina) para reduzir a tensão, ansiedade e hiperatividade. As contenções macias devem ser prescritas por um médico apenas quando outras medidas para acalmar o paciente fracassaram (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Depois que a combatividade, agitação e medo diminuí​ram, o paciente é referido para o tratamento de saú​de mental adicional.

Transtorno do Estresse Pós-traumático O TEPT é o desenvolvimento de sintomas característicos depois de um evento psicologicamente estressante que é considerado fora da faixa da experiência humana normal (p. ex., estupro, combate, colisão de veí​culo automotivo, catástrofe natural, ataque terrorista). Os sintomas desse distúrbio

incluem pensamentos intrusivos e sonhos, a reação de prevenção fóbica (prevenção de atividades que geram a lembrança do evento traumático), vigilância aumentada, reação de tremor exagerada, ansiedade generalizada e isolamento social. O TEPT pode ser agudo, crônico ou tardio. Com frequência, o TEPT apresenta-se como múltiplas readmissões no SE para queixas menores ou recorrentes sem evidência de lesão. Refira-se ao Capítulo 7 para a discussão adicional do histórico, achados diagnósticos e tratamento dos pacientes com TEPT.

Pacientes Hipoativos ou Deprimidos No SE, a depressão pode ser notada como a condição primária que traz o paciente à instituição de saú​de, ou pode ser mascarada por ansiedade e queixas somáticas. A pessoa deprimida tem um distúrbio de humor. Qualquer paciente que fica deprimido pode estar em risco de suicídio. São feitas tentativas para descobrir se o paciente pensou em suicídio ou se o tentou. Perguntas como “Você já pensou sobre acabar com a própria vida?” podem ser valiosas. Em geral, o paciente fica aliviado por ter uma oportunidade de discutir sentimentos pessoais. Quando o paciente se mostra gravemente deprimido, os parentes devem ser notificados. O paciente nunca deve ficar sozinho, porque o suicídio comumente é cometido na solidão. Ver o Capítulo 7 para a discussão adicional do histórico, achados diagnósticos e tratamento de pacientes com depressão.

Pacientes Suicidas A tentativa de suicídio é um ato que advém da depressão (p. ex., perda de um ente querido, perda da integridade ou estado corporal, autoimagem deficiente) e pode ser vista como um grito por ajuda e intervenção. Os homens estão em risco maior que as mulheres. Outros em risco são as pessoas idosas; adultos jovens; pessoas que estão resistindo à perda ou estresse incomum; aqueles que estão desempregados, divorciados, viú​vos ou que vivem sozinhos; aqueles que mostram sinais de depressão significativa (p. ex., perda do peso, distúrbios do sono, queixas somáticas, preocupação suicida); e aqueles com história de tentativa de suicídio prévio, suicídio na família ou doen​ça psiquiá​trica. Estar ciente das pessoas em risco e avaliar para fatores específicos que predispõem uma pessoa ao suicídio constituem estratégias de controle primordiais. Os sinais e sintomas específicos do suicídio potencial incluem os seguintes: • Comunicação da intenção suicida, como a preocupação com a morte ou conversar sobre o suicídio de alguém (p. ex., “Estou cansado de viver. Vou colocar meus negócios em ordem. Estarei melhor morto. Sou uma carga para minha família.”). • História de tentativa de suicídio prévio (o risco é muito maior nesses casos). • História familiar de suicídio. • Perda de um pai em uma idade precoce. • Plano específico para o suicídio. • Um meio de rea​li​zar o plano. O tratamento de emergência focaliza-se em tratar as consequências da tentativa de suicídio (p. ex., ferida por arma de fogo, superdosagem de substâncias) e evitar a autolesão adicional. Um paciente que fez uma tentativa de suicídio pode fazê-lo novamente. A intervenção de crise é usada para determinar o potencial suicida, descobrir as ​áreas de depressão e conflito, descobrir o sistema de suporte do paciente

e determinar se é necessária a hospitalização ou a referência psiquiá​trica. Dependendo do potencial do paciente para o suicídio, o paciente pode ser internado na unidade de terapia intensiva, referido para o cuidado de acompanhamento ou admitido na unidade psiquiá​trica. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Um homem idoso chega ao SE em ambulância depois de uma colisão automobilística. Ele está imobilizado sobre uma prancha com um colar cervical, e uma máscara de oxigênio está em posição. Há uma equimose, em seu abdome, onde se localizava o cinto de segurança. Ele está gemendo alto e parece confuso; ele não consegue dizer o que aconteceu, onde ele está no momento, nem qual dia da semana é, embora possa dizer seu nome completo. Você observa um padrão respiratório rápido e superficial de 26 incursões por minuto. Como você priorizaria as necessidades do paciente? Desenvolva uma estratégia de avaliação, identifique os exames diagnósticos que beneficiarão o paciente e descreva as necessidades de tratamento prioritárias do paciente? PBE 2. Dois homens optam por ir pescar no gelo na primeira oportunidade da estação. Eles optam por usar

roupas leves, e, esperando que a cabine esteja aquecida, negligenciam em levar em consideração os 10 cm de neve no chão e a alta umidade. Eles passam o dia pescando no gelo sem se mover muito. Agora, um deles apresenta-se no SE para tratamento de geladura nos pés. Seu amigo fez massagem neles durante o trajeto até o SE, e o paciente insiste em afirmar que isso fez com que ele sentisse melhor os seus pés. Você diz a eles que devem parar a massagem. Descreva a explicação que você daria para esse paciente e a base de evidência que orienta a sua resposta. Diga como você prosseguiria com o cuidado desse paciente. Descreva os dilemas de tratamento desse tipo de lesão. 3. Os quatro pacientes a seguir apresentam-se no balcão de triagem do SE com intervalo de minutos entre eles. Como você priorizaria e categorizaria cada um desses pacientes? Quais precisam de atenção imediata? Qual cuidado inicial você forneceria na triagem? Qual paciente poderia esperar ou ser enviado para a clínica para tratamento? a. Um estudante universitário com uma história de asma induzida por exercício e conhecida falta de adesão aos medicamentos prescritos apresenta-se com respirações rápidas e superficiais e sibilância depois de correr 8 km. Sua namorada está muito ansiosa. Ele está nessa situação há 15 min. b. Uma advogada que teve um resfriado por 3 dias diz que ela não tem médico assistente e deve ser examinada imediatamente porque não consegue respirar. Suas respirações estão normais, as saturações de oximetria de pulso são de 100% e ela se queixa de drenagem sinusal e cefaleia. c. Uma mulher de meia-idade experimentou dispneia súbita e opressão torácica enquanto fazia o jantar. Em lugar de ligar para o serviço de emergência, seu marido a trouxe para o SE. Ela está se queixando de dor escapular esquerda e formigamento no braço esquerdo; sua pele parece pálida e ela está sudoreica. d. Uma mulher idosa com uma história conhecida de diabetes apresenta-se com queixas de 24 h de vômitos. Seus sinais vitais são normais, mas ela se mostra sudoreica e parece fraca. 4. Um paciente chega na ​área de triagem do SE queixando-se de sintomas semelhantes aos da gripe. Ele desenvolveu um exantema que parece localizar-se principalmente nas re​giões plantares e palmares. Ele não consegue lembrar-se de ter tocado em qualquer coisa que ele saiba que é alérgico e não caminhou descalço. Ele gosta de caçar e, 1 semana atrás, esteve em seu estande de caça na maior parte do fim de semana. Quais os sintomas de doen​ça potenciais que estão sendo exibidos por esse paciente? Que outras perguntas você faria? No que você iria se concentrar quando examinar a sua pele? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro.

OBJETIVOS DO APRENDIZADO Ao término deste capítulo, o leitor estará apto a: 1.

Identificar os componentes necessários de um plano de operações de emergência.

2.

Discutir como a triagem na situação de desastre difere da triagem na situação de emergência.

3.

Desenvolver um plano de cuidado para um paciente que experimenta os efeitos psicológicos a curto prazo ou a longo prazo depois de um desastre.

4.

Avaliar os diferentes níveis de proteção pessoal e os procedimentos de descontaminação que podem ser necessários durante um evento envolvendo vítimas em massa ou armas de destruição em massa (ADM).

5.

Identificar as lesões físicas que podem acontecer depois de eventos de explosão.

6.

Descrever as precauções de isolamento necessárias para agentes de bioterrorismo.

7.

Identificar as diferenças entre os diversos agentes quí​m icos utilizados nos eventos terroristas, seus efeitos e os procedimentos de descontaminação e tratamento que são necessários.

8.

Determinar as lesões associadas a níveis variados de exposição à radiação ou a substâncias quí​m icas e os processos de descontaminação associados.

GLOSSÁRIO armas de destruição em massa (ADM): armas utilizadas para causar destruição e morte disseminadas descontaminação: processo de remover ou tornar inócuos os contaminantes que se acumu​laram nas pessoas, pacientes e equipamentos equipamento de proteção in​di​vi​dual (EPI): equipamento além das precauções padronizadas; pode incluir equipamentos dos níveis A, B, C e D folha de dados de segurança do material (EDSM ou MSDS): fornece informações para empregados e profissionais de saú​de considerando agentes quí​m icos específicos. Inclui o nome da substância quí​m ica, dados físicos, ingredientes quí​m icos, dados de perigo de incêndio e explosão, dados de saú​de e reativos, procedimentos no derramamento ou extravasamento, informações de proteção especial e precauções especiais; também conhecido como Worker’s Right to Know (Direitos dos Trabalhadores a Saber) guerra biológica: uso de um agente biológico, como antraz, como arma de destruição em massa guerra nu​c lear: uso de contaminação nu​c lear como arma de destruição em massa guerra quí​mica: uso de um agente quí​m ico, como a clorina, como uma arma de destruição em massa incidente com vítimas em massa (IVM): situação em que o número de vítimas excede o número de recursos terrorismo: uso ilegal de violência ou amea​ç as de violência contra pessoas com fins de coerção ou intimidação

A possibilidade e a realidade de vítimas em massa associadas a desastres, terrorismo e guerra biológica não são novos na história humana; o mesmo acontece com o conceito de usar armas de destruição em massa (ADM). Na realidade, o uso de armas de destruição em massa data de tanto tempo quanto o ​século VI a.C. para as armas biológicas e do ano de 436 a.C. para as armas quí​micas (U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense, 1999). No entanto, as forças e interesses geopolíticos e a disponibilidade de tecnologia destrutiva levantaram a possibilidade de maior número de eventos terroristas em nossa porta. O terrorismo envolve sistematicamente o uso da violência para criar sentimentos de medo. Os exemplos incluem a explosão de bomba no World Trade Center em Nova York, em 1993; a explosão de bomba no Murrah Federal Building em Oklahoma City, em 1995; a destruição total das torres do World Trade Center e o dano ao Pentágono, em 11 de setembro de 2001; e a explosão de bomba no metrô de Londres, em 2005. Os terroristas estão se tornando cada vez mais sofisticados, organizados e, por conseguinte, efetivos. Não é mais uma questão de se um evento terrorista levará novamente a vítimas em massa, mas quando esse evento irá acontecer. Em 1999, a National Domestic Preparedness Organization, uma agência federal, foi desenvolvida para coordenar a preparação no caso de um ataque terrorista. O Department of Homeland Security foi criado depois dos ataques de 11 de setembro de 2001 para coordenar os esforços federais e estaduais para combater a atividade terrorista. Todas as instituições que recebem fundos de preparação devem ter um plano que promova adesão às orientações idea​li​zadas pelo National Incident Management System (NIMS), dirigido pela Federal Emergency Management Agency (FEMA). A guerra e o terrorismo são apenas dois dos motivos que os profissionais de saú​de precisam planejar para vítimas em massa. Acidentes com aviões, colisões de trens, derramamentos de substâncias tóxicas e surtos de doen​ças infecciosas são outros desastres que podem resultar em vítimas e exigir recursos das instituições de saú​de e suas comunidades. Além disso, os fenômenos naturais, como inundações, tornados, furacões (p. ex., o furacão Katrina, uma tempestade de categoria 5 que assolou New Orleans, Louisiana e Biloxi, Mississipi, em 2006), incêndios e terremotos, matam e lesionam centenas de milhares de pessoas no mundo a cada ano. As instalações de cuidados agudos devem estar preparadas para qualquer um desses desastres. Este capítulo focaliza a preparação para o desastre, fornecendo principalmente as informações sobre possíveis lesões relacionadas com o terrorismo e doen​ças que podem acontecer depois de ataques biológicos, quí​micos e nu​cleares ou por radiação. As informações sobre o processo de responder a essas emergências também se aplicam a outros tipos de desastres em massa.

Respostas Federal, Estadual e Municipal às Emergências Muitos recursos estão disponíveis nos níveis federal, estadual e municipal para assistir no controle de incidentes com vítimas em massa (IVM), desastres e emergências. Um incidente com vítimas em massa é definido como qualquer incidente que resulta em mais pacientes que os recursos diá​rios conseguem manusear (Emergency Nurses Association, 2007). As comunidades locais devem prepararse para agir isoladamente e fornecer o cuidado competente por até 5 dias antes que haja disponibilidade de recursos federais ou outros recursos estaduais (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Contudo, o início da solicitação de assistência federal não deve ser retardado, de modo que assim os recursos não sofram exaustão. Com frequência, os desastres são categorizados por nível para indicar o nível antecipado de resposta (Quadro 72.1). Uma lista dos recursos locais com instruções específicas sobre como e quando contatar

estas agências ou organizações deve estar prontamente disponível para os comitês de planejamento de desastres locais, e deve ser frequentemente revista por tais comitês para as atualizações necessárias.

Quadro 72.1 • Níveis de Desastre Os desastres são frequentemente classificados pela previsão da resposta necessária resultante: Nível I: Profissionais de resposta de emergência local e organizações podem conter e gerenciar efetivamente o desastre e suas consequências. Nível II: Os esforços regionais e auxílios de comunidades adjacentes são suficientes para gerenciar os efeitos do desastre. Nível III: Os recursos locais e regionais estão sobrecarregados; é necessário dispor de assistência estadual ou federal.

Uma estratégia de resposta a desastre não pode ter sucesso sem os provisionamentos físicos apropriados e sem uma equipe treinada e preparada para rea​li​zar o plano. Provisões como segurança aumentada; estoques de equipamentos e medicamentos; e planejamento, exercícios e treinamento são essenciais (Lusby, 2006). Devem ser efetuadas avaliações de vulnerabilidade ao risco para identificar as amea​ças potenciais e reais que envolvem determinada instalação e comunidade. Os acordos de auxílio mútuo entre diversas comunidades devem levar em consideração essas vulnerabilidades. A execução bem-sucedida de um plano de resposta baseia-se no conhecimento, confiança e prontidão.

Agências Federais As autoridades estaduais devem solicitar a assistência federal com recursos através dos canais governamentais apropriados. Uma solicitação de recursos federais geralmente é feita quando os recursos locais acabaram ou se espera que acabem. As agências federais que podem fornecer recursos em resposta ao incidente com vítimas em massa ou a um desastre incluem o Department of Health and Human Services (DHHS), o Department of Justice, Department of Defense e o Department of Homeland Security. Cada um desses departamentos federais supervisiona centenas de agências que podem responder a incidentes com vítimas em massa. Por exemplo, os profissionais do Federal Bureau of Investigation (FBI) (agregado ao Department of Justice) podem ser usados para controle do local e coleta de evidências forenses. A FEMA, que é supervisionada pelo Department of Homeland Security, pode ativar equipes como o Urban Search and Rescue Teams (USRT). O DHHS administra o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o National Disaster Medical System. O National Disaster Medical System tem muitas equipes de apoio médico, como o Disaster Medical Assistance Teams (DMAT), Disaster Mortuary Response Teams (DMORT), Veterinary Medical Assistance Teams (VMAT) e National Medical Response Teams for Weapons of Mass Destruction (NMRT). O DMAT organiza profissionais médicos voluntários que podem montar e trabalhar em um hospital de campanha; os DMAT localizam-se por todo o país. Existem quatro NMRT: as equipes móveis da Califórnia, Carolina do Norte e Colorado, e a equipe de Washington, D.C., que é fixa. Essas equipes de especialistas foram desenvolvidas para responder a situações que envolvam armas de destruição em massa. Elas consistem em profissionais médicos e técnicos especialmente treinados. Os National Guard Civil Strike Teams são unidades especialmente treinadas que podem responder a incidentes com vítimas em massa ou desastres. Além disso, o Department of Homeland Security designa um nível de amea​ça à segurança que se destina a alertar o país sobre amea​ças creditáveis (Tabela 72.1). Tabela 72.1 NÍVEIS DE ALERTA DO DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY (USA) Nível de Ameaça à Segurança

Ações

Vermelho: grave, em geral o local é especificado

Fechado para a segurança Prevenção de estacionar próximo ao local Ativação do Plano de Operações de Emergência e do Sistema de Comando de Incidente

Laranja: alto, risco de ataque, mas um local específico ainda não pode ser identificado

Segurança e triagens aumentadas Ativação do Sistema de Comando de Incidente

Amarelo: elevado, risco possível, mas sem local definido

Consciên​c ia e monitoramento aumentados das atividades Treinamento con​ti​nuado para o Plano de Operações de Emergência

Azul: reservado, risco geral, mas sem riscos específicos identificados

Garantir a prontidão com a prática de exercícios

Verde: baixo, risco percebido ou conhecido pequeno ou ausente

Preparação con​ti​nuada com a prática de exercícios

U.S. Department of Homeland Security, 2003.

Os recursos federais adicionais que podem ser ativados incluem as equipes do CDC. Esta é a principal agência federal para a prevenção de doen​ças; ela controla as atividades e fornece o suporte basal para os departamentos de saú​de estaduais e municipais. O suporte adicional está disponível da Cruz Vermelha norte-americana, que fornece muitos sistemas de suporte e abrigos, quando necessário.

Agências Estaduais e Locais Algumas agências estaduais e locais podem ser ramos das mesmas agências já listadas (p. ex., CDC e FBI locais). Os outros recursos estaduais e locais podem incluir a Cruz Vermelha norte-americana, centros de controle de intoxicações e outras organizações voluntárias locais. Os Metro Medical Response Teams Systems são equipes locais de profissionais de saú​de que se localizam nas cidades consideradas possíveis alvos de terrorismo e são mantidos como resposta especial para armas de destruição em massa. Muitas forças-tarefa estaduais e federais foram desenvolvidas para assistir no desenvolvimento e melhoria da resposta médica civil ao terrorismo quí​mico e biológico. Muitas cidades e todos os estados dispõem de um Office of Emergency Management (OEM) ou Office of Emergency Services (OES). O OEM/OES coordena os esforços de minimização de desastres nos níveis estadual e local. O OEM/OES é responsável por fornecer a coordenação entre agências durante uma emergência. Ele mantém um corpo de profissionais de controle de emergência, incluindo um líder, profissionais de resposta e planejamento, bem como equipes administrativas e de apoio.

O Sistema de Comando de Incidente O Incident Command System (ICS) é uma estrutura de comando dirigida pelo governo federal que coordena os profissionais, instalações, equipamentos e comunicações em qualquer situação de emergência. O ICS é o centro de operações para a organização, planejamento e transporte de pacientes no caso de um incidente com vítimas em massa local. O controle bem-sucedido do incidente requer a compatibilidade dos equipamentos, comunicação efetiva, distribuição adequada dos recursos e a clara diferenciação dos papéis dos membros. O ICS garante que quaisquer substâncias perigosas utilizadas durante um incidente com vítimas em massa sejam prontamente identificadas e que se distribua o equipamento de proteção in​di​vi​dual apropriado. Além de todos esses encargos, o ICS também é responsável por determinar quando terminou um incidente com vítimas em massa. O sistema de comando de incidente hospitalar (HICS) é uma modificação do ICS usada tanto por hospitais quanto por agências policiais. O comandante do incidente no HICS é o coordenador da preparação de emergência do hospital, que supervisiona e coordena todos os esforços em torno do evento. A equipe do HICS inclui um oficial de segurança, relações-públicas, oficial de ligação, chefe de operações, chefe de logística, chefe de planejamento e chefe de finanças. Cada membro da equipe tem uma responsabilidade específica e se comunica diretamente com o comandante do incidente (Dara, Ashton, Farmer, et al., 2005).

Planos para a Preparação de Emergência de Hospital As instituições de saú​de são orientadas pela Joint Commission a criar um plano para a preparação emergencial e para treinar esse plano pelo menos 2 vezes por ano (Joint Commission, 2006). Em geral, esses planos são desenvolvidos por comitês de segurança da instituição e são supervisionados por pessoal administrativo de ligação. Antes que o plano de operações de emergência (EOP) básico possa ser desenvolvido, o comitê de planejamento da instituição de saú​de avalia, a princípio, as características da comunidade para identificar os tipos prováveis de desastres naturais e causados pelo homem que poderiam acontecer. Esse processo de análise da vulnerabilidade de risco é responsabilidade da instituição de saú​de local e de seu comitê de segurança, oficial de segurança ou gerente do serviço de emergência (SE). Essa informação pode ser obtida questionando-se a polícia, bombeiros e serviços de emergência locais e avaliando-se os padrões do tráfego de trens, automóveis locais e as atividades de inundação, terremoto, tornados ou furacões locais. Também se consideram as possíveis vítimas em massa que poderiam surgir por causa da proximidade da comunidade com fábricas de substâncias quí​micas, instalações nu​cleares ou bases militares. Os prédios federais, judiciais ou de organizações financeiras, escolas e quaisquer locais onde se reú​na um grande grupo de pessoas podem ser considerados áreas de alto risco. O comitê de planejamento de preparação de emergências deve ter uma compreensão realista de seus recursos. Ele deve determinar, por exemplo, se a instituição tem ou precisa de um estoque farmacêutico disponível para tratar agentes quí​micos ou biológicos específicos (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Outro cenário que poderia ser antecipado pode incluir a dispersão de um agente sufocante ou intoxicante pulmonar, o que exigiria que os planejadores de operações de emergência determinassem quantos ventiladores estão disponíveis dentro da instituição e em toda a comunidade mais ampliada. O comitê também poderia delinear como a equipe faria a triagem e designaria a prioridade para os pacientes quando o número de ventiladores fosse limitado. Inúmeros fatores influenciam a capacidade de uma instituição para responder efetivamente a um influxo súbito de pacientes lesionados, e o comitê deve antecipar diversos cenários para melhorar sua preparação.

Componentes do Plano de Operações de Emergência (EOP) Os princípios do controle de emergência devem fazer parte de um modelo de EOP e incluir um plano abrangente para contornar todos os riscos potenciais e reais. A meta primária consiste na proteção da comunidade. O EOP deve estar integrado nos planos dos governos local, estadual e federal, e deve ser coordenado com o setor privado e com os voluntários. Ele deve ser coordenado antecipadamente para atingir uma única finalidade comum, embora o plano deva ser suficientemente flexível para se adequar imediatamente a qualquer situação provável. A organização predeterminada é essencial para minimizar a confusão, garantir que todas as operações primordiais sejam orientadas e promover uma resposta bem-coordenada. Os componentes essenciais do EOP incluem os seguintes: • Uma resposta de ativação: A resposta de ativação do EOP de uma instituição de saú​de define onde, como e quando se inicia a resposta. • Um plano de comunicação interna/externa: A comunicação é primordial para todas as partes envolvidas, inclusive a comunicação para e a partir da ​área pré-hospitalar (Dara, et al., 2005). • Um plano para o cuidado coordenado do paciente: Uma resposta é planejada para o cuidado coordenado do paciente dentro e fora da instituição, inclusive transferências para outras instituições. O local do desastre pode determinar para onde se pode encaminhar o maior número de pacientes.

• Planos de segurança: Um plano de segurança coordenado envolvendo a instituição e as agências comunitárias é primordial para o controle de uma situação de outro modo caó​tica. • Identificação dos recursos externos: Os recursos externos são identificados, inclusive os recursos locais, estaduais e federais, e as informações sobre como ativar esses recursos. • Um plano para o controle de pessoas e do fluxo de tráfego: O “controle de pessoas” inclui as estratégias para gerenciar os pacientes, o público, a mídia e os profissionais. São designadas ​áreas específicas e se designa uma pessoa para gerenciar cada um desses grupos (Dara, et al., 2005). • Uma estratégia de gerenciamento de dados: Um plano de gerenciamento de dados para cada aspecto do desastre economizará tempo em cada etapa. Um sistema de backup para registrar, rastrear e gerar planilhas é desenvolvido caso a instituição possua um sistema computadorizado. • Resposta de desmobilização: A desativação da resposta é tão importante quanto a ativação; os recursos não devem ser exauridos de maneira desnecessária. A pessoa que decide quando a instituição retoma suas atividades diá​rias é claramente identificada. Quaisquer efeitos residuais possíveis de um desastre devem ser considerados antes de se tomar essa decisão. • Um plano de correção ou relato após a ação: Com fre​quência, as instituições veem maior quantitativo de pacientes por 3 meses ou mais depois de um incidente. A resposta pós-incidente deve incluir uma crítica e um relatório de todas as partes envolvidas imediatamente e, novamente, em uma data posterior. • Um plano para exercícios práticos: Os exercícios práticos que incluem a participação da comunidade permitem a resolução de qualquer problema antes que ocorra um incidente na vida real. • Recursos antecipados: Alimento e água devem estar disponíveis para a equipe, famílias e outros que possam estar na instituição por um perío​do prolongado. • Planejamento para o incidente com vítimas em massa: O planejamento para incidentes com vítimas em massa inclui certos aspectos, como planejar para as fatalidades em massa e a prontidão dos serviços de necrotério. • Um plano de educação para todos os anteriores: Um forte plano de educação para todos os profissionais em relação a cada etapa do plano permite a maior prontidão e o estímulo adicional para o ajuste fino do EOP (Dara, et al., 2005).

Início do Plano de Operações de Emergência A notificação de uma situação de desastre para uma instituição de saú​de varia em cada situação. Em geral, a notificação para a instituição origina-se de fontes externas, a menos que o incidente inicial tenha ocorrido na instituição. O plano de ativação para desastres diz claramente como deve ser iniciado o EOP. Quando a comunicação está funcionando, o comando do incidente no local fornecerá notícias do número aproximado de pacientes que estão chegando, embora o número de pacientes encaminhados não venha a ser conhecido. Identificação dos Pacientes e Registro das Informações do Paciente O rastreamento do paciente é um componente crítico do controle de vítimas. Etiquetas de desastres, que são numeradas e incluem a prioridade de triagem, nome, endereço, idade, localização e descrição das lesões, bem como os tratamentos ou medicamentos administrados, são empregadas para comunicar as informações do paciente. A etiqueta deve ser firmemente fixada no paciente e permanecer com ele em todos os momentos. O número da etiqueta e o nome do paciente, quando conhecido, são registrados em um diá​rio de desastre. O diá​rio é usado pelo comando central para rastrear os pacientes, designar leitos e fornecer informações para as famílias. Triagem

A triagem é a seleção dos pacientes para determinar a prioridade de suas necessidades de cuidados de saú​de e o local apropriado para o tratamento. Nas situações diferentes de desastres, os profissionais de saú​de atribuem uma alta prioridade e alocam a maioria dos recursos para aqueles que estão mais criticamente doentes. Por exemplo, um adulto jovem que tem uma lesão torácica e que está em parada cardía​ca total receberia a reanimação cardiovascular avançada, incluindo medicamentos, drenos torácicos, líquidos intravenosos (IV), sangue e, possivelmente, cirurgia de emergência em um esforço para restaurar a vida. No entanto, em um desastre, quando os profissionais de saú​de se confrontam com um grande número de vítimas, o princípio fundamental que orienta a alocação de recursos é fazer o maior bem para o maior número possível de pessoas. As decisões baseiam-se na probabilidade de sobrevida e consumo dos recursos disponíveis. Portanto, esse mesmo paciente e outros com patologias associadas a uma taxa de mortalidade elevada seriam designados como uma prioridade de triagem baixa em uma situação de desastre, mesmo quando a pessoa estivesse consciente. Embora isso possa parecer insensível, a partir de um ponto de vista ético, o gasto dos recursos limitados em pessoas com pouca probabilidade de sobrevida e a negação daqueles recursos para outros com patologias graves, porém tratáveis, não podem ser justificados. O responsável pela triagem avalia rapidamente aqueles lesionados no cenário do desastre. Os pacientes são imediatamente etiquetados e transportados ou recebem as intervenções que salvam a vida. Uma pessoa rea​li​za a triagem inicial enquanto outro profissional dos serviços médicos de emergência (SME) efetua as medidas que salvam a vida (p. ex., intubação) e transporta os pacientes. Embora os profissionais do serviço médico de emergência realizem a triagem inicial no local, é essencial a triagem secundária e a triagem con​tí​nua em todos os níveis subsequentes de cuidado. A equipe deve controlar todas as entradas da instituição de cuidados agudos, de modo que os pacientes que chegam à unidade sejam direcionados primeiramente para a ​área de triagem. A ​área de triagem pode ser fora da entrada ou exatamente na porta do SE. Isso facilita a triagem de todos os pacientes, inclusive daqueles que chegam por transporte médico e daqueles que chegam ao SE por meios próprios. Alguns pacientes que já foram vistos no local podem ser reclassificados na ​área de triagem, com base em sua apresentação no momento. As categorias de triagem separam os pacientes de acordo com a gravidade da lesão. Um sistema especial de etiquetagem codificado por cores é empregado durante um incidente com vítimas em massa, de tal forma que a categoria de triagem seja imediatamente percebida. Existem vários sistemas de triagem em uso por todo os EUA, e cada enfermeira deve estar ciente do sistema empregado por sua instituição e comunidade. O sistema de triagem da Organização do Tratado do Atlântico Norte (OTAN) é aquele que é mais amplamente utilizado. Ele consiste em quatro cores — vermelho, amarelho, verde e preto. Cada cor significa um nível distinto de prioridade. A Tabela 72.2 descreve cada categoria e fornece exemplos de como lesões diferentes seriam classificadas. (Ver o Capítulo 71 para a discussão da triagem em situações que não envolvem incidentes com vítimas em massa.) Tabela 72.2 CATEGORIAS DE TRIAGEM DURANTE UM INCIDENTE COM VÍTIMAS EM MASSA Categoria de Triagem

Prioridade Cor

Imediata: As lesões comportam risco de vida, mas a sobrevivência é possível com intervenção mínima. Os in​di​ví​duos nesse grupo podem progredir rapidamente para a categoria expectante quando o tratamento é retardado.

1

Tardia: As lesões são significativas e requerem cuidados 2 médicos, mas podem aguardar horas sem amea​ça para a vida ou membro. Os in​di​ví​duos nesse grupo recebem o tratamento apenas depois que as vítimas imediatas são tratadas.

Condições Típicas

Vermelha Ferida torácica com sucção, obstrução da via respiratória secundária à causa mecânica, choque, hemotórax, pneumotórax hipertensivo, asfixia, feridas torácicas e abdominais instáveis, amputações incompletas, fraturas abertas de ossos longos e queimaduras de 2o/3o graus em 15 a 40% da ​área de superfície corporal total. Amarela

Feridas abdominais estáveis sem evidência de hemorragia significativa; lesões de tecidos moles; feridas maxilofaciais sem comprometimento da via respiratória; lesões vascula​res com circulação colateral adequada; ruptura do trato geniturinário. Fraturas que requerem

redução aberta, desbridamento e fixação externa; maioria das lesões oculares e do SNC. Mínima: As lesões são menores e o tratamento pode ser retardado por horas a dias. Os in​di​ví​duos nesse grupo devem ser movidos para longe da ​área de triagem principal.

3

Expectante: As lesões são extensas e as possibilidades de 4 sobrevida são pouco prováveis mesmo com o tratamento definitivo. As pessoas nesse grupo devem ser separadas de outras vítimas, mas não abandonadas. Medidas de conforto devem ser fornecidas, quando possível.

Verde

Fraturas de membro superior, queimaduras menores, entorses, pequenas lacerações sem sangramento significativo, transtornos comportamentais ou distúrbios psicológicos.

Preta

Pacientes não responsivos com ferimentos cranianos penetrantes, lesões da medula espinal alta, feridas envolvendo múltiplos locais anatômicos e órgãos, queimaduras de 2o/3o graus acima de 60% da área de superfície corporal, convulsões ou vômitos dentro de 24 h depois da exposição à radiação, choque profundo com múltiplas lesões, respirações agônicas; ausência de pulso, sem pressão arterial, pupilas fixas e dilatadas.

Tratamento dos Problemas Internos Cada instituição deve determinar sua lista de suprimentos com base na avaliação de suas próprias necessidades. A Cruz Vermelha desenvolveu um kit de recursos de sobrevivência/abrigo básico. O comitê do EOP deve determinar os 10 principais medicamentos críticos usados durante as operações cotidianas normais e, em seguida, antecipar que outros medicamentos podem ser necessários em um desastre ou incidente com vítimas em massa. Por exemplo, a instituição de saú​de poderia planejar a disponibilidade de um estoque de antídotos (p. ex., kits para cianeto) ou anti​bió​ticos usados no tratamento de agentes biológicos. As informações devem estar disponíveis sobre o estoque ou reestocar qualquer um dos suprimentos básicos e especiais, como aqueles suprimentos que são solicitados e o tempo necessário para receber tais suprimentos. Comunicação com a Mídia e a Família A comunicação é um componente principal do controle do desastre. A comunicação dentro da vasta equipe de profissionais que respondem ao desastre é primordial; no entanto, a comunicação informativa efetiva com a mídia e com familiares preocupados também é crucial. Controle de Solicitações da Mídia por Informações Embora a mídia tenha a obrigação de relatar as notícias e possa desempenhar um papel positivo significativo na comunicação, o número de repórteres e jornalistas e suas equipes de apoio pode ser muito grande, comprometendo, possivelmente, as operações e a confidencialidade do paciente. Um processo claramente definido para gerenciar as solicitações da mídia que inclua um porta-voz designado, o relações-públicas, um local para a veiculação das informações (longe das ​áreas de cuidados de pacientes) e um horário regular para fornecer atualizações deve fazer parte do plano de desastres. O EOP ajuda a evitar a liberação de informações contraditórias ou inexatas. As declarações iniciais devem focalizar os esforços atuais e o que está sendo feito para a melhor compreensão do espectro e do impacto da situação. As informações sobre vítimas não devem ser liberadas. A equipe de segurança não deve permitir que os profissionais da mídia tenham acesso às ​áreas de cuidados de pacientes. Cuidado às Famílias Os amigos e os familiares que convergem para o local devem ser cuidados pela instituição. O papel do relações-públicas consiste em fornecer a orientação para as famílias e provê-las com as informações logo que estas sejam disponibilizadas. Eles podem sentir ansiedade intensa, choque ou pesar, e devem ser providos de informações e atualizações sobre seus entes queridos logo que possível, e com regularidade depois disso. Eles não devem ficar na ​área de triagem ou tratamento, mas em uma ​área designada dotada de assistentes sociais, conselheiros, terapeutas ou religiosos disponíveis. O acesso a essa ​área deve ser controlado para evitar que as famílias sejam perturbadas. O Quadro 72.2 discute as va​riá​veis culturais a considerar quando se lida com lesões e mortes relacionadas com o desastre.

Quadro 72.2 • Considerações Culturais Pode-se esperar que qualquer desastre ou incidente com vítimas em massa envolva membros de diversos grupos religiosos, étnicos e culturais ou pode ser direcionado para afetar predominantemente um grupo religioso ou étnico específico. Os profissionais de saú​de incluem, da mesma forma, os membros de todas as bases religiosas, étnicas e culturais e devem ter em mente que as vítimas podem ter: • Dificuldades com o idioma, o que aumenta os temores e as frustrações • Práticas religiosas específicas relacionadas com o tratamento clínico, higiene ou dieta • Locais/horários específicos para a prece • Rituais sobre o manuseio do morto • Momento para os serviços funerários Algumas comunidades religiosas têm planos para emergências e desastres, e os hospitais locais devem integrar esses planos, na medida do possível, em seus planos de operação de emergência.

O Papel da Enfermeira nos Planos de Resposta a Desastres O papel da enfermeira durante um desastre varia. As enfermeiras podem ser solicitadas a rea​li​zar as obrigações fora de sua ​área de experiência e podem assumir responsabilidades normalmente assumidas por médicos ou enfermeiras de prática avançada. Por exemplo, uma enfermeira de cuidados intensivos pode intubar um paciente ou mesmo inserir um dreno torácico. Uma enfermeira pode rea​li​zar o desbridamento ou sutura da ferida. Uma enfermeira pode ser responsável pela triagem. Embora o papel exato de uma enfermeira no controle de desastre dependa das necessidades específicas da instituição no momento, deve ficar claro qual enfermeira ou médico está responsável por determinada ​área de cuidados de paciente e quais procedimentos cada enfermeira pode rea​li​zar ou não. A assistência pode ser obtida através do HICS, e os profissionais não médicos podem fornecer serviços onde for possível. Por exemplo, os familiares podem rea​li​zar intervenções não habilitadas para seus entes queridos. As enfermeiras devem lembrar que o cuidado de enfermagem em um desastre focalizase no cuidado essencial a partir de uma perspectiva do que é melhor para todos os pacientes. Novos ambientes e papéis atípicos para as enfermeiras surgem durante um desastre; por exemplo, a enfermeira pode fornecer os cuidados paliativos em uma ​área de alojamento temporário ou de comunicação da má notícia e de assistência a identificação de entes queridos mortos. As pessoas podem precisar de intervenção de crise ou a enfermeira pode participar no aconselhamento de outros membros da equipe e no Gerenciamento de Estresse do Incidente Crítico. O cuidado especial pode estar assegurado para as populações em risco durante um desastre (Quadro 72.3).

Quadro 72.3 • Cuidado de Pessoas com Incapacidades Durante um Desastre Quando acontece um desastre, inúmeras agências envolvem-se na tentativa de fornecer alimento, água e abrigo para todos aqueles afetados. As pessoas com incapacidades apresentam necessidades específicas que requerem atenção. Recomenda-se que as pessoas com incapacidades tenham uma rede de suporte pessoal para verificá-las depois do desastre e para fornecer a assistência necessária. Elas também devem ter um sistema de backup e um plano de evacuação. As agências precisam estar cientes de que animais de serviço também são afetados durante um desastre e podem ser trazidos para os abrigos com suas companhias. A assistência para a evacuação é imperativa para as pessoas com incapacidade. As orientações sobre uso de equipamento pessoal (p. ex., aparelhos de comunicação, medicamentos, oxigênio) devem estar disponíveis para os profissionais de resgate. Em uma evacuação rápida, aparelhos de mobilidade, oxigênio, aspiração e medicamentos serão necessários nos abrigos. Devem ser implementados esforços especiais para manter aqueles com comprometimento da visão ou audição informados. Pessoas com habilidade na linguagem de sinais também são recursos valiosos durante um desastre. Em seu endereço eletrônico, a Cruz Vermelha Norte-americana fornece um manual para a preparação em desastre para pessoas com incapacidades: www.redcross.org/services/disaster/beprepared/disability/html

Consideração dos Conflitos Éticos Os desastres podem apresentar uma disparidade entre os recursos da instituição de saú​de e as necessidades da vítima. Isso gera dilemas éticos para as enfermeiras e outros profissionais de saú​de. As questões incluem conflitos relacionados com o seguinte: • Racionamento dos cuidados. • Terapia inútil. • Consentimento. • Dever. • Confidencialidade. • Reanimação. • Suicídio assistido. As enfermeiras podem achar difícil não fornecer os cuidados para aqueles que estão morrendo ou suspender as informações para evitar a disseminação do medo e pânico. Os cenários clínicos que não são imagináveis em circunstâncias normais confrontam a enfermeira em casos extremos. Outros dilemas éticos podem surgir dos instintos dos profissionais de saú​de para a autoproteção e para a proteção de suas famílias. Por exemplo, o que uma enfermeira grávida deve fazer quando as vítimas de desastres que estão chegando foram expostas à radiação, embora muito poucas enfermeiras estejam disponíveis? As enfermeiras podem planejar os dilemas éticos com que elas se confrontarão durante os desastres estabelecendo uma estrutura para avaliar as questões éticas antes que elas apareçam e identificar e explorar as possíveis respostas para situações clínicas difíceis. Elas podem considerar como os princípios éticos fundamentais de utilitarismo, beneficência e justiça influenciarão suas decisões e tratamento na resposta ao desastre (ver o Capítulo 3). Tratamento de Questões Comportamentais Embora muitas pessoas se agrupem e atuem bem durante um desastre, as pessoas e as comunidades sofrem o trauma psicológico imediato e, por vezes, a longo prazo. As respostas comuns aos desastres incluem as seguintes: • Depressão. • Ansiedade. • Somatização (fadiga, mal-estar geral, cefaleias, distúrbios gastrintestinais, exantemas cutâ​neos). • Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). • Abuso de substâncias. • Conflitos interpessoais. • Desempenho prejudicado. Os fatores que influenciam a resposta de uma pessoa ao desastre incluem o grau e a natureza da exposição ao desastre, perda de amigos e entes queridos, estratégias de enfrentamento existentes, recursos e apoio disponíveis, e o significado pessoal atribuí​do ao evento. Outros fatores, como a perda da casa e de posses valorizadas, a exposição prolongada ao perigo e a exposição à contaminação tóxica, também influenciam a resposta e aumentam o risco de problemas de ajuste. Aqueles expostos aos mortos e lesionados, aqueles que correram perigo devido ao desastre, os idosos, as crianças, os primeiros in​di​ví​duos a responder à emergência e os profissionais de saú​de que cuidam das vítimas são considerados como em alto risco para sequelas emocionais. As enfermeiras podem assistir às vítimas de desastre através da escuta ativa e fornecimento de apoio emocional, dando informações e encaminhando os pacientes para terapeutas ou assistentes sociais. Os profissionais de saú​de devem encaminhar as pessoas para os serviços de saú​de mental porque a

experiência mostrou que poucas vítimas de desastre procuram esses serviços e a intervenção precoce minimiza as consequências psicológicas. As enfermeiras também podem desencorajar as vítimas a se sujeitar à exposição repetida ao evento através de reprises na mídia e novos artigos, e encorajá-los a voltar às atividades normais e assumir seus papéis sociais, quando apropriado. Controle do Estresse em Incidente Crítico O Controle do Estresse em Incidente Crítico (CEIC) é uma conduta para evitar e tratar o trauma emocional que pode afetar aqueles que respondem à emergência como uma consequência de seus empregos, podendo também acontecer com qualquer pessoa envolvida em um desastre ou incidente com vítimas em massa. O CEIC é manuseado por suas próprias equipes, que estão disponíveis no OEM. Existem 350 equipes desse tipo nos EUA. Todos os ramos dos serviços de emergência têm equipes de CEIC, da mesma forma que os militares e muitas indústrias (p. ex., companhias aé​reas). Os componentes de um plano de controle incluem a educação sobre o estresse do incidente crítico e as estratégias de enfrentamento antes que ocorra um incidente; o suporte de campo (garantindo que a equipe obtenha o repouso, alimento e líquidos adequados, e o rodízio das cargas de trabalho) durante um incidente; e confrontações, instruções, desmobilização e cuidados de acompanhamento depois do incidente. A instrução é um processo pelo qual a pessoa recebe a educação relativa ao reconhecimento das reações de estresse e estratégias de tratamento no controle do estresse. A confrontação é uma intervenção mais complicada; ela envolve um processo de 2 a 3 h durante o qual os participantes respondem a perguntas sobre suas reações emocionais ao incidente, quais sintomas eles podem estar experimentando (p. ex., flashbacks, dificuldade para dormir, pensamentos intrusivos) e outras ramificações psicológicas. No acompanhamento, os membros da equipe de CEIC contatam os participantes de uma confrontação e agendam reunião de acompanhamento, quando necessário. As pessoas com reações con​ti​nuadas ao estresse são referidas para especialistas em saú​de mental.

Preparação e Resposta Reconhecimento e Consciên​cia A preparação para as situações de terrorismo e outros desastres inclui a consciên​cia do potencial para o uso secreto de armas de destruição em massa, autoproteção e a detecção precoce, contenção ou descontaminação de substâncias e agentes que podem afetar os outros através da exposição secundária. A força de muitas toxinas, a mobilidade de muitos membros da sociedade e os longos perío​dos de incubação para alguns organismos e doen​ças podem resultar em uma epidemia, passível de disseminarse com rapidez e silenciosamente por todo o país. Por exemplo, uma pessoa originalmente saudável com um início rápido de sintomas semelhantes a gripe pode ter uma doen​ça ominosa, como o antraz ou síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), ambos os quais são discutidos em maiores detalhes mais adiante no capítulo. As enfermeiras devem ter mais consciên​cia das tendências que podem sugerir a dispersão proposital de agentes tóxicos ou infecciosos, inclusive o seguinte: • Um aumento incomum no número de pessoas que procuram o cuidado para febre, sintomas respiratórios ou gastrintestinais. • Agrupamentos de pacientes que se apresentam com a mesma doen​ça incomum em um único local. Por exemplo, os agrupamentos podem originar-se de uma localização geográfica específica, como cidade, ou de um único evento esportivo ou de diversão.

• Um grande número de casos rapidamente fatais, em especial quando a morte acontece dentro de 72 h depois da admissão no hospital. • Qualquer aumento na incidência de doen​ça em uma população normalmente saudável. Esses casos devem ser relatados para o departamento de saú​de estadual e para o CDC. Quando se observa qualquer uma dessas tendências, obtém-se uma história extensa do paciente em uma tentativa de identificar o possível agente envolvido. Esta história inclui um histórico ocupacional, de trabalho e ambiental, além da história de admissão regular. Uma história de exposição inclui, no mínimo, as informações sobre as exposições atuais e pregressas a possíveis perigos e uma avaliação do cotidiano do paciente e qualquer desvio na rotina. A história do trabalho inclui, no mínimo, uma descrição de todos os empregos prévios, inclusive empregos temporários, sazonais e em horário parcial, e qualquer serviço militar. A história ambiental inclui a avaliação da localização da residência atual e prévia, suprimento de água e qualquer passatempo, para nomear alguns fatores. A história de admissão deve incluir certas informações, como viagem recente e contato com outras pessoas que estavam doentes ou que morreram recentemente de uma doen​ça fatal. Essa é apenas uma breve revisão da extensa história que pode precisar ser obtida para identificar a exposição a um agente (Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 2009). As suspeições ou achados são relatados para os recursos apropriados na instituição e para as autoridades apropriadas na comunidade. Os recursos podem incluir o serviço de controle de infecções, folhas de dados de segurança do material (MSDS) ou a base de dados Chemtrac, secretaria estadual de saúde, o CDC, o centro de controle de intoxicações local e muitos endereços eletrônicos na Internet (Dara, et al., 2005). O relatório fornece dados para aquelas agências responsáveis pela epidemiologia e resposta. O relatório também permite o compartilhamento das informações entre as instituições e jurisdições, podendo ajudar a determinar a fonte das infecções ou exposição e a prevenir exposições adicionais e, até mesmo, mortes.

Equipamento de Proteção Individual Outro componente da preparação e resposta envolve a proteção do profissional de saú​de por meio de equipamento de proteção in​di​vi​dual (EPI) adicional. Os agentes quí​micos ou biológicos e a radiação são assassinos silenciosos e, em geral, são incolores e inodoros. A finalidade do EPI é proteger os profissionais de saú​de contra os perigos quí​micos, físicos, biológicos e radiológicos que possam existir quando cuidam de pacientes contaminados. A U.S. Environmental Protection Agency (EPA) dividiu as roupas de proteção e a proteção respiratória nas quatro categorias a seguir, classificando-as em níveis de A a D: • A proteção de nível A é usada quando há necessidade do nível mais elevado de proteção de mucosa, ocular, cutâ​nea e respiratória. Isso inclui um dispositivo respiratório autocontido (DRA) e uma roupa totalmente encapsulada, à prova de vapor e resistente à substância quí​mica, com luvas e botas resistentes a substâncias quí​micas. • A proteção de nível B requer o nível mais elevado de proteção respiratória, porém um nível menor de proteção ​ocular e cutâ​nea em relação a situações de nível A. Esse nível de proteção inclui o DRA e uma roupa resistente às substâncias quí​micas, mas a roupa não é à prova de vapor (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). • A proteção de nível C requer o respirador de ar purificado, que emprega filtros ou materiais de absorção para remover as substâncias perigosas do ar. Um avental resistente às substâncias quí​micas com capuz protetor, luvas resistentes às substâncias quí​micas e botas estão incluí​dos no nível de proteção C.

• A proteção do nível D é o uniforme de trabalho ​comum. Os equipamentos de proteção in​di​vi​dual de níveis C e D são os mais frequentemente utilizados nas instalações hospitalares (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). O equipamento de proteção individual deve ser vestido antes do contato com um paciente contaminado. O equipamento de proteção in​di​vi​dual comum (nível D) da instituição de cuidados agudos geralmente não é adequado para a proteção contra um paciente com contaminação quí​mica, biológica ou radiológica. O equipamento de proteção in​di​vi​dual de nível C é adequado para a exposição média do paciente. O profissional de saú​de deve usar o equipamento que seja capaz de fornecer a proteção contra o agente envolvido. Isso pode significar o uso de um capuz de proteção juntamente com respirador de pressão positiva ou negativa de face inteira (uma máscara de gás do tipo filtro) ou mesmo um DRA para os profissionais que atendem no local. Nenhum equipamento de proteção in​di​vi​dual isolado é capaz de proteger contra todos os perigos. Em hipótese alguma, os in​di​ví​duos que respondem à situação devem usar qualquer equipamento de proteção in​di​vi​dual sem o treinamento, prática e testes de adaptação apropriados das máscaras de respiração, quando necessário.

Descontaminação A descontaminação, o processo de remover os contaminantes acumu​lados, é crítica para a saú​de e segurança dos profissionais de saú​de, evitando a contaminação secundária. O plano de descontaminação deve estabelecer procedimentos e educar os empregados a respeito dos procedimentos de descontaminação, identificar o equipamento necessário e os métodos a serem utilizados, e estabelecer os métodos para o descarte dos materiais contaminados (Dara, et al., 2005). Embora muitos princípios e teorias circundem a descontaminação de um paciente, as autoridades concordam que, para ser efetiva, a descontaminação deve incluir no mínimo duas etapas. A primeira etapa é a remoção de roupas e joias do paciente e, em seguida, lavar o paciente com água. Dependendo do tempo de exposição, essa etapa isolada pode remover uma grande quantidade de contaminação e diminuir a contaminação secundária. A segunda etapa consiste em lavar com água e sabão e enxaguar por completo. Quando o paciente chega à instituição depois de ser avaliado e tratado por um profissional pré-hospitalar, não se deve supor que ele tenha sido totalmente descontaminado. O hospital deve ser preparado para rea​li​zar a descontaminação adicional antes da entrada na instituição. Os profissionais do hospital também podem tratar “feridos que chegaram por meios próprios” que não receberam nenhuma descontaminação no local.

Desastres Naturais Os desastres naturais podem resultar em vítimas em massa. Os desatres naturais podem acontecer em qualquer lugar a qualquer momento, e incluem eventos como tornados, furacões, inundações, avalanches, ondas enormes (p. ex., tsunamis), terremotos e erupções vulcânicas. No caso de um desastre natural, a perda de comunicação, água potável e eletricidade é, em geral, o maior obstáculo para uma resposta de emergência bem coordenada, sendo essencial o planejamento preparatório. Mesmo os aparelhos sem fio (p. ex., telefones celulares, computadores, outros aparelhos de comunicação) podem não funcionar. A maioria das mortes imediatas relaciona-se com o trauma. Essas vítimas em massa sobrecarregam o sistema de trauma até seus limites para rea​li​zar a triagem, transporte de pacientes (em más condições de clima e estrada) e o gerenciamento dentro dos centros de trauma. A maioria dos pacientes comumente

começa a chegar dentro de 1 h do evento. No entanto, “aqueles que vêm por meios próprios” podem não procurar os cuidados por 5 dias a 2 semanas depois do evento, ou podem procurar o cuidado para as lesões sofridas durante as atividades de limpeza. As vítimas chegam aos hospitais em três ondas. A primeira onda consiste em pessoas minimamente feridas que chegam por meios próprios. A segunda onda consiste em pacientes gravemente lesionados. A terceira onda consiste em pacientes lesionados que chegam depois que foram descobertos pelas equipes de resgate. Por exemplo, no caso de terremotos, os prédios caem e provocam a maioria das mortes por lesões que envolvem principalmente a cabeça e o tórax (Kano, 2005). A maioria dos pacientes comumente começa a chegar dentro de 1 h do evento; os “feridos que caminham” podem não procurar o cuidado por 5 dias a 2 semanas depois do evento, ou podem procurar o cuidado para lesões sofridas durante as atividades de limpeza. A exposição excessiva a elementos naturais e a necessidade de alimento e água (tanto pelos pacientes quanto por aqueles que respondem à emergência) são questões críticas. Sem cobertura (p. ex., os prédios podem ser inseguros ou estar destruí​dos) ou água potável (p. ex., a água pode estar contaminada ou indisponível), podem ocorrer lesões por exposição ao calor, frio ou água ou alimento contaminado. Deve estar disponível o equipamento de segurança que protege os profissionais de resgate contra lesão, exposição a animais potencialmente perigosos (p. ex., cobras, jacarés, aranhas). Os profissionais do resgate também podem sofrer lesões no processo de evacuação e limpeza (p. ex., desmoronamentos de prédio). A hipotermia pode ocorrer com rapidez nos profissionais que estão expostos à água com temperatura de 23,9°C ou inferior. Como ocorre em todos os desastres, profissionais de saú​de e abrigos são necessários por toda a comunidade. A assistência veterinária também é essencial porque os animais de estimação são frequentemente abandonados e sofrem lesões. Além disso, os profissionais da resposta de emergência devem estar preparados para tratar as doen​ças mais comuns depois da exposição a um desastre natural específico. Por exemplo, os problemas pulmonares atingem o máximo com terremotos e erupções vulcânicas por causa do aumento de material par​ticulado no ar. Muitas mortes relacionadas com erupções vulcânicas são por sufocação. Depois de inundações e desastres na água, a transmissão de agentes transportados pela água como a Escherichia coli, salmonela, shigela, febre tifoide, leptospirose, malária e tularemia são comuns e provocam doen​ça disseminada. Além disso, outros perigos transmitidos pela água podem incluir a exposição humana a cobras venenosas e jacarés nas inundações. Em alguns casos, os sistemas de alerta precoce ajudaram a diminuir o número de mortes por tornados e furacões. No entanto, mesmo com o advento de sistemas de alerta precoce, algumas pessoas não são capazes ou não têm vontade de sair antes da ocorrência do desastre natural. Quando os prédios desmoronam, a resposta rápida para identificar e remover as vítimas aprisionadas é o único meio de melhorar a possibilidade de sobrevivência. Há uma relação direta entre o intervalo de tempo aprisionado e a sobrevida; menos de 50% das pessoas sobrevivem quando elas ficam presas por mais de 2 a 6 h. Os prédios danificados pela água não são seguros e requerem exame extenso antes que os especialistas possam garantir a ocupação segura. Os problemas em grande escala que podem provocar morbidade e mortalidade tardias significativas incluem a ausência de purificação de água, remoção dos re​sí​duos, remoção de restos humanos e de animais e o controle de vetores. A remoção ou o descarte de agentes biológicos, quí​micos e nu​cleares também devem ser considerados.

Armas de Terror

Embora os eventos quí​micos, biológicos e radiológicos não sejam eventos cotidianos, eles podem acontecer em qualquer instituição, e toda enfermeira precisa saber o básico em relação ao cuidado dos pacientes afetados. Uma explosão pode espalhar o material perigoso. Por conseguinte, o tratamento das lesões por explosão deve ser previsto e planejado.

Lesão por Explosão Os exemplos de recentes atentados a bomba altamente veiculados que provocaram lesões ou perda de vidas significativas incluem aqueles em uma discoteca em Tel Aviv, em 2001, no sistema do metrô de Londres, em 2005, e na estação de trens de Mumbai, em 2006. Os atentados terroristas a bomba ocorrem com frequência por todo o Oriente Médio em nossos dias, principalmente no Iraque e no Afeganistão. Vários tipos de bombas são tipicamente utilizados, resultando em várias lesões. Tipos de Dispositivos Explosivos As bombas comumente utilizadas incluem: bombas cilíndricas, coquetéis Molotov, bombas de fertilizante e bombas “sujas” (assim chamadas porque espalham radiação). A bomba mais comumente utilizada é a bomba cilíndrica, que consiste em explosivos de velocidade relativamente baixa, podendo conter pregos ou outros implementos que causam mais dano quando há ignição do explosivo. Outro tipo de dispositivo explosivo comumente utilizado é o coquetel Molotov, que usa um líquido inflamável comum, como a gasolina, em uma garrafa de vidro e uma fonte de ignição, como um pavio. Isso forma um dispositivo incendiá​rio simples, embora efetivo. Outros dispositivos explosivos comuns incluem as bombas de fertilizante, que foram usadas no atentado na cidade de Oklahoma, em 1995, e as bombas sujas, que incluem uma fonte radioativa que espalha radiação depois da explosão inicial. Os perigos comuns depois de um atentado a bomba incluem dispositivos secundários (marcados para explodir em um horário predeterminado, comumente depois da chegada dos profissionais de resgate), quedas de prédios, contaminação por armas biológicas, quí​micas ou radiológicas, e a presença de terroristas entre os pacientes e observadores. A cena toda do atentado a bomba é uma cena de crime e é tratada como tal. A triagem dos pacientes envolvidos em um atentado a bomba é idêntica à de todos os desastres, com uma maior consciên​cia de que as lesões internas graves devido à onda explosiva podem não ser evidentes. Lesões Físicas A explosão real que acontece durante os segundos iniciais do atentado a bomba provoca uma onda de pressão ou onda explosiva primária. As lesões podem resultar do impacto da explosão, da onda explosiva primária ou dos estilhaços expelidos pela bomba. A maioria das lesões é causada pela onda explosiva primária (CDC, 2006). Uma onda explosiva tem quatro efeitos. Esses incluem os estilhaços, que se referem à onda de pressão; implosão, que se refere à ruptura dos órgãos pelos gases aprisionados; cisalhamento, que se refere à resposta explosiva dos diferentes tecidos orgânicos dependendo de sua densidade; e o trabalho irreversível, que se refere à presença de forças que excedem a força tensora de um órgão ou tecido. As diferentes fases da explosão podem resultar em lesões comuns que incluem a lesão pulmonar por explosão, a ruptura da membrana timpânica e as lesões de cabeça e abdome (Tabela 72.3). Embora aproximadamente 50 a 70% das mortes resultem de lesões cranianas, a maioria das lesões cranianas não comporta risco de vida (CDC, 2006). Os atentados à bomba que ocorrem em espaços fechados amplificam a onda explosiva, resultando em mais lesões por onda de pressão. A distância até a explosão, se o espaço da explosão fosse fechado, a composição do explosivo, se um prédio colabou, e a eficiên​cia

dos recursos médicos disponíveis depois da explosão afetam, sem exceção, os resultados do paciente depois de uma lesão por explosão. Tabela 72.3 FASES DAS EXPLOSÕES E LESÕES COMUNS ASSOCIADAS Fase da Lesão Explosiva

Lesões Comuns

Primária: resulta da onda de pressão

Barotraumas pulmonares, inclusive contusões pulmonares Traumatismos cranianos, inclusive concussão, outras lesões cerebrais graves Ruptura da membrana timpânica, lesão da orelha média Perfuração de órgão oco abdominal, hemorragia

Secundária: resulta de re​sí​duos ou fragmentos dentro da bomba ou a partir do local

Lesões penetrantes no tronco, pele e tecidos moles Fraturas, amputações traumáticas

Terciá​ria: resulta da onda de pressão que faz com que a vítima seja arremessada, resultando em lesão traumática

Traumatismos cranianos Fraturas, inclusive de crânio

Quaternária: resulta de condições preexistentes exacerbadas pela força da explosão ou por complicações de lesão pós-explosão

As lesões graves com padrões de lesão complexos: queimaduras, lesões por esmagamento, traumatismos cranianos Condições preexistentes comuns que ficam exacerbadas: DPOC, asma, condições cardía​c as, diabetes e hipertensão

Quinárias: creditadas como resultantes de um estado hiperinflamatório comumente constatado em observadores próximos à explosão e decorrente das substâncias tóxicas ou explosivos incomuns

Hiperpirexia Sudorese

DPOC, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica. Kluger, Y., Nimrod, A., Biderman, P., et al., (2006). The quinary pattern of blast injury. Journal of Emergency Management, 4(1), 51-55.

Lesão Pulmonar por Explosão A lesão pulmonar por explosão ocorre quando a onda explosiva atravessa os pulmões cheios de ar. O resultado é a hemorragia e a laceração dos pulmões, desequilíbrio da ventilação-perfusão e possível embolia gasosa. Os sinais e sintomas típicos incluem dispneia, hipoxia, taquipneia ou apneia (dependendo da gravidade), tosse, dor torácica e instabilidade hemodinâmica. O tratamento envolve fornecer o suporte respiratório que inclui a administração de oxigênio suplementar, mas também pode requerer a intubação e a ventilação mecânica. Quando está presente um hemotórax ou pneumotórax, um dreno torácico deve ser inserido para reexpandir o pulmão. No caso de uma embolia gasosa, o paciente deve ser colocado imediatamente em decúbito lateral esquerdo, para evitar a migração do êmbolo, e exigirá tratamento de emergência em uma câmara hiperbárica. As complicações, após a lesão pulmonar por explosão, podem incluir a insuficiên​cia respiratória, bem como a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA ou ARDS) (ver o Capítulo 23 para a discussão adicional). Ruptura da Membrana Timpânica A membrana timpânica (MT) é a lesão mais frequente depois da exposição a uma onda de pressão, porque é o órgão mais sensível do corpo à pressão. Existe uma incidência aumentada de ruptura da MT quando acontece uma explosão próximo ao paciente e quando ela acontece em um ambiente fechado. Os sinais e sintomas incluem a perda da audição, zumbidos, dor, tonturas e otorreia. A maioria das rupturas da MT cura de forma espontânea. Aproximadamente 5% dos pacientes com ruptura da MT devido a uma explosão precisarão de aparelhos auditivos, enquanto a maioria sofrerá apenas discreta perda da audição de alta frequência (Ritenour, Wickley, Ritenour, et al., 2008). As outras lesões da orelha podem incluir a ruptura ossicular e a impacção de corpos estranhos. Lesões Cranianas e Abdominais A lesão abdominal por explosão pode ser evidenciada por hemorragia abdominal e lesão dos órgãos internos. Os sinais e sintomas típicos da lesão abdominal interna podem incluir dor, defesa, dor em

rechaço, sangramento retal, náu​seas e vômitos (ver o Capítulo 71 para a discussão adicional sobre trauma abdominal) (CDC, 2006). As lesões cranianas são tipicamente menores, mas aquelas que são graves resultam na maioria das mortes pós-explosão. Essas lesões podem acontecer sem um impacto direto na cabeça e podem resultar da própria explosão, do deslizamento de construções ou de re​sí​duos arremessados. As concussões acontecem comumente após a explosão, e a avaliação e tratamento de acompanhamento usuais para a síndrome pós-concussiva estão indicados (ver o Capítulo 62 para a discussão adicional das lesões cranianas) (CDC, 2006). Populações Especiais As populações especiais podem ter riscos distintos associados à explosão. Por exemplo, os idosos são par​ticular​mente suscetíveis a fraturas ósseas porque eles tendem a ter densidade óssea diminuí​da. Eles também tendem a ter mais condições mórbidas preexistentes que podem ser exacerbadas pela explosão. O abdome de mulheres grávidas é par​ticular​mente suscetível às forças de cisalhamento placentárias que podem resultar em descolamento da placenta. As pessoas com incapacidade de mobilidade podem ter dificuldades de se afastar do local da explosão (CDC, 2006).

Armas Biológicas As armas biológicas são armas que espalham doen​ça entre a população geral ou os militares. Efeitos das Armas Biológicas A guerra biológica é um método sombrio usado para fins terroristas. As armas biológicas são facilmente obtidas e disseminadas, podendo resultar em morbidade e mortalidade significativas. O uso potencial dos agentes biológicos exige maior vigilância con​tí​nua pelas agências de saú​de, bem como um índice maior de suspeição pelos profissionais de saúde. Muitas armas biológicas resultam em sinais e sintomas semelhantes àqueles de processos patológicos comuns. O controle apropriado de uma amea​ça biológica inclui o reconhecimento rápido do agente potencial; o uso do equipamento de proteção in​di​vi​dual apropriado; a descontaminação, o isolamento ou quarentena dos pacientes infectados, quando apropriado; e a administração de vacinas, antídotos ou medicamentos adequados para as pessoas em risco. Os agentes biológicos são liberados em estado líquido ou seco, aplicados em alimentos ou na água, ou vaporizados para a inalação ou contato direto. A vaporização pode ser rea​li​zada através de spray ou explosivos carregados com o agente. Devido ao crescente número de viagens de negócios e passeio de pessoas para os paí​ses industrializados, um agente poderia ser liberado em uma cidade e afetar as pessoas em outras cidades, a milhares de quilômetros de distância. O vetor pode ser um inseto, animal ou pessoa, ou pode haver o contato direto com o próprio agente. A seguir se apresenta uma discussão sobre dois dos agentes mais prováveis de ser utilizados ou transformados em arma. A Tabela 72.4 descreve outros agentes biológicos mais facilmente transformados em arma. Tabela 72.4 EXEMPLOS DE AGENTES BIOLÓGICOS QUE PODEM SER UTILIZADOS COMO ARMAS Agente/Organismo

Tularemia — Francisella tularensis: cocobacilo gram-negativo, uma das bactérias mais infecciosas conhecidas

Contágio

Descontaminação Sinais e Sintomas e Equipamento de Proteção

Contato direto Precauções de Inicial: Início abrupto da febre, fadiga, calafrios, com animais barreira comuns cefaleia, dor lombar, mal-estar, rigor, coriza, tosse infectados ou Roupas e roupas seca e faringite sem adenopatia. As náu​seas e aerossolizada de cama devem vômitos ou diarreia são possíveis. como uma ser lavadas sob o À medida que a doen​ça progride: Sudorese, febre, arma de fraqueza progressiva, anorexia e perda de peso

Tratamento (Taxa de Mortalidade) Estreptomicina ou gentamicina/aminoglicosídio por 10 a 14 dias. A tularemia por inalação deve ser tratada dentro de 48 h do início.

bioterrorismo; protocolo mordeduras hospitalar usual Não contagiosa através do contato entre seres humanos

demonstram a doen​ça con​ti​nuada. Mortalidade secundária a: pneumonite (quando a inalação é a origem) com escarro aquoso ou purulento, hemoptise, insuficiên​c ia respiratória, sepse e choque.

Nas situações de vítimas em massa, a doxiciclina ou o ciprofloxacino é recomendado. Para as pessoas expostas à tularemia, tetraciclina/doxiciclina é recomendada por 14 dias. (Taxa de mortalidade = 2%.)

Botulismo — Clostridium Contato direto botulinum: Impede que as Não contagioso ve​sículas contendo por contato acetilcolina se fundam com entre seres as membranas terminais da humanos placa terminal do neurônio motor, resultando em paralisia flácida.

Qualquer Botulismo gastrintestinal: cólicas abdominais, náu​seas, A terapia ventilatória de suporte exposição vômitos e diarreia. é necessária quando ocorre a cutâ​nea à toxina Botulismo por inalação: febre; paralisia flácida infecção respiratória. botulínica pode descendente simétrica com múltiplas paralisias de Os aminoglicosídios e a ser tratada com nervos cranianos. Os sinais e sintomas clássicos clindamicina estão água e sabão ou incluem diplopia, disfagia, ressecamento da boca, contraindicados porque com uma solução ausência de febre e estado mental alerta. Outros exacerbam o bloqueio de hipoclorito a sintomas possíveis incluem a ptose das pálpebras, neuro​muscular. 0,1% turvação da visão, pupilas aumentadas e lentas, A antitoxina equina é usada para As precauções disartria e disfonia. minimizar a subsequente lesão padrão são Mortalidade secundária a: obstrução da via nervosa. Existe uma taxa de 2% empregadas respiratória e volume corrente inadequado. de anafilaxia com a antitoxina; quando se trata portanto, a difenidramina de pacientes com (Benadryl) e a epinefrina devem botulismo estar prontamento disponíveis para uso. Cuidados de suporte — ventilação mecânica, nutrição, líquidos, prevenção de complicações. (Taxa de mortalidade = 5%.)

Peste — Yersinia pestis: Contagiosa cocobacilo gram-negativo Peste bubônica: não esporulante. A bactéria transmitida causa destruição e necrose por picadas de dos linfonodos pulgas sem transmissão de uma pessoa para outra. Peste pneumônica: transmitida por contato com gotículas respiratórias

As barreiras de proteção de isolamento com respiradores faciais; o paciente deve usar uma máscara Os quartos devem receber uma limpeza terminal Roupas de uso pessoal e roupas de cama com líquidos orgânicos sobre elas devem ser limpas com desinfetante comum As precauções de rotina devem ser usadas no caso de morte

Peste bubônica: Febre súbita e calafrios, fraqueza, um Estreptomicina ou gentamicina linfonodo inchado e doloroso (bubão) na virilha, por 10 a 14 dias. Tetraciclina ou axila ou ​área cervical. A bacteriemia resultante doxiciclina é uma alternativa progride para a septicemia a partir da endotoxina e, aceitável quando um por fim, choque e morte. aminoglicosídio não pode ser Peste septicêmica primária: Coagulação intravascular administrado. disseminada (CID), necrose dos pequenos vasos, Pessoas com exposição por púrpura e gangrena dos dedos e nariz (morte contato próximo (< 2 m) negra). requerem profilaxia com Peste pneumônica: Broncospasmo intenso, dor doxiciclina por 7 dias. torácica, dispneia, tosse e hemoptise. Existe uma (Taxa de mortalidade = 50%.) mortalidade de 100% associada à peste pneumônica quando não tratada nas primeiras 24 h.

Tipos de Agentes Biológicos Antraz O antraz é reconhecido como o agente biológico disponível mais provável de ser transformado em arma, e foi reconhecido como um agente altamente debilitante durante séculos. O Bacillus anthracis é um bastonete encapsulado, gram-positivo, de ocorrência natural, que vive no solo, no estado de esporo, disseminado em todo o mundo. A bactéria esporula (ou seja, é liberada), quando exposta ao ar, e é infecciosa apenas na forma de esporo. O contato com produtos animais infectados (carne crua) ou a inalação dos esporos resulta em infecção. O gado e outros herbívoros são vacinados contra o antraz para evitar a transmissão por meio da carne contaminada. Acredita-se que aproximadamente 8.000 a 50.000 esporos devem ser inalados para colocar uma pessoa em risco (Tasota, Henker & Hoffman, 2002). Como um aerossol, o antraz é indolor e invisível,

podendo viajar uma grande distância antes de se disseminar; portanto, o sítio de liberação e o da infecção podem ter um intervalo de quilômetros. Manifestações Clínicas. O antraz é causado por bactérias replicantes que liberam toxina, resultando em hemorragia, edema e necrose. O perío​do de incubação é de 1 a 6 dias. Existem três métodos principais de infecção: contato cutâ​neo, inalação e ingestão gastrintestinal. As lesões cutâ​neas (a infecção mais comum) provocam edema com prurido e formação de mácula ou pápula, resultando em ulceração com ve​sículas de 1 a 3 mm. Desenvolve-se uma escara indolor, a qual se desprende em 1 a 2 semanas. A ingestão do antraz resulta em febre, náu​seas e vômitos, dor abdominal, diarreia sanguinolenta e, ocasionalmente, ascite. Quando a diarreia grave se desenvolve, o volume intravascular diminuí​do torna-se a principal preocupação do tratamento. A bactéria tem como alvo o íleo terminal e o ceco. Pode ocorrer sepse. A inalação do antraz resulta nas manifestações clínicas mais graves. Seus sintomas mimetizam aqueles da gripe e, em geral, o tratamento somente é procurado quando ocorre o segundo estágio da angústia respiratória grave. A anti​bio​ticoterapia atual não detém a evolução da doen​ça. O antraz inalado pode incubar-se por até 60 dias, dificultando a identificação de sua origem. Os sinais e sintomas iniciais incluem tosse, cefaleia, febre, vômitos, calafrios, fraqueza, desconforto torácico leve, dispneia e síncope, sem rinorreia nem congestão nasal. Muitos pacientes têm um breve perío​do de recupe​ração seguido pelo segundo estágio dentro de 1 a 3 dias, caracterizado por febre, angústia respiratória grave, estridor, hipoxia, cianose, sudorese, hipotensão e choque. Esses pacientes precisam otimizar a oxigenação, correção dos distúrbios eletrolíticos e suportes ventilatório e hemodinâmico. Mais de 50% desses pacientes têm mediastinite hemorrágica na radiografia de tórax (um sinal marcante) (Auerbach, 2007). A doen​ça também pode progredir para incluir a meningite com hemorragia subaracnoide. A morte sobrevém em cerca de 24 a 36 h depois do início da angústia respiratória grave. A taxa de mortalidade aproxima-se de 100%. Tratamento. Atualmente, o antraz é sensível à penicilina; no entanto, acredita-se que existam cepas do antraz resistentes à penicilina. O tratamento recomendado inclui a penicilina (Penicillin V), eritromicina (E-mycin, Erythrocin), gentamicina (Garamycin) ou doxiciclina (Vibramycin). Quando o tratamento com anti​bió​tico começa dentro de 24 h depois da exposição, a morte pode ser evitada. Em uma situação com vítimas em massa, recomenda-se o tratamento com ciprofloxacino (Cipro) ou doxiciclina. O tratamento con​ti​nua por 60 dias. Para os pacientes que foram expostos diretamente ao antraz mas que não apresentam sinais e sintomas da doen​ça, o ciprofloxacino/doxiciclina é usada profilaticamente por 60 dias. As precauções padrão são as únicas indicadas para proteger o profissional exposto a um paciente infectado por antraz. O paciente não é contagioso, e a doen​ça não pode disseminar-se de uma pessoa para outra. Os materiais devem ser limpos usando o desinfetante hospitalar habitual. Depois da morte, recomenda-se a cremação porque os esporos podem sobreviver por décadas e representar uma amea​ça para os profissionais de serviços funerários e de medicina forense. Existe uma vacina para o antraz que foi usada em militares; no entanto, ela ainda não é amplamente usada porque requer múltiplos reforços sensíveis ao intervalo de tempo e tem uma taxa de reação sistêmica de até 48%. O governo federal está investigando o potencial para o desenvolvimento de uma vacina comunitária que tenha poucos efeitos colaterais e que necessite de menos dose de reforço. Varío​la A varío​la é classificada como um DNA vírus. Tem um perío​do de incubação de aproximadamente 12 dias. É extremamente contagiosa e dissemina-se por contato direto, por contato com roupas de uso

pessoal ou de cama, ou por gotículas de uma pessoa para outra apenas depois que a febre diminuiu e a fase de exantema começou (Karwa, Currie & Kvetan, 2005). Existe uma taxa de caso fatal de 30% associada (i. e., a probabilidade de fatalidade por caso diagnosticado). A aerossolização do vírus resultaria em ampla disseminação. A Organização Mundial da Saú​de declarou a varío​la erradicada em 1977 e suspendeu a vacinação mundial em 1980. Nos EUA, a última criança foi vacinada em 1972. Por conseguinte, uma grande parte da população atual não tem imunidade para o vírus. Um plano de vacinação para a varío​la, introduzido em 2003, propôs que um número designado de profissionais do SE receba as primeiras vacinações para garantir que a equipe do SE estaria imunizada no caso de surto de varío​la. O governo estimou que 0,1% das pessoas que recebam a vacina apresentariam graves efeitos colaterais. Destas, aproximadamente 4% teriam complicações com risco de vida e 0,1% delas morreriam. Os planos para qualquer tipo de seleção ou vacinações em massa para a varío​la não estão sob consideração atual, dados os riscos associados à vacinação. Manifestações Clínicas. Os sinais e sintomas da infecção por varío​la incluem febre alta, mal-estar, cefaleia, dor nas costas e prostração. Depois de 1 a 2 dias, aparece uma erupção maculopapular, evoluindo na mesma velocidade, começando na face, boca, faringe e antebraços (Figura 72.1). Só então a erupção progride para o tronco, tornando-se também ve​sicular a pustular (Hoyt & Selfridge-Thomas, 2007). Há uma grande quantidade de vírus na saliva e nas pústulas. A varío​la é contagiosa apenas depois do aparecimento da erupção. Existem duas formas de varío​la: varío​la maior e varío​la menor. A varío​la maior é mais comum, resulta em uma febre mais elevada e erupção mais extensa e tem taxa de caso fatal de 30%. A varíola hemorrágica, um subtipo da varío​la maior, inclui todos os sinais e sintomas acima mais um eritema mosqueado e petéquias que levam à hemorragia franca da pele e mucosas, resultando em morte no 5o ou 6o dia.

Figura 72.1 Comparação da progressão da erupção da varío​la e catapora. Da Organização Mundial da Saú​de (2001). WHO slide set on the diagnosis of smallpox.​ ​Reproduzido com permissão da Organização Mundial da Saú​de. Disponível em: www.who.int/emc/diseases/smallpox/​s lideset/index.htm

Tratamento. O tratamento inclui o cuidado de suporte com anti​bió​ticos para qualquer infecção adicional. O paciente deve ficar isolado com o uso das precauções de transmissão. Os re​sí​duos biológicos e as roupas devem ser autoclavados antes de serem lavados com água quente e alvejante. A descontaminação habitual do quarto é efetiva. Todas as pessoas que têm contato domiciliar ou frente a frente com o paciente depois que a febre começa devem ser vacinadas dentro de 4 dias para evitar a infecção e a morte. Um paciente com temperatura de 38°C ou mais dentro de 17 dias depois da

exposição deve ser colocado em isolamento. A cremação é preferida para todas as mortes porque o vírus pode sobreviver em crostas por até 13 anos. Síndrome Respiratória Aguda Grave Nem todos os eventos com vítimas em massa baseiam-se em terrorismo. O surto de SRAG ou SARS* em 2003 é um exemplo máximo de um evento biológico com vítimas em massa não terrorista. A doen​ça começou como pneumonia “atípica” na China, em fevereiro, e espalhou-se para 29 paí​ses do mundo, em julho. As viagens aé​reas e o comércio mundial aumentaram a possibilidade de qualquer doen​ça contagiosa disseminar-se com rapidez. A SRAG é causada por um vírus, oficialmente denominado de SRAG-CoV. Seu perío​do de incubação é de 2 a 10 dias. As pessoas em risco incluem profissionais de saú​de que tiveram exposição desprotegida ao SRAG-CoV. Ver o Capítulo 23 para discussão adicional da SRAG.

Armas Quí​micas Os agentes que podem ser usados na guerra quí​mica ou para fins terroristas são agentes não ocultos em que os efeitos são mais aparentes e ocorrem com maior rapidez que aqueles provocados por armas biológicas. Ver a Tabela 72.5 para uma revisão dos agentes quí​micos comuns. Tabela 72.5 AGENTES QUÍMICOS COMUNS Agente

Ação

Sinais e Sintomas

Descontaminação e Tratamento

Secreções aumentadas, motilidade gastrintestinal, diarreia, broncospasmo

Sabão e água Cuidados de suporte Benzodiazepínico Pralidoxima Atropina

Agentes Nervosos Sarin Inibição da Soman, colinesterase organofosforados

Agente Sanguí​neo Cianeto

Inibição do metabolismo aeróbico

Inalação — taquipneia, taquicardia, coma, convulsões. Pode progredir para a parada Nitrito de sódio respiratória, insuficiên​c ia respiratória, parada cardía​c a, morte Tiocianato de sódio Nitrato de amila Hidroxicobalamina

Agentes Vesicantes Lewisite Mostarda sulfurada Mostarda nitrogenada Fosgênio

Agentes formadores Queimadura superficial progredindo para a de espessura parcial com ve​sículas que de bolha coalescem.

Água e sabão Secar com pequenos toques; não esfregar a seco

Separação de alvéo​los do leito capilar

Tratamento da via respiratória Suporte ventilatório Broncoscopia

Agentes Pulmonares Fosgênio Clorina

Edema pulmonar, broncospasmo

Características das Substâncias Quí​micas Volatilidade A volatilidade é a tendência para que uma substância quí​mica se torne vapor. Os agentes voláteis mais comuns são o fosgênio e o cianeto. Muitas substâncias quí​micas são mais pesadas que o ar, exceto o cianeto de hidrogênio. Portanto, na presença da maioria das substâncias quí​micas, as pessoas devem ficar em pé para evitar a exposição intensa (porque a substância quí​mica irá descer no sentido do solo ou do assoalho).

Persistência Persistência significa que é menos provável que a substância quí​mica vaporize e disperse. As substâncias quí​micas mais voláteis não evaporam com muita rapidez. Muitas substâncias quí​micas industriais (p. ex., cianeto) não são muito persistentes. Os agentes utilizados como armas (substâncias quí​micas desenvolvidas como armas por militares ou terroristas [p. ex., gás mostarda]) são mais prováveis de penetrar na pele e nas mucosas que as substâncias quí​micas industriais, e também de provocar a exposição secundária. Toxicidade A toxicidade é o potencial de um agente para provocar lesão no corpo. A dose letal mediana (DL50) é a quantidade da substância quí​mica que irá provocar a morte em 50% daqueles que são expostos. A dose efetiva mediana (DE50) é a quantidade da substância quí​mica que provocará sinais e sintomas em 50% daqueles que são expostos. O tempo de concentração (TC) é a concentração liberada multiplicada pelo tempo de exposição (mg/min). Por exemplo, quando 1.000 mg de uma substância quí​mica são liberados e o tempo que uma pessoa é exposta a essa quantidade de substância quí​mica é de 10 min, então o tempo de concentração é de 10.000 mg/min. Latência A latência é o tempo desde a absorção até o aparecimento dos sinais e sintomas. As mostardas sulfuradas e os agentes pulmonares apresentam a latência mais longa, enquanto outros vesicantes, agentes nervosos e cianeto produzem sinais e sintomas dentro de segundos. Limitando a Exposição A evacuação é essencial, assim como é a remoção das roupas da pessoa e a descontaminação o mais próximo possível da cena e antes do transporte da pessoa exposta. Água e sabão são meios efetivos de descontaminação na maioria dos casos. A equipe envolvida nos esforços de descontaminação deve usar equipamentos de proteção in​di​vi​dual e conter e descartar o material escoado depois dos procedimentos de descontaminação. Tipos de Substâncias Quí​micas Vesicantes Os vesicantes são substâncias quí​micas que provocam a formação de bolhas e resultam em queimação, conjuntivite, bronquite, pneumonia, supressão hematopoética e morte. Os exemplos de vesicantes incluem a lewisite, fosgênio, mostarda nitrogenada e mostarda sulfurada. Na Primeira Guerra Mundial e no conflito Irã-Iraque de 1980 a 1988, os vesicantes foram utilizados para incapacitar os oponentes. Os vesicantes eram os principais agentes incapacitantes, resultando em morte mínima (menos de 5%), mas em grande número de lesões (Dara, et al., 2005). A mostarda sulfurada líquida foi o vesicante mais frequentemente utilizado nesses conflitos. Manifestações Clínicas. A apresentação inicial depois da exposição a um vesicante é similar àquela de uma grande queimadura superficial de espessura parcial nas ​áreas quentes e úmidas do corpo (i. e., períneo, axilas, espaços antecubitais). Há sensação de formigamento e eritema por aproximadamente 24 h, seguido por prurido, queimação dolorosa e formação de pequenas ve​sículas depois de 2 a 18 h. Essas ve​sículas podem coalescer em grandes bolhas cheias de líquido. A lewisite e o fosgênio resultam em dor imediata após a exposição. A lesão te​ci​dual acontece dentro de minutos. Quando o olho é exposto, há dor, fotofobia, lacrimejamento e diminuição da visão. Esse quadro progride para conjuntivite, blefarospasmo, úlcera de córnea e edema da córnea.

Os efeitos respiratórios são mais graves e, com frequência, são a causa da mortalidade com a exposição ao vesicante. A secreção pseudomembranosa fibrinosa purulenta pode provocar obstrução das vias respiratórias. A exposição gastrintestinal pode causar náu​seas e vômitos, leucopenia e sangramento gastrintestinal alto. Tratamento. A descontaminação apropriada inclui água e sabão. A escovação e o uso de soluções de hipoclorito devem ser evitados porque aumentam a penetração. Quando a substância penetra, ela não pode ser removida. A exposição ​ocular requer irrigação copiosa. Para a exposição respiratória, a intubação e a broncoscopia para remover o tecido necrótico são essenciais. Com a exposição à lewisite, o dimercaprol (BAL em óleo) é administrado por via intravenosa para a toxicidade sistêmica e topicamente para as lesões cutâ​neas. Todas as pessoas expostas à mostarda sulfurada devem ser monitoradas por 24 h para os efeitos tardios (latentes). Agentes Nervosos Os agentes mais tóxicos existentes são os agentes nervosos, como sarin, soman, tabun, VX e organofosforados (pesticidas). Eles são baratos, efetivos em pequenas quantidades e se dispersam facilmente. Na forma líquida, os agentes nervosos evaporam, produzindo um vapor incolor e inodoro. Os organofosforados são de natureza similar aos agentes nervosos utilizados em guerra e estão prontamente disponíveis. Os agentes nervosos podem ser inalados ou absorvidos por via percutâ​nea ou subcutâ​nea. Esses agentes ligam-se à acetilcolinesterase, de tal modo que a acetilcolina não é inativada; o resultado adverso é a estimulação con​tí​nua (hiperestimulação) das terminações nervosas. Os carbamatos, que são inseticidas originalmente extraí​dos da fava do Calabar, são derivados do ácido carbâmico; são agentes nervosos que inibem especificamente a acetilcolinesterase por várias horas e, em seguida, desprendem-se espontaneamente da acetilcolinesterase. No entanto, os organofosforados requerem a formação de nova enzima (acetilcolinesterase) antes que a função do sistema nervoso possa ser restaurada. Uma gota muito pequena de um agente nervoso é suficiente para resultar em sudorese e prurido no sítio de exposição. Uma quantidade maior resulta em mais sintomas sistêmicos. Os efeitos podem começar em qualquer momento desde 30 min até 18 h depois da exposição. Os organofosforados e carbamato mais comuns (p. ex., sevin e malation) que são empregados na agricultura resultam em sintomas menos graves que aqueles utilizados na guerra ou em ataques terroristas. Em uma situação comum (p. ex., sem guerra ou ataque terrorista), um paciente poderia chegar no SE devido à exposição, acidental ou não, a organofosforados em uma tentativa de suicídio. Manifestações Clínicas. Os sinais e sintomas da exposição ao gás nervoso são aqueles da crise colinérgica, e incluem a miose bilateral, distúrbios visuais, motilidade gastrintestinal aumentada, náu​seas e vômitos, diarreia, espasmo subesternal, indigestão, bradicardia e bloqueio atrioven​tricu​lar, broncoconstrição, espasmo laríngeo, fraqueza, fasciculações e incontinência. O paciente deve ser examinado em uma ​área escurecida para identificar verdadeiramente a miose. As respostas neurológicas incluem insônia, esquecimento, julgamento prejudicado, depressão e irritabilidade. Uma dose letal resulta na perda da consciên​cia, convulsões, secreções copiosas, fasciculações, ​músculos flácidos e apneia. Tratamento. A descontaminação com quantidades copiosas de água e sabão ou soro fisiológico por 8 a 20 min é essencial. A água é absorvida pela pele e não escorre desta. Também pode ser utilizada a solução de hipoclorito a 0,5% (alvejante). A via respiratória é mantida e há necessidade de aspiração frequente. O equipamento de via respiratória de material plástico não deve ser empregado porque o plástico absorverá o gás sarin e pode resultar em exposição con​ti​nuada ao agente.

A atropina, 2 a 4 mg, é administrada por via IV, seguida por 2 mg a cada 3 a 8 min por até 24 h de tratamento. De forma alternativa, a atropina IV, 1 a 2 mg/h, pode ser administrada até que sinais nítidos de atividade anticolinérgica tenham retornado (secreções diminuí​das, taquicardia e motilidade gastrintestinal diminuí​da). Outro medicamento que pode servir como um antídoto é a pralidoxima (Protopam), que permite que a colinesterase se torne ativa contra a acetilcolina. A pralidoxima, 1 a 2 g em 100 a 150 mℓ de soro fisiológico, é administrada durante 15 a 30 min. A pralidoxima não tem efeito sobre secreções e pode ter qualquer um dos seguintes efeitos colaterais: hipertensão, taquicardia, fraqueza, tonturas, turvação da visão e diplopia. O diazepam (Valium) ou outros benzodiazepínicos são empregados para controlar as convulsões, diminuir as fasciculações e aliviar a apreensão e agitação. Os militares que parecem estar em risco para ataques quí​micos recebem injetores automáticos Mark I, os quais contêm 2 mg de atropina e 600 mg de cloreto de pralidoxima. O diazepam pode ser administrado por um parceiro. Agentes Sanguí​neos Os agentes sanguí​neos, como o cianeto de hidrogênio e o cloreto de cianogênio, têm um efeito direto sobre o metabolismo celular, resultando em asfixia através de alterações na hemoglobina. O cianeto é um agente que tem efeitos sistêmicos profundos. É comumente empregado na mineração de ouro e prata e nas indústrias de plásticos e corantes. Em 1984, a fábrica de pesticida da Union Carbide em Bhopal, Índia, liberou acidentalmente grandes quantidades de cianeto em um desastre industrial, resultando em centenas de mortes. Uma liberação de cianeto está frequentemente associada a odor de amêndoas amargas. Nos incêndios domiciliares, o cianeto é liberado durante a combustão de plásticos, tapetes, seda, mobília e outros materiais de construção. Há uma correlação significante entre os níveis de cianeto e monóxido de carbono sanguí​neos nos pacientes que sobrevivem a incêndios, e, em muitos casos, a causa da morte é a intoxicação por cianeto. Manifestações Clínicas. O cianeto pode ser ingerido, inalado ou absorvido através da pele e mucosas. O cianeto liga-se à proteí​na e inibe o metabolismo aeróbico, levando à falência da ​musculatura respiratória, parada respiratória, parada cardía​ca e morte. Sua inalação resulta em rubor, taquipneia, taquicardia, sintomas neurológicos inespecíficos, estupor, coma e convulsão antecedendo à parada respiratória. Tratamento. A rápida administração de nitrato de amila, nitrito de sódio e tiossulfato de sódio é essencial para o tratamento bem-sucedido da exposição ao cianeto. Em primeiro lugar, o paciente é intubado e colocado sob um ventilador. Em seguida, pérolas de nitrato de amila são esmagadas e colocadas no reservatório do ventilador para induzir a metemoglobinemia. O cianeto tem uma afinidade 20 a 25% mais elevada pela metemoglobina que pela hemoglobina; ele liga-se à metemoglobina para formar cianometemoglobina ou sulfametemogloblina. A cianometemoglobina é então desintoxicada no fígado pela enzima rodanase. Em seguida, o nitrito de sódio é administrado por via intravenosa para induzir a formação rápida de metemoglobina. Depois, o tiossulfato de sódio é administrado por via intravenosa; ele apresenta uma afinidade maior pelo cianeto do que a metemoglobina e estimula a conversão do cianeto em tiocianato de sódio, o qual pode ser excretado pelos rins. Embora possam salvar a vida, esses medicamentos de emergência têm efeitos colaterais: o nitrito de sódio pode resultar em hipotensão grave, e o tiocianato pode causar vômitos, psicose, artralgia e mialgia. A produção de metemoglobina está contraindicada nos pacientes com inalação de fumaça, porque eles já têm capacidade de transporte de oxigênio diminuí​da secundária à carboxi-hemoglobina produzida

pela inalação de fumaça. Nas instituições onde há disponibilidade de uma câmara hiperbárica, ela pode ser utilizada para fornecer a oxigenação enquanto se iniciam as terapias previamente discutidas. Um tratamento alternativo sugerido para a intoxicação por cianeto é a hidroxicobalamina (vitamina B12a). Ela deve ser administrada em grandes doses IV. A administração da vitamina B12a pode resultar em uma coloração rósea transitória das mucosas, pele e urina. Em doses altas, a taquicardia e a hipertensão podem acontecer, mas, em geral, desaparecem dentro de 48 h. Agentes Pulmonares Os agentes pulmonares, como o fosgênio e a clorina, destroem a membrana pulmonar que separa o alvéo​lo do leito capilar, rompendo os mecanismos de transporte alveo​lo-capilares de oxigênio. O extravasamento capilar resulta em alvéo​los cheios de líquido. O fosgênio e a clorina vaporizam, causando rapidamente essa lesão pulmonar. O fosgênio tem o odor de feno recém-colhido. Os sinais e sintomas incluem o edema pulmonar com falta de ar, principalmente durante o esforço. Uma tosse curta e seca inicial é seguida pela produção de escarro espumoso. Uma máscara de filtro de ar par​ticulado é a única proteção necessária para proteger os profissionais de saú​de. O fosgênio não lesiona os olhos.

Exposição à Radiação Nuclear A amea​ça de guerra nu​clear ou de exposição à radiação é muito real com a disponibilidade de material nu​clear e dispositivos simples facilmente ocultos, como a chamada bomba suja, para a dispersão. Uma bomba suja é um explosivo convencional (p. ex., dinamite) que é embalado com material radioativo, o qual se espalha quando a bomba é detonada. Ele dispersa material radioativo e pode ser chamado de uma arma radiológica, mas não é uma arma nu​clear, a qual emprega uma reação de fissão nu​clear complexa, milhares de vezes mais devastadora que a bomba suja. As fontes de material radioativo incluem não somente as armas nu​cleares, mas também reatores e amostras radioativas simples, como urânio e plutônio em grau de armas, combustível nu​clear recentemente gasto (p. ex., rádio, determinados isótopos de césio) usados em tratamento de câncer e radiologia. A exposição de um grande número de pessoas pode ser feita colocando-se uma amostra radioativa em um local público. Milhares podem ser expostos dessa maneira; alguns são imediatamente afetados e outros podem requerer monitoramento de saú​de por muitos anos para avaliar os efeitos a longo prazo. A eficácia dessas armas foi demonstrada nos resultados devastadores dos bombardeios de Hiroshima e Nagasaki na II Guerra Mundial. Os incidentes com reatores nu​cleares aconteceram em instalações nu​cleares em Chernobyl (1986) e Three Mile Island (1979). Ocorreram 31 mortes oficiais no dia do incidente de Chernobyl, envolvendo um núcleo que derreteu e explodiu, liberando radiação por toda a comunidade. Os efeitos a longo prazo desse incidente, inclusive a incidência aumentada de cânceres de tireoide e leucemia, con​ti​nuam a ser avaliados. Qualquer liberação de radiação acidental ou gerada por terrorista pode ser mensurável e pode requerer que toda a equipe hospitalar e pré-hospitalar esteja preparada, reconheça os sinais e sintomas da exposição e trate rapidamente as vítimas sem contaminação dos profissionais, visitantes, pacientes nem da própria instituição. Tipos de Radiação Os átomos consistem em prótons, nêutrons e elétrons. Os prótons e os nêutrons estão em equilíbrio no núcleo. Os prótons se repelem entre si porque estão carregados positivamente. O número de prótons é específico para cada elemento na tabela perió​dica. Existe uma relação específica de prótons e nêutrons

para cada átomo diferente, sendo o resultado a estabilidade do elemento. Quando um elemento é radioativo, existe um desequilíbrio no núcleo, resultante de um excesso de nêutrons. Para atingir a estabilidade, um nuclídio radioativo pode ejetar partículas até que exista o número mais estável (um número uniforme) de prótons e nêutrons. Um próton pode tornar-se um nêutron através da emissão de um pósitron; em contrapartida, um nêutron pode transformar-se em um próton ao emitir um elétron negativo. Uma partícula alfa é liberada quando dois prótons e dois elétrons são emitidos. As partículas alfa não podem penetrar na pele. Uma fina camada de papel ou roupa é tudo o que é necessário para proteger a pele contra a radiação alfa. No entanto, essa radiação de baixo nível pode penetrar no organismo por meio de inalação, ingestão ou injeção (ferida aberta). Ocorre apenas a lesão localizada. As partículas beta têm a capacidade de penetrar moderadamente na pele até a camada em que as células cutâ​neas estão sendo produzidas. Essa radiação de alta energia pode provocar lesão cutâ​nea, quando a pele é exposta por um perío​do prolongado, e pode provocar lesão quando as partículas beta penetram na pele. A radiação gama é uma energia eletromagnética com comprimento de onda curto que é emitida quando há excesso de energia no núcleo central. As partículas gama são penetrantes. Por conseguinte, é difícil proteger contra a radiação gama. Os raios X são um exemplo de radiação gama. A radiação gama frequentemente acompanha a emissão de partículas alfa e beta. Mensuração e Detecção A radiação é medida em várias unidades distintas. O rad é a unidade básica de medição. Um rad equivale a 0,01 J de energia por quilograma de tecido. Para determinar o efeito lesivo do rad, é necessária a conversão em rem (equivalente Roentgen no homem). O rem reflete o tipo de radiação absorvido e o potencial para dano. Por exemplo, 200.000 mrems resultam em doen​ça branda por radiação (1 rem = 1.000 mrem) (Dara, et al., 2005). A exposição natural ​anual típica para uma pessoa é de 360 mrem. Outro conceito importante é a meia-vida. A meia-vida de um produto radioativo é o tempo que ele demora para perder a metade de sua radioatividade. A única maneira para detectar a radiação é através de um aparelho que determina a exposição por minuto. Existem vários aparelhos para essa finalidade. O contador Geiger (ou medidor de GeigerMueller) pode medir a radiação basal rapidamente através da detecção da radiação gama e alguma radiação beta. Com a radiação de alto nível, o contador Geiger pode subestimar a exposição. Os outros aparelhos incluem o medidor de câmara de ionização, monitores alfa e medidores da razão da dose. Os dosímetros pessoais são instrumentos simples que identificam a exposição à radiação e são usados por profissionais de radiologia. Exposição A exposição é afetada pelo tempo, distância e proteção. Quanto mais tempo uma pessoa fica dentro da ​área de radiação, maior será a exposição. Da mesma forma, quanto maior for a quantidade de material radioativo na ​área, maior será a exposição. Quanto mais distante a pessoa estiver da fonte de radiação, menor será a exposição. A proteção contra a fonte de radiação também diminui a exposição. Três tipos de lesão induzida por radiação podem acontecer: a irradiação externa, a contaminação por materiais radioativos e a incorporação do material radioativo nas células orgânicas, tecidos ou órgãos: • A exposição à irradiação externa ocorre quando o corpo é total ou parcialmente exposto à radiação, que penetra ou atravessa por completo o corpo. Nesse tipo de exposição, a pessoa não fica radioativa e não requer isolamento especial nem medidas de descontaminação. A irradiação não constitui

necessariamente uma emergência médica. • A contaminação ocorre quando o corpo é exposto a gases, líquidos ou sólidos radioativos, quer externa, quer internamente. Quando interno, o contaminante pode ser depositado dentro do organismo. A contaminação requer o tratamento médico imediato para evitar a incorporação. • A incorporação é a captação real de material radioativo para dentro das células, tecidos e órgãos suscetíveis. Os órgãos envolvidos são, comumente, os rins, ossos, fígado e tireoide. As sequelas da contaminação e incorporação podem acontecer dias a anos depois. A glândula tireoide pode ser muito protegida contra a exposição à radiação através da administração de iodo estável (iodeto de potássio ou KI) antes ou imediatamente depois da ingestão de iodo radioativo (Dara, et al., 2005). As prioridades no tratamento de qualquer tipo de exposição à radiação são sempre o tratamento das lesões com risco de vida e as doen​ças em primeiro lugar, seguido por medidas para limitar a exposição, o controle da contaminação e, por fim, a descontaminação. Descontaminação Os planos de desastre hospitalares e comunitários devem estar em ação quando se trata de um desastre com radiação. A restrição de acesso é essencial para evitar a contaminação de outras ​áreas do hospital. A triagem fora do hospital é o meio mais efetivo de evitar a contaminação da própria instituição. Os assoalhos são cobertos para evitar a disseminação dos contaminantes por todas as ​áreas de tratamento. As precauções de isolamento rigorosas devem ser postas em ação. Todos os sistemas condutores de ar e de ventilação devem ser vedados para evitar a disseminação. Os re​sí​duos são controlados por meio da embalagem dupla e do uso de recipientes revestidos de plástico fora da instituição. Todos os re​sí​duos contaminados por radiação devem ser descartados em recipientes codificados de amarelo e vermelho vivo. É necessário que as equipes utilizem roupas de proteção, como aventais resistentes à água, dois pares de luvas, máscaras, gorros, óculos e botas. Os dosímetros devem ser usados por todos os membros da equipe que participam no cuidado do paciente. O oficial de segurança de radiação no hospital deve ser imediatamente notificado para ajudar nos levantamentos (usando um medidor de pesquisa de radiação) dos pacientes que chegam e para fornecer dosímetros para todos os profissionais envolvidos no cuidado direto dos pacientes expostos. Há risco mínimo para a equipe quando os pacientes são adequadamente pesquisados e descontaminados. A maioria dos pacientes podem ser seguramente descontaminados com água e sabão. Cada paciente que chega ao hospital deve ser primeiramente pesquisado com o medidor de radiação para a contaminação externa e, em seguida, direcionado para a área de descontaminação, quando necessário. A descontaminação acontece fora do SE com um chuveiro, banheira de coleta, lona impermeá​vel e recipientes para a coleta de pertences do paciente, bem como sabão, toalhas e aventais de papel descartável para os pacientes. A água escoada deve ser reservada. Os pacientes que não estão lesionados podem rea​li​zar a autodescontaminação com chuveiros manuais. Depois que o paciente tomou o banho de chuveiro, rea​li​za-se uma nova medição para determinar se foram removidos os contaminantes radioativos. Lavagens adicionais devem acontecer até que o paciente fique livre de contaminação. É importante garantir que, durante os banhos de chuveiro, as ​áreas previamente limpas não sejam contaminadas com a água que escoa de ​áreas contaminadas lavadas (p. ex., os cabelos devem ser lavados em uma posição que proteja o corpo contra a contaminação). As feridas são irrigadas e, em seguida, cobertas com um curativo à prova d’água antes da descontaminação corporal total. A contaminação interna ou incorporação requer a descontaminação através de catárticos, lavagem gástrica com agentes quelantes (agentes que se ligam a substâncias radioativas e são excretados em

seguida) ou com ambos. As amostras de urina, fezes e vômito são examinadas para determinar os níveis de contaminação interna. Amostras biológicas são coletadas através de swabs nasais e de faringe, e obtém-se um hemograma completo com contagem diferencial. Síndrome da Radiação Aguda A síndrome da radiação aguda (ARS) pode acontecer depois da exposição à radiação. É a dose, em lugar da fonte, que determina se a ARS irá desenvolver-se. Os fatores que determinam se a resposta do paciente à exposição resultará em ARS incluem uma dose alta (mínimo de 100 rad) e a razão da radiação com exposição corporal total e radiação do tipo penetrante. Idade, história médica e genética também afetam o resultado depois da exposição. A evolução é previsível. A Tabela 72.6 identifica as fases da ARS. Tabela 72.6 FASES DOS EFEITOS DA EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO Fase

Tempo da Ocorrência

Sinais e Sintomas

Fase prodrômica (sintomas apresentados)

48 a 72 h depois da exposição

Náu​seas, vômitos, perda do apetite, diarreia, fadiga Radiação em dose alta: febre, angústia respiratória e excitabilidade aumentada

Fase latente (um perío​do sem sintomas)

Depois da resolução da fase prodrômica; pode durar até 3 semanas Com a radiação em dose alta, o perío​do de latência é mais curto

Linfócitos, leucócitos, trombócitos, eritrócitos decrescentes

Fase de doen​ça

Depois da fase de perío​do latente

Infecção, distúrbio hidreletrolítico, sangramento, diarreia, choque e nível de consciên​c ia alterado

Fase de recupe​ração

Depois da fase de doen​ça

Pode levar semanas a meses para a recupe​ração plena

Depois da fase de doen​ça

A pressão intracraniana aumentada é um sinal de morte iminente

OU Morte

Cada sistema orgânico é afetado de maneira distinta na ARS. Os sistemas com células que se reproduzem com rapidez são os mais comumente afetados. Os efeitos sobre o sistema hematopoético incluem quantidades diminuí​das de linfócitos, granulócitos, trombócitos e re​ticulócitos. É o primeiro sistema afetado e serve como um indicador da gravidade da exposição à radiação (Dara, et al., 2005). Um previsor do resultado é a contagem de linfócitos absoluta com 48 h após a exposição. Uma exposição significativa seria indicada por contagens de linfócitos sanguí​neos de 300 a 1.200/mm3. As precauções de barreira devem ser implementadas para proteger o paciente contra a infecção. Os neutrófilos diminuem dentro de 1 semana, as plaquetas diminuem dentro de 2 semanas e os eritrócitos diminuem dentro de 3 semanas. São comuns as complicações hemorrágicas, a febre e a sepse. O sistema gastrintestinal, com suas células reproduzin​do-​se com rapidez, também é prontamente afetado pela radiação. As doses de radiação necessárias para produzir os sintomas são de aproximadamente 600 rad ou mais. Em geral, os sintomas gastrintestinais ocorrem ao mesmo tempo que as ​alterações no sistema hematopoé​tico. Náu​seas e vômitos ocorrem dentro de 2 h depois da exposição. A sepse, os distúrbios hidreletrolíticos e as infecções oportunistas podem acontecer como complicações. Um sinal ominoso é a presença de febre alta e diarreia sanguinolenta, que costumam aparecer no 10o dia após a exposição. O sistema nervoso central é afetado quando a dose excede a 1.000 rad (Dara, et al., 2005). Os sintomas acontecem quando a lesão dos vasos sanguí​neos do cérebro resulta em extravasamento de líquido. Os sinais e sintomas incluem edema cerebral, náu​seas, vômitos, cefaleia e pressão intracraniana (PIC) aumentada. A PIC aumentada é sinal indicativo de um resultado ruim e morte iminente. A lesão do sistema nervoso central com essa quantidade de exposição é irreversível e ocorre antes do aparecimento dos sintomas hematopoéticos ou do sistema gastrintestinal. O colapso cardiovascular é comumente observado em conjunto com essas lesões.

Os efeitos cutâ​neos também podem indicar a dose da exposição à radiação. Com a exposição de 600 a 1.000 rad, ocorre eritema; este pode desaparecer dentro de horas e, em seguida, reaparecer. O paciente exposto deve ser avaliado a cada hora para a presença do eritema. Com exposições superiores a 1.000 rad, a descamação (dermatite por radiação) da pele acontece. A necrose fica evidente dentro de alguns dias a meses em doses maiores que 5.000 rad. A lesão secundária pode acontecer quando a exposição à radiação acontece durante um evento traumático, como uma explosão ou queimadura. O trauma, além da exposição à radiação, aumenta a mortalidade do paciente. Deve ser dada atenção primeiramente para a avaliação primária do trauma. Via respiratória, respiração, circulação e redução de fraturas requerem atenção imediata. Todos os tratamentos definitivos devem ocorrer dentro das primeiras 48 h. Depois disso, todos os procedimentos cirúrgicos devem ser adiados por 2 a 3 meses por causa do potencial para a cicatrização tardia da ferida e possível desenvolvimento de infecções oportunistas em várias semanas depois da exposição. Sobrevida Existem três categorias de sobrevida previstas depois de exposição à radiação: provável, possível e improvável. A triagem das vítima no local, depois da descontaminação, é rea​li​zada usando o sistema rotineiro para a triagem em desastre. Os sinais e sintomas apresentados determinam o potencial para a sobrevida e, por conseguinte, a categoria da sobrevida predita durante a triagem. Os prováveis sobreviventes não apresentam sintomas iniciais ou apresentam sintomas apenas mínimos (p. ex., náu​seas e vômitos), ou, ainda, esses sintomas resolvem dentro de algumas horas. Esses pacientes devem ter um hemograma completo coletado e podem receber alta com orientações para retornar quando quaisquer sintomas reincidam. Os possíveis sobreviventes apresentam-se com náu​seas e vômitos, que persistam por 24 a 48 h. Eles experimentam um perío​do latente, durante o qual ocorrem leucopenia, trombocitopenia e linfocitopenia. As precauções de barreira e o isolamento protetor são implementados quando a contagem de linfócitos do paciente é inferior a 1.200/mm3. O tratamento de suporte inclui a administração de hemoderivados, prevenção da infecção e provisão de nutrição aumentada. Os sobreviventes improváveis receberam mais de 800 rad de irradiação penetrante corporal total. As pessoas nesse grupo demonstram um início agudo de vômitos, diarreia sanguinolenta e choque. Qualquer sintoma neurológico sugere uma dose letal de radiação (CDC, 2005). Esses pacientes ainda precisam de descontaminação para evitar a contaminação adicional da ​área e de outras pessoas. A proteção individual é essencial, porque é quase impossível descontaminar por completo esses pacientes; todos os seus órgãos internos foram irradiados. O tempo de sobrevida é va​riá​vel; no entanto, a morte comumente acontece devido ao choque. Quando não existem sintomas neurológicos, o paciente pode estar alerta e orientado, semelhante a um paciente com queimaduras extensas. Em uma situação com vítimas em massa, esses pacientes seriam triados para a categoria preta, quando então receberão medidas de conforto e apoio emocional. Quando não é uma situação de vítimas em massa, a terapia hidreletrolítica agressiva é essencial. EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 1. Você é enfermeira de triagem em uma instituição que recebe vítimas depois de um tornado. Quando você se prepara para montar um posto de triagem, “os que estão feridos e caminham” começam a chegar por meios próprios. Dentre eles está uma mulher adulta histérica com uma abrasão facial, aparentemente ilesa, que carrega uma criança de 7 anos apneica e com escore de 6 na Escala de Coma de Glasgow (ECG). Um homem de 20 anos acredita ter quebrado o braço; se foi fraturado, parece ser uma fratura fechada, e o braço está aquecido e

com pulsos bons. Quando você avalia rapidamente esses pacientes, uma ambulância chega, trazendo um homem de 80 anos com uma ferida torácica com sucção que está apneico e apresenta pulso discretamente palpável apenas nas carótidas. Os profissionais do serviço de emergência não foram capazes de intubá-lo. Além disso, uma menina de 15 anos chega com o pé frio e sem pulso devido a uma fratura evidente de tornozelo com luxação. Como você, inicialmente, classificaria e triaria esses pacientes para otimizar o uso dos recursos, lembrando que essa é apenas a primeira onda de lesões em decorrência da queda de múltiplos prédios? Familiares, membros da imprensa e autoridades locais também começam a chegar ao hospital em grande número. Como os familiares devem ser atendidos? Como devem ser atendidas as outras pessoas? 2. Um paciente chega ao balcão de triagem da emergência queixando-se de início súbito de febre alta e sintomas respiratórios semelhantes a gripe. Ele voltou recentemente de uma viagem à Ásia. Nesse momento, não existem sinais cutâ​neos que sugiram doen​ça. Que sinais e sintomas você deve identificar caso suspeite de um agente de guerra biológica ou processo contagioso? Quais os agentes que causam sinais e sintomas semelhantes aos da pneumonia? Que precauções devem ser tomadas para proteger a equipe e os pacientes? Que tipo de isolamento seria típico caso você suspeitasse de um contágio transmitido pelo trato respiratório? Você consideraria a viagem recente do paciente à Ásia como uma informação-chave importante? 3. Você é membro de um comitê de segurança em seu hospital. O comitê está encarregado de atualizar o plano de operações de emergência do hospital. Que tipos de desastres podem acontecer na sua instituição e nas vizinhanças dela? Como você determina os perigos e a vulnerabilidade de sua instituição? Como o plano da instituição adere aos requisitos do National Incident Management System? Qual o plano para a triagem que estaria indicado no plano de operações de emergência? Que tipos de equipamento de proteção in​di​vi​dual (EPI) você recomendará? 4. Sua instituição é a mais próxima de um atentado à bomba no sistema de transporte de massa. Você inicia o plano de emergência do hospital. Que considerações especiais você deve abordar, inclusive o possível uso de armas quí​micas e biológicas? Que tipos de lesões por explosão você espera? Quantas fases de lesão estão envolvidas com um efeito explosivo? REFERÊNCIAS E LEITURAS SELECIONADAS As referências e leituras selecionadas deste capítulo estão disponíveis para download em http://gen-io.grupogen.com.br, na área relativa a este livro. * SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome.

Exames Diagnósticos e Interpretação

Valor do Teste Estudado Faixas de Referência — Hematologia Faixas de Referência — Bioquí​mica Sérica, Plasmática e do Sangue Total Faixas de Referência — Exames Imunodiagnósticos Faixas de Referência — Bioquí​mica Urinária Faixas de Referência — Líquido Cefalorraquidiano (LCR) Valores Mistos

Abreviaturas Selecionadas Utilizadas nas Faixas de Referência Unidades Convencionais kg 5 quilograma g 5 grama mg 5 miligrama mg 5 micrograma mmg 5 micromicrograma ng 5 nanograma pg 5 picograma dl 5 100 mililitros ml 5 mililitro mm 5 milímetro cúbico fl 5 fentolitro mM 5 milimol nM 5 nanomol mOsm 5 miliosmol mm 5 milímetro mm 5 mícron ou micrômetro mmHg 5 milímetros de mercúrio U 5 unidade mU 5 miliunidade mU 5 microunidade mEq 5 miliequivalente 3

UI 5 Unidade Internacional mUI 5 miliunidade internacional UE 5 unidade enzimática Unidades SI g 5 grama l 5 litro s 5 segundo h 5 hora mol 5 mol mmol 5 milimol mmol 5 micromol nmol 5 nanomol pmol 5 picomol Tabela A.1 FAIXAS DE REFERÊNCIA – HEMATOLOGIA* Faixa de Referência Determinação

Unidades Convencionais

Consumo de protrombina

Limite inferior da normalidade: 10 s Limite superior da normalidade: 14 s

Contagem de eritrócitos

Homens: 4.600.000 a 6.200.000/mm3 Mulheres: 4.200.000 a 5.400.000/mm3

4,6 a 6,2 3 1012/l 4,2 a 5,4 3 1012/l

Aumentada na diarreia grave e desidratação, policitemia, intoxicação aguda, fibrose pulmonar Diminuí​da em todas as anemias, na leucemia e depois de hemorragia quando o volume sanguí​neo foi restaurado

Contagem de leucócitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos

Total: 4.500 a 11.000/mm3 45 a 73% 0 a 4% 0 a 1%

4,5 a 11 3 109/l Fração do número: 0,45 a 0,73 Fração do número: 0,00 a 0,04 Fração do número: 0,00 a 0,01

Neutrófilos aumentados com as infecções agudas, trauma ou cirurgia, leucemia, doen​ça maligna, necrose; diminuí​dos com infecções virais, supressão da medula óssea, doen​ça primária da medula óssea Eosinófilos aumentados na alergia, doen​ça parasitária, doen​ça do colágeno, infecções subagudas; diminuí​dos no estresse, uso de medicamentos (ACTH, epinefrina, tiroxina) Basófilos aumentados com a leucemia aguda e após cirurgia ou trauma; diminuí​dos com as reações alérgicas, estresse, alergia, doen​ça parasitária, uso de corticosteroides

Linfócitos Monócitos

20 a 40% 2 a 8%

Fração do número: 0,2 a 0,4 Fração do número: 0,02 a 0,08

Linfócitos aumentados com a mononucleose infecciosa, infecções virais e algumas infecções bacterianas, hepatite; diminuí​dos com anemia aplásica, LES, imunodeficiên​c ia incluindo AIDS/SIDA Monócitos aumentados com infecções virais, doen​ça parasitária, distúrbios do colágeno e hemolíticos; diminuí​dos com o uso de corticosteroides, AR, infecção pelo HIV

Contagem de plaquetas

150.000 a 450.000/mm3

0,15 a 0,45 × 1012/l

Aumentada na malignidade, doen​ça mieloproliferativa, artrite reumatoide e no perío​do pós-operatório; aproximadamente 50% dos pacientes com aumento inesperado da contagem de plaquetas mostrarão malignidade Diminuí​da na púrpura trombocitopênica, leucemia aguda, anemia aplásica e durante a quimioterapia para o câncer

Ensaio do fator V (fator pró-acelerina)

60 a 140%

Ensaio do fator VIII (fator antihemofílico)

60 a 140%

Deficiente na hemofilia clássica

Ensaio do fator IX (componente da tromboplastina plasmática)

60 a 140%

Deficiente na doen​ça de Christmas (pseudo-hemofilia)

Fator X (fator Stuart)

60 a 140%

Deficiente no defeito de coa​gulação Stuart

Unidades SI

Significado Clínico Prejudicado na deficiên​c ia dos fatores VIII, IX e X

Fibrinogênio

200 a 400 mg/dl

Fibrinólise (tempo de lise do coá​gulo de sangue total)

Sem lise em 24 h

Atividade aumentada associada a hemorragia maciça, cirurgia extensa, reações transfusionais

Fosfatase alcalina leucocitária

Escore de 15 a 130 (varia entre os laboratórios)

Aumentada na policitemia vera, mielofibrose e infecções Diminuí​da na leucemia granulocítica crônica, hemoglobinúria noturna paroxística, medula hipoplásica e infecções virais, principalmente na mononucleose infecciosa

Hematócrito

Homens: 42 a 52% Mulheres: 35 a 47%

Fração de volume: 0,42 a 0,52 Fração de volume: 0,35 a 0,47

Diminuí​do nas anemias graves, anemia da gravidez, perda sanguínea maciça aguda Aumentado na eritrocitose de qualquer etiologia e na desidratação ou hemoconcentração associada ao choque

Hemoglobina

Homens: 13 a 18 g/dl Mulheres: 12 a 16 g/dl

2,02 a 2,79 mmol/l 1,86 a 2,48 mmol/l

Diminuí​da em várias anemias, gravidez, hemorragia grave ou prolongada e com a ingestão excessiva de líquidos Aumentada na policitemia, doen​ça pulmonar obstrutiva crônica, falha de oxigenação por causa da insuficiên​c ia cardía​c a congestiva e, normalmente, nas pessoas que vivem em altas altitudes

Hemoglobina A2

2,0 a 3,2% da hemoglobina total

Fração da massa: Aumentada em determinados tipos de talassemia 0,015 a 0,035 da hemoglobina total

Hemoglobina F

Menor que 2% da hemoglobina total

Fração de massa: Aumentada nos lactentes e crianças, na talassemia e em muitas anemias , 0,02

84 a 96 mm3 28 a 33 mmg/célula 33 a 35%

84 a 96 fl 28 a 33 pg Fração de concentração: 0,33 a 0,35

Aumentado nas anemias macrocíticas; diminuí​do na anemia microcítica Aumentada nas anemias macrocíticas; diminuí​da na anemia microcítica Diminuí​da na anemia hipocrômica grave

Produtos de clivagem da fibrina (degradação)

, 5 mg/ml

, 5 mg/ml

Aumentados na coa​gulação intravascular disseminada

Reticulócitos

0,5 a 1,5% dos eritrócitos

Número de fração: 0,005 a 0,015

Aumentados com qualquer patologia que estimule o aumento na atividade da medula óssea (i. e., infecção, perda sanguí​nea [aguda e cronicamente após a terapia com ferro na anemia ferropriva], policitemia rubra vera) Diminuí​dos com qualquer patologia que deprima a atividade da medula óssea, leucemia aguda, estágio tardio de anemias graves

Tempo de protrombina INR

9,5 a 12 s 1 2 a 3 para a terapia na fibrilação atrial, trombose venosa profunda e embolia pulmonar 2,5 a 3,5 para a terapia nas próteses valvulares

Tempo de sangramento

1,5 a 9,5 min

Tempo de tromboplastina parcial (ativado)

Limite inferior da normalidade: 20 a 25 s Limite superior da normalidade: 32 a 39 s

Velocidade de hemossedimentação (VHS) — método Westergren

Homens abaixo de 50 anos: , 15 mm/h Homens acima de 50 anos: , 20 mm/h Mulheres abaixo de 50 anos: , 25 mm/h

Índices eritrocitários Volume corpuscular médio (VCM) Hemoglobina corpuscular média (HCM) Concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM)

2 a 4 g/dl

Aumentado na gravidez, infecções acompanhadas por leucocitose, nefrose Diminuí​do na doen​ça hepática grave, descolamento de placenta

Prolongado por deficiên​c ia dos fatores I, II, V, VII e X, má absorção de lipídios, doen​ça hepática grave, terapia com anticoa​gulante cumarínico A INR é usada para padronizar o tempo de protrombina e a terapia de anticoa​gulação

1,5 a 9,5 min

Prolongado na trombocitopenia, função plaquetária defeituosa e terapia com ácido acetilsalicílico Prolongado na deficiên​c ia de fibrinogênio, fatores II, V, VIII, IX, X, XI e XII, e na terapia com heparina

, 15 mm/h , 20 mm/h , 25 mm/h , 30 mm/h

Aumentada na destruição te​c i​dual, quer inflamatória, quer degenerativa; durante a menstruação e gravidez; e nas doenças febris agudas

Mulheres acima de 50 anos: , 30 mm/h Velocidade de sedimentação eritrocitária — centrifugação Zeta

, 50 anos: , 55%

50 a 80 anos: 40 a 60%

Fração do volume: , 0,55 0,40 a 0,60

Significado similar à VHS

*Os valores laboratoriais podem variar de acordo com as técnicas utilizadas em diferentes laboratórios. Tabela A.2 FAIXAS DE REFERÊNCIA — BIOQUÍMICAS DO SORO, PLASMA E SANGUE TOTAL Faixa de Referência do Adulto Normal

Significado Clínico

Determinação

Unidades Convencionais

Unidades SI

Aumentado

Acetoacetato

0,2 a 1,0 mg/dl

19,6 a 98 mmol/l

Cetoacidose diabética Jejum

Acetona

0,3 a 2,0 mg/dl

51,6 a 344,0 mmol/l

Cetoacidose diabética Toxemia gravídica Dieta sem carboidratos Dieta hiperlipídica

Ácido ascórbico (vitamina C)

0,4 a 1,5 mg/dl

23 a 85 mmol/l

Grandes doses de ácido ascórbico como uma profilaxia contra o resfriado comum

Ácido fólico — RIA

2,5 a 20 ng/ml

6 a 46 nmol/l

Anemias megaloblásticas do lactente e da gravidez Dieta inadequada Doença hepática Síndrome de má absorção Anemia hemolítica grave

Ácido láctico (sangue Venoso: 5 a 15 total) mg/dl Arterial: 3 a 11 mg/dl

0,5 a 1,7 mmol/l 0,36 a 1,25 mmol/l

Atividade ​muscular aumentada Insuficiên​c ia cardía​c a congestiva Hemorragia Choque Acidose láctica Algumas infecções febris Pode estar aumentado na doen​ça hepática grave

Ácido pirúvico (sangue total)

0,3 a 0,9 mg/dl

34 a 102 mmol/l

Diabetes melito Deficiên​c ia de tiamina grave Fase aguda de algumas infecções, possivelmente secundárias à glicogenólise e glicólise aumentadas

Ácido úrico

2,5 a 8 mg/dl

0,15 a 0,5 mmol/l

Artrite gotosa Leucemia aguda Linfomas tratados por quimioterapia Toxemia da gravidez

Aldolase

3 a 8 U SibleyLehninger/dl a 37°C

22 a 59 mU/l a 37°C

Necrose hepática Leucemia granulocítica Infarto do miocárdio Doença do ​músculo esquelético

Aldosterona (plasma) Decúbito dorsal: 3 0,08 a 0,30 — RIA a 10 ng/dl nmol/l Ereto: 5 a 30 ng/dl 0,14 a 0,90 Veia adrenal: 200 nmol/l 5,54 a 22,16 a 800 ng/dl nmol/l

Diminuí​do

Aldosteronismo primário Aldosteronismo secundário

Alfa-1-antitripsina

110 a 140 mg/dl

1,1 a 1,4 g/l

Alfa-1-fetoproteí​na

, 15 ng/ml

, 15 mg/l

ALT (alanina aminotransferase) originalmente SGPT

Homens: 10 a 40 U/ml

Homens: 0,17 Mesmas condições que a AST (SGOT), mas o a 0,68 aumento é mais acen​tuado na doen​ça hepática que o da AST (SGOT) mkat/l

Reabsorção tubular defeituosa

Doença de Addison

Determinadas formas de doen​ça pulmonar e hepática crônica nos adultos jovens Hepatocarcinoma Carcinoma metastático do fígado Carcinoma de células germinativas do testículo ou do ovário Defeitos do tubo neural fetal — elevação no soro materno

Mulheres: 8 a 35 U/ml

Mulheres: 0,14 a 0,60 mkat/l

Amilase

60 a 160 U Somogyi/dl

111 a 296 U/l

Pancreatite aguda Caxumba Úlcera duodenal Carcinoma da cabeça do pân​c reas Elevação prolongada com pseudocisto do pân​c reas Aumentada por medicamentos que fazem constrição dos esfíncteres do ducto pancreá​tico: morfina, codeí​na, colinérgicos

Amônia (plasma)

15 a 45 mg/dl (varia com o método)

11 a 32 mmol/l

Doença hepática grave Descompensação hepática

Antígeno prostáticoespecífico

, 4 ng/ml

Arsênico

, 70 mg/dl; intoxicação: 100 a 150 mg/dl

Pancreatite crônica Atrofia e fibrose pancreá​tica Cirrose do fígado Gravidez (2o e 3o trimestres)

Câncer de próstata, hiperplasia benigna da próstata, prostatite , 0,93 a 2,6 mmol/l; intoxicação: 1,33 a 6,65 mmol/l

Intoxicação intencional ou acidental Exposição ocupacional excessiva

AST (aspartato Homens: 10 a 40 Homens: 0,34 Infarto do miocárdio aminotransferase), a 0,68 Doença do ​músculo esquelético U/l originalmente SGOT Mulheres: 15 a 30 mkat/l Doença hepática Mulheres: U/l 0,25 a 0,51 mkat/l Bilirrubina

Total: 0,3 a 1,0 mg/dl Direta: 0,1 a 0,4 mg/dl Indireta: 0,1 a 0,4 mg/dl

5 a 17 mmol/l 1,7 a 3,7 mmol/l 3,4 a 11,2 mmol/l

Anemia hemolítica (indireta) Doença e obstrução biliar Lesão hepatocelular (hepatite) Anemia perniciosa Doença hemolítica do recém-nascido

Cálcio

8,6 a 10,2 mg/dl

2,15 a 2,55 mmol/l

Tumor ou hiperplasia da paratireoide Hipervitaminose D Mieloma múltiplo Nefrite com uremia Tumores malignos Sarcoidose Hipoparatireoidismo Imobilização esquelética Ingestão excessiva de cálcio: síndrome do leite – álcali

Calcitonina

Basal: , 19 pg/ml Teste de estimulação Homens: , 350 pg/ml Mulheres: , 100 pg/ml

19 ng/l , 350 ng/l , 100 ng/l

Carcinoma medular da tireoide Alguns tumores não tireóideos Síndrome de Zollinger-Ellison

Capacidade de ligação CLF: 250 a 350 de ferro mg/dl CTLF: 250 a 475 mg/dl % de saturação: 20 a 50

45 a 63 mmol/l 45 a 85 mmol/l Fração da capacidade total de ligação de ferro: 0,2 a 0,5

Anemia ferropriva Perda sanguí​nea aguda e crônica Hepatite

Doenças infecciosas crônicas Cirrose

Captação de T3 (triiodotironina)

Fração de captação relativa: 0,24 a 0,34

Hipertireoidismo Deficiên​c ia de globulina de ligação da tiroxina (TBG) Androgênios e esteroides anabólicos

Hipotireoidismo Gravidez Excesso de TBG Estrogênios e medicamentos antiovulatórios

24 a 34%

Hipertireoidismo Diarreia Doença celía​c a Deficiên​c ia de vitamina D Pancreatite aguda Nefrose Depois de paratireoidectomia

Catecolaminas (plasma) — RIA

Epinefrina: , 100 pg/ml Norepinefrina: , 400 pg/ml Dopamina: , 143 pg/ml

, 540 pmol/l , 2.360 pmol/l , 935 pmol/l

Ceruloplasmina

20 a 40 mg/dl

1,26 a 2,52 mmol/l

Chumbo (sangue total)

Até 40 mg/dl

Até 2 mmol/l

Clearance de creatinina

Homens: 85 a 125 ml/min Mulheres: 75 a 115 ml/min

1,42 a 2,08 ml/s 1,25 a 1,92 ml/s

Cloro

97 a 107 mEq/l

97 a 107 mmol/l

CO2, venoso

Adultos: 24 a 32 24 a 32 mEq/l mmol/l Lactentes: 18 a 24 18 a 24 mEq/l mmol/l

Cobre

70 a 150 mg/dl

Colesterol

150 a 200 mg/dl

Colinesterase

Feocromocitoma

Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) Intoxicação por chumbo Doenças renais Doenças renais

Nefrose Nefrite Obstrução urinária Descompensação cardía​c a Anemia

Diabetes melito Diarreia Vômitos Pneumonia Intoxicação por metal pesado Síndrome de Cushing Obstrução intestinal Condições febris

Tetania Doença respiratória Obstrução intestinal Vômitos

Acidose Nefrite Eclâmpsia Diarreia Anestesia

11 a 24 mmol/l

Cirrose do fígado Gravidez

Doença de Wilson

3,9 a 5,2 mmol/l

Lipemia Icterícia obstrutiva Diabetes Hipertireoidismo

Anemia perniciosa Anemia hemolítica Hipotireoidismo Infecção grave Estados terminais da doen​ça debilitante

Soro: 0,6 a 1,6 0,6 a 1,6 U delta pH 0,6 a 1 U Eritrócitos: 0,6 a 1 delta pH

Nefrose Exercício

Exposição a gás nervoso (efeito maior sobre a atividade eritrocitária) Intoxicação por inseticida

Complemento, C3

80 a 170 mg/dl

0,8 a 1,7 g/l

Algumas doen​ças inflamatórias, infarto agudo do Glomerulonefrite aguda miocárdio, câncer Lúpus eritematoso disseminado com envolvimento renal

Complemento, C4

18 a 51 mg/dl

180 a 510 mg/l

Algumas doen​ças inflamatórias, infarto agudo do Frequentemente diminuí​do na doen​ça miocárdio, câncer imunológica, principalmente com o lúpus eritematoso sistêmico ativo Edema angioneurótico hereditário

Complemento, total (hemolítico)

90 a 94% do complemento

25 a 70 U/ml

Algumas doen​ças inflamatórias

Glomerulonefrite aguda Meningite epidêmica Endocardite bacteriana subaguda

Cortisol — RIA

8 h: 5 a 25 mg/dl 138 a 690 16 h: 3 a 16 mg/dl nmol/l 83 a 442 nmol/l

Estresse: doen​ça infecciosa, cirurgia, queimaduras etc. Gravidez Síndrome de Cushing Pancreatite Eclâmpsia

Doença de Addison Hipofunção da hipófise anterior

Creatina

0,2 a 0,8 mg/ml

15,3 a 61 mmol/l

Gravidez Necrose ou atrofia do músculo esquelético Inanição Hipertireoidismo

Creatinina

0,7 a 1,4 mg/dl

62 a 124 mmol/l

Nefrite Doença renal crônica

Creatinofosfoquinase Homens: 50 a 325 50 a 325 U/l (CPK) mU/ml 50 a 250 U/l

Infarto do miocárdio Doenças da ​musculatura esquelética Injeções intra​muscula​res

Mulheres: 50 a 250 mU/ml

Síndrome do esmagamento Hipotireoidismo Delírio por abstinência de álcool Miopatia alcoó​lica Doença ​vascular cerebral

Crioglobulinas, qualitativo

Negativa

Mieloma múltiplo Leucemia linfocítica crônica Linfossarcoma Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatoide Endocardite subaguda infecciosa Algumas malignidades Esclerodermia

Desidrogenase alfahidroxibutírica

, 140 U/l

, 140 U/l

Infarto do miocárdio Leucemia granulocítica Anemias hemolíticas Distrofia ​muscular

Desidrogenase isocítrica

50 a 180 U

0,83 a 3 UI/l

Hepatite, cirrose Icterícia obstrutiva Carcinoma metastático do fígado Anemia megaloblástica

Desidrogenase láctica 90 a 176 mU/ml (LDH)

90 a 176 U/l

Anemia perniciosa não tratada Infarto do miocárdio Infarto pulmonar Doença hepática

11-desoxicortisol

1 mg/dl

, 0,029 mmol/l

Forma hipertensiva da hiperplasia adrenal virilizante devido a um defeito da 11-bhidroxilase

Dihidroxitestosterona

Homens: 50 a 210 1,72 a 7,22 ng/dl nmol/l Mulheres: não detectável

Síndrome da feminilização testicular

Ésteres do colesterol

60 a 70% do total

Fração do colesterol total: 0,6 a 0,7

A fração esterificada diminui nas doen​ças hepáticas

Estradiol — RIA

Mulheres: Folicular: 10 a 90 pg/ml Meio do ciclo: 100 a 500 pg/ml Luteí​nica: 50 a 240 pg/ml Fase folicular: 2 a 20 ng/dl Meio do ciclo: 12 a 40 ng/dl Fase luteí​nica: 10 a 30 ng/dl Pós-menopausa: 1 a 5 ng/dl Homens: 0,5 a 5 ng/dl

37 a 370 pmol/l 367 a 1.835 pmol/l 184 a 881 pmol/l

Gravidez, tumor ovariano

Falência ovariana

Estriol — RIA

Mulheres não grávidas: , 0,5 ng/ml Mulheres grávidas: 1o trimestre: até 1 ng/ml 2o trimestre: 0,8 a 7 ng/ml 3o trimestre: 5 a 25 ng/ml

, 1,75 nmol/l Até 3,5 nmol/l 2,8 a 24,3 nmol/l 17,4 a 86,8 nmol/l

Gravidez

Falência ovariana

61 a 394 ng/l

Gravidez

Sofrimento fetal

Estrogênios, totais — RIA

Mulheres: dias do 122 a 437 ng/l Medidos em uma base diá​ria, podem ser usados ciclo: 156 a 350 ng/l para avaliar a resposta de mulheres Dia 1 a 10: 61 a hipogonadotrópicas, hipoestrogênicas à 40 a 115 ng/l gonadotropina hipofisária ou da menopausa 394 pg/ml humana Dia 11 a 20: 122 a 437 pg/ml Dia 21 a 30: 156 a 350 pg/ml Homens: 40 a 115 pg/ml

Falência ovariana

Estrona — RIA

Mulheres: Dia 1 a 10: 4,3 a 18 ng/dl Dia 11 a 20: 7,5 a 19,6 ng/dl Dia 21 a 30: 13 a 20 ng/dl Homens: 2,5 a 7,5 ng/dl

Falência ovariana

Fenilalanina

1,2 a 3,5 mg/dl na 0,07 a 0,21 mmol/l 1a semana 0,04 a 0,21 0,7 a 3,5 mg/dl mmol/l depois disso

Fenilcetonúria

Ferritina — RIA

Homens: 20 a 250 20 a 250 mg/l ng/ml 12 a 250 mg/l Mulheres: 12 a 250 ng/ml

Nefrite Hemocromatose Determinadas doen​ças neoplásicas Leucemia mielógena aguda Mieloma múltiplo

Deficiência de ferro

Ferro

50 a 160/mg/dl

9 a 29 mmol/l

Anemia perniciosa Anemia aplásica Anemia hemolítica Hepatite Hemocromatose

Anemia ferropriva

Fosfatase ácida, prostática —

2,5 a 3,37 ng/ml

2,5 a 3,37 mg/l

Carcinoma de próstata

Fosfatase ácida, total

Homens: 2 a 12 U/l Mulheres: 0,3 a 9,2 U/l

Homens: 2 a 12 U/l Mulheres: 0,3 a 9,2 U/l

Carcinoma de próstata Doença de Paget avançada Hiperparatireoidismo Doença de Gaucher

Fosfatase alcalina

Adultos: 50 a 120 U/l

50 a 120 U/l

Condições que refletem a atividade osteo​b lástica óssea aumentada Raquitismo Hiperparatireoidismo Doença hepática Doença óssea

Fosfatase alcalina, fração termoestável

Hepática: . 25% Combinada: 10 a 25% Esquelética: , 10%

Fosfo-hexose isomerase

20 a 90 UI/l

20 a 90 U/l

Malignidade Doença cardíaca, hepática e dos ​músculos esqueléticos

Fosfolipídios

125 a 300 mg/dl

1,25 a 3 g/l

Diabetes melito Nefrite

Fósforo, inorgânico

2,5 a 4,5 mg/dl

0,8 a 1,45 mmol/l

Nefrite crônica Hipoparatireoidismo

Galactose

, 5 mg/dl

, 0,28 mmol/l

Gama glutamil transpeptidase

Homens: 20 a 30 U/l Mulheres: 1 a 24 U/l

0,03 a 0,5 mkat/l 0,02 a 0,04 mkat/l

Gases sang uí​n eos

15,9 a 66,6 pmol/l 27,8 a 72,5 pmol/l 48,1 a 74 pmol/l 9,3 a 27,8 pmol/l

Gravidez

Galactosemia Doença hepatobiliar Toxicidade medicamentosa Infarto do miocárdio Infarto renal Síndrome de Zollinger-Ellison

Oxigênio, arterial (sangue total): Pressão parcial (PaO2) 85 a 95 mmHg

10,64 a 12,64 kPa

Saturação (SaO2)

Fração do volume: 0,95 a 0,99

95 a 99%

Policitemia

Anemia Doença cardía​c a ou pulmonar Descompensação cardía​c a Doença pulmonar obstrutiva crônica

Dió​xido de carbono, 35 a 45 mmHg pressão parcial arterial (sangue total) (PaCO2)

4,66 a 5,99 kPa

Acidose respiratória Alcalose metabólica

Alcalose respiratória Acidose metabólica

pH (sangue total, arterial)

7,35 a 7,45

7,35 a 7,45

Vômitos Hiperventilação Febre Obstrução intestinal

Uremia Cetoacidose diabética Hemorragia Nefrite

Gastrina — RIA

Jejum: 50 a 155 50 a 155 ng/l pg/ml 80 a 170 ng/l Pós-prandial: 80 a 170 pg/ml

Glicoemoglobina Não diabéticos e (GHB, hemoglobina diabéticos com A1c, hemoglobina A1) bom controle: 4,4 a 6,4%

Ulceração péptica do duodeno Anemia perniciosa

Controle da glicose subótimo

Glicoproteí​na (alfa-1- 50 a 120 mg/dl ácida)

0,5 a 1,2 g/l

Neoplasia Tuberculose Diabetes melito complicado por doen​ça ​vascular degenerativa Gravidez Artrite reumatoide Febre reumática Doença hepática infecciosa Lúpus eritematoso

Glicose

Jejum: 60 a 110 mg/dl Pós-prandial (2 h): 65 a 140 mg/dl

3,3 a 6,05 mmol/l 3,58 a 7,7 mmol/l

Diabetes melito Nefrite Hipotireoidismo Hiperpituitarismo precoce Lesões cerebrais Infecções Gravidez Uremia

Glicose-6-fosfato desidrogenase (eritrócitos)

Triagem: 1.860 a 2.500 Coloração em 20 a U/l 100 min Quantitativo: 1,86 a 2,5 UI/ml de eritrócitos

Globulina de ligação da tireoide

10 a 26 mg/dl

100 a 260/mg/l

Hipotireoidismo Gravidez Terapia com estrogênio Uso de contraceptivo oral Doença hepática genética e idiopática

Uso de androgênios e esteroides anabólicos Síndrome nefrótica Hipoproteinemia acentuada

Gonadotropina coriônica, subuni​dade beta

0 a 5 UI/l

0 a 5 UI/l

Gravidez Mola hidatiforme Coriocarcinoma

Ameaça de aborto Gravidez ectópica

Haptoglobina

30 a 200 mg/dl

0,3 a 2,0 g/l

Gravidez Terapia com estrogênio Infecções crônicas Diversas condições inflamatórias

Anemia hemolítica Reação hemolítica à transfusão sanguí​nea

Hemoglobina (plasma)

0,5 a 5 mg/dl

5 a 50 mg/dl

Reações transfusionais Hemoglobinúria paroxística noturna Hemólise intravascular

Anemia, gravidez, insuficiên​c ia renal crônica

Hexosaminidase A

Controles: Fração do 49 a 68% do total total: 0,49 a 0,68

Hiperinsulinismo Hipertireoidismo Hiperpituitarismo tardio Vômitos perniciosos Doença de Addison Lesão hepática extensa

Anemia hemolítica induzida por droga Doença hemolítica do recém-nascido

Heterozigotos: 0,26 a 0,45 26 a 45% do total 0 a 0,04 Doença de Tay0,39 a 0,59 Sachs: 0 a 4% do total Diabéticos: 39 a 59% do total Hexosaminidase, total Controles: 333 a 375 nM/ml/h

333 a 375 mmol/l/h

Doença de Sandhoff

Doença de Tay-Sachs e heterozigotos

17Mulheres: 0,5 a 2,0 1,5 a 6,0 hidroxiprogesterona ng/ml nmol/l — RIA Mulheres: 0,2 a 3,0 0,6 a 9,0 ng/ml nmol/l Crianças: , 1,0 , 3,0 nmol/l ng/ml

Hiperplasia congênita da suprarrenal Gravidez Alguns casos de adenomas adrenais ou ovarianos

Hormônio , 50 pg/ml adrenocorticotrófico (ACTH) (plasma) — RIA

, 50 ng/l

Dependente da hipófise Síndrome de Cushing Síndrome do ACTH ectópico Atrofia adrenal primária

Tumor adrenocortical Insuficiên​c ia da suprarrenal secundária ao hipopituitarismo

Hormônio do crescimento — RIA

Homens: 0 a 4 ng/ml Mulheres: 0 a 18 ng/ml

0,4 mg/l 0 a 18 mg/l

Acromegalia

Hipopituitarismo

Hormônio foliculoestimulante (FSH) — RIA

Homens: 2 a 10 mUI/ml Mulheres: Fase folicular: 5 a 20 mUI/ml Pico do ciclo médio: 12 a 30 mUI/ml Fase luteí​nica: 5 a 15 mUI/ml Mulheres em menopausa: 40 a 200 mUI/ml

5 a 20 UI/l 12 a 30 UI/l 5 a 15 UI/l 40 a 200 UI/l

Menopausa e falência ovariana primária

Insuficiên​c ia hipofisária

Hormônio luteinizante Homens: 1,5 a 9,3 1,5 a 9,3 U/l — RIA mU/ml 1,9 a 12,5 U/l Mulheres: 8,7 a 76,3 U/l Fase folicular: 1,9 a 12,5 mU/ml Metade do ciclo: 8,7 a 76,3 mU/ml

Tumor hipofisário Falência ovariana

Insuficiên​c ia hipofisária

Hormônio paratireóideo

10 a 65 ng/l

Hiperparatireoidismo, insuficiên​c ia renal crônica Hipoparatireoidismo

0,4 a 4,2 mUI/l

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Ataxia/telangiectasia Agamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia transitória Disgamaglobulinemia Enteropatias perdedoras de proteí​na

10 a 65 pg/ml

Hormônio tireoestimulante (TSH) — RIA Imunoglobulina A

Adultos: 80 a 400 mg/dl

0,8 a 4,0 g/l

Mieloma gama A Síndrome de Wiskott-Aldrich Doença autoimune Cirrose hepática

Imunoglobulina D

0,5 a 12,0 mg/dl

5 a 120 mg/l

Mieloma múltiplo por IgD Alguns pacientes com doen​ças infecciosas crônicas

Imunoglobulina E

, 1,0 mg/ml

, 10 mg/l

Pacientes alérgicos e aqueles com infecções parasitárias

Imunoglobulina G

Adultos: 600 a 1.800 mg/dl

6,0 a 18,0 g/l

Mieloma por IgG Após hiperimunização Estados de doen​ça autoimune Infecções crônicas

Hipogamaglobulinemia adquirida e congênita Mielomas por IgA Macroglobulinemia de Waldenström Algumas síndromes de má absorção

Grande perda de proteí​na Imunoglobulina M

Adultos: 55 a 250 mg/dl

0,55 a 2,5 g/l

Macroglobulinemia de Waldenström Infecções parasitárias Hepatite

Agamaglobulinemias Alguns mielomas por IgG e IgA Leucemia linfática crônica

Insulina — RIA

5 a 25 mU/ml

0,2 a 1 mg/l

Insulinoma Acromegalia

Diabetes melito

Isoenzimas da creatinoquinase (CK)

faixa MM presente (músculo esquelético) faixa MB ausente (músculo cardía​c o)

*Isoenzimas da desidrogenase láctica Desidrogenase láctica total LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5

90 a 176 mU/ml 22 a 36% 35 a 46% 13 a 26% 3 a 10% 2 a 12%

90 a 176 U/l Fração da LDH total: 0,2 a 0,36 0,35 a 0,46 0,13 a 0,26 0,03 a 0,10 0,02 a 0,12

A LDH-1 e a LDH-2 estão aumentadas no infarto do miocárdio, anemia megaloblástica e anemia hemolítica A LDH-4 e a LDH-5 estão aumentadas no infarto pulmonar, insuficiên​c ia cardía​c a congestiva e doen​ça hepática

Leucina aminopeptidase

80 a 200 U/ml

19,2 a 48 U/l

Doenças do fígado ou trato biliar Doença pancreá​tica Carcinoma metastático do fígado e pân​c reas Obstrução biliar

†

, 200 U/ml

, 200 U/l

Pancreatite aguda e crônica Obstrução biliar Cirrose Hepatite Úlcera péptica

400 a 800 mg/dl

4 a 8 g/l

Hipotireoidismo Diabetes melito Nefrose Glomerulonefrite Hiperlipoproteinemias

Lipase

Lipídios, totais

Faixa MB aumentada no infarto do miocárdio, isquemia

Lipoproteí​na de alta Homens: 35 a 70 0,91 a 1,81 densidade do mg/dl mmol/l colesterol (colesterol Mulheres: 35 a 85 0,91 a 2,20 HDL) mg/dl mmol/l Lipoproteí​na de baixa mg/dl densidade do níveis desejáveis: colesterol (colesterol , 160 quando sem LDL) doen​ça arterial coronária (DAC) e , 2 fatores de risco , 130 quando sem DAC e 2 ou mais fatores de risco , 100 quando com presença de DAC

Hipertireoidismo

O colesterol HDL é baixo nos pacientes com risco aumentado para cardiopatia coronária

O colesterol LDL é mais elevado nos pacientes com risco aumentado para cardiopatia coronária

Lisozima (muramidase)

4,0 a 15,6 mg/ml

0,28 a 1,10 mmol/l

Determinados tipos de leucemia (leucemia monocítica aguda) Estados inflamatórios e infecções

Leucemia linfocítica aguda

Magnésio

1,3 a 2,3 mg/dl

0,62 a 0,95 mmol/l

Ingestão excessiva de antiá​c idos contendo magnésio

Alcoolismo crônico Doença renal grave Diarreia Defeitos do crescimento

Mercúrio

, 10 mg/l

, 50 mmol/l

Intoxicação por mercúrio

Mioglobina

5 a 70 ng/ml

5 a 70 mg/ml

Infarto do miocárdio Isquemia miocárdica Rabdomió​lise

Artrite reumatoide Miastenia gravis

Hipertermia maligna 5′Nucleotidase

3,2 a 11,6 UI/l

3,2 a 11,6 U/l

Doença hepatobiliar

Número de dibucaí​na Normal: inibição de 70 a 85% Heterozigoto: inibição de 50 a 65% Homozigoto: inibição de 16 a 25% Osmolalidade

275 a 300 mOsm/kg

Importante na detecção de portadores da atividade de colinesterase anormal que são suscetíveis ao choque anestésico por succinilcolina

275 a 300 mmol/l

Diabetes insípido, diurese osmótica

Peptídio natriurético , 100 pg/ml cerebral (BNP) (tipo B)

100 ng/l

Insuficiên​c ia cardía​c a Sobrecarga de volume cardía​c o

Piridoxina

5 a 30 ng/ml

20 a 1,21 nmol/l

Potássio

3,5 a 5 mEq/l

3,5 a 5 mmol/l

Insuficiên​c ia renal Acidose Lise celular Hemólise ou ruptura te​c i​dual

Pré-albumina

16,0 a 35,0 mg/dl

160 a 350 mg/l

Desnutrição Doença grave ou crônica Doença hepática

Progesterona — RIA

Fase folicular: até 0,8 ng/ml Fase luteí​nica: 10 a 20 ng/ml Final do ciclo: , 1 ng/ml Grávida: até 50 ng/ml na 20a semana

2,5 nmol/l 31,8 a 63,6 nmol/l , 3 nmol/l Até 160 nmol/l

Útil na avaliação de transtornos menstruais e na infertilidade, bem como na avaliação da função placentária durante gestações complicadas por toxemia, diabetes melito ou amea​ça de aborto

Prolactina — RIA

4 a 30 ng/ml

4 a 30 mg/l

Gravidez Transtornos funcionais ou estruturais do hipotálamo Seção do pedículo do hipotálamo Tumores hipofisários

Proteí​na Eletroforese Albumina Alfa-1 globulina Alfa-2 globulina Betaglobulina Gamaglobulina

3,5 a 5,5 g/dl 0,15 a 0,25 g/dl 0,43 a 0,75 g/dl 0,5 a 1,0 g/dl 0,6 a 1,3 g/dl

35 a 50 g/l 40 a 55 g/l 1,5 a 2,5 g/l 4,3 a 7,5 g/l 5 a 10 g/l 6 a 13 g/l

Proteí​na, total Albumina Globulina

6 a 8 g/dl 3,5 a 5,5 g/dl 1,7 a 3,3 g/dl

60 a 80 g/l 40 a 55 g/l 17 a 33 g/l

Protoporfirina eritrocitária (sangue total)

Homens: 11 a 45 0,20 a 0,80 mg/dl mmol/l Mulheres: 19 a 52 0,34 a 0,92 mg/dl mmol/l

Intoxicação por chumbo Porfiria eritropoética

Reatividade do peptídio C

0,9 a 4,0 ng/ml

Insulinoma

Diabetes melito

Renina (plasma) — RIA

Dieta normal: 0,08 a 0,52 Decúbito dorsal: ng/l/s 0,3 a 1,9 ng/ml/h 0,16 a 1,00 Ereto: 0,6 a 3,6 mg/l/s ng/ml/h

Hipertensão renovascular Hipertensão maligna Doença de Addison sem tratamento Nefropatia perdedora de sal primária Dieta hipossódica

Aldosteronismo primário franco Ingestão aumentada de sal Terapia com esteroide retentora de sal Terapia com hormônio antidiurético Transfusão de sangue

0,9 a 4,0 mg/l

Secreção inadequada de ADH Doença de Addison

Um amplo espectro de condições clínicas, como depressão mental, neuropatia periférica, anemia, convulsões neonatais e reações a determinadas terapias medicamentosas

Hemoconcentração Choque A fração da globulina está aumentada no mieloma múltiplo, infecção crônica, doen​ça hepática

Hiperparatireoidismo Deficiên​c ia de vitamina D Perdas GI Administração de diurético

Desnutrição Hemorragia Perda de plasma por queimaduras Proteinúria

Dieta hipossódica: 0,25 a 1,25 Decúbito dorsal: mg/l/s 0,9 a 4,5 ng/ml/h 1,13 a 2,53 Ereto: 4,1 a 9,1 mg/l/s ng/ml/h

Terapia diurética Hemorragia

Sódio

135 a 145 mEq/l

135 a 145 mmol/l

Hemoconcentração Nefrite Obstrução pilórica

Déficit de álcali Doença de Addison Mixedema

Sulfato (inorgânico)

0,5 a 1,5 mg/dl

0,05 a 0,15 mmol/l

Nefrite Retenção de nitrogênio

T3 total circulante — RIA

70 a 204 ng/dl

1,08 a 3,14 nmol/l

Gravidez Hipertireoidismo

T4 (tiroxina) — RIA

5 a 11 mg/dl

65 a 138 nmol/l

Hipertireoidismo Hipotireoidismo primário e hipofisário Tireoidite Envolvimento idiopático Proteí​nas de ligação de tiroxina elevadas causadas Casos de proteí​nas de ligação da tiroxina por contraceptivos orais diminuí​das provocados por esteroides Gravidez androgênicos e anabólicos Hipoproteinemia Síndrome nefrótica

T4, livre

0,8 a 2,7 ng/dl

10,3 a 35 pmol/l

Pacientes eutireó​ideos com níveis de tiroxina livre normais podem ter níveis de T3 e T4 anormais causados por preparações medicamentosas

Teste de absorção de xilose

2 h, 30 a 50 mg/dl 2 a 3,35 mmol/l

Testosterona — RIA

Mulheres: 20 a 80 0,7 a 2,8 ng/dl nmol/l Homens: 240 a 18,3 a 41,8 1.200 ng/dl nmol/l

Tirosina

0,5 a 4 mg/dl

Tolerância à glicose (oral)

Hipotireoidismo

Síndrome de má absorção Mulheres: Ovário policístico Tumores virilizantes

Homens: Orquidectomia para doen​ça neoplásica da próstata ou mama Terapia com estrogênio Síndrome de Klinefelter Hipopituitarismo Hipogonadismo Cirrose hepática

27,6 a 220,8 mmol/l

Glomerulonefrite aguda

Insuficiên​c ia hepática grave

Aspectos de uma resposta normal: 1. Jejum normal entre 60 e 110 mg/dl 2. Sem açúcar na urina 3. Limites superiores da normalidade: Jejum 5 125 1 h 5 190 2 h 5 140 3 h 5 125

3,3 a 6,05 mmol/l 6,88 mmol/l 10,45 mmol/l 7,70 mmol/l 6,88 mmol/l

Valor de 2 h . 200 mg/dl (11,1 mmol/l) é diagnóstico para diabetes melito

Valores de 2 e 3 h diminuí​dos podem acontecer com a hipoglicemia no diabetes melito

Transferrina

200 a 380 mg/dl

2,3 a 3,2 g/l

Gravidez Anemia ferropriva devido à hemorragia Hepatite aguda Policitemia Uso de contraceptivo oral

Anemia perniciosa em recidiva Anemia talassêmica e falciforme Cromatose Doenças neoplásicas e hepáticas Desnutrição

Triglicerídios

100 a 200 mg/dl

1,13 a 3,8 mmol/l

Risco aumentado para aterosclerose

Triptofano

1,4 a 3 mg/dl

68,6 a 147 nmol/l

Tirosinose

Troponina Troponina I Troponina T

, 0,35 ng/ml , 0,2 ng/ml

, 0,35 mg/l , 0,2 mg/l

Infarto do miocárdio Rabdomió​lise Lesões por esmagamento graves

Ureia (BUN)

10 a 20 mg/dl

3,6 a 7,2 mmol/l

Uropatia obstrutiva Intoxicação por mercúrio Síndrome nefrótica

Síndrome de má absorção específica para o triptofano

Gravidez

Viscosidade

1,4 a 1,8 em relação à água a 37°C

Vitamina A

30 a 120 mg/dl

Pacientes com aumentos acen​tuados das gamaglobulinas Hipervitaminose A 1,05 a 4,20 mmol/l

Deficiên​c ia de vitamina A Doença celía​c a Espru Icterícia obstrutiva Giardía​se Doença hepática parenquimatosa

Vitamina B1 (tiamina) 1,6 a 4 mg/dl

47,4 a 135,7 nmol/l

Anorexia Beribéri Polineuropatia Miocardiopatias

Vitamina B6 (piridoxal 5 a 30 ng/ml fosfato)

20 a 121 nmol/l

Alcoolismo crônico Desnutrição Uremia Convulsões neonatais Má absorção, como a síndrome celía​c a

Vitamina B12 — RIA

200 a 900 pg/ml

148 a 666 pmol/l

Vitamina E

0,5 a 1,8 mg/dl

12 a 42 mmol/l

Zinco

55 a 150 mg/dl

7,65 a 22,95 mmol/l

Lesão da célula hepática e em associação com os Vegetarianismo estrito distúrbios mieloproliferativos (os níveis mais Alcoolismo elevados são encontrados na leucemia mieloide) Anemia perniciosa Gastrectomia total ou parcial Ressecção ileal Espru e doen​ça celía​c a Infestação por tênias Deficiên​c ia de vitamina E Doença arterial coronária Arteriosclerose Exposição industrial

Doença hepática metastática Tuberculose Espru

*Por radioimunoensaio. † Varia entre os métodos. Tabela A.3 FAIXAS DE REFERÊNCIA — TESTES IMUNODIAGNÓSTICOS Determinação

Valor Normal

Significado Clínico

Anticorpo anticélula parietal

Negativo

Valioso no diagnóstico da doen​ça da úlcera gástrica e na diferenciação da anemia perniciosa autoimune de outras anemias megaloblásticas.

Anticorpo anti-ds-DNA

, 70 U por ensaio Valioso na sustentação do diagnóstico ou monitoramento da atividade da doen​ça e imunoabsorvente prognóstico do lúpus eritematoso sistêmico (LES). ligado à enzima (ELISA) , 1:20 por fluorescência indireta

Anticorpo antiesclerodermia

Negativo

Altamente diagnóstico para a esclerodermia.

Anticorpo anti-insulina

, 3% de ligação pelo soro do paciente da insulina bovina ou suí​na marcada; ou , 9 mUI/l

Valioso na determinação do melhor agente terapêutico no diabético e da causa das manifestações alérgicas. Também utilizado para identificar a resistência à insulina.

Anticorpo antimembrana basal glomerular

Negativo ou menor que 5 UE/ml

Usado principalmente no diagnóstico diferencial da nefrite glomerular induzida por anticorpos antimembrana basal glomerular por outros tipos de nefrite glomerular.

Anticorpo antinu​c lear

Negativo, , 1:40

Aumentado no LES, hepatite crônica, esclerodermia, leucemia e mononucleose.

Anticorpo antirribonucleoproteí​na​

Negativo

Valioso no diagnóstico diferencial da doen​ça reumática sistêmica.

Anticorpo anti-Smith

Negativo

Altamente diagnóstico do LES.

Anticorpo anti-SS-A/anti-SS-B

Negativo

Anticorpos SS-A são encontrados na síndrome de Sjögren isoladamente ou em associação com o lúpus. Os anticorpos SS-B estão associados à síndrome de Sjögren primária.

Anticorpo de ligação do receptor de acetilcolina

Considerado como sendo diagnóstico para a miastenia gravis em pacientes com sintomas.

Negativo ou , 0,03 nmol/l Anticorpo de superfície da hepatite B (HBsAb)

Negativo

Positivo quando com exposição prévia e imunidade para a hepatite B.

Anticorpos anticitomegalovírus (IgG CMV)

Negativo: , 0,9 unidade/ml

Positivo . 1,0 unidade/ml quando exposto ao CMV em qualquer momento. As amostras aguda e convalescente podem ajudar a identificar a infecção aguda.

Anticorpos antitireoglobulina e antimicrossomal

Título , 1:100 por gelatina ou hemaglutinação

A presença e a concentração são importantes na avaliação e tratamento de diversos transtornos da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto e a doen​ça de Graves. Pode indicar os distúrbios autoimunes prévios.

Anticorpos para citomegalovírus (IgM CMV)

Negativo: , 0:79 Duvidoso: 0:80 a 1:20

Positivo . 1:20 em geral indica a infecção aguda. Repetir a amostra em 1 a 2 semanas para o resultado duvidoso.

Anticorpos para o vírus da hepatite A, IgG (HAV-Ab/IgG)

Negativo

Positivo quando com exposição prévia e imunidade para a hepatite A.

Anticorpos para o vírus da hepatite A, IgM (HAV-Ab/IgM)

Negativo

Positivo no estágio agudo da hepatite A; desenvolve-se precocemente na doen​ça.

Anticorpos para o vírus da hepatite C

Negativo

Positivo na exposição ao vírus da hepatite C; pode indicar a infecção aguda, crônica ou depurada.

Antígeno carcinoembrionário (CEA) — RLK

0 a 2,5 mg/l (não tabagista) 0 a 5 mg/l (tabagista)

A incidência repetidamente alta desse antígeno nos cânceres de cólon, reto, pân​c reas e estômago sugere que os níveis de CEA podem ser úteis no monitoramento terapêutico dessas patologias, mas não constitui um teste de triagem.

Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)

Negativo

Positivo no estágio agudo da hepatite B.

CA 125

0 a 35 UI/ml

Aumentado nos cânceres de cólon, gastrintestinal (GI) alto, ovariano e em outros cânceres ginecológicos; gravidez, peritonite.

Crioaglutininas

Negativo ou , 1:32 Aumentadas na pneumonia por micoplasma, doen​ça viral, mononucleose, mieloma múltiplo, esclerodermia.

Ensaio de alta sensibilidade para a proteí​na C reativa (hs-PCR)

0,2 a 8,0 mg/l

Risco de doen​ça cardiovascular.

Fator reumatoide

Negativo ou inferior a 40 UI/ml

Elevado na artrite reumatoide, endocardite por lúpus, tuberculose, sífilis, sarcoidose, câncer.

Homocisteí​na

0,54 a 2,30 mg/l (4 Risco de doen​ça cardiovascular Deficiên​c ia de ácido fólico a 17 mmol/l) Deficiên​c ia de vitamina B12

Marcador tumoral CA 15-3

, 30 UI/ml

Aumentado no câncer de mama metastático.

Marcador tumoral CA 19-9

, 37 UI/ml

Aumentado nos cânceres pancreá​tico, hepatobiliar, gástrico e colorretal, cálculos biliares.

Marcadores de superfície dos linfócitos T Marcadores de Usados para avaliar o sistema imune identificando as células específicas envolvidas na e B superfície dos resposta imune. Valioso no diagnóstico da leucemia linfocítica, linfoma e doen​ças de Proporção T-auxiliador/T-supressor linfócitos T e B: imunodeficiên​c ia, incluindo a síndrome da imunodeficiên​c ia adquirida, e na avaliação da Percentual de resposta do paciente à quimioterapia e à radiação. células T (CD2) 60 a 88% Percentual de células auxiliadoras (CD4) 34 a 67% Percentual de células supressoras (CD8) 10 a 42% Percentual de células B (CD19) 3 a 21% Contagens absolutas: Linfócitos 0,66 a 4,60 milhares/ml Células T 644 a 2.201 células/ml

Células auxiliadoras 493 a 1.191 células/ml Células T supressoras 182 a 785 células/ml Células B 92 a 392 células/ml Proporção de linfócitos: relação TH/TS . 1 Proteí​na C reativa

, 1 mg/dl (, 10 mg/l)

O aumento indica a inflamação ativa.

RNA do vírus da hepatite C

Negativo

Positivo na infecção por hepatite C; pode ser quantitativo.

Sorologia para o vírus Epstein-Barr (IgG e IgM para o antígeno do capsídio viral, IgG para o antígeno precoce e IgG para o antígeno nu​c lear)

Negativo: , 1:20 ou , 1:20 para cada teste in​di​vi​dual

A diferenciação da infecção aguda para crônica ou antiga por interpretação da tabela a seguir.

Interpretação do EBV Suscetível Infecção aguda Fase convalescente Crônico ou reativado Infecção antiga

VCA-IgG

VCA-IgM

EA-IgG

EBV-NA

– + + + ±

– + ± – –

– ± ± + –

– – + ± +

Anticorpo presente: + Anticorpo ausente: – VCA, antígeno do capsídio viral; EA, antígeno precoce; EBV-NA, antígeno nu​c lear do vírus Epstein-Barr Teste da piroglobulina

Negativo

Essas proteínas anormais podem estar associadas ao mieloma, linfoma, policitemia vera e LES.

Testes de mononucleose infecciosa (monospot, monoteste, teste do antígeno heterofílico, vírus Epstein-Barr [EBV], IgM e IgG antiantígeno do capsídio viral)

Negativo

Monospot e monoteste positivos são presuntivos, IgM e IgG para EBV positivos indicam a infecção aguda e recente ou pregressa, respectivamente.

Título da doen​ça de Lyme

Negativo, < 1:256 por método de Os resultados positivos ajudam a diagnosticar a doença anticorpo fluorescente indireto; de Lyme. não reator por ELISA Os resultados falso-positivos podem ocorrer com os títulos elevados de fator reumatoide ou sífilis. ELISA positivo confirmado por teste de Western blot.

Tabela A.4 FAIXAS DE REFERÊNCIA — BIOQUÍMICA URINÁRIA Faixa de Referência do Adulto Normal Determinação

Unidades Unidades Convencionais SI

Acetona e acetoacetato Zero

Significado Clínico Aumentado Cetoacidose diabética Inanição

Acidez titulável

20 a 40 mEq/24 20 a 40 Acidose metabólica h mmol/24 h

Ácido deltaaminolevulínico

0 a 0,54 mg/dl

Ácido fenilpirúvico, qualitativo

Negativo

Fenilcetonúria

Ácido 5-hidroxiindolacético, qualitativo

Negativo

Tumores carcinoides malignos

Ácido homovanílico Ácido úrico

Diminuí​do

Alcalose metabólica

0 a Intoxicação por chumbo 40/mmol/l Porfiria hepática Hepatite Carcinoma hepático

5,5 a 27,5 mmol/dia

Neuroblastoma

Doença de Addison

Gota

Nefrite

250 a 750 mg/24 1,48 a 4,43 h mmol/24 h Ácido vanililmandélico (VMA)

0,7 a 6,8 mg/24 h

3,5 a 34,3 Feocromocitoma mmol/24 h Neuroblastoma Ingestão de café, chá, ácido acetilsalicílico, bananas e vários medicamentos diferentes

Aldosterona

Com dieta normossódica: Normal: 4 a 20 mg/24 h Renovascular: 10 a 40 mg/24 h Tumor: 20 a 100 mg/24 h

11,1 a 55,5 nmol/24 h 27,7 a 111 nmol/24 h 55,4 a 277 nmol/24 h

Aldosteronismo primário (tumor adrenocortical) Aldosteronismo secundário Depleção de sal Dose de ataque de potássio ACTH em doses grandes Insuficiên​c ia cardía​c a Cirrose com formação de ascite Nefrose Gravidez

Alfa-aminonitrogênio

50 a 200 mg/24 h

3,6 a 14,3 nmol/24 h

Leucemia Fenilcetonúria Outras doen​ças metabólicas

Amilase

35 a 260 6,5 a 48,1 unidades U/h excretadas por h

Arilsulfatase A

. 2,4 U/ml

Cálcio

100 a 250 mg/24 2,5 a 6,2 Hiperparatireoidismo h mmol/24 h Intoxicação por vitamina D Síndrome de Fanconi

Hipoparatireoidismo

Catecolaminas

Total: 0 a 275 0 a 275 mg/24 h mg/24 h Epinefrina: 10 a Fração do 40% total: 0,10 Norepinefrina: a 8,4 60 a 90% Fração do total: 0,60 a 0,90

Feocromocitoma Neuroblastoma

Deficiên​c ia de vitamina D

Tumor de células intersticiais do testículo Hirsutismo simples, ocasionalmente Hiperplasia da suprarrenal Síndrome de Cushing Câncer adrenal, virilismo Adrenoblastoma

Tireotoxicose Hipogonadismo feminino Diabetes melito Hipertensão Doença debilitante de gravidade branda a moderada Eunucoidismo Doença de Addison Pan-hipopituitarismo Mixedema Nefrose

Pancreatite aguda

17-cetoesteroides, total Homens: 10 a 22 mg/24 h Mulheres: 6 a 16 mg/24 h

35 a 76 mmol/24 h 21 a 55 mmol/24 h

Chumbo

, 125 mg/24 h

Intoxicação por chumbo , 60 mmol/24 h

Cistina e cisteí​na

10 a 100 mg/24 h

0,08 a 0,83 Cistinúria mmol/24 h

Clearance da creatinina Homens: 85 a 125 ml/min Mulheres: 75 a 115 ml/min

Insuficiên​c ia renal

1,42 a 2,08 ml/s 1,25 a 1,92 ml/s

Cobre

Doença de Wilson 15 a 60 mg/24 h 0,22 a 0,9 mmol/24 h Cirrose Nefrose

Coproporfirina

50 a 300 mg/24 h

Cortisol, livre

20 a 90 mg/24 h 55,2 a 248,4 nmol/dia

Creatina

0 a 270 mg/24 h 0 a 2,05 Febre tifoide mmol/24 h Infecções por salmonela Tétano

0,075 a 0,45 Poliomielite mmol/24 h Intoxicação por chumbo Porfiria Síndrome de Cushing Atrofia ​muscular Anemia Degeneração avançada dos rins

Leucemia Doenças renais Creatinina

Homens: 1 a 2 8,8 a 17,7 g/24 h mmol/24 h Mulheres: 0,8 a 7,1 a 15,9 1,8 g/24 h mmol/24 h

Distrofia ​muscular Febre Carcinoma hepático Gravidez Hipertireoidismo Miosite

11-desoxicortisol

20 a 100 mg/24 h

0,6 a 2,9 mmol/dia

Forma hipertensiva de hiperplasia adrenal virilizante devido a um defeito da 11-beta hidroxilase

Estriol (placentário)

Semanas de gravidez 12 16 20 24 28 32 36 40

mm/24 h , 1 2 a 7 4 a 9 6 a 13 8 a 22 12 a 43 14 a 45 19 a 46

mmol/24 h , 3,5 7 a 24,5 14 a 32 21 a 45,5 28 a 77 42 a 150 49 a 158 66,5 a 160

Os valores diminuí​dos ocorrem com o sofrimento fetal de muitas patologias, incluindo pré-eclâmpsia, insuficiência placentária e diabetes melito mal controlado

Estrogênios, total (fluorimétrico)

Mulheres: Início da menstruação: 4 a 25 mg/24 h Pico da ovulação: 28 a 100 mg/24 h Pico luteí​nico: 22 a 105 mg/24 h Menopausa: 1,4 a 19,6 mg/24 h Homens: 5 a 18 mg/24 h

4 a 25 mg/24 h 28 a 100 mg/24 h 22 a 105 mg/24 h 1,4 a 19,6 mg/24 h 5 a 18 mg/24 h

Hiperestrogenismo decorrente de neo​pla​sia gonádica ou adrenal

Amenorreia primária ou secundária

Etiocolanolona

Homens: 1,9 a 6 mg/24 h Mulheres: 0,5 a 4 mg/24 h

6,5 a 20,6 Síndrome adrenogenital mmol/24 h Hirsutismo idiopático 1,7 a 13,8 mmol/24 h

Fósforo, inorgânico

0,9 a 1,3 g/24 h

29 a 42 Hipoparatireoidismo mmol/24 h Intoxicação por vitamina D Doença de Paget Neoplasia metastática para osso

Glicose

Negativa

Diabetes melito Transtornos hipofisários PIC aumentada Lesão no assoalho do 4o ventrículo

Gonadotropina coriônica, qualitativo (teste de gravidez)

Negativo

Gravidez Corioepitelioma Mola hidatiforme

Gravidez: Semanas de gestação 10 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 28 28 a 32

mg/24 h 5 a 15 5 a 25 15 a 33 20 a 42 27 a 47

Hemoglobina e mioglobina

Negativas

Hipoparatireoidismo Deficiên​c ia de vitamina D

mmol/24 h 15,6 a 47 15,6 a 78,0 47,0 a 103,0 62,4 a 131,0 84,2 a 146,6 Queimaduras extensas Transfusão de sangue incompatível Mioglobina aumentada nas lesões ​muscula​res graves por esmagamento

178 mg/24 h hidroxicorticosteroides 2 a 10 mg/24 h

5,5 a 27,5 mmol/dia

Doença de Cushing

Hipofunção da hipófise anterior

Hormônio foliculoestimulante —

5 a 20 UI/dia

Menopausa e insuficiên​c ia ovariana primária

Insuficiên​c ia hipofisária

Mulheres:

RIA

Folicular: 5 a 20 UI/24 h Luteí​nica: 5 a 15 UI/24 h Metade do ciclo: 15 a 60 UI/24 h Menopausa: 50 a 100 UI/24 h Homens: 5 a 25 UI/24 h

5 a 15 UI/dia 15 a 60 UI/dia 50 a 100 UI/dia 5 a 25 UI/dia

Hormônio luteinizante

Homens: 5 a 18 UI/24 h Mulheres: Fase folicular: 2 a 25 UI/24 h Pico ovulatório: 30 a 95 UI/24 h Fase luteí​nica: 2 a 20 UI/24 h Pósmenopausa: 40 a 110 UI/24 h

2 a 25 UI/dia 30 a 95 UI/dia 2 a 20 UI/dia 40 a 110 UI/dia

Metanefrinas, total

, 1,4 mg/24 h

, 7 mmol/24 Feocromocitoma; alguns pacientes com feocromocitoma podem ter metanefrinas h elevadas, mas ácido vanilil-mandélico (VMA) e catecolaminas normais

Osmolalidade

250 a 900 mOsm/kg

250 a 900 mmol/kg

Oxalato

Até 45 mg/24 h Até 500 Hiperoxalúria primária mmol/24 h

Porfirinas, qualitativo

Negativo

Porfirinas, quantitativo (coproporfirina e uroporfirina)

Coproporfirina: 0,075 a 0,24 Porfiria 50 a 160 mg/24 mmol/24 h Intoxicação por chumbo (apenas a coproporfirina aumentada) h Até 0,06 Uroporfirina: mmol/24 h até 50 mg/24 h

Porfobilinogênio, qualitativo

Negativo

Porfobilinogênio, quantitativo

0 a 1 mg/24 h

Potássio

26 a 123 mEq/24 26 a 123 Hemólise h mmol/24 h Insuficiên​c ia renal crônica Acidose Doença de Cushing Cistos de corpo lúteo

Diarreia Insuficiên​c ia adrenocortical

Pregnanediol

Mulheres: 1,6 a 4,8 Quando o tecido placentário permanece no Fase mmol/24 h útero após o parto proliferativa: 6 a 22 Alguns casos de tumores adrenocorticais 0,5 a 1,5 mg/24 mmol/24 h h 0,6 a 3,1 Fase luteí​nica: 2 mmol/24 h a 7 mg/24 h Menopausa: 0,2 a 1 mg/24 h

Disfunção placentária Ameaça de aborto Morte intrauterina

Pregnanetriol

Mulheres: 0,1 a 0,3 a 6,5 Hiperplasia androgênica adrenal congênita 2,2 mg/24 h mmol/24 h Homens: 0,4 a 1,2 a 7,5 2,5 mg/24 h mmol/24 h

Proteí​na

, 150 mg/24 h

Tumor hipofisário Insuficiên​c ia ovariana

Insuficiên​c ia da hipófise ou hipotálamo Anorexia nervosa

Útil no estudo do equilíbrio hidreletrolítico

Ver porfirinas, quantitativo

Intoxicação crônica por chumbo Porfiria aguda Doença hepática 0 a 4,4 Porfiria aguda mmol/24 h Doença hepática

, 150 mg/24 h

Nefrite Insuficiên​c ia cardía​c a Intoxicação por mercúrio Proteí​na de Bence-Jones no mieloma múltiplo Estados febris

Hematúria Proteí​na de BenceJones

Não detectada

Mieloma

Sódio

75 a 200 mEq/24 75 a 200 Útil na detecção de alterações macroscópicas h mmol/24 h no equilíbrio hídrico e salino

Teste de absorção de xilose (5 h)

16 a 33% da Fração xilose ingerida absorvida: 0,16 a 0,33

Ureia

9 a 16 g/24 h

Urobilinogênio

Urina ao acaso: , 0,42 Doença hepática e do trato biliar Anemias hemolíticas , 0,25 mg/dl mol/24 h Urina de 24 h: Até 6,76 até 4 mg/24 h mmol/24 h

Obstrução biliar completa ou quase completa Diarreia

Zinco

0,15 a 1,2 mg/24 2,3 a 18,4 h mmol/24 h

Síndromes de má absorção

0,32 a 0,57 mol/l

Leucodistrofia metacromática

Catabolismo proteico excessivo

Função renal prejudicada

Tabela A.5 FAIXAS DE REFERÊNCIA — LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) Faixa de Referência do Adulto Normal

Significado Clínico

Determinação

Unidades Convencionais

Unidades SI

Aumentado

Ácido láctico

4,5 a 28,8 mg/dl

0,5 a 3,2 mmol/l

Meningite bacteriana Hipocapnia Hidrocefalia Abscessos cerebrais Isquemia cerebral Meningite fúngica

Albumina

15 a 30 mg/dl

150 a 300 mg/l

Determinados distúrbios neurológicos Lesão no plexo coroide ou bloqueio do fluxo do LCR Lesão da barreira hematencefálica Meningite bacteriana

Cloro

120 a 130 mEq/l

120 a 130 mmol/l

Uremia

Contagem de células (leucócitos)

0 a 5 células por mm3

0 a 5 3 106/l

Neurossífilis Poliomielite anterior Encefalite letárgica

Desidrogenase láctica

1/10 daquela do nível sérico

Fração da atividade: 0,1 do soro

Doença do SNC Meningite aguda

Glicose

40 a 80 mg/dl; 50 a 80% do valor da glicemia

2,75 a 4,13 mmol/l

Diabetes melito Coma diabético Encefalite endêmica Uremia

Glutamina

6 a 15 mg/dl

0,41 a 1 mmol/l

Encefalopatias hepáticas, inclusive síndrome de Reye Coma hepático Cirrose

IgG

, 5 mg/dl

, 50 mg/l

Lesão da barreira hematencefálica Esclerose múltipla Neurossífilis Panencefalite esclerosante subaguda Fases crônicas das infecções do SNC

Proteí​na

16 a 45 mg/dl

150 a 450 mg/l

Meningite tuberculosa Neurossífilis Poliomielite Síndrome de Guillain-Barré Hematoma subdural Tumor cerebral Esclerose múltipla

Tabela A.6 VALORES MISTOS

Diminuí​do

Meningite generalizada aguda Meningite tuberculosa

Meningite aguda Meningite tuberculosa Choque insulínico Hemorragia subaracnoide

Significado Clínico Determinação

Valores Normais

Unidades Convencionais

Unidades SI

Ácido valproico

Zero

Nível terapêutico 5 50 a 100 ng/ml

347 a 693 mmol/l

Aminofilina (teofilina)

Zero

Nível terapêutico 5 10 a 20 mg/ml

10 a 20 mg/l

Amitriptilina

Zero

Mínimo terapêutico 5 a 10 mg/ml Nível terapêutico 5 80 a 200 ng/ml

289 a 722 nmol/l

Brometo

Zero

Nível terapêutico 5 5 a 50 mg/dl

50 a 500 mg/l

Carbamazepina

Zero

Nível terapêutico 5 4 a 12 mg/ml

34 a 51 mmol/l

Clordiazepóxido

Zero

Nível terapêutico 5 0,7 a 1,0 mg/ml

0,7 a 1,0 mg/l

Diazepam

Zero

Nível terapêutico 5 0,2 a 1,0 mg/ml

0,2 a 1,0 mg/l

Digitoxina

Zero

Nível terapêutico 5 18 a 35 ng/ml

18 a 35 mg/l

Digoxina

Zero

Nível terapêutico 5 0,8 a 2 ng/ml

0,8 a 2 mg/l

Doxepina

Zero

Nível terapêutico 5 150 a 250 ng/ml (inclui metabólitos)

540 a 900 nmol/l

Etanol

0 a 0,01%

Nível de intoxicação legal 5 0,1% ou mais 0,3 a 0,4% 5 intoxicação acen​tuada 0,4 a 0,5% 5 estupor alcoó​lico

Fenitoína

Zero

Nível terapêutico 5 10 a 20 mg/ml

10 a 20 mg/l

Fenobarbital

Zero

Nível terapêutico 5 15 a 40 mg/ml

15 a 40 mg/l

Fosfenitoí​na

Zero

10 a 20 mg/l

Gentamicina

Zero

Nível terapêutico 5 4 a 10 mg/ml

4 a 10 mg/l

Imipramina

Zero

Nível terapêutico 5 100 a 300 ng/ml (inclui metabólitos)

360 a 1.070 nmol/l

Lidocaí​na

Zero

Nível terapêutico 5 1,5 a 5 mg/ml

6,4 a 21,4 mmol/l

Lítio

Zero

Nível terapêutico 5 0,6 a 1,2 mEq/l

0,6 a 1,2 mmol/l

Metanol

Zero

Pode ser fatal em concentrações tão baixas quanto 10 mg/dl

100 mg/l

Metotrexato

Zero

Tóxico (48 h após dose alta) 5 454 mg/ml

1.000 mmol/l

Monóxido de carbono

0 a 2%

Sintomas com saturação de 10 a 30%

Paracetamol

Zero

Nível terapêutico 5 10 a 30 mg/ml

10 a 30 mg/l

Primidona

Zero

Nível terapêutico 5 5 a 12 mg/ml

5 a 12 mg/l

Propranolol

Zero

Nível terapêutico 5 50 a 100 ng/ml

193 a 386 nmol/l

Quinidina

Zero

Nível terapêutico 5 0,2 a 0,5 mg/dl

2 a 5 mg/l

Salicilato

Zero

Nível terapêutico 5 2 a 25 mg/dl Nível tóxico 5 . 30 mg/dl

20 a 250 mg/l 300 mg/l

Vancomicina

Zero

Nível terapêutico 5 20 a 40 mg/dl

REFERÊNCIAS 1. Jacobs and Demott’s Laboratory Test Handbook. 5th ed. Lexi-Comp. Inc. Hudson (OH), 2001. 2. Traub SL. Basic Skills in Interpreting Laboratory Data. 2nd ed. American Society of Health-Systems Pharmacy, Bethesda, 1996. 3. www.bioscientia.de 4. http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID5429195241&linkID58734 5. www.bloodbook.com/ranges.html 6. http://www.buymedicals.com/MedicalInfo/2-urine.asp 7. http://thailabonline.com/lab-normalrange1.htm 8. Directory of Services and Interpretive Guide. LabCorp. 2001.

Compreensão dos Percursos Clínicos

Os percursos clínicos (também chamados de percursos críticos) são planos de cuidado desenvolvidos de modo colaborativo por médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, técnicos, farmacêuticos, fonoaudiólogos, gerentes de caso e outros membros da equipe envolvidos no cuidado do paciente. As enfermeiras são fundamentais na garantia do uso bem-sucedido dos percursos clínicos e podem contribuir melhor obtendo uma compreensão completa do porquê e do modo como são utilizados os percursos.

Compreensão e Uso dos Percursos Clínicos no Cuidado do Paciente Os percursos clínicos evoluí​ram a partir das mudanças financeiras na indústria de cuidados de saú​de. Eles representam uma alteração significativa em como se gerencia o cuidado do paciente. No passado (e, atualmente, para muitos pacientes), cada disciplina de cuidados de saú​de desenvolveu seu próprio plano de cuidado e usou o prontuá​rio médico do paciente como instrumento de comunicação primário. Cada provedor de cuidado precisava ler as anotações dos profissionais de saú​de de outras disciplinas para obter um quadro completo do plano de cuidado e da evolução do paciente. Embora houvesse provavelmente a concordância geral sobre como a evolução do paciente seria facilitada e medida, etapas in​di​vi​duais nos processos de cuidado e de resultados a serem atingidos frequentemente não foram identificadas e comunicadas. O médico gerenciava o caso e a maioria dos pacientes permanecia no hospital até que exigissem muito pouco cuidado ou pudessem receber alta para casa ou ser transferidos para um centro de convalescença. Uma internação de 2 a 3 semanas em uma instituição de cuidados agudos não era incomum.

Custo e Efeitos Embora esse sistema funcionasse durante décadas, ele era caro. O governo federal e as companhias de seguro recusavam-se a pagar esses custos quando o cuidado muito especializado não era mais necessário. Em consequência, determinava-se o número de dias de hospitalização que o paciente com um diagnóstico específico necessitava. Em seguida, as pessoas seguradas eram pagas apenas por aquele número de dias. Diminuir a duração da internação era visto como uma maneira para diminuir os custos e economizar dinheiro. Os pacientes recebiam alta para casa ou para centros de reabilitação muito mais cedo do que antes. Eles estavam mais fracos, tinham incisões relativamente recentes ou, com frequência, não podiam rea​li​zar, independentemente, nem mesmo o mínimo autocuidado. À medida que as hospitalizações se tornaram mais breves, as enfermeiras, médicos, consumidores e agências regulamentadoras expressaram preocupações a respeito da qualidade do cuidado. Essas preocupações levaram os administradores hospitalares e os médicos a desenvolver novas maneiras de medir e gerenciar os custos, a qualidade e os resultados. A avaliação de como o cuidado do paciente foi fornecido expôs as ineficiên​cias, inclusive a falta da comunicação direta entre as disciplinas. O

gerenciamento de caso foi desenvolvido e amplamente adotado para prover o cuidado com maior custo-eficácia, enquanto economizava centenas de milhares de dólares por ano.

Gerenciamento de Caso Usando o modelo de gerenciamento de caso, o cuidado é planejado de maneira colaborativa, de tal modo que eventos importantes, como o início da fisioterapia, parecer de cuidados domiciliares ou interrupção dos tratamentos intensivos, ocorrem em um momento em que os médicos, por meio da pesquisa ou experiência, identificaram esse modelo como ótimo para aumentar a recupe​ração. O cuidado é mapeado por dia ou por outros intervalos de tempo centrais, sendo as metas ou os resultados esperados especificados para cada intervalo de tempo. Quando o paciente satisfaz todas as metas, ele está pronto para a alta para casa ou para o próximo nível do cuidado. A responsabilidade para monitorar a evolução do paciente e rastrear a variância ou desvio do percurso é dada ao gerente de caso, que comumente (mas nem sempre) é uma enfermeira. O instrumento em que todas as informações estão contidas é o percurso clínico. As finalidades de um percurso clínico são: • Promover o cuidado de qualidade e melhorar os resultados clínicos. • Padronizar os aspectos importantes do cuidado. • Reduzir os retardos desnecessários no cuidado. • Reduzir os custos.

Elementos de um Percurso Clínico Os percursos clínicos são atualmente utilizados em diversos ambientes e cobrem diversos diagnósticos e condições. Com frequência, eles são desenvolvidos por organizações in​di​vi​duais e, embora o formato varie de uma instituição para outra, os percursos clínicos têm aspectos importantes em comum.

População de Pacientes O primeiro elemento importante do percurso clínico é a população de pacientes (Figura B.1A). Cada percurso especifica claramente aqueles pacientes que são apropriados para a inclusão no percurso. Os percursos tendem a cobrir os grupos de pacientes em que o tratamento e a recupe​ração são relativamente previsíveis. Os grupos de diagnósticos relacionados (DRG) são em geral usados para identificar os pacientes para um percurso específico, mas podem ser acrescidos qualificadores. Por exemplo, um percurso para a pneumonia adquirida na comunidade pode excluir os pacientes com pneumonia por Pneumocystis ou doen​ça pulmonar obstrutiva subjacente, porque aqueles pacientes requerem planos de tratamento altamente in​di​vi​dualizados e podem não responder tão rapidamente à intervenção quanto os pacientes sem esses distúrbios subjacentes.

A

B

.

1

PERCURSO CRÍTICO DO DEPARTAMENTO DE1:MERGÊNCIA: PNEUMONIA, Crité rios "'e Exclusão : Clienles com HIV, neutropenia, hipotensão grave, dependência de esteroide> 20 mg/dia, aqueles que rec erem ventilação mecânica, ou clientes sob lmunossupressores ou quimioterapia. 2' H HISTÓRICOS

/~ /

'

3' H

REAVALIAÇÃOIAVAUAÇÃ.O 0A

REAVALIAÇÀl)/AVAUAÇÂO DA

AESPOSTAA()TRATAMENTO

RESPOSTA At) TRATAMENTO

""

REAVALIA(:ÂOIAVAUAÇÃ.O 0A AESPOSTAAO TRATAMENTO

OUANOO INCMCAOO, NOTIFICAR AO

CONSULTA$

RESIDENTE QUE FEZ A AOIMSSÃO

..'·

EXAMES l ASORATORWS. Pf.lOCE.OiM[HTOS DIAGNÓSTICOS

OE RAIOS X OE TUNM AP,UT OOMPI.ETO. SMA7

~c:,.CÃO DOESCARRO '·e,, GA$0fl.ETRIA Oram.. s_H~ A.AfE;AIAL OUANOO OX. OE 3

i,o,

Plt.SO < 92%, ARTE.RIA RADIAL S. ECG, MI.A.HEAES > 55, HOMENS > •SOU

Cl.lNtCAMENTE INOICAOO

MEDIDAS DE SEOURANÇA OE .-.COADO

PRt$CAIÇÔE$

COMOPAOAÃO 1 ESCALPESAllfCZAOO ? TEIW'lf. COM O, OE; AOOROO 00M

MEDICAÇÃO IV

!v

A PRE'.SCAIÇÃO

3. AHTIOtônC:OOE AIXM)() COM OAI..GOAITMO OEPOISOAMEM()QA.TUAA E TENTATIVA OE QUt.T1JRt. OE ESCARRO

y

Pneumoni a Adq uirida na COt'nu nldMle

1 Cefttlaxona 1 g

e

ac1Kt•24 h•

\~

\ o-"'

lnstl1uolonal

O cHe,nte é alérgico à pe,nlcillna? Nio- -.. Sim

1

TMPJS-MX 2 a.mps (320/1.600 mg) rv aoada 12h •

CIRCULE O MEDICAMENTO: HORÁRIO OA ADMINISTRACÃO

o cnente f alfrglco à penkilina? Ni o _... ' Sim 1 1

Tlcarelllnalclavulanato.

Clpronoxaelna, 400 mg IV a cada t2 h • • Clindamk:ln•. &00 m9 IV a c:ada 8 h •

3..19 a c:adal5h •

CIRCULE O MEDICAMENTO-: HORÁRIO DA AOMINISTR.ACÃO

l . TRANOUJUZAR E INFORMAR O PAQENTEJfAMÍUA:: PLANO DE CUIDADO E PRESCRIÇÕES 2. DAR APOIO PSICOt.ÓOICO AO PACIENTE 3, 0 PACIE.NTE/F'AMil.lA P00E. VE,AS,AIJZAR AS INSTRUÇÔESOEALTA? S_ N_ 4 OPACIENTEJfAIÃIARECEBEU INSTRuÇôES OE ALTA POR ESCAITO? S_ N_

1. TRANOUILIZAR E INFORMAR O PACIENTE/FAMILIA: PlANO OE OUIOAOO E PAESCAIÇÔES 2. DAR APOtO PSICOLÓOIOOAO PAC1ENTE 3. 0 PAClENTEJfAMÍLIA POOE VE.RBA4.IZAA AS fiNSTRUÇôES OE AlTA? S_ N_ • . O PACJENTElfAMÍUAflECEBEU lN$TRUÇôE:$ OE AlTA P0A ESCRITO? S_ N_

P\.ANEJAMENTO DE ALTA E ACOMPANHAMENTO

OESTINO; 1. AOMJTIOO NO OUARTONt _ 2, TAATAOOE REFEAIOO 3. T~SfERIDO PARA OUTAA INSnTUIÇÃO 4 NAO EXAMINADO NEM TRATADO 5, PERMANECE EM CUIOAOO AGUDO 8.MOATOA.OCHE~REUNOSE HQRÂR:K) 0A ALl i \ _

1. ADMITIX>NO OUARTON" _ 2, TAATAOOE AE.FEAIDO 3. T~taERIDO PARA OUTAA 11'«.SfflUIÇÃO • . NAO EXAMINADO NEM TRATADO 5, PEAMANECE EM CIJIOAOOAGUOO 8. MORTOAOCHEGAAIMORREU NO SE HORÁRIO 0A AlTI \ _

1. AOMITIOONOOUARTO,.. _ 2 TRATADO E REFERIOO 3. TRANSFEAIOO PARA OUTRA INSTIT\JIÇÃO 4. NÃOEJW,UNADO NEM TRATADO $. PEAMANE« EMCUIOAOO AGUDO 6. MORTO AO Cl1EGARIMOAREU NO SE liClf\ÃRIO 0A All l \ _

RESULTADOS

1.~ICAMEHTE ESTÁVEL 2. 0)01,1 0EPVI.S0>-92%(COMOUSEM0i:) S_ N_ 3.FC80a 13:SS_N_ 4 FR 12a36S_N_ N_ 5.PAS >90S 6. RECEBEU A PRIMEIRA DOSE 0€ AHTIBIOTICOS_ H_

1.CUNICAMENTEESTÁVEL 2, OXIM. OE PULSO > 92'11. (COM OU SEM O~) S_ N_ 3. FC60a 135S_ N_ 4. FA t24135 S_ N_ 5.PAS>90S__,N 6. RECEOOJ A ~EIRA DOSE OE ANTIEllOTICO $_ N_

1. CUNICAMENTE ESTÁVEL 2. om OE PULSO> 92%{00M ou SEM OJ

ORIENTAÇÃO ~

-----*

ASSINATURA

HORÁRIO

DESTINO'

DESTlH<>

RUBRICA

1. TRANQUILIZAR E INFORMAR O PA.CIEtffEIFAMiUA: PI.ANO OE CUIDADO E PRESCRIÇOES 2. OARAPOIOPSICOlÓOICO AO PACIENTE 3,. 0 PACIENTl;Jf:AMÍI..IA POOE VERBAt.12.AA ASINSTRUÇÔESDEAlTA?S_ N_ 4 O PAOIENTEIFAMÍUA RECEBEU INSTRVÇôES OE ALTA POR ESCRITO? S_ N_

._._

3. FC80a 13:SS_ H _ 4A\l2a36S_ ~ 5.PAS>90S N 6. RECEBEU A PRl..,.EJRA DOSE 0€ ANTIBIOTICOS_ N_

ASSINATURA

HORÂRIO RUBRICA

..A ÂtN Sombfeada ~r-esenta o Ponto de Decl.sào do Médico

Figura B.1 Elementos principais de um percurso clínico. (A) População de paciente claramente definida. (B) Intervalos de tempo clinicamente significativos. (C) Categorias de intervenção. (D) Os resultados para cada intervalo de tempo devem ser específicos e mensuráveis. Reproduzido, com autorização, do Graduate Hospital, Philadelphia, Pennsylvania.

Escala Temporal Todos os percursos são divididos em intervalos de tempo úteis, por exemplo, minutos, horas, dias, semanas ou fases (Figura B.1B). As condições que requerem tratamento de emergência (p. ex., infarto do miocárdio, traumatismo craniano, acidente ​vascular cerebral) poderiam ser divididas em intervalos de 15 min, enquanto as condições que requerem cuidado crônico (p. ex., dor crônica, reabilitação da ​lesão raquimedular) podem ser divididas em intervalos ​semanais ou mensais. Um exemplo de intervenções por fases poderia ser observado nos percursos clínicos pós-anestésicos.

,_.,_

Percurso C linico: _ = - = = = = ~ - Nome do Paciente: _ _ _ _ _ _ _ __

Prontuário N9:

(P<>t tevo,, liltitc.dll cóc:flgOff'!l -.tlkk))

ff' do Oia do Por(vrto

OatJ

Código do V,arijncla

ComtnllSrio/Açto EmptoondldJ

-_,_,_ '- '- '- 'A CÓDIGOS DE VARIÂNCIA

Condição/Problema do Paciente

Outras Condiç&w'Problema.s

A 1. ClrUrglco AI a. Cirurgia adicional para oontrolar sangramenlo Alb. Cirurgia adicional por outro motivo Ale. lnfMO do mioeárdiO periOC)ératóriO A td. T aml)O(lameMo (ptocoot ou 1ardi0) Ale. OlssecaçAo

AS. Outtos A8a. Con,plicaçàO Q."1$1rlntO:Slínal imp()f1;)nto requerendo cirvrgia (p. ex.. sangramen10. perturaçAo, íleo paratftico) A8b. Complieaç&o gasttlnte,slinal met'IQr requerendo ,ol)OUSO 1n10S1inai (.P, o.x.• noo partlj'ilieo, náuseas. débito oasogástrioo alto} A8c. Grande volume de drenagem no dfeno 1onicloo A8<1. Oc31t1u-ç&o
A2. fnfecçAo

A2a. estomo. oxig~ Clo~onto A2b. Es1emo, supertieial (apenas antltlióclCO$

e curativos)

A2c. Péma A2d. ln!ooç&o dO tr&10 vMA6c>

A2e. Sepse A3. Neurotóglco A3a,. Acidon10 Vt'ISCul.1,r corobro.l. ClóílCil lOtnl)Or;)riO

ou permanente

A3b. 0erroo A3c. Coma

A3d. Conlu$ào ou •ação A-4. Respiratório A4a. Ventilação p r ~ A4b. Sindrome de angU$1ia respiratóri.a aguda A.4<;. lnsvfiCiênci& r0Sl)ir&1(1ria, 1oin1~ AAc:t Pneumonia A4e. Ateleclasla A$. Ron•I

A5a. ln,oficlência renal A5b. Olállse A&. Ct11rdiJco A.6,a. Alritmia &1t1a1 A6b. Atrltmla ventricular A&. Sloqueiocardiaco com ou sem implante de marca•paaso A.6<1. 1nsoficiêncill ee.tdi&co. A.Se. Parada cardíaca A6t Instabilidade hemodhàmlca A6g. Incapaz de desmamar dos aoonte$ inotrópioos

8: Relaci onado com o Prolls.s.lonal 1. lndsponibdldade do protisslonal 82. Erro de l!'llnseriçao 83. SGQuenciamento incOfreto da terapia

e

84. Ae4ardo na consi.lla ou rele,éncia 85. Planejamento de aha .-.00~10 86. Roc,tOO ou cal'IOOlllmonto do 10$10 ou o,ococsimonto

87. R&lardonodiadaatla 88. Outros C: Hospl1al/"Si stc-rrnii C 1. Leito lndlsponivel (declarar o problema) C2. Equipamento ou suprimentos nào clsponívels C3. R0$1.1118CIOS n&o diSponfvOi$ C4. ln,capaz 0r0,10(,o na.o ~on~CIO C7. Acompanhamento Clel)Oi$ da afta n.ão documentado

ce.

O; FamíllaJCOIOC&Ção O 1. Cuidado p«)IOnOadO não disponível

02. Cuidado domiciliar não
03. Paciente ou lamhla reiardandO o planejamento Clealt&

A7. Vascular

A7a. Trombose venosa profunda A 7b. Isquemia de membro

04. O ~ financeiras os. Outros

B

Figura B.2 Registro de variância. (A) Páginas em branco para registrar a variância. (B) Códigos de variância. Reproduzido com a permissão do Critical Care Nurse, 17(16), December 1997, pp. 29-30.

Mapa de Percurso Critico para Acidente Vascular Cerebral lsquêmico Agudo

............,.....

Oi, • Admlado I I C*011 (Pl'lmelru24 h) $& !*,. UAAIU11 ( o v ~n.. PM-aU.V.I

--

E...,...~~

"ln

HEMOOR.MMCOMP\.fTO,

.....,

PT/PTT

....

SMA-12 APA

EAS(~ltl;)IIJ C ot11 ~ ~

• ACI.A. LA

0....,0,,.,..,._l'fCetltu l·PA.

TCC*'lb'_._,.eonll'&S.. COMld1n1:

- -~-8-\flol__ .......

PTT, qultd) .ob ,...,...

PT.1NR~tob'"9~ ~ d c » I O W I I anoml8is

Con,ldtr,,; • ElUlfflO ~Moc*ldo

SPt:CT .• ..._. ...

•ATC

.""'

V~~

.......

CS.KOldoOOfl'IO p!OIOOl)bdO

~

V ~ MUl'OIOglCA dt aocwd> c«n o p,l)ll)C(lb dO 1.PA~ J.lc,IIO,•++olO~ tUM I

,.p.-.~

Moollik«••"O<+IO~

.........

~doll'lltM(I,~,....

Av~do~~ E~'°'* de F(lley

A~dohilN.,i01*1QA'PW fvile• tOficledtf(;l,tf

.V..ocwror...,..l'-"Xlllibql,lll'Ô)t~•

MN•~tMNU(...:eto~llllllc~)

~óoio.:i.o1tWldi:l•lt30'~f*11

MN•~~QIWIOo~I Cobloolnd:>Mo ...... d 3 0 ' , ~ PW.a

-

...... p ~ ~·Aeco•Oiieólo hJM:110.e.Mol~.~

o.vn.• Pl"°~•1Uor o.~-"* ~>9!>'-

-....

Oxm.

95'4

-

i.... . .

'*" l!IWII•

f.,

~-~ ~-~•Cllllll21'1~oo.cilnl,_. om mJlOI.*) l'.W) lello

I.Õll()NaM ~ ~dll-....lltlcJll 2h cplt'O)OPll(ienle

M>Mdtto::lldoocw.1 ~ q . - d o ~ ~

l.t)l,I.CS.~-· ~ ~ m s s .......

--

~CS.IMO,._dt-oocom•~

-- -

--

fl1i0fflfl9POIIIIIOl'.W)lee:)

~dt"""'ptdllllll(ll"ltocoma~.

C011,lditr1r:

• Mll(l,).+.;. ........ IIOQnJi,too,~dlt

""°' ~

rnn.ton,p.va ~

· .U. 1*11~

S$N1V Awllilttt ~ lld!rôsWO t I l illC ~ IIOt p,11'1111 PA 1 ) 4 1 ~ . CIIWlÓO

°' "°"'

~.M0mg\'O,'fwjs11eodl 2 ' C . ~ MC/MUnOPtofl• ~ '""' .. '1.rc _.,..,.E5UMINNel.~~

°"'"'*~.Ol.lfll'IClo~r10 C01111detar: • T~IOI~

·-IV • 1·PA(Sern A,s,..,...moou~oor2'11'1~tMpetl""°'°"°'°dAi.PA)

• Drogo om ~ ( i e l t ! V - ao Proloooiot Holl-., o Gcl,.....lo Ot CNo na AOftlh.wo Holi ~ 11 AHltltMt SOCôll f'III Ad. . . quando Nec:e1Mlio: • Mtdoclrl8 F..._. • ~ lMFJR)

eon,..-.,.

..·- ·F-

·C,,-

~no1r1110~do1M>•ac1J111301

~•e~.(l\l#'ÓI!)~ COMôcl6r11:

• O'*"'*' IIOOt-dl>~P*"i IOSM Ciul*tlf<O~Ot~

..

Av.a.ç6o Nutl'IQO!IOl ~UINl'6~~1)tfi1~

Oitta COfllOffl'lt~ - FOl'IOtv
...,.

m-.. Cll*lÓO - ~ PT'1NA ólllll quard) 500 Wrtllnrlrl

•OTC(~ót~VBJ

~óolo.o.ioYld;l. lllt »·NNaiUQO,N f)llfJ.

_..

~-dol--.quwm~ •RMIAAM

Qdm.dtjlo.tloconUl"IUfl • Dlullir O,i:w--..

Allv~

.._.l.iipldioo_)llpll HNel o. Horr«i,IW
• AAH, FR

\IS~OPIOIOOCIIOÓfl•P~ V~~óf~COtl'IOjlt!OIOC:OIO
PIIC:lilnl""a m b ~ o f)IOCOUOmotbôdo Tl'lt'l1ltri,. UAA -.[ nr..--1, MA. 4*'ldo lll)tOl)MOO

-

•MYolclt~ • P'°"""*'C tS,ATIII~ dO~-cS,S;WIIIIO~)

f-..»~NtlOilli.tar.b~o«i TtoOIM do ni~Aocot1lnuMlu, q,:;anoo

do NIH ( NIH,$$)_ _

-- --

..........

-

Tt,tpiaf~~~.~ep,,;!Clrifô) P KlenlHclo t,,PA lrWlllCtldos dt UT1 .,.,. UM

Wlic. clO 8 1rtn.1_ _ IM(OIATAt.te:NT1 TC CoftCbnil C:Otll•Hlt ECG ft;X T0R.U OOpplt, C1toeldoo (coç.,d'ogr""'I C011116tnir: • AM•.-Al,I

1

-

E\411 t ~ d l ) ! l c M

• OTC

TrfflmoMOS

'""'°'-»

EWMC:Oi1~611dlnocu ~i.ç6o. F*-. w«,ç,1,o)

· ATC

,.......,.m

1

Eslaoo~~aoo;

fi,çal1
Pl'ffCft;Off cio

...,

U AMnlorm11'11 a.til

~OOt..,.,..~inir:IM

(~Alfprfdo

r ..,..

1

~ O pecitnlfÇOITI IIQOOnlt~ ctootl!lil

""'JlitMI..,.....Cli'b

.._,,.,....., ........

1

UAA

coe- o hONl,l\o dolnido dOec A Y. . .l ) l l f l $ t ~ d t l 1 ~ 1 ~

EH-

....

lfttl~ . 0

Orittlllf .,.,.. •

hc:len4a'F1111lll1 • P11nej11~10

(
~ de <.nCl.ot

(dl..oi:,w ~ o ptOCO$tO rnortllOo

NrulGI A'ma(i6odo~CS.AAI

...... _...

AlitloY;lr NdrllblQIO .,.._ ou hepaml TV

A6lmllitrot ~ 1M1111 PAcom petlmetrot.

AcoUll!lrlOI-. '50 f!9 \IÔfflM • cada. 2"C, quando neoMNrioPl'II....,.,.... )1,1'(;;

........ tm ~ MtMI, (IUWldoNCflSIIIO Umpeui lnltsllnllt qtArldO '*-ÂnO c.oi.nu.r I pott,rdoOil 1. ~ ~ Tora!N~lilllll

-----IV ··-- -

• V#le r i n a . ~ ~ • o.wdoO (*:iotnlt ~t-PA, lr'weiW"WIU.,,.._,

~iilloou~q.,ar,Oonocesw'o

1'--*"""9ttn~~~~··---~·~ ......... O l , l ~ ' N ANWM'otr ti ••1105PlllllPAoom~

~ 6 6 0 r g l / W..... C111»2'C.,~ ~ . . . *'l)O!lllul• >Yl.'t'C

,-O-~Q!Mldi)~ ~ l . l ............. ~

Coninu.r. c r . - , o ~

- Ttrap,11-,i~IA/la

• HC!JPll'l'l'l 11/ ,'/"11,mo Õl.llrl(locom~ w n l n ~ .

ff91koP«IOOCiib

-~ t t n ~ ~ ~

T6fmino e,., ~ • • .otic:lllKl9t no OI• 1 eon.wn,,. qu,l'lek) Ntetltll~

c:on,..-.,

Tff,mno d,,t 90lidllda, no oi. 2: Glc:uo MflnteffMll111 ~ dO 1 1 ~

· ~OtReeOMl;to • NOIJ!'OOr\ll~

• CifutlilVMO.W

~nolfil0(~1dolli10.-V••30'> Al.menlat • ~ qMldlo IOlwldo

·~

...._,.,..,. lcMdlldl l» ll(Ofd:) com II INdlcltll tlslc:&

OMt., iero'Pt~, .,.,. A,pq,;6o Aw:T'~-:::-~

·~-~-.-n

OOMkkttw:

E"Mar.-.0t•Xll'Ml~·~OI; Oii9elb u q::,çOO. cio. o.idlldot 00 •Ili

..

,.,.,,,.,,., • l!MdNt.~ ICltradO

·-..

PICito'llt ObMtv.00 l)tll ll,101,r11plall• •'P'

"- """

~r••IMOklitc1t11COrooeor•~~

0..111 ~~ pera A,praçh Alffltt'lll(:l,op)r~f)Ol~cll

A ~1rdklllpo, ~ c l l F~'N~

~conlllu&Ql~o..,.,_~~ l'*--*10,obrt~QJlll'IClo~ ~

ot pl¬dt 111ta(eo-c111at, R~III~.

6'1')

AAll..-00~

~""'"" Figura B.3 Percurso clínico para o acidente ​vascular cerebral isquêmico agudo. Cortesia do Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA. Disponível em www.stroke-site.org

Mapa de Percurso Crítico para Acidente Vascular Cerebral lsquêmico Agudo

....

1

1

Mti~

ll.lld
E$1a00~~

.....

,.___ IUlntNl'ldo pera 1 ..,..,_NI TorJIC)ln doNllbMlç;\o ~ . q u a n d o ~

NIHSS•rdo9.:S. 8.w'#lef~qvrd)o ~

A/li.~~ NIHSS_

....... ,_,....., ,_

Índio. dt 8tnhtl_

(IIPÔI au)

~ _..

...........

Ola$ a f

1

1

UAN1n1, , -1a Geor-.

UA.Allnler.....i. G.r•

PT Cl\*'dO toe> ,-,pomo

P1''1HR ~toO'lfl,.,,..,.. NJ0/1Pl;'t•1 iOI IIO
Hi , ~

V~
~OClfllMódiooAMIIIIO O I ~

ML~ep,opria(lo

~ot

"""--~ . ª'"'*--("f>Ot l lu)

AVIIIQII I e,,-. O. "*'*I ~

fflquotlOO ~~ PT~A~toOvt~

v~~·
A~do~:
·-..-

( ... torldll'1P1oceuç:Okpe11

_..,,._ .-...-...

~ - ~ · ~ 2 1 1 ~ 0 ~ .........

-~

~ d o - - - 1 < * # 2 1 1 ~ 0 ~. . .ll)Mdta(Xll'dc)OCWII A~q,AIW;IO~pitllllol tm t"9QoAO,., ie,,o AOMdl-,ZOC11t1 1 ~ q a n d o k N . w

~ d o l l l l l o i l e do kOftfo -

-Ttl llfl'IOneot

·~·

• U>oiardo.ucw4..a 4 iloce~e
...·~~·~

• 0. lb pata Qlil

_.,.

Nl'.*'9---~*'
Cotllldo!a,o~-~ Aoet.-lMIOI011C1,6&0~YO.,._•eao.rc,~

----

-'rio.c,;,,-.1~,-37,7•c

.........

~diat*oo.ql,lll'IÓO~ ~

---

~dtimllo~ooecon,ocoma~

IV pe1e ~ hfil)l,Mll6
....._

... •.,...,..(ll)t'IICtmt~

• H(,plmll

-·~·--~~t,OOIIÔOOOll' .. __I..

_..

.....

P«ilnl_ ....

A u m e r u , ~ ~ . o t l d e ~ ~. • tocll'ÓOCOJl . . ~ 0 . N I A ~

...

IIOOIIIII

;o

s..... $t'lk)rllet1C!l*'(I09' l*"a

-V_..

_

. . ..... ~.~tobr'to.--., .......

---

""*º~·"'""·~ """'* 0$ . . . . , , . dt tl,ll)Ol'lt

-

~ T $ i ( $ . l . . il0i,

~hOftrloOOI

rv .... v,,_.....
4'dlC$I · - po, As,ttdll ou

~(ll)ffi~ttfl~~~

..

_

~ · ~oonlOtmt IOlt
...

oi.te le!Op(llll ~ · 90!ldadill ~ ÃY#IÇ:lllditla~~-~COt!Iif(OI*

t p

o.~

--

~ ... s . i d i t ~ . ~ ~ . . . . ~~~~.

F~

AHlltotM S o d l l t , ~ (IUltW;b MCOUIWIO ~..-.n.l'IIO IIIWtnc:odo9lfWlleóoCMO

~ . - . . 0 . . . . . . . ootfonftt~ ~ - Eo~trl!C*ot~com•

F.-e~.,.aoeup.ciclNI

__ ~.

Rebça,10...~

..

~.~'**"6rlo.pe.-Nvlric:ioriltl ~

...... "'°"

~~-~

.....

__ ---

E~eonw..dmto~v..-c.r...

f ~ Co"Cnad IObrt oAoOel'1t V~r Ctl1tlrtl ~--•Wl:l'l"lldote:1»1t fflQÂlfQ!lfltdl

E~totltt~Ql.l9t'ICII>~

~~y~~~

RNll'1M ~ d t . i t . (OofflleaM, ~ SNF}

IM ~ dt MIi bHNdM MS pfMol dt dH~fo Alia, ql.OIMO -.piop!tlclo

l f'i..$.W1*»

Ma. (IUlltldo l ptop,IMlo

..

~

....... ~

OtOll~

~ oFOIWUiitloOMie; AV'IIIIM~~---~~I

Ql.lllndol~2•'1

Autnrll"Ut ~ d t ~ O O l l ' l a ~Fltlca t

........

AelomC> pera o M'II de • ~ ti.ai

CCWICh.lw, qr.,ancJO ~ .J..a p i i l ~

~
~

IIIOIN do MOO

~111,,.,..~quandO,.....rlo

Olw4ocomc,,ogttm ~ . . . , . . . ~

Con.uftlo,

•ao. N

A,AW~end~.q,,,andO~

~~

• TtrlPO e ~ • Hop!IIINI IV - Vltlallnll (tlta
Mamot l ldNIO aot ~.dilli•t~ao.c

EJiornoslDboo'MOnNdo~~-~~ • PTANR~tol> .,,,,..,.,. • ~complleoleodb 2 - - 3 ~ (PAl'IÓO IOI> T,c,lopdlrlt

MQ.•..,...e~.~~ Mo,••'**' C#OillCO (U~
~ao~,,.

~-~-·-

s \tollllo,lllio ~~~dOO.mldldol T«apiMdt~~q..ird)~ NIHSSo Ínclc:1de8,,lt'.lel~ ~ o peoonteie.... ...

Es.do~-IJl>lt

• Êallmo 8'11'1111do MocWlaldo

.......,.m

C~ P ô H I ~ c,o.,,,1çm•r

~-~~ ~·~-"°'*--'°*°''*'°' ...... f

..

~ - noi::oVdldtdt--o.1111dcao1•**

~o,:mtw\llMlllwollirno..tiiOl~op,ocowo

-~~mAo*"'°dl!Xllt•~· ffllllha ~-...Cii,p(I, , no Ellllino--~~'**"*° lteç6o • conin.• ~

e""""""' Figura B.3 (Continuação).

.-..or>Oti

Figura B.4 Percurso clínico para a síndrome coronária aguda, com ou sem intervenção coronária percutâ​nea. Cortesia do Yale New Haven Hospital, New Haven, CT.

Figura B.4 (Continuação).

Figura B.4 (Continuação).

Figura B.4 (Continuação).

Figura B.4 (Continuação).

Categorias de Intervenção As categorias de intervenção consistem em grupos de atividades que constituem um plano de tratamento abrangente e são mostradas na coluna da esquerda do percurso (Figura B.1C). Embora a ordem em que elas são listadas varie, essas categorias comumente incluem: • Testes. • Tratamentos e prescrições de enfermagem. • Consultas. • Medicamentos. • Dieta. • Atividade. • Educação do paciente e da família. • Planejamento de alta.

Resultados Os resultados definidos fornecem o foco para as atividades de cuidado do paciente para diversas disciplinas. Os percursos incluem os resultados identificados para cada intervalo de tempo (Figura B.1D). Eles devem ser realistas, refletir a evolução progressiva e ser passíveis de obtenção por 90% da população. Os resultados dos percursos incluem os resultados fisiológicos, psicológicos, sociais e educacionais.

Registro da Variância O registro da variância (Figura B.2) é uma parte extremamente importante do percurso e representa o mecanismo através do qual podem ser feitos incrementos no cuidado do paciente. A variância é definida como qualquer desvio a partir do percurso. Como todos os eventos no percurso são críticos para a recupe​ração, os desvios podem afetar negativamente os resultados. Quando o percurso exige um

teste ou tratamento específico no dia 2 e este não é rea​li​zado no dia 2, ocorreu uma variância. Quando o paciente deve deambular 3 vezes/dia e deambula apenas 1 vez, ocorreu uma variância. A variância e as causas são registradas. Alguns registros de variância requerem uma anotação por escrito; outros usam código de números ou sistemas eletrônicos para registrar a variância (ver Figura B.2). Os gerentes de caso coletam e analisam os dados da variância para identificar as tendências no cuidado e resultados do paciente. Por exemplo, um percurso para pneumonia pode especificar que a primeira dose de um anti​bió​tico deve ser fornecida dentro de 3 h da admissão no hospital (retardos na administração da primeira dose de um anti​bió​tico estão associados a morbidade e mortalidade aumentadas). O gerente do caso revê os registros de variância e determina que apenas 40% dos pacientes com pneumonia estão recebendo um anti​bió​tico no intervalo de tempo especificado. A avaliação da questão revela que os retardos constituem uma consequência do intervalo de tempo em que a prescrição do medicamento é retirada do prontuá​rio e enviada para a farmácia e o intervalo de tempo que leva para que o medicamento seja liberado. A equipe do percurso da pneumonia discute essa questão e determina que a primeira dose do medicamento deve ser fornecida no serviço de emergência, pois esse serviço estoca esses medicamentos. Então, o percurso é revisado para refletir essa mudança no cuidado. Na próxima revisão, o gerente de caso reporta que 92% dos pacientes com pneumonia no percurso clínico receberam seus anti​bió​ticos dentro de 1 a 2 h da admissão. Esse exemplo ilustra como o uso do percurso e a coleta dos dados de variância fornecem o foro para avaliar um problema, determinar um plano de ação, implementar o plano e avaliar sua eficácia.

O Papel da Enfermeira As enfermeiras têm um papel central em todos os aspectos do uso do percurso clínico. Participar no desenvolvimento do percurso é a primeira etapa. Como as enfermeiras começam e terminam a cadeia da equipe envolvida no fornecimento do cuidado, elas têm uma perspectiva única de como os sistemas de cuidados de saú​de funcionam para aumentar ou comprometer o fornecimento dos cuidados. No referido exemplo sobre a administração de anti​bió​tico, as enfermeiras da equipe foram capazes de identificar rapidamente a questão e sugerir soluções. Os profissionais de outras disciplinas, sendo elos isolados na cadeia, não podem suprir essa visão global do problema. As enfermeiras também são responsáveis por iniciar o percurso para os pacientes apropriados e por garantir que os vários eventos ocorram conforme planejado. Em alguns ambientes de cuidado ou condições, os gerentes de caso que são enfermeiras de prática avançada seguem rigorosamente os pacientes no percurso; em outros, as enfermeiras da equipe ou as enfermeiras comunitárias funcionam como gerentes de caso. Em qualquer ambiente, aumentar e monitorar a rea​li​zação do resultado é uma atividade de enfermagem. Os pacientes podem receber uma cópia impressa do percurso para referência. O percurso descreve o plano de cuidado em linguagem e figuras simples. A enfermeira discute o percurso com o paciente e concentra-se em atingir resultados específicos. As enfermeiras também são responsáveis por preencher a documentação exigida. Percursos bem idea​li​zados primam pela simplicidade e não devem duplicar a documentação necessária em qualquer momento. Por exemplo, um plano de cuidado de enfermagem distinto não é necessário quando se usa um percurso clínico. A seção de resultado do percurso comumente requer a documentação; outras ​áreas podem precisar ser verificadas ou iniciadas de tal maneira que outros profissionais possam ver prontamente o que foi rea​li​zado. Documentar a variância e iniciar as etapas para abordar a variância são igualmente importantes, da mesma forma que é participar na remodelação das práticas de cuidado para promover a mais alta qualidade do cuidado com custo-eficácia.

Percursos na Prática

Diversos percursos são fornecidos para demonstrar os vários formatos que a enfermeira pode encontrar. A Figura B.3 é um percurso utilizado no Thomas Jefferson University Hospital para pacientes com acidente ​vascular cerebral isquêmico agudo. O percurso fornece resultados esperados claros, bem como várias listas de verificação que identificam todos os aspectos significativos e sequenciais do cuidado do paciente. A Figura B.4 é um percurso empregado no Yale New Haven Hospital para um paciente com síndrome coronária aguda, com ou sem intervenção coronária percutâ​nea. Qualquer que seja o formato utilizado ou condição tratada, os percursos clínicos são documentos em transição; eles mudam à medida que a pesquisa sugere melhores estratégias de tratamento e de acordo com o modo pelo qual os dados de variância são analisados. A participação das enfermeiras nesses processos é essencial para a implementação bem-sucedida dos percursos clínicos e, em suma, constitui a oportunidade para melhorar o cuidado do paciente.

ÍNDICE ALFABÉTICO A Abacavir - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Abboquinase, 879 Abciximabe, 767 - indicações, 765 Abdome - ausculta, 989 - boa nutrição, 68 - desnutrição, 68 - distúrbios cardiovasculares, 705 - inspeção, 989 - palpação, 989 - percussão, 989 - quadrantes, 989 Abdução, 170, 2025 Aberturas amplas, 30 - valor terapêutico, 30 Ablação, 721 - cateter, 754 - endometrial, 1402, 1419 - local, fígado, 1165 - radiofrequência (RFA), 346 - térmica, veias varicosas, 888 Abóbada - craniana, 1922 - vaginal, 1443, 1466 Aborto, 1434 - eletivo, 1435 - espontâneo, 1434 - habitual, 1434 Abrasões da córnea, 1789 Abscesso, 1071 - anorretal, 1113 - cerebral, 1955 - - avaliação, 1956 - - cuidado de enfermagem, 1956 - - diagnóstico, 1956 - - fisiopatologia, 1955 - - histórico, 1956 - - manifestações clínicas, 1955 - - tratamento, 1956 - hepáticos, 1171 - - cuidado de enfermagem, 1172 - - diagnóstico, 1171 - - fisiopatologia, 1171 - - histórico, 1171 - - manifestações clínicas, 1171 - - tratamento, 1172 - lactacional, 1486 - pélvico, apendicectomia, 1082 - periapical, 1001, 1005

- - cuidado de enfermagem, 1005 - - manifestações clínicas, 1005 - - tratamento, 1005 - peritonsilar, 527 - - cuidado de enfermagem, 528 - - diagnóstico, 528 - - histórico, 528 - - manifestações clínicas, 528 - - tratamento, 528 - pulmonar, 570 - - cuidado de enfermagem, 571 - - diagnósticos, 571 - - fisiopatologia, 570 - - histórico, 571 - - manifestações clínicas, 571 - - prevenção, 571 - - tratamento, 571 - subfrênico, apendicectomia, 1082 Absorção intestinal, 982, 983 Abstinência sexual, 1428 Abuso(s) - drogas/substâncias, 93, 98, 164 - - ácido acetilsalicílico, 2184 - - amobarbital, 2182 - - anfetamina, 283 - - avaliação, 100 - - cetamina, 2183 - - clordiazepóxido, 2184 - - cloridrato de fenciclidina, 2183 - - cocaína, 2182 - - codeína, 2182 - - dextroanfetamina, 2183 - - diazepam, 2184 - - ecstasy, 2182, 2183 - - emergência, 2181 - - fentanila, 2182 - - flunitrazepam, 2184 - - freon, 2183 - - gasolina, 2183 - - heroína, 2182 - - idoso, 210 - - lorazepam, 2184 - - LSD, 2183 - - maconha, 2183 - - meperidina, 2182 - - mescalina, 2183 - - metadona, 2182 - - metanfetamina, 2183 - - metilenodioximetanfetamina, 2183 - - midazolam, 2184 - - morfina, 2182 - - nitrato de amila, 2183 - - ópio, 2182 - - oxazepam, 2184 - - oxicodona, 2182 - - pentobarbital, 2182 - - porclorotileno, 2183 - - propano, 2183 - - propoxifeno, 2182 - - psilocibina, 2183

- - secobarbital, 2182 - - tolueno, 2183 - - tramadol, 2182 - - tricloroetileno, 2183 - idoso, 195, 220 - riscos, 61 - sexual na infância, 1409 Acalasia, 982, 998, 1001, 1016 - diagnóstico, 1016 - histórico, 1016 - manifestações clínicas, 1016 - tratamento, 1016 Acantólise, 1678, 1702 Acarbose - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Acatisia, 1978, 1996 Accolate, 622 - efeitos adversos, 626 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Accupril, 831, 900 Accu-Zyme, 1680 Acebutolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 Aceleração harmônica sinusoidal, 1811 Aceon, 831, 900 Acetábulo, fratura, 2098 Acetaminofeno - faixas de referência, 2230 - interações com ervas ou alimentos, 241 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Acetazolamida - ascite, 1129 - glaucoma, 1775 Acetilcolina - ação, 1836 - efeitos, 985 - estímulo para produção, 985 - fonte, 1836 - tecido-alvo, 985 Acetoacetato, faixas de referência, 2214, 2226 Acetoexamida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Acetona, faixas de referência, 2214, 2226 Acetonida - fluocinolona, 1684 - triancinolona - - efeitos adversos, 624

- - indicações, 624 - - mecanismos, 624 - - orientações de enfermagem, 624 - - potência, 1684 - - preparações, 1684 - - psoríase, 1698 Acidente vascular cerebral (AVC), 1898-1920 - disfunção miccional, 1372 - escala dos National Institutes of Health Stroke (NIHSS), 1904 - hemorrágico, 1914-1920 - - causas, 1899 - - complicações, 1916 - - diagnóstico, 1916 - - fisiopatologia, 1914 - - histórico, 1916 - - manifestações clínicas, 1915 - - prevenção, 1916 - - processo de enfermagem, 1917 - - recuperação funcional, 1899 - - sintomas, 1899 - - tratamento, 1917 - hipertensão, 895 - isquêmico, 1899-1914 - - autocuidado, 1910, 1912 - - causa, 1899 - - comprometimento cognitivo/efeitos psicológicos, 1902 - - comunicação, melhora, 1911 - - controle intestinal e vesical, 1911 - - criptogênicos, 1899 - - cuidado continuado, 1913 - - deformidades articulares, prevenção, 1908 - - diagnóstico, 1902 - - dificuldades sensoperceptivas, 1910 - - disfunção sexual, 1912 - - distúrbios perceptivos, 1900 - - dor no ombro, prevenção, 1909 - - embólicos cardiogênicos, 1899 - - enfrentamento familiar, 1912 - - fatores de risco, 1903 - - fisiopatologia, 1899 - - histórico, 1902 - - integridade da pele, melhora, 1912 - - manifestações clínicas, 1900 - - nutrição, 1910 - - perdas - - - comunicação, 1900 - - - motora, 1900 - - - sensorial, 1902 - - prevenção, 1902 - - processo de enfermagem, 1906 - - processos de pensamento, melhora, 1911 - - recuperação funcional, 1899 - - sintomas, 1899 - - tratamento clínico, 1903 - - - complicações potenciais, 1906 - - - endarterectomia carotídea, 1906 - - - trombolítico, 1903 - - trombóticos, 1899

- reabilitação, 164 Acidez titulável, faixas de referência, 2226 Acidobásicos, distúrbios, 291 - acidose - - metabólica, 292 - - respiratória, 294 - alcalose - - metabólica, 293 - - respiratória, 294 - mistos, 295 Ácido(s) - acetilsalicílico, 766 - - ação, 1641 - - acetaminofeno, 2185 - - amitriptilina, 2185 - - bupropiona, 2185 - - considerações de enfermagem, 1641 - - defeitos plaquetários, 957 - - doença oclusiva arterial, 867 - - doxepina, 2185 - - escitalopram, 2185 - - fluoxetina, 2185 - - imipramina, 2185 - - indicação(ões), 765, 1641 - - infarto do miocárdio, 773 - - manifestações clínicas, 2184 - - nortriptilina, 2185 - - paroxetina, 2185 - - pericardite, 822 - - sertralina, 2185 - - sistema imune, 1561 - - tratamento de superdosagem, 2184 - - trazodona, 2185 - - venlafaxina, 2185 - aminocaproico, 959 - ascórbico, faixa de referência, 2214 - clorídrico, 982, 984 - - ação digestiva, 985 - - origem, 985 - delta-aminolevulínico, faixas de referência, 2226 - desoxirribonucléico (v. DNA) - excreção renal, 1303 - fenilpirúvico, faixas de referência, 2226 - fíbricos, 762 - fólico, 909 - - deficiência, 921 - - faixas de referência, 2214 - gama-aminobutírico - - ação, 1836 - - fonte, 1836 - graxos poli-insaturados, 1559 - 5-hidroxi-indolacético, faixas de referência, 2226 - homovanílico, faixas de referência, 2226 - lático, faixas de referência, 2214, 2229 - nicotínicos, 762 - pirúvico, faixas de referência, 2215 - produzidos pelo organismo, 1303 - quenodesoxicólico, 1179 - úrico

- - doença renal, 1639 - - faixas de referência, 2215, 2226 - - valor normal, 1639 - ursodesoxicólico, 1179 - valproico, faixas de referência, 2230 - vanililmandélico, faixas de referência, 2226 Acidose, 260 - insuficiência renal, 1331 - metabólica aguda e crônica, 292 - - achados diagnósticos, 292 - - fisiopatologia, 292 - - histórico, 292 - - manifestações clínicas, 292 - - tratamento clínico, 293 - respiratória aguda e crônica, 294 - - diagnóstico, 294 - - fisiopatologia, 294 - - histórico, 294 - - manifestações clínicas, 294 - - tratamento clínico, 294 AcipHex, 1051 Acloridria, 1048 Aclovate, 1698 Acne vulgar, 1687 - cuidado de enfermagem, 1689 - diagnóstico, 1687 - fisiopatologia, 1687 - histórico, 1687 - manifestações clínicas, 1687 - tratamento, 1687 Acomodação, olho, 1760, 1762 Acomplia, 1060 Aconselhamento, 75 - genético, 133 - - acompanhamento, 137 - - adolescência, 134 - - componentes, 134 - - cuidados e intervenções de enfermagem, 133 - - neonatal, 134 - - pediátrico, 134 - - pré-natal, 134 - - vida adulta, 134 Acromegalia, 1250, 1256 Activase, embolia arterial, 876 Actos, 1220 Acuidade - auditiva macroscópica, 1809 - visual, 1763, 1764 Aculturação, 106 Acupressão para reduzir náuseas e vômitos induzidas por quimioterapia, 365 Adalat, 803 Adalimumabe - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - indicação, 1642 Adaptação, resposta ao estresse, 76, 77, 82 - celular, 84 Adenina, 118

Adenocarcinoma da tireoide, 1275 Adeno-hipófise, 1255, 1256 - hormônios, 1252 Adenoidectomia, 527 Adenoides, 485, 1549 Adenoidite, 526 Adenomas - hipofisários, 1980 - tireoide, 1275 Adenomiose, 1463 Adesão ao regime terapêutico, 39, 40 Adicção, 226, 244 Adoçantes, 1209 Adolescência - avaliação nutricional, 66 - promoção da saúde, 50 Adrenalectomia, 1250, 1284 Adução, 170, 2025 Adultos, promoção da saúde, 50 Advair - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - mecanismos, 625 - orientações de enfermagem, 625 Adventícia, 850 Advil, 244 AeroBid, 624 Aerossóis, 1683 Afaquia, 1760 Afasia, 1847, 1898 - expressiva, 1898, 1900 - - implicações de enfermagem, 1901 - - manifestação, 1901 - global, 1901 - receptiva, 1898, 1900 - - implicações de enfermagem, 1901 - - manifestação, 1901 Aférese terapêutica, 969 Afonia, 515 Agamaglobulinemia - autossômica, 1568 - ligada ao sexo, 1568 - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 Ageísmo, 195, 205 Agente(s) - adrenérgicos, rinite, 1621 - alquilantes, sistema imune, 1561 - analgésicos - - anti-inflamatórios não esteroides (v. AINE) - - conduta para uso, 245 - - - analgesia balanceada, 245 - - - preventiva, 246 - - - pro re nata, 245 - - opioides, 239 - - - adicção, 244 - - - alívio inadequado da dor, 242 - - - codeína, 243

- - - efeitos, 241 - - - hidrocodona, 243 - - - interações com ervas ou alimentos, 241 - - - meperidina, 243 - - - morfina, 243 - - - oxicodona, 243 - - - prescrição na faixa SOS, 247 - - - propoxifeno, 243 - - - segurança e eficácia, 242 - - - tolerância, 244 - - - tramadol, 243 - - vias de administração, 248 - - - epidural, 250 - - - intraespinal, 250 - - - oral, 248 - - - parenteral, 248 - - - retal, 248 - - - transdérmica, 249 - - - transmucosa, 249 - anestésicos, 440, 441 - - inalados, 447 - - - desflurano, 448 - - - enflurano, 448 - - - halotano, 448 - - - isoflurano, 448 - - - óxido nitroso, 448 - - - oxigênio, 448 - - - sevoflurano, 448 - debridantes enzimáticos, 1680 - etiológico, 2123 Aggrastat, 765, 767 Aglutinação, 1548, 1554 Agnosia, 1834, 1851, 1898 - auditiva, 1851 - tátil, 1851 - visual, 1851 Agonista, 226, 250 Agranulócitos, 910 Agressão sexual, 1410, 2188 Água - cicatrização de feridas, 430 - excreção renal, 1302 - retenção na insuficiência renal, 1331 - úlceras por pressão, 185 AIDS (v. HIV/AIDS) AINE, agentes anti-inflamatórios não esteroides, 244 - anemia falciforme, 927 - câncer, 244 - defeitos plaquetários, 957 - desidratados, 244 - dor lombar, 2056 - idosos, 244 - interações com ervas ou alimentos, 241 - mieloma múltiplo, 951 - pericardite, 822 - sangramento gastrintestinal, 244 AK-pentolate, 1800 Alanina aminotransferase (ALT), 1124 - faixas de referência, 2215 Alargamento da perfuração do lóbulo da orelha, 1816

Alavert, 1622 Albergues, cuidados de saúde, 19 Albinismo, 1669 Albumina, 911 - faixas de referência, 2222, 2229 Albuterol, 624 - doença pulmonar obstrutiva crônica, 608 Alcalose, 260 - metabólica aguda e crônica, 293 - - achados diagnósticos, 293 - - fisiopatologia, 293 - - histórico, 293 - - manifestações clínicas, 293 - - tratamento clínico, 293 - respiratória aguda e crônica, 294 - - diagnósticos, 295 - - fisiopatologia, 295 - - histórico, 295 - - manifestações clínicas, 295 - - tratamento clínico, 295 Alclometasona - potência, 1684 - preparações, 1684 - psoríase, 1698 Álcool, 2181 - avaliação do uso, 60 - - pré-operatório, 428 - diabetes melito, 1209 - idoso, abuso, 210 - intoxicação aguda, 2181 Aldactone, 831, 898 Aldolase, faixas de referência, 2215 Aldomet, 899 Aldosterona, 1298, 1302 - ação, 1252 - faixas de referência, 2215, 2226 - fonte, 1252 Aldosteronismo primário, 1291 - avaliação, 1292 - cuidado de enfermagem, 1292 - diagnóstico, 1292 - manifestações clínicas, 1291 - tratamento, 1292 Alefacepte, psoríase, 1698 Alergênios, 517, 1609 Alergias, 1610-1633 - alimentar, 1629 - - cuidado de enfermagem, 1629 - - diagnóstico, 1629 - - histórico, 1629 - - manifestações clínicas, 1629 - - tratamento, 1629 - anafilaxia, 1617 - angioedema hereditário, 1629 - antígenos, 1610 - avaliação pré-operatória, 429 - - látex, 431 - definição, 1609 - dermatite - - atópica, 1627

- - contato, 1627 - - medicamentosa, 1628 - diagnóstico, avaliação, 1612 - - hemograma completo com contagem diferencial, 1613 - - testes - - - provocação, 1616 - - - radioalergoabsorvente, 1616 - edema angioneurótico, 1628 - formulário de avaliação, 1614 - hipersensibilidade, 1612 - histórico, 1610 - imunoglobulinas, 1610 - insulina, 1216 - látex, 1630 - - cuidado de enfermagem, 1633 - - diagnóstico, 1632 - - histórico, 1632 - - manifestações clínicas, 1631 - - produtos, 1631 - - tratamento, 1632 - mediadores químicos, 1610 - rinite alérgica, 1619-1627 - urticária, 1628 Alfa-1-antitripsina, faixas de referência, 2215 Alfa-1-fetoproteína, faixas de referência, 2215 Alfa-1 e 2 globulina, faixas de referência, 2222 Alfa-aminonitrogênio, faixas de referência, 2226 Alfafetoproteína, câncer dos testículos, 1540 Alfainterferona, 1576, 1595 Alfentanil - comentários, 449 - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Alfentanila, interações com ervas ou alimentos, 241 Alginatos de cálcio, 1681 Algogênico, 226 Alimentação cíclica, 1026, 1033 Alimentos - câncer, 339 - intoxicação, 2180 - proibidos em grupos religiosos, 110 Aliscireno - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 901 - vantagens, 901 Allegra, 1622, 1685 AlloDerm, 1721, 1743 Aloenxerto, 799, 808, 2081 - fraturas, 2092 Alopecia, 1662, 1664 - câncer, 334, 350 Alopurinol - ação, 1658

- implicações de enfermagem, 1658 - uso, 1658 Alta para o cuidado domiciliar, planejamento, 15 Altace, 802, 831, 900 Alteplase - embolia arterial, 876 - indicações, 879 Alteração fisiopatológica, 77 Altretamina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Altura, perda, 2066 Alupent, 608 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações clínicas, 627 Alvéolos, pulmão, 487 Alvesco, 624 Amantadina, 519 Amaryl, 1219 Ambiente, 59 - cirúrgico, 444 - - assepsia, 445 - - riscos para a saúde associados, 446 - cultural, 59 - espiritual, 59 - físico, 59 Ambulatório, cuidado de saúde, 17 Amebíase - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Amenorreia, 1402, 1426 Americans with Disabilities Act – lei americana para pessoas com incapacidades, 58 Amevive, psoríase, 1698 Amidate - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Amilase, 982, 984, 1173, 1174 - ação digestiva, 985 - faixas de referência, 2215, 2226 - origem, 985 Amidate - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Aminas, 1253 Aminoácidos, 1253 - cicatrização das feridas cirúrgicas, 430 Aminofilina - doença pulmonar obstrutiva crônica, 608 - faixas de referência, 2230 Aminopeptidase - ação digestiva, 985 - origem, 985 Aminotransferases séricas, 1124

Amiodarona - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Amitriptilina, 245 - dor lombar, 2056 - faixas de referência, 2230 - incontinência urinária, 1374 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Amniocentese, 124 Amobarbital - manifestações clínicas, 2182 - tratamento da superdosagem, 2182 Amônia - conversão, 1122 - faixas de referência, 2215 Amoxapina, incontinência urinária, 1374 Amoxicilina - ação, 1051 - considerações, 1051 Amoxil, 1051 Amplitude de movimentos, exercícios, 169, 170 - terminologia, 170 Amprenavir - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Amputação, 2039, 2081, 2109 - alterações sensoperceptivas, 2114 - autocuidado, 2114, 2116 - cicatrização da ferida, 2114 - complicações potenciais, 2112, 2116 - cuidado em casa, 2116 - dor, 2114 - - membro fantasma, 2081, 2112 - imagem corporal, 2114 - luto, 2114 - mobilidade física, 2115 - níveis, 2111 - processo de enfermagem, 2113 - - diagnóstico, 2113 - - evolução, 2117 - - histórico, 2113 - - planejamento e metas, 2114 - - prescrições de enfermagem, 2114 - reabilitação, 2113 - tratamento, 2112 Amytal, 2182 Anafilaxia, 1609, 1612, 1617 - avaliação, 2175 - causas, 1617 - cuidado de enfermagem, 1619 - fisiopatologia, 1617 - intraoperatório, 454 - manifestações clínicas, 1618 - não alergênica, 1617 - prevenção, 1618 - tratamento, 1618

Analgesia - balanceada, 226 - controlada pelo paciente (ACP), 226, 246, 470 Analgésicos - infarto do miocárdio, 773 - opioides, dor, 470 Análise - biomarcadores cardíacos, 705 - gases sanguíneos, 295 - gástrica, 999 - líquido prostático, 1514 - tecido prostático, 1514 Anaplasia, 334, 336 Anastomose, 849 - jejunal, 1057 Ancilose, 1634, 1656 Ancilostomíase - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Ancylostoma duodenale, 2124 Andador, 168, 175 - ações de enfermagem, 177 Androgênios, 1250, 1282, 1283, 1402, 1405 - ação, 1252 - fonte, 1252 Androstenediona - ação, 1252 - fonte, 1252 Anemia(s), 906, 913-932 - aplásica, 919 - - cuidado de enfermagem, 920 - - diagnóstico, 920 - - fisiopatologia, 920 - - histórico, 920 - - manifestações clínicas, 920 - - tratamento clínico, 920 - cirrose, 1153 - classificação, 913, 914 - complicações, 915, 917 - diagnóstico, 915 - doença - - crônica, 919 - - renal, 919 - falciforme, 119, 924 - - complicações, 925 - - crise falciforme, 924 - - diagnóstico, 925 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - hipertensão pulmonar, 925 - - histórico, 925 - - manifestações clínicas, 924 - - padrões de herança, 121 - - prognóstico, 925 - - síndrome torácica aguda, 924 - - teste genético, 124, 132 - - tratamento, 925 - ferropriva, 917 - - cuidado de enfermagem, 918

- - diagnóstico, 918 - - histórico, 918 - - manifestações clínicas, 918 - - tratamento, 918 - hemolíticas, 923 - - imune, 930 - - - cuidado de enfermagem, 931 - - - diagnóstico, 930 - - - histórico, 930 - - - manifestações clínicas, 930 - - - tratamento, 930 - histórico, 915 - idosos, 915 - inexplicada, disfunção renal, 1306 - insuficiência renal, 1331 - manifestações clínicas, 915 - megaloblásticas, 920 - - cuidado de enfermagem, 922 - - diagnóstico, 921 - - fisiopatologia, 921 - - histórico, 921 - - manifestações clínicas, 921 - - tratamento clínico, 922 - normocítica normocrômica, 919 - pele, alterações, 1669 - processo de enfermagem, 915 - - diagnóstico, 916 - - evolução, 917 - - histórico, 915 - - planejamento e metas, 916 - - prescrições de enfermagem, 916 - tratamento, 915 Anencefalia, padrões de herança, 121 Anergia, 906 Anestesia, 440 - avanços tecnológicos, 423 - bloqueios de condução local, 452 - efeitos adversos, 441 - epidural, 440, 451 - espinal, 440, 452 - geral, 440, 447 - - administração intravenosa, 448 - - inalação, 447 - intrapleural, 470 - local, 440, 453 - potenciais efetivos adversos, 441 - regional, 440, 451 - taxas de mortalidade, 446 Anestésicos - locais, 245 - tópicos, 1683 Anestesiologista, 440, 443 Anestesista, 440, 443 Aneurisma(s), 849, 857, 871 - anastomóticos, 871 - aorta - - abdominal, 872 - - - cuidado de enfermagem, 873 - - - diagnóstico, 872 - - - fisiopatologia, 872

- - - histórico, 872 - - - idosos, 873 - - - manifestações clínicas, 872 - - - tratamento, 873 - - torácica, 871 - - - diagnóstico, 871 - - - histórico, 871 - - - manifestações clínicas, 871 - - - tratamento, 871 - artéria vertebral, 1974 - cerebrais, 1838, 1914 - congênito, 871 - definição, 1898 - degenerativo relacionado com a gravidez, 871 - fusiforme, 871 - infeccioso, 871 - inflamatório, 871 - intracraniano, 1915 - mecânico, 871 - sacular, 871 - traumático (pseudoaneurisma), 871 - vasos periféricos, 874 Anexos ovarianos, 1402, 1404 - palpação, 1414 Anfetamina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Angina de peito, 692, 756, 758, 763 - avaliação, 764, 767 - diagnósticos, 764 - estável, 764 - fisiopatologia, 764 - idosos, 764 - instável, 764 - intratável ou refratária, 764 - manifestações clínicas, 764 - processo de enfermagem, 767 - tratamento, 765 - - abciximabe, 765 - - ácido acetilsalicílico, 765 - - anlodipino, 765 - - atenolol, 765 - - clopidogrel, 765 - - dalteparina, 765 - - diltiazem, 765 - - enoxaparina, 765 - - eptifibatida, 765 - - felodipino, 765 - - heparina, 765 - - metoprolol, 765 - - nitroglicerina, 765 - - oxigenoterapia, 767 - - tirofibana, 765 - variante, 764 Angiocardiografia com radionuclídio em equilíbrio (ERNA), 713 Angioedema hereditário, 535, 1629 - manifestações clínicas, 1629 - tratamento, 1629 Angiogênese, 337, 906, 946

Angiografia, 715, 857 - cerebral, 1856 - fluoresceína, 1767 - pulmonar, 509 - renal, 1314 - verde de indocianina, 1767 Angiomas, 1708, 1980 Angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), 756, 779, 849, 861 Angiorressonância magnética, 713, 857 Angiotensina II, 853 Angiotomografia, 857 Ângulo costovertebral, 1308 Angústia - dilema, 20, 24 - respiratória, laringectomia, 544 Anlodipino - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 900 - indicações, 765 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 901 Anorexia - câncer, 378 - fase terminal, 410 Anoscopia, 998 Ansaid - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Ansiedade, 75, 93, 95 - angina de peito, 768 - arritmias, 741 - autocontrole, 75 - avaliação, 96 - câncer - - gástrico, 1064 - - vulva, 1467 - choque, 315 - cirurgia - - câncer de mama, 1494 - - gástrica, 1066 - - torácica, 666 - controle, 96, 421 - desvio urinário, 1395 - doença inflamatória intestinal, 1092 - dor, 232 - dor torácica, 693 - enfermagem, implicações, 96 - enxerto bypass da artéria coronária, 787 - gastrite, 1050 - herpesvírus, infecção genital, 1450 - histerectomia, 1473 - infecções vulvovaginais, 1447 - insuficiência cardíaca, 838 - laringectomia, 542 - leucemia aguda, 944 - mastoidectomia, 1819 - melanoma maligno, 1714 - miocardiopatia, 816

- necrólise epidérmica tóxica, 1706 - pacientes que usam tração, 2038 - pós-operatório, 463 - pré-operatório, 435 - prostatectomia, 1533 - redução, 75 - síndrome - - coronária aguda, 776 - - Guillain-Barré, 1972 - úlcera péptica, 1058 Antagonista, 226, 250 - receptor de histamina-2, 1048 AnthraDerm, 1698 Antiarrítmicos, 729, 741 Antibióticos - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - tópicos, 1683 Anticoagulantes, 766, 879 - complicações da terapia, 960 - contraindicações, 880 - interações medicamentosas, 881 - monitoramento, 881 - orais, 880 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - recomendações de uso, 883 - sangramento, 881 - trombocitopenia, 881 Anticonvulsivantes - insuficiência renal, 1332 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Anticorpo(s), 1548 - anticélula parietal, faixas de referência, 2224 - anticitomegalovírus, faixas de referência, 2224 - anti-ds-DNA, faixas de referência, 2224 - antiesclerodermia, faixas de referência, 2224 - anti-HIV, 1584 - anti-insulina, faixas de referência, 2224 - antimembrana basal glomerular, faixas de referência, 2224 - antinuclear - - doenças reumáticas, 1639 - - faixas de referência, 2224 - - valor normal, 1639 - antirribonucleoproteína, faixas de referência, 2224 - anti-Smith, faixas de referência, 2224 - anti-SS-A/anti-SS-B, faixas de referência, 2224 - antitireoglobulina e antimicrossomal, faixas de referência, 2225 - antitireoide, 1261 - citofílico, 1555 - citomegalovírus, faixas de referência, 2225 - definição, 1609 - função, 1553 - ligação do receptor de acetilcolina, faixas de referência, 2224 - monoclonais, 361 - superfície da hepatite B, faixas de referência, 2224 - vírus da hepatite - - A, IgG, faixas de referência, 2225

- - A, IgM, faixas de referência, 2225 - - C, faixas de referência, 2225 Antidepressivos tricíclicos - enzima citocromo P450, efeitos, 129 - opioides, interações, 242 Antidiabéticos orais, 1218 - acarbose, 1219 - acetoexamida, 1219 - clorpropamida, 1219 - gliburida, 1219 - glimepirida, 1219 - glipizida, 1219 - metformina, 1219 - miglitol, 1219 - nateglinida, 1220 - pioglitazona, 1220 - repaglinida, 1220 - rosiglitazona, 1220 - sitagliptina, 1220 - tolazamida, 1219 - tolbutamida, 1219 - vildagliptina, 1220 Anti-DNA, ligação do DNA - doença reumática, 1639 - valor normal, 1639 Antídoto, 2155 - picadas de cobra, 2176 Antieméticos, 464 Antígeno(s), 1548, 1551 - câncer (CA) 19-9, exame, 990 - carcinoembrionário (CEA) - - exame, 990 - - faixas de referência, 2225 - definição, 1609 - função, 1610 - HLA-B27 - - doenças reumáticas, 1639 - - valor normal, 1639 - p24, 1576 - prostático específico (PSA), 1510, 1513 - - faixas de referência, 2215 - superfície da hepatite B, faixas de referência, 2225 - tumor-específico (TSA), 334 Anti-histamínicos, 1609, 1611, 1620 - rinite alérgica, 1620 Antiplaquetários, 766 Antipsicóticos, efeitos na enzima citocromo P450, 129 Antitireóideos, 1268 Antitoxina, picadas de cobras, 2176 Antitrombina, deficiência, 965 Antralina, 1698 Antraz - arma biológica, 2203 - manifestações clínicas, 2203 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 - tratamento, 2203 Antrectomia, 1048, 1055, 1056 Anuloplastia, 799, 806

Anúria, 824, 1298 - definição, 1307, 1316 - etiologia, 1307 Ânus, 982, 983 - doenças, 1113 - - abscesso, 1113 - - fissura, 1114 - - fístula, 1113 - - hemorroidas, 1114 - - sexualmente transmissíveis, 1115 Aorta, 685 - alterações pela idade, 690 - dissecção, 874 - - cuidado de enfermagem, 875 - - diagnóstico, 875 - - fisiopatologia, 874 - - histórico, 875 - - manifestações clínicas, 874 - - tratamento clínico, 875 Aortite sifilítica, 2149 Aortografia, 715 Aparelhos de reabilitação - adaptação, 160, 161 - - recomendação, 167 - auditivos, 1827 - - cuidados, dicas, 1828 - - desvantagens, 1829 - - implantados, 1829 - - problemas, 1828 - - vantagens, 1829 Apêndice, 983, 1080, 1549 Apendicectomia, complicações, 1082 Apendicite, 1080 - complicações, 1081 - cuidado de enfermagem, 1081 - diagnóstico, 1080 - fisiopatologia, 1080 - histórico, 1080 - idosos, 1081 - manifestações clínicas, 1080 - tratamento, 1081 Apendicovesicostomia umbilical de Mitrofanoff, 1381 Aplasia da medula óssea, 906, 919 Apneia, 484, 498, 515 - descrição, 500 - obstrutiva do sono, 484, 498, 531 - - cuidado de enfermagem, 533 - - diagnóstico, 532 - - fisiopatologia, 532 - - histórico, 532 - - manifestações clínicas, 532 - - tratamento, 532 - sono no idoso, 202 Apoio emocional, 225 Apoptose, 334, 1548, 1551 Apo-Trihex, 1991 Apraclonidina - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775

Apraxia, 1898, 1900 - construção, 1120, 1140 Aprendizado, 39, 41 - ambiente, 43 - idoso, 207 - prontidão, 39, 42 Apresoline, 802, 900 Aprisionamento de ar, 600, 611 Aquatar, 1698 Ar, 490 - aprisionamento, 600, 611 Aracnoide, 1837, 1838 Aralen - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Aranhas, picadas, 2177 Arava, 1641 Arco aórtico, 685 Área - aórtica, 700 - cirúrgica - - irrestrita, 440 - - restrita, 440 - - semirrestrita, 440 - epigástrica, 700 - macular, 1762 - pulmonar, 700 - tricúspide, 700 Argatrobana, 881 - indicações, 879 Arginina, 926 - cicatrização das feridas cirúrgicas, 430 Arilsulfatase A, faixas de referência, 2226 Aristocort, 1698 Arixtra, 879 Arma(s) - destruição em massa, 2193, 2194 - feridas, 595 - terror, 2201-2211 - - biológicas, 2203 - - - antraz, 2203 - - - varíola, 2205 - - explosão, 2201 - - químicas, 2205 - - - agentes nervosos, 2207 - - - cianeto, 2207 - - - clorina, 2208 - - - evacuação, 2206 - - - fosgênio, 2208 - - - latência, 2206 - - - persistência, 2206 - - - toxicidade, 2206 - - - vesicantes, 2206 - - - volatilidade, 2205 - - radiação nuclear, 2208 Arritmias, 721-755 - ansiedade, 741 - assistolia ventricular, 738 - bloqueio atrioventricular, 738

- bradicardia sinusal, 727 - complexo - - atrial prematuro, 728 - - juncional prematuro, 733 - - ventricular prematuro, 735 - condução elétrica normal, 722 - eletrocardiograma, 722, 726 - - análise da fita de ritmo, 726 - fibrilação - - atrial, 731 - - ventricular, 736 - flutter atrial, 730 - juncionais, 733 - paroxística, 721, 731 - pós-operatório, 463 - processo de enfermagem, 740 - - diagnóstico, 741 - - evolução, 742 - - histórico, 740 - - planejamento e meta, 741 - - prescrições de enfermagem, 741 - ritmo - - idioventricular, 737 - - juncional, 733 - sinusal, 728 - taquicardia - - juncional não paroxística, 733 - - reentrada nodal atrioventricular, 733 - - sinusal, 727 - - ventricular, 735 - tratamento, 742 - - acebutolol, 729 - - amiodarona, 729 - - atenolol, 729 - - bisoprolol, 729 - - cardioversão, 742 - - cardioversor-desfibrilador implantável, 749 - - cirurgia de condução cardíaca, 754 - - desfibrilação, 742, 744 - - diltiazem, 729 - - disopiramida, 729 - - dofetilida, 729 - - esmolol, 729 - - estudos eletrofisiológicos, 753 - - flecainida, 729 - - ibutilida, 729 - - labetalol, 729 - - lidocaína, 729 - - marca-passo, 744 - - metoprolol, 729 - - mexiletina, 729 - - nadolol, 729 - - nebivolol, 729 - - procainamida, 729 - - propafenona, 729 - - propranolol, 729 - - quinidina, 729 - - sotalol, 729 - - tocainida, 729

- - verapamil, 729 Arsênico - faixas de referência, 2215 - lesão celular, 86 Artéria(s), 850 - basilar, 1838 - carótida, 1838 - cérebro, 1838 - coronárias, 687 - - alterações pela idade, 690 - - percutâneas, intervenções, 779 - distúrbios, 858-877 - - aneurismas, 871 - - aortoilíaca, 870 - - arteriosclerose, 858 - - aterosclerose, 858 - - doença oclusiva - - - membros superiores, 869 - - - periférica, 864 - - embolia arterial, 875 - - fenômeno de Raynaud, 876 - - tromboangiite obliterante, 869 - - trombose arterial, 875 - dorsal do pé, 855 - fibular, 856 - ilíaca com Wallstent, 861 - poplítea, 855 - pulmonar, 685 - renal, 1299 - renal, embolização, 1324 - retiniana, 1762 - - oclusão, 1785 - tibial posterior, 855 - vertebrais, 1838 Arteriografia coronária, 715 Arteríolas, 850 Arteriosclerose, 691, 849, 858 Arterite craniana, 1894 Arthropan, 1641 Articulação(ões), 2010 - amplitude, 168 - anfiartrose, 2013 - avaliação, 2019 - deslizantes, 2013 - diartrose, 2013 - esferoides, 2013 - gínglimo, 2013 - idosos, 2016 - luxações, 2082 - pivô, 2013 - sela, 2013 - sinartrose, 2013 Artrite, 1634, 1635 - associada a organismos infecciosos, 1658 - gonocócica, 2149 - psoriática, 1656 - reativa, 1656 - reumatoide, 1634, 1646 - - autocuidado, 1648 - - cuidado de enfermagem, 1648

- - diagnóstico, 1646 - - fisiopatologia, 1646 - - histórico, 1646 - - manifestações clínicas, 1646 - - tratamento, 1647 - séptica, 2075 - - cuidado de enfermagem, 2076 - - diagnóstico, 2075 - - histórico, 2075 - - manifestações clínicas, 2075 - - tratamento, 2075 Artrocentese, 2023 Artrografia, 2022 Artroplastia, 1634, 2039 Artrópodos, vírus transmitidos, 1957 - cuidado de enfermagem, 1957 - diagnóstico, 1957 - fisiopatologia, 1957 - histórico, 1957 - manifestações clínicas, 1957 - tratamento, 1957 Artroscopia, 2023 Artroscópio, 2081, 2084 Árvore genealógica, 115, 120 Asbestose, 548 - fisiopatologia, 587 - manifestações, 587 Ascite, 824, 1128 - cirrose, 1152 - cuidado de enfermagem, 1132 - diagnóstico, 1128 - fisiopatologia, 1128 - histórico, 1128 - manifestações clínicas, 1128 - tratamento, 1129, 1133 - - dieta, 1129 - - diuréticos, 1129 - - paracentese, 1129 - - repouso no leito, 1129 - - shunt portossistêmico intra-hepático transjugular, 1130 Asendin, 1374 Asilo, cuidado, 399 Asma, 600, 620 - ausculta, 504 - complicações, 621 - cuidado de enfermagem, 627 - diagnóstico, 621 - fisiopatologia, 620 - frêmito tátil, 504 - histórico, 621 - manifestações clínicas, 621 - percussão, 504 - prevenção, 621 - tratamento, 622 - - acetonida de triancinolona, 624 - - Advair, 625 - - Atrovent, 627 - - beclometasona, 624 - - budesonida, 624 - - ciclosonida, 624

- - cromoglicato dissódico, 625 - - Deltasone, 627 - - dipropionato de beclometasona, 624 - - exacerbações, 622 - - flunisolida, 624 - - fluticasona, 624 - - formoterol, 624 - - furoato de mometasona, 624 - - levalbuterol, 627 - - Medrol, 627 - - metilprednisolona, 624 - - nedocromila, 625 - - omalizumabe, 626 - - Orasone, 627 - - pirbuterol, 627 - - prednisolona, 624 - - prednisona, 624 - - prelone, 627 - - salbutamol, 624, 627 - - salmeterol, 624 - - Singulair, 625 - - sulfato de metaproterenol, 627 - - Symbicort, 625 - - teofilina, 625 - - zafirlucaste, 626 - - zileutona, 626 Asmanex, 624 Aspartato aminotransferase (AST), 1124 - faixas de referência, 2215 Aspergillus fumigatus, pneumonias, 555 Aspiração, 563 - agulha fina, 548, 589, 1477, 1484 - cânula traqueal, 650 - colocação da sonda de alimentação, 564 - compensação dos reflexos ausentes, 564 - esvaziamento gástrico tardio, 564 - fatores de risco, 563 - fisiopatologia, 563 - intubação prolongada, efeitos, 564 - laringectomia, 545 - medula óssea, 913 - paciente com nível de consciência alterado, 1868 - pneumonia, 55 - prevenção, 564 - risco, 483 - vias respiratórias, 483 Assepsia cirúrgica, 440, 442, 445 - diretrizes básicas, 445 Assistolia ventricular, 738 Asterixe, 1120 Astigmatismo, 1760, 1767 Atacand, 831, 900 Atarax, 464, 1622, 1685 Ataxia, 1834, 1850 - acidente vascular cerebral, 1901 - cerebelar, disfunção miccional, 1372 - esclerose múltipla, 1961 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestação, 1901 - telangiectasia, 1570

- - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 Atazanavir - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Atelectasia, 548 - ausculta, 504 - diagnóstico, 549 - fisiopatologia, 549 - frêmito tátil, 504 - histórico, 549 - manifestações clínicas, 549 - percussão, 504 - prevenção, 549, 551 - tratamento, 550 Atenolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - genérico, 729 - indicações, 765 - insuficiência cardíaca, 831 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 Aterectomia, 780 Ateroma, 756, 757 Aterosclerose, 858 - coronária, 756, 757, 849 - - abandono do uso de tabaco, 762 - - fatores de risco, 758 - - fisiopatologia, 757 - - gênero, 763 - - manifestações clínicas, 758 - - prevenção, 759 - fatores de risco, 859 - fisiopatologia, 858 - manifestações clínicas, 860 - prevenção, 860 - tratamento clínico, 860 Ativan, 2184 Atividade(s) - elétrica sem pulsação (AESP), coração, 824, 845 - física, 37, 39, 49, 70 - - colesterol, 761 - - distúrbios cardiovasculares, 696 - - doença pulmonar obstrutiva crônica, 610 - - insuficiência cardíaca, 837 - - intolerância, 683 - - miocardiopatia, 816 - - pós-operatório, 471 - - tolerância, 683 - instrumentais de vida diária (AIVD), 160, 161 - vida diária (AVD), 149, 161 - - déficits de autocuidado, processo de enfermagem, 165, 166 Atônico, 2010 Atopia, 1609, 1610

Atorvastatina - aterosclerose, 860 - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Atracúrio - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Átrios, 685 - alterações pela idade, 690 Atrito - pericárdico, 703 - pleural, 504, 548 Atrofia - celular, 85 - muscular, 2010, 2016 - pele, 1672 Atropina, reanimação cardiopulmonar, 845 Atropine Ophthalmic, 1800 Atrovent, 518, 608, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - orientações de enfermagem, 627 Audição, 1807 - distúrbios, 1811 - idoso, 204 - mastoidectomia, 1819 - perda, 1811 - - avaliação, 1812 - - comunicação, 1814 - - condução, 1804, 1809 - - cuidado de enfermagem, 1813 - - fatores de risco, 1813 - - gravidade, 1810 - - idosos, 1813 - - manifestações clínicas, 1812 - - prevenção, 1812 - - sensorineural, 1804, 1809 - - tratamento, 1813 Audiometria, 1810 Aumento da pressão intracraniana, 1869-1878 - complicações, 1870 - diagnóstico, 1870 - fisiopatologia, 1869 - histórico, 1870 - manifestações clínicas, 1869 - prescrições, 1877 - processo de enfermagem, 1873 - tratamento, 1870 - tumor encefálico primário, 1981 Auranofina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Aurotioglicose - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Ausculta

- abdominal, 989 - cardíaca, 53, 65 - - asma, 504 - - atelectasias, 504 - - batimentos - - - anormais, 702 - - - normais, 701 - - bronquite, 504 - - derrame pleural, 504 - - edema pulmonar, 504 - - enfisema, 504 - - pneumonias, 504 - - pneumotórax, 504 - - procedimento, 704 - - sons, interpretação, 704 - - torácica, 502 Autocateterismo, 188 - intermitente, 1381 Autoconceito, 60 Autocuidado, 37 - abscesso pulmonar, 571 - acidente vascular cerebral, 1910, 1912 - acne, 1689 - adenoidectomia, 527 - amputação, 2114, 2116 - angina de peito, 768 - arritmias, 742 - artrite reumatoide, 1648 - ascite, 1132 - asma, 629 - atividades de vida diária (déficits), processo de enfermagem, 165 - cálculos renais, 1386 - câncer, 385 - - gástrico, 1065 - - vulva, 1468 - carbúnculo, 1691 - cateterismo cardíaco, 716 - cateterismo cardíaco, após, 716 - cefaleias, 1897 - choque, 332 - cirurgia - - câncer de mama, 1496 - - cardíaca, 797 - - renal, 1357 - - torácica, 677 - colecistectomia laparoscópica, 1184, 1185 - crise falciforme, 928 - desvio urinário, 1397 - diabetes, 1227 - diálise peritoneal, 1349 - discectomia cervical, 2003 - dissecção do pescoço, 1015 - distrofia muscular, 2000 - distrofia vulvar, 1459 - doença - - Addison, 1286 - - crônica, 146 - - Huntington, 1996 - - inflamatória intestinal, 1092 - - inflamatória pélvica, 1453

- - Parkinson, 1993, 1994 - - pulmonar obstrutiva crônica, 610, 612 - encefalopatia hepática, 1141 - enucleação dos olhos, 1798 - epilepsia, 1892 - epistaxe, 534 - esclerose múltipla, 1965 - faringite, 526 - feocromocitoma, 1285 - fisioterapia respiratória, 644 - foliculite, 1691 - furúnculo, 1691 - gastrite, 1050 - gravidez ectópica, 1441 - hemodiálise, 1343 - herpesvírus, infecção genital, 1450 - hipertensão, 902 - hipertireoidismo, 1272 - histerectomia, 1474 - HIV/AIDS, 1606 - imobilização, 2030 - imunodeficiências, 1573 - incapacidades, 159, 191 - infecção - - trato urinário inferior, 1369 - - vulvovaginal, 1447 - insuficiência - - arterial, 864 - - cardíaca, 839 - - renal, 1333 - laringectomia, 544, 545 - lesão - - cerebral traumática, 1935 - - medular espinal, 1945 - leucemia aguda, 944, 945 - mastoidectomia, 1819 - melanoma maligno, 1715 - osteomielite, 2074 - oxigenoterapia, 639 - paraplegia, 1950 - patologia oral, 1010 - pneumonia, 562 - pós-operatório, 466 - prolapso uterino, 1458 - prostatectomia, 1536 - prostatite, 1520 - psoríase, 1701 - retinopatia diabética, 1238 - rinite, 518, 519 - rinossinusite, 523 - síndrome - - Cushing, 1290 - - Guillain-Barré, 1972 - substituição do quadril, 2046 - terapia - - enteral, 1036 - - parenteral, 1044 - tetraplegia, 1950 - tonsilectomia, 527 - traqueostomia, 652

- tumor da medula espinal, 1988 - úlcera péptica, 1059 - ventilação mecânica, 660 Autoenxerto, 799, 808, 1721, 1741, 1744 - epitelial cultivado (CEA), 1721, 1743 - fraturas, 2092 Autoestima, promoção, 225 - câncer, 380 - hipertireoidismo, 1272 - laringectomia, 544 Autoexame - mama, 1479, 1482 - melanoma maligno, 1715 - testículos, 1540 Autoimunidade, 1549 Autoinjeção de insulina, 1226, 1228 Automaticidade, 721 Automonitoramento da glicemia, 1200, 1211 - candidatos, 1212 - frequência, 1212 - respostas aos resultados, 1212 Autonomia, 24, 393 Autopercepção, 37 Autorregulação (edema cerebral), 1861, 1869 Autorresponsabilidade, 39, 49 Avaliação - cultural de enfermagem, 113 - psicossocial, 133 Avandia, 1220 Avapro, 831, 900 Aventyl, 2185 Avulsão, 2166 Axid, 1051 Axônio, 1834, 1835 5-Azacitadina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Azatioprina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - doença inflamatória intestinal, 1089 - indicações, 1641 Azilect, 1991 Azmacort, 624 Azotemia, 1316 - terapia enteral, 1035 AZT - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586

B Bacillus anthracis, 2124 Baço, 911, 983, 1549 - anemia falciforme, 925 Bacteremia, 2131 Bactérias - câncer, 338 - intestino, 986 - lesão celular, 86

- uropatogênicas, 1365 Bacteriemia, 2122 Bacteriúria, 1311, 1363, 1365 - idoso, 1366 Balanço hídrico, 263 - gastrite, 1050 Balão intra-aórtico (BIA), 843 Balneoterapia, 1678, 1682 Banco de esperma, 1543 Bandagens elásticas de estiramento curto, 882 Banflex, 1991 Banhos terapêuticos, 1682 Baqueteamento dos dedos, 497 Barba encravada, 1690 Barbitúricos - manifestações clínicas, 2182 - tratamento da superdosagem, 2182 Barorreceptores, 265, 684, 689 - respostas pela idade, 690 Barreiras - hematencefálica, 1839 - imunidade - - físicas, 1551 - - químicas, 1551 - linguagem, 108 Basófilo, 907 - faixas de referência, 2212 Bastão, células, 906, 910 Bastonetes, 1760, 1763 Batimentos cardíacos - anormais, 702 - efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 - normais, 684, 701 BCG, bacilo de Calmette-Guérin, 1388 BCR-ABL, 940 Bebidas proibidas em grupos religiosos, 110 Beclometasona - contraindicações, 521 - efeitos colaterais, 521, 624 - indicação, 624 - mecanismos, 624 - nomes comerciais, 1292 - orientações de enfermagem, 624 Beconase - contraindicações, 521 - efeitos colaterais, 521 Beconase-AQ, 624 Bem-estar, 4, 39, 40, 47 Benadryl, 1622, 1685, 1991 Benazepril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Beneficência, 24 Benemid, 1658

Bengalas, uso, 175 - ações de enfermagem, 177 Benicar, 900 Benzedrine, 2183 Benzodiazepínicos, dor lombar, 2056 BERA (respostas evocadas auditivas do tronco encefálico), 1858 Betabloqueadores - infarto do miocárdio, 773 - insuficiência cardíaca, 831 Betaglobulina, faixas de referência, 2222 Betagonadotropina coriônica humana, câncer do testículo, 1540 Betametasona, nomes comerciais, 1292 Betanecol, 1378 Betapace, 729 Betaxolol - ação, 899, 1775 - contraindicações, 899 - efeitos, 899, 1775 - vantagens, 899 Bexiga, 1299, 1300, 1304 - câncer, 1387 - - diagnóstico, 1388 - - fatores de risco, 1388 - - histórico, 1388 - - manifestações clínicas, 1388 - - tratamento, 1388 - efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 - esvaziamento, 1304 - hiperativa, 1372 - neurogênica, 1363, 1377 - - complicações, 1377 - - definição, 1921 - - diagnóstico, 1377 - - espástica, 1377 - - fisiopatologia, 1377 - - flácida, 1377 - - histórico, 1377 - - tratamento clínico, 1377 - palpação, 1309 - reeducação após cateterismo de demora, 1380 - tímida, 1372 - traumatismo, 1387 - ultrassonografia, 1313 Biaxin, 1051 Bicarbonato - doenças renais, 1318 - reanimação cardiopulmonar, 845 Bigorna, 1805 Bile, 1122 - ação digestiva, 985 - origem, 985 Bilirrubina - excreção, 1122 - faixas de referência, 2215 Bilobectomia, 590 Bimatoprosta - ação, 1775

- efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Biobrane, 1721, 1742 Biofeedback, 188, 1073, 1077 Biomarcadores cardíacos, análise, 705 Biopsia, 334, 344 - agulha, 345 - cervical, 1417 - cutânea, 1676 - endométrio, 1417 - excisional, 345 - fígado, 1124, 1126 - incisional, 345 - linfonodos, 511 - - prescrições de enfermagem, 513 - - procedimento, 513 - mama - - agulha fina, 1484 - - central - - - agulha, 1484 - - - orientada por ultrassom ou ressonância magnética, 1484, 1485 - - cirúrgica, 1477, 1485 - - cuidado de enfermagem, 1485 - - estereotáxica, 1477, 1484 - - excisional, 1484, 1485 - - incisional, 1484, 1485 - - linfonodo sentinela, 1492 - - - cuidado de enfermagem, 1493 - - percutânea, 1484 - medula óssea, 913 - pleural, 511 - pulmonar, 511 - - aberta, 548, 586 - renal, 1315 - sistema musculoesquelético, 2023 - tireoide, aspiração com agulha fina, 1261 - transbrônquica, 586 Bioquímica(s) - plasma, faixas de referência, 2214-2224 - sangue total, faixas de referência, 2214-2224 - soro, faixas de referência, 2214-2224 - urinária, faixas de referência, 2226 Bisacodil - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Bisoprolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 Blefarite, 1791 Bleomicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Blocadren, 899 Bloqueadores

- canais de cálcio, 766 - - insuficiência cardíaca, 831, 834 - receptores de angiotensina (BRA), insuficiência cardíaca, 831 Bloqueio atrioventricular - primeiro grau, 738 - segundo grau, 738, 739 - terceiro grau, 739 Boca (v. Cavidade oral) Bócio, 1250, 1259 - difuso, 1260 - endêmico (deficiência de iodo), 1275 - nodular, 1275 Bolhas, 1670, 1702 Bolo alimentar, 984, 1026 Bolsa - Charleston, 1394 - escrotal, 1511 - Indiana, 1391, 1393 - Kock, 1071, 1090, 1100, 1394 Bomba(s) - ACP (analgesia controlada pelo paciente), 246 - insulina, 1217 - sódio-potássio, 263 - terrorismo, 2201 Borborigmo, 1071, 1075 Bordetella pertussis, 2124 Borrelia burgdorferi, 2124 Bota Unna, 882 Botulismo, 2204 - contágio, 2204 - descontaminação/equipamento de proteção, 2204 - sinais e sintomas, 2204 - tratamento, 2204 Bradicardia - cirurgia cardíaca, 785 - sinusal, 727 Bradicinesia, 1978 - doença de Parkinson, 1990 Bradicinina, 853 - definição, 1609 - função, 1611, 1612 Bradipneia, 500 Braquiterapia - câncer, 334 - - colo do útero, 1465 - - mama, 1477, 1499 - - próstata, 1510, 1528 - radioterapia, 348 BRCA 1/BRCA 2, 1477, 1489 Brethine, 608 Brevibloc, 729 Brevital - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Brimonidina - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Brometo de ipratrópio, doença pulmonar obstrutiva crônica, 608, 622

Bromocriptina, 1257 Broncodilatadores na doença pulmonar obstrutiva crônica, 606, 608 Broncofonia, 484, 503 Broncopneumonia, 557 Broncoscopia, 484, 509 - prescrições de enfermagem, 510 - procedimento, 509 Broncospasmo, 611 Bronquiectasia, 600, 619 - cuidado de enfermagem, 619 - diagnóstico, 619 - fisiopatologia, 619 - histórico, 619 - manifestações clínicas, 619 - tratamento clínico, 619 Brônquio(s), 487 - normal, 602 Bronquíolos, 487 - efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Bronquite, 600 - ausculta, 504 - crônica, 601 - frêmito tátil, 504 - percussão, 504 Budesonida - contraindicações, 521 - efeitos adversos potenciais, 624 - efeitos colaterais, 521 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Budismo, 402 Bulbo, 1837 Bulectomia, 609 Bumetanida - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Bumex, 898 Bupivacaína - administração, 452 - desvantagens, 452 - implicações, 452 - vantagens, 452 Buprenorfina, 249 Bupropiona - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Bursite, 1658, 2054, 2059 Bussulfan - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Butorfanol, 250 Byetta, 1220 Bypass - cardiovascular (BCP), 783

- gástrico em Y de Roux, 1061 Bystolic, 729

C CA 125, faixas de referência, 2225 Cabeça, anatomia, 1002 Cabelos - boa nutrição, 68 - desnutrição, 68 - queda, 1674 Cadeia de transmissão da infecção, 2123 Cães-guia auditivos, 1830 CAGE, perguntas, 60 Calan, 729 Calázio, 1791 Cálcio - distúrbios, 282 - - hipercalcemia, 284 - - hipocalcemia, 282 - - insuficiência renal, 1331 - doença renal, 1318 - faixas de referência, 2216, 2226 Calciprotieno, 1698 Calcitonina, 1250, 1259 - ação, 1252 - doença de Paget, 2071 - faixas de referência, 2216 - fonte, 1252 - ossos, 2012 Calcitriol, 2012 Cálculo(s) - biliares, 1176 - - cólica biliar, 1177 - - coloração das fezes e urina, 1177 - - deficiência de vitaminas, 1177 - - diagnóstico, 1177 - - dor, 1177 - - fatores de risco, 1176 - - fisiopatologia, 1176 - - icterícia, 1177 - - manifestações clínicas, 1177 - - processo de enfermagem (pacientes submetidos a cirurgia), 1183 - - tratamento, 1179 - - - colecistectomia, 1181, 1182 - - - colecistostomia, 1182 - - - coledocostomia, 1182 - - - dissolução dos cálculos, 1179 - - - farmacológico, 1179 - - - litotripsia, 1180 - - - minicolecistectomia, 1182 - - - nutrição e hidratação, 1179 - - - remoção por instrumentação, 1180 - índice tornozelo-braquial, 856 - peso corporal ideal, 856 - salivar, 1007 - urinário, 1381 - - ácido úrico, 1383 - - cálcio, 1383 - - cirurgia, 1385 - - cistina, 1383

- - diagnóstico, 1382 - - fisiopatologia, 1381 - - histórico, 1382 - - manifestações clínicas, 1382 - - oxalato, 1383 - - processo de enfermagem, 1385 - - tratamento clínico, 1382 Cálice, rins, 1299 Calicivirus, 2143 Calicreína basofílica, 1611 Calo, 2010, 2013, 2062 Calor, terapia, 254 Calorias, úlcera por pressão, 185 Calosidade, 2062 Câmara - ocular, 1760, 1762 - retenção com válvula (CRV), 607 Campylobacter, infecção, 2137 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Canal - auditivo externo, 1805 - lacrimal, 1761 - Schlemm, 1762 Canalículos do fígado, 1121 Câncer, 334-392 - agentes - - físicos, 338 - - hormonais, 340 - - químicos, 338 - AIDS, 1591 - alimentos, 339 - angiogênese, 337 - anorexia, 378 - autocuidado, ensino, 385 - avançado, cuidado, 386 - bactérias, 338 - bexiga, 1387 - - diagnóstico, 1388 - - histórico, 1388 - - manifestações clínicas, 1388 - - tratamento, 1388 - - - cirúrgico, 1388 - - - farmacológico, 1388 - - - radioterapia, 1389 - - - terapia investigacional, 1389 - cabeça e pescoço, 1011 - caquexia, 378 - cavidade oral, 1008 - - cuidado de enfermagem, 1008 - - diagnóstico, 1008 - - fisiopatologia, 1008 - - histórico, 1008 - - manifestações clínicas, 1008 - - tratamento, 1008 - cervical, 1463 - colo do útero, 1463 - - agressivo, 1465 - - diagnóstico, 1464 - - frequência, 343

- - histórico, 1464 - - manifestações clínicas, 1464 - - população, 343 - - teste ou procedimento, 343 - - tratamento, 1465 - colorretal, 1103 - - complicações, 1104 - - detecção precoce, 996 - - diagnóstico, 1104 - - estadiamento, 1105 - - fatores de risco, 1104 - - fisiopatologia, 1104 - - histórico, 1104 - - idosos, 1104 - - manifestações clínicas, 1104 - - não polipose hereditário - - - fatores de risco, 127 - - - frequência, 343 - - - herança, 127 - - - idade de início, 127 - - - padrões de herança, 121 - - - população, 343 - - - teste genético, 124 - - - teste ou procedimento, 343 - - processo de enfermagem, 1107 - - tratamento, 1105 - cuidado de enfermagem, 366-377 - - alívio da dor, 379 - - assistência no processo de luto, 382 - - choque séptico, 384 - - continuado, 385 - - infecção, 382 - - manutenção da integridade tecidual, 366-378 - - melhora da imagem corporal e autoestima, 380 - - promoção da nutrição, 378 - - redução da fadiga, 380 - - sangramento e hemorragia, 385 - definição, 334 - detecção, 341 - diagnóstico, 342 - - exames, 344 - disseminação linfática e hematogênica, 337 - dor, 228 - endometrial - - frequência, 343 - - população, 343 - - teste ou procedimento, 343 - epidemiologia, 335 - esôfago, 1022 - - cuidado de enfermagem, 1023 - - diagnóstico, 1023 - - fisiopatologia, 1022 - - histórico, 1023 - - manifestações clínicas, 1022 - - tratamento, 1023 - estadiamento, 342 - fadiga, 380, 382 - faringe, 1008

- fígado, 1163 - fisiopatologia do processo maligno, 336 - - características das células malignas, 336 - - carcinogênese, 337 - - invasão e metástase, 337 - - padrões de proliferação, 336 - - sistema imune, 340 - gástrico, 1063 - - ansiedade, 1064 - - apoio psicossocial, 1065 - - autocuidado, 1065 - - diagnóstico, 1063 - - dor, alívio, 1065 - - fisiopatologia, 1063 - - histórico, 1063 - - idosos, 1064 - - manifestações clínicas, 1063 - - nutrição, 1064 - - processo de enfermagem, 1064 - - tratamento, 1063 - genética e família, 338 - gradação, 342 - graduação, 334 - idosos, 385 - laringe, 536-547 - - diagnóstico, 537 - - fatores de risco, 537 - - histórico, 537 - - manifestações clínicas, 537 - - processo de enfermagem, 541 - - tratamento, 537 - - - cirurgia a laser, 538 - - - cordectomia, 538 - - - desnudamento das cordas vocais, 538 - - - fala esofágica, 539 - - - laringe elétrica, 540 - - - laringectomia, 538, 541 - - - punção traqueoesofágica, 540 - - - radioterapia, 539 - - - terapia fonoaudiológica, 539 - má absorção, 378 - mama, 1488-1508 - - cirurgia reconstrutora, 1508 - - diagnóstico, 1490 - - estadiamento, 1490 - - fatores - - - proteção, 1489 - - - risco, 127, 1489 - - frequência, 343 - - herança, 121, 127 - - histórico, 1490 - - idade do início, 127 - - intervenções de enfermagem após cirurgia-dia, 436 - - invasivo, 1488 - - manifestações clínicas, 1490 - - masculina, 1509 - - população, 343 - - prevenção, 1490 - - prognóstico, 1491 - - prótese, 1506

- - reconstrução da mama depois da mastectomia, 1504 - - respostas imunes, 1562 - - teste genético, 124, 132 - - teste ou procedimento, 343 - - tipos, 1488 - - tratamento - - - cirúrgico, 1491 - - - hormonal, 1502 - - - metástase e recorrência, 1503 - - - problemas, 1506 - - - quimioterapia, 1500 - - - radioterapia, 1499 - ovário, 1463, 1470 - - cuidado de enfermagem, 1471 - - diagnóstico, 1470 - - epidemiologia, 1470 - - estágios, 1471 - - fisiopatologia, 1470 - - histórico, 1470 - - manifestações clínicas, 1470 - - qualidade de vida, 1472 - - quimioterapia, 1471 - - tratamento cirúrgico, 1471 - pâncreas, 1195 - - cuidado de enfermagem, 1196 - - diagnóstico, 1195 - - manifestações clínicas, 1195 - - tratamento, 1196 - pele, 1709 - - fatores de risco, 1709 - pênis, 1510, 1543 - - diagnóstico, 1544 - - histórico, 1544 - - manifestações clínicas, 1544 - - prevenção, 1544 - - tratamento, 1544 - prevenção, 341 - próstata, 1510, 1522 - - diagnóstico, 1522 - - frequência, 343 - - hereditário entre homens afro-americanos de alto risco, 132 - - histórico, 1522 - - manifestações clínicas, 1522 - - população, 343 - - teste ou procedimento, 343 - - tratamento, 1523 - - - cirúrgico, 1528 - - - criocirurgia da próstata, 1529 - - - hormonal, 1528 - - - quimioterapia, 1529 - - - radioterapia, 1528 - pulmão, 587 - - classificação, 588 - - complicações, 590 - - cuidado de enfermagem, 590 - - diagnóstico, 589 - - estadiamento, 588 - - fatores de risco, 588 - - fisiopatologia, 587 - - histórico, 589

- - idosos, 591 - - manifestações clínicas, 588 - - qualidade de vida das mulheres, 591 - - tratamento, 589 - renal, 1323 - - cuidado de enfermagem, 1325 - - diagnóstico, 1324 - - fatores de risco, 1324 - - histórico, 1324 - - manifestações clínicas, 1324 - - tratamento, 1324 - sobrevivência, 391 - testículo, 1510, 1539 - - classificação, 1539 - - cuidado de enfermagem, 1541 - - diagnóstico, 1539 - - fatores de risco, 1539 - - histórico, 1539 - - manifestações clínicas, 1539 - - tratamento, 1540 - tipos, 335 - tireoide, 1275 - - adenocarcinoma folicular, 1275 - - adenoma papilar, 1275 - - anaplásico, 1275 - - avaliação, 1276 - - cuidado de enfermagem, 1276 - - diagnóstico, 1276 - - induzido por radiação, 1276 - - linfoma, 1275 - - medular, 1275 - - tratamento, 1276 - tireóideo medular familial - - fatores de risco, 126 - - herança, 126 - - idade do início, 126 - tratamento, 342 - - cirurgia, 344 - - hipertermia, 360 - - modificadores da resposta biológica, 360 - - quimioterapia, 351 - - radioterapia, 347 - - terapia(s) - - - direcionadas, 360 - - - genética, 364 - - - não comprovadas/não convencionais, 364 - - transplante de medula óssea, 357 - tratamentos genômicos personalizados, 128 - trombofilia adquirida, 966 - tubas uterinas, 1469 - útero, 1463, 1466 - - diagnóstico, 1466 - - fatores de risco, 1466 - - fisiopatologia, 1466 - - histórico, 1466 - - tratamento, 1466 - vacina, 363 - vaginal, 1463, 1469

- - tratamento, 1469 - vírus, 338 - vulvar, 1463, 1467 - - cuidado de enfermagem, 1467 - - manifestações clínicas, 1467 - - tratamento, 1467 Cancro - considerações, 1003 - etiologias, 1003 - sinais e sintomas, 1003 Cancroide - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Candesartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Candidíase(s) - bucal - - AIDS, 1591 - - considerações, 1003 - - etiologias, 1003 - - sinais e sintomas, 1003 - mucocutânea crônica, 1570 - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - vulvovaginal, 1444 - - HIV/AIDS, 1594 - - manifestações clínicas, 1444 - - tratamento, 1445 Canetas de insulina, 1216 Cânula(s) - endotraqueal, 647 - - cuidados, 647 - - prevenção das complicações, 649 - - remoção acidental, 648 - oxigenoterapia, 637 - terapia intravenosa, 299 - traqueostomia, 634, 648 - - aspiração, 650 - - balão, 651 - - cuidados, 649 - - prevenção das complicações, 649 Capacidade - funcional, avaliação, 164 - ligação de ferro, faixas de referência, 2216 - pulmonar, 488 - - inspiratória, 489 - - pulmonar total, 489 - - residual funcional, 489 - - vital, 489 - vital, 505 Capilares, 851 - filtração e reabsorção, 852 Capilaríase, 1079 Capoten, 802, 831, 900

Capsaicina - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - indicação, 1642 Cápsula - articular, 2010, 2013 - óleo de peixe, 762 Captopril - ação principal, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral e aórtica, 802, 803 - vantagens, 900 Capuz cervical, 1432 Caquexia - câncer, 378 - fase terminal, 411 Carafate, 1052 Carbacol - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Carbamazepina - efeitos, 1890 - faixas de referência, 2230 - neuralgia do trigêmeo, 1975 Carboidratos - cicatrização das feridas cirúrgicas, 430 - controle endócrino do metabolismo, 1175 - ingestão, 986 Carboplatina - efeitos colaterais comuns, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Carboxi-hemoglobina, 1721, 1727, 2155, 2178 Carbúnculos, 1678, 1690 Carcinogênese, 334, 337 - etiologia, 338 - processo molecular, 337 Carcinógeno, 515, 537 Carcinoma(s) - mama - - ductal - - - in situ, 1477, 1488 - - - infiltrativo, 1488 - - - tubular, 1488 - - inflamatório, 1488 - - lobular infiltrativo, 1488 - - medular, 1488 - - mucinoso, 1488 - pele - - basocelular, 1709 - - cuidado de enfermagem, 1711 - - espinocelular, 1709 - - manifestações clínicas, 1709 - - melanoma maligno, 1712 - - prevenção, 1711

- - prognóstico, 1710 - - tratamento, 1710 Cardioquin, 729 Cardioversão, 721, 742 - elétrica, 743 Cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), 721, 749 Cardizem, 729, 765 Cardura, 899 Carga viral, teste, 1584, 1585 Cárie dentária, 1002 - prevenção, 1002 - - dieta, 1002 - - fluoração, 1004 - - selantes de depressões e fissuras, 1004 Carmustina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Carotenemia, 1669 Carrapato, picadas, 2177 Cartia, 729 Cartilagem(ns), 2010, 2011 - aritenóideas, 486 - cricóidea, 486 - tireóidea, 486, 1002 Carúncula, 1761 Caverdilol - ação principal, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral, 802 - vantagens, 900 Cascata - complemento, 1556 - isquêmica, 1899 Caso, gerenciamento, 7 Catapora, vacina, 2133 Catapress, 899, 1423 Catarata, 1776 - autocuidado, 1779 - cuidado de enfermagem, 1779 - diagnóstico, 1777 - fatores de risco, 1777 - fisiopatologia, 1776 - história, 1777 - manifestações clínicas, 1776 - síndrome tóxica do segmento anterior, 1779 - tratamento, 1777 Catecolaminas, 76, 80 - faixas de referência, 2216, 2226 Cateter, 299 - artéria pulmonar, 719 - atrial direito, 354 - central inserido por via periférica (PICC), 1026, 1042 - - aspectos, 300 - - avaliação, 300 - - complicações, 300

- - contraindicações, 300 - - indicação, 300 - - inserção, 300 - - manutenção, 300 - - material, 300 - - pós-aplicação, 300 - - posicionamento, 300 - - remoção, 300 - demora, 1378 - IV periférico, troca, 306 - LICOX, 1872 - linha média - - aspectos, 300 - - avaliação, 300 - - complicação, 300 - - contraindicação, 300 - - indicação, 300 - - inserção, 300 - - manutenção, 300 - - material, 300 - - pós-aplicação, 300 - - posicionamento, 300 - - remoção, 300 - orofaríngeo, 637 - oxigênio transtraqueal, 638 - suprapúbico, 1363, 1377, 1378 - transtraqueal, 637 Cateterismo - cardíaco, 684, 714 - - autocuidado, 716 - - direito, 715 - - esquerdo, 715 - trato urinário, 1378 - - autocateterismo intermitente, 1381 - - cuidado de enfermagem, 1379 - - idosos, 1379 - - infecção, prevenção, 1379 - - reeducação da bexiga, 1380 - - traumatismo, redução, 1380 Cavidade - nasal, corte transversal, 485 - oral, 497, 983 - - alterações com a idade, 987 - - câncer, 1008 - - distúrbios, 1002-1006 - - - abscesso periapical, 1005 - - - cancro, 1006 - - - candidíase, 1003 - - - citoplaquia, 1004 - - - cuidado de enfermagem, 1009 - - - dermatite de contato, 1003 - - - estomatite, 1003, 1004 - - - gengivite, 1004 - - - gengivostomatite, 1004 - - - herpes simples, 1003 - - - leucoplaquia pilosa, 1003 - - - líquen plano, 1003 - - - má oclusão, 1005 - - - periodontite, 1004 - - - placa e cárie dentária, 1002

- - - queilite actínica, 1003 - - - sarcoma de Kaposi, 1004 - - estrutura da boca, 1005 - - idoso, 1005 - - paciente com nível de consciência alterado, 1866 Caxumba, vacina, 2132 CCR5, 1576 CD4, 1584 CD8, 1584 Cefaleia, 1893 - classificação, 1894 - cuidado de enfermagem, 1896 - diagnóstico, 1895 - em salva, 1893 - fisiopatologia, 1894 - histórico, 1895 - manifestações clínicas, 1894 - pós-punção lombar, 1860 - prevenção, 1895 - primária, 1861, 1893 - secundária, 1861, 1894 - tensional, 1893 - tratamento, 1896 - tumor encefálico primário, 1981 Cefalosporinas - indicações, 1368 - nome genérico, 1368 Ceftriaxona, sistema imune, 1561 Cefuroxima sódica, sistema imune, 1561 Cegueira, 1760, 1768 - cores, padrões de herança, 121 - cultural, 106 - interação das pessoas, 1771 - interação e comunicação, 154 Celecoxibe - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Celibato, 1428 Célula(s) - alveolares, 487 - B, 1548, 1549 - - deficiência, 1567 - - - diagnóstico, 1568 - - - fisiopatologia, 1567 - - - histórico, 1568 - - - manifestações clínicas, 1568 - - - tratamento, 1568 - - função, 1610 - - linfomas, HIV/AIDS, 1592 - blásticas, 906, 910 - divisão, 118 - eritroides, 906, 919 - estresse, 83 - - adaptação celular, 84 - - cicatrização, 88 - - controle do estado de equilíbrio, 84 - - inflamação, 87 - - lesão celular, 85 - fagocíticas, 1548, 1550

- Kupffer, 1121 - Langerhans, 1662, 1664 - malignas, 336 - memória, 1548, 1555 - Merkel, 1662, 1664 - natural killer, 1548, 1550 - neurogliais, 1835 - nodais, 688 - Purkinje, 688 - sanguíneas, 907 - - eritrócitos, 908 - - plaquetas, 911 - sistema nervoso, 1835 - T, 1548, 1549 - - auxiliares, 1548, 1555 - - citotóxicas, 1548, 1555 - - deficiência, 1568 - - - diagnóstico, 1570 - - - fisiopatologia, 1568 - - - histórico, 1570 - - - manifestações clínicas, 1570 - - - tratamento, 1570 - - função, 1610 - - supressoras, 1548, 1555 - tronco, 906, 907, 1548, 1549, 1557 Celulite, 890 - cuidado de enfermagem, 890 - fisiopatologia, 890 - manifestações clínicas, 890 - orbitária, 1794 - - tratamento, 1795 - tratamento, 890 Centros comunitários gerenciados por enfermeiras, 18 Ceratectomia - fotorrefratária com correção da visão a laser, 1782 - fototerapêutica, 1781 Ceratite - bacteriana, 1791 - herpes simples, 1791 Ceratocone, 1760, 1780 Ceratomileuse in situ assistida a laser, 1782 Ceratopatia bolhosa, 1760, 1780 Ceratoplastia - condução, 1783 - endotelial desnudante de Descemet, 1781 - penetrante, 1781 Cerebelo, 1836, 1837 Cérebro, 1835 - abscesso cerebral, 1955 - - avaliação, 1956 - - cuidado de enfermagem, 1956 - - diagnóstico, 1956 - - fisiopatologia, 1955 - - histórico, 1956 - - manifestações clínicas, 1955 - - tratamento, 1956 - circulação, 1838 - estruturas de proteção, 1837 - hemisférios, 1836 Ceruloplasmina, faixas de referência, 2216

Cérvice, 1402, 1404 - inspeção, 1414 - palpação, 1414 Cervicite mucopurulenta, 1443, 1450 Celecoxibe - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Cetamina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 - uso comum, 450 Cetoacidose diabética, 1200, 1230 - diagnóstico, 1231 - fisiopatologia, 1230 - histórico, 1231 - manifestações clínicas, 1231 - prevenção, 1231 - processo de enfermagem, 1234 - tratamento, 1232 17-Cetoesteroides, total faixas de referência, 227 Cetonas, 1200, 1213 Cetoprofeno - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Chlamydia - inguinale, 2125 - trachomatis, 2147 - - complicações, 2148 - - cuidado de enfermagem, 2148 - - diagnósticos, 2148 - - histórico, 2148 - - manifestações clínicas, 2147 - - tratamento, 2148 Choque, 310-333 - alterações celulares, 311 - anafilático, 310, 331 - - cuidado de enfermagem, 331 - - tratamento clínico, 331 - autocuidado, ensino, 332 - cardiogênico, 310, 323, 842 - - cuidado de enfermagem, 325, 843 - - fisiopatologia, 323 - - manifestações clínicas, 323 - - tratamento clínico, 324, 842 - circulatório, 326 - cuidado continuado, 333 - definição, 311 - efeitos - - cardiovasculares, 316 - - gastrintestinais, 316 - - hematológicos, 317 - - hepáticos, 316 - - neurológicos, 316 - - renais, 316 - - respiratórios, 316 - elétrico, lesão celular, 86 - espinal, lesão medular, 1941 - estágios, 313

- - compensatório, 313 - - - cuidado de enfermagem, 314 - - - manifestações clínicas, 313 - - - tratamento clínico, 313 - - irreversível, 318 - - progressivo, 315 - - - cuidado de enfermagem, 317 - - - fisiopatologia, 315 - - - manifestações clínicas, 316 - - - tratamento clínico, 317 - fisiopatologia, 311 - fraturas, 2089 - função celular normal, 311 - hipovolêmico, 310, 321 - - cuidado de enfermagem, 323 - - emergência, 2165 - - fisiopatologia, 321 - - tratamento clínico, 321 - idosos, 314 - neurogênico, 310, 330 - - cuidado de enfermagem, 330 - - lesão medular, 1942 - - tratamento clínico, 330 - pele, alterações, 1669 - pneumonia, 560 - pós-operatório, 462 - regulação da pressão arterial, 312 - respostas vasculares, 311 - séptico, 310, 326 - - câncer, 384 - - cuidado de enfermagem, 330 - - fisiopatologia, 327 - - tratamento clínico, 328 - tratamento, 318 - - medicação vasoativa, 320 - - reposição de líquidos, 318 - - suporte nutricional, 321 Chumbo - faixas de referência, 2216, 2227 - lesão celular, 86 Cianeto, 2207 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - manifestações clínicas, 2207 - sinais e sintomas, 2206 - tratamento, 2207 Cianose, 497, 698, 1668 - central, 548, 549, 1669 - periférica, 1669 Ciática, dor, 1978 Cicatriz, 1672 - acne, 1689 - hipertrófica, 1721 Cicatrização, 1679 - celular, 88 - feridas, 472 - - primeira intenção, 459, 472 - - segunda intenção, 459, 472 - - terceira intenção, 459, 472 Ciclo

- cardíaco, 688 - menstrual, 1404 - - alterações hormonais, 1406 - - fase - - - lútea, 1402, 1405 - - - proliferativa, 1402, 1405 - - - secretora, 1402, 1405 Ciclobenzaprina, dor lombar, 2056 Ciclofosfamida - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - indicação, 1641 - mecanismo de ação, 352 - sistema imune, 1561 Ciclosonida - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Ciclosporina, 812 - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - doença inflamatória intestinal, 1089 - indicação, 1641 - psoríase, 1698, 1699 - sistema imune, 1561 Cifoescoliose, 498 Cifose, 2010, 2017, 2019 Cilindros urinários, 1316 Cílios, nariz, 484 Cilostazol, doença oclusiva arterial, 867 Cimetidina - ação, 1051 - considerações, 1051 Cinetose, 1822 Cintigrafia(s), 994 - nucleares, rins, 1313 - óssea, 2023, 2055 - pulmonar, 509 - sistema gastrintestinal, 994 - tireoide, 1261 CircAid, 882 Circulação - cerebral, 1838 - pulmonar, 850 - sistêmica, 850 Círculo de Willis, 1838 Circuncisão, 1510, 1511, 1545 Cirrose hepática, 1120, 1152 - ascite, 1152 - aumento do fígado, 1152 - avaliação, 1153 - cuidado de enfermagem, 1154 - deficiência de vitamina e anemia, 1153 - deterioração mental, 1153 - diagnóstico, 1153 - edema, 1153 - fisiopatologia, 1152

- histórico, 1153 - infecção, 1153 - manifestações clínicas, 1152 - obstrução portal, 1152 - peritonite, 1153 - tratamento, 1154 - varizes gastrintestinais, 1153 Cirurgia(s) - ambulatorial, 422, 426 - - orientações aos pacientes, 435 - aneurisma da aorta abdominal, 873 - bariátrica, 1060 - câncer, 344 - - diagnóstica, 344 - - laringe, 538 - - laser, 346 - - mama, 1491 - - - autocuidado, 1496 - - - cuidado com a mão e braço depois da dissecção de linfonodo axilar, 1496 - - - cuidado continuado, 1497 - - - dor, 1494 - - - enfrentamento, 1495 - - - exercícios depois da cirurgia, 1498 - - - hematoma ou seroma, 1496 - - - infecção, 1496 - - - linfedema, 1495 - - - manifestações pós-operatórias, 1494 - - - medo e ansiedade, 1494 - - - promoção da imagem corporal positiva, 1494 - - ovário, 1471 - - paliativa, 346, 347 - - profilática, 346 - - pulmão, 589 - - reconstrutora, 346 - - tratamento, 345, 347 - cardíaca, 782 - - complicações - - - bradicardias, 785 - - - desequilíbrio eletrolítico, 786 - - - hipertensão, 785 - - - hipotermia, 785 - - - hipovolemia, 785 - - - infarto do miocárdio, 786 - - - infecção, 786 - - - insuficiência cardíaca, 786 - - - insuficiência hepática, 786 - - - insuficiência renal, 786 - - - neurológicas, 786 - - - pulmonares, 786 - - - sangramento persistente, 785 - - - sobrecarga de líquido, 785 - - - tamponamento cardíaco, 785 - - - taquiarritmias, 785 - - cuidado de enfermagem, 784 - - - intraoperatório, 787 - - - pós-operatório, 788-797 - - - pré-operatório, 784 - catarata, 1777 - - complicações, 1778

- - facoemulsificação, 1778 - - substituição do cristalino, 1778 - classificações, 423 - complicações, fatores de risco, 428 - condução cardíaca, 754 - córnea, 1780 - - cuidado de enfermagem, 1781 - descolamento da retina, 1784 - emergência, 426 - endometriose, 1462 - enxerto de bypass da artéria coronária (CABG), 756, 760 - gástrica, 1066 - hiperparatireoidismo, 1279 - hipertireoidismo, 1270 - incontinência urinária, 1374 - intestinal, complicações, 1110 - intracraniana, 1878 - - infratentorial, 1879 - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - - processo de enfermagem, 1881 - - supratentorial, 1879 - - transesfenoidal, 1879, 1884 - intraoperatório, 440-458 - - ambiente cirúrgico, 444 - - anestesia, 446-452 - - complicações, 453 - - equipe cirúrgica, 441 - - sedação, 446, 453 - lesão da medula espinal, 1941 - mão e punho, cuidado de enfermagem, 2060 - miastenia gravis, 1968 - micrográfica de Mohs, 1710 - neuralgia do trigêmeo, 1975 - orbitárias, 1796 - ortopédica, 2038 - - amputação, 2039 - - artroplastia, 2039 - - enxerto ósseo, 2039 - - fasciotomia, 2039 - - fixação interna, 2039 - - hemiartroplastia, 2039 - - meniscectomia, 2039 - - pós-operatório, processo de enfermagem, 2049 - - pré-operatório, processo de enfermagem, 2048 - - redução aberta com fixação interna (RAFI), 2038 - - substituição articular, 2039 - - transferência de tendão, 2039 - pé, cuidado de enfermagem, 2063 - posições na mesa cirúrgica, 457 - pós-operatório, 459-481 - potenciais efeitos adversos, 441 - pré-operatório, 422-439 - - anestesia, avanços tecnológicos, 423 - - avaliação, 427-432 - - classificação, 423

- - consentimento informado/ autorização, 426 - - controle da nutrição e líquidos, 436 - - enfermagem perioperatória, 423 - - exame pré-admissional, 423 - - idosos, 425 - - imediato, 437 - - intervenções de enfermagem, 433 - - obesos, 425 - - pacientes com necessidades especiais, 425 - - preparo - - - intestinal, 436 - - - pele, 437 - - resultados esperados do paciente, 438 - próstata, 1528, 1529 - - complicações, 1533 - - dissecção dos linfonodos pélvicos, 1532 - - incisão transuretral da próstata, 1532 - - procedimentos cirúrgicos, 1529 - - prostatectomia - - - perineal, 1532 - - - radical laparoscópica, 1532 - - - retropúbica, 1532 - - - suprapúbica, 1532 - - ressecção transuretral, 1529 - reconstrução - - facial, 1718 - - mama, 1508 - redução do volume pulmonar, 609 - refração, 1782 - renal, 1352-1357 - - cuidado de enfermagem, 1353 - - perioperatório, 1352 - - pós-operatório, 1353 - - pré-operatório, 1352 - rinossinusite, 523 - segurança, lista de verificação, 443 - tensão do paciente (reação emocional), 431 - torácica, 664 - - pós-operatório, 667-681 - - - alívio da dor e desconforto, 674 - - - complicações, monitoramento e tratamento, 675 - - - manutenção do volume de líquidos e da nutrição, 675 - - - melhora da depuração das vias respiratórias, 674 - - - melhora da troca gasosa e da respiração, 673 - - - monitoramento do estado respiratório e cardiovascular, 673 - - - promoção da mobilidade e exercícios do ombro, 675 - - pré-operatório, 664 - urgência, categorias, 425 - vesícula biliar, 1181 - - idosos, 1183 - - pré-operatório, 1181 - - procedimentos de enfermagem, 1183 Cirurgião, 443 Cisalhamento, 185 Cisatracúrio - desvantagens, 449 - uso comum, 449

- vantagens, 449 Cisplatina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Cistectomia, 1363, 1388 Cisteína, faixas de referência, 2227 Cistina, faixas de referência, 2227 Cistite, 1363, 1364 - homens, 1519 - intersticial, 1363 Cisto(s), 1671 - Bartholin, 1443, 1459 - mama, 1486, 1487 - ósseos, 2076 - ovários, 1460 - pancreáticos, 1195 - pele, 1708 - pilonidal, 1115 - sinovial, 2060 Cistocele, 1402, 1413, 1443, 1455 Cistografia, 1314 Cistossarcoma filodes da mama, 1488 Cistostomia, 1510 Citarabina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Citocinas, 334, 362, 906, 1548 Citocromo P450 (CYP), 128 - efeitos clínicos de variações da enzima, 129 Citogenética, 123 Citomegalovírus, 1576 - HIV/AIDS, 1582 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - retinite, 1798 - - HIV/AIDS, 1595 - transfusão de sangue, 971 - transmissão, 2152 Citoplaquia - considerações, 1004 - etiologia, 1004 - sinais e sintomas, 1004 Citosina, 118 Citotóxico, 1678 Citrucel - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Cladribina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Clamídia - endocervicite, 1450 - - cuidado de enfermagem, 1452 - - tratamento, 1451 - pneumonia, 554 Clarinex, 1622

Claritomicina - ação, 1051 - considerações, 1051 Claudicação intermitente, 849, 854, 860 Clavícula, fraturas, 2093 - esportes, 2110 - histórico, 2110 - mecanismos, 2110 - tratamento agudo, 2110 Clearance de creatinina, faixas de referência, 2216, 2227 Cliente, 3 Clinoril - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Clique sistólico, 684, 703 Clitóris, 1404 Clobetasol, psoríase, 1698 Clofibrato, 1258 Clonazapam, efeitos, 1890 Clonidina - ação principal, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - menopausa, 1423 - vantagens, 899 Clônus, 1834, 1853, 2010, 2021 Clopidogrel, 766 - doença oclusiva arterial, 867 - indicações, 765 Clorambucila - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Cloranfenicol, sistema imune, 1561 Clordiazepóxido - faixas de referência, 2230 - manifestações clínicas, 2184 - tratamento da superdosagem, 2184 Cloreto, distúrbios, 290 - hipercloremia, 291 - hipocloremia, 290 Clorfeniramina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622 Cloridrato - amantadina, 1991 - bupropiona, 1991 - difenidramina, 1991 - fenciclidina - - manifestações clínicas, 2183 - - tratamento da superdosagem, 2183 - fenindamina, 1991 - fluoxetina, 1991 - mecloretamina, sistema imune, 1561 - orfenadrina, 1991 - ropinirol, 1991 - triexifenidil, 1991 Clorina, 2208

- ação, 2206 - descontaminação, 2206 - sinais e sintomas, 2206 Cloro, faixas de referência, 2216, 2229 Cloroquina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Clorotiazida - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Clorpromazina, potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Clorpropamida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Clortalidona - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Clostridium - difficille, 2124, 2130 - tetani, 2125 Clotrimazol, 1445 Coagulação intravascular disseminada, 961 - câncer, 389 - - diagnóstico, 389 - - manifestações clínicas, 389 - - tratamento, 389 - cuidado de enfermagem, 962 - diagnóstico, 961 - fisiopatologia, 961 - fraturas, 2092 - histórico, 961 - manifestações clínicas, 961 - tratamento, 961 - trombose e sangramento, 962 - valores laboratoriais, 961 Cobre - cicatrização da ferida cirúrgica, 430 - faixas de referência, 2216, 2227 Cobreiro, 1691 Cocaína - manifestações clínicas, 2182 - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 Coccidiose, 1079 Coceira (v. Prurido) Cóclea, 1805 Codeína - contraindicações, 243 - doses, 243 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento terapêutico na superdosagem, 2182 Código de ética para enfermeiras da American Nurses Association, 25 Cogentin, 1991

Cognição, avaliação, 1847 - esclerose múltipla, 1965 - lesão cerebral traumática, 1932 Coito interrompido, 1433 Colaboração interdisciplinar, 393 Colace, 1074 Colágeno, 1721 Colangiografia trans-hepática percutânea, 1178 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), 1173, 1178 Colar de traqueostomia, 637, 638 Colchicina - ação, 1658 - implicações de enfermagem, 1658 - uso, 1658 Colecintigrafia, 1178 Colecistectomia, 1173, 1179, 1182 - laparoscópica, 1173, 1179, 1181 Colecistite, 1173, 1175 Colecistocinina, 1251 - efeitos, 985 - estímulo para a produção, 985 - tecido-alvo, 985 Colecistocinina-pancreosimina (CCK-PZ), 1173, 1173 Colecistografia, 1178 Colecistojejunostomia, 1173 Colecistostomia - cirúrgica, 1182 - percutânea, 1182 Colectomia total com ileostomia, 1090 Coledocolitíase, 1173 Coledocolitotomia, 1173 Coledocostomia, 1173, 1182 Colelitíase, 1173, 1176 - diagnóstico, 1177 - fatores de risco, 1176 - fisiopatologia, 1176 - manifestações clínicas, 1177 - tratamento, 1179 - - colecistectomia, 1181, 1182 - - colecistostomias, 1182 - - coledocostomia, 1182 - - dissolução de cálculos biliares, 1179 - - litotripsia - - - extracorpórea por ondas de choque, 1180 - - - intracorpórea, 1180 - - minicolecistectomia, 1182 - - nutrição e hidratação, 1179 - - quenodiol, 1179 - - remoção de cálculos por instrumentação, 1180 - - UDCA (ácido ursodesoxicólico), 1179 Cólera - organismo, 2142 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Colesteatoma, 1804, 1817 Colesterol, 707 - controle, 759

- faixas de referência, 2216 Colestid, 762 Colestipol - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Colestiramina - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Coletes/órteses, 2027 - cuidado de enfermagem, 2027 Colinesterase, faixas de referência, 2216 Cólica biliar, 1177 Colite ulcerativa, 1088 - complicações, 1087, 1089 - diagnósticos, 1087, 1088 - evolução, 1087 - fisiopatologia, 1087, 1088 - histórico, 1088 - manifestações clínicas, 1087, 1088 Colo do úmero, fratura, 2094 - imobilizadores, 2095 Coloides, 310 Cólon - ascendente, 983 - descendente, 983 - pólipo, 1113 - sigmoide, 983 - transverso, 983 Colonização, 2122, 2126 Colonoscopia por fibra óptica, 996 - prescrições de enfermagem, 997 Coloração - pele, 1667 - pelos, 1673 Colostomia, 1071 Colporrafia, 1443, 1456 Colposcopia, 1417 Coluna - renal, 1299 - toracolombar, fratura, 2109 - vertebral, 1839 Colyte, 1074 Coma, 1861 - hepático, 1139 - mixedematoso, 1262 Comedões, 1678, 1687 - extração, 1689 Comissões de ética, 27 Comissurotomia, 799, 804, 805 - aberta, 805 - fechada, 805 Compartilhamento de percepções, 30 - valor terapêutico, 30 Compartimentos cardíacos, 685 Compazine, 464 Competência da comunidade, 1 Complacência - pulmonar, 484, 488 - ventricular, 825 Complemento, 1548, 1556

- C3, C4, níveis, 1639 - - faixas de referência, 2216, 2217 - Mycobacterium avium, 1576 - total, faixas de referência, 2217 Complexo - atrial prematuro, 728 - juncional prematuro, 733 - Mycobacterium avium na AIDS, 1591 - - tratamento, 1594 - QRS, 721, 724 Comportamento, 37 Compressão - medula espinal no câncer, 387 - - diagnóstico, 387 - - manifestações clínicas, 387 - - tratamento, 387 - raiz do trigêmeo por um tumor, 1974 Comprometimento - doenças crônicas, 139 - glicose em jejum (CGJ), 1200, 1201 - mobilidade física, processo de enfermagem, 168 - - diagnóstico, 169 - - evolução, 178 - - intervenções, 169-178 - - planejamento e metas, 169 - reabilitação, 160, 161 - tolerância à glicose (CTG), 1200, 1201 Comtan, 1991 Comunicação - acidente vascular cerebral, 1911 - alaríngea, 515 - dissecção do pescoço, 1013 - doenças de Parkinson, 1994 - esclerose múltipla, 1964 - laringectomia, 543 - síndrome de Guillain-Barré, 1972 - terapêutica, 37 - - barreiras da linguagem, 108 - - história de saúde, 54 - - pessoas acometidas de incapacidades, 154 - - técnicas, 30 - - transcultural, 107 Comunidade, 39 - aposentados com cuidados continuados, 206 - aumentada, prontidão para o enfrentamento, 1 - avaliação da saúde, 72 - competência, 1 - condições de saúde, 1 - controle ineficaz do regime terapêutico, 1 - desenvolvimento da saúde, 1 - enfrentamento ineficaz, 1 - prática de enfermagem, 2, 13 - vigilância, 1 Concentração da hemoglobina corpuscular média, faixas de referência, 2213 Concentrado do fator VIII, 970 Concha nasal, 485 Concussão, 1921, 1924 Condições

- crônicas, 139, 140 - - características, 142 - - causas, 140 - - cuidados de enfermagem, 144 - - fases, 144 - - prevalência, 140 - - tratamento, 143 - genéticas, 123 - mendelianas, 120 - saúde na comunidade, 1 Condiloma(s), 1443, 1448 - acuminado, 1708 Condrossarcoma, 2076 Condução elétrica normal, 722 Conduto ileal, 1363, 1389 - ansiedade, alívio, 1392 - autocuidado, 1392 - complicações, 1390 - cuidado de enfermagem, 1390 - - continuado, 1393 - dispositivo de ostomia, 1392 - estoma e pele, cuidados, 1391 - exame de urina e cuidado da estomia, 1391 - limpeza e desodorização do dispositivo, 1393 - odor, controle, 1393 - tratamento do dispositivo, 1393 - troca do dispositivo, 1392 Cone medular, 1839 Cones, 1760, 1763 Confiança, ética, 26 Confidencialidade, 24 - ética, 25 Conforto, 37 Conhecimento, 37 Conização, 1443, 1465 Conjuntiva, 1761, 1762 - tumores, 1795, 1796 Conjuntivite, 1792 - alérgica, 1793 - bacteriana, 1792 - classificação, 1792 - diagnóstico, 1792 - histórico, 1792 - manifestações clínicas, 1792 - tóxica, 1793 - tratamento, 1793 - viral, 1792 - - instruções aos pacientes, 1794 Consciência - avaliação, 1847 - nível alterado, 1861, 1862-1868 - nutricional, 49 Consentimento informado/autorizado para cirurgia, 422, 426 Consolidação - óssea, 2013, 2089 - pulmonar, 548, 556 Constelação de sistemas, 77 Constipação intestinal, 187, 1072

- complicações, 1073 - cuidado de enfermagem, 1074 - definição, 1071 - diagnóstico, 1073 - doença de Parkinson, 1993 - fisiopatologia, 1072 - histórico, 1073 - idosos, 1073 - manifestações clínicas, 1073 - opioides, 241 - pós-operatório, 476 - prevenção, 1075 - terapia enteral, 1035 - tratamento, 1073 Contagem absoluta de neutrófilos, 906, 933 Contato visual, 109 Contenções, ética, 26 Continuum saúde-doença, 2, 4 Contração muscular - isométrica, 2010, 2014 - isotônica, 2010, 2014 Contracepção, 1427 - abstinência, 1428 - calendário, 1433 - capuz cervical, 1432 - coito interrompido, 1433 - cuidado de enfermagem, 1434 - diafragma, 1431 - DIU, 1431, 1434 - emergência, 1433 - espermicidas, 1433 - esponja, 1432 - esterilização, 1428 - hormonal, 1428 - - benefícios, 1428 - - contraindicações, 1429 - - implantes, 1431 - - injetável, 1431 - - métodos, 1430 - - oral, 1430 - - riscos, 1428 - - transdérmico, 1430 - - uso combinado, 1430 - - vaginal, 1431 - preservativo - - feminino, 1432 - - masculino, 1433 - temperatura corporal basal, 1433 Contratilidade cardíaca, 684, 690, 722, 756, 765, 825 Contratura - Dupuytren, 2060 - feridas, 1721, 1741 - muscular, 2010 - Volkmann, 2095 Controle - dor, 421 - estresse, 39, 49 - estresse em incidente crítico, 2199 - ineficaz do regime terapêutico na comunidade, 1 - risco, 37

- vias respiratórias, 483 Contusão, 1921 - cerebral, 1924 - definição, 2082 - globo ocular, 1790 - pulmonar, 594 - - diagnóstico, 595 - - fisiopatologia, 595 - - histórico, 595 - - manifestações clínicas, 595 - - tratamento, 595 Convulsões, 1845, 1861, 1885 - classificação internacional, 1885 - computador, uso, 1886 - cuidado de enfermagem, 1886 - lesão cerebral traumática, 1935 Coordenação motora, avaliação, 1850 Coproporfirina, faixas de referência, 2227 Coqueluche, 2151 - cuidado de enfermagem, 2152 - diagnóstico, 2152 - fisiopatologia, 2151 - histórico, 2152 - impacto da vacina, 2132 - manifestações clínicas, 2151 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 - tratamento, 2152 Cor pulmonale, 548, 579 - cuidado de enfermagem, 580 - fisiopatologia, 580 - manifestações clínicas, 580 - tratamento, 580 Coração, 685 - anatomia, 685 - anemia falciforme, 925 - angina de peito, 763 - arritmias, 721-755 - artérias coronárias, 687 - - intervenções coronárias percutâneas, 779 - - revascularização, 782 - artificial total, 799, 814 - aterosclerose coronária, 757 - avaliação diagnóstica, 705-720 - - angiografia, 715 - - angiorressonância magnética, 713 - - aortografia, 715 - - arteriografia coronária, 715 - - cateterismo cardíaco, 714, 715 - - ecocardiografia, 711 - - eletrocardiografia, 708 - - exames laboratoriais, 705 - - fluoroscopia, 708 - - imageamento da perfusão miocárdica, 712 - - imagem por radionuclídios, 712 - - monitoramento hemodinâmico, 716 - - MUGA (imageamento de aquisição de múltiplas portas), 713

- - radiografia de tórax, 708 - - teste - - - eletrofisiológico, 716 - - - esforço cardíaco, 710 - - tomografia - - - computadorizada, 713 - - - emissão de pósitrons, 713 - avaliação no pré-operatório, 428 - compartimentos cardíacos, 685 - defeitos congênitos, padrões de herança, 121 - distúrbios, 799-823 - - defeitos septais, 809 - - estenose - - - aórtica, 803 - - - mitral, 802 - - miocardiopatia, 809 - - prolapso da valva mitral, 800 - - regurgitação - - - aórtica, 803 - - - mitral, 801 - - valvares, 800 - - - cuidado de enfermagem, 804 - - vasculares coronários, 756-798 - doença - - arterial coronária, 757 - - cardiovascular, 685 - - complicações, 824-848 - - - choque cardiogênico, 842 - - - derrame pericárdico, 844 - - - edema pulmonar, 841 - - - hemodinâmica cardíaca, 825 - - - insuficiência cardíaca, 826-841 - - - tamponamento cardíaco, 844 - - - tromboembolia, 843 - - infecciosa, 817 - eletrofisiologia cardíaca, 687 - endocardite - - infecciosa, 817 - - reumática, 817 - função, 687 - hemodinâmica cardíaca, 688 - histórico do sistema cardiovascular, 691-705 - - entrevista, 691-697 - - exame físico, 697-705 - homens/mulheres, considerações, 691 - homeostase, 265 - idosos, 690 - infarto do miocárdio, 769 - insuficiência cardíaca, 77, 824, 826 - - avaliação, 829 - - cirurgia cardíaca, 786 - - classificação, 826, 827 - - congestiva, 824, 826 - - crônica, 826 - - descompensada aguda, 824, 826 - - diagnóstico, 830 - - diastólica, 824, 826 - - direita, 824, 829, 830 - - esquerda, 824, 829

- - etiologia, 827 - - fisiopatologia, 827 - - histórico, 830 - - idoso, 836 - - manifestações clínicas, 829 - - processo de enfermagem, 836 - - queimados, 1748 - - sistólica, 824, 826 - - tratamento, 831 - - - anlodipino, 831 - - - anticoagulantes, 835 - - - atenolol, 831 - - - benazepril, 831 - - - betabloqueadores, 831, 832 - - - bloqueadores dos canais de cálcio, 831, 834 - - - bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), 831, 832 - - - candesartana, 831 - - - captopril, 831 - - - carvediol, 831 - - - dieta, 835 - - - digitálico, 831, 833 - - - digoxina, 831 - - - disfunção diastólica, 835 - - - diuréticos, 831, 833 - - - dobutamina, 835 - - - enalapril, 831 - - - eprosartana, 831 - - - espironolactona, 831 - - - felodipino, 831 - - - fosinopril, 831 - - - furosemida, 831 - - - hidroclorotiazida, 831 - - - inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), 831, 832 - - - irbesartana, 831 - - - lisinopril, 831 - - - losartana, 831 - - - metolazona, 831 - - - metoprolol, 831 - - - milrinona, 835 - - - moexipril, 831 - - - nesiritida, 834 - - - oxigênio suplementar, 835 - - - perindopril, 831 - - - quinapril, 831 - - - ramipril, 831 - - - telmisartana, 831 - - - terapia de ressincronização cardíaca (TRC), 835 - - - trandolapril, 831 - - - valsartana, 831 - miocárdio, 687 - miocardite, 820 - pericardite, 821 - síndrome coronária aguda, 769 - valvas cardíacas, 686 Cordão espermático, 1511 Cordarone, 729 Cordas - tendíneas, 685, 799, 800 - vocais, 486, 1002

- - desnudamento, 538 Cordectomia, 538 Cordoplastia, 799, 806 Cordotomia, 256 Coreg, 802, 831, 900 Coreia, 1978, 1996 Corgard, 729, 899 Corlopam, 900 Córnea, 1762 - corpos estranhos, 1789 - distúrbios, 1780 - paciente com nível de consciência alterado, 1866 Corpo(s) - caloso, 1836 - estranhos - - córnea, 1789 - - esôfago, 1019 - - intraoculares, 1790 - - órbita, 1789 - - orelha, 1815 - livres, 2059 - lúteo, 1402, 1404 - vítreo, 1762 Corte, 2166 Córtex - rins, 1299 - suprarrenal, 1282 Corticosteroides, 1250, 1282 - doença inflamatória intestinal, 1089 - doença pulmonar obstrutiva crônica, 608, 622 - doses, 1293 - efeitos colaterais, 1293, 1294 - nasais, 521 - - contraindicação, 521 - - efeitos colaterais, 521 - pericardite, 822 - potencial para afetar a cirurgia, 432 - rinite alérgica, 1621 - suprarrenais, 1292 - tópicos, 1683, 1684 - - psoríase, 1698 - usos, 1293 Cortisol - ação, 1252 - faixas de referência, 2217, 2227 - fonte, 1252 - ossos, 2012 Cortisona, nomes comerciais, 1292 Corvert, 729 Costela, fratura, 2108 Costocondrite, dor torácica, 693 Cotovelo - fratura, 2095 - luxação, 2110 - - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 Coumadin

- indicações, 879 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Couraça torácica (concha de tartaruga), 652 Couro cabeludo, lesão, 1922 COX, 244 Coxsackie, 2124 Cozaar, 802, 831, 900 CPRE, 995 Craniectomia, 1861 Crânio - fraturas, 1922 - ossos, 1837 Craniotomia, 1861, 1878 Creatina, faixas de referência, 2217, 2227 Creatinina, 264, 1298, 1303 - doença renal, 1639 - faixas de referência, 2217 - valor normal, 1639 Creatinoquinase (CK), 756, 771 - CK-BB, 771 - CK-MB, 771 - faixas de referência, 2217 Cremes dermatológicos, 1682 - hidratantes, 1683 Crença, 37 - cultural, 113, 432, 435 - espiritual, 432, 435 Crepitação, 2010, 2019 - fraturas, 2085 Crescimento/desenvolvimento, 37 Crestor, 762 Cretinismo, 1250, 1259, 1262 Cricotireoidotomia, 2155, 2163 Crioaglutininas, faixas de referência, 2225 Criocirurgia, 346, 1710 - próstata, 1510, 1529 Crioglobulinas, faixas de referência, 2217 Criopreservação do sêmen, 1543 Crioterapia, 1417, 1443, 1465 Criptococose - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Criptorquidismo, 1510, 1539 Criptosporidiose - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Crise - addisoniana, 1250, 1285 - falciforme, 924 - - processo de enfermagem, 927 - - - diagnóstico, 927 - - - evolução, 929 - - - histórico, 927 - - - planejamento e metas, 928 - - - prescrições de enfermagem, 928 - hipercalcêmica, 1279 - miastênica, 1968, 1969

- tireotóxica, 1269 Cristalino, 1762 - substituição, 1778 Cristaloides, 310 Cristas interpapilares, 1662, 1664 Cristianismo tradicional, 402 Cromoglicato dissódico intranasal, 1621 Cromossomo, 115, 117, 118 - diferenças e condições genéticas, 123 Cronotropia, 721, 722 Crosta da pele, 1671 Cryptococcus neoformans, 2124 - AIDS/HIV, 1593 Cryptosporidium, 2124 Cuidados da saúde e enfermagem, 2-11 - abordagem holística, 94 - aborto, 1435 - abscesso cerebral, 1956 - acne vulgar, 1689 - aldosteronismo primário, 1292 - alergia alimentar, 1629 - anafilaxia, 1619 - anemia, 918, 920 - anestésicos monitorados, 440 - aneurismas, 873, 874 - apendicite, 1081 - apneia obstrutiva do sono, 533 - artrite séptica, 2076 - avanços na tecnologia e genética, 6 - biopsia da mama, 1485, 1493 - bronquiectasia, 619 - câncer, 366 - - cavidade oral, 1008 - - ovário, 1471 - - pele, 1711 - - testicular, 1541 - - tireoide, 1276 - - vulva, 1467 - cânula endotraqueal, 647 - carbúnculo, 1691 - cateteres de demora, 1379 - cegueira, 1770 - choque cardiogênico, 843 - cirurgia - - anestesia, 442 - - mão e punho, 2060 - - renal, 1353 - coagulação intravascular disseminada, 962 - colaboração interdisciplinar, 10 - comunidade, 13 - - laringectomia, 546 - - reabilitação, 191 - constipação, 1074 - consumidor, 3 - continuado - - acidente vascular cerebral, 1913 - - angina de peito, 768 - - ascite, 1132 - - asma, 629 - - cálculos renais, 1386

- - câncer, 385 - - - gástrico, 1065 - - - vulva, 1469 - - cefaleias, 1897 - - cirurgia - - - câncer de mama, 1497 - - - renal, 1357 - - desvio urinário, 1398 - - diálise peritoneal, 1350 - - discectomia cervical, 2003 - - dissecção do pescoço, 1015 - - distrofia muscular, 2000 - - doença - - - Huntington, 1997 - - - inflamatória intestinal, 1092 - - - Parkinson, 1994 - - - pulmonar obstrutiva crônica, 613 - - encefalopatia hepática, 1141 - - enucleação dos olhos, 1798 - - epilepsia, 1892 - - esclerose múltipla, 1965 - - feocromocitoma, 1285 - - gravidez ectópica, 1441 - - hemodiálise, 1344 - - hipertireoidismo, 1273 - - hipotireoidismo, 1267 - - histerectomia, 1474 - - imobilização, 2030 - - insuficiência cardíaca, 839 - - laringectomia, 546 - - lesão cerebral traumática, 1936 - - leucemia aguda, 945 - - mastoidectomia, 1820 - - paraplegia, 190 - - patologias da cavidade oral, 1010 - - pneumonia, 563 - - pós-operatórios, 466, 480 - - prolapso uterino, 1458 - - prostatectomia, 1537 - - reabilitação, 192 - - síndrome de Guillain-Barré, 1972 - - substituição do quadril, 2047 - - terapia enteral, 1036 - - tetraplegia, 1950 - - tumor da medula espinal, 1989 - - ventilação mecânica, 661 - contracepção, 1434 - contusões, 2082 - convulsão, 1886 - cor pulmonale, 580 - culturalmente competente, 105 - demografia populacional, 5 - dermatite - - atópica, 1628 - - esfoliativa, 1702 - dermatoses seborreicas, 1687 - derrame pleural, 573 - diabetes - - insípido, 1258 - - melito, 1221

- diálise peritoneal, 1349 - diarreia, 1076 - disfunção erétil, 1517 - distrofia - - muscular, 2000 - - vulvar, 1459 - distúrbios cardíacos valvares, 804 - doença(s) - - Addison, 1286 - - aortoilíaca, 870 - - Creutzfeldt-Jakob, 1959 - - crônicas, 144 - - inflamatória pélvica, 1453 - - pulmonar obstrutiva crônica, 611 - domiciliar, 14-17 - - angina de peito, 769 - - doença infecciosa, 2134 - - enfermeira, 14 - - hipertireoidismo, 1272 - - idosos, 220 - - planejamento de alta, 15 - - pós-operatório, 480 - - reabilitação, 191 - - recursos e referências na comunidade, 15 - - segurança, precauções, 16 - - visitas, 15 - dor - - lombar, 2056 - - mamária, 1486 - drenagem postural, 641 - edema pulmonar, 575 - embolia pulmonar, 584 - empiema, 574 - encefalite, 1957, 1958 - encefalopatia hepática, 1141 - endocardite infecciosa, 819 - endometriose, 1462 - enfermagem, expansão dos papéis, 9 - enfermeira, papéis, 8 - entorses, 2082 - enucleação dos olhos, 1797 - epididimite, 1538 - epistaxe, 533 - escabiose, 1696 - esclerodermia, 1652 - espirometria de incentivo, 640 - espondiloartropatias, 1656 - estado de mal asmático, 630 - estiramentos, 2082 - ética, 22 - feocromocitoma, 1285 - fibrose cística, 632 - fisioterapia respiratória, 644 - fixadores externos, 2033 - foliculite, 1691 - fratura do quadril, 2099 - furúnculo, 1691 - gastrite, 1050 - gerenciamento, 7 - gota, 1657

- hemocromatose hereditária, 931 - hemodiálise, 1341 - hemofilia, 959 - herniação de disco lombar, 2005 - herpes-zóster, 1692 - hipercalcemia, 285 - hipercloremia, 291 - hiperfosfatemia, 290 - hipermagnesemia, 288 - hipernatremia, 277 - hiperparatireoidismo, 1279 - hiperpotassemia, 282 - hipertensão arterial pulmonar, 579 - hipervolemia, 272 - hipocalcemia, 284 - hipocloremia, 291 - hipofosfatemia, 289 - hipomagnesemia, 287 - hiponatremia, 276 - hipoparatireoidismo, 1281 - hipopotassemia, 280 - hipotireoidismo, 1263 - hipovolemia, 270 - idoso, 195-223 - - abuso de álcool e drogas, 210 - - arranjos para viver, 205 - - audição, 204 - - comunidades de aposentados, 206 - - custos, 220 - - delírio, 211 - - demência, 213 - - depressão, 210 - - doença de Alzheimer, 213 - - dor e febre, 219 - - estresse e enfrentamento, 205 - - ética e leis, 221 - - família, 207 - - incapacidades, 221 - - incontinência urinária, 218 - - infecções, 218 - - mobilidade comprometida, 217 - - negligência e abuso, 220 - - nutrição, 202 - - olfato, 205 - - paladar, 205 - - perda sensorial, 204 - - quedas, 217 - - saúde mental, 209 - - serviços paliativos, 221 - - serviços sociais, 220 - - síndromes, 217 - - sistemas, alterações, 198 - - sono, 202 - - tonturas, 217 - - visão, 204 - impetigo, 1690 - imunodeficiências, 1572 - incontinência - - fecal, 1076 - - urinária, 1374

- insuficiência - - renal, 1333 - - respiratória aguda, 575 - linfoma - - Hodgkin, 948 - - não Hodgkin, 949 - lúpus eritematoso sistêmico, 1651 - luxações articulares, 2083 - má absorção, 1080 - má oclusão, 1006 - meningite, 1955 - menopausa, 1423 - miastenia gravis, 1969 - micronebulizador, 641 - mielofibrose, 946 - mieloma múltiplo, 951 - miocardite, 820 - modelos de oferta, 9 - mudança nos padrões de doença, 5 - obstrução nasal, 534 - oferta, 5 - osteoartrite, 1655 - oxigenoterapia, 639 - pacientes incapacitados, 156 - paliativo, 393, 397 - paralisia de Bell (facial), 1976 - pediculose, 1695 - pericardite, 822 - perimenopausa, 1421 - peritonite, 1086 - pielonefrite, 1371 - plano, 35 - policitemia vera, 933 - polimialgia reumática, 1653 - polimiosite, 1652 - pós-operatório - - cirurgia torácica, 673 - - unidades, 465 - prolapso uterino, 1458 - prostatite, 1520 - prurido, 1685 - psoríase, 1700 - púrpura trombocitopênica idiopática, 956 - qualidade, 6 - queimaduras, 1732, 1746 - reações transfusionais, 977 - reeducação respiratória, 645 - respiratórios (modalidades), 634-681 - - cirurgia torácica, 664-681 - - espirometria de incentivo, 639 - - fisioterapia respiratória, 641-645 - - intubação endotraqueal, 647 - - micronebulizador, 640 - - obstrução das vias respiratórias superiores, tratamento de emergência, 645 - - oxigenoterapia, 635-639 - - respiração com pressão positiva intermitente (RPPI), 641 - - traqueostomia, 648-652 - - ventilação mecânica, 652-664 - retenção urinária, 1377

- rinite, 518, 519 - síndrome - - angústia respiratória aguda, 577 - - intestino irritável, 1078 - - mielodisplásica, 923 - - pré-menstrual, 1425 - sistemas de ofertas, 7 - substituição valvar, 808 - terapia intravenosa, 298 - - complicações, tratamento, 304 - - dispositivos de punção venosa, 299 - - ensino do paciente, 301 - - fluxo da infusão, 304 - - preparo para administração, 298 - - realização da punção venosa, 301 - - sítio intravenoso, 298, 301 - transição, 4 - transplante de rim, 1358 - traumatismo geniturinário, 1387 - trombocitemia primária, 954 - trombocitopenia, 955 - tuberculose, 568 - tumor - - encefálico primário, 1983 - - medula espinal, 1988 - valvoplastia, 808 - vasectomia, 1542 Cultura, 5 - bacteriológica da laringe, 507 - definição, 105 - dor, 232 - enfermagem transcultural, 104-114 - - avaliação cultural, 113 - - características culturalmente mediadas, 108 - - comunicação transcultural, 107 - - contato visual, 109 - - cuidados, 106 - - curandeiros, 112 - - dieta, 110 - - disparidades de saúde, 113 - - doenças, causas, 111 - - espaço e distância, 109 - - feriados, 110 - - futuro do cuidado, 114 - - minorias, 106 - - subcultura, 105 - - tempo, 109 - - terapias complementares e alternativas, 111 - - toque, 109 - - variações biológicas, 110 Cuprimine - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Cura, 334 Curandeiros, 112 Curativos, 1679 - ação, 1680

- ativo, 1679 - espuma, 1681 - função, 1680 - interativo, 1679 - oclusivos, 1680 - passivos, 1679 - queimaduras, 1739 - retenção de umidade, 1681 - troca, 474 - úmidos, 1681 Curva de dissociação da oxi-hemoglobina, 491, 492 CYP, 129 - 2C19, efeitos de medicamentos, 129 - 2CP, efeitos de medicamentos, 129 - 2D6, efeitos de medicamentos, 129 Cytotec, 1052 Cytoxan - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641

D Dacarbazina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Dactinomicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 - sistema imune, 1561 Dados biográficos, 55 Dalteparina, indicações, 765, 879 Danazol, 1462 Danocrine, 1462 Darunavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Darvon, 2182 Daunorrubicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Daypro - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 D-dímero, 906 Deambulação alterada, 168, 174 - acidente vascular cerebral, 1909 - andador, 175 - bengala, 175 - muletas, 175 Débito cardíaco, 684, 689, 825 - miocardiopatia, 815 - pós-operatório, 470 Decorticação, 1861, 1870 Decúbito dorsal no leito, cuidados, 169 Defecação, 986

Defecografia, 999 Defeitos - cardíacos - - congênitos, padrões de herança, 121 - - septais, 809 - congênitos, 123 - plaquetários, 957 - tubo neural - - padrões de herança, 121 - - teste genético, 124 Defesa do corpo, mecanismos, 77 Deficiência - ácido fólico, 921 - alfa1-antitripsina, 600, 603 - células - - B, 1567 - - - diagnóstico, 1568 - - - fisiopatologia, 1567 - - - histórico, 1568 - - - manifestações clínicas, 1568 - - - tratamento, 1568 - - B e T combinadas, 1570 - - - cuidado de enfermagem, 1571 - - - fisiopatologia, 1570 - - - manifestações clínicas, 1571 - - - tratamento, 1571 - - T, 1568 - - - diagnóstico, 1570 - - - fisiopatologia, 1568 - - - histórico, 1570 - - - manifestações clínicas, 1570 - - - tratamento, 1570 - glicose-6-fosfato desidrogenase, 929 - - cuidado de enfermagem, 930 - - diagnóstico, 930 - - histórico, 930 - - manifestações clínicas, 929 - - tratamento, 930 - imunoglobulina A (IgA) - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - nutricional, 65 - - fatores associados, 71 - sistema de complemento, 1572 - vitamina - - B12, 921 - - K, 960 Déficit - autocuidado nas atividades de vida diária, processo de enfermagem, 165 - - evolução, 168 - - histórico, 165 - - planejamento de enfermagem, 165 - - - ajudar os pacientes a aceitar as limitações, 168 - - - estímulo à capacidade de autocuidar-se, 166 - - - recomendação de aparelhos de adaptação e assistidos, 167 - bicarbonato, 1318 - cálcio, 1318 - fósforo, 1318

- magnésio, 1318 - potássio, 1318 - proteína, 1318 - sódio, 1318 - volume de líquido, 1318 Deformidade dos pés, 2062 Degeneração - cartilagem articular, 1636 - macular relacionada com a idade, 1785 - - cuidado de enfermagem, 1787 - - tratamento, 1786 Deglutição, 984 - doença de Parkinson, 1994 - esclerose múltipla, 1964 Deiscência da ferida, 459, 478 - laringectomia, 545 Delavirdina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Delírio, 195 - atividade psicomotora, 212 - ciclo do sono-vigília, 212 - definição, 1834 - duração, 212 - espectro de atenção, 212 - estado funcional, 212 - etiologia, 212 - evolução, 212 - fala/linguagem, 212 - fase terminal, 412 - fatores de risco, 212 - humor, 212 - idade do início, 212 - idoso, 211, 1854 - início, 212 - memória, 212 - ocorrência, 212 - orientação, 212 - personalidade, 212 - pós-operatório, 479 - progressão dos sintomas, 212 - sexo, 212 - sinais físicos, 212 Delirium tremens, 2186 Deltasone, 624, 627 - doença intestinal inflamatória, 1089 Demadex, 898 Demência, 195 - disfunção miccional, 1372 - doença de Parkinson, 1990 - idoso, 213 - vascular, 216 - - atenção, 212 - - atividade psicomotora, 212 - - ciclo de sono-vigília, 212 - - duração, 212 - - estado funcional, 212 - - etiologia, 212 - - evolução, 212 - - fala/linguagem, 212

- - fatores de risco, 212 - - humor, 212 - - idade de início, 212 - - início, 212 - - memória, 212 - - ocorrência, 212 - - orientação, 212 - - personalidade, 212 - - progressão dos sintomas, 212 - - sexo, 212 - - sinais físicos, 212 Demerol, 2182 Demografia - envelhecimento, 196 - populacional, 5 Dendrito, 1834, 1835 Densidade específica, 1298, 1311 Densitometria óssea, 2022 Dentadura, cuidados, 988 Dentes - boa nutrição, 68 - cuidados, 1002 - desnutrição, 68 - fluoração, 1004 Dentição, avaliação pré-operatória, 428 Depakene, 1890 Depakote, 1890 Depen - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Dependência, 226 Depo-Provera, 1431 Depressão, 93, 97 - critérios diagnósticos com base no DSM-IV-TR, 98 - definição, 195 - dor, 232 - emergência, 2191 - enfermagem, implicações, 98 - fase terminal, 412 - fatores de risco, 98 - HIV/AIDS, 1593 - - tratamento, 1595 - idoso, 210 - - escala, 211 - laringectomia, 542 - melanoma maligno, 1714 - respiratória, opioides, 241 Depuração renal, 1298, 1303 Dermatite, 1678 - atópica, 1609, 1627 - - cuidado de enfermagem, 1628 - - tratamento, 1628 - contato, 1627 - - definição, 1696 - - diagnóstico, 1627 - - histórico, 1627 - - irritante, 1632 - - lábios - - - considerações, 1004

- - - etiologia, 1003 - - - sinais e sintomas, 1003 - - manifestações clínicas, 1627, 1696 - - prevenção, 1696 - - tratamento, 1627, 1696 - esfoliativa, 1701 - - cuidado de enfermagem, 1702 - - manifestações clínicas, 1701 - - tratamento, 1701 - estase, 1676 - herpetiforme, 1703 - medicamentosa, 1628 Dermatofibroma, 1709 Dermatofitoses, 1694 Dermátomos, 184 Dermatopatia diabética, 1675 Dermatose(s), 1662, 1672, 1678 - inflamatórias não infecciosas, 1697 - seborreica, 1686 - - cuidado de enfermagem, 1687 - - manifestações clínicas, 1686 - - tratamento, 1686 Derme, 1664 Dermoabrasão, 1718 Derrame - orelha média, 1804 - pericárdico, 844 - - câncer, 388 - - diagnóstico, 844 - - fisiopatologia, 844 - - histórico, 844 - - manifestações clínicas, 844 - - pericardite, 822 - - tratamento, 844 - pleural, 548, 572 - - ausculta, 504 - - cuidado de enfermagem, 573 - - diagnóstico, 573 - - fisiopatologia, 572 - - frêmito tátil, 504 - - histórico, 573 - - manifestações clínicas, 573 - - percussão, 504 - - pneumonia, 560 - - tratamento, 573 Desabrigados, cuidados de saúde, 19 Desarticulação, 2081 Desastres naturais, 2201 Desbridamento, 1678, 1721, 1741 - autolítico, 1680 - cirúrgico, 1741 - mecânico, 1741 - natural, 1741 - químico, 1741 Descamação da pele, 1671 - facial química, 1718 Descamação facial química, 1718 Descerebração, 1861, 1870 Descompressão intestinal, 1026 Descontaminação, 2193, 2200

Desenvolvimento da saúde na comunidade, 1 Desequilíbrio - hidroeletrolítico nos distúrbios renais, 1317 - nutricional, lesão celular, 86 Desfibrilação, 721, 736, 742, 744 Desflurano - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Desidratação - AINES, 244 - opioides, 242 - terapia enteral, 1035 Desidroepiandrosterona (DHEA) - ação, 1252 - fonte, 1252 Desidrogenase - alfa-hidroxibutírica, faixas de referência, 2217 - isocítrica, faixas de referência, 2217 - láctica (LDH), faixas de referência, 2217, 2221, 2229 Desinfecção da pele, 2131 Desloratadina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622 Desmame respiratório, 634, 662 - cânula, 663 - critérios, 662 - cuidados, 662 - métodos, 662 - nutrição, 664 - oxigênio, 663 - preparação, 662 Desmopressina (DDAVP), 1257 Desnudamento das cordas vocais, 538 Desnutrição, sinais - abdome, 68 - aparência geral, 68 - cabelos, 68 - dentes, 68 - esqueleto, 68 - face, 68 - gengivas, 68 - lábios, 68 - língua, 68 - membros, 68 - músculos, 68 - olhos, 68 - pele, 68 - peso, 68 - sistema nervoso, 68 - tireoide, 68 - unhas, 68 Desodorantes, 1686 Desonida - potência, 1684

- preparações, 1684 - psoríase, 1698 11-Desoxicortisol, faixas de referência, 2217, 2227 Desoximetasona, 1684 Desoxirribose, 118 Desoxyn, 2183 Despolarização, potencial de ação cardíaca, 684, 688, 721, 722 Desvios urinários, 1389-1398 - ansiedade, 1395 - continentes, 1393 - - reservatório urinário ileal continente, 1393 - - uterossigmoidostomia, 1394 - cutâneos, 1389 - - conduto ileal, 1389 - - ureterostomia, 1393 - nutrição, 1395 - outros procedimentos, 1394 - pós-operatório, 1396 - - autocuidado, 1397 - - complicações, 1397 - - cuidado continuado, 1398 - - dor, alívio, 1396 - - imagem corporal, melhora, 1396 - - integridade da pele, 1396 - - sexualidade, 1397 - processo de enfermagem, 1394 Desyrel, 2185 Determinante antigênico, 1548, 1554 Dexametasona - hipertireoidismo, 1269 - nomes comerciais, 1292 - potência, 1684 - preparações, 1684 Dexedrine, 2183 Dextroanfetamina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Diabetes - antidiabéticos orais, 1218 - - acarbose, 1219 - - cetoexamida, 1219 - - clorpropamida, 1219 - - gliburida, 1219 - - glimepirida, 1219 - - glipizida, 1219 - - metformina, 1219 - - miglitol, 1219 - - nateglinida, 1220 - - pioglitazona, 1220 - - repaglinida, 1220 - - rosiglitazona, 1220 - - sitagliptina, 1220 - - tolazamida, 1219 - - tolbutamida, 1219 - - vildagliptina, 1220 - dermatopatia diabética, 1675 - insípido, 1250, 1256, 1257 - - avaliação, 1257

- - cuidado de enfermagem, 1258 - - diagnóstico, 1257 - - manifestações clínicas, 1257 - - pressão intracraniana aumentada, 1870 - - tratamento, 1257 - melito, 1200-1249 - - adoçantes, 1209 - - álcool, consumo, 1209 - - autocuidado, 1248 - - avaliação do paciente, 1205 - - avaliação pré-operatória, 429 - - cirurgias em pacientes diabéticos, 1243 - - classificação, 1201 - - complicações - - - cetoacidose diabética, 1230 - - - hipoglicemia, 1227 - - - longo prazo, 1235 - - - macrovasculares, 1236 - - - microvasculares, 1236 - - - nefropatia, 1239 - - - neuropatias, 1240 - - - pés e pernas, 1242 - - - retinopatia diabética, 1237 - - - síndrome não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica, 1233 - - controle, 763 - - cuidado de enfermagem, 1221 - - definição, 1200 - - diagnóstico, 1204 - - disfunção - - - miccional, 1372 - - - sexual, 1241 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - epidemiologia, 1201 - - exercício, 1209 - - fatores de risco, 1201 - - fisiopatologia, 1201 - - gestacional, 1200, 1204 - - histórico, 1204 - - idosos, 1205, 1210 - - índice glicêmico, 1209 - - manifestações clínicas, 1204 - - mulheres, impacto psicológico, 1223 - - pacientes hospitalizados, 1245 - - - dieta, 1246 - - - estresse, 1247 - - - higiene, 1247 - - - hiperglicemia, 1245 - - - hipoglicemia, 1245 - - - idosos, 1248 - - - monitoramento das complicações potenciais, 1248 - - pirâmide de guia alimentar, 1208 - - planejamento das refeições, 1206 - - prevenção, 1204 - - rótulos alimentares, 1208, 1209 - - sistema de classificação dos alimentos, 1207 - - tipo 1, 1202 - - - características, 120 - - - definição, 1200 - - - implicações clínicas, 120

- - tipo 2, 1203 - - - características, 1202 - - - definição, 1200 - - - fatores de risco, 126 - - - herança, 126 - - - idade do início, 126 - - - implicações clínicas, 1202 - - tratamento, 1205 - - - antidiabéticos orais, 1218 - - - exercício, 1209 - - - insulinoterapia, 1213 - - - monitoramento dos níveis de glicose e cetonas, 1211 - - - nutrição, 1206 Diabinese, 1219 Diacetato de diflorasona, 1684 Diáfise, 2010, 2011 - femoral, fratura, 2101 - - histórico, 2107 - - tipos, 2107 - - tratamento, 2107 - radial, fratura, 2096 - ulnar, fratura, 2096 - umeral, fratura, 2095 Diafragma, 983 - contraceptivo, 1431 Diagnóstico de enfermagem, 20, 28, 31 - acidente vascular cerebral, 1907, 1918 - amputação, 2113 - anemia, 916 - angina de peito, 767 - arritmias, 741 - cirurgia, 455 - - câncer de mama, 1493 - - intracraniana, 1881 - - vesícula biliar, 1183 - crise falciforme, 927 - déficits de autocuidado nas atividades de vida diária, 165 - diarreias, 2144 - dissecção do pescoço, 1011 - diverticulite, 1084 - doença - - Parkinson, 1993 - - sexualmente transmissível, 2148 - - ulcerosa péptica, 1057 - ensino do paciente, 46 - epilepsia, 1891 - esclerose múltipla, 1963 - escolha, 31 - hipertensão, 897 - hipertireoidismo, 1271 - histerectomia, 1473 - HIV/AIDS, 1597 - infecção - - trato urinário inferior, 1369 - - via respiratória superior, 529 - - vulvovaginais, 1447 - insuficiência cardíaca, 837 - laringectomia, 542 - lesão cerebral traumática, 1928 - mastoidectomia, 1818

- mobilidade física comprometida, 169 - osteomielite, 2074 - paciente com nível de consciência alterado, 1863 - paraplegia, 1947 - pericardite, 822 - pneumonia, 561 - pós-operatório, 468 - pressão intracraniana aumentada, 1873 - problemas, 31 - prostatectomia, 1533 - psoríase, 1703 - rinite alérgica, 1624 - síndrome de Guillain-Barré, 1971 - tetraplegia, 1947 - úlcera por pressão, 180 - ventilação mecânica, 657 Dialisado, 1316, 1339 Dialisadores, 1316, 1339 Diálise, 1338 - hipervolemia, 271 - insuficiência renal, 1333 - pacientes hospitalizados, cuidados de enfermagem, 1351 - - apoio psicológico, 1352 - - controle dos níveis de eletrólitos e da dieta, 1351 - - detecção das complicações, 1351 - - dor/desconforto, 1351 - - infecções, 1352 - - local do cateter, 1352 - - medicamentos, administração, 1352 - - monitoramento dos sintomas de uremia, 1351 - - precauções, 1351 - - pressão arterial, 1352 - - proteção do acesso vascular, 1351 - peritoneal, 1345 - - abordagens, 1347 - - ambulatorial contínua, 1348, 1361 - - autocuidado, 1349 - - cíclica contínua, 1316, 1349 - - complicações, 1347 - - considerações, 1348 - - cuidado continuado, 1350 - - cuidado de enfermagem, 1349 - - equipamento, 1346 - - inserção do cateter, 1346 - - intermitente aguda, 1348 - - preparo do paciente, 1345 - - procedimento, 1345 - - realização da troca, 1347 Diarreias, 981, 1074, 2137 - bacteriemia, 2145 - Calicivirus, 2143 - Campylobacter, 2137 - causas, 2137 - choque hipovolêmico, 2145 - complicações, 1075 - cuidado de enfermagem, 1076 - desidratação, 2145 - diagnóstico, 1075 - Escherichia coli, 2143

- fisiopatologia, 1075 - Giardia lamblia, 2143 - histórico, 1075 - HIV/AIDS, 1595 - idosos, 1076 - manifestações clínicas, 1075 - processo de enfermagem, 2144 - - diagnóstico, 2144 - - evolução, 2145 - - planejamento e metas, 2144 - - prescrições de enfermagem, 2144 - Salmonella, 2137 - Shigella, 2137 - terapia enteral, 1035 - transmissão da infecção, 2137 - tratamento, 1076 - Vibrio cholerae, 2144 Diástole, 684, 685 Diazepam - desvantagens, 450 - dor lombar, 2056 - efeito na enzima citocromo P450, 129 - faixas de referência, 2230 - manifestações clínicas, 2184 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - tratamento da superdosagem, 2184 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Dibenzyline, 1284 Diclofenaco - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - uso, 1641 Didanosina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Dieta (v. Nutrição) Difenidramina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622 Diflunisal - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Difteria, impacto da vacina, 2132 Difusão, 260, 263, 484, 489, 1316 Digestão, 982, 984 - produtos residuais, 986 Digitálico, insuficiência cardíaca, 831, 833 Digitoxina, faixas de referência, 2230 Digoxina - efeitos tóxicos, 834 - faixas de referência, 2230 - insuficiência - - cardíaca, 831 - - renal, 1332 Di-hidroxitestosterona, faixas de referência, 2217 1,25-Di-hidroxivitamina D

- ação, 1252 - fonte, 1252 Dilacor, 729 Dilantin, 1890 Dilatação - curetagem, 1417 - pneumática na acalasia, 1016 Dilema moral, 20, 23 Diltia, 729 Diltiazem - ação, 729, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 729, 901 - genérico, 729 - indicações, 765 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 901 Dimenidrinato, náuseas e vômitos, 464 Dimetapp, 518 Diovan, 802, 831, 900 Dióxido de carbono - faixas de referência, 2219 - transporte, 492 Dipeptidase - ação digestiva, 985 - origem, 985 Dipivefrina - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Diplopia, 1760, 1777 - acidente vascular cerebral, 1901 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestação, 1901 Diprivan - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Diprolene, 1698 Dipropionato de beclometasona - efeitos adversos, 624 - indicação, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 - psoríase, 1698 Diprosone, 1698 Diretriz antecipada, 195, 222 Disalcid, 1641 Disartria, 1898, 1900 Discectomia cervical, processo de enfermagem, 2002 - diagnóstico, 2002 - evolução, 2004 - planejamento e metas, 2003 - prescrições de enfermagem, 2003 Discinesia, 1952 - síndrome de Guillain-Barré, 1970 Disco - intervertebral, 2000 - óptico, 1763 Disfagia, 515, 528, 1001, 1016

- cirurgia gástrica, 1067 - esclerose múltipla, 1964 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestação, 1901 Disfonia, 1952 - doença de Parkinson, 1990 - miastenia gravis, 1967 Disfunção - erétil, 1510, 1514 - - cuidado de enfermagem, 1517 - - diagnóstico, 1515 - - histórico, 1515 - - medicamentos associados, 1514 - - tratamento, 151 - - - dispositivo de pressão negativa (bomba a vácuo peniana), 1517 - - - farmacológico, 1516 - - - implante peniano, 1516, 1517 - - - injeção peniana, 1516 - - - supositório peniano, 1516 - fagocítica, 1565 - - diagnóstico, 1566 - - fisiopatologia, 1565 - - histórico, 1566 - - manifestações clínicas, 1565 - - tratamento, 1566 - ileal - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 - miccional, 1371 - - causas, 1372 - sexual, prostatectomia, 1536 Dislipidemia, 892, 893 Dismenorreia, 1402, 1406, 1426 - diagnóstico, 1426 - histórico, 1426 - tratamento, 1426 Disopiramida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Disoproxil fumarato de tenofovir - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Dispareunia, 1402, 1406, 1427 Disparidades de saúde, 113 Dispepsia, 982, 987 Displasia, 76, 84, 334, 336 Dispneia, 484, 494 - fase terminal, 409 - paroxística noturna (DPN), 824, 829 Dispositivo - acesso venoso central (DAVC), 1026, 1041 - assistência ventricular, 799, 814 - assistido, reabilitação, 160, 161 - - úlcera por pressão, 184 - cardíaco implantável, cuidado de enfermagem, 750 - - prevenção da infecção, 751 - - promoção - - - cuidado domiciliar e comunitário, 751

- - - enfrentamento efetivo, 751 - compressão - - externa, 882 - - pneumática intermitente, 882 - mecânico de assistência circulatória, 842 - movimento passivo contínuo (MPC), 2025, 2047 Disreflexia autônoma, 1921, 1942, 1945 Dissecção - aorta, 849, 874 - - cuidado de enfermagem, 875 - - diagnóstico, 875 - - fisiopatologia, 874 - - histórico, 875 - - manifestações clínicas, 874 - - tratamento, 875 - linfonodo(s) - - axilar, 1492 - - pélvico, 1532 - - retroperineais, 1541 - pescoço, 1011 - - processo de enfermagem, 1011 - - - alívio da dor, 1012 - - - autocuidado, 1015 - - - complicações, tratamento, 1013 - - - cuidado da ferida, 1012 - - - diagnóstico, 1011 - - - educação pré-operatória ao paciente, 1012 - - - evolução, 1015 - - - histórico, 1011 - - - manutenção da via respiratória, 1012 - - - medidas de enfrentamento, 1013 - - - mobilidade física, 1013 - - - nutrição adequada, 1013 - - - planejamento e metas, 1012 - - - promoção da comunicação, 1013 Dissolução dos cálculos biliares, 1179 Distensão - abdominal, 705 - vesical, 705 Distração, terapia da dor, 254 Distrofia(s) - corneais, 1780 - miotônica, teste genético, 124 - muscular, 1999 - - cuidado de enfermagem, 2000 - - Duchenne, padrões de herança, 121 - - tratamento, 1999 - vulvar, 1443, 1459 - - cuidado de enfermagem, 1459 - - tratamento, 1459 Distúrbio(s) - acidobásicos, 291 - - mistos, 295 - - - análise dos gases sanguíneos, 295 - - - compensação, 295 - alérgicos, 1617 - arteriais, 858-877 - - aneurismas, 871 - - aortoilíaca, 870

- - arteriosclerose, 858 - - aterosclerose, 858 - - doença oclusiva - - - membros superiores, 869 - - - periférica, 864 - - embolia arterial, 875 - - fenômeno de Raynaud, 876 - - tromboangiite obliterante, 869 - - trombose arterial, 875 - autoimunes, 1559 - cálcio, 282 - cardíacos, 799-823 - - doenças infecciosas do coração, 817 - - - endocardite, 817 - - - miocardite, 820 - - - pericardite, 821 - - valvares, 800-817 - - - cuidado de enfermagem, 804 - - - defeitos septais, 809 - - - estenose aórtica, 803 - - - estenose mitral, 802 - - - miocardiopatia, 809 - - - prolapso da valva mitral, 800 - - - regurgitação aórtica, 803 - - - regurgitação mitral, 801 - - - valvoplastia, 804 - cardiovasculares, 685 - - atividade e exercício, avaliação, 696 - - autoconceito, 696 - - autopercepção, 696 - - avaliação diagnóstica, 705 - - - cateterismo cardíaco, 714 - - - ecocardiografia, 711 - - - eletrocardiografia, 708 - - - imagem por radionuclídios, 712 - - - laboratorial, 705 - - - monitoramento hemodinâmico, 716 - - - teste de esforço cardíaco, 710 - - dor torácica, 691 - - eliminação, avaliação, 696 - - enfrentamento e tolerância, 697 - - exame físico, 697 - - - aspecto geral, 698 - - - ausculta cardíaca, 701 - - - idoso, 705 - - - inspeção da pele, 698 - - - inspeção e palpação do coração, 700 - - - membros, inspeção, 704 - - - pressão arterial, 698 - - - pulsações venosas jugulares, 700 - - - pulsos arteriais, 699 - - genética, 695 - - medicamentos em uso, 695 - - nutrição, avaliação, 695 - - prevenção, estratégias, 697 - - sexualidade e reprodução, 696 - - síndrome coronária aguda, 693 - - sintomas, 691 - - sono e repouso, avaliação, 696 - cavidade oral, 1002

- - abscesso periapical, 1005 - - boca, 1003 - - gengiva, 1004 - - lábios, 1003 - - má oclusão, 1005 - - placa e cárie dentária, 1002 - cloreto, 290 - emocional, 95 - esôfago, 1015 - - acalasia, 1016 - - Barrett, 1020 - - câncer, 1022 - - corpos estranhos, 1019 - - divertículo, 1018 - - espasmo esofágico difuso, 1017 - - hérnia de hiato, 1017 - - perfuração, 1018 - - processo de enfermagem, 1020 - - queimaduras químicas, 1019 - - refluxo gastroesofágico, 1019 - - tumores benignos, 1020 - fósforo, 288 - gástricos, 1048-1068 - - câncer, 1063 - - doença ulcerosa péptica, 1052 - - gastrite, 1049 - genéticos, lesão celular, 87 - glândulas salivares, 1007 - hematológicos, 906-979 - - anemia, 913-932 - - antitrombina, deficiência, 965 - - avaliação, 907 - - coagulação intravascular disseminada, 961 - - complicações da terapia anticoagulante, 960 - - defeitos plaquetários, 957 - - diagnóstico, 912 - - doença - - - hepática, 960 - - - von Willebrand, 959 - - hemofilia, 958 - - hemorrágicos, 952 - - hiper-homocisteinemia, 965 - - leucemia, 936-945 - - leucopenia, 933-936 - - linfoma, 946 - - mielofibrose, 946 - - mieloma múltiplo, 949 - - policitemia, 932 - - proteínas, 966 - - púrpura trombocitopênica idiopática, 955 - - terapias, 968 - - trombocitemia primária, 952 - - trombocitopenia, 954 - - trombocitose secundária, 954 - - trombofilia adquirida, 966 - - trombóticos, 965 - - vitamina K, deficiência, 960

- hemorrágicos, 952 - hepáticos, 1120-1172 - - ascite, 1128 - - câncer, 1163 - - cirrose hepática, 1152 - - coma, 1139 - - edema e sangramento, 1142 - - encefalopatia hepática, 1139 - - hepatite - - - induzida por medicamentos, 1150 - - - não viral, 1150 - - - tóxica, 1150 - - - viral, 1143-1150 - - hipertensão portal, 1128 - - icterícia, 1127 - - insuficiência hepática fulminante, 1151 - - varizes esofágicas, 1132 - incapacitantes, 151 - intestinal, 1071-1103 - - apendicite, 1080 - - constipação fecal, 1072 - - diarreia, 1074 - - divertículo, 1082 - - doença inflamatória, 1086 - - incontinência fecal, 1076 - - má absorção, 1078 - - obstrução, 1101 - - peritonite, 1085 - - síndrome do intestino irritável, 1077 - linfáticos, 889 - - elefantíase, 889 - - linfadenite, 889 - - linfangite, 889 - - linfedema, 889 - magnésio, 286 - mama, 1477-1509 - - abscesso lactacional, 1486 - - avaliação, 1478-1486 - - câncer, 1488-1504 - - cirurgia reconstrutora, 1508 - - cistos, 1486 - - doença proliferativa benigna, 1487 - - dor, 1486 - - fibroadenomas, 1487 - - fissura dos mamilos, 1486 - - masculina - - - câncer, 1509 - - - ginecomastia, 1508 - - mastite, 1486 - - prótese, 1506 - - reconstrução depois da mastectomia, 1504 - - secreção mamilar, 1486 - mandíbula, 1006 - menstruais, 1424 - metabólicos, 1254 - olhos, 1760-1803 - - catarata, 1776 - - cegueira, 1768 - - celulite orbitária, 1794

- - ceratocone, 1780 - - cirurgias - - - córnea, 1780 - - - orbitárias, 1796 - - - refração, 1782 - - conjuntivite, 1792 - - distrofias corneais, 1780 - - enucleação, 1797 - - erros de refração, 1767 - - glaucoma, 1771-1776 - - hipertensão, alterações oculares, 1799 - - medicamento, administração, 1799 - - perda da visão, 1803 - - retina, 1783 - - retinite por citomegalovírus, 1798 - - retinopatia diabética, 1798 - - segurança do paciente, 1803 - - síndrome do olho seco, 1791 - - trauma - - - ocular, 1789 - - - orbitário, 1787 - - tumores, 1795 - - uveíte, 1794 - - visão baixa, 1768 - pâncreas, 1186-1199 - - câncer, 1195 - - cistos, 1195 - - hiperinsulinismo, 1198 - - pancreatite, 1186-1194 - - tumores - - - cabeça, 1196 - - - ilhotas, 1198 - - - ulcerogênicos, 1198 - pleurais, 572 - potássio, 278 - renais, 1316-1362 - - câncer, 1323 - - cirurgia renal, 1352 - - desequilíbrios hidreletrolíticos, 1317 - - doença(s) - - - crônica, 1317 - - - glomerulares primárias, 1319 - - - policística, 1323 - - glomerulonefrite crônica, 1321 - - insuficiência, 1325 - - nefroesclerose, 1319 - - síndrome - - - nefrítica aguda, 1319 - - - nefrótica, 1322 - - terapias de substituição, 1338-1352 - - transplante, 1357 - - traumatismo, 1360 - reprodutivos - - femininos, 1443-1476 - - - adenomiose, 1463 - - - câncer, 1463 - - - cistocele, 1455 - - - cistos, 1459, 1460 - - - distrofia vulvar, 1459 - - - dor pélvica crônica, 1463

- - - endometriose, 1461 - - - enterocele, 1455 - - - fístula da vagina, 1454 - - - hiperplasia endometrial, 1463 - - - infecções vulvovaginais, 1444-1454 - - - prolapso uterino, 1457 - - - retocele, 1455 - - - tumores do útero, 1460 - - - vulvite, 1459 - - - vulvodinia, 1459 - - masculinos, 1510-1545 - - - câncer, 1522, 1539, 1543 - - - circuncisão, 1545 - - - cirurgia da próstata, 1529 - - - disfunção erétil, 1514 - - - distúrbios da ejaculação, 1517 - - - doença de Peyronie, 1545 - - - epididimite, 1538 - - - estenose uretral, 1545 - - - fimose, 1543 - - - hidrocele, 1541 - - - hiperplasia prostática benigna, 1520 - - - infecções, 1519 - - - orquite, 1537 - - - priapismo, 1544 - - - prostatite, 1519 - - - torção do testículo, 1538 - - - varicocele, 1542 - - - vasectomia, 1542 - reumáticos, 1634-1659 - secundários, doenças, 139 - sódio, 272 - temporomandibulares, 1001, 1006 - - diagnóstico, 1006 - - histórico, 1006 - - manifestações clínicas, 1006 - - tratamento, 1006 - trato respiratório inferior, 548-599 - - abscesso pulmonar, 570 - - aspiração, 563 - - atelectasia, 549 - - câncer de pulmão, 587 - - cor pulmonale (doença cardíaca pulmonar), 579 - - derrame pleural, 572 - - edema pulmonar, 574 - - embolia pulmonar, 581 - - empiema, 573 - - hipertensão arterial pulmonar, 578 - - insuficiência respiratória aguda, 575 - - pleurisia, 572 - - pneumoconioses, 586 - - pneumonia, 552-563 - - sarcoidose, 586 - - síndrome - - - angústia respiratória aguda, 576 - - - respiratória aguda grave, 565 - - traqueobronquite aguda, 551 - - tuberculose pulmonar, 565 - - tumores do mediastino, 592 - - tumores torácicos, 587

- urinários, 1363-1399 - - bexiga neurogênica, 1377 - - câncer da bexiga, 1387 - - cateterização, 1378 - - desvios urinários, 1389-1398 - - incontinência urinária, 1371-1376 - - infecções, 1364-1371 - - nefrolitíase, 1381 - - retenção, 1376 - - traumatismo geniturinário, 1387 - - urolitíase, 1381 - vasculares, 849 - - coronários, 756-798 - - - angina de peito, 763-769 - - - aterosclerose coronária, 757 - - - infarto do miocárdio, 769 - - - procedimentos invasivos da artéria coronária, 779 - - - síndrome coronária aguda, 769 - venosos, 877 - - insuficiência venosa crônica, 883 - - tromboembolia, 877 - - úlceras de perna, 884 - - veias varicosas, 888 - vesícula biliar, 1175 - - colecistite, 1175 - - colelitíase, 1176 - visuais, 1846 Disúria, 1298, 1305 - definição, 1307 - etiologia, 1307 DIU (dispositivo intrauterino), 1431 - pós-coito, 1434 Diurese, 1298 Diuréticos - ação principal, 898 - ascite, 1129 - contraindicações, 898 - edema pulmonar, 842 - efeitos, 898 - hipertensão, 898 - insuficiência cardíaca, 831, 833 - potência para afetar a cirurgia, 432 - vantagens, 898 Diuril, 898 Diversidade cultural, 5, 442 Diverticulite, 1071, 1082 - complicações, 1083 - diagnóstico, 1082 - fisiopatologia, 1082 - histórico, 1082 - idosos, 1083 - manifestações clínicas, 1082 - processo de enfermagem, 1084 Divertículo, 1018 - definição, 1071 - diagnóstico, 1018 - histórico, 1018 - manifestações clínicas, 1018 - tratamento, 1018 - Zenker, 1018

Diverticulose, 1071, 1082 - complicações, 1083 - diagnóstico, 1082 - fisiopatologia, 1082 - histórico, 1082 - idosos, 1083 - manifestações clínicas, 1082 - tratamento clínico, 1083 Divisão celular, 118 Dizac - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 DNA (ácido desoxirribonucleico), 115, 118 - teste nas fezes, 991 Doação - rim, 1357 - sangue, 971 - - complicações, 973 Dobutamina - choque, 320, 325 - insuficiência cardíaca, 835 - insuficiência renal, 1332 Docetaxel - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Docusato - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Doença(s) - Addison, 1250, 1285 - - alterações da pele, 1669 - - avaliação, 1286 - - cuidado de enfermagem, 1286 - - diagnóstico, 1286 - - manifestações clínicas, 1285 - - tratamento, 1286 - Alzheimer, 122, 213, 1998 - - atenção, 212 - - atividade psicomotora, 212 - - ciclo de sono-vigília, 212 - - cuidado de enfermagem, 215 - - diagnóstico, 214 - - duração, 212 - - estado funcional, 212 - - etiologia, 212 - - evolução, 212 - - fala/linguagem, 212 - - fatores de risco, 126, 212 - - fisiopatologia, 213 - - herança, 126 - - humor, 212 - - idade de início, 126 - - início, 212 - - manifestações clínicas, 214 - - memória, 212 - - ocorrência, 212 - - orientação, 212 - - personalidade, 212

- - progressão dos sintomas, 212 - - sexo, 212 - - sinais físicos, 212 - - tratamento, 214 - aortoilíaca, 870 - - cuidado de enfermagem, 870 - - tratamento, 870 - arterial coronária, 757-798 - - angina de peito, 763-769 - - aterosclerose coronária, 757-763 - - fatores de risco, 759 - - infarto do miocárdio, 769 - - intervenções coronárias percutâneas, 779 - - revascularização da artéria coronária, 782-798 - - síndrome coronária aguda, 769 - articular degenerativa, 1654 - - cuidado de enfermagem, 1655 - - diagnóstico, 1655 - - fisiopatologia, 1654 - - histórico, 1655 - - manifestações clínicas, 1654 - - tratamento, 1655 - Bruton - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - Buerger, 869 - - cuidado de enfermagem, 870 - - diagnóstico, 870 - - histórico, 870 - - manifestações clínicas, 869 - - tratamento, 870 - Canavan - - padrões de herança, 121 - - teste genético, 124 - cardíaca pulmonar, 579 - causas, 111 - - biomédica ou científica, 112 - - holística, 112 - - mágico-religiosa, 112 - - naturalista, 112 - celíaca - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 - Charcot-Marie-Tooth, 2063 - Christmas, 958 - congênitas, 123 - Creutzfeldt-Jakob, 971, 1958 - - cuidado de enfermagem, 1959 - - diagnóstico, 1959 - - fisiopatologia, 1959 - - histórico, 1959 - - manifestações clínicas, 1959 - - tratamento, 1959 - Crohn, 921, 1086 - - complicações, 1087, 1088 - - diagnóstico, 1087, 1088 - - distúrbios renais/urológicos, 1305

- - evolução, 1087 - - fisiopatologia, 1087 - - histórico, 1088 - - manifestações clínicas, 1087 - - tratamento, 1087 - crônica, 139-159 - - características, 142 - - causas, 140 - - cuidados de enfermagem, 144 - - cuidados de enfermagem, ensino aos pacientes, 146, 147 - - fase na trajetória, 145 - - fases, 144 - - incapacidades, 147 - - mitos e verdades, 141 - - pacientes, características, 144 - - prevalência, 140 - - processo de enfermagem, 146 - - tratamento, 143 - degenerativa - - disco, 2000 - - disfunção miccional, 1372 - descompressão, 2173 - - diagnóstico, 2174 - - histórico, 2174 - - tratamento, 2174 - diarreicas, 2137 - - Calicivirus, 2143 - - Campylobacter, 2137 - - causas, 2137 - - Escherichia coli, 2143 - - Giardia lamblia, 2143 - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - processo de enfermagem, 2144 - - Salmonella, 2137 - - Shigella, 2137 - - transmissão, 2124, 2137 - - Vibrio cholerae, 2144 - difusas do tecido conjuntivo, 1646-1654 - Dupuytren, 2060 - enxerto-versus-hospedeiro (DEVH), 334, 358, 971 - estresse como causa, 78 - falciforme e dor, 229 - glomerulares primárias, 1319 - granulomatosa crônica, 1566 - Graves, 1250, 1267 - Hashimoto, 1274 - hepática, 960 - Huntington, 1995 - - diagnóstico, 1996 - - fatores de risco, 126 - - fisiopatologia, 1996 - - herança, 126 - - histórico, 1996 - - idade de início, 126 - - manifestações clínicas, 1996 - - padrões de herança, 121 - - teste genético, 124 - - tratamento, 1996

- imunodeficiência comum grave, 1570 - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - infecciosa, 2122, 2123, 2126 - - cuidado domiciliar, 2134 - - emergente, 2122, 2150 - inflamatória - - intestinal, 1086 - - - processo de enfermagem, 1091 - - - tipos, 1086 - - - tratamento, 1089 - - pélvica (DIP), 1443, 1452 - - - complicações, 1453 - - - cuidado de enfermagem, 1453 - - - fisiopatologia, 1452 - - - manifestações clínicas, 1453 - - - tratamento, 1453 - início na vida adulta, testes e triagem, 125 - intestinal inflamatória, 1071 - legionários, 2150 - - complicações, 553 - - cuidado de enfermagem, 2151 - - diagnóstico, 2151 - - epidemiologia, 553 - - fatores de risco, 2151 - - fisiopatologia, 2150 - - histórico, 2151 - - manifestações, 553 - - manifestações clínicas, 2151 - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - - tratamento, 553, 2151 - Lyme - - meningite, 1953 - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - título, faixas de referência, 2226 - - transmissão, 2124 - macrovasculares, diabetes melito, 1236 - mão, pé e boca - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - Ménière, 1804, 1822 - - diagnóstico, 1822 - - histórico, 1822 - - manifestações clínicas, 1822 - - tratamento, 1822 - micobactérias - - organismos, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - microvasculares, diabetes melito, 1236 - Mondor, 1488 - mudança nos padrões, 5 - neoplásica, 1560 - oclusiva arterial - - membros superiores, 869

- - - cuidado de enfermagem, 869 - - - diagnóstico, 869 - - - histórico, 869 - - - manifestações clínicas, 869 - - - tratamento clínico, 869 - - periférica, 864 - - - cuidado de enfermagem, 868 - - - diagnóstico, 865 - - - histórico, 865 - - - manifestações clínicas, 864 - - - tratamento clínico, 867 - oportunistas, HIV, 1577 - óssea metastática, 2077 - - cuidado de enfermagem, 2078 - - diagnóstico, 2077 - - fisiopatologia, 2077 - - histórico, 2077 - - manifestações clínicas, 2077 - - tratamento, 2077 - Paget, 1477, 2071 - - diagnóstico, 2071 - - fisiopatologia, 2071 - - histórico, 2071 - - idosos, 2072 - - mama, 1480, 1489 - - manifestações clínicas, 2071 - - tratamento, 2071 - Parkinson, 1989 - - autocuidado, 1993, 1994 - - comunicação, 1994 - - cuidado continuado, 1994 - - deglutição, 1994 - - diagnóstico, 1990 - - dispositivos auxiliares, uso, 1994 - - distúrbios renais/urológicos, 1305, 1372 - - enfrentamento, 1994 - - evacuação intestinal, melhora, 1993 - - fisiopatologia, 1989 - - histórico, 1990 - - manifestações clínicas, 1990 - - nutrição, 1994 - - processo de enfermagem, 1993 - - tratamento, 1990 - - - cirúrgico, 1992 - - - farmacológico, 1991 - Peyronie, 1510, 1545 - proliferativa benigna da mama, 1477, 1487 - pulmonar - - crônica, 600-633 - - obstrutiva crônica, 601-618 - - - avaliação de pacientes, 604 - - - complicações, 605 - - - cuidado de enfermagem, 611 - - - diagnóstico, 603 - - - exacerbações, 608 - - - fatores de risco, 603 - - - fisiopatologia, 601 - - - histórico, 603 - - - manifestações clínicas, 603 - - - plano de cuidado de enfermagem, 614

- - - postura típica, 604 - - - sintomas, avaliação, 605 - - - tratamento, 606 - - ocupacional, 586 - - restritiva, 548 - Raynaud, 877 - renal - - crônica, 1316, 1317 - - - diagnóstico, 1319 - - - estágios, 1317 - - - fisiopatologia, 1317 - - - histórico, 1318 - - - idosos, 1319 - - - manifestações clínicas, 1318 - - - tratamento, 1319 - - policística, 1328 - - - fisiopatologia, 1323 - - - manifestações clínicas, 1323 - - - tratamento, 1323 - - terminal, 1316, 1317 - respiratória, fatores de risco, 496 - reumáticas, 1635-1646 - - cuidado de enfermagem, 1643 - - diagnóstico, 1636 - - exame de sangue, 1639 - - fisiopatologia, 1635 - - histórico, 1636 - - idosos, 1636 - - manifestações clínicas, 1636 - - tratamento, 1640 - - - ácido acetilsalicílico, 1641 - - - adalimumabe, 1642 - - - anacinra, 1642 - - - Arthropan, 1641 - - - auranofina, 1641 - - - aurotioglicose, 1641 - - - aurotiomalato sódico, 1641 - - - azatioprina, 1641 - - - capsaicina, 1642 - - - celecoxibe, 1641 - - - cetoprofeno, 1641 - - - ciclofosfamida, 1641 - - - ciclosporina, 1641 - - - cloroquina, 1641 - - - diclofenaco, 1641 - - - diflunisal, 1641 - - - etanercepte, 1642 - - - etodolaco, 1641 - - - exercício e atividade, 1640, 1642 - - - flurbiprofeno, 1641 - - - golimumabe, 1642 - - - hidrocortisona, 1642 - - - hidroxicloroquina, 1641 - - - ibuprofeno, 1641 - - - indometacina, 1641 - - - infliximabe, 1642 - - - leflunomida, 1641 - - - meclofenamato, 1641 - - - meloxicam, 1641 - - - metotrexato, 1641

- - - nabumetona, 1641 - - - naproxeno, 1641 - - - oxaprozina, 1641 - - - penicilamina, 1641 - - - piroxicam, 1641 - - - prednisolona, 1642 - - - prednisona, 1642 - - - salicilato de sódio, 1641 - - - salsalato, 1641 - - - sono, qualidade, 1640 - - - sulfassalazina, 1641 - - - sulindaco, 1641 - - - tolmedina sódica, 1641 - - - Trilisate, 1641 - sexualmente transmissíveis, 1519, 2145 - - aortite sifilítica, 2149 - - artrite gonocócica, 2149 - - Chlamydia trachomatis, 2147 - - HIV/AIDS, 1443, 1576-1608, 2146 - - infecções congênitas, 2149 - - infertilidade, 2149 - - meningite gonocócica, 2149 - - Neisseria gonorrhoeae, 2147 - - neurossífilis, 2149 - - processo de enfermagem, 2148 - - sífilis, 2146 - sincicial respiratória - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - Tay-Sachs - - padrões de herança, 121 - - teste genético, 124 - terminal, 393 - ulcerosa péptica, 1052 - vasculares, 853 - von Recklinghausen, 1709 - von Willebrand, 959 - - diagnóstico, 960 - - histórico, 960 - - manifestações clínicas, 960 - - tratamento, 960 - Whipple - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 Dofetilida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Dolobid - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Domicílio, cuidados de saúde, 14 - avaliação da saúde, 72 Dominante (traço genético), 115, 120 Domínio - ambiental, 37 - fisiológico, 37

- funcional, 37 - psicossocial, 37 Dopamina - ação, 1836 - choque, 320, 325 - fonte, 1836 Doppler transcraniano, 1857 Dor, 226-259 - abdominal, locais, 987 - aguda, 227, 421 - AIDS, 229 - alívio inadequado, 242 - amputação, 2114 - angina de peito, 768 - ansiedade, 232, 238 - atividades para promover o conforto, 253 - - alternativas, 255 - - distração, 254 - - estimulação nervosa elétrica transcutânea, 254 - - hipnose, 255 - - imageação orientada, 255 - - massagem, 254 - - musicoterapia, 255 - - relaxamento, 254 - - terapias térmicas, 254 - avaliação, 237 - avassaladora, 226 - cálculos - - biliares, 1177 - - renais, 1386 - câncer, 228, 379 - - gástrico, 1065 - - vulva, 1468 - características, 234 - carta de direitos do tratamento, 227 - ciática, 2001 - cirurgia - - câncer de mama, 1494 - - gástrica, 1066 - - torácica, 674 - colete ortótico, 2027 - comportamentos, 235 - condutas neurológicas e neurocirúrgicas, 255 - - cordotomia, 256 - - interrupção das vias álgicas, 256 - - prescrições de enfermagem, 256 - - procedimentos de estimulação, 256 - - rizotomia, 256 - controle, 225, 433 - - avaliação das estratégias, 257 - crise falciforme, 928 - crônica, 225, 227, 683 - cultura, 232 - definição, 1845 - depressão, 232 - desvio urinário, 1396 - diálise, 1351 - discectomia cervical, 2003 - dissecção do pescoço, 1012

- diverticulite, 1084 - doença - - Buerger, 869 - - falciforme, 229 - - inflamatória intestinal, 1091 - efeitos - - danosos, 228 - - ruptura, 225 - em repouso, 854 - enfermeiras, papel, 233 - - cuidado, 236 - - histórico, 233 - escalas de avaliação - - analógicas visuais, 235 - - faces, 235 - - intensidade, 235 - - uso, 236 - esclerose múltipla, 1961 - etiologia, 228 - experiência pregressa, 232 - fase terminal, 408 - fatores - - agravantes, 235 - - aliviadores, 235 - fibromialgia, 229 - final da vida, 240 - fraturas, 2085 - gastrintestinal, 986 - gastrite, 1050 - geniturinária, 1306 - gravidez ectópica, 1440 - herpesvírus, infecção genital, 1450 - histerectomia, 1473 - HIV/AIDS, 1604 - idosos, 233 - - pré-operatório, 435 - infecção do trato urinário inferior, 1369 - insuficiência arterial, 864 - intensidade, 234 - lesões orais, 1010 - leucemia aguda, 944 - limiar, 226 - localização, 228, 234 - lombar, 2000 - - cuidado de enfermagem, 2056 - - diagnóstico, 2001, 2055 - - fisiopatologia, 2000, 2055 - - histórico, 2001, 2055 - - manifestações clínicas, 2001, 2055 - - prevenção, 2057 - - tratamento, 2001, 2055 - mamária, 1486 - mastoidectomia, 1819 - melanoma maligno, 1714 - membro fantasma, 2081, 2112 - mieloma múltiplo, 950 - momento, 234 - muscular, 2017 - necrólise epidérmica tóxica, 1706 - neuralgia do trigêmeo, 1975

- neurológica, 245 - nível, 225, 421 - nociceptores, 228 - ombro associada à hemiplegia, 229 - osteomielite, 2074 - pacientes com incapacidades, avaliação, 236 - pancreatite aguda, 1187 - pélvica crônica, 1463 - percepção, instrumentos de avaliação, 235 - pericardite, 822 - pós-operatório, 463, 469 - prostatectomia, 1534 - prostática - - caráter, 1306 - - etiologia, 1306 - - localização, 1306 - - sinais e sintomas, 1306 - qualidade, 234 - queimaduras, 229, 1744, 1747 - referida, 226 - renal - - caráter, 1306 - - etiologia, 1306 - - localização, 1306 - - sinais e sintomas, 1306 - repouso, 849 - resposta - - fatores influenciadores, 232 - - psicológica adversa, 225 - sexo, 233 - significado pessoal, 234 - síndrome - - coronária aguda, 776 - - Guillain-Barré, 229 - - pós-mastectomia, 229 - - regional complexa, 229 - sistema nervoso, 230 - talas, uso, 2027 - teoria da comporta, 231 - tipos, 227 - tolerância, 226, 244 - torácica, 495, 691 - - avaliação, 692 - tratamento, 225, 227, 239 - - agentes analgésicos, 239 - - - AINE, 244 - - - anestésicos locais, 245 - - - condutas para uso, 245 - - - opioides, 239 - - autocuidado, ensinamento, 252 - - efeito placebo, 251 - - idosos, 251 - - inadequado, ética, 242 - - promoção do cuidado domiciliar e comunitário, 252 - tumor da medula espinal, 1988 - úlcera péptica, 1058 - ureteral - - caráter, 1306 - - etiologia, 1306

- - localização, 1306 - - sinais e sintomas, 1306 - uretral - - caráter, 1306 - - etiologia, 1306 - - localização, 1306 - - sinais e sintomas, 1306 - vesical - - caráter, 1306 - - etiologia, 1306 - - localização, 1306 - - sinais e sintomas, 1306 Dorsiflexão, 170 Dorzolamida - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Dovonez, 1698 Doxazosina - ação principal, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Doxepina - faixas de referência, 2230 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Doxorrubicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Drenagem - biliar percutânea, 1165, 1188 - linfática - - cabeça e pescoço, 1011 - - mama, 1491 - postural, 634, 641 - - posições, 642 - torácica, 667 - - sistemas, 671 - - - aspiração a seco com uma válvula unidirecional, 672 - - - comparações, 667 - - - orientações para controle, 668 - - - selo d’água, 671 - - - selo d’água com aspiração a seco, 672 Drenos cirúrgicos - cuidados, 472 - tipos, 473, 474 Drogas - abusos, 93, 98, 164 - - ácido acetilsalicílico, 2184 - - amobarbital, 2182 - - anfetamina, 283 - - avaliação, 100 - - cetamina, 2183 - - clordiazepóxido, 2184 - - cloridrato de fenciclidina, 2183 - - cocaína, 2182 - - codeína, 2182 - - dextroanfetamina, 2183

- - diazepam, 2184 - - ecstasy, 2182, 2183 - - emergência, 2181 - - fentanila, 2182 - - flunitrazepam, 2184 - - freon, 2183 - - gasolina, 2183 - - heroína, 2182 - - idoso, 210 - - lorazepam, 2184 - - LSD, 2183 - - maconha, 2183 - - meperidina, 2182 - - mescalina, 2183 - - metadona, 2182 - - metanfetamina, 2183 - - metilenodioximetanfetamina, 2183 - - midazolam, 2184 - - morfina, 2182 - - nitrato de amila, 2183 - - ópio, 2182 - - oxazepam, 2184 - - oxicodona, 2182 - - pentobarbital, 2182 - - perclorotileno, 2183 - - propano, 2183 - - propoxifeno, 2182 - - psilocibina, 2183 - - secobarbital, 2182 - - tolueno, 2183 - - tramadol, 2182 - - tricloroetileno, 2183 - avaliação do uso, 60 - pré-operatório, 428 Dromotropia, 721, 722 Drusas, 1787 Ducha, infecção vulvovaginal, 1443, 1446 Ducto - biliar, 983 - nasolacrimal, 1761 - pancreático, 983 Dulcolax, 1074 Dumping, 1032 Duodeno, 1026, 1027, 1048, 1052 DuoDERM, 1679 Duragesic, 250 Dura-máter, 1837, 1838 Dymelor, 1219 Dyrenium, 898

E Ebola, 2152 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Ecocardiografia, 711 - infarto cardíaco, 771 - tradicional, 711 - transesofágica, 711 Ecstasy, 2182

Edatrexato de fludarabina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Edema, 2025 - angioneurótico, 1572, 1609, 1628 - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - cerebral - - aumento da pressão intracraniana, 1869 - - diminuição, 1872, 1880 - - fisiologia, 1877 - - lesão cerebral traumática, 1935 - - prescrições, 1877 - cirrose, 1153 - fígado, 1142 - fraturas, 2087 - pulmonar, 548, 824 - - ausculta, 504 - - cuidado de enfermagem, 575 - - definição, 574 - - diagnóstico, 574, 841 - - fisiopatologia, 574, 841 - - frêmito tátil, 504 - - histórico, 574, 841 - - manifestações clínicas, 574, 841 - - percussão, 504 - - prevenção, 841 - - queimados, 1748 - - tratamento, 574, 842 - queimaduras, 1726 Educação em saúde, 39-47 - adesão ao regime terapêutico, 40 - aprendizado, 42 - considerações gerontológicas, 41 - diretriz, 45 - ensino, 41, 43 - - idosos, 44 - - pessoas com necessidades especiais, 44 - - processo de enfermagem, 45 - finalidade, 40 Efavirenz - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Efeito - duplo, 24 - enxerto-versus-tumor, 334, 358 - placebo, 226, 251 Effexor, 1423 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Efluente, 1316 Egofonia, 484, 503 Eixo - flebostático, 717 - hipotalâmico-hipofisário-tireóideo, 1259 Ejaculação, distúrbios, 1517 - inibida, 1518 - precoce, 1517

- retrógrada, 1519 Elavil, 245, 1991, 2185 - dor lombar, 2056 Eldepryl, 1991 Elefantíase, 889 Eletrocardiograma (ECG), 708, 722 - ambulatorial, 710 - complexos QRS, 724 - eletrodos, colocação, 709, 724 - fita de ritmo, análise, 726 - frequência cardíaca ventricular, determinação, 725 - infarto do miocárdio, 770 - interpretação, 724 - intervalos, 724 - - PP, 721, 725 - - PR, 721, 725 - - QT, 721, 725 - - RR, 721, 725 - - TP, 721 - ligado por fios, 708 - obtenção, 723 - ondas, 724 - - P, 721, 724 - - T, 721, 725 - - U, 721, 725 - ritmo cardíaco, determinação, 726 - segmento ST, 725 - telemetria, 708 Eletrocirurgia, 346, 1710 Eletroejaculação, 1519 Eletroencefalografia, 1857 Eletrofisiologia cardíaca, 687 Eletroforese das imunoglobulinas - doenças reumáticas, 1639 - valor normal, 1639 Eletrogastrografia, 999 Eletrólitos, 37, 260, 261 - conteúdo, 262 - desequilíbrio na cirurgia cardíaca, 786 - diálise, 1351 - distúrbios - - cálcio, 282 - - cloro, 290 - - fósforo, 288 - - magnésio, 286 - - potássio, 278 - - sódio, 272 - excreção, 1302 Eletromiografia, 1858, 2023, 2055 Eletronistagmografia, 1810 Eletrotripsia eletro-hidráulica, 1385 Eliminação - fecal, 37, 982, 986 - gastrointestinal, 37, 998 - - distúrbios cardiovasculares, 696 - traqueobrônquica ineficaz, 483 Embolectomia de emergência, 875 Embolia - arterial, 875 - - cuidado de enfermagem, 876

- - diagnóstico, 875 - - fisiopatologia, 875 - - histórico, 875 - - manifestações clínicas, 875 - - tratamento clínico, 875 - nutrição parenteral, 1043 - pulmonar, 548, 581, 843, 877 - - cuidado de enfermagem, 584 - - - ansiedade, alívio, 585 - - - autocuidado, 586 - - - avaliação do potencial para embolia, 585 - - - complicações, 585 - - - continuado, 586 - - - dor, tratamento, 585 - - - monitoramento da terapia trombolítica, 585 - - - oxigenoterapia, controle, 585 - - - pós-operatório, 585 - - diagnóstico, 581 - - dor torácica, 692 - - fatores de risco, 581, 878 - - fisiopatologia, 581 - - histórico, 581 - - manifestações clínicas, 581 - - prevenção, 582 - - tratamento, 582 Embolização da artéria renal, 1324 Emergência(s), 2155 - enfermagem, 2155-2192 - - abuso de substância, 2181 - - agressão sexual, 2188 - - alta, planejamento, 2158 - - avaliar e intervir, 2160 - - choque hipovolêmico, 2165 - - consentimento, 2156 - - dados sobre consultas, 2156 - - delirium tremens, 2186 - - deprimidos, 2191 - - documentação, 2156 - - doença da descompressão, 2173 - - espectro, 2156 - - família, 2158 - - feridas, 2166 - - fraturas, 2170 - - geladura, 2171 - - hemorragia, 2164 - - hipotermia, 2172 - - idosos, 2159 - - intermação, 2170 - - intoxicação, 2177 - - - contaminação da pele, 2180 - - - monóxido de carbono, 2178 - - - álcool, 2181 - - lesões - - - esmagamento, 2169 - - - intra-abdominais, 2168 - - limite da exposição aos riscos de saúde, 2157 - - maus-tratos e negligência, 2187 - - mordeduras de animais e humanas, 2175

- - obstrução da via respiratória, 2161 - - pacientes hiperativos, 2190 - - picadas - - - aranhas, 2177 - - - carrapato, 2177 - - - cobras, 2176 - - - insetos, 2174 - - prática, 2156 - - prestação de cuidado holístico, 2157 - - princípios, 2159 - - privacidade, 2156 - - problemas no cuidado, 2156 - - psiquiátricas, 2189 - - quase afogamento, 2173 - - reação anafilática, 2174 - - serviços comunitários, 2159 - - substâncias tóxicas ingeridas, 2177 - - suicidas, 2191 - - transtorno do estresse pós-traumático, 2191 - - trauma, 2166 - - triagem, 2159 - - violência, 2157, 2190 - hipertensiva, 892 Emetropia, 1760, 1767 Emocional, 37 Emoliente fecal, 1074 Empiema, 548, 573, 560 - cuidado de enfermagem, 574 - diagnóstico, 574 - fisiopatologia, 573 - histórico, 574 - manifestações clínicas, 574 - tratamento, 574 Emulsão lipídica intravenosa (ELIV), 1026, 1040 Enalapril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral e aórtica, 802, 803 - vantagens, 900 Enalaprilate - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - vantagens, 900 Enbrel - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - indicação, 1642 - psoríase, 1698 Encefalinas, 226, 230 - ação, 1836 - fonte, 1836 Encefalite - fúngica, 1957 - - cuidado de enfermagem, 1958

- - diagnóstico, 1958 - - fisiopatologia, 1958 - - histórico, 1958 - - manifestações clínicas, 1958 - - tratamento, 1958 - herpesvírus simples, 1956 - - cuidado de enfermagem, 1957 - - diagnóstico, 1956 - - fisiopatologia, 1956 - - histórico, 1956 - - manifestações clínicas, 1956 - - tratamento, 1956 - vírus transmitidos por artrópodes, 1957 - - cuidado de enfermagem, 1957 - - diagnóstico, 1957 - - fisiopatologia, 1957 - - histórico, 1957 - - manifestações clínicas, 1957 - - tratamento, 1957 Encéfalo, 1835 - saúde física e emocional, 94 - estresse, 80 Encefalopatia - hepática, 1120, 1139 - - apraxia de construção, 1140 - - asterixe, 1140 - - cirrose, 1162 - - cuidado de enfermagem, 1141 - - diagnóstico, 1140 - - fisiopatologia, 1139 - - hálito hepático, 1140 - - histórico, 1140 - - manifestações clínicas, 1139 - - tratamento clínico, 1140 - HIV, 1576, 1592, 1593 Encondroma, 2076 Endarteretomia - aortoilíaca, 868 - carotídea, 1906 - - complicações, 1907 Endep, 1374 Endocárdio, 685 Endocardite - infecciosa, 817 - - cuidado de enfermagem, 819 - - diagnóstico, 818 - - fatores de risco, 817 - - fisiopatologia, 818 - - histórico, 818 - - manifestações clínicas, 818 - - prevenção, 818 - - tratamento, 819 - reumática, 817 Endocervicite, 1443, 1450 Endócrino, 1250 Endométrio, 1402, 1404 - biopsia, 1417 Endometriose, 1402, 1414, 1443, 1461 - cuidado de enfermagem, 1462 - diagnóstico, 1462

- fisiopatologia, 1461 - histórico, 1462 - manifestações clínicas, 1462 - tratamento, 1462 Endorfinas, 226, 230 - ação, 1836 - fonte, 1836 Endoscopia da orelha média, 1811 Endósteo, 2010, 2011 Endourologia, 1314 Enemas - pré-operatório, 436 - trato gastrintestinal inferior, 993 Enfaixamento escleral, 1784 Enfermagem, 3 - abuso de substâncias, 99 - aconselhamento genético, 133 - ansiedade, 96 - depressão, 98 - esclerose múltipla, 99 - espiritualidade e sofrimento espiritual, 103 - expansão dos papéis, 9 - genética, aplicações, 130 - genômica, aplicações, 130 - luto, 102 - médico-cirúrgica, 10 - perioperatória, 423 - prática com base na comunidade, 9, 12-19 - promoção da saúde, 51 - saúde - - comunidade, 9 - - domiciliar, 9 - - familiar e sofrimento, 100 - - pública, 9 - transcultural, 104-114 - - avaliação cultural, 113 - - características culturalmente mediadas, 108 - - - contato visual, 109 - - - espaço e distância, 109 - - - tempo, 109 - - - toque, 109 - - causas de doenças, 111 - - comunicação transcultural, 107 - - conceitos culturais, 105 - - considerações: conhecer a si mesmo, 113 - - contato visual, 109 - - cuidado de enfermagem culturalmente competente, 106 - - curandeiros, 112 - - dieta, 110 - - disparidades de saúde, 113 - - espaço e distância, 109 - - feriados, 110 - - futuro, 114 - - tempo, 109 - - terapias complementares e alternativas, 111 - - toque, 109 - - variações biológicas, 110 Enfermeira(s), 8

- anestesistas por titulação (EA), 10 - circulante, 440, 442 - clínica (EC), 10 - código de ética da American Nurses Association, 25 - domiciliar, cuidados, 14 - estomatoterapeuta, 1071, 1092 - generalista (EG), 10 - instrumentadora, 440 - líder, 8 - obstétricas por titulação (EO), 10 - papéis, 8 - pesquisadora, 8 - prática avançada (EPA), 2, 7, 10 Enfisema pulmonar, 598, 600, 602 - alterações da estrutura alveolar, 602 - ausculta, 504 - frêmito tátil, 504 - parede torácica, características, 604 - percussão, 504 Enflurano - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Enfrentamento, 37, 75, 76 - acidente vascular cerebral, 1912 - cegueira, 1770 - cirurgia de câncer de mama, 1494 - crise falciforme, 928 - dissecção do pescoço, 1013 - distúrbios cardiovasculares, 697 - doença de Parkinson, 1994 - doença pulmonar obstrutiva crônica, 611 - esclerose múltipla, 1965 - estímulo, 75 - estresse, 77, 79 - hipertireoidismo, 1272 - idoso, 205 - ineficaz, 75 - - comunidade, 1 - lesão cerebral traumática, 1934 - morte, 418 - paraplegia, 1949 - pré-operatório, 435 - terapia enteral, 1036 - tetraplegia, 1949 Enfuvirtida - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Engenharia genética, 1548, 1557 Enlutamento, 93, 101, 393, 415 Enoxaparina, indicações, 765, 879 Ensaio - alta sensibilidade para a proteína C reativa, faixas de referência, 2225 - fator - - V, faixas de referência, 2213 - - VIII, faixas de referência, 2213 - - IX, faixas de referência, 2213 - imunoabsorvente ligada a enzima (ELISA), 1576, 1585 - receptor de estrogênio e progesterona, 1477, 1502

- Western, 1576, 1584, 1585 Ensino aos pacientes, 39, 41 - idosos, 44 - pessoas com necessidades especiais, 44 - pré-operatório, 433 - processo de enfermagem, 45 - técnicas, 43 Entamoeba histolytica, 2124 Enterite, 1115 Enterite regional (v. Doença de Crohn) Enterobius vermicularis, 2125 Enterocele, 1443, 1455 Enteróclise, 993, 1048 Enterococcus resistente à vancomicina (ERV), 2122, 2130 Enterogastrona, 1251 Enteroscopia do intestino delgado, 998 Entorse, 2081, 2082 - joelho, 2110 - - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - tornozelo, 2111 - - esporte, 2111 - - histórico, 2111 - - mecanismo, 2111 - - tratamento, 2111 Entricitabina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Enucleação do olho, 1760, 1790, 1797 - cuidado de enfermagem, 1797 - prótese ocular, 1797 - tratamento clínico, 1797 Enurese, 1307 Envelhecimento, 197 - aspectos - - cognitivos, 207 - - farmacológicos, 208 - - físicos, 198 - demografia, 196 Envenenamento, 2155 - cobras, 2176 Envoltório corporal (Pneumo-Wrap), 652 Enxaqueca, 1861, 1893 - fases - - aura, 1894 - - cefaleia, 1894 - - pródromos, 1894 - - recuperação, 1894 Enxerto - arteriovenoso, 1316, 1340 - bypass da artéria coronária (CABG), 756, 760, 782 - - ansiedade, 787 - - complicações, 784 - - técnicas alternativas, 783 - cutâneo, 1716 - - aplicação, 1717 - - prescrições de enfermagem, 1717

- - queimaduras, 1741 - - seleção do local, 1717 - ósseo, 2039 Enzimas digestivas, 985 Eosinofílico, 907 Eosinófilos, 1611 - contagem, 1615 - faixas de referência, 2212 Epicárdio, 685 Epicondilite, 2083 Epiderme, 1663 Epidermopoese, 1678, 1698 Epididimite, 1510, 1538 - cuidado de enfermgem, 1538 - diagnóstico, 1538 - fisiopatologia, 1538 - histórico, 1538 - manifestações clínicas, 1538 - tratamento, 1538 Epífise, 2010, 2011 Epiglote, 485, 486, 1002 Epilepsia, 1861, 1888 - diagnóstico, 1888 - fisiopatologia, 1888 - histórico, 1888 - idosos, 1889 - manifestações clínicas, 1888 - mulheres, 1889 - prevenção, 1889 - processo de enfermagem, 1890 - - diagnóstico, 1891 - - evolução, 1893 - - planejamento e metas, 1891 - - prescrições de enfermagem, 1891 - tratamento, 1889 - - carbamazepil, 1890 - - cirurgia, 1890 - - clonazepam, 1890 - - etossuximida, 1890 - - felbamato, 1890 - - fenitoína, 1890 - - fenobarbital, 1890 - - gabapentina, 1890 - - lamotrigina, 1890 - - levetiracetam, 1890 - - oxcarbazepina, 1890 - - primidona, 1890 - - tiagabina, 1890 - - topiramato, 1890 - - valproato, 1890 - - zonisamida, 1890 Epinefrina, 852 - ação, 1252 - autoadministração, 1619 - choque, 320 - fonte, 1252 - glaucoma, 1775 - reanimação cardiopulmonar, 845 - resistência vascular, 852 Epistaxe, 515, 533

- cuidado de enfermagem, 533 - fatores de risco, 533 - tratamento, 533 Epítopo, 1548, 1549 Epivir, 1586 Eplerenona - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Epogen, 1332 Eprosartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Epstein-Barr, vírus, 2125 - sorologia, faixas de referência, 2225 Eptifibatida, 767 - indicações, 765 Epzicom, 1586 Equilíbrio - acidobásico, regulação, 1303 - corporal, 1807 - - exame, 1850 Equimose, 2166 Equipamento de proteção individual, 2193, 2200 Equipe cirúrgica, 441 - anestesiologista e anestesista, 443 - cirurgião, 443 - enfermeira circulante, 442 - paciente, 441 - primeira enfermeira assistente, 443 Equipe de reabilitação, 162 Era - genômica da medicina personalizada, 116 - médica, 116 Eritema, 1609, 1662, 1668 Eritrocitaférese, 969 Eritrócito(s), 906-908 - contagem - - doença reumática, 1639 - - faixas de referência, 2212 - - valor normal, 1639 - destruição, 910 - nucleado, 906, 908 - regulação da produção, 1303 Eritromicina, potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Eritropoese, 906, 908 - metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, 909 - reservas de ferro e metabolismo, 909 Eritropoetina, 906, 908, 1251 - ação, 1252 - fonte, 1252 - insuficiência renal, 1332 Erosão da pele, 1671 Erros de refração, 1767 Escabiose, 1695

- cuidado de enfermagem, 1696 - diagnóstico, 1696 - histórico, 1696 - idosos, 1695 - manifestações clínicas, 1695 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 - tratamento, 1696 Escala - acidente vascular cerebral, 1904 - Braden para úlcera por pressão, 181 - coma de Glasgow, 1928 - deficiência da ASIA, 1939 - Rancho los Amigos, 1933 Escara, 1721 Escarotomia, 1721 Escarro - exame, 507 - produção, 495 - purulento, 551 - sanguinolento, 495 Escherichia coli, 2143 Escitalopram - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Esclarecimento, 30 - valor terapêutico, 30 Esclera, 1761 Esclerodermia, 1651 - cuidado de enfermagem, 1652 - diagnóstico, 1652 - fisiopatologia, 1652 - histórico, 1652 - manifestações clínicas, 1652 - tratamento, 1652 Esclerose - lateral amiotrófica, 1998 - - diagnóstico, 1998 - - histórico, 1998 - - manifestações clínicas, 1998 - - tratamento, 1999 - múltipla, 1959 - - autocuidado, 1965 - - comunicação, 1964 - - controle vesical e intestinal, 1964 - - cuidado continuado, 1965 - - deglutição, 1964 - - diagnóstico, 1962 - - disfunção miccional, 1372 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - dor, 1961 - - evolução, 1961 - - fadiga, 1961 - - família, controle, 1965 - - fisiopatologia, 1960 - - função sensorial e cognitiva, 1965 - - funcionamento sexual, 1965 - - genética, 1960 - - histórico, 1962

- - idosos, 1962 - - manifestações clínicas, 1961 - - mobilidade física, 1963, 1964 - - processo de enfermagem, 1963 - - - diagnóstico, 1963 - - - evolução, 1966 - - - histórico, 1963 - - - planejamento e metas, 1963 - - - prescrições de enfermagem, 1963 - - solidão e suporte social, 99 - - tratamento, 1962 Escleroterapia, 888, 1120, 1136 Escoliose, 2010, 2018, 2019 Escopolamina, náuseas e vômitos, 464 Escotomas, 1760 Escuta, 30 - valor terapêutico, 30 Esfíncter de Oddi, 985, 1121 Esfregaço(s) - Papanicolaou, 1414, 1415 - Tzanck, 1676 Esmagamento, lesões, 2169 - diagnóstico, 2169 - histórico, 2169 - tratamento, 2169 Esmolol - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Esofagite de refluxo, 693 Esôfago, 982, 983 - alterações com a idade, 987 - Barrett, 1020 - - diagnóstico, 1020 - - histórico, 1020 - - manifestações clínicas, 1020 - - tratamento, 1020 - distúrbios, 1015-1025 - - acalasia, 1016 - - câncer, 1022 - - corpos estranhos, 1019 - - divertículo, 1018 - - espasmo esofágico difuso, 1017 - - hérnia de hiato, 1017 - - perfuração, 1018 - - processo de enfermagem, 1020 - - queimaduras químicas, 1019 - - refluxo gastroesofágico, 1019 - - tumores benignos, 1020 Esofagogastroduodenoscopia (EGD), 995, 1001 Esomeprazol - ação, 1051 - considerações, 1051 Espaço - morto fisiológico, 484 - pericárdico, 685 - pleural, 548 - subaracnóideo, 1838

Espasmo esofágico difuso, 1017 - diagnóstico, 1017 - histórico, 1017 - manifestações clínicas, 1017 - tratamento, 1017 Espasticidade, 1834, 1848 - esclerose múltipla, 1961 - paraplegia, 1949 - tetraplegia, 1949 Espástico, 2010 Espéculo bivalvulado, 1413 Esperança, fase terminal, 407 Espermatogênese, 1510, 1511 Espermatozoides, 118 Espermicidas, 1433 Espinha bífida, padrões de herança, 121 Espiritualidade, 93, 102, 393, 405 - enfermagem, implicações, 103 - leucemia aguda, 945 Espirometria, 600, 603 - incentivo, 634, 639 - - cuidado de enfermagem, 640 - - indicações, 640 - - realização, 640 Espironolactona - ação principal, 898 - ascite, 1129 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 898 Esplenectomia, 968 Espondilite ancilosante, 1656 Espondiloartropatias, 1656 Espondilose, 1978 Espongiforme, 1952, 1959 Esponja contraceptiva, 1432 Esporte, lesões, 2109 - entorse - - joelho, 2110 - - tornozelo, 2111 - estiramento - - joelho, 2110 - - punho, 2110 - - tornozelo, 2111 - fratura - - clavícula, 2110 - - metastática por estresse, 2111 - - tornozelo, 2111 - luxação - - cotovelo, 2110 - - ombro, 2110 - prevenção, 2109 - ruptura dos meniscos do joelho, 2110 - tratamento, 2109 Espru tropical - fisiopatologia, 1079 - manifestações clínicas, 1079 Esqueleto - boa nutrição, 68

- desnutrição, 68 Estadiamento do câncer, 334, 342 Estado - circulação, 683 - emocional, avaliação, 1847 - equilíbrio, 76, 77 - mal asmático, 630 - - cuidado de enfermagem, 630 - - diagnóstico, 630 - - fisiopatologia, 630 - - histórico, 630 - - manifestações clínicas, 630 - - tratamento, 630 - mal epiléptico, 1861, 1883, 1893 - - cuidado de enfermagem, 1893 - - tratamento, 1893 - mental, avaliação, 1847 - neurovascular, 2025 - nutricional - - avaliação, 64, 72 - - pré-operatório, 427 - - úlcera por pressão, 179 - respiratório, 421 - - permeabilidade da via respiratória, 483 - - troca gasosa, 483 - - ventilação, 483 - saúde do idoso, 196 - vegetativo persistente, 1861 Estafiloquinase, embolia arterial, 876 Estalido de abertura, 684, 703 Estapedectomia, 1821 Estapedotomia, 1821 Estase venosa, 1669 Estavudina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Esteapsina - ação digestiva, 985 - origem, 985 Esteatorreia, 1071, 1088, 1173, 1190 Estenose, 799, 800 - aórtica, 803 - - diagnóstico, 804 - - fisiopatologia, 803 - - histórico, 804 - - manifestações clínicas, 803 - - tratamento, 804 - mitral, 802 - - diagnóstico, 802 - - fisiopatologia, 802 - - histórico, 802 - - manifestações clínicas, 802 - - tratamento clínico, 802 - traqueostomal, 545 - uretral, 1545 Ésteres do colesterol, faixas de referência, 2217 Esterilização, contracepção, 1428 Esteroides, 1253 Estertores, 484, 503, 504

Estilete, sondas, 1026, 128 Estilo de vida, 59 - hipertensão, 896 - saudável, 89 Estimulação - elétrica transvaginal ou transretal, 1375 - encefálica profunda, 1992 - nervosa elétrica transcutânea (TENS), 254 - tosse, 421, 483 Estímulo ao enfrentamento, 75 Estiramentos, 2082 - joelho, 2110 - - esportes, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismos, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - punho, 2110 - - esportes, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - tornozelo, 2111 - - esporte, 2111 - - histórico, 2111 - - mecanismo, 2111 - - tratamento, 2111 Estoma, 1026, 1037 Estômago, 982-984 - alterações com a idade, 987 - câncer, 1063 - - diagnóstico, 1063 - - fisiopatologia, 1063 - - histórico, 1063 - - idosos, 1064 - - manifestações clínicas, 1063 - - processo de enfermagem, 1064 - - tratamento, 1063 - doença ulcerosa péptica, 1052 - gastrite, 1049 Estomaterapeuta, 1173 Estomatite, 1001 - aftosa - - considerações, 1003 - - etiologia, 1003 - - sinais e sintomas, 1003 - câncer, 334, 350, 366 - considerações, 1004 - cuidado de enfermagem, 1009 - etiologias, 1004 - nicotina - - considerações, 1003 - - etiologia, 1003 - - sinais e sintomas, 1003 - sinais e sintomas, 1004 Estrabismo, 1760, 1781 Estradiol, faixas de referência, 2218 Estrato córneo, 1665 Estreptomicina, sistema imune, 1561 Estreptoquinase, indicações, 879

Estreptozocina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Estresse, 76 - adaptação, 77 - avaliação, 83 - células, 83 - - adaptação celular, 84 - - cicatrização celular, 88 - - controle do estado de equilíbrio, 84 - - enfermagem, implicações, 89 - - inflamação, 87 - - lesão celular, 85 - controle, 39, 49, 62 - definição, 77 - distúrbios cardiovasculares, 697 - enfermagem, implicações, 83 - enfrentamento, 90 - estímulo ao adoecimento, 78 - gerenciamento: intervenções de enfermagem, 89, 91 - grupos de apoio, 91 - idoso, 205 - indicadores, 82 - interpretação dos estímulos estressantes pelo encéfalo, 80 - pele, alterações, 1663 - pós-traumático, 96 - problemas vasculares, 864 - promoção de um estilo de vida saudável, 89 - relaxamento, 90 - resposta(s) - - fisiológica, 79 - - má adaptação, 82 - - psicológicas, 79 - suporte social, 91 - terapia, 91 - tipos de estressores, 78 Estrias, 1678, 1683 Estridor, 484, 494 Estriol, faixas de referência, 2218, 2227 Estrogênio(s), 1402, 1404 - ação, 1252 - faixas de referência, 2218, 2227 - fonte, 1252 - ossos, 2012 Estrona, faixas de referência, 2218 Estrongiloidíase, 1079 Estudos - condução nervosa, 1858 - eletrofisiológicos, 753 - não invasivos do fluxo carotídeo, 1857 - potenciais evocados, 1858 Estupro, 1410, 2188 - diagnóstico, 2188 - histórico, 2188 - tratamento, 2188 Etambutol - dose, 569 - efeitos colaterais, 569

- interações, 569 Etanercepte - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - indicação, 1642 - psoríase, 1698 Etanol, faixas de referência, 2230 Ethrane - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Ética, cuidado de enfermagem, 20, 22 - abordagem, 23 - código para enfermeiras da American Nurses Association, 25 - dados da história de saúde, 54 - exame físico, 54 - genética (informações), 135, 137 - HIV/AIDS, 1607, 1608 - idosos, 221 - moralidade, 23 - preventiva, 27 - princípios, 24 - reabilitação, 161 - síndrome coronária aguda, 774 - situações morais, 23 - teorias, 23 - tipos de problemas, 25 - - confiança, 26 - - confidencialidade, 25 - - contenções, 26 - - questões de fim de vida, 26 - - recusar a oferta de cuidado, 26 - tomada de decisão, 27 - tratamento inadequado da dor, 242 Etil ésteres de ácido ômega-3, 762 Etiocolanolona, faixas de referência, 2227 Etodolaco - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Etonidato - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Etoposida - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Etossuximida, efeitos, 1890 Etravirina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Eupneia, 500 Eutanásia, 393 Eutireóideo, 1250, 1259 Eversão, 170 Evidência forense, trauma, 2167 Evisceração, 1760 - ferida, 459, 478

- olho, 1797 Evolução, processo de enfermagem, 20, 28, 29, 34 - acidente vascular cerebral, 1913, 1919 - angina de peito, 768 - arritmias, 742 - cirurgia de câncer de mama, 1498 - crise falciforme, 929 - déficits nas atividades de vida diária, 168 - diarreias, 2145 - diverticulite, 1084 - doença de Parkinson, 1995 - ensino do paciente, 47 - epilepsia, 1893 - gravidez ectópica, 1441 - histerectomia, 1474 - HIV/AIDS, 1607 - infecção - - trato urinário inferior, 1369 - - vulvovaginais, 1448 - insuficiência cardíaca, 841 - lesão cerebral traumática, 1936 - leucemia aguda, 945 - mastoidectomia, 1820 - melanoma maligno, 1715 - mobilidade física comprometida, 178 - osteomielite, 2074 - paciente com nível de consciência alterado, 1868 - prostatectomia, 1537 - rinite alérgica, 1626 - síndrome de Guillain-Barré, 1972 - ventilação mecânica, 661 Exame(s) - diagnósticos, faixas de referência - - acetaminofeno, 2230 - - acetoacetato, 2214, 2226 - - acetona, 2214, 2226 - - acidez titulável, 2226 - - ácido(s) - - - ascórbico, 2214 - - - delta-aminolevulínico, 2226 - - - fenilpirúvico qualitativo, 2226 - - - fólico, 2214 - - - 5-hidroxi-indolacético, qualitativo, 2226 - - - homovanílico, 2226 - - - lático, 2214, 2229 - - - pirúvico, 2215 - - - úrico, 2215, 2226 - - - valproico, 2230 - - - vanililmandélico, 2226 - - albumina, 2222, 2229 - - aldolase, 2215 - - aldosterona, 2215, 2226 - - alfa-aminonitrogênio, 2226 - - alfa-1-antitripsina, 2215 - - alfa-1-fetoproteína, 2215 - - alfa-1 e 2 globulina, 2222 - - ALT (alanina aminotransferase), 2215 - - amilase, 2215, 2226

- - aminofilina, 2230 - - amitriptilina, 2230 - - amônia (plasma), 2215 - - anticorpo(s) - - - anticélula parietal, 2224 - - - anticitomegalovírus, 2224 - - - anti-ds-DNA, 2224 - - - antiesclerodermia, 2224 - - - anti-insulina, 2224 - - - antimembrana basal glomerular, 2224 - - - antinuclear, 2224 - - - antirribonucleoproteína, 2224 - - - anti-Smith, 2224 - - - anti-SS-A/anti-SS-B, 2224 - - - antitireoglobulina e antimicrossomal, 2225 - - - citomegalovírus, 2225 - - - ligação do receptor de acetilcolina, 2224 - - - superfície da hepatite B, 2224 - - - vírus das hepatites, 2225 - - antígeno - - - carcinoembrionário (CEA)-RLK, 2225 - - - prostático-específico, 2215 - - - superfície da hepatite B, 2225 - - arilsulfatase A, 2226 - - arsênico, 2215 - - AST (aspartato aminotransferase), 2215 - - basófilos, 2212 - - betaglobulina, 2222 - - bilirrubina, 2215 - - brometo, 2230 - - CA 125, 2225 - - cálcio, 2216, 2226 - - calcitonina, 2216 - - capacidade de ligação de ferro, 2216 - - captação de tri-iodotironina, 2216 - - carbamazepina, 2230 - - catecolaminas, 2216, 2226 - - ceruloplasmina, 2216 - - 17-cetoesteroides, 2227 - - chumbo, 2216, 2227 - - cistina e cisteína, 2227 - - clearance de creatinina, 2216, 2227 - - clordiazepóxido, 2230 - - cloro, 2216, 2229 - - CO venoso, 2216 - - cobre, 2216, 2227 - - colesterol, 2216 - - colinesterase, 2216 - - complemento - - - C, 2216, 2217 - - - total (hemolítico), 2217 - - coproporfirina, 2227 - - cortisol, 2217, 2227 - - creatina, 2217, 2227 - - creatinina, 2217, 2227 - - creatinofosfoquinase, 2217 - - crioaglutininas, 2225 - - crioglobulinas, 2217

- - desidrogenase - - - isocítrica, 2217 - - - láctica (LDH), 2217, 2229 - - 11-desoxicortisol, 2217, 2227 - - diazepam, 2230 - - digitoxina, 2230 - - digoxina, 2230 - - di-hidroxitestosterona, 2217 - - dióxido de carbono, 2219 - - doxepina, 2230 - - eletroforese, 2222 - - ensaio de alta sensibilidade para a proteína C reativa, 2225 - - eosinófilos, 2212 - - eritrócitos, contagem, 2212 - - ésteres do colesterol, 2217 - - estradiol-RIA, 2218 - - estriol, 2227 - - estriol-RIA, 2218 - - estrogênios, totais, 2218, 2227 - - estrona-RIA, 2218 - - etanol, 2230 - - etiocolanolona, 2227 - - fatores - - - IX (componente da tromboplastina), 2213 - - - reumatoide, 2225 - - - V (pró-acelerina), 2213 - - - VIII (anti-hemofílico), 2213 - - - X (Stuart), 2213 - - fenilalanina, 2218 - - fenitoína, 2230 - - fenobarbital, 2230 - - ferritina, 2218 - - ferro, 2218 - - fibrinogênio, 2213 - - fibrinólise, 2213 - - fosfatase - - - ácida prostática, 2218 - - - alcalina, 2218 - - - alcalina leucocitária, 2213 - - fosfenitoína, 2230 - - fosfo-hexose isomerase, 2218 - - fosfolipídios, 2218 - - fósforo, inorgânico, 2218, 2227 - - galactose, 2219 - - gama glutamil transpeptidase, 2219 - - gamaglobulina, 2222 - - gastrina, 2219 - - gentamicina, 2230 - - glicoemoglobina,2219 - - glicoproteína, 2219 - - glicose, 2219, 2228, 2230 - - glicose-6-fosfato desidrogenase (eritrócitos), 2219 - - globulina de ligação da tireoide, 2219 - - glutamina, 2230 - - gonadotropina coriônica, 2219, 2228 - - gravidez, 2228 - - haptoglobina, 2219 - - hematócrito, 2213

- - hemoglobina corpuscular média (HCM), 2213 - - hemoglobina, 2213, 2220, 2228 - - hexosaminidase, 2220 - - 17-hidroxicorticosteroides, 2228 - - 17-hidroxiprogesterona-RIA, 2220 - - homocisteína, 2225 - - hormônio - - - adrenocorticotrófico (ACTH), 2220 - - - crescimento-RIA, 2220 - - - foliculoestimulante (FSH)-RIA, 2220, 2228 - - - luteinizante, 2220, 2228 - - - paratireóideo, 2220 - - - tireoestimulante, 2220 - - IgG, 2230 - - imipramina, 2230 - - imunoglobulinas, 2220 - - insulina, 2221 - - isoenzima - - - creatinoquinase (CK), 2221 - - - desidrogenase láctica, 2221 - - leucina aminopeptidase, 2221 - - leucócitos, 2229 - - lidocaína, 2230 - - linfócitos, 213 - - lipase, 2221 - - lipídios, totais, 2221 - - lipoproteínas, 2221 - - lisozima, 2221 - - lítio, 2230 - - magnésio, 2221 - - marcador - - - superfície dos linfócitos T e B, 2225 - - - tumoral CA 15-3 e 19-9, 2225 - - mercúrio, 2221 - - metanefrinas, 2228 - - metanol, 2230 - - metotrexato, 2230 - - mioglobina, 2221, 2228 - - monócitos, 2213 - - monóxido de carbono, 2230 - - neutrófilos, 2212 - - 5´Nucleotidase, 2221 - - número de dibucaína, 2221 - - osmolalidade, 2222, 2228 - - oxalato, 2228 - - oxigênio, arterial (sangue total), 2219 - - peptídio natriurético cerebral, 2222 - - pH (sangue total, arterial), 2219 - - piridoxina, 2222 - - plaquetas, 2213 - - porfirinas, 2228 - - porfobilinogênio, 2228 - - potássio, 2222, 2229 - - pré-albumina, 2222 - - pregnanediol, 2229 - - pregnanetriol, 2229 - - pressão parcial, 2219 - - primidona, 2230

- - produtos da clivagem da fibrina, 2213 - - progesterona, 2222 - - prolactina-RIA, 2222 - - proporção T-auxiliador/T-supressor, 2225 - - propranolol, 2230 - - proteína, 2229 - - - Bence-Jones, 2229 - - - C reativa, 2225 - - protoporfiria eritrocitária, 2222 - - protrombina, consumo, 2212 - - quinidina, 2230 - - reatividade do peptídio C, 2222 - - renina (plasma)-RIA, 2222 - - reticulócitos, 2214 - - RNA do vírus da hepatite C, 2225 - - salicilato, 2230 - - saturação, 2219 - - sódio, 2222, 2229 - - sorologia para o vírus Epstein-Barr, 2225 - - sulfato (inorgânico), 2222 - - T3, 2223 - - T4, 2223 - - tempo - - - protrombina, 2214 - - - sangramento, 2214 - - - tromboplastina parcial, 2214 - - teste - - - absorção de xilose, 2223, 2229 - - - mononucleose, 2226 - - - piroglobulina, 2226 - - testosterona-RIA, 2223 - - tirosina, 2223 - - título da doença de Lyme, 2226 - - tolerância à glicose, 2223 - - transferrina, 2223 - - triglicerídios, 2223 - - triptofano, 2223 - - troponina, 2223 - - ureia, 2223, 2229 - - urobilinogênio, 2229 - - velocidade - - - hemossedimentação (VHS), 2214 - - - sedimentação eritrocitária, 2214 - - viscosidade, 2223 - - vitaminas, 2224 - - volume corpuscular médio (VCM), 2213 - - zinco, 2224, 2229 - fezes, 991 - físico, 30, 62-65 - - ausculta, 65 - - componentes, 63 - - considerações, 63 - - distúrbios arteriais, 854 - - distúrbios cardiovasculares, 696, 697 - - estado nutricional, 64 - - ética, 54 - - fala, padrão, 64 - - fígado, 1123 - - focalizado, 64 - - genética, condições, 131

- - gengivas, 989 - - genômica, condições, 131 - - inspeção, 64 - - insuficiência cardíaca, 836 - - lábios, 988 - - língua, 989 - - mama - - - feminina, 1478 - - - masculina, 1479 - - movimentos corporais, 63 - - observações iniciais, 63 - - palpação, 64 - - pele, 1667 - - percussão, 65 - - postura, 63 - - reto, 990 - - sinais vitais, 64 - - sistema imune, 1561 - - tireoide, 1259 - ginecológico (v. Exame pélvico) - hematológicos, 913 - laboratoriais - - estado hídrico, avaliação, 263 - - fígado, 1125 - - infarto do miocárdio, 771 - lâmpada - - fenda, 1766 - - Wood, 1662, 1676 - neurológico, 1846 - olho, 1765 - otoscópico, 1807 - pélvico, 1412 - - anexos ovarianos, 1414 - - cérvice, 1414 - - esfregaços de Papanicolaou, 1414 - - espéculo, 1413 - - idosas, 1415 - - inspeção, 1412 - - posicionamento, 1412 - - reto, 1415 - - útero, 1414 - - vagina, 1414 - pré-admissional, 422 - pré-admissional, pré-operatório, 423 - predisposição, genética, 115, 128 - retal digital, 1513 - testicular, 1513 - urina, 1311, 1367 Exantema(s) - avaliação, 1668 - súbito - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 Excegran, 1890 Excesso - bicarbonato, 1318 - cálcio, 1318 - fósforo, 1318 - magnésio, 1318

- potássio, 1318 - sódio, 1318 - volume de líquido, 1318 Excisão, 1721 - eletrocirúrgica por alça, 1417 Excreção média dos adultos, 263 - água, 1302 - eletrólitos, 1302 Excursão - diafragmática, 502 - respiratória, 498 Exenatida, 1220 Exenteração, 1760 - olhos, 1797 - pélvica, 1443 Exercício(s), 37 - acidente vascular cerebral, 1909 - amplitude de movimentos, 169, 170, 2094 - após a cirurgia de mama, 1498 - cabeça e pescoço, após cirurgia, 1014 - diabetes melito, 1209, 1210 - doença(s) reumática(s), 1640, 1642 - esclerose múltipla, 1963 - fratura do quadril, 2101 - idosos, 203 - isométricos - - glúteo, 2030 - - quadríceps, 2030 - Kegel, 1374, 1456 - menopausa, 1423 - musculatura pélvica (EMP), 1375 - músculos, 2016 - ombros na cirurgia torácica, 675, 676 - paraplegia, 1948 - pré-operatório, 434 - respiratório(s), 641 - - doença pulmonar obstrutiva crônica, 610 - retenção de cone vaginal, 1375 - terapêuticos, 170 - - ativo, 172 - - ativo-assistido, 172 - - isométricos, 172 - - passivo, 172 - - resistência, 172 - teste de esforço cardíaco, 710 - tetraplegia, 1948 - tração, 2037 Exócrino, 1173, 1250 Exoftalmia, 1250, 1267 Exostoses, 1804, 1816 Expansor tecidual seguido por implante permanente, 1477, 1504 Explosão, lesões, 2201 - abdominais, 2202 - cranianas, 2202 - dispositivos, 2201 - membrana timpânica, 2202 - populações especias, 2203 - pulmonar, 2202 Exposição ocupacional, distúrbios renais/urológicos, 1305

Expressão variável, 115, 120 Extensão, 170 Extravasamento, 334 - diálise peritoneal, 1347 Ezetimiba - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762

F Face - boa nutrição, 68 - desnutrição, 68 Facoemulsificação, 1778 Fadiga - anemia, 916 - câncer, 380, 382 - esclerose múltipla, 1961 - HIV/AIDS, 1590 - incapacidade, 190 - leucemia aguda, 944 - quimioterapia, 357 Fagocitose, 906 Fala - avaliação, 64 - comprometimento depois da cirurgia para câncer de cabeça e pescoço, 540 - esofágica, 539 Família, 93, 100 - controle, 100 - educação e suporte, 101 - estabelecimento de limites, 100 - idosos, 207 - pós-operatório, apoio, 476 - pré-operatório imediato, atendimento às necessidades, 437 - socialização, 101 Famotidina - ação, 1051 - considerações, 1051 Faringe, 485, 497, 983 - alterações com a idade, 987 - câncer, 1008 - crônica, 526 - - cuidado de enfermagem, 526 - - manifestações clínicas, 526 - - tratamento, 526 Faringite, 515, 524 - aguda, 524 - - cuidado de enfermagem, 525 - - diagnóstico, 525 - - fisiopatologia, 524 - - histórico, 525 - - manifestações clínicas, 524 - - tratamento, 525 - distúrbios renais/urológicos, 1305 Farmacogenética, 128 Farmacogenômica, 128 Fáscia (epimísio), 2010 Fasciculação, 2010 Fasciite plantar, 2062 Fasciotomia, 1721, 2039, 2155 Fase terminal, cuidados, 393-419

- asilo (hospice), 399 - atitudes dos médicos em relação à morte, 395 - contexto sociocultural, 395 - enfermagem, 394, 400 - - comunicação, 401 - - cuidado culturalmente sensível, 404 - - esperança, 407 - - espiritualidade, 405 - - meta no cuidado paliativo, 405 - - questão psicossocial, 401 - - sedação paliativa, 413 - - tratamento das respostas fisiológicas, 407 - - - anorexia, 410 - - - caquexia, 411 - - - delírio, 412 - - - depressão, 412 - - - dispneia, 409 - - - dor, 408 - - - nutrição e hidratação artificiais, 411 - enfrentamento da morte, 418 - estágios de Kübler-Ross, 416 - morte, 394 - negação do paciente e da família, 395 - paliativo, 397 - - ambiente hospitalar, 398 - - instituições de cuidados prolongados, 398 - pesar, luto e enlutamento, 415 - pós-morte, 415 - proximidade da morte, 413 - - alterações fisiológicas, 413 - - vigília, 414 - suicídio assistido, 396 - tecnologia e cuidados, 394 Fator(es) - agregação dos macrófagos, 1555 - ativação - - macrófagos, 1555 - - plaquetas, 1611 - blastogênico dos linfócitos, 1555 - citotóxico, 1555 - crescimento do endotélio vascular (VEGF), 362 - estimulação de colônias, 1557 - inibição da migração, 1555 - inibição da proliferação, 1555 - natriurético atrial, 266 - necrose tumoral, 1555 - permeabilidade, 1555 - quimiotáxico - - eosinófilos da anafilaxia, 1611 - - - ação, 1611 - - macrófagos, 1555 - reativo cutâneo, 1555 - reumatoide - - doenças reumáticas, 1639 - - faixas de referência, 2225 - - valor normal, 1639 - V de Leiden, mutação, 966 - X (Stuart), faixas de referência, 2213

Fé, 93, 102 Febre - hemorrágica de Marburg, 2152 - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - Lassa - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - macular das Montanhas Rochosas - - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - reumática, 817 Febuxostate - ações, 1658 - implicações de enfermagem, 1658 - uso, 1658 Feedback, 39, 43 - negativo, 76, 84 - positivo, 76, 84 Felbamato, efeitos, 1890 Felbatol, 1890 Feldene - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Felodipina - indicações, 765 - insuficiência cardíaca, 831 Fenda labial/palatina, padrões de herança, 121 Fenilalanina, faixas de referência, 2218 Fenilbutazona, sistema imune, 1561 Fenilcetonúria, padrões de herança, 121 Fenilefrina, choque, 320 Fenitoína, 245 - efeitos, 1890 - enzima citocromo P450, efeitos, 129 - faixas de referência, 2230 Fenobarbital - efeitos, 1890 - faixas de referência, 2230 Fenofibrato - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Fenômeno - crepuscular, 195, 215 - Raynaud, 876 - - cuidado de enfermagem, 877 - - manifestações clínicas, 877 - - tratamento clínico, 877 Fenoterol, doença pulmonar obstrutiva crônica, 608 Fenotiazinas - interações com opioides, 242 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Fenótipo, 115, 117 Fenoxibenzamina, feocromocitoma, 1284 Fentanila

- interações com ervas ou alimentos, 241 - intravenosa, 449 - manifestações clínicas, 2182 - spray nasal, 250 - transdérmica, uso seguro, 249 - tratamento da superdosagem, 2182 Feocromocitoma, 1250, 1254, 1283 - avaliação, 1283 - cuidado de enfermagem, 1285 - diagnóstico, 1283 - manifestações clínicas, 1283 - tratamento, 1284 Ferida(s), 2166 - abrasão, 2166 - arma branca ou de fogo, 595 - avulsão, 2166 - cirúrgicas, cuidados, 472 - - cicatrização - - - fatores que afetam, 473 - - - mecanismo, 472 - - contaminada, 478 - - dissecção do pescoço, 1012 - - drenos cirúrgicos, 472 - - limpa, 478 - - limpa-contaminada, 478 - - orientações aos pacientes, 475 - - suja, 478 - corte, 2166 - cuidados, 1679 - curativos, 1679 - desbridamento autolítico, 1680 - enxertos cutâneos, 1716 - equimose/contusão, 2166 - fechamento, 2166 - hematoma, 2166 - laceração, 2166 - limpeza, 2166 - moldada, 2166 - perfuração, 2166 - queimaduras - - cura, 1751 - - curativo, 1739 - - - biológico, 1742 - - - biossintético, 1742 - - - substitutos da pele, 1743 - - desbridamento, 1741 - - enxertia, 1741 - - limpeza, 1739 - retalhos, 1718 - tratamento, 2166 Ferritina, faixas de referência, 2218 Ferro, 909, 918 - armazenamento no fígado, 1122 - faixas de referência, 2218 - suplementos orais, 919 Fertilização in vitro, 1438 Fexofenadina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622

Fezes, 986 - características, 988 - cor, cálculos biliares, 1177 - exame, 991 Fibras - diabetes melito, 1207 - não nociceptoras, 231 Fibrilação - atrial, 731 - ventricular, 736 Fibrina, 906, 911 Fibrinogênio, 906 - faixas de referência, 2213 Fibrinólise, 906 - faixas de referência, 2213 Fibrinolítico, 1678, 1681 Fibroadenomas da mama, 1487 Fibrocolonoscopia, 996 Fibromialgia, 229, 1658 - cuidado de enfermagem, 1658 - tratamento, 1658 Fibroscopia (gastrintestinal), 982, 995 Fibrose cística, 631 - cuidado de enfermagem, 632 - diagnóstico, 631 - fisiopatologia, 631 - histórico, 631 - manifestações, 631 - padrões de herança, 121 - teste genético, 124 - tratamento, 631 Fibrosite, 229 Fíbula, fratura, 2108 - diagnóstico, 2108 - histórico, 2108 - tratamento, 2108 Fidelidade, 24 Fígado, 983, 1120-1172 - alterações com a idade, 1123 - anatomia, 1121 - anemia falciforme, 925 - avaliação pré-operatória, 429 - biopsia, 1124 - disfunção, 1125 - - abscessos, 1171 - - ascite, 1128 - - câncer, 1163 - - cirrose hepática, 1152 - - coma hepático, 1139 - - edema, 1142 - - encefalopatia hepática, 1139 - - hepatite - - - induzida por medicamentos, 1150 - - - não viral, 1150 - - - tóxica, 1150 - - - viral, 1143-1150 - - hipertensão portal, 1128 - - icterícia, 1127 - - insuficiência hepática fulminante, 1151 - - metástases hepáticas, 1164

- - sangramento, 1142 - - tumores hepáticos primários, 1163 - - varizes esofágicas, 1132 - exame físico, 1123 - funções, 1122 - história de saúde, 1123 - provas de função hepática, 1124 - ressonância magnética, 1125 - tomografia computadorizada, 1125 - transplante, 1166 - - complicações, 1168 - - cuidado de enfermagem, 1169 - - ética, 1167 - - procedimento, 1168 - ultrassonografia, 1125 Filtração, 263 - capilares, 852 - glomerular, 1298, 1301 Fim de vida, ética, 26 Fimose, 1510, 1543 FIMTM, 165 FISH, 123 Fisioterapia respiratória, 634, 641-645 - drenagem postural, 641 - percussão torácica, 643 - reeducação respiratória, 645 - vibração torácica, 643 Fissura, 1071, 1671 - anal, 1114 - cérebro, 1836 - mamilos, 1486 Fístula, 1071 - anal, 1113 - arteriovenosa, 1316, 1340 - definição, 1443 - quilosa, dissecção do pescoço, 1014 - vaginal, 1454 - - diagnóstico, 1455 - - histórico, 1455 - - manifestações clínicas, 1455 - - tratamento, 1455 Fita de ritmo do eletrocardiograma, análise, 726 Fitoterápicos, pré-operatório, avaliação, 431 Fixador externo, fraturas, 2032 - reação, 2093 Flacidez muscular, 1834, 1844, 1848, 2010 Flagyl, 1051, 1446 Flebite, 878 - avaliação, 307 Fleboextração das veias varicosas, 888 Flebografia com contraste, 858 Flebotomia terapêutica, 969 Flecainida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - nome genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Flexão, 170

- palmar, 170 - plantar, 170 Flexeril, 2056 Flora - normal, 2122 - transitória, 2122, 2128 Flovent, 624 Fluconazol, 1445 Flumadine, 519 Flunisolida - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Flunitrazepam - manifestações clínicas, 2184 - tratamento de superdosagem, 2184 Fluocinolona, 1684 Fluocinonida, 1684 - psoríase, 1698 Fluoração dentária, 1004 Fluoroquinolona, sistema imune, 1561 Fluoroscopia, 508, 708 - gastrintestinal, 992 Fluoruracila, sistema imune, 1561 5-Fluoruracila - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Fluothane - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Fluoxetina - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Flurbiprofeno - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Fluticasona - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Flutter atrial, 730 Fluvastatina - aterosclerose, 860 - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Fluxo sanguíneo, 852 - cerebral, pressão intracraniana aumentada, 1869 Focalização, 30 - valor terapêutico, 30 Folato, 921 Folha de dados de segurança do material, 2193, 2200 Foliculite, 1690 Folículo de Graaf, 1402, 1404 Fondaparinux, 880

- indicações, 879 Foradil, 608 Foradil Aerolizer, 624 Forame de Monro, 1878 Foraminotomia, 2001 Forane - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Força - inspiratória, 506 - muscular, 2021 - - exame, 1848 - - manutenção em pacientes com mobilidade física comprometida, 169 Formoterol, 608 - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Formulário de consentimento informado, 426, 427 Fórnice, vagina, 1404 Fórnix, 1402 Fosamprenavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Fosfatase alcalina - fração termoestável, faixas de referência, 2218 - leucocitária, faixas de referência, 2213 Fosfenitoína, faixas de referência, 2230 Fosfo-hexose isomerase, faixas de referência, 2218 Fosfolipídios, faixas de referência, 2218 Fósforo - distúrbios, 288 - - hiperfosfatemia, 289 - - hipofosfatemia, 288 - - insuficiência renal, 1331 - doenças renais, 1318 - inorgânico, faixas de referência, 2218, 2227 Fosgênio, 2206, 2208 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - sinais e sintomas, 2206 Fosinopril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Fotoenvelhecimento, 1666 Fotofobia, 1760, 1789, 1834 Fotografias - clínicas, 1677 - fundo colorido, 1767 Fotoquimioterapia, psoríase, 1699 Fototar, 1698

Fração - ejeção, 684, 690, 824, 826 - oxigênio inspirado, 634, 635 Fragmin, 765, 879 Fraqueza muscular, 1846 Fratura(s), 2025 - aberta, 2085, 2086, 2088 - acetábulo, 2098 - avulsão, 2086 - clavícula, 2093, 2110 - - achados do histórico, 2110 - - esportes, 2110 - - mecanismo de lesão, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - colo do úmero, 2094 - coluna toracolombar, 2109 - cominutiva, 2085, 2086 - completa, 2085 - complicações, 2089 - - choque, 2089 - - não união, 2092 - - necrose avascular do osso, 2093 - - ossificação heterotópica, 2093 - - reação aos dispositivos de fixação, 2093 - - síndrome - - - compartimental, 2090 - - - dor regional complexa, 2093 - - - embolia gordurosa, 2089 - - tromboembolia venosa, 2091 - - união defeituosa, 2092 - - união tardia, 2092 - compressiva, 2086 - consolidação, 2089 - costelas, 593, 2108 - cotovelo, 2095 - crânio, 1922 - crepitação, 2085 - cuidado de enfermagem, 2088 - definição, 2085 - deformidade, 2085 - depressiva, 2086 - diáfise - - femoral, 2101 - - radial, 2096 - - ulnar, 2096 - - umeral, 2095 - dor, 2085 - edema, 2087 - encurtamento, 2085 - epifisária, 2086 - equimose, 2087 - espiral, 2086 - esportes, 2109, 2110 - esterno, 593 - - diagnóstico, 593 - - histórico, 593 - - manifestações clínicas, 593 - - tratamento clínico, 593 - estresse, 2086 - fechada, 2085, 2088

- fíbula, 2108 - galho verde, 2086 - imobilização, 2087 - impactada, 2086 - incompleta, 2085 - joelho, 2108 - mandíbula, 1006 - manifestações clínicas, 2085 - mão, 2096 - metatársica por estresse, 2111 - - esporte, 2111 - - histórico, 2111 - - mecanismo, 2111 - - tratamento, 2111 - nariz, 534 - - cuidado de enfermagem, 535 - - diagnóstico, 535 - - histórico, 535 - - manifestações clínicas, 535 - - tratamento, 535 - oblíqua, 2086 - ocupacionais, 2109 - órbita, 1788 - osteoporose, 2068 - patológica, 2086 - pelve, 2096 - pélvicas, 2097 - perda da função, 2085 - punho, 2096 - - esportes, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - quadril, 2098 - rádio, 2096 - redução, 2087 - simples, 2086 - tíbia, 2108 - tornozelo, 2111 - transversa, 2086 - tratamento, 2087 - - emergência, 2170 Frêmito tátil, 65, 484, 500 - asma, 504 - atelectasia, 504 - bronquite, 504 - derrame pleural, 504 - edema pulmonar, 504 - enfisema, 504 - pneumonia, 504 - pneumotórax, 504 Frênulo do lábio, 1005 Freon - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Frequência - cardíaca, 688, 722 - - controle, 689 - - ventricular, determinação, 725 - respiratória, efeitos

- - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Fumo (v. Tabaco) Função - cardíaca, 37 - farmacológica, 37 - respiratória, 37 Fungemia, 2122, 2131 Fungos, infecções - cutâneas, 1693 - encefalite fúngica, 1957 - - cuidado de enfermagem, 1958 - - diagnóstico, 1958 - - fisiopatologia, 1958 - - histórico, 1958 - - manifestações clínicas, 1958 - - tratamento, 1958 - lesão celular, 86 Furoato de mometasona - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Furosemida - ação principal, 898 - ascite, 1129 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - hipertensão, 989 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 898 Furúnculo, 1678, 1690

G Gabapentina - dor lombar, 2056 - efeitos, 1890 - menopausa, 1423 Gabitril, 1890 Galactografia, 1477, 1483 Galactose, faixas de referência, 2219 Galactosemia, padrões de herança, 121 Galope de somação, 684, 702 Galvus, 1220 Gama glutamil transferase (GGT), 1124 - faixas de referência, 2219 Gamaglobulina, faixas de referência, 2222 Gama-hidroxibutirato - manifestações clínicas, 2182 - tratamento da superdosagem, 2182 Gamopatias, 1549 Gânglios da base, 1837 Garganta, 485 Gás(es) - anestésicos inalatórios, 448 - intestinal, 987 - - terapia enteral, 1035 Gasolina, inalação - manifestações clínicas, 2183 - tratamento, 2183

Gasometria arterial, 296, 506 Gastrenterite por rotavírus - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Gastrina, 1251 - efeitos, 985 - estímulo para a produção, 985 - faixas de referência, 2219 - tecido-alvo, 985 Gastrite, 1048, 1049 - alívio da dor, 1050 - ansiedade, 1050 - balanço hídrico, 1050 - cuidado de enfermagem, 1050 - diagnóstico, 1049 - erosiva, 1049 - fisiopatologia, 1049 - Helicobacter pylori, 1049 - histórico, 1049 - manifestações clínicas, 1049 - tratamento, 1050 - - amoxicilina, 1051 - - cimetidina, 1051 - - claritromicina, 1051 - - esomeprazol, 1051 - - famotidina, 1051 - - lansoprazol, 1051 - - metronidazol, 1051 - - misoprostol, 1052 - - nizatidina, 1051 - - omeprazol, 1051 - - pantoprazol, 1051 - - rabeprazol, 1051 - - ranitidina, 1051 - - subsalicilato de bismuto, 1051 - - sucralfato, 1052 - - tetraciclina, 1051 Gastroscopia, 995 Gastrostomia, 1026, 1037 - endoscópica percutânea (GEP), 1026, 1037 - processo de enfermagem, 1038 Géis, 1683 Geladura, 2171 - diagnóstico, 2171 - histórico, 2171 - tratamento, 2171 Gelo, terapia, 254 Gencitabina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Genes, 117, 118 - G-6-PD, 929 - HbS, 924 Genética, 115, 116 - acompanhamento depois da avaliação, 137 - aconselhamento, 75, 133

- - acompanhamento, 137 - - adolescência, 134 - - componentes, 134 - - cuidados e intervenções de enfermagem, 133 - - neonatal, 134 - - pediátrico, 134 - - pré-natal, 134 - - vida adulta, 134 - avaliação - - ancestrais, cultural, social e espiritual, 132 - - saúde, 130 - avanços, 6 - comunicação das informações para os pacientes, 136 - distúrbios cardiovasculares, 695 - enfermagem, 117, 130 - ética, 135, 137 - exame físico, 131 - fornecimento de informações pré-aconselhamento, 136 - história familiar, 130 - indicações para fazer uma referência genética, 131 - informações, confidencialidade, 135 - integração do conhecimento, 117 - preparo de pacientes para a avaliação, 136 - provimento de suporte, 136 - serviços, 133 - tecnologias, 123 Genfibrozila - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Gengivas - boa nutrição, 68 - desnutrição, 68 - exame, 989 Gengivite - considerações, 1004 - etiologias, 1004 - necrosante, 1003 - sinais e sintomas, 1004 Gengivostomatite herpética - considerações, 1004 - etiologias, 1003 - sinais e sintomas, 1003 Gengraf, 812 Genitália externa, 1403 Genoma, 115, 116 - integração do conhecimento, 117 - prática de enfermagem, 116, 117 - responsabilidades profissionais da enfermagem, 117 Genômica, 115, 116 - avaliação de saúde, 130 - enfermagem, aplicações, 130 - tecnologias, 123 - tratamentos personalizados, oncologia, 128 Genótipo, 115, 117 Gentamicina, faixas de referência, 2230 Gerenciamento

- caso, 7 - cuidado, 7 - medicamento, 225 Gesso, 2026 - aplicação, orientações, 2028 - corporal, 2026 - - cuidado de enfermagem, 2032 - cuidados de enfermagem, 2027 - curto - - braço, 2026 - - perna, 2026 - deambulação, 2026 - espica, 2032 - - cuidado de enfermagem, 2032 - - ombro, 2026 - - quadril, 2026 - fibras de vidro, 2026 - longo - - braço, 2026 - - perna, 2026 - procedimento para bivalvar, 2029 - síndrome, 2032 - sintético, 2027 Giardia lamblia, 1079, 2143 Giardíase, 1079 Ginecomastia, 1477, 1479, 1508 Giros, 1836 Glande do pênis, 1511 Glândula(s) - endócrinas, 1251 - exócrinas, 1251 - lacrimal, 1761 - nervosa apócrina, 1665 - paratireoide (v. Paratireoide) - parótida, 983 - pele, 1665 - pineal, 1251 - pituitária (v. Pituitária) - salivares - - distúrbios, 1007 - - - cálculo salivar, 1007 - - - neoplasias, 1008 - - - parotidite, 1007 - - - sialadenite, 1007 - - efeitos - - - parassimpáticos, 1842 - - - simpáticos, 1842 - sebáceas, 1662, 1665 - sublingual, 983 - submandibular, 983 - sudoríparas, 1665 - - distúrbios, 1686 - - écrinas, 1665 - suprarrenais (v. Suprarrenais) - tireoide (v. Tireoide) Glaucoma, 1771-1776 - autocuidado, 1775 - classificação, 1772 - cuidado de enfermagem, 1775 - - continuado, 1776

- diabetes, 1237 - diagnóstico, 1773 - estratégias, 1772 - fatores de risco, 1772 - fisiologia, 1772 - fisiopatologia, 1772 - histórico, 1773 - manifestações clínicas, 1773 - tratamento(s), 1773 - - cirúrgico, 1774 - - farmacológicos, 1774 Gliburida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Glicocorticoides, 76, 81, 1250, 1282 - ação, 1252 - fonte, 1252 Glicoemoglobina, faixas de referência, 2219 Gliconeogênese, 76, 81 Glicoproteína, faixas de referência, 2219 Glicose, 986 - faixas de referência, 2219, 2228, 2230 - 6-fosfato desidrogenase - - deficiência, 929 - - faixas de referência, 2219 - metabolismo, 1122 - plasmática em jejum (DMG), 1200, 1204 Glicosúria renal, 1298, 1301 Glimepirida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Gliomas, 1979 Glipizida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Globo ocular, 1761 - contusões, 1790 - lesões penetrantes, 1790 - tumores, 1796 Glomérulo, 1298, 1300 Glomerulonefrite, 1316 - crônica, 1321 - - cuidado de enfermagem, 1322 - - diagnóstico, 1321 - - fisiopatologia, 1321 - - histórico, 1321 - - manifestações clínicas, 1321 - - tratamento, 1322 Glote, 486 Glucagon, 1175 - ação, 1252 - fonte, 1252 Glucovance, 1219 Glutamina, faixas de referência, 2230 Glyset, 1219 Golimumabe

- ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Golpe(s) - abdominais, manobra, 536, 2161 - mandibular, manobra, 2162 Gonadotropina coriônica, faixas de referência, 2219, 2228 Gonorreia, 1450 - cuidado de enfermagem, 1452 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 - tratamento, 1451 Gota, 1657 - cuidado de enfermagem, 1657 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - fisiopatologia, 1657 - manifestações clínicas, 1657 - tratamento, 1657 Gradação do câncer, 342 Grandes lábios, 1404 Granulex, 1680 Granulócitos, 906, 910 Gravidez - câncer de mama, 1506 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - ectópica, 1439 - faixas de referência, 2228 Gripe - aviária, pandemia, 2134 - vacina, 2133 Guaifenesina, 519 Guanfacina - ação principal, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Guanina, 118 Guerra - biológica, 2193, 2203 - nuclear, 2193, 2208 - química, 2193, 2205 Gyne-lotrimin, 1445

H HAART, 1592 Habilidade motora, avaliação, 1848 Habilitação, 160, 161 Haemophilus - ducreyi, 2124 - influenzae - - pneumonia, 553 - - vacina, 2132 Hálito hepático, 1120, 1140 Halo veste, 1921, 1941, 1945 Halobetasol, 1698 Halotano - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações/consolidações, 448

- vantagens, 448 Hálux valgo, 2063 Hapteno, 1609, 1610 Haptoglobina, 906, 914 - faixas de referência, 2219 Harmonyl, 898 Helicobacter pylori, 1048 - gastrite, 1049 Hemácia, 906, 907 Hematêmese, 1048, 1050 Hematócrito, 264, 906, 913 - doença reumática, 1639 - faixas de referência, 2213 - valor normal, 1639 Hematologia - distúrbios, 906-979 - - anemia, 913-932 - - antitrombina, deficiência, 965 - - avaliação, 907 - - coagulação intravascular disseminada, 961 - - complicações da terapia anticoagulante, 960 - - defeitos plaquetários, 957 - - diagnóstico, 912 - - distúrbios - - doença - - - hepática, 960 - - - von Willebrand, 959 - - hemofilia, 958 - - hemorrágicos, 952 - - hiper-homocisteinemia, 965 - - leucemia, 936-945 - - leucopenia, 933-936 - - linfoma, 946 - - mielofibrose, 946 - - mieloma múltiplo, 949 - - policitemia, 932 - - proteínas, 966 - - púrpura trombocitopênica idiopática, 955 - - terapias, 968 - - trombocitemia primária, 952 - - trombocitopenia, 954 - - trombocitose secundária, 954 - - trombofilia adquirida, 966 - - trombóticos, 965 - - vitamina K, deficiência, 960 - faixas de referência, 2212 Hematoma - epidural, 1925 - intracerebral, 1926 - pós-operatório, 477 - - cirurgia do câncer de mama, 1496 - - endarterectomia carotídea, 1907 - subdural, 1925 - - agudo, 1926 - - crônico, 1926 - - subagudo, 1926 Hematopoese, 906, 908

Hematúria, 1298, 1311 - definição, 1307 - etiologia, 1307 Hemianopsia, 1898 - acidente vascular cerebral, 1901 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestação, 1901 Hemiartroplastia, 2039 Hemilaminectomia, 2001 Hemiparesia, 1898, 1900 - acidente vascular cerebral, 1901 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestações, 1901 Hemiplegia, 1844, 1898, 1900 - acidente vascular cerebral, 1901 - implicações de enfermagem, 1901 - manifestações, 1901 Hemisférios cerebrais, 1836 Hemocromatose hereditária (HHC), 931 - cuidado de enfermagem, 931 - diagnóstico, 931 - fatores de risco, 126 - herança, 126 - histórico, 931 - idade do início, 126 - manifestações clínicas, 931 - tratamento, 931 Hemoderivados, terapia, 969 Hemodiálise, 1316, 1338 - acesso vascular, 1340 - autocuidado, 1343 - complicações, 1341 - cuidado continuado, 1344 - cuidado de enfermagem, 1341 - dialisadores, 1339 - domiciliar, 1343 - não adesão, 1342 - sistema, 1339 - venovenosa contínua, 1345 Hemodinâmica cardíaca, 688 - avaliação - - invasiva, 826 - - não invasiva, 825 Hemofilia, 958 - cuidado de enfermagem, 959 - manifestações clínicas, 958 - padrões de herança, 121 - tratamento, 958 Hemofiltração venovenosa contínua, 1345 Hemoglobina, 906 - corpuscular média (HCM), faixas de referência, 2213 - faixas de referência, 2213, 2220 - glicosilada, 1200, 1212 - S, 119 Hemoglobinúria paroxística noturna, 1572 - componente imune, 1566 - sintomas, 1566 - tratamento, 1566 Hemólise, 906 Hemoptise, 484, 495, 548, 571, 704

Hemorragia, 2164 - câncer, 385 - dissecção do pescoço, 1013 - externa, controle, 2164 - histerectomia, 1474 - interna, controle, 2165 - intracerebral, 1915, 1926 - - endarterectomia carotídea, 1907 - intracraniana, 1925 - laringectomia, 544 - nervo abducente, 1974 - pontos de compressão, 2165 - pós-operatório, 462 - prostatectomia, 1534 - subaracnóidea, 1915 - tratamento, 2164 - úlcera péptica, 1058 Hemorroidas, 1071, 1073, 1114 Hemossiderina, 906, 931 Hemostasia, 906, 907, 911 Hemotórax, 548 Heparina, 767 - acidente vascular cerebral, 1905 - baixo peso molecular, 880, 967 - indicações, 765, 879 - não fracionada, 880 - trombocitopenia induzida, 967 Hepatite - alimento, transmissão, 2124 - induzida por medicamentos, 1150 - não viral, 1150 - sangue, transmissão, 2124 - tóxica, 1150 - transfusão de sangue, 971 - viral (vírus), 1143 - - A, 1143 - - - causa, 1144 - - - cuidado de enfermagem, 1146 - - - diagnóstico, 1145 - - - histórico, 1145 - - - imunidade, 1144 - - - incubação, 1144 - - - manifestações clínicas, 1145 - - - prevenção, 1145 - - - sinais e sintomas, 1144 - - - transmissão, 1144 - - - tratamento clínico, 1145 - - B, 1146 - - - causa, 1144 - - - cuidado de enfermagem, 1148 - - - diagnóstico, 1147 - - - histórico, 1147 - - - imunidade, 1144 - - - incubação, 1144 - - - manifestações clínicas, 1147 - - - prevenção, 1147 - - - sinais e sintomas, 1144 - - - transmissão, 1144 - - - tratamento, 1148 - - C, 1149

- - - causa, 1144 - - - imunidade, 1144 - - - incubação, 1144 - - - sinais e sintomas, 1144 - - - transmissão, 1144 - - D, 1150 - - - causas, 1144 - - - imunidade, 1144 - - - incubação, 1144 - - - sinais e sintomas, 1144 - - - transmissão, 1144 - - E, 1150 - - - causa, 1144 - - - imunidade, 1144 - - - incubação, 1144 - - - sinais e sintomas, 1144 - - - transmissão, 1144 - - G, 1150 - - GB C, 1150 - - vacina Twinrix, 1146 Herança genética, 120 - autossômica - - dominante, 120 - - recessiva, 121 - ligada ao X, 122 - multifatorial, 123 - não tradicional, 122 Hérnia, 1001 - hiato, 693, 1017 - - diagnósticos, 1017 - - histórico, 1017 - - manifestações clínicas, 1017 - - tratamento, 1017 Herniação, 1861 - cerebral, 1935 - disco intervertebral cervical, 2002 - disco lombar, 2004 - - cuidado de enfermagem, 2005 - - diagnóstico, 2005 - - histórico, 2005 - - manifestações clínicas, 2004 - - tratamento, 2005 Heroína - manifestações clínicas, 2182 - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 Herpangina - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 Herpes - simples, 515, 518, 519, 1692 - - complicações, 1693 - - diagnóstico, 1693 - - genital, 1692 - - histórico, 1693 - - HSV-2, 1449 - - labial, 1692 - - - considerações, 1003 - - - etiologia, 1003 - - - sinais e sintomas, 1003

- - organismo, 2124 - - período de incubação, 2124 - - transmissão, 2124 - - tratamento, 1693 - zóster, 1691 - - cuidado de enfermagem, 1692 - - manifestações clínicas, 1691 - - nervo facial, 1974 - - tratamento, 1691 - - vacina, 2133 Herpesvírus, infecção genital, 1449 - manifestações clínicas, 1449 - processo de enfermagem, 1449 - tratamento, 1449 Hesitação urinária, 1307 Heteroenxerto, 799, 808, 1721, 1742 Hexametileno-amina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Hexosaminidase, faixas de referência, 2220 Hidradenite supurativa, 1686 - fisiopatologia, 1686 - manifestações clínicas, 1686 - tratamento, 1686 Hidralazina, 802, 803 - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - vantagens, 900 Hidratação - artificial na fase terminal, 411 - hemodiálise, 1341 - paciente com nível de consciência alterado, 1866 - retirada, questão ética, 1038 - terapia enteral, 1036 Hidrocele, 1510, 1541 Hidroclorotiazida - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - hipertensão, 898 - insuficiência cardíaca, 831 - potência para afetar a cirurgia, 432 - vantagens, 898 Hidrocodona - contraindicações, 243 - doses, 243 - precauções, 243 Hidrocoloides, 1681 Hidrocortisona - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - doença inflamatória intestinal, 1089 - indicação, 1642 - nomes comerciais, 1292 - potência, 1684 - preparações, 1684 - psoríase, 1698 Hidrofílico, 1678, 1681

Hidrofóbico, 1678, 1681 Hidrogéis, 1681 Hidropisia endolinfática, 1804, 1822 Hidroterapia, 1721, 1739 Hidroxicloroquina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 17-Hidroxicorticosteroides, faixas de referência, 2228 17-Hidroxiprogesterona, faixas de referência, 2220 Hidroxiureia - anemia falciforme, 926 - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Hidroxizina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622 - náuseas e vômitos, 464 Hifas, 1443 Hifema, 1760, 1790 Higiene das mãos, 2127 Higroscópicos, 1678, 1682 Hilo renal, 1300 Hímen, 1402, 1404, 1413 Hinduísmo, 402 Hioide, 1002 Hiperativos, 2190 Hiperbilirrubinemia hereditária, 1128 Hipercalcemia, 284 - câncer, 388 - - diagnóstico, 388 - - manifestações clínicas, 388 - - tratamento, 388 - cuidado de enfermagem, 285 - diagnóstico, 285 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 284 - histórico, 285 - manifestações clínicas, 285 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 285 Hipercapnia, 1877 Hipercloremia, 291 - cuidado de enfermagem, 291 - diagnóstico, 291 - fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 291 - histórico, 291 - manifestações clínicas, 291 - sinais e sintomas, 274 - tratamento, 291 Hipercolesterolemia familial - fatores de risco, 126 - herança, 126 - idade do início, 126 - padrões de herança, 121 Hiperemia, 1669, 1760, 1793 Hiperfosfatemia, 289

- cuidado de enfermagem, 290 - diagnóstico, 290 - fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 289 - histórico, 290 - manifestações clínicas, 289 - sinais e sintomas, 274 - tratamento clínico, 290 Hiperglicemia, 1200 - avaliação pré-operatória, 429 - durante hospitalização, 1245 - matinal, 1216 - - causas, 1217 - nutrição parenteral, 1043 - terapia enteral, 1035 Hiper-homocisteinemia, 860, 965 Hiperinsulinismo, 1198 Hipermagnesemia, 287 - diagnóstico, 288 - fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 287 - histórico, 288 - manifestações, 287 - sinais e sintomas, 274 - tratamento, 288 Hipernatremia, 277 - correção, 278 - cuidado de enfermagem, 277 - diagnóstico, 277 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 277 - histórico, 277 - manifestações clínicas, 277 - prevenção, 278 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 277 Hiperopia, 1760, 1767 Hiperparatireoidismo, 1278 - avaliação, 1278 - complicações, 1279 - cuidado de enfermagem, 1279 - diagnóstico, 1278 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - manifestações clínicas, 1278 - tratamento, 1279 Hiperpigmentação, 1662, 1667 Hiperplasia, 76, 84, 334, 336 - endometrial, 1463 - mama, atípica, 1477, 1487 - prostática benigna, 1510, 1520 - - diagnóstico, 1521 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - fisiopatologia, 1520 - - histórico, 1521 - - manifestações clínicas, 1520 - - tratamento, 1521 Hiperpneia, 500 Hiperpotassemia, 280 - correção, 282 - cuidado de enfermagem, 282

- diagnósticos, 281 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 280 - histórico, 281 - manifestação clínica, 281 - precaução, 282 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 281 Hipersensibilidade, 1549, 1609, 1612 - anafilática (tipo I), 1612 - citotóxica (tipo II), 1612 - imunocomplexos (tipo III), 1612 - mediadores químicos, 1611 - tipo tardio (IV), 1612 Hipertensão, 684, 892-905 - acidente vascular cerebral, 1917 - alterações oculares relacionadas, 1799 - arterial pulmonar, 578 - - causas, 578 - - cuidado de enfermagem, 579 - - diagnóstico, 578 - - fisiopatologia, 578 - - histórico, 578 - - manifestações clínicas, 578 - - tratamento, 579 - aterosclerose, 860 - cirurgia cardíaca, 785 - crise hipertensiva, 904 - diagnóstico, 895 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - doença cardiovascular, 763 - endarterectomia carotídea, 1907 - fisiopatologia, 894 - histórico, 895 - idosos, 894, 897, 902 - manifestações clínicas, 894 - padrões de herança, 121 - portal, 1120, 1128 - pós-operatório, 463 - primária, 892, 893 - problemas cardiovasculares, fatores de risco, 895 - processo de enfermagem, 897 - pulmonar, 925 - rebote, 892 - secundária, 892, 893 - sistólica isolada, 892, 894 - tratamento, 895 - - acebutolol, 899 - - algoritmo, 896 - - aliscireno, 901 - - amilorida, 898 - - anlodipino, 901 - - atenolol, 899 - - benazepril, 900 - - betaxolol, 899 - - bisoprolol, 899 - - bumetanida, 898 - - candesartana, 900 - - captopril, 900 - - carvedilol, 900

- - clonidina, 899 - - clorotiazida, 898 - - clortalidona, 898 - - Corlopam, 900 - - dieta, 897 - - diltiazem, 901 - - doxazosina, 899 - - enalapril, 900 - - Enalaprilate, 900 - - eplerenona, 898 - - eprosartana, 900 - - espironolactona, 898 - - estilo de vida, 896 - - felodipino, 901 - - fosinopril, 900 - - furosemida, 898 - - guanfacina, 899 - - hidralazina, 900 - - hidroclorotiazida, 898 - - indapamida, 898 - - irbesartana, 900 - - isradipino, 901 - - lisinopril, 900 - - losartana, 900 - - meticlotiazida, 898 - - metildopa, 899 - - metolazona, 898 - - metoprolol, 899 - - minoxidil, 900 - - moexipril, 900 - - nadolol, 899 - - nicardipino, 901 - - nifedipino, 901 - - nisoldipino, 901 - - nitroglicerina, 900 - - Nitropress, 900 - - olmesartana, 900 - - pembutolol, 899 - - perindopril, 900 - - pindolol, 899 - - propranolol, 899 - - quinapril, 900 - - ramipril, 900 - - reserpina, 898 - - telmisartana, 900 - - terazosina, 899 - - timolol, 899 - - torsemida, 898 - - Trandate, 900 - - trandolapril, 900 - - triantereno, 898 - - valsartana, 900 - - verapamil, 901 Hipertermia - câncer, 360 - laser, 1165 - maligna, 440, 454 - - cuidado de enfermagem, 455 - - fisiopatologia, 454 - - manifestações clínicas, 454

- - tratamento clínico, 455 Hipertireoidismo, 1267 - avaliação, 1268 - diagnóstico, 1268 - exoftalmia, 1267 - idosos, 1271 - manifestações clínicas, 1267 - opioides, 242 - processo de enfermagem, 1271 - tratamento, 1268 - - cirurgia, 1270 - - dexametasona, 1269 - - iodeto de potássio, 1269 - - iodeto de sódio, 1269 - - metimazol, 1269 - - propiltiouracila, 1269 - - propranolol, 1269 Hipertrofia - celular, 85 - muscular, 2010, 2016 Hiperventilação, 500 Hipervolemia, 270 - controle, 272 - cuidado de enfermagem, 272 - diagnóstico, 271 - ensinamentos aos pacientes sobre edema, 272 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 270 - histórico, 271 - manifestações clínicas, 271 - prevenção, 272 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 271 Hipnose, terapia da dor, 255 Hipocalcemia, 282 - cuidado de enfermagem, 284 - diagnóstico, 283 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 283 - histórico, 283 - manifestações clínicas, 283 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 284 Hipocloremia, 290 - cuidado de enfermagem, 291 - diagnóstico, 290 - fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 290 - histórico, 290 - manifestações clínicas, 290 - sinais e sintomas, 274 - tratamento clínico, 291 Hipocromia, 906, 929 Hipófise (v. Pituitária) Hipofisectomia, 1250, 1257 - transfenoidal, 1289 Hipofosfatemia, 288 - cuidado de enfermagem, 289 - diagnóstico, 289

- fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 288 - histórico, 289 - manifestações clínicas, 289 - sinais e sintomas, 274 - tratamento clínico, 289 Hipogamaglobulinemia, 1568 Hipoglicemia, 1200, 1227 - avaliação pré-operatória, 429 - diagnóstico, 1229 - durante hospitalização, 1245 - histórico, 1229 - idosos, 1228 - manifestações clínicas, 1229 - perda da percepção, 1241 - rebote, nutrição parenteral, 1043 - tratamento, 1229 Hipomagnesemia, 286 - cuidado de enfermagem, 287 - diagnóstico, 287 - fatores contribuintes, 274 - fisiopatologia, 286 - histórico, 287 - manifestações clínicas, 286 - sinais e sintomas, 274 - tratamento, 287 Hiponatremia, 274 - cuidado de enfermagem, 276 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 275 - manifestações clínicas, 275 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 275 Hipoparatireoidismo, 1280 - avaliação, 1280 - cuidado de enfermagem, 1281 - diagnóstico, 1280 - manifestações clínicas, 1280 - tratamento clínico, 1281 Hipopigmentação, 1662, 1667 Hipópio, 1760, 1794 Hipoplasia do timo, 1569 - componente imune, 1566 - sintomas, 1566 - tratamento, 1566 Hipopotassemia, 278 - correção, 280 - cuidado de enfermagem, 280 - diagnóstico, 279 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 278 - histórico, 279 - manifestações clínicas, 279 - precaução, 280 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 279 Hipotálamo, 852, 1251, 1836 - hormônios, 1252 - localização, 1836, 1837 Hipotensão, 684

- endarterectomia carotídea, 1907 - opioides, 242 - ortostática, lesão medular espinal, 1944 - pós-operatório, 462 - postural (ortostática), 684, 698 Hipotermia, 2172 - cirurgia cardíaca, 785 - diagnóstico, 2172 - histórico, 2172 - intraoperatório, 454 - necrólise epidérmica tóxica, 1706 - tratamento, 2172 Hipótese de Monro-Kellie, 1861, 1869 Hipotireoidismo, 1261 - autocuidado, 1266 - causas, 1262 - central, 1262 - cuidado de enfermagem, 1263 - disfunção cardíaca, 1263 - grave, 1262 - hipotalâmico, 1262 - idosos, 1267 - interações medicamentosas, 1263 - manifestações clínicas, 1262 - opioides, 242 - secundário, 1262 - terapia de suporte, 1263 Hipoventilação, 500 Hipovolemia, 267 - cirurgia cardíaca, 785 - correção, 270 - cuidado de enfermagem, 270 - diagnóstico, 268 - fatores contribuintes, 273 - fisiopatologia, 267 - histórico, 268 - idosos, 268 - manifestações clínicas, 268 - prevenção, 270 - sinais e sintomas, 273 - tratamento, 268 Hipoxemia, 484, 634, 635 - cerebral por fluxo sanguíneo diminuído, 1916 Hipoxia, 76, 85, 490, 634, 635 - anêmica, 635 - circulatória, 635 - fisiologia, 1877 - hipoxêmica, 635 - histotóxica, 635 - intraoperatório, 454 - laringectomia, 544 - prescrições, 1877 Hirsutismo, 1662, 1664, 1673 Histamina, 853, 1609, 1611 - ação, 1611 - efeitos, 985 - estímulo para a produção, 985 - tecido-alvo, 985 Histerectomia, 1443, 1458, 1472

- pós-operatório, 1473 - pré-operatório, 1473 - processo de enfermagem, 1473 Histeroscopia, 1402, 1418 Histerossalpingografia, 1437 Histiócitos, 906, 911 Histoplasma capsulatum, 2124 Histoplasmose - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 História de saúde, 29, 54 - componentes, 55 - comunicação efetiva, 54 - dados biográficos, 55 - doença ou preocupação, 56 - enfermeira, papel, 54 - familiar, 57 - genética familiar, 130 - informante, 55 - outros formatos, 62 - perfil do paciente, 58 - pregressa, 56 - queixa principal, 55 - revisão dos sistemas, 57 - tecnologia, uso, 54 - uso ético dos dados, 54 Histórico, processo de enfermagem, 20, 28, 29 - amputação, 2113 - anemia, 915 - angina de peito, 767 - arritmias, 740 - cirurgia, 455 - - câncer de mama, 1493 - crise falciforme, 927 - déficits de autocuidado nas atividades de vida diária, 165 - doença - - Parkinson, 1993 - - sexualmente transmissível, 2148 - dor, 233 - ensino-aprendizado do paciente, 46 - epilepsia, 1890 - esclerose múltipla, 1963 - função cardiovascular, 684-720 - hipertensão, 897 - hipertireoidismo, 1271 - histerectomia, 1473 - HIV/AIDS, 1597 - infecção(ões) - - trato urinário inferior, 1368 - - vias respiratórias superiores, 1368 - - vulvovaginais, 1446 - insuficiência cardíaca, 836 - lesão cerebral traumática, 1927 - mastoidectomia, 1818 - mobilidade física comprometida, 168 - osteomielite, 2073 - pericardite, 822

- pneumonia, 560 - pressão intracraniana aumentada, 1873 - prostatectomia, 1533 - psoríase, 1700, 1703 - rinite alérgica, 1624 - síndrome de Guillain-Barré, 1971 - sistema respiratório, 493 - úlceras por pressão, 178 HIV/AIDS (infecção), 1443, 1576-1608 - 1, 1576, 1577, 1581 - 2, 1576 - aguda/recente, 1582 - assintomático, 1583 - atividade, melhora da tolerância, 1603 - autocuidado, 1606 - caquexia, 1605 - células T CD4+ baixa (AIDS), 1584 - citomegalovírus, 1582 - comportamentos de risco, 1577 - cuidado de suporte, 1596 - diagnóstico, 1584 - diarreia, 1603 - dor/desconforto, 229, 1604 - enfrentamento, 1605 - epidemiologia, 1577 - estado mental, avaliação, 1604 - estágios da doença, 1582 - fadiga, 1590 - fisiopatologia, 1581 - histórico, 1584 - idosos, 1578 - imigração, 2153 - incidência da infecção, 1453 - infecções oportunistas, 1605 - - prevenção, 1595, 1603 - insuficiência respiratória, 1605 - integridade da pele, 1603 - isolamento, 1605 - manifestações clínicas, 1590 - - depressivas, 1593 - - endócrinas, 1594 - - gastrintestinais, 1591 - - ginecológicas, 1594 - - neurológicas, 1592 - - oncológicas, 1591 - - respiratórias, 1590 - - tegumentares, 1593 - meningite, 1594, 1953 - métodos contraceptivos, 1580 - nutrição, 1604 - pele, alterações, 1676 - período de incubação, 2125 - período de janela, 1576, 1582 - ponto de equilíbrio viral, 1576, 1583 - preocupações emocionais e éticas, 1607 - prevenção, 1578 - processo de enfermagem, 1597 - - diagnóstico, 1597 - - evolução, 1607 - - histórico, 1597

- - planejamento e metas, 1603 - - prescrições de enfermagem, 1603 - profissionais de saúde, precauções, 1580 - reprodução, planejamento familiar, 1579 - resultados do teste, implicações para o paciente, 1585 - síndrome consumptiva, 1605 - síndrome inflamatória de reconstituição imunológica (SIRI), 1589 - sintomático, 1583 - transfusão de sangue, 971 - transmissão, 1577, 2125 - tratamento(s), 1585 - - abacavir, 1586 - - adesão à terapia, 1588 - - alternativos, 1596 - - amprenavir, 1586 - - atazanavir, 1586 - - combivir, 1586 - - darunavir, 1587 - - delavirdina, 1586 - - depressão, 1595 - - didanosina, 1586 - - disoproxil fumarato de tenofovir, 1586 - - efavirenz, 1586 - - efeitos colaterais dos medicamentos, 1606 - - enfuvirtida, 1587 - - entricitabina, 1586 - - Epivir, 1586 - - Epzicom, 1586 - - estavudina, 1586 - - etravirina, 1586 - - fosamprenavir, 1587 - - indinavir, 1587 - - infecções oportunistas, 1594 - - interrupção, 1589 - - lamivudina, 1586 - - Maraviroque, 1587 - - nelfinavir, 1587 - - nevirapina, 1586 - - nutricional, 1595 - - quimioterapia, 1595 - - raltegravir, 1587 - - resistência aos medicamentos, 1589 - - ritonavir, 1587 - - saquinavir, 1587 - - terapia antidiarreica, 1595 - - tipranavir, 1587 - - trizivir, 1586 - - Videx, 1586 - - zalcitabina, 1586 - - Zerit, 1586 - - Ziagen, 1586 - - zidovudina (AZT), 1586 - via respiratória, limpeza, 1604 Homatropine, 1800 Homeostase (mecanismos), 76, 77, 260, 261, 264 - barorreceptores, 265 - coração, 265 - hormônio antidiurético e sede, 265 - idosos, 267

- osmorreceptores, 265 - paratireoide, 265 - peptídio natriurético atrial, 266 - pulmões, 265 - rins, 265 - sistema renina-angiotensinaaldosterona, 265 - suprarrenal, 265 - vasos sanguíneos, 265 Homocisteína, 708 - faixas de referência, 2225 Homoenxerto, 799, 808, 1721, 1742 Hordéolo, 1791 Hormônio(s), 1250, 1251 - ação, 1253 - adrenocorticotrófico (ACTH), 76, 80, 1250, 1255 - - ação, 1252 - - faixas de referência, 2220 - - fonte, 1252 - androgênios suprarrenais, 1252 - antidiurético (ADH), 76, 81, 1302 - - ação, 1252 - - definição, 1298 - - fonte, 1252 - - sede, 265 - calcitonina (v. Calcitonina) - classificação, 1253 - crescimento (GH), 1255 - - ação, 1252 - - faixas de referência, 2220 - - fonte, 1252 - - ossos, 2012 - epinefrina (v. Epinefrina) - esteroides, 1253 - foliculoestimulante (FSH), 1255, 1402, 1405 - - ação, 1252 - - faixas de referência, 2220, 2228 - - fonte, 1252 - função, 1251 - glucagon (v. Glucagon) - insulina (v. Insulina) - liberação - - corticotropina (CRH) - - - ação, 1252 - - - fonte, 1252 - - gonadotropinas (GnRH) - - - ação, 1252 - - - fonte, 1252 - - hormônio do crescimento (CHRH) - - - ação, 1252 - - - fonte, 1252 - - tireotropina (TRH) - - - ação, 1252 - - - fonte, 1252 - luteinizante (LH), 1255, 1402, 1405 - - ação, 1252 - - faixas de referência, 2220, 2228 - - fonte, 1252

- mineralocorticoides, 1252 - norepinefrina (v. Norepinefrina) - ocitocina (v. Ocitocina) - paratireóideo, 1252 - - faixas de referência, 2220 - paratormônio (v. Paratormônio) - prolactina (v. Prolactina) - regulação, 1251 - sexuais suprarrenais, 1283 - somatostatina (v. Somatostatina) - tireoestimulante (TSH), 1250, 1255 - - ação, 1252 - - faixas de referência, 2220 - - fonte, 1252 - - sérico, 1260 - tireóideos, 1252, 1258 - - função, 1259 - - ossos, 2012 - - regulação, 1259 - - síntese, 1258 Hospedeiro(s), 2122 - imune, 2126 - imunocomprometidos, 1572 - suscetível, 2126 Hospice, 14, 393 - câncer, 391 - fase terminal, 399 Hospital - diabetes melito em pacientes hospitalizados, 1245 - - dieta, 1246 - - estresse, 1247 - - higiene, 1247 - - hiperglicemia, 1245 - - hipoglicemia, 1245 - - idosos, 1248 - - monitoramento das complicações potenciais, 1248 - diálise em pacientes hospitalizados, cuidados de enfermagem, 1351 - - apoio psicológico, 1352 - - controle dos níveis de eletrólitos e da dieta, 1351 - - detecção das complicações, 1351 - - dor/desconforto, 1351 - - infecções, 1352 - - local do cateter, 1352 - - medicamentos, administração, 1352 - - monitoramento dos sintomas de uremia, 1351 - - precauções, 1351 - - pressão arterial, 1352 - - proteção do acesso vascular, 1351 - infecção, prevenção, 2127 - - higiene das mãos, 2127 - - luvas, uso, 2128 - - picadas de agulha, 2128 - - precauções - - - baseadas na transmissão, 2129 - - - padrão, 2127 - - respingos e aerossol, 2128 - recuperação de cirurgia, cuidados com os pacientes, 466 - - alívio da dor, 469 - - ambiente seguro, 476

- - apoio emocional para o paciente e família, 476 - - controle da função gastrintestinal e reinício da alimentação, 475 - - cuidados das feridas, 472 - - diagnóstico de enfermagem, 468 - - ensino sobre autocuidado, 480 - - histórico do paciente, 468 - - incentivo à atividade, 471 - - manutenção da temperatura corporal, 474 - - micção, controle, 476 - - prevenção de complicações respiratórias, 469 - - promoção da função intestinal, 476 - - promoção do débito cardíaco, 470 - - tratamento das complicações potenciais, 477 Hospitalar (nosocomial), 548 HPV (papilomavírus humano), 1448 - AIDS, 1594 - definição, 1576 - fisiopatologia, 1448 - teste, 1415 - tratamento, 1448 Humira - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Humor, 30 - aquoso, 1760, 1762 - valor terapêutico, 30 - vítreo, 1760, 1763 Hytone, 1698 Hytrin, 899

I Ibuprofeno, 244 - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - dor lombar, 2056 - indicações, 1641 - pericardite, 822 - sistema imune, 1561 Ibutilida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Icterícia, 1127, 1668 - alterações da pele, 1669 - cálculos biliares, 1177 - hemolítica, 1127 - hepatocelular, 1127 - obstrutiva, 1127 Idarrubicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Identificação do tema, 30 - valor terapêutico, 30 Idosos, cuidado de saúde, 5, 195-223

- abuso de álcool e drogas, 210 - abuso, 220 - adesão ao regime terapêutico, 41 - AINE, 244 - analgésicos, 251 - anemia, 915 - anestesia/cirurgia, 441 - aneurisma da aorta abdominal, 873 - angina, 764 - apendicite, 1081 - aprendizado e memória, 207 - arranjos para viver, 205 - aspectos - - farmacológicos, 208 - - psicossociais, 205 - atendimento na emergência, 2159 - audição, 204 - avaliação nutricional, 66 - bacteriúria, 1366 - câncer, 385 - - gástrico, 1064 - - pulmão, 591 - cateter de demora, 1379 - cavidade oral, 1005 - choque, 314 - cirurgias, 441 - - vesícula biliar, 1183 - cognição, 207 - comunidades de aposentados com cuidados continuados, 206 - constipação intestinal, 1073 - coração, alterações, 690 - custos, 220 - delírio, 211, 212, 1854 - demência, 212, 213 - - vascular, 216 - demografia do envelhecimento, 196 - depressão, 210 - diabetes, 1205 - diarreia, 1076 - distúrbios do trato respiratório superior, 516 - doença(s) - - Alzheimer, 212, 213 - - diverticular, 1083 - - Paget, 2072 - - renal crônica, 1319 - - reumáticas, 1636 - domiciliar, 220 - dor, 233 - - percepção, 1854 - - pré-operatório, 435 - enfermagem, 197 - ensino, 44 - epilepsia, 1889 - equilíbrio hidreletrolítico, 267 - escabiose, 1695 - esclerose múltipla, 1962 - estado de saúde, 196 - estado mental, 209, 1854 - estresse e enfrentamento, 205

- ética e leis, 221 - exames ginecológicos, 1415 - exercício estruturado, 203 - família, papel, 207 - fígado, 1123 - fratura do quadril, 2099 - hipertensão, 894, 897, 902 - hipertireoidismo, 1271 - hipoglicemia, 1228 - hipotireoidismo, 1267 - hipovolemia, 268 - HIV/AIDS, 1578 - impacto emocional alterado, 219 - incapacidade(s), 157, 221 - incontinência urinária, 218 - infecções, 218 - - trato urinário inferior, 1366 - - vulvovaginais, 1446 - instituições - - cuidados prolongados, 206 - - vida assistida, 206 - insuficiência - - cardíaca, 836 - - renal, 1328, 1333 - inteligência, 207 - intermação, 2171 - lesão cranioencefálica, 1923 - má absorção, 1079 - mama, distúrbios, 1507 - medula óssea, 912 - meias de compressão, 882 - mieloma múltiplo, 952 - mulheres, cuidados, 1411 - negligência, 220 - nutrição, 202 - olfato, 205 - osteomalacia, 2070 - osteoporose, 2064 - oxigenoterapia, 639 - paladar, 205 - paliativos, serviços, 221 - pâncreas, alterações, 1175 - pancreatite aguda, 1186 - parotidite, 1007 - pele, 1666, 1667 - perda sensorial, 204 - pneumonia, 560 - pós-operatório, 464, 479 - pré-operatório, 425 - promoção da saúde, 51 - prurido, 1685 - quedas, 217 - queimaduras, 1722, 1733, 1741, 1749 - respostas à dor alteradas, 219 - respostas sistêmicas alteradas, 219 - rins, 1317 - serviços sociais, 220 - síndromes, 217 - sistema, alterações - - cardiovascular, 198, 199

- - circulatório, 1558 - - gastrintestinal, 199, 201, 986, 1558 - - geniturinário, 199, 201 - - imune, 1558 - - motor, 1853 - - musculoesquelético, 199, 203 - - nervoso, 199, 201, 1853 - - pulmonar, 1558 - - reprodutor, 199, 201, 1415, 1512 - - respiratório, 199, 200, 493 - - sensorial, 1853 - - tegumentar, 199, 200, 1558 - - urinário, 1304, 1305, 1558 - sono, 202 - temperatura corporal, regulação, 1854 - teorias do envelhecimento, 197 - tonturas, 217 - tuberculose, 568 - tumores encefálicos primários, 1980 - úlcera por pressão, 180 - vasos sanguíneos, 854 - visão, 204, 1768 IDVC, 1568 Ifosfamida - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Íleo, 983 - paralítico, pós-operatório, 476 - - apendicectomia, 1082 Ileostomia, 1071, 1090, 1093-1101 - apoio emocional, 1097 - autocuidado, 1101 - complicações, 1099, 1100 - continente, irrigação, 1090, 1099, 1100 - continuado, 1101 - cuidado de enfermagem, 1071, 1090, - distúrbios renais/urológicos, 1305 - nutrição e hidratação, 1099 - pele e estoma, 1097 - plano, 1094-1096 - pós-operatório, 1096 - pré-operatório, 1093 - troca de dispositivo, 1097 Ilhotas de Langerhans, 1174, 1265 Imageamento - orientada, terapia da dor, 255 - - simples, 225 - perfusão miocárdica, 712 Imagem - orientada, 76 - radionuclídios, 712 Imigração, 2153 Imipramina, 245 - faixas de referência, 2230 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Imobilidade física (v. Mobilidade física comprometida) Imobilização - autocuidado, 2030

- colete ortótico, 2027 - complicações, 2029 - - síndrome compartimental, 2029 - - síndrome de desuso, 2030 - - úlcera por pressão, 2030 - fraturas do colo do úmero, 2095 - gesso, 2026 - - corporal, cuidados, 2032 - - espica, cuidados, 2032 - membros superior e inferior, cuidados, 2031 - talas, 2027 Impactação - cerume, 1814 - intestinal, 187 Impetigo, 1689 - cuidado de enfermagem, 1690 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - manifestações clínicas, 1689 - organismo, 2124 - período de incubação, 2124 - transmissão, 2124 - tratamento, 1690 Implanon, 1431 Implante - lente intraocular, 1780 - peniano, 1517 - - descrição, 1516 - - desvantagens, 1516 - - duração, 1516 - - vantagens, 1516 Implementação, processo de enfermagem, 20, 28, 29, 33 - ensino do paciente, 46 Imposição cultural, 106 Impotência, 1514 - insuficiência cardíaca, 839 - risco, 225 Impulso - apical, 684, 686 - sensorial, 1844 Imune, 2122 Imunidade, 1548, 1549 - adquirida, 1551 - celular, 911 - humoral, 911 - natural, 1550 - - barreiras físicas e químicas, 1551 - - leucócitos, ação, 1550 - - regulação imune, 1551 - - resposta inflamatória, 1551 Imunização, 1559 Imunodeficiências, 1549, 1564-1575 - autocuidado, 1573 - combinada grave (IDCG), 1565 - comum variável - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - cuidado de enfermagem, 1572

- infecção, prevenção, 1574 - primárias, 1565-1572 - secundárias, 1572 Imunoensaio enzimático (EIA), 1576, 1584, 1585 Imunofluorescência, 1676 Imunoglobinopatias - fisiopatologia, 1079 - manifestações clínicas, 1079 Imunoglobulinas, 1553 - anti-hepatite B, 1148 - definição, 1609 - função, 1610 - IgA, 1554 - - deficiência - - - componente imune, 1566 - - - sintomas, 1566 - - - tratamento, 1566 - - faixas de referência, 2220 - IgD, 1554 - - faixas de referência, 2220 - IgE, 1554 - - faixas de referência, 2220 - - níveis séricos totais, 1615 - IgG, 1554 - - faixas de referência, 2220 - IgM, 1554 - - faixas de referência, 2220 - intravenosa (IVIG), 1568, 1569 - - infusão domiciliar, 1574 Imunomoduladores, 1556 - doença inflamatória intestinal, 1089 Imunopatologia, 1548, 1549 Imunorregulação, 1548, 1551 Imunossupressão, pré-operatório, 430 Imunoterapia, rinite alérgica, 1623 Imuran, 1089 - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Inalação, agentes anestésicos, 447 - desflurano, 448 - enflurano, 448 - gases, 448 - halotano, 448 - isoflurano, 448 - sevoflurano, 448 Inalador - dosimetrado (IDM), 600, 606, 607 - - uso, instruções, 613 - pó seco (IPS), 607 Incapacidades, 139, 140, 147-159 - adquiridas, 149 - aprender a lidar, 191 - aprendizado, 149 - audição, interação e comunicação, 154 - autocuidado, ensino aos pacientes, 159 - avaliação da mulher, 1411 - - saúde da mama, 1507 - barreiras aos cuidados de saúde, 153

- categorias, 149 - cuidados de enfermagem, 156 - - continuado, 159 - - hospitalização, 156 - - idosos, 157 - - promoção de saúde e prevenção, 157 - cuidados durante um desastre, 2198 - definição(ões), 160, 147 - desenvolvimento, 149 - direito de acesso ao cuidado de saúde, 153 - enfermagem médico-cirúrgica, 158 - fadiga, 190 - fala, interação e comunicação, 155 - idade, 149 - intelectuais e cognitivas, interação e comunicação, 155 - legislação federal, 151 - modelos, 150 - movimento, interação e comunicação, 154 - pré-operatório, considerações, 425 - preocupações dos adultos e envelhecimento, 163 - prevalência, 148 - programas de assistência federal, 156 - psiquiátricas/saúde mental, interação e comunicação, 155 - reabilitação, 162 - - acidente vascular cerebral, 164 - - autocuidado nas atividades de vida diária, 165 - - cardíaca, 164 - - comprometimento da mobilidade física, 168-178 - - dor, programas abrangentes, 164 - - integridade da pele comprometida, 178-187 - - lesão da medula espinal, 164 - - ortopédica, 164 - - padrões de eliminação alterados, 187-190 - - pediátrica, 164 - - queimados, 164 - reações dos pacientes, 162 - saúde e qualidade, cuidados, 152 - sensoriais, 149 - sexualidade, 190 - terapias complementares e alternativas, 190 - tipos, 149 - vida diária, 149 - visão, interação e comunicação, 154 Incerteza moral, 20, 24 Incesto, 1409 Incidente com vítimas em massa, 2193, 2194 Incisão transuretral da próstata, 1532 - desvantagens, 1530 - implicações de enfermagem, 1530 - vantagens, 1530 Incontinência - fecal, 187, 1071, 1076 - - cuidado de enfermagem, 1076 - - diagnóstico, 1076

- - fisiopatologia, 1076 - - histórico, 1076 - - manifestações clínicas, 1076 - - tratamento, 1076 - urinária, 187, 1371-1376 - - acidente vascular cerebral, 1911 - - cuidado de enfermagem, 1374 - - definição, 1307, 1363 - - diagnóstico, 1373 - - estresse, 1372 - - etiologia, 1307 - - fatores de risco, 1372 - - fluxo constante, 1363 - - funcional, 1372 - - histórico, 1373 - - iatrogênica, 1372 - - idoso, 218, 1373 - - intervenções comportamentais, 1375 - - mista, 1372 - - prostatectomia, 1536 - - tipos, 1371 - - transbordamento, 1376 - - transitória: DIAPPERS, 1374 - - tratamento clínico, 1373 - - urgência, 1372 Incubação (v. Períodos de incubação) Indapamida - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Inderal, 729, 899 Indicador de substituição eletiva (ISE), 721, 745 Índice(s) - Barthel, 165 - eritrocitários, faixas de referência, 2213 - glicêmico, 1209 - massa corporal, 53, 66 - tornozelo-braço, 849, 855 - tornozelo-braquial, 849, 855 - - erros no cálculo, 856 Indigestão, 987 Indinavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Indocin - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Indometacina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 - pericardite, 822 - sistema imune, 1561 Induração, 548 Infarto do miocárdio, 756, 757, 769 - avaliação, 770 - cirurgia cardíaca, 786

- fisiopatologia, 769 - reabilitação cardíaca, 774 - sintomas, 694 - tratamento, 772 Infecção(ões), 2122-2154 - AIDS/HIV, 2125, 2146 - amebíase, 2124 - amputação, 2116 - ancilostomíase, 2124 - antraz, 2124 - associada aos cuidados de saúde (IACS), 2122, 2127 - cadeia, 2123 - câncer, 382 - cancroide, 2124 - cateter de demora, 1379 - cirrose, 1153 - cirurgia - - câncer de mama, 1496 - - cardíaca, 786 - citomegalovírus, 2125 - cólera, 2124 - colonização, 2126 - comunidade, prevenção, 2132 - - pandemia de influenza, 2134 - - vacinas, 2132 - controle, 2127 - coqueluche, 2124, 2151 - criptococose, 2124 - criptosporidiose, 2124 - definição, 2122, 2126 - diálise, 1352 - doença(s) - - diarreica, 2124, 2137 - - emergentes, 2150 - - legionários, 2124, 2150 - - Lyme, 2124 - - mão, pé e boca, 2124 - - micobactérias, 2124 - - sexualmente transmissíveis, 2145 - - sincicial respiratória, 2124 - ebola, 2124 - escabiose, 2124 - exantema súbido, 2124 - febre - - hemorrágica de Marburg, 2124, 2152 - - Lassa, 2124 - - Montanhas Rochosas, 2124 - gastrenterite por rotavírus, 2124 - gonorreia, 2124 - hepatite, 2124 - herpangina, 2124 - herpes simples, 2124 - histoplasmose, 2124 - hospedeiro suscetível, 2126 - hospital, prevenção, 2127 - - bacteremia, 2131 - - Clostridium difficile, 2130 - - desinfecção da pele, 2131

- - Enterococcus resistente à vancomicina, 2130 - - fungemia, 2131 - - higiene das mãos, 2127 - - isolamento, precauções, 2127 - - picadas de agulha, 2128 - - respingos e aerossol, 2128 - - Staphylococcus aureus, 2130 - - transmissão, 2129 - - troca de equipos de infusão, tampas e soluções, 2131 - - uso de luvas, 2128 - idosos, 218 - impetigo, 2124 - influenza, 2125 - laringectomia, 544 - linfogranuloma venéreo, 2125 - listeriose, 2125 - malária, 2125 - mama, 1486 - mastoidectomia, 1819 - meningite, 2125 - mieloma múltiplo, 950 - modo de saída, 2125 - mononucleose, 2125 - nervo abducente, 1974 - norovírus, 2125 - oportunistas na AIDS, 1576 - - prevenção, 1595 - - tratamento, 1594 - paraplegia, 1950 - pediculose, 2125 - pele, 1676 - - bacterianas, 1689 - - fúngicas, 1693 - - parasitárias, 1693 - - virais, 1691 - pneumonia, 2125 - porta de entrada, 2126 - pós-operatório, 477 - pressão intracraniana aumentada, 1874 - prevenção, 2127 - primária, 1576 - processo, 2123 - prostatectomia, 1535 - queimaduras, prevenção, 1738 - raiva, 2125 - rubéola, 2125 - sífilis, 2125, 2146 - síndrome - - pulmonar por hantavírus, 2125, 2152 - - respiratória aguda grave, 2125 - sistema imune, 1559 - substituição do quadril, 2046 - tétano, 2125 - tetraplegia, 1950 - tinha, 2125 - trato urinário, 1364-1371 - - fatores de risco, 1364 - - inferior, 1364 - - - bacteriúria, 1365

- - - diagnóstico, 1367 - - - fisiopatologia, 1364 - - - histórico, 1367 - - - idosos, 1366 - - - invasão bacteriana, 1365 - - - manifestações clínicas, 1365 - - - processo de enfermagem, 1368 - - - refluxo, 1365 - - - tratamento clínico, 1367 - - - vias, 1365 - - superior, 1370 - - tratamento, 1368 - triquinose, 2125 - tuberculose, 2125 - varicela, 2125 - varíola, 2125 - via de transmissão, 2125 - viagem e imigração, 2153 - vias respiratórias superiores, 516 - vírus do Oeste do Nilo, 2125, 2150 - vulvovaginais, 1444-1454 - - AIDS, 1453 - - candidíase, 1444 - - cervicite, 1450 - - doença inflamatória pélvica, 1452 - - endocervicite, 1450 - - herpes, 1449 - - idosas, 1446 - - papilomavírus humano, 1448 - - processo de enfermagem, 1446 - - tricomoníase, 1446 - - vaginose bacteriana, 1445 Infertilidade, 1436 - cuidado de enfermagem, 1438 - fisiopatologia, 1436 - tratamento, 1437 Inflamação, 76, 87 - aguda, 88 - crônica, 88 - doenças reumáticas, 1635 - mediadores químicos, 88 - resposta sistêmica, 88 - subaguda, 88 - tipos, 88 Infliximabe - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - doença inflamatória intestinal, 1089 - indicação, 1642 - psoríase, 1698, 1699 Influenza, 516, 524 - organismo, 2125 - pandemia, 2134 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Informação, 30 - valor terapêutico, 30 Informante, 55 Infusão(ões) - epidurais de opioides, 470

- subcutânea contínua de insulina, bomba de infusão, 1200, 1205 Ingestão, 263, 982, 984 Inibidor(es) - absorção de colesterol, 762 - aromatase, 1477, 1502 - bomba de prótons, 1048 - COX-2, sistema imune, 1561 - enzima conversora de angiotensina (ECA) - - infarto do miocárdio, 773 - - insuficiência cardíaca, 831 - protease, 1576, 1585 - seletivos da recaptação de serotonina, efeitos no citocromo P450, 129 Injeção - espermatozoide intracitoplasmática, 1438 - peniana - - descrição, 1516 - - desvantagem, 1516 - - duração, 1516 - - vantagem, 1516 Inotropia, 721, 722 Inseminação artificial, 1438 Insetos, picadas, 2174 Inspeção, 53, 63, 64 - abdominal, 989 - cavidade oral, 988 - cérvice, 1414 - coração, 700 - mama feminina, 1479, 1480 - orelha, 1807 - retal, 990 - vagina, 1414 Instituições - cuidados prolongados, 206 - vida assistida, 206 Insuficiência - adrenocortical, 1285 - arterial, 853 - - periférica dos membros, cuidado de enfermagem, 861 - - - alívio da dor, 864 - - - comunitário, 864 - - - domiciliar, 864 - - - manutenção da integridade tecidual, 864 - - - melhora da circulação arterial periférica, 861 - - - promoção da vasodilatação e evitação da compressão vascular, 861 - cardíaca, 77, 824, 826 - - avaliação, 829 - - cirurgia cardíaca, 786 - - classificação, 826, 827 - - congestiva, 824, 826 - - crônica, 826 - - descompensada aguda, 824, 826 - - diagnóstico, 830 - - diastólica, 824, 826 - - direita, 824, 829, 830 - - esquerda, 824, 829 - - etiologia, 827 - - fisiopatologia, 827 - - histórico, 830 - - idoso, 836 - - manifestações clínicas, 829

- - processo de enfermagem, 836 - - queimados, 1748 - - sistólica, 824, 826 - - tratamento, 831 - - - anlodipino, 831 - - - anticoagulantes, 835 - - - atenolol, 831 - - - benazepril, 831 - - - betabloqueadores, 831, 832 - - - bloqueadores dos canais de cálcio, 831, 834 - - - bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), 831, 832 - - - candesartana, 831 - - - captopril, 831 - - - carvediol, 831 - - - dieta, 835 - - - digitálico, 831, 833 - - - digoxina, 831 - - - disfunção diastólica, 835 - - - diuréticos, 831, 833 - - - dobutamina, 835 - - - enalapril, 831 - - - eprosartana, 831 - - - espironolactona, 831 - - - felodipino, 831 - - - fosinopril, 831 - - - furosemida, 831 - - - hidroclorotiazida, 831 - - - inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), 831, 832 - - - irbesartana, 831 - - - lisinopril, 831 - - - losartana, 831 - - - metolazona, 831 - - - metoprolol, 831 - - - milrinona, 835 - - - moexipril, 831 - - - nesiritida, 834 - - - oxigênio suplementar, 835 - - - perindopril, 831 - - - quinapril, 831 - - - ramipril, 831 - - - telmisartan, 831 - - - terapia de ressincronização cardíaca (TRC), 835 - - - trandolapril, 831 - - - valsartana, 831 - circulatória dos membros, 853 - hepática - - cirurgia cardíaca, 786 - - fulminante, 1120, 1151 - pancreática - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 - renal, 1325 - - aguda, 1316, 1325 - - - características, 1327 - - - categorias, 1326 - - - causas, 1326 - - - cirurgia cardíaca, 786 - - - cuidado de enfermagem, 1329 - - - diagnóstico, 1327

- - - fases, 1326 - - - fisiopatologia, 1352 - - - histórico, 1327 - - - idosos, 1328 - - - manifestações clínicas, 1327 - - - prevenção, 1327 - - - tratamento, 1328 - - crônica, 1330 - - - acidose, 1331 - - - anemia, 1331 - - - complicações, 1332 - - - cuidado de enfermagem, 1333 - - - desequilíbrio do cálcio e do fósforo, 1331 - - - diagnóstico, 1330 - - - fisiopatologia, 1330 - - - histórico, 1330 - - - idosos, 1333 - - - manifestações clínicas, 1330 - - - retenção de sódio e de água, 1331 - - - tratamento, 1332 - respiratória aguda, 575 - - cuidado de enfermagem, 575 - - fisiopatologia, 575 - - manifestações, 575 - - miastenia gravis, 1968 - - paciente com nível de consciência alterado, 1868 - - pneumonia, 560 - - queimaduras, 1749 - - tratamento, 575 - venosa, 853 - - crônica, 883 - - - complicações, 884 - - - síndrome pós-trombótica, 883 - - - tratamento, 884 Insulina, 1175, 1201 - ação, 1252 - - curta, 1213 - - intermediária, 1213 - - muito longa, 1213 - - rápida, 1213 - armazenamento, 1224 - aspiração, 1225 - definição, 1200 - faixas de referência, 2221 - fonte, 1252 - injetada, resistência, 1216 - mistura, 1225 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Insulinoterapia, 1213 - administração da insulina, 1216 - - bombas de insulina, 1217 - - canetas de insulina, 1216 - - injetores a jato, 1217 - complicações, 1216 - conceitos equivocados, 1224 - descarte das seringas e agulhas, 1227 - esquemas, 1214 - inserção da agulha, 1226 - local de injeção, 1225

- preparações, 1213 - preparo da pele, 1226 - seringas, escolha, 1225 Intal - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - orientações de enfermagem, 625 Integra, 1721 Integridade tecidual, 37 - desvio urinário, 1396 Integrilin, 765, 767 Inteligência - avaliação, 1847 - idoso, 207 Interações com pessoas acometidas de incapacidades, 154 - audição, 154 - fala, 155 - intelectuais/cognitivas, 155 - mobilidade, 154 - psiquiátricas/saúde mental, 155 - visão, 154 Interferonas, 362, 1548, 1556 - atividade biológica, 1555 Interleucinas, 363 - atividade biológica, 1555 Intermação, 2170 - diagnóstico, 2171 - histórico, 2171 - idosos, 2171 - prevenção, 2170 - tratamento, 2171 Intervalos, ECG - PP, 721, 725 - PR, 721, 725 - QT, 721, 725 - RR, 721, 725 - TP, 721, 725 Intervenção(ões) - coronária percutânea (ICP), 756, 760, 774 - - complicações - - - fístula arteriovenosa, 781 - - - hematoma retroperitoneal, 781 - - - insuficiência renal aguda, 781 - - - isquemia do miocárdico, 781 - - - oclusão arterial, 781 - - - pseudoaneurisma, 781 - - - sangramento, 781 - - cuidados após o procedimento, 781 - enfermagem - - déficits de autocuidado nas atividades de vida diária, 166 - - mente-corpo, 111 - - mobilidade física comprometida, 169-178 - - - deambulação com dispositivo assistido, 175 - - - manutenção da força muscular e mobilidade articular, 169 - - - posicionamento para evitar complicações musculoesqueléticas, 169 - - - promoção da mobilidade independente, 172 - - pré-operatório, 433

- - - controle da nutrição e líquidos, 436 - - - ensino ao paciente, 433 - - - imediato, 437 - - - psicossociais, 435 - - úlcera por pressão, 180 - - - alívio da pressão, 180 - - - atrito e cisalhamento, 185 - - - cura, promoção, 185 - - - estado nutricional, 185 - - - mobilidade, melhora, 184 - - - percepção sensorial, melhora, 184 - - - perfusão tecidual, melhora, 184 - - - posicionamento do paciente, 183 - - - recorrência, prevenção, 186 - - - redução da umidade irritativa, 185 - - - uso de dispositivos de alívio, 184 Intestino - alterações com a idade, 987 - bactérias, 986 - delgado, 982, 983 - - enteroscopia, 998 - - obstrução, 1102 - - - cuidado de enfermagem, 1103 - - - diagnóstico, 1102 - - - fisiopatologia, 1102 - - - histórico, 1102 - - - manifestações clínicas, 1102 - - - tratamento, 1102 - distúrbios, 1071-1103 - - apendicite, 1080 - - constipação, 1072 - - diarreia, 1074 - - diverticulite, 1082 - - diverticulose, 1082 - - doença inflamatória, 1086-1101 - - incontinência fecal, 1076 - - má absorção, 1078 - - peritonite, 1085 - grosso, 982, 983 - - anatomia, 984 - - obstrução, 1103 - - - cuidado de enfermagem, 1103 - - - diagnóstico, 1103 - - - fisiopatologia, 1103 - - - histórico, 1103 - - - manifestações clínicas, 1103 - - - tratamento, 1103 - - suprimento sanguíneo, 984 - paciente com nível de consciência alterado, 1867 - preparo no pré-operatório, 436 Intolerância - atividade, 683 - lactose - - controle, 1080 - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 Intoxicação, 2177 - álcool, 2181 - alimentar, 2180 - contaminação da pele (queimaduras químicas), 2180

- monóxido de carbono, 2178 - - manifestações clínicas, 2178 - - tratamento, 2178 - oxigenoterapia, 636 - substâncias corrosivas, 2177 Intraoperatório, cuidados de enfermagem, 422, 423, 440-458 - ambiente cirúrgico, 444 - - assepsia, 445 - - riscos para a saúde associados, 446 - anestesia, 446 - - cuidados anestésicos monitorados (CAM), 453 - - geral, 447 - - local, 453 - - regional, 451 - complicações, 453 - - anafilaxia, 454 - - hipertermia maligna, 454 - - hipotermia, 454 - - hipoxia, 454 - - náuseas e vômitos, 453 - equipe cirúrgica, 441 - - anestesiologista e anestesista, 443 - - cirurgião, 443 - - enfermeira circulante, 442 - - paciente, 441 - - primeira enfermeira assistente, 443 - - técnica de instrumentação, 442 - paciente durante a cirurgia, 455 - sedação, 446, 453 Intravenosa, administração de medicamentos, 448 - alfentanil, 449 - atracúrio, 449 - cetamina, 450 - cisatracúrio, 449 - diazepam, 450 - d-tubocuranina, 450 - etonidato, 450 - fentanil, 449 - metocurina, 450 - metoexital sódico, 450 - midazolam, 450 - pancurônio, 450 - propofol, 450 - remifentanil, 449 - rocurônio, 449 - succinilcolina, 449 - sulfato de morfina, 449 - sulfentanil, 449 - tiopental sódico, 450 - vecurônio, 449 Introito vaginal, 1402, 1403 Intubação, 1026 - endotraqueal, 634, 647, 2162 - gastrintestinal, 1026-1047 - - administração de alimentos por sonda, 1032 - - aspiração, 1036 - - autocuidado, 1036 - - complicações, 1031, 1035

- - confirmação do posicionamento da sonda, 1028 - - cuidado de enfermagem, 1028 - - desobstrução da sonda, 1030 - - eliminação intestinal normal, 1034 - - enfrentamento, 1036 - - equilíbrio nutricional, 1033 - - hidratação, 1036 - - higiene oral e nasal, 1031 - - inserção da sonda, 1028 - - manutenção do equipamento, 1033 - - monitoramento do paciente e da função da sonda, 1031 - - preparo do paciente, 1028 - - remoção da sonda, 1032 - - sondas, 1027 - intranasal, 448 - máscara laríngea ou Combitube, 2163 - oral, 448 Invasão, tumor, 337 Inversão, 170 Iodeto, 1259 - hipertireoidismo, 1269 Iodo, 1258 - radioativo - - captação, 1261 - - hipertireoidismo, 1268 Ipratrópio - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismo, 627 - orientações de enfermagem, 627 Irbesartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Iridotomia a laser, 1774 Irinotecano - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Íris, 1761 Islamismo, 402 Isoenzima - creatinoquinase, faixas de referência, 2221 - desidrogenase láctica, faixas de referência, 2221 Isoflurano - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Isoniazida - dose, 569 - efeitos, 569 - interações, 569 Isoptin, 729 Isopto Hyoscine Ophthalmic, 1800 Isquemia, 756, 758, 849 - células, 86

- desvio urinário, 1397 - miocárdica, 684, 687 - silenciosa, 764 - tecidual, 851 - tronco encefálico - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 Isradipino - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 901 - vantagens, 901 Isuprel, 608

J Janela, orelha, 1805 Januvia, 1220 Jejuno, 1026, 1027 Jejunostomia, 1037 Joanete, 2063 Joelho - entorse, 2110 - - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - estiramento, 2110 - - esportes, 211 - - histórico, 2110 - - mecanismos, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - fratura, 2108 - - diagnóstico, 2108 - - histórico, 2108 - - tratamento, 2108 - substituição total, 2047 Judaísmo, 402 Judeus Asquenaze, triagem genética, 125 Junção dermoepidérmica, 1665 Justiça, 24

K Kegel, exercícios, 1374, 1456 Kenalog, 1698 Keppra, 1890 Kerlone, 899 Ketalar - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Kineret, 1642 Klebsiella, pneumonia, 555 Klonopin, 1890

L Labetalol - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729

- prescrições de enfermagem, 729 Lábios - boa nutrição, 68 - câncer, 1008 - desnutrição, 68 - exame, 988 Labirintite, 1804, 1826 - manifestações clínicas, 1826 - tratamento, 1827 Labirinto membranoso, 1806 Laceração, 2166 Lactase - ação digestiva, 985 - origem, 985 Lactobacilos, 1443, 1444 Lactose, intolerância - fisiopatologia, 1079 - manifestações clínicas, 1079 Lágrimas, 1761 Lamelas, 2010, 2011 Lamictal, efeitos, 1890 Lâmina cribriforme do etmoide, 485 Laminectomia, 2001 Lamivudina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Lamotrigina, 1890 Lâmpada, exame - fenda, 1766 - Wood, 1662, 1676 Lanoxin, 831, 1332 Lanreotida, 1257 Lansoprazol - ação, 1051 - considerações, 1051 Laparoscopia, 999, 1418 Laparoscópio, 1443 Laqueadura - elástica de varizes, 1120, 1136 - tubária, 1428 Laringe, 486 - câncer, 536 - - diagnóstico, 537 - - histórico, 537 - - manifestações clínicas, 537 - - tratamento, 537 - - - cirurgia a laser, 538 - - - cordectomia, 538 - - - desnudamento das cordas vocais, 538 - - - laringectomia, 538 - - - punção traqueoesofágica, 540 - - - radioterapia, 539 - - - terapia fonoaudiológica, 539 - elétrica, 540 - obstrução, 535 - - diagnóstico, 535 - - fatores de risco, 536 - - histórico, 535 - - manifestações clínicas, 535 - - tratamento, 536

Laringectomia, 515 - parcial, 538 - processo de enfermagem, 541 - - diagnóstico, 542 - - ensino no pré-operatório, 542 - - histórico, 541 - - manutenção de uma via respiratória permeável, 543 - - prescrição de enfermagem, 542 - - promoção - - - autocuidado, 544 - - - autoestima, 544 - - - comunicação, 543 - - - cuidado comunitário, 545 - - - cuidado domiciliar, 545 - - - nutrição e hidratação, 543 - - redução da ansiedade e depressão, 542 - - tratamento das complicações, 544 - total, 538 Laringite, 515, 529 - cuidado de enfermagem, 529 - manifestações clínicas, 529 - tratamento clínico, 529 Laringofaringe, 485, 1002 Laser - cuidados, 446 - lesões cutâneas, 1718 - - argônio, 1718 - - cuidado de enfermagem, 1719 - - dióxido de carbono, 1719 - - luz pulsada, 1719 Lasix, 831, 898 Latanoprosta - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Latência, 2122, 2206 Látex, alergia, 1630 - avaliação pré-operatória, 431 - cuidado de enfermagem, 1633 - diagnóstico, 1632 - histórico, 1632 - manifestações clínicas, 1631 - produtos, 1631 - tratamento, 1632 Lavagem, 1026 - gástrica, orientações, 2179-2180 - peritoneal diagnóstica, 2155, 2169 Laxativos, 1074 Leflunomida - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Legionella pneumophila, 2124 Legislação federal e incapacidade, 151 Lei de Frank-Starling, 689 Leite de magnésia - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Leito, repouso prolongado, 169 Lentes intraoculares

- catarata, 1778, 1779 - fácicas, 1783 - implante, 1780 LEOC, 1383 Lepirudina, 881 - indicações, 879 Lésbicas, cuidados de saúde, 1420 Lescol, 762, 860 Lesão(ões) - aterosclerótica, 858 - axônica difusa, 1925 - celular, 85 - - agentes - - - físicos, 86 - - - infecciosos, 86 - - - químicos, 86 - - desequilíbrio nutricional, 86 - - distúrbios genéticos, 87 - - hipoxia, 85 - - resposta imune, distúrbios, 87 - cerebelopontina - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - cerebral, 1921, 1924-1937 - - aberta, 1921, 1924 - - autocuidado, 1935 - - avaliação, 1924 - - axônica difusa, 1925 - - complicações potenciais, 1929, 1935 - - concussão, 1924 - - contusão, 1924 - - cuidado continuado, 1936 - - distúrbios do sono, 1933 - - enfrentamento familiar, 1934 - - equilíbrio hídrico e eletrolítico, 1931 - - escala Rancho los Amigos, 1933 - - fechada, 1921, 1924 - - função neurológica, monitoramento, 1929 - - funcionamento cognitivo, 1932 - - hemorragia intracraniana, 1925 - - nível de consciência, 1931 - - nutrição adequada, 1932 - - prevenção, 1932 - - processo de enfermagem, 1927 - - resposta motora, 1931 - - resposta psicológica/emocional, 1930 - - sinais vitais, 1931 - - sistema - - - cardiovascular, 1930 - - - gastrintestinal, 1930 - - - geniturinário, 1930 - - - metabólico, 1930 - - - musculoesquelético, 1930 - - - neurológico, 1930 - - - respiratório, 1930 - - - tegumentar, 1930 - - temperatura corporal, 1932 - - tratamento, 1926 - - via respiratória, 1931

- couro cabeludo, 1922 - cranioencefálica, 1921, 1922 - - diagnóstico, 1923 - - fisiopatologia, 1922 - - histórico, 1923 - - idosos, 1923 - - manifestações clínicas, 1923 - - prevenção, 1922 - - tratamento, 1924 - cutâneas, 1669 - - angioma senil, 1674 - - aranha vascular, 1674 - - atrofia, 1672 - - cicatriz, 1672 - - cisto, 1671 - - crosta, 1671 - - descamação, 1671 - - equimose, 1674 - - erosão, 1671 - - fissura, 1671 - - liquenificação, 1672 - - mácula/mancha, 1670 - - nódulo/tumor, 1670 - - pápula, 1670 - - pápula/placa, 1670 - - petéquia, 1674 - - pústula, 1670 - - queloide, 1672 - - telangiectasia, 1674 - - úlcera, 1671 - - vesícula/bolha, 1670 - esmagamento, 2169 - - diagnóstico, 2169 - - histórico, 2169 - - tratamento, 2169 - esportivas, 210, 2110 - explosão, 2201 - - abdominais, 2201 - - cranianas, 2202 - - dispositivos explosivos, 2201 - - físicas, 2202 - - membrana timpânica, 2202 - - populações especiais, 2203 - - pulmonar, 2202 - geniturinária, 2169 - intra-abdominais, 2168 - - diagnóstico, 2168 - - histórico, 2168 - - sangramento interno, 2168 - - tratamento, 2169 - intraperitoneal, 2169 - ligamentos - - colateral, lateral e medial do joelho, 2083 - - cruzados, 2084 - - meniscos, 2084 - medula espinal, 1921, 1937-1951 - - adaptações às alterações sensoriais e perceptivas, 1943 - - autocuidado, 1945 - - capacidades funcionais por nível, 1939

- - completa, 1921, 1939 - - complicações, 1941, 1944 - - cuidado continuado, 1946 - - diagnóstico, 1939 - - efeitos, 1938 - - eliminação urinária, 1944 - - fisiopatologia, 1937 - - função intestinal, 1944 - - histórico, 1939 - - incompleta, 1921, 1939 - - integridade cutânea, 1943 - - manifestações clínicas, 1937 - - mobilidade, melhora, 1943 - - processo de enfermagem, 1942 - - reabilitação, 164 - - tratamento, 1940 - - vias respiratórias, 1943 - ocupacionais, 2109 - órbita ocular, 1787 - prevenção, 2167 - profissionais de enfermagem, prevenção, 2118 - pulmonar aguda, 548 Leucemia, 906, 936 - aguda, processo de enfermagem, 942 - - ansiedade, 944 - - autocuidado, 944, 945 - - bem-estar espiritual, 945 - - dor e desconforto, 944 - - equilíbrio hidreletrolítico, 944 - - fadiga, 944 - - mucosite, 944 - - nutrição, 944 - - sangramento, precauções, 943 - linfocítica - - aguda, 940 - - - cuidado de enfermagem, 941 - - - manifestações clínicas, 940 - - - tratamento, 940 - - crônica, 941 - - - fisiopatologia, 941 - - - manifestações clínicas, 941 - - - tratamento, 941 - mieloide - - aguda, 937 - - - complicações, 938 - - - cuidado de enfermagem, 939 - - - diagnóstico, 938 - - - histórico, 938 - - - manifestações clínicas, 938 - - - tratamento, 938 - - crônica, 939 - - - manifestações clínicas, 939 - - - tratamento, 939 Leucina aminopeptidase, faixas de referência, 2221 Leucócito, 906, 907, 910 - ação, 1550 - contagem, 1613 - - doenças reumáticas, 1639 - - faixas de referência, 2212

- - valor normal, 1639 - função, 910 Leucocitose, 936 Leucoencefalopatia multifocal progressiva, 1576, 1593 Leucoférese, 969 Leucopenia, 906, 912, 933, 1010 Leucoplaquia - considerações, 1003 - etiologia, 1003 - sinais e sintomas, 1003 Leucotrienos, 1556, 1609, 1612 - ação, 1611 - modificadores, 1621 Leuprolida, 1462 Levalbuterol, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Levatol, 899 Levetiracetam, efeitos, 1890 Levitra - contraindicações, 1518 - descrição, 1516 - desvantagens, 1516 - dose, 1518 - duração, 1516 - efeitos colaterais, 1518 - interações medicamentosas, 1518 - uso, 1518 - vantagens, 1516 Levodopa, doença de Parkinson, 1991 Levotiroxina - sintética, 1263 - sódica, potencial para afetar a cirurgia, 432 Lewisite, 2206 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - sinais e sintomas, 2206 Lexapro - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Librium, 2184 Liderança em enfermagem, 8 Lidex, 1698 Lidocaína - ação, 729 - administração, 452 - desvantagens, 452 - efeitos colaterais, 729 - faixas de referência, 2230 - genérico, 729 - implicações, 452 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 452 Lift facial, 1718 Ligação antígeno-anticorpo, 1554 Ligado ao X, herança genética, 115, 120, 122

Ligadura da veia varicosa, 888 Ligamentos, 2013 - idosos, 2016 - lesões, 2083 - Treitz, 1048 Limbo, 1760, 1761 Limiar da dor, 226 Limpeza da ferida, 2166 Linfa, 337 Linfadenite, 889 Linfangiografia, 858 Linfangite, 889 Linfáticos, distúrbios, 889 - elefantíase, 889 - linfadenite, 889 - linfangite, 889 - linfedema, 889 Linfedema, 889 - cuidado de enfermagem, 890 - mama, 1477, 1495 - tratamento, 890 Linfocinas, 1548 Linfocintigrafia, 858 Linfócitos, 906, 907, 910 - B, 907, 1609 - - função, 1610 - faixas de referência, 2213 - nulos, 1548, 1555 - origem, 1550 - resposta imune, 1556 - T, 907, 1555, 1609 - - função, 1610 Linfogranuloma venéreo - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Linfoide, 906 Linfoma, 946 - células B, 1576 - - HIV/AIDS, 1592 - - - tratamento, 1595 - Hodgkin, 946 - - complicações, 948 - - cuidado de enfermagem, 948 - - diagnóstico, 947 - - fisiopatologia, 946 - - histórico, 947 - - manifestações clínicas, 947 - - tratamento, 947 - não Hodgkin, 948 - - cuidado de enfermagem, 949 - - diagnóstico, 948 - - histórico, 948 - - manifestações clínicas, 948 - - tratamento, 949 - tireoide, 1275 Linfonodo(s) - axilar, 1549 - dissecção - - axilar, 1492

- - pélvico, 1532 - - retroperineais, 1541 - inguinais, 1549 - sentinela da mama, 1477, 1492 - supraclaviculares, 1491 Linfopenia, 934 Língua - avaliação da capacidade, 1847 - boa nutrição, 68 - câncer, 1008 - desnutrição, 68 - exame, 989 Linha hemiclavicular, 700 Linimentos, 1678, 1682 Liomiomas, 1460 Lipase, 982, 984, 1173, 1174 - faixas de referência, 2221 - faríngea - - ação digestiva, 985 - - origem, 985 - pancreática - - ação digestiva, 985 - - origem, 985 Lipídios - cicatrização de feridas cirúrgicas, 430 - diabetes melito, 1207 - faixas de referência, 2221 - ingestão, 986 - metabolismo, 1122 Lipitor, 762, 860 Lipoatrofia facial, 1589 Lipodistrofia por insulina, 1216 Lipoproteínas, 707 - alta densidade (HDL), 756, 758 - - hipertensão, 895 - baixa densidade (LDL), 756, 758 - faixas de referência, 2221 - medicamentos que afetam o metabolismo, 762 Líquen - escleroso, 1443 - plano - - considerações, 1003 - - etiologia, 1003 - - sinais e sintomas, 1003 Liquenificação, 1672, 1678, 1682 Líquido(s), 37 - cefalorraquidiano (LCR), 1838 - - análise, 1859 - - exame, 1858 - - faixas de referência, 2229 - orgânicos, 260 - - barorreceptores, 265 - - bomba de sódio-potássio, 263 - - composição, 261 - - coração, 265 - - déficit de volume, 1318 - - difusão, 263 - - distúrbio

- - - hipervolemia, 270 - - - hipovolemia, 267 - - eletrólitos, 261 - - exame laboratorial para avaliar o estado hídrico, 263 - - excesso, 1319 - - extracelular (LEC), 261 - - filtração, 263 - - ganhos e perdas, vias sistêmicas, 263 - - hipófise, 265 - - hormônio antidiurético e sede, 265 - - idosos, 267 - - intracelular (LIC), 261 - - liberação de peptídio natriurético atrial, 266 - - mecanismos homeostáticos, 264 - - osmolalidade, 262, 263 - - osmolaridade, 264 - - osmorreceptores, 265 - - osmose, 262 - - paratireoide, 265 - - pulmões, 265 - - quantidade, 261 - - rins, 265 - - sistema renina-angiotensinaaldosterona, 265 - - suprarrenal, 265 - - vasos sanguíneos, 265 - parenterais, terapia, 296 - pré-operatório, 436 - prostático, análise, 1514 Lise, 906 Lisinopril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral e aórtica, 802, 803 - vantagens, 900 Lisozima, faixas de referência, 2221 Listeria monocytogenes, 2125 Listeriose - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Lítio, faixas de referência, 2230 Litotripsia, 1001, 1007, 1173 - extracorpórea por ondas de choque, 1180 - intracorpórea, 1180 Lixívia, lesões químicas, 86 Lobectomia, 590, 665, 1165 Lobos - cérebro - - frontal, 1836 - - occipital, 1836 - - parietal, 1836 - - temporal, 1836 - pulmão, mapeamento, 499 Lóbulos, pulmão, 487 Loções, 1682

Lodine - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Lomustina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Loniten, 900 Lopid, 762 Lopressor, 729, 831, 899 Loratadina - contraindicações, 1622 - efeitos colaterais, 1622 - implicações de enfermagem, 1622 Lorazepam - manifestações clínicas, 2184 - tratamento da superdosagem, 2184 Lordose, 2010, 2017, 2019 Losartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral, 802 - vantagens, 900 Lotensin, 83, 900 Lovastatina - aterosclerose, 860 - comentários, 762 - efeitos adversos, 762 Lovenox, 765, 879 LSD (dietilamida do ácido lisérgico) - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagm, 2183 Lubrificantes oculares, 1801 Lúmen, 1026, 1027 Luminal, 1890 Lúpus eritematoso sistêmico, 1650 - cuidado de enfermagem, 1651 - diagnóstico, 1650 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - fisiopatologia, 1650 - histórico, 1650 - manifestações clínicas, 1650 - tratamento, 1651 Luto, 93, 101, 393, 415 - avaliação, 102 - câncer, 382 - enfermagem, implicações, 102 Luvas, uso, 2128 Luxações articulares, 2082 - cotovelo, 2110 - - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - cuidado de enfermagem, 2083 - ombro, 2110

- - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 - tratamento, 2083

M Má absorção, 1071, 1078 - câncer, 378 - cuidado de enfermagem, 1080 - diagnóstico, 1079 - fisiopatologia, 1078 - histórico, 1079 - idosos, 1079 - manifestações clínicas, 1078 - tratamento, 1079 Má adaptação, resposta ao estresse, 7, 827 Má oclusão, 1005 - cuidado de enfermagem, 1006 - tratamento, 1006 Macicez, 502 Maconha - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Macrófagos, 906, 910, 1576 Macrolídios, sistema imune, 1561 Mácula, 1670 Magnésio - cicatrização da ferida cirúrgica, 430 - distúrbios, 286 - - hipermagnesemia, 287 - - hipomagnesemia, 286 - doenças renais, 1318 - faixas de referência, 2221 - reanimação cardiopulmonar, 845 Mal dos mergulhadores, 2173 - diagnóstico, 2174 - histórico, 2174 - tratamento, 2174 Malária - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Malformações arteriovenosas, 1915 Maltase - ação digestiva, 985 - origem, 985 Mama, distúrbios, 1477-1509 - abscesso lactacional, 1486 - alterações fibrocísticas, 1477, 1487 - autoexame, 1479 - avaliação, 1478 - biopsia - - cirúrgica, 1485 - - percutânea, 1484 - câncer, 1488 - - diagnóstico, 1490 - - estadiamento, 1490 - - fatores - - - proteção, 1489

- - - risco, 1489 - - histórico, 1490 - - manifestações clínicas, 1490 - - prevenção, 1490 - - prognóstico, 1491 - - respostas imunes, 1562 - - tipos, 1488 - - tratamento - - - cirúrgico, 1491-1499 - - - hormonal, 1502 - - - metástase e recorrência, 1503 - - - problemas, 1506 - - - quimioterapia, 1500 - - - radioterapia, 1499 - carcinoma lobular in situ, 1487 - cirurgia reconstrutora, 1508 - cistos, 1486, 1487 - cistossarcoma filodes, 1488 - doença proliferativa benigna, 1487 - dor, 1486 - drenagem linfática, 1491 - fibroadenomas, 1487 - fissura dos mamilos, 1486 - galactografia, 1483 - hiperplasia atípica, 1487 - histórico, 1478 - mamografia, 1481 - masculina - - câncer, 1509 - - ginecomastia, 1508 - mastite, 1486 - necrose gordurosa, 1488 - papiloma intraductal, 1488 - prótese, 1506 - reconstrução depois da mastectomia, 1504 - ressonância magnética, 1483 - secreção mamilar, 1486 - tratamento de conservação, 1477, 1488, 1492 - tromboflebite, 1488 - ultrassonografia, 1483 Mamilos - fissuras, 1486 - inversão, 1480 - secreção, 1486 Mamografia, 1481 Mamoplastia, 1477 - aumento, 1508 - redução, 1508 Manchas da pele, 1670, 1708 - café com leite, 1669 Mandíbula, 1002 - distúrbios, 1006 - - tratamento cirúrgico, 1006 Manguito rotador, rupturas, 2083 Manobra - golpe abdominal (Heimlich), 536, 2161 - inclinação da cabeça e elevação do queixo, 2161 - Valsalva, 1071, 1073 Manometria

- esofágica, 998 - gastroduodenal, 998 Mãos - fratura, 2096 - higiene, 2127 MAP (planos de ação multidisciplinares), 7 Mapeamento do cuidado, 7 Maraviroque - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Marcador - superfície dos linfócitos T e B, faixas de referência, 2225 - tumoral - - CA 15-3, faixas de referência, 2225 - - CA 19-9, faixas de referência, 2225 Marca-passo, 744 - complicações, 747 - cuidado de enfermagem, 750 - funções do gerador, 745 - inibido, 721 - mau funcionamento, 748 - modelos, 745 - tipos, 745 - vigilância, 749 Marcha, avaliação, 2018 Martelo, 1805 Más notícias repentinas, estratégia S-P-I-K-S, 404 Máscaras de oxigenoterapia, 637 - aerossol, 637, 639 - não reinalação, 637, 638 - reinalação parcial, 637, 638 - simples, 637, 638 - Venturi, 637, 638 Maslow, hierarquia das necessidades dos pacientes, 3 Massa da orelha - externa, 1816 - média, 1821 Massagem - dor, 254 - seio carotídeo, 734 Mastalgia, 1477, 1486 Mastectomia - profilática, 1477, 1490 - radical modificada, 1477, 1492 - reconstrução da mama, 1504 - total, 1477, 1492 Mastigação, 984 Mastite, 1477, 1480, 1486 Mastócitos, 1609, 1610 - estabilizadores, 1621 Mastoidectomia, 1818 - ansiedade, 1819 - audição e comunicação melhoradas, 1819 - autocuidado, 1819 - cuidado continuado, 1820 - dor, alívio, 1819 - infecção, prevenção, 1819 - lesão, prevenção, 1819 - percepção sensorial alterada, 1819 - processo de enfermagem, 1818

Mastopexia, 1508 Maus-tratos, 2187 Mavik, 831, 900 Maxair, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 Maxila, 1837 Meato - uretral, 1511 - urinário, 1404 Meclofenamato - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Meclomen - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Mediadores - bioquímicos, 310, 311 - químicos, 1610 Mediastino, 487 - câncer, 592 Medicamento(s) - abacavir - - efeitos adversos, 1586 - - interações com alimentos, 1586 - Abboquinase, 879 - abciximabe, 767 - - indicações, 765 - acarbose - - efeitos colaterais, 1219 - - implicações, 1219 - - indicações, 1219 - Accolate, 622 - - efeitos adversos, 626 - - indicações, 626 - - mecanismos, 626 - - orientações de enfermagem, 626 - acebutolol - - ação, 729, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 729, 899 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 899 - acetaminofeno - - faixas de referência, 2230 - - interações com ervas ou alimentos, 241 - - manifestações clínicas, 2185 - - tratamento da superdosagem, 2185 - acetilcolina - - ação, 1836 - - efeitos, 985 - - estímulo para produção, 985 - - fonte, 1836 - - tecido-alvo, 985 - acetoexamida - - efeitos colaterais, 1219

- - implicações, 1219 - - indicações, 1219 - adalimumabe - - ação, 1642 - - considerações de enfermagem, 1642 - - indicação, 1642 - administração por sonda, 1034 - adrenérgicos, rinite, 1621 - Advair - - efeitos adversos, 625 - - indicações, 625 - - mecanismos, 625 - - orientações de enfermagem, 625 - alfentanil - - comentários, 449 - - desvantagens, 449 - - uso comum, 449 - - vantagens, 449 - alquilantes, sistema imune, 1561 - altretamina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - Alupent, 608 - - efeitos adversos, 627 - - indicações, 627 - - mecanismos, 627 - - orientações clínicas, 627 - Amidate - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - amiodarona - - ação, 729 - - efeitos colaterais, 729 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - analgésicos - - anti-inflamatórios não esteroides (v. AINE) - - conduta para uso, 245 - - - analgesia balanceada, 245 - - - preventiva, 246 - - - pro re nata, 245 - - opioides, 239 - - - adicção, 244 - - - alívio inadequado da dor, 242 - - - codeína, 243 - - - efeitos, 241 - - - hidrocodona, 243 - - - interações com ervas ou alimentos, 241 - - - meperidina, 243 - - - morfina, 243 - - - oxicodona, 243 - - - prescrição na faixa SOS, 247 - - - propoxifeno, 243 - - - segurança e eficácia, 242 - - - tolerância, 244 - - - tramadol, 243 - - vias de administração, 248

- - - epidural, 250 - - - intraespinal, 250 - - - oral, 248 - - - parenteral, 248 - - - retal, 248 - - - transdérmica, 249 - - - transmucosa, 249 - anestésicos, 440, 441 - - inalados, 447 - - - desflurano, 448 - - - enflurano, 448 - - - halotano, 448 - - - isoflurano, 448 - - - óxido nitroso, 448 - - - oxigênio, 448 - - - sevoflurano, 448 - angina de peito, 765 - - abciximabe, 765 - - ácido acetilsalicílico, 765 - - anlodipino, 765 - - atenolol, 765 - - clopidogrel, 765 - - dalteparina, 765 - - diltiazem, 765 - - enoxaparina, 765 - - eptifibatida, 765 - - felodipino, 765 - - heparina, 765 - - metoprolol, 765 - - nitroglicerina, 765 - - oxigenoterapia, 767 - - tirofibana, 765 - anticoagulantes, 766, 879 - - complicações da terapia, 960 - - contraindicações, 880 - - interações medicamentosas, 881 - - monitoramento, 881 - - orais, 880 - - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - - recomendações de uso, 883 - - sangramento, 881 - - trombocitopenia, 881 - anticonvulsivantes - - insuficiência renal, 1332 - antidiabéticos orais, 1218 - - acarbose, 1219 - - acetoexamida, 1219 - - clorpropamida, 1219 - - gliburida, 1219 - - glimepirida, 1219 - - glipizida, 1219 - - metformina, 1219 - - miglitol, 1219 - - nateglinida, 1220 - - pioglitazona, 1220 - - repaglinida, 1220 - - rosiglitazona, 1220 - - sitagliptina, 1220 - - tolazamida, 1219 - - tolbutamida, 1219

- - vildagliptina, 1220 - apraclonidina - - ação, 1775 - - efeitos colaterais, 1775 - - implicações de enfermagem, 1775 - Aralen - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicações, 1641 - arritmias, 742 - - acebutolol, 729 - - amiodarona, 729 - - atenolol, 729 - - bisoprolol, 729 - - cardioversão, 742 - - cardioversor-desfibrilador implantável, 749 - - cirurgia de condução cardíaca, 754 - - desfibrilação, 742, 744 - - diltiazem, 729 - - disopiramida, 729 - - dofetilida, 729 - - esmolol, 729 - - estudos eletrofisiológicos, 753 - - flecainida, 729 - - ibutilida, 729 - - labetalol, 729 - - lidocaína, 729 - - marca-passo, 744 - - metoprolol, 729 - - mexiletina, 729 - - nadolol, 729 - - nebivolol, 729 - - procainamida, 729 - - propafenona, 729 - - propranolol, 729 - - quinidina, 729 - - sotalol, 729 - - tocainida, 729 - - verapamil, 729 - asma, 622 - - acetonida de triancinolona, 624 - - Advair, 625 - - Atrovent, 627 - - beclometasona, 624 - - budesonida, 624 - - ciclosonida, 624 - - cromoglicato dissódico, 625 - - Deltasone, 627 - - dipropionato de beclometasona, 624 - - exacerbações, 622 - - flunisolida, 624 - - fluticasona, 624 - - formoterol, 624 - - furoato de mometasona, 624 - - levalbuterol, 627 - - Medrol, 627 - - metilprednisolona, 624 - - nedocromila, 625 - - omalizumabe, 626

- - Orasone, 627 - - pirbuterol, 627 - - prednisolona, 624 - - prednisona, 624 - - Prelone, 627 - - salbutamol, 624, 627 - - salmeterol, 624 - - Singulair, 625 - - sulfato de metaproterenol, 627 - - Symbicort, 625 - - teofilina, 625 - - zafirlucaste, 626 - - zileutona, 626 - atenolol - - ação, 729, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 729, 899 - - genérico, 729 - - indicações, 765 - - insuficiência cardíaca, 831 - - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 899 - atorvastatina - - aterosclerose, 860 - - considerações, 762 - - efeitos terapêuticos, 762 - atracúrio - - desvantagens, 449 - - uso comum, 449 - - vantagens, 449 - azatioprina - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - doença inflamatória intestinal, 1089 - - indicações, 1641 - beclometasona - - contraindicações, 521 - - efeitos colaterais, 521, 624 - - indicação, 624 - - mecanismos, 624 - - nomes comerciais, 1292 - - orientações de enfermagem, 624 - Beconase - - contraindicações, 521 - - efeitos colaterais, 521 - benazepril - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - hipertensão, 900 - - insuficiência cardíaca, 831 - - vantagens, 900 - betaxolol - - ação, 899, 1775 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 899, 1775 - - vantagens, 899 - bimatoprosta - - ação, 1775 - - efeitos colaterais, 1775

- - implicações de enfermagem, 1775 - bisoprolol - - ação, 729, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 729, 899 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 899 - Brevital - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - brimonidina - - ação, 1775 - - efeitos colaterais, 1775 - - implicações de enfermagem, 1775 - budenosida - - contraindicações, 521 - - efeitos adversos potenciais, 624 - - efeitos colaterais, 521 - - indicações, 624 - - mecanismos, 624 - - orientações de enfermagem, 624 - bupivacaína - - administração, 452 - - desvantagens, 452 - - implicações, 452 - - vantagens, 452 - bussulfan - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - calcitonina, 1250, 1259 - - ação, 1252 - - doença de Paget, 2071 - - faixas de referência, 2216 - - fonte, 1252 - - ossos, 2012 - capsaicina - - ação, 1642 - - considerações de enfermagem, 1642 - - indicação, 1642 - Captopril - - ação principal, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - hipertensão, 900 - - insuficiência cardíaca, 831 - - regurgitação mitral e aórtica, 802, 803 - - vantagens, 900 - carbacol - - ação, 1775 - - efeitos colaterais, 1775 - - implicações de enfermagem, 1775 - carbamazepina - - efeitos, 1890 - - faixas de referência, 2230 - - neuralgia do trigêmeo, 1975 - carboplatina - - efeitos colaterais comuns, 352

- - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - caverdilol - - ação principal, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - regurgitação mitral, 802 - - vantagens, 900 - celecoxibe - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicações, 1641 - colesterol, 761 - cor das fezes, alterações, 988 - dacarbazina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - dactinomicina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - - sistema imune, 1561 - daunorrubicina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - Daypro - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - - dermatológicos, 1682 - - disfunção erétil, 1514 - - distúrbios cardiovasculares, 695 - Depen - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - desflurano - - administração, 448 - - desvantagens, 448 - - implicações, 448 - - vantagens, 448 - desloratadina - - contraindicações, 1622 - - efeitos colaterais, 1622 - - implicações de enfermagem, 1622 - dexametasona - - nomes comerciais, 1292 - - potência, 1684 - - preparações, 1684 - digoxina - - efeitos tóxicos, 834 - - faixas de referência, 2230 - diltiazem - - ação, 729, 901 - - contraindicações, 901 - - efeitos, 729, 901 - - genérico, 729 - - indicações, 765

- - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 901 - dipivefrina - - ação, 1775 - - efeitos colaterais, 1775 - - implicações de enfermagem, 1775 - diuréticos - - ação principal, 898 - - contraindicações, 898 - - efeitos, 898 - - potência para afetar a cirurgia, 432 - - vantagens, 898 - Dizac - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - doxazosina - - ação principal, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 899 - - vantagens, 899 - doxepina - - faixas de referência, 2230 - - manifestações clínicas, 2185 - - tratamento da superdosagem, 2185 - doxorrubicina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - d-tubocuranina - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - enalapril - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - Enalaprilate - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - Enbrel - - ação, 1642 - - considerações de enfermagem, 1642 - - indicação, 1642 - encefalinas, 226, 230 - - ação, 1836 - - fonte, 1836 - enfuvirtida - - efeitos adversos, 1587 - - interações com alimentos, 1587 - epinefrina, 852 - - ação, 1252 - - autoadministração, 1619 - - fonte, 1252 - Febuxostate - - ações, 1658 - - implicações de enfermagem, 1658

- - uso, 1658 - Feldene - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - felodipina - - indicações, 765 - - insuficiência cardíaca, 831 - fenitoína, 245 - - efeitos, 1890 - - enzima citocromo P450, efeitos, 129 - - faixas de referência, 2230 - fenobarbital - - efeitos, 1890 - - faixas de referência, 2230 - fenofibrato - - considerações, 762 - - efeitos terapêuticos, 762 - fentanila - - interações com ervas ou alimentos, 241 - - intravenoso, 449 - - manifestações clínicas, 2182 - - spray nasal, 250 - - transdérmica, uso seguro, 249 - - tratamento da superdosagem, 2182 - furosemida - - ação principal, 898 - - contraindicações, 898 - - efeitos, 898 - - vantagens, 898 - gencitabina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - gerenciamento, 225 - guanfacina - - ação principal, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 899 - - vantagens, 899 - ibuprofeno, 244 - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicações, 1641 - ibutilida - - ação, 729 - - efeitos colaterais, 729 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - ifosfamida - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - inalados, 447 - - desflurano, 448 - - enflurano, 448 - - gases, 448 - - halotano, 448 - - isoflurano, 448 - - sevoflurano, 448

- infliximabe - - ação, 1642 - - considerações de enfermagem, 1642 - - indicação, 1642 - intravenosos, 448 - - alfentanil, 449 - - atracúrio, besilato, 449 - - cetamina, 450 - - cisatracúrio, besilato, 449 - - d-tubocurarina, 450 - - diazepam, 450 - - etomidato, 450 - - fentanil, 449 - - metocurina, 450 - - metoexital sódico, 450 - - midazolam, 450 - - mivacúrio, 449 - - morfina, sulfato, 449 - - pancurônio, 450 - - propofol, 450 - - remifentanil, 449 - - rocurônio, 449 - - succinilcolina, 449 - - sulfentanil, 449 - - tiopental sódico, 450 - - vecurônio, 449 - irbesartana - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - levalbuterol, 622 - - efeitos adversos, 627 - - indicações, 627 - - mecanismos, 627 - - orientações de enfermagem, 627 - loratadina - - contraindicações, 1622 - - efeitos colaterais, 1622 - - implicações de enfermagem, 1622 - lorazepam - - manifestações clínicas, 2184 - - tratamento da superdosagem, 2184 - nadolol - - ação, 729, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 729, 899 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 899 - nebivolol - - ação, 729 - - efeitos colaterais, 729 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - nicardipino - - ação, 901 - - contraindicações, 901 - - efeitos, 901 - - vantagens, 901

- nifedipino, 803 - - ação, 901 - - contraindicações, 901 - - efeitos, 901 - - vantagens, 901 - Nimbex - - desvantagens, 449 - - uso comum, 449 - - vantagens, 449 - nisoldipino - - ação, 901 - - contraindicações, 901 - - efeitos, 901 - - vantagens, 901 - ocular, administração, 1799 - - anestésicos tópicos, 1800 - - antialérgicos, 1801 - - anti-infecciosos, 1801 - - anti-inflamatórios não esteroides, 1801 - - atropina, 1800 - - ciclopentolato, 1800 - - corticosteroides, 1801 - - cuidado de enfermagem, 1801 - - escopolamina, 1800 - - fenilefrina, 1800 - - glaucoma, 1801 - - homatropina, 1800 - - instilação, 1802 - - irrigantes, 1801 - - lubrificantes, 1801 - - midriáticos, 1800 - - tropicamida, 1800 - olmesartana - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - omalizumabe, 622 - - efeitos adversos, 626 - - indicações, 626 - - mecanismos, 626 - - orientações de enfermagem, 626 - oxaprozina - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - oxazepam - - manifestações clínicas, 2184 - - tratamento da superdosagem, 2184 - oxicodona - - contraindicações, 243 - - doses, 243 - - manifestações clínicas, 2182 - - precauções, 243 - - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 - pancurônio - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - paroxetina

- - manifestações clínicas, 2185 - - tratamento de superdosagem, 2185 - Pavulon - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - Paxil, 1423 - - manifestações clínicas, 2185 - - tratamento da superdosagem, 2185 - pentobarbital - - manifestações clínicas, 2182 - - tratamento da superdosagem, 2182 - pentostatina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - Pentothal - - desvantagens, 450 - - uso clínico, 450 - - vantagens, 450 - pré-operatório, 430 - pindolol - - ação, 899 - - contraindicações, 899 - - efeitos, 899 - - vantagens, 899 - - resposta no idoso, 209 - prednisolona - - efeitos adversos, 624, 627 - - indicações, 624, 627 - - mecanismos, 624, 627 - - nomes comerciais, 1292 - - orientações de enfermagem, 624, 627 - prednisona - - ação, 1642 - - efeitos adversos, 624, 627 - - indicações, 624, 627 - - mecanismos, 624, 627 - - nomes comerciais, 1292 - - orientações de enfermagem, 624, 627 - - potência para afetar a cirurgia, 432 - quinapril - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - hipertensão, 900 - - vantagens, 900 - ramipril - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - ranitidina - - ação, 1051 - - comentários, 1051 - Relafen - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - Remicade

- - ação, 1642 - - considerações de enfermagem, 1642 - - indicação, 1642 - remifentanil - - desvantagens, 449 - - uso comum, 449 - - vantagens, 449 - Ridaura - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - rifabutina - - doses, 569 - - efeitos colaterais, 569 - - interações, 569 - rifadin, 569 - rifampicina - - doses, 569 - - efeitos colaterais, 569 - - interações, 569 - rifapentina - - doses, 569 - - efeitos colaterais, 569 - - interações, 569 - rocurônio - - desvantagens, 449 - - uso comum, 449 - - vantagens, 449 - rosiglitazona - - efeitos colaterais, 1220 - - implicações, 1220 - - indicações, 1220 - rosuvastatina - - comentários, 762 - - efeitos terapêuticos, 762 - salbutamol, 622 - - efeitos adversos, 624, 627 - - indicações, 624, 627 - - mecanismos, 624, 627 - - orientações de enfermagem, 624, 627 - salicilato de colina - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - salmeterol, 608 - - efeitos adversos, 624 - - indicações, 624 - - mecanismos, 624 - - orientações de enfermagem, 624 - sistêmicos, 1683 - tadalafila - - contraindicações, 1518 - - descrição, 1516 - - desvantagens, 1516 - - dose, 1518 - - duração, 1615 - - efeitos colaterais, 1518 - - interações medicamentosas, 1518 - - uso, 1518 - - vantagens, 1516

- telmisartana - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - teniposida - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismos de ação, 352 - teofilina, 608, 622 - - efeitos adversos, 625 - - indicações, 625 - - mecanismos, 625 - - orientações de enfermagem, 625 - tetracaína - - administração, 452 - - desvantagens, 452 - - vantagens, 452 - tetraciclina - - ação, 1051 - - considerações, 1051 - tolazamida - - efeitos colaterais, 1219 - - implicações, 1219 - - indicações, 1219 - tolbutamida - - efeitos colaterais, 1219 - - implicações, 1219 - - indicações, 1219 - Tolectin - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - indicação, 1641 - trandolapril - - ação, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 - triancinolona - - efeitos adversos, 624 - - indicações, 624 - - mecanismos, 624 - - orientações de enfermagem, 624 - - potência, 1684 - - preparações, 1684 - Ultrane - - administração, 448 - - desvantagens, 448 - - implicações, 448 - - vantagens, 448 - Valium - - desvantagens, 450 - - manifestações clínicas, 2184 - - tratamento da superdosagem, 2184 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - vancomicina - - faixas de referência, 2230 - - sistema imune, 1561 - vardenafila

- - contraindicações, 1518 - - descrição, 1516 - - desvantagens, 1516 - - dose, 1518 - - duração, 1516 - - efeitos colaterais, 1518 - - interações medicamentosas, 1518 - - uso, 1518 - - vantagens, 1516 - varfarina, 244, 967 - - efeitos - - - anticoagulantes, 880 - - - enzima citocromo P450, 129 - - interações, 968 - - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - verapamil - - ação, 729, 901 - - contraindicações, 901 - - efeitos, 729, 901 - - genérico, 729 - - prescrições de enfermagem, 729 - - vantagens, 901 - Versed, 2184 - - desvantagens, 450 - - uso comum, 450 - - vantagens, 450 - Viagra - - contraindicações, 1518 - - descrição, 1516 - - desvantagens, 1516 - - dose, 1518 - - duração, 1516 - - efeitos colaterais, 1518 - - interações medicamentosas, 518 - - uso, 1518 - vildagliptina - - efeitos colaterais, 1220 - - implicações, 1220 - - indicações, 1220 - vimblastina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - vincristina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - vinorelbina - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - Voltarem - - ação, 1641 - - considerações de enfermagem, 1641 - - uso, 1641 - Xopenex, 622 - - efeitos adversos, 627 - - indicações, 627 - - mecanismos, 627 - - orientações de enfermagem, 627

Medicare Hospice Benefit, 393, 399 Medicina complementar e alternativa (MCA), 364 Medidores do fluxo máximo, 628, 629 Medo, pré-operatório, 435 - cirurgia de câncer de mama, 1494 Medrol, 624 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Medula - espinal, 1839, 1840 - - destruição, 1845 - - lesão, 1937-1951 - - - capacidades funcionais por nível, 1939 - - - diagnóstico, 1939 - - - efeitos, 1938 - - - fisiopatologia, 1937 - - - histórico, 1939 - - - manifestações clínicas, 1937 - - - processo de enfermagem, 1942 - - - tratamento, 1940 - - tumores, 1987 - - - cuidado de enfermagem, 1988 - - - diagnóstico, 1987 - - - histórico, 1987 - - - tratamento, 1988 - oblonga, 1837 - óssea, 907, 1549, 2012 - - aspiração, 913 - - biopsia, 913 - - transplante, 357 - renal, 1299 - suprarrenal, 1282 Megacólon, 1073 Meias de compressão, 882 Meiose, 118 Melanina, 1662, 1663 Melanócitos, 1662, 1663 Melanoma maligno, 1712 - diagnóstico, 1713 - extensivo superficial, 1712 - fatores de risco, 1712 - histórico, 1713 - lentiginoso acral, 1713 - lentigo-melanoma maligno, 1713 - nodular, 1713 - processo de enfermagem, 1714 - prognóstico, 1713 - tratamento, 1713 Melena, 1048 Melfalana - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Melhoria contínua da qualidade (CQI), 2, 6 Meloxicam - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641

Membrana timpânica, 1806 - explosão, lesão, 2202 - perfuração, 1816 Membros - boa nutrição, 68 - desnutrição, 68 - inspeção nos distúrbios cardiovasculares, 704 - insuficiência circulatória, 853 Memória, idoso, 207 Menarca, 1402, 1406, 1420 Meninges, 1837 Meningiomas, 1980 Meningite, 1953 - cuidado de enfermagem, 1955 - diagnóstico, 1954 - doença de Lyme, 1953 - fisiopatologia, 1953 - gonocócica, 2149 - histórico, 1954 - HIV/AIDS, 1594, 1953 - manifestações clínicas, 1954 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - prevenção, 1954 - transmissão, 2125 - tratamento, 1955 Meniscectomia, 2039 Meniscos, lesões, 2084 - ruptura, 2110 - - esporte, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 Menopausa, 1402, 1405, 1421 - considerações psicológicas, 1421 - cuidado de enfermagem, 1423 - manifestações clínicas, 1421 - tratamento, 1421 - - cardiopatias, prevenção, 1423 - - exercícios/atividades, 1423 - - nutrição, 1423 - - ondas de calor, 1423 - - saúde óssea, 1423 - - terapia hormonal, 1421 Menorragia, 1427 Menstruação, 1402, 1405, 1419 - distúrbios, 1424 - - amenorreia, 1426 - - dismenorreia, 1426 - - sangramento uterino anormal, 1427 - - síndrome pré-menstrual, 1425 Meperidina - contraindicações, 243 - doses, 243 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento da superdosagem, 2182 Mercaptopurina - doença inflamatória intestinal, 1089

- sistema imune, 1561 6-Mercaptopurina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Mercúrio - faixas de referência, 2221 - lesão celular, 86 Meridia, 1060 Mesa cirúrgica, posições, 457 Mescalina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Mesencéfalo, 1837 - fenoldopam - - ação principal, 900 - - contraindicações, 900 - - efeitos, 900 - - vantagens, 900 Mesilato - benzotropina, 1991 - bromocriptina, 1991 Mesoesterno, 700 Mestinon, 1967 Metabolismo - ácido fólico, 909 - CYP, 129 - ferro, 909 - glicose, 1122 - lipídios, 1122 - lipoproteínas, medicamentos que afetam, 762 - medicamentos, 1122 - proteínas, 1122 - vitamina B12, 909 Metadona, superdosagem - manifestações clínicas, 2182 - tratamento, 2182 Metamucil, 1074 - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Metanefrinas, faixas de referência, 2228 Metanfetamina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Metanol, faixas de referência, 2230 Metaplasia, 76, 85, 334, 336 Metástase, 334, 337 - cerebral, 1984 - hepática, 1164 - - cuidado de enfermagem, 1166 - - diagnóstico, 1164 - - histórico, 1164 - - manifestações clínicas, 1164 - - tratamento, 1164 - - - ablação local, 1165 - - - drenagem biliar percutânea, 1165 - - - embolização arterial, 1165 - - - hipertermia por laser, 1165 - - - imunoterapia, 1165

- - - lobectomia, 1165 - - - quimioterapia, 1164 - - - radioterapia, 1164 - - - ressecção cirúrgica, 1165 - - - transplante, 1165 Metazolamida - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Metformina - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Meticlotiazida - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Metildopa - ação principal, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Metilenodioximetanfetamina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Metilprednisolona - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - nomes comerciais, 1292 - orientações de enfermagem, 624 Metimazol, hipertireoidismo, 1269 Metirosina, feocromocitoma, 1284 Metoclopramida, náuseas e vômitos, 464 Metocurina - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Metoexital sódico - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Metolazona - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 898 Metoprolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - genérico, 729 - indicações, 765 - insuficiência cardíaca, 831 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 Metotrexato - aborto, 1436

- ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - doença inflamatória intestinal, 1089 - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - faixas de referência, 2230 - indicação, 1641 - mecanismo de ação, 352 - psoríase, 1698, 1699 - sistema imune, 1561 Metronidazol - ação, 1051 - considerações, 1051 - vaginose bacteriana, 1446 Metrorragia, 1427 Metubine - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Mevacor, 762, 860 Mexiletina - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Mexitil, 729 Miastenia gravis, 1967 - complicações, 1968 - cuidado de enfermagem, 1969 - diagnóstico, 1967 - fisiopatologia, 1967 - histórico, 1967 - manifestações clínicas, 1967 - tratamento, 1967 Micardis, 831, 900 Micção, 1298, 1301 - alterações, 1306 - - anúria, 1307 - - disúria, 1307 - - enurese, 1307 - - hematúria, 1307 - - hesitação, 1307 - - incontinência, 1307 - - nictúria, 1307 - - oligúria, 1307 - - polaciúria, 1307 - - poliúria, 1307 - - proteinúria, 1307 - - urgência, 1307 - definição, 1363 - disfunção, 1371 - orientada, 1375 - pós-operatório, 476 - programada, 1375 - reeducação, 1375 Miconazol, 1445 Micoplasmas, lesão celular, 86 Micoses, 1693 Microangiopatia, diabetes melito, 1236 Microcitose, 906, 929

Microdiálise, 1861, 1872 Microdiscectomia, 2001 Micrografia, 1978, 1990 Micronebulizador, 640 - cuidado de enfermagem, 641 - indicações, 641 Microrganismos gram-negativos resistentes a múltiplos medicamentos, 2131 Microsporum, 2125 Midamor, 898 Midazolam - desvantagens, 450 - gastroscopia, 995 - manifestações clínicas, 2184 - tratamento da superdosagem, 2184 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Midríase, 1800 Midriáticos, 1760, 1781 Mielofibrose, 946 Mielografia, 1857 Mielograma, 2055 Mieloide, 906 Mieloma múltiplo, 949 - cuidado de enfermagem, 951 - diagnóstico, 950 - distúrbios renais/urológicos, 1305 - fisiopatologia, 949 - histórico, 950 - idosos, 952 - manifestações clínicas, 950 - tratamento, 950 Mielopoese, 906, 910 Mielossupressão, 334, 356 Mifepristona, 1436 Miglitol - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Milrinona - choque, 320 - insuficiência cardíaca, 835 Mineralocorticoide, 1250, 1282 Minicolecistectomia, 1182 Minipress, 899 Minorias, 104, 106 Minoxidil - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - vantagens, 900 Miocárdio, 684, 685, 687 Miocardiopatia, 799, 809 - diagnóstico, 811 - dilatada (MCD), 809, 828 - fisiopatologia, 809 - hipertrófica, 810, 828 - histórico, 811 - manifestações clínicas, 811 - não classificada, 811 - processo de enfermagem, 815

- restritiva, 810, 828 - tratamento - - cirúrgico, 811 - - - corações artificiais totais, 814 - - - dispositivos de assistência mecânica, 814 - - - músculo latíssimo do dorso para miocardioplastia, 812 - - - transplante cardíaco, 812 - - - trato de efluxo ventricular esquerdo, 812 - - clínico, 811 - ventricular direita arritmogênica, 810 Miocardioplastia, 812 Miocardite, 820 - cuidado de enfermagem, 820 - diagnóstico, 820 - fisiopatologia, 820 - histórico, 820 - manifestações clínicas, 820 - prevenção, 820 - tratamento, 820 Mioglobina, 772 - faixas de referência, 2221 Miomas, 1460 Miomectomia, 1443, 1461 Miopia, 1760, 1767 Mióticos, 1760 Mirapex, 1991 Miringotomia, 1804, 1817 Misoprostol - aborto, 1436 - ação, 1052 - considerações, 1052 Mistura de nutriente total (TNA), 1026, 1041 Mitogênico, 1678, 1681 Mitomicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Mitose, 118 Mitoxantrona - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Mivacúrio - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Mixedema, 1250, 1261, 1262 Mobic - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Mobilidade física, 421 - comprometida, 421 - - amputação, 2115 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - processo de enfermagem, 168 - - - diagnóstico, 169 - - - evolução, 178

- - - histórico, 168 - - - idosos, 217 - - - intervenções, 169-178 - - - planejamento e metas, 169 - - síndrome de Guillain-Barré, 1971 - - úlcera por pressão, 178 - dissecção do pescoço, 1013 - pré-operatório, 433 - queimaduras, 1747 Modelos - oferta de cuidados de enfermagem, 9 - prática interdependente, 2, 10 - promoção da saúde, 48 Modificadores inespecíficos da resposta biológica, 360 Moexipril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Mometasona - contraindicações, 521 - efeitos colaterais, 521 Monilíase, 1003 Monistat, 1445 Monitor - epidural, 1861, 1871 - fibra óptica, 1861, 1871 Monitoramento(s) - eletrocardiográfico contínuo, 708 - - eletrônico, 708 - - móveis sem fio, 710 - - telemetria, 709 - - transtelefônico, 710 - hemodinâmico, 684, 716 - pH, sistema Bravo, 999 - respiratório, 421, 483 Monoamina oxidase, interação com opioides, 242 Monócito(s), 906, 907, 910, 1576 - faixas de referência, 2213 Mononeuropatia, 1977 Mononucleose - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Monopril, 831, 900 Monossomia, 119 Monoterapia, 892 Monóxido de carbono - faixas de referência, 2230 - intoxicação, 2178 - - manifestações clínicas, 2178 - - tratamento, 2178 Montelucaste, 625 - administração, 1623 - formulações, 1623 Moralidade, 20, 23 Morbidade concomitante, 195, 208 Mordeduras de animais e humanas, 2175

Morfina - contraindicações, 243 - desvantagens, 449 - dor lombar, 2056 - doses, 243 - edema pulmonar, 842 - infarto do miocárdio, 773 - intranasal, 250 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Morte, 102 - cardíaca súbita, 756, 758 - encefálica, 1861, 1868, 1927 - enfrentamento, 418 - ética, 26 - fase terminal, 394 - súbita, ajuda para os familiares, 2158 Mortrin - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Mostarda - nitrogenada, 2206 - - ação, 2206 - - descontaminação, 2206 - - efeitos colaterais, 352 - - especificidade do ciclo celular, 352 - - mecanismo de ação, 352 - - sinais e sintomas, 2206 - sulfurada, 2206 - - ação, 2206 - - descontaminação, 2206 - - sinais e sintomas, 2206 Motilidade gastrintestinal - acetilcolina, efeitos, 985 - colecistocinina, efeitos, 985 - exames, 994 - gastrina, efeitos, 985 - histamina, efeitos, 985 - norepinefrina, efeitos, 985 - secretina, efeitos, 985 Motrin, 244, 822 - dor lombar, 2056 Movimento(s) corporal(is), avaliação, 63 - contração muscular, 2015 - coordenação, 1844 - lesão cerebral traumática, 1931 - motor, representação diagramática, 1843 Mucinex, 519 Mucosite, leucemia aguda, 944 Mudança nos padrões de doença, 5 MUGA (imageamento de aquisição de múltiplas portas), 713 Muletas, uso, 168, 175 - ações de enfermagem, 177 - tipos de marchas, 176 Mulheres, triagem de saúde e aconselhamento, 1407 Mupirocina, 1690

Músculo(s), 2014 - ações, 2014 - atônico, 2014 - boa nutrição, 68 - bucinador, 1005 - cardíaco, efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 - contrações, 2014 - desnutrição, 68 - desuso, 2016 - espástico, 2014 - esquelético, efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 - exercícios, 2016 - flácido, 2014 - força, 2021 - idosos, 2016 - íris, 1762 - movimentação do olho, 1761 - papilar, 685 - reto medial/lateral do olho, 1762 - tamanho, 2021 - tônus, 2014 - útero, efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Musicoterapia, 255 Mutações genéticas, 115, 119 - adquiridas, 119 - deleção, 119 - duplicação, 119 - fator V de Leiden, 966 - herdadas, 119 - inserção, 119 - rearranjo, 119 Mutilação genital feminina (MGF), 1409 Mutismo acinético, 1861, 1862 Myambutol, 569 Mycobacterium - avium, 2124 - fortuitum, 2124 - gordonae, 2124 - kansasii, 2124 - tuberculosis, 555, 2125 Mycobutin, 569 Mycoplasma pneumoniae, 553, 2125 Mycostatin, 1445 Mydriacyl, 1800 Myochrysine - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 MyPyramid, 70 Mysoline, 1890

N Nabumetona - ação, 1641

- considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Nadir, 334, 383 Nadolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 NANDA, 37 Nanismo, 1250, 1256 Não disjunção, 115, 119 Não maleficência, 24 Naprosyn - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Naproxeno - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Nariz, 485, 497 - fratura, 534 - - cuidado de enfermagem, 535 - - diagnóstico, 535 - - histórico, 535 - - manifestações clínicas, 535 - - tratamento, 535 NasalCrom, 518, 1621 Nasofaringe, 485, 1002 Natalizumabe, doença inflamatória intestinal, 1089 Nateglinida - efeitos colaterais, 1220 - implicações, 1220 Náuseas e vômitos, 981, 987 - intraoperatório, 453 - opioides, 241 - pós-operatório, 463 - quimioterapia, acupressão, 365 - terapia enteral, 1035 Nebivolol - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Nebulizadores, 607 Necator americanus, 2124 Necessidades - básicas do paciente, 3 - ensino, 44 - histórico de saúde, 61 Necrólise epidérmica tóxica, 1704 - complicações, 1705 - diagnóstico, 1705 - histórico, 1705 - manifestações clínicas, 1705 - processo de enfermagem, 1705 - tratamento, 1705 Necrose

- avascular, 2025 - - osso, 2093 - gordurosa da mama, 1488 - tubular aguda, 1316 Nedocromila, 625 Nefrectomia, 1324, 1385 Nefrite intersticial, 1316 Nefroesclerose, 1316, 1319 - diagnóstico, 1319 - fisiopatologia, 1319 - histórico, 1319 - tratamento clínico, 1319 Nefrolitíase, 1381 Nefrolitotomia, 1385 Néfron(s), 1298, 1300 - corticais, 1300 - justamedulares, 1300 Nefropatia, 1200, 1205 - diagnóstico, 1239 - histórico, 1239 - manifestações clínicas, 1239 - tratamento, 1240 Nefrostomia, 1390 Nefrotóxico, 1316 Neisseria - gonorrhoeae, 2124 - - complicações, 2148 - - cuidado de enfermagem, 2148 - - diagnóstico, 2148 - - histórico, 2148 - - manifestações clínicas, 2147 - - tratamento, 2148 - meningitidis, 2125 Nelfinavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Nematódios, lesão celular, 86 Nembutal, 2182 Neoplasia(s), 334, 336 - benignas, 336 - glândula salivar, 1008 - malignas, 336 Neoral, 812, 1089 - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 - psoríase, 1698 Neo-Synephrine, 1800 Neovascularização, 1760 Nervo(s) - cranianos, 1840 - - abducente, 1840 - - acústico, 1840 - - avaliação, orientações, 1849 - - distúrbios, 1973, 1974 - - espinal acessório, 1840 - - exame, 1848 - - facial, 1840, 1843 - - glossofaríngeo, 1840, 1843 - - hipoglosso, 1840

- - oculomotor, 1840, 1843 - - olfatório, 1840 - - óptico, 1762, 1763, 1840 - - trigêmeo, 1840 - - - distribuição dos ramos, 1975 - - troclear, 1840 - - vago, 1840, 1843 - espinais, 1840 - fibular, avaliação, 2021 - mediano, avaliação, 2021 - pélvicos, 1843 - radial, avaliação, 2021 - tibial, avaliação, 2021 - ulnar, avaliação, 2021 Nesiritida, insuficiência cardíaca, 834 Neuralgia do trigêmeo, 1973 - cuidado de enfermagem, 1975 - manifestações clínicas, 1974 - prescrições de enfermagem, 1974 - tratamento, 1975 Neurite óptica - manifestações clínicas, 1974 - prescrições de enfermagem, 1974 Neurocirurgia no tratamento da dor, 255 Neurocognição, 37 Neurodegenerativos, distúrbios, 1978, 1989 Neurofibromatose, 1709 - padrões de herança, 121 Neuro-hipófise, 1256 - hormônios, 1252 Neuroma - acústico, 1827, 1974, 1980 - - diagnóstico, 1827 - - histórico, 1827 - - tratamento, 1827 - Morton, 2063 Neuromodulação, 1375 Neurônio(s), 1835 - motores - - inferiores, 1842 - - - lesões, 1844 - - superiores, 1842 - - - lesões, 1843 - simpáticos, 1841 Neurontin, 1423 - dor lombar, 2056 Neuropatia(s), 1952 - diabética(s), 1200, 1240 - - autônomas, 1241 - - - manifestações clínicas, 1241 - - - tratamento, 1242 - - periférica, 1240 - - - manifestações clínicas, 1240 - - - tratamento, 1241 - periférica, 1576, 1976 - - HIV/AIDS, 1592 Neuroprotetores, 1900 Neurossífilis, 2149 Neurotonin, 1890 Neurotransmissores, 1251, 1835

- acetilcolina, 1836 - ácido gama-aminobutírico, 1836 - dopamina, 1836 - encefalina, 1836 - endorfina, 1836 - norepinefrina, 1836 - serotonina, 1836 Neutrófilo, 906, 907 - contagem absoluta, 906, 933 - faixas de referência, 2212 Neutropenia, 906, 933 - câncer, 334, 383 - causas, 933 - cuidado de enfermagem, 934 - manifestações clínicas, 933 - precauções, 935 - tratamento, 934 Nevirapina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Nevos pigmentados, 1708 - avaliação, 1714 Nexium, 1051 NIC, classificação das prescrições de enfermagem, 34, 37 Nicardipino - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 901 - vantagens, 901 Nicotina, problemas vasculares, 863 Nictúria, 1298, 1365 - definição, 1307, 1363 - etiologia, 1307 Nifedipino, 803 - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 901 - feocromocitoma, 1284 - vantagens, 901 Nimbex - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Nisoldipino - ação, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 901 - vantagens, 901 Nistagmo, 1760, 1765, 1804, 1822 Nistatina, 1445 Nitrato de amila - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Nitro-Bid, 765 Nitroglicerina - angina de peito, 765 - autoadministração, 766 - choque, 320, 325 - infarto do miocárdio, 773 Nitropress, 900

Nitroprussiato, choque, 320 Nitrostat, 765 Nível(is) - consciência alterado, 1861, 1862 - - atenção às necessidades da família, 1868 - - córnea, preservação da integridade, 1866 - - cuidado oral, 1866 - - diagnóstico, 1863 - - estimulação sensorial, 1867 - - fisiopatologia, 1862 - - funcionamento intestinal, 1867 - - hidratação, 1866 - - histórico, 1863 - - integridade da pele e articulações, manutenção, 1866 - - lesão cerebral traumática, 1931 - - manifestações clínicas, 1862 - - processo de enfermagem, 1863 - - proteção do paciente, 1866 - - retenção urinária, 1867 - - temperatura corporal, 1866 - - tratamento, 1863 - - tratamento das complicações potenciais, 1868 - - via respiratória, manutenção, 1864 - séricos totais de imunoglobulina E, 1615 Nizatidina - ação, 1051 - considerações, 1051 NOC, classificação dos resultados sensíveis à enfermagem, 33, 37 Nociceptor, 226, 228 Nodo - atrioventricular, 684, 687 - sinoatrial, 684, 687 Nódulo da tireoide, 1260 Norcuron - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Norepinefrina, 81, 852 - ação, 1252, 1836 - choque, 320 - efeitos, 985 - estímulo para a produção, 985 - fonte, 1252, 1836 - tecido-alvo, 985 Normeperidina, 242 Normocítico, 906 Normocrômico, 906 Norovírus, 2125 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Norpace, 729 Nortriptilia - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Norvasc, 765, 831 Novastan, 879, 881 Novocaine - administração, 452

- desvantagens, 452 - vantagens, 452 Nuca, rigidez, 515 5´Nucleotidase, faixas de referência, 2221 Número de dibucaína, faixas de referência, 2221 Nutrição/dieta, 37, 39, 49 - acidente vascular cerebral, 1910 - AIDS, 1595, 1597 - anemia, 916 - ascite, 1129 - avaliação, 65-72 - - abdome, 68 - - análise do estado nutricional, 72 - - aparência geral, 68 - - bioquímica, 67 - - cabelos, 68 - - ciclo de vida, 66 - - componentes, 66 - - dados nutricionais, 69 - - dentes, 68 - - esqueleto, 68 - - exame clínico, 68 - - face, 68 - - fatores influenciadores, 71 - - gengivas, 68 - - idoso, 66 - - índice de massa corporal, 66 - - informações, 69 - - lábios, 68 - - língua, 68 - - membros, 68 - - músculos, 68 - - olhos, 68 - - pele, 68 - - peso, 68 - - sistema nervoso, 68 - - tireoide, 68 - - unhas, 68 - cálculos renais, 1383 - câncer gástrico, 1064 - cárie dentária, 1002 - desmame respiratório, 664 - desvio urinário, 1395 - diabetes, 1206 - diálise, 1351 - dieta DASH, 897 - dissecção do pescoço, 1013 - distúrbios cardiovasculares, 695 - doença - - inflamatória intestinal, 1091 - - Parkinson, 1994 - - pulmonar obstrutiva crônica, 611 - encefalopatia hepática, 1141 - enteral, 1026, 1032 - - complicações, 1035 - - condições que exigem, 1032 - - domiciliar, 1046 - - fórmulas, 1032 - - manutenção do equipamento, 1033

- - métodos de administração, 1032 - - osmolalidade, 1032 - fase terminal, 411 - gastrite, 1050 - hemodiálise, 1341 - hipertireoidismo, 1272 - hipervolemia, 271 - idoso, 202 - insuficiência cardíaca, 835 - lesão cerebral traumática, 1932 - leucemia aguda, 944 - mediterrânea, 761 - menopausa, 1423 - parenteral, 1026, 1040 - - administração, 1041 - - alta, questão ética, 1045 - - balanço nitrogenado positivo, 1040 - - complicações - - - deslocamento, 1043 - - - embolia, 1043 - - - hiperglicemia, 1043 - - - hipoglicemia de rebote, 1043 - - - linha do cateter coagulada, 1043 - - - pneumotórax, 1043 - - - sepse, 1043 - - - sobrecarga de líquidos, 1043 - - domiciliar, 1046 - - fórmulas, 1040 - - indicações, 1040 - - início da terapia, 1041 - - interrupção, 1042 - - processo de enfermagem, 1043 - pré-operatório, 427, 436 - queimaduras, 1745 - retirada, questão ética, 1038 - síndrome de Guillain-Barré, 1972 - sistema imune, 1559 NuvaRing, 1431

O Obesidade mórbida, 1048, 1060 - cuidado de enfermagem, 1061 - tratamento, 1060 Obesos, pré-operatório, 425 Obstrução - cateter na prostatectomia, 1535 - hipofaríngea, 461 - intestinal, 1101 - - delgado, 1102 - - grosso, 1103 - - pós-operatório, 476 - laringe, 535 - - diagnóstico, 535 - - fatores de risco, 536 - - histórico, 535 - - manifestações clínicas, 535 - - tratamento, 536 - nasal, 534 - - cuidado de enfermagem, 534 - - tratamento, 534

- saída gástrica, 1048, 1059 - vias respiratórias superiores, 2161 - - corpo estranho, 2162 - - diagnóstico, 2161 - - fisiopatologia, 2161 - - histórico, 2161 - - manifestações clínicas, 2161 - - tratamento, 645, 646, 2161 - - - cricotireoidotomia, 2163 - - - golpe mandibular, 2162 - - - golpes abdominais, 2161 - - - inclinação da cabeça e elevação do queixo, manobra, 2161 - - - inserção de via respiratória orofaríngea, 2162 - - - intubação, 2162, 2163 Ocitocina, 1250, 1256 - ação, 1252 - fonte, 1252 Oclusão - artéria retiniana central, 1785 - ramo da veia retiniana, 1785 - veia retiniana central, 1785 Octreotida, 1257 Odinofagia, 1001, 1016 Oftalmia simpática, 1760, 1790 Oftalmoscopia - direta, 1766 - indireta, 1766 Óleo mineral, 1074 Olfato, idoso, 205 Olhos/visão, distúrbios, 1760-1803 - acesso à internet para pessoas com comprometimento visual, 1770 - acuidade visual, 1764 - anatomia, 1761 - anemia falciforme, 925 - angiografia - - fluoresceína, 1767 - - verde de indocianina, 1767 - atividades afetadas e sugestão para auxílio, 1769 - catarata, 1776-1780 - cegueira, 1768 - celulite orbitária, 1794 - ceratocone, 1780 - cirurgia(s) - - córnea, 1780 - - orbitárias, 1796 - - refração, 1782 - conjuntivite, 1792 - cuidado de enfermagem, 1801 - desnutrição, 68 - distrofias corneais, 1780 - enucleação, 1797 - erros de refração, 1767 - exame - - externo, 1765 - - lâmpada de fenda, 1766 - fotografia de fundo colorida, 1767 - glaucoma, 1771-1776 - hipertensão e alterações oculares, 1799

- história ocular, 1764 - medicamento, administração, 1799 - oftalmoscopia - - direta, 1766 - - indireta, 1766 - perda da visão, 1803 - quadro de Amsler, 1766 - retina, 1783 - retinite por citomegalovírus, 1798 - retinopatia diabética, 1798 - segurança do paciente, 1803 - síndrome do olho seco, 1791 - teste - - perimetria, 1767 - - visão, e cor, 1766 - tomografia de coerência óptica, 1767 - tonometria, 1767 - trauma - - ocular, 1789 - - orbitário, 1787 - tumores - - conjuntiva, 1795, 1796 - - globo ocular, 1796 - - órbita, 1795 - - pálpebras, 1795 - ultrassonografia, 1767 - uveíte, 1794 - visão baixa, 1768 Oligúria, 824, 830, 1298 - definição, 1307 - etiologia, 1307 Olmesartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - vantagens, 900 Omalizumabe, 622 - efeitos adversos, 626 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Ombro - dor no acidente vascular cerebral, 1908, 1909 - luxação, 2110 - - esportes, 2110 - - histórico, 2110 - - mecanismo, 2110 - - tratamento agudo, 2110 Omento, 1048 Omeprazol - ação, 1051 - considerações, 1051 Oncologia, 334, 335 Ondansetron, náuseas e vômitos, 464 Ondas - calor da menopausa, terapia, 1423 - ECG - - P, 721, 724 - - T, 721, 725 - - U, 721, 725

- pressão intracraniana, 1871 Oócitos, 11 Ooforectomia, 1443, 1462 Ooforite, 1452 Ópio - adicção, 244 - alívio inadequado da dor, 242 - codeína, 243 - dor, tratamento, 470 - efeitos, 241 - hidrocodona, 243 - interações com ervas ou alimentos, 241 - manifestações clínicas, 2182 - meperidina, 243 - morfina, 243 - oxicodona, 243 - potencial para afetar a cirurgia, 432 - prescrição na faixa SOS, 247 - propoxifeno, 243 - segurança e eficácia, 242 - tolerância, 244 - tramadol, 243 - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 Opioide, 226, 239 Oposição, 170 Opsonização, 1548, 1554 Orasone, 624, 627 Órbita ocular - corpos estranhos, 1789 - fraturas, 1788 - trauma, 1787 - tumores, 1795 Orelha (ouvido), 1804-1831 - aceleração harmônica sinusoidal, 1811 - acuidade auditiva, avaliação, 1809 - alargamento da perfuração do lóbulo, 1816 - anatomia, 1805 - audição, 1807 - audiometria, 1810 - canal auditivo externo, 1805 - cinetose, 1822 - corpos estranhos, 1851 - doença de Ménière, 1822 - eletronistagmografia, 1810 - endoscopia, 1811 - equilíbrio, 1807 - exame otoscópico, 1807 - impactação de cerume, 1814 - inspeção, 1807 - labirintite, 1826 - labirinto membranoso, 1806 - massas, 1816, 1821 - membrana timpânica, 1806 - neuroma acústico, 1827 - órgão de Corti, 1807 - ossículos, 1806 - otite, 1815-1817 - otoesclerose, 1820 - ototoxicidade, 1827

- pavilhão auditivo, 1805 - perda da audição, 1811 - perfuração da membrana timpânica, 1816 - posturografia em plataforma, 1811 - reabilitação auditiva, 1827 - resposta do tronco cerebral auditivo, 1810 - timpanografia, 1810 - vertigem posicional paroxística benigna, 1823 - zumbido, 1826 Organizações - manutenção da saúde (HMO), 7 - profissionais preferenciais (PPO), 7 Organofosforados, 2207 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - manifestações clínicas, 2207 - sinais e sintomas, 2206 - tratamento, 2207 Órgão de Corti, 1807 Orientação, 195 Orinase, 1219 Orlistate, 1060 Orofaringe, 485, 1002, 1005 Orquiectomia, 1510, 1528 Orquite, 1510, 1537 Órteses, 175, 2025, 2027 Ortho Evra, 1430 Ortopneia, 484, 494, 548, 558, 824, 829 Orudis - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Oruvail - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Os-Cal, 1332 Osmolalidade, 262, 263, 1026, 1032, 1302, 1312 - faixas de referência, 2222, 2228 Osmolaridade, 260, 264, 1302 Osmorreceptores, 265 Osmose, 260, 262, 1316, 1339 Ossículo, orelha, 1806 Ossiculoplastia, 1804, 1818 Ossificação, 2010, 2012 - heterotópica, 2025, 2093 Osso(s), 2011 - anemia falciforme, 925 - chatos, 2011 - consolidação, 2013 - cortical, 2010 - crânio, 1837 - curtos, 2011 - esfenoide, 1837 - esponjoso, 2010 - formação, 2012 - idosos, 2016 - integridade, 2019

- irregulares, 2011 - longos, 2011 - manutenção, 2012 - menopausa, 1423 - nasal, 1837 - occipital, 1837 - parietal, 1837 - pélvicos, 2097 - subcondral, 1634, 1654 - temporal, 1837 - tumores, 2076 - zigomático, 1837 Osteoartrite, 1634, 1654 - cuidado de enfermagem, 1655 - diagnóstico, 1655 - fisiopatologia, 1654 - histórico, 1655 - manifestações clínicas, 1654 - padrões de herança, 121 - tratamento, 1655 Osteoblasto, 2010, 2011 Osteócitos, 2010, 2011 Osteoclasto, 2010, 2011 Osteoclastomas, 2076 Osteocondroma, 2076 Osteófito, 1634, 1654 Osteogênese, 2010, 2012 Osteoma osteoide, 2076 Osteomalacia, 2070 - diagnóstico, 2070 - fisiopatologia, 2070 - histórico, 2070 - idosos, 2070 - tratamento, 2070 Osteomielite, 2025, 2072 - diagnóstico, 2073 - fisiopatologia, 2072 - histórico, 2073 - manifestações clínicas, 2072 - prevenção, 2073 - processo de enfermagem, 2073 - tração, 2037 - tratamento, 2073 Ósteon, 2010, 2011 Osteoporose, 2064 - crenças, 2066 - diagnóstico, 2067 - fisiopatologia, 2065 - fratura vertebral espontânea, processo de enfermagem, 2069 - - diagnóstico, 2069 - - evolução, 2069 - - histórico, 2069 - - planejamento e metas, 2069 - - prescrições, 2069 - fraturas, tratamento, 2068 - histórico, 2067 - idosos, 2064 - prevenção, 2064 - tratamento, 2067 Osteoprogerina, 2012

Osteossarcoma, 2076 Osteotomia, 2025 Otalgia, 1804, 1814 Otite - externa, 1804, 1815 - média - - aguda, 1804, 1816 - - - manifestações clínicas, 1816 - - - tratamento, 1816 - - crônica, 1804, 1817 - - - manifestações clínicas, 1817 - - - tratamento, 1818 - - serosa, 1817 Otoesclerose, 1820 - manifestações clínicas, 1820 - tratamento, 1820 Otorreia, 1804, 1816 Otoscópio, técnica de uso, 1806, 1807 Ototoxicidade, 1827 Ovários, 1251, 1402, 1404 - câncer, 1463, 1470 - - cuidado de enfermagem, 1471 - - diagnóstico, 1470 - - epidemiologia, 1470 - - estágios, 1471 - - fisiopatologia, 1470 - - histórico, 1470 - - manifestações clínicas, 1470 - - quimioterapia, 1471 - - tratamento cirúrgico, 1471 - cistos, 1460 - hormônios, 1252 Ovulação, 1402, 1404 - induzida por medicamentos, 1437 Oxalato, faixas de referência, 2228 Oxaliplatina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Oxaprozina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Oxazepam - manifestações clínicas, 2184 - tratamento da superdosagem, 2184 Oxcarbazepina, efeitos, 1890 Oxicodona - contraindicações, 243 - doses, 243 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento de emergência na superdosagem, 2182 Óxido nítrico, 853 Oxigênio - arterial (sangue total), faixas de referência, 2219 - reanimação cardiopulmonar, 845 - transporte, 491 Oxigenoterapia, 635

- angina de peito, 767 - aparelhos de administração do oxigênio, 637 - complicações, 635 - - incêndio, 636 - - intoxicação por oxigênio, 636 - - supressão da ventilação, 636 - cuidado de enfermagem, 639 - doença pulmonar obstrutiva crônica, 609, 611 - edema pulmonar, 842 - idosos, 639 - indicações, 635 - insuficiência cardíaca, 835 - máscara, 637 - - aerossol, 639 - - não reinalação, 638 - - reinalação parcial, 638 - - simples, 638 - - Venturi, 638 - métodos de administração do oxigênio, 636 Oxi-hemoglobina, 906, 908 Oximetria de pulso, 507 Oxiuríase - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 OxyContin, 2182

P Paciente, 3 - cirúrgico, 441 - necessidades básicas, 3 - perfil, 58 - - ambiente, 59 - - autoconceito, 60 - - educação e ocupação, 58 - - estilo de vida, 59 - - estresse e respostas de enfrentamento, 62 - - eventos da vida pregressa relacionados com a saúde, 58 - - incapacidade ou comprometimento, 60 - - risco para abuso, 61 - - sexualidade, 60 Paclitaxel - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Padrão(ões) - herança, 120 - respiratório ineficaz, 483 Paladar, idoso, 205 Palato - duro, 485, 1002, 1005 - mole, 485, 1005 Paliativo, 334 Palidotomia, 1992 Palpação, 53, 64 - abdominal, 989 - anexos ovarianos, 1414

- bexiga, 1309 - bimanual (toque vaginal), 1414 - cavidade oral, 988 - cervical, 1414 - coração, 700 - fígado, 1124 - mama feminina, 1479 - próstata, 1513 - pulso arterial, 700 - pulsos, 854 - retal, 990 - rins, 1308 - torácica, 498 - tórax, 498 - uterina, 1414 - vaginal e retal, 1415 Pálpebras, 1761 - tumores, 1795 Pancitopenia, 906, 920 Pâncreas, 983, 1174 - câncer, 1195 - - cuidado de enfermagem, 1196 - - diagnóstico, 1195 - - histórico, 1195 - - manifestações clínicas, 1195 - - tratamento, 1196 - cistos, 1195 - endócrino, 1174 - exócrino, 1174 - idosos, 1175 - tumores, 1196-1198 Pancreatite, 1173, 1186 - aguda, 1186 - - cuidado de enfermagem, 1188 - - diagnóstico, 1187 - - fisiopatologia, 1186 - - histórico, 1187 - - idosos, 1186 - - manifestações clínicas, 1186 - - tratamento, 1187 - crônica, 1190 - - diagnóstico, 1190 - - histórico, 1190 - - manifestações clínicas, 1190 - - tratamento, 1194 Pancreatojejunostomia, 1173, 1194 Pancurônio - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Pandemia de influenza, 2134 Pan-hipoglobulinemia, 1568 Pan-hipopituitarismo, 1256 Pânico (distúrbio), dor torácica, 693 Pano (pannus), 1634, 1635 Pantoprazol - ação, 1051 - considerações, 1051 Papa de hemácias, transfusão, 974 Papéis/relacionamentos, 37

Papila renal, 1299 Papiledema, 1760, 1978, 1981 Papiloma intraductal da mama, 1488 Papilomavírus humano (v. HPV) Pápula, 1670 Paracentese, 1129, 1130 - orientações, 1131 Paracetamol, dor lombar, 2056 Parada cardíaca, 845 - manifestações clínicas, 845 - reanimação cardiopulmonar, 846 Parafimose, 1543 Parafuso/pino subaracnóideo, 1861, 1871 Paralisia, 1844 - Bell, 1976 - - cuidado de enfermagem, 1976 - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - - tratamento, 1976 - bulbar, 1952 - facial, 1976 - nervo vago, 1974 Paraplegia, 1844, 1921, 1937 - autocuidado, 1950 - complicações, 1949 - controle - - bexiga, 1949 - - intestinal, 1949 - cuidado continuado, 1950 - enfrentamento, 1949 - exercícios, programa, 1948 - expressão sexual, 1949 - integridade cutânea, 1948 - mobilização, 1948 - processo de enfermagem, 1947 - síndrome de desuso, 1948 Parasitas, infestações cutâneas, 1693 Paratireoide, 1251, 1278-1281 - distúrbios - - hiperparatireoidismo, 1278 - - hipoparatireoidismo, 1280 - fisiopatologia, 1278 - homeostase, 265 - hormônios, 1252 Paratormônio (PTH) - ação, 1252 - fonte, 1252 - ossos, 2012 Paredes - capilares, 851 - veias, 851 Parestesias, 1901, 1952 - síndrome de Guillain-Barré, 1970 Parlodel, 1257, 1991 Paroníquia herpética, 1693 Parotidite, 1001, 1007 Paroxetina - manifestações clínicas, 2185 - menopausa, 1423

- tratamento de superdosagem, 2185 Pastas, 1683 Paternalismo, 24 Pavilhão auditivo, 1805 Pavulon - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Paxil, 1423 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Peça em T, oxigenoterapia, 637, 638 PECS (sistema de conferência de avaliação do paciente), 165 Pectorilóquia sussurrada, 503 Pediculose, 1694 - cabeça, 1694 - corpo, 1694 - cuidado de enfermagem, 1695 - manifestações clínicas, 1694 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - pubiana, 1694 - transmissão, 2125 - tratamento, 1695 Pediculus humanus capitis, 2125 Peeling facial, 1718 Pele, 1662-1671 - alterações - - albinismo, 1669 - - anemia, 1669 - - angioma senil, 1674 - - aranha vascular, 1674 - - atrofia, 1672 - - carotenemia, 1669 - - choque, 1669 - - cianose, 1668, 1669 - - cicatriz, 1672 - - cisto, 1671 - - coloração, 1667 - - crosta, 1671 - - descamação, 1671 - - doença de Addison, 1669 - - equimose, 1674 - - eritema, 1668 - - erosão, 1671 - - estase venosa, 1669 - - estresse, 1663 - - exame físico, 1667 - - fissura, 1671 - - hiperemia, 1669 - - história de saúde, 1667 - - histórico, 1666 - - icterícia, 1668, 1669 - - lesões, 1669 - - liquenificação, 1672 - - mácula/mancha, 1670 - - manchas café com leite, 1669 - - nódulo/tumor, 1670 - - pápula, 1670 - - pápula/placa, 1670

- - petéquia, 1674 - - policitemia, 1669 - - pústula, 1670 - - queloide, 1672 - - telangiectasia, 1674 - - úlcera, 1671 - - uremia, 1669 - - vesícula/bolha, 1670 - - vitiligo, 1669 - anatomia, 1663 - anemia falciforme, 925 - avaliação diagnóstica, 1676 - - biopsia cutânea, 1676 - - esfregaço de Tzanck, 1676 - - fotografias clínicas, 1677 - - imunofluorescência, 1676 - - raspados cutâneos, 1676 - - teste de placa, 1676 - boa nutrição, 68 - coagulação intravascular disseminada, 962 - dermatite por estase, 1676 - dermatopatia diabética, 1675 - derme, 1664 - desinfecção, 2131 - desnutrição, 68 - distribuição anatômica das patologias, 1673 - distúrbios, 1678-1720 - - acne vulgar, 1687 - - angiomas, 1708 - - bolhas, 1702 - - câncer, 1709 - - carbúnculos, 1690 - - cardiovasculares, 698 - - cistos, 1708 - - cuidados com os pacientes, 1679 - - dermatite - - - contato, 1696 - - - esfoliativa, 1701 - - - herpetiforme, 1703 - - dermatofibroma, 1709 - - dermatoses seborreicas, 1686 - - escabiose, 1695 - - feridas, cuidados, 1679 - - foliculite, 1690 - - fungos, infecções, 1693 - - furúnculos, 1690 - - herpes - - - simples, 1692 - - - zóster, 1691 - - hidradenite supurativa, 1686 - - impetigo, 1689 - - necrólise epidérmica tóxica, 1704 - - neurofibromatose, 1709 - - nevos pigmentados, 1708 - - parasitas, infecções, 1693 - - pediculose, 1694 - - pênfigo, 1702 - - penfigoide bolhoso, 1703

- - piodermites, 1689 - - prurido, 1684 - - - perianal, 1685 - - - perineal, 1685 - - psoríase, 1697 - - queloides, 1709 - - queratoses seborreicas e actínicas, 1708 - - sarcoma de Kaposi, 1716 - - síndrome de Stevens-Johnson, 1704 - - suor, 1686 - - tratamentos, 1716 - - ulcerações, 1708 - - verrugas, 1708 - eletrólitos, 263 - epiderme, 1663 - fluxo sanguíneo, 854 - funções, 1665 - - equilíbrio hídrico, 1665 - - produção de vitamina, 1666 - - proteção, 1665 - - regulação da temperatura, 1665 - - resposta imune, 1666 - - sensação, 1665 - glândulas, 1665 - HIV, sinais cutâneos, 1676 - HIV/AIDS, 1593, 1597 - idosos, 1666 - infecções, 1676 - pré-operatório, preparo, 437 - queimaduras, lesões, 1721-1757 - substitutos, queimaduras, 1743 - tecido subcutâneo, 1664 - úlceras de perna e pé, 1676 Pelos, 1664 - avaliação, 1673 - cor/textura, 1673 - distribuição, 1674 - mulheres, em excesso, 1674 - queda dos cabelos, 1674 Pelve, 1299 - fratura, 2096 - - estáveis, 2097 - - instáveis, 2097 Pembutolol - ação, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Pênfigo, 1702 - complicações, 1702 - manifestações clínicas, 1702 - tratamento, 1702 Penfigoide bolhoso, 1703 Penicilamina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Penicilinas, sistema imune, 1561 Pênis, 1511 - anemia falciforme, 925

- câncer, 1543 - - diagnóstico, 1544 - - histórico, 1544 - - manifestações clínicas, 1544 - - prevenção, 1544 - - tratamento, 1544 Pensamento crítico, 20, 21 - componentes, 20 - mente inquiridora, 23 - prática de enfermagem, 22 - prática de enfermagem na comunidade, 19 - racionalidade e opinião, 21 Pentobarbital - manifestações clínicas, 2182 - tratamento da superdosagem, 2182 Pentostatina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Pentothal - desvantagens, 450 - uso clínico, 450 - vantagens, 450 Pentoxifilina, doença oclusiva arterial, 867 Pepcid, 1051 Pepsina, 982, 983 - ação digestiva, 985 - origem, 985 Peptídio natriurético - atrial, 266 - cerebral, 707 - - faixas de referência, 2222 Pepto-bismol, 1051 Pequenos lábios, 1404 Percepção, 37 - acidente vascular cerebral, 1900 - posição (postural), 1834, 1837 - sensorial na úlcera por pressão, 184 Percloroetileno, inalação - manifestações clínicas, 2183 - tratamento, 2183 Percursos clínicos, 2231 - categorias de intervenção, 2241 - compreensão, 2231 - custos e efeitos, 2231 - elementos, 2231 - enfermeira, papel, 2241 - escala temporal, 2232 - gerencimento de caso, 2231 - população de pacientes, 2231 - prática, 2241 - registro da variância, 2241 Percussão - abdominal, 989 - torácica, 53, 65, 502, 634, 643 - - asma, 504 - - atelectasias, 504 - - bronquite, 504 - - derrame pleural, 504 - - edema pulmonar, 504

- - enfisema, 504 - - pneumonia, 504 - - pneumotórax, 504 - - sons, 502 Perda e luto, 101 Perda sensorial - idoso, 204 - úlcera por pressão, 179 Perfuração, 2166 - esôfago, 1018 - - diagnóstico, 1018 - - histórico, 1018 - - manifestações clínicas, 1018 - - tratamento, 1018 - lóbulo da orelha, alargamento, 1816 - membrana timpânica, 1816 Perfusão - miocárdica, imageamento, 712 - pulmonar, 484, 489 - tecidual - - cerebral, pressão intracraniana aumentada, 1874 - - síndrome coronária aguda, 776 - - úlcera por pressão, 179, 184 - tissular periférica alterada, 683 Pergolida, 1991 Pericárdio, 685 - derrame, 844 - - câncer, 388 - - diagnóstico, 844 - - fisiopatologia, 844 - - histórico, 844 - - manifestações clínicas, 844 - - pericardite, 822 - - tratamento, 844 Pericardiocentese, 824, 844 Pericardiotomia, 824, 845 Pericardite, 692, 821 - causas, 821 - cuidado de enfermagem, 822 - diagnóstico, 821 - fisiopatologia, 821 - histórico, 821 - manifestações clínicas, 821 - processo de enfermagem, 822 - tratamento, 821 Perimenopausa, 1402, 1421 Perindopril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Períneo, 1404 Perineorrafia, 1443, 1456 Periodontite - considerações, 1004 - etiologias, 1004 - sinais e sintomas, 1004 Períodos

- incubação, 2122, 2123 - - amebíase, 2124 - - ancilostomíase, 2124 - - antraz, 2124 - - cancroide, 2124 - - citomegalovírus, 2125 - - cólera, 2124 - - coqueluche, 2124 - - criptococose, 2124 - - criptosporidiose, 2124 - - doença - - - diarreica, 2124 - - - legionários, 2124 - - - Lyme, 2124 - - - mão, pé e boca, 2124 - - - micobactérias, 2124 - - - sincicial respiratória, 2124 - - ebola, 2124 - - escabiose, 2124 - - exantema súbito, 2124 - - febre - - - hemorrágica de Marburg, 2124 - - - Lassa, 2124 - - - macular das Montanhas Rochosas, 2124 - - gastrenterite por rotavírus, 2124 - - gonorreia, 2124 - - hepatites, 2124 - - herpangina, 2124 - - herpes simples, 2124 - - histoplasmose, 2124 - - HIV/AIDS, 2125 - - impetigo, 2124 - - influenza, 2125 - - linfogranuloma venéreo, 2125 - - listeriose, 2125 - - malária, 215 - - meningite, 2125 - - mononucleose, 2125 - - norovírus, 2125 - - oxiuríase, 2125 - - pediculose, 2125 - - pneumonia, 2125 - - raiva, 2125 - - rubéola, 2125 - - sífilis, 2125 - - síndrome - - - pulmonar por hantavírus, 2125 - - - respiratória aguda grave, 2125 - - tétano, 2125 - - tinha, 2125 - - triquinose, 2125 - - tuberculose, 2125 - - varicela, 2125 - - varíola, 2125 - - vírus do Oeste do Nilo, 2125 - refratários, 688 Perioperatória, fase, 422, 423 Periósteo, 2010, 2011 Peristalse, 984, 986, 1026, 1028

- efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Peritoneoscopia, 999 - pélvica, 1418 Peritônio, 1048, 1052 Peritonite, 1071, 1080, 1085 - apendicectomia, 1082 - cirrose, 1153 - complicações, 1085 - cuidado de enfermagem, 1086 - definição, 1316 - desvio urinário, 1397 - diagnóstico, 1085 - diálise peritoneal, 1347 - fisiopatologia, 1085 - histórico, 1085 - manifestações clínicas, 1085 - tratamento, 1085 Permax, 1991 Permeabilidade da via respiratória, 483 Perna, úlceras, 884 - arteriais, 884 - diagnóstico, 885 - fisiopatologia, 884 - histórico, 885 - manifestações clínicas, 884 - tratamento, 885 - venosas, 885 Pés, distúrbios, 2061 - calo, 2062 - cavo, 2063 - chato, 2063 - dedo em martelo, 2062 - fasciite plantar, 2062 - hálux valgo, 2063 - neuroma de Morton, 2063 - unha encravada, 2062 Pesar, 393, 415 Pescoço - anatomia, 1002 - dissecção, 1011 - - processo de enfermagem, 1011 - - - alívio da dor, 1012 - - - autocuidado, 1015 - - - complicações, tratamento, 1013 - - - cuidado da ferida, 1012 - - - diagnóstico, 1011 - - - educação pré-operatória ao paciente, 1012 - - - evolução, 1015 - - - histórico, 1011 - - - manutenção da via respiratória, 1012 - - - medidas de enfrentamento, 1013 - - - mobilidade física, 1013 - - - nutrição adequada, 1013 - - - planejamento e metas, 1012 - - - promoção da comunicação, 1013 Peso corporal - boa nutrição, 68

- desnutrição, 68 - ideal, cálculo, 67 Pesquisa - enfermagem, 8 - sangue oculto nas fezes (PSOF), 991 Pessários, 1457 Pessoas com necessidades especiais - ensino/aprendizado, 44 - histórico de saúde, 61 Peste, 2204 - contágio, 2204 - descontaminação/equipamento de proteção, 2204 - sinais e sintomas, 2204 - tratamento, 2204 PET, 509 Petéquias, 906, 938, 1662, 1668 pH, 1026, 1029, 1303 - faixas de referência, 2219 Phenergan, 464 PhillCam ESO, 995 PhosLo, 1332 Phthirus pubis, 2125 Pia-máter, 1837, 1838 Picadas - aranhas, 2177 - carrapato, 2177 - cobras, 2176 - - manifestações clínicas, 2176 - - tratamento, 2176 - insetos, 2174 Pielografia retrógrada, 1314 Pielonefrite, 1316, 1317, 1363, 1364, 1370 - aguda, 1370 - - diagnóstico, 1370 - - histórico, 1370 - - manifestações clínicas, 1370 - - tratamento clínico, 1370 - crônica, 1371 - - complicações, 1371 - - cuidado de enfermagem, 1371 - - diagnóstico, 1371 - - histórico, 1371 - - manifestações clínicas, 1371 - - tratamento clínico, 1371 - tratamento, 1368 Pilocarpina - ação, 1775 - efeitos colaterais, 1775 - implicações de enfermagem, 1775 Piloro, 1048, 1052 Piloroplastia, 1048, 1055, 1056 PILSETI, mnemônico, 1408 Pindolol - ação, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Piodermites, 1678, 1689 Pioglitazona - efeitos colaterais, 1220

- implicações, 1220 - indicações, 1220 Piolhos, infestação, 1694 Pirâmide de guia alimentar, 1208 Pirazinamida - dose, 569 - efeitos colaterais, 569 - interações, 569 Pirbuterol, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Piridoxina, faixas de referência, 2222 Pirose, 1001, 1048 Piroxicam - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Pituitária (hipófise), 1251, 1254-1258 - adeno-hipófise, 1255 - distúrbios - - diabetes insípido, 1257 - - síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, 1258 - - tumores hipofisários, 1256 - fisiopatologia, 1256 - homeostase, 265 - neuro-hipófise, 1256 Piúria, 1298, 1311, 1363, 1367 Placa, 1670 - aterosclerótica, 853 - dentária, 1002 - Peyer, 1549 Placebos, 26, 251 - administração, 252 Planejamento/metas, processo de enfermagem, 20, 28, 29, 31 - acidente vascular cerebral, 1908, 1918 - amputação, 2114 - anemia, 916 - angina de peito, 768 - cirurgia - - câncer de mama, 1493 - - intracraniana, 1881 - - vesícula biliar, 1183 - crise falciforme, 928 - déficits de autocuidado nas atividades de vida diária, 165 - determinação das ações de enfermagem, 32 - diarreias, 2144 - dissecção do pescoço, 1012 - diverticulite, 1084 - doença - - Parkinson, 1993 - - sexualmente transmissível, 2149 - ensino do paciente, 46 - epilepsia, 1891 - esclerose múltipla, 1963 - estabelecimento, 32 - hipertensão, 897 - hipertireoidismo, 1271

- HIV/AIDS, 1603 - infecção - - trato urinário inferior, 1447 - - vulvovaginal, 1447 - insuficiência cardíaca, 837 - laringectomia, 542 - lesão cerebral traumática, 1929 - mastoidectomia, 1819 - mobilidade física comprometida, 169 - osteomielite, 2074 - paciente com nível de consciência alterado, 1864 - paraplegia, 1947 - pressão intracraniana aumentada, 1873 - prioridades, estabelecimento, 32 - prostatectomia, 1533 - psoríase, 1703 - resultados esperados, estabelecimento, 32 - rinite alérgica, 1624 - síndrome de Guillain-Barré, 1971 - tetraplegia, 1947 - úlcera por pressão, 180 - ventilação mecânica, 657 Plano de cuidado de enfermagem, 35 Plaquenil - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Plaqueta, 906, 907, 911 - contagem, faixas de referência, 2213 - defeitos, 957 - transfusão, 975 Plaquetoférese, 969 Plasma, 906, 911 - bioquímica, faixas de referência, 2214-2224 - fresco congelado, transfusão, 975 Plasmaférese, 969, 1678, 1703 - miastenia gravis, 1968 Plasminogênio, 906, 912 Plasmócito, 907 Plasmodium - falciparum, 2125 - malariae, 2125 - ovale, 2125 - vivax, 2125 Plástica, 1716 Plavix, 765, 867 Plendil, 765, 831 Pletismografia a ar, 858 Pleura, 487 - derrame, 548, 572 - - ausculta, 504 - - cuidado de enfermagem, 573 - - diagnóstico, 573 - - fisiopatologia, 572 - - frêmito tátil, 504 - - histórico, 573 - - manifestações clínicas, 573 - - percussão, 504 - - pneumonia, 560

- - tratamento, 573 - distúrbios, 572 Pleurisia, 572 - cuidado de enfermagem, 572 - diagnóstico, 572 - fisiopatologia, 572 - histórico, 572 - manifestações clínicas, 572 - tratamento, 572 Plicamicina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Pneumoconiose, 586 - asbestose, 587 - mineiro de carvão, 587 - silicose, 587 Pneumocystis, 555, 2125 Pneumonectomia, 590, 665 Pneumonia, 552-563 - adquirida - - comunidade, 552 - - hospital, 552 - aspiração, 556 - - complicações, 555 - - epidemiologia, 555 - - manifestações clínicas, 555 - - terapia enteral, 1035 - - tratamento, 555 - ausculta, 504 - clamídia - - complicações, 554 - - epidemiologia, 554 - - manifestações clínicas, 554 - - tratamento, 554 - classificação, 552 - complicações, 560 - diagnóstico, 558 - dor torácica, 692 - estafilocócica - - complicações, 554 - - epidemiologia, 554 - - manifestações clínicas, 554 - - tratamento, 554 - estreptocócica (Streptococcus pneumoniae) - - complicações, 553 - - epidemiologia, 553 - - manifestações clínicas, 553 - - tratamento, 553 - fatores de risco, 556, 557 - fisiopatologia, 556 - frêmito tátil, 504 - fúngica - - complicações, 555 - - epidemiologia, 555 - - manifestações clínicas, 555 - - tratamento, 555 - Haemophilus influenzae - - complicações, 553 - - epidemiologia, 553

- - manifestações clínicas, 553 - - tratamento, 553 - histórico, 558 - hospedeiro imunocomprometido, 556 - idosos, 560 - Klebsiella - - complicações, 554 - - epidemiologia, 555 - - manifestações clínicas, 555 - - tratamento, 554 - Legionella pneumophila (doença dos legionários) - - complicações, 553 - - epidemiologia, 553 - - manifestações clínicas, 553 - - tratamento, 553 - lobar, 557 - manifestações clínicas, 557 - micoplasma, 2125 - - organismo, 2125 - - período de incubação, 2125 - - transmissão, 2125 - Mycoplasma pneumoniae - - complicações, 553 - - epidemiologia, 553 - - manifestações clínicas, 553 - - tratamento, 553 - paciente com nível de consciência alterado, 1868 - percussão, 504 - pneumocócica - - organismo, 2125 - - período de incubação, 2125 - - transmissão, 2125 - Pneumocystis, 1576 - - complicações, 555 - - epidemiologia, 555 - - HIV/AIDS, 1590 - - - tratamento, 1594 - - manifestações clínicas, 555 - - tratamento, 555 - prevenção, 558 - processo de enfermagem, 560 - - autocuidado, 562 - - cuidado continuado, 563 - - diagnóstico, 561 - - evolução, 563 - - histórico, 560 - - manutenção da nutrição, 562 - - melhora da permeabilidade das vias respiratórias, 561 - - prescrições, 561 - - promoção - - - aporte de líquidos, 561 - - - conhecimento dos pacientes, 562 - - - repouso e conservação da energia, 561 - - tratamento das complicações, 562 - Pseudomonas - - complicações, 554 - - epidemiologia, 554 - - manifestações clínicas, 554 - - tratamento, 554 - tratamento, 558

- viral, 554 - - complicações, 554 - - epidemiologia, 554 - - manifestações clínicas, 554 - - tratamento, 554 Pneumonite, 552 Pneumotórax, 548, 596 - ausculta, 504 - definição, 634 - frêmito tátil, 504 - hipertensivo, 548, 596 - manifestações clínicas, 597 - percussão, 504 - simples, 596 - terapia parenteral, 1043 - tratamento, 597 - traumático, 596 Poiquilocitose, 906, 921 Polaciúria, 1298, 1363, 1365 - definição, 1307, 1363 - etiologia, 1307 Policitemia, 600, 906, 932, 1669 - secundária, 933 - vera, 932 - - complicações, 932 - - cuidado de enfermagem, 933 - - diagnóstico, 932 - - histórico, 932 - - manifestações clínicas, 932 - - tratamento, 932 Polifarmácia, 195, 208 Polimialgia reumática, 1653 - cuidado de enfermagem, 1653 - diagnóstico, 1653 - fisiopatologia, 1653 - histórico, 1653 - manifestações clínicas, 1653 - tratamento, 1653 Polimiosite, 1652 - cuidado de enfermagem, 1653 - diagnóstico, 1653 - fisiopatologia, 1652 - histórico, 1653 - manifestações clínicas, 1653 - tratamento, 1653 Poliomielite, impacto da vacina, 2132 Poliomiosite, 1652 - cuidado de enfermagem, 1653 - diagnóstico, 1653 - fisiopatologia, 1652 - histórico, 1653 - manifestações clínicas, 1653 - tratamento, 1653 Polipeptídios, 1253 Pólipos, 1113 - cervical/endometrial, 1402, 1414 - cólon, 1113 - reto, 1113 Poliúria, 1307 Pomadas hidratantes, 1683

Ponte, 1837 Ponto - Erb, 700 - impulso máximo, 686 - lacrimal, 1761 Pontocaine - administração, 452 - desvantagens, 452 - implicações, 452 - vantagens, 452 População(ões), 37 - idosa, 5 Porfirinas, faixas de referência, 2228 Porfobilinogênio, faixas de referência, 2228 Portador, 2122, 2125 - mutação genética, 115, 122 Pós, 1682 Pós-carga, 684, 690, 824, 825 Pós-operatório, 422, 459-481 - adenoidectomia, 527 - cirurgia - - renal, 1353 - - torácica, 667 - cirurgia cardíaca, cuidados, 788 - - alívio da dor, 796 - - comunitário, 797 - - desequilíbrio da percepção sensorial, 795 - - domiciliar, 797 - - manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, 795 - - monitoramento das complicações, 794 - - obtenção do histórico do paciente, 789 - - perfusão tecidual, 796 - - promoção da troca gasosa, 795 - - restauração do débito cardíaco, 794 - - temperatura corporal, 796 - complicações - - deiscência da ferida, 478 - - evisceração, 478 - - hematoma, 477 - - infecção, 477 - - trombose venosa profunda, 477 - cuidados do paciente, 466-481 - - enfermagem, 467 - - - alívio da dor, 469 - - - apoio emocional, 476 - - - controle da função gastrintestinal e reinício da alimentação, 475 - - - controle da micção, 476 - - - domiciliar e comunitário, 480 - - - feridas, 472 - - - incentivo à atividade, 471 - - - manutenção da temperatura corporal, 474 - - - manutenção de um ambiente seguro, 476 - - - prevenção de complicações respiratórias, 469 - - - promoção da função intestinal, 476 - - - promoção do débito cardíaco, 470 - - - resultados esperados do paciente, 480 - - - tratamento das complicações, 477 - - recepção do paciente na unidade cirúrgica, 467

- delírio, 479 - idosos, 464, 479 - tonsilectomia, 527 - transplante de rim, 1359 - UCPA (unidade de cuidados pós-anestésicos), 460 Postura, avaliação, 63, 2017 - correta, 2058 - incorreta, 2058 Posturografia em plataforma, 1811 Potássio - distúrbios, 278 - - hiperpotassemia, 280 - - hipopotassemia, 278 - doença renal, 1318 - faixas de referência, 2222, 2229 Potencial de ação cardíaca, 688 Prandin, 1220 Pranlintida, 1220 Prática de enfermagem - baseada em evidências (PBE), 6 - centrada na comunidade, 2, 9, 12-19 - - albergues, 19 - - ambientes ambulatoriais, 17 - - centros comunitários gerenciados por enfermeiras, 18 - - cuidados de saúde domiciliar, 14 - - pensamento crítico, 19 - - programas de saúde - - - escolar, 18 - - - ocupacional, 18 Pravachol, 762, 860 Pravastatina - aterosclerose, 860 - considerações, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Pré-albumina, faixas de referência, 2222 Pré-anestésico, administração, 437 Pré-carga, 684, 689, 824, 825 Precauções - baseadas na transmissão, 2122 - padrão, 2122 Precose, 1219 Pré-diabetes, 1200 Prednisolona - efeitos adversos, 624, 627 - indicações, 624, 627 - mecanismos, 624, 627 - nomes comerciais, 1292 - orientações de enfermagem, 624, 627 Prednisona - ação, 1642 - efeitos adversos, 624, 627 - indicações, 624, 627 - mecanismos, 624, 627 - nomes comerciais, 1292 - orientações de enfermagem, 624, 627 - pericardite, 822 - potência para afetar a cirurgia, 432 - sistema imune, 1561 Pregnanediol, faixas de referência, 2229

Pregnanetriol, faixas de referência, 2229 Pré-hipertensão, 893 Prelone, 627 Prenhez ectópica, 1439 - diagnósticos, 1439 - histórico, 1439 - manifestações clínicas, 1439 - processo de enfermagem, 1440 - tratamento, 1440 Pré-operatório, cuidados de enfermagem, 422-439 - alergia ao látex, avaliação, 431 - anestesia, avanços tecnológicos, 423 - avaliação, 427 - - crenças espirituais e culturais, 432 - - dentição, 428 - - estado - - - cardiovascular, 428 - - - nutricional e hídrico, 427 - - - respiratório, 428 - - fatores psicossociais, 431 - - função - - - endócrina, 429 - - - hepática, 428 - - - imune, 429 - - - renal, 428 - - uso de drogas ou álcool, 428 - - uso prévio de medicamento, 430 - categorias de cirurgia, 425 - cirurgia - - ambulatorial, 426 - - emergência, 426 - - renal, 1352 - - vesícula biliar, 1181 - cirurgia-dia para câncer de mama, 436 - classificações cirúrgicas, 423 - complicações - - fatores de risco, 428 - - instruções para evitar, 434 - consentimento informado/autorização para cirurgia, 426 - enfermagem perioperatória, 423 - exame pré-admissional, 423 - exemplos de atividade, 424 - genética, aspectos, 429 - idosos, 425, 435 - imediato, intervenções de enfermagem, 437 - - administração de medicamento pré-anestésico, 437 - - atendimento às necessidades da família, 437 - - manutenção do registro pré-operatório, 437 - - transporte do paciente para a área pré-cirúrgica, 437 - intervenções, 433 - - controle da nutrição e os líquidos, 436 - - ensino do paciente, 433 - - manutenção da segurança do paciente, 435 - - preparo - - - intestinal, 436

- - - pele, 437 - - psicossociais, 435 - laringectomia, 542 - lista de verificação, 438 - medicamentos com potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 - metas nacionais de segurança do paciente 2009, 436 - nutrientes importantes para cicatrização das feridas, 430 - obesos, 425 - pacientes com necessidades especiais, 425 - resultados esperados, 438 - resultados esperados do paciente, 439 - toracotomia, 664 - transplante de rim, 1358 Prepúcio, 1404, 1511 Presbiacusia, 195, 204, 1804, 1813 Presbiopia, 195 Prescrições de enfermagem na cirurgia, 456 - acidente vascular cerebral, 1908, 1918 - amputação, 2114 - anemia, 916 - angina de peito, 768 - arritmias, 741 - cirurgia - - câncer de mama, 1493, 1494 - - intracraniana, 1881 - - vesícula biliar, 1183 - crise falciforme, 928 - diarreia, 2144 - dissecção de enfermagem, 1012 - diverticulite, 1084 - doença - - Parkinson, 1993 - - sexualmente transmissível, 2149 - epilepsia, 1891 - esclerose múltipla, 1963 - hipertensão, 897 - hipertireoidismo, 1272 - histerectomia, 1473 - HIV/AIDS, 1603 - infecção(ões) - - trato urinário inferior, 1369 - - vulvovaginais, 1447 - insuficiência cardíaca, 837 - lesão cerebral traumática, 1929 - mastoidectomia, 1819 - osteomielite, 2074 - paciente com nível de consciência alterado, 1864 - paraplegia, 1948 - pneumonia, 561 - pós-operatório, 469 - pressão intracraniana aumentada, 1874 - prostatectomia, 1533, 1534 - psoríase, 1700, 1703 - rinite alérgica, 1624 - síndrome de Guillain-Barré, 1971 - tetraplegia, 1948 - ventilação mecânica, 658 Preservativo - feminino, 1432

- masculino, 1433 - - maneira correta de usar, 1579 Pressão - ar nos pulmões, variações, 488 - arterial - - autorregulação, rins, 1303 - - classificação, 893 - - controle, 894 - - diálise, 1352 - - distúrbios cardiovasculares, 698 - - medição, 902 - - pulmonar, monitoramento, 717 - - regulação no choque, 312 - - sistêmica, monitoramento intra-arterial, 719 - expiratória final positiva (PEEP), 634, 636 - hidrostática, 260 - intracraniana (PIC), 1861, 1862 - - aumento, 1869-1878 - - - acidente vascular cerebral, 1917 - - - complicações, 1870 - - - diagnóstico, 1870 - - - fisiopatologia, 1869 - - - histórico, 1870 - - - manifestações clínicas, 1869, 1974 - - - prescrições de enfermagem, 1974 - - - processo de enfermagem, 1873 - - - tratamento, 1870 - - - tumor encefálico primário, 1981 - - monitoramento, 1878 - - ondas, interpretação, 1871 - intraocular (PIO), 1762, 1772 - parcial dos gases, 490 - - abreviaturas, 491 - - faixas de referência, 2219 - perfusão cerebral diminuída, 1935 - positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP), 634, 636 - venosa central, monitoramento, 717 Prevacid, 1051 Prevenção - primária, 12, 13 - secundária, 12, 13 - terciária, 12, 13 Priapismo, 1510, 1544 - crise falciforme, 928 Priftin, 569 Prilosec, 1051 Primeira enfermeira assistente, 443 Primidina, efeitos, 1890 Primidona, faixas de referência, 2230 Prinivil, 802, 831, 900 Príon, 1952, 1958 Pró-arrítmico, 721, 736 Probenecida - ações, 1658 - implicações de enfermagem, 1658 - uso, 1658 Problemas - interdependentes/colaborativos, 20, 28 - moral, 20, 24

Procaína - administração, 452 - desvantagens, 452 - vantagens, 452 Procainamida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Procan, 729 Procardia, 803, 1284 Procedimento de excisão por eletrocautério de alça (PEEA), 1443, 1465 Processo de enfermagem, 20 - acidente vascular cerebral - - hemorrágico, 1917 - - isquêmico, 1906 - amputação, 2113 - - diagnóstico, 2113 - - evolução, 2117 - - histórico, 2113 - - planejamento e metas, 2114 - - prescrições de enfermagem, 2114 - anemia, 915 - - diagnóstico, 916 - - evolução, 917 - - histórico, 915 - - planejamento e metas, 916 - - prescrições de enfermagem, 916 - angina de peito, 767 - - diagnóstico, 767 - - evolução, 768 - - histórico, 767 - - planejamento e metas, 768 - - prescrições de enfermagem, 768 - arritmias, 740 - cálculos renais, 1385 - - diagnóstico, 1385 - - evolução, 1386 - - histórico, 1385 - - planejamento e metas, 1385 - - prescrições de enfermagem, 1386 - câncer - - gástrico, 1064 - - - diagnóstico de enfermagem, 1064 - - - evolução, 1066 - - - histórico, 1064 - - - planejamento e metas, 1064 - - - prescrições de enfermagem, 1064 - - mama, cirurgia, 1493 - - - diagnóstico, 1493 - - - evolução, 1498 - - - histórico, 1493 - - - planejamento e metas, 1493 - - - prescrições de enfermagem, 1493, 1494 - cetoacidose diabética, 1234 - cirurgia, 455 - - intracraniana, 1881 - - vesícula biliar, 1183 - - - diagnóstico, 1183 - - - evolução, 1185 - - - planejamento e metas, 1183

- comprometimento da mobilidade física, 168 - - diagnósticos de enfermagem, 169 - - evolução, 178 - - histórico, 168 - - intervenções de enfermagem, 169 - - planejamento e metas, 169 - crise falciforme, 927 - - diagnóstico, 927 - - evolução, 929 - - histórico, 927 - - planejamento e metas, 928 - - prescrições e metas, 928 - déficits de autocuidado nas atividades de vida diária, 165 - - diagnósticos de enfermagem, 165 - - evolução, 168 - - histórico, 165 - - intervenções de enfermagem, 166 - - planejamento e metas, 165 - definição, 27 - desvio urinário, 1394 - - diagnóstico de enfermagem, 1395, 1396 - - evolução, 1395, 1398 - - histórico, 1394, 1396 - - metas e planejamentos, 1395, 1396 - - prescrições de enfermagem, 1395, 1396 - diagnóstico, 31 - dissecção do pescoço, 1011 - - diagnóstico, 1011 - - evolução, 1015 - - histórico, 1011 - - planejamento e metas, 1012 - - prescrições de enfermagem, 1012 - diverticulite, 1084 - doença - - bolhosa, 1703 - - inflamatória intestinal crônica, 1091 - - - diagnóstico, 1091 - - - evolução, 1093 - - - histórico, 1091 - - - planejamento e metas, 1091 - - - prescrições de enfermagem, 1091 - - Parkinson, 1993 - - sexualmente transmissível, 2148 - - ulcerosa péptica, 1057 - - - diagnóstico, 1057 - - - evolução, 1060 - - - prescrições de enfermagem, 1058 - ensino do paciente, 45 - epilepsia, 1890 - - diagnóstico, 1891 - - evolução, 1893 - - histórico, 1890 - - planejamento e metas, 1891 - - prescrições de enfermagem, 1891 - esclerose múltipla, 1963 - - diagnóstico, 1963 - - evolução, 1966 - - histórico, 1963 - - planejamento e metas, 1963

- - prescrições de enfermagem, 1963 - etapas, 29 - evolução, 34 - fratura vertebral espontânea relacionada com a osteoporose, 2069 - gastrostomia, 1038 - - diagnóstico, 1038 - - evolução, 1039 - - histórico, 1038 - - planejamento e metas, 1038 - - prescrições de enfermagem, 1038 - gravidez ectópica, 1440 - - diagnóstico, 1440 - - evolução, 1441 - - histórico, 1440 - - planejamento e metas, 1440 - - prescrições de enfermagem, 1440 - herpesvírus, infecção, 1449 - hipertensão, 897 - - diagnóstico, 897 - - evolução, 904 - - histórico, 897 - - prescrições de enfermagem, 897 - hipertireoidismo, 1271 - - diagnóstico, 1271 - - evolução, 1273 - - histórico, 1271 - - planejamento e metas, 1271 - - prescrições de enfermagem, 1272 - histerectomia, 1473 - - diagnóstico, 1473 - - evolução, 1474 - - histórico, 1473 - - prescrições de enfermagem, 1473 - histórico, 29 - HIV/AIDS, 1597 - - diagnóstico, 1597 - - evolução, 1607 - - histórico, 1597 - - planejamento e metas, 1603 - - prescrições de enfermagem, 1603 - implementação, 33 - infecção(ões) - - trato urinário inferior, 1368 - - vias respiratórias superiores, 529 - - - diagnóstico, 529 - - - evolução, 531 - - - histórico, 529 - - - planejamento e metas, 530 - - vulvovaginal, 1446 - insuficiência cardíaca, 836 - - diagnóstico, 837 - - evolução, 841 - - histórico, 836 - - planejamento e metas, 837 - - prescrições de enfermagem, 837 - integridade da pele comprometida, 178 - - diagnósticos de enfermagem, 180 - - evolução, 186 - - histórico, 178 - - intervenções de enfermagem, 180

- - planejamento e metas, 180 - lesão - - cerebral traumática, 1927 - - - diagnóstico, 1928 - - - evolução, 1936 - - - histórico, 1927 - - - planejamento e metas, 1929 - - - prescrições de enfermagem, 1929 - - medula espinal, 1942 - - - diagnóstico, 1942 - - - evolução, 1946 - - - histórico, 1942 - - - planejamento e metas, 1943 - - - prescrições de enfermagem, 1943 - leucemia aguda, 942 - - diagnóstico, 942 - - evolução, 945 - - histórico, 942 - - planejamento e metas, 943 - - prescrições de enfermagem, 943 - mastoidectomia, 1818 - - evolução, 1820 - - histórico, 1818 - - planejamento e metas, 1819 - - prescrições de enfermagem, 1819 - melanoma maligno, 1714 - - diagnóstico, 1714 - - evolução, 1715 - - histórico, 1714 - - planejamento e metas, 1714 - - prescrições de enfermagem, 1714 - metástases cerebrais, 1985 - miocardiopatia, 815 - - diagnóstico, 815 - - evolução, 816 - - histórico, 815 - - prescrições de enfermagem, 815 - necrólise epidérmica tóxica, 1705 - osteomielite, 2073 - - diagnóstico, 2074 - - evolução, 2074 - - histórico, 2073 - - planejamento e metas, 2074 - - prescrições de enfermagem, 2074 - paciente com nível de consciência alterado, 1863 - - diagnóstico, 1863 - - evolução, 1868 - - histórico, 1863 - - planejamento e metas, 1864 - - prescrições de enfermagem, 1864 - padrões de eliminação alterados, 187 - - diagnósticos de enfermagem, 187 - - evolução, 189 - - histórico, 187 - - intervenções de enfermagem, 188 - - planejamento e metas, 188 - pericardite, 822 - - diagnóstico, 822 - - evolução, 822 - - histórico, 822

- - planejamento e metas, 822 - - prescrições de enfermagem, 822 - planejamento, 31 - pneumonia, 560 - pós-operatório, 468 - pressão intracraniana aumentada, 1873 - - diagnóstico, 1873 - - evolução, 1878 - - histórico, 1873 - - planejamento e metas, 1873 - - prescrições de enfermagem, 1874 - rinite alérgica, 1624 - - diagnóstico, 1624 - - evolução, 1626 - - histórico, 1624 - - planejamento e metas, 1624 - - prescrições de enfermagem, 1624 - síndrome - - coronária aguda, 775 - - Cushing, 1289 - - Guillain-Barré, 1971 - - não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica, 1234 - - Stevens-Johnson, 1705 - tumor encefálico incurável, 1985 - úlceras de perna, 886 - - diagnóstico, 886 - - evolução, 887 - - histórico, 886 - - planejamento e metas, 887 - ventilação mecânica, 656 Proclorperazina, náuseas e vômitos, 464 Proctite, 1115 Proctocolectomia restauradora com anastomose da bolsa ileal com o ânus, 1090 Proctocolite, 1115 Proctoscopia, 998 Procuração durável, 195, 222 Produtos de clivagem da fibrina, faixas de referência, 2213 Profissionais da saúde (prevenções) - HIV, 1580, 2146 - - profilaxia após exposição, 1580, 1581 - - recomendações, 1580 - - vacinação, 1580 - lesões, 2118 Progesterona, 1402, 1404 - ação, 1252 - faixas de referência, 2222 - fonte, 1252 Prognóstico, 393 Programa(s) - assistência federal para pessoas com incapacidades, 156 - controle de qualidade, 6 - saúde - - escolar, 18 - - ocupacional, 18 - vacinação, 2132 Projeto Genoma Humano, 115, 116 Prolactina, 1255 - ação, 1252 - faixas de referência, 2222

- fonte, 1252 Prolapso - uterino, 1402, 1413, 1457 - - cuidado de enfermagem, 1458 - - tratamento, 1458 - valva, 799 - - mitral, 800 - - - cuidado de enfermagem, 801 - - - diagnóstico, 801 - - - fisiopatologia, 801 - - - histórico, 801 - - - manifestações clínicas, 801 - - - tratamento clínico, 801 Prometazina, náuseas e vômitos, 464 Promoção da saúde, 4, 39, 47 - adolescentes, 50 - adultos jovens e de meia-idade, 50 - atividade física, 49 - autorresponsabilidade, 49 - ciclo de vida, 50 - consciência nutricional, 49 - definição, 47 - enfermagem, 51 - família Amish, 42 - idoso, 51 - modelos, 48 - redução e controle do estresse, 49 - saúde e bem-estar, 47 Promontório do púbis (monte de Vênus), 1404 Pronação, 170 Pronestyl, 729 Prontidão - aprendizado, 39, 42 - enfrentamento na comunidade aumentada, 1 Propafenona - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - nome genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Propano - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Propiltiouracila (PTU) - hipertireoidismo, 1269 - sistema imune, 1561 Propionato - clobetasol, 1684 - fluticasona, 1684 - halobetasol, 1684 Propofol - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Propoxifeno - contraindicações, 243 - doses, 243 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento na superdosagem, 2182

Propranolol - ação, 729, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 729, 899 - faixas de referência, 2230 - feocromocitoma, 1284 - genérico, 729 - hipertireoidismo, 1269 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 899 - varizes esofágicas, 1138 Proptose, 1760, 1788 Prostaciclina, 853 Prostaglandinas, 226, 230, 853 - ação, 1611 - definição, 1609 - função, 1611 - imunidade, 1556 - secreção, 1303 Próstata, 1512 - câncer, 1510, 1522 - - diagnóstico, 1522 - - hereditário em afro-americanos, 1523 - - histórico, 1522 - - manifestações clínicas, 1522 - - tratamento, 1523 - - - cirúrgico, 1528 - - - criocirurgia, 1529 - - - hormonal, 1528 - - - quimioterapia, 1529 - - - radioterapia, 1528 Prostatectomia, 1510, 1523 - autocuidado, 1536 - cuidado continuado, 1537 - disfunção miccional, 1372 - disfunção sexual, 1536 - hemorragia, 1534 - incontinência urinária, 1536 - infecção, 1535 - obstrução do cateter, 1535 - perineal, 1532 - processo de enfermagem, 1533 - - diagnóstico, 1533 - - evolução, 1537 - - histórico, 1533 - - planejamento e metas, 1533 - - prescrições de enfermagem, 1533, 1534 - radical, 1528 - - laparoscópica, 1532 - - - desvantagens, 1530 - - - implicações de enfermagem, 1530 - - - robótica assistida, 1531, 1532 - - - vantagens, 1530 - remoção do cateter, 1536 - retropúbica, 1532 - suprapúbica, 1532 - trombose venosa profunda, 1535 Prostatismo, 1510 Prostatite, 1363, 1364, 1510, 1519 - autocuidado, 1520

- cuidado de enfermagem, 1520 - manifestações clínicas, 1519 - tratamento, 1520 Proteção contra o risco ambiental, 1 Proteína(s) - Bence-Jones, faixas de referência, 2229 - C - - ativada, resistência, 966 - - deficiência, 966 - - reativa, 707, 860 - - - doença reumática, 1639 - - - faixas de referência, 2225 - - - valor normal, 1639 - cicatrização das feridas cirúrgicas, 430 - diabetes melito, 1207 - doenças renais, 1318 - ingestão, 986 - metabolismo, 1122 - plasmáticas, 911 - S, deficiência, 966 - úlcera por pressão, 185 Proteinúria, 1298, 1301 - definição, 1307 - etiologia, 1307 Prótese(s) - mama, 1506 - membros, 175 - ocular, 1797 - quadril, prevenção da luxação, 2040 Protonix, 1051 Protoporfirina eritrocitária, faixas de referência, 2222 Protozoários, lesão celular, 86 Protrombina (consumo), faixas de referência, 2212 Prova - esforço, 857 - função - - hepática, 1124 - - renal, 1312 - - sexual masculina, 1514 - pulmonar, 506, 507 Proventil, 608, 622, 624 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Provírus, 1576, 1582 Prozac, 1991 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Prurido (coceira), 1684 - cuidado de enfermagem, 1685 - disfunção hepática, 1142 - distúrbios associados, 1685 - fisiopatologia, 1685 - idosos, 1685 - opioides, 242 - perianal, 1685 - perineal, 1685 - tratamento, 1685 Pseudofoliculite da barba, 1690

Pseudomonas, pneumonia, 554 Psiconeuroimunologia, 82 Psilocibina - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Psoríase, 1697 - complicações, 1697 - cuidado de enfermagem, 1700 - diagnóstico, 1697 - fisiopatologia, 1697 - histórico, 1697 - manifestações clínicas, 1697 - tratamento, 1697 Ptialina, 984 - ação digestiva, 985 - origem, 985 Ptose, 1760, 1765 Pulmicort, 624 Pulmões, 486 - abscesso, 570 - - cuidado de enfermagem, 571 - - diagnósticos, 571 - - fisiopatologia, 570 - - histórico, 571 - - manifestações clínicas, 571 - - prevenção, 571 - - tratamento, 571 - alvéolos, 487 - anemia falciforme, 925 - bronquíolos, 487 - brônquios, 487 - câncer, 587 - - classificação, 588 - - complicações, 590 - - cuidado de enfermagem, 590 - - diagnóstico, 589 - - estadiamento, 588 - - fatores de risco, 588 - - fisiopatologia, 587 - - histórico, 589 - - idosos, 591 - - manifestações clínicas, 588 - - qualidade de vida de mulheres, 591 - - tratamento, 589 - distúrbios cardiovasculares, 704 - eletrólitos, 263 - ferro, 652 - homeostase, 265 - lóbulos, 487 - mediastino, 487 - pleura, 487 - queimaduras, 1726 - vista anterior, 487 Pulsações venosas jugulares, 700 PULSES, perfil, 165 Pulsos arteriais, exame, 699 - configuração, 699 - efeito da qualidade do vaso sobre o pulso, 700 - frequência, 699

- palpação, 700, 854 - paradoxal, 824 - qualidade, 699 - ritmo, 699 Punção - lombar, 1858 - - assistência, 1859 - - cefaleia após a punção, 1860 - - complicações, 1860 - membrana cricotireóidea, 2163 - traqueoesofágica, 540 Punho, fratura, 2096 - esportes, 2110 - histórico, 2110 - mecanismo, 2110 - tratamento agudo, 2110 Pupila do olho, 1761, 1762 - efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Púrpura trombocitopênica idiopática, 955 - cuidado de enfermagem, 956 - diagnóstico, 955 - fisiopatologia, 955 - histórico, 955 - manifestações clínicas, 955 - tratamento, 956 Purulento, 548 Pústula, 1670 PUVA, 1701

Q Quadril - fratura, 2098 - - complicações, 2101 - - cuidado de enfermagem, 2099 - - idosos, 2099 - - manifestações clínicas, 2098 - - recuperação funcional, 2100 - - tratamento, 2099 - substituição total, 2040-2047 - - autocuidado, 2046 - - cuidado continuado, 2047 - - deambulação, promoção, 2040 - - drenagem da ferida, 2041 - - infecção, prevenção, 2046 - - luxação da prótese, prevenção, 2040, 2045 - - qualidade de vida, 2041 - - trombose venosa profunda, 2046 Quadriplegia, 1921 Quadro de Amsler, 1766 Qualidade cuidado de saúde, 6 - melhoria contínua, 2, 6 - prática baseada em evidência, 6 Quase afogamento, 2173 - tratamento, 2173 Queda - cabelos, 1674 - idosos, 217 - plantar, pacientes acamados, 169

Queilite, 1678 - acne, 1688 - actínica - - considerações, 1003 - - etiologia, 1003 - - sinais e sintomas, 1003 Queilose angular, 906, 915 Queimaduras, 1721-1757 - alterações, 1726 - - cardiovasculares, 1726 - - gastrintestinais, 1728 - - hidreletrolíticas, 1726 - - imunológicas, 1727 - - pulmonares, 1726 - - renais, 1727 - - termorreguladoras, 1727 - ambulatório, cuidados, 1756 - cuidado de enfermagem, 1732, 1746 - - alívio da dor e desconforto, 1747 - - enfrentamento, 1748 - - infecção, prevenção, 1746 - - manutenção da nutrição adequada, 1746 - - mobilidade física, 1747 - - monitoramento das complicações potenciais, 1748 - - promoção da integridade da pele, 1747 - - restauração do equilíbrio hídrico, 1746 - dor, 229 - elétricas, 1725 - extensão da área de superfície corporal lesionada, 1724 - fase - - aguda/intermediária, 1733-1749 - - emergência/reanimação, 1728 - - reabilitação, 1749-1756 - fisiopatologia, 1724 - gravidade, 1723 - idosos, 1722, 1733 - incidência, 1722 - oculares, 1790 - prevenção, 1722 - profundidade, 1723 - químicas - - esôfago, 1019 - - pele, 2180 - reabilitação, 164, 1723, 1749 - - complicações, 1750 - - cura anormal da ferida, 1751 - - processo de enfermagem, 1751 - - suporte psicológico, 1749 - sobrevida, 1723 - tratamento das lesões, 1728 - - antibacteriano tópico, 1739, 1740 - - choque, 1730 - - clínico, 1729, 1737 - - curativo da ferida, 1739 - - - autoenxertos, 1744 - - - biológicos, 1742 - - - biossintéticos e sintéticos, 1742 - - - substitutos da pele, 1743 - - desbridamento da ferida, 1741 - - dor, 1744

- - enxertia da ferida, 1741 - - infecção, prevenção, 1738 - - limpeza da ferida, 1739 - - local do acidente, 1728 - - reposição de líquidos, 1730, 1731 - - requisitos de líquidos, 1731 - - suporte nutricional, 1745 - - transferência para um centro de queimados, 1730 Queixa principal, 55 Queloides, 1672, 1709 Quemose, 1760, 1790 Queratina, 1662, 1663 Queratoses - actínicas, 1708 - seborreicas, 1708 Questran, 762 Quiasma, 1763 Quimiocirurgia, 346 Quimioprevenção, câncer de mama, 1490 Quimioterapia, 334, 351 - adjuvante, 1477, 1500 - agentes quimioterápicos, 351 - - dosagem, 353 - - extravasamento, 353 - - reações de hipersensibilidade, 354 - - toxicidade, 355 - AIDS, 1595 - câncer - - bexiga, 1388 - - ovário, 1471 - - próstata, 1529 - - pulmão, 590 - - testicular, 1541 - dose densa, 1477, 1500 - metástases hepáticas, 1164 - morte celular e o ciclo celular, 351 - toxicidade, 355 - - cardiopulmonar, 356 - - fadiga, 357 - - gastrintestinal, 355 - - hematopoético, 356 - - neurológica, 356 - - renal, 356 - - sistema reprodutor, 356 - tratamento de enfermagem, 357 Quimo, 982, 983, 986 Quimólise, 1385 Quinaglute, 729 Quinapril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Quinidex, 729 Quinidina - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - faixas de referência, 2230

- genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729

R Rabeprazol - ação, 1051 - considerações, 1051 Radiação - câncer da tireoide induzido, 1276 - lesão celular, 86 - nuclear, exposição, 2208 - - descontaminação, 2209 - - detecção, 2208 - - fases dos efeitos, 2210 - - mensuração, 2208 - - síndromes, 2209 - - sobrevida, 2210 - - tipos, 2208 - pele comprometimento, 366 Radiculopatia, 1978, 2001 Rádio, fratura, 2096 Radiografia - abdome, cálculos biliares, 1177 - coluna, 2055 - ossos, 2022 - tórax, 508, 708 Radioisótopos, 684, 712 Radiopaco, 1026, 1027 Radioterapia, 334, 347, 1475 - administração da radiação, 348 - câncer - - bexiga, 1389 - - laringe, 539 - - mama, 1499 - - pele, 1711 - - próstata, 1528 - - pulmão, 590 - - testicular, 1541 - dosagem da radiação, 348 - metástases hepáticas, 1164 - métodos, 1475 - pelve, distúrbios renais/urológicos, 1305 - protegendo os cuidadores, 350 - segurança, 1475 - toxicidade, 350 - tratamento de enfermagem, 350 Raiva, 2125 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Raltegravir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Ramipril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação aórtica e mitral, 802, 803

- vantagens, 900 Ranitidina - ação, 1051 - comentários, 1051 Raspados cutâneos, 1676 Reabilitação, 160-194 - amputação, 2113 - aparelhos - - adaptação, 160, 161 - - - recomendação, 167 - - auditivos, 1827 - - - cuidados, dicas, 1828 - - - desvantagens, 1829 - - - implantados, 1829 - - - problemas, 1828 - - - vantagens, 1829 - áreas por especialidade, 164 - cardíaca, 774 - - fases, 775 - comprometimento da mobilidade física, processo de enfermagem, 56 - - diagnóstico de enfermagem, 169 - - evolução, 178 - - histórico, 168 - - intervenções de enfermagem, 169 - - planejamento e metas, 169 - déficits de atividades de vida diária, processo de enfermagem, 165 - - diagnóstico de enfermagem, 165 - - evolução, 168 - - histórico, 165 - - intervenções de enfermagem, 166 - - planejamento e metas, 165 - definição, 160 - eliminação, alterações, processo de enfermagem, 187 - - diagnósticos de enfermagem, 187 - - evolução, 189 - - histórico, 187 - - intervenções de enfermagem, 188 - equipe, 162 - ética, 161 - integridade da pele comprometida, processo de enfermagem, 178 - - diagnósticos de enfermagem, 180 - - evolução, 186 - - histórico, 178 - - intervenções de enfermagem, 180 - necessidades dos pacientes, 163 - promoção do cuidado domiciliar e comunitário, 191 - pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica, 610 - queimaduras, 1749 Reabsorção - óssea, 2010 - tubular, 1298, 1301 Reação - anafilactoide, 1617 - anafilática, prevenção, 2174 - cadeia da polimerase, 1576 - medicamentosa, 1628 Reafirmação, 30 - valor terapêutico, 30 Reanimação, 2155 - cardiopulmonar, 845, 846

- durante a cirurgia, 455 - emergência, 2159 Reatividade do peptídio C, faixas de referência, 2222 Receptores do fator de crescimento epidérmico e vias de tirosinoquinase, 362 Recessivo, 115, 120 Reconstrução da mama após mastectomia, 1504 - mamilo-aréola, 1506 Recusa da oferta de cuidado, ética, 26 Redução - ansiedade, 75 - volume pulmonar, 665 Reeducação respiratória, 645 Reflexão, 30 - valor terapêutico, 30 Reflexo(s), 1834, 1844 - aquiliano (tornozelo), 1853 - Babinski, 1834, 1853 - bíceps, 1851 - braquiorradial, 1852 - córneo, 1853 - exame, 1851 - patelar, 1852 - patológicos, 1853 - plantar, 1853 - superficiais, 1853 - tendíneos profundos, 1851 - tríceps, 1852 - vômito, 1853 Refludan, 879, 881 Refluxo - bile, cirurgia gástrica, 1067 - esofágico de ácido gástrico, 999 - gastroesofágico, 1001, 1019 - - diagnóstico, 1019 - - histórico, 1019 - - manifestações clínicas, 1019 - - tratamento, 1019 - hepatojugular, 705 - ureterovesical, 1363, 1365 - uretrovesical, 1363, 1365 - vesicoureteral, 1363 Reforço, 39 Refração oftálmica, 1760 - cirurgias, 1782 - erros, 1767 Refratômetro, 1312 Regeneração celular, 88 Região de penumbra, 1898, 1900 Regime terapêutico, 39 - adesão, 40 Registro dos dados, 30 - pré-operatório, 437 Reglan, 464 Regra dos nove, 1721, 1724 Regulação - física, 37 - imune, 1551 - vascular periférica, 852 Regurgitação, 799, 800

- aórtica, 803 - - diagnóstico, 803 - - fisiopatologia, 803 - - histórico, 803 - - manifestações clínicas, 803 - - tratamento clínico, 803 - mitral, 801 - - diagnóstico, 802 - - fisiopatologia, 802 - - histórico, 802 - - manifestações clínicas, 802 - - tratamento clínico, 802 Rejeição de transplante renal, 1359 Relafen - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Relaxamento, técnicas, 90 - Benson, 90 - dor, 254 - imagem orientada, 91 - muscular progressivo, 90 - simples, 225 Relaxantes musculares, 2056 Remicade - ação, 1642 - considerações de enfermagem, 1642 - indicação, 1642 - psoríase, 1698 Remifentanil - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Remoção dos cálculos biliares, 1180 Remodelagem óssea, 2010, 2012 Renagel, 1332 Renina - ação, 1252 - faixas de referência, 2222 - fonte, 1252 ReoPro, 765, 767 Repaglinida - efeitos colaterais, 1220 - implicações, 1220 - indicações, 1220 Reparo de folheto valvar, 799, 806 Repolarização, potencial de ação cardíaca, 684, 688, 721, 722 Repouso, 37 - prolongado no leito, 169 Reprodução, 37 - feminina (v. Sistema reprodutor feminino) - HIV/AIDS, 1579 - masculina (v. Sistema reprodutor masculino) Requip, 1991 Reserpina - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898

Reservatório, 2122, 2123 - latente, HIV, 1576, 1583 - urinário ileal continente, 1393 Resfriado comum, 516, 518 - cuidado de enfermagem, 519 - herpes labial, 519 - manifestações clínicas, 518 - tratamento clínico, 519 Resistência - hemodinâmica, 852 - vascular - - pulmonar, 684, 690 - - sistêmica, 684, 690 - vias respiratórias, 488 Respeito às pessoas, 24 Respiração, 484, 488 - avaliação no pré-operatório, 428, 433 - - diafragmática, 434 - Biot, 500 - Cheyne-Stokes, 500 - diafragmática, 641 - frequências, 498, 500 - lábios semicerrados, 641 - nasotraqueal, 674 - padrões, 498 - pressão positiva intermitente, 641 - profundidade, 500 Resposta(s) - Cushing, 1861, 1869 - estresse - - fisiológicas, 79 - - hipotalâmico-pituitária, 81 - - imunológica, 81 - - má adaptação, 82 - - psicológicas, 79 - - simpático-medular-adrenal, 81 - - sistema nervoso simpático, 81 - imune, 1548, 1550 - - celular, 1548, 1551, 1554 - - fagocítica, 1551 - - humoral, 1548, 1551 - - linfócitos envolvidos, 1556 - - pele, 1666 - inflamatória, 1551 - invasão, imunidade, 1551 - tronco cerebral auditivo, 1810 Ressecção - abdominoperineal, 1106 - gástrica com gastrojejunostomia - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 - pulmonar, 590 - - cunha, 665 - transuretral, 1388 - - desvantagens, 1530 - - implicações de enfermagem, 1530 - - próstata, 1510, 1522, 1529 - - vantagens, 1530 Ressonância magnética, 1855 - dor lombar, 2055

- mama, 1483 - prescrições de enfermagem, 1855 - sistema - - gastrintestinal, 994 - - musculoesquelético, 2022 - - respiratório, 508 - - urinário, 1313 Retalho - feridas, 1718 - miocutâneo do reto transverso abdominal (TRAM), 1477, 1505 Retavase, 879 Retenção urinária, 1376 - complicações, 1376 - cuidado de enfermagem, 1377 - fisiopatologia, 1376 - paciente com nível de consciência alterado, 1867 Reteplase - embolia arterial, 876 - indicações, 879 Reticulócitos, 906 - faixas de referência, 2214 Retina, 1763 - descolamento, 1783 - - cuidado de enfermagem, 1785 - - diagnóstico, 1783 - - histórico, 1783 - - manifestações clínicas, 1783 - - tratamento cirúrgico, 1783 - distúrbios, 1783 Retinite por citomegalovírus, 1798 - HIV/AIDS, 1595 - tratamento, 1798 Retinoides, 363 - orais, psoríase, 1699 Retinopatia diabética, 1200, 1205, 1237, 1798 - cuidado de enfermagem, 1238 - diagnóstico, 1238 - histórico, 1238 - manifestações clínicas, 1238 - tratamento, 1238 Retinopexia pneumática, 1784 Reto, 983 - doenças, 1113 - inspeção, 990 - palpação, 990 - pólipo, 1113 Retocele, 1402, 1413, 1443, 1455 Retroalimentação negativa, 1250, 1253 Retrovírus, 1576 Reumatismos, 1635-1646 - cuidado de enfermagem, 1643 - diagnóstico, 1636 - exame de sangue, 1639 - extra-articular, 1659 - fisiopatologia, 1635 - histórico, 1636 - idosos, 1636 - manifestações clínicas, 1636 - tratamento, 1640

- - ácido acetilsalicílico, 1641 - - adalimumabe, 1642 - - anacinra, 1642 - - Arthropan, 1641 - - auranofina, 1641 - - aurotioglicose, 1641 - - aurotiomalato sódico, 1641 - - azatioprina, 1641 - - capsaicina, 1642 - - celecoxibe, 1641 - - cetoprofeno, 1641 - - ciclofosfamida, 1641 - - ciclosporina, 1641 - - cloroquina, 1641 - - diclofenaco, 1641 - - Diflunisal, 1641 - - etanercepte, 1642 - - etodolaco, 1641 - - exercício e atividade, 1640, 1642 - - flurbiprofeno, 1641 - - golimumabe, 1642 - - hidrocortisona, 1642 - - hidroxicloroquina, 1641 - - ibuprofeno, 1641 - - indometacina, 1641 - - infliximabe, 1642 - - leflunomida, 1641 - - meclofenamato, 1641 - - meloxicam, 1641 - - metotrexato, 1641 - - nabumetona, 1641 - - naproxeno, 1641 - - oxaprozina, 1641 - - penicilamina, 1641 - - piroxicam, 1641 - - prednisolona, 1642 - - prednisona, 1642 - - salicilato de sódio, 1641 - - salsalato, 1641 - - sono, qualidade, 1640 - - sulfassalazina, 1641 - - sulindaco, 1641 - - tolmedina sódica, 1641 - - Trilisate, 1641 Revascularização da artéria coronária, 782 Rheumatrex - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Rhinocort - contraindicações, 521 - efeitos colaterais, 521 RICE, 2081, 2082 Rickettsia rickettsii, 2124 Ridaura - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Rifabutina - doses, 569

- efeitos colaterais, 569 - interações, 569 Rifadin, 569 Rifampicina - doses, 569 - efeitos colaterais, 569 - interações, 569 Rifapentina - doses, 569 - efeitos colaterais, 569 - interações, 569 Rigidez, 1834 - doença de Parkinson, 1990 - nuca, 515, 522 Rimantadina, 519 Rimonabanto, 1060 Rinite, 515, 516 - alérgica, 1619 - - diagnóstico, 1620 - - fisiopatologia, 1620 - - histórico, 1620 - - manifestações clínicas, 1620 - - processo de enfermagem, 1624 - - tratamento, 1620 - - - agentes adrenérgicos, 1621 - - - anti-histamínicos, 1620 - - - corticosteroides, 1621 - - - estabilizadores dos mastócitos, 1621 - - - imunoterapia, 1623 - - - modificadores dos leucotrienos, 1621 - cuidado de enfermagem, 518 - definição, 1609 - fisiopatologia, 516 - manifestações clínicas, 517 - medicamentosa, 515, 519 - tratamento clínico, 517 - viral, 518 Rinorreia, 515, 1804, 1816 Rinossinusite, 515, 519 - aguda, 520 - - complicações, 520 - - cuidado de enfermagem, 521 - - diagnóstico, 520 - - fisiopatologia, 520 - - histórico, 520 - - manifestações clínicas, 520 - - recorrente, 522 - - tratamento clínico, 521 - causas, 57 - crônica, 522 - - complicações, 523 - - cuidado de enfermagem, 523 - - diagnóstico, 522 - - fisiopatologia, 522 - - histórico, 522 - - manifestações clínicas, 522 - - tratamento clínico, 523 Rins, 1299 - anemia falciforme, 925 - distúrbios, 1316-1362

- - câncer, 1323 - - cirurgia, 1352 - - desequilíbrios hidreletrolíticos, 1317 - - doença(s) - - - crônica, 1317 - - - glomerulares primárias, 1319 - - - renal policística, 1323 - - glomerulonefrite crônica, 1321 - - insuficiência, 1325-1338 - - nefroesclerose, 1319 - - síndrome - - - nefrítica aguda, 1319 - - - nefrótica, 1322 - - terapias de substituição, 1338 - eletrólitos, 263 - funções, 1299 - hilo, 1300 - homeostase, 265 - hormônios, 1252 - idoso, 1317 - néfrons, 1300 - palpação, 1308 - pré-operatório, avaliação, 429 - queimaduras, 1727 - suprimento sanguíneo, 1300 - transplante, 1357 - - doação de rim, 1357 - - pós-operatório, 1359 - - pré-operatório, 1358 - - rejeição, 1359 - traumatismo, 1360 Riquétsias, lesão celular, 86 Riscos - aspiração, 483 - comprometimento da troca gasosa, 421 - depuração ineficaz da via respiratória, 421 Ritmo - cardíaco - - determinação, 726 - - identificação, 722 - idioventricular, 737 - juncional, 733 - pulso arterial, 699 - sinusal, 721, 726 Ritonavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Rizotomia, 256 RNA do vírus da hepatite C, faixas de referência, 2225 Rocurônio - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Roncos, 484, 495 Rosiglitazona - efeitos colaterais, 1220 - implicações, 1220 - indicações, 1220 Rosuvastatina - aterosclerose, 860

- comentários, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Rotação, 170 - externa, 170 - - quadril, pacientes acamados, 169 - interna, 170 Rotavírus, 2124 Rótulos alimentares, 1208, 1209 Rubéola, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 - vacina, 2132 Rubor, 849, 854 Rupturas - manguito rotador, 2083 - tendão de Aquiles, 2085 Rythmol, 729

S Sabutamol, doença pulmonar obstrutiva crônica, 608 Sacarase - ação digestiva, 985 - origem, 985 Saco lacrimal, 1761 Sais biliares, 1122 Salbutamol, 622 - efeitos adversos, 624, 627 - indicações, 624, 627 - mecanismos, 624, 627 - orientações de enfermagem, 624, 627 Salicilato de colina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Salmeterol, 608 - efeitos adversos, 624 - indicações, 624 - mecanismos, 624 - orientações de enfermagem, 624 Salmonella, 2137 - período de incubação, 214 - transmissão, 2124 Salpingite, 1443, 1452 Salpingo-ooforectomia, 1443, 1462 Salsalato - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Sandimmune, 812 Sandostatin, 1257 Sangramento - anticoagulantes, 881 - câncer, 385 - cirurgia cardíaca, 785 - diálise peritoneal, 1347 - fígado, 1142 - gastrintestinal, AINE, 244 - leucemia aguda, 943 - nasal (epistaxe), 533 - - cuidado de enfermagem, 533

- - fatores de risco, 533 - - tratamento, 533 - pós-menopausa, 1427 - uterino anormal, 1427 Sangue, 907 - câncer, 337 - distúrbios hematológicos, 906-979 - - anemia, 913-932 - - antitrombina, deficiência, 965 - - avaliação, 907 - - coagulação intravascular disseminada, 961 - - complicações da terapia, 960 - - defeitos plaquetários, 957 - - diagnóstico, 912 - - doença - - - hepática, 960 - - - von Willebrand, 959 - - hemofilia, 958 - - hemorrágicos, 952, 968 - - hiper-homocisteinemia, 965 - - leucemia, 936-945 - - leucopenia, 933 - - linfoma, 946 - - linfopenia, 934 - - mielofibrose, 946 - - mieloma múltiplo, 949 - - neutropenia, 933 - - policitemia, 932 - - proteínas, 966 - - púrpura trombocitopênica idiopática, 955 - - trombocitemia primária, 952 - - trombocitopenia, 954 - - trombocitose secundária, 954 - - trombofilia adquirida, 966 - - trombóticos, 965 - - vitamina K, 960 - doação, 971 - exposição na cirurgia, 446 - total, bioquímica (faixas de referência), 2214-2224 Santidade da vida, 24 Santyl, 1680 Sapinho, 1003 Saquinavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Sarampo, vacina, 2132 Sarcoidose, 586 - diagnóstico, 586 - fisiopatologia, 586 - histórico, 586 - manifestações clínicas, 586 - tratamento, 586 Sarcoma de Kaposi, 1576, 1716 - associado à imunossupressão, 1716 - clássico, 1716 - considerações, 1004 - endêmico, 1716 - etiologia, 1004

- HIV/AIDS, 1592 - - quimioterapia, 1595 - sinais e sintomas, 1004 Sarcoptes scabiei, 2124 Sarin, 2207 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - manifestações clínicas, 2207 - sinais e sintomas, 2206 - tratamento, 2207 Saturação de oxigênio, 484 - faixas de referência, 2219 Saúde, 4 - avaliação - - domiciliar e comunidade, 72 - - nutricional, 65 - cuidados, influência sobre a oferta, 5 - domiciliar, cuidados, 14-17 - - enfermeira, 14 - - planejamento de alta, 15 - - recursos e referências na comunidade, 15 - - visitas, 15 - educação, 39-47 - - adesão ao regime terapêutico, 40 - - aprendizado, 41-43 - - considerações gerontológicas, 41 - - ensino, 41, 43 - - - idosos, 44 - - - pessoas com necessidades especiais, 44 - - - processo de enfermagem, 45 - - finalidade, 40 - exame físico, 62 - - ausculta, 65 - - estado nutricional, 64 - - fala, padrão, 64 - - focalizado, 64 - - inspeção, 64 - - movimentos corporais, 63 - - palpação, 64 - - percussão, 65 - - postura, 63 - - sinais vitais, 64 - familiar e sofrimento, 100 - - enfermagem, implicações, 100 - famílias Amish, 42 - genética, 130 - - psicossocial, 133 - genômica, 130 - história, 54-62 - - componentes, 55 - - comunicação efetiva, 54 - - dados biográficos, 55 - - doença ou preocupação, 56 - - familiar, 57 - - informante, 55 - - outros formatos, 62 - - papel da enfermeira, 54 - - perfil do paciente, 58 - - queixa principal, 55 - - revisão dos sistemas, 57

- - saúde pregressa, 56 - - tecnologia, uso, 54 - - uso ético dos dados, 54 - holística, 93, 94 - idoso, 196 - mental, 93, 94 - - fatores de risco para problemas, 95 - - Healthy People, principais objetivos, 95 - - idoso, 209 - mulher - - limitações/incapacidades, 1411 - - triagem, 1407 - oral, avaliação, 56 - promoção, 4, 39, 47 Sebo, 1662, 1665 Seborreia, 1686 Secobarbital - manifestações clínicas, 2182 - tratamento da superdosagem, 2182 Seconal, 2182 Secreção(ões) - digestivas, 985 - mamilar, 1486 - tubular, 1298, 1301 - vaginal, características, 1414 Secretina, 1173, 1251 - efeitos, 985 - estímulo para a produção, 985 - tecido-alvo, 985 Sectral, 899 Sectrol, 729 Sedação - insuficiência respiratória, 510 - moderada, 440, 453 - monitorada (cuidados anestésicos monitorados), 453 - paliativa, 393 - - fase terminal, 413 Sede, 265 Segmentectomia, 665 Segmento ST, 721, 725 Segurança no cuidado de saúde - cirurgia, lista de verificação, 443 - domiciliar, 16 - pós-operatório, 476 - pré-operatório, 435 Seio(s) - carotídeo, massagem, 734 - esfenoide, 1002 - frontal, 1002 - paranasais, 485, 497 Sela turca, 485 Selye, teoria de adaptação ao estresse, 79 Semustina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Sena - ação, 1074 - educação do paciente, 1074 Sensação, 37, 1665, 1845

- anormal, 1846 - paciente com nível de consciência alterado, 1867 - perda, 1845 Sensibilidade, 721 Sensibilização, dor, 226, 238 Sepse - ferida cirúrgica, 477 - nutrição parenteral, 1043 - paraplegia, 1950 - queimaduras, 1749 - tetraplegia, 1950 Septo - interatrial, 685 - interventricular, 685 - nasal, 1002 Sequestradores de ácido biliar, 762 Serax, 2184 Serevent Diskus, 608, 624 Seringas de insulina, 1225 - descarte, 1227 Seriografia gastrintestinal, 992 Seroma, cirurgia de câncer de mama, 1496 Serosa, 1048 Serotonina, 853, 1609, 1612 - ação, 1836 - fonte, 1836 Sertralina - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Serviços - genética, 133 - sociais, idosos, 220 Seventh Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood, 892, 893 Sevoflurano - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Sexo (diferenças), dor, 233 Sexualidade, 60 - acidente vascular cerebral, 1912 - câncer - - mama, 1495 - - vulva, 1468 - desvio urinário, 1397 - distúrbios cardiovasculares, 696 - esclerose múltipla, 1963 - incapacidade, 190 Shigella, 2124 - incubação, 2137 - transmisão, 2137 Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular - ascite, 1130 - varizes esofágicas, 1137 Sialadenite, 1001, 1007 Sialolitíase, 1007 Sibilância, 495 Sibilos, 484, 503, 504, 705 Sibutramina, 1060 Sífilis, 2146

- cuidado de enfermagem, 2147 - diagnóstico, 2147 - estágios, 2146 - histórico, 2147 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - prevenção, 2147 - primária, 2147 - secundária, 2147 - terciária, 2147 - transmissão, 2125 - tratamento, 2147 Sigmoidoscopia, 998 Sildenafila - contraindicações, 1518 - descrição, 1516 - desvantagem, 1516 - dose, 1518 - duração, 1516 - efeitos colaterais, 1518 - interações medicamentosas, 1518 - uso, 1518 - vantagem, 1516 Silêncio, 30 - valor terapêutico, 30 Silicose - fisiopatologia, 587 - manifestações clínicas, 587 Simponil, 1642 Sinal(is) - Babinski, 1834 - Brudzinski, 1954 - candelabro, 1402, 1414 - Chvostek, 1250, 1280 - Kernig, 1954 - Tinel, 2060 - Trousseau, 283, 1250, 1280 - vitais, avaliação, 64 - - lesão cerebral traumática, 1931 Síndrome(s) - abstinência do álcool, 2186 - adrenogenital, 1250, 1283 - angústia respiratória aguda (SARA), 548, 576 - - cuidado de enfermagem, 577 - - diagnóstico, 576 - - fatores etiológicos, 576 - - fisiopatologia, 576 - - histórico, 576 - - manifestações clínicas, 576 - - queimaduras, 1749 - - tratamento clínico, 577 - anticorpo antifosfolipídio, 966 - bloqueio, 1861, 1862 - Brown-Séquard, 1938 - Budd-Chiari, 1120, 1137 - compartimental, 2029, 2090 - - diagnóstico, 2090 - - histórico, 2090 - - tratamento, 2090

- consumptiva, 1576, 1591 - coronária aguda, 684, 691-693, 756, 757, 769-779 - - ansiedade, redução, 776 - - avaliação, 770 - - complicações, monitoramento e tratamento, 776 - - cuidado - - - comunitário, 776 - - - continuado, 778 - - - domiciliar, 776 - - diagnóstico, 770 - - ética, 774 - - fisiopatologia, 769 - - função respiratória, melhora, 776 - - manifestações clínicas, 770 - - perfusão tecidual adequada, 776 - - processo de enfermagem, 775 - - tratamento, 772 - Cushing, 1250, 1256, 1287 - - avaliação, 1288 - - diagnóstico, 1288 - - manifestações clínicas, 1288 - - processo de enfermagem, 1289 - - tratamento, 1289 - desuso, 2030 - DiGeorge, 1569 - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - disfunção de múltiplos órgãos, 310, 331 - - cuidado de enfermagem, 332 - - fisiopatologia, 332 - - manifestações clínicas, 332 - - tratamento clínico, 332 - dor - - pós-mastectomia, 229 - - regional complexa, 229, 2093 - Down, 119, 123 - - teste genético, 124 - embolia gordurosa, fraturas, 2089 - - manifestações clínicas, 2089 - - prevenção, 2090 - - tratamento, 2090 - estase - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 - esvaziamento rápido (dumping), 1026, 1032, 1036, 1048, 1067 - gesso, 2025, 2032 - Guillain-Barré, 1970 - - ansiedade/medo, 1972 - - autocuidado, 1972 - - complicações potenciais, 1972 - - comunicação, melhora, 1972 - - cuidado continuado, 1972 - - diagnóstico, 1970 - - dor, 229 - - fisiopatologia, 1970 - - histórico, 1970 - - manifestações clínicas, 1970 - - mobilidade física, melhora, 1971 - - nutrição adequada, 1972

- - processo de enfermagem, 1971 - - tratamento, 1970 - hiperimunoglobulinemia E - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - impacto, 2059 - imunodeficiência adquirida (v. AIDS) - inflamatória de reconstituição imunológica, 1576, 1589 - intestino irritável, 1071, 1077 - - cuidado de enfermagem, 1078 - - diagnóstico, 1077 - - fisiopatologia, 1077 - - histórico, 1077 - - manifestações clínicas, 1077 - - tratamento, 1078 - Job, 1565 - Korsakoff, 1898 - lise tumoral, 390 - - diagnóstico, 390 - - manifestações clínicas, 390 - - tratamento, 390 - Marfan, padrões de herança, 121 - medular anterior, central e lateral, 1938 - Ménière, 1974 - metabólica, 756, 758 - mielodisplásica, 922 - - cuidado de enfermagem, 923 - - diagnóstico, 923 - - histórico, 923 - - manifestações clínicas, 922 - - tratamento, 923 - não cetótica hiperosmolar hiperglicêmica (SNCHH), 1200, 1233 - - diagnóstico, 1233 - - histórico, 1233 - - manifestações clínicas, 1233 - - processo de enfermagem, 1234 - - tratamento, 1233 - nefrítica aguda, 1316, 1319 - - cuidado de enfermagem, 1321 - - diagnóstico, 1320 - - fisiopatologia, 1319 - - histórico, 1320 - - manifestações clínicas, 1320 - - tratamento, 1320 - nefrótica, 1316, 1322 - - complicações, 1323 - - cuidado de enfermagem, 1323 - - diagnóstico, 1322 - - distúrbios renais/urológicos, 1305 - - fisiopatologia, 1322 - - histórico, 1322 - - manifestações clínicas, 1322 - - tratamento, 1323 - Nezelof - - componente imune, 1566 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - olho seco, 1791 - - diagnóstico, 1791

- - histórico, 1791 - - manifestações clínicas, 1791 - - tratamento, 1791 - ovários policísticos, 1443, 1460 - pós-poliomielite, 2006 - - diagnóstico, 2006 - - fisiopatologia, 2006 - - histórico, 2006 - - tratamento, 2006 - pós-trombótica, 883 - pré-menstrual, 1425 - - cuidado de enfermagem, 1425 - - manifestações clínicas, 1425 - - tratamento, 1425 - pulmonar por hantavírus, 2152 - - organismo, 2125 - - período de incubação, 2125 - - transmissão, 2125 - Raynaud, 877 - Reiter, 1656 - respiratória aguda grave (SRAG), 565 - - organismo, 2125 - - período de incubação, 2125 - - surto, 2205 - - transmissão, 2125 - resposta inflamatória sistêmica, 310, 328 - ressecção transuretral, 1532 - secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), 1250, 1258 - - câncer, 390 - - diagnóstico, 390 - - manifestações clínicas, 390 - - sódio, 274 - - tratamento, 390 - Sheehan, 1256 - simpáticas, 1842 - Stevens-Johnson, 1704 - - complicações, 1705 - - diagnóstico, 1705 - - histórico, 1705 - - manifestações clínicas, 1705 - - processo de enfermagem, 1705 - - tratamento, 1705 - torácica aguda, 924 - túnel do carpo, 2059 - Turner, 119, 123 - vagotomia, 1001, 1024 - veia cava superior no câncer, 387 - - diagnóstico, 387 - - manifestações clínicas, 387 - - tratamento, 387 - Wiskott-Aldrich, 1565, 1570 - - componente imune, 1566 - - padrões de herança, 121 - - sintomas, 1566 - - tratamento, 1566 - X frágil, teste genético, 124 - Zollinger-Ellison, 1053 - - fisiopatologia, 1079 - - manifestações clínicas, 1079 Sinequan, 1685, 2185

Sínfise púbica, 1511 Singulair, 622 - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - mecanismos, 625 - orientações de enfermagem, 625 Sinóvia, 2010, 2013 Sintomas, controle, 683 Sinvastatina - aterosclerose, 860 - comentários, 762 - efeitos terapêuticos, 762 Sistema(s) - cardiopulmonar, toxicidade, 356 - cardiovascular, 684-720 - - anatomia do coração, 685 - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - artérias coronárias, 687 - - avaliação diagnóstica, 705 - - - angiografia, 715 - - - angiorressonância magnética, 713 - - - aortografia, 715 - - - arteriografia coronária, 715 - - - cateterismo cardíaco, 714, 715 - - - ecocardiografia, 711 - - - eletrocardiografia, 708 - - - exames laboratoriais, 705 - - - fluoroscopia, 708 - - - imageamento da perfusão miocárdica, 712 - - - imagem por radionuclídios, 712 - - - monitoramento hemodinâmico, 716 - - - radiografia de tórax, 708 - - - teste de esforço cardíaco, 710 - - - testes eletrofisiológicos, 716 - - - tomografias, 713 - - compartimentos cardíacos, 685 - - diferenças em relação ao sexo, 691 - - eletrofisiologia cardíaca, 687 - - função do coração, 687 - - hemodinâmica cardíaca, 688 - - histórico, 691 - - - entrevista, 691 - - - exame físico, 697 - - idoso, 198, 690 - - lesão cerebral traumática, 1930 - - miocárdio, 687 - - queimados, alterações, 1726 - - valvas cardíacas, 686 - complemento, 1556 - condução cardíaca, 684, 687 - - alterações pela idade, 690 - cuidado de saúde, 37 - drenagem torácica, 634 - endócrino, distúrbios, 1250-1295 - - anatomia, 1251 - - diagnóstico, exames, 1253 - - exame físico, 1253 - - fisiologia, 1251 - - glândulas, 1251

- - história de saúde, 1253 - - hormônios, 1251 - - paratireoides, 1278-1281 - - - hiperparatireoidismo, 1278 - - - hipoparatireoidismo, 1280 - - pituitária (hipófise), 1254-1258 - - - diabetes insípido, 1257 - - - síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, 1258 - - - tumores, 1256 - - suprarrenais, 1281-1295 - - - aldosteronismo primário, 1291 - - - doença de Addison, 1285 - - - feocromocitoma, 1283 - - - síndrome de Cushing, 1287 - - tireoide, 1258-1278 - - - hipertireoidismo, 1267 - - - hipotireoidismo, 1261 - - - tireoidite, 1274 - - - tumores, 1274 - gastrintestinal, 982-1000 - - AIDS, 1591 - - anatomia, 983 - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - avaliação, 986 - - exames diagnósticos, 990 - - - fezes, 991 - - - imagens, 992 - - - laboratoriais, 990 - - - testes de DNA, 992 - - - testes respiratórios, 991 - - - ultrassonografia abdominal, 991 - - função, 984 - - idoso, 201, 986 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - lesão cerebral traumática, 1930 - - queimaduras, 1728 - - toxicidade na quimioterapia, 355 - geniturinário - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - idoso, 201 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - lesão cerebral traumática, 1930 - hematológico, distúrbios, 906-979 - - anemia, 913-932 - - anticoagulantes, complicações, 960 - - antitrombina, deficiência, 965 - - avaliação, 907 - - coagulação intravascular disseminada, 961 - - defeitos plaquetários, 957 - - diagnóstico, 912 - - doença - - - hepática, 960 - - - von Willebrand, 959 - - hemofilia, 958 - - hemorrágicos, 952, 968 - - hiper-homocisteinemia, 965 - - leucemia, 936-945

- - leucopenia, 933 - - linfoma, 946 - - linfopenia, 934 - - mielofibrose, 946 - - mieloma múltiplo, 949 - - neutropenia, 933 - - policitemia, 932 - - proteínas, 966 - - púrpura trombocitopênica idiopática, 955 - - trombocitemia primária, 952 - - trombocitopenia, 954 - - trombocitose secundária, 954 - - trombofilia adquirida, 966 - - trombóticos, 965 - - vitamina K, 960 - hematopoético, toxicidade na quimioterapia, 356 - imune, 1251, 1548-1563 - - alergia, 1559 - - anatomia, 1549 - - câncer, 340 - - células-tronco, 1557 - - definição, 1548 - - diagnóstico, 1562 - - disfunção, 1557 - - distúrbios, 1549 - - distúrbios autoimunes, 1559 - - doença - - - crônica e cirurgia, 1560 - - - neoplásica, 1560 - - engenharia genética, 1557 - - estilo de vida, 1570 - - exame físico, 1561 - - fagocítico, 1548 - - fatores psiconeuroimunológicos, 1561 - - função, 1550 - - histórico, 1557 - - idoso, 1558 - - imunidade - - - adquirida, 1551 - - - natural, 1550 - - imunomoduladores, 1556 - - infecção e imunização, 1559 - - lesão celular, 87 - - medicações, efeitos, 1560, 1561 - - medula óssea, 1549 - - nutrição, 1559 - - problemas especiais, 1560 - - queimaduras, 1727 - - resposta imune - - - celular, 1554 - - - humoral, 1552 - - resposta, invasão, 1551 - - sexo, diferenciação, 1558 - - sistema complemento, 1556 - - tecidos linfoides, 1549 - - testes para avaliação, 1562 - linfático, 889 - médicos alternativos, 111 - monitoramento contínuo da glicose (SMCG), 1200, 1212

- motor, exame, 1848 - musculoesquelético, 2010-2024 - - alterações sensoriais, 2017 - - anatomia, 2011 - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - articulações, 2013 - - avaliação física, 2017 - - - articulações, 2019 - - - estado neurovascular, 2021 - - - força muscular, 2021 - - - integridade óssea, 2019 - - - marcha, 2018 - - - pele, 2021 - - - postura, 2017 - - distúrbios, 2054-2080 - - - artrite séptica, 2075 - - - bursite, 2059 - - - calo, 2062 - - - cisto sinovial, 2060 - - - dedo do pé em martelo, 2062 - - - doença de Dupuytren, 2060 - - - dor lombar, 2055 - - - fasciite plantar, 2062 - - - hálux valgo, 2063 - - - neuroma de Morton, 2063 - - - osteíte deformante, 2071 - - - osteomalacia, 2070 - - - osteomielite, 2072 - - - osteoporose, 2064 - - - pé cavo, 2063 - - - pé chato, 2063 - - - tendinite, 2059 - - - tumores ósseos, 2076 - - - unha encravada, 2062 - - dor, 2017 - - estrutura, 2011 - - exames diagnósticos - - - artrocentese, 2023 - - - artrografia, 2022 - - - artroscopia, 2023 - - - biopsia, 2023 - - - cintigrafia óssea, 2023 - - - densitometria óssea, 2022 - - - eletromiografia, 2023 - - - laboratoriais, 2023 - - - radiográficos, 2022 - - - ressonância magnética, 2022 - - - tomografia computadorizada, 2022 - - função, 2011 - - idoso, 203, 2016 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - lesão cerebral traumática, 1930 - - músculos, 2014 - - ossos, 2011 - - tendões, 2011 - nervoso, 1834-1860 - - anemia falciforme, 925 - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - autônomo, 1834, 1840

- - avaliação diagnóstica, 1854 - - - angiografia cerebral, 1856 - - - doppler transcraniano, 1857 - - - eletroencefalografia, 1857 - - - eletromiografia, 1858 - - - estudos da condução nervosa, 1858 - - - estudos de potenciais evocados, 1858 - - - estudos não invasivos do fluxo carotídeo, 1857 - - - líquido cefalorraquidiano, 1858 - - - mielografia, 1857 - - - punção lombar, 1858 - - - ressonância magnética, 1855 - - - tomografias, 1855, 1856 - - barreira hematencefálica, 1839 - - boa nutrição, 68 - - células, 1835 - - central, 1835 - - cérebro, estruturas de proteção, 1837 - - circulação cerebral, 1838 - - cirurgia intracraniana, 1878-1885 - - desnutrição, 68 - - dor, 230 - - encéfalo, 1835 - - exame físico, 1846 - - - consciência e cognição, 1847 - - - nervos cranianos, 1848 - - - reflexos, 1851 - - - sistema motor, 1848 - - - sistema sensorial, 1850 - - histórico, 1845 - - idoso, alterações, 203, 690, 1853 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - líquido cefalorraquidiano, 1838 - - medula espinal, 1839 - - nervos - - - cranianos, 1840 - - - espinais, 1840 - - neurotransmissores, 1835 - - parassimpático, 1834 - - periférico, 1839 - - resposta ao estresse, 81 - - simpático, 1834 - - transtornos, 1846 - - vias motoras e sensoriais, 1842 - neurológico, disfunção, 1861-1897 - - abscesso cerebral, 1955 - - aumento da pressão intracraniana, 1869-1878 - - cefaleia, 1893-1897 - - cirurgia intracraniana, 1878-1885 - - convulsões, 1885-1893 - - doença de Creutzfeldt-Jakob, 1958 - - encefalite por herpesvírus simples, 1956 - - encefalite, 1956, 1957 - - esclerose múltipla, 1959 - - fluxograma para avaliação, 1875 - - lesão cerebral traumática, 1930 - - meningite, 1953 - - mistenia gravis, 1967

- - mononeuropatia, 1977 - - neuralgia do trigêmeo, 1973 - - neuropatias periféricas, 1976 - - nível de consciência alterado, 1862-1868 - - paralisia de Bell, 1976 - - síndrome de Guillain-Barré, 1970 - - toxicidade na gravidez, 356 - - traumas, 1921-1951 - oferta de cuidados de saúde alternativos, 7 - renal, toxicidade na quimioterapia, 356 - renina-angiotensina-aldosterona, 265, 1302 - reprodutor - - feminino, 1402-1441 - - - aborto, 1434 - - - adenomiose, 1463 - - - AIDS/HIV, 1453 - - - amenorreia, 1426 - - - anatomia, 1403 - - - avaliação diagnóstica, 1415 - - - câncer, 1463 - - - candidíase, 1444 - - - cervicite, 1450 - - - cistocele, 1455 - - - cistos de ovário, 1460 - - - cistos vulvares, 1459 - - - contracepção, 1427 - - - cuidados de saúde pré-concepção/periconcepção, 1438 - - - dismenorreia, 1426 - - - dispareunia, 1427 - - - distrofia vulvar, 1459 - - - distúrbios, 1443-1476 - - - distúrbios da reprodução, 1408 - - - distúrbios menstruais, 1424 - - - doença inflamatória pélvica, 1452 - - - dor pélvica crônica, 1463 - - - endocervicite, 1450 - - - endometriose, 1461 - - - enterocele, 1455 - - - exame físico, 1412 - - - fístulas da vagina, 1454 - - - função, 1404 - - - herpes, 1449 - - - hiperplasia endometrial, 1463 - - - histórico, 1405 - - - HPV (papilomavírus humano), 1448 - - - infecções vulvovaginais, 1444 - - - infertilidade, 1436 - - - menopausa, 1421 - - - menstruação, 1419 - - - perimenopausa, 1421 - - - prenhez ectópica, 1439 - - - prolapso uterino, 1457 - - - retocele, 1455 - - - sangramento uterino anormal, 1427 - - - síndrome pré-menstrual, 1425 - - - triagem de saúde, 1407 - - - tricomoníase, 1446 - - - tumores do útero, 1460 - - - vaginose bacteriana, 1445 - - - vulvite, 1459

- - - vulvodinia, 1459 - - idoso, 201 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - masculino, 1510-1545 - - - análise do tecido ou do líquido prostático, 1514 - - - câncer, 1522, 1539, 1543 - - - circuncisão, 1545 - - - cirurgia de próstata, 1529 - - - disfunção erétil, 1514 - - - distúrbios da ejaculação, 1517 - - - doença de Peyronie, 1545 - - - epididimite, 1538 - - - estenose uretral, 1545 - - - fimose, 1543 - - - hidrocele, 1541 - - - hiperplasia prostática benigna, 1520 - - - histórico, 1511 - - - idosos, 1512 - - - infecções, 1519 - - - orquite, 1537 - - - priapismo, 1544 - - - prostatite, 1519 - - - teste do antígeno prostático específico, 1513 - - - torção do testículo, 1538 - - - ultrassonografia, 1514 - - - varicocele, 1542 - - - vasectomia, 1542 - - toxicidade na quimioterapia, 356 - respiratório, 484-514 - - abscesso peritonsilar, 527 - - adenoidite, 526 - - anatomia, 485 - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - avaliação, 496 - - - aparência geral, 496 - - - baqueteamento dos dedos, 497 - - - boca, 497 - - - capacidade vital, 505 - - - cianose, 497 - - - faringe, 497 - - - força inspiratória, 506 - - - inspeção do tórax, 498 - - - nariz, 497 - - - paciente aguda ou criticamente doente, 503 - - - seios paranasais, 497 - - - traqueia, 498 - - - ventilação-minuto, 505 - - - volume corrente, 505 - - biopsia - - - linfonodos, 511 - - - pleural, 511 - - difusão pulmonar, 489 - - epistaxe, 533 - - exame(s) - - - angiografia pulmonar, 509 - - - broncoscopia, 509 - - - cintigrafias pulmonares, 509

- - - culturas, 507 - - - escarro, 507 - - - fluoroscópicos, 508 - - - gasometria arterial, 506 - - - oximetria de pulso, 507 - - - provas de função pulmonar, 506 - - - radiografia de tórax, 508 - - - ressonância magnética, 508 - - - tomografia computadorizada, 508 - - - toracocentese, 511 - - - toracoscopia, 510 - - faringe, 485 - - faringite, 524 - - fisiologia, 485 - - fraturas do nariz, 534 - - função, 487 - - genética, influências, 496 - - histórico, 493 - - idoso, 200, 493 - - - achados objetivos e subjetivos, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - infecções das vias respiratórias superiores, 516 - - laringe, 486 - - - câncer, 536 - - - obstrução, 535 - - laringite, 529 - - lesão cerebral traumática, 1930 - - nariz, 485 - - obstrução nasal, 534 - - - durante o sono, 531 - - perfusão pulmonar, 489, 490 - - processo de enfermagem, 529 - - pulmões, 486 - - resfriado comum, 518 - - respiração, 488 - - rinite, 516 - - rinossinusite, 519 - - - aguda, 520 - - - crônica, 522 - - seios paranasais, 485 - - tonsilas e adenoides, 485 - - tonsilite, 526 - - transporte de dióxido de carbono, 492 - - transporte de oxigênio, 488 - - traqueia, 486 - - troca gasosa, 490 - - ventilação, 488 - reticuloendotelial, 906, 907, 911 - sensorial, 1844 - - exame, 1850 - - idoso, 204 - tegumentar - - anticolinesterásicos, efeitos, 1968 - - idoso, 200 - - - achados, 199 - - - promoção da saúde, 199 - - lesão cerebral traumática, 1930 - vascular, 849-891 - - alterações nos vasos sanguíneos e linfáticos, 853 - - anatomia, 850

- - artérias, 850 - - arteríolas, 850 - - capilares, 851 - - distúrbios - - - aneurismas, 871 - - - arteriosclerose, 858 - - - aterosclerose, 858 - - - celulite, 890 - - - diagnóstico, 855 - - - dissecção da aorta, 874 - - - doença aortoilíaca, 870 - - - doença oclusiva arterial, 864-869 - - - elefantíase, 889 - - - embolia arterial, 875 - - - fenômeno de Raynaud, 876 - - - histórico, 854 - - - idosos, 854 - - - insuficiência venosa crônica, 883 - - - linfadenite, 889 - - - linfangite, 889 - - - linfedema, 889 - - - tromboangiite obliterante, 869 - - - tromboembolia venosa, 877 - - - trombose arterial, 875 - - - úlceras de perna, 884 - - - veias varicosas, 888 - - falência da bomba, 853 - - filtração e reabsorção capilares, 852 - - fisiologia, 850 - - fisiopatologia, 853 - - fluxo sanguíneo, 852 - - função, 851 - - histórico, 850 - - idosos, 854 - - insuficiência circulatória dos membros, 853 - - mecanismos de regulação vasculares periféricos, 852 - - necessidades circulatórias dos tecidos, 851 - - resistência hemodinâmica, 852 - - vasos linfáticos, 851 - - veias, 851 - - vênulas, 851 - venoso portal, 983 Sístole, 684, 685 Sitagliptina - efeitos colaterais, 1220 - implicações, 1220 - indicações, 1220 SNP (“snips”), 120, 127, 129 Sobrecarga de líquido, cirurgia cardíaca, 785 Sódio - dieta, 838 - distúrbios, 272 - - hipernatremia, 277 - - hiponatremia, 274 - doenças renais, 1318 - faixas de referência, 2222, 2229 Sofrimento

- emocional, 94 - espiritual, 102 - - enfermagem, implicações, 103 Solganal - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Solução(ões) - coloidais, 269 - hidroeletrolítica, 269 - hipertônica, 260, 269 - hipotônica, 260, 269 - intravenosa, 296 - isotônica, 260, 269 Solu-Cortef, 1089 Soman, 2207 - ação, 2206 - descontaminação, 2206 - manfestações clínicas, 2207 - sinais e sintomas, 2206 - tratamento, 2207 Somatostatina, 1175 - ação, 1252 - fonte, 1252 - varizes esofágicas, 1138 Somatotropina (v. Hormônio do crescimento) Sonda(s) gástrica(s) - alimentação, administração, 1032 - aspiração, risco, 1036 - autocuidado, 1036 - avaliação do posicionamento, 1030 - complicações, 1031 - desobstrução, 1030 - eliminação intestinal normal, 1034 - enfrentamento do paciente, 1036 - equilíbrio nutricional, 1033 - equipamento, manutenção, 1033 - hidratação, 1036 - higiene oral e nasal, 1031 - inserção, 1028 - manutenção da função, 1031 - medicamentos, reparação para administração, 1035 - monitoramento do paciente, 1031 - nasoduodenal, 1026, 1028 - nasoentérica, 1026, 1028 - nasogástrica, 1026, 1027 - - fixação, 1030 - - Levin, 1027 - - reservatório gástrico, 1027 - nasojejunal, 1026, 1028 - orogástrica, 1026, 1027 - preparo do paciente, 1028 - remoção, 1032 Sono, 37 - distúrbios cardiovasculares, 696 - distúrbios na lesão cerebral traumática, 1933 - idoso, 202 Sons - adventícios, 503

- cardíacos - - B1, 684, 702 - - B2, 684, 702 - - B3, 684, 702 - - B4, 684, 702 - - galope, 684 - - interpretação, 704 - percussão, 502 - respiratórios, 503 - vocais, 503 Sopro cardíaco, 684, 703, 849, 852 - intensidade, 703 - localização, 703 - momento, 703 - qualidade, 703 - radiação, 703 - tonalidade, 703 Sorine, 729 Soro, 906, 911 - bioquímica, faixas de referência, 2214-2224 Sotalol - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Sprays, 1683 Stadol, 250 Staphylococcus aureus, 2124, 2130 - resistente à meticilina, 2122, 2130 - resistente à vancomicina, 2122, 2130 Starlix, 1220 Stent, 756 - artéria coronária, 780 - flexível, 861 Streptase, 879 Streptococcus pneumoniae, 2125 Subcultura, 104, 105 Sublimaze, 250, 2182 - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Subluxação, 2082 Submacicez, 502 Subsalicilato de bismuto - ação, 1051 - considerações, 1051 Substância(s) - riscos, 98 - tóxica corrosiva, intoxicação, 2155, 2177 Substituição - articular, 2039 - - total do joelho, 2047 - - total do quadril, 2040 - valvar, 799, 806 - - cuidado de enfermagem, 808 Succinilcolina - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Sucralfato

- ação, 1052 - considerações, 1052 Sudafed, 1374 Sudorese, 1665 Sufentanila, 250 Sugestionamento, 30 - valor terapêutico, 30 Suicidas, 2191 Suicídio - assistido, 393, 396 - fatores de risco, 99 Sulfassalazina - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - doença intestinal inflamatória, 1089 - indicações, 1641 Sulfato - inorgânico, faixas de referência, 2222 - metaproterenol, 627 Sulfentanil - desvantagens, 449 - interações com ervas ou alimentos, 241 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Sulfonilureia, 1200 Sulindaco - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Suor, 1665 - efeitos - - parassimpáticos, 1842 - - simpáticos, 1842 Supinação, 170 Supositório - glicerina - - ação, 1074 - - educação do paciente, 1074 - peniano - - descrição, 1516 - - desvantagens, 1516 - - duração, 1516 - - vantagens, 1516 Suprane - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Suprarrenais, 1251, 1281-1295 - anatomia, 1281 - córtex, 1282 - distúrbios, 1283 - - aldosteronismo primário, 1291 - - doença de Addison, 1285 - - feocromocitoma, 1283 - - síndrome de Cushing, 1287 - homeostase, 265 - hormônios, 1252 - medula, 1282 - terapia com corticosteroides, 1292

Surdez, 1804 - interação/comunicação, 154 Suscetível, 2122 Suspensões, 1678, 1682 Sutura - coronal, 1837 - lambdoide, 1837 - sagital, 1837 Symbicort - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - mecanismos, 625 - orientações de enfermagem, 625 Symlin, 1220 Symmetrel, 519, 1991

T Tabaco - câncer, 338 - doença arterial coronária, 762 - doença pulmonar obstrutiva crônica, 603, 606 - problemas vasculares, 863 - úlcera péptica, 1055 Tabagismo, câncer de pulmão, 588 Tabun, 2207 - manifestações clínicas, 2207 - tratamento, 2207 Tabus culturais, 106 Tadalafila - contraindicações, 1518 - descrição, 1516 - desvantagens, 1516 - dose, 1518 - duração, 1615 - efeitos colaterais, 1518 - interações medicamentosas, 1518 - uso, 1518 - vantagens, 1516 TAER, teste do antígeno estreptocócico rápido, 525 Tagamet, 1051 Tálamo, 1836, 1837, 1845 Talamotomia, 1992 Talas, 2025, 2027 - cuidado de enfermagem, 2027 Talassemia, 929 - major, 929 - teste genético, 124 Tambocor, 729 Tamponamento - balão, 1120, 1135 - - ação, 1138 - - prioridades de enfermagem, 1138 - cardíaco, 598 - - câncer, 388 - - cirurgia cardíaca, 785 - - pericardite, 823 Tanque de respiração, 652 Taquiarritmias, cirurgia cardíaca, 785 Taquicardia

- juncional não paroxística, 733 - reentrada nodal atrioventricular, 733 - sinusal, 727 - supraventricular, 721, 735 - ventricular, 721, 735 Taquipneia, 484, 494, 500 Tarabine - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Tasmar, 1991 Taxa - filtração glomerular (TFG), 892, 895, 1303, 1330 - metabólica basal, 1250, 1256 Tazaroteno, 1698, 1699 Tecidos - linfoides, 1549 - necessidades circulatórias, 851 - retinianos, 1763 - subcutâneo, 1664 Técnica de instrumentação, 442 Tecnologia - assistida, reabilitação, 160, 162 - avanços, 6 - - história da saúde, 54 - fase terminal, 394 - genética, 123 - genômica, 123 Tegaderm, 1679 Tegretol, 1890 - neuralgia do trigêmeo, 1975 Telangiectasia, 1570, 1662, 1673 Telemetria, 684, 709 Telmisartana - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Temovate, 1698 Temperatura - ambiente, lesão celular, 86 - corporal, manutenção - - hipertireoidismo, 1272 - - lesão cerebral traumática, 1932 - - paciente com nível de consciência alterado, 1866 - - pele, regulação, 1665 - - pós-operatório, 474 - - queimados, 1727 Tempestade - simpática, 1842 - tireóidea, 1250, 1269 Tempo - protrombina, faixas de referência, 2214 - sangramento, faixas de referência, 2214 - tromboplastina, faixas de referência, 2214 Tenda facial, 637 Tendão, 2010, 2011 - Aquiles, ruptura, 2085

Tendinite, 2054, 2059 Tenecteplase - embolia arterial, 876 - indicações, 879 Tenesmo, 1071, 1075 Tenex, 899 Teniposida - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismos de ação, 352 Tenormin, 729, 831, 899 Tenossinovite, 1658 Teofilina, 608, 622 - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - mecanismos, 625 - orientações de enfermagem, 625 Teoria(s) - comporta da dor, 231 - deontológica/formalista, 20, 23 - teleológica/consequencialista, 20, 23 Terapia(s) - biológicas, 111 - energéticas, 111 - enteral, 1032 - - complicações, 1035 - fotodinâmica, 346 - genética, 364 - holísticas, 94 - hormonal, 1421 - - adjuvante, 1477, 1502 - - benefícios, 1423 - - métodos de administração, 1422 - - riscos, 1423 - incapacidades, 190 - intralesional, 1683 - intravenosa, 296 - - complicações, tratamento, 304 - - - coagulação e obstrução, 308 - - - embolia gasosa, 305 - - - extravasamento, 306 - - - flebite, 307 - - - hematoma, 308 - - - infecção, 305 - - - infiltração, 305 - - - sobrecarga de líquidos, 304 - - - tromboflebite, 307 - - cuidado de enfermagem, 298 - - - autocuidado, 308 - - - continuado, 308 - - - ensino do paciente, 301 - - - fluxo da infusão, 304 - - - interrupção da infusão, 304 - - - manutenção da terapia, 303 - - - preparo para administrar, 298 - - - realização da punção venosa, 301 - - - seleção dos dispositivos de punção venosa, 299 - - - sítio intravenoso, 298, 301 - - finalidade, 296 - - soluções, tipos, 296

- lipossomal, 1443, 1471 - líquidos parenterais, 296 - - cuidado de enfermagem, 298 - - - ensino do paciente, 301 - - - fatores que afetam o fluxo, 304 - - - interrupção de uma infusão, 304 - - - manutenção da terapia, 303 - - - monitoramento do fluxo, 304 - - - preparo do sítio, 301 - - - realização da punção venosa, 301 - - - seleção dos dispositivos de punção venosa, 299 - - - tratamento das complicações, 304, 305 - - finalidade, 296 - - tipos de soluções intravenosas, 296 - minimamente invasiva, 1510, 1521 - modificadora da resposta biológica (BRM), 334, 360 - nutricional médica (TNM), 1200 - privação androgênica (TPA), 1510, 1528 - ressincronização cardíaca (TRC), 824, 835 - substituição renal, 1338 - - contínua, 1316, 1344 Terazol, 1445 Terazosina - ação, 899 - contraindicações, 899 - efeitos, 899 - vantagens, 899 Terbutalina, doença pulmonar obstrutiva crônica, 608 Terconazol, 1445 Término da vida, percepções, 1928 Terrorismo, 2193-2211 - agências - - estaduais e locais, 2195 - - federais, 2194 - armas de terror, 2201 - - biológicas, 2203 - - botulismo, 2204 - - explosão, 2201 - - peste, 2204 - - químicas, 2205 - - radiação nuclear, 2208 - - tularemia, 2204 - conflitos éticos, 2199 - considerações culturais, 2198 - controle do estresse em incidentes críticos, 2199 - cuidado de pessoas com incapacidades, 2198 - descontaminação, 2200 - equipamento de proteção individual, 2200 - níveis de desastre, 2194 - planos para a preparação de emergência de hospital, 2195 - - componentes, 2196 - - início, 2196 - reconhecimento e consciência, 2199 - respostas federal, estadual e municipal às emergências, 2194 - sistema de comando de incidente, 2195 Teste(s) - absorção de xilose, faixas de referência, 2229, 2223 - anticorpo anti-HIV, 1584

- antígeno prostático específico, 1513 - avaliação para o sistema imune, 1562 - carga viral, 1576 - citológico para câncer (esfregaço de Papanicolaou), 1414, 1415 - cutâneos, 1615 - - interpretação, 1616 - - tipos, 1615 - detecção de líquido no joelho, 2020 - DNA, 992 - eletrofisiológicos, 716 - esforço cardíaco, 710 - - exercício, 710 - - farmacológico, 711 - estimulação do ácido gástrico, 999 - estresse cardíaco, 684 - genéticos, 124 - - câncer de mama, 1506 - imunodiagnósticos, faixas de referência, 2224 - mononucleose, faixas de referência, 2226 - patologias com início na vida adulta, 125 - perimetria, 1767 - piroglobulina, faixas de referência, 2226 - placa, 1676 - pré-sintomático, 115, 125 - proteína C reativa (PCR) - - doença reumática, 1639 - - valor normal, 1639 - provocação, 1616 - QuantiFERON-TB gold, 567 - radioalergoabsorvente (RAST), 1616 - respiratórios, 991 - Rinne, 1809 - Romberg, 1834, 1850 - sussurro, 1809 - tuberculínico, 567 - visão em cor, 1766 - Weber, 1809 Testículos, 1251, 1511 - autoexame, 1540 - câncer, 1510, 1539 - - classificação, 1539 - - cuidado de enfermagem, 1541 - - diagnóstico, 1539 - - fatores de risco, 1539 - - histórico, 1529 - - manifestações clínicas, 1539 - - tratamento, 1540 - função, 1511 - hormônios, 1252 Testosterona, 1510, 1511 - faixas de referência, 2223 - ossos, 2012 Tétano - impacto da vacina, 2132 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Tetracaína - administração, 452

- desvantagens, 452 - vantagens, 452 Tetraciclina - ação, 1051 - considerações, 1051 Tetraplegia, 1844, 1921, 1937 - autocuidado, 1950 - complicações, 1949 - controle - - bexiga, 1949 - - intestinal, 1949 - cuidado continuado, 1950 - enfrentamento, 1949 - exercício, programa, 1948 - expressão sexual, 1949 - integridade cutânea, 1948 - mobilização, 1949 - processo de enfermagem, 1947 - - diagnóstico, 1947 - - evolução, 1951 - - planejamento e metas, 1947 - - prescrições de enfermagem, 1948 - síndrome de desuso, 1948 Teveten, 831, 900 Theo-Dur, 625 Tiagabina, efeitos, 1890 Tiazac, 729, 765 Tiazodona - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Tiazolidinediona, 1200 Tíbia, fratura, 2108 - diagnóstico, 2108 - histórico, 2108 - tratamento, 2108 Tikosyn, 729 Tilade - efeitos adversos, 625 - indicações, 625 - mecanismos, 625 - orientações de enfermagem, 625 Timectomia, 1968 Timina, 118 Timo, 1251, 1549 Timolol - ação, 899, 1775 - contraindicações, 899 - efeitos, 899, 1775 - vantagens, 899 Timpanismo, 990 Tímpano, 1806 Timpanografia, 1810 Timpanoplastia, 1804, 1816, 1818 Tinha, 1678, 1693 - corpo - - manifestações clínicas, 1694 - - tratamento, 1694 - couro cabeludo - - manifestações clínicas, 1694 - - tratamento, 1694

- crural - - manifestações clínicas, 1694 - - tratamento, 1694 - organismo, 2125 - pé - - manifestações clínicas, 1694 - - tratamento, 1694 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 - ungueal - - manifestações clínicas, 1694 - - tratamento, 1694 6-Tioguanina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Tiopental sódico - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Tiotepa - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Tipoia, 2025, 2031 Tipranavir - efeitos adversos, 1587 - interações com alimentos, 1587 Tique doloroso, 1973 Tireocalcitonina, 1259 Tireoglobulina sérica, 1261 Tireoide, 1258-1278 - boa nutrição, 68 - calcitonina, 1259 - câncer, 1275 - desnutrição, 68 - distúrbios - - hipertireoidismo, 1267 - - hipotireoidismo, 1261 - - tireoidite, 1274 - - tumores, 1274 - exame - - físico, 1259 - - laboratorial, 1260 - - - lista de medicamentos que podem alterar o resultado, 1262 - fisiopatologia, 1259 - hipersensibilidade, 1260 - hormônios, 1252, 1258 - nódulos, 1260 Tireoidectomia, 1250 Tireoidite, 1250, 1274 - aguda, 1274 - crônica (doença de Hashimoto), 1274 - de Quervain, 1274 - granulomatosa, 1274 - indolor, 1274 - silenciosa, 1274 - subaguda, 1274 Tireotoxicose, 1250, 1267, 1269 Tireotropina, 1259

Tirofibana, 767 - indicações, 765 Tirosina, faixas de referência, 2223 Tiroxina (T4), 1250, 1258 - ação, 1252 - faixas de referência, 2223 - fonte, 1252 - livre no plasma, 1260 - sérico, 1260 TNKase, 879 Tocainida - ação, 729 - efeitos colaterais, 729 - nome genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 Tofos, 1634, 1657 Tofranil, 2185 Tolazamida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Tolbutamida - efeitos colaterais, 1219 - implicações, 1219 - indicações, 1219 Tolectin - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicação, 1641 Tolerância, 226 - atividade física, 683 - dor, 226, 244 - glicose, faixas de referência, 2223 Tolinase, 1219 Tolmetina sódica - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - indicações, 1641 Tolueno, inalação - manifestações clínicas, 2183 - tratamento, 2183 Tomada de decisão ética, 27 Tomografia - coerência óptica, 1767 - computadorizada, 1854 - - distúrbio cardiovascular, 713 - - distúrbios vasculares, 857 - - emissão de fóton único, 1856 - - espiral, 857 - - exame ginecológico, 1419 - - fígado, 1125 - - prescrições de enfermagem, 1855 - - sistema - - - musculoesquelético, 2022 - - - respiratório, 508 - - sistema gastrintestinal, 993 - - trato urinário, 1313 - emissão de pósitrons, 713, 1856 - - sistema gastrintestinal, 994 Tonicidade, 260, 262

Tonocard, 729 Tonometria, 1767 Tonsila(s) - faríngeas, 485, 526 - palatina, 1002, 1005 Tonsilectomia, 527 Tonsilite, 515, 526 - cuidado de enfermagem, 527 - diagnóstico, 526 - histórico, 526 - manifestações clínicas, 526 - tratamento clínico, 527 Tonturas, 1804, 1821, 1845 - idosos, 217 Tônus muscular, 2010, 2014 Topamax, 1890 Topiramato, efeitos, 1890 Topotecana - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Toprol, 729, 831 Toque, 109 - vaginal, 1414 Toracocentese, 511, 548, 551 - orientação para assistência do paciente, 512 Toracoscopia, 510 - prescrições de enfermagem, 511 - procedimento, 510 Toracotomia, 634, 664 - lista de verificação do cuidado, 677 - plano de cuidado, 678 Tórax - ausculta, 502 - barril, 498 - funil, 498 - inspeção, 498 - instável, 593 - - fisiopatologia, 594 - - tratamento clínico, 594 - localização dos marcos, 499 - palpação, 498 - peito de pombo, 498 Torção do testículo, 1538 Tornozelo - entorse, 2111 - - esporte, 2111 - - histórico, 2111 - - mecanismo, 2111 - - tratamento, 2111 - estiramento, 2111 - - esporte, 2111 - - histórico, 2111 - - mecanismo, 2111 - - tratamento agudo, 2111 Torsade de pointes, 736 Torsemida - ação principal, 898 - contraindicações, 898

- efeitos, 898 - vantagens, 898 Tosse, 494 - distúrbios cardíacos, 704 - efetiva, técnicas, 643 - estimulação, 421, 483 - imobilização do tórax, 434 Toxicidade, 2206 Trabéculas, 2010, 2011 Trabeculoplastia a laser, 1774 Trabeculotomia, 1774, 1775 Tração, 2025, 2033 - complicações, 2038 - cuidados de enfermagem, 2037 - cutânea, 2035 - eficaz, 2034 - extensão de Buck, 2035 - Hare, 2155 - óssea, 2036 - reta ou corrida, 2034 - suspensão balanceada, 2034 - tipos, 2034 Tracoma, 1760, 1792 Tracrium - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Trajeto visual, 1764 Tramadol - contraindicações, 243 - dor lombar, 2056 - doses, 243 - manifestações clínicas, 2182 - precauções, 243 - tratamento na superdosagem, 2182 Trandate, 729, 900 Trandolapril - ação, 900 - contraindicações, 900 - efeitos, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - vantagens, 900 Tranquilizantes, potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Transbrônquico, 548 Transcriptase reversa, 1576, 1585 Transderm-Scop, 464 Transecção, 1921 Transesfenoidal, cirurgia, 1861, 1878, 1884 Transferência - gametas intrafalopianas (GIFT), 1438 - paciente com dificuldades de movimentos, 175 - - cadeira de rodas para o leito, 174 - - leito para a cadeira de rodas, 174 Transferrina, 918 - faixas de referência, 2223 Transfusão de sangue - alternativas farmacológicas, 978 - anemia falciforme, 926 - complicações, 973, 975

- - contaminação bacteriana, 976 - - lesão pulmonar aguda, 977 - - longo prazo, 977 - - reação - - - alérgica, 976 - - - hemolítica aguda, 976 - - - hemolítica tardia, 977 - - - não hemolítica febril, 975 - - sobrecarga circulatória, 976 - componentes utilizados, 970 - cuidados de enfermagem, 977 - doenças transmitidas, 971 - eritropoetina, 979 - fator de estimulação de colônias de granulócitos, 979 - - macrófagos, 979 - fatores de crescimento, 979 - local, 973 - papa de hemácias, 974 - plasma fresco congelado, 975 - pré-transfusão, 974 - processamento do sangue, 973 - trombopoetina, 979 Transmissão de doenças ou condições, 2123 - amebíase, 2124 - ancilostomíase, 2124 - antraz, 2124 - cancroide, 2125 - citomegalovírus, 2125 - cólera, 2124 - coqueluche, 2124 - criptococose, 2124 - criptosporidiose, 2124 - diarreicas, 2124, 2137 - Ebola, 2124 - escabiose, 2124 - exantema súbito, 2124 - febre - - hemorrágica de Marburg, 2124 - - Lassa, 2124 - - macular das Montanhas Rochosas, 2124 - gastrenterite por rotavírus, 2124 - gonorreia, 2124 - hepatites, 2124 - herpangina, 2124 - herpes simples, 2124 - histoplasmose, 2124 - HIV/AIDS, 2125 - impetigo, 2124 - influenza, 2125 - legionários, 2124 - linfogranuloma venéreo, 2125 - listeriose, 2125 - Lyme, 2124 - malária, 2125 - mão, pé e boca, 2124 - meningite, 2125 - micobactérias, 2124 - mononucleose, 2125 - norovírus, 2125 - oxiuríase, 2125

- pediculose, 2125 - pneumonias, 2125 - raiva, 2125 - rubéola, 2125 - sífilis, 2125 - sincicial respiratória, 2124 - síndromes - - pulmonar por hantavírus, 2125 - - respiratória aguda grave, 2125 - tétano, 2125 - tinha, 2125 - triquinose, 2125 - tuberculose, 2125 - varicela, 2125 - varíola, 2125 - via, 2125 - vírus do Oeste do Nilo, 2125 Transplante - cardíaco, 812 - - espera, necessidades do paciente e da família, 813 - - ortotópico, 799, 812 - célula-tronco do sangue periférico (TCTSP), 920, 978 - - anemia falciforme, 926 - células das ilhotas, 1200 - células pancreáticas, 1218 - córnea, doador, 1781 - fígado, 1166 - - autocuidado, 1171 - - complicações, 1168 - - cuidado de enfermagem, 1169 - - espera, 1170 - - ética, 1167 - - metástases hepáticas, 1165 - - procedimento cirúrgico, 1168 - hepático ortotópico (THO), 1120, 1166 - intestinal, 1090 - medula óssea, 357, 920, 978 - - autóloga, 1983 - - tipos, 358 - - tratamento de enfermagem, 359 - neural, 1992 - pulmão, 610 - rim, 1357 - - doação de rim, 1357 - - pós-operatório, 1359 - - pré-operatório, cuidado, 1358 - - rejeição, 1359 Transporte - dióxido de carbono, 492 - oxigênio, 488, 491 Transtorno - estresse pós-traumático (TEPT), 93, 96 - - avaliação, 97 - - emergência, 2191 - mental, 93, 95 Trapézio, 2025 Traqueia, 486, 498, 983, 1002 Traqueobronquite aguda, 551 - cuidado de enfermagem, 551 - fisiopatologia, 551

- manifestações clínicas, 551 - tratamento, 551 Traqueostomia, 648 - aspiração da cânula traqueal, 650 - autocuidado, 652 - complicações, 648 - controle do balão, 651 - cuidado continuado, 652 - cuidado de enfermagem, 649 - orientações para os cuidados, 649 - prevenção das complicações, 649 - procedimento, 648 Traqueotomia, 634 Trato(s) - corticoespinal, 1842 - espinais, 1839 - gastrintestinal, 982-1000 - - anatomia, 983 - - avaliação, 986 - - - abdome, 989 - - - dispepsia, 987 - - - dor, 986 - - - fezes, 988, 991 - - - gás intestinal, 987 - - - gengivas, 989 - - - história pregressa de saúde, familiar e social, 988 - - - lábios, 988 - - - laboratorial, 990 - - - língua, 989 - - - náuseas e vômitos, 987 - - - reto, 990 - - diagnóstico, 990 - - - análise gástrica, 999 - - - anoscopia, 998 - - - cintigrafia, 994 - - - colonoscopia por fibra óptica, 996 - - - endoscopia, 994 - - - endoscopia através da ostomia, 998 - - - enteroscopia do intestino delgado, 998 - - - esofagogastroduodenoscopia, 995 - - - exame de fezes, 991 - - - imagem, 992 - - - laboratorial sérico, 990 - - - laparoscopia, 999 - - - manometria, 998 - - - proctoscopia, 998 - - - ressonância magnética, 994 - - - sigmoidoscopia, 998 - - - testes de DNA, 992 - - - testes respiratórios, 991 - - - tomografia, 993, 994 - - - ultrassonografia abdominal, 991 - - eletrólitos, 263 - - função, 984 - - idosos, 986 - respiratório - - inferior, 486 - - - distúrbios, 548-599 - - superior, 485 - - - abscesso peritonsilar, 527

- - - adenoidite, 526 - - - apneia obstrutiva do sono, 531 - - - câncer da laringe, 536-547 - - - epistaxe, 533 - - - faringite, 524 - - - fraturas do nariz, 534 - - - infecções, 516 - - - laringite, 529 - - - obstrução da laringe, 535 - - - obstrução nasal, 534 - - - resfriado comum, 518 - - - rinite, 516 - - - rinossinusite, 519 - - - tonsilite, 526 - urinário, 1298-1315 - - anatomia, 1299 - - angiografia renal, 1314 - - armazenamento da urina, 1304 - - autorregulação da pressão arterial, 1303 - - avaliação diagnóstica, 1309 - - bexiga, 1300 - - - neurogênica, 1377 - - biopsia, 1315 - - câncer, 1387 - - cateterização, 1378 - - cintigrafias nucleares, 1313 - - cistografia, 1314 - - densidade específica, 1311 - - depuração renal, 1303 - - desvios urinários, 1389-1398 - - disfunção miccional, 1371 - - distúrbios, 1363-1399 - - equilíbrio acidobásico, regulação, 1303 - - esvaziamento da bexiga, 1304 - - exame - - - físico, 1308 - - - urina, 1311 - - excreção de produtos de degradação, 1303 - - fatores de risco para distúrbios, 1305 - - formação da urina, 1301 - - função, 1301 - - história de saúde, 1305 - - hormônio antidiurético, 1302 - - idosos, 1304 - - incontinência urinária, 1371-1376 - - infecções, 1364-1371 - - nefrolitíase, 1381 - - osmolalidade, 1302, 1312 - - osmolaridade, 1302 - - pielografia retrógrada, 1314 - - pielonefrite crônica, 1371 - - procedimentos endoscópicos urológicos, 1314 - - produção de eritrócitos, regulação, 1303 - - prostaglandina, secreção, 1303 - - provas de função renal, 1312 - - regulação e excreção - - - água, 1302 - - - eletrólitos, 1302 - - ressonância magnética, 1313

- - retenção urinária, 1376 - - rim, 1299 - - síntese de vitamina D, 1303 - - tomografia computadorizada, 1313 - - traumatismo geniturinário, 1387 - - ultrassonografia, 1312, 1313 - - ureteres, 1300 - - uretra, 1300 - - uretrocistografia miccional, 1314 - - urografia intravenosa, 1313 - - urolitíase, 1381 Trauma, 2166 - coleta de evidência forense, 2167 - mecânico, lesão celular, 86 - múltiplo, 2167 - - diagnóstico, 2167 - - histórico, 2167 - - tratamento, 2167 - neurológico, 1921-1951 - - lesão(ões) - - - cerebral, 1924-1937 - - - cranioencefálicas, 1922 - - - medula espinal, 1937-1951 - ocular, 1789 - - diagnóstico, 1789 - - histórico, 1789 - - tratamento, 1789 - orbitário, 1787 - - corpos estranhos, 1789 - - fraturas, 1788 - - lesão de tecidos moles e hemorragia, 1788 Traumatismo - bexiga, 1387 - cateter de demora, 1380 - cranioencefálico - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - geniturinário, 1387 - nervo abducente, 1974 - renal, 1360 - - cuidado de enfermagem, 1361 - - tratamento clínico, 1361 - torácico, 592 - - contusão pulmonar, 594 - - costelas, 593 - - esterno, 593 - - fechado, 592 - - - diagnóstico, 592 - - - fisiopatologia, 592 - - - histórico, 592 - - - tratamento, 593 - - feridas por arma de fogo e branca, 595 - - tórax instável, 593 - ureteral, 1387 - uretral, 1387 Tremores, doença de Parkinson, 1990 Trental, 867 Treponema pallidum, 2125 Tríade de Cushing, 1861, 1869

Triagem, 2155, 2159 - emergência, 2159 - genética, 125 - incidente com vítimas em massa, 2197 - neonatal, 125 - patologias com início na vida adulta, 125 - populacional, 127 - pré-concepção, 125 - pré-natal, 115, 124, 125 Triancinolona - contraindicações, 521 - efeitos colaterais, 521 - nomes comerciais, 1292 Triantereno - ação principal, 898 - contraindicações, 898 - efeitos, 898 - vantagens, 898 Trichinella spiralis, 2125 Trichophyton, 2125 Tricloroetileno - manifestações clínicas, 2183 - tratamento da superdosagem, 2183 Tricomoníase, 1446 TriCor, 762 Triglicerídios, 707, 761 - faixas de referência, 2223 Tri-iodotironina (T3), 1250, 1258 - ação, 1252 - faixas de referência, 2216, 2223 - fonte, 1252 - função, 1259 - regulação, 1259 - sérica, 1260 - teste da captação em resina, 1261 Trileptal, 1890 Trilisate, 1641 Tripsina, 982, 984, 1174 - ação digestiva, 985 - origem, 985 Triptofano, faixas de referência, 2223 Triquinose - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 Trissomia, 119 - 13, 123 - 18, 123 - 21, 123 Trizivir, 1586 Troca gasosa, 421 - curva de dissociação da oxi-hemoglobina, 491 - prejudicada, 483 - pressão parcial dos gases, 490 - transporte de oxigênio, 491 Trombectomia mecânica, 876 Trombina, 912 Tromboangiite obliterante, 869 - cuidado de enfermagem, 870

- diagnóstico, 870 - histórico, 870 - manifestações clínicas, 869 - tratamento, 870 Trombocitemia primária, 952 - cuidado de enfermagem, 954 - diagnóstico, 953 - histórico, 953 - manifestações clínicas, 953 - tratamento, 953 Trombocitopenia, 334, 350, 906, 954 - anticoagulantes, 881 - causas, 955 - cuidado de enfermagem, 955 - diagnóstico, 954 - histórico, 954 - induzida por heparina, 967 - manifestações clínicas, 954 - tratamento, 954 Trombócitos, 911 Trombocitose, 906 - secundária, 954 Tromboembolia, 843 - venosa, 877 - - cuidado de enfermagem, 881 - - diagnóstico, 879 - - fisiopatologia, 877 - - fraturas, 2091 - - histórico, 879 - - manifestações clínicas, 878 - - prevenção, 879 - - tratamento, 879 Trombofilia - adquirida, 966 - - cuidado de enfermagem, 967 - - etiologia, 966 - - tratamento, 966 - fator V de Leiden - - fatores de risco, 126 - - herança, 126 - - idade do início, 126 Tromboflebite - lesão medular espinal, 1944 - mama, 1488 Trombolíticos, 756, 773, 880 Trombose, 965 - arterial, 875 - - cuidado de enfermagem, 876 - - diagnóstico, 875 - - fisiopatologia, 875 - - histórico, 875 - - manifestações clínicas, 875 - - tratamento, 875 - venosa profunda, 877 - - complicações, 878 - - fatores de risco, 878 - - histerectomia, 1474 - - lesão medular, 1942 - - pós-operatório, 477 - - prostatectomia, 1535

- - substituição do quadril, 2046 Tromboxano, 853 Tronco encefálico, 1837 Troponina, 756, 772 - faixas de referência, 2223 Tuba - auditiva, 485, 1805 - uterina, câncer, 1469 Tuberculose pulmonar, 565 - AIDS, 1591 - classificação, 567 - cuidado de enfermagem, 568 - - prevenção da disseminação, 570 - - promoção - - - adesão ao esquema de tratamento, 569 - - - atividade e nutrição, 570 - - - limpeza das vias respiratórias, 568 - diagnóstico, 567 - fatores de risco, 565 - fisiopatologia, 566 - histórico, 567 - idosos, 568 - imigração, 2153 - manifestações clínicas, 566 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 565, 566, 2125 - tratamento, 568 Tubo neural, defeitos - experiências de saúde, 149 - padrões de herança, 121 - teste genético, 124 Tularemia, 2204 - contágio, 2204 - descontaminação/equipamento de proteção, 2204 - sinais e sintomas, 2204 - tratamento, 2204 Tumor(es) - acústico, 1974 - benigno, 334 - cabeça do pâncreas, 1196 - - cuidado de enfermagem, 1197 - - diagnóstico, 1197 - - histórico, 1197 - - manifestações clínicas, 1196 - - tratamento, 1197 - conjuntiva, 1795, 1796 - cutâneo(s), 1708, 1709 - - metastático, 1716 - duodenais, 1068 - - diagnóstico, 1068 - - histórico, 1068 - - manifestações clínicas, 1068 - - tratamento, 1069 - encefálicos primários, 1979 - - adenomas hipofisários, 1980 - - angiomas, 1980 - - classificação, 1979 - - cuidado de enfermagem, 1983 - - diagnóstico, 1982

- - gliomas, 1979 - - histórico, 1982 - - idosos, 1980 - - manifestações clínicas, 1981 - - meningiomas, 1980 - - neuromas acústicos, 1980 - - tratamento, 1982 - esôfago, benignos, 1020 - globo ocular, 1796 - hepáticos primários, 1163 - hipofisários, 1256 - - avaliação, 1256 - - diagnóstico, 1256 - - manifestações clínicas, 1256, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - - tratamento, 1257 - ilhotas pancreáticas, 1198 - intracraniano - - manifestações clínicas, 1974 - - prescrições de enfermagem, 1974 - maligno, 334 - mediastino, 592 - - diagnóstico, 592 - - histórico, 592 - - manifestações clínicas, 592 - - tratamento clínico, 592 - medula espinal, 1987 - - cuidado de enfermagem, 1988 - - diagnóstico, 1987 - - histórico, 1987 - - tratamento, 1988 - nervo facial, 1974 - órbita, 1795 - ósseos, 2076 - - benignos, 2076 - - malignos, 2076 - pálpebras, 1795 - tireoide, 1274 - torácicos, 587 - trato sinusal, 1974 - ulcerogênicos, 1198 - útero, fibroide, 1443, 1460 - - manifestações clínicas, 1460 - - tratamento, 1460 - Zollinger-Ellison, 1173 Twinrix, vacina, 1146 Tylenol, dor lombar, 2056

U Úlcera(s), 1671 - duodenal, 1053 - gástrica, 1053 - péptica, 1052 - - diagnóstico, 1054 - - fisiopatologia, 1053 - - hemorragia, 1058 - - histórico, 1054 - - manifestações clínicas, 1054 - - obstrução pilórica, 1059 - - perfuração, 1059

- - processo de enfermagem, 1057 - - tratamento, 1054 - - - amoxicilina, 1051 - - - cimetidina, 1051 - - - cirúrgico, 1055 - - - claritromicina, 1051 - - - dieta, 1055 - - - esomeprazol, 1051 - - - estresse, 1055 - - - famotidina, 1051 - - - lansoprazol, 1051 - - - metronidazol, 1051 - - - misoprostol, 1052 - - - nizatidina, 1051 - - - omeprazol, 1051 - - - pantoprazol, 1051 - - - rabeprazol, 1051 - - - ranitidina, 1051 - - - subsalicilato de bismuto, 1051 - - - sucralfato, 1052 - - - tabagismo, abandono, 1055 - - - tetraciclina, 1051 - perna/pé, 884, 1676 - - arteriais, 884 - - crise falciforme, 928 - - diagnóstico, 885 - - fisiopatologia, 884 - - histórico, 885 - - manifestações clínicas, 884 - - processo de enfermagem, 886 - - - diagnóstico, 886 - - - evolução, 887 - - - histórico, 886 - - - planejamento e metas, 887 - - tratamento clínico, 885 - - - cicatrização estimulada, 886 - - - compressão, 885 - - - curativo da ferida, 886 - - - desbridamento, 885 - - - farmacológico, 885 - - - oxigenação hiperbárica, 886 - - - pressão negativa, 886 - - - terapia tópica, 886 - - venosas, 885 - pressão, 2030 - - processo de enfermagem, 160, 178-187 - - - áreas suscetíveis, 179 - - - atrito e cisalhamento, 179 - - - aumento da umidade, 180 - - - cognição ou percepção sensorial prejudicada, 179 - - - desenvolvimento, estágios, 182 - - - diagnóstico, 180 - - - escala de Braden para prevenção, 181 - - - estado nutricional diminuído, 179 - - - evolução, 186 - - - fatores de risco, 179 - - - histórico, 178 - - - idosos, 180 - - - imobilidade, 178 - - - intervenções, 180

- - - lesão medular espinal, 1943 - - - perfusão tecidual diminuída, 179 Ulcerações, 1708 Uloric, 1658 Ultiva - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Ultrafiltração, 136, 1339 Ultram, 2182 Ultrane - administração, 448 - desvantagens, 448 - implicações, 448 - vantagens, 448 Ultrassonografia, 1477 - abdominal, 991 - - prescrições de enfermagem, 992 - bexiga, 1313 - cálculos biliares, 1177 - dor lombar, 2055 - dúplex, 849, 857 - endoscópica (USE), 991 - exame ginecológico, 1419 - fígado, 1125 - mama, 1483 - olhos, 1767 - rim, 1312 - transretal (USTR), 1514 - ureter, 1312 Ultravate, 1698 Úmero, fratura do colo, 2094 Unhas, 1664 - avaliação, 1673 - boa nutrição, 68 - colher, 1675 - desnutrição, 68 - linhas de Beau, 1675 - normal, 1675 - paroníquia, 1675 - pé encravada, 2062 Unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA), 459, 460 - admissão do paciente, 460 - alta, 464, 465 - enfermagem, 460 - - alívio da dor e ansiedade, 463 - - avaliação do paciente, 460 - - controle de náuseas e vômitos, 463 - - determinação da prontidão do paciente para alta, 464 - - idoso, 464 - - manutenção - - - estabilidade cardiovascular, 462 - - - via respiratória, 461 - fases dos cuidados, 460 Univasc, 831, 900 Urecholine, 1378 Ureia, 264, 1298, 1303 - faixas de referência, 2223, 2229 Uremia, 1316, 1669 - diálise, 1351

Ureteres, 1299, 1300 - traumatismos, 1387 Ureteroscopia, 1383 Ureterossigmoidostomia, 1394 Ureterostomia cutânea, 1390, 1393 Uretra, 1299, 1300 - traumatismo, 1387 Uretrite, 1363, 1364 Uretrocistografia miccional, 1314 Urgência, 2155, 2159 - hipertensiva, 892 - urinária, 1307 Urina, 1301 - alterações (cálculos biliares), 1177 - armazenamento, 1304 - coloração, 1311 - formação, 1301 - residual, 1363, 1376 Urinômetro, 1311 Urobilinogênio, faixas de referência, 2229 Urografia intravenosa, 1313 Urolitíase, 1381 Uroquinase, indicações, 879 Urossepse, 1363, 1366 Urticária, 1609, 1620, 1628 Útero, 1404 - câncer, 1463, 1466 - - diagnóstico, 1466 - - fatores de risco, 1466 - - fisiopatologia, 1466 - - histórico, 1466 - - tratamento, 1466 - posição, 1457 - tumores fibroides, 1460 Uterossigmoidostomia, 1363 Uterotubografia, 1419 Utilitarismo, 20, 23 Úvea, 1762 Uveíte, 1794 - tratamento, 1794 Úvula, 1005

V VAC, 186 Vacina(s) - antigripal, 2133 - câncer, 363 - catapora, 2133 - caxumba, 2132 - contraindicação, 2133 - herpes-zóster, 2133 - HIV, profissionais de saúde, 1580 - impacto no século XX e XXI, 2132 - notificação dos problemas, 2133 - programas de vacinação, 2132 - rubéola, 2132 - sarampo, 2131 - Twinrix, 1146 Vagina, 1404 - câncer, 1463, 1469

- - tratamento, 1469 - fístula, 1454 - - diagnóstico, 1455 - - histórico, 1455 - - manifestações clínicas, 1455 - - tratamento, 1455 - inspeção, 1414 - secreção, características, 1414 Vaginite, 1443, 1444 - leveduras, 1367 Vaginose bacteriana, 1445 - manifestações clínicas, 1445 - tratamento, 1446 Vagotomia, 1056 Valerato - betametasona, 1684 - - psoríase, 1698 - hidrocortisona, 1684 Valisone, 1698 Valium - desvantagens, 450 - dor lombar, 2056 - manifestações clínicas, 2184 - tratamento da superdosagem, 2184 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Valores, 37 Valsartana - ação, 900 - contraindicação, 900 - efeitos, 900 - hipertensão, 900 - insuficiência cardíaca, 831 - regurgitação mitral, 803 - vantagens, 900 Valva(s) cardíaca(s), 686 - alterações pela idade, 690 - aórtica, 685, 799, 800 - atrioventriculares, 686 - distúrbios, 800-804 - - cuidado de enfermagem, 804 - - estenose - - - aórtica, 803 - - - mitral, 802 - - prolapso, 800 - - regurgitação - - - aórtica, 803 - - - mitral, 801 - - reparo, procedimentos, 804 - - substituição valvar, 806 - mecânicas, 807 - mitral, 685, 799, 800 - pulmonar, 685, 799 - semilunares, 686 - tecido (biológicas), 808 - tricúspide, 685, 799, 800 Valvoplastia, 799, 804 - balão, 805 - cuidado de enfermagem, 808 Válvula antirrefluxo, 1026, 1027

Vancomicina - faixas de referência, 2230 - sistema imune, 1561 Vardenafila - contraindicações, 1518 - descrição, 1516 - desvantagens, 1516 - dose, 1518 - duração, 1516 - efeitos colaterais, 1518 - interações medicamentosas, 1518 - uso, 1518 - vantagens, 1516 Varfarina, 244, 967 - efeitos - - anticoagulantes, 880 - - enzima citocromo P450, 129 - interações, 968 - potencial para afetar a experiência cirúrgica, 432 Variação genética, 120 Varicela - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 - vacina, 2133 Varicocele, 1510, 1542 Varíola, 2205 - impacto das vacinas, 2132 - manifestações clínicas, 2205 - organismo, 2125 - período de incubação, 2125 - transmissão, 2125 - tratamento, 2205 Varizes esofágicas, 1132 - diagnóstico, 1133 - fisiopatologia, 1132 - histórico, 1133 - manifestações clínicas, 1133 - tratamento, 1134, 1138 - - cirúrgico, 1137 - - cuidado de enfermagem, 1138 - - escleroterapia, 1136 - - farmacológico, 1134 - - laqueadura elástica, 1136 - - shunt portossistêmico intra-hepático transjugular, 1137 - - tamponamento por balão, 1135 Vascular, demência, 216 - atenção, 212 - atividade psicomotora, 212 - ciclo de sono-vigília, 212 - duração, 212 - estado funcional, 212 - etiologia, 212 - evolução, 212 - fala/linguagem, 212 - fatores de risco, 212 - humor, 212 - idade de início, 212 - início, 212 - memória, 212

- ocorrência, 212 - orientação, 212 - personalidade, 212 - progressão dos sintomas, 212 - sexo, 212 - sinais físicos, 212 Vasectomia, 1428, 1510, 1542 - criopreservação do sêmen, 1543 - cuidado de enfermagem, 1542 - reversão, 1543 Vasodilatadores, 853 - doença de Buerger, 870 Vasopressina, 1250, 1256, 1302 - choque, 320 - reanimação cardiopulmonar, 845 - varizes esofágicas, 1134, 1138 Vasos - linfáticos, 851 - - alterações, 853 - sanguíneos - - alterações, 853 - - homeostase, 265 - - renal, 1299 Vasospasmo, 1916 - após hemorragia subaracnóidea, identificação precoce, 1848 Vasotec, 802, 831, 900 Vasovasostomia, 1543 VDRL - doença reumática, 1639 - valor normal, 1639 Vecurônio - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Veia(s), 851 - cava, 685 - cérebro, 1839 - pulmonar, 685 - renal, 1299 - retiniana, oclusão, 1785 - safenas, 782 - varicosas, 888 - - cuidado de enfermagem, 889 - - diagnóstico, 888 - - fisiopatologia, 888 - - histórico, 888 - - manifestações clínicas, 888 - - prevenção, 888 - - tratamento clínico, 888 Velocidade de hemossedimentação, 906, 947 - doença reumática, 1639 - faixas de referência, 2214 - valor normal, 1639 Venlafaxina - manifestações clínicas, 2185 - menopausa, 1423 - tratamento da superdosagem, 2185 Venografia, 858 Ventilação, 484, 485, 488 - complacência, 488

- controle neurológico, 492 - desequilíbrio, 490 - equilíbrio, 490 - mecânica, 652 - - ajustes - - - equipamento, 655 - - - ventilador, 655 - - assistida proporcional (VAP), 634, 655 - - assistido-controlada (A/C), 634, 655 - - classificação dos ventiladores, 652 - - complicações, 659 - - comunicação do paciente, promoção, 659 - - controlada, 634 - - cuidado domiciliar e comunitário, 659 - - desmame do paciente, 662 - - enfrentamento, 659 - - estimulação da troca gasosa, 658 - - indicações, 652 - - liberação de pressão de vias respiratórias (VLPVA), 634, 655 - - mandatória intermitente (VMI), 634, 655 - - - sincronizada, 634, 655 - - modalidades do ventilador, 654 - - pós-operatório da cirurgia torácica, 667 - - pressão de suporte (VPS), 634, 655 - - prevenção da lesão e infecção, 658 - - problemas, 656 - - processo de enfermagem, 656 - - promoção da depuração eficaz das vias respiratórias, 658 - - promoção do nível ótimo de mobilidade, 659 - minuto, 505 - perfusão, razões, 490 - resistência das vias respiratórias, 488 - variações da pressão de ar, 488 - volumes e capacidades pulmonares, 488 Ventiladores mecânico, 634, 652 - ajustes, 655 - ciclados - - pressão, 653 - - tempo, 653 - - volume, 653 - como é viver em um, 660 - parâmetros iniciais, 656 - pressão - - negativa, 652 - - positiva, 653 Ventolin, 608, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Ventrículos, 685 - alterações pela idade, 690 Ventriculostomia, 1861, 1871 Vênulas, 851 Veracidade, 24 Verapamil - ação, 729, 901 - contraindicações, 901 - efeitos, 729, 901

- genérico, 729 - prescrições de enfermagem, 729 - vantagens, 901 Verrugas, 1708 - genitais, 1448 Versed, 2184 - desvantagens, 450 - uso comum, 450 - vantagens, 450 Vertigem, 1804, 1821, 1834, 1845 - posicional paroxística benigna, 1823 Vesicantes, 334, 2206 - manifestações clínicas, 2206 - tratamento, 2207 Vesicostomia, 1390 Vesícula biliar, 983, 1174 - distúrbios, 1175-1185 - - colecistite, 1175 - - colelitíase, 1176 Veste OAFPT insuflável, 643 Vestibulite, 1443 Vestíbulo da boca, 1005 Vestibulodinia, 1443, 1459 Vetores, doenças transmitidas e imigração, 2153 Viagra - contraindicações, 1518 - descrição, 1516 - desvantagens, 1516 - dose, 1518 - duração, 1516 - efeitos colaterais, 1518 - interações medicamentosas, 518 - uso, 1518 Vias respiratórias - aspiração, 483 - cirurgia torácica, melhora da depuração, 674 - controle, 483 - lesão cerebral traumática, 1931 - máscaras, 448 - obstrução, 2161 - - corpo estranho, 2162 - - diagnóstico, 2161 - - fisiopatologia, 2161 - - histórico, 2161 - - manifestações clínicas, 2161 - - tratamento, 2161 - - - cricotireoidotomia, 2163 - - - golpe mandibular, 2162 - - - golpes abdominais, 2161 - - - inclinação da cabeça e elevação do queixo, manobra, 2161 - - - inserção e via respiratória orofaríngea, 2162 - - - intubação, 2162, 2163 - - - manutenção da ventilação, 2164 - paciente com nível de consciência alterado, 1864 - permeabilidade, 483 - pressão intracraniana aumentada, 1874 - resistência, 488

- superiores - - infecção, 516 - - obstrução, tratamento de emergência, 645 - tratamento, 645 Vibração torácica, 634, 643 Vibrio cholerae, 2144 - período de incubação, 2144 - transmissão, 2144 Videotoracoscopia, 665 Videx, 1586 Vigilância: comunidade, 1 Vildagliptina - efeitos colaterais, 1220 - implicações, 1220 - indicações, 1220 Vimblastina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Vincristina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Vinorelbina - efeitos colaterais, 352 - especificidade do ciclo celular, 352 - mecanismo de ação, 352 Violência doméstica, 1409 - diagnóstico, 2187 - histórico, 2187 - manifestações clínicas, 2187 - tratamento, 2187 Virulência, 2122 Vírus, infecções - câncer, 338 - Lassa, 2124 - lesão celular, 86 - Marburg, 2124 - Nilo Ocidental, 2150 - Oeste do Nilo - - período de incubação, 2125 - - transmissão, 2125 - pele, 1691 - pneumonia, 554 - Sin Nombre, 2125 - sincicial respiratório, 2124 Visão - baixa, 1768 - binocular, 1760, 1779 - distúrbios, 1846 - esclerose múltipla, 1965 - idoso, 204 - perda, 1803 - - periférica, 1901 Viscosidade, faixas de referência, 2223 Visitas de cuidados domiciliares, 14 - determinação da necessidade, 17 - inicial, 16 - preparo, 15

- segurança, precauções, 16 - término, 17 Visken, 899 Vistaril, 464 Vitaminas - A, faixas de referência, 2224 - armazenamento no fígado, 1122 - B1 (tiamina), faixas de referência, 2224 - B6 (piridoxal fosfato), faixas de referência, 2224 - cicatrização das feridas cirúrgicas, 430 - B12, 909 - - deficiência, 921 - - faixas de referência, 2224 - D, 1666 - - deficiência, 1559 - - síntese, 1303 - deficiências, 1142 - - cálculos biliares, 1177 - E, faixas de referência, 2224 - K, deficiência, 960 - produção pela pele, 1666 - úlceras por pressão, 185 Vitiligo, 1662, 1667, 1669 Vitrectomia - parte plana, 1784 - transconjuntival sem sutura, 1784 Volatilidade, 2205 Voltarem - ação, 1641 - considerações de enfermagem, 1641 - uso, 1641 Volume - corpuscular médio (VCM), faixas de referência, 2213 - pulmonar, 488 - - corrente da ventilação, 484, 489, 505 - - reserva - - - expiratório, 489 - - - inspiratório, 489 - - residual, 489 - sistólico, 684, 689, 824, 825 - - controle, 689 Vulva, 1403 - câncer, 1463 - - cuidado de enfermagem, 1467 - - manifestações clínicas, 1467 - - tratamento, 1467 Vulvectomia, 1443, 1467 Vulvite, 1443, 1459 Vulvodinia, 1443, 1459

W Wellbutrin, 1991 - manifestações clínicas, 2185 - tratamento da superdosagem, 2185 Western blot, ensaio, 1576, 1584, 1585

X Xenical, 1060 Xenoenxerto, 799, 808, 1120, 1151

Xerose, 1678 Xerostomia, 515, 1001, 1009 - câncer, 334, 350 Xolair, 622 - efeitos adversos, 626 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Xopenex, 622 - efeitos adversos, 627 - indicações, 627 - mecanismos, 627 - orientações de enfermagem, 627 Xylocaine, 729 - administração, 452 - desvantagens, 452 - implicações, 452 - vantagens, 452

Y Yersinia, 2124

Z Zafirlucaste, 622 - administração, 1623 - efeitos adversos, 626 - formulações, 1623 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Zalcitabina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Zantac, 1051 Zarontin, 1890 Zaroxolyn, 831, 898 Zebeta, 729, 899 Zemuron - desvantagens, 449 - uso comum, 449 - vantagens, 449 Zestril, 802, 831, 900 Zetar, 1698 Zetia, 762 Ziac, 729 Ziagen, 1586 Zidovudina - efeitos adversos, 1586 - interações com alimentos, 1586 Zileutona, 622 - administração, 1623 - efeitos adversos, 626 - formulações, 1623 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Zinco - cicatrização de ferida cirúrgica, 430 - faixas de referência, 2224, 2229 - úlcera por pressão, 185

Zocor, 762, 860 Zofran, 464 Zoloft, 2185 Zometa, 951 Zonegran, 1890 Zonisamida, 1890 Zônulas, olhos, 1762 Zumbido, 1804, 1822, 1826 Zyflo, 622 - efeitos adversos, 626 - indicações, 626 - mecanismos, 626 - orientações de enfermagem, 626 Zyloprim, 1658 Zymase, 1680 Zyrtec, 1622